甘肃省张掖市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）张中民终字第535号
上诉人（一审被告）中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司
住所地：张掖市广电大厦旁怡锦源综合楼***层。
组织机构代码：79487406-7
负责人蔡毅，该支公司负责人。
委托代理人华忠娟，中国平安人寿保险股份有限公司甘肃分公司工作人员。
委托代理人于建亮，中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司工作人员。
被上诉人（一审原告）骆成军，男，汉族，1976年8月4日出生，甘肃省张掖市甘州区人，无业，住本区劳动北街**号。身份证号：622201197608043011
委托代理人刘文海，甘肃锦舒律师事务所律师。
委托代理人王爽，甘肃锦舒律师事务所律师。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司因与被上诉人骆成军保险合同纠纷一案，不服甘州区人民法院（2014）甘民初字第2698号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年8月18日受理后，依法组成合议庭，于2014年9月17日公开开庭进行了审理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司的委托代理人华忠娟，被上诉人骆成军及其委托代理人刘文海、王爽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院认定，2013年11月8日，原告作为投保人和被保险人与被告签订平安智胜人生终身寿险（万能型）人身保险合同一份，其投保主险为：智胜人生（821），保险期间为终身，基本保险金额为20万元，年交保险费6000元，附加长险为：智胜重疾（822），保险期间为终身，基本保险金额15万元；无忧豁免C（836），保险期间20年。2013年11月8日，原告作为投保人和被保险人又与被告签订平安鑫盛终身寿险（分红型）人身保险合同一份，其投保主险为：鑫盛12（996），保险期间终身，保险金额30000元，年交保险费627元。原告同时投保附加一年期短险：住院费用A（507）两份含可选，交纳保险费489元，住院日额07（516）10份，交纳保险费260元。合同签订后，2014年2月20日，原告因急诊诊断为高血压三级而入住张掖市人民医院，入院诊断为：高血压病3级（极高危组）、高血压性心脏病、心功能二级。补充诊断为主动脉夹层，并于2014年3月1日在全麻下行“腹主动脉夹层动脉瘤支架植入术”，于2014年3月8日出院，出院诊断为：胸主动脉夹层动脉瘤，实际住院16天，花费各项医疗费用124763.42元，经甘州区医疗保险报销13390.34元。
上述事实，由原、被告代理人的当庭陈述、原告提供的保险合同两份、住院病历一份、出院证书、诊断证明、住院费用结算单、甘州区医疗保险住院收据等证据在卷佐证，并经庭审质证属实，足以认定。
一审法院认为，原、被告双方签订的保险合同，是当事人真实意思表示，是有效的民事法律行为，双方当事人应当按照合同约定全面履行自己的权利义务。本案争议的焦点是：原告所患胸主动脉夹层动脉瘤是否属于“智胜重疾”险种中重大疾病保障的恶性肿瘤。本案中，在双方签订的保险合同中的平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款中重大疾病列举名称中的“恶性肿瘤”定义为：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：原位癌、慢性淋巴细胞白血病、皮肤癌、因感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤、前列腺癌等。从上述条款内容首先可以印证原告所患疾病不在以上排除范围之内；其次，在双方签订的保险合同中对重大疾病中的恶性肿瘤的范围约定须属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，但该国际统计分类的内容在保险合同条款中的反映形式仅是一个名称，至于具体内容是什么并未列举，原告所患疾病是否属于该国际统计分类范围之内无从得知。被告也无证据证明原告所患疾病不属于该国际统计分类范畴，且在庭审中也未提交关于该国际统计分类的任何证据。第三，在保险条款中将恶性肿瘤约定属于国际统计分类范畴内，该约定应视为是一种责任免除条款，被告应对该内容对投保人进行提示和明确说明义务，但被告提供给原告的合同文本中，对该内容仅是一个名称，并未具体内容，无法证明被告对该内容向原告尽到了提示和明确的说明义务。综上，被告无证据证明原告所患疾病不属于保险合同条款中重大疾病中的恶性肿瘤的范畴。故原告所患疾病应认定为保险合同中“智胜重疾”中恶性肿瘤的范围。