山东省临沂市兰山区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）临兰民初字第4693号
原告沈秀芝，居民。
委托代理人赵伟，山东鹏哲律师事务所律师。
被告临沂市第四人民医院（又名临沂市精神卫生中心），住所地临沂市兰山区前十街***号。
法定代表人崔义才，职务，院长。
委托代理人李再宝，该单位骨科主任。
委托代理人赵玉峰，山东铭星律师事务所律师。
原告沈秀芝诉被告临沂市第四人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告沈秀芝的委托代理人赵伟，被告临沂市第四人民医院的委托代理人赵玉峰、李再宝到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告沈秀芝诉称，2014年5月13日，原告沈秀芝因腰部及双下肢酸痛两年余入被告处治疗。入院后被告完善相关检查，结合原告的病情，被告行L4椎体滑脱切开复位+椎间隙Cage植骨融合术+钉棒系统内固定术。术后，原告病情恶化，家属将其送入山东大学齐鲁医院继续住院治疗，入院诊断为腰椎滑脱术后感染。后原告又转入临沂市沂水中心医院住院治疗。前后住院十多次，花费医疗费30余万元，但原告病情并未好转，反而愈加严重，现基本处于尿失禁、无自主意识、缺乏生活自理能力的状态。原告认为被告在手术前未将各种治疗方案及利弊告知原告及其亲属，并由原告及其亲属选择具体治疗方案，侵犯了原告及其亲属的知情权及选择权；在术中及术后未能采取措施积极的防止手术期的感染，导致原告颅内感染，进而造成原告的病情处于不可逆转得境地，因此被告的诊疗行为存在过错，应承担相应的医疗过错赔偿责任。为维护原告的合法权益，诉至法院，请求依法判令被告赔偿原告医疗费、伤残赔偿金、护理依赖费用等费用共计763104元；诉讼费用由被告负担。
被告临沂市第四人民医院辩称，原告所诉的医疗过程基本属实。2015年1月，在原、被告双方针对原告的病情发生纠纷后，原告曾向临沂市兰山区卫生和计划生育局申请，由该局将本医疗纠纷委托至临沂市医学会进行了医疗事故技术鉴定，该医学会于2015年1月26日受理，于2015年5月5日组织原被告双方对发生的纠纷是否构成医疗事故进行鉴定。根据双方提交的相关证据材料，以及对医疗过程的陈述，临沂市医学会于2015年5月5日做出了临沂医鉴（2015）第25号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为本纠纷病例属于二级丙等医疗事故，被告承担次要责任，医疗医学护理建议为康复锻炼。被告认为本医疗纠纷属于医疗事故，应当按照民事诉讼案由规定的医疗事故纠纷来进行审理。对于原告所主张的医疗过错鉴定，应根据山东省高院的会谈纪要以及临沂市中级人民法院的指导意见，按照医疗事故纠纷进行审理。综上，被告认为既然本案已经经过医疗事故鉴定，且原告在规定的时间之内未申请重新鉴定，故对原告的伤残等级护理依赖及被告在该纠纷中的过错程度，应按照医疗事故技术鉴定书所确定的标准为依据。对于原告所主张的相关损失以及赔偿标准，应以原告所提交的证据作为依据，并结合法律规定合法的予以认定。
经审理查明，原告沈秀芝因腰部及双下肢酸痛两年余于2014年5月13日入被告处诊治，入院后被告结合原告的病情，被告行L4椎体滑脱切开复位+椎间隙Cage植骨融合术+钉棒系统内固定术，致腰椎术后深部感染，先后至济南、沂水、莒南等多家医院住院治疗，花费巨额费用，原告为维护其合法权益诉至法院，请求判令被告承担相应的医疗过错赔偿责任。