广东省肇庆市端州区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）肇端法民一初字第447号
原告：邓永全，男，1970年11月4日出生，汉族，住广东省肇庆市高要区。
委托诉讼代理人：梁雄坚，广东端信律师事务所律师。
委托诉讼代理人：邓建名，男，1966年3月3日出生，汉族，住广东省肇庆市高要区，系原告邓永全的兄弟。
被告：肇庆市第二人民医院，住所地广东省肇庆市端州区建设二路2号，组织机构代码45648822-7。
法定代表人：钟汉，该院院长。
委托诉讼代理人：欧琅，广东祥麟律师事务所律师。
委托诉讼代理人：冯连滔，该医院员工。
原告邓永全诉被告肇庆市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，分别于2013年10月9日、2016年9月13日公开开庭进行了审理。原告邓永全的委托诉讼代理人梁雄坚、邓建名，被告肇庆市第二人民医院的委托诉讼代理人欧琅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
邓永全向本院提出诉讼请求：1、被告肇庆市第二人民医院因医疗过错赔偿原告522850元；2、本案受理费、鉴定费由被告承担。事实和理由：2011年8月16日，原告因右腰部胀疼到被告处求诊入住泌尿外科，该院检查后，告知原告需做右肾除石，左肾摘除的手术。8月24日，在被告处进行手术，××原告突然大出血致休克，随即紧急抢救。8月26日，原告出现右侧肢体无活动（偏瘫）症状，接着又出现脑梗塞，脑出血，又进行脑外科减压手术。××入住神经内科康复，医生称半年恢复期后就会好转。但一年半过去了，原告还躺在病床上，不仅没有看到丝毫康复的希望，还出现右眼失明及继发癫痫等系列症状。原告因信赖被告的医学知识和专业技能而求诊，双方存在医患关系，被告理应严格遵守国家相关法律法规及医疗技术规范与常规，详细诊断，积极治疗。但被告在进行左肾摘除手术时，术前对手术风险评估不足，告知不充分；术中对血压不稳、潜在出血症状未加注意；主刀医生××提前离开未及时作出处理，存在重大过失致原告××出血引起系列并发症，该损害结果完全是被告的医疗过错所致。原告认为，鉴于被告存在重大医疗过失，且该过失是造成原告伤害结果的主要因素，理应赔偿如下损失：住院伙食补助33250元、住院护理费66500元、后续护理费292000元、残疾赔偿金241813.68元（暂按七级伤残计算）、精神抚慰金20000元，合共653563.68元，应由被告赔偿80％即522850元。
诉讼中，原告变更第1项诉讼请求为被告赔偿原告884760.48元（①残疾赔偿金34757.20元／年×20年×70％＝486600.80元，②住院伙食补助1645天×100／天＝164500元，③住院护理费1645天×100／天＝164500元，④后续护理费100／天×365天／年×20年×50％＝365000元，⑤精神抚慰金50000元，⑥交通费10000元，⑦营养费50000元，⑧后续治疗费30000元，⑨误工费2800元／月×55个月＝154000元。以上费用合计1474600.80元，按责任比例60％即884760.48元由被告承担）。
肇庆市第二人民医院辩称：我方的医疗行为并不构成医疗事故或者医疗过错、过失，请法院驳回原告的诉讼请求。一、被告没有证据证实我方在诊断及治疗上构成医疗事故。原告并没有合法、有效的鉴定结论证实本案已构成医疗事故。二、我方的治疗是按照相关检查常规操作的，我方对原告的治疗没有构成过错或过失。1、原告因右腰部胀痛10天于2011年8月16日入我院泌尿外科。此前原告有××史2年，不规则治疗，2007年曾在外院行“左肾切开取石术”，曾有“吸毒”史。