江苏省宿迁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏13民终700号
上诉人（原审被告）孙永红。
上诉人（原审被告）李思逸。
二上诉人委托代理人倪宿宁，江苏剑辉律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）叶新艳。
委托代理人仲冬梅，江苏正四方律师事务所律师。
原审被告皮桂英。
委托代理人袁佳佳，江苏杜江律师事务所律师。
原审被告李红。
原审被告李艳。
上诉人孙永红、李思逸因与被上诉人叶新艳、原审被告皮桂英、李红、李艳人身损害赔偿纠纷一案，不服宿迁市宿城区人民法院（2013）宿城民初字第1829号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
叶新艳原审诉称，2013年3月15日，叶新艳左肘关节桡骨骨折到李健市府东路北步行街××李家接骨”处进行接骨治疗，被收取费用1600元。但李健未为叶新艳使用任何药物，仅采用夹板将叶新艳左肘关节固定69天才拆除。夹板拆除后叶新艳因左肘肿疼难耐，至宿城区人民医院住院治疗27天，诊断为：1、左肘关节活动受限伴炎症。2、左肘部骨折外固定术后，花去医疗费8347.09元。出院医嘱：1、继续康复锻炼治疗。2、必要时行左肘部粘连组织松懈术。叶新艳又至北京、上海等多家医院就诊，均被诊断为因夹板固定时间太长，导致左肘关节钙化，引起左肘关节功能障碍固化性肌炎，需要行左肘部粘连组织松懈术，手术费需要5万元左右。因李健的不正确治疗行为给叶新艳身体造成严重损害，由此给叶新艳造成的损失应由李健赔偿。因李健在诉讼过程中死亡，特请求判令孙永红、李思逸、皮桂英、李红、李艳赔偿叶新艳各项损失118233.6元。诉讼中，叶新艳将其诉讼请求最终确定为1、医药费11287.6元变更为45091.04元；2、营养费600元（10元/天）；3、住院伙食补助费864元[18元/天*48（27+20+1）天]；4、误工费56460元（600天/城镇人均收入94.1元/天）；5、护理费8469元（90天/94.1元）；6、外地就诊食宿费3392元；7、交通费5068元；8、鉴定费5215元；9、残疾赔偿金137384元；10、精神损害抚慰金8000元，合计270543.04元。另补充，2014年7月16日至8月5日在上海第六人民医院治疗，进行二次手术，9月1日至2日再次到该院拆除支架，花去医疗费33803.44元，鉴于叶新艳的伤情经泗洪县人民医院司法鉴定所鉴定，鉴定伤残级别为九级，误工、护理、营养期限分别为20个月、3个月、2个月，并且为治疗伤情支付了5068元交通费。
孙永红、李思逸原审辩称，对叶新艳提供的宣传网页真实性没有异议。叶新艳主张李健通过祖传方式进行接骨是客观事实。区人民医院没有出院记录，叶新艳应提供完整住院病案和出院记录等，叶新艳住院治疗的主要病症是外伤后的炎症，后期要求的是康复住院治疗，与李健的功能锻炼的医嘱是完全一致的，因叶新艳伤及的是关节，因此作出的是必要的医嘱。对区人民医院的发票真实性没有异议，但对合法性、关联性有异议。对于宿城区骨伤科医院的发票真实性没有异议，与本案没有因果关系。对购药小票形式不合法，所购药品与李健无关，对证据三性均有异议。对徐州医学院附属医院的发票真实性没有异议。发票上的时间6月18日正是叶新艳在宿城区人民医院住院的期间。根据相应治疗规范，在住院期间外出求诊，应有医生医嘱以及住院医院的申请单。而叶新艳没有提供，应属于叶新艳自行扩大的不合理开支。对于宿迁市钟吾医院的发票，没有病历相互印证，相关的用药明细反映与李健无关。对于徐州医院的申请单，应有相应的报告。对于中国人民解放军医院附属第一医院没有病历相互印证，票据也无时间记载，对证据三性均表示异议。积水潭的小票三性不予认可。对上海第六医院和交大附属医院诊疗费发票没有当地医院建议上级医院就诊的医嘱，而是叶新艳自行前往，而且相关的诊治属于不合理开支，对三性有异议。