北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京02民终1620号
上诉人（原审被告）：洛阳市第一人民医院洛龙医院，住所地河南省洛阳市关林南街**号。
法定代表人：郭昭辉，院长。
委托诉讼代理人：焦江波，河南广文律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：卢某1，男，1936年10月21日出生。
被上诉人（原审原告）：卢某2，女，1988年8月27日出生。
被上诉人（原审原告）：卢某3，男，2008年4月15日出生。
被上诉人兼卢某3之法定代理人,卢某1、卢某2之委托诉讼代理人（原审原告）：马某（卢某3之母），1964年5月3日出生。
上列四被上诉人之委托诉讼代理人：宋中清，北京众再成律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国初级卫生保健基金会，住所地北京市东城区鼓楼辛安里66号。
法定代表人：龚建明，理事长。
委托诉讼代理人：秦碧瑄，北京市中咨律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：洛阳市第一人民医院，住所地河南省洛阳市中州东路**号。
法定代表人：许兴涛，董事长。
委托诉讼代理人：李德庆，男。
上诉人洛阳市第一人民医院洛龙医院（以下简称洛龙医院）因与被上诉人卢某1、马某、卢某2、卢某3（以下简称马某等四人），中国初级卫生保健基金会（以下简称保健基金会）、洛阳市第一人民医院（以下简称洛阳第一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2017）京0101民初4255号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月4日立案后，依法组成合议庭，因双方当事人均未提出新的事实及证据不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
洛龙医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回马某等四人的全部诉讼请求；2.一、二审诉讼费及鉴定费均由对方负担。事实和理由：1.一审法院认定事实不清，应予纠正。洛龙医院属小医院，资质低，在对患者卢某4的诊治过程中，不存在过错。住院期间洛龙医院对患者尽到了力所能及范围内应尽的诊疗义务，且已查明肝硬化并腹水，不存在漏诊及误诊。2.结合王某的陈述、法院调查及王某的工资账户情况，可以证实王某是保健基金会派到洛龙医院的坐诊医生，不是洛龙医院的医生，其行为与洛龙医院无关。3.在卢某4住院期间，主治医生多次劝其转诊到上一级医院诊治，尽到了告知家属的义务。4.卢某4的死亡与洛龙医院的诊疗行为之间不存在因果关系。卢某4身患乙肝多年，其死亡是自身疾病自然演变发展结果，与洛龙医院的诊疗行为无关。5.卢某4于2011年9月10日死亡，双方发生纠纷，2012年8月13日我院已明确表示超过5万元不再调解，通过诉讼解决。2013年7月3日，马某等人将纠纷转至医调处置中心调解，该中心受理案件已属违法，不应视为诉讼时效中断。即使该中心可以受理，亦应在2个月内调解结束。但该中心2015年5月20日才出具建议函，属违法行为。马某等人于2015年7月10日诉至一审法院，已超过诉讼时效。6.一审判决洛龙医院承担20%责任比例过高，另外卢某4于2011年8月1日至9月10日在其他医院就诊的医疗费，不应由洛龙医院承担。
