南通市崇川区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）崇商初字第01337号
原告管华金。
委托代理人陈煌锦，北京盈科（杭州）律师事务所律师。
委托代理人余彦波，北京盈科（杭州）律师事务所律师。
被告民安财产保险有限公司南通中心支公司，住所地江苏省南通市青年东路255号南通汽车客运东站内5号楼5层528号。
负责人范宵优，经理。
委托代理人王华，民安财产保险有限公司南通中心支公司职员。
原告管华金与被告民安财产保险有限公司南通中心支公司（以下简称民安财保南通公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年12月8日受理后，依法由代理审判员张慧适用简易程序，于2016年1月5日公开开庭进行了审理。原告管华金特别授权委托代理人余彦波、被告民安财保南通公司特别授权委托代理人王华到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告管华金诉称，其为电梯安装工，属于特种行业，故案外人南通振兴电梯安装有限公司（以下简称振兴公司）为原告投保了《团体意外伤害险》。2014年5月26日，原告在安装电梯时被电梯砸伤，造成原告意外伤害。事故发生后，被告委托民太安财产保险公估有限公司浙江分公司（以下简称民太安浙江分公司）对保险事故进行现场查勘、调查出险原因、拍摄现场照片及出具查勘报告，该公司在2014年5月28日在原告的治疗医院对原告进行事故经过问询。2014年12月16日，被告及原告的妻子共同委托杭州求正司法鉴定所对原告的伤残等级进行鉴定，原告被评定为1级伤残。原告所发生的意外伤害属于被告承保范围，被告理应支付保险金。但原告经多次催促，被告仍然拒绝支付，故诉至法院，要求被告支付保险金87.8万元（包括意外伤害残疾赔偿金80万元、意外伤害医疗保险金6万元、意外伤害住院津贴保险金18000元）及该款自起诉之日起至被告实际付清之日止按照银行同期贷款利率计算的利息。
被告民安财保南通公司辩称，对案外人振兴公司在被告处为原告投保了团体意外伤害保险、团体人身意外伤害保险附加医疗保险、团体人身意外伤害保险附加住院津贴保险，保险金额分别为80万元、6万元、100元／天的事实没有异议。但原告未能提供保险条款中约定的理赔材料，特别是被保险人受雇单位出具的事故证明，被告无法核实事故发生的经过及是否存在责任免除的情形，无法赔付。如果原告能够提供完整的理赔材料，且无责任免除的情形，则被告同意按照100%的比例赔付80万元伤残赔偿金及按照实际住院天数167天（扣除免赔3天）每天100元的标准计算的住院津贴。对意外伤害医疗保险金6万元，因原告未能提供医疗票据原件不予赔付。原告主张的利息没有事实和法律依据，不予赔付。
经审理查明，案外人振兴公司为包括原告在内的600人在被告处投保了团体意外伤害保险、团体人身意外伤害保险附加医疗保险、团体人身意外伤害保险附加住院津贴保险，保险金额分别为80万元、6万元、100元／天，保险期间均为自2014年5月5日0时起至2015年5月4日24时止。案外人振兴公司在投保人声明和签章一栏中盖章确认，其中载明：“1、本人已经收到并已详细约定了投保险种所对应的保险条款，贵司销售人员已就其中关于免除或者减轻保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率、比例给付等）的概念、内容和法律后果向本人进行了提示和说明解释，本人已经理解并接受。……”承保表中注明受益人详见被保险人名单。
团体意外伤害保险条款第五条保险责任约定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且对每一被保险人给付的各项保险金之和不超过该被保险人各自的保险金额。……”，其中关于（二）残疾保险责任约定为：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故为直接原因造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中国保险行业协会、中国法医学会2013年6月8日联合发布）所列参加之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。……”
