河北省邢台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）冀05民终140号
上诉人（原审原告）：胡素芹，女，1951年11月9日出生，汉族，邢煤小学退休教师，住邢台市桥西区。
上诉人（原审原告）：李新艳，女，1975年11月20日出生，汉族，无业，住邢台市桥西区。
上诉人（原审原告）：李新宇，男，1978年2月21日出生，汉族，无业，住邢台市桥西区。
三上诉人共同委托诉讼代理人：史鹤，河北正驰律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院，住所地邢台市八一大街202号。
法定代表人：吴春富，该院院长。
委托诉讼代理人：李晓云，河北领航律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王媛媛，河北领航律师事务所律师。
上诉人胡素芹、李新宇、李新艳与上诉人冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院因医疗损害责任纠纷一案，不服河北省邢台市桥西区人民法院（2015）西民初字第1035号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月12日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人李新宇、李新艳及上诉人李新宇、胡素芹、李新艳的共同委托诉讼代理人史鹤、上诉人冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院的委托诉讼代理人李晓云、王媛媛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
芹、李新宇、李新艳上诉请求：加判被上诉人赔偿上诉人283322.815元;一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人在诊疗过程中存在重大过错，应承担全部赔偿责任，一审判决认定被上诉人只承担50%的赔偿责任有失公正。一、2014年11月4日血凝检验报告单提示Ｄ－二聚体结果为3.64，参考值为0-1。此指标提示高凝状态血栓形成，但未引起主治医生的重视（或者主治医生压根就没看），因此也没有相应的抗凝血或溶栓的治疗药物及措施，不可避免地发生了肺栓塞。二、被上诉人麻醉科操作违反相应规范，严重缺乏监护。按病历记载麻醉医师为陈志良（男），而实际执行麻醉操作的是王晓夏（女）。麻醉中应密切监测病人各项生命体征，然而通过视频资料可以看出监测仪器无人盯着，患者的生命体征只能通过监测仪器反映出来。由于无人监测监护仪，只是因患者极度痛苦反应用手打落脸部遮盖架之后才有医生慌张跑进手术室。患者病情发展未被及时发现，存活的黄金时间丧失。视频资料中体现的是医务人员玩手机，用仪器上的电源给手机充电，就是无人监测仪器，严重违背诊疗规范。三、抢救措施不力。视频资料显示，被上诉人医务人员在患者出现抽搐后，手足无措，一段时间都在站立着。同时能看出手术室内配备设施及急救药物不完备，对出现紧急情况准备不周。患者并未及时被输入抢救药物，在患者心跳呼吸骤停后也没有及时采取心肺复苏措施，在62分钟后电击除颤，整个抢救过程严重违反相应规范。四、本案也能直接推定被上诉人存在过错。根据《侵权责任法》第五十八条规定，被上诉人违反有关诊疗规范是显而易见的。关于病历问题，只要对伪造、篡改的病历情况提出了合理怀疑，法院能够通过病历直接发现有伪造等情况的，可以直接推定医院有过错，若需要通过鉴定的，可以通过鉴定认定。但是由于被上诉人拒绝对这两项做鉴定，人民法院应直接认定被上诉人伪造病历。第一，依据上诉人获得的视频资料显示：11时50分患者进手术室，11时58分开始消毒进行麻醉，12时08分麻醉结束，12时16分麻醉师离开手术室，仪器及患者体征持续处于无人监测状态，12时25分患者手先勾动，医生未发现，而后患者抬起胳膊拍打脸部遮架，此时才有人去看监测仪器。12时26分麻醉师跑进来开始抢救，未第一时间做心肺按压复苏和插管捏球抢救。12时28分开始捏球辅助呼吸，12时31分开始心肺按压复苏。而《重症护理记录单》记载为：11时45分进手术室，11时55分行腰硬联合麻醉，12时40分切皮后发现患者突然抽搐。