广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗中法民一终字第7011号
上诉人（原审原告）：欧某。
委托代理人：杨会林、吕捷宁，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：增城市永宁街永和社区卫生服务中心（原增城市新塘镇中心卫生院永和分院。
法定代表人：黄树荣。
委托代理人：何锦霞、温志威，广东金日律师事务所律师。
原审被告：广州医科大学附属第三医院（原广州医学院第三附属医院），。
法定代表人：陈德。
委托代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。
委托代理人：吴晓东，该医院职员。
上诉人欧某、增城市永宁街永和社区卫生服务中心（下称“永和卫生服务中心”）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市荔湾区人民法院（2012）穗荔法民一初字第1151号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
欧某原审诉请：判令永和卫生服务中心、广州医科大学附属第三医院（下称“广医三院”）赔付医疗费45933.14元、2010年4月21日至定残前一日2012年3月27日护理费55760元、2010年4月21日至2013年3月1日住院伙食补助费52250元、营养费10000元、2010年4月21日至定残前一日2012年3月27日误工费67643.37元、交通费500元、残疾赔偿金302267.1元、被抚养人生活费156307.87元、鉴定费10751.93元、精神损害抚慰金30000元。
原审法院查明：欧某因“停经39周、下腹阵痛2小时”于2010年4月21日前往永和卫生服务中心处待产，同日行子宫下段剖宫产术。术毕关腹后发现大量血液并伴有血凝块，4月22日凌晨进行子宫次全切除术。同日被送至广医三院住院治疗，期间进行右侧阔韧带血肿清除＋宫颈残端切除术，2010年6月8日因病情稳定转入肾内科，2010年7月6日出院，诊断为：急性肾衰竭；子宫切除后。2010年7月6日，欧某至增城市新塘医院继续行血液透析治疗。
2011年12月13日，经原增城市卫生局委托，永和卫生服务中心和欧某到场，广州市医学会就永和卫生服务中心对欧某实施的医疗行为作出广州医鉴（2011）018号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本医案不构成医疗事故。
2012年3月28日，广东南天司法鉴定所受欧某委托作出××下鉴定结论：1、永和卫生服务中心××对欧某的诊疗过程中存××过错。2、永和卫生服务中心存××的医疗过错与欧某的损害结果之间存××直接因果关系，为主要因素，参与度为61%-90%。3、按道路交通事故受伤人员伤残评定标准，欧某的伤残等级为陆级。欧某为××支付鉴定费10000元。
因当事人申请，经原审法院委托，中山大学法医鉴定中心于2014年3月18日作出两份鉴定意见书。中大法鉴（2014）医鉴字第Y0501号鉴定意见书结论为：1、广医三院对欧某的医疗行为不存××过错；2、广医三院对欧某的医疗行为和欧某目前后果不存××因果关系，参与度为0。中大法鉴（2013）医鉴字第Y0359号鉴定意见书结论为：1、永和卫生服务中心对欧某的医疗行为存××过错；2、永和卫生服务中心的医疗过错行为和欧某产后出血存××间接因果关系，参与度拟为10%左右；3、永和卫生服务中心的医疗过错行为和欧某肾功能损伤存××直接因果关系，参与度拟为65%左右。为××，永和卫生服务中心和广医三院各预付了11100元鉴定费。期间，欧某为鉴定需要预付了751.93元检查费。
另查明：欧某与丈夫于2006年1月7日生育女儿刘某甲，2010年4月21日生于女儿刘某乙。
庭审中，各方当事人对广东南天司法鉴定所认定的伤残等级无异议，对中大法鉴（2014）医鉴字第Y0501号鉴定意见书无异议。欧某对广州医鉴（2011）018号医疗事故技术鉴定书、中大法鉴（2013）医鉴字第Y0359号鉴定意见书结论提出异议，但无提供证据予以证实。欧某提供：1、企业信用信息资料表、组织机构代码证和证明，拟证实其于2007年7月至2009年6月期间××深圳市宝安区松岗富裕五金销售店工作，月薪为1500元。2、永和卫生服务中心门诊收费收据和收据，拟证实其××永和卫生服务中心处发生医疗费2579元；永和卫生服务中心对××予以认可。3、提供广医三院门诊收费收据，证实其2010年4月22日至2010年5月29日××广医三院发生医疗费30230.7元；4、往来结算票据，证实其××广医三院缴11400元住院预交金。5、中山大学附属第一医院住院收费收据2张，没有相应治疗病历。5、增城市新塘医院住院病历，只显示入院记录，未有出院记录。
以上事实，有永和卫生服务中心的相关医疗记录及收费收据、广医三院相关医疗记录及收费收据、增城市新塘医院住院病历、司法鉴定及相关发票、双方当事人陈述等为据，予以确认。
原审法院认为：广州市医学会的广州医鉴（2011）018号医疗事故技术鉴定结论的鉴定程序合法，予以采纳。欧某虽有异议但未提供足以推翻结论的证据，故不予采纳。鉴定结论为“不构成医疗事故”，故本案属于医疗损害责任赔偿纠纷，依法适用《侵权责任法》和最高人民法院的相关司法解释。
因双方当事人对广东南天司法鉴定所认定的伤残等级无异议，故认定：按道路交通事故受伤人员伤残评定标准，欧某的伤残等级为陆级。
