四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川01民再31号
再审申请人（一审原告）：李小明，男，1981年1月9日出生，汉族，住四川省金堂县。
申请再审人（一审原告）：杨红梅，女，1985年12月5日出生，汉族，住四川省金堂县。
以上二再审申请人共同委托诉讼代理人蒋竞，女，住四川省金堂县。系金堂县淮口镇红新村村委会推荐。
被申请人（一审被告）：金堂县淮口中心卫生院。住所地：四川省金堂县。
法定代表人吴书和，院长。
委托诉讼代理人米仁金，四川天与律师事务所律师。
委托诉讼代理人罗庆宽，男，住四川省金堂县。系该单位工作人员。
被申请人（一审被告）:金堂县第二人民医院。住所地：四川省金堂县。
法定代表人尹仲秋，院长。
委托诉讼代理人何佳罕，男，住四川省金堂县。系该单位工作人员。
委托诉讼代理人李斌，四川索正律师事务所律师。
再审申请人李小明、杨红梅与被申请人金堂县淮口中心卫生院、金堂县第二人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服四川省金堂县人民法院（2013）金堂民初字第2191号民事判决，向本院申请再审。本院于2015年12月1日作出（2015）成民申字第198号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。再审申请人李小明、杨红梅及其委托诉讼代理人蒋竞，被申请人金堂县淮口中心卫生院的委托诉讼代理人米仁金、罗庆宽，被申请人金堂县第二人民医院的委托诉讼代理人李斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李小明、杨红梅申请再审称，1.一审判决认定事实不清。金堂县第二人民医院误诊误治，金堂县淮口中心卫生院伪造、篡改病历中长期医嘱单事后伪造、临时医嘱单有涂改痕迹。2.鉴定机构依据伪造、篡改的病历进行鉴定，鉴定意见书不具有关联性、合法性、客观性。一审法院未通知鉴定人出庭接受询问，鉴定程序违法，一审法院不同意再审申请人申请重新鉴定；3.一审判决承担的责任比例显失公平。××患者为扁桃体炎，与“尸检”的间质性肺炎、病毒性脑炎不符，医院没有按照间质性肺炎、病毒性脑炎进行治疗，地塞米松的使用没有进行诊断，使用的药品与说明书不符，还隐瞒了使用西咪替丁的情况，医院存在误诊、误治，应当承担全部赔偿责任。4.一审判决精神损失认定不合理，过低。请求依法撤销（2013）金堂民初字第2191号民事判决。判令二被申请人承担医疗过错的全部责任，金堂县淮口中心卫生院承担70%的责任，金堂县第二人民医院承担30%的责任。赔偿再审申请人医疗费530.37元、误工费2000元、交通费2000元、鉴定费34350、冰冻费40000、死亡赔偿金487620元、丧葬费22848元、精神损害抚慰金500000元，合计639348.37元。
被申请人金堂县淮口中心卫生院辩称，1.一审判决认定的事实基本正确，不存在误诊误治的问题。2.再审申请人未申请鉴定人出庭，一审判决鉴定程序合法。
被申请人金堂县第二人民医院辩称，没有任何过错，请求驳回申请再审人的再审请求。其他同意金堂县淮口中心卫生院的答辩意见。
李小明、杨红梅向四川省金堂县人民法院（以下简称一审法院）起诉请求：2013年5月26日，因发现女儿李国玲不进食、干咳并伴随呕吐，早饭后到金堂县第二人民医院就诊，诊断为急性扁桃体炎，开药回家，午饭后李国玲病情没有减轻，又到金堂县第二人民医院就诊，检查后医生建议住院治疗，但金堂县第二人民医院没有床位，建议到金堂县淮口中心卫生院诊治，李国玲入院后病情不断加重，金堂县淮口中心卫生院未作任何特殊处理。后因李国玲大小便失禁，需要更换衣服，在护士同意情况下，把李国玲带回家，在病情不断加重情况下，丧失最佳对症治疗时机。而当时医嘱是一级护理，按照一级护理的规定，每15-30分钟应对患者巡视，并对病情发展变化作记录，但没有看到病历上作了任何记录。金堂县淮口中心卫生院在检查、治疗、护理整个过程中，极其不负责任，存在严重过失，医疗行为严重不规范。违反医疗规范与常规，致李国玲病情不断恶化而未察觉，耽误了李国玲及时治疗时机，最终导致李国玲死亡的严重后果，医疗行为过错与损害后果之间因果关系十分明显。金堂县淮口中心卫生院应当承担损害赔偿责任。金堂县第二人民医院对李国玲的医疗过程，由于医疗措施以及医疗行为不当，致患者死亡，与本案具有法律上的利害关系；且二者均存在误诊误治。故请求判令赔偿死亡赔偿金406140元、丧葬费17937元，鉴定费3000元、误工费3000元、交通费2000元，精神损害抚慰金100000元，医疗费530.37元，并要求各项损失按新的标准计算。
