湖北省汉江中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鄂汉江中民一终字第00386号
上诉人（原审原告）范培青，女，1954年2月4日出生，汉族，湖北省仙桃市人，农民。系受害人杨海志之妻。上诉人（原审原告）杨巧云，女，1975年1月9日出生，汉族，湖北省仙桃市人，仙桃市彭场镇裕民无纺布厂职工。系受害人杨海志之女。上诉人（原审原告）杨志钢，男，1978年11月1日出生，汉族，湖北省仙桃市人。系受害人杨海志之子。上述三上诉人共同的委托代理人许少华，湖北法鸣律师事务所律师。
上诉人（原审被告）仙桃市第一人民医院。
法定代表人叶长江，该院院长。
委托代理人朱雄飞，该院医务科长。
委托代理人刘永刚，该院法律顾问。
上诉人范培青、杨巧云、杨志钢（以下简称范培青等三人）因与上诉人仙桃市第一人民医院（以下简称仙桃一医）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省仙桃市人民法院（2012）鄂仙桃民一初字第00168号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年11月7日立案受理后，依法组成由审判员颜鹏担任审判长，代理审判员汪丽琴、王晓明参加的合议庭，于2013年12月4日公开开庭审理了本案。上诉人范培青、杨巧云及范培青等三人的委托代理人许少华，上诉人仙桃一医的委托代理人朱雄飞、刘永刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：2011年10月14日下午4时许，受害人杨海志因突发左侧肢体无力约一小时入住仙桃一医神经内科。神经内科行头部CT示脑出血，给予脱水降颅压、营养神经及对症支持治疗并告病危。当晚杨海志病情发生变化，次日晨复查CT示血肿扩大，经脑外科会诊后转入脑外科并行手术治疗。经开颅血肿清除术后，杨海志遗留意识障碍等神经系统后遗症。杨海志在仙桃一医住院治疗26天（2011年10月14日至2011年11月9日），支付医疗费44201.80元。出院后，杨海志为购买医疗器具支付4844元。2012年6月22日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出鉴定意见：仙桃一医对杨海志的医疗行为存在不足和过失；伤残程度评为一级。2012年6月23日，杨海志因治疗无效死亡。
另查明：杨海志1953年9月16日出生，于2005年在仙桃市城区购房居住，房屋坐落于仙桃市干河办事处爱民路13号粮贸宿舍楼。杨海志生前从事搬运工作。
原审认为：本案的争议焦点是杨海志在接受医疗服务的过程中，仙桃一医是否尽到与医疗水平相应的诊疗义务。
杨海志入院当日，首次病程记录上明确记载“既往有高血压病史多年，诉2年未治疗”。仙桃一医根据其病史、临床表现及颅脑CT扫描结果，诊断脑血管意外，脑出血成立，同时给予完善检查、脱水降颅压、营养神经、对症支持治疗、告病危等处理，符合诊疗常规。当晚9时5分，仙桃一医给予速尿20mg静推，说明医方分析杨海志病情已有变化，已经尽力采取降压措施，尽到相应的诊疗义务。但仙桃一医在诊疗过程中亦存在不足与过失，主要表现为：对杨海志的病情重视不够，未按危重病人予以管理，观察病情不仔细，处理不及时及血压管理上的不足或过失。不能排除仙桃一医的医疗行为与杨海志再出血、植物状态生存的损害后果存在一定因果关系。司法鉴定意见书中写明，再出血与脑血管变性（如淀粉样变）存在密切关系，即与杨海志自身疾病相关（被鉴定人初次CT检查示出血欠规则，再出血风险较大）。而脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，急性期病死率约30％-40%，是急性脑血管病中最高的。杨海志既往有高血压病史，且两年未治疗，可见杨海志自身的身体状况亦是导致死亡的原因之一。综合考虑，原审确定医疗过失与损害后果间的参与度为30％。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿司法解释》）第三十五条规定：“本解释所称‘城镇居民人均可支配收入’……按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”一审法庭辩论终结时间为2013年6月13日，范培青等三人的损失计算标准应按最新公布的统计数据确定。杨海志生前在仙桃市城区购买房屋，并在仙桃市城区从事搬运工作，应按城镇居民标准计算其损失。故范培青等三人诉请的丧葬费17589.50元、死亡赔偿金416800元符合法律规定，予以认定。范培青等三人诉请的医疗费85178.80元，依法认定为49045.80元（住院医疗费44201.80元＋医疗器具购置费4844元）。诉请的误工费44820元计算标准过高，应为23998.82元（35179元÷365天×249天）。诉请的护理费39840元计算标准有误，应为32232.19元（23624元÷365天×249天×2人）。诉请的住院伙食补助费9100元，计算天数有误，应为1300元（50元／天×26天）。诉请的交通费13016元，依法认定为12139元。诉请的精神损害抚慰金50000元，依法认定为30000元。诉请的鉴定费及其他费用共计11000元，依法认定鉴定费8000元；其他费用非法律明文规定的赔偿项目，不予认定。营养费应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，因杨海志已经死亡，故对范培青等三人诉请的营养费8000元不予支持。范培青未丧失劳动能力，对其诉请的被扶养人生活费96640元不予支持。