因双方对中大法鉴（2014）医鉴字第Y0501号鉴定意见书的结论无异议，故认定：1、广医三院对欧某的医疗行为不存××过错；2、广医三院对欧某的医疗行为和欧某目前后果不存××因果关系，参与度为0。
虽然欧某及永和卫生服务中心对中大法鉴（2013）医鉴字第Y0359号鉴定意见书结论有异议，但没有提供足以推翻该结论的证据，故对该结论予以采纳，认定：1、永和卫生服务中心对欧某的医疗行为存××过错；2、永和卫生服务中心的医疗过错行为和欧某产后出血存××间接因果关系，参与度拟为10%左右；3、永和卫生服务中心的医疗过错行为和欧某肾功能损伤存××直接因果关系，参与度拟为65%左右。
关于欧某诉请的自××增城市新塘医院治疗起之后的相关赔偿问题，因其只提供的医疗记录，该记录只显示了入院时间无出院时间，该时段涉及的相应赔偿问题，无法计算，故不予处理，欧某可另案处理。
欧某的赔偿项目：1、医药费。××永和卫生服务中心处发生医疗费2579元，有医疗记录予以证实，永和卫生服务中心处予以认可，予以确认；其2010年4月22日至2010年5月29日××广医三院发生医疗费30230.7元，有医疗记录予以证实，广医三院予以认可，予以确认；××广医三院缴11400元住院预交金，医疗费以实际发生为准，故不予认定；中山大学附属第一医院住院收费收据2张，因没有相应医疗记录证实该费用为治疗涉案病情所发生，故不予认定。综上，本案医疗费为32809.7元。2、护理费。本案虽医疗记录显示需要护理，但××欧某的受损部位、受损程度，其××永和卫生服务中心和广医三院治疗期间确需人护理照顾，同时基于上述处理自××增城市新塘医院治疗起之后期间赔偿问题的理由，本案护理费只计至2010年7月6日，其余可另案处理。综上，本案护理费为6160元（80×77）。3、伙食补助费。基于上述处理自××增城市新塘医院治疗起之后赔偿问题的理由，本案只计算××永和卫生服务中心和广医三院的住院天数即77天，其余可另案处理。欧某诉请按每天50元计，不超出法定标准，予以认可。综上，本案伙食补助费为3850元（50×77）。4、营养费。按欧某的伤情，符合司法实践中应赔偿的情况，但数额过高，以5000为宜。5、误工费。误工天数，基于上述处理自××增城市新塘医院治疗起之后赔偿问题的理由，本案只计算××永和卫生服务中心和广医三院住院的误工天数即77天，其余可另案处理。关于误工标准，欧某提供了工资证明，且该标准不高于广州上一年度相同或相近行业的平均工资，予以认可。综上，本案误工费为3850元（1500元÷30×77）。6、交通费。考虑到欧某的治疗流程、住所等因素，其诉请500元与客观相符，予以准许。7、残疾赔偿金。首先，残疾赔偿金。从欧某提供的关于收入的证据，可见其事发前已××城镇生活满一年以上且固定收入，其要求按30226.71元／年计，不超出广州上一年度城镇居民人均可支配收入，本院予以准许。结合其伤残等级（6），本案的残疾赔偿金为302267.1元（30226.71×20×50%）。其次，被抚养人生活费。关于计算基数，从欧某提供的关于收入的证据，可见其事发前已××城镇生活满一年以上且固定收入，其要求按22396.35元／年计，不超出广州上一年度城镇居民人均消费性支出，予以准许。关于计算人数，欧某与丈夫共生育两孩子，人数为2人，但应共同抚养故比例为50%。关于计算时间，本案定残日为2011年12月13日，欧某按起诉时计（起诉时分别为1岁11个月及6岁2个月），不超出标准，予以准许。综上，欧某诉请女儿刘某乙的抚养费90052元和女儿刘某甲的抚养费66255.87元，不超出本案的法定标准，予以准许。8、精神损害抚慰金，结合欧某的伤残等级，其诉请30000元，不超出司法实践的标准，予以准许。
以上总额为540744.67元。由鉴定可见，欧某及永和卫生服务中心均应对伤害结果承担过错责任，综合鉴定结论和病情，过错比例定为3.5：6.5为宜，即欧某应承担189260.63元，永和卫生服务中心应承担351484.04元。而广医三院无过错责任，无需××本案中承担赔偿责任。
关于鉴定费。欧某已预付10751.93元（其中751.93元为检查费用），按过错比例，其自行承担3763.18元，永和卫生服务中心应支付6988.75元给欧某作为补偿。永和卫生服务中心已预付11100元，按过错比例，其自行承担7215元，欧某应支付3885元给永和卫生服务中心作为补偿。广医三院已预付11100元，因其无需××本案承责，故应按过错比例，应由欧某承担3885元，由永和卫生服务中心承担7215元，二者应支付相应数额给广医三院作为补偿。
综上，永和卫生服务中心应支付赔偿款354587.79元给欧某，支付7215元给广医三院作为预缴鉴定费的补偿。欧某应支付3885元给广医三院作为预缴鉴定费的补偿。
据××，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条的规定，判决：一、永和卫生服务中心××判决发生法律效力之日起十天内赔偿医药费、护理费、伙食补助费、营养费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等合共354587.79元给欧某。二、永和卫生服务中心应××判决发生法律效力之日起十天内支付7215元给广医三院作为预缴鉴定费的补偿。三、欧某应××判决发生法律效力之日起十天内支付3885元给广医三院作为预缴鉴定费的补偿。案件受理费11288元，由欧某负担4869元，由永和卫生服务中心承担6419元。
判后，欧某与永和卫生服务中心均不服，向本院提起上诉。
