广西壮族自治区贵港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂08民终633号
上诉人（一审原告）廖世良。
被上诉人（一审被告）贵港市人民医院。
法定代表人谭海涛，院长。
委托代理人覃重桥，贵港市人民医院神经外一科医师。
委托代理人马彬华，广西诚济律师事务所律师。
上诉人廖世良因与被上诉人贵港市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服贵港市港北区人民法院于2016年5月13日作出的（2015）港北民初第4330号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行审理。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，2014年6月13日，原告因右耳听力进行性下降半年，头晕、头痛3天入被告处住院治疗。体格检查：神志清醒，××容，自动体位，检查合作，刺痛肢体回缩反应好，言语流利、清晰。无明显面瘫、失语。右耳听力几乎为零，左耳听力正常。伸舌居中，口角无歪斜，眼眶无凹陷，眼睑无浮肿，眼球运动好，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，嗅觉、视力正常，眼底检查无异常。无突眼征，无凝视，斜视。浅、深感觉检查未见异常，心肺腹无明显异常。辅助检查：××变，考虑听神经瘤改变，头颅MRA未见明显异常。
住院诊疗经过：入院后予完善各项相关术前检查，如血常规，肝肾功能，电解质，血凝测定，头颅MR平扫＋增强等。
神经外科手术同意书：廖世良，男，34岁，住院号4xxxx6，患者术前诊断：××变，听神经瘤，有手术适应症及手术指证。为达到切除脑肿瘤手术目的，定于2014年6月17日在麻醉下，进行：开除脑肿瘤切除术手术治疗。现将拟实施手术的范围、方案、目的、必要性；术中、术后可能发生的并发症、意外；这些并发症、意外可能导致的不良的后果；您现有的合并症可能导致的不良后果，以及我们对这些并发症、意外的防范措施等手术的有关事宜和注意事项向你们详细告知：手术有生命危险甚至发生死亡（因麻醉意外、大出血、心肺肾合并症等）；术后可能出现运动感觉障碍加重（运动障碍就是肢体不能活动、活动能力差或者活动不协调，不能产生有效运动，属瘫痪或不全瘫痪，还包括面瘫、单瘫、偏瘫、截瘫、眼球活动不能或不好及复视；感觉障碍就是不知道疼痛或肢体活动定位不准确等）、大小便功能障碍（尿失禁、尿潴留、便秘或腹泻等）、颅内或椎管内及伤口感染、脑脊液漏等情况；术后可能出现癫痫、失语（失读、失认、失写等）、失明、失聪（耳聋）、尿崩症（排尿量异常增多，电解质紊乱）、昏迷不醒、智能减退、精神性格变化、肺部感染、消化道出血和中枢性高热或体温不升等并发症；××的继续发展（如神经细胞凋亡等），不一定能达到预期疗效，病情继续加重；术后可能因颅内出血、脑水肿、脑梗塞等情况再次手术；术后感染；切口不愈合，延期愈合，××，××，脑脓肿，肺内感染引起肺脓肿，ARDS，泌尿生殖系统感染等；术后脑脊液漏；切口漏，皮下漏，脑脊液耳鼻漏等必要是需要手术修补或继续治疗；术后症状（如癫痫、偏瘫、头痛）无好转，需继续治疗；术后出现神经损伤症状（如吞咽、咳嗽困难、声嘶等）；术后脑水肿，脑肿胀，颅内压增高必要时行去骨瓣减压术；术后脑积水必要时行脑脊液××，如脑室腹腔××；术后下丘脑垂体功能低下需要长期服用激素替代治疗，及纠正离子紊乱；术后可能出现颅内硬膜下积液、颅内积气；术后手术瘢痕可能影响美观或头皮坏死需要植皮手术；××变，术后肿瘤复发，再生，转移必要时候需要再次手术解决，术后可能需要放化疗。