四川省金堂县人民法院一审查明，2013年5月26日，杨红梅发现女儿李国玲不进食、干咳并伴随呕吐，早饭后到金堂县第二人民医院门诊治疗，医生通过听诊、查体，发现李国玲双侧扁桃体肿大，未见脓点，体温38.1℃，门诊诊断为急性扁桃体炎，医生开具：安儿宁1袋、维生素B6、维生素B1、头孢克洛干悬剂、布洛芬混悬剂，并建议若病情加重，及时住院治疗。下午李国玲病情没有减轻，杨红梅将李国玲送至金堂县淮口中心卫生院门诊诊治，经查血及咽部检查后，医生建议住院治疗，于19时37分57秒办理住院，杨红梅在住院须知上签了字。经查体，体温37.3℃，急性面容，表情自如，步态正常、神志清楚，瞳孔等大等圆，咽充血、双侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面无脓性分泌物覆盖，双肺无啰音。初步诊断为急性扁桃体炎。20时08分，医生开具长期医嘱为：儿科护理常规、一级护理、清淡饮食、留陪伴、注射用头孢硫脒皮试、氯化钠50ml、清开灵10ml、5%葡萄糖注射液250ml、注射用头孢硫脒0.5g静滴。护士先做了皮试，后于20时38分开始分两次给李国玲输入氯化钠和头孢硫脒，中间于21时20分间隔输入清开灵和葡萄糖注射液；23时23分输液过程中李国玲体温为38.7℃，轻微呕吐，为胃内容物，给予地塞米松针5mg肌注后体温降至正常（日常病程记录和临时医嘱单上标明的是肌注，但护士在书写临床护理记录单上记录为静脉注射）。23时50分输液完毕后，因李国玲大小便失禁，需要更换衣服，李国玲的家属将李国玲带回家。27日4时10分，李国玲因嗜睡、全身皮肤苍白、四肢冰凉，被送至金堂县第二人民医院抢救，诊断为1、感染性休克，2、重症肺炎，3、颅内感染？4、败血症？5、上消化道出血。经抢救，李国玲于4时50分15秒死亡。9时32分，李小明、杨红梅到金堂县淮口中心卫生院复印全部病历资料，长期医嘱单上，医生没有签字。后又去找金堂县淮口中心卫生院复印病历，医生和护士在打印的长期医嘱单上补签上自己的名字，并补签时间为2013年5月26日。2013年5月31日，金堂县淮口社区卫生服务中心(金堂县淮口中心卫生院)、李小明共同委托四川华西法医学鉴定中心对李国玲尸体解剖明确死因。2013年7月19日四川华西法医学鉴定中心作出分析说明：依据送检病历材料，李国玲因“吐奶伴发热1天”，于2013年5月26日到金堂县淮口中心卫生院就诊，初步诊断为：急性扁桃体炎。2013年5月27日因“发热、咳嗽1天，呕吐半天，呼吸困难、发绀20分钟”到金堂县第二人民医院就诊，诊断：1、感染性休克，2、重症肺炎；3、颅内感染；4、败血症；5、上消化道出血。于4时50分死亡。尸体检验发现，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，未见充血及渗出；其双肺间质性肺炎改变，同时发现桥脑小灶性及血管周袖套状淋巴细胞为主的炎细胞浸润，为病毒性脑炎改变。结合送检病历资料反映的病程，李国玲死亡原因为间质性肺炎合并病毒性脑炎。鉴定意见为：李国玲死亡原因为间质性肺炎合并病毒性脑炎。2013年6月3日金堂县淮口社区卫生服务中心、死者家属李小秀作为委托单位（人）共同委托四川华西法医学鉴定中心作（药）毒物分析，并提供送检检材：李国玲血约16ml，塑料试管装；尿约4ml*3，塑料试管装；肝约50g，塑料袋装；肾约25.8g，塑料袋装。检测所送检材中是否含有头孢硫脒及地塞米松。2013年6月27日四川华西法医学鉴定中心作出检验结果：所送李国玲尿液中检出头孢硫脒及地塞米松，血、肝、肾中均未检出头孢硫脒及地塞米松。
诉讼中，金堂县淮口中心卫生院申请鉴定，一审法院委托四川华西医学鉴定中心对1.金堂县淮口中心卫生院、金堂县第二人民医院在李国玲的诊疗行为中是否存在过错；2.若有过错，该过错与李国玲的死亡有无因果关系及参与度进行法医学鉴定。2013年12月16日四川华西法医学鉴定中心对金堂县淮口中心卫生院的诊疗行为分析如下：1.患儿入院后3+小时，在输液抗炎过程中出现呕吐、体温升高至38.7℃，患××情并未得到有效控制，基于患儿住院时间短，加之病情的隐匿性，该院医生××情复杂程度预估不足，单纯给予地塞米松，放任患儿离院（未见离院责任书；临床护理记录单中“2013-05-2700:02查房时患儿未在病房”，未见医方联系患××情进展的记录），此处有一定过错;2.病历记录不规范。①临时医嘱单中“2013-05-2623:23地塞米松针5mg，imst!”，而在临床护理记录单中“2013-05-2623:26遵医嘱给予地塞米松5毫克静脉注射”，与前面医嘱中5mg肌肉注射不一致；②医患沟通记录没有患方签字；③长期医嘱单中“2013-05-2609:19”下达了医嘱，与患者入院时间（2013年5月26日19:37:57）不符。