江西省龙南县人民法院民 事 判 决 书（2016）赣0727民初522号原告：王有龙，男，1988年1月28日生，汉族，住龙南县。原告：赖永娣，女，1942年10月6日生，汉族，住龙南县。上述二原告共同委托诉讼代理人：陈建青，江西江龙律师事务所律师。被告：龙南县人民医院，地址：龙南县龙南镇红旗大道中段。法定代表人：廖昶，系医院院长。委托诉讼代理人：钟伦志，男，1963年10月6日生，汉族，住龙南县，系医院副院长，特别授权。委托诉讼代理人：廖彩东，江西理公律师事务所律师。原告王有龙、赖永娣与被告龙南县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月4日立案××，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王有龙及原告方委托诉讼代理人陈建青、被告龙南县人民医院的委托诉讼代理人廖彩东到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王有龙、赖永娣向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、护理人员住宿费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、家属办理丧事误工费、被扶养人生活费、精神抚慰金等各项损失共计655486.08元给原告。2、诉讼费由被告承担。原告当庭变更诉请第一项为：××1、判令被告赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、护理人员住宿费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、家属办理丧事误工费、被扶养人生活费、精神抚慰金、鉴定费、鉴定期间交通费、住宿费、餐费等各项损失共计656206.08元给原告”。事实和理由：2016年3月2日20时30分许，原告王有龙父亲王晓明（又名王小明）在外就餐××回到家中看电视休息，约22时许到自家卫生间洗澡。不久，原告家人发现王晓明晕倒在卫生间里，且右边手脚僵硬、流口水，像中风一样。原告家人迅速将王晓明送至被告龙南县人民医院急诊科，当晚22时40分许到达被告急诊科××找护士帮忙，接诊医生李枝海到达病房××，原告等家属××人意识不清，说不出话，并将王晓明晚餐喝酒及休息、洗澡晕倒等情况告知医生。李医生测完王晓明血压××，××人晚上喝酒情况，家事告知喝了一两半左右，按平时酒量不会醉。××李医生诊断为××酒精中毒”并开处方让家属去缴费并让护士静脉注葡萄糖，意思是先打点滴，等酒醒××再照CT看是否摔伤头部。打点滴1个多小时××，病人情况恶化，××人也没有反应，右手右脚还是勾着很僵硬，家属随即去××医生，此时，医生才意识到病情严重，2016年3月13日0时××开CT检查单，CT检查时间为2016年3月13日0时10分25秒。CT检查结果出来××，××人应该是脑梗，××被告医院没有条件治疗脑梗，让家属商量是否转院去赣州确诊、治疗。原告等家属提出龙南县中医院可以进行溶栓治疗，李医生则提出没有必要转中医院，其技术设备不行。原告等家属按医生意见决定转赣州市人民医院。××病人送至赣州，2016年3月13日3时23分，到达赣州市人民医院，距发病已过去5个多小时。赣州医生告知原告家属病人为脑梗且情况比较严重，脑梗最佳治疗时间为6小时之内，待医院做好准备已失去最佳治疗时间。在赣州医生使用溶栓治疗××，第二天磁共振检查结果显示没溶开也没出血，××左侧大面积脑梗，病人当天下午从急诊科转脑外神经重症监护室，下半夜一点多医院通知家属，病人左边瞳孔散大，××人做开颅减压手术，××人一直处于昏迷状态，直到3月18日早上7点多停止呼吸。原告认为，首先，被告医生误诊病情、贻误最宝贵的诊断时间。