山东省威海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）威民一终字第193号
上诉人（原审原告）王培连。
上诉人（原审原告）张国迎。
上诉人（原审原告）张国华。
上诉人（原审原告）张国新。
上诉人（原审原告）张云。
委托代理人孙本志。
上述五上诉人之共同委托代理人赵素鑫，山东胶东律师事务所律师。
上诉人（原审被告）中国人民解放军第四○四医院，住所地威海市宝泉路*号。
法定代表人李大同，院长。
委托代理人孙茂，该院肝胆外科副主任。
委托代理人朱凤海，山东海明达律师事务所律师。
上诉人王培连、张国迎、张国华、张国新、张云、中国人民解放军第四○四医院因医疗损害责任纠纷一案，不服威海市环翠区人民法院（2013）威环民初字第2127号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，原告王培连系张洪水之妻。原告张国迎、张国华、张国新、张云系其婚生子女。2012年9月11日，张洪水因无明显诱因出现右上腹部胀闷不适，到被告处就诊，确诊为胆管占位。9月15日，被告为其行全麻＋硬膜外麻醉下行肝外胆管切除+部分肝中叶切除+胃十二指肠淋巴结清扫术，标本记录，胆总管有一2×3cm大小肿块，肿块未侵犯胆总管下端。将切除的胆囊、胆总管给家属看过后送病理，病理回示：(胆总管中下段)中．低分化癌。切缘未见癌累及。考虑肿瘤组织向肝细胞和胆管细胞双向分化，2012年9月17日，被告为张洪水行腹腔热灌注化疗治疗。测试各管道通畅后妥善连接腹腔热灌注套件，注入0.9％氯化钠注射液3500ml，预热10分钟至温度达40℃，将l000mg5_FU+60mg顺铂注入超滤袋内，自4条腹腔引流管引入1000ml，测试循环通畅，恒温43℃热灌注治疗60分钟结束。2012年10月12日出院。出院诊断为胆总管癌(中下段)。2012年10月13日晨8时许，张洪水因头晕、跌倒在卫生间，遂以上消化道出血、失血性休克、胆总管癌术后(中下段)、2型糖尿病再次入住被告处，经抢救无效于当日16时许因急性上消化道大出血死亡。张洪水先后二次住院共支出住院医疗费68916.33元，门诊费用8451元，其中个人负担44334．6元。原告方以被告对张洪水的治疗存有过错为由，于2013年10月l0日诉至原审法院，请求判令被告赔偿医疗费68916.33元中个人负担部分44334．6元的40％即17733.84元、丧葬费21418.5元的40%即8567.4元、死亡赔偿金360570元的40%即144228元、精神损害抚慰金19000元，共计189529.24。后原告于诉讼中变更诉讼请求，要求被告赔偿医疗费44334.6元的70％即3l034.22元、丧葬费21418.5元的70％即14992.95元、死亡赔偿金395696元的70％即276987.2元、精神损害抚慰金19000元，共计342014.37元。
原审中，原告主张被告篡改病历，原告自被告处病理资料室复印的病历与被告提供的病历医嘱中用药时间有144处不一致，且病历中有“胰岛素注射液(国产)(自)等”的“(自)”字被删除、第二次住院中的血气分析项目“低分子右旋糖酐注射液(右旋糖酐40葡萄糖)500ML。续静滴”被删除；增添了病程记录、各项检查报告单、护理记录等有关内容。被告则称“低分子右旋糖酐注射液(右旋糖酐40葡萄糖)500ML续静滴”被删除等系医嘱补录时间差异所致，且原告先后于2012年11月8日、2013年1月15日在被告病案室复印病历，因被告医护一体工作站于2012年4月1日升级，病案室复印系统于2013年4月1日升级，在此期间，病案室为原告提供的病历中，化验单和医嘱单是电子版本，不是直接由原病历复印形成，因此化验单和医嘱单为不同版本，但是化验单和医嘱中所记录的内容，复印件与原件精确无误。