北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2017）京01民终2932号上诉人（原审被告）：北京王府中西医结合医院，住所地北京市昌平区北七家镇王府街*号。法定代表人：王广发，董事长。委托诉讼代理人：白赟，男，北京王府中西医结合医院重症监护室主任。委托诉讼代理人：贾嫚，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：贾淑清，女，1935年8月22日出生。被上诉人（原审原告）：陈青凤，女，1953年12月28日出生。被上诉人（原审原告）：沈滨，女，1979年7月14日出生。三被上诉人之共同委托诉讼代理人:张雪松,男。三被上诉人之共同委托诉讼代理人:任微，北京思诺律师事务所律师。上诉人北京王府中西医结合医院（以下简称王府医院）因与被上诉人贾淑清、陈青凤、沈滨医疗损害责任纠纷一案，不服北京市昌平区人民法院（2016）京0114民初11016号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人王府医院委托诉讼代理人贾嫚、白赟，被上诉人贾淑清、陈青凤、沈滨共同委托诉讼代理人张雪松、任微到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王府医院上诉请求：1、撤销一审法院民事判决书第一项，将本案发回重审或改判王府医院不承担赔偿责任；2、本案一审的鉴定费及鉴定人出庭费19000元由贾淑清、陈青凤、沈滨承担。3、一审、二审诉讼费由贾淑清、陈青凤、沈滨承担。事实与理由：1、一审法院确认了鉴定意见的证明力，但实际仅采信了鉴定人出庭接受质询时就责任比例所作的说明，而对于鉴定人出庭接受质询时关于生存期的意见未采信，甚至没有在判决书中如实客观描述鉴定人的当庭陈述，一审认定事实错误。2、一审中鉴定程序严重违法，鉴定人当庭陈述明显依据不足，符合重新鉴定的情形，应重新鉴定确定相关事实。3、一审法院认定的各个赔偿项目及数额不当，交通费中包括了患者从北医三院来我院就医的交通费，该交通费发生时，患者尚未与我院建立医疗服务合同关系，不应由我院承担；患者的母亲贾淑清为××单位退休职工，未提交证据证明其没有生活来源，故一审法院支持贾淑清的被扶养人生活费，不符合法律规定，请求二审法院依法予以纠正。贾淑清、陈青凤、沈滨辩称，同意一审判决。1、鉴定意见和鉴定人出庭接受质询给出的意见只是作为案件审理的证据之一，法官有权根据事实和法律规定决定是否采纳。2、是否重新鉴定是由法院来决定的，王府医院需要提出符合重新鉴定条件的证据。3、一审法院认定的各项赔偿数额符合法律规定，我方认可一审法院的判决。贾淑清、陈青凤、沈滨向一审法院起诉请求：1.判令王府医院赔偿我方护理费2256元、交通费300元、住院伙食补助费1200元、营养费720元、被扶养人贾淑清的生活费45802.5元、死亡赔偿金898603元、丧葬费38780元，共计987661.5元，按照65%的责任比例计算，合计641979.98元；2.判令王府医院支付我方精神损害抚慰金5万元；3.判令鉴定费19000元由王府医院负担；4.判令诉讼费由王府医院负担。一审法院认定事实：贾淑清与沈×1系夫妻关系，二人共生育沈×2、沈×3、沈×4、沈×5子女四人，沈×1于1990年1月5日因病去世。沈×2与陈青凤系夫妻关系，沈滨系沈×2与陈青凤唯一的子女，沈×2于1952年6月10日出生。贾淑清、沈×2均为本市城镇居民。沈×2因急性肾功能衰竭、胃癌晚期多发转移于2015年8月28日至2015年9月1日在北京大学第三医院急诊抢救室急诊留观治疗，后因胃癌放化疗后少尿3天于2015年9月1日就诊于王府医院，医患双方于当日签署《血液透析治疗知情同意书》。其后，王府医院先后于2015年9月2日、9月4日、9月7日、9月10日对沈×2进行了血液透析。2015年9月5日沈×2经检查大便潜血阳性，王府医院于2015年9月9日为沈×2行膀胱镜检查及输尿管逆行插管术以解决其肾及输尿管上段积水问题。2015年9月10日沈×2在进行血液透析时出现呕血症状，呕血量约100ml，王府医院将沈×2转入ICU继续治疗，给予输血、止血等抢救措施，后因上消化道大出血、多脏器衰竭，沈×2于2015年9月13日3点38分因抢救无效死亡。沈×2在王府医院住院期间共花费医疗费74700元，事发后王府医院已将医疗费全额退还沈×2家属。经询，沈×2家属同意在本案中将医疗费一并处理。沈×2去世后，沈×2家属认为王府医院在对沈×2的诊疗过程中存在医疗过错，故向法院提起诉讼，要求王府医院承担相应赔偿责任。经沈×2家属申请，并经双方协商，法院依法委托北京中正司法鉴定所就王府医院对沈×2的诊疗过程是否存在医疗过错、如存在医疗过错，该过错行为与沈×2的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行了鉴定。北京中正司法鉴定所于2016年10月20日出具《司法鉴定意见书》，结论为：医方对患者的救治过程中，医方存在违反《临床技术操作规范肾脏病学分册》关于“[血液透析中临床急性并发症及处理]8.