马某等四人辩称，对原判虽有意见，但未提出上诉。不同意洛龙医院的上诉请求，理由如下：1.关于王某的身份。其就职的地点，开具化验单显示的单位及医院宣传栏照片等均可以表明，王某系洛龙医院违法聘用人员。王某及洛龙医院均不具备肝病治疗资质，属于非法行医。2.洛龙医院的诊疗过错在鉴定报告中有相应体现，其称不存在误诊及漏诊无证据支持。3.洛龙医院医务人员所作已告知转诊的陈述系代表洛龙医院的主观陈述，不符合证人证言的形式要件。4.洛龙医院对卢某4诊疗行为存在过错，与卢某4死亡后果存在因果关系，洛龙医院属非法行医，理应承担全部责任。5.关于诉讼时效，一审法院认定事实清楚，马某等四人一直在主张权利，没有证据显示马某等四人放弃权利，故洛龙医院的上诉请求及理由均不成立，且无证据支持，应予驳回。
保健基金会辩称，同意一审判决，不同意洛龙医院的上诉请求。理由如下：1.保健基金会为非营利性的公益机构，本身不具备行医资格。公益行为对患者卢某4未产生损害。2.保健基金会没有委托王某进行“坐诊”行医，王某的行为是代表洛龙医院的职务行为，洛龙医院应对王某的行为负责，一审法院对此认定准确。3.王某是洛龙医院聘用人员，卢某4与洛龙医院发生诊疗行为，形成医患关系，与保健基金会无关。
洛阳第一医院辩称，同意一审判决。一审法院已查明，我院与洛龙医院是相互独立的民事主体，我院未参与卢某4的诊疗行为，此纠纷与我院无关。
马某等四人向一审法院起诉请求：1.请求依法判决洛龙医院、洛阳第一医院、保健基金会赔偿死亡赔偿金1145500元、被扶养人生活费286920元、护理费24000元、丧葬费55695元、医疗费73539.57元、精神损害抚慰金200000元，以上按照100%责任比例主张，共计1785654.57元；2.鉴定费、鉴定人出庭费及诉讼费由对方承担。
一审法院认定事实：卢某1为患者卢某4的父亲，马某为卢某4的妻子，卢某2、卢某3为卢某4的子女。卢某41962年12月29日出生，生前为城镇户籍。
2008年8月1日，保健基金会与陕西东泰制药有限公司合作开展乙肝救助公益项目，同时制定项目实施方案，任务为乙肝传播防治知识宣传、基础治疗药物定期定量免费发放、减免救助治疗、特困人员救助治疗等。保健基金会负责组织乙肝病防治专家免费为基层医疗机构相关医护人员提供医疗技术培训和技术指导，指导医师为已确诊的患者制定个性化治疗方案。2009年3月16日，保健基金会与洛龙医院签订《乙肝防治救助项目实施协议》，约定保健基金会在收到洛龙医院邀请专家申请后，由保健基金会负责组织乙肝防治专家免费为洛龙医院提供乙肝防治救助方面的医疗技术培训和技术指导等专家服务。洛龙医院在合作期间，由洛龙医院指派医师和技术人员负责对患者进行诊断治疗和检验、检查工作，并负责处理和解决在检验、检查和治疗过程中因各种原因导致的医患纠纷。合作时间为2009年3月16日至2014年12月30日，由保健基金会专项基金承担费用，洛龙医院提供2间办公用房。洛龙医院就该项目向保健基金会申请的专家包括：石银芝、时素平、王丽、富晓雪、段涛、李丽华、秦源、陈永仙等。
2010年6月15日卢某4基于小二阳在洛龙医院门诊就诊，“远离乙肝、健康中华”医疗救助证显示有救助品领取记录，发证单位为洛龙医院。治疗记录：甘必康一天3次，每次4粒，甘保通一天一次，一次2粒，早空腹用。洛龙医院处方笺上记载如下内容：第一月，乙肝灵一天三次，一次4粒；肝速康，一天二次，一次2粒；利福之（学名：阿德福韦酯），一天一次，一次一粒（定时）。第2、3月，乙肝灵，一天三次，一次4粒；利福之，一天一次，一次一粒（定时）。该处方未有医师签字。6月14日洛龙医院的卢某4检验报告单显示：王某医生签字，抗-Hbe阳性。洛阳市疾病控制中心（以下简称疾控中心）核酸定量检验报告单显示乙肝病毒DNA：56000拷贝/毫升（阴性参考阙值：<500）。6月20日洛龙医院数字化超声影像学报告单显示：肝：右叶上界第5肋间，肋下0cm，切面形态正常，被膜光滑，实质呈粗光点强回声，未见明显团块回声，肝内外胆管不扩张，门静脉内径1.0cm。脾：厚3.3cm，肋下0cm，脾实质回声均匀。9月18日洛龙医院检验报告单（王某医生签字）检查结果：肌酐83（男53-97μmol/l），尿素6.18（1.7-8.2mmol/l），直接胆红素：11.99μmol/l（0.00-10.00μmol/l）。