广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗中法金民终字第585号
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司广州市白云支公司，广州市白云区下塘西路584号。
负责人：何安荣，总经理。
委托代理人：高婷、方金贵，国信信扬律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：广东原尚物流股份有限公司，广州经济技术开发区东区东众路25号。
法定代表人余军，董事长。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市白云支公司因与被上诉人广东原尚物流股份有限公司财产保险合同纠纷一案，不服广州市白云区人民法院（2013）穗云法民二初字第317号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明，2008年9月8日，被上诉人为粤A×××××号解放牌厢式运输车向上诉人投保了机动车损失保险、第三者责任保险等险种，机动车损失保险、第三者责任保险均为不计免赔险。上诉人同时向被上诉人开具了机动车保险单一份（单号为PDAA2008440111B0003214）。该保险单载明：机动车损失保险的责任限额为99000元、第三者责任保险的责任限额为500000元；保险期间自2008年9月21日零时起至2009年9月20日二十四时止；并特别约定“责任免除包括营养费、精神损害抚恤金”。另《中国人民财产保险股份有限公司营业用汽车损失保险条款》中约定：应当由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额，保险人不负责赔偿；《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》约定：精神损害赔偿、仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用等损失和费用，保险人不负责赔偿；应当由机动车交通事故责任强制保险赔偿的损失和费用，保险人不负责赔偿；保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。
2009年8月29日20时45分，被上诉人员工范艳江驾驶粤A×××××号货车沿G106线由南往北行驶至花都区三东大道交叉口，见前方同向由案外人刘广聪驾驶的粤A×××××号两轮摩托车停在停车线内等候信号灯，范艳江刹车向右避让，结果货车左侧护栏碰撞摩托车尾部，造成刘广聪受伤，两车不同程度损坏的交通事故。经广州市公安局交通警察支队花都大队现场勘查，于2009年9月2日作出《道路交通事故认定书》，认定范艳江承担事故全部责任。刘广聪受伤后，被送往广州市花都区华山医院抢救，后于当天转送广州市中西医结合医院住院治疗69天。刘广聪住院治疗，共产生医疗费26400元，其中刘广聪自负医疗费6400元，被上诉人支付医疗费10000元，上诉人支付医疗费10000元。2009年9月26日刘广聪进行了伤残鉴定，支付鉴定费1340元。另刘广聪驾驶的粤A×××××号两轮摩托车经维修后支付维修费870元、拖车费50元及保管费300元。
2010年1月13日，刘广聪将本案上诉人、被上诉人诉至广州市花都区人民法院，要求进行道路交通事故人身损害赔偿。2010年4月13日，广州市花都区人民法院作出（2010）花法民一初字第539号民事判决书，认定：刘广聪因本次交通事故共遭受损失83570.92元，具体包括医疗费6400元、误工费1900元、护理费3800元、交通费300、住院伙食补助费3450元、营养费1000元、残疾赔偿金39465.72元、鉴定费1340元、被抚养人生活费11695.2元、精神损害抚慰金5000元、拆除内固定物8000元、财产损失1220元（包括维修费870元、拖车费50元及保管费300元）；刘广聪在死亡伤残赔偿限额内赔偿的项目包括护理费3800元、交通费300元、误工费1900元、残疾赔偿金39465.72元、鉴定费1340元、被抚养人生活费11695.2元、精神损害抚慰金5000元，合计63500.92元；可以在财产损失赔偿限额内赔偿的项目包括车辆维修费870元、拖车费50元及保管费300元，合计1220元；对于刘广聪遭受的损失83570.92元，保险公司应在责任限额内赔偿64720.92元，超过部分18850元，由原尚物流（广州）有限公司承担赔偿责任。该民事判决书判决如下：中国人民财产保险股份有限公司广州市白云支公司在交强险责任限额内向刘广聪赔偿64720.92元，原尚物流（广州）有限公司向刘广聪赔偿18850元，案件受理费由中国人民财产保险股份有限公司广州市白云支公司负担709元、原尚物流（广州）有限公司负担136元。经查，原尚物流（广州）有限公司于2010年9月6日经核准变更公司名称为广东原尚物流股份有限公司，即被上诉人现名称。
另查，被上诉人已按广州市花都区人民法院作出（2010）花法民一初字第539号民事判决书所确定的赔偿责任，向案外人刘广聪赔付了18850元。被上诉人称其将应由上诉人负担的709元诉讼费亦一并承担了，但未能提交证据证实。而上诉人提交了其公司的理赔清单，证实其按照该判决所确定的责任向刘广聪赔付了赔偿款64720.92元及诉讼费709元。
再查，上诉人已向被上诉人支付了保险理赔款共计20801.04元。
