北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0102民初22458号
原告赵永伦，男，1950年1月9日出生。
原告赵鹏，男，1979年11月7日出生。
以上二原告委托代理人李彦，北京市拓夫律师事务所律师。
被告北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人田伟，院长。
委托代理人张雨，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人吴宏华，男。
被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院，住所地北京市西城区月坛北街丁三号。
法定代表人张葆现，院长。
委托代理人张胜富，北京市鑫诺律师事务所律师。
委托代理人陈建新，男。
原告赵永伦、赵鹏与被告北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）、中国人民武装警察部队北京市总队第二医院（以下简称武警二院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告赵永伦、赵鹏及委托代理人李彦，被告积水潭医院的委托代理人张雨、吴宏华，被告武警二院的委托代理人张胜富、陈建新到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告赵永伦、赵鹏诉称：2015年7月11日，王沛蓉前往积水潭医院就诊，初诊诊断为“左髌骨骨折”。既往病史中显示王沛蓉患有“下肢静脉曲张”。急诊医生意见既可以选择手术治疗，也可以选择保守治疗。原告选择保守治疗，经外固定后回家休养。7月22日，王沛蓉复查时，被告知必须手术治疗，但因无床位，建议转往武警二院手术治疗。当日，王沛蓉在武警二院办理入院，7月23日行左髌骨粉碎骨折切开复位内固定术，术后突然出现血压下降等症状，后治疗无效于7月25日死亡。死亡诊断为“急性肺栓塞、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、缺血缺氧性脑病、高血压、左髌骨粉碎骨折。”原告认为，经鉴定，两家医院在诊疗过程中存在重大过错，使王沛蓉死亡，给原告造成了极大的精神痛苦，对于患者死亡，积水潭医院应当承担10%的责任，武警二院承担40%的责任。综上，请求法院判令积水潭医院赔偿医疗费206.86元、死亡赔偿金95146.2元、丧葬费4360.8元、护理费153.45元、交通费40元、营养费40元、住院伙食补助费20元、鉴定费1500元、复印费1.48元、精神损害抚慰金10000元。判令被告武警二院赔偿医疗费827.45元、死亡赔偿金380584.8元、丧葬费17443.2元、护理费613.49元、交通费160元、营养费160元、住院伙食补助费80元、鉴定费6000元、复印费5.92元、精神损害抚慰金40000元。诉讼费由被告负担。
被告积水潭医院辩称：对鉴定意见书记载诊疗过程认可，但对过错分析不认可，患者死亡并非我院医疗行为所致。不同意赔偿。急诊时已经告知保守治疗及手术治疗的方案，家属选择保守治疗，我方未侵犯患者权益。增加血栓的风险不是过错，不同意承担赔偿责任。
被告武警二院辩称：鉴定分析意见中认为我方承担次要责任过重。患者转院后，我方已经尽到检查和告知义务，家属同意由我院大夫手术。因家属强烈要求，所以术前检查不够充分。手术后松止血带出了问题。之后，我们又进行了紧急抢救。因此，我院不存在过错，不应承担次要责任。
经审理查明：患者王沛蓉（1953年11月9日出生），系赵永伦之妻。赵鹏系王沛蓉与赵永伦所生之子。北京积水潭医院王沛蓉的急诊病历(2015年7月11日)载：主诉：左膝摔伤1小时。既往史：下肢静脉曲张。影像学检查结果：左髌骨骨折，移位。初步诊断：髌骨骨折(左)。处理：非手术治疗：固定方式：支具。会诊意见：1.向患者告知手术治疗、保守治疗可能造成的骨折不愈合，近期功能障碍，患者要求保守治疗。2.支具固定，一周后门诊复查。3.不适随诊。2015年7月22日髌骨FX10天，移位，对位差，建议手术治疗（门诊未重拍片，以7月11日急诊平片为诊断依据）。