综上，范培青等三人所受损失共计591105.31元，仙桃一医应赔偿177331.59元（591105.31元×30%）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《人身损害赔偿司法解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、仙桃一医赔偿范培青等三人损失共计177331.59元；二、驳回范培青等三人的其他诉讼请求。上列应付款项，于判决生效之日起十日内付清。逾期支付，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6335元，由范培青等三人负担1335元，仙桃一医负担5000元。
范培青等三人不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：1、湖北同济法医学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书中明确建议医疗过失与损害后果之间的参与度为40%，而原审确定为30%错误。2、杨海志出院后继续接受门诊治疗，尽管病程记录不规范，所开具的医疗费票据为非正式票据，但不能否认杨海志出院后继续接受治疗的事实。即使票据不规范，亦应酌情认定医疗费用。原审对杨海志出院后进行门诊治疗而产生的相关医疗费用不予支持错误。3、原审忽略杨海志在存活期内加强营养的事实，对营养费不予支持错误。4、原审认定鉴定费时仅以鉴定费票据作为依据，未考虑因鉴定而支出的相关开支，有失公正，且鉴定费及相关费用因医疗过失而引起，应由仙桃一医全部承担。请求二审法院撤销原判，依法改判。
仙桃一医答辩称：湖北同济法医学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见不正确，其关于医疗过失与损害后果间参与度为40%的建议不能作为本案审理的依据。鉴定意见没有涉及后续治疗费，范培青等三人没有提交杨海志需要加强营养的证据，鉴定费应以发票数额为准，原审对范培青等三人所主张的杨海志出院后的门诊治疗费用、营养费及因鉴定而支出的相关开支不予支持正确。
仙桃一医不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：1、湖北同济法医学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书不能作为定案依据。首先，仙桃一医的医疗行为不存在过错。杨海志有高血压病史，长达两年未治疗，出现脑出血后再次出血、呈现植物人状态和死亡等情况，与其自身疾病发展有着必然联系。仙桃一医对杨海志的病情予以重视、按危重病人管理、仔细观察病情、及时处理等医疗行为符合诊疗规范，与杨海志的损害后果没有关联。其次，司法鉴定意见书在内容、推理等方面存在严重缺陷，鉴定时受到人为因素干扰。原审法院组织双方重新鉴定时，不能因范培青等三人一方的拒绝而终止。2、原判对医疗费、误工费的认定错误。杨海志脑出血是其自身原因引起，计算医疗费时应剔除治疗原发病时应承担的费用。脑出血病人治疗后本身就遗留中度以上残疾，导致其完全丧失劳动能力，对范培青等三人主张的误工费应不予支持。3、原审决定仙桃一医负担绝大部分案件受理费错误。原审仅判由仙桃一医承担30%的责任，在案件受理费分担上应由范培青等三人承担70%的费用。请求二审法院撤销原判，依法改判。
范培青等三人答辩称：鉴定意见合法有效，应作为本案定案依据。原审判决仙桃一医承担30%的责任，已经剔除原发病的治疗费用。误工费是法定的赔偿项目，原判对误工费的认定正确。本次诉讼系仙桃一医的过错引起，原审判决仙桃一医承担绝大部分诉讼费并无不当。
二审中，范培青等三人为证明杨海志出院后继续进行门诊治疗并支出医疗费用，申请证人杨某出庭作证。
杨某出庭陈述：杨某与杨海志是族兄弟关系。杨某在仙桃市建设街开设一家个体诊所。杨海志出院之后基本上呈植物人状态，在其家属的请求下，杨某每天去给杨海志进行治疗，
进行输液、换药、护理。杨某在进行治疗时做了病程记录，但不是每次治疗时都会有记录，仅在病情发生变化时才会记录，没有病历本。杨某进行治疗时收取了费用，按照杨某自行记载的账单收取，每隔十几天、二十几天或一个月收取一次，收取时开具票据，共开具七张票据。每张票据一式三联，杨某没有保存票据。范培青等三人在原审提供的七张收费票据为其所出具。
