山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）青民四商终字第370号
上诉人（原审被告）太平人寿保险有限公司青岛分公司。
法定代表人任天栋，总经理。
委托代理人张鲁亮，男，1982年11月26日出生，汉族，该公司员工。
被上诉人（原审原告）吴思宇，女，2005年1月11日出生，汉族。
法定代理人吴飞雄，男，1974年2月4日出生，汉族。
上诉人太平人寿保险有限公司青岛分公司（以下简称太平人寿青岛公司）因与被上诉人吴思宇保险合同纠纷一案，不服青岛市市南区人民法院（2012）南商初字第20102号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由审判员王立杰担任审判长并主审本案、与审判员冷杰、代理审判员林伟光共同组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
吴思宇在一审中诉称：2008年10月25日，吴思宇之母（投保人）在太平人寿青岛公司处为吴思宇（被保险人）投保了太平福禄双至寿险及太平洋附加真爱提前给付重大疾病保险并签订了保险合同，保费合计为每年2556元，至今为止吴思宇一直按时向太平人寿青岛公司缴纳保费。2011年10月17日，吴思宇在青岛市妇女儿童医院检查诊断为：心脏室间隔膜部缺损，房间隔膜部卵孔未闭。后吴思宇在该院儿童心脏中心治疗并实施了开胸手术，即对吴思宇的心脏室间隔膜部缺损部位及房间隔膜部卵圆孔缺损未闭部位实施开胸修复和修补手术，共计花费治疗费5万多元，现已出院。根据双方签订的保险合同第21条第16项规定，对于实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复手术的，属于太平人寿青岛公司应当赔付的重大疾病范围，太平人寿青岛公司应当按照合同约定支付保险金12万元。吴思宇在出院后向太平人寿青岛公司提出了赔偿要求，太平人寿青岛公司却以吴思宇的疾病不属于公司理赔范围为由拒绝了吴思宇的赔偿要求，为维护吴思宇合法权益，特诉请法院要求判令太平人寿青岛公司支付吴思宇保险理赔金12万元，及该款项自起诉之日至判决生效之日止的按同期银行贷款利率计算的利息；太平人寿青岛公司承担本案诉讼费。
太平人寿青岛公司在一审中辩称：1、吴思宇所患先天性心脏病属于保险合同条款约定的免责范围。根据吴思宇住院病历，吴思宇所患疾病为世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中第十七项“先天性畸形、变形和染色体异常”部分。根据双方签订的《太平附加真爱提前给付重大疾病保险2007条款》第五条责任免除条款第八项约定“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”，太平人寿青岛公司不承担保险责任。2、投保人在签订保险合同时已经详细阅读保险合同条款，并清楚关于保险责任、责任免除等条款的含义，清楚保单内的批注或任何附加的含义，太平人寿青岛公司在与吴思宇签订保险合同时，对保险条款，特别是责任免除条款进行了详细说明，并对免责条款用特殊的黑体加粗进行警示，履行了保险条款的明示说明义务。综上，吴思宇要求太平人寿青岛公司进行保险理赔没有法律依据，请求法院依法驳回其诉请。
原审法院查明和认定的基本事实：2008年10月24日，吴思宇之母亲宋蕾在太平人寿青岛公司处为吴思宇投保太平福禄双至终身寿险（分红型），保险金额为12万元，保险年限至100周岁，交费年期为20年，标准保费1992元，交费方式为年交；投保太平附加真爱提前给付重大疾病保险，基本保险金额为12万元，保险年限至100周岁，交费年期为20年，标准保费564元，交费方式为年交。以上保险的被保险人为吴思宇，生存受益人为吴思宇，身故受益人为宋蕾，合同生效日为2008年10月25日零时。双方签订的保险合同所附的太平附加真爱提前给付重大疾病保险2007条款第三条约定：如果被保险人首次发病并经医院确诊初次患上本附加合同第十四条所定义的重大疾病时的年龄已满4周岁，则保险金额为基本保险金额。