北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）二中民终字第03902号
上诉人（原审原告）任丽霞，女，1965年4月29日出生。
上诉人（原审原告）周磊，男，1989年1月30日出生。
上诉人（原审被告）北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人王杉，院长。
委托代理人周钧，男，1972年12月31日出生。
委托代理人崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
上诉人任丽霞、周磊及北京大学人民医院（以下简称人民医院）因医疗损害赔偿纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2010）西民初字第13167号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2010年8月，任丽霞、周磊起诉至原审法院称：2009年12月16日，任丽霞之夫、周磊之父周世刚（以下简称患者）到人民医院就诊，被诊断为系统性红斑狼疮，需入院治疗。患者在人民医院治疗期间，因诊疗原因，造成其脾大、脾功能亢进、腹水、肝性脑病以及肺部感染等诸多病症。尤其在患者被诊断出肝硬化时，我们要求转入肝科进一步治疗，但人民医院在患者住该院50天的时间里都拒不同意。且在治疗患者肺部感染、双方用药发生争议时，双方共同封存了所用药品，人民医院却擅自将封存的药品处理。我们由此认为患者在人民医院实施医疗行为后，即出现严重的病症反应，并发生不可逆转的病情加重，这是人民医院严重不负责任、对患者未给予重视、怠慢治疗所致。人民医院对患者的治疗承受力、发生病变等情况严重估计不足；对病理检测等项目未做充分研究，未对家属进行适时的风险提示。因此，人民医院在患者入院治疗期间，不仅在治疗方案和护理方面存在严重的医疗过失；且在我们不满意其医疗水平，强烈要求转院的情况下，仍不同意转院治疗。我们为患者考虑，无奈办理了出院手续，同日在北京地坛医院（以下简称地坛医院）入院继续治疗，数天后，患者死亡。我们认为人民医院的一系列医疗过失行为导致患者错过最佳医疗期，造成了严重后果并导致其死亡。现我们诉至法院，要求人民医院赔偿医疗费21536.26元、营养费2000元、护理费4560元、交通费374元、住院伙食补助费2850元、外购药品、护理用品费26.20元、死亡赔偿金729380元、丧葬费28303.50元、精神损害抚慰金50000元，并承担本案诉讼费及鉴定费。
人民医院辩称：我院对患者的诊疗过程符合规范，患者死亡原因与我院用药无关，是其自身疾病发展所致。任丽霞、周磊针对封存药物提出异议后，我院对药物购买情况进行了审查，证实药品是合法的。且在患者第二天输入该药物时，并无不适。如要对药物进行相关的检验，也有相应的程序规定，但任丽霞、周磊在封存药物2个月后并未提出具体申请，且该药物此时已不符合检测条件，故我院没有再保留该种药物。任丽霞、周磊就其诉讼请求主张我院全额赔偿，我院不同意；其主张的营养费是针对低蛋白血症的，与我院无关，我院也不同意赔偿；同时，我院不同意承担患者在地坛医院治疗期间产生的相关费用。
原审法院经审理认为：就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行医疗鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，但应当提出合理的理由以及充分的证据。否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案中，经当事人申请，法院委托司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定。鉴定人又根据当事人对鉴定意见的异议进行书面回复，并出庭接受质询，鉴定程序合法。根据鉴定人的意见：人民医院对患者入院时进行了相关检查。结合检查结果和患者的病史，人民医院对其进行了初步诊断。入院后，人民医院根据实验室检查和影像学检查后做出确定诊断，并针对患者的病情给予相应诊疗。在患者病情变化过程中，人民医院多次请肝病科、肝胆外科、呼吸科等进行会诊，调整治疗方案及进行相关的检查。以上医疗行为符合医学诊疗规范。住院病历中出现了病情记载矛盾，医疗行为记录错误以及事后修改、添加的内容，不符合病历书写规范以及病历管理的相关规定。人民医院在使用西普乐时，对患者出现的异常反应，没有进行缜密的分析，对该药的性能和不良反应缺乏足够的重视。对于药物的不良反应缺乏对患者及家属的告知及沟通。在使用特治星治疗时，没有进行青毒素皮肤试验，同时就该药对患者的病情是否有理想的治疗效果，缺乏认真分析。2010年1月27日22时25分，患者使用上述药物出现嗜睡后，任丽霞、周磊对此提出异议，但人民医院仍继续为患者使用上述两种药物，直至1月30日上午7点和10点才分别停止使用。