吉林省通化市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）通中民终字660号上诉人（原审被告）通化市人民医院。住所地：通化市新华大街***号。法定代表人杨利军，院长。委托代理人程福章，通化市人民医院医生。委托代理人戴世胜，吉林修正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）王春富，男，1966年6月10日生，汉族，无职业，住通化市东昌区。委托代理人王加风，系王春富亲属。委托代理人王淑敏，系王春富亲属。上诉人通化市人民医院因与被上诉人王春富医疗损害赔偿纠纷一案，不服通化市东昌区人民法院（2007）东江西民初字第561号民事判决，向本院提出上诉，本院于2014年9月2日立案受理，并依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审原告王春富诉称，2006年2月9日下午2时许，原告因腹痛到被告处就诊，经过一下午的检查，诊断为胆囊炎结石等症，必须马上手术，否则有生命危险。被告在没有充分观察和确诊的情况下决定晚8时进行手术，术中发现原告是急性胰腺炎做了手术。术后原告反应强烈，在被告处住院41天，原告已濒临垂危。被告见状于2006年3月21日用救护车将原告转院至长春医大一院抢救，后又回被告处住院抢救，并转院至北京3**医院治疗。从此，原告踏上了到处治疗的漫漫长路。2007年，原告在晋中市人民医院住院，后又回通化市东昌区医院，诊断为脑血管梗塞，视力不清，手脚麻木，半身不遂。现原告已成残疾，�身是病，食管狭窄，下有支架，饮食困难，无法生存。原告认为急性胰腺炎不能早期手术，应当保守治疗，对手术治疗应从严掌握。被告对原告进行的急性胰腺炎手术存有过错，属医疗事故。原告原来是大货车业主，身体强壮，由于被告的医疗事故导致原告生命垂危，最终给原告造成生活不能自理的严重后果。故诉至法院，请求判令被告赔偿原告经济损失、伤残补助和精神损失共计人民币697，063.00元，以确保原告的合法权益。2013年，原告在审理过程中变更诉讼请求为要求被告赔偿原告人民币合计1，652，351.00元。庭审结束后，原告再次变更请求，因原告身体原因无法进行相关司法鉴定，此次诉讼仅就医疗行为过错及医疗费用要求被告赔偿264，990.10元。原审被告通化市人民医院辩称，医院的医疗行为符合诊疗规范，无过错，且与患者疾病无因果关系。患者所患疾病�实存在，固有疾病是导致患者目前状况的主导因素，请求依法驳回原告的全部诉讼请求：一、患者：王春富；性别：男；年龄：41岁，通化市东昌区老站街佐南委3组居民，个体养车户。因“反复右上腹疼痛3天，腹痛加重，伴恶心呕吐2小时”于2006年2月9日12：40分以“腹痛原因待查”收入通化市人民医院消化内科。查体：右上腹压痛阳性、肌紧张，无反跳痛。2006年2月9日肝胆胰脾彩超回报：胆囊大小为11.3×4.5厘米，壁厚0.4厘米，毛粗，胆囊颈部可探及直径0.6厘米，强光团后伴声影，胆总管增宽为1.1厘米；血淀粉酶回报：1783u／l；血常规：wbc14.5x109／l，neut80%。考虑：胆道梗阻引起急性胰腺炎，给予禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂、抗炎、镇痛、补液等内科保守治疗。于2006年2月9日15：10分请普外科会诊，初步诊断为：胆囊炎，胆囊结石，�源性胰腺炎，建议查胆系多排螺旋ct，暂予以内科保守治疗，有变化随诊。胆系多排螺旋ct回报：1、肝内胆管轻度扩张，胆囊增大，胆囊管增粗，胆总管扩张2、胰腺炎症改变，左肾前筋膜增厚，腹膜炎，腹腔积液。3、脾大。16：50分普外科再次会诊，诊断为急性胆囊炎，胆囊结石，急性出血坏死性胰腺炎（胆源性），局限性腹膜炎。经内科保守治疗无好转，且有手术指征，于2006年2月9日17：00分转普外科治疗。2006年2月9日18：40分行术前检查及术前准备；于20：30分在全麻下行胆囊切除术，胆总管切开取石“t”型管引流术，胰腺坏死病灶清除术，腹腔引流术。于2006年2月10日1：10分安返病房。术中见胰腺坏死，腹腔内褐色液体约1000ml，支持急性出血坏死性胰腺炎的诊断。胆总管切开见脓性胆汁溢出，胆总管内取出结石。术后补充临床诊断：胆总管结石、急性梗阻�脓性胆管炎。根据患者症状、体征、辅助检查及术中所见，患者临床诊断正确，依据充分。根据2007年8月第7版全国高等学校教材《外科学》的规定：1、胆囊结石治疗中指出，胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。