浙江省金华市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浙金民终字第710号
上诉人（原审原告）：胡红平。
上诉人（原审原告）：操燕春。
两上诉人的委托代理人：张根勤。
上诉人（原审被告）：金华市中心医院。
法定代表人：袁坚列。
委托代理人：方笋玉。
上诉人胡红平、操燕春为与上诉人金华市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2013）金婺民初字第2490号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年5月12日立案受理后，依法组成合议庭于同年6月16日公开开庭审理了本案。上诉人胡红平、操燕春及其委托代理人张根勤，上诉人中心医院的委托代理人方笋玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
胡红平、操燕春起诉称：2013年2月23日凌晨5时许，胡红平、操燕春因儿子胡家瑞出现头痛、呕吐症状，送中心医院治疗，结果越治越严重，当日10时许被告知死亡。因胡家瑞突然死亡，胡红平、操燕春要求医院提供治疗过程的全部资料遭拒绝，因此对医院的诊治是否存在过错产生了怀疑。下午四点多，中心医院在死者家属的反复要求和袁律师的干涉下，才提供了所谓治疗全部资料（病历、护理记录、处方、退款凭证等），并进行复印和封存。此后，胡红平、操燕春比对封存材料和视频监控发现：病历资料与事实不符，伪造、篡改、虚构病历与护理记录并存。中心医院严重违反法律法规、规章等有关诊疗规范，恶意伪造、篡改、虚构病历，隐匿、销毁证据导致胡家瑞的医疗事故纠纷责任无法客观认定，其应对胡家瑞死亡结果负全部责任。现胡红平、操燕春诉至法院，请求判令：中心医院赔偿死亡赔偿金691000元、丧葬费25407元、精神损害抚慰金600000元、医疗费3122.21元、误工费及交通费100000元；返还贪污的药物款365.95元；支付胡红平、操燕春再次生育费用20000元；追究中心医院的相关法律责任；中心医院承担停尸费和诉讼费。
中心医院答辩称：一、本院对患儿的诊疗符合医疗规范，患儿死亡系自身疾病造成，与本院的诊疗行为无因果关系，原告要求本院承担赔偿责任缺乏事实和法律依据。理由如下：1.本院对患儿诊断明确。患儿入院时根据病史、家属主诉、当时体格检查及微量血糖测定结果作出初步诊断：颅内感染？糖尿病？酮症酸中毒？予积极对症支持治疗，进一步完善各项检查检验；抢救过程中根据病情变化、化验检查、辅助检查结果等诊断为暴发性心肌炎、重症脓毒血症、颅内感染？肺炎、胸膜炎、多脏器功能衰竭、心跳呼吸骤停等，并予以积极对症抢救治疗，诊断明确，符合诊疗规范。2.本院已尽到了充分的病情告知义务。医务人员在急诊抢救室以口头、书面形式多次告病危，已经充分预计患儿病情的严重性并及时将病情严重性、后果风险等情况多次告知患儿家属，整个抢救过程中父母均在场。患儿死亡后，经反复多次沟通告知，为明确死因是否进行尸体解剖，家属拒绝尸体解剖。3.本院对患儿用药合理，不存在过错。4.患儿的死亡是由于病情极其危重所致，与本院的诊疗行为无因果关系。暴发性心肌炎是一种罕见病，其发病迅速，可在短期内病情急剧恶化，出现阿-
斯发作与心跳停止，临床诊断困难。由于该疾病的特性，目前的医疗水平治疗效果很差，死亡率高达70%-80%。患儿暴发性心肌炎病情危重，进展快、在医院救治仅几个小时，疾病凶险的发展是造成患儿死亡的根本原因。5.本院提供的病历资料客观记录了本院对患儿的诊疗过程（患儿的就诊情况、病情及变化），病历资料客观真实，书写基本符合病历书写规范。由于在病历封存过程中存在家属索要病历原件的情况，医院及时报警，并将病历原件交由民警保管，后在民警的参与下第一时间对病历进行了封存。不存在伪造、篡改、隐匿、销毁。监控录像不属病历资料范畴，医院设置监控主要是为防盗，方便内部管理。