黑龙江省鸡东县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鸡东民初字第528号
原告：王晓洁，女，汉族，教师。
委托诉讼代理人：ＸＸ，男，汉族，公务员。
委托诉讼代理人：赵伟，男，汉族，无职业。
被告：鸡东县人民医院。
法定代表人：贾世明，职务院长。
委托诉讼代理人：霍丹丹，女，黑龙江天利律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李云哲，男，汉族，该院医务科主任。
原告王晓洁与被告鸡东县人民医院（下称县医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年5月28日立案受理后，依法适用简易程序，实行独任审判，因本案涉及个人隐私，于2015年10月20日不公开开庭进行了审理。因本案争议较大，2015年10月22日裁定转为普通程序，依法组成合议庭，于2016年10月13日第二次不公开开庭进行了审理。原告王晓洁及其委托诉讼代理人ＸＸ、赵伟，被告县医院的委托诉讼代理人霍丹丹、李云哲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王晓洁向本院提出诉讼请求：1.要求赔偿医疗费9658.11元、因司法鉴定发生的交通费1902元、残疾赔偿金200000元、第一次鉴定费9100元（含鉴定人出庭费用1500元）、第二次鉴定费13930元（含鉴定人出庭费用4000元）精神损害抚慰金10000元，以上合计244590元。2.由被告承担诉讼费用。3.营养费、护理费、后续检查费原告另案主张权利。事实和理由：2015年4月24日，原告王晓洁到被告县医院进行门诊取环手术，被告单位医生用了半个多小时的时间也没有将环取出。在取环过程中，原告突然感觉右下腹剧烈疼痛，下了操作台蹲在地上恶心、呕吐，被告医生说在彩超下就能取出来。到彩超室后，未等原告上操作台就开始为原告静点，其中一种药品为缩宫素注射液，这说明被告医生已知原告子宫穿孔。被告医生不但未停止取环，反而在二位彩超医生的指挥下继续取了一个半小时，在前后二个小时的取环过程中，被告医生反复勾取，操作鲁莽、粗暴，根本无视原告的痛苦。在原告无法忍受右下腹和右下肢撕心裂肺的疼痛，多次提出放弃取环的情况下，医生才停止，且最终也未将环取出。当晚，医生留原告在医院观察一夜。之后，原告的右下腹和右下肢疼痛日益加剧，被告医生让原告回家静点6天。由于疼痛，原告于2015年4月30日到鸡西市玛利亚妇科医院进行检查，超声所见节育环位置正常，呈“○”型，并有达1.7厘米深的盆腔积液。后原告于2015年5月3日到鸡东县中医院就诊，被诊断为子宫多处穿孔、右输卵管断裂，经住院治疗并取出宫内节育环。原告认为被告单位医生业务不精、责任心不强，更为严重和恶劣的是，医生在明知已经造成原告子宫穿孔的情况下，不仅未停止继续操作，也不采取积极治疗措施，原告不仅遭受了巨大的肉体和精神痛苦，还耽误了治疗时间，为维护原告的合法权益，诉至人民法院，提出上述诉讼请求。
县医院对原告提出在其门诊进行取环手术的事实无异议。但称1.被告的诊疗行为没有过错。首先，在取环过程中，先由王晓敏医生“给予卡孕栓”一小时软化宫颈取环，由于王晓敏医生探查宫腔失败，故请李艳华主任来协助取环。由于探环不明显，考虑节育环包裹，没有扩张宫颈及钩环，就与彩超室联系，在彩超定位引导下取环，整个过程都在彩超引导下小心翼翼进行，并非原告所称“在前后二个小时的取环过程中反复勾取，操作鲁莽、粗暴。”其次，被告并未给原告造成子宫穿孔。根据4月23日手术记录“探查宫腔7厘米”，说明能探到宫底，无落空感，无穿孔。原告自行行走至彩超室，说明身体无异常反应。第三，为了对患者负责，医院采取积极治疗措施，对原告予以注射缩宫素就是为了给患者止血。子宫穿孔可以用缩宫素进行治疗，但用缩宫素并不一定是子宫穿孔。第四、原告在被告处术后回家调养过程中，经被告五次对原告进行回访，原告均称无明显腹痛、无阴道流血，证明原告取环术后身体已经逐渐康复，无子宫穿孔迹象。