上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪一中民一（民）终字第3886号
上诉人（原审原告）杨凯，汉族，住上海市xx路****弄*号***室。
上诉人（原审原告）苏万娣，汉族，住上海市xx路****弄*号***室。
两上诉人之共同委托代理人孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）上海远洋医院，住所地上海市xx路****号。
法定代表人宁光，院长。
委托代理人李万红，上海远洋医院职工。
委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）上海市徐汇区中心医院，住所地上海市xx路***号。
法定代表人朱建民，院长。
委托代理人徐勇，上海市康正律师事务所律师。
上诉人杨凯、苏万娣因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2015）徐民一（民）初字第2704号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年11月17日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，患者杨长喜（以下简称患者）因“发现血糖升高6年左足足趾破溃20余天”于2012年2月8日入住上海远洋医院（以下简称远洋医院）。患者于6年前因“脑梗塞”在当地医院住院治疗，遗留右侧肢体活动障碍，伴失语，住院期间发现血糖较高。平时饮食不控制，空腹血糖8.0-9.0mmol／L。入院查体：神清，精神可。右侧肢体活动障碍，双下肢未及水肿，双足背动脉搏动减弱，双下肢针刺感觉未减退。左足踇趾、第四、五趾破溃，伴红肿疼痛，左足踇趾甲周见少量脓液渗出，伴恶臭，局部黑痂，第四趾局部黑痂，第五趾破溃处见少许渗液，右足小趾外侧见0.5、0.5cm2黑痂，无渗液。入院诊断：糖尿病性足病（wagner2级）；糖尿病（2型）；高血压；脑梗塞后遗症；血管性痴呆。入院后予以降血糖（来得时）、改善微循环、活血化瘀、改善脑功能、抗感染等治疗。2月10日行左足拇趾趾骨骨髓炎病灶清除术，2月29日行慢性溃疡创面修复术。术后创面定期消毒换药。2月23日患者出现腹泻伴发热，予以调整抗感染方案、并予以止泻、营养支持等治疗。3月9日患者出院，出院时患者体温平稳，无腹泻。双下肢无水肿，左足踇趾缝合创面干燥、无渗出。
2013年3月27日患者因“双足足趾破溃两月余”再次入住远洋医院，入院查体：双下肢未及水肿，双足背动脉搏动减弱，双下肢针刺感觉未减退。左足第二到五趾破溃，见少许渗液，伴红肿疼痛，伴恶臭，局部黑痂，右足第三、四趾坏疽。入院诊断：糖尿病性足病（wagner4级）；2型糖尿病；高血压病（2级极高危）；脑梗塞后遗症；血管性痴呆。入院后予来得时、阿卡波糖降血糖、改善微循环、活血化瘀、抗血小板，头孢美唑、氨曲南、美罗培南、替考拉宁抗感染。3月29日行左足半掌截除术。4月2日行右足慢性溃疡修复术＋截趾术。术后创口局部发黑坏死，愈合差，无肉芽组织生长，予创面换药。4月7日患者留置导尿。4月10日因患者吞咽困难，医方予以留置鼻饲营养。4月11日患者出现胸闷、气促。医方予以利尿、扩血管治疗。当日查BNP2068pg／ml。4月13日查头颅CT示左侧额颞顶叶陈旧性脑梗死，两侧基底节区腔梗（部分陈旧性），老年性脑改变。2013年4月27日患者出院。
2013年5月7日患者出现发热再次入院，入院查体：体温38.5度，双下肢不肿，右膝前部可见6cm×8cm坏死，左足半掌截除术后，残端发黑，跖骨外露。右足第三、四趾截趾术后改变，前半掌远端及剩余组织发黑坏死，伴渗出、臭味，有触痛。入院后继续降血糖、改善微循环、活血化瘀、抗血小板，抗感染治疗。患者创面不愈合，呈干性坏疽伴局部少量渗出。住院期间出现肝功能异常及间断发热、肺部湿啰音，经治疗后好转。8月15日患者出院，出院时情况：无发热，留置胃管、导尿。右膝前部可见6cm×8cm坏死，右腘窝处可见2×4cm皮肤破溃，局部渗出不明显。左足半掌截除术后，残端发黑至足跟感性坏疽，有少量渗出；右足发黑坏疽至足跟。双下肢伤口未见进展。
