广东省珠海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）珠中法民一终字第1094号
上诉人（原审被告）：珠海陆达外科医院，住所地：广东省珠海市香洲区。
法定代表人：石永贵。
委托代理人：邬元忠，广东嘉骏律师事务所律师。
委托代理人：吴文仪，广东嘉骏律师事务所实习律师。
被上诉人（原审原告）：吴进香，女，汉族，1959年8月5日出生，身份证住址：湖北省荆州市荆州区。
委托代理人：刘毅君，广东尊仁律师事务所律师。
上诉人珠海陆达外科医院（以下简称“陆达医院”）因医疗损害责任纠纷一案，不服珠海市香洲区人民法院（2013）珠香法湾民一初字第460号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审查明：2012年3月8日，吴进香因“右拇指疼痛”到陆达医院处就医。诊断“右拇指缩窄性腱鞘炎”，门诊予手术治疗。其后，吴进香感觉仍有局部麻木、疼痛。2012年11月14日，吴进香、陆达医院共同委托珠海市医学会医鉴办申请进行医疗事故鉴定，珠海市医学会于同年12月13日出具《医疗事故技术鉴定书》{珠海医鉴（2012）第25号}，其中“分析意见”记载：“1.①珠海陆达医院医务人员对患者‘狭窄性腱鞘炎’诊断明确，有手术指征，手术方式合理，患者手术拇指功能改善，基本达到预期效果，基本符合诊疗常规；②术前未签署手术同意书，无资料表明医方术前已向患者充分告知病情、治疗方法、医疗风险及替代方法等内容，违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条和国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定。……3.医方未进行有效告知的医疗违规行为影响了患者对治疗方案的选择，且无证据表明手术过程中各项操作均符合医疗规范，医方应对患者术中造成的拇指损害承担主要责任。”“结论”显示：“……本医案属于四级医疗事故，医方承担主要责任。”“医疗护理医学建议”显示：“1、可考虑局部注射治疗；2、继续神经功能康复治疗；3、规范康复治疗三个月后痛觉过敏无缓解，可考虑手术探查。”吴进香、陆达医院各向鉴定机构缴纳鉴定费1750元，合计3500元。庭审中，吴进香、陆达医院均认可“四级医疗事故”等同于“十级伤残等级”。2013年3月18日，吴进香又自行委托广东正光法医临床司法鉴定所评定伤残等级，该鉴定所于2013年3月25日出具《司法鉴定检验报告书》{广正司鉴所（2013）法临鉴字第183号}，鉴定意见显示：“伤者吴进香因右拇指手术致右侧桡神经不全损伤，导致右拇指活动功能丧失5%以上，其伤残等级评定为十级。”本次鉴定发生费用1500元。吴进香举证病历显示其于2012年9月20日、9月21日、10月22日，2013年3月11日、3月20日、4月8日、4月28日、5月6日分别前往中山大学附属第五医院、珠海市中医院、珠海市人民医院等看病，吴进香举证三份《住院收费收据》分别显示：2013年6月10日发生医药费94.37元；2013年6月25日发生医药费、手术费、治疗费等合计287.95元以及2013年8月5日发生医药费、治疗费等合计315.72元；举证《挂号单》显示：2013年6月24日和8月5日发生挂号费、诊疗费各7元，以上费用合计712.04元。另，根据2013年5月6日病历显示医生建议购蜡疗机，吴进香遂自行购买蜡疗机用于治疗，共发生费用396元。吴进香称：本案立案受理后，吴进香自行治疗又发生如上医疗费，另吴进香在陆达医院处进行手术时发生医疗费用500元，陆达医院应予返还。2013年5月21日，吴晶出具《证明》，载明：“兹有吴进香，……。从2009年一直在我处做保姆工作，月薪，包吃住：2800元／月。从2012年3月8日至2013年至今因发生医疗事故，一直没有上班，工资停发。”同日，珠海市二城物业管理有限公司二城心作物业服务中心出具《证明》，载明：“兹有吴进香，女，汉族，1959年8月5日出生，身份证号码：421003195908050026，住址：湖北省荆州市荆州区屈原路10号。从2011年至今一直在我小区4栋1单元1204阳彪（妻：吴晶）家居住”，珠海市香洲区前山街莲塘社区居民委员会于同月23日加注“情况属实”，并加盖该单位印章。另查明，吴进香为非农业户口，与吴晶系母女关系。在陆达医院处施行手术后，吴进香一直在吴晶家居住。