对于有症状和并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。行胆囊切除时有下列情况应同时行胆总管探查术：（1）术前已证实或高度怀疑有胆总管结石。（2）手术中扪及胆总管内有结石。2、急性梗阻性化脓性胆管炎治疗中指出，原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。非手术治疗时间一般应控制在6小时内。手术治疗首要目的在于抢救病人，手术应力求简单有效通常采用的是胆总管切开减压，t管引流。3、急性胰腺炎手术适应症：（1）不能排除其他急腹症时。（2）胰腺和胰周坏死组织继发感染。（3）虽经合理支持治�，而临床症状继续恶化。（4）胆源性胰腺炎。手术方式最常用的是坏死组织清除加引流术。因为患者王春富同时患有胆囊结石、急性梗阻化脓性胆管炎、急性出血坏死性胰腺炎（胆源性），所以手术治疗是正确的、及时的、必要的，也是挽救该患者生命的唯一途径。而且手术方式也是遵循《外科学》的规定，符合医疗技术操作常规。术后t型管引流通畅，腹腔引流管通畅，并给予积极抗炎、止血、抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂、补液、支持疗法等。患者症状、体征及一般状态均有所好转。术后并发胰液侵蚀再出血、腹腔感染是患者疾病自身发生发展过程所造成的结果，与院方治疗无关。患者病情重，术后并发胰液侵蚀再出血、腹腔感染经通化市人民医院外科专家病例讨论后，建议转上级医院继续治疗，家属同意。于2006年3月21日用救护车将原告转到吉林大学第一附属医院。院方认为转院治疗是及时的、正确的，更尊重了患者的权益。综上所述，医院在对“患者王春富”的诊疗过程中，诊断正确、依据充分、手术及时、手术方案合理、术后治疗准确无误。二、医院对患者及家属已经尽到告知义务，充分地尊重了患者及家属的知情同意权。术前经主治医生与患者多次沟通，交待病情，并与患者王春富的委托人王秀荣（患者的母亲）签署手术治疗知情同意书，并告知术后可能出现术后胰腺侵蚀重要脏器、血管，致肠瘘、出血等；再手术；术后腹腔感染等并发症。王秀荣意识清楚，具有民事行为能力，了解病情，愿承担手术风险，同意手术并签字。医疗行为上严格遵守了“医患沟通制度”和“手术知情同意制度”。王春富起诉称不知晓手术治疗知情同意书内容与事实不符，王秀荣在多份知情同意书中签字且字迹鉴定�同一人书写。三、王春富认为医院篡改病历缺乏事实依据。导致无法进行医疗事故鉴定及医学司法鉴定的原因是王春富抢走病历所致。1、王春富多次提到病历中王春富写成王春玉，但病历的住院号和病历内容均与患者病情一致，并不存在篡改现象，该页眉中王春富写成王春玉是医生书写笔误，并非恶意篡改。页眉中一字错误对患者的诊断与治疗不具有因果关系，更与患者愈后无关。2、患者的彩超报告中胆囊内部改为胆囊颈部，是彩超室医务人员未按照病历书写规范进行修改，并非篡改。2006年2月9日15：10分的普外科会诊单中也明确提到胆囊颈部可见结石。且2006年2月9日胆系多排螺旋ct回报：1、肝内胆管轻度扩张，胆囊增大，胆囊管增粗，胆总管扩张。2、胰腺炎症改变，左肾前筋膜增厚，腹膜炎，腹腔积液。3、脾大。术前血淀粉酶回报：1783u／l；血常规：wbc14.5x109／l，neut80%。患者胆囊结石、急性梗阻化脓性胆管炎、急性出血坏死性胰腺炎（胆源性）的诊断是充分的，手术记录中的所见更是上述诊断的有力佐证。3、患者《手术治疗知情同意书》中患者代理人签字或画押：王秀荣签字是本人书写，具备与画押同等法律效力。吉林博信司法鉴定中心痕迹检验报告认定《手术治疗知情同意书》中王秀荣签名处所捺印的指纹不是王秀荣本人所捺印，该捺印如何形成通化市人民医院不知晓，因为该病历在做痕迹检验前就被患方抢走，并非医院保管，这也是导致无法进行医疗事故鉴定及医学司法鉴定的根本原因。原告认为“急性胰腺炎不能早期手术，应当保守治疗，非手术治疗，中西医治疗尚好”，无医学理论支持。患者王春富同时患有三种疾病：胆囊结石、急性梗阻化脓性胆管炎、急性出血坏死性胰腺炎（胆源性），均是手术�应证，依据是2007年8月第7版全国高等学校教材《外科学﹥等医学理论。原告称2007年在通化市东昌区医院诊断为脑梗塞，视力不清，手脚麻木，半身不遂，生活不能自理与通化市人民医院无关。通化市人民医院认为脑梗塞与通化市人民医院诊疗行为无必然的因果关系。依据是2006年12月第1版全国高等学校教材《神经病学》等医学理论。综上，原告提出的请求事项，既无事实根据又无法律依据，应予驳回，通化市人民医院不承担任何赔偿责任。