出血”规范要求的医疗过错，即医方在发现患者大便潜血试验阳性的病情变化后，没有排查可能的出血部位、没有进行凝血6项检查、没有排查是否存在“严重性活动性出血”的相对禁忌症、大便潜血试验阳性时使用低分子肝素钙的风险，也未进行告知，存在未完善相关检查及告知不足的医疗过错。同时，患者最终不良后果的产生，除患者胃恶性肿瘤，多发转移，肾功能衰竭病情严重所致外，损害后果的发生，与医方未按规范要求的“有活动性出血者可以用枸橼酸盐抗凝或不用抗凝药透析”的医疗过错之间存在因果关系。在当时医疗水平下，仍然存在对此类（胃恶性肿瘤、多发转移、肾功能衰竭）晚期癌症患者救治难度大，救治失败的科学局限性，患者最终发生因上消化道大出血、多脏器衰竭抢救无效死亡的损害后果，是复杂的多因一果的因果关系。据此，鉴定机构认定：王府医院在对沈×2的医疗过程中存在医疗过错，与患者抢救无效死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，但就责任比例鉴定机构未予明确。为此，沈×2家属申请鉴定人出庭接受质询，王府医院对鉴定结论不服，要求鉴定机构明确医院的责任程度，并要求在不考虑医院过错的前提下，对患者自身胃癌晚期预期生存期间进行补充鉴定。鉴定人在出庭接受质询时表示，在医患双方对呕血和咳血不存在争议的情况下，医院的医疗过错主要表现在：患者在出现大便潜血阳性的情况下，医院没有排查可能的出血部位以及进行凝血的六项检查，更没有排查是否存在严重性活动性出血的相对禁忌症，在这种情况下医方在对患者进行透析时继续使用肝素钙，进一步促进和加重出血的风险，考虑医院的责任为同等或主要责任，责任比例为50%至75%。此外，在不考虑医院过错的前提下，根据全国高等学校内科学第八版第六章胃癌预后项全球胃癌治疗的最佳临床数据，胃癌晚期患者五年生存率约为百分之七至百分之三十四。沈×2家属预付鉴定费15000元及鉴定人员出庭费4000元。庭审中，沈×2家属明确表明其对患者沈×2去世前的出血是呕血还是咳血不存在争议，王府医院要求按照5年期计算沈×2的死亡赔偿金。另查，2015年北京市城镇居民人均可支配收入为52859元，人均消费性支出为36642元，全年职工年平均工资为85038元。上述事实，有居民户口簿、证明信、北京大学第三医院诊断证明书、王府医院诊断证明书、王府医院住院病案、《北京中正司法鉴定所鉴定意见书》、发票、收据及双方当事人的当庭陈述等证据在案佐证。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。侵害他人身体造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。本案中，医患双方就王府医院对沈×2的诊疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系等存在争议，本案根据沈×2家属的委托及双方协商的结果，依法委托北京中正司法鉴定所对上述鉴定事项进行鉴定，鉴定程序合法，故法院对鉴定结论的真实性、合法性予以确认。鉴定结论虽未就责任比例予以明确，但鉴定人在出庭接受质询时已就责任比例明确进行了说明，该说明与鉴定结论具有同等效力，法院予以采信。根据鉴定人出庭接受质询的结果并结合本案的实际情况，法院确定王府医院在对沈×2的诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错与沈×2的死亡后果之间存在因果关系，王府医院承担主要责任，责任比例为55%。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》明确规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。该条规定并未将死者的预期生存期限作为计算标准的考量因素，故王府医院要求按照沈×2的预期生存期限计算死亡赔偿金的主张，缺乏法律依据，法院不予采信。沈×2家属的各项损失数额，在不考虑责任比例的情况下，法院确定如下：医疗费74700元、死亡赔偿金898603元、丧葬费42519元、被扶养人贾淑清的生活费45802.5元。沈×2家属主张的护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费均属实际发生，法院根据沈×2住院治疗的实际情况，酌情确定为1560元、200元、1200元、390元。根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》之规定，法院依法将被扶养人生活费计入死亡赔偿金。沈×2家属要求的精神损害抚慰金由法院根据本案情况确定为5万元。鉴于沈×2家属同意将王府医院已返还的医疗费74700元在本案中一并处理，法院不持异议。按照法院确定的责任比例，王府医院应赔偿沈×2家属各项损失共计613235.98元，扣除王府医院已返还的74700元，王府医院还应支付沈×2家属各项损失差额共计538535.98元。