山东省临沂市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）临民一终字第2316号
上诉人（原审被告）苍山县卞庄镇卫生院（以下简称卞庄镇卫生院）。住所地：苍山县城会宝路**号。
法定代表人高华，负责人。
委托代理人姚付江，山东兰陵律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）赵歌，居民。
委托代理人张永，山东一品律师事务所律师。
上诉人卞庄镇卫生院因与被上诉人赵歌医疗损害赔偿纠纷一案，不服苍山县人民法院（2012）苍民初字第1450号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，原告因“转移性右下腹痛2天余”，于2012年4月7日入住被告卞庄镇卫生院，查体：腹部平坦，腹肌稍紧，肝脾肋下未及，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为著，双肾区无叩击痛，移动性浊音（－），结肠充气试验（）。初步诊断：急性阑尾炎。当日××腰麻下行阑尾切除术，术中“打开腹膜，见有大量肠内空物溢出，考虑肠管与腹膜已粘连，故缝合肠管”，术后给予保守治疗。2012年4月8日转入临沂市人民医院，完善相关检查后，给予禁饮食、胃肠减压、抗炎、抑酸抑酶、营养支持治疗，10日晨发现手术切口有肠内容物流出，考虑肠瘘，向患××情后，于4月11日出院。当日转中国人民解放军南京军区南京总医院，诊断：腹腔感染；肠瘘。给予抗感染、抑制消化液分泌、肠外营养支持、双套管持续冲洗引流等治疗，病情好转于2012年5月11日出院。
原告认为被告方的医疗行为存××检查不全面、不细致，误诊，手术失败等过错，向原审法院提起赔偿之诉。2012年7月2日庭审被告抗辩不构成医疗事故后，原告申请进行医疗事故鉴定，原审法院技术室依法委托临沂市医学会进行鉴定，该医学会于2012年9月13日作出“临沂医鉴（2012）38号”医疗事故技术鉴定书，分析意见为：患者因转移性右下腹疼痛2天入医方诊治。医方××诊疗过程中，病史采集不仔细，入院诊断不完善，手术时机选择不恰当，手术过程中误伤及肠管造成肠瘘，违反了普外科诊疗规范、常规，存××医疗过失。结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条的规定，本病历属于四级医疗事故，医方承担主要责任。原告为此支出鉴定费2500元。被告卞庄镇卫生院对临沂市医学会的鉴定结论不服，于2012年10月29日向原审法院递交重新鉴定申请书一份，要求进一步到山东省医学会进行鉴定。省医学会于2013年7月4日作出“鲁医鉴（2013）23号”鉴定书一份，分析意见为：1、据医方病历记载，患者因转移性右下腹疼痛2天入医方诊治，自述曾于10天前××外院因“右肾结石”行体外碎石治疗；据丹阳市人民医院2012年4月3日门诊病历记载，患者因“右下腹疼痛三天，加重一天”就诊，诊断为急性阑尾炎，建议手术治疗，医方对患××史采集不仔细；××患者急性阑尾炎多日、严重的情况下，医方的手术时机选择不恰当，且手术记录与术后病程记录不相符，手术记录记载“打开腹膜，见有大量肠内容物溢出，考虑肠管与腹膜已粘连，故缝合肠管”，推断存××损伤肠管的可能性；综上，医方××对患者诊疗过程中存××医疗过失行为。2、肠瘘可以由阑尾周围脓肿、手术创伤等多种因素造成，该患××情发展严重有关，亦与医方医疗过失行为存××因果关系。结论与临沂市医学会结论一致。
根据《医疗事故分级标准（试行）》的规定，四级医疗事故无相应伤残等级。山东省统计局统计的2012年度城镇单位××岗职工平均工资为42837元。
另查明，原告××被告卞庄镇卫生院住院1天，交住院押金1000元。到临沂市人民医院住院3天，支出住院费3328元。到南京军区南京总医院住院30天，支出住院费157038.8元（其中肠内营养液费用为9092.16元）、门诊费用4.5元。出院医嘱：继续加强功能锻炼，双套管持续冲洗引流，注意休息，避免受凉及劳累，继续全量肠内营养支持治疗，3个月后回院复查。另外，原告为要求被告赔偿交通费，向原审法院提供证人崔某到庭作证，证明原告租用其车辆到南京接送两趟，共收取原告车费8000元。
上述事实，主要是根据庭审当事人的陈述、住院病历、医疗费单据、医学会鉴定报告、证人证言等认定的，其材料均经庭审质证和审查后，记录××卷。
原审法院认为，原告赵歌因腹痛入住被告卞庄镇卫生院治疗，被告方医护人员××行阑尾切除术时，打开腹膜，见有大量肠内空物溢出，考虑肠管与腹膜已粘连，故缝合肠管，术后给予保守治疗。之后原告又到临沂市人民医院、南京军区南京总医院进行治疗，事实清楚。原告××认为被告卞庄镇卫生院的诊疗行为存有过错提起诉讼后，经被告申请，原审法院两次委托临沂市医学会和山东省医学会鉴定，均认定本次事故构成四级医疗事故，被告方承担主要责任。根据侵权责任法规定，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，因此原告要求被告赔偿经济损失，理由正当，其合理合法的请求，应予支持。根据两次医疗事故鉴定，均未排除原告的肠瘘为手术创伤造成的可能，因此被告卞庄镇卫生院××对原告实施手术的过程中就存有过错，其收取的医疗费用亦就不能认定是原告用于治疗原发病的费用，此后原告到他处住院的所有费用都与被告的诊疗过错有关联性，因此被告认为原告所支出的医疗费用均为治疗原发病费用，不同意赔偿的理由不成立，不予采信。