宁城县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宁民初字第00016号
原告钱明，女，汉族。
委托代理人史明瑞，内蒙古方赫律师事务所律师。
委托代理人付彩萍，内蒙古兴合律师事务所律师。
被告宁城县医院。住所地宁城县天义镇中京街。
法定代表人杨凤军，该院院长。
委托代理人刘宪辰，医务科科长。
委托代理人伊蒙和，医务科干事。
原告钱明诉被告宁城县医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年12月23日立案受理后，依法由审判员宁素梅于2014年1月14日、11月7日公开开庭进行了审理。第一次开庭时，原告钱明及其委托代理人史明瑞、被告宁城县医院的委托代理人刘宪辰、伊蒙和到庭参加诉讼。第二次开庭时，原告钱明及其委托代理人付彩萍、被告宁城县医院的委托代理人刘宪辰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告钱明诉称，2013年1月9日，原告在被告处诊断为纤维瘤，需要手术治疗，被告医生韩金山极力阻止原告到北京进行治疗，称这只是一个小手术，他绝对能治好。原告信任他说的话，在被告处住院治疗，但是手术时间长达5个小时，出院后还带着导尿管。原告问韩金山什么时间能将导尿管取下，韩金山却称准备带一辈子吧。原告不放心，到北京煤炭总医院进行进一步检查，却意外得知，被告医生在手术过程中将原告的输尿管左右两刀错误切断，出尿管被错误切掉7cm。如果继续治疗，接出尿管，暂需医疗费50000元。原告多次找到被告协商此事，但被告态度强硬，拒不做出处理。原告刚刚23岁，却因被告的错误行为，身体上造成了极大的痛苦，精神上受到了严重伤害，被告应当承担赔偿责任。更为严重的是原告的病情已经恶化，急需后续治疗，但是又无力承担巨额医疗费用。本案在审理过程中，原告增加诉讼请求要求被告赔偿原告三次住院期间的医疗费41352.42元，住院伙食补助费2520元，护理费5454元，误工费（从2013年1月9日起至2014年11月7日止，共22个月，每月2400元）52800元，鉴定费12000元，计114126.42元，上述款项共计164126.42元。
被告宁城县医院辩称，被告在整个诊疗过程中符合临床诊疗常规，没有违反临床诊疗操作原则。原告疾病诊断明确，有手术适应症，无明显手术禁忌症。术前进行了详细的术前准备，并且术前在超声引导下做穿刺取病理，病理诊断为腹壁纤维瘤病。术前向原告及家属进行了手术风险告知，特别向原告告知左输尿管扩张可能是肿物侵润导致的，根据探查情况决定具体术式，如不解决输尿管梗阻、积水问题，术后有可能仍有腹痛，并且肾积水加重，左侧肾功能丧失可能。术中解决输尿管扩张问题，可以根据术中探查情况行以下几种处理方式并由原告选择：1、切除狭窄段后行输尿管膀胱吻合支架置入术。但如肿物复发还可能再次造成输尿管梗阻，出现腹痛及肾积水。2、如输尿管狭窄段较长，切除后不能正常吻合，可行输尿管皮肤造口，既能保证左肾功能，又不怕肿物复发。如果术后观察肿物不复发，可以行二次手术治疗。1、被告充分尊重原告及其家属的知情权、选择权，将手术风险反复进行告知，原告及家属愿意承担手术风险，并亲自签字按手印。2、术中再次向原告母亲及其近亲属进行告知。术中探查输尿管扩张，直径约有1-1.5cm。从扩张的下段切一小口，放入输尿管导管不能通过，狭窄长度有2-3cm，不能放入双G管作支撑引流。如果行狭窄段切除后膀胱输尿管吻合张力大，有可能出现输尿管管口瘘可能。及时向原告家属进行告知，放输尿管导管、双G管支撑引流、膀胱输尿管吻合都不能进行操作，为保留肾功能，建议原告选择输尿管皮肤造口，如果术后观察肿物不复发，可以行二次手术治疗，如肿物复发，造瘘可能是永久性的，将会可能引起造口周围炎症及定期更换输尿管导管的麻烦及痛苦，最后病人母亲了解皮肤造口的手术风险，愿意承担手术风险。综上，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。
原告为支持其诉讼请求所依据的事实向本院提供的证据及被告质证意见如下：
1、宁城县医院病历1份。证明原告在医院做的手术是纤维瘤手术，而被告在手术过程中错误将原告的输尿管切掉7㎝，给原告造成损害。同时证明被告在给原告作检查时已经明确查出原告存在血管瘤的毛病，但被告没有向原告进行告知，也没有对原告的病情进行治疗，因此被告的诊疗行为存在过错。
