上海市黄浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）黄浦民一（民）初字第2548号
原告赵阿荣。
委托代理人黄新德（兼原告赵震、赵青的委托代理人），上海卓君律师事务所律师。
原告赵震。
原告赵青。
被告上海长征医院。
住所地上海市凤阳路***号。
法定代表人郑兴东。
委托代理人束学安，上海市康正律师事务所律师。
原告赵阿荣、赵震、赵青诉被告上海长征医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告赵阿荣及其委托代理人黄新德、原告赵震、赵青、被告上海长征医院的委托代理人束学安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告赵阿荣、赵震、赵青诉称，原告方系患者郑柏英（以下简称“患者”）的亲属，患者于2012年8月22日起至同年10月25日曾因结肠癌两次入住被告医院，被告使用爱必妥单药化疗，效果很好。同年11月5日患者再次入住被告医院进行化疗，被告在化疗过程中未经患者及患者家属的同意，擅自变更化疗方案，违反爱必妥的用药规范，将爱必妥与消癌平联合使用，且用药时没有医务人员监护，因患者用药后，出现严重反应，患者家属提出立即停止上述治疗，但被告仍然继续使用消癌平，导致患者病情加重。且被告在患者病情危重时，没有及时进行抢救，致患者于同年11月23日死亡。鉴于被告在诊疗过程中，擅自变更治疗方案，违反爱必妥的用药规范，在第六次注射爱必妥时未经患者家属的同�，且抢救措施不及时、不规范，导致了患者的死亡，另被告还存在擅自篡改患者病历的情况，故要求追究被告擅自篡改病历妨害司法公正的法律责任，并赔偿原告方医疗费用人民币102，739元、丧葬费人民币25，986元、死亡赔偿金人民币513，056元、护理费人民币900元、误工费人民币1，000元、住院伙食补助费人民币720元、交通费人民币500元、精神损害抚慰金人民币50，000元，并偿付原告方律师费人民币10，000元及鉴定费人民币7，000元。
原告赵阿荣、赵震、赵青为证明其上述主张向本院提交病史资料复印件、户籍资料、住院医药费专用收据（补）、药品说明书、门急诊医药费专用收据、药费发票、收据、鉴定费发票、律师代理费发票、聘请律师合同、来往信件、回复等证据材料。
被告上海长征医院辩称，患者于2012年8月22日起因结肠癌多次入住被告医院进行治疗，被告�五次使用爱必妥药物进行治疗时均由患者家属签字确认，第六次使用爱必妥时，增加使用了消癌平，确实没有征得患者家属的同意，但上述两种药物不属于禁忌使用，被告可以选择使用。且被告在诊疗过程中不存在抢救措施不及时、不规范的情况，也没有擅自篡改患者病历，故表示不同意原告的诉讼请求，根据上海市医学会医疗损害鉴定意见书的鉴定结论，被告愿意承担原告合理经济损失的10％。
被告上海长征医院为证明其上述主张向本院提交病历资料。
经审理查明，原告赵阿荣系患者的丈夫，原告赵震、赵青系患者的子女。2012年8月10日患者在新华医院查腹部CT检查提示：肝脏多发占位；升结肠近端肠壁增厚；腹水；右侧胸腔积液。同年8月16日患者至肿瘤医院查PET／CT检查提示：升结肠局部肠壁增厚，FDG高代谢，MT可能；肠周多发转移结节；肠系膜转移；肝脏弥�转移；右侧胸腔、腹盆腔积液。2012年8月22日患者因“发现肝脏占位1月伴黄疸”入住被告医院，入院诊断：1、结肠癌，升结肠腺癌CTxN1M1（肝脏）Ⅳ期。ECOG2分；2、腰背部纤维组织细胞瘤；3、甲状腺瘤。入院后予以保肝退黄等治疗。9月4日及9月17日给予患者两次爱必妥静脉化疗。9月27日患者出院。2012年10月8日患者因“确诊结肠癌肝转移2月”第2次入住被告医院，被告给予两次爱必妥静脉化疗。10月25日患者出院。2012年11月5日患者因确诊结肠癌肝转移3月第3次入院化疗，次日上腹部CT诊断：1、肝内多发转移灶，伴腹壁、肠系膜及腹膜后淋巴结增大，腹水；2、右侧胸腔积液；3、右乳腺基底部结节影；4、左肺下叶肺大泡。11月8日予以爱必妥800mg静脉化疗。11月12日，凝血功能检查示凝血酶原时间、活化部分凝血活酶、凝血酶时间均有所延长，D－二聚体8050ug／L。予静脉补充�生素K1治疗。11月13日始静滴白蛋白每日10g至11月15日，同时10%消癌平40ml加入5%糖盐水250ml静滴。11月14日和11月19日分别予以患者消癌平60ml静滴。11月20日肝功能检查示总胆红素118umol／L，直接胆红素102umol／L，乳酸脱氢酶448OU／L。11月22日患者一般情况差，皮肤粘膜黄染较前加重，病情进展，决定再行靶向治疗，予爱必妥800mg静脉化疗。当晚19时患者诉腹胀明显，小便少。查体：神清，精神倦怠，心率110次／分，律齐，腹膨隆，双下肢重度水肿，测血压115／80mmHg，必要时予以利尿、放腹水处理。20时55分左右患者出现神志模糊，言语含糊，反应迟钝，血压90／70mmHg，呼吸16次／分，全身皮肤无瘀斑出血，四肢厥冷，口唇轻度紫绀，巩膜黄染，右侧瞳孔约3.5mm，左1.5mm。对光反射尚灵敏，心率135次／分。律齐，立即给予万汶针、多巴胺升压等，急救科、神经科急会诊。检查血钾6.05rmnol／L，血氨41umol／L，B型钠尿肽前体﹥9000pg／ml；凝血酶原时间27.9秒，INR2.36，活化部分凝血活酶时间59.4秒，凝血酶时间26.6秒，纤维蛋白原1.43g／L（均显著异常）。诊断考虑肝性脑病，肝肾综合症。继续予纠酸、补充血浆、白蛋白、多巴胺升压等措施。11月23日8时55分患者血压再次下降，予纠酸、升压治疗。10时03分患者呼吸、心跳、血压消失，心电图一直线，宣告临床死亡。原告方因上述第3次入院治疗花费的医疗费用（不包括统筹支付）及自费药费共计人民币81，153.34元。由于双方未能就上述医疗纠纷事宜协商达成协议，原告遂诉至本院，要求处理。