当日，王沛蓉转往武警二院，该院住院病案(病案号：XXX)载：主诉：摔伤致左膝疼痛、肿胀、活动受限1l天。专科情况：左下肢支具后托外固定，左膝局部轻度肿胀，局部皮下淤血，膝前可及压痛，左膝关节活动疼痛受限，左踝关节活动正常。辅助检查：积水潭医院x片示：左髌骨骨质连续性中断，骨折分离移位，可见游离小骨块。初步诊断：1、左髌骨粉碎骨折；2、左膝软组织损伤；3．高血压。
07-23术前小结：手术日期：2015年7月23日，术前准备：完善各项术前检查：血、尿常规，出、凝血时间，胸片、心电图。并向家属交代病情及术中、术后并发症。家属及本人同意手术，并签字。……入院时武警二院还要求家属签署《预防血栓须知》，该须知记载：医生已告知我患有1、左髌骨骨折；2、左膝部软组织损伤；3、高血压，需要在腰麻麻醉下进行左髌骨切开复位内固定术手术。骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液的高凝状态，患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致深静脉血栓的发生，需长期抗凝，会增加患者的额外经济负担。深静脉血栓也将产生严重后果，其中80％的人没有明显症状，其中有症状者表现为下肢肿胀、疼痛。如果血栓脱落会导致肺栓塞、呼吸困难、胸憋、神志丧失、严重的可以致死。赵永伦在该须知上签字。
手术记录，手术时间为16:45，结束时间为17:45。手术记录：…显露髌骨折端，术中见髌骨中段骨折，分离移位明显，并扩张部撕裂，关节腔积血，清除折端嵌入的凝血块及软组织，关节腔冲洗干净，骨折复位用两根肽缆及两枚肽克氏针固定…手术结束，松止血带。18：05分患者突然出现血压下降，血氧饱和度下降，患者诉略胸闷、全身无力，全身湿冷，麻醉师紧急给予补液、升压药物，患者血压、血氧仍难以控制平稳，心率出现持续性下降，予紧急气管插管，心肺复苏抢救，紧急向医院医务处汇报病情，多科室会诊及参加患者抢救，经会诊考虑患者为老年病人，术后突发出现血压、血氧下降，考虑患者出现肺栓塞可能较大，决定以药物控制血压、心率，紧急给予溶栓药物，经抢救患者自主心率恢复，血压仍需升压药物维持，为行预防再次出现心跳骤停，紧急安装心脏临时起搏器，鉴于患者病情危重，转ICU病房继续监护抢救治疗，在此期间反复向患者家属紧急通报病情，均表示理解配合。死亡记录：…患者转入ICU后病情危重，意识丧失未恢复，频发室早，给予利多卡因静推后好转……间断利尿，目前积极抢救，并向家属亲自交代病情及预后可能较差，患者于2015-7-24晚间23：30出现血压逐渐下降，心率快，考虑血容量不足，给予快速补液，经抢救无效，于2015-7-2501：47宣布临床死亡。死亡原因：1．急性肺栓塞、2．呼吸功能衰竭、3．心功能衰竭、4．缺血缺氧性脑病、5．高血压、6．左髌骨粉碎骨折。2015-07-24超声检查报告单：左侧胫前、后静脉、肌间静脉血栓形成。
王沛蓉治疗期间，在积水潭医院支付医疗费16.35元，建档费2元。在武警二院支付住院押金2000元。王沛蓉在住院期间，其儿媳刘佳因护理，单位扣发工资1534.48元。王沛蓉去世后，复印武警二院住院病历支付复印费14.8元。家属支付王沛蓉的丧葬费43608元。
诉讼中，原告申请医疗过错及参与程度鉴定，本院委托北京盛唐司法鉴定所鉴定，2016年1月14日，该鉴定机构作出鉴定意见，其分析说明如下：(一)积水潭医院的诊疗行为髌骨骨折的治疗目标，应尽可能的保留髌骨，恢复解剖关系，以维持原有的功能。对于无移位的骨折，无论是何种类型，均可保守治疗；但如果侧位显示上下两部分之间有大于2mm以上的台阶者，应通过手法或手术予以纠正。本案中，患者因左膝摔伤l小时就诊于北京市积水潭医院，院方经查体和辅助检查诊断为左髌骨骨折，该诊断无误；但其影像学检查示左髌骨骨折、移位，对于患者进行手术治疗的必要性，院方评估的不到位，交待的不明确；在告知患者可手术治疗及保守治疗后，根据患者的选择进行保守治疗的处置欠积极，存在一定的过失。