李国玲于2013-05-2704:10入金堂县第二人民医院时，病情危重，进展迅速，经抢救无效死亡，金堂县第二人民医院在患儿的救治过程中未见确切过错。李国玲系间质性肺炎合并病毒性脑炎所致死亡，其自身疾病发展迅速，病情凶险。金堂县淮口中心卫生院在李国玲的诊疗行为中，××情的复杂程度预估不足，对患儿离院有一定责任，另外该院的病历记录不规范。因此，金堂县淮口中心卫生院对李国玲的死亡承担轻微责任，参与度为10-20%。金堂县第二人民医院在李国玲的救治过程中未见确切过错。鉴定意见为：李国玲系间质性肺炎合并病毒性脑炎所致死亡，其自身疾病发展迅速、病情凶险。金堂县淮口中心卫生院对李国玲的诊治过程中存在一定过错，对李国玲的死亡承担轻微责任，参与度10-20%。金堂县第二人民医院在李国玲的救治过程中未见确切过错。李小明、杨红梅对鉴定结论有异议，认为鉴定机构证明了死者是因为疾病在医院没有得到及时正确的治疗而死亡，医方明知患者病情凶险没有给予及时正确的治疗，医方应承担全部责任；参与度的结论不科学，但不申请鉴定人出庭接受质询，也不提出书面质询意见。金堂县淮口中心卫生院对鉴定结论有异议，提出书面质询意见，认为1.金堂县淮口中心卫生院诊断急性扁桃体炎正确、治疗合符规范，没有对患××”误诊；2.患者李国玲入院前1天和当天上午均到金堂县淮口中心卫生院上级医院金堂县第二人民医院就诊，考虑“扁桃体炎”，未住院治疗。当天下午以相同的病情到金堂县淮口中心卫生院住院治疗，仅有“吐奶、发热、哭闹”症状和“扁桃体Ⅱ度肿大”体征，给予观察病情变化的医疗措施，不可能将病情复杂程度预估到患儿死亡；3.金堂县淮口中心卫生院除给予地塞米松外，还予以头孢硫脒和清开灵等治疗，观察病情变化也是一种医疗措施，说单纯给予地塞米松与事实不符；4.患者入院时已经签订入院须知，入院须知中已说明住院期间不能擅自离院，医务人员并告知患者家属，家属签字认可。××患者是擅自离院，医护人员在按临床规范查房时发现患者不在病房，认定放任患儿离院无事实依据。患者擅自离院时医护人员不知情，不可能取得离院责任书，且病历书写规范中没有要求有离院责任书。00：××患者不在病房，医院夜间值班医务人员无法联系并了解患××情，也没有任何规范要求医院在患者擅自离院后，必须继续承担诊疗义务；5.体温38.7℃、有“发热、呕吐”，这在金堂县第二人民医院就诊时病情就反复，体温也有38度多的情况。在金堂县淮口中心卫生院诊疗期间，没有患××情加重的表现，如果病情无好转迹象，患儿家属也不会擅自离院回家。所以，认定患××情在金堂县淮口中心卫生院治疗期间未得到有效控制，应当承担责任，明显没有事实和法律依据。四川华西法医学鉴定中心针对金堂县淮口中心卫生院质询答复如下：1.患儿在输液抗感染过程中体温升高至38.7℃，院方给予地塞米松注射，地塞米松一般用于严重的细菌性感染和自身免疫性疾病，院方在此时给予患儿地塞米松注射，反应出患××情较为严重。患儿经使用地塞米松后体温降至正常，只能说明使用激素后患儿体温升高的症状改善，并不代表其病情得到有效控制，在病员及家属要求回家的情况下，医院应告知患儿家属上述情况，病历中没有相关材料显示院方已告知患儿家属，说明院方对患××情重视不够；2.鉴定意见书中第5页第3段“患儿入院后3+小时，在输液抗炎过程中出现呕吐、体温升高至38.7℃，患××情并未得到有效控制，基于患儿住院时间短，加之病情的隐匿性，该院医生××情复杂程度预估不足，单纯给予地塞米松，放任患儿离院”。并不是说住院过程中医院仅给予地塞米松治疗，“输液抗炎过程”已包括院方予以头孢硫脒抗感染并给予清开灵对症治疗；3.根据送检材料，李国玲的死亡原因系间质性肺炎合并病毒性脑炎，其死亡主要系自身疾病所致。李国玲的病情隐匿、凶险，进展迅速，接受治疗的时间短，短时间内医生对其病情的复杂程度难以准确评估。鉴定意见书中“金堂县淮口中心卫生院对李国玲的诊治过程中存在一定过错，对李国玲的死亡承担轻微责任，参与度10-20%。”的鉴定意见是得当的。法庭辩论结束后，李小明、杨红梅于2014年6月5日、7月11日、10月27日，向一审法院递交重新鉴定过错申请书，认为经过开庭审理，以及对华西法医学鉴定意见书质证，鉴定机构没有根据客观事实进行科学的鉴定，申请重新鉴定，并于2014年10月27日要求鉴定人出庭，接受质询。李小明、杨红梅并于2014年4月30日、7月11日、9月18日、10月27日申请对金堂县淮口中心卫生院病历系伪造进行鉴定：1.对两张长期医嘱单作出鉴定，哪一张是没有添加？哪一张属于添加病历材料；2.长期医嘱单第7、8行，11、12行都是立即停止进行修改，也就是说前面的不正确的反而没有修改。此行又进行了修改，第3、4相互是否印证院方事后伪造病历？3.临时医嘱单地塞米松5mg，鉴定何种注射是真实的，何种注射是事后做假；23:15分是否有涂改笔迹？