常州市天宁区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏0402民初3471号
原告：恽国金，男，1963年7月30日生，汉族，常州市人，住江苏省常州市武进区。
委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙璐，江苏建康律师事务所律师。
被告：常州市第二人民医院，住所地江苏省常州市天宁区兴隆巷**号。
法定代表人：秦锡虎，该院院长。
委托诉讼代理人：华逸，男，该院职工。
被告：上海交通大�医学院附属第九人民医院，住所地上海市黄埔区制造局路***号。
法定代表人：吴皓，该院院长。
委托诉讼代理人：蔡玛利，女，该院职工。
委托诉讼代理人：周晌辉，男，该院职工。
原告恽国金诉被告常州市第二人民医院（以下简称常州二院）、上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称上海九院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告恽国金及委托诉讼代理人王金宝，被告常州二院的委托诉讼代理人华逸，上海九院的委托诉讼代理人蔡玛利、周晌辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告恽国金提出以下诉讼请求：1、判令常州二院、上海九院赔偿恽国金医疗费50000元、交通费5000元；2、判令常州二院、上海九院支付恽国金残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾生活辅助具及精神损害抚慰金；3、判令常州二院、上海九院承担本案诉讼费。审理中，本院要求恽国金明确其第二项诉讼请求的金额，恽国金表示之前的鉴定并没有确定伤残等级，恽国金仍然主张第二项诉请中的赔偿项目，但是恽国金未明确该项诉讼请求的金额。事实和理由：恽国金于2015年12月9日因右下颌骨肿块入常州二院，常规术前检查未见异常，12月11日行右下颌骨肿块切除术，病理报告示：（右下颌骨）造釉细胞瘤。12月23日出院，出院诊断：右下颌骨造釉细胞瘤。住院期间，常州二院未诊断恽国金疾病为恶性肿瘤，并进行治疗。自从常州二院出院后，恽国金右下颔骨后牙区一直疼痛不适，于2016年2月19日入上海九院处，入院诊断右下颌骨成釉细胞瘤恶变，2月23日行右龈颌颈联合根治术+股前外侧皮瓣修复术+气管切开术，特殊检�结果：右下颌骨成釉细胞瘤恶变，伴坏死。3月7日出院，出院诊断：右侧下颌骨成釉细胞瘤恶变。但术后出院时，常州二院一直告知恽国金及家属所患疾病为良性肿瘤，也未按恶性肿瘤进行治疗。出院后，自3月23日起，恽国金一直遵医嘱多次在上海九院门诊复诊，但该常州二院直对恽国金的病情未予重视，未能及时发现恶性肿瘤及其转移灶。自上海九院出院两月后，恽国金感觉右肩胛部酸痛不适1月余，于2016年6月30日入第二军医大学第二附属医院，入院诊断:1、多发性骨肿瘤；2、右侧下颌骨成釉细胞癌术后。7月4日行后路胸椎经皮椎体成形术。7月7日出院，出院诊断:1、多发性骨肿瘤，2、右侧下颌骨成釉细胞癌术后。恽国金为进一步治疗，于2016年7月25日入解放军空军总医院，入院诊断:1、骨继发恶性肿瘤（右侧肩胛骨、右侧锁骨、左侧第七后肋、T8椎体），2、右下颌�成釉细胞癌术后，3、冠心病，4、冠脉支架植入术后。该院考虑多发骨继发恶性肿瘤诊断明确，予以放射治疗，9月5日出院。据解放军空军总医院医嘱，恽国金于2016年10月14日至2017年5月25日在常州市第四人民医院放疗。综上所述，恽国金认为常州二院采取的手术方式违反诊疗规范，与肿瘤恶变及转移有关，而且在病理报告显示（右下颌骨）造釉细胞瘤时，未进一步检查确诊肿瘤的性质；上海九院在诊断为右下颌骨成釉细胞瘤恶变的情况下，却未按恶性肿瘤进行治疗，且告知恽国金及家属病变为良性，在多次门诊复诊期间，对于恽国金的肿瘤转移病情未引起重视，导致恽国金延误治疗，癌细胞多处扩散转移；恽国金现右下颌骨、右肩胛处、胸椎处疼痛无法忍受，无法自行站立，右侧手臂无法活动，生活已不能完全自理；常州二院、上海九院的医疗过错与恽国金的损害�果之间存在直接因果关系，应承担赔偿责任。恽国金特诉至法院。
