江苏省宿迁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）宿中民终字第1140号
上诉人（一审原告、反诉被告）杨有南。
上诉人（一审原告、反诉被告）丁光侠。
上诉人（一审原告、反诉被告）杨友梅。
上诉人（一审原告、反诉被告）杨献华。
上诉人（一审原告、反诉被告）杨芳。
五上诉人委托代理人刘利、徐守波，江苏钟山明镜（宿迁）律师事务所律师。
上诉人（一审被告、反诉原告）泗洪县康复医院，住所地：泗洪县建设南路。
法定代表人张成华，该院院长。
委托代理人姜波。
委托代理人张晓刚，江苏永明晖律师事务所律师。
上诉人杨有南、丁光侠、杨有梅、杨献华、杨芳与上诉人泗洪县康复医院医疗事故损害赔偿纠纷一案，因不服泗洪县人民法院（2013）洪民初字第0397号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年9月9日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
杨有南、丁光侠、杨有梅、杨献华、杨芳一审诉称：2010年12月29日，杨秀廷因腹痛至泗洪县康复医院就诊，被安排在普通内科按“急性胃肠炎”进行治疗。2011年1月8日，杨秀廷的病情经治疗好转后出院。2011年1月11日，杨秀廷又因腹痛再次到泗洪县康复医院住院治疗，泗洪县康复医院仍按“急性胃肠炎”进行治疗。2011年1月15日，因症状加重，杨秀廷被转入外科进行手术探查，此时，杨秀廷盲肠壁阑尾根部已经粪漏，泗洪县康复医院对杨秀廷行“阑尾周围脓肿引流术”。2011年1月25日，因切口裂开，泗洪县康复医院又对杨秀廷行第二次切口敞开引流。2011年1月28日，因杨秀廷手术切口变黑，泗洪县康复医院对杨秀廷进行“切口缝合”。2011年1月30日，杨秀廷的病情严重恶化，泗洪县康复医院将杨秀廷转入南京军区总院治疗。因医治无效，杨秀廷于2011年2月28日死亡。2011年11月25日，经省医学会鉴定，泗洪县康复医院针对杨秀廷的医疗行为及造成的后果构成一级甲等医疗事故。因泗洪县康复医院错误出具的医疗费票据，致使杨秀廷在泗洪县康复医院支出的医疗费42126.2元无法由基本医疗保险基金进行支付。要求泗洪县康复医院赔偿各项经济损失174505.8元（在泗洪县康复医院支出的医疗费42126.2元、在南京军区总院支出的医疗费14579.6元、住院伙食补助费560元、陪护费6936元、丧葬费22994元、住宿费2800元、交通费485元、死亡赔偿金54025元、精神抚慰金30000元）。
泗洪县康复医院一审辩称：1.受害人杨秀廷的亲属于2011年11月25日便知道医疗事故鉴定结论，但于2013年1月20日才提起诉讼，本案已过法定诉讼时效；2.杨秀廷在泗洪县康复医院的支出的医疗费系泗洪县康复医院为其治疗而收取的合法费用，不存在赔偿问题，且该部分费用未能由基本医疗保险基金支付系杨秀廷亲属没有及时向泗洪县康复医院支付医疗费导致的，泗洪县康复医院并无过错；3.杨秀廷的死亡与其自身病情严重及治疗中不积极配合有关，泗洪县康复医院只承担轻微责任；4.2011年1月，杨秀廷转入南京军区总院治疗，泗洪县康复医院为其垫付医疗费10万元，故提起反诉，请求判令反诉反诉被告返还该10万元。
杨有南、丁光侠、杨有梅、杨献华、杨芳一审针对泗洪县康复医院的反诉辩称：泗洪县康复医院确实为杨秀廷在南京军区总医院治疗垫付过10万元的医疗费，但泗洪康复医院因针对杨秀廷的死亡存在医疗过错，应该承担赔偿责任，故不应要求杨秀廷亲属返还该10万元。
一审法院经审理查明：2010年12月29日，杨秀廷（1929年10月5日生）因“呕吐、腹泻2天”入住泗洪县康复医院治疗。2010年12月30日，经泗洪县康复医院外科会诊，考虑急性阑尾炎，建议行手术切除阑尾。因杨秀廷亲属拒绝接受泗洪康复医院对杨秀廷行手术治疗方案，杨秀廷在该医院内科接受常规治疗。2011年1月8日，杨秀廷亲属向泗洪县康复医院要求为杨秀廷办理出院，泗洪县康复医院在为杨秀廷办理出院时出具医嘱：对杨秀廷病情继续治疗。2011年1月11日，杨秀廷又因“呕吐、腹泻6小时”第二次入住泗洪县康复医院，入院时诊断为“腹痛原因待查：急性阑尾炎？急性胆囊炎？肠套叠？肠梗阻？肠系膜栓塞性肠坏死？急性肠胃炎？冠心病；心律失常（房颤）；高血压病ⅲ级（极高危）；心功能不全（心功能ⅲ级）。”