山东省威海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）威民一终字第428号
上诉人（原审被告）中国人民解放军第四零四医院，住所地威海市环翠区宝泉路*号。
法定代表人孙志宏，院长。
委托代理人朱凤海，山东海明达律师事务所律师。
委托代理人查长松，该医院特检科主任。
被上诉人（原审原告）韩金龙。
被上诉人（原审原告）王超群。
两被上诉人之共同委托代理人王景丽，山东明威律师事务所律师
上诉人中国人民解放军第四零四医院因医疗损害责任纠纷一案，不服威海市环翠区人民法院（2013）威环民初字第1410号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，二原告系夫妻。原告王超群于2012年3月13日在被告处确诊怀孕并在被告处办理了孕产妇保健手册，此后，原告一直按要求在被告处进行产前检查。2012年7月14日，原告怀孕23周＋2天时，被告为原告进行了常规系统B超检查，被告出具B超检查结果为“心脏中央十字交叉存在”等，未诊断出异常。2012年10月29日，王超群在被告处进行了彩超检查亦为正常。原告王超群支出2012年7月14日后的产前检查费369.8元。2012年11月1日11时许，原告王超群在被告处剖腹产下男婴韩王永晨，并住院至2012年11月6日出院，出院时亦未诊断出异常。原告在被告处生产及住院花费5670.31元。2012年11月12日，韩王永晨被威海市立医院经心脏彩色超声检查报告诊断为先天性心脏病：完全性心内膜垫缺损（A型），共同房室瓣左侧重度反流，房间隔缺损（继发孔）动脉导管未闭，全心扩大，肺动脉高压（重度），并支出门诊检查费268.7元。2013年1月4日，韩王永晨入住北京华信医院进行治疗，初步诊断：先天性心脏病，完全性心内膜垫缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭，二尖瓣关闭不全，肺动脉高压，确定诊断：完全性心内膜垫缺损，房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭，二尖瓣关闭不全，重度肺动脉高压。20l3年1月31日，韩王永晨经手术治疗无效死亡，原告在该院支出医疗费用100581.44元。20l3年6月24日，两原告以被告在对其进行产前检查及产后治疗中未检查诊断出韩王永晨患有重大严重缺陷不宜出生的疾病，侵犯其中止妊娠的选择权，且造成一系列经济和精神损害为由，诉至原审法院，要求被告赔偿检查费369.8元、医疗费106520.45元、交通费4941.5元、婴儿用品费5974元、月嫂费用8400元，精神损害抚慰金10万元、共计226205.75元，庭审中，其增加诉讼请求，要求被告赔偿死亡赔偿金309060元，共计535265.75元。
原审庭审中，原告申请对被告对其进行产前检查及产后治疗未能诊断出韩王永晨有重大心脏疾病的行为有无过错申请鉴定，经委托山东大舜司法鉴定所对被告的产前检查及产后治疗行为进行了鉴定，该所出具大舜司鉴所（20l3）临鉴字第59l号鉴定书，鉴定意见为：解放军第四零四医院对被鉴定人王超群及之子（韩王永晨）的定期产前检查中，虽然按照《孕产期保健工作规范》进行了五次以上的孕期检查，但是未能及时筛查出胎儿心脏畸形，以致于漏诊了胎儿心脏畸形的事实，违反了《中华人民共和国母婴保健法》第十八条和《中华人民共和国母婴保健法实施办法》中第二十条（二）款和第二十五条的相关规定，院方未尽到相应的义务，负有责任，存有过错。新生儿的2012-11-1日的长期医嘱中有“吸氧3小时”及2012-11-04日的临时医嘱示：院内会诊，未见会诊单及会诊意见，病历记载中对此也无合理解释，因此不能排除新生儿王超群之子（韩王永晨）在解放军第四零四医院住院期间有缺氧的表现，院方对此未引起足够重视；出院前未做相应的辅助检查及查体等检查，以致于再次漏诊了新生儿心脏畸形，存在有观察新生儿临床表现及检查不详细的过错。故解放军第四零四医院对被鉴定人王超群及之子（韩王永晨）的产前检查及出院前检查治疗过程中存在过错。原告为此支出鉴定费7000元。经庭审质证，原告对该鉴定意见无异议，被告则持有异议并申请鉴定人员赵某出庭接受质询。经质询后，被告仍有异议，并申请重新鉴定。
