北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西民初字第13578号
原告丁发祥，男，1938年11月4日出生。
委托代理人李秀生，北京市东元律师事务所律师。
委托代理人丁尚（丁发祥之女）。
被告中国医学科学院阜外心血管病医院，住所地北京市西城区北礼士路***号。
法定代表人胡盛寿，院长
委托代理人屠迅，北京市盈科律师事务所律师。
委托代理人王卫东，女，中国医学科学院阜外心血管病医院干部，联系地址同单位。
原告丁发祥与被告中国医学科学院阜外心血管病医院（以下简称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告丁发祥委托代理人李秀生、丁尚，被告阜外医院委托代理人屠迅、王卫东到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告丁发祥诉称，原告于2013年7月26日到被告医院复查高血压，门诊医生张慧敏给原告做完心脏CT后称，原告心脏冠状动脉有80%的梗塞，必须立即住院手术。入院后原告和院方要求，做手术必须是主任医师钱杰亲自主刀，钱杰也答应原告的要求，并且在术前的谈话记录中也是约定由钱杰作为主刀医生。2013年7月29日下午6时30分，原告被推进手术室，9时30分手术方才进行，因手术是局部麻醉，原告一直处于清醒状态，整个过程都是一清二楚。手术时，约定的主刀医生钱杰不见踪影，而由没有心脏介入手术资质的助手高鑫医生进行（事后才知道）。手术导丝插入不到10分钟，原告突然感觉到胸前区剧烈刺痛并大声呼救，高鑫立即停止了手术，去找约定的钱杰医生，半小时后钱杰才到，经检查告诉原告，导管刺破了原告的主动脉导致出血，手术不得不停止。经过CT检查后确诊，手术刺破了原告主动脉造成出血，导致纵膈血肿（200毫升），立即转入CCU监护。经过7天的抢救，原告总算保住了生命，但是以前身体矫健的原告，现在下地慢走都很困难。转到普通病房后，钱杰医生第一次查房，当他拿着原告在门诊做的CT片后说，完全没有必要手术放支架，你遭罪了，这也怪高鑫医生，他没有手术资质，要他等我，他没有等，对不起了。原告认为，被告在为原告实施医疗行为时，事先是诊断有误，原告的心脏血管不需要手术放支架（后请其他医院医生会诊后的结论）；其次，手术指征不明确；其三，院方违约，擅自更换约定好的主刀医生；其四，手术操作不当，操作粗暴。事故发生后，原告要求被告退回所缴纳的医疗费及赔偿相关损失遭到拒绝。为维护原告合法权益，请求法院判令：1、被告依法赔偿原告医疗费8111元（9012.24元的90%）、交通费63.9元（71元的90%）、护理费16875元（2013年7月26日至2013年11月28日，住院125天，其中9天为聘请护工1350元，116天由家属护理17400元，每天按150元计算，18750元的90%）、住院伙食补助费5625元（住院125天，每天按50元计算，6250元的90%）、伤残赔偿金43910元（2014年北京市城镇居民消费性支出43910元×5年×20%）、精神损害抚慰金2万元、鉴定费15250元，共计109834.9元；2、被告以书面的形式向原告道歉；3、由被告承担本案的诉讼费。
被告阜外医院辩称，原告因发作性胸闷20年入院，入院诊断为冠心病、劳力＋自发型心绞痛、心律失常、完全性右束支传导阻滞、高血压、高血脂、糖尿病，入院后给予降压、抗栓、扩冠、降脂、控制血糖等对症治疗。2013年7月29日在局麻下行冠脉造影，术中原告出现胸背痛急查主动脉CT，提示纵膈血肿，后来转入CCU继续治疗，于2013年8月5日转回普通病房，8月19日做CT，提示该纵膈血肿明显吸收，后原告出院。我们对原告整个诊疗过程，诊断明确，适应症掌握明确，纵膈血肿是内科介入治疗的并发症之一，术前病情告知书已经明确告知，对原告发生此种情况表示遗憾和歉意。出现并发症后医院抢救及时，治疗规范，患者病情恢复顺利，没有造成严重不良后果。我院提供的医疗服务行为，符合医疗常规，不存在过错。原告要求赔偿医疗费、交通费的比例过高，原告有自身原因导致损失扩大，8月19日CT已经显示血肿吸收，8月底9月初原告已经具备出院条件，但是其拒绝出院，直到11月28日才办理出院手续。住院期间发生的护工费1350元属于特护，情况属实，护理费应该按照责任比例计算，家属的护理费不予认可。而且在不需要继续治疗的情况下仍然住院治疗，不同意原告主张的赔偿指数。我方认为住院伙食补助费有扩大损失的部分。原告主张的伤残赔偿金计算有误，没有计算责任比例。原告要求赔偿精神损害抚慰金的数额过高，鉴定费应当按照责任比例予以承担。
