山东省临沂市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）临商终字第282号
上诉人（原审被告）：中国人民××保险股份有限公司临沂中心支公司。住所地：临沂市河东区银桥街有全商贸大厦**层。
负责人：刘子厚，总经理。
委托代理人：窦琳娜，该公司职工。
委托代理人：张银斌，该公司职工。
被上诉人（原审原告）：王中方，居民。
委托代理人：陈伟，郯城维正法律服务所法律工作者。
上诉人中国人民××保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称人民××保险公司）因与被上诉人王中方意外伤害保险合同纠纷一案，不服临沂市河东区人民法院（2014）河商初字第1181号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理查明：2013年9月26日，原告王中方在被告人民××保险公司投保“年年守护岁岁无忧”保险一份，原告支付保险金138元。被告交给原告年年守护无忧卡一张，该卡中载明：意外伤害身故、伤残100000元，意外医疗5000元（100元免赔，100%报销，保险期间1年）。原告将该卡激活后，保险合同成立。
2014年3月28日21时25分许，案外人施利宝驾驶鲁Q×××××号“骊威”牌轿车沿郯城县郯西路由南向北行驶至老医院桥南侧时，与对行的原告王中方驾驶的电动三轮车发生碰撞，致原告王中方受伤，两车部分损坏的交通事故。临沂市公安局交通警察支队郯城大队作出道路交通事故认定书，认定：施利宝负事故全部责任，王中方无事故责任。事故发生后，原告王中方被送往郯城县第一人民医院住院治疗2天，后转入临沂市人民医院住院治疗72天，共支付住院医疗费用76719.65元。
2014年10月8日，临沂沂蒙法医司法鉴定所根据原告王中方的委托，作出沂蒙司鉴所（2014）临鉴字第2125号鉴定意见书，鉴定结果为：原告损伤为左胫骨平台骨折、闭合性胸外伤并肋骨骨折、下颌骨骨折、全身多发皮肤软组织挫伤、牙十34缺失；参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》为十级伤残，误工损失日为180日；内固定物需二次手术治疗，费用预计约10000元左右；牙齿修复费用参照医院收费标准执行。后原告向被告人民××保险公司申请理赔，被告未予赔付，原告遂诉至法院。
原审法院认为：原告王中方与被告人民××保险公司对保险合同的成立和生效无异议，且原告已向被告交纳了保险费，尽管被告未向原告出具书面保险合同，但原告持有的年年守护无忧卡中卡面上载明有险种及金额，且原告是在保险期间发生的保险事故，故对被告应按此标准向原告支付医疗保险金和意外伤残保险金。
关于医疗保险金的赔付金额，原审法院认为，被告提供的保险条款中保险责任注明：意外医疗免赔额为100元，符合当地社会医疗保险规定的合理医疗部分，在扣除当地社会医疗保险、公费医疗和其他途径已经补偿或给付的部分，100元以上100%赔付。该注明是意外伤害损失的补偿原则，而“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补；保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。但是在人身保险中，《中华人民共和国保险法》第六十七条规定：人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。明确限制保险人行使代位追偿权，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。而且，保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。原告向原审法院提交的住院医疗费票据虽是复印件，但加盖有郯城县人民法院的“本件与原本核对无异”的印章，原审对该票据的真实性及原告实际支出医疗费72470.45元予以采信，被告应在扣除“年年守护无忧卡”载明的100元的免赔后，赔付给原告医疗费4900元。
关于意外伤残保险金的赔付，原审法院认为，由于被告人民××保险公司提供的“人身保险××程度与保险金给付比例表”属其行业自定标准，该标准仅有七个级别且有局限性，其给付比例表中对于七级以下伤残程度及赔付比例未作规定，属于格式合同中的免责条款，在被告人民××保险公司未尽到合理的说明义务的情况下，该比例表对本案的投保人即原告王中方无效，被告人民××保险公司应当对原告王中方进行赔偿。原告王中方主张的意外伤残保险金是按道路交通事故人身损害赔偿标准计算的，而道路交通事故中人身损害赔偿标准是侵权行为人承担相应责任的标准，本案中原告与被告间是保险合同关系，被告人民××保险公司并非侵权人，其承担赔偿责任的标准与道路交通事故中侵权行为人的标准不同，道路交通事故中人身损害赔偿标准不应适用于本案。原审法院从公平原则出发，考虑原告的伤情及××程度，被告应按给付比例表中最低七级赔付比例进行赔偿。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：一、被告人民××保险公司于本判决生效后十日内赔付给原告王中方意外伤害医疗费4900元；二、被告人民××保险公司于本判决生效后十日内赔付给原告王中方意外伤害××赔偿金10000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1340元，由原告王中方负担400元，被告人民××保险公司负担940元。
