广东省江门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）江中法民一终字第25号
上诉人（原审原告）：刘丽。
上诉人（原审原告）：钟晓林。
刘丽、钟晓林的共同委托代理人：董深星，系广东品智律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：江门市新会区司前人民医院。
法定代表人：吴捍忠，系该院院长。
委托代理人：杨爱勇，系该院副院长。
委托代理人：黄敏彦，系广东贯虹律师事务所律师。
上诉人刘丽、钟晓林因与被上诉人江门市新会区司前人民医院（以下简称“司前医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省江门市新会区人民法院（2014）江新法民一初字第260号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
当事人原审意见
2014年3月24日，刘丽、钟晓林向原审法院提起诉讼，请求法院判令：1、司前医院赔偿刘丽医疗费2014元、误工费64171.66元、陪护费180元、交通费1000元；2、司前医院赔偿刘丽、钟晓林精神损害赔偿金302267元；3、本案诉讼费由司前医院承担。主要事实和理由是：2013年，刘丽经过确诊怀孕后，经过艰辛的十月怀胎，于2014年2月22日始在司前医院处进行胎检，并于2014年2月24日上午8时办理入院手续在司前医院住院待产。经入院检查，刘丽胎儿先兆临产及脐带绕颈一周，其他均正常。当日下午5时，司前医院再次经过检查发现胎儿出现呼吸窘迫，但司前医院却未采取任何紧急施救措施予以处理，之后至25日凌晨5点，司前医院甚至再无进一步观察和进行胎心监测。2月25日凌晨5时，刘丽出现下腹剧痛，多次呼叫医生后，经查胎儿已无心跳确认已死胎，后经引流死胎后，刘丽于27日出院。刘丽认为，司前医院作为一家准二甲医院，刘丽在胎儿一切正常即将临盆的情况下，住进司前医院待产，入院的8时许司前医院对刘丽进行产前检查时，各项指标及胎儿胎心等亦一切正常，但司前医院在已判断具体临产时间点并于当日下午5时许再次检查发现胎儿出现呼吸窘迫的危急情况下，在至第二天的凌晨5时，长达12个小时的时间段内，司前医院已经明知刘丽胎儿出现呼吸窘迫，不但没有任何医疗措施进行施救，就连基本的查验和胎心监测等护理措施都没有，对刘丽及胎儿不闻不问，最终导致即将临盆的胎儿心跳停止而胎死腹中。刘丽的胎儿还未出生就死亡了，但这胎儿是经过刘丽十个月的妊娠和精心护理而成的，是刘丽夫妇爱情的结晶，夫妇怀着喜悦和期盼的心情在最后时刻迎接即将出生的小生命，却由于司前医院的医疗过错行为造成胎儿在临产时死亡，对刘丽夫妇的精神损害不亚于胎儿出生后死亡，应当比照死亡赔偿金赔偿刘丽夫妇的精神损害。
司前医院答辩称：一、诊疗经过。孕妇刘丽，女，25岁，孕妇1孕1胎0产，平素月经周期规则，末次月经：2013年5月18日，预产期：2014年2月25日，今妊娠39＋6周。妊娠1＋月开始有早孕反应，持续1＋月，妊娠20周自觉胎动至今。2014年2月23日早上8时无诱因出现下腹痛伴阴道见红，无阴道流水，自觉胎动正常，于2014年2月24日8：00时入院待产。既往史：既往体健，否认心脏病、高血压、肝炎、肾病、糖尿病、血液病、结核及骨关节病等病症史；否认手术外伤史，否认输血史，否认有药物食物过敏史；否认平时外伤后出血不止史；预防接种史不详。入院体查：T36℃，P：72次／分，R：20次／分，BP：90／60mmHg，身高：155cm，体重：54kg。神志清，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇无发绀。扁桃体不大，咽无充血，伸舌居中。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心率72次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹隆，无压痛。肝、脾肋下未及。