吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）延中民再字第23号
申请再审人（一审原告、二审上诉人）：刘军，男，1966年4月4日生，汉族，无职业，现住汪清县。公民身份号码：×××。
被申请人（一审被告、二审被上诉人）：天安财产保险股份有限公司延边中心支公司，住所地延吉市人民路朝阳小区12号，组织机构代码为77106395-8。
法定代表人：吕彪，公司经理。
委托代理人：顾国民，男，1972年4月8日生，汉族，天安财产保险股份有限公司延边中心支公司职员，住延吉市。
委托代理人：金长青，男，1978年7月30日生，满族，天安财产保险股份有限公司延边中心支公司职员，住龙井市。
申请再审人刘军因与被申请人天安财产保险股份有限公司延边中心支公司人身保险合同纠纷一案，不服本院（2013）延中民二终字第264号民事判决，向吉林省高级人民法院申请再审。吉林省高级人民法院2014年5月7日作出（2014）吉民申字第365号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，公开开庭审理了本案。申请再审人刘军、被申请人天安财产保险股份有限公司延边中心支公司的委托代理人顾国民、金长青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2013年6月24日，一审原告刘军起诉至延吉市人民法院称，2012年9月6日，原告在被告处参加了吉祥欢乐综合保险，并为其妻子吴玉芝参加附加险即女性安康疾病保险，保险金额为1万元，受益人为原告。同日，原告支付保险费150元。原告的妻子吴玉芝于2013年3月15日被确诊为宫颈上皮内瘤变Ⅱ期，并于2013年4月6日至4月15日期间在延边大学附属医院进行治疗，确诊为宫颈上皮内瘤变重度，也称宫颈癌前期病变，并实施了子宫全切手术。原告于2013年4月22日向被告申请支付保险金，但被告在接到申请33日内未向原告作出核定及书面通知，故原告诉至法院，要求被告支付保险金1万元并赔偿原告误工费12799.99元、交通费244元，共计23043.99元。
一审被告天安财产保险股份有限公司延边中心支公司辩称，被保险人吴玉芝所患疾病，并不在承保的保险责任范围内。根据保险法及保险法司法解释的规定，保险人作出是否属于保险责任的核定日期是从被保险人向保险公司完整提交索赔资料之日起开始计算。原告主张的误工费、交通费不在保险合同约定范围内，其损失与被告无关，且其请求没有任何法律依据。根据原告的陈述，其于2013年5月24日仍向被告提交相关的索赔资料，且被告的理赔工作人员也于2013年6月7日电话通知原告，其吴玉芝的疾病不在保险责任范围内，并要求原告来取书面的拒赔通知，但原告拒不配合。因原告的诉请没有任何法律依据，被告不同意承担责任。
延吉市人民法院一审查明，2012年9月6日，原告刘军到被告处参加吉祥欢乐综合保险并为其妻子吴玉芝参加附加险即女性安康疾病保险，保险期间自2012年9月9日起至2013年9月8日止。女性安康疾病保险的保险金额为1万元，受益人为原告，其承保范围为：在保险期限内，被保险人自保险合同生效之日起一百八十天后，经二级以上医院或保险人认可的其他医疗机构确诊为初次罹患原发性的乳腺癌、卵巢癌、输卵管癌、宫颈癌、子宫内瘤、子宫内膜癌、阴道癌中任何一种疾病或多种疾病。当日，原告向被告支付保险费150元。2013年3月15日，原告的妻子吴玉芝在长春市妇产医院被诊断为慢性宫颈炎，局部CINⅠ-
Ⅱ级，潴留囊肿，组织变性。2013年4月6日，吴玉芝在延边大学附属医院被诊断为宫颈上皮内瘤变重度、子宫肌瘤并住院治疗，于2013年4月15日治愈出院。2013年4月22日，原告向被告提交吴玉芝住院病历及出院小结、住院费收据、诊断书证明、原告与吴玉芝的身份证复印件及银行卡复印件等资料并申请索赔。2013年5月23日，被告电话通知原告提交居住证明，原告于同年5月24日向被告提交居住证明。2013年6月7日，被告电话通知原告不予理赔，但未出具拒绝给付保险金通知书。2013年6月9日，在原告的要求下，延边大学附属医院又向原告出具吴玉芝患有宫颈皮内瘤，亦称宫颈癌前期病变的诊断证明书。庭审中，原告承认吴玉芝所患宫颈癌前期病变不属于女性安康疾病保险的保险责任范围中所指的宫颈癌。