经审理查明，丁发祥2013年7月26日以“发作性胸闷20年”为主诉，入住阜外医院，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力＋自发型心绞痛；心律失常完全性右束支传导阻滞；高血压病3级（极高危）；高脂血症；2型糖尿病。入院后完善相关检查，胸片：两肺纹理重，未见实变；主动脉结宽；肺动脉段平直；左室圆隆；心胸比：0.5。超声心动图：静息状态下心内结构及血流未见明显异常。睡眠呼吸监测：中度睡眠呼吸暂停综合征，以阻塞性呼吸暂停及低通气为主，重度低氧血症。经上级医师查房明确入院诊断，给予抗血小板，降压，扩冠，降脂，控制血糖等对症治疗。于2013年7月29日在局麻下行冠脉造影：LAD近段70%狭窄，远段80%狭窄，RCA中段70%狭窄。术中患者出现胸背痛，急送CT室行主动脉CT检查提示纵膈血肿，术后血色素有所降低，最低至86g/L，给予积极监测生命体征及血色素变化，调整用药，2013年8月19日复查主动脉CT示：纵膈内血肿吸收，患者生命体征平稳，血色素稳步回升，出院前血色素114g/L。患者住院期间无明显诱因出现嘴唇肿胀，考虑过敏反应，过敏原不明，给予抗过敏治疗缓解。上级医师指示，今日办理出院。出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力＋自发型心绞痛；心律失常完全性右束支传导阻滞；高血压病3级（极高危）；高脂血症；2型糖尿病；返流性食管炎；睡眠呼吸暂停综合征（中度）；过敏反应（待查）。2013年11月28日，丁发祥出院，住院共125天。住院费合计68078.58元，其中丁发祥个人自付9012.24元，丁发祥还支付住院期间9天的护理费1350元。
在立案之前，经丁发祥、阜外医院同意，本院组织双方进行医疗纠纷立案前鉴定。经丁发祥申请，本院委托北京明正司法鉴定中心对阜外医院在对患者的诊治过程中是否存在医疗过错，如果存在过错，该过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系及其参与度；丁发祥是否构成伤残进行鉴定。
北京明正司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：
(一)医方的医疗行为是否存在过错
1．该患者丁发祥2013年7月26日以“发作性胸闷20年”为主诉入住阜外医院，入院后医方根据该患者的病史、临床症状和体征，结合冠状CTA检查结果，初步诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力＋自发型心绞痛；心律失常完全性右束支传导阻滞；高血压病3级（极高危）；高脂血症；2型糖尿病”，患者具有行冠脉造影检查的适应症（参照中华医学会编著的《临床技术操作规范》心血管病学分册“选择性冠状动脉造影术”一节），医方经患者及家属签字同意后行冠脉造影检查符合诊疗规范。造影检查结果提示：右冠状动脉中端中段管状70%狭窄；左冠状动脉前降支近端开口处管状70%狭窄伴钙化；前降支远端近段局限80%狭窄，患者具有行冠脉介入治疗的指征。
2.患者在冠脉造影检查过程中出现血压下降，伴有后背部疼痛，急诊行CT检查提示：纵膈血肿。复阅CTA可以明确为右锁骨下动脉穿孔导致纵膈血肿，为医方造影检查中操作欠谨慎所致。
……
(二)过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度
该患者冠脉造影中出现右锁骨下动脉穿孔导致纵膈血肿，其主要原因为医方造影检查中操作欠谨慎所致；同时应考虑到，造影检查过程中出现血管损伤穿孔属于目前尚难以完全避免的并发症，医方在术前“介入诊断及治疗知情同意书”中“检查中和检查后可能发生的并发症”已做了风险告知并征得患者及家属签字同意，故此认为，该检查本身所具有的风险与该患者的损害后果之间也存在一定的因果关系。
