北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西民初字第19266号
原告杜桂荣，女，1922年3月8日出生。
原告王淑媛，女，1943年6月20日出生。
原告吴建霞，女，1968年7月6日出生。
原告吴建忠，男，1973年5月18日出生。
原告杜桂荣、王淑媛、吴建忠、吴建霞之委托代理人吴建平，同原告吴建平。
原告吴建平，女，1970年10月6日出生。
以上五原告之委托代理人姚国文，北京市雄志律师事务所律师。
被告北京大学人民医院，住所地西城区西直门南大街**号。
法定代表人王彬，院长。
委托代理人周钧，男，联系地址同单位。
委托代理人崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
原告杜桂荣、王淑媛、吴建霞、吴建忠、吴建平诉被告北京大学人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王淑媛、吴建霞及其委托代理人即原告吴建平，原告杜桂荣、王淑媛、吴建忠、吴建霞、吴建平之委托代理人姚国文，被告北京大学人民医院之委托代理人周钧、崔振德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杜桂荣、王淑媛、吴建霞、吴建忠、吴建平诉称，原告杜桂荣系吴克敏之母，原告王淑媛系吴克敏之妻，原告吴建忠系吴克敏之子，原告吴建霞、吴建平系吴克敏之女。2012年6月8日，吴克敏因发热、寒颤到怀柔医院治疗，经该院采用静脉点滴抗炎补液治疗，症状明显改善。为彻底治愈病症，当月18日吴克敏家属到被告处肝胆科栗光明专家问诊，向其提供了吴克敏此前全部病历复印件，询问目前治疗方案。栗光明主任答复称因1999年胆囊摘除手术的胆管和十二指肠是侧侧吻合，导致肝道逆行感染，引起肝脓肿，可以做肝肠吻合改良手术，并且表示有炎症的情况下仍可手术治疗，随即开具住院通知单。当月23日开始，吴克敏在被告处住院治疗。7月5日，被告对吴克敏行“胆总管-
空肠吻合术”手术治疗。次日，吴克敏即出现高热39度以上,心率达到140bpm，血压降至50/40mmHG，憋气胸闷、呼吸急促以及腹胀、腹痛等症状，X-Ray检查报告显示有双肺感染可能。此后，虽经治疗但病情仍逐日加重。7月24日，吴克敏出现休克表现，当日被告对吴克敏实施“剖腹探查术”手术治疗，在腹腔内引出腹水样积液约4000ml。之后，病情日益恶化，至10月5日去世。后原告从被告处复印病历，发现病历被篡改。原告多次向被告询问吴克敏死因及诊疗过程，被告不予正面回答。原告认为被告在诊断过程中不顾吴克敏实际病情，采取了不正确的治疗方案，最终导致入院前还健康的患者在医院死亡，且被告在吴克敏死亡后，擅自篡改病历企图逃避责任，被告应承担相应的赔偿责任，故诉至法院请求判令被告赔偿原告医疗费人民币53000元，护理费12600元、交通费1000元、住院伙食补助费5250元、丧葬费20855元、被扶养人生活费63061元（被扶养人是吴克敏的母亲和爱人），死亡赔偿金241926元、办理丧葬事宜的交通费1000元及误工损失5000元，精神损害抚慰金50000元，共计人民币453692元。
被告北京大学人民医院辩称，患者吴克敏于2012年6月23日收入医院，诊断为肝脓肿，经分析认为具备手术指征，故进行手术治疗。患者术后恢复欠佳，我院也进行了相应救治，但其最终因病情过重死亡。现我院认为未违反诊疗规范，不存在医疗过错，不同意原告的诉讼请求。
经审理查明，患者吴克敏于1942年3月19日出生，其与王淑媛原系夫妻关系，二人共育有子女三人，即吴建霞、吴建平和吴建忠，杜桂荣系吴克敏之母。杜桂荣与吴景志（已故）共有子女四人，即吴克敏、吴淑娥、吴克海和吴克江。
