江苏省常州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）苏04民终142号
上诉人（原审被告）：江苏福恬康复医院有限公司，住所地溧阳市戴埠镇东大街8号。
法定代表人：史乐，该公司负责人。
委托诉讼代理人：陈国华，男，该公司工作人员。
委托诉讼代理人：周惠忠，江苏天目湖律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：罗志保，男，1957年8月21日生，汉族，住溧阳市。
委托诉讼代理人：刘先超，江苏曙牧律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：溧阳市茶亭医院，住所地溧阳市天目湖镇茶亭村古县北路**号。
法定代表人：甘全松，该医院院长。
委托诉讼代理人：甘全林，男，该医院工作人员。
上诉人江苏福恬康复医院有限公司（以下简称福恬医院）因与被上诉人罗志保、溧阳市茶亭医院（以下简称茶亭医院）医疗损害责任纠纷一案，不服溧阳市人民法院作出的(2017)苏0481民初3825号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理，福恬医院委托诉讼代理人陈国华、周惠忠，罗志保及其委托诉讼代理人刘先超，茶亭医院委托诉讼代理人甘全林到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
福恬医院上诉请求：撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求；一审、二审诉费用由被上诉人承担。事实和理由：本案医疗纠纷双方已达成一致协议，一次性解决完毕。
罗志保在答辩期内未作书面答辩，在二审中辩称：罗志保从未与上诉人达成任何协议，收条仅表明杨某收到上诉人3000元，不能代表其他任何内容。罗志保也未授权杨某与上诉人达成协议。
茶亭医院在答辩期内未作书面答辩，在二审中辩称：罗志保所得疾病在医疗损害鉴定报告中已经明确，与茶亭医院没有因果关系，我们对一审判决我方承担次要责任不予认可，但我方没有上诉。
罗志保向一审法院提出诉讼请求：请求法院判决福恬医院、茶亭医院共同赔偿罗志保152947.72元；诉讼费由两医院负担。
一审法院经审理查明，2016年11月6日，患者罗志保因“腰及双下肢疼痛伴活动受限一年余，加重一周”至茶亭医院外科住院诊疗。X线示：腰椎退行性病变。CT示：L4/5椎间盘突出，L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性变。彩超示：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。入院诊断：腰椎间盘突出症。入院后予活血、消炎、止痛、针灸、中药熏蒸、射频、小针刀等治疗。于2016年11月23日出院。出院情况：患者一般情况尚可，查体：腰椎平直，双侧腰骶棘肌稍紧张，腰椎活动尚可，双下肢肌力、肌张力及皮肤感觉正常。
2016年12月9日，罗志保至溧阳市人民医院行腰椎MR平扫检查，报告显示：腰椎退行性变、L3/4、L4/5椎间盘膨出、L5/S1椎间盘左后突出。
2016年12月10日，罗志保再次入住茶亭医院治疗，初步诊断：腰椎间盘突出症。入院后予活血、消炎止痛、针灸、理疗、小针刀等治疗。2016年12月23日，罗志保出院。出院情况：患者一般情况尚可，病情较平稳，查体：腰椎平直，双侧腰骶棘肌稍紧张，腰椎活动尚可。
罗志保在茶亭医院治疗期间，共计产生医疗费21071.31元，其中自费3362.5元。
2016年12月24日，罗志保因“腰痛伴双下肢胀痛2月余”至福恬医院疼痛科住院诊疗。入院诊断：腰间盘突出症、窦性心过缓。于当日予抗感染、脱水、活血止痛等治疗。于2016年12月29日出院，出院情况：患者一般情况可，腰部及下肢不适症状有所缓解。罗志保在福恬医院住院期间，共计产生医疗费2000元。
