北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）二中民终字第03235号
上诉人（原审被告）中国人民武装警察部队总医院，住所地北京市海淀区永定路69号。
法定代表人郑静晨，院长。
委托代理人赵斌，男，1972年2月2日出生，中国人民武装警察部队总医院医生。
委托代理人郝晓慧，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）郭××，男，1966年12月20出生。
委托代理人张勇明，北京市兰台律师事务所律师。
原审被告北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人田伟，院长。
委托代理人刘诗卉，女，1985年12月19日出生，北京积水潭医院医患办干部。
上诉人中国人民武装警察部队总医院（以下简称武警总医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2013）西民初字第7321号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2012年3月，郭××起诉至原审法院称：2009年4月6日，我因右前臂在工作中被电锯锯断，被送往武警总医院做右前臂断肢再植术。出院后，由于右前臂拇指和食指发黑干枯，2009年8月1日又到该院做右手第一、第二指坏死清创术，2009年8月19日出院。此次出院后，我右臂仍然肿胀难受，后于2009年10月30日到北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）外科做进一步检查。2009年11月2日，积水潭医院检查发现我右前臂桡动脉吻合口远端明显扩张，最终确诊为右侧桡动脉静脉瘘。当日，我在积水潭医院住院进行治疗。11月5日，积水潭医院对我行右上肢动脉造影术。从2009年11月5日10时30分许做动脉造影直到11月6日11时30分许拆除纱布、绷带。我在拆除纱布、绷带后去卫生间途中，立即产生四肢无力的症状，倒地不省人事，医护人员赶来抢救并将我转至ICU病房，期间积水潭医院下了病危通知书。11月7日7时许，我清醒后仍觉左上、下肢无力。之后待病情稳定后，我出院回家。目前，我左上肢、下肢无力情况没有缓解，身体状况已构成残疾，日常生活不能自理，生活质量严重下降，存在很大的护理依赖。武警总医院在手术过程中违反操作规范，造成我右前臂桡动脉吻合口远端明显扩张，最终经积水潭医院确诊为右侧桡动静脉瘘。由于还需要再次手术解决右侧桡动静脉瘘的问题，也增加了后续治疗的费用。积水潭医院对我病情估计不足，术前、术中未进行仔细鉴别诊断和监护，导致我术后出现左上、下肢无力情况。综上，我认为武警总医院和积水潭医院的诊疗行为存在过错，该过错与我目前的损害结果存在直接因果关系，故起诉要求武警总医院按照60%的比例赔偿我：1、医疗费169756.9元；2、住院伙食补助费7000元；3、护理费172000元；4、误工费93440元；5、残疾赔偿金117888元；6、被扶养人生活费61841元；7、交通费3730元；8、营养费20000元；9、鉴定费9200元。积水潭医院应当对发生于该院的医疗费、住院伙食补助费、交通费等承担赔偿责任，对护理费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、营养费等应当与武警总医院承担连带赔偿责任。此外，我还要求武警总医院、积水潭医院共同赔偿我精神损害抚慰金50000元，并承担后续治疗费、护理费、康复费，或对上述费用的后续解决方式予以明确。
武警总医院辩称：2009年4月6日，郭××因工作中右前臂被电锯锯伤致离断6小时来我院就诊。郭××在来我院就诊前在房山医院及解放军总医院等多家医院辗转未治。由于郭××损伤严重，断肢缺血时间较长（气温摄氏22度），患肢未进行冷藏处理，使得断肢再植术后不可避免地要出现筋膜间隙综合症、感染等。经告知郭××由于断肢缺血时间长，患肢不宜再植或再植后功能恢复较差，需要截肢，患者家属仍强烈要求再植，并签字为证，故急诊在全麻下进行前臂断肢再植手术。术后患肢先后出现骨筋膜室综合症以及伤口局部感染，患肢肿胀、出现张力性水泡，先后行右手骨筋膜室减压术以及VSD负压吸引等处置。经2月治疗，患肢存活，肿胀消退、创面愈合，但遗留右手拇指及食指远节部分坏死，但界限不清，待2期处理后出院。