广东省佛山市南海区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）佛南法民一初字第395号
原告：张齐好，女，汉族，住佛山市南海区，
监护人：张广华，男，汉族，住佛山市南海区，是原告的丈夫。
委托代理人：尹瑛，系广东豪盛律师事务所律师。
被告：佛山市南海区第三人民医院（佛山市南海区里水医院），住所地佛山市南海区里水镇振兴路45号，组织机构代码：45608056-3。
法定代表人：汤耀斌，院长。
委托代理人：王欣，系广东信广律师事务所律师。
委托代理人：聂美林，系广东中信致诚律师事务所律师。
原告张齐好、张婉君、张婉群、张婉媚与被告佛山市南海区第三人民医院（以下简称第三医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年1月16日受理后，依法适用普通程序于2017年3月9日公开开庭进行了审理，庭审中，原告请求原告由张齐好、张婉君、张婉群、张婉媚变更为张齐好。原告监护人张广华及原告的委托代理人尹瑛，被告的委托代理人王欣均到庭参加了诉讼。本案司法鉴定期间为2012年3月6日起至2017年2月7日。本案现已审理终结。
原告诉称，2009年4月24日，原告因“右下腹疼痛半天伴畏寒、发热”到被告第三医院处治疗，后经被告医院行阑尾切除术，由于被告在对原告的医疗过程中未能尽到谨慎注意义务，具有明显的过错，致使原告术后呈植物人状态，被告的上述行为给原告及其家属带来了极大的精神损害和经济损失。为此，原告提起诉讼，请求法院判令：1.被告赔偿原告各项损失共968564.59元。其中包括医疗费（医院已付）、误工费66066.67元、护理费115619.97元、交通费9910元、住院伙食补助费49550元、营养费79280元、残疾赔偿金477956元、被抚养人生活费120181.95元、精神损害抚慰金50000元。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为1.被告赔偿原告各项损失共5545539.15元。其中包括（1）后续治疗费1440000元（参照现在原告目前的身体状况及每天产生的医疗费单据，按照200元每天计算，每月6000元，按20年计算，6000元/月×12个月×20年=1440000元）；（2）误工费191200元（自2009年4月24日起暂计至2017年2月28日止，依据原告提供的关于张齐好发生医疗事故前的工资收入证明按每月2000元计算：2000元/月÷30天×2868天=191200元）；（3）护理费1080000元（治疗住院期间其丈夫张广华请护工陪护，每日花费150元，自2009年4月24日起，依据原告丈夫在原告发生医疗事故前的每月的收入推定，按每月4500元计算20年：4500元/月×12个月×20年=1080000元）；（4）交通费57360元（自2009年4月24日起暂计至2017年2月28日止，转院、鉴定产生交通费，按20元/天计算，20元×2868天=57360元）；（5）住院伙食补助费286800元（自2009年4月24日起暂计至2017年2月28日止，按每天100元计算，100元×2868天=286800元）；（6）营养费284300元（自2009年5月19日起暂计至2017年2月28日止，依据原告在省人民医院出院时出院小结的医嘱，按每天100元计算，100元×2843天=284300元）；（7）残疾赔偿金862019.15元（34757.2元/年×20年=695144元+被抚养人生活费166875.15元）（8）残疾生活辅助具费1241400元（生活自助具、特殊卫生用品）因一级伤残，尿便失禁，需使用轮椅，长期使用尿垫、纸尿裤、湿巾。①轮椅3000元；②尿垫10个左右/天（24小时），单价为5月/个，每天50元；纸尿裤10个左右/天（24小时），单价为12元/个，每天120元；上述2种物品每日费用为170元/天，计5100元/月，湿巾5包/月，参考单价12元/包，每月使用费用60元，合计5160元/月，按20年计算，5160元/月×12个月×20年=1238400元；（9）精神损害抚慰金80000元；（10）鉴定费22460元。
被告辩称，原告对于相关损失的计算不合理。（1）后续治疗费依据不足，原告用了推定的数字计算20年，并没有相关的医疗证明和司法鉴定意见。（2）误工费应计算至评残前一天止即2013年11月18日。（3）护理费应按照当地护工水平每天70元计算。（4）交通费应凭单据为准或由法院酌定。（5）住院伙食补助费。原告中途多次出院，没有连续住院，应当将出院的天数扣减。（6）营养费没有依据，原告住院期间的所有费用均计算至医疗费中。（7）残疾赔偿金，由法院根据法律规定计算。（8）残疾生活辅助具费，相关费用没有证据证实，依照法律规定应由司法鉴定意见或主治以上的医生证明。（9）精神损害抚慰金不应支持，应当在侵害人具有较大过错的情况下侵害人才有义务需要支付。本案中被告的医疗行为只有轻微的不足，原告要求支付精神损害抚慰金的依据不足。对鉴定费没有异议。被告的医疗行为与原告的损害没有直接的因果关系，中山大学的鉴定意见认为被告应承担部分责任，对此被告不同意。假如法院认定被告需要承担责任，请求法院对被告已垫付给被告的相关费用予以扣减。