××情需要行去颅骨瓣减压，术后会有颅骨缺骨，需二期行颅肌修补手术；××患者可能发生伤口和颅内感染或修补材料出现排斥反应，需再次手术取出修补材料；术中分离皮瓣困难或颅骨硬脑膜畸形需终止手术；××患者术后可能出现颅内和／或腹腔感染、分流管阻塞等情况再次手术取管；术后长期卧床，深静脉血栓形成，栓子脱落引发肺栓塞危及生命；××，××，高血压，××，××情；同意使用手术用材料；同意在手术中使用颅骨螺钉（颅骨锁，费用昂贵）固定颅骨瓣；同意医生根据术中情况使用人工硬脑膜补片修补损伤或缺损的硬脑膜，费用昂贵；有其它意想不到的情况发生的可能。在手术过程中如出现同意书中告知的意外和因无法预料××未告知的紧急情况时，为抢救生命，手术医师根据抢救原则实施必要的紧急救治措施（如气管切开、紧急开胸等）；根据术中情况，为达到治疗目的需改变手术方案和治疗措施。本人、家属及代理人已认真阅读、理解了所告知以上内容，经谭某医师通俗的解释，了解了该手术的方案、风险和可能出现的并发症。意外损伤及其他不良后果和各项防范措施，理解了本同意书内容的全部含义。经慎重考虑，同意接受该手术治疗，并愿意承担该手术风险。在整个手术过程中，愿意配合医院治疗。病员家属／病员授权代理人签字：××员关系：兄弟。
明确诊断，做好术前准备后，被告的医务人员于2014年6月17日在插管全麻下对原告行开颅显微镜下右侧听神经瘤切除术，术程顺利，术后予脱水、××、改善微循环、营养脑细胞及对症等治疗，××情逐渐好转，目前一般情况可，仍有右侧轻度面瘫，右耳听力无明显恢复，××理结果提示听神经瘤改变；复查头颅MRI及CT提示右侧听神经瘤已经绝大部分切除，无明显积水，××情好转，提出要求出院，故予以办理出院。出院时情况：患者神志清醒，精神，食欲好，诉头晕已经不明显，仍有右侧眼睑轻度闭合不全，口角左歪，进食情况良好，吞咽、咳嗽反射可，能下床慢步自行行走，能进食半流质饮食，进食时无明显呛咳，无呕吐，无畏寒、发热，无偏瘫，无抽搐，无胸闷、气紧等症状，一般情况可。检查：生命征平稳，右侧轻度面瘫，仍有右侧眼睑轻度闭合不全，口角左歪，右耳听力无明显恢复，左耳听力同前无特殊，头部切口处于性愈合好，双侧瞳孔正常，对光反射灵敏，双侧肢体肌力、肌张力正常。
原告住院治疗至2014年7月15日出院，住院32天，花去医疗费53180.64元。原告于2015年5月11日至5月14日到广西医科大学第一附属医院住院治疗。
本案立案受理后，被告于2016年1月4日，原告则于2016年1月6日提出司法鉴定的申请，要求对被告的诊疗行为是否存在过错，及原告的损害后果与被告的诊疗行为是否存在因果关系进行鉴定。经原、被告双方选定，一审法院委托柳州市明桂司法鉴定中心进行鉴定。经鉴定，柳州市明桂司法鉴定中心于2016年3月17日作出鉴定意见，分析说明1.据贵港市人民医院住院病历，被鉴定人因××右耳听力进行性下降半年，头晕、头痛3天”入院，经完善相关专科检查及辅助检查，医院临床诊断××右侧听神经瘤”正确，给予确认成立。2.据2002年9月1日《医疗事故处理条例》第三十三条有下列情形之一的，不属于医疗事故：××（一）在紧急情况下为××患者生命××采取紧急医学措施造成不良后果的”；另据人民卫生出版社2005年8月第1版《系统解剖学》××脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分，自下××上由延髓、脑桥和中脑3部分组成。脑干位于颅后窝的前部，其中延髓和脑桥的腹侧面邻接枕骨斜坡，背面与小脑相连。延髓、脑桥与小脑之间围成的腔隙为第四脑室，其向上经中脑水管通第三脑室，向下续为延髓和脊髓的中央管。脑干表面附有第3～12对脑神经根。……（2）脑桥：腹侧面宽阔膨隆，称脑桥基底部，主要由大量的横行纤维和部分纵形纤维构成，其正中线上的纵形浅沟称基底沟，容纳基底动脉。基底部向后外逐渐变窄，移行为小脑中脚（又称脑桥臂），两者的分界处三叉神经根（包括粗大的感觉根和位于其前内侧细小的运动根）。脑桥基底部的上缘与中脑的大脑脚相连，自中线向外侧依次为展神经、面神经和前庭蜗神经。在延髓脑桥沟的外侧部，延髓、脑桥和小脑的结合处，临床上称为脑桥小脑三角，前庭蜗神经根恰位于此处。