江西省萍乡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）赣03民终304号
上诉人（一审原告）：黄红生，男，1968年6月6日出生，汉族，安源煤矿安全检查科职工，户籍所在地萍乡市，现住萍乡市，
上诉人（一审原告）：黄红平，女，1970年11月8日出生，汉族，安源煤矿总务科职工，住萍乡市，
上诉人（一审原告）：黄海龙，男，1976年12月6日出生，汉族，中国联合网络通信有限公司萍乡市分公司职工，住萍乡市，
上诉人（一审原告）：黄海燕，女，1976年12月6日出生，汉族，户籍所在地萍乡市，现住萍乡市，
四上诉人共同委托诉讼代理人：朱绍建，江西萍实律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）：湘雅萍矿合作医院，住所地萍乡市安源区西环路226号，统一社会信用代码12360300MB036279XR。
法定代表人：龙绍华，院长。
委托诉讼代理人：余国宝，该院副院长。
委托诉讼代理人：甘水文，江西金鳌律师事务所律师。
上诉人黄红生、黄红平、黄海龙、黄海燕因与被上诉人湘雅萍矿合作医院医疗损害责任纠纷一案，不服江西省萍乡市安源区人民法院（2017）赣0302民初2157号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月17日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人黄红生、黄红平、黄海龙、黄海燕及其共同委托诉讼代理人朱绍建，被上诉人湘雅萍矿合作医院的委托诉讼代理人余国宝、甘水文均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人黄红生、黄红平、黄海龙、黄海燕上诉请求：一、撤销一审判决第一项、第二项，按照被上诉人70%的责任进行改判，上诉人要求增加的金额为206423.32元；二、本案一审、二审的诉讼费用和其他费用由被上诉人承担。事实与理由如下：一、被上诉人在对患者黄兴国的诊疗过程中存在一系列的过错行为和违反诊疗常规的行为。被上诉人并没有治疗心脏病的科室，没有造影仪器等治疗心脏病的必要医疗设备，更不具备心脏搭桥专业人员和技术能力。床头卡上显示诊断脑梗死，存在误诊和漏诊。病历存在事后添加和造假行为。二、在家属的强烈要求下，双方于2017年4月3日委托了宜春学院医学院进行尸检，死亡主要原因为冠状动脉硬化性心脏病所致的急性冠状动脉性猝死，由此可见被上诉人对黄兴国存在误诊和漏诊。江西中晟司法鉴定中心作出了鉴定意见医方应承担主要过错责任，参与度在60-70%的主要责任。三、上诉人不应当分摊本案的诉讼费。
被上诉人湘雅萍矿合作医院答辩称，一、被上诉人在对患者的诊疗过程中不存在上诉人所述的过错行为和违反诊疗的常规行为，被上诉人在诊疗过程中合法合规，对于黄兴国的死亡不应当承担主要的责任。二、对于江西中晟司法鉴定中心的司法鉴定书，上诉人在一审中已经申请重新鉴定，虽然一审法院未准许，但对于医院的过错责任认定没有按照该鉴定意见书的鉴定结论进行判决，符合法律规定和事实情况，该鉴定意见书不能作为定案依据。三、医疗鉴定意见书的鉴定结果仅是参考依据，并不是对责任的最终认定。四、诉讼费不属于上诉范围，根据法律规定，谁败诉谁承担。请求驳回上诉，维持原判。
黄红生、黄红平、黄海龙、黄海燕一审起诉请求：1.判令湘雅萍矿合作医院赔偿共计347140.80元[死亡赔偿金401422元（28673元/年×14年）；丧葬费28735元（4789.17元/月×6个月）；精神损害抚慰金50000元；交通费3000元；办理丧葬事宜支出的误工费5000元；医疗费1456.28元；尸检费5000元（已实际支付）；前往南昌鉴定费8445元（鉴定费8000元，交通费445元），以上合计503058.28元，要求湘雅萍矿合作医院按照70%的责任进行赔付计352140.80元，品除已支付的尸检费5000元，还应赔偿347140.80元]；2.本案诉讼费及其他一切费用由湘雅萍矿合作医院承担。