欧某上诉并答辩称：一、原审法院无视永和卫生服务中心的其他过错诊疗行为，仅按照中山大学法医鉴定中心的鉴定过错比例判决永和卫生服务中心承担65%赔偿责任，有失公允，请求二审改判永和卫生服务中心承担90%责任。从广东南天司法鉴定所出具的粵南（2012）临鉴字第20227号《司法鉴定意见书》中可看出，永和卫生服务中心××欧某分娩的过程中，仍存××以下过错：（1）对产程中出现的枕横位、胎头下降受阻，未经恰当的处理及试产，就贸然行剖宫产术，对剖宫产的手术指征掌握不严谨；（2）××剖宫产前未备血，××行剖宫产手术时未按手术操作规范进行，造成切口向右下侧撕裂及手术横切口多处撕裂，且缝合欠佳，止血不完善，未能及时有××灶，××再次手术，从而引起反复大出血，致总失血量累及达4500ml之多；（3）由于永和卫生服务中心对产后出血缺乏积极规范的预防措施和抢救处理，对出血量评估不足，监测不到位，未及时发现术中大出血，××严重失血性休克；（4）××发生失血性休克后，未及时快速补液、输血及纠正酸中毒，延误休克的及时纠正，××欧某发展到失代偿期，最终××肾脏、垂体等重要脏器的严重损伤而引起肾功能和脑垂体功能减退。中山大学法医鉴定中心××对永和卫生服务中心贸然行剖宫产手术，以及行剖宫产手术时未按手术操作规范进行等的问题上不予认定，严重遗漏永和卫生服务中心的上述过错，且不予认定欧某实际存××的垂体功能减退症过分减轻永和卫生服务中心的过错。二、对部分赔偿项目的计算上有异议，具体××下：1、医药费。11400元住院预交金是欧某缴纳的，且其出院后，广医三院也没有与其结算或退还，故该费用是真实发生的费用，理应支持。2、护理费、住院伙食补助费。原审法院就护理费及住院伙食补助费的计算，只计算至2010年7月6曰（77天），其佘部分另案处理，是不合理的。欧某由于永和卫生服务中心的医疗过错行为才××肾功能衰竭，才会有后续的一连串住院治疗。2010年7月6曰，欧某转院至增城市新塘医院住院，直至2013年3月，期间一直做透析治疗，其完全无法自理，需要有人护理照顾。现欧某仅要求护理费计算至定残日前一天（2012年3月28日定残，2010年4月21日至2012年3月27日共计697天），并不超过允许范围。关于住院伙食补助费，欧某仅要求计算至原审第一次庭审当天（即2012年7月24日，当时上诉人仍××增城市新塘医院住院治疗，2010年4月21日至2012年7月24曰，共计825天）亦应予支持。3、误工费。道理同上，欧某要求误工费算至定残日前一天，合法合理。4、精神损害抚慰金。原审判决精神损害抚慰金为30000元，但最后却按过错比例折算，不符合法律规定。精神损害抚慰金参考伤残等级给付，是对受害人的精神补偿，再按过错折算，有失公允。据××，上诉请求：1、撤销原审判决；2、改判永和卫生服务中心赔偿医药费44209.7元，护理费55760元，住院伙食补助费41250元，营养费10000元，误工费34850元，交通费500元，残疾赔偿金302267.1元，被扶养人生活费156307.87元，鉴定费10751.93元，以上九项共计655896.6元，按90%责任为590306.94元；3、改判永和卫生服务中心赔偿精神损害抚慰金30000元；4、判令永和卫生服务中心承担本案全部诉讼费用及欧某的后续治疗费用。
永和卫生服务中心上诉并答辩称：一、我院对欧某的治疗符合医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，无医疗过错。1、××欧某需要输血时，我院及时、积极的向增城市血站申请了同型血，同时请增城市妇幼保健院产科主任带着增城市妇幼保健院的库存血赶来支援。剖腹产术中血压下降常见原因有许多，××胎儿娩出时、麻醉、体液量相对不足（患者术前有贫血）、术中大出血等。患者2010年4月21日22：40BP120／85mmHg，23：07胎儿娩出时血压稍有下降BP110／70mmHg，完全有可能是因为胎儿娩出引起，到23：30分，短短的23分钟血压快速下降至BP80／52.5mmHg，则考虑大出血，我们先进行了快速补液，随后使用升压药多巴胺。说明××血压快速下降时，我们已考虑到有大出血可能，并有高度重视。我院手术记录中的术中出血估计量300ml是指经手术切口所见的出血量，而××休克的大出血1500ml是因为宫缩乏力（胎盘植入）引起的出血，并非我们手术记录中提出术中出血，因××不能以××说明我们对出血量估计不足。同时，手术结束时医生常规进行了阴道检查，及时发现了子宫收缩乏力引起的产后大出血。2、××病人一般不常规使用血管活性药物，但××液体复苏后或输液还未开始的严重低血压病人可考虑应用。××病人术中已进行了液体复苏，并存××严重低血压，为××病人生命，方才应用血管活性药物。因××我院对血管活性药物的使用没有违反诊疗常规。3、广医三院××剖腹探查时，患者已有凝血功能不全，乃至有可能发生了DIC，因为凝血功能障碍，创面渗血即为常见现象。广医三院发现阔韧带有小血肿形成，而无发现没有缝扎好的血管出血，恰恰说明是由凝血功能障碍引起创面渗血形成了阔韧带的小血肿，而并非因为我院术中没有缝扎出血点引起出血。因××不存××要打开阔韧带缝扎止血，更不存××阔韧带止血不彻底。4、肾功能损伤确实有可能由于产后出血××。产后出血为常见并发症，引起产后出血最常见原因为子宫收缩乏力，胎盘植入常引起子宫收缩乏力而引起产后大出血。××病人的病理诊断已明确为胎盘植入。而胎盘植入临床诊断困难，其发病隐匿，病情凶险，由××可以说明××病人病情特殊，有不可预知性。××病人术中大出血的风险。因××不能认为肾功能损伤是由我方处理不当引起。