北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）海民初字第7466号
原告冯秋迎，男，1952年8月21日出生。
委托代理人冯海涛（冯秋迎之子)。
委托代理人孙可心，北京市北元律师事务所律师。
被告北京三博脑科医院，住所地北京市海淀区香山一棵松**号。
登记号：020007110102913919
法定代表人ＸＸ，总经理。
委托代理人单汝明，男，北京三博脑科医院医患办主任。
委托代理人王玉清，北京市言采律师事务所律师。
原告冯秋迎与被告北京三博脑科医院（以下简称三博医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告冯秋迎及其委托代理人冯海涛、孙可心与被告三博医院之委托代理人单汝明、王玉清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
冯秋迎诉称，我患有脊椎肿瘤，于2011年4月到三博医院就诊，诊断为椎管内恶性肿瘤。4月11日，三博医院给我做了手术，但其在手术前没有征求过我的意见，也没有让我签署手术风险告知书，手术医生的医疗水平过低，且没有职业资格，导致我术后发生脑脊液漏，手指麻木，下肢知觉丧失。当月22日，三博医院再次给我进行手术，术后造成我椎管内感染，颅内感染，发烧，椎管后方出现大片不明物体，化验结果脑脊液白细胞1790多，造成我大小便失禁、褥疮等。在我感染没有治愈的情况下，三博医院催促我出院，我经多方治疗没有好转，现仍不得不每日带着导尿管，造成我精神和身体上的巨大伤害。现我起诉要求三博医院赔偿我医疗费18293.4元、交通费9960.5元、住院伙食补助费4350元、营养费4500元、残疾赔偿金188370元、护理费54万元、残疾辅助器具费5500元、后续治疗费1203227.64元、精神抚慰金5万元，诉讼费由其承担。
三博医院辩称，冯秋迎于1999年发现双上肢麻木，下肢走路无力，于2000年在当地诊所行手术治疗无法切除肿瘤。2003年，冯秋迎在×医院行手术切除，症状未好转；2008年，冯秋迎在×2院接受手术治疗，术后下肢无力症状加重，不能行走。后冯秋迎来我院就诊，入院诊断其椎管内占位病变（C7-T1）、复发室管膜瘤、颈椎间盘突出（C5-6、C6-7）、双下肢瘫软，于2011年3月30日入住我院。经我院完善术前检查和充分知情同意后，我院认为患者局部肿瘤仍有复发，可手术切除肿瘤，但神经功能缺失症状即使切除肿瘤也很难恢复。经反复与患者和家属交待病情及术后可能出现的并发症后，家属及患者仍坚持要求手术。考虑到患者已多次接受手术、经济困难，经院领导商议，决定以部分资助的方式为其治疗。2011年4月11日，医务人员在全麻下对冯秋迎行后正中原切口入路复发肿瘤切除术，手术顺利，术后给予抗炎、激素、对症治疗，定期换药。因冯秋迎曾多次接受手术，考虑疤痕愈合困难，经抗感染腰大池引流多次换药等处理后仍愈合不好。我院于4月22日在全麻下行后正中原切口入路清创缝合术，并采用人工脊柱膜防粘连处理。术后MRI复查示术后蛛网膜下腔通畅，人工膜状态良好，予以抗炎对症处理，定期换药、拆线，腰大池引流对症处理，拔除引流管后观察3天无发热等症状，复查血相正常，于5月25日出院。我院的诊疗行为正确无误，没有违反医疗常规的行为，与冯秋迎目前的状态间无因果关系，其要求我院承担民事责任没有事实和法律依据，请求法院驳回其全部诉讼请求。
经审理查明，冯秋迎于1999年发现脑脊膜瘤，引起其双下肢走路无力。2000年，冯秋迎在其当地诊所行手术治疗，但无法切除。2003年，冯秋迎在×医院行手术切除，术后症状未好转。2008年，冯秋迎在×2医院再次行手术治疗，术后下肢无力症状加重，不能行走。
