广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）穗中法金民终字第13号
上诉人（原审原告）：汤展敏，男，1978年1月13日出生，汉族，住广州市花都区。
委托代理人：徐永荣，广东合誉律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：友邦保险有限公司广东分公司，住所地广州市越秀区。
负责人：赖亮凭，总经理。
委托代理人：钟永标，广东星辰律师事务所律师。
委托代理人：李芸，广东星辰律师事务所律师。
上诉人汤展敏因与被上诉人友邦保险有限公司广东分公司（以下简称“友邦保险广东公司”）保险合同纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2014）穂越法民一初字第2227号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：汤展敏与友邦保险广东公司于2010年7月15日签订《保险合同》，其中记载：“保险品种：全佑一生五合一疾病保险，被保险人、投保人为汤展敏，合同生效日：2010年7月28日；保险项目：全佑一生五合一疾病保险、附加添益意外伤害保险、附加添益意外医药补偿医疗保险、附加添益住院给付医疗保险、附加添益b款住院费用补偿医疗保险、附加添益b款手术费补偿医疗保险，其中附加添益意外伤害保险的保险金为80万元。合计一个月之保险费708元。”双方签订合同后，汤展敏按照合同约定期限向友邦公司交纳保险费。2012年8月1日，汤展敏在广州市花都区炭步镇意外被毒蛇咬伤后，立即被送往广州中医药第一附属医院接受治疗，入院诊断为眼镜蛇咬伤，出院时诊断眼镜蛇咬伤右手背、前臂组织炎症水肿。2012年8月7日汤展敏转至广州市中西医结合医院继续治疗，为此友邦保险广东公司在2012年10月向汤展敏赔偿医疗费用5031.10元。因汤展敏被毒蛇咬伤后，右手食指严重孪缩畸形。2013年5月9日到广州市花都区仁爱医院进行右食指切开截指术，在该次手术后，汤展敏向友邦保险广东公司提出理赔保险金，友邦保险广东公司赔偿了汤展敏手术费用、住院费用等共2564.32元，但拒绝支付意外残疾保险金，并在2013年5月28日、2013年9月23日向汤展敏发出《理赔结果通知书》，拒绝赔付的理由是汤展敏超过180日未申请且伤情不符合合同约定的残疾标准。汤展敏就被毒蛇咬而导致将右食指切开截指术后造成伤残，在2014年4月向南方医科大学司法鉴定中心申请伤残鉴定，同年4月23日南方医科大学司法鉴定中心出具《鉴定意见书》，鉴定评定汤展敏损伤符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第7级33之规定。
原审庭审中，汤展敏认为其伤情符合合同约定的赔偿范畴，提供下列证据证明：1、双方签订的《保险合同》；2、《病重通知单》、《诊断证明书》、《住院病人费用明细清单》、《门诊病历》、《出院记录》、《住院收费收据》、《广州地区医疗机构门诊病历》、《广东省医疗机构门诊》等；3、友邦保险广东公司出具的《批准赔偿通知书》、《理赔结果通知书》；4、南方医科大学司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》。对汤展敏提供的证据，友邦保险广东公司表示对真实性无异议，但对部分证据的关联性有异议。
友邦保险广东公司为证明汤展敏已经阅读了相关条款，理解保险责任范围等并签名确认，提供下列证据：1、个人人身保险担保单；2、人身保险投保提示书；3、客户回执。对友邦公司提供的证据，汤展敏表示：证据真实性确认，关联性不确认。
在案件中，友邦保险广东公司不同意向汤展敏要求支付意外残疾保险金的理由是根据双方签订《保险合同》中《友邦附加添益意外伤害保险》合同的第二条“保险责任”第二款的约定，内容为：“在本附加合同有效期内，若被保险人因遭受意外事故，且自该意外事故发生之日起一百八十日内导致《残疾程度与保险金给付表》所列残疾，则本公司给付意外残疾保险金予被保险人，该给付金额为《给付表一》所列的相应给付比例乘以该事故发生时本附加合同的保险金额”。
上诉人汤展敏在原审时的诉讼请求为：1、友邦保险广东公司向汤展敏支付意外残疾保险金人民币80000元；2、友邦保险广东公司承担案件诉讼费、鉴定费。
