北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0105民初11777号原告：文某，女，1978年9月14日生，汉族，北京华为数字技术有限公司质量保证工程师，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。被告：中国医学科学院肿瘤医院，住所地北京市朝阳区潘家园南里**号。法定代表人：赫捷，院长。委托诉讼代理人：李德志，男，1971年6月1日生，汉族，中国医学科学院肿瘤医院头颈外科医生。委托诉讼代理人：刘巍，北京陈志华律师事务所律师。原告文某与被告中国医学科学院肿瘤医院（以下简称院肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告文某的诉讼委托代理人朱丽华，被告院肿瘤医院的诉讼委托代理人李德志、刘巍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告文某向本院提出诉讼请求：1、医疗费：22614．46元；2、护理费：21259．08元；3、住院伙食补助费：800元；4、营养费：3000元；5、交通费：5900元；6、误工费：154425．29元；7、残疾赔偿金：572750元；8、后续治疗费：62943元；9、复印费：17．2元；10、精神损害抚慰金:100000元，以上共计943709．03元，均按照60%的责任比例主张，为566225．42元。事实和理由：我因“体检发现甲状腺肿物1年”于2013年1月14日就诊于被告肿瘤医院。入院诊断：甲状腺乳头癌，行全甲状腺切除术，2013年1月21号出院。目前，我存在甲减、甲旁减等损害后果，一直持续就医至今。我认为，被告肿瘤医院在对我进行全甲状腺切除手术中损伤了甲状旁腺等，导致我患有甲旁减及骨质疏松、低钙血症，给我造成巨大的身心伤害和经济损失。因此我要求被告肿瘤医院赔偿我：1、医疗费：22614．46元，其中包括在肿瘤医院、中国人民解放军总医院、北京四季青医院以及网上购买药品花费的医疗费。2、护理费：21259．08元，我的母亲施璞护理我，根据本案《鉴定意见书》，护理期为60日，按照2016年北京市职工平均工资92477元÷12个月÷21．75天×60天计算得出。3、住院伙食补助费：800元，2013年1月14日至2013年1月21日，我住院8天，按照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准100元/天计算。4、营养费3000元，根据本案《鉴定意见》，营养期为60天，按照每天50元的标准计算。5、交通费，5900元，根据中国医学科学院肿瘤医院、中国人民解放军总医院票、北京四季青医院病历及票据，从2013年至今，我因住院、看门诊、定期去医院检查等产生交通费损失。虽未保留相关交通费票据，但交通费为实际支出，具体而言：（1）我在被告肿瘤医院住院8天，家属往返医院16次；（2）我出院后看门诊、定期到医院做检查等也产生交通费损失，有据可查的去医院次数是51次，往返102次。因此，我按照50元/次×（102次+16次）=5900元主张。6、误工费154425．29元，根据我的工作单位开具的《年工资状况证明》，我的年收入为268700元，结合《鉴定意见》，误工期为150天。而实际上，我的误工损失远不止这些，2013年度我因连续请病假，整体拉低了该年度我原本的工资水平（根据我提供的2017年《月工资状况证明》可以证明），因此，我要求被告肿瘤医院按照268700元/年÷12个月÷21．75天×150天的标准赔偿我154425．29元误工损失。7、残疾赔偿金572750元，我为城镇户口，定残之日，为39岁，故按照2016年北京市城镇居民人均可支配收入57275元×20年×50%残疾赔偿系数（伤残等级六级）主张。8、后续治疗费62943元，根据《鉴定意见》，我需长期补充钙剂，具体而言：（1）钙尔奇D（57．1元/瓶、60片/瓶），每天2片，计算20年共花费13870元（0．95元/片×2片/天×365天×20年=13870元）；（2）阿法迪三-阿法骨化醇软胶囊（52．32元/盒、20粒/盒），每天2粒，计算20年共花费38252元（2．62元/粒×2粒/天×365天×20年=38252元）；（3）维生素d（根据四张购买订单，因网上购物的原因，价格不一致，取其平均数：100．25元/盒=（129元+95元+89元+88元）/4盒、180粒/盒），每天1粒，计算20年共花费4088元（0．