广东省湛江市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）湛中法民一终字第802号
上诉人（原审原告）：张发刚。
上诉人（原审原告）：田茂先。
上列两上诉人的共同委托代理人：樊继松。
上列两上诉人的共同委托代理人：邓亚玲，广东汉基律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：张睿（曾用名张莴）。
被上诉人（原审被告）：遂溪县遂城镇卫生院。
法定代表人：袁伦，该院院长。
委托代理人：卜永连。
委托代理人：黄锦德，广东启用律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：湛江中心人民医院。
法定代表人：蔡玉桂，该院院长。
委托代理人：宣庆。
委托代理人：林维贤，广东粤海律师事务所律师。
上诉人张发刚、田茂先、张睿因与被上诉人遂溪县遂城镇卫生院（以下简称“遂城卫生院”）、湛江中心人民医院（以下简称“中心人民医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省湛江市赤坎区人民法院（2012）湛赤法民二初字第368号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成由审判员陈小红担任审判长，审判员许广恩、审判员刘芳参加的合议庭进行了审理。书记员陈禹豪担任记录。上诉人张发刚、田茂先的共同委托代理人邓亚玲，被上诉人遂城卫生院的委托代理人卜永连、黄锦德，被上诉人中心人民医院的委托代理人宣庆、林维贤到庭参加诉讼。上诉人张睿经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：樊继菊因“发热、头痛、胸闷2天，寒战半小时”于2010年6月14日6时50分入住遂城卫生院。初步诊断为：上呼吸道感染、高血压病、甲亢危象、急性肝炎、中毒性菌痢。予丹参、舒血宁、清开灵、施坦宁、西咪替丁滴注，卡托普利、伲福达口服治疗。樊继菊于14时30分排鲜红色血水便，后出现胸闷、头晕、呼吸困难。15时10分出现神志模糊，血压测不到，予改善微循环、抗休克等对症处理。15时40分出现叹气样呼吸，予气管插管、呼吸囊辅助呼吸。16时心率减慢，处深昏迷状态，双侧瞳孔散大。16时10分口鼻涌出血水，诊断为应激性消化道出血。经对症处理后，樊继菊病情没有得到缓解。19时转入中心人民医院救治，经抢救无效后，于2010年6月15日0时53分病故。樊继菊共花费医疗费8996.8元。
2012年10月25日，张发刚、田茂先、张睿向原审法院提起诉讼，请求法院判令：遂城卫生院、中心人民医院赔偿张发刚、田茂先、张睿各项损失共计500000元［医疗费8996.8元、交通费6721元、住宿费967元、被抚养人生活费447927元（22396.35元×20年）、丧葬费27842元、死亡赔偿金604534.2元、误工费8100元、尸检费5200元、鉴定费11000元、精神损害抚慰金20000元，上述费用合计1142187.8元，只请求赔偿500000元］；二、由遂城卫生院、中心人民医院负担本案诉讼费。
另查明：根据张发刚、田茂先、张睿的申请，原审依法委托广东申正法医临床司法鉴定所对遂城卫生院或中心人民医院对樊继菊的医疗行为是否存在过错，医疗行为与樊继菊的死亡是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。2013年8月26日，该司法鉴定所作出广申司鉴所（2013）临鉴字第503号《鉴定意见书》，认为：一、中心人民医院在樊继菊的诊疗过程中存在过错，其过错与樊继菊的死亡无直接因果关系，但其过错对樊继菊的死亡应负轻微责任，其参与度应为10%；二、遂城卫生院在樊继菊的诊疗过程中存在不足，其不足与樊继菊的死亡无直接因果关系，但其不足对樊继菊的死亡亦应负轻微责任，其参与度应为5%。张发刚、田茂先、张睿对该鉴定意见有异议。
再查明：樊继菊于1974年10月12日出生，于2008年12月8日起在遂溪县遂城镇东山园村重庆菜馆打工，于2010年6月15日病故，病故时36周岁。张发刚是樊继菊的丈夫，是一级视力残疾人。田茂先是樊继菊的母亲，于1950年3月3日出生，共育有子女三人，分别为樊继萍、樊继菊、樊继华。张睿是樊继菊的儿子，于1995年10月26日出生。
又查明：张发刚、田茂先、张睿于2010年6月17日向遂城卫生院借5500元用于尸检。