庭审中，原告举证如下：
1.四原告及张广华的户口本（3页，复印件）、张齐好、张婉君、张广华的身份证（各1页，复印件），证明原告的诉讼主体资格。
2.南海和顺医院手术治疗同意书、手术知情同意书、麻醉知情同意书、广东省人民医院ICU入院记录和出院小结、广东省第二中医院病案纸（各1份，复印件），证明原告在被告处做阑尾切除手术，术后一直呈植物人状态，后转至广东省人民医院进一步治疗，出院时仍处昏迷状态，后又转至广东省第二中医院住院康复治疗。
3.医疗事故技术鉴定书（1份，复印件），证明原告在被告处做阑尾切除手术，后一直呈植物人状态，经鉴定不属于医疗事故，但医方也存在不足。
4.证明（1份，复印件），证明张齐好在发生医疗事故前在银河制衣厂工作，每月工资约1800-2000元。
5.南海区第三人民医院住院费用一日清单（4页，复印件，与原件核对无异），证明原告现在每天的医疗费约200元，每3个月检查一次，花费检查费2000元。后续治疗费应按这一标准计算。
6.广东省医疗收费票据、南海农商银行结算业务委托书、广东省地方税收通用发票（电子）（各1份，复印件，与原件核对无异）、发票联（2份，复印件，与原件核对无异），证明原告为本次的医疗事故花费鉴定费共22460元，其中佛山市第三人民医院鉴定费3200元（200元是将张齐好运送到佛山市第三人民医院的运费，用油票抵发票）、中山医两次鉴定费分别为11100元、8160元。
7.商品发票（2份，复印件，与原件核对无异）、收据（4份，复印件，与原件核对无异），证明原告因本次医疗事故导致大小便失禁，每天需要残疾辅助器具（指特殊的卫生用品），产生相关的残疾辅助器具费。
经质证、辨证，被告第三医院对原告出示的证据1-4无异议。对证据5的真实性无异议，对关联性有异议，后续治疗费不能按推定计算。对证据6的真实性无异议，对原告称由用油票抵发票由法院依法认定。对证据7的真实性无异议，对关联性有异议，后期的残疾辅助器具费用不能按推定计算，应按实际发生计算。
庭审中，被告举证如下：
1.和顺医院住院费用明细清单（24份，打印件）、长期医嘱单（143页，打印件），证明原告花费的医疗费用共376302.24元，扣除社保报销后，实际欠医院95347.34元。
2.2009年被告向原告丈夫支付的陪护费、补助费、饭卡充值费等的收据等材料（65页，复印件）、2010年被告向原告丈夫支付的陪护费、补助费、饭卡充值费等的收据等材料（22页，复印件）、2011年被告向原告丈夫支付的陪护费、补助费、饭卡充值费等的收据等材料（29页，复印件）、2012年被告向原告丈夫支付的陪护费、补助费、饭卡充值费等的收据等材料（50页，复印件）、2013年被告向原告丈夫支付的陪护费、补助费、饭卡充值费等的收据等材料（43页，复印件）、2014年被告向原告丈夫支付的陪护费、补助费、饭卡充值费等的收据等材料（27页，复印件）、2015年被告向原告丈夫支付的陪护费、补助费、饭卡充值费等的收据等材料（25页，复印件）、2016年被告向原告丈夫支付的陪护费、补助费、饭卡充值费等的收据等材料（27页，复印件）、2017年被告向原告丈夫支付的陪护费、补助费、饭卡充值费等的收据等材料（4页，复印件），证明被告2009年垫支241644.48元，2010年垫支77880元、2011年垫支43892.57元，2012年垫支92944.91元，2013年垫支82918.56元，2014年垫支95233.16元，2015年垫支103540.95元，2016年垫支88142.5元，2017年2月25日前垫支7860元，合计842587.13元。(现场出示2009年相关票据的财务账册原件)：
经质证、辨证，原告对被告对出示的证据1无异议，被告应提交医疗费社保报销的凭证。对证据2中有原告监护人支付日期张广华支付日期的签名的票据均予以确认，对每月饭卡充值产生的费用予以确认。对2009年的单据编号200903、200904，支付日期2009-4-29，2009-5-11的两笔省医膳食费不予确认，原告没有在省医院吃饭。对2009年的单据编号200906、200908、200909、200911、200915、200917、200918、200925、200927、200929、200936均不予确认，均是复印件没有原件核对。对2010年的单据没有异议。对2011年-2017年除了领用日用品外的，均予以确认。领用日用品所有的单据是被告单方制作，且无法看出是领用何种日用品及日用品的单价、数量等。
