天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）津01民终334号
上诉人（原审原告）：李霞，女，1963年6月3日出生，汉族，天津六零九电子线缆有限公司职工，住天津市红桥区。
委托诉讼代理人：薛红梅，天津旗帜律师事务所律师。
委托诉讼代理人：赵海，天津旗帜律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：沈跃，男，1990年12月24日出生，汉族，无职业，住天津市红桥区。
委托诉讼代理人：薛红梅，天津旗帜律师事务所律师。
委托诉讼代理人：赵海，天津旗帜律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：天津市肿瘤医院，住所地天津市河西区体院北环湖西路。
法定代表人：王平，院长。
委托诉讼代理人：张佳庆，男，该医院职工。
被上诉人（原审被告）：天津市红桥医院，住所地天津市红桥区丁字沽一号路**号。
法定代表人：张建中，院长。
委托诉讼代理人：胡恒强，天津渤海律师事务所律师。
上诉人李霞、沈跃、上诉人天津市肿瘤医院因与被上诉人天津市红桥医院医疗损害责任纠纷一案，不服天津市红桥区人民法院（2017）津0106民初2987号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月5日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
上诉人李霞、沈跃上诉请求：1.依法撤销天津市红桥区人民法院做出的（2017）津0106民初2987号民事判决书，改判天津市肿瘤医院、天津市红桥医院赔偿其损失：医疗费55891.22元、住院伙食补助费4165元、营养费7644元、丧葬费15479.1元、误工费14160.51元、护理费17895.92元、交通费2450元、死亡赔偿金363678元、鉴定费3500元、精神损害抚慰金100000元，共计584863.75元。2.本案一、二诉讼费用由天津市肿瘤医院、天津市红桥医院承担。事实与理由：一、《医疗损害意见书》结论不应作为判定本案事实和责任的构成及其比例的唯一标准。需要结合天津市肿瘤医院、天津市红桥医院过错程度，应判决天津市肿瘤医院、天津市红桥医院对患者沈凯源的损失承担49%的赔偿责任为宜。1.《医疗损害意见书》仅是从患者沈凯源发病后进行评价，而忽视了天津市红桥医院造成患者延误治疗的重要事实。如果天津市红桥医院能够第一时间发现患者肝部患病，对患者进行及时的治疗或者告知患者转至专科医院治疗，现在患者可能依然在世。2.天津市肿瘤医院在对患者手术前诊断缺失，没有对侵及肝门部胆管的（肝）胆管细胞癌与肝门胆管癌仔细鉴别，并且天津市肿瘤医院未能充分向李霞、沈跃告知患者病情的凶险程度。因天津市肿瘤医院对患者病情的诊断错误，以至于对患者的诊疗未能达到预期的效果，造成患者未能延续生命，过早去世的结果。因此一审法院仅凭《医疗损害意见书》认定天津市肿瘤医院、天津市红桥医院诊疗行为参与度为次要因素，判决承担35%的赔偿比例，明显过低，没有充分查明案件事实，应予改判。二、一审法院仅支持患者在天津市肿瘤医院、天津市红桥医院的医疗费，对患者的误工费、护理费等费用仅支持住院期间属于事实查明不清。1.《医疗损害意见书》认定天津市肿瘤医院、天津市红桥医院的诊疗行为参与度为次要因素，实际已经考虑了患者原发病这一因素。否则按照天津市肿瘤医院、天津市红桥医院的过错程度，不应仅仅认定为次要因素。一审法院只支付患者在上述医院的医疗费用明显错误。根据李霞、沈跃举证的病例及住院报告等，证明患者在武警医院、人民医院、总医院及一附属和丁字沽卫生院发生的医疗费、住院费等，系天津市肿瘤医院、天津市红桥医院诊疗错误造成的，应由其承担赔偿责任。2.患者使用的人血白蛋白的产生的费用，应当由天津市肿瘤医院、天津市红桥医院承担。而一审法院未支持该费用，属于事实查明不清。3.患者因患病产生的误工，并非仅限于住院期间。患者因患病休假9个月，一审仅支持住院79天的误工费明显错误。4.关于护理费。患者病情严重，需要护理。一审仅支持患者在天津市肿瘤医院住院期间的护理费，明显与事实不符。5.关于营养费。患者病情严重，多次手术，一审仅支持2000元营养费，明显过低。
