河南省周口市川汇区人民法院民 事 判 决 书（2015）川民初字第04496号原告李某甲。法定代理人李伟伟。法定代理人谢华敏。委托代理人郑瑞友，河南众望律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司。负责人李旭，该公司总经理。委托代理人樊超，该公司营运部经理。原告李某甲诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称太平洋人寿公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李某甲的委托代理人郑瑞友、被告太平洋人寿公司的委托代理人樊超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2014年7月1日，原告父亲李某乙以投保人身份在被告处为原告李某甲投保宝宝安康两全保险及附加宝宝安康重大××保险各两份，两份附加宝宝安康重大××保险的基本保险金为297912元，保险生效时间为2014年7月1日，保险期间为2014年7月1日至2043年6月30日。原告按保险合同约定缴纳了保费。2015年2月，原告因头痛高烧不退，并伴随抽搐，分别在郑州大学第三附属医院、解放军第一五五中心医院、淮阳县人民医院检查治疗，均确诊为重度脑损伤。现原告李某甲大小便失禁，完全失去活动能力，面临死亡。因原告所患××属于保险合同的理赔范围，原告父母向被告理赔未果，无奈诉至贵院，请求依法判令被告支付保险金297912元，诉讼费由被告承担。被告辩称：2013年6月20日原告在开封市儿童医院确诊为先天无神经节性巨结肠、新生儿缺血缺氧性脑病等××，住院11天并重症护理，2014年7月1日投保人李某乙为原告李某甲投保时，在投保单上未如实告知李某甲已经患病的情况，根据保险法第十六条的规定，被告作出了拒赔解除保险合同的决定并无不妥。综上，请求法院驳回原告诉请。原告向本院提交的证据材料有：证据1、身份证、户口本复印件，证明原告具有合法诉讼主体资格；证据2、保险合同，证明原、被告双方存在保险合同关系，并投保了两份宝宝安康两全保险，保险限额共为297912元；证据3、病例、诊断证明，证明原告患有重度脑损伤，该××属于保险合同约定的严重脑损伤××，被告应对原告给付保险金297912元。被告对原告提供证据的质证意见为：对原告提供证据的真实性无异议，对证明目的有异议，保险合同约定的是保险金额，并不是保险限额；病历中没有针对外伤的检查单、CT等诊断依据，仅凭原告家属的描述不能证明原告××属于外伤所致，病历中的主要诊断是未特指的非创伤性脑损伤后遗症，也证明原告本次患××导致，并非外伤，被告举证时会证明原告既往曾确诊脑部××，投保时未履行法定的如实告知义务，根据保险法的规定被告不应当承担保险责任且可以解除保险合同。被告向本院提交证据材料：证据1、投保提示书、投保单、客户权益确认书暨保险合同回执、投保人身份证复印件、被保险人户口本复印件；证明1）双方签订保险合同时，被告通过投保提示书、投保单回执等书面形式针对保险合同的约定内容向投保人尽到了提示和说明的义务，投保人通过多次亲笔签名认可了合同内容，因此合同内容对双方具有约束力。2）投保人向被告告知和承诺李某甲投保前身体××未住过院。2、李某甲保险合同的电话回访录音及书面整理，证明投保人收到保险合同后，被告工作人员对投保人李某乙进行了电话回访，原告表明理解并认可保险合同内容，结合证据一应认定被告履行了法定提示和说明义务；3、对投保人李某乙的理赔询问笔录，证明2013年李某甲曾在开封市儿童医院住过院，投保人对合同内容理解并认可；4、开封市儿童医院李某甲住院病历一份，证明2013年6月20日原告在开封市儿童医院确诊为先天无神经节性巨结肠、新生儿缺血缺氧性脑病等××，住院11天并重症护理，2014年7月1日投保人李某乙为原告李某甲投保时，没有如实告知李某甲已经患病的情况，根据保险法第十六条，被告有权拒绝理赔并解除合同。5、业务员承保说明书，证明签订合同的过程中，保险代理人不存在违规违法之处；6、理赔决定通知书，证明被告依法作出拒赔解约的决定后及时通知了投保人。