浙江省台州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙10民终375号
上诉人（原审被告）：临海市第一人民医院，住所地：临海市大洋街道大洋西路375号，组织机构代码：472660445。
法定代表人：崔融，院长。
委托诉讼代理人：李宏伟，浙江全力律师事务所律师。
委托诉讼代理人：林红月，浙江全力律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：尹敏娟，女，1980年7月12日出生，汉族，住椒江区。
委托诉讼代理人:邱素娟,浙江力群律师事务所律师。
上诉人临海市第一人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服临海市人民法院（2015）台临民初字第3648号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理认定，1998年，原告尹敏娟因甲状腺机能亢进到被告临海市第一人民医院住院治疗，行甲状腺次全切除术。术后因发手脚抽搐、怕热等症状，原告多次到各个医院进行门诊治疗、住院治疗，经临床诊断为：继发性甲状旁腺功能减退。原告平时高钙饮食，药物（钙剂）依赖。经原告自行委托，台州市博爱医院司法鉴定所于2015年10月27日出具台博医司鉴所[2015]临鉴字第745号鉴定意见书及鉴定费发票1张计人民币1200元。该鉴定所根据浙高法（2004）264号《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》，出具鉴定意见：尹敏娟甲状旁腺功能减退，低血钙，甲状旁腺功能重度损害，构成人体损伤四级伤残。后经原、被告申请，该院委托绍兴文理学院司法鉴定中心对被告在诊疗原告的过程中医疗行为有无过错？若有过错，其医疗行为与原告的人身损害之间是否存在因果关系，参与度为多少；以及原告的误工期限、护理依赖程度及护理期限、营养期限、后续定期检查项目、次数及药物的用法用量进行司法鉴定。2016年7月30日，该鉴定中心出具绍文司鉴中心[2016]临鉴字第0582号鉴定意见书及鉴定费发票2张分别计人民币5000元、1000元，鉴定意见为：1、临海市第一人民医院在对尹敏娟的诊疗过程中存在医疗过错，该过错行为与尹敏娟甲状旁腺功能障碍存在因果关系（主要因素，参与度拟为55%-65%）；2、尹敏娟的误工期限拟为4个月，护理期限拟为2个月，营养期限拟为2个月；3、尹敏娟未构成护理依赖；4、难以评估尹敏娟的后续治疗费用，建议以今后实际发生为准。经被告申请，该院委托台州华鸿司法鉴定所按照《医疗事故分组标准（试行）》对原告的伤残等级进行了重新鉴定。2016年11月11日，该所出具台华司鉴所[2016]临鉴字第A772号鉴定意见书及鉴定费发票1张计人民币1200元，鉴定意见为：尹敏娟甲状腺次全切除术后继发性甲状旁腺功能减退明确，其甲状旁腺功能重度损害构成五级伤残。
原审法院审理认为，原告尹敏娟因甲状腺机能亢进到被告临海市第一人民医院住院治疗，行甲状腺次全切除术，故原、被告之间存在医疗关系，被告的上述行为属于医疗行为。结合原、被告陈述以及绍兴文理学院司法鉴定中心出具的鉴定意见书，原审法院确认被告在诊疗原告的过程中存在过错，该过错与原告甲状旁腺功能障碍存在因果关系。故被告应当承担相应的赔偿责任。根据绍兴文理学院司法鉴定中心作出的“参与度拟为55%-65%”的鉴定意见，综合本案实际情况，原审法院确定由被告承担原告合理经济损失65%的民事赔偿责任。原告尹敏娟的合理经济损失有：1、医疗费。经原审法院审核，原告尹敏娟到上海交通大学医学院附属瑞金医院治疗产生的合理费用为624.9元；到江苏省第二中医院治疗产生的合理费用为56.5元；到台州恩泽医疗中心治疗产生的合理费用为536.39元；到台州市中心医院治疗产生的合理费用为1396.45元；到台州市立医院治疗产生的合理费用为15514.74元；到台州市中医院治疗产生的合理费用为92.6元；到椒江区××××街道社区卫生服务中心治疗产生的合理费用为220.27元；原告尹敏娟因平时高钙饮食，药物（钙剂）依赖，到各大药房购买钙尔奇用去人民币3900元，上述款项合计人币22341.85元。原告亦向该院主张1998年至2015年这17年间到椒江区××××街道社区卫生服务中心治疗产生的费用，因票据已遗失，总款额估计为人民币216000元。因原告未能向原审法院提交票据等证据证明其医疗费用，原审法院无法审核确认其估算款额，故在本次诉讼中不予处理。2、住院伙食补助费780元；3、护理费6106元；4、误工费17040元；5、营养费1800元；6、原审法院酌定原告为治疗而产生的交通费为2000元；7、原告到江苏第二中医院治疗产生住宿费220元；8、关于残疾赔偿金，因原告向该院提交的证据能够证明其收入主要来源于城镇，故应当按照浙江省上一年度城镇居民人均可支配收入标准来计算残疾赔偿金。