辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽01民终6224号
上诉人（原审原告）：李美娜，女
委托代理人：田丽，辽宁新伟律师事务所律师
上诉人（原审原告）：李志金，男
委托代理人：田丽，辽宁新伟律师事务所律师
被上诉人（原审被告）：中国医科大学附属第一医院
法定代表人：尚红，该院院长。
委托代理人：姜曼，辽宁开宇律师事务所律师。
上诉人李美娜、李志金与被上诉人中国医科大学附属第一医院（简称“医大一院”）医疗损害责任纠纷一案，沈阳市和平区人民法院于2016年1月26日作出（2016）辽0102民初697号民事判决，李美娜、李志金不服该判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案。本案现已审理终结。
李美娜、李志金原审诉称：2013年8月6日10时，患者王某某
因发现胰腺肿物1个半月到医大一院就诊。经过8月16日胰体尾脾
切除术后，患者出现术后胰腺瘘、腹腔包裹积液、盆腔包裹积液、
泌尿系统感染、脓毒症。于2013年10月16日23时患者死亡。医大一院在对患者进行诊疗过程中，手术前明知患者有8年糖尿病史，脑梗塞13年，高血压冠心病27年，医大一院没有给予重视，没有对患者进行术前控制血糖及血压。在入院后10天左右就给予患者手术治疗，造成患者术后出现诸多并发症。治疗和用药上存在明显的过错，直接导致患者死亡。医大一院的过错与患者的死亡后果具有直接的因果关系。李美娜、李志金根据法律规定，提起诉讼，请求法院依法判令医大一院赔偿医疗费97，729.72元、住院伙食补助费3550元、营养费11，070元、护理费12，703.68元、交通费4266元、死亡赔偿金581，640元、精神损害抚慰金174，492元、住宿费878元、丧葬费24，555元，上述共计910，884.40元。李美娜、李志金主张其中的70％，即637，619.08元，鉴定费10，000元；判令医大一院承担诉讼费。
医大一院原审辩称：本案在诉讼过程中经过北京法源司法鉴
定中心鉴定，最终鉴定意见为：医方的医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，过错参与度为轻微到次要，具体赔偿责任需待法庭明确术前风险告知问题及未行尸检的责任后予以确定。对此医大一院认为，关于手术治疗的风险告知，在鉴定分析意见中已经明确认定，医大一院对拟行手术方式、术后发生胰瘘需长气带引流管、胰瘘不愈合再次手术、病人肝硬化脾大术后易出血甚至肝功能衰竭危及生命等问题都在“手术预定书”中向患者家属进行了详尽的告知，而鉴定意见认为医大一院在告知中缺乏保守治疗的告知内容是不能成立的，因为在医患双方签订“手术预定书”之前，医大一院就已经对于不同治疗方案的利弊及风险向家属进行了明确说明，患者家属在充分了解之后选择手术治疗，因而才签订了“手术预定书”，表示愿意接受手术治疗并对手术治疗的风险予以认可。基于上述事实，医大一院已经尽到了充分的告知义务，并不存在违反《侵权责任法》之处。关于未进行尸检的原因，在患者临床死亡后，医大一院就明确建议患者进行尸检，并在病志中予以记录，但由于患者家属不同意，最终未进行尸检，因此未进行尸检的责任不应由医大一院来承担。综上所述，根据鉴定结论，结合患者住院病志，患者最终死亡原因主要是自身基础疾病所致，因此即使医大一院应该对患者死亡承担责任，也应是轻微责任，责任比例应在10％以内。请人民法院在查清事实的基础上，作出公正判决。
原审法院经审理查明：2013年8月6日，患者王某某以“发现胰腺肿物1.5个月”为主诉入住医大一院，既往糖尿病8年，脑梗塞13年，高血压27年，冠心病，糖尿病病史。初步诊断：胰腺肿物。8月15日医患双方签署手术预定书：手术前估计中包括，手术拟行胰体尾脾切除术，根据具体情况亦可能行肿物姑息切除术，甚至行探查。术后胰瘘，需长期带引流管，胰瘘不愈合还需要再次手术。病人肝硬化、脾大术后易发生出血，甚至肝功能衰竭，危及生命等。8月16日在全麻下行胰体尾脾切除术。术中探查见肝脏、盆腔无转移结节。肝脏呈小结节肝硬化表现。……术后剖开肿瘤见直径约3cm，囊实相见，术中冰冻病理回报为微囊囊肿瘤。
术后抗炎、补液、对症治疗。8月26日查房记录：患者目前心率快，血糖高，持续发热，胰腺断端引流性状提示胰瘘。9月7日一般细菌培养及鉴定为鲍曼不动杆菌。9月10日行腹腔脓肿穿刺引流术。10月15日诊断胰腺囊腺瘤，脾胰体尾切除术后，胰瘘，腹腔积液，盆腔积液，泌尿系感染，脓毒症，肝炎后肝硬化，糖尿病。10月16日患者心率血压迅速下降，联合应用极量血管活性药，血压仍持续不住，于23时15分心电监护示心率为0，末梢血氧及血压测不出，双侧瞳孔散大至边缘，对光反射消失，大动脉搏动消失，心电图示直线，宣布临床死亡。患者共住院71天，特级护理35天，一级护理8天，二级护理28天。8月20日至8月28日医嘱：要素饮食，雅培益力佳。患者发生住院医疗费159，729.72元，统筹支付62，000元，自付97，729.72元。
