山东省烟台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）烟商二终字第348号
上诉人（原审被告）：信泰人寿保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市芝罘区南大街***号华天大厦**楼。
负责人：赵宁，经理。
委托代理人：于一平，山东星河泰律师事务所律师。
委托代理人：杨帆。
被上诉人（原审原告）：王永华。
委托代理人：尹梦天，山东鲁信律师事务所律师。
上诉人信泰人寿保险股份有限公司烟台中心支公司因与被上诉人王永华人身保险合同纠纷一案，不服烟台市芝罘区人民法院（2013）芝商初字第879号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
被上诉人一审中诉称，2010年12月14日，我在上诉人处投保了恒泰两全保险（分红型）、附加恒泰重大疾病保险，保险期间均为43年，保险金额均为20万元；在附加恒泰重大疾病保险中，我选择B组的重大疾病保险金额为该险种基本保险金额的两倍；我分别于2010年12月14日、2011年12月14向上诉人支付了第一、二期保费。2012年11月27日，我被烟台毓璜顶医院确诊为患有重症肌无力症，该病属于附加恒泰重大疾病保险中的B组重大疾病，上诉人依约应支付我保险金40万元。保险事故发生后，我多次找上诉人理赔，上诉人均拖延拒付。故诉请上诉人支付我保险金40万元并豁免我自2012年12月14日以后共计18期的附加恒泰重大疾病保险的保费43920元。
上诉人一审中辩称，我中心支公司已按照保险法的相关规定，就保险条款、保险责任等对被上诉人履行了提示说明义务，被上诉人也多次确认其已阅读保险条款并了解保险责任；被上诉人在保险期间内虽被确诊患有重症肌无力症，但其疾病状态不符合保险合同约定的赔付标准，故我公司不同意赔付；根据保险条款的约定，保险费豁免的前提是被上诉人符合赔付标准且我中心支公司实际赔付，并且豁免的仅是A、C、D组重大疾病保险的保费，而被上诉人患病所在的B组重大疾病保险的保费应该继续交纳。综上，请求驳回被上诉人的诉讼请求。
原审法院经审理查明，2010年12月14日，被上诉人在上诉人处投保了恒泰两全保险（分红型）、附加恒泰重大疾病保险；保险合同生效时间为2010年12月15日，保险期间均为43年，交费期间均为20年，保险金额均为20万元；保险费分别为5840元和2440元，被上诉人已交纳了两期保费；在附加恒泰重大疾病保险中，被上诉人选择B组的重大疾病保险金额为该险种基本保险金额的两倍。
附加恒泰重大疾病保险条款中约定，附加合同所保障的三十五种重大疾病分为A、B、C、D四组，投保人可以在B、C、D三组中任意选择一组，其保险金额等于附加合同基本保险金额的两倍，其余三组保险金额均等于附加合同基本保险金额；B组重大疾病包括良性脑肿瘤、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、严重帕金森病、严重运动神经元病、严重多发性硬化症、肌营养不良症、重症肌无力、脑动脉瘤开颅手术、严重阿尔茨海默病；在附加合同保险期间内，保险人承担下列保险责任：被保险人因疾病首次被确诊附加合同定义的重大疾病，且该确认发生在附加合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起一百八十日内（含第一百八十日）的，保险人退还投保人所支付的全部保险费，附加合同终止；若首次确诊的重大疾病为一种，保险人按所确诊重大疾病所在组的保险金额给付首次重大疾病保险金，该组的重大疾病保险责任终止；给付首次重大疾病保险金后，其余三组重大疾病保险责任继续有效，但附加合同的现金价值减少为零，主合同的保险金额、现金价值和保险费均减少为零；自首次重大疾病保险金所对应的重大疾病确诊之日起的下一个保险费约定支付日开始，保险人将豁免附加合同的各期应付保险费；因投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害，被保险人故意犯罪、故意自伤或者抗拒依法采取的刑事强制措施，被保险人主动吸食或注射毒品，被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱，核爆炸、核辐射或核污染，遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常，被