广东省广州市从化区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）穗从法民一初字第1243号
原告：邹伙妹，女，汉族，1955年5月10日出生住广州市从化区。
原告：凌健明，男，汉族，1982年4月30日出生住广州市从化区。
以上二原告共同委托代理人：马运峰，系广东启兴律师事务所律师。
被告：从化区城郊街社区卫生服务中心，所在地广州市从化区街口街西宁西路***号。
负责人：黄伟标，职务：主任。
委托代理人：欧阳剑正，系广东德培律师事务所律师。
被告：南方医科大学附属第五医院，所在地广州市从化区从城大道***号。
负责人：邹小明，职务：院长。
委托代理人：江勇，系广东映日律师事务所律师。
委托代理人：陆志毅，男，汉族，1979年10月18日出生住广州市从化区。
本院受理原告邹伙妹、凌健明诉被告从化区城郊街社区卫生服务中心、南方医科大学附属第五医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年8月3日受理后，依法适用普通程序于2017年1月5日公开开庭进行了审理。原告邹伙妹、凌健明及其委托代理人马运峰，被告从化区城郊街社区卫生服务中心的委托代理人欧阳剑正，被告南方医科大学附属第五医院的委托代理人江勇、陆志毅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2015年1月12日下午，患者凌××感到身体不适，走到被告一处就诊，15点20分，被告医生谢××接诊后让做了心电图，当时做心电图的医生怀疑是心肌梗塞，说不可以随便搬动患者。之后，主治医生安排医护人员在三楼心电图室给患者输液、吸氧。16：05分主治医生通知120后，告知患者需要转院，说他们已经打了120，你要通知家属过来，16：20左右原告一来到心电图室，当时患者神志清醒还与他人打电话交谈。主治医生让原告一去一楼买病历。原告一买回病历给医生，主治医生就在心电图室写病历，在此期间，医生一直未向家属、患者告知病情、治疗情况和为什么转院。16点35分左右，被告二来了一位医生，一名男护士和二名护工，没有带任何急救医疗器具，只拿了一个折叠轮椅上来。主治医师这时才问了一句“含了硝酸甘油片有没有好点”。患者说：“和之前差不多”。二被告的医生之间没有沟通患者病情，被告二的医生也没有看病历和心电图纸，只是确认了一下患者，就几个人拔掉氧气，往轮椅上搬。原告一说：“这样不行的，病人会有危险的。”被告二的来人无视家属的提醒，继续搬患者。被告一的主治医师还推开原告一，说：“不要阻碍转院，你赶快去缴费。”在搬到轮椅上后，患者马上就出现昏迷。二被告没有马上就地抢救，而是让用轮椅抬患者到二楼的抢救室。18点40分，被告二的一名医生出来说：患者抢救无效死亡。还说：如果心肌梗塞在家昏迷，就会有30%的死亡率。之后，原告一找到被告一的主治医师，要求拿病历。主治医师说：没有病历。原告一说：我买的病历，你在三楼写的，怎么可能没有。主治医师说：“病历我撕了。”第二天，原告要求看被告一的监控录像，被告一说12号停电，没有录像。明明12日还做心电图，没有停电。被告一却撒谎。原告无奈报警以后，被告一才调出了录像。但只有13日的，12日的录像被消除了。在警方的监督下，封存了13日的录像保管在被告一处。患者从就诊到死亡的过程中，二被告均有不可推卸的重大过错，他们的过错是造成患者死亡的直接原因。理由如下：1、患者的心肌梗塞不是必然死亡的疾病，如果医疗抢救得当，根本不可能死亡。像被告一的医生所说：在家昏迷的才有30%的死亡率，那么患者是自行走路去被告一处就诊的，而且当时并没有昏迷。根本就不存在死亡的概率。2、被告侵害患者及家属的知情权，在整个治疗过程中，被告医生没有同患者和家属进行任何沟通，不告知患者病情，医疗方案，转院的必要性等相关情况，未经家属同意，自行通知120转院。3、二被告在转院时，双方医生没有就患者病情进行沟通，没有准备必要的急救药品、器材，没有采取针对患者病情的转院措施。被告二只带来一个轮椅，没有担架。4、二被告在患者病情没有好转的情况下，违背此刻不能搬动患者的医学常识，不顾患者家属的告诫，拔掉氧气，粗暴的将患者抬上轮椅，是造成患者昏迷的原因。5、心肌梗塞昏迷后的几分钟是抢救的黄金时间，在患者昏迷时，被告不是立即就地抢救，而是还将患者抬到二楼的抢救室去，耽误了抢救时间，是患者死亡的直接原因。6、被告一撕毁病历、消除当时的录像，意图掩盖事实真相，违反了相关的法律法规，依法应当承担患者死亡的全部责任。综上，起诉请求：一、判令被告一次性赔偿原告各项损失共计737653元；二、判令二被告承担连带责任；三、判令诉讼费用由被告承担。
