北京市丰台区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）丰民初字第01606号
原告（反诉被告）李恩伯，男，2012年8月17日出生。
原告兼原告李恩伯的法定代理人冯兆芳（反诉被告），女，1990年12月1日出生。
二原告委托代理人朱绍禹，北京市安悦律师事务所律师。
被告（反诉原告）北京市丰台区妇幼保健院，住所地北京市丰台区马家堡嘉园二里**号。
法定代表人王小年，院长。
委托代理人陈应军，男，1978年1月13日出生，北京市丰台区妇幼保健院投诉办公室主任。
委托代理人刘巍，北京陈志华律师事务所律师。
原告李恩伯、冯兆芳与被告北京市丰台区妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李恩伯、冯兆芳的委托代理人朱绍禹，被告妇幼保健院的委托代理人陈应军、刘巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告（反诉被告）李恩伯、冯兆芳诉称：2012年8月16日，我怀孕第40周到被告医院进行产检，做胎心监护时，宫缩3至5分钟一次，医院要求我住院。我于当日下午5点办理住院，次日凌晨4点开始肚子疼，询问护士，护士说不见红，让我等待。5点多确定见红，肚子疼的很严重，护士还说没事，让我在床上躺着，一直到早上医生查房，才检查宫口开了不到两个。早上8点多经过产前彩超和心电图的检查，9点左右进产房上胎心监护。由于羊水少，就破了羊水，之后我就在产房等待，医生无人管我。中午助产师给我打了一针，我睡了一会儿被疼醒，叫医生，医生过来看了看说没到时候。当时我很疼，叫医生，产房很乱，曾有三个不同的医生给我看宫口开了几个，我不知道是谁负责我。当我宫口开了四个多的时候胎儿头脸朝上，下不来，还要帮助调头，当时我感觉太疼了，受不了，就要求剖腹产，被医生劝阻了。下午4点多时，宫口开了六个，医生叫我下地走一个小时，走了四十分钟，我就坚持不住了，疼的受不了。医生让我上床，教我怎样用劲，说完医生就走了，我就按照医生教的一直用劲。当时宫缩非常强烈，换气的时间都没有，我叫医生没有人理我，我觉得胎儿的头一次比一次出来，就撕心裂肺的叫了好几遍，护士才过来，一看不行，胎儿头整个出来了，这时助产师才来，忙叫护士拿产包、穿衣服、戴手套、手忙脚乱的。这时我再一用劲新生儿整个出来了，但新生儿出生时出现了严重窒息，没有哭声，这时医生才过来，发现事情不对，又叫一个有经验的医生过来对孩子进行抢救。由于被告的设备设施不完全，无法进行治疗只能转院。后让新生儿转至北京军区总医院八一儿童医院，经该院确诊为新生儿重度窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿肺炎，在该院住院治疗27天。9月13日出院时，医生诊断目前患儿虽经积极治疗，但现在是缺血缺氧性脑病恢复期，仍不除外继发后遗症的可能。现我的孩子李恩伯仍不能自己自由吞咽，大脑反应慢，肌张力差。我认为，由于被告的疏忽，不尽职等过错，导致我没有正常生产，导致新生儿李恩伯重度窒息、缺血缺氧性脑病及相关后遗症的严重后果，使我及家人的精神受到巨大打击，为维护原告的合法权益，诉至法院要求被告退还原告冯兆芳在被告处的医疗费3252.49元、支付原告李恩伯在北京军区总医院八一儿童医院的治疗费12967.84元，支付护理费25400元、营养费5000元、交通费500元，后续治疗费62626.52元、康复治疗费10000元、精神损失抚慰金50000元、司法鉴定费8810元、伤残赔偿金待原告具备评残条件后请求、诉讼费由被告承担。