上诉人天津市肿瘤医院对上诉人李霞、沈跃上诉请求辩称，不认可上诉人李霞沈跃一方的诉讼请求。事实与理由：1.对于患者沈凯源在外院的治疗与天津市肿瘤医院的治疗之间没有因果关系，因此，李霞、沈跃主张由天津市肿瘤医院负担不予认可。2.关于责任问题。《医疗损害意见书》对患者的就医情况及治疗情况做出了明确的认定，天津市肿瘤医院对患者治疗过程中最为重要的治疗部分是手术治疗，而且患者死亡的主要原因在于原发肝癌，即使手术切除原发病灶，预后仍不乐观，因此认定参与度为次要因素过高，与事实不符。其他的同一审答辩意见。
被上诉人天津市红桥医院对上诉人李霞、沈跃上诉请求辩称，请求驳回上诉人李霞、沈跃的上诉请求。事实和理由：1.虽然天津市红桥医院没上诉，但是天津市红桥医院认为《医疗损害意见书》本身就是不合法的。因为患者沈凯源的病情不存在误诊和延误诊断。即使患者沈凯源治疗及时，生存期最多五年，所以从《医疗损害意见书》的结论来讲，死亡后果与医院的诊疗行为有因果关系本身存在问题。2.关于各项费用的承担问题。患者沈凯源在前后期治疗该病都要发生这些费用，此次发病期间的治疗没有任何区别。
上诉人天津市肿瘤医院上诉请求，1.撤销天津市红桥区人民法院（2017）津0106民初2987号民事判决。2.重新认定事实并依法改判驳回李霞、沈跃的诉讼请求或发回重审。3、李霞、沈跃承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一审法院认定事实主要依据的是《医疗损害意见书》，而该《医疗损害意见书》结论第三自然段为：上述两家医疗机构在患者的诊疗过程中存在一定的过错，与患者死亡有一定因果关系，其参与度为次要因素，但在第二自然段的鉴定结论中却认可天津市肿瘤医院对患者进行手术治疗及术式选择。天津市肿瘤医院对患者治疗过程中最为重要的治疗部分是手术治疗，而患者死亡的主要原因在于原发肝癌，即使手术切除原发病灶，预后仍不乐观，因此认定参与度为次要因素过高，与事实不符。在天津市肿瘤医院履行义务中，主要义务即：手术治疗和术式选择并不存在过错，但该鉴定结论却认定参与度为次要因素，其中天津市肿瘤医院参与度为70%，该鉴定结论之间存在自相矛盾之处，认定的参与度过高，与事实不符。天津市肿瘤医院在对患者进行治疗过程中，仅诊断部分出现一定的瑕疵，但手术及术式选择并无不当，患者目前的状况与天津市肿瘤医院的诊疗行为之间虽存在一定的因果关系，但参与度为轻微责任。一审法院仅依据该鉴定意见书即认定天津市肿瘤医院承担24.5%赔偿责任，与事实相违背，认定证据不足。
上诉人李霞、沈跃对上诉人天津市肿瘤医院上诉请求辩称，不同意天津市肿瘤医院的上诉请求，驳回其全部诉讼请求。事实及理由：《医疗损害意见书》明确记载了天津市肿瘤医院在诊断过程中存在的过错，因此对于天津市肿瘤医院的过错程度，已经有了明确的结论，基于患者的病情，李霞、沈跃认为天津市肿瘤医院、天津市红桥医院还是应当按照49%的比例进行赔偿，其他意见同李霞、沈跃的上诉请求及理由。
被上诉人天津市红桥医院对天津市肿瘤医院上诉请求辩称，同意天津市肿瘤医院主张的责任比例过高的请求。请求法院查清事实后依法裁决。
李霞、沈跃向一审法院起诉请求：1.依法判令天津市肿瘤医院、天津市红桥医院共同赔偿李霞、沈跃医疗费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、误工费、护理费、交通费、鉴定费等各项损失共计121045.90元；2.天津市肿瘤医院、天津市红桥医院共同赔偿李霞、沈跃死亡赔偿金334189.80元、精神损害抚慰金100000元；3.本案的诉讼费用由天津市肿瘤医院、天津市红桥医院承担。
一审法院认定事实：患者沈凯源，1963年6月21日出生，父母均已去世，与李霞系夫妻关系，与沈跃系父子关系。其于2012年5月19日因“上腹痛，反复发作一个月”就诊于天津市红桥医院，经诊断为“十二指肠球溃疡，幽门功能不全，慢性浅表性胃炎伴增生及糜烂”，该院医生给予相应药物治疗7个月，直至12月12日行B超检查，结果提示：肝内胆管扩张；肝功能检查：总胆红素86.5umol/L,直接胆红素59.6umol/L，碱性磷酸酶459.5U/L，谷酰转肽酶765.1U/L，谷丙转氨酶373.2U/L，谷草转氨酶188.0U/L。患者2012年12月19日入住武警医院，诊断为肝门占位，12月14日行左侧肝内胆管支架术。