四川省自贡市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）川03民终6号上诉人（原审被告）：同方全球人寿保险有限公司四川分公司。住所地四川省成都市锦江区新光华街*号航天科技大厦第**层***********号单元。负责人：王强，总经理。委托诉讼代理人：谢雪，女，同方全球人寿保险有限公司四川分公司职工,住湖北省武汉市武昌区。被上诉人（原审原告）：伍晓娟，女，1979年12月4日出生，汉族，住四川省荣县。委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。上诉人同方全球人寿保险有限公司四川分公司（以下简称同方全球保司）因与被上诉人伍晓娟人身保险合同纠纷一案,不服四川省荣县人民法院（2016）川0321民初1528号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月3日立案后，依法组成合议庭，于2017年2月14日公开开庭进行了审理。上诉人同方全球保司的委托诉讼代理人谢雪、被上诉人伍晓娟的委托诉讼代理人李斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。同方全球保司上诉请求：依法撤销原判，改判其不承担保险金100000元。事实与理由：一审判决认定事实错误，适用法律不当。其认定重大疾病所包含的疾病种类为责任免除条款，认定“重大器官移植术”排除被保险人的权利，该认定明显不当；认定“重大疾病”是不确定概念，进而按照所谓通行医学标准作出有利于被上诉人的解释，该事实认定与解释方法毫无依据；认定“投保人对投保概念不明而进行投保”与事实不符；一审判决有失公允。伍晓娟辩称，被上诉人所患疾病属于重大疾病，右肾切除对其生活造成了严重影响。保险条款限制了被保险人医疗救治范围，是否进行肾脏移植术需要各方考虑，医院实施右肾切除并无不当。原审已经查明伍晓娟所患疾病属于双方约定的重大疾病范围；保险人的代理人自认在伍晓娟投保时未对保险范围作解释，投保单和保险单上并没有任何提示，伍晓娟对于50种重大疾病的约定都不知道。一审判决认定事实清楚,适用法律正确，请求维持原判。伍晓娟向一审法院起诉请求：判令1.同方全球保司给付保险金100000元；2.诉讼费由同方全球保司承担。一审法院认定事实：海康人寿保险有限公司四川分公司于2015年11月5日更名为同方全球人寿保险有限公司四川分公司。伍晓娟于2015年4月10日向同方全球保司投保了“康健一生终身重大疾病保险”，约定保险期间为终身，交费年限20年，年交保险费2300元，保险金额100000元。2015年4月23日，伍晓娟签收了客户回执，确认收到了案涉人身保险合同。其后，伍晓娟于2015年12月28日因病入院，被四川大学华西医院确诊为右肾血管平滑肌脂肪瘤，并根据治疗需要进行了右肾切除术和下腔静脉修补术，于2016年1月15日出院。一审法院认为，双方当事人争议焦点为保险合同是否成立及伍晓娟因所患疾病实施的右肾切除术是否属于保险责任的范围。第一，保险合同是否成立。《中华人民共和国合同法》第八条规定“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”该法第六十条第一款规定“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”。《中华人民共和国保险法》第十三条规定“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他表现凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或附期限”。本案中，伍晓娟先签署投保单后，再由同方全球保司发送保险合同的行为符合相关的交易习惯，并不违反相关法律的规定。伍晓娟认为同方全球保司未尽说明义务，全部保险条款对其不发生法律效力，该主张与诉讼请求自相矛盾。经该院释明后，伍晓娟主张保险赔偿，视为确认保险合同成立。双方之间的保险合同依法成立，受法律保护。第二，伍晓娟因所患疾病实施的右肾切除术是否属于保险责任的范围。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《中华人民共和国合同法》第一百二十五条规定“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确认该条款的真实意思”。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常解释予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条规定“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予以许可”。2006年8月7日中国保监会公布实施的《健康保险管理办法》第二十一条规定“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金”。