2011年1月5日，冯秋迎前往三博医院就诊，门诊病历记载患者脊髓肿瘤二次术后，双下肢功能障碍，二便尚可，诊断为脊髓肿瘤术后，局部粘连，建议再次手术。
同年3月30日，冯秋迎再次在三博医院检查时，其自述四肢麻木20余年，椎管内占位术后，下肢无力3年。三博医院对冯秋迎进行入院体格检查：冯秋迎神清语利，轮椅推入病房，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反应灵敏，眼动充分，无眼震，面纹对称，伸舌居中，悬雍垂居中，咽反射正常，两侧转颈及耸肩有力对称。左肩见一5×5cm皮肤肿物，质软，波动感；右侧臀部见一5×6cm瘢痕，已愈合；左膝部见一3×4cm褥疮瘢痕愈合。双上肢远端肌力4级，近端肌力5级，肌张力不高；骨盆畸形，双下肢软瘫，远端肌力0级，近端肌力2级，肌张力高，两侧霍夫曼征（+），巴氏征（-）。共济检查不能完成。辅助检查：MR（北京解放军304医院）：C6-T1棘突及两侧椎板缺如，髓内囊实性占位，呈长T1长T2不均匀信号，强化明显，不均匀。椎管内占位（C7-T1）颈椎间盘突出（C5-6，C6-7）。三博医院对冯秋迎初步诊断为C7-T1椎管内占位病变、复发室管膜瘤、C5-6，C6-7颈椎间盘突出。冯秋迎检查后于当日被收住入院。至4月10日，冯秋迎的病历记录记载其病情平稳，神清语利，谨慎饮食可，体温不高，因其感后背疼痛，故给予米乐松静脉点滴，以减轻疼痛。4月10日，冯秋迎出具由其子冯海涛签署院方所需一切与冯秋迎疾病诊治有关文件的授权委托书。同日，冯海涛在神经外科手术知情同意书上签字，三博医院就冯秋迎的手术存在一定的风险、可能出现的11项情况进行了告知，……2、本次为第四次手术，局部组织瘢痕较重，层次不清，手术难度大，出血多。肿瘤与脊髓粘连紧密，可能导致不能全切，术后可能复发，可能需再次手术或行其它方法治疗。术中应用人工脊椎膜修复局部硬膜，防止术后粘连。肿瘤性质有待病理证实，如为恶性，可能还需进一步行放化疗。……4、术后因脊髓、脊神经损伤，可致四肢感觉运动障碍、偏瘫、大小便障碍、走路不稳、霍纳综合症等，严重时可危及生命，导致死亡。5、术后原有神经功能缺失症状可能不能改善，甚至加重。术后刀口愈合欠佳，延误愈合。6、术后感染：包括切口感染，椎管内感染，脊膜炎，局部肿瘤，肺部感染、泌尿系感染、褥疮等，严重时有生命危险，甚至死亡。出现脑脊液漏可致椎管内感染、伤口不愈合，必要时要进行修补手术，甚至危及生命。……8、术后可能需行腰穿或腰大池置管引流，促进恢复。术后吞咽不能，而需长期鼻饲。……
2011年4月8日，三博医院神经外科主任范×组织赵×医师、进修医师及研究生医师数名进行了术前讨论记载，根据患者3次手术史，查体及结合影像资料，诊断C7-T1室管膜瘤，现在双下肢肌力减退，行走不能，胸背部紧缩感伴有疼痛，具备手术特征，可行后路原切口入路肿瘤切除术，术中行体感诱发电位监测，术中术后情况要向家属交代清楚。
2011年4月11日，在冯海涛签署了术前麻醉知情同意书后，三博医院对冯秋迎行颈后正中原切口入路肿瘤切除术。三博医院手术记录显示，在切开冯秋迎相关肌层和组织后，见C6-T1棘突及两侧椎板缺如，暴露T2棘突及两侧椎板，沿椎板向上分离硬脊膜，见后正中硬脊膜缝合线，局部增厚，镜下剪开硬脊膜，显露脊髓，可见脊髓变细，搏动差，约平C7及T1水平，脊髓膨隆，局部软组织增生，沿脊髓后正中沟切开，可见肿瘤位于髓内，呈灰黄色，质地韧，血供中等，与脊髓粘连紧密，大部全切，与脊髓粘连之肿瘤低频电灼，灭活肿瘤，体感监测提示肿瘤切除后较术前波幅增高，局部彻底止血，与护士清点无误后，人工脊椎膜修补局部硬膜，缝合口取自体肌筋膜用生物胶粘合封堵，逐层关闭切口。术毕，冯秋迎带气管插管被送至ICU，院方给予冯秋迎抗炎、激素及补液等对症处理，轴位翻身，呼吸机辅助通气，自主呼吸恢复后拔除气管插管。