被告质证认为，对证据的真实性没有异议，但对原告要证明的目的有异议。病历只能证明原告患有疾病在被告处治病，被告按着临床诊疗常规对原告进行治疗，没有违反诊疗常规，被告方不存在医疗过错。
2、煤炭总医院于2013年4月22日出具的诊断证明书2份、病历1份。证明由于被告的过错导致原告的输尿管被错误切掉7㎝，同时需要进行回肠手术治疗花费约5万元。
被告质证认为，对诊断书的真实性有待于进一步证实。诊断书只能证明原告在煤炭总医院进行治疗，住院费用不应在诊断书上体现，且需费用5万元没有依据。看不清医生签名，同时一位病人不可能开出两张诊断书，该行为违反了开具诊断书的相关规定。一份诊断书的处理意见是半年后返院进行治疗，另一份诊断书的处理意见则是每3个月更换输尿管、造漏管一次，三个月返院手术治疗，该诊断书不能确定其真实性，客观性、完整性。原告左侧输尿管导管进入输尿管2㎝无法通过，不能证实左侧输尿管被切除的长度是7cm。煤炭总医院提出的下一步治疗意见，未充分考虑原告的病理结果，原告疾病的易复发性、浸润性生长，如果原告进行二次手术，可能再次出现输尿管梗阻，对病人造成更大的伤害。
3、宁城县医院的住院收费收据1枚、煤炭总医院于2013年4月22日出具的住院收费收据1枚、2014年6月9日出具的诊断证明书1份、2014年6月9日出具的住院收费票据、住院结算清单各1枚、病历1份。证明医疗费的损失数额。
被告质证认为，对证据的真实性没有异议。原告在煤炭总医院治疗的是输尿管皮肤造口术后泌尿系感染，根据鉴定意见，被告的诊疗行为符合诊疗规范，只是在医患沟通中存在不足，对输尿管皮肤造口术方式选择没有原则性错误，被告只根据鉴定结果承担相应责任，而不应该承担原告在煤炭总医院治疗输尿管皮肤造口术后相关并发症的费用，但不申请对原告二、三次住院的相关费用进行因果关系鉴定。
根据原告的申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对被告在为原告诊疗过程中是否存在过错，过错行为与其损害后果是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。
该鉴定中心出具的（京）法源司鉴（2014）临鉴字第210号鉴定意见为：被告在为原告诊疗过程中存在过错，过错行为与其损害后果存在一定的因果关系，该因果关系程度，从法医学立场分析为轻微～次要因果关系程度作用范围。原告质证认为，对证据的真实性没有异议，但对分析意见中的部分内容有异议。病历材料反映医方术前履行了风险告知和替代医疗方案告知义务与事实不符。该鉴定意见给出的轻微～次要因果关系程度作用范围，仅是对因果关系的认定，不能作为确定民事赔偿数额的依据。被告质证认为，司法鉴定意见可以作为承担经济赔偿的依据。被告已经充分履行了风险告知义务，以病历中的术前谈话记录为准。风险告知和替代治疗方案，并不是诊疗原告疾病的主要判别形式，任何手术都是有风险和替代方案存在的，在诊疗过程中属于常规交代病情的方式，在治疗疾病后不会产生根本的区别。
被告为支持其答辩意见所依据的事实，向本院提供的证据及原告质证意见如下：
1、宁城县医院病历1份。证明被告按临床诊断常规对原告进行治疗，没有违规之处。
原告质证认为，对证据的真实性没有异议，该证据足以证明被告存在过错，风险告知书不能成为被告过错行为的免责理由，被告在会诊单上注明的行剖腹探查术，并没有告知原告。对原告诊疗过程中，已经发现原告存在另一种疾病，但被告至今没有告诉原告该病情。
本院认证认为，原、被告提供的证据来源合法，内容客观真实，与本案具有关联性，本院予以采信。双方对鉴定机构出具的鉴定意见不持实质性异议，本院予以采信并确认其证据效力。
根据采信的证据及双方当事人的诉辩意见，本院查明如下事实：
