北京市大兴区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）大民初字第13258号
原告：刘金环，女，1949年5月15日出生，住河北省涿州市。
原告：张雪松，男，1976年12月7日出生，住农民住河北省涿州市。
原告：张雪梅，女，1980年11月19日出生，住北京市大兴区。
三原告共同委托诉讼代理人：赵文付，北京市京兴律师事务所律师。
三原告共同委托诉讼代理人：陈博，北京市京兴律师事务所律师。
被告：北京市仁和医院，住所地北京市大兴区兴丰大街*号。
法定代表人牛本周，院长。
委托诉讼代理人：曲桂珍，北京市言采律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙艳，女，1981年7月17日出生，北京市仁和医院医患关系办公室主任，住单位宿舍。
原告刘金环、原告张雪梅、原告张雪松（以下统称：三原告）与被告北京市仁和医院（以下简称：仁和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年8月31日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。双方当事人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
三原告向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费共计359957.4元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年1月17日，张德山因腰疼来到被告处急诊部就诊。医生安排其到CCU住院治疗。由于住院当天为周六，医生说CT室没医生，故张德山在阜外医院拍的CT片子及光盘没法看，所以要等到周一才能看。等到周一（1月19日），医生看完片子和光盘后，告知家属，主动脉夹层均为陈旧夹层，并非新发夹层，且患者并无胸痛等不适，所以并无大碍。但是，腰疼可请骨科医生过来会诊。1月19日下午骨科医生才再次前来，告知患者家属通过核磁共振检查，怀疑是骨癌（转移），说建议手术注射“骨水泥”。后每天依然输液和口服药物，与第一天住院时一样，并没有因为查出夹层是陈旧夹层而停止或减少用药。由于张德山住院时，医生嘱咐其要绝对卧床，所以一直躺在床上。1月22日下午约17点，张德山想下床大便，但是没有便出，回到床上后，便觉呼吸急促，医生说是由于刚刚下床活动了（其实只是在床边，没有走开，没有便出，便立即返回床上了），所以会觉得有些气促，把床抬高些就好了，于是将床抬高，并带上氧气管，稍有效果。张德山说输液输的有些不舒服，眼睛胀痛，叫医生把液停了。由于家属曾经在网上看到过，说久卧床会引起肺栓塞，就问医生，现在这样气促会不会是肺栓塞，医生说才躺了这几天床，不应该是肺栓塞，而且肺栓塞的治疗方向和主动脉夹层是相反的。医生也没多说什么，便下班了。张德山就这样一直气促，一直到了晚上22点左右，张德山说又开始腰疼，便把每晚20点应该吃的口服药吃了。24点左右，张德山气促愈加严重，值班医生给带了呼吸机，但值班医生认为患者之所以这么气促，可能是心理作用的影响（因为下午下了床后开始气促），所以，除了呼吸机，也没采取其他救治措施。后来，张德山情况更加严重，说些胡话，值班医生给测了动脉血。张德山气促的同时还浑身颤抖，可能由于呼吸机不舒服，张德山并不配合，一度要摘下呼吸机，护士就摁着呼吸机，同时还注射了吗啡。当张德山停止颤抖时，眼睛都是半闭着，瞳孔似乎都散了。值班医生终于叫来了ICU的医生，但是ICU的医生迟迟不插管（就是一根插到肺里的管子），他说目前的症状不符合插管抢救的病情。但值班医生已经很慌了，她对ICU医生说赶紧插管吧。后来插管、捏皮球，仪器显示的数字（血压、心率）有些变化，于是就将张德山推进了ICU病房。在经过40分钟的抢救后，医生说已经没有希望了。最终张德山抢救无效死亡。原告认为：1.在张德山出现憋气的情况后，是张德山家属张雪梅主动向主治医生询问是不是有肺栓塞的可能，在此之前被告没有告知家属有肺栓塞的可能并且没有对症治疗；2.