江苏省常熟市人民法院民 事 判 决 书（2015）熟民初字第01117号原告：张聚刚。原告：吕艳伟。委托诉讼代理人：张伟国（共同代理上述两原告），北京市惠诚（苏州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：李春敬（共同代理上述两原告）。被告：常熟市练塘中心卫生院，住所地江苏省常熟市尚湖镇练塘中街**号。法定代表人：朱优清，该院院长。委托诉讼代理人：陆钧，江苏正和正律师事务所律师。委托诉讼代理人：仇卫华，该院副院长。原告张聚刚、吕艳伟与被告常熟市练塘中心卫生院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年9月21日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张聚刚、吕艳伟及委托诉讼代理人张伟国、被告常熟市练塘中心卫生院委托诉讼代理人陆钧、仇卫华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张聚刚、吕艳伟向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付赔偿金10000元（先暂定10000元，待医疗损害鉴定后依据鉴定意见确定各项赔偿金额）；2.本案诉讼费用由被告承担。审理中，经两次医疗损害鉴定，原告第一项诉请变更为请求判令被告赔偿原告误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、鉴定费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计254733元（误工费36000元、护理费9000元、营养费4500元、住院伙食补助费250元、鉴定费3900元、交通费2000元、死亡赔偿金743460元、精神损害抚慰金50000元，共计849110元，按损失总额的30%计算）。事实和理由：两原告系夫妻关系。2015年原告吕艳伟怀孕，后在常熟市张桥卫生院按期做产检，自2015年8月7日起至被告处产检，8月21日最后一次产检，B超显示：单活胎，头位（孕周约为39周）。但被告未作风险评估，未指导其选择相应分娩医疗机构，同时吕艳伟系二次怀孕，孕周已近39周，有水肿现象，也未嘱告原告住院观察待产。2015年8月27日凌晨3点左右，吕艳伟下身出血，量多，至被告处急诊，被告产科医生未采取抢救措施，耽误治疗，同时未协助吕艳伟转诊，仅告知原告诊治，至原告自己驾车至常熟市第一人民医院，已5点左右，被诊断为胎盘早期剥离、死胎等。综上，原告认为被告在产检及出现高危风险时，未采取积极地抢救措施，耽误治疗，导致胎儿死亡，被告在诊治过程中存在医疗过错，与胎儿死亡存在因果关系。原告多次与被告协商，但被告拒绝承认存在过错，且一直强调吕艳伟到被告处时胎儿已经死亡。为此，二原告诉至法院，请求判如所请。被告常熟市练塘中心卫生院辩称：根据医学会的两次鉴定结论，我院诊疗行为虽有一定过错，但与原告方的损害结果之间没有法律上的因果关系，本案不符合侵权责任法规定的三个侵权要件，不具备我院承担侵权责任的法律前提，因此，我院不应承担赔偿责任，要求驳回原告的本次起诉。经审理查明：原告张聚刚、吕艳伟系夫妻关系。原告吕艳伟第二胎怀孕后分别于2015年8月7日、8月14日、21日吕艳伟三次前往常熟市练塘中心卫生院产检，孕妇产前保健检查报告均显示胎动活跃，无异常情况处理，产检报告单均在保健指导栏载有孕妇日常相关注意事项。2015年8月27日凌晨3时许，吕艳伟发现肚子痛、阴道出血，遂与家人于凌晨3时59分许至被告常熟市练塘中心卫生院就诊。被告处接诊医生听诊未闻及胎心，遂行B超检查，行B超时有无探及胎心，原、被告双方陈述不一。根据被告接诊医生建议，吕艳伟与家人即于4时29分许离开常熟市练塘中心卫生院，转往常熟市第一人民医院急诊。该院入院记录显示，患者停经39+2周，下腹痛二小时余伴阴道流血。入院诊断为：1.G2P1孕39+2周LOA待产；2.死胎；3.胎盘早剥；4.轻度贫血；入院后立即行子宫下段剖宫产+B-Lynch外科缝扎术。吕艳伟经治疗于2015年8月31日出院，出院诊断为：胎盘早剥Ⅲb、子宫胎盘卒中、死胎、产后出血等。嗣后，原告方认为被告对于胎儿死亡存在责任，为主张赔偿事宜，遂诉讼来院。