辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沈中民一终字第1988号
上诉人（原审原告）：聂光珍，女，1956年12月10日出生，汉族，无职业，住沈阳市皇姑区淮河南街*号3-4-2。
上诉人（原审原告）：赵帅，女，1983年10月22日出生，汉族，无职业，住沈阳市皇姑区淮河南街*号3-4-2。
被上诉人（原审被告）：中国医科大学附属第一医院，住所地沈阳市和平区南京北街155号，组织机构代码41058161-0。
法定代表人：尚红，系该院院长。
委托代理人：姜曼，女，1987年12月1日出生，汉族，系该医院工作人员，住辽宁省瓦房店市祝华办事处三家村三家北屯2—*号。
上诉人聂光珍、赵帅与被上诉人中国医科大学附属第一医院（以下简称“医大一院”）医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院（2014）沈和民一初字第1288号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成由审判员姜元科担任审判长，审判员张今强、审判员朴永胜参加的合议庭，对本案进行了审理。现已审理终结。
聂光珍、赵帅一审诉称：2012年1月19日19时，聂光珍的丈夫赵曙光（以下简称患者）因呼吸困难，被120救护车送到被告处的急诊大厅诊治。经检查化验，发现患者心包积液，各项指标都不正常，当晚患者在一楼急诊大厅进行了观察治疗。2012年1月20日，被告处的医生让患者去急诊二楼抽心包积液。当日下午刘志红医生给患者进行了心包穿刺术，术后患者病情加重，发烧、排尿困难、心动过速，期间没有医生来查看患者病情，未采取对症治疗。患者家属多次找医生反映说患者不能排尿、很难受，医生这才给患者进行处置，打针利尿药。而后，患者排出血尿。当时，医生没有给患者做任何的进一步检查，使患者病情继续恶化。患者家属找到值班医生询问患者病情怎么不见好转，医生说那再抽个血验一下心肌酶谱看是不是心肌炎。患者家属对医生说，患者几天都没吃东西了，喘的肚子一抽一抽的，入院时已经给患者进行了多项化验，化验结果异常，但都没有给进一步治疗，所以暂时先不抽血化验心肌酶谱。医生就让患者家属签字，当时患者家属签字时，病志上只写了验心肌炎-
心肌酶谱这一项，家属并没有拒绝其他检查。当日，肿瘤内科专家会诊，所有需要查的患者家属都予配合，同意完全检查治疗，早日解除患者的痛苦，可是急诊科医生根本没按肿瘤内科专家会诊的方案计划治疗。当日晚上，值班崇巍医生看完患者后，对患者家属说，患者是肿瘤病人，患者治疗应该去肿瘤科，他们那里有药抽心包积液，可以直接往里面推药，并让患者出院。患者家属认为患者病情较重，并且肿瘤科放假不收病人了，不想出院，崇医生说，患者病情稳定，让患者出院后过完年再去肿瘤科治疗。当日夜里患者无法躺下，喘起来脸憋的通红。患者家属先后两次去找崇医生，他来后急忙的看了一眼说没事，认为是正常打呼噜，并认为患者可以出院回家。家属说患者脸憋的通红，回家一下憋过去怎么办，崇医生说不能，你别大惊小怪的，没问题，患者可以出院。患者出院前，家属又去找崇医生说患者不能排尿怎么办，他说那给他再打一针利尿药，什么也没和患者家属交待，我们无奈的回家了。2012年1月21日7点，患者回家后突然死亡。120经过抢救无效，死亡原因是心脏骤停。而后，患者家属向医务科投诉要求医院对此予以答复，并要求复印患者治疗期间的病志。期间医务科以各种理由拒绝给患者家属复印病志，并答应患者给予一定的补偿，在投诉1个多月后才给患者家属复印了相关的病志，但拒绝补偿。我们认为被告应承担赔偿责任的理由如下：1、被告处医生刘志红违反诊疗规范，篡改患者病历。在患者去世后，在患者病历上面，后填写患者家属拒绝化验D-D。又在病历上后填写EGFR基因检查，骨ECT家属拒绝检查，使病情加重自行承担等内容，当时家属并不知情，没有患者家属的签字。时间2012-1-20-18：50明显是后添加的，当时急诊科的医生从未给患者进行这方面的检查，更没有给患者进行治疗，是患者去世以后，家属投诉医务科后，后添加书写的；2、被告处医生给患者治疗不当。患者在2012年1月19日入院后，经抽血进行了多项检查，其中包括D-
D化验，当时患者的这项指标是异常的，经咨询有关医生后认为出现肺梗时D-
