西安市雁塔区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）雁民初字第03677号
原告：程忠锋（又名程中锋）。
被告：西安市结核病胸部肿瘤医院，住所地：西安市雁塔区长安南路127号。
法定代表人：李向前，该医院院长。
委托代理人：曹纪鸿。
委托代理人：武鹏飞，陕西法智律师事务所律师。
原告程忠锋与被告西安市结核病胸部肿瘤医院（以下简称结核病院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告程忠锋，被告结核病院的委托代理人曹纪鸿、武鹏飞均到庭参加诉讼。本案××已审理终结。
原告程忠锋诉称：2006年5月30日，原告以间断咳血4年、加重4天入住被告医院治疗，被告任用无医师资格的人员刘培杰、王骏进行医疗活动中，违反医疗法规，在未经过原告及在场亲属同意的情况下，强行对原告进行手术，术后造成病情加重。后原告经其他医院诊断为支气管胸膜瘘等。原告曾于2008年1月、2011年2月和2012年4月三次提起诉讼，原告均胜诉。被告前两次不服一审判决上诉至西安市中级人民法院，但最终结果都是驳回被告的上诉请求，维持一审判决。由于原告一直需要引流管护理，为了治疗病情去除引流管，2012年11月1日，原告入住解放军第四军医大学唐都医院治疗。2012年11月14日，原告接受了右侧胸廓改形术，原告前后共住院41天，花费医疗费等各种费用数万元。综上所述，由于被告的过错行为，致使原告身体和经济上遭受损失。××原告诉至法院，请求：1、判令被告赔偿原告医疗费53061.3元、住院伙食补助费2050元、护理费42452元、营养费8000元、交通费4547.9元、医疗器具费3021元、精神损害抚慰金10000元，共计123132.2元。2.本案诉讼费由被告承担。
被告结核病院辩称：原告本次入院治疗与被告的医疗行为不存在因果关系，被告在本案中不应承担任何责任。被告已经支付原告后续治疗费28000元和精神抚慰金5000元，不应重复计算。原告屡次违反医嘱，怠于治疗，对此应当依法承担过错责任。原告与被告间的医疗损害赔偿纠纷已经过法院的三次处理并赔偿完毕，原告本次诉讼的治疗费用系原告与唐都医院间的一般民事纠纷。原告本次住院治疗不是在被告医院，被告也未介入唐都医院的治疗行为，故鉴定意见书不适用于本次的治疗，不同意原告的诉请。原告本次的胸廓改形术不属于原鉴定意见的后续治疗项目，故被告不应承担赔偿责任。原告主张的护理费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金及残疾赔偿金，被告已经向原告支付，原告重复主张。原告历次诉讼都是依据2009年的鉴定意见书，历次诉讼被告累计向原告赔偿的金额已远超鉴定意见书中的28000元，故本次不应再适用原鉴定意见书，医院申请重新鉴定。
经审理查明：2006年5月30日，原告程忠锋以间断咳血四年、加重四天入住被告医院，被告为其进行右肺上叶尖后段、下叶背段病灶清除术等治疗。2007年4月3日，出院诊断：1.双肺继发型肺结核，涂（一），复治；2.双侧肺气肿伴多发性大疱；3.自发性气胸（左）；4.右肺上叶尖、后段及下叶背段空洞切除术后。原告在被告处继续住院治疗至2007年12月17日。其后，原告经第四军医大学唐都医院诊断为支气管胸膜瘘等。原告就赔偿事宜与被告多次协商未果，于2008年1月向本院提起第一次诉讼，要求被告支付医疗费等各项费用共计489810元。