江苏省苏州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏05民终9208号
上诉人（原审被告）：苏州大学附属第一医院，住所地苏州市十梓街***号。
法定代表人：侯建全，院长。
委托诉讼代理人：张拥军，国浩律师(苏州)事务所律师。
委托诉讼代理人：费莉萍，国浩律师(苏州)事务所律师。
被上诉人（原审原告）：范亚平，男，1950年5月24日生，汉族，住苏州市姑苏区。
委托诉讼代理人：黎慕贤，江苏吴派律师事务所律师。
原审被告：苏州九龙医院有限公司，住所地苏州工业园区万盛街118号。
法定代表人：孙曦，院长。
委托诉讼代理人：钱麟，国浩律师(苏州)事务所律师。
上诉人苏州大学附属第一医院（以下简称“苏大附一院”）因与被上诉人范亚平、原审被告苏州九龙医院有限公司（以下简称“九龙医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服苏州工业园区人民法院（2016）苏0591民初7427号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月11日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
苏大附一院上诉请求：请求二审撤销原审判决并依法改判驳回范亚平的诉讼请求。事实与理由：1、鉴定报告已经明确范亚平的损害后果与苏大附一院的诊疗行为无因果关系，即便依据高度盖然性作为判断标准，也无法得出苏大附一院的诊疗行为与范亚平的损害后果存在一定因果关系。根据鉴定报告，范亚平在2015年9月2日已经是癌症晚期，而苏大附一院被认定过错的诊疗行为发生再2015年11月9日，该诊疗行为不会实质上增加范亚平损害发生的客观可能性，对于损害结果的发生或发生几率也没有起到一定作用；2、一审所认定范亚平的各项损失均是因其自身疾病造成，与苏大附一院的医疗行为没有因果关系，相关费用不应由苏大附一院承担。医疗费有部分已经报销，不应再主张。对于损失中的营养费、护理费、误工费，因三期的标准、期限并没有相应的鉴定结论予以明确，不应当支持。其中误工费部分，范亚平已经超过退休年龄，不应存在误工损失，其提交的银行交易明细不能直接反映出其收入水平；范亚平不构成伤残，且苏大附一院系非营利性机构，范亚平要求赔偿精神损害抚慰金的主张不应得到支持；3、即便一审法院认为苏大附一院存在过错，也是在鉴定检验材料缺失的情况下得出的结论。由于范亚平保管的鉴定检验材料缺失，导致鉴定结论与客观真实情况不符，从而得出对于苏大附一院不利的结论，是不公平的，该情况应当在认定责任比例的时候予以充分考虑。
范亚平辩称，每个人都享有生命健康权，对于医院的诊疗行为和相应的治疗方案，以及检查结果，都是给予了极大的信任和寄托的，医疗事故鉴定书中明确指出了苏大附一院在治疗过程中存在过错。虽然该鉴定书载明患者的直接状况没有因果关系，但是医疗事故中的因果关系，与侵权责任法中的因果关系不能等同，既然存在过错，上诉人应当对其过错承担相应的责任。一般来说，范亚平所患癌症是不足以使其半身瘫痪的，如治疗得当，带病生存的几率非常大，然而因为错误的信赖、检查环节的缺失，导致范亚平目前瘫痪在床、生活不能自理的后果，这与苏大附一院的过错都是息息相关的。
九龙医院则表示由法院依法判决。
范亚平向一审法院起诉请求：1、苏大附一院和九龙医院共同赔偿范亚平医药费356740.97元、住院伙食补助费3950元，其他损失待鉴定后再主张，范亚平保留主张后续治疗费的权利；2.诉讼费、鉴定费由苏大附一院、九龙医院承担。
一审法院认定事实：2015年4月7日，范亚平至苏大附一院就诊。肿瘤异常蛋白TAP检测：NMP22尿核基质蛋白22阴性。
2015年9月2日，范亚平因上腹痛5、6天，至九龙医院急诊。查体：腰痛，排尿不畅，无心悸、胸痛，未吐泻，发热。既往史：高血压20余年，否认糖尿病，冠心病。给予尿常规：潜血++++，镜检红细胞＞30/HP，血常规、心肌酶、血淀粉酶、血糖检查提示正常。腹部CT检查：左肾复杂囊肿，右肾类圆形软组织密度影。诊断：腹痛，泌尿道结石。给予对症处理。
