广西壮族自治区贺州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）贺民一终字第436号
上诉人（一审被告）：富川瑶族自治县人民医院，住所地：富川瑶族自治县富阳镇文教路*号。
法定代表人：黎明，该院院长。
委托代理人：柳真强，广西众望律师事务所富川分所律师。
委托代理人：李平，广西众望律师事务所富川分所律师。
被上诉人（一审原告）：李忠全。
被上诉人（一审原告）：李忠翠。
被上诉人（一审原告）：李梁莹。
共同委托代理人：李时裕，与被上诉人李忠全系父子关系。
上诉人富川瑶族自治县人民医院因与被上诉人李忠翠、李忠全、李梁莹医疗损害责任纠纷一案，不服富川瑶族自治县人民法院（2013）富民一初字第715号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年12月24日受理后依法组成由审判员凌丽琪担任审判长，代理审判员张依传、邓行奇参加的合议庭审理了本案。书记员谢玉闲担任法庭记录。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：2013年5月10日，患者李时茂，因“支炎”到被告富川县医院门诊就诊。被告予“左氧氟沙星、哌拉西林”等治疗无好转。2013年5月11日下午3时左右，患者李时茂自觉呼吸困难，无胸闷及胸痛，偶有心悸，伴畏寒，无发热，无腹痛及腹泻，无恶心及呕吐，无大汗及意识障碍，无头昏及头痛，于同日19时40分由家人送到被告富川县医院就诊。急诊科测血压，予吸氧并进行心电图检查，拟“气促查因”收住院。同日20时15分“急诊轮椅送入院”到内二科住院治疗。查体：t36.2℃，r28次／分，p112次／分，bpl20／80mmh9，神清，精神欠佳，体型偏胖，面色晦暗，口唇中度紫钳，咽稍红，扁桃体不大，颈静脉无怒张，浅表淋巴结未及肿大，两肺扣诊清音，……。入院后初步诊断为：l、呼吸困难查因（肺部感染）；2、低氧血症；入院后予抗感染、平喘、止咳化痰等治疗。予心电监护及血氧饱和监测，予面罩高流量吸氧，建立静脉通道，予静滴氨茶碱、硫酸镁等治疗，患者呼吸困难无明显改善。诊断为：1、呼吸困难查因（肺部感染）；2、低氧血症；3、电解质紊乱。后经icu医务人员会诊并经患者家属同意，于2013年5月12日13时15分由内二科转icu治疗。过床后患者突然出现抽搐，意识丧失，全身紫绀，持续时间约l0秒，继而出现呼吸、心跳骤停瞳孔散大。icu诊断为：l、呼吸困难查因（肺部感染）；2、低氧血症；3、电解质紊乱；4、呼吸、心跳骤停。诊疗计划：予行气管插管，呼吸机控制呼吸，心电除颤，胸外心脏按压，并反参静脉推注肾素针及阿托品针等抢救。2013年5月12日4时10分，患者心跳、呼吸无恢复、心电图呈一直线，宣告死亡。死亡诊断为：1、呼吸困难查因（肺梗塞）；2、低氧血症；3、肺毒感染；4、电解质紊乱；5、呼吸、循环衰竭。患者李时茂死亡后为确定死因，患者家属同意进行尸检。2013年6月3日，贺州市人民医院出具一份尸体病理解剖诊断报告，诊断意见为：1、肺原发性低分化腺癌，两侧肺叶左上、下肺叶，右上、中下肺叶均见癌组织，以左侧下肺近肺门处肿块较大，直径2.5cm。肺门淋巴结见癌组织浸润，肺门细支气管腔内见癌组织浸润；2、肺水肿；3、胸腔积液，左侧胸膜粘连；4、心冠状动脉粥样硬化-
ⅰ级；5、急性轻型肝炎。2013年10月17日，原告向该院提起司法鉴定申请，要求对被告对患者李时茂的诊疗行为进行医疗过错责任鉴定。该院经委托桂林市正诚司法鉴定中心进行鉴定。2014年8月25日，桂林市正诚司法鉴定中心出具司法鉴定意见书。鉴定意见为：l、患者李时茂的死亡是其自身疾病发生、发展的结果；与富川县医院医疗行为无因果关系，医方无过错；2、本例中存在首诊医生门诊病历书写欠规范，未行相关辅助检查的缺陷。因此，医方应承担死亡之外轻微过错责任。建议参与度为l5％——25％。桂林市正诚司法鉴定中心出具司法鉴定意见书后，原告多次要求该鉴定中心对与本案例有关的事项进行说明。