广西壮族自治区河池市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）河市民一终字第85号
上诉人（一审原告）：黄静。
上诉人（一审原告）：黄荣。
上诉人（一审原告）：黎军。
三上诉人共同委托代理人：黄万国，广西弘生联合律师事务所律师。
三上诉人共同委托代理人：韦景崇。
被上诉人（一审被告）：河池市第三人民医院，住所地：河池市金城江区南新东路***号。组织机构代码：49959874-1。
法定代表人：黄宏坤，该院院长。
委托代理人：韦铁民，广西维日律师事务所律师。
委托代理人：韦津津，广西维日律师事务所实习律师。
上诉人黄静、黄荣、黎军因与被上诉人河池市第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河池市金城江区人民法院（2012）金民初字第26号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成由审判员黄涛担任审判长，审判员吴亚玲和代理审判员祝贺参加的合议庭，于2013年3月29日公开开庭审理了本案。书记员肖肖担任记录。上诉人黄静、黎军及其与上诉人黄荣的共同委托代理人黄万国、韦景崇，被上诉人河池市第三人民医院的委托代理人韦铁民、韦津津到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：患者黎家金，1940年5月11日出生，系原告黎军的亲生父亲，黄荣、黄静的继父。黎家金因病于2011年9月2日上午9时许到被告河池市第三人民医院治疗。主诉：尿频、夜尿次数增多1年，伴尿道灼痛10天。被告以其患有“前列腺增生并感染”收住该院。入院诊断为：1、前列腺增生并感染；2、原发性高血压2级（高危组）；3、腰椎退行性骨关节炎。长期医嘱：按中医科护理常规（持续性111）、二级护理（持续性111）、三级护工（每天一次）、住院诊查费（每天一次）、5%葡萄糖注射液250ml（每天一次，静脉输液）、疏血通注射液2ml（每次4ml）、静脉输液（每天一次）、葡萄糖氯化钠注射液25Oml（塑瓶）每次250ml（每天一次，静脉输液）、参麦注射液20ml（每次40ml）。2011年9月3日1时50分被告的护士交接班时发现患者黎家金躺卧在地，后经被告抢救无效，患者黎家金于2011年9月3日2时40分被宣布临床死亡。事情发生后，被告经联系黎家金的家属，韦景珊（原告的亲戚）和石向华（黄静的丈夫）先后到达医院，石向华于2011年9月3日3：30分签收了《住院病人死亡通知单》。韦景珊于2011年9月3日4：30分在《广西壮族自治区医疗机构尸检同意书》上签字：同意尸检。原告黎军到达医院后，于2011年9月3日9时在《广西壮族自治区医疗机构尸检同意书》上签字：不同意尸检。2011年9月4日，原告为黎家金的尸体进行了火化。因原告向被告索赔未果引起本案诉讼。同时查明，患者黎家金住院期间的医疗费用为509.10元。本案受理后，原告分别于2012年2月8日和2012年4月10日向一审法院递交《司法鉴定申请书》，要求对被告在诊疗黎家金过程中是否存在过错进行司法鉴定，一审法院先后依法办理委托鉴定手续，但鉴定机关均以患者黎家金死亡后未进行尸体解剖病理检验无法明确死因，无法进行司法鉴定为由将材料退回一审法院。2012年6月28日，被告向一审法院递交《医疗事故鉴定申请书》，由于原告不同意进行医疗事故技术鉴定并于2012年8月3日递交了《不予进行医疗事故技术鉴定申请书》，故一审法院无法委托进行医疗事故技术鉴定。
一审法院审理认为：一、关于韦景珊与黎军先后分别签下“同意尸检”和“不同意尸检”的效力问题。原告主张韦景珊系受黄静、黄荣的委托在《广西壮族自治区医疗机构尸检同意书》上签字“同意尸检”，但无证据证实。而根据《医疗事故处理条例》第十八条规定“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”即患者死亡后是否进行尸检应当取得患者近亲属书面签字同意。本案中，韦景珊并非黎家金的近亲属，而黎军系黎家金的儿子，故一审法院对黎军作出“不同意尸检”的意思表示予以确认。原告于患者黎家金死亡的次日才对其尸体进行火化，若原告黄静、黄荣不同意火化，完全有时间进行阻止，但其并没有制止火化，由此可推定原告黄静、黄荣对原告黎军作出“不同意尸检”的书面意见是完全认可的。