原审法院审理认为：本案是医疗损害责任纠纷。患者樊继菊因“发热、头痛、胸闷2天，寒战半小时”于2010年6月14日6时50分入住遂城卫生院。经治疗，樊继菊的病情没有得到缓解，又于19时转入中心人民医院进行救治。经抢救无效，于2010年6月15日0时53分病故。张发刚、田茂先、张睿和遂城卫生院、中心人民医院对该事实均无异议，予以确认。原审依法委托广东申正法医临床司法鉴定所进行医疗过错鉴定。2013年8月26日，该司法鉴定所作出广申司鉴所（2013）临鉴字第503号《鉴定意见书》，认为：一、中心人民医院在樊继菊的诊疗过程中存在过错，其过错与樊继菊的死亡无直接因果关系，但其过错对樊继菊的死亡应负轻微责任，其参与度应为10%；二、遂城卫生院在樊继菊的诊疗过程中存在不足，其不足与樊继菊的死亡无直接因果关系，但其不足对樊继菊的死亡亦应负轻微责任，其参与度应为5%。张发刚、田茂先、张睿对鉴定意见有异议，但未能提供相反的证据予以推翻，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，该鉴定意见程序合法，依据充分，予以采纳。故中心人民医院应对樊继菊死亡所造成的全部损失承担10%的责任，遂城卫生院应对樊继菊死亡所造成的全部损失承担5%的责任。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”的规定，樊继菊死亡造成的损失按最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《广东省2013年度人身损害赔偿计算标准》的有关规定核算如下：一、张发刚、田茂先、张睿主张医疗费8996.8元合法有据，予以支持；二、鉴于张发刚、田茂先、张睿处理丧葬事宜客观上发生一定的交通费、住宿费、误工费，故其主张交通费6721元、住宿费967元合法有理，予以支持。其主张误工费8100元过高，酌情确认为4000元；三、张发刚、田茂先、张睿主张丧葬费27842元、尸检费5200元、鉴定费11000元合法有据，予以支持；四、死亡赔偿金。樊继菊虽为农村户口，但其于2008年12月8日起在城镇工作，故死亡赔偿金应按照城镇标准计算，其死亡赔偿金应为604534.2元（30226.71元／年×20年）；被扶养人田茂先的生活费为149309元（22396.35元／年×20年÷3）；被扶养人张发刚作为一级视力残疾人，缺乏生活自理能力及劳动能力，故其被扶养人生活费为447927元（22396.35元／年×20年）；张睿的被抚养人生活费为67189.05元（22396.35元／年×（18年-15年）］。樊继菊的死亡赔偿金共1268959.25元（604534.2元＋149309元＋447927元＋67189.05元）。以上损失合计1333686.05元（医疗费8996.8元＋交通费6721元＋住宿费967元＋误工费4000元＋丧葬费27842元＋尸检费5200元＋鉴定费11000元＋死亡赔偿金1268959.25元）。中心人民医院应赔偿张发刚、田茂先、张睿上述损失的10%即133368.61元（1333686.05元×10%）。遂城卫生院应赔偿张发刚、田茂先、张睿上述损失的5%即66684.3元（1333686.05元×5%），减除该院已支付的5500元，该院还应赔偿张发刚、田茂先、张睿61184.3元（66684.3元-5500元）。此外，因遂城卫生院、中心人民医院的医疗行为存在过错，造成患者樊继菊死亡，致使张发刚、田茂先、张睿痛失亲人，给其精神造成极大的伤害，故其主张精神损害抚慰金20000元合法有理，中心人民医院应赔偿精神损害抚慰金13400元给张发刚、田茂先、张睿，遂城卫生院应赔偿精神损害抚慰金6600元给张发刚、田茂先、张睿。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第六十三条、第七十一条的规定，判决：一、湛江中心人民医院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿133368.61元给张发刚、田茂先、张睿；二、湛江中心人民医院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿精神损害抚慰金13400元给张发刚、田茂先、张睿；三、遂溪县遂城镇卫生院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿61184.3元给张发刚、田茂先、张睿；四、遂溪县遂城镇卫生院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿精神损害抚慰金6600元给张发刚、田茂先、张睿；五、驳回张发刚、田茂先、张睿的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费8800元、投递费138元，共8938元，由张发刚、田茂先、张睿负担5103元，湛江中心人民医院负担2623元，遂溪县遂城镇卫生院负担1212元。
