广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）秀民初字第499号
原告梁国森。
委托代理人梁维民。
被告新华人寿保险股份有限公司桂林中心支公司。
负责人邓智红，该公司经理。
委托代理人林庆欢。
委托代理人桂雪松。
第三人桂林电力金属线缆有限公司。
法定代表人李克斌，该公司总经理。
原告梁国森与被告新华人寿保险股份有限公司桂林中心支公司、第三人桂林电力金属线缆有限公司保险纠纷一案，本院于2013年5月3日立案受理后，依法适用简易程序审理，分别于2013年5月28日、7月15日公开开庭进行了审理。原告梁国森的委托代理人梁维民、被告新华人寿保险股份有限公司桂林中心支公司的委托代理人林庆欢、桂雪松、第三人桂林电力金属线缆有限公司的法定代表人李克斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2011年5月19日，第三人与被告签订了一份20人的《团体意外伤害保险合同》及《附加意外伤害团体医疗保险合同》，20个被保险人中包括了原告。第三人按照约定交付了保险费2000元，保险期限为2011年5月20日至2012年5月19日。2011年11月12日，原告在工作时右上肢不慎被机器绞伤，经医院治疗，原告右肩关节、肘关节及腕关节活动障碍，造成终生残疾。原告按照被告要求履行完保险索赔程序后，被告却只支付医药费10000元，对伤残部分不予赔付。原告遂提起本案诉讼，请求法院判令：1、被告支付保险伤残赔偿款50000元；2、伤残鉴定费152元由被告承担；3、诉讼费由被告承担。
原告对其陈述的事实在举证期限内提供的证据有：1、第三人与被告签订的团体意外伤害保险合同一份，证明原告系该保险合同的被保险人，事故发生时间在保险合同约定的保险期内以及双方对于保险金额的约定；2、附加险团体意外伤害保险条款一份，证明被告在保险合同中承诺按伤残等级给予赔偿，治疗在180天没有结束的，按照第180天的情况进行伤残鉴定；3、新华人寿保险股份有限公司附加意外伤害团体医疗保险条款一份，证明被告在保险合同中承诺按伤残等级给予赔偿；4、附在保险合同后的保险单一份，证明附加意外伤害团体医疗保险免赔额赔付比例为80%；5、原告病历二份，疾病证明书二份，出院证二份，出院记录二份及医疗发票七张共计108989元，证明原告的伤情是右侧肱骨下段粉碎性骨折；6、一八一医院的伤残程度鉴定书一份，证明委托人是被告，申请鉴定的时间是2013年2月26日，该鉴定时间是由被告决定的，鉴定结论为原告的伤情构成四级伤残，原告对此不认可，认为应当构成三级伤残；7、鉴定发票一份，证明原告为鉴定花费152元；8、被告出具给原告的理赔决定通知书一份，证明被告拒赔的理由是鉴定时间超过合同规定的180天；9、转款协议书及批单各一份，证明被告已经同意赔付10000元医疗款转至第三人账户，同时证明原告申请理赔没有超过180天；10、银行转账凭证一份，证明被告已按约将赔付的10000元医疗款转至第三人账户；11、原告在桂林医学院附属医院入院记录、出院记录、疾病证明书、住院证各一份，证明原告的住院治疗情况。
原告对其陈述的事实补充提供的证据有：1、调查笔录二份，证明原告报案的事实和时间，报案时间为2011年的11月；2、证人黄XX出庭作证，证明事故发生时，第三人法定代表人李克斌向其电话告知了事故情况，其建议李克斌电话向被告报案；3、证人唐XX出庭作证，证明事故发生后，其协助第三人法定代表人李克斌处理保险，在2011年11月不止一次去过被告公司。
被告答辩称，被告公司对原告伤残部分的理赔申请不予认可是基于原告的违约行为而做出的相应抗辩，符合法律和合同规定，是合法有效的行为。双方签订的《团体意外伤害保险合同》中明确约定：“如被保险人自意外伤害发生之日起180日后治疗仍未结束，则按第180日的情况进行伤残鉴定，并据此按上述公式计算并给付残疾保险金”。而原告在发生保险事故后的180天内未做出相应的伤残鉴定，在申请理赔时也未提供足以证明其在180天内的伤残情况证明，被告做出拒赔决定是合理合法的，不构成违约。原告提出由被告承担伤残鉴定费的请求缺乏事实和法律依据。该费用应由原告和第三人承担，该费用由被告负担没有事实及法律依据。本案的诉讼费也应当由原告自行承担。综上，原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。
