安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）合民一终字第02596号
上诉人（原审原告）：周燕，原宁波市鄞州市石碶凯雯服装厂员工。
委托代理人：李仁平，周燕丈夫。
委托代理人：昌庆和，安徽永承律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：合肥市妇幼保健院，住所地安徽省合肥市桐城路益民街15号，组织机构代码48503516-3。
法定代表人：刘辉，该院院长。
委托代理人：陈先侠。
委托代理人：傅成林，安徽原声律师事务所律师。
原审被告：安徽省立医院，住所地安徽省合肥市庐阳区庐江路9号，组织机构代码48500030-7。
法定代表人：许戈良，该院院长。
委托代理人：方维亮。
委托代理人：代光敏，安徽华人律师事务所律师。
原审被告：中国人民解放军第二军医大学第一附属医院（即上海长海医院），住所地上海市杨浦区长海路168号，组织机构代码不详。
法定代表人：张从昕，该院院长。
委托代理人：束学安，上海市康正律师事务所律师。
上诉人周燕因与被上诉人合肥市妇幼保健院，原审被告安徽省立医院、中国人民解放军第二军医大学第一附属医院（即上海长海医院）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省庐阳区人民法院（2013）庐民一初字第00356号民事判决，向本院提出上诉，本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
一审原告周燕诉称：2012年5月26日，周燕到合肥市妇幼保健院接受保胎治疗，因治疗无效，于5月31日使用人流药物。周燕用药后大量流血、下身疼痛，该院却不予理睬。6月2日19时，周燕自娩一死胎后，流血不止，该院此时才为其检测血型并输血。周燕清宫后大量出血，该院即行子宫动脉栓塞介入治疗，不久周燕足部疼痛，并越来越严重，应该院要求热敷，结果更疼。周燕要求转院治疗，但该院不同意，要求观察24小时。30小时后即6月3日23时，周燕转入安徽省立医院治疗，该院诊断为双下肢动脉血栓，建议到上海长海医院治疗。6月5日，周燕转入上海长海医院，该院诊断为引产术后大出血、双髂内动脉栓塞术后、双下肢动脉闭塞。该院治疗无果，于6月15日行下肢膝下截肢术。6月21日，周燕子宫大出血，检查宫腔内胎盘残留，遂转入该院妇科继续治疗，7月8日出院。周燕认为其为保胎入院治疗，但却造成左腿截肢、右脚趾坏死、右足趾冒脓、负重疼痛，只能休养，需要他人照顾，生活入不敷出，痛苦不堪，故诉至法院，要求判令合肥市妇幼保健院、安徽省立医院、上海长海医院赔偿其1661681.57元（包括医疗费104900.3元、误工费54166.67元、护理费462752.5元、交通费7986元、住宿费2220元、住院伙食补助费1500元、营养费7500元、残疾赔偿金379020元、被扶养人生活费68756.1元、残疾辅助器具费490740元、鉴定费2140元、精神损害抚慰金80000元，后续治疗费待实际发生后另行主张），并承担本案诉讼费用。
一审被告合肥市妇幼保健院辩称：该院对周燕在该院就诊的事实无异议，但其主张的赔偿费用无事实和法律依据。周燕在该院保胎，其因自身原因不得不终止妊娠，终止妊娠的方法并无不当，属于正确决策。周燕大出血是其自身因素导致，其虽有剖宫产史，但使用缩宫素是最常见的引产方法，并未导致其子宫破裂。周燕大出血后未进行手术，符合诊疗规范。周燕出现栓塞后，该院以抢救其生命作为第一守则，对周燕的手术是成功的。周燕不能使用其他方法引产，虽然疤痕子宫禁用缩宫素，但在临床上不能对所有此类患者都采用剖宫取胎术。据报道国内多家医疗机构都采用该方法终止妊娠，有效性和安全性均达到满意，况且医学存在一定的经验性，大量临床验证即可以实施。周燕使用缩宫素娩出胎儿，没有引起子宫破裂，其阴道大量出血是胎盘粘连所致，与缩宫素无关。如果胎盘植入，则引起产后出血的可能性更大，风险和治疗难度更大，对产后出血采用子宫动脉栓塞术的治疗原则无过错。
安徽省立医院辩称：该院对周燕双下肢动脉栓塞的诊疗处置不存在医疗过错，该院的诊疗行为没有过错，与周燕的损害后果没有因果关系，该院对周燕的各项损失不承担赔偿责任。
上海长海医院辩称：该院不同意周燕的诉讼请求，该院对周燕实施的诊疗行为符合医疗原则，不存在过错，故该院对周燕的各项损失不承担赔偿责任。