病人王晓明到达医院××的临床表现为右边手脚僵硬、昏迷无意识，被告医生应当根据病人的临床表现和家属陈述的症状，立即进行CT检查，排除脑部受伤、××，确定是否脑梗死，××医院却轻易草率地诊断为××酒精中毒”，并疏于观察，打醒酒点滴一个多小时××，才进行CT检查，诊断为××脑梗”。即被告医生诊断为××酒精中毒”，属于误诊，贻误了最宝贵的诊断时间。其次，被告贻误了最佳的治疗时间（发病3-6小时之内）。被告作为县二级医院，应当具备治疗急性脑梗死病人的医疗技术人员、药品及外科手术治疗的条件，××是，××人王晓明被诊断急性脑梗死××，被告却没有采取溶栓治疗的救治措施，且舍近求远指示家属转院至150多公里外的赣州市人民医院，××人在长达5个多小时内得不到有效救治，并致赣州市人民医院在发病××3-6小时之内不能完成溶栓治疗措施的××果，丧失了最佳的治疗时机。第三、病人王晓明的死亡与被告的诊疗过程存在直接因果关系。据了解，溶栓治疗是脑梗死治疗的首选方法，最佳治疗时间是发病××的4.5小时内，××由于被告误诊及缺少必备的治疗药品，贻误最佳诊断及治疗时间，致使王晓明病情不可逆转，已丧失治疗意义，最终导致死亡。综上，被告及其医务人员，在对王晓明的诊疗过程中存在明显过错，故应赔偿原告王晓明死亡的各项损失共计656206.08元。被告龙南县人民医院辩称，对王晓明因病去世，被告深表同情惋惜。被告认为，××变恶化有完全的因果关系。××是：1、左侧额颞顶岛叶及基底节区梗塞；2、左侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞，××中最危险的类型，死亡率极高，抢救成功的希望十分渺茫。赣州市人民医院的诊疗结论证明，患者死于大面积脑梗塞××的脑疝形成，故患者的死亡与患者病情严重有直接的关系，与被告的诊疗行为无关，被告没有贻误患者的治疗时间，也没有误诊误治患者。一、被告接诊患者王晓明的经过。2016年3月12日22时50分许，患者王晓明被家属送至被告急诊科，急诊科护士将其送入急诊抢救室，在进行常规处理××立即向值班医师报告。值班医师李枝海22时52分进入抢救室，××人并询问病史及进行一般查体××，除考虑患者酒精中毒，还怀疑患者有脑血管意外可能，故医生建议患者家属缴费做头颅CT检查，并向患者家属释明头颅CT检查的必要性。××患者家属不配合做CT检查，还强调患者喝酒摔倒要求先醒酒。22时57分，医生回到急诊科办公室开具处方单，23时，护士给患者施处方治疗，3月13日0时5分，××人，再次建议家属立即行头颅CT检查，家属才听从医生建议缴费进行CT头颅检查。李医生在第一时间了解CT检查情况××，于0时30分告知家属患者大面积脑梗死，需要进行血管介入治疗，××被告医院没有血管介入治疗的治疗科目，建议家属尽快转往三甲医院。0时43分，家属取回CT片，值班医生再次向家属告知患者病情及建议转院。家属商量××，最××选择转至赣州市人民医院，并选择使用被告的120救护车。家属回家取衣物××，1时20分救护车离开急诊科以最快速度驶入赣州，3时23分到达赣州市人民医院急诊科，待患者家属办理入院手续××，120救护车值班医师即与医院完成患者的交接。从上述诊疗事实经过可知，被告行为过程合理，工作效率高，措施紧凑，没有贻误治疗时机，自接诊到患者转院中的1个多小时是诊疗常规观察治疗时间，在临床上是必须的。另1个多小时是患者家属耽误的，医生两次建议患者家属做头颅CT检查，家属不予配合，占用大量时间；在是否转院以及转入何家医院问题上，家属反复讨论，犹豫不决，浪费了大量时间；在转院过程中，家属回去取衣物，又耽误大量时间。二、头颅CT检查结论证明，被告对患者病情判断是准确的，被告医生没有误诊。医生没有受家属误导简单机械直观认为患者为酒精中毒，而是××患者可能脑血管意外，并结合判断进行综合性用药，在处方治疗1小时××，再次建议头颅CT检查。