庭审时，原告沈秀芝为查明被告的诊疗行为是否存在医疗过错及过错参与度向本院提出司法鉴定申请，经本院委托山东大舜司法鉴定所于2016年3月28日作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、据所送鉴定材料，临沂市第四人民医院在对被鉴定人沈秀芝的诊疗过错中存在过错与被鉴定人沈秀芝损害后果之间存在直接因果关系（主要形式），起主要作用；2、被鉴定人沈秀芝入院后诊断为腰4椎体滑脱，腰椎间盘突出症，腰椎退变，术后遗有大小便失禁，鉴定为三级伤残；3、被鉴定人沈秀芝入院后诊断为腰4椎体滑脱，腰椎间盘突出症，腰椎退变，术后遗有腰部部分活动障碍，鉴定为十级伤残；4、被鉴定人沈秀芝腰椎体滑脱、腰椎间盘突出症、腰椎退变，手术后发生感染，目前遗有大小便失禁及腰椎部分功能障碍，评定为部分护理依赖。
另查明，2015年1月26日，临沂市兰山区卫生与计划生育局委托临沂市医学会对被告临沂市第四人民医院（又名临沂市精神卫生中心）的医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定，临沂市医学会于2015年5月5日作出临沂医鉴（2015）25号《医疗事故技术鉴定书》一份，结论：本案病例属于二级丙等医疗事故，医方承担次要责任。
庭审中，原告为证实主张向法庭提交以下证据：证据1，原告的身份证复印件一份，证明原告的主体资格；证据2、原告的住院病历、用药明细清单及新农合住院费结算清单一宗，证明原告于2014年5月13日到6月4日在被告处住院32天，花费医疗费61220.33元，报销23466.3元；证据3、山东大学齐鲁医院的住院病历和新农和报销回执单一宗，证明原告在被告处治疗未获得满意效果后于2014年6月14日到7月18日在山东大学齐鲁医院住院35天，花费医疗费77398.5元，报销22919.5元；证据4、被告处住院病历，用药明细清单及新农和住院费用结算清单一宗，证明原告于2014年7月18日到7月30日在被告处住院13天，花费医疗费12927.52元，报销4861元；证据5、山东省莒南县人民医院的住院病历及新农和报销回执单一宗，证明原告于2014年7月30日到8月19日在莒南县人民医院住院21天，花费医疗费14522.8元，报销8090.3元；证据6、山东省沂水中心医院住院病历，用药明细清单及新农合结算清单和收费票据一宗，证明原告于2014年8月19日到9月16日在沂水中心医院住院29天，花费医疗费45809.94元，报销17674元；证据7、山东省沂水中心医院住院病历、用药明细清单及医疗费结算清单一宗，证明原告于2014年9月17到11月5日，在沂水中心医院住院49天，花费医疗费47208.88元，报销20740.5元；证据8、山东省沂水中心医院住院病历及用药明细清单一宗，证明原告于2014年11月5日到12月2日，在沂水中心医院住院27天，花费医疗费12690.14元；证据9、山东省沂水中心医院的病历、用药明细清单及医疗费用结算清单一宗，证明原告沂水中心医院于2015年3月25日到4月1日住院7天，花费医疗费1906.64元，报销266.5元；证据10、山东省莒南县人民医院病历医疗费用结算清单及收费票据一宗，证明原告于2015年5月7日到5月23日在莒南县人民医院住院16天，花费医疗费9708.44元，报销5164.42元；证据11、护理人员身份证复印件一份，证明护理人员为郁有港，母子关系；证据12、证明一份，证明莒南县相沟镇，相沟社区永安村，证明原告沈秀芝与2011年9月份至今随其子郁有港生活并居住；证据13、2015年12月14日-12月25日住院病历一份及医疗费发票一宗，证明在本案诉讼后原告又在莒南县人民医院住院治疗7天，花费医疗费2674.31元，该费用是扣除报销后的费用；是在进行司法鉴定时根据鉴定机构的要求在济南千佛山医院、山大二院进行相应检查时花费的医疗费1336.57元；还有一部分是在莒南县人民医院、沂水县人民医院在门诊时花费的医疗费1169.4元