审理期间，原告申请伤残及后续治疗费用鉴定，法院委托西安交通大学法医学司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为程中锋肺叶切除并肺段切除，支气管胸膜瘘的损伤应属六级伤残，根据晋级原则，程中锋伤残等级属五级。关于后续治疗费用，鉴定书中载明“程中锋目前主要诊断为右上叶空洞切除术后，支气管胸膜瘘，右侧包裹性脓胸。根据被鉴定人目前病情，可行手术治疗及支持治疗，其中手术治疗首先可对包裹性脓胸及支气管胸膜瘘进行闭式引流术，手术等费用约需8000元人民币左右，可择期行支气管胸膜瘘修补术，相应手术等费用约需20000元人民币。综上所述，被鉴定人后续手术费用约需人民币28000元。被鉴定人尚需进行支持、抗感染等治疗，以稳定病情，提高抵抗力，相关费用无法精确评估，建议以实际发生费用为准”。双方对司法鉴定书均未提出异议。本院作出（2008）雁民初字第1112号民事判决书，判决被告赔偿原告程忠锋包括后续治疗费28000元和精神损害抚慰金5000元在内的各项费用共计365009元。判决后，被告不服上诉至西安市中级人民法院（以下简称西安中院），西安中院作出（2009）西民二终字第1867号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。
2010年11月19日，原告在西安交通大学医学院第一附属医院（以下简称交大一附院）住院治疗17天，经诊断为：右肺上叶尖后段、下叶背段切除术后，右侧支气管胸膜瘘，双肺肺气肿并肺大疱形成，诊断证明书载明“治疗经过为：入院后给予抗感染、营养、对症支持等治疗、症状好转。并建议：1.因肺功能较差，建议继续保守治疗；2.加强营养，注意休息；3.门诊随诊”。2011年3月，原告向本院提起第二次诉讼，要求被告支付实际抗感染医疗费等各项费用共计12969.88元。审理期间，被告对原告该17天住院期间所产生的医疗费用不予认可，认为属于原告怠于手术治疗、耽误最佳手术时机所产生，不属于司法鉴定确定的后续治疗范围，申请对该笔医疗费用与被告的医疗行为不存在因果关系进行鉴定。原告提出，本次住院治疗病历中清楚记录原告为支持、抗感染治疗，完全属于司法鉴定书中所确定的范围，故不同意重复鉴定。本院认定，鉴定书中并没有指出原告当时的病情适合进行手术，也未明确具体施行手术的时间，而明确写明“被鉴定人尚需进行支持、抗感染等治疗，以稳定病情，提高抵抗力”，再加以核查原告该17天入院治疗的诊断证明书及住院病历，原告住院治疗确属支持、抗感染治疗。综合分析后，认定原告此次治疗属于鉴定书中的维持治疗，客观反应了治疗过程。司法鉴定书对这部分费用给予了明确结论即以实际发生费用为准，且双方对此司法鉴定书均予以认可，未提出异议，故被告申请重新鉴定，没有事实依据，其申请重新鉴定的理由不能成立。遂作出（2011）雁民初字第03486号民事判决书，判决被告赔偿原告进行支持、抗感染等治疗的实际费用10627.38元。判决后，被告不服上诉至西安中院，西安中院作出（2011）西民二终字第02006号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。
