上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪一中民一（民）终字第2550号
上诉人（原审原告）乔金娟。
被上诉人（原审被告）上海市第六人民医院。
上诉人乔＊＊因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2014）徐民一（民）初字第4276号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年9月26日受理后，依法组成合议庭，于2014年10月23日公开开庭审理了本案。上诉人乔＊＊的委托代理人龙＊＊、孙＊＊，被上诉人上海市第六人民医院（以下简称第六医院）的委托代理人沈＊＊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审认定，2011年1月14日乔＊＊因“外伤致左膝疼痛、肿胀，活动受限4天”入住第六医院处。X片检查示：左膝前交叉韧带止点骨折伴移位。入院诊断：左膝前交叉韧带止点骨折。同年1月18日，第六医院为乔＊＊在全麻下应用关节镜行左膝前交叉韧带止点骨折复位固定术。术后予以抗炎、消肿、止痛等处理。1月20日左膝关节正侧位X片示：左膝前交叉韧带止点损伤术后，石膏固定中，位线可，关节在位。乔＊＊于同年1月21日出院。
2011年3月9日，乔＊＊在第六医院处行左膝关节MRI平扫检查提示：①左膝胫骨平台骨折，左髌骨骨挫伤；②左膝髌韧带断裂，后交叉韧带部分撕裂；③左膝退变，关节腔积液，滑膜增生；④左膝周围软组织明显肿胀。
2011年3月17日，乔＊＊因“左膝前交叉韧带止点骨折术后2月”再次入住第六医院处。入院诊断：左膝粘连，髌韧带损伤。同年3月22日，第六医院为乔＊＊在腰麻下行左膝关节清理术、粘连松解术和髌韧带探查术。术后予以抗感染治疗。乔＊＊于同年3月26日出院，出院时情况：左膝关节切口敷料外观无渗出，切口对合良好，屈膝60°。
2011年4月12日，乔＊＊在第六医院处行左膝关节MRI平扫检查提示：①左膝胫骨平台骨折后改变，左髌骨、股骨远端骨髓水肿；②左膝髌韧带损伤后改变，后交叉韧带部分撕裂；③左膝退变，关节腔积液，滑膜增生；④左膝周围软组织明显肿胀。
之后乔＊＊进行随访。
2013年1月15日，乔＊＊“因摔伤致左膝部疼痛3小时”入住上海交通大学医学院附属第九人民医院，诊断：左髌骨骨折，于1月18日行左髌骨骨折切开复位内固定术，手术记录“……显露髌骨下极撕脱骨折，髌韧带较常挛缩明显，ACL（前交叉韧带）撕脱骨折已愈合，遂拆除固定缝合线……”。乔＊＊于同年1月26日出院。
原审另查明，乔＊＊诉案外人王＊＊机动车交通事故责任纠纷一案，经上海市闵行区人民法院（2011）闵民一（民）初字第14759号民事判决书认定：2011年1月9日13时许，乔＊＊（行人）与王＊＊（驾驶轻便摩托车）发生交通事故，乔＊＊因此受伤。交警部门认定王＊＊负事故全部责任。经鉴定，乔＊＊因车祸致左膝关节前交叉韧带止点处骨折伴移位，左膝髌韧带断裂，左膝后交叉韧带部分撕裂合并骨挫伤，关节腔积液，手术治疗后，遗留左下肢功能部分受限，构成九级伤残，给予休息期270日、营养期60日、护理期90日。判决支持了乔＊＊医疗费人民币12，895.42元（以下币种相同）、残疾赔偿金127，352元、精神损害抚慰金10，000元、营养费2，400元、护理费3，600元、住院伙食补助费370元、交通费1，200元、衣物损失费200元、鉴定费1，800元、律师费5，000元。此外，在该份民事判决书中认定乔＊＊已征地养老退休，每月享有养老金。
原审再查明，乔＊＊丈夫龙＊＊系上海市闵行区＊＊＊＊摩托车修理部（系个体工商户）的经营者，经营范围为助动车修理。乔＊＊提供的经营地点照片（2011年11月拍摄）显示“龙＊＊修理部”处于营业状态。2014年7月2日，上海市闵行区浦江镇杜行居民委员会出具证明，证明龙＊＊与乔＊＊系夫妻关系，两人在谈家港群益路经营电动车门市部，2011年1月14日起乔＊＊因车祸住院治疗，无人护理，故电动车门市部无法经营导致关门。
乔＊＊诉称，第六医院缺乏责任心，违反诊疗常规，造成乔＊＊终生残疾。故乔＊＊起诉要求第六医院对以下项目承担50%的赔偿份额：医疗费184元、残疾赔偿金87，702元、误工费42，228元、护理费14，076元、医院护工费220元、营养费2，400元、住院伙食补助费540元、交通费3，669元，另赔偿鉴定费7，800元、律师费20，000元、精神损害抚慰金20，000元，此外，乔＊＊要求保留主张后续治疗费用的诉权。