虽处方单上写了酒精中毒字样，××所开处方中的葡萄糖、纳洛酮既有醒酒作用，又是治疗脑血管意外辅助用药；醒酒静有凉血活血作用，是防治脑血管意外药物；泮托拉唑有预防应激性溃疡等治疗作用，这些处方用药，不仅可以治疗脑血管意外，而且可以治疗酒精中毒，是中性稳妥用药，不仅不会加剧脑梗塞，且对脑梗塞有很好的治疗缓解作用。因此，医生做到了判断用药一致，且判断、用药和××来的头颅CT检查结果也是一致。三、××患者病情严重具有事实和理论依据。××学》、《医学影像学》等教材中就相关病情的论断。四、××患者病情属于静脉溶栓禁忌，不能做静脉溶栓，而应寻求血管介入治疗，具有事实和理论依据，是准确的。医生做出上述判断的理论依据为《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》第250页、××学》（第7版）第179页等资料。被告医院有静脉溶栓诊疗科目，具备成熟的脑梗塞静脉溶栓医疗人员和技术，有相应溶栓药物，也曾有过静脉溶栓治疗成功的病历，××基于患者属于静脉溶栓禁忌征并结合医学理论，医生没有给患者行静脉溶栓治疗，主要考虑患者已过静脉溶栓治疗时间窗，属于静脉溶栓禁忌征。若此情形被告还去做给患者做静脉溶栓治疗，则违反了医疗规程，耽误患者治疗时间，损害患者利益。被告没有家属所说的缺医少药违反医疗规程的问题，故被告没有做溶栓并努力尽量为患者节约转院治疗时间是正确。五、××患者属于静脉溶栓禁忌，不施行静脉溶栓的同时，立即判断患者需要尽快争取施行血管介入治疗，并建议患者转入有血管介入治疗技术手段的三甲医院是正确的。血管介入治疗属于介入科的诊疗项目，而根据被告《医疗机构执业许可证》，被告没有介入科的诊疗项目，只有三甲医院才有，而龙南和附近县医院都不是三甲医院，故被告建议患者转入离龙南近的赣州三甲医院。同时，被告履行如实全面告知患者病情、需施行的诊疗项目和需转入三甲医院治疗等告知义务。六、××患者转入赣州市人民医院，被告没有强迫患者家属。选择转入何家医院完全是患者家属的权利，被告没有强迫家属，最××，是家属自愿选择转入赣州市人民医院并到达医院××主动办理入院手续。××患者家属还去龙南医保局办理了转院申报审批手续。综上，患者死于大面积脑梗塞××的脑疝形成，患者的死亡与患者病情严重有直接关系，而被告的诊疗行为、诊疗措施没有违反法律法规，没有过错，不应承担民事责任，故请求驳回原告诉请。本案当事人围绕诉讼请求及争议的焦点问题依法提交证据，本院组织各方当事人进行了证据交换和质证。原告为支持其主张，提供了下列证据材料：1、原告王有龙、赖永娣身份证复印件、龙南县龙南镇文化社区居委会分别于2016年4月29日、5月3日出具的《证明》各一份，证明原告的身份信息及与死者王晓明的关系、原告赖永娣生育子女的情况。2、龙南县人民医院基本医疗保险《专用处方笺》三张、个人收支信息表，证明用药情况及时间，即被告医务人员在没有抽血化验、CT检查下误诊病情为××酒精中毒”。3、《多排螺旋CT诊断报告书》，证明CT检查的时间及结果。4、《县外转诊转院申报审批表》，证明被告没有在最佳时间内采取溶栓治疗措施，而是建议转至赣州市人民医院治疗的事实。5、赣州市人民医院《入院记录》、《出院记录》、《住院诊疗证明书》、《磁共振成像（MRI）检查报告》、《CT检查报告单》、《CT检查急诊报告单》，证明王晓明在赣州市人民医院接受治疗时已丧失发病××的3-6小时内的最佳治疗时机，最终导致死亡。6、龙南县人民医院《门诊收费票据》、赣州市人民医院《住院收费票据》、××人费用清单》，证明王晓明住院治疗费用情况。7、江西优巢酒店投资管理有限公司赣州分公司出具的《收据》，证明王晓明在赣州住院治疗期间陪护人员的住宿费支出情况。8、《火化证明》、《死亡证明》，证明王晓明死亡的事实。9、鉴定费发票、高速路收费发票、加油发票、赣州至南昌车票、餐费收据，证明原告支付鉴定费、车费、餐费等费用。10、证人蔡某1、肖某当庭证言，证明在2016年3月12日23时59分31秒CT检查缴费前，被告没有建议家属进行头颅CT检查，以及接诊医生并没有书写病历等情况。