本案中，同方全球保司提交的格式合同中对重大疾病的定义仅是对重大疾病所包含疾病的部分列举，没有概念性解释，其在伍晓娟投保时也只是采取了列举式的方式解释了哪些是重大疾病，并未就重大疾病的种类条款进行逐一解释，致投保人对投保概念不明而进行投保。保险合同当事人对格式条款发生争议，保险人对格式条款未尽到说明义务，应作出有利于投保人或被保险人的解释。首先，本案双方当事人争议的“重大疾病”应是严重影响患者生命健康和生活的重大疾病的统称，哪些属于重大疾病，均属于不确定概念。是否属于重大疾病应当以通行的医学标准并结合其对患者的健康、生活影响程度确定。伍晓娟在保险期内因患右肾血管平滑肌脂肪瘤并实施了右肾切除术，该手术已经对其健康及生活造成了较为严重的影响；其次，同方全球保司提供的格式条款以被保险人必须进行肾脏移植手术限定重大疾病的范围，限制了被保险人合理选择医疗救济方式的权利，不符合专业意义上的通常理解；最后，被保险人是否做肾脏移植术，需要综合各方面因素考虑，例如是否有肾脏移植的必要、合适的肾源、病人的病情以及病人的经济能力。本案中，医院根据病情的需要，实施了右肾切除术，该治疗符合一般的医学标准，并无不当。故该院认定伍晓娟所患右肾血管平滑肌脂肪瘤并实施右肾切除术属于重大疾病范围，其要求同方全球保司给付重大疾病保险金100000元的理由成立，该院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十一条第一款、第一百二十五条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第三十条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条之规定，判决：同方全球保司于判决生效之日起十日内赔付伍晓娟重大疾病保险金100000元。一审案件受理费2300元，减半收取1150元，由同方全球保司负担。本院二审期间，上诉人同方全球保司提交了泛华寿险客户告知书回执一份，拟证明伍晓娟已知晓保险责任及保险条款。被上诉人伍晓娟质证称：该证据在一审中就可以提交，因此不属于新证据，不应采信；且不能证明伍晓娟已知晓其“重大疾病”的含义及范围。对于二审中上诉人提交的证据，本院认为，该份回执具备真实性、合法性，但不足以证明上诉人所主张的伍晓娟已知晓保险责任及保险条款的事实。故对于该证据，本院依法不予采信。本院二审查明的事实与一审查明的事实基本一致，本院依法予以确认。补充查明以下事实：伍晓娟系通过海康人寿保险有限公司四川分公司委托的泛华联兴保险销售股份公司四川省分公司于2015年4月10日投保涉案“康健一生终身重大疾病保险”。在伍晓娟投保时，泛华联兴保险销售股份公司四川省分公司的业务员未就该保险条款中约定的50种重大疾病的含义和范围向伍晓娟作出明确说明。本院认为，本案的争议焦点为：上诉人应否给付被上诉人伍晓娟保险金100000元。本案中，双方签订的保险合同合法有效，该保险合同采用同方全球保司提供的格式条款订立，其中规定属于保险责任的“重大疾病”范围仅限于条款列举的50种重大疾病。该规定作为保险合同的重要内容，系保险人同方全球保司以条款的形式缩小了普通人基于常识所认知的“重大疾病”的范围，其将列举的50种“重大疾病”之外的其他重大疾病排除在保险责任范围之外的规定，属于免除保险责任的条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，同方全球保司作为保险人应当向投保人伍晓娟说明合同的内容，对保险合同中免除保险责任的条款，同方全球保司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起伍晓娟注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向伍晓娟作出明确说明；否则该条款对伍晓娟不产生效力。本案中，同方全球保司所提交的证据不足以证明在伍晓娟投保涉案“康健一生终身重大疾病保险”时，同方全球保司所委托的泛华联兴保险销售股份公司四川省分公司已向其就该保险合同规定的、属于保险责任的“重大疾病”范围仅限于合同条款中列举的50种重大疾病作出了明确说明，对此，同方全球保司应当承担举证不能的法律后果，该条款对伍晓娟不产生法律效力。本案中双方签订的保险合同关于“重大疾病”的约定，应适用普通人基于常识所认知的“重大疾病”的范围。伍晓娟在保险期内因患右肾血管平滑肌脂肪瘤实施了右肾切除术，其所患疾病属于普通人基于常识所认知的“重大疾病”，其基于双方所签订的保险合同要求同方全球保司给付保险金100000元符合法律规定。同方全球保司认为伍晓娟所患疾病不属保险合同约定的50种“重大疾病”之列、其不应当给付保险金的上诉理由缺少事实和法律依据，本院依法不予支持。综上，上诉人同方全球保司的上诉主张缺乏事实和法律依据，本院依法不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，实体处理得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由同方全球保司负担。本判决为终审判决。审 判 长  张 谦审 判 员  曾昭球代理审判员  罗 璇二〇一七年三月二十日书 记 员  胡燕萍