重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝一中法民终字第03285号
上诉人（原审原告）张某。
法定代理人任正会，张某之母，无固定职业。
法定代理人张波，张某之父。
委托代理人程昌平，上海和华利盛（重庆）律师事务所律师。
委托代理人张洪兵，上海和华利盛（重庆）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）丰都县人民医院，住所地重庆市丰都县三合街道平都大道西段216号，组织机构代码45202705-2。
法定代表人周全昌，丰都县人民医院院长。
委托代理人黎俊余。
被上诉人（原审被告）重庆西南医院，住所地重庆市沙坪坝区高滩岩**号。
法定代表人郭继卫，重庆西南医院院长。
委托代理人余静波，重庆钧儒律师事务所律师。
上诉人张某与被上诉人丰都县人民医院、重庆西南医院医疗损害责任纠纷一案，重庆市沙坪坝区人民法院于2013年12月19日作出（2013）沙法民初字第06478号民事判决，上诉人张某对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，于2014年4月28日进行了询问，上诉人张某的法定代理人张波及其委托代理人程昌平，被上诉人丰都县人民医院的委托代理人黎俊余参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明：2012年8月3日，原告张某因被开水烫伤腹部、双下肢到被告丰都县人民医院住院治疗8天，于2012年8月11日出院，出院诊断：开水烫伤20%（Ⅱ）：腹部、双下肢。出院医嘱：转入上级医院后进一步治疗，随访。产生医疗费用4266.08元，其中医保统筹支付1430.35元。2012年8月12日，原告张某进入被告重庆西南医院住院治疗31天，于2012年9月12日出院，出院诊断：沸水烫伤15%（2%深Ⅱ°，13%Ⅲ°）双下肢、腹部，出院医嘱：1、继续局部抗感染治疗，促使创面痊愈；2、注意保护愈合创面，避免剧烈摩擦愈合创面；3、加强肢体功能锻炼、康复等治疗；4、涂抹舒疤宁、缠绕绷带予抗瘢痕治疗一年以上；5、如有变化，门诊随访。产生医疗费用55537.30元，其中医保报销14685.79元。审理中，原告张某向一审法院提出鉴定申请，要求对丰都县人民医院、重庆西南医院在对张某的诊疗过程中是否存在医疗过错、二被告的诊疗行为与张某的损害结果之间是否存在因果关系，以及张某伤残等级、续医费进行司法鉴定。
2013年9月23日，重庆市科证司法鉴定所作出重庆科证（2013）法临鉴字第157号司法鉴定意见书，认为：一，丰都医院对患儿的诊疗过程符合医疗常规，但存在以下过错或不足：1，医患沟通不到位：对患儿烫伤预后风险认识不足，入院医患沟通记录单对预后评估“若非Ⅲ度烧伤，创面不发生感染、抓伤，则预后良”；未及时与患方就病情变化进行沟通。2，在患儿入院后前三天未使用抗菌素。3，病程记录没有反映烫伤创面的变化。二，西南医院对患儿的诊断明确，措施得当，治疗效果好，其诊断过程符合医疗常规，但存在以下过错或不足：1，住院病案首页中出院诊断“沸水烫伤15%（2%浅Ⅱ°，13%深Ⅱ°）”与入院、出院诊断“沸水烫伤15%（2%深Ⅱ°，13%Ⅲ°）”不符合。2，2012年8月16日11时许微生物报告结果为铜绿假单胞菌，但病程记录中没有记录。三，患儿沸水烫伤是其自身造成，非两医方过错所致；其烫伤为深Ⅱ°～Ⅲ°，治愈后双下肢、腹部瘢痕形成是其烫伤深Ⅱ°～Ⅲ°的自然转归（瘢痕的形成与烫伤的程度有关），与两医方的过错无因果关系。患儿年幼抗感染能力低下加之烫伤暴露，极易感染，故其自身因素是烫伤后感染的直接原因，但不除外丰都医院存在的医患沟通不到位、患儿入院后前三天未使用抗菌素过错对患儿烫伤感染的发展有促进作用，为患儿烫伤治疗期限延长、增加治疗费用的间接因素。鉴定意见为：一、丰都县人民医院对张某的诊疗过程中存在过错，其过错与张某腹部、双下肢瘢痕形成后果无因果关系，不除外对患儿烫伤感染的发展有促进作用，为张某烫伤治疗期限延长、增加治疗费用的间接因素。二、重庆西南医院对张某的诊疗过程中存在过错，其过错与张某腹部、双下肢瘢痕形成后果和张某烫伤治疗期限延长、增加治疗费用无因果关系。产生鉴定费用6500元，已由原告张某的法定代理人张波支付。
