安徽省阜阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）阜民一终字第01607号
上诉人（一审原告）：李某某，住安徽省界首市。
法定代理人：李甲，住安徽省界首市，系李某某之父。
法定代理人：刘某某，住安徽省界首市系李某某之母。
委托代理人：李斌，安徽法卫律师事务所律师。
上诉人（一审被告）：界首市妇幼保健院，住所地安徽省界首市。
法定代表人：徐芳，该院院长。
委托代理人：郭鹏程，该院法律顾问。
上诉人李某某与上诉人界首市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省界首市人民法院于2014年9月1日作出的（2014）界民一初字第00118号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年11月10日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审法院查明：2010年8月31日，刘某某（李某某母亲）入住界首市妇幼保健院待产，界首市妇幼保健院工作人员程丽萍申请给予超声检查，结果显示：1、单胎晚孕；2、脐带绕颈可能；3、羊水偏多。在分娩过程中，因胎儿宫内窘迫，脐绕颈一周较紧，羊水Ⅲ度污染，界首市妇幼保健院助产，于2010年9月1日产下李某某。李某某外观发育无明显异常，羊水Ⅲ度污染，脐带绕颈1W即重度窒息。界首市妇幼保健院工作人员立即清理呼吸道，给予正压通气＋胸外按压，后略有好转，但刺激后无哭声，1小时后转入界首市人民医院新生儿科。程丽萍分娩记录显示其诊断：1、40＋3WG1P1分娩；2、足月活婴（女）3、胎儿窘迫；4、新生儿窒息（重度）；5、脐绕颈1W。刘某某界首市妇幼保健院住院病历中有多处涂改和添加。
界首市人民医院入院诊断：1、新生儿窒息；2、新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；3、惊厥持续状态。经治疗，李某某新生儿缺氧缺血性脑改变并蛛网膜下腔出血。2010年9月27日，李某某出院，出院诊断：1、新生儿窒息；2、新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；3、惊厥持续状态。出院医嘱：1、合理喂养，防止反流；2、10.2行眼底、听力、头颅MRI及aEEG检查；3、至复旦儿科医院行GMs检查；4、定期门诊随诊。2010年12月7日至12月10日，李某某入住安徽医科大学第一附属医院治疗。入院诊断：中枢性协调障碍。2012年2月16日至3月2日，李某某再次入住安徽医科大学第一附属医院治疗。入院诊断：脑瘫的康复治疗，大脑性瘫痪。出院诊断：脑瘫的康复治疗，大脑性瘫痪。出院后用药及建议显示：1、继续家中康复训练；2、两周后继续我科康复治疗；3、预防感染。2012年10月12日至11月2日，11月28日至12月19日，李某某两次入住郑州大学第三附属医院治疗。入院诊断均为：脑性瘫痪。出院诊断为：脑性瘫痪。出院医嘱：1、加强家庭康复训练；2、不适随诊；3、两周后复诊。
2010年10月26日，在界首市芦村镇卫生院院长李艳兵的见证下，李某某的父亲李甲、母亲刘某某、祖父刘某乙、祖母程某某作为乙方与界首市妇幼保健所作为甲方达成协议，协议约定：一、乙方刘某某系产妇，于2010年9月1日入住甲方分娩，新生儿（暂未取名）出现颅内出血，及时转市医院治疗。现因乙方家庭生活困难，甲方从人道主义角度出发，一次性补助乙方人民币48000元（不含甲方为乙方先前支付的医疗费10188元整）。甲方将补助款存入乙方在界首工商银行开设的账户内，乙方收到后应为甲方出具收款条。二、此协议生效后，乙方（包括其他亲属）不得以此事再和甲方发生任何纠纷（包括李甲腰部问题、乙方精神抚慰方面的要求），乙方自愿放弃对甲方行使诉讼的权利。三、乙方收款之后，新生儿自此之后发生的任何费用均由乙方自行承担，乙方承诺和甲方没有任何关系。四、协议生效后，乙方不得以任何形式散布有损甲方声誉的言行。如一方违约，违约方须向对方支付违约金20000元。五、本协议一式四份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，双方签字生效。2012年10月27日，李某某父亲李甲为界首市妇幼保健院出具收条，收到医疗补助款48000元。
