广东省梅州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）梅中法民一终字第306号
上诉人（原审原告）陈赛娥，女，1927年7月23日出生，汉族，现住兴宁市永和镇永和社区居委会狮塘街**号。
上诉人（原审原告）廖裕香，女，1957年5月5日出生，汉族，现住兴宁市兴田街道办事处官汕路兴中二街**号。
上诉人（原审原告）蔡国庆，男，1981年10月1日出生，汉族，现住东莞市常平镇板石大道**号*栋***房。
上诉人（原审原告）蔡梦玲，女，1997年7月1日出生，汉族，现住兴宁市兴田街道办事处官汕路兴中二街**号。
委托代理人甘翌晓，广东金鹏律师事务所律师。
委托代理人廖伟春，男，1968年3月2日出生，汉族，现住广东省兴宁市兴田街道办理处十委环城东路**号，系廖裕香的弟弟。
被上诉人（原审被告）梅州市人民医院，住所地梅州市梅江区黄塘路**号。
法定代表人钟志雄，该医院院长。
委托代理人林辉，该医院员工。
委托代理人朱榕基，广东汉诚律师事务所律师。
上诉人陈赛娥、廖裕香、蔡国庆、蔡梦玲因与被上诉人梅州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服梅州市梅江区人民法院（2011）梅江法民初字第279号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年5月28日受理后，依法组成合议庭，于2014年6月18日公开开庭进行了审理。上诉人廖裕香、蔡国庆及廖裕香、蔡梦玲的委托代理人甘翌晓、廖伟春，被上诉人梅州市人民医院的委托代理人朱榕基、林辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：陈赛娥与患者蔡德礼系母子关系，廖裕香与患者蔡德礼是夫妻关系，蔡国庆、蔡梦玲系蔡德礼与廖裕香所生之子女。蔡德礼于2010年8月28日上午7时左右不慎坠楼，送兴宁市人民医院作基本处置后，8时30分转送至梅州市人民医院急诊，入院诊断：1、腰2、3椎体骨折；2、左胫骨下段、跟骨、距骨开放性粉碎性骨折；3、蛛网膜下腔出血；4、双肺挫伤并血胸；5、耻骨联合分离；6、失血性贫血；7、全身多处皮肤挫裂伤；8、冠心病支架植入术后。10时30分，患者入住梅州市人民医院骨一科；12时40分至13时15分，患者在静脉全麻下急诊行左下肢开放性伤口清创缝合＋石膏夹板固定术，术后给予抗感染、营养心肌、对症支持治疗。9月2日9时40分至11时35分，患者在气管插管全麻下施行腰椎后路且开腹位减压内固定术。9月3日15时30分，突然出现胸闷、心悸、气促，心率120-130次／分，呼吸38次／分，血压105／70mmHg，血氧饱和度95%，急查床边心电图，并请内科会诊，考虑有心衰，给予强心、利尿等处理，症状缓解。期间蔡德礼有腹胀，请外科会诊，行腹部CT检查，提示有肠管积气，予对症处理后，腹胀明显减轻。9月4日0时至10时30分，患者心脏彩超检查提示：冠心病超声改变，考虑陈旧性前间壁心肌梗塞伴室壁瘤形成。心脏彩超检查后，返回病房，患者突然出现大汗淋漓，医方给予硝酸甘油舌下含服。10时40分，患者突然出现张口呼吸、呼之不应，查体：脉搏未扪及，血压测不到，神志呈深昏迷，压眶无反应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射消失，心前区未触及心脏搏动，心音未闻及，考虑心跳骤停，立即予心肺复苏，并请医院领导和专家组参加抢救，经抢救2个多小时，心跳、呼吸仍无恢复，于12时51分宣告死亡。死亡原因：1、心源性？2、肺源性？3、脑源性？2010年9月29日中山大学法医鉴定中心对患者尸体进行检验后出具司法鉴定意见书（中大法鉴（20102634）病鉴字第B6500号），鉴定意见为：蔡德礼符合在冠状动脉硬化性心脏病（管腔狭窄Ⅳ级）等病变基础上，因高坠致心包破裂并心外膜及左肺膜炎症、蛛网膜下腔出血、腰椎骨折及腹膜后软组织及足底部损伤等导致急性循环呼吸衰竭死亡。原审原告认为梅州市人民医院在诊治患者过程中主次颠倒，存在漏诊、不符合医疗常规、抢救措施存在医疗过错、病历记录不真实等，而梅州市人民医院则认为已尽到合理救治义务，不存在上述过错。双方因此发生纠纷。原审原告遂于2011年4月11日诉至原审法院，请求：1、梅州市人民医院赔偿原审原告因蔡德礼死亡造成的医疗损害赔偿金365406元；2、本案诉讼费、鉴定费由梅州市人民医院承担。