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、浮肿（一）。四肢肌张力正常。肱二头肌反射、肱三头肌反射、跟腱反射、膝腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征阴性。产科检查：宫高：30cm，腹围：88cm，胎方位：LOT，胎心音：136次／分，部分衔接，跨耻征：阴性，宫缩：不规则。宫颈内口探查：宫口容1指，宫颈管部分消退，质中，中位，先露头，S－3，未破膜。骨盆外测量：髂前上棘间径：24cm，髂嵴间径：26cm，骶耻外径：19cm，坐骨结节间径：9cm。胎儿体重估计：3.2kg。辅助检查：2013年8月1日检查唐氏筛查低风险。2014年2月22日肝功1组：ALT12U／L、AST19U／L、GGT11U／L、ALP206U／L。肾功能加电解质：CO2-CP22mmol／L、BUN4.5mmol／L、CR80umol／L、UA213umol／L、GLU4.12mmol／L、Cys-C0.62mg／L、CA2.44mmol／L、MG0.99mmol／L、K4.20mmol／L、Na138.9mmol／L、CL100.4mmol／L。凝血4项：PT11.5秒、比率0.96、INR0.96、APTT31.4秒、TT16.1秒、FIB6.3g／L。乙肝两对半：HBsAb阳性，余项及HIV、HCV、TRUST均阴性。2014年2月22日B超示：双顶径：96mm，股骨长：68mm，腹围：322mm，羊水平段29mm，羊水指数：79mm，拟脐带绕颈1周征象。入院诊断：1.1孕1胎0产，妊娠39＋6周LOT先兆临产；2.脐带绕颈1周。入院胎心评分6分。入院即予相关检查，2014年2月24日9时20分，告知病情及分娩的风险，并征询孕妇选择阴道试产还是剖宫产，孕妇决定阴道试产。9：20－11：17时行胎心监测显示胎心基线132－158次／分钟，有减速，考虑脐带间隔受压引起，予吸氧、左侧卧位。餐后13：35－14：36时再复查胎心监测，继续注意胎心音变化及产程进展。于15：00时复查胎监评分7分，胎心基线示130－152次／分钟，仍有减速，考虑有胎儿窘迫可能，即口头告知病情，并将胎儿窘迫可能出现的风险予以告知，并征询孕妇选择阴道试产还是剖宫产，孕妇决定阴道试产，继续密切监测胎心音变化。16：40时，幸福花副主任医师再次查看孕妇，根据病史、症状、体征及辅助检综合分析：妇心肺功能正常，心电图检查示不完全性右束支传导阻滞，孕妇既往无心脏病史，考虑孕期心脏受压改变引起不完全性右束支传导阻滞，暂不处理；血常规血红蛋白101g／L，考虑孕期营养不足所致轻度贫血；尿检潜血＋2，孕妇无尿痛等不适症状，考虑阴道分泌物污染尿液，嘱多饮水。幸福花副主任医师查房后于17：00时再次将病情及胎儿窘迫可能出现的风险予以告知，孕妇再次明确不同意剖宫产，坚持阴道试产，继续密切监测胎心音变化。22：00时孕妇一般情况好，诉有下腹痛，阴道少许血性分泌物，无阴道流液，查体：生命体征正常，宫缩不规则，胎心音148次／分钟，继续密切观察胎心音变化及产程进展。2014年2月25日4：00时，孕妇精神一般，腹痛时喊叫，生命体征正常，诉下腹痛难忍，查：多普勒听胎心音140－145次／分，宫缩30秒／4分钟，宫颈内口探查宫口开3cm，先露头，儿头S－2，未破膜，告知孕妇精神紧张会致产程停滞、延长，胎心异常等，予嘱孕妇左侧卧位，深呼吸，放松，精神安慰，孕妇配合，继续密切观察胎心音变化及产程进展。4：50时幸福花副主任医师电话询问孕妇情况，值班助产士报告孕妇一般情况好，胎心音145次／分钟，宫缩30秒／45分钟，仍属正常产程宫缩表现。5：30时左右孕妇诉自觉无胎动，即予低流量吸氧，并进行相关检查，查：精神稍疲倦，多普勒听不到胎心音，宫缩30秒／3－4分钟，宫颈内口探查：宫口开4.5cm，宫颈管质中，中位，先露头，S－1，未破膜。行B超检查提示：BPD92mm，FL69mm，腹围327mm，胎盘位置正常，成熟度Ⅱ级，羊水平段20mm，指数45mm，羊水量过少，脐带绕颈1周，胎死宫内。将病情告知孕妇及其家属，继续观察产程进展。