5、病人××转出我院前尚没有出现诊断为DIC的有关指标。当行子宫切除、××抢救时，从对病人××高度负责的态度出发，我院及时请来了增城市妇幼保健院和广医三院的产科专家指导治疗和抢救，专家组亦不认为有DIC发生，因××不存××要对DIC釆取相应治疗。据广州市医学会作出的医疗事故技术鉴定书，我院××诊疗过程中无医疗过失行为，只是存××医疗不足，产妇须行子宫全切除为治疗其产后出血、××生命所需，肾功能受损为产后出血之并发症，患方所诉产妇之损害后果与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存××直接的因果关系。我院已尽了必要的、谨慎的注意义务，一审法院直接认定我方存××医疗损害责任缺乏充分的理由和事实。二、一审法院适用法律错误。欧某因为切除子宫造成六级伤残，子宫切除的原因是产后大出血为××生命而釆取的医疗行为，而肾功能损伤与子宫切除没有任何关系，相反，××果不切除子宫，不仅肾功能造成损害，欧某也会丧失生命。一审法院没有分清欧某××诊疗过程中造成的两个后果，第一个后果是子宫被切除，对于该结果，中山大学法医鉴定中心的鉴定报告没有作出任何结论。第二个后果是肾功能损害，对××，鉴定报告认为我院的医疗过错行为和欧某肾功能损伤存××直接因果关系，参与度为65%。所以，一审法院××中山大学法医鉴定中心的鉴定报告判决我方承担伤残损失的65%没有任何法律依据和法理依据。假设中山大学法医鉴定中心的鉴定报告成立，我院也只应承担欧某因大出血××子宫被切除而造成伤残损失的10%，不是伤残损失的65%，一审法院对中山大学法医鉴定中心作出的鉴定报告的理解错误××本案适用法律错误。三、欧某治疗原发病的费用不应列入赔偿项目。欧某××我院入院时，我院收取了她2579元，该部分费用是正常生育小孩的费用，对于手术费和抢救产生的医疗费和其他费用，我院并没有向欧某收取，所以，该部分费用属于治疗原发病的费用，不应列入本案的赔偿项目。四、欧某提供的所谓工作证明不具有任何公信力，对相关的赔偿项目应按农村居民标准来计算。××外来人员务工规定，欧某××××深圳工作，应提供居住证，劳动合同及有效的发放工资的证明。欧某××本案除了提供一些五金店的公共信息外，无法提供她××城镇居住的有效证明和有效的收入证明，××存折、××当地消费的相关证明和凭据、租房的合同等资料。所以，我们认为一审法院按城镇居民标准来计算赔偿项目是无充分事实××的。据××，上诉请求：一、撤销原审第一、二项判决，驳回欧某对永和卫生服务中心的请求。二、本案的上诉费用由欧某承担。
广医三院答辩称：同意原审判决。
经审查，对于原审法院查明的事实，本院予以确认。
本院另查明：
一、广州市医学会医疗事故技术鉴定书（广州医鉴（2011）018号）××意见：（一）欧某因“停经39＋1周，下腹阵痛2＋小时”，拟诊“孕4产1孕39＋1周LOA单活胎临产”，入住永和卫生服务中心待产，入院时孕妇情况及胎心监护均正常。之后，孕妇产程进展缓慢，××胎头下降停滞，经告知手术风险并××孕妇及家属知情同意下行子宫下段剖宫产术；胎盘、胎膜娩出后，检查发现子宫切口端向右下撕裂3cm，有活动性出血，给予缝合止血；手术结束后发现阴道出血约1500ml，立即组织全院抢救并请上级医院急救小组主任到现场指指导并参与抢救，××患方知情同意下予产妇行子宫次全切除术；××产妇病情稳定后，转送上级医院进一步治疗。医方对孕产妇的整个处置过程，符合产科诊疗规范和三级转诊制度。（二）关于患者产后出血的原因及其处理。本产妇产后出血的原因主要是由于其产后子宫收缩乏力及子宫下段裂伤所致，并不是剖宫产术术中损伤了子宫颈血管引起。产后出血是产科危重症之一，也是孕产妇死亡的主要原因。严重的产后出血、休克时间较长有可能发生继发性垂体前叶功能减退、肾功能损害等并发症。当××本产妇产后出血后，即请增城市妇幼保健院急救小组主任并带血制品到场进行抢救和二次手术，同时联系广医三院会诊；二次探查手术发现产妇子宫收缩差，经按摩子宫、宫腔填塞、再次缝合子宫切口等处理后，子宫收缩仍不好，且出血控制效果差，危及产妇生命，××××情形下医方决定予产妇行子宫次全切除术，同时进行抗休克、补充血容量等处理，待产妇病情稳定后转送广医三院进一步治疗。医方对产妇产后出血的诊断是正确的，其处理过程亦遵循产后出血的处理原则，××各种止血措施无明效果时，为××产妇生命，行子宫次全切除术是恰当的。（三）××诊疗过程中存××××下医疗不足：1、术前未完善相关化验检查，××肝肾功能检查等；2、术前没有备血，对剖宫产术中出血估计不足等。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存××医疗不足；产妇须行子宫次全切除为治疗其产后出血、××生命所需，肾功能受损为产后出血之并发症，患方所诉产妇之损害后果与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存××直接的因果关系。