张发刚、田茂先、张睿不服原审判决，向本院上诉称：一、原审根据鉴定意见中的参与度判决医方承担赔偿责任是错误的。鉴定意见对参与度的认定属于目前临床法医学领域中最具有争议的工作，对参与度的鉴定是建立在鉴定人内心判断的基础上，参与度与民事赔偿责任不能完全等同。鉴定意见仅是法院确定民事赔偿责任的参考依据，法院不应完全按照鉴定人的主观判断得出最终的判决结果；二、本案中的鉴定意见存在错误、矛盾之处，该鉴定意见不应被采信，应重新进行鉴定。主要表现如下：（一）鉴定意见第2页记载患者入院时的血压是Bp179／129mmHg，但第3页又记载患者入院时的血压是Bp154／113mmHg；（二）鉴定意见中记载卡托普利用药量为12.5mgBid，但遂城卫生院的医嘱单却显示卡托普利用药量为125mgBid；（三）鉴定意见中确认死者生前已有多年的肝硬化病史，其入院时已处于肝硬化失代偿期错误。根据2014年4月中国医药科技出版社出版的《内科学》第15章中的肝硬化知识，完全可以从院方的病历资料、检查排除患者入院时已处于肝硬化失代偿期。死者生前健康从没有出现过肝硬化症状，更不会到了肝硬化失代偿期，患者入院时所做的检查也证明其一切正常。且广东省医学会的医疗事故技术鉴定书中也记载：虽尸检有肝硬化表现，但应该未到失代偿期。肝硬化半程发展缓慢，患者入院前从未出现过肝硬化的症状，不可能在一天之内突变成较为严重的肝硬化，甚至到了失代偿期。患者的死亡不是自身原因造成的，而是因遂城卫生院、中心人民医院的医疗行为造成的。遂城卫生院按照一般的上呼吸道感染、高血压、中毒性菌痢给患者进行治疗，属于误诊。该院直接大剂量地使用降压药（以卡托普利每次125mg＋伲福达20mg一日两次给药，该剂量超过了成人中度高血压常规剂量的10倍），使患者在1小时后血压急速下降到Bp129／89mmHg。病历显示患者于7点入院时是按I级护理，但实际上护士只在9点30分护理患者一次，14点30分患者病情恶化后护士才又进行护理。根据《护理级别规定》中关于一级护理“每15至30min巡视病人一次”的规定，该院违反相关的护理规定。该院的临时医嘱单显示患者从7点钟入院到17点30分转院，都是由吴爱珍一名护士参与治疗、抢救，但抢救记录中却显示陈小婵、郑桂芳两名护士参与抢救。护理记录前后矛盾。患者在2010年6月14日14点30分出现早期休克后，医院以为患者是痔疮出血、痢疾，采取了错误的急救措施。该院的临时医嘱单显示14点30分至15点25分输液速度是每分钟30至40滴，即每分钟只有1至2ml的输入量，而这55分钟是休克后的黄金抢救时间，但医院给患者输液的有效输入量只有100ml，根本不能及时补充有效的血容量，从而导致患者在15点10分早期休克时未能得到任何改善，进而使患者出现神智模糊、呼之不应、血压不能测得、消化道出血等症状。医院也没有快速有效地给患者补充血容量，导致患者心、脑等重要器官进一步缺血、缺氧坏死。在患者出现严重脑缺氧的情况下，医方只使用鼻插管供氧，导致患者大脑缺氧进一步加重。在抢救过程，该院在已经诊断患者是DIC的情况下，没有采取任何针对DIC的治疗措施。该院的病历中记载使用输液瓶3个，但事后却封存了4个，存在严重误差。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第六条第（二）点“病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能作出合理解释，致使无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系的，按最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十五条的规定处理”的规定，应由医方承担举证不能的不利后果。遂城卫生院的治疗行为导致患者休克及死亡。中心人民医院在治疗过程中也存在违反医疗卫生法律、法规的情况。中心人民医院在已经诊断患者是DIC的情况下，没有采取任何针对DIC的治疗措施。且该院给患者戴错手牌，也可能导致患者被用错药。根据尸检报告，患者在治疗过程中，受到暴力治疗，胸骨多处骨折。故鉴定意见认为遂城卫生院、中心人民医院的医疗行为对患者的死亡仅有5%、10%的参与度错误；三、原审委托鉴定机构鉴定的事项为：死亡与医方的诊疗行为之间有无因果关系、有无过错及原因力大小。但鉴定机构没有严格按照原审委托的事项进行鉴定。原审不应采信该鉴定意见作为处理本案的依据。请求二审法院判令：一、撤销原判；二、由湛江市外的司法鉴定机构对遂城卫生院、中心人民医院的诊疗行为进行司法鉴定；三、遂城卫生院、中心人民医院共同赔偿张发刚、田茂先、张睿损失共计1333686.05元（只请求500000元）；四、由张发刚、田茂先、张睿负担本案全部诉讼费、投递费。
