河南省济源中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）济中民三终字第116号
上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司济源中心支公司。
代表人田维刚，该公司总经理。
委托代理人王久安，该公司工作人员。
被上诉人（原审原告）李绿梅。
委托代理人李哲基，系李绿梅哥哥。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司济源中心支公司（以下简称平安人寿保险济源支公司）与被上诉人李绿梅人身保险合同纠纷一案，李绿梅于2014年9月4日向济源市人民法院提起诉讼，请求判令平安人寿保险济源支公司：1、支付“智胜重疾”理赔金100000元、“无忧医疗”理赔金10000元、“住院日额”理赔金3500元，共计113500元；2、支付精神损失费15000元。济源市人民法院于2015年3月2日作出（2014）济民一初字第2719号民事判决。平安人寿保险济源支公司不服提起上诉。本院于2015年4月23日受理该案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿保险济源支公司的委托代理人王久安、被上诉人李绿梅及其委托代理人李哲基到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2013年2月23日，李绿梅和中国平安人寿保险股份有限公司在平安人寿保险济源支公司签订一份人身保险合同，约定李绿梅投保主险智胜人生（821）和附加长险智胜重疾（822）（基本保险金额120000元，保险费4000元，保险期间均为终身），并投保附加一年期短险附加残疾（180）（基本保险金额170000元，保险费102元）、住院日额07（516）（10份，保险费380元）、无忧意外（523）（基本保险金额100000元）和无忧医疗B（530）（基本保险金额10000元），合同成立和生效日为2013年2月23日，保险费共计4482元，保险合同附平安智胜人生终身寿险（万能型）条款、平安附加残疾意外伤害保险条款、平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款、平安附加住院日额医疗保险（2007）条款、平安附加无忧意外伤害保险条款和平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）条款，其中平安智胜人生提前给付重大疾病保险条款载明自签收本附加险合同次日起李绿梅有十天犹豫期，第8.2条载明重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生（见8.3）明确诊断，以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病，包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术等三十种疾病，平安附加住院日额医疗保险（2007）条款载明自签收本附加险合同次日起李绿梅有十天犹豫期，保险期间为一年，首次投保或非连续投保时，被保险人在合同生效之日起三十日内发生疾病导致住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过三十日，都不承担给付“住院日额保险金”的责任，被保险人在合同生效之日起九十日内发生重大疾病（见7.4）或因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，都不承担给付“重大疾病住院日额保险金”的责任，被保险人因疾病经医院（见7.11）诊断必须住院治疗，从被保险人每次住院（见7.12）的第四日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”，给付天数最多可达一百八十日，被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”，每次重大疾病住院日额保险金给付天数等于因重大疾病实际住院天数，给付天数最多可达九十日，第2.3条责任免除第（8）项载明先天性畸形、变性和染色体异常（见7.19），第7.19条载明先天性畸形、变性和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）条款第2.2条载明，被保险人因遭受意外伤害（见7.5）并进行治疗，就事故发生之日起一百八十日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”，第7.5条载明意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。同日，李绿梅交纳保险费4482元，在投保提示书上签名，并按提示书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”内容并签字，平安人寿保险济源支公司保险代理人系苗武云。李绿梅投保后，平安人寿保险济源支公司曾电话回访李绿梅，李绿梅认可已基本阅读了合同内容。2014年4月1日，李绿梅以双上肢麻木约15天为主诉入住焦作市人民医院住院治疗，经诊断为小脑扁桃体下疝并脊髓空洞，同年5月6日出院。