原告经原审法院释明后，就被告的治疗行为有无过错以及如有过错，过错与张洪水因上消化道出血死亡这一后果有无因果关系及参与度等申请进行鉴定。原审法院委托山东大舜司法鉴定所对本案进行了鉴定，并特别就原告所称的病历记载不一致等事项，告知鉴定机构如原告提供病历与被告不一致，则以原告所提供的病历资料作为鉴定材料，如原告未能提供的如手术同意书、告知书等则参考被告提供的病案资料，做出客观公正的鉴定意见。该鉴定机构接受委托后，对病案资料进行了审核并于2014年5月30日召开了听证会，听取双方各自陈述、咨询相关临床专家、会后进行了会诊并留阅相应的文字材料，于2014年7月9日作出大舜司鉴所【2014】临鉴宇第224号鉴定意见，鉴定意见分析认为：因无尸检及病理诊断，在听证会上医患双方对“消化道大出血”的死亡原因均未提出异议。现根据提供的送检材料、双方的陈述等做如下分析：被鉴定人张洪水因无明显诱因出现右上腹部胀闷不适，于2012年9月11日到中国人民解放军第四○四医院(以下简称：四○四医院)就诊，确诊为胆总管占位，入院给予手术治疗，术后患者出院。××患者出现消化道出血，再次入院，经抢救无效后，患者死亡。这一基本临床诊疗过程，有病历记载，事实清楚。依据送检资料，鉴定人认为：四○四医院对被鉴定人张洪水的治疗过程中，诊断明确，术前准备充分及手术治疗符合诊疗常规，未发现明显过错。虽然术后院方采用“热灌注治疗”，患者不能耐受而终止，但此项治疗与患者死亡原因无关。××患者因“上消化道大出血”再次入院，院方诊断明确，抢救及时，未发现明显过错。患者自身患有消化系统的(胆管癌)疾病，是造成“上消化道大出血”的病理基础，而“上消化道大出血”出血量约达5900ml以上，是造成患者死亡后果的主要原因。院方手术治疗是为了切除病灶，手术治疗过程不存在过错，术后患者恢复尚可，与患者的最后死亡后果不存在直接因果关系，不应承担相应责任。关于院方病历中存在的记录及书写错误。威海市环翠区人民法院的函中明确说明：“如原告提供病历与被告不一致，则以原告所提供的病历资料作为鉴定材料，如原告未能提供的如手术同意书、告知书等则参考被告提供的病案资料，并做出客观公正的鉴定意见”。经审查，原被告提供的病历确有出入，但主要出现在时间上的不一致，并没有手术记录、病程记录等重要部分的修改，均与患者死亡无因果关系。关于热灌注。中国人民解放军第四○四医院对被鉴定人张洪水的治疗过程中使用了抗癌药物热灌注技术，但是这其中存在一系列问题。首先，使用该新技术应该有上级主管部门的批准，这在病历中没有体现；其次，使用该新技术应该对患者和家属有所告知，病历中没有此告知项目；第三，病程记录对该技术的使用叙述过于简单，连热灌注机的型号及基本操作都没有记载；第四，使用抗癌药物热灌注技术对患者有什么副作用，没有资料体现，因此该操作与患者张洪水出院后的上消化道出血有没有因果关系目前无法定论。据此，可以认定中国人民解放军第四○四医院在该项技术的应用中存在过错，过错主要是使用新技术的依据不足，向患者和家属的告知义务履行不足。另外，被鉴定人张洪水死后未行尸体解剖和病理检验，因此尽管“上消化道出血”的结论原、被告双方均表示认可，但鉴定人仍没有证据确定出血的部位、性质和原因，基于此，也不能确定中国人民解放军第四○四医院诊疗过程(主要是手术)的过错与被鉴定人张洪水死亡后果之间的因果关系和参与度。最后该鉴定机构出具鉴定意见为：中国人民解放军第四○四医院对被鉴定人张洪水的治疗过程中存在过错，但院方的治疗过程的过错与其死亡后果之间的因果关系及参与度暂无法认定。经质证，原告认为，鉴定机构认定被告有过错，对此，原告方认可，而对于因果关系及参与度，因被告有篡改、伪造病历的事实，应推定其有过错，且鉴定意见中明确说明热灌注未经批准且未告知原告方而使用，亦有过错，故被告应承担赔偿责任。