江西省鹰潭市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鹰民一终字第202号
上诉人（原审原告）：徐浩宇，男，2004年11月10日出生，汉族，江西省鹰潭市人，学生。
法定代理人徐小元，男，1965年11月18日出生，汉族，江西省鹰潭市人，农民，系上诉人徐浩宇的父亲。
委托代理人黄定相，男，1965年，1962年1月4日出生，汉族，江西省余干县人，鹰潭市理工学校教师。特别授权代理。
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司鹰潭市月湖支公司。
负责人毕奇峰，该公司经理。
委托代理人卢凤，江西月湖法律事务所法律工作者。特别授权代理。
上诉人徐浩宇、中国人民财产保险股份有限公司鹰潭市月湖支公司因生命健康权纠纷一案，不服江西省月湖区人民法院（2013）月民一初字第358号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人徐浩宇的法定代理人徐小元、委托代理人黄定相，上诉人中国人民财产保险股份有限公司鹰潭市月湖支公司的委托代理人卢凤等到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：原告徐浩宇是鹰潭市桥东小学的学生。2012年9月1日，原告由该小学统一在被告处投保了学生、幼儿健康保险，交纳了保险费60元，被告向原告出具了保险单，该保险单主要内容载明了学生、幼儿安康保险条款（2009版）：意外事故、残疾、烧伤给付，疾病身故给付，保险金额15000元，保险费5元；附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）：意外医疗费用补偿，保险金额4000元，保险费5元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额50元，给付比例80%；附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版）：疾病住院费用补偿，保险金额50000元，保险费50元，每次事故免赔额100元；保险费共60元，保险期间为2012年9月1日零时起至2013年8月31日二十四时止等内容。
2012年11月18日10时许，李银梅骑行三轮电瓶车沿鹰潭市面粉厂往汪源徐家小路由市区往徐家方向行驶，行至汪源徐家横石岭路段时，与在路边行走的原告发生碰撞，致使原告受伤。原告在发生交通事故的当日送至中国人民解放军第一八四医院门急诊治疗，花去医疗费用664.3元，同日原告入住该院治疗，诊断为股骨下段骨折（右）、胫腓骨骨折（右）、多处软组织挫伤，行右股骨骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术、右胫腓骨骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术，12月5日出院，花去医疗费33775.7元（不包括门急诊费用）。鹰潭市公安局交警支队直属大队对该事故出具了证明。2013年3月6日，原告伤残等级及后续医疗费用经鹰潭天城法医司法鉴定所鉴定，为右股骨下段骨折、右胫腓骨骨折构成十级伤残，取内固定后续治疗费为9000元（不包含手术意外及其他不可预知情况发生所产生的费用）。之后原告法定代理人向被告提出理赔后因双方分歧较大引起诉讼。
另查明，中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿安康保险条款（2009版）2.1.3残疾保险责任条款中规定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》显示，残疾等级分为1-7级。
以上事实，有原告提供的原告常住人口登记卡，原告法定代理人徐小元身份证复印件，学生、幼儿安康保险单，道路交通事故证明、照片，中国人民解放军第一八四医院入院记录、诊断证明书、出院小结、医疗收费专用票据（住院类、门急诊类各一张），鹰潭天诚法医司法鉴定意见书；被告提供的学生、幼儿安康保险条款（2009版），附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版），附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版），以及原、被告的陈述等证据在卷为证，并经庭审质证属实，能够作为认定案件事实的根据。
原审法院认为，原告在被告处购买一份学生、幼儿安康保险，交纳了保险费，被告向原告签发了保险单，双方之间的人身保险合同成立，合法有效。原告在保险期限内遭受交通事故受伤，被告应当按合同约定给付保险金。被告提供的学生、幼儿安康保险条款（2009版）（含人身保险残疾程度与保险金给付比例表），附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版），附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版）属格式条款，被告称随保险单一并给了学校，但原告并不知情，且在原告持有的保险单上，被告没有就免责和赔付比例在保险单上作出足以引起投保人注意的提示，也未提供已向原告作出说明的相关证据。故保险条款中的免责条款和人身保险残疾程度与保险金给付比例不产生效力。但原告因交通事故产生的门急诊费用、住院花费，以及尚未发生但经鉴定确定必然发生的取内固定后续治疗费，因不属于自身患有疾病产生的住院费用，故不应依据保险单中疾病住院费用补偿进行理赔，应依据意外伤害医疗费用补偿进行理赔。原告伤情构成十级伤残，依据保险单，残疾保险金计款15000元；原告花去门急诊费用664.3元，以及住院花去医疗费用33775.7元，以及尚未发生但经鉴定确定必然发生的取内固定后续治疗费9000元，依据保险单，意外医疗费用补偿，计款4000元。综上，被告应赔付原告残疾保险金15000元、意外医疗费用补偿保险金4000元，合计人民币19000元。对要求被告赔付疾病住院医疗费保险金的诉讼请求，因无事实与法律依据，本院不予支持。被告关于对原告医疗费用的赔偿应限于4000元保险限额内之辩解，理由成立，本院予以采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条之规定，经合议庭评议决定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司鹰潭市月湖支公司给付原告徐浩宇残疾保险金15000元、意外医疗费用补偿保险金4000元，合计人民币19000元，限被告中国人民财产保险股份有限公司鹰潭市月湖支公司于本判决生效后七日内付清；