医院病历中2015年1月22日称有肺栓塞的可能，但1月20日病历写明确定诊断有肺栓塞，所以被告存在篡改病历的行为；3.被告在病历记录中的腰椎转移瘤后面显示的是问号，说明院方对这个病情是存疑的，不是很确定；4.在患者高压100低压50的时候，问主任医师他还说挺好的，但是后来血压一直在降低，直到没有血压。综上，原告认为，被告的诊疗措施不当并延误抢救时间造成患者张德山的死亡，被告应承担全部赔偿责任。现三原告作为张德山的继承权人，为维护自己的合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求人民法院依法判决支持原告的诉讼请求。
被告仁和医院辩称：患者张德山于2015年1月17日入院治疗，当时是以腰痛间断反复发作入院，在入院后曾经对其进行过胸腰椎的检查，当时是提示腰椎的L2锥体附件、L1及L3锥体部分骨质异常信号，L5锥体内异常信号，所以综合临床检查考虑是肿瘤的骨转移，并且不能排除主动脉夹层的可能性。没有关于肺栓塞的治疗是因为张德山在1月22日没有按照医嘱自行下床大便出现憋气伴有腰痛加重、出汗低血压的情况，并且肿瘤是肺栓塞的高危因素，可以看到在1月22日15：34的病历中已经针对患者的肺栓塞进行了诊断，所以并不存在医院对肺栓塞误诊的情况。从医学上说患者的主动脉夹层和肺栓塞的治疗方向是相反的，这两种都是极高危的高致死疾病，治疗其中一种疾病必定会加重另外一种疾病。我们是通过临床的血气分析认定张德山是肺栓塞，是在1月22日患者发病之后我们才确诊其是肺栓塞的，是因为他本身是高危患者，同时结合临床检查，我们确认他有肺栓塞，因为我们要同时警惕他的主动脉夹层破裂，如果要治疗肺栓塞需要进行溶拴和抗凝，但是进行这两种治疗都会导致主动脉夹层破裂，所以因为两种疾病的矛盾，肺血管无法打通，当时我们给予了止痛、镇静、控制血压、解痉、无创及机械辅助通气、应用血管活性药物及心肺复苏等措施，临床仍未能缓解，病情进展迅速，最终抢救无效。关于原告说的篡改病历的问题，我方提供的病历中1月20日确定诊断为肺栓塞是存在日期填写错误，确定诊断的日期应当为患者出院的日期，患者张德山出院的日期为2015年1月23日。综上，被告认为：1.医院医疗本身不是万能的，病人的病情复杂性决定了在治疗手段上会有非常大的障碍，而且这个病人病情发展非常迅速，病人的去世我们也很遗憾，但是他的去世是他的病情自然导致的。2.本案经过两个司法鉴定机构对本案的过错进行鉴定，都是因为死者没有进行尸检而被退回，责任不在院方，对于尸检院方已经进行了告知，是家属单方拒绝的。3.按照医疗损害责任纠纷，原告起诉应当提供相应证据证明损害后果，医院的过错和过错与后果的因果关系，否则应当承担举证不能的法律后果。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。张德山与刘金环系夫妻关系，张雪松、张雪梅系二人子女。2015年1月17日02:33分，张德山因间断腰痛到仁和医院急诊，经初步诊断为：主动脉夹层，冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定心绞痛、心功能Ⅰ级（NYHA），高血压2级、高危组，急性支气管炎，腰椎病。张德山同日入重症监护室治疗，于2015年1月23日出重症监护室。
经查，张德山住院病历（含病历记录）显示：2015年1月17日03:04，初步诊断为主动脉夹层，冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定心绞痛、心功能Ⅰ级（NYHA），高血压2级、高危组，急性支气管炎，腰椎病。诊疗计划：1.完善相关辅助检查，彩超，肝肾功，心肌酶，心电图，胸片等；2.控制血压、心率，对症治疗；3.可能大动脉破裂等；4.请上级医师看病人。2015年1月17日07:57丛海霞主任查房，主任看过病人，由于患者有症状和心电图等改变，临床不排除有主动脉夹层所致的腰痛的可能。由于患者有腰椎病，临床亦有可能为腰椎病所致的腰痛可能，予以完成相应的检查。治疗上：控制血压、心率，对症治疗。可能大动脉破裂等。健康宣教：低盐低饮食，安静休息。密切关注患者生命体征。2015年1月18日10:11今日治疗同前，继观。