2017年1月16日，患者因“腰臀部疼痛2月余”至中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称：南京军区总医院）住院脊柱外科住院诊疗。入院诊断：腰椎感染？。予以对症感染治疗后症状未明显缓解，复查腰椎CT、MRI检查提示腰椎结核倾向性大，予以抗结核治疗后，症状稍缓解。2017年2月7日，在全麻下行“腰椎后路清创取髂骨植骨内固定术”，术后予以预防感染、止痛、抑酸、补液及其他对症治疗，患者病情平稳恢复，术后腰部疼痛较前明显改善，于2017年2月15日出院。出院诊断：腰椎结核。
罗志保在南京军区总医院治疗期间，共计产生医疗费76660.91元（含护理费1020元），其中自费41928.06元。
2017年2月15日-2017年3月29日，共计住院42天，罗志保在溧阳市人民医院住院治疗，共计产生医疗费18687.63元，其中自费7348.25元。
经罗志保申请，一审法院委托常州市医学会进行鉴定，鉴定结论为：1、关于茶亭医院对患者的诊疗行为，2016年11月6日，患者因“腰及双下肢疼痛伴活动受限一年余，加重一周”，首次在茶亭医院住院诊疗，X线及CT检查提示腰4/5椎间盘突出，未见明显腰椎炎性的影像学改变，医方诊断为“腰椎间盘突出症”，予对症治疗符合临床诊疗常规，但在诊疗过程中存在以下过错：根据专家现场读片（2016年12月9日，患者在溧阳市人民医院腰椎MR平扫片）示：腰3/4椎间盘内及腰3/4椎体可见异常信号改变，提示炎性病变，茶亭医院未能发现该片提示的异常改变，未进行必要的鉴别诊断，继续诊断为“腰椎间盘突出症”，并予活血、消炎止痛、针灸、理疗、小针刀等治疗，过错行为导致了对患者病情的延误诊治。
2、关于福恬医院对患者的诊疗行为：福恬医院诊断为“腰椎间盘突出症”，未能发现2016年12月9日溧阳市人民医院腰椎MR平扫片示：腰3/4椎间盘内及腰3/4椎体可见异常信号改变，提示炎性病变，未进行必要的鉴别诊断，过错行为导致了对患者病情的延误诊治；另，福恬医院在患者住院当日对其施行“腰3/4椎间盘射频消融术+腰4/5椎间盘激光减压术”指征不明确，该手术存在促进患者病情发展的可能。
3、脊柱结核的治疗包括全身治疗和局部治疗，治疗的目的是彻底消除病灶、解除神经压迫、重建脊椎稳定性和矫正脊柱畸形，本案患者所患疾病为腰椎结核，2017年2月7日，在南京军区医院行“腰椎后路清创取髂骨植骨内固定术”是其疾病所致，与福恬医院、茶亭医院诊疗行为之间无因果关系，福恬医院、茶亭医院的诊疗过错行为延长了患者的治疗周期、增加了治疗费用。
4、茶亭医院、福恬医院对患者的诊疗过程均存在一定的过错，过错行为给患者延长了治疗周期、增加了治疗费用。
另查明，2017年4月5日，杨某向福恬医院出具了一份收条，载明：今收到福恬医院罗志保的医疗补偿费3000元整，罗志保每月到医院免费检查肝功能一次，到2018年10月份为止，本事到此结束，以后一律与医院无关。罗志保质证称：我知道我妻子杨某去福恬医院索赔一事，但是我没有授权给她与福恬医院达成调解协议，不代表我的真实意愿。
以上事实，有当事人陈述、提交的书面证据在卷予以证实。
一审法院认为，一、关于福恬医院、茶亭医院诊疗行为的过错问题。
本案系罗志保在福恬医院、茶亭医院处就医引发的医疗损害赔偿纠纷。关于福恬医院、茶亭医院对罗志保的诊疗行为是否有过错的问题，常州医学会作出了鉴定结论，认为诊疗对患者的诊疗过程均存在一定的过错，过错行为给患者延长了治疗周期、增加了治疗费用。该鉴定结论，作出的程序合法、说理充分，法院予以采信。罗志保及福恬医院均对鉴定结论提出了异议，但未申请重新鉴定，二者提出的异议理由，经审查，无事实和法律依据，法院不予采信。
二、关于各责任主体的赔偿范围问题。
1、在茶亭医院治疗期间的损失。首先与福恬医院无关；其次，第一次住院治疗期间，依据常州医学会鉴定报告，符合医疗常规，茶亭医院没有过错，故此期间产生的损失，茶亭医院无需承担责任；第三，第二次住院治疗期间，茶亭医院未能鉴别诊断，存在过错，此治疗期间产生的损失，法院推定既有正常治疗“腰间盘突出症”的费用，也有将“腰椎结核”当做“腰间盘突出症”治疗的费用，而将“腰椎结核”当做“腰间盘突出症”治疗产生的损失部分，茶亭医院应适当承担赔偿责任，因具体无法区分，法院酌情认定该部分损失占该治疗期间所有损失的30%。
