山东省菏泽市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）菏民终字第19号
上诉人（原审原告）：赵洪宇。
法定代理人：李翠兰。
上诉人（原审被告）：单县和平医院。住所地：单县健康路东段路北。
法定代表人：刘大军，该院院长。
委托代理人：王平生，山东荣清律师事务所律师。
上诉人赵洪宇因与上诉人单县和平医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省单县人民法院（2014）单民重字第6号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月4日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审原告赵洪宇一审诉称，2012年1月7日至2012年10月29日，原告在单县正大医院治疗，当天原告为了康复，又入住被告处康复治疗，从2012年10月29日至11月17日，原告赵洪宇在被告处做康复治疗期间，被告处医生经常用布罩着眼、堵住嘴，对原告无故殴打虐待，把脸打黑，并提着原告双腿向下，一吊就是几分钟，有时强行逼原告下跪，对原告做非人性的侵犯动作，有时在大庭广众下，百余人围观中殴打，造成原告身体多次受伤，精神受到伤害，已达到精神分裂症的严重后果，不但没达到康复的效果，反而加重病情，又增加了疾病。请求法院依法判决被告赔偿原告经济损失200000元及今后治疗费用。
原审被告单县和平医院一审辩称，1、原告的诉讼事实与理由与事实不符；2、原告要求被告赔偿其经济损失，应当举证证明被告对其经济损失有过错，否则将承担举证不能的法律后果；3、假如被告对其经济损失有过错，也应当按照被告的所谓过错行为在原告损害后果中的参与度承担过错责任。
原审法院审理查明：原告法定代理人陈述，原告因早产怀疑脑瘫，曾于2011年12月17日至2012年1月18日在被告处进行康复治疗。单县和平医院住院病案记载：入院诊断为：脑性瘫痪。住院病历记载：主诉运动障碍、姿势异常14年。现病史：患儿系G1P1母孕28周早产，生后窒息，复苏5分钟后会哭，以母乳喂养，哺乳困难，一月内不哭，少动，二个月后好哭闹，易惊，6个月仍不会抬头，翻身，双下肢交叉，举抱时足尖向下，肌张力高，活动受限，既往北京儿童医院就诊为××脑瘫”，回家中锻炼，服中药治疗，5岁半去青岛儿童医院做手术并做康复治疗，11岁去广东做手术后回当地正大医院做康复治疗1年半，今来本院，以××脑瘫”收住，患儿语言发育可，9个月叫××爸妈”，近期精神、食欲、睡眠可，二便正常。被告病情告知书明确约定可能出现的医疗风险为：韧带轻微拉伤等。原告法定代理人在告知书上签名。原告住院期间的主治医师为：黄圣良。黄圣良向该院提交的关于赵洪宇治疗情况的介绍显示：在治疗中发现其（指原告）智力发育略差，性格偏执，稍不如意即哭闹，大喊大叫，不听劝阻，生活不能自理，穿脱衣物、鞋袜及大便均需别人帮助完成，因患者家庭无陪护人员，在其康复治疗及日常生活过程中，始终由医院医护人员以及病友陪人帮其完成，但患者本人无感恩意识，并且不会表达谢意。原告实际住院32天，出院主要诊断为：脑性瘫痪（痉挛型），治疗效果：好转。出院医嘱：1、回家继续康复训练；2、春节后返院继续康复治疗。
2012年10月7日至2012年10月29日，原告又入住单县正大医院进行治疗，该院住院病案记载：入院、出院诊断均为：小儿脑瘫。治疗效果：好转。出院医嘱：建议：院外加强营养，预防感冒，继续给以肢体康复训练。
2012年10月31日，原告因脑瘫入住被告处进行康复治疗，原告在治疗过程中，被告称该院有专业康复治疗师，郜玉臣主任为原告的主治医师，但事件发生时他在门诊接诊。被告实习医生申端仓（2010年在单县家政学院毕业、无执业医师资格）在公安机关对其询问时称：我属于单县和平医院的实习生，医院每月给我报酬。我在医院的康复治疗室上班，负责给病人做运动疗法治疗。2012年11月初，有一个叫赵洪宇的患者十六七岁，因为脑瘫，肢体异常姿势（智力没有什么问题），到我们医院住院治疗，赵洪宇成了我的直接病号，开始赵洪宇很配合治疗，后来我们熟了，赵洪宇就很不配合治疗。我向院长反映给我调病号，因为病号太多，就一直没调。2012年11月13日上午9时许，我在医院一楼南面康复治疗室再次给赵洪宇做运动治疗时，赵洪宇就骂我，把我骂急了，我用右手巴掌往赵洪宇的左脸上打了一巴掌。其他就没打他，原来也没打过他。对于申端仓动手打原告之事，申端仓的两同事李哲、李福云均承认有此事并认为是由于原告不配合训练引起的。2012年11月14日、11月17日单县中心医院对原告伤情进行了诊断检查，CT诊断报告单影像意见为：枕部软组织挫伤。2013年2月20日单县公安局对申端仓的行为进行了行政处罚：处以行政拘留10日，并处罚款500元。