被告对其陈述的事实在举证期限内提供的证据有：1、团体意外伤害保险条款一份，证明原告投保的保险合同内容；2、桂林市劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定结论通知书一份，证明原告的伤残鉴定系劳动能力伤残鉴定。
被告对其陈述的事实补充提交的证据有：1、新华人寿保险股份有限公司广西分公司客户联络中心业务核实申请单一份，证明原告报案情况；2、第三人法定代表人李克斌就原告伤残报案录音材料一份，证明原告确认报案时间是2012年5月17日以及被告已经如实告知其《团体意外伤害保险条款》第2.3.1条的有关内容。
第三人陈述称，其认可原告所陈述的事实，同意原告的诉讼请求。
第三人对其陈述的事实在举证期限内没有提交证据。
经庭审质证，第三人对原告提供的全部证据予以认可。被告对原告提供的证据1保险合同、证据2保险条款、证据3医疗保险条款、证据4保险单、证据5医疗证明及发票、证据7鉴定费发票、证据11的住院材料均无异议，本院对上述证据予以确认。被告对原告提供的证据6鉴定书真实性无异议，但认为该鉴定是出于人道主义陪原告共同去鉴定的，对此鉴定结论双方均认可。经审查，各方当事人对此证据真实性均无异议，本院对此证据真实性予以确认。同时，双方对此鉴定意见均未申请重新鉴定，故本院对此鉴定意见书鉴定的原告伤残程度构成四级伤残的事实予以确认。被告对原告提供的证据8理赔决定通知书真实性无异议，但认为被告拒赔的依据是原告无法提供180天内的伤残等级情况。经审查，各方当事人对此证据真实性均无异议，本院对此证据真实性予以确认。被告对原告提供的证据9转账协议书及批单、证据10银行转账凭证真实性无异议，但认为原告提交理赔申请材料超过180天，单凭理赔批单无法证明原告要求赔偿伤残的申请没有超过180天。经审查，各方当事人对此证据的真实性没有异议，本院对此证据的真实性予以确认。被告对原告补充提供的证据1调查笔录真实性提出异议，认为被调查人唐XX与第三人法定代表人李克斌关系密切，对其陈述的效力存在异议。被告对被调查人黄XX的身份无异议，但认为其陈述不能体现原告报案的时间。经审查，因两位被调查人唐XX、黄XX均作为原告方证人出庭作证，故本证据的证明效力本院将与原告补充提交的证据2的证人证言一并阐述。对于原告所提交的证据2证人黄XX、唐XX的出庭作证的证言，被告对证人黄XX的证言真实性无异议，但同时认为证人黄XX作为被告公司业务员，在接到李克斌电话后，已经告知了其要打热线电话9****报案的事实。被告对证人唐XX的证言，认为其与第三人法定代表人李克斌关系密切，对其证言的效力持有异议，且认为唐XX也不清楚原告是何时报案的。经审查，证人黄XX、唐XX的证人证言互相印证，证实了第三人法定代表人李克斌在原告受伤后，立即电话告知黄XX的事实，同时证实了2011年11月，第三人法定代表人李克斌到被告团险部询问保险理赔的事实。上述证人证言与第三人法定代表人李克斌的陈述相符，而被告认为原告在事故发生后一直未就该保险理赔报案，与常理不符，故综合双方的意见，本院对证人黄XX、唐XX的证人证言真实性予以确认，同时对其证明的内容亦予以确认。
原告对被告提供的证据1保险条款真实性无异议，但认为保险合同中并未约定超过180天不予赔偿。第三人对此证据的意见同原告一致。经审查，各方当事人对此证据真实性无异议，本院对此证据真实性予以确认。原告对被告提供的证据2劳动能力鉴定结论通知书真实性提出异议，认为被告提供的是复印件，无法确认其真实性，且该证据与本案无关。第三人对此证据的意见同原告一致。经审查，被告未能出具证据原件，该证据的真实性无法核实，故本院对此证据真实性不予确认。原告对被告补充提供的证据1业务核实申请单真实性不认可，认为该证据为被告自己提供，并无原告签字认可。第三人对此证据真实性提出异议，认为该证据为被告自己提供，并没有进行核实是否人工报案，且认为该证据与已经赔付了10000元医疗费的事实相矛盾。原告对被告补充提供的证据2的录音资料真实性无异议，但认为仅提供一次录音无法反映出原告就保险报案的事实，且在对话中也反映出原告之前曾报案的事实，被告也不能证明在2012年5月17日之前原告没有报过案。