广东省清远市清新区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）清新法太民初字第325号
原告：潘家怡，女，汉族，住清远市清新区，身份证号码为×××0068。
法定代理人：陈春莲，女，汉族，××年××月××日出生，住址同上，是原告潘家怡母亲。
法定代理人：潘权辉，男，汉族，××年××月××日出生，住清远市清新区，是原告潘家怡父亲。
被告：太平财产保险有限公司清远中心支公司，地址：清远市人民三路32号清远义乌商贸城A座第二层第34、349至352、355至358、360至33、365至373、375号。
负责人：刘嘉川，总经理。
委托代理人：卢海滨，男，××年××月××日出生，住清远市清新区。
原告潘家怡与被告太平财产保险有限公司清远中心支公司（以下简称“太平保险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年8月14日受理后，依法适用简易程序，于2015年10月8日公开开庭进行了审理。原告潘家怡的法定代理人潘权辉、陈春莲到庭参加诉讼；被告太平保险公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。
原告潘家怡诉称：原告潘家怡是清远清新区太平镇集华小学学前（3）班的学生，2014年8月，原告潘家怡在被告处投保，购买了学生意外伤害保险，约定保险期限为一年，保险期间为2014年9月1日零时起至2015年8月31日24时止。原告按合同约定向被告交纳了保险费（保险单号为：63016111620140000032）。在保险期间，原告在2015年1月6日、17日、26日出现呕吐、腰腹疼痛症状，原告父母认为其是吃错东西而将其送至太平卫生院打消炎针，吃点止痛药了事，直至2015年2月5日，由于原告再次出现上述症状，原告父母将其送往太平卫生院拍片检查，发现原告肾位置有疑似小水泡的东西，为确诊原因，原告被送至清远市人民医院检查，经拍片，确认原告为肾积水，建议将原告送往广州市妇女儿童医疗中心进行手术治疗，于是原告父母在2015年2月8日将原告送至广州市妇女儿童医疗中心住院接受治疗，原告于2015年4月13日进行手术，2015年4月20日出院，住院11天，共计用去住院医疗费用23219.14元。鉴于原告在被告处购买了意外保险，且本次疾病发生在保险期间，结合双方合同特别约定第五条“保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分后，最高赔偿5000元”，为此，原告诉至法院，请求法院依法判令：一、被告立即向原告支付保险赔偿款5000元；二、本案诉讼费用由被告承担。
原告潘家怡在举证期间向本院提交如下证据：一、户口本、出生医学证明、身份证，证明原告诉讼主体资格及其法定代理人主体资格；二、工商登记、组织机构代码证，证被告诉讼主体资格；三、证明，证明原告自2015年1月6日开始就间断性的出现呕吐、腹部疼痛的症状；四、病例、检查报告、出院记录、诊断证明书，证明原告的病情及住院治疗情况和出院医嘱；五、医疗发票、费用明细清单，证明原告的医疗费损失；六、学生意外伤害保险保单，证明原告已向被告购买了意外保险。庭审后，原告向本院补充如下证据：清远清新区社会保险基金管理局医疗保险报销回执，证明原告因疾病住院费用扣除社保报销后，个人负担住院医疗费用为14602.41元。
被告太平保险公司书面答辩称：原、被告于2014年8月签订一份学生意外伤害保险合同（合同保险号为63016111620140000032）。2015年5月27日原告向被告报案索赔。被告根据原告提供的索赔资料广州市妇女儿童医疗中心出具的《出院记录》显示，在2015年4月9日，原告潘家怡入院被诊断为：间歇性左侧肾积水并马蹄肾，出院诊断亦为间歇性左侧肾积水并马蹄肾，而蹄铁形肾为国际疾病分类ICD-10编码Q63.101，属于××。本保单条款为《学生、幼儿人身意外伤害保险条款（2014版）》，根据附加学生幼儿住院医疗费用保险条款（2013版）第五条关于责任免除第六款的相关内容，由于原告患有马蹄肾，即××，而××属于保险合同条款中的责任免除事项，故此我司不予赔偿，请求法院依法驳回原告诉讼请求，维护我方的合法权益。
被告太平保险公司在举证期间向本院提交如下证据：太平财产保险有限公司附加学生、幼儿住院医疗费用保险条款（2013版），证明该条款第五条第六款明确规定原告该疾病为责任除外疾病。