根据被告提交病历记载：2012年6月24日，患者吴克敏主因“胆肠吻合术后13年余，发热寒战3周余”入住被告处。现病史患者13年前无明显诱因出现上腹痛，为绞痛，向腰部放，持续数小时后自行减退，后反复发作数次，发热，伴有皮肤、巩膜黄染，尿色加深，呈浓茶色，无畏寒、寒战，无皮肤瘙痒，无恶心、呕吐，无腹泻等不适。就诊于当地医院，行腹部超声检查，诊断“胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆总管结石”，行胆囊切除术+胆管探查术+胆肠吻合术。3年前患者无明显诱因右上腹痛，无肩背部放射痛，每次持续数分钟至1小时不等，伴有发热，最高体温39度，伴有畏寒、寒战，无皮肤、巩膜黄染，无皮肤瘙痒，大、小便颜色正常，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适，就诊于当地医院，行腹部超声检查提示肝脓肿，给予抗炎补液等支持对症治疗，病情缓解。后病情反复，多次行内科保守治疗。三周前就诊于我院门诊，考虑诊断“肝脓肿”基本明确，建议择期手术治疗。今日患者为进一步诊治经门诊收治入院。入院诊断：肝脓肿；胆总管探查术后；2型糖尿病。入院后，经完善相关检查及术前准备，于2012年7月5日全麻下行“胆总管-
空肠吻合术，肠粘连松解术”。术后患者出现发热、腹胀、腹痛等症状，腹腔引流液呈棕绿色，行腹部B超提示腹腔积液较前增多，考虑胆肠吻合口瘘、腹腔感染可能。于2012年7月24日全麻下行剖腹探查术、肠粘连松懈术，但术中未见明确瘘口，给予清洗腹腔、留置右肝下、盆腔、肠间隙三根引流管等，术后诊断：胆肠吻合术后，胆漏，腹腔感染，感染中毒性休克，肝脓肿。术后至2012年9月13日期间病情较稳定，胆红素逐渐下降。2012年9月13日进食后出现发热，患者一般情况明显恶化，相继出现凝血功能减退、肝功能下降、肾功能不全、心功能衰竭等表现。2012年10月5日，患者死亡，死亡诊断：急性心力衰竭、肝功能衰竭，肾功能不全，腹腔脓肿，胆汁淤积性肝炎，低蛋白血症，胸腔积液（双侧），腹腔积液，肠瘘，低钾血症，肝脓肿，2型糖尿病，胆总管探查术后。临床死亡原因：多器官功能衰竭（急性心力衰竭，肝功能衰竭，肾功能不全）。实际住院103天。
本案审理过程中，经原告申请，本院依法委托北京华夏物证鉴定中心对被告为吴克敏诊疗期间是否存在过错，该过错与其死亡有无因果关系及过错参与度进行鉴定。2013年8月14日，该中心出具法医临床司法鉴定意见书，其分析说明一节载有：由于被鉴定人吴克敏死亡后没有进行尸体解剖，准确判断其死亡原因存在一定的困难，根据被鉴定人吴克敏的病情发展和临床表现，我们认为被鉴定人应为胆肠吻合术后多脏器功能衰竭死亡。北京大学人民医院在对被鉴定人吴克敏的诊疗过程中是否存在过错，过错与被鉴定人的死亡后果之间是否存在因果关系等问题，需要具体分析。“细菌性肝脓肿是由化脓性细菌侵入肝脏所引起的继发感染，侵入途径主要通过胆道及肝动脉，致病菌主要为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌及链球菌。”“诊断要点：(1)病史和体征：临床上突然发生寒战、高热，以及肝区压痛、叩击痛和肝肿大等；(2)实验室检查：血中白细胞计数显著增高，总数达(10～20)×l09/L以上，中性粒细胞计数常高达8O％～90％，核明显左移或有毒性颗粒出现，有时出现贫血，肝功能检查也可出现异常，谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高，约10％的病人血清胆红素升高；(3)X线检查；(4)B型超声检查；(5)CT检查”(中华医学会编著《临床诊疗指南
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外科学分册》人民卫生出版社2011年12月第1版第269、270页)。“再次胆道手术的适应证应从严掌握，胆道系统确实存在病变，其他各种综合治疗无效，技术条件和设备条件具备，时机得当者，可行再次手术。”(黎介寿等主编《手术学全集
