湖南省岳阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）岳中民三终字第364号
上诉人（原审原告）陈淑琼。
法定代理人刘天年，系陈淑琼之夫。
委托代理人杨萃，湖南天朋律师事务所律师。
上诉人（原审被告）岳阳市中医医院，住所地岳阳市枫桥湖路269，组织机构代码44615834-7。
法定代表人向明波，该医院院长。
委托代理人王威。
委托代理人何化，湖南金鹗律师事务所律师。
上诉人陈淑琼、上诉人岳阳市中医医院（以下简称中医医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2013）楼民三初字第580号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年11月3日受理后，依法组成由审判员柳春龙担任审判长，审判员吴圣岩、许海霞参加的合议庭于2014年11月25日公开开庭进行了审理。书记员吴超担任记录。上诉人陈淑琼及其委托代理人刘天年、杨萃，上诉人中医医院的委托代理人何化到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，陈淑琼有间歇性精神分裂病史，曾在岳阳市康复医院治疗。2011年7月12日，其因大便时肛内肿物脱出3年入中医医院住院治疗，中医诊断：1、混合痔，湿热下注；2、悬珠痣。西医诊断：1、混合痔；2、肛乳头肥大。7月14日行“混合痔内注内扎外切术，肛头乳头肥大电切术”，术后给予抗感染、止血等对症治疗，情况良好。7月22日，陈淑琼及其家属强烈要求出院，经劝说无效后办理了出院手续。同年8月22日，陈淑琼因肛门部胀痛不适20余天，再次入中医医院治疗，中医诊断：混合痔，气滞血瘀；西医诊断：混合痔术后，并按诊疗计划予以相应对症治疗。治疗期间，陈淑琼反复诉其腹痛剧烈，难以忍受，中医医院亦多次进行会诊并给予治疗。10月8日，陈淑琼前往中南大学湘雅医院门诊检查，经诊断：痔疮术后？慢生结肠炎？11月3日，岳阳市一人民医院电子结肠镜检查，诊断：1、乙状结肠粘膜改变性质待定：毛细血管扩张症？2、结肠慢性炎症。11月25日，陈淑琼自动离院。后陈淑琼以中医医院在对其进行手术治疗时，因医疗技术不过关，将其肠膜破坏并导致感染，造成其患上慢性结膜炎为由，要求中医医院赔偿。2011年11月25日，经岳阳市岳阳楼区枫桥湖街道办事处法律服务所调解，双方达成调解协议，主要内容为：1、双方认同此纠纷不存在诊疗过错；2、由中医医院一次性补偿陈淑琼80**元。协议签订后，陈淑琼出具领款凭单领取了上述补偿款。2012年5月22日，陈淑琼向岳阳市岳阳楼区人民法院提起诉讼，请求确认其与中医医院所签订的调解协议无效。该院经审理后，于2013年3月6日作出了（2012）楼民三初字第234号民事判决，判决双方所签订调解协议无效。中医医院不服，提起上诉。本院于2013年8月5日作出了（2013）岳中民二终字第122号民事判决，驳回上诉，维持原判。2013年9月18日，陈淑琼再次提起诉讼，请求中医医院赔偿。诉讼中，湖南省芙蓉司法鉴定中心对中医医院的诊疗过程是否存在因果关系、伤残等级、误工时间等进行了鉴定，鉴定结论为：“中医医院为患者陈淑琼行混合痔手术符合医疗常规，与患者慢性结肠炎不存在因果关系。但医方的医疗行为也存在不足，主要表现在对患者存在抑郁症可能影响患者病情康复重视不够，患者后期出现腹痛腹胀，医方未考虑行肠镜等检查及时明确诊断予以治疗，对病情的转归有轻度影响。医方医疗行为存在的上述不足所造成的损害后果仅限于患者医疗费用增加和治疗期延长。患者目前仍存在慢性结肠炎，但病情稳定，不构成伤残。目前病情已无特殊治疗。患者病休误工期可计算至2011年11月25日出院时止。”另查明，陈淑琼因患有慢性结肠炎，于2011年12月8日至12月15日在岳阳市广济医院住院7天，支付医疗费用1289.33元。后陆续在岳阳市一人民医院门诊检查治疗，支付门诊医疗费用4494.20元，在湖南省第二人民医院支付门诊医疗费用904.50元。鉴定费用4500元及因鉴定所支付的会诊费、照相费、邮寄费等1060元均由陈淑琼支付。此外，陈淑琼于2011年8月22日至11月25日在中医医院住院96天，未支付医疗费用。因协商不成，陈淑琼遂提起诉讼，请求中医医院赔偿其损失18076元。
