新疆维吾尔自治区
阿克苏地区中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）阿中民一终字第1179号
上诉人（原审原告）高秀华，女，汉族，1955年1月8日出生，退休职工，现住乌鲁木齐市。
委托代理人黄艺，新疆胜天律师事务所律师。
上诉人（原审原告）乔燕妮，女，汉族，1975年6月10日出生，公务员，现住阿克苏市。
上诉人（原审原告）乔勇，男，汉族，1977年10月26日出生，公务员，现住乌鲁木齐市。
上诉人（原审原告）乔娅妮，女，汉族，1992年3月8日出生，现住上海市。
共同委托代理人田乐，新疆聚公律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）库车县人民医院。住所地库车县解放南路**号。
法定代表人张峰，该院院长。
委托代理人贾焕英，新疆浩翔律师事务所律师。
委托代理人校波，新疆浩翔律师事务所律师。
上诉人高秀华、乔燕妮、乔勇、乔娅妮因与被上诉人库车县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服库车县人民法院（2014）库民初字第563号民事判决，提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行审理。上诉人高秀华的委托代理人黄艺、上诉人乔燕妮及委托代理人田乐、上诉人乔勇、乔娅妮的委托代理人田乐，被上诉人库车县人民医院的委托代理人贾焕英、校波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2013年3月11日18点10分，原告的亲属乔某某因头痛、头晕恶心、呕吐、发烧到库车县人民医院以急诊方式入院，入院诊断乔某某的病情为：1．缺血性脑血管病，脑梗死；2．Ⅱ型糖尿病；3．发热待查？乔某某在该院经过两天多的检查治疗，治疗效果不佳，于2014年3月14日出院，出院诊断结果为：1．缺血性脑血管病，腔隙性脑梗死；2．Ⅱ型糖尿病，糖尿病肾病；3.急性胰腺炎？4．慢性支气管炎并肺部感染；5．低蛋白血症？6．肝功能不全？乔某某在库车县人民医院花费门诊费145．5元，住院费4903．46元。出院当天，乔某某转入新疆医科大学第一附属医院住院治疗。新疆医科大学第一附属医院门诊以“急性胰腺炎”收乔某某住院，于2013年3月16日行手术“胆总管探查＋经胆道镜取石术＋T管引流术＋腹腔脓肿清除引流术”，术后转入该院ICU重症监护治疗，2013年4月26日10点45分，乔某某在该院死亡。该院确定的死亡原因是多器官功能衰竭，死亡诊断为急性胰腺炎、梗阻性黄疸、胆总管下段结石、高血压Ⅱ级高危组、腔隙性脑梗塞、Ⅱ型糖尿病、慢性支气管炎、双肺感染并胸腔积液、低蛋白血症、心律失常、心房颤动伴心室率过速、急性胆管炎、慢性肾脏病基础上急性肾损伤、腹腔脓肿、弥漫性腹膜炎、消化道出血、多器官功能衰竭。乔某某在新疆医科大学第一附属医院住院治疗共计43天，花费住院费478852．66元。乔某某在库车县人民医院的住院费4903．46元，经阿克苏地区医疗保险基金报销4035．93元，原告自付867．53元；乔某某在新疆医科大学第一附属医院的住院费478852．66元，经阿克苏地区医疗保险基金报销379035．31元，原告自付99817．35元；原告自付部分合计为100684．88元。乔某某在新疆医科大学第一附属医院治疗期间，因治疗需要，原告在药店购买了人血白蛋白，花费33540元。2013年7月11日，原告通过新疆胜天律师事务所委托，新疆卓鼎司法鉴定所于2013年8月20日接受委托，于2013年9月30日作出鉴定意见书，鉴定结论为：被鉴定人乔某某的死亡与库车县人民医院的误诊、漏诊、未及时转上级医院诊治、延误最佳手术治疗时机有直接的因果关系，过错参与度为80％，该鉴定的鉴定费为5300元。案件审理期间，库车县人民医院向原审法院申请进行医疗事故技术鉴定，以明确患者死亡的直接原因、库车县人民医院的诊疗行为是否符合诊疗规程、患者的死亡与诊疗行为之间的因果关系。原审法院审查同意后，即委托阿克苏地区医学会进行鉴定，即鉴定库车县医院对乔某某的诊疗过程、诊疗行为是否构成医疗事故。阿克苏地区医学会接受委托。最终，阿克苏地区医学会因原告不认可病历原件而终止了鉴定程序。2015年5月26日，库车县人民医院通过新疆浩翔律师事务所委托新疆振兴司法鉴定所进行司法鉴定，该鉴定所于2015年6月10日作出鉴定意见，鉴定意见为：被鉴定人乔某某因未做尸检病理检查，无法确定院方（被告）在此次医疗纠纷中的过错医疗行为及因果关系。另查，乔某某与原告高秀华系夫妻关系，与原告乔燕妮、乔勇、乔娅妮系父母子女关系。
