北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中民终字第03261号
上诉人（原审原告）宋清敏，女，1990年4月16日出生。
被上诉人（原审被告）中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区王府井帅府园*号。
法定代表人赵玉沛，院长。
委托代理人纪磊，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人宋清敏因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2013）东民初字第02679号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2013年1月，宋清敏起诉至原审法院称：2012年2月1日，我到中国医学科学院北京�和医院（以下简称协和医院）整形外科做硅胶假体植入隆鼻手术，拟行手术名称为短鼻矫正，膨体取出，假体置换。术后第一天换药，第七天拆线。2012年2月2日，我换药时发现患部有渗血、渗液，鼻部中度肿胀。协和医院给我进行清洁伤口、涂抹抗生素药膏处理。2012年9月11日，我再次到协和医院做隆鼻术后修整。因鼻部肿胀，假体偏斜，拟行在右侧鼻前庭做切口，取出硅胶鼻假体，修薄修短重新分离鼻假体空隙，置入假体。协和医院在取膨体过程中，在我鼻内留有膨体材料的情况下，便植入硅胶。膨体在植入体内后会产生肌肉组织的吸附，失去原有的柔韧性，逐渐发硬。膨体材料有许多微孔，微孔里会长入血管和组织，利于细菌生长，容易感染，感染可导致切口裂开，使变硬假体露出。由于该院医务人员违反诊疗常规，严重失职，导致我鼻部内膨体材料依然存在�现我起诉要求协和医院赔偿医疗费14075元和误工费6800元。
协和医院辩称：我院对宋清敏的诊疗行为符合诊疗规范，与其损害后果无因果关系，不应承担赔偿责任，请求法院驳回其诉讼请求。
原审法院经审理认为：宋清敏于协和医院就诊后发生纠纷，双方存在医患关系，根据北京中天司法鉴定中心（以下简称中天鉴定中心）出具的鉴定结论，宋清敏目前鼻根触及韧物原因不明，该鉴定中心书面答复亦称现有病史资料，无证据表明膨体残留。患者鼻根部触及韧物，原因不明，可能缘于膨体、纤维增生、血肿钙化等。依据现有证据无法确认宋清敏鼻根部触及韧物为膨体残留，此时，对是否存在膨体残留应由宋清敏承担举证责任。法院向宋清敏释明责任，其称通过手术可以证明膨体没有完全取出，但其现在不进行手术，手术时间亦无法确定，同时明确表示不申请通过鉴�的方式确定有无膨体残留。虽经法院多次释明一审诉讼期间进行鉴定既是举证权利也是举证义务及不进行鉴定对其权利的影响，其仍表示坚持自己的意见，不进行鉴定。综上，在鉴定结论不能确定宋清敏鼻根部触及韧物为膨体残留情况下，经法院释明后，现负有举证责任的宋清敏仍表示不通过手术或者鉴定方式确定是否存在膨体残留，致使不能确定宋清敏目前鼻根触及韧物为残留膨体，宋清敏应承担举证不能的不利后果，故其诉讼请求法院不予支持。据此，原审法院于2014年9月判决：驳回宋清敏的诉讼请求。
判决后，宋清敏不服，上诉至本院称：原审期间，我欲通过鉴定确定我鼻腔内是否有膨体残留，但鉴定机构把鉴定方式改为文证审查，得到的结论是鼻根触及残留物及韧物原因不明，但认定协和医院有一定过错，建议医方承担25％的责任，可一审法官劝我撤诉，最终也判我败诉。我认为协和医院违反诊疗常规、原审判决错误，请求撤销原判，依法改判支持我原诉请求。协和医院同意原判。
经审理查明：2012年2月1日，宋清敏因多次隆鼻后形态欠佳到协和医院就诊。宋清敏自诉曾行”真皮脂肪瓣”填充鼻部，因形态欠佳，于当地美容院行”硅胶假体取出，膨体置入隆鼻”，术后仍感觉形态欠佳。因鼻尖处皮肤张力大，有破溃风险，协和医院建议宋清敏取出假体，但膨体与组织粘连较重，可能无法完整取出，且对组织损伤较大。宋清敏强烈要求取出，同时置换硅胶假体。协议医院为宋清敏在局麻下行”鼻部膨体取出、硅胶假体植入隆鼻术”，并于次日为宋清敏换药。2012年2月7日，协和医院为宋清敏拆线。2012年9月8日，宋清敏自述鼻部假体略有偏斜，协和医院告知其再次矫正仍可能存在假体偏斜，宋清敏强烈要求手术。2012年9月11日�协和医院为宋清敏在局麻下行”隆鼻术后修整术”。
