杭州市萧山区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）杭萧民初字第3814号
原告缪陈康。
法定代理人缪建峰。
法定代理人陈旋。
委托代理人强相银。
被告杭州市萧山区第一人民医院。
法定代表人顾水均。
委托代理人赵丽华。
委托代理人叶青松。
原告缪陈康诉被告杭州市萧山区第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年7月3日立案受理后，依法由审判员崔白洁适用简易程序审理。同年8月12日，原告申请对被告的医疗行为是否存在过错等进行司法鉴定，本院遂委托浙江大学司法鉴定中心进行相关鉴定。2014年10月28日因案情复杂，本案裁定转为普通程序审理。同年12月9日，本案依法组成合议庭进行审理。原告缪陈康的法定代理人缪建峰、陈旋、委托代理人强相银，被告杭州市萧山区第一人民医院委托代理人赵丽华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告缪陈康诉称：原告即患儿，2012年8月31日11时55分，出生于杭州市萧山区第一人民医院，孕37周平产，评分10分。患儿出生不久开始出现皮肤黄染，由面部逐渐波及至躯干四肢手足心，进行性加重，经杭州市萧山区第一人民医院新生儿科会诊后，拟”新生儿高胆红素血症”收住入院治疗。2012年9月1日上午10点30分院方对患儿采血进行生化检测，总胆红素为329.6μmol／l。2012年9月2日浙江省血液中心血型抗体检测示abo溶血。2012年9月4日凌晨4时疑似抽搐样动作一次。2012年9月4日10时11分患儿血生化提示：427.2μmol／l。院方告知患儿家属病危，转浙江大学医学院附属儿童医院换血治疗，2012年9月12日经浙江大学医学院附属儿童医院诊断为：1、新生儿abo溶血病；2、新生儿胆红素性脑病；3、新生儿败血症。快速脑干听：双耳未通过，脑干听：双耳75db、96db给声，abr无波形变化，v波阈，双耳均大于99db。2012年12月17日，患儿至河南省中医院进行康复治疗，经专科检查患儿存在：反应迟、不追听、双眼球运动不协调，落日眼，头后背，双上肢屈曲后背、仰卧位拉起头后背、仰卧位头不能离床、坐位易后倾、四肢肌张力高，围巾征肘不达中线，内收肌角70度，足背屈角90度，vojta七项姿势反射可见：头后背、肘屈曲，双手握拳，拇指内收，双下肢硬性伸展。atnr阳性，拥抱反射阳性，键反射亢进。中医诊断：五迟，证型：肝肾不足；西医诊断：中枢性协调障碍（重度）。胆红素脑病的发生，是由于高胆红素血症引起，在临床中，超过一定限度时（临界浓度为307.8-342.0μmol／l），得以透过血脑屏障进入脑组织侵犯脑细胞线粒体，使脑细胞功能受损，发生胆红素脑病。患儿出生第二天黄疸为329.6μmol／l，已经接近换血临界值，如能及早检查及时发现胆红素高，及时采取【高胆红素不过夜】的最佳治疗时机，可是医院再也未做过血清胆红素检查，没有尽到一名执业医生应尽的注意义务。
患儿出生第三天，原告方已将abo溶血报告交于院方，根据相关资料得知新生儿溶血病符合以下条件之一的即应进行换血疗法：1、生后12h内胆红素上升每小时＞12μmol／l；2、总胆红素达到342μmol／l；3、不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。与被告方的诊疗行为两两比较，可以看出，被告院方医生在应当进行换血治疗时，一直没有采取该治疗措施，也没有进行及时、积极的追踪检查，严重违反诊疗常规，延误患者治疗最佳时机，甚至患儿出生第三天，出生第四天患儿黄疸出现反弹，可是此时医生仍然麻痹大意，未引起足够重视。