上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终4416号
上诉人(原审原告)赵甫生，男，1944年5月6日出生，汉族，住上海市。上诉人(原审原告)赵洋，男，1979年7月19日出生，汉族，住上海市。委托代理人赵甫生(系赵洋父亲)，男，1944年5月6日出生，汉族，住上海市。被上诉人(原审被告)上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市。法定代表人孙锟，院长。委托代理人李向楠。上诉人赵甫生、赵洋因医疗损害责任纠纷一案，均不服上海市杨浦区人民法院(2016)沪0110民初3641号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人赵甫生暨赵洋的委托代理人，被上诉人上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)的委托代理人李向楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2014年6月，患者李根兄因间质性肺炎口服泼尼松片60mg/天等治疗后好转，激素自行减量至15mg/天。2014年11月，患者发热、双下肢浮肿、蛋白尿、血肌酐升高，肾穿刺活检：肾小管间质炎(重度)。予激素、环磷酰胺冲击治疗(目前累计剂量0.8g)，治疗好转出院，予强的松龙60mg/天口服治疗。2015年1月15日，患者因发现“蛋白尿伴血肌酐升高2月余”为进一步行环磷酰胺治疗入住新华医院肾脏内科。入院查体：体温37℃。脉搏63次/分，呼吸20次/分，血压193/85mmHg，两肺呼吸音清，双下肺可及velcro罗音，心率63次/分，律齐，未及病理性杂音。血常规：白细胞10.70×109/L(参考值4-10×109/L)，中性粒细胞77.6%(参考值50-70%)；血红蛋白86g/L(参考值110-150g/L)，血小板95×109/L(参考值100-300×109/L)；肾功能：尿素氮19.49nmol/L(参考值2.86-7.14nmol/L)，肌酐247umol/L(参考值35-97umol/L)，尿酸382umol/L(参考值150-360umol/L)；24小时尿蛋白定量5050.25mg(参考值0-150mg)。胸部CT：两肺散在模糊影，两肺上叶支气管变细，两侧胸腔积液，较2014-12-22进展；心包稍厚，请结合临床及随访复查。入院诊断：显微镜下多血管炎，间质性肺病(自身免疫疾病相关性肺间质病变)，高血压病……。予口服强的松、抑酸护胃、口服胃肠透析、降压(氨氯地平、硝苯地平、阿罗洛尔)、补铁、补钙等对症治疗。1月17日行环磷酰胺(1.0g)冲击治疗。患者血压控制不佳，加用柳胺苄心定。1月18日出院，嘱继续口服上述药物治疗，遵医嘱调整激素用量，呼吸内科、心内科门诊随访，定期复查肝肾功能、胸部CT、24小时尿蛋白定量、监测血压等，4周后再行环磷酰胺冲击治疗。2015年1月28日，患者因“气急不适4、5天，加重1天”至新华医院急诊，诊断：呼吸衰竭、心功能不全、间质性肺炎。给予无创呼吸机(辅助呼吸)、抗心衰、抗感染、纠正水电解质平衡等对症治疗，气促症状好转，可平卧。于2月7日收入肾脏内科进一步治疗。予激素(甲强龙)、抗感染、止咳化痰、抑酸护胃、降压、抗凝等治疗。2月9日，患者诉胸闷气促。血常规：白细胞13.84×109/L，中性94%；血气分析：PCO25.36KPa(参考值4.5-6.0KPa)，PO24.2KPa(参考值11-13KPa)。2月11日，呼吸内科会诊后，予加强抗感染及无创呼吸机吸氧。2月12日，转呼吸内科。家属放弃气管切开、气管插管、有创呼吸机等有创抢救措施，予无创呼吸机辅助通气。