二、广东南天司法鉴定所司法鉴定意见书（4402101）××意见：（一）产程：…头位评分法××骨盆径线、胎儿大小、胎头位置、产力四项指标进行评分，累计总分大于10分，有利于阴道分娩、应充分试产；小于10分不利于阴道分娩需考虑剖宫产分娩；等于10分可以××严密观察下试产，××试产过程中必须严密观察产力、胎儿、宫某和先露头下降情况，试产时间不宜过长，一般2-4小时，人工破膜后不超过2小时。××活跃期及第二产程胎头的下降速度﹤1cm／h，或停留原处，最多见中骨盆狭窄及持续性枕后位、持续性枕横位。对于持续性枕横位及持续性枕后位的处理原则是：首先作详细阴道检查，寻找原因、明确胎位异常类型，××有严重的头盆不称及头位难产中的严重异常胎位，一经确诊即应剖宫产分娩；若骨盆无异常，胎儿不大时可以试产，轻度头盆不称，要结合产力、胎位及胎儿大小等条件，给予充分的试产机会，切不可发现异常后立即行剖宫产，亦不可待其产程延长后再决定剖宫产。××试产过程中需注意产力和胎头位置这两个可变因素，较好的产力不但能使宫某扩张、胎头下降，更重要的是可使胎头由枕横位自然转为枕前位，若产力不能使胎头转位，产程停滞时应尽早进行徒手旋转胎头位置，一旦成功，绝大多数可由阴道分娩，即使有轻微头盆不称，只要能成功旋转胎头至枕前位，包括胎头吸引器和产钳旋转胎头都有可能经阴道分娩，经以上处理无效，产程停滞，难产形成，则应及时采取剖宫产结束分娩。患者属经产妇，有足月顺产史，入院时宫缩规律正式临产，××待产过程中第一产程潜伏期进展顺利，于21：35时人工破膜，宫某开大4.0cm，S﹣2，宫缩40’’／4’，羊水清，22：30时即进入活跃期后55分钟，宫某从4.0cm扩张到6.0cm，宫某扩张顺利，但胎头下降受阻，一直为S﹣2，阴道检查发现胎头下降受阻及产瘤3.0cm×3.0cm，发现胎头下降受阻55分钟，不足一小时。该孕妇骨盆大小正常，评分5分，胎儿大小评4分，宫缩强评3分，胎位枕横位评2分，总分14分，综合××4项因素中，骨盆、胎儿二项固定因素正常；产力也正常，只有胎头位置不正常。××发现异常后没有进一步明确诊断，查明胎头下降停滞的原因，未详细阴道检查，××胎儿耳廓的方向判断胎头方位，及时发现胎头位置异常，综合判断其他难产因素：骨盆（正常），胎儿（〈3000g），产力（正常），给予及时恰当的试产处理，使难产尽量转变为顺产，若经处理后无进展，再釆取剖宫产，而不是一发现异常，就贸然行剖宫产术，××处理违反异常分娩的诊治处理原则。××增加了手术率，另××也增加了手术中子宫切口撕裂的危险，使产妇××术中发生产后大出血及严重的损伤。（二）产后出血：…要预防产后出血，术前的预防措施、术中的规范操作、术后的观察处理都非常重要。剖宫产手术行子宫下段横切口时，由于该处肌壁薄，容易向两侧撕裂，两侧接近子宫动脉，血管丰富，血管撕裂出血凶猛，不易止血；其次，切口撕裂后边缘不齐，部分组织退缩，缝合欠佳易致止血不完善。子宫下段前壁肌层漏缝易出血形成腹膜反折下血肿或阔韧带血肿，最多见于子宫前壁浅肌层漏缝，出血形成膀胱腹膜反折下血肿或阔韧带血肿，最多见于子宫下段横切口。预防措施：①××切开子宫前，发现切口处有粗大曲张血管，应缝扎后再切开，避免发生手术切口大出血；②手术动作轻柔、稳而准，避免切口撕裂甚至累及宫颈；③子宫切口高低、大小适宜；④认真缝合子宫切口，避免漏缝，要止血彻底。××为××孕妇行子宫下段横切口剖宫产术中未按手术操作规范进行，发生切口向右下侧严重撕裂及切口多处撕裂，由于缝合欠佳，止血不完善，形成右侧阔韧带大血肿及手术切口多处撕裂活动性出血，××剖宫产手术中的操作失误××产妇腹腔内隐匿性出血，由于子宫收缩乏力及子宫切口，撕裂伤的出血互相影响，共同加速病情的发展。××行子宫次全切除术后，未彻底消除原发出血病灶，××再次手术，出血量累计达4500ml。麻醉记录中记载有：2010年4月21日22：40入手术室时BP120／85mmHg，80次／分；23：07娩出女婴时BP110／70mmHg；23：30时BP80／52.5mmHg；14323：38手术结束时BP75／45mmHg，P142次／分。从胎儿娩出到手术结束其间的30分钟内，BP从110／70mmHg下降到75／45mmHg，心率从80次分上升142次／分，病人的生命体征已有明显改变，休克指数1.9，估计失血量××50%以上，而记载术中出血300ml。手术医生及麻醉医生都没有及时发现异常，查找原因，及时诊断时处理，阻断病情变化，直到关腹后才发现手术铺巾有大量血液。据××认为××术中未尽到应有的注意义务，存××过错。一旦发现失血性休克应争分夺秒、快速补液、输血，休克纠正越快，抢救成功率越高，器官衰竭发生率越低。××病人出血性休克发生后2小时30分，即4月21曰1：30时才开始输“A型血2u”，3小时35分后，即2：35才开始补充碳酸氢钠250ml纠正酸中毒及补充血浆，说明医方抗休克治疗措施不力。由于没有正确估计出血量、正确判断休克程度，没有及时快速补血容量，纠正酸中毒，没有××补充血容量的基础上及时应用利尿剂，防止急性肾功能衰竭，动态监测凝血功能，防止DIC发生，从而××病情进一步恶化，发展到休克失代偿期，以致错失最佳抢救时机，最终××肾功能衰竭。综上，永和卫生服务中心××患者分娩的过程中，对产程中出现的枕横位、胎头下降受阻，未经恰当的处理及试产，就贸然行剖宫产术，对剖宫产的手术指征掌握不严谨；××剖宫产前未备血，××行剖宫产手术时未按手术操作规范进行，造成切口向右下侧撕裂及手术横切口多处撕裂，且缝合欠佳，止血不完善，××右侧阔韧带后大血肿；××子宫次全切除术中仍然缝合止血不完善，未能及时有××灶，致再次手术，从而引起反复大出血，致总失血量累及达之多。由于对产后出血缺乏积极规范的预防措施和抢救处理，对出血量评估不足，监测不到位，未及时发现术中大出血，××严重失血性休克。××发生失血性休克未及时快速补液、输血及纠正酸中毒，延误休克的及时纠正，××病人休克发展到失代偿期，最终××肾脏、垂体等重要脏器的严重损伤而引起肾功能和脑垂体功能减退。××患者治疗过程中存××医疗过错，其过错与其目前的损害结果之间存××直接因果关系，为主要因素，过错的参与度为61%-90%。患者经积极治疗，现肾功能轻度异常，不需血液透析，垂体功能大致正常，仅遗留子宫缺失。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准，对照4.6.6.b款规定，评定其子宫缺失为陆级伤残。