审理中，原、被告对于原告吕艳伟2015年8月27日凌晨至被告处急诊时胎儿是否存活的事实意见不一。原告坚持认为有胎心，被告述称无胎心，但未能提交急诊病例等佐证。本院为此就该争议事实对相关人员进行了调查。常熟市第一人民医院主治医生李某述称，住院病例载明的“至练塘卫生院，未闻及胎心”系根据患者家属陈述书写，并无确切依据。常熟市练塘中心卫生院妇科值班医生陈某述称，患者吕艳伟来院时，经检查没有听到胎心，遂作了B超，还是没胎心，当时情况紧急，患者也没有挂号，医院也没有收费，也就没有出具相应的B超单。常熟市练塘中心卫生院影像科值班医生谢某述称，做B超时未探及胎心。原告对于当时到被告处急诊时未挂号、未交检查费的事实予以认可，但认为被告对于无胎心的事实主张，应该提供B超单等予以证实。审理中，根据原告申请，经原、被告一致同意，苏州市医学会接受本院委托，对本案医疗争议进行了医疗损害鉴定。鉴定区分吕艳伟至常熟市练塘中心卫生院时有胎心与无胎心两种情况，鉴定事项均为：本案所涉常熟市练塘中心卫生院的医疗行为是否存在过错，其医疗行为与胎儿死亡是否存在因果关系，如存在因果关系，则原因力大小。2016年2月23日苏州市医学会作出苏州医损鉴（2016）009号医疗损害鉴定书，该鉴定书分析说明认为：诊疗行为分析，1.根据患者门诊产检记录，常熟市练塘中心卫生院按照常规检查项目进行产检，2015年8月21日孕妇体重较前明显增加，医方予超声检查、尿常规等检查，嘱口服双克+氯化钾，并建议胎心监护。符合诊疗规范。医方三次门诊诊疗行为不存在过错。2.关于8月27日患者至医方急诊。根据现场提问，医患双方认可当时医方诊疗行为，包括：反复听胎心、阴道检查、B超检查等，但医方无任何病历记录，存在过错。因果关系分析，1.如果吕艳伟至常熟市练塘中心卫生院时胎儿已无胎心，患者阴道流血逐渐增多，为抢救患者，医方建议立即转上一级医院救治，未违反诊疗规范。2.如果吕艳伟至常熟市练塘中心卫生院时胎儿有胎心，医方初步检查后建议患者转院符合当时的诊疗水平。根据常熟市第一人民医院手术记录记载，该胎儿死亡是由于胎盘早剥所致。胎盘早剥属于妊娠晚期严重并发症，起病急，发展快，短时间内即可造成胎死宫内，危及母婴生命。医方在8月27日未书写病历方面存在的过错，与胎儿死亡之间不存在因果关系。该鉴定书结论性意见认为：常熟市练塘中心卫生院的诊疗行为存在过错，与胎儿死亡不存在因果关系。为本次鉴定，原告支付鉴定费1700元。针对上述鉴定意见，两原告不予认可，表示：首先，医方在2015年8月21日产检时未对吕艳伟进行风险评估，未提前告知吕艳伟选择其他诊疗机构，存在过错，导致基于信赖才在临产前送至常熟市练塘中心卫生院，以致发生损害事实；其次，吕艳伟于2015年8月27日凌晨至常熟市练塘中心卫生院时胎儿是有胎心的，该院未能采取应有的急救措施，延误了救治的时间，导致胎儿死亡，存在过错。因此，不认可该意见书，并申请对苏州市医学会的该医疗损害鉴定进行复核与重新鉴定。被告对于该鉴定意见表示基本认可，但述称当时之所以未书写病历，是因为当时情况紧急，医护人员的精力都放在了诊治患者，没有来得及书写病历。审理中，根据原告张聚刚、吕艳伟申请，本院又依法委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定。江苏省医学会于2016年7月5日出具江苏医损鉴（2016）108号医疗损害鉴定书，该鉴定书第三部分争议要点载明：患者认为，1.2015年8月21日最后一次产检时，院方未做风险评估，未指导其选择相应分娩机构；2.2015年8月27日患者至医方就诊，医方未采取抢救措施，未协助转诊；3.医疗机构未在诊疗中及时检查出隐患，导致悲剧发生。医方认为：1.产前检查孕妇无明显异常，接诊医生嘱注意胎动、腹痛等，如有情况及时来院，并留医生电话给家属，以上过程医方并无不当；2.2015年8月27日接诊情况紧急，属于救死扶伤范畴，由于转院及时，为后来的抢救孕妇赢得了时间，我院并无不当之处。该鉴定书第七部分即分析说明载明：根据患者门诊产检记录，常熟市练塘中心卫生院按照常规检查项目进行产检，2015年8月21日孕妇体重较前一次产检时明显增加，医方予超声检查、尿常规等检查，嘱口服双克+氯化钾，并建议胎心监护。符合诊疗规范。医方三次门诊诊疗行为不存在过错。因患者系第二胎孕38+3周，暂无收住院指征。8月27日凌晨患者至医方急诊。