济南市槐荫区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁0104民初1091号
原告：王玉真，女，1947年12月26日出生，汉族，山东华英食品有限公司退休职工，住山东省菏泽市。
委托诉讼代理人：刘玉军，山东豪才律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张鲁鹏，山东豪才律师事务所律师。
被告：山东省立医院，住所地济南市。
法定代表人：秦成勇，该院院长。
委托诉讼代理人：郭华，男，系山东省立医院神经外科主任医师。
委托诉讼代理人：张蔚，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。
原告王玉真诉被告山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年3月6日立案后，依法适用普通程序，并于2018年7月9日公开开庭进行了审理。原告王玉真之委托诉讼代理人刘玉军、张鲁鹏，被告省立医院委托诉讼代理人郭华、张蔚到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
王玉真向本院提出如下诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费74352.33元（暂计算至2017年3月1日）、住院伙食补助费12900元（暂计算至2017年1月19日）、原告的残疾赔偿金、护理费、营养费、交通费、残疾辅助器具费等费用待鉴定明确后再行主张；判令被告承担原告后续治疗费用、本案全部诉讼费以及鉴定费用。诉讼中，原告方变更诉讼请求为：判令被告赔偿原告医疗费49878.93元、护理费396615.6元、住院伙食补助费8820元、营养费21600元、交通费住宿费2204.4元、残疾赔偿金243690元、残疾辅助器具费49763.4元、精神损害抚慰金60000元、鉴定费17500元，以上共计850072.33元。本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：原告王玉真因左下肢麻木3年余加重半年余2016年9月12日入被告处住院治疗，入院诊断：T10-11椎管内占位（神经鞘瘤？）、腰椎间盘突出、L12椎体内占位、S2水平骶管囊肿、右侧乳房切除术后、晕厥病史。后原告2016年9月18日经被告医师行椎管内占位探查切除术，术后原告即发现肢体活动减退症状，经检查因被告手术过错形成硬膜下血肿，被告医师又为原告行血肿清除术，术后原告症状仍未好转，又出现胸腔积液，被告又对原告行胸腔积液穿刺引流，术后原告双下肢无力，腹股沟以下没有知觉，复查B超发现手术导致原告双小腿肌间静脉血栓形成，原告2016年9月29日转至菏泽市立医院继续治疗，入该院后经检查发现，被告为原告行手术的切口出现感染，遂在菏泽市立医院行清创引流术治疗。原告入院时的症状仅为左下肢麻木，生活完全能自理，但经过被告的错误治疗后，不仅因被告的医疗过错遭受了更多的痛苦，最终导致神经损伤，腹股沟以下完全丧失知觉，构成残疾且丧失了自理能力，给自己及家庭带来了沉重的生活负担及经济压力，苦不堪言。被告作为一家省内知名的三级甲等医院，未能尽到与其医疗水平相符的诊疗责任，理应承担赔偿责任。
省立医院辩称，2016年9月12日原告王玉真因左下肢麻木三年余加重半年余到医院就诊，医院根据其病史陈述及影像片资料，入院诊断为：T10-11椎管内占位（神经鞘瘤？）、腰椎间盘突出、L2椎体内占位、S2水平骶管囊肿、右侧乳房切除术后、晕厥病史。患者住院后，医院完善相关检查，并针对各项病症进行对症治疗，患者病情稳定，办理出院，出院医嘱：出院后继续治疗，下肢血栓建议转当地血管外科治疗，下肢活动康复科继续治疗，两个月后复查MRI、注意休息加强营养。原告在医院住院时，医院对其实施的诊疗行为符合诊疗操作常规和规范，不存在过错或失误，望法庭查明案件事实，依法公正判决。
诉讼中，原告方申请司法鉴定，要求对以下事项进行鉴定：请求对被告诊疗过程中的医疗行为是否存在过错，如存在过错，则该过错与原告的损害后果是否具有因果关系及过错参与度进行鉴定。后经本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心依法对上述问题进行鉴定，后该鉴定中心作出（京）法源司鉴[2017]医鉴字第429号鉴定意见（以下简称第429号鉴定意见），该鉴定意见分析认为：依据送检病历材料，被告医院对王玉真的入院诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要，术前小结及术前讨论并与患者方签署手术知情告知书符合要求，患者手术指征明确，手术操作基本符合临床技术操作规范。