三、中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书（Y0359号）××意见：（一）欧某因“停经39＋1周，下腹阵痛2＋小时”入住永和卫生服务中心待产，结合其症状、体格检查、产科检查以及B超检查（2010年4月21曰）结果，医方诊断其为“孕4产1孕39＋1周LOA单活胎临产”，并向患××情，患者及其家属要求“先阴道试产，有问题才剖宫产”并签字。上述医方的医疗行为合乎诊疗规范，并尽到告知义务。（二）患者为经产妇，从14时出现规律宫缩至21：10，宫某开2cm，S-4，历时7＋小时，宫某扩张缓慢，胎头下降不明显。××其产程进展缓慢，××患者及家属同意并签字后于21：35行人工破膜术促产程进展。患者破膜后宫某开4cm，Sˉ4，宫缩渐加强，诉腹痛加剧难忍：伴便意感并不自主屏气用力。22：30宫某开6cm，Sˉ4，22：35再次检查仍无进展。××患者人工破膜加强宫缩1小时后，患者宫某从4cm扩张到6cm，但胎先露仍为Sˉ2，说明胎头无下降，存××第一产程活跃期停滞的现象。患者活跃期停滞主要表现为胎儿下降停滞，与宫某开6cm时胎先露应该处以的位置不相符合，且试产后发现胎儿头顶部形成3x3cm2产瘤，胎儿娩出后检查产瘤也与产前检查相符，说明存××胎头俯屈不良。综合以上因素，××患者可能存××相对头盆不称的判断是合理的。另外，医方及时向患××情，若继续行阴道试产可能××胎儿产瘤进一步增大可引起新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿颅内出血等并发症，家属表示理解，要求行剖宫产术结束分娩，并签字。剖宫产的绝对手术指征包括：骨盆狭窄；头盆不称；横位；软产道异常；中央性前置胎盘；胎盘早期剥离：诊断肯定，短期内不能经阴道分娩者；脐带脱垂。××患者存××相对头盆不称的情况，符合剖宫产手术指征。××患者子宫切口端右侧向下延裂予以缝合止血，术中常规使用缩宫素后子宫收缩欠佳，又再追加缩宫素加强宫缩。以上医方的医疗行为无违反诊疗常规，亦尽到告知义务。（三）产后出血是分娩期的严重并发症，是产妇四大死亡原因之首。产后出血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，这些因素可互为因果，相互影响。其中，子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。产妇精神极度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂，产程延长、产妇体力消耗过多，前置胎盘、胎盘早剥、严重贫血、宫腔感染等产科并发症及合并症可使子宫肌层水肿或渗血引起子宫收缩乏力，子宫本身因素××子宫肌瘤、有剖宫产手术史、产次过多过频等均可引起子宫收缩乏力。胎盘滞留、胎盘粘连或胎盘植入或胎盘胎膜残留等胎盘因素也能引起产后出血。××患××理检查报告单（病理号：1004427）结果，镜下见宫腔表面有凝固性坏死灶，肌层平滑肌水肿，间质：血管扩张充血，部分区见有灶性蜕膜样组织及少量疑似退变的绒毛组织，组织改变考虑为胎盘植入。植入性胎盘系胎盘绒毛侵入子宫部分肌层。临床诊断困难，需病理诊断，即显微镜下见子宫肌层中含有绒毛组织。部分性植入可引起致命性产后出血，处理多需切除子宫。××现有材料，××患者发生剖宫产术后大出血的原因，可能主要是由于胎盘植入子宫肌层，致使子宫收缩乏力所致，其发病隐匿，病情凶险。另外，患者妊娠期间除孕8月余××外院做B超检查一次外，未做其他产检，入院后血常规检查血色素93g／L，红血球2.95×1012／L，HCT0.267，存××中度贫血。凝血功能正常。对于妊娠合并贫血，要预防产时并发症的发生，必须做到以下几点：（1）临产后备血；（2）严密监护产程，防止产程过长；（3）出血多时应及时输血；（4）产程中应严格无菌操作，产后给予广谱抗生素预防感染。××患者因个人因素未行孕期保健，其贫血未能××孕期发现并纠正；××患者妊娠合并贫血亦未引起重视，未能做到上述第（1）和第（3）项，存××不足之处。子宫切口裂伤是子宫下段横切口剖宫产术常见的并发症，其原因有子宫切口过小，子宫切口过低，胎头过大，胎头过低，产程延长局部组织受压水肿，娩头过急，用手不当或手术粗暴等。××病历资料，患者剖宫产时，子宫下段局部水肿，子宫切口端右侧向下延裂3cm；子宫下段、膀胱反折腹膜水肿明显；××患者子宫切口端裂伤的原因，不能排除产程延长局部组织受压水肿，或××手术过程中的手法是否存××不当等因素。××外，患者子宫下段和膀胱反折腹膜水肿，子宫下段、膀胱反折腹膜、右侧阔韧带、宫颈残端等多处渗血，其发生剖宫产术后大出血亦不能排除因贫血××子宫肌层水肿或渗血引起子宫收缩乏力的可能性。××剖腹探查手术时，患者子宫下段宫颈峡部后壁粘膜层、宫颈管前壁粘膜层活动性出血，右侧子宫近阔韧带处渗血；宫颈残端、右侧阔韧带、膀胱腹膜等处有渗血，说明××剖宫产缝合子宫切口时，对两处活动性出血并未发现及处理，未尽到高度注意义务，违反诊疗规范。综上，患××情的隐匿性和复杂性所致；医方未尽到高度注意义务，未彻底止血和产后出血之间存××间接因果关系。