团体人身意外伤害保险附加医疗保险条款第三条保险责任约定：“在保险期间内，被保险人因遭受主合同约定的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不含香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院诊疗所支出的、符合诊疗所在地社会基本医疗保险管理规定支付范围和支付比例的医疗费用，保险人在扣除人民币100元免赔额后，按90%的比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险责任的免赔额和给付比例也可另行约定，并在保险单上载明。被保险人若拥有公费医疗或社会医疗保险，则被保险人应先行办理公费医疗或社会医疗保险的相关医疗费用报销手续，并在索赔时提供公费医疗或社会医疗保险相关报销结算凭据或证明。保险人仅对被保险人支出的必要的、合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用中未报销部分进行赔偿。被保险人从公费医疗或社会医疗保险以及各商业保险公司获得的总医疗费用补偿总额不得超过被保险人实际所支出的符合诊疗所在地社会基本医疗保险管理规定支付范围的医疗费用金额。……”
团体人身意外伤害保险附加住院津贴保险条款第三条保险责任约定：“在保险期间内，被保险人因遭受主合同约定的意外伤害事故而入住中华人民共和国境内（不含香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院住院治疗，保险人根据实际住院天数扣除免赔天数后乘以保单上约定的日津贴金额给付意外伤害住院津贴保险金。……除另有约定外，被保险人每次住院治疗，绝对免陪天数为三天。”其中“除另有约定外，被保险人每次住院治疗，绝对免陪天数为三天。”用加粗加黑字体标明。
上述险种的保险条款均约定申请保险金需要提供保险索赔申请书、保险单原件、被保险人受雇单位和保险事故发生地管理部门出具的事故证明、投保人、被保险人或者受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料等资料。
2014年5月26日下午，原告管华金在杭州涌金中学工地安装电梯的过程中受伤，随即被送至浙江大学医学院邵逸夫医院治疗（下沙院区），入院诊断为T12-L2椎体多发骨折、右胫腓骨下端多发骨折、骨髓损伤、截瘫、全身多处软组织挫伤，入院原因为外伤致双下肢感觉消失、活动障碍1小时余。2014年8月28日出院，出院诊断T12-L2椎体多发骨折术后骨髓损伤（ASIA：B级T10）、截瘫、胫腓骨下端多发骨折术后。上述住院期间，原告管华金共计产生医疗费224163.27元，该费用由案外人沈峰全部垫付。事故发生后，原告向被告报险。被告接到报险之后委托民太安浙江分公司到事故发生地进行查勘并对管华金本人进行询问。查勘时，原告哥哥管华品、振兴公司代表黄春、民太安财产保险公估有限公司代表马宝玲均在场，查勘时间为2014年5月28日中午11：40，事件经过描述为“2014年5月26日下午，进行当日最后一道工序，钢丝绳安装。轿厢用手动葫芦吊稳。沈峰做好轿厢端钢丝绳头固定后，管华金进入底坑固定对重端绳头。安装完毕后与沈峰口头相互确认已安装牢固。上方人员把手动葫芦松掉。工地开始收工，管华金在底坑检查缓冲器安装是否牢固，上方两名员开始收拾安装工具。晚8时许，位于二楼平层的轿厢（约100KG）忽然坠落将管华金压在底坑。上方两人听到呼救，立即用手动葫芦将轿厢吊起，救出受伤人。立即用自备车就近送到杭州邵逸夫医院抢救。”受损原因分析为“该事故发生原因：直接原因：对重端钢丝绳断头固定不准确。该钢丝绳断头固定为卡接法，即钢丝绳断头套装在心型套环上用三个绳夹卡牢固定。然而，安装人员在操作时未将钢丝绳心型套环外接口绳槽通过套装固定，而是从心型套环中心直接传过再固定绳头。心型套环尖嘴端为不闭合设计。松掉手动葫芦，轿厢自重使钢丝绳受力后一段时间后，钢丝绳必然脱离套环，导致轿厢坠落。以上分析是振兴公司作出。根据现场安装人员说：‘对重钢丝绳固定也是管华金做的。’管华金是一个从事电梯安装工作有三年多员工，为什么还会做错？由于对重与轿厢连接的钢丝绳固定，查勘时已经恢复正常安装。我司无法查证。”