第五、原告在《投诉申请书》第二页说明“我要求医生用宫腔镜取环，”证明原告去中医院的目的是取环，而在中医院实施宫腔镜取环极有可能是原告子宫穿孔的原因。2.被告的医疗行为与原告的损害后果之间无因果关系。被告在原告术前向其提供《宫内节育器取出知情同意书》，已明确告知原告此类手术可能发生子宫穿孔、宫颈裂伤等风险，且原告本人签字认可。即使给原告造成了子宫穿孔，也是取环手术的并发症和手术风险之一，是不可预见的医疗意外。3.原告子宫穿孔是由第三方造成的，责任人应当承担相应的法律责任。原告2015年5月3日下午去鸡东县中医院的目的是再次取环，鸡东县中医院为原告使用宫腔镜取环的医疗行为，已被黑龙江民强司法鉴定中心认定为“违规操作”。且鸡东县中医院病案第1页现病史记载，原告“患病以来无发热”，从另一个侧面证实，原告的损伤是鸡东县中医院宫腔镜手术造成的。综上，原告的损害不是被告造成的，被告的医疗行为没有过错，符合医疗操作规程。被告的医疗行为与原告的损害后果之间没有因果关系。为了确定本案的法律事实，还患者以公道，恳请人民法院追加鸡东县中医院为被告，驳回原告的诉讼请求，维护被告的合法权益。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人当庭对证据进行了质证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提供鸡东县人民医院门诊治疗手册，证明原、被告医患关系的建立及原告在鸡东县人民医院进行取环手术的过程。被告对证据的真实性无异议，但认为该门诊手册所记录的内容只是诊疗过程记录而非取环手术过程的记录。2、药品处方笺，证明原告在被告医院取环失败造成原告子宫穿孔、右侧输卵管断裂，给予用药的情况。被告对证据的真实性无异议，但称对原告应用缩宫素，不能证明子宫穿孔。缩宫素的作用是取环后的止血作用。子宫穿孔可以用缩宫素治疗，但用缩宫素并不一定是子宫穿孔。3.鸡西玛利亚妇科医院彩超影像报告单，证明原告子宫内的节育环位置正常，呈“○”型，原告宫内节育环没有嵌顿，被告医生为原告取环后造成原告盆腔积液的严重后果。被告对证据的真实性无异议，但称盆腔有积液不能说明子宫穿孔，可能有少量出血，但不能证明节育环不存在嵌顿的情形。4.鸡东县中医院住院病案及门诊病历，证明原告在被告医院取环失败后子宫三处穿孔、右侧输卵管断裂，由鸡东县中医院予以腹腔镜下子宫修补术，宫内节育器取出术。被告对证据的真实性无异议，但认为上述证据不能认定原告子宫穿孔是被告医院造成的。原告在取环9天之后到中医院治疗，门诊显示初步诊断为“子宫穿孔?”说明中医院怀疑原告子宫穿孔。依据《宫腔镜诊断与手术图谱》第25页第二节宫腔镜禁忌症第四项“半年内可能有子宫穿孔的”，此时原告的身体并不允许使用宫腔镜予以操作，中医院医生此行为是违规操作。原告经过被告医院取环未成功，期间又经过玛利亚妇科医院的操作，具体做了哪些诊疗行为不得而知，不能证明原告的子宫穿孔是由被告造成的。原告在被告处做完手术后9天内，被告多次对其进行回访，原告并未述称具有发热、疼痛等症状，且被告要求原告到被告处复查，原告均拒绝。说明原告并没有发生子宫穿孔的症状。5.鸡东县中医院费用结算单、住院费收据，证明原告在鸡东县中医院住院治疗期间发生医疗费用9658.11元。被告对住院费收据无异议，称结算单并非医院出具的正式发票，且结算单中显示原告的三笔费用均可报销，费用均是个人医保账户支出的，自费金额均为0，被告不予承担。上述证据，被告方虽提出异议，但能够证明原告在被告医院进行节育环取出术后，被告单位医生对原告应用缩宫素注射液进行治疗，原告到玛利亚妇科医院彩超检查，宫内节育环位置正常及形成盆腔积液，原告到鸡东县中医院住院治疗，诊断为子宫穿孔、右输卵管断裂，原告支付医疗费9658.11元的事实。本院予以采信。6.鉴定费收据及鉴定人出庭作证费用票据，证明原告在黑龙江民强司法鉴定中心鉴定支付鉴定费7600元，在哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心重新鉴定支付鉴定费9900元、邮寄费30元。民强司法鉴定中心鉴定人出庭作证，原告垫付费用1500元。