D化验异常，但医生并未给患者采取相应的诊治；3、患者出院时，心包积液，每分钟心率一百多次，尿也排不出，喘起来脸憋的通红，病情危重不应出院，被告处医生没有向家属告知相应的风险以及用药情况，导致患者回家后突然死亡，对此被告是有一定过错的。综上，由于被告的侵权行为，导致患者死亡的后果。依据《侵权责任法》的相关规定，医疗机构应当承担赔偿责任。诉讼请求：1、请求依法判令被告赔偿原告医疗费5，600元、误工费2，000元、交通费500元、复印费100元、鉴定费9，000元（医疗事故鉴定费3，200元、文检鉴定费5，800元）、精神损害抚慰金80，000元，合计97，200元；2、诉讼费由被告承担。
医大一院一审辩称：一、原告要求被告承担赔偿责任，无事实依据不能成立。本案在诉讼过程中已经过沈阳市医学会鉴定，鉴定结论为“本例医疗事故争议不属于医疗事故”，专家意见中也明确认定医方的临床诊断正确、治疗活动和术后观察时间均不违反医疗常规。并且原告在法定期间内也没有申请辽宁省医学会进行再次鉴定，因此，沈阳市医学会的鉴定结论应当作为本案认定事实的依据。据此，被告认为原告诉讼主张无事实理由不能成立，被告不应承担任何责任；二、原告要求被告承担赔偿责任，无法律依据不能成立。依据法律规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：1、医疗侵权行为；2、医疗损害事实的存在；3、医疗行为与损害结果之间的因果关系；4、医疗机构存在过错。本案中，虽然专家在分析意见中指出了医方在病例记录等方面存在一定不足，但也明确认定原告系院外死亡，与医方不足并无因果关系。依据上述法律规定，在无因果关系的情况下，不能认定为侵权，故原告要求被告承担赔偿责任也无法律依据，不能予以支持。综上，请求人民法院驳回原告诉讼请求。
原审法院认定，原告聂光珍系患者赵曙光的妻子，原告赵帅系患者赵曙光的女儿。2012年1月19日18时35分，患者赵曙光以“喘息三天”为主诉被120急救车送至被告急诊室，现病史：喘三天，活动后加重，不能平卧，无胸痛及咯血，不发烧。既往史：肺癌术后三年。查体：神清，右肺呼吸音弱，心律齐，腹软，上腹部压痛（＋），双下肢无浮肿。诊断：呼吸困难待查，给予吸氧治疗。2012年1月20日，患者赵曙光入住被告急诊观察室和监护室，查体：T36.4℃，P120次／分，Bp118／94mmHg，右肺听诊呼吸音弱。辅助检查：1、心脏超声提示：左室舒张功能减低、静息状态下左室收缩功能正常、心包积液；2、肺CT检查结论：右肺门区改变、占位病变？右肺多发斑片索条影、纹理增粗模糊、双肺陈旧病变、双侧胸膜局限性肥厚、纵膈淋巴结显示、心包积液、双侧胸腔积液、腹腔少量积液、右侧肋骨改变。经被告肿瘤内科会诊，诊断为：肺癌术后、心包积液、恶性可能性大、不除外肺癌转移。针对患者赵曙光的病情，被告给予了心包穿刺、抗炎等对症治疗。2012年1月22日，患者赵曙光出室，出室医嘱：1、于当地医院继续治疗；2、病情变化随诊。2012年1月23日，患者赵曙光于家中去世。患者赵曙光在被告处就诊共计支出医疗费3，525.55元。
原告聂光珍、赵帅认为：被告对患者赵曙光的疾病诊断不正确、治疗不当及延误；患者D-
二聚体异常，无相应诊疗；未按肿瘤科会诊意见对患者检查、治疗，违反诊疗常规；心包穿刺后观察时间不足；患者有心、肾功能衰竭，未明确诊断及治疗；无出院后继诊疗方案，故申请沈阳医学会对被告的诊疗行为进行医疗事故鉴定。2014年3月21日，沈阳医学会作出沈阳医鉴（2014）019号医疗事故技术鉴定书，结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，本例医疗争议不属于医疗事故。具体分析意见为：1、根据患者病史、症状、体征及辅助检查，医方诊断肺癌术后、心包积液、恶性可能性大、不除外肺癌转移，临床诊断正确，给予吸氧、抗炎、利尿、心包穿刺等治疗不违反诊疗常规；2、根据患者病史、体征及心脏彩超等检查，不支持患者肺栓塞诊断，2012年1月19日血浆D-
二聚体13.17ug／ml，考虑与患者肺癌术后复发、感染有关；3、1月20日肿瘤内科会诊意见：完善骨ECT检查及EGFR基因检测，为明确骨转移及靶向药物治疗疗效，不属于急诊检查项目，对患者急诊治疗无指导意义；4、1月20日16：30行心包穿刺回抽血性心包积液110ml，术后心电监护2小时，在急诊观察室和监护室观察至1月22日，观察时间不违反诊疗常规；5、根据患者症状、体征、化验及心脏彩超检查，患者不存在心、肾功能衰竭；6、根据病历记载，患者原发病未治愈，但生命体征较平稳，可以在当地医院继续治疗，出室医嘱已告知；7、医方存在以下不足：1月19日患者呼吸困难，血常规示白细胞12.94×109／L、粒细胞比率90.2％，医方当日未给予抗炎等对症治疗；医方未检查肺动脉增强CT；使用速尿以后，未监测24小时出入水量；病历记录涂改处未签字盖章；8、患者为院外死亡，分析认为与肺癌晚期、心包转移有关，与医方不足无因果关系，本例医疗争议不属于医疗事故。二原告为进行该医疗鉴定支出鉴定费3，200元。
