湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂28民终753号
上诉人（原审原告）黄建军。
委托代理人（一般代理）冉启安、杨娇，湖北震邦华广律师事务所律师。
上诉人（原审被告）恩施土家族苗族自治州中心医院，住所地：恩施市舞阳大道***号。
法定代表人李拓，该院院长。
委托代理人（特别授权）薛勇、周斌，湖北雄视律师事务所律师。
上诉人黄建军为与上诉人恩施土家族苗族自治州中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服恩施市人民法院（2015）鄂恩施民初字第01661号民事判决，向本院提出上诉。本院于2016年5月11日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
上诉人黄建军原审诉称，原告于2011年4月6日因头昏住进被告医院内科心血管中心治疗，住院期间，头部CT显示“头部未见异常”。2011年5月3日出院，出院诊断为动脉粥样硬化症、低钾血症、左侧神经性耳鸣，出院情况（病历示）：未诉心悸胸闷、无活动后喘气，无头昏头痛，心律齐，心音较有力。5月4日，原告再度晕眩伴恶心、间断呕吐、视物旋转而入住被告神经内科。住院几天后，原告头晕有所好转，因工作繁忙便要求出院，但龙辉医生称“需要通过DSA造影术（脑血管造影术）检查，检测大脑内是否存在先天性血管狭窄、畸形影响大脑供血不足，造成头晕”，由于原告通过CT、核磁检查没有问题，便向龙辉医生提出质疑，其回答“CT、核磁可能检查不准确，DSA是目前最先进的一项技术，无论大脑里有何大小异常都看得清清楚楚”。原告在医生的多次劝说和承诺不会出问题的情况下，勉强同意进行脑血管造影术，结果显示原告大脑一切正常，××变。2011年5月9日在进行DSA造影术过程中，原告听到检查人员说“弄错了，重新再来”，后因为麻药作用原告失去知觉。术后原告双眼就看不见，医生说是术后的正常反应，过段时间就能恢复。在反复询问下，医生才告知可能是皮质盲。手术半个月后视力才有所好转，但看到的物体都是在空中飞来飞去或是摇摆不定。后来在被告处检查，眼科医生告知眼睛出现大问题，左眼失明，视野缺损，视力恢复的可能性不大。
被告于2011年5月21日对原告行头颅MRI核磁共振检查示：颅内多发脑梗塞，颈椎C3-C6椎间盘向后突出，6月23日复查示：颅内多发脑梗塞，枕叶出血性梗塞可能，××；24日头颅CT示颅内多发梗死灶（右侧枕叶为主）。根据被告医生的建议原告先后前往解放军总医院、北京同仁医院进行眼科检查，均是不可逆的视物不清、左侧视野缺损，××变。术后直到现在原告仍视物不清、耳鸣，经检查原告的左侧视野缺损，××变、黄斑变性，左耳中毒神经性聋。被告医生在对造影术掌握不全的情况下劝说原告检查，过程中操作不当，没有尽到应有的谨慎注意义务，没有及时找出与原告双眼视物不清的原因，致原告错过了溶栓的最佳时机。被告在治疗中有明显过错，其过错与原告“双眼视物不清，视野缺损，视力丧失，左耳中毒神经性聋”的人身损害后果间存在直接的因果关系，根据侵权责任法的规定，特诉至法院，请求判令被告赔偿原告各项经济损失50000元，由被告承担诉讼费。
上诉人恩施土家族苗族自治州中心医院原审辩称：1.被告对原告的诊断治疗过程符合侵权责任法、执业医师法等相关法律规定，符合治疗规范、诊疗常规。被告在治疗过程中规范操作和规范诊疗，措施得当，××情、手术、医嘱、医患沟通等记录，病历保存完整，符合规定和要求。2.被告对原告的诊断及时正确，没有过错。原告因眩晕、伴恶心、间断呕吐视物旋转于2011年5月4日入院，被告的医护人员对其进行了详细的病史询问及体格检查。经检查初步诊断为椎基底动脉供血不足。被告24小时内即诊断明确，病历中有详细记录，合乎确诊的医疗原则。3.被告在对原告的诊断及手术过程中认真履行了告知义务，DSA检查前被告履行了知情同意手续，保证原告及其家属的知情权。《神经系统血管造影、介入术知情同意告知基本内容》中列明了特殊检查前、治疗中、治疗后可能出现的并发症及不良后果。4.原告的视野缺失不是被告造成的，而是住院期间出现的脑梗塞所致，并非DSA检查所致。5.应该由原告对被告医疗是否存在过错承担举证责任。若无证据应承担举证不利的法律后果。6.原告应提交证据对其诉请中的主张数额予以证实。