而西普乐有中枢神经系统的不良反应嗜睡症状。因此，该药有加重患者肝性脑病的因素。根据患者在人民医院的住院病历记载，患者在1月27日使用药物西普乐之前，并无明显嗜睡状态。1月27日使用该药物以后，特别是连续多日使用后，患者出现嗜睡状态，且持续至其死亡。因此，法院对鉴定人认定该药有加重患者肝性脑病的因素予以采信。鉴定人同时指出：封存药物销毁的情况，不属于法医评价的范围。根据《医疗事故处理条例》的规定：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。双方对疑似引发患者不良反应的药物进行了封存。但人民医院在未征得任丽霞、周磊同意的情况下，擅自将药品销毁，违反了上述规定，并导致对封存药物无法进行检验，应由人民医院承担不利后果。尽管诉讼中人民医院出具了西普乐、特治星两种药物的说明书以及购买药物的发票、入库明细表、支出凭单，但只能证实药品的来源，无法替代对封存药品进行检测的法律效力。由于无法进行药品检验，导致对封存药品中是否包含有害人体健康的因素已无法确切得以证实。患者输入上述药物后的确存在不良反应，并且在10余天后死亡。由于无法进行药品检测，不能排除药品品质的因素与不良反应之间的关系。因此，人民医院应当就其销毁封存药品的行为对患者死亡承担相应的责任。根据鉴定人分析，由于患者的尸体未进行尸体解剖和病理检验，故其确切的死因不能判定，只能根据现有病历材料分析，并得出肝性脑病导致患者死亡的意见。未进行尸检导致无法查清确切死因，以及患者原发病情在导致其死亡的原因中占有的因素，不应当由人民医院对此承担责任。另外，考虑患者所患酒精性肝硬化、肝性脑病，目前医学界尚无特效疗法，死亡率高，其死亡与自身疾病发生发展的自然转归也有一定关系。根据以上分析，法院认定：人民医院就患者的死亡给任丽霞、周磊造成的合理损失应当承担主要责任，责任程度酌定为70％。由于人民医院应当对患者的死亡承担一定的责任，因此患者在人民医院、北京地坛医院所支付的医疗费，人民医院应当按照责任比例进行赔偿。根据患者的病情，任丽霞、周磊主张患者住院期间需要补充营养，法院予以采信。营养费的数额由法院根据患者的病情以及责任比例酌定。根据患者的病情，其住院期间应当存在护理依赖。任丽霞、周磊主张的护理费计算标准及方法，符合护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，法院根据责任比例予以判定。就转运患者所支付的救护车和急救收费，由于系根据患者病情所应当支付的费用，人民医院应当按照责任比例赔偿。根据出租车票据记载的时间，可基本认定系住院期间发生，法院对该笔费用予以支持。任丽霞、周磊出具的停车费票据，无法证实其合理性，依法不予支持。任丽霞、周磊主张的住院伙食补助费的理由、计算方法及标准，符合有关司法解释的规定，人民医院应当按照责任比例赔偿。任丽霞、周磊对其主张的外购药品、护理用品所提供的证据，无法证实其合理性，法院不予支持。任丽霞、周磊主张的死亡赔偿金、丧葬费的理由、计算方法及标准，符合有关司法解释的规定，人民医院应当按照责任比例赔偿。由于患者的死亡，给任丽霞、周磊造成严重的精神痛苦，为此人民医院应当赔偿任丽霞、周磊精神损害抚慰金，具体数额由法院根据损害后果以及责任程度等因素酌定。本案进行的司法鉴定认定人民医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故法院判决鉴定费、出庭质询费由人民医院负担。据此，原审法院于2013年12月判决：一、判决生效之日起十日内，北京大学人民医院赔偿任丽霞、周磊医疗费一万五千零七十五元三角八分、营养费一千元、护理费三千一百九十二元、交通费二百三十三元八角、住院伙食补助费一千九百六十元、死亡赔偿金五十一万零五百六十六元、丧葬费一万九千六百二十一元三角五分、精神损害抚慰金四万元；二、驳回任丽霞、周磊的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，任丽霞、周磊及人民医院均不服，分别向本院提起上诉。
任丽霞、周磊的上诉意见为：人民医院在对周世刚诊疗过程中使用假药造成患者死亡，擅自销毁封存的药品，拒绝做药检；对病历进行多处修改、毁损，真实目的是为了掩盖使用假药的事实；患者入院时仅患有系统性红斑狼疮，并无酒精性肝硬化及肝性脑病，其酒精性肝硬化及肝性脑病是由于人民医院使用不合格药品所致，进而造成死亡的后果发生。原审判决认定人民医院对于患者的死亡承担70％的责任并据此判决，欠妥，我们要求撤销原判，依法改判认定人民医院承担全部赔偿责任，并支持我们原诉请求。
人民医院的上诉意见为：患者从发生病情变化直至最终去世，都有合理的医疗专业解释，与封存的药品无关，原审判决判令我院按照70％的比例承担赔偿责任不妥，即使按照鉴定结论，其死亡也是疾病自然转归，并非我院用药所致。故请求撤销原判、发回重审或改判驳回任丽霞、周磊的诉讼请求。
经审理查明：患者系任丽霞之夫，其二人生育1子周磊。患者之父母均已去世。
