广东省东莞市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）东中法民一终字第1941号
上诉人（原审原告）：贺娟。
上诉人（原审原告）：龚辉。
上列两上诉人共同委托代理人：吕勇，广东泰旭律师事务所律师。
上列两上诉人共同委托代理人：梁晓馨，广东泰旭律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：东莞康华医院有限公司。住所地：广东省东莞市南城区东莞大道****号。
法定代表人：王柏枝，该公司副总经理。
委托代理人：林炳雄，该公司职员。
上诉人贺娟、龚辉因与被上诉人东莞康华医院有限公司（以下简称康华医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院（2014）东一法民一初字第108号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2014年4月2日，贺娟、龚辉向原审法院提起诉讼，请求法院判令：一、康华医院赔偿贺娟、龚辉380203.14元（其中试管婴儿费用200000元，保胎医疗费24519.14元，丧葬费55684元，精神损害抚慰金100000元）。二、本案诉讼费用全部由康华医院承担。
原审法院经审理查明：贺娟因产前出血于2013年3月30日凌晨前往康华医院诊治，后贺娟分娩出2死胎。贺娟、龚辉主张康华医院在诊疗过程中存在过错，并申请医疗过错鉴定。原审法院委托广东南天司法鉴定所对康华医院在对贺娟的医疗行为是否存在医疗过错，若存在过错，其过错与损害后果是否存在因果关系和过错程度及患者入院前胎儿是否已经死亡进行鉴定。广东南天司法鉴定所于2013年11月6日出具司法鉴定意见书，其纵观康华医院对贺娟的治疗过程，分析认为：
一、孕妇本身妊娠期并发症非常严重顽固，随时存在不能预测的胎儿突然死亡的风险。孕妇为双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎，孕期合并严重的妊娠期肝内胆淤症ICP，且ICP发病时间早，在孕18＋W开始发病，病情严重并反复加重，孕妇先后4次因为“ICP及先兆早产”入住院部治疗。双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎，及妊娠期肝内胆淤症均对胎儿存在严重损害和并发症：胎儿生长受限，两胎儿间生长不协调，双胎输血综合症，胎儿畸形或胎盘功能不良，脐带异常：脐带缠绕，扭曲，脱垂及胎膜早破，胎儿宫内窘迫，自发性早产或孕期羊水胎粪污染等，均可导致胎儿慢性及急性缺氧死亡，还可能导致不可预测的胎儿突然死亡，新生儿颅内出血，新生儿神经系统后遗症等。其围生儿的死亡率是非常高的，越接近孕晚期，随妊娠的进展，病情的加重，其对胎儿的危险性及风险也越大。第5次入院时，不论是入院前或入院后或在准备手术期间，胎心消失，胎死宫内，都说明孕妇的病情导致胎儿缺氧非常严重，胎儿宫内窘迫已发展到非常严重的程度，以至于发生了不可预测的胎儿突然死亡。
二、医方在孕期中尽到告知和注意义务。在2013年3月16日入院时孕33＋W到2013年3月21日出院时孕34＋1W，治疗5天，病情稍缓解，孕妇签字要求出院。医方病历资料中记录，医方多次交代孕妇的病情，并交代可能发生“不能预测的胎儿突然死亡”，有多次孕妇及家属表示理解的签字。2013年3月21日出院时再次进行知情谈话和签字，在出院记录及病程记录中记录出院医嘱：“嘱注意休息，自数胎动，隔日来院产检胎心监测，必要时B超，复查胆汁酸，如有异常及时返院，3－5天返院待产。”医方尽到了诊疗和告知义务。
