文书内容烟台市牟平区人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0612民初1330号原告：初世利，男，1959年7月2日出生，汉族，农民，住烟台市牟平区。委托诉讼代理人：曲庆玖，烟台牟平大窑法律服务所法律工作者。被告：太平养老保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市市中区英雄山路129号祥泰广场1号楼20层。统一社会信用代码：913701005681103338。负责人：王京，总经理。委托诉讼代理人：黄国治，男，1985年3月23日出生，汉族，该单位职工，住济南市历城区。第三人：韩明涛，男，1963年4月10日出生，汉族，身份证住址山东省乳山市。原告初世利与被告太平养老保险股份有限公司山东分公司、第三人韩明涛人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人曲庆玖和被告委托诉讼代理人黄国治、第三人韩明涛到庭参加了第一次诉讼。被告经本院传票传唤，无正当理由拒不参加第二次庭审。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、要求被告按照保险合同约定支付90308.80元，其中医疗费40308.80元，残疾赔偿金50000元，第三人承担保险公司赔偿之外的原告的合理损失；2、案件诉讼费由被告负担。庭审中，原告增加了诉讼请求，要求被告除承担上述费用外还应支付原告第二次住院的费用11266.20元，合计101575元。事实与理由：2014年，原告受雇为第三人工作。2014年5月第三人为原告在内的十余位员工在被告处投保了“一保通”团体险。2014年8月8日，原告在工作时受伤，先后住院两次，现在已经产生医疗费40308.80元、11266.20元。原告认为被告应该履行支付义务，但是被告及第三人一直以种种理由拒付。被告辩称，1、原告在我处投保一保通A款太平福家电子卡单式保险属实，该份自助保险卡限定被保险人职业类别仅限一至三类职业，原告出险时为建筑工人，属于四类职业不在我公司保险责任范围内；2、原告事故发生时间为2014年8月8日，起诉状上落款时间为2017年4月14日，超过保险法第26条有关人身保险以外其他保险诉讼时效期间为2年的期限，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。第三人述称，同意赔偿原告的合理损失。本院经审理认定事实如下：第三人为包括原告在内的14名工人通过被告业务员常某在被告处投保了一份“太平福家一保通（A款）”保险（电子卡式保单），保单号为001480264512388。该自助保险卡的价格为150元，卡上记载：账号为00×××23密码305130本保险卡在2016年12月31日前激活投保有效。自助保险卡激活流程：登录中国太平保险集团网站www.cntaiping.com，点击主页菜单中间位置的“太平养老自助服务”，再选择并进入“自动卡激活”界面。自助保险卡说明：“保险对象：被保险人年龄在16周岁－65周岁，职业类别仅限一至三类职业。保额限制：每一被保险人最高限投保2份。保险期限：本卡激活五日后生效，本保险的保障期限自生效时间起一年内有效。本卡仅供客户投保使用，非保险凭证。客户凭电子保单号、本保险卡及相关出险证明和资料申请索赔。持卡人须在有效期内，按照“自助保险卡激活流程”进行投保。在激活成功后请及时将系统生成的电子保单号码记录在本保险卡背面的“电子保单号码”签字条上。本保险卡售出后不记名、不挂失，投保生效后，不办理撤保、退保、加保及被保险人更换。本保险卡适用条款为《太平盛世意外伤害保险（201308）》及《太平附加盛世意外医疗保险》，详细内容请登陆www.cntaiping.com网站查询。其他事宜请仔细阅读本保险卡《产品手册》”。被告保险业务员常某收取第三人交纳的保费后，第三人将原告等人的个人相关信息提供给常某，常某收到信息后让被告工作人员贺向毅代为激活了电子卡单，形成了一份保险单，保险单上载明：“保单号码为：001480264512388，保险期限自2014年5月24日至2015年5月23日，职业类别：1保险条款为：太平盛世意外伤害保险（201308）意外身故保险金额为10万元整意外残疾保险金额为5万元整太平附加盛世意外医疗保险意外医疗保险金额为1万元整特别约定为：1、意外医疗：次免赔额为100元，赔付比例80%；2、职业类别为1－3类。