患者主因“双手、后背多处皮损2年余，双下肢水肿两周”于2009年12月16日到人民医院就诊并被收住院治疗。住院期间人民医院对患者进行了相关检查，作出了诊断并进行了相应治疗。根据人民医院提供的患者病历记载，入院诊断为：1、系统性红斑狼疮；2、低蛋白血症原因待查；3、高血压病。行腹部CT检查提示：肝硬化，门静脉高压，腹腔大量积液。结合腹部B超检查，诊断为：肝硬化失代偿期，酒精性肝硬化，脾大，脾功能亢进，腹水，肝性脑病。建议行肝移植未同意。住院期间给予美能、易善复等联合保肝，退黄，间断输注血浆，白蛋白，利尿及维持，电解质平衡治疗。
2010年1月27日晚间，患者的护工致电患者家属称患者不适。周磊到病房后，见患者正在输液，自觉难受，昏迷。周磊随即要求医务人员停止输液，并与医务人员共同将残余药液封存，留待鉴定。但双方当事人在封存上述药物时，未对药物的批次、生产日期进行登记。
此后，患者一直处于嗜睡状态，直至2010年2月4日，患者被家属送至地坛医院继续住院治疗。根据人民医院提供的病历，2010年1月27日22时15分病历记录载：22：00患者输液时诉不适，当时BP108／56mmHg，神清，问答切题。1月28日凌晨1时13分病历记录载：患者于22时25分出现嗜睡，定向力、理解力障碍，回答不切题。体查：BPl04／50mmHg，23时15分仍嗜睡，1月28日上午10时患者神清，精神弱，对答切题。请肝病科急会诊，考虑酒精性肝硬化失代偿期，肝功能衰竭，肝性脑病可疑。给予对症治疗，并向家属交待病情。自1月29日至2月4日住院期间，患者处于嗜睡状态。2月4日8时病历记录载：患者血压、心率、呼吸尚乎稳，胆红素进行性增高，凝血功能差，腹水大量，无明显咳嗽、咳痰、无发热。出院诊断：（1）系统性红斑狼疮；（2）酒精性肝硬化失代偿期，脾大，脾功能亢进，腹水，肝性脑病。（3）高血压病（I级、中危、药物控制后正常）；（4）肺部感染；（5）长期服用激素大于6个月。
根据地坛医院患者病历记载，入院体格检查：发育正常，营养中等，体形消瘦，表情自如，神志嗜睡，精神萎靡，平车推入病房，步态正常，肝病面容，自主体位，查体合作。入院诊断：系统性红斑狼疮，肺部感染，酒精性肝硬化，腹水，肝性脑病。给予对症治疗。床旁胸片：两肺纹理增多，双下肺炎症，左上陈旧性结核，肺囊肿。考虑存在酒精性肝硬化基础，目前诊断慢性重型肝炎，不除外药物性肝损伤，存在腹水、肝性脑病、脾亢等并发症，合并SLE、肺部感染。2010年2月5日因病情危重转重症监护室，进一步治疗抢救。同年2月10日凌晨2时，患者出现呕吐、呼吸渐慢，双瞳孔不等大，脑疝出现。给予抢救，终因抢救无效于2月l0日l2时20分死亡。死亡原因：脑出血、脑疝、低凝状态、酒精性肝硬化、活动性、失代偿期、系统性红斑狼疮、肺部感染（细菌＋真菌）。
患者在人民医院共住院50天，支付医疗费13776.35元。患者在北京地坛医院住院6天，支付医疗费7759.91元。以上共计21536.26元。
另查一：因人民医院将封存的药品擅自销毁，双方就封存的药品并未进行检验。周磊曾就此事向北京市西城区卫生局投诉，该局于2010年5月12日根据其投诉，出具书面材料，记述了周磊就上述封存药物问题所反映的情况，以及人民医院做出的答复，并表示对人民医院的做法进行批评教育，告知人民医院就此事与家属认真解释和沟通。
另查二：2010年3月17日，双方将患者在人民医院的住院病历进行封存，后双方曾共同拆封，并于2010年8月6日再次封存。
原审法院审理中，任丽霞、周磊称其于2010年1月28日，即其与人民医院共同封存药品的次日，曾找到患者所住科室医务人员，要求将所封药品送检，但被告知封存药物已被销毁。人民医院则称在双方封存药品后1个月的时间里，患者家属未再与医院联系鉴定事宜，遂自行将封存药物丢弃。任丽霞、周磊称封存时见封存药品包装张贴的是西普乐和特治星的标签，但不清楚是否混入其他药物。人民医院提供了上述药品的说明书以及购买药物的发票、入库明细表、支出凭单，以证实上述药品的合法来源。任丽霞、周磊认可上述证据的真实性，但认为无法证实封存药物与人民医院所证实的购入药物系同一批次。
在原审法院主持下，双方将于2010年8月6日封存的患者病历拆封。任丽霞、周磊就病历的真实性提出异议，并提供照片、录音等证据以证实其主张。原审法院结合双方陈述以及提供的证据，对病历真实性进行了以下认证意见：
1、任丽霞、周磊提供的通过手机拍摄的照片，内容清晰，且可证实拍摄时间，无改动痕迹，照片中病历内容的格式、书写方式相同，可作为有效证据使用。
2、任丽霞、周磊提供的2010年1月10日拍摄的住院病历第6页（即入院记录第2页）医生手写签名为“穆荣”，现病历为“贾园”，其他内容相同，应当以照片内容作为真实病历。
3、任丽霞、周磊提供的2010年1月10日拍摄的住院病历第17页（病历记录第10页），“张学武主任查房意见”与“穆荣副主任医师代主治医师查房”记录中有部分内容与现病历不一致，应当以照片内容作为真实病历。
4、任丽霞、周磊提供的2010年1月10日拍摄的住院病历第16页（病历记录第9页）最下端，“张学武主任医师查房”中有部分内容与现病历不一致，应当以照片内容作为真实病历。
