湖南省人民医院与曹君、丁晟医疗过错损害赔偿纠纷民事再审判决书
湖南省高级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）湘高法民再终字第77号
申请再审人（一审被告、二审上诉人）：湖南省人民医院。住所地：湖南省长沙市解放西路**号。
法定代表人：龙开超，院长。
委托代理人：王慧琼，湖南省人民医院医疗安全办公室职员（特别授权）。
委托代理人：缪先进，湖南金顺达律师事务所律师。
被申请人（一审原告、二审上诉人）：曹君。
被申请人（一审原告、二审上诉人）：丁晟。
上述二被申请人的委托代理人：姜舟，湖南万和律师事务所律师（特别授权）。
申请再审人湖南省人民医院（以下简称省人民医院）与被申请人曹君、丁晟医疗过错损害赔偿纠纷一案，长沙市芙蓉区人民法院于2013年6月18日作出（2012）芙民初字第362号民事判决。曹君、丁晟和省人民医院均不服，提出上诉。长沙市中级人民法院于2013年12月4日作出（2013）长中民一终字第03446号民事判决。省人民医院仍不服，向本院申请再审。本院于2014年2月18日作出（2014）湘高法民申字第1号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。申请再审人省人民医院的委托代理人缪先进、王慧琼，被申请人曹君及被申请人曹君、丁晟的共同委托代理人姜舟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
长沙市芙蓉区人民法院一审判决认定：患者丁智明，系曹君之夫、丁晟之父。2011年6月26日，丁智明因“颈部疼痛10年，加重伴双上肢疼痛、麻木、乏力、头痛头昏、左下肢无力l周”入住省人民医院治疗。丁智明有高血压病史，曾于2010年行结节性甲状腺肿切除术。入院后头颅MRI平扫未见异常，C3／4，C4／5、C5／6椎间盘突出、变性。BP145／90mmHg，于2011年7月2日9时许行颈椎前路减压植骨内固定术，11：50手术结束。当晚22时17分，丁智明诉咽喉部不适，呼吸困难，面色潮红。经立即抢救，至22时20分，丁智明面色青紫，唇发绀，呼吸骤停。经给予气管切开、呼吸机辅助呼吸等抢救后，于22时43分恢复自主心跳，无自主呼吸。2011年7月3日，丁智明出现血压不稳定、急性肾衰竭、肝衰竭等。经给予对症支持治疗，至2011年7月11日凌晨3时，丁智明血压0／0mmHg。经抢救无效于2011年7月11日4时4分死亡。省人民医院对丁智明最后诊断：1、颈椎病（神经根型及脊髓型）；2、多系统器官功能衰竭；3、高血压I级中危组；4、右肾结石。死亡原因为：脊髓水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭，多系统器官功能衰竭。经丁智明的家属委托，湖南省湘雅司法鉴定中心出具湘雅司鉴中心（2011）解鉴字第70号《法医学鉴定书》，鉴定结论为：丁智明死亡原因符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。丁智明家属为此支付了鉴定费6000元。
丁智明死亡前户籍所在地为湖南省长沙市天心区，系非农业家庭户口。丁晟系丁智明之子。丁智明在省人民医院住院治疗期间的医疗费用共计118400.18元，丁智明医保个人应付部分为27514.37元。丁智明向省人民医院支付预付款13000元，尚欠14514.37元。另外，曹君、丁晟为申请医疗过错鉴定，向湘雅二医院司法鉴定中心交纳了鉴定费4300元。在湖南省湘雅司法鉴定中心对丁智明进行“尸体解剖查明死因”鉴定前，患方因尸体冷藏而向长沙市金陵殡仪服务有限公司交纳了尸体处置费4423元。
一审法院审理过程中，省人民医院与曹君、丁晟分别申请进行医疗事故鉴定和医疗过错鉴定。在对鉴定资料进行质证时，曹君、丁晟认为双方于2011年7月22日在省人民医院启封复印原封存的病历资料时，省人民医院医疗安全办公室的工作人员加入了若干材料，致使发生纠纷，患方为此报警。现封存件中的长期医嘱单、临时医嘱单存在两个不同的版本，证明省人民医院确实向原封存的病历中加插了材料，且加入了哪些材料不法辨别。据此认为全部病历资料均不能作为鉴定的依据。省人民医院则认为，患者丁智明死亡后，患方要求立即封存病历，医方当即告知对方可以封存，但封存的只是“运行中死亡病历”，不是完善的病历。根据法律规定，患者死亡的，病历完善可以分情况在6小时和24小时之内完成。2011年7月22日，医患双方开启7月11日封存的病历时，医方只是将完善的病历放入了封存的病历中，并未对已经封存的病历进行修改。病历资料应当作为鉴定依据。因首次封存病历资料时，双方没有制作病历资料清单。省人民医院也无法确认2011年7月22日向封存件中加插了哪些资料、是否明确告知了患方。后经协商，双方同意以患方已经复印的病历资料作为鉴定材料。法院遂委托湘雅二医院司法鉴定中心进行鉴定。2013年3月1日，湘雅二医院司法鉴定中心致函法院称：“本次鉴定提交的鉴定材料中，无病程记录、出院记录及死亡记录等材料，无法反映整个诊疗过程，故无法评价医方的诊疗行为”。此后，就是否补充提交鉴定材料医患双方未能协商一致，故医疗过错鉴定程序被迫终结。