次日，范×主任查房后指示继续给予抗炎、激素、补液对症治疗，行腰大池穿刺置管术，引流脑脊液，嘱患者侧卧位，密切观察病情变化。4月15日和20日，范×主任查房见冯秋迎手术位置刀口红肿，有无色透明液体渗出，并指示继续给予抗炎、激素、补液对症治疗，切口局部清创缝合。当月21日，范×主任再次查房后认为冯秋迎的症状进行性加重，在召开术前讨论后决定进行全麻下行后正中原切口清创缝合术。4月22日，冯海涛就原切口清创缝合术签署了知情同意书，三博医院于当日行上述手术。术中见各层未愈合，分离至硬膜，见C7处少量脑脊液漏，取自体肌筋膜用生物胶封堵，见无明显脑脊液流出，用稀释后的碘伏及双氧水冲洗术区，逐层严密缝合。术后，冯秋迎在三博医院继续接受抗炎、激素、补液等对症治疗至5月25日，范×主任建议：病人出院或转外院康复治疗。三博医院在冯秋迎出院诊断记载：室管膜瘤2级（C7-T1）、颈椎间盘突出（C5-6，C6-7）；出院医嘱为：1、建议康复锻炼，勤翻身，避免褥疮；2、每2周更换尿管，注意会阴部清洁，避免泌尿系统感染；3、6个月后复查，不适随诊。冯秋迎在三博医院的医疗费共计61194.36元，其交纳2万元，余款为三博医院救助减免。
出院当日，冯秋迎在其子冯海涛的陪同下，前往北京×医院检查，在不同意在该院住院治疗后，冯秋迎返还其老家河北省沧州市。当月27日至6月3日、8月21日至9月19日，冯秋迎先后两次在沧州市×医院住院治疗，6月6日至9日，冯秋迎还在沧州市×2医院住院治疗。上述两医院检查冯秋迎肌张力降低，双侧下肢感觉减退，双下肢肌肉萎缩，各生理反射存在，病理反射未引出，且出现右股骨粗隆区褥疮（Ⅳ），颈椎术后伴截瘫，大小便失禁后遗症，并给予输液抗炎、营养脑神经等对症治疗，行右股骨粗隆区褥疮扩创缝合术，冯秋迎支付医疗费共计15348.15元。2012年9月20日至28日，10月6日至次年2月4日，冯秋迎先后在沧州市×2医院、沧州市×医院住院治疗，因右股骨粗隆区褥疮经换药治疗无效，故再次行右股骨粗隆区褥疮扩创缝合术，支出医疗费共计13545.11元。自冯秋迎出三博医院至今，其曾先后数十次返京，在×医院、北京×3医院、北京×第×医院、中国×总医院等医院检查、治疗，并在其子冯海涛工作地附近医院就医，购买导尿包等用品，支出医疗费9111.92元。2013年12月10日，北京×医院对冯秋迎的病情进行诊断为颈7胸1脊髓肿瘤术后，颈7脊髓损伤，大小便失禁，建议住院康复治疗，提高轮椅上生活自理能力，住院费用大约10万元（住院时间4-6个月），并于2014年6月4日向冯秋迎发出住院单，建议住院手术治疗。冯秋迎就其就医期间的交通费向本院提交了购买汽油的票据、高速及通行费票据、停车费票据若干。三博医院认为冯秋迎出院后自行在其他医院就诊的费用与其治疗行为无因果关系，交通费单据与其实际就诊时间不相对应，超出合理范围，且根据司法鉴定认为冯秋迎无需后续特殊治疗。冯秋迎就残疾辅助器具费未提供证据。
审理中，本院委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心（以下简称红十字会鉴定中心）就三博医院对冯秋迎的诊疗行为是否存在过错、伤残等级、后续治疗费及护理费进行鉴定。2013年11月26日，该中心出具法医学鉴定意见书，其中分析说明中记载：
1、室管膜瘤来源于脑室和脊髓中央管的室管膜细胞或脑内白质室管膜细胞巢的中枢神经系统肿瘤。室管膜瘤的复发率较高，室管膜瘤易发生椎管内播散种植，术前的神经功能状态与预后有密切关系，早期手术全切肿瘤是室管膜瘤的首选治疗方案。现在暂无中枢神经损伤后再次恢复的报道。
2、被鉴定人冯秋迎术后脑脊液外漏，引流液为黄色，有感染症状，院方未足够重视术后感染并发症，存在不妥。但通过手术的后续治疗，未遗留因感染导致的后遗症状。
