辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）辽01民终13106号
上诉人（原审原告）：尹桂珍，女。
委托诉讼代理人：王长亮，男。
上诉人（原审原告）：于占伍，男。
委托诉讼代理人：王长亮，男。
上诉人（原审原告）：于占江，男。
委托诉讼代理人：王长亮，男。
被上诉人（原审被告）：一五七医院。
法定代表人：许成德，该院院长。
委托诉讼代理人：张瑞庚，辽宁元利律师事务所律师。
上诉人尹桂珍、于占伍、于占江与被上诉人一五七医院医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市大东区人民法院作出的（2015）大东民四初字第00750号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人尹桂珍及委托代理人王长亮、上诉人于占伍、于占江的委托代理人王长亮，被上诉人一五七医院的委托代理人张瑞庚到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
上诉人尹桂珍、于占伍、于占江上诉请求：1、请求撤销原审判决二、四项并依法改判；2、一、二审诉讼费用由被上诉人负担。其主要上诉理由：一审法院认定事实不清；一审法院认定被上诉人篡改病历材料的主张属认定错误；被上诉人在诊疗过程中存在过错。
一五七医院在二审辩称,﻿一审判决在没有证据证明我方存在医疗诊疗过错，以及过错与患者死亡有因果关系的情况下判决被上诉人赔偿五万元显然过高。我方没有篡改病历的行为，﻿一审法院认定我方有无过错的唯一证据是沈阳医学会作出的医疗事故鉴定，根据该鉴定的内容，我方的医疗行为存在不足，但是该不足与患者的死亡没有因果关系，也就是说我方没有过错。
尹桂珍、于占伍、于占江向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医疗费12344.67元、住院伙食补助费2500元、护理费2502.24元、误工费2406元、交通费500元、复印费200元、丧葬费24555元。办理丧葬事宜期间亲属的误工费1345.5元；合计：46356.41元。2、判令被告赔偿原告死亡赔偿金（待司法鉴定后，确定具体数额）。3、判令被告赔偿原告精神抚慰金（待司法鉴定后，确定具体数额）。4、诉讼费由被告承担。
一审法院认定的事实：原告尹桂珍系于某配偶。原告于占江系于某长子。原告于占伍系于某次子。于某以“排便习惯及性状改变6个月，间断脓血便3月余”为主诉于2015年2月3日入院，6个月前无明显诱因出现排便次数增多，排糊状便，未系统治疗，3个月前便中出现脓血，自行口服药物治疗，现症状无缓解就诊，门诊以“直肠占位”为诊断收入院。入院时查体：体温：35.6℃，脉搏：60次/分，呼吸18次/分，血压160/80mmHg，神清语明，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导无增强及减弱。心音尚纯，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝胆脾未触及，未扪及包块，Murphy征阴性。肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。直肠指诊：距肛缘约5CM处可触及肿物，呈环形，质韧，指套尖带无染血。入院诊断：直占位性病变，右肾囊肿。住院治疗经过，入院后于2015年2月5日肛门镜下取病理，病理回报：直肠恶性病变，向家属交待病情，于2015年2月11日全麻下行超低位直肠前切除、小肠造瘘术。术后禁食、补液、抗炎、抑酸对症治疗，患者病情平稳，造瘘口排气排便良好，吻合口愈合良好，大体病理回报：肠腺癌，经上级医师批准于2015年2月27日出院，一周后行F0LF0X6方案化疗。患者出院后未结账，于27日当晚19:50因“腹痛伴恶心呕吐”返回病房，行心电图提示心动过缓，ST段改变，与原始心电图比较无明显改变，立位腹平片提示：肠梗阻。给予补液、解痉对症治疗，于某于28日凌晨3:00出现脉搏触不清，血压下降，目前考虑较窄性肠梗阻，采用急诊手术治疗。术前准备过程中患者出现血压持续下降，立即给予面罩吸氧，胸外按压等抢救措施，于2015年2月28日04:22抢救无效死亡。于某在被告处住院25天，治疗花费医药费30413.64元，其中个人支付11903.77元，医保支付18509.87元；在中国医科大学附属盛京医院花费检查费292.5元，在中国医科大学附属第四医院购药费用148.4元，以上医药费共计12344.67元。于某死亡后，被告支付丧葬费用2285元。
本案在一审法院审理中，原告于2015年8月11日向一审法院申请调取被告计算机打印下于某【000XXX65】号的《住院病历》的后台病历，一审法院组织原、被告共同到被告处调取该证据，但因被告在安装电脑系统时未设置该程序，故一审法院未调取到该证据。
