上海市静安区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）静民四（商）初字第104号
上海市静安区人民法院
民事判决书
（2015）静民四（商）初字第104号
原告张瑛。
原告李馨驰。
原告李宜桀。
法定代理人张瑛。
原告李存富。
原告王学英。
五原告共同委托代理人任晓晶，上海正贯长虹律师事务所律师。
被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司。
负责人吴军。
委托代理人黄勐，上海明伦律师事务所律师。
委托代理人唐康萍，上海明伦律师事务所律师。
被告中国平安财产保险股份有限公司。
法定代表人丁新民。
原告张瑛、李馨驰、李宜桀、李存富、王学英诉被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安保险上海分公司）、被告中国平安财产保险股份有限公司（以下简称平安保险公司）意外伤害保险合同纠纷案，本院于2015年1月8日立案受理，依法由审判员严亚璐适用简易程序于同年1月27日、3月10日公开开庭进行了审理，原告委托代理人任晓晶、被告平安保险上海分公司委托代理人黄勐到庭参加诉讼。被告平安保险公司经本院合法传唤未到庭应诉。本案现已审理终结。
五原告诉称，五原告系死者李长启的法定继承人。上海市正元物流有限公司为被保险人李长启投保平安团体意外伤害保险、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险、平安附加意外伤害团体医疗保险，保险金额分别为人民币（下同）50万元、3.6万元和15万元，保险期限自2013年11月1日至2014年10月31日，受益人为法定。2014年8月18日10时许，被保险人李长启在公司停车场内整理车上物品，不慎从车上摔下导致脑干出血，于8月19日3时30分死亡，8月21日火化。原告张瑛系李长启妻子、原告李馨驰、李宜桀系其女儿和儿子、原告李存富、王学英系其父母。原告向被告申请理赔遭拒，故起诉来院，请求判令：一、两被告支付原告意外身故保险金人民币50万元，二、两被告支付意外伤害医疗保险金5，938元（已扣100元），三、两被告支付上述两项自2014年9月20日起至判决生效日止，并按银行同期贷款利率计算的逾期利息损失。
五原告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：
1、李长启身份证复印件、保险单及被保险人信息清单，2、证人薛某某、司某某、顾某某、李某某、郑作平、死亡通知书、火化证明、公安局案件接报回执单，3、理赔申请书、理赔通知书，4、医疗费收费票据若干，5、户口簿复印件、亲属关系证明，6、电话通话录音及文字摘录。
被告平安保险上海分公司辩称，被保险人死亡是否属意外事故系双方争议点，根据原告提供的证据，被保险人摔倒事件存疑，证人也无法证明被保险人有其他病史，病历也未记载有外伤，因此脑干出血是疾病造成、不符合同约定的理赔条件。对原告证据2、7有异议，证人不能证明被保险人系意外事故身亡，电话录音未经同意、形式不法合，有意设计引导通话，对于因果关系的证明责任在原告方；其他证据无异议，但医疗费金额应以理赔通知书为准，原告未能提供尾号610发票、不认可。
被告平安保险上海分公司提供保险条款和病历、阅片报告，证明医疗费保险适用条款和意外伤害险保险金给付适用条款，被保险人无外伤医疗诊断报告。
五原告对被告证据真实性无异议，但认为CT扫描不能反映外伤情况。
经庭审质证，双方提供的证据真实合法，可以证明本案的事实，本院予以确认。被告平安保险上海分公司关于录音证据的意见，缺乏依据，难以采信。
经审理查明，原告张瑛系被保险人李长启妻子、原告李馨驰、李宜桀系其女儿和儿子、原告李存富、王学英系其父母。被保险人李长启系货车司机。
2013年11月，上海市正元物流有限公司与被告平安保险公司签订短期健康保险和意外伤害保险合同，为被保险人李长启等人投保平安团体意外伤害保险、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险、平安附加意外伤害团体医疗保险，每人各险种的保险金额分别为50万元、3.6万元和15万元，保险期限自2013年11月1日至2014年10月31日，受益人为法定。平安团体意外伤害保险条款5.1条约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金；第25条约定，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。平安附加意外伤害团体医疗保险条款3条约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。
2014年8月18日10时许，被保险人李长启在公司停车场内整理其货车不慎从车上摔下；当晚李长启回场后被同事发现昏迷并于当晚8：30送医；次日凌晨3时许，经救治后李长启因脑干出血死亡；21日尸体被火化；30日李长启同事郑保建向上海市公安分局宝山分局报警。第二军医大学长海医院对病人（李长启）死亡诊断为脑干出血。
事发后，原告向被告报案，被告业务员到现场查验。之后，原告向被告申请保险理赔事宜。2014年9月20日，被告平安保险公司出具理赔通知书，“经调查核实，被保险人被保人死亡原因为脑干出血，为疾病身故，非意外伤害保险责任”，不予理赔；就诊费用计5，698.44元，需扣减1，410.14元不合理费用。治疗中，原告另支付医疗费339.48元（即尾号610发票）。
庭审中，证人薛某某到庭作证称，事发当日上午李长启在整理车上物品，听到摔倒声音后看到其已仰面倒在地上，之后李长启起身；证人司某某到庭作证称，傍晚在仓库遇到李长启聊天后不久发现其昏迷；证人顾某某、李某某到庭作证称，与李长启是多年同事，平时李长启身体状况良好；被告郑作平到庭作证称，与保险公司业务员联系时表示对保险公司提出的尸检等家属情绪稳定后决定，火化前再次联系时业务员则称不用尸检、可直接火化。
庭审后，原告同意按被告理赔通知确定的就诊费用计5，698.44元，包括需扣减1，410.14元，计4，288.30元；撤回诉讼请求三。
以上事实，有原、被告提供的证据及当事人陈述为证，本院予以确认。
本院认为，双方争议焦点为被保险人死亡是否属意外事故及相应证明责任由谁承担。
本院认为，依据法律规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。同时还规定，保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知受益人补充提供。本案中，原告方已经向被告报案出险并提供相应材料。原告方举证的证据可以证明被保险人摔倒、昏迷后送医救治无效死亡，符合意外伤害身亡的基本事实。如果被告认为上述证明和资料不足，应当及时一次性的要求原告方补齐。被告在无其他有效医学诊断证明被保险人系疾病原因身故的情况下，从无外伤诊断即推定被保险人死亡原因系脑干出血、为疾病身故，缺乏充分依据。被告应对死亡原因承担举证责任。事实上，被告业务员提出尸检后，在火化前又告知可以火化，致尸体已火化无法继续对死亡原因进行查明。所以，被告对被保险人死亡原因无法查明存在过错，应当承担相应责任。原告调整医疗保险金4，288.30元及撤回诉讼请求三，与法无悖，可予准许；其中保险金应按约扣除100元。综上，原告的诉讼请求，合法有据，应予支持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、被告中国平安财产保险股份有限公司应于本判决生效后十日内支付原告张瑛、原告李馨驰、原告李宜桀、原告李存富、原告王学英身故保险金人民币500，000元；
二、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、被告中国平安财产保险股份有限公司应于本判决生效后十日内支付原告张瑛、原告李馨驰、原告李宜桀、原告李存富、原告王学英医疗保险金人民币4，188.30元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币8，842元，减半收取计人民币4，421元，由两被告共同负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 严亚璐
二〇一五年三月三十日
书记员 李 彦
审判员 严亚璐
二〇一五年四月二十二日
书记员 李 彦
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
一、《中华人民共和国保险法》
第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
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二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
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