4.收费清单、静脉注射与肌肉注射各一次，鉴定分别注射的是何种药品？印证该条是否属于造假？5.长期医嘱执行单与长期医嘱单20:08分根本没有开具头孢硫眯护士也执行。鉴定最后一组药品的用药时间是使用还是没有使用？6.体温单入院时间19:37分与临床护理记录单19:37分入院印证长期医嘱09:19分是错误的，鉴定该病历是否是事后造假？7.儿科住院病历与没有监护人签名，鉴定该项是否系伪造、添加病历？8.儿科住院病历诊疗计划：“1.向病者及家属交谈病情及注意事项，5.密切观察病情变化，根据病情及时处理。”与儿科住院病历没有患方签字印证是编造的病历，鉴定所对应的文字记录是不具有真实性？9.××程记录，年龄2岁与实际年龄不符，日常病理记录23:50执行输液完毕印证，鉴定是不是真实、客观病历？9.临时医嘱：地塞米松5mgim肌注与日常病程记录5mg肌注，护士没有执行（见尸检报告）。临时护理记录单“遵医嘱给予地塞米松5mg静脉注射”属于非法行医，超范围，跨类别。2014年11月10日，李小明、杨红梅又提交鉴定申请，认为：1.（入院证）有涂改痕迹；2.（长期医嘱单）有手工添加即事后伪造；整张医嘱单没有执行者的电子签名，证明医嘱没有执行；3.（临时医嘱单）两格药品有涂改痕迹，时间与法院调取的后台记录不符，皮试时间后台记录为2013-5-2620:17分，该记录的医嘱时间是20:08分，执行时间是20:15分，皮试完成时间是20:35分，此页证明事后伪造，该张医嘱单事后添加，应当有20:08分的电子记录，此张缺失；4.（长期医嘱单）时间有涂改，药品的使用方法，间隔时间涂改后无法看清楚，本案最重要的长期医嘱执行单、临时医嘱均为手工书写，在后台记录有电脑记录时间，证明该两页均为添加伪造病历，院方隐匿了该两张内容；5.（儿科住院病历）第1页系添加病历，没有监护人签名，第4页辅助检查暂缺对应检查单，相互矛盾；6.（××历）第8点，检查结果暂缺，证明该病历系伪造；7.（日常病程记录）23:50分输液完毕，与长期执行单23:50分加液“收费记录加药三次，恰好证明23:50分是加药时间，而不是被告辩称为输液完毕时间”，印证该病历不真实、不客观；8.（药物敏试告之同意书）沟通时间是20:10分，与医嘱时间20:08分，不符合客观规律；9.（医患沟通记录）没有家属的签字，根本就没有沟通，系事后伪造；10.（费用清单）详细记录了各种费用，与前面病历记载所使用的药品、方法严重不符；11.（长期医嘱单电子机打）没有人员的签名，印证与长期医嘱单手工书写，为添加病历。申请对该病历进行鉴定：1.鉴定笔迹是否涂改，比如将原笔用刀片刮去添上；2.鉴定两张医嘱单是否添加了新的内容；3.鉴定在治疗时间上是否有连贯性；4.鉴定在内容上是否存在矛盾。庭审中，李小明、杨红梅举示金堂县淮口中心卫生院复印给原告的病历为18页，鉴定机构在鉴定结论上注明的病历是23页，交给法院的病历原件是24页，经与其提交的复印件及鉴定机构的档案相对比，该复印件与原件比较，没有住院病案首页和医院管理附页（封底），另有××程第2页、住院病人授权委托书、病历检查评分表、护理文件书写质量评分表、医院感染调查表因没有填写，内容是空白的，没有复印给李小明、杨红梅。李小明、杨红梅提交的复印件中，长期医嘱单共二张均为打印件，一张为有医生、护士签名的，一张没有签名，但打印的内容均一致；鉴定机构的档案的复印件与原件相对比，少了一张医院管理附页（封底）。病历上记载：1.入院证上李国玲的性别一栏有改动的痕迹。2.儿科住院病历监护人没有签名；3.长期医嘱单第1行、第2行打印的开始时间是2013年5月26日9时19分，医嘱内容为氯化钠50ml静滴1天2次、注射用头孢硫脒0.5g静滴1天2次。停止时间是医生手写的2013年5月27日9时32分；第3行至第6行打印的开始时间是2013年5月26日20时零8分，内容为儿科护理常规、一级护理、清淡饮食、留陪伴，停止时间是打印的2013年5月27日9时32分；第7行和第8行为打印的开始和停止时间均为2013年5月26日20时零8分的头孢硫脒皮试、氯化钠50ml静滴1天2次；第9行和第10行为打印的开始时间为2013年5月26日20时零8分的5%葡萄糖注射液250ml静滴每天一次、清开灵注射液10ml静滴每天一次，打印的停止时间为2013年5月27日9时32分；第11行和第12行为打印的开始和停止时间均为2013年5月26日20时11分的氯化钠50ml静滴1天2次、注射用头孢硫脒1g静滴1天2次；第13行和第14行打印的开始和停止时间均为2013年5月27日9时19分氯化钠50ml静滴1天2次、注射用头孢硫脒0.5g静滴1天2次；3.