原审法院认为，吴进香、陆达医院对珠海医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》的鉴定意见均无异议，原审法院对该鉴定意见予以认定。根据鉴定书载明内容，陆达医院未向吴进香充分披露对其选择具有重要作用的信息，没有尽到法律规定的说明义务，影响吴进香行使知情同意权，因此，原审法院认定：陆达医院的诊疗行为违反法律规定以及诊疗操作的技术常规和规范，未向吴进香履行说明义务，导致吴进香手术后拇指损害，陆达医院应承担相应侵权责任。另根据珠海市医学会《医疗事故技术鉴定书》，陆达医院应对事故承担主要责任，原审法院酌定陆达医院对赔偿的相关费用承担80%责任。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及前述认定的责任比例，对于吴进香的各项损失，原审法院认定如下：一、关于医疗费。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。根据上述规定，原审法院对吴进香提交的《住院收费收据》中等显示的医药费等712.04元以及吴进香根据医生建议购买蜡疗机发生费用396元予以认定。吴进香称手术后发生医疗费1600.74元以及在陆达医院处治疗的费用500元，但未能向原审法院提交相关收款凭证，原审法院对于该两笔费用无法认定。综上，陆达医院应向吴进香支付医疗费共计（712.04元＋396元）×80%=886.43元。二、关于误工费。吴进香举证吴晶《证明》显示吴晶雇佣吴进香自2009年起从事保姆工作，月工资为2800元，但未能举证书面雇佣合同以及薪金发放凭证证明二人之间存在雇佣关系，同时吴进香与吴晶系母女关系，且根据珠海市二城物业管理有限公司二城心作物业服务中心的《证明》及庭审时吴进香与吴晶的陈述，吴进香在陆达医院处手术后至今一直居住在吴晶家中，这也与一般雇主与受雇人员的关系不符。综上，原审法院无法认定吴进香与吴晶系雇佣关系，也无法认定吴进香的工资收入情况。故对于吴进香要求陆达医院支付误工费67571元的诉讼请求，原审法院不予支持。三、关于残疾赔偿金。珠海市医学会《医疗事故技术鉴定书》中确认本案涉及的医案属于四级医疗事故，庭审中，吴进香、陆达医院双方均认可“四级医疗事故”等同于“十级伤残等级”，因此，原审法院认定本案涉及的医案造成吴进香的伤残等级为十级。因吴进香为非农业户口，且自2009年起一直在珠海市居住，因此参照《广东省2013年人身损害赔偿计算标准》统计数据中珠海市上一年度城镇居民人均可支配收入，残疾赔偿金为32978.21元×20年×10%×80%=52765.14元，故对于吴进香要求陆达医院支付残疾赔偿金65956元的诉讼请求，原审法院部分支持，陆达医院应向吴进香支付残疾赔偿金52765.14元。四、关于鉴定费。对于珠海市医学会医疗事故技术鉴定，吴进香、陆达医院认可双方各已缴交1750元鉴定费，其后，吴进香自行委托广东正光法医临床司法鉴定所评定伤残等级发生鉴定费1500元。上述鉴定分别确认了本案涉及医案的事故责任以及损害结果，影响本案对于赔偿范围及标准的认定。陆达医院表示不认可该份鉴定报告的鉴定程序及鉴定意见，但既未举证证明鉴定程序存在违反相关法律、行政法规的情形，又不申请重新鉴定，原审法院已采用广东正光法医临床司法鉴定所的上述鉴定意见。综合医疗事故鉴定书及司法鉴定书的鉴定意见，陆达医院对于医疗事故的发生存在过错，应按其过错承担上述鉴定发生的费用。因此，根据前述认定责任比例，对于吴进香要求陆达医院支付鉴定费1750元及1500元，合计3250元的诉讼请求，原审法院予以部分支持，陆达医院应向吴进香支付鉴定费3250元×80%=2600元。