2015年9月3日，范亚平因右肾区疼痛一周余加重一天，至苏大附一院门诊。给予超声检查：右肾囊肿，左肾、双肾彩色血流、膀肤未见明显异常，双侧输尿管上段未见扩张。肝胆胰脾B超提示：肝脏、门静脉、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，肝内外胆管未见明显扩张，腹盆腔未见明显积液。
2015年9月9日，范亚平因季肋部紧绷感9天余，再至苏大附一院门诊。8天前左右出现右上背部酸胀痛，后自行停止，于右季肋部及右肾区皮下紧绷感，仍有酸胀痛，未予正规治疗。既往：15年前因LDN行髓核摘除术。诊断神经痛。
2015年10月2日，范亚平至九龙医院门诊。（范亚平于9月16日门诊被诊断为带状疱疹）口服药物，诉头痛有所缓解，最近2日无明显诱因右季肋部及有背部疼痛再次加重，夜不能寐，为抽痛。给予更昔洛韦等治疗，随诊。10月5日，九龙医院皮肤科门诊：胸片提示右中肺不张，肺门增大，心影增大，建议CT检查，胸部增强CT。
2015年11月7、8日，范亚平因血尿一周至苏大附一院门诊。尿常规隐血3+，RBC3816个／ul。B超提示：右肾囊肿，双侧输尿管未见扩张。给予654-2、卡络磺钠等治疗，泌尿外科门诊就诊，留观。11月9日仍要酸痛，排尿困难2月至苏大附一院泌尿外科门诊。肛查：前列腺II°大，给予爱普列特、哈乐、清热通淋、扶他林等药物治疗。
2015年11月26日，九龙医院拟双下肢乏力待查收住范亚平入院住院号（235626),住神经内科，病程中体重消瘦10余斤，神经系统查体阴性。入院诊断腹痛查因。11月27日骨科会诊：胸腰椎MRI：T7-11椎体及附件、L5附件骨质破坏伴软组织块形成，T7-11水平脊髓受压损伤，考虑转移瘤，建议进一步检查，建议尽早行椎体减压手术，范亚平及家属表示商议后决定，暂予以绝对卧床，腰围固定，观察病情变化。
2015年11月28日，范亚平PSA明显增高，盆腔MRI增强：前列腺癌伴骨盆骨转移，周围神经血管丛及精囊腺受侵。11月30日范亚平及家属要求出院。建议尽快转外院进一步治疗。
2015年12月4日，范亚平至上海医院行后路胸椎肿瘤切除术，12月16日出院。后范亚平定期至九龙医院行恶性肿瘤支持治疗。
本案审理期间，范亚平申请就苏大附一院、九龙医院对范亚平的诊疗行为是否存在过错、过错大小及与范亚平损害后果之间是否存在因果关系等委托鉴定，一审法院委托苏州市医学会进行鉴定。
2017年1月17日，苏州市医学会作出《医疗损害鉴定书》，摘录列明上述诊疗经过，并分析认为：一、关于苏大附一院诊疗行为。1.依移交的材料，有范亚平于2015年4月7日苏大附一院行的肿瘤异常蛋白TAP检测报告单，但无患者当天在该院就诊的门诊记录（初诊病历记录内容包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等），故无法分析该时点苏大附一院的诊疗行为。2.11月7、8日范亚平因血尿一周至苏大附一院门诊，尿常规隐血3+，RBC3816个／ul，B超提示右肾囊肿，双侧输尿管未见扩张。给予654-2、卡络磺钠等治疗，泌尿外科门诊就诊，留观。11月9日仍要酸痛，排尿困难2月至苏大附一院泌尿外科门诊，肛查：前列腺II°大，给予爱普列特、哈乐、清热通淋、扶他林等药物治疗。鉴定专家组认为，虽然肛门指检会影响PSA（前列腺特异性抗原）检查结果，但此次就诊时应建议范亚平行前列腺彩超检查及一周后复诊行PSA检查，该诊疗行为存在过错。二、关于九龙医院诊疗行为。鉴定专家组查阅相关病历资料，范亚平至九龙医院门急诊、门诊及住院期间，该医方诊疗行为符合规范。三、因果关系。移交的范亚平于2015年10月20日苏大附一院行的胸部CT片无法辨识有明显骨质破坏，2015年11月27日九龙医院MRI提示胸腰椎骨质破坏明显。结合病史，临床推断范亚平就诊时（2015年9月2日）已进入前列腺癌晚期伴多发骨转移。苏大附一院的诊疗行为存在过错，延误了范亚平晚期前列腺癌的诊断，但患者目前情况（恶性肿瘤的转归）与肿瘤本身的生物学特性有关。综上，结论性意见为：苏大附一院诊疗行为存在过错，但与患者目前后果无因果关系，九龙医院诊疗行为符合规范。
