江苏省常州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）常民终字第2110号
上诉人（原审被告）常州市第一人民医院，住所地常州市天宁区局前街***号。
法定代表人何小舟，该医院院长。
委托代理人王亮，江苏尊法律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）王杏英。
委托代理人ＸＸ。
委托代理人刘彩云。
被上诉人（原审被告）常州市公安局钟楼分局，住所地常州市钟楼区银杏路85号。
负责人李文光，该局局长。
委托代理人王伟。
上诉人常州市第一人民医院（以下简称常州一院）因生命权纠纷一案，不服常州市天宁区人民法院（2013）天民初字第206号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审情况：
王杏英诉称，2012年5月6日下午3时许，本人之子曹旭在亲属和武进公安分局奔牛派出所两名辅警的陪同下，乘车前往常州市德安医院进行戒毒治疗。当日下午4时左右，当车辆行驶至钟楼区花园公交中心站附近时，曹旭下车并拒绝前往医院。随行辅警报警请求支援，常州市公安局钟楼分局（以下简称钟楼分局）永红派出所民警到场后，民警赵元突然走向坐在人行道上的曹旭，打了其一巴掌，并把曹旭的衣服拉起罩住头部，用手掐曹旭嘴，曹旭将赵元的左手食指末节部分咬断并吞下。后公安部门将曹旭送至常州一院。同日19点45分，常州一院对曹旭施行静脉麻醉下内镜取异物术，取出了断指。当晚19点50分至20点之间，曹旭突发呼吸停止，经常州一院抢救无效死亡。本人认为，钟楼分局工作人员在将曹旭送常州一院手术取断指过程中，造成曹旭身体严重受伤害，常州一院在曹旭身体极其虚弱和不稳定状况下，应公安部门要求，违反医疗规范，未对曹旭作任何术前检查，也未采取心电监护和抢救措施，强行对曹旭施行内镜取异物手术，且在手术过程中采用会产生抑制呼吸作用的麻醉剂和静脉注射方式，导致曹旭在手术后突发呼吸停止死亡，常州一院、钟楼分局共同实施侵权行为，应对曹旭的死亡后果承担连带赔偿责任，故诉至法院，请求判令常州一院、钟楼分局赔偿死亡赔偿金593340元、丧葬费22993.5元、精神损害抚慰金50000元、被扶养人生活费376500元，共计1042833.5元。
常州一院辩称，1、曹旭于2012年5月6日16时38分被送至急诊室，代述90分钟前其将一民警手指咬断吞入腹中，民警代述曹旭有长期吸毒史。当时曹旭极度兴奋、烦躁，无法配合检查，因公安部门要求，必须及时取出断指用于取证，常州一院召集各科有关医生，在对曹旭开通静脉通道、给予安定对症处理、支持生命体征的情况下，积极准备在胃镜下取出断指，并将病情的危急性告知家属。在照常规程序取得家属书面同意后，于19时45分在基础静脉麻醉下用胃镜将断指取出。后曹旭出现呼吸浅慢、瞳孔散大，后经抢救无效死亡。2、曹旭的死亡系其自身疾病、吸毒、外伤、麻醉等多因素导致的结果，主要原因是其自身疾病和吸毒所致。3、对王杏英主张的赔偿标准有异议。
钟楼分局辩称，1、2012年5月6日16时许，钟楼分局永红派出所民警接110指令到花园公交中心站北门处置一起求助警情，发现涉警人员曹旭情绪激动，身体多处受伤，被拷在路边栏杆。后得知曹旭因吸毒在家中发狂，家人在武进警方协助下欲将其送往常州德安医院，曹旭拒不配合，并不停向民警吐口水。在处警民警上前依法对其实施控制过程中，曹旭突发狂躁，咬住处警民警左手手指，后将手指咬断含在口中。处警民警采取制服措施，但曹旭拒绝吐出断指并将断指吞下。后受伤民警和曹旭被送往常州一院。为争取接上断指并固定本案证据，钟楼分局向医院提出手术并取出断指的要求。常州一院在经过曹旭家属同意后，对曹旭进行了取指手术。2、钟楼分局的处警民警在执法过程中依法履行职务，不应承担侵权责任。曹旭在家人将其送往常州德安医院途中突然逃脱，处警民警在到达现场时，已发现曹旭多处受伤。处警过程中，民警均依法对曹旭实施控制，不存在过错。3、钟楼分局向常州一院提出取出断指的要求，符合相关法律规定，且常州一院业已征得王杏英的同意。综上，请求驳回王杏英要求钟楼分局赔偿的诉讼请求。