二、驳回原告徐浩宇的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1257元，邮寄送达费25元，合计人民币1282元（原告已预交），由原告徐浩宇负担864元，被告中国人民财产保险股份有限公司鹰潭市月湖支公司负担418元。
上诉人徐浩宇上诉称：原审法院认定事实错误，导致误判。根据中华字典含义，疾病都属于人的意志以外的不可意料到的情况，在医院进行治疗的人，都是人们自己意外的事。在本案中，上诉人徐浩宇因发生交通事故而住院，是意外事故，但也属疾病住院。因此，中国人民财产保险股份有限公司鹰潭市月湖支公司应按照保单上的第二栏第3项内容即疾病住院费用补偿、保险金额50000元的约定对上诉人徐浩宇进行理赔。上诉人在一八四医院住院医疗花费33775.70元及后续治疗费9000元，合计42775.70元，都在50000元限额保险范围之内，保险人应严格按照保单的约定进行理赔。另上诉人在一八四门诊花去医疗费664元，应按照保单上的第二栏第2项内容在500元限额范围内支付500元门诊医疗费给上诉人。故请求：依法撤销原审判决第二项，改判中国人民财产保险股份有限公司鹰潭市月湖支公司应支付给上诉人住院医疗费、后续治疗费及门诊费共计43275.70元。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司鹰潭市月湖支公司上诉称：原审认定事实不清，导致判决错误。首先，上诉人徐浩宇依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准鉴定为十级伤残，该伤残依据的标准和涉案保险合同专指的伤残标准不是同一标准。应按照保险合同中约定的保监会公布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定的标准进行鉴定，并按该等级予以给付伤残赔偿金。其次，根据保单上载明“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容……”可以得出本案的投保人即上诉人在取得保险单后没有提出异议应视为保险公司已行使了告知义务，且被保险人已阅读并理解和接受保险条款及免责条款，所以对被上诉人因意外所造成损害的赔偿就应依据保险单上所载明的《学生、幼儿安康保险条款（2009版）》中所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行。故请求：依法撤销原审判决第一项判决中给付原告徐浩宇残疾保险金15000元的判决，本案的上诉费有徐浩宇承担。
上诉人徐浩宇答辩称：原审判决就中国人民财产保险股份有限公司鹰潭市月湖支公司给付答辩人徐浩宇残疾保险金15000元的判决认定，事实清楚，判决合法，合理，请求驳回上诉人中国人民财产保险股份有限公司鹰潭市月湖支公司的上诉。
二审审理期间，两上诉人均未提交新的证据。
二审查明的事实与一审所查一致。
本院认为，上诉人徐浩宇在中国人民财产保险股份有限公司鹰潭市月湖支公司处购买一份学生、幼儿安康保险，交纳了保险费，并获得保险单，双方之间的人身保险合同成立，合法有效。上诉人在保险期限内遭受交通事故受伤，中国人民财产保险股份有限公司鹰潭市月湖支公司应当按合同约定给付保险金。中国人民财产保险股份有限公司鹰潭市月湖支公司提供的学生、幼儿安康保险条款（2009版）（含人身保险残疾程度与保险金给付比例表），附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版），附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版）属格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同内容。对于保险合同中的免责条款，保险人应当在订立合同时向投保人作明确的说明，如果未明确说明免责条款，该条款不产生效力。本案中上诉人中国人民财产保险股份有限公司鹰潭市月湖支公司虽然在保单上载明“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容……”，但该条款没有就免责和赔付比例在保险单上作出足以引起投保人注意的提示，也未提供已向徐浩宇作出说明的相关证据。故保险条款中的免责条款和人身保险残疾程度与保险金给付比例不产生效力。上诉人中国人民财产保险股份有限公司鹰潭市月湖支公司的上诉理由不成立。根据保险单上约定的内容，保险单上严格区分了意外医疗住院和疾病住院保险赔偿额，上诉人徐浩宇因交通事故产生的门急诊费用、住院花费，以及尚未发生但经鉴定确定必然发生的取内固定后续治疗费，因不属于自身患有疾病产生的住院费用，故不应依据保险单中疾病住院费用补偿进行理赔，应依据意外伤害医疗费用补偿进行理赔。上诉人徐浩宇要求中国人民财产保险股份有限公司鹰潭市月湖支公司按照疾病住院对其进行理赔的上诉理由不成立，本院不予支持。上诉人徐浩宇要求中国人民财产保险股份有限公司鹰潭市月湖支公司支付500元的门诊费，因该门诊费属于医疗费用范围之内，根据保单第二栏第2项规定，意外医疗费用赔偿，保险金额4000元，是包括门诊在内的一切医疗费。因此，上诉人徐浩宇的该上诉理由不成立，本院亦不予支持。
综上，上诉人徐浩宇、中国人民财产保险股份有限公司鹰潭市月湖支公司提出的各项主张均不成立，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币2514元，由上诉人徐浩宇承担1257元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司鹰潭市月湖支公司承担1257元。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈华秀
审 判 员 陈信仕
代理审判员 徐遇金
二〇一三年十二月十三日
书 记 员 方楚晗