梅州市人民医院于2011年5月5日向原审法院提交医疗事故技术鉴定申请书，要求对本案纠纷作出医疗事故技术鉴定。原审法院于2011年5月30日委托梅州市医学会对梅州市人民医院在蔡德礼诊治过程中的医疗争议进行技术鉴定。梅州市医学会于2011年7月19日作出梅州医鉴（2011）08号《医疗事故技术鉴定书》，作出本病例不属于医疗事故的鉴定结论。梅州市人民医院预交了鉴定费人民币3500元。后原审原告方不服该鉴定结论，于2011年8月11日向原审法院提交司法过错鉴定申请书，请求法院委托司法鉴定机构对梅州市人民医院的诊治行为作司法过错鉴定。原审法院于2011年9月14日委托南方医科大学司法鉴定中心对梅州市人民医院为蔡德礼的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定，南方医科大学司法鉴定中心以“委托方提供的病历资料和时间报告无法认定患者外伤和疾病与死因之间的关系，无法明确到底是外伤还是疾病或者各自如何参与的死亡”为由，于2012年3月2日复函不予受理。原审法院于2012年11月15日再次委托中山大学法医鉴定中心对梅州市人民医院为蔡德礼的诊疗是否存在医疗过错进行鉴定。中山大学法医鉴定中心于2014年1月15日作出中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0355号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、医方梅州市人民医院对被鉴定人蔡德礼的诊疗行为存在不足之处；2、医方梅州市人民医院对被鉴定人蔡德礼的诊疗行为的不足之处和被鉴定人蔡德礼的死亡之间存在间接因果关系，参与度为25%左右。原审原告预交了鉴定费人民币11100元。
庭审中，原审法院依法出示了梅州医鉴（2011）08号《医疗事故技术鉴定书》，原审原告对该鉴定书的真实性无异议，但对该鉴定书的第二页第八行专家会诊意见的复印件真实性有异议，认为第六页倒数第九行的意见不符合医学原理的，从入院到死亡经过了7天，患者在这7天里有病情变化；第六页倒数第八行的意见不符合客观事实，患者在病情发生变化时，没有经过专家会诊就进行手术，中大的鉴定书认定梅州市人民医院存在不足；第七页第一行的意见不客观，原审原告方已经提交了胸心外科急症和并发症书籍有相关规定。请求法院不采纳该鉴定意见。梅州市人民医院对该鉴定书的鉴定材料及鉴定结论均无异议。
原审法院出示了中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0355号《司法鉴定意见书》，原审原告对该鉴定意见书有异议，认为鉴定书第六页第五点的病历资料有异议，认为梅州市人民医院存在漏诊，错误进行手术，且认为梅州市人民医院承担25%的责任偏低，应承担40%的责任。梅州市人民医院对该鉴定意见书有异议，认为梅州医鉴（2011）08号《医疗事故技术鉴定书》已认定蔡德礼属高空坠落致死，而中山大学法医鉴定中心（2013）医鉴字第Y0355号《司法鉴定意见书》第六页的最后一行的意见是“可能存在因果关系”，但在结论中却把“可能”去除了，鉴定书前后矛盾，不能证明梅州市人民医院存在过错。
另查明，患者蔡德礼系非农业家庭户口，其母亲陈赛娥出生于1927年7月23日，至患者死亡时已经年满83周岁。蔡德礼与妻子廖裕香共生育一子一女，即为蔡国庆与蔡梦玲，其中蔡梦玲出生于1997年7月1日，至患者死亡时已经年满13周岁。