交通费发票，请法庭核对数字，粗略估计没有叶新艳主张的数额。徐医附院的门诊病历对叶新艳的病情未作出任何的诊断，因此该次就诊的性质是叶新艳自行扩大的不必要就诊。6月27日上海六院的门诊病历，该病例同时作出摄片、随诊及手术，综合判断其手术应是根据相关随诊情况最终才能确定。6月29日六院的门诊病历反映出同一家医院的同一疾病，叶新艳多次挂号，不同医生进行诊治。该病例经相关医生的检查，建议要求上级医生即范存义院长进一步诊治，而随后范院长在2013年7月日、7月22日作出诊治，相关的处理意见没有要求手续的医嘱，而是要求叶新艳继续进行康复，要求进行手、腕、肩的功能锻炼。根据病情的进展，叶新艳在诉讼期间，再次到上海六院就诊，此时医生作出手术医嘱，叶新艳没有按照医嘱进行锻炼，是造成黏连组织需要松解手术的直接原因。
综上，叶新艳主张的外出治疗的所产生的医疗、交通等费用主要是叶新艳自行扩大的医疗损害指出，叶新艳的伤情以及后期病情在宿迁当地多家医疗机构均可以治疗，而叶新艳在没有基层医院的医嘱的情况下，自行外出治疗扩大了医疗费用，不应得到支持。对叶新艳提供的相应的住院病历用药清单等进行合理鉴定，而且叶新艳没有按照医嘱及时进行二次手术治疗，对于病情的发展亦有一定的参与度，对此也应给予考虑。对于医药费亦要求鉴定并结合相关门诊、住院病历作出判断。对于医药费计算标准没有异议，但时间有异议；对于住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费，外伤是叶新艳自身造成，计算时间更是没有事实和法律依据。食宿交通费结合相关票据再质证，残疾赔偿金和精神抚慰金不予认可，而且以上费用计算方式亦没有折算相关的责任比例。
皮桂英原审辩称，皮桂英在本案中不应承担赔偿责任，若法院最终判定李健的侵权成立，相关的赔偿应属于其个人债务，而皮桂英截止今日尚未继承李健的任何财产，不存在赔偿的基础；关于叶新艳损害的结果，存在多因一果的可能，因为叶新艳在诉状中陈述夹板拆除后在宿城区人民医院住院治疗27天，宿城区人民医院也可能是本案的侵权主体；××皮桂英缺乏劳动能力、没有生活来源且年迈体弱，即使李健的遗产最终不足以清偿债务，也应该为其保留适当的遗产；关于事实部分，同意孙永红、李思逸代理人的答辩意见，关于诉讼明细同孙永红、李思逸代理人的意见。
李红原审辩称，李健的遗产李红一分也不要，这个案子与李红无关。
李艳原审辩称，此案与李艳无关，李艳也不要李健的财产，李艳放弃继承。
原审法院经审理查明，2013年3月14日叶新艳因外伤到常熟市仁和医院检查X报告：左桡骨小头骨折。2013年3月15日，叶新艳因左肘关节桡骨骨折到李健经营的××李家接骨”店【未取得《医疗机构执业许可证》，接诊人李健未取得《医师资格证》，李健于互联网上对其相关技艺及技艺来源进行宣传】进行治疗，李健予左肘关节夹板固定，外敷中药治疗，并收取1600元费用。2013年5月21日李健为叶新艳拆除外固定夹板。
叶新艳因××左肘关节疼痛，活动受限2月”于2013年5月28日入住宿迁市宿城区人民医院。专科检查：左肘关节肿胀明显，周围广泛性压痛，活动受限，伸直困难，左肘关节活动范围45°-75°，左肘关节皮温较高，前臂旋前、旋后功能无。初步诊断：左肘关节活动受限伴炎症，左肘部骨折外固定术后。予消炎、活血化瘀、调节代谢等治疗。至次月24日出院，花费医疗费8347.09元。【已从社会基本医疗保险统筹支付4928.51元】2013年6月18日徐州医学院附属医院X线示：左桡骨小头骨折及左尺骨鹰嘴骨折，花费335元。上海市第六人民医院2013年6月28日至10月21日多次门诊就诊综合摘录示：主诉：左桡骨小头骨折三月余，查体：左肘关节屈伸范围约20°，诊断：左肘关节功能障碍，左桡骨头骨折，左鹰嘴骨折，处理：建议手术治疗。花费挂号费等门诊费328元。
2013年6、7月间叶新艳还到本地其他医院及至北京、上海等多家医院就诊【门诊】，花费门诊费等，累计近1000元。