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普通外科手术学》人民军医出版社2009年8月第2版第831页)。“胆肠吻合口后方应常规放置引流。合成材料软质双套管最为理想，国内应用已较普遍。口径lcm粗细乳胶管引流效果亦满意，当发现有胆汁渗漏时，可在腔内插入0.3cm塑料管行双套管吸引，2～3周渗漏处愈合，引流量逐渐减少，完全没有胆汁时引流管可逐渐拔除。”“若发现有吻合口渗漏，应立即做双套管负压吸引，同时灌洗吸引效果更好”(同上第805页)。“肠外瘘的临床症状可分为两个阶段。第一阶段是创伤、手术后短期内，或是炎性肠病发生穿孔的早期，肠内容物尚未溢出至腹腔外，但肠液已外溢至腹腔，致有弥漫性或局限性腹膜炎的症状，高热、腹胀、腹部有压痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失，甚至腹腔内出现积液的现象，有作者称之为未成形的瘘。经过剖腹探查引流或腹部切口感染、破裂后；或是从原置有的腹腔引流管中出现肠液，病人将出现第二阶段的症状。第二阶段的症状将随肠液的流出量与腹腔内感染的程度，处理是否适当而有明显的差异，轻者仅有少量肠液从瘘管流出，重者则可导致严重的内稳态失衡、重度营养不良、腹腔内感染、脓肿以及多系统器官功能障碍”(吴孟超等主编《黄家驷外科学》人民卫生出版社2008年10月第7版第1525页)。“肠外瘘的治疗依其病理生理改变，可分为下列几个方面。(1)纠正内稳态失衡。(2)控制感染。(3)瘘口局部的处理。(4)营养支持。(5)重要器官功能的维护。(6)手术治疗”(同上第l526—1528页)。通过审阅委托单位提供的鉴定材料，并结合上述文献，我们认为北京大学人民医院在为被鉴定人吴克敏的治疗过程中存在以下医疗过错：(1)再次胆道手术(胆总管-
空肠吻合术)缺乏手术指征：被鉴定人吴克敏系胆肠吻合术后，再次行胆道手术应严格掌握手术适应证。北京大学人民医院虽然术前讨论考虑被鉴定人存在吻合口狭窄，胆汁逆流，但是并未对此进行全面系统的影像诊断检查，未能充分了解吻合口的通畅与否、有无反流和吻合口狭窄程度等情况。2012年7月5日北京大学人民医院以“肝脓肿”为诊断为被鉴定人进行手术，在手术过程中，在肝脏组织未及明显肿物的情况下，冒然离断胆总管，对被鉴定人进行胆总管-
空肠吻合术，缺乏手术指征。(2)术后引流不充分。2012年7月12日腹腔引流管引流出黄绿色液体，医院考虑被鉴定人存在胆漏可能，行彩色多普勒超声检查示被鉴定人盆腔积液，液深约5.3cm；7月15日超声检查示被鉴定人左侧腹腔积液，液深约4.6cm，盆腔积液，液深约5.5cm；7月18日超声检查示被鉴定人脾周、盆腔肠间隙积液，盆腔最大液深约7.lcm；7月20日超声示被鉴定人脾周、盆腔肠间隙积液，盆腔最大液深约6.5cm：7月23日超声示被鉴定人盆腔肠间隙积液，液深约12.0cm；7月24日行剖腹探查术，吸出腹水样积液约4000m1。医院在被鉴定人术后腹腔引流不充分，盆腔出现积液且积液量逐渐增多的情况下，没有及时采取更为有效的引流措施，最终导致被鉴定人出现腹腔感染、感染中毒性休克，多脏器功能衰竭死亡。综合上述分析，我们认为北京大学人民医院在为被鉴定人吴克敏治疗期间存在医疗过错，该过错与被鉴定人吴克敏的死亡后果存在一定的因果关系，本例医疗过错的参与度以50％左右为宜(参与度系数值为4O～6O％)。原告为此支付鉴定费12000元。
上述鉴定作出后，被告不服并申请书面质询。2013年10月22日，北京华夏物证鉴定中心出具答复函中称：1、北京大学人民医院为被鉴定人吴克敏进行的术前影像学检查，未能明确证实被鉴定人存在吻合口狭窄，在手术记录中，也并未有吻合口狭窄的描述，因此我们认为被鉴定人吴克敏不具备实施再次胆道手术的适应证；2、通过彩色多普勒超声检查，2012年7月12日至24日被鉴定人吴克敏盆腹腔积液呈逐渐增多的趋势，已经证明北京大学人民医院对被鉴定人所采取的引流措施没有达到充分引流的目的，在引流不充分的情况下，医院没有及时采取其他的补救措施，最终导致被鉴定人出现腹腔感染、感染中毒性休克。被告对该答复函不服并再次提出质询。北京华夏物证鉴定中心于2013年11月19日作出的答复函中载：1、通过病历记载，北京大学人民医院在术前没有明确记录证实被鉴定人吴克敏存在有肝胆管狭窄、肝胆管结石、胆肠吻合口狭窄及胆肠吻合口结石梗阻，被鉴定人没有进行再次胆道手术的指征；在手术过程中，在没有手术指征的情况下，冒然离断胆总管，对被鉴定人进行胆总管-
空肠吻合术，存在过错。2、2012年7月12日至24日期间，在彩色多普勒超声检查提示被鉴定人腹腔积液逐渐增多的情况下，北京大学人民医院没有对被鉴定人采取更为有效的引流措施，最终导致被鉴定人出现腹腔感染、感染中毒性休克。