两者的矛盾是显而易见的。视频资料中无人监测以及患者拍打脸部遮架后才有人慌忙赶来的事实在病历中没有体现。第二，病历中有“李俊杰”本人多次签名，而“麻醉药品。使用知情同意书”上患者签名“李俊杰”是否为本人书写直接对比肉眼即可看出是伪造的。被上诉人拒绝鉴定就是心虚之举。第二，从民事诉讼证据规则的角度，也应判定被告方存在过错。本案中，上诉人首先提出了关于医疗过错、医疗过错与李俊杰死亡后果之间的因果关系的司法鉴定。鉴定机构提出只有双方都认可病历资料的前提下才能进行相应的司法鉴定。由于上诉人对病历资料中“重症护理记录单”记载内容与视频资料是否一致及“麻醉药品。使用知情同意书”上患者签名“李俊杰”是否为本人书写这两个问题提出质疑，为此就这两个问题申请司法鉴定，但被上诉人予以拒绝，以至于其后的司法鉴定无法进行下去。当事人拒绝做鉴定，就应承担对其不利的法律后果，进而认定对方当事人的主张成立。冀中
冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院辩称，一、术前答辩人已经就患者李俊杰行“左骸骨骨折切开复位内固定”手术做了充足准备，并且已经尽到了合理防范和注意义务，答辩人的医疗诊治行为符合医学临床操作规范，不存在过错，因此李俊杰死亡属意外事件，与答辩人的医疗行为无关。二、河北医科大学法医鉴定中心出具的法医病理鉴定意见书不能证明答辩人医疗行为与患者李俊杰的死亡之间具有因果关系，更不能证明答辩人医疗行为具有过错。三、从医疗侵权纠纷的举证责任来看，上诉人未能完成证明答辩人院方医疗行为具有过错的举证责任，应依法承担举证不能的法律后果，故法院应依法驳回上诉人对答辩人的诉讼请求。
冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院上诉请求：依法撤销原审民事判决第一款，改判驳回被上诉人的全部一审诉讼请求；一二审诉讼费均由被上诉人承担。事实和理由：一、总医院对患者李俊杰的救治行为不存在医疗过错，且李俊杰因左膝损伤术中并发肺动脉血栓栓塞导致急性呼吸循环功能衰竭死亡属意外事件，与上诉人总医院的医疗行为无因果关系，一审法院判决上诉人承担50%的赔偿责任属认定事实不清，适用法律错误。1、术前总医院已经就患者李俊杰行“左骸骨骨折切开复位内固定”手术做了充足准备，并且已经尽到了合理防范和注意义务，总医院的医疗诊治行为符合医学临床操作规范，不存在过错，李俊杰死亡属意外事件，与总医院的医疗行为无关。患者李俊杰因摔伤住院后经X片检查诊断为：左侧骸骨横断性骨折，骸骨上下级分离。留院观察确定对其采取保守治疗效果不佳，且手术指征明确，同时其家属也强烈要求手术治疗。总医院为了确保诊疗的准确性和手术的安全性，结合患者伤情，特意就患者李俊杰的手术制定详细诊疗计划，包含了化验血常规、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图等。同时进行了四肢放射检查，心脏、双侧下肢血管超声检查。检查结果显示双下肢动脉、静脉未见异常，血凝检验中D－二聚体为3.64ug/ml(参考值为0-1)较高。根据医学研究，人体受创尤其是下肢骨折，D－二聚体值升高是人体本能反应，就如同感冒后发烧是一样的道理，医疗机构必须有针对性的采取抗凝血措施，如果医疗机构无限制的采用抗凝血措施，反而会造成大出血的风险，甚至导致死亡。通过双方提交的病例可见，患者李俊杰受伤入院后，上诉人总医院通过检查，已经发现D－二聚体值升高，并采用疏血通6ml静点以达到抗凝血。结合上诉人的医疗常规，手术前如果D－二聚体值不低于5，抗凝血并不是必要措施，相反如果继续采取抗凝血措施，可能会造成术中大出血，甚至导致死亡。上诉人总医院术中医疗行为符合医学诊疗常规操作，对患者李俊杰监护到位，抢救措施得当及时，无医疗行为过错。为患者进行麻醉术的麻醉医师分别为陈志良和王晓夏，二人均具有国家认可的医师执业资格证书，且术中医师陈志良医师始终在场，并参与对患者李俊杰的全程抢救。从视频资料显示，患者突发呼吸心跳骤停后，全体医护人员积极抢救，急行气管插管、胸外心脏按压及相应药物治疗，并及时通知院领导、医务科及相关科室专家数十人参加抢救，抢救工作长达近4个小时，可谓已尽到上诉人院方的义务和责任。在现有医疗水平和医学知识范围内，上诉人已经尽到了自己的合理注意义务，其医疗行为并无过错。