原告自到被告处第一次住院到最后一次从南京军区南京总医院出院仍保留引流管，且医嘱继续全量肠内营养支持治疗，3个月后回院复查。应认定原告出院后3个月仍不能从事劳动且需要一定的护理，因此应认定原告的误工及护理日期为124天，即其误工及护理费应按124天计算，原告要求按180天计算过长，同时原告未提供医疗机构出具的需2人护理的证明，因此其要求按2人计算护理费，不予支持。原告的出院医嘱虽要求继续肠内营养支持治疗，但原告未提供充分证据证明出院后确实进行了3个月的肠内营养支持治疗，因此其要求被告赔偿3个月的营养治疗费用，不予支持，可根据原告的病情，酌定为出院后进行1个月的肠内营养治疗。本医疗事故虽未造成原告××，但被告对原告手术时造成的严重后果，给原告带来了一定的精神痛苦，因此原告要求被告赔偿精神抚慰金，予以支持，但其请求40000元过高，可酌定为6000元。综上，原告的各项经济损失应为：医疗费161371.3元、出院后肠内营养费9092.16元、误工费（124天×42837元÷365天）14552.84元、护理费（124天×42837元÷365天）14552.84元、住院伙食补助费（34天×8元）272元、精神抚慰金6000元、交通费8000元、鉴定费2500元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条，《医疗事故处理条例》第四十六条、第四十九条、第五十条的规定，判决：被告卞庄镇卫生院赔偿原告赵歌经济损失：医疗费161371.3元、出院后肠内营养费9092.16元、误工费14552.84元、护理费14552.84元、住院伙食补助费272元、交通费8000元，计款207841.14元的90％，即款187057.03元；被告卞庄镇卫生院赔偿原告赵歌精神抚慰金6000元；被告卞庄镇卫生院赔偿原告赵歌鉴定费2500元；驳回原告的其他诉讼请求。上述一、二、三项项合计，被告卞庄镇卫生院应赔偿原告赵歌经济损失195557.03元，于判决生效后十日内一次性付清。如不按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7300元，由原告负担3650元、被告负担3650元。
一审宣判后，上诉人卞庄镇卫生院不服，向本院提出上诉，请求二审撤销原审判决，依法改判或者将本案发回重审。理由如下：1、原审认定被上诉人出院后有一个月的肠内营养治疗费9092.16元，无证据证明；2、误工、护理时间应按实际住院时间计算，且应按农村居民标准计算误工费和护理费；3、交通费认定过高；4、判决赔偿精神损害抚慰金6000元无事实及法律依据；5、赔偿责任比例划分不公，应按70-80%的比例判决；6、本案应适用侵权法而非《医疗事故处理条例》。
被上诉人赵歌答辩称：原审判决正确，请求依法予以维持。
经二审审理查明的基本事实和证据与原审相同。
本院认为，临沂市医学会和山东省医学会的鉴定结论均认定本次事故构成四级医疗事故，上诉人卞庄镇卫生院承担主要责任，二审中当事人双方对此均无异议，本院予以确认。
关于肠内营养治疗费部分，因医疗机构的医嘱明确要求继续肠内营养支持治疗三个月，但被上诉人赵歌未提交相关治疗费用单据，原审据此酌定按一个月支持肠内营养治疗费并无不当，本院予以确认。
关于误工、护理时间，因被上诉人赵歌自到上诉人卞庄镇卫生院处第一次住院到最后一次从南京军区南京总医院出院仍保留引流管，且医嘱继续全量肠内营养支持治疗，3个月后回院复查。故原审认定被上诉人赵歌出院后3个月仍不能从事劳动且需要一定的护理，最终确定原告的误工及护理日期为124天正确，本院予以确认。
关于交通费部分，鉴于被上诉人赵歌的病情，原审根据证人证言及相关市场行情支持8000元并无明显不当，本院予以确认。
上诉人卞庄镇卫生院的诊疗行为给被上诉人赵歌精神上造成了极大损害属明显可确定的事实，原审支持被上诉人赵歌精神损害抚慰金6000元正确，本院予以确认。
关于赔偿责任比例，因临沂市医学会和山东省医学会的鉴定结论均认定上诉人卞庄镇卫生院承担主要责任，原审酌定按90%的比例划分责任并无不当，本院予以确认。
关于误工费和护理费，因被上诉人未提交应按城镇居民人均可支配收入计算的相关证据，鉴于被上诉人的户籍所××地属农村，且《中华人民共和国侵权责任法》施行后，对医疗事故导致的损害赔偿计算标准应依照该法的规定计算，而不应再依照《医疗事故处理条例》的标准计算，本案应依照农村居民人均可支配收入计算误工费和护理费，原审对此适用法律错误，本院予以纠正。
综上，上诉人卞庄镇卫生院的上诉理由部分成立，本院对其合理的部分予以采纳，对其不合理的部分不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
一、维持苍山县人民法院（2012）苍民初字第1450号民事判决第二、三、四项及案件受理费的负担；
二、变更苍山县人民法院（2012）苍民初字第1450号民事判决第一项为，上诉人卞庄镇卫生院赔偿被上诉人赵歌经济损失：医疗费161371.3元、出院后肠内营养费9092.16元、误工费5511元、护理费5511元、住院伙食补助费272元、交通费8000元，计款189757.46元的90％，即170781.7元。
上述支付内容均限于本判决送达之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费7300元，由上诉人卞庄镇卫生院与被上诉人赵歌平均负担。
本判决为终审判决。
审判长 王周华
审判员 邹海波
审判员 林传鹏
二〇一四年一月十日
书记员 谢春萍