广东省佛山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）佛中法民一终字第800号
上诉人（原审原告）朱慧娴，女，汉族，1987年5月17日出生，住广东省佛山市顺德区。
上诉人（原审原告）梁婉欣，女，汉族，2012年6月24日出生，住广东省佛山市顺德区。
法定代理人朱慧娴，女，汉族，1987年5月17日出生，住广东省佛山市顺德区勒流街道勒流居委东岸坊三巷南一巷*号，系梁婉欣的母亲。
上诉人（原审原告）梁炳炎，男，汉族，1952年3月9日出生，住广东省佛山市顺德区。
上诉人（原审原告）陈连卿，女，汉族，1955年7月6日出生，住广东省佛山市顺德区。
上述四上诉人的共同委托代理人周永华，广东宏骏律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）佛山市顺德区勒流医院，住所地广东省佛山市顺德区。
法定代表人王健。
委托代理人冯耀忠，广东德业律师事务所律师。
委托代理人梁笑珠，广东德业律师事务所律师。
上诉人朱慧娴、梁婉欣、梁炳炎、陈连卿因与被上诉人佛山市顺德区勒流医院（以下简称勒流医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省佛山市顺德区人民法院（2014）佛顺法民一初字第380号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
原审法院经审理，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条之规定，作出如下判决：驳回朱慧娴、梁婉欣、梁炳炎、陈连卿的诉讼请求。一审案件受理费875元（朱慧娴、梁婉欣、梁炳炎、陈连卿已预交），由朱慧娴、梁婉欣、梁炳炎、陈连卿负担。
上诉人朱慧娴、梁婉欣、梁炳炎、陈连卿不服上述判决，向本院提出上诉称：一、急性心肌梗死的治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积的扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常，泵衰竭和各种并发症，防止猝死。为此按诊疗规范z在处理上应包括以下几方面：1.该病易发生心律失常，且心率、血压也不稳定，应尽早开始行心电和血压监测，必要时还应监测血流动力学变化，应注意观察神志，呼出入量，出汗和末梢循环情况，建立静脉通道，监测心肌酶；2.吸氧；3.镇病和消除紧张；4.进行抗血小板和抗凝治疗；5.限制梗死面积及早期再灌注治疗，早期再灌注治疗；6.增加侧支循环治疗；7.消除心律失常、控制休克，治疗心力衰竭等并发症。此外急性心肌梗死临床上主要表现为：突然发生胸骨后或前区压榨性剧疼，伴有出汗、濒死感等。在医疗界对急性心肌梗死的救治早已有共识，即从接诊到开始冠脉介入性诊断和治疗要在90分钟内完成。二、本案中勒流医院及其医务人员存在下面的过错：1.勒流医院从接诊到梁应超病情恶化，期间有3个小时的充足时间给勒流医院处理。勒流医院虽然己意识到是存在有急性心肌梗死的情况，但其在处理上未抓好抢救的时机，未有按以上所述的对该病的处理规范进行有关抢救工作，致梁应超因错过90分钟公认的黄金救治时间而在晚上20点35分突发急性心肌梗死引起心跳骤停，最终经抢救无效而死亡。2.勒流医院认为梁应超的病情存在急性心肌梗死和主动脉夹层、脑出血的可能，并认为前者与后者的治疗原则是相反的，而且都是病情急、危的病种，需要进一步检查，明确诊断后才能确定正确的治疗方案。如果勒流医院及时会诊并在不能解决的情况下就应积极的联系其他力量或转院治疗。勒流医院不立即实施应有的抢救行为明显存在过错。勒流医院当时已无将所谓要排查的情况明确告知病人和家属并征求意见。根据勒流医院的答辩意见，其陈述××晚上20点前梁应超有关的主动脉夹层、肺动脉栓塞、脑出血已被排除，却未及时针对急性心肌梗死的情况着手实施抢救。3.根据卫生部印发的《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》的有关规定，心血管疾病介入诊疗技术原则上只能在符合条件的三级医院中开展，县级以下二级医院暂不允许开展。