安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）合民一终字第04634号
上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市政务区怀宁路1639号平安大厦，组织机构代码84902363-1。
负责人：王兵，总经理。
委托代理人：曹强。
委托代理人：黄沁。
被上诉人（原审原告）：吴祥玉。
委托代理人：汪丽萍，安徽安援律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：唐勇。
被上诉人（原审被告）：合肥市紫蓬园林工程有限公司，住所地安徽省合肥市蜀山区东流路398号B8幢2号。
法定代表人：唐照平，董事长。
委托代理人：唐勇。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司因与被上诉人吴祥玉、唐勇、合肥市紫蓬园林工程有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服安徽省合肥市包河区人民法院（2015）包民一初字第01837号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
一审经审理查明：2013年8月24日15时28分，唐勇驾驶皖A×××××号小型客车，沿合肥市马鞍山路合家福门口北侧倒车时，因疏于观察与行人吴祥玉发生交通事故，致吴祥玉受伤。道路交通事故认定书认定唐勇负事故全部责任，吴祥玉无责任。吴祥玉于2013年8月24日至2013年9月3日住院治疗11天，2013年9月11日，吴祥玉的家属向唐勇出具欠条，内容是：因吴祥玉住院各项费用结算（含前期住院费、手术费、停车费、打的费，一人护理费）欠唐勇700元（不含今后复查、二次手术费用）。之后吴祥玉曾复查，2014年11月9日至2014年11月16日吴祥玉因左髋关节骨性关节炎（创伤后）、左股骨胫骨折术后内固定中再次住院、门诊治疗，吴祥玉用去医疗费59567元（57908元＋1911元-护理费162元-伙食费90元）。诉讼中，因吴祥玉申请对于自己的伤残等级、误工期、护理期、营养期进行鉴定，中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司申请对吴祥玉医药费中的非医保费用进行鉴定，2015年6月1日，安徽新莱蒂克司法鉴定中心认为：1、吴祥玉因交通事故致左股骨胫骨折遗留左下肢功能部分丧失的后遗症，评定为道路交通事故8级伤残；2、吴祥玉的误工期476日、营养期105日、护理期165日；3、吴祥玉两次住院期间的非医保费用25336.90元（吴祥玉两次住院医疗费总计73345.46元，非医保费用为：第一次965.64元、第二次23003.10元含伙食费90元），吴祥玉用去鉴定费1830元。请求判令唐勇、合肥市紫蓬园林工程有限公司支付吴祥玉383183.3元（医药费60285.2元、误工费96516.1元、护理费30250元、住院伙食补助费570元、营养费3150元、交通费1548元，鉴定费1830元、残疾赔偿金149034元、精神损害抚慰金40000元）；判令中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司在保险份额内赔偿；由唐勇、合肥市紫蓬园林工程有限公司、中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司承担本案全部诉讼费用。
另查，唐勇驾驶的皖A×××××号小型客车登记车主为合肥市紫蓬园林工程有限公司，唐勇系该公司雇佣的驾驶员，该公司为肇事车辆在中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司投保了交强险、商业险30万元及不计免赔。吴祥玉系教师，此间，吴祥玉有发放工资和请假的记录。中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司提供的保险条款中关于保险公司仅就国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡赔偿金额的免责条款，未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。
一审法院认为：公民享有生命健康权，公民的生命健康权受法律保护。公民由于过错侵害他人财产和人身的，造成损害应当承担民事赔偿责任。唐勇因疏于观察未注意交通安全，驾驶机动车致吴祥玉受伤，交警部门认定：唐勇应承担事故的全部责任，吴祥玉无责任。上述责任认定符合事实情况和法律规定，该院予以确认。故唐勇应赔付吴祥玉相关经济损失。唐勇系合肥市紫蓬园林工程有限公司雇佣的驾驶员，故赔偿责任应由合肥市紫蓬园林工程有限公司承担。肇事车辆已投保了交强险、商业三者险及不计免陪，属于该机动车一方责任的，应由保险公司在机动车保险限额内予以赔偿。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算。固定收入，是指在国家机关、企事业单位、社会团体工作的人员本应按期得到的、却因交通事故就医造成耽误工作而丧失的工资、奖金、津贴等合法收入。一般以单位出具的收入证明和工资表为准，奖金以伤者上年度的单位人均奖金计算，超过奖金税起征点的以起征点为限。误工费的赔偿金额为正常情况下的劳动收入减去事故受伤后的劳动收入。无固定收入的，如从事农、林、牧、渔业生产的农村村民等，受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。吴祥玉系教师，有固定收入。吴祥玉受伤后请假休养可能存在影响正常工作的情况，吴祥玉没有提供正常工作期间的劳动收入情况，仅提供了休养期间发放了绩效工资的证据，该证据只能证实在吴祥玉休养期间还发放了部分工资，该证据不能直接证实吴祥玉实际减少的收入。其要求按照2014年职工平均工资50894元／年标准计算误工费，不符合法律规定，不予支持。中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司提供的保险条款中关于保险公司仅就国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡赔偿金额的免责条款，未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故应当认定保险公司未履行明确说明义务，该条款不生效，故保险公司就非医保费用不能免责。吴祥玉的损失计算如下：1、医疗费：59567元（医疗费是指因侵权行为造成被侵害人人身损害，就医治病支出的费用，没有医嘱的费用不予支持。医疗费应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病例和诊断证明等相关证据确定，吴祥玉本次主张的医疗费不含唐勇垫付的第一次住院就医的费用）；2、营养费：2850元（30元／天×95天，营养费根据受害人伤残情况并参照鉴定意见确定。