山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）济民四终字第247号
上诉人（原审被告）济南市第五人民医院，住所地本市。
法定代表人米宽庆，院长。
委托代理人杜成军，山东众成仁和律师事务所律师。
委托代理人赵曰孝，男，1956年8月22日出生，汉族，该院产科主任，住山东省济南市。
被上诉人（原审原告）房玉娜，女，1982年1月5日出生，汉族，济南市公共交通总公司维修公司职工，住山东省济南市。
被上诉人（原审原告）张洪耀（系房玉娜之夫），1978年4月30日出生，汉族，济南市公共交通总公司维修公司职工，住山东省济南市。
以上两被上诉人的委托代理人孙大庆、宋金远，均系山东卫宣律师事务所律师。
原审被告济南市儿童医院，住所地山东省济南市
法定代表人盖中涛，院长。
委托代理人刘玉军，山东豪才律师事务所律师。
委托代理人刘元星，山东豪才律师事务所实习律师。
上诉人济南市第五人民医院（以下简称五院）因与被上诉人房玉娜、张洪耀，原审被告济南市儿童医院（以下简称儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市槐荫区人民法院（2014）槐民初字第1175号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院认定，房玉娜因“停经9＋月”，于2013年12月16日到济南市第五人民医院住院待产，经院方检查诊断为“41周妊娠，ROA”。院方给予催产素引产，但胎心率降至50-60次／分发现胎儿宫内窒息，行剖宫产手术，娩出一女婴，无活力，阿氏评分1分钟4分、5分钟4分、10分钟4分，经过抢救，2013年12月27日转入山东大学齐鲁儿童医院门诊，同日23时20分入住该院新生儿科，于2014年1月3日13时30分出院，2014年1月3日，山东大学齐鲁医院出具《居民死亡医学证明书》宣布房玉娜、张洪耀之女因多脏器功能衰竭死亡。房玉娜、张洪耀与医疗机构间发生医疗纠纷，房玉娜、张洪耀诉至原审法院，诉讼中，房玉娜、张洪耀提出司法鉴定申请，要求对“济南市第五人民医院对房玉娜、张洪耀之女的医疗行为是否存在过错，过错与房玉娜、张洪耀之女的死亡是否有因果关系及过错参与度”进行司法鉴定。原审法院依法委托山东大舜司法鉴定所进行鉴定。2014年9月23日山东大舜司法鉴定所出具大舜司鉴所（2014）临鉴字第560号司法鉴定意见书。该鉴定意见书载明：三、检验过程：1、资料摘要，（1）济南市第五人民医院住院病案（病案号301238）出院记录：房玉娜，女，31岁，入院日期：2013-12-26；出院日期2014年1月4日。入院情况：患者因停经9＋月，入院待产。查体：T36.5℃，R20次／分，BP111／73mmHg，心肺听诊无异常，腹膨隆，软，无压痛，产科检查：宫高36cm，腹围106cm，胎心145次／分，胎方位ROA，无宫缩，双五肢水肿（-）。骨盆外测量：24-26-20-9cm。（注：房玉娜入院时体重为82公斤）。入院诊断：1、41周妊娠；2、ROA。诊疗经过：入院后于2013年12月27日于腰硬联合麻醉下行经腹子宫下段剖宫产手术，术中出血约500ml。新生儿出生后1分钟评4分，抢救后转儿童医院。出院诊断：1、41＋1周妊娠剖宫产分娩；2、胎儿宫内窘迫；3、足月新生儿；4、新生儿轻度窒息；5、羊水过少；6、脐带缠绕。出院情况：产妇一般情况可，体温正常，阴道流血少，宫缩好，腹部切口干燥，无红肿，双下肢腓肠肌无握痛。病程记录摘录：2013-12-2710：22xxx主治医师查房记录，孕妇因停经10＋月入院，xxx主治医师查看病人，分析：1、末次月经2013-3-12，月经规律，孕期顺利；2、产科检查：宫高36cm，腹围106cm，胎心145次／分，胎方位ROA，无宫缩，阴道检查示颈居中，软，宫口容指，消退60%，先露S-2，bishop评分7分；3、B超（2013-12-23）示双顶径9.6cm，股骨长7.5cm，胎盘1＋级，羊水指数：10.8cm，单胎头位；4、胎心监护NST反应型。