湖北省恩施�家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂28民终1648号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司。住所地恩施市施州大道**号。统一社会信用代码：91420000673677016P。负责人:张忠东，该公司总经理。委托诉讼代理人：李清安，湖北正典律师事务所律师。委托诉讼代理人：向宏愿，湖北正典律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：冯华，男，生于1977年4月8日，土家族，湖北省利川市人，农民，住利川市。原审被告：张健贤，男，生于1976年7月28日，土家族，湖北省利川市人，居民，住利川市。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司（以下简称人寿保险恩施支公司）因与被上诉人冯华、原审被告张健贤人身保险合同纠纷一案，不服利川市人民法院（2016）鄂2802民初3838号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年7月24日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。人寿保险恩施支公司上诉请求：撤销利川市人民法院（2016）鄂2802民初3838号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由：一、原审判决将上诉人与原审被告（投保人）张健贤对保险合同部分内容变更后达成的新协议认定为“格式条款中对保险责任的免责条款”，该认定有误，导致认定事实、适用法律错误。该协议是张健贤为了少交保费与上诉人协商后对保险合同部分内容变更达成的新协议，是张健贤的真实意思表示，投保单上“特别约定”手写内容是对双方达成的新协议的明确与强调，但一审法院将保险合同整体有效组成部分的投保单、保险单、补充协议书等证据割裂开来认定，严重损害�诉人的利益；二、上诉人尽到了说明义务，上诉人提供的保险合同及条款严格按照保险法规定，采用足以引起投保人张健贤注意的文字、符号、字体等特别标识，免责条款与其他保险条款在字体上有明显差异，足以引起其注意，起到了对免责条款进行提示的作用。投保人张健贤在投保单“投保单位声明与授权声明”栏亲笔签字确认，在《免责告知书》上也有亲笔签名确认。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》的规定，法院应当认定上诉人对格式合同中的免责条款履行了充分说明义务，如果张健贤认为上诉人没有尽到明确说明义务，其应当承担相应的举证责任，法院一审判决对举证责任的分配错误。综上，一审判决认定事实有误，适用法律错误，判决结果错误。被上诉人冯华辩称，我们当时去买�险的时候，达成的协议就是3586元买的60万元死亡险，以4364元买的30万元意外伤害险，以2050元买的2万元医疗险，交钱后保险公司只给我们出了一个收据，正式合同一个月后才给我们，保险公司应当按照我们当时达成的协议进行理赔。综上，一审判决认定事实清楚、程序合法，请求二审法院驳回上诉人的诉讼请求，维持一审判决。原审被告张健贤述称，我与人寿保险恩施支公司签订保险合同的时候，投保单的第五条“特别约定”是空白的，拿到保险单的时候我们才发现特别约定上面有了新的内容。冯华向一审法院起诉请求：请求判令人寿保险恩施支公司赔偿冯华医疗费20000.00元、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）256430.40元、误工费10971.90元、护理费3838.95元，合计247418.21元。一审法院认定事实：2015年8月11日，张健贤因修建利川市东城街道办事处关东村十二组的房屋在人寿保险恩施支公司购买建筑工程团体保险。合同约定投保的险种为：1.人寿保险建筑工程团体意外伤害保险（B款）（新标准版）—身故保险金，保险金额600000.00元/人；2.人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（B款）（新标准版）—Ⅰ类伤残保险金，保险金额300000.00元/人；3.人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款），保险金额20000.00元/人。保险期间自2015年8月12日零时起至2016年8月11日24时止。《保险合同》特别约定“人保寿险建筑工程意外伤害保险（B款）（新标准版）残疾等级程度的给付比例：一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%、八级8%、九级5%、十级3%。附加建筑工程医疗保险（A款）免赔额200元，按80%给付。若未按工程造价足额投保，出险后按照�例赔付。”同日，张健贤与人寿保险恩施支公司签订《补充协议书》明确所投保险种费率实施了上调，按原费率承保，但伤残保险金额为身故保险金额的50%即300000.00元；伤残等级执行程度的给付比例一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%、八级8%、九级5%、十级3%，执行条款附后。人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（B款）（新标准版）条款的附件一《人身保险伤残评定标准（行业标准）》说明部分载明：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。