湖南省湘阴县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）湘民一初字第1302号
原告邵玉华。
原告胥立。
原告胥柳。
原告胥威。
四原告共同委托代理人胥晓蔚、彭利平，湘阴县新潮法律服务所法律工作者。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司。
地址：江苏省苏州市苏州工业园区苏雅璐158号。
公司负责人席于林，系该公司总经理。
委托代理人熊剑波，湖南万和联合律师事务所律师。
委托代理人戴军，湖南万和联合律师事务所律师。
原告邵玉华、胥威、胥立、胥柳与被告中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司（以下简称太平洋财险苏州分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告邵玉华、胥柳、胥立及其委托代理人胥晓蔚、彭利平，被告的委托代理人熊剑波、戴军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
四原告诉称，湘阴县六塘乡永胜村十组村民胥运常生前系原告邵玉华的丈夫，也是原告胥威、胥柳、胥立的父亲。2014年11月11日晚上七时许，胥运常在自家猪栏整理杂物时不慎摔倒受伤而引起头部出血，经医院抢救无效于2014年11月23日死亡。2014年元月胥运常购买了被告太平洋财险苏州分公司的中国安行保会员卡，卡号为65671803，保险范围为意外伤害伤残10万，意外医疗1万，活动期限截止至2014年12月31日止。办完丧事后，他们四原告即向被告太平洋财险苏州分公司申请其给付保险金，但被告拒绝支付保险金。原告为维护自己的合法权益，特向法院起诉，请求法院判令：1、被告支付保险金11万元整；2、被告承担本案的涉诉费用。
被告太平洋财险苏州分公司辩称，一、涉案保险合同的保险责任范围是意外伤害伤残、意外医疗，而被保险人并非因意外摔伤致死，而是疑似因疾病死亡，不属涉案保险责任范围，故他公司不承担保险责任。原告诉称被保险人胥运常是在整理自家猪栏杂物时不慎摔倒引发头部出血，经医院抢救无效死亡。原告的起诉与事实不符，原因如下：第一，被保险人胥运常并非“经医院抢救无效死亡”。根据中南大学湘雅三医院出具的《手术记录》载明，胥运常在2014年11月12日手术顺利；并且《出院记录》载明，“手术顺利，……，患者家属要求回当地继续治疗，签字结账出院”，出院医嘱“2-3月后来我院进行颅骨修补术”。由此可见，被保险人胥运常经湘雅三医院抢救成功，并无生命危险，在住院11天后，胥运常家属要求回当地继续治疗，才在湘雅三医院出院。第二，被保险人胥运常并非因摔伤致死。根据中南大学湘雅三医院出具的《出院记录》载明的“出院诊断”，胥运常的病情有脑出血、高血压、肺部感染三项。第三，被保险人胥运常本身存在原发性高血压所处等级和阶段极易引发脑溢血等并发症。相反，从胥运常的医治过程来看，胥运常于2014年11月11日晚上七点左右脑出血，当晚送至湘雅三医院抢救，手术顺利后转至普通病房住院治疗，11月23日出院，《出院记录》记载出院时神志昏迷，11月23日晚上7点左右死于家中。他公司可以合理地怀疑：如果胥运常死于医院，医院会出具死亡证明也会相应注明死因。所以，为了避免形成不利于原告保险理赔的死因证明，胥运常家属选择让胥运常死于家中，这样医院就无法提供对胥运常死因的证明，原告提供的证明胥运常死因的证据是永胜村委会、长仑派出所出具的情况说明。但是，实际上永胜村居委会、长仑派出所证明的情况是其主观臆断，其不能对被保险人胥运常的死因作出客观、准确的医学判断。另2015年8月22日，公安部通过“打四黑除四害官方微博”发布消息，详解了生存（健在）、死亡证明等18个不该由公安机关出具的证明。并且被答辩人提交的证据如意外事故证明、死亡证明、土葬证明、保险金受益分割协议、第一顺位继承人关系证明等材料的真实性值得怀疑，他公司申请对这些材料进行笔迹鉴定，鉴定这些材料的笔迹出自一人之手。二、被保险人死因不明，他公司申请对被保险人胥运常的死因进行司法鉴定。他公司依据被保险人胥运常的医院病案材料申请对胥运常的死因进行司法鉴定。如果司法鉴定依据病案材料无法鉴定死因，则胥运常的家属应对无法查明死因承担责任，因被保险人胥运常是在其家属主动要求出院回当地继续治疗的情况下，于出院当日死于家中。