9月21日疾控中心检验报告单显示乙肝病毒DNA：7110拷贝/毫升。12月17日洛龙医院检验报告单（王某医生签字）检查结果：总蛋白75g/L，血蛋白44g/L，球蛋白31g/L。12月21日疾控中心检验报告单显示：乙型肝炎病毒DNA<500拷贝/毫升。12月17日洛龙医院彩超医学影像报告单显示：肝：右叶上界第6肋间，肋下0cm。切面形态正常，被膜尚光整，实质呈粗光点强回声，未见明显团块回声，肝内外胆管不扩张，门静脉内径1.1cm。2011年3月17日洛龙医院检验报告单（王某医生签字）检验结果：总蛋白71g/L，血蛋白44g/L，球蛋白27g/L。3月28日疾控中心检验报告单显示乙肝病毒DNA：2580拷贝/毫升。2011年3月23日洛阳市中心医院肝病实验室肝纤维化血清学指标检测报告单检测结果：Ⅳ型胶原蛋白245ng/L，正常值<100ng/L。层粘连蛋白221ng/L，正常值<135ng/L。透明质酸190ng/L，正常值<100ng/L。脯氨酸肽酶2425IU/L，正常值<1500IU/L。一审法院询问王某在患者停用阿德福韦酯期间是否告知复查时，王某陈述：“卢某4停药前20多天说要去旅游，他没有说利福之的服用情况，我跟他说可以代购，旅游时间超期了，利福之的药不够了，自然就停药了。后来就没有找过我，他接受中医治疗了，利福之这个药需要逐渐减量，不能马上停药，即使停药，也要定期进行复查。每月复查一次。”洛龙医院张银光就该问题回复如下：“当时我们对其进行病毒的相关化验，王某医生没有做出相关的检验报告，故无法提交相关复查的证据。”阿德福韦酯片说明书中注意事项显示：“1.病人停止乙肝治疗会发生肝炎急性加重，包括停止使用阿德福韦酯。因此，停止乙肝治疗的病人应密切监测肝功能，若必要，应重新进行抗乙肝治疗。4.单用核苷类似物或合用其他抗逆转录病毒药物会导致乳酸性酸中毒和严重的伴有脂肪变性的肝肿大，包括致命事件。”6月19日彩超医学影像报告单显示肝：右叶上界第6肋间，肋下0cm。切面形态基本正常，被膜粗糙，实质呈粗光点强回声，未见明显团块回声，肝内外胆管不扩张，门静脉内径1.2cm。胆：约7.0×4.0cm，壁厚0.4cm，囊内透声稍差，未见团块回声。
2011年6月24日卢某4入住洛龙医院。主诉：腹胀、腹泻10余日，加重伴右上腹疼痛5日。查体：T：37.5°，P：66次/分，R：18次/分，Bp160/90mmHg。神志清，精神差，发育正常，营养中等，急性病容，表情痛苦。胸壁无蜘蛛痣、出血点。腹部柔软，稍膨隆。右上腹有压痛，Murphy征阳性，肝脾肋缘下未触及肿大，肝区轻压痛。腹部彩超：肝实质回声增强，肝囊壁毛糙，侧腹及盆腔内均可探及片状无回声区，最深于盆腔，前后径约为4.5cm。初步诊断：1.肝硬化并腹水；2.急性肠胃炎；3.急性胆囊炎；4.慢性乙型肝炎；5.高血压Ⅱ级。鉴别诊断：1.原发性肝癌：肝进行性肿大，压痛，质地坚硬，表面有结节，腹部彩超示肝不大，实质呈粗光点强回声，未见团块回声，门静脉内径1.2cm，可排除。2.消化性溃疡。诊疗计划：完善相关检查，明确诊断。6月25日，患者诉双肋部仍有疼痛，腹胀稍有缓解，腹泻次数较昨减少，但晨起干呕次数仍不减轻，大便潜血阳性，肝功能轻微异常，伴肝区不适，面色黑青。治疗上以中药为主，先服用五苓散加减，以减轻腹泻、腹胀等症状，配以针灸，减轻腹部症状，调解全身机体功能，辅以艾灸温阳利水，另注意饮食，忌油腻烟酒。检验报告单显示：白蛋白球蛋白比值1.4（1.5-2.5），碱性磷酸酶161U/L（53-128），尿素氮或尿素8.4mmol/L（1.7-8.2）。6月27日数字化超声影像报告单显示肝：右叶上界第6肋间，肋下0cm。切面形态正常，被膜光滑，实质呈粗光点强回声，肝内外胆管不扩张，门静脉内径1.2cm。胆：约7.8×4.3cm，壁厚0.4cm，毛糙，囊内未见明显团块回声。6月29日AFP（甲胎蛋白）：14.5u/L（正常值<40u/L）。