上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终5900号
上诉人(原审原告)：吴小庄，女，1947年9月3日出生，汉族，住上海市杨浦区。委托诉讼代理人：蔡福生，男，住上海市杨浦区。被上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司上海市杨浦支公司，营业场所上海市。主要负责人：高汉忠，该支公司总经理。委托诉讼代理人：颜莉娜，上海格物律师事务所律师。委托诉讼代理人：张昱昆，上海格物律师事务所律师。上诉人吴小庄因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司上海市杨浦支公司(以下简称“人保财险杨浦支公司”)人身保险合同纠纷一案，不服上海市杨浦区人民法院(2015)杨民五(商)初字第943号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月19日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人吴小庄及其委托诉讼代理人蔡福生到庭参加诉讼。被上诉人人保财险杨浦支公司经传票传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吴小庄上诉请求：1、撤销一审判决第一项，依法改判被上诉人人保财险杨浦支公司支付吴小庄治疗伤残医疗费用人民币78,617.39元(以下币种均为人民币)；2、撤销一审判决第二项，依法改判人保财险杨浦支公司支付吴小庄全额XXX伤残保险金8万元；3、依法判决人保财险杨浦支公司支付吴小庄必要且已支出的交通费用700元。事实和理由：1、被上诉人人保财险杨浦支公司在订立保险合同时未作出足以引起上诉人吴小庄对保险条款注意的提示，也未对保险条款内容进行口头或书面的明确说明，吴小庄对发生保险事故后应在多长时间就医、在何等级医院就医并不知情。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，“未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”但是当吴小庄发生保险事故向人保财险杨浦支公司主张理赔时，人保财险杨浦支公司却以不产生效力的条款拒绝理赔，人保财险杨浦支公司的行为违反了民商事活动基本的诚实信用原则。一审法院在认定医疗机构的约定属于免责条款的同时，却未认定90天医疗期限的约定为免责条款，有所不当,人保财险杨浦支公司的保险责任不能免除。2、吴小庄在保险事故发生后的180天治疗期内向人保财险杨浦支公司索取保险凭证和保险条款，并告知需要手术的事实，之后人保财险杨浦支公司才寄来保险凭证与条款，并附上90天治疗期的纸条拒绝理赔，人保财险杨浦支公司的拒赔行为延误了吴小庄的治疗。3、外伤的次要因素不是免除或者减轻人保财险杨浦支公司支付残疾保险金的法定理由。吴小庄经司法鉴定为XXX伤残，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心(以下简称“司鉴所”)在鉴定意见书中虽然有造成上诉人伤残的主要因素和次要因素的表述，但这仅是一种原因分析，并非确定的责任分担。鉴定机构很可能是笔误将外伤是腰伤的主要原因误写为次要原因。吴小庄提供了专业的骨科权威的书面意见，证明鉴定意见书中的原因分析未必是唯一的正确结论，更不能以有争议的原因分析代替责任承担，要求重新鉴定。4、本次保险合同保额40万，吴小庄的伤残等级根据司鉴所的鉴定结论构成XXX伤残，故依据“人身保险伤残评定标准”对应的20%给付比例，吴小庄主张8万元的残疾保险金是绝对的赔付比例，不存在可以减轻保险人责任的除外条款。但是一审法院却在此基础上计算出2.4万元残疾保险金，不符合法律规定。5、吴小庄因伤残造成生活极大的不便，又因人保财险杨浦支公司拒绝理赔而多次往返司法鉴定中心所付出的交通费用是为了查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的合理的费用，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条，理应由人保财险杨浦支公司承担。人保财险杨浦支公司辩称：不同意上诉人吴小庄的上诉请求，一审法院查明事实清楚，适用法律准确。1、本案系保险合同纠纷案件，双方当事人均应遵守合同的约定。本案中保险条款已明确系争保险责任范围，被上诉人人保财险杨浦支公司应承担的是事故发生之日起90天内的合理医疗费用，一审判决无误。