重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝一中法民终字第03877号
上诉人（原审被告）中国人寿财产保险股份有限公司重庆市分公司，住所地重庆市渝中区筷子街2号积嘉大厦21层，组织机构代码57343706-6。
负责人刘明玖，总经理。
委托代理人黄勤。
被上诉人（原审原告）陈敏英，个体工商户。
委托代理人刘家菱，女，1984年1月7日出生，汉族。
被上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司重庆市大渡口支公司，住所地重庆市大渡口区大堰三村2栋2-1，组织机构代码90299288-9。
负责人唐华锋，总经理。
被上诉人（原审被告）谢长军，农民。
上诉人中国人寿财产保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称人寿财保重庆市分公司）与被上诉人陈敏英、中国人民财产保险股份有限公司重庆市大渡口支公司（以下简称人保大渡口支公司）、谢长军机动车交通事故责任纠纷一案，重庆市潼南县人民法院于2013年12月25日作出（2013）潼法民初字第02685号民事判决，中国人寿财产保险股份有限公司重庆市分公司对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，于2014年6月9日进行了询问，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司重庆市分公司的委托代理人黄勤、被上诉人陈敏英及其委托代理人刘家菱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明：2012年12月1日10时32分许，被告谢长军驾驶系其所有，于2011年12月8日在被告人保重庆市大渡口支公司投保交强险，2011年12月9日在被告人寿财保重庆市分公司投保商业三者险（责任限额500000元，另投保不计免赔险）的渝C×××××小型客车，沿潼南县梓潼街道办事处桥南大道行驶至桥南大道-
邮政局200米（富华阳光外）时，与行人原告陈敏英发生刮撞，造成原告陈敏英受伤的交通事故。此事故经重庆市潼南县公安局交通巡逻警察大队第5002237201202218号道路交通事故认定书认定，被告谢长军承担事故全部责任，原告陈敏英无责任。原告陈敏英受伤后于2012年12月1日至2013年1月12日在潼南县人民医院住院治疗，用去医疗费54003.23元。潼南县人民医院对原告陈敏英的伤入出院均诊断为：左股骨颈骨折。出院医嘱：1、继续逐渐加大锻练强度，逐步恢复正常行走。2、继续休息治疗贰月。3、门诊随访。2013年2月20日至2013年3月27日原告陈敏英在潼南县人民医院门诊检查治疗，用去门诊检查治疗费841.49元。2013年3月27日至2013年4月24日，原告陈敏英因左侧全髋关节置换术后伴感染在武警重庆总队医院住院治疗，用去医疗费等39115.34元。武警重庆总队医院对原告陈敏英的伤入出院均诊断为：左侧全髋关节置换术后伴感染。出院医嘱：1、暂不负重行左下肢功能锻练，术后2-3月复查骨盆平片及相关血生化指标，依据结果决定是否行翻修术。2、继续口服抗生感染治疗，定期复查肝肾功、血沉、C反应蛋白、血常规检查。3、如有不适，门诊随访。2013年5月6日、2013年6月5日，原告陈敏英在武警重庆总队医院门诊检查，用去门诊检查等费486.8元。2013年6月17日至2013年7月6日，原告陈敏英再到武警重庆总队医院住院治疗进行左侧全髋置换术，用去医疗费等101144.41元。武警重庆总队医院出院医嘱载明：继续口服抗生素治疗；下床活动，促进关节功能恢复；术后1、2、3月复片；如有不适门诊随访。2013年7月19日、2013年8月21日原告陈敏英在武警重庆总队医院门诊检查，用去门诊检查等费612.2元。2013年9月16日，重庆市正鼎司法鉴定所对原告陈敏英的伤残程度、后续医疗费、护理时限进行鉴定，重正司鉴所（2013）临鉴字第87号司法鉴定意见书确认：1、被鉴定人陈敏英因交通事故致左侧股骨颈骨折，左侧全髋置换术后遗留左髋关节活动受限属X（十）级伤残；2、后期医疗费10-15年行一次人工髋关节翻修术约需人民币伍万元；3、建议被鉴定人陈敏英护理时限由2012年12月1日首次住院持续至2013年7月6日第三次出院认定为宜。用去鉴定费2100元。庭审中被告人寿财保重庆市分公司对原告陈敏英第一次出院后产生的医疗费与交通事故伤的关联性提出质疑，申请对原告陈敏英本次交通事故产生的医疗费合理性是否有扩大治疗，及原告陈敏英从潼南县人民医院出院后产生的医疗费与本次交通事故的关联性进行鉴定。重庆法正司法鉴定所于2013年11月11日，以渝法正（2013）医鉴字第1235号法医临床司法鉴定意见书确认：1、陈敏英潼南县医院出院后产生的医疗费与本次交通事故存在直接因果关系。2、未查见陈敏英先后住院期间存在与损伤无关的扩大治疗。用去鉴定费3500元（此款由被告人寿财保重庆市分公司垫支）。另查明，原告陈敏英从2008年7月至今从事个人经营废旧物品收购工作。同时查明，原告陈敏英的被扶养人口有其女莫青（1996年1月15日出生）。因原告陈敏英之母屈开玉享有退休金，原告自愿放弃了屈开玉被扶养人生活费的诉求。原告陈敏英受伤后人保重庆市大渡口支公司垫支了医疗费10000元；被告人寿财保重庆市分公司垫支了医疗费20000元；被告谢长军垫支了医疗费29000元。