被告常州二院辩称，恽国金在常州二院治疗期间，常州二院的诊疗方案没有违反临床诊疗常规，根据常州市医学会和扬州市医学会鉴定结果，常州二院不应承担过错责任。
被告上海九院辩称，恽国金在上海九院手术及围手术期相关医疗行为，完全符合医学诊疗规范，上海九院尽到相应注意义务，不存在任何医疗过错。恽国金所诉请求无事实与法律依据，请求不予支持。1、诊断及手术指征明确，恽国金入院时已经上海九院诊断为成釉细胞癌恶变，属于诊断明确，具备明确的手术指征。2、术前、术后告知充分，恽国金入院后，上海九院反复向恽国金详细交待疾病诊断、手术治疗方式及目的、可能发生的并发症、治疗后转归等等。恽国金表示理解井签署手术同意书，充分保证了恽国金的医疗知情权。术后、出院时反复交代病情、预后及门诊随访要求，出院小结上明确注明，恽国金所称上海九院告知恽国金及家属病变为良性，在多次门诊复诊期间，对于恽国金的肿瘤转移病情未引起重视，导致恽国金延误治疗，癌细胞扩散……实属杜撰。3、医疗过程规范，治疗措施得当。医疗过程中不存在违反医疗规范的情形。恽国金所称上海九院在诊断为成釉细胞癌恶变的情况下，却未按恶性肿瘤进行治疗，此属恽国金对恶性肿瘤的治疗方式理解有误，正因为上海九院正确诊断其为恶性肿瘤，才选择正确的手术方式为右下颌骨恶性肿瘤局部扩大切+右侧肩胛舌骨上清扫+股前外侧皮修复术，井且达到了预期的目的，在这里要强调两点:1、良性肿瘤是不需要做颈淋巴清扫的。2、文献提示该肿瘤对放化疗不敏感，因此，没有建议恽国金做放化疗，并不意味没有按恶性肿瘤来治疗。
经审理查明，2015年12月9日，恽国金因右下牙颊侧肿胀在常州二院住院治疗，入院诊断为右下颔骨肿块。行右下颌骨肿块切除术，2015年12月23日，恽国金出院，出院诊断为右下颌骨造釉细胞瘤。2016年2月19日，恽国金到上海九院住院治疗，入院诊断为右侧下颌骨成釉细胞瘤恶变，行右龈颌经联合根治术+股前外侧皮瓣修复术+气管切开术。2016年3月7日恽国金出院，出院诊断为右侧下颌骨成釉细胞瘤恶变，上海九院建议:1、保持口腔卫生，清淡饮食。2、辅助免疫治疗。3、继续佩戴斜面导板半年。4、术后1年内每月复诊。之后，恽国金又在上海九院门诊复诊，PET/CT检查提示：右侧下颌骨成釉细胞癌手术后，术区未见明确肿瘤复发，多发骨转移（右侧肩胛骨、右侧锁骨、左侧第后肋、T8、L3椎体）。2016年6月30日至7月7日，恽国金在第二军医大学第二附属医院住院治疗，诊断为:1、多发性骨肿瘤，2、右侧下颌骨成釉细胞癌术后。2016年7月4日行后路胸椎术。2016年7月18日，恽国金再次到上海九院门诊就诊。诊断为：右下颌骨成釉细胞癌术后多发骨转移。2016年7月25日至9月5日，恽国金在中国人民解放军空军总医院住院诊疗，入院诊断为:1、骨继发恶性肿瘤（右侧肩胛骨、右侧锁骨、左侧第7后肋、T8椎体），2、右下颌骨成釉细胞癌术后，3、冠心病，4、冠脉支架植入术后。予放射治疗。恽国金还多次在常州市第四人民医院住院行放疗、化疗等治疗。
2017年7月6日，恽国金向本院提起诉讼。
审理过程中，根据恽国金的申请，本院委托常州市医学会对常州二院、上海九院的诊疗行为是否存在过错；如有过错，过错与患者人身损害之间是否存在因果关系；诊疗过错行为在损害后果中的原因力大小进行医疗损害鉴定。2017年11月10日，常州市医学会作出常州医损鉴（2017）58号医疗损害鉴定书，专家意见常州二院在对患者的诊疗过程中存在一定的过错，但与患者目前人身损害之间无因果关系。上海九院对患者的诊疗行为无过错。恽国金支出鉴定费1700元。