5、病历第38页肝胆外科会诊记录，记载会诊日期为2009年11月29日。该日期患者尚未住院，人民医院解释为笔误，实际应为2009年12月29日。法院认为，根据2009年12月31日病程记录记载，患者的确由肝胆外科、眼科进行了会诊，而眼科会诊为2009年12月29日（见病历第43页）。另外，任丽霞、周磊提供的照片也有该页的内容，日期与目前病历原件一致，因此可以合理推断病历第38页肝胆外科会诊为2009年11月29日，时间出现笔误。
6、临时医嘱单记载的“脂肪瘤切除术”，双方均认可未进行，对此事实应予以确认。
7、住院病历首页最下端手写“长期服用激素大于6个月”。任丽霞、周磊提出，患者2009年12月29日开始服用激素，每天10片，服用1个月，人民医院此处病历记录是为了规避超量服药。人民医院解释其系出院诊断之一，目的是提醒患者需要长期服用激素。双方对病历医嘱单记载的激素名称、药量均认可。法院对此认为，该条内容在出院诊断证明书（病历第63页）中出院诊断第5条也出现，按照人民医院的解释，该条内容应当为出院医嘱，而不应当写进诊断。另外，病历第6页补充诊断第3项也记载同样内容，而日期为2010年1月22日，当时患者并未出院。故法院对人民医院的解释不予认可，对该条内容的真实性不予确认。
8、住院病历第5页（入院记录及体格检查第1页）中，体格检查第三行记录“巩膜黄染”，第五行记录“巩膜无黄染”，存在矛盾。人民医院认为患者入院时处于肝硬化代偿期，存在明显黄疸，故“巩膜无黄染”为笔误。法院对此认为，人民医院的解释不充分。因此，是否可以认定患者属于肝硬化代偿期，其巩膜黄染属于必然，即上述记录是否属于笔误的问题，需要在医疗鉴定中由鉴定人通过其他病历材料进行认定。
9、任丽霞、周磊提供的2010年1月10日拍摄的“免疫抑制剂治疗知情同意书”载明，患者拒绝使用环磷酰胺，这与同一天拍摄的住院病历第17页（病历记录第10页）“穆荣副主任医师代主治医师查房”记录中患者拒绝环磷酰胺治疗的描述相一致，日期也一致（都是2010年1月7日）。因此，根据以上证据，可以认定患者在2010年1月7日表示拒绝使用环磷酰胺的事实。
10、任丽霞、周磊提供的名称为“签字”的录音中，贾园称患者刚住院时拍过胸片，肺部没问题，是继发感染。故应确认患者入院后肺部继发性感染。
任丽霞、周磊向原审法院申请进行医疗过错司法鉴定，人民医院则申请进行医疗事故技术鉴定。原审法院首先委托北京市西城区医学会就本例医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定。该医学会在接受委托后函告原审法院，称由于人民医院无法提供封存药品的检验报告，且任丽霞、周磊对病历真实性不认可，致使鉴定无法继续进行。
经双方协商，由法大法庭科学技术鉴定研究所就人民医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错是否与患者的死亡存在因果关系及参与度进行医疗过错司法鉴定。但该机构以本案未进行尸检无法受理为由退案。此后，经双方协商一致同意由北京华大方瑞司法物证鉴定中心（以下简称华大方瑞中心）进行上述鉴定。任丽霞、周磊垫付了鉴定费7650元。原审法院在委托华大方瑞中心进行上述鉴定时，将病历真实性的上述认定意见同时提供给该中心。另外，就人民医院擅自将双方封存药品处理的问题，亦告知华大方瑞鉴定中心：如无法排除上述药物造成患者身体损害，则由人民医院承担不利后果。
华大方瑞中心依照相关程序就原审法院委托鉴定事项进行了鉴定，并出具了《司法鉴定意见书》，其中分析说明为：
（一）关于患者死亡原因的分析。鉴于患者的尸体未进行尸体解剖和病理检验，故其确切的死因不能判定，只能根据现有病历材料分析。患者患有系统性红斑狼疮，酒精性肝硬化失代偿期，腹水，肝性脑病，脾功能亢进，低蛋白血症，低氧血症等多种疾病。自身免疫力低下。肝硬化往往引起并发症而死亡。而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。据有关资料统计报道：肝性脑病占肝硬化死亡的88％。肝性脑病是在肝硬化终末期，患者表现为意识障碍，行为失常和昏迷。由于脑水肿、脑疝形成而导致中枢性呼吸循环功能衰竭死亡。审阅患者的发病过程及相关检查结果，符合肝性脑病死亡的特点。