7月1日，患者进食后腹胀更明显，不能饮水，饮水后腹胀加重，体重较前减轻。调整中药，五皮饮加土白术、炮山甲，针灸调节神经。7月11日，患者诉腹胀较昨减轻，大便两次后感全身轻松，小便少，进食少，晨起大便呈黑色颗粒状。腹膨隆较昨变化不大，腹壁静脉亦然可见。肠鸣音弱，中药在理气活血，养阴利水的基础上加补气药党参、茯苓，可用艾灸以温阳利水。7月15日，患者服用利水方剂后，腹胀未见明显减轻，腹膨隆，蛙状腹与昨日相比变化不大，腹壁静脉清晰，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音（+）。继续口服上次调整后中药，必要时加利水药，腹部针刺治疗继续。7月16日，给予补充静脉营养，改善患者乏力、进食问题，嘱其少饮水，低盐饮食。7月17日检查报告单显示白蛋白球蛋白比值1.2，门冬氨酸氨基转移酶68U/L（0-27），碱性磷酸酶188U/L（53-128），尿素氮或尿素17.7mmol/L，肌酐121μmol/L（53-97）。7月23日彩超影响报告单显示肝：右叶上界第7肋间，肋下0cm。切面形态正常，被膜粗糙，实质稍弥漫呈粗光点强回声，未见明显团块回声，肝内外胆管不扩张，门静脉内径1.2cm。胆：约7.6×4.6cm，壁厚0.5cm，毛糙，囊内透声差。7月29日，患者面色黑，腹肌稍硬，肝区轻压痛，移动性浊音范围较前稍有减少。患者病情变化多端，根据家属意愿，可转至省级医院检查和诊治，现可静脉输入营养，针灸调节其体质平衡，嘱低盐少水饮食。7月31日。患者面色黑暗，脸型瘦削，舌质淡，苔黄燥，脉细滑稍弦，腹肌稍硬，肝区有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音弱，移动性浊音范围基本较前无改变。家属要求转上级医院检查，经科主任同意，给予出院。
2011年8月1日，患者卢某4入住郑州大学第一附属医院住院治疗。8月2日彩色超声检查报告单显示：肝脏体积缩小，形态失常，包膜不光滑，实质回声明显增粗、不均匀，于肝右叶可见范围约84×72mm的稍高回声，边界欠清，内回声不均匀，CDFI：内可及点状血流信号。超声提示：肝脏体积缩小并弥漫性回声改变（肝硬化），肝右叶实性占位（弥散性ca？），胆囊积液、胆囊沉积物，脾大、脾静脉增宽，腹水（大量）。8月4日CT检查报告单：肝脏体积缩小，肝叶比例失调，表面不光滑，肝右叶可见一巨大低密度肿块，大小约118×97mm，密度不均，边界不清。诊断意见：1.肝脏多发占位，考虑HCC并门脉癌栓。2.肝硬化，脾大，腹水，门脉高压，门脉海绵样变性。3.左锁骨上窝、腹膜后多发肿大淋巴结，考虑转移。4.双侧胸膜腔大量积液并双肺下叶膨胀不全。诊疗经过：给予抗炎、保肝、抑酸、利尿及营养支持治疗。2011年9月8日出院，出院诊断：乙肝肝硬化失代偿期并腹水。
2011年9月8日，患者卢某4入住河南省中医院河南中医学院第二附属医院住院治疗。入院情况：腹大胀满，小便量少，胸闷，身、目、小便重度黄染，右肋部疼痛不适，极度衰弱，纳差，乏力甚，消瘦，双下肢肿。右下肺呼吸音消失，语颤增强，叩诊浊音，左肺可闻及散在湿罗音。右侧腹部可见留置引流管，腹部压痛，反跳痛（+），肝区叩击痛（+），墨菲氏征（+）。移动性浊音（+）。西医诊断：1.乙肝肝硬化活动性失代偿期并腹水、胸水。2.肝脏占位性病变（肝癌）。3.肝肾综合症。4.自发性细菌性腹膜炎。5.褥疮。2011年9月10日出院。
2011年9月10日19时至20时患者卢某4入住河南省汝阳县人民医院住院治疗。诊疗经过：19时40分出现心率42次/分，呼吸18次/分，血压测不出，立即给予肾上腺素针1mgiv，山莨菪碱针10mgiv，心率上升至120次/分，血压95/75mmHg，19时50分，患者血压降至75/85mmHg，血氧饱和度为0，给予尼可刹米针0.375iv，山梗菜碱针3mgiv，肾上腺素针1mgiv，山莨菪碱针10mgiv，心率短暂上升，血氧饱和度为0。20时01分患者出现呼吸、心跳停止，立即胸外按压，同时尼可刹米针0.375iv，山梗菜碱针3mgiv，及另路尼可刹米针1.875，山梗菜碱针15mg加至5%葡萄糖注射液中静滴，心跳、呼吸未恢复，持续胸外心脏按压至20:30，仍无自主呼吸，颈动脉搏动消失，无自主心跳，瞳孔散大固定，宣布临床死亡。死亡诊断：1.肝炎肝硬化乙型失代偿期，肝性脑病，腹水。2.肝癌晚期。
