江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）苏05民终3223号上诉人（原审被告）:中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市鼓楼区集庆门大街272号1栋31层、32层、33层。负责人：唐继国，总经理。委托诉讼代理人：顾春晓，江苏名仁律师事务所律师。委托诉讼代理人：王凤武，江苏名仁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：田忠明，男，1969年2月12日出生，汉族，住张家港市。委托诉讼代理人：谢惠峰，江苏君桥律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安财保江苏分公司）因与被上诉人田忠明保险合同纠纷一案，不服江苏省张家港市人民法院（2017）苏0582民初12075号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平安财保江苏分公司上诉请求：1.撤销江苏省张家港市人民法院（2017）苏0582民初12075号民事判决，依法改判或发回重审；2.诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院适用法律错误、认定事实错误。投保人张家港市鑫港机械制造有限公司为田忠明等人在上诉人处投保了平安团体意外伤害保险、平安附加意外团体医疗保险、平安附加意外伤害住院收入保障保险。但依据上诉人和投保人签订的保险合同约定以《人身保险伤残评定标准》作为残疾赔偿金的确定和给付依据。本案中，苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-2014）标准，认定被上诉人伤残等级为陆级。一审法院认为根据相关法律规定：“对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关评定标准评定的伤残级别与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对应的赔付率赔付”。《人身保险伤残评定标准》虽然与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》存在一定的差别，但均是保险公司用以确定其在该保险项下承担保险责任的标准，在上述现行司法规定的框架下应予比照适用，以此对照《人身保险伤残评定标准》的六级标准赔付。事实上，被上诉人右眼受伤，虽构成工伤六级，但达不到《人身保险伤残评定标准》的六级伤残，且《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已经被废止。综上，一审法院适用法律错误、认定事实错误，恳请二审依法纠正。被上诉人田忠明辩称，上诉人提到的有关评定伤残的标准并没有在投保时告知被上诉人，所以一审法院依照工伤的标准确定六级伤残来理赔是完全是正确的。上诉人的上诉请求不成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求本院予以维持。原审原告田忠明向一审法院起诉请求：1.原审被告支付原审原告保险理赔款50300元；2.本案诉讼费由原审被告承担。一审庭审中，田忠明将诉讼请求减少为50250元（包括伤残赔偿金按保险金额8万元乘以伤残等级6级的比例50%为4万元，医药费1万元、住院保障金按50元每天乘以5天为250元）。一审法院认定事实：2015年8月18日，鑫港公司为包括田忠明在内的25人向平安财保江苏分公司投保平安团体意外伤害保险（Y502）、平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）（J506）、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险（J511），总保险金额分别为200万元、25万元、22.5万元，生效日期为2015年8月23日，保险期限为12个月。特别约定处载明：团体意外伤害身故、残疾保险保额为8万元/人，附加团体意外伤害医疗保险保额为1万元/人，平安附加意外伤害住院团体收入保障保险保额为50元/人/天。平安团体意外伤害保险条款中约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级；与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；伤残等级六级对应的保险金给付比例为50%。平安附加意外伤害团体医疗保险条款中约定“在保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，对于自事故发生之日起一百八十日内实际支出的符合本保险单签发政府社会医疗保险主管部门或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，超过人民币100元的部分，按80%的比例给付医疗保险金。”。平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款中约定“本保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故在符合本附加保险合同第十条释义的医院进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日给付意外伤害住院津贴保险金。”。2015年1月22日，田忠明在工作中被钢板撞伤右眼，张家港市中医院于2016年2月2日诊断为右眼外伤。2016年3月3日，田忠明至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院治疗，于2016年3月8日出院，共花费医药费10646.64元。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的出院诊断为：右眼孔源性视网膜脱离、右眼角膜云翳、左眼继发性视网膜病变（视网膜变性）。2016年8月23日，张家港市人力资源和社会保障局作出苏（张）工伤认字[2016]02382号《认定工伤决定书》，认定田忠明的上述右眼外伤属于工伤。2016年9月20日，苏州市劳动能力鉴定委员会作出（2016）工（张）第02146号《苏州市劳动能力鉴定结论通知书》，认定田忠明因上述伤情导致的伤残等级为六级。2016年6月2日，田忠明通过张家港市金港合作医疗管理所报销医药费5033.67元。一审法院认为，鑫港公司与平安财保江苏分公司之间的保险合同关系合法有效。田忠明作为该保险中所约定的被保险人，在保险期间内受到工伤伤害，经鉴定构成工伤六级伤残，有权要求平安财保江苏分公司依照合同约定和相关规定赔偿保险金。关于田忠明诉讼请求中涉及的保险赔偿项目审核如下：一、关于伤残赔偿金40000元。根据相关规定：“对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定的伤残级别与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》相一致的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对应的赔付率赔付”，本案所涉保险条款中约定以《人身保险伤残评定标准》作为残疾赔偿金的确定和给付依据，虽然该标准与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》存在一定的差别，但均系保险公司用以确定其在该保险项下承担保险责任的标准，在上述现行司法规定的框架下应予比照适用，即按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定的伤残级别与上述《人身保险伤残评定标准》相一致的，平安财保江苏分公司应当按照《人身保险伤残评定标准》对应的赔付率赔付。本案中，田忠明构成工伤六级伤残，对照上述《人身保险伤残评定标准》的六级标准，平安财保江苏分公司应按照50%的赔付率向田忠明赔付“团体意外伤害”保险金额8万元的50%，即4万元。二、关于意外伤害团体医疗保险金10000元，平安财保江苏分公司认为涉案保险是费用补偿型，需要扣除医药费中的社会统筹部分，但未提供证据证明在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十八条的规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。因此，一审法院对平安财保江苏分公司主张的扣除医药费中的非医保部分及医保已报销部分不予支持。根据保险条款约定，医疗保险金的计算方式为（10646.64元-100）*80%，取整后为8437.31元，平安财保江苏分公司应对田忠明的医药费支付理赔款8437.31元。三、关于意外住院团体收入保障金250元，根据保险条款约定，计算方式为50元/人/天*住院天数5天=250元，平安财保江苏分公司应向田忠明赔付住院团体收入保障金250元。综上，平安财保江苏分公司应向原审原告田忠明支付保险理赔款48687.31元。判决：原审被告中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司给付原审原告田忠明保险理赔款48687.31元，限于判决生效后10日内履行。如未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1058元减半收取529元，由原审原告田忠明负担20元，由原审被告中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司负担509元。二审中，当事人没有提交新证据，双方均表示对一审查明的事实无异议。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，田忠明因其在工作中受伤的程度，由具有鉴定资质的鉴定机构适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-2014）标准进行伤残鉴定，符合法律规定。平安财保江苏分公司主张田忠明伤残等级评定适用的标准与保险合同约定的标准不符，但平安财保江苏分公司在本案中并未申请按照《人身保险伤残评定标准》对田忠明的伤情进行鉴定，亦没有提供其他足够的证据反驳田忠明诉请所依据的工伤伤残等级六级的认定，故应当比照《人身保险伤残评定标准》六级对应的保险金给付比例为50%进行赔付。上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1058元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。审判长 吴 岚审判员 水天庆审判员 丁 兵二〇一八年六月二十六日书记员 邹 娜