第三人对该证据的真实性无异议，但认为不能证明录音的时间就是第一次报案时间。经审查，上述两份证据均为被告方提供，仅证明第三人法定代表人李克斌曾在2012年5月17日致电被告公司保险热线电话9****的情况。根据被告庭审时陈述，报案可由业务员帮助拨打热线电话，自行拨打热线电话以及柜面报案三条途径，而以上报案途径并没有列入保险合同，并书面告知原告或第三人。同时，根据原告提供的证人证言，表明原告及第三人在事故发生后的2011年11月期间已电话告知被告公司业务员黄XX的事实。综合上述庭审查明的事实，本院对以上两证据的真实性予以确认，并认可第三人法定代表人李克斌曾在2012年5月17日致电被告公司保险热线电话9****的事实，但对于被告认为该日期为原告首次报案的陈述不予确认。
综合对上述证据的确认及原、被告双方在庭审笔录陈述的事实，本院确认如下法律事实：2011年5月19日，第三人与被告签订了一份20人的《团体意外伤害保险合同》及《附加意外伤害团体医疗保险合同》，该合同为被告方提供的格式合同，原告系该保险合同的被保险人之一。保险期限为2011年5月20日至2012年5月19日。主险保额为100000元，意外团体医疗保额为10000元。在该合同所附的《团体意外伤害保险条款》第2.3.1意外伤害残疾保险金约定：“附《新华人寿保险股份公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一的，本公司按下列公式计算并给付残疾保险金：残疾保险金=保险金额×身体残疾所列的给付比例。如被保险人自意外伤害发生之日后治疗仍未结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定，并据此按上述公式计算并给付残疾保险金”。《新华人寿保险股份公司残疾程度与给付比例表》中列明，第四级伤残的给付比例为30%。《团体意外伤害保险条款》第4.1条保险金受益人的指定和变更中约定：“残疾保险金的受益人为被保险人本人”。《团体意外伤害保险条款》第4.2保险事故通知约定：“投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起10日内通知本公司。如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知本公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生，或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。”上述保险合同的主险保费1500元及附加险保费500元，第三人已经一次性交清。
2011年11月12日，原告在第三人处工作时，右上肢不慎被机器绞伤，被送往桂林医学院附属医院救治，急诊行右上臂离断再植术、右上肢外固定支架固定术。2011年12月5日，原告转院至桂林医学院附属医院临桂县人民医院住院治疗，2011年12月14日出院后又转院至桂林医学院附属医院住院治疗，2012年2月6日出院。期间共计花费医疗费108989元。
2011年11月12日，第三人法定代表人李克斌在原告受伤事故发生后，电话通知被告公司业务员黄XX，黄XX建议其致电被告电话热线9****。2011年11月，第三人法定代表人李克斌即到被告团险部告知了原告受伤的情况，并就保险理赔进行了咨询。
2013年2月，被告公司柜面受理了原告的理赔申请。经被告庭审陈述确认，鉴定需由被告与鉴定机构联系，再邀请原告前往鉴定。2013年2月26日，经被告委托解放军一八一医院对原告的伤残程度进行鉴定，解放军一八一医院于2013年3月5日作出了编号为2013-01号的《伤残程度鉴定书》，鉴定结论：“被鉴定人梁国森，因右上肢离断伤并肱骨骨折，导致右肩关节、右腕关节功能障碍，符合第四级别残障”。原告为此次鉴定支付鉴定费152元。
2013年3月5日，被告将附加意外医疗保险理赔金10000元按照原告的意愿通过转账的方式支付至第三人法定代表人李克斌的工行西城支行账户。2013年3月20日，被告向原告出具了一份《理赔决定通知书》，载明：“……尊敬的梁国森：根据保险条款及相关法律，经审慎核定您权利所属内的索赔申请及所提供的证明，本公司确认对您的申请作如下拒赔决定：理赔结论整案拒付拒赔原因非保险责任内损失拒赔依据鉴定时间已超过合同规定180天……”。原告对上述拒赔通知不服，与被告发生争议，遂引发本案纠纷。