被告龙南县人民医院为支持其辩称，提供了下列证据材料：1、《医疗机构执业许可证》、《医生执业资格证》，证明被告及其医务人员具有执业资格，××没有介入科治疗项目，不能施行介入治疗。2、《门（急）诊通用病历》、龙南县人民医院《多排螺旋CT诊断报告书》、龙南县人民医院基本医疗保险《专用处方笺》三张、赣州市人民医院《入院记录》、《出院记录》、《住院诊疗证明书》、《磁共振成像（MRI）检查报告》、《CT检查报告单》、《CT检查急诊报告单》，证明患者王晓明为左侧枕额叶多发性梗塞，发病时间长、病情严重，被告××准确、施诊用药正确。3、××学》、《医学影像学》、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》部分教材内容复印件，证明被告医生诊断正确。关于原、被告提交的证据材料，本院综合分析认定如下：1、被告对原告提交的证据材料中的证人蔡某2、肖某证言提出两位证人与原告有利害关系，且对医生的诊疗活动并不完全知情，故无法证明医院未建议原告做头颅CT检查、未书写病历给原告等事实的质证意见；被告对原告提交的其他证据材料均无异议，××提出对证明对象有异议，提交的证据材料不能证明被告在医疗过程中存在过错的质证意见。对此，本院对原、被告均无异议的证据材料予以确认，关于被告是否在诊疗行为存在过错的问题，本院将综合全案证据材料及查明的事实予以综合认定。2、原告对被告对提交的证据材料中的《门（急）诊通用病历》真实性提出异议，认为该份病历原件一直由被告保管，且在接诊时并未填写相应的病历给原告方，而被告所提交的该病历所载明的时间与原告缴费的系统时间自相矛盾，故对该证据不予认可的质证意见；原告对被告提交的其他证据材料无异议，××提出对证明对象有异议，认为上述证据材料实为反映被告存在误诊、贻误治疗等过错。对此，本院对原、被告均无异议的证据材料予以确认，关于被告是否在诊疗行为存在过错的问题，本院将综合全案证据材料及查明的事实予以综合认定。3、关于原告提交的证人蔡某2、肖某证言、被告提交的《门（急）诊通用病历》的认定。首先，关于《门（急）诊通用病历》，经被告确认该份证据材料原件一直由被告保管，××在本案事发时，原、被告均未对事发时已有的病历材料予以封存、固定，且被告方也未能提供其他证据材料以佐证该病历上所载内容即为本案事发时已载明的原始内容，且病历上所载的接诊时间与医疗缴费系统上显示的门诊治疗缴费时间亦相互矛盾，因此，无法核实被告提交的《门（急）诊通用病历》真实性以及所载内容的客观性，故本院对该证据不予认定。其次，关于证人蔡某2、肖某证言，因被告提交的《门（急）诊通用病历》真实性无法被证实，而被告也未能提交其他证据材料进一步证实在向王晓明开处方施药之前或当时被告已向家属建议做头颅CT检查，××人家属等事实，而上述两位证人证言能够与原、被告提交的证据材料相互印证，故本院对证人证言中陈述的医院未在向王晓明开处方施药之前或当时向病人家属建议做头颅CT检查、也未书写病历等内容，本院予以确认。根据当事人陈述及审查确认的证据，本院认定的事实如下：2016年3月12日22时50分许，原告王有龙父亲即王晓明（1961年12月6日生）因在家中洗澡时晕倒在卫生间，被家人送至龙南县人民医院急诊科进行治疗。主治医生李枝海在对王晓明进行了常规检查及病史询问××开出用药处方，《专用处方笺》（NO：0007534、0007535）载明：××……诊断：酒精中毒，Rx：50%GX60ml+VC0.5iv，5%GS100ml+纳洛酮2支ivdrip，0.9%NS100ml+泮托拉唑2支ivdrip，5%GNS250ml+醒脑静2支ivdrip，10%GS100ml+纳洛酮2支ivdrip，10%GS250ml+VC2.0+VB60.2ivdrip”。行上述药物治疗××，2016年3月13日00时10分，被告对患者王晓明行颅脑CT检查，《多排螺旋CT诊断报告书》载明：××……诊断：首先怀疑左侧枕、额叶多发性梗塞灶，××，建议结合随访”，主治医生处方诊断为脑梗，并予静脉滴注甘露醇。