广东省江门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（（2016））粤07民终13号
上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司，住所地：广东省江门市。
负责人：张文才，该公司总经理。
委托代理人：吕银仙，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：叶小云，男，汉族，住广东省鹤山市，公民身份号码：×××4852。
委托代理人：伦荣彪，广东广能律师事务所律师。
委托代理人：黄伟庆。
上诉人中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司（以下简称中华联合江门公司）因与被上诉人叶小云财产保险合同纠纷一案，不服广东省鹤山市人民法院（2015）江鹤法民一初字第306号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了公开审理，现已审理终结。
原审法院经审理，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十六条、第四十八条、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十三条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿给叶小云人民币137726.66元。二、驳回叶小云的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1663.5元（已减半收取），由中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司负担1513.85元，叶小云负担149.65元。
上诉人中华联合江门公司不服原审判决，上诉称：一、根据保险合同中的保险条款二十七条约定：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用赔偿，本案案由是合同纠纷，应按严格合同约定计算赔偿。另根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。中华联合江门公司在一审时已提供有资质的医疗鉴定机构广东华泰法医临床司法鉴定所出具书面报告，根据叶小云提供的医疗清单鉴定本案需自付的医疗费用为23378.88元，中华联合江门公司的证据充分应予支持。二、首先，“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费金额”的条款是对医疗费赔偿标准的约定（非责任免除条款并不需要特别的提示和明确说明）。其次，交强险条款是保监会制定，在全国颁布，并统一实行的强制性保险条款，其具有部门规章的性质，该条款明确规定保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费金额。商业险约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费金额”的条款与交强险的相关条款内容完全一致。依“举重以明轻”的法律原则，承担更重赔偿义务的交强险尚且按照基本医疗保险的标准核定医疗费金额，那么承担更轻赔偿义务的商业险更应按保险合同的约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费金额。三、本案是适用《保险法》司法解释（三）。根据《保险法》司法解释（三）第二十六条的规定，“本解释自2015年12月1日起施行。本解释施行后尚未终审的保险合同纠纷案件，适用本解释。”上诉请求：1.改判原审判决中自费药的部分，即原判决金额应扣减23378.88元的自费药费用；2.本案二审诉讼费由叶小云承担。
被上诉人叶小云二审期间提交书面答辩状，称：在本次交通事故中，叶小云共支付伤者医疗费和护理费合计141341.66元，该费用通过病历、住院结算清单、出院记录、医疗费收据、医疗器具和护理费可以证明。即便按照原审法院对护理费的计算标准（80元／天），中华联合江门公司也应赔付叶小云1377**.66元。因此，原审法院认定联合保险应赔付叶小云1377**.66元是正确的。中华联合江门公司根据保险条款第二十七条的约定，要求扣减23378.88元自费药费用，叶小云认为该保险条款无效并且有违诚信。因此，原审法院认定该条款不符合现行法律、司法解释的规定，不予支持联合保险的主张是正确的。一、根据《中华人民共和国保险法》（2015修正）第十七条之规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产效力。在本案中，中华联合江门公司据以要求扣减23378.88元自费药费用的依据，即保险条款第二十七条属于格式条款，而且其也没有向叶小云告知自费药不予报销的相关内容，也没有就相关的事由作出提示、明确说明。因此，根据法律规定，应认定该条款无效。二、国家基本医疗保险中关于医保外用药不予理赔的规定，不应适用于商业保险中。国家基本医疗保险是一项福利性的社会保险制度，因此国家为了控制医疗保险药品的支出，限定了药品的使用范围，而商业保险中保险公司收取的保费远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，中华联合江门公司认为关于医保外用药不予理赔的解释，明显降低了保险公司的风险，减少了保险公司的义务，限制了投保人的权利。中华联合江门公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。而且，药物是帮助患者恢复的工具，在通常情况下，人们不会无故服药，也不会服用与本身病情无关的药物。虽然患者在某些情况下可向医出用药的建议，但最终治疗疾病需用何种药物是由医生根据病情决定，并非患者所能绝对控制。因此，中华联合江门公司要求扣减自费药是有违常理。三、中华联合江门公司主张适用的《保险法》司法解释（三）是在2015年11月26日颁布，2015年12月1日施行，而本案一审是在2015年11月20日作出判决，即在上述司法解释施行前已作出判决。因此，原审判决是正确的，应予以维持。四、即使适用《保险法》司法解释（三）第十九条，该条款规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”，中华联合江门公司在一审提交的司法鉴定意见书，是“按照基本医疗保险的标准核定医疗费用”作出的，而不是参照“基本医疗保险同类医疗费用标准”作出的。因此，该司法鉴定意见书不能证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。也就是说，根据上述条款之规定，中华联合江门公司应全额赔付叶小云已支出的医疗费用。
各方当事人在二审期间均未提交新证据。
经审查，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为：本案属于财产保险合同纠纷。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院二审诉讼过程中仅针对上诉人中华联合江门公司的上诉主张进行审查，对于各方当事人均无提出上诉的问题不予审查。
一、关于中华联合江门公司上诉主张的涉案保险条款是否免责生效的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中《机动车第三者责任保险条款A04H01Z01090923》第二十七条第二款“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的规定，从其文义及作用来看，是对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款，可以认定为上述保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，中华联合江门公司并无提交证据证明其已就上述条款的内容向投保人作出明确说明，故涉案的“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”条款不产生效力。中华联合江门公司上诉主张其不承担本案的赔偿责任，理据并不充分，本院不予支持。
二、关于二审诉讼费用的问题。根据《诉讼费用交纳办法》第十七条“对财产案件提起上诉的，按照不服一审判决部分的上诉请求数额交纳案件受理费”的规定，中华联合江门公司不服原审判决的金额为23378.88元，二审诉讼费应以此为计算依据，本院对立案时中华联合江门公司预交的二审诉讼费予以调整。
综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司的上诉理由理据不足，应予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费384.47元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司负担（中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司上诉时已预交3327元，本院退回2942.53元）。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄少芳
审 判 员 甄锦源
代理审判员 梁智坚
二〇一六年三月二十一日
书 记 员 钟均明