上海市浦东新区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）浦民六（商）初字第5282号
原告昆山逸芳精密模具有限公司。
法定代表人陈文雅。
委托代理人徐刘伟，江苏众冠律师事务所律师。
委托代理人张振华，江苏众冠律师事务所律师。
被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司。
负责人吴军。
委托代理人王运建，北京振邦（上海）律师事务所律师。
原告昆山逸芳精密模具有限公司与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司财产保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告昆山逸芳精密模具有限公司的委托代理人徐刘伟和张振华、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司的委托代理人王运建到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告昆山逸芳精密模具有限公司诉称：2010年12月17日，原、被告签订平安雇主责任保险合同，约定：保险标的为公司文员、一般文员、操作人员、高风险操作人员；保险责任范围为赔偿在本合同有效期内，在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，遭受意外而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据雇佣合同，须付医药费、伤亡赔偿费，工伤休假期间的工资、应支出的诉讼费用。2011年2月28日，合同保险标的戴敏在工作中发生机械伤害事故受伤。2011年3月25日，昆山市人力资源和社会保障局依法作出昆工伤认字（2011）第01435号工伤认定决定书，认定戴敏所受事故为工伤。2011年9月24日，苏州市劳动能力鉴定委员会作出（2011）工（昆）第02616号鉴定结论通知，认定戴敏伤残XXX。根据保险合同约定，被告应赔付人民币66，200.08元，但被告未予赔付。据此，原告请求判令被告赔付保险金66，200.08元并承担诉讼费。审理中，原告明确诉讼请求组成为：原告一次性伤残补助金的金额为56，955元，具体计算方式为，每月3，797元×15个月，每月3，797元的依据是苏州市人保局关于调整2011年度工伤保险待遇的通知，通知决定从2011年7月1日开始，工伤待遇中伤残补助金基数为每月3，797元，原告主张15个月的依据是根据工伤管理办法的规定，受害人构成XXX伤残，年龄26岁，根据上述规定，享有15个月的伤残就业补助金。医疗费2，892.38元。误工费4，680元（根据医事证明书，上面明确载明伤者休息二个月、住院18天，共计78天。每月1，800元的标准是保险合同的附件中注明了戴敏的月收入为1，800元。误工费的计算方式为：1，800元÷30×78天，即为原告主张的误工费）。住院现金补助1，080元（根据保险合同第二页第十五条第八项的约定，住院现金补助为每人每天60元，住院18天）。上述费用合计65，607.38元。
原告提供如下证据：
证据一、保险合同（含发票），证明原、被告之间存在保险合同关系；
证据二、工伤认定书，证明原告单位发生保险事故（工伤）的事实；
证据三、劳动能力鉴定结论通知，证明原告单位发生保险事故的事实以及伤者构成的伤残等级；
证据四、工伤待遇审核表，证明原告单位发生事故的事实以及一次性伤残补助金的金额；
证据五、一次性医疗补助金待遇申领表，证明原告单位发生事故的事实及一次性伤残就业补助金已经具备给付的条件；
证据六、退工备案登记表，证明原告与伤者解除了劳动关系并经过社保部门核准和备案。