原审法院认定上述事实，有原告提供的户口本、结婚证、出生证明、原告王超群在被告处产前检查的孕产妇保健档案手册、检查报告单、住院病历、威海市立医院门诊病历及超声检查报告单、北京华信医院住院病历及诊断证明书、检查费单据、医疗费单据、死亡证明、王超群夫妻及王超群父母前往北京的机票发票、火车票证、山东大舜司法鉴定所大舜司鉴所（2013）临鉴字第591号鉴定书、当事人陈述等在案为证并经庭审质证。
原审法院认为，本案审理的焦点问题为：一、被告对原告王超群的产前检查及产后对韩王永晨的治疗有无过错；二、原告各项诉讼请求是否合理及应否予以支持。
针对焦点一，被告要求再次鉴定并申请对因果关系及原因力大小等进行鉴定。但涉案鉴定机构具有鉴定资质，鉴定人员具有鉴定资格，依据充分，意见明确，在被告并无证据证明鉴定程序等违反法律规定的前提下，对该鉴定意见予以采信，且结合本案已查明的事实，其因果关系及原因力大小亦较为清楚，为减少诉累，对其再行鉴定的申请不予准许。结合山东大舜司法鉴定所的鉴定意见，被告在王超群产前进行了五次以上的孕期检查，但是未能及时筛查出胎儿心脏畸形，以致于漏诊了胎儿心脏畸形的事实，院方未尽到相应的义务，负有责任，存有过错。在韩王永晨的长期医嘱中有“吸氧3小时”及2012-11-04日的临时医嘱示：院内会诊，未见会诊单及会诊意见，病历记载中对此也无合理解释，因此不能排除新生儿王超群之子（韩王永晨）在被告处住院期间有缺氧的表现，被告对此未引起足够重视；出院前未做相应的辅助检查及查体等检查，以致于再次漏诊了新生儿心脏畸形，存在有观察新生儿临床表现及检查不详细的过错。故被告对原告王超群的产前检查及产后对韩王永晨的诊治均存有过错，被告应当承担与其过错相应的民事赔偿责任。
针对焦点二，对于原告要求被告赔偿其在被告处20l2年7月14日后的检查费369．8元、医疗费106520．45元，共计106890．25元的诉讼请求，该费用的支出与被告未能及时检查出韩王永晨患有重大先天性心脏疾病，并及时告知两原告，从而赋与两原告以选择权，具有直接因果关系，从日常生活习惯及思维常规考虑，被告的该过错与上述费用的产生具有直接及重大利害关系，以被告赔偿该医疗费用的90％即96201元为宜，超出部分，不予支持；对于两原告要求被告赔偿其交通费4941.5元的诉讼请求，上述费用中除王超群之妹王超男前往北京的交通费用842.5元为不合理外，其余两原告及原告王超群父母前往北京的费用4099元为合理支出，被告赔偿该费用的90％即3689元为宜，超出部分，不予支持；对于原告要求被告赔偿其婴儿用品费5974元、月嫂费用8400元的诉讼请求，其该项费用支出与被告的过错并无直接因果关系，且亦产后必需及必要发生的费用，其要求被告赔偿，理由不当，不予支持；对于原告要求被告赔偿死亡赔偿金515100元的60％即309060元的诉讼请求，结合鉴定意见特别是韩王永晨的病历诊断证明，虽然被告在王超群产前检查特别是韩王永晨出生后在被告处住院期间未能及时诊断出韩王永晨患有重大先天性心脏疾病，但其死亡的直接和根本原因系其自身先天性重大疾病所致，被告过错仅系轻微作用，结合本案案情，以被告赔偿原告死亡赔偿金515100元的10％即51510元为宜，超出部分，不予支持；对于原告要求被告赔偿其精神损害抚慰金10万元的诉讼请求，韩王永晨的出生、疾病和死亡确给两原告带来重大精神痛苦，也对其正常生活产生严重影响，被告应当适当赔偿其精神损害抚慰金，结合本案案情，以被告赔偿原告精神损害抚慰金1万元为宜，超出部分，不予支持。综上，原告的诉讼请求中的合理部分，予以支持，超出部分，不予支持；被告关于其对王超群的产前检查及对韩王永晨的住院治疗没有过错的辩称，证据不足，理由不当，不予支持。