56元/片×1粒/天×365天×20年=4088元）；（4）我需定期做钙、磷相关的检查（三个月一次、每次53．8元），一年4次，计算20年共花费4303元（53．8元×4次×20年=4303元）；（5）定期做肾脏B超（一年一次，每次120元），计算20年共花费2400元（120元×20年=2400元），共计62943元。9、复印费17．2元，为复印病历的费用。10、精神损害抚慰金100000元，由于被告肿瘤医院在对我行全甲状腺切除手术时损伤了我的甲状旁腺，使我存在甲减、甲旁减等损害后果，导致我需长期服用钙片，定期去医院作检查。而且，尽管我长期服用钙片，且在服用药量相同的情况下，钙指标也始终不稳定；根据2017年3月8日中国人民解放军总医院门诊病历，专家门诊医生将阿法骨化醇药量从1日1片提升为“1片2/日”，并要求“门诊随诊，结果回报后复诊”，证明我的病情越来越严重了。因被告肿瘤医院的疏忽致使我遭受这样不必要的痛苦，给我带来了严重的心灵创伤，故主张精神损害抚慰金10万元。被告肿瘤医院辩称：我院在为患者文某的诊疗过程中，诊断明确，手术措施得当，告知充分，诊疗行为符合规范；患者术后发生甲状旁腺素减低系手术常见的风险及并发症。故原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求法院依法驳回。事实和理由：一、基本诊疗经过。2013年1月14日，患者文某（女，34岁）1年前于当地医院体检发现甲状腺肿物，近期于301医院体检B超怀疑恶性，进一步穿刺，结果不除外甲状腺乳头状癌，为进一步治疗入住我院。入院诊甲状腺乳头状癌。在患者入院后，我院为其进行了相关检查，患者有手术指证。于2013年1月17日在全麻下行甲状腺全切术及右侧ⅥⅦ区清扫。术中见甲状腺左叶多发结节直径0．3-0．5cm，质韧。右叶两枚结节，直径0．6、1．2cm，质硬，无明显包膜。术中冰冻病理回报：甲状腺右叶结节乳头状癌，左叶结节微小乳头状癌。手术顺利，患者术后恢复可，于2013年1月21日出院。术后石蜡病理：双侧甲状腺多灶性乳头状癌。二、我院在为患者文某的诊疗过程中，诊断明确，治疗措施得当，告知充分，诊疗行为符合规范；患者术后发生甲状旁腺素减低系手术常见的风险及并发症。在患者入院后，我院根据其主诉、病史，结合相关检查，甲状腺乳头状癌诊断明确。患者有手术适应症，无绝对手术禁忌症，于2013年1月17日行甲状腺全切术及右侧ⅥⅦ区清扫，手术顺利。患者术中冰冻及术后石蜡病理均为双侧甲状腺多灶性乳头状癌，我院诊断明确、治疗措施得当。我院在为患者行手术前，向患者家属告知了诊断、手术名称、手术目的、手术风险及并发症等，包括“甲状腺或甲状旁腺功能的障碍或丧失”等，患者及家属表示理解，签署了手术同意书，我院告知充分。患者发生甲状旁腺素减低，系手术常见的风险及并发症，难以完全避免，我院诊疗行为不存在过错。针对原告文某的各项诉讼请求，不同意60%的责任比例，鉴定人已经答复我们，在告知上的缺陷与患者损害后果无因果关系，只是因为甲状旁腺的保护病历记载有瑕疵，本案是常见并发症，如果法院不准许重新鉴定，我院仅同意10%的轻微责任。医疗费，应扣除医保报销部分，侵权应依据填平原则赔偿；住院伙食补助费，标准过高，应按照每天50元标准；营养费标准过高，应按照20-30元每天标准，患者是通过药物补钙的；误工费应以票据为准，原告无实际误工损失，故不同意赔偿。残疾赔偿金，我们认为按照新标准，患者是七级伤残，应按照7级伤残标准计算。后续治疗费应以实际治疗为准，不同意赔偿；精神损害抚慰金数额过高，不同意赔偿。护理费，不同意60天护理期，住院8天的护理期比较合理，标准应按照护理行业标准，每天100元计算。交通费应以实际发生票据为准，原告无票据，不同意赔偿，100多次就诊过高，但原告确实存在就医，同意赔偿不超过1000元的交通费，请法院酌定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。诉讼过程中，经原告文某申请，商被告肿瘤医院同意，本院委托北京通达首诚司法鉴定所就“1、被告肿瘤医院针对文某的医疗行为有无过错；如有过错，与文某甲旁减的损害后果之间有无因果关系及责任程度；2、原告文某是否构成伤残，如构成伤残，伤残等级是多少；3、原告文某合理的护理期、营养期、误工期；4、原告文某是否需要后续治疗；如需要后续治疗，后续治疗项目、费用及期限”进行司法鉴定。北京通达首诚司法鉴定所出具京通首[2017]临床鉴字第187号《法医临床鉴定意见书》。