山东省威海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）威民一终字第670号
上诉人（原审原告）刘爱红，城镇居民。
上诉人（原审原告）刘爱敏，城镇居民。
上诉人（原审原告）刘永昌，城镇居民。
上诉人（原审原告）刘龙江，男，汉族，身份证号码3706321974********，城镇居民，住文登市昆嵛路***号*单元***室。
上诉人刘爱敏、刘永昌、刘龙江之共同委托代理人刘爱红，女，身份证号码3706321968********，汉族，城镇居民，住文登市西楼街*号楼***室。
被上诉人（原审被告）山东省文登整骨医院，住所地文登市峰山路*号。
法定代表人姜猛，院长。
委托代理人刘硕君，该院医务科副主任。
委托代理人邵燕飞，山东联志律师事务所律师。
上诉人刘爱红、刘爱敏、刘永昌、刘龙江因医疗损害责任纠纷一案，不服文登区人民法院（2013）文民一初字第20号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，原告刘永昌之妻、原告刘爱红、刘爱敏、刘龙江之母刘志凤（身份证号××，城镇居民）因身体不适，于2011年8月5日12时50分到被告医院就诊，并于当日19：55分死亡。原告诉至原审法院，主张被告对刘志凤诊断错误、抢救不及时，应对其死亡承担全部的赔偿责任，应赔偿原告死亡赔偿金310904元、丧葬费23826元、陪护费132.3元、医疗费1136.16元、交通费953元、丧葬事宜误工费1985.5元、住宿费480元、精神损害抚慰金100000元，共计439416.96元。
原告为证明自己的主张成立，提出以下诉讼意见：1、被告未告知患方尸检事项，且愚弄阻挠尸检，应对死亡原因不明承担责任；2、病历记录“依替米星氯化钠注射液0.15g，在8月5日13：00注射”，而在文登市卫生局的调查答复及之前的庭审中，被告均不承认使用过该药物；3、病历记录“注射用哌拉西林钠／舒巴坦钠3g／5g，稀释100ml氯化钠中”，病历显示：该药物的配比浓度，稀释浓度均与该药物说明严重不符；4、在患者去世当晚，家属对患者死因表示质疑并要求打出当日用药清单，被告没有履行封存保管现场实物的义务，应承担举证不能的责任；5、被告医师孙洪珍事发时执业地点是“文登市泽库镇卫生院”，与实际工作单位不符；6、被告当班护士于泽凤事发时系无证护士，其行为触犯了《护士管理办法》的规定。7、死亡记录并非实际实施医疗行为的医师书写，被告病历不合法。8、被告医师杨小霞在整骨诊疗过程中患方从未见过，但在死亡记录中却有杨小霞的签名；9、被告病历中缺少客观的护理记录，被告病历不完整。10、病历中《临时医嘱》显示：一、医嘱19：20急诊心电图检查，而执行时间却是19：05；二、医嘱：19：20肾上腺素注射液1mgiv，而执行时间却是19：05；三、医嘱：19：20羟乙基淀粉130／0.4氯化钠注射液500mlirgtt，而执行时间却是19：05。应该医嘱在前，执行时间在后，这进一步明确证明被告病历不真实；11、病历中〈长期医嘱〉和〈临时医嘱〉均为计算机打印而成，没有医生护士签名为此负责，这种电子病历不符合卫生部的规定；12、主观病历《病程记录》显示：“血气分析提示酸中毒，病情较重，可能出现病情恶化，危及生命”。但在客观病历中，无任何记录显示患者酸中毒，甚至在给患者使用过的所有药物中，没有一种药物是针对酸中毒而使用的。由此可见，病历记录自相矛盾，被告病历不真实；13、临床上血压和心率的变化应当具有相关性（正相关或者负相关），但病历中《死亡记录》显示12：50至17：35之间，血压由163／91mmHg下降至106／78mmHg，而心率114次／分=110
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120次／分，这种血压和心率相脱节的现象与常情不符，记录的真实性值得怀疑。14、患者出现心脏骤停，在鞠传宝和已经下班的副主任医师刘淑兰同时到达现场后，已过去了将近二十分钟，鞠传宝将一氧气面罩罩在患者的脸上，开始所谓“抢救”，未尽早使用电除颤”，且《抢救记录》和《死亡记录》均无上级医师刘淑兰和会诊医师鞠传宝的签名，违反了《病历书写规范》中抢救记录具体要求”指导抢救的上级医师应签字的规定。另有死亡记录给患者用了七种注射液，而抢救记录用了八种等等事实，综上事实，充分说明被告医院管理混乱，被告医生没有责任心，贻误抢救时机，导致患者死亡，且被告病历不真实、不合法、不具备合法的形式要件，不能作为鉴定依据，被告应依法承担举证不能的全部责任。被告不同意原告的主张，认为其病历和医疗行为并无过错。2012年2月27日文登市卫生局对原告提出的问题（上述中的一部分）做了答复，未认定被告的病历及医疗行为具有过错。