原告陈敏英因交通事故产生的各项损失如下：
1、医疗费196203.5元。
2、误工费31035元／年÷12月÷30天X289天（受伤之日至评残前一日）=24908.91元。
3、护理费80元／天X218天=17440元。
4、住院生活补助费30元／天X43天十32元／天X47天=2794元。
5、残疾赔偿金47593.3元。其中：
（1）伤残赔偿金22968元／年X20年X10%=45936元；
（2）被扶养人莫青的生活费16573元／年X2年X10%÷2=1657.3元。
6、后续医疗费（人工髋关节翻修术）50000元X1次=50000元。
7、交通费3000元。
8、鉴定费5600元。
9、精神抚慰金3000元。
以上各项损失合计350494.71元。
原告陈敏英诉称，2012年12月1日10时32分，被告谢长军驾驶渝C×××××小型客车，沿桥南大道行驶至桥南大道-
邮政局200米时，将原告撞伤，造成原告左股骨骨折。为此，特请求三被告赔偿原告因交通事故产生的各种损失432195.32元。其中，被告人保重庆市大渡口支公司在交强险范围內承担赔偿责任；被告人寿财保重庆市分公司在商业险范围内承担赔偿责任；不足部分的损失由被告谢长军负责赔偿。
被告人保重庆市大渡口支公司辩称，对交通事故事实和责任划分无异议。渝C×××××小型客车在我公司投保属实，发生事故时在保险期内。我公司垫支了医疗费10000元。
被告人寿财保重庆市分公司辩称，对交通事故事实和责任划分无异议。渝C×××××小型客车在我公司投保属实，发生事故时在保险期内。我公司垫支了医疗费20000元。
被告谢长军辩称，对交通事故事实和责任划分无异议。请法院依法裁决。
一审法院认为，重庆市潼南县公安局交通巡逻警察大队经对事故现场进行勘验调查后，认定被告谢长军承担事故全部责任，原告陈敏英无责任。双方当事人对此责任认定结论无异议，一审法院予以采信。被告人保重庆市大渡口支公司系渝C×××××小型客车的交强险保险人，依法应在渝C×××××小型客车交强险范围内，对原告陈敏英因交通事故产生的损失先行承担赔偿责任。被告人寿财保重庆市分公司系渝C×××××小型客车商业三者险的保险人，依法应对原告陈敏英因交通事故产生除交强险外的剩余部分损失，在渝C×××××小型客车商业三者险范围内承担相应的赔偿责任。被告人寿财保重庆市分公司辩称商业三者险中医疗费部分保险人只承担医保目录内用药的赔偿责任，被保险人应承担医保目录外用药的赔偿责任，但被告不予认可。依照《合同法》第四十条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以理解。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款与非格式条款不一致的，应当釆用非格式条款。同时，《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，应当向投保人明确说明。未作提示或明确说明旳，该条款不产生效力。且庭审中被告人寿财保重庆市分公司陈述其辩解是根据销售合同书上的免责项目。保险人与被保险人签订保险合同时是否对医疗费作特别约定和说明无相应的证据支持，也未提供辩称的销售合同佐证。故被告人寿财保重庆市分公司此辩解主张，一审法院不予支持。被告谢长军系渝C×××××小型客车的所有人和使用人，且在此次交通事故中有重大过错，故依法应对原告陈敏英除交强险和商业险外的不足部分损失承担赔偿责任。综上所述，原告陈敏英诉请被告人保重庆市大渡口支公司、人寿财保重庆市分公司、谢长军赔偿因交通事故产生的损失之主张，一审法院予以支持。但对于原告陈敏英主张的2013年9月16日后产生的复查等费用，系原告陈敏英进行伤残等级司法鉴定后产生的，伤残等级司法鉴定是双方当事人对治疗终结的认可，故原告陈敏英主张治疗终结后的复查等费用，一审法院不予支持。对于原告陈敏英主张的误工费及护理费损失分别按120元／天标准计算，虽然提供了从事废旧物品收购工作的相关证据，但无其具体收入的相关证据佐证，且也无护理人员是其丈夫及护理人员的工资收入的相关证据支持。故一审法院参照全市城镇私营单位职工年平均工资31035元计算原告陈敏英的误工费损失，护理费损失则按护工80元／天标准计算。对于原告陈敏英请求的后续医疗费（左侧全髋置换术）以50000元／次，计算二次的主张，一审法院不予支持。因原告陈敏英巳于2013年7月进行了左侧全髋置换，其费用在已产生的医疗费中予以主张。且根据司法鉴定原告陈敏英的人工髋关节翻修术为10-15年进行一次，同时，根据相关法律规定解决相关费用的计算年限为20年。故原告陈敏英的后续医疗费以一次50000元为宜。对于原告陈敏英主张的交通费5000元过高，根据原告陈敏英受伤后住院休息治疗时间长，及到重庆治疗、司法鉴定各二次的实际情况，酌情解决交通费损失3000元。原告陈敏英主张的精神损害抚慰金5000元也过高，根据原告陈敏英的伤残程度，结合当地生活水平及审判实践，一审法院酌情解决精神损害抚慰金3000元。对于原告陈敏英主张的营养费5000元、财物损失费2000元、参与解决事故人员费用5000元，一审法院均不予支持。