广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）秀民初字第645号
原告：杨某某，男，住桂林市七星花园某单元。
委托代理人：杨某甲，女，住桂林市七星区七星路某号。
委托代理人：曹吉余，桂林市叠彩区佳诚法律事务所法律工作者。
被告：桂林某医院，住所地桂林市乐群路**号。
法定代表人：王昌明，该医院院长。
委托代理人：陈刚，该医院法律顾问。
委托代理人：袁某某，该医院医师。
原告杨某某与被告桂林某医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年6月20日受理后，依法组成合议庭于2013年10月31日、2013年12月16日、2014年3月5日、2014年4月15日公开开庭审理了本案。原告杨某某的委托代理人杨某甲、曹吉余，被告桂林某医院的委托代理人陈刚、袁某某到庭参加诉讼。2013年6月21日至2013年9月30日，2013年12月22日至2014年2月7日，2014年3月13日至2014年3月18日为司法鉴定期间。本案现已审理终结。
原告诉称：原告因重症胰腺炎于2012年1月2日入住被告处治疗，2012年1月21日行肝胆胰外科手术后因腹腔感染、切口裂开、病情危重而于2012年2月9日带腹腔引流管出院，回所在地医院治疗。原告经所在地医院治愈，于2012年5月16日带被告原放置的腹腔引流管出院。原告从所在地医院出院后到被告处找到袁医生，要求住院拔管治疗。袁医生检查后认为无必要住院，遂由其帮原告逐步拔出，每次拔出引流管1至2公分，于2012年6月13日全部拔出引流管。2012年6月14日，原告窦道口的皮肤封口长好。2012年6月24日，原告原引流口处红肿化脓，经被告治疗4天后症状消失，后原告返回贵州老家。在2012年7月10日、30日，原告的引流口处又反复红肿化脓2次，经治疗后症状消失。2012年8月20日，原告的引流口处再一次红肿化脓。原告于2012年8月24日住入被告处进行彻底治疗。在对原告进行全面检查后，袁医生认为胰腺已痊愈，红肿化脓部分为炎症感染，建议切除感染部分。2012年8月28日，被告对原告进行了瘘管造影检查。2012年8月29日9点18分打印出的报告书载明：平面，腹部未见明确异常征像；造影，经窦道口注入少量造影剂，仅见部分瘘管呈线状显影，未见明确造影剂进入腹腔内，余未见明显异常。被告经原告同意，拟计划2012年8月29日行腹壁病灶切除术。2012年8月29日9点30分开始手术。术中，在未经原告同意知晓的情况下，将腹壁病灶切除术改为腹壁瘘管扩创引流术。出院记录证实2012年8月29日在肝胆外科行腹壁瘘管扩创引流术后发生肠瘘。2012年8月30日的手术记录亦证实：原告患有肠外瘘、急性腹膜炎等疾病；遂行肠瘘部空肠楔形切除、吻合术、肠外瘘瘘管切除、空肠造瘘术、肠粘连松解术。出院记录证实在这之后又发生了吻合口瘘，于2012年9月5日行高位空肠吻合口旷置造瘘术；2013年1月24日行部分小肠切除术、肠粘连松解术、腹部整形术、造口还纳术。术后予肠内外营养及抗炎等对症支持治疗为主。2013年3月10日，原告拆除腹部上VSD负压吸引器，伤口逐步愈合。2013年3月29日，原告出院。原告认为，在2012年8月29日的手术中，被告在未经原告同意知晓的情况下，私自改变手术内容，侵犯了原告的知情权。另被告无必须行腹壁瘘管扩创引流术的事实依据，且在行腹壁瘘管扩创引流术中违规操作，造成原告肠瘘，由此引发长达213天的手术治疗，加重了原告身体、精神上的损害，被告应予赔偿。为维护原告的合法权益，故诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告经济损失共计296674.54元（其中：医疗费263632.29元，护理费20235元，住院伙食补助费8520元，交通费1278元，营养费3009.25元）；2、被告赔偿原告精神抚慰金50000元；3、本案诉讼费由被告负担。在本案审理过程中，原告将其诉讼请求变更为：1、被告赔偿原告经济损失共计293073.71元（医疗费260760.71元，护理费19665元，住院伙食补助费8480元，交通费1242元，营养费2926元）；2、被告赔偿原告精神抚慰金50000元；3、本案诉讼费由被告负担。