经术前检查，原告右肾结石梗阻致积液，左输尿管上段闭锁致左肾重度积液并左肾功能丧失，符合右侧经皮肾穿刺、输尿管镜下弹道碎石取石术＋左肾切除术的适应症，且原告本身有切除左肾意愿。当时检查未发现手术禁忌症，××人能耐手术，××人交待病情和治疗方案及风险。2011年8月24日，在腰硬联合麻下行“右输尿管逆行插管术＋右肾穿刺＋输尿管镜下弹道碎石取石术＋左肾切除术”，过程顺利。××人出现血压下降，予复查肝功能、肾功能、电解质和血常规，并安排专人进行监护、复苏，为进一步治疗，遂送至ICU继续进行治疗。在ICU发现左侧肾窝引出鲜血液，血色素下降，马上给予输血、抗休克等积极治疗，同时医院组织手术医生进行急会诊，会诊结果决定再次送手术室探查止血。术中探查并未发现出现手术部位及其附近血管损伤性出血，考虑为创面渗血，但通过缝扎和压迫止血并未达到理想止血效果，当晚即进行了血管介入栓塞止血，取得了确切的止血效果。在此治疗过程中，我方给予充分的注意、监护和及时的处理，经积极抢救处理，控制了出血，××人的生命。2、原告起诉时并没有证据证实我方在对其治疗过程中存在医疗过失。3、原告出现××出血，出血属于××常见的并发症之一，任何手术都存在出血的风险，在术前我方已经就相关方面的注意事项向原告充分进行了告知，原告也经考虑表示明白其中风险并愿意承担后才进行了签名确认。4、原告出现脑梗塞，××，在正常人群中有××率，具体发病时间不可能准确预测。原告既往有高血压史、吸毒史，长期吸毒可引起血管内皮损害，两者均是脑血管梗塞的危险因素及病理基础。原告有××史、吸毒史，但不是手术禁忌类，却是心脑血管意外潜在危险因素，××发作。我方在手术同意书上已向原告告知隐性疾病发作的可能，原告本人表示理解并签署了手术同意书。术前，我方专门组织心血管专科人员会诊指导治疗并使用药物控制血压。原告出现脑梗塞后，我方采取了积极的治疗，病情稳定后转到神经内科作康复治疗。5、原告因右肾结石并积液，左肾无功能并左肾重度积液来医院求诊，经我方积极治疗，患者右肾结石和左肾重度积液得到了正确治疗，目前原告右肾梗阻已经解除，左侧无功能肾已经完全切除，总肾功能正常。综上，我方在诊疗过程中并无任何医疗过失或过错，请法院根据事实和法律规定，驳回原告的全部诉讼请求。
诉讼中，针对原告变更诉讼请求，肇庆市第二人民医院补充答辩：我方认为不应按70％计算，应按同等责任50％计算；住院伙食补助费天数应计算鉴定结论出具日；住院护理费的计算标准过高，应按50元每天计算；后续护理费的计算没有依据，不应我方承担；精神损害抚慰金明显过高，请法院予以调整；原告没有提供证实交通费支出，我方不予确认；没有医生建议需增加营养，我方不应支付该项费用；后续治疗费并未实际发生，我方不予确认；原告没有提供收入证明、单位证明、劳动合同等凭证，我方认为应按农村居民人均可支配收入标准进行计算。
经审理查明：2011年8月16日，邓永全因“右腰部胀痛10天”入住肇庆市第二人民医院泌尿外科。B超及MRI检查提示左肾重度积液，右肾多发结石并积液。患者既往2007年曾行左肾切开取石术，2009年行左肾经皮肾镜穿刺碎石术，有××史二年。入院诊断为：1.右肾结石；2.左肾重度积液查因；3.××3级；4.泌尿系感染。8月17日INP提示右肾结石、左肾重度积液，左肾不显影。进行造影提示左侧输尿管上段闭锁。BCT提示左肾无功能，右肾功能良好，总功能正常。8月24日14：00行右输尿管逆行插管术＋右肾穿刺＋输尿管镜下弹道碎石取石术＋左肾切除术。术中血压下降，快速补液、升压治疗，血压未回升，19：30术毕拟返病房，过床时出现呕吐，意识欠佳，于21：20转ICU监护、抢救治疗。因血压仍不升、血红蛋白持续下降，抗体克治疗无效。25日0：45行左后腹腔探查止血＋血肿清除术，术中未见明确开放的血管活动出血，行选择性左肾动脉造影术＋超选择性左肾动脉栓塞术，发现左肾有解剖畸形血管。××血压上升，血红蛋白上升。26日患者出现意识障碍，右侧肢体活动障碍，双侧巴氏征（＋），头颅CT检查发现左侧大脑颞顶叶脑梗塞。经输血，补液积极抢救治疗，9月3日意识转清，9月6日再次出现呼之不应。9月9日头颅CT示：脑梗塞灶较前稍大，脑疝形成，蛛网膜下腔出血。9月10日行左侧额颞顶部去骨瓣减压术，术程顺利。××经积极抢救治疗后，患者病情逐渐好转。目前，邓永全仍在康复治疗中，并未出院。