原审法院审理中，宋清敏申请就协和医院的医疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与原告的损害后果是否存在因果关系及参与度问题进行鉴定。原审法院依法委托中天鉴定中心进行鉴定。该中心于2013年9月29日做出鉴定意见书。其中分析意见为：1、据目前病史资料，患者治疗手术适应症明确，医方两次手术未违反诊疗常规；2、医方术前预计到膨体无法完整取出的风险，但在术前风险告知中未见相应风险告知，视为过错；3、现有病史资料，无证据表明膨体残留，患者鼻根部触及韧物，原因不明，可能缘于膨体、纤维增生、血肿钙化等；4、患者目前隆鼻后外形满意，未见明显偏斜。鉴定意见为：协和医院对宋清敏的诊疗行为存在一定过错，宋清敏目前鼻根触及韧物原因不明，如为残留膨体，建议医方承担一定责任，参与度C级。宋清敏垫付了鉴定费8000元。
原审法院将上述鉴定意见书当庭质证，宋清敏曾申请鉴定人出庭接受质询，后又撤回申请，申请鉴定机构书面答复其提出的：申请的是医疗过错鉴定，为何未经其同意改成文证审查，目前其情况哪一点符合做文证审查之标准的问题，鼻部是否有残，鼻内部的膨体材料是如何鉴定的。鉴定机构书面答复为：医疗过错鉴定是鉴定事项，文证审查是鉴定方式；医疗纠纷鉴定的鉴定方式即为文证审查；宋清敏鼻部情况不构成伤残；现有病史资料，无证据表明膨体残留，宋清敏鼻根部触及韧物，原因不明，可能缘于膨体、纤维增生、血肿钙化等。
宋清敏为证实其主张的损失，提交了如下证据：1、医疗费票据5张，总额为14075.17元；2、北京旺康商贸有限公司出具的证明2份，证明宋清敏系该公司员工，于2012年2月1日至2012年3月1日及2012年9�1日至2012年10月1日因美容手术请假，宋清敏月薪3400元。协和医院认可医疗费票据的真实性，但不认可关联性，不认可北京旺康商贸有限公司出具的证明的真实性。原审法院向宋清敏释明，根据鉴定结论，其目前鼻根触及韧物原因不明，其对鼻根触及韧物是否为残留膨体负有举证责任，如不能提供相应证据，可能要承担举证不能的法律后果。宋清敏称通过手术可以证明膨体没有完全取出，但其现在不进行手术，手术时间亦无法确定。原审法院询问其是否通过鉴定的方式确定有无膨体残留。宋清敏表示不申请通过鉴定的方式确定有无膨体残留。经原审法院再次释明一审诉讼期间进行鉴定既是宋清敏的举证权利也是其举证义务以及不进行鉴定对其权利的影响，宋清敏仍表示坚持自己的意见，不进行鉴定。
本院审理中，宋清敏就其主张未能提供新的证据。
上述事实，有�方当事人陈述、司法鉴定意见书、医疗费票据等证据在案佐证。
本院认为：当事人对自己的主张有责任提供证据，没有证据或者证据不足以证明当事人主张的事实，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在一般医疗损害责任纠纷案件中，对于医疗机构及其医务人员是否有过错，及该行为与患者损害后果之间是否存在因果关系，由患方承担举证责任。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，一般需由专门机构对医疗行为是否存在过错及与患者所诉的损害后果是否存在因果关系进行评判。司法鉴定机构作出的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。
原审法院审理本案过程中，已经按照规定程序，委托中天鉴定�心就上述问题对本病例进行了鉴定。根据该中心依照程序作出司法鉴定意见书，且就宋清敏针对该鉴定意见书提出的异议，包括文证审查方式为鉴定方式等问题逐一进行了书面答复。宋清敏虽然仍对鉴定意见书及书面答复持有异议，申请重新鉴定，但其所持理由不符合法定启动重新鉴定程序的条件，本院无法支持其此项主张，并对上述司法鉴定意见书的证明效力予以确认。根据该鉴定意见书及鉴定机构书面答复意见，可以确认宋清敏目前鼻根触及韧物原因不明，根据现有病史资料，无证据表明系膨体残留，宋清敏鼻根部触及韧物，可能缘于膨体、纤维增生、血肿钙化等。至此，宋清敏对是否存在膨体残留仍需进一步举证。原审法院已经向其进行详细的释明，包括对于不进一步举证可能对其权利的影响，宋清敏仍然表示不进行鉴定。本院无法确定宋清敏目前鼻根触及韧物为残留膨体，对此宋清敏应当承担举证不能的不利后果。
综上，宋清敏的上诉请求缺乏依据，本院实难支持。原审法院在现有证据情况下所作判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费8000元，由宋清敏负担（已交纳）。
一审案件受理费322元，由宋清敏负担（已交纳161元，余款于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费322元，由宋清敏负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一五年三月二十三日
书 记 员 冯海鑫