山东省日照市东港区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）东民一初字第2639号
原告：张敬淼，幼儿。
法定代理人：王莉，无业。
委托代理人：金辉，山东明公律师事务所律师。
委托代理人：郭明，山东明公律师事务所律师。
被告：山东省日照市人民医院，住所地日照市东港区泰安路***号。
法定代表人：杨淑光，院长。
委托代理人：卜照耘，山东省日照市人民医院小儿外科主任。
委托代理人：秦四锋，山东律苑律师事务所律师。
原告张敬淼诉被告山东省日照市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年6月9日立案受理。依法由审判员王瑞丽适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张敬淼的法定代理人王莉、委托代理人郭明，被告山东省日照市人民医院的委托代理人秦四锋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告张敬淼诉称：原告因“双侧阴囊不等大”于2012年12月5日在被告医院门诊进行治疗，同日进行住院治疗。住院期间被告对原告行右侧腹股沟斜疝嵌顿松解探查复位＋右侧疝囊高位结扎＋右侧睾丸附睾切除术。原告的法定代理人怀疑被告在治疗过程中有过错，经贵院委托山东金正司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定意见为被告的诊疗行为有过错，过错与损害后果存在因果关系，因果关系大小为同等责任，原告构成十级伤残。为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计67804.6元，后原告增加诉讼请求，请求被告赔偿原告各项经济损失共计69204.8元。
被告山东省日照市人民医院辩称：被告同意在金正法医司法鉴定所鉴定意见书中认定的责任范围内承担民事责任。
经审理查明：2012年12月5日，原告因“双侧阴囊不等大”到被告处治疗，经诊断为腹股沟斜疝，被告对原告进行手法复位。次日，被告对原告行右侧腹股沟斜疝嵌顿松解探查复位＋右侧疝囊高位结扎＋右侧睾丸附睾切除术。原告认为被告对原告的诊疗行为存在过错，自行委托山东金剑法医司法鉴定中心作出鲁金司法鉴定中心（2013）临鉴字第353号司法鉴定意见书，该鉴定意见书对被告对原告的医疗行为及被告的医疗行为与原告的损害后果（右侧睾丸、附睾切除）因果关系及医疗行为过错参与度分析：（1）医方医疗行为过错与其损害后果（右侧睾丸、附睾切除）因果关系分析。患儿在门诊诊疗过程中，医方诊疗行为均正确。住院期间，医方诊疗行为存在：一是入院后手法复位前未能将患××情，治疗方法（如保守或手术治疗）及预后全面而详细地告知患方。二是再次手法复位欠妥。三是未能及时行手术探查，延误了患××情的治疗时机。综上所述，医方诊疗行为存在未尽全面告知义务和临床治疗欠妥之过错，过错与其损害后果（右侧睾丸、附睾切除）存在因果关系。（2）医疗行为过错参与度分析。患儿在院住院诊疗过程，医方虽然对其给予一定的诊断和治疗，但其诊疗行为仍然存在未尽全面告知义务和临床治疗欠妥之过错，过错与患儿的损害后果（右侧睾丸、附睾切除）存在因果关系，如果医方能够完全履行其诊疗职责，就有可能避免其损害后果（右侧睾丸、附睾切除）的发生。鉴于嵌顿性斜疝本身具有一定危险性，有造成疝囊内容物或其邻近组织损伤的可能，因此认为医方医疗行为过错参与度拟为D级（40-60%）。原告目前睾丸及附睾缺失，其伤残程度，根据《劳动能力鉴定-
职工工伤与职业病致残等级》第八级第六十一条之规定，构成八级伤残。
对该鉴定意见书被告提出异议，申请重新鉴定。本院依法委托，山东金正法医司法鉴定所于2014年10月22日作出鲁金正司法鉴中心（2014）临鉴字第249号司法鉴定意见书，分析说明：（一）关于诊断问题。1、关于腹股沟斜疝、嵌顿性腹股沟疝的诊断：腹股沟斜疝是指疝囊从腹壁下动脉外侧的内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出皮下环，并可进入阴囊。基本症状是在腹股沟区出现一可复性肿块。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大。嵌顿性腹股沟疝是指疝内容物由于外环口缩窄而还纳困难或发生血液供应障碍的腹股沟疝。主要临床表现有哭闹、拒乳、呕吐、腹胀、腹股沟区有肿物等。
B超等辅助检查可进一步明确。
