广西壮族自治区桂林市象山区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）桂0304民初2884号
原告：莫善荣，男，汉族，1958年4月30日出生，住南宁市青秀区。
原告：莫善娥，女，汉族，1962年7月13日出生，住桂林市七星区。
原告：莫善教，男，汉族，1964年3月19日出生，住桂林市七星区。
三原告委托诉讼代理人：唐磊，广西广合律师事务所律师。
被告：广西壮族自治区南溪山医院，住所地：桂林市崇信路**号。
法定代表人：杜振宗，院长。
委托诉讼代理人：王静，该院投诉管理科科员。
委托诉讼代理人：杨威，该院肝胆外科医生。
原告莫善荣、莫善娥、莫善教与被告广西壮族自治区南溪山医院关于医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年11月3日立案后，依法适用普通程序，于2018年4月26日公开开庭进行了审理。原告莫善荣、莫善娥及其委托诉讼代理人唐磊，被告广西壮族自治区南溪山医院的委托诉讼代理人王静、杨威到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告损失共计人民币315963.53元。其中：1、医疗费：54469.35元；2、住院伙食补助费：2500元；3、护理费3254.18元；4、死亡赔偿金：141620元；5、丧葬费：30120元；6、精神损害抚慰金：80000元；7、受害人亲属的误工损失：3000元；8、亲属办理丧葬事宜支出的必要费用：1000元。二、本案的诉讼费、司法鉴定费等相关费用由被告承担。事实和理由：三位原告的亲人即本案受害人莫取恩2017年8月18日上午因反复右上腹痛1月余到被告处就诊治疗，经被告一系列检查后初步诊断为：1、腹痛待查：胆囊炎？，2、冠心病支架植入术后，3、高血压病3级很高危病例分型：C型后，被被告当天收入老年病科住院继续进行治疗（住院号：05013965）。后被告进一步补充和修正诊断受害人莫取恩为：1、高脂血症，2、双侧劲动脉硬化并斑块形成，3、胆囊结石并胆囊炎。受害人莫取恩在被告处住院治疗期间，被告未对受害人莫取恩的病情进行充分的风险评估，没有充分考量受害人莫取恩的身体情况及手术耐受程度，在受害人莫取恩不具备胆囊切除术+肠粘连松解术手术指证的情况下对受害人莫取恩进行过度医疗，严重违反临床诊疗指南和医疗技术操作规范的要求于2017年8月22日对受害人莫取恩在全麻状态下行开腹下胆囊切除术+肠粘连松解术将受害人莫取恩的胆囊完全摘除，手术过程中没有严格遵守相关手术操作规范的要求，导致受害人莫取恩手术后出现全身黄疸并持续加重，血中肝胆各项指标严重超标等肝脏器官严重损害的后果。在受害人莫取恩出现了严重的手术后果，被告仍然不采取正确的医疗措施来抢救受害人莫取恩的生命，以致于最终导致受害人莫取恩因多器官功能衰竭（呼吸、肝脏、心血管）死亡的严重后果。原告认为，被告在对受害人莫取恩的医疗行为中严重违反临床诊疗指南和医疗技术操作规范的要求存在严重的过错，受害人莫取恩的死亡与被告严重过错的医疗行为之间存在直接的因果关系，被告的医疗行为已经构成了严重侵权，应当承担损害赔偿责任。
被告辩称一、南溪山医院对患者莫取恩的治疗经过。患者莫取恩，男性，83岁，退休。因反复右上腹痛1月余，再发2天，于2017年08月18日10:40门诊步行收住老年病科。既往有高血压病史7年余，监测血压最高为180/90mmHg,具体用药不详，近一年停药。2013年有冠心病、心肌梗塞病史，在桂林市人民医院行支架植入手术。临床表现为:1月余前无诱因出现右上腹痛，呈持续性钝痛，与饮食、呼吸及体位改变无明显关系，无放射痛，无反酸、嗳气、呃逆，无恶心、呕吐，无腹泻，无发热、畏寒、寒颤，无头昏、头痛，无咳嗽、咳痰、气促，无胸闷、胸痛、心悸。半月前在181医院住院治疗。近2天再次出现上述症状，性质同前。