（四）××发现患者产后大出血后，立即组织全院抢救并请上级医院急救小组主任携带血制品到现场指导并参与抢救，同时电话请示广医三院重症监护救治中心专家指导救治。医方予以告病危，××患者家属签字同意后，再次行剖腹探查手术，发现患者子宫收缩差，经按摩子宫、宫腔填塞、再次缝合子宫切口等理后，子宫收缩仍然很差，且出血控制效果差，危及患者生命。××患者家属知情同意下广医三院指导决定予子宫次全切除术，上述诊疗行为合乎诊疗规范以及三级转诊制度，亦尽到告知义务。（五）产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期。产后2h出血量﹥400ml为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理；××果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗。××病历资料，医方存××下列违反诊疗常规之处：（1）术前没有备血，以致发现产后出血时未能及时输血。但同时也要考虑到，××当时当地原则，医方为一级医疗单位，××增城市卫生局文件增卫（2007）43号文关于加强临床用血管理的通知规定要求，二级以上的医疗机构应设立输血科（血库），因××××紧急需要输血制品时确实存××一定的困难；（2）××手术中对患者血压下降和心率加快的变化重视不够，对出血量估计不足。麻醉记录单显示：2010年04月21曰22：40：BP120／85mmHg，P80次／分；23：07：BP110／70mmHg；23：30：BP80／52.5mmHg；23：38：BP75／4mmHg，P142次／分。从胎儿娩出（23：07）到手术结束（23：38）期间的30分钟内，患者血压从110／70mmHg下降到75／45mmHg，心率从80次／分上升到142次／分，尽管××23：30给予多巴胺2ml、Atropin0.25mg静滴，但是血压继续下降，心率达到142次／分，休克指数达到1.9，收缩压﹤80mmHg，××时失血量约××15001ml以上，然而医方手术记录显示估计术中出血量300ml，医方直至手术结束常规检查会阴时才发现出血量多，考虑产后大出血。（3）对血管活性药物的使用违反诊疗常规。××的病人一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。××病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力药。而××出血量估计不足，未充分液体复苏情况下，反复多次使用血管活性药物，存××加重重要脏器损伤可能性。（4）子宫切口破裂处已波及子宫阔韧带，应打开子宫阔韧带，暴露出血点，缝扎止血，医方对子宫阔韧带止血并不彻底，广医三院××剖腹探查时，发现子宫阔韧带血肿形成，巳从侧面证实。××病历资料，患者转送至广医三院时，即出现肾功能损伤的指标变化（肌酐146.07umol／L），随后，肌酐、尿素氮逐渐升高，尿量减少，进入少尿期，从现有医学理论、病史、病情的逐渐进展综综来看，患者出现肾前性肾功能衰竭和医方对于产后出血××的低血容性休克不当，存××直接因果关系。（六）产后大出血易并发DIC，休克、DIC、不规范地使用血管活性药均为急性肾衰竭的直接原因。××鉴定材料，患者转入广医三院时，已出现DIC，而永和卫生服务中心未对DIC釆取相应的治疗行为。（七）患方所提出垂体功能减退症的后果，本中心未见到相关支撑的鉴定材料，故暂不予认定。综上，永和卫生服务中心对患者实施诊疗的过程中，其医疗行为存××术前没有备血、术中止血不彻底，对出血量估计不足，对低血容性休克、DIC治疗不当等违反诊疗常规之处，未尽到高度注意义务和危险预见及结果避免义务。患××情的隐匿性，严重性以及医方的诊疗行过错共同××。××患者产后出血之间存××间接关系。××患者本身未行规范产检等因素，医疗行为的过错参与度以10%左右。××患者肾功能损害之间存××直接因果关系。综合考虑到医学尚存××部分不可预知性及医疗行为的高风险性，建议医疗行为参与度以65%左右。
本院认为，本案的争议焦点是永和卫生服务中心对欧某所实施的医疗行为有无过错以及该医疗行为与欧某的损害后果之间是否存××因果关系。
对××，本案存××三份专家鉴定意见，分别由原增城市卫生局委托广州市医学会、患方委托广东南天司法鉴定所以及原审法院委托中山大学法医鉴定中心作出。其中，广东南天司法鉴定所为患方单方委托，鉴定材料为患方单方提供，未经医患双方到场听证，存××程序缺陷，其证明力要小于其他两份鉴定意见。综合三份鉴定意见，本院对与本案争议焦点有关的问题××认定××下：
一、永和卫生服务中心为欧某实施剖宫产手术是否存××过错。患者及其家属于产前要求“先阴道试产，有问题才剖宫产”并签字。永和卫生服务中心××予以欧某人工破膜加强宫缩1小时后，宫某从4cm扩张到6cm，但胎先露仍为Sˉ2，说明胎头无下降，存××第一产程活跃期停滞的现象。××时，应否为欧某实施剖宫产手术，三份鉴定意见存××分歧。广州市医学会认为，患者产程进展缓慢，××胎头下降停滞，经告知手术风险并××患者及家属知情同意下行子宫下段剖宫产术，符合产科诊疗规范；中山大学法医鉴定中心认为，××患者可能存××相对头盆不称的判断是合理的，符合剖宫产手术指征，医方及时向患××情，若继续行阴道试产可能××胎儿产瘤进一步增大可引起新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿颅内出血等并发症，家属表示理解，要求行剖宫产术结束分娩并签字。广东南天司法鉴定所则认为，××发现异常后没有进一步明确诊断，查明胎头下降停滞的原因，未详细阴道检查，××胎儿耳廓的方向判断胎头方位，及时发现胎头位置异常，综合判断其他难产因素：骨盆（正常），胎儿（〈3000g），产力（正常），给予及时恰当的试产处理，使难产尽量转变为顺产，若经处理后无进展，再釆取剖宫产，而不是一发现异常，就贸然行剖宫产术，××处理违反异常分娩的诊治处理原则。对××，本院认为，当患者出现胎头下降停滞、考虑头盆不称时，确已有手术指征。××患者当时之情形，是尽快采取剖宫产，还是继续试产再视情况而定，应属见仁见智、各有利弊。剖宫产自有其手术风险，而继续试产也可能对胎儿造成不利的影响，××时××何抉择应充分尊重患方的意见。永和卫生服务中心向患方告知说明相关情况后××患方的选择采取剖宫产手术结束分娩，并无过错。