若投保时职业类别为1－3类，保险期间内因工作变动引起的职业类别变更，出险时职业类别为4；3、每一被保险人最高限投保2份；4、自助卡激活五日后生效。保险费金额：150元身故受益人：法定继承人100%。”保险单上显示原告的职业类别为1020102，代表职业名称为“花/果/茶/桑/药材/园艺工人/加工人员”，属于第3类职业。2014年8月8日，原告在烟台市牟平区武宁街道仇家疃工地干活时，在搬运搅拌机时，搅拌机突然倾倒将其砸倒导致腰部受伤。自2014年8月8日16时开始在滨州医学院烟台附属医院住院至2014年9月4日9时出院，共计住院27天，出院诊断为：腰2椎体骨折、背部擦皮伤，住院期间于2014年8月13日在全麻下行腰2椎体骨折切开复位椎弓根钉棒系统内固定术，本次住院共计支出医疗费40308.81元。2015年12月3日为取出内固定物再次入住该院，至2015年12月16日7时出院，住院共计13天，本次治疗支出医疗费11266.20元。第一次出院后，原告曾于2015年3月21日向被告递交了理赔申请，要求被告按照附加意外医疗险的约定，申请赔付住院费用40308.80元，被告于2015年4月28日出具了《个人理赔结案通知书》，以原告投保时的职业为建筑工人（4类职业），超出了合同限定的职业类别范围（1－3类），保险公司不承担保险责任为由，拒绝赔付。被告就其主张的原告发生事故时的职业类别为4类，提交了一份《询问笔录》复印件，笔录内容如下：“问：您是初世利吗？答：是。问：讲一下出险经过？答：2014年8月8日，我在牟平武宁仇家疃工地干活时，在搬运搅拌机时，搅拌机突然倒了，将我砸在下面伤了腰，后去牟平人民医院住院治疗。问：您是做什么工作的？答：建筑工人（工地上的活都干）。初世利2014”，被告称该笔录为被告公司理赔调查人员隋松柏询问并记录，具体时间为2015年3月31日下午1点左右，地点在当事人位于烟台市牟平区高陵镇集后村3号的家中，无法核实当时在场人员。被告以此证明原告本人承认其职业是建筑工人，属于4类职业，不在保险责任承保范围内。原告对该证据有异议，认为复印件不符合证据形式要件，即使属实也不能作为被告免责的依据，因原告投保时并未向被告隐瞒原告工作情况，被告收取了第三人交纳的保费，就应当按照承诺对原告进行赔付。原告于2015年8月10日将本案被告及第三人诉来本院（案号为：（2015）牟商初字第261号），要求被告按照保险合同约定支付医疗费40308.80元。后原告于2015年10月8日申请撤诉，本院裁定予以准许。在该案审理过程中，原告提交了编号为00×××23的保险卡一张、门诊病历、住院病历、用药明细、医疗费40308.80元的单据及个人理赔结案通知单，被告和第三人对原告提交的上述证据的真实性均无异议。被告提交了保险卡和原告申请理赔时亲笔书写的出险经过（复印件），内容为：“证明本人于2014年8月份外出打工于2014年8月8日下午3点左右在仇家疃工程建设工地干活搬运搅拌机时发生侧翻被搅拌机出灰口砸倒腰部，随后工友陈风波于4点左右把我送到滨州医学院烟台附属医院诊治，经过做CT发现腰椎第二节爆裂，经骨科专家诊断必须手术治疗，于第三天上午进行手术。特此证明初世利”，以此证明投保当时原告的实际职业为建筑工人，而保险卡背面明确写明投保1至3类职业，基本包括办公室人员、小车司机类风险类别比较低的职业。原告对保险卡没有异议，认为在投保过程中并不知道有职业类别之分，只知道第三人买过保险后告诉原告等人出事找保险公司；对出险经过真实性有异议，当事人本人讲没有写过证明，即使属实也不能证明其本人是从事建筑工作，因为原告受雇在第三人处工作不是从事具体固定的建筑工作。第三人称：保险卡是从被告保险业务员常某手里购买的，当时给干杂活的人都买了，购买时常某并未告诉这份保险有身份或者职业限制，她告诉的是发生了意外事故就实报实销；卡是常某激活的，激活后常某将保险卡给了我。常某本人到庭作证称：“我当时是中国太平的业务员。2014年3月份左右我刚进公司，对业务也不是太熟悉，因公司有业务考核要求，我与第三人熟悉，知道他有工人需要保险，2014年他的保险到期后我就找他在我这里投保，第三人投保时我并没有向他讲明这份保险在被保险人身故或受伤后能否得到赔偿或者赔偿最高金额是多少。他将工人的身份号码和保险费交给我，我再将相关的材料交给太平保险牟平营业部的贺向毅，由他来负责激活所有的保卡，自始至终我没有激活过这些卡单，只是在这些卡单被激活后把卡带给第三人。”