延吉市人民法院一审认为，原、被告之间签订的保险合同为双方真实意思表示，其合法有效。审理过程中，被告主张原告的妻子吴玉芝所患疾病不属于女性安康疾病保险的保险范围，原告亦对此予以承认。故原告以此为由要求被告赔偿保险金1万元及误工费12799.99元、交通费244元的主张无法律依据。据此延吉市人民法院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条之规定，作出（2013）延民初字第2148号民事判决：驳回原告刘军的诉讼请求。
刘军不服一审判决，向本院起出上诉称，一、上诉人的诉讼请求是依据《保险法》的规定，保险人应在法律规定的时限内就保险责任做出核定，法定时间最长为30日，合同另行约定的除外，且核定不属于保险责任范围的，应于核定后3日内出具拒赔书面通知书，并说明理由。2013年4月22日上诉人向被上诉人提供吴玉芝住院病历及出院小结，住院费收据，诊断书证明，上诉人与吴玉芝的身份证复印件及银行卡复印件等材料并申请索赔，5月23日，被上诉人电话通知上诉人提交居住证明，24日向被上诉人提交居住证明，6月7日被上诉人电话通知上诉人不予理赔，但未出具拒绝给付保险金书面通知书。此时已距上诉人报送材料为47天，根据《保险法》被保险人提出索赔请求后，33日内没有做出拒赔决定通知被保险人，应当视为保险人认为保险事故属于保险责任范围的事实，保险人自第34日起，在法律上即丧失了拒赔的抗辩权。二、原审判决中已明确指出保险人未给上诉人出具拒绝给付保险金的书面通知书，但是又提出对逾期发出拒绝给付保险金通知应承担的责任，双方即未做出约定，也无法律规定。原审也承认保险公司违法，但并没有追究保险公司30日未核定，3日内未下拒赔书面通知书违法所承担的法律责任，根据《保险法》第二十三条、第二十四条之规定，保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。三、原审中，上诉人提交劳动合同一份，在起诉时已提交给法院，在下达传票时没有要求传唤证人到庭。根据《劳动法》相关规定，上诉人与车主签订的劳动合同依法有效。上诉人在原审提交的劳动合同中已明确了签订合同的车主，为何下达传票当时不传车主及其他证人到庭。再者，原审法院明知证人不在本地，距离延吉很远，并没有提前传唤证人到庭，原审法院负有责任，庭审时没有询问上诉人证人什么原因没有到庭，且上诉人郑重声明有一位证人在庭，能为上诉人证明开车的事实，法庭也没有传唤证人出庭作证。且上诉人给雇主开货运车，是众所周知的事情。原审判决上诉人败诉负有责任。四、原审判决对非正规发票不予采信是错误的。五、关于女性安康的免责条款，在上诉人签订保险合同时并没有说明也没有给上诉人一份，且当庭上诉人也说不知道，并没有承认。上诉人在妻子住院后报案，保险公司也没有到现场核查，30日内也没有做出核定，至今也没给上诉人书面通知书，由此可见保险公司对投保人不负责任的态度，上诉人多次打电话投诉，要求保险公司未及时做出理赔核定所承担的法律后果，保险公司告知上诉人不管，可以到法院起诉。保险人存在法定核定及法定拒赔通知书，并说明理由的法定违约的情况下，应当赔偿由此给被保险人或受益人造成的损失，与保险事故是否属于保险责任无关。保险人对其在法定违约行为造成受益人的误工损失，仍应承担赔偿责任。上诉人按理赔流程立即报险，保险公司并没有进行现场核查，上诉人于2013年4月22日提出索赔申请，但被上诉人至今未出具核定结果，超过了保险法规定的保险人法定的违约行为，应赔偿受益人因此受到的损失。误工赔偿应自上诉人提出索赔申请，至被上诉人核定下拒赔通知之日止。被上诉人与上诉人签订保险合同书之日起就应当知道违反法定违约责任应承担对受益人造成的损失的情况，但直至本案原审法庭辩论终结前，保险公司亦未进行核定和鉴定，应视为保险公司放弃对上诉人主张赔偿的抗辩权利。综上，请求撤销原判，判令被上诉人承担保险责任，赔付刘军1万元；被上诉人承担本案一审、二审诉讼费用，赔偿上诉人诉讼期间的误工费、交通费。天安财产保险股份有限公司延边中心支公司答辩称，一、被保险人吴玉芝所患疾病不属于保险理赔范围，在原审中上诉人也承认不属于保险理赔范围，并且放弃了保险金1万元的追偿。二、该案案由是保险合同纠纷，应针对双方合同约定的内容进行争论。该合同没有上诉人所主张的误工费、交通费及其他损失。三、保险人做出是否属于保险责任的核定日期是从被保险人提交完整资料开始计算。四、原审判决认定事实清楚，适用法律正确，一、二审诉讼费被上诉人不应承担。
