江苏省徐州市泉山区人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0311民初5471号原告:贺洪海,男,1966年10月20日生，住徐州市经济开发区。委托诉讼代理人：周勇，徐州市黄楼法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：赵宝磊，徐州市法源法律服务所法律工作者。被告:徐州市第一人民医院,住所地徐州市泉山区中山北路**号。法定代表人：杜钟祥，院长。委托诉讼代理人杨可心，女，1979年7月9日生，住徐州市泉山区。委托诉讼代理人：崔�军，男，1960年2月12日生，住。原告贺洪海与被告徐州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年9月12日立案后，依法由审判员丁贺独任审判,于2016年10月8日公开开庭进行了审理。后依法适用普通程序，于2016年12月6日、2017年3月20日公开开庭进行了审理。原告贺洪海的委托诉讼代理人周勇（参加第一、二次庭审）、赵宝磊（参加第三次庭审），被告徐州市第一人民医院的委托诉讼代理人杨可心、崔铁军（参加第三次庭审）到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告贺洪海向本院提出诉讼请求：判决被告赔偿医疗费64966.72元，误工费70765.95元（4717.73元*15个月），护理费3476.85元（39天*89.15元/天），伙食补助费702元（39天*18元/天），营养费585元（39天*15元/天），鉴定费5400元，交通费3512元。事实和理由：2011年10月4日7时许，原告左眼被烟火炸伤被送至被告处住院治疗，并于2011年11月1日出院。原告在住院期间被告未经原告同意大量为其使用并注射激素类药物（妥布霉素、地塞米松眼药水、地塞米松磷酸钠注射液、醋酸泼尼片）。被告在明知大量或长期使用地塞米松等激素类药品会导致股骨头坏死的情况下，仍然给原告大量使用该类药品导致原告股骨头坏死，大量使用激素类药物治疗会导致股骨头坏死是医学界的常识。原告此前一直身强力壮，其身体任何部位从未出现过任何异常或者疼痛现象。原告在被告处住院治疗后出现股骨头坏死，造成原告的股骨头坏死是被告没能按照相关治疗规范和科学可行的医疗方案和治疗措施，导致患者出现股骨头坏死，医院存在严重过错。根据《民法通则》和《卫办医政发（2011）号文件》的规定，被告的医疗行为和原告的股骨头坏死之间存在因果关系，被告没有做出正确的诊断和采取必要的、有效的医疗措施，导致原告股骨头坏死的严重后果，应当承担全部责任。原告多次与被告协商未果，故起诉至法院。被告徐州市第一人民医院辩称，一、患者股骨头坏死与我院的医疗行为无因果关系。二、对于是否应予告知的问题，两级鉴定结论虽不一致，但应从医学常规予以考虑，我院用常规剂量激素，是根据患者病情需要予以用的，常规用药无需特殊告知。按照卫生部颁布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，应用，按照剂量疗程分类，地塞米松5至10毫克的每天的治疗量相当于泼尼松0.5至1毫克每天的治疗量，即30毫克至60毫克的治疗量属于指导原则规定的短疗程低剂量治疗，患者每天10毫克的治疗时间只是在围手术期应用，即手术前五天，手术后一周，以后是逐渐减量，总时间小于一个月，符合治疗原则，对人体几乎没有明显的副作用。出院后逐渐减量口服，病人在住院期间未发生激素治疗的相关副作用的病症，地塞米松的半衰期36个小时，药物三个月就已经代谢完毕，不会导致患者股骨头坏死。因给予患者治疗的不是大剂量激素使用，因此没有签署临床要求签订的《大剂量激素使用同意书》。原告未提供任何证据证明医院医务人员应用常规用药必须履行书面告知。医院提供每日用药清单，用药查询相关设备及医务人员的口头告知病情等多种方式，患者均能了解其住院期间的病情及用药，无需特别告知。三、因复杂，机致尚不明，可能与外伤、饮酒、吸烟、血管疾患等多种因素有关。我院认为在诊疗上医方无任何过错，不应当承担民事赔偿责任。本院经审理认定事实如下：2011年10月，原告在放烟花时不慎炸伤左眼，当日，原告被送至徐州市第一人民医院住院治疗。