(二)武警二院的诊疗行为肺栓塞主要发于下肢深静脉血栓或盆腔静脉血栓的形成及栓子脱落，所以对易发生下肢深静脉栓塞的病人，应该加强预防。深静脉血栓形成的高危因素包括高龄、肥胖、大于4天的长期卧床、制动、手术特别是膝关节和髋关节手术、遗传因素等。本案中，患者转至中国人民武装警察部队北京市总队第二医院后，院方结合其外伤史、查体、影像学资料及既往史诊断为“左髌骨粉碎骨折”无误，具备手术适应症，选择行“左髌骨粉碎骨折切开复位内固定术”的手术方式得当，术后当患者出现危急重症之时立即给予了积极的抢救，基本符合诊疗规范；但该患者具有高龄、下肢静脉曲张、支具固定制动史等深静脉血栓的易发因素，院方未予以足够的重视，虽然与患方签有预防血栓须知，但客观上缺乏针对性的具体措施，未行仔细的体格检查及相应的辅助检查(如下肢血管超声检查、静脉造影等)，导致术前患者是否患有静脉血栓诊断不明，是否应首先采用抗凝、溶栓等治疗后再择期进行手术或是否应于术中放置静脉过滤装置等预防肺栓塞的措施无法判定，院方存在一定的过失。
(三)院方的医疗过失与损害后果的因果关系及责任程度
术后肺栓塞是临床上少见而又非常严重的并发症，其临床表现主要取决于肺动脉栓塞的范围、程度、以及栓塞发生之前病人的基本心肺情况，急性大面积肺栓塞常导致病人猝死。本案中患者死亡诊断为急性肺栓塞、呼吸功能衰竭及心功能衰竭等，2015年7月24日的超声检查示：左侧胫前、后静脉、肌间静脉血栓形成，分析患者的损害后果(死亡)符合下肢静脉血栓脱落，栓子沿回流的静脉、经右心房和右心室进入肺动脉，嵌塞于肺动脉及其分支从而引发肺栓塞的临床转归过程。综上所述，北京积水潭医院的医疗过失主要在于对患者髌骨骨折进行手术治疗的必要性评估不到位、交待不明确，根据患者的选择进行保守治疗的处置欠积极；支具固定制动可导致患者患下肢静脉血栓的危险性进一步增加，院方的医疗过失与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，建议院方对上述医疗过失承担轻微责任。武警二院的医疗过失主要在于主观上对患者的特殊性(深静脉血栓的易患者)未予以足够重视，客观上缺乏针对性的具体措施，未行仔细的体格检查及相应的辅助检查(如下肢血管超声检查、静脉造影等)，导致术前患者是否患有静脉血栓诊断不明，是否应首先采用抗凝、溶栓等治疗后再行择期手术或是否应于术中放置静脉过滤装置等预防肺栓塞的措施无法判定，院方的医疗过失与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，建议院方对上述医疗过失承担次要责任。原告支付鉴定费15000元。
针对上述鉴定意见，原告及积水潭医院提出书面质询，对于原告方质询回函如下：1．下肢静脉曲张患者作为深静脉血栓的易患者，如果武警二院在询问既往病史时给予了足够重视，是否会大大减少患者死亡的几率?答：如果武警二院在询问既往病史时给予了足够的重视，体格检查更全面并安排相关辅助检查(如下肢血管超声检查、静脉造影等)，那么发现患者是否患有深静脉血栓的机率将增加。如果能及时发现患者的深静脉血栓，并采取相应的措施，那么患者因深静脉血栓脱落致肺栓塞的几率将减少。2．下肢血管超声检查、静脉造影等辅助检查手段是否对深静脉血栓形成可以得出确切的诊断?答：彩色多普勒超声检查是目前诊断深静脉血栓的首选方法，诊断准确率高。静脉造影是诊断深静脉血栓的金标准。恰当的辅助检查可为临床诊断提供可靠的依据。3．对深静脉血栓患者在采用抗凝、溶栓等治疗后，是否可以达到溶栓的目的?答：深静脉血栓的治疗有手术及非手术疗法。非手术疗法，有抗凝、溶栓、祛聚等。能否达到溶栓的目的要看具体的临床疗效。4．如果在术中放置静脉过滤装置是否可以预防肺栓塞的发生?答：使用腔静脉滤器预防肺栓塞是目前争议较大的问题，滤器并不能阻挡较小但常为数较多的栓子是应该了解的事实。5．如果采取一系列措施后深静脉血栓仍不能溶栓，是否可以不手术，或择期手术?答：患者的髌骨骨折，具有手术指征。如果在采取一系列措施后深静脉血栓仍不能溶栓，可以择期手术。6．