浙江省衢州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）浙衢民终字第437号
上诉人（原审原告）：金云强。
委托代理人：徐亦兵。
委托代理人：金云英。
被上诉人（原审被告）：衢州市柯城区人民医院。
法定代表人：徐卫东。
委托代理人：赵东雁。
委托代理人：丁辉有。
上诉人金云强为与被上诉人衢州市柯城区人民医院（以下简称柯城医院）医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省衢州市柯城区人民法院（2015）衢柯民初字第41号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年8月13日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。
原审法院认定，原告金云强与被告柯城医院因医疗损害纠纷，经柯城区人民法院（2011）衢柯巡民初字第225号民事判决书认定：原告因头痛发热到被告处检查治疗，双方存在医疗服务合同关系。原告在被告住院期间，医生对患者进行抗病毒及抗菌治疗，但在未明确诊断的情况下，对患者采取了阑尾炎切除手术，不仅影响对脑部疾病观察的注意力，而且对机体有一定的伤害，致使原告病情加剧，产生下肢截瘫的后遗症。被告的医疗过错与原告损害后果间存在因果关系，医方承担次要责任，法院酌定被告对原告的损失承担45%的赔偿责任。其中原告主张的医疗依赖、残疾辅助等相关费用，属于后续治疗范围，可待患者损失实际发生后再另行主张权利。其中护理费包含定残前和定残后（大部分护理依赖）共计344946元，被告共应赔偿原告损失1202005.22元的45%计540902.35元，加上精神损害赔偿金50000元，扣除被告已支付的30000元，实际应支付560902.35元。判决生效后，被告已履行了上述判决。原告以判决生效后又到医院治疗产生医疗费用及护理费用等为由诉至法院。被告向法院提出鉴定申请，要求对原告五次在衢州市第三医院住院治疗与医疗损害是否有直接关联性、五次住院用药是否合理进行鉴定。经法院委托，衢州天恒司法鉴定所出具鉴定意见书（以下简称天恒司法鉴定书）认为：1.原告尾骶部褥疮继发感染系脑脊髓炎致双下肢瘫的并发症。原告经柯城法院判决已获赔护理费，则原告后期的护理应由护理人员帮助护理。褥疮的形成可以是营养摄入不足，蛋白质合成减少、肌肉萎缩、护理不当等多种因素共同产生的结果。分析认为，该褥疮形成与被告的医疗损害责任之间存在关联性，但原告也应承担一部分责任。2.原告在2013年5月29日初次入院时排除性检查在合理范围。此后四次入院的检查项目中多项检验在无异常的情况下短期内多次重复检验，非本次治疗褥疮所必须。2014年1月2日住院期间的云南白药气雾剂、数字化摄影（CR）检查系用于左髋、右膝轻压痛的治疗及检查。余诊治均无殊。
原审法院认为：本案争议焦点主要在于原告要求被告支付费用是否合理。（一）医疗费。根据天恒司法鉴定书的意见，原告褥疮形成与被告的医疗损害责任之间存在关联性，但原告也应承担一部分责任；原告后四次入院的检查项目中多项检验在无异常的情况下短期内多次重复检验，非本次治疗褥疮所必须，2014年1月2日住院期间的云南白药气雾剂、数字化摄影（CR）检查的费用应剔除。根据司法鉴定人出庭的意见，被告在医疗过错中的承担的责任比例，被告对原告褥疮治疗应承担46%至54%的责任。综上，被告对原告治疗褥疮医疗费合理部分89032.45元应承担54%的赔偿责任，根据被告对医疗损害责任应承担45%的赔偿责任计算，被告应承担原告后续治疗费计21635元。（二）护理费问题。法院（2011）衢柯巡民初字第225号民事判决书确定的护理费344946元虽已包含原告定残前、后两部分护理费，但原告在后续治疗中护理费支出的实际情况，法院综合原告的健康状况、年龄等因素酌定被告支付原告主张合理护理费用71890元（2013年5月29日至2014年12月19日）的20%，根据被告对医疗损害责任应承担45%的赔偿责任计算，被告应承担原告护理费6470元。（三）交通费问题。根据原告住院的时间，确定交通费为5530元。根据被告承担45%的赔偿责任计算，被告应承担原告交通费2489元。综上，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款、第二十一条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告衢州市柯城区人民医院于判决生效之日起十日内支付原告金云强后续治疗费21635元、护理费6470元、交通费2489元，共计30594元。二、驳回原告金云强的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1730元，减半收取865元，由原告金云强负担522元，由被告衢州市柯城区人民医院负担343元，于判决生效之日缴纳。鉴定费1480元，由被告衢州市柯城区人民医院负担（已缴纳）。