被上诉人遂城卫生院口头答辩称：一、遂城卫生院的诊断行为与樊继菊的死亡不存在直接的因果关系。在整个诊治过程中，该院的治疗和抢救措施不存在任何过错，该院不应承担赔偿责任；二、原审按城镇居民标准计算死亡赔偿金、被抚养人生活费错误，且被抚养人生活费的总额也超过相关规定。请求二审法院依法改判。
被上诉人中心人民医院口头答辩称：一、中心人民医院的诊断行为与樊继菊的死亡不存在直接的因果关系。在整个诊治过程中，中心人民医院的治疗和抢救措施不存在任何过错，该院不应承担赔偿责任。中心人民医院虽给患者戴错手牌，但该行为与患者的死亡没有直接的因果关系；二、原审按城镇居民标准计算死亡赔偿金、被抚养人生活费错误，且被抚养人生活费的总额也超过相关规定。请求二审法院依法改判。
本院二审除确认原审查明的事实外，另查明：鉴定意见第2页记载：2010年6月14日7点樊继菊的血压为Bp179／129mmHg。鉴定意见第3页记载：2010年6月14日8点樊继菊的血压为Bp154／113mmHg。樊继菊在遂城卫生院的医嘱单显示卡托普利用药量为12.5mgBid。
本院认为：本案为医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院对张发刚、田茂先、张睿上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据张发刚、田茂先、张睿的上诉理由及遂城卫生院、中心人民医院的答辩意见，本案当事人二审争议的焦点是：鉴定意见能否作为本案的处理依据。张发刚、田茂先、张睿上诉提出鉴定意见中记载樊继菊入院时的血压前后不一致及鉴定意见中记载卡托普利的用药量与病历中记载的用药量不符。因鉴定意见第3页记载的血压Bp154／113mmHg是樊继菊在2010年6月14日8点测量的血压，并非樊继菊在入院时测量的血压。且遂城卫生院的医嘱单中记载卡托普利的用药量为12.5mgBid，该医嘱单中记载卡托普利的用药量与鉴定意见中记载卡托普利的用药量一致。故张发刚、田茂先、张睿提出的上述上诉理由不能成立，本院不予采纳。张发刚、田茂先、张睿还上诉提出患者入院时并未到肝硬化失代偿期，患者的死亡是遂城卫生院、中心人民医院的医疗行为造成的。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，张发刚、田茂先、张睿没有提供证据予以证明，其应承担举证不能的不利后果。故原审采信该鉴定意见作为本案的处理依据并无不当，本院予以确认。张发刚、田茂先、张睿上诉主张鉴定意见不应被采信的理由均不能成立，本院均不予采纳。至于张发刚、田茂先、张睿上诉提出重新进行鉴定的问题，因其没有证据证明本案中的鉴定存在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定”中规定的应当重新鉴定的情形，故原审采信鉴定意见作为本案的处理依据并无不当，本院予以确认。张发刚、田茂先、张睿提出的上述上诉理由不能成立，本院不予采纳。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本院同意张发刚、田茂先、张睿免交二审案件受理费。
本判决为终审判决。
审判长 陈小红
审判员 许广恩
审判员 刘 芳
二〇一五年一月十六日
书记员 陈禹豪
附：相关法律条文及司法解释
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
第二十七条当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：
（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；
（二）鉴定程序严重违法的；
（三）鉴定结论明显依据不足的；
（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。
对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。