江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第1743号
上诉人（原审原告）周某，女，汉族，1964年7月26日生，精神残疾人（二级）。
法定代理人潘寅生（系周某丈夫），男，汉族，1939年12月12日生，南京建教中心退休老师。
上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
上诉人周某与上诉人南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，南京市鼓楼区人民法院于2014年12月15日作出（2013）鼓民初字第5359号民事判决，周某与南京鼓楼医院均对该判决不服，向本院提起上诉，本院于2015年3月6日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年5月8日公开开庭审理了本案。上诉人周某的法定代理人潘寅生、上诉人南京鼓楼医院的委托代理人黎玫玫到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原审法院查明，2011年9月8日，周某因突发右侧肢体偏瘫10小时入住南京鼓楼医院神经外科。经检查，被诊断为左侧基底节区脑出血破入脑室。入�后，南京鼓楼医院行急诊“颅内血肿清除＋去骨瓣减压术”。术中清除血凝块约35ml，术后入ICU病房，予抗感染、预防应激性溃疡、神经营养等对症治疗。此后转回神经外科继续治疗。9月15日周某头部伤口少量渗液，9月17日周某出现发热、血象升高，予加强抗感染治疗后，仍出现伤口反复渗血，张力高情况。南京鼓楼医院考虑为颅内感染可能。此后四次进行腰椎穿刺术，释放脑脊液，减轻颅内压，并行脑脊液检查，提示颅内感染。此后周某颅内感染好转。9月28日膀胱锻炼功能过程中尿管夹闭时间过长，后出现血尿，南京鼓楼医院予对症治疗。10月8日周某出院。出院医嘱为外院行康复治疗，3-6月后行颅骨修补，如有不适，门诊随诊。
周某认为南京鼓楼医院在上述诊疗过程中存在多处严重过错，诉至法院。经法院委托，南京医学会对本案病例进行医疗损害鉴定，并出�医损鉴（2014）006号医疗损害鉴定书。鉴定书分析说明部分认为，患者因“突发右侧肢体偏瘫10小时”入院，神志浅昏迷，右侧肢体无活动，右侧巴氏征阳性，头颅CT示：左侧基底节区脑出血，少量破入脑室；医方诊断：“左侧基底节区脑出血破入脑室”明确，急诊手术指征明确，行“颅内血肿清除＋去骨瓣减压术”，手术方式选择符合常规，手术操作规范，手术过程顺利，术后予脱水、止血、预防感染等治疗；术后早期患者恢复良好，意识清楚，达到手术治疗效果。患者系脑出血术后，颅内压力高，切口愈合不良，继发颅内感染，属于难以完全避免的术后并发症。患方诉换药时暴露切口时间过长导致感染，无理论依据。腰椎穿刺为明确诊断及治疗颅内感染的必要措施，医方先后四次行腰椎穿刺有指征，处理符合诊疗常规。患者经治疗后，颅内感染控制，恢复良好。�者术后长期保留导尿管，随着病情的好转，医方在拔除导尿管前通过夹闭导尿管锻炼膀胱功能，符合诊疗常规。但在9月28日夜间夹闭导尿管后疏于观察，未按常规时间予以开放，至9月29日晨查房才发现，并出现肉眼血尿。医方夹闭导尿管时间过长，与患者出现肉眼血尿存在因果关系。患者肉眼血尿逐渐好转，为一过性损害。患者拔除导尿管后小便自解，10月4日肾功能检查在正常范围，10月6日尿常规检查基本正常，无肾脏等多器官受损的依据。患方所诉第二次导尿管事件，经现场调查，考虑为导尿引流管打折，系长期卧床、体位改变难以避免的情况，且未造成不良后果。患者术后总体恢复情况较好，目前存在一定程度的肢体功能受限，系脑出血术后的常见后遗症，与医方的诊疗行为无因果关系。医方在导尿管夹闭处理过程中存在一定过错，引起一过性的血尿，但未�成患者人身损害后果。鉴定意见为医方在医疗过程中存在一定过错，但与患者目前损害后果无因果关系。