在诉讼中，根据肇庆市第二人民医院的申请，本院委托肇庆市医学会对“邓永全在肇庆市第二人民医院住院手术治疗引致的医疗事故争议”进行医疗事故技术鉴定。2013年12月12日，肇庆市医学会出具肇庆医鉴（2013）049号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为本例不属医疗事故。邓永全不服该鉴定结论申请再次鉴定。本院委托广东省医学会对邓永全医案作再次医疗事故技术鉴定。2014年4月23日，广东省医学会出具广东医鉴（2014）024号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为本医案不属于医疗事故。肇庆市第二人民医院支付肇庆市医学会的鉴定费用为3500元；邓永全支付广东省医学会的鉴定费用为4500元。
尔后，根据邓永全的申请，本院先后委托中山大学法医学鉴定中心、南方医科大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，该两间鉴定机构均不予受理鉴定委托。本院再次委托广东南天司法鉴定所进行医疗过错鉴定。2016年7月5日，广东南天司法鉴定所出具粤南（2016）医鉴字第203号《法医学司法鉴定意见书》，鉴定专家组分析认为：1.关于诊断及手术方式。医方根据患者病史、临床检查结果、结合B超、MRI、ECT检查结果，诊断左肾重度积液并左肾无功能肾，左输尿管上段闭锁，右肾结石并积液成立，有手术适应性，无绝对手术禁忌。因患者左肾有手术史，手术区粘连，分离困难，医方选择行右侧输尿管逆行插管术＋输尿管镜下弹道碎石取石术＋左肾包膜下切除术，手术方式选择适当。2.关于术中、××血压偏低的原因及处理分析。××患者在第一次手术过错中，血压低，长达两小时，尽管予快速补充血容量及多巴胺升压处理，《重症监护记录单》记载术中输血多达5000mL，但血压仍不稳定，说明术中出血较多。此时院方应进一步分析出血原因及加快补液、输血量，据此认为院方术中、××抗休克治疗不力，存在过错。3.关于××脑梗塞发生原因及处理分析。××患者第一次手术中、××及第二次手术中的记录记载：从8月24日14：30分至25日第二次手术结束，长时间处于低血压、全身低灌注状态，××出现右侧肢体无活动，双侧巴氏征（＋），8月30日CT示左侧大脑颞顶叶脑梗塞，分析认为其脑梗塞的发生与术中、××长时间的低血压、休克有一定因果关系××医方直至9月11日才行左侧额颞顶部去骨瓣减压术，认为医方对颅脑CT多次提示明显占位效应、大面积脑梗塞导致脑水肿及脑疝的发生可能危及生命认识不够，未尽到应有的注意义务和预见义务，存在过错。4.关于伤残等级鉴定、后续治疗费、治疗期限、护理依赖鉴定。被鉴定人邓永全目前检查尚遗有右上下肢肌张力升高，右侧偏瘫，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级等症状体征，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667－2002）标准，对照4.4.1.d款规定，评定其伤残等级为肆级。被鉴定人邓永全左侧颅骨缺损，尚需择期行颅骨修补术。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、广东省司法鉴定协会粤鉴协指（2014）12号《人身损害医疗费的审核与评定准则》，建议其行颅骨修补费用约需人民币30000元。