原审法院经审理查明，2012年5月6日15时许，常州市武进区公安局奔牛派出所民警金益峰、薛鹏及辅警王俊、王建祥、樊蒙蒙至常州市武进区奔牛镇陈巷村委江阴坝18号王杏英家中处警，发现曹旭额头受伤，在其父亲坟上撕人民币，并称有鬼，要杀人，怀疑曹旭吸毒后产生幻觉。曹旭家人提出将曹旭送至常州德安医院治疗，后辅警王建祥、樊蒙蒙随同曹旭家人乘车将曹旭送往常州德安医院。当车辆行驶至钟楼区五星桥附近时，曹旭睡醒后强行打开车门下车，后被手铐铐住。曹旭家人拨打110报警。钟楼分局民警赵元、岳云飞赶至现场处警，曹旭对赵元吐口水，赵元左手按住曹旭的嘴，右手将其衣服拉起罩住嘴。曹旭头一晃，咬住赵元的左手食指。在曹旭不松嘴的情况下，岳云飞和辅警王建祥、樊蒙蒙等人采用扳曹旭的嘴、喷辣椒水等办法，但曹旭咬住赵元的手指拼命甩头并将手指咬断含在嘴中吞下。后曹旭被送往常州一院，入院时极度兴奋、烦躁不安，拒不配合任何检查。在公安部门要求取出断指用于取证的情况下，经家属签字同意，常州一院于当日19时45分许对曹旭采用静脉麻醉、予内镜下取断指。20时10分，曹旭突发呼吸停止10余分钟，常州一院麻醉科遂立即气管插管、简易呼吸机辅助呼吸。20时12分，曹旭心电图一直线。5月7日2时30分，曹旭心电图一直线，宣布死亡。
2012年7月25日，经法院委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对曹旭进行尸体解剖、鉴定死因。9月7日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具司鉴中心（2012）病鉴字第177号鉴定意见书，分析意见为：1、曹旭的死亡机制应为急性呼吸、循环功能衰竭。2、曹旭全身存在多发伤，符合钝性外力作用所致，其中双臀部及双下肢后侧皮肤、皮下及局部肌层出血范围广泛，存在一定程度的血容量下降，可影响循环功能。3、曹旭死亡前曾滥用甲基苯丙胺（俗称冰毒）并出现中毒症状。此外，在曹旭头发中检出甲基苯丙胺，说明曹旭在近2-3个月内有甲基苯丙胺滥用史，反复滥用可引起心、脑等器官发生一定程度的损害。4、曹旭入院后实施静脉麻醉下行内镜检查取断指术，麻醉方式为100mg丙泊酚静脉给药方式，曹旭的心血中检出丙泊酚成分，血液中质量浓度未超出治疗浓度范围的上限。上述麻醉药物的使用亦可影响呼吸、循环系统。5、尸体解剖发现，曹旭多支冠状动脉粥样硬化、左前降支管腔狭窄达Ⅱ级、右冠状动脉管腔狭窄达Ⅲ级、心肌嗜伊红染色增强、局部纤维瘢痕新成、间质纤维化组织增生，符合冠状动脉粥样硬化性心脏病的病理学改变，其病变程度不足以致死，但该疾病的存在可致心脏抗应激能力下降。6、尸体检验未检见机械性窒息的征象，胃内容物中未检出常见药物、杀虫剂、毒鼠强成分，可排除其他毒物中毒。鉴定结论为：曹旭系在患有冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，在甲基苯丙胺中毒、外伤并失血及静脉麻醉的共同作用下引起急性呼吸、循环功能衰竭死亡。
2013年1月18日，王杏英诉至法院，提出前列诉讼请求。
诉讼过程中，王杏英申请对常州一院对曹旭的医疗行为是否存在过错、如有过错则该过错与曹旭死亡的后果之间是否存在因果关系、过错行为在死亡后果中的责任程度进行医疗损害鉴定。后经法院委托，常州市医学会于2013年6月27日作出常州医损鉴（2013）013号医疗损害鉴定书，认为常州一院在对曹旭的诊疗过程中存在如下过错：曹旭到达常州一院时“BP不配合，无法测量，P不配合，SPO2不配合，R不配合，T不配合”，“有长期吸毒的病史。PE：现患者极度兴奋，烦躁不安”，麻醉前“神志恍惚，叹气样呼吸”，均提示其病情危重，随时有生命危险。医方未对患者进行必要的检查，亦未就其麻醉和手术的风险进行充分评估，即对其施行麻醉和手术存在过错。丙泊酚作为常用静脉麻醉药，具有镇静、催眠及轻微的镇痛作用，一般情况下其作用效果平稳，但在特殊情况下使用可能抑制循环和呼吸功能。医方虽对曹旭采用麻醉方式正确，静注丙泊酚100mg在正常临床用药剂量范围内，在对其麻醉和手术的风险未予充分评估，即对其施行静脉麻醉（静注丙泊酚100mg）一定程度上影响了患者的循环和呼吸功能，故该过错和曹旭死亡之间存在一定的因果关系。