二、关于被告是否应承担本案民事责任的问题。被告的《医院护理记录单》中载明，9月2日23：40分护士巡房时患者黎家金已经安静入睡，9月3日01：50分巡房时发现患者黎家金卧倒在地，时间相隔了2小时10分钟，说明被告未完全按规定“每2小时巡视患者，观察患者病情变化”的二级护理要求，因此，被告在对患者诊疗护理上存在一点瑕疵即超时10分钟巡视患者。但承担民事责任的前提是行为人的行为构成侵权，患者黎家金死亡后，由于黎军签署“不同意尸检”，故无法对黎家金的死因进行判定，导致医疗鉴定机构无法对被告的诊疗行为是否存在过错进行鉴定的后果，其责任在于原告。又因，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料；（三）伪造、篡改或者销毁病例资料”。该三种情形，实行过错推定责任原则，原告主张被告存在违反有关法律、法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，弄虚作假、拒绝提供与纠纷有关的全部病历资料、伪造病历资料等行为，亦未提供相应充分的证据予以证实，故一审法院对其主张不予采信。为维护正常的医患关系，保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回原告黄静、黄荣、黎军的诉讼请求。案件受理费4809元（原告已预交），由原告黄静、黄荣、黎军负担。
上诉人黄静、黄荣、黎军不服一审判决，上诉称：一、被上诉人非法行医，伪造、隐瞒病历材料。1、一审中审查医疗资格问题时，被上诉人没有主动向法院提供材料，庭审后也没有提供。因此可以认定被上诉人没有从医执业资格，其非法行医的行为造成黎家金死亡，应当承担全部责任。2、被上诉人伪造尿检结果。9月2日上午9时黎家金住院，9时30分医生下达尿检指令，到中午11时03分护士才执行尿检指令。然而在《住院检验申请单》中检验结果时间为9月2日9：59：20，说明是伪造病历。3、被上诉人故意使用禁用的注射液，主观上具有重大过错。病历上记载患者有黄胺药物过敏史，《长期医嘱记录单》及《住院病人费用清单》上记载被上诉人对患者使用疏血通注射液及参麦注射液两种药品。但这两种药品都注明“有过敏史及过敏性疾病史者禁用。”被上诉人明知患者具有过敏史，却故意给患者使用，主观上存在重大过错。4、被上诉人提供给法院的《住院病人入院通知》等病历资料，故意隐匿了韦景珊同意尸检的《尸检同意书》及编号为“NO.026”的尿检结果等各种检验申请单13份、《办理住院手续通知单》、《病案首页》第二页等及其所使用药品说明书。二、被上诉人延误巡房时间，造成黎家金无法得到及时抢救。l、被上诉人对黎家金进行二级护理，二级护理必须“每两小时巡视患者。”9月2日23：40分护士巡房时黎家金已经入睡，按二级护理的要求应该在凌晨1：40再次巡房，可是被上诉人于1：50才查房，延误了10分，导致患者失去抢救的机会。2、《护理记录单》、《抢救记录》及护士杨柳青的证言证实，1：50分杨柳青第一个发现患者跌倒在地，并施行心肺复苏术，而当时医生农绍学、护士覃金平当时根本不在现场，半小时内才赶到。农绍学下达、覃金平执行“09月03日1：50行心肺复苏术”，医生和护士的证言自相矛盾。三、被上诉人应赔偿上诉人2339080.5元，包括死亡赔偿金202478.4元、丧葬费15921元、住院费509.1元、精神损害赔偿金15000元。综上所述、被上诉人违反法律法规及诊疗规定，弄虚作假，上诉人提供了相应充分的证据予以证实，请二审法院依法改判：1、撤销一审判决，判决被上诉人承担医疗损害责任。2、依法判令被上诉人赔偿233908.5元。3、判令被上诉人向上诉人赔礼道歉。4、诉讼费由被上诉人承担。
上诉人黄静、黄荣、黎军在二审期间提供的证据是医生执业注册信息表一份。
