江苏省泰州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）泰中民终字第00799号
上诉人（原审原告）李德华，男，1949年8月5日生，汉族。
被上诉人（原审被告）泰州市人民医院，住所地泰州市海陵区迎春路***号。
法定代表人朱莉，该院院长。
委托代理人王景阳，江苏运泰律师事务所律师。
委托代理人张荣。
原审原告潘马兰，女，1954年4月17日生，汉族。
原审原告夏秀梅，女，1979年8月22日生，汉族。
原审原告李某，男，2005年12月4日生，汉族。
法定代理人夏秀梅，系李某之母，住泰州市海陵区城东街道斜桥村红丰组***号。
原审原告共同委托代理人李德华，男，1949年8月5日生，汉族。
上诉人李德华与被上诉人泰州市人民医院及原审原告潘马兰、夏秀梅、李某医疗损害赔偿纠纷一案，泰州市海陵区人民法院于2014年7月30日作出（2014）泰海民初字第0135号民事判决。上诉人李德华不服该判决，向本院提起上诉。本院立案受理后依法组成合议庭，分别于2014年9月2日、同年10月28日公开开庭进行了审理。上诉人李德华、被上诉人泰州市人民医院的委托代理人王景阳、张荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审经审理查明：2011年11月21日下午15时35分左右，李健（系李德华、潘马兰之子、夏秀梅之夫、李夏宇之父）在梅兰化工集团工作过程中被热水烫伤，随后被送至泰州市人医院住院治疗，入院诊断表述为：1、特重烧伤二度至三度95%，总面积95%，浅二度30%，深二度45%，三度20%；2、吸入性损伤。入院后泰州市人民医院予患者清创包扎，抗感染、抑酸、化痰、抗破伤风，吸氧，心电监护，保留导尿，记出入量，医嘱开病危；并予股静脉置管。2011年11月22日，医院对患者李健在局麻＋全麻下行气管切开＋清创磨削痂生物敷料覆盖术，术后予呼吸机支持，抗感染、止血、抑酸、化痰、支持等治疗。当月29日，医院对患者李健在局麻＋全麻下行清创磨削痂生物敷料覆盖术（第二次手术），术后给予抗感染、止血、抑酸、化痰、支持等治疗，请肾内科会诊，建议：维持胶体渗透压，补充有效血容量，使用速尿静推，禁用肾损药物等。同年12月2日，医院对患者给予间断性呼吸机辅助呼吸。次日，医院对患者李健在全麻下行右下肢、双上肢清创削痂邮票皮片移植术（第三次手术），术后予抗感染、止血、抑酸、化痰、支持等治疗。当日14时15分，患者心率偏快达每分钟155次，呼吸每分钟40次，中心静脉压为17cmH2O。当日晚18时15分，患者心率迅速下降为每分钟29次，神志深昏迷，呼吸浅快，频率每分钟42次，血氧饱和度降至86%，医院对患者予以抢救治疗。抢救治疗后，患者心率示恢复，心电监护示一直线，无自主呼吸，双瞳散大，全身肌张力消失。医院于20时35分停止抢救，宣布患者李健死亡。李健亲属认为医院在诊疗过程存在过错，应对李健的死亡承担全部赔偿责任，遂涉讼，请求依法判令医院赔偿精神损害抚慰金、子女抚养费、死亡赔偿金合计人民币120万元，并承担本案的诉讼费及鉴定费。
原审中，经李德华等申请，原审法院依法委托无锡市医学会进行医疗损害鉴定。无锡市医学会于2012年10月23日作出《医疗损害鉴定书》，该鉴定书分析说明：1、根据法院提供的病历、影像资料及现场询问答辩，患者为95%3度20%全身热液烧伤，属特重烧伤，医方给予抗休克、积极扩创、气管切开、抗炎等治疗，在病程中，进行扩创、创面覆盖及自体皮移植手术，符合诊疗规范。2、医方给予患者行三次手术，均有手术指征。但在休克期进行第一次手术时，医方在手术时机选择上存在不足，且磨痂面积偏大；在第三次手术时，医方操作时间偏长。以上医疗过失行为与患者死亡之间可能存在一定因果关系。3、医方对患者病情的严重性及预后未向患方进行有效告知，造成患方对诊断和治疗的误解，但与患者死亡结果之间无因果关系。