在审理过程中，经原审法院委托济宁永正司法鉴定所依据现有的病历资料及其他证据材料能否对被告的医疗行为作出明确的判断，若能，对该医疗行为与刘志凤死亡原因之间有无因果关系及过错程度（责任程度）进行鉴定，若由于没有尸检不能进行鉴定，则对没有尸检对该鉴定的影响程度是多少（责任比例）进行鉴定。该所于2013年7月19日以“在经初审后，我所与原、被告进行了电话沟通，因有当事方对我所缺少最基本的信任，我所经研究不予受理”而退卷。原审法院又委托山东金剑司法鉴定中心进行鉴定，该所于2013年8月27日以“我中心受贵院委托，对刘志凤与山东省文登整骨医院医疗纠纷案进行司法鉴定，鉴定人对鉴定材料及鉴定目的进行了认真分析、审查，送检材料中记载患方认为病历资料存在不合法、不真实、不完整，且与贵院沟通后，目前也无法认定材料真实性，故本中心不受理本案，予以退卷”。又委托烟台正贺司法鉴定所进行鉴定，该所于2013年10月10日认为因无尸检报告，无法进行相关鉴定，故予以退卷。2013年11月28日青岛正源司法鉴定所以“难以对委托事项做出科学、准确的鉴定意见”为由，予以退卷。2014年司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心以“刘志凤死亡后没有进行尸体检验，死亡原因无法明确，根据现有材料，对上述委托鉴定事项无法出具鉴定意见，故本案作退卷处理”。
对于刘志凤死亡后没有进行尸体检验的情况，原告陈述：是我们先要求进行尸检的，并（要求）提供用药清单，被告分析刘志凤是心脑血管破裂，用药我也找人看了，都是常规用药不致人死，被告称做尸检没有意义，刘志凤的情况是无法意料和防范的，在这种情况下，我们对被告的话信以为真，导致最终没有进行尸检。
原审法院认定以上事实有双方当事人的陈述、病历、相关书证、鉴定机构退案说明等证据在案为凭。
原审法院认为，我国法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在医疗损害赔偿纠纷案件中，由患者就医疗机构的过错承担举证责任，如果患者不能证明医疗机构有过错，就要承担举证不能的不利后果。
原告主张在病历中存在的主要问题有，对医疗行为未予记录、记录时间有误、病历记录与实际情况不符、病历内容不全、病历中有相互矛盾的内容、签名不规范等问题。即使上述问题存在，仍需确定病历所对应的医疗行为是否得当，当医疗行为存在过错并与患者刘志凤的死亡有因果关系时，医疗机构才承担损害赔偿责任（如果医疗行为本身没有过错，则医疗机构只应承担管理责任）。
对刘志凤的死亡，查明其死亡原因对被告的医疗行为与该死亡后果之间是否存在因果关系，医疗行为是否存在过错具有决定性的作用。目前，通过尸检的方式查明死因，是最科学、最客观的方法。如果因为当事人一方的过错，没有对患者的尸体进行及时的尸检，导致无法认定医疗行为的过错以及医疗行为与死亡之间的关系，则法院应当根据举证责任，作出对其不利的处理。《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。……拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”该规定：一是尸检必须在法定时间内进行；二是死者近亲属对是否尸检享有决定权，尸检应当经死者近亲属同意并签字后才能进行。如其近亲属不同意尸检的，将承担不能查明死因的不利后果。对于患者刘志凤死亡后没有进行尸体检验的情况，从原告的陈述可知：原告作为刘志凤的近亲属知道对死因有异议可以进行尸检，是在被告对刘志凤的死因解释后，原告自己又找人看了用药，此后放弃了尸检。原告主张被告愚弄并阻扰尸检，导致当时未进行尸检，证据不足，不予采信，故原告对没有进行尸检负完全的责任。