并且，被保险人及其家属从被保险人受伤之日到死亡，长达11天的时间，一直没有通知他公司出险，而是在被保险人死后半个多月才通知并索赔。根据《保险法》的相关规定，由于被保险人及其家属的不及时通知，导致答辩人不能正常勘察，导致保险事故的性质、原因难以确定，被保险人家属对此应承担责任。三、原告存在篡改病案材料的行为，其意图是隐瞒疾病导致死亡的事实，故他公司依法不承担给付保险金的责任。根据他公司委托第三方保险公估机构从中南大学湘雅三医院病案室调阅的《入院记录》、《出院记录》、《手术记录》等病案资料发现，原告存在篡改上述病案资料的行为。篡改内容如下：《入院记录》中对于“现病史”的描述由原来的“无明显诱因突发意识障碍，呼之不应……”篡改成“摔倒头部损伤七小时入院，呼之不应……”。《入院诊断》和《出院记录》中均有部分内容篡改以及上述病案资料中医师签名不一致。涉案保险合同是意外保险，不是疾病保险，他公司认为原告为了获得保险金，而篡改对其不利的病案资料。根据《保险法》的相关规定，“保险事故发生后，投保人被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任”，故他公司不承担给付保险金的责任。另《刑法》中也有关于骗保的相关规定。四、案涉保险合同约定有免赔额（率）（免赔率为意外医疗保额1万，免赔200元后按80%给付），且该免赔额（率）的情况已向投保人湖南安行保救援资讯有限公司履行了提示和明确说明义务，该免赔额（率）具有法律效力。综上所述，原告的诉讼请求违背事实真相，不符合涉案保险合同约定和法律规定，恳请法院在查明事实的基础上，依法审理，公正裁决，以维护他公司的合法权益，维护正常的保险市场秩序。
原告为支持其诉讼请求向本院提交了以下证据。
证据一：四原告的身份证及常住人口登记表，证明四原告与被保险人胥运常的关系且诉讼主体资格适格；
证据二：证明三份，证明被保险人胥运常受伤后经抢救无效死亡的情况；
证据三：病历资料，证明被保险人胥运常是在家打扫猪圈的时候受伤，被保险人胥运常出院是因为医生说治不好并不是身体康复出院。（原告只有湘阴县医院的病历，另外的病历已寄给保险公司）；
证据四：六塘乡永胜村卫生室和湘阴县人民医院急诊科各出具的证明一份，证明被保险人胥运常倒在家中地上神志不清；
证据五：湘阴县六塘乡永胜村村委会和长仑派出所出具的几份证明，证明四原告与被保险人胥运常的身份证关系以及继承关系；
证据六：投保单、工作联系函，证明被保险人胥运常在被告处有投保的情况且事故发生后原告向被告索赔遭拒绝的情况。
原告在第一次开庭后向本院提交了调查笔录一份以及证人邵放梅的证言并申请证人邵放梅出庭作证，证明事故胥运常发生意外后原告曾向保险公司职员邵放梅反映此情况，但保险公司未到现场，原告不存在篡改病历的情形，他们提交给法院的病历资料是保险公司退还给他们的。
被告太平洋财险苏州分公司为支持其辩论意见向本院提交了以下证据。
证据一：公估报告一份，证明原告提交的被保险人胥运常的病历资料与湘雅三医院病案室存档的被保险人胥运常的病历资料不一致且长仑派出所、永胜村居委会出具的被保险人胥运常的死亡证明中对于死因的表述属主观臆断；
证据二：团体人身意外伤害保险投保单，证明涉案保险合同约定有免赔额（率）（免赔额（率）为意外医疗保额1万，免赔200元后按80%给付）以及该免赔额（率）的情况已向投保人湖南安行保救援资讯有限公司履行了提示和明确说明义务。
本院在被告太平洋财险苏州分公司的申请下依法向中南大学湘雅三医院调取了被保险人胥运常的病历资料，并对其主治医生进行了调查。
本院对原告胥威、胥柳、胥立、邵玉华，被告太平洋财险苏州分公司提交的以上证据及本院依申请调取的证据，经组织双方质证，综合分析认定如下。
被告太平洋财险苏州分公司对原告提交的证据一、证据五、证据六无异议，本院对证据一、证据五、证据六予以采信。对证据二的真实性无异议，对合法性和关联性存在异议，他公司认为长仑派出所和永胜村村委会无权对被保险人胥运常的死因做出认定，本院认为，胥运常死亡的事实双方没有争议，对于其死因由于出具证明的单位并没有相应的依据支撑，故对其关联性本院不予采信；对户口注销的证明被告无异议，对该证据予以采信。对证据三的真实性、合法性被告有异议，他公司认为根据他公司的工作流程太平洋财险湘阴保险公司不可能帮他公司收取原件，故他公司对病历资料的原件存在较大异议，病历资料上面的病情是根据患者的主观陈述认定的，不能作为被保险人胥运常病情认定依据。且医院记载被保险人胥运常有比较严重的高血压，他公司认为是因为疾病导致被保险人死亡而不是意外事故。