被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司辩称，保险关系、保险事故属实。首先，被告对其要求赔偿金额不予认可，事实证明，社保交金记录上一直持续，不存在辞职的情况，所以原告诉请中的第一项请求没有依据；其次，根据保险法第二十七条规定，原告提出理赔申请时，经被告公司调查，受害人戴敏并没有与原告达成赔偿协议并获得赔偿金，理赔时存在伪造变造证明的情况，被告对其伪造变造虚假的部分不承担赔偿责任。关于原告主张的一次性伤残就业补助金，被告经阅读原告提供的二份文件，对二份文件的真实性没有异议，确实是有这样的通知；对计算方式也没有异议，但是该项请求被告不予认可，理由就是被告的答辩意见，即原告没有向受害人进行赔付，且目的不纯，用虚假离职的方式来赚取一次性的伤残就业补助金，补助金最终应该是补偿给戴敏的。对原告主张的医疗费2，892.38元没有异议，被告同意赔付。对伤者住院18天予以认可，具体误工费及住院现金补助诉请由法院依法处理。就本案的焦点即无论是原告，还是伤者戴敏，有无权利获得一次性补助金。从一次性就业补助金的立法目的来看，是对伤者不能在单位工作给予的就业方面的补助，在本案中，不是戴敏不能在原单位工作，只是如果不离职，就无法取得一次性补助金。从被告调查的材料以及对戴敏和其人事主管的录音录像可以看出，公司明确告知如果其不离职，一次性就业补助金就无法获得，其也无法获得理赔，所以只能让戴敏先离职，过几个月再进来，然后再补充社保。实际上原告也是这样做的。从整个时间节点来看，戴敏离职是虚假离职，其本意是公司和伤者合谋获得一次性补助金，原告如果不向被告投保雇主责任险，而是该资金要原告自己承担，那么原告不会让戴敏先离职，在给了补助金以后，再招聘其进单位。该民事行为如果考虑其真意的话，就是为了骗取就业补助金。原告的目的非常明显，被告提供了2012年5月31日的银行转账单，已经显示戴敏收到了全部赔偿款。被告是6月29日到原告公司做调查的，在本次诉讼中，原告又提供了打款单据，显示6月20日才打款，直到8月6日才完成。这样计算起来，二张卡的金额达到50万-60万，金额重复。从被告对戴敏的调查来看，其称截止到6月29日，没有收到任何赔款，被告推断，卡并不在戴敏手里，是原告以戴敏的名义制作了一张卡，再向被告理赔。被告认为，无论从立法目的还是保险条款来看，原告以及戴敏的目的就是为了获得一次性就业补助金，而不是因为离职实际产生了离职损失。被告希望法院能够实事求是地根据事实进行认定，驳回原告要求被告赔付一次性就业补助金的请求。
被告提供如下证据：
证据一、保险条款（1994年版），证明被告的主张和拒绝赔付的依据；
证据二、伤者的社保记录；
证据三、人伤调查报告；
证据四、2012年5月23日原告支付给伤者的赔偿款，一份是167，068元，另外一份56，955元，证明原告第一次理赔的时候称5月底就已经打款，但与实际的打款日期不相符合。被告有合理怀疑，伤者的卡在原告处，伤者并没有收到赔偿款。结合伤者自己的陈述，其并没有收到赔偿款。
经质证，被告对原告提供的证据一、二、三、四的真实性均无异议；对证据五盖章的真实性无异议，但是对内容有异议，根据被告提供的社保缴纳记录来看，原告都是正常为其缴纳社保，12年1月到3月没有缴纳，12年4月后又恢复正常缴纳，原告为了获得一次性就业补助金伪造了证据，不应该获得保险金；证据六盖章的真实性无异议，也是同证据五的意见，即是为了骗取相关的保险金制造的伪证。
原告对被告提供的证据一的真实性没有异议，但合法性方面，该条款第二十五条，违法设置了索赔条款，实际上剥夺了被保险人直接索赔的权利，不符合保险直接分散社会风险的功能，作为提供格式条款的保险人，免除其直接给付保险金的义务，限制了被保险人直接向保险人请求保险金的权利，该条款应被认定为无效；对证据二的真实性没有异议，关联性方面，原告与伤者于2011年11月4日办理了退工手续，劳动合同解除的原因，是伤者辞职；退工经社保部门备案，工伤保险待遇全部符合给付条件，至于后续重新建立劳动关系，不影响之前劳动关系解除的事实，更不影响在原劳动关系存续期间工伤待遇的主张；对证据三，该报告从形式上看是案外人对伤者调查的，原告无法确认其真实性，关联性方面，调查结论部分，第一点反映了事故是真实发生的，不存在虚构保险事故、骗保的情况，第二点的调查结论忽略了原告和伤者在2011年11月4日劳动关系解除，有退工的事实，第三点，原告需要说明的是，当时只是原告单位的财务支付不成功，原告单位之后已经另行向伤者支付了工伤赔偿款；询问笔录是案外人对伤者进行调查的，原告无法确认其真实性，关联性方面，在笔录的内容上，伤者的陈述也反映了经过劳动关系解除的事实。对证据四，记录的真实性没有异议，要说明的是：原告单位通过财务支付的时候，发现支付不成功，后续原告已经重新向伤者支付了赔偿款，相应的证据材料在原告提供的证据中，相应的赔偿款已经支付给伤者了，原告也提交了伤者收到工伤待遇的证明二份。
