广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院
民 事 判 决 书
（2011）秀民初字第306号
原告：唐慧芝。
委托代理人：常青彰。
委托代理人：黄杰，广西务诚律师事务所律师。
被告：桂林医学院附属医院。
法定代表人：王昌明，该院院长。
委托代理人：孙勤舟，该院法律顾问。
委托代理人：乐ＸＸ。
原告唐慧芝与被告桂林医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2011年4月15日立案受理后，依法组成合议庭适用普通程序审理。2011年5月4日，被告提出医疗事故技术鉴定申请，桂林市医学会于2011年8月31日作出桂林医鉴（2011）50号鉴定意见；2011年9月21日，原告提出医疗过错司法鉴定申请，广西公众司法鉴定中心于2013年11月15日作出（2012）法鉴字第294号鉴定意见。2013年12月16日，本院公开开庭审理本案；因原告于2014年1月15日放弃残疾等级评定致诉讼请求发生变化，本院于2014年4月29日进行本案的第二次公开开庭审理，原告唐慧芝委托代理人常青彰、黄杰与被告桂林医学院附属医院委托代理人孙勤舟、乐ＸＸ到庭参加诉讼。诉讼过程中，原、被告共同申请100日的期间以进行和解但未形成合意，本案现已审理终结。
原告唐慧芝诉称：原告因孕33＋3周双胎、肝肾功能明显损伤、胎动减少一天于2010年4月15日由广西兴安县人民医院转往被告医院住院治疗。因被告对原告病情未有足够重视、延误救治时机致双胎胎死宫内并原告多器官损害、终身不能再生育，原告故诉讼请求判决被告赔偿原告医疗费186725.9元、护理费14600元、住院伙食补助费3040元、营养费2280元、残疾及死亡赔偿金185412元、鉴定费600元及精神损害抚慰金14万元，共计559989元。第一次庭审中，原告变更赔偿项目及赔偿金额为医疗费186725.9元、五级伤残赔偿金32927元、胎儿死亡赔偿金240320元及精神损害抚慰金10万元，共计56万元。第二次庭审中，原告再次变更赔偿项目及赔偿金额为医疗费186725.9元、误工费23400元、护理费15600元、营养费14400元、交通费3000元、住宿费17160元、住院伙食补助费3120元、胎儿死亡赔偿金240320元及精神损害抚慰金56247元，共计56万元。
原告提交如下证据：1、载有原告身份信息之《居民户口簿》、兴安县兴安镇人民政府与兴安县兴安镇柘园村民委员会共同出具的《证明》、兴安县兴安镇民政办公室出具的《证明》，以证明原告因嫁娶迁入兴安县兴安镇柘园村委常家村39号、该村土地已基本被征用、该村村民相当于城镇居民；2、《住院收费收据》4张及《全州县新型农村合作医疗住院费用补偿审批单》，以证明原告于被告处住院期间共支出医疗费186752.9元，其获医疗保险补偿1万元；3、广西公众司法鉴定中心（2012）法鉴字第294号《鉴定意见书》，以证明被告对原告的诊疗行为存有过错；4、司法鉴定费用发票，以证明鉴定费用的支出。
被告桂林医学院附属医院辩称：2010年4月15日19时45分，原告唐慧芝由兴安县人民医院转入被告医院住院治疗后，被告积极组织救治并第一时间安排实施剖宫产术。但因桂林市中心血站回复无库存血小板、短时间内亦无法配备，经被告告知原告家属风险，原告家属经协商后选择等待血小板配备后再行手术。次日上午8时30分，桂林市中心血站配备齐全一人份血小板，经复查宫内双胎均为死胎，随后行剖宫产取胎术。因原告存在多器官损害，其术后转入被告重症科、消化内科治疗并于2010年7月1日出院。综上，被告对原告的诊断正确，在血液制品难以供应、无法如期手术的情况下已积极采取措施减小原告损害，手术操作合理，原告出现产后并发症致多器官功能损害系其自身疾病发展所致，被告对原告的诊疗行为符合医疗规范和医疗常规，不应承担赔偿责任。
被告提交如下证据：1、《住院病案》，以证明原告当时的临床症状以及被告对原告的诊疗符合医疗规范和医疗常规；2、桂林市医学会桂林医鉴（2011）50号《医疗事故技术鉴定书》，以证明原告产后的不良后果系其自身病情发展的结果。