原告对其主张提供如下证据：1.桂林某医院肝胆胰外科入院记录复印件，证明原告入院时身体状况良好；2.桂林某医院检验科血常规、尿沉渣、血凝、生化检验报告单复印件八张，证明被告在2012年8月29日手术中致原告肠穿孔；3.桂林某医院放射科会诊报告书复印件，证明原告腹壁窦道仅在腹壁内，不与腹腔相同；4.桂林某医院麻醉知情同意书、手术（操作）志愿书复印件，证明原告仅同意做腹壁病灶切除术，并未同意做腹壁痿管扩创引流术；5.2012年8月29日的手术记录复印件，证明被告对原告行了腹壁痿管扩创引流术；6.2012年8月30日的手术记录复印件，证明被告在2012年8月29日手术时造成原告肠穿孔；7.体温单复印件，证明被告在2012年8月29日的手术时造成原告一个肠穿孔后原告产生急性炎症；8.一般患者护理记录复印件，证明被告在2012年8月29日手术时造成原告肠穿孔后原告产生急性炎症；9.桂林某医院（胃肠外科）出院记录、住院患者疾病证明书及出院证复印件，证明被告认可2012年8月29日的手术造成原告肠穿孔；10.票据，证明由于被告在2012年8月29日手术时造成原告肠穿孔，原告因此花费医疗费263632.29元、营养费3009.25元；11.鉴定费用发票，证明鉴定费用4350元，鉴定人员出庭费800元，合计5150元；12.录音一份，证明朱医生陈述探头是插进肠道的而不是进入窦道的，引流管顺着探头一起插到肠子里。
被告辩称：一、被告对原告的诊治经过。原告因胰腺假性囊肿术后7月，腹壁流液两月于2012年8月24日入住肝胆胰外科。原告2012年1月因“重症胰腺炎”在被告处重症科住院治疗，同月21日因“胰腺假性囊肿并感染，胆囊结石并胆囊炎”在被告肝胆胰外科行手术治疗。术后继续在被告重症科治疗，因腹腔感染、切口裂开，病情危重而带腹腔引流管出院。出院后在当地医院治疗，后切口逐步愈合，原告逐渐康复，但有记忆障碍，幻视等症状。入院前2月拔出腹腔引流管后，左侧腹原引流管口处反复流液，换药后伤口可闭合。但间隔10天左右再次出现流液，为黄清渗液。原告多次找到袁医生，要求进一步彻底治疗，袁医生将原告收住院进一步检查。入院查体见左侧腹壁原引流管口有淡黄渗液，由皮肤瘘口棉签探查约4cm深。入院后考虑1.胰瘘2.腹壁窦道慢性感染可能，遂行腹部增强CT及窦道造影明确诊断。CT提示符合急性胰腺炎假性囊肿术后改变，窦道造影示部分瘘管呈线状显影，未见明确造影剂进入腹腔。因此考虑为腹壁慢性窦道感染可能性大，与家属沟通后决定行腹壁窦道切除，交待病情及手术风险，家属同意后签字。2012年8月29日原告在腰麻下手术，术中常规用探子探查窦道，发现探子在无阻力的情况下轻松进入窦道约15cm，取出探子，发现探子头见少许脓性分泌物，考虑窦道与腹腔相通，但是考虑分泌物可能为少量胰瘘、胰腺坏死感染组织，并非术前诊断的单纯腹壁慢性窦道感染，不能再按原计划行腹壁病灶切除，因此，术中袁医师告知原告上述情况，同时在手术室门口与家属交待探查情况，建议行窦道置管引流，原告及家属表示同意（手术记录及术后病程记录均有记录），遂在窦道内置入14号硅胶管固定于腹壁，术后病人安返病房。术后第一天（2012年8月30日）发现引流管引出约50ml草绿色液体，考虑有肠瘘可能，给予相应处理，并请胃肠外科会诊，胃肠外科钟主任会诊后考虑肠瘘，建议转胃肠外科手术治疗，与家属交待病情后转胃肠外科治疗。