昆明市西山区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西法民初字第6649号
原告赵善炘，男，1940年12月25日生，白族，云南省昆明人。
原告施伟，男，1970年7月6日生，白族，云南省昆明人。
原告施英，女，1973年7月4日生，白族，云南省大理人。
原告施钧，男，1976年11月20日生，白族，云南省昆明人。
委托代理人胡泽文，熊星，云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。
被告云南省第一人民医院。
组织机构代码证号：43120181-6。
住所：云南省昆明市西山区金碧路***号。
法定代表人蒋立虹，职务：院长。
委托代理人杨福顺、高旋，云南震序律师事务所律师，特别授权代理。
原告赵善炘、施伟、施英、施钧诉被告云南省第一人民医院（以下简称省一院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭分别于2016年2月17日、2016年4月26日公开开庭进行了审理。原告赵善炘、施伟、施钧及其委托代理人熊星，被告省一院的委托代理人高旋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告赵善炘、施伟、施英、施钧诉称：四原告系患者施发妹的配偶及子女，2014年4月18日患者体检后发现右侧脑部有一2.5CM大的脑膜瘤，后到被告神经外科就诊，医生告知致使一般的手术，大约需要住院一个多星期，医疗费用在2万元左右，于是患者于5月4日下午入住被告医院，经术前检查一切正常后于5月9日进行手术，手术后转入重症监护室，医生说大约3天左右转到普通病房，期间每天只允许探视30分钟，但是5月15日下午圣经万科赵建华主任通知说脑水肿，需要进行二次手术，二次手术后于5月17日中午下病危通知，下午19:10患者死亡。局被告出具的病历记载，患者死于右侧侧脑室三角区脑膜瘤术后，原切口入路去骨瓣减压手术后，肺部感染，中枢性、外周性呼吸、循环衰竭。消息传出后，原告全家人万分悲痛之余，更感觉不可思议和十分愤慨。患者之前身体良好，医生告知致使一般手术，在被告这样一所全省首屈一指的医院治疗后居然因肺部感染等发生死亡？！原告认为，被告在治疗和狐狸过程中存在诸多过错和不负责任支出。重度脑水肿没有引起重视拖延了第二次手术时间失去了挽救病人的最佳时机，患者之前并无肺部感染，但最后却死于肺部感染等无法控制，院内交叉感染存在重大嫌疑，肺部法人后没有及时请呼吸科医生采取可靠的治疗措施，术后感染的控制方面也存在重大过错。在关键的抢救环节，被告也存在呼吸机故障，耽误抢救时间，人员抢救不积极等情形。原告认为，被告的上述行为严重违法诊疗规程，存在重大过错，给原告及全家人造成极大经济损失、心理伤害及人生的变故。现原告诉至本院，请求判令：1、被告赔偿原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等各项经济损失共计40万元；2、被告承担本案全部诉讼费用。庭审中，原告要求将第一项诉讼请求变更为：被告赔偿原告医疗费34600元、丧葬费24498.5元、墓地费42328元、死亡赔偿金325304元、交通住宿费3000元、精神损害抚慰金50000元等各项损失共计479730.5元。
被告省一院辩称：被告的医疗行为符合规范，没有过错，不应承担赔偿责任。原告增加的诉讼请求没有法律依据，不应得到支持。
综合原、被告的诉辩主张，本案各方当事人对以下问题存在争议：被告为患者施发妹提供的诊疗行为是否存在过错？该过错与患者死亡的后果之间是否存在因果关系？被告是否应向原告承担损害赔偿责任？
针对以上争议，原告赵善炘、施伟、施英、施钧向本院提交以下证据材料：
一、身份证、户口簿、结婚证（复印件）、证明；二、病历资料、司法鉴定意见书；三、医疗费发票、火化证、墓穴证、合同书（墓位）、墓位认购单；四、视频资料；五、鉴定费发票。欲证明：患者施发妹生前系城镇户口，应按照城镇标准计算各项赔偿费用；原告与患者的家庭关系，原告主体适格；被告在医疗过程中存在过错；原告因救治患者及患者去世后花费的各项费用；病房环境、周边环境及抢救过程的视频资料；产生鉴定费6800元。