2009年8月6日，郭××因“右手拇指及食指远节发黑坏死”来我院，查患肢肿胀不明显、功能康复中，故行清创截指术，术后13天拆线，伤口愈合。出院时患肢无明显肿胀，桡动脉搏动良好，未触及震颤和杂音。由此可见，郭××第1次入我院系因工作中右前臂被电锯锯伤入院，入院后我院对其行断臂再植手术及术后相关治疗，经治疗郭××断臂存活；第2次入住我院系因“右手拇指及食指远节发黑坏死”行清创截指术等相关治疗，经治疗达到了治疗目的；两次住院都是对其原发病进行治疗。依据郭××的起诉书及庭审陈述，郭××是有工作单位的，且其系在工作中发生的电锯锯伤，依据法律规定郭××属于工伤，而我国对职工工伤的处理有特殊规定，其因工伤所发生的医疗费、住院伙食补助费等费用由专门机构或用人单位承担，且法律有职工工伤期间不得减发其劳动报酬的规定，故郭××要求我院承担其住院期间的医疗费、住院伙食补助费、住院期间陪护费、交通费没有事实依据和法律依据。另外，依据北京明正司法鉴定中心的司法鉴定及质询意见的函复，郭××目前左侧偏瘫的7级伤残与右腕关节功能障碍的8级伤残、右手十指功能障碍的8级伤残，均与我院的医疗行为没有因果关系。因此，郭××依据伤残主张的残疾赔偿金、肌腱损伤的后续护理费、被扶养人生活费、康复费均没有事实依据。依据北京明正司法鉴定中心的函复，不能确定郭××的桡动静脉瘘系断肢再植术直接所致；且依据我院病历记载，郭××第1次住院出院时患肢肿胀消失，并有照片为证，说明出院时郭××没有动静脉瘘的发生。郭××发现动静脉瘘是在第1次术后7个月后，故没有任何证据证明动静脉瘘系我院造成，因此郭××要求我院承担动静脉瘘的后续治疗费用没有事实依据。我院与积水潭医院不存在共同故意或过失，且没有同一性损害结果的发生，依据法律规定不构成侵权，更不构成共同侵权，因此不存在法律上承担连带责任的情形，故郭××要求我院与积水潭医院承担连带责任的诉讼请求没有事实与法律依据，请求法院驳回郭××的起诉。
积水潭医院辩称：郭××于2009年11月2日入我院手外科进行治疗，我院结合郭××症状、体征，病史明确诊断为：右前臂再植术后，动静脉瘘，正中神经、尺神经损伤，手指屈伸肌腱损伤。为明确右桡动脉的情况，故请导管室行右前臂动脉造影术，因此手术指征明确。我院充分估计右前臂动脉造影术的手术风险，并向郭××进行了详细交代，包括血管损伤导致血栓形成、血管闭塞、血栓或斑块脱落；不可预知的心、脑意外；严重并发症如肺脑栓塞等可导致死亡。郭××及家属表示充分理解并且签署手术同意书。术后第2天，郭××突发呼吸心跳骤停，我院抢救及时正确，立即床旁行心肺复苏术，当即转入ICU病房，请多科会诊，当时即考虑为肺栓塞并发脑栓塞，予以抗凝、控制体温、脱水、促苏醒等治疗。郭××苏醒后，于2009年11月12日转入神经内科继续治疗。郭××在转入神经内科40天后能够在他人帮助下在病房走廊内行走锻炼，肢体恢复良好。经医患双方共同委托北京市西城区医疗事故技术鉴定办公室对其进行医疗事故技术鉴定，鉴定专家认为我院在对郭××的诊疗过程中诊疗得当，抢救及时；不存在违反诊疗常规和部门规章制度的情节。本案司法过错鉴定认为我院对郭××的诊疗行为符合诊疗护理操作技术常规，无明显过失。综上，我院在对郭××的诊疗活动中符合法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，故请求法院驳回郭××对我院的起诉。
原审法院经审理认为：本案经当事人申请，法院委托医学会、司法鉴定单位就武警总医院、积水潭医院的医疗过错及郭××的伤残情况、护理依赖及后续治疗情况进行了2次鉴定，司法鉴定人针对双方当事人的异议亦进行了充分的补充说明及出庭接受质询。由于鉴定程序合法，鉴定理由充分，故在异议方没有相反证据或者充分理由的情况下，法院将参考鉴定结论，依据双方提供的病历材料，对武警总医院、积水潭医院的医疗行为是否存在过错，医疗过错与郭××的损害后果是否存在因果关系等焦点问题进行认定。武警总医院要求对护理问题重新鉴定，没有充分理由，法院不予采信。一、关于民事责任的分析。（一）武警总医院对郭××右侧桡动静脉瘘的损害后果是否应当承担民事责任。根据病历材料以及鉴定结论，郭××右前臂因电锯锯伤造成完全离断，在迁延6小时才辗转至武警总医院接受手术治疗，而郭××及家属的意见都是要求院方进行断肢再植手术，武警总医院在术前已将各种比较常见的并发症向其告知，因此武警总医院采取的手术方式指征明确，术前告知方面不存在过错，且郭××伤情严重，失血时间长。