对于病历的真实性，本院以向医院调取的病历为准，对原告所提供的病历与本院调取病历记载不一致的，不予采信；对被保险人胥运常的死因是否属于意外死亡的关联性方面，本院综合其他证据予以认定。被告对证据四中湘阴县人民医院急诊科出具的证明的真实性、合法性无异议，本院对其真实性和合法性予以采信；对关联性被告提出他公司认为被保险人胥运常是摔倒受伤，只能证明胥运常倒在地上，突发疾病也可能导致这种情况，该证据的关联性综合其他证据予以认定。对永胜村村委会出具的证明的证据三性均有异议，被告提出不知道证明上所载明的情况是否为卫生所工作人员亲眼所见，且上面的时间也有所改动。本院认为六塘乡永胜村村卫生室出具的证明中记载“村医师到患者家后见其摔倒在自己猪栏内，人已神志不清”与被告出具的公估报告中有乡村医师邵勇酬的签名并按手印的证人证言存在出入，其中记载的是“当村医邵勇酬赶到被保险人胥运常家中时，被保险人胥运常已被其家属搬到客厅沙发上。”本院认为乡村医师邵勇酬的证言更符合客观情况，但对胥运常倒地后神志不清的事实，双方没有争议，故本院对证据四中被告对永胜村卫生室出具的证明的质证意见予以采纳。被告认为原告补充提交的证据没有在举证期限内提供，不属于新证据，因为原告当时是完全有能力收集，证人邵放梅的身份存在异议。证人邵放梅的证言证明在事故发生后原告曾向保险公司报案，此起事故曾进入过理赔程序，因对证人证明的内容的真实性，被告并无异议，证人邵放梅出庭作证，故本院对证人邵放梅的证言予以采纳。
原告对被告太平洋财险苏州分公司提交的证据一的真实性无异议，对其关联性、合法性存在异议。原告认为该公估公司受本案被告的委托，代表被告的利益，其真实性难免受到影响。对其中湘雅三医院的病历和出院记录只有照片没有原件，他们不能对此证据的真实性发表意见。对证人的询问笔录无异议，但在被告与原告邵玉华的谈话中原告邵玉华没有说过被保险人胥运常有高血压且原告不知道被告是否有权调查，请法院对该证据进行认定。本院认为，保险公估报告是在保险事故发生后，由保险人委托有资质的公估机构对保险事故进行评估和鉴定后出具的书面文件，属于民事证据。原告对该公估报告中的病历资料的真实性存在异议，本院将依据本院调取且经质证的病历资料进行认定。公估公司通过合法手段向原告邵玉华调查收集证据，故本院对该份公估报告中的询问笔录予以采信。原告对被告提交的证据二无异议，本院对证据二予以采信。
原、被告对本院调取的证据的真实性、关联性、合法性均无异议，本院依法予以认定。
经审理查明，原告邵玉华的丈夫胥运常，也即原告胥威、胥柳、胥立的父亲，平时靠做泥工维持生计。2014年11月11日晚上七时许，胥运常在自家猪栏整理杂物时不慎摔倒后神志不清，胥运常家属随即联系当地医生，经乡村医师出诊，发现情况严重，后送湘阴县人民医院急诊，当晚转送中南大学湘雅三医院神经外科重症监护室接受治疗，入院诊断为1、脑出血，2、高血压。2014年11月12日凌晨2：00时行开颅探查＋血肿清除＋去骨瓣减压术。2014年11月23日胥运常家属要求出院回当地医院治疗，胥运常在治疗期间一直神志昏迷，病情严重。出院时诊断为1、脑出血，2、高血压，3、肺部感染。胥运常出院后当天下午7时左右死于家中。另查明，2014年3月19日，原告邵玉华为其丈夫胥运常通过中国人寿财产保险股份有限公司业务员邵放梅的介绍购买了一份100元／年的团体人身意外伤害保险，该保险是以湖南安行保救援资讯有限公司为投保人向被告太平洋财险苏州分公司投保的，胥运常是团体险中的被保险人之一。保险合同约定被保险人的主险为意外身故残疾10万，附加险为意外医
疗1万（每次免赔200元，按80%赔付，其中意外门诊最高1000元）；保险期间自2014年3月20日零时起至2015年3月20日零时止。在胥运常摔伤当晚，胥运常的亲属曾向保险介绍人邵放梅报案，邵放梅也向销售该保险的业务员报告过情况。胥运常死后，通过邵放梅联系，原告将理赔资料交给保险代理商，再由保险代理商将理赔资料交给湖南安行保救援资讯有限公司。被告太平洋财险苏州分公司在收到投保人湖南安行保救援资讯有限公司提交的有关被保险人胥运常意外死亡案件的理赔资料后，于2015年4月27日传真了一份工作联系函给投保人湖南安行保救援资讯有限公司。工作联系函的主要内容为被告太平洋财险苏州分公司认为被保险人胥运常不属于意外摔倒致死亡的情形，他公司拒绝理赔。被告在第一次庭审后申请对被保险人胥运常的死因进行鉴定，但在本院调取了胥运常的相关病历后，被告考虑到鉴定的可行性不大，对鉴定申请予以放弃。因四原告与被告太平洋财险苏州分公司就理赔事宜不能达成一致意见，故酿成纠纷。原告遂于2015年10月15日向本院提起诉讼。