8：20时，宫缩间歇期行人工破膜，前羊水胎粪样，羊水量10ml，于8：28宫口开全，10：05顺产一死男婴，身长：47cm，体重：2.59kg，无呼吸，无心跳，皮肤青紫，四肢僵硬，脐带扭转10多周，脐轮部扭转一周，后羊水胎粪样，羊水量30ml，胎盘胎膜娩出完整，会阴Ⅰ度裂伤，外缝2针可吸收线，产时出血100ml，产后诊断：1.1孕1胎1产妊娠40周LOA顺产；2.脐带扭转；3.羊水过少；4.轻度贫血；5.足月一死男婴。产后未解大小便，产后予甲硝唑预防感染，缩宫素加强宫缩治疗，注意子宫收缩情况及阴道流血情况。2014年2月26日08：50时，顺产后第一天，产妇一般情况好，无发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，精神、胃纳、睡眠好，小便正常，产后未排大便。体查：T：36.3℃，P：72次／分，R：20次／分，BP：101／59mmHg，乳房软，无乳汁，子宫收缩硬，宫底平脐，恶露少，无异味，会阴伤口无红肿渗液。李妍主治医师查房考虑产后一般情况可，指示予甲硝唑预防感染治疗、红外线照射伤口促进伤口愈合，遵指示执行，继续观察子宫收缩、会阴伤口及恶露情况。2014年2月27日14：50时，顺产后第二天，产妇一般情况好，无发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，精神、胃纳、睡眠好，小便正常，未排大便，无腹胀。体查：T：36.6℃，P：80次／分，R：19次／分，乳房不胀，乳汁量少，子宫收缩硬，宫底脐下二横指，恶露量少，无异味，会阴伤口无红肿渗液，24小时总出血量250ml。产妇要求出院，考虑产后一般情况好，嘱予办理出院，嘱注意休息，加强营养，禁性生活2个月，注意避孕，出院后2－3天回院复查，产后42天回院检查，如有不适，如发热、乳房肿痛、伤口异常、阴道流血多，恶露有异味等请随时到妇产科门诊就诊。出院诊断：1.1孕1胎1产妊娠40周LOA顺产；2.脐带扭转；3.羊水过少；4.轻度贫血；5.足月一死男婴（胎死腹中）。二、司前医院已按照诊疗规范、常规进行诊治，并无过错。1.产妇入院后，即予相关检查，并密切观察胎心音变化及产程进展。2.2014年2月24日，9：20－11：17时胎监提示：胎心基线140次／分钟，胎动时胎心有加速，变异减速。考虑脐带受压（见《妇产科学》第8版P150，变异减速特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大，持续时间长短不一，但恢复迅速。一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷失神经引起），即予吸氧、左侧卧位，继续注意胎心音变化及产程进展，拟餐后再复查胎心监测。3.2014年2月24日，中餐后于15：00时复查胎监评分7分，胎心基线示130－152次／分钟，仍有减速，考虑有胎心窘迫可能，即口头告知病情，并将胎儿窘迫可能出现的风险予以告知，并征询孕妇选择阴道试产还是剖宫产，孕妇决定阴道试产，继续密切监测胎心音变化。此时，为避免可能因胎儿窘迫出现胎儿宫内死亡，虽可考虑剖宫产，但在孕妇不同意剖宫产而坚持阴道试产的情况下，司前医院不能违背孕妇意愿而行剖宫产，只能继续注意胎心音变化，并根据产程进展进行阴道试产。司前医院作此处理是依法尊重孕妇的知情选择权，符合法律规定及诊疗规范。4.为慎重起见，幸福花副主任医师2014年2月24日下午查房后于17：00时再次将病情及胎儿窘迫出现的风险予以告知，孕妇再次明确表示不同意剖宫产，坚持阴道试产，同样，司前医院只能继续注意胎心音变化，并根据产程进展进行阴道试产。此后，胎心音依然正常，病情稳定，2014年2月25日4：50时幸福花副主任医师电话询问孕妇情况，值班助产士报告孕妇一般情况好，胎心音145次／分钟，宫缩30秒／4分钟，仍属正常产程宫缩表现。5.2014年2月25日5：30时左右孕妇诉自觉无胎动，即予低流量吸氧，并进行相关检查，查：精神稍疲倦，多普勒听不到胎心音，宫缩30秒／3－4分钟，宫颈内口探查：宫口开4.5cm，宫颈管质中，中位，先露头，S－1，未破膜，行查B超提示：BPD92mm，FL69mm，腹围327mm，胎盘位置正常，成熟度Ⅱ级，羊水平段20mm，指数45mm，羊水量过少，脐带绕颈1周，胎死宫内。