医方行阴道检查宫口未开，反复听胎心未及，陪同B超检查仍未探及胎心，建议转院。现场调查时医方陈述因患者就诊时属夜间急诊故未挂号及缴费，同时患者未携带产前检查病历，加上时间紧迫，故未将就诊时病情记录。患者陈述在行B超检查时自觉有胎动，但在转诊途中自觉胎动消失，且就诊时携带并提供了产前检查病历。如果吕艳伟至常熟市练塘中心卫生院时胎儿能探及胎心，根据患者阴道流血逐渐增多，宫颈口未开，患者有剖宫产指征。但医方作为一级医疗机构没有血源，一旦术中出现大出血无法应对。根据现场调查医方只少量开展一般妊娠情形下剖宫产手术。在当时情形下临时通知相关人员到位准备手术，时间相比转院没有优势，故医方建议立即转上一级医疗救治，未违反诊疗规范。如果吕艳伟至常熟市练塘中心卫生院时未探及胎心，根据其腹痛、阴道出血量多，宫口未开的临床表现，可以判断患者出现了病理产科情况，最常见的即是胎盘早剥有并发DIC危险，可危及孕妇生命，根据医方当时的医疗条件和人员技术水平，处理这样的危重病人相当棘手，风险极大，医方初步检查后建议患者转院是合适的。根据常熟市第一人民医院手术记录记载，患者胎盘完全剥离。胎盘早剥属于妊娠晚期严重并发症，起病急，发展快，胎盘早剥超过胎盘1/2或以上，短时间内即可造成胎儿缺氧死良，发生DIC可危及产妇生命。本病例胎儿死亡与胎盘早剥有关。医方8月27日急诊时未书写病历方面存在过错，与胎儿死亡之间不存在因果关系。鉴定书第八部分及专家意见认为，医方对该孕妇转院处置正确，未书写急诊病历存在过错，但与胎儿死亡无因果关系。为本次鉴定，原告支付鉴定费2200元。对该鉴定意见书，原告表示不认可，意见与对苏州医学会鉴定意见书的意见一致，但未能提交其他证据证明其异议主张成立。被告表示无异议，认可该鉴定书。审理中，因双方意见不一，致调解未成。上述事实，由孕产妇保健册、孕检报告单、超声检查报告单、住院病历、出院记录、入院记录、医疗纠纷接待登记表、监控录像、苏州市医学会医疗损害鉴定书、江苏省医学会医疗损害鉴定书及本院庭审笔录、调查笔录等在卷佐证。本院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告张聚刚、吕艳伟以被告医疗行为存在过错为由主张侵权责任，其应就被告的医疗行为是否存在过错以及过错与损害结果之间是否存在因果关系承担举证责任。基于医疗行为的高度专业性，医疗机构及其医务人员的诊断治疗行为是否存在过错，是否构成医疗损害，应当以专业医疗损害鉴定机构的鉴定意见作为主要认定依据。审理中，原告方申请对被告的医疗行为是否存在过错及原因力大小进行鉴定，本院依法委托苏州市医学会、江苏省医学会先后二次进行医疗损害鉴定，鉴定意见均认为被告未书写急诊病历存在过错，但与胎儿死亡无因果关系。该两次鉴定均由鉴定机构组织有关专家综合原、被告的陈述及相关病历等材料对本案医疗争议作出鉴定，鉴定程序合法，分析详尽充分，鉴定意见明确一致，在无足以反驳该鉴定结论之证据的前提下，应具有证明力，故本院以此作为本案认定事实的依据。原告张聚刚、吕艳伟虽对苏州市医学会、江苏省医学会的鉴定意见书均不认可，但其未提供证据证明该鉴定结论存在不应采纳的情形，也未提交其他证据可以证明被告医疗行为存在其他过错且与胎儿死亡存在法律上的因果关系，故原告应自行承担主张事实不能成立的不利后果。根据现有证据显示，被告对吕艳伟三次门诊诊疗行为（产检）符合治疗规范，该院于8月27日凌晨对吕艳伟的急诊也未违反诊疗规范，对吕艳伟转院处置正确，未书写病历存在过错，但与胎儿死亡无因果关系。因此，本案医疗争议不具备侵权责任成立的构成要件，原告主张误工费、护理费等损失计254733元的赔偿责任由被告承担，缺乏依据，本院碍难支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告张聚刚、吕艳伟的诉讼请求。案件受理费计人民币1674元，减半收取计为人民币837元，由原告张聚刚、吕艳伟负担；本案鉴定费共计3900元，由原告张聚刚、吕艳伟负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费（户名：苏州市中级人民法院，开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76）。审判员  高少波二〇一六年九月二十九日书记员  缪译皆