辽宁省鞍山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）辽03民终2766号
上诉人（原审被告）：海城市中医院，住所地海城市站前街。
法定代表人：丁春忠，该院院长。
委托诉讼代理人：孙博，辽宁图远律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：肖立梅。
委托诉讼代理人：张建。
被上诉人（原审原告）：张建。
上诉人海城市中医院因与被上诉人肖立梅、张建医疗损害责任纠纷一案，不服海城市人民法院（2016）辽0381民初6561号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月13日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人海城市中医院的委托诉讼代理人孙博，被上诉人肖立梅的委托诉讼代理人、被上诉人张建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
海城市中医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。不同意赔偿94,037.91元。事实和理由：原审判决使用证据不当，造成判决结果有失公允。沈阳医学会法医司法鉴定所出具的鉴定意见及重审中出具书面回复意见不具有客观性，不能作为定案依据。一、鉴定回复意见内容超出鉴定委托事项。原审鉴定委托内容为因果关系鉴定，并无医疗过错参与度鉴定的委托事项。重审中，鉴定机构以书面回复意见形式，增加关于医疗过错参与度的内容超出了委托鉴定的范围。二、鉴定意见错误认定事实。鉴定意见认定第一次测血糖的时间是错误的，直接导致鉴定意见的错误，不应采信。三、鉴定意见依据的文献不具有权威性，鉴定意见依据不充分。
肖立梅、张建辩称，不服从原审判决，但是超过上诉期，没有上诉。
肖立梅、张建向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿二原告612,739.02元；2.诉讼费由被告海城市中医院承担。
一审法院认定事实：原告肖立梅和张建分别是张德伦的配偶和长子，三人均持农业家庭户口。
另查，患者张德伦以“腹痛、腹泻1个月”为主诉于2015年4月27日到被告海城市中医院门诊就诊，既往史为糖尿病多年；辅助检查意见为心电图未见明显异常；门诊心电图报告为扩展到后壁的陈旧性？下壁心肌梗死，异常心电图；印象诊断为慢性结肠炎？被告海城市中医院于2015年4月28日在门诊为原告行“结肠息肉电凝术”，术后入院治疗，共住院2天。主诉：结肠息肉电凝切除术后腹胀痛10分钟；既往史：平素健康状况一般，糖尿病史，否认高血压病史，否认冠心病史，否认肝炎病史，否认结核病史；病程记录：2015-4-28日19:40时：病人突发周身无力并大汗，测血糖3.6mmol/L,给予10%葡萄糖注射液500毫升静点，纠正低血糖。2015-4-29日9:15时：患者10分钟前突然出现心慌，大汗，既往糖尿病史。急检血糖6.0mmol/L。予以10%葡萄糖500毫升静点。症状无好转，进而出现胸痛、胸闷症状，急检床头心电图提示急性广泛前壁心肌梗死。建议转入ICU治疗。死亡诊断：急性广泛前壁心肌梗死、心源性休克、结肠息肉电凝切除术后、腹痛待查、糖尿病。
再查，被告海城市中医院为张德伦行的诊疗行为经二原告申请并由该院对外委托沈阳医学院法医司法鉴定所进行因果关系鉴定，该鉴定所于2016年7月1日作出[2016]沈医临鉴字第231号司法鉴定意见书，鉴定书中的分析说明：2015年4月27日张德伦因腹痛腹泻1个月到海城市中医院就诊，28日门诊行“结肠息肉电凝切除术”后入院，29日上午死亡。对海城市人民法院的委托事项分析如下：我所专家阅其4月27日心电图，显示有异常Q波，提示异常心电图，医方4月27日的门诊病志也记录了扩展到后壁的陈旧性？下壁心肌梗死，异常心电图。4月28日入院时住院病志辅助检查心电图示“窦性心律，心率80次/分，正常范围心电图”。2015年4月28日19:40时病程记录记载张德伦出现心慌、大汗，医方仅测了血糖，未考虑心肌梗死可能性，未测量心电图。4月27日门诊病志及4月28日住院病志的既往史均记录了糖尿病史多年，医方并没有规律监测血糖，第一次医嘱测血糖是4月28日19:40，即张德伦入院出现心慌、大汗时。目前有文献报告高血糖低血糖均会促进心肌梗死的发生。不能排除医方存在血糖控制不佳诱发心肌梗死发生的可能。医方在为张德伦治疗过程中未尽到谨慎注意的义务，未监测血糖其医疗行为与张德伦心肌梗死死亡后果间存在因果关系（诱因）。该报告得出的结论为：海城市中医院的医疗行为与张德伦心肌梗死死亡后果间存在因果关系（诱因）。二原告为此支付鉴定费7600元。