2013年8月15日患者入住上海市徐汇区中心医院（以下简称中心医院）内分泌科，入院查体：右膝前部可见6cm×8cm坏死。左足半掌截除术后，残端发黑，跖骨外露，右足第三、四趾截除术后。前半掌远端及剩余足趾发黑坏死，伴渗出、臭味，有触痛。入院诊断：2型糖尿病，糖尿病性足病（wagner4级）；高血压病（2级极高危）；脑梗塞后遗症；血管性痴呆。入院后查白蛋白22g／L，血红蛋白74g／L。住院期间伤口培养示粘质沙雷氏菌，药敏示仅丁胺卡那、替卡西林／棒酸敏感。予以美罗培南抗炎、改善循环、对症支持治疗。8月30日患者出院。
8月30日患者转至远洋医院。入院查体：四肢屈曲，双下肢尤为严重。右侧臀部见5cm×5cm褥疮，左侧臀部见2cm×3cm褥疮。右小腿中部以上水肿，右膝前部可见6cm×8cm黑痂，后部见3cm×4cm黑痂，右小腿中部以下至足趾全部发黑，有异味及少量渗出，右足第三、四趾截趾术后改变。左小腿中部以下至足未端全部发黑，左小腿中部部分组织外露，有渗出及异味，左足半掌截除改变，残端发黑，跖骨外露。入院查BNP﹥10000pg／ml。医方予以降血糖、改善微循环、活血化疲、强心扩管、利尿、抗炎，抗血小板、补充人血白蛋白纠正低蛋白血症等对症治疗。同时予双侧臀部、双侧下肢及双足清创及特大换药。鼻饲流质、佳维体加强营养支持。9月1日患者出现急性心衰，告病危，经治疗后缓解。住院期间出现间断发热。10月10日患者出院。
10月10日患者转至中心医院，入院查体：右侧臀部见5cm×5cm褥疮，左侧臀部2cm×3cm褥疮。右小腿中部以下至足趾全部发黑，少量黄色渗出，右足第三、四趾截趾术后改变。左小腿中部以下至足未端全部发黑，左小腿中部部分组织外露，有少许渗出。左足半掌截除改变，残端发黑，跖骨外露。入院后予以抗感染（10月15-24日予以美罗培南），改善循环、利尿消肿、对症支持治疗。10月24日患者出院。
10月24日患者转至远洋医院。入院查体：四肢屈曲，双下肢尤为严重。右侧臀部见5.5cm×5cm褥疮，左侧臀部见2.5cm×3cm褥疮。右小腿中部以上水肿，右膝前部可见6.5cm×8cm黑痂，后部见3cm×4cm黑痂，右小腿中部以下至足趾全部发黑，有异味及少量渗出，右足第三、四趾截趾术后改变。左小腿中部以下至足趾端全部发黑，左小腿中部部分组织外露，有渗出及异味，左足半掌截除改变，残端发黑，跖骨外露。予以降血糖、活血化疲、强心利尿、抗感染、抗血小板、营养神经、鼻饲流质等对症支持治疗。定时予双侧臀部、双侧下肢及双足清创及特大换药。11月26日BNP大于10000pg／ml。12月9日患者出院。
12月9日患者转至中心医院，入院查体：左足半掌截除改变，残端发黑，跖骨外露。右足第三、四趾截除术后。前半掌远端及剩余足趾发黑坏死，伴渗出、臭味，有触痛。入院后予以降血糖、营养支持等对症治疗。12月18日医方予以头孢吡肟抗感染治疗，当晚患者出现高热、咳嗽、气促，医方考虑肺部感染转至ICU气管插管接呼吸机辅助通气及抗休克治疗，疗效不佳。12月19日10：27患者经抢救无效死亡。死亡诊断：肺炎、呼衰；2型糖尿病、糖尿病足（wagner4级）；高血压2级（极高危）；脑梗塞后遗症；血管性痴呆。
杨凯系患者之子，苏万娣系患者配偶。杨凯、苏万娣认为远洋医院、中心医院医疗行为存在过错，造成患者人身损害，故提起本案诉讼要求对以下项目，由远洋医院承担70%，中心医院承担30%：医药费63，591.60元（人民币，以下同）、护理费22，409.21元、交通费3，000元、住院伙食补助费26，800元、外购药7，182元、丧葬费23，538.22元、死亡赔偿金429，390元、精神损害抚慰金50，000元，另由远洋医院、中心医院各承担鉴定费3，500元。