原审法院经审理查明，2006年2月9日下午2时许，原告因腹痛到被告医院就诊，被告经过彩超（结论：胆囊增大、胆囊结石、胆壁毛粗）及ct检查（结论：肝内胆管轻度扩张，胆囊增大、胆囊管增粗，胆总管扩张；胰腺炎症改变；左肾前筋膜增厚；腹膜炎，腹腔积液），通知原告家属当天进行了手术。在手术治疗知情同意书中记载：“术前诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、急性出血性坏死性胰腺炎”下面患者家属签字一栏中有原告母亲王秀荣签字及指纹。术后手术记录中记载：“术前诊断：急性胆囊炎，胆囊结石、急性出血性坏死性胰腺炎。术中诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、急性出血性坏死性胰腺炎。手术名称：胆囊切除术，胆总管切开取石“t”管引流术，胰腺坏死病灶清除术，腹脏引流术”。术后，在2月14日，被告只将切除胆囊做病理送检，没有对清理出的胰腺坏死组织做病理送检。经手术治疗后，原告病情没有好转反而加重，在被告处治疗41天后（花医疗费41，617.29元），被告建议原告转上级医院治疗，遂于2006年3月21日将原告转往长春医大一院。此次住院，医院病例上仅3天是一级护理，其他为二级护理。原告在长春医大一院治疗96天（自2006年3月21日至2006年6月25日），花�疗费110，839.41元，按长春医大一院病例，原告一级护理50天，二级护理46天。根据医大一院病历记载，原告于2006年6月23日突然出现消化道大出血、休克，经积极抢救仍未脱离危险，患者家属拒绝进一步治疗，自动出院。从医大一院出院后，原告回到被告处治疗108天（自2006年6月25日至2006年10月11日），住院费23，679.35元（不包括欠医院的费用），病例记载50天为一级护理，其他二级护理。入院诊断：胆囊切除、胆总管切开取石、消化道出血、失血感染中毒性休克。出院诊断：食道狭窄、胰痿、右腰部脓肿。出院原因：近日病人出现食道狭窄，不能进食，至上级医院治疗。出院注意事项：严密观察病情、随诊。原告在北京3**医院住院27天（自2006年10月12日至2006年11月7日），住院费55，087.34元、门诊费150.8元，一级护理21天，其他为二级护理。病历记载：入院后于2006年10月24�内镜下食管支架置入术。术后患者胸痛明显，经过保护粘膜屏障、消炎等治疗，再无胸痛。病情控制，予出院。原告于2007年2月28日、2007年3月20日分别入住山西晋中市第一人民医院和通化市东昌区医院，入、出院诊断均为脑梗塞、胰腺炎术后，好转出院。2009年3月9日，原告入住山西晋煤炭中心医院，入院诊断为胆管扩张、胆管炎、胰腺炎，出院诊断相同，治愈出院。2008年2月27日，原告再次入住被告医院，住院37天，花医疗费1，500.00元。入院诊断发热原因待查，出院诊断为脑脓肿、肝脓肿。2006年7月6日下午，原告的病历被原告父亲从被告原医务科长胡艳办公室抢走，派出所当时也出警了，被告于当天将此事报给卫生局。2006年7月7日，原、被告在通化市卫生局将病例封存。原告起诉后，多次申请医疗事故鉴定终因原告方对病历不认可，被退回。原告于2010年7月19日、2010年8月17日分别向鉴定部门提出申请，申请对《通化市人民医院手术治疗知情同意书》的签名和指纹及《通化市人民医院彩超诊断报告》中“颈”字原为何字进行鉴定。经鉴定《通化市人民医院手术治疗知情同意书》的签名系原告母亲王秀荣所写，指纹并非王秀荣本人指纹；《通化市人民医院彩超诊断报告》中“颈”字原为“内”字。原审法院认为：一、从本案病历记载内容看，确有多处不实之处。彩超报告中“内”字改成“颈”字；辅助检查没有查出“急性出血性坏死性胰腺炎”，术前诊断及家属同意书却都有此记载。（一）被告在2006年2月9日为原告第一次手术治疗前的辅助检查中，所做的彩超（胰腺大小、形态正常）、ct报告（胰腺炎症改变）中均没有提出原告有“急性出血性坏死性胰腺炎”的诊断。而病历中记载的手�治疗知情同意书上明确记载：“术前诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、急性出血性坏死性胰腺炎”。手术记录中记载：“术前诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、急性出血性坏死性胰腺炎”。（二）原告主张并申请法院委托相关部门对彩超诊断报告及手术治疗知情同意书中书写内容及签名、手印进行鉴定。鉴定结论是：彩超诊断报告中：“胆囊颈部可探及直径0.6厘米强光团”中“颈”字，原为“内”；手术治疗知情同意书中手印不是原告母亲的指纹；签名是原告母亲的书写。