北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）朝民初字第04701号
原告高阳，女，1986年12月9日生。
委托代理人马祯祯，北京至普律师事务所律师。
委托代理人修明贺，男，1987年1月16日生。
被告中国人民解放军第306医院，住所地北京市朝阳区安翔北里*号。
法定代表人牛恩喜，院长。
委托代理人郑春梅，女，1971年3月20日生。
委托代理人周玲，女，1972年11月12日生。
原告高阳（以下简称原告）与被告中国人民解放军第306医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人马祯祯、修明贺，被告委托代理人郑春梅、周玲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2014年6月5日，原告因“有放置宫内节育器避孕要求”就诊于被告。2014年6月6日16：00时，被告为原告行宫内节育器置入术。
2014年10月20日，原告因“停经1月”就诊于被告，B超提示：宫内早孕。
2014年10月27日，原告因“停经1月余，早孕阳性，要求终止妊娠”就诊于被告。2014年10月29日，被告为原告行人工流产术。
2014年11月3日，原告遵医嘱至被告复诊。X光片提示宫内节育器自宫腔内脱落嵌入腹腔，需行腹腔镜手术取出脱落节育器。
2014年12月9日，原告因宫内节育器取出伴有异位，入住中国人民解放军北京军区总医院（以下简称北京军区总医院），在腹腔镜下行取环术，手术时间长达6小时。在大网膜处找到了节育器。通过手术取出节育器。2014年12月17日原告出院。
综上，原告为避孕于被告处置入节育器，被告置入节育器位置不当，节育器脱落致原告意外怀孕，未达到避孕效果，给原告身体和精神造成了创伤。被告为原告行人工流产术前，未予以仔细查找节育器去向，确认节育器位置。人工流产术后5天，原告至被告处复诊，才发现节育器自宫腔内脱落至腹腔，致使原告不得不承受行腹腔镜手术取出节育器的再次带来的身体和精神创伤。被告在为原告的置入节育器过程中，放置节育器的位置、时机、种类选择上有不妥。在原告怀孕后，被告在对原告进行流产术前，并未进行B超检查，未发现节育器脱落入腹腔，未尽到谨慎诊疗义务，给原告以及原告家庭造成了巨大精神损害。为维护自身的合法权益，原告现依法提起诉讼，请求法院判令被告赔偿原告医疗费16552.51元，其中，原告在被告处门诊费用2546.62元，这是上环、做人流的费用。原告在北京军区总医院门诊费用803.05元，这是原告检查的费用。原告在北京军区总医院住院费用13202.84元，这是在该院做手术取环的费用。误工费24400元，误工期间两部分，一部分从2014年10月27日至2014年11月18日，共22天，这个阶段是原告由于避孕环脱落导致怀孕被迫做人流产生的误工；另一部分从2014年12月9日至2015年1月15日，共37天，这是原告去北京军区总医院做取环手术产生的误工，共产生误工费用24400元。护理费15400元，其中，原告的母亲徐X娟的误工损失10600元，从2014年11月10日至2014年11月26日，及从2014年12月8日至2014年12月26日，大连X公司扣发徐X娟8800元，这是她的工作单位；大连X评估有限公司扣发徐X娟1800元，这是她的兼职单位；原告丈夫王X颢误工损失4800元，从2014年10月27日至2014年11月9日，计13天，从2014年10月27日至2014年12月7日，计10天，从2014年12月27日至2015年1月5日，计9天，共计32天，每天按照护工工资150元的标准计算。交通费4727.2元，这是原告母亲徐X娟从大连到北京来照顾原告的机票费用以及来往的出租车费、停车费、加油费等费用。住院伙食补助费350元，从2014年12月9日至2014年12月16日，原告在北京军区总医院7天，按照每天50元的标准计算。营养费3600元，我们按照每天60元标准，从2014年10月29日计算至2014年12月30日；快递费32元，这是北京军区总医院给患者快递病历的费用和鉴定机构给法院邮寄鉴定结论的费用。以上共计65061.71元，按90%比例请求，损失费用请求为58555.5元，精神损害抚慰金30000元，共计88555.5元。
