安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）合民一终字第00435号
上诉人（原审被告）：合肥市第五人民医院，住所地安徽省合肥市桐城路益民街15号，组织机构代码84903095-4。
法定代表人：刘辉，该院院长。
委托代理人：傅成林，安徽原声律师事务所律师。
委托代理人：胡康宁。
被上诉人（原审原告）：蔡传华，合肥钢铁公司运输处退休职工。
委托代理人：吴志君，安徽徽达律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：蔡新萍，合肥创和管理有限公司采石仓储管理员。
委托代理人：吴志君，安徽徽达律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：蔡新安，合肥创和管理有限公司调度员。
委托代理人：吴志君，安徽徽达律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：蔡新权，马钢合肥公司储运中心工人。
委托代理人：吴志君，安徽徽达律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：蔡新华，无业。
委托代理人：吴志君，安徽徽达律师事务所律师。
原审被告：安徽省立医院，住所地安徽省合肥市庐江路17号，组织机构代码48500030-7。
法定代表人：许弋良，该院院长。
委托代理人：方维亮。
委托代理人：代光敏，安徽华人律师事务所律师。
原审被告：安徽医科大学第二附属医院，住所地安徽省合肥市经济技术开发区芙蓉路678号，组织机构代码76903185-0。
法定代表人：鲁超，该院副院长。
委托代理人：郝淑红，安徽天瑞律师事务所律师。
上诉人合肥市第五人民医院因与被上诉人蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华、原审被告安徽省立医院、安徽医科大学第二附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市庐阳区人民法院（2012）庐民一初字第01618号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华原审诉称：2011年10月31日，张桂荣因胸前、后背、颈部周围、面部、头部、双侧上肢直到手指尖疼痛至合肥市第五人民医院门诊救治。合肥市第五人民医院门诊诊断张桂荣为糖尿病、眼病、周围神经病变、脑梗后再梗、支气管炎，要求张桂荣住院进行治疗。2011年11月1日9时30分，张桂荣入住合肥市第五人民医院内一科病房28床，予进一步检查治疗。张桂荣的心电图检查提示表明“T波倒置”，系“心肌梗死”的典型症状，而合肥市第五人民医院未对此给予足够重视，没有给张桂荣进行其他任何相关的必要检查，仍主观推断张桂荣系糖尿病神经病变，草率盲目地给张桂荣用药治疗。2011年11月2日晚，张桂荣病发严重，身体极其痛苦，但合肥市第五人民医院的值班护士杨靖和医生杨波却没有通知张桂荣的家属，并且当班护士何莲莲还因小事与张桂荣发生争吵，致张桂荣病情加重，张桂荣无奈之下只能半坐着熬到天亮。2011年11月3日早晨，张桂荣在做钡餐和B超检查后呕吐不止，疼痛加剧、病情急剧恶化。合肥市第五人民医院在张桂荣住院期间，仅凭主观臆断认定张桂荣为糖尿病神经病变，其诊断明显错误，且其错误治疗行为直接导致张桂荣病情加重直至死亡。张桂荣病情加重后被送往安徽省立医院救治，安徽省立医院确诊张桂荣为急性心肌梗死，但未能进行有效救治导致张桂荣死亡。安徽医科大学第二附属医院作为合肥市第五人民医院的联营合作单位，曾安排该院医生对张桂荣进行治疗，但未尽到诊疗注意义务，导致损害后果发生。现蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华诉至法院，请求判令：合肥市第五人民医院、安徽省立医院、安徽医科大学第二附属医院连带赔偿蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华医疗费2036.05元（其他损失待相关法医学鉴定后再行追加），并承担本案的诉讼费用。