原告对被告提供证据的质证意见为：对证据1证明目的有异议，从保险公司提交的证据来看，所谓的投保提示中所列提示的××中没有包括和提示重度脑损伤××；所提示的其他××并不是原告所主张的赔偿理由也与原告无关，并且，该提示书有意加重了投保人的责任和风险，减去了保险公司的责任和风险，不应当认定为有效证据；对证据2有异议，该笔录中只涉及了有利于保险公司的提问，不具有公平公正性，并且也没有经李某乙签字确认。对于保险相关的理赔规定，对于非专业的李某乙是不能够充分理解的；对于证据3无异议，对于被告的证明目的有异议，原告即使在投保前因肠道××住院治疗过，但是，与原告因重度脑损伤主张保险理赔责任是无任何关联性的；对于证据4的证明目的有异议，原告在开封市儿童医院住院治疗的只是先天无神经节性巨结肠和新生儿高胆红血症，并非被告证明的新生儿缺血缺氧性脑病。对于证据5，6均有异议，业务员承保说明书上没有原告的监护人签名确认，拒赔通知书没有任何的事实根据。按照保险合同的约定，原告的××属于该保险合同的约定的重度脑损伤××，被告保险公司依法依约定应当承担保险金的理赔责任。根据当事人向本院提交的证据材料及庭审调查，本院确认以下案件事实：2014年7月1日，原告李某甲父亲李某乙以投保人身份在被告处为李某甲宝宝安康两全保险、附加宝宝安康重大××保险各2份，宝宝安康两全保险合同的编号为210081441822562，每期保费为2666元，交费方式为按年（10次交清）；附加宝宝安康重大××保险的保险单编号为210081441822562，每期保费为934元，交费方式为按年（10次交清）；保险金额为297912元。上述保险合同的生效日均为2014年7月1日，保险期间均为2014年7月1日零时起至2043年6月3日止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。合同签订后，投保人向被告按期足额交纳了第一期保险费。2015年5月25日至2015年5月28日原告淮阳县人民医院住院3天，经诊断为脑损伤综合症。投保人李某乙向被告申请理赔，被告于2015年9月20日，以投保人未如实告知被保险人投保前××为由，作出不承担赔偿责任、解除合同并不退还所缴保费的通知。为此，原告诉至法院。本院认为，原、被告之间的保险合同，是双方的真实意思表示，合法有效。该合同签订后，投保人按照合同约定向被告缴纳了保险费，被告应当在被保险人发生保险事故后，按照保险合同的约定给保险金。本案原告李某甲系保险合同约定的被保险人，其在保险期间内患脑损伤综合症，且初次确诊时间在保险合同生效之后，该××属于保险合同约定的重大××，对原告李某甲要求被告给付保险金的请求，本院予以支持。被告向本院提供的个人人身保险产品投保提示书及个人人身保险投保单均为格式条款，虽然有投保人李某乙的签字，但根据保险法规定，保险公司对合同条款负有提示和说明义务，特别是免责条款，必须进行明确提示和说明，否则，该条款对投保人不产生效力。对被保险人在投保前的身体健康状况，在保险人没有询问的情况下，投保人没有主动履行如实告知的义务。被告提供的电话回访录音及书面整理材料未显示对原告是否患病进行询问的内容。被告提供的证据不能证明其对原告的李某甲的身体状况进行询问，亦无证据证明对保险合同的免责条款履行了解释说明义务，且原告李某甲在投保前所患××已治愈并康复出院。既然被告与原告签订保险合同，说明原告的身体状况在投保时符合投保条件，退一步讲，即便原告李某甲不符合投保条件，也是由于被告审查不严造成的，对此，被告应承担不利的法律后果，原告李某甲在保险期间发生保险事故，被告应当依据保险合同的约定支付保险金。被告在答辩中所述的投保人在为原告投保前未如实告知李某甲已经患病的情况，我公司根据《保险法》规定作出拒赔、解除保险合同的决定并无不妥的辩称，理由不成立，对被告要求驳回原告诉请的请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告李某甲保险金297912元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5770元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审 判 长 刘国君审 判 员 靳学丽陪 审 员 郭 磊二〇一六年四月二十一日代书记员 连东超