3、被鉴定人冯秋迎入三博医院前，已经先后行三次手术治疗，并出现下肢不全截瘫，再次行手术治疗是否有意义应视为考虑因素，故术前是否应与家属进行充分沟通。
4、被鉴定人冯秋迎目前情况，主要是自身疾病发展转归所致，手术因素加速了疾病的发展进程。
5、参照《人体损伤致残程度鉴定标准》（京司鉴协发［2011］5号）第2.2.3条之规定，被鉴定人冯秋迎目前身体情况符合二级伤残。因自身基础疾病的存在，三博医院手术及并发症加速疾病进程，过失参与度为10%。
6、参照《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则》（试行）（京司鉴协发［2011］4号）第9.4条（脊髓损伤），被鉴定人冯秋迎目前身体情况建议其护理费根据临床治疗情况确定。因自身基础疾病的存在，三博医院对其护理费的参与度为10%。
7、被鉴定人冯秋迎无需特殊的后续治疗，可进行相关神经营养治疗，以及进行功能锻炼康复治疗，被鉴定人冯秋迎目前身体情况具体费用根据临床治疗情况确定。因自身基础疾病的存在，三博医院对其后续治疗费的参与度为10%。
综上所述：三博医院在对被鉴定人冯秋迎进行的诊疗行为中存在过失，与被鉴定人损害后果之间存在一定程度的因果关系，建议医疗过失参与度为B级。被鉴定人冯秋迎目前身体情况符合二级伤残。因自身基础疾病的存在，三博医院的手术及并发症加速疾病进程，过失参与度为10%；对其护理费的参与度为10%；对其后续治疗费的参与度为10%。
冯秋迎、三博医院对该鉴定意见书均提出异议。红十字会鉴定中心对此作出书面回复认为：1、室管膜瘤极易复发，主要治疗为第一次手术是否完全彻底的清除干净，如果第一次未切除干净，后极易复发。室管膜瘤发生在脊髓中央内部，因与骨髓有粘连，在手术时不可避免损伤脊髓。故术前应与患方家属充分沟通手术的疗效及副损伤的问题，医方存在过错。2、……参照《人体损伤致残程度鉴定标准》京司鉴协发[2011]5号相关规定，无大小便失禁的伤残等级标准，根据具体情况，可参照第2.4.20条（全结肠、直肠、肛门切除，回肠造瘘）之规定，其符合四级伤残；第2.6.22条（排便重度障碍）之规定，其符合六级伤残；第2.5.27条（永久性膀胱造瘘）之规定，其符合五级伤残；以上之条款仅供参考使用。3、参照《人体损伤致残程度鉴定标准》京司鉴协发[2011]5号第2.10.4条（脑脊液漏修补）相关规定，被鉴定目前情况符合十级伤残。4、上述三项申请认定的基础上，对三博医院的诊疗行为过错参与度建议追加10%，对其护理建议追加20%，对后续治疗建议追加10%。冯秋迎认为三博医院篡改病历，造成司法鉴定结论不客观，红十字会鉴定中心作出的过错参与度等数值过低，应由三博医院承担100%的过错责任。三博医院认为患方在来院前已进行过多次手术，在此次手术前已明确告知了手术风险，并对病情进行了充分沟通，鉴定机关以此认定院方承担过错责任，违背了科学理论，尤其是回复没有相应的法律、医学和鉴定依据，违背了科学性和严谨性。
上述事实，有双方当事人陈述、住院病历、门诊病历本、诊断证明、医疗费单据、交通费单据、红十字会鉴定中心[2013]临鉴字第3737号法医学鉴定意见书和回复等证据材料在案佐证。
本院认为，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，或者未尽合理的告知义务以及注意义务，过失造成患者人身损害的，应当承担民事责任。
