浙江省宁波市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）浙甬民一终字第172号
上诉人（原审原告）：乐宝发。
被上诉人（原审被告）：宁波市中医院。
法定代表人：崔云。
委托代理人：王继兴。
委托代理人：魏杰。
上诉人乐宝发因与被上诉人宁波市中医院医疗损害责任纠纷一案，不服宁波市海曙区人民法院于2013年1月6日作出的（2012）甬海民初字第1407号民事判决，于2013年1月28日向本院提起上诉。本院于2013年2月16日立案受理后，依法组成合议庭，于2013年6月24日公开开庭进行了审理。上诉人乐宝发、被上诉人宁波市中医院的委托代理人王继兴、魏杰到庭参加诉讼。本院在二审中就乐宝发对浙江省医学会医疗损害鉴定书的异议向浙江省医学会发函，浙江省医学会于2013年6月5日作出回函。本案现已审理终结。
原审法院审理认定：2009年12月18日，患者朱佩芳因“右侧肌体无力、言语不清1月余，加重2天”入住宁波市中医院治疗。2009年12月18日行头颅CT检查：脑萎缩，右侧基底节区腔隙性梗塞灶，右侧大脑半球半卵圆中心梗塞灶。经宁波市中医院初步诊断为：1.脑梗塞；2.2型糖尿病（糖尿病高渗状态、糖尿病酮症？）；3.高血压病；4.褥疮。入院后，查尿常规：潜血（＋＋＋）、酮体（＋），葡萄糖（＋＋＋），镜检白细胞（＋＋），细菌（＋＋），蛋白质（-），见霉菌，宁波市中医院予一级护理、心电监护及胰岛素降糖等治疗。当日晚上复查尿常规：酮体转阴，测血糖12.7mmol／L，予停用胰岛素，考虑尿路感染、肺部感染，予左氧氟沙星等抗炎治疗。2009年12月20日，因患者肺部感染仍较重，糖尿病酮症存在，低氧血症，心力衰竭，经ICU会诊后当日转入ICU进一步治疗。患者入ICU后，宁波市中医院予抗感染、化痰、控制血糖等治疗。次日予加用拜阿司匹林片治疗。经治疗后患者病情好转，于同年12月23日转回神经内科治疗。查尿常规潜血（＋＋＋），故宁波市中医院暂不用拜阿司匹林，继续予抗感染、补液等治疗。同年12月29日，患者突发呼吸急促大汗，心率35次／分，律齐，氧饱和度84%，血压165／80mmHg，予吸痰、雾化，因痰质浓位深，难以吸出，予面罩吸氧、拍背等治疗。经ICU会诊后当日转入ICU治疗，予气管机械通气，气道内吸出大量黄粘痰。患者入ICU后神志不清，结合查体考虑脑梗塞不能排除，需行头颅CT检查，但患者家属拒绝。后经治疗，患者病情好转，2010年1月4日开始予加用拜阿司匹林片抗血小板治疗。同年1月8日拔除气管插管。同年1月12日，患者转入普通病房继续治疗。2010年4月1日，患者出现呕吐，次日发热，咳痰增多，心率减慢等，复查电解质出现血钾增高、血钠降低等，宁波市中医院予抗感染、化痰解痉，纠正高钾低钠等电解质紊乱。2010年5月7日，患者出院，出院时患者嗜睡、鼻饲、四肢肌力0级。患者朱佩芳治疗期间，共花费医疗费151007.14元。2010年12月4日，患者在家中死亡。本案经原审法院委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定，鉴定结论为：宁波市中医院在对患者朱佩芳的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者死亡之间无因果关系。庭审中，因双方各执己见，致调解不成。
乐宝发于2012年8月2日向原审法院起诉称：患者抱着中医理疗、调理，力争脑梗塞后遗症进一步康复的愿望到宁波市中医院求诊，住院后，如需进行西医西药治疗，应告知患方，但宁波市中医院却未尽告知义务，对患者进行大检查大用药大输液的治疗，且神经内科医生两次擅自取消对患者阿司匹林肠溶片的服用，导致患者急性脑、肺栓塞，全身瘫痪致残而丧生。为此请求判令：一、宁波市中医院赔偿乐宝发医疗费151000元、护理费40000元、全身瘫痪致残的损失50000元，合计241000元；二、本案诉讼费由宁波市中医院承担。
宁波市中医院在原审中辩称：宁波市中医院对患者朱佩芳的诊治过程不存在过错，与其病情加重与死亡之间不存在因果关系。首先，浙江省医学会的鉴定结论认为，医疗行为与朱佩芳的死亡之间没有因果关系，鉴定程序合法。其次，医方提供的病历资料真实性无可争议。再者，患者的病情加重及死亡是其自身疾病所致。关于患者家属提出的未使用阿司匹林的问题，患者入院时头颅CT检查未发现责任病灶，同时有糖尿病酮症、糖尿病高渗状态、尿路感染、肺部感染，病情危重并发应激性溃疡可能性大，入院后两次急查尿常规提示潜血3＋，镜检红细胞＋---＋＋。上述两种情况下，不宜使用阿司匹林。另外，患者入院时病程已大于48小时，无阿司匹林在发病48小时能够使临床获益的循证医学证据。在没有使用阿司匹林的情况下，医嘱给予了银杏达莫注射液抗凝治疗，在此期间，患者的脑梗塞病情并未加重。患者病情稳定后于2010年5月8日出院，2010年12月4日去世，离出院已经七个多月，死因不明。其后的病情加重与死亡是其自身疾病的原因，跟宁波市中医院的诊治没有因果关系。请求法院驳回乐宝发的诉请。