一审法院认定事实，黄兴国因双下肢浮肿1月余，伴胸闷、气急、右手肿2天于2017年4月2日8时50分许入湘雅萍矿合作医院就诊。于11时许收入神经内科住院治疗，初步诊断为脑梗死可能、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺部感染、肾功能不全、贫血。2017年4月2日14时24分，黄兴国感胸闷、气急明显、端坐呼吸，湘雅萍矿合作医院予改面罩吸氧，血氧下降至80%-90%，考虑患者急性左心衰，予静推20mg速尿，同时急诊内科及ICU会诊，后予氨茶碱静滴，结合心内科意见，考虑急性左心衰，嘱予静推40mg速尿，黄兴国症状未见改善，血样下降至70%-80%，并予硝酸甘油静滴，病情认为改善。14时50分，黄兴国血样及心率进行下降，湘雅萍矿合作医院急诊麻醉科会诊，并予紧急气管插管，同时予胸外持续性按压，予肾上腺素及阿托品静推，黄兴国心率进行性下降，于15时气管插管成功，予呼吸囊辅助呼吸，但血样未改善，心率一直未恢复，后予以碳酸氢钠纠正酸中毒，多巴胺升压等治疗。经抢救无效，黄兴国于当日15时50分许死亡。同日，湘雅萍矿合作医院向黄红生等出示尸体解剖告知书，双方于2017年4月3日签订医疗事故争议尸体解剖申请书，并委托宜春学院医学院对黄兴国尸体进行解剖，明确死因。2017年5月2日，宜春学院医学院出具尸检（字）第777号医疗事故争议尸检报告书，认定黄兴国死亡原因为冠状动脉硬化性心脏病所致的急性冠状动脉性猝死。为此，湘雅萍矿合作医院支付尸检费8000元。本案在审理过程中，黄红生等向本院提出司法鉴定申请，要求就湘雅萍矿合作医院对黄兴国实施的诊疗行为是否存在过错；若存在过错是否对黄兴国的死亡结果存在因果关系；若有过错及因果关系，其过错参与度进行鉴定。一审法院依法对外委托。2017年12月6日，江西中晟司法鉴定中心作出[2017]临鉴字第246号司法鉴定意见书，认为：“（一）湘雅萍矿合作医院（医方）：1.医方对黄兴国入院询问病史不详，无是否患心血管疾病记录，从接诊到住院时间过长；2.入院诊断存在误差，将黄兴国收入神经科、老年病科明显不妥，黄兴国，66岁，双下肢浮肿1月余，伴胸闷、气急右手肿2天，平卧时加重，心电图和胸片的改变等应当考虑慢性心力衰竭恶化，急性左心衰等；3.因诊断的误差，入院后选择应用药物针对性不周全。（二）患方黄兴国就诊前患有严重冠状动脉粥样硬化性心脏病，突发意外风险极高。本次就医时未向医生介绍病情和提供以往病史资料记录。综上（一）、（二）项中所述：1.医患双方对黄兴国因冠状动脉粥样硬化性心脏病致冠状动脉性猝死无异议；2.黄兴国死亡与医方的医疗行为无直接因果关系；3.医方在黄兴国的死亡过程中存在明显的不足，应当承担主要过错责任。”后该鉴定机构认定医方应承担主要过错责任，参与度在60-70%之间。审理过程中，湘雅萍矿合作医院申请鉴定人出庭作证，依法予以准许并通知鉴定机构。罗某作为鉴定人之一到庭佐证，其当庭陈述其所述的诊断错误就是代表诊断误差，其书写鉴定结论时较为含蓄，湘雅萍矿合作医院应该是诊断错误。为此，黄红生等花费鉴定费8000元，交通费445元，湘雅萍矿合作医院花费申请鉴定人出庭费1000元。黄兴国在湘雅萍矿合作医院就诊期间共计花费医疗费1456.28元。黄兴国于1950年5月6日出生，黄红生、黄红平、黄海龙、黄海燕与黄兴国系父子女关系。黄兴国自2005年至2017年期间，一直与其子黄海龙共同居住生活于萍乡经济技术开发区东壁管理处东丰小区5号。湘雅萍矿合作医院于第二次开庭时，以江西中晟司法鉴定中心作出的[2017]临鉴字第246号司法鉴定意见书存在依据不足、论证错误、缺乏科学依据等情形，违反了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定为由，申请重新鉴定。