综上，原告的病历确实被人篡改，说明手术记录中术前诊断及家属同意书均系伪造；被告主张原告7月6日抢走了病历，病历不实与被告无关。本院认为，原告家属向被告要患者病历是原告的权利，其采用的方式确有不当，但通过分析，病历改动与原告家属无关。理由是：1�原告第一次在被告处住院41天，被告建议原告去长春医大一院治疗，被告给原告带走了11页病历，其中包括彩超报告复印件，经核对该复印件与原本无异，所以文字的改动与原告无关。2、家属手术同意书经鉴定指纹不是原告母亲的指纹，签名是原告母亲的签字。指纹鉴定具有客观性及唯一性，而文字鉴定过程中主观因素较多，鉴定结论不具有唯一性。结合前面所述术前辅助检查没有急性出血性坏死性胰腺炎的诊断，而手术治疗知情同意书上确有明确记载，该结论从何而来，手术中清理出来的坏死组织又在哪里？3、以上材料均为专用制式纸张，且均为原件，故家属不具备伪造的条件。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错；（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”根据以上规定，医疗损害赔偿归责原则系过错责任原则，该规定是医疗损害赔偿归责原则的一个例外规定，并非归责原则的改变。被告此次医疗行为中伪造、篡改病历，术前未将手术风险明确告知原告家属，应依法�定被告存在过错。二、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”原告在被告处住院三次，第一次住院病情恶化，被告建议原告去上级医院继续治疗，原告经在长春医大一院住院治疗，病情仍没有好转反而加重，第二次回到被告处治疗，原告在医�中出现了食道狭窄，被告处无法治疗，转往北京3**医院住院，以上三家医院的治疗存在连续性，与原告原发病及被告第一次治疗行为密切相关，对以上四次治疗费用应予以支持。原告请求对其所有住院治疗费用予以保护，因其他治疗时间上没有连续性，无法判定与原告原发病情及被告的医疗行为有因果关系，故不应支持。原告只能通过司法鉴定对以上问题加以判定后，再行主张权利。以上四次医疗费用，分别为在被告处第一次治疗41天，花医疗费41，617.29元；在长春医大一院治疗96天，花费医疗费110，839.41元；原告回到被告处进行治疗108天，花住院费23，679.35元（不包括欠医院的费用）；原告在北京3**医院住院27天，花费住院费55，087.34元及门诊费150.8元，以上费用合计为231，374.19元。遂判决：1、被告通化市人民医院立即赔偿原告王春富医疗费人民币231，374.19元；2、�回原告的其他诉讼请求。上诉人通化市人民医院对一审判决不服，向本院提出上诉，其上诉理由为：一、原审不支持上诉人申请医疗事故鉴定或司法鉴定，主观量化归责推定权，审判程序违法。法律之所以将医疗纠纷鉴定作为案件裁决的前置程序，就是因为“诊疗规范”是一个非常专业的问题，法官不是医学专家，仅凭法官自身的能力很难判断医方是否有过错，只有具备专业知识的专业人士才能作出科学的判断和认定。故本案判决不仅程序违法，且有悖于公平。二、原审认定“通化市人民医院此次医疗行为中伪造、篡改病历，术前未将手术风险明确告知王春富家属，应依法推定通化市人民医院存在过错。”该认定缺乏事实根据，推定不能成立。1、王春富主张彩超报告中“内”字改成“颈”字。此事经通化市人民医院对彩超室工作人员核查，患者的彩超报告中胆囊“内”部更改为胆囊“颈”部，是彩超室医务人员在书写彩超记录过程中因笔误随手进行的修改，并非篡改。因为彩超报告的形成是在患者病情确诊和手术之前，并非手术后。彩超室医务人员在书写彩超过程中存在修改病历不规范，但并不存在主观恶意，原审认定“篡改”病历实属欠妥。2、王春富是因“反复右上腹疼痛3天，腹痛加重，伴恶心呕吐2小时”于2006年2月9日12：40分以“腹痛原因待查”收入通化市人民医院消化内科。查体：右上腹压痛阳性、肌紧张，无反跳痛。2006年2月9日肝胆胰脾彩超回报：胆囊大小为11.3×4.5厘米，壁厚0.4厘米，毛粗，胆囊颈部可探及直径0.6厘米，强光团后伴声影，胆总管增宽为1.1厘米；血淀粉酶回报：1783u／l；血常规：wbc14.5x109／l，neut80%。考虑：胆道梗阻引起急性胰腺炎，给�禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂、抗炎、镇痛、补液等内科保守治疗。根据患者的症状、体征及辅助检查，于2006年2月9日15：10分请普外科会诊初步诊断为：胆囊炎，胆囊结石，胆源性胰腺炎，建议查胆系多排螺旋ct，暂予以内科保守治疗，有变化随诊。