广西壮族自治区贺州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）贺民二终字第68号
上诉人（一审原告）：董某某。
法定代理人：董某乙。
委托代理人：梁明惠，贺州市法律事务中心法律工作者。
被上诉人（一审被告）：中国人寿保险股份有限公司钟山支公司。
诉讼代表人：何某某，该公司经理。
委托代理人：黄某某、唐某某。
上诉人董某某因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司钟山支公司（以下简称人寿钟山支公司）保险合同纠纷一案，不服钟山县人民法院（2013）钟民初字第705号民事判决，向本院提出上诉。本院于2013年7月18日受理后，依法组成合议庭，于2013年8月14日公开开庭审理了本案。上诉人董某某的委托代理人梁明惠，被上诉人人寿钟山支公司的委托代理人黄某某、唐某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：2012年9月1日，原告在校期间向被告购买了学生意外保险，该保险合同包括四个险种，即国寿学生儿童定期寿险、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险、国寿附加儿童意外伤害费用补偿医疗保险，保险期限为2012年9月1日至2013年8月31日。2013年2月4日，原告被董某丙驾驶的桂JT79**小客车碰撞受伤，随即到贺州市人民医院住院治疗，共花费医疗费31448.6元。原告治疗出院后其伤情经桂林市正诚司法鉴定中心鉴定为：1、右胫骨骨骺非粉碎性骨折构成十级伤残，2、右下肢功能丧失构成十级伤残。2013年5月7日，原告向被告申请理赔，被告向原告赔付了国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险、国寿附加儿童意外伤害费用补偿医疗保险两个险种的保险金额16570.46元。另查明，2013年5月7日，原告向被告理赔时未提出国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险的理赔。
一审法院经审理认为，原、被告之间的保险合同是合法有效的。本案是保险合同纠纷而不是机动车事故人身损害赔偿纠纷，原告的赔偿标准应当按原、被告签订的保险合同计算而不应按照机动车事故人身损害赔偿的标准计算。原、被告订立的保险合同中《国寿学生儿童定期寿险》合同的保险责任是以被保险人死亡为前提，被保险人现未出现该情形，不符合理赔情形。《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险》关于被保险人人身残疾程度等级（共七级）评定标准与最高人民法院关于人身损害赔偿伤残司法鉴定评定残疾程度等级（共十级）标准不一致，应以司法解释为准。根据桂林市正诚司法鉴定中心的鉴定，原告的伤残程度属十级伤残，符合《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险》合同所指《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定的七级伤残，被告亦认可原告的伤残符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定的七级伤残。据此，被告赔偿原告的残疾保险金应以该项合同的保险金限额15000元为基数，按十级平均计算（每级10％），应为15000×10％=1500元，被告在保险单中对《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险》、《国寿附加儿童意外伤害费用补偿医疗保险》的保险责任进行了特别约定，作出了足以引起投保人注意的提示，该保险责任条款合法有效，被告对原告符合当地基本医疗支付范围内的医疗费用在扣除免赔额后履行了赔付义务。原告的后续治疗费8000元，因尚未实际发生，无法确定该笔治疗费中符合当地基本医疗支付范围内的医疗费用，原告应待该费用实际发生后凭医药费单据另行索赔。原告的诉讼请求部分有理，部分无理，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用<；中华人民共和国保险法>；若干问题的解释（二）》第九条、第十一条的规定，判决：一、被告人寿钟山支公司支付原告董某某残疾保险金1500元；二、驳回原告董某某的其它诉讼请求；案件受理费258元（已减半收取），由原告董某某负担200元，被告人寿钟山支公司负担58元。
上诉人董某某不服一审判决，提出上诉称：（一）上诉人在被上诉人处购买了学生意外伤害险4个险种，上诉人在保险期内发生了意外伤害，按照《保险法》第二十三条的规定，被上诉人应当按保险合同的约定给付保险金。但事故发生后，被上诉人没有按保险合同给付保险金。本案的保险金额为：国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险15000元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险35000元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险5000元；国寿学生儿童定期寿险15000元，四项保险金合计70000元。《保险法》第二十三条第四款规定：“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额”。