原审法院经审理认为，本案为医疗损害责任纠纷，医疗机构在对患者的诊疗过程中是否有过错以及过错与损害结果之间是否存在因果关系为本案的争议焦点。对此，鉴定机构作出了鉴定结论，确定中医医院为陈淑琼行混合痔手术符合医疗常规，与其所患慢性结肠炎之间不存在因果关系。但中医医院存在对陈淑琼所患抑郁症可能影响病情康复重视不够及未考虑肠镜等检查及时明确诊断并予治疗的不足，对陈淑琼病情的转归有轻度影响，造成其医疗费用增加和治疗期延长。因此，中医医院在诊疗中的不足行为给陈淑琼造成了损害，应当依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定承担赔偿责任，现酌情认定中医医院承担赔偿责任的比例为20%。依据鉴定结论的认定，陈淑琼的损失仅在于医疗费用的增加和治疗期的延长，故其具体损失可作如下认定：1、医疗费用：（1）岳阳市广济医院治疗费用1289.33元；（2）岳阳市一人民医院门诊治疗费4494.20元；（3）湖南省第二人民医院门诊医疗费用904.50元，以上合计6688.03元。2、误工费：陈淑琼自2011年8月22日至11月25日在中医医院住院96天以及自2011年12月8日至12月15日在岳阳市广济医院住院7天，共计103天可视为治疗期延长时间，可计算误工费。收入标准方面，陈淑琼自述其自2010年起在岳阳楼区互助家政服务部从事社区卫生服务工作，故可参照2013年度居民服务行业平均收入标准（35623元／年）予以计算，即误工费为10052.52元（35623元／年÷365天×103天）。3、鉴定费及其他费用：鉴定费4500元和其他费用1060元，共计5560元。4、精神损害抚慰金，陈淑琼在诉讼中主张赔偿10000元，但其目前所患慢性结肠炎与中医医院的诊疗行为之间不存在因果关系，中医医院的不足之处仅对陈淑琼病情的转归有轻度影响，造成了医疗费用的增加和治疗期的延长，且陈淑琼的此项主张在开庭审理时提出，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条第三款关于“当事人增加、变更诉讼请求或者提起反诉的，应当在举证期限届满前提出”的规定，故对陈淑琼的该项请求不予支持。
陈淑琼的上述损失共计22300.55元，中医医院按赔偿比例应当赔偿4460.11元（22300.55元×20%），而其已实际支付陈淑琼80**元。因此，中医医院可不再对陈淑琼承担赔偿责任。
据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条第三款的规定，判决：驳回陈淑琼对中医医院的诉讼请求。案件受理费250元，由陈淑琼负担200元，中医医院负担50元。
宣判后，陈淑琼、中医医院均不服上述民事判决，分别向本院提起上诉。
陈淑琼的上诉理由是：1、湖南省芙蓉司法鉴定中心的鉴定结论明确指出：“医方医疗行为存在的上述不足所造成的损害后果限于患者医疗费用增加和治疗期延长。”而上诉人所主张的也就是医疗费、误工费、鉴定费和精神损害抚慰金，按照鉴定结论，理应由中医医院承担全部责任，一审判决认定中医医院仅承担20%的责任，是对鉴定结论的篡改，对上诉人极大的不公；2、中医医院的诊疗行为给上诉人带来了精神损害，上诉人主张精神损害抚慰金10000元合情合理；3、鉴定结论认定中医医院有两大过错，一是未考虑患者精神病史，导致治疗期延长，二是患者腹胀腹痛时，未考虑行肠镜等检查以明确诊断及治疗，对病情转归有影响，也就是说鉴定结论认定了中医医院有过错，故鉴定费应当由中医医院全部承担，但原审判决仅认定中医医院承担了20%。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判中医医院承担全部责任，并承担一、二审诉讼费用。
中医医院的上诉理由是：1、上诉人对陈淑琼的诊断治疗符合医疗常规，没有任何过错，亦没有侵权行为，不应承担任何赔偿责任。2、原审判决对陈淑琼的费用核算错误。（1）陈淑琼在岳阳市广济医院住院费用没有提供住院病历即费用明细，不能认定具体医疗金额；（2）岳阳市一人民医院的门诊医药费收据有刘思瑶及其他人员的费用，但原审判决仅扣除刘思瑶的92.21元不当；（3）关于岳阳市一人民医院的门诊医药费，没有证据证明是治疗慢性结肠炎的，与本案无关联性；（4）原审判决认定陈淑琼误工时间103天，是其治疗自身疾病的实际，不能作为索赔误工费的依据。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判上诉人不承担任何赔偿责任。