；证据14、司法鉴定费发票一张，证明原告花费8600元；证据15、住宿费发票一张，证明原告在济南鉴定时应鉴定机构的要求做相应的检查无法当天返回临沂，鉴定当天住宿在济南，花费375元；证据16、交通费发票375元，证明该费用仅是原告第一次到鉴定机构鉴定的交通费发票，后鉴定机构再次要求原告到济南进行肌力测力，该交通费没有发票，原告住院共计236天，因此，对没有交通费发票的部分，原告要求法院按照实际的住院情况结合本案案情对交通费予以适当支持，在赔偿明细表中原告主张了5000元的交通费；证据17、临沂市兰山区荣华园小区物业出具的证明和房产档案原件各一份及王春杰与郁有港的结婚证复印件一份，证明王春杰购买了位于荣华园小区3号楼XXX室房屋一套，原告自2012年11月份一直随王春杰居住，王春杰系原告的儿媳妇；证据18、护理人员郁有港的身份证复印件、驾驶证复印件、道路货运从业资格证复印件、挂靠公司的组织机构代码证、营业执照复印件，证明护理人员为原告之子，从事道路运输，月工资9000余元，并且挂靠在临沂经济技术开发区金轮运输有限公司，要求对护理费的标准按照护理人员的行业标准进行支持；证据19、赔偿明细表一份，证明原告的主张。证据20，陈某、张春荣的证人证言，证实原告沈秀芝虽系农村户口，但一直在随其儿子和儿媳妇生活在城镇，被告应按照城镇标准赔偿。
被告质证称，对于证据1、原告的身份证真实性无异议，该证据能够证实原告是农村居民，对其相关损失应按照农村居民的标准；对于证据2-10的真实性、合法性、关联性均没有异议，但对于医疗费报销部分应予扣除，对于证据8应当补充提供，新农合报销凭证；对证据11、对护理人员有异议；对证据12的真实性、合法性及证明内容均有异议；对证据13的真实性、合法性无异议，但该次住院治疗的内容以及相关的医疗花费与本案中的医疗行为无关联性，该次治疗主要是针对原告所患有××所进行的治疗，与被告医疗行为所造成的后果无关联性。对原告所主张的因鉴定产生的医疗费数额无异议，对于剩余的在莒南县人民医院及沂水中心医院所花费的医疗费单据因没有相关的门诊病历或处方，不能够证实该医疗花费的具体治疗项目以及治疗疾病的名称，对该部分医疗费支出不予认可；对证据14和证据15无异议；对证据16的真实性无异议，但该证据显示为汽油的发票，以及高速公路通行费的发票，原告的该项主张不符合法律规定；对证据17、对房产档案的真实性无异议，该证据证实该处房产登记时间为2015年5月4日且系王春杰个人所有，与原告无关联性。对于物业出具的证明的真实性有异议，该证明分为两部分，上半部分为电脑打印字样，下面为手写，从该证明中可以明确看出手写部分应为事后添加，并且该证明手写部分表明了原告系王春杰的母亲与事实不符，结合原告提供的结婚证可以看出，王春杰与郁有港双方曾系夫妻关系，双方已于2012年2月9日离婚，双方以及与本案原告不存在血缘或者姻亲关系。根据原告在被告处的住院病历的记载，可以明确看出原告是居住在莒南县相沟镇永安村，同时原告在民事起诉状当中曾书写的住址为广田悦园2号楼XXX室，原告所提交证据当中的居住地址以及在诉状当中注明的地址明显不一致，存在矛盾之处，且其提交的相关证据均与原告无关联性，故不能认定原告为城镇居民；对证据18、护理人员郁有港的身份证、驾驶证、货运从业资格证书、营业执照、组织机构代码证的真实性无异议，但对原告依此来证明护理人员的误工收入标准有异议，护理人员的误工标准应当按照护工的标准来确定；对证据19、医疗费应按照原告实际花费的数额以医疗费发票确定的数额为准；住院伙食补助费以实际住院天数为准；护理费标准主张过高；残疾赔偿金应当按照农村居民的赔偿标准进行计算，计算的年限应该是14年；精神抚慰金要求过高；残后的护理费用的计算标准一是月标准过高，同时，护理年限不应高于75周岁，因原告现在是66岁，护理年限应不超过9年，因护理为部分护理依赖，原告的主张标准过高，主张比例过高；对于司法鉴定费、住宿费无异议，交通费的主张数额过高，但该三项费用均应当按比例承担。