另查明：患者王某某系非农业家庭户口。本案受理后，经申
请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，该
中心于20l5年6月24日作出（京）法源司鉴（2014）临鉴字第1284
号《司法鉴定意见书》，认为：“（一）关于患者死亡原因及尸体解剖的意义。患者死亡后未经尸体解剖检验，本次鉴定无法从法医病理学角度对患者确切死亡原因，以及医院手术操作、胰瘘情况、腹腔感染病情以及肝脏病变程度和其他重要脏器是否存在致命性病理改变等问题予以明确，对评价医院诊疗行为及诊疗行为与患者死亡的因果关系和因果关系程度具有一定不利影响。本次鉴定就现有临床病历资料分析，患者符合胰腺体尾部肿物行胰腺体尾部脾切除术后出现胰瘘，继发感染，进而出现脓毒血症、肝功能衰竭，致呼吸、循环衰竭死亡的病历特点。（二）关于医院的诊疗行为。1、送检病历资料显示，医院给予胰腺肿物的初步诊断并收住入院。2、胰腺囊性肿瘤通常分为浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤和粘液性囊腺癌。根据患者病史和症状的特点，截住B超、CT检查和MRI可以初步作出囊性肿瘤的诊断，但是要进一步明确囊性肿瘤的类型则较为困难。仅就术前影像学和相关实验室检查结果尚难以判定患者胰尾部肿物的病变性质，须结合病理学和免疫组织化学检查予以明确。但由于胰腺组织的特点，术前进行病变部位活检病理学检查具有难度，易出现胰腺损伤，胰液渗漏引起的组织消化作用。因此，就患者胰尾部肿物病情具有进行手术治疗的适应症。3、患者在行手术前医院应将患者自身条件差、手术治疗的高风险性和预后难以确定的情况，以及相应的替代医疗方案等问题向患方充分沟通和告知，由患方权衡利弊后选择治疗方式并承担相应医疗风险。医患双方签署的手术预定书，其中对拟行手术方式、术后发生胰瘘需要长期带引流管，胰瘘不愈合再次手术，以及病人肝硬化、脾大术后易发生出血甚至肝功能衰竭危及生命等问题给予相应告知，但缺乏患者替代治疗方案（保守方式）的告知内容，不符合规范要求。4、术后医院给予患者抗炎、补液等对症治疗。给予冲洗腹腔引流管、抗感染、控制血糖、腹腔脓肿穿刺、维持电解质和酸碱平衡等措施符合胰瘘患者的治疗要求。医院多次请内分泌科会诊指导治疗，并给予多种方案胰岛素、口服降糖药等应用措施符合诊疗规范。5、鲍曼不动杆菌是医院感染的重要病菌，极易造成危重患者的感染。患者继发鲍曼不动杆菌感染属于可以预见但难以完全避免的并发症。医院给予保肝、补充凝血因子、抗感染及支持对症治疗符合诊疗规范。鉴定意见：医大一院在对被鉴定人王某某的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果存在一定的因果关系；医疗过错因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微-
次要因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。本案未行尸体解剖的具体原因及责任归属请法庭审理明确，并在此基础上综合确定本案的民事损害赔偿程度”。李美娜、李志金支付鉴定费10，000元。
上述事实，有双方的陈述，有司法鉴定书、住院病案、住院医疗费收据、医疗保险医疗费报销单、收费清单、户口本、鉴定费收据等证据在卷佐证，经庭审质证及审查，予以确认。
原审法院认为：公民的生命健康权受法律保护，其他公民、法人因过错侵害他人身体健康权的，应依法承担民事责任。本案中，患者因病前往医大一院就诊，双方形成了医患关系。医大一院应本着恪守职责、谨慎行医的原则诊治病情，但医大一院在诊疗过程中却存在着未告知替代治疗方案的过错，本案例经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，医大一院在对患者王某某的诊疗过程中存在医疗过错，与患者死亡结果具有一定的因果关系，医疗过错因果关系承担，从法医学立场分析介于轻微-
次要因果关系程度之间范围，因此，医大一院应对李美娜、李志金的损失承担相应的赔偿责任。关于医大一院在本案中的责任比例问题，一方面患者本身具有手术治疗的适应症，但因术前存在多种病情，手术治疗术后发生不良并发症的风险大，且临床治疗难度大，预后难以确定；另一方面，在术前风险告知方面，医大一院虽在术前与患方签订手术预定书用于告知手术风险，但并未告知替代治疗方案，审查本案中医大一院所存在的上述过错行为，原审法院认为以确定医大一院承担20％的责任为宜。