原审法院认为：本案争议的焦点是梅州市人民医院对患者蔡德礼的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患者蔡德礼的死亡之间是否存在因果关系，及该医疗过错行为在患者死亡中的参与度。中山大学法医鉴定中心作出的中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0355号《司法鉴定意见书》鉴定程序合法，内容客观，予以采信。根据该《司法鉴定意见书》的分析和鉴定意见，确认医方梅州市人民医院在对被鉴定人蔡德礼实施诊疗的过程中，未完全尽到高度注意义务及危险结果预见避免义务，诊疗行为存在不足，其诊疗行为的不足之处，和蔡德礼的死亡之间存在间接因果关系。结合本案的事实情况，认定梅州市人民医院的医疗过错行为在患者死亡中的参与度为10%。双方当事人对该鉴定结论均有异议，但双方对各自的主张均未提供充足证据证实，不予采信。梅州市人民医院对患者蔡德礼的诊疗行为存在不足之处，对患者蔡德礼的死亡存在间接因果关系，对患者蔡德礼因该诊疗行为造成的损失应当承担10％的民事赔偿责任。原审原告诉请的各项损失如下：1、医疗费70025.52元。有收费收据证实梅州市人民医院的医疗费用为67651元，兴宁市人民医院的医疗费用为2374.52元。该诉请数额正确，予以支持。2、住院伙食补助费350元（50元／天×7天）。有疾病诊断证明书证实患者从2010年8月28日入院至2010年9月4日死亡，共住院7天。该诉请无误，应予支持。3、陪护费790元（41202元／年÷365天×7天）。因无证据证实陪护人员的收入情况，结合梅州地区护工实际，陪护费以100元／天为宜，计算为700元（100元／天×7天）。4、丧葬费27842元（55684元／年÷12个月×6）。经查2013年度全省一般地区国有单位在岗职工年均工资为56401元／年，原审原告请求适用55684元／年的标准，未违反法律规定，予以支持。5、交通费1000元。因无票据证实，但结合往返治疗的实际，交通费酌情以500元为宜。6、被抚养人生活费83986元（22396.35元／年×5年÷4人＋22396.35元／年×5年÷2人）。陈赛娥可计算5年抚养费，蔡梦玲可计算5年抚养费。被扶养人生活费计算标准正确，予以照准。7、死亡赔偿金604521元（30226.71元／年×20年）。因蔡德礼属非农业家庭户口，适用一审法庭辩论终结前的城镇居民人均可支配收入30226.71元／年，符合法律规定，该诉请应计算为604534.20元，但原审原告只请求604521元，不违反法律规定，应予支持。8、精神损害抚慰金50000元。虽患者蔡德礼因抢救无效死亡，但结合本地区的实际水平，应以30000元为宜。以上八项合计818014.52元。据此，梅州市人民医院应当赔偿人民币81801.45元（818014.52元×10％）给四原审原告。综上所述，案经原审法院审判委员会讨论，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条之规定，于2014年5月6日作出判决：一、梅州市人民医院应当在本判决生效之日起十日内，赔偿人民币81801.45元给陈赛娥、廖裕香、蔡国庆、蔡梦玲。二、驳回陈赛娥、廖裕香、蔡国庆、蔡梦玲的其余诉讼请求。案件受理费2954元，四原审原告负担1654元，梅州市人民医院负担1300元。医疗事故技术鉴定费3500元（原审被告预交），医疗过错鉴定费11100元（原审原告预交），共14600元，由四原审原告负担8500元，由梅州市人民医院负担6100元。