2、本案的鉴定系由法院委托，无证据证明该鉴定程序和实体上存在问题，该鉴定结论应予以采信。虽人保财险杨浦支公司坚持认为吴小庄的伤情不构成保险条款中所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所约定的伤残等级，不应赔付残疾保险金，但对于一审法院最终参照《人身保险伤残评定标准》确认XXX伤残保险金给付的计算方式也未提出上诉。综上，请求二审法院依法驳回上诉人吴小庄的上诉请求。吴小庄向一审法院起诉请求：1、人保财险杨浦支公司在保险责任范围内赔偿吴小庄医疗护理费140,901.3元；2、人保财险杨浦支公司根据伤残鉴定结论支付吴小庄伤残赔偿金；3、人保财险杨浦支公司承担鉴定费。一审法院认定事实：吴小庄于2012年10月8日至10月19日参加由上海玖玖国际旅行社有限公司组织的九寨沟及周边景点12日团体旅游活动。该社通过人保财险杨浦支公司为吴小庄(被保险人)投保了中国人民财产保险股份有限公司“华夏游”境内旅行意外伤害保险。保险期间为10天，自2012年10月9日0时起至2012年10月18日24时止。保险费5元，吴小庄通过旅行社代缴。涉及本案的保险项目为：1、意外身故、残疾、烧伤给付，保险金额为40万元，适用条款为华夏游境内旅行意外伤害保险条款(2009版)；2、意外医疗费用补偿(给付比例100%；无免赔额)，保险金额15万元，适用条款为附加华夏游境内旅行意外医疗保险条款(2009版)。《中国人民财产保险股份有限公司华夏游境内旅行意外伤害保险条款(2009版)》2.1条约定了保险责任，即“在保险期间内被保险人在境内旅行期间遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额……”；6.4条对“意外伤害”进行了定义，即“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”；2.1.2条约定的残疾保险责任为：“在保险期间内被保险人在境内旅行期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”《中国人民财产保险股份有限公司附加华夏游境内旅行意外医疗保险条款(2009版)》2.1条确定的保险责任为：“保险人对任一被保险人累计给付的医疗费用补偿保险金以该被保险人的保险金额为限。该被保险人的保险金额、免赔额和赔付比例以保险单上所载本附加险合同项下的相应数额为准。在保险期间内，如任何被保险人在境内旅行遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起90天内在医疗机构进行治疗，对于在上述90天内发生的必需且合理的医疗费用，保险人在扣除免赔额后，按照赔付比例给付医疗费用补偿保险金。本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”4.1条对“医疗机构”进行了释义，即指符合下列所有条件的机构：(1)拥有合法经营执照；(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；(4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构；(5)必须是中华人民共和国卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院或保险人认可的医疗机构。4.2条对“必须且合理的医疗费用”进行了释义，即指由医生或医院根据被保险人病情或伤情，实施的必要的医疗行为所发生的医疗费用，中国境内(不包括港、澳、台地区)发生的医疗费用应是符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围。2012年10月15日早上，吴小庄在旅行途中，不慎摔伤脚踝，后随行导游为其买药进行涂擦。后吴小庄于旅行结束在上海火车站内从自动扶梯上滚落。2012年10月19日起，吴小庄至曲阳卫生中心就诊，治疗脚伤。2013年3月12日，曲阳卫生中心诊断吴小庄腰椎退行性改变，腰5附件滑脱(Ⅱ度)。2013年3月15日，吴小庄经上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院诊断为：腰椎退行性病变、L1/2椎间盘后上方突出，L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。嗣后，吴小庄分别在长海医院、中山医院就腰椎病症住院治疗。2014年7月，吴小庄在长海医院实行椎体内固定手术。