原审法院审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。构成侵权赔偿责任，应具备以下几方面条件：侵权行为、损害后果、当事人过错、侵权行为与损害后果之间的因果关系。本案经鉴定，患者脑梗塞诊断明确，应使用抗血小板凝聚药物。阿司匹林系国内外诊疗指南均明确为首选的抗血小板凝聚药物，银杏达莫注射液亦有抗血小板凝聚的作用。宁波市中医院在治疗中未首选使用阿司匹林，两次改为银杏达莫注射液，且更改理由未向患者家属告知说明，存在抗血小板凝聚治疗欠规范的医疗过错。但是鉴定意见亦明确宁波市中医院未使用阿司匹林期间患者并没有脑梗塞加重的情况，因此患者病情的加重与宁波市中医院抗血小板凝聚药物使用欠规范之间没有因果关系，患者病情加重与其自身基础疾病有关。患者在出院后七个月死亡，死因无法明确，因此患者死亡与宁波市中医院的过错之间亦无因果关系。根据上述鉴定结论，宁波市中医院对患者的诊疗行为虽然存在过错，但与患者的损害后果之间没有因果关系，因此尚不构成侵权赔偿责任，故对乐宝发的诉讼请求难以支持。综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回乐宝发的诉讼请求。案件受理费4915元，由乐宝发负担。
宣判后，乐宝发不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判支持其诉讼请求，一、二审诉讼费由宁波市中医院负担。事实与理由：一、原审法院认定事实错误。宁波市中医院未征得患者及家属同意，擅自全部采用西医西药予以治疗存在不当，违反《中华人民共和国中医药条例》所规定的，中医从业人员应遵守相应的中医诊断治疗原则、医疗技术标准和操作规范，导致患者急性脑梗塞、多次脑梗塞，并致患者四肢全瘫、肌力0级、丧失语言及吞食功能。二、宁波市中医院存在伪造、篡改病历的行为。患者入院时无脑梗塞，只是有脑梗塞病史，是右下肢无力，而非右侧肢体无力，后来患者从ICU病房转入心血管内科1027危重病房，而非转入普通病房，但病历却记载患者入院时脑梗塞诊断明确、右侧肢体无力等事项，并且患者昏迷、四肢全瘫等重要事项在病历资料中也无体现，显然病历是伪造、篡改的。三、鉴定意见书认为医方未使用阿司匹林期间，患者并无脑梗塞加重情况，但在2009年12月20日、2010年1月12日，宁波市中医院开出患者急性脑梗塞、多次脑梗塞的病危通知书，说明在未使用阿司匹林期间，病情有加重，而宁波市中医院隐匿了这两份病危通知书。另，宁波市中医院主张患者脑梗塞不能排除，需行头颅CT检查，但被患者家属拒绝，与事实不符，事实是经过头颅CT检查，患者已有急性脑梗塞、多次脑梗塞，医院才发出病危通知书，但医院未向鉴定机构提交该头颅CT检查报告。因此，鉴定意见依据不足，不应采纳。
宁波市中医院辩称：宁波市中医院在对患者进行治疗的过程中，不存在过错，与患者病情加重、死亡之间不存在因果关系。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审期间，宁波市中医院未提交新的证据。乐宝发向本院提供洪芳娃的证人证言一份，并申请洪芳娃出庭作证，以证明患者从ICU转入心血管内科、转入普通病房的具体时间，宁波市中医院因患者多次脑梗塞而发出病危通知书。经质证，宁波市中医院认为证人所作陈述与乐宝发所要证明的事实没有关联性，也缺乏依据。本院经审查认为，洪芳娃的证言只能说明患者曾在宁波市中医院进行脑梗塞康复治疗，并不能说明患者因脑梗塞病情加重转入ICU，本院对其证言不予采纳，对于患者在住院未使用阿司匹林期间，脑梗塞病情是否有加重，本院将结合本案其他证据及事实综合予以认定。
根据本案双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点在于，宁波市中医院在对患者朱佩芳的诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，那么与患者的损害后果之间是否存在因果关系。
