吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）吉01民终2292号
上诉人（原审原告）：邹丽娟，女，汉族，1962年2月12日出生，住长春市朝阳区。
委托代理人：张影，吉林常春律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：李昂，男，汉族，1988年1月6日出生，住长春市朝阳区。
委托代理人：张影，吉林常春律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：吉林大学第一医院。住所：长春市朝阳区新民大街**号。
法定代表人：华树成，该医院院长。
委托代理人：孔令昊。
上诉人邹丽娟、李昂因与被上诉人吉林大学第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第323号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
邹丽娟、李昂原审诉称：2013年6月9日，死者李延忠因冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、三支血管病变、心功能II级（B阶段）、高血压病3级（极高危险组）、高血脂到被告处就医，在被告处进行LCX植入支架1枚，LAD植入支架3枚，术后上述症状缓解。后于2013年12月4日因上述症状加重第二次就诊于被告，被告提示支架内再狭窄，于LCX植入支架1枚，LM-
LAD植入支架3枚。后因死者李延忠病情加重2014年4月16日第三次到被告处就诊，常规治疗。最后死者前往首都医科大学附属北京安贞医院就诊，因抢救无效于2014年5月5日死亡。死者李延忠的过世，给原告精神和身体带来巨大伤害。经吉林常春司法鉴定所出具吉常司鉴[2014]法临鉴字第1214号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1、吉林大学第一医院在李延忠的医疗过程存在过错。2、医方过错与患者的病情变化及损害后果存在一定因果关系。3、医方过错与患者损害后果参与度为百分之五十。现二原告诉至法院，请求判决被告赔偿原告医药费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费、律师代理费等共计人民币334393.31元。
吉林大学第一医院原审辩称：患者李延忠因“间断胸痛3年，加重10余天”于2013年6月9日入我院心血管中心住院治疗。临床诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、三支血管病变、心功能II级（B阶段）、高血压3级（极高危险组）、高血脂症。患者于入院当日在局麻下行冠状动脉药物洗脱支架植入术（2支血管、3支支架、IV级手术），于2013年6月14日办理出院。患者又因“间断胸痛3年，加重15天”于2013年12月4日入我院心血管中心住院治疗。临床诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合症、三支血管病变、PCI术后、心功能II级（B阶段）、高血压3级（极高危险组）、高脂血症。患者于2013年12月6日在局麻下行冠状动脉造影术。依据造影结果，心血管中心医生认为该患者符合冠脉搭桥手术适应症，需要请心脏外科行台下会诊。但患者家属拒绝台下会诊要求直接行支架植入术。医生为患者在局麻下行冠状动脉药物洗脱支架植入术（2支血管、4支支架、IV级手术）(见手术记录)。患者于2013年12月9日办理出院。原告诉前单方委托吉林常春司法鉴定所进行的司法鉴定，因其提供的病历非患者住院期间的全套病历，未出具手术知情同意书等客观证据，导致鉴定结论不科学、不客观。我院依法向人民法院司法辅助办公室于2015年4月17日委托吉林华远司法鉴定中心对该起案件进行重新鉴定。吉林华远司法鉴定中心于2015年5月26日出具（吉）华远[2015]法临鉴字第064号鉴定文书。鉴定结论为：1、医方对李延忠治疗过程中存在告知缺陷的过错；2、医方告知缺陷过错与李延忠自身疾病死亡不存在因果关系；3、医方告知缺陷因果关系的责任程度为轻微因素。针对上述鉴定文书中的分析说明“患者虽然在术前已签字，明确拒绝冠状动脉旁路移植术，但依据冠脉造影结果，冠状动脉旁路移植术为有效的治疗方案。医方在治疗方案选择的告知上存在缺陷：应当在治疗方案的选择上，与患者及家属进行必要的沟通，履行充分的特殊告知后，给予针对性的治疗。医方未尽完整的告知义务，存在告知缺陷”依据《侵权责任法》第五十五条之规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。我院医生在术中根据造影结果详细告知患者病情，已明确建议患者行冠脉搭桥手术，如患者拒绝行冠脉搭桥术，其替代医疗方案为支架植入术。患者在手术知情同意书中已明确签字确认拒绝行冠脉搭桥术，同意行支架术。（详见手术知情同意书）该意见书可以证明我院医生已充分履行告知义务，患者也已明确其选择的治疗方案，我院不存在告知缺陷。综上所述，我院认为该患者住院期间，医生已充分履行告知义务，不存在告知缺陷。患者的死亡结果是其自身疾病发展所致，与我院医疗行为之间不存在因果关系，恳请人民法院能依据客观事实进行审理，驳回原告诉讼请求，依法维护我院的相关权益。