诉讼中，被上诉人主张其投保的粤A×××××号货车因该次事故所遭受的损失包括了拖车费500元、停车费500元及拓印劳务费30元，提交了相应的票据复印件予以证实。因被上诉人未能在法院指定的期间内提交上述票据的原件予以证实，故上诉人对上述证据的真实性不予确认，对上述费用的发生不予认可。
上述事实，有保险单、《营业用汽车损失保险条款》、《机动车第三者责任保险条款》、（2010）花法民一初字第539号民事判决书、理赔凭证及当事人陈述等证据证实。
被上诉人的原审诉讼请求为：1、上诉人在第三者责任保险范围内支付保险理赔款8893.96元；2、上诉人在机动车损失保险范围内支付保险理赔款1030元；3、本案诉讼费由上诉人承担。
原审法院认为，被上诉人与上诉人之间的保险合同关系成立。上诉人向被上诉人签发的《机动车辆保险单》及相应的《营业用汽车损失保险条款》、《机动车第三者责任保险条款》是合同的载体，其内容是当事人的真实意思表示，并无违反法律和行政法规的强制性规定，故合法有效，对双方均有约束力，应依约履行。因涉案的交通事故发生在保险期间内，故上诉人依法应当承担理赔义务。
2009年8月29日，被上诉人员工范艳江驾驶粤A×××××号货车与案外人刘广聪驾驶的粤A×××××号两轮摩托车发生碰撞，并由范艳江对此次事故承担全部责任。案外人刘广聪在事故发生后被送至医院治疗。其后，刘广聪将本案的上诉人、被上诉人共同诉至法院，要求进行人身损害赔偿。广州市花都区人民法院作出（2010）花法民一初字第539号民事判决书，认定刘广聪因本次交通事故共遭受损失83570.92元，具体包括医疗费6400元、误工费1900元、护理费3800元、交通费300、住院伙食补助费3450元、营养费1000元、残疾赔偿金39465.72元、鉴定费1340元、被抚养人生活费11695.2元、精神损害抚慰金5000元、拆除内固定物8000元、财产损失1220元（包括维修费870元、拖车费50元及保管费300元），并判令上诉人在交强险责任限额内向刘广聪赔偿64720.92元，被上诉人向刘广聪赔偿18850元，案件受理费由上诉人负担709元、被上诉人负担136元。本案被上诉人已按上述判决履行了赔付义务，向刘广聪全额赔付了18850元。对于被上诉人赔付的18850元，同时根据该判决书所查明的事实显示，被上诉人于刘广聪住院期间已另向刘广聪支付了医疗费10000元。对于该28850元系被上诉人因交通事故造成第三者人身及财产损害而向第三者进行的赔偿，由于该次事故发生在上诉人承保期间且被上诉人购买了第三者责任险，故上诉人应当依据其与被上诉人之间的保险合同进行理赔。
对于上诉人应当在第三者责任保险内赔付被上诉人的金额问题。被上诉人主张上诉人应在第三者责任保险范围内赔付的金额为29695元，即28850元加上刘广聪起诉案件中应由本案被上诉人、上诉人承担的诉讼费136元、709元。上诉人称被上诉人仅向其提供了25468.6元的票据索赔刘广聪的医疗费损失26400元，故对于差额部分上诉人不予理赔。但对于刘广聪因该次事故所产生的医疗费用，已由（2010）花法民一初字第539号民事判决书查实认定为26400元，因此上诉人以被上诉人提交票据存在差额为由拒绝理赔差额部分，无事实依据，法院不予支持。上诉人另主张对于刘广聪的医疗费用应当按照《第三者责任保险条款》的约定，保险人仅按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，故对于超出医保标准的用药部分，上诉人不应赔偿。但《第三者责任保险条款》中对于该医保用药的约定，系上诉人所提供的格式条款，该条款减轻了上诉人的赔偿义务，应属无效。因此上诉人依据该条款主张剔除医疗费中的非医保用药部分，法院不予支持。对于广州市花都区人民法院（2010）花法民一初字第539号民事判决书所认定的刘广聪的鉴定费、车辆保管费及营养费损失，上诉人以上述费用不属于交强险及第三者责任保险的赔偿范围、不是车辆损失和必要施救费用为由，主张由被上诉人自行承担。但刘广聪所支付的鉴定费、车辆保管费及营养费系因涉案交通事故所导致，属于被上诉人应当向第三者承担的赔偿责任，对于该部分损失在《第三者责任保险条款》中的责任免除中并无约定，虽保单中对于营养费特别约定为责任免除部分，但该特别约定系对保险人赔偿责任的减轻，无证据证实上诉人已对被上诉人尽到明显提示义务，应属无效的格式条款，故上诉人拒绝赔付被上诉人无事实和法律依据，法院不予支持。但在《第三者责任保险条款》中的责任免除中已明确约定，仲裁或诉讼费用以及其他相关费用保险人不负责赔偿，故被上诉人要求上诉人赔付其在刘广聪起诉案中的诉讼费损失，无事实依据，法院不予支持。同时，对于上诉人在该案中应当承担的诉讼费，被上诉人称上诉人要求被上诉人进行赔付，但被上诉人未能提交证据证实其已代上诉人赔付了该诉讼费，同时上诉人也举证证实该诉讼费其已连同判决确定的赔偿款一并支付给了刘广聪，因此，法院对于被上诉人要求上诉人赔付该诉讼费损失709元的主张不予支持。综上，上诉人应在第三者责任保险范围内向被上诉人赔付的金额为28850元，因上诉人已向被上诉人赔付了20801.04元，故上诉人尚应向被上诉人赔付的保险赔偿金为8048.96元。