因台州华鸿司法鉴定所于2016年11月11日作出司法鉴定意见书认定原告构成5级伤残，截至当天原告尹敏娟年满36周岁，其父亲尹小秒年满60周岁，其母亲岩香花年满61周岁，其儿子倪绍凯年满10周岁，尹小秒和岩香花共育有4个子女，故原告的残疾赔偿金计算如下：43714元/年×20年×60%=524568元；28661元/年×[（20+19）÷4+8÷2]×60%=236453.25元，两项合计人民币761021.25元。原告亦要求被告承担其因此次诉讼产生的律师费35000元，原审法院认为原告的该项主张于法无据，对此不予支持。上述款项合计人民币811309.10元（22341.85+780+6106+17040+1800+2000+220+761021.25），由被告临海市第一人民医院按照65%的责任比例，赔偿原告尹敏娟各项经济损失合计人民币527350.92元。因被告在诊疗原告的过程中存在过错，该过错系造成原告甲状旁腺功能障碍的主要因素，原告尹敏娟经鉴定构成5级伤残，故该院酌定被告向原告支付精神损害抚慰金人民币20000元。综上，被告临海市第一人民医院应当向原告尹敏娟给付人民币547350.92元（527350.92+20000）。原告合理的诉讼请求，该院予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款、第二款、第十八条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告临海市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告尹敏娟各项经济损失合计人民币527350.92元，并给付精神损害抚慰金人民币20000元，两项合计人民币547350.92元。二、原告尹敏娟的后续治疗费用可在实际产生后另行向被告临海市第一人民医院主张。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10330元，由原告尹敏娟负担3410元，由被告临海市第一人民医院负担6920元；鉴定费8400元(原告预交2200元，被告预交6200元)，由原告尹敏娟负担2200元，由被告负担6200元。
宣判后，临海市第一人民医院不服，向本院提起上诉称：一、本案已过诉讼时效。1998年4月17日，被上诉人入住上诉人处就诊，截止起诉时已相隔17年有余。根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条，被上诉人起诉时已经超过了一年的诉讼时效。二、上诉人对被上诉人的病情整体评估是正确的，治疗符合常规。被上诉人于1998年4月17日以“颈粗、纳亢伴心慌手抖1年余”入住上诉人临海市第一人民医院，要求上诉人直接进行手术治疗。经诊断为甲亢后，上诉人在术前进行了充分的准备并告知被上诉人及其家属手术风险，才于1998年4月30日行甲状腺次切术，上述医疗行为符合诊疗常规。另一面，被上诉人患有甲亢疾病在住院前即已进行长期重要治疗，本次系被上诉人要求进行手术。术中发现的甲状腺上极位置极高，局部组织粘连较重，难以避免损伤甲状腺。术前上诉人也已充分告知手术风险，从被上诉人提供的病历资料可以反映。相较于1998年这一时期的基层医院医疗技术，上诉人在手术过程中符合医疗规范，手术中对甲状旁腺已做到尽可能保护。三、绍兴文理学院司法鉴定中心出具的绍文司鉴中心［2016］临鉴字第0582号司法鉴定意见书不应当作为本案的认定依据。首先，在鉴定过程中，各鉴定人未向上诉人和被上诉人出具鉴定人的相应执业证书，亦未对被上诉人进行客观检查。上诉人收到的司法鉴定意见书也未附鉴定人的鉴定资质证书，该鉴定人是否有本次鉴定相关的资质不得而知，显然存在鉴定程序违法。其次，本次鉴定的标准过于混乱，上述司法鉴定意见书一方面认为上诉人的诊疗行为基本符合诊疗规范，另一方面又认为上诉人的诊疗行为是被上诉人损伤的主要因素，肆意推测被上诉人甲状旁腺功能障碍的原因是“甲状腺次全切术中结扎止血时，因结扎血管范围或部位等原因致剩余甲状腺、甲状旁腺的血液供应及回流受阻，终致影响甲状旁腺的功能；手术过程中动作粗暴，损伤甲状旁腺组织”，可见本鉴定意见的鉴定结果前后矛盾，让人难以信服。因此，上诉人在二审中申请重新鉴定。四、原审认定的医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金的各项依据不足。关于医疗费，被上诉人所支付的相关费用与甲状旁腺的治疗有无关系难以确定，原审未剔除被上诉人用于治疗其他疾病的费用，判令上诉人承担相关费用不当。关于住院伙食补助费，从被上诉人提交的住院发票可见，被上诉人住院的合计天数为24天，故相关费用应为720元。关于护理费，根据被上诉人的住院情况，本案的护理费应为5586元（133元/天×24天+（60-24）×71元/天），而非原审认定的6106元。关于残疾赔偿金，被上诉人虽构成五级伤残，但在入住上诉人临海市第一人民医院就诊时未满18周岁，起诉时已过35周岁。另根据其在一审时提供的参保职工缴费证明、台州银行对账单、企业法人营业执照、个体工商户营业执照、税务登记证、税收完税证明等一系列依据证明被上诉人成年之后收入颇丰。且即使上诉人18年前的诊疗行为给其带来一定影响，但被上诉人并未丧失劳动能力，实际收入较18年前有增无减。因此，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第二款之规定，应当对其主张的赔偿金额予以相应调整，原审未予调整不当。另根据该司法解释第二十八条之规定，被上诉人虽构成伤残等级，但未丧失劳动能力，其主张相关被扶养人的扶养费缺乏依据。退一步说，即使应当予以支持，被上诉人父亲尹小花、母亲岩香花均为农村户籍，应按照农村居民人均年生活消费支出标准予以计算。综上，原审认定事实不清，依据不足，适用法律错误，请求二审法院撤销原判，依法改判。