仙桃一医质证认为，根据相关规定，无论是哪一级医疗机构实施的医疗行为均应有病历记录，而证人杨某在给杨海志进行治疗时没有病历，且证人杨某与杨海志有利害关系，其证言不具有客观性。证人杨某开具的七份收费票据不具有合法性。票据限定金额为百元，而开具的金额为数千元。证人杨某的证言不能达到范培青等三人的证明目的，不应采信。
本院认为，根据《医疗机构管理条例》的规定，医疗机构必须按照人民政府或者物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据。杨某陈述，其每隔十几天、二十几天或一个月向杨海志近亲属收取一次医疗费用并开具票据，而从其开具的七张票据来看，时间均间隔一个月，且票据连号，相互矛盾。作为医疗机构，杨某为患者开具收费票据，却未留存底联，既不符合规定，亦有悖常理。杨某的证言能够证明杨海志出院继续接受门诊治疗的事实，但不能达到证明范培青等三人原审中提供的七张收费票据属实的目的，故对该证人证言部分予以采信。
二审经审理查明：一审查明的事实属实。
二审另查明：事发当日杨海志入住仙桃一医后，首次病程记录记载：“既往：有高血压病史多年，诉2年未治疗。”仙桃一医根据其病史、临床表现及颅脑CT扫描结果，诊断为脑血管意外、脑出血。2011年11月9日，杨海志出院，出院医嘱：院外继续治疗。杨海志出院回家后继续接受门诊治疗，并购买医疗器械，支出费用4844元。
2012年1月4日，杨海志向原审法院提起诉讼，请求判令仙桃一医赔偿医疗费18335.80元（已扣除由医保核销的25866元）、误工费14046元、护理费14046元、住院伙食补助费9100元、营养费4000元，共计59527.80元。残疾赔偿金等待司法鉴定后另行计算。2012年6月23日杨海志死亡后，因需等待继承人表明是否参加诉讼，原审法院于2012年8月28日作出裁定，中止本案诉讼。2013年4月17日，范培青等三人申请加入诉讼并申请恢复审理。诉讼中范培青等三人当庭变更诉讼请求，请求判令仙桃一医赔偿医疗费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等损失共计780984.30元的40%即312393.72元，加上鉴定费及相关费用11000元，共计323393.72元。2013年6月13日，原审法院恢复本案审理。
2012年1月8日，杨海志申请对仙桃一医的医疗行为是否存在过错及杨海志的伤残等级进行司法鉴定。原审法院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定。2012年6月22日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司法鉴定中心（2012）法医临床0475号司法鉴定意见书。该鉴定意见书分析认为：1、2011年10月14日下午4时许，杨海志因突发左侧肢体无力约一小时入住仙桃一医，仙桃一医根据其病史、临床表现及颅脑CT扫描结果，诊断脑血管意外，脑出血成立，同时给予完善检查、脱水降颅压、营养神经、对症支持治疗、告病危等处理，亦符合诊疗常规。仙桃一医在发现脑出血增大后的处理上符合医疗原则。2、仙桃一医在医疗过程中存在以下不足及过失：（1）对杨海志的病情重视不够，观察病情不仔细，处理不及时。杨海志入院时出血量较少，存在左侧肢体偏瘫及左侧中枢性面瘫（轻度），但神志尚清，双瞳等大等圆，仙桃一医亦予以告病危及相应处理。但对于告病危病人，仙桃一医除在入院时书写首次病程记录外，直至次日晨7时30分方有第二次病程记录，此时杨海志病情已有明显变化；同时，根据护理记录记载，杨海志入院当晚9时5分，仙桃一医给予速尿20mg静推（听证会上陈述病人出现频繁呕吐），分析此时杨海志病情已有变化；次日凌晨一时护士告知医生（具体原因不明，分析杨海志病情可能进一步加重，因为神志已转为昏睡），但未见医生予以检查处理的记录，如及时给予CT复查并指导下一步治疗等。（2）对于高血压脑出血病人，当血压≧200／110mmhg时，在脱水降颅压治疗的基础上，应采取降压措施（避免应用强降压药），杨海志入院时血压220／120mmhg，当晚9时测血压为190／120mmhg，仙桃一医未考虑调整血压，以降低再出血的风险，故存在过失。3、因仙桃一医存在以上不足或过失，故不能排除其医疗行为与杨海志再出血、植物状态生存的损害后果存在一定因果关系。由于再出血与脑血管变性（如淀粉样变）存在密切关系，即与杨海志自身疾病相关（杨海志初次CT检查示出血欠规则，再出血风险较大）。建议医疗过失与损害后果间参与度为40%（供参考）。4、杨海志为植物生存状态，伤残等级评为一级。仙桃一医认为鉴定意见与事实不符，依据不足，且鉴定活动受到人为因素干扰，向原审法院申请异地重新鉴定并承诺承担异地鉴定的全部费用。由于范培青等三人不参与选择重新鉴定机构及进行重新鉴定的其他活动，原审法院于2013年5月2日终结鉴定程序。
本院认为：本案二审时的争议焦点是，1、原审确定仙桃一医的医疗过失与损害后果之间的参与度为30%是否正确；2、原审对医疗费等损失的认定是否正确。针对上述争议焦点，评判如下：
