江西省南昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）洪民一终字第157号
上诉人（原审原告）：喻佳，女，1983年1月生，汉族，住南昌市。
被上诉人（原审被告）：南昌大学第二附属医院，住所地：南昌市民德路*号。
法定代表人：程晓曙，该院院长。
委托代理人：陆燕，江西华邦律师事务所律师。
委托代理人：黄天伦，该院副主任医师。
原审原告：朱菊根，男，1954年10月生，汉族，住南昌市。
原审原告：朱璇，女，1991年12月生，汉族，住址同上。
上诉人喻佳与被上诉人南昌大学第二附属医院，原审原告朱菊根、朱璇医疗损害责任纠纷一案，因上诉人不服南昌市东湖区人民法院（2013）东民医初字第39号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人喻佳，被上诉人南昌大学第二附属医院的委托代理人陆燕、黄天伦，原审原告朱菊根、朱璇到庭参加了诉讼，本院现已审理终结。
一审法院经审理查明：2013年5月27日，患者王美华因“反复鼻出血6个月加重伴口腔出血1月”到被告处住院治疗，入院时初步诊断为：1、全血细胞减少待查：多发性骨髓瘤？结缔组织病？2、皮肤真菌感染。经多项检查后，被告考虑患者为混合患有结缔组织病的可能性大，故对患者进行了针对性的治疗，并请了相关的科室进行会诊。6月10日凌晨2点左右，患者出现咽喉疼痛，吞咽困难，胸闷气急等症状，6月13日10点55分患者死亡。2013年6月21日，南昌市公安局司法鉴定中心出具医疗事故争议中尸检报告书，并分别进行了说明，其病理学诊断为：1、冠状动脉（左前降支）粥样硬化，管腔狭窄Ⅲ级；2、左侧咽喉化脓性炎伴脓肿形成，部分区累及骨骼肌；会厌化脓性炎及炎性水肿；双肺重度淤血、水肿、出血；3、结节性肝硬化、肝细胞脂肪变性、慢性脾淤血；4、心外膜慢性炎、灶性出血、窦房结、房室结区灶性出血；5、扁桃体慢性炎。鉴定意见为：死者王美华患有结缔组织病、冠状动脉粥样硬化（管腔狭窄Ⅲ级），合并由于咽喉化脓性炎伴脓肿形成、会厌化脓性炎及炎性水肿造成的气道狭窄，出现急性呼吸衰竭和心脏骤停，经抢救治疗无效死亡。至此，患者共住院17天，用去医疗费36923.28元，除去医保金额，原告方实际承担了7673.26元。审理中，原告向法院申请司法鉴定，经北京法源司法科学证据鉴定中心分析认为：南昌大学第二附属医院在对患者王美华的诊疗过程中，在血液科的诊疗处理基本符合诊疗常规；患者转入肾内科后，临床针对患者已出现药物性皮炎情况下应用小牛脾提取物和重组人白介素-11的风险告知方面存在不足，但该不足与患者病情恶化、死亡结果无因果关系；在患者出现胸闷、咽痛症状时耳鼻咽喉科会诊的相关检查方面存在不足，未能及时发现患者咽喉部两处脓肿，表明医院的诊疗行为存在医疗过错，该过错与未能及时诊断和处理，以及与患者后续出现呼吸、心跳骤停，终致多脏器功能衰竭死亡具有一定的因果关系。据此得出鉴定意见为：南昌大学第二附属医院在对被鉴定人王美华的诊疗过程中存在医疗过错，与其死亡结果具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要因果关系程度之间范围。并另说明：医患意见陈述会时，患方陈述患者于2013年6月6日已出现咽部疼痛问题，医院未予检查和处理，6月10凌晨2点左右感咽喉疼痛，吞咽困难，胸闷气急。上述情况被告医院病历资料中缺乏相关记载，客观事实问题本次鉴定无法明确，需进一步审理查实。若上述客观事实存在，特别是6月10日凌晨2点左右患者已诉咽喉疼痛，吞咽困难，胸闷气急，而医院未予以相关检查，则对尽早发现患者咽喉部病情具有不利影响。针对该陈述，原告要求补充鉴定，为此法院再次与该鉴定中心联系，后答复为：医院医疗过错与被鉴定人死亡的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要因果关系程度之间范围。本次鉴定，鉴定费12000元，由原告垫付。另查明：患者王美华，女，1958年3月3日出生，退休职工，系原告朱菊根的妻子，原告喻佳、朱璇的母亲。