恽国金对该鉴定意见持有异议，要求重新鉴定。本院依法委托扬州市医学会对常州二院、上海九院的诊疗行为是否存在过错、如有过错，过错与患者人身损害后果之间是否存在因果关系，诊疗行为在损害后果中的原因力大小进行鉴定。2018年4月19日，扬州市医学会作出扬州医损鉴（2018）6号医疗损害鉴定书，该鉴定书分析说明内容，1、常州二院术中未做快速病理，存有不足，但结合患者术后病理，该不足不影响患者疾病诊治。2、常州二院术后病理未能诊断出成釉细胞瘤恶变，且成釉细胞瘤系交界性肿瘤，有复发可能，客观上造成医方未能继续跟踪患者术后病情变化，一定程度上延缓了患者的治疗时机。3、上海九院诊断右侧下颌骨成釉细胞瘤恶变明确。4、上海九院行右龈颌颈联合根治术+股前外侧皮瓣修复术+气管切开术有指征，手术方案及操作符合规范。但术后门诊随访处理欠规范，未嘱行相关检查、会诊，对患者已经存在的骨转移的及时诊治有一定影响，但不影响疾病的转归。5、临床上成釉细胞瘤恶变术后是否需进行放疗、化疗目前尚无循证医学证据。上海九院术后未建议患者行放疗、化疗无过错。该鉴定书专家意见内容：恽国金目前出现的右下颌骨成釉细胞恶变术后多发骨转移，系自身疾病发生发展的转归，与常州二院、上海九院的诊疗行为无因果关系。恽国金支出鉴定费8000元。
恽国金对该鉴定意见持有异议，要求扬州市医学会进行异议答复�补充鉴定。本院遂将恽国金对该鉴定意见的异议告知扬州市医学会，要求进行异议答复。
2018年6月11日，扬州市医学会对恽国金的异议作出复函，内容如下：
一、关于常州二院
1、常州二院2015年12月9日全景片示47、48根方颌骨有低密度影、边缘齐，提示肿块为单囊性。《临床诊疗指南·口腔医学分册》(138-139页)规定成釉细胞瘤的治疗原则及方案：一般应自肿瘤边缘最少0.5cm处作整块截骨术，对发生在下颌骨者截骨后可即时植骨修复缺损，以维持外形和功能；2、下颌骨成釉细胞范围较小，下颌骨体部下缘可保留1.5cm以上者，可选择作箱状切除以保存下颌骨的连续性；3、下颌骨单囊性或壁性成釉细胞瘤可考虑作保守性的摘除术，并定期复查。既然指南规定下颌骨单囊性成釉细胞瘤可考虑作保守性的摘除术，那么常州二院采用刮治术+开创�压术不违反治疗原则及技术操作方案。
2、常州二院术中未做快速病理，存有不足。术后病理诊断为（右下颌骨）造釉细胞瘤。依此推断，如常州二院术中行快速病理检查，则其术中应当能够诊断出造釉细胞瘤。即使常州二院术中行快速病理检查并诊断出造釉细胞瘤，按照《临床诊疗指南·口腔医学分册》规定，其实施刮治术+开创减压术亦不违反治疗原则及技术操作方案。故常州二院术中未做快速病理这一不足，不影响患者疾病诊治。
3、常州二院术后病理诊断为（右下颌骨）造釉细胞瘤，经上海九院复诊为成釉细胞瘤部分恶变，常州二院未能诊断出成釉细胞瘤恶变，属于诊断失误。同理，在本案中，即使常州二院术中做快速病理检查，亦未必能够诊断出成釉细胞瘤恶变，最多只能诊断出造釉细胞瘤。
4、成釉细胞瘤系交界性肿瘤，�复发可能，《临床诊疗指南·口腔医学分册》亦规定下颌骨单囊性成釉细胞瘤行保守性的摘除术后应当定期复查。故该患者无论是否诊断为恶变，均应定期复查。但因常州二院诊断失误而未能诊断出成釉细胞瘤恶变，客观上造成医方未能继续跟踪患者术后病情变化，一定程度上延缓了患者的治疗时机。换言之，由于常州二院诊断失误且未能继续跟踪患者术后病情变化，导致延误患者的及时治疗。
5、肿瘤转移有其自身规律，PET/CT检查提示患者为远处多发骨转移（右侧肩胛骨、右侧锁骨、左侧后肋、T8、L3椎体），意味着患者最终发生的是血道转移，而非淋巴道转移。患者右下颌骨成釉细胞恶变术后多发骨转移，系自身疾病发生发展的转归，无法确定与常州二院误诊及延误治疗之间有明确因果关系。
二、关于上海九院
1、《临床技术操作规范·口腔医学分册》(141-145页)规定：颈淋巴清扫术包括区域性颈清扫术、根治性颈清扫术及功能性颈清扫术等、肩胛舌骨上颈淋巴清扫术的适应证为：颌面部恶性肿瘤原发灶已控制或可以控制，颈部无淋巴结转移证据(cNo)病例。单侧根治性颈淋巴清扫术的适应证为：原则上应选择已经确诊（常需病理证实）原发灶已被控制或能控制，同侧颈部已有淋巴转移的病例。单侧功能性颈淋巴清扫术的适应证为：口腔颌面部恶性肿瘤原发灶已被控制或能够控制，颈部淋巴结为cNo的病例。联合根治术的适应证为：较晚期的舌癌、口底癌、颊癌、下颌牙龈癌、下颌骨中心性癌、腮腺癌。故对于无颈部淋巴结转移的患者，采取的手术方案必然不同于有淋巴转移的手术方案。
