湖南省株洲市天元区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）湘0211民初1583号
原告：黄世雄，男，1964年10月28日出生，汉族，住湖南省株洲市石峰区。
原告：黄世红，女，1968年2月15日出生，汉族，住湖南省株洲市石峰区。
原告：黄世伟，男，1971年7月8日出生，汉族，住湖南省株洲市天元区。
原告：罗德科，男，1973年9月1日出生，汉族，住湖南省汨罗市屈原管理区。
以上四原告的共同委托诉讼代理人：邓子青，湖南御辩律师事务所律师。代理权限为特别授权(即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等)。
被告：株洲市中心医院，住所地湖南省株洲市天元区长江南路***号。
法定代表人蔡安烈，系该院院长。
委托诉讼代理人：胡波，男，1968年5月12日出生，汉族，系该院法律顾问，住湖南省长沙市天心区。代理权限为特别授权(即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等)。
委托诉讼代理人：张溪，男，1982年9月2日出生，汉族，系该院员工，住湖南省株洲市芦淞区。代理权限为一般代理。
原告黄世雄、黄世红、黄世伟、罗德科与被告株洲市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年6月22日立案受理。本案依法由代理审判员张侣适用简易程序于2018年7月23日公开开庭进行了审理。书记员彭婕担任法庭记录。原告黄世红、罗德科及上述四原告的共同委托诉讼代理人邓子青、被告株洲市中心医院的委托诉讼代理人胡波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
四原告共同诉称：患者何又兰，因“右眼睑红肿疼痛1周”，于2017年4月8日前往被告处门诊，被告以“右眼眶蜂窝组织炎”收患者住院。入院体格检查：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压137/87mmHg。专科检查（右眼）：裸眼眼前指数；色觉未查；眼睑高度肿胀、触痛明显；结膜充血++，球结膜水肿（++）；眼球固定，各方向运动受限，突出有；眼压24.0mmHg。初步诊断：右眼球突出查因：眼眶肿块，海绵窦动静脉瘘，海绵窦静脉血栓；右眼眶蜂窝组织炎。患者何又兰住院治疗期间，被告进行了相关检查。其中，2017年4月8日心电图示：异常心电图，窦性心动过速、下壁心肌梗塞的可能性（Ⅲ、aFQ波异常）、左室高电压；4月8日CT示：右侧眼静脉迂曲扩张，右侧眼球前后径增长，右侧眼球突出，请补充临床病史资料及进一步检查；2017年4月9日检查示：（血清）尿素/肌酐0.11↑、（血清）葡萄糖17.75mmol/L↑、尿葡萄糖3+；2017年4月10日眼眶非增强MR成像示：右侧眼外肌、眶内脂肪间隙及眼睑改变，多考虑炎性病变，请结合临床；右侧眼球前后径增长，右侧眼球突出，右侧眼静脉迂曲增粗；考虑筛窦炎；所示桥脑左前方类圆形信号影，性质待定；2017年4月10日双侧眼球及球后血管超声示：“右眼球后三角颞侧可见范围约16×10mm稍高回声肿块，边界欠清晰，内部回声分布不均，该肿块将视神经朝鼻侧压迫移位，内未见明显血彩”，提示右眼球后三角实性肿块、右眼眼轴延长、双眼晶状体混浊。住院期间，患者何又兰于2017年4月24日前往中南大学湘雅医院门诊（4月28日进行了复查）。该院出具的《CT诊断报告单》显示，患者何又兰：1、右侧海绵窦稍扩大并提前显影，右眼上静脉增粗，考虑海绵窦动静脉瘘可能性大；2、左侧岩骨尖旁异常密度灶，考虑脑膜瘤？3、脑内少许腔隙性梗塞灶，脑白质疏松症，脑萎缩；4、右侧颈内动脉眼段锥形突起，小动脉瘤待排。双侧颈内动脉虹吸段钙化斑。建议DSA；5、右眼上直肌、外直肌、内直肌、下直肌增粗，以肌腹增粗为明显。2017年4月28日，患者何又兰由被告医院的眼科转“介入血管外科”。2017年4月29日检查示：（全血）糖化血红蛋白A10.2%↑。2017年5月2日，被告在局麻下行“全脑血管造影术”。《微创介入手术护理记录》显示：患者术前血压122/78mmHg、呼吸20次/分、脉搏84次/分，于16:05入室、16:15手术；17:15血压187/97mmHg、17:25血压189/84mmHg；17:55离室、18:02回病室。