2013年11月4日，重庆市科证司法鉴定所作出重庆科证（2013）法临鉴字第198号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、被鉴定人张某体表瘢痕的伤残等级目前评定为Ⅸ（九）级，左膝关节丧失功能的伤残等级目前评定为Ⅹ（十）级，左踝关节丧失功能的伤残等级目前评定为Ⅹ（十）级，右踝关节丧失功能的伤残等级目前评定为Ⅹ（十）级。2、被鉴定人张某后期需要住院3～5次行瘢痕松解植皮术治疗，每次约需费用人民币大写伍万圆。产生鉴定费用1300元，已由原告张某的法定代理人张波支付。
审理中，原告张某变更诉讼请求，要求被告赔偿原告医疗费59803元（其中丰都县人民医院4266元、西南医院55537元），护理费4755元、住院伙食补助费1248元、营养费3000元、交通费1000元、残疾赔偿金119434元、后续治疗费250000元，共计439240元，由被告承担40%及175696元，精神损害抚慰金49719元，共计225415元，由被告西南医院承担10000元的精神损害抚慰金，其余费用由被告丰都县人民医院承担，本案诉讼费、鉴定费由被告承担。原告张某坚持认为，丰都县人民医院存在错误无效治疗，加重病情，疏忽大意，观察马虎，患者已发生创面脓毒症，尚不自知。未复查血常规等，以明确患者感染情况，由于疏忽，没有发现患者已发生重度贫血、低蛋白血症等，更没有采取针对性措施，阻碍了患者烫伤的救治、延误了病情，对烫伤的医疗处置不当等过错，应承担主要责任。鉴定结论明显依据不足，鉴定结论有误，不能反映客观事实，故申请重新鉴定。被告丰都县人民医院对于过错鉴定的结论认可，认为其对原告瘢痕的形成无因果关系，但鉴定结论中没有具体说明其对治疗期限延长的具体时间，以及多产生了好多医疗费用。鉴定机构是由原告申请双方选取法院委托的，不同意原告重新鉴定的申请，而伤残等级鉴定为原告自己参加，对该鉴定意见不予认可。被告重庆市西南医院对过错鉴定和伤残鉴定意见书的真实性认可，过错鉴定明确说明其医疗过错仅仅是存在辅助的医疗活动和内部管理活动的疏忽，不具有身体伤害和精神伤害的功能或可能性，不同意原告重新鉴定的申请，且续医费和伤残等级是相互矛盾的，对于续医费和伤残等级只能二者取一。
因双方争议较大，调解未成。
原告张某诉称，2012年8月3日，原告因被开水烫伤到被告丰都县人民医院住院治疗，入院诊断为开水烫伤20%（Ⅱ度）：腹部、双下肢。予湿润暴露疗法，对症、支持等治疗，后于2012年8月12日转院至被告重庆西南医院处住院治疗，行双下肢及腹部肉芽创面清创植皮术，于2012年9月12日出院。出院时原告创面开始瘢痕增生，造成终身残疾。由于丰都县人民医院为原告提供诊治服务过程中违反了诊疗技术操作规范、常规，治疗不当，未及时采取有效的治疗措施，没有尽到应有的关注义务，未及时转院治疗，致使原告开水烫伤病情未得到有效控制而恶化。被烫伤后在丰都县人民医院长达8天的无效不当治疗，伤情不断恶化，迫使原告不得不转院至重庆西南医院住院治疗。重庆西南医院在诊疗过程中存在诊疗不当。二被告的医疗过错行为，致使原告的身体受到了严重的损害，现要求二被告赔偿原告医疗费59803元、护理费4755元、住院伙食补助费1248元、营养费3000元、交通费1000元、精神损害抚慰金49719元，共计119525元，被告承担主要责任按80%计算，共计95620元，残疾赔偿金、后续医疗费待鉴定后确定。