三、孕妇第4次出院后未按医方出院医嘱自数胎动，及时返院待产，致失去最佳抢救胎儿的机会。胎儿宫内窘迫：是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状，发生率2.7－38.5%。正常胎儿对宫内缺氧有一定的代偿能力，轻度缺氧时，胎心率代偿性加快（〉160次／分）。重度缺氧时，心功能失代偿，心率由快变慢（心率〈120次／分）。胎儿在宫内从缺氧到死亡，是经过轻度代偿期，到重度失代偿期，从濒死到最后死亡的一个逐渐发生发展的过程。在此过程中孕妇可感觉胎动减少到胎动消失，一般胎动消失后24小时，胎心才消失。所以，孕妇自数胎动成为孕晚期除在医院监测手段以外的最重要的监测胎儿宫内安危的手段。特别是高危妊娠，有高风险胎死宫内可能的孕妇。该孕妇双胎妊娠并合并ICP，按常规应在孕32周开始住院，住院后在严密的监护下待产，并在胎肺成熟后或出现胎儿宫内窘迫征兆时及时结束分娩，以抢救胎儿，尽量避免不良妊娠结局的发生。该孕妇第4次住院出院时孕周已达34＋1W，是不该出院的，就是出院后也应严格遵守医嘱及时再次入院。在第4次出院后第6天，即是第5次住院前3天，于2013年3月27日11：00时，复查B超（B超号：985038）提示双胎儿胎心音是正常的，此时孕周已达35周，应该入院，并在入院后监测到胎肺成熟，或监测还不成熟及时积极促胎肺成熟后，及时结束分娩，可避免胎死宫内的发生。该孕妇第4次出院是自己签字要求出院，在出院后，一是没有严格遵医嘱自数胎动，发现异常及时就诊，在医方的病历记录中，记录有孕妇有胎动减少和消失的主诉。二是没有严格按医嘱隔天复查或3－5日住院待产，而是到出院后第9天，出现阴道流血、胎动消失，已有不规律宫缩后才就诊入院，由此失去了最佳抢救胎儿的时机，孕妇本身是有责任的。
四、关于患者入院前胎儿是否已经死亡的问题。从医方提供的病历资料，孕妇是2013年3月30日6：20时入院，6：25时胎心监护无胎心，进行床旁B超及心电图检查都没有发现二胎儿的胎心，6：35时确诊胎死宫内。6：45时孕妇及家属坚决要求剖宫产，6：55时送入手术室，7：10时手术室再次复查床旁B超，确定胎死宫内。从孕妇病情的严重性和胎儿宫内窘迫的程度分析，即使入院时胎心还没有完全消失，胎儿也处于濒死状态，在医方积极准备手术过程中，胎心消失是医方不可抗拒的，据此认为两胎儿的死亡，系孕妇病情及胎儿宫内窘迫严重程度所致，与医方的医疗行为存在的因果关系依据不足。综上所述，根据现有资料分析认为，胎儿在入院前应已死亡或濒临死亡，医方对患者孕期和分娩过程中的诊断处理是及时到位的，没有违反医疗规范及规章制度，尽到注意义务、告知义务，及与其相应的诊疗义务；孕妇两胎儿的死亡，与孕妇及胎儿自身的严重病情及孕妇未遵医嘱及时返院待产存在直接因果关系，与医方医疗过程中的医疗行为存在因果关系依据不足。
审查意见：1.经审查未发现东莞康华医院在对被鉴定人贺娟治疗过程中的医疗行为存在过错。2.胎儿在入院前应已死亡或濒临死亡，胎儿死亡与医方的医疗行为存在因果关系依据不足。
贺娟、龚辉认为上述鉴定送审材料存在严重错误，在鉴定依据的送审材料中，没有医患双方共同封存的病历，该共同封存病历时在2013年4月1日12点30分封存的，其中只有4次住院治疗的病历总共157页，且没有任何当次住院的检测报告，也没任何胎儿其他检测报告；而司法鉴定意见所依据的材料居然没有以封存病历为准，而以医院方事后造假的检测报告等5次入院病历材料作为鉴定的基础，结果缺乏可信度。贺娟、龚辉申请以双方共同封存的病历为基础重新鉴定。康华医院则认为因贺娟、龚辉封存病历时尚在住院阶段，双方封存的病历是不完善的，并不能完整体现整个医疗行为的过程。康华医院在完善病历后提交给法院，履行举证义务，贺娟、龚辉在没有确切证据的支持下做出康华医院隐藏、伪造病历资料的猜测，明显是不合理的。鉴定机构和鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序公平正义，贺娟、龚辉提出的重新鉴定申请不符合重新鉴定的条件。