《手术记录》还记载：手术者及麻醉医师为周漫天，手术日期被记载为2017年5月3日；脑动脉造影提示患者“右侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘”。术中患者“血压突然增高至210/110mmHg，并出现大小便失禁”。被告出具的《护理记录》记录了患者返回病房后的有关情形：“患者呕吐，协助头偏向一侧，呕出200ml黄色内容物，大小便失禁……。报告张胜祖主任，医嘱暂观”。2017年5月2日，19时30分，患者血压115/65mmHg；19时40分，遵医嘱护送患者查头颅CT，示：脑皮质萎缩；片示右侧乙状窦、横窦及直窦密度稍增高，结合临床考虑DSA检查后改变可能，不完全排除静脉窦血栓可能，建议随访复查。20时33分，患者血压145/77mmHg、嗜睡、神志模糊，大小便失禁；21时40分，患者神志模糊。22时00分，患者嗜睡。2017年5月3日07时00分，患者血糖高。11时30分，患者嗜睡，医嘱予病重。14时30分，患者神志模糊，精神极差。15时00分，被告护送患者行头部核磁共振检查。15时30分,头部磁共振检查示脑梗，遵医嘱转神经内科监护室继续治疗。16时11分，神经内科出具《病危告知书》。16时17分，神经内科入院医患谈话记录示，初步诊断：脑梗死（后循环：小脑、丘脑）；右侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘；2型糖尿病。后经医治无效，患者于2017年5月11日不幸去世。被告出具的《居民死亡医学证明书》记载的死亡原因为：脑梗死（脑干功能衰竭）。原告支付患者何又兰住院期间所有的医疗费用50803.68元。原告对被告医疗行为的合理性、及时性、有效性等持有异议，故双方产生纠纷。综上所述，原告认为，被告在诊疗护理过程中未尽谨慎注意的义务，存在医疗过错行为，且延误了救治时机，最终导致患者死亡，被告应当依法承担相应的赔偿责任，为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求判令：1、被告赔偿四原告医疗费、住院伙食补助费、陪护费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费、差旅费、交通费、误工费等损失共计276750.51元；2、由被告承担本案诉讼费用。
被告株洲市中心医院辩称：本案所涉患者何又兰71岁，因右眼红肿疼痛一周入我院治疗，入院后到外院做了CTA，考虑右侧海绵窦动静脉瘘于2017年5月2日做DSA检查，手术中血压突然升高经降压等处理后返回病房，术后明确出现脑梗死，经抢救治疗无效于2017年5月11日死亡。我院对患者何又兰的诊疗过程，诊断手术方案以及手术前的告知程序等符合临床诊疗原则和规范，患者术后发生脑梗死，并最终抢救无效死亡，与多因素有关。患者71岁，合并有基础疾病，器官储备功能下降，手术的耐受性差，患者因自身疾病做DSA检查，该检查具有客观高风险性，诉前我院对患者方进行了相关风险告知，患者方亲自同意；患者存在老年性血管硬化病变情况，极易出现脑血管意外，也就是脑梗死这种情况，正因为患者本身基础疾病、身体素质情况以及手术的高风险性，我院的医疗行为也存在一定的不足，法院依法委托的司法鉴定机构归责我院为同等责任，我院认为该鉴定在考虑患者的基础疾病和身体素质以及手术的高风险性方面存在主观上的苛责，故恳请法院综合考虑以上因素适当减轻我院的医疗责任，公平公正的作出判决。
本院经审理查明：患者何又兰系原告黄世雄、黄世红、黄世伟、罗德科之母。患者何又兰因右眼睑红肿疼痛1周于2017年4月8日入被告株洲市中心医院就诊，初步诊断：右眼球突出查因：眼眶肿块，海绵窦动静脉瘘，海绵窦静脉血栓；右眼眶蜂窝组织炎。2017年4月10日，患者何又兰CT结果回报：“右侧眼静脉迂曲扩张，右侧眼球前后径增长，右侧眼球突出”。2017年4月12日，患者何又兰眼眶MRI结果回报：“右侧眼外肌、眶内脂肪间隙及眼睑改变，多考虑炎性病变/右侧眼球前后径增长，右侧眼球突出；右侧眼静脉迂曲增粗/考虑筛窦炎，所示桥脑左前方类圆形信号影，性质待定。”2017年4月28日，患者经中南大学湘雅医院出具《CT诊断报告单》显示，患者何又兰：考虑右侧海绵窦动静脉瘘。2017年5月1日，（术前）医嘱凝血检查（六项）、肝功能、肾功能全套、离子全套而术前未见其他凝血检查医嘱。2017年5月2日，患者何又兰由被告介入血管外科行全脑血管造影术。