被告则称，鉴定意见应予采信。结合鉴定意见，对于病历不一致之处，鉴定意见已明确与张洪水的死亡无因果关系，且鉴定机构认为院方的过错主要是认为被告向患者及家属在热灌注治疗告知履行义务不足，但同时也明确了该不足与死亡后果无关，在没有证据证明张洪水的死亡与被告的治疗行为有过错因果关系前提下，被告不应承担任何赔偿责任。经审查，原审法院认为，本案鉴定机构具有鉴定资质，鉴定人员有相应的鉴定资格，其不仅参考了双方提供的病历及资料，也组织进行了听证及专家咨询会诊等，程序合法，鉴定依据充分，意见明确，对该鉴定意见予以采信。
原审法院认定上述事实，有原告提交的医疗费单据、住院病历及检验报告单，死亡证明复印件一份，亲属关系证明、张洪水的户口本、被告提交的病历资料、山东大舜司法鉴定所大舜司鉴所【2014】临鉴字第224号鉴定意见书、当事人陈述等证据在案为凭。
原审法院认为，通过庭审，双方对于张洪水于2012年9月11日因无明显诱因出现右上腹部胀闷不适，到被告处就诊，确诊为胆管占位。9月15日，被告为其行全麻+硼莫外麻醉下行肝外胆管切除+部分肝中叶切除+胃十二指肠淋巴结清扫术，2012年9月17日，被告为张洪水行腹腔热灌注化疗治疗。2012年10月12日出院。出院诊断为胆总管癌(中下段)。2012年10月13日晨8时许，张洪水因头晕、跌倒在卫生间以上消化道出血、失血性休克、胆总管癌术后(中下段)、2型糖尿病再次入住被告处，经抢救无效于当日16时许以急性上消化道大出血死亡这一事实没有异议，予以确认。本案中双方当事人争论的第一个焦点问题是被告对张洪水的治疗有无过错，该过错与张洪水因消化道出血而死亡这一后果有无因果关系。对此首先需要明确的是，结合鉴定意见，被告在对张洪水的治疗过程中确实存在过错，且过错主要体现在两个方面，第一是原告在被告处病理室复印的病历与被告庭审中提供的病历确有出入；第二，被告在治疗过程中使用了抗癌药物热灌注技术，且因患者不能耐受而终止。对于病历出入这一过错，对此，结合鉴定意见，该病历的出入主要是时间上的不一致，并没有手术记录、病程记录等重要部分的修改，其与患者死亡结果并无法律上的因果关系，被告不应就此过错承担赔偿责任；对于被告在治疗过程中使用了抗癌药物热灌注技术，且因患者不能耐受而终止。对此治疗行为的分析和论证，鉴定意见前后不一致。一方面，鉴定意见中在对治疗过程的总体分析论证中，认为“虽然术后院方采用热灌注治疗，患者不能耐受而终止，但此项治疗与患者死亡原因无关”，而在对于热灌注的分析论证中，又明确写明：关于热灌注。中国人民解放军第四○四医院对被鉴定人张洪水的治疗过程中使用了抗癌药物热灌注技术，但是这其中存在一系列问题。首先，使用该新技术应该有上级主管部门的批准，这在病历中没有体现；其次，使用该新技术应该对患者和家属有所告知，病历中没有此告知项目；第三，病程记录对该技术的使用叙述过于简单，连热灌注机的型号及基本操作都没有记载；第四，使用抗癌药物热灌注技术对患者有什么副作用，没有资料体现，因此该操作与患者张洪水出院后的上消化道出血有没有因果关系目前无法定论。据此，可以认定中国人民解放军第四○四医院在该项技术的应用中存在过错，过错主要是使用新技术的依据不足，向患者和家属的告知义务履行不足。由上可见，被告在对张洪水的治疗中使用热灌注技术具有过错，且因为该技术对张洪水产生的副作用，没有资料体现，因此该操作与患者张洪水出院后的上消化道出血有没有因果关系目前无法定论，故鉴定机构出具最终鉴定意见认为，被告对张洪水治疗过程中有过错，但其治疗过程过错与死亡后果间的因果关系及参与度无法认定。综合上述鉴定机构的分析，考究原因力与参与度对应关系，被告的治疗过错与张洪水的死亡后果显系间接因果关系，其作用力系轻微和次要作用，以被告赔偿原告各项合理经济损失的20％为宜。