2、河北医科大学法医鉴定中心出具的法医病理鉴定意见书不能证明上诉人医疗行为与患者李俊杰的死亡之间具有因果关系，更不能证明上诉人医疗行为具有过错。河北医科大学法医鉴定中心法医病理鉴定意见书显示“李俊杰符合左膝损伤术中并发肺动脉血栓栓塞导致急性呼吸循环功能衰竭死亡”。根据医学研究报告，深静脉血栓（DVT）形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位的静脉，以下肢多见；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。而创伤骨科患者是静脉血栓栓塞症（VTE）发生的高危人群。另医学研究报告还得出的结论：检测D－二聚体对诊断下肢骨折患者深静脉血栓的价值不大，彩色多普勒超声才是首选方法，而通过超声检查患者李俊杰的双下肢动脉、静脉未见异常。因此可见，李俊杰的死亡是因下肢摔伤骨折，造成深静脉血栓，从而血栓脱落引起肺动脉栓塞，属意外事件，与上诉人总医院的医疗行为不具有因果关系。二、从医疗侵权纠纷的举证责任来看，被上诉人未能完成证明上诉人院方医疗行为具有过错的举证责任，应依法承担举证不能的法律后果，故应依法驳回被上诉人的一审诉讼请求。根据我国侵权责任法第54条规定，医疗损害责任纠纷中适用过错责任原则，所以被上诉人需要承担院方医疗行为有过错、患者遭受了一定的损害、医疗行为与损害后果之间具有因果关系的举证责任。被上诉人庭前撤回了自己的医疗过错鉴定申请，同时也不配合上诉人总医院为查明本案医疗行为是否存在过错、过错大小及因果关系的《医疗事故技术鉴定》。庭审中也未能举证证明上诉人总医院医疗行为具有过错，所以被上诉人未能完成自己的举证责任，故应承担举证不能的法律后果。三、退一万步讲，即使上诉人总医院确实应当承担本案50%的赔偿责任，在计算赔偿项目时也不应当将被上诉人胡素芹列为被扶养人。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款规定，胡素芹作为退休教师，属于享受国家养老保险待遇人员，并非“无劳动能力又无收入来源”，因此胡素芹不属于被扶养人的赔偿范围。
李新宇、胡素芹、李新艳辩称，1、患者死亡不是意外事件。2、疏血通不是抗凝血的药物。3、死者是否是退休人员与承担被扶养人扶养费无关。
李新宇、胡素芹、李新艳向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告各项损失共计682,111.5元（包括：死亡赔偿金418,432元、丧葬费23,119.5元、医疗费20,900元、误工费15,000元、交通费5000元、被扶养人生活费99,660元、精神抚慰金100,000元）。
一审法院认定事实：2014年11月3日原告近亲属李俊杰因下楼梯摔倒至膝关节疼痛活动受限2小时而入住被告医院。经诊断为左髌骨骨折，择期手术治疗。11月5日在术前麻醉后，消毒结束切皮后患者突然心跳骤停，经抢救无效死亡。后由邢台市卫生局委托河北医科大学法医鉴定中心鉴定于2014年11月6日-11月28日据冀中能源邢台矿业集团总医院第230759号住院病历复印件33页（住院期间：2014年11月3日-2014年11月5日）；李俊杰尸体一具；手术过程录像资料一份对患者李俊杰的死亡原因进行了鉴定，于2014年11月28日作出冀医法鉴【2014】病鉴字第346号法医学鉴定意见书，鉴定意见中第七项分析说明内容为：结合案情综合分析，李俊杰符合左膝损伤术中并发肺动脉血栓栓塞导致急性呼吸循环功能衰竭死亡。为肺动脉血栓栓塞导致急性呼吸循环功能衰竭死亡。第八项鉴定意见为：李俊杰符合左膝损伤术中并发肺动脉血栓栓塞导致急性呼吸循环功能衰竭死亡。审理中，原告方申请进行医疗过错鉴定，被告方申请进行医疗事故鉴定，该院决定对被告的医疗行为进行过错鉴定，同时对被告的医疗行为与李俊杰的死亡是否存在因果关系进行鉴定，在鉴定过程中，因原、被告不能对鉴定所需病例形成一致认可的意见，致鉴定不能，后原告方撤回了医疗过错鉴定申请，要求对病例中重症护理记录单记载事项与视频资料是否一致，及麻醉药品知情同意书患者签字“李俊杰”是否为李俊杰本人书写进行司法鉴定。原告主张的赔偿内容为：1、死亡赔偿金：死亡赔偿金，按照2016年3月2日出台的河北省城镇年人均可支配收入26152元，因李俊杰为64岁，已经超过60岁，26152元×[20年-(64-60)]=418432元。