在本案审理过程中，蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华将诉讼请求变更为：合肥市第五人民医院、安徽省立医院、安徽医科大学第二附属医院按照70%的责任比例连带赔偿蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华各项损失353435.3元（其中医疗费2036.51元、护理费390元、营养费120元、住院伙食补助费120元、交通费5400元、死亡赔偿金392938元、丧葬费23903元、精神损害抚慰金80000元，共计504907.51元），并承担本案的诉讼费和鉴定费。
合肥市第五人民医院原审答辩称：1、张桂荣自身疾病是导致其死亡后果的主要原因，鉴定机构的鉴定意见比较牵强，仅提供法院参考，但不能作为定案依据；2、蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华要求合肥市第五人民医院、安徽省立医院、安徽医科大学第二附属医院承担连带赔偿责任缺乏法律依据，按照70%的责任比例承担赔偿责任不予认可；3、蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华各项诉请数额过高，缺乏事实和法律依据；死亡赔偿金应当考虑张桂荣的死亡年龄，精神损害抚慰金金额过高。
安徽医科大学第二附属医院原审答辩称：蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华不能证明张桂荣与安徽医科大学第二附属医院存在医患关系，也不能证明安徽医科大学第二附属医院与合肥市第五人民医院之间为联营合作关系。事实上，安徽医科大学第二附属医院和合肥市第五人民医院只是战略合作关系。张桂荣未到安徽医科大学第二附属医院就诊，也无证据证明安徽医科大学第二附属医院对张桂荣进行了会诊，即使进行了会诊，根据《安徽省高院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第六条（五）项的规定，医疗机构外请专家进行医疗活动产生的医疗纠纷，以邀请医疗机构为被告。故安徽医科大学第二附属医院不是本案的适格主体，不应当承担赔偿责任。
安徽省立医院原审未答辩。
原审法院查明：2011年11月1日，张桂荣因活动后心慌、胸闷、气喘半年余，双上肢、胸背部疼痛1周至合肥市第五人民医院就诊，合肥市第五人民医院对张桂荣初步诊断为：心功能不全；高血压病、高血压心脏病；冠心病、心绞痛？；糖尿病、糖尿病视网膜病变？；支气管炎；脂肪肝；肾结石；脑梗塞后；胃HP感染。住院后进一步诊断为：心功能不全、冠心病；原发性高血压病、高血压性心脏病；2型糖尿病、糖尿病眼病、肾病、周围神经病变；脑梗死；慢性支气管炎。住院治疗期间，合肥市第五人民医院给予张桂荣血尿常规、生化、胸片、心电图等检查，并给予Ⅱ级护理及药物等治疗。同年11月3日，张桂荣病情加重，转入安徽省立医院住院治疗，入院诊断为：冠心病、急性心肌梗死、心源性休克、泵衰竭；高血压病；2-糖尿病；脑梗塞。张桂荣经抢救无效，于2011年11月4日死亡，死亡诊断为：冠心病、急性心肌梗死、心源性休克、泵衰竭、心跳呼吸骤停；高血压病；2-糖尿病；脑梗塞。
案件审理过程中，原审法院根据蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华以及合肥市第五人民医院、安徽省立医院的申请，委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，委托事项为：1、合肥市第五人民医院和安徽省立医院对张桂荣做出的医疗行为有无过错；2、如有过错，则合肥市第五人民医院和安徽省立医院的医疗过错与张桂荣的损害后果之间有无因果关系；3、如有因果关系，参与度是多少。该中心分别出具（京）法源司鉴（2014）临鉴字第101号和第103号司法鉴定意见书。