专家意见部分载明：患者为危重烧伤，虽经医方积极抢救及治疗，终因病情危重，并发多脏器功能不全而死亡，但医方在手术时机、范围及操作时间上存在不足，可能与患者死亡之间存在因果关系，原因力为轻微因素。李德华等对该鉴定意见不服，申请鉴定专家到庭接受质询，并申请重新鉴定。原审法院依法通知了鉴定专家到庭接受了质询。另因李德华坚持认为医院虚构病情、超过度治疗，对入院记录及病情诊断的真实性、客观性均提出异议，要求按照事故现场及患者的伤情照片对患者病情重新作出认定并据此进行鉴定，江苏省医学会对该重新鉴定不予受理。
原审审理过程中，李德华申请对入院病情诊断是否与现场及伤情照片严重不符、医院是否存在超过度治疗致患者李健死亡申请司法鉴定。法院委托南京医科大学司法鉴定所鉴定，该所审阅送检资料后认为：因仅就照片该所无法准确判断伤者损伤当时及其后病情变化情况；送检资料中未见被鉴定人死后行尸体解剖及病理学检验报告，无法明确最终死因，故不能完成委托事项。后法院再次委托苏州大学司法鉴定中心鉴定，该所建议对委托事项变更为鉴定医方诊疗行为是否存在过错等内容。经询问李德华，其拒绝变更委托事项。该中心认为根据目前送检材料及案件具体情况，无法完成委托鉴定事项并得出明确意见，该中心未受理该鉴定。另经询问李德华，因其主张医方提交病案资料造假的事实无法经司法鉴定确认，是否同意就目前的病案资料由法院委托江苏省医学会鉴定。李德华表示只同意由江苏省医学会按照其提供的照片做痕迹鉴定、超过度治疗方面的鉴定。
另在审理过程中，李德华等坚持要求医方提交治疗过程中的手术及重症监护室、病房的监控摄像资料，泰州市人民医院表示李德华等在患者死亡后未要求对上述资料予以保存，现由于时间较长，系统自动更换，已无法提供摄像资料。
原审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。本案各方争议的主要问题是：1、泰州市人民医院在对李健的治疗过程是否存在过错及过错的程度；2、泰州市人民医院提供的病历资料中对病情的诊断是否存在夸大病情、整个诊疗行为是否存在过度治疗并导致患者的最终死亡；3、摄像资料是否属院方必须保存并在患者一方要求时必须提供的病历资料。对于争议的第1个问题，无锡市医学会就现有的病历资料作出鉴定意见，但李德华未认可鉴定结论，并提出争议的第2个问题。为解决该问题，本案审理过程中两次委托司法鉴定机关进行鉴定，但南京医科大学司法鉴定所和苏州大学司法鉴定中心在审查后均认为根据目前的送鉴材料及本案实际情况，无法就该争议问题作出明确的意见。即李德华的此项主张目前尚未有充分证据证实。关于争议的第3个问题，李德华方主张在患者死亡后，双方已发生争议，公安机关曾经介入处理，但医方一直拒绝提交手术及重症病房的摄像资料，且医方对李德华提出的各项疑问根本不能作出合理的解释，由此可以推定医疗机构存在过错，应赔偿李德华等的全部损失。我国《侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。摄像资料并不在此范围内，且目前法律法规对此并无明确的强制性规定。综上分析，李德华等主张医院对患者死亡存在全部过错，并无充分证据予以证明，不予支持。鉴定结论分析认为，医院的过错行为与李健的死亡之间可能有因果关系，原因力为轻微因素，故泰州市人民医院仍应在此范围内对李德华等因此造成的损失承担赔偿责任。关于李德华等主张的损失，根据2014年初调整后的统计数据，核定为：精神损害抚慰金50000元、被扶养人生活费122226元（按2013年度城镇居民人均消费性支出每年20371元、两个扶养人、计算12年）、死亡赔偿金650760元（按2013年度城镇居民人均可支配收入每年32538元计算20年），合计822986元。