2015年1月28日、2015年4月24日，桂林市正诚司法鉴定中心分别出具正诚（2015）函字第29号、正诚（2015）函字第131号函回复该院。正诚（2015）函字第l31号函，就相关问题回复该院：l、关于输液速度问题，经计算，本例被鉴定人7小时内输液2000余毫升的事实客观存在。……。就速度而言，按照每毫升20滴计算，本例输注速度在90滴1分钟左右，对于心肺功能受限患者，输液速度快事实存在……；2、关于胸腔积液，临床徒手查体结果受患者体位、体型等影响，本例患者体形肥胖，在扣诊时结果有一定偏差符合客观事实。
另查明，原告李忠全、李忠翠是夫妻关系，婚后共生育三子，患者李时茂是其长子。两原告自2011年起一直随三子李时裕到本县县城生活；原告李梁莹是患者李时茂婚生子女，患者李时茂死亡时，李梁莹是吉林动画学院大学三年级学生，现已工作。再查明，患者李时茂住院期间共花费医疗费1837元。
该院认为，公民享有生命健康权。患者李时茂因病到被告处住院就医后死亡主要原因是入院时李时茂自身疾病危重（肺部多处为癌组织浸润）。但被告富川县医院在治疗中也存在一定的过错。其过错主要为：（一）诊断的过错。l、问诊的过错。《诊断学》要求对病史进行全面、仔细问诊，包括病因及诱因、主要症状及出现时间，伴随症状、相关的阴性症状、体征、以前的诊治经过、病情的发展过程及有鉴别意义的其他阴性症状、过敏史、个人史、家族史等。本案被告的首诊医生门诊病历遗漏了上述问诊，违反了问诊义务，存在一定过错。2、未实施检查的过错。被告未依当时的医疗水准实施相关的检查并怠于检查。本案中，患者李时茂因病到被告处住院治疗，双方医患关系成立。被告富川县医院作为医疗机构在对患者李时茂的诊疗过程中应尽到最高注意义务，依据其医疗水准及时作出正确的诊断和治疗。被告病历中记载，患者李时茂入院检查时，查体显示面色晦暗、口唇轻度紫绀，但被告富川县医院并未针对上述检查结果进行进一步检查或治疗。特别是患者被被告以“呼吸困难查因（肺部感染）”收治住院后至死亡这一期间，被告对一个危重患者未实施和完善相关的辅助检查，如临床未行胸部x线片检查、ct等，以尽早明确诊断，实施明确的诊疗计划，采取有针对性的有效治疗，在一定程度上延误了其疾病的诊断，存在未实施检查的过错。二、被告对患者李时茂的诊疗行为在治疗上存在过错。贺州市人民医院尸体病理解剖诊断报告，诊断意见为：……2、肺水肿；患者入院后被告诊断为：1、呼吸困难查因（肺部感染）；2、低氧血症；……。但被告却违反诊疗规范，入院7个小时内静脉输液量达2000余毫升，输液速度在90滴／分钟左右，对于一个心肺功能受限患者而言，被告的诊疗行为在一定程度上加重了患者的病情，存在加重和加速患者死亡的过错。根据临床医学静脉输液要求，医院对患者进行静脉输液时应填写静脉巡视卡，在该卡上注明药品名称、剂量、单位、频次、滴速、执行者姓名等。在更换药瓶时不仅要记录更换时间、滴速，更要准确记录余液量并仔细观察患者生命体征。对一些易引起毒性反映的药品，如氨茶碱等治疗安全范围窄，对剂量及滴速有严格要求，使用氨茶碱过量时可出现心律失常，甚至呼吸心跳停止而致死亡。按照举证规则，输液量大，滴速过快是否与患者死亡有因果关系，被告应提供证据加以证明。因被告无法推翻原告所主张的静脉输液量大、输液过快导致患者死亡的主张，故被告应承担举证不能的法律后果。综上，该院认为，被告对原告的诊疗行为存在一定过错，该过错与李时茂的死亡后果之间存在一定的因果关系，被告应当在其过错范围内承担赔偿责任。
根据原告的诉讼请求及依据法定的赔偿计算标准和各方当事人的举证质证情况，该院核定原告的经济损失为557504元。综合全案证据，结合本案的实际案情，该院酌定由被告富川县人民医院承担25％的责任，即被告富川县医院赔偿原告各项经济损失为143126元。综上，原告请求部分有理，部分无理。判决：一、被告富川瑶族自治县人民医院赔偿原告李忠全、李忠翠、李梁莹医疗费、住院伙食补助费、护理费、家属处理患者李时茂后事误工费、丧葬费、鉴定费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人生活费共计人民币143126元；二、驳回原告李忠全、李忠翠、李梁莹的其他诉讼请求；三、本案诉讼受理费2212元（原告已预交），由原告李忠全、李忠翠、李梁莹负担l600元，被告富川瑶族自治县人民医院负担612元。
