北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京02民终7558号
上诉人（原审原告）苑秀亭，女，1958年7月9日出生。
上诉人（原审原告）高文领，男，1984年9月16日出生。
上诉人（原审原告）高文涛（兼苑秀亭、高文领之委托代理人），男，1986年6月21日出生。
三上诉人之共同委托代理人艾清，北京市京师律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）北京市房山区第一医院，住所地北京市房山区城关房窑路*号。
法定代表人李景荣，院长。
委托代理人王化兰，北京道信律师事务所律师。
上诉人苑秀亭、高文领、高文涛因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市房山区人民法院（2015）房民初字第12293号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2015年8月，苑秀亭、高文领、高文涛起诉至原审法院称：2015年4月27日，患者高立明（苑秀亭之夫，高文领及高文涛之父）因“脑梗死”入住北京市房山区第一医院（以下简称房山第一医院）住院治疗，2015年5月11日患者病情平稳出院。2015年5月23日，患者因“咳嗽咳痰伴发热3天”入住北京市房山区中医医院（以下简称房山中医院）住院治疗，2015年5月26日该院给予患者行泌尿CT检查，结果显示：双肾周围炎、右肾盂及上段输尿管积水、右肾结石、右侧输尿管积石，该院诊断患者“急性支气管炎、泌尿系感染、右肾结石、右肾积水、脑梗塞、高血压病3级、2型糖尿病、低纳低氯血症、低蛋白血症”，并建议患者到上级医院进一步治疗。2015年5月26日上午，家属携患者上述泌尿系统CT检查结果到北京友谊医院（以下简称友谊医院）泌尿外科会诊，友谊医院医生建议给患者行手术治疗，进行病灶引流。2015年5月26日患者于房山中医院办理出院手续，转至房山第一医院住院治疗。但房山第一医院自患者入院后对患者未进行积极检查与诊断，治疗消极，导致患者病情进一步加重于2015年6月1日死亡。2015年6月1日，为明确患者死因，我方以及房山第一医院委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行了尸检。2015年7月20日法大法庭科学技术鉴定研究所出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：“被鉴定人高立明符合在高血压、糖尿病、脑梗塞以及右肾和输尿管结石的基础上，因泌尿系感染，菌血症，导致感染中毒性休克而死亡。”诉讼中经法院委托，北京通达首诚司法鉴定所(以下简称通达首诚鉴定所)针对房山第一医院在对高立明的诊疗过程中是否存在医疗过错及过错程度进行了鉴定，鉴定意见为房山第一医院在被鉴定人高立明的诊疗过程中未尽到谨慎注意义务，对治疗措施评估不足，会对患者病情的控制产生不利影响，与被鉴定人最终死亡存在一定因果关系。建议医方承担轻微责任。我方对上述鉴定结论不予认可。本案中我方的损失为：医疗费12942.12元、护理费3300元（在房山第一医院两次住院22天期间）、住院伙食补助费2200元（在房山第一医院两次住院22天期间）、营养费2000元（在房山第一医院两次住院22天期间）、交通费500元（2015年4月26日至后事处理完毕期间）、死亡赔偿金410580元、丧葬费38778元、精神损害抚慰金100000元、尸检鉴定费12300元、过错鉴定费9150元，合计591750.12元。现我方的诉讼请求要求房山第一医院按照30％的过错赔偿比例赔偿上述损失（赔偿数额为177525.04元）。诉讼费及鉴定人出庭费2000元由房山第一医院承担。
房山第一医院辩称：经过鉴定程序，我院认可通达首诚鉴定所出具的鉴定意见书，同意按照20％的比例赔偿苑秀亭、高文涛、高文领合理的损失。