原审查明，2011年4月10日，原告因“头昏三天，呕吐一天”到被告处就诊，4月14日CT诊断为颅脑CT平扫未见明显异常，同年5月3日出院，住院23天，出院记录显示：1.动脉粥样硬化症；2.低钾血症；3.左侧神经性耳鸣。2011年5月4日，原告因“间断发作晕眩两年余，再发半天”入院，“伴恶心、间断呕吐视物旋转，病中无发热，无头痛，无偏瘫，无肢体麻木及抽搐，无意识障碍。既往饮酒史，××史”，PE：T36.52C，P72次／分，BP130／75mmhg，神清，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，HR72次／分，律齐，无杂音，腹软，肝脾不大，双下肢不肿。专科检查：神清，言语流利，双瞳孔直径2.5mm，光反射灵敏，双眼水平眼震，口角无歪斜，余颅神经无异常，颈软，四肢肌力肌张力正常，病理反射未引出，共济运动可，全身感觉无异常。入院后查血常规N75.9%，余项正常；大小便常规正常；肝功能示ALT57U／L，余项大致正常；术前五项阴性；肌电图示双耳听觉-
脑干径路传导未见异常。入院后行改善循环、营养神经、改善代谢等治疗。同年5月8日，被告给原告送达《神经系统血管造影、介入术知情同意书》，其上载“……介入治疗可能出现的问题：……4.栓塞物（弹簧圈、胶、球囊等）移位、早脱造成功能血管的闭塞，导致偏瘫、偏盲、失语、失读、失写、失明、截瘫等，甚至长期昏迷或死亡；……”原告在该同意书上签名，5月9日行DSA检查，术后原告感黑朦，双眼视物不清，被告考虑皮质盲，进行扩管对症治疗，后原告感觉左侧视物困难，行视野检查时示左颞侧视野缺损，5月21日行头颅MRI示颅内多发性脑梗塞、颈椎MRI示C3-C6椎间盘向后突出，被告怀疑为多发性脑梗塞，进行抗血小板聚集，改善循环、脑代谢剂对症治疗。6月23日复查头颅MRI示原告颅内多发脑梗塞，枕叶出血性梗塞可能，××。6月24日行头颅CT示颅内多发脑梗死灶（右侧枕叶为主），被告继续进行抗血小板聚集，改善循环，脑代谢剂，对症治疗后原告仍感视物模糊。6月27日原告出院，住院54天，出院情况是“时有眩晕，感耳鸣，左侧视物模糊，无头痛，无呕吐，精神饮食可”。
2011年12月8日，恩施州医学会接受恩施州卫生局的委托，对被告在原告的医疗行为中是否构成医疗事故进行医疗事故技术鉴定，如属于医疗事故，鉴定其事故等级及责任程度，鉴定结论为本医疗事件不属于医疗事故。因原告不服前述鉴定结论，2012年5月15日恩施州卫生局委托湖北省医学会再次进行医疗事故技术鉴定，鉴定仍不属医疗事故。
2013年1月19日，原、被告签订《协议书》，约定被告从人道主义角度给付原告一次性补偿人民币五万元整，被告免除原告住院欠费，原告的后续治疗由原告自行承担。2015年1月14日，原、被告签订《补充协议书》，原告认可被告给付了5万元补偿，约定该5万元用于冲抵被告可能再给原告支付的赔偿款，恩施州医学会、湖北省医学会作出的两次鉴定书不作为处理本案医疗纠纷的依据。因双方未就赔偿事宜达成一致意见，致原告诉至法院，请求判准前述请求。庭审中，原告变更诉讼请求，要求被告赔偿医疗费20988.5元、误工费228636.5元、住院伙食补助费4800元、护理费8600元、交通费3500元、住宿费1000元、鉴定费4800元、被扶养人生活费27801.67元、残疾赔偿金298224元、精神损害抚慰金30000元。
