辽宁省高级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）辽审一民抗字第00039号
抗诉机关：辽宁省人民检察院。
申诉人（一审原告、二审上诉人）：李玉芝。
申诉人（原审原告）：李玉有。
申诉人（原审原告）：李玉树。
申诉人（原审原告）：李玉财。
申诉人（原审原告）：李玉凤。
申诉人李玉有、李玉树、李玉财、李玉凤共同委托代理人：李玉芝。
申诉人李玉芝、李玉有、李玉树、李玉财、李玉凤共同委托代理人：王万林，北京市亿嘉律师事务所律师。
被申诉人（一审被告、二审上诉人）：中国人民解放军第四六三医院。
负责人：康万军，该医院院长。
委托代理人：尚金凯，该医院法律顾问。
申诉人李玉芝、李玉有、李玉树、李玉财、李玉凤因与被申诉人中国人民解放军第四六三医院（以下简称四六三医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服沈阳市中级人民法院（2011）沈中民一终字第1216号民事判决，向检察机关申诉。辽宁省人民检察院于2013年7月16日作出辽检民抗（2013）66号民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院于2013年8月13日作出（2013）辽立一民抗字第74号民事裁定书，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。辽宁省人民检察院指派检察员李晓光、郎雨竹出庭。申诉人李玉芝、李玉有及委托代理人王万林，被申请人四六三医院的委托代理人尚金凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2006年12月19日，一审原告李玉芝起诉至沈阳市大东区人民法院称，2006年8月20日，我母亲杜绍珍因感冒三天就诊于四六三医院，21日的化验检查指标一切正常，而且不缺钾。当天大夫让我母亲服用了硫酸镁、氯化钾、氨茶碱等药物。22日我母亲的眼睛就看不清了，出现中毒的症状，全身难受。四六三医院的大夫不但不停药，反而继续用药，氯化钾一直输液到25日才在家属的强烈要求下停药，致使患者身体氯化钾含量超标，达到死亡线。24日的化验单也由四六三医院的大夫改成了26日，还编造谎言说我母亲在中国医大CT检查疑诊右肺癌症（未治疗），四六三医院对胃管脱漏的记录有误，注射西地兰数量有误。我母亲从23日至死亡长达7天，四六三医院未采取任何抢救措施。由于四六三医院篡改病历的原因，我们不同意医疗事故鉴定，要求四六三医院赔偿医疗费6442.95元、误工费7044元、陪护费5870元、交通费2500元、住宿费250元、住院伙食补助费1800元、丧葬费17000元、精神抚慰金17万元、死亡赔偿金457524元，总计：722022.92元；由四六三医院承担诉讼费、鉴定费5500元。
一审原告李玉有、李玉树、李玉财、李玉凤诉称：意见同李玉芝。
一审被告四六三医院辩称，对方所诉侵权行为并不存在，患者是因慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，合并肺内感染，并非对方所诉是轻微感冒。四六三医院对患者采取了抗感染和纠正水、电解质紊乱的治疗。因患者病情复杂，存在心肺功能衰竭情况，最后虽经过及时的抢救，但最终死亡，这是病情发展的结果，与四六三医院治疗无关。钾缺了就可以补，如果钾中毒会出现猝死，所以本案中不存在钾中毒情况，对方所提供肺癌的诊断，因无病理活检，不属于误诊，对方诉请没有事实依据，请求驳回其诉讼请求。
