广西壮族自治区贵港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）贵民一终字第325号
上诉人（一审原告）何应林，男
上诉人（一审原告）暨何应林的法定监护人何明章，男
上诉人（一审原告）暨何应林的法定监护人戴群芳，女
三上诉人共同委托代理人钟柳才
三上诉人共同委托代理人阮显芬
被上诉人（一审被告）平南县同安骨伤医院
法定代表人吴宁，该院院长。
委托代理人王玉妹，广西东方意远律师事务所律师。
委托代理人杨中洁，广西东方意远律师事务所律师。
上诉人何应林、何明章、戴群芳因与被上诉人平南县同安骨伤医院（以下简称同安骨伤医院）医疗损害责任纠纷一案，不服平南县人民法院（2013）平民初字第1837号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年11月26日受理后，依法组成由审判员施军勇担任审判长，代理审判员黄奔、易锋参加的合议庭，于2013年12月2日公开开庭审理了本案。书记员陈丽红担任庭审记录。上诉人何应林、何明章、戴群芳的共同委托代理钟柳才、阮显芬，被上诉人平南县同安骨伤医院的委托代理人王玉妹、杨中洁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，何剑莲因骑助力车跌伤于2011年12月3日到同安骨伤医院就诊，被诊断为：1、胸12爆裂型骨折；2、胸5压缩性骨折；3、颅脑损伤－脑震荡、头面部软组织挫裂伤缝合术后；4、右侧肋骨骨折并右侧胸腔积液；5、颈椎棘突骨折。后何剑莲进入该院二区住院治疗。2011年12月14日，同安骨伤医院对何剑莲顺利进行了胸12爆裂型骨折椎弓根3D外固定支架整复固定手术，术后进行抗炎、消肿、营养神经等治疗。12月15日凌晨3点01分，何剑莲突然出现呼之不应、生命征下降和胸部隆起的危象，继而出现自主呼吸、心跳停止、瞳孔散大及对光反射消失等现象。同安骨伤医院即对何剑莲进行开放静脉通道畅通呼吸，加大氧流量，后采取了右侧胸腔穿剌，胸外心脏按压，气管输氧，呼吸机辅助呼吸，并使用肾上腺素及阿托品，电击除颤等抢救措施。同日5时10分，何剑莲经抢救无效死亡。何剑莲住院期间医疗费用共27365.56元，预交了12500元，尚欠15465.56元。
贵港市卫生局于2011年12月16日组织贵港市人民医院对何剑莲尸体进行解剖，贵港市人民医院对何剑莲的死因分析意见为：考虑为心源性猝死可能性大，未能排除心脏神经传导系统功能障碍所致的猝死。何剑莲的家属对该结论不服，于2012年2月14日委托广西金桂司法鉴定中心对何剑莲的死因进行鉴定，鉴定意见为：何剑莲系胸腔大量积液致两肺严重肺不张，导致急性呼吸、循环衰竭死亡。2012年3月13日，何剑莲家属与同安骨伤医院就何剑莲的丧葬事宜达成协议：由医院方垫付13700元的丧葬费，责任明确后按责分担。之后，因双方就赔偿问题无法达成协议，何剑莲的父母何明章、戴群芳及其儿子何应林遂于2012年8月6日将同安骨伤医院诉至法院，要求同安骨伤医院赔偿各项损失（含精神抚慰金70000元）共661378元及返还已支付的医疗费12500元。本案审理过程中，经何明章、戴群芳及何应林申请，法院依法委托广西明桂司法鉴定中心对同安骨伤医院的医疗行为与何剑莲的死亡是否存在因果关系进行鉴定。广西明桂司法鉴定中心作出鉴定意见为：同安骨伤医院对何剑莲的诊治过程中存在未尽医师注意义务，即术前辅助检查未进一步完善、专科专家会诊及肺部通气是否有改善就匆忙手术的过失；同时亦存在对手术风险评估不充分的过失。其医疗行为与损害后果存在一定的因果关系，责任程度占30％。
另查明，何剑莲出生于1977年11月8日，是何明章、戴群芳之女，生前是平南县上渡镇上渡村新一屯28号农村居民。何剑莲与他人同居于2006年6月3日生育儿子何应林，现何应林的法定监护人为何明章。何剑莲全家于2009年6月8日从广西环江县洛阳镇洞角社区迁回原籍平南县上渡镇落户，职业是粮农。2011年，何剑莲参加了新型农村合作医疗保险。何剑莲死亡后，环江县洛阳镇派出所于2013年3月19日出具了关于何明章、戴群芳、何剑莲等五人原属非农业户口的证明。
