江西省萍乡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）萍民一终字第295号
上诉人（原审原告）彭瑞华，男，汉族，住江西省上栗县福田镇。
上诉人（原审原告）漆小玲，女，汉族，住江西省上栗县福田镇。
上列上诉人共同委托代理人文德春，江西天艺律师事务所律师。
上诉人（原审被告）萍乡经济技术开发区清泉管理处卫生所，住所地萍乡经济技术开发区。
负责人张琴。
上诉人（原审被告）张琴，女，汉族，住萍乡市经济技术开发区。
上列上诉人共同委托代理人曾瑞连、胡洪其，江西君维律师事务所律师。
上诉人彭瑞华、漆小玲因与上诉人萍乡经济技术开发区清泉管理处卫生所（以下简称“清泉卫生所”）、张琴医疗损害责任纠纷一案，不服萍乡市安源区人民法院（2014）安民初字第1480号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人彭瑞华、漆小玲及委托代理人文德春、上诉人清泉卫生所负责人张琴及委托代理人曾瑞连、胡洪其到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审判决认定，2012年3月19日至3月24日，彭瑞华、漆小玲之子彭玮因上呼吸道感染，皮疹发热症状在清泉卫生所就诊治疗，共就诊治疗6天。2012年3月19日张琴开处方2份，3月20日开处方2份，3月21日开处方2份，3月22日开处方4份，3月23日开处方1份，3月24日开处方1份，无日期处方1份。经治疗彭玮患皮疹较前好转，但伴有脱皮，精神较差。2014年3月25日下午起彭玮精神萎靡、嗜睡，至市三医院就诊，因无儿科，故转萍乡市人民医院就诊。18时30分左右彭玮进入昏迷状态，经抢救治疗，彭玮于21时45分宣告死亡。死亡原因脓毒性休克，急性肾功能衰竭，根本原因支原体感染，辅助原因电解质紊乱（低钠、低氯、代谢性酸中毒、多器官功能不全）。彭玮住院抢救花费医疗费1456元。彭玮，男，2002年4月30日出生，农业家庭户口，彭瑞华、漆小玲系彭玮之父、母。张琴系清泉卫生所负责人。
原审判决认为，本案系医疗事故责任纠纷。彭玮因病于2012年3月19日至3月24日在清泉卫生所就诊6天是客观事实，双方均无争议。3月25日彭玮因病情急剧恶化，经萍乡市人民医院抢救无效死亡，亦是客观事实。彭玮在清泉卫生所诊治期间，张琴作为医生，以上呼吸道感染，皮诊进行常规诊治，对彭玮的病情观察及病情风险是否提示告知无证据证实。彭玮在诊治6天后，病情急剧恶化，经抢救无效死亡。彭玮死亡后，彭瑞华、漆小玲单方对彭玮进行了死因鉴定，张琴对此提出了异议。萍乡市安源区人民法院曾委托本院要求重新鉴定，因双方对尸检标本存有异议，尸体已经火化，无法再次提取尸检标本，本次鉴定已不予受理，彭瑞华、漆小玲对此负有举证不能的责任。在彭玮患病治疗导致死亡的过程中，清泉卫生所及张琴对病情观察及病情风险提示无证据证实，应认定存在一定过错，对彭瑞华、漆小玲提出的赔偿请求应承担10%的赔偿责任。彭瑞华、漆小玲因彭玮死亡造成的损失包括死亡赔偿金175620元、丧葬费19826元、医疗费1456元、精神抚慰金50000元，共计246902元，即清泉卫生所及张琴赔偿24690.20元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零八条第二款、第一百一十九条之规定，判决：一、清泉卫生所、张琴赔偿彭瑞华、漆小玲各项损失共计24690.20元，该款在本判决书生效后十日内付清；二、驳回彭瑞华、漆小玲的其他诉讼请求。