故诊断41＋1周妊娠明确。向孕妇及家属交代病情，告知延期妊娠待产及经阴分娩风险，如胎儿窘迫、胎心突然消失、胎死宫内、产程停滞、产伤、软产道损伤、产后出血及试产失败等，且孕妇悬垂腹，经阴分娩有一定困难，其表示理解，要求经阴试产。因目前无宫缩、胎心好、无头盆不称等分娩不利因素，有引产指征，告知孕妇宫颈条件可，可静滴催产素引产，告知风险，如宫缩过强、过频、强直性子宫收缩、先兆子宫破裂、胎儿宫内窘迫、急产、软产道损伤、羊水栓塞、产后出血及引产失败等，其表示理解，要求静滴缩宫素，经予0.5%缩宫素静滴，密切观察宫缩及胎心、胎动变化。待宫缩规律后，行CST。2013-12-2721：45xxx主治医师查房记录，孕妇静滴催产素后发动有效宫缩，于20：00查宫口开大7cm，胎心140次／分，停滴催产素。于21：30听诊胎心慢，57次／分，立即吸氧、改变体位，胎心即恢复至正常，150次／分，后胎心不稳定，在60次／分-150次／分波动，于21：39听诊胎心110次／分。阴道检查：宫口开大7cm，无宫缩时宫口缩小到3cm，先露S-2。目前诊断：1、胎儿窘迫，2、41＋1周妊娠。因胎儿窘迫，估计短时间分娩困难，建议立即剖宫产结束分娩。向孕妇及家属讲明病情，交待剖宫产的必要风险，其表示理解，同意手术。术前检查无手术禁忌，立即行术前准备。（2）2013-12-2723：40术后首次病程记录，产妇房玉娜，因胎儿窘迫，41＋1周妊娠去手术室行剖宫产术。术中探查：……见羊水清，吸净约50ml，扩大切口，以ROA位助娩一女婴，脐带绕足2周，紧，立即松解，清理呼吸道，断脐交台下，因新生儿无活力，立即给予气管插管，通畅气道，正压通气……10分钟Apgar评4分。抢救过程中请产科×××主任，麻醉科×××主任参加并指导抢救。新生儿转至儿童医院监护室。（3）房玉娜之女的山东大学齐鲁儿童医院门诊病历摘录：2013-12-27窒息复苏后呼吸困难1小时。患儿系G4P2，孕41＋1周因“胎心减慢”，剖宫产娩出，羊水清，脐带、胎盘情况不详，Apgar评1分钟及5分钟均4分（具体不详），患儿自生后既无自主呼吸，无反应，无青紫及呻吟，当地医院即给予“气管插管，复苏囊正压通气，胸外按压”处理。患儿心率上升达140次／分，肤色转红润，但仍无自主呼吸，无反应，肌张力低为进一步诊治转院来我院。PE：无反应，气管插管，管径3.5mm，深度9cm，无自主呼吸，前囟平坦，双侧瞳孔散大，约0.5cm，对光反射消失。复苏囊正压通气下，双肺呼吸音对称，无啰音，心率140次／分，律齐，心前区无明显杂音，腹软，肝脾不大，肠鸣音存在，肌张力低新生儿反射消失。RX：转诊入院，Lmp：1、HIE；2、新生儿呼吸衰竭；3、新生儿窒息（重度）；4、窒息复苏后。2014-1-215：30，皮肤青紫，无呼吸5分钟。患儿系因“新生儿缺氧缺血性脑病（重度），多脏器功能障碍新生儿窒息（重度）”等于我院治疗7天。患儿一直呈昏迷状态，家长于今13：30办理出院，放弃治疗。5分钟前发现患儿皮肤青紫，无呼吸。PE：刺激无反应，皮肤青紫，双瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失，未闻及呼吸音，心跳0次／分，肛门括约肌松弛，四肢松软，于15：25宣布临床死亡。Lmp：死亡。2、召开听证会，于2014年8月27日，在山东大舜司法鉴定所召开由医、患双方参加的与委托事项有关的听证会。会上听取医患双方各自陈述，咨询了相关临床医学专家，会后进行了会诊并留阅相应文字材料。该案无尸检，因此病理死亡诊断无法最后确认。四、分析说明，受理本案委托后，鉴定人仔细阅读送检材料，召开听证会，咨询了相关临床专家。会后查阅了相关文献资料，补充了相关鉴定材料。但婴儿夭亡后未进行尸检，对其确切死亡原因无法确定，故现仅根据提供的送检材料、医患双方的陈述等做如下分析：被鉴定人的母亲房玉娜因“停经9＋月”，于2013年12月26日到济南市第五人民医院住院待产，经院方检查诊断为“41周妊娠，ROA”。