体格检查：T36.5℃，P78次/分，R20次/分，Bp153/96mmHg。神志清楚，营养中等。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及。咽部无充血，胸廓无畸形。颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音，无哮鸣音。心界不大，心率78次/分，律齐，未闻心脏杂音。腹平软，右上腹有压痛，无反跳痛，未及腹部包块，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，言语清晰，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。入院后肝功能：谷丙转氨酶:21U/L;谷草转氨酶:20U/L;谷草/谷丙:0.95;γ-谷氨酰转酞酶:18U/L;碱性磷酸酶:68U/L;总胆红素:7.6umol/L;直接胆红素:3.6umol/L;间接胆红素:4umol/L;前白蛋白:275mg/L;总蛋白:59.7g/L;蛋白:38.8g/L;球蛋白:20.9g/L;A/G:1.86;上腹部CT平扫结果提示：1.胆囊结石。2.胰腺钙化灶。3.右肾囊肿。4.副脾。入院后老年病科给予抗炎、抑酸、营养心肌、调脂、抗血小板及对症支持治疗。患者考虑胆石症所致腹痛，予加胆舒胶囊、元胡止痛滴丸等对症处理。肝胆胰脾外科邓伟副主任医师时查体：神清，腹部平坦，右上腹肌紧张，压痛,无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。结合腹部CT结果,初步诊断：胆囊结石并胆囊炎。处理意见：有手术指征，建议转我院肝胆胰脾外科手术治疗。患者同意后于2017年8月22日转入肝胆胰脾外科。转入后积极完善术前检查及准备工作，心脏方面无特殊禁忌症（已请心内科会诊），详细告知患者及家属手术方式、风险和并发症、愈后等情况，家属表示理解并签字同意手术。2017年8月22日16:46在插管全麻下急诊行胆囊切除术，术中见胆囊与周围肠管及网膜粘连，分离粘连后，见胆囊肿大，壁增厚，囊内可触及结石。胆总管无明显增粗。胰腺无充血水肿，未见明显坏死。手术过程顺利。患者在ICU病情稳定后转回肝胆胰脾外科。2017年8月26日查总胆红素:173.7umol/L;直接胆红素:155.4umol/L;间接胆红素:18.3umol/L;前白蛋白:158mg/L;总蛋白:64.8g/L;白蛋白:38.4g/L;球蛋白:26.4g/L;A/G:1.45。8月28日下午患者自诉胸闷、心慌不适，无恶心呕吐、头昏头痛、尿频尿急、等其他不适症状。8月28日肝功能：谷丙转氨酶:239U/L;谷草转氨酶:165U/L;谷草/谷丙:0.69;γ-谷氨酰转酞酶:1008U/L;碱性磷酸酶:754U/L;总胆红素:345.8umol/L;直接胆红素:315.2umol/L;间接胆红素:30.6umol/L;前白蛋白:142mg/L;总蛋白:61g/L;白蛋白:36.2g/L;球蛋白:24.8g/L。8月29日01:25因1.I型呼衰2、气促查因：心功能不全？肺梗塞？3.胆囊结石并胆囊炎4.冠心病支架植入术后室壁瘤形成？5.高血压病3级很高危6.高脂血症7.双侧颈动脉硬化并斑块形成8.××9.肺气肿转入ICU科治疗，继续加强护肝、退黄、利尿、抗炎、营养心肌等治疗。8月31日肝功能、心肌酶：谷丙转氨酶:244U/L;谷草转氨酶:211U/L;谷草/谷丙:0.86;γ-谷氨酰转酞酶:1187U/L;碱性磷酸酶:936U/L;总胆红素:490.6umol/L;直接胆红素:421.5umol/L;间接胆红素:69.1umol/L;前白蛋白:141mg/L;总蛋白:57.5g/L;白蛋白:34.3g/L;球蛋白:23.2g/L。8月30日17:19:20，肝胆胰脾外科邓伟副主任医师考虑：1．胆囊切除术后；2.