被告（反诉原告）妇幼保健院答辩并反诉称：自2012年2月20日，原告冯兆芳于14周首次来我院行产前门诊检查，并在我院建档，至2012年8月16日入住我院待产，冯兆芳共产检九次。孕早期有恶心、呕吐等早孕反应，无感冒、发热及阴道出血；孕4月出现发热2天，最高体温达38℃，咽痛10天，未治自愈；孕5月始感胎动。唐氏筛查低风险，OGTT检查正常。37孕周B超检查：单胎头位，超声孕周36周5天，考虑胎儿脐绕颈1XU。孕中期平顺，孕晚期无胸闷及视物模糊。2012年8月16日因不规律腹痛1天来我院就诊，门诊以“孕40周孕1产0头位先兆临产”收入院。入院查体：T36.8℃，P80次／分，R20次／分，血压120／80mmHg。一般情况可，心肺听诊无异常，腹软、彭隆，四肢活动可，生理反射存在。产科检查：宫高34cm；腹围97cm；头位；胎心140次／分。消毒外阴后内诊：宫口未开；胎膜存在，先露S-3；宫颈评分为4分。估计胎儿大小为3400克。辅助检查超声提示：单活胎头位；超声孕周38周2天；考虑胎儿脐绕颈1XU；羊水少。初步诊断：孕40周孕1产0头位先兆临产。在冯兆芳入院后，我院完善相关检查。8月17日7：00，冯兆芳宫缩规律。同日9：10，我院为了解羊水情况，于冯兆芳宫缩间歇行人工破膜，未见明显羊水流出；17：00宫口开全；17：48以ROA自娩一活男婴即原告李恩伯。娩出过程顺利，新生儿体重3350克。冯兆芳在分娩中发生会阴II度裂伤，我院立即为其行会阴II度裂伤缝合术。李恩伯娩出后未见明显羊水流出；脐绕颈一周，脐带扭转25周；肌张力差，无呼吸，肢端皮肤紫，肢体松软；未啼哭。阿氏评分为2分。我院立即对其进行复苏抢救，过程如下：断脐后将其置辐射台，迅速摆正体位，清理呼吸道。李恩伯对刺激无反应，听诊心率约60次／分。我院给予气囊加压给氧及胸外按压，30秒后评估心率并无好转，准备气管插管，喉镜直视下咽部未见异常物质，20秒内插管成功。继续胸外按压及气囊加压给氧，见肤色好转，30秒后听诊心率恢复至120次／分。但刺激李恩伯，其自主呼吸依然弱。停止胸外按压，继续气囊加压给氧，频率约40次／分，30秒后再次对其进行评估，见其皮肤红润，心率140次／分，肌张力渐恢复，弹足底后出现呼吸动作，但频率慢，约15次／分。继续气囊加压辅助通气，并于17：50请儿科急会诊辅助抢救。出生后5分钟17：53阿氏评分为7分。17：55儿科主任抵达抢救现场，在询问病史及抢救过程后立即对新生儿查体，见患儿在气管插管下皮肤红润，刺激后哭声微弱，呼吸30-40次／分，双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿罗音，心音尚有力，心率140次／分，律齐，腹软，四肢肌张力尚可。会诊意见如下：1.继续给氧，密切观察。2.给予维生素K1，5mg，止血敏125mg，肌注以预防颅内出血发生。3.密切观察生命体征：呼吸、心率、肌张力及皮肤颜色变化。4.目前诊断：新生儿窒息（重度）。鉴于本院条件所限，建议转上级医院进一步诊治，以除外新生儿缺血缺氧性脑病及颅内出血。17：58新生儿出生后10分钟时皮肤红润，心率136次／分，呼吸40次／分，肌张力稍差，阿氏评分为9分。至此新生儿的阿氏评分为2-7-9。我院继续给李恩伯吸氧，并向家属交待病情如下：新生儿重度窒息抢救成功后需进一步治疗，以转专业的儿童医院为宜。家属表示理解，并要求我院为其联系转入医院。我院立即为其联系八一儿童医院，并与该院约定由其出救护车将李恩伯送至该院。李恩伯于8月17日晚20：12在我院出院时皮肤红润，心率140次／分，呼吸65次／分，呼吸音清，未闻及罗音。