一审法院审理查明：2012年5月27日，周燕因晚期先兆流产、疤痕子宫入住合肥市妇幼保健院治疗。该院给予保胎治疗无效，考虑难免流产，周燕要求终止妊娠，遂给予缩宫素引产。6月2日，周燕自娩一死胎，分娩后阴道大量出血，该院行清宫术效果不佳，遂行子宫动脉栓塞介入治疗。周燕术后感觉足部疼痛、进行性加重，于6月3日出院并转入安徽省立医院住院治疗。该院诊断周燕双下肢动脉栓塞，完善相关检查后，予以扩管、补液、抗炎、止痛等治疗，告知病情及风险后，周燕于6月4日出院，并于次日转入上海长海医院住院治疗。该院诊断周燕双下肢动脉闭塞，进行了双下肢PTA＋置管溶栓术。周燕经治疗右下肢症状缓解，左下肢缺血症状缓解不明显，左足坏死，最终接受了左下肢截肢术，于7月8日出院。7月31日，周燕因右第1足趾坏死，再次入住安徽省立医院，该院给予了抗凝、扩管等保守治疗，周燕于8月7日出院。周燕在上述三家医院共计支出医疗费93200元，领取新农合医疗住院补偿款4567元。事发后，合肥市妇幼保健院向周燕支付51852元。
2012年10月18日，经周燕委托，安徽惠民司法鉴定所评定周燕左小腿截肢为六级伤残，部分护理依赖，残疾用具费为489440元（安装义假肢年限计算至75周岁）。周燕为此支出鉴定费2100元及材料费40元。
周燕认为合肥市妇幼保健院、安徽省立医院、上海长海医院的诊疗行为均存在过错、该过错与其目前的损害后果之间存在因果关系，遂于2012年12月诉至法院，向上述三家医院提出医疗过错损害赔偿。在本案审理过程中，各方当事人向法院申请进行医疗过错鉴定，后法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对三家医院对周燕的诊疗行为是否存在过错及该过错行为与周燕损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。
2013年11月，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第526号、第528号、第547号司法鉴定意见书。第528号鉴定意见书针对合肥市妇幼保健院的诊疗行为分析认为：该院在对周燕的诊疗过程中，病情诊断具有依据，在给予保胎治疗后出现阴道多量流血、流产已不可避免的情形下，给予终止妊娠的决策符合治疗原则。但该院在引产治疗措施的全面告知方面、运用缩宫素引产方面以及行子宫动脉栓塞介入治疗的技术操作方面存在医疗过错，与周燕出现双下肢动脉栓塞致左下肢膝以下截肢、右足拇趾坏死的结果具有因果关系。至于在损害后果中所负参与度，需要考虑的因素有：1、周燕自身存在瘢痕子宫和子宫扩容术，是妊娠胎盘粘连、娩出困难或不全、导致产后大出血的基础病因；2、周燕妊娠难免流产，在使用药物引产方面存在产后出血的风险性；3、该院在诊疗过程中存在的过错；4、医疗机构本身所具有的医疗技术水平的影响。基于以上因素，合肥市妇幼保健院的医疗过错与周燕出现的损害后果的法医学参与度拟评定为E级（参与度参考范围60-90%）。北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定人员在本案庭审中出庭接受质询，并表示合肥市妇幼保健院的医疗过错参与度应偏向60%。
第526号鉴定意见书针对安徽省立医院的诊疗行为分析认为：该院在对周燕在院16小时的诊疗过程中，根据病史、症状和体征，对其病情作出初步诊断，实施临床检查和对症治疗，符合临床规范，该院对周燕双下肢动脉栓塞的治疗处置过程不存在医疗过错。
第547号鉴定意见书针对上海长海医院的诊疗行为分析认为：周燕因引产术后行双髂内动脉栓塞术，出现双下肢疼痛3天后入住该院，该院给予补液、扩血管、急诊行双下肢PTA＋置管溶栓术，术后给予溶栓、扩血管、抗炎治疗，符合诊疗原则。周燕经治疗右下肢皮温逐渐恢复，症状缓解，左下肢缺血症状缓解不明显，出现左足肿胀、皮肤破溃、感觉运动功能完全消失，左足坏死，给予左下肢截肢有手术指征。因周燕子宫反复出血，行子宫疤痕妊娠残留病灶清除等手术，符合手术治疗原则。因此，该院对周燕的诊疗活动符合医疗原则，不存在医疗过错。
另查明：周燕、李仁平夫妇系农业户口，户籍地位于安徽省肥西县官亭镇缪大庄村老油坊村民组，2008年1月至今居住于浙江省宁波市鄞州区古林镇礼嘉桥村。2011年4月，周燕与宁波市鄞州市石碶凯雯服装厂（服装制造加工企业）签订劳动合同。2012年6月，双方解除劳动合同关系。周燕、李仁平的女儿李文慧于2003年3月20日出生，2009年至今在宁波市鄞州区古林镇礼嘉桥小学就读。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。周燕先后到合肥市妇幼保健院、安徽省立医院、上海长海医院接受治疗，周燕与该三家医院形成了医患关系。本案的争议焦点是三家医院对周燕的医疗行为是否存在过错、该过错行为与周燕的损害后果之间是否存在因果关系及周燕的各项诉请有无事实和法律依据。