可见，当孕妇诉自觉无胎动时，司前医院已及时诊治、处理。6.产妇产程顺利，无产程延长，临产后胎心听诊均在120－160次／分钟之间，第一产程7时58分，第二产程1时37分，第三产程5分钟。7.对胎心音变化的监测，司前医院已按照诊疗规范进行监测。三、产妇在生产过程中，虽考虑有急性胎儿窘迫可能，但其病情及产程并非必须行剖宫产不可，司前医院按照产妇的意愿进行阴道试产，是依法尊重孕妇的知情选择权，并不存在过错。根据相关诊疗规范、指引，产妇出现急性胎儿窘迫时，符合下列指征时才必须行剖宫产终止妊娠：①胎心基线变异消失伴胎心基线﹤110bpm，或伴频繁晚期减速，或伴频繁重度变异减速②正弦波③胎儿头皮血PH﹤7.20（见《妇产科学》第8版P119－120）。本病例中，胎心听诊一直在120－160次／分钟之间，胎心监测虽有减速，但并没有出现频繁晚期减速或重度变异减速，因此，并不符合必须行剖宫产的指征。在产妇坚持阴道试产的情况下，司前医院毫无疑问必须按照产妇的意愿进行阴道试产，否则，司前医院就要承担医疗过错责任。而且，在考虑有急性胎儿窘迫可能的情况下，司前医院即予吸氧、左侧卧位等处理，完全符合诊疗规范。四、产妇胎死宫内，是胎儿脐带扭转、脐轮扭转这一特殊病情所致，不应由司前医院承担责任。接产过程中检查示：脐带扭转10多周，脐轮部扭转一周。这一情况当时产妇及其家属亦当场检视。脐带扭转、特别是脐轮扭转是极为凶险且不可预知的病情，数分钟即可致命，因此，产妇胎死宫内，是胎儿脐带扭转、特别是脐轮扭转这一特殊病情所致，并不是司前医院的诊疗行为过失所致。五、司前医院已尽病情告知义务。孕妇于2014年2月24日8：00时入院，完善相关检查后于9：20时即告知病情及分娩的风险，并征询孕妇选择阴道试产还是剖宫产；2014年2月24日15：00时复查胎监后，考虑有胎儿窘迫可能，即口头告知病情，并将胎儿窘迫可能出现的风险予以告知，并征询孕妇选择阴道试产还是剖宫产；幸福花副主任医师2014年2月24日下午查房后于17：00时再次将病情及胎儿窘迫可能出现的风险予以告知，并征询孕妇选择阴道试产还是剖宫产。可见，司前医院已履行病情告知义务。六、刘丽主张的赔偿项目不符合法律规定。1.关于医疗费。刘丽并未支付医疗费，而且大部医疗项目费用是其生产必须的费用，属于“孕产妇住院分娩”支出的医疗费用，与损害结果并不存在因果关系。2.误工费。刘丽并无充分证据（如工资单，完税凭证等）证明其工资收入，亦未能证明其误工时间。而且，其住院生产及分娩后属于正常停工，无论司前医院是否有过错，都未导致其停工时间延长。再者，按照法律规定，其怀孕期间并不影响其工资收入，如果刘丽主张怀孕期间的工资减少的损失，则应向其所在单位主张，与本案的医疗行为没有关联。因此，刘丽主张的误工费没有任何事实和法律根据。3.陪护费。刘丽在住院生产分娩期间已由司前医院的医护人员提供护理，并不需要另外请人陪护，其主张的护理费没有事实根据。4.交通费。刘丽并未提供相关交通费的依据，且显然过高。5.精神损害抚慰金。（1）刘丽以参照死亡赔偿金主张精神损害抚慰金，并无法律根据，而且胎儿并非出生后死亡，而是胎死宫内，为死胎，死胎并不具有法律人格，属于人体的一个组织器官。（2）刘丽主张的精神损害抚慰金过高。首先，既不符合医疗损害的赔偿原则，也不符合现行的司法实践。医疗科学的发展关系着人类的生存和发展，但医疗科学的发展需要有一个过程，既有赖于成功经验的总结，也有赖于失败经验的总结，过高的医疗损害赔偿对医学发展不利，再者，我国的医疗机构大部分属于公有，属于非营利性质，无法承担过高的损害赔偿，因而，医疗损害赔偿的标准应适当低于一般侵权损害赔偿标准。其次，根据我国现行计划生育政策，刘丽可依法再行生育，在一定程度可弥补其精神上的痛苦。综上，司前医院诊疗行为并不存在过错，在整个分娩过程中，司前医院已按照诊疗规范进行接诊、检查、护理、监测胎心、接产，而且已尽到相关告知义务，在依法尊重孕妇知情选择权的情况下进行阴道试产分娩，是司前医院依据《侵权责任法》第五十五条的规定依法诊疗的体现，即使本案存在损害结果，也依法不能归责于司前医院，再者，产妇胎死宫内，是胎儿脐带扭转、特别是脐轮扭转这一特殊病情所致，并不是司前医院的诊疗行为过失所致。故此，请法院依法驳回刘丽的诉讼请求。