本案中，双方争论的第二个焦点问题是原告各项请求标准是否合理。对于原告要求被告赔偿其医疗费44334．6元的709／0即31034．22元的诉讼请求，结合本案案情特别是被告过错与张洪水死亡的因果关系及作用力，其该项请求以8867元为宜，超出部分，不予支持；对于原告要求被告赔偿丧葬费21418.5元的70%即14992．95元的诉讼请求，结合原告请求的计算标准，其该项请求以4284元为宜，超出部分，不予支持；对于原告要求被告赔偿其因张洪水死亡而产生的死亡赔偿金395696元的70%即276987.2元的请求，结合张洪水的死亡年龄及全省上一年度城镇居民人均可支配收入，其该项请求以79140元为宜，超出部分，不予支持；对于原告要求被告赔偿其精神损害抚慰金19000元的诉讼请求，张洪水的死亡确给各原告带来较大精神痛苦，对其正常工作及生活带来重大影响，应当适当予以精神损害赔偿，但结合鉴定意见特别是被告对张洪水死亡的原因力大小等案情，以被告赔偿原告精神损害抚慰金5000元为宜，超出部分，不予支持。综上，原告的诉讼请求中的合理部分，予以支持；超出部分，不予支持；被告关于其对张洪水的治疗没有过错及不应赔偿的辩称，理由不当，证据不足，不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条之规定，判决：一、被告中国人民解放军第四○四医院赔偿原告王培连、张国迎、张国华、张国新、张云医疗费损失44334.6元的20％即8867元；二、被告中国人民解放军第四○四医院赔偿原告王培连、张国迎、张国华、张国新、张云因张洪水死亡而产生的丧葬费损失21418.5元的20%即4284元；三、被告中国人民解放军第四○四医院赔偿原告王培连、张国迎、张国华、张国新、张云因张洪水死亡而产生的死亡赔偿金395696元的20%即79140元；四、被告中国人民解放军第四○四医院赔偿原告王培连、张国迎、张国华、张国新、张云因张洪水死亡而产生的精神损害抚慰金5000元；五、驳回各原告的其他诉讼请求。上述第一至四项，被告中国人民解放军第四○四医院共应赔偿原告王培连、张国迎、张国华、张国新、张云各种经济损失共计9729l元，于判决生效后十日内履行完毕。如果未按判决指定期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3157元、原告王培连、张国迎、张国华、张国新、张云负担2242元，被告中国人民解放军第四○四医院负担915元；鉴定费7000元，原告负担5000元，被告负担2000元。
宣判后，上诉人王培连、张国迎、张国华、张国新、张云不服原审法院判决，向本院提起上诉称，张洪水死亡与被上诉人之间有直接的因果关系，且上诉人四○四医院存在篡改病历的行为，对张洪水的死亡应承担主要赔偿责任；山东大舜司法鉴定所的鉴定意见依据不足，应不予采信，即使依据该鉴定意见，原审认定上诉人四○四医院承担的责任比例过低。请求撤销原判，依法改判。
上诉人四○四医院不服原审判决，向本院提起上诉称，对患者张洪水实施的热灌注治疗与其死亡的原因无关，原审认定患者自费医疗费数额有误，原审对死亡赔偿金的计算标准依据不足，精神损害抚慰金不应支持。请求撤销原判，依法改判。
经本院二审审理查明，张洪水在上诉人四○四医院支出医疗住院费合计68916.23元，其中个人支付32551.43元（23272.57元+9278.86元），通过城镇居民医疗保险通筹支付36365.9元（4796.45元+31569.45元）；门诊医疗费合计8451元。
