湖北省宜昌市伍家岗区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂伍家岗民初字第00503号原告李祖兵。委托代理人杨爱玲，湖北百思特律师事务所律师，特别授权代理。委托代理人商卫华，湖北百思特律师事务所律师，特别授权代理。被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司，住所地宜昌市夷陵大道202-6号。代理人王丹，该公司总经理。委托代理人郑伏艳，湖北三峡律师事务所律师，特别授权代理。被告庄少松。原告李祖兵与被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司（以下简称“中财保伍家支公司”）、庄少松机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2015年4月7日受理后，依法由审判员马丽独任审判，于2015年5月14日公开开庭进行了审理。原告李祖兵及其委托代理人商卫华，被告中财保伍家支公司的委托代理人郑伏艳，被告庄少松到庭参加诉讼。庭审后，双方当事人申请庭外和解期限，未能达成一致。本案现已审理终结。原告李祖兵诉称，2014年3月27日21时许，原告李祖兵驾驶的两轮摩托车搭载李满祖，行驶至宜昌市伍家岗区临江溪路段时与被告庄少松驾驶鄂e×××××号汽车相撞，造成原告李祖兵、乘车人李满祖受伤，两车受损的交通事故。经交警部门认定，庄少松负事故主要责任，李祖兵负事故次要责任，李满祖无责任。原告受伤后被送往三峡大学仁和医院住院治疗111天。经鉴定伤残等级为十级，后续治疗费需要17500元。被告庄少松驾驶的车辆在被告中财保伍家支公司投保有交强险和商业第三者责任保险，应由被告中财保伍家支公司在交强险内赔付，不足部分由该公司在商业第三者责任险内予以赔付。现诉至人民法院，请求判令被告赔偿原告各项损失共计146443.24元（其中医疗费40529.24元、后续治疗费17500元、住院伙食补助费3330元、营养费2220元、残疾赔偿金45812元、护理费12000元、误工费17760元、交通费1000元、法医鉴定费2400元）；被告承担本案诉讼费。被告中财保伍家支公司辩称，对交通事故发生的事实及交警部门的责任划分没有异议，我公司在交强险分项限额内承担赔偿责任，不足部分按照商业险保险合同的约定进行赔偿；鉴定费、诉讼费不属于保险公司赔偿范围；医疗费应按照用药明细进行核减，原告部分诉请过高，请求人民法院在查清事实的基础上依法作出判决。被告庄少松辩称，对交通事故发生的事实及交警部门的责任划分没有异议，我的车辆已经投保了交强险、限额为20万元的商业第三者责任保险及不计免赔。我垫付了原告住院期间的部分医疗费32529.24元，请求人民法院在查清事实的基础上依法作出判决。经审理查明，2014年3月27日21时28分，被告庄少松驾驶鄂e×××××号小型普通客车沿伍云路由西向东行驶，行驶至伍云路临江溪桥头路段时压越道路中心实线左转弯拟往共联村四组方向行驶，适遇被告原告李祖兵驾驶无号牌两轮摩托车载李满祖沿伍云路由东向西行驶直行，两车发生碰撞，造成李满祖、李祖兵受伤，两车受损的交通事故。该起道路交通事故经宜昌市公安局交通警察支队事故处理大队认定为：庄少松负本次事故的主要责任，李祖兵负本次事故的次要责任，李满祖在本次事故中无责任。事故发生后，原告李祖兵当即被送往三峡大学仁和医院住院治疗111天，诊断为“创伤失血性休克；1、左侧股骨骨折2、i级脑外伤3、颞骨骨折4、头面部软组织挫裂伤”。于2014年7月15日出院，出院医嘱“⒈出院后左下肢继续支具外固定，在医师指导下继续行左下肢功能性锻炼。密切观察患肢恢复状况。⒉出院后全休叁月，在家人护理下避免外伤及剧烈运动，加强营养，多饮牛奶，避免骨质疏松。⒊周五李兵副主任医师专家门诊定期复查，1年后根据复查结果决定取出内固定装置（费用约10000元左右）.⒋不适随诊。”在此期间共发生住院医疗费40529.24元，被告庄少松垫付32529.24元，原告自行支付8000元。2014年7月18日，原告委托宜昌大分法医司法鉴定所对其伤残程度、后续治疗费进行了鉴定，结论为：李祖兵于2014年3月27日因车祸受伤，其伤残程度为x级。其后续治疗费17500元（其中取钢板为10000元，面部疤痕治疗为7500元）。2015年1月4日，原告再次委托宜昌大分法医司法鉴定所对其护理时限进行了鉴定，结论为：李祖兵2014年3月27日因车祸受伤，其护理时限为150日（含后续治疗期间）。原告为此支付鉴定费700元。同时查明，原告李祖兵系湖北省秭归县农业家庭户口，其于2013年元月起租住于宜昌市伍家乡汉宜村五组167号，并在宜昌城区务工。被告庄少松驾驶的鄂e×××××号小型普通客车车主系被告庄少松本人，该车在被告中财保伍家支公司投保了机动车交通事故责任强制保险、商业第三者责任保险及不计免赔险，交通事故责任强制保险的责任限额为死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额为10000元，财产损失赔偿限额2000元，第三者责任商业保险的责任限额为200000元，保险期限均为2013年10月31日零时起至2014年10月30日二十四时止。最后查明，本次事故另造成李满祖受伤，其已在本院提起诉讼，经本院审理查明，确认李满祖在交强险医疗费限额项下损失合计10417.44元，其中医疗费8557.44元、住院伙食补助费1860元；其在交强险死亡伤残项下损失合计11857元，其中护理费4880元、误工费6577元、交通费400元；其在财产损失限额项下损失为2000元。上述事实，有原告的陈述，被告的答辩，原告提交的道路交通认定书、三峡大学仁和医院出院记录、诊断证明、住院医疗收费收据，摩托车维修费发票，交通费票据若干，机动车交通事故责任强制保险单及商业险保单复印件，以及本案庭审笔录等证据在卷佐证，足以证实。本院认为：一、公民的生命健康权应受法律保护。被告庄少松驾驶车辆与原告李祖兵驾驶的两轮摩托车发生碰撞，造成原告李祖兵、摩托车乘车人李满祖受伤，两车受损的道路交通事故，经交警部门认定，庄少松承担本次事故的主要责任，李祖兵承担本次事实的次要责任，李满祖无责任，该认定有充分的事实和法律依据，本院予以确认，该认定可以作为本案认定被告庄少松承担赔偿责任的依据。