原告于2012年8月30日下午5点半左右转入胃肠外科，当天晚上8点20分左右由胃肠外医师在全麻下给原告手术。术中发现盆腔少许黄色浑浊积液，大网膜与腹壁粘连，距屈氏韧带约25cm的空肠与左下腹外瘘口处腹壁明显粘连，分离见该处空肠壁疤痕明显，并有一内瘘口，约直径0.3cm，斜行通向远段肠管。术后病理检查1.（肠瘘瘘管）送检带皮组织，切片见腹壁皮肤及皮下纤维脂肪组织慢性化脓性炎伴脓肿及异物肉芽肿形成，符合腹壁瘘管改变。2.（肠壁及肠瘘瘘管）送检肠壁样组织，切片见肠壁粘膜呈慢性炎改变，肠壁浆膜层、肌层及粘膜下层内呈慢性化脓性炎改变伴脓肿形成。二、被告手术知情告知充分，诊疗行为符合诊疗规范和诊疗常规，没有过失行为。1.答辩人已充分履行了告知义务。原告因胰腺假性囊肿术后7月，腹壁流液两月入被告后，进行常规及上腹部增强CT、腹壁窦道造影检查，初步诊断腹壁慢性窦道，术前与原告及家属交待病情，拟行腹壁病灶切除，并告知手术风险，原告家属同意手术，原告委托代理人杨某甲签署了手术志愿书。手术中手术医师发现原告病情与术前判断有差异，不适合按原计划手术，术中手术医师立即告知原告，并在手术室门口告知原告委托代理人（女儿）杨某甲术中情况及对策，原告及原告杨某甲均表示同意，事情经过已记录在手术记录及术后病程记录中。2.对原告实施腹壁瘘管扩创引流符合诊疗常规。原告入院后，除行一般常规检查如血常规、肝肾功等外，还进行了腹部CT及窦道造影特异性检查。CT检查结果提示符合急性胰腺炎假性囊肿术后改变，窦道造影结果示部分瘘管呈线状显影，未见明确造影剂进入腹腔。窦道病灶切除常规需探查窦道情况，包括窦道走向、长度等，因此术中用探子按照常规进行窦道探查符合规范，术中发现窦道与腹腔相通可能，并有脓性分泌物后，按照外科感染处理原则给予置管引流是符合常规的；如当时未放置引流管，肠瘘液将进入腹腔，可引起弥漫性腹膜炎，可能危及原告生命。3.原告肠瘘原来存在，并非手术医师造成。胰瘘、肠瘘是重症胰腺炎的常见并发症。胃肠外科在手术中发现空肠壁疤痕明显，并有一内瘘口，非急性穿孔表现，同时术后肠壁及肠瘘瘘管病检为慢性炎症，而非急性炎症表现，说明原告肠瘘乃因急性重症胰腺炎导致肠内瘘口形成所致，并非手术医师探查导致。同时，医师手术探查窦道时未发现有肠液流出，术后数小时后才发现引流管引出肠液，均提示原告肠瘘非手术医师操作违规所致。综上所述，被告的诊疗行为符合诊疗规范和常规，术中发现异常及时告知原告及家属，术中放置引流管符合医疗常规，被告不应承担民事赔偿责任。请求人民法院驳回原告的诉讼请求，以维护答辩人的合法权益。
被告对其主张提供如下证据：1.病历两份，证明原告在被告处诊疗经过；2.医疗费清单一张，证明原告在2012年8月24日至29日的医疗费用。
本院依原告的申请委托桂林市华源司法鉴定所进行了司法鉴定，桂林市华源司法鉴定所于2013年9月30日出具了桂市华源（2013）法医鉴字第579号司法鉴定意见书，于2014年2月7日出具了“法医临床司法鉴定补充说明”，于2014年3月18日出具了“法医临床司法鉴定再次补充说明”。
经庭审质证，被告对原告提供的证据1-9的真实性无异议，但对原告欲证明的内容有异议，认为肠穿孔是原告本身就有的，不是被告造成的。本院对原告提供的证据1-9真实性予以确认。被告对原告提供的证据10中被告出具的四张收费收据真实性无异议，但认为原告住院期间并非全是是治疗肠穿孔产生的医疗费用，还包括其他的医疗费用；对原告提供的证据10中购买蛋白质粉的五张发票的真实性无异议；对原告提供的证据10中贵州省非盈利性医疗机构收费专用票据有异议，该票据姓名是杨某甲，也没有与门诊病历相对应。