一审法院认为，本案的争议焦点为：其一，江西中晟司法鉴定中心作出的[2017]临鉴字第246号司法鉴定意见书能否作为本案定案证据予以采信；其二，湘雅萍矿合作医院在对黄兴国的诊疗过程中是否存在过错，若存在过错，其对黄兴国的死亡应承担多大的侵权责任。针对本案第一个争议焦点，由于医疗活动具有高度专业性、复杂性、风险性，本院根据当事人的申请，依法委托鉴定机构进行司法鉴定，江西中晟司法鉴定中心具有医学专业知识的人员根据法定程序作出的[2017]临鉴字第246号司法鉴定意见书具有较强的证明力。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：(一)鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；(二)鉴定程序严重违法的；(三)鉴定结论明显依据不足的；(四)经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。本案湘雅萍矿合作医院对江西中晟司法鉴定中心作出的[2017]临鉴字第246号司法鉴定意见书有异议并申请重新鉴定，但其并未提供证据证明本次鉴定存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，故对该司法鉴定意见予以采信。针对本案第二个争议焦点，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即判定湘雅萍矿合作医院承担医疗损害责任的前提是其诊疗行为存在过错，且与患者人身损害后果之间具有因果关系。根据江西中晟司法鉴定中心的鉴定意见以及鉴定人罗某出庭的陈述，虽然鉴定意见认为黄兴国的死亡与被告的医疗行为无直接因果关系，但湘雅萍矿合作医院在诊疗过程中存在对黄兴国入院询问病史不详，无是否患心血管疾病记录，从接诊收到住院时间过长，且将黄兴国收入神经科、老年病科明显不妥以及入院后选择应用药物针对性不周全的过失，在一定程度具有增加损害后果发生的潜在客观可能性，即可能会对损害后果的出现起到诱发、促进、加重等作用。同时，该鉴定意见书载明黄兴国就诊前就患有严重冠状动脉粥样硬化性心脏病，突发意外风险极高，且在本次就医时未向医生介绍病情和提供以往病史资料记录。也就是说，患者黄兴国自身疾病或其他因素是造成其损害后果的直接原因，本案湘雅萍矿合作医院的医疗过失行为与患者的损害后果之间具有因果关系，但不是直接因果关系。本案鉴定人出庭接受了双方当事人的质询，其当庭陈某“诊断错误”与鉴定意见书中的“诊断存在误差”其实是两种不同的概念，其以诊断误差来判定湘雅萍矿合作医院承担主要过错责任欠妥。综合该鉴定意见书的分析说明及鉴定人的陈述意见，认定湘雅萍矿合作医院在对黄兴国的诊疗过程中存在过失，其过失行为与患者黄兴国的死亡存在因果关系，湘雅萍矿合作医院应对黄兴国的死亡后果承担30%的过错责任。关于具体赔偿项目及数额，综合黄红生等的诉请，依照相关法律规定并结合审判实践确定如下：1.死亡赔偿金401422元（28673元/年×14年），符合法律规定，予以支持；2.主张丧葬费28735元，符合法律规定，予以支持；3.精神损害抚慰金50000元，符合法律规定，予以支持；4.交通费是根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，本案黄红生等主张3000元交通费，因本案黄兴国并不存在就医或转院治疗的情况，且其仅提供445元因本案重新鉴定实际花费的交通费，故对445元交通费予以支持；5.医疗费1456.28元，有票据予以佐证，予以支持；6.鉴定费8000元，有票据佐证，予以支持。关于黄红生等主张办理丧葬事宜支出的误工费5000元，因其并未提供证据证明其存在误工损失，不予支持。综上，黄红生等因黄兴国死亡造成的各项损失共计490058.28元，由湘雅萍矿合作医院承担147017.48元（490058.28元×30%），品除湘雅萍矿合作医院已垫付的尸检费8000元及申请鉴定人出庭费用1000元中应由黄红生等承担的部分6300元（9000元×70%），湘雅萍矿合作医院还应赔偿黄红生等140717.48元（147017.48元-6300元）。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，判决：一、限湘雅萍矿合作医院于判决生效之日起七日内赔偿黄红生、黄红平、黄海龙、黄海燕因黄兴国死亡的各项损失共计140717.48元；二、驳回黄红生、黄红平、黄海龙、黄海燕的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6507元，由黄红生、黄红平、黄海龙、黄海燕负担3393元，湘雅萍矿合作医院负担3114元。