监控录像未能完全记录医务人员诊治患儿的整个诊疗过程，患儿的身体也只能拍到一部分，治疗情况、用药情况、病历记录情况均无法明确清楚显示，无法作为认定诊疗经过的依据，也无法证明病历资料系伪造。6.本院对患儿的诊疗事实清楚，本案不适用《侵权责任法》第58条规定，胡红平、操燕春主张推定医院承担全部责任缺乏事实依据。二、胡红平、操燕春诉请的赔偿项目及金额不合理。1.胡红平、操燕春及患儿均系农村居民，赔偿标准应按农村居民标准计算。2.医疗费系治疗患儿疾病产生，应由胡红平、操燕春自行承担。600000元精神损害抚慰金过高。3.误工费、交通费及再次生育费、停尸费的诉请金额明显不合理，且无法律依据。综上，本院对患儿的诊断明确，病情告知充分，治疗措施对症，诊疗行为符合医疗规范，患儿的死亡系自身疾病造成，与本院的诊疗行为无因果关系。请求法院驳回胡红平、操燕春的诉讼请求。
原审法院查明：胡红平、操燕春系夫妻。2013年2月23日凌晨5时许，胡红平、操燕春因儿子胡家瑞（2006年8月30日出生）有头痛、呕吐症状送往中心医院急诊室，初步诊断：暴发性心肌炎，重症脓毒血症，颅内感染？肺炎，胸膜炎，多脏器功能损害。中心医院接诊后拟收入住院。6：50许，胡家瑞心率减慢，神志不清，抽搐样发作，予以心肺复苏，气管插管、人工呼吸机辅助呼吸等抢救后自主心率一度恢复。此后，胡家瑞又数次心跳呼吸骤停，当天10时25分经心肺复苏抢救无效死亡（胸外按压持续至11时36分），共化去医疗费3122.21元。胡红平、操燕春拒绝中心医院解剖尸体查明死因的建议。13时54分，中心医院因胡家瑞家属索要原始病历产生争执后报警。下午16时许，双方封存了病历及护理记录单等诊疗材料。审理中，经中心医院申请，该院依法委托金华市医学会对中心医院诊治胡家瑞的过程是否存在医疗过错，如存在过错，该过错与患者的死亡后果是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。金华市医学会出具金华医鉴（2014）05号医疗损害技术鉴定书，认为：医方对病情严重性估计不足，在门诊病历书写、护理记录、收退费手续等方面欠规范，认定金华市中心医院的医疗行为存在医疗过错，该过错与患者胡家瑞死亡后果存在因果关系，承担轻微责任。另查明：胡红平、操燕春一家系农村居民，但收入来源于城镇，并在城镇生活。2013年2月21日，胡家瑞曾到金华市中医院小儿科门诊，病历主诉：“发热、呕吐2天”，并配予退热栓等药物。胡家瑞死亡后，胡红平、操燕春向物价部门反映中心医院执行价格政策情况、B型尿纳肽定量测定收费不符合规范和静脉注射的收费标准等问题。物价部门经调查核实后作出答复：中心医院多收检测费和静脉输液费，多收一次性面罩费，存在无护理记录收费，共多收228.08元；B型尿纳肽定量测定收费违反《浙江省医疗服务价格手册》（2010年修订版）确定的收费标准，多收150元；静脉注射的收费标准符合规定。2013年5月23日，胡红平、操燕春曾提起赔偿诉讼，该院以其主张中心医院的行为有犯罪嫌疑和中心医院亦要求移交公安机关，暂不宜按民事纠纷处理为由驳回胡红平、操燕春的起诉，并将材料移送公安部门。2013年7月24日，公安部门将案件退回该院。审理中，胡红平、操燕春撤回对返还贪污药物款365.95元和追究中心医院医疗事故相关法律责任的诉请。
原审法院认为：胡红平、操燕春之子胡家瑞因反复发热呕吐3天到中心医院诊疗的事实，与其所举原金华市中医院病历记载症状一致，予以认定。急诊室在抢救危急病人时，先行抢救后补记病历符合病历书写规范。中心医院医生在抢救胡家瑞期间的病历事后补记完成并无不妥。胡红平、操燕春所举监控系中心医院治安监控，记载内容模糊，又受病床周围医护人员和家属众多等因素的影响，不能完整地呈现抢救的完整细节。胡红平、操燕春主张中心医院的病历、护理记录单等材料系伪造的证据不足，不予采纳。胡家瑞因重症暴发性心肌炎致心源性休克，多脏器功能衰竭抢救无效死亡的事实，该院予以确认。