经过庭审质证，除原告对被告证据1异议称存在记录不一致以及与客观不相符的情形故对其真实性予以否定以外，双方对对方证据的真实性均无异议。经过综合认证，本院确认双方均无异议证据的真实性；对于被告证据1，原告的异议事由仅系对内容的异议，但该病案系被告于诊疗当时出具的事实得以确认，该病案亦已作为鉴定被告对原告的诊疗行为是否存在过错的送检材料，则其真实性本院予以确认。对于原告证据3，被告认为该鉴定意见认定事实不清、适用的鉴定标准不正确、科学性存在重大缺陷，经鉴定人出庭接受质询，被告无法证明鉴定意见明显依据不足，本院确认其对被告过错事项的列举。
综合全案有效证据，本院确认如下法律事实：原告因停经33＋3周、发现肝肾损害1天、胎动减少1天，于2010年4月15日19时由兴安县人民医院转送被告处住院治疗，初步诊断：1、孕1产033＋3双胎；2、妊娠期高血压疾病-
子痫前期重度；3、肝肾功能损害待查；4、胎儿宫内窘迫。经告知病情，原告及原告家属同意行剖宫产术中止妊娠。后因桂林市中心血站无库存血小板、机采血小板短时间内无法配备，经告知病情及风险，原告家属要求暂停、待血小板配备好后再行剖宫产术。4月16日4时20分，B超复查提示左侧胎心音消失、右侧胎儿胎心音113次／分，再次向原告家属说明病情，原告家属要求以孕妇安全为主、暂时不实行剖宫产术。当日8时30分，桂林市中心血站备好一人份血小板，当时B超复查显示宫内双胎均为死胎，9时39分至10时40分，被告为原告施行子宫下段剖宫取胎术，术中娩出两名早产死男婴。术后，原告转重症科、消化内科继续治疗，于2010年7月1日出院，出院诊断：1、妊娠特发性脂肪肝；2、双胎双头位（双死胎）；3、妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）；4、HELLP综合症；5、消化道出血；6、肝功能衰竭、肝性脑病；7、多器官功能不全；8、孕1产2，孕33＋3周剖宫产；9、右侧自发性气胸；10、右侧骶尾部褥疮；11、褥疮周期肾病综合症。
同时查明：原告于2010年4月15日至2010年7月1日住院期间，共支出医疗费186752.9元；其住院期间，除2010年4月16日至5月21日于重症监护科治疗期间由其丈夫常秋明进行陪护以外，其余时间由其丈夫常秋明及其母亲常凤连共同轮流陪护，其三人均系农业人口。
再查明：2011年8月31日，桂林市医学会作出桂林医鉴（2011）50号医疗事故技术鉴定，意见“根据患者的孕产史、临床症状、体征及辅助检查，医方的诊断成立，患者有剖宫产手术的指征。但因患者血小板严重减少、凝血功能障碍，有明显的出血倾向，而当时市中心血站无库存血小板，实施剖宫产手术对孕妇及胎儿的生命存在风险，医方已将手术的必要性及可能出现的严重不良后果告知患方，而患方签字要求暂缓手术，等待血小板备好后方可实施。由于患者所患的妊娠特发性脂肪肝疾病进展迅速、病情凶险，在等待手术的过程中病情急剧恶化，出现双胎胎死宫内。患者产后的不良后果是其自身疾病发展的结果，与医方的诊疗行为无因果关系”，结论“本病例不属于医疗事故”。
2013年11月15日，广西公众司法鉴定中心作出（2012）法鉴字第294号司法鉴定意见，分析（节录）“（一）桂林医学院附属医院对唐慧芝的诊疗行为存在过错。1、桂林医学院附属医院对唐慧芝的入院时间有3个不同的时间，违反《病历书写基本规范》第三条之规定。2、桂林医学院附属医院对唐慧芝的临时医嘱中有涂改，但没有修改人签名，违反《病历书写基本规范》第七条之规定。3、桂林医学院附属医院对唐慧芝的打印病历没有相关医务人员的手写签名，违反《病历书写基本规范》第三十一条之规定。4、桂林医学院附属医院2010年4月15日对唐慧芝的诊疗行为存在“没有及时对血样、尿样送实验室或实验室检验不及时”的过错。5、桂林医学院附属医院对唐慧芝存在“术前诊断：孕1产0孕33＋3周双胎待产、HELLP综合症、妊娠期高血压疾病——子痫前期重度、胎儿宫内窘迫、肝肾功能损害待查，考虑诊断HELLP综合症明确，有剖宫产手术适应症，而没有及时实施剖宫产术”的过错。