患者的死亡主要原因为肺栓塞，如果武警二院没有医疗过失，采取了一系列的体格检查和辅助检查，是否可以避免肺栓塞的发生?或者说是否可以大大降低肺栓塞导致患者的死亡?答：如果武警二院没有医疗过失，采取了一系列的体格检查和辅助检查，则可以在术前或术中采取积极的防治肺栓塞的措施；但仍不能断定可完全避免肺栓塞的发生。7．本案中，导致患者死亡的严重后果主要原因是什么?答：根据病历，分析患者的损害后果符合下肢静脉血栓脱落引发肺栓塞的临床转归过程。患者死亡的直接原因(主要原因)在于损伤后自身深静脉血栓形成、脱落导致的肺栓塞。静脉血栓形成的三大因素为血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态，分析患者深静脉血栓的形成主要与损伤、高龄、下肢静脉曲张及支具固定史密切相关。武警二院的医疗过失在于未能及时发现患者发生该损害后果的高危因素并采取相关措施进行干预，该过失与患者死亡之间成立次要因果关系。
对于积水潭医院质询回复如下：1．请鉴定列出髌骨骨折保守治疗一周有可能导致的损害后果?答：本案中，髌骨骨折支具固定保守治疗一周可导致患者患深静脉血栓的危险性进一步增加。2．在医方已告知手术治疗以及保守治疗可能出现不良预后的情况下，治疗方案的最终选择权归属于医患中的哪一方?答：医方在告知手术治疗及保守治疗可能出现不良预后的情况下，根据患方的选择确定治疗方案欠积极。基于职责及专业知识，最基本的应该有基于患者整体情况的合理化建议。3．鉴定人能否确认我院在第二次门诊治疗时(7月22日)，患者是否已产生下肢深静脉血栓?答：由于缺乏医方相关辅助检查资料，鉴定人不能确认贵院在门诊治疗时(7月22日)，患者已产生下肢深静脉血栓；基于同样的原因，鉴定人亦不能排除此时患者已经产生下肢深静脉血栓。4．对于下肢深静脉血栓的脱落临床上是否有预防手段?鉴于患者门诊后已转入外院住院治疗，那么此时该疾病的预防和诊断义务应当由谁来承担?答：对于下肢深静脉血栓，临床上可以首先采用抗凝、溶栓等治疗再行择期手术；对于下肢深静脉血栓的脱落临床上可以应用静脉过滤装置来预防肺栓塞。患者门诊后已转入外院住院治疗，鉴定人已对该院的医疗行为进行了鉴定。5．我院的医疗行为结束之时，究竟给患者造成了何种具体而明确的损害后果?答：损害后果未必发生在医疗行为结束之时。贵院的医疗过失主要造成患者患深静脉血栓的危险性进一步增加，该危险性并未因贵院医疗行为的结束而消除。
上述事实，有原、被告出示的病历、医疗费单据、护理费收据、丧葬费单据、法医鉴定意见书、质询回函以及当事人当庭陈述等证据在案佐证。
本院认为：法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经过司法鉴定以及合议庭评议，可以认为为王沛蓉诊疗的两家医疗机构均存在一定过错。积水潭医院在急诊时所拍摄患者膝关节影像片，经判读不具有保守治疗的指证，如恢复其膝关节解剖结构（功能恢复或好转），除非患者有明确禁忌症，否则应当进行手术治疗。积水潭医院医师在接诊后，经会诊，提出的“保守治疗可能造成骨折不愈合，近期功能障碍”选择性建议不符合常规，故诊断结论存在过错。该医院另提出从急诊到复查期间增加下肢血栓风险，不等同于过错的观点，本院认为，如果在临床确实存在两种合理治疗方案，则任何一种方案的并发症都是可以接受的，毕竟手术方案的并发症同样不容忽视。但该建议本身存在错误，且医方不能证明患者及家属有主观存在不遵医嘱的情况，故增加血栓形成风险的责任就应认定与告知错误有关。而患者从首诊到死亡期间经历了很多不确定因素，如当时收治入院、如患者能够按医嘱建议时间复查、如门诊当天积水潭有床位或武警二院可以有效控制栓子脱落等情况，均不会引起患者死亡的损害后果发生，故不能认为积水潭医院的过错与患者死亡的因果关系可完全分离。法医鉴定意见认为积水潭医院应承担轻微责任的意见，据此原告要求积水潭医院按10%的责任比例承担责任，本院予以支持。
