浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浙杭民终字第3378号
上诉人（原审被告）大众保险股份有限公司浙江分公司。
负责人金国兴。
委托代理人史韡。
被上诉人（原审原告）阮建祥。
委托代理人陆永。
上诉人大众保险股份有限公司浙江分公司（以下简称大众保险浙江分公司）因与被上诉人阮建祥意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省临安市人民法院（2014）杭临民初字第1911号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月1日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。
原审判决认定：2012年11月5日，阮建祥购买大众保险浙江分公司保险产品安心大众行意外伤害医疗保险1份，其中意外伤害医疗最高保额为4000元，保险期限自2012年11月16日至2013年11月15日止。2013年1月1日阮建祥驾驶的货车在临安市活斜线青山湖街道桥头村路段与蒋锦锋驾驶的货车发生碰撞，造成阮建祥受伤，经交警部门认定，蒋锦锋承担全部责任，阮建祥无责。阮建祥受伤后治疗花费的医疗费至少为8843元。2014年6月27日阮建祥向法院起诉，经调解，阮建祥与蒋锦锋及保险公司达成调解协议，对阮建祥各项损失全部给予赔偿。阮建祥事后向大众保险浙江分公司理赔时，大众保险浙江分公司以阮建祥的损失已经获得赔偿为由，对阮建祥拒赔。阮建祥于2014年9月26日诉至原审法院，请求判令大众保险浙江分公司承担保险金4000元。
原审法院认为，虽然阮建祥向大众保险浙江分公司主张的医疗费保险赔偿是一种经济损失，但该经济损失基于阮建祥人身受到意外伤害而产生，故阮建祥主张的意外伤害医疗保险属于人身保险。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。即阮建祥因意外伤害而发生保险事故的，既有权要求大众保险浙江分公司支付保险金，也有权同时向第三者请求赔偿。阮建祥因受伤产生的医疗费虽然已经在交通事故案件中得到全部赔偿，但阮建祥的医疗费基于意外伤害而产生，故有权要求大众保险浙江分公司按照保险合同的约定支付保险金，大众保险浙江分公司认为阮建祥的医疗费损失已经全部得到赔偿不应再给付保险金的抗辩意见不成立。大众保险浙江分公司提供的保险合同上意外伤害医疗金最高为4000元，同时规定了“对符合当地社保规定可报销的医疗费用，每次扣100元后，按80%的比例在保险金额内予以赔付”，原审法院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。大众保险浙江分公司未提供证据证明已就该特别约定对阮建祥进行了解释与明确说明，故该特别约定对阮建祥不产生效力，大众保险浙江分公司应当根据阮建祥实际产生的医疗费给付意外伤害医疗保险金4000元。为此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：大众保险浙江分公司应于判决生效后十日内支付阮建祥保险金4000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由大众保险浙江分公司负担。
宣判后，大众保险浙江分公司不服，向本院提起上诉称：一、本案案件事实部分清楚诉讼双方均无异议。案件的争议焦点在于大众保险浙江分公司作为保险公司是否应该对已获得充分医疗费赔偿的被保险人给付保险金，即损失补偿原则是否适用于医疗保险。上诉人认为阮建祥投保的“意外伤害医疗”保险按保险法分类属于人身险范畴的短期意外伤害险。根据中国保监会颁布的《健康保险管理办法》第四条规定“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金额的医疗保险。定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。同时《健康保险管理办法》中明确规定“费用补偿型医疗保险给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额”。毫无疑问，人的生命是无价的，人的寿命和身体是无法用一定金额的金钱来衡量的。在阮建祥投保的“安心大众行”保险中主险种“意外死亡、伤残”就属于定额给付型，只要被保险人构成意外死亡及伤残即使在其他第三方获得了赔偿，因为其损失的实际金钱价值是无价的不存在损失全部得到补偿的概念，所以被保险人有权向所有承保的保险人主张合同约定的定额保险金。但是本案中阮建祥涉案的险种是“意外伤害医疗”其保险标的是意外伤害产生的医疗费用，这一标的不是人的身体，医疗费用是有很明确的金钱价值的，对于有价值的医疗费用补偿险种应适用损失补偿原则。保险法第六十条第二款规定“前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。”这实际上就是在明确保险的损失补偿原则。二、一审法院引用保险法第十七条第二款裁定保险合同特别约定“对符合当地社保规定可报销的医疗费用，每次扣100元后，按80%的比例在保险金额内予以赔付”对阮建祥不产生效力。大众保险浙江分公司对此也存在不同观点，首先本次事故中阮建祥确实属于意外事故受伤，但是可以索赔的金额为0元，所以针对具体赔偿金额的保险合同约定实际上均不产生效力。如果按照事故责任，阮建祥需要自行承担部分医药费则本次事故其有效索赔金额大于0元，以上合同约定才会产生效力。在保险人一方举证不能的情况下，可以视为条款约定不产生效力。一审法院引用的保险法第四十六条并不是对保险人主张的损失补偿原则的否定。其本意只是禁止了代位求偿权在人身保险的定额给付险种中运用权。本案涉及的保险标的明显不适用于第四十六条的立法原意。综上，请求撤销原审判决，改判驳回阮建祥的一审诉讼请求。
被上诉人阮建祥提交书面答辩状称：一、大众保险浙江分公司认为阮建祥的医疗费具有财产性质，应适用财产保险的“损失补偿原则”，阮建祥的医疗费在交通事故案件中已获赔偿，不应在购买的人身意外伤害保险中重复理赔，这实际就是人身意外伤害保险是属于人寿保险还是财产保险的问题。对此，最高人民法院发布的案例（最高人民法院公报2007第11期）有明确的说法。大众保险浙江分公司断章取义套用部门管理办法中的有关解释，拒绝履行保险合同的做法不符合法律的规定及最高人民法院的有关规定。二、关于特别约定对阮建祥不产生效力的问题，实际情况是：阮建祥的车辆在年检时，所有人的手续全部委托车行办理，购买保险，保险合同签字也是车行内的工作人员代为办理签字，阮建祥不知情。而大众保险浙江分公司的保险销售业务也是委托该车行代理的，而该车行的工作人员并不具有保险代理人资格，保险合同免责条款的内容并没有向阮建祥作解释及明确的说明，原审判决认定该条款对阮建祥不产生效力是正确的。综上，保险合同是最大诚信合同，请求驳回上诉，维持原判。
二审中，双方当事人均未提交新证据。
本院经审理认定的事实与原审认定一致。
本院认为：阮建祥所购买的安心大众意外伤害医疗保险属于以人的寿命和身体为保险标的的人身保险。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条之规定，人身保险中，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。本案中阮建祥虽已从侵权第三人处获赔医疗费，但基于人身保险的不具追偿性，阮建祥从侵权人处获赔不构成其向保险公司主张给付人身保险保险金的障碍。《中华人民共和国保险合同法》第六十条规定的是关于财产保险合同中保险人的保险金扣减权，大众保险浙江分公司以此为由在人身保险合同中主张医疗费扣减显然不符，本院不予支持。因大众保险浙江分公司未能举证证明其对免赔额及赔付比例条款向投保人作出明确说明，原审法院认定该条款对阮建祥不产生效力并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，实体处理恰当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由大众保险股份有限公司浙江分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 傅东红
审 判 员 李国标
代理审判员 韩圣超
二〇一四年十二月二十二日
书 记 员 丁利坚