2、在福恬医院治疗期间的损失。首先与茶亭医院无关；其次，福恬医院未能鉴别诊断，存在过错，此治疗期间产生的损失，法院推定既有正常治疗“腰间盘突出症”的费用，也有将“腰椎结核”当做“腰间盘突出症”治疗的费用，而将“腰椎结核”当做“腰间盘突出症”治疗产生的损失部分，福恬医院应适当承担赔偿责任，因具体无法区分，法院酌情认定该部分损失占该治疗期间所有损失的30%。
3、在南京军区医院、溧阳市人民医院治疗腰椎结核产生的损失。罗志保患有腰椎结核，其正常治疗也需花费金钱和时间，而由于福恬医院、茶亭医院的诊疗行为存在过错，耽误了治疗腰椎结核，扩大了损失范围，故罗志保在南京军区医院、溧阳市人民医院治疗腰椎结核产生的损失，福恬医院、茶亭医院均应当根据过错大小，适当承担赔偿责任。
关于福恬医院、茶亭医院诊疗行为的过错大小。依据常州医学会对福恬医院、茶亭医院诊疗行为中过错的分析认定，罗志保第二次在茶亭医院住院治疗时，茶亭医院对“异常信号改变，提示炎性病变”，未进行必要的鉴别诊断，仍视为“腰椎盘突出症”治疗，存在过错，但茶亭医院的治疗行为，仅是导致了对患者病情的延误诊治。福恬医院同样对于“异常信号改变，提示炎性病变”，未进行必要的鉴别诊断，但其治疗行为存在促进患者病情发展的可能；据此，法院认定茶亭医院的过错较小，福恬医院的过错较大，并酌情认定对于治疗腰椎结核的所有损失，茶亭医院承担15%的责任，福恬医院承担25%的责任。
三、关于具体损失认定问题。
1、对罗志保第二次在茶亭医院住院治疗期间产生的所有损失，认定如下：
医疗费：扣除报销的费用，自费1472.79元；
营养费：住院13天，共计130元；
住院伙食补助费：650元；
护理费：95元/天*13天=1235元；
误工费：依据病历资料，2016年12月23日出院后即前往福恬医院治疗，故法院认定误工13天；罗志保主张按照2850元/月标准计算误工费，依据不足，法院酌情按照农业行业平均收入标准32535元/年计算，此项金额为：1158.78元；
精神抚慰金：法院酌情不予支持；
交通费：法院酌情认定200元。
上述费用合计4846.57元，茶亭医院应赔偿1453.97元。
2、对罗志保在福恬医院住院治疗产生的损失，认定如下：
医疗费：2000元；
营养费：住院5天，共计50元；
住院伙食补助费：250元；
护理费：95元/天*5天=475元；
误工费：依据病历资料，2016年12月29日出院后，2017年1月16日入住南京军区医院治疗，此期间罗志保仍然疼痛，故法院酌情误工17天；按照农业行业平均收入标准32535元/年计算，此项金额为：1515.33元；
精神抚慰金：法院酌情不予支持；
交通费：法院酌情认定100元。
上述费用合计4390.33元，福恬医院应赔偿1317.1元。
3、对罗志保在南京军区医院、溧阳市人民医院治疗腰椎结核产生的损失，认定如下：
医疗费：扣除报销的费用，自费共计48256.31元（已扣除在医院缴纳的1020元护理费用）；
营养费：住院72天，共计720元；
住院伙食补助费：3600元；
护理费：95元/天*72天=6840元；
误工费：依据病历资料，法院酌情认定为住院期间72天，外加出院后休息3个月，共计162天；按照农业行业平均收入标准32535元/年计算，此项金额为：14440.2元；
精神抚慰金：法院酌情不予支持；
交通费：法院酌情认定900元；
鉴定费：1700元。
上述费用合计76456.51元，茶亭医院应赔偿11468.48元；福恬医院应赔偿19114.13元。
茶亭医院共计应赔偿12922.45元，福恬医院共计应赔偿20431.23元，扣除福恬医院已支付的3000元，还应赔偿17431.23元。
四、关于杨某出具收条的问题。依据收条的内容以及罗志保的质证意见，该收条不应认定为罗志保、福恬医院就医疗损害赔偿问题达成了一致意见，故福恬医院的抗辩意见，法院不予采信。
一审法院判决：一、溧阳市茶亭医院于判决生效之日起15日内赔偿罗志保12922.45元；二、江苏福恬康复医院有限公司于判决生效之日起15日内赔偿罗志保17431.23元；三、驳回罗志保的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1679元（已减半收取），由罗志保负担1346元，由溧阳市茶亭医院负担142元，由江苏福恬康复医院有限公司负担191元。