但中心医院在诊疗过程中对病情严重性估计不足，门诊病历书写、护理记录、收退费手续等方面欠规范，存在医疗过错，并与死亡结果存在因果关系，故中心医院应承担与其过错相适应的赔偿责任。胡红平、操燕春一家虽系农村居民，但主要收入来源和经常居住地均在城镇，相关损失可按城镇居民标准主张。鉴于胡家瑞死亡，交通费和误工费损失均酌定为3人3次计9天。胡红平、操燕春并不清楚胡家瑞尸体的保存主体，数额亦不确定，该主张不予支持；再次生育费用的主张无法律依据。故胡红平、操燕春的合理损失有：死亡赔偿金691000元、丧葬费25407元、精神损害抚慰金50000元、医疗费3122.21元、误工费851.94元、交通费180元，合计770561.15元。根据中心医院的过错程度，酌定其承担20%的损失，即154112.23元。胡红平、操燕春自愿撤回部分诉请，系对自身权利的处分，予以准许。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第十条等规定，判决：一、金华市中心医院于判决生效之日起7日内，赔偿胡红平、操燕春各项损失154112.23元。二、驳回胡红平、操燕春的其他诉讼请求。案件受理费9690元（胡红平、操燕春已预交，已减半收取），胡红平、操燕春承担5814元，金华市中心医院承担3876元（金华市中心医院在履行赔偿款时加付此款给胡红平、操燕春）。
宣判后，胡红平、操燕春与中心医院均不服，向本院提起上诉。
胡红平、操燕春上诉称：一审法院认定事实错误，适用法律不当。一、中心医院提供的医疗费发票和处方不一致，急诊室的监控记录与病历资料、护理记录上的记载不一致，存在伪造病历、护理等资料的情形，严重违反法律法规、规章等有关诊疗规范。二、一审法院对证据认定不当。金华市医学会出具的医疗损害技术鉴定书不能作为定案依据，应当由中心医院承担全部的赔偿责任。综上，请求：1、撤销原判，依法改判支持胡红平、操燕春的一审诉请；2、本案诉讼费由中心医院承担。
中心医院针对胡红平、操燕春的上诉答辩称：一、我院提供的病历并不存在伪造。1、我院提供的病历资料客观真实，病历系伪造没有依据，且本案已经依法进行了医疗损害鉴定，不存在其所称的无法鉴定的情况。2、一审提供的证据一是为了证明中心医院提供的病历系伪造的事实，为此，一审法院将证明目的相同的证据材料列为同一组证据，并无不当。3、根据监控录像可以证明病历系伪造与事实不符。本案中的监控录像并不能完全摄录医务人员为患儿治疗的整个诊疗过程，患儿的身体也只能拍到一部分，对患儿的治疗情况、用药情况、病历记录情况均无法明确清楚显示。该证据材料不具有完整性、唯一性和排他性，其本身存在重大瑕疵，无法作为认定诊疗经过的依据，也无法证明病历资料伪造。医院安装监控主要是为了防盗方便内部管理，并不是为了记录诊疗经过。监控录像中根本未显示医院有伪造、篡改、隐匿、销毁病历的行为，无法证明病历伪造的事实。二、胡红平、操燕春的上诉理由已经在医疗损害鉴定过程中一一陈述，对其提出的病情、护理记录与监控不符，药物使用的合理性、用量、时间及危害后果，病情诊断，治疗措施等异议，鉴定专家已经进行了明确的认定。经鉴定，我院对患儿病情告知充分，诊断和治疗方案根据病情变化积极调整，用药合理，符合诊疗规范。我院认为鉴定报告对上述问题的认定客观公正，鉴定程序合法，应当作为认定案件事实的依据。我院已经履行了诊疗行为无过错等相应的举证义务，但两上诉人要求认定鉴定书无效并未提供相应证据证明，不能成立。三、患儿死亡的原因为爆发性心肌炎致心源性休克，多脏器功能衰竭。该疾病为罕见病，发病迅速、死亡率高达70%-80%，且治疗效果很差。在目前的医疗水平条件下，很难挽救患儿的生命。这是医疗水平条件的局限性决定的。根据《侵权责任法》第60条规定，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的，限于当时医疗水平难以诊疗的，医疗机构不承担赔偿责任。为此，胡红平、操燕春要求我院承担全部责任缺乏事实和法律依据。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回胡红平、操燕春的上诉请求。