苏大附一院、九龙医院对《医疗损害鉴定书》认可。范亚平质证表示：1.关于过错。苏大附一院系全国排名前列的三甲医院，医资雄厚，范亚平高度信赖，但其延误对范亚平晚期前列腺癌的诊断，未及时进行PSA检查，数次导致范亚平错失治疗良机，未尽到与其医疗水平匹配的诊疗义务，应负赔偿责任。九龙医院将晚期前列腺癌发生的疼痛症状误诊为带状疱疹、神经痛，亦有过错。2.关于因果关系。苏州医学会认为，医方即使无过错，亦不改范亚平目前恶性肿瘤转归之状况。但苏州医学会认为的因果关系与侵权责任法之因果关系有别，范亚平目前生存状态亦非其考虑因素。侵权责任法之因果关系系损害结果与造成损害原因之间的关联性。如医方2015年9月及时诊出病症，当时虽已发生骨转移，但范亚平胸部以下仍有知觉，行动无碍，及时手术不致于发生瘫痪。据医学资料，前列腺癌列于病症中预后状况较好之类，带病生存10年以上者在70%以上。今范亚平瘫痪在床，胸部以下毫无知觉，牵扯亲属诸多精力，范亚平每日以泪洗面。苏大附一院之过错剥夺范亚平作为患者正常工作、行走、生活之健康权，与范亚平瘫痪后果存在直接因果关系。范亚平据此申请委托江苏省医学会重新鉴定，但此后审理中表示，考虑到范亚平身体状况及审理周期，撤回重新鉴定申请。
根据《医疗损害鉴定书》所作相关内容记载，苏州市医学会作出目前鉴定结论的原因，部分在于范亚平未能全面提供诊疗时的门诊记录等资料，致苏州市医学会无法分析相关诊疗行为。慎重起见，一审法院再次要求范亚平提供相关证据，范亚平明确表示目前无法提交。
以上事实，由病历、报告单、出院记录、出院小结、病案、入院记录、医疗损害鉴定书、质证意见书等及庭审笔录、质证笔录予以证实。
一审中，范亚平家属（委托诉讼代理人）表示：范亚平目前瘫痪在床，仍在进行定期治疗。《医疗损害鉴定书》既已认定苏大附一院延误范亚平晚期前列腺癌的诊断，却又以范亚平目前情况（恶性肿瘤的转归）与肿瘤本身的生物学特性有关为由，认定诊疗过错与范亚平目前后果无因果关系，令其无法接受。鉴定结论至少存在两点不当：一是将范亚平所患前列腺癌当作“患者目前后果”的全部，以偏概全地忽略了诊疗期间范亚平瘫痪的损害后果。二是将范亚平恶性肿瘤的转归当作“患者目前后果”，有意无意忽略了恶性肿瘤转归后范亚平本可通过及早诊断能够获得的通过及时救治以延缓病情进一步恶化的机会。可见鉴定意见实属文字游戏，为将家人精力放在范亚平治疗上，以免范亚平及家人诉累，范亚平才撤回重新鉴定申请。范亚平家庭条件较好，亲属身体健康是生活主要追求。倘能尽早确诊，即可尽早诊治，即使不能取得良好效果，范亚平及亲属亦能得到充分的心理安慰。
一审法院认为，苏州市医学会针对各方当事人间的医疗争议作出的《医疗损害鉴定书》表明，九龙医院诊疗行为符合规范，并无足够证据证明其对范亚平诊疗行为存在过错，范亚平诉请其承担赔偿责任无事实和法律依据，一审法院碍难支持。《医疗损害鉴定书》另表明，苏大附一院的诊疗行为存在过错，延误了范亚平晚期前列腺癌的诊断。依社会公众之认识，生命是无价的，家庭成员的生命健康系家庭幸福最为基础的衡量指标。在医疗科学尚未攻克顽固的癌症堡垒前，癌症对患者及亲属而言具有较强的心灵打击，给家庭蒙上巨大的心理阴影。癌症确诊后，患者及亲属多数希望竭其所能加以治疗，不愿错过任何机会及可能，此为患者对家庭的责任，亦为家庭对患者的义务。不论在早期还是晚期，对癌症的尽早发现、尽早治疗，至少能够加大延缓病情恶化的可能，此为社会常识。本案中，《医疗损害鉴定书》虽认为苏大附一院诊疗行为存在过错，但以范亚平“目前情况（恶性肿瘤的转归）”与肿瘤本身生物学特性有关为由，认定该过错与范亚平“目前后果”无因果关系，范亚平对此所表达的意见非无任何可取之处，范亚平对此不服亦值得理解和体谅。但考虑到范亚平自身未能全面提供诊疗资料，致鉴定机构无法全面分析全部诊疗行为，且毕竟《医疗损害鉴定书》作出了对范亚平不利的鉴定意见，而范亚平最终亦未就此申请重新鉴定，此外，毕竟范亚平病症是范亚平自身身体原因形成，非苏大附一院医疗行为所致。综合案情及各方当事人意见，就范亚平目前损害后果，苏大附一院诊疗行为的过错充其量仅为轻微因素，一审法院酌情认定苏大附一院对范亚平自2015年11月9日起的相应损害后果承担15%的赔偿责任。
就范亚平具体损失范围，一审法院认定如下：