术后诊断：右眼球突出查因、眼眶肿块、海绵窦动静脉瘘、海绵窦静脉血栓、右眼眶蜂窝组织炎。2017年5月2日9时52分病程记录记载：纤维蛋白原4.8g/L↑，D-二聚体1.46ug/ml↑。2017年5月2日护理记录记载：入室时间16:05，术中血压17:15-187/97mmHg，17:25-189/84mmhg，医嘱予心痛定、乌拉地尔、硝普钠后，血压下降，至17:30-149/99mmHg，17:35-131/87mmHg，17:52-137/86mmHg，于17:55离室。送检护理记录单记载，2017-05-02-18:32血压145/65mmHg，神志清楚，患者呕吐，呕出200ml黄色内容物，大小便失禁；19:30血压115/65mmHg，调硝普钠组泵4ml/h静脉泵入；19:40遵医嘱护送査头颅CT；20：33血压145/77mmHg，嗜睡，大小便失禁；22:00血压84/51mmHg，嗜睡，遵嘱调至硝普钠泵组为1ml/h．后血压逐渐上升，至2017-05-03-1：40血压160/89mmHg，遵嘱调硝普钠泵组为2ml/h。2017年5月3日，病程记录：患者神志仍嗜睡，右眼球突出，眼球检查不能合作，伸舌不合作…。MRI检查回报显示双侧小脑半球、小脑蚓部，枕叶大面积脑梗死。患者转入神经外科会诊建议行去骨瓣减压手术，家属签字拒绝。2017年5月11日17时22分，患者出现血氧饱和度下降，血压下降，面色及四肢发绀，18时12分，患者心率为0，患者经抢救无效后死亡。死亡原因：脑梗死（脑干功能衰竭）。最后诊断：后循环梗死（双侧小脑、双侧丘脑、左侧枕叶）、左侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘、2型糖尿病、肺部感染、低钾血症。患者何又兰因上述病症实际住院治疗共计33天，在本次诊疗过程中共计花费医疗费用52864.08元。四原告认为被告株洲市中心医院对何又兰的死亡存在医疗过错，经协商未果，故诉至法院，请求判如所请。
本案审理过程中，经原告申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对被告株洲市中心医院的医疗行为有无过错及其过错程度；如有过错，其医疗过错行为与患者何又兰死亡后果之间的因果关系及参与度进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2018年6月11日作出（京）法源司鉴[2017]医鉴字第790号《司法鉴定意见书》，认为：被告株洲市中心医院在对患者何又兰的诊疗过程中，给予患者的初步诊断、手术方案及术前告知程序符合临床诊疗要求。患者DSA术后发生脑梗死并最终死亡与多因素有关，其中，医院对术前凝血功能检查所提示高凝现象未能引起注意和予以对症处理，围术期血压管理不足也是因素之一，以上说明医院的医疗行为存在过错，与患者术后脑梗死并最终死亡的损害后果存在一定因果关系。本案因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患者71岁，合并基础疾病，器官储备功能下降，手术耐受性差；（2）患者自身病情行DSA检查，手术具有客观风险性，医院术前进行相关风险告知，患方签字同意；（3）患者存在老年性血管硬化病变情况，是易发生脑血管意外的基础；（4）医院方的过错因素；（5）患者脑梗死后拒绝外科干预治疗因素；（6）医院的医疗水平。基于对上述六项因素的分析，认定被告株洲市中心医院在对被鉴定人何又兰的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力因果关系程度，从技术鉴定立场分析为同等因果关系程度范围。四原告为本次鉴定花费鉴定费15000元。
另查明：患者何又兰，1946年5月25日出生，住湖南省汨罗市屈原管理区琴棋乡北港村61号，系城镇居民。为前往北京办理司法鉴定事宜，原告罗德科花费交通费2644.97元、住宿费1132元。
以上事实，有四原告及患者何又兰的身份证复印件、常住人口登记卡、被告的事业单位法人证书复印件、汨罗市长乐镇人民政府出具的《证明》、株洲市石峰区田心街道东门社区居委会出具的《证明》、患者何又兰的住院病案资料、住院消费一日清单、门诊病历本复印件、《株洲市中心医院居民死亡医学证明（推断）书》、住院收费票据及门诊收费凭证、住宿费发票、交通费发票、（京）法源司鉴[2017]医鉴字第790号《司法鉴定意见书》及鉴定费发票、原、被告双方的当庭陈述等证据予以证实，足以认定。