又查，张德伦在被告处共住院2天（2015年4月28日至2015年4月29日），新农合报销后自负医疗费5917.25元（其中包括：门诊费用341.60元，住院费用5575.65元）；护理级别为二级护理1天、重症监护1天。
还查，2017年5月18日沈阳医学院法医司法鉴定所为该院作出“关于沈阳医学院法医司法鉴定所［2016］沈阳临鉴字第231号鉴定意见书异议的回复”，内容为：关于贵院对［2016］沈阳临鉴字第231号鉴定意见书异议，回复如下，（一）我所不存在错误认定病志内容。委托方提供了被鉴定人门诊心电图。我所聘请专家会诊该心电图意见为“心电图显示异常Q波，是异常心电图”。（二）关于错误认定事实。医方临时医嘱字迹潦草，难以辨认，经核实化验单，张德伦入院时确实常规检测了血糖，入院时检测血糖为入院患者常规检查，而非糖尿病患者特殊检查项目。入院时常规检测并不代表“检测血糖”，医方过错在于未检测血糖。依据长期医嘱4月28日医方下了多组胰岛素医嘱，而未下“监测血糖”医嘱，违背了胰岛素应用原则。《实用内科学》第14版陈灏珠、林果为、王吉耀主编，人民卫生出版社出版，糖尿病章节997页，胰岛素治疗时剂量应尽量准确，胰岛素剂量调整的基础是严密监察血糖的控制情况。4月29日9:20转入ICU，长期医嘱见“重症监护”，仍然没有“监测血糖”医嘱，违背糖尿病的治疗原则。（三）鉴定依据的文献符合《司法鉴定程序通则》规定。依据《司法鉴定程序通则》第二十二条司法鉴定人进行鉴定，应当依下列顺序遵守和采用该专业领域的技术标准和技术规范：“（一）国家标准和技术规范；（二）司法鉴定主管部门、司法鉴定行业组织或者相关行业主管部门制定的行业标准和技术规范；（三）该专业领域多数专家认可的技术标准和技术规范。不具备前款规定的技术标准和技术规范的，可以采用所属司法鉴定机构自行制定的有关技术规范”。鉴定意见书中引用两份文件均收录于CNKI,CNKI即是中国知识基础设施工程。CNKI工程是以实现全社会知识资源传播共享与增值利用为目标的信息化建设项目，由清华大学、清华同方发起，始建于1999年6月。CNKI是全球信息量最大、最具价值的中文网站。据统计，CNKI网站的内容数量大于目前全世界所有中文网页内容的数量总和，可谓世界第一中文网。CNKI的信息内容是经过深度加工、编辑、整合、以数据库形式进行有序管理的，内容有明确的来源、出处，内容可信可靠，比如期刊杂志、报纸、博士硕士论文、会议论文、图书、专利等等。因此，CNKI的内容有极高的文献收藏价值和使用价值，可以作为学术研究、科学决策的依据。因此文献引用符合《司法鉴定程序通则》规定。另外依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条，“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，医方医疗行为存在过错，应当承担赔偿责任。（四）参与度：医方对张德伦的医疗行为存在对异常心电图未尽到注意义务，未检测血糖，未有效控制糖尿病的过错。张德伦自身疾病是其死亡的主要原因，医方的过错起到诱因作用。依据法医学参与度划分，医方对张德伦死亡参与度为10-30%。
一审法院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任；患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告海城市中医院为患者张德伦所为的诊疗行为与张德伦的死亡后果之间经司法鉴定被认定为具有因果关系（诱因），二原告系张德伦的第一顺序继承人，根据《中华人民共和国侵权责任法》第三条“被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任”和第十八条“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外”的规定，二原告系本案的适格主体，可依法要求被告承担与其过错程度相适应的民事赔偿责任。