上述损失，由泰州市人民医院按10%的责任赔偿82298.6元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第六十一条之规定，原审判决：一、泰州市人民医院在判决生效之日起十日内赔偿李德华、潘马兰、夏秀梅、李夏宇各项损失合计人民币82298.6元；二、驳回李德华、潘马兰、夏秀梅、李夏宇对泰州市人民医院的其他诉讼请求。如果泰州市人民医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9800元、鉴定费2200元，合计人民币12000元，由李德华、潘马兰、夏秀梅、李夏宇共同负担8000元、泰州市人民医院负担4000元（李德华已预交，泰州市人民医院在判决生效之日起十日内迳交李德华）。
上诉人李德华不服上述民事判决，向本院提起上诉称：原审认定事实不清。被上诉人泰州市人民医院为了巨额的医疗费，伪造病历、虚构病情、超过度治疗导致了上诉人之子李健的死亡。被上诉人在庭审中拒绝答辩和解释，法庭也不责成被上诉人解释。无锡市医学会的鉴定是虚假鉴定。病历中有“六个假”，所谓“全身浇灌”、“未及时脱去被热水浸透之衣物亦未凉水冲淋处理，造成吸入性损伤”、“烧伤面95%”都是造假，李健烫伤后从三楼步行下楼坐车到医院，继续步行到烧伤科，有两百多米路程，其中台阶三十多节，怎会是“危重病人”，如何能经受第一次手术磨痂45%、削痂5%的折腾。上海专家赶到泰州最早在下午两点，手术已经做完，实际没有会诊。上诉人申请省医学会重新鉴定时，省医学会两次函告原审法院要求对入院诊断伤情的真实性进行质证，而法庭不但没有质证反而将省医学会不予受理的责任推向上诉人。在案件发回重审后，原审法院委托南京医科大学、苏州大学司法鉴定，真正不被受理的原因是皮外伤无法再出具虚假鉴定报告。上诉人认为，如果李健不冲淋、不写“医生害我”让医生产生歹念、真是95%烧伤、不是梅兰集团的员工、没有厂医的配合，李健都不会死亡。上诉人认为应当按照《侵权责任法》第五十八条的规定推定医疗机构的过错。原审法院未说明不好推定的理由，枉法裁判。综上，要求二审依法改判被上诉人承担全部的赔偿责任。
被上诉人泰州市人民医院答辩称：无锡市医学会的鉴定意见合法有效，原审依照该鉴定意见判决有事实依据。上诉人没有提供证据证明医方存在《侵权责任法》第五十八条所列举的行为，故不应当适用该条推定医方的过错。上诉人关于病历资料造假及五种情况不得死的陈述，是上诉人一方的主观臆断，上诉人并没有证据证明被上诉人存在轻微责任以上的过错。综上，要求二审驳回上诉，维持原判。
二审查明的事实与一审相同，本院予以认定。
本院认为：《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害赔偿责任属于过错责任。在医疗损害赔偿案件中，应由患方对医方存在医疗过错以及医疗行为与损害后果之间具有因果关系承担举证责任。判断医疗机构是否存在过错的客观标准是，医疗行为是否符合当时的医疗水平。患者能够证明医疗机构的医疗行为违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，应认定医疗机构有过错。医疗机构提供虚假病历资料，使得患者无法举证证明医疗机构有过错，也应认定医疗机构有过错。本案中，上诉人李德华主张医方赔偿损失，应当对医方存在医疗过错以及医疗行为与损害后果之间具有因果关系举证加以证明。原审审理中，鉴于医疗机构的过错及因果关系的认定存在专业性强的特点，李德华申请对医方是否存在虚构病情、超过度治疗的行为导致李健死亡的后果进行司法鉴定。原审法院遂通过摇号确定由无锡市医学会进行鉴定。鉴定意见表明：医方的治疗符合诊疗规范；但在休克期进行第一次手术时机选择不足，磨痂面积偏大，第三次手术操作时间偏长，医疗过失行为与患者死亡之间可能存在一定因果关系；另外，医方对患者病情的严重性及预后未向患方进行有效告知，造成患方对诊断和治疗的误解，但与患者死亡结果之间无因果关系。