本院二审对原审判决认定的事实予以确认。另查明，上诉人于2011年11月1日与案外人杨秀云签订劳务合同，约定上诉人为杨秀云开货车，每月工资为5000元，奖金为1000元。上诉人因妻子住院治疗和处理理赔事宜，陆续请假而于2013年4月25日被解雇。
本院二审认为，《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”《保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”故保险人的主要合同义务为对属于保险责任范围的保险事故支付保险金或赔偿金。《保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”《保险法》第二十四条规定：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对于不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”《保险法》第二十三条规定保险人的核定期限和赔付期限，目的在于保险人及时给付保险金，不被拖延。故该条第二款“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”调整的是“属于保险责任”的情形。对“不属于保险责任”的情形，保险人未履行或迟延履行核定和拒赔通知义务时，不适用《保险法》第二十三条第二款规定。本案上诉人向被上诉人提出索赔申请并提交相关资料后，被上诉人两次电话通知上诉人其妻子的疾病不属于合同约定的保险责任范围，不予理赔，虽没有出具书面拒赔通知书，但其拒赔的意思表示和理由已传达到上诉人，且上诉人在原审庭审中承认其妻子的疾病不属于合同约定的保险责任范围。上诉人虽在二审审理中否认自己在原审中承认该事实，但表示不追究是否属于保险责任的问题。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十四条“诉讼过程中，当事人在起诉状、答辩状、陈述及其委托代理人的代理词中承认的对己方不利的事实和认可的证据，人民法院应当予以确认，但当事人反悔并有相反证据足以推翻的除外。”的规定，原审认定本案保险事故不属于合同约定的保险责任范围正确。上诉人以被上诉人未履行30日内核定、3日内出具书面拒赔通知书义务为由，要求被上诉人支付保险金并赔偿损失无事实依据和法律依据，本院不予支持。综上，原审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此本院作出（2013）延中民二终字第264号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费375元，由上诉人刘军负担。
刘军申请再审称，一、二审判决适用法律错误，二审法院审判程序违法。请求撤销原判，对该案进行改判。
本院再审查明，2012年9月6日，刘军到天安财产保险股份有限公司延边中心支公司（以下简称延边天安保险公司）投保险种为吉祥欢乐综合保险的人身意外伤害保险。刘军同时为其妻子吴玉芝投保附加险即女性安康疾病保险。保险期间自2012年9月9日零时起至2013年9月8日二十四时止。在吉祥欢乐综合保险保险单附页上“女性安康”“条款相对应的保险责任为“疾病”，保险金额为10000元，受益人为刘军。女性安康疾病保险条款第五条保险责任内容为：在保险期限内，被保险人自保险合同生效之日起一百八十天后（不含第一百八十天），经二级（含二级）以上医院或保险人认可的其他医疗机构确诊为初次罹患原发性的乳腺癌、卵巢癌、输卵管癌、宫颈癌、子宫肉瘤、子宫内膜癌、阴道癌中任何一种疾病或多种疾病的，保险人根据本合同所载明的保险金额全数给付保险金，同时保险人对该被保险人的保险责任即行终止。当日，刘军向延边天安保险公司支付保险费150元。2013年3月15日，刘军的妻子吴玉芝在长春市妇产医院被诊断为慢性宫颈炎，局部CINⅠ-