武警总医院在术前给予郭××扩充血容量、抗休克治疗，同时进行术前准备，其术前的准备、救治工作是正确、积极的。从手术效果来看，保证了断肢的存活，基本达到了手术目的。从鉴定单位分析的情况来看，根据郭××原发损伤的情况进行断肢再植术，术后一味追求满意的肢体功能恢复是目前医学所无法达到的。郭××将近2个月出现患肢远端缺血坏死进而截除坏死手指，以及其他肢体功能残疾需要进行的治疗，应与其原发损伤及其严重相关，不能归咎于武警总医院的医疗行为。但是，司法鉴定单位同时指出：尽管缺乏直接证据可证实郭××术后发生的动静脉瘘为术者造成，但由于手术记录中没有记载断肢两端静脉吻合的情况，武警总医院亦未提供术后吻合血管状况的复查资料，故也不能排除该手术与术后动静脉瘘的发生不存在关系。武警总医院应当对此承担举证不能的不利后果。同时，由于郭××原发损伤、继发缺血缺氧情况较重，术中准确鉴别离断远端动、静脉存在较大的难度，也是造成动静脉瘘形成的重要原因。而司法鉴定单位根据上述情形，评定武警总医院对郭××桡动静脉瘘的形成应当承当50%的责任，符合法学以及法医学因果关系分析的基本原则。综上，武警总医院对郭××断肢再植后遗留的肢体、肌腱功能损伤不应承担民事责任，对于郭××的右侧桡动静脉瘘的损害后果应承担50%的民事责任。（二）积水潭医院对郭××目前的损害后果是否应当承担民事责任。积水潭医院根据对郭××初步检查，诊断其桡动静脉瘘是正确的，为进一步明确诊断，并与“假性动脉瘤”进行鉴别以确定合理的治疗方案，存在行动脉造影介入诊疗的指征，符合郭××病情诊疗需要及相关临床操作技术常规。动脉造影介入诊疗前，积水潭医院向郭××明确告知了术中、术后可能会出现“血管损伤导致血栓形成、血栓或斑块脱落，不可预知的心、脑意外，肺脑栓塞、穿刺部位血栓形成”等并发症；介入治疗前后采取了抗凝、穿刺部位加压包扎、卧床并相关注意事项告知等预防措施。郭××术后出现急性肺、脑栓塞，属于难以完全避免的并发症。由于郭××病情危重，积水潭医院进行及时、正确、有效的诊治和抢救，挽救其生命，预后尚好。因此，积水潭医院对郭××的诊疗行为基本符合诊疗护理技术操作常规，无明显过失，不应当对郭××造影介入后的不良后果承担民事责任。（三）武警总医院的医疗行为与郭××左上肢单瘫的原因力分析。根据北京明正司法鉴定中心的鉴定意见：为明确动静脉瘘的病情，进行动脉造影检查属于必须的诊断手段。郭××在检查过程中出现肺、脑栓塞的后果，但该后果与积水潭医院的医疗行为无关，而属于难以预测的医疗风险。而郭××的动静脉瘘与武警总医院的医疗过错有关，因此武警总医院应当对此种风险承担责任。根据以上分析，法院认定武警总医院对郭××血栓形成，并造成左上肢单瘫的后果承担50%的责任。（四）民事责任竞合的问题。如郭××在工作期间受伤，其雇主应当承担民事责任。但是法院认定的医疗过错并非针对郭××的原始损伤，且即便郭××的损害已经过责任一方或者医疗、工伤保险理赔，亦不因此抵消武警总医院的赔偿责任。因此法院对武警总医院要求追加其他责任人的请求，予以驳回。二、对郭××各项诉讼请求的认定。（一）医疗费。郭××在武警总医院共住院2次。根据病历记载，住院期间的治疗主要针对郭××的原发伤情，因此相关医疗费应由郭××自行承担。郭××在积水潭医院住院治疗的主要目的系针对其动静脉瘘。住院后进行造影检查，此后主要针对其血栓进行住院治疗。由于在该院住院期间的费用，很难将治疗原发疾病、动静脉瘘及血栓加以区分，但主要费用应当均系治疗动静脉瘘及血栓，因此法院认定武警总医院按照50%的比例赔偿郭××在积水潭医院住院期间发生的全部费用。郭××出院后在积水潭医院开具华佗再造丸等药品，根据药品的功能与主治，应当与其血栓后遗症有关，武警总医院应承担50%。（二）住院伙食补助费。住院伙食补助费为法定赔偿项目，武警总医院应当按照其过错情况进行赔偿。根据以上分析，郭××在武警总医院的住院伙食补助费，应当由其自己负担。郭××在积水潭医院期间的伙食补助费，应当由武警总医院按照50%的比例赔付。该笔费用应当根据住院天数，参照国家机关工作人员出差伙食补助费标准计算。（三）护理费。郭××因武警总医院的过错，导致其护理依赖，需要他人护理，由此产生的护理费，武警总医院应根据过错情况进行赔偿。根据北京中衡司法鉴定所的鉴定意见：郭××的左侧肢体偏瘫伴右前臂及手功能障碍，日常生活部分需要他人照料，属部分护理依赖；郭××现存在部分护理依赖根本原因是由左侧肢体偏瘫及右前臂离断所致，右侧桡动静脉瘘可能对其目前情况有轻微不利影响；右侧桡动静脉瘘包含在护理依赖当中，参与度5％左右，不超过10％。