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病导致被保险人被确诊附加合同定义的重大疾病，保险人不承担给付保险金的责任；重症肌无力指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身肌肉于活动时易于疲劳无力，须经专科医生明确诊断，并满足下列全部条件：（1）经药物治疗或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，症状缓解、复发及恶化交替出现；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上；六项基本日常生活活动指（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣，（2）移动：自己从一个房间到另一个房间，（3）行动：自己上下床或上下轮椅，（4）如厕：自己控制进行大小便，（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中，（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。
2012年11月27日，被上诉人由烟台毓璜顶医院确诊患有重症肌无力症；2012年12月，被上诉人到上诉人处报案，但因理赔申请材料不齐全，上诉人未正式受理；2012年12月至2013年3月期间，被上诉人通过投保时上诉人工作人员栾晓庆多次与上诉人理赔经理即本案上诉人委托代理人杨帆进行沟通，杨帆称被上诉人处于出险后的观察期，可以暂时不用交纳第三期保费，故被上诉人未交纳第三期保费；2013年3月27日，上诉人正式受理了被上诉人的理赔申请，并于2013年4月25日出具理赔决定通知书，拒绝向被上诉人支付B组重大疾病保险金，拒付原因是不构成赔偿条件。
本案争议的焦点之一在于关于重症肌无力的释义条款是否是免责条款。
被上诉人认为，该条款对重症肌无力的释义，已经不是平常人所理解的或临床医学上的重症肌无力，该释义条款实际上是对保险人保险责任的减轻，属于保险法解释二第九条规定的“免除或者减轻保险人责任的条款”，应当认定为免责条款；在保险合同中，该释义条款并未采取如字体加粗、加大或者颜色相异等足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，而提示是明确说明的前置性义务，保险人在未尽到提示义务的前提下，根本无从谈起履行明确说明义务。
上诉人辩称，因重症肌无力是一种比较特殊的疾病，该病发病后经过较长一段时间控制病情，其症状可能会得到缓解，严重程度不一定能达到医学上认为的重大疾病，该条款对投保人患有重症肌无力达到何种程度才属于保险人承保的重大疾病作出了符合正常人理解范围的详细解释，并且该保险条款已在保监会登记备案；其已经依据保险法的相关规定，就保险条款、保险责任等对被上诉人履行了提示说明义务，被上诉人在个人保险投保单“投保人确认栏”中亲笔书写并签字确认其已“阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解产品的特点和保单利益的不确定性”，在人身保险投保提示书上签字确认保险销售人员已向其讲解清楚保险条款等事项，在保险合同送达回执中再次确认其理解保险责任和责任免除项，在2010年12月21日对其的电话回访中其再次确认投保资料为其亲笔书写且已了解保险责任。
被上诉人称，涉案保险条款虽然已在保监会登记备案，但保监会的认可不是上诉人不需要承担法定义务的理由；个人保险投保单中手写语句的前提为“是否投保该险种”，与上诉人是否履行提示说明义务、投保人对保险条款是否充分了解无关，保险合同送达回执中“王永华”的签名并非其本人所签，回访录音中上诉人工作人员并未就免责条款对投保人进行解释和说明。
本案争议的焦点之二在于对豁免保险费条款的理解。
被上诉人称，根据豁免保险费条款的字面理解，上诉人应豁免投保人自2012年12月14日以后附加恒泰重大疾病保险的保费。
上诉人辩称，豁免保险费条款不是孤立的，应该结合其前后的条款一起理解，保险费豁免的前提是投保人符合赔付标准且保险人实际赔付，并且豁免的仅是A、C、D组重大疾病保险的保费，而投保人患病所在的B组重大疾病保险的保费应该继续交纳。
被上诉人称，上诉人所讲豁免保险费条款之前的条款，与保险费是否豁免、如何豁免没有任何关系，也并未对保险费豁免有任何实质性规定；并且豁免保险费条款与前款是并列关系，而非包含关系。庭审中，被上诉人增加诉讼请求，要求上诉人支付保险金40万元并豁免其自2012年12月14日以后共计18期的附加恒泰重大疾病保险保费43920元。