质证后，南京鼓楼医院对鉴定意见无异议；周某认为鉴定意见结论不对，存在如下问题：一、鉴定会时南京鼓楼医院方医护人员没有全部到场，鉴定程序存在缺陷；二、南京鼓楼医院伪造周某尿潜血报告单，为了逃避责任，周某血尿是南京鼓楼医院夹闭导尿管后不打开造成的，此前周某没有血尿；三、周某因为南京鼓楼医院的失职导致导尿管夹闭，不是鉴定意见认的只有一次，对周某造成的损伤也不是一过性的，是严重的医疗事故，周某肾功能受到严重伤害；四、手术后南京鼓楼医院错误的没有用束缚带捆绑周某的手，导致周某手抓破头导致感染，此后南京鼓楼医院又错做腰椎穿刺；五、为了逃避责任，南京鼓楼医院伪造病历，捏造周某尿潜血检查记录、腰椎�刺记录、泌尿系统检查报告单等。对周某提出的异议，南京鼓楼医院回应为南京鼓楼医院未否认周某9月29日出现血尿是由于前一次夜间夹闭导尿管时间过长所致，但周某所称伪造病案资料不属实；周某手术后意识清醒、能正确回答问题，GCS评分为14分，不需要固定她的手脚；为周某进行腰椎穿刺是由于周某出现颅内感染，符合医学规范，并无不当。
针对周某提出的异议，南京医学会书面答复如下：关于鉴定会程序问题，我会在《关于通知医患双方参加医疗损害鉴定会的函》中已有要求，“医方涉及医疗纠纷的经治医护人员（当事人）必须到场”，但无故缺席、自行退席或拒绝参加鉴定的，不影响鉴定会进行，由此产生不利后果，自行承担。本例并未因相关医护人员未到场而产生不利后果；关于周某提出的鉴定问题，1、患者系脑出血术后，常规留置导尿管，尿常规提示尿潜血＋＋＋＋为留置导尿管后的表现，无需特殊处理，亦无规范要求定期复查尿常规，但需注意临床观察，如导尿管是否通畅、尿液的性状等；2、患者术后早期恢复平稳，9月14日由重症监护室转回普通病房，神志清楚，GCS评分14分，无明显异常，无需使用固定带固定肢体。9月15日患者出现头部伤口渗液，系切口愈合不良的表现，切口愈合不良及继发颅内感染为难以完全避免的术后并发症，与护理过程无因果关系；3、医方临床考虑颅内感染可能后，先后4次行腰椎穿刺术为必要的诊治措施。腰椎穿刺术后进行脑脊液检查，对于明确诊断有重要价值，同时释放脑脊液，减轻颅内压，亦为颅内感染的治疗措施。医方于9月21日、22日、23日、27日进行腰椎穿刺术，其中21日进行了脑脊液检查明确了颅内感染的诊断，次日再次行腰椎穿刺术主要为治疗措施，无需进行脑脊液检查，此后两次行腰椎穿刺术并进行了脑脊液检查，对治疗效果进行评估，患者颅内感染得到有效控制。
审理中，周某提交医疗费发票（共四张，其中急救费295元，住院医疗费66158.01元，大病统筹支付37930.28元，周某自行支付28227.72元）及护理人员收条（共七张，自2011年10月起至2014年2月，每月2000元，包吃住；2014年2月至2014年8月每月2500元，包吃住），南京鼓楼医院质证认为医疗费发票真实性无异议，但这些费用用于治疗周某的原发疾病，不能作为损害要求赔偿；护理人员收条南京鼓楼医院不认可，周某病后本身就需要长期护理，也不能作为损害要求赔偿。
以上事实，有双方当事人陈述、病历资料、医疗损害鉴定书、答复函、医疗费发票、收据及法院庭审笔录等证据证实。