2013年3月26日，李某某第一次向一审法院起诉，要求界首市妇幼保健院。在该案诉讼中，李某某申请鉴定，2013年10月14日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出不予受理说明函：我中心审查送检材料后，鉴于本案涉及脑瘫病情，目前医学研究表明引起脑瘫的因素多，且部分病因至今不明。我中心鉴定人审查材料，本案患儿病情判断超出我中心鉴定能力评价范畴，故依据《司法鉴定程序通则》第十六条规定，我中心对本案不予受理。2013年11月28日，李某某以需进一步调取相关证据为由申请撤诉。
2013年7月10日，界首市妇幼保健所向一审法院起诉李甲、刘某某、李某某）、刘某乙、程某某，要求确认双方签订合同效力。2013年12月2日，界首市妇幼保健所以客观原因致使诉讼已没有必要为由申请撤诉。
2012年12月5日，安徽公平司法鉴定所受界首市法律援助中心委托，受理李某某人身损伤的伤残程度鉴定。2012年12月12日，该所作出皖公平司（2012）临鉴字第2371号鉴定意见书，该鉴定意见分析说明称：根据提供病史材料及检查所见，该患儿生产时实施产钳助产，娩出后，无心跳及呼吸，经急救呼吸心跳恢复。严重窒息，造成脑缺血缺氧性脑病，形成脑性瘫痪。生产时产钳助产是患儿脑性瘫痪的病因基础。脑性瘫痪诊断可成立。患儿在生产时产钳助产致脑性瘫痪，经多次住院治疗，病情没有好转。患者智力、语言及行为均有障碍，目前头部控制欠佳，双手抓物不灵活，不能抓物持物，独坐不稳，不能独立站立行走，语言欠佳，双上肢肌力4＋，双下肢肌力4级，肌力较差。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准之规定，四肢瘫，属四级伤残。该者脑性瘫痪因为是婴幼儿，其智能，语言受损程度无法测知，本室不作评定。鉴定意见：被鉴定人李某某患脑性瘫痪致四肢瘫（二肢以上肌力4级以下），属四级伤残。
2014年1月21日，李某某申请司法鉴定，要求对界首市妇幼保健院的医疗行为存在的过错及程度、界首市妇幼保健院的医疗行为过错与李某某的损害后果存在因果关系及李某某的脑损伤程度进行鉴定。2014年4月3日，李某某撤回了司法鉴定申请。2014年5月6日，界首市妇幼保健院申请鉴定，要求对界首市妇幼保健院的医疗行为与李某某的脑瘫病情是否存在因果关系进行鉴定，但在法定期限内界首市妇幼保健院未缴纳鉴定费用。2014年6月23日，一审法院技术室发函终结了对外鉴定委托。
2013年7月4日，界首市妇幼保健所变更名称为界首市妇幼保健院。
一审法院认为：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案在审理过程中，界首市妇幼保健院于2014年5月6日申请鉴定，要求对界首市妇幼保健院的医疗行为与李某某的脑瘫病情是否存在因果关系进行鉴定，但在法定期限内界首市妇幼保健院未缴纳鉴定费用，鉴定程序终结。界首市妇幼保健院未就其医疗行为与李某某的脑性瘫痪之间不存在因果关系、不存在医疗过错提供证据证明。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。界首市妇幼保健院应承担举证不能的不利后果。
界首市妇幼保健院辩解称已与李某某达成协议并已履行，李某某起诉要求赔偿经济损失没有事实根据和法律依据，违反了双方签订的协议约定，系滥用诉权。因双方签订协议约定的乙方自愿放弃对甲方行使诉讼的权利条款中诉讼权利是法定的，双方不得约定排除，该项约定无效。且双方签订协议时，界首市妇幼保健院作为专业医疗机构对李某某将来可能产生的伤残未明确告知，李某某及其父母、祖父母作为普通的农民，在李某某尚不足二个月的情况下，对李某某的四肢的活动能力、智能、语言等身体机能均没有明确的预见，对李某某所遭受的损害程度不了解，对李某某以后病情的发展及可能产生的后果明显缺少足够了解和预见，对李某某的伤情性质存在误解和不正确判断。双方达成达的协议显然与其真实意思相悖。当李某某及其父母了解到李某某所遭受的损害真实情况和后果后，行使诉讼权利并要求赔偿伤残赔偿金并无不当。界首市妇幼保健院辩称双方已达成协议，且该协议已实际履行，双方纠纷已经了结的辩解理由不能成立。
界首市妇幼保健院辩称李某某提供的安徽公平司法鉴定所皖公平司（2012）临鉴字第2371号鉴定意见书不具有效力，但界首市妇幼保健院未提供相反证据推翻该鉴定意见，对该鉴定意见书的证明效力予以确认。李某某患脑性瘫痪致四肢瘫，属四级伤残，界首市妇幼保健院应对李某某四级伤残的后果承担赔偿任。李某某及其法定代理人均为农业家庭户，公民离开住所地最后连续居住一年以上的地方，为经常居住地。但住医院治病的除外。李某某虽长期在外就医，伤残赔偿计算标准应以一审法庭辩论终结前上一年度安徽省人民政府统计部门公布的相关数据农村人均纯收入标准确定，李某某的伤残赔偿金额为113372元，扣除界首市妇幼保健院已支付的48000元，界首市妇幼保健院还应支付李某某伤残赔偿金65372元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款（六）项、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第（八）项之规定，判决：界首市妇幼保健院于判决生效之日起10日内赔偿李某某伤残赔偿金65372元（不包含界首市妇幼保健院已支付的48000元）。案件受理费5800元，由李某某负担3608元，界首市妇幼保健院负担2192元。