其中，“四、分析说明”部分为：根据提供的病历资料、双方的陈述观点，聘请相关专业专家的会诊意见，现就法院委托事项的相关问题分析说明如下：（一）被告肿瘤医院针对文某的医疗行为有无过错；如有过错，与文某甲旁减的损害后果之间有无因果关系及责任程度1、2013年1月14日被鉴定人文某因“体检发现甲状腺肿物1年”入住中国医学科学院肿瘤医院诊治。医方根据患者的症状体征，辅助检查及穿刺检查结果，诊断甲状腺乳头状癌明确，具有手术治疗指征，术中冰冻切片报告单记录：甲状腺右叶结节大小分别为1．2X0．8X0．4cm及0．7X0．6X0．4cm；左侧结节直径0．4cm，分别诊断：右叶甲状腺乳头状癌，左叶甲状腺微小乳头状癌。根据术中所见及冰冻结果，医方予患者选择“全甲状腺切除”术，符合甲状腺癌治疗常规。2．手术记录中只记载了保留甲状旁腺，未见在术中对甲状旁腺予以保护措施以及对切除的甲状腺组织等进行检查，医方未尽到谨慎注意义务，存在过失。3．根据护理记录记载，患者术后9小时余出现了手部麻木的表现，化验：甲状旁腺素4．被鉴定人文某出院后多次就诊于301医院内分泌科及四季青医院诊治，诊断为甲状旁腺机能减退，重度骨质疏松等，予以对症治疗。综上分析，中国医学科学院肿瘤医院在为被鉴定人文某的手术过程中未尽到谨慎注意义务，误切了患者的甲状旁腺（病理已证实），术后患者出现了甲状旁腺功能减低的情况医方也未告知患者，被鉴定人文某目前甲状旁腺功能减低的损害后果与医方的医疗行为存在有因果关系，建议医方承担共同责任。（二）原告文某是否构成伤残，如构成伤残，伤残等级是多少。2013年1月14日被鉴定人文某因体检发现甲状腺肿物1年入住中国医学科学院肿瘤医院，临床诊断为“甲状腺乳头状癌”。1月17日行“全甲状腺切除，侧VI、Vll区清扫”治疗，术后病理中可见甲状旁腺组织，另化验检查显示甲状旁腺功能损伤，经相关临床治疗及恢复后，伤情基本稳定，具备进行伤残等级评定的条件，根据被鉴定人文某甲状旁腺功能近期化验结果，其甲状旁腺功能目前属中度受损，依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》第2．6．18条之规定，符合六级伤残。（三）原告文某合理的护理期、营养期、误工期被鉴定人文某因行“全甲状腺切除，右侧VI、VII区清扫”，术后病理检见甲状旁腺组织，化验检查显示甲状旁腺功能损伤，经相关临床治疗及恢复后，目前检查见被鉴定人文某甲状旁腺功能中度受损，结合被鉴定人损伤及恢复情况，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范(GA/T1193-2014)》相关条款之规定，建议被鉴定人文某护理期为60日，营养期为60日，误工期120-150日。（四）原告文某是否需要后续治疗；如需要后续治疗，后续治疗项目、费用及期限被鉴定人文某4年的临床治疗及恢复后，目前遗留甲状旁腺功能中度受损。根据提供的材料，咨询临床相关专家认为被鉴定人需补充钙剂，并定期进行相关的检查，以调整用药剂量，具体费用建议以实际花费为准。五、鉴定意见1．中国医学科学院肿瘤医院在为被鉴定人文某的手术过程中未尽到谨慎注意义务，误切了患者的甲状旁腺，被鉴定人文某目前甲状旁腺功能减低的损害后果与医方的医疗行为存在有一定因果关系，建议医方承担共同责任。2．被鉴定人文某甲状旁腺功能中度受损，符合六级伤残。3．建议被鉴定人文某护理期为60日，营养期为60日，误工期120-150日。4．被鉴定人文某需补充钙剂，并定期进行相关的检查，以调整用药剂量，具体费用建议以实际花费为准。原告文某认可鉴定结论，被告肿瘤医院不认可鉴定结论，并申请鉴定人出庭接受质询。北京通达首诚司法鉴定所派鉴定人出庭就以下问题进行答复：一、我国在何种规范中，强制要求在手术记录中需要记载对甲状旁腺保护的措施以及切除的甲状腺组织进行检查？答：在《外科学》、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》等多本专业书籍、规范中均有记载：注意保留甲状旁腺，切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲状旁腺，如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。医方在手术记录中指在甲状旁腺一栏中在“保留”字样上划√，如何对切除的甲状腺物质进行了检查没有记录。二、仅凭患者术后9小时余甲状旁腺降低就认定甲状旁腺功能减的依据？答：患者术前1月15日化验甲状旁腺素51．9正常，1月17日手术，术后9小时出现了手麻的表现，18日化验甲状旁腺素三、认定医方未就患者甲状旁腺功能减低的情况告知患者，医方存在缺陷的依据？