上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）徐民一（民）初字第1477号
原告梁丰云。
委托代理人柏小卫。
委托代理人顾学民。
原告梁兆云。
委托代理人梁丰云。
原告梁巧兰。
委托代理人梁丰云。
原告梁秀珍。
委托代理人梁丰云。
被告上海市浦东新区医疗急救中心，住所地上海市浦东新区。
法定代表人王学群，职务主任。
委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。
原告梁丰云、梁兆云、梁巧兰、梁秀珍诉被告上海市浦东新区医疗急救中心（以下简称浦东急救中心）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，原依法适用简易程序审理，之后本案裁定转为适用普通程序，依法组成合议庭审理。本案于2014年3月24日、2015年9月9日公开开庭进行了审理。原告梁丰云及其委托代理人柏小卫、顾学民，被告浦东急救中心的委托代理人沈潜到庭参�诉讼。本案现已审理终结。
原告梁丰云、梁兆云、梁巧兰、梁秀珍诉称，患者梁某某是四原告父亲，其系慢性支气管炎患者。2012年8月11日患者因感冒引起发热，家属担心会引发并发症故于当晚拨打120急救电话由被告救护车将患者送往日常就诊的复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）。途中，随车医生对患者进行了检查，其血氧饱和度仅为53%，确认属危重病人予临时急救用药，但被告医生未向送往的中山医院予以预报。急救车于22时59分到达中山医院，在患者下车时被告医生拔掉了患者刚刚滴注十几分钟的可拉明、洛贝林等急救药静脉输液管。此后中山医院急诊室医护人员以无床位等为由拒绝接诊患者，而被告随车医生也未与中山医院进行交接、未将患者包括血氧饱和度在内的病情检查结果等告知中山医院，而是任由患者家属自行与中山医院交�，同时也没有恢复患者的急救用药，最终导致患者于23时23分心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。事发后，被告在院前急救知情同意书上添加了“已告知中山医院急诊无床位，家属坚持要送往该院”的字样。原告方认为，被告上述行为严重违反了院前急救规定及规章制度，直接导致了患者死亡，为此被告应承担侵权赔偿责任。在原告与中山医院的医疗损害责任纠纷案件中，浦东急救中心原为第二被告，上述案件中原告与中山医院达成了调解协议并结案，故另提起本案诉讼，现要求被告赔偿原告方死亡赔偿金238，550元、丧葬费32，706元、误工费33，200元、交通费3，581元、律师服务费2，000元、精神损害抚慰金100，000元，本案诉讼费由被告负担。
被告浦东急救中心辩称，被告接诊患者后经检查确认其为危重病人，但因患者家属要求送往的中山医院并非被告所在区内的网络医院，故被告随车医生未向中山医院预报并不违反规定，考虑到中山医院作为三级医院急救床位紧张，故被告随车医生已告知了中山医院无床位的风险，但家属坚持要求送往中山医院。患者送至中山医院后，被告并未撤除对患者的急救静脉滴注用药且将患者的输液情况、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等情况向中山医院急诊科护士作了告知，进行了口头交接，但中山医院急诊科称无床位、拒绝收治，故双方无书面交接手续。之后患者家属与中山医院急诊科持续沟通，被告随车医生则一直陪护患者，后发现患者心跳停止即进行了按压并通知中山医院予以抢救。被告院前急救知情同意书并无事后添加情况，原告主张无依据。在案有关双方医疗争议的医疗损害鉴定意见，已认定被告不构成对患者人身的医疗损害，故不同意原告方的诉讼请求。
经审�查明，涉案患者梁某某出生于1931年8月，属本市城镇家庭户籍，其系四原告父亲。患者患有慢性阻塞性肺气肿、慢性支气管炎。2012年8月11日22时07分许，患者因反复气喘2天，发热半天而就近呼叫被告处120急救车予以急救，被告急救车于22时20分到达患者处，22时36分上车离开。患方主诉：近2天反复出现气喘伴咳嗽、咳痰，痰液为大量白色泡沫状，自行吸氧及服抗菌素无好转，今天下午发热，伴气喘加重，无寒战、呕吐、胸痛、心悸、腹痛、腹泻，无尿频尿痛。既往史：患慢性支气管炎20年余，及慢性阻塞性肺气肿。查体：体温腋下38.5℃、心率134次／分、呼吸28次／分、血压120／56毫米汞柱。神志正常，瞳孔正常大小，对光反射敏，可闻及痰鸣音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，四肢无异常，双下肢无浮肿。