马某等四人认为保健基金会、洛龙医院的行为属于非法行医，洛龙医院并无治疗肝炎的相关资质，王某的执业范围为劳动卫生，未变更执业地点，超范围执业。故上述当事人存在违法过错，应当承担全部赔偿责任。经一审法院释明，马某等四人申请医疗过错司法鉴定，鉴定事项为：1.患者卢某4的死亡原因进行鉴定；2.保健基金会、洛龙医院、洛阳第一医院对患者卢某4的诊疗是否存在过错进行鉴定；3.对医疗过错与患者死亡的损害后果之间存在因果关系及各自的责任程度进行鉴定。一审法院委托北京民生物证科学司法鉴定所作为鉴定机构进行鉴定。2017年2月7日该鉴定机构作出鉴定意见：（一）患者死亡原因分析综合医疗过程，可分析认定患者患肝硬化、肝脏占位性病变（肝癌晚期），终致肝、肾、心、脑等多器官功能衰竭而死。（二）医疗过错、因果关系及责任程度分析：1.根据提供的现有病历材料，未查见保健基金会、洛阳第一医院两机构对患者实施直接的诊疗行为，故不具有评判的前置条件。2.关于王某、洛龙医院的医疗行为的分析：①患者于2010年6月15日至2011年3月23日在洛龙医院接受保健基金会、中国健康扶贫工程实施“远离乙肝、健康中华”医疗救助活动，免费接受与诊疗乙肝相关的医学检查和药物治疗，并辅以部分付费药物同步治疗。此期间所实施的医疗辅助检查，大部分单据中申请检查医生署名为“王某”，检查实施单位为“洛龙医院”及“洛阳市疾控中心”；付费药物处方无医生署名，收费专用票据上盖章为“洛龙医院”。患者于2010年6月20日、12月17日所做彩超检查，报告中对肝脏的描述与其2011年6月27日、7月23日所做彩超检查基本一致。分析2010年6月15日至2011年3月23日患者所接受的医疗服务过程，其中所接受的部分免费检查和免费药物，对其病情未产生损害性影响，但由于患者在此期间的病情未能得到明显改善，且呈渐进性恶化之势，为其提供检查诊断服务的医务人员和机构，未能对患者进行更深入检查或转诊，存在未尽到必要注意义务之过错。②2011年6月24日至2011年7月31日，患者在洛龙医院住院治疗期间所接受的医疗，主要以中药治疗为主，用以改善肝硬化的相关临床体征，该治疗未见存在过错。患者于2011年6月27日、7月23日在洛龙医院两次行彩超检查，均未发现肝脏有明显异常。郑州大学第一医院于2011年8月2日为患者所行超声检查即提示肝右叶巨大肿物（84×72mm）。根据肝占位性病变的发展过程，可分析认为，患者在洛龙医院门诊检查及住院期间已存在肝脏肿物。洛龙医院对患者肝脏疾病的辅助诊断上存在疏漏，构成未尽到必要的注意义务的过错。患者在洛龙医院住院诊疗37天，其症状未见明显好转且呈进行性加重之势。根据病历记载，最终系患者家属提出转院要求，洛龙医院方同意转院，洛龙医院存在未及时履行转诊的附随义务的过错。综上所述，同时考虑：①患者在洛龙医院就诊时已有乙肝病史多年且已发展至肝硬化阶段，同时并发肝癌，该病程进展迅速凶险，针对该病情所能采取的相应治疗措施对其疾病的最终转归影响有限，最终死亡的后果主要是其自身疾病因素所致；②洛龙医院资质较低，医疗设备及人员技术水平有限，分析认为：2010年6月15日至2011年3月23日，为患者提供诊疗服务的医务人员及其所属机构，以及2011年6月24日至7月31日，为患者提供住院诊疗服务的洛龙医院，在对患者的诊疗过程中，存在未尽到必要注意义务和转诊义务的过错，在造成患者死亡的损害后果中应共同承担轻微责任。马某等四人预付鉴定费15000元。