原审法院认为，本案被上诉人与上诉人于2010年12月14日订立的保险合同权利义务约定明确，形式要件齐备，应认定为有效。被上诉人是投保人和被保险人，上诉人是承保人和保险人。双方均应按保险合同中约定的内容恪守履行。本案中，上诉人提供的格式保险条款第2.2条即重大疾病分组及各组保险金额条款、第2.3条即保险责任条款、第2.4条即责任免除条款均未明确注明保险人履行保险责任的前提是合同保障的三十五种重大疾病达到一定的患病程度，而仅在第6条即重大疾病定义条款中写有“附加合同的重大疾病定义符合中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中所称‘疾病’是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术”的内容，并在重症肌无力定义条款中描述“并满足下列全部条件：（1）经药物治疗或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，症状缓解、复发及恶化交替出现；（2）自主能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”，由此看出，保险条款中对重症肌无力的定义与医学临床定义有所不同，远小于常人所理解的患有重症肌无力的范围，该描述的重症肌无力症状，已不是常人所理解的即临床医学上的重症肌无力，而是对重症肌无力患病程度的描述；常人所理解的重症肌无力即在医院被确诊患有重症肌无力，故定义条款中的重症肌无力是对常人所理解的重症肌无力范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大，故该释义条款是对第2.3条“保险责任”范围的缩小，是对条款第2.4条“责任免除”范围的扩大，其实质上是限责条款。作为提供格式合同的上诉人，由于没有将该内容列明于第2.3条“保险责任”项下及第2.4条“责任免除”项下，则更应当就该限责的具体内容向被上诉人即投保人作特别解释，要特别提请投保人注意，上诉人向法庭举证投保单、投保提示书、保险合同送达回执，称其上有被上诉人亲笔签名，能证明在投保时上诉人已向被上诉人讲清了有关内容。原审法院认为，上述三份材料中确有“本人对保险条款的各项规定均已了解”、“业务员已对您如实讲解了保险条款，您对保险条款中列明的保险责任和责任免除规定已完全了解”等内容，但上述相关文件的内容、项目繁多，不具单一的告知书性质，加之涉案险种具有很强的专业性，以及上述三份材料也均是上诉人提供的事先拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意，而上诉人也没有证据证明被上诉人在投保单上签名时，其业务员确实就重症肌无力的赔付标准向被上诉人作了解释、告知。故上诉人辩称其承保的不是临床医学上的重症肌无力，而是释义、注释中的患病达一定程度的重症肌无力，且已向被上诉人尽了告知义务而不同意赔偿的辩称理由，违背最大诚信原则，不符合客观事实，也无证据证实，其理由不能成立，重症肌无力定义条款对患病程度的限定对被上诉人不产生效力；上诉人辩称涉案保险条款已经过保监会审批备案，但事实上，无论审批还是备案，保险人均为格式保险条款的起草者，保险监督管理机构在审批过程中虽应根据法理对不公平的保险条款不予审批，但不能根本杜绝不公平条款的存在以及在实际履行中未对免责、限责条款进行提示说明情形的存在，故保险监督管理机构的行政规制行为不能取代司法判断。综上，上诉人以被上诉人患病未达合同约定的重症肌无力赔付标准为由不给付被上诉人重大疾病保险金依据不足，在此纠纷中应负全部责任。被上诉人诉求理由充分，符合法律规定，原审法院对被上诉人的诉求予以支持。