原审法院委托上海市医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定。针对远洋医院的医疗行为，该会分析认为：诊断正确、诊疗符合规范。根据患者病史、体格检查。医方诊断“糖尿病性足；2型糖尿病；高血压病；脑梗塞后遗症”正确，予以病变部位截除、清创，降血糖、抗感染、利尿、改善下肢微循环、心功能等治疗符合诊疗规范。但医方对糖尿病足认识经验有限。患者2012年首次就诊于医方时，患者已存在血管病变，医方未请血管外科会诊，未充分考虑糖尿病足血管病变的情况，存在一定缺陷。患者为双下肢糖尿病足（wagner4级），虽经医方长时间治疗，最后因多器官功能衰竭死亡。糖尿病足系神经性、血管性病变和继发感染引起。此病预后差，治疗难度大，死亡率高。且患者合并疾病多（严重感染、心衰、脑梗），一般情况差（严重低蛋白血症及贫血），即便第一时间医方请血管外科会诊，治疗效果也不确切，患者最终也会因为疾病自然进展致多功能脏器衰竭死亡，故患者死亡系其自身疾病发展所致，医方的不足与患者死亡无因果关系。综上，医方不承担医疗损害责任。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、远洋医院在医疗活动中存在对糖尿病足认识经验有限的医疗过错，但与患者死亡不存在因果关系。针对中心医院的诊疗行为，该会分析认为：医方医疗行为符合诊疗规范。患者因糖尿病足术后、高血压病、脑梗塞后遗症就诊，医方予以抗感染、伤口清创换药、改善下肢微循环、活血化瘀、利尿、改善心功能等治疗符合规范。褥疮的发生为长期卧床所致，在现有的医疗条件下难以完全避免。至患者最后出现高热、急性心功能衰竭后，医方将患者转至ICU，予以呼吸机辅助通气及抗休克等抢救措施符合诊疗规范。患者本身疾病重（糖尿病足），长期糖尿病导致患者免疫力差，易发生感染。且患者合并症多（心衰、脑梗），反复感染、心衰、足溃疡消耗大导致患者一般情况差（严重低蛋白血症及贫血），故其死亡系其自身疾病发展所致。综上，医方不承担医疗损害责任。鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。杨凯、苏万娣支付鉴定费7，000元。
上海市医学会另针对杨凯、苏万娣异议出具复函：1、根据送鉴病史，远洋医院对患者的体格检查和病史掌握完整，予以了必要的辅助检查：2012年患者首次住院行双侧下肢ABI检查、双下肢血管多普勒超声、预约行下肢血管MRA（因患者身体状况无法完成该检查），之后几次入院因患者双足坏疽，无条件行ABI检查，但复查过下肢血管多普勒超声。医方长期多次抗感染治疗，抗菌素的种类和剂量不仅要根据患者感染的病原菌，同时也需结合患者的身体状况，考虑到抗菌素的副作用。二、医方术前多次术前讨论和知情同意交流。截肢平面的判断是结合医方临床经验和患者当时的坏疽情况决定的，手术操作无违规之处。医方的诊疗符合诊疗规范。三、关于中心医院问题可参见沪医损鉴（2015）068-1号鉴定书分析意见。
对于上述鉴定意见及复函，杨凯、苏万娣均不认可。杨凯、苏万娣认为，诊治摘要部分存在用药记录错误，病情状况记录不实，手术名称不规范等问题；患者截肢指征不强；患者当时如果由血管外科介入治疗，比截肢治疗效果好；复函仅笼统阐述远洋医院进行了必要的检查，没有给出具体项目名称；远洋医院病史记录不全，诊断不当；远洋医院至6月才预约MRA，在患者疾病严重期间未安排转院；根据感染严重作为手术指征缺乏依据；远洋医院存在缺乏部分病史，手术医生未参与术前讨论，手术记录缺乏医生、护士签名等问题。
对于上述鉴定意见及复函，远洋医院无异议。其认为，患者系内分泌的问题，但鉴定时根据杨凯、苏万娣要求远洋医院同意增加了血管外科的专家参与鉴定，该学科参与专家人数多于其他学科，在此情况下，鉴定意见才认为其存在一定瑕疵，故远洋医院认为鉴定意见已充分考虑了杨凯、苏万娣主张的问题。
对于上述鉴定意见及复函，中心医院无异议。
原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，医院接受患者治疗，双方形成医患关系，医院应当对患者进行积极妥善地治疗。判定医院承担医疗损害责任的前提是医院的医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于医院的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过上海市医学会组织鉴定，根据鉴定意见及复函，法院认为，远洋医院对患者的疾病诊断正确，诊疗符合规范，其过错在于未能在患者2012年首诊时请血管外科会诊，未能充分考虑糖尿病足血管病变的情况，但鉴定意见另指出，根据该患者疾病情况，即使当时第一时间请血管外科会诊，治疗效果也不确切，患者最终仍会因为疾病发展导致死亡，故患者死亡系其自身疾病所致，与远洋医院的诊疗行为无关；中心医院针对患者疾病行对症处理符合规范，患者发生褥疮系长期卧床所致，在患者疾病危急时，中心医院采取的抢救措施符合规范，患者系由于自身疾病因素导致死亡，与中心医院的医疗行为无关。