鉴于司法鉴定部门已认定合肥市妇幼保健院在引产治疗措施的全面告知方面、运用缩宫素引产方面以及行子宫动脉栓塞介入治疗的技术操作方面存在医疗过错，与周燕出现双下肢动脉栓塞致左下肢膝以下截肢、右足拇趾坏死的结果具有因果关系，该院的医疗过错与周燕出现的损害后果的法医学参与度为E级（参考范围60-90%），因此认定该院对周燕的医疗行为存在过错，该过错行为与周燕目前的损害后果之间存在一定的因果关系。该院抗辩其诊疗行为与周燕的损害后果无关，与司法鉴定意见不一致，不予采信。结合司法鉴定人员关于过错参与度应偏向60%的质询意见，确定该院应对周燕目前的损害后果承担70%的民事赔偿责任，该院应按照上述比例向周燕赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金（包括被扶养人生活费）、残疾辅助器具费、鉴定费、精神损害抚慰金。周燕主张按照2012年度相关标准计算赔偿费用，不违反法律规定，予以支持。
1、关于医疗费，根据医疗机构出具的医疗费票据，结合门诊病历、住院病案、住院费用清单、住院补偿结算单等相关证据，确定医疗费总额为88633元（93200元-4567元）；2、关于误工费，因周燕提供的证据不足以证明其事发前三年的平均收入，故按照2012年度安徽省制造业在岗职工平均工资42393元的标准，从2012年5月27日（住院）计算至同年10月18日（定残）共计140天，确定误工费总额为16260元（42393元／年÷365天×140天）；3、关于护理费，周燕治疗期间确需其他人护理，按照2012年度安徽省居民服务业在岗职工平均工资35602元的标准，从2012年5月27日计算至同年10月18日共计140天，确定治疗期护理费为13656元（35602元／年÷365天×140天），周燕定残后为部分护理依赖，计算20年，确定定残后护理费为356020元（35602元／年×20年×50%），故护理费总额为369676元（13656元＋356020元）；4、关于交通费，根据周燕及其陪护人员因就医及转院治疗实际发生的交通费正式票据，确定交通费总额为2000元；5、关于住院伙食补助费，按照合肥市国家机关一般工作人员出差伙食补助每天30元的标准，计算住院期限50天，确定住院伙食补助费总额为1500元（30元／天×50天）；6、关于营养费，周燕治疗期间确需补充营养，参照住院伙食补助费的标准，确定营养费总额为3000元；7、关于残疾赔偿金，周燕六级伤残，且事发前至今居住于浙江省宁波市，故按照2012年度浙江省宁波市城镇居民人均可支配收入37902元的标准计算20年，确定残疾赔偿金总额为379020元（37902元／年×20年×50%）；关于被扶养人生活费，周燕定残时被扶养人李文慧9周岁，且事发前至今就读于浙江省宁波市，故按照2012年度浙江省宁波市城镇居民人均消费性支出23288元的标准计算9年，确定李文慧生活费为52398元（23288元／年×9年÷2人×50%）；被扶养人生活费计入残疾赔偿金，确定残疾赔偿金总额为431418元（379020元＋52398元）；8、关于残疾辅助器具费，根据司法鉴定意见及轮椅购置票据，确定残疾辅助用具费总额为490740元（489440元＋1300元）；9、关于鉴定费，根据鉴定部门出具的医疗过错鉴定费票据和伤残等级鉴定费票据，确定鉴定费总额为7878元；10、关于精神损害抚慰金，根据周燕的伤残程度、本地的平均生活水平及当事人的过错程度、负担能力，确定精神损害抚慰金总额为40000元。上述费用共计1451105元，合肥市妇幼保健院应向周燕赔偿其中的1015774元（1451105元×70%）。扣除该院已支付的51852元，该院还应向周燕支付963922元（1015774元-51852元）。
周燕未提供证据证明其父母丧失劳动能力又无其他生活来源，需要周燕扶养，故对其主张的父母生活费不予支持。合肥市妇幼保健院对周燕的伤残等级鉴定有异议，但未申请重新鉴定，故对其异议不予采信。
鉴于司法鉴定部门已认定安徽省立医院对周燕双下肢动脉栓塞的治疗处置过程不存在医疗过错，上海长海医院对周燕的诊疗活动符合医疗原则、不存在医疗过错，认定该两院对周燕的诊疗行为不存在过错，该两院的诊疗行为与周燕的损害后果之间不存在因果关系。周燕主张该两院的诊疗行为存在过错，与司法鉴定意见不一致，其要求该两院对其损害后果承担赔偿责任，无事实和法律依据，不予支持。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第三十条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决：一、合肥市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿周燕963922元；二、驳回周燕的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费19755元，由周燕负担8000元，合肥市妇幼保健院负担11755元。