2014年8月5日，上海市杨浦区人民法院曾受理吴小庄与上海玖玖国际旅行社有限公司、人保财险杨浦支公司旅游合同纠纷一案。法院审理后认为吴小庄缺乏确凿、充分的证据证明两次受伤的发生及与之后的医疗行为有关，且第二次受伤不在旅行社保障范围之内，同时吴小庄坚持以旅游合同的请求权基础向保险公司主张赔偿无事实和法律依据，故判决驳回吴小庄要求上海玖玖国际旅行社有限公司和人保财险杨浦支公司赔偿医药费、后续治疗费用、支付残疾赔偿金的诉讼请求。吴小庄不服，向上海市第二中级人民法院上诉，上海市第二中级人民法院于2015年1月21日作出判决，维持(2014)杨民一(民)初字第5004号判决。2015年7月2日，吴小庄就本案起诉，并作如上诉请。一审审理中，吴小庄和人保财险杨浦支公司对吴小庄发生意外伤害之日起90天内在曲阳卫生中心就诊的医疗费用进行了核对，期间共产生医疗费用3,345.52元。后经吴小庄申请，一审法院委托司鉴所对其腰椎滑脱与2012年10月15日旅游途中的摔伤是否存在因果关系；以及若存在因果关系，其损伤能否构成伤残等级进行法医学鉴定。该中心鉴定结论为：1、不排除被鉴定人吴某某的损害后果系其原有退行性改变基础上遭受本次外伤诱发或加重所致(外伤应系次要因素)。2、被鉴定人吴小庄因故受伤，致腰部活动功能障碍，依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》[保监法(1999)237号]，上述后遗症尚未构成伤残程度及保险金给付标准；依照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》[中保协发(2013)88号]第7.7条之规定，上述损伤的后遗症构成XXX伤残。吴小庄支付了鉴定费3,000元。一审法院另查明，关于系争保险凭证、保险条款的交付一节，吴小庄表示，2012年10月向人保财险杨浦支公司投保涉案“华夏游”境内旅行保险时，并未收到保险凭证和保险合同条款，直到五个月后其向人保财险杨浦支公司申请理赔时，人保财险杨浦支公司才向吴小庄寄送。人保财险杨浦支公司在审理期间就及时向吴小庄交付保险凭证和保险格式条款一节未能提供证据证明。一审法院认为：吴小庄通过旅行社向人保财险杨浦支公司投保“华夏游”境内旅行保险，且已缴纳保险费，保险合同依法成立并生效，人保财险杨浦支公司应在保险责任范围内承担理赔责任。吴小庄主张的各项费用能否获得理赔，应当以保险合同约定和法律规定为据进行判断。本案附加华夏游境内旅行意外医疗保险条款明确保险公司承担的保险责任为意外伤害发生之日起90天内在医疗机构进行治疗的必需且合理的医疗费用，故吴小庄要求赔偿90天之外的医疗费用和护理费无法律依据和合同依据，一审法院不予支持。对90天之内的医疗费用，人保财险杨浦支公司抗辩吴小庄就诊的医疗机构不符合合同的约定，一审法院认为，保险条款虽明确“医疗机构”必须是中华人民共和国卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院或保险人认可的医疗机构，但该条款属于保险法规定的免除保险人责任的条款，因人保财险杨浦支公司未能提供证据证明其向吴小庄交付了保险条款，故其也并未履行提示和明确说明义务，该条款不产生效力，人保财险杨浦支公司据此抗辩不能成立，人保财险杨浦支公司应赔偿吴小庄90天之内的与治疗意外伤害(脚伤)相关的医疗费用。经一审法院审核，人保财险杨浦支公司应予赔付的医疗费用金额为1,613.62元。关于吴小庄主张的伤残赔付，人保财险杨浦支公司认为根据保险合同所附的“残疾程度与给付比例表”，吴小庄不构成伤残，不应承担理赔责任。对此，一审法院认为，首先，根据司法鉴定结论，按照《人身保险伤残评定标准》，吴小庄确已构成XXX伤残，如仅因合同未约定这种伤残而致使吴小庄不能获得残疾保险金，显然不符合吴小庄购买保险时的合理期待，更不能体现保险“分散风险、补偿损失”的功能，对吴小庄来说并不公平；其次，保险条款中并未明确约定除“残疾程度与给付比例表”范围之外的残疾均不属于残疾保险金的支付范围，人保财险杨浦支公司也未能提供证据证明其向吴小庄交付了保险条款并履行了提示和明确说明义务，故一审法院认定，参照《人身保险伤残评定标准》中XXX伤残对应的20%的给付比例，再考虑外伤的次要因素，由人保财险杨浦支公司承担给付残疾保险金的责任。至于鉴定费，因其属于为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，故应由人保财险杨浦支公司承担。