关于二原告提出的医疗费5916元（门诊341元+住院5575元）、丧葬费24,555元和鉴定费7600元计38,071元的诉讼请求，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”、第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”和《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，具有事实和法律依据，该院依法予以确认。关于二原告提出的护理费和住院伙食补助费的诉讼请求，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”和第二十三条“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”的规定并结合二原告对住院伙食补助费诉请的标准，该院认为二原告的主张符合法律规定，该院予以支持，即护理费和住院伙食补助费合计为131.02元。关于二原告提出的误工费为79,200元的诉讼请求，其提供的物资经销处出具的证明材料不能支持其提出的张德伦的误工标准的诉讼主张，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”并结合其户籍性质，该院依法确认误工费为71.02元（农业平均工资为12,962元/年÷365天×2天）。关于二原告提出的交通费为1000元（张德伦去世后，张建为诉讼与鉴定到北京和沈阳发生的交通费）的诉讼请求，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”的规定，虽然二原告提供的票据多数为连号，但考虑到本案实际情况，该院认为确定交通费300元为宜。关于二原告提出的死亡赔偿金为241,140元的诉讼请求，张德伦在死亡之时不满60周岁，张德伦持农业家庭户口，在二原告未能提供证据证明其符合可以参照农村居民收入标准和城镇居民收入标准折中计算死亡赔偿金的证据的情况下，该院对其提出的该项诉讼主张不予支持，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，该院确认死亡赔偿金为223,820元（11,191元/年×20年）。关于二原告提出的精神损害抚慰金为72,342元的诉讼请求，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平”之规定并结合被告的诊疗行为构成张德伦死亡的诱因这一法律关系的案件事实，该院认为确认精神损害抚慰金为10,000元为宜。关于二原告提出的被扶养人生活费一节，因未提供证据证明自己的主张，故该院不予支持。综上，二原告因张德伦死亡而遭受的经济损失共计272,393.04元，其中包括：医疗费5916元、护理费和住院伙食补助费131.02元、误工费71.02元、死亡赔偿金223,820元、精神损害抚慰金10,000元、鉴定费7600元、丧葬费24,555元、交通费300元。关于被告对二原告因张德伦死亡遭受的经济损失应当承担的赔偿责任问题，被告对张德伦的诊疗行为经司法鉴定被认定为具有因果关系（诱因），又2017年5月18日沈阳医学院法医司法鉴定所为该院作出“关于沈阳医学院法医司法鉴定所［2016］沈阳临鉴字第231号鉴定意见书异议的回复”，内容为：关于贵院对［2016］沈阳临鉴字第231号鉴定意见书异议，回复如下，（一）我所不存在错误认定病志内容。委托方提供了被鉴定人门诊心电图。我所聘请专家会诊该心电图意见为“心电图显示异常Q波，是异常心电图”。（二）关于错误认定事实。医方临时医嘱字迹潦草，难以辨认，经核实化验单，张德伦入院时确实常规检测了血糖，入院时检测血糖为入院患者常规检查，而非糖尿病患者特殊检查项目。入院时常规检测并不代表“检测血糖”，医方过错在于未检测血糖。依据长期医嘱4月28日医方下了多组胰岛素医嘱，而未下“监测血糖”医嘱，违背了胰岛素应用原则。（三）鉴定依据的文献符合《司法鉴定程序通则》规定。另外依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条，“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，医方医疗行为存在过错，应当承担赔偿责任。（四）参与度：医方对张德伦的医疗行为存在对异常心电图未尽到注意义务，未检测血糖，未有效控制糖尿病的过错。