又查明，2011年10月27日至2011年11月17日，原告程忠锋在交大一附院住院治疗20天，入院诊断为：右肺上叶尖后端、下叶背段切除术后；右侧支气管胸膜瘘；肺部感染；右侧包裹性液气胸并感染；双肺肺气肿并肿大疱形成。入院后，交大一附院对原告予以抗感染、提高免疫力检查治疗，一般情况有所改善，但复查肺功能仍较差，考虑难耐手术，建议出院。出院诊断内容和结果同入院诊断，并嘱：加强营养、口服抗生素、门诊随诊，定期复查。2012年1月3日，原告主诉“咳血3天”至西安交通大学医学院第二附属医院（以下简称交大二附院）急诊，进行止血、抗感染治疗1天，医院向家属告知病危，建议院外继续治疗。当日，原告转至解放军第四军医大学唐都医院（以下简称唐都医院）急诊门诊，急诊以“咯血待查”收转入呼吸内科二病区入院，初步诊断：1.咯血待查，右肺结核？肺曲霉菌感染？支气管扩张？；2.右肺上叶尖后端、右肺下叶背段切除术后；3.右侧支气管胸膜瘘？；4.双肺肺气肿并肺大疱。2012年1月4日，医生以患者咯血内科保守治疗效果欠佳，建议胸外科会诊后考虑手术治疗。当日，原告转入该院胸外科一病区，转科最后诊断：1.肺炎性假瘤（右）；2.右肺上叶尖后段、右肺下叶背段切除术后；3.右侧支气管胸膜瘘；4.右侧肺大疱。2012年1月5日，该院为原告在全麻下行右侧胸膜剥脱术+右肺中上叶切除+右肺下叶支气管胸膜瘘修补术，产生手术费12920元。术后病理回报示：1.右肺中叶支气管粘膜-
肺组织慢性炎伴炎性渗出及间质纤维肉芽组织增生，组织学特点可符合炎性假瘤；2.支气管残端粘膜组织慢性炎；3.支气管旁淋巴结（1枚）慢性炎。向家属交待病情：××病人体质较弱，瘘口愈合可能性较小，可能需行胸廓改形术，建议病人出院，回家休养，加强营养，待体质好转后（体重增加）来院行手术治疗，家属表示理解，给予办理出院手续。2012年1月30日，原告出院，共住院27天，出院诊断：1.大咳血；2.肺炎性假瘤（右）；3.右肺上叶尖后段、右肺下叶背段切除术后；4.右侧支气管胸膜瘘；5.右侧肺大疱，出院医嘱：加强锻炼、饮食营养支持、指导家属引流管护理、2周后复查胸部CT、每周来院检查胸腔闭式引流管、不适随诊。
2012年4月，原告向本院提起第三次诉讼，要求被告支付医疗费等各项费用共计98224.19元。审理期间，被告以原告怠于治疗，延误治疗时机，拿到28000元赔偿后一年八个月才入院，导致“双肺肺气肿并肺大疱”形成新病情，耽误最佳治疗时机，导致肺功能变差无法手术，使病情加重，治疗费用增加为由，申请对原告在上述所有医院住院期间的医疗费用与被告的医疗行为不存在因果关系或承担责任的比例进行鉴定。同时，申请对原告炎性假瘤引发的咳血与被告的治疗行为之间不存在因果关系进行鉴定。本院结合历次病历、医嘱和判决书认定的事实，认定“双肺肺气肿并肺大疱”并非新病状，原告接受的抗感染治疗和包括增强免疫力支持治疗是长期的、维持性的，均属于司法鉴定书认定“尚需进行支持、抗感染等治疗，以稳定病情，提高免疫力”的范畴，且被告仅单方从时间上计算认为原告延迟治疗导致病情加重并出××新病状，但未能提交相关反驳的证据，该抗辩意见无事实依据，不予采信。此外，原告进行抗感染治疗过程中，由于原告前期的治疗致术后五级伤残，自身身体机能受限且长期抗生素用药史出××可能的并发症和病状反应，是原告身体无法避免产生的，医院对该病情治疗亦属于《司法鉴定书》所载“被鉴定人尚需进行支持、抗感染等治疗”的范畴。综合分析后，本院认定被告虽提出鉴定申请，但未能提供充分的事实理由和证据证明必须再次进行鉴定，故鉴定申请理由不能成立，不予支持。此外，原告在唐都医院进行右肺下叶支气管胸膜瘘修补术，诊断证明中已记录治疗过程，产生手术费12920元，因被告在第一次赔偿判决生效后已支付，故该笔费用应在本次医疗费中扣除。遂作出（2012）雁民初字第02929号民事判决书，判令被告赔偿原告各项费用共计80569.49元。