2011年1月15日，泗洪县康复医院对杨秀廷行阑尾周围脓肿切开引流术。因发生手术切口裂开，泗洪县康复医院对杨秀廷行减张缝合，出现切口皮肤发黑。2011年1月28日，杨秀廷出院，泗洪县康复医院出具的出院医嘱为：继续治疗（建议转院治疗）。杨秀廷此次在泗洪县康复医院住院治疗期间支付医疗费合计42126.2元。2011年2月1日，杨秀廷因“阑尾脓肿术后16天、渗液7天”，入住南京军区南京总医院接受治疗。2011年2月28日，杨秀廷因治疗无效死亡，此次住院治疗支付医疗费114279.9元（其中100000元由泗洪县康复医院垫付）。2011年7月2日，宿迁市医学会经鉴定认为：本病例不属于医疗事故。2011年11月25日，江苏省医学会经重新鉴定认为：泗洪县康复医院对杨秀廷出现的阑尾脓肿已形成认识不足，拟“肠套叠”施行“剖腹探查手术”的医疗行为存在不当，且术中对阑尾脓肿的处理欠妥。杨秀廷死亡主要与其自身病情严重及治疗中不积极配合有关，但也与泗洪县康复医院的医疗过失行为有一定的因果关系。本病例属于一级甲级医疗事故，医方承担轻微责任。2012年8月14日，杨有南曾向一审法院提起诉讼，要求泗洪县康复医院赔偿相关损失，后因故撤诉。
一审法院认为：本案中，2011年11月25日，江苏省医学会经鉴定认定本案病例构成一级甲级医疗事故。杨有南曾于2012年8月14日提起诉讼，后因故撤诉，杨有南等人又于2013年2月19日再次向起诉，本案并未超过诉讼时效。公民的身体健康权受法律保护。泗洪县康复医院在对杨秀廷实施诊疗行为时，存在医疗过失行为，已构成医疗事故，应承担相应的赔偿责任。关于泗洪康复医院应承担的赔偿份额，杨秀廷的死亡虽与其自身病情严重及治疗中不积极配合有关，但泗洪县康复医院存在对杨秀廷病情认识不足，施行手术存在不当，术中处理欠妥等医疗过错行为，且上述医疗过错行为与杨秀廷死亡有一定的因果关系。结合江苏医学会出具的鉴定意见，确定泗洪县康复医院承担45%赔偿责任为宜。杨秀廷在泗洪县康复医院住院治疗期间支出的医疗费42126.2元属于原发病医疗费用，且受害人亲属主张因泗洪县康复医院出具票据错误致使该部分医疗费无法到有关部门进行报销处理的理由无法律依据，对其要求泗洪县康复医院赔偿该部分费用的主张不予支持。对受害人亲属主张的陪护费损失，因未能提供相关票据予以证实，对此不予支持。综上，认定本次医疗事故导致杨秀廷死亡给其亲属造成的损失为：医疗费114279.9元、陪护费28天×126元／天=3528元、住院伙食补助费28天×15元／天=420元、死亡赔偿金5年×10805元／年=54025元、丧葬费22993.5元、交通费酌定为400元、精神抚慰金30000元，合计225646.4元。泗洪县康复医院承担45%赔偿责任，即101540.88元，扣除泗洪县康复医院已垫付的医疗费100000元，泗洪县康复医院还应赔偿1540.88元。故对泗洪县康复医院反诉要求受害人亲属返还100000元的诉讼请求，不应支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《医疗事故处理条例》第五十条之规定，判决：一、泗洪县康复医院赔偿杨有南、丁光侠、杨有梅、杨献华、杨芳各项经济损失1540.88元，于判决生效后20日内履行完毕；二、驳回杨有南、丁光侠、杨有梅、杨献华、杨芳的其他诉讼请求；三、驳回泗洪县康复医院的反诉请求。案件受理费1356元，由杨有南、丁光侠、杨有梅、杨献华、杨芳负担956元，由泗洪县康复医院负担400元，反诉案件受理费2300元，由泗洪县康复医院负担。
判决后，杨有南、丁光侠、杨有梅、杨献华、杨芳不服，向本院提起上诉称：1.杨秀廷在泗洪县康复医院住院治疗支出42126.2元并不属于治疗杨秀廷的原发病支出的费用，是属于泗洪县康复医院误诊等过失医疗行为导致的。且由于泗洪县康复医院在为杨秀廷出具出院材料时，将杨秀廷实际住院20天错误写成23天，导致该部分医疗费无法到医保部门进行报销。因此，该42126.2元医疗费用应该由泗洪县康复医院承担；2.一审判决对杨有南、丁光侠、杨有梅、杨献华、杨芳主张的鉴定费用合计5200元未作处理，应属于对诉讼请求的漏判。