本案经原审审理查明：邹丽娟之夫、李昂之父李延忠于2013年6月9日入吉林大学第一医院心血管病中心内科住院治疗，入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、三支血管病变、心功能二级（Ｂ阶段）、高血压病3级（极高危险组）、高脂血症，入院当日在局麻下行冠状动脉药物洗脱支架植入术（2支血管、3支支架、IV级手术），同年6月14日办理出院。同年12月4日李延忠再次入吉林大学第一医院心血管中心治疗，同年12月6日吉林大学第一医院为李延忠在局麻下行冠状动脉造影术，当日吉林大学第一医院为李延忠在局麻下行冠状动脉药物洗脱支架植入术（2支血管、4支支架、IV级手术）。在2013年12月5日冠脉介入治疗知情同意书上记载“患者冠脉血管病变严重，术中可能出现心脏骤停死亡等相关风险。再次向家属告知。患者及家属不同意行心脏冠脉搭桥手术；要求行冠状动脉内支架植入术。医生向家属告知后再次签字”。此份知情同意书上有患者李延忠签字，告知医师郑杨签字。此后，李延忠因病情加重，又于2014年4月16日至2014年4月30日，2014年5月2日至2014年5月4日两次就诊于吉林大学第一医院，常规治疗。2014年5月5日前往首都医科大学附属北京安贞医院就诊，同年5月12日2时30分临床死亡。死亡诊断：“急性非ST段抬高性心肌梗死、心功能衰竭”。2014年11月27日邹丽娟支出鉴定费5300.00元自行委托吉林常春司法鉴定所出具吉常司鉴[2014]法临鉴字第1214号司法鉴定意见书，鉴定意见：“1、吉林大学第一医院在李延忠的医疗过程存在过错。2、医方过错与患者的病情变化及损害后果存在一定因果关系。3、医方过错与患者损害后果参与度为百分之五十。”诉中，吉林大学第一医院对上述鉴定意见提出异议，申请重新鉴定。经法院委托,吉林华远司法鉴定中心于2015年5月26日出具（吉）华远司鉴[2015]法临鉴字第064号鉴定意见书，鉴定意见为：“1、医方对李延忠治疗过程中存在告知缺陷的过错；2、医方告知缺陷过错与李延忠自身疾病死亡不存在因果关系；3、医方告知缺陷因果关系的责任程度为轻微因素”。原告方申请吉林常春司法鉴定所及吉林华远司法鉴定中心鉴定人出庭接受质询。吉林常春司法鉴定所鉴定人接受质询时针对患者李延忠于第一次住院半年后又出现心脏多处冠状动脉狭窄，此时最佳方案是否为搭桥手术的问题质询意见为“常春所的鉴定意见书第3页在此段已经阐述了，本病例行冠脉搭桥术和支架术哪个更好些，由治疗医院的具备资质的相关人员进行选择，相关人员有自由选择的权利”。针对知情同意书的质询意见为“知情同意书的意义在于，患者认可对治疗过程中出现的相应的并发症或意外，在治疗发生了并发症后医方具有免责条件，但是此知情同意书没有在鉴定时给我所提供，如有此知情同意书那么鉴定意见可能会发生变化。”吉林华远司法鉴定中心鉴定人针对患者李延忠病情的最佳治疗方案是搭桥术还是支架手术问题质询意见为本例“无论是搭桥术还是支架手术对李延忠的疾病均是适应症，无论采取哪种手术对于患者的治疗后果是无法预料的，而患者选择的是支架手术，所以对于原告的问题无法确定，因为没有最佳方案”。针对被告对李延忠的治疗过程中是否履行充分的告知义务，鉴定人质询意见为“被告已经履行了充分告知义务，但是没有进行特殊告知，特殊告知是鉴定人的判断”，“应把搭桥手术和支架手术的优劣的主要方面在知情同意书中体现，尽量详细告知”。关于支出的费用，原告方提交了2013年6月9日至6月14日医疗费票据复印件一张，金额16560.53元，2013年12月4日至9日医疗费票据复印件一张，金额23664.81元。
原审法院认为：关于吉林大学第一医院在2013年12月6日为李延忠行冠脉介入治疗手术时是否履行了充分告知义务，是否侵害了李延忠知悉权和接受服务的选择权问题，2013年12月5日冠脉介入治疗知情同意书上记载“患者冠脉血管病变严重，术中可能出现心脏骤停死亡等相关风险。再次向家属告知。患者及家属不同意行心脏冠脉搭桥手术；要求行冠状动脉内支架植入术。医生向家属告知后再次签字”。此份知情同意书已经体现出医方告知与患者李延忠的选择，应视为医方已经尽到了完整的告知义务，并未侵害李延忠的知悉权和选择权。关于两份鉴定意见书问题，吉林常春司法鉴定所出具的吉常司鉴[2014]法临鉴字第1214号鉴定意见书系原告方诉前单方委托鉴定，且鉴定人接受质询时明确表示如果鉴定材料中有知情同意书，则鉴定意见可能会有发生变化，故对吉常司鉴[2014]法临鉴字第1214号鉴定意见书原审法院不予采信。