（二）关于人民医院对患者诊疗行为的评价。1、人民医院对患者入院的当天所进行的相关检查符合医学诊疗原则，结合检查结果和患者的病史，初步诊断为（1）系统性红斑狼疮；（2）低蛋白血症；（3）高血压病？该诊断成立，依据客观，符合医学诊疗规范。2、医方经对患者入院后的实验室检查和影像学检查后确定诊断为：（1）系统性红斑狼疮；（2）肝硬化失代偿期，酒精性肝硬化可能性大；（3）高血压病I级，中危，药物控制后正常。该诊断成立，针对患者的病情给予的相应诊疗措施正确，符合医学诊疗规范。3、人民医院在患者诊疗过程中，病情出现变化时多次请肝病科、肝胆外科、呼吸科等进行会诊，及时调整治疗方案及进行相关的检查，并与家属进行了必要的交待和沟通，符合医学诊疗规范。4、关于人民医院病历书写问题的分析。根据《病历书写基本规范》第一章第三条之规定：病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整的要求，医方存在以下问题：（1）2010年1月10日住院病历第6页医生签名存在不准确。（2）2010年1月10日住院病历第17页（病历记录第10页）记录内容不一致。（3）2010年1月10日住院病历第16页（病历记录第9页）记录内容存在不一致。（4）病历第38页肝胆会诊记录，记载日期存在差错，应为2009年12月29日，而错记2009年11月29日。（病人入院日期是2009年12月16日）。（5）2010年1月7日患者下颏皮肤裂伤清创缝合术，医方没有及时记录在病历中，也没有在医嘱中记载，而一般病历护理记录单第2页中有相关记录内容。1月13日临时医嘱单出现的脂肪瘤切除术（皮下）显然是记录不实。（7）住院病历第5页体检记录第三行：巩膜黄染，第五行巩膜无黄染，从病人患病情况及连续的病程记录和查体所见，患者应存在巩膜黄染情况，医方错记录无黄染。（8）关于医方病历中两次出现长期服用激素大于6个月，一次是住院病历首页，另一次是出院诊断证明书中的出院诊断第5条，该条的具体内容不符合疾病诊断医学术语和规范描述。综上情况分析，医方违反了《病历书写基本规范》之要求，医疗行为存在过错。5、关于医方为患者使用激素类药物（甲基强的松龙）的分析。甲基强的松龙是中效激素类药物，适应症：（1）弥漫性结缔组织病，在系统性红斑狼疮，混合结缔组织病，多肌炎或皮肌炎，血管炎等疾病中均有肯定效果。能延长患者的寿命和提高生活质量，常规治疗原则是：40-80mg／天＋5％GS25Oml静点。10天-14天后改用口服强的松1mg／kg／d，治疗8-12周，以后1-2周减原始量l0％至每天10mg为维持量，整个疗程6个月-12个月。综上情况分析，使用糖皮质激素甲强龙是治疗SLE的基础药。该激素对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，尤以对细胞免疫的抑制作用突出。人民医院根据患者的系统性红斑狼疮，给予甲强龙80mgqd静点符合用药规范。6、关于医方为患者使用免疫抑制剂雷公藤多苷和羟氯喹使用的分析。免疫抑制剂根据其发展情况大致分为两类，医方为患者使用的雷公藤多苷片，具有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用，是第一代免疫制剂，用法及用量1-1.5mg／kg／d，分3次饭后服用。一般首次应给足量，控制症状后减量。羟氯喹属于抗变态反应用药，用法及用量治疗红斑狼疮0.2-l.2g／日，分次服用。审阅病历材料，医方为患者使用上述两种药物有适应症，无明确禁忌症，用药剂量符合规定要求。7、关于免疫抑制剂环磷酰胺是否使用的分析。审阅病历材料及免疫抑制剂治疗知情同意书，2010年1月7日由医方及患方签署的知情同意书可以认定，患者拒绝使用环磷酰胺免疫抑制剂的客观事实存在。医方的病历记录中也如实记载了患方拒绝使用该抑制剂的内容，同时由于患者肝硬化失代偿期，医方不考虑应用此抑制剂这一内容也明确记录在病历中。环磷酰胺抑制剂对肝功能损害较常见，对原有肝病人应慎用。因此，综上情况表明：医方没有为患者使用环磷酰胺免疫抑制剂是客观存在的。8、关于人民医院为患者使用西普乐、特治星药物的分析。西普乐主要成分为乳酸环丙沙星，属于喹诺酮类抗生素，用于治疗泌尿系统感染、呼吸道感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染等症。用法及用量：静脉滴注，1次100-200mg，1日2次，予先用等渗盐水或葡萄糖注射液稀释，滴注时间不少于30分钟。不良反应：中枢神经系统反应有头晕，头痛，嗜睡或失眠，少数病例可出现外周痛觉异常。颅内压增高、共济失调、焦虑、意识模糊、幻觉等。一些病例在初次用药既可出现喉头水肿，呼吸困难，过敏性休克。特治星的主要成分是哌拉西林钠，他唑巴坦钠。用于治疗敏感细菌所致的全身和（或）局部细菌感染等。用法及用量：用20ml稀释液（氯化钠注射液或灭菌注射用水）将适量特治星充分溶解后，立即加入250m1液体（5％GS或氯化钠注射液）中，静脉滴注每次至少30分钟。常见不良反应有过敏反应。注意事项：（1）用药前须做青霉素皮肤试验，阳性者禁用。（2）有临床资料表明特治星对医院内下呼吸道感染的疗效不佳。审阅病历材料及医方用药过程，综上情况分析，医方在使用西普乐药物时，对该患者出现的异常反应，没有进行缜密的分析，对该药的性能和不良反应缺乏足够的重视。在使用特治星药物存在没有进行青毒素皮肤试验，同时就该药对患者的病情是否有理想的治疗效果，缺乏认真分析。患者自2010年1月27日22时25分出现嗜睡后，在家属对上述两种药物提出异议的情况下，医方仍在给患者使用上述两种药物直至1月30日上午7点和10点才停止使用（见医嘱单第13页）。