沈×2家属诉讼请求过高的部分，依据不足，法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：一、被告北京王府中西医结合医院于本判决生效后十日内支付原告贾淑清、陈青凤、沈滨护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项损失共计538535.98元；二、驳回原告贾淑清、陈青凤、沈滨的其它诉讼请求。二审中，被上诉人认可贾淑清为××单位退休职工，每月退休金为3500元左右。双方当事人均未提交新证据。一审法院查明的其他事实属实，本院予以确认。上述事实，还有双方当事人二审陈述在案佐证。本院认为：根据各方当事人的诉辩主张，本院针对各方当事人争议的焦点问题，分别评析如下：一、关于鉴定程序问题,经本院核查，北京中正司法鉴定所的鉴定程序合法，依据充分，故一审法院对鉴定结论的真实性、合法性予以确认正确，因鉴定人出庭接受质询系代表鉴定机构履行职务行为，其所述意见亦为对鉴定内容的解释及补充说明，故一审法院将该意见作为确定王府医院责任的参考依据并无不当。二、关于死亡赔偿金的数额问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条明确规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。本案中，王府医院要求按患者的预期寿命计算死亡赔偿金，没有法律依据；鉴定人在接受质询时虽称胃癌晚期患者的五年生存率约为百分之七至百分之三十四，但随着医疗技术的发展与进步，不能排除患者沈×2生存期超过五年的可能性，故对王府医院要求按五年生存期计算患者沈×2死亡赔偿金之意见，本院不予采纳。三、关于交通费问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，贾淑清、陈青凤、沈滨虽未提交相应的交通费票据，但考虑到患者沈×2就医及家属的陪护情况，患者沈×2及其必要的陪护人员需要支出必要的交通费，故一审法院酌情确定交通费为200元，不违反法律规定，本院不再调整。四、贾淑清的被扶养人生活费问题，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。本案中，贾淑清的退休金为每月3500元左右，不属于法律规定的丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，且其收入已超出了法律规定的支付被扶养人生活费的标准（2015年北京市人均消费性支出为36642元），故一审法院判决王府医院支付贾淑清的被扶养人生活费错误，本院予以改判。另外，根据法律规定，鉴定费、鉴定人出庭费及诉讼费应由败诉方负担，故本院按照王府医院的赔偿金额及比例，依法确定由双方当事人应负担的数额。综上所述，一审法院根据鉴定结论、参考鉴定人出庭接受质询的结果并结合本案的实际情况，确定王府医院在对沈×2的诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错与沈×2的死亡后果之间存在因果关系，酌定王府医院承担的责任比例为55%并无不当，所确定的王府医院赔偿贾淑清、陈青凤、沈滨的护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金（不含被扶养人生活费）、丧葬费、精神损害抚慰金的数额正确，但未查清贾淑清的收入情况，故本院对贾淑清的被扶养人生活费一项予以改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销北京市昌平区人民法院（2016）京0114民初11016号民事判决；二、北京王府中西医结合医院于本判决生效后十日内赔偿贾淑清、陈青凤、沈滨护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项损失共计513344.6元；三、驳回贾淑清、陈青凤、沈滨其他诉讼请求；四、驳回北京王府中西医结合医院其他诉讼请求。如果北京王府中西医结合医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费19000元，由北京王府中西医结合医院负担10450元，（本判决生效后七日内交纳），由贾淑清、陈青凤、沈滨负担8550元（已交纳）。一审案件受理费10719.8元，由贾淑清、陈青凤、沈滨负担2767.33元（已交纳），由北京王府中西医结合医院负担7952.47元（本判决生效后七日内交纳）。二审案件受理费9185.36元，由北京王府中西医结合医院负担8755.69元（已交纳），由贾淑清、陈青凤、沈滨负担429.67元（本判决生效后七日内交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  陈立新审 判 员  汤 平代理审判员  赵小军二〇一七年五月二十六日法官 助理  黄慧婧书 记 员  周 玮