根据送检病历资料，术后患者麻醉苏醒，患者术毕下肢活动情况可，护理记录载，原告肢体肌力双下肢0级，经审查送检病历资料中医嘱单记载，患者入院后为神经外科Ⅰ级护理，护理级别于术后变更为重症监护，按临床诊疗护理常规要求，医院应术后给予患者访视，且访视过程中须对患者双下肢活动及肌力等情况进行检测，但现有送检病历资料显示，2016年9月18日术后患者麻醉苏醒好，患者双下肢活动情况可，但具体双下肢肌力情况未见描述，2016年9月19日01:00及2016年9月19日07:20肢体肌力双下肢均为0级，且期间未见肌力检测记载，由此分析认为，医院不符合围术期病人管理及重症监护病人，早期发现高危因素并评价双下肢功能障碍和诊断及鉴定诊断要求。需要说明的是，脊柱手术后出现椎管内血肿系可预见但不能完全避免的并发症，早期发现并给予必要的医疗干预对血肿所在部位脊髓解除压迫具有积极作用，本案患者2016年9月19日查体见双下肢肌力0级，对此医院应给予早期完善检查以明确病因给予诊断，从而予以早期对症处理，因此本次鉴定认为医院在围术期的观察处理及早医疗干预方面存在不足。送检病历资料显示，医院给予患者复查MRI，并进行急症术前小结并给予患者行椎管内血肿清除及椎管减压术，术后经对症治疗后，患者双下肢肌力Ⅰ肌，依据患者后续就诊情况记载，患者双下肢肌力较术后有所恢复。综上所述，山东省立医院在对被鉴定人王玉真的诊疗过程中，对其入院诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要，患者手术指征明确，具有手术的必要性，术后患者出现椎管内血肿，系可预见但不能完全避免的并发症，但医院在患者围术期的观察及早期处理方面存在不足，提示医院存在医疗过错，与患者后续多次治疗及双下肢明显下降之间具有一定因果关系。医院医疗过错与被鉴定人王玉真损害后果的因果关系程度，从法医学立场分析为同等因果关系范畴。
关于原告王玉真的伤残等级、护理及营养，诉讼过程中，原告提交了其单方委托菏泽德衡司法鉴定所作出的鉴定报告：德衡司鉴所[2017]临鉴字第71号鉴定意见（以下简称第71号鉴定意见），被告对原告单方委托的第71号鉴定意见提出异议，并提出重新鉴定，要求对以下事项进行重新鉴定：王玉真与本案相关的损伤的伤残等级、护理依赖程度及护理人数和期限事项进行鉴定。对被告提出的重新鉴定申请，符合法律规定，本院予以准许，后经本院依法委托山东大舜司法鉴定所对上述问题进行鉴定，2018年2月6日该鉴定所作出大舜司鉴所[2017]临鉴字第543号鉴定意见，该鉴定意见分析认为：被鉴定人王玉真双下肢重度非肢体瘫运动障碍，鉴定为二级伤残；被鉴定人王玉真经过大小便功能复查，其仍遗留有大小便功能复查的结果仍难以明确其大小便功能的障碍的程度，暂不予评定伤残等级，如后期能补充可以明确其大小便功能的障碍的程度的相关材料，再另行补充鉴定。被鉴定人目前王玉真目前存在护理依赖，其护理依赖程度属于完全护理依赖；被鉴定人王玉真需要长期护理（原则上计算至山东人口预期寿命78.5岁时止），住院期间需2人护理，出院后需1人护理。上述鉴定意见作出后，原告方补充提交了王玉真大小便功能障碍的相关材料，要求鉴定机构进行补充鉴定，2018年5月11日山东大舜司法鉴定所作出补充鉴定意见：大舜司鉴所[2017]临鉴字第543-1号鉴定意见（以下简称第543-1号鉴定意见）：根据目前检查结果，可以认定被鉴定人王玉真目前存在轻度大便功能障碍，达到九级伤残。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：根据双方提交的病历资料，2016年9月12日王玉真入住被告省立医院神经外科一，入院诊断：T10-11椎管内占位（神经鞘瘤？）腰椎间盘突出；L2椎体内占位；S2水平骶管囊肿；右侧乳房切除术后；晕厥病史。入院后，2016年9月18日被告为王玉真行后正中半椎板入路T10/11椎管内脊膜瘤切除术，2016年9月19日被告为王玉真行椎管内血肿清除术，2016年9月23日被告为王玉真行超声引导下双侧胸腔积液穿刺置管引流术。2016年9月29日原告王玉真从被告处出院，出院诊断：T10-T11水平脊膜瘤；腰椎间盘突出；L2椎体内占位；S2水平骶管囊肿；右侧乳房切除术后；晕厥病史。出院医嘱：出院后继续治疗，下肢血栓建议转当地血管外科治疗，下肢活动康复科继续治疗；2个月后复查MRI；注意休息，加强营养。住院时间共计17天。
本院认为，本案的主要争议焦点为：一、责任及责任比例认定：原告方要求被告承担赔偿责任，应当提交证据证明被告对原告王玉真的诊疗行为中存在过错，该过错与原告目前的损害后果之间存在因果关系以及原因力大小，从而明确被告是否应当承担赔偿责任，以及应当承担的责任比例；二、赔偿项目认定：即原告的各赔偿请求是否明确，其主张的各赔偿项目是否符合法律规定，是否提供充分证据予以证实。以下对本案的争议焦点予以分析：
一、责任及责任比例认定：