综上，由于原告放弃对刘志凤进行尸检，导致无法对案件事实即医疗行为是否存在过错以及过错医疗行为与患者刘志凤死亡的损害后果之间是否存在因果关系等事实做出判断，原告应承担举证不能的责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条的规定，判决：驳回原告刘爱红、刘爱敏、刘永昌、刘龙江请求被告山东省文登整骨医院赔偿原告死亡赔偿金310904元、丧葬费23826元、陪护费132.3元、医疗费1136.16元、交通费953元、丧葬事宜误工费1985.5元、住宿费480元、精神损害抚慰金100000元，共计439416.96元的诉讼请求。案件受理费7891元，由原告负担。
宣判后，上诉人刘爱红、刘爱敏、刘永昌、刘龙江不服原审法院判决，向本院提起上诉称，一、作为被上诉人的被上诉人具有14项过错，应当承担赔偿责任；1、病历显示患者酸中毒，但被上诉人无任何针对性诊疗措施；2、病历记载患者注射使用哌拉西林钠／舒巴坦钠3g-5g，稀释100ml氯化钠中，但该药的说明书记载其配比为2：1，稀释500ml供静脉注射，其配比浓度和稀释浓度均与说明书不符；3、患者的死亡记录和病历均显示其被注射过依替米星氯化钠注射液，但是被上诉人不承认用过该药物；4、患者家属要求被上诉人提供用药清单，被上诉人不履行告知患者家属封存现场实物的义务；5、被上诉人主治医生孙洪珍于事发时的执业地点应为文登市泽库镇卫生院，而被上诉人答复是其2013年1月8日执业于文登市整骨医院；6、被上诉人当班护士于泽凤事发时系无证护士；7、死亡记录非主治医生书写，病历不真实不合法；8、患者未见过被上诉人主张的主治医生杨小霞；9、被上诉人无患者的抢救记录；10、患者的死亡记录显示患者血压163／91mmHg下降至106／78mmHg，而心率114次／分-110·120次／分，血压和心率脱节，被上诉人的记录不真实；11、病历中的长期医嘱和临时医嘱均系打印，无人签名负责，形式不合法；12、临时医嘱显示，执行时间早于医嘱时间；13、患者心脏骤停之后，值班医生孙洪珍束手无策，中医骨伤科的医生鞠传宝和内科副主任刘淑兰到现场时已过了20分钟，抢救过程中未使用电除颤，被上诉人管理混乱，贻误抢救时机；14、患者家属要求尸检，但是医务科孙主任和刘淑兰的意见是患者心脑血管原因导致的猝死，无法预料和防范，误导患者家属放弃尸检而未履行被上诉人告知患者家属尸检事项的义务。二、被上诉人有提供完整、客观真实病历资料的义务，其未提供应当推定其有过错。请求撤销原判，依法改判。
被上诉人文登市整骨医院答辩称，原判正确，请求维持。
本院审理查明的事实与原审查明的一致。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案的焦点问题有两点：第一，被上诉人是否存在推定其存在医疗机构有过错的情形；第二，若不存在推定过错的情形，上诉人是否有证据证实被上诉人具有过错。
针对焦点一，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”上诉人无证据证实被上诉人具有上述情形，上诉人上诉意见中的病历书写不规范、记录不完整等系病历中的瑕疵，并非系被上诉人隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，亦非伪造、篡改或者销毁病历资料，故不应适用过错推定原则推定被上诉人具有过错。
针对焦点二，根据《医疗事故处理条例》的规定，是否进行尸检是由患者家属决定并签字同意后方能同意，根据查明的事实，上诉人系在被上诉人对刘志凤的死因解释后，上诉人又找他人查看了用药，然后放弃了尸检。同时上诉人亦未提供证据证实其要求进行尸检而被上诉人对其予以愚弄、阻挠、拒绝等事实，据此原审法院认定上诉人放弃尸检，导致原审委托多家司法鉴定机构均不能对被上诉人在诊疗过程中是否存在过错做出鉴定意见，上诉人承担举证不能的法律责任正确。
综上，上诉人之上诉证据不足、理由不当，本院不予支持。原判正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条，第一百七十条第一款第（一）项，第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7891元，由上诉人负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周明强
代理审判员 刘 茜
代理审判员 金永祥
二〇一五年一月三十日
书 记 员 梁燕妮