院方给予催产素引产，但胎心率降至50-60次／分时，发现胎儿宫内窒息，行剖宫产手术，娩出一女婴，无活力，阿氏评分1分钟4分，5分钟4分，10分钟4分，经过抢救，转儿童医院继续治疗。抢救无效家属放弃治疗，新生儿死亡。这一基本临床诊疗过程，有病历记载，事实清楚。依据送检资料，鉴定人认为：济南市第五人民医院对孕妇房玉娜入院后诊断明确，有催产素引产指征，虽然孕妇及家人要求自然分娩。但院方对高危妊娠的孕妇房玉娜（注：房玉娜入院时体重为82公斤），未尽到谨慎的注意和预防义务，尤其是在使用催产素引产的过程中用药不甚规范，未能持续进行胎心监护，未能及时发现胎心异常的具体时间及严重程度，直至胎心降至57次／分时，才发现胎儿宫内窘迫、窒息，给予持续胎心监护，吸氧，并进行剖宫产手术，院方存有过错。胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者称为胎儿宫内窘迫（fetaldistress）。胎儿宫内窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应症之一，胎儿宫内窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临床过程者可以是发生在妊娠后期的延续和加重。胎儿宫内窘迫的病因涉及多方面可归纳为3大类。1、母体因素，母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响，导致胎儿缺氧的母体因素有：（1）微小动脉供血不足：如高血压慢性肾炎和妊高症等。（2）红细胞吸氧量不足：如重度贫血心脏病心力衰竭和肺心病等。（3）急性失血：如产前出血性疾病和创伤等。（4）子宫胎盘血运受阻：急产或子宫不协调性收缩等：催产素使用不当引起过强宫缩；产程延长，特别是第二产程延长；子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠；胎膜早破脐带可能受压等。2、胎儿因素，（1）胎儿心血管系统功能障碍如严重的先天性心血管疾病的颅内出血等。（2）胎儿畸形。3、脐带、胎盘因素，脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿不能获得所需氧及营养物质。（1）脐带血运受阻，（2）胎盘功能低下：如过期妊娠胎盘发育障碍（过小或过大）、胎盘形状异常（膜状胎盘、轮廓胎盘等）和胎盘感染等。根据提供的材料无法确定其发生宫内窘迫的确切原因。加之抢救过程中患儿家人最后“放弃治疗”，综合分析院方的过错对胎儿发生宫内窘迫，窒息及最后死亡，有间接因果关系，属次要责任。五、鉴定意见，济南市第五人民医院（对原告）的医疗行为存在过错，该过错与原告的新生儿死亡后果有间接因果关系，属次要责任，参与度25%。
另，房玉娜、张洪耀于2014年7月24日撤回对儿童医院的诉讼请求。
原审法院认为，依据山东大舜司法鉴定所大舜司鉴所（2014）临鉴字第560号《司法鉴定意见书》，鉴定人认为：济南市第五人民医院对孕妇房玉娜入院后诊断明确，有催产素引产指征，虽然孕妇及家人要求自然分娩。但院方对高危妊娠的孕妇房玉娜（注：房玉娜入院时体重为82公斤），未尽到谨慎的注意和预防义务，尤其是在使用催产素引产的过程中用药不甚规范，未能持续进行胎心监护，未能及时发现胎心异常的具体时间及严重程度，直至胎心降至57次／分时，才发现胎儿宫内窘迫、窒息，给予持续胎心监护，吸氧，并进行剖宫产手术，院方存有过错。从病历上看，自房玉娜入院检查胎心正常（145次／分），到发现胎儿宫内窘迫，行剖腹产，此后抢救，再到山东大学齐鲁儿童医院病历记载的：患儿自生后既无自主呼吸，无反应，无遭受紫、呻吟及记载的RX：转诊入院，Lmp：1、HIE；2、新生儿呼吸衰竭；3、新生儿窒息（重度）；4、窒息复苏后。