江苏省徐州市泉山区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）泉民初字第00856号
原告：王月美，女，汉族，无业，住本市沛县。
委托诉讼代理人：苗德群，男，汉族，无业，住本市沛县。
委托诉讼代理人:赵宇，江苏茂通律师事务所律师。
被告：沛县嘉华医院，住所地本市沛县大屯镇郝寨。
法定代表人：张华，该院院长。
委托诉讼代理人：魏垂书，江苏苏韵律师事务律师。
委托诉讼代理人：张端涛，男，汉族，该院职工，住本市沛县经济开发区。
被告：徐州市中心医院，住所地本市解放南路***号。
法定代表人：张培影，该院院长。
委托诉讼代理人：崔铁军，男，汉族，该院职工，住本市泉山区。
委托诉讼代理人:李孝叶，女，汉族，该院职工，住本市泉山区。
原告王月美与被告沛县嘉华医院、徐州市中心医院医疗损害纠纷一案，本院于2015年2月13日立案后，依法适用普通程序，于2017年1月11日公开开庭进行了审理，原告王月美的委托诉讼代理人苗德群、赵宇，被告沛县嘉华医院的委托诉讼代理人魏垂书、张端涛，徐州市中心医院的委托诉讼代理人崔铁军、李孝叶到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王月美向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告住院伙食补助费3540元（118天×30元/天）、营养费8000元（200天×40元/天）、护理费20000元（200天×100元/天）、交通费4250元、医疗费129136.01元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费5400元，住宿费3592元，共计193923元。如果原告构成伤残，则其他费用另行主张。事实和理由：原告先后于2014年7月2日，2014年7月28日在两被告医院住院治疗，××状，两被告却将原告脾脏切除，大部分胃切除，造成原告生活困难，而两被告对该医疗事故相互推诿，故诉至法院，请求依法维护原告的合法权益。
被告沛县嘉华医院辩称，被告沛县嘉华医院愿意根据原告提交的证据及相关法律规定并结合江苏省医学会鉴定专家意见和确定的比例给予原告实事求是的赔偿或者补偿。
被告徐州市中心医院辩称，原告的主张的医疗损害经过市省两级鉴定，我院的过错是在胃镜检查时胃大部分切除，诊断依据不足，但是整个的医疗行为是符合规范的，××与原告的损害后果之间无因果关系，故我院不应该赔偿。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
经审理查明，2014年7月2日，原告因“头痛头晕伴双侧肌体麻木无力一周”入住沛县嘉华医院住院治疗，2014年7月11日行门奇静脉阻断+脾切除术，于2014年7月28日出院，共计住院27天。后因胃部分切除术后消化道瘘、脾切除术后、肝硬化失代偿期，于2014年7月28日至徐州市中心医院住院治疗，行胸腔闭式引流术，于2014年9月20日出院，共计住院54天。
2015年2月13日，原告以诉称理由将二被告诉至本院。经原告申请，本院委托，徐州市医学会于2016年2月24日作出徐州医损鉴（2015）039号《医疗损害鉴定书》，分析说明如下：沛县嘉华医院，1、患者肝硬化、脾肿大、食道胃底静脉曲张、门脉高压、上消化道出血、胃瘘诊断明确。2、临床上门脉高压食道胃底静脉曲张极易出现上消化道出血。该患者上消化道出血主要原因系门脉高压食道胃底静脉曲张破裂所致，亦与医方行胃镜检查有一定因果关系。3、急性上消化道大出血有手术指证，术中发现肝硬化、脾肿大、食道胃底静脉曲张、门脉高压，脾切除、门奇静脉阻断术，术式选择正确。4、术后出现胃瘘手术并发症，胃瘘出现后医方予胸腔闭式引流、××、维持水电解质平衡、输血、营养支持、建议行空肠造瘘、对症治疗等符合医疗原则。徐州市中心医院，根据2014年7月11日沛县嘉华医院手术记录及2016年2月24日上消化道造影，医方诊断患者“胃部分切除术后”系误诊。对胃瘘的治疗过程符合医疗原则。综上，专家意见为：患者王月美上消化道出血原因系门脉高压食道胃底静脉曲张破裂所致，与沛县嘉华医院胃镜检查有一定因果关系，其原因力大小为次要因素；徐州市中心医院诊断患者“胃部分切除术后”系误诊，××治疗未造成不良影响。