第四条保险责任约定：重大疾病保险金在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，自本附加合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起90天后，被保险人首次发病并经医院确诊初次患上一项或多项本附加合同第十四条所定义的重大疾病，我们按本附加合同的保险金额给付重大疾病保险金，同时本附加险合同的效力终止，主合同的基本保险金额随之扣除本附加合同的基本保险金额。第五条责任免除条款约定：在任何下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人患上本附加合同所定义的重大疾病的，我们不承担责任：……八、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。合同条款第六部分第十四条对重大疾病的种类及定义做了说明，其中第16项为心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏置换或修复的手术。
2011年10月17日，吴思宇在青岛市妇女儿童医院诊断出患“先天性心脏病，室间隔缺损，卵圆孔未闭”，随后住院治疗并进行室间隔缺损封堵（食管超声引导下）手术，2011年10月27日，吴思宇治愈出院。
为了查明吴思宇所患疾病是否属于太平人寿青岛公司的保险责任范围，太平人寿青岛公司申请对以下三项内容进行鉴定：1、心脏室间隔膜部缺失，房间隔膜部卵圆孔未闭是否属于先天性畸形；2、根据该病发病情况是否在出生时能够通过查体被发觉；3、吴思宇所做手术是否符合合同条款第14条第16款之规定进行鉴定。原审法院委托青岛万方医学司法鉴定所，其作出青万方司（2012）临鉴字第2369字鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人吴思宇心脏室间隔膜部缺失，房间隔膜部卵圆孔未闭是属于先天性畸形。2、根据该病发展情况被鉴定人吴思宇在出生时查体可能不被发觉，该病轻型可无症状或出现症状较晚。3、吴思宇所做手术可视为符合条款第14条第16款之规定。吴思宇对该鉴定结论没有异议，太平人寿青岛公司提出如下异议，申请鉴定人出庭接受质询，并申请重新鉴定：1、根据中国司法部法医临床鉴定规范和亲权鉴定技术规范，鉴定人资质为法医临床鉴定【损伤程度、伤残程度、医疗损害）、法医临床（亲权）】，鉴定人并无资质鉴定先天性疾病、先天性畸形等原发性疾病。2、鉴定报告未附鉴定过程笔录，程序违法。超越权限对条款进行解释，将室间隔缺损修复术，解释为心脏瓣膜修复术、心脏瓣膜置换术，严重混淆医学概念，悖理客观事实。在法医学鉴定中被检查者处于各自的动机，有可能夸大病情或伤情，也有可能隐匿病情或伤情，所以，未以客观检查为主，探讨各种症状，仅通过病历和未有定论的学术论文就对被检查者的陈述和症状进行审查，不能保证鉴定的客观、公正，严重违反鉴定程序。3、鉴定用语严重违背司法部鉴定程序规范。其中使用“可使用”等不规范用语作为鉴定术语，严重混淆逻辑概念，影响审判人员做出正确判断。原审法院给鉴定部门发函，通知鉴定人到庭接受质询，鉴定人未到庭，回函称因申请人未交纳出庭费用及交通费用，该所不能出庭接受质询。
另证人吕某作为当时太平人寿青岛公司经办该业务的业务人员，出庭作证称，并未就保险合同中的免责条款、专业术语等向投保人履行明示说明义务。
原审法院认为，吴思宇之母亲宋蕾为吴思宇在太平人寿青岛公司处投保人身保险，系其双方的真实意思表示，双方之间签署的保险合同依法成立并生效。在其依约缴纳保费后，太平人寿青岛公司应该在约定的保险期间内承担保险责任。本案争议的焦点是吴思宇所患疾病是否属于太平人寿青岛公司的保险责任范围。吴思宇在6岁时被诊断出“先天性心脏病，室间隔缺损，卵圆孔未闭”，对于该疾病是否属于保险合同中约定的保险责任，即是否属于重大疾病以及是否属于责任免除范围，双方存有较大争议，为此，太平人寿青岛公司申请进行了鉴定。经鉴定，吴思宇所患疾病属于太平人寿青岛公司的保险责任范围，太平人寿青岛公司对鉴定结论持有较大异议，申请鉴定人出庭接受质询，并申请重新鉴定，鉴定人因故未出庭接受质询。原审法院认为，本案系保险合同纠纷，而非医疗事故纠纷，投保人在投保时并不具备关于医疗方面的专业知识，难以理解晦涩难懂的医疗术语，因此，应按照一般人的理解进行判断以确定吴思宇所作手术是否属于太平人寿青岛公司的保险责任范围，双方所签署的保险合同条款中重大疾病第16项为心脏瓣膜手术，基本含义是为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏置换或修复的手术。