上诉人富川瑶族自治县人民医院不服一审判决，上诉称，一、一审判决认定上诉人存在诊断过错和治疗过错，与客观是不相符的。l、一审判决以上诉人的门诊病历未记载患者主诉、患者病史这一部分内容而认定没有进行问诊存在过错是错误的，上诉人客观上是进行了问诊的，否则怎么开处药方，上诉人只是进行问诊后没有将主诉、病史记载到病历本中，这种情况属于如鉴定意见中所述的“病历书写不规范”，而不是违反问诊义务。从鉴定意见的分析说明部分第2点看鉴定机构亦确认上诉人的行为是“对症支持治疗，诊断原则正确，医方无过错”。2、一审判决确认上诉人输液过快，存在加重和加速患者死亡的过错也与客观不相符。上诉人认为，本案中患者收住院后在较短时间内便病情恶化，进入病情危重状态，院方在抢救过程中所用的剂量是结合患者病情所需，不存在过错。鉴定意见及鉴定机构的复函对输液量的问题也进行了详细的分析说明，亦认为认定输液过快与死亡存在因果关系的依据是不足的。二、一审判决上诉人按25％承担包括死亡之内的全部损失是错误的。鉴定意见中的建议参与度l5％——25％是针对院方病历书写欠规范等对死亡之外的轻微责任，而不是对死亡的赔偿建议，而鉴定机构同时认定的是上诉人的医疗行为与患者的死亡无因果关系，医方无过错。因此上诉人不应承担患者死亡的侵权责任。此外退而言之，即使如一审判决所述的存在因果关系，上诉人亦不应承担25％的赔偿比例，应在10％以内为宜。因为如鉴定机构所分析的患者的病情凶险程度己超出医方所能控制的范围，死亡是其自身病情发生、发展的结果。综上，请求二审法院撤销一审判决，发回重审或依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人李忠翠、李忠全、李梁莹答辩称：一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院驳回上诉、维持原判。
诉辩双方对一审法院查明的事实均无异议，且无新证据向法庭提交。综合全案证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点在于上诉人在此次诊疗活动中是否存在过错。首先，上诉人在病历书写上存在书写不规范是不可争议变的事实；其次，医务人员在诊疗活动中应尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，上诉人在本案中未行相关的x线片检查、ct等，且输液速度在90滴／分钟是客观事实，对一个心肺功能受限患者而言确实过快。结合桂林正诚司法鉴定中心的复函，根据侵权责任法第五十八条第（一）项关于医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，同时，患者有损害的，应当推定医疗机构有过错的规定，本院认为上诉人在此次诊疗活动中存在加重和加速患者死亡的过错，应承担一定的赔偿责任。而本案患者死亡的主要原因是其自身疾病发展的结果，故一审法院根据过错程度判决上诉人承担25％的责任并无不当，本院予以维持。
综上所述，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，处理结果并无不妥，上诉人的上诉无理，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2212元由上诉人富川瑶族自治县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 凌丽琪
代理审判员 邓行奇
代理审判员 张依传
二〇一六年三月九日
书 记 员 谢玉闲