原审法院经审理认为：因医疗行为造成患者人身损害并且医疗机构确有过错的，医疗机构应承担相应的损害赔偿责任。经庭审质证，本案的司法鉴定机构（通达首诚鉴定所）系依程序确定，鉴定程序合法，鉴定结论明确，故法院将其法医临床鉴定意见书作为本案审理的重要依据。参考鉴定意见，房山第一医院在对患者高立明的诊疗行为中存在医疗过错，根据房山第一医院医疗过错实际及引发的损害后果，法院认为高立明在房山第一医院第二次住院开始后的合理花费及因死亡导致的损失应由房山第一医院按照20％的过错赔偿比例予以赔偿为合理。经庭审质证及法院审核，区分过错责任前，苑秀亭、高文涛、高文领主张的医疗费依据有效票据确定为2314.12元。护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费根据案情实际状况分别确定为900元、600元、240元、450元。苑秀亭、高文涛、高文领主张的死亡赔偿金、丧葬费、尸检鉴定费、过错鉴定费数额合理，法院予以确认。精神损害抚慰金根据损害后果合理确定为50000元。根据过错责任，上述损失的20％（数额为105062.42元）应由房山第一医院予以赔偿。综上所述，苑秀亭、高文涛、高文领合理的诉讼请求予以支持，过高的诉讼请求不予支持。房山第一医院合理的辩解意见予以采纳，不合理的辩解意见不予采纳。据此，原审法院于2016年6月判决：一、北京市房山区第一医院于判决生效之日起十日内赔偿苑秀亭、高文领、高文涛医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费合计十万零五千零六十二元四角二分。二、驳回苑秀亭、高文领、高文涛的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，苑秀亭、高文涛、高文领不服，上诉至本院称：原审法院认定事实不清，通达首诚鉴定所出具的鉴定意见书仅依据患者既有慢性病史就轻率认定房山第一医院对患者的感染承担轻微责任，没有科学依据；原审法院未允许我方的重新鉴定申请，适用法律错误，故请求撤销原判，依法改判房山第一医院按照30％的比例进行赔偿。房山第一医院同意一审判决。
经审理查明：苑秀亭与高立明系夫妻。高文领、高文涛为高立明与苑秀亭之子。2015年4月26日，高立明因“间断头晕伴四肢麻木3天，加重伴言语不利6小时”入住房山第一医院治疗，经治疗后高立明于2015年5月11日出院。2015年5月26日，高立明因“发热1周”再次到房山第一医院住院治疗，2015年6月1日高立明突发意识不清，经抢救无效死亡。后双方共同委托法大法庭科学技术鉴定研究所对高立明的死亡原因进行了鉴定，法大法庭科学技术鉴定研究所经鉴定出具了司法鉴定意见书，鉴定意见认为被鉴定人高立明符合在高血压、糖尿病、脑梗塞以及右肾和输尿管结石的基础上，因泌尿系感染，菌血症，导致感染中毒性休克而死亡。
一审诉讼中，应苑秀亭、高文领、高文涛申请及原审法院委托，通达首诚鉴定所对房山第一医院在对高立明的诊疗过程中是否存在医疗过错及过错程度进行鉴定。通达首诚鉴定所于2016年3月4日出具了法医临床鉴定意见书，其中分析说明部分为：1、2015年4月26日被鉴定人高立明因“间断头晕伴四肢麻木3天，加重伴言语不利6小时”入住房山第一医院。医方结合患者的发病特点、症状体征及影像学检查结果，诊断为“急性脑梗死”，诊断明确后予以了抗血小板、改善脑供血、改善脑代谢等治疗，病情得到控制。另超声检查提示被鉴定人高立明还患有右肾积水、右肾结石、右侧输尿管结石等疾患，但由于患者既往有高血压、冠心病、糖尿病史多年，脑梗死治疗后仅半月，医方的泌尿专科医生进行了会诊，并建议其病情平稳后手术治疗。医方的行为符合诊疗规范。2、2015年5月26日被鉴定人高立明因“泌尿系感染、泌尿系结石”再次入住房山第一医院。尿液镜检白细胞异常升高，血常规白细胞增高，医方给予了抗感染等治疗，根据患者住院病历内容，其有右肾穿刺引流、肾脏造瘘的手术指征，但由于患者处于“急性脑梗死”治疗后1月余，病情尚未稳定，并需持续抗血小板药物治疗，且血压、血糖控制不理想，如此阶段行外科手术有一定的风险。医方应结合友谊医院泌尿外科的会诊建议，及时与神内科会诊对其右肾引流或造瘘手术进行评估，以加强抗感染治疗的效果，医方未尽到谨慎注意义务存在缺陷。