胆系多排螺旋ct回报：1、肝内胆管轻度扩张，胆囊增大，胆囊管增粗，胆总管扩张。2、胰腺炎症改变，左肾前筋膜增厚，腹膜炎，腹腔积液。3、脾大。16：50分普外科再次会诊，诊断为急性胆囊炎，胆囊结石，急性出血坏死性胰腺炎（胆源性），局限性腹膜炎。经内科保守治疗无好转，且有手术指征，于2006年2月9日17：00分转普外科治疗。2006年2月9日18：40分，行术前检查及术前准备，于20：30分在全麻下行胆囊切除术，胆总管切开取石“t”型管引流术，腺坏死病灶清除术，腹腔引流术。于2006年2月10�1：10分安返病房。术中见胰腺坏死，腹腔内褐色液体约loooml，支持急性出血坏死性胰腺炎的诊断。胆总管切开见脓性胆汁溢出，胆总管内取出结石。术后补充临床诊断：胆总管结石、急性梗阻化脓性胆管炎。根据患者症状、体征、辅助检查及术中所见，患者临床诊断为：急性胆囊炎、胆囊结石、急性出血坏死性胰腺炎（胆源性）、局限性腹膜炎、胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎。以上说明通化市人民医院诊断正确，依据充分。原审关于“手术前辅助检查中没有查出‘急性出血性坏死性胰腺炎’，说明手术记录中术前诊断以及家属同意书均系伪造”的认定，没有事实依据。3、原审认定患者术前“家属同意书”系伪造没有证据支持。（1）患者《手术治疗知情同意书》在医院内属于格式化通用文书，原审推定伪造病历是错误的；（2）医院格式化《手术治疗知情同意书》的生效条件是患者代理人签字或画押。根据《吉林常春司法鉴定意见书》的鉴定结论：“2006年2月9日的《通化市人民医院手术治疗知情同意书》上落款署有：‘同意王秀荣’与样本‘同意王秀荣’字迹是同一人书写”，可以证明被上诉人及其家属对医院的手术和治疗是无异议的。依据《医疗机构管理条例》第三十三条：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字”的规定，原审认定《家属同意书》系伪造没有证据支持，推定责任错误。三、原审依据医疗损害归责原则推定上诉人存在过错，证据不足，适用法律错误。医疗损害归责原则是处理医疗纠纷确定责任归谁承担的基本准则，它直接关系着医疗侵权责任的要件构成。对于医疗专业责任的认定，如不经专业鉴定就划分责任及责任程度，任意实行归责推定权，必然会导致判决法理不清，归责错误，造成诉讼的任意性和投机性，严重损害司法权威和公信力。综上，原审不支持上诉人申请医疗事故鉴定或司法鉴定请求，量化推定责任权，审判程序违法；责任归责不明；适用法律错误。请求撤销原判，履行医疗纠纷案件的法律鉴定程序，重新确认民事责任。被上诉人王春富辩称：一、原审判决不支持通化市人民医院申请医疗事故鉴定或司法鉴定，审判程序合法。王春富于2010年7月19日、2010年8月17日分别申请通化市中级人民法院委托鉴定部门对《通化市人民医院手术治疗知情同意书》的签名和指纹及《通化市人民医院彩超诊断报告》中“颈”字原为何字进行鉴定。经鉴定，《通化市人民医院手术治疗知情同意书》的签名系王春富母亲王秀荣所写，指纹非王秀荣�人指纹；《通化市人民医院彩超诊断报告》中“颈”字原为“内”字。从本案病历记载内容看，彩超报告中“内”字涂改成“颈”字，辅助检查没有查出“急性出血性坏死性胰腺炎”，术前诊断及家属手术同意书却有此记载，这足以说明通化市人民医院伪造、篡改病历是事实。1、2010年11月，在通化市东昌区人民法院、通化市中级人民法院及卫生局的共同主持下，将伪造、篡改过的病历送到通化市医学会做医疗事故鉴定，医学会负责鉴定的人员看了《吉林常春司法鉴定书》、《吉林博信司法鉴定书》后表示，依据法律规定，对伪造、篡改过的病历无法进行医疗事故鉴定，故医学会通知法院不给鉴定，并下了退鉴函。2、2011年9月，经通化市东昌区人民法院及中院鉴定部门合议，再一次派中院司法鉴定人员前往中国政法大学法庭科学技术鉴定研究所，委托鉴定事项：“①医疗过错鉴定；②医疗过错程度鉴定。”负责鉴定的人员表示：“法院认可《吉林常春司法鉴定书》及《吉林博信司法鉴定书》，通化市人民医院的病历就失去了真实性和有效性。拿上该两份吉林的司法鉴定书及我们的退鉴函就可以直接找法院下判了。”综上，导致无法进行医疗事故鉴定及医疗过错鉴定，其过错在于上诉人。一审法院不支持通化市人民医院申请医疗事故鉴定或司法鉴定，审判程序合法，体现了法律的公正。二、原审依法推定上诉人存在医疗过错，认定事实清楚，证据确凿充分。1、彩超报告中的“内”字涂改成“颈”字并非医务人员的笔误，作为具有专业医务知识的医生应当知道一字之差对患者的病情诊断会谬以千里。