当事人对上述鉴定意见提出异议，但均未提供充分证据及理由，因此法院参考上述鉴定意见，对郭××的护理依赖程度及护理费予以认定。鉴定人根据郭××在鉴定时的损害程度，认定其存在部分护理依赖，因此法院对护理依赖程度酌定为50%，亦根据鉴定人意见，法院对动静脉瘘所占护理依赖程度酌定为5%。根据责任比例，武警总医院对该部分护理费的赔偿比例应为2.5%。鉴定人对于肢体偏瘫在部分护理依赖程度中所占比例未给予明确意见，但考虑到该项损害对自理能力的影响，法院对该项因素所占护理依赖程度酌定为25%。根据责任比例，武警总医院对该部分护理费的赔偿比例应为12.5%。郭××在武警总医院手术时间为2009年4月6日，形成动静脉瘘亦为该次手术，因此术后即存在护理依赖。郭××主张其配偶对其进行护理，法院确认其合理性。郭××在积水潭医院进行造影检查为2009年11月5日，因此上述期间武警总医院对于护理费的赔偿比例应为2.5%。上述护理期限法院酌定为7个月。根据护工标准，每月护理费法院酌定为3000元。因此上述期间武警总医院应赔付的护理费为525元。郭××进行造影检查后出现单侧肢体偏瘫，加之存在动静脉瘘造成的护理依赖程度，武警总医院对于该期间护理费的赔偿比例应为15%。上述护理期限计算至2013年12月，应为49个月。根据法院认定的护工标准，上述期间武警总医院应赔付的护理费为22050元。以上护理费共计22575元。此后如郭××仍存在护理依赖，可待实际发生后另行主张权利。（四）误工费。因武警总医院的过错，造成郭××无法工作，因此产生的误工费，武警总医院应当进行赔偿。根据郭××的伤情，特别是其残疾程度，至评残之日，应当无法从事体力工作。因此郭××受伤后的误工期限应考虑计算至评残之日。从郭××在武警总医院住院手术至评残之日为20个月。导致郭××误工的因素，包括其原发损伤，亦应当包括动静脉瘘以及左上肢单瘫的因素。根据北京明正司法鉴定中心的鉴定意见，郭××左侧肢体单瘫的残疾等级高于其原发损伤，而动静脉瘘不构成残疾，故左侧肢体单瘫的康复、误工期限一般应当长于其原发损伤以及动静脉瘘。因原发损伤因素导致的误工损失，不应当由武警总医院赔偿。而郭××并未提供充分证据证实其从积水潭医院出院后，针对动静脉瘘进行治疗、康复的时间长于其原发损伤，因此对于郭××主张因动静脉瘘造成的误工损失，法院不予支持。对于左上肢单瘫长于郭××的原发损伤的误工期限，法院酌定为12个月。郭××主张误工费标准参照北京市同期职工工资标准，法院确认其合理性。根据责任比例，武警总医院应当赔偿郭××误工费25207.5元。（五）残疾赔偿金、被扶养人生活费。根据北京明正司法鉴定中心的鉴定意见，郭××的左上肢单瘫已构成7级伤残，而动静脉瘘不构成伤残。因此武警总医院应当根据责任程度，按照7级伤残的赔偿指数40%，赔偿郭××残疾赔偿金以及被扶养人生活费。由于郭××系农村居民，根据其年龄，残疾赔偿金应当根据北京市农村居民人均纯收入标准自定残之日起计算20年。法院已确认残疾鉴定前郭××的误工损失，因此被扶养人生活费亦应从定残之日起计算。根据郭××提供的证据，其有2名子女，评残时一名子女已成年，另一名子女14岁，因此被扶养人生活费应当考虑1人，并计算至其18岁。由于扶养义务人为郭××及其配偶，因此被扶养人生活费应当减半计算。郭××称其配偶需要对其进行护理，没有扶养能力，要求按照一名扶养义务人考虑，由于缺乏法律依据，且法院已支持其护理费，因此法院不予采信。（七）交通费。郭××因动静脉瘘以及左上肢单瘫进行治疗造成的交通费，武警总医院应当按照责任比例进行赔偿。郭××未提供支出交通费的证据，但考虑郭××就医路途较远，且身体不便，应当存在交通费的支出，故法院根据郭××治疗情况，对合理的交通费予以酌定。（八）营养费。郭××与武警总医院医疗过错相关的损害，的确需要在治疗的同时补充一定的营养，以利于康复。因此武警总医院应当赔偿郭××一定的营养费，具体数额由法院根据武警总医院的过错程度以及郭××的损害程度酌定。郭××主张其原发损伤的营养费，以及后续治疗期间的营养费，没有充分证据，法院不予支持。（九）精神损害抚慰金。考虑到动静脉瘘以及左上肢单瘫给郭××造成身体的痛苦以及生活的影响，武警总医院应当就此赔偿郭××一定的精神损害抚慰金。具体数额由法院根据武警总医院的过错程度以及郭××的损害程度酌定。