原审法院认定上述事实的证据有：住院病历、每日清单、门诊诊疗清单、医疗机构执业许可证、医师执业证、封存病历、司法鉴定意见书及原审庭审笔录等。
原审法院认为：本案系医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点在于康华医院在对贺娟的诊疗过程中是否存在过错。针对过错问题，根据贺娟、龚辉的申请，原审法院委托广东南天司法鉴定所进行了鉴定，鉴定机构经审查未发现康华医院在对贺娟治疗过程中的医疗行为存在过错。贺娟、龚辉对鉴定结论不服，申请重新鉴定。作为鉴定送审的材料系双方提交并经过质证后提交给鉴定机构的，贺娟、龚辉对康华医院提交的证据不予认可，据此否定其作为鉴定的依据，但是贺娟、龚辉未能提交证据证明康华医院存在伪造证据的情形，因而，康华医院关于案件所提交的证据是可以送审的。因此，贺娟、龚辉认为鉴定的基础不成立，而申请重新鉴定，依据不足。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条关于“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”的规定，原审法院对于贺娟、龚辉的重新鉴定申请不予准许。综上，康华医院在本案中没有过错，贺娟、龚辉诉请康华医院赔偿缺乏依据，原审法院不予支持。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，于2014年7月1日判决：驳回贺娟、龚辉的全部诉讼请求。一审案件诉讼费3502元，鉴定费用10000元（贺娟、龚辉已预交），均由贺娟、龚辉负担。
贺娟、龚辉不服原审判决，向本院提起上诉称：（一）康华医院存在医患双方共同封存病历时隐匿病历资料的客观事实，依法应推定为其对贺娟受到的医疗损害存在过错，原审判决认定事实不清，适用法律错误，依法应予以改判。贺娟、龚辉结婚多年，怀孕困难，后在广东省妇幼保健院州医院采用试管婴儿技术，以人工受孕的方法怀上双胞胎，为此花费了20多万元的医疗费用。贺娟怀孕18周时皮肤瘙痒严重，前往康华医院处治疗，康华医院诊断为孕妇胆汁酸淤积综合症。为保护胎儿的安全，贺娟便按康华医院的医嘱配合诊疗工作。期间多次住院安胎，直至35周胎儿都健康成长。2013年3月27日贺娟遵医嘱进行门诊检查，因担心胎儿健康曾主动询问医生，现在是否能生产，但医生告知根据当时的诊断数据，为防止胎儿肺部发育不良，建议36周＋后做剖宫产，现暂正常保胎处理。2013年3月30日凌晨，贺娟下体出现流血症状被家属立即送至康华医院处救治。医护人员将贺娟推进产房时胎心监测两胎儿仍存活，医护人员也立即准备实施剖宫产手术予以抢救。但手术并没有立即进行，龚辉焦急催促，被告知医院暂无可实施手术的医生，要等待刘医生和王主任的到来。刘医生在7：30许到达医院，随后告知龚辉两胎儿都已死亡，建议不要进行手术，待死胎自然分娩以减少对孕妇的伤害。但贺娟、龚辉经事后了解，胎儿当时实际上仍有心跳，然而康华医院却决定取消剖宫产手术，以致2名女婴被分娩时已为死胎。康华医院在此过程中存在诊疗不当的重大过错，导致来之不易的两名待产胎儿没能成活，康华医院应对该损害结果负责。为此，贺娟、龚辉向原审法院提起本案诉讼，原审法院依法组织医患双方于2013年4月1日共同封存病历，当时双方共同封存资料只有4次住院治疗的病历资料总共157页，无任何前述婴儿分娩时住院的检测报告等资料，然而在本案提交鉴定机构对康华医院对案涉诊疗活动是否存在过错、若存在过错则该过错与损害后果是否存在因果关系、康华医院的过错程度以及患者入院前胎儿已经死亡进行鉴定的过程中，康华医院又补交了2013年3月30日当天的B超、心电图等检查报告等资料，而该部分材料根本不在双方共同封存的病历资料里。