而西普乐有中枢神经系统的不良反应嗜睡症状。因此，该药有加重患者肝性脑病的因素。综上情况，医方在为患者使用上述两种药物时存在不妥，同时也未与家属进行充分的沟通和交待，告知义务存在不足。9、关于患者脾大、脾功能亢进检查过程中CT与B超不同结果的分析：审阅病历材料，2009年12月21日、12月24日CT检查报告单均记录脾脏大小形态未见异常，内密度均匀。而2009年12月18日彩超报告单提示：脾脏12.1×4.6cm肋下未探及，脾侧脾静脉1.0cm，脾内回声均匀，脾大，脾静脉扩张。2009年1月6日彩超报道单提示：脾脏10.5×4.4cm，肋下0cm（侧位）脾侧脾静脉1.0cm，脾内回声均匀，脾大，脾静脉扩张。审阅病历材料，患者病史和发病过程符合酒精性肝硬化的诊断，肝硬化门静脉高压时，引起侧支循环的建立和开放脾增大与脾功能亢进，腹水形成，属于门静脉高压症时的三联症。其中脾增大与脾功能亢进也是一种临床综合症。但是脾增大的程度并不一定与门脉高压的病情呈线性相关。有少数患者甚至整个病程中脾脏不增大。小结节性肝硬化者、酒精性肝硬化者，脾增大的程度相对较不显著。判断脾脏是否增大或肿大的程度，可借助于器械检查。超声波检查：正常脾长径＜10-llcm，厚径＜4cm。超过时（特别是厚径＞4cm），既可诊断为脾增大。因而常有这种情况，超声诊断已具备脾肿大标准时，但临床触诊则未扪及脾脏。CT检查，正常脾脏大小在5个肋单元以内。超过者即有脾增大。CT显示的是脾脏的横径，B超主要看测量数据。但是因为每个医生测量时的角度都有些差异，所以测出来的值也就有点出入。
（三）关于人民医院对患者诊疗过程中的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系责任程度的分析。1、人民医院对患者诊疗过程中存在的医疗过错行为如下：（1）病历书写不规范；（2）医方在未征得患方同意的情况下，继续使用西普乐、特治星两种药物，医方存在未尽充分的告知义务；（3）对患者使用西普乐，特治星存在用药不妥，有诱发或加重患者肝性脑病的因素。2、人民医院上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项与患者的死亡后果之间不存在因果关系。上述医疗过错行为中的第（3）项与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者所患酒精性肝硬化、肝性脑病，目前医学界尚无特效疗法，死亡率高，其死亡主要原因是自身疾病发生发展的自然转归。医方负轻微责任，参与度为B级（理论系数值10％，参与度系数值为1-20％）。鉴定意见与分析说明（三）的意见一致。
上述鉴定意见做出后，双方均提出异议，均申请鉴定人予以书面质询。鉴定人针对双方的质疑主要回复意见为：
（一）关于对医方质询意见的答复。关于使用“西普乐…“特治星”的说明：患者于2009年l2月16日至2010年2月4日在人民医院住院治疗。入院诊断：系统性红斑狼疮，低蛋白血症原因待查，高血压病？出院诊断：1、系统性红斑狼疮；2、酒精性肝硬化（失代偿期），脾大，脾功能亢进，腹水，肝性脑病；3、高血压病（I级，中危，药物控制后正常）；4、肺部感染。2010年1月12日及1月15日，患者的痰培养标本及药敏结果出具的检查报告时间分别是2010年1月15日7时56分44秒和2010年1月19日7时47分16秒。病历记录第13页1月15日上午9时14分载：复查痰培养，痰找抗酸杆菌，请呼吸科会诊指导进一步治疗。18时，呼吸科会诊意见，建议更换抗生素为舒普深2gQ12h＋利复星0.2Q12h静点，继续痰培养。1月16日11时21分病历记录载：痰培养结果回报为铜绿假单胞菌，对复达欣、利复星均敏感，继续目前复达欣、利复星联合抗感染治疗。2010年1月20日9时41分，查房记录载：患者目前体温正常，咳嗽好转，继续美平＋甲硝唑抗感染。后病人于1月21日至1月27日上午9时，精神可，无特殊不适。咳嗽、咳痰好转，无发热。但1月27日更换抗生素特治星4.5gQ8h＋西普乐0.2bid／阿奇霉素0.5Qd静点后，22时患者出现腰背不适，腹痛、腹泻。《中国医师药师临床用药指南》P93页记载：特治星：［临床应用］…4、呼吸系统感染（如中度社区获得性肺炎及中、重度医院获得性肺炎等）。［抗菌谱］：（1）大肠埃希菌…（2）链球菌属…（3）类杆菌属…［注意事项］：…（3）慎用①严重肝肾功能障碍者；…（7）用药前后及用药时应当检查或监测①…②肝肾功能不全者应监测哌拉西林的血药浓度；③…［不良反应］：1、过敏反应；2、胃肠道用药后可出现腹泻、恶心、呕吐…；3、肝毒性：少数患者用药后可出现肝功能异常，胆汁淤积性黄疸；（4）肾毒性…；（5）中枢神经系统：用药后偶见头痛、焦虑，烦躁不安等中枢神经系统症状。（6）二重感染…；（7）其他…。P185页记载：环丙沙星：［临床应用］1…2、呼吸系统感染，包括扁桃体炎，咽炎，急性支气管炎及肺部感染等。3、消化系统感染…：4、五官科感染…；5、其他。［抗菌谱］对肠杆菌科的大部分细菌具有良好作用，对铜绿假单胞菌等也有抗菌作用…；［注意事项］慎用：（1）患中枢神经系统疾病者…；（2）肝肾功能不全者；［不良反应］：1、消化系统：…表现为腹部不适或疼痛，腹泻…；2、精神神经系统可有头晕、头痛、嗜睡，部分患者可出现颅压增高、共济失调…意识模糊，烦躁不安…。综上所述，医方为周世刚使用特治星（哌拉西林钠三唑巴坦钠）及环丙沙星存在不妥的事实清楚，证据客观。我中心鉴定意见正确。