关于李美娜、李志金的具体损失情况，如下：
1、医疗费。根据李美娜、李志金提供的医疗费收据，结合患者的就诊病历等，同时扣除已经医保报销部分，患者所花费的医疗费为97，729.72元。医大一院应承担其中的20％，即19，545.94元。
2、护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案中，患者住院期间，特级护理（按2人护理计算）35天，一级护理（按2人护理计算）8天，二级护理（按1人护理计算）28天。关于护理人员的收入情况，李美娜、李志金末提供护理人员的收入状况证明，原审法院根据2015年度辽宁省居民服务业年均收入标准予以核算，故护理费应为10，971.48元（35，128元／年×365天／年×43天×2人＋35，128元／年÷365天／年×28天×1人）。由此，医大一院应承担其中的20％部分，即2194.30元。
3、交通费。根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。李美娜、李志金虽未提供相应票据予以佐证，但考虑到该项费用的实际发生，同时考虑到患者家在本溪，存在去沈阳治疗及去北京鉴定的情况，原审法院根据患者住院治疗的实际情况，酌定其交通费为2000元。医大一院应承担其中的20％，即400元。
4、住院伙食补助费。法律规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关工作人员的出差伙食补助标准予以确定，应为3550元（50元／天×71天）。医大一院应承担其中的20％，即710元。
5、营养费。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。患者住院期间行手术并且术后发生不良并发症，可以视为其具有加强营养的必要性及合理性，同时医嘱“要素饮食，雅
培益力佳”8日，结合上述情况，原审法院酌定营养费为5000元。医大一院应承担上述数额其中的20％，即1000元。
6、死亡赔偿金。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度
城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。故死亡赔偿金应为581，640元（29，082
元×20年）。由此，医大一院应承担其中的20％部分，即116，328元。
7、鉴定费。鉴定费10，000元系原告因本案鉴定所发生的必需费用，应由被告承担。
8、住宿费。关于李美娜、李志金所主张的鉴定期间及患者住院治疗期间的住宿费，根据李美娜、李志金所提供的相关票据及本案实际情况，原审法院确定该项费用为878元。医大一院应承担其中的20％部分，即175.60元。
9、精神损害抚慰金。经鉴定医大一院在对患者的诊疗行为中存在过失行为，故根据我国侵权责任法的规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。原审法院结合侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果以及当地平均生活水平等因素，认为李美娜、李志金主张的精神损害抚慰金赔偿数额过高，酌定10，000元为宜。
10、丧葬费。根据法律规定，丧葬费采取统一标准，按照受
诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算，
应为24，555元。医大一院应承担其中的20％部即4911元。
原审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、
第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿
案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第
十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条一款、第二十四
