山东省潍坊市奎文区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）奎民一初字第834号
原告：连淑梅。
原告：王桂珍。
委托诉讼代理人：连淑梅。
原告：范佳馨。
被告：潍坊医学院附属医院。
法定代表人：李群，院长。
委托诉讼代理人：张国友。
委托诉讼代理人：刘树刚。
原告连淑梅、王桂珍、范佳馨诉被告潍坊医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告连淑梅、范佳馨，原告王桂珍委托诉讼代理人连淑梅，被告委托诉讼代理人张国友、刘树刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告连淑梅、王桂珍、范佳馨向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿三原告因医疗过错造成的损失10000元，伙食补助费400元，交通费、护理费、误工费、营养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金待司法鉴定明确后确定；2、诉讼费用、鉴定费用由被告承担。2017年2月23日，原告将第1项诉讼请求变更为876793.3元。事实××理由：原告亲属范荣谦于2015年4月3日因病入被告潍坊医学院附属医院住院诊疗，被告医务人员违反诊疗原则给患者实施了错误的诊疗，相应错误诊疗导致范荣谦于2015年4月28日死亡，被告的过错和侵害后果给原告带来巨大经济损失和精神痛苦，医患纠纷发生后，原告投诉到医院医务处，但医院销毁病区视频证据，且未就投诉内容按法定要求向原告作出答复和解释，为维护原告合法权益，请求法院判如所请。
被告潍坊医学院附属医院辩称：一、被告医疗行为没有过错。1、患者范荣谦因反复便血2周，于2015年4月3日下午入被告胃肠外科住院治疗。诊断为结肠肿物，结肠多发息肉。入院后行右半结肠切除术，术后给予扩容，输注红细胞、血浆、冷沉淀等治疗。2015年4月28日，经抢救无效于11：57临床死亡。死亡原因：多脏器功能衰竭。死亡诊断：结肠癌（右半结肠切除术后，腹腔感染，脓毒血症，失血性休克）；多脏器功能衰竭；消化道出血。2、被告医护人员对患者范荣谦的医疗行为无过错。患者入院后，医护人员对患者范荣谦进行了认真查体、详细检查，对其病情诊断明确，治疗及时，治疗过程中严格按照医疗常规和医疗规范操作，医疗行为无任何医疗过错。二、患者范荣谦的死亡是自身疾病所致，××医疗行为之间无因果关系。患者范荣谦生前有结肠癌，多脏器功能衰竭，消化道出血，死亡原因为多脏器功能衰竭。因此，患者的死亡系其自身病病所致，××被告医疗行为间无因果关系。综上，被告医护人员在对患者范荣谦的救治过程中，诊断明确，治疗及时，救治措施得当，已经尽到了合理诊疗义务。被告医疗行为无过错,请求依法驳回原告的诉讼请求，以维护医院的合法权益。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交范荣谦住院病历一套、身份证复印件一份、住院费用清单一份、预缴医疗费收据二份，住宿费单据一份、火车票四张、范荣谦生前××其工作单位签订的聘任合同一份、网页打印件一份，2016年山东省国民经济和社会发展统计公报一份，鉴定费发票一份，证明：1、范荣谦住院期间，共花费医疗费用242275.63元，原告已交缴纳住院押金22000元，应由被告承担80%过错责任的医疗费193820.50元，剩余医疗费48455.13元，因范荣谦享有医保，被告应同原告进行医保结算，医保报销后的自付金额由原告承担;2、原告去济南参加医疗鉴定听证会花费交通费258元、住宿费168元;3、范荣谦系城镇居民，应按照2016年山东省城镇居民标准34012元/年，计算20年的死亡赔偿金，为680240元（34012元/年×20年）;4、主张精神损害抚慰金100000元;5、范荣谦住院期间系由连淑梅、范荣华、康文庆、李世文轮流护理，主张按照100元/天计算两人21天，护理费4200元;6、住院伙食补助费按照100元/天计算21天，补助费为2100元;7、护理人员的误工费按照100元/天，计算10天，共计1000元;8、丧葬费按照2015年山东省在岗职工年平均工资58197元，原告预计2016年是64000元，计算6个月为32000元;9、鉴定费7000元。