综上所述，阜外医院在对患者丁发祥的诊治过程中存在冠脉造影检查操作欠谨慎的医疗过错，该过错与该患者的损害后果之间存在因果关系，其参与程度为主要因果关系。
（三）关于伤残等级的评定
该患者在冠脉造影中出现右锁骨下动脉穿孔导致纵膈血肿，经治疗后目前查体示其临床症状和体征平稳，深呼吸时感背部疼痛，走路乏力，平地步行无明显气短症状，但上楼梯时呈气短（属于呼吸困难I级），参照京司鉴协发【2011】5号《人体损伤致残程度鉴定标准》2.9.27条之规定，符合九级伤残。
丁发祥为此支付鉴定费15250元。
丁发祥主张的伤残赔偿金的计算公式为按照北京市2014年度城镇居民人均可支配收入43910元×5年×伤残等级赔偿指数20%=43910元。
另查，阜外医院的医生钱杰为丁发祥术者，2013年7月29日冠脉造影检查由高鑫操作，高鑫已通过冠心病介入考试。
本案在审理过程中，丁发祥为证明交通费提供2013年7月26日及2013年11月28日停车费发票8张，金额计71元。阜外医院称丁发祥延期出院，但就其在此之前已具备出院条件，未提供充分证据。
上述事实，有双方当事人陈述、病历、医疗费票据、费用清单、护理费收据、停车费发票、司法鉴定意见书、鉴定费票据、谈话录音等证据材料在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
病历资料、鉴定意见载明：丁发祥入院后，阜外医院根据其病史、临床症状和体征并结合相关检查结果，丁发祥具有行冠脉造影检查的适应症，同时根据造影检查结果，丁发祥具有行冠状介入治疗的指征。在丁发祥进行冠脉造影中出现右锁骨下动脉穿孔导致纵膈血肿，其主要原因为阜外医院造影检查中操作欠谨慎所致，阜外医院在诊疗活动中存在过错，依据鉴定结论，该过错与丁发祥的损害后果之间存在因果关系，其参与程度为主要因果关系，据此本院认定侵权责任比例为80%。丁发祥要求赔偿医疗费、交通费、住院伙食补助费、伤残赔偿金，均符合法律规定，且数额得当，本院予以认定，阜外医院应当按本院确定的责任比例赔偿。丁发祥在住院期间已支付的护理费1350元，本院予以确认，丁发祥称其余时间由家属护理，对此未提供相应证据予以证明，本院对住院期间其余护理费酌定为每日100元，护理费共计12950元，阜外医院应当按本院确定的责任比例赔偿。丁发祥主张的精神损害抚慰金2万元，于法有据，数额合理，本院应予支持。本案进行的司法鉴定认定阜外医院存在医疗过错，故鉴定费应由阜外医院负担。在庭审过程中，阜外医院已向丁发祥致歉，丁发祥要求以书面形式道歉的请求，本院不予支持。阜外医院在诊疗过程中的过错导致丁发祥损害后果的发生，是否由钱杰还是高鑫手术，并不影响本院对医方过错的认定。阜外医院称丁发祥延期出院，未向本院提供丁发祥实际出院前已具备出院条件的充分证据，本院对该意见不予采纳。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效后七日内，被告中国医学科学院阜外心血管病医院赔偿原告丁发祥医疗费七千二百零九元七角九分、交通费五十六元八角、护理费一万零三百六十元、住院伙食补助费五千元、残疾赔偿金三万五千一百二十八元、精神损害抚慰金二万元。以上共计七万七千七百五十四元五角九分。
二、驳回原告丁发祥其他诉讼请求。
如果被告中国医学科学院阜外心血管病医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费二千一百六十五元，由原告丁发祥负担四百二十一元（已交纳），由被告中国医学科学院阜外心血管病医院负担一千七百四十四元（本判决生效后七日内交纳）。鉴定费一万五千二百五十元，由被告中国医学科学院阜外心血管病医院负担（本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 王 建
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一五年五月八日
书 记 员 刘伟光