（1）根据医方病历资料，医方于2012年12月5日16：00即对患儿诊断为腹股沟斜疝（病历记载欠仔细），19：10患儿再次以右侧腹股沟阴囊肿物1小时就诊，查体见右侧腹股沟区肿物，质韧，手法可复位，结合超声检查，说明患儿入院时符合腹股沟斜疝的诊断。（2）根据医方病历资料，根据患××史（右侧腹股沟区不可复性肿物5小时）、查体所见（右侧腹股沟区可见一约4×2cm肿物，手法不可复位、外环口触不清等），以及手术记录（疝囊内见内容物为小肠肠管及部分肠系膜等），并结合超声检查，符合嵌顿性腹股沟疝的诊断。说明患××情较入院时加重。
2、关于双侧睾丸鞘膜积液、右侧睾丸坏死等诊断：根据患儿临床表现，双侧睾丸周围可及囊性感，透光试验＋，并结合B超检查，符合双侧睾丸鞘膜积液的诊断。根据2012年12月6日术中所见（右侧睾丸、附睾分离，睾丸、附睾呈现黑色，无血运，针刺无出血，证实已坏死），结合病理诊断（右侧睾丸及附睾组织，大片出血，血肿形成），符合右侧睾丸、附睾坏死的诊断。
（二）关于医方对患者的诊疗过程中是否存在过失的问题。
1、未尽全面告知义务：××病人提供病情、诊断、治疗及治疗所伴随的危险、预后等有关医疗信息，即告知患××情，并配合治疗，同时应签订知情（告知）同意书。根据医方病历资料，说明医方在实施手法复位之前将患××情、治疗方法及预后等内容详细告知患方缺乏依据，因此，医方告知不全面，侵犯了患方的知情选择权，存在过失。2、关于嵌顿性腹股沟疝的治疗：新生儿嵌顿性疝的治疗分为保守治疗和手术治疗。对于一般情况好、嵌顿时间不超过12h，腹股沟、阴囊皮肤无明显红肿及颜色变紫，无血便及腹胀，可由专科医生试行手法复位，复位后需住院严密观察。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较小，多数病人的症状逐步加重，如不及时处理，将会演变成为绞窄性疝，后果严重。（1）根据医方病历资料，患儿在门诊诊断为腹股沟斜疝，而对于1岁以下的婴幼儿，可选择保守治疗，故医方尝试手法复位，并复位成功，因此，医方对患儿在门诊就诊的诊疗行为无明显不当。（2）根据医方病历资料，患儿虽在门诊手法复位腹股沟疝成功，但入院后查体见右侧腹股沟区肿物手术不可复位、外环口触及不清，且触诊腹部时患儿无哭闹加剧，不能排除患××情加重，但医方此时仍选择手法复位，方法欠妥。患儿于2012年12月5日19：45住院诊疗，23：19病程记录示患儿右侧腹股沟区仍有肿物，且之前记录肿物不可复，提示病情严重，应严密观察并考虑手术治疗，但现有材料说明医方对患儿进行严密观察缺乏依据，且迟至次日方进行手术治疗，手术时机存在一定的延误。因此，医方存在疏忽大意、未尽谨慎注意义务的过失。
（三）关于医方的过失与患者的损害后果之间的因果关系及因果关系大小的问题。新生儿嵌顿性腹股沟疝并发睾丸坏死的原因可能与新生儿腹股沟自身的解剖特点、嵌顿性疝内容物的压迫可使肠系膜和精索血流缓慢淤滞、新生儿机体抵抗力薄弱等因素有关。根据现有材料，①医方存在告知不全面的过失，侵犯了患方的知情选择权，对治疗方法的选择存在一定的影响；②医方再次选择手法复位欠妥，对患××情发展存在不利影响；③医方对患儿观察不仔细，手术时机有一定程度的延误，而新生儿嵌顿性腹股沟疝由于时间的延误易造成病情加重，甚至疝内容物和∕或睾丸坏死。因此分析认为，医方的过失与患儿发生右侧睾丸附睾坏死之间存在因果关系。根据现有材料，患××时为新生儿，而由于①新生儿嵌顿性腹股沟疝由于腹股沟的解剖特点缺乏延伸性，嵌顿性疝内容物易产生血运障碍，引起组织充血水肿，肠管和睾丸组织缺血缺氧；②新生儿抵抗力弱、对疼痛刺激反应迟钝而使病情不易被发现等因素，均对病情发展存在不利影响；③患儿右侧睾丸发育异常、睾丸血管发育畸形，可能对睾丸附睾发生缺血坏死存有影响。分析认为，患儿自身因素与发生右侧睾丸附睾坏死亦存在因果关系。综合以上分析，医方在对患儿的诊疗过程中存在过失，其过失与患儿发生右侧睾丸附睾坏死的损害后果之间存在因果关系，因果关系大小建议为同等责任。
目前原告右侧阴囊空虚，未触及睾丸，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定，构成十级伤残。
对该鉴定意见书，原、被告均无异议。