对被告辩称的原告的疾病在手术时未进行开胸或开腹，不属于重大疾病的辩解理由，因被告抗辩的该情形属于是重大疾病中的主动脉手术，与原告主张的恶性肿瘤属于重大疾病保障的不同疾病。现原告所患疾病属于重大疾病中的恶性肿瘤，是针对疾病名称而言的，并不要求该疾病的手术需要符合重大疾病中的主动脉手术的要求，故对被告的该辩解理由本院不予采纳。现原告所患疾病属于重大疾病保障范围，而平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险合同中保险责任约定为：在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任：重大疾病保险金，指被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”，本附加险合同终止。该险种基本保险金额为15万元，被告应当按照合同约定给付原告重大疾病保险金15万元，故原告要求被告支付“平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险”保险金15万元的诉请依法成立，予以支持。
对原告要求对2014年起的“智胜人生”保险费予以豁免的诉请，在平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险C条款中保险责任约定为：被保险人经医院诊断初次发生重大疾病，我们免于收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费，在保险单中约定无忧豁免C所豁免的保险费为“智胜人生”的年交保险费6000元。现原告的疾病属于重大疾病保障的恶性肿瘤，被告应按照合同约定对原告自2014年起的“智胜人生”的年交保险费6000元予以豁免，因该险种的保险期间为20年，合同生效日为2013年11月8日，故豁免年限应为剩余的19年。
对原告诉请的“平安附加住院费用医疗保险”保险金9000元的诉请，根据“平安附加住院费用医疗保险（A）合同”条款中保险责任约定为：本附加合同的保险责任分为基本部分和可选部分。你可以单独投保基本部分，也可以在投保基本部分的基础上增加可选部分，但不能单独投保可选部分。你在投保可选部分时必须同时投保该部分的两项责任，不能只选择其中一项。其中基本部分住院费用保险金为：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围（合同签发保单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。各保险金的限额见附表。可选部分中的非器官移植手术费用保险金约定为：被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围（合同签发保单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。合同条款后所附“每次住院相应项目给付限额表”（每份），包括基本部分和可选部分，其中基本部分项目有：医疗费、床位费、门诊费，其给付限额分别为医疗费2600元，床位费300元，门诊费100元。可选部分项目有非器官移植手术费用、器官移植手术费用，给付限额中非器官移植手术费用为1500元。现原告投保该险种两份，其中医疗费两份为5200元，该费用在原告所花医疗费范围内，予以支持；对床位费两份为600元，但原告实际支出床位费372元，按照合同约定应按照实际支出费用372元予以赔付；对门诊费两份为200元，因原告未提供相关证据，不予支持。对可选部分的非器官移植手术费用原告投保两份，给付金额为3000元，在原告实际花费手术费6631元范围内，予以支持。综上，被告应赔付原告“平安附加住院费用医疗保险”保险金8572元。
对原告诉请的“平安附加住院日额医疗保险”保险金2900元的诉请，在原告投保的“平安附加住院日额医疗保险（2007）合同”条款中，对保险责任中的住院日额保险金约定为：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第四日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数等于实际住院天数减去三日。合同条款对重大疾病住院日额保险金约定为：被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，我们除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”。每次重大疾病住院日额保险金给付天数等于因重大疾病实际住院天数。在每一保单年度内，“重大疾病日额保险金”给付天数最多可达90日。合同条款中对保险金额约定为：本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。现原告自2014年2月20日入院，3月8日出院，实际住院天数16天，投保该险种10份，其赔付金额应为13天的10倍，即1300元。