审理过程中，经原告申请、双方共同选择、由法院委托恩施施南法医司法鉴定所进行了医疗过错鉴定。该鉴定所作出恩施南法司鉴（2015）临鉴字第460号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.被鉴定人黄建军的伤残程度为伤残五级。2.恩施州中心医院在对被鉴定人黄建军诊疗的过程中存在“缺乏选择脑血管造影术检查的必要性、实施脑血管造影术前准备不充分、实施脑血管造影术操作不规范、脑血管造影术后实施辅助检查不及时及脑血管造影术后采取的部分治疗措施欠合理”之医疗过失；该医疗过失与被鉴定人黄建军目前的损害后果之间有因果关系；该医疗过失在被鉴定人黄建军目前损害后果中的参与度为D级，参与度的参考系数值为50%。该鉴定意见书向双方送达后，被告提出异议，认为被告不存在过失行为，该鉴定意见明显依据不足，申请重新进行鉴定；但被告的申请不符合重新鉴定条件，法院对其重新鉴定的申请不予准许。
另查明，原告在2010年1月28日起至2013年1月27日从事货运中转，并办有《税务登记证》和《中华人民共和国道路运输经营许可证》，其为农业户口。原告父亲黄国举生于1937年7月17日，为农业户口，其共育有包括原告在内的子女三人。
审理中调解，终因双方分歧较大致使调解未果。
原审认为，本案的争议焦点在于被告的诊疗行为是否存在过错，以及若存在过错，该过错行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系。经法院委托，恩施施南法医司法鉴定所对此已做出明确鉴定，认为被告在对原告诊疗的过程中存在“缺乏选择脑血管造影术检查的必要性、实施脑血管造影术前准备不充分、实施脑血管造影术操作不规范、脑血管造影术后实施辅助检查不及时及脑血管造影术后采取的部分治疗措施欠合理”之医疗过失行为，且与原告的损害后果之间存在因果关系。被告对前述鉴定意见提出异议，申请重新鉴定，但被告的申请不符合重新鉴定条件，故对其重新鉴定的申请不予准许。该鉴定系经双方合意、共同委托所作出，程序合法、结论科学客观，对该鉴定意见书予以采信并作为处理本案民事赔偿部分的依据。据此确认由被告承担50%的赔偿责任。
针对原告主张的各赔偿项目，结合证据和庭审查明的事实综合认定如下：
1.其请求医疗费20988.50元（19600元＋112元＋77元＋384元＋57元＋600元＋4.50元＋154元）。2013年3月26日原告在利川市人民医院行检查产生的112元、2014年12月23日行检查产生的77元与本案时间不符，无法确认与本案的关联性，本院不予采信。原告未提交关于154元费用产生的票据，无法核实。而其他五项医疗费，有被告开具的正式票据为凭，予以支持，医疗费确定为20645.50元。
2.其请求误工费228636.50元（49674元／年÷365天×1680天）。被告对原告请求的天数无异议，但对适用标准有异议。原告提交了其从事运输业的证据，故原告适用标准正确，且计算正确，予以支持。
3.其请求住院伙食补助费4800元（48天×100元／天）。原告主张住院伙食补助费48天×100元／天，计算方式正确但适用标准有误。根据2015年度恩施州国家机关工作人员出差伙食补助标准50元／天，将原告的住院伙食补助费确认为50元／天×48天=2400元。
4.其请求护理费8600元（（48天＋38天）×100元）。原告主张38天无根据，且适用标准有误，应按《2015年湖北省道路交通事故人身损害赔偿标准》中居民服务、修理和其他服务业平均工资计算，故护理费为28729元／年÷365天×48天=3778.06元。
5.其请求交通费3500元。原告提交的2012年5月14日、5月15日利川往返武昌的火车票是原告进行医疗事故技术鉴定产生的，2015年9月21日和22日利川往返宜昌的火车票是原告进行医疗过错鉴定产生的，予以采信，金额总计为858元（92元／张×2张＋159元／张×2张＋97元／张×2张＋81元／张×2张）。而原告提交的其他发票无法确认与本案的关联性，不予采信。但原告为治疗确有交通支出，酌情支持1500元，故交通费确定为2358元。