原告后又向江苏省医学会提起医疗损害鉴定。江苏省医学会于2016年12月20日作出江苏医损鉴（2016）171号《医疗损害鉴定书》。分析说明为：1、患者因“头痛头晕伴双侧肌体麻木无力一周”于2014年7月2日入住沛县嘉华医院。初步诊断“脑梗塞、××”。7月11日予胃镜检查，胃镜诊断“食道下端贲门新生物”，予活检。××患者呕血不止，考虑到患者上消化道大出血、失血性休克、胃底食管下段占位，当日13时经胸手术探查，术中诊断“肝硬化、脾肿大、胃底静脉曲张、门脉高压”，予行脾切除、门奇静脉阻断术。7月23日自胸腔闭式引流管发现有白色流质食物流出，予造影检查示胃底瘘，继予对症治疗。7月28日转入徐州市中心医院，初步诊断“胃部分切除术后消化道瘘、脾切除术后、结节性肝硬化”。予空肠营养管置入，营养支持后症状好转，后左侧胸管引流少，怀疑堵塞可能，8月11日再次行左胸腔闭式引流术。9月10日电子胃镜示：食管静脉曲张（Lm蓝色征），胃大部切除胃肠吻合术后，××。经治疗患者病情好转于9月20日出院。2、沛县嘉华医院的诊疗行为分析，（1）沛县嘉华医院以脑梗塞、××患者收住入院，入院体检腹部检查“肝脾无肿大”、超声检查“肝脾胰未见明显异常”，而术中发现腹水2000ml，××理证实患者系“肝硬化、脾肿大”，可见医方的术前体格检查不认真，B超检查遗漏了“肝硬化、脾增大、腹水”等重要影像学诊断。（2）术前检查：丙氨酸氨基转移酶60.8U/L、天门冬氨酸氨基转移酶55.3U/L，医方对两种转氨酶增高未引起足够重视。（3）实施胃镜检查的医师对食管、胃底曲张血管认识不足，未发现患者有严重的经脉曲张（手术证实系贲门-
食管下段未见肿瘤，系严重的静脉曲张），盲目活检。（4）患者发生消化道大出血后，经止血、胃腔灌洗效果欠佳、××患者有休克表现的情况下，急诊行开胸探查术有手术指征，术中发现肝硬化、脾肿大、食道胃底静脉曲张、门脉高压，××变，予脾切除、门奇静脉阻断术，术式选择正确，××理亦证实系“慢性淤血性脾、结节性肝硬化”。（5）术后出现胃瘘系手术并发症，胃瘘出现后医方予胸腔闭式引流、××、维持水电解质平衡、输血、营养支持、建议行空肠造瘘、对症治疗等符合医疗原则。3、徐州市中心医院的诊疗行为分析，（1）根据2014年7月11日沛县嘉华医院手术记录及2016年2月24日上消化道造影，医方诊断患者“胃部分切除术后”系误诊。（2）对患者胃瘘的治疗过程符合医疗原则，治疗效果可。4、因果关系分析，（1）术后发生瘘系患者自身原因（上消化道大出血、肝硬化、门脉高压、营养不良）造成，系手术的并发症，医方的后续处理得当，××经过徐州市中心医院的治疗，现瘘已愈合。（2）临床上门脉高压食道胃底静脉曲张的患者极易出现消化道出血，该患者上消化道出血系门脉胃底静脉曲张破裂所致，故主要与其自身疾病有关，亦与医方行胃镜检查中存在的过错有一定因果关系，对此，沛县嘉华医院承担次要责任。（3）患者目前所诉的纳差、乏力、上腹不适系肝硬化失代偿期的表现，与两医方的医疗行为无关。综上，专家意见为：沛县嘉华医院医疗行为中存在的过程与患者上消化道大出血之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素；徐州市中心医院医疗行为中存在的过错与患者目前状况之间无因果关系。
上述两次鉴定，原告共支付鉴定费用合计5400元。
原告对江苏省医学会的鉴定结论不服，申请向中华医学会进行再次鉴定。2017年2月16日，中华医学会医疗事故技术鉴定工作办公室回复江苏省高级人民法院暨徐州市泉山区人民法院：中华医学会仅是在必要时组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定，对本案医疗损害鉴定，不予受理。
原告在沛县嘉华医院与徐州市中心医院治疗结束后又分别至本市及外地医院对其病情进行检查、治疗，截止本次庭审结束时，原告于2016年3月22日-30日在徐州市中医院住院治疗8天、于2016年8月8日-29日在徐州市中心医院住院治疗11天、于2016年9月6日-9月24日在沛县人民医院住院治疗18天，原告共计花费医药费用合计为115706.21元。另，原告提交的2014年9月20日徐州市中心医院开具的发票系其产生的膳食费用30元。
庭审中，原告还提交：1、2014年7月13日盖有固安县中医院现金收费专用章的收据一张，收款事由为人血蛋白，合计8320元，原告陈述系按沛县嘉华医院提供的渠道购买的该药品；2、2014年7月28日沛县急救医疗站收款收据一张，金额为700元，原告陈述系从沛县转至徐州市中心医院所花费的车辆费用。二被告对上述二份证据的质证意见为：由法院酌定。3、原告还提交火车票五张和汽车票三张，证明其为治疗和鉴定所花费的部分交通费用。4、提交住宿费固定额发票数张，证明其因治疗产生的住宿费用。
另，原告陈述在原告提起诉讼之前被告沛县嘉华医院已向原告给付医疗费50000元。
本案的争议焦点为：1、二被告在原告王月美的医疗诊治行为过错中是否存在过错，与原告王月美产生的损害后果是否有因果关系，如有因果关系，则应承担何种赔偿责任；2、原告王月美所主张的各项费用和标准是否符合法律的规定。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