原审判决认为：本案是因医疗行为引起的侵权诉讼，就医疗机构的医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系以及医疗机构的医疗行为是否存在医疗过错的认定是确定医疗机构是否承担医疗损害责任的依据。原告自行委托所作的司法鉴定，该鉴定在未做法医病理上的死亡原因的司法鉴定的情况下，作出医疗行为与患者死亡之间因果关系的认定，不符合新司鉴协通（2010）12号“关于医疗损害纠纷鉴定活动中涉及死亡与医疗行为因果关系鉴定有关问题的通知”（以下简称“通知”）的规定，且库车县人民医院也不认可该鉴定，故该证据不能作为定案依据；按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的第四条第（八）项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，应由医疗机构（本案被告）就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。库车县人民医院申请进行医疗事故技术鉴定，由于原告不配合，致使鉴定程序无法进行，可以推定库车县人民医院已完成举证义务。因不能证实乔某某的死亡与库车县人民医院的医疗行为存在因果关系，原告的诉讼请求于法无据，应予驳回。
原审法院判决：驳回原告高秀华、乔燕妮、乔勇、乔娅妮的诉讼请求。案件受理费8044元（已交4022元），由原告自行负担。
宣判后，高秀华、乔燕妮、乔勇、乔娅妮不服一审判决，上诉称：一、一审判决认为本案所涉司法鉴定报告在未进行死因鉴定的情况下，认定医疗机构存在过错结论与《新司鉴协通（2010）12号》文件不符，该认定适用法律错误。首先，本案原被告对于患者的死亡原因并没有争议，因此新疆医学院的病历以及患者的死亡证明已经确定了死因，即系由胆总管结石、胆管炎引发多脏器衰竭死亡。依据《医疗事故处理条例》第十八条的规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。本案不存在死因不明或对死因有异议的情形。其次，假设本案存在死因不明的情形，依据“新司鉴协通（2010）12号”文件的第二款明确规定，鉴定机构可以对医疗机构在诊疗过程中是否存在过错，是否合规进行鉴定。二、一审判决认为“由于原告不配合，致使鉴定程序无法进行，可以推定被告已完成举证义务”于法无据，且与事实不符。首先，本案并不存在“原告不配合的情形”。一审法院采纳鉴定申请后，上诉人积极配合法院及鉴定机构的各项工作。鉴定过程中，因被上诉人拒绝提交主观病历，导致医学会拒绝鉴定。根据被上诉人自述，是在病历送往医学会的途中，被上诉人私自拆开已经封存的病历，将主观病历加入封存病历中，导致封存病历被拆。其后，医学会以提供的病历在送至鉴定机构前已拆封，不能确认是否真实为由不予鉴定。因此，导致医学会不予鉴定的原因系被上诉人私拆病历，且拒不提供主观病历所导致，而非上诉人不配合。其次，医学会不是医疗损害责任鉴定的唯一机构，其他司法鉴定机构亦可以对医疗损害责任进行鉴定，人民法院如果认为需要也可以委托其他司法鉴定机构进行鉴定，本案鉴定所需的所有病历资料均在被上诉人处，客观上上诉人无法阻碍人民法院对本案医疗损害责任委托鉴定。再次，医学会不予鉴定，一审法院征求被上诉人的意见，是否申请重新鉴定，被上诉人明确拒绝。因此，一审判决认为“由于原告不配合，致使鉴定程序无法进行，可以推定被告已完成举证义务”于法无据，且与事实不符。三、除司法鉴定报告以外，本案已有的其他证据已经充分证明被上诉人在诊疗过程中存在过错。1、被上诉人医生未对患者进行排除诊断。患者入院的时候主诉（按照病历记载）主要症状为恶心、呕吐。这一症状有可能是颅内压增高引起，但同时也符合“消化道疾病”等疾病的症状。因此，在诊断时应当进行逐一排除。而库车县人民医院仅仅做了脑部影像学探查，而没有做任何腹部的影像学探查，存在过错。2、检验室检验人员未按医疗规程及时作出检验报告。本案血常规的检验的医嘱均是入院时按急诊开出，便常规和尿常规均是在2013年3月11日18时开出的医嘱，但是血常规的报告时间却是2013年3月12日的17时才作出，尿常规和便常规的报告时间却是2013年3月13日即二日以后才作出。