甲状旁腺功能障碍或丧失是此手术的风险，术前已告知。在术后告知患者与损害后果的发生是否有因果关系，依据？答：1、根据护理记录：1月17日21时主诉手部麻木，18日化验：甲状旁腺素四、出院后患者一直未到我院复查，我院如何告知？答：在鉴定意见书中鉴定人未指出让医方出院后告知。严格的说理检验结果出来后，如有问题医方也应告知患者。在病历首页中已留下了患方的联系方式。五、关于甲状腺手术出现此并发症，无论是国内还是国外，从最早的外科学到最近的肿瘤治疗教科书或相关专著，无一例外不讨论这一问题，发生率有个位数到位数。尽管医生尽其所能的谨慎义务，仍难以完全避免其发生。医生毕竟是入，据近年报道的机器人手术也未能减低其发生率。我院每年3000多例甲状腺癌的术，该并发症的发生率与闪行医院相比是相对较低的，仅按照1%的比例佔算，也有30多例，全国有多少，想想就知道。就本例而言，单凭手术记录没有记载保护旁腺的过程就片面武断医生“未尽堇慎义务”，而认定医院承担共同责任的依据？答：医方说的很对，做甲状腺手术很可能损害到甲状旁腺，但我们的医生如在将甲状腺取下时，认真检查发现有甲状旁腺误切时，可以及时藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内，可能会减少患者的损害后果发生。根据手术记录中只记载了保留甲状旁腺，未见在术中对甲状旁腺予以保护措施以及对切除的甲状腺组织进行检查，医方未尽到谨慎注意义务，误切了患者的甲状旁腺，与被鉴定人文某目前甲状旁腺功能减低的损害后果存在有一定因果关系，建议医方承担共同责任。经鉴定人再次讨论后认为我们给出的建议责任程度是恰当的。六、五部委（最高人民法院最高人民检察院公安部国家安全部司法部）联合发布了《人体损伤致残程度分级》，自2017年1月1日起施行，并明确司法定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》。贵鉴定机构仍适用《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》对本案进行评残的依据？答：此案委托时间为2016年案件，故在伤残评定中使用的是《人体损程度鉴定标准2011年修订稿》进行残疾等级评定。注：如使用《人体损伤致残程度分级》标准进行评定，根据被鉴定人文某甲状旁腺功能近期化验结果，其甲状旁腺功能目前属中度受损，符合分级标准中5．7．32）七级伤残。原告文某认可鉴定人出庭答复意见。肿瘤医院不认可鉴定人出庭答复意见，以“1、认定‘手术记录中只记载了保留甲状旁腺，未见在术中对甲状旁腺予以保护措施以及对切除的甲状腺组织等进行检查，医方未尽到谨慎注意义务’，缺乏科学依据；2、认定‘未就患者甲状旁腺功能减低的情况告知患者，医方存在缺陷’，缺乏科学依据；3、认定承担共同责任，明显过高，缺乏科学依据；4、认定患者六级伤残，适用法律错误”为由，向本院申请重新鉴定。经审查，被告肿瘤医院的重新鉴定申请，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二十七条规定之情形，故对其重新鉴定申请，本院不予准许。原告文某提交医疗费票据、费用清单、处方及病历，证明医疗费。被告院肿瘤医院认为原告从药房自行购买药物的费用，无医嘱和医生建议及厨房，不能证明是原告需要的，也不能证明是原告发生的。左甲状腺素钠、琥珀酸亚铁片和本案无关；化验检查中甲状腺癌常规复查部分与本案无关；与本案有关的只有血钙、血磷、尿钙和甲状旁腺素，其余都是原告治疗甲状腺癌的费用，都不同意赔偿。生活日用品不是药物，不应赔偿；对只写明是药物的票据的关联性不认可。原告文某提交北京华为数字技术有限公司出具的年工资状况证明[内容显示：特此证明文某，身份证号码为×××为我公司员工，她在2013年度的年工资状况见下文列表：年工资（2013）：税前人民币268700元（含奖金）用途：医疗索赔]、完税证明和月工资状况证明[内容显示：特此证明文某女士，身份证号码为×××为我公司员工，2005年12月19日加入我司工作，现任高级工程师A职务。她在2017年度的月工资状况见下文列表：月工资：税前人民币肆万柒仟零捌拾叁整元（含奖金）用途：医疗索赔]，证明原告文某的误工费损失。被告院肿瘤医院不认可两张原告单位出具证明的真实性，认为年收入和月收入矛盾，不能证明误工损失，原告未提交劳动合同；认可完税证明的真实性，完税证明可以看出原告无误工费损失。原告文某提交复印费票据，证明复印费损失。被告院肿瘤医院认可其真实性。