2012年11月28日，原告被送往济宁市××防治院进行门诊治疗，门诊病历记载：现病史：患者自幼脑瘫，康复训练，其母说十天前在训练间多次被人虐待，受伤，2012年11月17日在单县中心医院做脑CT示枕部软组织挫伤，18日出现少语，发呆，心烦，口吃，唉声叹气，害怕，怕挨打，不眠，在当地孙六医院治疗，具体不详，失眠改善，但情绪不好，心烦，紧张。初步诊断：1、抑郁发作？2、脑瘫。之后，原告分别于2012年12月12日、2013年1月8日、2013年2月23日、2013年3月14日、2013年4月21日、2013年5月28日、2013年6月3日、2013年9月18日、2013年10月14日到该院进行××治疗，原告均拒绝住院治疗。2012年12月14日原告曾到单县中心医院进行诊断治疗；2013年10月13日原告曾到单县东大医院进行诊断治疗。原告法定代理人陈述在原告治疗期间，被告仅支付其4500元。被告委托代理人对此不清楚，也未提交相关支付原告款项的凭证。
2013年3月25日原告以其精神受到伤害且已达到精神分裂症的严重后果为由向法院提起诉讼，请求法院依法判决被告赔偿其经济损失200000元及今后治疗费用。原告向该院提交赔偿清单如下：1、在单县东大医院治疗费用420.8元；2、在济宁市××防治院费用14826.7元；3、在河北医科大学第一医院费用715.69元；4、在济宁治疗期间的交通费用1088元；5、在济宁治疗期间交通费及保险120元；6、去济宁治疗补充客票费用160元；7、在济宁治疗期间出租车费用610元；8、在单县治疗期间出租车费用350元；9、做鉴定的火车票及出租费用251元；10、做鉴定的住宿费169元；11、鉴定费2990元；12、在河北神威大药房购药品49.3元，合计21750.49元。
诉讼期间，2013年3月29日原告向法院书面申请司法鉴定：1、原告赵洪宇是否有××、××形成的原因是否与其在被告处康复期间受到伤害存在因果关系及责任关联程度。2、原告赵洪宇××是否构成伤残等级和护理依赖程度。3、原告赵洪宇是否需要后续治疗及后续治疗费用。同年4月份该院技术科对外委托。2013年6月28日，郑州弘正法医××司法鉴定所以原告赵洪宇的委托事项超出其鉴定所的执业范围，不予受理，退回该院技术科。2013年7月5日原告在该院技术科重新书面申请司法鉴定：1、原告赵洪宇是否有××、××形成的原因是否与其在被告处康复期间受到伤害存在因果关系及责任关联程度。2、原告赵洪宇××是否构成伤残等级。原告赵洪宇在第二次书写的司法鉴定申请中，没有申请对原告赵洪宇是否需要后续治疗及后续治疗费用和护理依赖程度进行司法鉴定。该院技术科对于原告的申请事项委托河北医科大学第一医院司法鉴定中心进行鉴定。2013年9月11日，河北医科大学第一医院司法鉴定中心作出冀医一院司鉴（2013）精鉴字第236号精神疾病司法鉴定意见书，内容为：……五、分析说明。1、疾病学诊断：卷中材料提供被鉴定人赵洪宇在事件发生前活泼开朗，爱说爱笑，能按时上下课，不与同学闹矛盾，能与同学交往。事件发生后对人不理不睬，爱急躁，易发脾气，怀疑人们商量着害他，认为别人议论自己，怀疑母亲下药害自己。鉴定时精神检查：意识清晰，被动接触，胆小，紧张，谈及被打表现害怕。不敢看相似的场景，有回避行为（在家不出门），睡眠差，经常梦到被打情形，情感反应基本协调。结合卷中材料及检查所见综合分析，依据《ICD-10精神与行为障碍分类》的诊断标准，目前被鉴定人以××警觉性增高，闪回，情绪低落，回避相似场面”为主要临床表现，符合创伤后应激障碍的诊断。2、因果关系评定：被鉴定人被打之前能上学，与同学老师相处融洽，被打后逐渐出现情绪低落，时有恶梦，被打事件常在脑中闪现，遇到相似场景紧张、害怕，并有回避行为，精神状况均围绕被打事件，目前不能正常上学，功能受损。另外，被鉴定人自幼脑瘫，智力水平低于常人，对事件应付反应能力也较常人差。因此，判定被鉴定人目前的精神状态与该事件有关。六、鉴定意见：1、疾病学诊断：目前为创伤后应激障碍；2、因果关系评定：与事件有关。（2013）精鉴字第236号精神疾病司法鉴定意见书，对于原告赵洪宇目前症状形成与被告责任关联程度和原告赵洪宇××是否构成伤残等级没有作出鉴定意见。原告对此鉴定报告无异议；被告对此鉴定报告有异议，认为鉴定报告认定事实与客观事实不符，缺乏客观公正性和完整性。同时依据该鉴定书认定的事实不能得出相应的结论。但被告对此并未提交足以反驳该鉴定意见的相应证据。