以上数额，原告要求按照80%的比例计算，由被告赔偿原告876793.3元。
被告对原告提交以上证据的真实性无异议，但对主张的项目有异议，认为护理人的误工费和护理费不能重复主张；丧葬费应按照2015年山东省标准计算；精神损害抚慰金及死亡赔偿金属于同一性质的赔偿，不能同时主张；对死亡赔偿金的数额计算有异议，范荣谦生前患有结肠癌，预计生存为5年，计算20年有失公平。
被告主张，范荣谦共花费医疗费242275.63元，医保报销了144821元，余款97454.56元为个人自担部分，扣除原告已缴住院押金22000元，医院为原告垫付个人自担部分医疗费75454.56元，原告尚欠医疗费75454.56元，并提交住院收费票据一份、医疗保险统筹费用结算单一份予以证明。原告对自担部分医疗费数额有异议，称本案诉讼中，医保尚不能结算，被告提交的材料不予认可。
本案审理中，原告申请对范荣谦在被告诊疗期间，医方的诊疗行为有无过错，如有过错××患者的死亡之间是否存在因果关系及过错参××度为多少进行司法鉴定。2016年5月16日，本院依法委托山东金正法医司法鉴定所进行了鉴定。2017年2月8日，该鉴定所作出鲁金正司鉴所[2016]临鉴字第190号司法鉴定意见书，鉴定意见书，第四项分析说明有：（一）关于医方对患者的诊疗行为是否存有过错的问题。1、考虑××术前诊断相符，决定行右半结肠切除术，符合诊疗规范。2、根据送检材料，医方右半结肠切除手术记录相对简单，未严格按照手术操作规范步骤进行手术操作，存在过错。3、根据送检材料，因医方右半结肠切除术中记载术中严密止血，冲洗腹腔，术中创面广泛渗血约500毫升，手术记录中对冲洗腹腔后腹腔内有无创面渗血的情况未予描述，故不排除患者创面渗血系医方术中止血不彻底所致。4、此时已具备剖腹探查指征，医方未及时采取手术，而是继续对症处理，2015年4月8日21：20腹腔引流管已引出暗红色血性液体2000毫升左右，提示渗血持续存在，医方此时才完善术前准备，急诊手术，因此，医方存在延误手术时机的过错。5、患者病情危重，送检材料中缺乏病重是（病危）患者护理记录资料，因此，医方违反了病历书写规范，存在过错。6、送检病历资料中无吻合术（系膜对侧直线缝合器机械缝合），送检病历资料中无吻合器等医疗器械的使用质量安全等相关信息的描述记载，因此，医方违反了医疗器械使用规范，存在过错。（二）关于医方的过错行为××患者损害后果之间是否存在因果关系以及对应过错参××度的问题。1、根据前面的分析，医方未严格按照手术操作规范步骤进行右半结肠切除术，存在过错，对术后创面渗血的控制存在不利影响；医方对冲洗腹腔后腹腔内有无创面渗面渗血的情况未予描述，患者术后不久即出现创面渗血，故不排除患者创面渗血系医方术中止血不彻底所致的可能性；××患者因创面渗血致失血性休克后未及时予以开腹探查手术止血，致使患者的失血量增加，凝血因子及白蛋白丢失增加，对患者的凝血功能等产生不利影响，腹腔内积血会为细菌繁殖创造条件，加上低蛋白血症均对吻合口的愈合产生不利影响，最终导致患者因腹腔感染、脓毒血症、失血性休克致多脏器功能衰竭死亡。因此，医方的过错行为××患者损害后果之间存在因果关系。2、根据送检材料，医方于右半结肠切除术及开腹探查术（腹腔创面止血术）前均已将手术潜在风险（如术后出血，可能需要行二次手术；术后仍有可能大量渗血，无法纠正，导致多器官脏器衰竭，甚至死亡等）向患者家属进行了告知，患者家属表示理解，同意手术并签字认可；患者于右半结肠切除术前存在消化道反复出血，会消耗掉大量凝血因子，对术后创面的止血存在不利影响，因此，患者自身因素××其损害后果之间亦存在因果关系。综上分析认为，医方的过错行为××患者损害后果之间存在因果关系，过错参××度建议为70%－80%。五、鉴定意见：潍坊医学院附属医院对范荣谦的诊疗行为存在过错；其过错行为××范荣谦损害后果之间存在因果关系，过错参××度为70%－80%。原告为此支出鉴定费7000元。