被告辩称：原告于2014年6月5日来我院就诊，要求上环。术前依据“计划生育技术服务工作规范”完善相关化验检查并签署手术知情同意书，同时领取手术通知单。2014年6月6日，原告在我院妇产科门诊行“宫内节育器放置术”，手术过程顺利。术后交代随访时间，原告未遵医嘱定期来院复查。2014年10月20日，原告来我院门诊行B超检查，提示宫内早孕。10月27日，原告因早孕，要求终止妊娠。2014年10月29日，我院为原告行“人工流产术”，手术顺利，术中未探及节育器，故嘱其术后行X线检查。2014年11月3日，原告行X线检查，提示小盆腔下方内间条形高密度影，我院告知其进一步行B超检查明确诊断，原告要求院外继续治疗。
原告在我院行“宫内节育器放置术”及“人工流产术”，两次手术均符合诊疗操作常规，出现宫内节育器异位，属于手术中可能出现的医疗风险，与操作不当无关。原告产后6个月，子宫肌层薄，子宫大，放置后由于线结反应刺激子宫收缩，逐渐使环进入腹腔。
原告因要求终止妊娠就诊我院，自述环已脱落，且人工流产术前行超声检查，未看到节育器影像，故人工流产术前未行X线检查，手术后我院也告知原告及其家属并建议行X线检查。
综上，我院认为原告在我院实施两次计划生育手术，均符合诊疗操作规范，不存在过错，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2014年6月6日，原告至被告处行放置宫内节育器手术，据原告病历（病案号81819873）记载：“主诉：月经干净，要求上环；手术情况：子宫前位，大小：稍大，宫腔术前11cm，术后11cm。宫颈未扩。宫内节育器种类：吉妮致美环。尾丝：有2cm，手术顺利。术后观察2小时。术后注意事项已知，休假2天，随访1月。”
2014年10月29日，原告至被告处行麻醉镇痛技术实施负压吸宫术，据原告病历（81819873）记载：“主诉：停经44天，要求终止妊娠。避孕史：宫内节育器；避孕失败原因：自诉环脱落；辅助检查：B超报告：宫内早孕（胎囊1.6×1.8×1.1cm）；诊断：宫内早期妊娠（孕6＋周）；处理：无痛人流术；子宫前位，大小6＋周，宫腔术前11cm、术后9cm；术中特殊情况及处理：因自述节育器脱落，术中未探及节育器，建议腹透。术后观察2小时。术前后用药注意事项已知，休假14天，随访1月。”
2014年12月9日，原告因子宫避孕装置移位入住北京军区总医院。据原告病历（病案号840516）记载：“主诉：发现节育器异位40天。现病史：患者平素月经规律，7／30天，量中，末次月经2014-11-28。半年前于外院置宫腔内节育器，患者自诉中腹部疼痛明显，术后月经周期及月经量无明显改变。40天前外院因早孕行人工流产术，术前B超示：膀胱前方可见等号条形高回声（节育器游离于网膜？）。术后查腹部平片示宫腔内节育器异位，未予处理。今日来我院门诊就诊，查超声示：宫体与膀胱之间强回声，节育器异位可能。门诊遂以“节育器异位”收入我科。起病来，精神食欲可，二便正常，体重无明显变化。”2014年12月11日，北京军区总医院为原告行腹腔镜检查术＋膀胱镜检查术＋宫内节育器异位取出术。腹腔镜下操作过程：子宫前位、正常大小，双侧附件未见明显异常。盆腹腔内脏器表面光滑，未见明显异常，仔细探查盆腹腔、子宫直肠窝、肠间隙及网膜间均未见明显异物及节育器尾丝。术中双合诊检查：左侧阴道前穹窿可触及小硬结，打开右侧膀胱侧窝，取出一直径0.2cm光滑质硬结节，未见节育器。请泌尿外科会诊，行膀胱镜检查见：膀胱壁完整，粘膜光滑，双侧输尿管开口可见，未见节育器。术中B超检查：未见典型节育器回声。将腹腔镜目镜置入腹膜外间隙，分离观察未见明显异物。再次置入腹腔，改变体位：头高脚低位，反复探查，发现部分淡蓝色尾丝，追踪观察到被大网膜完全包裹节育器，切开包裹节育器的大网膜组织，完整取出，为完整吉妮环，共6节铜环，留置腹腔引流管1根，3／0可吸收线关闭腹腔镜切口。2014年12月16日，原告出院，出院诊断：宫内节育器异位取出术后。