被上诉人河池市第三人民医院辩称：一审法院认定事实清楚、适用法律正确，请二审法院驳回上诉，维持原判。一、被上诉人的诊疗行为与患者的死亡事实之间没有因果关系。患者当日住院，其自行外出后在晚8：30返回病房都未有身体不适；当晚10：30医护人员巡房时患者在看电视；当晚11：40患者已安静入睡且呼吸顺畅；次日凌晨1：50医护人员巡房时发现患者跌倒在地呼之不应，立即进行抢救；次日凌晨的2：40宣布临床死亡。患者所患并非急性病症，其死亡时被上诉人并非正在对其实施诸如临床手术、药物注射等的医疗行为，因此其死亡并非由于被上诉人的医疗行为而是其自身疾病所致。二、患者死亡时躺卧的地点上看，由于其自身的行为所致也极有可能，若将凡是在医院发生的此类事件都认为是医疗行为所致显然不公平。三、患者近亲属拒绝尸检，患者死亡是否由被上诉人的医疗行为直接导致是没有依据能够判定的。因此，依据法规规定，拒绝或拖延尸检，超过规定时间影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。四、被上诉人的诊疗行为没有过错。医院所有的诊疗活动都受当今医疗科学水平限制，医院都只能依照现有的医疗技术及各相关医疗规定实施医疗行为。患者入院时生命体征均显正常，医院不能要求患者进行不必要的各种检查，也不可能毫无病理根据地对患者进行治疗，因此患者死亡很大可能性是由于其各种突发性病症所致。被上诉人的医疗行为没有任何过错。五、上诉人称被上诉人“非法行医，伪造、隐瞒病历材料”，但上诉人未提供相应充分的证据予以证实。其实被上诉人在一审时已依法向法庭提供相关医师的执业资格证明。关于对延误巡房时间，被上诉人已严格依照卫生部相关规定执行，“每两小时巡视患者”中的每两小时之起点，应从患者在院时起依次顺序计算，只要逻辑性的每两小时内有一次巡视即可，而非以上一次巡视的记录时间起算。综上所述，被上诉人承担本案的医疗损害赔偿责任没有事实和法律依据，请求二审法院依法判决驳回上诉，维持原判。
被上诉人河池市第三人民医院在二审期间未提供新证据。
经二审审理查明：一审查明的事实属实，本院予以确认。
根据双方当事人的诉辩意见，归纳本案的争议焦点为：被上诉人河池市第三人民医院的医疗行为是否存在过错及若存在过错，过错的医疗行为与患者的死亡是否存在因果关系？
本院认为：当事人对自己的主张有责任提供证据证实。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”可见，对诊疗活动引起的纠纷，应当适用一般过错责任原则，由患方举证证实医方的诊疗行为存在过错，只有在三种特殊情况下才发生举证责任倒置，由医方提出反证证明自己没有过错，否则推定其存在过错。但患者在诊疗活动中受到损害，除了需要满足医疗机构及其医务人员有过错的条件外，医疗机构及其医务人员的过错还要与患者的损害具有因果关系，医疗机构才承担赔偿责任。患者黎家金死亡后，上诉人的舅舅韦景珊与上诉人黎军先后分别在两份《广西壮族自治区医疗机构尸检同意书》上签字“同意尸检”和“不同意尸检”，上诉人主张韦景珊是代理三上诉人签字“同意尸检”，应以其为准，但没有提供证据证实韦景珊得到三上诉人的委托授权，且根据《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”患者死亡后是否进行尸检应当取得其近亲属的书面意见。而韦景珊并非患者黎家金的近亲属，上诉人黎军系患者黎家金的亲生儿子，其签字“不同意尸检”是其真实意思表示。且上诉人在患者黎家金死亡的次日才将其尸体火化，若上诉人黄静、黄荣不同意火化，可以予以阻止，但上诉人黄静、黄荣并没有阻止，由此可推定上诉人黄静、黄荣对上诉人黎军作出“不同意尸检”的书面意见是认可的。故一审认定无法对死者黎家金进行尸检的责任在于上诉人是正确的，本院予以确认。上诉人主张被上诉人在诊疗行为中非法行医、违反诊疗规定如迟延巡视患者、使用违禁药品，隐匿、伪造病历资料等，存在过错，与患者黎家金的死亡存在因果关系。但由于上诉人黎军签署“不同意尸检”，无法对患者黎家金的死亡原因进行评定，导致司法鉴定机构无法对被上诉人的诊疗行为是否存在过错以及若存在过错，是否与患者的死亡存在因果关系进行鉴定，一审法院认定应由上诉人承担举证不能的法律后果，判决驳回其诉讼请求并无不当，本院予以维持。综上，上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，判决正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4809元，由上诉人黄静、黄荣、黎军负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄 涛
审 判 员 吴亚玲
代理审判员 祝 贺
二〇一三年五月十三日
书 记 员 肖 肖