此外，原告聂光珍、赵帅认为被告存在添加、篡改病历的行为，并申请辽宁九州司法鉴定所对病历号为“9330213”、患者姓名为“赵曙光”的《急诊观察室和监护室记录》第三页中“患者及家属拒绝抽血查D-D、心肌酶谱等化验，由此产生的一切不良后果自行承担，签字为证。”的书写笔迹是否为谢姝本人所写及是否为一次性连续书写形成进行鉴定。辽宁九州司法鉴定所作出（2012）文鉴字第0914053号文书鉴定意见书，鉴定意见为上述材料中书写笔迹为谢姝本人笔迹且为同一人一次性连续书写形成。二原告为进行该文检鉴定支出鉴定费5，800元。
上述事实，有患者赵曙光的死亡证明、就医手册、急诊观察室和监护室记录、医疗费收费明细清单、交通费票据、复印费票据、原告赵帅的门诊病志、原告赵帅的医疗费票据、原告赵帅的劳动合同、辽宁九州司法鉴定所（2012）文鉴字第0914053号文书鉴定意见书、沈阳医学会沈阳医鉴（2014）019号医疗事故技术鉴定书、鉴定费票据等证据及当事人陈述笔录在卷为证，经庭审质证及审查，本院予以确认。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告的诊疗行为经沈阳市医学会进行鉴定，并不构成医疗事故，但存在着如下的不足：1月19日患者呼吸困难，血常规示白细胞12.94×109／L、粒细胞比率90.2％，医方当日未给予抗炎等对症治疗；医方未检查肺动脉增强CT；使用速尿以后，未监测24小时出入水量；病历记录涂改处未签字盖章。上述不足虽与患者赵曙光的死亡没有直接的因果关系，但有违于严格审慎的诊疗规范，对此，应承担相应的民事责任。该民事责任应以患者赵曙光在被告处就医及二原告因此次争议发生的合理费用为限，结合上述费用情况，本院酌定由被告退还二原告患者赵曙光的医疗费3，000元，并承担二原告因此次诉讼所发生的鉴定费9，000元，对于二原告主张的精神损害抚慰金等要求，因其缺乏法律依据，故不予认可。
原审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内退还原告聂光珍、赵帅医疗费3，000元；二、驳回原告聂光珍、赵帅的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费572元，减半收取286元，鉴定费9，000元，均由被告中国医科大学附属第一医院承担。
宣判后，聂光珍、赵帅不服，向本院提出上诉称：原审法院认定事实不清，适用法律错误。被上诉人医院存在严重过错，应当承担责任。
被上诉人医大一院辩称：同意原审判决，要求维持原判。
本院二审查明的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为，本案系医疗损害赔偿纠纷。其争议焦点为医方的医疗行为是否存在过错及因果关系问题。该问题涉及医疗技术专业领域，需要通过相关专业鉴定来加以判断。本案中，经沈阳医学会作出沈阳医鉴（2014）019号医疗事故技术鉴定书，结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，本例医疗争议不属于医疗事故。但医方存在以下不足：1月19日患者呼吸困难，血常规示白细胞12.94×109／L、粒细胞比率90.2％，医方当日未给予抗炎等对症治疗；医方未检查肺动脉增强CT；使用速尿以后，未监测24小时出入水量；病历记录涂改处未签字盖章；8、患者为院外死亡，分析认为与肺癌晚期、心包转移有关，与医方不足无因果关系。根据该鉴定结论，虽医方存在一定不足，但与患者死亡后果无因果关系。故原审判决医大一院给付上诉人聂光珍、赵帅一定赔偿具有合理性。据此，上诉人聂光珍、赵帅的上诉请求，因理由依据不足，本院无法支持。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费572元，由上诉人聂光珍、赵帅负担。
本判决为终审判决。
审判长 姜元科
审判员 张今强
审判员 朴永胜
二〇一四年十月十四日
书记员 黄 赫
本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。