本院对原告提供的证据10中的被告出具的四张收费收据、购买蛋白质粉的五张发票的真实性予以确认；对原告提供的证据10中贵州省非盈利性医疗机构收费专用票据，因该票据上载明的名字为杨某甲，原告未能提供证据证明该票据载明的费用是为原告治疗的花费，故该证据本院不予采纳；对原告提供的证据10中购买藻酸盐敷料的四张发票，结合原告的病情，本院予以确认。被告对原告提供的证据11的真实性无异议。本院对原告提供的证据11真实性予以确认。被告对原告提供的证据12的有异议，认为该录音中的话虽是朱医生说的，但录音是否经过剪辑不清楚，该录音侵犯了他人的隐私，来源不合法，且朱医生作为胃肠外科的医生不能证明整个手术的实际情况，这只是他个人的意见，故该录音不能作为本案证据。本院认为，被告虽认为该录音可能经过剪辑，但未能提供证据予以证明，该录音不属于以侵害他人合法权益或者违反法律禁止性规定的方法取得的证据，可作为本案的参考依据。
原告对被告提供的证据1的质证意见为，手术记录中所称已经履行了告知义务，事实上没有告知；对2012年9月1日的病历报告有异议，该报告与之前的手术记录有矛盾，不是真实的；对该证据其他部分的真实性没有异议。本院认为，2012年8月29日手术记录中载明“与患者及其家属再次说明情况后，建议行置管引流治疗，患者及其家属理解并同意”，但被告提供的病历中未见变更手术同意书，未经过患者及家属同意签字，故对该记载的真实性本院不予确认；对于该病历其他部分，被告虽有异议，但未能提供证据予以反驳，本院对证据1其他部分的真实性予以确认。原告对被告提供的证据2的真实性无异议。本院对被告提供的证据2真实性予以确认。
原告对桂林市华源司法鉴定所出具的桂市华源（2013）法医鉴字第579号司法鉴定意见书质证意见为：该司法鉴定意见书的第五页载明：“2012年8月29日手术中探条探查腹壁窦道深约15Cm进入腹腔”是错误的，窦道不可能有15cm；2012年9月1日的病理检查报告送检的肠壁及肠瘘瘘管是三层化脓，但该司法鉴定意见书载明的是全部化脓；上述两处错误会造成整个鉴定结论全错，故不认可该司法鉴定意见书。被告对桂林市华源司法鉴定所出具的桂市华源（2013）法医鉴字第579号司法鉴定意见书质证意见为：肠瘘瘘管是原告本身就存在的没有异议，但要被告承担责任不予认可。原告对桂林市华源司法鉴定所出具的“法医临床司法鉴定补充说明”质证意见为：该说明认为被告采取的是急会诊，从病历看被告开了18张会诊通知书，有10分钟内会诊，也有48小时内会诊，48小时的不是急会诊；另几种诊断肠外瘘的方式，口服亚甲兰是最慢的方式，CT或造影的方式只需要几分钟，被告选择最慢的方式即口服亚甲兰为原告治疗，而不采用CT或造影的方式，被告有这种医疗条件不采用，存在延误诊治肠瘘的事实；在发生感染之前是可以很好解决肠外瘘的问题的，但正是因为被告采取慢的方式，导致错过了无感染期；该补充说明认为被告没有存在延误治疗情况是参照很久以前的治疗方式进行认定的；综上，原告不认可该“法医临床司法鉴定补充说明”。被告对桂林市华源司法鉴定所出具的“法医临床司法鉴定补充说明”质证意见为：该说明相对客观，认可鉴定结论部分。原告对桂林市华源司法鉴定所出具的“法医临床司法鉴定再次补充说明”的结论有异议，不予认可。被告对桂林市华源司法鉴定所出具的“法医临床司法鉴定再次补充说明”没有异议。本院认为原告对桂市华源（2013）法医鉴字第579号司法鉴定意见书、“法医临床司法鉴定补充说明”、“法医临床司法鉴定再次补充说明”提出异议，被告对桂市华源（2013）法医鉴字第579号司法鉴定意见书提出异议，虽上述鉴定意见在表述上有瑕疵，但原、被告未提供足以反驳的证据，对上述证据本院予以确认。