沈阳市大东区人民法院一审查明，李玉芝等五人的母亲杜绍珍因肺内感染，于2006年8月20日到四六三医院住院治疗。住院后，杜绍珍被诊断为慢性支气管炎合并肺内感染，肺气肿，心功能三级，右肺站位性病变，冠心病。四六三医院给予抗感染、平喘、减轻心脏负荷及对症治疗，但杜绍珍病症逐渐加重，最后于8月30日因肺内感染，Ⅱ型呼吸衰竭，心脏衰竭，肺站位性病变，导致病性逐渐加重，最终导致呼吸衰竭，循环衰竭而死亡。杜绍珍个人及帐户共支出医药费1733.73元。杜绍珍共住院10天，住院伙食补助费应为500元。杜绍珍住院期间一级护理8天，二级护理2天，陪护费按医疗事故发生地上年度职工年平均工资计算为1533.90元。丧葬费为15552元，参加医疗事故处理的患者及近亲属人数按二人计算，其交通费、误工费酌定为1000元。另查明，因李玉芝对四六三医院提供的住院病志有异议，向法院提供文字鉴定的申请，法院委托辽宁德恒物证司法鉴定所对病历中有异议的部分进行鉴定。鉴定结论为：1、408921号杜绍珍住院病历首页抢救次数栏内符合“2”涂改为“0”、成功次数栏内符合“1”涂改“0”；2、2006-8-23病情告知材料上“李玉树”的签名字迹是否李玉树本人书写不能确定；3、临时医嘱记录单3页上护士签字栏内“王嘉懿、胡杨静、卢玉婷、孟璐雯、孙志超、任秋珍、冯志超”的签名字迹是同一人书写。李玉芝为此支出鉴定费5500元。在四六三医院提供的杜绍珍的住院病历中存在多处错误，比如关于患者是否有褥疮的记录，比如关于患者胃管是否脱落的记录等。另外存在氯化钾输液明显超标等明显医疗差错。
沈阳市大东区人民法院一审认为，本案为医疗损害赔偿纠纷案件，一般应由院方就自己的医疗行为与患者的损害结果不存在因果关系以及不存在过错承担举证责任。即由院方提供住院病历并提出医疗事故鉴定申请，以证明自己无过错及自己的医疗行为与患者的损害结果不存在因果关系。而四六三医院提出的患者杜绍珍的住院病例存在多处修改，以及病历记录多处错误等问题以至于无法将此病历提交给医疗技术鉴定部门进行鉴定。加之四六三医院的治疗行为存在氯化钾输液明显超标等医疗差错，故法院将不组织进行医疗事故鉴定，直接推定四六三医院医疗行为存在过错，与患者的死亡结果存在因果关系。本案因患者已死亡，故应认定为一级甲等医疗事故，四六三医院应承担全部赔偿责任。四六三医院的赔偿范围为：医药费、住院伙食补助费、陪护费、丧葬费以及参加医疗故事处理的患者近亲属所需的交通费、误工费、精神抚慰金等，针对这些项目李玉芝等的过高要求，不予支持。李玉芝等主张患者本人的误工费，因患者本人患病当时已73岁，不存在误工费的损失，故对这一主张不予支持。李玉芝等主张的死亡赔偿金因该项主张无法律依据，故不予支持。李玉芝等主张的去北京住宿费用，因无法律依据，不予支持。李玉芝等主张的交通费用，因患者本人并未实际发生此费用，故对该主张不予支持。李玉芝等主张的6442.95元医药费，因该笔费用大部分已由医疗保险支付，故医保已支付的费用，四六三医院不应赔偿，四六三医院应赔偿患者自负的医药费用。李玉芝等主张五人的陪护费、误工费不符合法律规定，不能完全支持，只能依法按2人计算。李玉芝等主张的精神抚慰金过高，四六三医院应依据《医疗事故处理条例》相关规定予以赔偿。2011年5月9日，沈阳市大东区人民法院作出（2007）大民（一）权初字第66号民事判决：一、被告四六三医院于判决发生法律效力后十日内赔偿原告医药费1733.73元；二、被告四六三医院于判决发生法律效力后十日内赔偿原告陪护费1533.90元；三、被告四六三医院于判决发生法律效力后十日内赔偿丧葬费15552元；四、被告四六三医院于判决发生法律效力后十日内赔偿患者的近亲属交通费、误工费1000元；五、被告四六三医院于判决发生法律效力后十日内赔偿原告住院伙食补助费500元；六、被告四六三医院于判决发生法律效力后十日内赔偿原告精神抚慰金6万元；七、被告四六三医院本判决发生法律效力后十日内赔偿原告鉴定费5500元；八、驳回原、被告其他诉讼请求。案件受理费2060元，由四六三医院承担。
李玉芝不服一审判决，向沈阳市中级人民法院提出上诉称，一审认定事实错误，适用法律错误，请求依法改判或发回重审。理由是：四六三医院没有对患者进行正确治疗，在施救过程中存在错误诊断，错误治疗，在患者病危的时候未及时进行抢救，造成患者因一个小感冒而丧失生命，根据相关规定，应当承担死亡赔偿金，并对用药错误、伪造修改病志承担赔偿责任。
四六三医院亦不服一审判决，向沈阳市中级人民法院提起上诉称，一审法院认定事实有误，适用法律错误。请求二审查明事实，予以改判。理由是：1、一审法院已经认定了杜绍珍的病情，但是在判决结论中并未考虑到这一情况，而妄下结论，于法无据。2、关于病历中的瑕疵并不能证明在救治患者过程中院方存在医疗行为过失，在病历文字鉴定结论之外的有关病历记载内容真伪的判断完全没有依据。