1、医疗费。范亚平提交医疗费票据、出院记录等，主张2015年9月2日至2017年8月10日期间的医疗费损失478586.93元。苏大附一院对真实性无异议，但认为范亚平部分费用已通过保险报销；范亚平实际损失远不及其主张金额；相关费用系治疗范亚平自身疾病所发生，非苏大附一院医疗行为而扩大的损失；金额为3350.31元的上海怡百康护理院的票据与本案无关，不应计入医药费中；在药房配药的17799元发票无处方及医嘱，关联性不予认可；具体金额由法院依法核算等。一审法院认为，虽然范亚平病症因其自身身体原因所发，但因延误诊断，导致范亚平承受了如及时诊断及时治疗可能避免的病情加重对身体的伤害，也造成了不同的疾病预后效果，且苏大附一院延误诊断行为已被认定存在过错，故误诊时起之后的相关医疗费用，应纳入范亚平医疗费损失，之前费用不宜纳入损失，苏大附一院相关抗辩意见部分合理，一审法院部分予以采纳。范亚平医药费的报销不能免除侵权人的赔偿责任，上海怡百康护理院的票据、药房配药的发票均发生于范亚平确诊后在上海治疗期间，并无证据证明相关费用与本案无关联性。范亚平提交的部分票据有重复，经一审法院详细核算，认定范亚平医药费损失464604.78元。
2、住院伙食补助费。范亚平提交出院记录等，按50元/天计算600天，主张自2015年11月26日至2017年8月10日期间的住院伙食补助费30000元。苏大附一院表示住院天数由法院依法核实，范亚平主张的每天标准过高。一审法院认为，范亚平主张的标准合理，但住院天数经核算为272天，据此认定该项损失13600元。
3、营养费。范亚平按50元/天计算600天，主张自2015年11月26日至2017年8月10日期间的营养费30000元。苏大附一院表示，范亚平主张的每天标准过高，且营养期应有专家意见。一审法院认为，范亚平主张的标准合理，其所主张的期间实际天数为623天，超过其主张的600天，该期间范亚平病情较重，属重症患者，隔期即住院，范亚平主张相应的营养支出损失实属合理，对相应期限予以鉴定既无必要，也将增加诉讼成本，据此认定该项损失30000元。
4、护理费。范亚平按120元/天计算600天，主张自2015年11月26日至2017年8月10日期间的护理费72000元。苏大附一院表示，范亚平主张的每天标准过高，且护理期限应有专家意见。一审法院认为，范亚平主张的标准符合其病情，其所主张的期间实际天数为623天，超过其主张的600天，该期间范亚平病情较重，属重症患者，隔期即住院，范亚平主张相应的护理损失实属合理，对相应期限予以鉴定既无必要，也将增加诉讼成本，据此认定该项损失72000元。
5、误工费。范亚平提交中国银行账户交易明细清单，反映账号53×××25的苏州北京同仁堂药店有限责任公司（以下简称同仁堂药店）账户自2014年6月至2016年6月期间基本稳定地于每月中旬向其中国银行账户付款，以证明范亚平患病前，自2014年6月在同仁堂药店担任中药师，至2015年11月26日住院期间月平均工资4546.63元，2015年11月26日后至2016年6月期间同仁堂药店合计支付10176.48元，此后再未支付，故按4546.63元/月计算20个月，扣除2015年11月26日后所发10176.48元，主张2015年11月26日至2017年8月10日期间的误工费80756.12元。苏大附一院表示，中国银行账户交易明细清单内容无法看出是工资，范亚平也未提供劳动合同，且误工期限应有专家意见。一审法院认为，根据生活常识，范亚平在2015年11月26日住院后，应属疾病治疗期，客观病情致范亚平无法从业，难免产生误工损失，对误工期予以鉴定既无必要，也将增加诉讼成本。经一审法院核算，范亚平住院前在同仁堂药店工作月平均收入4433.25元，同仁堂药店持续向范亚平发放工资至2016年6月，按此前收入标准计算，合计应发31032.75元，而该期间实发金额为10176.48元，据此酌定该期间误工费20856.27元。自2016年7月至2017年8月10日期间，范亚平无任何工资收入，考虑到范亚平年龄及身体状况，即如范亚平未患疾病，继续劳动及可能因此获得的收入金额亦有一定程度的不确定性，为公平计，依社会生活经验，此间误工损失计算标准宜按住院前收入水平的80%酌定，结果为47288元。据此，一审法院酌定范亚平误工费68144.27元。