根据曹旭的尸检结论，其死亡系在患有冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，在甲基苯丙胺中毒、外伤并失血及静脉麻醉的共同作用下引起急性呼吸、循环功能衰竭死亡，结合曹旭当时的病情，建议医方负轻微责任。鉴定意见为：常州一院在对曹旭的诊疗过程中存在一定的过错行为，该过错行为与曹旭死亡后果之间存在一定的因果关系，医方的医疗过错行为在患者损害后果中的原因力大小为轻微因素。
后王杏英向江苏省医学会申请进行医疗损害鉴定。经法院委托，江苏省医学会于2014年1月14日作出江苏医损鉴（2013）172号医疗损害鉴定书，认为医方在诊疗行为中存在以下过错：
1、曹旭有长期吸毒病史，入院时极度兴奋烦躁不安，无法进一步配合查体，后神志恍惚，叹气样呼吸，麻醉医生应该预见到呼吸心跳停止的高度可能，应先予以生命支持治疗，医方对此危重状态没能作出正确的评估和纠正，草率实施麻醉，存在过错，即施行麻醉，也应先行气管插管，确保呼吸稳定。在给曹旭实施麻醉前，医方没有测量生命体征，没有做体格检查（无胸、腹、心、肺、四肢的物理检查），没有进行必要的实验室检查（无血常规、血生化、血电解质、心电图），没有询问有关进食、饮水的情况，没有给予麻醉前用药（无镇痛药、抗胆碱药），就实施麻醉，违反麻醉常规。医方没有书写麻醉记录，没有提供麻醉记录单，没有在麻醉前、麻醉期间和麻醉恢复期检测呼吸、血压、脉搏、心电图等。医方在围麻醉期的检测盒管理方面存在重大疏忽和过错，以致“20：10突发呼吸停止10余分钟”和“20：30患者血糖1.5mmol／L”低血糖危象这两个危及生命的病情变化均未能及时发现和处理。2、病历中缺少胃镜取异物前的知情同意书及胃镜操作记录。3、患者呼吸心跳骤停时，医方病情记载不明，何时呼吸、心跳停止无记录，且心跳停止未进行第一时间的CPR治疗。江苏省医学会认为，根据尸检结论，曹旭系在患有冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，在甲基苯丙胺中毒、外伤并失血及静脉麻醉的共同作用下引起急性呼吸、循环功能衰竭死亡，而曹旭有吸毒史，就诊时有毒瘾发作表现，存在外伤、冠心病等病变基础，故不能耐受镇静、麻醉药物，而医方存在的对其麻醉和手术的风险未予以充分评估，即对其施行静脉麻醉，一定程度上影响了曹旭的循环和呼吸系统，上述原因共同作用致曹旭死亡，故医方存在的过错的原因力为同等因素。鉴定结论为：医方医疗行为中存在的过错与曹旭死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为同等因素。
庭审中，王杏英提供其户口簿和常州市武进区奔牛镇陈巷村民委员会出具的证明，证明其无收入来源，由曹旭扶养的事实。
原审法院认为，公民、法人的合法的民事权益受法律保护，侵害公民身体造成伤害的，应当予以赔偿。常州一院在对曹旭的诊疗过程中存在过错，该过错与患者人身损害之间有一定的因果关系，其原因力大小为同等因素，故常州一院应对曹旭的死亡后果承担50%赔偿责任。关于王杏英要求钟楼分局承担赔偿责任的诉讼请求，曹旭虽存在外伤，但其系吸食毒品后与处警人员激烈对抗后方被制服送至医院，且王杏英未提供相关证据证明处警人员存在必要的实施制服行为之外的伤害行为。本案中，钟楼分局按照法律规定向常州一院提出取出断指作为证据的要求，但根据《中华人民共和国执业医师法》的规定，执业医师在执业活动中需树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务，执业医师作为专业医护人员，应当根据患者的情况选择合理的医疗方案，公安机关的要求非系对其医疗方案选择的强制要求，故王杏英要求钟楼分局承担赔偿责任的请求缺乏事实和法律依据，法院不予支持。