中医医院针对陈淑琼的上诉理由，表示答辩意见同上诉状一致。
陈淑琼针对中医医院的上诉理由答辩称：鉴定结论已经注明了医方医疗行为存在不足，足以表明医方存在医疗过错，当然构成了侵权，中医医院应予赔偿。
二审期间，陈淑琼、中医医院均未向本院提交新的证据。
本院二审查明的案件事实与一审查明的一致，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：1、中医医院是否构成了侵权，如侵权成立，责任如何划分；2、一审判决对陈淑琼的精神损害抚慰金不予支持是否适当；3、一审判决对陈淑琼的医药费、误工时间的认定是否正确；4、鉴定费用是否应由中医医院全部承担。
1、关于侵权是否成立及责任划分问题。本案中，湖南省芙蓉司法鉴定中心认定“医方为患者行混合痔手术符合医疗常规，与患者慢性结肠炎不存在因果关系。但医方的医疗行为也存在不足，主要表现在对患者存在抑郁症可能影响患者病情康复重视不够，患者后期出现腹痛腹胀，医方未考虑行肠镜等检查及时明确诊断予以治疗，对病情的转归有轻度影响。医方医疗行为存在的上述不足所造成的损害后果仅限于患者医疗费用增加和治疗期延长。”该鉴定结论真实可信，可以作为定案依据。故
中医医院的过错行为与陈淑琼医疗费用的增加、治疗期延长存在因果关系，构成侵权，中医医院对陈淑琼增加的损失部分应予赔偿。
2、关于精神损害抚慰金应否支持的问题。中医医院的诊疗行为虽对陈淑琼病情的转归有影响，但仅是轻度影响，不足以对其精神造成伤害，陈淑琼亦未提交任何证据以证实中医医院的过错行为给其精神造成了创伤，故一审判决对陈淑琼的精神损害抚慰金不予支持并无不当。
3、关于医药费、误工时间问题。（1）医药费。陈淑琼在岳阳市广济医院、岳阳市一人民医院、湖南省第二人民医院治疗所用去的医疗费共计6688.03元，均产生于其在中医医院第一次手术之后，为医疗费用的增加部分，中医医院应予赔偿；（2）误工时间。陈淑琼首次入中医医院住院治疗为2011年7月12日至7月22日，此为其治疗本身疾病的时间。因中医医院的首次治疗存在过错，陈淑琼于2011年8月22日再次入中医医院住院治疗96天，2011年12月8日入岳阳市广济医院住院治疗7天，该103天的治疗时间均与中医医院的过错行为存在因果关系，故一审判决认定陈淑琼的误工时间为103天并无不当。
4、鉴定费的承担问题。鉴定费用系为了查清事实必然花费的费用，亦属于增加的损失部分，中医医院应予赔偿。
综上所述，陈淑琼关于中医医院应对其增加的损失及鉴定费用承担赔偿责任的上诉理由成立，本院予以支持；中医医院关于其不构成侵权、原审判决对陈淑琼费用核算错误的上诉理由不能成立，本院不予支持。
根据一审及本院二审查明的事实，陈淑琼因中医医院医疗过错导致后期增加的损失为：（1）医疗费6688.03元；（2）误工费10052.52元（35623元／年÷365天／年×103天）；（3）鉴定费和其他费用5560元。以上损失共计22300.55元。鉴于陈淑琼本身疾病对损失的增加亦有一定的影响，其自身应承担一部分责任，且其诉讼请求仅为18067元，并未超过22300.55元的损失范围，可视为其已自愿承担了一部分损失，故本院对其要求中医医院赔偿损失18067元的诉讼请求予以支持。
综上，原审判决认定事实清楚，但适用法律错误，处理结果不当，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项的规定，判决如下：
一、撤销湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2013）楼民三初字第580号民事判决；
二、由岳阳市中医医院在本判决生效后十日内赔偿陈淑琼损失18067元。
上述应付款项限本判决生效后十日内付清。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费250元，二审案件受理费300元，合计550元，由岳阳市中医医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 柳春龙
审判员 吴圣岩
审判员 许海霞
二〇一五年一月二十日
书记员 吴 超
附相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成身体损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。