据此一审法院判决：一、人保财险杨浦支公司应于判决生效之日起十日内支付吴小庄医疗费1,613.62元；二、人保财险杨浦支公司应于判决生效之日起十日内支付吴小庄残疾保险金24,000元。一审案件受理费3,160元，由吴小庄负担2,585.6元，人保财险杨浦支公司负担574.4元；案件鉴定费3,000元，由人保财险杨浦支公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院认定一审查明事实属实，本院予以确认。本院经审理查明，系争鉴定意见书分析说明部分载明，“被鉴定人吴小庄诉旅游中受伤，而其出现腰椎滑脱确为本次外伤后，从就诊病史认为其腰椎滑脱与本次外伤在时间上存在一定连续性。……另外其腰椎存在退行性改变。……若查证，在其外伤至就诊期间无腰部再次外伤史，则不排除其目前的损害后果系原有退行性改变基础上遭受本次外伤诱发或加重所致(外伤应系次要因素)。”本案主要争议焦点：1、系争保险条款中关于90天医疗期间的条款适用问题；2、司鉴所鉴定意见书的效力及本案保险金给付数额的确认。针对争议焦点一，系争《华夏游境内旅行意外医疗保险条款(2009版)》合同明确保险责任为：“在保险期间内，如任何被保险人在境内旅行期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起90天内在医疗机构(释义见4.1)进行治疗，对于在上述90天内发生的必需且合理的医疗费用(释义见4.2)，保险人在扣除免赔额后，按照赔付比例给付医疗费用补偿保险金”。上诉人吴小庄主张由于被上诉人人保财险杨浦支公司未就该条款履行明确说明义务，故该条款当属无效，人保财险杨浦支公司对于医疗费的保险金给付责任不受90天的限制。本院认为，本案系争保险系商业保险，主要承保短期境内游中旅客发生的意外伤害，旅行社为投保人，游客为被保险人，保费5元。受众范围广，保费较低，相应的保险保障为基本保障是该类保险的特点。在本案相关旅行意外医疗保险条款中，“保险责任”条款表述为保险公司承担约定情形下90天内的医疗费用，系保险合同当事人对保险责任范围的约定，构成了该保险产品的基本特征，未违反合同权利义务相一致的原则，保险责任条款并非《保险法》规定的免责条款。相比较看，保险合同在释义部分对医疗机构进行了限定，要求需为二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构，因对治疗场所的限定已超出了普通被保险人的常规认知，加重了被保险人的负担，非经提示和特别说明，对被保险人不发生合同效力，故一审法院认定该限定医疗机构条款为免责条款并无不当。上述二条款在合同中有着不同的作用，上诉人吴小庄主张二者应作一致认定，缺乏法律依据，本院不予采纳。一审法院据此确认被上诉人承担90天内的医疗费用合法有据，本院予以确认。针对争议焦点二，吴小庄不认可外伤为次要因素的鉴定结论，并主张人保财险杨浦支公司应全额支付XXX伤残保险金8万元。本院认为，虽然吴小庄自2012年10月18日脚踝扭伤至2013年3月12日诊断为腰椎滑脱其间间隔近五个月，但系争鉴定意见书根据吴小庄既往病史及就诊记录明确，若在吴小庄脚踝扭伤至就诊期间无腰部再次外伤史，则不排除其目前的损害后果系原有退行性改变基础上遭受本次外伤诱发或加重所致。现上诉人吴小庄称除系争保险事故外，在此期间无再次外伤情形，被上诉人人保财险杨浦支公司未提供证据证明吴小庄在此期间有再次外伤史，故一审法院根据鉴定意见书认定的主次因素确定人保财险杨浦支公司承担相应残疾保险金并无不当。而且一审法院已向吴小庄释明鉴定结论由鉴定人员凭借专业判断得出，对申请人而言鉴定存在法律风险，吴小庄对鉴定的法律后果应属明知。现吴小庄提出鉴定意见书“外伤为次要因素”的说法可能系“外伤为主要因素”的笔误，但鉴定意见书在分析说明及鉴定结论中均一致表述为外伤系次要因素，且分析说明部分称“损害后果系原有退行性改变基础上遭受本次外伤诱发或加重所致”，该分析与外伤系次要因素的结论相符，显非笔误。吴小庄要求重新鉴定，但未提供足以启动重新鉴定程序的理由和证据，本院对其该请求无法支持。另二审中吴小庄主张的交通费问题，因该项诉讼请求在一审庭审中吴小庄已撤回，故在本案二审中不予审理。综上所述，吴小庄的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币3,160元，由上诉人吴小庄负担。本判决为终审判决。
审 判 长 竺常贇
主审 法官 吴峻雪
代理审判员 张明良
二〇一六年十月十八日
书 记 员 浦玮汶
附：相关法律条文
附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……