浙江省嘉兴市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）浙嘉民终字第493号
上诉人（原审原告）：沈夏阳阳。
法定代理人：夏晓平。
法定代理人：沈小妹。
被上诉人（原审被告）：浙江省嘉善县第一人民医院。
法定代表人：王金龙。
委托代理人：吴建胜。
上诉人沈夏阳阳因与被上诉人浙江省嘉善县第一人民医院（以下简称嘉善一院）医疗损害责任纠纷一案，不服嘉善县人民法院（2012）嘉善民初字第2490号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年9月16日受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
原审经审理认定，2010年2月14日5时25分，嘉善一院收治沈小妹入院待产。2月15日，沈小妹娩出一男婴，取名沈夏阳阳，重4200g，评2分，经清理呼吸道，而罩加压给氧、胸外按压后评8分，儿科会诊诊断为重度窒息、先心待排，予转上级医院治疗。沈小妹于同月19日出院，出院诊断为孕1产1孕39W-1LOA平产活婴、胎膜早破、巨大儿、新生儿重度窒息、肩难产、中度贫血。沈夏阳阳产后两小时即2月15日8时50分转入嘉兴市妇幼保健院就诊，于同月27日出院。出院诊断为：新生儿重度窒息、新生儿肺炎、新生儿溶血症、新生儿高胆红素血症、新生儿臂丛神经损伤、动脉导管未闭、高钾血症、巨大儿。同年5月15日，沈夏阳阳因“生后右手异常、上肢活动障碍至今”入复旦大学附属儿科医院治疗，于5月17日行臂丛神经探查术，术中见C5C6断裂，C7C8T1撕脱。沈夏阳阳于5月19日出院，出院时情况：一般情况可，石膏固定良好，末梢循环良好。
2010年8月4日，沈夏阳阳与嘉善一院就医方在诊疗过程中是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，医方的医疗过失与患儿沈夏阳阳的损害后果之间是否存在因果关系，医方的医疗行为是否构成医疗事故，事故等级及责任程度进行医疗事故技术鉴定。嘉兴市医学会于2010年8月18日作出了嘉兴医鉴（2010）22号医疗事故技术鉴定书，认定：沈夏阳阳右侧臂丛神经受损确系肩难产所致，而巨大儿是引起肩难产的主要原因，嘉善一院在诊治过程中对巨大儿估计不足，以致分娩方式选择欠妥，发生肩难产，虽采取了补救措施，但效果不佳。患儿臂丛神经损伤（不可逆性）与院方诊治方式存在一定因果关系。故鉴定结论为“本病例属于医疗事故，构成二级丙等医疗事故，医方承担次要责任”。沈夏阳阳对该医疗事故技术鉴定的鉴定意见不服，向嘉兴市卫生局提出再次鉴定申请。2010年10月12日，嘉兴市卫生局委托浙江省医学会作再次医疗鉴定。2011年1月17日，浙江省医学会作出浙江医鉴（2010）153号医疗事故鉴定书，分析意见为：依据现有医学技术，本例产前明确诊断巨大儿存在困难。医方初步诊断未违反诊疗常规，患儿发生臂丛神经损伤是肩难产的常见并发症，临床上难以完全避免，肩难产的发生与巨大儿有关。本例医方对产妇入院时的高危因素评估不充分，未与患方充分告知不同分娩方式的风险，一定程度上影响了患方对分娩方式的选择，存在医疗过失，医方的医疗过失与患儿目前的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴定结论为“本病例构成二级丙等医疗事故，医方承担次要责任”。
在诉讼过程中，沈夏阳阳对医疗事故鉴定书有异议，申请重新鉴定。一审法院认为本案所涉医疗事故技术鉴定系由医患双方共同委托进行的，经嘉兴市医学会鉴定后，沈夏阳阳不服该鉴定结论，向嘉兴市卫生局提出重新鉴定，嘉兴市卫生局委托浙江省医学会作再次医疗鉴定，经浙江省医学会鉴定，两级医学会所作的医疗事故技术鉴定的结论相一致，沈夏阳阳未提供足以反驳两份鉴定意见书的证据，对沈夏阳阳重新鉴定的申请，一审法院不予准许。
沈夏阳阳因臂丛神经损伤（不可逆性）造成的物质性损失有：残疾赔偿金182994元（13071元／年×20年×70%）、护理费1216元（76元／天×16天）、交通费1000元、医疗费用29939.80元、住院伙食补助费300元（15元／天×12天＋30元／天×4天）、医疗事故鉴定费6000元，共计221449.80元。
