广东省东莞市第二人民法院
行 政 判 决 书
（2014）东二法行初字第18号
原告：何大卫，男，汉族，1991年3月10日出生，住浙江省兰溪市。
委托代理人：何广忠，男，汉族，1964年8月24日出生，住浙江省兰溪市，是原告的父亲。
被告：东莞市社会保险基金管理中心。住所地：广东省东莞市。
法定代表人：林永强，该中心主任。
委托代理人：王晃佐，该局工作人员。
委托代理人：赖美兰，该局工作人员。
原告何大卫诉被告东莞市社会保险基金管理中心不服社会保障行政确认纠纷一案，本院于2014年1月7日受理后，依法由审判员徐珍担任审判长，与代理审判员林冰洁、人民陪审员邓家敏组成合议庭，于2014年1月24日公开开庭进行了审理。原告何大卫的委托代理人何广忠，被告东莞市社会保险基金管理中心的委托代理人赖美兰、王晃佐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
被告东莞市社会保险基金管理中心于2013年11月27日作出东社基金退字第YBDY00253164号《社会保险退单通知书》，认定原告申请核付待遇事项不符合东莞市社会保险的有关规定，将申请资料退回原告。被告为证明其主张向本院提供了以下依据：1、原告父亲何广忠身份证复印件，拟证明原告父亲的身份信息，原告父亲代原告向被告申请医疗待遇支付；2、原告身份证、社保卡复印件，拟证明原告身份信息及其参加了我市医疗保险；3、原告出院记录，拟证明原告于2013年9月29日至30日在南方医科大学中西医结合医院住院治疗，出院带8周剂药物用量；4、病人费用清单，拟证明原告住院期间费用明细及出院带药的数量和金额；5、出院疾病诊断证明书，拟证明原告2013年9月29日至30日因多囊肾住院的事实；6、住院发票，拟证明原告住院产生费用是6013.12元；7、参保人险种缴费明细表，拟证明原告参加了住院基本医疗保险和门诊基本医疗保险；8、有关原告的住院病案首页，拟证明被告向南方医科大学中西医结合医院调查的有关原告的住院病历，核实原告住院的情况；9、长期医嘱单，拟证明南方医科大学中西医结合医院对原告住院期间的医嘱及住院期间的用药情况；10、临时医嘱单，拟证明原告出院的带药医嘱；11、原告门诊中药处方，拟证明原告出院带中药60剂，即带药8周；12、原告门诊西药处方，拟证明原告出院带西药情况，带药数量、用法；13、原告出院带药及自费情况表，拟证明原告自费部分的具体情况明细及金额、计算依据；14、东社基金退字第YBDY00253164号《社会保险退单通知书》，拟证明原告住院费用扣除自费项目后基本医疗保险费不足起付标准，被告依法作出社会保险退单通知书；15、退单通知书签收联，拟证明被告依法向原告送达相关文书；16、查阅、复印档案资料申请表，拟证明原告申请被告打印自费项目清单；17、东莞市社会基本医疗保险个人支付清单，拟证明被告依原告申请，送达个人支付项目明细给原告。
原告何大卫诉称：原告因多囊肾改变，血肌酶偏高，乙肝（活动期），于2013年9月30日住入南方医科大学中西医结合医院，共住院1天，花去医疗费6013.12元。原告垫付医疗费后，持社保卡等向被告申报待遇，被告却向原告出具了东社基金退字第YBDY00253164号《社会保险退单通知书》。原告申请待遇无着落，故起诉至法院，请求法院判令：1.依法撤销被告东社基金退字第YBDY00253164号《社会保险退单通知书》；2.判令被告支付原告社会保险待遇金额4209.07元。
原告何大卫向本院提供了以下证据：1、东莞市社会保险基金管理中心东社基金退字第YBDY00253164号《社会保险退单通知书》，拟证明原告起诉的依据；2、东莞市社会基本医疗保险个人支付清单，拟证明原告个人支付项目明细；3、南方医科大学中西医结合医院病人费用清单、出院疾病诊断证明书、出院记录、医疗收费票据，拟证明原告患病治疗的情况。
被告东莞市社会保险基金管理中心辩称：东莞市三维企业管理有限公司于2013年5月开始为原告何大卫办理参加我市住院基本医疗保险和门诊基本医疗保险。原告于2013年9月29日至2013年9月30日在南方医科大学中西医结合医院住院治疗。根据原告的出院记录和病人费用清单显示，原告本次住院出院带药8周。由于原告未能提供出院带药详细情况，为能准确核算出原告出院带药实际用量，被告前往南方医科大学中西医结合医院进行调查。原告主诊医生提供了原告出院带药处方：中草药处方二张，共两个月量，西药处方一张（两个月量），以上处方经主诊医生签名确认；同时该院向被告提供了原告的住院病案首页复印件、长期和临时医嘱单复印件。结合上述所有材料，经审核，确认原告住院总费用6013.12元，存在出院超标准带药情况（出院带药具体情况详见《何大卫出院带药及自费情况表》），其中属于原告自费用药总额为4586.9元（自费用药项目及依据详见《何大卫出院带药及自费情况表》）。另查实，南方医科大学中西医结合医院为市外二级非定点医院，根据《关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇标准的通知》（东社保（2010）34号）规定，市外二级医院起付标准为1500元。《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（东莞市人民政府令第21号）及《﹤东莞市职工基本医疗保险暂行规定﹥实施细则》（东社保（2000）10号，以下简称《实施细则》）于2000年1月1日起实施，及《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围》（2011年版）于2011年1月1日起实施，原告于2013年9月29日至2013年9月30日在南方医科大学中西医结合医院住院涉及的报销问题应适用上述规定。根据《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》第四十八条“本规定所称的基本医疗指符合国家和省市有关基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定的医疗服务，由此产生的医疗费用称基本医疗费用”、第二十八条“住院基本医疗保险的参保人因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用，由社会统筹基金按分段累计办法支付，累计支付金额不超过最高支付限额”的规定，本案原告住院总费用6013.12元，扣除自费项目金额4586.9元后为1426.22元，扣除自付部分后的基本医疗费不足起付金1500元，按规定属于基本医疗保险基金不予支付范畴，故原告该次住院报销金额为零。被告作出的《东莞市社会保险基金管理中心社会保险退单通知书》（东社基金退字第YBDY00253164号）事实清楚、适用法律准确、程序合法，应当予以维持。