本案中，王春富若是胆囊内部结石则没有必要做手术，通过保守疗法完全可�治愈。而胆囊颈部结石则必须做手术，在这一点上，掌握专业医务知识的医生当然明确知道“内”与“颈”两字之间的差别。对如此重要、关键的记录，医务人员是不会写错的，且该彩超报告中通篇没有错别字，却仅在记录病情的关键文字上出现错别字，显然上诉人这一解释毫无说服力，在法律上也无法得到支持。并且上诉人在其上诉状中也写道“诊疗规范”是一个非常专业的问题，既然诊疗规范是一个非常专业的问题，作为专业医务人员又怎么会轻易将记录病情的关键文字书写错误，根据卫生部《病历书写基本规范》第七条，病历书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、贴、描等方法掩盖或去除原来的字迹。病历修改的核心要求就是要保持原纪录清楚可辨，无�采用什么方法进行修改，如果令原来写错的内容无法辨认，都应该视为涂改、篡改。并且涂改处没有医师签名，对于这种关乎病情关键记录的更改为何没有医师签名，解释只有一种，该记录是被篡改的，篡改人对患者的病情极其清楚，对手术的全过程心知肚明，怕一旦引发医疗纠纷要承担法律责任，因此其没有签名。如果是由于疏忽而没有在彩超报告单上签名，其他医生也会提醒其签名，因为没有医生签名的彩超报告单是不生效的，是不能作为手术依据的。在病情诊治过程中，每一个环节都必须有医生的签名，这是有严格要求的，也就是说如果上一个诊疗环节的医生没有签名，就意味着该环节的诊疗不生效，下一个诊疗环节的医生便没有继续进行诊疗的依据，将无法继续为患者诊疗，这涉及到义务责任的划分与承担，因此这份没有医生签名的彩超报告单足以说明篡改人在明知彩超报告单真实内容的情况下，对病历进行了篡改，但其惧怕受到法律的制裁，而不敢在报告单上签名。且上诉人是自己对自己的工作人员进行核查，无论是上诉人还是上诉人的工作人员，出于对各方面利害衡量与造成社会影响等多种因素的考虑，其作出有利于自己的调查结果是毫无说服力的，这种单位内部的私自核查不具有公信力。2、原审认定：“手术前辅助检查中没有查出急性出血性坏死性胰腺炎，手术记录术前诊断及家属手术同意书却都有此记载，说明手术记录中术前诊断及家属手术同意书均系伪造”，该归责推定正确，事实充分。上诉人在2006年2月9日为被上诉人第一次手术治疗前的辅助检查中，所做的彩超及ct报告中均没有提到被上诉人有“急性出血性坏死性胰腺炎”，且ct报告上没有体现结石在颈部。2006年2月9日术前彩超报告单被�改，且上面没有医师签名，而病历中记载的手术治疗知情同意书上记载：“术前珍断：急性胆囊炎、胆囊结石、急性出血性坏死性胰腺炎”。手术记录中记载：术前诊断急性胆囊炎、胆囊结石、急性出血性坏死性胰腺炎。被上诉人对彩超诊断报告及手术治疗知情同意书的书写内容及签名、手印进行鉴定。鉴定结论是彩超诊断报告中：“胆囊颈部可挥及直径0.6厘米强光团”中“颈”字原为“内”字。其次，术前辅助检查中没有查出“急性出血性坏死性胰腺炎”，而手术记录术前诊断及家属手术同意书却都有此记载，说明手术记录中术前诊断及家属手术同意书均系伪造。3、上诉人主张被上诉人家属于2006年7月6日下午15时抢走了病历，病历不实与上诉人无关。事实为，被上诉人家属从2006年3月21日至7月6日曾多次要求复印患者病历，可上诉人�次都以种种理由拒绝复印病历。被上诉人及家属向通化市人民医院要求复印患者的病历是被上诉人和家属的权利。2006年7月6日下午15时被上诉人家属拿走病历是去公安局、卫生局举报上诉人伪造、篡改病历。通过以下分析，可以认定病历的伪造、篡改和被上诉人家属无关：①2006年2月9日被上诉人第一次在上诉人处住院41天时也就是2006年3月21日，上诉人建议被上诉人转院到长春一大医院治疗，上诉人给被上诉人带走的11页病历里，其中就包括这张彩超报告单复印件，经核对该复印件与原件无异，所以文字上的篡改与被上诉人家属无关；②家属手术同意书经鉴定指纹不是被上诉人母亲的指纹，签字是被上诉人母亲的签字。指纹鉴定具有客观性及唯一性，而文字鉴定过程中主观因素较多，鉴定结论不具有唯一性。结合此前所述，术前辅助检查中没有急性出血性坏死性胰腺炎的诊断，而手术治疗知情同意书上记载有急性出血性坏死性胰腺炎，该记载没有任何依据，且上诉人无法提供手术中清理出来的胰腺坏死组织。③以上材料用纸均为专用制式纸张，且均为原件，家属不具备伪造的条件。4、原审认定患者术前“家属手术治疗同意书”系伪造，证据确凿、充分。上诉人主张“患者《手术治疗知情同意书》在通化市人民医院内属于格式化通用文书，所以原审推定伪造病历是错误的。”其主张不成立。