本案中，本院委托的红十字会鉴定中心具有相应的鉴定资质，其鉴定所依据的材料真实，鉴定程序合法，故该机构出具的鉴定意见可以作为本案认定事实的依据。从司法鉴定意见书可知，室管膜瘤来源于脑室与脊髓中央管的室管膜细胞或脑内白质室管膜巢的中枢神经系统肿瘤，该病症如果第一次手术未切除干净，其复发率较高，且完全根治的可能性微乎其微。换言之，即三博医院的此次手术不可能在根本上改变冯秋迎的现状，但至少可以在一定程度上减少疾患对患者中枢神经系统的侵扰。冯秋迎入院的体检病历显示，其下肢无力症状加重，不能行走，虽经三博医院手术，其未有改善，但这是冯秋迎经过多家医院治疗所能够知晓的，且其已签订了手术风险告知书。故冯秋迎要求院方承担100%责任，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。同理，根据冯秋迎的病历可知，其在入院前曾经历了三次手术，但二便仍正常，然经三博医院治疗后出现大小便失禁等症状，这显然与患者预期想要达到的目的不符。且司法鉴定意见书认为院方在术前未就疗效及副损伤等问题与患方家属进行充分沟通，对术后感染并发症未引起足够的重视。三博医院对司法鉴定意见书的抗辩理由，缺乏事实根据和法律依据，故本院认定三博医院在此次医疗过程中存在过失，其医疗过失参与度应为B级，其医疗过失参与度系数值为20%，护理费的参与度为30%，后续治疗费的参与度为20%。
现冯秋迎要求三博医院承担相应的医疗损害赔偿责任，理由正当，本院予以支持。具体至冯秋迎主张的各项费用基数，本院意见如下：
1、医疗费。根据三博医院提供冯秋迎在该医院就医的费用单据，冯秋迎自行支出2万元。冯秋迎出院后，先后在其老家医院治疗、来京求医及购买与失禁所必需的医疗用品，上述费用共计38005.18元。2、交通费。冯秋迎出院后，曾多次往返京冀两地就医，支出必要的交通费属合理。本院考虑到其自驾车，确实会产生汽油费、高速或通行费等，故该费用由本院结合其就医需要酌情认定。3、住院伙食补助费。经本院核算，冯秋迎前后住院共计228天，相关住院伙食补助费本院将依法判定。4、同理，营养费本院亦将参照其住院的时间具体判定。5、残疾赔偿金。本院将根据司法鉴定意见书中鉴定的伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入标准计算。6、护理费。根据冯秋迎的现状，其确需要人员护理，照顾其日常饮食起居，但其主张的数额明显过高，具体数额由本院根据其所居地域的实际状况酌情判定。7、残疾辅助器具费。因冯秋迎未就此提供证据，故本院不予支持。8、后续治疗费。冯秋迎就后续治疗费提供的有效证据仅有北京×医院的诊断证明可以确定其将发生的费用有10万元，其他证据均为医疗本，其证明力尚不足，故其主张其他后续治疗费，于法无据，本院不予支持。冯秋迎可在实际发生后再行主张。10、精神损害抚慰金。此次医疗确实给冯秋迎身体造成一定损害，给其精神带来一定痛苦，故要求主张该项诉请，符合法律规定，具体数额由本院判定。上述支持项目，本院将参照三博医院的过错参与度及护理、后续治疗费的过错参与度判定。
因三博医院存在医疗过失，并与冯秋迎就相关医疗争议未能有效沟通以致引发本案诉讼，故本院判定该院负担本案的全部鉴定费用、诉讼费。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、北京三博脑科医院于本判决生效后七日内赔偿冯秋迎医疗费人民币一万一千六百零一元四分、交通费人民币二千四百元、住院伙食补助费人民币二千二百八十元、营养费人民币二千二百八十元、残疾赔偿金人民币六万六千零一十三元二角、护理费人民币十八万元、后续治疗费人民币二万元、精神损害抚慰金人民币一万元；
二、驳回冯秋迎其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费一万四千五百元（已由本院垫付），由北京三博脑科医院负担，于本判决生效后七日内交纳。
案件受理费二万二千九百九十四元，由北京三博脑科医院负担，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 唐卫京
人民陪审员 王小微
人民陪审员 王文波
二〇一四年九月十八日
书 记 员 于春燕