各方当事人收到该鉴定意见后，马某等四人提出异议，并申请鉴定人出庭接受质询，质询问题为：患方认为自费药阿德福韦酯的停用才是病情迅速恶化的主要原因。鉴定人做出答复：1.委托方提供的鉴定材料中，未有能够证实被鉴定人使用和停用阿德福韦酯的相关时间证据，故在鉴定意见书中对患方诉称因医方停用阿德福韦酯导致病情恶化的情况无法做出评价。2.阿德福韦酯是用于治疗成年人慢性乙型肝炎疾病的药物之一，没有骤然停药的禁忌，其使用和停用均由经治医生根据患者病情临场决定。该药在使用过程中应当定期监测患者乙型肝炎生化指标、病毒学指标和血清标志物，至少每6个月1次。该药的停用取决于以下两个因素：一是治疗无效或出现明显副作用时；二是完成预定疗程且治疗效果达到临床满意时，对乙肝病人全面停止治疗后仍需密切监测肝功能至少数月，监测的频率通常以1-2月一次为宜，若必要，应重新进行抗乙肝治疗。即使停用阿德福韦酯也没有导致乙肝病毒严重反弹的实例。如果停药，需半个月至一个月内进行复查，根据病历记载情况无法判断医生是否告知定期复查或者患者主动复查的事实。若医疗机构使用不具有相应资质的人员进行诊疗，构成重大医疗过错，但同时应考虑与损害后果之间的因果关系确定责任。马某等四人预付鉴定人出庭费1000元。
另查，洛阳第一医院系全体职工持股的股份制非营利性非公立医疗机构，与洛龙医院系相互独立承担民事责任的民事主体。洛龙医院的执业范围包括内科。王某的执业地点为中国石油天然气第一建设公司职工医院，执业范围是劳动卫生。在洛龙医院的专家介绍栏中有王某医生的照片，王某坐诊地点系洛龙医院消化内科提供的办公地点。王某主张北京专家每三个月来指导治疗方案，他只是执行专家的意见，其对外以保健基金会的名义出诊，每月劳务报酬由保健基金会通过存折汇款方式支付。经一审法院委托河南省洛阳市洛龙区人民法院查询，王某邮政储蓄存折中工资的汇款人显示为“王某”。
2012年3月14日，洛阳市卫生局对洛龙医院违规开展乙肝防止救助项目进行通报：洛龙医院不能提供项目合法性有效文件，未经当地卫生行政部门审查备案，保健基金会对该项目管理混乱、未按协议条款逐级上报审批的情况下即布点开展诊疗活动，洛龙医院医生王某执业范围为劳动卫生，未变更执业地点，超范围执业，属使用非卫生技术人员。同时对洛龙医院、王某医生以及洛阳第一医院院长作出相应的处理决定。
2016年4月20日，洛阳市医疗纠纷调解处置中心出具证明：从2013年7月3日至2015年5月21日卢某4的医疗纠纷由该中心主持调解，最终未能调解成，同时提出保健基金会的违法问题不属于其调解的范畴，建议到有关部门解决。洛阳市卫生和计划生育委员会信访科出具证明：自2012年3月至2015年8月，马某就卢某4医疗纠纷对洛龙医院和保健基金会主张权益，多次通过各级信访进行维权，该委多次进行调查调解，并建议走司法渠道。
再查，根据马某等四人提交的医疗费发票原件以及保险理赔核算单显示，患者在2010年6月26日至2011年9月10日治疗期间用于治疗肝部相关疾病自行支付医疗费31228.8元。洛龙医院已先行支付马某50000元。马某等四人未提交护理费实际支出的相关证据，主张住院79天，按照一人每天200元标准计算护理费。
一审法院于2015年7月10日受理马某等四人诉洛龙医院、洛阳市第一人民医院、保健基金会生命权、健康权、身体权纠纷一案，后马某等四人于2017年2月27日撤回该诉讼。
一审法院认为，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为2年，身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为1年，诉讼时效期间从知道或应当知道权利被侵害时起计算，诉讼时效因提起诉讼、当事人一方提出要求或同意履行义务而中断。根据马某等人提交的医疗纠纷调解部门以及信访部门的证明，马某就本案所涉医疗纠纷自2012年3月至2015年8月通过调解部门或者信访部门向洛龙医院主张赔偿权利，故此期间诉讼时效中断。马某等四人于2015年7月10日向法院提起诉讼，后于2017年2月27日撤诉，在此期间诉讼时效亦中断。2017年3月1日马某等四人又起诉，并未超过法定诉讼时效期限，故保健基金会及洛龙医院以马某等四人诉讼请求超过诉讼时效期限进行抗辩，不予采信。