2014-1-215：30，皮肤青紫，无呼吸5分钟。患儿系因“新生儿缺氧缺血性脑病（重度），多脏器功能障碍新生儿窒息（重度）”等于我院治疗7天。患儿一直呈昏迷状态，家长于今13：30办理出院，放弃治疗。5分钟前发现患儿皮肤青紫，无呼吸。PE：刺激无反应，皮肤青紫，双瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失，未闻及呼吸音，心跳0次／分，肛门括约肌松弛，四肢松软，于15：25宣布临床死亡。Lmp：死亡。从整个的治疗抢救过程看，新生儿死亡虽未尸检，但鉴定人认为济南市第五人民医院（对原告）的医疗行为存在过错，该过错与原告的新生儿死亡后果有间接因果关系，属次要责任，应予采信。房玉娜、张洪耀要求五院赔偿有理，应予支持，五院按25%承担责任为宜。关于医疗费方面，房玉娜、张洪耀提交了五院住院收费票据（复印件1张，加盖新农合即时结报红章）6654.10元和山东省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构参合农民住院补偿审核表载明，实际补偿金额1170元，个人自付5484.07元，山东大学齐鲁儿童医院住院收费票据（复印件）1张15066.49元，山东省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构参合农民住院补偿审核表1张载明，实际补偿金额5259元，个人实际支付9807.49元，以上票据合计个人支付数额为15291.56元，按25%进行计算，五院应赔偿房玉娜、张洪耀医疗费3822.89元。房玉娜、张洪耀要求五院赔偿护理费，虽未提交护理证明，但从房玉娜及新生儿的病情看，应予支持。按2014年山东省统计局统计的上年度城镇单位在岗职工年平均工资46386元的标准，房玉娜、张洪耀要求按1人8天计算并无不当，应为1016.64元，按25%承担后，五院应赔偿房玉娜、张洪耀护理费254.16元。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定按2014年度山东省统计局统计的上年度城镇居民人均可支配收入28264元，计算20年，应为565280元，按25%承担后，五院应赔偿房玉娜、张洪耀死亡赔偿金141320元，房玉娜、张洪耀要求五院赔偿丧葬费有理，应予支持，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定房玉娜、张洪耀要求按2014年山东省统计局统计的上年度城镇单位在岗职工年平均工资46386元标准计算6个月并无不当，应予支持，按25%承担后，五院应赔偿房玉娜、张洪耀丧葬费5798.25元。房玉娜、张洪耀要求五院赔偿交通费有理，应予支持。根据抢救新生儿的就医情况及两医疗机构的位置关系，酌情给予50元交通费为宜。由于在新生儿的治疗过程五院存有过错，给房玉娜、张洪耀造成精神损害。房玉娜、张洪耀要求赔偿精神抚慰金有理，应予支持，酌情给予1万元。鉴定费和鉴定人员出庭费合计7300元，按25%承担后，五院应赔偿房玉娜、张洪耀1825元。房玉娜、张洪耀撤回对儿童医院的诉讼请求，符合法律规定，应予准许。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条及相关民事法律法规政策规定判决：一、被告济南市第五人民医院于判决生效之日起10内赔偿原告房玉娜、张洪耀医疗费3822.89元。二、被告济南市第五人民医院于判决生效之日起10内赔偿原告房玉娜、张洪耀护理费254.16元。三、被告济南市第五人民医院于判决生效之日起10内赔偿原告房玉娜、张洪耀死亡赔偿金141320元。四、被告济南市第五人民医院于判决生效之日起10内赔偿原告房玉娜、张洪耀丧葬费5798.25元。五、被告济南市第五人民医院于判决生效之日起10内赔偿原告房玉娜、张洪耀交通费50元。六、被告济南市第五人民医院于判决生效之日起10内赔偿原告房玉娜、张洪耀精神抚慰金10000元。七、被告济南市第五人民医院于判决生效之日起10内赔偿原告房玉娜、张洪耀鉴定费和鉴定人员出庭费1825元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。八、驳回原告房玉娜、原告张洪耀其他诉讼请求。案件受理费6240元，原告房玉娜、张洪耀负担4680元，被告济南市第五人民医院负担1560元。