就被告的责任及责任比例问题，根据北京法源司法科学证据鉴定中心作出的第429号鉴定意见，省立医院在对王玉真的诊疗过程中，入院诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要，患者手术指征明确，具有手术的必要性，术后患者出现椎管内血肿，系可预见但不能完全避免的并发症，但医院在患者围术期的观察及早期处理方面存在不足，提示医院存在医疗过错，与患者后续多次治疗及双下肢明显下降之间具有一定因果关系，医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从法医学立场分析为同等因果关系程度范围。根据上述鉴定意见，以及庭审中查明的案件事实，本院认为，原告方要求被告承担赔偿责任证据充分，予以支持；关于被告应当承担的责任比例，经研究，本院认为，被告应当按照50%责任比例承担赔偿责任。
二、赔偿项目认定：
关于医疗费，原告主张49878.93元，并提交了单据一宗。本院认为，对原告主张的山东大学齐鲁医院住院收费票据3张，予以支持，共计11903.09元，对原告主张的菏泽市城镇职工基本医疗保险费用报销单5张，除2017年4月18日至2017年4月27日入住菏泽市牡丹人民医院外（由于根据原告提交的对应的住院病历，原告入住该院主要治疗的疾病为慢性阻塞性肺病伴急性加重，但是根据本案鉴定报告以及原告方提交的其他证据，仅能证明被告在对原告治疗脊膜瘤类疾病的过程中存在过错，原告方现未能提交证据证实其阻塞性肺病与被告的医疗过错存在因果关系，故对该次住院花费，不予支持），其余4张予以支持，个人自付部分总计59541.38元，对原告主张的山东大学第二医院的门诊收费票据、山东大学齐鲁医院门诊收费票据、山东省医学影像学研究所门诊收费票据有对应的门诊病历予以佐证，且被告予以认可，对上述票据予以支持，上述共计3712.94元。综上，上述合理的医疗费共计75157.41元，按50%责任分担后，被告应当赔偿原告医疗费37578.71元。对原告提交的菏泽市牡丹人民医院门诊收费票据一宗，被告对此提出异议，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第十九条之规定：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合门诊病历和诊断证明等相关证据确定。经核实，原告虽然提交了菏泽市牡丹人民医院的门诊病历一本，但是门诊病历中记载的就诊记录仅为2017年1月20日、2017年2月19日两次，与其门诊收费票据均不对应，无法佐证其提交的门诊收费票据的实际用途，即无法证实上述门诊花费与本案被告医疗过错之间的关联性，故不予支持。
关于护理费，原告主张396615.6元，要求按照2016年度山东省城镇在岗职工平均工资63562元计算，主张自2016年9月18日至2026年9月18日期间，其中住院期间（共计147天）护理人数为2人，非住院期间（共计3505天）护理人数为1人。本院认为，根据山东大舜司法鉴定所作出的第543号鉴定意见：被鉴定人王玉真需要长期护理（原则上计算至山东人口预期寿命78.5岁时止），住院期间需2人护理，出院后需1人护理。结合本案原告王玉真的实际病情确需护理，故原告主张护理费予以支持。对原告主张的计算方式，根据《解释》第二十一条之规定，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算，护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。现原告方诉称实际护理人为王玉真之夫、之子、之女，均为无业，故现原告方要求按照2016年度山东省城镇在岗职工平均工资63562元计算，结合当地护工市场同等级别的护理工资，该计算标准并无不当，予以支持。关于原告主张的护理人数，住院期间按2人护理，出院后需1人护理，根据第543号鉴定意见，予以支持。对于护理时间，原告方主张自2016年9月18日至2026年9月18日期间，其中住院时间为147天。本院认为，对于尚未实际发生的护理费，由于是否发生存在不确定性，护理费的计算标准、护理人数等也可能会随着时间的变化发生变化，因此对尚未发生的护理费不予支持，原告可待实际发生后另行主张，仅支持已经实际发生的护理费，现仅支持2016年9月18日至2018年7月18日期间的护理费，护理时间共计670天，其中住院时间，根据原告方现提交的住院病历记载，经核对，除去入住菏泽市牡丹人民医院住院时间（共计9天），住院时间应当按照126天计算，非住院时间共计535天。综上，截止到2018年7月18日护理费共计137048.18元（63562元/年÷365天×（126天×2人+535天×1人）），按50%责任分担后，被告应当赔偿原告护理费68524.09元。
关于住院伙食补助费，原告主张8820元，要求按照每天100元，住院时间共计147天。本院认为，根据原告方提交的住院病历，与被告的医疗过错相关的住院时间共计126天，对原告主张的147天住院时间，不予支持。对原告主张的计算标准，符合法律规定，予以支持。综上，住院伙食补助费共计12600元，按50%责任分担后，被告应当赔偿原告住院伙食补助费6300元。
关于营养费，原告主张21600元，要求按照营养时间为10年，按照每月300元计算，没有提交营养费单据。本院认为，原告主张营养费，应当提交购买营养品的单据证实实际支出了营养费以及营养费的实际数额，但是由于现原告方并未提交购买营养品的相关票据，证据不足，不予支持。