郭××主张其原发损伤造成的精神损害抚慰金，没有充分证据，法院不予支持。（十）后续治疗费、护理费及康复费郭××就该项请求并未明确数额，且上述费用并未发生，因此法院不予支持。（十一）鉴定费、鉴定人出庭质询费。由于医疗事故鉴定系武警总医院与积水潭医院申请，而郭××并未主张武警总医院、积水潭医院的医疗行为构成医疗事故，亦未申请该鉴定，由于积水潭医院不存在医疗过错，因此相关鉴定费应当由武警总医院负担。司法鉴定的鉴定费，包括医疗过错、残疾程度、护理依赖鉴定，根据过错情况，法院判决由郭××与武警总医院均担。鉴定人出庭系由武警总医院申请，相关费用应由其负担。据此，原审法院于2013年12月判决：一、判决生效之日起七日内，中国人民武装警察部队总医院赔偿郭××医疗费四万四千四百零六元七角九分、住院伙食补助费一千三百元、护理费二万二千五百七十五元、误工费二万五千二百零七元五角、残疾赔偿金五万三千零四十八元、被扶养人生活费四千零四十三元六角、交通费一千元、营养费二千元、精神损害抚慰金一万元。二、驳回郭××其他的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，武警总医院不服，上诉至本院称：一、郭××的动静脉瘘与我院的诊疗行为无因果关系。郭××第一次住院出院时患肢肿胀消失，说明当时没有动静脉瘘的发生。郭××发现动静脉瘘是在第一次手术后7个月，且造成动静脉瘘的原因有很多，故没有任何直接证据证明动静脉瘘系我院造成。二、郭××左侧偏瘫与我院诊疗行为之间无因果关系。郭××在积水潭医院行动脉造影术后出现脑梗塞，是由于基础疾病及各种不确定因素引起的体循环障碍，是造影术后的常见并发症。动脉造影不是检查动静脉瘘的必须、首要手段，因此郭××出现的脑梗等并发症不应作为检查诊断动静脉瘘的损害后果进行认定。三、原审法院对民事责任认定错误，由此判令我院承担郭××的医疗费、护理费、误工费等损失亦存在错误。综上，武警总医院请求撤销原判，依法改判驳回郭××的诉讼请求。郭××、积水潭医院同意原判。
经审理查明：2009年4月6日，郭××因右前臂被电锯锯断，急入武警总医院，诊断为右前臂离断伤、失血性贫血并行右前臂断肢再植术。2009年6月15日出院。2009年8月1日，郭××因右手拇指、食指发黑再次入武警总医院，并于8月3日行右手第一、二指坏死清创术，8月19日出院。2009年11月2日，郭××因右前臂离断再植术后肿胀7个月余入积水潭医院，诊断为右前臂远端动静脉瘘。为进一步明确诊断、制定手术方案，2009年11月5日，积水潭医院为郭××行右上肢动脉造影术，造影术前向郭××告知术中术后可能出现的意外和并发症，包括血管损伤导致出血、血管痉挛、血栓形成、血栓或斑块脱落；不可预知的心、脑意外；严重并发症如肺脑栓塞等可导致死亡；穿刺部位并发症：静脉栓塞、血栓形成等。郭××及家属签字同意。造影术后，郭××安返病房，次日突发昏迷，心肺复苏后并发脑梗塞。2009年12月24日，郭××出院，遗留不全混合性失语，左侧肌体肌力减弱，日常生活不能自理。
本案一审诉讼前，郭××曾以相同事实将武警总医院和积水潭医院起诉至原审法院，后撤诉。在该案诉讼过程中，经武警总医院、积水潭医院申请，原审法院委托北京市西城区医学会对本案病例是否构成医疗事故及事故等级进行鉴定。鉴定结论为本病例不构成医疗事故。
原审法院审理中，经郭××申请，原审法院委托北京明正司法鉴定中心对武警总医院、积水潭医院的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，过错与郭××的损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定。北京明正司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》载明：（一）武警总医院的诊疗行为是否存在过错，与患者损害后果之间是否存在因果关系：1、患者因“右上肢电锯离断伤”入武警总医院后，根据其病史、临床症状、体征及辅助检查结果，诊断“右前臂离断伤、失血性贫血”成立，手术指征明确。医方首先给予扩充血容量、抗休克治疗，同时积极进行术前准备，向患者家属告知手术相关风险后急诊行“断肢再植术”，治疗方案、术式选择恰当，符合患者病情治疗需要及临床诊疗规范。2、关于输血的问题：根据《临床输血技术规范》第六条规定，决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。