一、关于沛县嘉华医院的诊疗行为是否存在过错，是否应承担赔偿责任的问题。原告王月美至被告沛县嘉华医院就诊，经鉴定，沛县嘉华医院医疗行为存在过错，××与原告王月美所产生的损害后果有因果关系，沛县嘉华医院应当赔偿原告因此受到的损失。根据江苏省医学会的鉴定意见，被告沛县嘉华医院在本次医疗行为中存在的过程，其原因力大小为次要因素。这里的次要因素应系其医疗行为的主观因素，该次要因素并不是其应当承担的民事赔偿责任。对本次医疗损害行为，被告沛县嘉华医院应当承担的民事赔偿责任，应基于医疗损害所产生的损害后果，分析医疗行为对损害后果的原因力大小以及医方在医疗过程中的过错程度等进行综合评定。本案中，根据江苏省医学会《医疗损害鉴定书》中对被告沛县嘉华医院的诊疗行为进行的分析，沛县嘉华医院存在术前体格检查不认真；B超检查遗漏了重要影像学诊断；对于原告王月美的两种转氨酶增高未引起足够重视；实施胃镜检查的医师对食管、胃底曲张血管认识不足，未发现患者有严重的静脉曲张，上述的种种不足，直接造成患者在胃镜检查时发生消化道大出血，经止血，胃腔灌洗效果欠佳、××患者有休克表现的情况下，急诊行开胸探查术。虽经被告沛县嘉华医院手术治疗，但因被告沛县嘉华医院的工作不细致，准备不完善，考虑不周全，这些过错直接造成原告王月美之后连续的损害后果产生。如果被告沛县嘉华医院采取恰当的检查措施，严谨合格的医师安排，妥善的诊疗措施，原告的这种损害后果是可以避免或是减缓的。江苏省医学会的鉴定意见系属于客观因果关系的范畴，与法律上的因果关系存在区别，其对原因力大小的意见，不宜作为本案原告王月美损害后果赔偿责任比例的依据。故，被告沛县嘉华医院对本次医疗损害后果应承担主要的民事赔偿责任，本院认为由被告沛县嘉华医院承担70%的赔偿责任为宜。
二、关于徐州市中心医院的诊疗行为是否存在过错，是否应承担赔偿责任的问题。根据徐州市医学会和江苏省医学会《医疗损害鉴定书》中载明的内容，被告徐州市中心医院对于原告王月美的胃瘘治疗符合医疗原则，有效的治好了原告王月美的胃瘘问题，××原告王月美至沛县嘉华医院治疗之后所产生的损害后果与徐州市中心医院的诊疗行为之间没有因果关系。被告徐州市中心医院对于王月美的损害后果不应承担赔偿责任。
三、原告王月美的因在沛县嘉华医院治疗产生的损失，本院综合认定如下：1、原告王月美因本次治疗共计产生医疗费合计115706.21元；对于原告王月美提交的盖有固安县中医院现金收费专用章收据中载明的人血蛋白8320元以及2014年7月28日沛县急救医疗站收款收据一张中700元，符合原告王月美的治疗情况，本院予以确认。故，原告王月美因治疗而产生的医疗费用总计124726.21元。2、根据原告王月美在本案中提交的证据，原告王月美因治疗共计住院118天。故原告王月美主张住院伙食补助费3540元（118天×30元/天），符合法律规定，本院予以支持。3、原告王月美主张的营养费用过高，本院依法予以调整，××结合原告王月美的治疗情况及病情，本院酌定支持营养期180天为宜。故其营养费为6156元（180天×34.2元/天）。4、本案中，结合原告王月美的伤情及治疗过程，其主张护理期200天，符合法律规定，其护理费应为16000元（200天×80元/天）。5、
原告王月美主张的交通费应系其治疗而产生的合理费用，本院酌定支持3000元。6、原告王月美主张住宿费，应系治疗王月美的病情，王月美在未能住院期间所产生的合理住宿费用，而非其护理人员住宿产生的费用，考虑到王月美至外地求医治疗的情况，本院酌定支持1000元。7、原告王月美在沛县嘉华医院治疗后产生的一系列损害，对其精神上必然造成一定的损害。故，本院酌定支持精神损害抚慰金5000元。
综上所述，对于本案中王月美因治疗产生的损害后果，即医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费，合计154422.21元，沛县嘉华医院应赔偿原告王月美113095.55元【（154422.21元×70%）＋5000元】；扣除被告沛县嘉华医院已经支付给原告王月美的50000元，被告沛县嘉华医院还应支付给原告王月美63095.55元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条之规定，判决如下：
一、本判决生效后十日内，被告沛县嘉华医院赔偿原告王月美医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金，合计63095.55元；
二、驳回原告王月美的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3390元，鉴定费5400元，合计8790元，由原告王月美负担2590元（原告已交），被告沛县嘉华医院负担6200元（原告已预交，被告沛县嘉华医院随案款一并给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。
审 判 长 沈九安
代理审判员 张梦瑶
人民陪审员 李 丽
二〇一七年二月二十四日
书 记 员 苏 颖