腹软、肝脾不大，四肢屈曲，刺激后有细微肌震颤。出院诊断：新生儿重度窒息。李恩伯于当日晚入住中国人民解放军北京军区总医院八一儿童医院。入院初步诊断：新生儿窒息。在该院住院27天，于2012年9月13日出院。出院诊断：1.新生儿窒息（重度）；2.新生儿缺血缺氧性脑病；3.新生儿肺炎。冯兆芳在接受产后抗炎促宫缩治疗后于2012年8月28日痊愈出院。我院严格遵守卫生部《孕产期保健工作规范》的规定，为冯兆芳产检共九次，未见任何异常。在冯兆芳入院待产后，我院又严格依照诊疗规范的规定，对其进行了各项检查：在8月17日发现其羊水少后，立即对冯兆芳及其家属进行了“羊水过少可导致肺发育不全，易发生胎儿窘迫与新生儿窒息”的风险告知，冯兆芳本人及其家属均表示理解病情，并在向家属交待病情记录上签字。我院认为，在本案中，除上述的羊水少系造成新生儿窒息的重要原因外，还有下面两种原因可能导致李恩伯发生新生儿窒息。首先，冯兆芳于孕4周曾出现发热2天，最高体温38℃，咽痛10天，未治自愈。但该病史在其产检过程中并未向我院陈述，只是在其入院待产后在我院询问病史时才向我院陈述，而该病史有导致宫内感染发生的可能，导致在胎儿出生后发生新生儿窒息。其次，脐带绕颈亦是胎儿出生后发生新生儿窒息的重要原因。我院在冯兆芳孕37.5W对其行产检及孕40.2W对其行入院辅助检查中，均已发现胎儿脐带绕颈1周，在产科病情告知书中，对脐带绕颈可至新生儿窒息的风险已对冯兆芳及其家属进行了充分的风险告知，其本人及家属均表示理解病情并签署了该告知书。据此，我院认为在为冯兆芳产检、助产过程中，尽到了高度的注意义务和充分的告知义务，不存在医疗过错；在李恩伯发生新生儿重度窒息后，我院对其进行了符合诊疗规范、及时而又有效的抢救，为其转入上级医院接受进一步的治疗和康复创造了良好的条件。李恩伯目前的不良状态与我院的诊疗行为没有因果关系。因此原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求法院对原告的诉讼请求予以驳回。冯兆芳及李恩伯在我院治疗时，因经济困难，无力支付医疗费，曾三次向我院借款37000元，故我院提起反诉，要求李恩伯、冯兆芳偿还欠款37000元。
原告李恩伯、冯兆芳反诉辩称：原告本诉的诉讼请求中已经将被告的反诉请求数额减去，我们认为被告在治疗中存在医疗过错，故该费用应该是被告支付给原告的治疗费用，故不同意被告的反诉请求。
经审理查明：2012年2月20日，冯兆芳到妇幼保健院建档。8月16日17时，冯兆芳以“门诊诊断：孕40周孕1产0头位先兆临产”入住妇幼保健院，主要诊断：羊水过少。8月17日5时开始见红，7时开始阵缩，9时胎膜破裂，17时子宫口开全，17时48分胎儿娩出，取名为李恩伯；李恩伯被诊断为：脐带绕颈一周（紧）、足月活男婴、新生儿重度窒息、脐带扭转25周。当日，李恩伯转入中国人民解放军北京军区总医院，诊断为：新生儿窒息（重度）、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿肺炎；出院医嘱：1.可少量多次经口喂养，训练吞咽功能，防止误吸，经口喂养不足的部分鼻饲喂养，每周更换胃管一次，注意无菌操作，防止感染；2.目前患儿虽经积极的治疗，现缺血缺氧性脑病恢复期，仍不除外继发后遗症的可能，出院2周后必须到我院健康门诊行神经行为发育评估，以决定下一疗程的治疗方案。8月26日，冯兆芳从妇幼保健院出院。9月13日，李恩伯从中国人民解放军北京军区总医院出院。妇幼保健院以借支形式为李恩伯垫付37000元医药费。冯兆芳在妇幼保健院共支付医疗费3252.49元；李恩伯在中国人民解放军北京军区总医院共支付医疗费12846.80元（已扣除妇幼保健院垫付的37000元及2012年11月19日超声骨密度检查100元、2012年9月28日维生素AD滴剂21.04元）。