2014年7月16日叶新艳入住上海市第六人民医院，后臂麻下行××左肘关节松懈术+尺神经松懈术+副韧带修补术+外支架固定术”，住院20天出院。花费医疗费32822.78元。2014年9月1日叶新艳因××左肘关节松懈术后5周拆除外固定支架”入住上海市第六人民医院，住院2天好转出院，花费医疗费980.66元。
叶新艳因索赔未果，提起诉讼。原审法院曾就叶新艳之损伤委托宿迁市医学会就相关争议的事实进行鉴定，李健等人参加了该学会组织的现场询问等环节，宿迁市医学会2014年7月作出宿迁医损鉴【2014】027号医疗损害鉴定书，认为，1、医方（李氏骨伤专科）未取得《医疗机构执业许可证》，接诊人李健未取得《医师资格证》，不具备开展骨科诊疗的资质。2、接诊人李健在接诊该患者过程中，无病历、处方等医疗文件，违反诊疗规范和常规。3、接诊人李健缺乏相关医学常识，对患者采取错误的骨折固定方法、固定时间，同时在为患者康复治疗过程中，采取不规范康复治疗，存在医疗过错。5、××患者左肘关节功能障碍主要与接诊人李健采取错误的骨折固定方法、固定时间及不规范康复治疗有因果关系，与外伤也有一定关系。6、根据2013年5月21日前的X线片显示左桡骨小头骨折，2013年6月18日徐州医学院附属医院X线示左桡骨小头骨折及左尺骨鹰嘴骨折，结合现场调查，患者左尺骨鹰嘴骨折不排除系接诊人李健不规范康复治疗所致。7、××患者左肘关节功能障碍需行左肘关节松懈术。后李健不服，向江苏省医学会申请鉴定，后江苏省医学会认为本案不属于医疗损害鉴定范围而终结鉴定程序。
关于该医学会如何得出上述意见第6条的结论，鉴定专家朱宝林接受法官电话询问认为，经现场询问的环节可知接诊人李健存在给予患者叶新艳粗暴的功能锻炼（康复锻炼）行为，专家组因此认为左尺骨鹰嘴骨折是李健不规范的康复，也就是暴力的，这种硬拉硬拽引起来的再次损伤；专家组在鉴定时已注意到宿城区人民医院康复治疗行为，但未发现该医院存在明显的失误，故认为××患者左尺骨鹰嘴骨折不排除系接诊人李健不规范康复治疗所致”，可表述为专家组认为该损伤就是李健造成的。
后泗洪县人民医院司法鉴定所依法接受委托，并于2015年6月出具鉴定意见，认为：叶新艳左桡骨小头骨折，其外固定方法欠妥当、时间偏长，拆除外固定后不规范康复治疗致左尺骨鹰嘴骨折，是导致左肘创伤性关节炎及功能障碍的主要因素，本身外伤为次要因素；左肘创伤性关节炎伴功能部分丧失，已构成人身损害九级伤残；建议其误工、护理、营养期限伤后累计分别20个月、3个月、2个月为宜。
又查明，诉讼中李健及其父李仰民先后死亡。李健的第一顺序法定继承人是其妻孙永红、其父李仰民、其母皮桂英、其女李思逸，李仰民的第一顺序法定继承人为其妻皮桂英、其女李红、李艳及其孙女李思逸。
原审法院认为，公民的人身健康权利受到侵害，侵权人应当承担相应的损害赔偿义务。因2013年6月18日徐州医学院附属医院X线示叶新艳左桡骨小头骨折及左尺骨鹰嘴骨折，该诊断系叶新艳左尺骨鹰嘴骨折的初次诊断结论，而此前叶新艳除了接受李健诊疗外，还曾于宿迁市宿城区人民医院进行康复治疗，叶新艳虽未曾起诉该医院，但其是否系侵权人仍应予以明确。本案鉴定事项虽不属于医学会鉴定范围，宿迁市医学会组织的鉴定系经双方一致同意，并均参与鉴定程序中相关环节，其鉴定意见系相关医学专家综合评定的结论，其意见具有一定的参考价值。尤其应注意的是鉴定组成员朱宝林专家对该结论论证依据的相关解释，并结合叶新艳对李健关于康复操作的电话录音，应宿迁市宿城区人民医院在对叶新艳实施的康复治疗过程中无过错，不是本案侵权人。而本案接诊人李健未取得《医师资格证》，其据以行医的××李氏骨伤专科”亦未取得《医疗机构执业许可证》，其不具备开展骨科诊疗的资质，且在接诊叶新艳的过程中存在××外固定方法欠妥当、时间偏长，拆除外固定后不规范康复治疗致左尺骨鹰嘴骨折”等不当诊疗行为，并致叶新艳左肘创伤性关节炎及功能障碍等损害后果，应负赔偿责任。叶新艳轻信宣传，接受无行医资质的李健诊疗，亦有过错，应适当减轻侵权人的赔偿责任。结合本案中叶新艳本身外伤为其左肘创伤性关节炎及功能障碍为次要因素等实际，叶新艳关于减轻侵权人20%赔偿责任的主张较为合理，应予采信。因李健及其父李仰民于诉讼中先后死亡，故孙永红、皮桂英、李思逸、李红、李艳均为本案的适格被告。又因李红、李艳均明确放弃继承相应的遗产，故于本案中不负赔偿责任。又因现查明李健的遗产价值远逾叶新艳请求的金额，故孙永红、皮桂英、李思逸应承担相应的赔偿责任。