被告从化区城郊街社区卫生服务中心辩称：一、我方医疗行为是符合诊疗规范和医疗常规，在患者凌××的心电图提示急性心梗时，我方已经给患者进行了吸氧、输液、口服硝酸甘油，并及时拨打120通知上级医院被告第五医院，在患者病情突变时，我方也积极参与抢救；二、我方作为一个最基层的医疗机构，尽到了与其资质和水平相当的诊疗义务。
被告南方医科大学第五附属医院辩称：一、原告的亲属凌××因自身突发危重疾病死亡，我院在抢救过程中，严格遵守医疗操作常规和诊疗规范，履行了医疗机构对患者应尽的法定义务，我院的医疗行为与患者凌××死亡之间没有法律上的因果关系，原告要求赔偿其损失没有法律依据。（一）对患者的抢救过程。2015年1月12日16时18分我院接到“120”指挥中心调派，告知从化区城郊街社区卫生服务中心有一怀疑心肌梗塞病人，病情重，要求派出医护人员把患者接来我院进一步抢救治疗。接到指令后，我院急诊科在规定时间内派出医疗救护队赶到城郊街社区卫生服务中心，经现场查看病人及结合相关检查资料，初步诊断为：急性前壁心肌梗塞。在出诊医生在跟病人家属交待病情时，患者突发出现神志不清、呼之不应、心跳停止，即联合城郊街社区卫生服务中心当值医生、护士予患者以心肺复苏积极抢救措施，期间通过电话请示，我院再派出心血管内科医生前往城郊街社区卫生服务中心参与抢救，但经过两个小时的抢救治疗，患者仍未恢复自主心跳、呼吸，双侧瞳孔散大固定，18时35分宣告临床死亡，死亡原因考虑：急性心肌梗塞。（二）院方意见。1、我院对患者的抢救过程，均符合医疗常规，操作得当、合理，无违规行为。2、患者死亡原因考虑为急性广泛性心肌梗塞。急性心肌梗塞是指冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。该病种病情变化存在突发性、不可预知性，容易诱发恶性心律失常，导致心脏停博，死亡率极高。3、针对患方提出“我院医护人员未带任何急救设备”、“……在搬到轮椅上后，患者马上出现昏迷……”等问题，我院作出解释：①当时患者诊断为急性心肌梗塞基本明确，原则上是不宜搬动病人，但城郊卫生医院条件有限，如不尽早把病人转运到我院抢救治疗，则患者更是随时会出现死亡，可以说“时间就是生命”，出诊医生一边向患者家属讲解病情时，出诊护士及出诊护工即予患者过床，但在此过程中，患者发生了心跳停止。②我院120救护车上配置，一张可移动车床，一张半折担架椅，以及除颤仪、气管插管、氧气瓶等仪器设备，鉴于患者住院病房位于城郊卫生院3楼，没有电梯，搬动过程中，故只能使用担架椅。4、院前急救并没有规定一定要家属签字才能转运病人，况且我院本次的任务是到其他医院转接病人，属于转运程序，转运前的病情告知、转院同意书等根据“首诊负责制”理应由首诊医生负责。我院接诊医生根据患者的实际病情，已履行了告知的义务。5、患者的死亡是其本身疾患发生、发展而导致，我院医生本着治病救人的原则，严格遵守急救诊疗常规，给予病人积极抢救，对于急危重症病人的救治，已尽最大抢救力度，但并非所有的病人经过急救后都能转危为安。综上，请求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2015年1月12日下午约15:50左右患者凌××因上腹部及下胸部疼痛20分钟到从化区城郊街社区卫生服务中心就诊。体格检查：一般情况好，血压140/100mmHg，神志清楚，诉上腹及下胸部疼痛。15:59分心电图提示：①窦性心律；②vl\\\v2导联呈RSR右室传到阻滞；③前间壁心外膜下心肌损伤（可能是急性心肌梗死）。心电图医生告诉患者不要动，并通知接诊医生。首诊医生到场，查看病情并向患者交代其目前的情况很不好，并要求患者通知家属到场。首诊医生向患者解释病情并征得患者本人同意后打120急救系统。