第101号司法鉴定意见书认为：张桂荣符合急性前壁心肌梗塞、心源性休克、心力衰竭致死亡的临床特点。合肥市第五人民医院在入院早期对患者心脏病情的认识存在不足，未能及时诊断其不稳定型心绞痛。在治疗方面，医院按照冠心病给予了一定改善心肌缺血、抗血小板聚集等药物治疗；但因对患者病情认识的不足，故未能要求患者卧床休息，持续心电监测，加强护理，向患方告知病情以便取得患方理解和配合诊治，未能充分防范患者不稳定性心绞痛的不良发展和及时诊治急性心肌梗死。患者在心脏病情进一步加重后未能得到及时检查、诊断和治疗，且2011年11月3日白天进行彩超、上消化道造影检查，可进一步加重心脏负荷，对冠心病病情发展、预后具有不利影响。患者病情恶化时不宜搬动，应就近及时诊治，病程中记载医院向患方告知病情危重，随时有生命危险，但未见下一步的治疗方案。综上，合肥市第五人民医院对患者冠心病病情认识不足，未能及时诊断和治疗，与患者冠心病病情进展、恶化具有因果关系。但认定因果关系程度时需考虑的因素有：1、患者自身存在冠心病是发生心绞痛、心肌梗死病情的病理基础；2、医院医疗过错和医疗水准因素；3、缺乏2011年11月2日夜间患者是否与护士发生争执的法庭调查事实情况和责任归属的认定；4、缺乏2011年11月3日5时20分患者是否存在拒绝检查和治疗的法庭调查事实情况和责任归属认定；5、缺乏尸检资料因素。基于以上因素分析，鉴定意见为：合肥市第五人民医院对张桂荣的医疗行为存在过错，与张桂荣死亡结果具有因果关系，法医学立场分析过错因果关系程度介于次要作用和共同作用因果关系之间范围。
第103号司法鉴定意见书认定：患者张桂荣收入安徽省立医院时，病情已极危重，且依据病史记载其急性心肌梗死发病时间近24小时，失去溶栓和PCI介入治疗最佳时机，增加医院的治疗难度，也提示患者病情救治难度大，预后不良。安徽省立医院对患者张桂荣的诊疗行为不存在医疗过错。
张桂荣出生于1948年3月2日，户籍登记类别为非农业家庭户，其法定继承人有：蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华。张桂荣治疗期间自付医疗费1899元。
合肥市第五人民医院与安徽医科大学第二附属医院系战略合作关系，安徽医科大学第二附属医院在合肥市第五人民医院增挂“安徽医科大学第二附属医院”的牌子。
原审法院认为：本案的争议焦点有：一、张桂荣与安徽医科大学第二附属医院是否存在医患关系。二、合肥市第五人民医院的过错和损害后果之间的因果关系参与度如何确定。关于焦点一，原审法院认为，蔡传华等提交的张桂荣在合肥市第五人民医院治疗的所有的病案材料均未显示安徽医科大学第二附属医院参与了张桂荣的诊治过程，不能仅以安徽医科大学第二附属医院在合肥市第五人民医院挂牌就认定张桂荣与安徽医科大学第二附属医院形成医患关系。故蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华要求安徽医科大学第二附属医院承担赔偿责任缺乏事实和法律依据，不予支持。关于焦点二，蔡传华等主张2011年11月2日夜间张桂荣与护士发生争执，但未能提供有效的证据予以证实，对该主张不予采信。合肥市第五人民医院在2011年11月3日的病程记录中记载患者拒绝检查及治疗，但蔡传华等持有异议，鉴于此时急诊检查对患者病情及时发现、诊治的重要性，而病历中缺乏可以明确医院向患者说明了检查重要性而患者坚持拒绝检查的资料，以及此时患者有病情变化而缺乏相关护理记录及病程记录相互印证的资料，故合肥市第五人民医院应对此事实承担举证不能的不利后果。基于以上两个事实的认定，并结合鉴定机构的鉴定意见，酌定合肥市第五人民医院承担45%赔偿责任。
关于蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华主张损失认定如下：1、医疗费，确定为1899元；2、护理费，张桂荣住院3天，参照2011年度安徽省居民服务和其他服务业在岗职工平均工资27929元的标准，计算护理费230元；3、住院伙食补助费，确定为60元（20元／天×3天）；4、营养费，酌定为60元；5、交通费，根据张桂荣的治疗情况以及家属处理丧葬事宜等，交通费酌定为2000元；6、死亡赔偿金，张桂荣户籍登记类别为非农业家庭户，故应按照城镇居民标准即安徽省上一年度城镇居民人均可支配收入计算，确定为392938元（23114元／年×17年）；7、丧葬费，参照安徽省上一年度职工月平均工资标准计算6个月，确定为23903元（47806元／年÷2）。上述合计421090元，应由合肥市第五人民医院承担45%的赔偿责任。另外，根据合肥市第五人民医院的过错程度以及当地的生活水平，精神损害抚慰金酌定为30000元。综上，合肥市第五人民医院应赔偿蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华219490.5元（421090元×45%＋30000元）。此外，安徽省立医院的医疗行为没有过错，不承担赔偿责任。