基于上述证据及当事人当庭陈述，本院确认如下事实：2010年12月17日，原、被告签订“平安雇主责任保险”，被保险人为原告；雇员总人数16人；投保雇员人数16人；保险期间自2010年12月18日上午0时起至2011年12月17日下午24时止；标的信息为文员3人（每人死亡赔偿限额91，666.67元）、一般文员5人（每人死亡赔偿限额88，000元）、操作人员1人（每人死亡赔偿限额80，000元）、高风险操作人员7人（每人死亡赔偿限额105，000元）；保险责任范围为赔偿本保险有效期内，在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，遭受意外而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据雇佣合同，须付医药费、伤亡赔偿费、工伤休假期间的工资、应支出的诉讼费用；赔偿限额为：1、死亡，50个月工资，但每人最高限额1，000，000元；2、伤残，按附表比例最高48个月工资，但每人每次事故最高1，350，000元；3、暂时丧失工作能力，丧失工作能力期间实际工资的100%，但最高每周5，000元，最长52周；4、意外医疗费用，每人每次最高10，000元，每年累积100，000元；5、意外住院现金补助，每人每天60元，最长不超过365天；6、5-10级工伤伤残补偿，1）一次性工伤医疗及一次性伤残就业补助金保障（每人每次事故），雇员因工致残（鉴定为五至XXX伤残），且与被保险人解除或终止劳动关系（或劳动合同期满终止），依照江苏省《工伤保险条例》相关规定进行赔付，该工资为上一年度全市职工月平均工资；2）一次性伤残补助金保障（每人每次事故），雇员因工致残（鉴定为五至XXX伤残），按伤残等级分别赔偿16个月、14个月、12个月、10个月、8个月、6个月工资，工资为受伤人员自遭受事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日前12个月的平均工资。保险合同所附被保险人清单中列明，戴敏为采购主管，系四类员工，月工资1，800元。
2011年2月28日，合同保险标的戴敏在工作中发生机械伤害事故致受伤。2011年3月17日，昆山长海医院出具医事证明书，证明戴敏住院18天，休息二个月。原告承担了医疗费2，892.38元。2011年3月25日，昆山市人力资源和社会保障局作出昆工伤认字（2011）第01435号工伤认定决定书，认定2011年2月28日，戴敏在工作中所发生的机械伤害事故中受伤，经昆山长海医院于2011年2月28日诊断为左中环小指毁损伤。上述情形经调查核实，依据《工伤保险条例》第14条第11项的规定，作出如下认定：认定戴敏受到的伤害为工伤。2011年9月24日，苏州市劳动能力鉴定委员会作出（2011）工（昆）第02616号鉴定结论，认定戴敏伤残XXX。昆山经济技术开发区劳动和社会保障所出具了昆山市企业职工解除（终止）劳动合同证明，载明2011年11月4日，戴敏退工，退工类型为原告与戴敏解除合同。2011年12月9日，戴敏及原告向昆山市社会保险基金管理中心出具了工伤保险一次性医疗补助金待遇申领表，经昆山市社会保险基金管理中心审核，同意支付一次性工伤医疗补助金167，068元。2011年12月19日，经昆山市社会保险基金管理中心审核同意按照工伤社会保险规定给付戴敏工伤补偿待遇21，991.20元。原告于2012年6月13日通过农业银行戴敏的账户XXXXXXXXXXXXXXXXXXX给付戴敏5，000元，戴敏签字确认收到该款。自2012年6月21日起至2012年8月10日原告通过农业银行戴敏的账户XXXXXXXXXXXXXXXXXXX分八次汇入21，991.20元、21，460元、3，000元、9，123元、5，000元、10，000元、5，000元、174，035.80元。戴敏于2012年8月10日，出具证明二份，一份载明：关于我在原告公司所受工伤赔偿事宜，本人声明如下：所有工伤赔偿款项已收到，前后累计246，014元；原告与保险公司的理赔事项与我无关等。另一份证明明确，原告已经支付误工费4，680元、住院补助金900元、住院伙食费1，080元、住院护理费1，241元；原告与保险公司的理赔事项及金额与其无关。2012年4月原告又与戴敏建立了劳动关系，原告并将2012年1月至3月戴敏的社会保险金予以了补缴。