五、关于精神抚慰金。根据吴进香在案涉医案中伤情为十级伤残，原审法院酌定陆达医院赔偿吴进香精神损害抚慰金5000元。六、关于交通费。吴进香提交的病历及收费凭证显示：手术后，吴进香及护理人员多次到其他医院就医，这必然会发生一定交通费用，结合吴进香的住址及就诊医院位置、就诊次数等，原审法院酌定交通费为600元。综上，陆达医院应向吴进香支付医疗费886.43元、残疾赔偿金52765.14元、鉴定费2600元、精神抚慰金5000元、交通费600元，合计61851.57元。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十五条以及最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，判决如下：一、陆达医院于判决发生法律效力之日起十日内向吴进香支付医疗费人民币886.43元、残疾赔偿金人民币52765.14元、鉴定费人民币2600元、精神抚慰金人民币5000元、交通费人民币600元，合计人民币61851.57元；二、驳回吴进香的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币1514元，由吴进香负担人民币827.38元，陆达医院负担人民币686.62元。
上诉人陆达医院不服原审判决，依法向本院提出上诉，请求：变更原判第一项为：陆达医院支付吴进香医疗费675.9元、残疾赔偿金29381.85元、鉴定费1067.5元，合计31125.25元。事实和理由：一、一审认定责任比例不当，陆达医院应承担的责任比例为61%。根据《医疗事故技术鉴定书》，吴进香右拇指术后疼痛的感觉是其旧伤固有的，与陆达医院的手术没有关系，陆达医院的过错在于术前未告知吴进香、影响了其对治疗方案的选择，是程序上的过错，与损害结果关联不大，故陆达医院应承担较轻的赔偿责任，根据《广东省高级人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条的规定，责任比例应确定为61%。二、一审赔偿项目数额认定过高。1.残疾赔偿金，本案是医疗事故，应根据《医疗事故处理条例》第五十条之规定按珠海市居民年平均生活费计算，一审参照人身损害的赔偿标准计算是错误的；2.鉴定费，双方均认可珠海市医学会的医疗事故技术鉴定，吴进香在此后又单方委托广东正光司法鉴定所评定伤残等级，与本案无关，该鉴定费1500元应由其自行承担；3.精神损害抚慰金，陆达医院的治疗行为是为了减轻吴进香的病痛，并未造成严重后果，应不超过3000元；4.交通费，吴进香的交通票据明显不实，一审认定过高。
被上诉人吴进香答辩称：一、一审判决关于责任比例认定是正确的，陆达医院的上诉理由不成立；二、赔偿项目的数目，根据侵权责任法的规定，一审判决关于残疾赔偿金的认定是正确的；三、关于鉴定费用的意见和一审时的意见一致；四、陆达医院的侵权行为给吴进香造成了精神损害，应支付精神损害赔偿金；五、一审判决的交通费已经很低，吴进香有很多票据都丢失了。
本院查明：经核，珠海市医学会《医疗事故技术鉴定书》{珠海医鉴（2012）第25号}“分析意见”记载：“2.……患者右拇指麻木、痛觉过敏，是手术中损伤右拇指固有神经所致。”
经审理，本院对原审查明的其他事实予以确认。
本院认为，一、关于陆达医院承担的责任比例问题。根据双方均无异议的珠海市医学会《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论，陆达医院负事故的主要责任；根据《医疗事故技术鉴定书》的分析意见，陆达医院的过错主要表现在：一是陆达医院未向吴进香充分披露对其选择具有重要作用的信息，没有尽到法律规定的说明义务，影响吴进香行使知情同意权；二是手术中损伤右拇指固有神经，导致吴进香右拇指麻木、痛觉过敏。因此，陆达医院的过错并不仅仅局限于未尽告知义务的程序事项上，还涉及手术中损伤患者固有神经的不当行为。原审法院根据该鉴定结论结合双方的实际情况酌情确定责任比例划分已充分平衡了双方利益，属于行使自由裁量权之合法范畴，本院不宜干涉。陆达医院上诉主张其过错仅为程序过错与事实不符，据此上诉要求调整降低责任比例理据不足，应予驳回。