上诉人五院不服原审判决上诉称，山东大舜司法鉴定所出具的大舜司鉴所（2014）临鉴字第560号《司法鉴定意见书》鉴定结论明显依据不足，原审法院不准许上诉人提出的重新鉴定申请剥夺了上诉人的诉讼权利。原审认定事实所依据的证据不足，认定事实错误。一、涉案鉴定意见书认定上诉人存在过错没有依据。鉴定意见书在分析说明中认定上诉人存有过错的理由是：“但院方对高危妊娠的孕妇房玉娜（注：房玉娜入院时体重为82公斤）未尽到谨慎的注意和预防义务，尤其是在使用催产素引产的过程中用药不甚规范，未能持续进行胎心监护，未能及时发现胎心异常的具体时间及严重程度”。这些理由均不成立。1、鉴定意见书称院方对高危妊娠的孕妇房玉娜未尽到谨慎的注意和预防义务，却并未指出对体重82公斤的孕妇应注意什么。而且，在鉴定意见书分析的胎儿宫内窘迫的所有可能的病因中，均与孕妇的体重毫无关系。2、鉴定意见书称上诉人在使用催产素引产的过程中用药不甚规范，但无论在鉴定意见书中还是鉴定人员出庭接受质询时，都未指出何处不符合规范、不符合什么规范。上诉人在对被上诉人房玉娜使用催产素的操作中不存在不符合规范之处，鉴定意见书称上诉人在使用催产素引产的过程中用药不甚规范缺乏依据，不能成立。3、鉴定意见书称院方未能持续进行胎心监护，但是，并无催产素引产需要持续进行胎心监护的规定，鉴定意见书称院方应持续进行胎心监护缺乏依据。4、鉴定意见书称院方未能及时发现胎心异常的具体时间及严重程度缺乏依据。上诉人按照规定对孕妇进行胎心监测，在21：30及时发现了胎心严重异常。综上，鉴定意见书认定上诉人存有过错缺乏依据，理由不成立。二、鉴定意见书分析的胎儿宫内窘迫的病因、引产观察表所记录的引产过程中的宫缩情况、停止滴缩宫素的时间和胎儿宫内窘迫发生的时间，可以证明本案中胎儿宫内窘迫与上诉人的医疗行为无关。因为婴儿夭亡后未进行尸检，对其确切死亡原因无法确定，所以不能排除鉴定意见书所列举的胎儿心血管系统功能障碍如严重的先天性心血管疾病的颅内出血导致胎儿宫内窘迫。鉴定意见书对胎儿宫内窘迫的病因的分析，涉及多方面可归纳为3大类，即母体因素、胎儿因素及脐带、胎盘因素，各大类中又存在诸多小类共计8小类。在这8小类中，只有第4小类中7种情况中的一种可能与医院的诊疗行为有关，即：催产素使用不当引起过强宫缩。但本案中并不存在这种情况。首先，上诉人完全按照规范使用催产素，不存在催产素使用不当的情况。另外，直至21：30出现胎儿宫内窘迫到引产结束，宫缩的强度仍为中。而且，本案中胎儿宫内窘迫发生距离停止滴缩宫素时间已长达1个半小时，所以胎儿宫内窘迫根本与催产素无关。另外，因为婴儿夭亡后未进行尸检，对其确切死亡原因无法确定，所以不能排除鉴定意见书所列举的胎儿心血管系统功能障碍如严重的先天性心血管疾病的颅内出血导致胎儿宫内窘迫。三、鉴定意见书一方面称无法确定胎儿发生宫内窘迫的确切原因，同时认定院方的过错对胎儿发生宫内窒息有间接因果关系，自相矛盾。鉴定意见书列举了可能导致胎儿宫内窘迫的18种原因，其中只有一种可能原因与医院的诊疗行为有关，而且本案中已经完全排除了这种可能性。在此情况下，鉴定意见书一方面称无法确定本案胎儿发生宫内窘迫的确切原因，却又认定院方的过错对胎儿发生宫内窒息有间接因果关系，自相矛盾。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第三款的规定，鉴定结论明显依据不足的，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定时，人民法院应予准许。