临时医嘱单为手写的，第1行开始时间为5月26日20时零8分的头孢硫脒皮试，执行医嘱的时间为5月26日20时15分；第2行为5月26日23时23分的地塞米松针5mg肌注，执行时间为5月26日23时25分。4.日常病程记录为患儿于23时23分输液过程中患儿体温38.7℃，轻微呕吐，为胃内容物，非喷射状，给予地塞米松针5mg肌注后体温降至正常，于23时50分输液完毕，建议病员继续留院观察，但病员及家属要求回家休息。走时，未告知医务人员。4.临床护理记录单第三行护士记录的遵医嘱给予地塞米松5mg静脉注射。5.药物敏试告之同意书上，有杨红梅的签名，时间为2013年5月26日20时10分。金堂县淮口中心卫生院使用华西公用信息系统。一审法院于2014年7月30日，到华西公用信息有限公司调取了李国玲在金堂县淮口中心卫生院住院时的医嘱单后台自动生成情况，上面载明，李国玲的医嘱前14行后台生成时间均为是2013年5月26日20时零8分47秒，内容依次为1.儿科护理常规；2.一级护理；3.清淡饮食；4.留陪伴；5.注射用头孢硫脒0.5g；6.注射用头孢硫脒0.5g；7.氯化钠50ml；8.注射用头孢硫脒0.5g；9.氯化钠50ml；10.注射用头孢硫脒0.5g；11.5%葡萄糖注射液250ml；12.清开灵注射液10ml5支；13.5%葡萄糖注射液250ml；14.清开灵注射液10ml5支。第5行、第7行、第8行后台停止时间为20时10分42秒，第6行、第9行、第10行后台停止时间为20时10分55秒。第13行、第14行后台停止时间为9时32分20秒。第15行至第19行后台医嘱生成时间均为5月26日20时11分43秒，内容依次为15.氯化钠50ml；16.注射用头孢硫脒0.5g；17.氯化钠50ml；18.注射用头孢硫脒0.5g；19.注射用头孢硫脒0.5g；后台生成的停止时间第15行和第16行的停止时间为9时18分23秒，第17行和第18行的停止时间为9时17分54秒。
另查明，全国高等学校教材《儿科学》第7版第十二章第十二节急性上呼吸道感染载明：急性上呼吸道感染系由各种病原引起的急性感染（简称上感），俗称感冒，是小儿最常见的疾病，该病主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎，急性咽炎、急性扁桃体炎。症状：局部症状，鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛等；全身症状，发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等，部分患儿有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状；婴幼儿起病急，全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻，多有发热、体温高达39～40℃,热程2-3天至1周左右，起病1-2天内可因高热收起惊厥。体征：体格检查可见咽部充血，扁桃体肿大，肺部听诊一般正常。并发症：以婴幼儿多见，病变若向邻近器官组织蔓延可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎及肺炎等。治疗:1、一般治疗，病毒性上呼吸道感染者，应告诉患××的自限性和治疗目的，防止交叉感染及并发症。2、抗感染治疗，抗病毒药物、抗生素。3、对症治疗，⑴高热可口服对乙酰胺基酚或布洛芬，亦可用冷敷、温湿敷或酒精浴降温。⑵发生高热惊厥者可予以镇静、止惊等处理。⑶咽痛可含服咽喉片。⑷中成药亦有较好的效果。第七节肺炎载明：肺炎是小儿的一种主要常见病，尤多见于婴幼儿，也是婴幼儿时期主要死亡原因。病理分类为:大叶肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎，支气管肺炎临床表现：2岁以下的婴幼儿多见，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定的中、细湿啰音。1.主要症状①发热：热型不定，多为不规则热，亦可为弛张热或稽留热。值得注意的是新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常。②咳嗽：较频繁，早起为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。③气促：多在发热、咳嗽后出现。④全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。2.体征①呼吸增快：40～80次/分，并可见鼻翼扇动和三凹征；②发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症患儿可无发绀；③肺部啰音：早起不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多正常，病灶融合时，可出现实变体征。