入院诊断为：左眼爆炸伤、眼球部分缺损、左眼睑挫裂伤，并于当日行左眼清创缝合+左眼睑清创缝合术。2011年10月13日，原告接受左眼内容物剜除+义眼台植入术。2011年11月1日，原告出院，出院诊断同入院诊断。出院情况为治愈，出院医嘱为：1、院外继续药物治疗：贝复舒、迪可罗2、注意休息，加强营养。3、一周后复查。4、门诊随诊。2013年11月1日，原告因双髋部疼痛至中国人民解放军第九七医院住院治疗。入院诊断为：1、2、双侧股骨头无菌性坏死。2013年11月16日，原告出院，出院诊断同入院诊断。出院医嘱为：1、注意休息，加强营养，避免双下肢负重、久坐及长时间站立；2、运动功能范围内适度活动双髋关节；3、继续药物治疗……4、继续冲击波治疗；5、注意补钙；6、避免做深蹲、爬山及上、下楼等动作；7、1月内来院复查双髋关节平片；8、不适随诊复查。后原告左侧髋部仍有疼痛，2014年2月20日，原告至上海市第六人民医院住院治疗，入院诊断为双侧股骨头缺血性坏死。住院期间，原告接受全麻下行左侧灶清除+吻合血管的游离腓骨移植术。2014年2月28日原告出院，出院诊断同入院诊断。出院医嘱为：1、隔天换药；2、功能锻炼；3、绝对卧床4周，不可坐起，可翻身；4、术后12周骨科楼五楼病房复诊；5、患肢禁止负重，具体负重时间依据复查X片结果决定；6、带药出院，按嘱服药。7、若有不适，随时就诊。可转下级医学或联合病房继续治疗。8、患者术后1月再入院手术，期间双下肢均禁止负重。2014年3月29日，原告再次至上海市第六人民医院住院治疗，入院诊断为：1、左侧股骨头坏死游离腓骨植入术后。2、右股骨头缺血坏死可能。2014年4月2日，原告接受全麻下行右侧股骨头病灶清除+带血管的游离腓骨移植术。2014年4月5日，原告出院，出院诊断同入院诊断。出院医嘱为：1、出院后每2-3天换药一次，术后2周拆线，术后3月张长青主任专家门诊复查，术后3、6、12月骨科复查。2、6月内严禁负重。3、带药出院，按嘱服药。4、按指导功能锻炼。2015年9月16日，徐州市医学会受本院委托，作出了徐州医损鉴[2015]号医疗损害鉴定书，该鉴定书第八项分析说明内容为：××1、患者因左眼爆炸伤后疼痛、流血、视力丧失4小时余入院，诊断左眼球爆炸伤、左眼球部分确失明确，有行左眼球内容物剜除+义眼台植入手术指证。�术前后给予5-10mg/日静滴滴塞米松持续约1月，符合治疗原则。2、根据糖皮质激素临床用药指导原则，该患者使用地塞米松剂量为5-10mg/日静滴（单日最大剂量为15mg，使用1日），疗程为1月，后采取逐渐减量口服给药方式符合指导原则。患者有使用糖皮质激素的禁忌症及不良反应，常规用药无需特殊告知。3、因复杂，机致尚不明，可能与外伤、药物、饮酒、吸烟、血管疾患等因素相关。超剂量使用糖皮质激素有可能造成股骨头坏死，医方在给该患者诊疗期间未超剂量应用糖皮质激素，医疗行为无过错。”鉴定专家意见为：医方在对患者贺洪海诊疗过程中医疗行为无过错。”2016年7月4日，江苏省医学会接受本院委托，作出了江苏医损鉴[2015]号医疗损害鉴定书，鉴定书对于诊治概要叙述如下：患者贺洪海，1966�10月出生。患者2011年10月4日因左眼被烟火炸伤后疼痛、流血、视力丧失4小时余入住医方。查体：左眼NLP，左眼睑上下睑外眦肿胀、裂伤，伤口不规则。左眼球凹陷，形态不规则，碎屑污物附着伤口，污染明显，全角膜横行裂伤伸向巩膜，至赤道后约10mm，伤口内除残存的少许色素膜、玻璃体外，眼内容物丧失殆尽。CT：左眼球形态不明显。诊断：左眼球爆炸伤、左眼球部分缺失。当日行左眼球破裂伤清创缝合术，术后予……地塞米松5mg静脉注射等治疗。10月9日地塞米松改为10mg/日，继续抑制色素膜反应，等治疗。10月13日局麻下行左眼球内容物剜除+义眼台植入”手术。术后予地塞米松10mg/日，等治疗。10月20日地塞米松改为5mg。2011年11月1日患者出院，出院后改为口服波尼松（强的松），并逐渐减量，持续约2周。2013年11月1日患者因‘双髋部疼痛半年，加重2月’入住中国人民解放军第九七医院。诊断：双侧股骨头无菌性坏死。11月4日行双侧股骨头钻孔减压+大关节腔穿刺注射+经皮深部神经肌肉节点阻滞+经皮骨髂肌附着点松懈术。2014年2月20日、3月9日入住上海市第六人民医院，诊断：双侧股骨头缺血性坏死。灶清除+吻合血管的游离腓骨移植术。”