上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终4299号
上诉人(原审原告)李幸，女，1976年8月23日出生，汉族，住上海市长宁区。委托代理人刘人月(系李幸之母)，女，1952年11月11日出生，汉族，住同上。委托代理人沈昀，上海市康昕律师事务所律师。被上诉人(原审被告)上海中医药大学附属曙光医院，住所地上海市黄浦区。法定代表人周华，院长。委托代理人黄惠民，上海君康律师事务所律师。上诉人李幸因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院(2015)黄浦民一(民)初字第10473号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人李幸的委托代理人刘人月、沈昀，被上诉人上海中医药大学附属曙光医院的委托代理人黄惠民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，患者因“发现双侧甲状腺肿块2月余”于2005年10月25日入住医方。入院诊断：双侧甲状腺腺癌。既往史：2001年因结肠多发腺癌行腹腔镜全结肠切除术。有胆囊切除、子宫肌瘤切除、双侧乳房纤维腺瘤切除病史，曾行腹腔镜剖腹探查+腹腔粘连分解术，小肠粘连索带松解术(具体时间不清)。入院体格检查：体温37℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清，精神可，营养良好。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，右侧甲状腺肿块直径1.1cm大小，左侧甲状腺肿块直径1.0cm大小，质地韧，无压痛，表面光滑，活动度好，随吞咽上下移动。两肺呼吸音清晰。心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。诊断：左侧甲状腺腺瘤、右侧桥本病。2005年10月26日在颈丛麻醉下拟行“双侧甲状腺肿块切除术”，术中所见：左甲状腺扪及0.9cm及0.6cm之结节，质硬。右侧甲状腺未扪及结节，质软，两侧颈部淋巴结无肿大。左腺叶次全切除，冰冻为“左甲状腺乳头状癌”。改全麻插管下行“左甲状腺腺叶切除+右甲状腺腺叶次全切除术”，显露左侧喉返神经，切除左甲状腺上极血管，作残留腺叶全切除，清扫气管食管间内淋巴脂肪组织；切扎右侧甲状腺下极血管，作腺叶次全切除及峡部切除，残端缝合止血；创面彻底止血，置负压吸引流管二根于甲状腺窝内，逐层缝合切口，术后清醒，患者发音正常。术后予抗感染，止血，对症治疗。术后病理诊断(2005-10-31)：左甲状腺乳头状腺癌，双侧甲状腺桥本病。患者病情稳定后予中药调理，于2006年1月26日出院。出院诊断：左侧甲状腺乳头状癌，FAP(直肠多发腺癌)术后。2013年7月，患者右足第二足趾肿胀疼痛，2013年7月4日左足正斜位片未见明显异常。7月6日，足部MRI(2013-7-8)：1、右足第4蹠骨及周围软组织信号影，结合肿瘤病史转移性病变可能大，必要时MRI或CT增强进一步检查；2、左足第一蹠骨头部积液。7月16日右足MRI平扫未见明显异常。9月4日MRI平扫：左足第4蹠骨及周围软组织信号影，结合肿瘤病史转移性病变可能大，必要时MRI或CT增强进一步检查，同7月8日片对照相仿。9月5日胸部CT：两肺下叶少许纤维灶，甲状腺左叶低密度灶，必要时增强CT检查。10月23日肠镜：直肠多发性息肉;病理：(直肠)管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。11月1日，左侧喉返神经探查术，术中见：左侧无残留甲状腺组织，左侧气管旁有一直径8mm淋巴结样质硬结节，无明显包膜。术中冰冻病理：(甲状腺左叶)恶性肿瘤，倾向腺癌。待石蜡酶标明确分型。术后予止血、制酸、止吐、开顺化痰等治疗。11月7日病理(正式报告缺失)：(甲状腺左叶)恶性肿瘤，转移性癌不能除外，需免疫组化证实。2014年9月25日甲状腺右叶结节穿刺涂片：少量滤泡细胞散在分布；未见明确恶性依据。2014年10月23日甲状腺CT平扫：甲状腺左叶术后改变，残余甲状腺CT平扫未见明显异常，请随访，必要时增强。11月26日及12月24日超声报告：右叶残留甲状腺实质占位，建议随访。原告起诉要求被告赔偿医疗费4万元(人民币，下同)、住院伙食补助费2,400元(每天20元×120天)、住院陪护费6,000元(每天50元×120天)、交通费1,000元(由法院酌定)、营养费4,800元(每天40元×120天)、精神损害抚慰金5,000元，二次鉴定费7,000元。诉前调解过程中，根据被告申请法院委托上海市杨浦区医学会对原、被告双方医患纠纷进行了医疗损害鉴定，上海市杨浦区医学会于2015年7月15日做出了沪杨医损鉴[2015]003号医疗损害鉴定意见书，分析说明：1、患者早年曾因“结肠癌”在腹腔镜下行全结肠切除术。2005年10月25日患者被医方诊断为“双侧甲状腺腺瘤”的诊断明确，有手术治疗适应症。2、医方选择左侧甲状腺腺叶切除(同时清扫气管食管沟内淋巴脂肪组织)+右侧甲状腺腺叶次全切除术的手术方式恰当，符合普外科诊疗规范。3、患者术后切除甲状腺瘤组织送检，病理石蜡报告诊断：左侧甲状腺乳头状癌(二灶，D：0.6cm及D：0.9cm)伴桥本病，右侧残留甲状腺桥本病。