专家意见为：医方在手术时机、范围及操作时间上存在不足，可能与患者死亡之间存在因果关系，原因力为轻微因素。该鉴定意见作出后，李德华提出异议要求根据照片及现场重新鉴定。原审法院又委托多家鉴定机构，但终因无法按照李德华所要求的内容进行鉴定，致鉴定未果。现李德华坚持认为医方存在虚构病情、伪造病历、超过度治疗的情形，从其反映的具体内容来看，病历资料中所载“全身浇灌”、“未及时脱去被热水浸透之衣物亦未凉水冲淋处理”系医方根据患方的自述所记载，在就医当日的《医患沟通记录》中，李健之妻夏秀梅对于病情亦确认无异。至于烧伤入院记录表，医方系根据患方的病情作出了95%热液烧伤的判断，上诉人认为照片显示的伤情部位证明并未如医方所述大面积受伤，由于原审法院之后委托的鉴定单位作为专业部门亦无法根据照片鉴定是否存在夸大病情、过度治疗的情形，上诉人以事后的照片推断医方的过错没有事实依据。关于上诉人所述李健就医系自行步行下楼坐车到医院，还经历三十多级台阶，故明显不是危重病人，医方存在夸大病情的行为。由于病情的诊断系医方根据患者就医的情况作出的专业性的判断，上诉人以李健就医时曾步行了一段路程即推断其非危重病人，医方夸大病情，此说亦无事实依据。至于上诉人所称上海专家未参加手术的问题，根据病案资料的记载，医方在第一次手术时曾请上海专家会诊并给出意见，上海专家有无参加手术对于李健的死亡后果并无直接的影响。另外，就上诉人李德华关于几种情况下不得死的陈述，均为其个人的推断，没有事实依据。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定的情形，仅限于鉴定机构或鉴定人员不具备相关鉴定资质、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足以及经过质证认定不能作为证据使用的其他情形，然李德华并未能提供证据证明无锡市医学会作出的鉴定意见存在上述情形，原审法院依据无锡市医学会作出的鉴定意见作出判决，并无不当之处。因现有证据不能证明医方存在《侵权责任法》第五十八条所规定的违反诊疗规范、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料以及伪造、篡改病历资料的情形，上诉人主张适用该条款推定医方存在过错亦没有事实依据。考虑到本案中，医方对李健的诊疗过程中确实存在手术时机选择不足、磨痂面积偏大、手术操作时间偏长的情况，与李健的死亡应存在一定的因果关系；且在医方应当向患方履行的告知义务中亦有不当行为，本院为衡平双方当事人的利益，参照该鉴定意见作出的“原因力为轻微因素”，确定医方泰州市人民医院对李德华之子李健死亡造成的损失承担20%的责任，即泰州市人民医院应赔偿李德华、潘马兰、夏秀梅、李夏宇各项损失计164597.2元。综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持泰州市海陵区人民法院（2014）泰海民初字第0135号民事判决第二项及诉讼费负担部分。
二、变更上述民事判决第一项为：泰州市人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿李德华、潘马兰、夏秀梅、李某各项损失合计人民币164597.2元。
如泰州市人民医院未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费9800元，由上诉人李德华负担7800元，被上诉人泰州市人民医院负担2000元（李德华已预交，泰州市人民医院应负担部分在本判决生效之日起十日内迳交李德华）。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 珏
代理审判员 潘贻杰
代理审判员 顾春旺
二〇一四年十一月五日
书 记 员 叶 红