原审法院认为：本案是保险合同纠纷，双方就意外伤害保险签订的《保险合同》，是双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，合法有效。双方争议的焦点问题是汤展敏意外被眼镜蛇咬伤后而将右食指切开截指术造成身体伤残，友邦保险广东公司对此是否应支付意外伤害保险金。双方签订的《保险合同》中《友邦附加添益意外伤害保险》合同的第二条“保险责任”第二款的约定，“在本附加合同有效期内，若被保险人因遭受意外事故，且自该意外事故发生之日起一百八十日内导致《残疾程度与保险金给付表》所列残疾，则本公司给付意外残疾保险金予被保险人”。根据上述条款，友邦保险广东公司向汤展敏支付意外伤害保险金应同时具备两个条件，首先是汤展敏存在意外伤害的事实，其次是汤展敏因该次意外伤害后的180天内造成身体残疾。本案中汤展敏确存在意外伤害的事实，但意外伤害后对于是否造成汤展敏身体残疾存在不确定性。汤展敏在医院进行右手食指行切开截指术后，才事实上对其造成身体的残疾。根据查明的事实，汤展敏在2012年8月1日意外被毒蛇咬伤后的180天内并不存在伤残的事实，汤展敏在2013年5月9日对其右手食指行切开截指术后，虽经南方医科大学司法鉴定中心评定为残疾，但已经超过180天。因此汤展敏要求友邦公司支付意外伤害保险金不符合双方的约定，友邦保险广东公司的抗辩合法有理，对此原审法院予以采纳。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决驳回汤展敏的诉讼请求。案件受理费1800元由汤展敏负担。
上诉人汤展敏不服原审判决，向本院提起上诉称：一、一审法院认定事实不清，对重要事实未尽查实义务，错误认定支付意外伤害保险金的条件，依法应予以改判。关于保险合同纠纷案件，应先审查保险合同约定的保险责任范围以及案涉事故是否属于保险责任范围内。保险责任条款是确定保险人承保范围的条款，在保险人依据保险责任条款需要承担保险责任，则再审查是否存在免除保险人责任条款的问题。如果保险合同采用了责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等条款，这些条款必须经保险人明确说明才能产生效力。1.案涉合同属于人身意外保险合同，根据中国保监会《关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知》第二条第（三）款结合《中国人民保险公司简易人身保险条款》第二章的规定。保险责任范围均未设立180日的条件，因此，人身意外保险合同的保险责任范围只具备以下两条件：（1）存在意外伤害事实；（2）因该次事故意外造成身体残疾。只要被保险人发生意外伤害的事实，并因此造成身体残疾，即属于保险责任范围，保险人在没有免除保险人责任的情况下，理应进行理赔。2.上诉人与被上诉人并未在合同中约定超过180天构成伤残如何处理，未约定超出180日构成残疾不予赔偿。既然未有约定，则不存在“不符合双方约定”的情形。其次，根据《中华人民共和国保险法》第四十一条的规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于格式条款一方的解释。3.即便解释为超出180日构成伤残不予赔偿，由于该格式条款免除保险人的赔偿责任，所以该条款应属于免除责任条款，而非保险责任范围条款。根据《最高人民法院关于适用<；中华人民共和国合同法>；若干问题的解释（二）》第六条以及第十条的规定，提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的。否则，该格式条款无效。在《友邦附加添益意外伤害保险》合同中，被上诉人既未在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特殊标识，也未对该格式条款予以明确说明，在超出180天构成伤残不予赔偿，所以该免除责任条款无效。4.被上诉人未尽合理的提示义务。根据《中华人民共和国保险法》第二十四条的规定，保险人对被保险人提供材料作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。被上诉人在知道上诉人被毒蛇咬伤的意外事故后，没有提示上诉人进行伤残鉴定。不论上诉人是否构成残疾，被上诉人理应对上诉人的情况进行区别处理，构成残疾的理应支付意外伤残保险金，不构成残疾的应发出拒绝赔偿通知书并说明理由，而并非置之不理。被上诉人是保险合同的制定者，对保险合同的条款、时间节点以及履行程序，比上诉人清楚得多。对于处于弱势地位的上诉人，其自身伤情是否构成残疾，以及是否需要提出残疾认定申请，如何进行理赔，均不甚了解，需要被上诉人的专业指导。但是被上诉人却未在180天的时间节点上，提示上诉人进行残疾鉴定，对于上诉人超出180天才提出支付意外伤残保险金的情况负有不可推卸的责任。5.上诉人右食指行截指手术由于被毒蛇咬伤所致，与该意外事故存在不可分割的直接因果联系。