一审法院认为：患者王美华因反复鼻出血6个月加重伴口腔出血1月到被告医院住院治疗，双方形成了医疗服务关系。被告在治疗过程中，患者出现胸闷、咽痛症状时耳鼻咽喉科会诊的相关检查方面存在不足，未能及时发现患者咽喉部两处脓肿，医院的诊疗行为存在医疗过错，该过错与未能及时诊断和处理，以及与患者后续出现呼吸、心跳骤停，终致多脏器功能衰竭死亡具有一定的因果关系；且被告在应用小牛脾提取物和重组人白介素-11的风险告知方面存在不足，结合本案事实及鉴定意见，酌情考虑被告按40%的比例承担赔偿责任。为此，原告主张的各项费用计算如下：死亡赔偿金：437460元（21873元／年×20年）；丧葬费：21791元（43582元／年÷2）；医疗费：7673.26元；护理费：1105元（65元／天×17天）；住院伙食补助费：1700元（100元／天×17天）；营养费：340元（20元／天×17天）；交通费：1000元。以上费用合计471069.26元，由被告承担40%，即188427.70元。原告主张的精神损害抚慰金被告酌情承担2万元，但其要求的误工费，缺乏证据，不予支持。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民法通则》第一百另六条第二款、第一百一十九条之规定，判决：一、被告南昌大学第二附属医院于本判决书生效后五日内一次性赔偿原告朱菊根、喻佳、朱璇共计人民币208427.70元；二、驳回三原告的其他诉讼请求。本案由原告预缴的受理费4900元，鉴定费12000元，共计16900，由原告承担10140元，被告承担6760元，此款限随赔偿款一并给付三原告。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
上诉人喻佳不服一审判决向本院提起上诉称：1、被上诉人作为医院篡改患者病历材料，应当承担本起医疗事故全部责任。2、一审法院没有依法组织上诉人对病历材料质证，也没有组织被上诉人对上述病历资料的矛盾进行质证，而是直接拿未经质证的病历材料作出的鉴定作为定案依据，明显违反了审判程序。3、一审中上诉人向法院书面申请调查2013年6月10日抢救的相关记录，该记录是影响本案责任划分的重要证据，一审法院未调取，程序违法。4、被上诉人放任没有资质的“医生”独自为患者提供医疗服务，应当承担过错责任，存在医院有医嘱和收费单据，却没有实际治疗的现象，医院明显存在过错，一审判决未对该情况进行考虑，一审法院对本案的判决认定事实不清、适用法律严重错误，请求二审法院撤销一审判决，改判被上诉人支付给上诉人和两一审原告各项赔偿共计565332元；被上诉人承担一、二审的诉讼费。
被上诉人南昌大学第二附属医院针对上诉人的上诉答辩称：1、一审法院在组织双方当事人对患者王美华的原始病历资料进行了质证后，由医患双方再次封存，带到鉴定中心，由鉴定中心、医患三方进行启封，不存在上诉人所称未经质证一说，依法委托司法鉴定机构对本案纠纷进行医疗过错司法鉴定，在鉴定过程中及鉴定意见书作出后，上诉人均未对鉴定材料即患者王美华的原始病历资料提出过异议，上诉人称我院医护人员篡改病历是没有事实依据的。并且上诉人未对北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1118号鉴定意见书提出异议，说明上诉人已认可该鉴定意见书的鉴定结论。2、从我院监控视频资料显示，我院医护人员抢救患者及时。3、2013年6月10日凌晨3时患者诉有咽痛，值班医师只是检查患者体征，然后将检查情况向二线班医师当面汇报，二线班医师认为不需要处理，一线班医师未开任何医嘱，后来，二线班医师亲自查看了患者，认为无需处理。4、上诉人提到患者未实施雾化吸入，经调查反映属实，因当时护士已配好了药，放在治疗车上、正准备行治疗时，由于患者突然出现病情变化，故来不及实施，应予予以收费。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，上诉人的上诉没有事实与法律依据，依法应予驳回。