原审判决宣判后，上诉人彭瑞华、漆小玲、上诉人清泉卫生所、张琴不服，均向本院提出上诉。彭瑞华、漆小玲认为原审判决认定事实不清，适用法律错误。其主要上诉理由及答辩意见如下：一、原审判决对上诉人提交的萍乡市人民医院病例资料三性均予以认可，则应当对该病例资料关于患者死亡原因的结论予以采信。上诉人提交的萍乡市人民医院病历14页，萍乡市人民医院病危通知书1份，用以证明死者彭玮于2012年3月25日因病重入萍乡市人民医院治疗，并于当日21时45分死亡，萍乡市人民医院认定死者的直接原因为脓毒性休克、急性肾功能衰竭；根本死因为支原体感染；辅助原因为多器官功能不全、电解质紊乱、代谢性酸中毒。原审判决对该组证据的三性均予以了认可。既然予以了认可，那么就应当对该组证据的内容和证明目的作出相关认定。二、本案应当属于医疗损害责任纠纷，而不属于一审判决认定的医疗事故责任纠纷。因此不应当以《江西省医疗事故争议中尸检工作管理规定》第六条认定江西求实司法鉴定中心不具备尸体解剖相应资质。三、江西求实司法鉴定中心是依法成立的司法鉴定机构，依法具备死亡原因鉴定和尸体解剖的相关资质。该中心是2001年经江西省司法厅批准成立的司法鉴定机构，其鉴定范围包括法医病理鉴定在内，而法医病理鉴定项下即包含死亡原因鉴定和尸体解剖。原审判决不顾事实和相关规定，偏信被上诉人的陈述，否认该中心的鉴定资质显然是错误的。四、原审判决认定鉴定程序不合法缺乏事实和法律依据。一是死因鉴定和尸体解剖是可以由个人委托。司法部《司法鉴定程序通则》、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》均认可司法鉴定可以由个人委托。二是死因鉴定和尸体解剖可以不邀请对方当事人参与。司法部《司法鉴定程序通则》第24条规定：“对需要到现场提取检材的，应当由不少于二名司法鉴定人提取，并通知委托人到场见证。对需要进行尸体解剖的，应当通知委托人或者死者的近亲属或者监护人到场见证。”江西求实司法鉴定中心的鉴定程序完全符合相关规定。原审判决虽认定鉴定程序不合法，但未明确提出违反了法律的哪条规定。五、萍乡市人民医院病例资料关于患者死亡原因的结论与江西求实司法鉴定中心鉴定结论是一致的，本案上诉人关于患者死亡原因的主张应当依法予以认可。萍乡市人民医院病例资料和江西求实司法鉴定中心均确认死者的死亡原因为肺炎支原体合并病毒感染引起多器官功能衰竭，两者对于死因的认定是一致的。六、先前诉讼中，因被上诉人对尸检标本提出异议导致无法对死者死亡原因重新鉴定，在本案中不应以此认定上诉人承担举证不能的责任，上诉人已经完成举证。在先前诉讼中，被上诉人提出对死者的死亡原因进行重新鉴定，死者的尸体当时已经火化，江西求实司法鉴定中心依法保留了原先鉴定的尸检标本。被上诉人一方面提出重新鉴定，另一方面在尸体已经火化的情况下对合法保存的尸检标本提出异议，导致司法鉴定机构无法重新鉴定，最终由萍乡市中级人民法院退回。一审法院以此判定上诉人承担举证不能的责任，是没有事实依据和法律依据的。首先，上诉人已经对死者的死亡原因提交了充足、合法的证据，一审法院不能因无法重新鉴定就否认上诉人的其他证据；再者，被上诉人在尸体已经火化的情况下对合法保存的尸检标本提出异议实际上就是在无理拒绝重新鉴定，相关后果不应当由上诉人承担。七、江西神州司法鉴定中心的司法鉴定意见书合法有效，原审判决不应予以否认。被上诉人以该鉴定程序违法予以否认，而原审判决也采信了被上诉人的质证意见。然而被上诉人和原审判决均未说明该鉴定程序如何违法，违反了法律的哪一条。上诉人推测被上诉人认为程序违法的理由无非就是单方委托鉴定和鉴定的基础材料（江西求实司法鉴定中心的死亡原因鉴定意见书）不合法。上诉人认为被上诉人的理由是没有任何事实和法律依据的，对于单方委托鉴定和基础材料是否合法的问题前已陈述。退一万步来讲，纵使该基础材料不合法，在有萍乡市人民医院病例资料的情况下，死者的死亡原因仍然是可以确定的，根本不会影响江西神州司法鉴定中心的司法鉴定。