二、关于赔偿费用的计算问题。1.残疾赔偿金，《中华人民共和国侵权责任法》第七章规定了“医疗损害责任”，法律在此没有明确规定医疗损害赔偿的范围和标准，这说明医疗损害赔偿的范围和标准与其他侵权类型完全一致，应统一适用《侵权责任法》关于赔偿范围和标准的规定，《侵权责任法》的颁布实施解决了长期以来司法实践中赔偿标准“二元化”的问题。因此，原审法院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定核算吴进香的残疾赔偿金符合法律规定。陆达医院上诉主张按照《医疗事故处理条例》的规定计算残疾赔偿金于法不符，本院不予采纳。2.鉴定费，根据本院查明的事实，双方原审中均确认《医疗事故技术鉴定书》确定的四级医疗事故对应十级伤残，也符合本地司法实践，故吴进香再另行委托广东正光法医临床司法鉴定所评定伤残等级实无必要，由此支出的鉴定费应由吴进香自行承担。陆达医院就此上诉有理，本院予以采纳。据此，陆达医院应赔偿吴进香鉴定费为：1750×80%=1400元。3.精神损害抚慰金，依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，精神抚慰金的数额根据侵权人过错程度、侵权后果、侵权人承担责任的能力、受诉法院所在地的经济发展水平等因素确定。本案中，本次医疗事故造成了吴进香伤残的严重后果，原审法院酌定吴进香的精神抚慰金数额符合本地司法实践，本院不宜干涉。陆达医院上诉要求调整降低理由不充分，本院不予采纳。4.交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭证应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”的规定，人民法院对于交通费问题的审查应包括三个层次：第一，交通费是受害人及其必要陪护人因治疗实际发生的费用，这是处理交通费问题的总原则；第二，在交通费数额的认定上，则以正式票据为凭；第三，对于正式票据的审查，则应结合就医地点、时间、人数、次数等认定。吴进香因医疗事故多次前往医疗机构治疗，其实际发生交通费属于人民法院根据日常生活经验可以判断的事实；吴进香提交的交通费票据与其就医地点、时间、人数、次数存有出入，故其对于交通费的数额举证尚欠充分，原审法院对于吴进香请求的数额未予全部支持、酌情支持其交通费600元与吴进香存在交通费损失之事实并不矛盾，符合证据规则和法律规定，属于行使自由裁量权之合理范畴，本院不宜干涉。陆达医院就此上诉理由不充分，本院不予采纳。综上，陆达医院应赔偿吴进香医疗费886.43元、残疾赔偿金52765.14元、鉴定费1400元、精神抚慰金5000元、交通费600元，合计60651.57元。
综上，一审判决认定事实部分不清，实体处理欠妥，本院予以纠正。上诉人陆达医院的上诉理由部分成立，本院对其上诉有理之请求予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、维持珠海市香洲区人民法院（2013）珠香法湾民一初字第460号民事判决第二项；
二、变更珠海市香洲区人民法院（2013）珠香法湾民一初字第460号民事判决第一项：陆达医院于本判决发生法律效力之日起十日内向吴进香支付医疗费人民币886.43元、残疾赔偿金人民币52765.14元、鉴定费人民币1400元、精神抚慰金人民币5000元、交通费人民币600元，合计人民币60651.57元；
三、驳回陆达医院的其他上诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1514元，由陆达医院负担614元，由吴进香负担900元；二审案件受理费578元，由吴进香负担50元，由陆达医院负担528元。
本判决为终审判决。
审 判 长 朱学辉
代理审判员 郑 恒
代理审判员 肖 锋
二〇一三年十二月六日
书 记 员 梁煜平