本院认为，本案案由系医疗损害责任纠纷。本案争议焦点为：一、四原告的损失如何确定？二、被告的医疗行为是否存在过错及本次事故责任应如何划分？现具体分析如下：
关于争议焦点一。根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，结合湖南省人身损害赔偿标准，对四原告的损失认定如下：
1、医疗费：原告因本次事故花费住院医疗费50803.68元、门诊医疗费用2060.40元，共计52864.08元；
2、住院伙食补助费：根据患者何又兰的实际住院天数33天，参照60元／天的标准予以计算，即33天×60元=1980元；
3、护理费：根据患者何又兰实际住院天数33天，本院据此认定为3300元，即100元/天×33天×1人=3300元。
4、死亡赔偿金：因死者何又兰生前已年满70周岁且系城镇居民，参照2017年度湖南省城镇居民人均可支配收入33948元/年，本院据此认定四原告主张的死亡赔偿金为33948元/年×10年=339480元；
5、丧葬费：参照2017年度湖南省职工月平均工资5500元的标准，按六个月计算，本院据此认定四原告主张的丧葬费为5500元/月×6个月=33000元
6、精神损害抚慰金：因本次事故造成患者何又兰死亡，故本院酌情认定为50000元；
7、鉴定费：依据北京法源司法科学证据鉴定中心开具的发票，认定为15000元；
8、交通费：因原告在就医过程中及为办理司法鉴定事宜必然会产生一定的交通费用，且原告罗德科提供了其相应的交通费发票，故本院据此认定为2644.97元；
9、住宿费：因原告提交的住宿费发票与原告办理司法鉴定的时间、地点相符，故本院依据住宿费发票认定为1132元；
以上第1-9项合计为499401.05元。四原告的主张超出本院认定的部分，不予支持。
关于争议焦点二。患者何又兰因病入住被告株洲市中心医院治疗，双方已经形成医疗服务合同关系，被告应当为患者何又兰提供良好的医疗服务，履行相应的医疗义务。北京法源司法科学证据鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》内容真实、程序合法，应予以采信。根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，认定：患者何又兰DSA术后发生脑梗死并最终死亡与多因素有关，其中，被告对术前凝血功能检查所提示高凝现象未能引起注意和予以对症处理，围术期血压管理不足也是因素之一，以上说明被告的医疗行为存在过错，与患者何又兰术后脑梗死并最终死亡的损害后果存在一定因果关系。该鉴定机构基于对患者的身体条件、手术的客观风险性、被告的过错因素、医院的医疗水平等前述六项因素的分析，认定医疗过错与损害后果之间的原因力因果关系程度，从技术鉴定立场分析为同等因果关系程度范围。据此，根据上述司法鉴定意见，并结合全案案情，本院酌情认定被告承担的赔偿责任比例为50%，故被告株洲市中心医院需向四原告赔偿249700.53元（499401.05元×50%）。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、限被告株洲市中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告黄世雄、黄世红、黄世伟、罗德科各项损失共计249700.53元；
二、驳回原告黄世雄、黄世红、黄世伟、罗德科的其它诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费5452元，减半收取2726元，由原告黄世雄、黄世红、黄世伟、罗德科共同承担266元，被告株洲市中心医院承担2460元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖南省株洲市中级人民法院。
提起上诉的，应在递交上诉状后七日内，按本判决确定的诉讼费向株洲市中级人民法院交纳上诉费，现金交纳的，直接向华融湘江银行驻株洲市中级人民法院收费点交纳。汇款或转帐的，开户行：华融湘江银行株洲金汇支行，收款单位：株洲市财政局非税收入专户，帐号：5017330100016。逾期未缴纳的，将承担按自动撤回上诉处理的后果。
代理审判员 张侣
二〇一八年七月三十一日
书 记 员 彭婕
附本案适用法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。