本案中鉴定意见书所作出的鉴定结论明显依据不足，且自相矛盾，一审法院不准许上诉人的重新鉴定申请，剥夺了上诉人的诉讼权利。综上所述，上诉人对被上诉人房玉娜的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，胎儿出现宫内窘迫与被上诉人的诊疗行为无关，被上诉人的诊疗行为与婴儿的死亡不存在因果关系。原审判决认定上诉人存在过错、应承担25%的责任所依据的证据不足，认定事实错误，判决显失公平。请求撤销原判，改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求，诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人房玉娜、张洪耀答辩称，一、山东大舜司法鉴定所的鉴定意见书论述详尽，结论正确。被上诉人房玉娜产前检查正常，到上诉人处住院待产，测量体重为82公斤，根据《山东省高危妊娠管理规定》附录的规定，体重大于80公斤的是高危妊娠，但是上诉人没诊断为高危妊娠，自然无法高度重视。“要求催产”是根据上诉人的要求书写的，退一步讲，即使患方签字了，也不能免除医生的风险规避和谨慎治疗义务。单就是按照上诉人书写的病历记载，其也存在明显过错，这些在鉴定意见书中都一一进行了鉴定和分析，上诉人称鉴定意见书没有依据完全是错误理解。1、根据卫生部委托中华医学会编著的《临床技术操作规范妇产科学》“缩宫素引产和催产的方法”记载：催产素催产时，催产素的最大滴速每分钟不得超过30滴，出现规律宫缩时不能再加大滴数，即使增加到最大滴数仍没有规律宫缩，只能增加浓度不能增加滴数，因为高滴数会引起子宫的过度收缩而诱发胎儿窘迫、羊水栓塞甚至子宫破裂。一般15-20分钟调整一下滴速。但是从产妇房玉娜住院病历中的“引产观察表”可以非常清楚的看出：从2013年12月27日10：30开始滴注催产素，12：40尚未出现规律宫缩时将滴数增加到了35滴，明显超过30滴，存在过错；13：10后产妇出现了规律宫缩，应当不能再增加滴数，但其却直接将滴数违规增加到了40滴，远远超过卫生部规定的最高滴数30滴，存在过错；尤其是这种违规高滴速状态一直持续到晚上20：00才停催产素，持续了从12：40
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20：00，存在严重的危险的过错，长时间将胎儿和孕妇置于高度危险的境地，并间隔30分钟调整一次滴速，间隔时间长。这些说明了山东大舜司法鉴定所认定院方在催产素引产方面不规范是正确的，符合规范，上诉人关于鉴定意见书所称上诉人在使用催产素引产的过程中用药不甚规范缺乏依据的上诉理由不能成立。2、根据卫生部委托中华医学会编著的《临床技术操作规范妇产科学》第178页“引产与催产成功管理及注意事项”第3页、第6项证明：在缩宫素引产过程中，不能随意更改和追加剂量，一旦进入产程常规进行胎心监护，随时分析监护结果，但是上诉人没有给被上诉人房玉娜进行胎心监护，明显违反了医学常规，进一步说明了鉴定意见书认定院方在引产过程中“未能持续进行胎心监护”属于过错行为是正确的，上诉人在上诉状中称“并无催产素引产需要持续进行胎心监护的规定，鉴定意见书称院方应持续进行胎心监护缺乏依据”的上诉理由毫无理由，违反医学规范。3、全国高等学校教材《妇产科学》第七版“胎儿窘迫”一节中记载：胎儿正常的胎心率是120-160次／分，在胎儿缺氧早期会增快，＞160次／分；在缺氧严重时，＜120次／分；如果＜100次／分，为最严重时期的窘迫后期，随时胎死腹中。这说明胎儿窘迫时胎心是由快到慢的过程，而上诉人第一次发现胎心异常却是胎心为57次／分，已经错过了胎儿宫内窘迫的早期和发展期，因此，鉴定意见书认定院方“未能及时发现胎心异常的具体时间及严重程度”是完全正确的。进一步证明了上诉人上诉称“560号鉴定书认定院方未能及时发现胎心异常的具体时间及严重程度缺乏依据”的上诉理由是错误的。