4、2013年11月患者因左侧甲状腺占位病灶可能，行肿块切除，见左侧气管旁有一直径8mm淋巴结样质硬组织，无明显包膜。送检组织为恶性肿瘤，考虑为转移性腺癌。恶性肿瘤术后转移或复发，是目前医疗条件下难以克服之难题，与医方的医疗行为无因果关系。5、患者术后长期服用优甲乐治疗，符合甲状腺术后诊疗常规。医方在患者第一次甲状腺术后的注意情况未与家属充分说明，存在不足，但与患者的目前状况无因果关系。6、综上分析，患者目前的状况与医方的医疗行为无因果关系。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。原告不服，要求再次鉴定，法院根据原告申请委托上海市医学会对原、被告双方医患纠纷再次进行了医疗损害鉴定，上海市医学会于2015年11月23日做出了沪医损鉴[2015]262号医疗损害鉴定意见书，分析说明：2005年10月25日患者因“发现双侧甲状腺肿块2月余”入院，行“双侧甲状腺肿块切除术”，冰冻报告提示“左甲状腺乳头状癌”。改行“左甲状腺腺叶切除+右甲状腺腺叶次全切除术”。术后8年发现颈部复发、足部占位病灶及右侧甲状腺结节。据送鉴资料，专家组分析认为：诊断明确，手术方式选择正确。患者发现颈部肿块入院，拟行肿块切除，术中冰冻病理证实为“左甲状腺乳头状癌”，医方行“左甲状腺腺叶切除+右甲状腺腺叶次全切除术”，符合诊疗常规。术后病理报告显示切缘未见肿瘤组织残留，说明手术范围恰当。术后8年发现术野附近复发结节，足部占位病灶及右侧甲状腺结节，系肿瘤本身生物特性所致转移或复发可能，与医方诊疗行为无因果关系。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。两次鉴定费用由原告支付。原审法院经审理后认为，经法院委托，上海市杨浦区医学会、上海市医学会先后组织了有关专家对原、被告的医患之争进行了鉴定，鉴定操作程序合法，相较之下后者的论证分析更为充分，鉴定结论符合客观事实，法院予以采信。根据鉴定结论，被告在诊疗过程中不存在过错，不构成医疗损害，故原告赔偿请求难以支持。原审法院据此判决：原告李幸的全部诉讼请求不予支持。原审判决后，上诉人李幸不服，向本院提起上诉称：请求二审法院撤销原审判决,依法改判被上诉人赔偿上诉人医疗费等物质性损害赔偿金54,200元、精神损害抚慰金5,000元。事实理由如下：2005年10月上诉人在被上诉人外科查出双侧甲状腺瘤，同年10月26日行左甲状腺叶切除，右腺叶次全切除术，2006年1月26日上诉人出院。这次住院第一次开刀时，医生说甲状腺瘤是良性的，后来说是恶性的，又去第二次开刀，且医生说已经全部切除。2013年6月，上诉人因脚趾疼痛，去医院检查得知是转移性骨癌，后扫描诊断为左侧甲状腺癌残留转移，右侧甲状腺完好。2013年11月，上诉人做了左侧残留腺叶切除术。2014年8月，上诉人又查出右侧甲状腺病变，需要开刀治疗。上诉人认为被上诉人首次手术不够彻底，术后没有尽到专业注意义务，使上诉人错失了二次手术的最佳时机，导致上诉人现在双侧甲状腺癌复发，需要开刀治疗，并已经转移至骨。医学会举行听证会时，专家口头上说医院有差错，但鉴定报告上没有写。上诉人的甲状腺有癌复发，不是淋巴复发。右侧甲状腺没有切除，且癌已经转移至骨，医生说要截肢。出现这些后果，首先是因为被上诉人术前诊断不仔细，未做鉴别诊断，导致上诉人被误诊；其次被上诉人手术方案的选择草率，错失了二次手术的最佳时机，导致肿瘤转移。综上，望二审法院公正判决。被上诉人上海中医药大学附属曙光医院辩称：不同意上诉人的上诉请求，同意原审判决。听证会上可能会有个别专家做上述表述，但最终鉴定结论是要投票表决的，经过投票表决才能形成最终鉴定意见，才具有法律效力，才能提交法院。上诉人没有证据证明专家的陈述。上诉人主张首次手术之前被上诉人有误诊，这不符合事实。上诉人入院时有腺瘤，有手术指证。术前诊断是腺瘤，术中冰冻提示恶性，然后即改行根治术，将左侧甲状腺全部切除，右侧甲状腺部分切除。第一次手术肿瘤没有完全切除导致复发的说法也是没有依据的。患者是2005年甲状腺癌切除，2013年甲状腺附近发现结节，同时发现脚趾上有肿瘤细胞，手术后8年才又发现了肿瘤病灶。如果当时肿瘤细胞没有切除，当时就会转移复发，即便甲状腺的肿瘤细胞完全切除，也不能完全排除今后复发的可能。上诉人至今未提交脚趾是骨癌的资料，上诉人所称的癌细胞转移不符合临床医学的表现，医学会鉴定专家也没有这样认为。本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法做出原审判决，合法合理，理由阐述充分，本院不再赘述。上诉人主张其不认可医学会的鉴定意见，原审认定事实及判决均错误，请求二审法院改判如其诉请。但其在二审中没有新的事实与理由，也没有提交新的证据佐证自己的主张。本院认可原审法院对事实的分析认定及对相关法律法规的理解与适用，上诉人的主张缺乏事实及法律依据，故对其上诉请求，本院难以支持。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币1,280元，由上诉人李幸负担。本判决为终审判决。
审 判 长 李伊红
审 判 员 姚 敏
代理审判员 熊 燕
二〇一六年八月二十三日
书 记 员 龚 轶
附：相关法律条文
附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……