原告主张其各项经济损失并提交证据及计算标准如下：（1）医疗费4974.04元，原告2012年12月5日-11日住院6天支出医疗费4807.04元，2013年1月17日在日照市妇幼保健院支出检查费用140元，2013年1月15日在被告处支出病历复印费27元，共计4974.04元，原告提交医疗费票据予以证实。被告无异议；（2）住院伙食补助费90元，按照每天15元的标准计算6天，被告无异议；（3）护理费2800元，原告生病住院时未满月，出院后亦需专人护理，由原告母亲请护工支出护理费2800元，原告提供家政服务合同予以证实，被告无异议；（4）残疾赔偿金58444元，原告伤情构成十级伤残，按照2014年度山东省城镇居民人均可支配收入29222元计算20年，被告无异议；（5）营养费5000元，被告有异议，认为没有证据证实；（6）交通费4000元，有交通费票据予以支持，被告要求法庭酌情支持；（7）鉴定费6700元，原告主张其在山东金剑司法鉴定中心单方委托所做的鉴定意见书鉴定意见与法院委托所做鉴定意见一致，认定被告对原告的医疗行为存在过错，过错与损害后果存在因果关系，故原告主张该次鉴定费用。上述7项费用共计82008.04元，要求被告按照60%的比例赔偿为49204.8元（82008.04元×60%），同时原告要求被告赔偿精神损害抚慰金20000元，所有赔偿项目合计69204.8元。被告认为原告主张精神损害抚慰金20000元，结合原告的伤残程度以及被告的过错程度，属于过高要求，但鉴于本案的实际情况，被告认可原告主张精神损害抚慰金20000元的要求。被告认为原告的损失按照50%的比例承担是公平的。同时被告主张其申请鉴定支出鉴定费7500元，其不再主张交通食宿费。
上述事实，有原、被告陈述、住院病历、医疗费单据、诊断证明、鉴定意见书等证据在案佐证。
本院认为：公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告张敬淼因“双侧阴囊不等大”到被告处进行住院治疗，经诊断为腹股沟斜疝，被告对原告进行治疗后最终造成原告右侧睾丸附睾切除。上述事实清楚，证据充分，本院予以确认。对被告对原告的诊疗行为是否存在过错以及被告的诊疗行为与原告右侧睾丸附睾切除的损害后果之间是否存在因果关系，山东金剑法医司法鉴定中心和山东金正法医司法鉴定所作出的鉴定意见书，均认为医方存在告知不全面的过失，侵犯了患方的知情选择权，对治疗方法的选择存在一定的影响；医方再次选择手法复位欠妥，对患××情发展存在不利影响；医方对患儿观察不仔细，手术时机有一定程度的延误。被告与原告右侧睾丸附睾切除的损害后果之间存在因果关系。同时患儿自身因素与发生右侧睾丸附睾坏死亦存在因果关系。故分别作出了过错参与度为40-60%和同等责任的鉴定意见。对山东金正法医司法鉴定所的鉴定意见，原、被告均无异议，本院予以确认。结合原告的病情，被告的医疗行为以及鉴定意见书的鉴定意见，本院支持被告对原告的损失承担50%的责任。
对原告主张的各项经济损失，本院根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律法规规定，首先对被告无异议的医疗费4974.04元、住院伙食补助费90元、护理费2800元、残疾赔偿金58444元予以确认，对其他损失分析认定如下：（1）营养费，原告住院手术治疗，参照中华人民共和国公安部《中华人民共和国公共安全行业标准人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》，本院酌定支持原告营养费2000元；（2）交通费，原告住院治疗、鉴定等存在交通费损失，本院酌定支持3000元；（3）鉴定费6700元，原告自行委托鉴定的鉴定意见与法院依法委托鉴定机构所作的鉴定意见相差不大，故该鉴定费用本院予以确认。原告右侧睾丸附睾切除给原告今后的生活将造成较大的影响，原告主张精神损害抚慰金20000元符合法律规定且被告无异议，本院予以支持。上述原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费共计78008.04元（4974.04元＋90元＋2800元＋2000元＋58444元＋3000元＋6700元），被告应赔偿39004.02元（78008.04元×50%）。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告山东省日照市人民医院于本判决书生效后三日内赔偿原告张敬淼医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费等各项经济损失共计39004.02元；
二、被告山东省日照市人民医院于本判决书生效后三日内赔偿原告张敬淼精神损害抚慰金20000元；
三、驳回原告张敬淼本案其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1495元，减半收取747.5元，被告支出鉴定费7500元，均由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。本判决生效后，可在本判决确定的履行期限届满二年内，向人民法院申请强制执行。
审判员 王瑞丽
二〇一五年六月二十九日
书记员 赵 蓓