被告丰都县人民医院辩称，从患儿的情况看，当时只有几个月，出现烫伤系监护不力所致，原告应承担主要责任，医院在诊疗患儿的过程中是符合相关医疗规范的，在诊疗过程中不存在不当，且原告无证据证明医院的过错，需待鉴定后才能定责。
被告重庆西南医院辩称，本例“1.沸水烫伤15%（2%深Ⅱ°，13%Ⅲ°）双下肢、腹部，2.创面脓毒症，3.重度贫血，4.低蛋白血症”等诊断明确，按照重症病例予以监护、抗感染、综合支持等强力保守治疗的同时，适时予以切痂植皮等积极手术治疗等，治疗恰当正确，疗效肯定，达到了现有临床诊疗水平，整个过程符合医疗常规。本例“双下肢创面开始瘢痕增生”等情况属实，但仅此不足以认定医疗过错，因为纤维组织增生是人体组织损伤修复的正常生理过错，形成瘢痕是损伤修复的自然结果，而瘢痕形成的多少与个人体质相关，多数情况下不形成高出皮肤的瘢痕组织，但少数具有瘢痕体质特点的个体可以形成高出皮肤平面、甚至严重影响组织器官功能、必须通过再次手术处理的瘢痕疙瘩。由于瘢痕形成是与个体因素相关的世界性医疗难题，目前尚无有效预防的方法，因此属现有医学条件下难以预料、难以避免、难以克服的创伤自然转归，也是其术前就“术后皮片收缩或疤痕增生挛缩致肢体功能活动受限，影响外观及功能”等不良情形严格履行风险告知及患方签字制度的根本原因。因此，仅以本例“双下肢创面开始瘢痕增生”为由推定本案医疗过错明显证据不足，请求法院驳回原告的诉讼请求。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。要确定医疗机构是否存在医疗过错以及该医疗过错与原告的损害后果之间有无因果关系，应当借助临床医学专家的鉴定意见作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。专家的鉴定意见显示，丰都县人民医院对张某的诊疗过程中存在过错，其过错与张某腹部、双下肢瘢痕形成后果无因果关系，但对患儿烫伤感染的发展有促进作用，为张某烫伤治疗期限延长、增加治疗费用的间接因素，故丰都县人民医院应当对原告张某在被告重庆西南医院治疗产生的各项费用承担一定的赔偿责任（20%）。被告重庆西南医院对张某的诊疗过程中虽然存在过错，但其过错与张某腹部、双下肢瘢痕形成后果无因果关系，故被告重庆西南医院对原告张某的损害后果不应承担赔偿责任。原告张某系无民事行为能力人，原告作为其监护人，对其负有监督保护的责任。原告张某由于不小心被开水烫伤，经治疗后产生伤残等后果，原告作为监护人应对其子的伤害后果承担主要责任。审理中，原告对过错鉴定意见不服，申请重新鉴定，但原告未提供充分依据证明该鉴定意见符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的重新鉴定的情形，故不予准许。
对于原告诉讼请求中的合理部分予以支持。
关于损害赔偿的范围、标准和计算方法问题，因本案属于以治疗疾病为目的医疗过错引起的纠纷，应适用侵权法律规定的赔偿范围、标准，并以此为解决本案赔偿问题的根据。
对于原告张某在重庆西南医院产生的医疗费，凭票计算为55537.30元，但在住院费用中有14685.79元的医疗费系由医疗保险予以支付，该部分损失已获得补偿，不应再由被告予以赔偿。
在被告重庆西南医院住院期间的护理费，按照每天80元计算31天为2480元。
住院期间伙食费按照每天32元计算31天为992元。
营养费酌情主张1000元，交通费酌情确定500元。
关于残疾赔偿金，因为原告张某的伤残结果是其本身病情造成，与二被告的医疗行为无因果关系，故不予支持。
关于后续医疗费，是为行瘢痕松解植皮术治疗以改善关节功能，但该瘢痕是原告张某本身病情造成，与二被告的医疗行为无因果关系，故不予支持。
关于精神损害抚慰金，被告的医疗行为虽然有过错，但其过错与原告的伤残结果无因果关系，故不予支持。