被鉴定人邓永全现右侧肢体偏瘫，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，日常生活需要他人帮助。根据中华人民共和国国家标准《人身损害护理依赖程度评定》（GB／T31147－2014）标准××对照4.2.2.1款规定，评定其为部分护理依赖。被鉴定人邓永全××发生脑梗出现偏瘫等症状，已治疗五年多，参照中华人民共和国公共安全行业标准《道路交通事故受伤人员治疗终结时间》（GA／T1088-2013）标准，其脑梗所致右侧偏瘫已临床稳定，对照4.1款、4.2款规定，评定其医疗终结时间截止于本次鉴定时间。综上所述，医方根据患者病史，临床表现，相关检查结果，诊断右肾结石、左肾重度积液等成立，具有手术适应性，手术方式选择适当，但在患者第一次手术中及××长时间低于血容量性休克状态时，医方抗休克治疗不力，血容量补充不够，长时间的低血容量休克与其××发生大面积脑梗存在一定因果关系；××头颅CT多次提示占位效应明显，左侧颞顶叶钩回疝形成，医方未及时行去骨瓣减压术治疗，未尽到应有的谨慎注意义务和预见义务，存在过错，其过错与目前患者因脑梗致右侧偏瘫的损害后果之间存在一定因果关系，但因患者既往有左肾手术史，第二次手术难度、风险增大，出现不确定并发症可能性大，畸形变异小血管术中难以发现，且患者本身患有高血压，据此认为医方过错为同等因素，过错参与度为41—60％。鉴定意见：1.肇庆市第二人民医院在对邓永全的医疗行为中存在过错，其过错与邓永全发生脑梗及目前右侧偏瘫的损害后果之间存在一定因果关系，属同等因素，过错参与度为41—60％。2.被鉴定人邓永全的伤残等级为肆级。3.被鉴定人邓永全后续颅骨修补费用约需人民币30000（叁万）元。4.被鉴定人邓永全需部分护理依赖。5.被鉴定人邓永全治疗终结期截止于本次鉴定时间。邓永全对该《法医学司法鉴定意见书》没有异议；肇庆市第二人民医院则认为该《法医学司法鉴定意见书》的鉴定结论责任过重，不应按该鉴定意见处理本案。邓永全支付广东南天司法鉴定所的鉴定费用17500元。
另查明：邓永全是1970年11月4日出生，是农业家庭户口。邓永全从2009年6月至入院治疗前在高要市白土镇永昇叉车购销部工作，每月工资2800元。邓永全认为肇庆市第二人民医院在诊疗中存在重度医疗过失，且该过失是造成其伤害的主要因素，理应赔偿其损失，遂向本院提起诉讼。
本院认为：本案为医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一、关于医疗损害责任的承担问题。邓永全因“右腰部胀痛”到肇庆市第二人民医院住院治疗，在手术中、手××血压偏低，在××发生脑梗塞，经肇庆市医学会及广东省医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论均不属于医疗事故。诉讼中，根据邓永全的申请，本院委托广东南天司法鉴定所进行医疗过错鉴定，该鉴定所出具的《法医学司法鉴定意见书》具有真实性、科学性和公正性，可作为本案证据，因此本案是医疗过错损害赔偿纠纷。《法医学司法鉴定意见书》的鉴定意见为：肇庆市第二人民医院在对邓永全的医疗行为中存在过错，其过错与邓永全发生脑梗及目前右侧偏瘫的损害后果之间存在一定因果关系，属同等因素，过错参与度为41—60％，结合本案事实和上述鉴定意见，肇庆市第二人民医院对邓永全因本次医疗过错造成的损失应承担50％的同等责任。邓永全认为肇庆市第二人民医院承担60％的责任比例的主张，缺乏理据，本院不予采纳。肇庆市第二人民医院认为其对邓永全的诊治行为不存在过错的抗辩，缺乏理据，本院不予采信。二、关于肇庆市第二人民医院应赔偿数额问题。根据本案事实和相关法律规定，本院对邓永全请求的赔偿项目和数额作如下认定。1、残疾赔偿金。