另查明，戴敏、男，1985年3月14日出生。事故发生时26岁。苏州市人力资源和社会保障局出具的苏人保规（2011）20号文件明确：2011年7月1日起，工伤保险待遇中一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金的计发基数为3，797元／月；一次性伤残就业补助金，以当地职工平均工资为基数，按照伤残等级和解除、终止劳动关系时的年龄分别发给1-36个月的一次性伤残就业补助金，其中伤残八级，20至30岁的人员计算15个月。
针对被告辩称，原告表示，第二十五条的约定是被告违法设置的前置索赔条款，实际上剥夺了被保险人直接向保险人求偿的权利，不符合保险及时分散社会风险的功能。被告作为提供格式条款的保险人，免除其直接给付保险金的义务，限制被保险人直接要求其赔偿保险金的权利。依据保险法第十九条、第四十条的规定，应认定条款无效。第二点，根据原告提供的退工本案登记表，显示原告与戴敏已经于2011年11月4日办理了退工手续，解除的原因是戴敏辞职。该退工已经经过原告住所地的社保部门备案，劳动关系因此解除，工伤保险待遇全部符合给付条件。至于后续原告考虑到戴敏因工伤残的情形，为了对其进行体恤照顾，重新招录其到原告单位工作，完全符合法律规定。在法律性质上判断，是属于重新建立新的劳动关系，该事实不影响在上一份劳动关系存续期间发生的工伤保险待遇的主张。综合上述理由，被告提出的意见在合法性和事实性方面都没有依据，请法庭不予采纳。另外，2012年5月31日，原告确实向戴敏转过二笔钱，金额为224，023元，原告多次陈述，是因为转账不成功。原告后续提交的九份转账凭证及戴敏出具的证明，已经能够证明原告支付了相应的赔偿款，被告陈述的银行卡掌控在原告手里和事实不符。至于戴敏的前后陈述有不一致的部分，可能系为了维护自身的权益，对相关的事实进行误判，请法庭对相互矛盾的陈述直接不予采信，采信原告提供的证据。
审理中，就被告主张原告以及戴敏为了骗取一次性就业补助金，存在伪造变造证据的情形，本院给予被告时间向相关部门报案。被告称，其前往公安部门报案，但公安部门称本案已经进入司法程序，所以未予受理。另，被告未能提供戴敏到庭作证。
本院认为，原、被告之间的雇主责任保险合同关系受法律保护。关于争议的原告是否向戴敏支付了赔款，是否存在戴敏虚假离职以套取保险金的问题。原告提供了转账凭证，证明2012年6月13日至8月10日向戴敏支付了赔偿款，戴敏亦出具证明证实原告已履行了赔偿义务。至于被告主张，2012年5月31日的银行转账单，已经显示戴敏收到了全部赔偿款，原告又提供了打款单据，显示6月13日才打款，直到8月10日才完成，这样计算起来，二张卡的金额达到50万-60万，金额重复，从被告对戴敏的调查，其称截止到6月29日，没有收到任何赔款，被告推断，卡并不在戴敏手里，是原告以戴敏的名义制作了一张卡，再向被告理赔，无论从立法目的还是保险条款来看，原告以及戴敏的目的就是为了获得一次性就业补助金，而不是因为离职实际产生了离职损失。对此，原告明确，2012年5月31日确实转账付过款，但转账未成功。本院认为，原告的解释符合一般事实，原告之后的付款，有转账凭证及戴敏的证明相印证，而被告对其主张未能提供证据证明，亦未能提供戴敏到庭作证。且审理中，本院给予被告时间对原告与戴敏是否虚假离职以套取保险金向相关部门报案，被告明确公安部门未予受理。而原告提供的退工证明，可以证明2011年11月4日，原告已与戴敏解除劳动合同，并在相关部门备案。故被告并无证据证明原告与戴敏存在虚假离职以套取保险金的情形。在被告未能提供证据证明原告以及戴敏骗取一次性就业补助金，亦没有证据证明其主张的情况下，本院对被告的主张，不予采信，认定原告提供的转账凭证及戴敏的证明，可以证明原告已履行了赔偿义务，原告依法享有保险金的请求权。