经质证，被告对证据一中的身份证、户口簿、结婚证予以认可；对证明不予认可，认为身份关系的证明应由户籍所在地公安机关开具。对于证据二，认为病历资料应以鉴定意见为准，本案无法判断因果关系的责任是没有进行尸检，过错不在于被告；被告的第一次手术及第二次手术都没有过错，符合规范。对证据三中的医疗费票据不予认可，认为原告只预交20000元，其余费用没有支付，尚欠被告28393.1元；对药品发票不予认可，看不出与本案患者的关系；对火化证无异议，对其他证据不予认可。对证据四不予认可，认为看不出与本案的关联性，且本案应以鉴定意见为准。对证据五无异议。
被告省一院对其答辩主张，向本院提交以下证据材料：
一、鉴定意见书；二、费用清单、汇总表。欲证明：被告不存在过错，不应承担赔偿责任；患者实际产生费用48393.1元，预交20000元，尚欠28393.1元没有结清，希望法庭予以结算。
经质证，原告对证据一予以认可，但对证明内容不予认可。对证据二的真实性不予认可，认为系被告自己出具，原告认可预交20000元医疗费，但住院使用药物的情况不清楚，如果费用不够被告应通知，所以原告只认可产生了20000元费用，对超出部分不予认可，医疗费部分被告应另案起诉。
本院认为，对于原告提交的证据一、二、三、五，因来源合法，故本院对上述证据的真实性予以确认；对于证据四，因缺少其他证据佐证，故本院不予确认。对于被告提交的证据，因来源合法，故本院对上述证据的真实性予以确认。
根据原告的申请，本院委托昆明医科大司法鉴定中心对本案进行医疗过错司法鉴定，该中心出具昆医大司法鉴定中心[2014]（临床）鉴字第AN549号法医临床鉴定意见书，庭审中鉴定人杜琦、赵丽萍出庭接受双方质询。
经质证，原告对鉴定意见予以认可，对鉴定指出被告存在的过错予以认可，但对于鉴定人认为没有尸检无法判断因果关系的意见，原告认为尸检是基于双方对死因存在争议的情况下需要进行，但原告对被告记载的死亡原因是认可的；鉴定人认为抗感染的处置力度不够，没有对症治疗，所以存在因果关系；至于鉴定人陈述的其他原因导致死亡没有证据证明，如果有其他原因被告也应该及时发现并治疗。被告对鉴定意见1-4点无异议，认为第5点肺部感染的起因并不是原告认为的交叉感染，而是年老、长期卧床和大手术等原因，肺部感染是常见的并发症之一；关于用药的问题，第一次手术后被告使用了三代抗生素并用了常规的预防、雾化吸入和静推，5月16日CT检查发现肺部感染，又换为更高级的抗生素，但痰培养的结果是7-10天，如果做痰培养最早的时间应该是5月19日才出结果，但患者5月17日去世，所以只能预防性和经验性用药，无法针对性用药，因此被告在本案中没有过错。
本院认为，对于鉴定意见书、鉴定人出庭意见，本院将一并予以评判。
根据原、被告的诉辩主张及庭审中双方的举证、质证意见，本院确认本案以下法律事实：
患者施发妹（1947年11月20日出生，身份证住址：昆明市五华区海源中路国际花园小区*幢*单元***号）与赵善炘系夫妻关系，双方共同生育施伟、施英、施钧三个子女。2014年5月4日，患者至被告处就诊，颅脑MRI示右侧侧脑室三角区占位病变，具体治疗不详，门诊以右侧侧脑室三角区占位病变收住。初步诊断：右侧侧脑室三角区占位性病变。2014年5月19日14:57手术记载：在全麻下行右颞顶枕开颅侧脑室三角区肿瘤切除术，见右侧侧脑室三角区占位病变，大小3×3×2cm，边界清楚，血供一般，质硬，手术在显微镜下全切肿瘤。2014年5月10日11:40，T36.5℃，诉头痛，神清，对答切题，一般情况可，双瞳等大等圆，光反射存在，四肢活动好。头部伤口敷料干燥，未见异常分泌物，接伤口引流通畅，引出血液性液体100ml。2014年5月11日11:35，T37℃，诉头痛，神清，对答切题，一般情况可，双瞳等大等圆，光反射存在，四肢活动好。头部伤口敷料干燥，未见异常分泌物，接伤口引流通畅，引出血液性液体150ml，今日拔除伤口引流。2014年5月12日11:30，T39.6℃，P112次/分，R22次/分，BP117/88mmHg，诉头痛，神清，对答切题，一般情况可，双瞳等大等圆，光反射存在，左侧肢体肌力ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅲ级。