中心医院上诉称：我院对患儿诊疗行为符合医疗规范，患儿的死亡系自身疾病造成，与我院的诊疗行为无因果关系，一审判决承担20%的责任欠妥。1、患儿来院时病情严重，治疗过程中已经多次告知病危，中心医院已经尽到合理诊疗义务，不存在诊疗过程中对患儿病情严重性估计不足的过错。2、病历书写欠规范是因客观原因造成，且与患儿的死亡不存在因果关系。3、收退费手续欠规范与对患儿的治疗及死亡也没有直接因果关系。综上，请求二审法院：一、撤销原判第一项，依法改判；二、本案一、二审上诉费用由胡红平、操燕春承担。
胡红平、操燕春针对中心医院的答辩称：一、我方有充足的证据和理由证明病历与护理记录等资料不是原始记录，系事后伪造。二、金华市医学会出具的医疗损害技术鉴定书系中心医院提供的证据，也是一审法院采纳并作出判决的主要依据，但中心医院对鉴定结论有异议，上诉认为一审判决其承担20%的赔偿责任欠妥。且我方不认可该鉴定书，系无效证据，不能作为定案的依据。三、病历和护理记录、收退费手续涉嫌伪造，且存在诊疗不规范行为。综上，请求二审法院驳回中心医院的上诉请求。
二审中，本院根据胡红平、操燕春的申请到金华市公安局婺城分局城中派出所调取接警单一份及照片十张。胡红平、操燕春认为上述证据可以证明不存在抢夺病历以及在警察见证之下封存病历的情况。中心医院质证后对真实性没有异议，认为与其在一审中提供的接警单一致，也可以证明确实存在因家属要求给病历存在吵闹行为、医院报警的事实。本院认为，根据双方的质证意见结合证据内容，本院对双方因复印病历等资料发生争议并报警的事实予以认定。
胡红平、操燕春提供协调记录复印件一份，证明没有抢夺病历的事实。中心医院质证后认为，对真实性无法确认，从内容上看，只涉及家属陈述内容的记录以及告知处理医疗纠纷流程的记录，没有医院陈述的记录，在处理流程第4项明确向患者家属解释了尸检的事宜。综上，无法证明医院有伪造病历的事实存在。本院认为，因该证据系复印件，本院不予认定。
中心医院在二审中未向本院提交新的证据。
本院经审理查明的事实与原审认定的事实一致。
本院认为：一、关于中心医院是否存在伪造病历资料的问题。根据一审在卷的胡红平、操燕春申请证人出庭作证的证言内容以及二审中本院向金华市公安局婺城分局城中派出所调取的接警单等证据，在患儿胡家瑞经抢救无效死亡后，其家属因要求复印原始病历资料与中心医院发生争执，中心医院报警。后经双方协商，由胡红平的姨夫陈竹林及其儿子以及中心医院的医生，共同参与对病历资料进行复印、封存，并由胡红平、操燕春的女儿在档案封条上签字。现胡红平、操燕春主张中心医院伪造病历资料，但未能提供充分的证据予以证明。至于中心医院在门诊病历书写、护理记录、收退费手续等方面欠规范的行为，并不影响病历资料的真实性，也无法据此认定中心医院存在伪造病历资料的事实。故，对胡红平、操燕春主张“中心医院伪造病历资料，涉案的医疗损害技术鉴定书不能作为定案依据”的上诉意见，本院不予支持。二、关于中心医院的赔偿责任问题。金华市医学会出具的金华医鉴（2014）05号医疗损害技术鉴定书认定中心医院的医疗行为存在医疗过错，该过错与患者胡家瑞死亡后果存在因果关系，承担轻微责任，中心医院对鉴定结论虽有异议，但没有提供证据予以推翻，故原审根据本案实际情况，酌定由中心医院承担20%的赔偿责任并无不当。综上，胡红平、操燕春与中心医院的上诉理由均不能成立。原审法院认定事实清楚，实体处理得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费19380元，由胡红平、操燕春承担11628元，由金华市中心医院承担7752元。
本判决为终审判决。
审 判 长 宋文茹
审 判 员 楼 俊
代理审判员 叶金龙
二〇一四年九月二十八日
代书 记员 盛 菲