长沙市芙蓉区人民法院一审判决认为，丁智明与省人民医院之间系医疗服务合同关系。丁智明在省人民医院住院治疗期间死亡。医方的死亡原因诊断为：脊髓水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭，多系统器官功能衰竭。湖南省湘雅司法鉴定中心的法医学鉴定结论为：丁智明死亡原因符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。省人民医院对丁智明的死因诊断结论与湖南省湘雅司法鉴定中心对死者丁智明进行尸体解剖后所做的死因鉴定结论明显不符。据此可知，省人民医院对丁智明手术后的抢救治疗行为因其对病情的错误诊断而变得无效。省人民医院在对丁智明术后的抢救治疗中存在的医疗过错是显而易见的。丁智明死亡后，医患双方在封存病历资料时，均未列出清单保存，以至于无法分清哪些是原来封存的资料，哪些是省人民医院新加入的资料，导致医疗过错鉴定程序被迫终结。双方在封存病历资料过程中都未尽到应有的谨慎注意义务，因而都应承担相应的过错责任。考虑到患者本身原发疾病的固有风险及医患关系中信息不对等等因素，酌情确定医患双方的过错比例为6：4，即省人民医院应对丁智明的死亡后果承担60％的赔偿责任，其余40％由患方自行承担。因丁智明死亡造成的损失有：医疗费27514.37元、丧葬费17760元、死亡赔偿金426380元、护理费720元、交通费500元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费10300元，合计533174.37元。省人民医院应当赔偿319904.62元，其余部分由患方自行承担。因患方实际还应付省人民医院医药费5805.75元（14514.37元×40％），该款应从省人民医院的应赔数额中扣除。因此，省人民医院实际还应给付的赔偿款项为314098.87元。判决：一、省人民医院在判决生效之日起五日内给付曹君、丁晟医疗损害赔偿款314098.87元。二、驳回曹君、丁晟的其他诉讼请求。一审案件受理费2412元，由湖南省人民医院负担1447元，曹君、丁晟负担965元。
长沙市中级人民法院二审认定的案件事实与一审一致。
长沙市中级人民法院二审判决认为：省人民医院对患者丁智明死亡记录载明的最后诊断为颈椎病（神经根型及脊椎型）、多系统器官功能衰竭、高血压I级中危组、右肾结石。死亡原因为脊椎水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭、多系统器官功能衰竭（心、脑、肺、肝、肾）。湖南省湘雅司法鉴定中心出具的湘雅司鉴中心的鉴定结论为，丁智明死亡原因符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。两者存在字面上的差异，但该种字面差异是否意味着省人民医院诊断错误或者存在医疗行为过错，现有证据并不能得出确定结论。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。故由患者或者患者亲属申请，由具有专业知识的专家进行医疗过错鉴定（或者医疗事故鉴定）是认定医疗机构是否存在过错的必经程序。客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗过错鉴定（或者医疗事故鉴定）的基本和最重要的素材。而封存病历是为了及时保存现有病历资料，避免医疗机构伪造、修改、篡改病历资料。省人民医院医疗安全办公室的工作人员往已经封存的病历中加插病历的行为，破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，系篡改病历的行为，会导致鉴定机构对省人民医院的医疗行为评价出现偏差，故应当推定省人民医院医疗行为有过错。本案确系因省人民医院加插病历的行为导致鉴定结论无法做出，省人民医院应当承担不利法律后果和全部法律责任。曹君、丁晟的损失共计518660元［（医疗费27514.37元）＋（丧葬费17760元）＋（死亡赔偿金426380元）＋（护理费720元）＋（交通费500元）＋（精神损害抚慰金50000元）＋（鉴定费10300元）一（尚欠医疗费14514.37元）］，应当由省人民医院赔偿。判决：一、撤销湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2012）芙民初字第362号民事判决；二、省人民医院在判决生效之日起五日内给付曹君、丁晟医疗损害赔偿款518660元；三、驳回曹君、丁晟的其他诉讼请求。一审案件受理费2412元，二审案件受理费2412元，共计4824元，由曹君、丁晟负担824元，由湖南省人民医院负担4000元。