原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在赔偿责任承担中要考虑医疗事故等级、原因力的比例和过错的大小。经医疗事故技术鉴定，结论为嘉善一院的医疗过失与沈夏阳阳目前的损害后果之间存在一定的因果关系，本病例构成二级丙等医疗事故，医方承担次要责任。据此，一审法院酌定嘉善一院对沈夏阳阳的物质性损失承担40%的赔偿责任。同时，沈夏阳阳的损伤确已对其造成精神损害，其要求精神损害抚慰金的请求应予支持，但请求的精神损害抚慰金过高，法院酌情予以支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法﹤javascript：SLC（2780，0）﹥》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释﹤javascript：SLC（34937，0）﹥》第八条第二款、第十条﹤javascript：SLC（34937，10）﹥规定，判决：一、嘉善一院赔偿沈夏阳阳物质性损失221449.80元的40%，即88579.92元；二、嘉善一院赔偿沈夏阳阳精神损害抚慰金20000元；上述两项合计108579.92元，嘉善一院应于本判决生效之日起五日内付清。三、驳回沈夏阳阳的其他诉讼请求。如果嘉善一院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10110元，由沈夏阳阳与嘉善一院各半负担。
宣判后，沈夏阳阳不服，向本院提起上诉称：1、钱洁云只有护士执业证，没有医师资格证和医师执业证。《临产记录》系嘉善一院伪造。其记录内容明显与《婴儿病史记录》相抵触，鉴定机构明知钱洁云未取得医师资格证及医师执业证而从事麻醉、手术、产科助产、儿科诊断等一系列医疗活动，也明知院方伪造《临产记录》，而故意出具虚假鉴定意见。原审法院不顾上述事实，仍采取虚假鉴定报告作为办案依据；2、原审法院对沈夏阳阳提交的要求鉴定人出庭作证的申请没有回应，不予重新鉴定的理由和程序也都不符合法律规定，严重影响了案件事实的认定和正确判决；3、原审认定“原告提供的证据不能证明其按城镇标准计算赔偿项目”的理由不公，缺乏相反的证据；4、原审认为沈夏阳阳请求精神抚慰金过高的理由不当；5、沈夏阳阳已当庭将诉讼请求标的从830965元变更为630965元，所以，受理费应按照变更后的请求计算；6、本案侵权行为与侵权后果均发生在《侵权责任法》施行前，应适用《医疗事故处理条例》，一审适用《侵权责任法》，属于法律适用错误。上诉请求：1、依法认定嘉善一院删除、隐匿、伪造医疗文书及严重违法卫生管理法律、行政法规的事实；2、撤销原判，将本案发回原审法院重审或依法改判；3、本案一、二审诉讼费用由嘉善一院负担。
嘉善一院答辩称，1、嘉善一院已经向鉴定机构提交了包括钱洁云在内的所有医务人员的资质证书，经过鉴定机构确认不存在资质方面的问题。2、沈夏阳阳认为《临产记录》是虚假的，只是其单方的主观推测而已，医疗过程中有医生彭阳春以及护士钱洁云，沈夏阳阳认为只有钱洁云一人接产和护理与事实不符；3、嘉善一院已经向鉴定机构提供了所有的病历资料，鉴定机构也已经出具了明确的鉴定结论，上诉人对鉴定结论提出的异议没有任何事实依据。嘉善一院认为上诉人的上诉理由不能成立，请求二审维持原判。
双方当事人在二审中均没有提交新的证据。
本院经审理认定的事实与原审认定的一致。
本案双方争议的焦点是：1、嘉善一院有无伪造病历，鉴定结论是否可以作为定案依据；2、一审法院对沈夏阳阳要求重新鉴定的申请不予准许，程序是否合法；3、原审按照农村居民标准计算沈夏阳阳的残疾赔偿金是否正确，精神损害抚慰金数额的确定是否合理；4、一审受理费计算是否得当；5、一审适用《侵权责任法》是否正确。
