河南省平顶山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）平民再终字第25号
再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：王健科，男。
再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：闫暖，女。
委托代理人：王健科，基本情况同上，系闫暖之夫。
再审申请人（一审被告、二审上诉人）：平煤神马医疗集团总医院。
法定代表人：王明君，系该院院长。
委托代理人：邹东锋，河南九泰律师事务所律师。
委托代理人：郭瑞，男。
王健科、闫暖与平煤神马医疗集团总医院（以下简称平煤总医院）医疗损害责任纠纷一案，平顶山市新华区人民法院于2014年2月18日作出（2013）新民初字第291号民事判决，平煤总医院不服上诉至本院，本院于2014年8月4日作出（2014）平民三终字第360号民事判决，已经发生法律效力。王健科、闫暖与平煤总医院均不服向河南省高级人民法院申请再审，河南省高级人民法院于2014年12月19日作出（2014）豫法立二民申字第01243号民事裁定，指令本院再审本案，本院于2015年4月23日另行组成合议庭依法公开开庭对本案进行了审理。王健科，闫暖的委托代理人王健科与平煤总医院的委托代理人邹东锋、郭瑞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
平顶山市新华区人民法院一审查明，2013年1月11日16时王小迪由于身体不适，在平煤总医院就诊，后被收治入院，双方建立了医疗服务关系。王小迪入院诊断为：肠梗阻腹痛待查，胃扩张。患者入院后平煤总医院给予相关检查，及抗炎、补液、抑酸、抗休克等综合治疗。患儿于下午17时出现意识丧失、两眼上翻、四肢冰凉、脉搏细速等症。听诊双肺呼吸音及心音较弱，腹胀明显，腹部膨隆，叩认腹部鼓音，全腹部压痛、反跳痛明显，全腹部紧张，听诊腹部肠鸣音弱，立即通知其主任医师给予心肺复苏抢救及按压人中穴，经抢救后患儿意识逐渐恢复，血压70／40mmHg，血氧饱和度70%。给予告知病危，一级护理，持续心电监护及吸氧，并请儿科主任会诊并参与抢救，提示低血容量性休克，考虑肠坏死及消化道穿孔可能，急查心电图提示：心动过速，给予抗炎、补液、抑酸、抗休克等治疗，急查全腹部CT，进一步明确诊断，必要时手术治疗，向患者家属告知相关病情及后果，患儿家属表示知情同意。期间查血常规提示：WBC：15.84×109／1，N：79.0%，HB：138g／1，总胆红素19.21ummol／l，谷丙转氨酶：61.5u／l，谷草转氨酶：87.9u／l，白蛋白：44.4g／1，钠：122mmol／l，氯：66mmol／l，尿素氮：30.58mmol／l，肌酐159umol／l，血象较高，考虑为胃肠道感染，电解质紊乱严重，尤其为低钠低氧血症，可引起脑水肿及全身反应，肌酐及尿素氮增高，考虑为肾前性肾功能不全，目前患儿病情危重，随时有出现全身多脏器衰竭可能，继续给予抗休克治疗，纠正电解质及水平衡紊乱等综合治疗。患儿夜间19时40分再次出现意识丧失，两眼上翻等休克症状，血压（下肢）约83／50mmHg，血氧饱和度79%，听诊双肺呼吸音及心音弱，腹部膨隆明显，张力高，听诊腹部肠鸣音消失，再次给予心肺复苏抢救，胃管内可见血性液体引出，经ICU及儿科会诊后，考虑梗阻、感染性休克及低血容量性休克，严重电解质紊乱，不除外低钠性脑水肿引起的惊厥，行气管插管辅助呼吸，并给予升压、兴奋呼吸、电解质紊乱及抗休克等抢救治疗后，病情仍无好转，于20时50分行心电图宣布临床死亡。平煤总医院出具死亡诊断：感染性休克、低血容量性休克、严重电解质紊乱、全身多器官功能衰竭。王健科、闫暖提供的死亡报告卡，导致死亡的疾病为：多器官功能衰竭、引起的疾病为肠梗阻发病致死亡。王小迪父母王健科、闫暖支付医疗费1348.53元。
一审另查明，一审诉讼过程中，平煤总医院针对王小迪的诊疗行为是否存在过错及因果关系、比例度提出司法鉴定。一审法院委托郑州新亚法医临床司法鉴定所进行鉴定。2013年9月10日该鉴定所以“经我所阅卷，我所认为两病历存在不一致的情况，用药情况等亦不清楚。我所认为我所无法对其案件进行鉴定”为由，退回鉴定。
平顶山市新华区人民法院一审认为，2013年1月11日16时，王小迪由于身体不适，在平煤总医院就诊，后被收治入院，双方建立了医疗服务关系。王小迪入院诊断为：肠梗阻腹痛待查，胃扩张。患者入院后平煤总医院给予相关检查，及抗炎、补液、抑酸、抗休克等综合治疗。患儿于下午17时出现意识丧失、两眼上翻、四肢冰凉、脉搏细速等症状。于当日20时50分行心电图宣布王小迪死亡。死亡诊断：感染性休克、低血容量性休克、严重电解质紊乱、全身多器官功能衰竭。但患者家属提供的死亡报告卡显示为多功能器官衰竭及肠梗阻死亡。根据病历是推定医疗过错及医疗事故判断的重要书证，病例的书写必须在规定的时间内完成。根据郑州新亚法医临床司法鉴定所的退卷意见和国家卫生部《病历书写基本规范》第二十一条：“患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等”。