另，法庭辩论结束后，原告文某向本院邮寄变更诉讼请求申请书，要求将残疾赔偿金的金额变更为624060元。因法庭辩论已经结束，故对原告文某新变更的诉讼请求，本院不予处理。本院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述要件，本院委托北京通达首诚司法鉴定所进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该所作出的鉴定意见认为，肿瘤医院在为文某的手术过程中未尽到谨慎注意义务，误切了文某的甲状旁腺，文某目前甲状旁腺功能减低的损害后果与医方的医疗行为存在有一定因果关系，建议医方承担共同责任。此鉴定结论，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，被告肿瘤医院虽提出异议，但未提出有效证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论，从而认定被告院肿瘤医院的过错医疗行为与原告文某甲状旁腺功能减低的损害后果之间存在因果关系，责任比例本院确定为50%。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。关于医疗费，被告肿瘤医院应当按照相应的责任比例予以赔偿，但医保报销部分除外。经核实，原告文某提交的有票据支持部分的医疗费金额为16664．2元，其中，自付部分为7284．84元。关于护理费，本案中，参考鉴定意见，文某护理期为60日，本院确定由被告肿瘤医院按照每天150元的标准，计算60天，再乘以责任比例予以赔偿。关于住院伙食补助费，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。原告主张于法有据，本院确定由被告肿瘤医院按照每天100元的标准，计算8天，乘以责任比例予以赔偿。关于营养费，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。参考鉴定意见，原告文某的营养期为60日，故本院确定由被告肿瘤医院按照每天50元的标准，乘以60日，再乘以责任比例予以赔偿。关于交通费，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。原告文某未提交证据证明，但被告肿瘤医院同意赔偿1000元的交通费损失，故本院对此不持异议。关于误工费，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。原告文某提交的为工资证明，非误工损失证明，不能其存在误工损失。被告肿瘤医院亦不予认可，故对此项诉讼请求，本院不予支持。关于残疾赔偿金，原告文某主张于法有据，故对此项诉讼请求本院予以支持，确定由被告肿瘤医院按照2016年度北京市城镇居民人均可支配性收入57275元计算20年乘以50%的残疾赔偿系数，再乘以责任比例予以赔偿。关于后续治疗费，参考鉴定意见，“文某需补充钙剂，并定期进行相关的检查，以调整用药剂量，具体费用建议以实际花费为准”，故对此项诉讼请求，本院不予支持，原告文某可待实际发生后，另行主张。关于复印费，系原告文某的实际损失，被告肿瘤医院应按责任比例赔偿。关于精神损害抚慰金，原告主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款之规定，判决如下：一、被告中国医学科学院肿瘤医院于本判决生效后十日内赔偿原告文某医疗费三千六百四十二元、护理费四千五百元、住院伙食补助费四百元、营养费一千五百元、交通费一千元、残疾赔偿金二十八万六千三百七十五元、复印费九元、精神损害抚慰金五万元；二、驳回原告文某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费19050元，由原告文某负担9525元（已交纳）；由被告中国医学科学院肿瘤医院负担9525元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定人出庭费2000元，由被告中国医学科学院肿瘤医院负担9525元（已交纳）。案件受理费9462元，由原告文某负担3656元（已交纳25元；余款3631元，于本判决生效后七日内交纳）；由被告中国医学科学院肿瘤医院负担5806元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  陈晓东人民陪审员  杨占珍人民陪审员  张爱恭二〇一八年七月二十日书 记 员  于 婷