（二）关于对患方质询意见的答复。1、根据病历材料显示，医方在对患者诊疗过程中，多次请各科会诊，及时调整治疗方案，并与家属进行了必要的交待和沟通。患方认为人民医院不积极组织会诊，各科会诊是在家属多次催促下才进行。显然，医方是进行了会诊，只是态度不积极，但态度问题在病历中是反映不出来的。患方认为医方用涂改、撤换的病历掩盖其未与家属进行交待和沟通的事实。我中心在鉴定时，患方明确表示该病历材料同意鉴定使用。我中心在此病历基础上得出的结论，故现在患方提出病历材料被涂改或撤换是不恰当的。2、患方提出“是病历书写错误还是刻意篡改、变造，是截然不同的概念，代表的是不同的动机行为”。关于患方提的问题已经超出我中心的鉴定委托目的。我们只能从现有的病历材料中审查是否存在书写错误。关于“刻意篡改、变造的动机行为”不在我中心的鉴定范围。3、关于医方用药问题的答复：我们对医方用药进行了全面审查，重点阐述，不是患方认为的“仅就几种药物使用进行了答疑式的解释”。《中国医师药师临床用药指南》2009年4月第1版指出：药品不是普通商品，药品的使用必须在医师药师的指导下进行，不能由患者随意选择。药品的疗效也并不取决于价格的高低，不是越贵越好，而取决于是否适合患者的病症。《医事法》人民卫生出版社，2009年3月第1版P72页，医生的说明义务（六）患者有权要求说明用药的方法，有关用药的疗效，副作用，不良反应，以及如产生副作用时如何应对，用药禁忌等等。医师宜一并告知。综上情况，医方为患者医治疾病所使用的药物应与家属及患者进行沟通交待和告知是其应尽的说明义务。我中心鉴定意见书中第31页已经指出了医方在用药问题上存在未尽充分告知义务的过错行为。4、关于使用西普乐、特治星的答复。我中心鉴定意见书第29页专门论述了医方使用西普乐、特治星的情况。患方认为封存药物销毁的情况，不属于我中心评价的范围，不存在回避评价问题。
华大方瑞中心的鉴定人进行上述质询回复后，人民医院认为其治疗过程中并不存在法医所解释的未遵循会诊意见的情况。根据病历中的病程记录，科室及时遵循会诊意见进行诊治，不存在过错。鉴定人针对上述异议书面回复称：人民医院的医疗过错行为中不涉及“未遵循会诊意见”。人民医院进行了会诊，只是在家属多次催促下进行，态度不积极。但态度问题在病历中反映不出来。根据病历材料显示：人民医院在对被鉴定人诊疗过程中，多次请各科会诊，及时调整治疗方案。
此后，人民医院申请华大方瑞中心的鉴定人出庭接受质询，并垫付鉴定人出庭费1000元。人民医院称：患者存在肺部、肝脏均有病变时，医生用药要兼顾两个脏器的情况。药物对于肝脏、肾脏、神经等方面的不良反应，在治疗时要权衡利弊，找到主要矛盾进行治疗。对于西普乐以及特治星这两种药物系根据患者对药物的敏感度选用的，也是最常用的抗生素，且在医保范围。对于临床常用抗生素，没有必要向患方再进行交代。鉴定人则称：患者从2009年12月16日至2010年2月4日在人民医院住院治疗。2010年1月12日至15日进行了痰培养，出具结果是在1月15日、19日，病历记载于1月15日会诊意见是建议更换抗生素，但医方的用药与会诊结果并不完全一致。
针对华大方瑞中心出具的鉴定结论，任丽霞、周磊认为：病历并不属修改，而是有意篡改、销毁。鉴定人对封存药物灭失的情况未作评价，不认可鉴定人所认定的过错责任比例。人民医院则认为：医生对呼吸科1月15日会诊意见已经执行，1月27日痰培养得出结果后更换了药物，符合诊疗规范。病历书写错误，并非伪造、篡改。药物封存后第2天起，患者仍继续使用该药物，病情没有产生变化，因此患者的死亡与用药无关。
另，任丽霞、周磊就其主张的各项损失解释为：1、住院期间营养费为自行估算。2、住院期间护理费，亲属陪护，护理费按照在人民医院住院期间每日80元、地坛医院住院期间每日100元计算，为此提供护理协议及护理费收据各1张，协议记载：日期为2010年1月14日至1月19日，每日收费85元；收据记载：日期为1月14日至1月19日，金额为425元。3、交通费，系转运患者所支付的救护车和急救收费，以及患者在住院期间亲属探视支付的出租车费、停车费，为此提供相关票据。其中救护车和急救费票据金额共计310元；出租车票据记载的时间为2010年2月4日，金额为24元；停车费发票开具单位为“北京凤凰航空实业公司”，金额共计20元。4、住院伙食补助费，住院56天，每天按照国家机关工作人员出差伙食补助费日标准50元计算。5、外购药品、护理用品费，为此提供未记载产品名称的销售凭证1张及销售清单1张，清单载明品名为正骨水，共计15.30元。6、死亡赔偿金，患者系城镇居民，死亡时47周岁，死亡赔偿金按照2012年北京市城镇居民人均可支配收入36469元计算20年。7、丧葬费，按照2011年北京市职工年平均工资56061元计算6个月。8、精神损害抚慰金为自行估算。