据此，发生保险事故后，保险人应当按保险责任的最高限额理赔。本案中，上诉人已用去医疗费31448.6元，被上诉人只赔偿了16570.46元，被上诉人的赔偿义务是40000元，但只赔了16570.6元，该数额是按银监会、保险公司等部门规定的限赔额的10％赔付的，这是不正确的，应当按《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国合同法》的规定来确定赔付数额才是合理合法的。（二）一审判决显失公平，明显偏袒被上诉人。1、本案是保险合同纠纷，对保险赔偿问题，保险法已有明确规定，但一审没有按保险法的规定判决被上诉人给付保险金，而是按部门规定来判决，迎合了被上诉人避重就轻的做法。被上诉人应当赔偿上诉人三个险种即国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）赔付金额为5000元，被上诉人全赔，国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）保险金额为35000元的，被上诉人只赔了11570.6元，上诉人用去住院医疗费31448.6元，被上诉人只赔了三分之一；国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险，保险金额是15000元的，一审只判决被上诉人赔1500元，明显违反了《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定。2、根据《中华人民共和国合同法》第五十三条规定：造成对方人身伤害的免责条款无效。本案是保险合同纠纷，上诉人是因人身伤害引起的保险索赔，根据法律规定，被上诉人应当按照保险合同约定的保险限额赔偿，不存在免责和按比例赔偿的问题。退一步讲，就是按保单约定的赔付比例，10000元至30000元的比例是80％，被上诉人也应当赔偿上诉人住院医疗费25158.88元。请求二审撤销一审判决，依法作出公正判决。
被上诉人人寿钟山支公司答辩称：上诉人投保的四个学生险种，每一险种均规定有最高保险限额，对于发生保险事故后的赔付计算比例和计算方法，中国保险监督管理委员会颁发有统一的计算规则，对于赔付计算方式在保险合同中附表中已有提示，本案保险事故发生后，被上诉人已按保险合同约定以及中国保监会的颁布的计算规则计算出理赔数额，向上诉人履行了合同约定的赔付义务。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审依法驳回上诉人的上诉，维持一审判决。
综合诉辩双方的意见，并结合双方当事人在一、二审中对证据的质证意见以及对案件事实的陈述，上诉人、被上诉人对一审认定双方订立保险合同和保险事故发生过程以及上诉人住院医疗费用支出、被上诉人已支付的赔偿金数额等事实没有异议，本院予以确认。
本院认为，双方当事人争议的焦点是：本案保险事故发生后被上诉人人寿钟山支公司是否应按每一险种的最高限额对上诉人进行保险理赔？被上诉人共应给付上诉人的保险赔偿额是多少？（一）本案上诉人董某某投保的是四个学生险种，根据保险合同的约定，四个险种分别约定的保险金即是该险种的最高保险金限额，即保险事故发生后投保人可索赔的保险金最高限额，但该保险金限额尚不是投保人应得的保险金金额，对于被上诉人实际应当赔付上诉人的保险金数额，则应当按照保险合同的约定并根据中国保监会制订的行业通用规则作出核定。所以，上诉人认为只要发生保险事故，被上诉人就应按每一险种的保险金最高限额累计赔付保险金没有法律依据，一审判决对其该诉讼主张不予支持是正确的，本院予以维持。（二）本案中，保险事故发生后，被上诉人人寿保险钟山支公司并没有以保险合同中约定有免责条款为由拒绝向上诉人理赔，而是按照《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险》和《国寿附加儿童意外伤害费用补偿医疗保险》以及《学生保险凭证》的约定对上诉人赔偿了16570.6元。对于上诉人遭受意外伤害后住院医疗所发生费用的赔付计算方法，被上诉人已在《学生保险凭证》中的醒目位置以“特别约定”条款内容作出独立于其他“保险责任”和“责任免除”条款的特别约定，该特别约定条款是明确的，不存在法理上的两种含义解释，不存在文字歧义，符合中国保险监督管理委员会确定的该保险品种赔付标准以及计赔方法的行业规则，且没有违反法律规定，该“特别约定”条款不属于无效合同条款的情形。被上诉人对上诉人进行理赔计算时已按保险合同约定足额计赔了该险种的保险金，一审对上诉人提出要求按该险种的最高限额保险金全额赔付其住院医疗补偿保险金的请求不予支持是正确的。对于上诉人的残疾保险金，根据上诉人的残疾等级，应按照该保险品种保险金限额15000元为基数并按保险金赔付比例表确定的赔付比例（10%）计付。据此，一审判定人寿钟山支公司赔付董某某残疾保险金1500元并无不当，本院依法予以维持。
综上所述，一审认定事实清楚，审判程序合法，实体处理并无不当。上诉人的上诉主张，依据不足，理由不能成立，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项和第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费516元，由上诉人董某某负担。
本判决为终审判决。
审判长 姚智文
审判员 陈立峰
审判员 严永茂
二〇一三年九月十八日
书记员 张 金