故2009年4月6日，因患者手术需输血治疗，医方向患者家属告知相关风险后，签署知情同意书，符合相关临床技术规范；此后多次输血，医方存在告知不足的缺陷，但与患者的损害后果之间无因果关系。3、关于患者断肢再植术后出现右前臂桡动脉静脉瘘的问题：（1）根据积水潭医院右前臂动脉造影的结果，证明患者右前臂桡动脉与静脉吻合，远端明显迂曲增粗的是静脉，由此明确了桡动静脉瘘的诊断以及发生原因。（2）2009年4月6日武警总医院断肢再植术的手术记录中无肢体离断远端桡动、静脉的相关描述，结合动脉造影结果，说明医方术中将近端桡动脉与远端桡静脉进行了端端吻合，手术操作未严格履行专家注意义务。（3）患者右前臂离断6小时后手术，血管、神经、肌腱、肌肉原发损伤以及继发缺血缺氧损伤均较为严重，客观上由于离断血管远端缺血时间较长，动、静脉管壁空虚，此种紧急情况下对二者进行准确鉴别存在较大难度，也是导致医方将桡动脉与桡静脉吻合的因素之一。综上所述，武警总医院术中未能严格履行最善的专家注意义务，将患者右侧桡动、静脉吻合，致桡动静脉瘘；同时由于患者原发损伤、继发缺血缺氧情况较重，术中准确鉴别离断远端动、静脉存在较大的难度，最终，主、客观因素共同参与、作用下导致右侧桡动脉近端与离断远端静脉吻合，动静脉瘘形成。医方过失行为与患者桡、动静脉瘘的损害后果的之间存在部分因果关系，按照医疗过失参与度分级标准，属于D级（理论系数值为50%，责任程度为共同，赔偿参考范围40%-60%），过失参与度为50%。（二）积水潭医院诊疗行为是否存在过错，与患者损害后果之间是否存在因果关系：1、患者因“右前臂离断再植术后肿胀7月余”入积水潭医院后，根据其病史、临床症状、体征，初步诊断“动静脉瘘”成立；为进一步明确诊断，并与“假性动脉瘤”进行鉴别以确定合理的治疗方案，存在行动脉造影介入诊疗的指征，符合患者病情诊疗需要及相关临床操作技术常规。2、动脉造影介入诊疗前，医方向患方明确告知了术中、术后可能会出现“血管损伤导致血栓形成、血栓或斑块脱落，不可预知的心、脑意外，肺脑栓塞、穿刺部位血栓形成”等并发症；介入治疗前后采取了抗凝、穿刺部位加压包扎、卧床并相关注意事项告知等预防措施；患者术后出现急性肺、脑栓塞，病情危重，经医方及时、正确、有效的诊治和抢救，挽救了患者的生命，预后尚好。综合分析认为：患者动脉造影术后肺、脑栓塞均属于难以完全避免的术后并发症。积水潭医院对患者的诊疗行为基本符合诊疗护理技术操作技术常规，无明显过失。（三）伤残等级：被鉴定人右前臂离断伤，肺、脑栓塞经临床手术和／或对症治疗后，现已1年余，病情基本稳定。目前遗留右腕关节活动功能大部分障碍，功能丧失75%以上，根据北京市《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》第2.8.41条之规定，构成8级伤残；被鉴定人右手十指功能障碍程度并部分缺失程度，根据《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》第2.8.39条之规定，构成8级伤残；被鉴定人左上肢单瘫，肌力3级，根据《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》第2.7.2条之规定，构成7级伤残。根据《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》总则1.6条之规定，应以最重的残疾等级作为最终评定结论，被鉴定人的伤残等级为7级伤残。郭××支付鉴定费6000元，积水潭医院支付4000元。武警总医院称其垫付了部分鉴定费，但未提供证据佐证。
北京明正司法鉴定中心的鉴定结论作出后，郭××以及武警总医院对该鉴定结论提出异议，原审法院就当事人的问题，委托该鉴定中心进行补充说明。北京明正司法鉴定中心分3次就当事人的问题进行补充说明，基本情况如下：（一）郭××左侧偏瘫7级伤残与武警总医院的诊疗行为无因果关系。（二）武警总医院认为缺乏认定郭××动静脉瘘与再植手术相关的直接证据，北京明正司法鉴定中心再次聘请显微外科、血管外科、影像科学会诊，认为：1、2009年11月5日上肢动脉造影片是在断肢再植术后7个月所拍；2、该造影片显示：桡动脉与静脉相吻合；3、不能确定是2009年4月6日断肢再植术直接所致；4、由于武警总医院术前、术后诊断都是“右前臂完全离断”，而手术记录中没有记载断肢两端静脉吻合的情况，亦未提供术后吻合血管状况的复查资料，故也不能排除该手术与术后动静脉瘘的发生没有关系，因此评定过失参与度为50%符合法医学因果关系分析的基本原则。