2013年1月9日，原告钱明因左下腹部包块伴疼痛1个半月余到被告宁城县医院住院治疗。经初步诊断：1、左下腹腹壁肿物腹直肌韧带样侵袭性纤维瘤？阔韧带平滑肌瘤？2、左输尿管扩张待查。被告为进一步确诊于2013年1月11日为原告行超声引导肿物穿刺活检。2013年1月12日秘尿外科会诊左肾积水、左输尿管中上段扩张考虑肿物压迫或肿物侵及所至。处置：术中探查输尿管，支架置入、狭窄段切除、输尿管膀胱再植或输尿管造瘘。妇科会诊盆腔肿物性质待查，可剖腹探查。2013年1月14日被告病理检查报告单明确诊断为腹壁纤维瘤病。2013年1月15日，原告及其母亲李桂荣在拟行手术名称为左髂窝肿物剖腹探查术的手术治疗知情同意书上签名捺印。该同意书第5条载明：术中肿物浸润周边组织，广泛腹腔转移，侵及左髂外动脉，手术困难，不能完全切除肿物或联合其他脏器切除：如肿物浸润至输尿管引起的肾积水，肿物压迫或肿物侵及输尿管，术中探查输尿管，支架置入、狭窄段切除、输尿管膀胱再植或输尿管造瘘的可能。肿物侵及左肾，肾切除的可能等内容。2013年1月16日，被告为原告行剖腹探查左下腹腹直肌纤维瘤切除、左输尿管皮肤造口术。术中标本冰冻回报：交界性纤维瘤。妇科医师会诊，子宫、附件无异常。泌尿外科主任会诊，探输尿管狭窄段位于入膀胱处，切口输尿管前壁，输尿管导管无法通过狭窄段，拟行输尿管膀胱吻合，吻合处张力太大，吻合困难，行输尿管皮肤造口。2013年1月26日，标本病理北京会诊诊断：左下腹壁符合横纹肌内增生性肌炎，形成结节性肿瘤样变。同日，原告出院，出院诊断为左下腹腹直肌肿瘤样变，左输尿管梗阻、左肾积水、左输尿管扩张。2013年4月14日至4月22日，2014年5月12日至6月9日，原告入煤炭总医院住院治疗。经诊断：泌尿系感染、左侧输尿管造瘘术后。根据原告的申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对被告在为原告诊疗过程中是否存在过错，过错行为与其损害后果是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。该鉴定中心出具的（京）法源司鉴（2014）临鉴字第210号鉴定意见为，被告在为原告诊疗过程中存在过错，过错行为与其损害后果存在一定的因果关系，该因果关系程度，从法医学立场分析为轻微～次要因果关系程度作用范围。原告在被告处住院17天，花医疗费18625.48元。两次共在煤炭总医院住院36天，花医疗费22727.42元。参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿项目和计算办法》赔偿标准计算，原告的误工费为4346元（82元／天×53天），护理费为5466.96元［101.24元／天×53天＋101.24元（一级护理一天）］，住院伙食补助费为2480元（40元／天×17天=680元，50元／天×36天=1800元），综上，原告的各项经济损失共计为53645.86元。
本院认为，原告因左下腹部包块疼痛在被告处住院治疗，被告在为原告诊疗活动中存在过错，该过错行为与原告的损害后果之间存在因果关系，由此给原告造成的经济损失，被告应按轻微～次要因果关系的责任比例承担赔偿责任。综合考虑原告病情已存在左肾积水及左输尿管扩张并发症，具有手术适应症，且术前已与原告签订手术知情同意书，同意书上列明了手术风险及手术方案等内容，取得原告签字同意后行手术治疗，被告根据术中变化调整治疗方案，最终行输尿管皮肤造口术，该术式选择无原则性错误，仅在术后原告后续治疗方面沟通告知及手术记录书写方面存在不足等情况，酌定被告按40%的责任比例给予赔偿。原告认为被告严重侵害了其知情同意权，应对原告的损害后果承担全部赔偿责任的请求与本案查明的事实不符，本院仅对其合理经济损失予以保护。原告要求被告先行赔偿后续治疗费的请求，因该费用尚未实际发生，本院不予支持，原告可待实际发生后另行起诉。关于被告不予承担原告在煤炭总医院所花医疗费的意见，因其不申请因果关系鉴定，故被告对该费用亦应按照责任比例给予赔偿。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：
一、被告宁城县医院赔偿原告钱明医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费各项经济损失53645.86元的40%即21458.34元。此款于判决生效后十日内付清；
二、驳回原告其他的诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
原告交纳的案件受理费1671元，邮寄费44元，鉴定费12000元，以上合计13715元，均由被告宁城县医院负担，并由被告于本判决生效后十日内给付原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。
审判员 宁素梅
二〇一四年十一月七日
书记员 徐光照