根据原告的申请，本院委托鉴定机构对原告精神状态、伤残等级、后续治疗费、精神护理依赖程度及本案所涉的医疗行为进行了医疗过错鉴定，并当庭出示了中山大学法医鉴定中心作出的中大（精）鉴字第J2013311号法医精神病司法鉴定意见书、中大法鉴中心[2016]医鉴字第Y0839号司法鉴定意见书。
经质证、辨证，原告对中大（精）鉴字第J2013311号法医精神病司法鉴定意见书的伤残等级结论无异议，对后续治疗费评定的结论有异议。该鉴定于2013年12月19日作出鉴定是3年的后续治疗费，被告已举证了该3年原告治疗实际发生费用，故该结论没有参考价值。对3年以后，鉴定机构认为需重新鉴定也没有参考价值。对中大法鉴中心[2016]医鉴字第Y0839号司法鉴定意见书的第一点的鉴定意见无异议，对第二点的鉴定意见有异议。第二点的鉴定意见是依据被告提交的病历材料作出的，该鉴定报告的第11页也认定被告提供的麻醉记录和手术记录在多个地方存在相互矛盾的地方，鉴定资料的本身就不能作为鉴定的依据，故鉴定的结论具有不客观性。该鉴定报告的第8页第4段第2、3行“因为医方为原告选择的是硬膜外麻醉，符合诊疗常规，不存在过错”原告认为该句话的内涵是医方不存在过错的前提，为原告选择硬膜外麻醉方式，但是根据医方提供的手术记录，麻醉方式选择的是硬膜外加上全麻的麻醉方式。医方提供的住院病案首页第2页，所选择的麻醉方式是全麻，与医院提供的手术记录、麻醉记录及病历相互矛盾，不能确认手术时麻醉到底使用何种方式，所以鉴定的结论存在不确定性。综上，被告提供的资料不能得出“因为医方为原告选择的是硬膜外麻醉，符合诊疗常规，不存在过错”的鉴定结论。
经质证、辨证，被告对中大（精）鉴字第J2013311号法医精神病司法鉴定意见书的伤残等级结论无异议，对后续治疗费评定的结论有异议。该鉴定于2013年12月19日作出鉴定是3年的后续治疗费，被告已举证了该3年原告治疗实际发生费用，故该结论没有参考价值。对3年以后，鉴定机构认为需重新鉴定也没有参考价值。对中大法鉴中心[2016]医鉴字第Y0839号司法鉴定意见书的真实性无异议，对关联性有异议，该鉴定意见明确指出医方的诊疗行为虽有不足，但该不足与原告的损害结果没有直接的因果关系，不应存在参与度。
庭审后被告补交了如下证据：1.佛山市南海区第三人民医院医疗收费票据14份；2.原告在佛山市南海区第三人民医院的出院小结14份；3.住院证、关于张齐好再次入院的说明。
原告对被告补交的证据1无异议，对证据2、3有异议，是被告单方制作，原告从进入被告处治疗，手术后昏迷抢救后转入广东省人民医院和广东省第二中医院治疗，后转回被告处，一直都在被告处住院，期间从未出院。
本院审查后认为，被告对原告出示的证据1-7真实性无异议，本院对上述证据的真实性予以采信，但原告没有提供证据佐证其提供证据6中中国石油化工股份有限公司广东佛山石油分公司发票200元是用油票抵发票为本案医疗事故所发费的鉴定费，故本院对该发票关联性不予采信。被告出示的证据2中2011年至2017年的部门领用情况表为被告单方制作且被告也未提供原始领用凭证等证据佐证领用日用品的种类、数量及单价，故本院对该部分证据不予采信。原告虽对被告出示证据2中2009年的单据编号200903、200904、200906、200908、200909、200911、200915、200917、200918、200925、200927、200929、200936有异议，但被告提供的证据间能相互印证，且该期间原告也确实在广东省人民医院及广东省第二中医院住院治疗，原告也陈述其住院期间医疗费由被告支付，且原告也未能提供充分证据予以推翻，故本院对上述证据予以采信。被告虽对原告补交的证据2、3有异议，但未能提供充分证据予以推翻，故本院对该证据予以采信。被告提交的其他证据内容真实，与本案相关联，且原告也无异议，本院均予以采信。
中山大学法医鉴定中心作出的中大（精）鉴字第J2013311号法医精神病司法鉴定意见书、中大法鉴中心[2016]医鉴字第Y0839号司法鉴定意见书来源合法，内容真实，原告及被告第三医院虽然提出异议但不能提供充分证据予以推翻，故本院对上述司法鉴定意见书均予以采信。
综合本院采信的证据及当事人的陈述，确认如下事实：
2009年4月24日，原告入住被告处住院治疗，诊断为：1.急性化脓性阑尾炎；2.左乳癌根治术后。入院后，被告对原告进行了术前检查及术前准备，并于当日17:00为原告行阑尾炎切除术。
原告因麻醉意外突发呼吸心跳骤停复苏17小时后（原告处于昏迷状态）转入广东省人民医院住院治疗（住院日期2009年4月25日至2009年5月19日），诊断为：1.心肺复苏术后；2.缺血缺氧性脑病；3.肺部感染；4.阑尾炎术后；5.左侧乳腺癌术后。出院医嘱：1.继续高压氧治疗并加强康复治疗；2.加强营养支持；3.抗感染治疗；4.加强气道管理。
2009年5月19日至2009年9月17日，原告到广东省第二中医院康复治疗，诊断为：1.缺血缺氧性脑病；2.肺部感染；3.心肺复苏术后；4.阑尾炎术后；5.左侧乳腺癌术后。