患者今晨9:30左右出现高热，复查头颅CT示右颞枕叶片状低密度影，加强脱水。2014年5月13日11:50，未诉特殊不适，意识模糊，简单对答，一般情况稍差，双瞳等大等圆，光发射存在，左侧肢体肌力ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅲ级。2014年5月14日15:45，患者昏睡，强刺激有反映，对答差，左侧肢体活动差，右侧肢体可活动，再次复查头颅CT示右颞枕叶片状低密度影，加强脱水。2014年5月15日11:50，患者昏睡，强刺激有反映，对答差，左侧肢体活动差，右侧肢体活动可。2014年5月15日19:45，因右侧侧脑室三角区占位病变，脑膜瘤？右颞枕叶脑肿胀，于17:00在全麻下行原切口入路去骨瓣减压术。术中见脑压高，脑搏动差。2014年5月16日10:24，患者神志清楚，呼之有反应，右瞳直径3.5mm，对光反射迟钝，左瞳直径3.0mm，对光发射灵敏，右侧肢体活动可，左侧肢体活动差，复查头颅CT示右颞枕叶脑肿胀，胸部CT提示有肺部感染情况。2014年5月17日10:30，患者神志清楚，呼之有反应，右瞳直径3.5mm，对光反射迟钝，左瞳直径3.0mm，对光发射灵敏，右侧肢体活动可，左侧肢体活动差，患者高热，T39℃，考虑肺部感染所致。2014年5月17日12:50，患者于2014年5月17日12:09左右开始出现呼吸急促，意识加深，查体：患者昏睡，气管插管，吸氧下SPO292%,R30分/次，呼吸节律规整，双肺呼吸音粗，右瞳3.5cm，左瞳3.0cm，光发射迟钝，颈软，压眶及四肢疼痛刺激反应差。2014年5月17日16:30，15:31患者呼吸减慢，SPO286%。2014年5月17日19:20，宣布抢救无效，临床死亡，死亡诊断：右侧侧脑室三角区脑膜瘤术后，原切口入路去骨瓣减压术后，肺部感染，中枢性、外周性呼吸、循环衰竭。
其中，2014年5月6日MRI检查报告单，记载：1、右侧侧脑室三角区占位，2、双侧额叶白质区少许缺血性损害灶。2015年5月12日CT检查报告单，记载：1、第三脑室占位术后：右枕部术区混杂密度影并少量积气、积血，术后脑组织肿胀，枕骨术后骨瓣分离；2、双肺纹理增多；3、双侧胸膜增厚，4、心脏大血管CT扫描未见明显异常。2014年5月14日彩色病历图文报告单，记载：（右侧侧脑室三角区）考虑纤维型脑膜瘤（WHOⅠ级）。2014年5月15日CT影像学报告，记载：1、右侧侧脑室三角区肿瘤术后，术后脑实质肿胀，枕部颅板下积气、积液；侧脑室前角少量积气，右枕骨术后改变；2、右肺下叶改变；3、双侧少量胸腔积液；4、心脏大血管CT平扫未见明显异常。
根据原告的申请，本院委托云昆明医科大学司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定。2015年9月18日，鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心[2014]（临床）鉴字第AN549号法医临床鉴定意见书。综合分析认为：一、根据全国规划教材《外科学》（第八版，人民卫生出版社）相关内容记载：脑膜瘤占颅内原发肿瘤14.4%-19.0%，男女发病比例为1:1.8，平均高发年龄45虽，儿童少见……CT显示肿瘤密度均匀一致，可伴有钙化，有或无脑水肿，基底较宽，常附着在硬脑膜，增强扫描后肿瘤明显强化。MRIT2加权像可显示肿瘤和硬脑膜窦通畅情况，增强后可见“硬脑膜尾征”。脑血管造影（DSA）可了解肿瘤供血，术前栓塞供血血管减少术中切除治疗时出血。二、关于诊断：被告对患者提供的诊疗行为中，根据患者的主诉、症状、体征并结合相关检查结果，对患者进行了进一步完善相关检查、作出诊断“右侧侧脑室三角区占位性病变”。对患者病情诊断正确，符合法律法规规定及医疗原则，符合诊疗护理制度和技术操作规范。三、关于手术：被告在对患者提供的诊疗行为中，根据其诊断为患者进行了完善术前准备，手术等相关处理。根据全国规划教材《实用外科学》（第三版，人民卫生出版社）相关内容记载：在决定脑膜瘤治疗时应考虑下列因素：1、对无症状脑膜瘤应观察3-12个月，再决定治疗方案；2、伴瘤周水肿者应手术；3、有占位效应、伴智力下降者应手术；……。