关于交通、住宿费，原告主张2204.4元，并提交了票据一宗，原告主张的住宿费为前往北京及济南进行鉴定的过程中产生的住宿费，交通费为鉴定以及就医产生的，本院认为，对原告主张的因鉴定产生的住宿费以及交通费不属于法定赔偿范畴，不予支持。对原告主张的因就医产生的交通费，予以支持。但是现原告提交的部分交通费票据与其就医及转院的时间地点等不符，不予支持。结合本案的实际案情，本院酌定交通费为500元。
关于残疾赔偿金，原告主张243690元，要求按照赔偿年限12年，依据山东省城镇居民人均可支配收入36789元计算，赔偿系数为92%。本院认为，根据山东大舜司法鉴定所出具的鉴定意见，王玉真目前双下肢重度非肢体瘫运动障碍，鉴定为二级伤残，轻度大便功能障碍构成九级伤残，故赔偿系数为92%（以二级伤残为基数90%，另有一处九级伤残，附加系数2%），对原告主张的赔偿标准符合法律规定，予以支持，本案原告王玉真出生日期为1947年12月26日，定残时间为2018年2月6日，故定残时年龄为70周岁，依据《解释》第二十五条之规定，赔偿年限应当为10年，对原告主张的12年赔偿年限不予支持。综上，残疾赔偿金共计338458.8元，按50%责任分担后，被告应当赔偿原告残疾赔偿金共计169229.4元。（36789元/年×10年×92%×50%）
关于残疾辅助器具费，原告主张49763.4元，要求赔偿自2016年9月18日至2026年9月18日期间共计10年的残疾辅助器具费，要求按照每月600元标准计算，并提交了残疾辅助器具发票7张。本院认为，对于原告主张至2026年9月18日期间的残疾辅助器具费，对尚未发生的残疾辅助器具费，由于该费用是否发生存在不确定性，且残疾辅助器具费可能会随着时间的变化而发生变化，故对尚未发生的残疾辅助器具费，不予支持，仅支持已经实际发生的费用。根据原告提交的残疾辅助器具费票据，其中2张载明收费项目为纸尿片、纸尿裤，共计737元，本院认为，残疾辅助器具是指因伤致残的受害人为补偿其遭受创伤的肢体器官功能、辅助其实现生活自理或者从事生产劳动而购买、配制的生活自助器具，纸尿片、纸尿裤不属于残疾辅助器具的范畴，因此对原告主张的因购买纸尿裤类支出的费用，不予支持。对于原告提交的其余票据，其中一张为手写收据，不属于正式发票，不予支持；对于其他4张其写明的收费项目为：医疗支具、站立架等，对于该器具是否必要以及费用是否合理，原告应当提交医院证明或者鉴定机构的意见予以证实，现原告方无相关证据证实上述问题，证据不足，不予支持。
关于精神损害抚慰金，原告主张60000元。本院认为，根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见，被告的医疗行为存在过错，且其过错与原告的损害后果之间存在因果关系，被告在对原告的身体带来损害的同时，也给原告的精神带来痛苦，故原告主张精神损害抚慰金有理，予以支持，但是原告现主张的数额过高，结合原告的实际病情，被告的医疗过错程度等因素，本院酌定精神损害抚慰金的数额为20000元。
关于鉴定费，原告主张17500元，并提交了鉴定费发票2张，共计17500元。本院认为，对于鉴定费，被告应当按照责任比例予以赔偿，按50%责任分担后，被告应当赔偿原告鉴定费8750元。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十条、第三十五条规定判决如下：
一、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王玉真医疗费37578.71元；
二、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王玉真护理费68524.09元；
三、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王玉真住院伙食补助费6300元；
四、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王玉真交通费500元；
五、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王玉真残疾赔偿金169229.4元；
六、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王玉真精神损害抚慰金20000元；
七、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王玉真鉴定费8750元；
八、驳回原告王玉真的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费12300元，由原告王玉真负担4300元，被告山东省立医院负担8000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 毕研铭
人民陪审员 邵淑贞
人民陪审员 牛晋英
二〇一八年七月三十日
书 记 员 康鸿仪