一审宣判后，人民××保险公司不服原审判决，上诉称：一、被上诉人应按照保险合同约定根据《人身保险××程度与保险金给付表》进行伤残鉴定，并以此结果进行给付。一审法院认为上诉人所提供的《人身保险××程度与保险金给付表》是行业的自定标准，且具有局限性、未尽到如实告知义务对投保人无效。上诉人认为该表是人民银行总行进行下发，并要求执行，该标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，由国务院有关行政主管部门（即人民银行总行）制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准，并非自定标准。该标准是保险业统一，且必须进行执行的，只有该表才能通过主管部门的条款备案，保险产品才能下发。上诉人认为该表应为国家主管机关的强制认证标准。《中国人民银行关于下发〈人身保险××程度与保险金给付表〉的通知》（银发（1998）322号）明确要求“自本通知下发之日起，各保险公司新报备的险种条款中对××程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险××程度与保险金给付比例表执行。自1999年7月1日起，所有新签单业务条款中对××程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险××程度与保险金给付比例表执行。”因此，该表不能泛泛的认为是我保险行业的自定标准，应是国家行政主管机关的强制标准，法院应予以认可。二、电子保单是本保险合同的共同组成部分。在合同订立时，上诉人已在卡的背面明确该保险合同的激活生效方式，上诉人并非未向被上诉人交付保险条款，仅是交付形式为电子方式。我国《合同法》第十一条的规定：书面形式是指合同书、信件和数据电文（包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件）等可以有形地表现所载内容的形式。上诉人已向被上诉人提供了有效的保险条款等相关材料，因此保险合同中，双方所约定的医疗费补偿条款和伤残标准应予以认可。三、本保险合同对于医疗费用的补偿已作出明确约定。保险条款中意外伤害医疗保险金的约定：被保险人因遭受意外伤害事故，在医院急诊或普通病房住院治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必需的急救车费及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），在扣除投保所在地社会医疗保险、公费医疗和其他途径已经补偿或给付的部分以及本附加险的免赔额后，本公司按本附加险合同约定的比例给付意外伤害医疗保险金。综上，本案保险合同合法有效，上诉人向被上诉人交付了保险条款，条款内容应随之生效，应按照合同及保险条款内容执行。请二审法院依法撤销一审判决，依法改判上诉人在保险合同约定的范围内承担给付责任。一、二审诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人王中方在庭审中答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求及所依据的事实、理由无法律依据，请二审法院驳回上诉，维持原判。
二审查明，被上诉人在二审庭审中陈述其医疗费已经从侵权人处获得赔偿。
其余查明的事实与原审查明的事实相一致。
本院认为：当事人双方对涉案保险合同的效力均无异议，本院予以确认。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条关于“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院二审诉讼过程中仅针对人民××保险公司的上诉请求范围进行审查，对于双方当事人未提出上诉的问题不予审查。针对双方在二审中的诉辩主张，本案争议的主要焦点问题是：一、一审判决上诉人赔付被上诉人的××赔偿金数额是否适当；二、医疗保险金赔付数额的认定。
关于焦点一，原审中，被上诉人提交的鉴定意见书能够证明其损伤参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》被评定为十级伤残，上诉人对该报告有异议，但其未在原审法院限定的期限内申请重新评估，故原审法院根据本案情况，结合被上诉人受伤被鉴定为十级的事实，按照《人身保险××程度与保险金给付比例表》中的七级××标准计算和赔付被上诉人意外伤害××赔偿金10000元并无不当。上诉人上诉称本案应以保险合同所附的《××程度与给付比例表》作为确定、计算和支付被上诉人××保险金的依据，但其提交的证据不能充分证实其已就上述比例表的内容向投保人履行了提示和明确说明义务，故该表对投保人王中方不产生效力，上诉人的该上诉理由不能成立，本院不予支持。
关于焦点二，附加守护无忧意外伤害医疗保险条款意外伤害医疗保险金部分约定医疗费用的赔偿数额应扣除被保险人已从当地社会医疗保险、公费医疗和其他途径已经补偿或给付的部分及合同约定的免赔额后，保险公司按照该附加合同约定的比例给付意外伤害医疗保险金。由于被上诉人所支出的医疗费已经从侵权人处获得赔偿，故其再主张上诉人赔偿医疗费用，不符合上述条款的约定的情形，本院不予支持。原审法院判决上诉人赔付被上诉人医疗费不当，应予纠正。
综上，原审判决上诉人赔付被上诉人意外伤害××赔偿金10000元并无不当，应予维持；但判决上诉人赔付被上诉人意外伤害医疗保险金4900元不当，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
一、维持临沂市河东区人民法院（2014）河商初字第1181号民事判决第二项；
二、撤销临沂市河东区人民法院（2014）河商初字第1181号民事判决第一项。
以上判项合计10000元，上诉人应于本判决发生法律效力后十日内履行完毕。
如果上诉人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
一审案件受理费1340元，由上诉人中国人民××保险股份有限公司临沂中心支公司负担214元，被上诉人王中方负担1126元。
二审案件受理费1340元，由上诉人中国人民××保险股份有限公司临沂中心支公司负担214元，被上诉人王中方负担1126元。
本判决为终审判决。
审判长 翟建光
审判员 王希锐
审判员 赵修娜
二〇一五年四月二十日
书记员 张 毓