文书内容湖南省衡阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）湘04民终字第558号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司衡山支公司，住所地：湖南省衡山县开云镇人民西路6号。负责人肖杰，该支公司经理。委托代理人李双喜，男，1962年10月12日出生，汉族，该公司员工，住湖南省衡阳市珠晖区。委托代理人罗雪锋，湖南德巍律师事务所律师。上诉人（原审原告）周菊云，男，1971年9月25日生，汉族，农民，住湖南省衡山县组。委托代理人旷亚林，衡山县光大法律服务所法律工作者。委托代理人周水成，男，1962年6月18日生，汉族，住湖南省衡山县。系周菊云之兄。原审原告李春初，男，1963年1月29日生，汉族，工人，住湖南省衡山县。原审原告李梅初，男，1952年12月25日生，汉族，退休干部，住湖南省衡山县号。原审原告李冬初，男，1972年11月26日生，汉族，居民，住湖南省衡山县。上诉人中国人寿保险股份有限公司衡山支公司（以下简称人寿保险衡山公司）、周菊云因人身保险合同纠纷一案，不服湖南省衡阳市南岳区人民法院（2015）岳民二初字第77号民事判决，向本院提起上诉，本院于2016年4月19日立案受理后，依法组成合议，于2016年6月3日公开开庭进行审理。上诉人人寿保险衡山公司委托代理人李双喜、罗雪锋，上诉人周菊云委托代理人周水成、旷亚林及原审原告李梅初到庭参加诉讼。原审原告李春初、李冬初经本院传票传唤，无故缺席。本案现已审理终结。原审法院查明：2010年8月8日，李梅初、李春初、李冬初与杨贤锋签订一份《承建住房协议书》，协议约定：杨贤锋以包工包料的方式承建李梅初、李春初、李冬初祖屋一栋的改建。同年8月18日，李春初与人寿保险衡山公司签订了一份保险合同，投保了“国寿建筑工程团体意外伤害保险”和“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”两种险别，保险合同约定，投保人为李春初，建筑项目名称为李春初私人建房，合同生效日期为2010年8月18日，合同期满日为2011年8月17日，保险费合计1090元。后来李春初按照合同约定交了保险费1090元，同时被告向投保人李春初出具了投保单，投保单载明，投保人数为4人，保险费计收方式为按建筑工程合同总造价计收保险费，关于受益人，除保险合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。投保单还载明，主险“国寿建筑工程团体意外伤害保险”每人保险金额50000元，总保险费545元，保险期间为2010年8月18日至2011年8月17日止。附加险“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”每人保险金额5000元，总保险费545元，保险期间为一年。保险合同主险“国寿建筑工程团体意外伤害保险”条款的第五条保险责任约定“二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”附加险“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”条款第四条保险责任约定“……本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同队该被保险人的保险责任终止。”同月21日，杨贤锋将上述工程的人工部分分包给了廖海泉，廖海泉即组织周菊云等人进场施工。2010年9月18日，周菊云受廖海泉安排搬模板时不慎从二楼跌下。周菊云伤后当即被送至衡山县人民医院治疗，因伤势较重，被送至南华大学附二医院住院治疗，住院时间为67天，花医疗费55027.81元。周菊云伤情经南华大学司法鉴定中心鉴定为为七级伤残。事后，周菊云将杨贤锋、廖海泉、李梅初、李春初、李冬初、人寿保险衡山公司提供劳务者受害责任纠纷案起诉至南岳区人民法院，法院于2015年8月27日作出（2013）岳民重初字第10号民事判决，判决周菊云的医疗费55027.81元、住院伙食补助费804元、残疾赔偿金44976元、护理费7490元、误工费18900元、被抚养人生活费3448元、精神损害抚慰金15000元、交通费400元、鉴定费600元，共计146645.81元，除去已由各方支付的55755.31元，余下90890.5元，由杨贤锋赔偿16238.43元、廖海泉赔偿48658.32元，李梅初、李春初、李冬初共同赔偿11329.16元，其余损失周菊云自负，另驳回周菊云对人寿保险衡山公司的起诉。故现周菊云、李春初、李梅初、李冬初诉至法院，要求人寿保险衡山公司支付周菊云残疾保险金67660.50元、医疗保险金48392.90元。