李某某上诉称：李某某家住界首市芦村镇，长期为李某某治疗生活居住在城镇，且现行政策已取消农村和城镇户口的区别，一审判决按农村居民标准计算李某某残疾赔偿金错误。界首市妇幼保健院给付的48000元是困难补助费，不是赔偿款，一审判决予以扣除错误。要求撤销一审判决，改判界首市妇幼保健院赔偿李某某残疾赔偿金323596元。
界首市妇幼保健院上诉称：刘某某在界首市妇幼保健院分娩李某某时，因胎儿窘迫、新生儿重度窒息，界首市妇幼保健院全力抢救后转入界首市人民医院治疗。李某某出院后，李某某父母、祖父母到界首市妇幼保健院以该院诊疗行为不当为由闹事，后在界首市卫生局领导和界首市芦村镇卫生院院长参与调解下，双方达成协议并履行，该协议合法有效。当事人可以处分自己的诉讼权利，一审判决认定双方协议约定的放弃行使诉讼权利条款无效错误。界首市妇幼保健院是医疗机构，不是鉴定机构，北京法源鉴定中心作为专业的伤残鉴定机构不能对李某某的伤残情况作出明确判断，一审判决认定签订协议时，李某某父母、祖父母对李某某伤情及后果缺乏了解和预见，界首市妇幼保健院未尽明确告知和说明义务，签订协议不是李某某父母、祖父母的真实意思表示，无事实依据。北京法源鉴定中心作为专业的伤残鉴定机构不能对李某某的伤残情况作出明确判断，安徽公平司法鉴定所鉴定意见称李某某出生时产钳助产是患儿脑性瘫痪的病因基础，因李某某出生的病历无产钳助产的记录，该鉴定意见无事实依据，不能作为认定案件事实的证据。要求撤销一审判决，改判驳回李某某的诉讼请求。
双方当事所举证据同于一审，相对方方的质意见与一审致，本字的认证意见与一审法院一致。
二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。
二审双方当事人的争议焦点如下：
1、界首市妇幼保健院在李某某出生时，是否存在医疗过错行为；
2、2010年10月26日，界首市妇幼保健院与李某某及其父母、祖父母签订的协议是否合法有效；
3、一审判决按农村居民标准计算李某某赔偿数额是否正确；
4、界首市妇幼保健院已支付的48000元应否扣除。
本院认为：李某某母亲刘某某在界首市妇幼保健院生产李某某时，因胎儿宫内窘迫，脐绕颈一周较紧，羊水Ⅲ度污染，界首市妇幼保健院助产，李某某生出时重度窒息，界首市妇幼保健院工作人员立即清理呼吸道，给予正压通气＋胸外按压，后略有好转，但刺激后无哭声，后转入界首市人民医院救治，被诊断为脑性瘫痪，后经安徽公平司法鉴定所鉴定李某某患脑性瘫痪致四肢瘫，属四级伤残，事实清楚。纠纷发生后，界首市妇幼保健院提供的病历存在涂败现象，未就其医疗行为与李某某的脑性瘫痪之间不存在因果关系、不存在医疗过错提供证据证明。因李某某及其父母属农业户口，一审判决按农村居民标准计算李某某残疾赔偿金正确。李若羲上诉称应按城镇居民标准计算赔偿数额的上诉理由，未提供证据证明，本院不予支持。界首市妇幼保健院已支付的48000元是双方发生纠纷时的赔偿款，李某某上诉称该款是困难补助，不应扣除的上诉理由，本院不予支持。行使诉讼权是宪法赋予公民的公权利，不得以任何方式非法限制或排除，一审判决认定双方对该内容的约定无效正确，界首市妇幼保健院上诉称双方的该条约定合法有效的上诉理由，本院不予支持。协议签订时，李某某不足2月大，李某某及其父母均不可能知道李某某脑瘫的症状和后果，界首市妇幼保健院对脑瘫的症状和后果明知，界首市妇幼保健院在未进行告知而故意隐瞒真实情况，与李某某及其父母、祖父母签订协议免除其重大责任，界首市妇幼保健院上诉称双方签订的协议已履行，合法有效的上诉理由，本院不予采信。一审判决认定事实清楚，审理程序合法，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3783元，由李某某负担1591元，界首市妇幼保健院负担2192元。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨开多
代理审判员 吕越峰
代理审判员 刘威威
二〇一四年十二月十七日
书 记 员 韦春鸣
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。