原审法院查明的事实
原审法院经审理查明：刘丽怀孕后，于2013年9月26日、11月21日、2014年1月11日、1月19日和1月28日分别在伊丽莎白妇产医院、中山大学附属第三医院、中山大学孙逸仙纪念医院接受门诊检查及治疗。
2014年2月22日，刘丽开始在司前医院进行胎检，并于2014年2月24日8时0分向司前医院交纳预收款1000元并办理入院手续待产。入院时，司前医院安排刘丽量体温、尿常规＋分析、血细胞分析（五分类）＋血型＋Rh、心电图心脏（三导联＋床边）、产前检查、胎心监测、宫颈内口探查术等检查和低流量给氧bid定量治疗，刘丽被诊断为：1孕1胎0产妊娠39＋6周LOT先兆临产，脐带绕颈1周。司前医院对刘丽及胎儿状况评估后并告知刘丽：第一胎，骨盆外测量正常，估计胎儿体重3.2kg，可经阴道试产，在试产过程中可出现脐带牵拉胎盘、胎儿窘迫、头盆不称、产程异常等情况，必要时需钳产或剖宫产终止妊娠。刘丽在《阴道分娩知情同意书》上签名，并确认决定阴道分娩。2014年2月24日17时0分，司前医院向刘丽告知其被诊断为“1孕1胎0产妊娠39＋6周LOT先兆临产”、“胎儿窘迫？”、“脐带绕颈1周”，告知病情：“胎儿窘迫有胎死宫内的可能，入院后予吸氧，改善胎儿宫内供氧、左侧卧位对症治疗”。刘丽、钟晓林在该病情告知记录上书写“明白，不同意剖宫产，坚持要求阴道分娩，后果自负”，并签名确认。住院观察至2014年2月25日5时50分，刘丽经被查多普勒听不到胎心音，B超提示BPD92mm，FL69mm，腹围327mm，胎盘位置正常，成熟度II级，羊水平段20mm，指数45mm，羊水量过少，脐带绕颈1周，胎死宫内；观察至2014年2月25日8时20分宫缩间歇期人工破膜，前羊水胎粪样，羊水量10ml；8时28分宫口开全；10时05分顺产一死男婴，身长47cm，体重2.59kg，脐带扭转10多周，脐轮部扭转一周，后羊水胎粪样，羊水量30ml，胎盘胎膜娩出完整，会阴I度裂伤，外缝2针可吸收线，产时出血100ml，产后予甲硝唑预防感染，缩宫素加强宫缩治疗。产后24时总出血量250ml。期间，司前医院对刘丽实施低流量给氧qd、B超、人工破膜术、宫颈内口探查术、阴道填塞、心电监测、血氧饱和度监测、离体残肢处理、死胎接生、甲硝唑氧化钠注射等治疗措施。2014年2月27日，刘丽办理出院手续时，司前医院确诊刘丽：1孕1胎1产妊娠40周LOA顺产，脐带扭转，羊水过少，轻度贫血，足月一死男婴；并嘱注意休息，加强营养，禁性生活2个月，注意避孕，出院后2－3天回院复查，产后42天回院检查，如有不适，如发热、乳房肿痛、伤口异常、阴道流血多、恶露有异味等随时到妇产科门诊就诊。
2014年2月26日，刘丽、钟晓林向司前医院提出投诉，认为该院妇产科医师责任心不够，医院管理有问题，导致没能及时发现胎儿胎心异常并能及时处理而致死胎，要求医院赔偿。
另查明，刘丽、钟晓林是夫妻关系。刘丽是农村户口，从2013年1月1日起在广州市参加城镇职工基本养老保险、失业保险、工伤保险和生育保险，并从2013年6月开始以广州市四季康美企业管理咨询有限公司为工作单位参加社会保险。刘丽在怀孕期间每月有领取工资底薪5000元、享受五险一金待遇和怀孕福利380元。刘丽出院后一直没有与司前医院办理医疗费的结算手续。
原审法院判决理由和结果
原审法院认为，本案是医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点是：1、司前医院是否存在篡改病历的行为？2、司前医院对刘丽的损害是否有过错？3、司前医院应否对刘丽的损失承担赔偿责任？4、如司前医院赔偿，刘丽受到的损失是多少？