1、关于原审确定仙桃一医的医疗过失与损害后果之间的参与度为30%是否正确的问题。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条的规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，湖北同济法医学司法鉴定中心是原审法院依法委托的具有法定资质的鉴定机构，作出鉴定的鉴定人员具有相关的鉴定资质，其所作出的鉴定意见具有专业性。仙桃一医虽对鉴定意见提出异议，但其未能提交相关证据证明鉴定机构所作的鉴定存在鉴定程序严重违法或鉴定意见明显依据不足等情形，湖北同济法医学司法鉴定中心作出的鉴定意见可以作为本案的定案依据予以采信。该鉴定意见中虽然载明“建议医疗过失与损害后果之间的参与度为40%（供参考）”，但此仅为参考依据，并不必然成为人民法院划分双方责任的依据。原审组织双方重新鉴定过程中，由于范培青等三人不予配合，重新鉴定终止。原审为防止案件迟延不决和减少当事人的讼累，综合考虑医疗行为本身的复杂性、患者的个体差异、医疗损害后果及医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系，根据本案的实际情况并兼顾公平，酌定仙桃一医的医疗过失与损害后果之间的参与度为30%，不失妥当。
2、关于原审对医疗费等损失的认定是否正确的问题。（1）医疗费。根据《人身损害赔偿司法解释》第十九条的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。杨海志出院时，医嘱院外继续接受治疗。结合杨某的证人证言、杨某书写的病程记录及杨海志出院后购买医疗器具的事实，能够认定杨海志出院后继续进行治疗的事实。范培青等三人不能提供有效证据证明杨海志进行门诊治疗的具体医疗费用，根据本案实际情况，本院酌情认定6000元。造成杨海志植物状态生存的损害后果主要系其自身疾病转归所致，其住院期间支出的医疗费主要是为医治其自身疾病所支出，仙桃一医虽在诊疗活动中存在一定过失，但仅应对扩大的损失部分承担责任，仙桃一医主张计算医疗费时应剔除治疗杨海志原发病的费用具有合理性，本院酌定杨海志治疗原发病的医疗费用为20000元。扣除该笔费用后，杨海志实际支出的住院医疗费为24201.80元（44201.80元-20000元）。杨海志支出的医疗费用合计为35045.80元（住院医疗费24201.80元＋门诊医疗费6000元＋医疗器具购置费4844元）。（2）误工费。杨海志生前在仙桃市城区从事搬运工作。事发当日杨海志突发疾病入院治疗，经诊断为脑血管意外、脑出血，存在左侧肢体偏瘫及左侧中枢性面瘫并告病危。即使没有医疗过失的参与，杨海志经治疗后一定时期内亦难以恢复至入院前的身体状况，继续从事搬运等重体力劳动。故范培青等三人主张的误工损失不应得到支持。（3）营养费。根据《人身损害赔偿司法解释》第二十四条的规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。范培青等三人没有提供杨海志需加强营养以及实际支出营养费的证据，故其诉请的营养费不应得到支持。（4）鉴定费。范培青等三人所主张的为鉴定支出的相关费用，其中1500元属合理费用，有原审法院出具的票据和收据为凭，予以认定。对于主张的餐饮、住宿费用，不能证明与本案存在关联性，不予认定。范培青等三人为进行鉴定而支出的费用合计为9500元（8000元＋1500元）。仙桃一医在本案中仅负次要责任，范培青等三人要求仙桃一医承担全部鉴定费用缺乏依据。
综上，范培青等三人的经济损失共计554606.49元，包括死亡赔偿金416800元、丧葬费17589.50元、医疗费35045.80元、护理费32232.19元、交通费12139元、住院伙食补助费1300元、鉴定费9500元和精神损害抚慰金30000元，由仙桃一医赔偿30%即166381.98元，其余损失由范培青等三人自行承担。原审判决认定主要事实清楚，但实体处理欠当，应予纠正。根据国务院《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。本案中，仙桃一医在本案中仅负次要责任，原审判由仙桃一医承担大部分诉讼费不当，亦予纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销湖北省仙桃市人民法院（2012）鄂仙桃民一初字第00168号民事判决；
二、仙桃市第一人民医院赔偿范培青、杨巧云、杨志钢损失166381.98元；
三、驳回范培青、杨巧云、杨志钢的其他诉讼请求。
上列应付款项，于本判决生效之日起十日内付清。逾期支付，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费6335元，由范培青、杨巧云、杨志钢负担4335元，仙桃市第一人民医院负担2000元。二审案件受理费7067元，由范培青、杨巧云、杨志钢负担3221元，仙桃市第一人民医院负担3846元。
本判决为终审判决。
审 判 长 颜 鹏
代理审判员 汪丽琴
代理审判员 王晓明
二〇一四年一月二十八日
书 记 员 杜诗梦