无论是格式化文书，或是约定文书，对于患者的病情诊断记录是无法格式化的，必须根据患者的实际情况加以记载，然后出示给患者家属，供患者家属查阅，并向患者家属讲解病情及手术的必要性及手术风险。本案中，被上诉人母亲在术前手术通知单中签字画押时，通知单上并无“急性出血性坏死性胰腺炎”的记载，也无医务人员将这一病情告知被上诉人及家属，而在手术治疗知情同意书及手术记录中却记载有“急性出血性坏死性胰腺炎”，后经鉴定手术治疗知情同意书中手印不是被上诉人母亲的指纹，说明手术记录中术前诊断及家属手术治疗同意书均系伪造。手术治疗知情同意书原件被上诉人销毁，有《吉林常春司法鉴定书》、《吉林博信司法鉴定书》及家属手术知情同意书可以证明，现在这张家属手术知情同意书不是原来王秀荣既签字又按指印那张，原王秀荣签字并按指印的那张已被销毁。5、上诉人提供的通化市人民医院胰腺炎手术依据，能进一步说明上诉人伪造、篡改、销毁病历资料的事实。上诉人认为：“患者王春富同时患有三种疾病：“胆囊结石、急性梗阻化脓性胆管炎、急性出性坏死性胰腺炎（胆源性）”均是手术适应症，依据是2007年8月第7版全国高等�校教材《外科学》等医学理论。本案中，王春富的病历中明确记载，患者王春富进行手术的时间是2006年2月9日18：40分，于2006年2月10日1：10分安返病房。也就是说，上诉人在为被上诉人进行手术时，该手术依据2007年8月全国高等学校教材《外科学》第7版医学理论尚未出版，“皮之不存，毛将焉附”，上诉人对自己这种“穿越”理论，又做何解释？且在手术后，上诉人于2006年2月14日送检了被上诉人的胆囊，但直至一审法院判决前，上诉人仍然无法送检患者王春富的胰腺坏死组织，这些都足以说明上诉人对患者王春富的病历进行了伪造、篡改，对患者王春富进行手术依据不足。虽然上诉人引用了大量的医学专用术语妄图迷惑被上诉人及一审法院，但事实胜于雄辩，上诉人伪造、篡改病历的事实是真实存在的，也是无法推翻的。6、2006年2月9日通化市人民医院的内六科的体格检查报告单上明确记载王春富各项生理指标基本正常（体温36.4度、脉搏88次／min、呼吸18次／min、血压135／90）皮肤黏膜无黄染，不需要手术。如果需要手术，体温、血压等指标就会不正常。2006年2月9日术前一般患者护理记录单上明确记载，王春富用药后疼痛缓解，不需要手术。王春富的体检是由通化市人民医院内六科做的，护理记录是通化市人民医院内科做的，而上诉人却在上诉状中称“经内科保守治疗无好转，且有手术指征”，这种前后矛盾的说法上诉人又做何解释？只能说明上诉人对被上诉人错误诊断、错误手术，并企图通过伪造、篡改、销毁病历资料来推托责任，逃避法律的制裁。综上，上诉人在没有告知被上诉人及家属手术的必要性及风险的情况下，根据没有医师签名的无效彩超报告单，依据手术时尚未出版的全国高等学校教材《外�学》等医学理论对被上诉人进行了手术，且术后只让家属看到了胆囊，却没有坏死的胰腺组织。在这起医疗诊治过程中，上诉人种种相互矛盾的辩解都足以说明上诉人的外科对被上诉人进行手术的术前、术中记录是不真实的，被上诉人的病历被上诉人伪造、篡改、销毁是铁的事实。以上足以说明，原审认定通化市人民医院伪造、篡改、销毁病历资料事实清楚，证据充分。三、原审判决本着“医疗损害归责原则，依法推定通化市人民医院存在过错，证据确凿充分，适用法律正确。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及�向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书而同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”根据以上法律规定，医疗损害赔偿归责原则确系过错责任原则，该规定是医疗损害赔偿归责原则的一个例外规定，并非归责原则的改变。上诉人在此次医疗行为中伪造、篡改、销毁病历资料，术前未将手术风险明确告知被上诉人及家属，这足以说明上诉人存在过错，因此原审认定上诉人在该起医疗诊治中存有过错，判令�承担赔偿责任，适用法律正确，维护了司法的权威和公信力，体现了法律的公平、公正，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判，保护被上诉人的合法权益。二审中双方当事人对原审认定事实均无异议，本院予以确认。本院审理查明事实与一审认定事实一致。在本院审理中，双方当事人对通化市人民医院对王春富的诊治是否存有过错，应否承担赔偿责任存有争议，本院评判如下：上诉人通化市人民医院主张：1、被上诉人母亲王秀荣的指纹鉴定存有瑕疵，鉴定机构在鉴定中取样不规范，取样点数不够，鉴定结论中没有标明指纹与本人样本存在差异的点位，该鉴定结论不能作为证据使用，要求重新鉴定。