导致出生第五天婴儿有抽搐，全身皮肤重度黄染，被动进行换血治疗，可见医院延误治疗之严重。丧失了早期进行治疗的最佳时机，导致了患儿病情不断的恶化，出现新生儿胆红素性脑病、听力障碍、造成终生残疾，给患儿造成终身损害，也给家庭造成一辈子的伤痛。为此原告起诉来院，请求判令：被告赔偿原告各项损失100000元，其中医疗费60831.63元、护理费35410.83元（暂算至2013年6月30日）、住宿费135元、交通费5762元、住院伙食补助费2800元（暂算至2013年2月5日，共140天）。庭审中，原告变更了诉讼请求，请求判令：被告赔偿原告医疗费140824.52元、护理费99758元（计算至2014年11月27日，按121元／天计算）、住宿费3596.10元、交通费12943.50元、住院伙食补助费11450元（50元／天×229天），合计268572.12元的50%计134286元。
被告杭州市萧山区第一人民医院辩称：被告认可司法鉴定意见书的鉴定结论，同意承担45%的赔偿责任。医疗费以票据为准，护理费时间只认同住院天数。住宿费、交通费由法院酌情确定，住院伙食补助费按30元每天计算。
原告为支持其主张的事实，在举证期限内向本院提供了下列证据材料：1.结婚证一份，欲证明缪建峰、陈旋系原告监护人的事实；2.出生医学证明一份，欲证明原告的出生情况；3．常住人口登记卡一份，欲证实原告系城镇户口的事实；4.萧山区第一人民医院的住院病案复印件一份，欲证被告的诊疗行为存在医疗过错，与原告的损害间存在因果关系的事实；5.浙江省血液中心新生儿溶血症筛查报告单一份，欲证明原告患有新生儿溶血病的事实；6、浙江大学医学院附属儿童医院出院记录、河南省中医院入院记录、河南省中医院出院记录各一份，欲证明被告存在医疗过错及原告所受损害情况；7.萧山区城镇居民基本医疗保险证历本一份，欲证明原告因病在被告处就医的事实；8.杭州万事利医院出院小结一份，欲证明原告因病在万事利医院接受治疗的事实；9.子女统筹城居少儿门诊报销单、萧山区社会保险管理中心医疗费审核清单、萧山区城镇职工基本医疗保险住院报销结算单、杭州万事利医院住院费用清单、萧山区第一人民医院病人住院费用清单、浙江省医疗服务（住院）专用发票、浙江省医疗机构住院收费收据一组，欲证明原告支出医疗费的事实；10.交通费发票一组，欲证明产生交通费的事实；11.杭州桐君堂中医门诊部门诊收费收据一份，欲证明原告支出医疗费的事实；12.住宿费收据一份，欲证实原告外出就医支出住宿费的事实；13.浙江省医疗机构门诊就诊卡一份，欲证明原告门诊支出医疗费用的事实；14.省儿童医院的医疗诊断证明书一份，欲证明原告确诊患有脑疝瘫痪的事实；15.照片一组，欲证明原告黄疸严重，出生时手指可以自如地活动，可以抓奶瓶。发病后拳头紧握的事实；16.杭州城东医院出院小结、河南省中医院的住院病案首页、出院记录、诊断证明一组，欲证明原告在本案起诉继续治疗的事实；17.收款收据一组，欲证明原告因复印病历等相关材料所支出费用的事实；18.住宿费发票一组，欲证明原告继续就医支出住宿费的事实；19.交通费发票一组，欲证明原告继续就医支出交通费用的事实；20.住院报销结算单及医疗费票据一组，欲证明原告继续治疗所产生医疗费用的事实。
经质证，被告认为：对证据1、2、3、5、7、16、20无异议。对证据4、6、8、11、13、14、15的真实性无异议，但认为被告的医疗不存在过错。对证据9的真实性无异议，其中有部分是原告母亲分娩时的费用与本案无关。对证据10有异议，交通费应与就医次数相对应。对证据12有异议，收据上没税务部门的印章，即使有也是治疗自身疾病的费用。对证据17有异议，无法证明是复印病历等材料所产生的费用，且该费用也是远高于常规复印病历的费用。对证据18有异议，不能证明系原告就医期间所产生的住宿费。对证据19有异议，该组票据与原告的就诊时间不能对应。