鉴定意见认为吴祥玉的营养期为105日，2013年9月11日吴祥玉已就第一次住院期间的费用与唐勇结算，故营养期应相应扣减第一次住院期间的时间：105天-10天=95天）；3、住院伙食补助费：210元（30元／天×7天，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，吴祥玉第二次住院的天数为7天）；4、护理费：15744元（37074元／年÷365天／年×155天，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准37074元／年计算。鉴定意见认为吴祥玉的护理期为165日，2013年9月11日吴祥玉已就第一次住院期间的费用与唐勇结算，故护理期应相应扣减第一次住院期间的时间：165天-10天=155天，吴祥玉主张按照其女5500元／月标准计算护理费，与相关证据不符，不予支持；保险公司不同意赔付护理费，不予支持）；5、残疾赔偿金：149034元（24839元／年×20年×30%，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入23114元／年，自定残之日起按20年计算，吴祥玉构成8级伤残，其赔偿指数为30%）；6、交通费：800元（交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，吴祥玉第一次住院期间的交通费已与唐勇结算，故酌情支持800元）；7、鉴定费：1830元（吴祥玉因交通事故致残发生的评定伤残等级、误工期、营养期、护理期的费用）；8、精神损害抚慰金：18000元（唐勇的侵权行为导致吴祥玉受伤，给吴祥玉带来了精神痛苦，对于吴祥玉要求支付精神抚慰金的请求，综合考虑到侵权行为造成的后果、本地人均生活水平等因素，充分体现精神损害兼具补偿、抚慰和惩罚的功能，吴祥玉主张精神损害抚慰金40000元，该院酌情支持18000元）；上述费用合计248035元，应由中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司负担。唐勇已垫付的相关费用及与吴祥玉形成欠条的款项可另案处理。据此，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司应于本判决生效之日起十日内在保险责任的限额内赔付吴祥玉248035元；二、驳回吴祥玉的其他诉讼请求。案件受理费7048元，减半收取3524元，由吴祥玉负担1524元，由合肥市紫蓬园林工程有限公司负担1000元，中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司负担1000元。
中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司上诉称：一、被上诉人吴祥玉因交通事故住院期间医疗费经一审法院查明为59567元，上诉人申请非医保鉴定，经鉴定其中超出国家基本医疗保险标准范围的医疗费为25336.9元。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》及《机动车交通事故责任强制保险条款》规定，保险人支付抢救医疗费用应当按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗治疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。另外，根据合同约定”保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤性临床诊疗治疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”因此，超出国家基本医疗保险标准范围的医疗费用不属于保险责任，上诉人在交强险和商业险内不承担该部分费用。二、在投保人投保时，上诉人在投保人声明中就保险公司不予承担的责任及免责内容，特别以黑色字体的形式加粗予以说明，并且投保人己在签章处盖章，该行为应认定为是对条款内容已充分知悉，因此上诉人就相关特别约定已经履行了告知义务。因此原审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法改判或发回重审，上诉人不承担超出国家基本医疗保险标准范围的用药费用25336.9元；上诉费由被上诉人负担。
吴祥玉针对中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司的上诉答辩称：保险公司认为非医保用药不应理赔，没有依据，上诉人对免赔条款未尽到告知义务。上诉人的上诉理由不能成立，请求二审依法驳回上诉，维持原判。
唐勇、合肥市紫蓬园林工程有限公司针对中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司的上诉答辩称：合肥市紫蓬园林工程有限公司投保时，中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司未就非医保用药不予理赔的免责条款向投保人告知。
二审期间，各方当事人均未向本院提交新证据，对原判认定事实，本院予以确认。
本院认为：本案二审的争议焦点在于吴祥玉医疗费中的非医保用药费用是否应由中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司在交强险和商业第三者责任险保险限额内予以理赔。涉案保险合同条款中对国家基本医疗保险的标准并无明确涵义，且该保险条款属于格式条款，根据《合同法》的规定，应作出不利于提供格式合同条款一方的解释。即使涉案保险合同的争议条款可以理解为”医保外用药不予理赔”，保险公司也应当就该免责条款履行特别告知义务，中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司未能举证证明其就保险合同中的该条款的含义及法律后果曾向投保人作出明确说明，故该条款不能发生相应的法律效力。故对中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司的上诉请求，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，结果并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费434元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 虹
审 判 员 刘松柏
代理审判员 于海波
二〇一五年十一月十九日
书 记 员 刘付兴
附：本案所适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。