后原告分别于2009年9月16日-2010年2月10日、2010年3月1日-2011年1月29日、2011年2月21日-2012年1月20日、2012年1月30日-2013年2月7日、2013年2月28日-2014年1月26日、2014年2月22日-2015年2月14日、2015年3月6日-2016年1月29日、2016年2月26日-2017年1月23日、2017年2月8日至今在被告处住院治疗，综上，原告2009年4月24日-2017年2月28日共住院治疗2712天。
佛山市南海区卫生和人口计划生育局曾委托佛山市医学会就被告第三医院与原告张齐好的医疗事故争议进行技术鉴定，该医学会于2011年11月29日作出佛医鉴[2011]32号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：1.医方的医疗行为没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。2.术前对患者急性阑尾炎的诊断基本成立，有手术适应症；麻醉方式（硬膜外麻醉）选择合理。医方在麻醉过程中，麻醉药物的种类及剂量选择、麻醉流程符合常规。3.手术过程中出现的呼吸心跳骤停与手术操作无关，属于麻醉意外。造成麻醉意外的原因可能与患者椎管内解剖结构变异或对局麻药的耐受降低（化疗术后）有关。4.出现麻醉意外后，医方抢救及时，但复苏过程存在缺陷：抢救设备（除颤仪）不足；急救技术水平（复苏后脑保护措施）不足。患者的持续昏迷可能与上述因素有关。5.医方不足：术中出现呼吸心跳骤停，没有及时告知家属；手术切除标本未做病理检查，但医方的上述不足与患者的麻醉意外没有因果关系。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本例不属于医疗事故。为此，原告垫付了医疗事故技术鉴定费3000元。
在本案审理过程中，本院根据原告的申请依法委托中山大学法医鉴定中心对原告精神状态、伤残等级、后续治疗费、精神护理依赖程度进行鉴定，该司法鉴定所于2013年12月19日作出中大（精）鉴定第J2013311号法医精神病司法鉴定意见书，意见为：被鉴定人张齐好诊断为器质性精神障碍（器质性智能损害），其精神残情符合Ⅰ（一）级伤残。被鉴定人张齐好精神科后续医疗费评定共计111600元，三年后可视情况再进行后续医疗费评定。精神科护理依赖程度为完全护理依赖。原告垫付了鉴定费8160元。
在本案审理过程中，本院根据原告的申请依法委托中山大学法医鉴定中心对本案所涉医疗行为进行医疗过错鉴定，该司法鉴定所于2017年1月17日作出中大法鉴中心[2016]医鉴字第Y0839号司法鉴定意见书，分析说明为：“1.关于急性化脓性阑尾炎的临床诊断、手术适应证及禁忌证。
急性化脓性阑尾炎亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎,常由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性(脓性)渗出物。症状：⑴腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时(6?8小时)后转移并局限在右下腹。⑵胃肠道症状:发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生，但程度较轻。⑶全身症状：早期乏力。炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，达38℃左右。体征：⑴右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。⑵腹膜刺激征象:反跳痛(Blumberg征），腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。⑶右下腹包块：如体检发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。实验室检查：大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增高。白细胞计数升高到（10?20)X109/L，可发生核左移。
阑尾切除术是治疗阑尾炎常用的方法之一。…适应证：⑴急性阑尾炎或急性穿孔性阑尾炎合并局限性或弥漫性腹膜炎。⑵化脓性或坏疽性阑尾炎。⑶小儿、老年人急性阑尾炎，因确诊较难，且患者抵抗力较差，易致阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎，应争取早做手术切除。⑷妊娠期急性阑尾炎。⑸慢性阑尾炎急性发作者。⑹阑尾周围脓肿经切开引流术或经非手术治疗后3个月仍有症状者，可行阑尾切除术。禁忌证：⑴急性阑尾炎发病已超72h，或已有包块形成，阑尾的局部炎症性水肿明显，此时期不适合手术治疗。⑵阑尾周围脓肿经过治疗而无症状者，不必强行做阑尾切除术。