心电图：窦性心动过速，血糖：9.6mmol／L（参考值3.9-6.1mmol／L�，血氧饱和度↓53%。初诊：慢性阻塞性肺气肿，慢性支气管炎。处理：吸氧、静脉留置针NS250毫升＋可拉明3支＋洛贝林3支。病情分类：危重。急救效果：有效。因患者日常就近在中山医院就诊，故患方要求送中山医院，被告随车医生告知三级医院床位紧张可能无法送入，患方仍要求送该院。被告急救车于22时59分到达中山医院，患者随床下车，但中山医院告知被告及患方该院急诊科已无床位，拒绝收治患者，故被告与中山医院之间未办理书面交接手续，之后患者家属持续与中山医院交涉要求其予以收治。23时23分患者突发呼吸心跳停止，中山医院即刻予气管插管，面罩吸氧，肾上腺素2毫克静推，多巴胺升压，胸外按压并予电除颤等抢救，但患者始终无自主呼吸。次日凌晨0时05分萨博机人工胸外按压及机械通气。反复使用肾上腺素及多巴胺仍无效，0时55分患者心�、呼吸停止，两侧瞳孔散大，心电图呈一直线，临床宣布死亡。
患者死亡后，原告方与中山医院发生医疗争议。根据中山医院于2012年9月21日致患者家属的回复记载“……患者，男性，81岁，2012年8月11日23时10分浦东120救护车来我急诊就诊，患者鼻导管吸氧中，神清，当班护士测血压心率正常，由于我院急诊抢救室已满员，无剩余可以抢救的地方和设备，为保证患者医疗安全，故我院急诊科抢救室当班医生与急诊总值班告知患者家属抢救室目前情况，建议转其他医院继续治疗，并未正式接诊。23时23分患者突发心跳呼吸骤停，予现场积极心肺复苏，抢救至8月12日1时40分抢救无效死亡。我们认为，您的家人本次诊疗过程中无任何问题，不存在医疗问题……”。
因原告方认为系中山医院拒绝接诊、延误抢救，错过了急诊抢救的黄金时间，导致患者死亡�为此以中山医院为被告诉至本院要求其承担侵权责任，审理中经中山医院申请，本院追加了浦东急救中心为该案的被告。后该案委托上海市杨浦区医学会就所涉医疗争议进行了医疗损害司法鉴定。上海市杨浦区医学会于2013年6月6日出具医疗损害鉴定意见书，鉴定认为：患者为老年男性，因气喘发热伴严重低氧血症，120救护车送至中山医院急诊，到院时患者已属于急危重病人。由于中山医院对患者的病情判断估计失误，当病情进一步恶化时，中山医院进行了抢救；依据送鉴资料，救护车将患者送至中山医院到患者突发心跳呼吸骤停的24分钟时间内，中山医院未采取任何救治措施，违反《急诊科建设与管理指南》规定，佐证对病情的重视程度不够；患者死亡的主要原因是与本身疾病有关联所致；患者死亡与中山医院在诊疗过程中，未及时尽到抢救责任的过错行为存在一�因果关系，构成医疗损害，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等，中山医院承担轻微责任〖沪杨医损鉴（2013）009-1号〗；浦东急救中心根据患者家属要求，将患者送至中山医院，在转送患者过程中进行了心率、呼吸、血压及血氧饱和度监测，及时采取了基本有效的救治，其院前救治行为未违反医疗常规，符合诊疗规范；将患者送至中山医院后，在与中山医院急诊室当班医护人员交接患者病情过程中，仅嘱口头交接无书面记录存在不足；浦东急救中心在医疗活动中不存在医疗过错，与患者死亡的人身损害后果不存在因果关系，不构成医疗损害责任〖沪杨医损鉴（2013）009-2号〗。另在沪杨医损鉴（2013）009-1号鉴定书争议要点一节记载中山医院陈述如下：患者“气喘2天，发热半天”由120救护车送医方急诊。患者鼻导管吸氧中，神清，当时急诊室已处于满员状态。已�患者生命体征相对平稳，告知家属抢救室目前情况，建议转院，患者在等待过程中突发心跳呼吸骤停，医方予抢救，诊治符合规范，无医疗过错。
对上述鉴定，原告方认为：鉴定意见认为浦东急救中心将患者送至中山医院后与院方有口头交接，此可以证明中山医院已知患者为血氧饱和度53%的危重病人，故不存在中山医院判断估计错误的问题，患者的死亡是中山医院未履行积极救治的法定义务所致，中山医院应承担全部或主要责任乃至承担刑事责任；鉴定意见认为患者死亡是本身疾病关联所致，但未进行任何分析说明；鉴定意见明显偏袒庇护中山医院，违背真实、客观，缺乏中立性及公正性。同时原告方认为浦东急救中心在将患者送至中山医院前未作预报，导致了中山医院拒收患者、延误病情救治，且在事后添加了《院前急救知情同意书》内容。
2013年7月18日原告方向本院申请就与中山医院的争议再次进行医疗损害鉴定，为此本院委托上海市医学会进行相应鉴定并获受理。在上海市医学会鉴定过程中，原告方与中山医院在2013年12月10日就双方医疗损害赔偿案件达成民事调解协议，由中山医院给付原告方赔偿款260，000元及前述医疗损害鉴定费用7，000元并承担案件受理费。就与浦东急救中心的医疗争议，原告方表示另行追究责任，不在该案中处理。据此本院通知浦东急救中心退出了该案诉讼并撤回了上海市医学会的鉴定委托。之后，原告方提起本案诉讼，以诉称之事由要求被告浦东急救中心承担医疗损害侵权责任。