又查明，在本院审理过程中，本院根据当事人的申请，会同原、被告对相关病历资料进行确认后，委托上海市徐汇区医学会就被告在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损�，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。上海市徐汇区医学会于2013年12月31日出具沪徐医损鉴（2013）038号医疗损害鉴定意见书，其鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害；2、被告在医疗活动中存在改变治疗方案加用消癌平前未与患者及家属沟通；应用消癌平欠谨慎；患者病情出现变化时，被告抢救存在欠缺的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在不能完全排除的因果关系；3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为一级甲等；4、本例医疗损害被告的责任程度为轻微责任。原告方对上述鉴定意见提出异议，并递交书面申请，要求由上海市医学会再次进行鉴定。本院则委托上海市医学会进行医疗损害鉴定。上海市医学会则于2014年4月8日出具沪医损鉴（2014）058号医疗损害鉴定意见书，其分析说明为：2012年8月始患者因结肠癌肝转移入住被告医院，多次行靶向药物爱必妥治疗。11月22日患者出现病情加重，抢救无效次日死亡。专家组综合分析后认为1、诊疗方面：患者系结肠癌，肝内广泛转移，网膜转移，有黄疸伴肝功能差，属于恶性肿瘤临床晚期，被告的诊断正确，实施的保肝、利尿、抗肿瘤、支持等系列治疗措施，符合医疗原则。2、用药方面：消癌平为抗肿瘤中药注射剂，可适用于肠胃恶性肿瘤的病例，被告对患者的用药剂量和方式符合常规，现无依据表明，其与爱必妥抗肿瘤靶向药物先后使用是导致患者病情恶化的诱因。3、抢救措施：现有送鉴病历资料表明，被告在患者病情危重时未予充分重视，主治医师未及时到场，以致抢救措施尚不够有力。4、相关告知：被告在患者的第六次爱必妥治疗前未签署知情同意书，使用消癌平时未充分告知疗效和相关风险，存在告知上的瑕�。5、因果关系：患者死亡的主要原因在于结肠癌肝转移后肝功能衰竭，是自身病情的发展规律，而被告的救治措施尚不够有力，不排除与其死亡有一定的相关性。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害；2、被告在医疗活动中存在用药告知不充分、抢救尚不够有力的医疗过错，不排除与患者的死亡存在一定的因果关系；3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等；4、本例医疗损害被告的责任程度为轻微责任。原告方为此支付医疗损害鉴定费用共计人民币7，000元。由于原告方对上海市医学会出具的上述医疗损害鉴定意见书提出异议，上海市医学会于2014年11月13日出具关于郑柏英与长征医院委托鉴定事项的复函，回复：1、消癌平与爱必妥的使用是有先后顺序的，这两种药物联合治疗方案未见相关文献报道，但无依据表明为患者病情恶化的诱因。2、2012年11月22日已有临床资料显示，爱必妥对患者无效，故应不再使用。3、鉴定中并未使用没有经法院质证的X影像片作为证据材料。4、2012年11月22日经送鉴资料记录，证实被告对患者的血压变化采取了相应措施，并组织了相关科室会诊。5、补正鉴定意见书中相关的误录。6、有关11月22日当日是否发生输液中断，现从病程记录上无从判断。7、有关告知方面的瑕疵在鉴定书中已明示，未发现有其他告知缺陷。对于上述上海市医学会医疗损害鉴定意见书的分析说明、鉴定意见及复函内容，原告方表示不予以认可，认为没有对原告方提出的相关异议做出合理的结论，也未能确认被告篡改病历等过错行为，被告应承担主要责任。被告则对于上述上海市医学会医疗损害鉴定意见书的分析说明、鉴定意见及复函内容表示予以认可。另原告方支付了聘请律师费�人民币10，000元。