洛阳第一医院与洛龙医院系两个独立的民事主体，洛阳第一医院并未参与任何对患者卢某4的诊疗行为，其因本案所涉医疗纠纷受到行政处分并非其承担民事赔偿责任的理由。故马某等四人要求洛阳第一医院承担赔偿责任，于法无据，不予支持。
患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。本案中，王某系保健基金会还是洛龙医院的医务人员系争议焦点之一。根据查明的事实，洛龙医院的检验报告单系由王某开具，根据洛龙医院与保健基金会合作协议的约定，洛龙医院负责指派医师对患者进行诊断治疗和检验、检查工作，患者收费收据显示收费单位为洛龙医院，洛龙医院宣传栏中亦有王某医生的照片，保健基金会提交的洛龙医院申请项目专家中未有王某的记录，王某的银行查询明细未能体现工资发放人为保健基金会的信息，洛龙医院除王某的证人证言外未能提交相关证据证明王某系保健基金会的工作人员，故认定王某对患者卢某4的诊疗行为系履行洛龙医院的职务行为，洛龙医院应对王某的诊疗行为承担赔偿责任。根据鉴定意见以及法院查明的事实，洛龙医院存在未深入检查、肝癌漏诊及未及时转诊的过错，在停用阿德福韦酯抗病毒药物过程中存在未医嘱告知定期复查的过错，上述过错与患者的死亡后果之间存在因果关系，王某医生未变更执业地点及超范围执业的行为亦属于法律、行政法规明确规定的过错，故法院综合考虑上述因素酌情确定洛龙医院承担20%的赔偿责任。另根据鉴定意见，患者卢某4在“远离乙肝、健康中华”公益项目中所接受的部分免费检查和免费药物治疗中未对患者产生损害性的影响，故保健基金会对于患者的死亡并无过错，无需承担侵权赔偿责任。
关于死亡赔偿金、被扶养人生活费及丧葬费，患者在诊疗过程中死亡，洛龙医院存在过错，马某等四人按照受诉法院所在地的相关标准计算上述费用于法有据，予以支持，具体数额依法确定死亡赔偿金为1145500元，被扶养人（卢某3）生活费为286920元，丧葬费为46236元。患者在治疗过程中产生相关的医疗费，提交了证据予以证明，故主张医疗费的诉讼请求于法有据，予以支持，具体数额为31228.8元。关于护理费，住院期间产生一定的护理费，马某等四人未能提交相关护理费实际支出的相关证据，故根据实际住院天数酌情确定护理费的数额为7900元（79日*100元/日）。关于精神损害抚慰金，患者卢某4因肝癌晚期死亡，洛龙医院存在未履行告知义务、注意义务以及漏诊等过错，患者的死亡给其家庭造成了较大的影响，尤其是卢某3在父亲去世时年仅三岁，故该项诉讼请求于法有据，根据过错情况酌情确定精神损害抚慰金的数额为50000元。因洛龙医院已先行赔付马某等四人50000元，故在判决中一并予以处理。判决如下：一、洛阳市第一人民医院洛龙医院于判决生效后三十日内赔偿卢某1、卢某2、卢某3、马某死亡赔偿金286484元（含被扶养人生活费57384元）、丧葬费9247.2元、医疗费6245.76元、护理费1580元、精神损害抚慰金50000元，共计353556.96元，扣除洛阳市第一人民医院洛龙医院已支付的50000元，还需赔偿303556.96元；二、驳回卢某1、卢某2、卢某3、马某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院二审期间，洛龙医院围绕其上诉请求提供证据，即其单位2010年6月至2011年3月财务原始账册，证明此间发放工资的外聘专家中，没有王某。王某是接受保健基金会的委派，代表保健基金会接受咨询，进行诊治，洛龙医院仅提供办公用房。
对上述证据，马某等四人的质证意见为：1.上述证据一直在洛龙医院处保管，不属于新证据。2.该证据与本案无关联，王某本身并不是专家，洛龙医院外聘专家中没有其姓名实属正常。3.王某只是科室聘用人员，工资由科室发放，不在全院外聘专家工资发放账册中是合理的。