二、上诉人上诉称的胎儿宫内窘迫与其过错医疗没有关系明显缺乏依据。1、上诉人在催产素引产过程中，催产素滴速过快，不进行胎心监护，监护不力，没有及早发现宫内窘迫，造成胎儿在体内由正常生理状态发展到能够代偿、再到失代偿、再到重度窒息几近死亡状态，这是一个由无到有、由轻到重、由量变到质变的过程，这个疾病发展的过程显然是上诉人以上过错行为推波助澜的后果，两者在时间发展上显然不可能同步，病理发展肯定是滞后于上诉人的过错医疗行为，虽然催产素停止滴注，但是药物在体内逐渐代谢发挥作用需要时间，胎儿自身代偿和器官的逐渐衰竭也要时间过程，最为重要的是，停止滴注催产素到发现胎心为75次／分的一个半小时的时间段内只进行了2次胎心监测，明显过少，其监护不力的过错一直在顺延，另外，上诉人明显延误发现胎心异常，发现时已经是宫内窒息后期了，上诉人以该延误发现异常的时间为计算胎儿异常才发生的时间明显缺乏客观性，因此上诉人关于从发病时间上分析胎儿宫内窘迫与其过错医疗没有关系的观点是错误的。三、上诉人认为鉴定意见书存在矛盾、鉴定结论明显依据不足的观点是对法医临床鉴定的错误理解，其错误地将法医临床责任鉴定和病因鉴定混为一谈，将宫内窘迫的病因与宫内窘迫发展转归引发的后果混为一谈，自然得出错误的观点。不可否认，胎儿宫内窒息有多重病因可以造成，但是为何在使用催产素前胎儿宫内正常，使用完催产素后就重度宫内窒息了？这显然与不当使用催产素脱不了干系。并且上诉人还存在监护不力，没有及早发现宫内窘迫，延误抢救时间的过错，这些过错引发的后果与宫内窘迫的病因无关，本案不是病因鉴定，而是和胎儿重度窒息死亡间的关系鉴定，两者是不同的概念。上诉人错误地将法医临床责任鉴定和病因鉴定混为一谈，将宫内窘迫的病因与宫内窘迫发展转归混为一谈，自然得出错误的观点。山东大舜司法鉴定所所作出的鉴定属于法医临床鉴定范畴，本案鉴定意见书完整的使用了“相当因果关系理论”，鉴定意见书一方面论述了上诉人存在的严重过错医疗行为，另一方面分析病因的复杂性对本案鉴定的影响，再结合患方最后阶段的放弃治疗行为，综合分析，因上诉人的过错行为造成患者处于危险之地，并将这种危险程度因没有密切监护、没有及时发现而加重了损害后果的发展，引发重度窒息到死亡，显然患者最后的损害后果与上诉人的过错间存在相当的因果关系，负次要过错责任，完全合乎法医临床鉴定逻辑，并没有前后矛盾之处。需要注意的是，鉴定书并没有认定上诉人的过错与死亡间是“直接因果关系”和负主要责任，是考虑到了患方的一些不利因素的影响。总之，该鉴定书不仅不存在重新鉴定的情形，而且是一份完整、客观的鉴定书。一审法院不予重新鉴定是完全正确的。
原审被告儿童医院述称，因被上诉人房玉娜、张洪耀在一审中撤回了对我方的起诉，对上诉人的上诉不发表意见，本案与我方无关。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，原审法院根据被上诉人房玉娜、张洪耀的申请委托山东大舜司法鉴定所对五院对房玉娜、张洪耀之女的医疗行为是否存在过错，过错与房玉娜、张洪耀之女的死亡是否有因果关系及过错参与度进行司法鉴定，符合法律规定。上诉人五院虽然认为鉴定结论明显依据不足，但却没有提供充分的证据证明其主张。山东大舜司法鉴定所及其鉴定人员具有相应的鉴定资格，本案鉴定程序合法，相关鉴定人员亦出庭接受了双方当事人的质询，原审采信该鉴定意见并无不当。上诉人五院关于其不应承担本案赔偿责任的证据不足，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定判决：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6240元，由上诉人济南市第五人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘彦亭
代理审判员 陈李丽
代理审判员 宋文华
二〇一五年五月二十二日
书 记 员 杨 燕