上海九院术前明确诊断右侧下颌骨成釉细胞瘤恶变，术前各项检查未提示颈部有淋巴结转移，况且，术�送检淋巴结病理诊断均为阴性（-），术后亦未发现肿瘤淋巴道转移。故对于该患者可以采用区域性颈清扫术（肩胛舌骨上颈淋巴清扫术）或功能性颈清扫术，而非根治性颈清扫术。
医院实施的颊、颌、颈联合根治术实际上是预防性颈淋巴清扫术，不同于适应于较晚期的舌癌、口底癌、颊癌、下颌牙龈癌、下颌骨中心性癌、腮腺癌的联合根治术，颊、颌、颈联合根治术与联合根治术名称相近，实则不同。上海九院施行手术有指征，手术方案及操作符台规范。
2、上海九院术后门诊随访处理欠规范，未嘱行相关检查、会诊，对患者已经存在的骨转移的及时诊治有一定影响。换言之，上海九院一定程度上延误了患者骨转移的及时治疗，但肿瘤转移有其自身规律，患者右下颌骨成釉细胞恶变术后多发骨转移，系自身族病发生发展的转归，且患者最终发�的是血道转移，而非淋巴道转移。故无论上海九院是否及时诊治患者多发骨转移，均难影响疾病的转归。
3、成釉细胞瘤恶变，目前尚无敏感性化疗药物，且对放射治疗不敏感。临床上成釉细胞瘤恶变术后是否需进行放疗、化疗目前尚无循证医学证据，上海九院术后未建议患者行放疗、化疗，认定这一行为是否属于过错，目前尚无依据。
对扬州市医学会作出的复函内容，恽国金仍持有异议，常州二院、上海九院同意复函内容。
恽国金在庭审中未提供其支出医疗费、交通费、护理费等票据。
上述事实，有病历、出院记录、入院记录、手术记录、常州医损鉴（2017）58号医疗损害鉴定书、扬州医损鉴（2018）6号医疗损害鉴定书、复函及当事人的陈述等证据证实。
本院认为，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人�有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。经庭审对常州市医学会医疗损害鉴定书、扬州市医学会医疗损害鉴定书、复函的质证，虽然恽国金对以上医疗损害鉴定书、复函持有异议，但是恽国金所提供的异议以及依据的医药书籍不足以反驳常州市医学会医疗损害鉴定书、扬州市医学会医疗损害鉴定书、复函，且常州市医学会医疗损害鉴定书、扬州市医学会医疗损害鉴定书的证明力大于恽国金提供医药书籍的证明力，因此本院认定常州市医学会的医疗损害鉴定书、扬州市医学会的医疗损害鉴定书、复函。
当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
公民的合法民事权益受法律保护，�害公民身体造成伤害的，应当予以赔偿。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，且该过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，医疗机构应当按照其过错比例向患者承担相应的赔偿责任。医疗损害侵权责任构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间有因果关系，四是医务人员的过错。
根据常州市医学会鉴定意见、扬州市医学会的鉴定意见，该鉴定意见已经确定恽国金目前出现的右下颌骨成釉细胞恶变术后多发骨转移，系自身疾病发生发展的转归，与常州二院、上海九院的诊疗行为无因果关系。恽国金在庭审中未提供其支出医疗费、交通费、护理费等票据，恽国金对其提出的诉讼请求所主张的事实，无依据证明。
综上，常州二院、上海九院的辩称，有事实依据�本院予以采纳，恽国金的诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条之规定，判决如下：
驳回恽国金的诉讼请求。
案件受理费550元，鉴定费9700元，合计10250元。由恽国金负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。
审 判 长 项易君
人民陪审员 陈建一
人民陪审员 张小凤
二〇一八年七月三十日
书 记 员 夏 艳