6、精神损害抚慰金。范亚平主张20000元。苏大附一院表示由法院酌定。一审法院认为，疾病给范亚平造成对生命健康的不安，未能及时诊疗给范亚平造成一定程度的遗憾，对范亚平及家人而言，长期精神压力显而易见。但毕竟疾病主要为范亚平自身身体原因所致，综合医疗过错程度、案件情节等因素，一审法院酌定精神损害抚慰金7500元。
7、交通费。范亚平主张5000元，未提交票据，请求酌定。苏大附一院请求酌定。一审法院认为，交通费应根据范亚平及必要陪护人因就医实际发生的费用计算，依范亚平就诊情况，一审法院酌定2000元。
综上，一审法院认定范亚平相关损失合计657849.05元，除精神损害抚慰金7500元由苏大附一院全额赔偿外，余额650349.05元由苏大附一院赔偿15%，即97552.36元。故苏大附一院合计应赔偿范亚平105052.36元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、苏大附一院于判决生效之日起十日内支付范亚平105052.36元；二、驳回范亚平的其余诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1553元、鉴定费1700元，合计3253元，由范亚平负担1771元，苏大附一院负担1482元。
对一审法院查明的事实本院予以认定。
二审中，当事人未提交新证据。
本院认为，苏州市医学会受法院委托对案涉医院的诊疗行为是否存在过错及与范亚平损害后果是否存在因果关系进行鉴定，后出具鉴定报告，苏大附一院、九龙医院对鉴定结果均不持异议，本院予以确认。该鉴定报告结论意见为“苏大附一院的诊疗行为存在过错，但与患者目前后果无因果关系…”，苏大附一院上诉认为既然诊疗行为与损害结果之间无因果关系，则其不应当承担赔偿责任。本院就此认为，鉴定报告结论系从病理角度加以分析，根据病人本身的体质、疾病因素所作出，仅明确诊疗行为并非范亚平患癌的原因，但同时该鉴定报告还明确苏大附一院的诊疗行为延误了范亚平癌症的诊断，依据该鉴定意见，虽范亚平客观上不能避免患癌的客观事实，但如苏大附一院在治疗过程中无过错，不存在延误诊断的行为，范亚平的病情恶化可能会得到延缓。人的生命价值在于过程，对于范亚平及其家属而言，尽早发现病情并通过治疗及时加以控制尤为重要。一审法院从公众认知角度，对鉴定报告所明确苏大附一院的诊疗过错对范亚平及其家属的实质影响加以评判，酌情认定由苏大附一院对范亚平目前的损害后果承担15%的赔偿责任，符合情理，苏大附一院该项上诉理由本院不予支持。
苏大附一院上诉认为范亚平的各项损失均是因其自身疾病造成，相关费用不应由苏大附一院承担。本院就此认为，如前所述，苏大附一院应对范亚平损害后果承担相应的赔偿责任，范亚平一审中所主张的医疗费等费用即为其损失的体现，苏大附一院该项上诉理由本院碍难支持。关于医疗费，范亚平虽已经通过医保报销部分费用，但并不因此免除苏大附一院的赔偿责任；关于误工费，范亚平提供了同仁堂药店有限责任公司每月向其账户付款的账户清单，一审法院据此认定其在药店工作并按照账户清单加以核算，并结合范亚平的年龄及身体状况酌定误工费为68144.27元，亦无不当，本院予以确认；关于营养费、护理费，虽无鉴定意见明确相应的计算期限，但范亚平系癌症患者，一审法院依据其病情结合实际情况加以认定，亦符合情理。关于精神损害抚慰金，因苏大附一院的诊疗过错延误了范亚平的诊断，加重了患者及家属的精神上的压力和痛苦，一审酌定该项费用为7500元，不违反法律规定，本院亦予以确认。
综上所述，苏大附一院上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，实体处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1553元，由上诉人苏州大学附属第一医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 曾雪蓉
审 判 员 黄文杰
审 判 员 郑 雄
二〇一七年十一月二十九日
法官助理 赵 俊
书 记 员 杨舒静