上海市医学会出具的鉴定意见已全面考虑患者疾病状况、远洋医院、中心医院的诊疗行为，其意见客观、充分，杨凯、苏万娣虽有异议，但未能提供充分依据反驳鉴定意见，另，杨凯、苏万娣提供的录音资料亦不能反映远洋医院诊疗不当，故对杨凯、苏万娣的异议法院不予采信，对鉴定意见法院予以认同。由于远洋医院、中心医院的医疗行为无过错且未造成患者人身损害，故杨凯、苏万娣要求远洋医院、中心医院承担侵权责任，并无事实根据和法律依据，法院不予支持，对杨凯、苏万娣提供的损失方面的证据，法院不再予以认定。法院考虑到远洋医院存在的不足，酌情判令远洋医院赔偿杨凯、苏万娣10，000元，并由其承担本案部分诉讼费及鉴定费用，以平息医患矛盾。依照《中华人民共和国民法通则》第五条之规定，原审法院作出判决：一、驳回杨凯、苏万娣的全部诉讼请求；二、上海远洋医院于判决生效之日起十日内赔偿杨凯、苏万娣10，000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10，060元，减半收取计5，030元，鉴定费7，000元，共计12，030元，由杨凯、苏万娣负担7，030元，上海远洋医院负担5，000元。
原审判决后，杨凯、苏万娣不服，向本院提起上诉，杨凯、苏万娣要求撤销原判，改判支持其原审主张的所有诉讼请求。杨凯、苏万娣诉称，远洋医院违反诊疗规范，在未对患者肢体血管情况进行必要检查的情况下，贸然对患者行截肢手术，最终导致患者全身感染的严重后果。故远洋医院应该承担相应的责任；而中心医院在患者出现严重感染后，为进行血、尿培养，抗感染力度不够，与患者的死亡存在因果关系。关于鉴定意见，涉案鉴定意见明显存在依据不足的情形，故应予重新鉴定，并根据鉴定意见重新作出判决。
被上诉人远洋医院则不同意上诉人的上诉请求，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。
被上诉人中心医院则不同意上诉人的上诉请求，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。
本院经审理查明，原审查明事实无误，本院依法予以确认。
本院认为，正如原审法院所述，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过错以及过错与损害后果之间存在因果关系为基本条件。由于医疗行为具有较强的专业性、复杂性及一定的风险性，故医疗行为是否存在过错及过错与医疗损害是否存在因果关系需通过医学专家从专业的角度予以判断。本案经本市医疗纠纷技术鉴定的法定机构医学会鉴定，认定两被上诉人就本例医疗争议均不属于对患者人身的医疗损害，被上诉人远洋医院的医疗行为虽然存在一定的不足，但与患者的死亡无因果关系。据此，原审法院依据查明的事实，参照鉴定意见，驳回上诉人要求两被上诉人承担相应责任的诉讼请求正确，本院予以认同。虽然上诉人坚持认为原审法院作为定案依据的涉案鉴定意见缺乏依据，但并未提供充分证据证明其主张的事实，故本院对上诉人的相关意见不予采信，对申请重新鉴定的申请，本院不予准许。综上，原审判决正确，本院予以维持。上诉人的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院不能支持。同时，原审法院考虑到远洋医院存在与患者死亡没有因果关系的不足，酌情确定由远洋医院对上诉人作一定的经济补偿，并承担相应的鉴定费，已经考虑了本案的具体情况。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币5，878元，由上诉人杨凯、苏万娣负担。
本判决系终审判决。
审 判 长 李 虎
审 判 员 洪可喜
代理审判员 沈卫兵
二〇一五年十二月十七日
书 记 员 程剑峰
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……