在本案的审理期间，本院先后组织当事人到庭调解一次，但双方没有达成合意。
本院认为，第三人与被告所签订的《团体意外伤害保险合同》及保险条款，系在自愿、平等协商基础上达成，故该合同属有效合同，形成了第三人为投保人、原告为被保险人及受益人、被告为保险人的保险合同关系，如原告在保险合同期间内发生意外事故，各方应按保险合同的约定来履行各自的权利义务。第三人法定代表人李克斌已经在保险事故发生当天立即电话告知了被告公司业务员黄XX，原告认为其已经尽到了及时通知义务，而被告认为应当以其录音记录的第三人法定代表人李克斌首次拨打被告热线电话的2012年5月17日为首次报案时间，双方对于原告是否尽到了及时通知义务存在争议。根据保险合同约定，原告及第三人应当在保险事故发生之日起10日内通知被告，但对于通知的具体方式，在保险合同中并没有具体约定。本案保险合同及保险条款为被告方提供的格式合同，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，既然双方在保险合同中并没有约定通知方式，原告及第三人以电话通知的形式告知被告保险事故的发生并无不妥，也符合常理。被告要求原告及第三人拨打热线电话通知保险事故，属于其在合同签订后单方强加予原告的义务，并无证据证明其就此取得原告的认可。综上，本院认定原告及第三人的上述通知行为已经尽到了其及时通知义务，被告对原告发生保险事故一事在2011年11月12日已经知情。另根据被告庭审时的陈述，鉴定过程应当由被告与鉴定机构联系，再邀请被保险人前往鉴定，但被告并没有出具证据证明其在保险事故发生后180天内联系原告对其伤残程度进行鉴定，故本案原告进行伤残程度鉴定的时间超过保险事故发生后180天的过错责任在于被告。另，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，被告现在拒赔所依据的保险合同所附的《团体意外伤害保险条款》第2.3.1条款为普通条款，并非免责条款，对于保险事故意外伤害发生之日起180天后未作鉴定的情形未作任何约定。被告也未能出具其他证据证明有类似免责条款约定并已经尽到了足够的提醒告知义务。故被告拒赔理由不能成立，其辩解意见本院不予采纳。同时，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”，以及合同第4.2条的约定，被告对于其已经知情的保险事故，应当承担相应的给付保险金的责任。虽然原告进行伤残程度鉴定的时间超出了180天，但责任在于被告，故本院对此伤残程度鉴定意见书所确认的原告伤残程度予以认可，并以此作为保险金赔付的依据。原告伤情构成四级伤残，按照合同约定，赔付的保险金应为100000元×30%=30000元。原告认为其构成三级伤残，并未能出示相关证据证实，本院对原告的此意见不予采信。至于鉴定费方面，双方并未作任何书面约定，本院根据公平原则，由双方各负担一半。被告应当负担152÷2=76元并给付原告。综上，依照《中华人民共和国保险合同法》第十七条、第二十一条、第二十三条、第三十条的规定，判决如下：
一、被告新华人寿保险股份有限公司桂林中心支公司给付原告梁国森保险理赔款30000元；
二、被告新华人寿保险股份有限公司桂林中心支公司给付原告梁国森伤残鉴定费76元；
三、驳回原告梁国森的其他诉讼请求。
本案件受理费1054元，因本案适用简易程序审理减半收取527元（原告已预交），由被告新华人寿保险股份有限公司桂林中心支公司负担327元，原告梁国森负担200元。
上述应履行义务，义务人应于本案判决书生效后十五日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请强制执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费1054元［户名：桂林市中级人民法院，帐号：20216301040001416，开户行：农行桂林高新支行］，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。
审判员 黄 强
二〇一三年七月二十三日
书记员 程诗淇