显然，康华医院在封存病历时存在藏匿与纠纷有关的病历资料、甚至事后伪造病历资料的情形。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（二）项的规定，康华医院存在隐匿病历资料、甚至涉嫌伪造病历资料行为，依法应推定其对贺娟、龚辉在本案中所受到的损害存在过错，原审法院对此认定不清，适用法律错误，侵害了贺娟、龚辉的合法权益。（二）原审法院将医患双方共同封存以外的资料移送鉴定机构作为鉴定材料，违反了法定程序，且采纳了鉴定机构据此做出的鉴定结论作为判决依据，实属不当。本案医患双方封存的病历并无婴儿分娩时住院的检测报告等病历资料，康华医院在案涉鉴定过程中方才补交了部分病历材料。根据相关法律规定，移送鉴定机构作为鉴定的素材应为双方共同封存及双方均认可的资料，但原审法院却违反法定程序，将康华医院后补的部分病历资料移送鉴定机构作为鉴定素材。而鉴定机构亦以该部分后补的材料作为鉴定依据，认定康华医院对贺娟治疗过程中不存在过错及胎儿在入院前应已死亡或濒临死亡，胎儿死亡与康华医院的治疗行为存在因果关系依据不足。鉴定机构以康华医院隐匿甚至涉嫌伪造的病历资料作为鉴定依据，其鉴定结果缺乏可信度，法院应组织重新鉴定。原审法院却以不正当的理由驳回了贺娟、龚辉重新鉴定的申请，还采纳了鉴定机构的鉴定结论作为判决依据，认定康华医院在本案中没有过错，程序违法，判决不公。据此，贺娟、龚辉请求本院：1.依法撤销原审判决，裁定发回重审或者改判为“康华医院向贺娟、龚辉赔偿380203.14元（包括试管婴儿费用200000元、保胎医疗费用24519.14元、丧葬费55684元及精神损害抚慰金100000元）”。2.本案一审、二审受理费、鉴定费用全部由康华医院承担。
被上诉人康华医院答辩称：1.康华医院不认可贺娟、龚辉所说存在封存、隐匿病历情况。因为当时封存病历时贺娟尚在住院阶段，病历并不完善，当时封存的病历不是完整的。2.因为B超、心电图做了要有一段时间才形成书面材料，形成后康华医院才放进材料里形成完整的病历。3.封存的病历是不完整的病历，用不完整的病历做鉴定是不合理的。所谓隐匿病历是在法院开庭时不提交才叫隐匿病历。4.贺娟、龚辉需要提供相关证据证明康华医院存在隐匿病历的事实。
本院经审理查明，对原审查明事实，本院予以确认。
另查明，原审中，2013年5月30日，贺娟、龚辉和康华医院于原审法院组织的证据交换中共同拆封双方于2013年4月1日封存的病历，双方对该封存病历中贺娟第1、2、3次住院病历无异议。对于封存病历中2013年3月30日至2013年4月1日的病历报告（共47页，除心电图外无其他任何检测报告），贺娟、龚辉认为该病历报告缺乏该期间的超声多普勒检查报告，证明康华医院未对胎儿进行检查和诊断，从而造成胎儿的死亡；康华医院认为封存病历中的该期间的病历是贺娟第5次住院的部分运行病历，当时贺娟正在住院，根据医院的工作常规，大部分的检查报告都是在当时完成后在一定时间内交回科室，正是因为双方封存的是正在运行过程中的病历，所以导致第5次住院病历是不完整的，还认为根据贺娟、龚辉提供的录音以及康华医院提供的第5次住院的完整病历，可以印证康华医院在2013年3月30日对贺娟做了B超的行为。同时，康华医院还提出，根据封存件封面记载的双方确认的内容以及解封后核实的内容，双方在封存病历时，没有对贺娟第4次住院病历进行封存。康华医院向原审法院申请庭后补交第4次住院病历，贺娟、龚辉表示同意。康华医院提供了贺娟第5次住院的全部病历材料，贺娟和龚辉对该病历材料真实性不予确认。