当时病人要求自己转走，首诊医生没同意。于是安排病人平卧心电图床，给予吸氧、含服硝酸甘油，建立静脉通道以备急救用。约16:25南方医科大学附属第五医院急救车到场，首诊医生向接诊的南方医科大学附属第五医院医生交代病情后，由南方医科大学附属第五医院医生负责安排病人转床，转床过程中患者突然出现面色苍白，意识丧失，考虑患者病情突然，决定暂不转院，先搬运到卫生服务中心二楼抢救室进行急救。到二楼抢救室后立即给病人加大正压给氧，静脉注入可拉明和洛贝林各两支。16:30仍未见患者清醒，呼之不应，血压测不到，考虑出现心脏骤停，即刻给予心脏按压，静注肾上腺素1mg，气管插管。约三个按压周期后，给予电除颤。抢救时间到18:30仍没有生命恢复迹象，血压、脉搏消失，心电图呈直线，宣布死亡。
2016年8月5日，经摇珠选定，本院委托肇庆市医学会对患者凌××医案进行医疗事故技术鉴定。鉴定分析说明：患者凌××,2015年1月12日约15:50因上腹部及下胸部疼痛20分钟到从化区城郊街社区卫生服务中心就诊。一般情况好，血压140/100mmHg，神志清楚。15:59电图提示：①窦性心律；②v1\\\v2导联呈RSR右室传到阻滞；③前问壁心外膜下心肌损伤（可能是急性心肌梗死）。心电图医生告诉患者不要动，并通知接诊医生。首诊医生到场查看病情，并要求患者通知家属到场。征得患者本人同意后打了120急救系统。平卧心电图床，吸氧、含服硝酸甘油，建立静脉通道。约16:25南方医科大学附属第五医院急救车到场，首诊医生向接诊的南方医科大学附属第五医院医生交代病情后，由南方医科大学附属第五医院医生负责安排病人转床，转床过程中患者突然出现面色苍白，意识丧失，抢救到18:30血压、脉搏消失，心电图呈直线，宣布死亡。
根据医患双方提供的现有临床资料及现场向医方患方询问调查，鉴定专家组分析认为：
（一）、对广州市从化区城郊街社区卫生服务中心的医疗行为分析：1、广州市从化区城郊街社区卫生服务中心接诊患者后通过心电图检查诊断为急性心机梗塞，对患方予以口头告知病情，通知患者家属来医院，能及时联系上级医院协助指导抢救治疗，对患者就地安置，含服硝酸甘油，建立静脉通道，予以相应的急救措施，符合诊疗程序，达到其自身对应级别医疗机构应尽的义务。2、广州市从化区城郊街社区卫生服务中心存在的不足之处：①与患者沟通仍不够充分详细、告知不到位；②门诊病历书写不规范、不完整、记录不及时。上述医疗不足与患者病情转化之间无因果关系。广州市从化区城郊街社区卫生服务中心的医疗行为与患者的人身损害后果无因果关系，不构成医疗侵权责任。
（二）、对南方医科大学附属第五医院的医疗行为分析：
1、南方医科大学附属第五医院存在未能尽到院前急救应尽的注意义务的过失行为。表现在：①到达现场后未对患者进行必要的检查和对病情进行详细评估；②没有生命体征记录；③没有准备好可预见的急救防护措施，如心电监护、随时除颤的除颤仪等；④未向家属告知转运风险并征家属签署同意书。2、患者是在搬运过床的过程中突然出现意识障碍，动脉搏动消失等，提示心跳骤停，考虑为急性心肌梗塞病患者的心律失常室颤的可能性大，应该就地进行除颤等抢救，不宜搬动。医方在没准备好心电监护、除颤仪除颤等急救防护措施的情况下搬动患者，显然与患者病情恶化存在一定因果关系，构成医疗损害侵权责任。
（三）、对患者病情的分析：①患者的急性心肌梗塞，病情急骤、凶险，死亡率高；②室颤等可能的并发症具有一定的不可预知性；③患者突然死亡主要由于患者的自身病情因素的导致；④对造成患者人身损害后果的作用力分析：患者自身病情因素的作用力是主要的，南方医科大学附属第五医院的医疗过失因素的作用力是轻微的，应负医疗损害侵权轻微责任。
2016年10月20日，肇庆市医学会作出肇庆医损鉴[2016]014号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见:
l、南方医科大学附属第五医院在对患者凌××的医疗活动中存在医疗过失，医疗活动与患者的人身损害后果存在因果关系，构成医疗损害，医方应承担医疗损害轻微责任。
2、广州市从化区城郊街社区卫生服务中心在对患者凌××的医疗活动中不存在医疗过失，不构成医疗损害，对患者的人身损害后果不承担责任。