陈赛娥、廖裕香、蔡国庆、蔡梦玲不服上述判决，向本院提起上诉，请求：1、维持原审判决第一项；2、撤销原审第二项，改判被上诉人另外多赔付30％的赔偿金计245404元。3、诉讼费用由被上诉人承担。陈赛娥、廖裕香、蔡国庆、蔡梦玲上诉称：原审判决认定事实不清，适用法律错误。1、一审判决认定医方过错与患者死亡之间存在“间接因果关系”是错误的，医方的诊疗过错与患者的死亡存在侵权法中的直接因果关系。关于“间接因果关系”的认定，在医学法律上，医疗行为和患者后果的因果关系中，仅有极少数一因一果的简单情形，更大量存在的是医疗机构及其医务人员的过错、当代医学技术水平和患者自身体质等多项复杂因素交错其中的概括性的因果关系，结合《侵权法》上因果关系的认定原则，即无此行为，未必产生损害，而有此行为，通常即产生该损害者，是有因果关系，在本案中，医院的医疗行为存在过错，对患者的死亡存在一定的关系，即存在“概然的因果关系”，而这种因果关系是完全符合侵权法中所述的因果关系。2、在中山大学法医鉴定中心的司法鉴定中心鉴定结论中，鉴定专家认定医方承担25％次要责任的鉴定意见，由于鉴定专家并非专业的法学人士，所以在对因果关系的论述时用医学上的语言“间接因果关系”论述，这种医学语言的“间接因果关系”其实就是侵权法中的因果关系。3、一审法院对于医疗上的事实未做查明，即在判决书上笼统地陈述“结合本案事实情况”认定医方仅承担10％的过错，而一审法院到底认定了哪些事实情况足以让医方减轻责任，承担比医学专家建议的25％还要更低的过错呢？本例患者的损害以及医方过错的线索是非常明确的，综合患者自身伤情、医院的医疗过错、医方的单位的技术力量等级，全面考虑，患方要求医方承担40％的责任是合理的，请二审法院予以支持。
梅州市人民医院答辩称，我方对中山大学法医鉴定中心出具的鉴定结论持有异议，但为了避免诉讼，我方没有提出上诉。上诉人认为医院应承担40%的责任没有法律和事实根据，一审判决已经在赔偿的问题上让患者家属得到了很多好处，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
经审理查明，对于原审判决查明的事实，双方均无异议，本院予以确认。
本院认为，患者蔡德礼从高处坠落，于2010年8月28日急诊送梅州市人民医院就医，后因心包破裂并心外膜及左肺膜炎症、蛛网膜下腔出血、腰椎骨折及腹膜后软组织及足底部损伤等导致急性循环呼吸衰竭于同年9月4日死亡，事实清楚。根据中山大学法医鉴定中心作出的中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0355号《司法鉴定意见书》认定，梅州市人民医院在对蔡德礼实施诊疗过程中，未完全尽到高度注意义务及危险结果预见避免义务，诊疗行为存在不足，其诊疗行为的不足之处和蔡德礼的死亡之间存在间接因果关系，建议参考度为25%。原审采信中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0355号《司法鉴定意见书》，但认定梅州市人民医院对患者蔡德礼的死亡损失应承担10%的赔偿责任依据不足，应予纠正为25%。上诉人认为梅州市人民医院应承担40%的民事责任，但未能提供充分证据证实，本院依法不予采信。原审核定蔡德礼因抢救无效死亡的合理损失合计818014.52元，双方均未有异议。据此，梅州市人民医院应当赔偿204503.63元（818014.52×25%）给四上诉人。
综上所述，原审认定事实清楚，但判令承担责任比例不妥，应予纠正。上诉人陈赛娥、廖裕香、蔡国庆、蔡梦玲上诉有理部分应予支持。案经审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项的规定，判决如下：
一、维持梅州市梅江区人民法院（2011）梅江法民初字第279号民事判决第二项及诉讼费负担部分。
二、改判梅州市梅江区人民法院（2011）梅江法民初字第279号民事判决第一项为：梅州市人民医院应当在本判决生效之日起十日内，赔偿人民币204503.63元给陈赛娥、廖裕香、蔡国庆、蔡梦玲。
二审案件受理费2954元，由梅州市人民医院负担1654元，由陈赛娥、廖裕香、蔡国庆、蔡梦玲共同负担1300元。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈立民
审 判 员 黄洪远
代理审判员 曾园芳
二〇一四年九月十二日
书 记 员 朱红珍