本案在审理过程中，根据原告申请，商双方当事人同意，本院委托北京博大司法鉴定所就1、被告对原告的医疗行为有无过错；如有过错，与节育器脱落及原告流产之间有无因果关系及责任程度进行鉴定。2、对原告伤残等级（子宫、腹膜、腹壁受到伤害）、营养期、是否需要后续治疗、护理依赖程度、护理人数、误工期、护理期等进行鉴定。北京博大司法鉴定所经鉴定，作出（2015）临鉴字第0469号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明部分如下：
（一）关于原告的损害后果：
原告因“月经干净4天，要求上环”于2014年6月6日在被告处行宫内节育器置入术，术前有知情同意书。于2014年10月29日，因“停经44天，要求终止妊娠”在被告处行无痛人工流产手术，术中未探及节育器，术后复诊腹平片提示宫内节育器异位。于2014年12月11日在北京军区总医院行腹腔镜检查术＋膀胱镜检查术＋宫内节育器异位取出术，2014年12月16日出院诊断为宫内节育器异位取出术后。上述事实清楚，送检资料中有记载。
根据本案原告的陈述及相关检查情况，其损害后果为上环后妊娠及行人工流产手术和腹腔镜检查术＋膀胱镜检查术＋宫内节育器异位取出术。
（二）关于医方对原告诊疗过程中的医疗行为的评价：
1.原告因月经干净4天，要求上环，在医方处放置宫内节育器。因原告有放置宫内节育器要求并已签署知情同意书，医方为其行宫内节育器放置有一定指征。但应在术前进行必要的检查，尤其是当医方为原告检查不能明确其子宫大小的情况下，应考虑到其高危情况（产后6月、哺乳期4月和月经恢复仅2月），在放置宫内节育器前复查B超，明确子宫大小。但在送检资料中未见有记载，应认为医方注意义务不到位，存在缺陷。
2.原告是在放置宫内节育器后意外怀孕而要求终止妊娠。医方在行人工流产前应明确节育器的位置和去向。尽管病历中有“自诉环脱落”的记载（患方否认，无患者签字），但为患者在术前进行B超检查和X线检查是必要的。应认为医方注意义务不到位，存在不足。
综上，医方的上述缺陷和不足已构成医疗过失，其过失与原告的损伤后果之间应存在因果关系。
（三）关于医方的医疗过失与原告的损害后果之间的因果关系及责任度分析：
根据手术记录记载，医方为原告实施的手术是放置宫内节育器。手术描述为子宫前位，稍大，宫腔11cm（子宫应在孕11-12周大小），尤其在没有扩宫的情况下，上环可致节育环部分穿破宫壁被大网膜包裹后完全带出宫腔。因宫内节育器脱离宫腔，失去避孕功能，可导致妊娠及人工流产手术和腹腔镜宫内节育器异位取出术。导致原告出现上环后妊娠及行人工流产手术和腹腔镜检查术＋膀胱镜检查术＋宫内节育器异位取出术等损害后果的主要原因是医方在诊疗过程中存在的医疗过失对损伤后果的影响，但由于原告没有遵从医嘱在上环一个月进行复查，对损伤后果也有一定影响（复查可以及时发现节育器异位，并可以行宫腔镜下取环，也能避免再次妊娠和腹腔镜下取环的后果）。综合考虑认为，医方的责任程度应为主要责任。
（四）伤残等级
原告于2014年6月6日行宫内节育器置入术。宫内节育器置入后异位。经B超检查及手术所见：节育器异位（节育器不在宫内，在宫腔外，被大网膜完全包囊节育器）。由于节育器置入宫腔，子宫未行修补术（子宫穿孔），自行愈合，依据京司鉴协发（2011）5号《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》相关条款之规定，未构成伤残等级。
（五）营养期、误工期、护理期
原告因节育器置入宫腔致节育器异位（子宫穿孔）造成怀孕行人流术，腹腔镜检查术＋膀胱镜检查术＋节育器异位取出术等损害后果。依据京司鉴协发（2011）4号人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）》8.8之规定，原告的损伤误工期90日，营养期60日，护理期60日。
（六）后续治疗
原告经行人流术＋腹腔镜检查术＋腹腔镜下取环术等，目前腹部无明显不适是否会发生后续治疗的情况目前无法评估。
（七）护理依赖程度、护理人数
原告的损伤程度依据《人体损伤护理依赖程度评定》完成日常生活活动能力项目的情况，不构成护理依赖。在护理期限建议护理人数为1人。