综合以上证据和庭审笔录，本院确认本案如下法律事实：原告于2012年1月21日因急性重症胰腺炎、胰腺假性囊肿并感染，胆囊结石并胆囊炎，胆总管下端结石在被告肝胆胰外科行“胆总管探查取石，胆囊切除，T管引流术，胰腺假性囊肿外引流术”，术后恢复不佳，原告出院回住所地治疗，病情逐步康复。2012年6月拔除引流管后，左下腹腹壁腔引流管口处反复流液，换药后伤口闭合，但间歇10天左右再次出现流液，为黄清渗液。为进一步诊疗，原告于2012年8月24日到被告处住院治疗。2012年8月29日，被告对原告拟行“腹壁病灶切除术”，术中发现客观病情并非术前诊断，更改为“腹壁窦道扩创置管引流术”，病历中未见变更手术同意书，未经过原告及家属签字同意，原告在行腹壁窦道扩创引流术后发生肠瘘。原告于2012年8月30日在全麻下行肠瘘部空肠楔形切除、吻合术＋肠外瘘瘘管切除＋空肠造瘘术＋肠粘结松解术行肠瘘部空肠楔形切除、吻合术，后又发生吻合口瘘，于2012年9月5日在全麻下行高位空肠吻合口旷置、造瘘术，于2013年1月24日在胃肠外科在全麻下行部分小肠切除术＋肠粘连松解术＋腹部整形术＋造口还纳术，术后予肠内外营养及抗炎等对症支持治疗为主。2013年3月10日，原告伤口分泌物较前明显减少，拆除腹部伤口VSD负压吸引器。2013年3月29日，原告出院，住院天数共计217天，发生医疗费用264796.46元（其中2012年8月24日至2012年8月29日发生医疗费用5118.45元）。出院诊断为：空肠肠外瘘；胰腺炎术后。出院医嘱：1.注意休息饮食，加强营养；2.每3日到医院换药；3.不适随诊。2012年9月22日至2013年3月26日，原告为加强营养配合治疗购买蛋白质粉共花费1688元。为诊疗需要，原告分别于2012年11月1日、2012年12月14日、2013年3月2日、2013年3月18日购买藻酸盐敷料共花费952.7元。原告与被告在诊疗过程中发生纠纷，遂诉至法院。
本案在审理过程中，依原告的申请委托桂林市华源司法鉴定所对“1、被告在对原告的诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务；2、被告对原告的诊疗活动中是否存在过错；3、被告的诊疗活动与原告的损害后果之间是否存在因果关系；4、如果被告的诊疗活动存在过错，医疗过错行为在损害后果中原因力的参与度为多少”进行了司法鉴定。桂林市华源司法鉴定所于2013年9月30日出具了桂市华源（2013）法医鉴字第579号法医临床司法鉴定意见书，载明：四、分析说明，根据审查送检资料，患者杨某某因“胰腺假性囊肿术后七月余，腹壁流液两月”于2012年8月24日至2013年3月29日住院期间，医方对患者多次手术及相应对症支持治疗，其治疗措施基本符合诊疗规范。但仍存在以下医疗过失或缺陷：医方对于患者杨某某住院后的2012年8月29日拟行“腹壁病灶切除术”，术中发现客观病情并非术前诊断，更改为“腹壁窦道扩创置管引流术”的处置履行应有的告知义务欠完善，送检病历未见变更手术同意书，未经过患者及家属签字同意。侵权法第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术···应当及时向患者说明医疗风险，并取得其书面同意；……”，医方手术行为违反了该项规定，侵犯了患者对病情的知情权和选择手术（治疗）方式自主权。关于患者肠瘘瘘管的形成问题。虽然患者入院后检查腹壁引流管口CT窦道造影显示未与腹腔相通，这与使用造影剂的粘度、造影剂的引入途径、瘘道的大小及摄片的位置与角度等多因素有关。但据病史反映患者杨某某2012年1月腹部手术后置放引流管，拔除引流管后腹腔引流管窦口反复流液2月余；2012年8月29日术中探条探查腹壁窦道深约15cm进入腹腔；2012年8月30日术中并未发现急性创伤性肠破裂穿孔的征象；结合术后病理检查报告送检的肠壁及肠瘘瘘管均呈慢性化脓性炎改变伴脓肿形成。因此，患者肠瘘瘘管的形成应属慢性化脓性炎所致，与其前期长时间腹部流液的症状相符合。其病情延长与患者自身体质个体差异性、术后感染慢性炎等多因素有关。