拒绝胸外按压、电除颤、拒绝静脉及口服给药(除外肠外营养及外用药物)，并拒绝所有辅助检查。2月16日晨6：00，患者突然出现心率、呼吸、血压下降，患者家属到院后(7：37)，要求停用无创呼吸机及药物等抢救措施，7：58患者死亡。2015年7月16日，上海市卫生和计划生育委员会委托上海市杨浦区医学会就新华医院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗事故；若构成医疗事故，其事故等级和事故的责任程度进行鉴定。该医学会于2015年8月11日出具医疗事故技术鉴定书，分析意见为：1、患者2015年1月15日至2015年1月18日在医方接受甲强龙、环磷酰胺与拉贝洛尔药物治疗，出院3天后患者出现呼吸困难呈逐渐加重。2015年1月20日至1月28日患者家属曾电话咨询诉患者服用“拉贝洛尔药物”后出现上述症状，医方告知即停服该药，同时督促患者来院复诊未果。2、2015年1月28日患者经急诊观察抢救治疗后至2月7日入院，期间予无创呼吸机辅助通气、抗心衰、抗感染等治疗症状未见改善，随后转入呼吸科ICU。予美罗培南、替考拉宁等治疗仍无效。2016年2月16日上午死亡。死亡诊断：呼吸衰竭、肺部感染，显微镜下多血管炎，心功能不全的诊断明确。3、家属对医方用“拉贝洛尔药物”提出异议，认为患者死亡与“拉贝洛尔药物”使用有关。拉贝洛尔属αβ受体阻滞剂，医方针对患者病情选择应用，尤其在使用过程中未见肺部体征变化，停用该药后呼吸困难症状并未因之改善。家属认为服用“拉贝洛尔药物”后导致患者死亡的依据不足，患者的死亡与服用“拉贝洛尔药物”无明确相关性。4、医方应该对患者呼吸困难的成因，做出更全面的认识、分析与监护。患者2015年1月16日胸部CT摄片提示较2014年12月22日肺部炎症有进展，医方在此期间应结合影像提示、临床体征，综合评估肺部感染程度，更应加强观察与随访。5、医方在诊疗过程中对患者肺部严重感染，未能予高度重视，存在缺陷。医方急诊观察抢救记录书写不规范，存在不足。但医方的医疗行为与患者的死亡无因果关系。结论为：李根兄与新华医院的医疗争议不构成医疗事故。赵甫生、赵洋不认可上海市杨浦区医学会鉴定意见，原审法院于2015年12月1日委托上海市医学会就新华医院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。该医学会于2016年1月28日出具鉴定意见书，分析意见为：1、诊断明确，治疗规范。根据病史资料，患者显微镜下多血管炎、间质性肺病(自身免疫相关性)、肾小管间质炎(重度)，高血压病、心功能不全、肺部感染、呼吸衰竭等临床诊断依据充分。先后给予激素、免疫抑制剂、止咳化痰、抗感染、降压、抗凝、纠正水电解质紊乱等治疗符合诊疗常规。2、降压药物“拉贝洛尔”应用未违反诊疗常规。据病史资料及现场询问，患者无支气管哮喘病史。考虑患者在治疗过程中出现的气急等症状系由血管炎累及肺部、肺部感染及心功能不全所致。医方在应用氨氯地平、硝苯地平、阿罗洛尔等降压药物效果不佳的情况下，选择αβ受体阻滞剂柳胺苄心定(拉贝洛尔)控制血压，未违反诊疗常规。且使用该药后，患者血压得到控制，并未出现两肺哮鸣音等体征。3、患者死亡原因为严重间质性肺病合并肺部感染引发低氧血症导致心、肺、肾等多脏器功能衰竭。鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。2016年3月，赵甫生、赵洋诉至原审法院，要求判令新华医院赔偿死亡赔偿金人民币(以下币种均为人民币)489,600元、精神损害抚慰金100,000元。原审法院另查明，赵甫生系患者李根兄丈夫，双方生育一子，即赵洋。李根兄父母均先于李根兄死亡。原审法院审理后认为，本案中，参照上海市医学会的鉴定意见，新华医院诊断明确，治疗规范，使用“拉贝洛尔”不违反诊疗常规，患者死亡原因为严重间质性肺病合并肺部感染引发低氧血症导致心、肺、肾等多脏器功能衰竭。