上诉人清泉卫生所、张琴上诉认为，其在对彭玮的诊疗过程中没有过错，不应判决其承担赔偿责任。其主要上诉理由及答辩意见如下：一、原审判决认为上诉人在对彭玮因病治疗过程中无病情观察和病情风险提示，上诉人对彭玮因病在萍乡市医院治疗后死亡存在10%的过错以及赔偿24690.02元与事实和法律规定不符。1、被上诉人2012年3月19日带彭玮到卫生所诊疗时，上诉人根据其陈述并按卫生所诊断疾病的医疗规范检查后，认为其属于上呼吸道感染和皮疹发热，治疗三天彭玮的症状减轻，可以确定上诉人当时的诊断符合彭玮症状原因。之后彭玮又在卫生所进行治疗，上诉人采取了有效的治疗措施，彭玮的症状基本消失后，上诉人仍建议到上级医院进行诊治检查。对此上诉人的诊疗病情观察记录有明确证据证明。原审判决认为上诉人没有证据证实有病情观察和风险提示显然不符合事实。2、上诉人认为，原审判决上诉人对彭玮在市医院因病治疗无效死亡承担10%的赔偿责任、赔偿24690.02元违背起码的医疗常识。萍乡市医院在彭玮死亡几天后制作的病案记录记载，彭玮因病死亡的直接原因是“脓毒辣性休克、急性肾功能衰竭”，被上诉人提交的证据也表明其子是因“小便问题”而到市三医院、萍乡市医院进行治疗，该陈述与萍乡市医院诊断为“肾功能衰竭”基本吻合，前述证据和证明表明，彭玮在卫生所的诊疗与此完全是性质不同的两种病状。彭玮在卫生所的最后诊疗时间是2012年3月24日上午9时，其最初到萍乡市三医院是2012年3月25日下午5时，其间相隔32个小时，任何病人都可能因病未及时继续治疗导致病情加重或因其他原因而患上其他病。由此可见，彭玮因病在萍乡市医院治疗三个多小时后死亡，完全是被上诉人未按上诉人嘱咐到上级医院检查治疗、或未按常识在24小时之内继续治疗所致。上诉人诊治彭玮的上呼吸道感染与其在三十多个小时后到萍乡市医院诊治三个多小时后死亡没有任何因果关系。原审判决认为彭玮在萍乡市医院治疗三个多小时死亡，上诉人要承担10%的赔偿责任没有事实和法律依据。二、原审判决上诉人承担本案诉讼费于法无据。本案诉讼费为5000元，原审判决认为上诉人承担10%赔偿责任，按规定上诉人也仅应承担诉讼费的10%，然而原审却判决上诉人承担本案全部诉讼费，这显然有悖规定。三、被上诉人的上诉基础主要是萍乡市医院的病历记录，以及由此产生的其单方委托的求实、神州的司法鉴定，但根据上诉人提交的市医院的病案记录和相关证据可以得出这样的结论：市医院的病案记录部分内容不真实，且存在造假之嫌。1、上诉人提交的市医院“24小时内入院死亡”的时间为2012年3月25日，死亡直接原因为“脓毒性休克”、“急性肾功能衰竭”，根本死因为“支原体感染”，死亡诊断为支原体感染。然则市医院的检验报告单的送检时间和报告时间均为2012年3月26日，且彭玮的年龄为1岁。上述时间矛盾说明，市医院经治医师在没有检验情况下即认定彭玮的根本死因为“支原体感染”。而根据教科书记载，支原体诊断必须通过仪器化验后才可以得出结论，医师根本不可能通过肉眼观察即可予以诊断。彭玮在市医院治疗无效死亡后，经治医师仅凭借自己的医学知识，制作了这么一份检验报告。根据证据规则，市医院“死亡记录”中的“支原体感染”不能作为认定彭玮在市医院治疗无效死亡的根本原因，该“死亡记录”部分内容造假。2、上诉人单方委托的鉴定机构不具备尸检资格。彭玮因病在市医院医治无效死亡后，上诉人首先要确定的是彭玮死亡是因市医院诊治失误或治疗措施不当，通过医疗事故鉴定，进而确定是医疗事故或是医疗责任纠纷。按规定，因病治疗无效死亡后，首先即应申请具有尸检资格的鉴定机构进行死因鉴定，上诉人却单方委托不具备尸检资格的鉴定单位鉴定，并将有明显造假的“死亡记录”提交鉴定机构作为鉴定根据。