现依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决：一、被告中国人民解放军第四零四医院赔偿原告韩金龙、王超群医疗费损失106890.25元的90％即96201元；二、被告中国人民解放军第四零四医院赔偿原告韩金龙、王超群交通费损失4099元的90％即3689元；三、被告中国人民解放军第四零四医院赔偿原告韩金龙、王超群因韩王永晨死亡而产生的死亡赔偿金515100元的10％即515l0元；四、被告中国人民解放军第四零四医院赔偿原告韩金龙、王超群精神损害抚慰金10000元；五、驳回原告韩金龙、王超群要求被告赔偿其婴儿用品费5974元、月嫂费用8400元的诉讼请求。上述第一至四项，被告中国人民解放军第四零四医院共应赔偿原告韩金龙、王超群各种经济损失共计161400元，于判决生效后十日内履行完毕。如果未按判决指定期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4577元，由两原告负担3160元，被告负担1417元；鉴定费10000元，由被告负担。
宣判后，上诉人中国人民解放军第四零四医院不服原审法院判决，向本院提起上诉称，一、产前诊断技术管理办法并未强制医院筛查心内膜垫缺损，本案胎儿心内膜垫缺损1-2毫米，且有二尖瓣前叶和三尖瓣隔叶遮挡，现有设备和技术条件不能发现该缺陷，且现有的诊疗规范赋予医生一定范围内的漏诊、误判的权利，故上诉人在该诊疗过程中无过错，不应赔偿被上诉人相应损失；二、鉴定人不清楚现有技术条件在孕23周＋2时对心内膜垫缺损检查的精度而擅断上诉人未发现胎儿先天性心脏病有过错，其鉴定意见背离了诊疗规范，不应采信；三、本案被上诉人并未申请医疗过错参与度鉴定，法官并无医学判定能力和资格，原审主观臆断的90%参与度无科学依据，即使上诉人承担赔偿责任亦应系次要责任；四、涉案医疗费、交通费系患儿诊疗自身疾病所需，与上诉人无关；上诉人发现患儿先天性心脏病的早晚均对其病情的治疗和发展不产生任何影响，上诉人不应赔偿其医疗费和死亡赔偿金；鉴定费应予分担且鉴定人出庭费3000元未予认定应予以补正。请求撤销原判，依法改判。
被上诉人王超群、韩金龙答辩称，原判正确，请求驳回上诉，维持原判。
本院二审查明，上诉人于原审中提供文献《国人16-40周正常胎儿心腔径线的超声测定》，推算胎儿在23、24孕周心脏径线约为39、40周的二分之一，心室径线约为1-2mm；二审中，又提供文献《产前超声在59例胎儿心脏畸形诊断中的应用分析》（重庆医学）中引用“BenacerralBR.SandersSP.Fetalechocardiography［J］.RadioClinNorthAm.1990.28（1）：131-148”的结论：“有资料显示，对3mm左右的室间隔缺损，仅靠二维超声则不能清晰显示，易漏诊”。上诉人拟以上述两篇文献拟证实在23、24孕周时以现有技术设备和条件不能发现该例心内膜垫缺损。
另查明，被上诉人王超群于2012年4月7日所做彩超检查报告载明：建议下列孕期超声检查不要错过，11-14孕周，20-24孕周胎儿系统检查，26-28孕周胎儿心脏检查。中国医师协会超声医师分会2012产前超声检查指南对20-24周系统检查的内容包括第5项胎儿心脏：显示并观察胎儿心脏四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面。同时该指南指出：在20-24孕周进行的检查中，房间隔缺损产前超声检出率为0-5.0%；室间隔缺损产前超声检出率为0-66.0%。
又查明，威海市孕产期系统保健管理规范第一章孕产期保健管理要求第五条产前诊断第3项B超大畸形筛查要求：正常孕妇整个孕期B超检查在3-4次，初次在孕12周；第二次在24周左右，除测定生理功能外，还应诊断严重畸形；第三次为孕32周，除第二阶段的检查内容外，还应注意对胎儿四肢、颜面部、心脏观察；第四次为39周。