（三）患者右腕关节8级伤残、右手十指功能障碍为8级伤残，根据晋级原则可综合评定为7级伤残，该伤残结果主要与损伤重、断肢缺血时间长有关，与武警总医院诊疗行为无明确因果关系。（四）郭××肌腱损伤遗留功能障碍构成8级伤残，动静脉瘘不构成伤残。（五）患者断肢再植后遗留的7级伤残与武警总医院的救治行为无因果关系。（六）郭××的7级伤残与动静脉瘘无因果关系。武警总医院出现的桡动脉与静脉吻合的过失，不会也不应该与患者后期出现的肢体功能障碍建立负面的因果关系。
上述鉴定完成后，郭××又申请就其护理依赖及后续治疗问题进行司法鉴定，原审法院委托北京中衡司法鉴定所进行鉴定，该所出具的《司法鉴定意见书》认定郭××目前属部分护理依赖，并就后续治疗方案进行了分析说明。郭××支付鉴定费3200元。武警总医院对北京中衡司法鉴定所的鉴定结论提出异议，要求其对郭××的右侧桡动静脉瘘对护理依赖的影响予以明确。北京中衡司法鉴定所回函称：郭××现存在部分护理依赖根本原因是由左侧肢体偏瘫及右前臂离断所致，右侧桡动静脉瘘可能对其目前情况有轻微不利影响。武警总医院申请北京中衡司法鉴定所鉴定人出庭接受质询，经过质询，北京中衡司法鉴定所明确：郭××现在护理依赖主要来自于肢体离断伤，此伤情愈后差。期间发生动静脉瘘，对其整体护理依赖存在轻微影响，动静脉瘘对肢体有缺血、缺氧的影响。郭××本身肢体离断的情况下，缺血缺氧，远端可能发生坏死，期间又发生动静脉瘘，故有可能对现在护理依赖伤情存在影响，但影响不会太大，右侧桡动静脉瘘包含在护理依赖当中，参与度5％左右，不超过10％。表述为“可能的、轻微的不利影响”，就是考虑了断肢再植的基础，故鉴定结论客观、符合医学科学。按照护理依赖评分标准，郭××偏瘫、身体障碍发生在双侧，处于45－60分之间，为55分，属于部分护理依赖。其中动静脉瘘占有比例很小。另外，“可能”字眼在医学上常用，疑似即具体可能性。武警总医院支付鉴定人出庭质询费1000元。
原审法院审理中，郭××还申请就武警总医院的医疗过错与郭××最终出现的急性肺、脑栓塞以及病危症状是否存在因果关系进行补充鉴定。郭××认为，如果没有武警总医院的医疗过错行为，郭××不会患右侧动静脉瘘，就没有到积水潭医院继续治疗的必要，也不会进行右上肢动脉造影手术，最终就不会出现急性肺、脑栓塞以及病危症状。因此武警总医院的过错与郭××上述症状存在因果关系。2012年9月3日，北京明正司法鉴定中心出具书面函复，主要内容为：郭××主张的内容经鉴定人组织讨论后认为：为明确动静脉瘘的病情，进行动脉造影检查属于必须的诊断手段。郭××、积水潭医院对补充鉴定意见没有异议。武警总医院认为，动静脉瘘与武警总医院无关，系郭××自身疾病造成，且并非所有造影检查都发生栓塞，郭××的主张没有事实依据。
另，郭××就其诉请提供医疗费票据、护理费收据、个体工商执照等证据材料予以佐证。
本院审理中，武警总医院主张没有任何直接证据证明动静脉瘘系武警总医院造成，郭××左侧偏瘫是造影术后的常见并发症，且动脉造影也不是检查动静脉瘘的必须、首要手段，因此郭××出现的脑梗等并发症不应作为检查诊断动静脉瘘的损害后果进行认定。郭××对此不予认可，称根据相关司法鉴定书和补充鉴定复函的意见，郭××的动静脉瘘与武警总医院的诊疗行为存在因果关系，动脉造影亦属于检查动静脉瘘的必须手段。
上述事实，有双方当事人陈述及病历材料，《医疗事故技术鉴定书》，《司法鉴定意见书》、《司法鉴定文书》、鉴定单位函复，质询笔录，医疗费、鉴定费票据，结婚证，个体工商执照，卫生许可证，户口登记簿，学生证，学校证明，残疾人证等证据材料在案佐证。
本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。
武警总医院上诉主张郭××断肢时间较长，术后并发骨筋膜间隙综合症，经治疗右手存活，出院前患肢肿胀消失，而动静脉瘘是于第1次术后7个月才被诊断，因此缺少该动静脉瘘与再植手术相关的直接证据。对此，本院认为，郭××断肢再植术后7个月被诊断为动静脉瘘，虽无直接证据证明武警总医院的断肢再植术与动静脉瘘存在因果关系，但武警总医院在手术中存在一定的诊疗过失，即没有记载断肢两端静脉吻合情况，亦未提供术后吻合血管状况的复查资料，此诊疗过失表明武警总医院在手术操作中未严格履行专家注意义务，也导致无法进一步明确郭××动静脉瘘的成因。结合积水潭医院的动脉造影检查结果，表明近端桡动脉与远端桡静脉是端端吻合的，因此不能完全排除武警总医院的断肢再植手术与术后动静脉瘘的发生无任何因果关系。北京明正司法鉴定中心据此评定武警总医院的过失参与度为50%，符合因果关系分析的基本原则。
