山东省泰安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鲁09民终570号
上诉人（原审被告）：肥城矿业中心医院，住所地肥城市王瓜店镇、湖屯镇山阳铺北。
法定代表人：房奇，董事长。
委托诉讼代理人：赵岗，山东锦春律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）:李凯，男，1986年1月2日生，汉族，居民，住肥城市。
委托诉讼代理人：董壮，山东易焕之邦律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：朱霞，女，1985年9月20日生，汉族，居民，住肥城市。
委托诉讼代理人：董壮，山东易焕之邦律师事务所律师。
原审第三人：肥城市人民医院，住所地肥城市新城路***号。
法定代表人：刘光西，院长。
委托诉讼代理人：房永军，山东信望律师事务所律师。
原审第三人：泰安市中心医院，住所地泰安市龙潭路**号。
法定代表人：刘君，院长。
委托诉讼代理人：高鹏，山东泰山蓝天（泰安高新区）律师事务所律师。
上诉人肥城矿业中心医院因与被上诉人李凯、朱霞及原审第三人肥城市人民医院、泰安市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服肥城市人民法院（2017）鲁0983民初90号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月12日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。
肥城矿业中心医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.上诉费用由被上诉人负担。事实与理由：一审判决依据北京中正司法鉴定所的书面说明，判令肥城矿业中心医院承担30%的赔偿责任是对赔偿责任分配比例认定错误。本案属于一果多因情况，各方责任相加应当是100%，鉴定结论中肥城矿业中心医�和肥城市人民医院与李有有的死亡后果之间存在因果关系，占次要因素，那么李有有的自身原因应当在其死亡后果中占主要因素，应当大于50%，鉴定机构又出具书面说明认定次要因素的参与度为20%-40%，且肥城矿业中心医院与肥城市人民医院的责任划分不存在叠加的情况，属于分别承担次要责任，那么各方责任之和就会出现大于100%的情况。北京中正司法鉴定所依据一个委托鉴定函和一个连续不间断的诊疗过程，对三家医院分别出具鉴定意见书，认为两家医院分别承担次要责任没有任何法律依据，也不符合客观实际。一审判决对肥城矿业中心医院预交的36000元鉴定费用未作说明和判定，属于漏判项目。综上，请求二审法院公平公正裁判。
李凯、朱霞辩称，认同肥城矿业中心医院所称的全部责任相加应当是100%的观点，但不认同根据鉴定结论和鉴定回复就推断应由李有有自身承担50%以上责任的观点。一审法院根据鉴定结论和鉴定机构的回函依法确认肥城矿业中心医院承担30%的责任是客观公正的，次要责任的范围是20%至40%，即使一审法院判令上诉人承担40%的责任，也不存在各方责任之和势必大于100%的结论。即使由肥城矿业中心医院和肥城市人民医院分别承担40%的责任，由李有有自身承担20%的责任，各方责任之和也是100%。一审法院也没有按照最高限判令肥城矿业中心医院承担民事赔偿责任，是取的中间值30%，这对各方都是公平公正的。鉴定机构对患儿连续的住院过程进行了综合的分析评价，虽然鉴定报告的出具样式是分别评析的各个医院的过错，但是对整个医疗过程没有进行分割。在一审中肥城矿业中心医院没有对鉴定意见提出重新鉴定的申请，也没有提交足以推翻鉴定意见和鉴定答复的相关反证。对于鉴定费用，肥城矿业中心医院没有提交书面反诉状，没有缴纳诉讼费用，一审法院对其鉴定费用不予处理是正确的，况且本案重新鉴定是肥城矿业中心医院完成自身举证责任所应必然花费的诉讼成本。综上，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