另查明，2012年11月1日，原告因“右肺中上叶切除术后、支气管胸膜瘘9月余”入住唐都医院，入院诊断为：支气管胸膜瘘（右）；右侧脓胸。入院后，该院对原告在全麻下行右侧胸廓改形术，术后病理回报示：（右侧第2-6肋骨）送检骨组织及纤维结缔组织伴慢性炎细胞浸润，骨组织周围可见横纹肌及纤维脂肪组织，其中伴有××细胞浸润。2012年12月10日，原告经院方建议出院，共住院39天，出院诊断：1.支气管胸膜瘘；3.右侧脓胸，出院医嘱：出院后加强饮食营养、注意休息、预防感冒、家庭自备氧气、间断吸氧、适当锻炼、随诊等。2013年4月，原告向本院提起第四次诉讼，要求被告支付医疗费等各项费用共计123132.2元。审理期间，被告申请对原告本次支气管胸膜瘘与原司法鉴定书中支气管胸膜瘘位置是否为同一位置、本次支气管胸膜瘘与申请人原治疗行为之间是否存在因果关系、原告超出原鉴定意见书所行胸廓改形术与申请人原治疗行为之间是否存在因果关系及行该手术的必要性、必要性程度进行鉴定。
以上事实，有（2008）雁民初字第1112号民事判决书、（2009）西民二终字第1867号民事判决书、（2011）雁民初字第03486号民事判决书、（2011）西民二终字第02006号民事判决书、（2012）雁民初字第02929号民事判决书、司法鉴定书、住院病历、出院证明、医疗费票据等证据及庭审笔录在卷佐证，并经当庭质证，可以作为认定案件事实的依据。
本院认为：被告的医疗行为给原告造成损害的事实已经法院生效判决认定。原告自2006年5月30日入住被告医院治疗咳血，被告为原告行右肺上叶尖后段、下叶背段病灶清除术，产生支气管胸膜瘘等病情后，双方就此产生的医疗损害赔偿、后续治疗纠纷，已经（2008）雁民初字第1112号民事判决书及西安市中级人民法院（2009）西民二终字第1867号民事判决书、（2011）雁民初字第03486号民事判决书及西安市中级人民法院（2011）西民二终字第02006号民事判决书、（2012）雁民初字第02929号民事判决书认定由被告予以赔偿。上述生效判决均认定西安交通大学法医学司法鉴定中心作出的《司法鉴定书》，该司法鉴定书载明“程中锋目前主要诊断为右上叶空洞切除术后，支气管胸膜瘘，右侧包裹性脓胸。根据被鉴定人目前病情，可行手术治疗及支持治疗，其中手术治疗首先可对包裹性脓胸及支气管胸膜瘘进行闭式引流术，手术等费用约需8000元人民币左右，可择期行支气管胸膜瘘修补术，相应手术等费用约需20000元人民币。综上所述，被鉴定人后续手术费用约需人民币28000元。被鉴定人尚需进行支持、抗感染等治疗，以稳定病情，提高抵抗力，相关费用无法精确评估，建议以实际发生费用为准。”。
首先，原告以间断咳血四年、加重四天入住被告医院，被告为其进行右肺上叶尖后段、下叶背段病灶清除术后，原告经唐都医院诊断为支气管胸膜瘘的事实已为历次生效判决所确认。2012年1月5日，原告入住唐都医院，该院为原告在全麻下行右侧胸膜剥脱术+右肺中上叶切除+右肺下叶支气管胸膜瘘修补术，术后向家属交待病情：××病人体质较弱，瘘口愈合可能性较小，可能需行胸廓改形术，建议病人出院，回家休养，加强营养，待体质好转后（体重增加）来院行手术治疗，家属表示理解，给予办理出院手续。其后，原告因该次住院的医疗费等相关费用将被告诉至本院，本院作出（2012）雁民初字第02929号民事判决书后，被告未上诉，说明被告认可该判决书中认定的唐都医院于2012年1月5日为原告所行的“右肺下叶支气管胸膜瘘修补术”系修补被告之前的医疗行为给原告造成的支气管胸膜瘘的事实。其次，2012年1月29日的出院证明明确载明“向家属交待病情：××病人体质较弱，瘘口愈合可能性较小，可能需行胸廓改形术，建议病人出院，回家休养，加强营养，待体质好转后（体重增加）来院行手术治疗，家属表示理解，给予办理出院手续。”。