首先，篡改病历的问题。刘丽因分娩与司前医院形成医疗服务合同关系，司前医院作为医疗机构，应当全面履行自己的义务。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条第一款关于“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、护理记录、医疗费用等病历资料”的规定，病历是对患者诊疗过程的记录，司前医院应规范书写并保存病历，以确保对诊疗过程的真实反映，但现存的病历原件中《产程图》和《护理记录单》与司前医院向原审法院提交过的复印件记载内容不一致，而司前医院作出病历是为完善而修改、病历内容没有实质性不同的解释并不合理，故原审法院认定司前医院存在篡改病历的行为。
对于司前医院的过错问题。刘丽在生产前已胎死宫内，存在损害结果，刘丽在本案虽然申请对司前医院的诊疗行为与其损害结果进行因果关系的司法鉴定，但鉴定必须以双方认可的病历为依据，而司前医院涉及篡改的《产程图》和《护理记录单》是本案的关键病历，没有该依据无法进行鉴定，故本案没有进行鉴定的必要。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条关于“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，由于司前医院存在篡改病历资料的情形，从而推定司前医院对刘丽的损害结果有过错。
对于司前医院应否对刘丽的损失承担赔偿责任的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，因司前医院被推定存在过错，故其对刘丽因此遭受的损失应承担赔偿责任。
对于刘丽的损失数额的问题，刘丽请求司前医院赔偿医疗费、误工费、陪护费、交通费及精神损害赔偿金。对于医疗费，从其提交的相关医疗单据可知，刘丽在伊丽莎白妇产医院、中山大学附属第三医院和中山大学孙逸仙纪念医院的医疗费用均发生在司前医院为刘丽诊疗前，不属于在司前医院处诊疗产生的费用，不应作为刘丽的损失，故原审法院对该部分费用不予支持。刘丽就本次诊疗仅向司前医院交纳预收款1000元，而司前医院称已退回给刘丽未能提供证据证明，故原审法院确认刘丽的医疗费损失为1000元。对于误工费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”的规定，刘丽应对其工资收入实际减少提供相应的证据予以证明，现其提供的证据只能证明其怀孕期间银行入帐的收入情况，不足以证实其帐户外的收入和与怀孕前的收入差别情况，故原审法院对刘丽的误工费请求不予支持。对于陪护费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。……”的规定，刘丽未能提供医院认为需要陪护的证据，故原审法院对刘丽该请求不予支持。对于交通费，刘丽未能提供证据证明，故原审法院对刘丽该请求也不予支持。对于精神损害抚慰金的问题，刘丽的胎儿死亡致使刘丽、钟晓林遭受较大的精神痛苦，原审法院对刘丽、钟晓林该项请求予以支持。但刘丽、钟晓林主张的精神损害抚慰金302267元数额过高，综合考虑司前医院的过错程度、侵害的后果、原审法院所在地的平均生活水平等因素，原审法院酌定刘丽、钟晓林的精神损害抚慰金为40000元。
据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十八条、第六十一条第一款、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十二条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，于2014年10月22日作出（2014）江新法民一初字第260号民事判决：一、司前医院应于本判决生效之日起10日内赔偿医疗费1000元和精神损害抚慰金40000元，合共41000元给刘丽和钟晓林。二、驳回刘丽和钟晓林的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6508元，由刘丽、钟晓林共同负担5786元，司前医院负担722元。
当事人二审的意见