第六医院辩称，第六医院同意按照上海市医学会的鉴定意见承担次要责任，赔偿比例为30%。对乔＊＊具体诉请：认可乔＊＊主张的住院伙食补助费；营养费、精神损害抚慰金过高；对于乔＊＊提供的个体工商户营业执照、照片、居委会证明，第六医院认为，照片拍摄时间为2011年11月，该日期在乔＊＊护理期结束后，且该照片不能证明店铺处于关闭状态。居委会并非管理机构，其无权出具停业证明，故第六医院对误工费、护理费不认可；此外，第六医院认为，乔＊＊在2013年1月因摔伤至上海交通大学医学院附属第九人民医院住院治疗，该次治疗系乔＊＊自行摔伤所致，与第六医院无关，相关费用不应由第六医院承担；乔＊＊因交通事故受伤，构成九级伤残，已经（2011）闵民一（民）初字第14759号民事案件处理，该案所确定的损害后果已涵盖了第六医院医疗过错所致的损害，且确定案外人承担全部赔偿责任，故第六医院根据法律规定的填平原则，要求在本案中扣除乔＊＊在交通事故案件中已获支持的赔偿项目。
原审法院委托上海市黄浦区医学会对本案医疗争议进行鉴定，该会分析认为：1、患者因外伤至上海市第六人民医院就诊，诊断为左膝前交叉韧带止点骨折，有明确手术指证。2011年1月18日行左膝前交叉韧带止点骨折复位固定术，2011年3月22日行左膝关节清理术、粘连松解术、髌韧带探查术。2、患者目前左膝屈膝功能不全，与严重外伤及前交叉韧带止点骨折密切相关。3、后交叉韧带部分损伤无须特殊处理。髌韧带损伤的情况根据X光片显示髌骨没有上移以及鉴定会现场询问患者，其在伤后、术后膝关节尚能主动伸直，可以判断为不完全损伤，髌韧带不完全损伤无手术指证。4、医方在诊治过程中未早期行MRI检查，对患者的左膝损伤未作出全面诊断，存在漏诊，造成医方与患者的沟通欠佳，对患者的康复指导针对性不强，对患者的功能恢复有一定影响。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市第六人民医院在医疗活动中存在医疗过错，与患者乔＊＊的人身损害结果存在一定因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者乔＊＊的目前的人身损害等级为三级戊等。4、本例医疗过错的责任程度为轻微责任。乔＊＊支付鉴定费3，500元。
因乔＊＊对鉴定意见提出异议，原审法院委托上海市医学会再次鉴定，该会分析认为：1、诊断遗漏：患者左膝外伤首次入院时，医方仅诊断左膝前交叉韧带止点骨折，即予以关节镜手术治疗，术前及术中遗漏左膝髌韧带断裂，术后2个月磁共振检查时才发现，存在漏诊的问题。2、损伤程度：依据现有送鉴病历资料，判断患者首次外伤至第一次术后，左膝关节髌韧带损伤为非完全性的，韧带属于部分撕裂。3、预后影响：正因为医方未及早诊断髌韧带损伤，在一定程度上影响了正确指导患者术后进行的左膝关节康复训练，与患者目前左膝关节的伸屈功能轻度障碍存在一定因果关系。但患者两次外伤及多发韧带损伤，创伤严重是目前左膝功能障碍的主要原因。4、手术方面：患者左膝前交叉韧带止点骨折伴移位，第一次关节镜下行撕脱骨折缝合固定术，二月后行左膝关节清理，关节粘连松解术，均有明确的手术指证，医方的操作未发现违反医疗常规，手术本身没有加重患者既有伤情。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市第六人民医院在医疗活动中对患者首次入院时左膝髌韧带损伤存在漏诊的医疗过错，与患者乔＊＊的目前左膝关节的伸屈功能轻度障碍存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者乔＊＊的目前的人身损害等级为三级戊等，对应十级伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。乔＊＊支付鉴定费3，500元。
原审法院委托上海枫林国际医学交流和发展中心司法鉴定所对乔＊＊休息、营养、护理期限进行鉴定，鉴定意见为：被鉴定人乔＊＊之损伤酌情给予休息期270天、营养期60天、护理期90天。乔＊＊支付鉴定费800元。