2012年11月1日，原告因“右肺中上叶切除术后、支气管胸膜瘘9月余”入住唐都医院，该院于2012年11月14日对原告在全麻下行右侧胸廓改形术。故结合原告历次治疗的门诊病历、住院病历、出院证明以及历次生效判决书，原告历次的治疗是一个连贯的治疗过程，本次右侧胸廓改形术亦系唐都医院为原告行右肺下叶支气管胸膜瘘修补术后，在“病人体质较弱、瘘口愈合可能性较小”的情况下为改善该病情所行的一种治疗方法，属于司法鉴定书中所载的“根据被鉴定人目前病情，可行手术治疗及支持治疗”及“被鉴定人尚需进行支持、抗感染等治疗，以稳定病情，提高抵抗力”中手术治疗及支持治疗的范畴。再次，司法鉴定书中并未明确手术治疗及支持治疗仅限于支气管胸膜瘘修补术，且司法鉴定书系2009年所作出，随着病人病情和医疗技术的发展，医院可对治疗手段进行更新和调整，并不局限于司法鉴定书所载的“支气管胸膜瘘修补术”。最后，原告行右肺下叶支气管胸膜瘘修补术后遵医嘱在“体质较弱，瘘口愈合可能性较小，可能需行胸廓改形术，建议病人出院，回家休养，加强营养，待体质好转后（体重增加）来院行手术治疗”的情况下于2012年1月出院，后在“近9月来病人食纳可，身体无明显消瘦”的情况下于2012年11月再次住院行右侧胸廓改形术。××被告仅单方从时间上认为原告拖延十个月后再次入院治疗，对此应当依法承担过错责任，但未能提交相关反驳证据，故该抗辩意见无事实依据，本院不予采信。综上，被告申请对原告本次支气管胸膜瘘的位置与原司法鉴定报告中支气管胸膜瘘是否为同一位置，本次支气管胸膜瘘是否与被告原治疗行为间存在因果关系以及原告超出原鉴定意见书所行胸廓改形术与申请人原治疗行为之间是否存在因果关系及行该手术的必要性、必要性程度进行鉴定，但未能提供充分的事实理由和证据证明，故该鉴定申请理由不能成立，本院依法不予准许。综上所述，被告对原告本次治疗所产生的各项费用应当承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，赔偿范围确定为：医疗费53061.3元；住院伙食补助费1170元（按30元/天和住院天数39天计算）；护理费9000元（按90元/天计算，参照原告病情、住院天数和护理必要酌情认定100天护理期）；营养费3000元（遵医嘱酌情认定）；交通费1500元（结合原告病情和就医时间、次数酌情认定）；医疗器具费3021元；精神损害抚慰金，经（2008）雁民初字第1112号民事判决书判决确认，被告已予赔偿，本次系重复主张，本院依法不予支持。原告主张所超出部分于法无据，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条、第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：
一、被告西安市结核病胸部肿瘤医院应于本判决生效后十日内赔偿原告程忠锋医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费和医疗器具费，共计人民币70752.3元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、驳回原告其余诉讼请求。
本案案件受理费2763元，由原告承担1175元，被告承担1588元。因原告已预交，被告应将该款连同上述款项一并给付原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。
审 判 长 张叡婕
人民陪审员 张建中
人民陪审员 李俊毅
二〇一三年九月二十四日
书 记 员 康 黎
打印：扈艳红校对：康黎2013年月日送达