以上事实有原、被告提供的诉讼材料，本院依法认定的有效证据、庭审笔录等在卷佐证证实，足以认定。
本院认为，本案争议的焦点即被保险人胥运常的死亡是否属于意外死亡的范畴，被告是否应当承担理赔责任。投保人湖南安行保救援资讯有限公司与保险人被告太平洋财险苏州分公司签订的以胥运常为被保险人的团体人身意外伤害保险合同系当事人之间的真实意思表示，内容未违反法律及行政法规的强制性规定，该合同合法有效。根据原、被告双方提供的证据以及本院依法调取的证据，被保险人胥运常在死亡前，确实有摔伤的事实，且摔伤后随即
神志不清，经出院诊断为脑出血和Ⅲ级高血压。根据现有证据也无法排除被保险人的意外摔倒对诱发其脑出血及神志不清、病情恶化至死亡之间存在因果关系，且被告自入院到死亡仅12天时间，加之被保险人平时身体状况尚可，且一向从事体力活动，故其突然死亡与其意外摔倒对诱出或加重其病情之间存在一定因果关系的可能性较大。在被保险人出现突发情况后，其亲属随即向保险业务员和有关保险代理机关报告保险事故，被告对胥运常的死亡不属于意外死亡的免责事由无法提供确切证据予以证实的情况下，本院考虑由被告在其承保的保险限额内承担一定比例的保险责任，保险合同所涉的意外身故和意外医疗的保险限额共计是11万元，由被告酌情承担4万元。据此，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第四十二条，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第二十五条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第一百零二条第一款之规定，判决如下：
一、由被告中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司向原告邵玉华、胥威、胥柳、胥立支付4万元保险理赔款；
二、驳回原告邵玉华、胥威、胥柳、胥立的其他诉讼请求。
上述赔偿款项限赔偿义务人于本判决发生法律效力之日起五日内一次性付清。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费2500元，由原告邵玉华、胥威、胥柳、胥立承担1500元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司承担1000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。
审 判 长 蒋利娟
人民陪审员 许国光
人民陪审员 黄绍良
二〇一六年三月七日
书 记 员 杨亦娴
附：开户行：中国建设银行岳阳湘阴支行
户名：湘阴县人民法院执行款专户
账号：43001690066059123456
联系电话：0730-337****
附相关法律条文：
《中华人民共和国民法通则》
第一百零六条公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。
公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。
没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。
《中华人民共和国保险法》
第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：
（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；
（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。
最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》
第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应的比例予以支持。
最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释
第一百零二条当事人因故意或者重大过失逾期提供的证据，人民法院不予采纳。但该证据与案件基本事实有关的，人民法院应当采纳，并依照民事诉讼法第六十五条、第一百一十五条第一款的规定予以训诫、罚款。