乔＊＊对两级医学会认定的第六医院责任程度有异议，乔＊＊认为第六医院漏诊，未及时处理，造成乔＊＊目前左膝关节功能障碍，第六医院应当承担对等责任。第六医院认可按照上海市医学会的鉴定意见承担责任。双方对上海枫林国际医学交流和发展中心司法鉴定所的鉴定意见无异议。
原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，第六医院接受患者治疗，双方形成医患关系，第六医院应当对患者进行积极妥善地治疗。判定第六医院承担医疗损害责任的前提是第六医院医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于第六医院的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过两级医学会鉴定，原审法院予以认同。乔＊＊对上海市医学会认定的责任比例提出异议，认为第六医院应当承担全部责任，原审法院认为，乔＊＊现有左膝关节伸屈功能存在轻度障碍的主要原因系创伤严重，第六医院虽有过错，其过错并非导致乔＊＊人身损害的全部原因，故乔＊＊主张第六医院承担全部责任并无依据，原审法院不予支持。原审法院根据鉴定所确定责任程度，酌情判令第六医院对乔＊＊损失承担30%的赔偿比例。
经鉴定，乔＊＊因交通事故所致左膝关节前交叉韧带止点处骨折伴移位，左膝髌韧带断裂，左膝后交叉韧带部分撕裂合并骨挫伤，关节腔积液，构成九级伤残，另乔＊＊左膝关节的伸屈功能轻度障碍（对应十级伤残），与第六医院的医疗过错存在一定关系。根据上述鉴定意见，可以明确，乔＊＊左膝关节伸屈功能轻度障碍的损害后果系交通事故、医疗事故共同作用所致，交通事故纠纷中鉴定所认定的损害后果已涵盖了第六医院的医疗过错所导致的损害后果。乔＊＊与案外人交通事故纠纷中，上海市闵行区人民法院在认定乔＊＊合理损失后，判令案外人承担全部责任。由于侵权责任法采用填平原则，乔＊＊在本案中所提出的诉请，其中与交通事故纠纷中重复主张的部分，应当予以扣除。根据乔＊＊提供的病史，乔＊＊2013年1月15日因摔伤导致左髌骨骨折，入住上海交通大学医学院附属第九人民医院，对该次损伤，原审法院认为，因乔＊＊左膝关节伸屈功能轻度障碍与第六医院的医疗过错有关，医学会的鉴定意见据此确定了乔＊＊伤残等级，乔＊＊的损害后果已经明确，虽然乔＊＊该损害后果确会对其日常生活造成不便，但并不会直接导致乔＊＊摔倒的后果，此外，乔＊＊该次摔倒距离第六医院的医疗过错已两年许，手术记录中明确“髌韧带较常挛缩明显，ACL（前交叉韧带）撕脱骨折已愈合”，可见原损害结果未发生变化，故无证据证明乔＊＊该次损伤与第六医院的医疗过错存在因果关系，乔＊＊要求第六医院承担由此产生的相关费用，并无依据，原审法院不予支持。
本案的具体赔偿项目如下：乔＊＊提供的医疗费发票、护工费发票系2013年1月15日摔伤后发生，原审法院不予支持；乔＊＊主张的住院伙食补助费，除去交通事故纠纷中已处理的费用之外，2013年1月15日摔伤后的住院伙食补助费在交通事故纠纷中未处理，但该次住院治疗与第六医院的医疗行为无关，故乔＊＊主张的住院伙食补助费原审法院不予支持；交通事故纠纷中认定的伤残等级、休息期、护理期、营养期均涵盖了医疗过错所造成的伤残等级及所需要的相关期限，另乔＊＊虽然提供了其丈夫的营业执照，但居委会出具的证明与乔＊＊提供的经营地点照片（2011年11月）存在矛盾，不足以证明乔＊＊丈夫为护理乔＊＊产生误工损失，乔＊＊系退休人员，享有养老保险，无证据证明其从事其他工作，故对乔＊＊主张的残疾赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、误工费、营养费原审法院不予支持；乔＊＊提供的交通费发票系公共交通卡定额发票，无法证明与本案的关联性，救护车发票、出租车发票系2013年1月15日摔伤后发生，故对其主张的交通费金额原审法院不予支持，对于交通费，原审法院根据乔＊＊处理本案纠纷需要，酌情确认200元；原审法院酌情确认律师费5，000元。乔＊＊如因第六医院的医疗过错导致后续治疗的，可待相关费用实际发生后再行主张。
原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，于二〇一四年八月十一日作出判决：一、上海市第六人民医院于判决生效之日起十日内赔偿乔＊＊交通费200元、律师费5，000元，共计5，200元的30%计1，560元；二、驳回乔＊＊要求上海市第六人民医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、护理费、医院护工费、营养费的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2，610元，减半收取计1，305元，由乔＊＊负担1，280元，上海市第六人民医院负担25元；鉴定费7，800元，由上海市第六人民医院负担。