肥城市人民医院述称，关于本案医疗过错责任比例的划分原则，我方同意肥城矿业中心医院的上诉意见。患者在肥城市人民医院住院仅仅两天时间，肥城市人民医院的诊疗护理行为无违反诊疗常规和规范的行为，对患儿李有有的死亡不存在过错。
泰安市中心医院述称，本案鉴定结论已明确认定与泰安市中心医院无关，无需承担责任。假设本案确需发回重审，请二审法院取消我方第三人地位�不再参加相关诉讼。
李凯、朱霞向一审法院起诉请求：1.赔偿医疗费18297.68元、护理费2156元、住院伙食补助费1500元、丧葬费13115元、死亡赔偿金292220元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费6000元，共计383503.68元;2.诉讼费由被告承担。后变更诉讼请求为：医疗费36445.45元、护理费2612元、住院伙食补助费1500元、丧葬费31781元、死亡赔偿金680240元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费12000元，共计814578.35元，由肥城矿业中心医院承担40%的责任，即325831.34元。
一审法院认定的事实：2014年8月9日00时23分，原告朱霞停经38+3周，腹痛0小时，破膜0.5小时，进入被告肥城矿业中心医院住院待产。经产科检查：胎位LOA，胎心144bpm，头先露，宫缩不规律，胎膜已破。体格检查：血压150/90mmHg,宫高36cm，腹围98cm，胎儿估重3200g。被告肥城矿业中心医院为朱霞制定初步诊疗计划：1.Ⅱ级护理;2.暂禁食;3.同孕妇及其家属交代情况，目前孕妇自然胎膜早破，羊水清，胎心规律，无宫缩，先露较高，暂无急症剖宫产指征，暂决定观察变化，必要时急症剖宫产术终止妊娠;4.完善相关辅助检查：常规化检查已完善，必要时复查彩超，了解胎儿、胎盘及羊水情况;5.予以头低臀高左侧卧位卧床休息，嘱患者注意胎动，禁饮食，密切监测血压及胎心情况。2014年8月9日7时29分，医生查房时原告朱霞自觉胎动正常，医生查房分析：孕妇目前已进入产程，为小三阳，孕妇及其家属要求以剖宫产终止妊娠，决定以急症剖宫产终止妊娠。当日8时10分，原告朱霞在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术后娩出一男婴即李有有。评8分，约5分钟后评10分，因估计新生儿发育稍差，给予地塞米松3mg肌注。术后诊断：社会因素，足月小样儿、羊水过多，小胎盘。新生儿给予保暖、持续吸氧30分钟，效果欠差。原告在该院治疗支出西药费78元（57.7元+20.3元）、其他费用19元，预缴1000元（原告提交了预交住院押金收据，无发票）。原告朱霞之子于当日11时30分左右转入第三人肥城市人民医院儿科处治疗，××、××、宫内感染、颅内出血，宫内发育迟缓、××？其于2014年8月11日出院，住院2天，共花费医疗费3280.82元。2014年8月11日21时左右，原告朱霞之子转入第三人泰安市中心医院处住院治疗，被诊断为新生儿呼吸窘迫综合征、膈膨升、××、新生儿颅内出血、××。其于2014年8月23日出院，住院12天。原告支出住院费用25015.63元、西药费7052元，共计32067.63元。该院出院情况中载明，目前患儿病情危重，持续呼吸机辅助通气；查体：精神反应差，营养发育一般，全身皮肤粘膜无黄染，前囟平，颈软�双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，心律齐，心音低钝，腹软，肠鸣音可，四肢肌张力可，仍无法脱离呼吸机。出院医嘱载明：放弃治疗后，随时可能死亡。两原告之子出院后，于出生第十六天死亡。李有有在住院期间由原告李凯护理。两原告均系非农业家庭户口。庭前，原告授权山东易焕之邦律师事务所委托重庆市明正司法鉴定所对被告肥城矿业中心医院对原告李凯、朱霞之子李有有的医疗处置行为是否存在过错，如有过错，其过错与损害后果的因果关系及其过错参与度进行鉴定。2015年11月30日，该所作出明正司法鉴定所[2015]医鉴字第0016号司法鉴定意见书，鉴定意见为：肥城矿业中心医院在对朱霞之子的诊疗过程中存在过错，其过错与患儿的自身因素共同导致了患儿死亡的后果，医方的过错参与度约为50%。原告因此支出鉴定费10000元。