对此，本院认为：本案经过宁波市医学会和浙江省医学会鉴定，均认为医方未使用阿司匹林未向患者家属进行很好的告知，并且在患者进入ICU后使用阿司匹林并未加重血尿的情况下，出ICU后未继续使用阿司匹林治疗，存在抗血小板凝聚药物使用欠规范的过失。但宁波市医学会未对该过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定，浙江省医学会认为，根据鉴定材料，医方未使用阿司匹林期间患者并无脑梗塞加重的情况，故认为患者病情加重与抗血小板凝聚药物使用欠规范之间无因果关系，而考虑与其自身基础疾病有关，如反复肺部感染、心肺功能衰竭等；患者在出院七个月后死亡，由于未行尸检，确切死因无法明确，根据提供的鉴定材料，患者死亡与医方的医疗过错之间无因果关系。乐宝发对该鉴定意见存在异议，其主张患者入院时并无脑梗塞，只是有脑梗塞病史，右下肢无力，而非右侧肢体无力，鉴定意见认为患者入院时脑梗塞诊断明确、右侧肢体无力不当；患者在未使用阿司匹林期间脑梗塞病情有加重，而鉴定意见认为在这期间患者无脑梗塞加重的情况，与事实不符；宁波市中医院未经患者及家属同意全部采用西医的治疗方式亦有不当，因此鉴定意见依据不足，不应采纳。经审查，首先，根据患者2009年12月18日的门诊病历，患者因四肢乏力一月余，难以言语，有高血压病史40年，口角歪斜，伸舌右偏等症状收治入院，患者入院时所作的头颅CT检查报告显示，脑萎缩、右侧基底节区腔隙性梗塞灶、右侧大脑半球半卵圆中心梗塞灶，患者入院诊断为脑梗塞、高血压病、2型糖尿病、肺部感染等。根据患者的临床症状，并结合对患者的辅助检查，鉴定意见认为患者入院时脑梗塞诊断明确，并无不当。根据乐宝发在原审提供的2009年12月20日的重危病员通知单，病情摘要中记载，患者因右侧肢体乏力等情况入院，在2010年1月12日的入院病情知情书中，也记载患者因右侧肢体无力等情况入院治疗，并有乐宝发签名。因此，乐宝发以患者入院时只是右下肢无力，且无脑梗塞为由主张医院伪造病历，显然依据不足，本院不予支持。其次，关于患者未使用阿司匹林期间是否存在脑梗塞病情加重。对此，浙江省医学会在二审中向本院作出答复称，患者脑梗塞是否加重，病危通知书不是唯一依据，专家组是结合患者临床症状、辅助检查等多种方式来综合认定的。而根据患者的病历，患者2009年12月19日出现气急、痰液增多，不能自行咳出、皮氧降低等，考虑肺部感染较重而转ICU治疗；2009年12月29日出现发热、全身弥漫性皮疹，当日下午出现皮氧下降、呼吸困难、大汗淋漓等，再次转入ICU，予化痰解痉、抗感染、气管插管、机械通气等对症处理后，皮氧及呼吸困难等症状好转，因血压反复升高转入心血管内科治疗。宁波市中医院在2009年12月20日、2010年1月12日所发两份重危病员通知单也并不足以说明患者因脑梗塞病情加重而转ICU治疗。乐宝发认为患者在住院期间的头颅CT检查显示患者已有急性脑梗塞，亦缺乏相关证据证明，其以两份重危病员通知单及患者后来转入心血管内科治疗为由，主张患者系因脑梗塞病情加重转入ICU病房，事实依据并不充分，本院对其该项主张不予采纳。第三，根据现行法律、法规及诊疗规范、规章，医方采用西医或中医方式是否需经患者同意，并无相关规定，乐宝发以宁波市中医院未经患方同意采用西医治疗方法为由，主张宁波市中医院存在过错，缺乏法律依据。乐宝发所主张的患者从ICU病房转入心血管内科危重病房，而非普通病房，对鉴定意见所认定的医方责任并无影响。综上，乐宝发对浙江省医学会的鉴定意见虽有异议，但未提供充分证据推翻该鉴定意见，原审法院采纳该鉴定意见，并无不当。根据法律规定，医疗机构承担赔偿责任的前提是存在医疗过失，且医疗过失与患者的损害后果之间存在因果关系。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否具有过错及过错与损害后果之间是否具有因果关系，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定结论为依据，而不能以一般的社会经验作为判断的依据。本案宁波市中医院虽然存在抗血小板凝聚药物使用欠规范的过错，但目前证据并不能说明该过错与患者后来全身瘫痪及死亡之间存在因果关系，原审法院未判令宁波市中医院承担损害赔偿责任，符合法律规定。综上，上诉人乐宝发之上诉，理由均不成立，本院不予支持。原审法院对本案事实认定清楚，适用法律正确，判决无误。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4915元，由乐宝发负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 吕伟东
审 判 员 郑 重
审 判 员 张 华
二〇一三年七月二日
代书记员 沈 妍