2012年12月19日，李恩伯因肺炎到首都儿科研究所附属儿童医院急诊科就医，12月25日至2013年1月8日在该院住院治疗，诊断为：1.重症肺炎；2.漏斗胸；3.智力运动发育落后；4.围产期脑损伤。李恩伯在首都儿科研究所附属儿童医院支付医疗费共40112.30元。
2013年4月23日至5月13日，李恩伯因肺炎入住内蒙古自治区人民医院就医，诊断为：1.肺炎；2.多脏器损害（血液系统损害、心肌损害、肝损害、肾损害）；3.中毒性脑病；4.肾积水；5.发育迟缓（脑性瘫痪？）。李恩伯在内蒙古自治区人民医院支付医疗费9916.26元（已扣除报销部分）。
审理过程中，冯兆芳、李恩伯申请本院委托鉴定单位对妇幼保健院的诊疗行为是否有过错，过错参与度进行鉴定；对李恩伯是否构成伤残及伤残等级进行鉴定。2013年8月30日，北京天平司法鉴定中心出具鉴定意见书，认为：医方对被鉴定人产前病情、分娩过程中有可能出现的意外情况：脐带缠绕、胎儿宫内窘迫，新生儿窒息、头位难产以及发现羊水过少后虽均向患者及家属进行了告知，但发现被鉴定人脐带绕颈，尤其羊水过少后分娩方式应首选剖宫产，而医方仍坚持为患者选择了阴道分娩方式，在分娩方式选择方面存在明显不当。未根据产妇的具体情况改变分娩方式，存在未尽到必要的注意义务。鉴定人综合考虑被鉴定人冯兆芳及胎儿自身的情况、妇幼保健院对被鉴定人的诊疗行为存在未尽必要的注意义务医疗过失（过错），与被鉴定人李恩伯新生儿缺氧缺血性脑病有一定程度的因果关系。参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发（2009）5号）三（二）2及（四）3之规定，医疗过失等级为C级，理论系数值25%、参与度系数值20-40%。根据委托人提供的现有鉴定材料结合对被鉴定人李恩伯法医学临床查体情况：其四肢肌张力↑，肌力属正常范围，由于被鉴定人李恩伯为1周岁，处于生长发育期，缺氧缺血性脑病对其脑损伤的后果，目前尚不十分明确。参照《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》（京司鉴协发（2011）5号）相关条款之规定，目前不宜确定伤残程度。冯兆芳支付鉴定费8700元、复印费110元。原、被告在本院指定期限内未对鉴定报告提出异议，本院视为原、被告对鉴定报告予以认可。
庭审中，妇幼保健院提出李恩伯2012年12月及2013年4月因肺炎住院治疗所支付的费用与妇幼保健院的医疗行为过错没有因果关系。经与鉴定机构联系，鉴定机构亦表示李恩伯后续患肺炎与妇幼保健院医疗行为的过错关联性不大，在向冯兆芳、李恩伯释明后，冯兆芳、李恩伯表示不要求继续鉴定2012年12月及2013年4月李恩伯患肺炎与妇幼保健院医疗行为过错的因果关系及关联度。
庭审中，冯兆芳提交北京樱花美场美容美发中心出具的《收入证明》，记载：“冯兆芳是我单位员工，职务是美容经理，怀孕正常休产假，从2012年5月1日至2012年9月30日止，因其小孩患有缺血缺氧性脑病，需要照看，故员工从2012年10月1日至2012年12月31日续假在家照看小孩，休假前的每月基本工资为人民币3500元，另加公司每月房补、饭补、车补等各种补助为人民币2850元。每月总收入为人民币6350元。”妇幼保健院对此证明不予认可，认为第一、只有公章，没有负责人签字；第二、李恩伯于2012年8月17日出生，但休假日期从2012年5月1日，休产假时间与实际不符；第三、产假是国家给予的，单位扣发工资是不合法的；第四、冯兆芳未提供完税证明，不能证明其实际工资情况；第五、刚出生的孩子均需要照看，冯兆芳误工与我医院医疗行为过错没有关联。