3、被鉴定人高立明为脑后血管病后一月余，长期卧床，医方在患者初期肺部可疑感染的情况下，未对患者肺部继续行影像学检查，及时了解是否存在肺部感染发展的可能性，影响了患者是否存在复合感染的诊断，医方存在欠缺。4、法大法庭科学技术鉴定研究所司法鉴定意见书鉴定意见为:被鉴定人高立明符合在高血压、糖尿病、脑梗塞以及右肾和输尿管结石的基础上,因泌尿系感染,菌血症，导致感染中毒性休克而死亡。说明患者存在多系统复合疾病，同时合并泌尿系，肺部感染造成菌血症。综上分析，被鉴定人高立明自身存在高血压、糖尿病、脑血管、泌尿系及肺部复合感染等疾病，治疗上存在一定困难，其自身疾病的进展是发生死亡的主要原因。医方对患者病情未尽到谨慎注意观察，对治疗措施评估不足，会对患者病情的控制产生不利影响，与被鉴定人最终死亡存在一定的因果关系。鉴定意见：房山第一医院在被鉴定人高立明的诊疗过程中未尽到谨慎注意义务，对治疗措施评估不足，会对患者病情的控制产生不利影响，与被鉴定人最终死亡存在一定因果关系。建议医方承担轻微责任。
房山第一医院认可该鉴定意见。苑秀亭、高文领、高文涛不认可该鉴定意见，申请鉴定人出庭作证。苑秀亭、高文领、高文涛为此支付了鉴定人出庭费2000元。针对苑秀亭、高文领、高文涛的出庭质询提纲，鉴定人答复如下：1、患者高立明的死亡原因是否是感染性休克？答：是。2、医方对患者的死亡原因是否是“窒息”？答：医方在出院诊断中写了“窒息”是打问号的，并没有确定，根据患者当时表现：突发、无胸部呼吸、口腔内有胃内容物、气管管吸出食物残渣等,可以考虑有窒息的可能。3、医方对于患者的肺部感染是否确诊？答：未确诊。4、北京友谊医院是否建议患者行造瘘引流？答：是。5、医方有无考虑友谊医院对患者行造瘘引流的建议？答：医方是否考虑友谊医院的建议，需结合患者当时的具体状况来决定患者的治疗方案。根据病程记录内容，医方考虑结石可暂不处理。6、医方是否应当建议患者进行造瘘引流手术？答：被鉴定人高立明为“急性脑梗死”治疗后1月余，病情尚不稳定，需持续抗血小板药物治疗，且血压、血糖控制不理想，行外科手术需停用抗血小板治疗，对脑梗死后恢复不利。另外，外科手术本身的麻醉诱导和患者对手术应激均可并发脑血管意外。因此，如在此阶段行外科手术有一定的风险。但医方应结合友谊医院泌尿外科的会诊建议，及时与神内科会诊对其右肾引流或造瘘手术进行评估，以加强抗感染治疗的效果，在鉴定意见书中指出了医方的缺陷。7、医方有无告知患者及家属应进行手术及手术风险？答：因尚未确定手术，暂不行术前告知。如医方在权衡患者状况需行手术的情况下，需告知患者及家属手术方式及手术中手术后的风险，并还需签署手术知情告知书。8、医方有无申请内科会诊，以对患者是否能进行右肾造瘘手术引流进行评估？答：在本所出具的《鉴定意见书》风险说明2中已指出“医方应结合友谊医院泌尿外科的会诊建议，及时与神内科会诊对其右肾引流或造瘘手术进行评估，以加强抗感染治疗的效果，医方未尽到谨慎注意义务存在缺陷”。庭审中，苑秀亭、高文领、高文涛又对鉴定人补充发问，鉴定人当庭进行了回答，具体情况如下：1、苑秀亭、高文领、高文涛：对被鉴定人感染性休克是否及时发现并确诊？鉴定人：没有。2、苑秀亭、高文领、高文涛：对于被鉴定人的感染中毒性休克是否行针对性抢救？鉴定人：有。3、苑秀亭、高文领、高文涛：医方对被鉴定人的死亡推定是否是窒息？鉴定人：不是。4、苑秀亭、高文领、高文涛：医方对被鉴定人肺部感染是否漏诊？鉴定人：不是.5、苑秀亭、高文领、高文涛：被鉴定人的死亡间接原因是否是泌尿系感染、菌血症导致的？鉴定人：是这样的。6、苑秀亭、高文领、高文涛：对被鉴定人泌尿系感染北京友谊医院是否建议被鉴定人行右肾造瘘引流？鉴定人：是。7、苑秀亭、高文领、高文涛：在医方的病历记载中有无考虑友谊医院对患者右肾造瘘引流的建议。鉴定人：有。8、苑秀亭、高文领、高文涛：医方是否应当建议对被鉴定人进行右肾造瘘引流手术？鉴定人：不应当建议。9、苑秀亭、高文领、高文涛：您认为医院不应当建议被鉴定人进行右肾造瘘引流的理由是否是手术存在风险？鉴定人：是，手术存在风险。10、苑秀亭、高文领、高文涛：医方有无书面告知被鉴定人及家属应当进行右肾造瘘引流及手术风险？鉴定人：没有。11、苑秀亭、高文领、高文涛：医方有无申请神经内科会诊以对被鉴定人是否能进行右肾造瘘引流手术进行评估？鉴定人：没有。12、苑秀亭、高文领、高文涛：被鉴定人的死亡原因是否为高血压、糖尿病、脑梗？被鉴定人：否。13、苑秀亭、高文领、高文涛：医方对被鉴定的泌尿系感染、肺部感染、菌血症感染中毒性休克的诊疗行为是否存在重大过失？鉴定人：没有。