原、被告及第三人对证人的陈述均无异议。本案庭审中被告提交了太平福家一保通A产品说明和太平附加盛世意外医疗保险条款各一份。产品说明上载明：职业类别：限一至三类职业投保，在保险期限内，因工作变动引起的职业类别变更为4－6类职业的，按下述标准赔付：职业类别              1－3类              4类              5类              6类                  赔付比例              100%              40%              20%              10%      意外残疾保险金，被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金。意外医疗保险金：被保险人因遭受意外伤害在本公司指定医院治疗，或在就近医院抢救，本公司对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内以所支出的合理医疗费用，在扣除100元以后按80%给付意外医疗保险金。太平附加盛世意外医疗保险条款第四条规定：在本附加合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人因遭受意外伤害在本公司指定医院治疗，或在就近医院抢救，本公司对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内所支出的合理医疗费用，在扣除50元以后按90%给付意外医疗保险金。第八条规定：被保险人变更其职业或者工种时，投保人或者被保险人应于十个工作日内以书面形式通知本公司。被保险人所变更的职业或者工种，依照本公司职业分类其危险程度降低时，本公司自接到通知之日起按其差额退还保险费；其危险程度增加时，本公司于接到通知后，自其职业变更之日起，按差额增收保险费。但被保险人所变更的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内的，本公司对该被保险人所负保险责任自其职业或者工种变更之日止终止，但退还相应的现金价值。原告对被告提交的保险条款不予认可，认为投保时被告并未向原告出示过上述材料。本案审理过程中，原告申请就其伤情是否构成伤残进行鉴定。烟台富运司法鉴定中心经本院委托，于2017年9月25日作出了司法鉴定意见书，意见为：根据《人身保险伤残评定标准》7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍9级条款之规定，原告的腰椎损伤构成九级伤残。原告和第三人对该《鉴定意见书》无异议，被告收到《鉴定意见书》后未到庭参加第二次庭审，也未陈述质证意见。原告为此预交鉴定费1300元。《人身保险伤残评定标准》对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本院认为，本案的焦点有问题三：一是保险合同的成立及生效；二是保险合同免责条款的提示说明义务；三是原告的起诉是否超过法定的诉讼时效期间。关于焦点一。《中华人民共和国保险法》第十三条第一款规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”卡式电子保单，是一种新型的保险合同缔结形式，所缔结的是一个开放式的简易保险合同，只要是以符合保险人设定条件的个人资料通过网上的流程激活该卡的，保险人均接受其作为被保险人，其仍然由要约和承诺两个阶段形成。保险卡的购买和销售是普通的买卖合同，保险卡的购买销售过程，就是保险公司或其代理人收取保险费，向购卡人交付保险卡的过程，该过程只是一个一般的买卖合同关系，其标的是保险卡，由于该保险卡为无记名卡，购买人可能并非就是投保人，购卡人可以将所购保险卡转让、赠与他人。故保险卡的买卖本身不是保险合同的订立过程。只有保险卡的激活与电子保单的生成才是保险合同的成立过程。与购卡行为不同，投保人“激活”保险卡的操作流程，实质上是一个网上的投保过程，更符合保险合同要约的特质。投保人根据保险卡上的投保提示，登陆保险公司的网站，填写投保人和被保险人的身份以及其他信息，阅读投保流程要求其阅读的有关提示和文件，并最终向保险公司的计算机系统提交投保申请书，完成保险合同要约的意思表达。保险公司收到投保人的投保申请后，通过计算机系统或人工审核后，以生成电子保单的方式向投保人做出同意承保的意思表示。