原告所患疾病属于重大疾病范畴，被告按照合同约定还应相应赔付重大疾病住院日额保险金，每天每份10元，按照实际住院天数赔付，现原告实际住院16天，赔付金额应为16天的10倍，即1600元，故对原告诉请的要求被告赔付“平安附加住院日额医疗保险”保险金2900的诉请，符合合同约定，予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定、判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司支付原告骆成军重疾保险金150000元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司支付原告骆成军“平安附加住院费用医疗保险”保险金8572元，“平安附加住院日额医疗保险”保险金2900元；三、被告中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司对原告骆成军自2014年起的“智胜人生”保险费6000元予以豁免19年。上述一、二项于本判决书生效后15日内履行完毕。案件受理费3538元，减半收取1769元，由被告负担。
宣判后，一审被告中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司不服一审判决，向本院提起上诉。上诉人认为：一审判决认定事实不清，适用法律错误。理由如下：1、被上诉人所患疾病不构成保险合同约定的任何一种“重大疾病”。首先，被上诉人仅仅实施的是“介入治疗”，未实施开胸或开腹手术治疗，不符合“主动脉手术”的定义，不构成“主动脉手术”重大疾病的给付条件。其次，被上诉人的疾病也不符合重大疾病“恶性肿瘤”的定义；2、在订立保险合同过程中，上诉人已对恶性肿瘤的范围履行了明确说明和解释的义务；3、被上诉人在保险事故发生后，未向上诉人申请理赔，而是直接起诉，限制了上诉人对保险事故的事实、程度、保险责任范围、是否存在解约事由的审查权利。综上，上诉人请求二审法院撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。
二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案中争议的最主要问题是被上诉人所患的胸主动脉夹层动脉瘤是否属于双方当事人签订的保险合同“平安智胜人生终身寿险（万能型）”，附加长险“智胜重疾”中约定的重大疾病？胸主动脉夹层动脉瘤是指主动脉血流通过内膜破裂处进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿，血肿扩大时，将主动脉壁中层剥离成为内、外两层，称为主动脉夹层动脉瘤。该病症并不符合保险合同约定的重大疾病中包括的恶性肿瘤的定义和范围。因此，上诉人认为被上诉人所患疾病并非属于恶性肿瘤的上诉理由能够成立，本院予以支持。但保险合同中约定的重大疾病包括主动脉手术，按照通常理解，凡是针对主动脉的病症所实施的手术均应为主动脉手术，被上诉人实施了腹主动脉夹层动脉瘤支架植入术，应在保险理赔范围之内。关于该项主动脉手术，随着医疗水平的不断发展，医疗手段就会有所改变，上诉人主张以“开胸开腹”的手段作为主动脉手术的界定范围，不符合现代医学发展的实际情况。且双方签订的保险条款中没有将腹主动脉夹层动脉瘤支架植入术排除在主动脉手术之外。因此，被上诉人因患病后实施的手术应当属于保险合同约定的重大疾病，上诉人应当承担保险责任。上诉人认为被上诉人仅仅实施的是“介入治疗”，未实施开胸或开腹手术治疗，不符合“主动脉手术”的定义，不构成“主动脉手术”重大疾病的给付条件的上诉理由不能成立，本院不予支持。被上诉人二审时提交了因患病后要求上诉人理赔而与上诉人的业务员任晓玲的短信内容，可以证实被上诉人在发生保险事故后已向上诉人报案。现上诉人否认被上诉人未向其申请理赔而直接起诉，限制了其对保险事故的事实、程度、保险责任范围、是否存在解约事由的审查权利的上诉理由不能成立，本院亦不予支持。综上，上诉人应当依照双方签订“平安智胜人生终身寿险（万能型）”人身保险合同，向被上诉人承担给付保险金的责任。一审判决认定被上诉人所患疾病为恶性肿瘤，并且上诉人针对该疾病的范围未履行免责条款明确提示和说明义务，属认定事实错误，本院依法予以纠正，但判决结果正确，应当予以维持。综上，一审判决适用法律正确，程序合法，判处适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3538元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司张掖中心支公司承担。
本判决为终审判决。
审判长 袁建银
审判员 陈 军
审判员 宋 睿
二〇一四年九月十九日
书记员 王晓娟
附本案所适用的法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判。
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。