2015年1月19日14:59，丛海霞主任查房，主任看过病人，由于患者的腰痛好转，且外院主动脉CT提示：未见心法的夹层情况。临床考虑腰痛与腰椎的疾病有关。请骨科会诊，必要时完成腰椎MRI等。治疗上继续对症治疗，完成相关检查。对于右肺胸膜下结节影，如家属同意完成胸部CT检查，密切关注患者生命体征。2015年1月20日09:26，今日治疗同前，继观。2015年1月21日09:27，今日治疗同前，继观。2015年1月22日15:34，丛海霞主任查房。主任看过病人，由于患者目前的主要问题在于肿瘤的相关问题，建议患者上级医院咨询，必要时转院治疗。腰痛的问题予以强化止痛治疗，临床憋气的问题，由于患者有高凝的危险因素，且D-
二聚体轻度升高，双肺未闻及干湿性啰音，临床重点排查有无肺栓塞的情况，向家属胶带必要时完成肺动脉CT检查，但本人和家属对再次完成相应的检查有所顾虑，告知患者家属风险，家属理解。如病情加重同意再随时完成相关检查。告知关注患者家属：主动脉夹层并肿瘤转移？且有肺栓塞的可能，随时可能发生憋气加重，心脏猝死等危及生命的情况，家属理解。密切关注患者声明体征。2015年1月22日23:59，患者夜间间断出现喘憋，急查血气提示：低氧，氧分压61mmHg，同时伴有心悸、大汗，查体：双方呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音可，未闻及杂音，双方下肢无浮肿，考虑患者近期卧床，肺栓塞引起低氧、喘憋的可能性大，因患者既往夹层病史，暂不予以抗凝剂溶栓治疗，后双肺可闻及散在干鸣音，予以多索茶碱平喘及无创呼吸机辅助通气。2015年1月23日03:20抢救记录，患者于1:30开始憋气进一步加重，出现躁动，有腰部疼痛，检测血氧饱和度波动在80-90%左右，予以急查血，心电监测示：窦性心律，心率102次/分，神志清，测血压80/54mmHg，予以多巴胺升压，氯化钠快速静点，患者仍憋气，伴有大汗，血压饱和度进一步降低，60%-70%左右，请ICU会诊，后患者呈昏睡状态，心率下降，予以气管插管廉洁建议呼吸器，给予多巴胺、肾上腺素静推，万文扩容，测血压66/36mmHg，监测示窦性心率，心率70次/分。连接除颤仪转入ICU，后患者心率下降，未触及大动脉波动个，立即予以心外按压，肾上腺素静推，患者仍无自主心率，于3:20心电监测呈一直线，宣布临床死亡。
期间，仁和医院于2015年1月17日下发《病危病重通知书》，张雪梅在该通知书上签字。
2015年1月23日，仁和医院下发《机械通气同意书》，该同意书载明：患者张德山，性别男，年龄67岁，因患喘憋待查已出现呼吸衰竭，需行气管插管、机械通气，维持患者适当的通气量及有效的气体交换，减少呼吸机的作功，在气管插管及机械通气的过程中，可能出现以下并发症：1、气道及颈部的损伤、气管食管瘘、喉部水肿；2、呼吸循环系统并发症：呼吸心跳周婷、心律失常、血压升高或下降；3、气压伤：气胸、皮下和纵隔气肿；4、呼吸机相关性肺炎；5、呼吸机依赖；6、其他并发症，如牙齿松动、脱落、断裂等。患者知情选择：我已了解以上全部内容，我同意接受该治疗并接受承担风险。/我不同意接受该治疗并愿意承担后果。（患者或授权委托人在下列横线上注明上述内容）。我同意接受该治疗并愿意承担风险。上述划线部分为手写，张雪梅在上述内容下面的患者授权亲属签名处签名。
2015年1月23日，仁和医院下发《尸体解剖告知书》。该告知书第2条：“如家属对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。我院具有尸体冷冻条件，尸检时间可以延长至7日（尸体冷冻费用需另行交纳）。”第3条：“如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定的产生了影响，自行承担责任。”上述告知书还记载：“患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已经将尸检的相关情况向我做了详细的说明，并且及时解答了相关问题。经慎重考虑，我们对尸检处理的决定是：不同意（“同意尸检”或“不同意尸检”）。”上述划线部分为手写，张雪梅在上述内容下面的患者授权亲属签名处签名。