在被毒蛇咬伤后的180日内，由于尚有毒液残留，食指已无恢复的可能性，必须进行截指手术。但在180日内进行截指手术，则要将食指连同手掌位置的一部分一同截除，这对上诉人将是莫大的伤害。现在经过长时间的消炎处理，伤口处的蛇毒清理干净，上诉人才于2013年5月进行截指手术，成功保住了手掌位置不用截除，减少了伤害同时亦减少伤残程度，这一做法对上诉人以及被上诉人都是最优的选择。《友邦附加添益意外伤害保险》合同将所有意外事故统一以180天作为界点，未充分考虑上诉人病情的特殊性，上诉人自保险事故发生之日起超过180日进行截指手术，并未对结果造成任何实质性影响，判决驳回请求是对上诉人不公平。意外伤害保险设立的初衷就是弥补当被保险人发生意外事故后的损失，但是在保险合同的有效期限内，上诉人发生意外事故，却为了减少伤害而无法获得理赔，显然违背了意外伤害保险合同设立的初衷以及对上诉人的极大不公。二、一审法院适用法律错误，依法应予以改正。一审法院按照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，对上诉人的诉讼请求予以驳回，并且阐明其他判案法律依据，是适用法律错误。本案应适用上文提及法律规定以及《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定予以改判。综上，一审法院在没有合同约定以及法律规定的情况下，判决驳回上诉人的诉讼请求，没有任何的事实及法律依据。因此请求判令：1.撤销广州市越秀区人民法院（2014）穂越法民一初字第2227号民事判决，改判被上诉人赔偿上诉人意外残疾保险金人民币80000元；2.一、二审案件诉讼费全部由被上诉人承担。
被上诉人友邦公司答辩称：一、本案保险合同关于承保意外事故发生之日起180日内造成的被保险人的残疾的约定非常清晰明确，合法有效。本案保险合同系基于双方的一致真实意思表示而签订。被上诉人应当承担的给付保险金的责任的范围，应根据法律和双方签订的保险合同而确定。以上约定为界定被上诉人应当承担的保险责任范围的条款。所谓免责条款，系指合同中关于免除一方依法或者根据合同应当承担的责任条款。本案中，无任何法律规定或者其它合同约定，作为人身意外伤害保险的承保人，应当对意外伤害事故发生之日起180日后造成的残疾承担给付保险金的责任。在保险合同明确约定只承担意外事故发生之日起180日内造成的残疾的情况下，上诉人主张保险合同应承保意外事故发生之日起180日后造成的残疾，以及关于只承保意外事故发生之日起180日内造成的残疾的约定为免除被上诉人的责任的条款，完全不符合事实，也没有法律依据。二、上诉人在2013年5月9日接受截指手术不属于保险合同约定的承保范围，被上诉人无须承担给付保险金的责任。根据上诉人提供的病历资料显示，上诉人于2012年8月1日被毒蛇咬伤手指，2013年5月9日以“毒蛇咬伤后右食指严重挛缩畸形约1年余”为由入住广州花都人爱医院，并接受截指手术。上诉人自2012年8月1日被毒蛇咬伤，至2013年5月9日接受截指手术，不属于“自意外事故发生之日起一百八十日内导致《残疾程度与保险金给付表》所列残疾”的情形，被上诉人无须承担给付保险金的责任。且上诉人未提供证据证明其于2013年5月9日施行截指术，是由于毒蛇咬伤造成的后果，还是由于其他原因造成。本案中，并无证据证明上诉人接受的截指术，是由保险合同所承保的意外伤害事故造成。上诉人提供的《鉴定意见书》亦说明“因没有提供2012年8月7日至2013年5月9日之间的病历，无法认定目前的损伤结果与2012年8月1日毒蛇咬伤存在直接因果联系”。三、上诉人主张被上诉人在理赔过程中，未尽合理提示义务，负有过错，完全没有事实根据和法律依据。本案保险合同关于承保“自该意外事故发生之日起一百八十日内导致《残疾程度与保险金给付表》所列残疾”的约定清晰明确。上诉人在签订保险合同时也明确声明“已经了解该产品的保险责任，所有保险责任以合同所载为准”，“已阅读并理解保险合同内容，理解保险责任和自身承担的风险”。虽然上诉人曾于2012年9月28日向被上诉人索赔保险合同项下之附加医疗保险之保险金，被上诉人审核后支付了5031.1元医疗保险金，但该次索赔上诉人并未索赔残疾保险金。被上诉人也没有得到任何关于事故可能造成上诉人之残疾的任何信息。此外，对于上诉人在2012年8月8日门诊治疗后，至2013年5月16日索赔之前，期间上诉人伤情的治疗及康复状况，被上诉人更是无从得知，无法提示上诉人进行残疾鉴定。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求法院依法予以维持。上诉人提出的上诉请求，没有事实及法律依据，请求法院依法予以驳回。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。被上诉人友邦保险广东公司于二审中确认，上诉人遭受毒蛇咬伤属于意外事件。因毒蛇咬伤截肢而导致的残疾属于理赔事故。但本案上诉人在事故发生180天后被截肢，则超出了合同约定的理赔事故期限，不属于理赔范围。如有医疗机构出具证明，被保险人因意外事件持续治疗超过180天后，仍必须截肢，也属于理赔的范围。《友邦附加添益意外伤害保险》约定基本保险金额为800，000。