《中华人民共和国保险法》第十条规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释；《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，上诉人提供的格式保险条款第2.3条即保险费豁免条款约定：自首次重大疾病保险金所对应的重大疾病确诊之日起的下一个保险费约定支付日开始，保险人将豁免附加合同的各期应付保险费。即使按照通常理解去解释该条款，也无法得出上诉人辩称的其仅承诺豁免被上诉人所患重症肌无力所在B组疾病以外的A、C、D组重大疾病保险费的解释，故被上诉人关于豁免其自2012年12月14日以后共计18期的附加恒泰重大疾病保险保费43920元的主张，于约相合，应予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条第一款，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条之规定，原审法院于2014年2月24日判决：一、限信泰人寿保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起10日内经原审法院赔付给王永华保险金40万元；二、信泰人寿保险股份有限公司烟台中心支公司豁免王永华所投保附加恒泰重大疾病保险以后各期保险费。如果信泰人寿保险股份有限公司烟台中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息给王永华。案件受理费7959元，由信泰人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担。因王永华已向原审法院全额预交，王永华同意信泰人寿保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起10日内经原审法院给付其7959元。
宣判后，上诉人不服向本院提起上诉称：1、《信泰附加恒泰重大疾病保险条款》第6条重大疾病定义条款不属于免责条款，合同第6条重大疾病的定义条款是涉案保险合同不可缺少的组成部分，是本合同项下任何一种疾病理赔的前提和基础，而不是对第2部分保险责任责任范围的缩小，更不是对保险人责任免除范围的扩大，第6条与合同第2.3条、第2.4条共同组成完整的合同内容，对于保险责任条款，被上诉人已通过《个人保险投保单》、《人身保险投保提示书》、《保险合同送达回执》以及电话回访等多种渠道确认其已了解保险责任、责任免除等内容，因此无论第2.3条、第2.4条是否属于责任免除条款，上诉人均已经尽到法律规定的提示义务。故保险合同对双方均有约束力，不存在瑕疵。被上诉人确诊的疾病未达到保险合同定义的重大疾病，上诉人有权依约拒付保险金。一审法院要求上诉人进行单一告知与客观情况不符，根本不具备可行性。2、被上诉人并未确诊保险合同约定的重大疾病，上诉人无理由给付首次重大疾病保险金，更无豁免保费的依据和义务。
被上诉人辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。
本院二审查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，本案附加恒泰重大疾病保险条款第2.2条重大疾病分组及第2.3条“保险责任”条款中列明了上诉人承保的重大疾病的名称，其中包括重症肌无力，上述条款并未对何谓重大疾病作出具体解释，而是在第6条重大疾病定义中对合同约定的各种重大疾病进行了描述和限定，其中对重症肌无力描述的症状，已不是常人所理解的即临床医学上的重症肌无力，是对常人所理解的重症肌无力范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大，故该定义是对上诉人“保险责任”范围的缩小，是对上诉人免责范围的扩大，其实质上是限责条款。作为提供格式条款的上诉人，未将上述条款列入2.3条“保险责任”项下及2.4条“责任免除”项下，则更应当就该限责的具体内容向投保人作特别解释和说明。上诉人提交的证据不足以证明其向被上诉人明确解释了重症肌无力定义，该条款对被保险人患病程度的限定对被上诉人不产生效力。上诉人以被上诉人患病未达到合同约定的重症肌无力赔付标准为由拒付被上诉人重大疾病保险金，理由不成立，本院不予支持。
依据本案附加恒泰重大疾病保险条款第2.3中保险费豁免条款的约定“自首次重大疾病保险金所对应的重大疾病确诊之日起的下一个保险费约定支付日开始，上诉人将豁免本附加合同的各期应付保险费”，被上诉人有权要求豁免其自被确诊为重症肌无力后的应付附加恒泰重大疾病保险保险费，故原审判决判令上诉人豁免被上诉人自2012年以后共计18期的保费43920元正确。
综上，上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7959元，由上诉人信泰人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 董玉新
审判员 孙 威
审判员 王汝娟
二〇一四年九月十五日
书记员 汤学宇