2015年1月25日的死亡病例讨论记录记载，主治医师称：患者老年男性，有主动脉夹层等多种基础疾病，有肿瘤疾病的可能，由于患者有高凝状态等危险因素，出现憋气、D-二聚体增高，临床有肺栓塞的高度可能。但合并有主动脉夹层，临床有抗凝、溶栓等禁忌。由于患者属于高危患者，出现呼吸心跳骤停，抢救无效，临床死亡。死亡记录显示死亡诊断为：肺栓塞，腰椎转移瘤，主动脉夹层，肺部感染，冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定心绞痛、心功能Ⅰ级（NYHA），高血压2级、高危组，死亡原因为：肺栓塞。
在本案审理过程中，三原告对被告仁和医院住院病案的真实性提出异议。三原告认为，被告仁和医院提供给三原告的病历中2015年1月20日确定诊断有肺栓塞的记录、被告仁和医院留存的病历记录中2015年1月22日记录与事实不符：1.不认可被告诊断的主动脉夹层病症，张德山只是因为腰疼就诊，在住院期间并没有相应症状；2.不认可1月22日15:34分诊断出肺栓塞，张德山是在吃完晚饭后才出现的憋气症状；3.被告仁和医院没有建议原告向上级医院咨询；4.1月20日至22日，张德山吃的都是同样的药，如果在1月20日就检查出肺栓塞，应当会有不同的药；5.被告未告诉张德山不能长期卧床。故上述病历存在篡改。被告仁和医院对此不予认可，否认篡改病历，并称“1月20日”属于书写错误，应当为出院日期即1月23日。同时认可其在2015年1月22日下午才诊断出张德山存在肺栓塞的可能，但因医疗手段原因无法对肺栓塞进行治疗。对上述住院病历，未有证据证明其存在篡改、不符合事实的情形，故对上述病历的真实性、合法性、关联性，本院予以确认。
在本案审理过程中，根据三原告的申请，经北京市高级人民法院摇号确定由北京民生物证科学司法鉴定所对被告的医疗行为是否存在医疗过错，如有过错，其过错与张德山的死亡有无因果关系及参与度大小进行鉴定。该所于2016年8月25日出具《不予受理函》，称：“因患者死后未做尸检，生物学死亡原因不明，且无条件推断。依据现有鉴定材料无法进行相关医疗损害鉴定。”后经双方协商确定，由法大法庭科学技术鉴定研究所对上述事项再次进行鉴定，该所于2016年12月15日出具《不予受理函》，称：“张德山未行尸检，死亡原因无法明确，本所难以进行医疗过错与其死亡因果关系的鉴定案件。”
本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三原告主张被告仁和医院在诊疗行为中存在过错，三原告应当对此承担举证责任。三原告主张被告仁和医院未诊断出肺栓塞病情并进行对症治疗导致张德山因肺栓塞死亡，被告仁和医院存在医疗过错。因张德山的死亡原因系被告仁和医院的推断，具体死亡原因并未明确，本院委托的两次司法鉴定都因“未进行尸检无法确定死亡原因”而无法进行，对此，对未进行尸检负有责任一方应当对无法鉴定的不利后果承担责任。根据仁和医院提交的病历记录，张雪梅作为张德山的家属在《尸体解剖告知书》上签字表示不同意尸检，故三原告作为张德山的家属应当对未进行尸检而无法鉴定承担责任，进而对无法鉴定被告仁和医院的诊疗行为是否存在医疗过错承担举证不能的法律后果。
关于三原告主张病历存在篡改一节，被告仁和医院不予认可。综合双方陈述本院认为，被告仁和医院自认其在1月22日才诊断出“有肺栓塞的可能”，故而推断其在1月20日不会对肺栓塞作出确诊结论，按常理，篡改病历应当是行为人出于有利于己方而为之，而本案的“篡改行为”显然并不有利于被告仁和医院，被告仁和医院关于日期书写错误的解释合理，本院予以采信。三原告未就1月22日病历存在篡改的事实举证，应当承担举证不能的法律责任，对其上述主张，本院不予采信。
综上，现无证据证明被告仁和医院存在诊疗过错，故对三原告的诉讼请求，本院依法不予支持。
据此，依据《中华人民共和国侵权法》第五十四条之规定，判决如下：
驳回原告刘金环、原告张雪梅、原告张雪松的全部诉讼请求。
案件受理费6699元，由原告刘金环、原告张雪梅、原告张雪松负担（已交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 张 磊
人民陪审员 陈静波
人民陪审员 孙学高
二〇一七年十二月二十二日
书 记 员 李剑萍