经庭审质证，原告、被告对对方提交的证据的真实性均无异议，本院对原告、被告的提供的所有证据的真实性予以确认。
经审理查明：原告何大卫所在单位东莞市三维企业管理有限公司从2013年5月开始为其办理参加东莞市住院基本医疗保险和门诊基本医疗保险。原告于2013年9月29日至2013年9月30日在南方医科大学中西医结合医院住院治疗发生住院医疗费6013.12元。2013年10月16日，原告父亲何广忠就其上述医疗费用向被告申请核付社会保险待遇。被告经查实原告申请核付保险待遇的就诊扣除自费项目后基本医疗费不足起付标准，故被告于2013年11月27日作出东社基金退字第YBDY00253164号《社会保险退单通知书》，认定原告申请核付待遇事项不符合东莞市社会保险的有关规定，将申请资料退回原告。原告不服，向本院提起诉讼。
另查，根据原告的出院记录和病人费用清单显示，原告本次住院出院带药8周。根据南方医科大学中西医结合医院原告主诊医生提供的原告出院带药处方（两个月量的中草药处方二张、两个月量西药处方一张）及原告的住院病案首页复印件、长期和临时医嘱单复印件，原告存在出院超标准带药情况。
另，南方医科大学中西医结合医院为市外二级非定点医院，东莞市社会保障局东社保（2010）34号《关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇标准的通知》规定，市外二级医院起付标准为1500元。
本院认为：根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”的规定，被告东莞市社保基金中心作为东莞市辖区内的社会保险经办机构，其于2013年11月27日作出东社基金退字第YBDY00253164号《社会保险退单通知书》，执法主体适格。
本案的争议焦点是被告作出东社基金退字第YBDY00253164号《社会保险退单通知书》是否合法。
首先，《中华人民共和国社会保险法》第二十六条规定，职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发1998（44）号）规定，基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理，劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。原劳动保障部联合卫生部、国家中医药局于1999年发布的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第十三条规定，参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。东莞市人民政府于1999年11月8日颁发的《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》第四十八条规定：“本规定所称的基本医疗指符合国家和省市有关基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定的医疗服务，由此产生的医疗费用称基本医疗费用”，第二十八条规定：“住院基本医疗保险的参保人因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用，由社会统筹基金按分段累计办法支付，累计支付金额不超过最高支付限额”。东社保（2000）10号《﹤东莞市职工基本医疗保险暂行规定﹥实施细则》第五条第（五）款规定：“……（五）下列就医就诊行为所发生的医疗费用，统筹基金不予支付：……4、超过七天的出院带药……”。东社保（2010）34号《关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇标准的通知》规定，市外二级医院起付标准为1500元。
本案中，根据上述规定，原告2013年9月29日至2013年9月30日在南方医科大学中西医结合医院住院治疗发生住院医疗费6013.12元，住院出院带药8周，自费项目金额4586.9元，住院医疗费扣除自费项目后为1426.22元，扣除自付部分后的基本医疗费不足起付金1500元，不符合基本医疗保险基金支付的情形。因此，被告经审核于2013年11月27日作出东社基金退字第YBDY00253164号《社会保险退单通知书》，认为原告的申请扣除自费项目后基本医疗费不足起付标准，并无不当。原告请求撤销该通知书并责令被告支付社会保险待遇缺乏法律和事实依据，本院予以驳回。
综上所述，依照最高人民法院《关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第五十六条第（四）项的规定，判决如下：
驳回原告何大卫的全部诉讼请求。
本案受理费50元，由原告何大卫负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。
审 判 长 徐 珍
代理审判员 林冰洁
人民陪审员 邓家敏
二〇一四年三月二十四日
书 记 员 王巍恒