庭审中，原告称患者吴克敏的住院费尚未结算，并提交存款存根复印件3份，证明已向被告支付押金53000元，要求被告承担；护理费按照每天200元标准计算105天，乘以被告责任比例60%；交通费系估算；住院伙食补助费按照每天50元标准计算105天；丧葬费按照2013年北京平均工资标准计算；吴克敏之妻王淑媛及之母杜桂荣无收入，应支付该二人的被扶养人生活费，并提交北京市怀柔区杨宋镇仙台村村民委员会出具的证明等证据加以证明；死亡赔偿金按照北京城镇居民人均可支配收入计算10年；误工损失为办理吴克敏丧葬事宜期间发生。被告在庭后向本院提交反诉状，认为吴克敏住院期间自付费用共计115854.60元，扣除原告已支付押金53000元，尚欠医疗费62854.60元未支付，要求原告负担。
上述事实，有原、被告当庭陈述，病历资料，鉴定意见书，答复函，发票，户口簿复印件，北京市怀柔区杨宋镇仙台村村民委员会出具的证明等证据材料在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据双方当事人陈述、病历记载并结合北京华夏物证鉴定中心出具的鉴定意见，患者吴克敏系胆肠吻合术后，再次胆道手术的适应证应从严掌握。被告在术前未能充分了解吻合口的通畅与否、有无反流及吻合口狭窄程度等情况，术中在没有手术指征的情况下离断胆总管，进行胆总管-
空肠吻合术，存在过错。同时，术后腹腔引流不充分，在患者盆腔出现积液且积液量逐渐增多的情况下，未及时采取其他的补救措施，最终导致患者出现腹腔感染、感染中毒性休克等，并最终死亡。本院参考鉴定单位对于过错参与度的意见，据此认定被告应当承担60%的民事责任。被告应当根据此比例，赔偿原告所造成的相应合理损失。
因原、被告住院费用尚未进行结算，故本院对原告主张的医疗费暂不予处理，原告可在结算后另行主张。同时，被告系在本案法庭辩论结束后提起反诉，故本院在本案中对此亦不予认定处理，被告可另行主张。原告主张住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金及被扶养人生活费的诉讼请求，具有事实及法律依据，本院依照相关法律及司法解释规定计算。考虑到吴克敏病情及住院情况，本院对原告主张的护理费酌情予以支持，对原告主张的交通费，亦酌情予以支持。原告主张办理丧葬事宜造成的误工损失，未提交充分证据加以证明，且本院已认定被告承担丧葬费，故对该项请求本院不予支持。因被告过错与患者死亡存在一定的因果关系，故被告应向原告支付一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院根据过错程度等因素酌定。鉴于司法鉴定认定被告存在一定的医疗过错，故本案的司法鉴定费由被告负担。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第（一）项、第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十五日内，被告北京大学人民医院赔偿原告杜桂荣、王淑媛、吴建霞、吴建忠、吴建平护理费九千二百七十元、交通费一千元、住院伙食补助费三千零九十元、丧葬费二万零八百五十五元、被扶养人生活费六万三千零六十元、死亡赔偿金二十四万一千九百二十六元、精神损害抚慰金五万元。
二、驳回原告杜桂荣、王淑媛、吴建霞、吴建忠、吴建平的其他诉讼请求。
如果被告北京大学人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费八千一百零五元，由原告杜桂荣、王淑媛、吴建霞、吴建忠、吴建平负担九百六十七元（于本判决生效之日起七日内交纳），由被告北京大学人民医院负担七千一百三十八元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费一万二千元，由被告北京大学人民医院负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 丁洪震
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一四年九月三日
书 记 员 张叶婷