本案在一审法院审理中，三原告于2015年5月29日申请对被告为于某的诊疗活动是否存在过错，与死亡是否存在因果关系作出鉴定。应原告申请一审法院与北京的相关鉴定机构联系鉴定事宜，但鉴定机构均以死者未做尸检，死因不明及对病历争议较大而未予做鉴定。原告又申请到沈阳医学院做司法鉴定，沈阳医学院于2016年3月2日做出沈阳医学院法医司法鉴定所【2016】沈医鉴退字第37号不予受理通知书，写明：你院委托我所关于一五七医院对于某的诊疗活动是否存在过错等鉴定，我所于2016年3月1日召开听证会，在听证会上关于一五七医院医生是否篡改病志的问题，原告（患方）认为，医生是否存在篡改病志应由法院裁决。依据《司法鉴定程序通则》第二条和第七条，故本案不予受理，特此回复。沈阳医学院做出不予受理通知书后，原告又寻找鉴定机构，均因死者未做尸检及病历有重大争议而未做鉴定，现原告不在做司法鉴定。
一审法院另查明，原告持有二份住院病历的第13页和第14页原件，将二份病历分别区分为A版和B版。原告提供的病历主要有如下修改：A出院记录第13页，2015年2月27日22时15分患者述胃区疼痛修改为患者述18点开始胃区疼痛，材料A记录的时间2015年2月28日02时16分，在B材料中被改为2015年2月28日02时17分，后被手写改为2015年2月28日02时25分。材料A中2015年2月28日03时17分，在材料B中变更为2015年2月28日03时0分，后又手写改为03时20分，材料A中2015年2月28日3时40分，在材料B中先被更改为2015年2月28日3时20分，后又改回3时40分，材料A中记载2015年2月28日4时35分，患者神志不清，血压测不出，颈动脉波动消失，在材料B中记载颈动脉波动持续存在。材料B中将材料A中的葡萄糖注射和家奥美拉唑静滴删除，将21:00王东辉主任电话询问并报告等情删除。材料B中诊疗记录2015年2月28日02时30分，后被更改为2015年2月28日02时50分。二份病历修改的主要是时间。
原、被告诉讼前于2015年3月30日共同委托沈阳医学会做医疗事故鉴定，并于2015年4月9日做出沈阳医鉴【2015】020号医疗事故技术鉴定书，根据医患双方提供的病历等材料，经专家鉴定组现场询问、调查，讨论分析，综合意见如下：1、根据患者病史、症状、体征及辅助检查，医方诊断直肠癌正确，行超低位直肠前切除（Dixon）、小肠造瘘术，术式选择正确，符合诊疗常规。患者出院前生命体征平稳，医方未行拍片检查，不违反医疗常规。2、患者二次入院后腹部疼痛伴恶心呕吐，根据辅助检查及患者临床表现，医方诊断肠梗阻正确，给予保守治疗，不违反医疗常规。3、医方给予山莨菪碱肌注，患者腹痛没有明显缓解，医方未行进一步腹部增强CT检查以明确诊断，为医方不足。4、患者未行尸检，具体死亡原因不详。患者病情突然加重导致短期内死亡，专家分析认为不除外与心脑血管突发疾病有关，与医方不足无因果关系。综上所述，本例医疗争议不属于医疗事故。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，本例医疗争议不属于医疗事故。
上述事实，有原告提供的住院病历、病程记录、出院记录、死亡医学证明书、户口簿、户口信息、常住人口登记卡、检查报告单、医药费收款收据、殡葬费收据、证人证言、不予受理通知书、被告提供的医疗事故技术鉴定书、资格证书、职业证书、出院记录、死亡通知书及庭审笔录、质证笔录经开庭质证，一审法院予以确认，在卷佐证。
一审法院认为：本案争议焦点为被告是否存在篡改病历行为及被告在诊疗过程中是否存有过错。
公民享有生命健康权。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。同时，根据“谁主张，谁举证”的证据规则，原、被告双方提供相应的证据，对己方的主张进行证明。
关于被告是否存在篡改病历的问题，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定了推定医疗机构存有过错的三种情形，其中第三款规定为“伪造、篡改或者销毁病历材料。”本条款从字面含义上讲，此条规定可细化为三种法定情形，即伪造、篡改、销毁。本案中显然伪造及销毁病历的情形并不存在。至于被告是否存在篡改病历材料的情形，我国《侵权责任法》第六十一条规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院病志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”因此，对于患者病历材料的提供应为已成形且整理完毕的病历材料，患者可以去医院病历管理机构调取。而本案中，原告有异议且持有的病历材料原件，系原告进入被告的办公区域取走的尚未归档的病历材料，且部分病历材料系上级医师对下级医师的病历材料正在进行整理中。而上级医师对下级医师的病历材料进行初步规整是符合医师法的相关规定。且本案中所谓病历材料的改动，多数为治疗时间的变动，对于此类变动原告并没有任何证据证明被告医院系为规避责任而进行的故意篡改，也没有任何一家鉴定机构认定其时间的改动对患者的治疗产生了重大影响。故一审法院认为，原告并没有充分的证据证明被告存有故意篡改病历的情形，且医方不符合病历书写规范的情形亦不能与篡改病历所混同，故对于原告认为被告篡改病历材料的主张一审法院不予认可。