该定义按通常理解应和吴思宇所做手术类似或有很相似之处，不具备专业医疗知识的人难以辨别和区分，鉴定部门作出的鉴定结论可以作为参考依据，此外，太平人寿青岛公司也没有足够证据证明就保险合同中的免责条款及专业术语向投保人尽到了明示说明义务，因此，原审法院认定，吴思宇所做手术属于太平人寿青岛公司的保险责任范围，太平人寿青岛公司应在保险金额内支付吴思宇保险理赔金12万元。吴思宇所主张的利息没有事实和法律依据，不予支持。综上，原审依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决：一、太平人寿青岛公司于判决书生效之日起十日内支付给吴思宇保险理赔款12万元；二、驳回吴思宇其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，由太平人寿青岛公司负担。因吴思宇已预交，太平人寿青岛公司应于判决生效之日起十日内一并给付吴思宇。
本院对原审法院查明的事实予以确认。
本案经调解，未能达成协议。
上诉人太平人寿青岛公司不服原判上诉称：一、小前提认定不清。基于文义解释被上诉人罹患先天性疾病，其所做手术为室间隔缺损封堵术与本案涉及的保险条款中心脏瓣膜修复术、心脏瓣膜置换术无关。被上诉人所患疾病为心脏室间隔缺损、房间隔膜部卵圆孔未闭是属于先天畸形，与《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中心脏瓣膜手术属于不同概念。万方医学司法鉴定所的意见违背基本常识，而且鉴定人未出庭接受质证程序违法，其鉴定意见不应采信。二、事实认定有误，大前提适用不当。鉴定人严重违背九年制义务教育阶段所学基本常识。鉴定意见第三条和鉴定意见书中的分析说明第三条的结论“所以广义上讲先天性室间隔缺损应视为先天性心脏瓣膜病”，完全违背医学的原理，严重影响法医鉴定机构公信力。联合国国际卫生组织（WHO）出版的国际疾病分类编码（ICD）是国际权威的疾病分类索引。在ICD-10中，先天性心脏病室间隔缺损、房间隔缺损属于Q类，即先天性畸形疾病类，而心脏瓣膜病属于属于I类，即循环系统疾病。吴思宇申请理赔的住院病案首页的ICD-10编码是Q21.001和Q21.003。三、上诉人忠实履行了明确说明义务，不存在未履行说明义务的事实。证人吕某系吴思宇母亲的旁系血亲，其证言的效力不应采信。在缔约时，上诉人即对被上诉人充分履行了解释说明义务，缔约时以书面提示、电话回访、缔约后回执提示履行了三次提示说明义务。此外，上诉人在投保单、保险单或其它保险凭证上对免除保险人责任条款标有显著标志，保险人已履行提示和明确说明义务。综上，原审认定与事实不符。鉴定人提供的鉴定结论违背基本医学常识，且未出庭接受质证，其鉴定意见不应予以采纳。请求法院撤销（2012）南商初字第20102号民事判决，在查明事实的基础上依法改判，支持上诉人的上诉请求。二、本案一审、二审的诉讼费、鉴定费由被上诉人承担。
被上诉人吴思宇答辩称：一、要求鉴定系上诉人申请的，鉴定人员没有出庭，是因为上诉人拒绝交纳相关鉴定人员出庭费用造成的。2、九年义务教育的基本常识与本案毫无关联。本案中的鉴定结论都是医学专家作出的结论，鉴定程序合法有效，不可能出现违背九年义务教育的事情。3、上诉人对保险条款和免责条款也未明确说明。上诉人当时的业务经办人也不具备任何医学知识，对于保险条款中关于心脏瓣膜疾病的内容、内涵，以及先天性畸形、染色体异常、变异等医学专业述语无法作出正确、完整的说明，无法说明的原因是上诉人造成的。该免责条款在一审中被上诉人提交了很多证据材料，医学专家都要经过很长时间才能找到其内涵，保险公司其经办人本身不具备任何专业知识，也不了解该条款的内容，也无法向投保人作出任何明确解释和说明。因此，上诉人对免责条款未作明确说明。4、上诉人一审提出国际疾病分类书中的规定，该书在一般书店都买不到，保险公司在接受投保的时候，也没有向投保人交付过给书籍。一审中被上诉人也提交了全国各地法院对该争议案件要求保险公司提交相应证据，否则，保险公司应当承担相应责任。综上，原判正确，请求维持。
本院对原审法院查明的事实予以确认。
本案经调解，未能达成协议。