张德伦自身疾病是其死亡的主要原因，医方的过错起到诱因作用。依据法医学参与度划分，医方对张德伦死亡参与度为10-30%。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，综合考虑被告的过错程度，该院认为确认由被告按照30%的比例承担民事赔偿责任为宜，据此确认被告应当赔偿二原告94,037.91元{76,437.91元[254,793.04元（医疗费5916元+护理费、住院伙食补助费131.02元+误工费71.02元+死亡赔偿金223,820元+丧葬费24,555元＋300元）]×30%+精神损害抚慰金10,000元（确定该项损失数额之时，已考虑被告的过错程度）+鉴定费7600元（经司法鉴定，被告的诊疗行为存在过错，故该项费用应当由被告全额承担）}。综上，本案经该院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决：一、被告海城市中医院于该判决生效后十五日内赔偿原告肖立梅和张建94,037.91元；二、驳回二原告的其他诉讼请求。如被告未按该判决指定的期限履行给付金钱义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12,114元由二原告负担9963元，由被告负担2151元。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审判决认定的事实予以确认。上诉人主张一审判决遗漏张德伦入院时作了血糖检测的事实，被上诉人当庭认可患者张德伦入院时进行了血糖常规检查，故本院对该事实予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者张德伦在上诉人海城市中医院接受“结肠息肉电凝术”治疗，术后出现心慌、大汗及胸痛、胸闷等症状，并最终因心肌梗死而死亡，可以认定心肌梗死是患者张德伦死亡的主要原因。上诉人在明知患者具有多年糖尿病史的情况下，未对患者进行规律的血糖监测，对其术后病情变化重视不够，未能尽早采取合理措施进行抢救，应认定存在医疗过错行为，而该医疗过错行为系患者死亡的次要原因。故一审判决认定上诉人对造成患者张德伦死亡的结果承担次要责任并无不当，本院予以维持。
关于上诉人称鉴定回复意见内容超出鉴定委托事项一节。经查，一审中海城市人民法院委托沈阳医学院法医司法鉴定所进行的委托事项确系因果关系鉴定，不包括过错参与度的鉴定，故一审重审中鉴定机构出具书面回复意见中增加关于医疗过错参与度的结论超出了委托鉴定事项的范围，一审法院采信该结论不当，本院予以纠正。但沈阳医学院法医司法鉴定所出具的2016年7月1日出具的[2016]沈医临鉴字第231号司法鉴定意见书表明：海城市中医院的医疗行为与张德伦心肌梗死死亡后果间存在因果关系（诱因）。按照因果关系中诱因的程度，一审法院酌定上诉人对因患者张德伦死亡造成的损失承担30%的赔偿责任并无不当，该判决结果正确，应予维持。
关于上诉人称鉴定意见认定第一次测血糖的时间是错误的，直接导致鉴定意见的错误，不应采信一节。本院认为，患者张德伦第一次检测血糖是入院时的常规检查，而不是对糖尿病人进行的有规律的血糖监测。鉴定意见依据上诉人在患者张德伦就医期间未对其规律监测血糖的事实得出的鉴定结论客观真实，一审法院予以采信正确。
关于上诉人称鉴定意见依据的文献不具有权威性、鉴定意见依据不充分一节。本院认为，鉴定机构出具书面回复意见中已对该问题进行了充分说明。上诉人并未提供证据推翻该鉴定意见及书面回复意见，故该鉴定意见及关于此问题的书面回复意见应作为定案依据被采纳。上诉人的上诉理由无事实及法律依据，本院不予支持。
综上所述，海城市中医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实虽有瑕疵，但裁判结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百三十四条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2151元，由上诉人海城市中医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 曲 涛
审判员 顾 颖
审判员 王珍付
二〇一七年十二月八日
书记员 陈 昆