对于被告在诊疗过程中是否存有过错，2015年3月份，原、被告双方经共同委托了沈阳医学会对该起纠纷进行了鉴定，其鉴定结论为，本次诊疗不构成医疗事故。该次鉴定系原、被告用其共同封存的病历材料进行的鉴定，其程序合法，虽鉴定结果出具后，原告对此项鉴定结论进行了否定，但仍有一定的证明力。另外，导致后期鉴定无法正常进行的原因除了原告对病历材料的异议外，还有一个重要的原因则是患者死亡后没有尸检。对于没有尸检的原因，原告认为被告没有尽到告知义务。而本院对于被告提供的证据材料进行审核，在被告为原告方下达的死亡通知书中，对于尸检的启动进行了明确的告知，在死亡通知书中写明：“同时建议：2.患者死亡后，不能确定死因或者对死因有异议的，根据《医疗事故处理条例》的相关规定，需在患者死亡后48小时内，进行尸检，申请尸检时，应到医务科填写“尸检意见书”，由医患双方携带病历、身份证明等有关材料，一同到市卫生局，办理尸检委托手续，到指定尸检单位进行尸检。3.您如果拒绝或拖延尸检时间，超过规定时间影响对死因判断的，由拒绝和拖延的一方承担责任。”。根据死亡通知书的记载，被告方已经对尸检进行了明确的告知，患者最终没有进行尸检，其责任并不在被告方。
本案中虽原告证明被告存在诊疗过错的证据并不充分，但被告在此次医疗行为的整个过程确系存有不足，根据《中华人民共和国执业医师法》第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历资料及有关资料。”因此，规范书写并妥善保管病历材料是医疗机构的法定职责。而本案中，上级医师在对病历材料进行修改时直接在原病历材料涂改而并非把涂改处划出进行标注，不符合病历书写规范的规定，使死者亲属产生合理怀疑，给其精神造成一定的伤害。且在原、被告双方所共同委托的鉴定报告，分析意见写明“医方给予山莨菪碱肌注，患者腹痛没有明显缓解，医方未行进一步腹部增强CT检查以明确诊断，为医方不足”，故针对本案的具体情况，一审法院判定被告应给原告一定的补偿性赔偿。对于原告实际支出的医药费12344.67元赔偿给原告，赔偿原告丧葬费1万元，同时给付原告精神抚慰金3万元，对原告其他诉讼请求不予支持。
综上，一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十八条、第六十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告一五七医院于本判决生效后七日内赔偿原告尹桂珍、于占伍、于占江医药费12344.67元；二、被告一五七医院于本判决生效后七日内赔偿原告尹桂珍、于占伍、于占江丧葬费1万元；被告一五七医院于本判决生效后七日内赔偿原告尹桂珍、于占伍、于占江精神抚慰金3万元；驳回原告其他诉讼请求。案件受理费847元，由被告负担。
本院二审期间，上诉人与被上诉人均没有提交新的证据，本院查明的事实与一审法院认定一致。
本院认为：关于上诉人提出一审法院认定事实不清，一审法院认定被上诉人篡改病历材料的主张属认定错误的上诉理由。我国《侵权责任法》第六十一条规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院病志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”因此，对于患者病历材料的提供应为已成形且整理完毕的病历材料，患者可以去医院病历管理机构调取。而本案中，上诉人进入被上诉人的办公区域取走的尚未归档的病历材料，且部分病历材料系上级医师对下级医师的病历材料正在进行整理中。而上级医师对下级医师的病历材料进行初步规整是符合医师法的相关规定。且本案中所谓病历材料的改动，多数为治疗时间的变动，对于此类变动原告并没有任何证据证明被告医院系为规避责任而进行的故意篡改，也没有任何一家鉴定机构认定其时间的改动对患者的治疗产生了重大影响，上诉人也没有充分的证据证明被上诉人存有故意篡改病历的情形，且医方不符合病历书写规范的情形亦不能与篡改病历所混同。上诉人的该项上诉理由并不充分，证据不足，本院不予支持。
关于上诉人提出被上诉人在诊疗过程中存在过错的上诉理由。2015年3月份，上诉人与被上诉人共同委托了沈阳医学会对该起纠纷进行了鉴定，其鉴定结论为，本次诊疗不构成医疗事故。该次鉴定系双方用其共同封存的病历材料进行的鉴定，其程序合法，虽鉴定结果出具后，上诉人对此项鉴定结论进行了否定，但仍有一定的证明力。本案中虽上诉人证明被上诉人存在诊疗过错的证据并不充分，但被上诉人在此次医疗行为的整个过程确系存有不足，但考虑本案的具体情况，一审法院判定被上诉人应给上诉人一定的补偿性赔偿，本院认为并无不当。上诉人的该项上诉理由并不充分，证据不足，本院不予支持。
综上，因上诉人尹桂珍、于占伍、于占江的上诉理由并不充分，证据不足，本院对上诉人尹桂珍、于占伍、于占江的上诉请求不予支持。原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当，本院应予维持。本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费847元，由上诉人尹桂珍、于占伍、于占江负担。
本判决为终审判决。
审判长 王庆利
审判员 冯立波
审判员 孔祥政
二〇一七年二月十四日
书记员 董 妍
本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。