以上事实由原、被告提供的病史资料复印件、户籍资料、住院医药费专用收据、门急诊医药费专用收据、药费发票、鉴定费发票、收据、律师代理费发票、聘请律师合同、病历资料等证据材料、上海市徐汇区医学会出具的沪徐医损鉴（2013）038号医疗损害鉴定意见书、上海市医学会出具的沪医损鉴（2014）058号医疗损害鉴定意见书、上海市医学会出具的关于郑柏英与长征医院委托鉴定事项的复函及本院的询问笔录、庭审笔录予以证实。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。被告作为专业的医疗机构，对病人病情发展应当作出正确的诊断，并施以正确治疗方案及措施。根据上海市徐汇区医学会出具的沪徐医损鉴（2013）038号医疗损害鉴定意见书及上海市医学会出具的沪医损鉴（2014）058号医疗损害鉴定意见书，其分析说明确认被告在对患者的诊疗�程中存在患者病情危重时未予充分重视，主治医师未及时到场，以致抢救措施尚不够有力，被告在患者的第六次爱必妥治疗前未签署知情同意书，使用消癌平时未充分告知疗效和相关风险，存在告知上的瑕疵。患者死亡的主要原因在于结肠癌肝转移后肝功能衰竭，是自身病情的发展规律，而被告的救治措施尚不够有力，不排除与其死亡有一定的相关性。鉴定意见为：被告在医疗活动中存在用药告知不充分、抢救尚不够有力的医疗过错，不排除与患者的死亡存在一定的因果关系，参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为一级甲等，被告的医疗过错对患者人身医疗损害结果的责任程度为轻微责任。为此，被告应承担相应的民事赔偿责任，根据法律、法规的规定赔偿原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等。基于医疗技术的复杂性、医�活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错以及医疗行为与损害后果之间有无因果关系均需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案中，上海市徐汇区医学会出具的沪徐医损鉴（2013）038号医疗损害鉴定意见书及上海市医学会出具的沪医损鉴（2014）058号医疗损害鉴定意见书中的分析说明、鉴定意见及上海市医学会出具的关于郑柏英与长征医院委托鉴定事项的复函是医学专家针对专门案件所作的专业意见，具有权威性，可以作为审理本案的相关依据。原告方认为被告应承担主要责任，但原告方所提出的理由尚不足以否定上海市医学会的上述分析说明及鉴定意见等，且未提供充分有效的证据反驳上述分析说明及鉴定意见等的证明力，故本院不予采纳。原告方称被告存在擅自篡改患者病历的情况，要求追究被告擅自篡改病历妨害司法公正的法律责任，但原告方在本�审理过程中未能提供确实的证据证明其上述主张，本院难以支持。至于被告的具体赔偿数额则根据上述上海市医学会医疗损害鉴定意见书确定的人身医疗损害等级、责任程度及法律、法规的有关规定合法、合理予以确定。关于医疗费的赔偿，应当根据原告方提供的在被告医院第三次住院医药费专用收据、购药发票予以计算，但不包括统筹支付费用；死亡赔偿金及丧葬费根据患者的年龄、本市的相关标准及原告方的诉讼请求予以计算；交通费则根据患者进行治疗的需要及相应的实际支出酌情予以处理；住院伙食补助费则按照患者的住院时间及本市的相关标准计算；家属办理丧葬等事宜的误工费用则根据实际情况及本市的相关标准、原告方的诉讼请求酌情予以计算；护理费则根据患者的实际病情、住院治疗状况、客观上护理的需要等综合予以考虑；由于被告的医疗过�行为，致使原告方精神上受到了相应的伤害，被告应当给予适当的补偿和抚慰。原告方所支付的相关鉴定费用，被告应当适当承担。另原告方聘请律师费用亦应当由被告适当予以承担。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告上海长征医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告赵阿荣、赵震、赵青医疗费、自费药费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、住院伙食补助费、误工费用、护理费、精神损害抚慰金、鉴定费用、聘请律师费用共计人民币198，303元；
二、驳回原告赵阿荣、赵震、赵青的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币10，919元，由原告赵阿荣、赵震、赵青负担人民币6，653元，由被告上海长征医院负担人民币4，266元。
如不服本判决，原、被告可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审 判 长 王 嵘
代理审判员 张 煜
人民陪审员 王 侃
二〇一五年二月十三日
书 记 员 金佩芬
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第九十八条公民享有生命健康权。
第一百零六条公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。
第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
二、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。