叶新艳损失合理金额的认定。1、医疗费，叶新艳支付李健医疗费1600元，鉴于尚予以××外敷中药”治疗，叶新艳又不曾因此出现明显不适，故可认为其中尚有疗效，可认为其中部分为有效果之诊疗，其部分支出属于叶新艳因伤必须产生的支出，不列为损失，酌定其损失合理金额为1400元。叶新艳于宿迁市人民医院花费的医疗费8347.09元均系合理支出，但其已从社会基本医疗保险中支付部分4928.51元不应计入本案赔偿范围，叶新艳个人支付部分3418.58元为本案应计算的合理支出。对叶新艳在上海市第六人民医院花费的门诊及住院费用34131.44元均可视为合理用药。而对叶新艳到其他医院花费门诊费用均不作为合理用药。故叶新艳医药费损失计37550.02元。
因叶新艳系城镇居民，其按城镇常住居民可支配收入标准主张误工费和护理费较为合理，依据泗洪县人民医院司法鉴定所相关鉴定意见，故叶新艳的误工费为56460元（600天*城镇人均收入94.1元/天）；护理费为8469元（90天*94.1元/天）。
叶新艳主张的营养费600元（60天*10元/天）；住院伙食补助费864元（18元/天*48天）均较为合理，予以认定。对叶新艳主张的外地就诊食宿费及交通费，分别酌定为1000元、2000元。叶新艳依据伤残鉴定等级主张残疾赔偿金137384元合理，应予认定。对叶新艳主张精神损害抚慰金酌定为6000元。鉴定费5215元均系叶新艳合理支出，应予认定。综上，叶新艳合理损失计为247442.02元，孙永红、李思逸、皮桂英应赔偿197953.62元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条-
二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、孙永红、李思逸、皮桂英于判决生效之日起十日内给付叶新艳197953.62元；二、驳回叶新艳其他诉讼请求。案件受理费1753元，由孙永红、李思逸、皮桂英负担1390元，由叶新艳负担363元【叶新艳已全额支付，孙永红、李思逸、皮桂英于判决生效之日起十日内一并给付1390元】。
孙永红、李思逸不服原审判决，向本院提起上诉称，原审判决认定事实不清、证据不足，适用法律错误，请求二审法院撤销原判，改判上诉人赔偿被上诉人各项费用131046.35元。具体理由如下：1、被上诉人住院治疗的主要病症是外伤后的炎症，上诉人已经作出必要的医嘱，要求被上诉人进行功能锻炼，被上诉人没有按照医嘱进行锻炼，是造成黏连组织需要松解手术的直接原因，被上诉人的该过错与其损害后果之间存在因果关系，且被上诉人没有按照医嘱及时进行手术治疗，对于病情的发展亦有一定的参与度，被上诉人的行为也是造成损害后果的原因之一，综合相关因素，上诉人承担民事赔偿的比例应确定为60%，原审判决上诉人承担80%的赔偿责任，明显偏高，有失公正。2、根据相关司法解释及国家政策，被上诉人的病情及后期病情在宿迁当地医疗机构均可以进行治疗，而被上诉人在没有基层医院的医嘱建议的情况下，自行外出治疗扩大了医疗费用，不应得到支持。对于被上诉人在宿迁之外发生的医疗费34131.44元及交通费2000元，上诉人不应承担。3、人身损害赔偿相关司法解释没有食宿费的规定，原审判决支持被上诉人1000元的食宿费没有依据。4、依照法律规定，继承人为被继承人偿还债务的前提是继承了被继承人的遗产，且只在继承遗产的限额内承担偿还义务，而本案中，上诉人李思逸尚未继承遗产，原审判决李思逸承担偿还责任没有依据。5、泗洪县人民医院司法鉴定所在鉴定过程中，未听取上诉人的意见，鉴定意见不合法不公正，上诉人对该鉴定意见不予认可。