当患者第一次手术后出现高热，脑水肿等情况时，被告对其进行第二次手术，术后对症支持治疗。其对患者治疗方案的选择、手术指征的把握、手术治疗等诊疗过程符合法律法规及医疗原则，符合诊疗护理制度和技术操作规范。四、但是，被告在对患者提供的诊疗行为中，存在下列过错：被告在诊疗过程中未行痰培养，而且肺部CT示肺部感染的范围不大，肺部感染影响颅内、导致死亡的依据不足；第二次手术后被告对感染的处置力度不够。但由于患者死亡后未进行尸体解剖，无法判断手术过错与患者死亡后果之间的因果关系。鉴定意见为：被告在对患者提供的诊疗行为中存在过错，无法判断过错与患者死亡后果之间的因果关系。
庭审中，原告认为被告还存在以下过错：1、手术时间拖延，对患者的重度脑水肿没有引起足够重视，失去挽救患者的最佳时间；2、患者入院时没有出现肺部感染，但重症监护室中有一个肺心病患者，存在交叉感染的可能；重症监护室的环境达不到要求，环境比较差；3、患者做了4次CT，患者一路搬运到处颠簸，加重感染；4、没有及时找呼吸科医生会诊，很晚的时候才象征性的会诊；5、抢救过程中不积极，呼吸机不能使用；抢救过程中没有及时输血，抢救的医生人数不够，只来了一个副主任。
鉴定人出庭接受质询时进一步说明：1、在医院住院经历大手术、年老体弱、长期卧床、免疫力低下的病人会有一定感染的情况；患者术后进入重症监护室，肺部感染的可能在院内比较高，术后的卧床也是一个因素。2、患者的诊断是脑膜瘤，根据外科学教科书，脑膜瘤病情不属于恶性疾病，还没有关于死亡率的描述。3、患者术后发现的脑水肿，如果经过治疗脑水肿没有继续扩大，不需要立刻手术，除非是控制不住才会立刻手术。4、一般肺部感染需要进行痰培养，7-10天可以出结果；发生感染后应该使用抗生素，并等待痰培养结果，被告使用抗生素属于经验性用药，如果没有痰培养结果就无法判断治疗效果；血培养不能完全替代痰培养，如果细菌没有进入血液，则血培养做不出结果；本案中，患者2014年5月15日病情加重，被告使用二种抗生素，但是没有效果的反馈；被告2014年5月16日后才换成“美平加”，但之前的用药对于开颅手术来说是不够的；2014年5月12日被告就应该考虑做痰培养，痰培养的目的是明确感染的细菌，然后准确用药。5、从病历资料看，患者的病情没有达到能够导致死亡的情况，但因为没有尸检，也不排除肺部感染导致死亡的原因。6、对于患者颅内和肺部感染的问题，如果被告都做到了，可能对患者有一定好的影响，但不排除其他原因导致患者死亡，因为一些突发疾病如果不做尸检，医院无法发现。
本院认为，公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，对于被告为患者施发妹提供的诊疗行为，昆明医科大学鉴定中心出具鉴定意见，指出被告存在下列过错：在诊疗过程中未行痰培养，而且肺部CT示肺部感染的范围不大，肺部感染影响颅内、导致死亡的依据不足；第二次手术后被告对感染的处置力度不够。关于鉴定意见指出的上述过错，首先，根据庭审查明的事实，患者在手术后出现了肺部感染的情况，虽然被告就患者的感染情况使用了抗生素等措施进行治疗，但是因为缺乏使用效果的反馈，导致不能明确被告使用抗生素治疗的效果，故鉴定人认为被告于2015年5月12日就应当考虑进行痰培养。对此，本院认为，痰培养的目的是为了明确诊断患者肺部感染的细菌情况，已达到准确用药的效果，被告作为专业的医疗机构，应当知晓对症使用抗生素对患者的有利影响，但被告自患者出现感染情况至其死亡期间均未考虑对其进行痰培养，忽略了该项检验的重要性及不可替代性，导致被告在不能确诊感染的情况下，仅能进行经验性用药，未能达到对症治疗的效果。但是，需要说明的是，因为鉴定人同时也指出痰培养的结果一般需要7-10天的周期，也就意味着即便被告依据鉴定人的意见于2015年5月12日就开始进行痰培养，则结果也需要在2015年5月19-22日期间才能得出，而本案患者于2015年5月17日已经死亡，客观上造成被告不能对症用药。虽然被告在诊疗过程中应行痰培养，但由此给患者带来的有利影响在患者治疗期间客观上不能显现；但不可否认的是，正是因为缺少痰培养的结果，致使患者因肺部感染影响颅内、导致死亡的临床诊断依据不够充分，却又不能排除患者因肺部感染导致死亡的可能，故本院认为被告未行痰培养的行为对患者的诊疗并未带来严重的不利影响，但在缺少痰培养结果的情况下，造成被告对患者的临床死亡诊断不够明确。