2012年12月19日转入天津市肿瘤医院，该院诊断为：肝门胆管癌，12月26日行右半肝切除术+胆囊切除术+胆管空肠端侧吻合术+门静脉重建术+淋巴结清扫。术前强化CT示：“肝门区结节，考虑肝门区胆管细胞癌，伴肝右叶及尾状叶肝内胆管扩张”，术中所见门静脉左支受侵；术后病理回报：“（肝）胆管细胞癌”。患者术后一个半月出现高热、寒战，于2013年2月14日再次入院，PTC造影：胆肠吻合口狭窄、梗阻，3月19日出院。因肝区严重疼痛于2013年4月22日第三次入院，CT示：残肝肿物，考虑复发，腹壁、肝内多发转移瘤，腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结，2013年4月29日家属要求放弃治疗，后出院在家休养，2013年5月20日死亡。
诉讼中，法院依李霞、沈跃申请，委托天津市医学会对天津市肿瘤医院、天津市红桥医院诊疗行为是否存在过错、有无因果关系及过错责任程度进行鉴定。鉴定专家组于2016年11月15日出具分析意见为：“天津市肿瘤医院在术前诊断欠缺，应对侵及肝门部胆管的（肝）胆管细胞癌与肝门胆管癌仔细鉴别，因两者病情发展及术后的预后不同。尤其当术后病理诊断明确为（肝）胆管细胞癌时，应充分向家属告知该疾病的凶险程度。医方选择对患者行右半肝切除术+胆囊切除术+胆管空肠端侧吻合术+门静脉重建术+淋巴结清扫的手术方式亦可。患者术后4个月出现复发、转移，系原发性肝癌（胆管细胞癌）恶性度高，病情发展迅速所致，即使手术切除原发病灶，预后仍不乐观，此应为患者死亡的主要原因。上述两家医疗机构在患者的诊疗过程中存在一定过错，与患者死亡有一定因果关系，其参与度为次要因素。其中天津市红桥医院参与度为30%，天津市肿瘤医院参与度为70%。”李霞、沈跃支付鉴定费3500元。
一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依李霞、沈跃申请，法院委托天津市医学会对天津市肿瘤医院、天津市红桥医院诊疗行为进行了鉴定。天津市医学会作出的医疗损害意见书符合法律规定，法院予以认定。根据该意见书及天津市肿瘤医院、天津市红桥医院诊疗情况，法院认定天津市肿瘤医院、天津市红桥医院应就患者的损失共同承担35%的赔偿责任，其中天津市红桥医院承担10.5%的赔偿责任，天津市肿瘤医院承担24.5%的赔偿责任。
患者现已去世，其父母、配偶、子女作为患者的第一顺位继承人有权主张权利，患者的父母均已去世，因此患者的损失由李霞、沈跃主张权利。
对于李霞、沈跃的各项经济损失，应包括死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、误工费、护理费、鉴定费，具体数额法院确认如下：
关于死亡赔偿金，按照本市2016年度城镇居民人均可支配收入37110元标准计算，应为742200元（37110元×20年）；
关于丧葬费，按照本市2016年度职工月平均工资标准，计算六个月，应为31590元（63180元÷12个月×6个月）；
关于医疗费，患者在天津市红桥医院发生医疗费1191.07元，天津市肿瘤医院发生医疗费84935.34元，共计86126.41元；
关于住院伙食补助费，患者在天津市肿瘤医院住院79天，按照国家标准每天100元，支持79天，为7900元；
关于营养费，结合患者诊治情况，酌情支持2000元；
关于交通费，结合患者实际就医情况，酌情支持1000元；
关于误工费，患者在天津市肿瘤医院住院79天，结合患者的工资收入，支持误工费9593元；
关于护理费，参照本市居民服务和其他服务业2016年度在岗职工平均工资每年41920元计算，支持患者在天津市肿瘤医院住院期间的护理费用9073元；
关于鉴定费3500元，有鉴定机构开具的收据，法院予以确认。以上各项损失合计892982.4元，天津市红桥医院承担10.5%的赔偿责任，为93763元；天津市肿瘤医院承担24.5%的责任，为218781元。