二审中，证人杨某出庭作证，杨某陈述与福恬医院协商处理医疗损害赔偿罗志保不知情；签字时收条上已有内容，但具体内容医院未告知，其也不识字，只认可收到3000元，3000元的性质以及以后与医院无关事项不清楚，对于肝功能检查的事项不知情，也未去福恬医院免费做肝功能检查。
二审经审理查明，一审判决认定的案件基本事实正确，二审予以确认。
本院认为，福恬医院的上诉请求部分成立，一审判决应予以改判。
理由及依据为：
一、关于二审的审理范围
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条第一款规定“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”。第二款规定“当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”。一审判决作出后，茶亭医院未提出上诉，虽在二审庭审中对一审判决有异议，但所提异议不属于“一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益”的情形，故二审对茶亭医院所提异议不作审理。上诉人福恬医院的上诉请求为收条的效力问题、双方已一次性解决，故二审审理的范围为案涉收条的效力问题、罗志保与福恬医院的纠纷是否已解决。
二、关于案涉收条
出庭证人杨某陈述其仅仅是在收条上签名，3000元钱的性质以及以后与医院无关事项，她不清楚。对于该陈述，法庭不予采信。杨某作为完全民事行为能力人，赴医院协商赔偿事宜，却陈述医院未告知收条上的内容，且在不清楚收条内容的情况下在收条上签字并收取医院3000元，这一陈述显然不符合常理。杨某作为罗志保妻子，到福恬医院处理罗志保医疗损害赔偿事宜，法庭认为认定罗志保不知情违反一般生活习惯。此外，罗志保、杨某在庭审中陈述，对于杨某到茶亭医院协商医疗损害赔偿，罗志保是知情的。故而法庭认为杨某到福恬医院协商医疗损害赔偿问题，罗志保也应当是明知的，此认定更符合常理。
此外，杨某、罗志保均陈述收到了福恬医院支付的3000元，且已用于家庭生活开销。据此，即使罗志保事先不知情，其享用这一利益的过程，应当认定为对杨某行为的追认。
据此，杨某在2017年4月5日签字的收条系双方真实意思表示，具有协议性质。双方在收条中约定福恬医院与罗志保之间的医疗损害问题一次性解决。该收条载明的内容真实、明确，不违反法律禁止性规定，应认定为有效。罗志保有关“收条仅表明杨某收到3000元，不能代表其他任何内容，也未授权杨某与上诉人达成任何协议”的抗辩不能成立，二审不予采信。
但是，根据收条约定，除支付3000元外，福恬医院还有其他履行义务，即2017年4月至2018年10月每月一次的免费肝功能检查。因福恬医院没有实际履行这一义务，根据庭审情况，本院酌情认定一次肝功能检查178元，19次共计3382元，该款项福恬医院应当一次性给付罗志保。
综上，上诉人的上诉理由部分成立，二审予以采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、维持溧阳市人民法院(2017)苏0481民初3825号民事判决第一项；
二、撤销溧阳市人民法院(2017)苏0481民初3825号民事判决第二项、第三项；
三、江苏福恬康复医院有限公司于本判决生效之日起15日内向罗志保支付3382元；
四、驳回罗志保的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1679元，由罗志保负担679元，溧阳市茶亭医院负担1000元。二审案件受理费236元，由江苏福恬康复医院有限公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 裴国伟
审 判 员 袁海燕
审 判 员 孙海萍
二〇一八年四月十一日
法官助理 姚 远
书 记 员 许 星