黄疸查因。予以：1.床边Ｂ超提示无胆管扩张；２.给予退黄治疗;3.请肝病科会诊;4.急查肝胆CT平扫。8月30日18:20:28感染性疾病科袁霞副主任医师会诊认为：患者术后肝功能损害加重，考虑继发性（感染？、心功能不全？缺氧？）其肝功能直接胆红素／总胆红素＞70％，结合Ｂ超检查，考虑肝内淤胆，但需排除肝外淤胆，建议：1、完善腹部ＣＴ平扫加增强；2、继续目前保肝、降酶、退黄治疗；3、积极控制感染，改善心、肺功能。8月31日上腹部CT示：肝脏大小、形态未见异常，肝实质内未见异常密度影，肝内胆管稍扩张，肝外胆管未见扩张，胆囊未见显示。肝胆胰脾双肾床边B超：肝、胰、脾、双肾声像图未见明显异常。9月1日16:38:14抗生素小组会诊：患者炎性指标较前升高，胆红素升高，提示感染未得到有效控制，建议升级使用碳青霉烯类抗生素加强抗感染。9月1日11:24:58，肝胆胰脾外科邓伟副主任医师会诊：诊断为1.胆囊切除术后；2.淤胆型××？处理意见：1.熊去氧胆酸250mgqd；2.苯巴比妥片30mgTid；3.请肝病科会诊。9月1日11:49:20，肾病内科莫窕梅主治医师会诊意见：患者胆红素显著升高，考虑淤胆所致，可行胆红素吸附治疗。但患者家属签字拒绝行胆红素吸附治疗。于9月4日行全院多学科（介入室、消化内科、感染性疾病科、肝胆胰脾外科、ICU科）会诊认为：建议肝胆CT增强、MRCP/ERCP、免疫××全套及肝吸虫IgG等检查和治疗。但患者家属签字拒绝做上述检查和治疗，并签字要求转回肝胆胰脾外科。转入后继续监测胆红素，继续抗炎、护肝、护胃等治疗。9月7日肝功能：谷丙转氨酶:201U/L;谷草转氨酶:176U/L;谷草/谷丙:0.88;γ-谷氨酰转酞酶:768U/L;碱性磷酸酶:707U/L;总胆红素:632.9umol/L;直接胆红素:505.8umol/L;间接胆红素:127.1umol/L;前白蛋白:108mg/L;总蛋白:45.5g/L;白蛋白:29.2g/L;球蛋白:16.3g/L。9月9日患者病情危重，随时有呼吸衰竭、休克、死亡等风险，并下达书面病重，患者家属详细了解病情后拒绝抢救，并签字拒绝：1.不转ICU治疗、2.不使用贵重药品治疗、3.不抽血化验、4.不做有创操作、5.不进行心肺复苏、6.不抢救等诊疗措施。继续予以对症处理，密切观察生命征及其他病情变化，患者于2017年9月12日2:00时出现呼吸困难，继续予以补液，心电监护、吸氧，2:30患者出现意识不清，呼吸困难，心音弱，立即予以胸外按压，患者于03:23出现神志丧失、瞳孔散大至边、呼之不应，呼吸14次/分，心率39次/分，血压测不出（患者家属不同意心肺复苏并签字），继续予以补液、高流量吸氧等处理，9月12日03时56分，患者死亡。患者家属签字拒绝尸检。二、患者莫取恩在南溪山医院诊疗过程符合诊疗常规，没有过失或过错。患者莫取恩因反复右上腹痛1月余，再发2天入院，入院后予以CT检查：胆囊结石，并抗炎等治疗后时出现右上腹痛加重，并出现右上腹压痛、腹肌紧张。患者转入肝胆外科时即有：冠心病支架植入术后、高血压病3级很高危、高脂血症、双侧颈动脉硬化并斑块形成、××、肺气肿等诸多复杂的基础疾病，胆囊结石并胆囊炎在内科保守治疗无效时，如果不及时行手术治疗，病情进一步发展将会出现胆囊坏疽穿孔、急性腹膜炎、感染性休克、脓毒血症等严重的并发症导致患者死亡。因此，对莫取恩所患的胆囊结石并胆囊炎等疾病行胆囊切除术是唯一有效的治疗方法，符合胆囊结石外科手术治疗原则。医方向患者家属详细告知胆囊切除术的各种风险及并发症，并经家属签字同意(详见2017年8月22日签署的手术知情同意书)后才行胆囊切除术。术中根据所见的情况，严格按照手术操作规范进行胆囊切除+肠粘连松解等手术，无过度医疗、违反临床诊疗指南和医疗技术操作规范情况（详见外科学第8版第455页、黄家驷外科学第7版第1800、1805页）。患者术后即予以护肝（还原性谷胱甘肽）、抗炎（哌拉西林他唑巴坦）、营养等治疗。