原审法院认为：李绿梅、平安人寿保险济源支公司签订的人身保险合同，系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，属有效合同。合同生效后，双方当事人应按约定全面履行各自的义务。虽平安人寿保险济源支公司的保险条款中载明了三十种重大疾病的种类和住院日额保险金的给付条件，李绿梅亦签署了投保提示书并书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”内容，但投保提示书系格式条款，李绿梅书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”内容亦是比照平安人寿保险济源支公司提供的范本书写，平安人寿保险济源支公司提供的对李绿梅电话回访的录音中并未对平安人寿保险济源支公司在本案中辩解的理由向李绿梅阐释，故平安人寿保险济源支公司未充分举证证明其公司已明确向李绿梅告知保险条款的内容和责任免除条款，平安人寿保险济源支公司的格式保险条款内容不能对李绿梅发生法律效力，综合本案李绿梅的病情和住院治疗情况，并考虑到李绿梅也认可其对合同内容已阅读，原审法院酌定平安人寿保险济源支公司给付李绿梅重大疾病保险金30000元；李绿梅共住院35天，自第四天开始，应支付李绿梅住院日额保险金3100元，两项合计33100元。李绿梅要求平安人寿保险济源支公司给付“无忧医疗”理赔金10000元和精神损失费15000元，无事实和法律依据，原审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第三款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、平安人寿保险济源支公司于本判决生效后十日内给付李绿梅保险金33100元。二、驳回李绿梅其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2745元，由李绿梅负担2038元，平安人寿保险济源支公司负担707元。
平安人寿保险济源支公司上诉称：一、其不应当支付重大疾病保险金30000元。（一）一审法院酌定其给付李绿梅重大疾病保险金30000元无任何合同依据，并且也违反了法官自由裁量权适用范围。1、其与李绿梅之间《智胜人生重大疾病保险》保障的重大疾病种类包括恶性肿瘤、脑中风后遗症、良性脑肿瘤等30种重大疾病。而本案中李绿梅所患的是小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞，李绿梅所患的疾病并不在智胜人生重大疾病保险保障范围。2、构成被保险人或受益人享有的权利是根据保险合同的约定而来，保险法或其他法律并没有规定被保险人患有何种疾病就有权获得保险公司重大疾病保险金的赔偿。何为重大疾病，何种重大疾病可获得赔偿，都是通过投保人和保险人约定来确定的。本案中，智胜人生重大疾病保险条款中并不包括李绿梅所患的小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞，因此法院判决其支付重大疾病保险金30000元无任何合同依据。3、本案的保险合同中明确列明了保障的重大疾病的种类和名称，法官有依照明确的合同内容裁决的事实依据，法官有裁决是否应当支付保险金的明确法律依据即保险法第二条规定，而一审法官却以“综合本案的病情和治疗情况，本院酌定给付重大疾病保险金30000元”，这明显是滥用法官自由裁量权的情形。对于符合智胜重大疾病保险条款约定的重大疾病种类和名称，则应当按照保险金额支付重大疾病保险金；本案不符合保险责任范围，其不应当支付重大疾病保险金。（二）一审法院的判决书前后矛盾。1、一审法院认为保险合同是双方真实意思表示，属于有效合同，按照双方约定，其不应当支付重大疾病保险金，但一审判决其支付重大疾病保险金30000元，一审判决认为和判决结果是矛盾的。2、一审认定本案合同为有效合同，又认定“被告格式条款内容不能对原告发生效力”，这两者互相矛盾。（三）一审法院混淆保险责任条款和责任免除条款范围，以及对保险责任条款一般说明义务和责任免除条款明确说明义务之间的区别，及违反保险责任条款一般说明义务和免责说明义务法律后果的不同。保险责任条款和免责条款是不同的。根据保险法第十七条规定，对格式条款内容保险人有一般说明义务，但即使保险人违反了一般说明义务，也不会造成条款无效的法律后果；而对于免责条款，保险人要进行提示和明确说明，如果未经提示和明确说明，则出现免责条款无效的法律后果，法院不应无限扩大保险合同约定的保险责任范围。智胜人生重大疾病合同保障疾病种类内容是保险责任条款，其对此有说明义务，而不是明确说明义务。并且其在一审提供的证据7中投保提示书和电子投保申请确认书和证据8电话回访录音，李绿梅对此并无异议，也认可阅读了合同内容，上述证据充分证明，其对保险合同责任条款尽到了一般说明义务。但即使其没有尽到说明义务，也不会造成保险责任内容无效的法律后果。一审法院的裁决理由明显违反了保险法十七条规定。二、其不应当支付李绿梅住院日额保险金3100元。（一）《平安住院日额医疗保险合同》保险条款明确约定，被保险人因先天性畸形、变形或染色体异常导致住院治疗的，其不承担给付保险金的责任。本案中，李绿梅所患的病症是先天性发育异常，其不应当支付住院日额保险金3100元。（二）投保时，其也尽到对免责条款进行了明确说明义务，免责条款有效。1、本案中，李绿梅在投保提示书和电子投保申请确认书均签字确认，李绿梅在电话回访中，也确认阅读了保险条款，所以其对李绿梅已尽到明确说明义务。2、《住院日额条款》首页使用了加粗字体进行提示责任免除的情形和后果。三、一审法院适用法律错误。一审法院裁决适用的是保险法第十六条第三款，该条款是关于不如实告知解除权相关规定，本案并不涉及投保不如实告知的问题，因此一审适用法律错误。综上，请求二审法院撤销原判，改判驳回李绿梅的诉讼请求。