3、实验室检测结果上来看，患者的胆红素、总胆汁酸、谷氨酰转肽酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶严重偏离正常值，尿胆原呈弱阳性且有轻度低血钾症，但库车县人民医院没有进行及时进行进一步的检查。4、护理措施不当。患者患胆总管结石以及并发症胰腺炎、胆管炎不能进食，但是库车县人民医院在入院二天后才下“禁食水”的医嘱属于护理不当。5、用药错误。库车县人民医院所用药品会造成一定的肝损害，且肝功能不全者应当慎用，库车县人民医院使用这些药物加重了患者的病情，属于治疗措施不当。6、在无法确诊且病情无好转的情况下，没有及时安排转院，直至第四日，才同意转院，进一步贻误病情。在本案中，被上诉人不仅存在多处违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定的情形。同时，还有篡改病历的情形。因此，本案被上诉人在诊疗过程中存在重大过错，依据已有证据已经能够充分证明。四、本案程序错误，被上诉人当庭多次拒绝申请重新鉴定，本案应当以新疆卓鼎双语司法鉴定所作出的司法鉴定结论作为本案的定案依据。首先，被上诉人对鉴定意见持有异议，应当申请重新鉴定，被上诉人未提出鉴定申请，转而申请进行医疗事故技术鉴定，原审法院受理其申请并委托医学会进行鉴定，程序错误。其次，依据《民事诉讼证据规则》以及《民事诉讼法》的规定，对于一方当事人起诉前委托的鉴定结论，另一方当事人应当申请重新鉴定。本案，被上诉人当庭明确提出不申请重新鉴定。并且在医学会不予鉴定后，在法庭再次问询是否需要鉴定时，仍然拒绝重新鉴定。据此，一审法院应当依据上诉人提供的鉴定结论作出认定。一审判决认定事实不清，适用法律错误，应当依法予以纠正，请求撤销一审判决，改判支持上诉人的上诉请求。
被上诉人库车县医院答辩称：一、根据新疆医科大学附属医院诊断及病历的记载，患者死亡是由多器官衰竭所致，这是死亡的直接原因，但到底是哪个具体的疾病引起的多脏器功能衰竭，需要进一步查明。上诉人认为双方对患者死亡原因并无争议，不符合事实。二、上诉人认为新疆医科大学第一附属医院的病历、死亡证明已确定死因为由胆总管结石、胆管炎引发多脏器衰竭不符合事实，病历及死亡证明没有这样的结论。另，《关于医疗损害纠纷鉴定活动中涉及死亡与医疗行为因果关系鉴定有关问题的通知》中明确规定：“死亡原因鉴定属于法医病理司法鉴定业务”，所以在死亡原因的问题上，并不以医疗的诊断和病历记载为认定依据，需经法医病理鉴定。三、患者死亡于新疆医科大学第一附属医院，被上诉人并不知情，上诉人作为患方也未就此启动过医疗事故认定程序，或者在当时向被上诉人提出主张。患者死亡后，上诉人自行处置了尸体，被上诉人亦无法在48小时内进行尸检，责任应由上诉人自行承担。四、关于病历的封存及自拆问题，上诉人的陈述不符合事实。一审决定进行医疗事故鉴定后，在法庭的主持下，对病历进行了封存，所封存的病历是没有异议的部分（客观病历），并不包含主观病历，因为患方对被上诉人方的主观病历持有异议，主要理由是患方诉前在被上诉人处复印病历时未获准复印主观病历，对现院方所提供的主观病历真实性不认可及其他理由，故主观病历并未在第一次提供的鉴定资料中，医学会受理后，要求院方提供主观病历，院方进行了提交，并未拒绝。五、关于拆开病历的问题，上诉人的陈述也不符合事实。由于第一次提交的病历中无主观病历且医学会要求提供一式三份的病历，封存的病历被退回，一审法院对病历予以拆封并进行复印，并通知院方提供主观病历等，资料收齐后进行了二次提交，这均是由一审法院向医学会提交鉴定用病历并非由被上诉人提交。上诉人本就对医疗事故鉴定不情愿，遂以病历拆封为由拒绝鉴定。最终医疗事故鉴定被迫终止。所以一审认定上诉人不配合鉴定，事实清楚，理由充分。六、关于医疗事故鉴定的问题。首先，在医疗侵权案件中院方承担举证责任，故院方享有与举证责任相对等的举证权利。在诉讼中院方为证明损害结果与诊疗行为无因果关系，申请进行医疗事故鉴定，这是法律赋予的举证权利。医疗事故鉴定按其程序需要患方的积极配合，完成病历资料的提交、确定证据等。患方（上诉人）在医疗事故鉴定中对病历资料不进行必要的确认，故意使鉴定无法完成，损害了院方的举证权利，院方没法举证，同样患方也会丧失举证机会。上诉人以损害被上诉人举证权利的方式使被上诉人没能完成举证，其应当承担相应的责任。其次，本案中，无论是库车县人民医院的病历还是自治区医科大学附属医院的病历，上诉人手中均持有。在诉讼前依其所持有的病历委托了司法鉴定，并以此作为己方的核心证据使用。