2012年8月29日窦道探查，以探条逐渐扩大窦道宫腔，置入引流管后，次日引流管引出大量草绿色液体，术后出现腹痛、发热、血常规白细胞增高，临床诊断肠瘘伴腹膜炎。说明不排除医方探查腹壁窦道扩创术导致腹膜炎等症状出现，造成一定程度医源性损伤。综上所述，医方对患者诊疗行为符合诊疗规范。医方对2012年8月29日手术发现病情异常时履行应有的告知义务欠完善，探查窦道扩创手术造成其后期急性腹膜炎有一定关联性。但患者自身疾病较重、自身体质及术后感染慢性炎等多种因素是其病程延长并多次手术的主要因素；医方存在一定的医疗过失，其参与度为10-20%。五、鉴定意见，桂林某医院对杨某某的诊疗行为存在履行应有的告知义务欠完善，探查窦道扩创手术造成患者后期急性腹膜炎有一定关联性。医方存在的医疗过失，在患者损害后果中的参与度为10-20%。依原告的申请本院于2014年1月20日去函桂林市华源司法鉴定所咨询被告桂林某医院是否存在延误诊治原告杨某某的肠瘘的情况，桂林市华源司法鉴定所于2014年2月7日出具了“法医临床司法鉴定补充说明”，载明：“贵院2014年1月6日函告要求我所对桂林某医院是否存在延误诊治杨某某的肠瘘进行补充说明，现说明如下：患者杨某某入院后2012年8月29日腹部平片未见异常，腹壁引流口窦管造影示部分瘘管呈线状显影，未见明确造影剂进入腹腔内。其检查符合诊疗规范，已尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。2012年8月29日行“腹壁病灶切除术”以探条探查腹壁窦道，探条经腹壁窦道口进入腹腔深约15cm，并可见有少量脓性分泌物引出。考虑患者窦道较深，且与腹腔相通，并有脓性分泌物，遂改行“腹壁窦道扩创置管引流术”，以探条逐渐扩大窦道宫腔，置入14号硅胶管固定于腹壁。术后当天下午15：15分窦道引流管引出棕绿色液体；8月29日17：24予亚甲兰口服，次日发现窦道引流管引出草绿色肠液约50ml。考虑肠瘘，8月30日9：07请胃肠外科急会诊。经胃肠外科主任会诊后8月30日17：36分转胃肠外科。8月30日出现发热：13：00时38C°，18时38.7C°，且伴有腹痛，左下腹压痛反跳痛，血常规白细胞增高16.03×109／L。临床诊断肠瘘伴腹膜炎。8月30日晚8时行手术探查。术中诊断为肠外瘘、急性腹膜炎、重症胰腺炎术后，考虑患者内瘘口位置高，遂决定行肠瘘部空肠楔形切除、吻合术＋肠外瘘瘘管切除＋空肠造瘘术＋肠粘连松解术等治疗。医方探查腹壁窦道扩创术导致腹膜炎等症状出现，原鉴定书已认定：医方存在的医疗过失，在患者损害后果中的参与度为10-20%。患者诊断肠瘘，根据人民卫生出版社《实用外科学》肠瘘的治疗原则为：禁食，控制感染，早期引流，中期堵塞，晚期修补。多数肠瘘可自行愈合，手术治疗是最后措施。而患者出现腹膜炎症状体征，及时行手术治疗，符合医疗诊疗规范，不存在延误治疗情况，特此补充说明。”因原告对“法医临床司法鉴定补充说明”提出异议，本院于2014年3月13日去函桂林市华源司法鉴定所询问“法医临床司法鉴定补充说明”上载明：“考虑肠瘘，8月30日9：07请肠胃科急会诊”，上述会诊是否属于急会诊？若不属于急会诊，对鉴定结果是否有影响桂林市华源司法鉴定所于2014年3月18日出具了“法医临床司法鉴定再次补充说明”，载明：“贵院2014年3月13日函收到。因原告对我所2014年2月7日“法医临床司法鉴定补充说明”有异议，现说明如下：2014年2月7日我所答复意见：“8月30日9：07请胃肠外科急会诊”。经核实送检材料对此描述来源于住院病历临时医嘱“8月30日9：07请胃肠外科急平会诊，执行时间为8月30日9：19”。2012年8月30日会诊单记录：会诊时间请在48小时内会诊。经过核实会诊单不是急会诊，为书写笔误。会诊意见虽然标明“2012年8月31日10时59分”，但已注明“我科钟主任已会诊”。