阑尾炎的临床诊断主要依靠病史、临床症状、体检所见和实验室检查。根据鉴定资料，被鉴定人张齐好入院时自诉右下腹疼痛半天，伴畏寒、发热。入院时体温38℃，右下腹压痛及反跳痛阳性，以麦氏点明显，血象提示白细胞增高，且术中亦证实为急性化脓性阑尾炎，故医方诊断被鉴定人为急性化脓性阑尾炎符合诊疗规范。阑尾切除术是治疗急性化脓性阑尾炎的常用方法之一，医方在予被鉴定人胸片、心电图、肝肾功能检查未发现异常后，为其选择阑尾切除术符合诊疗常规,不存在过错。术中探查腹腔内少量淡黄色液体,无异味，沿结肠带找得阑尾，阑尾头段增大，证实为急性化脓性阑尾炎。医方手术中的上述描述对术中所见阑尾情况描述不尽详细，且手术切除标本未做病理检查存在不足,但上述不足与被鉴定人的麻醉意外不存在因果关系。
2.关于硬膜外麻醉适应证、禁忌证。
将局麻药注人硬脊膜外间隙,阻滞脊神经根,使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。单次法系穿剌后将预定的局麻药全部陆续注人硬膜外间隙以产生麻醉作用。此法缺乏可控性，易发生严重并发症和麻醉意外，故已罕用。连续法是在单次法基础上发展而来，通过穿刺针，在硬膜外间隙置人塑料导管，根据病情、手术范围和时间，分次给药，使麻醉时间得以延长，并发症明显减少。连续硬膜外阻滞已成为临床上常用的麻醉方法之一。
适应证：⑴常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。⑵颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成。⑶术后镇痛。禁忌证：⑴不能合作者。⑵穿剌部位有感染者。⑶有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者。⑷有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。⑸严更低血容量及休克者。
根据鉴定资料，被鉴定人因急性化脓性阐尾炎需急诊行阑尾切除术治疗，同时被鉴定人不存在凝血功能异常等硬膜外麻醉禁忌症，故医方为其选择硬膜外麻醉方式符合诊疗常规，不存在过错。阑尾切除术属于下腹部手术，医方选择T12至L2棘突间隙进针，穿刺部位选择正确。虽然医方对穿刺方法缺乏详细记录，对是否采用负压法等辅助试验进行判断进针是否在硬膜外间隙等缺乏详细记录存在不足，但从麻醉记录中注入1.5%利多卡因4ml,观察5分钟无全脊麻症状，追加0.75%罗哌卡因3ml后出现麻醉平面，表明导管位置正确。医方采用连续法硬膜外麻醉，1.5%利多卡因4ml，0.75%罗哌卡因10分钟共10ml，严格遵守注药后密切观察生命体征5分钟再进行追加的原则。以上给药浓度、剂量及注药方法等操作均符合诊疗常规，不存在过错。
3.关于麻醉意外及椎管内麻醉的风险。
麻醉意外亦称麻醉意外事件，是指在麻醉过程中，出现的罕见的不良反应，生理干扰常常急骤而强烈，对患者机体产生严重危害。麻醉意外的发生常常不能预料和难以防范。麻醉意外事件的发生与麻醉药物的毒副作用，麻醉技术方法的缺陷和患者合并疾病，生理缺陷有一定关系。
椎管内麻醉的风险：⑴低血压和心动过缓：低血压和和心动过缓是椎管内阻滞最常见的生理效应。严重的低血压和心动过缓会导致心搏骤停，是椎管内阻滞严重的并发症。⑵局麻药的全身毒性反应：主要表现为中区神经系统和心血管系统毒性，是由于局麻药误入血管、给药量过多导致药物的血液浓度过高及作用部位的加速吸收等因素所引起，主要见于硬膜外腔阻滞和骶骨阻滞。⑶恶心呕吐：是椎管内阻滞最常见的并发症，脊麻中恶心呕吐的发生率高13%-42%。⑷全脊髓麻醉：多由硬膜外腔阻滞剂量的局部麻药误人蛛网膜下腔所引起。⑸异常广泛地阻滞脊神经：是指硬膜外腔注入常用量局麻药后，出现异常广泛的脊神经被阻滞现象。⑹呼吸抑制：严重呼吸抑制或呼吸停止极为罕见。⑺脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征：穿刺操作直接损伤血管、误注药物阻塞血管、患者原有疾病、外科手术、椎管内血肿或脓肿、局麻药液内应用强效缩血管药或超常规剂量的肾上腺素等因素致使脊髓血供减少均可造成脊髓缺血性疾病。⑻心搏骤停：主要是由于椎管内麻醉中出现严重的低血压或心动过缓、全脊麻、局麻药中毒、严重的呼吸抑制等因素引起。
患者原发疾病与围术期风险有密切关系，也影响到麻醉相关风险的发生，多见于颈部巨大肿物（压迫气道），巨大纵膈或胸腔肿瘤，巨大腹腔肿瘤，肝、胆、胰腺疾病，肾上腺疾病（尤其嗜铬细胞瘤），脊柱肿瘤，巨大骶骨肿瘤，脊髓肿瘤和其他恶性肿瘤等。患这些疾病需要手术和麻醉时，一方面由于疾病本身可引起的局部或全身性生理病理或解剖学变化；其二，由于术前治疗，尤其是恶性肿瘤化疗或放射治疗可损害患者的生理功能，使患者抵抗力降低，对麻醉药物的耐受性降低，抗休克能力降低；其三，上述疾病常常手术时间长、出血多、手术操作引起的应激反应强烈，导致术中循环、氧供需平衡、水电解质及酸碱平衡失调；其四，容易出现术后低血压、呼吸功能障碍。这类患者如合并其他内科疾病，如高血压、冠状动脉疾病、糖尿病等则围术期风险和麻醉风险更大。