刘丽、钟晓林不服原审判决，向本院提起上诉，请求：1、撤销原审判决，改判支持刘丽、钟晓林原审关于收入减少及精神损害赔偿的请求；2、本案诉讼费由司前医院负担。主要事实和理由是：一、原审法院并未客观认定刘丽的工资收入及怀孕期间收入的减少。刘丽在原审期间提交的证据资料足以证明刘丽的正常收入情况，而本案中司前医院作为侵权人，对于刘丽在怀孕、住院期间的收入减少部分，共计64171.66元，应当承担赔偿责任。二、原审法院支持的精神损害赔偿金数额明显过低。胎儿怀胎十月倾注了其父母大量的心血及期待，但刘丽的胎儿却在临产前十二小时内因司前医院的医疗过错行为而死亡，这使刘丽、钟晓林身心遭受巨大的打击，因此本案精神损害赔偿金应比照死亡赔偿金的半数计算，而且本案中产生精神损害的主体包括刘丽、钟晓林二人，原审法院酌定的精神损害赔偿金额显然过低，终究无法弥补二人的精神创伤。此外，司前医院在事后存在篡改病历的行为，丧失了诚信并干扰了司法，因此法院应当提高精神损害赔偿金额以示惩戒并预防今后类似事件的发生。
司前医院答辩称：一、原审判决认定司前医院存在篡改病历，属于认定事实错误。1、司前医院提交的《护理记录单》复印件是在2014年2月25日即治疗尚未结束时进行的复印，在这之后对刘丽的治疗仍在继续进行，而《护理记录单》也继续记录，故《护理记录单》复印件与原件不一致，但内容并无篡改，只是原件增加了后续治疗的内容。2、《产程图》的复印时间、过程也如上所述，与《护理记录单》的复印时间、过程一致。产妇出院后，司前医院质检科对病历原件进行检查质控、归档，在此过程中，质检科发现其中的《产程图》记录不规范、有错漏，于是要求当值护士重新规范绘制《产程图》，质控后，病历原件归档。3、收到法院送达的起诉后，司前医院委托律师代理诉讼，办理相关手续的部门是医务科，代理律师要求医务科提供病历复印件，医务科工作人员于是将此前保存的病历复印件，再补充部分此前未复议案的病历（因争议发生后的诊疗病历原件仍继续记录）的复印件一起交给律师，于是就出现了代理律师提交的《产程图》复印件与病历原件不一致的情况。《产程图》并不是边治疗边记录，而是在产妇完成生产之后根据《产程待产记录》整理，整个生产过程是以《产前待产记录》的记录为客观的诊疗治疗，《产前待产记录》没有任何篡改。二、原审法院不进行司法鉴定是错误的。1、广东省高级人民法院《关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第六条第三项规定：“病历资料虽存在瑕疵，但不足以影响医疗损害鉴定的，可继续进行鉴定，但瑕疵部分不能作为鉴定依据。”《产程图》和《产前待产记录》只是病历资料存在瑕疵，并不是不能鉴定，因此，原审法院不进行司法鉴定是错误的。2、即使原审法院认为司前医院篡改病历，但《产前图》是根据《产前待产记录》整理，鉴定机构完全可以根据《产前待产记录》及其他病历资料进行鉴定，以判断诊疗行为有无过错及损害后果之间是否存在因果关系，并不致使无法认定诊疗行为有无过错及与损害后果之间是否存在因果关系。法院并非鉴定机构，不能因为篡改病历就断定本案无法进行鉴定。广东省高级人民法院《关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第六条第一、二项对此作出了相关规定。因此，请法院委托鉴定机构进行鉴定，由鉴定机构判断是否无法鉴定。三、刘丽主张怀孕期间以及住院期间减少了收入而要求司前医院赔偿是没有事实和法律依据的。1、刘丽怀孕期间工资收入是否减少是在住院之前已经发生的事情，并非司前医院的医疗行为造成的。2、刘丽住院生产以及分娩属于正常停工，无论司前医院是否有过错，都未导致其停工时间延长。3、刘丽并未提供工资单、完税单等充分的证据证明其工资收入及减少收入的实际情况，亦未能证明其实际误工时间。四、原审判决确定的精神损害抚慰金合法合理。1、医疗侵权不同于一般侵权，它是一种过失侵权，并不存在主观故意，其应承担的责任应相对较轻。医疗科学的发展需要一个过程，既有赖于成功经验的总结，也有赖于失败经验的总结，过高的医疗赔偿对于医学的发展不利。再者，非营利性质的公有医疗机构无法承担过高的损害赔偿金，因此，医疗损害赔偿的标准应适当低于一般侵权损害赔偿标准。2、根据我国现行计划生育政策，刘丽可依法再行生育，在一定程度上可弥补其精神上的痛苦。虽然原审法院未组织本案进行医疗损害鉴定，但本着人文关怀的角度司前医院并未提出上诉，目的也是为了止诉息争，给予刘丽相应的抚慰，因此，请二审予以驳回刘丽的上诉请求。