根据事故责任认定和本案的实际情况，本院确认被告庄少松承担70％赔偿责任，原告李祖兵自行承担30％责任。二、被告中财保伍家支公司系事故车辆鄂e×××××号小型普通客车交强险、第三者责任险及不计免陪险种的保险人，涉案交通事故发生在保险有效期内，其应在保险责任限额范围内对原告予以赔偿。被告中财保伍家支公司提出医疗费用“按医保规定进行审减”，本院认为，保险条款中关于“保险人按照国家基本医疗标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款属格式条款，且没有明确“医保外用药是否理赔”，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”在该涉案格式条款涵义不明确的情况下，应当依法作出不利于中财保伍家支公司的理解。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，被告中财保伍家支公司未提供任何证据证明其已经向投保人陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告中财保伍家支公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险人的风险，减少了保险人的义务，限制了投保人的权利。保险人按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，被告中财保伍家支公司提出医疗费用“按医保规定进行审减”的主张不予支持。三、关于赔偿范围和数额，本院结合当事人提交的证据和质证意见，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，对原告方主张的各项赔偿数额，本院依法确认如下：⑴医疗费40529.24元，根据原告出具的住院医疗收费收据、出院小结、诊断证明，本院予以确认。⑵住院伙食补助费3330元（30元／天×111天），根据原告住院共111天，参照《宜昌市市直行政机关事业单位差旅费管理办法》出差人员的伙食补助费标准，结合本地实际消费水平，酌情按30元／天计算。⑶营养费2220元。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。原告出院记录中载明“加强营养”，其主张的营养费标准未超过相关法律的规定，本院予以确认。⑷后续治疗费10000元。根据原告提交的出院记录载明“1年后根据复查结果决定取出内固定装置（费用约10000元左右）”，该费用系必然发生的医疗费用，本院予以支持。关于原告主张的面部疤痕治疗7500元，因无医嘱证实该费用系必然发生的费用，根据法律规定，适当的整容费及以其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉，故对该费用本院不予支持。⑸伤残赔偿金45812元（22906元／年×20年×10%），原告虽系农业户口，但其提供的证据足以证实其长期居住于城镇，生活来源于城镇，故伤残赔偿金按照城镇标准予以计算。⑹误工费12093元（38720元／年÷365天×114天）。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。原告提交的证据不足以证实其因本次交通事故实际减少的收入，但考虑到原告受伤的事实情况，本院参照2014年度在岗职工平均工资标准计算其误工损失。误工日计算至定残前一天。⑺护理费11806元（28729元／年÷365天×150天），原告提交的宜昌大公法医司法鉴定所司法鉴定意见书载明“李祖兵2014年3月27日因车祸受伤，其护理时限为150日（含后续治疗期间），被告对此无异议，表示认可，本院予以确认，并参照2015年度居民服务行业标准计算护理费用。⑻交通费酌情支持800元。⑼鉴定费700元。以上合计127290.24元。四、本案交通事故造成李满祖、李祖兵两人受伤，现二人均已在本院提起诉讼，故应由被告中财保伍家支公司在交强险保险范围内按被侵权人的损失比例承担赔偿责任。被告中财保伍家支公司在交强险医疗费限额（10000元）项下按被侵权人的损失比例（李祖兵为56079.24元占比84%，李满祖为10417.44元占比16%）赔偿原告李祖兵损失8400元（10000元×84%）；在交强险死亡伤残赔偿限额（110000元）项下赔偿原告李祖兵损失70511元。超出交强险赔偿限额外的损失47679.24元，由被告中财保伍家支公司在第三者责任险赔偿限额内（200000元）按70%的责任比例赔偿给原告李祖兵33375元，剩余费用由原告李祖兵自行承担。鉴定费700元，由被告庄少松承担70%赔偿责任即490元，原告李祖兵自行承担210元。综上所述，被告中财保伍家支公司应赔偿原告李祖兵损失112286元，被告庄少松先期垫付医疗费32529.24元，抵扣其应承担的鉴定费490元，被告中财保伍家支公司应将32039.24元直接支付给被告庄少松。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第六十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十六条、第二十二条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条、第二十三条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告李祖兵损失80246.76元。二、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司于本判决生效之日起十日内支付被告庄少松垫付款32039.24元。三、被告庄少松赔偿原告李祖兵鉴定费490元（已抵扣履行）。四、驳回原告李祖兵的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案受理费1004元，减半收取502元，由被告庄少松负担352元，原告李祖兵150元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。审判员马丽二〇一五年七月二日书记员李媛