吉林华远司法鉴定中心出具的（吉）华远司鉴[2015]法临鉴字第064号鉴定意见书系诉中依法委托，原审法院对该鉴定意见书予以采信。依据该鉴定意见，医方存在特殊告知缺陷的过错，该告知缺陷过错与李延忠自身疾病死亡不存在因果关系。因医疗损害责任纠纷系侵权责任纠纷，侵权责任构成要件包括行为、损害事实、因果关系、过错。欠缺任何一个构成要件，都将导致不构成一般侵权责任。本案中，医方已经尽到了完整的告知义务，即使如鉴定机构认为存在特殊告知方面的缺陷，此告知缺陷的过错与李延忠的死亡后果亦不存在因果关系，故原告方主张吉林大学第一医院承担侵权责任的证据不足，对其诉讼请求原审法院不予支持。综上，原审依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告邹丽娟、李昂的诉讼请求。案件受理费6315.00元由原告邹丽娟、李昂负担。
宣判后，邹丽娟、李昂不服，向本院提起上诉。上诉请求为：一、依法撤销原审判决，改判被上诉人向上诉人支付各项赔偿人民币334393.31元；二、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：李延忠因为冠状动脉粥样硬化心脏病、不稳定性心绞痛、三支血管病变、心功能二级、高血压病3级于2013年6月9日入住被上诉人处，入院后行支架植入术，同年6月14日出院。同年12月4日李延忠因心绞痛再次入住该院，此时距第一次支架手术不足六个月，出现支架内血栓，再次狭窄，该院给予行支架植入术，这次支架的腔隙更加狭小，形成血栓在读狭窄的几率较第一次会增加很多，因此，此时支架植入术不是最佳选择，应该向患者交代该项危害及可以选择的其他治疗方式，剥夺了患者的知情同意选择权，使李延忠错误选择，最终死亡。吉林华远司法鉴定中心出具的鉴定书，认定医方存在特殊告知缺陷的过错，医方告知缺陷过错与李延忠自身疾病死亡不存在因果关系，医方告知缺陷因果关系的责任程度为轻微因素。该鉴定意见的因果关系认定错误，医疗机构如果告知李延忠再次支架手术，半年内再次出现狭窄可能性很大再次出现后可能面临死亡的后果，李延忠的选择将会使冠状动脉搭桥术，而不是支架植入术，因此，告知缺陷和死亡后果存在因果关系，鉴定意见错误，应重新鉴定。综上，原审判决认定事实错误，应重新鉴定以查清事实，维护上诉人的合法权益。
被上诉人吉林大学第一医院二审答辩称：邹丽娟、李昂诉吉林大学第一医院未充分履行告知义务，侵犯患者知情同意权，吉林大学第一医院认为邹丽娟、李昂诉求不符合客观事实且没有法律依据。一、吉林大学第一医院处病历模板严格按照《病历书写基本规范》要求进行；二、按照侵权责任法第55条、《病历书写基本规范》第10条之规定，吉林大学第一医院医生在手术知情同意书中已明确告知患者病情及手术建议，己充分履行告知义务，患者知情同意后签字确认，是患者本人真实意思表示；三、知情同意权由知情权和同意权两个密切相连的权利组成，知情权是同意权得以存在的前提和基础，同意权又是知情权的价值体现。上诉人称签字只能代表同意，但不能代表知情，纯属狡辩，与法理不符；四、患者具备完全民事行为能力，且其签署手术知情同意书不属于患者知情同意权行使限制的三种情形范围内。患者签署手术知情同意书应依法认定其同意该次医疗活动，是其行使知情同意权的具体表现。综上，吉林大学第一医院处医生在患者术前己充分履行告知义务，不存在侵权行为。患者己通过签字确认的方式行使其知情同意权，应当驳回上诉人的诉讼请求。
本院二审查明的事实与原审认定的事实一致。
本院认为：吉林华远司法鉴定中心出具的鉴定意见系双方当事人经原审法院共同委托鉴定机构出具，鉴定程序合法，鉴定依据科学充分，应为本案所采信。上诉人邹丽娟、李昂主张该次鉴定意见不应采信，要求重新鉴定，但其并未提交充分证据证明其主张，且其并未提交证据证明该次鉴定意见存在法定重新鉴定的理由，故上诉人邹丽娟、李昂该项上诉主张不能得到支持。根据相关法律规定，医疗损害责任纠纷构成要件包括医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系、医务人员的过错。上述构成要件需同时具备才能构成医疗损害侵权责任。本案中，根据2013年12月5日冠脉介入治疗知情同意书记载，医方对李延忠履行了告知义务。吉林华远司法鉴定中心的鉴定意见虽为医方对李延忠治疗过程中存在告知缺陷的过错，但同时也出具医方告知缺陷过错与李延忠自身疾病死亡不存在因果关系的意见。同时，结合本案事实及吉林华远司法鉴定中鉴定意见及吉林华远司法鉴定中心与吉林常春司法鉴定所鉴定人出庭接受质询陈述情况，上诉人邹丽娟、李昂的上诉请求不能得到支持。综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6315.00元，由上诉人邹丽娟、李昂负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭 宇
代理审判员 李蓬勃
代理审判员 高云燕
二〇一六年九月七日
书 记 员 许琳璟