人寿保险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）条款载明：被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院进行必要治疗，本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单或批注单上载明。2016年1月1日，冯华在为张健贤修建房屋过程中，左眼受伤被送往利川市人民医院、广州军区武汉总医院住院治疗，花费医疗费33529.66元，通过农村合作医疗报销9183元。后经司法鉴定冯华所受损伤构成七级伤残，伤后误工时间为90日、护理时间为45日。2016年7月，冯华申请理赔，人寿保险恩施支公司向冯华赔付医疗费13823.04元（即总医疗费33529.66元，扣减合作医疗报销9183.00元、自费2041.04元、乙类自付4826.81元、免赔额200元后按80%比例赔付）、残疾赔偿金30000.00元（即按七级伤残赔偿10%计算），共计43823.04元。一审诉讼中，冯华申请撤回对张健贤的起诉，法院予以准许。一审法院认为，张健贤在人寿保险恩施支公司投保建筑工程团体险，保险合同成立后缴纳了保险费，保险人应在保险期间内承担保险责任。冯华系该保险合同的被保险人，其在为张健贤修建房屋过程中受伤处于保险责任期间内，冯华有权向人寿保险恩施支公司主张按合同约定进行理赔。该保险合同项下特别约定条款较附件一载明的保险责任明显减轻，属于格式条款中对保险责任的免除，对此保险人应当进行提示、作出明确说明；但人寿保险恩施支公司仅就该特别约定反复重申，不能证明保险人进行了明确说明使投保人对此有充分的理解，该特别条款不产生效力。冯华实际产生医疗费33529.66元，主张赔付医疗费20000.00元在保险责任范围内，予�支持。冯华构成七级伤残，主张残疾赔偿金256430.40元超过合同约定的40%比例赔付标准，对保险责任范围内的120000.00元予以支持。冯华主张的误工费、护理费没有约定，不属于保险合同赔付范围，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司在判决生效十日内支付原告冯华医疗费20000.00元、残疾赔偿金120000.00元，共计140000.00元（扣除已经支付的43823.04元，还应支付96176.96元）。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费769元，由原告冯华承担。双方当事人二审中未提交新证据。经二审审理查明，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，结合双方当事人的诉辩意见，本案争议的焦点为：案涉保险合同项下的特别约定条款如何认定。对此本院分析评判如下：合同双方于2015年8月11日签订《补充协议书》，同日签订保险合同及《建筑工程团体保险投保单》。上述《补充协议书》及《建筑工程团体保险投保单》上均有张健贤的亲笔签名。《补充协议书》关于“伤残保险金额为身故保险金额的50%即伤残保险金额30万。伤残等级执行程度的给付比例一级100%，二级75%，三级50%，四级30%，五级20%，六级15%，七级10%，八级8%，九级5%，十级3%”的约定与《建筑工程团体保险投保单》上的特别约定关于伤残等级执行程度的内容一致，可以相互印证。张健贤主张《建筑工程团体保险投保单》的特别约定的内容系事后添加，则应当提交充分的证据予以证实。其作为完全民事行为能力人，应当对自己的签名或捺印的行为承担相应的民事责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第�款规定的明确说明义务”。第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者一其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案所涉保险合同中的特别约定部分虽为手写添加，但有《补充协议书》的相关内容予以印证，且投保人张健贤在《建筑工程团体保险投保单》上签字确认，现冯华并无证据证明人寿保险恩施支公司未履行说明义务，故认定应当认定人寿保险恩施支公司已经尽到了对免除条款的提示和明确说明义务，该条款产生效力。人寿保险恩施支公司已经根据保险合同的约定进行了足额赔付，冯华再次请求赔偿，没有事实和法律依据。综上所述，人寿保险恩施支公司的�诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国合同法》第八条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销湖北省利川市人民法院（2016）鄂2802民初3838号民事判决；二、驳回冯华的诉讼请求。一审案件受理费769元、二审案件受理费2205元，均由冯华负担。本判决为终审判决。审判长  徐东海审判员  蔡 斌审判员  曾俊铭二〇一七年十月十一日书记员  李 居附：本案适用的法律依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对�诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行�未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。