江西省吉安市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）赣08民终2122号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司吉安中心支公司，住所地：江西省吉安市吉州区大桥西路2号。统一社会信用代码：913608007485311191。公司负责人：陈树红，公司总经理。委托诉讼代理人：邹莉萍、王孝仪，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：王海荣，女，1978年7月12日出生，汉族，住江西省吉安县。委托诉讼代理人：何福伟，江西共创律师事务所律师。被上诉人（原审第三人）：江西省嘉洁物业管理有限公司，住所地：江西省吉安市吉州区正丙角路2号49幢15-16号门面。统一社会信用代码：91360800593774086P。法定代表人：李新业，系公司董事长。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司吉安中心支公司（以下简称太平洋人寿吉安支公司）因与被上诉人王海荣、江西省嘉洁物业管理有限公司（以下简称嘉洁公司）保险合同纠纷一案，不服吉安市吉州区人民法院（2017）赣0802民初546号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人太平洋人寿吉安支公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判上诉人不承担保险金赔付责任；2、本案一、二审诉讼费全部由被上诉人承担。事实和理由：一、第三人无诉讼主体资格，一审判决上诉人向第三人赔付保险金不合理。本案中的受益人是指被保险人王海荣或其近亲属，而不是投保人嘉洁公司，因此嘉洁公司不具有诉讼主体资格。嘉洁公司为员工王海荣购买了团体意外伤害保险，王海荣受伤后其保险金应专属于她本人，故嘉洁公司不得以支付了王海荣的各项损失为由，获得代位求偿权。二、上诉人已根据保险合同的约定支付了相应的保险金。《人身保险伤残评定标准》对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程序划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与该等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。依照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》，评定被保险人王海荣伤残等级为十级伤残，应给付保险金为保额的10%。上诉人也按约定赔付了意外伤害保险金8000元和附加团体人身意外医疗保险金5000元，因此无需再次支付被保险人任何费用。被上诉人王海荣答辩：一、本保险受益人是王海荣，并不是被上诉人嘉洁公司。两被上诉人之间是保险金请求权转让，并不是上诉人所说的人身保险合同转让，保险金请求权是一种债权，转让行为符合法律规定，应得到法律保护。二、被上诉人王海荣经终审认定伤残等级为八级和十级，并不是上诉人诉称的十级。上诉人的伤残评定规则违反法律的强制性规定。上诉人提供的格式条款未送达给被上诉人王海荣，且也未向王海荣尽到提示或明确说明义务，应属无效。原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的诉请，维持原判。被上诉人嘉洁公司答辩：一、嘉洁公司与王海荣之间是保险金请求权转让，嘉洁公司具有诉讼主体资格。二、上诉人在王海荣未同意的情况下单方作出伤残等级鉴定应该认定无效，王海荣确认伤残等级是八级和十级。三、上诉人未向王海荣及嘉洁公司作出明确说明和提示义务，保险合同属于格式条款。原审事实清楚，适用法律正确，应依法驳回上诉人的上诉。王海荣向一审法院起诉请求：1、判令被告支付意外伤害保险赔偿金63000元；2、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2014年7月28日，第三人嘉洁公司以原告王海荣为被保险人，在被告太平洋人寿吉安支公司购买了保险金额为80000元的主险团体意外伤害保险，保险金额为5000元的附加险意外伤害团体医疗保险，其中，附加险保险金给付比例为80%，每人每次意外伤害医疗费用免赔额为100元。保险期限为2014年7月29日零时起至2015年7月28日二十四时。团体人身保险投保单第六部分记载，“本单位向你公司申请投保上述保险，你公司业务人员已提供投保险种的格式条款，并按照投保须知中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本单位对上述内容均已了解并同意遵守。”投保当日，第三人法定代表人李新业在投保单位声明与授权栏签名，后缴纳了相关保险费。被告太平洋人寿吉安支公司之后向第三人签发送达了保险凭证。被告太平洋人寿吉安支公司提供的（2008）意外伤害团体医疗保险条款第2.5责任免除部分载明，被保险人支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护工费，被告不承担保险责任。