福建省永定县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）永民初字第264号
原告崔福建，男，住江西省赣州市宁都县。
委托代理人谢雪芳、卢新菊，永定县康桥法律服务所法律工作者。
被告中国人寿保险股份有限公司龙岩支公司，住所地龙岩市。
负责人兰永洪，总经理。
委托代理人杨俊荣，福建博益律师事务所律师。
原告崔福建与被告中国人寿保险股份有限公司龙岩支公司保险合同纠纷一案，本院于2014年1月10日立案受理后，本院依法组成合议庭，于2014年2月26日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人谢雪芳、卢新菊、被告的委托代理人杨俊荣到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告崔福建诉称，原告所属的单位福建省第五地质工程公司在被告处办理了国寿建筑工程团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险合同号：2012-352600-704-70001601-7，保险期间为2012年10月3日起至2013年1月10日止。保险单载明国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险每人保险金额为2万。
2012年12月26日下午，原告在单位工地（永定县福利中心边坡治理工程）干活时意外受伤，分别在永定县中医院（医疗费2127.38元）、龙岩第一医院接受住院治疗（医疗费41709.13元），共花去医疗费43836.51元。原告的理赔申请在2013年8月1日已由被告受理，经被告核定：决定给付保险金5502.12元。被告已将给付保险金5502.12元打入原告账户。被告赔偿的计算方法是：（43836.51元-非医保金额24720.36元-第三方已赔付的12138.50元-100元）×80%=5502.12元。
原告认为，根据保险合同，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险免赔额为100元，给付比例为80%，原告理赔的计算方法应为（43836.51元-100元）×80%=34989.2元。因保险单载明国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险每人保险金额为2万，所以被告就只需支付原告2万。现被告已支付原告5502.12元，被告还应当支付原告14497.88元（2万-5502.12元=14497.88元）医疗费。理由如下：首先，医疗费43836.51元用于受害人的治疗。其次被告应当履行合同义务，其拒付14497.88元医疗费属违约行为。第三，受害人所用的药物均为抢救受害人，原告不能左右。请求判令：1、被告立即支付理赔保险款14497.88元；2、本案诉讼费用由被告承担。
被告答辩称，原告所说的被告是不存在的，龙岩支公司是不存在的，只有龙岩分公司，而且投保单上盖章的是福建省分公司。一、原告不具备适格主体资格。二、答辩人在保险合同订立时，履行了提示说明义务。三、答辩人对保险金的计算，符合合同预定。四、原告起诉状中保险金的计算存在明显错误。对方所说的受害人所用的医药物受害人不能左右，所以要求赔付，可是本案是合同之诉，对方理由不足。
本案在审理过程中，原告向法庭提供以下证据：
1、原告身份证复印件1份，证明原告主体资格；
2、理赔核定通知书和中国人寿保险股份有限公司医疗费核定单，证明原告医疗发票总额为43836.51元，被告在办理理赔过程中只赔给原告5502.12元，被扣除的金额有非医保的24720.36元和第三方已赔付的12138.50元，同样也证明了原告主体资格，被告自己也认可审核的；
3、保险合同（编号2012-352600-704-70001601-7）1份，证明原告单位福建省第五地质工程公司在被告处办理了国寿建筑工程团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险期间为2012年10月3日起至2013年1月10日止。保险单载明国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险每人保险金额为2万，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险免赔额为100元，给付比例为80%；
4、永定县中医院、龙岩第一医院疾病证明、用药清单、入院记录各1份，证明原告受伤后在永定县中医院（医疗费2127.38元）、龙岩第一医院接受住院治疗（医疗费41709.13元），共花去医疗费43836.51元；
5、意外事故证明1份，证明原告是福建省第五地质工程公司工人，于2012年12月26日下午，原告在单位工地上（永定县福利中心边坡治理工程）干活时意外受伤。
被告对原告提交的证据质证认为，证据1、3、4、5真实性无异议，但对证据的内容认为，证据1，不能证明原告是福建省第五地质工程公司员工；证据3，证据缺乏关联性，只能证明福建省第五地质工程公司有参险，不能证明原告有参与团险。投保单第八项已履行了告知义务。第四条保险责任上也说明了如何计算；证据4，永定县中医院疾病证明书中，关于原告的职业是农民，龙岩第一医院入院记录有说清楚，职业工种写的是无，工作单位写的是无，这些证据也能证明原告不是福建省第五地质工程公司的员工；证据5，意外事故证明没有证明力，证明事实上是投保人自己出具的，显然没有证明力，不管是农民工还是正式员工，都要有相关事实证明。对证据2，真实性有异议，认为是原告工作人员在审核没有把关，应该由双方提供的证据证明，不能认定其有主体资格。
被告中国人寿保险股份有限公司龙岩支公司未向法庭提供证据。
本院认为原告提供的上述证据经双方质证，能够证明本案的事实，来源合法，本院予以认定。
根据当事人提供的证据，本院对本案事实作如下认定：
福建省第五地质工程公司在被告处投保了国寿建筑工程团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险合同号：2012-352600-704-70001601-7，保险期间为2012年10月3日起至2013年1月10日止，投保人数100人（未附职工名单）。保险单载明国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险每人保险金额为2万，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险免赔额为100元，给付比例为80%。《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条约定：“对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途经获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”。
2012年12月26日下午，原告崔福建在单位工地（永定县福利中心边坡治理工程）上班时意外受伤，分别在永定县中医院（医疗费2127.38元）、龙岩第一医院（医疗费41709.13元）住院治疗，共花去医疗费43836.51元。
2013年8月1日原告申请理赔，经被告核定，赔付了原告崔福建保险金5502.12元。
本院认为，原告崔福建所在单位福建省第五地质工程公司为其投保了国寿建筑工程团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，交纳了保险费，该保险合同合法有效，对双方均有法律约束力。原告在保险期间内的发生保险事故，被告依约应承担保险责任。现就双方争议的焦点分析认定如下：关于原告诉讼主体问题，由于被告采取无记名的团体意外伤害保险合同，保险事故发生后，原告所在的单位出具证明，证实原告在上班期间意外受伤，指定原告是100名被保险人之一，被告在理赔时亦未提出异议，应当认定原告具有被保险人资格，即原告具有诉讼主体资格；关于被告是否尽了明确说明义务问题，从保险单记载的《投保人及保险人声明》来看，原告所在的单位福建省第五地质工程公司永定县福利中心边坡治理工程经理部及单位授权人郑锦文均签字或盖章，声明被告已履行了明确告知义务，所以该团体意外伤害保险条款对双方均有法律约束力；关于非医保部分的医疗费用是否应理赔问题，根据保险条款的约定：“对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途经获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”，该约定明确非医保部分的医疗费用24720.36元不在赔偿范围；第三方已赔付的12138.50元按条款约定亦应扣除。综上所述，被告根据约定赔付原告保险金5502.12元，已履行了保险责任的合同义务，原告的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第三十九条第一、二款、第十条第一款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条第二款，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款的规定，判决如下：
驳回原告崔福建的诉讼请求。
本案受理费163元，由原告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省龙岩市中级人民法院。
审 判 长 李良武
人民陪审员 张丽欣
人民陪审员 赖利祥
二〇一四年四月二十一日
代理书记员 肖 璐
附相关法律条文
《中华人民共和国合同法》
第八条【依合同履行义务原则】依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。
依法成立的合同，受法律保护。
第六十条【严格履行与诚实信用】当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。
《中华人民共和国保险法》
第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。
保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
第三十九条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。
投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。
被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）
第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。