对证据20均有异议，两位证人的身份证信息均没有记载住所系临沂市兰山区荣华园小区，且两位证人没有提供其他证据予以证实。同时，证人陈某的证言不真实，原告主张其居住在荣华园小区3号楼XXX室，而证人证实系3号楼XXX室，前后矛盾；证人张某证明2013年11月之前的事实，对于之后的情况并不了解，故也不能证明原告连续居住于该小区的事实。综上，两位证人的证言结合原告提供的其他书面证据均不能证实原告系城镇居民。
被告临沂市第四人民医院未证实其主张，向法庭提交以下证据：证据1、原告第一次住院病历一份，证明被告针对原告的病情所实施的医疗方案、治疗措施以及对原告进行手术特殊治疗均进行了告知，并签署了知情同意书以及手术协议；证据2、临沂市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》，该证据证实本案纠纷的病历属于二级丙等医疗事故，被告承担次要责任，医疗医学护理建议是康复锻炼；证据3、学术论著以及地赛米松药物的产品说明及再使用过程中相关的不良后果，证明山东大舜司法鉴定所对被告使用地赛米松对原告的感染有加重扩散得作用的表述是错误的，被告所提交的证据能够证实在临床上针对严重感染的病情应用小剂量的地赛米松药物对感染有治疗作用，有助于减轻炎症反应及肌体康复，不会使感染加重并扩散；证据4、甲减诊疗规范一份，证明规定了甲状腺病人的治疗原则都需要终生服用甲状腺激素药物要替代治疗，因原告甲状腺术后在被告处治疗之前就一直服用甲状素片，在术后被告进行了告知继续服用，对此病例也有明确记载，但原告及其亲属擅自停用药物导致原告的肌体免疫力下降，这也是造成感染的主要因素之一，被告在诊疗过程当中并没有违反甲减诊疗规范的规定，故该鉴定意见表述与规范相违背，被告申请对大舜司法所的鉴定做重新鉴定。
原告质证称，对病历的真实性没有异议，证明的问题有异议，知情同意书是从西方社会引入的一个制度，其价值的重心是知情而不是同意，知情同意并不代表患者及其家属在签署上述通知后可以免除医院在诊疗过程中存在的一切过错或责任。对《医疗事故鉴定报告》的真实性无异议，对关联性和合法性有异议，在答辩及质证阶段已经进行回答，补充一点，原告的病情，如果不是在手术过程中及术后预防感染不利，不会导致原告现今颅内感染，尿失禁，不能自主饮食，缺乏生活护理能力的现状，因此作为患者及其家属有权申请进行医疗过错鉴定，以代替对患者及其不利的医疗事故鉴定，从而维护原告的合法权益；对证据3和证据4、鉴定报告是由法院委托，原被告双方共同参与的，鉴定机构具备鉴定的资质，鉴定的结论依据了相应的鉴定规范，被告提交的文件材料不能作为否定鉴定结论的依据，也不具有相应的法律效力，法院对此应不予采信，重新鉴定的申请不符合重新鉴定的要求，也不应准许。
上述事实，主要根据住院病历、医疗费单据、《司法鉴定意见书》、庭审笔录等证据予以确认，均已收集记录在卷。
本院认为，原告沈秀芝因腰部及双下肢酸痛两年余入被告临沂市第四人民医院住院治疗，原告沈秀芝与被告存在医患关系的事实，有住院病历、医疗费单据等证据予以证实，本院对此予以确认。被告临沂市第四人民医院在原告沈秀芝住院期间，对沈秀芝的诊疗过程中存在过错，且与原告沈秀芝损害后果之间存在直接因果关系（主因形式），起主要作用，参考均值为75%，有《司法鉴定意见书》为证，本院予以认定。关于赔偿范围。