术后一周左右出现黄疸，此为胆道手术可能出现的风险和并发症之一(详见2017年8月22日签署的手术知情同意书第2页第19条)，立即请感染性疾病科会诊予以加强护肝、退黄（还原性谷胱甘肽、苦黄、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、亮甲菌素）；为查找黄疸原因行急诊B超检查提示肝内外胆管无扩张，CT提示肝内胆管稍扩张、肝外胆管无扩张。为加强退黄，加用熊去氧胆酸、苯巴比妥；升级抗生素比阿培南抗炎。并建议行胆红素吸附治疗以减轻黄疸，但患者家属签字拒绝（详见2017年9月2日签署的拒绝或放弃医学治疗告知书），导致患者黄疸逐渐加重。为进一步明确病因及治疗，立即组织了包括感染性疾病科、肝胆外科、消化内科、介入科、重症医学科等学科进行全院多学科会诊，考虑黄疸原因为：淤胆性肝病、胆总管小结石可能。建议行全腹部CT平扫+增强、ERCP、PTC、PTCD、免疫××全套、肝寄生虫IgG等，但患者家属再次签字拒绝（详见2017年9月4日签署的拒绝或放弃医学治疗告知书），故患者黄疸进一步加深、病情加重。后医方再次建议行ERCP、PTCD、胆红素吸附治疗、予以护肝、抗炎、转ICU治疗，但家属又一次签字拒绝，并要求不转ICU、不使用贵重药品、不抽血化验、不做有创检查、不做心肺复苏、不抢救等（详见2017年9月9日签署的医患沟通记录单和2017年9月9日签署的病危病重通知书）。2017年9月12日患者病情加重后死亡，患者家属也签字不同意尸检（详见尸检同意书）。由于患者家属在诊疗过程中，对医方采取的各种诊疗手段极不配合，才导致本有可能治愈的术后黄疸，无法得到最有效的治疗而错失良机，导致患者最终死亡。患者死亡后，也因家属不同意尸检导致无法明确黄疸发生的真正原因，更无法证明医方对莫取恩的医疗行为存在任何违规或过错。综上所述，请求法院依法驳回原告诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：患者莫取恩系城镇居民，生有三个子女即原告莫善荣、莫善娥、莫善教，其配偶先于莫取恩去世。2017年8月19日，患者莫取恩因右上腹痛等症状到被告处住院治疗，初步诊断为胆囊结石并胆囊炎，转入诊断：1.胆囊结石并胆囊炎；2.冠心病支架植入术后；3.高血压病3级很高危；4.高脂血症；5.双侧颈动脉硬化并斑块形成；6.××；7.肺气肿。手术前诊断：（1）胆囊结石并胆囊炎；（2）冠心病支架植入术后；（3）高血压病3级很高危；（4）高脂血症；（5）双侧颈动脉硬化并斑块形成；（6）××；（7）肺气肿。患者家属黄有文于2017年8月22日签字同意手术。手术后诊断：（1）胆囊结石并胆囊炎；（2）冠心病支架植入术后；（3）高血压病3级很高危；（4）高脂血症；（5）双侧颈动脉硬化并斑块形成；（6）××；（7）肺气肿；（8）肠粘连。术后处理措施：转重症可继续观察治疗。2017年8月23日患者莫取恩已转肝胆外科。2017年8月29日患者莫取恩再次述胸闷、心慌不适，对症处理无好转，ICU科会诊后建议转科。患者及家属同意转ICU科，经会诊治疗后于2017年9月5日转入肝胆科，2017年9月10日诊断：（1）多器官功能衰竭（呼吸、肝脏、心血管）；（2）黄疸查因（淤胆性肝病？胆总管下端小结石？）（3）Ⅰ型呼吸衰竭；（4）胆囊结石并胆囊炎；（5）冠心病支架植入术后、室壁瘤形成？（6）高血压病3级很高危；（7）高脂血症；（8）双侧颈动脉硬化并斑块形成；（9）××；（10）肺气肿；（11）肠粘连。建议转ICU继续治疗。医疗风险：多器官功能衰竭，随时可能死亡。患者家属莫善荣于2017年9月10日签字不同意，并拒绝以下治疗措施：（1）不转ICU治疗。（2）不使用贵重药品治疗。（3）不抽血化验。（4）不做有创操作。（5）不进行心肺复苏。（6）不抢救。2017年09月12日患者莫取恩死亡。患者家属莫善荣签字不同意尸检。