判决后，乔＊＊不服，上诉于本院，诉称，首先，原审确定第六医院仅承担30%的责任缺乏依据，第六医院应承担50%的赔偿责任；其次，原审认定乔＊＊在交通事故损害案件中获得赔偿的款项应当在本案中予以扣除，这显然与法相悖，道交事故与医疗损害系两个侵权行为，应当分别处理；再次，乔＊＊在原审中主张的各项费用皆应得到支持。故乔＊＊请求撤销原审判决，改判为支持其原审诉讼请求。
被上诉人第六医院辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回乔＊＊的上诉请求，维持原判。
本院经审理查明，原审法院认定的事实无误，本院依法予以确认。
本院认为，本案存在如下争议焦点：一、第六医院应承担的赔偿责任比例。由于医疗行为具有较强的专业性，对该行为是否适当的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关专业部门即医学会做出公正鉴定。本案医疗纠纷经上海市医学会鉴定明确，本例属于对患者人身的医疗损害，第六医院在医疗活动中对患者首次入院时左膝髌韧带损伤存在漏诊的医疗过错，与患者乔＊＊的目前左膝关节的伸屈功能轻度障碍存在一定的因果关系，参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者乔＊＊的目前的人身损害等级为三级戊等，对应十级伤残，本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。原审法院根据该鉴定结论，酌情确定第六医院承担30%赔偿责任合法有据，本院予以照准。二、乔＊＊在道路交通事故损害赔偿案件中所获得的款项与其本案诉请的关系。乔＊＊因道路交通事故受伤故而于2011年9月29日向上海市闵行区人民法院提起诉讼，要求加害人王＊＊承担相应赔偿责任。此时，乔＊＊已在第六医院予以了治疗，第六医院的医疗过错已然存在，医疗损害已然发生。因此，乔＊＊左膝关节伸屈功能轻度障碍的损害后果系由交通事故、医疗损害共同作用所致。闵行区人民法院委托的鉴定机构对乔＊＊出具的损害后果鉴定报告中已经包含了医疗行为的结果。在该交通事故案件中，闵行区人民法院在认定乔＊＊的合理损失后，判令王＊＊承担全部赔偿责任。正如原审认定的那样，鉴于侵权责任法采用的系填平原则，因此，乔＊＊在本案中提出的诉请，如若与交通事故纠纷中有重复的部分，则不得在本案中再行得到支持。三、具体项目的认定，1、医疗费。鉴于乔＊＊主张的医疗费系发生于2013年1月15日其自行摔倒后，故该费用与第六医院的医疗行为无关；2、残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费。因道路交通纠纷中认定的伤残等级、休息期、护理期以及营养期均涵盖了本案医疗过错所造成的伤残等级以及相应的三期，故本院对乔＊＊在本案中主张的残疾赔偿金、护理费以及营养费皆不予支持。就乔＊＊主张的误工费而言，因乔＊＊已退休，享受相应养老保险，且无充足证据证明其从事了其他工作，故本院对其主张的误工费亦不予支持。3、精神损害抚慰金。因闵行法院在交通事故案件中已支持乔＊＊可获得10，000元精神损害抚慰金，故原审法院结合本案实际情况，对乔＊＊在本案中再行主张该项费用不予认可，亦无不可。4、律师费。原审根据本案情况，酌情支持乔＊＊可得律师费5，000元亦属合理。综上所述，原审所作判决并无不当，本院应予维持。上诉人乔＊＊的上诉请求，缺乏依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费人民币2，579元，由上诉人乔＊＊负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 毛海波
代理审判员 沈卫兵
代理审判员 洪可喜
二〇一四年十一月六日
书 记 员 王小璇
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……