鉴定意见为：1.被告在为原告的诊疗过程中存在过失。其过失与损害后果存在因果关系，建议责任程度为主要责任。
2.原告的损伤程度不构成伤残。
3.原告的损伤误工期90日，营养期60日，护理期60日。
4.是否会发生治疗的情况，目前无法评估，但不排除需再次置入节育器的可能。
5.原告的损伤程度不构成护理依赖。护理人数住院期间建议护理人数为1人。
原告对鉴定意见书予以认可。被告认为，鉴定意见书存在矛盾。原告应该在术后第3天可以下床活动，出院后是不需要他人帮助的，不需要陪护，鉴定意见书说护理期是60天，护理人数为住院期间1人，住院期间和护理期矛盾，而且鉴定意见书称不需要护理依赖，患者应该不需要护理期。如果原告按时复查，就不会出现后续的事情。但被告不申请鉴定人出庭，也不申请重新鉴定。
诉讼中，原告提交挂号费收据3张、被告门诊收费票据7张、医保实时结算单1张、被告处方2张、北京军区总医院门诊收费票据5张、住院费用清单1张、出院结算通知书1张、病人费用清单4页，用以证明原告的医疗费支出。被告对所有票据真实性均认可，对被告处2014年6月5日的591.02元票据和439.35元的票据的关联性不认可，认为这是原告上环之前的检查费用，与本案无关。对北京军区总院的2015年1月16日的180元票据和29元票据的关联性不认可。其他票据的关联性认可。对北京军区总医院的2014年12月17日的住院收据，被告只认可个人支付金额3189.78元。医保报销10013.06元不同意承担。原告称北京军区总医院的2015年1月16日的180元票据和29元票据是原告做完手术的复查费用。
关于误工费，原告提交了其在的X通讯社的聘书和专业资格证、聘用合同、X电视网有限公司的误工费证明，用以证明其误工费损失。其中，误工费证明载明：“高阳因人流手术，于2014年10月27日至2014年11月18日未上班在家休养；因宫内节育器取出术，于2014年12月9日至2015年1月15日未上班在家休养。根据本单位规定扣发期间工资及福利待遇共计24400元。”，其上有X电视网签章。原告称，其刚入职时是与视频部签订的劳动合同，后由于单位改制，被分到了X电视网有限公司。被告对劳动合同的真实性认可，合法性不认可，对误工费证明的真实性不认可，因为没有工资条，其他证据放弃质证。
关于护理费，原告提交其母徐X娟身份证，注册会计师证、资产评估师证、大连X公司误工费证明、大连X评估有限公司误工费证明、大连市社会保险关联中心沙河口办事处参保职工缴费证明、大连X公司与大连X评估公司与徐X娟的劳动合同，用以证明徐X娟的误工损失即护理费。其中，大连X公司的证明载明：“本公司员工徐X娟同志系高阳母亲，因女儿高阳节育环放置失败导致流产，于2014年11月10日至2014年11月26日，请假到京照顾女儿。由于节育环放置到腹腔内需做腹腔镜手术，徐X娟同志又于2014年12月8日至2014年12月26日请假到京照顾。2014年11月扣除事假工资3000元。2014年12月扣除事假工资2800元。2014年度扣除年度分红3000元。”大连X评估公司的误工费证明载明：“本公司员工徐X娟同志系高阳母亲，因女儿高阳节育环放置失败导致流产，于2014年11月10日至2014年11月26日，请假到京照顾女儿。由于节育环放置到腹腔内需做腹腔镜手术，徐X娟同志又于2014年12月8日至2014年12月26日请假到京照顾。2014年11月扣除事假工资1000元。2014年12月扣除事假工资800元。”被告称大连X公司和大连X评估公司出具的证明并不能证明徐X娟的工资损失。原告没有提交具体损失的明细。
关于交通费，原告提交徐X娟大连往返北京飞机票4张，出租车票15张及加油费发票和停车费发票，用以证明原告交通费损失。被告对上述票据的真实性均认可。但称出租车票与加油费票和停车费票有重复，并且没有日期，具体数额由法院依法处理。
另，原告提交北京博大司法鉴定所收据和快递费发票，用以证明其快递费损失。被告对北京博大司法鉴定所的收据予以认可，对快递费发票不予认可，称其付款单位并不是原告。