患者沈凯源的突然离世，给李霞、沈跃造成巨大的精神痛苦，法院酌定精神损害抚慰金数额为35000元。其中由天津市红桥医院负担10500元，由天津市肿瘤医院负担24500元。判决：“一、被告天津市红桥医院自本判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告李霞、沈跃死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、误工费、护理费、鉴定费、精神损害抚慰金合计104263元；二、被告天津市肿瘤医院自本判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告李霞、沈跃死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、误工费、护理费、鉴定费、精神损害抚慰金合计243281元；三、驳回原告李霞、沈跃的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3077元，由二原告负担1169元，被告天津市红桥医院负担572.4元，由被告天津市肿瘤医院负担1335.6元”。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明事实予以确认。
本院认为，根据双方的诉辩意见，本案的争议焦点为：1.一审法院对患者沈凯源死亡的责任认定是否符合法律规定。2.一审法院就上诉人李霞、沈跃一方的损失认定、标准是否符合法律规定。
关于天津市肿瘤医院责任、天津市红桥医院对患者沈凯源的死亡应承担的责任问题。一审法院针对天津市肿瘤医院、天津市红桥医院诊疗行为是否存在过错、有无因果关系及过错责任程度委托天津市医学会进行了鉴定。天津市医学会出具了《医疗损害意见书》，该意见书明确载明：“患者术后4个月出现复发、转移，系原发性肝癌（胆管细胞癌）恶性度高，病情发展迅速所致，即使手术切除原发病灶，预后仍不乐观，此应为患者死亡的主要原因。上述两家医疗机构在患者的诊疗过程中存在一定过错，与患者死亡有一定因果关系，其参与度为次要因素。其中天津市红桥医院参与度为30%，天津市肿瘤医院参与度为70%。”从上述鉴定意见显示，患者沈凯源死亡的主要原因是其所患的原发性肝癌（胆管细胞癌）恶性度高，病情发展迅速。但天津市肿瘤医院、天津市红桥医院在患者的诊疗过程中存在一定过错，与患者死亡有一定因果关系。因此一审法院综合该鉴定意见及本案的具体情况，酌情认定天津市肿瘤医院、天津市红桥医院应就患者的损失共同承担35%的赔偿责任，其中天津市红桥医院承担10.5%的赔偿责任，天津市肿瘤医院承担24.5%的赔偿责任，并无不当。上诉人李霞、沈跃要求改判天津市肿瘤医院、天津市红桥医院共同承担49%的责任，证据不足，本院不予支持。上诉人天津市肿瘤医院要求改判减轻其责任的主张，证据不足，本院不予支持。
关于上诉人李霞、沈跃的各项经济损失认定问题。根据上述鉴定意见书显示，患者沈凯源自身患有原发性肝癌（胆管细胞癌），其在其他医院就诊的费用系治疗其自身的疾病所产生的费用。上诉人李霞、沈跃主张的9个月的误工费及陪护费均系患者沈凯源自身疾病的需要，与天津市肿瘤医院、天津市红桥医院的诊疗行为之间不存在因果关系。上诉人李霞、沈跃主张天津市肿瘤医院、天津市红桥医院承担患者沈凯源在其他医院就医产生的医疗费、9个月的误工费和陪护费的主张，证据不足，本院不予支持。关于上诉人李霞、沈跃主张患者沈凯源在治疗过程中使用了人血白蛋白，但未提供证据证明该项支出的具体金额，仅参照该药物的市场价格，主张由天津市肿瘤医院、天津市红桥医院承担，证据不足，本院不予支持。关于营养费问题。一审法院根据本案的具体情况，酌情认定的数额并无不当，上诉人李霞、沈跃要求改判增加营养费的主张，证据不足，本院不予支持。
综上所述，上诉人李霞、沈跃、天津市肿瘤医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1816元，由上诉人李霞、沈跃负担300元，上诉人天津市肿瘤医院负担1516元。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭萍会
审 判 员 王宗新
代理审判员 纪曼丽
二〇一八年一月二十六日
书 记 员 封占江
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：
1.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：
第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
2.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；