另据“病程记录”第5页2012年8月31日17：36转出记录中，“请胃肠外科钟主任会诊认为·····”以上情况标明，胃肠外科的会诊在提出会诊当天17：36前已及时会诊并转科。诊断肠瘘常规即使在48小时内会诊符合诊疗常规。8月30日13：00时后出现发热、腹痛、反跳痛等腹膜炎症状，及时给予转科手术治疗，符合诊疗常规。不存在延误治疗情况。医方探查腹壁窦道扩创术导致腹膜炎，原鉴定书已认定医方存在一定的医疗过失，在患者损害后果中的参与度为10-20%。如当事人认为鉴定意见有异议，当事人可申请重新鉴定。特此说明。附：临时医嘱单、病程记录、会诊单复印件共3页”。原告为此花费鉴定费4350元，鉴定人出庭费800元。
在审理期间，本院组织当事人到庭调解，但各方没有达成合意。
本院认为，本案争议的主要焦点是，一、被告是否应承担医疗损害侵权责任；二、被告应承担的赔偿项目及数额。
一、关于被告是否应承担医疗损害侵权责任的问题。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”以及第五十五条的规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”原告主张被告行探查窦道扩创手术造成其肠瘘，并存在延误诊治原告的肠瘘的情况。本院认为，医疗行为是一种具有高度专业性、相当复杂性并同时具有一定风险性的活动过程，确定医疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在过错及该过错与患者目前的损害后果是否存在因果关系，有赖于具有专业知识、经验、技能的鉴定机构作出专项分析及结论，本案中，桂林市华源司法鉴定所对涉案医疗争议作出了桂市华源（2013）法医鉴字第579号司法鉴定意见书、“法医临床司法鉴定补充说明”、“法医临床司法鉴定再次补充说明”，鉴定意见为：桂林某医院对杨某某的诊疗行为存在履行应有的告知义务欠完善，探查窦道扩创手术造成患者后期急性腹膜炎有一定的关联性。医方存在的医疗过失，在患者损害后果中的参与度为10-20%。该鉴定意见虽在某些部分表述上有瑕疵，但鉴定主体资质合法、鉴定程序正当、鉴定结论的依据充分，具有较高的科学性、公正性，故鉴定书可以作为认定案件事实的证据。桂林市华源司法鉴定所鉴定分析意见认为，原告肠瘘瘘管的形成应属慢性化脓性炎所致，被告不存在延误治疗情况，原告虽有异议，但未能提供充分的证据予以反驳，该主张本院不予采信。2012年8月29日，被告对原告拟行“腹壁病灶切除术”，术中发现客观病情并非术前诊断，更改为“腹壁窦道扩创置管引流术”，病历中未见变更手术同意书，未经过原告及家属签字同意，因此，本院认定被告未完全履行医疗行为告知义务，侵犯了原告的知情权，应当承担相应的损害赔偿责任。考虑到探查窦道扩创手术造成患者后期急性腹膜炎有一定的关联性，在医疗过程中处于从属地位，结合被告存在的医疗过失，在原告损害后果中的参与度为10-20%的鉴定意见，本院酌定由被告对原告的损失承担20％的民事赔偿责任。
二、关于被告应承担的赔偿项目及数额的问题。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”根据上述规定，赔偿义务人应赔偿的具体项目及具体数额如下：1、医疗费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定……”原告主张从2012年8月29日至2013年3月29日在被告处支出医疗费259678.01元，被告无异议，本院予以确认。虽然被告认为原告住院期间并非全是是治疗肠穿孔产生的医疗费用，还包括其他的医疗费用，但并未区分原告治疗自身原发性疾病支出的医疗费的具体数额，且经本院释明，明确表示不申请对原告治疗自身原发性疾病支出医疗费的数额进行鉴定，故本院确认医疗费数额为259678.01元。