第二十二条的规定：“（一）首次病程记录是指患者入院后由主治医师或值班医师书写的第一次病历记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。……（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟”。王小迪于2013年1月11日16时入院，于当日20时50分死亡，王健科、闫暖于次日上午9时办理出院手续时距离王小迪死亡已12个小时，而平煤总医院未按上述规定书写王小迪的首次病程记录、病危（病重）护理记录单。对王小迪的死亡结果，平煤总医院应当按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，故对王健科、闫暖的损失应承担全部责任。王健科、闫暖的实际损失为：医疗费1348.53元、误工费1680元（2人，参照上年度城镇居民人均可支配收入20442.62元／年÷365天×15天×2人=1680元）、交通费600元、丧葬费15151.5元（符合法律规定，予以支持）、死亡赔偿金132080.6元（符合法律规定，予以支持）。对王健科、闫暖要求60000元精神抚慰金的请求，考虑到王健科、闫暖之女王小迪因身体不适入住平煤总医院治疗6小时后即死亡，使王健科、闫暖突然陷入中年丧子的悲痛，故酌定精神抚慰金40000元为宜，以上合计190860.63元，应由平煤总医院赔偿王健科、闫暖。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十八条，《病历书写基本规范》第二十一条、第二十二条之规定，判决：“一、平煤神马医疗集团总医院于判决生效之日起十日内赔偿王健科、闫暖各项损失190860.63元。二、驳回王健科、闫暖的其他诉讼请求。案件受理费4584元，由王健科、闫暖承担467元、平煤神马医疗集团总医院承担4117元”。
平煤总医院不服一审判决，向本院提起上诉称，患方有权复印的病历资料并不包括病程记录，当然也不包括首次病程记录，司法鉴定所以两份病历存在不一致为由退回鉴定是不妥当的，一审法院拒绝再次委托鉴定更是错上加错。过错仅是构成侵权责任的一个要件，构成侵权责任还要有过错与损害后果之间存在关系来支持，仅以推定过错就要求医院承担全部责任是不恰当的。一个有严重疾病的患者，经短时间诊治，未能治愈，就认定医院承担全部责任，这和故意伤害的赔偿处理有何区别？王小迪死亡系其自身严重疾病所致，医院积极抢救并无不当，诊疗行为与王小迪死亡之间不存在因果关系，一审判决错误，应当依法予以撤销。
王健科、闫暖答辩称，我们提供的病历与医院提供的病历充分证实了医院没有按照规定的时间书写病历内容，且篡改、隐匿病历的事实，以及医院在诊疗过程中存在不按规范操作书写病历和延误治疗、误诊的情况，医院称病历按卫生部的规定可以与死者家属复印的病历不一致之说明显不能成立。鉴定机构因当事人双方提供的病历内容不一致，无法作出鉴定的意见，证实了医院篡改病历的事实，一审法院推定医院承担全部责任合理合法，依据侵权责任法和民事证据规则的规定，医院应当承担全部损失。
本院二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。
本院二审认为，王健科、闫暖之女王小迪，于2013年1月11日16时入住平煤总医院，查体为：血象较高，考虑为胃肠道感染，电解质紊乱严重，尤其为低钠低氧血症，可引起脑水肿及全身反应，肌酐及尿素氮增高，考虑为肾前性肾功能不全，目前患儿病情危重，随时有出现全身多脏器衰竭可能，继续给予抗休克治疗，纠正电解质及水平衡紊乱等综合治疗。在治疗过程中于17时40分出现意识丧失，两眼上翻等休克症状，且经抢救无效，于20时50分死亡。王小迪入院治疗，平煤总医院没有按照国家卫生部《病历书写基本规范》第二十一条、第二十二条的规定书写王小迪的首次病程记录、病危（病重）护理记录单，进入司法鉴定程序后，患者家属和平煤总医院向鉴定机构提供的病历存在不一致，并且给王小迪用药的情况也不清楚，致使鉴定机构无法进行鉴定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”。但医疗损害责任的承担除应证明过错后果行为外，还应当考虑医疗损害过错行为与损害后果的因果关系。本案中，王小迪的死亡与其自身疾病也有一定的因果关系，本院二审酌定原因比例为20%，平煤总医院的医疗行为占原因比例为80%，因此，平煤总医院应承担80%的赔偿责任，即赔偿数额为120688.50元（医疗费1348.57元，误工费1680元，交通费600元，丧葬费15151.50元，死亡补偿金132080.60元，共计150860.63元，150860.63×80%=120688.50元）。一审判决平煤总医院承担全部赔偿责任不妥，适用法律及判决结果欠当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决：“一、维持平顶山市新华区人民法院（2013）新民初字第291号民事判决第二项，即“二、驳回王健科、闫暖的其他诉讼请求。”