本案审理中，原告方对上海市杨浦区医学会沪杨医损鉴（2013）009-2号鉴定另行提出程序性异议，其认为其与浦东急救中心的医疗争议仅涉及120院前急救问题，但上述鉴定专家组成员无院前急救学科专家，而仅有三名急诊医学科及两名呼吸内科专家组成，故鉴定程序违法，要求上海市杨浦区医学会重新予以鉴定。为此本院向上海市杨浦区医学会发函征询，后该会答复称：沪杨医损鉴（2013）009-2号鉴定程序完全符合《医疗事故技术鉴定暂行办法》的有关规定；在随机抽取鉴定专家前，医学会提出本次鉴定主要学科专业组为急诊医学科（3位），次要学科专业组为呼吸内科（2位），医患双方签字确认；目前全市医疗损害鉴定专家库（市、区二级专家库），均无院前急救学科，原告方所指的是“上海市院前急救质量控制中心专家委员会”与医疗损害鉴定专家库无关联；上海市杨浦区医学会不予重新鉴定。
本院就被告浦东急救中心将患者送至中山医院后是否进行了口头交接及是否拔除了药物静脉滴注向中山医院进行调查，该院答复如下：1、患者�救护车送至我院后，救护车随车人员并未向我院医务人员行书面交接；有无口头交接难以确认。2、2012年8月11日23时23分，患者突发呼吸心跳停止，我院医务人员在抢救过程中所使用的药物均由我院配置，我院无法确认之前的用药和治疗情况。
被告事发时的随车医生王某某到庭作证陈述，患者送至中山医院后，接诊护士出来询问了患者的相应情况，其进行了口头的告知，接诊护士告知中山医院无床位且急诊室外室温高无法设置氧气瓶故建议转院且与患者家属进行了长时间沟通；患者下车后到发生呼吸心跳骤停期间，其始终与患者在一起，当通过观察发现患者呼吸停止后即刻予以了胸外按压并通知中山医院予以抢救；关于药物静脉滴注，只记得下车时没有拔掉，之后的情况已记不清楚。
2015年3月，根据原告方申请，本院委托上海市医学会就本案双方医疗争议再次进行医疗损害技术鉴定，同时就相关事实本院认定：在被告《院前急救知情同意书》上“已告知中山医院急诊无床位，家属坚持要送往该院”的记载不实；患者到达中山医院下急救车后，被告随车医生撤除了对患者实施的静脉滴注用药；被告虽未与中山医院进行书面交接，但口头告知了包括血氧饱和度在内的患者相关情况。
2015年7月，上海市医学会出具医疗损害技术鉴定不予受理鉴定通知，其认为由于就本次医疗事件，中山医院已先期行鉴定（定位一级甲等主要责任），本案例两医疗机构有医疗行为连续性及连带性，应一起鉴定综合判断。本次仅将浦东急救中心作为另案再鉴定，可能会出现参与度大于100%的结果，不符合科学实际，故经讨论决定不予受理。
另查明，原告在与中山医院及浦东急救中心的诉讼中，委托律师调取浦东�救中心的相关院前急救记录，支出律师服务费2，000元。
上述事实，有原、被告陈述，证人王某某证词，患者户籍资料，患者的门急诊（医保）就医记录册，被告受理调度详细信息表，被告院前急救知情同意书、上海市院前急救病历，中山医院临时医嘱单、急诊护理记录单、居民死亡医学证明书、致患者家属的回复、致本院的调查函回复，沪杨医损鉴（2013）009-1号、沪杨医损鉴（2013）009-2号医疗损害鉴定意见书，上海市杨浦区医学会致本院的复函，上海市医学会不予受理鉴定通知，（2013）徐民一（民）初字第8300号案件调解质证笔录（2013年3月19日）、调解笔录（2013年12月10日）、民事调解书，原告聘请律师合同及律师费发票等证据材料为证，本院予以确认。
本院认为，本案患者梁某某作为危重病患由被告120急救车送至中山医院，中山医院应当依�《急诊科建设与管理指南（试行）》的有关规定，与被告的院前急救形成有效衔接并按照首诊负责制的原则对患者进行抢救处置，根据患者当时的状况，作为三甲综合医院的中山医院即使存在急诊抢救室床位紧张甚至是无床位的情况，客观上也有能力对患者进行应急处理。但中山医院却拒不履行其接诊治疗义务，虽然中山医院在事发后致患者家属的回复中称其当班护士曾测患者血压心率正常，但对此医疗行为中山医院并无相关记录予以证明，且在上海市杨浦区医学会医疗损害鉴定时，其未再坚持该主张，故可以认定其当时未实施任何检查及救治等医疗行为，直至患者病情进一步恶化时才实施抢救，患者最终因抢救无效而死亡，故中山医院的医疗不作为是导致患者死亡的原因之一，其应就患者的死亡承担相应责任。