邓永全主张按广东省2016年度人身损害赔偿计算标准城镇居民人均可支配收入一般地区34757.20元／年计算残疾赔偿金，其户籍性质虽为农业家庭户口，有相关的居住工作证明证实其入院前已在城镇居住一年以上，予以认可。邓永全经司法评定为肆级伤残，残疾赔偿金为486600.80元（34757.20元／年×20年×70%）。2、住院伙食补助费。邓永全在2011年8月16日入院，同时根据《法医学司法鉴定意见书》鉴定意见，邓永全的治疗终结期截止于2016年7月5日，共住院1786天，住院伙食补助费为178600元，其主张164500元是自行处分自己的权利，予以认可。3、住院护理费。邓永全因肇庆市第二人民医院的医疗过错构成肆级伤残，虽然没有相关医嘱证明，其住院期间的需一人陪护是合理的。邓永全主张住院护理费按照100元／天计算，但没有提供任何护理人员身份和工作材料来予以证明，故本院不予支持。参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准以及结合邓永全构成肆级伤残的情况，其住院护理费按照70元／天计算，护理费为125020元（70元／天×1786天）4、交通费。交通费是邓永全及其陪护人员发生的实际费用，邓永全并无提供任何交通凭证证明其主张，鉴于交通费是事实存在的，结合邓永全住院的情况，本院酌定交通费为3000元。5、营养费。考虑邓永全的伤残情况和住院天数，本院酌定营养费为20000元。6、误工费。邓永全主张按2800元／月的标准计算误工费，有相关工作和工资收入证明予以证实，予以认可。邓永全的误工时间为从入院日至定残前一天，共1785天。误工费为166600元（2800元／月÷30天×1785天）。邓永全主张154000元是自行处分自己的权利，予以认可。7、后续护理费，邓永全的护理依赖程度经司法评定为部分护理依赖，予以认可。其主张按照100元／天计算后续护理费，依据不足，不予认可。邓永全的后续护理费参照广东省2016年度人身损害赔偿计算标准居民服务业62987元／年暂计算五年为94480.50元（62987元／年×5年×30%）。8、精神损害抚慰金。在本案中，肇庆市第二人民医院在对邓永全的诊疗过程中存在过错，结合邓永全的伤残情况，邓永全要求肇庆市第二人民医院支付精神损害抚慰金50000元的请求符合法律的规定，本院予以支持。9、后续治疗费。邓永全主张后续治疗费30000元，该费用尚未发生，不予认可。邓永全可待后续治疗费实际产生后再主张。以上合计为1097601.30元，肇庆市第二人民医院应承担50％的责任，即肇庆市第二人民医院应赔偿邓永全548800.65元。综上，邓永全要求肇庆市第二人民医院赔偿各项损失884760.48元的诉讼请求，其合理部份，本院予以支持，其不合理部份，本院予以驳回。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：
一、被告肇庆市第二人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告邓永全548800.65元。
二、驳回原告邓永全的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费12647.60元（原告已交纳3618.60元，申请缓交9029元），由原告邓永全承担3359.60元，被告肇庆市第二人民医院承担9288元。本案鉴定费25500元（原告已交纳22000元，被告已交纳3500元），由原告邓永全承担4500元，被告肇庆市第二人民医院承担21000元。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。
审 判 长 廖铭道
审 判 员 葛雪媚
人民陪审员 何 媚
二〇一六年九月二十三日
书 记 员 陈宗华