根据鉴定材料，被鉴定人在接受硬膜外麻醉时突发呼吸心跳骤停，属于麻醉意外。麻醉意外的发生常常不能预料和难以防范。麻醉意外事件的发生与麻醉药物的毒副作用，麻醉技术方法的缺陷和患者合并疾病，生理缺陷有一定关系。迄今为止，仍无理想的麻醉药物和理想的麻醉方法。椎管内穿刺是一种创伤性技术（微创技术），而且目前仍然是凭解剖学和麻醉医师的经验进行操作，因此误伤血管、神经的风险依然存在。椎管内麻醉时阻滞交感神经所产生的生理效应可能引起低血压或心动过缓的并发症。麻醉本身的潜在风险因素主要有：①麻醉药物的毒副作用；②麻醉技术的创伤性；③麻醉设备的缺陷和故障；④麻醉操作失误；⑤麻醉医师的认为因素；⑥其他与麻醉相关的因素。根据上述理论，恶性肿瘤化疗或放射治疗可损害患者的生理功能，使其抵抗力降低，对麻醉药物的耐受性降低，抗休克能力降低，容易出现麻醉风险。被鉴定人在此次就诊前有左乳癌根治术及多次化疗病史，被鉴定人的左乳癌根治术及多次化疗使其抵抗力降低，对麻醉药物的耐受性降低，抗休克能力降低，与医方佛山市南海区第三人民医院对其实施硬膜外麻醉过程中出现的心跳骤停有关。综上，医方在实施麻醉过程中，未尽到谨慎注意义务，对乳腺癌根治术并进行多次化疗的病人，自身抵抗力的下降及对麻醉药的耐受性下降未予足够重视，医疗行为存在不足。
4.关于心搏骤停的原因及处理。
心搏骤停是麻醉期间最严重的并发症，是指原来并无严重器质性病变的心脏，因一过性的急性原因而突然中止博血而导致的循环和呼吸停顿的临床死亡状态。多继发于呼吸抑制，心肌缺氧。椎管内麻醉下的患者，因广泛的神经肌肉麻痹，多由通气量下降，呼吸储备功能不足使突发的心跳骤停在很短的时间内即断组织供氧。因而造成复苏困难。
处理：如果出现了心搏骤停的情况，应该立即开始心肺脑复苏，同时针对可能秀发因素进行处理，麻醉期间的心肺脑复苏，由于在手术室进行，设备比较齐全，成功率较高。处理原则如下：⑴呼吸支持：建立人工气管。一旦心跳停止，马上进行气管插管，人工通气，如果插管困难，可先行面罩大流量纯氧通气，及时有效的氧供是复苏的关键。⑵循环支持：①胸外心脏按压。②开胸心脏按压。③点击除颤。⑶中枢神经系统保护：①尽快建立体循环、维持最低脑灌注压。最有效的中枢保护措施是成功的心脏按压，保证大脑的最低能量供应。②低温与脱水：为了减少大脑氧耗，可以实行头部降温，低温用于全脑缺血前的脑保护效应已有定论，但在缺血后的保护作用尚无定论。早而持久的头部降温、脱水、激素应用等，降低脑细胞耗氧量，控制脑水肿。③药物的鸡尾酒疗法：其方法就是多方面复合用药，根据再灌注损伤病理生理过程中有多种损伤因子参与的设拮抗剂，NMDA受体阻滞剂、嘌呤氧化酶抑制剂联合应用。
根据鉴定材料，被鉴定人2009年4月24日5:10pm开始麻醉，5:41pm出现心率下降，医方给予快速静注阿托品，同时面罩吸氧。5:42pm患者心率继续下降48次/分，血压89/45mmHg?80/42mmHg，麻黄素50mgiv05:46pm出现呼之不应，神志丧失，血压测不到，呼吸停止，立即胸外按压，气管插管成功，同时给予肾上腺素、尼可刹米、洛贝林等辅助药物。5:50pm出现室颤，立即除颤，继续按压，同时注射利多卡因，即恢复窦性心率。5:55pm恢复自主呼吸，并请多科室会诊联合抢救，之后继续予以纠酸、强心、利尿、护脑等治疗，并能及时转诊上级医院。医方的上抢救措施符合心肺脑复苏的抢救流程，符合诊疗常规，且抢救及时。但在抢救过程中，医方存在以下不足：①麻醉抢救记录与手术记录不完全一致。手术记录中麻醉方式为硬膜外+全麻（麻醉记录为硬膜外麻）。5:41pm患者出现心率突然下降，为54次/分，立即予以胸外心脏按压（麻醉记录为予快速静注阿托品，同时面罩吸氧）。5:42pni心率为48次/分，静脉注射阿托品后（麻醉记录为静脉注射麻黄素50mg)，患者心率增加，立即通知院内领导参加抢救。②未能及时做血气、电解质等检查，不利于指导抢救。③对电击除颤记录欠详细，如具体操作、除颤电能、除颤次数均无详细描述。④血氧饱和度记录欠严密。按压有无效果可通过血氧饱和度波形和数值以及呼吸末C02判断。根据医方麻醉记录单，从进入手术室至转院的6个小时中，血氧饱和度记录仅有10次，其中5:41pm出现心率下降至5:55pm恢复自主呼吸之间，仅记录一次血氧饱和度为98%。⑤脑保护措施不足。为了减少大脑氧耗，可以实行头部降温，低温用于全脑缺血前的脑保护效应巳有定论。早而持久的头部降温、脱水、激素应用等，可降低脑细胞耗氧量，控制脑水肿等。虽然医方存在的上述不足与被鉴定人的病情转归无直接因果关系，但部分影响被鉴定人心肺脑复苏的效果。