本院认为，沈夏阳阳在一审中提供了《住院病案》、《婴儿病史记录》以及《临产记录》等病历资料复印件，嘉善一院也向鉴定机构提供了所有的病历资料原件，双方提供的病历资料是一致的。《临产记录》是对沈小妹临产过程的记录，《婴儿病史记录》是对沈夏阳阳出生后病情的记录，记录对象不同，病历内容的侧重点即有所不同。沈夏阳阳简单地以《临产记录》与《婴儿病史记录》记载的内容不一致、《婴儿病史记录》中没有肩难产助产处理技法以及巨大儿、肩难产诊断的记录为由，从而推定《临产记录》系嘉善一院伪造，没有事实依据。嘉善一院在诊疗过程中是否违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章以及诊疗护理规范，属于专门性的事实问题，一审法院针对该专门性事实问题依法委托专业的鉴定机构进行鉴定，鉴定机构也已经出具了明确的鉴定意见。沈夏阳阳认为《临产记录》系伪造、鉴定人员明知钱洁云的医疗活动违法，但不能提供相应的证据，所以，沈夏阳阳认为鉴定意见虚假的上诉理由不能成立。
本案医疗损害鉴定是由医患双方当事人共同委托，已经由嘉兴市医学会和浙江省医学会进行了两次鉴定，两个鉴定机构均具有专业的鉴定资质，且鉴定结论明确、一致。嘉善一院在鉴定过程中已经向鉴定机构提供了钱洁云的助产专业毕业证书和护士执业证、彭阳春的医师资格证，沈夏阳阳以《临产记录》系嘉善一院伪造以及医务人员没有资格证书为由要求再次进行鉴定，没有事实和法律依据，一审法院对沈夏阳阳提出的再次鉴定申请不予准许并无不当。
根据法律规定，当事人对鉴定结论有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭作证的，鉴定人应当出庭作证；当事人申请证人出庭作证的，应当在举证期限届满前提出，并经人民法院许可。沈夏阳阳在一审开庭前并没有提交要求鉴定人出庭的申请，在庭审中其将该两份鉴定报告作为证据提交给法庭进行了质证，但在一审庭审结束后却又向法院提交了要求重新鉴定以及要求鉴定人出庭作证的两份申请，一方面其提交两份申请均没有充足的理由，另一方面也超过了举证期限，所以，一审法院没有要求鉴定人出庭作证符合法律规定。
根据法律规定，当事人的户籍虽在农村，但事发前已在城镇居住一年以上，且以非农收入作为主要生活来源的，相关赔偿金可以按照城镇居民标准计算。沈夏阳阳在一审中提供了《房屋租赁合同》一份，该合同的租期是从2009年5月10日至2010年5月10日止，仅凭该租赁合同不能证明沈夏阳阳的父母在事发前已经在城镇居住一年以上的事实，所以沈夏阳阳要求按照城镇标准计算残疾赔偿金的请求没有事实依据。
精神损害的赔偿数额应根据侵权人的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节，侵权行为造成的后果、侵权人的特殊情况、侵权人承担责任的经济能力以及受诉法院所在地平均生活水平等因素予以综合考虑。本案医疗损害经鉴定构成二级丙等医疗事故，医方承担次要责任，一审法院根据侵权行为造成的损害后果、侵权人的过错程度以及本地区的平均生活水平，酌定精神损害抚慰金为20000元并无不当。
沈夏阳阳起诉时的请求标的为830965元，按照该诉讼标的应收受理费12110元；诉讼过程中沈夏阳阳变更诉讼请求为630965元，按照该诉讼标的应收受理费10110元。一审按照变更后的诉讼请求收取受理费10110元，符合法律规定，沈夏阳阳有关诉讼费的异议不能成立。
损害后果与病情的确诊是两个不同的概念，侵权行为若造成受害人伤残的，则要等到病情稳定、医疗终结后，才能确定伤残等级。本案中，沈夏阳阳在2010年2月15日出生时被诊断为重度窒息、先心待排；2010年2月15日转入嘉兴市妇幼保健院，2月27日出院诊断为：新生儿臂丛神经损伤；同年5月15日入复旦大学附属儿科医院治疗，于5月17日行臂丛神经探查术，于5月19出院。2010年8月4日，本案医患双方共同委托嘉兴市医学会进行医疗事故技术鉴定，嘉兴市医学会于2010年8月18日出具了医疗事故技术鉴定书，认定本病历属于医疗事故，构成二级丙等医疗事故。所以，沈夏阳阳损害后果的确定是发生在《侵权责任法》施行之后，一审适用《侵权责任法》并无不当。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，沈夏阳阳的上诉请求应予以驳回。据此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉、维持原判。
二审案件受理费9024元，由上诉人沈夏阳阳负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 徐元芬
审 判 员 杨海荣
代理审判员 倪 勤
二〇一三年十一月六日
书 记 员 郑 茜