2、丧葬费，根据2016年3月2日出台的河北省上年度职工平均工资年46239元，因为是6个月，46239元÷2=23119.5元。3、医疗费，根据票据，实际支付为20900元。4、误工费及交通费暂时没有证据，误工费及交通费是原告方处理死者后事所花费的误工费和交通费，我方估算误工费为15000元，交通费5000元。5、被扶养人生活费，依据2016年3月2日出台的河北省城镇居民人均消费性支出年17587元，胡素芹年龄63周岁，属于被扶养人范围，同时胡素芹还有两个子女。故为17587元×【20年-（63-60）】÷3=99660元。6、精神抚慰金100000元。以上共计682111.5元。上述事实有原告提交的证据及庭审笔录在卷佐证。一审法院认为,《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。可见医疗损害责任的归责原则是过错原则。本案中，原告于2014年11月3日因伤住院，2014年11月4日血凝检验报告单提示D-
二聚体检测结果为3.64，参考值为0-1,对于该项术前指标已超过参考值与患者在麻醉后因肺栓塞死亡是否具有因果关系，在原、被告未对医疗行为是否存在过错进行相关鉴定的情况下，被告未能对该项超出参考值指标能够进行手术提供相关医疗规范的证明，应当认定被告在患者术前检测超出正常参考值的情况下进行手术有一定的过错。另原告主张患者病例中存疑，要求对病例中重症护理记录单记载事项与视频资料是否一致及麻醉药品知情同意书中患者签字是否为本人书写进行司法鉴定，而被告以尸检报告系据原、被告双方认可的病例做出为由拒绝配和原告的鉴定要求，该院因被告拒绝无法确定鉴材，而无法进行鉴定。该院认为，病例中重症护理记录记载事项与视频资料是否一致不能改变死者因肺栓塞导致死亡的事实，亦不能证明死者肺栓塞的形成与被告的诊疗行为有直接的因果关系，而麻醉药品知情同意书中患者签字是否为本人书写系其诊疗行为规范中所必需的操作程序，与被告的诊疗行为密切相关，被告拒绝原告的笔迹鉴定申请的理据不足，故应承担相应的不利后果，视为被告在诊疗过程中存在过错。综上所述，死者因肺栓塞死亡有其意外的客观事实，但被告在诊疗过程中亦存在一定的过错，因被告的诊疗过错主、客观上无法完全排除客观事实上的意外出现，故综合全案后，该院酌定被告承担原告方损失的50%承担为宜。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定，本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。原告方的损失为：1、死亡赔偿金：死亡赔偿金，应按照2016年2月25日发布的河北省城镇年人均可支配收入26,152元，因李俊杰为64岁，已经超过60岁，26,152元×[20年-(64岁-60岁)]=418,432元。2、丧葬费，根据2016年2月25日公布的河北省上年度职工平均工资年46,239元，按6个月计算即：46,239元÷2=23,119.5元。3、医疗费，根据票据，实际个人支付为434.13元。4、误工费及交通费因原告方没有提交相应证据，但事实上确实产生，但原告主张数额过高该院酌定两项共计5000元。5、被扶养人生活费，依据2016年2月25日公布的河北省城镇居民人均消费性支出为年17,587元，胡素芹年龄63周岁，属于被扶养人范围，同时胡素芹还有两个子女。故为17,587元×【20年-（63岁-60岁）】÷3人=99,660元。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。6、精神抚慰金，原告方主张100,000元，该院酌定为20,000元。上述总损失共计566,645.63元。被告应当赔偿原告方各项损失共计566,645.63元×50%=283,322.815元。本案经调解无效。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十二条、第一百三十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：被告冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院于本判决生效后十日内赔偿原告胡素芹、李新艳、李新宇死亡赔偿金、丧葬费、误工费、交通费、被扶养人生活补助费、精神抚慰金共计283,322.815元。驳回原告胡素芹、李新艳、李新宇的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1650元，由原告胡素芹、李新艳、李新宇共同承担825元；被告冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院承担825元。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致，予以确认。