6、桂林医学院附属医院对唐慧芝的诊疗行为存在“告知义务”不足的过错。桂林医学院附属医院依据唐慧芝血常规报告（报告日期：2010／04／1523：48）血小板计数37.0×109／L，在手术室等待期间没有复查血小板计数，没有组织全院急会诊，告知患者家属没有血小板，若现在行剖宫产术，手术风险大，出血不止，孕妇有生命危险；而没有将血小板低下可以通过输注新鲜冻干血浆获得补充、预防性输血小板不能预防产后出血的发生以及终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施告知患者家属。至2010年4月16日2时30分其中一胎儿胎心音为108次／分，表明此时存在胎儿宫内窘迫，有终止妊娠的适应症，而桂林医学院附属医院告知患者家属若等待至血小板配制好，胎儿有生命危险，随时胎死宫内的可能；而没有告知2010年4月16日2时30分时其中一胎儿存在胎儿宫内窘迫，有终止妊娠的适应症。从送检材料中未发现桂林医学院附属医院在无条件为病人提供适当的治疗时，及时建议病人转诊或转院治疗的相关记录。因此认为桂林医学院附属医院对唐慧芝的诊疗行为存在“告知义务“不足的过错。（二）桂林医学院附属医院对唐慧芝的诊疗行为的过错与损害后果（双胎死于宫内、产妇多器官功能损害）间存在因果关系。桂林医学院附属医院在唐慧芝有剖宫产适应症时实施剖宫产术，双胎是在等待血小板配置过程中因宫内窘迫而死亡，唐慧芝在入院时已存在肝肾功能损害及凝血功能障碍，中止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施，而桂林医学院附属医院在唐慧芝有中止妊娠适应症的情况下没有采取中止妊娠的措施，没有起到阻止病情的发展并加重的作用，属于一种促发（或诱发）因素，因此认为桂林医学院附属医院的过错行为与双胎死于宫内间存在因果关系，与产妇多器官功能损害间存在一定因果关系。（三）桂林医学院附属医院对双胎死于宫内的过错程度为50%，对产妇多器官功能损害的过错程度为25%。桂林医学院附属医院于2010年4月16日0时30分在患者及其家属签字同意剖宫产术，进入手术室后麻醉评估患者ASAⅢ级E，同时存在血小板为37.0×109／L，继续手术存在大出血风险，至2010年4月16日2时30分其中一胎儿出现宫内窘迫，此时有立即终止妊娠的适应症，但桂林医学院附属医院没有实施剖宫产术，即医疗行为与患者的病情发展共同构成双胎儿的死亡，医疗过错行为对造成双胎死于宫内具有50%的原因力，即过错程度为50%。而唐慧芝在入院时已存在肝肾功能损害及凝血功能障碍，多器官功能损害系自身妊娠高血压疾病、HELLP综合症的进一步发展，桂林医学院附属医院在唐慧芝存在终止妊娠适应症的情况下没有采用终止妊娠这一治疗妊娠期高血压疾病的有效措施，不能及时阻止病情的发展，属于一种促发（或诱发）因素，即桂林医学院附属医院过错行为的过错程度为25%”。广西公众司法鉴定中心收取原告鉴定费用4300元。
本院认为：根据被告对原告的术前诊断，原告的病情属于应当立即终止妊娠的情形，但被告却未对血小板低下可通过输注新鲜冻干血浆获得补充、预防性输血小板亦不能预防产后出血的发生等情形进行充分告知，进而影响了原告家属对原告病情的判断致原告病情贻误。患者家属对医疗知识的欠缺决定了其对医疗机构的依赖，因此医疗机构对患者病情、治疗方案以及存在风险等的陈述足以左右患者家属的决定，故被告对原告的诊疗存在因其告知不充分进而影响患者家属的判断致原告病情贻误的过错，根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”的规定，被告应对原告的损害承担赔偿责任。综合考虑损害后果、责任程度以及损害后果与患者原有疾病状况之间的关系，被告对原告的损害承担责任的比例以30%为宜。