该鉴定第七部分分析说明内容为：1、患者2011年10月4日因‘左眼被烟火炸伤后疼痛、流血、视力丧失4小时余’入住医方。诊断：左眼球爆炸伤、左眼球部分缺失。当日行左眼球破裂清创缝合术，术后予地塞米松10mg/日等治疗。10月13日‘左眼内容物剜除+义眼台植入’手术。11月1日出院，口服强的松逐渐减量，持续约2周。2013年11月1日九七医院�断：双侧股骨头无菌性坏死。11月4日行双侧股骨头钻孔减压+大关节腔穿刺注射+经皮深部神经部神经肌肉节点组滞+经皮骨髂肌附着点松懈术。2014年2月20日、3月9日入住上海市第六人民医院，诊断：双侧股骨头缺血性坏死。灶清除+吻合血管的游离腓骨移植术。2、医方的诊疗行为：依据患者MRI资料证实，其明确。临床实践中，引起股骨头坏死的具体发病机制仍不十分明确，但大量研究表明，股骨头坏死的发生与激素的应用、过量饮酒、骨内脂类沉积、高敏反应、妊娠、恶性肿瘤、等密切相关。其最常见的危险因素之一就是长期大剂量应用糖皮质激素。根据文献报告认为，激素总量小于2000mg的病例中，短期内股骨头坏死发生率为0；2000mg-5000mg的病例中，短期股骨头坏死的发生率为17.6%；激素用量在5000mg以上的病例中，股骨头坏死的发生率为43.5%；激�用量在10000mg以上的病例，股骨头坏死的发生率为80%（选取自《职业与健康》2008年6月第24卷第11期）。结合本病例，患者使用总量为地塞米松5mg×41支=205mg，强的松5mg×21片=105mg，使用总时间小于1个月。医方在诊疗过程中使用糖皮质激素类药物的剂量属于中小剂量，且在激素的使用过程中实施了逐渐减量的序贯原则，医方对于激素的剂量、用法未违反诊疗规范。近年来研究发现，尽管大剂量使用激素是导致股骨头坏死的高风险因素，但并不是所有接触这种高风险因素的患者都会出现股骨头坏死。目前认为激素性股骨头坏死的发病与遗传易感性相关，其遗传易感因素包括基因的单核苷酸多态性和基因突变等，这些遗传易感因素与激素的交互作用可能导致股骨头坏死。综上分析，本病例在应用中小剂量糖皮质激素后出现股骨头坏死，其诱发因素可能包括患者自身遗传�感性、糖皮质激素的应用。在临床实践中，糖皮质激素导致股骨头坏死系可以预料，但难以完全避免的并发症。3、医方的诊治行为存在的过错：医方就激素的使用可能的不良反应（如股骨头坏死）未与患方进行必要的书面告知，例资料中未见有相应风险告知的医患沟通记录；其对于使用激素存在的潜在风险性认识不足。4、因果关系分析：（1）患者明确。专家鉴定组认为：患者使用的激素量为中小剂量，但患者发生在激素治疗后的两年左右，未见其他特殊原因，故患者与激素使用及自身特殊易感因素之间存在相关性。（2）患者因眼外伤入院，医方予以手术处理；等不良预后，医方予以糖皮质激素应用有指征；其剂量、用法均符合《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》及专科相关规范常规。医方在使用激素类药物前未与患方进行必要的风险告知存在过错；但与患�出现股骨头坏死的状况之间无因果关系。”本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者一方请求医疗机构承担侵权责任，应当证明与医疗机构之间存在过错、受损害的事实及两者之间的因果关系。医疗技术水平必然会由于其发展的环境条件所影响而存在一定不足，这也是医学发展无法规避的现实，如同本案出现的原告自身特殊易感及激素使用等因素导致股骨头坏死，目前医疗技术手段及其能力无法全面、有效的预见，江苏省医学会根据现有的医疗规范常规对被告医疗行为作出的结论，本院予以确认。被告虽未与原告进行必要的风险告知存在过错，但该过错经江苏省医学会鉴定与其损害之间并无因果关系。即，根据司法鉴定机构鉴定结论，原告的股骨头坏�与被告的医疗行为不存在因果关系，故原告在本案中主张的损失，本院不予确认。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告贺洪海的诉讼请求。案件受理费1120元，鉴定费5400元，合计6520元，由原告负担（已付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长  丁 贺人民陪审员  李业华人民陪审员  高传美二〇一七年六月二十二日书 记 员  宋海梅