原审法院经审理认为：本案中李春初与人寿保险衡山公司之间因为签订《人身意外保险合同》，而成为合同的相对方，即保险合同的当事人，李春初是因该合同而负有给付投保费义务的投保人，而人寿保险衡山公司是因该合同而具有发生合同约定的事由时向受益人赔付的义务的保险人。本案受益人为与投保人有劳动关系的劳动者周菊云。故本案中享有保险金请求权的人为受伤员工周菊云，投保人李春初不享有保险金请求权。另庭审中无证据证明李梅初、李冬初为合同中的保险金请求权人，故李春初、李梅初、李冬初起诉被告人寿保险衡山公司系主体不适格，不具备本案的原告资格。保险合同的签订及履行应遵循公平原则、诚信原则。人寿保险衡山公司与李春初签订的保险合同系重复使用而单方拟定的格式合同，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在保险合同上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。李春初与人寿保险衡山公司签订的保险合同条款记载根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，该约定属于保险合同的免除保险人责任的条款，人寿保险衡山公司负有明确说明义务，应醒目提示于保单并详尽解释条款内容，人寿保险衡山公司没有证据证明自己对赔付标准向李春初尽到了明确充分的说明义务，故人寿保险衡山公司关于“根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”的条款对李春初不产生法律效力。残疾保险金应单指残疾赔偿金，周菊云残疾赔偿金为44976元，未超过50000元保险金额，故周菊云要求人寿保险衡山公司给付残疾保险金44976元的诉讼请求，该院予以支持。另外，根据附加险“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”的约定，每人保险金额为5000元，且并未约定给付比例，故人寿保险衡山公司应给付给周菊云的医疗保险金为5000元。该院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条、第一百五十四条；《最高人民法院关于适用的解释》第二百零八条；《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第八条；《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，判决：一、驳回李春初、李梅初、李冬初对中国人寿保险股份有限公司衡山支公司的起诉；二、限中国人寿保险股份有限公司衡山支公司于本判决生效之日起五日内赔付周菊云残疾保险金44976元和医疗保险金5000元，共计49976元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；三、驳回周菊云其他的诉讼请求。案件受理费2621元，由周菊云负担1493元，中国人寿保险股份有限公司衡山支公司负担1128元。人寿保险衡山公司、周菊云均不服上述民事判决，向本院提起上诉。人寿保险衡山公司上诉称：双方所签订的保险合同合法有效，双方应按合同约定享有权利和履行自己的义务。合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是对残疾赔偿金的计算方式的约定，不符合保险免责条款的构成要件，一审认定该表属保险合同的免责条款是错误的。一审未按合同中的比例表来确定上诉人的赔偿标准，而以人身侵权的规定判决上诉人赔偿被上诉人残疾保险金，没有事实依据。一审认定事实错误，适用法律不当，请求二审查明事实，依法改判。上诉人周菊云上诉称：上诉人周菊云向人寿保险衡山公司购买了国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，根据该保险条款约定，被保险人遭受意外伤害，保险人应按被保险人实际支出减去社会基本医疗保险补偿和扣除免赔额100元后，其余按80%给付保险金。上诉人周菊云实际支出的医疗费为55027.81元，农合核定社会基本医疗保险支付37181.5元、社会医疗保险补偿7640.1元，周菊云应获得的医疗保险金应为（37181.5元-7640.1元-100元）×80%=23553.12元，而一审判决按5000元赔付医疗保险金，不符合保险合同条款和保险单的约定。请求二审查明事实，对医疗保险赔偿金的给付金额予以改判决。二审期间，上诉人周菊云向本院提交了2份证据，即衡山县农合医疗住院补偿表、关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知，拟证明衡山县农合核定周菊云的社会基本医疗补偿费为37181.5元，保险合同中的人身保险伤残程度与保险金给付比例表已被保监会于2013年6月4日宣布废止。