这样的鉴定结论显然不具有真实性和合法性，人民法院对此当然不应予以采信，上诉人以此作为上诉理由根本不能成立。四、答辩人对彭玮死亡没有任何责任。上诉人之子彭玮在答辩人卫生所因上呼吸道感染治疗6天后症状基本消除，然而其在离开卫生所诊治30多个小时后又因其他症状到市医院进行诊治，在市医院治疗3个多小时后无效死亡，这与答辩人没有任何关系，且上诉人带其子来卫生所诊治后，答辩人即提醒其卫生所条件所限，让其到上级医院进行诊治。然而上诉人对答辩人的提醒置之脑后，直到三十多个小时后因其他症状才带其子至市医院诊治。其因上级医院诊治其子无效死亡后，却要与此无关联的答辩人承担后果，这没有任何法律和事实依据。因此答辩人请求驳回其上诉。
在二审指定的举证期限内，上诉人彭瑞华、漆小玲提交江西求实司法鉴定中心函件一份、司法鉴定许可证、鉴定人和司法鉴定机构名册复印件各一份，欲证明：1、江西求实司法鉴定中心具备死因鉴定资质；2、鉴定过程符合国家鉴定程序的有关规定。经质证，上诉人张琴和清泉卫生所认为：1、函件不属于二审新证据，鉴定不符合程序，鉴定没有资质；2、这份函件的公章上没有相关人员签字认可；3、鉴定机构具备资质的时间是2012年5月28日，事实上鉴定在前，具备资质在后。经审查，上述证据虽不属于二审新证据，但系彭瑞华、漆小玲对其一审提交的江西求实司法鉴定意见书的补强证据，该组证据客观真实，本院予以采信。
二审补充查明：江西求实司法鉴定中心系经江西省司法厅批准设立的鉴定机构，其鉴定业务范围包括法医病理鉴定（含死因鉴定、尸体检验和尸体解剖）；司法鉴定人刘松盛、史晓真、江乐盛三人的执业类别均包含法医病理鉴定。
除此，其他事实与原审判决认定的事实相同，本院予以认定。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。关于本案的法律性质，原审判决书在案件来由部分将本案表述为“医疗损害责任纠纷”（见原审判决书第1页倒数第2行），但在判决主文部分又将本案定性为“医疗事故责任纠纷”（见原审判决书第9页倒数第1行）。根据最高人民法院2011年2月18日新修改的《民事案件案由规定》，该《规定》并无“医疗事故责任纠纷”这个案由。因此，原审判决认定本案为“医疗事故责任纠纷”不当。从当事人主张的法律关系的性质来看，本案应属“医疗损害责任纠纷”。对此，本院予以纠正。另一方面，随着《侵权责任法》的颁布实施，医疗损害赔偿标准已不再区分“医疗事故”和“非医疗事故”，对于具体的赔偿范围和标准则统一适用《侵权责任法》的相关规定。
关于清泉卫生所和张琴的诊疗行为是否存在过错以及是否应当承担损害赔偿责任的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。作为患者，应当证明其与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实，并提供医疗机构及其医务人员有过错的证据。根据上诉人彭瑞华、漆小玲提交的江西求实司法鉴定中心（2012）医鉴字第0363号法医学鉴定意见书（死因鉴定），受害人彭玮系因肺炎支原体合并病毒感染引起“间质性肺炎伴支气管、细支气炎，双侧胸腔积液，间质性心肌炎，间质性肾炎和食管炎”导致多脏器功能衰竭而死亡。同时，江西神州司法鉴定中心经鉴定（过错参与度鉴定）认为，清泉卫生所在对患儿彭玮的诊疗过程中未尽到充分的注意义务，未行详细检查，治疗措施不当，并有延误治疗的行为，存在医疗过错，过错参与度为75%。对该两份鉴定结论，清泉卫生所和张琴不予认可，认为鉴定程序违法、鉴定机构和鉴定人员不具备鉴定资质。本院认为，清泉卫生所和张琴的意见不能成立，对上述两份鉴定结论本院予以采信。理由如下：一、本案鉴定机构和鉴定人员均具备相应的鉴定资质。