本院审查后认为：证据1、2、3、5、7、16、20是真实、客观的，被告无异议，本院对上述证据的证明效力予以确认。证据4、6、8、11、13、14、15是客观、真实的，与本案事实具有关联，本院对上述证据的证明效力予以确认。证据9、10、17、19是客观、真实的，具有证据效力。证据12，该收据未加盖财务章，本院对其真实性不予确认。证据18，真实性无法确认，本院不予确认。
被告为支持其主张的事实，在举证期限内向本院提供了下列证据材料，病历、省儿童医院就诊病历各一份，欲证实原告的病情是其自身疾病的发展后果，与被告的诊疗行为无关，被告的诊疗行为不存在过错。
经质证，原告认为：对病历无异议，能够证明被告的的诊疗行为存在过错，与原告的损害后果存在因果关系。对省儿童医院就诊病历的真实性无异议，但认为浙江大学附属儿童医院的诊疗行为是否规范有待考证，不能证明被告的诊疗行为是符合规范。
本院审查后认为：上述证据系客观、真实的，与本案事实具有关联，具有证据效力。
经被告申请，本院委托浙江大学司法鉴定中心进行鉴定。委托鉴定事项为：1.被告对原告的诊疗行为是否存在过错；2.若存在过错，对原告有无造成损害，程度如何（等级）；3.损害结果与被告的医疗行为之间是否存在因果关系（参与度）。浙江大学司法鉴定中心于2014年10月20日出具浙大司鉴中心（2014）临鉴（医）字第764号法医临床鉴定意见书。鉴定意见认为：被告的过错仅为“临界型”因果关系，疾病自身作用与医疗行为过错负同等责任，其过错在原告医疗损害中的参与度，建议在45％-50％。对患儿不作伤残评定。原、被告收到上述鉴定结论后，原告申请鉴定人员章锁江、骆啸出庭接受询问，本院遂通知上述鉴定人员到庭。
经质证，被告对上述鉴定意见书无异议。原告对上述鉴定结论有异议，认为被告应承担全部责任，要求重新进行鉴定。
本院审查后认为：鉴定程序合法、主体适格，鉴定意见客观、真实，本院对该鉴定意见书的证明效力予以确认。
根据以上所确认的证据和双方当事人在庭审中的陈述，本院认定以下事实：2012年8月30日，原告缪陈康母亲陈旋因停经39＋2周，阴道流液1＋小时，入住被告医院。2012年8月31日，陈旋因胎膜早破已超24小时，依无正规宫缩，被告建议催产素静滴促进宫缩引产。2012年8月31日11时55分，陈旋自然分娩一男婴，产时用催产素10单位。新生儿体重3050g，apgar评分：1分钟：10，5分钟：10。诊断：胎膜早破，孕1产1孕36＋2周loa平产分娩活婴，早产，急产。2012年9月1日，因原告皮肤黄染1天，建议转新生儿科，同日收住入院，诊断为：新生儿高胆红素血症。治疗方案：光疗，阿莫西林舒巴坦针抗感染等治疗。2012年9月2日，浙江省血液中心出具新生儿溶血筛查报告单载明原告为新生儿溶血。2012年9月4日凌晨4时许，原告出现抽搐一次，表现为：双手抽动一次，持续2秒钟左右自行缓解，伴屏气一次，持续4-5秒左右恢复，考虑诊断：新生儿高胆红素血症；abo溶血病；胆红素脑病？必要时换血治疗。因病情加重，被告建议原告转浙江大学附属儿童医院进一步治疗。原告当日即转入浙江大学附属儿童医院，至2012年9月12日共住院8天，经浙江大学医学院附属儿童医院诊断为：1.新生儿abo溶血病；2.新生儿胆红素性脑病；3.新生儿败血症。住院治疗：入院后予换血、光疗，输注洗涤红细胞、丙球、白蛋白等对症处理，凯福隆抗感染等治疗。2012年10月4日至2012年12月21日，原告进入杭州万事利医院住院治疗78天，诊断为新生儿abo溶血病，新生儿胆红素脑病。2012年12月17日至2213年2月5日，原告进入河南省中医院住院治疗50天，诊断为中枢协调障碍（重度）。2013年6月6日浙江大学医学院附属儿童医院诊断为：脑性瘫痪，建议康复训练。至2013年9月，原告共住院292天。