综上所述，医方佛山市南海区第三人民医院对被鉴定人张齐好做出急性化脓性阑尾炎的诊断明确，具有手术指征，予阑尾切除术符合诊疗规范。在麻醉方式选择上，予连续硬膜外阻滞麻醉选择正确，穿刺部位、穿刺方法符合诊疗常规。被鉴定人在麻醉过程中，突然出现呼吸心跳骤停，医方及时给予心肺脑复苏，抢救流程基本符合心肺复苏的诊疗规范。被鉴定人目前的后果是麻醉过程中呼吸心跳骤停所致的缺血缺氧性脑病引起的后遗症。但医方在实施麻醉过程中，未尽到谨慎注意义务，对乳腺癌根治术并进行多次化疗的病人，自身抵抗力的下降及对麻醉药的耐受性下降未予足够重视；在抢救过程中未能及时进行血气及电解质等检查，不利于指导抢救；未能积极给予头部降温处理，医疗行为存在不足。由于麻醉意外的发生常常不能预料和难以防范，故医方存在的上述不足与被鉴定人发生麻醉意外无直接因果关系，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件十七(五），原因力大小为轻微因素，参与度为1%-20%”。鉴定意见为：1.医方佛山市南海区第三人民医院对被鉴定人张齐好的诊疗行为存在不足。2.医方佛山市南海区第三人民医院的诊疗行为不足与被鉴定人张齐好的损害后果之间不存在直接因果关系，原因力大小轻微因素；参与度为1%-20%。为此，原告垫付了医疗过错鉴定费11100元。
另查一，原告提供的常住人口登记表显示：户主为张广华、妻子张齐好、女儿张婉君、张婉群、张婉媚。张婉君出生于1993年2月28日，张婉群出生于1997年2月9日、张婉媚出生于1998年5月4日。
另查二，2009年4月至2017年1月23日期间，原告共产生医疗费用631109.39元（广东省人民医院122679.24元+广东省第二中医院转院车费、输氧费130元+广东省第二中医院132572.91元+被告处医疗费375727.24元），其中医保共报销388780.11元、个人自费242329.28元。
上述医疗费中除原告预付2009年4月24日至2009年4月25日住院押金1000元[医疗费575元（包括社保报销40.68元+个人自费534.32元）+被告应退原告的465.68元]外，其余均为被告垫付，扣除原告支付的部分，被告第三医院仍为原告垫付了医疗费241329.28元（个人自费总额242329.28元-原告支付的个人自费534.32元-被告应退原告的465.68元）、生活费290000元、护理费287600元、伙食费96114.30元，合计915043.58元。
另查三，原告在医疗事故前月工资约1800元-2000元。
另查四，在本案审理过程中，原告的丈夫张广华曾因原告的民事行为能力问题而向本院申请宣告原告为无民事行为能力人，本院于2014年4月3日作出（2013）佛南法立民特字第36号民事判决书，判决：一、宣告张齐好为无民事行为能力人；二、指定张广华为张齐好的监护人。
本院认为，本案的案由为医疗损害责任纠纷，应适用过错责任原则，即只有被告的医疗行为存在过错或过失行为，且导致患者受损害的，被告才应承担民事赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错以及过错和损害之间是否具有因果关系应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定结论为依据。中山大学法医鉴定中心针对本案所涉的医疗行为是否存在医疗过错作出了中大法鉴中心[2016]医鉴字第Y0839号司法鉴定意见书，虽然原、被告均对该鉴定意见提出了异议，但不能提供充分的证据推翻，故本院对该份鉴定意见书予以采信。结合上述鉴定意见书中的分析意见及鉴定意见，虽然被告第三医院在对原告的治疗过程中存在的不足与原告的损害后果之间不存在直接因果关系，但被告第三医院在实施麻醉过程中，未尽到谨慎注意义务，对乳腺癌根治术并进行多次化疗的病人，自身抵抗力的下降及对麻醉药的耐受性下降未予足够重视；在抢救过程中未能及时进行血气及电解质等检查，不利于指导抢救；未能积极给予头部降温处理的不足，故根据本案的实际情况，本院酌定被告对原告的损失承担20%的赔偿责任。原告认为被告应承担全部赔偿责任的主张及被告主张无需承担赔偿责任的主张，均依据不足，本院均不予采纳。
关于原告的损失问题。因本案于2017年3月9日法庭辩论终结，故应按照《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》计算各项损失。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，本院核定原告的损失如下：
1.医疗费242329.28元（个人自费部分）。
2.后续治疗费0元。虽中山大学法医鉴定中心2013年12月19日作出的中大（精）鉴定第J2013311号法医精神病司法鉴定意见书，意见为：原告后续医疗费评定共计111600元，三年后可视情况再进行后续医疗费评定。但原告在实际治疗中所产生的医疗费已高于该鉴定意见认定的数额，且原、被告双方在庭审中均表示应按实际发生费用计算，不再申请关于后续医疗费的鉴定。对此，本院认为，被告已支付原告2009年4月至2017年1月23日期间的全部医疗费，结合本案实际情况，对于之后产生的医疗费，可待实际产生后再另行主张，故本院对原告主张的后续治疗费不予支持。