2014年重审时，原告方于2014年5月22日申请对原告的病情进行护理期限、护理依赖程度以及因果关系参与度进行司法鉴定，该院技术科根据其申请，在原告法定代理人李翠兰及其委托代理人封杰在场的情况下，与全国多家精神疾病司法鉴定所联系，其中天津市安定××司法鉴定所、天津市司法××鉴定委员会、北京回龙观医院精神疾病司法鉴定科、山东精神疾病司法鉴定所、山东安康医院精神疾病司法鉴定所、青岛市精神卫生中心司法鉴定所、烟台精神疾病司法鉴定所、广州市××医院司法鉴定所等均表示不予受理本案。后该院技术科依据《山东省法院对外委托工作管理规定》第十七条规定：××候选机构少于3家的，也可以采用承办人推荐，司法技术辅助工作部门负责人批准的方法指定受委托的机构”之规定，由该院指定广东精卫法医××司法鉴定所为本案的鉴定机构，2014年8月19日该院技术科以广东精卫法医××司法鉴定所不受理委托事项为由，终止委托。该院恢复审理该案。原告对此无异议，被告对鉴定过程无异议，但认为：在引起损害后果的原因中，既有××又有第三人原因及所谓的医疗过错等原因共存时，依法应当考察所谓医疗过错的参与度。原告自小脑瘫，精神状况与常人显著不同，其诉讼中所谓的精神损害显然与其自小脑瘫有相当的关系。实际上是其自小脑瘫的精神状态的正常表现。现各级鉴定机构无法确定彼此之间有关联性或有因果关系，显然原告诉讼所谓的精神状况与被告没有关系，即使有关系，也是很轻微的无法依法进行确定，因此原告所谓的精神状态被告不应当承担任何责任。
原审法院认为，原告在被告处进行康复治疗期间精神状态尚可，但被告的实习医生申端仓未取得执业医师资格，应为试用期医学毕业生，其根据院方安排在主治医生不在场的情况下单独对原告进行康复训练，明显违反卫生部、教育部颁发的《医学教育临床实践管理暂行规定》第十四条之规定：××医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教老师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。”，因原告不配合治疗，申端仓曾向被告有××人未果后，对原告实施了殴打行为，之后，原告精神发生异常，经河北医科大学第一医院司法鉴定中心鉴定，出具鉴定意见：1、疾病学诊断：目前为创伤后应激障碍；2、因果关系评定：与事件有关。以上事实有单县公安局对于申端仓和李哲、李福云的询问笔录，行政处罚决定书、司法鉴定书等相互印证，足以认定，该院予以确认。
原告作为一名患者到被告处进行康复训练，应有专门的主治医师在场监督、指导，但从申端仓的调查笔录中显示主治医师监督、指导明显不到位，申端仓在事件发生之前已经向院领导反映原告不配合治疗，要求更换病人，但院领导对此并未引起足够重视，慎重解决此事，明显存在对实习医生监督、管理不善的行为，未能监督、指导实习医生申端仓在诊疗过程中做到语言文明、态度和蔼，同情、××病人，妥善处理医生与患者之间的矛盾，发现问题及时汇报，并通知原告的法定代理人到场，共同解决矛盾。实习医生申端仓在康复训练中因原告（脑瘫患者，智力有问题）存在言语不当行为，未采取容忍态度，而是以简单、粗暴的手段予以解决，致使原告的不良情绪不能得到有效疏导，从而引发原告产生创伤后应激障碍，明显违背了医生的职业道德，存有明显的过错，该过错与原告创伤后应激障碍疾病的发生存在直接的因果关系，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”，被告应对申端仓的侵权行为承担赔偿责任，被告应依法赔偿原告各项损失20901.09元（包括医疗费、交通费、鉴定花费等）。对于被告支付的部分，因被告未提供证据，原告自认数额亦不是确切数，该院无法确认，待被告有证据时可另行主张权利。对于原告的其他损失，有的原告未请求，有的是原告请求但未提供相应证据，对此法院不予支持，待原告有相应证据后可另行主张权利。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，经该院审判委员会研究决定判决：一、被告单县和平医院赔偿原告赵洪宇各项经济损失（包括医疗费、交通费、鉴定花费等）共计20901.09元，于判决书生效后十日内一次付清；二、驳回原告赵洪宇要求被告单县和平医院赔偿其他损失的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由原告负担3977元，被告单县和平院负担323元（原告已垫付，待被告履行本判决书确定的义务时一并支付原告）。