2014年7月1日，经被告申请，本院委托浙江大学司法鉴定中心对“1.被告对原告的诊疗行为是否存在过错；2.若存在过错，对原告有无造成损害，程度如何（等级）；3.损害结果与被告的医疗行为之间是否存在因果关系（参与度）”进行司法鉴定。同年10月20日，浙江大学司法鉴定中心出具法知临床鉴定意见书，鉴定意见为：1.患儿（原告）缪陈康患新生儿abo溶血病，新生儿胆红素脑病，新生儿败血病，脑性瘫痪的临床诊断成立。2.关于原告缪陈康脑瘫发生的原因探讨：根据教科书及相关专著论述，患儿缪陈康脑瘫发生的原因是由于患儿患新生儿abo溶血病，新生儿高胆红素血症，新生儿胆红素脑病所遗留的后遗症所致。3.关于被告杭州市萧山区第一人民医院对原告缪陈康的医疗行为是否存在过错？鉴定人组织儿科等相关专家共同讨论，得出如下看法：（1）被告产科医疗行为符合产科处理常规，未发现明显过错。（2）原告缪陈康于2012-8-31-11：55出生，初生儿记录：新生儿黄疸16.8mg／dl，建议转新生儿科。从被告医院对患儿缪陈康的整个诊疗过程看，住院前后仅3天，被告医院给患儿进行血型、血型抗体及胆红素检测，初步诊断为高胆红素血症，并进行光疗及抗感染治疗，发现病情加重又加用人血白蛋白治疗，出现抽搐，考虑已存在胆红素性脑病，建议转浙江大学附属儿童医院进一步治疗，粗看被告的医疗行为基本上符合儿科诊疗常规。（3）但针对新生儿abo溶血，关键是要密切观察、尽早、尽快降低血清胆红素浓度，早期干预，防止出现胆红素脑病。据此进一步分析，发现被告的医疗行为尚存在如下过失或过错：①2012-8-31-11：55出生，初生儿记录：新生儿黄疸16.8mg／dl，入院时（2012.09.01本院）测tcb21mg／dl，按照“不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准”时龄-24h者，血清总胆红素水平≥257µmol／l（≥15mg／dl）就应换血加光疗。被告医院没有及时进行换血加光疗的治疗，延误治疗最佳时机。②根据该患儿转入儿科病房时的记录，“患儿出生不久开始出现皮肤黄染，由面部渐波及躯干四肢手足心，进行性加重，未见减退。入院（2012.09.01本院）测tcb21mg／dl。”已达到病理性黄疸，未引起足够重视，被告医院未能在早期（警告期）发现病情变化，采取积极、有力的干预措施，尤其2012-09-02已明确患儿及其母亲的血型不合，存在abo溶血可能，仍未采取积极措施进行干预，直至浙江省血液中心新生儿溶血筛查，检测血型抗体，证实患儿患abo溶血病后，若本院无换血治疗等条件，亦应尽快转上级医院（如浙大附属儿童医院），然后被告医院此时仍未及时转院，仍仅使用光疗，治疗上没有充分到位，反映对该病进行早期干预认识不足，未能尽早进行干预，控制病情发展，存在过错。③对黄疸较重的abo溶血病，照光时应延长至24-48小时，而被告对患儿仅采取12小时间隙光照，如病程记录所记，“光疗照时tcb下降，间隙期又上升”说明光疗效果欠佳，“新生儿黄疸诊疗原则的专家共识”指出“光疗失败，应准备换血”，却又未见换血治疗，也再一次证明被告医院对该病处理的关键环节在于预防认识不足，反映对有关“新生儿黄疸诊疗原则的专家共识”的相关标准不能正确掌握，存在明显过错。综上所述，被告的医疗行为过错主要集中在对于一个具有诸多高危因素存在的新生儿溶血病患儿，未尽密切观察、及早有力干预，以致本有可能避免的新生儿胆红素脑病，最终却在医师不熟悉新生儿黄疸干预推荐标准中，一次又一次失去换血时机，在“目前无少哭少吃少动，临床依据暂不足；治疗上，继续光疗退黄，合理喂养，阿莫西林舒巴坦针抗感染，依需警惕胆红素脑病，继观”中等到新生儿胆红素脑病出现后再转院，失去最佳抢救机会。