泗洪县康复医院辩称：1.杨秀廷在泗洪县康复医院住院治疗期间支出42126.2元医疗费属于治疗杨秀廷的原发病支出的合理费用，且是因为杨秀廷亲属与泗洪县康复医院之间产生矛盾导致该医疗费未能得到医保处报销处理，该医疗费不应由泗洪县康复医院承担；2.因为杨有南、丁光侠、杨有梅、杨献华、杨芳在一审诉讼请求中并未包括鉴定费，应视为其放弃要求泗洪县康复医院承担鉴定费。即使存在该鉴定费，杨有南、丁光侠、杨有梅、杨献华、杨芳若不能在二审中与泗洪县康复医院达成调解协议，应另案提起诉讼。泗洪县康复医院不服一审判决，同时向本院上诉称：1.宿迁市医学会及江苏省医学会出具的鉴定意见认定泗洪县康复医院对杨秀廷的死亡仅应承担轻微责任，故泗洪县康复医院应承担不超过20%的赔偿责任；2.杨有南、丁光侠、杨有梅、杨献华、杨芳未能提交杨秀廷在南京军区总医院支出的医疗费发票，该部分费用应予扣除；3.杨有南、丁光侠、杨有梅、杨献华、杨芳主张的陪护费用应该按照农村居民人均收入标准计算。
杨有南、丁光侠、杨有梅、杨献华、杨芳针对泗洪康复医院的上诉请求辩称：一审判决确定泗洪县康复医院承担45%的赔偿责任是正确的。杨有南、丁光侠、杨有梅、杨献华、杨芳在一审中已经提交了杨秀廷在南京军区总医院出具的医疗费发票，一审判决认定有关损失数额是正确的。
二审中，双方均未提交新的证据。
本院查明的事实与一审查明一致，本院予以确认。二审中，泗洪县康复医院对杨秀廷在南京军区总医院支出的114279.9元医疗费予以认可。本院另查明，因针对本次医疗纠纷鉴定需要，杨秀廷亲属向宿迁市医学会缴纳鉴定费2000元，向江苏省医学会缴纳鉴定费3200元。
经双方当事人确认，本案二审的争议焦点是：1.对杨秀廷死亡造成的损失，泗洪县康复医院应承担多少比例的赔偿责任；2.杨秀廷在泗洪县康复医院治疗期间支出的42126.2元医疗费是否属于治疗原发病支出；3.如何确定护理费的计算标准。
本院认为：依据现有证据，可以认定泗洪县康复医院在对患者杨秀廷的治疗过程中存在以下医疗过错：1.在杨秀廷因“呕吐、腹泻6小时”再次入院就诊时，因对杨秀廷阑尾脓肿已形成认识不足，泗洪县康复医院不当的采取“剖腹探测手术”；2.在对杨秀廷手术过程中确诊杨秀廷存在阑尾脓肿且有根部穿孔、粪便溢出及弥漫性腹膜炎的情况下，泗洪县康复医院对杨秀廷的阑尾脓肿处理不当。且杨秀廷经南京军区总医院救治无效死亡的后果，与泗洪县康复医院的上述医疗过错存在一定的因果关系。虽然杨秀廷的死亡主要与其自身的严重病情及治疗中不积极配合有关，但不积极配合是发生在杨秀廷前一次接受治疗过程中，并非发生在本案所涉医疗过程中。泗洪县康复医院作为专业医疗机构，在本案所涉医疗行为中并未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。根据泗洪县康复医院的医疗过错行为与杨秀廷死亡的因果关系程度，确定泗洪县康复医院承担45%赔偿责任是合适的。杨秀廷到泗洪县康复医院接受治疗，泗洪县康复医院在对杨秀廷原发病做手术治疗时出现医疗过错，且手术后仍在泗洪县康复医院接受15天的继续治疗，泗洪县康复医院过错医疗行为所产生的费用以及继续治疗所产生的费用不应全部由患者一方承担。根据杨秀廷在泗洪县康复医院治疗费具体支出情况，确定应由泗洪县康复医院承担该部分费用的45%责任。杨秀廷在南京军区总医院治疗期间病情已非常严重，有多名亲属陪同护理也是符合情理的，且南京离杨秀廷亲属住所地较远，护理人员必然支出较高的生活费用，一审判决按照126元／天标准计算护理费是适当的。
综上，上诉人泗洪县康复医院的上诉主张无事实及法律依据，其上诉请求本院不予支持。杨有南、丁光侠、杨有梅、杨献华、杨芳上诉请求合理部分，本院依法予以支持。一审判决认定事实有误部分，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销泗洪县人民法院（2013）洪民初字第0397号民事判决；
二、泗洪县康复医院于本判决生效后赔偿杨有南、丁光侠、杨有梅、杨献华、杨芳各项损失20497.67元；
三、驳回杨有南、丁光侠、杨有梅、杨献华、杨芳其他诉讼请求；
四、驳回泗洪县康复医院反诉请求。
一审案件受理费1356元，一审反诉费2300元，二审案件受理费2712元，鉴定费5200元，合计11568元，由杨有南、丁光侠、杨有梅、杨献华、杨芳承担568元，由泗洪县康复医院承担11000元。
本判决为终审判决。
审 判 长 覃卫东
代理审判员 孙 权
代理审判员 葛 娜
二〇一三年十月二十二日
书 记 员 袁 满
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