Ⅱ级，潴留囊肿，组织变性。2013年4月6日，吴玉芝在延边大学附属医院住院治疗，入院诊断为宫颈上皮内瘤变重度、子宫肌瘤。2013年4月15日吴玉芝治愈出院，出院诊断仍为宫颈上皮内瘤变重度、子宫肌瘤。2013年4月22日，刘军向延边天安保险公司提交吴玉芝住院病历及出院小结、住院费收据、诊断书证明、刘军与吴玉芝的身份证复印件及银行卡复印件等资料并申请索赔。2013年5月23日，延边天安保险公司电话通知刘军提交居住证明，刘军于同年5月24日向延边天安保险公司提交居住证明。2013年6月7日，延边天安保险公司电话通知刘军不予理赔，但未出具拒绝给付保险金通知书。2013年6月9日，在刘军的要求下，延边大学附属医院又向刘军出具吴玉芝患有宫颈皮内瘤，亦称宫颈癌前期病变的诊断证明书。在一审庭审中，延边天安保险公司申请一审法院通知吉林省法官进修学院胡忠国法医学主任医师作为专家辅助人就宫颈癌前期病变是否属于宫颈癌进行说明，胡忠国法医认为，依据现代病理学和妇产科学理论，吴玉芝子宫颈的病情即非CINⅠ-
Ⅱ级亦非子宫颈原位癌，其病情恶化至子宫颈原位癌的几率非常低。刘军对吴玉芝所患宫颈癌前期病变不属于宫颈癌的意见无异议。
在本院此次再审过程中，刘军主张吴玉芝所患宫颈癌前期病变属于宫颈癌，包含在保险责任范围且没有看过女性安康疾病保险条款。延边天安保险公司则主张已将女性安康疾病保险条款告知刘军，但对此未提供充分证据予以证明。
刘军于2011年11月1日与案外人杨秀云签订劳务合同，约定刘军为杨秀云开货车，每月工资为5000元，奖金为1000元。为处理理赔事宜，刘军先后于2013年4月22日、5月24日、6月8日、6月19日往返于汪清县天桥岭镇和延吉市之间，分别花去交通费62元、62元、66元、54元，共计244元。2013年职工月工作日为21.75天。
本院再审认为，双方当事人之间达成的保险合同为双方真实意思表示，其合法有效。延边天安保险公司有义务就保险责任条款进行解释和说明。从女性安康疾病保险条款第五条保险责任内容可以看出，刘军之妻吴玉芝所患宫颈癌前期病变不属于保险责任范围，但延边天安保险公司无充分证据证明其已将女性安康疾病保险条款出示或告知刘军，亦无证据证明对保险责任条款进行了说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，可以认定该免责条款不产生效力。而在吉祥欢乐综合保险保险单附页上“女性安康”“条款相对应的保险责任明确载明为“疾病”，且吴玉芝在保险期间已被二级以上医院确诊患有宫颈上皮内瘤变重度、子宫肌瘤，因此延边天安保险公司应全数给付保险金10000元。
根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”的规定，刘军先后往返于汪清县天桥岭镇和延吉市之间四次，花去交通费244元，除去第一次交通费用62元，应支持另外三次的交通费182元；误工费亦应支持3天，按每月5000元计算，刘军3天工资应为689.65元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项、第二百零七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉审判监督程序若干问题的解释》第三十八条之规定，判决如下：
一、撤销延吉市人民法院（2013）延民初字第2148号民事判决及本院（2013）延中民二终字第264号民事判决；
二、被申请人天安财产保险股份有限公司延边中心支公司于本判决发生法律效力后立即支付申请再审人刘军保险金10000元、交通费182元、误工费689.65元，合计10871.65元；
三、驳回申请再审人刘军的其他诉讼请求。
一审案件受理费187.50元、其他费用80元，二审案件受理费375元，共计642.5元，由被申请人天安财产保险股份有限公司延边中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李燕峰
代理审判员 王德满
代理审判员 金 花
二〇一四年七月九日
书 记 员 战明宇