勒流医院只为二级医院，勒流医院应当告知病人和家属及时转到有收治条件的其它医院进行治疗，而不应继续收治这类危重病人。三、勒流医院在整个过程中还存在以下问题：1.在整个救治的过程中，梁应超的家属一直在场，但×除了见到一名医生和护士外未有见到其他医生参与救治，与勒流医院称有其他4名医生参与抢救明显不符。病历资料显示也只有一名医生签名，重症监护单中也只显示有关救治的过程只是报告给梁锡权医生一人。2.在勒流医院作所谓的抢救期间，梁应超家属曾两次进入抢救现场，均看到无人在旁抢救，而有关显示屏已经显示停搏，只有机器一直在按压。3.勒流医院在整个诊疗活动中并没有向梁应超及家属说明病情和医疗措施，并没有建议转院治疗，亦没有组织专家会诊。本案中虽然未能找到可做医疗事故鉴定的机构进行有关的鉴定，但勒流医院在本案中所存在的过错是明显的，根据《中华人民共和国侵权责任法》的有关规定，勒流医院应当承担赔偿责任。综上，朱慧娴、梁婉欣、梁炳炎、陈连卿上诉请求二审法院：1.撤销原审判决；2.判令勒流医院向朱慧娴、梁婉欣、梁炳炎、陈连卿赔偿医疗费、交通费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金合共25万元；3.一审、二审诉讼费由勒流医院承担。二审期间，朱慧娴、梁婉欣、梁炳炎、陈连卿补充如下上诉意见：1.死者的心电图存在ST抬高的情况。根据CT检查结果，有关脑出血情况已经排除。根据急性心肌梗死的指南指示，勒流医院应对患者进行抗缺血治疗，并尽快开始再灌注治疗，在30分钟内开始溶栓治疗或在90分钟内开始PTCA，但勒流医院违反该诊疗规范的规定，没有按照该病的救治规范进行救治，明显存在过错。2.勒流医院提供的执照及梁锡权医生的执业证并不能证明其有资质参与急性心肌梗死的手术治疗，患者在6点求诊，在8点35分病情恶化，其中有充足的时间给勒流医院处理，但由于勒流医院没有处理急性心肌梗死手术的相应资质，也没有建议死者做转院治疗，没有按照处理该病的指南规范进行救治，因此勒流医院的医务人员在诊疗活动中明显没有尽到与当时医疗水平相适应的诊疗义务。
被上诉人勒流医院答辩称：一、患者到达医院办理入院时间为2014年4月30日l9点l5分。到患者出现心跳呼吸骤停时间为2014年4月30日20点35分。主治医师只有80分钟处理时间。主治医师第一时间将患者收治在重症监护病房，启动抢救程序。争分夺秒完成了重症监护、询问病史，体格检查、抽血化验、亲自护送患者去多部位CT检查、治疗、告知、用药等一系列符合该患者病情治疗规程的处理。二、《急性心肌梗死指南》明确指出：急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备以下3条标准中的2条：l.缺血性胸痛的临床病史；2.心电图的动态演变；3.心肌坏死的血清标志物浓度的动态改变。患者从入院到心跳骤停仅80分钟，当时心电图、心肌酶均未能确诊为急性心肌梗死。患者不管去到哪家医院，都要首先确诊为急性心肌梗塞才能进行溶栓、介入。在没有确诊的情况下贸然进行这些操作，可能会带来更严重的后果，在整个医疗行业亦无如此先例。因此，只是在患者突然出现心跳骤停后，才逆推考虑急性心肌梗死可能。三、本次对患者进行治疗的主治医师在心内科、重症监护室工作多年，是科内抢救小组成员之一，有相当丰富的临床经验，处理过多例类似病例。在心电图未能确诊为心肌梗死的情况下，主治医师严格按照急性胸痛的指南对患者进行了治疗和检查，这些都属于急诊抢救的经过。患者入院时血压222／98mmH9，很可能导致其在搬运途中突然刺激出现脑出血等并发症，转运途中风险较大，且当时患者并没有实验室证据诊断为急性心肌梗死，没有介入指证，转院反而增加患者病情进一步加重的风险。四、在抢救时，医院抢救小组成员丁毅科主任、林新宇主治医师、黄丽斯医师、内二科廖耀华住院医师在场参与抢救。而医疗文书是由主管医生书写，因为主管医生一直在场抢救，所以报告给主管医生，这符合医疗规范。五、随着医疗技术的进步，医疗辅助器械也早已更新换代。患者家属所认为抢救一定要有人在按压是非常落后的。