（2008）团体意外伤害保险条款第2.3保险责任部分载明，若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，被告太平洋人寿吉安支公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金。被告太平洋人寿吉安支公司对前述保险条款进行了加粗提示。若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所列对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》第3条载明，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。该行业标准第4条载明，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。如投保人选择可选保障，当任何一项或数项保险金给付额累计达到该被保险人对应的保险金额时，保险人对该被保险人的全部保险责任终止。2013年10月前后第三人嘉洁公司雇请原告王海荣从事清洁工作。2015年1月17日，原告在为第三人清洗招牌时，从脚手架上坠落受伤。后原告住院治疗23天，花费医疗费24875.74元。2015年5月及9月，原告到医院检查、用药，花费25683.05元。原告王海荣起诉至该院要求李新业赔偿各项损失163061.84元。2015年11月20日，经吉安济民司法医学鉴定所鉴定，原告高坠伤致左侧第7-10肋骨骨折，第5胸椎及第1腰椎压缩性骨折，左侧耻骨上下肢骨折，脊椎二椎体压缩性骨折，评定为八级和十级两处伤残，出院后误工期150日，护理期60日。2016年2月25日，李新业申请重新鉴定，鉴定结论维持了原鉴定确定的伤残等级，但误工期变更为120日，护理期为60日。两级法院审理后，认定原告王海荣损失如下：1、护理费117.11元/天×60天=7026.6元；2、误工费66.67元/天×120天=8000.4元；3、交通费300元；4、住院伙食补助费30元/天×23天=690天；5、营养费30元/天×23天=690元；6、医疗费25683.05元；7、残疾赔偿金10117元/年×20年×31%=62725.4元；8、被扶养人生活费7548元/年×（9+11+12）×31%×1/2+7548元/年×（14+11）×31%×1/4=52062.33元，共计157177.78元。江西省吉安市中级人民法院判决李新业赔偿原告王海荣157177.78元的80%以及精神损害抚慰金10000元，共计135742.22元。终审判决生效后，李新业已按终审判决支付原告王海荣相关赔偿款。2017年3月12日，第三人嘉洁公司与原告王海荣达成保险金请求权转让协议。原告将本案团体险项下的保险金请求权转让给第三人嘉洁公司。另查明，2015年2月12日，原告向被告太平洋人寿吉安支公司提出理赔申请，被告太平洋人寿吉安支公司审核后，于2015年2月13日，转账支付原告意外伤害保险医疗费5000元。2016年12月9日，被告太平洋人寿吉安支公司委托江西吉安司法鉴定中心对原告王海荣伤情进行鉴定，经鉴定原告伤情为十级伤残。2016年12月20日，被告太平洋人寿吉安支公司向原告转账支付意外残疾保险金8000元。后原告认为被告理赔金额不符合合同和法律规定，诉至一审法院。一审法院认为，投保人第三人嘉洁公司为其员工原告王海荣在保险人被告太平洋人寿吉安支公司购买团体意外伤害保险，被保险人为原告王海荣，投保人嘉洁公司缴纳了保险费，被告太平洋人寿吉安支公司出具了保险凭证，双方的保险合同法律关系合法有效。被保险人原告王海荣在工作过程中意外受伤，保险人被告太平洋人寿吉安支公司应依法在保险范围内予以赔偿。原告王海荣虽然在起诉前接受了被告太平洋人寿吉安支公司5000元的医疗费赔偿和8000元的意外伤害残疾赔偿，在赔偿不符合合同约定和法律规定的情况下，原告王海荣有权要求被告太平洋人寿吉安支公司依法支付未足额赔付的保险金。人身保险合同本身具有人身性，不可转让，但人身保险合同的保险金请求权系债权，原告王海荣在第三人嘉洁公司法定代表人李新业支付赔偿款后，将本案保险金请求权转让给第三人，符合法律规定，第三人有权要求被告太平洋人寿吉安支公司支付保险金。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。提示应以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出，本案被告太平洋人寿吉安支公司对免责条款做了加粗提示，投保人在已送达条款的投保单上签字，表明被告太平洋人寿吉安支公司尽到了提示义务。但是，保险人还应对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面形式或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，投保人嘉洁公司虽在具有“保险人做了详细解释和明确说明投保人已理解免责条款”内容的投保单上签字确认，保险人应对其履行了明确说明义务负举证责任，被告太平洋人寿吉安支公司并未举证证明其在投保人签字之前已向投保人尽到了书面或口头的解释说明义务，故本院认为本案相关免责条款不具有法律效力。