上述事实，有户口簿、死亡医学证明书、病历资料、照片、录音、北京市西城区卫生局书面材料、药品说明书以及购买药物的发票、入库明细表、支出凭单、法医学鉴定意见书及书面质询意见、质询笔录、医疗费票据、护理协议及护理费票据、救护车和急救费票据、出租车费票据、停车费票据、销售凭证、销售清单、鉴定费、出庭质询费票据等证据材料及双方当事人当庭陈述等在案佐证。
本院认为：医务人员在诊疗活动中未充分履行诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行医疗鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，但应当提出合理的理由以及充分的证据。否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案中，经当事人申请，原审法院委托华大方瑞中心对本病例进行了医疗过错司法鉴定，该中心依照相关程序鉴定后出具了鉴定意见书。原审法院组织双方当事人对鉴定意见书进行质证。针对双方当事人的质疑，鉴定人不仅进行了书面回复，还出庭接受了质询。上述鉴定意见书确认了人民医院对患者的诊疗过程中存在的不足，包括病历书写不规范、对于药物的使用未尽充分告知义务以及用药不妥。同时，确认人民医院对患者使用西普乐、特治星，有诱发或加重患者肝性脑病的因素，且与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系；医方对此负轻微责任，参与度为B级。
现双方当事人对鉴定结论仍有异议。任丽霞、周磊坚持认为人民医院应当承担全部赔偿责任，而人民医院则认为即使应该承担责任，也不应超过20％。本院对此认为，该鉴定意见书经合法程序作出，也已经双方当事人质证，双方均未能提供足以推翻该鉴定意见书的证据，该鉴定意见书的证明效力应被确认。但应当指出，上述司法鉴定意见书是在鉴定机构假设双方封存的药品就是病历记载的给患者使用的药品，且系合格药品的前提下作出的。也就是说即使人民医院使用的是病历记载的、合格的药品，其诊疗行为也存在着鉴定结论指出的不足，且用药方面的不足与患者死亡的损害后果之间存在着一定的因果关系。
不仅如此，本案实际上还存在着另外的问题。因双方对疑似引发患者不良反应的药物进行封存后，人民医院在未征得任丽霞、周磊同意的情况下，擅自将由其保管的封存药品销毁，导致已无法对封存药物进行检验，法院也无法判断事发时该院为患者使用的是否系病历记载的且合格的药品，患者输入上述药物后的确存在不良反应，并且在10余天后死亡。现无法进行药品检测，就不能排除药品品质与产生不良反应之间的关系。因此，人民医院应当就其销毁封存药品的行为承担法律责任，对患者死亡后果承担相应赔偿责任。而之所以不能确定人民医院应当承担100％的赔偿责任，是因为根据鉴定人分析，由于患者的尸体未进行尸体解剖和病理检验，故不能判定其确切的死因，只能根据现有病历材料分析，并得出肝性脑病导致患者死亡的意见。未进行尸检导致无法查清确切死因以及患者原发病情在其中所占的比例，而这是由于患者死于其他医院，当时任丽霞、周磊并未要求进行尸检所致，因此，不应当由人民医院对此承担责任。另外，考虑患者所患酒精性肝硬化、肝性脑病，目前医学界尚无特效疗法，死亡率高，其死亡与自身疾病发生发展的自然转归也有一定关系。基于以上分析，本院认为原审法院根据本案实际情况、参考鉴定意见书及鉴定人意见，酌情确定人民医院就患者的死亡给任丽霞、周磊造成的合理损失应当承担主要责任，并确定按照70％的比例予以赔偿，是适当的。
至于任丽霞、周磊的合理损失范围及数额，原审法院已经逐项进行了审核并予以确定，双方当事人上诉过程中对此都未提出异议，本院对原审判决已经确定的各项合理损失数额予以确认，不再赘述。
综上，任丽霞、周磊及人民医院的上诉理由，均依据不足，本院对其诉讼请求均不予支持。原审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
司法鉴定费7650元，由北京大学人民医院负担（于本判决生效之日起7日内交纳）；鉴定人出庭费1000元，由北京大学人民医院负担（已交纳）。
一审案件受理费12191元，由任丽霞、周磊负担2474元（其中584元已交纳，余款于本判决生效之日起7日内交纳），由北京大学人民医院负担9717元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费12191元，由任丽霞、周磊负担2475元（于本判决生效之日起7日内交纳）；由北京大学人民医院负担9716元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 庞 妍
二〇一四年五月十三日
书 记 员 冯海鑫