在医疗事故鉴定的过程中，如对院方病历的真实性有意见，可以通过核对的方式来解决，但上诉人坚持己见，故一审判决推定院方完成举证责任，是公平、公正的，符合证据规则。上诉人作为案件原告，对其主张负有举证责任，在其所提供的证据不足以证明其主张时，应当承担不利后果。七、医疗过错责任的认定属专业问题，需通过鉴定的方式来解决纷争。双方对诊疗行为是否存在侵权责任存在根本性分歧，委托专门机构进行鉴定是必要的，也是必需的。八、关于重新鉴定的问题。证据规则中并没有上诉状中所陈述的“对于一方当事人起诉前委托的鉴定结论，另一方当事人应当申请重新鉴定”的规则。一审中被上诉人对上诉人所持的鉴定意见持异议，申请且一审法院决定委托阿克苏地区医学会进行医疗事故技术鉴定，这是对案件争议事实所进行的一项专业技术鉴定，可是鉴定因上诉方不配合而终止，并不产生上诉人所持的鉴定意见就应当成立并被采纳的后果，在此情况下，要求法院采纳其鉴定结论无依据。综上所述，上诉人的上诉意见及理由不能成立，故应当驳回上诉，维持一审判决。
二审审理期间双方均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审一致。另查明：2013年3月16日患者乔某某在新疆医科大学第一附属医院行手术“胆总管探查＋经胆道镜取石术＋T管引流术＋腹腔脓肿清除引流术”后，2013年4月6日行手术气管切开术，2013年4月25日术前诊断消化道出血，行手术“腹腔干动脉、肠系膜上动脉造影＋胃十二指肠动脉栓塞术”，2013年4月26日乔某某死亡。2014年11月18日，阿克苏地区医学会作出阿医鉴（2014）16号医疗事故技术鉴定中止通知书，以患方不认可病历原件为由中止鉴定，并注明：申请启动医疗事故技术鉴定程序原则上在3个月之内提出，逾期未及时申请视为放弃，按终止鉴定处理。
本院认为，构成医疗损害侵权责任有四个要件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。上诉人的亲属乔某某于2013年3月11日18时10分，因头痛、头晕恶心、呕吐、发烧到被上诉人库车县人民医院以急诊方式入院，2013年3月14日出院后当天转入新疆医科大学第一附属医院治疗，后于2013年4月26日在新疆医科大学第一附属医院死亡。双方对患者乔某某系多器官功能衰竭死亡的事实无异议，对系何原因引起多器官功能衰竭持有争议。上诉人认为患者的死亡系胆总管结石、胆管炎引发。根据新疆医科大学第一附属医院的死亡记录中记载：死亡原因：多器官功能衰竭；死亡诊断：急性胰腺炎、梗阻性黄疸、胆总管下段结石、高血压Ⅱ级高危组、腔隙性脑梗塞、Ⅱ型糖尿病、慢性支气管炎、双肺感染并胸腔积液、低蛋白血症、心律失常、心房颤动伴心室率过速、急性胆管炎、慢性肾脏病基础上急性肾损伤、腹腔脓肿、弥漫性腹膜炎、消化道出血、多器官功能衰竭。患者尸体已由上诉人自行处置，尸检无法进行，患者的死亡原因在存有争议的情况下，需要经专业部门予以确认。上诉人认为被上诉人在工作中存在误诊（漏诊）等严重过错，致使上诉人亲属乔某某病情延误造成死亡，并以其自行委托的鉴定机构的鉴定意见作为依据要求被上诉人承担80%的赔偿责任。对此鉴定意见，被上诉人不认可，一审法院为查明案件事实，根据被上诉人的申请委托阿克苏地区医学会进行医疗事故技术鉴定，在委托鉴定过程中，上诉人对病历拆封一事提出异议，在法院作出说明后，上诉人又不认可医学会要求被上诉人提交的主观病历，主观病历是指医疗机构的医务人员对病情观察、对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记录，作为提交给医学会的材料之一供专家、鉴定委员会参考。由于上诉人不认可病历原件，阿克苏地区医学会中止鉴定，重新启动鉴定程序须双方提出申请，上诉人不认可病历的真实性，可以通过双方核对的方式解决，但因上诉人不同意鉴定，最终阿克苏地区医学会终止了鉴定程序。在此情形下，上诉人单方委托所作的鉴定意见书，不能作为证据予以采信，至此，因无证据证实患者乔某某的死亡与被上诉人库车县人民医院的医疗行为存在因果关系且被上诉人的医务人员存在过错，上诉人要求被上诉人承担赔偿责任的上诉意见于法无据，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8044元，由上诉人高秀华、乔燕妮、乔勇、乔娅妮承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李云丽
代理审判员 赵培培
代理审判员 高 静
二〇一六年一月二十五日
书 记 员 陶昆伦