对于本案的赔偿范围，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿”以及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”的规定，并结合原告对医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、司法鉴定费、胎儿死亡赔偿金以及精神损害抚慰金的赔偿要求，因其中胎儿的损害赔偿请求权以胎儿活体出生为前提而本案双胎死于宫内，另交通费及住宿费虽属于为治疗和康复而支出的合理费用但原告未举证证明其实际发生，则本案的赔偿范围应为：医疗费、原告本人的误工费、护理费（原告虽未提交陪护证明，但结合原告病情及其精神状况，其住院治疗期间需专人陪护符合客观事实，故本案赔偿范围包含护理费）、住院伙食补助费、营养费、鉴定费以及精神损害抚慰金（原告腹中双胎死于宫内、自身多器官功能受损，严重精神损害之要件具备，原告享有精神损害赔偿请求权，精神损害抚慰金亦在本案的赔偿范围之列）。
就具体的赔偿数额，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》对赔偿项目计算方法的规定并结合2011年度广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准，本案赔偿范围项下的具体数额为：
（一）医疗费186752.9元。
（二）误工费3723.84元：原告主张其住院治疗期间的误工费符合法律规定，因原告当时务农，对其误工费应按照本地农、林、牧、渔业行业年收入计算，则以17652元／年÷365日×77日计。
（三）护理费11900元：结合原告病情及其精神状况，其丈夫与其母亲同时对其进行陪护符合其身心需要，但其于2010年4月16日至5月21日于重症监护科治疗期间院方已配备专职监护人员，无需两人陪护，故此期间的陪护人员以一人计。同时，因原告丈夫无法证明其当时收入状况、原告母亲亦无收入，故应参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，结合我市护工市场的具体情况，护理费应以100元／天计，则100元／日×2人×42日＋100元／日×35日。
（四）住院伙食补助费3080元：40元／日×住院天数77日。
（五）营养费4000元：40元／日×身体恢复所需合理天数100日。
（六）鉴定费4300元。
（七）精神损害抚慰金3万元：原告腹中双胎死于宫内、自身多器官功能损害，精神损害客观存在，结合原告精神受损害的程度及本地的平均生活水平，3万元精神损害抚慰金适宜。
因精神损害抚慰金以及鉴定费不应计入按比例承担责任的赔偿基数，则根据被告应承担的30%的损害赔偿责任比例，具体的赔偿数额应为（186752.9元＋3723.84元＋11900元＋3080元＋4000元）×30%＋30000元＋4300元，共计97002元。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第二十五条以及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款的规定，判决如下：
一、被告桂林医学院附属医院赔偿原告唐慧芝医疗损害赔偿款97002元；
二、驳回原告唐慧芝的其他诉讼请求。
本案应收案件受理费9400元，因原告唐慧芝获司法救助减免至2000元（原告唐慧芝已预交），因原告唐慧芝的诉讼请求仅获部分支持，酌情由原告唐慧芝负担1500元，被告桂林医学院附属医院负担500元。
上述应付款项，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限届满之日起二年内，向本院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费9400元［户名：桂林市中级人民法院，帐号：304216301040001416，开户行：农行桂林高新支行］，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。
审 判 长 李 莉
人民陪审员 杨林珍
人民陪审员 刘孔钿
二〇一四年七月十四日
书 记 员 谢菲菲