原告主张为治疗涉讼病患自己购买藻酸盐敷料的花费952.7元，结合原告的病情，本院予以确认。原告共支出医疗费260630.71元。2、住院伙食补助费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”。参照《广西壮族自治区道路交通事故赔偿计算标准》（2013）的规定，出差伙食补助标准为40元／天，原告从2012年8月29日在肝胆外科行腹壁窦道扩创引流术后至2013年3月29日出院，住院共计212天，住院伙食补助费为8480元（40元／天×212天）。3、护理费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”。原告主张住院期间雇佣一位护工陪护，护工的劳务报酬平均为95元／天，护理期限自原告从重症监护室搬离之日即2012年9月4日计至2013年3月29日，计206天，被告对原告的上述主张无异议，故本院认定护理费为19570元（95元／天×206天×1人）。4、交通费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”。原告主张家人为其送饭、护理每天乘公车花费6元，共花费1242元，该主张符合常理，考虑原告的病情，本院予以支持。5、营养费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”原告主张营养费为2926元，因原告术后予肠内外营养治疗且出院医嘱要求其注意加强营养，结合其病情和提供的票据，对该诉求本院予以支持。经计算上述各项损失为292848.71元，被告应承担上述各项损失的20％即58569.74元（292848.71元×20％）。精神抚慰金，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条规定：“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定”及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款规定：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。”原告住院时间较长，必然对其造成一定的精神痛苦，原告主张50000元偏高，考虑原告的住院时间、被告的过错程度、本地区居民平均生活费等因素，可酌定为5000元。两项合计共63569.74元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款规定，判决如下：
一、被告桂林某医院赔偿原告杨某某医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、精神损害抚慰金共计63569.74元；
二、驳回原告杨某某的其他诉讼请求。
本案件受理费6446元，司法鉴定费5150元（原告已预交），合计11596元，由原告杨某某负担5252元，被告桂林某医院负担6344元。
上述应付款项，义务人应于本案判决生效之日起十五日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限届满之日起二年内，向本院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费6446元［户名：桂林市中级人民法院，帐号：20216301040001416，开户行：农行桂林高新支行］，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。
审 判 长 刘恒志
人民陪审员 王喜生
人民陪审员 王暄懿
二〇一四年四月二十四日
书 记 员 蒙鹏燕