3.重症肺炎的表现重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化等系统功能障碍。第十六章第五节病毒性脑炎载明：病毒性脑炎是指由多种病毒引起的颅内急性炎症。临床表现：病毒性脑炎起病急，但其临床表现因脑实质部位的病理改变、范围和严重程度而不同。（1）大多数患××变而主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度的意识障碍和颅内压增高症状。惊厥大多呈全身性，但也可为局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度的意识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝的可能性。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。（2）有××变主要累及额叶皮质运动区，临床上则以反复惊厥发作为主要表现，伴或不伴发热。多数为全身性或局灶性强直-
阵挛或阵挛性发作，少数表现为阵挛或强直性发作，皆可出现癫痫持续状态。（3）若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起此类表现，但由单纯疱疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体，有××，常合并惊厥与昏迷，病死率高。其他还有以偏瘫、单瘫、四肢或各种不自主运动为主要表现者。××患者可能同时兼有上述多种类型的表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理征。本病病程大多2-3周。多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智力倒退等后遗症。《实用儿科学》第6版第24章第7节，间质性肺炎：一般症状、起病急骤或迟缓。骤发的有发热、拒食或呕吐、嗜睡或烦躁、喘憋等症状。发病前可先有轻度的上呼吸道感染数目。早起体温多在38～39℃，亦可高达40℃左右，大多为弛张型或不规则发热。弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽和肺部体征均不明显。常见拒食、呛奶、呕吐或呼吸困难。2.呼吸系统的症状及体征咳嗽及咽部痰声，一般早起就很明显。呼吸增快，每分钟可达40～80次，使呼吸和脉搏比例自1:4上升为1:2左右。常见呼吸困难，严重者呼吸时有呻吟声，鼻翼扇动、三凹征、口周或指甲青紫。有些患儿头向后仰，以使呼吸通畅。若患儿被动地向前屈颈时，抵抗很明显。这种现象应和颈肌强制区别。胸部体征早起常不明显，或仅有呼吸音变粗或稍减低。以后可听到中、粗湿啰音，有轻微的叩诊浊音。数天后，可闻细湿啰音或捻发音。病灶融合扩大时，可听到管状呼吸音，并有叩诊浊音。如果发现一侧肺有叩诊实音或/和呼吸音消失，则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。WHO儿童急性呼吸道感染防治规划特别强调呼吸加快是肺炎的主要表现。呼吸急促指：幼婴＜2月龄，呼吸≥60次；2～12月以下龄，呼吸≥50次；1～5岁以下，呼吸≥40次。重症肺炎指征为激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷和紫绀。
安儿宁为中成药，功能主治：清热祛风，化痰止咳。用于小儿风热感冒，咳嗽有痰，发热咽痛、上呼吸道感染见上述证候者。头孢克洛干悬剂适应症为：本品适用于治疗因敏感菌引起的呼吸道轻度至重度感染，可用于咽炎，扁桃体炎，慢性支气管炎急性发作，肺炎、鼻窦炎的治疗。布洛芬混悬剂的适应症为：用于儿童普通感冒或流行性感冒引起的发热。也用于缓解儿童轻至中度疼痛，如头痛、关节痛等。头孢硫脒的适应症为：主要用于治疗敏感病菌所致的下列感染：咽炎、扁桃体炎、肺炎、肺脓肿等呼吸道感染……。清开灵为中成药，功能与主治：清热解毒、化痰通络、醒神开窍。用于热病，神昏，中风偏瘫、神志不清：急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、脑血栓形成、脑出血见上述证候者。
2013年度四川省城镇居民人均收入为22368元，全省就业人员平均工资为41795元。李小明，杨红梅为已征地农转居。被告金堂县淮口中心卫生院共垫付各种鉴定费34350元、冰冻费2880元，共计37230元。