武警总医院上诉还主张郭××造影术后肺、脑栓塞是造影检查的并发症，而动脉造影不是检查动静脉瘘的必须手段和首要手段，因此郭××目前左侧肢体偏瘫与武警总医院的诊疗行为无因果关系，不应对患者左上肢单瘫构成的7级伤残承担赔偿责任。对此，本院认为，根据北京明正司法鉴定中心的鉴定意见，动脉造影检查属于为明确动静脉瘘病情而必须采取的诊断手段。积水潭医院为进一步明确诊断，并与“假性动脉瘤”进行鉴别以确定合理的治疗方案，对郭××行动脉造影术，存在介入诊疗的指征，符合患者病情诊疗需要及相关临床操作技术常规。由于不能排除动静脉瘘与武警总医院诊疗过失的因果关系，因此郭××为明确动静脉瘘病情而进行动脉造影检查过程中出现的肺、脑栓塞后果，武警总医院亦应当对此种风险承担一定的责任。
武警总医院上诉还就郭××诉请的各项费用提出异议。关于残疾赔偿金和被扶养人生活费，根据上述分析，原审法院按照7级伤残的赔偿指数，结合武警总医院应当承担的责任比例，判令武警总医院按20%的比例赔偿郭××残疾赔偿金及被抚养人生活费，并无不当。关于医疗费，郭××在武警总医院住院2次进行治疗主要针对的是其原发伤情，应由其自行承担医疗费。郭××在积水潭医院的门诊和住院治疗主要系针对动静脉瘘和因动脉造影而产生肺、脑栓塞，原审法院认定在积水潭医院的门诊、住院费中50%部分由武警总医院赔偿，并无不当。关于护理费，武警总医院上诉认为郭××未提交证据证明其发生了陪护费用支出。对此，本院认为，北京中衡司法鉴定所的鉴定意见表明，郭××左侧肢体偏瘫伴右前臂及手功能障碍，日常生活部分需要他人照料，属部分护理依赖，右侧桡动静脉瘘可能对其目前情况有轻微不利影响，应包含在护理依赖中。武警总医院虽对上述鉴定意见提出异议，但未提供充分证据推翻该鉴定意见，故本院对该鉴定意见予以采纳。原审法院就此分别酌定了武警总医院对郭××右侧桡动静脉瘘和左侧肢体偏瘫的护理费赔偿比例，并无不当。郭××虽未提供直接证据证明护理费支出，但考虑到郭××主要由其家人护理，其家人存在一定的误工费用，原审法院就每月护理费酌定为3000元，并无不当。关于误工费，武警总医院上诉提出郭××未提交误工损失证据证明其发生了误工收入减少或无收入。对此，本院认为，根据郭××的右侧肢体伤情和左侧偏瘫的状况，至评残之日前，郭××应当无法从事体力工作，而此前郭××正是主要从事体力劳动取得收入，故原审法院将误工费按北京市同期职工工资标准计算至评残之日前，并无不当。至于住院伙食补助费等其他费用，原审法院根据相关法律和司法解释，结合武警总医院应当承担的责任比例，确定了武警总医院应赔偿的住院伙食补助费、交通费及营养费，并无不当。原审法院综合侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果，酌定了精神损害抚慰金的数额，亦无不当。
综上，武警总医院的上诉请求和理由，缺乏事实及法律依据，本院不予支持，原审法院判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
医疗事故鉴定费3000元，由中国人民武装警察部队总医院负担（其中1500元已交纳，余款于本判决书生效之日起7日内交纳）。医疗过错以及残疾程度司法鉴定费10000元，由郭××负担5000元（已交纳），由中国人民武装警察部队总医院负担5000元（于本判决书生效之日起7日内交纳）。护理依赖鉴定费3200元，由郭××负担1600元（已交纳），由中国人民武装警察部队总医院负担1600元（于本判决书生效之日起7日内交纳）。鉴定人出庭费1000元，由中国人民武装警察部队总医院负担（已交纳）。
一审案件受理费7861元，由郭××负担4363元（于本判决书生效之日起7日内交纳），由中国人民武装警察部队总医院负担3498元（于本判决书生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费3572元，由中国人民武装警察部队总医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 庞 妍
二〇一四年五月二十日
书 记 员 房依彤