江西省九江市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）九中民二终字第132号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司武宁县支公司，住所地：武宁县豫宁大道43号。负责人沈沉，该公司经理。委托代理人涂建伟，该公司员工。委托代理人李杰，江西修柴郡师事务所律师。被上诉人（原审原告）李季雄，男，1965年5月24日出生，汉族，江西省武宁县人，农民，住武宁县。委托代理人夏源斌，江西际民律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司武宁县支公司因与被上诉人李季雄意外伤害保险合同纠纷一案，不服江西省武宁县人民法院（2015）武民一初字第255号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司武宁县支公司委托代理人涂建伟、李杰，被上诉人李季雄本人及委托代理人夏源斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，2014年3月3日，原告受雇于个体老板陈平帮其砍伐杉木，2014年5月15日陈平为原告在被告处购买了吉祥卡B款(2013版)国寿综合意外伤害保险，并交付保险费100元。保险合同约定意外伤害保险金额30000元，附加意外伤害医疗保险金额6000元，保险期限为2014年5月15日至2015年5月14日。同时约定该合同的保险责任由被告根据《保险伤残评定标准》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金（人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%)。2014年5月27日上午9时左右，原告砍伐杉木时被倒下的杉木打中头部，当即被送往武宁县中医院治疗，因伤情严重于当天下午被转至南昌一附院治疗。出院后，经江西九江司法鉴定中心根据《道交伤残评定》标准评定为伤残七级。2014年12月，原告找被告理赔，要求被告赔付原告人身意外伤害保险金30000元，但被告根据《保险伤残评定标准》，认定原告伤残只能认定八级，并按八级伤残实际赔付原告意外伤害保险金9000元(30000元×30%).故原告诉诸本院。庭审中，被告提出其是按2014年1月1日实施的新版《保险伤残评定标准》向原告进行赔付的，若按旧标准，只有7级以上伤残才能得到赔付。新旧版标准的主要区别是赔付的伤残等级的由原来的7级扩大到十级。原审法院认为，案外人陈平雇请原告砍伐杉木，双方存在劳动关系。经原告同意，陈平以原告为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，被告亦认可，故保险合同依法成立并生效。原告作为该合同的被保险人，依法对被告享有保险金请求权，被告应按合同约定向原告履行赔付义务。原告认为，被告按比例赔付9000元不妥，应按合同约定赔付30000元。理由是被告按比例赔付的约定属“免责条款”，应属无效条款。庭审中，被告虽对原告发生意外事故没有异议，但抗辩称该保险合同中只有合同条款而没有“免责条款”。本院认为，保险合同中约定该合同的保险责任由被告根据《保险伤残评定标准》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金(人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%)，但根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条“保检人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任’的条款”的规定，该条款根据伤残等级按比例进行赔付的规定，实为保险合同中隐含的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，被告就其比例赔付的条款应向投保人做明确说明。被告抗辩称其已向投保人对保险合同的条款作了充分的解释说明，但并未提供其已向投保人陈平就该免责条款作出明确说明的证据。故对被告的该抗告系农村居民，按照江西省交通事7级伤残可获得残疾赔偿金70248其主张意外伤害保险金30000元在所受损失的合理范围内，依据公平原则，原告的诉讼请求亦不违反法律规定，本院予以支持。被告应按合同约定的的意外伤害保险金额30000元对原告进行赔付，扣除被告已赔付的9000元，还应赔付21000元。故对原告的诉讼请求本院依法予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条、第二十三条和第三十一条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定．判决：被告中国人寿保险股份有限公司武宁县支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告李季雄意外伤害保险金21000元。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费325元，由被告中国人寿保险股份有限公司武宁县支公司承担。上诉人中国人寿保险股份有限公司武宁县支公司不服一审判决，向本院提起上诉称：一、保险合同中按伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金是保险金额的具体计算方法，属技术性或程序性条款，不是“免除保险人责任”的条款。一审法院的认定属适用法律错误。保险合同中，技术性条款或程序性条款不属于免除保险人责任的条款。保险人在保险合同中作出的一些技术安排、细分了保险金的计算方法，是保险行业的惯例，从技术上简便给付金额的计算方法、降低道德风险。中国保险监督管理委员会在2013年6月4日颁发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，就是对给付保险金在技术性或程序上的规定。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。人身意外伤害保险适用的是定额给付原则，而非适用补偿原则。意外伤害保险中的定额给付是根据保险合同中约定的死亡或伤残程度给付标准来给付保险金。结合本案，只有先确定了被保险人的伤残等级，才能确定应给付的保险金额。一审法院片面的认为30000元是保险唯一金额，是混淆了保险金额的概念，混淆了保险金给付办法的逻辑、因果关系。根据定额给付原则中责任承担不以实际损失的发生条件为条件的法律特性。因此，一审法院认为“根据伤残等级按比例进行赔付(注：实际应该是“给付”）的规定”实为保险合同中隐含的免责条款，是理解错误、适用法律错误。二、一审法院事实查明不清，上诉人已对保险合同中《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》，做出了明示和明确说明。