关于邹伙妹、凌健明对《医疗损害鉴定意见书》[肇庆医损鉴字(2016)014号]提出的书面质疑意见，回复如下：
广州市从化区城郊街社区卫生服务中心首诊医生在对患者病情作出初步诊断后，结合本单位医疗条件水平，为保障患者的进一步治疗，呼救其上级医院南方医科大学附属第五医院是合乎情理，且顺利成章的事情。且患者来诊时神志清楚、无交流障碍，医方与病患沟通是再正常不过的行为，否则也不会有患者通知家属来医院的事情发生；家属认定医生没有征求患者意见就转院，没有事实依据，也不符合情理。根据南方医科大学附属第五医院医生来到后询问患者“含了硝酸甘油片有没有好点”（家属提供证据）这一点，可以证明两间医院的医生之间是有做过患者病情的交接。
一、患方提出“首诊医生撕毁病历”，医方的解释是第一次书写不满意，进行了再次详细的书写，就本次鉴定医患双方提供的现有证据来说，这一行为不是构成患者病情恶化的原因。至于医方是否是意图通过撕毁病历掩盖事实真相，已经超出本次医疗损害鉴定的范畴，请有资质机构对事实情况进行认定。
二、根据《中华人民共和国侵权责任法》，医疗机构篡改或者销毁病历资料造成患者损害的，推定医疗机构有过错。就本次鉴定来说，仅依据目前医患双方提供的现有资料，无法得出医方撕毁病历和导致患者病情恶化之间的因果关系。
三、患者不可能长时间在心电图室接受治疗，搬动到适合治疗的地方是必须的；在搬动转移患者过程中，出现氧气脱落、患者不适等情况实难避免；患者病情恶化与搬运之间没有因果关系，病情恶化是其身疾病的转归。
四、患者从心电图床转到轮椅的过程中突发病情恶化，当时限于场地设备条件的限制，医生选择到抢救室进行抢救，是基于对患者当时病情的判断，且南方医科大学附属第五医院医生已经到场，根据患者心电图等表现可以判断，患者病情属于急性广泛前壁心梗，由于病灶范围大，病情危重，患者发生恶化意外是大概率事件。
五、判定南方医科大学附属第五医院应该承担医疗损害轻微责任的依据，《医疗损害鉴定意见书》(肇庆医损鉴字[(2016)014号]关于南方医科大学附属第五医院的医疗行为分析部分已有详细阐述，在此不再赘述。
六、判定广州市从化区城郊街社区卫生服务中心不构成医疗损害的依据，《医疗损害鉴定意见书》(肇庆医损鉴字二(2016)014号)关于广州市从化区城郊街社区卫生服务中心的医疗行为分析部分已有详细阐述，在此不再赘述。
七、肇庆市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室是经广东省两级人民法院核定的首次医疗损害鉴定机构，执业范围为广东省全省（粤高法[2015]340号文件）。所有抽签抽中鉴定专家均具备相应专业技术资格，为肇庆市医学会医疗鉴定专家库核定专家。
本案原告提出的各项损失，结合庭审中双方当事人的诉辩情况及相关证据，根据《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，参照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》，本院认定原告的各项损失的金额分别如下：
一、死亡赔偿金，受害人凌××于2015年1月12日死亡，结合原告提供户口本、身份证等证据证实在城镇生活，参照2014年度城镇居民人均可支配收入30192.90元/年、计算20年死亡赔偿金为603858元。本院认为，原告主张死亡赔偿金603858元符合法律规定的计算标准，本院予以确认。
二、丧葬费，原告主张死者丧葬费32395元，本院按照2015年广东省城镇、国有单位在岗职工平均工资64790元/年标准计算6个月的丧葬费为32395元。
三、交通费，原告认为办理相关后事等事实上产生交通费，原告主张交通费为500元。本院结合本案的实际情况、所在地的公共交通工具的收费标准等综合分析，本院酌情认定交通费为500元。
四、误工费，原告主张误工费为1000元，本院认为，《医疗事故处理条例》第五十一条的有关规定，家属误工时间按3天、2人、100元/天计算，2人×3天×100元/天＝600元，误工费为600元。