四川省金堂县人民法院一审认为，一、关于鉴定的问题。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，有责任提供证据加以证明；没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗损害赔偿纠纷案件中，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害后果之间存在因果关系，应当由患者一方承担相应的举证责任。本案应当由原告举证证明被告的医疗行为存在过错，及其损害后果与被告的医疗行为之间存在因果关系。李小明、杨红梅在庭审中，对四川大学华西法医鉴定中心的过错鉴定虽然有异议，但不申请鉴定人出庭，也不递交书面质询意见，之后，以鉴定机构没有根据客观事实进行科学的鉴定为由，申请重新鉴定，也未提供需重新鉴定的相应事实和证据，故不予准许。李小明、杨红梅认为，金堂县淮口中心卫生院伪造病历，申请鉴定。根据庭审，结合双方当事人的陈述、李小明、杨红梅提供的二份证人证言、李小明、杨红梅在李国玲住院后的16小时内复印的全部病历、医院向法院提交的病历、双方共同委托对李国玲血、肝、肾、尿液中是否含有头孢硫脒及地塞米松，检出尿液中有头孢硫脒及地塞米松以及生成病历的后台记录等证据，已查明李国玲从入院至离院期间治疗的经过事实，故李小明、杨红梅申请对病历鉴定的内容，不再具有必要性，不予准许。
二、关于误诊、误治问题。李小明、杨红梅认为，金堂县淮口中心卫生院在检查、治疗、护理整个过程中，极端不负责任，违反医疗规范与常规，存在严重过失，耽误了及时治疗时机，最终导致李国玲死亡的严重后果；金堂县第二人民医院误诊、误治，应承担全部的赔偿责任。一审法院认为，李国玲不进食、干咳并伴随呕吐，到医院就诊，医生查体因双侧扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓点，体温38.1℃，诊断为急性扁桃体炎，与《儿科学》上载明的急性扁桃体炎的症状相符，医生对症开具药品进行治疗，其药品符合《中华人民共和国药典》的规定，李国玲的尸体解剖鉴定意见上也载明双侧扁桃体Ⅰ°肿大，证明诊断是正确的。李国玲尸检结论表明，李国玲死于间质性肺炎合并病毒性脑炎，但李小明、杨红梅并没有举证证明、通过司法鉴定也没有证明李国玲就诊时就已经存在××。根据在案证据难以认定存在误诊、误治行为。对李小明、杨红梅关于医疗机构存在误诊、误治的主张，不予采纳。
三、关于责任的承担问题。李小明、杨红梅主张金堂县淮口中心卫生院在检查、治疗、护理整个过程中，存在严重过失，导致李国玲死亡的严重后果，要求二医疗机构承担全部责任。一审法院认为，李国玲的死亡原因系间质性肺炎合并病毒性脑炎，其死亡后果发生的主要原因系其自身疾病所致。李国玲病情隐匿、凶险，进展迅速，接受治疗时间短，短时间内医生难以准确评估其病情的复杂程度，但作为监护人明知李国玲病情严重程度情况下，在住院治疗期间，还因为患儿换衣服将患儿带离医院回家，客观上影响了被告金堂县淮口中心卫生院对患儿的观察与治疗，李小明、杨红梅一方对此存在过错。金堂县淮口中心卫生院在对李国玲诊疗过程中，××情的复杂程度预估不足，没有严格执行住院规定护理患儿，允许了住院患儿离院，客观上影响了对患儿的观察与治疗，病历记录不规范，存在过错。虽然鉴定机构认为，金堂县第二人民医院在救治李国玲过程中未见确切过错，但该鉴定意见针对的是李国玲在金堂县第二人民医院住院抢救时的诊疗行为，金堂县第二人民医院在李国玲门诊治疗过程，存在××情的复杂程度预估不足的过错，但其过错明显小于金堂县淮口中心卫生院。综合李国玲的死亡原因及其病情隐匿、凶险，进展迅速等情况，考虑各方过错大小，各方过错与死亡后果之间的因果关系程度，一审法院认为，由金堂县淮口中心卫生院承担30%的责任、被告金堂县第二人民医院承担10%的责任较为适当。
李小明、杨红梅主张赔偿死亡赔偿金406140元、丧葬费17937元，鉴定费3000元、误工费3000元、交通费2000元，精神损害抚慰金100000元，医疗费530.37元，庭审中，李小明、杨红梅要求各项损失按新标准计算。一审法院认为，因李国玲死亡，李小明、杨红梅有权主张死亡赔偿金，其是已征地农户，其赔偿标准应当按城镇居民计算，按照法庭辩论终结前的标准，死亡赔偿金为22368×20=447360元；丧葬费41795÷2=20897.5元；原告主张误工费3000元，一审认为，李国玲系未成年人，不产生误工损失，但李小明、杨红梅为处理纠纷存在误工的情形，因其未提供误工及相应的证据，一审法院酌定1000元；李小明、杨红梅主张交通费2000元，但未提供交通费的票据，一审法院酌情确定500元；李小明、杨红梅主张医疗费530.37元，一审法院予以确认；金堂县淮口中心卫生院垫付鉴定费34350元、冰冻费2880元。