被上诉人主张其投保的机动车在该次交通事故中遭受了财产损失1030元，包括了停车费500元、拖车费500元及拓印劳务费30元，但未能提交相关票据原件予以证实，故法院对此不予采信，被上诉人要求上诉人在机动车损失险内进行赔付，无事实依据，法院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第二百五十三条之规定，判决如下：一、判决生效之日起三日内，上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市白云支公司支付被上诉人广东原尚物流股份有限公司保险赔偿金8048.96元。二、驳回被上诉人广东原尚物流股份有限公司的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被上诉人负担10元，由上诉人负担40元（上诉人负担部分，被上诉人同意由上诉人在履行判决时直接向其给付）。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市白云支公司不服原审判决，向本院提起上诉称，一、根据双方保险合同中的约定，上诉人对医疗费的赔偿要扣减超医保用药费用，本案中需扣减超医保用药费用4876．89元。根据《第三者责任保险条款》第二十五条第二款的规定，保险人是按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。有约定应依约定，所以，对于本次事故医疗费中超医保费用4876．89元，应由被上诉人自己承担。二、原审法院认定上述约定是格式条款，应属无效，损害了上诉人的合法权益。格式条款是指当事人为了重复使用而预先拟定、并在订立合同时未与对方协商的条款。如保险合同等，都是格式合同。根据《中华人民共和国合同法》的规定，免除提供格式条款方当事人主要义务、排除对方当事人主要权利的格式条款无效。而《第三者责任保险条款》第二十五条第二款的规定，保险人是按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，该条款并非免除保险人主要义务、排除被保险人主要权利的格式条款。实践中，国家的医疗保险机构在赔付时也是要扣减超医保用药的。三、根据保险法规定，格式条款无效是指免除法定义务的格式条款无效，医疗费按医保标准赔偿只是对赔偿标准作出规定，没有免除保险人的法定义务，该条款应为合法有效。综上，原审法院认为上诉人扣减被上诉人的超医保用药不合理，认定《第三者责任保险条款》第二十五条第二款的约定无效，是适用法律错误，上诉人特提起上诉，请求：依法认定上诉人对被上诉人理赔时应当扣减超医保用药费用共4876．89元；诉讼费负担数额重新调整。
被上诉人经本院合法传唤，未到庭应诉。
经审理，原审法院查明事实无误，本院予以确认。在二审庭审期间，上诉人表示只针对非医保费用提起上诉。二审另查明，《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”上诉人对上述条款予以加粗加黑处理。《中国人民财产保险股份有限公司机动车保险单》（正本）“重要提示”栏：“3、请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务”。特别约定栏：“发生交通事故时应及时向交通事故处理部门及保险人报案。发生人员伤亡的保险事故，索赔时必须提供县级以上医院诊断证明、医疗费报销凭证、处方及治疗、用药明细单据。本保险合同责任免除包括营养费、精神损害抚慰金。误工费的赔偿金额最高为事故发生地省统计局公布的“职工平均工资”的三倍。注：其他特约详见清单。”
本院认为，本案的争议焦点在于上诉人应否向被上诉人赔偿超出国家基本医疗保险标准外的医疗费用。虽然双方在合同中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，但上述保险条款在一定程度上免除了保险人的保险责任，限制了被保险人的权利，应属免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中的免责条款，保险人应向投保人作出提示及明确说明，否则该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。在本案中，上诉人仅对争议条款予以加粗加黑处理，而《中国人民财产保险股份有限公司机动车保险单（正本）》的“重要提示”栏也只是对上述条款作出提示，并未作出明确说明，因此，本院认为上诉人未就上述争议的免责条款向被上诉人履行明确说明义务，因此上述条款对被上诉人不发生相应的法律效力。
此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于购买保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果上诉人不向被上诉人赔偿超出国家基本医疗保险标准的医疗费用，就明显降低了上诉人的风险，减少了其义务，限制了被上诉人的权利。上诉人按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信，故上诉人上诉主张其对超出国家基本医疗保险标准的医疗费用4876．89元不予赔偿，理由不成立，本院不予支持。但原审法院认定涉案争议条款无效不当，本院予以纠正。
综上所述，原审判决认定事实清楚，实体处理恰当，本院予以维持。上诉人的上诉理由不成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市白云支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 龚连娣
代理审判员 庄晓峰
代理审判员 汪 婷
二〇一四年五月十六日
书 记 员 谢春晖