沈阳市中级人民法院二审查明的事实与一审查明的事实基本一致。
沈阳市中级人民法院二审认为，本案属于医疗损害赔偿纠纷案件，一般应由院方就自己的医疗行为与患者的损害结果不存在因果关系和不存在过错承担举证责任。对于李玉芝等所提出的四六三医院应当承担死亡赔偿金并对用药错误，伪造修改病志承担赔偿责任的问题。由于《医疗事故处理条例》及其相关法律规定中，对医疗损害赔偿案件中的死亡赔偿金没有明确规定，同时李玉芝其他赔偿请求亦没有明确具体的依据和标准，因此李玉芝的此项上诉理由缺乏法律依据，依法不能成立，不予支持。对于四六三医院提出的未经鉴定不应确定该院负有赔偿责任的问题。经审查，四六三医院所提供的患者住院病历存在多处修改以及病历记录多处错误等问题。由于上述问题的存在，导致一审法院无法将此病历提交给医疗技术鉴定部门进行鉴定。同时一审法院根据该院的治疗行为存在氯化钾输液明显超标等医疗差错，从而直接推定四六三医院所存在的医疗过错行为与患者的死亡结果之间存在因果关系，并判决医院承担全部赔偿责任。一审法院的处理结论合理合法，四六三医院的此项上诉理由，不能成立，故不予支持。2011年9月13日，沈阳市中级人民法院作出（2011）沈中民一终字第1216号民事判决：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费按一审判决执行。二审案件受理费4120元，由李玉芝承担2060元，由四六三医院承担2060元。
辽宁省人民检察院抗诉认为，沈阳市中级人民法院（2011）沈中民一终字第1216号民事判决适用法律错误。理由如下：1、2003年1月6日颁布的《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》规定：“条例施行后发生的医疗事故医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理，因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”但“参照”不是“按照”或者“依照”。2、《医疗事故处理条例》规定：“对于患者残疾，院方需赔偿残疾赔偿金及残疾辅助器具费等费用。”对医疗事故造成患者死亡，却未规定赔偿死亡赔偿金，不能体现民法的公平原则。3、依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款：“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”其中的死亡补偿费即指死亡赔偿金。该司法解释与《民法通则》的规定是一致的。该解释颁行之后，在民法上，死亡赔偿金的性质已经不再是对精神损害的赔偿，而是对财产性质的收入损失的赔偿，也就是对受害者以后收入损失的赔偿。而之前颁布的《医疗事故处理条例》之所以没有规定死亡赔偿金的部分，是因为在当时，死亡赔偿金在法律性质上均被认为是一种精神损害赔偿，因此，只规定了精神损害抚慰金，而没有规定死亡赔偿金。4、《医疗事故处理条例》是国务院颁布的行政法规，其法律位阶低于《民法通则》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，属于下位法。在作为下位法的《医疗事故处理条例》与作为上位法的规定不一致时，应当按照上位法的规定处理。综上，沈阳市中级人民法院（2011）沈中民一终字第1216号民事判决，未判令赔偿死亡赔偿金属于适用法律错误。