苑秀亭、高文领、高文涛认为鉴定人出庭陈述与鉴定意见不符。房山第一医院对鉴定人出庭陈述没有意见。
经庭审质证及原审法院审核，在计算房山第一医院的过错责任比例前，苑秀亭、高文领、高文涛在本案中的合理损失为：医疗费2314.12元、护理费900元、住院伙食补助费600元、营养费240元、交通费450元、死亡赔偿金410580元、丧葬费38778元、精神损害抚慰金50000元、尸检鉴定费12300元、过错鉴定费9150元。
另，在通达首诚鉴定所出具鉴定意见后，苑秀亭、高文领、高文涛提出重新鉴定申请，经庭审质证及原审法院审查，苑秀亭、高文领、高文涛的该项申请依据不足，原审法院未予允许。
上述事实，有法医临床鉴定意见书、鉴定人证言、报销审批单、火化证明、鉴定费发票以及双方当事人陈述等证据材料在案佐证。
本院认为：确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故鉴定机构的鉴定结论是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人没有足以推翻的证据和理由的，可以认定其证明力。
本案中，根据苑秀亭、高文领、高文涛的申请，原审法院委托通达首诚鉴定所对房山第一医院对患者高立明的诊疗过程中是否存在医疗过错及过错程度进行鉴定。通达首诚鉴定所受理法院委托后，依法进行鉴定并出具司法鉴定意见书，认为房山第一医院在被鉴定人高立明的诊疗过程中未尽到谨慎注意义务，对治疗措施评估不足，会对患者病情的控制产生不利影响，与被鉴定人最终死亡存在一定因果关系。建议医方承担轻微责任。苑秀亭、高文领、高文涛对鉴定意见提出异议，并申请鉴定人出庭质询。鉴定人针对苑秀亭、高文领、高文涛就治疗、手术等方面的异议，出庭进行了答复。本院认为，虽然苑秀亭、高文领、高文涛对鉴定意见提出异议并申请鉴定机构出庭质询，但鉴定机构针对苑秀亭、高文领、高文涛的疑问给出了相对合理的解释，而苑秀亭、高文领、高文涛亦未提供充分证据推翻该鉴定意见书，故该司法鉴定意见书可以作为认定案件事实的依据。苑秀亭、高文领、高文涛申请重新鉴定，依据不足，原审法院不予允许是正确的。原审法院根据该司法鉴定意见书，确定房山第一医院应当就苑秀亭、高文领、高文涛主张的各项合理损失按照20％的责任比例予以赔偿，亦无不当，本院予以支持。
关于苑秀亭、高文领、高文涛主张的各项经济损失的赔偿数额。因苑秀亭、高文领、高文涛仅对赔偿比例有异议，对一审法院确定的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费的具体赔偿数额并无异议，本院依法予以确认。
关于精神损害抚慰金。患者因房山第一医院的过错导致死亡，给患者家庭带来较大的精神痛苦，原审法院结合房山第一医院的过错程度及患者家属实际所遭受到的精神痛苦等因素，酌情确定精神损害抚慰金的数额为10000元，并无明显不当，本院予以支持。
综上，苑秀亭、高文涛、高文领的上诉意见，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费9150元，由北京市房山区第一医院负担（于判决生效之日起7日内交纳）。鉴定人出庭费2000元，由苑秀亭、高文涛、高文领负担（已交纳）。
一审案件受理费1925元，由苑秀亭、高文涛、高文领负担724元（已交纳），由北京市房山区第一医院负担1201元（于本判决生效之日起7日内交至一审法院）；二审案件受理费3851元，由苑秀亭、高文涛、高文领负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 磊
审 判 员 白 松
审 判 员 曹 雪
二〇一六年九月九日
法官助理 王若净
书 记 员 康 飞