五、精神损害抚慰金，原告主张精神损害抚慰金100000元。本院认为，被告的诊疗行为与受害者伤情之间存在关联，医疗过错行为确实给原告及其家属带来精神痛苦和打击，原告主张精神损害抚慰金有理，本院结合《医疗事故处理条例》的第五十一条的规定，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算（22171.90/年），造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；原告主张精神损害抚慰金100000元未超出国家规定计算标准，本院予以确认。
六、鉴定费，原告提供协议书、汇款单，证明鉴定费共7000元。本院认定鉴定费7000元。
七、通讯费，原告主张通讯费100元，本院认为，人身损害赔偿、《医疗事故处理条例》的赔偿项目当中，均无通讯费项目，原告也未提供证据审查，本院不予认可。
综上，此次医疗过错给原告造成的损失分别为：一、死亡赔偿金为603858元。二、丧葬费为32395元。三、交通费为500元。四、误工费为600元。五、精神损害抚慰金100000元。六、鉴定费7000元。以上合计为744353元。
本院认为，本案争议焦点是被告诊疗行为与损害后果之间是否存在关联，被告在治疗过程中是否存在过错而引起的赔偿纠纷。根据鉴定组专家对被告广州市从化区城郊街社区卫生服务中心的医疗行为分析，认为广州市从化区城郊街社区卫生服务中心的医疗行为与患者的人身损害后果无因果关系，不构成医疗侵权责任。根据鉴定组专家对南方医科大学附属第五医院的医疗行为分析：南方医科大学附属第五医院存在未能尽到院前急救应尽的注意义务的过失行为。患者是在搬运过床的过程中突然出现意识障碍，动脉搏动消失等，提示心跳骤停，考虑为急性心肌梗塞病患者的心律失常室颤的可能性大，应该就地进行除颤等抢救，不宜搬动。医方在没准备好心电监护、除颤仪除颤等急救防护措施的情况下搬动患者，显然与患者病情恶化存在一定因果关系，构成医疗损害侵权责任。肇庆市医学会作出肇庆医损鉴[2016]014号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见:l、南方医科大学附属第五医院在对患者凌××的医疗活动中存在医疗过失，医疗活动与患者的人身损害后果存在因果关系，构成医疗损害，医方应承担医疗损害轻微责任。2、广州市从化区城郊街社区卫生服务中心在对患者凌××的医疗活动中不存在医疗过失，不构成医疗损害，对患者的人身损害后果不承担责任。综上所述，被告南方医科大学附属第五医院在诊疗行为与损害后果之间存在关联，其医疗过错行为在损害后果中是属于次要因素。故应认定被告南方医科大学附属第五医院在诊治过程中存在过失，依据过错程度，被告应对原告造成的损失承担10%的赔偿责任。被告广州市从化区城郊街社区卫生服务中心在对患者凌××的医疗活动中不存在医疗过失，不构成医疗损害，对患者的人身损害后果不承担责任。
关于赔偿项目及赔偿金额的认定问题。本案原告提出的各项损失，结合庭审中双方当事人的诉辩情况及相关证据，根据《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，参照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》，本院认定原告的各项损失金额合计为744353元，被告南方医科大学附属第五医院承担过错责任10%，原告损失应为：744353×10%＝74435.30元。
综上所述，根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条、第五十一条、的规定，判决如下：
一、被告南方医科大学附属第五医院于本判决发生法律效力之日起10日内赔偿74435.30元给原告邹伙妹、凌健明；
二、驳回原告原告邹伙妹、凌健明的其他诉讼请求。
本案受理费4189元，其中由原告邹伙妹、凌健明负担3766元，由被告南方医科大学附属第五医院负担423元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按不服一审判决部分的上诉请求数额向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 李国洲
审 判 员 冯桂华
人民陪审员 黄桂兰
二〇一七年五月二日
书 记 员 潘绮雯