因积水潭医院“无床”，患者于门诊当日转往武警二院。入院当日病历记载“摔伤致左膝疼痛、肿胀、活动受限11天”。术前行常规检查，但未针对患肢因长期卧床并佩戴支具进行针对性检查（彩色超声、静脉造影），而在入院次日即行手术治疗。据术后（7月24日）超声检查报告所见，患者“左侧胫前、后静脉，肌间静脉管腔内径增宽，其内透声差，充满细密点状低回声”。提示：左侧胫前、后静脉，肌间静脉血栓形成。而“右侧胫前后静脉走行、内径正常，静脉腔内未见明显异常回声……”患者患有下肢静脉曲张的既往病史，虽然不能完全排除原告双下肢主静脉可能存在血栓（硬斑），但从本超声检查报告单描述的双下肢静脉血流走行情况对比，可认定患者因创伤引发新血栓（软斑）的情形必然存在。武警二院在术前手术知情同意书上对于肺栓塞的风险提示采用加粗加黑的字体，同时还特意要求家属在《预防血栓须知》的文件上签字，该须知中有如下表述“由于血栓危害严重，希望患者和家属配合我科的工作，对深静脉血栓进行积极预防及治疗……”如果武警二院通过诊疗活动已经积累了一定的临床经验，对于关节创伤合并深静脉血栓形成的危险性有一定了解，却未行术前检查，（据承办人既往审理案件中，在京诸多医疗机构在下肢骨折患者的手术前都会采取关节镜、超声或者造影的方式检查血栓情况，并通过植入腔静脉过滤器阻拦栓子脱落）。因此，合议庭认为武警二院遗漏必要的术前检查，且该不作为与患者术后发生肺栓塞存在必然因果关系，故法医鉴定意见认为武警二院应承担次要责任，据此原告要求武警二院按40%的责任比例承担责任，本院予以支持。
原告要求以上二医院赔偿医疗费的诉讼请求，出示了相应票据，本院予以支持，但在外院支付的医疗费与原发伤情有关，与本次治疗无关，本院不予支持。原告要求赔偿死亡赔偿金、护理费、交通费、住院伙食补助费、鉴定费、精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，本院均予以支持。病历复印费的诉讼请求，因该费用发生与积水潭医院无关，故积水潭医院不需承担该项费用。丧葬费应以上一年度职工月平均工资标准确定，而非原告实际支付的费用作为计算标准。原告要求赔偿营养费，因髌骨骨折与被告治疗无关，而后手术并发肺栓塞直至死亡，仅3天时间，故该阶段无增强营养的必要，该项请求本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第五十四条、第五十七条、第十六条、第二十二条之规定，判决如下：
一、本判决生效后十五日内，被告北京积水潭医院赔偿原告赵永伦、赵鹏医疗费二百零一元八角四分、住院伙食补助费二十元、死亡赔偿金九万五千一百四十六元二角、丧葬费四千二百五十一元九角、护理费一百五十三元四角五分、交通费四十元、精神损害抚慰金一万元。
二、本判决生效后十五日内，被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院赔偿原告赵永伦、赵鹏医疗费八百零七元三角四分、住院伙食补助费八十元、死亡赔偿金三十八万零五百八十四元八角、丧葬费一万七千零七元六角、护理费六百一十三元八角、交通费一百六十元、病历复印费五元九角二分、精神损害抚慰金四万元。
三、驳回原告赵永伦、赵鹏其他诉讼请求。
如果被告北京积水潭医院、被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费九千三百七十三元，由被告北京积水潭医院负担一千元（本判决生效后七日内交纳），由被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院负担八千三百七十三元（本判决生效后七日内交纳）。鉴定费一万五千元，由原告赵永伦、赵鹏负担七千五百元（已交纳），由被告北京积水潭医院负担一千五百元（本判决生效后七日内交纳），由被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院负担六千元（本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。
审 判 长 林 涛
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一六年八月十八日
书 记 员 卢 震