……”，说明脑桥解剖结构与眦邻神经等组织紧密相连，经审查贵港市人民医院手术记录：××……于右侧桥小脑角用脑压板将小脑向内侧牵开向桥小脑角探查发现右侧桥小脑角有一大小约4×3cm肿瘤，肿瘤淡红色，质地中等，包膜完整，血供丰富，肿瘤周边可见曲张血管团，充分显露肿瘤，向下探查分离后组神经，向上探查分离三叉神经后将肿瘤表面蛛网膜电凝并切开，于瘤内分块切除肿瘤，逐渐向边缘，时局部塌陷，电凝肿瘤周边血供，逐渐切除肿瘤边缘，由于靠近脑干肿瘤血供丰富，反复试探切除肿瘤均引起较难止血的出血，决定放弃切除深部靠近脑干的部分肿瘤，将创面充分止血后检查无活动性出血后冲洗创面至脑脊液清晰，放置创面引管一条，分层缝合头皮各层，检查引流管道畅后结束手术，术中出血约400ml，……”。说明手术之中医方已考虑到会伤及脑神经，院方为保全其性命及时放弃深部肿瘤切除，处置正确；又据贵港市人民医院术前讨论记录：××人有右耳听力下降的相应症状，且肿瘤占位相当明显引起脑干受压，且患者及其家属有手术需求，故有手术切除指征，术前就充分了解局部脑神经、血管解剖结构，该肿瘤体积大，部分肿瘤与桥脑、右侧小脑紧贴粘连，且肿瘤血供丰富，术中操作要充分辨别重要血管、神经，显微操作，避免术后出现意识改变，神经损伤等不良并发症发生。……”。说明院方已尽注意义务。××患者桥脑、小脑明显受压，院方为保全其性命××切除部分肿瘤损伤面神经，导致面瘫及鼻腔无分泌物等症状及肿瘤进一步侵袭的症状及并发症，是不得已××为之，××据手术同意书有告知进行××开颅显微镜下右侧听神经瘤切除术”会导致面瘫及其他运动感觉加重，但具体对其出现右鼻不能呼吸、没有鼻涕、右眼失明、牙龈牙齿失去痛觉和麻木、××患者不能接受的事实未尽告知注意义务，由此院方存在未尽告知注意义务的过失。3.经审查贵港市人民医院病历，见手术同意中有其兄弟廖世福签字，但授权委托书中：××委托人（患者／监护人）姓名”栏无委托人签字或手印，因此其手术同意书中廖世福签字无法确认其真实性。综上所述，贵港市人民医院对被鉴定人廖世良的诊疗过程中未尽告知注意义务的过失；但院方未尽告知注意义务的过失与被鉴定人的右面神经损伤即出现右鼻不能呼吸、没有鼻涕、右眼失明、牙龈牙齿失去痛觉和麻木、右侧头面部痛觉消失与切除××右侧听神经瘤”不存在因果关系，参与度为0％。结论：贵港市人民医院对被鉴定人廖世良的诊疗过程中未尽告知注意义务的过失；但院方未尽告知注意义务的过失与被鉴定人的右面神经损伤即出现右鼻不能呼吸、没有鼻涕、右眼失明、牙龈牙齿失去痛觉和麻木、右侧头面部痛觉消失与切除××右侧听神经瘤”不存在因果关系，参与度为0％。花鉴定费6150元，是被告贵港市人民医院支付给鉴定机构。
案经调解，因原、被告意见难以统一××未能达成调解协议。
上述事实，有身份证、贵港市人民医院的入院记录、放射影像学检查报告单、病程记录、术前讨论记录、病情告知及授权委托书、出院记录、住院收费收据、住院费用详细清单、诊断证明书、广西医科大学第一附属医院出院记录、柳州市明桂司法鉴定中心明桂司法鉴定中心（2016）临证鉴字第5号司法鉴定意见书、鉴定费发票以及当事人陈述等证据为证，足以认定。
一审法院认为，本案系一起医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”结合本案案情，原告要求被告赔偿，原告应就其损害结果是否与被告的诊疗行为存在因果关系及被告在诊疗行为中是否存在过错负举证责任。经被告申请，原、被告双方选定，一审法院委托，柳州市明桂司法鉴定中心作出了相应的司法鉴定，结论是贵港市人民医院对被鉴定人廖世良的诊疗过程中未尽告知注意义务的过失；但院方未尽告知注意义务的过失与被鉴定人的右面神经损伤即出现右鼻不能呼吸、没有鼻涕、右眼失明、牙龈牙齿失去痛觉和麻木、右侧头面部痛觉消失与切除××右侧听神经瘤”不存在因果关系，参与度为0％。该鉴定结论是对被告的诊疗行为这一专门性问题进行分析、评定和判断所得出，合法有效，依法予以采信，可以作为本案的定案依据，由此可以判断被告对原告的诊疗行为中存在未尽告知注意义务的过失，但该过失与原告的右面神经损伤等没有因果关系。综上，被告对原告的诊疗活动虽有过失，但原告的损害与被告的诊疗过失行为没有因果关系，本案不符合医疗损害责任的构成要件，被告不应承担民事赔偿责任。故，原告的诉讼请求，因无法律依据，难以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：驳回原告廖世良的诉讼请求。本案受理费1434元，适用简易程序审理减半收取717元，鉴定费6150元，共6867元，由原告廖世良负担717元，被告贵港市人民医院负担6150元。