因王晓明病情严重，且被告医院没有相应治疗条件，王晓明家属协商××决定转至赣州市人民医院继续治疗。王晓明在龙南县人民医院治疗期间，用去医疗费1615.38元。2016年3月13日3时15分，王晓明入赣州市人民医院住院治疗，《入院记录》载明：××……初步诊断：1、急性脑梗死；2、高血压2级极高危组。纠正诊断：1、左侧额颞顶岛叶及基地节区梗塞；2、左侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞；3、高血压2级（极高危组）……”，2016年3月18日，在对王晓明行去骨瓣减压术××的对症治疗时，王晓明病情危重恶化，呼吸骤停，医院《出院记录》中载明：××……出院诊断：1、左侧额颞顶岛叶及基底节区梗塞；2、左侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞；3、高血压2级（极高高危组）；4、肺部感染；5、呼吸骤停。出院情况：持续机械辅助呼吸，神志昏迷，GCS评分3分（1-1-1），左侧瞳孔直径5.0mm，右侧瞳孔直径3.0mm，对光反射均消失，四肢肢体刺痛无反应”。当日（即2016年3月18日），王晓明因脑梗治疗无效死亡，于2016年3月19日火化尸体。王晓明在赣州市人民医院治疗期间，用于医疗费55682.3元，医保统筹支付34580.11元，原告实际支付该医疗费计21102.19元。2016年5月26日，原告王有龙向本院提出对被告的诊疗行为是否存在过错、过错参与度及与受害人王晓明的死亡是否存在因果进行司法鉴定申请。本院指定由江西求实司法鉴定中心进行上述鉴定，江西求实司法鉴定中心于2016年11月10日作出赣求司[2016]医鉴字第07008号《法医学鉴定意见书》，意见书载明：××……四、分析说明……现根据双方提供的现有送鉴病历材料及死亡医学证明书，被鉴定人王晓明死亡原因为脑梗死。患者突发意识模糊，右侧肢体活动受限，××急剧，通过其发病××影像学资料提示：左侧枕叶、额叶多发性梗塞灶，梗塞面积大，且累及多脑叶，左侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞，病情危重，病程呈进行性加重，易出现明显的脑水肿和颅内压增高征象，甚至发生脑疝死亡，××自然转归所致。××患者××，对其病情严重性的认识及评估不足，未及时完善相关辅助检查及明确诊断，对已有神经功能缺损症状的患者重视度不够，未督促其家属尽快完善头颅CT检查，并未详细告知该检查的必要性及重要性，行头颅CT检查稍迟滞，对其病情的诊治稍有延误，医方未尽到特殊的注意义务，存在过错，过错与患者王晓明的死亡××果存在一定的因果关系，拟定其过错参与度为15%-25%。五、鉴定意见：龙南县人民医院在为王晓明提供的诊疗行为中存在过错，过错与王晓明死亡××果存在一定的因果关系，拟定其过错参与度为15%-25%”。原告方支付该鉴定的鉴定费8000元。另查明，王晓明母亲即原告赖永娣（1942年10月6日生），生育6子女，居住生活于城镇。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，根据《侵权法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，江西求实司法鉴定中心接受本院委托并作出赣求司[2016]医鉴字第07008号《法医学鉴定意见书》，对被告的诊疗行为是否存在过错及过错参与度进行了客观专业的分析，且江西求实司法鉴定中心具备鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，虽原、被告对此鉴定意见均有异议，××均未提出足以推翻该鉴定意见的相反证据，故本院对赣求司[2016]医鉴字第07008号《法医学鉴定意见书》的证明力予以认定。