条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李美娜、李志金医疗费19，545.94元；二、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李美娜、李志金护理费2194.30元；三、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李美娜、李志金交通费400元；四、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李美娜、李志金住院伙食补助费710元；五、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李美娜、李志金营养费1000元；六、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李美娜、李志金死亡赔偿全116，328元；七、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李美娜、李志金鉴定费10，000元；八、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李美娜、李志志金住宿费175.60元；九、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李美娜、李志金精神损害抚慰金10，000元；十、被告中国医科大学附属第一医院赔偿原告李美娜、李志金丧葬费4911元；上述第一项至第十项，共计165，264.84元，由被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起15日内赔偿原告李美娜、李志金。十一、驳回原告李美娜、李志金的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，向原告加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3712元，由被告中国医科大学附属第一医院承担。
宣判后，李美娜、李志金不服原审判决，向本院提出上诉称：1、医大一院没有对患者手术风险进行明确告知，依法应承担主要责任。2、医大一院没有告知患者手术替代方案，即没有告知患者保守治疗方案。3、医大一院术前术后严重失职。四、医大一院的过错与患者死亡结果具有直接的因果关系，患者及李美娜、李志金没有任何过错，医大一院应承担主要责任。五、原审判决精神抚慰金过低。综上，请二审法院查明事实，依法作出公正的裁判。
医大一院辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。本案在原审诉讼过程中已经经过北京法源司法科学证据鉴定中心终结并出具了鉴定意见，当时李美娜、李志金并未对该鉴定结论提出异议，也未提供有效证据证明该鉴定意见不应采信，故本案应以北京法源的鉴定意见作为审理依据。原审法院依据该鉴定意见，依法判令医大一院承担20%的赔偿责任，并无任何不当。现李美娜、李志金主张医大一院应对患者死亡承担主要责任，显然缺乏事实和法律依据，不应予以以支持。
本院审理查明：原审认定事实属实。
本院认为，关于本案责任问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。本案中，经原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心，对医大一院在对患者王某某的医疗过程中是否存在医疗过错及因果关系；如存在过错及因果关系其过失参与者度问题进行司法鉴定。鉴定意见为：“医大一院在对被鉴定人王某某的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果存在一定的因果关系；医疗过错因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微-
次要因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。本案未行尸体解剖的具体原因及责任归属请法庭审理明确，并在此基础上综合确定本案的民事损害赔偿程度”。结合该鉴定意见，原审法院根据患者本身具有手术治疗的适应症，但因术前存在多种病情，手术治疗术后发生不良并发症的风险大，且临床治疗难度大，预后难以确定和在术前风险告知方面，医大一院虽在术前与患方签订手术预定书用于告知手术风险，但并未告知替代治疗方案，审查本案中医大一院所存在的上述过错行为，确定医大一院承担20％的责任并无不当。
关于精神抚慰金的问题。鉴于医大一院在本案的过错责任和承担责任的比例，原审法院判决医大一院赔偿李美娜、李志金精神抚慰金10，000元并无不当。
综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人李美娜、李志金提出的上诉请求，不能成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3712元，由上诉人李美娜、李志金负担。
本判决为终审判决。
审判长 姜元科
审判员 郭 净
审判员 范 猛
二〇一六年五月三十日
书记员 黄 赫
本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。