一审庭审中，上诉人对被上诉人提供的吉祥卡(B款)即保险合同本身并无异议，但对被上诉人主张证明内容提出了明确的质证意见，并以该保险合同证明上诉人已尽到了明示和明确说明义务。保险合同中《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》是以加框表格形式大篇幅单章印刷，完全符合“做出足以引起投保人注意的提示”的法律规定。在投保人签名部分，同样使用不同于保险合同的明显方式和醒目字体对合同内容做出了明确说明。投保人以书面签字确认明示知悉条款内容。根据《江西省高级人民法院审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见(-)》第七条规定：“保险人责任免除条款内容明确、具体，并已经使用黑体字等醒目字体或以专门章节予以标识、提示，且投保人以书面明示知悉条款内容的，可以认定保险人履行了责任免除条款说明义务。”不论《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》是否属于免除保险人责任条款，上述规定结合保险合同的内容足以证明上诉人对该部分做出了明确说明。一审法院认为上诉人未没有证据证明对该条款做出明确说明是事实查明方面的错误。三、一审法院对被上诉人的伤残程度适用错误。在一审判决中，一审法院既对被上诉人提供的江西九江司法鉴定中心《司法鉴定书》认定为：因该鉴定与本案无关，本院不予采信。而在一审判决的本院认为中，确以被上诉人按7级伤残可获得的残疾赔偿金70248元，来认定保险金30000元在其所受损失的合理范围之内。一审法院既然对被上诉人的《司法鉴定书》认定与本案无关，不予采信，却又在本案中作为其损失的依据予以适用，显然是自相矛盾的。四、一审法院对“公平原则”理解和适用错误。公正原则作为民法的一项基本原则，是在民事活动中以公平的观念指导行为、平衡各方的利益，以公平的观念来处理纠纷。一审法院以公平原则为由，全部支持被上诉人的诉讼请求，违背了平衡各方利益的价值理念。请求：l、撤销武宁县人民法院(2015)武民一初字第255号民事判决，依法改判或发回重审；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人李季雄答辩称：1、上诉人将人寿保险与财产保险概念混合，人身保险是不能按照比例赔付的，约定比例的话，属于免责条款，应当有提醒说明该项格式条款。保险人也没有任何证据证明其确已履行提醒告知义务，所以上诉人并没有履行告知义务。发生保险事故之后，保险人才知道保险合同的约定，而不是签订保险合同的时候就知道的。所以格式条款无效；2、行业标准超出了国家的法律规定，下位法不应超出上位法，本案不应当以人身伤害赔偿标准进行赔偿，应当按照道交伤残评定标准。被上诉人买的是人身伤害保险，而上诉人保险公司在制定保险格式条款时，按照2013年版七级伤残以上才能拿到赔偿金，我方起诉后，在发生保险赔偿时，上诉人是按照2014年的赔偿标准进行赔偿的，上诉人将赔偿的范围缩小了，没有造成伤残的没有赔偿，部分的减轻了保险公司的赔偿责任，我们是人身伤害赔偿而不是伤残赔偿，所以保险公司的格式条款就是免责条款，且上诉人也混淆了人身保险和财产保险。在二审举证期限内，双方当事人均未向本院提交新的证据材料。二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，双方争议焦点为《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是否属于免责条款，保险公司是否履行了明确说明义务，是否按《人身保险伤残评定标准》进行理赔。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”。本案中，被上诉人在上诉人处购买吉祥卡B款(2013版)国寿综合意外伤害保险，根据合同约定，支付残疾保险金的条件是被保险人自意外伤害事故直接导致属《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾项目之一，也即如果被保险人的伤残情况在比例表列举的范围之内，则保险公司应当按照约定的比例进行赔付，如果超出比例表的范围则保险公司可以免除赔付义务。这部分条款虽然没有冠以“免责条款”的称谓，然而在实质上具有免除保险人责任的功能，仍然属于免责条款。对于免责条款，保险公司应当履行明确说明义务。至于明确说明的方式，根据《最高人民法院关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容以及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，被上诉人签名处虽有“请签名确认如下事项，贵公司已对保险合同条款内容履行了说明义务，对保险合同中免除保险人责任的条款内容履行了明确说明义务…”等文字表述，但因上诉人没有将《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列为免责条款只是作为合同一般条款表述，因此，上述文字表述不能证明上诉人对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》履行了明确说明义务。故上诉人关于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不属于免责条款，已履行明确告知义务的上诉理由，不予采信。因《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的免责部分对本案被上诉人不产生效力，所以上诉人应当支付残疾保险金。被上诉人主张按《道交伤残评定》标准进行理赔的诉请，不符合合同关于按《人身保险伤残评定标准》进行理赔的约定，故本院不予支持。根据公平原则，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》七级伤残以下免责部分，按照最低档七级伤残标准进行理赔。本案被上诉人按照《人身保险伤残评定标准》定残为八级，可按合同最低档进行理赔，即上诉人应支付保险金12000元，扣除已支付的保险金9000元，还应支付保险金3000元。原审法院关于依据公平原则支持被上诉人全部诉讼请求的判决，存在对“公平原则”的理解错误，该理解违背了当事人之间利益均衡的理念。综上，原审判决认定事实清楚，但适用法律不当，应予纠正。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销江西省武宁县人民法院（2015）武民一初字第255号民事判决；二、上诉人中国人寿保险股份有限公司武宁县支公司于本判决生效之日起十日内赔付被上诉人李季雄意外伤害保险金3000元。一审案件受理费按原判决执行。二审案件受理费325元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司武宁县支公司承担80元，被上诉人李季雄承担245元。本判决为终审判决。审判长  陈小江审判员  晏纯贵审判员  郑敏红二〇一五年八月十日书记员  桂 桂