原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害�医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。周某提起医疗损害赔偿案件，系向南京鼓楼医院主张侵权责任，其应举证证明南京鼓楼医院的诊疗行为存在过错，且该诊疗过错行为与周某的损害结果之间存在因果关系。经鉴定，周某系因脑出血入院，南京鼓楼医院行急诊手术后，挽回了周某的生命；周某术后继发颅内感染，系迟发性感染，属于术后远期并发症，南京鼓楼医院在明确诊断后，予对症治疗，对周某进行腰椎穿刺在内的各项治疗，使周某顺利度过术后危险期，转危为安。该过程中，南京鼓楼医院的诊疗行为符合医疗规范的要求，并无不当。周某主张南京鼓楼医院没有束缚其手脚，导致周某抓破头部，发生感染，又错误进行腰椎穿刺，导致周某发生严重损害的意见，对于周某颅内感染系切口抓破后感染引发周某未能举证，也未能举证证明南京鼓楼医院行四次腰椎穿刺术有违诊疗规范，故对周某的上述意见，法院不予采信。
南京鼓楼医院在对周某的护理过程中9月29日因夹闭导尿管时间过长导致周某发生血尿，该过错鉴定意见已明确指出，南京鼓楼医院亦不予否认，南京鼓楼医院对此过错所致后果，应承担相应的赔偿责任。周某主张该过错导致周某此后一直存在肾损伤等损害结果，但未能就此举证证明，法院对此不予采信。根据周某发生血尿的时间及此后的诊疗记录，可以确认周某出院时因南京鼓楼医院该过错所致损害业已恢复。在周某损害后果出现至其出院期间，因上述过错，南京鼓楼医院给予对症检查、治疗，致周某医疗费部分增加，鉴于周某的医疗费已经社会保险报销，双方当事人均未能就增加医疗费部分予以明确，根据本案的实际情况，对此增加部分，法院酌定为3000元。对于周某因南京鼓楼医院上�过错引起的营养费、护理费增加部分，综合考虑南京鼓楼医院过错程度及周某的恢复情况，法院酌定为营养费2000元，护理费2000元，并给予精神抚慰金2000元。对于周某主张南京鼓楼医院应支付其长期护理费、营养费、精神抚慰金等费用超过上述金额的部分，因缺乏相应依据，法院不予支持。
据此，原审法院判决：一、南京鼓楼医院自判决生效之日起十日内一次性赔偿周某9000元；二、驳回周某的其它诉讼请求。
宣判后，周某及南京鼓楼医院均不服该判决，向本院提起上诉。周某上诉称：1、南京鼓楼医院违反协议约定，没有把周某的手脚固定，导致周某抓破自己的伤口，导致颅内感染，造成脑组织向外疝出；2、南京鼓楼医院在对周某加闭导尿管之后，没有及时把导尿管松开，造成周某膀胱及肾功能受损；3、南京鼓楼医院在没有对周某进行检查的情况下就多次吸取其脑脊液，对其造成损害。综上，请求二审法院依法改判南京鼓楼医院赔偿其150万。
南京鼓楼医院辩称：1、周某现在的损害是由于其脑出血术后颅内压力高，切口愈合不良，继发颅内感染造成的，属于难以完全避免的术后并发症；2、患者手术以后，意识清醒，能够正确回答问题，GCS的评分是14分，不需要固定手脚，潘寅生认为周某感染是由其抓伤造成的没有依据；3、医院后续治疗是有手术指征的，处理也符合治疗常规。周某出院时情况好转，不存在损害后果。综上，医院不应承担赔偿责任。
南京鼓楼医院上诉称：1、医院对脑出血的诊疗符合规范，不存在过错，且周某出院时情况好转，诊疗效果显著，不存在损害后果；2、医院在对患者拨出导尿管前通过夹闭导尿管锻炼膀胱功能，符合诊疗规范，未导致周某任何损害。综上，周某的诉讼请求没有法律依据，医院�应承担任何赔偿责任，请求二审法院驳回周凤的诉讼请求。
周某辩称，南京鼓楼医院的诊疗行为存在过错，其应赔偿150万元给患者。
二审中，周某称2011年9月14日夜里其用手抓破伤口后，就开始渗液。2011年9月28日上午8：30，医院就将其尿管夹闭，夹闭时间过长，对其膀胱及肾功能造成了损害。南京鼓楼医院对于原审法院查明事实没有异议。