2014年12月16日，民安财产保险有限公司及原告妻子共同委托杭州求正司法鉴定所，按照《人身保险伤残评定标准》鉴定原告管华金的伤残等级，鉴定意见为被鉴定人管华金伤残等级为1级。
上述事实，有原告提供的公估委托书、现场勘查记录及伤残鉴定委托书、司法鉴定书、原告的出院记录、住院收费票据、费用清单，被告提供的团体意外伤害保险条款、团体人身意外伤害保险附加医疗保险条款、团体人身意外伤害保险附加住院津贴保险条款、投保单、承保表、代查勘报告及原、被告双方的庭审陈述等证据在卷佐证。
本案的争议焦点为：一、被告应否承担保险责任？二、如被告应当承担保险责任具体的赔偿金额是多少？
对于争议焦点一，被告辩称因原告未能提供保险理赔材料特别是振兴公司出具的事故证明，无法核实事故发生的经过及是否存在责任免除的情况，不予赔付。本院认为，被告要求原告提供合同中约定的理赔材料包括振兴公司出具的事故证明，目的是为了核查事故发生的情况。而在本案中，原告在事故发生后及时向被告保险公司报险，被告业已在接到报险后委托民太安浙江分公司对事故现场进行了查勘，并对管华金本人进行了问询。根据被告所提供的代查勘报告中对事件经过的描述及受损原因的分析表明，原告是在安装电梯的过程中发生的事故，且该事故符合外来因素造成、突发、非自身能够预料的意外事故要件，属于案涉保险责任范围。被告所提供的代查勘报告，已经能够反映案涉事故发生的过程，结合被告对案涉投保的事实并无异议，被告要求原告提供理赔材料的目的已经可以实现，且在现场勘查时，振兴公司亦对案涉事故的发生进行了描述，被告不应以此作为拒赔理由。如被告认为案涉事故存在责任免除的事项，应当就此提供相应证据证明，但被告并未就此提供任何证据，因此，对其抗辩意见本院不予采信。被告应当在保险责任范围内按约赔付。
对于争议焦点二，本院分述如下：
1、伤残赔偿金。被告认可构成1级伤残应当按照100%的比例赔付伤残赔偿金。本案的团体意外伤害险的保额为80万元，被告对于原告构成1级伤残的事实也没有异议，根据保险合同约定，被告应当赔付原告伤残赔偿金80万元。
2、住院津贴。被告同意按照实际出院天数167天（扣除免赔3天）结合每天100元的标准计算住院津贴。投保人振兴公司已经在投保单上盖章，确认被告已经就免责条款进行告知，且保险条款中关于免陪三天的内容已经使用加粗加黑字体注明，本院认定被告已经就该项免责条款对投保人履行了提示和说明义务，该免责条款生效，应当扣除3天的免赔额，按照每天100元的标准计算164天，共计16400元。
3、意外伤害医疗保险。根据团体人身意外伤害保险附加医疗保险条款的约定，该附加险属于损失补偿型医疗保险。原告所提供的医院盖章的医疗费发票复印件仅能证明其住院期间产生的医疗费金额，故对于原告未能举证证明其已实际负担的医疗费损失的理赔主张，本院不予支持。
综上，本院认为，案涉的保险合同为各方当事人真实意思表示，且未违反我国法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效，各方当事人均应恪守履行。被保险人在保险期间内发生保险事故，被告保险公司理应按约赔付。对于原告所主张的保险理赔款中的合理损失伤残赔偿金80万元及住院津贴16400元，合计816400元，本院予以支持，其余部分不予支持。原告并未提供证据证明被告存在怠于履行赔付义务的事实，故对于原告主张的利息损失，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条之规定，判决如下：
一、被告民安财产保险有限公司南通中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性支付原告管华金保险理赔款人民币816400元。
二、驳回原告管华金的其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币6290元（已减半），由被告民安财产保险有限公司南通中心支公司负担5848元，原告管华金负担442元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时应向江苏省南通市中级人民法院预交上诉案件受理费人民币12580元（江苏省南通市中级人民法院开户行：中国银行南通市西被闸支行，户名：南通市财政局，账号：47×××82）。
代理审判员 张 慧
二〇一六年三月八日
书 记 员 蒋瑜妹