新华医院的医疗行为不构成侵权，故对赵甫生、赵洋要求新华医院赔偿死亡赔偿金及精神损害抚慰金的诉讼请求，予以驳回。据此，原审法院判决如下：驳回赵甫生、赵洋要求新华医院赔偿死亡赔偿金489,600元、精神损害抚慰金100,000元的诉讼请求。上诉人赵甫生、赵洋不服原判，上诉称，上海市杨浦区医学会出具的鉴定书分析意见认为医方应该对患者呼吸困难的成因，做出更全面的认识、分析与监护。患者2015年1月16日胸部CT摄片提示较2014年12月22日肺部炎症有进展，医方在此期间应结合影像提示、临床体征，综合评估肺部感染程度，更应加强观察与随访；医方在诊疗过程中对患者肺部严重感染，未能予高度重视，存在缺陷。医方急诊观察抢救记录书写不规范，存在不足。可见医方的治疗行为存在过错，与患者死亡之间存在因果关系，新华医院应承担相应的赔偿责任。不同意上海市医学会的鉴定意见，要求法院不予采纳。故要求撤销原判，发回重审或者依法改判支持上诉人在原审中的诉请。被上诉人新华医院辩称，医方的医疗行为符合诊疗常规，对患者尽到了救治义务，并无过错。认可上海市医学会的鉴定意见，不同意承担赔偿责任。故要求驳回上诉，维持原判。本院经审理查明，原审法院查明事实正确，本院予以认定。本院认为，本案涉及的医患纠纷先后经上海市杨浦区医学会和上海市医学会鉴定，上海市杨浦区医学会出具的鉴定意见为李根兄与新华医院的医疗争议不构成医疗事故，上海市医学会出具的鉴定意见为本例不属于对患者人身的医疗损害。上海市杨浦区医学会出具的鉴定意见书同时明确，医方应该对患者呼吸困难的成因，做出更全面的认识、分析与监护。患者2015年1月16日胸部CT摄片提示较2014年12月22日肺部炎症有进展，医方在此期间应结合影像提示、临床体征，综合评估肺部感染程度，更应加强观察与随访；医方在诊疗过程中对患者肺部严重感染，未能予高度重视，存在缺陷。医方急诊观察抢救记录书写不规范，存在不足。但医方的医疗行为与患者的死亡无因果关系。而上海市医学会出具的鉴定意见书同时明确，新华医院诊断明确，治疗规范。根据病史资料，患者显微镜下多血管炎、间质性肺病(自身免疫相关性)、肾小管间质炎(重度)，高血压病、心功能不全、肺部感染、呼吸衰竭等临床诊断依据充分。先后给予激素、免疫抑制剂、止咳化痰、抗感染、降压、抗凝、纠正水电解质紊乱等治疗符合诊疗常规；降压药物“拉贝洛尔”应用未违反诊疗常规。据病史资料及现场询问，患者无支气管哮喘病史。考虑患者在治疗过程中出现的气急等症状系由血管炎累及肺部、肺部感染及心功能不全所致。医方在应用氨氯地平、硝苯地平、阿罗洛尔等降压药物效果不佳的情况下，选择αβ受体阻滞剂柳按苄心定(拉贝洛尔)控制血压，未违反诊疗常规。且使用该药后，患者血压得到控制，并未出现两肺哮鸣音等体征；患者死亡原因为严重间质性肺病合并肺部感染引发低氧血症导致心、肺、肾等多脏器功能衰竭。原审法院据此以医方医疗行为并不构成侵权为由，判决对赵甫生、赵洋的诉讼请求不予支持正确，本院予以认定。两上诉人认可上海市杨浦区医学会出具的鉴定结论，该结论的分析意见明确医方的医疗行为与患者的死亡无因果关系，现两上诉人以医方违反诊疗常规存在医疗过错为由，要求医院承担赔偿责任，并无事实与法律依据，本院不予支持。综上，原审法院根据本案事实所作判决正确，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费人民币9,696元，由上诉人赵甫生、赵洋共同负担。本判决为终审判决。
审判长 李伊红
审判员 王屹东
审判员 姚 敏
二〇一六年八月二十四日
书记员 林 琳
附：相关法律条文
附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判、裁定；……。