1、原告主张其因病住院治疗十次花费的医疗费用在报销后剩余医疗费共计185390.85元应由被告承担，向法庭提交了病历、诊断证明、医药费单据等予以证实，但被告辩称通过原告所提交的2015年12月14日在莒南县人民医院住院治疗的病历可以看出，原告此次住院治疗的原因系慢性阻塞性肺病伴急性加重，与被告的医疗行为无关，被告不应承担此项赔偿责任，本院认为被告抗辩理由成立，对原告主张被告应支付此次住院医疗费2674.31元的诉求，不符合法律规定，本院不予支持；对原告主张的另外九次住院治疗花费的医疗费用，符合法律规定部分，本院应予支持；2、原告主张的住院伙食补助费，可根据原告实际住院天数，参照2015年度人身损害赔偿标准，按每天30元计算；3、原告主张护理费应按照护理人员的行业标准支付，但其未提交扣发工资证明等证据支持其主张。护理人员虽系农村居民，但其在城镇工作生活，故可根据原告实际住院天数，参照2015年度人身损害赔偿标准，按每天80.06元计算；4、原告主张伤残赔偿金应按照城镇居民标准计算，被告辩称原告所举证据不足以证明原告在城镇居住长达一年以上，本院认为被告的抗辩理由成立，但原告虽系农村居民，但其确有在城镇生活帮其儿子照顾孩子的情形，如按农村标准赔偿显然过低，应参照2015年度人身损害赔偿标准，按农村与城镇标准的平均值予以计算。具体计算方法为（29222+11881元）÷2×15年×80%×75%+（29222+11881元）÷2×15年×80%×2%×75%；5、原告主张的精神抚慰金数额过高，本院酌情支持20000元；6、原告主张的部分护理依赖，应参照2015年度人身损害赔偿标准确定，具体计算方法为（54.37×30天×12个月×15年×50%×75%）；7、原告主张的司法鉴定费8600元，有原告提交的相关单据予以证实，符合法律规定部分，本院予以支持；8、原告主张被告应支付交通费5000元，仅向法庭提交375元相关票据，本院根据原告亲属到济南等地住院治疗十次的实际情况，酌情予以支持；9、原告主张的住宿费375元，有原告提交的相关单据予以证实，符合法律规定部分，本院予以支持。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，判决如下：
一、被告临沂市第四人民医院支付给原告沈秀芝医疗费用137037元（182716.5×75%）；
二、被告临沂市第四人民医院支付给原告住院伙食补助费5153元（229天×30元/天×75%），余款由原告沈秀芝自行负担；
三、被告临沂市第四人民医院支付给原告沈秀芝护理费13750元（229天×80.06元/天×75%），余款原告沈秀芝自行负担；
四、被告临沂市第四人民医院支付给原告沈秀芝伤残赔偿金188662元（29222+11881元）÷2×15年×80%×75%+（29222+11881元）÷2×15年×80%×2%×75%，余款由原告沈秀芝自行负担；
五、被告临沂市第四人民医院支付给原告沈秀芝部分护理依赖费用110099元（54.37×30天×12个月×15年×50%×75%）；
六、被告临沂市第四人民医院支付给原告沈秀芝住宿费281元，余款由原告沈秀芝自行负担；
七、被告临沂市第四人民医院支付给原告沈秀芝交通费2000元，余款原告沈秀芝自行负担；
八、被告临沂市第四人民医院支付给原告沈秀芝法医鉴定费6450元（8600元×75%），余款原告沈秀芝自行负担；
九、被告临沂市第四人民医院支付给原告沈秀芝精神损害抚慰金20000元。
十、驳回原告沈秀芝的其他诉讼请求。
上述款项，被告均应于本判决生效后十日内履行完毕
案件受理费11431元，由被告临沂市第四人民医院负担8573元，由原告沈秀芝负担2858元。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状正本一份，副本五份，并于递交上诉状之日起七日内向本院交纳上诉费，上诉至山东省临沂市中级人民法院,逾期不交纳上诉费，视为不上诉。
审 判 长 乔 丽
人民陪审员 杨庆芳
人民陪审员 汲长松
二〇一六年五月十六日
代书 记员 陈 雪