被告对该鉴定意见有异�，申请对以上项目进行重新鉴定，并对被告肥城矿业中心医院、第三人肥城市人民医院、第三人泰安市中心医院三家医疗单位的医疗过错、因果关系及过错参与度进行鉴定。经被告申请，当事人共同选定，一审法院委托北京中正司法鉴定所对上述项目进行鉴定，该所于2017年8月17日作出中正司法鉴定所[2017]临鉴字第1234-1、1234-2、1234-3号司法鉴定意见书，第1234-1号鉴定意见为：（一）肥城矿业中心医院在对被鉴定人朱霞的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写存在不完善、不规范之处；2.未尽充分的告知义务；3.未尽高度谨慎的注意义务，检查措施不完善；4.入院后对胎儿宫内状况的评估不足，存在对产妇和胎儿的观察不细致、监测不到位的过错；5.对新生儿评分不完整，观察不仔细；6.对新生儿呼吸困难处理不当;（二）医方上述过错行为中的第1项、第2项与被�定人李有有的损害后果之间不存在因果关系。医方上述过错行为中的第3项、第4项、第5项、第6项与李有有死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要因素。第1234-2号鉴定意见为：（一）肥城市人民医院在对被鉴定人李有有的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范；2.医方未做血气分析，监测不到位；3.患儿一直呼吸困难，医方未给予任何模式的呼吸支持，仅头罩吸氧，处理不当；4.检查措施不完善，未能及时发现患儿隔膨出，从而未进行针对性治疗；（二）医方上述过错行为的第1项与被鉴定人李有有死亡的损害后果之间不存在因果关系。医方上述过错行为中的第2项、第3项、第4项与李有有的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要因素。第1234-3号鉴定意见为：泰安市中心医院在对被鉴定人李有有的诊疗过程中不存在医疗过�行为，医方的诊疗行为与患儿李有有的死亡后果之间不存在因果关系，医方不承担责任。被告肥城矿业中心医院因此支出鉴定费36000元。在对该三份鉴定意见质证时，当事人对三家医院分别承担的责任比例存在分歧，且均不申请鉴定人出庭接受质询，一审法院依法向北京中正司法鉴定所出具通知书，要求其“1.明确被告肥城矿业中心医院应承担的责任程度比例；2.明确被告肥城矿业中心医院与第三人肥城市人民医院是共同承担次要责任，还是分别承担次要责任”。2017年10月13日，该鉴定所作出书面说明：1.关于责任程度问题，参照《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》医疗过失参与度对照表，次要责任参与度数值为20%～40%，若山东省的责任比例划分与北京地区不一致，建议以山东省为准。2.关于两家医院责�的划分，在本案中是分别出具的鉴定意见书，患儿自出生至死亡，亦是分别经过两家医院治疗后发展的结果，因此不存在叠加的情况，属于分别承担次要责任。综上，原告的经济损失为：1、医疗费35426.45元(其中肥城矿业中心医院合理损失78元，肥城市人民医院：3280.82元，泰安市中心医院：32067.63元)；2、护理费980元（70元/天×14天）；3、住院伙食补助费420元（30元/天×14天）；4、死亡赔偿金680240元（34012元/年×20年）；5、丧葬费31781元。以上共计748847.45元。一审法院认为，医疗机构及其医务人员在诊疗护理患者的医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的，应当承担民事赔偿责任。本案双方争执的焦点问题是被告及第三人在诊疗过程中有无过错及过错程度。北京中正司法鉴定所作出的鉴定意见，是由被�申请，当事人共同选定，一审法院依法委托作出的，该鉴定的主体资质合法，程序正当，其作出的鉴定结论是有相应的医学理论依据的，也符合法定证据的要求，能够证明案件事实，一审法院依法予以采信，并按照该鉴定意见计算原告的相关损失。据此一审法院确定被告肥城矿业中心医院对原告的经济损失承担30%的民事赔偿责任。