省人民医院申请再审称：一、原判认定的基本事实缺乏证据证明。1、湘雅司法鉴定中心尸体解剖的结果与省人民医院的诊断结果一致，唯一区别的是鉴定机构的表述是“多器官衰竭”，省人民医院表述的是“肝功能衰竭、肾功能衰竭等”，这样的表述没有本质上的区别。患者本身患有严重的颈椎疾病，手术前患者本人及家属签署了同意手术书。手术书清楚地告知了患者及家属，手术的风险以及手术可能的意外情况。其中“脑出血”就是医疗意外，是手术中无法预计和不可抗力的固有风险。该风险是医疗机构免责的法定事由。2、患者死亡后院方与患者家属同时封存了病历，开启病历后患者家属也在场，病历具有真实性和合法性，患者不认可病历也没有证据证明省人民医院存在过错，应当承担举证不能的法律后果。二、原判适用法律错误。患者近亲属拒绝缴纳医疗费不配合医疗机构的治疗存在过错，患者自身的疾病是导致死亡的直接原因，原判推定医方承担100%的民事责任，显然适用法律错误，责任分摊不公。请求撤销一、二审判决，驳回曹君、丁晟的诉讼请求。
曹君、丁晟辩称：省人民医院擅自向原封存的病历资料中加插材料，致使司法鉴定无法作出。原二审判决据此认定由其承担全部赔偿责任，认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回省人民医院的再审请求。
本院再审查明的案件事实与原一、二审判决认定的案件事实一致。
本院再审认为：本案的争议焦点为省人民医院的医疗行为是否存在过错；丁智明的死亡是否与省人民医院的医疗行为存在因果关系和原二审判决省人民医院承担全部赔偿责任是否恰当。
患者丁智明在省人民医院住院治疗期间死亡，医方诊断其死亡原因为：1、脊椎水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭；2、多系统器官功能衰竭（心、脑、肺、肝、肾）。但湖南省湘雅司法鉴定中心的鉴定结论为：丁智明死亡原因符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。两者之间存在一定差异。在医患双方对医方的诊疗行为是否存在过错，死亡后果是否与诊疗行为存在因果关系的意见不一的情况下，只能通过医疗过错鉴定或者医疗事故鉴定来进行确定。本案双方争议的主要是丁智明行颈椎前路减压植骨内固定术后，医方对丁智明的诊断、抢救治疗是否存在过错。因此，医方认为手术前患方签署了同意手术书，医疗机构应免责的理由，不能成立。
《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第十六条规定，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。第二十八条还规定，医疗事故鉴定必须提交患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。本案中，住院患者丁智明死亡后，作为专业医疗机构的省人民医院本应按照规定及时封存全部病历资料，对依法补记的资料在患方的见证下及时封存，以取得患方的理解。而省人民医院在患者丁智明2011年7月11日死亡后，仅封存部分病历资料。对其2011年7月22日未经患方同意擅自加插的所谓完善后的资料是哪些，是否符合补记规定，均无法给出合理解释，致使患方对全部病历资料不认可，医疗过错鉴定或者医疗事故鉴定无法作出。对此，应当承担责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条关于“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：…（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，应推定省人民医院存在过错。同时，《医疗事故处理条例》第四十九条规定，医疗事故赔偿，应当考虑医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。考虑到患者丁智明本身患有高血压、颈椎病、肾结石等多种疾病及原发疾病的固有风险，酌情推定省人民医院承担70%的过错责任较为适宜，即由省人民医院赔偿518660×70%﹦363062元。原二审判决认定省人民医院承担全部赔偿责任不妥，应予纠正。
综上，原审判决认定事实清楚，但实体处理不当。申请再审人的再审理由部分成立。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第二百零七条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条之规定，判决如下：
一、维持长沙市中级人民法院（2013）长中民一终字第03446号民事判决第一、三项；
二、变更长沙市中级人民法院（2013）长中民一终字第03446号民事判决第二项为：湖南省人民医院在本判决生效之日起五日内给付曹君、丁晟医疗损害赔偿款363062元。
一审案件受理费2412元，二审案件受理费2412元，共计4824元，由曹君、丁晟负担1447元，由湖南省人民医院负担3377元。
本判决为终审判决。
审 判 长 周光清
审 判 员 罗文斐
代理审判员 曾 光
二〇一四年六月二十三日
书 记 员 林 峰