一审法院认为，广西金桂司法鉴定中心经鉴定对何剑莲的死亡原因认定为胸腔大量积液致两肺严重肺不张，导致急性呼吸、循环衰竭而死亡。广西明桂司法鉴定中心经鉴定确认同安骨伤医院的医疗行为存在过错，与何剑莲死亡的后果存在一定的因果关系，医方责任占30％。以上两个鉴定机构的鉴定结论，程序合法，客观真实，予以确认。被告同安骨伤医院辩称其医疗行为未违反规范，不存在过错，未能提供证据证实，对其抗辩理由不予支持。根据广西柳州明桂司法鉴定中心的鉴定结论及本案具体情况，被告同安骨伤医院承担30%的赔偿责任为宜。原告主张返还预交医疗费12500元，因被告同安骨伤医院已对何剑莲进行相应治疗，病患需缴纳相关费用，故对原告的主张不予支持。何剑莲死亡时，其户籍登记为农村居民，原告主张按照城镇居民标准计算死亡赔偿金和被抚养人生活费，无事实依据，亦不予支持。原告所提供的交通和住宿费票据共2490元，其中1100元是酒家和休闲阁消费票据，对该部分数额不予确认。结合本案案情，原告请求赔偿精神抚慰金70000元过高，酌定20000元为宜。参照2012年度《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》，原告因本次医疗事故造成医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、交通住宿费、鉴定费等各项损失为262740.06元，精神抚慰金20000元，共282740.06元。因被告同安骨伤医院医院的医疗行为与何剑莲的死亡存在一定的因果关系，故本案鉴定费12500应由被告全额负担，其他损失270240.06元的30%即为81072.02元亦由被告同安骨伤医院医院承担赔偿责任。扣除被告已支付的丧葬费13700元、尸检费3000元及尚欠医疗费15465.56元后，被告同安骨伤医院还应赔偿原告61406.46元。一审法院判决：一、被告平南县同安骨伤医院赔偿61406.46元原告何应林、何明章、戴群芳；二、驳回原告何应林、何明章、戴群芳的其他诉讼请求。案件受理费10593元，由原告何应林、何明章、戴群芳负担9093元，由被告平南县同安骨伤医院负担1500元。
何应林、何明章、戴群芳不服一审判决，上诉称，一、一审法院判决被上诉人对何剑莲死亡造成的各项损失承担30%的赔偿责任是错误的。广西明桂司法鉴定中心作出的关于被上诉人的医疗行为与何剑莲的死亡是否存在因果关系的鉴定结论是基于被上诉人在诊疗过程中未尽注意义务，即未完善术前辅助检查，未请专家会诊等待肺部通气改善就匆忙手术等情形，认定两者之间仅存在一定的因果关系。但根据广西贵港市人民医院对何剑莲进行尸体解剖发现其胸腔存在大量积液，广西金桂司法鉴定中心的鉴定意见也认定何剑莲是因胸腔大量积液致两肺严重肺不张，导致急性呼吸、循环衰竭死亡，那么何剑莲胸腔内大量的积液从何而来。广西明桂司法鉴定中心的鉴定人王某审出庭接受上诉人询问时，指出被上诉人手术时将用于固定支架的钢钉打在患者何剑莲受伤的椎体上，而非手术记录的打在受伤椎体相邻的上下椎体上。因此，上诉人合理怀疑被上诉人实施的手术存在错误导致何剑莲胸腔大量积液。广西明桂司法鉴定中心的鉴定意见未考虑该错误，亦未对何剑莲胸腔存在大量积液的原因进行分析便作出鉴定结论，不公平客观，亦符合法律规定重新鉴定的情形。一审法院却据此作为定案依据，确定同安骨伤医院承担30%的责任明显不合理。本案中，被上诉人术前对何剑莲胸腔积液未妥善处理便匆忙手术，手术亦存在错误加重了何剑莲的病情，其过错是造成何剑莲死亡的根本原因，应承担全部的赔偿责任。二、一审判决认定何剑莲为农村居民并以农村居民标准计算何剑莲的死亡赔偿金及被抚养人抚养费是错误的。尽管当地相关部门根据登记错误的户籍信息将何剑莲一户错纳入新农合的参保对象，但何剑莲自2010年4月20日起在平南县中奇公司工作，并居住在中奇公司的员工宿舍，且环江县洛阳镇派出所亦出具何剑莲原属非农户口的证明，以上证据均证实何剑莲为城镇居民。综上，一审法院认定事实不清，判决错误。请求二审法院撤销一审判决，依法改判被上诉人对何剑莲死亡承担全部的责任，赔偿上诉人各项损失共747191元。