各方当事人在二审阶段均未提供新的证据。
本院查明的事实、判决理由和结果
经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。本案争议焦点为：刘丽、钟晓林主张司前医院支付误工费64171.66元及精神损害赔偿金302267元能否成立的问题。
关于刘丽、钟晓林主张司前医院支付误工费64171.66元能否成立的问题。首先，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，根据上述规定，医疗机构对患者实施了诊疗行为，是医疗机构承担侵权责任的前提。本案中，刘丽与司前医院建立医患关系的确切时间为2014年2月22日，此前司前医院并未对刘丽实施过任何诊疗行为，刘丽、钟晓林主张司前医院对2014年2月22日之前刘丽的收入变化承担责任，缺乏法律依据。对先于双方当事人建立医患关系发生的收入，刘丽若认为存在不合理变化，与其怀孕存在因果关系的，可依法与用人单位进行协商或另寻法律途径解决，本院不作处理。其次，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条关于“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定……受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算”的规定，误工费的计付，应以实际收入减少为准。由于本案难以从刘丽提供的收入证明材料中得出在司前医院对刘丽实施了诊疗行为之后，刘丽的收入产生了变化的结论，更无法据此确定刘丽实际收入减少的金额，因此刘丽、钟晓林应自行承担举证不能的不利后果。综上，刘丽、钟晓林主张司前医院支付误工费64171.66元缺乏理据，本院不予支持。
关于刘丽、钟晓林主张司前医院支付精神损害赔偿金302267元能否成立的问题。首先，根据刘丽、钟晓林二审所作陈述，其精神损害赔偿金302267元系参照死亡赔偿金（江门地区）的标准折半计算得出，该计算方式缺乏法律依据，本院不予支持。其次，结合最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条关于“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平……”的规定分析，原审法院虽然推定司前医院在诊疗过程中存在过错，但鉴于诊疗活动高度专业性的特征和本案并未经过医疗损害鉴定程序的实际情况，法院不宜对司前医院的过错程度进行直接认定，而依照现有证据迳行推定也不符合法律规定，故本案应当结合其他法定因素对精神损害赔偿金额予以酌定。就本案实际情况而言，经历怀孕的喜悦和充满对新生命的期盼，刘丽、钟晓林在面对胎儿的死亡时，心情必定是沉痛的，理应得到抚慰。但鉴于医疗机构在我国现阶段国情下仍然具有一定程度的公益性质，而诊疗行为的目的归根到底系维护患者的生命健康利益而非实施加害，且从本案证据中亦难以得出司前医院利用侵权行为获得利益的结论，故虽然司前医院被推定存在过错，应承担相应的侵权责任，但也不宜过分加重其精神损害赔偿责任。原审法院综合考虑上述情况，酌定司前医院赔偿刘丽、钟晓林4万元精神损害赔偿金并无不当，刘丽、钟晓林的相应主张缺乏法律依据，本院不予支持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，处理恰当，本院予以维持。刘丽、钟晓林的上诉请求理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5898元，由刘丽、钟晓林负担。
本判决为终审判决。
审判长 谢敏忠
审判员 曹富荣
审判员 李雁羽
二〇一五年三月九日
书记员 刘现流