关于医疗过错的鉴定费用，因被告的行为存在过错，导致纠纷产生，故由二被告共同承担。对于伤残等级以及续医费的鉴定费用，因与被告的行为无关，故对该费用不予支持。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款（六）项、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，判决：一、原告张某的医疗费40851.51元、护理费2480元、营养费1000元，交通费500元，共计44831.51元，由被告丰都县人民医院赔偿8966.30元，限被告丰都县人民医院于本判决发生法律效力后立即支付。其余费用35865.21元，由原告张某自行承担。二、驳回原告张某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4681元（原告已预交1095元），由原告张某负担4497元，被告丰都县人民医院负担184元。医疗过错鉴定费6500元（原告已预付），由被告丰都县人民医院、重庆市西南医院各负担3250元。限原告张某于本判决发生法律效力后立即向一审法院交纳3402元。限被告丰都县人民医院于本判决发生法律效力后立即给付原告张某3434元，被告重庆市西南医院于本判决发生法律效力后立即迳付原告张某3250元。伤残、续医鉴定费1300元（原告已预付），由原告张某自行负担。
宣判后，张某不服一审判决，向本院上诉，上诉称：1、我的监护人承担主要责任，那么被上诉人就应承担次要责任，对我的损害后果承担40%赔偿责任；2、续医费属于医疗费的一部分，按照鉴定意见，应当纳入赔偿范围；3、一审判决认定残疾赔偿金、后续医疗费、精神损害抚慰金与被上诉人的医疗行为无关、不予赔偿，处理错误，应当将上述费用纳入赔偿范围。请求：撤销一审判决，改判被上诉人赔偿我医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、后续医疗费、精神损害抚慰金共计225415元。
被上诉人丰都县人民医院答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
经审查，一审法院判决认定的事实和证据属实，本院予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经一审法院委托重庆市科证司法鉴定所作出重庆科证（2013）法临鉴字第198号司法鉴定意见书，该鉴定程序合法，鉴定依据明确，鉴定结论应当予以采信。鉴定意见认为丰都县人民医院对张某的诊疗过程中存在过错，其过错与张某腹部、双下肢瘢痕形成后果无因果关系，但对患儿烫伤感染的发展有促进作用，为张某烫伤治疗期限延长、增加治疗费用的间接因素，丰都县人民医院应当对张某在重庆西南医院治疗产生的各项费用承担一定的赔偿责任，一审判决确定丰都县人民医院承担该部分损失的20%，符合法律规定。重庆西南医院对张某的诊疗过程中虽然存在过错，但其过错与张某腹部、双下肢瘢痕形成后果无因果关系，故重庆西南医院对张某的损害后果不应承担赔偿责任。关于上诉人张某称残疾赔偿金、后续医疗费、精神损害抚慰金应当纳入赔偿范围的意见，由于被上诉人的医疗过错与张某腹部、双下肢瘢痕形成的后果无因果关系，故张某的该部分损失不应纳入赔偿范围，对其该上诉意见不予采纳。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，上诉人张某的上诉理由不成立，本院对其上诉请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1527元，由上诉人张某负担。张某的法定代理人张波以其经济困难为由申请免交，并提供丰都县社坛镇人民政府、社坛镇陈家岩村村民委员会的证明为证，经审查其免交理由成立，本院决定对应由张某负担的二审案件受理费予以免收。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗登文
代理审判员 刘 静
代理审判员 王 兵
二〇一四年五月十三日
书 记 员 梁 麟