上诉人赵洪宇不服原审法院判决上诉称：1、河北医科大学第一医院司法鉴定中心作出冀医一院司鉴（2013）精鉴字第236号精神疾病司法鉴定意见书结论已证明赵洪宇的损害与单县和平医院存在因果关系，护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金也应由单县和平医院承担赔偿责任。2、原审法院在已作出因果关系鉴定结论的情况下仍进行委托鉴定，程序违法。
上诉人单县和平医院答辩称：赵洪宇上诉理由不能成立，没有证据支持，一审法院程序合法，但认定事实不清。
上诉人单县和平医院不服原审法院判决上诉称：河北医科大学第一医院司法鉴定中心作出的冀医一院司鉴（2013）精鉴字第236号精神疾病司法鉴定意见书所认定的事实与客观事实严重不符，缺乏客观公正性和完整性。赵洪宇自小患脑瘫，精神状况与常人显著不同，其要求的精神损害与医院没有关联，原审法院认定由其承担全部医疗费用属于认定事实错误，请求依法改判。
上诉人赵洪宇答辩称：不同意上诉人单县和平医院意见。
本院二审审理查明的其他事实和原审法院判决认定的事实基本一致。
本院认为：原审法院根据赵洪宇于2014年5月22日申请对赵洪宇的病情进行护理期限、护理依赖程度以及因果关系参与度进行司法鉴定委托，程序合法。河北医科大学第一医院司法鉴定中心作出冀医一院司鉴（2013）精鉴字第236号精神疾病司法鉴定意见书结论虽证明赵洪宇的损害与单县和平医院存在因果关系，但因被鉴定人自幼脑瘫，智力水平低于常人，对事件应付反应能力也较常人差。故对于赵洪宇目前症状形成与被告责任关联程度和赵洪宇精神病是否构成伤残等级不能作出鉴定意见，故赵洪宇请求单县和平医院承担护理费、残疾赔偿金无证据支持，本院不予采纳。
实习医生申端仓在康复训练中因赵洪宇存在言语不当行为，未采取容忍态度，而是以简单、粗暴的手段予以解决，致使赵洪宇的不良情绪不能得到有效疏导，从而引发赵洪宇产生创伤后应激障碍，造成赵洪宇被打之前能上学，与同学老师相处融洽，被打后逐渐出现情绪低落，时有恶梦，被打事件常在脑中闪现，遇到相似场景紧张、害怕，并有回避行为，精神状况均围绕被打事件，目前不能正常上学，功能受损，给其本人及家庭造成了精神上的伤害，存有过错。故其要求单县和平医院赔偿精神损害抚慰金上诉理由本院予以支持。精神损害抚慰金的赔偿数额应根据侵权人的过错程度、侵权方式、侵权情节、影响范围、承担赔偿责任的能力综合确定。本案精神损害抚慰金酌定为20000元。
赵洪宇作为一名患者到单县和平医院进行康复训练，医院应有专门的主治医师在场监督、指导，但主治医师监督、指导明显不到位。实习医生申端仓行为简单、粗暴，有明显的过错，该过错与赵洪宇创伤后应激障碍疾病的发生存在因果关系，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”单县和平医院应对申端仓的侵权行为承担赔偿责任。上诉人单县和平医院未能举出其过错行为在赵洪宇损害后果中原因力参与度比例的证据，故其称原审法院认定由其承担全部医疗费用属于认定事实错误，请求改判的上诉理由不能成立，本院不予支持。
综上，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
一、维持山东省单县人民法院（2014）单民重字第6号民事判决第二项；
二、变更山东省单县人民法院（2014）单民重字第6号民事判决第一项为：单县和平医院赔偿赵洪宇各项经济损失（包括医疗费、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费等）共计40901.09元，于判决书生效后十日内一次付清。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4300元，由赵洪宇负担3677元，单县和平医院负担623元；二审案件受理费4300元，由赵洪宇负担3677元，单县和平院负担623元。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙富柱
审 判 员 刘化忠
代理审判员 李 静
二〇一五年三月六日
书 记 员 王静娜