本院再审过程中李玉芝、李玉有、李玉树、李玉财、李玉凤称：《医疗事故处理条例》是行政法规，侧重医疗行政管理，法院在审理医疗损害赔偿纠纷时，在尚没有其他法律法规的前提下，可以参照执行。但参照执行不是必须执行，法院在审理医疗损害赔偿纠纷时应当将《民法通则》及其民事法律法规作为解决医疗损害赔偿纠纷案件的主要适用法律规范。《医疗事故处理条例》不属于民事法律规范，医疗损害赔偿责任是民事责任，应适用民事法律规定来调整，而且“参照执行”决定了不能将《医疗事故处理条例》作为判决的“引据法”。《医疗事故处理条例》与《民法通则》不是特别法与普通法的关系，《医疗事故处理条例》仅是医疗损害赔偿纠纷发生后行政调解解决纠纷的手段之一，大量医疗损害赔偿纠纷需要通过诉讼解决，应适用《民法通则》及司法解释，《医疗事故处理条例》中不违反民法精神的内容，可视为《民法通则》的细化，可参照适用。《医疗事故处理条例》于2002年9月1日施行，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》于2004年5月1日起施行，根据后法优于先法的原则，本案医疗损害赔偿应包括死亡赔偿金。要求四六三医院赔偿死亡赔偿金357294元。
被申请人四六三医院辩称：1、对原审判决没有异议。2、抗诉机关无权解释上级机关文件，其对《医疗事故处理条例》评述非法。3、《中华人民共和国侵权责任法》施行前发生的侵权行为引发的民事纠纷适用当时的法律。当时的法律即《民法通则》没有规定死亡赔偿金。《最高人民关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》提到了死亡赔偿金，但司法机关应遵循《民法通则》，不应超越全国人民代表大会的授权。
本院再审查明的事实与原审认定的事实一致。
本院再审认为，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉审判监督程序若干问题的解释》的规定，本案再审应当在抗诉机关支持当事人请求的范围内进行审理。根据抗诉机关的抗诉意见，本案再审主要焦点问题是四六三医院是否应赔偿死亡赔偿金。
《中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日起施行，最高人民法院于2010年6月30日作出《关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》，规定侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定。在《中华人民共和国侵权责任法》施行前，调整医疗侵权纠纷的规范主要包括《民法通则》及国务院发布的《医疗事故处理条例》。为正确适用法律，确保执法标准的统一，最高人民法院于2003年1月6日发布了《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷案件的通知》，规定“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”上述通知是司法解释性质文件，具有约束力。该通知虽使用“参照”一词，但不代表可以不按照《医疗事故处理条例》的规定处理。2004年5月1日，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》施行，但《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷案件的通知》并未被废止，直到《中华人民共和国侵权责任法》施行后，因该通知与侵权责任法等法律相冲突，最高人民法院于2013年4月8日将该通知予以废止。
本案中，患者杜绍珍于2006年8月30日死亡，其间《中华人民共和国侵权责任法》尚未颁行，根据《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷案件的通知》的规定，杜绍珍医疗损害赔偿的范围和标准，应根据《医疗事故处理条例》的规定予以确定。《医疗事故处理条例》对死亡赔偿金未予规定，李玉芝等关于死亡赔偿金的诉讼请求于法无据，原审未支持其该诉讼请求并无不当。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
维持沈阳市中级人民法院（2011）沈中民一终字第1216号民事判决。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 晶
代理审判员 米 继 东
代理审判员 蒋 华 明
二〇一四年十月二十七日
书 记 员 辛颖（代）