本院认为：死者李俊杰的血凝检验报告单提示D-
二聚体检测结果为3.64，已超过术前指标参考值，冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院未能对该项超出参考值指标能够进行手术提供相关医疗规范的证明，在无法对医疗行为是否存在过错进行相关鉴定的情况下，应当推定冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院在患者术前检测超出正常参考值的情况下进行手术有一定的过错。另外，麻醉药品知情同意书中患者签字是否为本人书写系医院诊疗行为规范中所必需的操作程序，冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院拒绝胡素芹等三人的笔迹鉴定申请，也应视为医院在诊疗过程中存在过错。但对于胡素芹等三人主张病例中重症护理记录记载事项与视频资料不一致的问题，两者是否一致不能改变死者因肺栓塞导致死亡的事实。在胡素芹等三人撤回了医疗过错鉴定申请，而冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院又拒绝胡素芹等三人的笔迹鉴定申请的情况下，本案无法确定冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院医疗行为责任大小。在此情况下，原审法院综合本案客观情况，酌定冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院承担胡素芹等三人方损失的50%，符合本案实际情况，并无不妥。
关于胡素芹等三人方损失的范围及数额问题。因胡素芹系退休教师，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款的规定：被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动又无其他生活来源的成年近亲属。胡素芹属于享受国家养老保险待遇人员，因而其不属于被扶养人的赔偿范围。原审判决对此认定及处理有误，应予以纠正。原审判决对其他损失的认定及计算，并无不妥，应予以维持。
综上，李新宇、胡素芹、李新艳的损失为：死亡赔偿金418,432元、丧葬费23,119.5元、医疗费434.13元、误工费及交通费共计5000元、精神抚慰金20,000元，共计466,985.63元。从而冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院应当赔偿胡素芹等三人方各项损失共计466,985.63元×50%≈233,492.82元。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销河北省邢台市桥西区人民法院2015年西民初字第01035号民事判决；
二、冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院于本判决生效后十日内赔偿胡素芹、李新艳、李新宇死亡赔偿金、丧葬费、误工费、交通费、精神抚慰金共计233,492.82元。
三、驳回胡素芹、李新艳、李新宇的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费负担不变。二审案件受理费3410元，冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院负担1893元，胡素芹、李新艳、李新宇负担1517元。
本判决为终审判决。
审 判 长 张振防
审 判 员 郑延铎
代理审判员 王 雷
二〇一七年三月九日
书 记 员 梁 冰