因此，在卡单业务中，投保人激活保险卡的过程才是投保过程，保险人同意承保的意思表示是生成电子保单。电子保单生成之时，就是保险合同成立之时。如果保险卡的激活操作非投保人本人或者其委托的代理人操作，则合同没有成立，如果合同订立非投保人的真实意思表示，则合同无效。自助保险卡具有可转让性，卡转让后激活的处分权利也即随之转让。作为售后服务，保险人或其代理人可以有条件地代为激活，但代激活应取得持卡人的委托授权，委托方式可以为书面，也可以为口头。激活时持卡人在现场的，也可以推定持卡人给予了代激活授权。如果保险代理人收取保费后，在未取得激活授权，购卡人又不在现场的情况下，主动代激活后再交付保险卡，此时不能视为保险人履行了说明义务或就保险标的进行了询问。保险代理人上述行为所产生的法律责任，由保险人承担。本案中，原告认为保险合同成立并生效，被告也未对保险合同的效力提出异议，因此，涉案保险合同成立并生效。关于焦点二。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同时，保险人应就其不承担的责任向投保人做出明确说明，否则，不承担责任的条款无效。由此不难发现，保险合同本身就是格式合同，对于保险合同中的免责条款需要作出明确说明和提示，否则，免责条款无效。保险人是通过激活自助保险卡的流程，向投保人履行保险条款及责任免除条款的明确说明义务。对于保险责任条款的提示说明义务的举证责任在于保险公司。本案中，被告未提交卡式电子保单签订操作流程，第三人又提交证人常某的证言足以证实卡单是由被告工作人员代为激活的，所填报的被保险人的职业应视为已询问过事项，被告提交的《询问笔录》系复印件，又未提交其他证据予以佐证，因此，本院认为，被告未能举证证明其已就免责条款向投保人履行了提示、明确说明义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，根据上述法律规定，本案保险合同中载明需要根据保险事故发生时职业类别进行比例赔付条款及与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档均属于免责条款，被告应当就上述条款的内容向投保人进行提示并作明确说明。被告未证实其履行了提示和明确说明义务，应当承担举证不能的法律后果即上述免责条款对原告不发生法律效力。被告应当在意外医疗保险金额10000元的范围内承担赔偿责任即被告应向原告支付医疗保险金10000元，超出部分不予理赔。原告的伤情构成九级伤残，被告理应按照保险合同约定赔偿原告意外伤害残疾赔偿金50000元。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：对于保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的损失程序所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。本案中原告支出的鉴定费1300元，按照上述法律规定，应当由被告负担。关于焦点三。根据法律规定，人身保险的被保险人或者受益人向保险人请求赔偿或者给付赔偿金的诉讼时效期间为二年，本案原告在2015年8月10日已起诉过被告，引起诉讼时效中断，原告本次起诉并未超过法定的诉讼时效期间。因本案系保险合同纠纷，原告诉请第三人对保险人未理赔部分的损失承担责任，与本案非属同一法律关系，对原告的该项主张，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第二十六条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告太平养老保险股份有限公司山东分公司于本判决生效后十日内向原告初世利支付意外伤害医疗保险金10000元、意外伤害残疾保险金50000元、鉴定费1300元，以上合计61300元。二、驳回原告对被告的其他诉讼请求。三、驳回原告初世利对第三人韩明涛的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2332元减半收取计1166元，由原告负担462元、被告负担704元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  余春桃二〇一八年一月二日书记员  王抨胭