关于本案争议即被告浦东急救中心责任问题，本院认为，对于危重病人，被告在应家属要求送至中山医院途中理应予以预报，预报目的是让接诊医院能提前做好医疗准备，中山医院急诊科根据规定设置有急诊通讯装置，被告完全可以通过120调度平台或自行以电话方式向中山医院予以通报，以便于双方的沟通与衔接，此应该不存在条件上的限制。故本案中被告未向中山医院事先预报存在过错，且造成之后与中山医院衔接不畅，被告负有一定责任。按照一般常理，院前急救人员将患者送至医院后当然会将在院前急救过程中所检查了解的患者主要病情、体征向接诊医院予以说明，本案例因中山医院拒绝接诊故与被告之间无书面交接记录，但不足以认定当时被告随车医生未将患者血氧饱和度等情况向中山医院说明。关于患者下救护车时急救滴注用药是否撤除问题。本院认为，首先，在2012年9月21日中山医院给予原告方的回复及中山医院在上海市杨浦区医学会医疗损害鉴定中均只陈述了患者当时“鼻导管吸氧中”而未记载静脉滴注用药中。在当时情况下，如果患者仍持续在用药中，对于减轻中山医院责任而言是有利的，故中山医院未作相关表述一定程度上证明了当时静脉滴注急救用药已撤除的事实。其次，根据被告记录，患者当时急救用药是通过静脉留置针滴注，故在救护车到达中山医院后，被告随车医生考虑下车时的便利性以及随后与中山医院交接的便捷性，在撤除相关监护设备及更换氧气袋期间同时拔除滴注具有相当的可能性，不存在还需对针孔予以按压等不便。再次，被告随车医生到庭陈述其事发时一直与患者在一起并首先发现患者呼吸停止、病情恶化，予以了胸外按压，但就静脉滴注一节，其却只记得下车时没有拔除，之后的情况均已记不清楚。但按照常理分析，被�随车医生在患者下车后一直看护病人，对于其滴注用药情况亦应持续关注，现其遗忘相关事实亦不符常情。故结合本案相关事实综合判断，本院认定被告在将患者送下急救车期间撤除了静脉滴注用药，同时其在中山医院接诊治疗时亦未恢复给药存在过错，与患者之后的病情恶化存在因果关系。但综合考量本病例中被告及中山医院所存在的医疗过错及其与患者死亡之间的因果关系，本院认为，作为院前急救机构其主要的义务是及时至现场对患者病情进行判断、予临时性的紧急医疗处置并及时送医院抢救，而作为首诊医疗机构，无任何理由拒绝对危重病人予以抢救。故被告浦东急救中心虽亦存在前述诊疗过错，但其仅应就患者死亡的人身损害后果承担轻微责任。
关于原告方主张的的具体损失，死亡赔偿金、丧葬费，符合相关法律规定标准，本院予以认定。精神损害抚慰金，本院依法确认为50，000元。交通费，本院根据原告提供的相应出租车费、火车费及长途客运费用单据并酌情考虑原告市内公共交通费用支出，酌定为2，000元。误工费，因原告方未提供相关误工损失发生的证明，故本院酌情确定为6，000元。上述原告方损失由被告按10%的责任予以赔偿。原告方主张的律师服务费，本院酌情支持500元由被告赔偿。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条的规定，判决如下：
一、被告上海市浦东新区医疗急救中心应于本判决生效之日起五日内赔偿原告梁丰云、梁兆云、梁巧兰、梁秀珍死亡赔偿金238，550元、丧葬费32，706元、误工费6，000元、交通费2，000元、精神损害抚慰金50，000元，合计329，256元的10%计32，925.60元；
二、被告上海市浦东新区医疗急救中心应于本判决生效之日起五日内支付原告梁丰云、梁兆云、梁巧兰、梁秀珍律师服务费500元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7，450元（原告方已预缴），由原告梁丰云、梁兆云、梁巧兰、梁秀珍负担6，814元，被告上海市浦东新区医疗急救中心负担636元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审 判 长 高霄雷
审 判 员 陈 强
人民陪审员 吴耀进
二〇一五年十月三十日
书 记 员 龚 焕
附：相关法律�文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十二条??二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。
第十六条??侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条??侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条??患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十七条??医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害�，医疗机构应当承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。