判决后，金云强不服，向本院提起上诉称：一审法院对医疗费的合理性认定错误。1.一审法院认定上诉人护理不当有一定责任，与事实不符。褥疮于2011年4月上诉人被被上诉人送往上级医院救治过程中形成，不是上诉人护理不当造成。鉴定所质证时认为上诉人有一定的责任，没有依据；其次，鉴定人只能对褥疮形成原因进行阐述，无权确认上诉人应负一定的责任。2.（2011）衢柯巡民初字第225号民事判决书明确了医方对上诉人的损失承担45%的赔偿责任，后续治疗费应按45%支付，不应多次重复计算上诉人自身原因的参与度。即使采用鉴定人的说法，护理不当只是四种原因之一，只受25%的影响。且鉴定所来源的资料未提供样本体征和时间的相关情况，与上诉人的情况没有可比性。3.上诉人四次住院期间的检查均应按原判决的比例双方分担。上诉人四次住院期间的检查项目都是医院要求的，无论是否合理，均不是上诉人过错造成。4.2014年1月2日住院期间的云南白药气雾剂、数字化摄影检查的费用不应该剔除。5.无论当时是否一次性付过护理费，对于实际发生的状况已与当时状况发生改变时，增加的费用也应双方共担，否则有违公平原则。综上，请求撤销原判，依法改判支持上诉人的一审诉讼请求；本案的诉讼费全部由被上诉人承担。
被上诉人柯城医院答辩称：请求维持一审，驳回上诉。1.一审判决是基于司法鉴定作出的判决，虽然被上诉人于判决的部分有保留态度，但考虑到上诉人的实际困难，我们没有上诉。对上诉人的处境我们是表示同情的，双方的协商差距比较大。2.上诉人认为褥疮应该按照2011年第225号判决的比例承担，这是上诉人理解错误，当时上诉人是因为脑炎造成的，当时判决的是医疗事故产生的损失，这次是因为褥疮引起的，所以双方共同申请了鉴定，我方还申请了鉴定人出庭说明，我们认为鉴定人在一审的说明是符合医学规定的，一审判决合理。3.2011年第225号判决是有效的判决，且现在已经履行完毕，在原判决没有撤销的情况下，护理费不应该变更，这也是我们对一审的判决有保留的部分。4.医疗费部分，一审判决有事实与法律依据。综上，一审的判决有事实和法律依据，符合医学现象，请求维持原审。
上诉人金云强在二审中向本院提交2011年6月10日的《出院记录》一份，证明当时就有褥疮产生，之后一直没有好。被上诉人柯城医院认为2011年当时是判被上诉人对上诉人的脑炎负45%的责任，这次是褥疮，与上次的医疗事故的关联性不能确认，所以一审申请了鉴定。对真实性没有异议，是有一部分因果关系。
被上诉人柯城医院未向本院提交新的证据材料。
本院认为，上诉人提交的该份证据材料系（2011）衢柯巡民初字第225号案件中已经举证质证的证据，被上诉人对真实性并无异议，且在本案中原审法院并未否认褥疮与之前医疗事故的关联性，本院对该证据材料予以确认。
经审理，本院查明的案件事实与原审认定的事实基本一致。
本院认为：上诉人金云强主要的上诉理由是认为原审依据鉴定意见认定其医疗费及被上诉人柯城医院应当赔偿的数额是错误的，应当按照（2011）衢柯巡民初字第225号民事判决确定的45%的比例计算被上诉人柯城医院应承担的赔偿额。本院认为，上诉人金云强与被上诉人柯城医院之间因医疗行为存在民事法律关系，除医疗依赖、残疾辅助等后续治疗费用外，其余因医疗损害造成的上诉人金云强的损失的合理部分，法院已经作出判决支持，被上诉人柯城医院也已经按照判决履行完毕。而本案上诉人金云强再次起诉要求被上诉人柯城医院支付后续治疗费、护理费、交通费，首先应当证明其所主张的上述费用系医疗行为造成且在（2011）衢柯巡民初字第225号案件中未予处理，原审法院应当事人的申请对关联性及费用合理性进行了鉴定，鉴定人也出庭接受质询，在上诉人金云强没有充分依据推翻的情况下，原审法院采信鉴定意见认定上诉人金云强的医疗费及被上诉人柯城医院应当承担的数额，并无不当。综上，上诉人金云强的上诉理由均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费966元，由上诉人金云强负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 朱晓龙
审 判 员 刘小伟
代理审判员 潘 婷
二〇一五年十一月四日
书 记 员 郑霞骏