保健基金会的质证意见为：1.上述证据不属新证据。2.证据存在瑕疵，是否能全面反映外聘专家情况值得怀疑。3.此证据无法证实王某是保健基金会委派人员，保健基金会委派的专家只提供技术培训和指导，不直接对患者进行诊治。4.不认可证明目的。
洛阳第一医院对上述证据，不发表质证意见。
对洛龙医院提供的上述证据，本院认定如下：1.上述证据不属新的证据。由于该证据处于洛龙医院控制之下，不存在一审庭审结束后新发现的问题。2.外聘专家工资发放账册中没有王某并不能证实王某是保健基金会委派人员，故对上述证据本院不予采信。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，公民、法人合法的民事权益受法律保护。本案系因医疗行为引起的侵权诉讼，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案争议焦点有四。首先，卢某4在洛龙医院就诊期间，王某对其的诊疗行为，是代表保健基金会还是洛龙医院，该诊疗行为的后果由谁承担。1.根据保健基金会与洛龙医院签订的合作协议约定，由洛龙医院指派医师和技术人员负责对患者进行诊断治疗和检验、检查工作。2.患者收费收据显示收费单位为洛龙医院。3.王某医生照片及简介均在洛龙医院宣传栏内张贴。4.保健基金会提供的洛龙医院申请专家名单中没有王某。5.王某的个人账号亦无法显示是保健基金会为其发放工资。6.二审审理中，洛龙医院提供的与卢某4就诊期间相吻合的外聘专家财务账册中没有王某的名字，但无法证明王某是保健基金会委派到洛龙医院的医务人员。故一审法院认定王某对卢某4的诊疗行为代表洛龙医院，其后果应由洛龙医院承担正确。本院对洛龙医院上诉称王某是保健基金会医务人员的主张不予采信。
其次，卢某4在洛龙医院就诊期间，洛龙医院在对卢某4的诊疗过程中是否存在过错，与卢某4死亡的后果是否存在因果关系及责任比例。本案经鉴定，北京民生物证科学司法鉴定所已经出具明确的鉴定意见，且鉴定人已出庭接受质询。一审法院根据本案证据及上述鉴定意见，确定洛龙医院存在过错，判令其承担20%的赔偿责任比例并无不当。洛龙医院上诉认为鉴定机构的鉴定意见不足以采信，院方资质低、医院小，在对卢某4的诊疗过程中不存在过错，不应承担侵权责任，但就此并未提供新的证据以支持其上诉主张成立，故本院对洛龙医院此项上诉请求，不予支持。
再次，关于马某等四人的起诉是否超过诉讼时效一节。卢某4死亡后，马某等四人与洛龙医院的纠纷，先后在调解部门及信访部门解决，且相关单位出具了证明，加之自2013年9月至2015年2月间，马某先后四次以借支、领款等形式从洛龙医院共计领取款项5万元，并在部分单据中注明“今后在纠纷中解决”字样。由此可见，马某等四人一直就赔偿问题与洛龙医院交涉，并未放弃权利。一审法院对本案诉讼时效中断的认定并无不当，洛龙医院认为本案已超过诉讼时效的上诉请求，本院亦不予支持。
最后，一审法院对马某等四人主张的医疗费损失范围认定是否适当。由于洛龙医院存在未深入检查、肝癌漏诊及未及时转诊的过错，致使患者需要前往其他医院进行进一步检查及治疗，由此产生的费用由洛龙医院按照责任比例承担并无不当。洛龙医院除对上述医疗费赔偿范围提出异议外，对其他一审法院依法确定及酌定的赔偿项目及标准均未提出异议，本院不持异议，予以维持。关于鉴定费的负担，本案依据鉴定意见，认定洛龙医院存在过错，故一审法院对鉴定费的处理并无不当。
综上所述，洛龙医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6603元，由洛阳市第一人民医院洛龙医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 艾 明
审判员 邢述华
审判员 陈光旭
二〇一八年四月二十六日
书记员 华 娇