此外，对于被告在第二次手术后对患者感染处理力度不够的问题，患者于2014年5月15日出现病情加重的情况，但被告至2014年5月16日才考虑更改用药，庭审中鉴定人明确指出被告在此之前的用药对于经历过开颅手术的患者来说是不够的，且没有使用效果的反馈，由此造成被告对患者的感染问题用药不够准确以及效果不够明确，而被告的临床死亡诊断也认为存在肺部感染导致患者死亡的可能性，故本院认为鉴定指出被告存在的上述过错有事实依据，本院予以采信。就本案而言，虽然原告对患者的死亡诊断无异议，但因本案未行尸检，致使患者的死亡原因不能明确，鉴定亦在缺少痰培养结果以及尸检等相关依据的前提下认为无法判断被告的过错与患者死亡之间的因果关系。但本院认为，虽然缺少尸检报告的分析和支持，但在充分考虑被告的过错行为在患者病情发展过程中的参与程度或者影响程度的基础上，并不能完全排除被告的上述过错行为在患者病情变化过程中的不利影响，故本院认为被告的过错行为与患者死亡的后果之间存在不能排除的因果关系。关于原告提出的被告存在的其他过错问题，因鉴定意见明确指出被告对患者的病情诊断正确，对患者治疗方案的选择、手术指征的把握、手术治疗等诊疗过程符合法律法规规定及医疗原则，符合诊疗护理制度和技术操作规范，故在原告无相关证据能够证实被告存在上述过错并对患者造成损害的情况下，本院对原告的意见不予采信。综上所述，本院认为，基于被告存在的过错，以及在不能完全排除被告的过错行为与患者死亡后果之间因果关系的情况下，本院酌情判令由被告承担原告损失的20%。
对于原告主张的医疗费，虽然原告提交了部分住院预交款收据，但因双方之间尚未就医疗费进行结算，客观上不能确认原告实际产生的医疗费用，故本院在本案中不予处理。至于购药产生的费用，因原告未能提交相应的证据说明上述药品系患者因治疗疾病而需要院外购买，故本院不予支持。对于丧葬费，原告按照云南省2013年国有经济单位在岗职工平均工资48997元的标准计算六个月的丧葬费24498.5元符合法律规定，本院予以支持。至于墓地费，因无法律依据，故本院不予支持。对于死亡赔偿金，因患者生前系城镇居民，故原告按照云南省2013年城镇居民家庭人均全年可支配收入23236元的标准计算14年（患者死亡时已年满66周岁），主张患者死亡赔偿金325304元不违反法律规定，本院予以支持。对于交通住宿费，因患者系本地户籍，且原告未提交交通住宿费票据证实其支出相关费用的情况，故本院不予支持。综上，原告因患者施发妹死亡造成的各项经济损失包括：丧葬费24498.5元、死亡赔偿金325304元，以上费用合计349802.5元，由被告按照20%的责任比例承担69960.5元。对于原告主张的精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”的规定，本院结合本案的实际情况，酌情支持原告精神损害抚慰金10000元。对于本案产生的鉴定费6800元（包含鉴定人出庭费800元），由被告承担。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告云南省第一人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告赵善炘、施伟、施英、施钧人民币79960.5元。
二、驳回原告赵善炘、施伟、施英、施钧的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案诉讼费人民币8496元，由原告赵善炘、施伟、施英、施钧承担人民币7080元，由被告云南省第一人民医院承担人民币1416元（此款原告已预交，被告承担部分于执行前款时一并支付原告）。鉴定费人民币6800元，由被告云南省第一人民医院承担（此款原告已预交，被告于执行前款时一并支付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；当事人申请强制执行的期限为二年。
审 判 长 杨 洁
审 判 员 陈思源
人民陪审员 汤池琼
二〇一六年八月十九日
书 记 员 张峰诚