根据系争保险合同的保险责任规定，保险责任范围为赔偿本保险有效期内，在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，遭受意外而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据雇佣合同，须付医药费、伤亡赔偿费、工伤休假期间的工资、应支出的诉讼费用。原告的缔约目的，明确为其受雇的员工在工作中发生意外而承担赔偿义务时，减轻自己相应的损失。相应的利益最终归于参保的受雇人员，这也是对受雇人员的一种保障。只要原告的雇员在从事原告的有关工作中，发生意外而致受伤，原告依法承担了赔偿义务后，作为保险人的被告应依照保险合同的约定承担给付保险金的责任。关于一次性伤残就业补助金保障，保险合同约定，意外事故造成雇员5-10级工伤伤残的一次性伤残就业补助金保障（每人每次事故）为，雇员因工致残（鉴定为五至XXX伤残），且与被保险人解除或终止劳动关系（或劳动合同期满终止），依照江苏省《工伤保险条例》相关规定进行赔付，该工资为上一年度全市职工月平均工资。双方设立该项目赔付的条件为构成5-XXX伤残、解除或终止劳动合同。就此，原、被告对雇员戴敏发生事故后解除了劳动关系，获得工伤赔偿后，原告又与戴敏建立劳动关系是否应获该项目赔付产生争议。本院认为，该项目是对雇员因伤致残进行的保障，戴敏因伤构成XXX伤残，在事故发生的时候，戴敏的损失已经存在，被告应按约承担相应的赔付责任。事实上，戴敏及原告亦是按此约定履行的，双方于2011年11月4日解除了劳动合同。此时，被告就应承担赔偿责任。至于戴敏伤好后，与何单位建立劳动关系，系戴敏自行选择的结果。系争保险合同亦未约定，该项目赔付的条件在解除合同后，雇员在何期限内不得与原单位或其他单位建立劳动关系，否则不承担赔付责任，而被告即使如此约定，显然也是不合理的。鉴于该项目利益归于雇员，雇员在本案中确实受到了伤害，原告亦承担了赔偿责任，被告赔付该项目后，原告亦未获得不当利益，在被告未能提供证据证明原告与戴敏存在套取保险金的情况下，对原告的此项请求应当予以法律上的支持。故本院认定，被告应赔付原告一次性伤残就业补助金。戴敏因发生事故构成XXX伤残，年龄26岁，根据江苏省的相关规定，享有15个月的伤残就业补助金，计算基数为每月3，797元，故被告应赔付原告一次性伤残就业补助金56，955元。关于原告主张的医疗费2，892.38元，被告予以确认，同意赔付，对此，本院认定被告应予赔付。关于误工费争议，保险合同约定、暂时丧失工作能力，被告按丧失工作能力期间实际工资的100%赔付，但最高每周5，000元，最长52周。故被告应予核赔。根据戴敏住院18天，休息60天，共计78天，其实际工资1，800元，故本院认定，被告应赔付该项目4，680元。关于住院现金补助1，080元争议，因保险合同约定该项目标准为60元每天，戴敏住院18天，故本院认定被告应赔付该项目1，080元。综上，被告合计应赔付原告保险金65，607.38元。审理中，原告将诉讼请求由66，200.08元调整至65，607.38元，相应的案件受理费应由其承担。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告昆山逸芳精密模具有限公司保险金人民币65，607.38元。
负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币1，455元，由原告昆山逸芳精密模具有限公司负担人民币14元，被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担人民币1，441元。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担的受理费应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审 判 长 林晓君
代理审判员 张文忠
人民陪审员 杨秀敏
二〇一四年一月二日
书 记 员 徐 洁
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国合同法》
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
……
二、《中华人民共和国保险法》
第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
三、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
四、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。