原审原告朱菊根、朱璇陈述：同意上诉人的上诉意见。
二审期间，上诉人向本院提交一组证据：收费的费用清单4页，证明被上诉人对雾化吸入收了费但未进行治疗。被上诉人对上述证据质证后认为：对该证据的真实性无异议，关联性有异议，该治疗是配好了药，但来不及做该治疗就进行心脏复苏了。被上诉人向本院提交一组证据：1、原始病历资料拆封说明（装在原封存的信封里，时间：2014年5月26日鉴定机构组织听证时），2、北京法源司法科学证据鉴定中心移交补充材料登记表，证明一审程序合法。上诉人对上述证据质证后认为：对信封是当场封存的没有异议，但对信封移交表的页数有异议，当时是136页，但这里只有133页。本院认为，上诉人和被上诉人提交的上述证据并不属于新证据，本院不予确认。
法院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为：经审查，原审原告朱菊根、朱璇、喻佳于2013年9月17日向一审法院提出司法鉴定申请后，一审法院分别于2013年10月18日、2013年12月16日组织原、被告双方当事人对于鉴定材料进行举证、质证，质证笔录上原、被告双方当事人的委托代理人已签字，因此上诉人喻佳提出一审法院直接拿未经质证的病历材料作出的鉴定作为定案依据，明显违反了审判程序的上诉主张与事实不符，本院不予支持。2014年7月28日，上诉人喻佳针对2013年6月10日患者王美华在被上诉人南昌大学第二附属医院治疗过程是否存在过错向一审法院提出补充鉴定申请，一审法院于2014年9月9日开庭审理后，针对上诉人喻佳提出的问题经庭审质证后，已向北京法源司法科学证据鉴定中心发函，2014年10月28日，北京法源司法科学证据鉴定中心已书面函复。因此，上诉人喻佳提出一审法院没有调取2013年6月10日抢救的相关记录影响本案责任划分的重要证据程序违法的上诉主张没有事实及法律依据，本院不予支持。上诉人喻佳提出被上诉人南昌大学第二附属医院篡改患者病历材料的上诉主张，没有提出相关的证据材料来予以证实，本院不予采纳。
关于被上诉人的医疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系及被上诉人的医疗行为是否存在过错、如有过错，参与程度如何的问题。因涉及专业的技术问题，原审法院依照法定程序委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了司法鉴定，鉴定机构作出了医院医疗过错与被鉴定人死亡的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要因果关系程度之间范围的鉴定意见，上诉人对该鉴定意见也未提出异议，故本院对原审法院对于北京法源司法科学证据鉴定中心所作出的司法鉴定意见书中关于因果关系及参与度的鉴定意见的认定予以维持，原审法院根据该鉴定意见判决南昌大学第二附属医院承担本案40%的责任并无不当。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
朱菊根、朱璇、喻佳预缴的受理费4900元，鉴定费12000元，共计16900，由朱菊根、朱璇、喻佳承担10140元，南昌大学第二附属医院承担6760元，此款限随赔偿款一并给付朱菊根、朱璇、喻佳。上诉人喻佳预缴的二审案件受理费6654元，由喻佳负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄萍
审 判 员 刘岚
代理审判员 周燕
二０一五年五月十五日
书 记 员 罗春