上诉人廖世良不服一审判决，上诉称，授权委托书应当有授权人的同意并签字或手印，本案的授权委托书患者并不知情，患者亦未在该委托书上签字，但医方已在授权委托书上签字，证明医生已经知道患者并没有对任何人予以授权委托，医生侵犯了患者的权利，导致的损害应负责并赔偿。一审法院没有采信上诉人的意见，仅凭柳州市明桂司法鉴定中心作出的鉴定意见作出判决，是有法不依。另外上述的鉴定意见也是违规违法的。××患者的知情、××患者的知情权和决定权没有作出鉴定。患者作为完全行为能力人，没有给任何人授权的情况下，包括家属××患者行使权力选择诊疗方案。患者本次住院一共32天，后27天是面瘫以后，是手术后治疗各种并发症的对症治疗和预防并发症继续加重对患者的损害的关键时间。但柳州明桂司法鉴定意见是医生不治疗，放任可预知并发症的继续对患者损害没半点责任，这样对患者公平吗？贵港市人民医院谈话记录是否存在侵权也是个问题。××患者，柳州明桂司法鉴定意见亦未就医方没有设备是否做手术作出鉴定，并且写入《医疗事故处理条例》第三十三条，用意是什么，是否是想否认事实。为此请求二审法院撤销一审判决，改判支持上诉人的诉讼请求。
被上诉人贵港市人民医院辩称，被上诉人在上诉人入院后就对其进行各项相关检查、确诊后，均就上诉人病情与其本人及家属进行沟通，并在手术前书面详细告知上诉人及家属事实手术的范围、方案及手术可能发生的并发症等事项，在取得书面同意后才进一步的手术治疗。在整个诊疗过程中，被上诉人对上诉人的治疗是根据上诉人的病情，严格按照诊疗规范所作出的专业治疗，被上诉人的手术处置是正确的，且已尽注意义务。上诉人出院后出现的右眼失明等症状时期自身身体原因造成，与被上诉人的治疗没有直接因果关系。柳州明桂司法鉴定中心作出的鉴定意见客观真实，合法有效。上诉人的上诉没有事实与法律依据，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。
本院查明事实与一审查明事实一致，本院予以确认。
本院认为，柳州市明桂司法鉴定中心是由上诉人与被上诉人双方选定，并由一审法院委托的专业司法鉴定部门，该鉴定中心及鉴定人员均具备法医临床鉴定等的鉴定资质，在鉴定过程中，程序合法，对本案的诊疗行为进行了全面客观的分析，所做出的鉴定意见客观真实，合法有效，本院予以确认。上诉人主张该鉴定意见违规违法，但并没有能提供确实的证据予以证实，本院不予采信。结合该鉴定意见的分析，上诉人所主张的损害后果，是××患者生命安全××切除部分肿瘤损伤面神经，导致面瘫及鼻腔无分泌物等症状及肿瘤进一步侵袭的症状及并发症，是不得已××为之。但被鉴定人的右面神经损伤即出现右鼻不能呼吸、没有鼻涕、右眼失明、牙龈牙齿失去痛觉和麻木、右侧头面部痛觉消失与切除××右侧听神经瘤”不存在因果关系，参与度为0％。××上诉人主张其没有签字亦没有委托家属签字，故医方存在侵权行为，应承担赔偿责任。经核实，在贵港市人民医院神经外科手术同意书上有患者的家属签字，××且上诉人的主张上述及损害结果与被上诉人的诊疗行为没有因果关系，上诉人亦未提供确实的证据证实医方的诊疗行为存在过错，故本院对上诉人的上诉主张不予采信。综上所述，一审查明事实清楚，适用法律正确，本院予以维持，上诉人上诉理由不充分，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费1434元，由上诉人廖世良负担。
本判决为终审判决。
审判长 吴福汉
审判员 陈品泉
审判员 梁小宁
二〇一六年六月二十九日
书记员 陈 洁