6.其请求住宿费1000元。住宿费非法定赔偿项目，不予支持。
7.其请求鉴定费4800元（2800元＋2000元）。原告提交有鉴定费发票，且被告对此无异议，予以支持。
8.被扶养人生活费27801.67元（16681元／年÷3人×5年）。原告适用标准有误，应按《2015年湖北省道路交通事故人身损害赔偿标准》中农村居民人均生活消费支出8681元／年计算，故被扶养人生活费为14468.33元（××）。
9.其请求残疾赔偿金298224元（24852元／年×20年×60%）。原告主张按城镇居民人均可支配收入计算残疾赔偿金，但未举证其在城镇连续居住满一年且主要收入来源于城镇的相关证据，而其为农业户口，该项标准应按农村居民人均可支配收入计算，故残疾赔偿金为130188元（10849元／年×20年×60%）。
10.精神损害抚慰金30000元。由于原告构成五级伤残，其精神遭受创伤，但主张数额过高，酌情支持15000元。
综上，除开精神损害抚慰金原告的损失总计407274.39元，根据前述责任承担比例，由被告赔偿407274.39元×50%＋15000元=218637.20元，其已支付的50000元从中扣减。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、被告恩施土家族苗族自治州中心医院于本判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告黄建军医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定费、被扶养人生活费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计人民币218637.20元（被告已支付的50000元从中扣减）。二、驳回原告黄建军的其他诉讼请求。
案件受理费6237.60元，减半交纳3118.80元，原告黄建军、被告恩施土家族苗族自治州中心医院各负担1559.4元。
上诉人黄建军上诉称：1、原审认定部分事实错误。恩施土家族苗族自治州中心医院不具有开展“DSA造影术”检查资格。其违法开展“DSA造影术”对上诉人造成的损失应当承担全部责任。2、原审按照农村居民标准赔偿上诉人及被扶养人生活费不当。上诉人居住在利川市城镇范围内从事货物中转业务，应当按照城镇居民标准计算赔偿金。3、一审认定医疗费错误。154元票据系2013年4月1日在恩施土家族苗族自治州中心医院拍片的费用，且上诉人已经提交了收费票据，应予认定。4、一审法院适用法律错误。上诉人在武汉、宜昌等地检查必然发生生活费、住宿费，属于合理支出，应予认定。请求改判。
上诉人恩施土家族苗族自治州中心医院上诉称：1、原审法院不允许上诉人重新鉴定不当。2、原审法院在认定医疗费时存在事实不清。被上诉人黄建军在起诉前于2013年1月19日与上诉人达成协议，由上诉人一次性免除被上诉人在上诉人处的医疗费和一次性补偿5万元，虽然2015年1月14日签订了第二份协议，将上诉人一次性补偿的5万元进行冲抵的约定，而未将上诉人免除的医疗费进行处理。上诉人免除是建立在被上诉人履行2013年1月19日协议义务的前提之下，既然前提不存在了，那么被上诉人在上诉人处的医疗费也应当进入本案范围。3、鉴定费是被上诉人做医疗事故支出的，两次鉴定都不构成医疗事故，该笔费用不应由上诉人承担。请求改判。