据此，因李国玲死亡导致的物质性损失为507518.87元。根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第十条的规定，考虑被告过错参与度、支付能力，当地收入和原告方的损失情况，一审法院酌定由金堂县淮口中心卫生院赔偿精神损害抚慰金6000元，由金堂县第二人民医院赔偿4000元。综上，金堂县淮口中心卫生院应当承担全部物质性损失30%的责任，即赔偿李小明、杨红梅507518.87×30%=152255.66元，另赔偿精神损害抚慰金6000元，扣除已经垫付的费用37230元，实际赔偿121025.66元；金堂县第二人民医院承担全部物质性损失10%的责任，即507518.87×10%=50751.89元，另赔偿精神抚慰金4000元，合计54751.89元。遂判决：一、金堂县淮口中心卫生院于判决发生法律效力后10日内赔偿李小明、杨红梅各项损失121025.66元；二、金堂县第二人民医院于判决发生法律效力后10日内赔偿李小明、杨红梅各项损失54751.89元；三、驳回李小明、杨红梅的其他诉讼请求。
本院再审查明，2014年1月3日一审庭审针对四川华西法医学鉴定中心法医学鉴定意见书（法会2013-409）进行质证。因李小明、杨红梅对鉴定意见有异议，法庭告知是否申请鉴定人员出庭接受质询或是书面质询。李小明、杨红梅一方明确表示不需要申请鉴定人员出庭。后金堂县淮口中心卫生院申请鉴定机构以书面方式接受质询。2014年3月7日四川华西法医学鉴定中心以书面形式作出质询答复。
本院再审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致，本院再审予以确认。
本院再审认为，（一）四川华西法医学鉴定中心法医学鉴定意见书（法会2013-409）所依据的病历资料是否真实的问题。再审申请人认为上述鉴定意见书所依据的金堂县淮口中心卫生院病历资料中长期医嘱单、临时医嘱单存在事后伪造与涂改的情形。首先，一审法院向鉴定机构提供的送检材料，均在一审庭审中经双方质证，由一审法院认定后移送鉴定机构，程序合法。其次，上述鉴定意见书已明确金堂县淮口中心卫生院病历记录不规范。包括1.长期医嘱单中下达医嘱的时间，与患者入院时间不符。2.临时医嘱单中记录地塞米松针注射方式与临床护理记录单中记录遵医嘱记录上存在注射方式不一致。对此记录存在的不规范，鉴定机构已在鉴定作出分析，并由此认定金堂县淮口中心卫生院对李国玲死亡承担轻微责任，故再审申请人的该项再审理由不成立。（二）四川华西法医学鉴定中心法医学鉴定意见书是否采信的问题。一审法院在双方对上述鉴定意见书有异议情形下，已告知双方当事人可以申请鉴定人员出庭或书面接受质询。李小明、杨红梅在庭审中已明确表示不申请。故再审申请人主张一审法院未通知鉴定人出庭接受询问，鉴定程序违法的再审理由，本院不予支持。一审中，李小明、杨红梅申请重新鉴定，因未提出证据证明其申请符合法律规定重新鉴定的情形。一审法院未予准许并无不当。（三）被申请人因医疗过错应当承担的责任比例的问题。根据四川华西法医学鉴定中心法医学鉴定意见：“李国玲系间质性肺炎合并病毒性脑炎所致死亡，其自身疾病发展迅速、病情凶险。金堂县淮口中心卫生院对李国玲的诊治过程中存在一定过错，对李国玲的死亡承担轻微责任，参与度10-20%。金堂县第二人民医院在李国玲的救治过程中未见确切过错。”一审法院根据上述鉴定意见，一审法院综合考量各方过错大小，以及过错与死亡后果之间的因果关系，认定由金堂县淮口中心卫生院承担30%的责任、金堂县第二人民医院承担10%的责任并无不当。（四）关于精神损害赔偿的问题。一审法院根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第十条的规定，考虑李小明、杨红梅在本案中遭受的精神损失，综合考虑医疗机构过错参与度、支付能力，以及当地平均生活水平，认定由金堂县淮口中心卫生院赔偿精神损害抚慰金6000元，由金堂县第二人民医院赔偿4000元，金额适当。综上，李小明、杨红梅的再审请求不成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
维持四川省金堂县人民法院（2013）金堂民初字第2191号民事判决。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
再审案件受理费8531元由李小明、杨红梅负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨 芳
代理审判员 付冬琦
代理审判员 谭默娜
二〇一六年十月二十日
书 记 员 张方方