经本院审理查明：2014年8月，原告在被告处投保了一份《学生意外伤害保险》，（合同保险号为63016111620140000032）双方约定保险费50元，保险期间为2014年9月1日零时起至2015年8月31日二十四时止。另双方在保险单中特别约定“被保险人自保险合同生效日起90天内（续保者不受等待期90日的限制，因疾病需要住院治疗者，根据社保医疗管理规定的合理且必要的住院治疗费，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿给付部分后，最高赔偿5000元。免赔额100元，在保额范围内按以下规定分级累进比例给付：100以下至1000元部分给付50﹪；1000元以上至5000元部分给付60﹪；5000元以上给付70﹪，累付给付5000元为限。”
原告潘家怡，女，2009年2月1日出生，其父母分别为潘炳辉、陈春莲，现就读于清新区太平镇集华小学学前3班。原告在校期间分别于2015年1月6日、26日、2月6日出现呕吐、腹痛并发烧现象，其父母先将其送至太平卫生院拍片检查，发现原告位置有疑似小水泡，为确认病因，原告被送至清远市人民医院作进一步检查，该院确诊原告为肾积水，并建议将原告送至上一级医院进行手术治疗。2015年4月9日，原告被送至广州市妇女儿童医疗中心进行住院治疗，入院时被诊断为间歇性左侧肾积水并马蹄肾，原告在该院住院治疗11天，共计用去住院医疗费用23219.14元，原告于2015年4月20日出院，出院时被诊断为间歇性左侧肾积水并马蹄肾。2015年5月20日，原告在清远清新区社会保障基金管理局报销住院费用8616.73元，其个人负担住院医疗费用为14602.41元。之后，原告2015年5月27日向被告申请保险理赔，被告根据《疾病和有××分类内容而确定原告所患××，属于责任免除事项而拒绝赔偿，由此，引起诉讼。
另双方在保险单中特别约定具体的保险责任、范围以保险单所附条款的规定为准，太平财产保险有限公司《附加学生、幼儿医疗费用保险条款（2013版）》作为保险所附条款，其责任免除条款第五条规定：因下列情况之一，直接或间接导致被保险人支出住院医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任（节选）：“（六）被保险人罹患××和症状、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷、变性或染色体异常、、、”，但上述免责条款，被告未有提交相关证据证明其已就上述免责条款向原告父母作出充分的提示和说明义务。
以上事实，有原告提交的身份证、户口本、清新区太平镇集华小学证明、病历、广州市妇女儿童医疗中心超声检查报告、出院记录、诊断证明书、医疗收费收据、学生意外伤害保险保单、医疗保险报销回执，被告提交的太平财产保险有限公司《附加学生、幼儿医疗费用保险条款（2013版）》及庭审笔录予以佐证。
本院认为：本案系意外伤害保险合同纠纷。原、被告签订的《学生意外伤害保险合同》，是双方真实意思表示，合同合法有效，应受法律保护。
综合原、被告陈述及双方提交证据，本案争议焦点归纳如下：一、原告所患××；二、保险合同关于保险人免责条款的效力。
诉讼中，被告认为原告所患××，其结论是依据《疾病和有××内容而确定，对此，本院认为，原告所患××应由专业医疗机构出具的医学报告或者法医鉴定意见确定，被告仅凭某部专业书籍的某段文字，就断定原告所患××，依据不充分，依据“谁主张、谁举证”原则，鉴于被告未能提交相关证据证实原告所患××，对其抗辩意见，本院不予采纳。
至于被告提交的太平财产保险有限公司《附加学生、幼儿医疗费用保险条款（2013版）》中的有关免除保险人责任的条款，鉴于被告未有就保险合同中的免责条款向原告父母作出充分的提示和说明义务，故上述相关免责条款不具有法律效力。综上，被告应在保险合同约定范围内，对原告诉请的合理部分予以赔偿，结合原告在广州市妇女儿童治疗中心住院治疗共计用去住院医疗费共计23219.14元，在扣除社保报销的8616.73元后，原告个人负担住院医疗费用为14602.41元的相关事实以及原、被告对保险责任特别约定最高赔偿限额为5000元，故被告应赔偿原告住院医疗费5000元。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
被告太平财产保险有限公司清远中心支公司自本判决生效之日起十日内支付保险理赔款5000元给原告潘家谊。
本案受理费25元，由被告太平财产保险有限公司清远中心支公司负担。此款原告潘家谊已预交25元，本院不作退回，由被告在履行上述判决时迳付给原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。
审判员 黄远雷
二〇一五年十月十四日
书记员 卢梦雅
相关法条：
《中华人民共和国合同法》第六十条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务”。
《中华人民共和国保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据”。