以上事实有双方当事人陈述、病历材料、司法鉴定意见书、医疗费票据、交通费票据、原告的聘用证书、聘用合同、资质证书及误工费证明、徐X娟资质证书、误工费证明及保险缴纳证明、交通费票据、快递费票据等在案佐证。
本院认为：确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是看医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与原告的损害后果有因果关系。根据北京博大司法鉴定所所作鉴定意见，可认定被告对原告的诊疗过程中，存在医疗过错，与原告的损害后果之间存在因果关系，其责任程度为主要责任。被告虽对鉴定意见持有异议，但未能举出有效证据反驳，故本院采信该鉴定意见，被告应按照司法鉴定意见书确定的责任程度承担赔偿责任。就具体责任程度而言，本院在责任范围内酌定为80%。
关于医疗费，对于原告提交的其在被告处2014年6月5日的591.02元票据和439.35元的票据，其系原告在被告处做宫内节育器置入术的检查费用，但由于该次手术并未达到原告的避孕目的，同时造成原告子宫、腹膜、腹壁受到损害，故该部分费用可视为原告的损失，被告应按责任比例赔偿。对于原告提交的北京军区总院的2015年1月16日的180元票据和29元票据，其系原告进行节育器取出术后的必要检查费用，属于原告的医疗费支出，对该部分费用，被告应按责任比例赔偿。对其他医疗费票据，被告对真实性、关联性均予以认可，本院亦不持异议，被告按责任比例赔偿。对于医保报销部分，原告不宜要求被告赔偿。经核，原告共支出医疗费6454.45元，被告对该部分费用按照80%的责任比例予以赔偿。
关于误工费，原告提交了误工费证明，并提供劳动合同、聘书等材料佐证，被告虽不认可误工费证明，但未提供其他证据反驳，故对该误工证明的真实性，本院予以认可。对于原告的误工损失24400元，被告应按照责任比例予以赔偿。
关于护理费，对于原告其母徐X娟因护理原告所发生的误工损失，被应当予以赔偿。被告虽称大连X公司和大连X评估公司出具的证明不能证明徐X娟的工资损失，但并未提供相反证据反驳，故本院对该证据予以认可。对于徐X娟的工资损失10600元，被告应按责任比例赔偿。对于原告主张的其夫王X颢因护理原告所发生的误工损失，因其未提供相应证据，故对该部分主张，本院不予支持。
关于住院伙食补助费，原告的主张有事实和法律依据，本院予以认可，被告按照责任比例予以赔偿。
关于营养费，虽司法鉴定意见确认原告享有营养期，但原告未提交营养费支出的相关证据，故对于该项诉请，本院不予支持。
关于交通费，原告提交了机票、出租车票、加油费票据、停车费发票，其中对于原告及其陪护人员因就医产生的费用，本院将依据实际情况及责任比例，确定赔偿数额。
关于快递费，原告提交的快递费发票，由于其上付款单位并非原告，无法证明其系原告的实际损失，对该部分费用，本院不予支持。对于博大鉴定所开具的收据，由于被告对其表示认可，本院亦不持异议，对该部分费用，被告按比例赔偿。
关于精神抚慰金，于法有据，但数额过高，本院将依责任比例，确定数额。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军第306医院于本判决生效后十五日内赔偿原告高阳医疗费五千一百六十四元、误工费一万九千五百二十元、护理费八千四百八十元、交通费二千元、住院伙食补助费二百八十元、快递费八元、精神抚慰金三千元。
二、驳回原告高阳的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费15000元，由被告中国人民解放军第306医院负担（原告高阳已预交，被告中国人民解放军第306医院于本判决生效后十五日内给付原告高阳）。
案件受理费2013元，由原告高阳负担1000元（已交纳25元，剩余975元于本判决生效后十五日内交纳），由被告中国人民解放军第306医院负担1013元（于本判决生效后十五日内交纳）。
如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 员 陈晓东
人民陪审员 陈 思
人民陪审员 温志刚
二〇一五年六月二十三日
书 记 员 许 萌