在医疗过程中，在抢救初期，因为胸外按压机到位需要一段时间，无法在心搏骤停的第一时间使用，故一般抢救都是先人工按压，勒流医院九个医护人员轮流按压一个多小时后，再使用胸外按压机来维持，它比人力按压更能保证恒定高质量的胸外按压，这种医疗程序及手段已经得到国际认证。而且从抢救开始到患者出院，ICU一直有医护人员在场，为患者持续机械通气、胸外按压，用药，除颤，有复查血生化。六、患者入院后，有入住重症监护的告知，出现心跳骤停后，有病情告知和病危告知，放弃治疗时有病情告知，家属均有签名确认。主治医师已经在有限的抢救时间内及时做了病情的告知工作。七、患者和主诊梁医师存在亲戚关系。在2010年患者诊断出患有高血压病3级极高危的高血压心脏病后，主诊医生就一直反复告诫患者梁应超必须坚持服药，控制血压，避免心脑血管意外的发生。但患者并未进行规范治疗，只是在觉得身体不舒服了才来医院开几天药。患者此次突然发病就是该等症状及后果的体现。主诊医生在诊治过程中已经考虑到了病情的危重，并做了及时、有效、规范的诊疗和抢救，但是由于患者病情严重，属人力不可逆转。综上所述，朱慧娴、梁婉欣、梁炳炎、陈连卿提出勒流医院存在的过错均不属实，勒流医院并没有过错，无需承担相关的法律责任，请求二审法院驳回朱慧娴、梁婉欣、梁炳炎、陈连卿的上诉请求，维持原判。
双方当事人在二审期间均未向本院提交新的证据。
经审查，原审判决认定事实正确，本院予以确认。
本院认为：本案是医疗损害责任纠纷案件。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”依据上述规定，医疗损害责任实行过错责任原则和过错推定责任原则。一般情况下适用过错原则，即由患者证明医疗机构存在过错。而当医疗机构出现违反法律、行政法规、规章以及其他有关治疗规范的规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料的三种情形时适用过错推定原则。朱慧娴、梁婉欣、梁炳炎、陈连卿于诉讼中未能提交充分的证据证明勒流医院存在该法第五十八条规定的情形，故不能推定勒流医院在本案中存在过错，即本案应适用过错责任原则。朱慧娴、梁婉欣、梁炳炎、陈连卿应对患者的死亡与勒流医院的诊疗行为是否存在因果关系及勒流医院的诊疗行为是否有过错承担举证责任。朱慧娴、梁婉欣、梁炳炎、陈连卿于原审中申请对勒流医院在梁应超的诊疗行为中是否存在过错，如存在过错，其过错与损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行医疗损害鉴定。原审法院依法委托广东南天司法鉴定所进行鉴定。广东南天司法鉴定所经审查所有病案资料后认为由于患者未行死亡原因鉴定，死亡原因不明确，不具备医疗损害案件鉴定的基本条件，作出对本次鉴定委托不予受理的意见。之后，朱慧娴、梁婉欣、梁炳炎、陈连卿因未能找到就本案可做鉴定的机构，向原审法院提出撤回鉴定申请。经审查，关于勒流医院的诊疗行为是否有过错，患者的损害后果与勒流医院的诊疗行为是否存在因果关系及参与度等问题，涉及的专业性、技术性较强，法院需依靠专门技术鉴定机构对这些待证事实作出技术鉴定，并结合本案的案情确认各方责任。在没有专业的鉴定机构作出鉴定意见对这些待证事实予以确认的前提条件下，仅凭现有证据难以证明勒流医院的诊疗行为存在过错，以及诊疗过错行为与损害后果之间存××因果关系及参与度，故朱慧娴、梁婉欣、梁炳炎、陈连卿在未能充分举证证明其主张的情况下应当承担举证不能的法律后果。综上，朱慧娴、梁婉欣、梁炳炎、陈连卿要求勒流医院在本案中承担损害赔偿责任缺乏理据，原审法院不予支持正确，本院予以维持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，本院予以维持。朱慧娴、梁婉欣、梁炳炎、陈连卿之上诉理由不能成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费1750元（朱慧娴、梁婉欣、梁炳炎、陈连卿已预交），由上诉人朱慧娴、梁婉欣、梁炳炎、陈连卿负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 钟学彬
审 判 员 蔡成中
代理审判员 吕倩雯
二〇一五年六月十八日
书 记 员 何凯欣