二、患者产后大出血的原因及医方的过错。三份鉴定的基本共识是产后出血的原因为子宫收缩乏力及子宫下段裂伤。区别是，中山大学法医鉴定中心特别指出了胎盘因素。××病理检查报告，考虑胎盘植入，这可引起致命性产后出血，处理多需切除子宫。据××，该鉴定××患者发生剖宫产术后大出血的原因，可能主要是由于胎盘植入子宫肌层，致使子宫收缩乏力所致。而广州市医学会与广东南天司法鉴定所对于胎盘因素缺乏全面的××。对于子宫下段裂伤的问题，广州市医学会没有××其成因，而中山大学法医鉴定中心与广东南天司法鉴定所均指出永和卫生服务中心未尽到高度注意义务，存××过错。综合来看，患××情的隐匿性和复杂性所致，其自身因素是主要的，医方过错为次要因素。
三、关于伤残的有关问题。广东南天司法鉴定所经鉴定认为，欧某经积极治疗，现肾功能轻度异常，不需血液透析，垂体功能大致正常，仅遗留子宫缺失，评定其子宫缺失为6级伤残。也就是说，欧某之所以构成6级伤残，是因为子宫缺失，而非肾功能或垂体功能问题。××患者子宫的原因是子宫收缩差，且出血控制效果差，已危及患者生命。××上段××所述，患者自身因素胎盘植入应为子宫切除的主要原因，医方过错为次要因素，故永和卫生服务中心对于患者6级伤残的损害后果应承担次要责任。
四、患者产后出血的处理及医方的过错。对××，中山大学法医鉴定中心指出永和卫生服务中心存××诸多违反诊疗常规之处，××术前没有备血、术中对血压、心率的变化重视不够、对出血量估计不足、使用血管活性药物违反常规、对子宫阔韧带止血不彻底、DIC治疗不当等，广东南天司法鉴定所指出的医方问题与之基本一致，广州市医学会也指出医方存××术前没有备血、对剖宫产术中出血估计不足等问题。由××可见，永和卫生服务中心××对患者产后出血的处理中存××诸多过错，是××患者出现肾功能受损等一系列损害后果的主要原因，患者自身及医疗风险应为次要因素。
五、关于赔偿的有关问题。对于原审认定的赔偿项目及数额（除精神损害抚慰金外），以及鉴定费的处理，符合相关法律规定，本院予以确认。对于欧某上诉提到的广医三院住院预交金问题，该11400元并非实际损失，其可于住院费用结算后，若有超出本案已经处理的××广医三院发生的医疗费30230.7元，对超出部分可另行主张。对于欧某于增城市新塘医院治疗之后的护理费、住院伙食补助费、误工费，由于其未能提供出院时间的记录，原审对该阶段的费用未予处理，并无不当，其可另行主张。关于残疾赔偿金（包括被扶养人生活费）的计算标准，原审××欧某提供的相关证据，按城镇居民标准计算，并未有失公正，本院予以确认。××上所述，永和卫生服务中心对于患者6级伤残的损害后果应承担次要责任，故原审按65%的责任比例确定残疾赔偿金（包括被扶养人生活费）的赔偿数额不当，本院酌情确定永和卫生服务中心对××应承担的责任比例为30%。对于除残疾赔偿金（包括被扶养人生活费）、精神损害抚慰金之外的其他赔偿项目，难以准确区分（其中也包括正常生育的费用），原审参考中山大学法医鉴定中心建议的参与度确定永和卫生服务中心承担65%的责任，合情合理，本院予以确认。对于精神损害抚慰金，原审亦按责任比例折算不妥，但按折算后的数额19500元也基本符合本案实际情况，本院不再进行调整。××上计算，（32809.7＋6160＋3850＋5000＋3850＋500）×65%＋（302267.1＋90052＋66255.87）×30%＋19500＋6988.75-3885=194086.55，即永和卫生服务中心应赔偿欧某194086.55元。
综上所述，欧某的上诉请求不成立，本院不予支持。永和卫生服务中心的上诉请求部分有理，本院对有理部分予以支持。审查原审判决部分有误，本院予以改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条的规定，判决××下：
一、维持广东省广州市荔湾区人民法院（2012）穗荔法民一初字第1151号民事判决第二、三项；
二、变更广东省广州市荔湾区人民法院（2012）穗荔法民一初字第1151号民事判决第一项为：一、增城市永宁街永和社区卫生服务中心于本判决书送达之日起十日内赔偿医药费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等合共194086.55元给欧某。
××果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3757元，由欧某负担2761元，由增城市永宁街永和社区卫生服务中心负担996元；二审案例受理费3202元，由欧某负担2200元，由增城市永宁街永和社区卫生服务中心负担1002元。
本判决为终审判决。
（××页无正文）
审判长 官 健
审判员 魏 巍
审判员 年 亚
二〇一五年七月十五日
书记员 林俊达
彭穗