本院认为，上诉人汤展敏与被上诉人友邦保险广东公司签订的《友邦附加添益意外伤害保险》合同第二条保险责任第二项意外残疾保险金约定：在本附加合同有效期内，若被保险人因遭受意外事故，且自该事故发生之日起一百八十日内导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾，则本公司给付意外残疾保险金予被保险人，该给付金额为《给付表一》所列的相应给付比例乘以该事故发生时本附加合同的保险金额。根据上述约定，残疾保险金给付的条件为：一是意外事件造成；二是该意外发生后的180天内投保人残疾。因汤展敏与友邦保险广东公司对汤展敏被毒蛇咬伤而致截肢，系意外事件导致的残疾并无异议，故二审争议的焦点在于：汤展敏在意外事件发生180天后被截肢，是否符合合同约定的残疾保险金赔付的标准。
对此争议焦点，本院认为，友邦保险广东公司与汤展敏签订的保险合同中，明确约定残疾保险金的赔付条件是在意外事件发生后的180天内出现的残疾。该约定对双方当事人均具有约束力。但本案的关键是，如何理解意外发生后的180天内出现的残疾。由于本案中汤展敏的残疾并非毒蛇的直接伤害造成，而是经两次治疗后，受伤肢体仍未能痊愈而不得已进行手术截肢而导致的残疾。对于意外事件导致的伤害，进行多长时间的治疗才能确定为痊愈或者不可逆转，并非是一个统一的时间节点能够确定的。作为被保险人来说，尽最大可能保障肢体的完整不仅有利于被保险人本身，也有利于保险人。况且在确定必须截肢的情况下，对于不危及生命的手术，在手术时间的安排上也并非被保险人能够单方确定。如仅以合同约定了180天为由，要求被保险人必须在180天内截肢，而不再给予被保险人继续治疗，尽力保全肢体的机会，无疑是有违伦理道德的。被上诉人友邦保险广东公司于二审中也认可，如有证据证明意外事件发生后，被保险人进行了持续治疗仍必须截肢，即使超过180天，仍属于理赔的范围。根据汤展敏的病历记载，汤展敏系因毒蛇咬伤后手指仍存在机能障碍而截肢。汤展敏在被毒蛇咬伤后，其间两次入院治疗，友邦保险广东公司对医药费均予以了赔付。可以认定汤展敏进行了持续的治疗，且截肢是因毒蛇咬伤造成。此持续治疗期间内，对180天的时间节点不应简单机械以日计算，应根据被保险人实际治疗状况确定。如友邦保险广东公司对汤展敏的残疾系因其他原因造成，友邦保险广东公司应承担举证责任。因此，本院认为，虽然汤展敏在被毒蛇咬伤180天后才进行截肢手术，友邦保险广东公司对汤展敏因手术截肢而导致的残疾，仍应依合同约定的比例给付残疾保险金。友邦保险广东公司不能举证证明汤展敏的残疾系由其他原因造成，手术与意外事件无关联，友邦保险广东公司应当承担举证不能的责任。退而言之，如汤展敏的残疾是因其他意外伤害造成，友邦保险广东公司在无其他证据证明保险人存在免责事由的情况下，也应承担赔偿责任。汤展敏手指残疾经鉴定属伤残七级，对照《给付表一》所列赔付比例及保险条款约定的赔付金额，本院确定友邦保险广东公司给付汤展敏残疾保险金80000元整。汤展敏要求友邦保险广东公司承担的残疾鉴定费用，因友邦保险广东公司对汤展敏的残疾情况并无异议，且该鉴定系汤展敏单方委托作出，故该费用应由汤展敏自行承担。
综上所述，上诉人汤展敏上诉理由部分成立，本院予以支持。原审判决认定事实清楚，但对合同约定内容理解欠妥，导致判决结果不当，本院予以变更。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销广州市越秀区人民法院（2014）穗越法民一初字第02227号民事判决；
二、友邦保险有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内，向汤展敏支付残疾保险金人民币80000元整。
三、驳回汤展敏的其他诉讼请求。
一、二审案件受理费各1800元，均由友邦保险有限公司广东分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 赵琦铭
审判员 王 灯
审判员 庄晓峰
二〇一五年三月十一日
书记员 陈思婷
徐施阮