二审期间，上诉人黄建军提交了湖北民族学院附属民大医院《医疗机构执业许可证》（副本）复印件一份，欲证明医院对患者实施创伤性手术必须经过卫生行政主管部门的正式批准，方才能开展。恩施土家族苗族自治州中心医院的质证意见为：对其真实性没有异议，但与本案没有关联性，不能达到黄建军对证据的证明目的。恩施土家族苗族自治州中心医院提交的证据：证据1、湖北省卫计委颁发的鄂卫放证字（2006）第0021号《放射诊疗许可证》复印件一份，证明恩施州中心医院具备进行DSA介入放射诊疗的资质。黄建军的质证意见：对该证据的真实性没有异议，但不能实现医院的证明目的，这个许可证主要是从放射源的安全性角度颁发的许可证，允许使用放射源，放射源的安全程度，放射源的使用安全不等同可以开展DSA，医院能否开展DSA需要另外的批准文件。恩施州中心医院的DSA开展需要主管部门批准，无法实现医院的证明目的。这个正本是2016年4月20日颁发的证，验批章是2011年盖章，逻辑上说不过去。证据2：（1）黄建军的住院费收据，证明黄建军从2011年5月4日到2011年5月27日治疗费总计28650.82元，尚欠9050.82元；（2）编号为00511814和00511815鉴定费票据，证明医院为黄建军医疗鉴定垫付鉴定费11000元。黄建军的质证意见：第一、医疗费的总额是28650.82元，没有显示欠费，恩施州中心医院所说尚欠费用没有证据证实；双方于2013年1月19日签订了协议书，明确了黄建军如果欠医院费用，医院免除。第二、对鉴定费票据的真实性没有异议，但医院应当在一审提交，因为医院在一审没有异议。本院认为，对上诉人黄建军提交的证据真实性予以认可，与本案不具有关联性，本院不予采信。对上诉人恩施土家族苗族自治州中心医院提交的证据1，属于对一审时提交的《医疗机构执业许可证》（副本）的补祥，本院予以采信。对证据2，不属于二审中的新证据，本院不予采信。
经二审审理查明，原审认定事实属实，本院予以确认。另查明湖北省卫计委给上诉人恩施土家族苗族自治州中心医院颁发的鄂卫放证字（2006）第0021号《放射诊疗许可证》，许可恩施州中心医院的项目：放射治疗、核医学、介入放射学……。
本院认为，湖北省卫计委给上诉人恩施土家族苗族自治州中心医院颁发的鄂卫放证字（2006）第0021号《放射诊疗许可证》，许可的项目：放射治疗、核医学、介入放射学……说明恩施州中心医院具备进行DSA介入放射诊疗的资质。上诉人黄建军称恩施州中心医院不具备DSA介入放射诊疗的资质的上诉理由，无证据证实，本院不予采纳。上诉人黄建军系利川市都亭办事处大塘村八组村民，享受农村低保，虽然原来系个体工商户从事物流工作，但在2013年10月已经没有从事该工作，原审以农村居民的标准计算其残疾赔偿金和被扶养人生活费并无不当，其上诉请求按照城镇居民的标准计算残疾赔偿金的理由，无证据证实，本院不予采纳。2013年4月1日上诉人黄建军在恩施土家族苗族自治州中心医院产生的154元拍片的费用是否与本案有关联，上诉人黄建军未提交证据予以证实，原审不予认定，并无不当。上诉人黄建军在武汉、宜昌等地检查必然发生生活费、住宿费一审已经按照具体情况支持了其请求，其再行主张无事实和法律依据。上诉人恩施土家族苗族自治州中心医院关于重新鉴定的请求，因未提供确凿证据证实双方共同选定的鉴定机构所做鉴定意见符合法律规定的重新鉴定条件，原审不予重新鉴定的决定正确。关于上诉人恩施土家族苗族自治州中心医院所称的鉴定费和上诉人黄建军所欠的医疗费问题，因上诉人恩施土家族苗族自治州中心医院在原审时未提交充足证据予以证实，其在二审中提交的证据不符合新证据的要求，本院不予采信，故关于上诉人恩施土家族苗族自治州中心医院所称的鉴定费和上诉人黄建军所欠的医疗费问题的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，上诉人黄建军、上诉人恩施土家族苗族自治州中心医院的上诉理由均不能成立，本院不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，判处适当。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉人黄建军交纳的二审案件受理费6238元由黄建军承担，上诉人恩施土家族苗族自治州中心医院交纳的二审案件受理费3663元由上诉人恩施土家族苗族自治州中心医院承担。
本判决为终审判决。
审判长 刘开平
审判员 段 斌
审判员 覃恩洲
二〇一六年八月十一日
书记员 谭学胜