3.误工费113333.33元。原告的误工时间自2009年4月24日计算至定残前一日即2013年12月18日共,1700天。原告的误工费计算为2000元÷30天×1699天=113333.33元。
4.护理费428050元[包括①定残疾前的护理费119000元（70元/天×1700天（2009年4月24日至即2013年12月18日）。因原告2009年4月24日在被告处行阑尾炎切除术时因麻醉意外突发呼吸心跳骤停复苏后一直处于昏迷状态，确实一直需要人员护理，故在计算护理费天数时本院酌定连续计算，但原告未能提供证据证明上述期间是由其配偶陪护及其配偶的实际减少收入及工作情况，故本院参照佛山地区护工日平均工资70元/天计算）和②定残后的护理费309050元（原告的护理级别为完全护理依赖，故按佛山市在岗职工年平均工资标准61810元/年计算，结合原告的实际情况，本院酌定先予支持护理期间10年，即61810元/年×10年×50%，10年后的费用原告可再另行主张。）上述两项合计428050元]。
5.交通费20000元。原告自2019年4月以来曾多次长期住院治疗，结合原告的病情、往返医院路程等因素酌定被告向原告支付交通费20000元。
6.住院伙食补助费271200元（原告多次住院共计2712天，住院伙食补助费计算为100元/天×2712天=271200元）。
7.营养费30000元。因营养费是对需要营养的受害人实施营养治疗，给予及时的营养支持所需要的费用。对于受害人要求营养费的，除根据受害人的伤残情况外，另外需参考医疗机构就案件出具的意见。结合原告在本案中提供医疗机构的意见及其伤残情况，酌定支持原告营养费30000元。
8.残疾赔偿金862019.15元[包括①残疾赔偿金695144元（因原告是佛山市南海区人，故残疾赔偿金应按城镇居民标准计算为34757.20元×20年=695144元）和②被扶养人生活费166875.15元（因原告2009年4月24日在被告处行阑尾炎切除术时因麻醉意外突发呼吸心跳骤停复苏后一直处于昏迷状态，确实丧失劳动能力，结合本案实际情况，应以原告发生医疗事故时计算被扶养人需抚养的年限，即原告发生医疗事故时，其女儿张婉君、张婉群、张婉媚分别需扶养2年、6年、8年，原告与其老公张广华是张婉君、张婉群、张婉媚共同抚养人。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款的规定，被扶养人有数人的，被扶养人生活费年赔偿总额累计不能超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，故被告应向原告支付被扶养人生活费179711.7元（第1至6年的25673.10元×6年+第7年至第8年的25673.10元×2年×1/2）。原告主张被告支付被扶养人生活费166875.15元，是对自身权利的自由处分，本院予以照准，即被告支付原告被扶养人生活费166875.15元。上述两项合计862019.15元]。
9.残疾生活辅助器具费0元。原告提供的证据不能充分证明其所需残疾生活辅助器具费的种类、数量及价格，结合本案实际情况，对于残疾生活辅助器具费，可待实际产生后再另行主张，故本院对原告主张的残疾生活辅助器具费不予支持。
上述1－9项合计1966931.76元，按20%计算为393386.35元，被告应赔偿予原告。本起医疗损害事件确实给原告及其家属带来一定的精神痛苦，根据本案的实际情况及被告第三医院的医疗过错程度，本院酌定被告第三医院应赔偿原告精神损害抚慰金30000元。经计算，被告共应赔偿423386.35元予原告。由于被告垫付了医疗费、生活费、护理费、伙食费合计915043.58元，为了减少双方当事人的诉累，被告垫付部分应予扣减。因被告垫付的费用已超出原告应得赔偿款，故本院对原告的诉讼请求不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，本案判决如下：
驳回原告张齐好的全部诉讼请求。
本案受理费50618.77元（原告已申请缓交），由原告负担46754.17元、被告佛山市南海区第三人民医院负担3864.60元，并应于本判决发生法律效力之日起七日内向本院交纳。
涉案医疗行为的医疗事故技术鉴定费3000元、原告的精神状态、伤残等级、后续治疗费、精神护理依赖程度鉴定费8160元、案医疗过错鉴定费11100元，合计22260元（原告已垫付），由被告佛山市南海区第三人民医院负担，并应于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。
审 判 长 付小燕
人民陪审员 卢淑霞
人民陪审员 侯朝霞
二〇一七年四月十四日
书 记 员 李嘉敏