李绿梅答辩称：平安人寿保险济源支公司对保险合同未依法尽到明确说明义务，该保险合同条款不产生效力。一、在平安人寿保险济源支公司的保险合同及其向一审法院提供的证据材料中，找不到其对保险合同条款进行明确说明的依据，该保险合同条款不产生效力。二、平安人寿保险济源支公司让李绿梅在其提供的格式化投保提示书上签字，在投保申请确认书上比照着其提供的范文填写及电话回访录音和《住院日额条款》首页等的提示中，均没有平安人寿保险济源支公司对保险合同条款进行明确说明的具体内容。根据保险法第十七条规定，保险公司的明确说明义务包括两项内容，一是提示，二是明确说明。保险公司对保险合同条款尤其是对保险合同中的免责条款不作明确说明，该条款不产生效力。平安人寿保险济源支公司让李绿梅在投保提示书上签字，在投保申请确认书上比照着其提供的范文填写，电话回访录音和《住院日额条款》首页等的提示，尚没有达到明确说明的标准，不能认定平安人寿保险济源支公司履行了明确说明义务。明确说明义务的目的是李绿梅理解免责条款的概念、内容、法律后果，其标准是平安人寿保险济源支公司应以一个普通人所应具备的知识和社会经验能够就保险合同之条款与李绿梅在认识上达成一致。然而平安人寿保险济源支公司并未达到此标准。李绿梅在投保提示书以及投保申请确认书上的签字填写，仅是平安人寿保险济源支公司推卸责任的手段，对李绿梅在保险合同条款的理解上并无任何帮助，因此，该保险合同条款不产生效力。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，保险法第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案中，李绿梅所投保的保险合同共90页，所包含保险条款均是由保险公司制作的格式条款，对于平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款，保险公司应当向投保人李绿梅说明合同内容。保险公司提供的证据中，虽然李绿梅在投保提示书以及电子投保申请确认书上签名，而投保提示书系保险公司提供的格式文件，李绿梅在电子投保申请确认书书写的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”内容是比照保险公司提供的范本书写，平安人寿保险济源支公司对李绿梅的电话回访中并不显示其对格式条款中重大疾病范围及种类向李绿梅进行了说明，所以平安人寿保险济源支公司提供的证据并不足以证明其对重大疾病范围及种类向李绿梅进行了说明。另李绿梅所患的疾病系小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞，作为通常人理解，疾病部位在脑的内部，一般应认为是重大疾病，且保险公司在保险合同封面对保险标注有“万能型”字样，容易引起投保人误解，所以一审根据本案实际情况，酌定平安人寿保险济源支公司给付李绿梅重大疾病保险金30000元并无不当。
关于住院日额医疗保险金。保险法规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司称李绿梅所患疾病属于保险条款所约定的责任免除情形之一即“先天性畸形、变形和染色体异常”，而保险条款对先天性畸形、变形或染色体异常解释为“指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。保险公司称“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”，究竟什么疾病属于该疾病范围，保险公司并未明确，对世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》保险公司也未附条文说明，对于李绿梅所患疾病是否属于先天性畸形是非常专业的医学问题，常人难以判断确定，所以保险公司对于先天性畸形、变形或染色体异常的概念、内容并未尽到作出明确说明义务，保险公司所称的责任免除条款对李绿梅不产生效力，平安人寿保险济源支公司应当支付李绿梅住院日额保险金3100元。
综上，一审法院虽适用法律不当，但处理结果并无不当，本院对原审判决依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费628元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司济源中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄存智
代理审判员 陈莎莎
代理审判员 吕海波
二〇一五年七月十五日
书 记 员 李 方