被告对鉴定意见有异议，认为鉴定结论明显依据不足，并要求重新鉴定。理由：（1）鉴定意见书第22页第二条描述的对右半结肠切除术的操作方法及程序分析错误。是将左半结肠切除术及横结肠切除术的操作步骤写到了右半结肠切除术中；（2）鉴定意见书第22页第二条第四项描述中，断离胃网膜右血管描述错误。××手术操作常规明显相左，操作常规要求是保留胃网膜右血管，不得切断；（3）鉴定意见书第23页右半结肠切除术注意事项的描述错误，第二项中描述了在断离胃网膜左血管后的描述是错误的。前面提到的是断离胃网膜右血管，此时又提出断离胃网膜左血管，如按照这种说法，则可能引起胃功能障碍甚至引起胃壁坏死。因此，该说法是严重错误的；（4）意见书中的鉴定意见分析错误，鉴定人肯定了医方手术的正确性，符合诊疗常规。但又让医方承担损害后果70%－80%的责任，显然前后矛盾；（5）该鉴定书的第一鉴定人李某自1979年9月毕业后，一直未从事临床工作，没有临床工作经验，无执业医师证，对医疗过错鉴定显然不适格。被告提交：1、人民卫生出版社出版的小肠结肠外科手术操作要领××技巧一本、人民军医出版社出版的手术学全集一本，证明鉴定书中右半结肠切除术的操作步骤描述错误，且胃网膜血管需要保留的操作也在该书中有明确记载。并证明了正确的手术操作规范；2、提交关于山东金正法医司法鉴定所延续登记的公示一份，证明该鉴定书第一鉴定人李某自1979年毕业后未从事临床工作，未进入医院工作，无任何实际的手术经验，无医师执业资格。因此，李某对本案的医疗鉴定无任何鉴定能力。
原告认为，司法鉴定人将《临床技术损伤规范－普通外科分册》作为本案鉴定使用的技术规范符合《司法鉴定程序通则》第二十三条的规定，被告提交的证据材料属于医学文献，不属于卫生部制定或认可的技术规范，鉴定人依法具有司法鉴定资格，被告认为应取得执业医师资格无法律依据。
2017年5月22日，被告提出异议函，要求鉴定人答复鉴定书中的异议。2017年6月19日，鉴定人出具异议答复函。
对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：被告提交的住院收费票据、医疗保险统筹费用结算单，原告虽然不予认可，因该二份证据上均加盖了被告住院结算章，且该二份证据载明的患者范荣谦自2015年4月3日至2015年4月28日住院期间的医疗费总额为242275.63元，××原告提交的病人住院费用清单载明的费用总额相一致，故对证据的真实性本院依法予以确认。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者范荣谦系原告连淑梅的丈夫、王桂珍的儿子、范佳馨的父亲。2015年4月3日，患者范荣谦因2周前便血入被告处就诊，诊断为结肠肿物，结肠多发息肉，并收治胃肠外科住院治疗。入院后于2015年4月8日行右半结肠切除术，术后因创面大面积渗血，当晚行剖腹探查术，术后给予相应治疗。2015年4月28日，因多脏器功能衰竭，经抢救无效于11：57临床死亡。住院25天。期间，原告缴纳住院预交金22000元。2017年2月8日，山东金正法医司法鉴定所作出鲁金正司鉴所[2016]临鉴字第190号司法鉴定意见书，鉴定意见：潍坊医学院附属医院对范荣谦的诊疗行为存在过错；其过错行为××范荣谦损害后果之间存在因果关系，过错参××度为70%－80%。原告为此支出鉴定费7000元。
本院认为，原告提交的住院病历、病人住院费用清单，被告无异议，本院依法确认双方存在医患关系。山东金正法医司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，被告虽然对鉴定分析内容及过错参××度为70%-80%的鉴定结论持有异议，认为鉴定结论不足，并申请重新鉴定。由于该鉴定系原告申请后本院依法委托鉴定，且鉴定时原、被告均在场，已经充分地阐述了诊疗情况，该司法鉴定程序合法，被告亦无新证据证明其主张，鉴定人亦对被告的异议提出书面答复，故对鉴定结论，本院依法予以采信。
原告主张医疗费193820.50元、交通费258元、住宿费168元、死亡赔偿金680240元、精神损害抚慰金100000元、护理费4200元、住院伙食补助费2100元、护理人的误工费1000元、丧葬费32000元、鉴定费7000元。被告对交通费258元、住宿费168元、鉴定费7000元无异议，本院予以确认。对有异议的部分，认定如下：