2、被上诉人主张术前通知书是伪造的，也就是说患者及家属是在不知情的情况下被手术。如果手术通知书是伪造的，那么麻醉通知书上患者签字是不�也是伪造的？3、原审认定辅助检查没有查出胰腺炎是错误的，因为辅助检查不仅包括彩超，还包括血常规、血尿淀粉酶及ct。血常规、血尿淀粉酶及ct中患者的症状及体征均符合急性出血性坏死性胰腺炎的诊断。辅助检查中有阴性，但不能依据辅助检查的某一项阴性结果而排除急性出血性坏死性胰腺炎，因为临床诊断并非完全要依据辅助检查结果。4、关于“内”字改为“颈”字是在手术之前，并不是在手术之后，所以被上诉人主张上诉人恶意篡改病历是不存在的。被上诉人王春富主张：1、彩超报告中的“内”和“颈”字差别很大，不能随意更改，如果更改需要保持原记录清晰。0.6厘米的结石位置经过医院篡改发生了两次变化，第一次位置在胆囊颈部，第二次又篡改到了胆囊管，上诉人说被上诉人胆总管梗阻、化脓，实质上是不存在，只是一般炎症。如果胆总管化脓、堵塞，患者就会出现皮肤粘膜黄染，王春富的入院体格检查表可以证明其皮肤粘膜无黄染等症。2、指纹鉴定具有唯一性和准确性，该指纹鉴定是吉林省博信司法鉴定中心所做的，代表了司法鉴定机构的准确性，上诉人对鉴定有异议要求重新鉴定的主张不能成立。3、依据一审中提交的各项证据，上诉人篡改、销毁病历属实，存有医疗过错，依据《侵权责任法》第五十八条的规定，其应承担赔偿责任。本院认为，根据双方无争议事实，被上诉人王春富因腹痛于2006年2月9日到上诉人通化市人民医院就诊，并于同日20：30分在全麻下行“胆囊切除术，胆总管切开取石“t”型管引流术，胰腺坏死病灶清除术，腹腔引流术”。术后，王春富的病情未有好转反而加重。依据王春富的术前检查报告，其彩超报告中的超声结论体现“胆囊�大、胆囊结石、胆壁毛粗”，其ct检查报告单体现“胆总管扩张，其内未见明显阳性结石影”。上述两份检查报告所记载内容均体现王春富的结石位于胆囊内，胆总管无结石影，该检查报告能与吉林常春司法鉴定所的鉴定意见相印证，足以证明通化市人民医院有意篡改了王春富的术前彩超记录。通化市人民医院抗辩称采超报告中“内”字改为“颈”字系彩超室医务人员书写不规范所致，非恶意篡改。然而结合本案王春富所患病症，结石位于胆囊内部还是颈部对患者病症的判断影响重大，会直接影响下步采取何种治疗措施。并且除此之外，该彩超报告中患者姓名“王春富”处亦有涂改，该涂改处以肉眼即可辩认被涂改的“富”字存在，而涉及王春富病情关键的“内”字被涂改后，原“内”字经肉眼已无法辩认，该两处涂改�惯明显不符，并且彩超报告及涂改处均无医务人员签字，不符合诊疗规范。依据上述证据，王春富主张通化市人民医院对其实施的胆囊切除、胆总管切开取石手术与王春富术前检查不符，依据充分。对于双方争议的胰腺手术，结合一审中所做的司法鉴定结论，通化市人民医院在术前告知中亦有瑕疵，通化市人民医院主张已完成手术告知义务，证据不充分，并且术后只将王春富切除的胆囊做病理送检，却没有对清理出的胰腺组织做病理送检，也未将该情况向患者家属进行合理说明。综上，原审认定通化市人民医院存有医疗过错，判决其向王春富承担赔偿责任，并无不当。二审中，上诉人要求对手术知情同意书中被上诉人母亲王秀荣的指纹进行重新鉴定，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条：“当事人申请鉴定，应当在举证期限内提出。�合本规定第二十七条规定的情形，当事人申请重新鉴定的除外。对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。”第二十七条：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”上诉人未在法定期限内提出指纹鉴定请求，�未能提交符合重新鉴定情形的法定证据证明，二审法院无法支持其重新鉴定申请。另外，就上诉人主张的医疗事故鉴定及医疗过错鉴定，原审业已委托鉴定，但因病历有篡改，鉴定部门退鉴，上诉人应就其医疗病历涂改而导致无法进行医疗事故及过错鉴定承担不利后果。综上，原审判决认定事实清楚，判决正确，本院予以支持。上诉人的上诉主张，证据不足，理由不充分，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4750元，由上诉人通化市人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  朱向阳代理审判员  盖晓晨代理审判员  李尧川二〇一五年一月二十六日书 记 员  单铄然