尹敏娟答辩称：一、关于本案的诉讼时效问题，本案并没有超过法定的诉讼时效。上诉人在一审并没有提出时效问题，其在二审提出，不应予以支持。被上诉人于1998年被施以甲状腺切除手术，术后出现各种不适，当时并不知道是由于上诉人的医疗行为造成的，直到2015年9月进行伤残鉴定的时候，才被告知甲状旁腺功能重度损害，确定与上诉人1998年的医疗行为存在因果关系。故本案根本未超过诉讼时效问题。二、关于上诉人的治疗行为是否符合常规的问题。一审时上诉人与被上诉人已共同委托司法鉴定，鉴定结论明确了上诉人的医疗行为对被上诉人的损害后果参与度是65%。三、关于各项费用的认定问题，一审中上诉人对司法鉴定意见、护理费、住院伙食补助费等都是没有异议的，现在上诉人提出异议，违反了诉讼法中“禁止反言”的原则。被上诉人生病后，为了不拖累家里人，一直在城市赚钱生活，故一审判决残疾赔偿金按照城镇标准计算是正确的。关于医疗费的合理性与合法性问题，被上诉人已提供了医疗费、病历等凭证。一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致，对原审法院认定的事实本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，基本事实清楚，双方当事人争议的主要焦点在于上诉人临海市第一人民医院的医疗损害侵权责任是否成立。上诉人临海市第一人民医院上诉认为其对被上诉人的诊疗行为符合诊疗规范，对被上诉人损害后果的发生不具有过错，并针对绍兴文理学院司法鉴定中心出具的绍文司鉴中心［2016］临鉴字第0582号司法鉴定意见书的程序、分析与结论提出异议。本院认为,本案的医疗损害侵权责任成立与否涉及到上诉人的诊疗行为是否符合诊疗规范以及诊疗行为与被上诉人的损害后果之间的因果关系等专业性问题，原审法院根据双方当事人的申请，委托绍兴文理学院司法鉴定中心对相关争议问题进行司法鉴定，绍兴文理学院司法鉴定中心出具的［2016］临鉴字第0582号司法鉴定意见书经一审庭审质证，上诉人明确表示对该司法鉴定意见书无异议，且该鉴定程序合法，鉴定机构和鉴定人员均具备相关鉴定资格，故原审法院对该鉴定结论予以采信并无不当。现上诉人在二审中又对此提出异议，但未能举证证明存在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的应予重新鉴定的情形，故本院对其关于重新鉴定的申请不予准许。从绍兴文理学院司法鉴定中心出具的［2016］临鉴字第0582号司法鉴定意见书对鉴定事项的分析说明来看，上诉人临海市第一人民医院的诊疗行为与被上诉人尹敏娟的损害后果存在因果关系，且上诉人在整个诊疗过程中存在术前准备欠充分、对手术指征把握欠严、术中对甲状旁腺的保护措施不力等医疗过错，故原审据此认定上诉人医疗损害责任成立，并判令上诉人对受害人的合理经济损失承担65%的民事赔偿责任，当属妥适。至于本案被上诉人经济损失中的各赔偿项目费用的认定问题，原审根据被上诉人所提供的票据、病历材料，并结合相关司法鉴定意见书所确定的护理期限对医疗费、伙食补助费、护理费予以认定，并无不当。上诉人在一、二审中所提的异议缺乏相应依据，本院不予采纳。关于残疾赔偿金与被扶养人生活费的标准问题，被上诉人所提供的城镇职工养老保险手册、参保职工缴费证明、台州银行对帐单，企业法人营业执照、个体工商户营业执照税务登记证、保洁托管合同、结婚证、税收完税证明、章安街道回浦村村民委员会证明、中国网通台州分公司工作证、租房合同、房产证、电费缴费单等证据能够形成一个完整的证据链，足以证明被上诉人的经常居住地、收入来源均在城镇，故原审据此按照城镇居民标准计算被上诉人的伤残赔偿金，并按城镇居民人均消费性支出标准计算该项下的被扶养人生活费，合法有据。上诉人以被上诉人实际未丧失劳动能力为由认为不应支持被上诉人经济损失中的残疾赔偿金与被扶养人生活费两项，该上诉主张理据不足，难以成立。另外，关于本案的诉讼时效问题，鉴于诉讼时效非属法院应当释明与主动审查的事项，上诉人在一审中未明确提出诉讼时效抗辩，现又以时效问题上诉，本院二审对此不予审查。综上，上诉人上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6920元，由上诉人临海市第一人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴 谦
审 判 员 徐黎明
代理审判员 黄 磊
二〇一七年四月十三日
代书 记员 郭巧燕