被上诉人叶新艳答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。具体理由如下：1、李健无行医资质，在接诊过程中存在不规范诊疗行为，导致被上诉人的伤残后果。被上诉人考虑自身外伤等因素，自行承担20%的责任比例，已经减轻了上诉人的赔偿责任，原审判决上诉人承担80%的赔偿责任合理合法。2、被上诉人并不存在自行扩大医疗、交通费用的事实，被上诉人有权自行选择就诊医院，法律也无规定必须要在当地医院就诊，事实是，宿迁当地医院无实施左肘关节松解术的资质，故被上诉人至外地就医支出的医疗费、交通费应当得到支持。3、原审判决食宿费有法律依据。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款规定，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及陪护人员实际发生的住宿费及伙食费，其合理部分应予赔偿。被上诉人至外地就医，其中上海第六人民医院就诊即5次，因门诊就诊不符合住院条件，就诊期间需要就餐、住宿，为此支付的食宿费远超原审判决的数额。4、李思逸系李健的合法继承人，李健的遗产价值远超本案的赔偿数额，且李思逸并未声明放弃继承权，故应承担赔偿责任。5、泗洪县人民医院的司法鉴定程序合法，鉴定的医疗材料均经庭审质证，鉴定机构系依法作出鉴定意见。上诉人称鉴定机构未听取其陈述意见，鉴定程序不合法，该上诉理由无法律依据。
原审被告皮桂英答辩称，完全认可上诉人的请求及理由。同时皮桂英作为李健的继承人之一，尚未继承任何财产，二审在判决的时候应充分考虑该情况，明确皮桂英应在其继承遗产的范围内对本案承担责任。而不是单纯与上诉人对本案共同承担责任。
二审查明的事实与原审法院认定的事实一致，本院予以确认。
本案的争议焦点是：上诉人孙永红、李思逸应否向被上诉人叶新艳承担赔偿责任，如承担，赔偿的责任比例及具体费用应如何确定。
本院认为：被上诉人叶新艳因左肘关节桡骨骨折到李健经营的××李家接骨”店进行治疗，接诊人李健在未取得《医师资格证》且其经营的××李家接骨”店亦未取得《医疗机构执业许可证》的情况下对叶新艳采取了错误的骨折固定方法及不规范的康复治疗行为，导致叶新艳损伤的后果，李健应承担赔偿责任。鉴于李健在诉讼过程中死亡，其合法继承人孙永红、李思逸在李健的遗产价值远逾叶新艳请求的赔偿金额且并未声明放弃继承权的情况下应承担赔偿责任。至于赔偿比例的确定，原审结合案件的实际情况判定上诉人承担80%的赔偿责任并无不当。原审确定的各项赔偿费用亦无不妥。上诉人上诉提出叶新艳在宿迁之外治疗的相关费用系叶新艳自行扩大的损失，不应得到赔偿，但上诉人并未提供证据证明叶新艳在宿迁之外医疗机构的治疗是不必要的，故该上诉理由不能成立。上诉人上诉提出原审判决支持叶新艳的1000元食宿费无法律依据。但根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款××受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及陪护人员实际发生的住宿费及伙食费，其合理部分应予赔偿”的规定，并结合本案的实际情况，原审判决支持叶新艳的1000元食宿费正确。上诉人上诉提出泗洪县人民医院司法鉴定所在鉴定过程中未听取其陈述和答辩意见，鉴定程序严重违法，该鉴定意见不能作为认定案件事实的依据，该上诉理由因无法律依据而不能成立。
综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院难以支持，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费570元，由上诉人孙永红、李思逸负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 覃卫东
代理审判员 徐金鸽
代理审判员 吴振环
二〇一六年五月九日
书 记 员 刘 倩
第1页/共15页