上述事实，有双方当事人陈述、产检病历、住院病历、急诊病历、医疗费票据、收入证明、鉴定意见书、鉴定费票据在案佐证。
本院认为：被告与原告为医患关系。医院应履行其职责和义务，为患者提供及时、高效和安全的医疗服务。被告为原告提供的诊疗行为存在未尽必要的注意义务医疗过失，被告的过失与原告损害后果之间存在一定因果关系，应对原告的损失承担赔偿责任，本院根据鉴定报告，结合案情实际情况酌定被告承担40%的赔偿责任。
对于医疗费一项，根据票据显示，李恩伯在中国人民解放军北京军区总医院支付的医疗费确认为12846.80元（已扣除妇幼保健院垫付的37000元及2012年11月19日超声骨密度检查100元、2012年9月28日维生素AD滴剂21.04元）。对于营养费一项，本院酌定为5000元。对于鉴定费一项，根据票据显示，确定为8810元。对于上述赔偿事项，被告均应按40%的责任比例进行赔偿。对于精神损害抚慰金一项，本院根据被告的过错程度，酌定为20000元。对于冯兆芳在被告处支付的医疗费3252.49元，因冯兆芳本身并无损害后果，其支付的医疗费不应由被告负担，故此项诉讼请求，本院不予支持。对于护理费一项，因原告诉求的护理费期间在产假时间范围内，不存在误工损失，本院不予支持。对于交通费一项，原告未向本院提供证据，本院不予支持。对于原告要求的李恩伯在首都儿科研究所附属儿童医院及内蒙古自治区人民医院的后续治疗费，经本院释明，原告不申请关于李恩伯在上述两家医院的治疗与被告医疗行为过失是否有因果关系的鉴定，且鉴定机构亦认为李恩伯在上述两家医院的治疗与被告医疗行为关联性不大，故原告认为李恩伯在上述两家医院支付的后续医疗费应由被告负担，证据不足，本院不予支持。对于康复治疗费一项，可待实际发生后另行主张。对于伤残赔偿金一项，待李恩伯具备评残条件后另行解决。被告反诉要求原告返还垫付的37000元，原告亦应将其按照责任比例承担的部分予以返还，故对被告的部分反诉请求，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：
一、被告北京市丰台区妇幼保健院于本判决生效后七日内向原告李恩伯赔偿医疗费五千一百三十八元七角二分。
二、被告北京市丰台区妇幼保健院于本判决生效后七日内向原告李恩伯赔偿营养费二千元。
三、被告北京市丰台区妇幼保健院于本判决生效后七日内向原告李恩伯赔偿精神损害抚慰金二万元。
四、被告北京市丰台区妇幼保健院于本判决生效后七日内向原告李恩伯赔偿鉴定费三千五百二十四元。
五、原告冯兆芳、李恩伯于本判决生效后七日内返还被告北京市丰台区妇幼保健院医疗费二万二千二百元。
六、驳回原告冯兆芳、李恩伯其他诉讼请求。
七、驳回被告北京市丰台区妇幼保健院其他反诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本诉案件受理费四千二百三十一元、反诉案件受理费七百二十五元，由原告冯兆芳、李恩伯负担三千八百零六元（已交纳），被告北京市丰台区妇幼保健院负担一千一百五十元（被告北京市丰台区妇幼保健院向原告冯兆芳、李恩伯支付诉讼费四百二十五元，于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 冯 媛
人民陪审员 曹旭亮
人民陪审员 李煜昌
二〇一四年二月二十五日
书 记 员 宁 杰
书 记 员 朱加力