经审查，原审法院查明事实属实，本院予以确认。
二审另查明，周某在2011年9月8日行颅内血肿清除＋去骨瓣减压术后入住ICU病房。周某丈夫潘寅生在入住ICU知情同意书中签字，该同意书中载明：因患者不适、烦躁、意识模糊，可能出现自行排除各种导管，导致病情加重甚至生命危险，故需对患者加以束缚。2011年9月14日，医院病程记录载明：患者意识清楚…准予今日转入普通病房。之后，因周某头部伤口反复渗血，张力高，医�对其进行了四次腰椎穿刺以释放脑脊液，周某丈夫潘寅生在四份腰椎穿刺特殊治疗同意书上签字。2011年10月5日，南京鼓楼医院对周某肾输尿管膀胱系统进行了超声检查，超声报告单载明：双肾、输尿管、膀胱未见异常。
本院认为，本案二审争议焦点为：一、南京鼓楼医院的诊疗行为有无过错？如果有过错与周某的损害后果之间有无因果关系；二、原审判决认定南京鼓楼医院赔偿周某9000元是否适当。
关于争议焦点一，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。关于周某主张南京鼓楼医院存在医疗过错并造成其人身损害后果，本院认定如下：1、关于�者颅内感染与医院未固定其双手导致抓破伤口有无因果关系的问题。本院认为，周某入住ICU之后，可能需要一些特殊治疗，以及患者不适、烦燥、意识模糊可能出现自行拔出各种导管导致病情加重，甚至有生命危险的情况下需要对其进行手足束缚。但在周某返回普通病房后，神志清醒且有患者家属在旁照料，医院未束缚其手脚并无不当。根据鉴定意见，患者系脑出血术后，颅内压力高，切口愈合不良，继发颅内感染，属于难以避免的术后并发症，与医院未固定其双手导致抓破伤口之间无因果关系，故对周某该项上诉主张，本院不予采纳；2、关于南京鼓楼医院对周某进行四次腰椎穿刺有无过错的问题。本院认为，根据鉴定意见，腰椎穿刺为明确诊断及治疗颅内感染的必要措施，在周某出现颅内感染病情时，医院先后四次进行腰椎穿刺以释放脑脊液，符合颅内感染诊疗常规，且患者家属对此亦是同意并签字予以认可，现上诉人认为医院该项诊疗行为存在过错没有依据，本院不予采信；3、关于周某认为南京鼓楼医院对其夹闭导尿管时间过长，造成膀胱及肾功能受损的问题。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。南京鼓楼医院对周某夹闭导尿管后疏于观察，未按常规时间予以开放，存在一定过错。但根据周某2011年10月5日肾输尿管膀胱系统超声检查报告单，该医疗行为未对患者膀胱及肾功能造成损害。故周某虽主张南京鼓楼医院存在医疗过错并对其造成了人身损害后果，但其在一二审审理中均未能提供证据予以证明，对此应承担举证不能的法律后果。周某的上诉请求缺乏事实依据，本院不予支持。
关于争议焦点二，本院认为，南京鼓楼医院在对周某护理过程中疏于观察导致夹闭导尿管时间过长造成周某发生血尿，存在一定的过错。原审法院依据周某发生血尿的时间及此后诊疗记录，酌定南京鼓楼医院赔偿周某因该过错而额外产生医疗费3000元、营养费2000元、护理费2000元、精神抚慰金2000元，合计9000元并无不当，对南京鼓楼医院的上诉请求，本院不予支持。
综上，周某及南京鼓楼医院的上诉请求，无事实及法律依据，本院均不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7900元，由周某负担7847元，本院依法免予收取；由南京鼓楼医院负担53元。
本判决为终审判决。
审 判 长 洪 霞
代理审判员 周 彬
代理审判员 安�媛
二〇一五年五月十三日
书 记 员 张 可 欣