其理由是原告无医疗机构需加强营养的相关证据支持；也无财物损失的相关证据佐证；同时，参与解决事故人员费用之主张于法无据。被告人寿财保重庆市分公司申请对原告从潼南县人民医院出院后产生的医疗费与交通事故伤的关联性进行鉴定，其鉴定结果未改变，由此产生的鉴定费用应由其自行承担。据此，一审法院依照﹤﹤中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款（六）项、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四第一款、第六十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第二条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及相关民事政策的规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司重庆市大渡口支公司在本判决发生法律效力之日起三十日内在渝C×××××小型客车交强险限额内一次性赔偿原告陈敏英因交通事故产生的医疗费10000元、误工费24908.91元、护理费17440元、残疾赔偿金47593.3元、交通费3000元、精神损害抚慰金3000元，合计105942.21元（含被告中国人民财产保险股份有限公司重庆市大渡口支公司巳垫支的医疗费10000元）。二、被告中国人寿财产保险股份有限公司重庆市分公司在本判决发生法律效力之日起三十日内在渝C×××××小型客车第三者责任商业保险限额内一次性赔偿原告陈敏英因交通事故产生的除交强险外的其余损失238952.5元（含被告中国人寿财产保险股份有限公司重庆市分公司巳垫支原告的医疗费等20000元、被告谢长军巳垫支原告的医疗费25620元。扣除上述款项后被告中国人寿财产保险股份有限公司重庆市分公司给付原告陈敏英193332.58元。被告谢长军实际垫支的医疗费29000元扣除其应承担案件受理费、鉴定费计3380元后，由被告中国人寿财产保险股份有限公司重庆市分公司给付被告谢长军25620元）。三、驳回原告陈敏英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2560元，减半收取1280元；鉴定费5600元，合计6880元。由被告谢长军负担3380元（此款原告陈敏英已预交和垫支，已从被告中国人寿财产保险股份有限公司重庆市分公司应支付给被告谢长军的商业险理赔款中转划给了原告陈敏英），被告中国人寿财产保险股份有限公司重庆市分公司负担3500元。
宣判后，上诉人人寿财保重庆市分公司对一审判决不服，向本院提起上诉，请求撤销一审判决并依法改判，并由被上诉人承担上诉费用。事实和理由：一审判决不予认可其主张的第三者责任险医疗赔偿部分按照医保目录用药承担赔偿责任不当。
被上诉人陈敏英答辩称：一审认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人人保大渡口支公司、谢长军未到庭答辩。
经审查，一审法院判决认定的事实和证据属实，本院予以确认。
二审庭审中，人寿财保重庆市分公司提供了有谢长军签字确认的机动车保险投保单，拟证明其已对免责条款尽到了说明义务。
本院认为，本案的争议焦点在于医疗费中医保目录以外的用药是否应从第三者责任险医疗费赔偿部分中予以剔除。现依据本案事实，结合相关法律规定，对该争议焦点评析如下：
《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，谢长军向上诉人投保的保险单中特别约定对医疗费按照《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》的报销标准赔偿，该条款属于免除保险人责任的条款，上诉人在一审中未能提供相应证据证实其已经对该条款的内容以书面或者口头的形式作出了明确说明，一审法院未予支持其主张符合法律规定，本院予以确认。此外，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”在本案二审审理中，上诉人提交了有谢长军签字的机动车保险投保单，该投保单第二页投保人声明处印有：“保险人已将投保险种对应的保险条款（包括责任免除、投保人／被保险人义务部分、赔偿处理等内容）向本人作了明确说明，本人已充分理解”的字样。本院认为，该投保单中投保人声明部分的内容系事前印刷好的格式条款，虽有投保人签字，但据此无法证实上诉人已尽到了法律规定的对免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出明确说明的义务。故上诉人称其已尽到免责条款的说明义务，不应赔付超过医疗保险目录以外用药的医疗费的上诉意见理由不足，本院对其上诉请求不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2560元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司重庆市分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗登文
代理审判员 刘 静
代理审判员 王 兵
二〇一四年七月二日
书 记 员 梁 麟