王杏英主张的各项损失中，死亡赔偿金593340元、丧葬费22993.5元、精神损害抚慰金50000元符合法律规定，法院予以确认，王杏英主张的被扶养人生活费，参照农村居民人均生活消费支出9607元／年的标准计算20年，共计192140元，综上，王杏英的损失为死亡赔偿金593340元、丧葬费22993.5元、精神损害抚慰金50000元、被扶养人生活费192140元，共计858473.5元，由常州一院赔偿429236.75元，其余损失由王杏英自理。
原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条、第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十八条、第二十九条、《》第八条、第九条、第十条的规定，作出如下判决：一、常州一院于本判决发生法律效力之日起十日内向王杏英支付死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费共计429236.75元。二、驳回王杏英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5077元，鉴定费4900元，共计9977元，由常州一院负担4697元，王杏英负担5280元。
上诉人常州一院不服原审判决，向本院提起上诉称，一、原审法院认定事实不清。本案中，曹旭死亡是多因一果。根据司鉴中心的鉴定结论，曹旭死亡是由四种因素所致，而与上诉人有因果关系的只有四种因素中的最后一种即静脉麻醉。江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书认定医方过错行为与曹旭死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为同等因素。即上诉人只应承担四分之一因素中的50%的责任。原审法院没有考虑其他以外三个因素即作出判决是片面的，与事实不符。二、原审法院采信证据错误。本案案由为生命权纠纷，不是医疗损害责任纠纷，不能简单地将江苏省医学会的医疗损害鉴定书作为定案依据，其只是对四种因素之一的静脉麻醉作出原因力大小认定，而对冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲基苯丙胺中毒和外伤并失血导致死亡的原因力大小没有作出认定，针对一份单一性的原因力大小的医疗损害鉴定报告不应当作为全面性认定依据，而应当以司鉴中心的鉴定意见书作为各自原因力大小的最终认定依据，在没有确定四种因素各自原因力大小的前提条件下，应当平均承担责任。三、原审法院认定法律关系错误。上诉人是应被上诉人钟楼分局取证要求而实施的法律取证行为，不是通常意义上的医学诊疗行为。上诉人与曹旭之间不存在医疗服务合同法律关系，只与被上诉人钟楼分局存在协助取证的法律行为关系。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判，本案上诉费由被上诉人承担。
被上诉人王杏英答辩称，原审认定事实清楚，处理公平，认可原审判决，常州一院在当时没有作出正确评估判断，草率手术，导致曹旭死亡，对此，鉴定结论作出了正确的结论，请求维持原审判决。
被上诉人钟楼分局答辩称，认可原审判决。
二审中，各方均未提交新的证据。各方对原审法院查明的本案事实均无异议，本院依法予以确认。
本院认为，一、虽然曹旭的死亡是多种因素共同作用所导致，但并意味着各种因素所起作用是均等的，而江苏省医学会所出具的鉴定书已明确上诉人的过错行为与曹旭的死亡存在一定的因果关系，原因力为同等因素。原审法院据此认定上诉人应承担的赔偿责任，并无不当。二、虽然上诉人系协助被上诉人钟楼分局取证，但在取证过程中需对曹旭实施手术，仍应遵循相应的医疗规范。而上诉人在对曹旭实施手术过程中存在过错，且造成了相应的损害后果，在此情况下，被上诉人王杏英作为赔偿权利人依法要求上诉人承担侵权赔偿责任，应予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5077元，由上诉人常州一院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 顾 洋
代理审判员 是飞烨
代理审判员 刘岳庆
二〇一五年一月七日
书 记 员 赵 艳