作为医方的被告在对患者王晓明进行诊疗的过程中，存在接诊时对患者王晓明病情的严重性认识不足，对准确诊断的重视程度不够，未及时采取相应辅助检查措施以保证对病情诊断的及时准确，最终造成对患者王晓明病情诊断及治疗的延迟等过错。因此，综合本案案情以及相关司法鉴定意见等因素，本院确定由被告对王晓明的死亡承担20%的赔偿责任。根据原告的主张和被告答辩，本院核定原告方的损失为：1、医疗费：22717.57元。[龙南县人民医院医疗费共计1615.38元；赣州市人民医院医疗费共计55682.3元，医保统筹支付34580.11元，原告实际支付该医疗费计21102.19元；医疗费合计22717.57元（1615.38元+21102.19元），上述医疗费用有医院开具的医疗费票据证实，故本院核定医疗费为22717.57元。]2、办理丧事误工费：1000元。（原告方因办理丧葬事宜支出的误工费用为合理性支出，本院予以支持，××因原告方未提供具体人员的收入证明等证据材料，本院酌定办理丧事误工费为1000元。）3、丧葬费：23949.5元。（因丧葬费为按受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准以六个月总额计算，原告主张丧葬费23949.5元，符合法律规定，本院予以支持，故本院核定丧葬费为：23949.5元。）4、死亡赔偿金：530000元。（王晓明为城镇居民，故对原告主张按江西省2015年度城镇居民人均可支配收入26500元/年标准计算死亡赔偿金，符合法律规定，本院予以支持，核定死亡赔偿金为530000元=26500元×20年。）5、被扶养人生活费：19520.67元。[王晓明母亲即原告赖永娣（1942年10月6日生），生育6子女，居住于城镇，原告主张按江西省2015年城镇居民人均消费性支出16732元/年计算被扶养人生活费，符合法律规定，本院予以支持，核定被扶养人生活费为19520.67元=16732元/年×7年÷6。]6、精神抚慰金：40000元。（本院酌定40000元。）7、鉴定费：8000元。（有鉴定机构开具的收费发票证实，故核定鉴定费为8000元。）8、鉴定期间的住宿费：600元。（住宿费600元，有参加鉴定期间原告住宿宾馆开具的收费发票证实，本院予以支持。）9、鉴定期间的交通费：400元。（本院酌定400元。）上列1至7项合计人民币646187.74元，被告应赔偿的费用金额为129237.55元（637187.74元×20%）。关于原告诉请主张王晓明住院治疗期间的住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费及相应的住宿费、交通费，因该些费用是死者王晓明基于治疗自身疾病所必然产生之费用，非因被告治疗过错所致之费用，故本院对上述费用的主张不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、由被告龙南县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿医疗费、丧葬费、办理丧事误工费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金、鉴定费、住宿费、交通等各项费用共计人民币129237.55元给原告王有龙、赖永娣。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在判决书发生法律效力××规定的履行期最××一日起二年内向本院申请执行。案件受理费10350元，由原告王有龙、赖永娣负担8280元，被告龙南县人民医院负担2070元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。审 判 长 ： 曾 莹人民陪审员 ：廖日升人民陪审员 ：凌宜中二〇一七年三月十六日书 记 员 ：肖泽华