根据二审补充查明的事实，江西求实司法鉴定中心系经江西省司法厅批准设立的、具备法医病理鉴定资质（包括死因鉴定、尸体检验和尸体解剖）的鉴定机构；而鉴定人刘松盛、史晓真、江乐盛三人亦具备法医病理鉴定执业资格。清泉卫生所和张琴以江西省卫生厅颁布的《江西省医疗事故争议中尸检工作管理规定》否定江西求实司法鉴定中心的尸检鉴定资格，明显依据不足。理由是本案鉴定属于司法鉴定，而司法鉴定的主管部门为江西省司法厅，并非江西省卫生厅，故本案鉴定不适用《江西省医疗事故争议中尸检工作管理规定》。二、鉴定程序符合法律规定。首先，《司法鉴定程序通则》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》均未禁止个人或单方委托进行尸体检验和死因鉴定；其次，尸体解剖和死因鉴定并未强制规定需对方当事人参与。《司法鉴定程序通则》第二十四条第四、五款规定：“对需要到现场提取检材的，应当由不少于二名司法鉴定人提取，并通知委托人到场见证。对需要进行尸体解剖的，应当通知委托人或者死者的近亲属或者监护人到场见证。”据此，本案尸检（即死因鉴定）虽系上诉人彭瑞华、漆小玲单方委托，但并不违反法律规定。
综上，江西求实司法鉴定中心和江西神州司法鉴定中心所作鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员具备相应的鉴定资质，其鉴定结论应予采信。清泉卫生所和张琴虽对该两份鉴定结论不予认可，但未提交充分证据予以反驳，应承担举证不能的法律后果。另清泉卫生所、张琴提出萍乡市人民医院在患者彭玮的诊疗过程中存在病历资料造假的情形，清泉卫生所、张琴的主张缺乏充分有效的证据支持，本院对其观点不予采纳。
根据江西神州司法鉴定中心的鉴定意见书，清泉卫生所在对受害者彭玮的诊疗过程中，存在医疗过错（过错参与度为75%），因而清泉卫生所和张琴应当对彭玮死亡造成的损失承担75%的赔偿责任。受害人彭玮因死亡造成的损失包括：医疗费1647.48元（191.48元＋1456元）、死亡赔偿金175620元（8781元／年×20年）、丧葬费19826元、精神抚慰金50000元、司法鉴定费20000元（15000元＋5000元）、交通费酌情支持1000元，以上合计268093.48元。该款由清泉卫生所和张琴赔偿201070.11元（268093.48元×75%），由彭瑞华、漆小玲自负67023.37元（268093.48元×25%）。
综上，上诉人彭瑞华、漆小玲的部分上诉理由成立，对其相应诉请本院予以支持；上诉人清泉卫生所和张琴的上诉理由不能成立，对其上诉主张依法予以驳回。原审判决认定事实错误，适用法律错误，导致处理不当，本院依法予以纠正。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，经本院审判委员会讨论，判决如下：
一、维持萍乡市安源区人民法院（2014）安民初字第1480号民事判决第二项；
二、撤销萍乡市安源区人民法院（2014）安民初字第1480号民事判决第一项；
三、上诉人萍乡经济技术开发区清泉管理处卫生所、张琴赔偿上诉人彭瑞华、漆小玲各项损失共计201070.11元。该款限本判决生效之日起十日内履行完毕。
如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费5000元，二审案件受理费5425元，合计10425元。由上诉人彭瑞华、漆小玲承担2600元，由萍乡经济技术开发区清泉管理处卫生所、张琴承担7825元。
本判决为终审判决。
审 判 长 曾东林
审 判 员 袁进平
代理审判员 张豫鹏
二〇一五年二月十一日
书 记 员 宋迎娟
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