1、医疗费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。根据原告提交的病人住院费用清单、住院押金单据，被告提交的住院收费票据，能够认定范荣谦住院费共计242275.63元，住院期间原告实际向被告交纳住院押金22000元，出院后未××被告结算，后被告单方办理了出院结算手续，垫付医疗保险统筹金额144821.07元，应收病人97454.56元。原告对被告持有的结算票据有异议，认为住院费242275.63元，应首先由被告按80%赔偿给原告193820.50元，余款48455.13元再按医保统筹，剩余部分由原告个人负担。本院认为，原、被告存在医患关系且产生住院费242275.63元属实，原、被告双方均有义务配合办理出院结算手续，结算时医院垫付医疗保险统筹金额144821.07元是范荣谦依法享有的社会保险权益，故本院认定医疗费个人自负金额为97454.56元。鉴于原告已预交被告22000元的住院费，该款应予扣除，扣除后原告个人应负担的医疗费为75454.56元，虽然尚未实际发生，但鉴于被告在庭审中予以抗辩，认可已替原告垫付，因此应视为已发生的费用可以在本案中一并处理。
2、死亡赔偿金，范荣谦系城镇居民，病逝时未满60周岁，本案最后一次庭审法庭辩论终结为2017年3月21日，原告要求按照2016年山东省城镇居民标准34012元/年，计算20年的死亡赔偿金680240元，符合法律规定，本院予以支持。
3、护理费及护理人员的误工费，原告主张范荣谦住院期间系由连淑梅、范荣华、康文庆、李世文轮流护理，要求按照两人100元/天计算21天的护理费4200元，1人10天，计算护理人误工费1000元。护理费即护理人员因护理导致误工而减少的收入，二者不得重复，原告虽然未提交相应的证据，但考虑到患者病情及手术，本院参照2015年当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，为2558.84元［（31545元＋12930元）÷2÷365×21天×2人］。
4、住院伙食补助费，原告主张按照100元/天计算21天，被告不认可，本院认为应按照每天30元计算住院伙食补助费，为630元（30元/天×21天）。
5、丧葬费，原告要求按照其预计的2016年山东省在岗职工年平均工资64000元计算，无事实依据××法律依据，应按照2015年山东省在岗职工年平均工资58197元计算，为29098.50元。
以上合理损失共计788407.90元（未含鉴定费）。
关于原告主张的精神损害抚慰金，根据鉴定结论，被告的过错行为××患者死亡存在因果关系，过错参××度为70%－80%。原告提交的病历载明：××患者2周前无明显诱因突然出现大便带血，约50毫升，2小时后再次便血100毫升，在青岛市立医院给予止血治疗后好转。10天前在被告处行肠镜，结果为结肠癌？乙状结肠腺瘤？结肠多发息肉。期间反复出血2次，每次约200毫升。3天前在济南医院再次行肠镜，结果未回报。2小时前再次便血出现头晕乏力，入院急诊科就诊”，被告以消化道出血转入胃肠外科病房，初步诊断为××结肠肿物，结肠多发息肉”。死亡诊断为结肠癌，死亡原因：多脏器功能衰竭。死亡诊断：1、结肠癌、右半结肠切除术后、腹腔感染、脓毒血症、失血性休克；2、多脏器功能衰竭；3、消化道出血。显然，患者入院前自身患病属实，结合上述因素，对原告主张的精神损害抚慰金，本院酌情认定为3000元。
根据鉴定结论，被告医疗过错行为在损害结果中的责任程度为70%-80%,本院酌情认定被告对原告的上述合理损失应承担的比例为75%，即788407.9元×75%＝591305.93元，扣除被告为原告垫付的医疗费75454.56元，余款515851.37元，应由被告支付。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十五条之规定，判决如下：
一、被告潍坊医学院附属医院赔偿原告连淑梅、王桂珍、范佳馨因医疗损害造成的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费等各项损失共计515851.37元元，精神损害抚慰金3000元，合计518851.37元，于本判决生效后十日内付清；
二、驳回原告连淑梅、王桂珍、范佳馨的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费12568元，由原告负担3579元，被告负担8989元；鉴定费7000元，由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。
审 判 长 陈 倩
审 判 员 陈要香
人民陪审员 高丽华
二〇一七年六月二十一日
书 记 员 李晓坤