但被告医院对原告的医疗行为过错，与患儿（原告）目前存在的医疗损害（脑性瘫痪）之间不存在直接因果关系，原告目前的医疗损害（脑性瘫痪）是由于患儿自身疾病（新生儿abo溶血）严重，发展快、并发胆红素脑病所致，原告的abo溶血系自身母婴血型不合所致，非被告的医疗行为所致，患儿病情重，发展快，也与其自其疾病有关，如患儿母亲胎膜早破超过24小时，致患儿发生新生儿败血症，如前所述，这将促使患儿血脑屏障受损，加重、加快病程发展，故被告医院的过错仅为“临界型”因果关系，疾病自身作用与医疗行为过错负同等责任，其过错在原告医疗损害中的参与度，建议在45％-50％。4.关于患儿损伤程序评定（即伤残等级评定）：根据浙司办（2008）6号文件《浙江省首届法医临床鉴定业务研讨会会议纪要》关于治疗终结及伤残等级评定原则、鉴定时机把握问题的规定：对被鉴定人缪陈康所涉及该委托事项的鉴定意见为：不作伤残等级评定。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，浙江大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》程序合法，结论客观，本院予以认定。本院综合考虑被告的过错程度及该过错与损害结果之间的因果关系，本院认定被告应当承担原告损失的50%的赔偿责任。关于原告主张的各项损失，其中医疗费经本院核对扣除原告母亲分娩费用外的合理部分为131866.18元；住院伙食补助费，原告主张11450元（50元／天×229天），本院认为合理予以确认。交通费，原告主张12943.50元，本院根据原告的病情及实际治疗情况，酌情确定交通费为10000元。原告主张住宿费3596.10元，缺乏有效证据支持，本院不予支持。原告主张住院伙食补助费11450元，本院认为原告实际住院292天，现原告主张按50元／天×229天标准计算，符合法律规定，本院予以支持。原告主张至2014年11月27日的护理费99758元，本院认为根据原告损伤程度需进行持续护理，故本院认定原告的护理时间为2012年9月1日至2014年11月27日共计817天，原告主张按121元／天计算，本院予以支持。故原告的护理费本院确定为98857元（121元／天×817天）。综上，原告的合理损失为医疗费131866.18元、住院伙食补助费11450元、护理费98857元、交通费10000元，合计252173.18元，被告应赔付的款项为126086.59元（252173.18×50%）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、杭州市萧山区第一人民医院在本判决生效后十日内赔偿缪陈康损失126086.59元；
二、驳回缪陈康其余诉讼请求。
如杭州市萧山区第一人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2986元，由缪陈康负担164元，杭州市萧山区第一人民医院负担2822元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费元。在上诉期满后的次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。（杭州市中级人民法院开户银行为工商银行湖滨分理处，户名浙江省杭州市中级人民法院，账号12×××68）
审 判 长 崔白洁
人民陪审员 徐玲仙
人民陪审员 瞿 萍
二〇一四年一月二十六日
书 记 员 陈 燕