关于第三人肥城市人民医院应承担的赔偿责任，因原告要求另案主张，故本案不再处理。第三人泰安市中心医院因在对李有有的救治过程中不存在过错，亦不应当承担赔偿责任。关于原告主张的医疗费，原告提交了相应的住院病历、门诊病历、医疗费发票、购药发票等予以证实，证据充分，一审法院依原告提交的医疗费用发票计算相关金额。关于“其他”费用19元，原告无法证实该费用与本次纠纷存在关联性，也无法说明该费用的用途，故不予支持。关于原告主张的伙食补助费，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，一审法院按照每天30元计算。关于护理费，一审法院参照护工标准酌情确定为每日70元。关于精神抚慰金，因原告的该项主张不符合相关法律规定，故不予支持。关于原告主张的鉴定费，因其提交的鉴定意见一审法院并未采纳，故不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、被告肥城矿业中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告李凯、原告朱霞医疗费、护理费、伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费共计224654.24元（748847.45元×30%）；二、驳回原告李凯、原告朱霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6187元，由被告肥城矿业中心医院承担4670元，原告李凯、原告朱霞共同承担1517元。
二审中，当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，本案二审争议的焦点问题是：一、一审判决确认肥城矿业中心医院承担30%的赔偿责任是否正确；二、肥城矿业中心医院缴纳的36000元重新鉴定费用是否应在本案中一并处理。对于第一个焦点问题，因北京中正司法鉴定所出具的鉴定结论及书面说明是一审法院委托作出的，北京中正司法鉴定所也具备相应的鉴定资质，对该鉴定结论及书面说明应予采信。根据鉴定结论及书面说明，可以认定肥城矿业中心医院在对朱霞的诊疗过程中，存在四个方面与李有有死亡的损害后果之间存在因果关系的过错行为，分别是：未尽高度谨慎的注意义务，检查措施不完善；入院后对胎儿宫内状况的评估不足，存在对产妇和胎儿的观察不细致、监测不到位的过错；对新生儿评分不完整，观察不仔细；对新生儿呼吸困难处理不当，根据这四个方面的过错行为，鉴定机构确定肥城矿业中心医院承担次要责任，参与度数值为20%-40%，据此，一审判决确定肥城矿业中心医院的责任比例为30%，合理合法，肥城矿业中心医院的该项上诉理由于法无据，本院不予支持。对于第二个焦点问题，肥城矿业中心医院在一审时支付了重新鉴定费36000元，该费用也是因本次医疗损害�纷必然发生的合理费用，应由各方当事人根据责任比例承担，为减轻当事人诉累，可在本案中一并处理。一审判决对其他赔偿项目及数额的认定和计算方式，各方当事人均未提起上诉，本院予以确认。
综上所述，肥城矿业中心医院的上诉请求部分成立。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销肥城市人民法院（2017）鲁0983民初90号民事判决；
二、肥城矿业中心医院赔偿李凯、朱霞医疗费、护理费、伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、重新鉴定费共计235454.24元（784847.45元×30%），扣除肥城矿业中心医院已支付的重新鉴定费36000元，剩余199454.24元，由肥城矿业中心医院于本判决生效之日起十日内付清；
三、驳回李凯、朱霞的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费6187元，由肥城矿业中心医院负担4670元，由李凯、朱霞负担1517元；二审案件受理费6187元，由肥城矿业中心医院负担5762元，由李凯、朱霞负担425元。
本判决为终审判决。
审判长 徐献武
审判员 屈玉涛
审判员 王 玥
二〇一八年五月十八日
书记员 宋姚瑶