并且，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。投保人为员工购买本案保险的目的在于分散经营过程中的意外风险，保险人按照合同约定向意外伤害团体保险的被保险人支付法定范围内的保险金，以弥补受害人因受伤遭受的损失应是保险公司的主要合同义务，本案保险合同约定的保险金支付范围和标准免除了其依法应承担的主要合同义务，加重了投保人的责任，排除了被保险人依法应享有的权利，因此，本院依法认定保险合同中约定的赔偿范围和标准、鉴定标准等免责无效。以终审法院确定的原告损失金额为基础，被告太平洋人寿吉安支公司应在保险范围内赔偿原告王海荣意外伤害保险金63000元，原告诉请金额加上被告太平洋人寿吉安支公司已支付的8000元未超出80000元保险金额，已支付的8000元不应扣减。该63000元保险金直接支付给保险金请求权受让人嘉洁公司。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第十九条，《中华人民共和国民法总则》第一百一十八条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》（法释[2013]14号）第九条、第十一条、第十三条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（法释〔2015〕21号）第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百六十四条第一款之规定，判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司吉安中心支公司在判决生效后十日内向第三人江西省嘉洁物业管理有限公司支付保险金63000元；二、驳回原告王海荣的诉讼请求。案件受理费2750元（原告王海荣及第三人江西省嘉洁物业管理有限公司已缴纳），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司吉安中心支公司负担。二审查明事实与一审一致，本院依法予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点为：1、嘉洁公司是否具有诉讼主体资格；2、赔偿金额如何确定。关于嘉洁公司是否具有诉讼主体资格问题。本案险种为团体人身保险，投保人为嘉洁公司，被保险人王海荣系嘉洁公司雇请的工作人员，也是本案人身保险的受益人，王海荣工作受伤后，嘉洁公司依法对王海荣进行了赔偿。人身保险合同本身具有人身性，不可转让，但人身保险合同的保险金请求权系债权，可以依法转让。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。2017年3月21日，王海荣将保险金请求权转让给嘉洁公司，该转让并不违反法律规定，合法有效。嘉洁公司受让了王海荣的保险金请求权，可以向保险公司主张赔偿，为本案适格诉讼主体。关于赔偿金额问题。嘉洁公司投保的是保险金额为80000元的团体意外伤害保险及保险金额为5000元的附加意外伤害团体医疗保险。团体意外伤害保险合同条款规定：“若被保险人遭受意外伤害事故并导致伤残的，按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定结果所列对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。”该条款为保险责任范围及保险金赔付标准的约定，并非免责条款。所谓免责，应当以当事人应当承担责任为前提，如无需承担责任，则不存在责任免除。“按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》给付残疾保险金”的约定在合同中“保险责任”项下，意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金给付标准的确定，无此条款则被保险人遭受伤残事故无从主张赔偿。故该条款为“确定保险责任范围条款”，并非“免责条款”。被保险人王海荣经鉴定为八级和十级两处伤残，按照约定，上诉人应当按照保险金额的30%给付残疾保险金，即应支付24000元，上诉人已经支付8000元，还应支付16000元。综上，一审认定基本事实清楚，但适用法律存在不当之处，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：一、维持吉安市吉州区人民法院（2017）赣0802民初546号民事判决第二项即：驳回王海荣的诉讼请求；二、变更吉安市吉州区人民法院（2017）赣0802民初546号民事判决第一项为：中国太平洋人寿保险股份有限公司吉安中心支公司在判决生效后十日内向江西省嘉洁物业管理有限公司支付保险金16000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2750元，二审案件受理费1375元，合计4125元，由王海荣、江西省嘉洁物业管理有限公司负担2750元，中国太平洋人寿保险股份有限公司吉安中心支公司负担1375元。本判决为终审判决。审判长  李爱平审判员  李伟杰审判员  陈 麒二〇一八年二月二十三日书记员  谭 洋