本院认为：双方签订的保险合同依法成立，具有法律约束力。依据保险条款的约定，被保险人患有遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常的疾病，保险人不承担保险责任，但对于患有心脏瓣膜疾病，则属于合同约定的重大疾病，且为治疗并实际实施了开胸进行的心脏置换或修复的手术的，属保险人的承保范围，保险人应承担保险金的给付责任。本案被保险人吴思宇于2011年10月17日在青岛市妇女儿童医院被诊断出患“先天性心脏病，室间隔缺损，卵圆孔未闭”，随后住院治疗并进行室间隔缺损封堵（食管超声引导下）手术。因此，吴思宇所患疾病并实施的手术是否为心脏瓣膜手术为本案争议的焦点。本院认为，综合当事人提交的证据及庭审查明的事实，可以确认被上诉人吴思宇所患的疾病非心脏瓣膜疾病，其手术自然非心脏瓣膜手术，因此，上诉人不应承担保险金的给付责任。理由如下：一、依据联合国国际卫生组织出版的国际疾病分类编码（ICD）中，将先天性心脏病室间隔缺损、房间隔缺损归为先天性畸形疾病类，疾病编码属Q类；而心脏瓣膜疾病属循环系统疾病类，疾病编码系I类。复旦大学医学院（原上海医科大学）陈灏珠主编，1952年出版（2013年第11版）的《实用内科学》下册，将各类疾病按照编、章、节的结构布局论述，其中在循环系统疾病一编中，将心脏瓣膜疾病作为独立章节，而将心房间隔缺损、心室间隔缺损归类于先天性心脏血管病而作为另一章节，并对两种疾病的概念、病理体征作了分列的论述。因此，从国际卫生组织对疾病的分类以及我国权威医学著作均将心脏瓣膜疾病与心房间隔缺损、心室间隔缺损确定为两种不同的疾病。二、被上诉人吴思宇所患疾病被确诊为“先天性心脏病，室间隔缺损，卵圆孔未闭”，非心脏瓣膜疾病。医院的诊断结论具体明确，该属先天性心脏血管病，符合保险合同第14条约定的“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”疾病，其所进行的室间隔缺损封堵（食管超声引导下）手术，不属于保险合同16条约定的心脏瓣膜手术的范畴。三、青岛万方医学司法鉴定所出具的鉴定意见为吴思宇所做手术可视为符合条款第14条第16款之规定。姑且不论该鉴定意见论证依据是否充分，结论是否正确，仅从证据的效力要件上就不符合法律的规定。原审中，上诉人对该鉴定意见提出异议，原审法院要求鉴定人员出庭说明，但鉴定人员未能出庭接受质询。依据民事诉讼法第七十八条规定，当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据；支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用。因此，该鉴定意见不能作为认定参考确定本案事实的依据。四、在人寿及健康保险合同中，由于投保人或被保险人一般并不具备相关医疗方面的专业知识，对晦涩难懂的医疗术语不清楚，可能会对合同中约定的疾病及术语产生模糊认识，混淆疾病类别的情况，被保险人发生歧义性认识系医学知识缺乏导致，非保险合同条款约定的疾病概念、病理特征等在医学上认识不确定，可能会出现两种不同的解释。本案保险合同中，对保险人免除保险责任的疾病和承保的重大疾病，在概念、术语、治疗手段和手术特征等方面的约定清晰明确，不存在条款本身对疾病概念、特征的描述出现模糊、歧义的情况。被保险人的歧义认识并非源于保险条款因约定不清发生争议，因此，不适用疑义利益原则，更不能用一般人的理解进行判断确定吴思宇所作手术是否属于太平人寿青岛公司的保险责任范围。被保险人患有先天性疾病保险人不承担保险责任是保险合同约定的免责条款。在缔约时，上诉人制定的投保单、保险单或其它保险凭证上对免除保险人责任条款在字体上加粗、加黑有显著标志，提示醒目明显，被上诉人的法定代理人也在投保单上签字确认，可以证明保险人已履行提示和明确说明义务，因此，该免责条款具有法律约束力，上诉人太平人寿青岛公司应当免除保险责任。综上，原判认定事实不清，适用法律错误，应当予以改判。上诉人的上诉理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销青岛市市南区人民法院（2012）南商初字第20102号民事判决；
二、驳回被上诉人吴思宇的诉讼请求。
一审案件受理费2700元；二审案件受理费2700元，由被上诉人吴思宇承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王立杰
审 判 员 冷 杰
代理审判员 林伟光
二〇一四年四月十日
书 记 员 杜伟龙