宣判后，周燕不服，向本院上诉称：1、上诉人的基础疾病与现状并无直接的因果关系，即使出现栓塞，若治疗及时应可治愈，被上诉人明知自己无能为力，却要求观察24小时，延误了治疗时间，应予承担全部赔偿责任；2、一审扣除新农合医疗住院补偿款4567元不当，这需自行缴费才可受惠；3、上诉人就误工费6500元／月已提供充分证据，应予以采纳，即使按安徽省制造业在岗职工工资标准也应按2013年的标准；4、误工期限、护理期有医院证明250日，护理费的标准也应以2013年标准101.57元／日计。上诉人住院50日，医嘱休息6个月并加强营养，营养费应为6900元；5、上诉人父母有居委会证明及身份证，应当认定被扶养人生活费。请求二审改判。
被上诉人合肥市妇幼保健院辩称：一审查明事实清楚，适用法律正确。
安徽省立医院、上海长海医院均辩称：一审判决正确。
二审对一审查明的事实予以认定。
本院认为：一审法院为查明医疗机构是否有过错，经各方当事人申请按照法律规定委托鉴定机构进行了医疗过错鉴定，一审法院以鉴定结论为依据，并参考鉴定人员在庭审中出庭的质询意见，认定被上诉人过错参与度为70%，并无不当。故上诉人第一项上诉请求不成立，本院不予采纳。上诉人不应获得重复赔偿，一审法院扣除上诉人获得的新农合医疗住院补偿款并无不妥。故上诉人第二项上诉请求不成立，本院不予采纳。本案发生的时间是2012年，按照当年的赔偿标准计赔偿金额正确，上诉人就误工费提供了本案发生时的收入证据，但未能依照法律规定提供此前三年的平均收入，一审法院按2012年安徽省制造业在岗职工平均工资标准计误工费并无不妥。一审法院参照住院伙食补助费的标准，确定营养费总额为3000元并无不妥。故上诉人第三、四项上诉请求亦不成立，本院亦不予采纳。上诉人提供了其父母身份证明和居委会证明，能证明其父母有子女五人，及生活来源并丧失劳动能力，故上诉人第五项上诉请求成立，本院予以采纳。上诉人之父的被扶养人生活费4957元／年×16年×50%÷5人为7931.2元，上诉人之母的被扶养人生活费4957元／年×17年×50%÷5人为8426.9元。另一审法院根据周燕的伤残程度、本地的平均生活水平及当事人的过错程度、负担能力，确定精神损害抚慰金总额为40000元，此项不应再折70%，应予纠正。故周燕损失的费用共计一审法院确定的1411105元加精神损害抚慰金40000元，二审确认上诉人父母的被扶养人生活费16358.1元。合肥市妇幼保健院应向周燕赔偿其中的1039224.17元【{（1411105元﹢16358.1元）×70%}﹢40000）。扣除该院已支付的51852元，该院还应向周燕支付987372.17元（1039224.17元-51852元）。考虑上诉人周燕伤残程度较重，生活状况改变较大，一、二审诉讼费用均由合肥市妇幼保健院负担。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）、（二）项之规定，判决如下：
一、维持安徽省庐阳区人民法院（2013）庐民一初字第00356号民事判决第二项；
二、变更安徽省庐阳区人民法院（2013）庐民一初字第00356号民事判决第一项“合肥市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿周燕963922元”为“合肥市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿周燕987372.17元”。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费19755元，二审案件受理费5800元，合计25555元，由被上诉人合肥市妇幼保健院负担。
本判决为终审判决。
审判长 张 洁
审判员 钱 岚
审判员 程 镜
二〇一四年十月八日
书记员 周如洋
附：本案适用的相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
第一百七十条第一款（二）项原判决、裁定认定事实不清错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；