被上诉人平南县同安骨伤医院辩称，胸腔积液产生的原因主要是肺部有炎症或者肺部有挫裂伤。何剑莲是由于肋骨骨折才进入被上诉人处住院治疗，本身就存在挫裂伤，术前检查已发现其胸腔存在积液的情况。针对该问题，被上诉人在术前对何剑莲已进行了穿刺引流等相应处理，何剑莲符合手术指征后才进行手术。被上诉人为何剑莲所做手术主要是针对胸12骨骨折问题，进行的是外部固定手术，该手术不存在技术操作错误。若手术错误钢钉钉错位置刺到肺部，胸腔积液应为红色，而不是贵港市人民医院在何剑莲尸体的解剖报告中提到淡黄色液体，何剑莲亦会短时间死亡，而不是术后15个小时才发生死亡。术后，也有护士负责专门的对何剑莲进行观察、监控。上诉人仅凭广西明桂鉴定中心王溪出庭时的片言只语推断被上诉人的手术存在错误，没有事实依据。何剑莲胸腔内存在的积液，主要是其病情发生变化引起，其死亡主要是其自身疾病原因，上诉人要求被上诉人承担全部赔偿责任无事实依据。由于何剑莲购买并享受了新农村医疗合作保险，其户口本登记上注明其身份亦为粮农，可见其身份实为农民。环江县洛阳镇派出所虽开具了何剑莲一家原属非农业户口的变更证明，但派出所把一户人的信息登记错误是极少见的情形，与常理不符，且该证明未说明变更的依据，可信度不高。上诉人强调何剑莲是在平南城区工作未提供相关的工资发放情况及缴纳社保等证据，无法证明何剑莲就是城镇居民，因此上诉人主张其损失按照城镇居民计算亦无事实依据。综上，一审判决认定事实清楚，判决正确，请求二审法院维持原判。
本院经审理查明，广西金桂司法鉴定中心的鉴定费为12500元，广西明桂司法鉴定中心的鉴定费及鉴定人出庭费为10525元，合计23025元。其他事实与一审法院查明的事实相同。
本院认为，本案的焦点一，被上诉人同安骨伤医院应否对何剑莲的死亡承担全部的赔偿责任。何剑莲因骨折入院治疗，本身存在挫裂伤，术前CT亦反映其胸腔已存在大量积液，上诉人主张被上诉人对何剑莲实施胸12爆裂型骨折椎弓根3D外固定支架整复固定术存在错误引发何剑莲胸腔大量积液，未能提供证据予以证明，故本院不予采信。被上诉人作为专业的医疗机构应当意识到何剑莲的胸腔积液必须妥善处理后才能进行手术，但其仅对何剑莲进行了一次穿刺引流积液，在何剑莲胸腔仍存在大量积液的情况下，未继续采取其他有效措施便匆忙手术，增加了手术风险，加重了何剑莲的病情，存在过错，广西明桂司法鉴定中心的鉴定结论亦认定被上诉人未尽术前注意义务及未准确评估手术风险的过失与损害后果存在一定的因果关系，该鉴定结论客观公正，一审法院根据上述鉴定意见判决被上诉人承担30％的赔偿责任，与其过错程度相当，上诉人上诉要求被上诉人承担全部赔偿责任证据不足，理由不成立，本院不予支持。
本案焦点二，何剑莲是城镇居民还是农村居民。何剑莲在户口本登记上为粮农，亦以农民身份参加并享受了新农村合作医疗保险。上诉人提供的环江县洛阳镇派出所出具的关于何剑莲全家原属非农业居民的证明，未说明变更的理由和依据，变更情况亦未在何剑莲一家户口登记上有所反映，故对该证明本院不予采信。另外，上诉人虽提供了平南中奇公司出具的关于何剑莲自2010年4月20日起在平南县中奇公司工作并居住在该公司员工宿舍的证明，但未能提供何剑莲与平南中奇公司的劳动合同、工资造册等证据予以佐证，故上诉人主张何剑莲为城镇居民，证据不足，本院不予采纳。一审法院认定何剑莲为农村居民并以农村居民标准计算死亡赔偿金及被抚养人抚养费，符合法律规定，本院亦予以维持。
综上所述，一审判决认定事实清楚，责任分配合理，但一审判决未将尸检费列入损失范围且鉴定费及鉴定人出庭费计算错误，另外精神抚慰金20000元按双方承担的责任比例分担，没有法律依据，本院均予以纠正。参照（2012）《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》上诉人因本案事故造成的损失为医疗费27365.56元、丧葬费18810元、死亡赔偿金120160元、被抚养人生活费74389.5元、交通及住宿费1390元、尸检费3000元、鉴定费及鉴定人出庭费23025元，共268140元，30%即80442元，精神抚慰金20000元，合计100442元。扣减被上诉人已支付的丧葬费13700元、尸检费3000元及尚欠医疗费15465.56元，被上诉人平南县同安骨伤医院尚需赔偿上诉人68276.5元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项的规定：
一、维持平南县人民法院（2012）平民初字第1837号民事判决主文的第二项以及诉讼费负担部分。
二、变更平南县人民法院（2012）平民初字第1837号民事判决主文的第一项为：被上诉人平南县同安骨伤医院赔偿68276.5元给上诉人何应林、何明章、戴群芳。
二审案件受理费9800元，由上诉人何应林、何明章、戴群芳负担9000元，被上诉人平南县同安骨伤医院负担800元。
本判决为终审判决。
审 判 长 施军勇
代理审判员 黄 奔
代理审判员 易 锋
二〇一三年十二月三十一日
书 记 员 陈丽红