经庭审质证，上诉人人寿保险衡山公司对上述2份证据的真实性不持异议，但认为证据2通知是于2013年12月31日发发布和实施的，保险事故发生于2010年9月18日，双方应按合同中比例表履合义务。本院认为，上诉人周菊云二审提交的2份证据真实、来源合法，本院予以确认。但关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知发布和实施时间为2013年12月31日，并未规定之前已生效的保险合同中人身保险伤残程度与保险金给付比例表失效。本院经审理查明，一审判决查明的事实基本清楚，本院予以确认。本院认为：上诉人人寿保险衡山公司与投保人李春初签订的《保险合同》是双方真实意思表示，不违反法律行政法规强制性规定，合法有效。李春初签署保险单和投保单即购买了该合同中的国寿建筑工程团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，并按合同约定交纳了保险费，履行了合同义务，被保险人周菊云在施工过程中受伤，有权根据该保险合同约定要求上诉人人寿保险衡山公司在保险金额内予以赔偿。该保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系对伤残保险金计算方式的约定，是保险合同的组成部分，而非免责条款，且李春初在保险合同中“投保人及被保险人声明”一栏中签名确认上诉人人寿保险衡山公司已对合同条款内容、免责条款履行了说明义务。故该保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》亦合法有效。周菊云所受伤情经鉴定为七级伤残，该伤残等级鉴定依据为《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，该鉴定标准共为十级伤残等级，而保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》共为七级伤残等级，且其伤残等级与《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的伤残等级不能相对应，因该保险合同和比例表系上诉人人寿保险衡山公司提供的格式合同，对周菊云的保险残疾程度与保险金给付应作出不利于人寿保险衡山公司的解释。根据周菊云的受伤部位及伤残程度，结合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，周菊云的七级伤残相当于该比例表中伤残等级中的第二级，保险金的给付比例为75%，即上诉人人寿保险衡山公司应赔偿上诉人周菊云伤残保险金33732元（44976×75%）。因此，上诉人人寿保险衡山公司认为《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》非免责条款，合法有效的上诉理由成立，本院予以采纳；但要求按该比例表中第七级伤残标准赔偿伤残保险金的上诉主张，没有法律依据，本院不予支持。根据该保险合同中的保险单约定，被保险人遭受意外伤害，保险人应按被保险人实际支出减去社会基本医疗保险补偿和扣除免赔额100元后，其余按80%给付保险金，但该保险合同中双方所签订的投保单约定国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险每人保险金额为5000元，即被保险人的医疗保险金限额为5000元/人。故上诉人周菊云个人实际所支付的医疗费虽然超过了5000元，但根据合同约定，上诉人人寿保险衡山公司也只是在保险金限额内予以赔偿。故上诉人周菊云要求人寿保险衡山公司赔偿医疗保险金23553.12元的上诉请求，理由不能成立，本院不予支持。综上，一审判决对保险合同条款的认定部分错误，导致对伤残保险金的处理不当，应予纠正。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：一、维持湖南省衡阳市南岳区人民法院（2015）岳民二初字第77号民事判决第一项、第三项；二、变更湖南省衡阳市南岳区人民法院（2015）岳民二初字第77号民事判决第二项为限中国人寿保险股份有限公司衡山支公司于本判决生效之日起五日内赔付周菊云残疾保险金33732元和医疗保险金5000元，共计38732元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费按一审判决执行。二审案件受理费2621元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司衡山支公司负担2076元，上诉人周菊云负担545元。本判决为终审判决。审判长  吴雪峰审判员  文 芳审判员  吴 敏二〇一六年八月十八日书记员  陈佳丽校对责任人：吴雪峰             打印责任人：陈佳丽      附相关法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；