患者家属申请对“被告对莫取恩的诊疗行为是否存在医疗过错，如存在过错则其与莫取恩死亡之间是否存在因果关系及过错参与度”进行鉴定，因未对莫取恩尸检，具体死因无法确定，委托事项变更为对“广西壮族自治区南溪山医院对莫取恩的诊疗行为是否存在医疗过错”进行鉴定，2018年3月31日桂林市正诚司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为“广西壮族自治区南溪山医院在为患者莫取恩的诊疗过程中，存在首选治疗方案不妥当、手术指征把握欠严谨的过错”。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。侵害民事权益，应当承担侵权责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院确认本案的赔偿标准参照《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》（2017年）的规定。原告经济损失有：1、医疗费。原告支出了医疗费54469.35元，有正规的发票证实，本院予以确认；2、住院伙食补助费2500元（100元/天×25天）；3、护理费。根据莫取恩的病情，本院确定其住院期间需一人护理，护理人员的费用按130元/天计，护理天数为25天，护理费为3250元（130元/天×25天）；4、死亡赔偿金：28324元/年×5年=141620元；5、丧葬费：5020元×6个月＝30120元；6、莫取恩家属的误工费：本院根据实际情况酌情支持3000元；7、亲属办理丧葬事宜支出的必要费用,本院根据实际情况酌情支持1000元;8、鉴定费4720元。以上1-8项合计240679.35元。经鉴定机构鉴定，被告在为患者莫取恩的诊疗过程中，存在首选治疗方案不妥当、手术指征把握欠严谨的过错，因原告家属未同意尸检，导致无法作出诊疗行为的过错与莫取恩死亡之间是否存在因果关系、过错参与度等鉴定结论，本院根据实际情况，酌定被告承担20%的责任，故被告应当赔偿原告48135.87元（240679.35元×20%），原告的其余损失应自行承担。关于原告提出的精神损害抚慰金，原告要求被告赔偿精神损害抚慰金80000元，本院认为过高，酌情支持20000元。综上，被告应赔偿原告各项经济损失共计68135.87元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条第一款、第二款、第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，参照《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》（2017年），判决如下：
一、被告广西壮族自治区南溪山医院赔偿原告莫善荣、莫善娥、莫善教医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、家属误工费、家属办理丧葬事宜支出的必要费用、鉴定费、精神损害抚慰金共计68135.87元；
二、驳回原告莫善荣、莫善娥、莫善教的其他诉讼请求。
案件受理费6040元（原告已预交），原告承担4832元，被告承担1208元。
上述应付款项，义务人应在本案判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决书规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费6040元（收款单位：桂林市中级人民法院。帐号：20×××16。开户行：农行桂林七星支行高新支行），上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。
审 判 长 蔡 曦
人民陪审员 廖德芳
人民陪审员 钱小萍
二〇一八年五月十八日
代书 记员 欧玲伶