本院二审期间，被上诉人湘雅萍矿合作医院提交了萍乡市卫生和计划生育委员会2016年下发的诊疗范围和被上诉人向萍乡市卫生局提交的报告，欲证明被上诉人湘雅萍矿合作医院神经内科和老年科是设在一起的，黄兴国的收治科室没有违反诊疗规程。上诉人黄红生等四人质证认为不属于新证据，与本案无关不予质证。本院认为，以上证据不能达到被上诉人的证明目的，不予采信。上诉人黄红生等四人未向本院提交证据，本院以经一审庭审举证、质证的证据作为认定本案事实的依据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，争议焦点为被上诉人湘雅萍矿合作医院在本案中的责任大小问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医院机构承担赔偿责任。”根据该条规定，医疗损害侵权责任的构成需同时具备以下四个要件，一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。结合本案的争议焦点，双方诉争的主要问题为因果关系以及医务人员的过错程度，其一，因果关系是指加害行为与损害之间的引起与被引起的关系，加害行为直接导致了损害结果，或是在多因一果关系中具有原因力。医疗行为具有高度的专业性，涵盖医学理论、临床操作等各类专业性问题，有关医疗行为是否存在过错以及与患者的损害之间是否存在因果关系属于专门性问题。《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条规定，当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。因此，医疗鉴定在医疗损害责任纠纷案件中具有举足轻重的作用。本案中，根据江西中晟司法鉴定中心作出的【2017】临鉴字第246号司法鉴定意见书分析，黄兴国就诊前就患有严重冠状动脉粥样硬化性心脏病，黄兴国死亡与医方的医疗行为无直接因果关系。无直接的因果关系意为黄兴国的死亡并非由医疗行为直接导致，且该鉴定意见书说明的死者就诊前病情状况与尸检死亡原因分析相吻合，结合一般医学知识以及鉴定意见作出的分析，死者的疾病突发意外风险高，故本案黄兴国死亡的损害结果是由其自身疾病直接所致。其二，关于被上诉人湘雅萍矿合作医院医疗行为的评判，虽然本案的鉴定意见认定医方应承担主要过错且对参与度进行了确定，但医方是否应当承担责任需结合鉴定意见中有关医方行为的分析说明予以认定。鉴定意见分析医方诊断存在误差以及选择应用药物针对性不周全等，但结论中认定医方存在主要过错的前提为医方在黄兴国的诊疗过程中存在明显的不足，然而，该书写内容与鉴定人出庭接受质询时陈某“诊断错误”系不同性质的描述，且鉴定人陈某“书写的时候写的稍微含蓄了一点”与鉴定程序的客观、中立原则不一致，故根据鉴定意见书的书面记载，被上诉人湘雅萍矿合作医院的医疗行为仅存在不足之处，且与本案的损害结果并无直接因果关系。因此，从侵权责任的原因力理论分析，本案损害结果的发生以死者的病情和自身身体状况为直接的和主要的原因，而被上诉人湘雅萍矿合作医院的医疗行为对于本案损害结果的原因力远远小于死者本身疾病所带来的原因力，鉴于医方的医疗行为存在不足，故一审判决由医方承担30%的责任即次要责任并无不当，上诉人黄红生等四人要求医方承担70%责任的上诉请求无事实和法律依据，本院不予支持。
综上所述，上诉人黄红生、黄红平、黄海龙、黄海燕的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4396元，由上诉人黄红生、黄红平、黄海龙、黄海燕承担。
本判决为终审判决。
审判长 易 康
审判员 黄 薇
审判员 严林伟
二〇一八年五月二十四日
书记员 易丽娟