二、撤销平顶山市新华区人民法院（2013）新民初字第291号民事判决第一项，即“一、平煤神马医疗集团总医院于判决生效之日起十日内赔偿王健科、闫暖各项损失190860.63元。”三、平煤神马医疗集团总医院于判决生效之日起十日内赔偿王健科、闫暖医疗费、误工费、交通费、丧葬费、死亡补偿金120688.50元。四、平煤神马医疗集团总医院于判决生效之日起十日内赔偿王健科、闫暖精神损害抚慰金40000元。一审案件受理费4584元，由平煤神马医疗集团总医院负担3667.20元，王健科、闫暖负担916.80元。二审案件受理费4117元，由平煤神马医疗集团总医院负担3293.60元，王健科、闫暖负担823.40元”。
王健科、闫暖再审申请称：二审判决适用法律错误，处理不当。理由：一审法院已查明平煤总医院未按规定书写病历，病人家属提供的病历与院方保存的病历不一致，用药不清楚，致使司法鉴定机构以病历不一致，用药不清楚为由退回不予鉴定。一审法院根据查明的事实作出判决，二审法院在查明事实与一审法院一致的情况下将赔偿结果随意改判为让平煤总医院承担80%的赔偿责任系违反法律规定，处理明显不当。为维护申请人的合法权益，请求再审本案并依法改判支持申请人的诉求。
平煤总医院针对王健科、闫暖的再审申请辩称：王健科、闫暖再审申请所提出民事诉讼证据规定的举证责任倒置不适用于本案，对医院篡改、伪造病历的指控不成立，要求医院承担责任与本案事实不符，应不予支持。
平煤总医院再审申请称：一、二审法院认定事实不清，枉法裁判，应依法纠正。理由：1、一、二审法院均认为医院没有按规定书写病人的首次病程记录的事实不存在，事实上院方已按规定完成首次病程记录，只是按规定病人家属不能复印该记录，病人家属复印的病历不包括首次病程记录是符合有关规定，而司法鉴定机构以病历不一致，用药不清楚为由退回不予鉴定是不妥的。一、二审法院推定医院有过错承担赔偿责任是不当的。2、病人王小迪就医本身是因自身存在疾病，从入院到死亡仅仅5个小时出现两次意识丧失，可见其自身疾病的严重程度，病人王小迪的死亡是其自身的严重疾病造成，一、二审法院不顾基本事实，判决院方承担责任不公。请求再审本案，改判院方不承担责任。
王健科、闫暖针对平煤总医院的再审申请辩称：病人王小迪入院时院方说病情不严重，当时孩子很正常，我们认为孩子的死亡是医院造成的。因医院篡改、伪造病历，依照法律规定医院应承担全部赔偿责任。
本院再审查明的事实与原一、二审判决查明的事实相一致。
本院再审认为，根据国家卫生部《病历书写基本规范》第二十一条、第二十二条之规定，患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成以及因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。王健科、闫暖持有复印王小迪的病历中显示，平煤总医院在患者王小迪死亡12小时之后尚未按有关规定予以补记王小迪的病程记录、病危（病重）护理记录单等病案记录的有关内容，造成王健科、闫暖当时复印的病历与平煤总医院保存的病历部分不一致。故平煤总医院主张院方已按规定书写病案记录的事实，证据不足，其再审理由不能成立。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”。因原审法院委托司法鉴定过程中，鉴定机构以患者家属与平煤总医院提供的病历存在不一致，用药不清楚为由退回不予鉴定。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；……”，故推定平煤总医院有过错，应当承担赔偿责任。
因患者在诊疗活动中受到损害，除了证明医疗行为有过错外，还应当综合考虑过错行为在损害结果中的责任程度、损害结果与患者原有疾病状况之间的关系等因素。根据庭审查明的事实，王健科、闫暖之女王小迪以“腹痛待查，肠梗阻”于2013年1月11日15时52分入住平煤总医院治疗，查体报告显示：血象较高，考虑为胃肠道感染，电解质紊乱严重，尤其为低钠低氧血症，可引起脑水肿及全身反应，肌酐及尿素氮增高，考虑为肾前性肾功能不全，患儿病情危重，随时有出现全身多脏器衰竭可能，给予抗休克治疗，纠正电解质及水平衡紊乱等综合治疗。在治疗过程中两次出现意识丧失、休克症状，后经抢救无效死亡。根据上述情况，本院二审以王小迪的死亡与其自身疾病有一定的因果关系，占原因比例20%，推定平煤总医院的医疗过错行为占原因比例80%的责任划分并无不当。故王健科、闫暖再审主张医院应承担全部赔偿责任的再审理由不能成立。
综上，本院二审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律及处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
维持本院（2014）平民三终字第360号民事判决。
本判决为终审判决。
审判长 尹晓雯
审判员 杨国山
审判员 程显博
二〇一五年六月五日
书记员 杨谱说