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，原审判决：一、合肥市第五人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华219490.5元；二、驳回蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华的其他诉讼请求。案件受理费减半收取为3381元，由蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华负担1281元，合肥市第五人民医院负担2100元。鉴定费20000元，由蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华负担15000元，由合肥市第五人民医院负担5000元。
合肥市第五人民医院上诉称：根据鉴定机构出具的鉴定意见可知，合肥市第五人民医院的医疗过错与患者张桂荣死亡具有因果关系，过错因果关系介于次要作用与共同作用因果关系之间范围。结合本案，张桂荣入院后拒绝检查及治疗应该是导致其病情发展的主要因素。作为院方，面对这样的患者，是束手无策的。院方缺少相关记录只能说明诊疗行为存在瑕疵，但此点并不是导致其死亡的原因。鉴定机构及法院对此点的认识是错误的，即使院方不存在医疗过错，张桂荣仍有较大的死亡可能。原审法院判令合肥市第五人民医院承担45%的责任显失公平。综上，请求二审法院撤销原判，并依法进行改判。
蔡传华、蔡新萍、蔡新安、蔡新权、蔡新华二审答辩称：张桂荣入院后院方对其病情未给予应有的重视，在没有完善相关检查、没有鉴别诊断的情况下，仅凭医生自己的主观臆断对张桂荣进行治疗，明显存在原则性错误。院方没有密切观察患者的病情变化，没有给予及时抢救，在患者胸部疼痛加重的情况下，护士仍与其争吵，导致患者病情加重，造成患者失去有效抢救时机而死亡。院方让无执业医师资格的实习医生对患者进行检查，后期事情发生后为掩盖实习医生单独给患者进行诊疗的事实，再由具有执业医师资格的医生进行补签，存在明显过错。院方对病历进行造假，应加重院方的责任。此外，院方在患者处于心梗发病期间，仍要求其做钡餐检查，无疑加重了患者的心脏负担，使患者病情恶化。综上，合肥市第五人民医院的诊疗行为最终导致张桂荣死亡，请求二审法院查明事实，依法驳回合肥市第五人民医院的上诉请求。
安徽省立医院二审答辩称：原审法院判定结果正确。
安徽医科大学第二附属医院二审答辩称：原审法院判定该院不承担责任是正确的，合肥市第五人民医院提出的上诉内容与该院无关。
当事人所举的证据与原审相同，相对方的质证意见同原审。本院认证意见与原审一致。
根据当事人所提供的证据，并结合二审期间当事人的陈述，本院对原审判决认定的事实予以确认。
本院认为：根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见，合肥市第五人民医院对患者张桂荣的诊疗过程中，对患者冠心病病情认识不足，未能及时诊断和治疗，与患者冠心病病情进展、恶化具有因果关系。其过错因果关系程度介于次要作用与共同作用关系之间范围。本案中，关于影响到因果关系程度确定的因素，双方均主张了有利于己方的事实。对于合肥市第五人民医院而言，该院虽主张在2011年11月3日的病程记录中记载了患者拒绝检查及治疗的情况，但鉴于此时急诊检查对患者病情及时发现、诊治的重要性，而病历中缺乏可以明确医院向患者说明了检查重要性而患者坚持拒绝检查的资料，以及此时患者有病情变化而缺乏相关护理记录及病程记录相互印证的资料，合肥市第五人民医院对此应承担举证不能的后果。基于以上事实，结合鉴定机构的鉴定意见，原审法院酌定合肥市第五人民医院承担45%赔偿责任，并无明显失当。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，合肥市第五人民医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费4593元，由上诉人合肥市第五人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 张 洁
审判员 钱 岚
审判员 程 镜
二〇一五年一月二十七日
书记员 周如洋
附：本案所适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。