本院二审查明的其他事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为，山东大舜司法鉴定所出具的意见中的鉴定过程、分析说明和鉴定结论清晰明确，上诉人王培连、张国迎、张国华、张国新、张云对该鉴定意见虽不予认可，但并未提供证据证实该鉴定机构或者鉴定人员存在不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等方面的证据，该鉴定机构的鉴定意见应予采信。鉴定机构认为上诉人四○四医院对张洪水的治疗过程中不存在明显过错，采用热灌注治疗与患者死亡原因无关；同时，鉴定机构亦认为上诉人四○四医院在使用抗癌药物热灌注技术中存在过错，过错主要是使用新技术的依据不足，向患者和家属的告知义务履行不足，据此，原审法院判令上诉人四○四医院承担20%的责任并无不当，本院予照准。关于上诉人王培连、张国迎、张国华、张国新、张云主张医院存在篡改病历的行为，据此要求上诉人四○四医院承担赔偿责任应否支持的问题。鉴定机构对此争议焦点进行审查后，认为双方提供的病历虽有出入，但主要出现在时间上的不一致，并没有对手术记录、病程记录等重要部分的修改，均与患者死亡无因果关系，故上诉人王培连、张国迎、张国华、张国新、张云该上诉主张，本院不予支持。因张洪水系非农业家庭户口，属城镇居民，原审对其死亡赔偿金的计算标准正确。因张洪水在××即死亡，综合考虑上诉人四○四医的过错程度、损害后果、及经济条件等情况，原审酌定由上诉人四○四医赔偿精神损害抚慰金5000元并无不妥，本院予以确认。关于原审认定的医疗费是否正确的问题，经审查，张洪水支出门诊医疗费8451元、住院医疗费自费部分系32551.43元，故张洪水医疗费损失共计41002.43元，原审认定系44334.6元有误，本院予以纠正。上诉人四○四医院部分上诉请求合理有据，本院予以支持。原审认定医疗费数额有误，本院予以变更。综上，
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第(一)（二）项，第一百七十五条之规定，判决如下：
一、变更威海市环翠区人民法院（2013）威环民初字第2127号民事判决第一项为：上诉人中国人民解放军第四○四医院赔偿上诉人王培连、张国迎、张国华、张国新、张云医疗费损失41002.43元的20％即8200.49元；
二、维持威海市环翠区人民法院（2013）威环民初字第2127号民事判决第二、三、四、五项，即（二）上诉人中国人民解放军第四○四医院赔偿上诉人王培连、张国迎、张国华、张国新、张云因张洪水死亡而产生的丧葬费损失21418.5元的20%即4284元，（三）上诉人中国人民解放军第四○四医院赔偿上诉人王培连、张国迎、张国华、张国新、张云因张洪水死亡而产生的死亡赔偿金395696元的20%即79140元，（四）上诉人中国人民解放军第四○四医院赔偿上诉人王培连、张国迎、张国华、张国新、张云因张洪水死亡而产生的精神损害抚慰金5000元，（五）驳回上诉人王培连、张国迎、张国华、张国新、张云的其他诉讼请求。
上述各项中，上诉人中国人民解放军第四○四医院共应赔偿上诉人王培连、张国迎、张国华、张国新、张云各种经济损失共计96624.49元，于判决生效后十日内履行完毕。
如果未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3157元，上诉人王培连、张国迎、张国华、张国新、张云负担2257元，上诉人中国人民解放军第四○四医院负担900元；鉴定费7000元，上诉人王培连、张国迎、张国华、张国新、张云负担5000元，上诉人中国人民解放军第四○四医院负担2000元。二审案件受理费2523元，由上诉人中国人民解放军第四○四医院负担2134元，上诉人王培连、张国迎、张国华、张国新、张云负担389元。
本判决为终审判决。
审 判 长 周明强
代理审判员 金永祥
代理审判员 潘 慧
二〇一五年八月十日
书 记 员 梁燕妮