2013年6月18日，原审法院组织双方进行质证，康华医院提供贺娟第4次住院病历材料，拟证明康华医院的诊疗行为符合诊疗护理常规，其诊疗行为与胎儿死亡无因果关系，其已经充分明确告知贺娟继续留院观察，但贺娟坚决要求出院，以致胎儿无法及时得到救治而死亡。贺娟、龚辉对该病历材料真实性不确认，认为封存病历时康华医院没有将该病历材料封存进去。康华医院则认为封存病历的日期及内容与封存件的封面标注是一致的，贺娟第4次住院的病历材料是贺娟和龚辉自行选择没有封存。
原审法院提交广东南天司法鉴定所的材料包括有证据交换笔录一份、质证笔录一份、谈话笔录一份、民事起诉状一份、医疗纠纷答辩状一份、关于患者贺娟死胎尸检情况说明、康华医院五次住院病历（复印件）等。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院应当对上诉人上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是：康华医院应否对贺娟、龚辉的损失承担赔偿责任。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，贺娟、龚辉起诉要求康华医院承担赔偿责任，首先需举证证明贺娟在康华医院的医疗行为中受到损害以及康华医院有过错行为且该行为与两待产婴儿的死亡后果有因果关系。
首先，关于贺娟入院前胎儿是否已经死亡的问题。贺娟、龚辉认为贺娟入院前胎儿还未死亡，系康华医院的诊疗不当导致两名待产婴儿死亡。广东南天司法鉴定所根据康华医院提供的病历材料，确定胎死宫内。贺娟与龚辉主张未封存的病历不能作为鉴定材料，但是贺娟、龚辉与康华医院封存病历时，贺娟确实还在第5次住院中，此时要封存全部的第5次住院病历不具有现实可能性，且康华医院在原审中提供的贺娟第5次住院病历材料，经过双方质证，贺娟、龚辉也未能提供证据证明康华医院有篡改、伪造病历材料的行为，因此，鉴定机构将贺娟第5次住院病历材料作为鉴定依据，符合法律规定。退一步讲，广东南天司法鉴定所同时还认为“即使入院时胎心还没有完全消失，胎儿也处于濒死状态，在医方积极准备手术过程中，胎心消失是医方不可抗拒的”，即使如贺娟、龚辉所称胎儿进入医院时还有心跳，但是根据贺娟的病情严重性和胎儿宫内窘迫程度看，亦不能得出两待产婴儿的死亡与康华医院的诊疗行为之间存在因果关系。也就是说，贺娟、龚辉未能证明贺娟在康华医院的诊疗活动中受到损害。
其次，贺娟、龚辉主张康华医院隐匿病历，存在过错。双方封存了贺娟第1、2、3次住院全部病历材料以及第5次住院的部分病历材料，在原审证据交换中，康华医院提交了贺娟第4、5次住院的全部病历材料，贺娟、龚辉仅以未封存全部病历材料为由主张康华医院隐匿病历，缺乏依据，本院不予采信。退一步讲，即使贺娟、龚辉主张成立，贺娟、龚辉也不能证明贺娟在康华医院的诊疗活动中受到损害，其要求依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，推定康华医院存在过错，不能成立。
综上，原审法院结合本案案情，采信广东南天司法鉴定所的鉴定意见，认定康华医院无需对贺娟、龚辉的损失承担赔偿责任，并无不当，本院予以维持。
综上所述，上诉人贺娟、龚辉上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7003元，由贺娟、龚辉负担（已预交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 卢健如
代理审判员 何玉煦
代理审判员 徐华毅
二〇一五年十一月十三日
书 记 员 李淑仪
附相关法律条文（节选）
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十九条第一款第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。