再查明，涉案患儿于2012年11月1日出生，上诉人在该日的长期医嘱中有吸氧三小时及11月4日临时会诊医嘱，但无会诊结果。而在同年的11月12日威海市立医院就诊断出患儿系先天性心脏病，完全性心内膜垫缺损。患儿在北京华信医院的病历载明：超声波检查右房、右室、左房增大，十字交叉处回声脱失，室间隔膜周及房间隔下端连续中断4mm，房间隔中部连续中断11mm，动脉导管未闭直径5mm，二尖瓣对合不佳……
还查明，上诉人支付鉴定人赵某出庭费3000元，原审已作出（2013）威环民初字第1410号民事裁定书予以补正。
本院审理查明的其他事实与原审查明的一致。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案的审理焦点为：一、上诉人是否尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，是否有过错，应否承担相应赔偿责任；二、上诉人应否赔偿被上诉人涉案医疗费、残疾赔偿金、交通费。
针对焦点一，首先，虽然上诉人在23周时系统检查胎儿心脏正常，而根据威海市孕产期系统保健管理规范第三次B超检查为孕32周，除第二阶段的检查内容外，还应注意对胎儿四肢、颜面部、心脏观察；上诉人2012年4月7日的彩超报告亦提示26-28孕周胎儿心脏检查不要错过，但上诉人未对患儿进行26-28周或32周的心脏专项检查，违反了威海市孕产期系统保健管理规范和上诉人推荐的孕产期B超检查程序，该漏诊程序导致有严重缺陷的胎儿出生，上诉人具有过错。
其次，上诉人引用文献拟证实“对3mm左右的室间隔缺损，仅靠二维超声则不能清晰显示，易漏诊”，仅表明室间隔缺损易漏诊而非技术上不能诊断，且上诉人患儿23周室间隔缺损的数据均为推测，更不能证实28或32孕周时以现有技术设备和条件不能发现该例心内膜垫缺损。根据北京华信医院的诊断，患儿在产后的室间隔膜周及房间隔下端连续中断4mm，房间隔中部连续中断11mm，而产前超声检查指南指出在20-24孕周“房间隔缺损产前超声检出率为0-5.0%；室间隔缺损产前超声检出率为0-66.0%”的检出概率，按照上诉人的计算方法，在第23孕周时患儿的室间隔约在2mm左右，但房间隔约在5.5mm左右，即现有设备和现有技术下，患儿被检查出房间隔、室间隔缺损的概率更高，该技术漏诊导致有严重缺陷的胎儿出生，上诉人具有过错。
再次，山东大舜司法鉴定所根据上诉人在被上诉人王超群产前B超检查中漏诊、产后发现缺氧症状仍然漏诊，而其他两家医院先后在2012年11月12日和2013年1月4日确诊的事实及相关医疗技术分析，认定上诉人未能即使筛查出胎儿心脏严重畸形，未尽到相应的义务，负有过错，该鉴定程序正当，意见正确。上诉人无相反证据证实该鉴定违法法定程序或者鉴定意见错误，应承担举证不能的法律后果。原审法院采信该鉴定意见正确。
综上，上诉人未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，其漏诊行为具有过错，应承担赔偿责任。原审法院根据上诉人漏诊的实际情况酌定其承担90%赔偿责任较为妥当，本院予以维持。
针对焦点二，涉案医疗费、交通费虽系患儿诊疗自身疾病所需，但该诊疗费用的发生系上诉人漏诊所致，原审判决上诉人支付涉案医疗费、交通费并无不当。死亡赔偿金的性质系对死者家属未来收入减少的一种财产性赔偿，本案死亡赔偿金的产生与上诉人的诊疗行为具有一定因果关系，原审法院依据上诉人的漏诊行为酌定其赔偿患儿死亡赔偿金的10%，亦无不妥。
综上，上诉人之上诉证据不足，理由不当，本院不予支持。原判正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条，第一百七十条第一款第（一）项，第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3528元，由上诉人负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周明强
代理审判员 刘 茜
代理审判员 金永祥
二〇一四年十月十日
书 记 员 梁燕妮