被告对证据的真实性无异议，但认为民强司法鉴定中心的鉴定意见未被法庭采信，属无效证据，对无效证据所产生的费用，被告不予承担。7.交通费收据，证明原告因两次司法鉴定共支付交通费1902元。原告对证据的真实性无异议，但称原告到民强司法鉴定中心所产生的交通费因该鉴定中心的鉴定意见未被采信，所以不应由被告承担该部分交通费。另外，有些车票上显示乘车人为ＸＸ，并非原告本人，ＸＸ是否属于必要的陪护人员也无从证明，该部分亦不应由被告承担。被告所承担的仅为原告本人二次往返于哈尔滨市的费用，其他被告不予承担。上述证据，被告虽提出异议，但能够证明原告到哈尔滨市选择鉴定机构及进行司法鉴定，支付鉴定费及交通费的事实，予以采信。
经原告申请，本院委托哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心对原告身体损伤进行司法鉴定。2016年8月12日，该鉴定中心出具哈工大医司鉴（2016）临鉴字第312号司法鉴定意见书，鉴定意见为1.鸡东县人民医院对被鉴定人王晓洁的诊疗行为存在过错，被鉴定人王晓洁子宫穿孔与鸡东县人民医院手术操作有因果关系，医方过错的法医学参与度为75%。2.被鉴定人王晓洁腹腔脏器修补（子宫及附件）术后评定为玖级伤残。被告对司法鉴定意见未提出异议。原告对鉴定意见提出异议，认为鉴定人的鉴定程序违法、在鉴定过程中并没有对原告进行查体、原告的伤害应由被告承担100%的责任，而不是75%、根据伤残等级晋级原则，原告子宫穿孔、右侧输卵管断裂，应定为八级伤残。并提出书面申请，要求鉴定人出庭作证。经本院通知，司法鉴定人到庭作证。苑立伟，男，汉族，哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心鉴定人，执业类别为法医临床鉴定、法医病理鉴定。赵金忠，男，汉族，哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心鉴定人，执业类别为法医临床鉴定、法医病理鉴定，住黑龙江省哈尔滨市南岗区文库街8号。鉴定人针对原告提出的异议，当庭作证称：《司法鉴定程序通则》（2016年5月1日施行）第三十三条第二款规定：“专家提供咨询意见应当签名，并存入鉴定档案。”通则并没有对咨询的方式作出确切的程序要求，按照“法不禁止即可为”的原则，本鉴定机构在鉴定过程中邀请临床专家进行咨询，并不违背鉴定程序。本案的案件来源合法、鉴定程序合法。关于查体，鉴定意见书中并没有表述是妇产科专家对被鉴定人进行查体，鉴定人是对被鉴定人依照鉴定程序识别照相，能够反映被鉴定人生命体征平稳，四肢活动能力正常。关于75%法医学参与度的问题，按照参与度的计算方式，如果医方诊断错误、手术错误造成了危害后果才是100%的责任。本案是原告因闭经到被告医院进行取环，医方的过错是取环前未行超声检查，对环的位置、状态未做到心中有数。取环中遇到阻力未果即应停止，不能急于求成继续取环，结果造成了副损伤，医方是正常的医疗行为中出现了过错。节育环的放置与取出，发生器械突破宫腔的概率略多一些，医方虽有过错，但每个医生在取环的过程中也注意避免造成子宫穿孔，但迄今为止，造成子宫穿孔仍不可避免。原告也具有一部分责任，因原告年龄50多岁，宫腔弹性降低，节育环停留在子宫内时间过长，与子宫内膜组织互相嵌入，如果没有这三种前提，医方取环时不会造成子宫穿孔的后果，这种状况不是医方所能左右的，所以让医方承担100%的责任有失公允。关于伤残晋级标准的问题，原告子宫三处穿孔，并有输卵管断裂，子宫与输卵管同属于女性生殖器官，属于一个系统，都位于盆腔，同部位的损伤不适用晋级原则。原告虽对鉴定意见提出异议，但通过鉴定人出庭作证，不能认定司法鉴定程序违法，且鉴定人具有法定的鉴定资质，具以作出鉴定意见的依据充分，本院予以采信。
被告向法庭提供证据1.鸡东县人民医院组织机构代码证、执业许可证及主治医师王晓敏、李艳华的执业医师资格证，证明被告的诊疗行为符合法律规范，具备相关的医疗资质。原告对证据的真实性未提出异议，但称证据与被告的诊疗行为不具有相关性，只能证实具有执业资格，但不能证明被告的诊疗行为符合规范。2.宫内节育器取出术记录表、宫内节育器取出知情同意书、避孕节育手术术前知情选择同意书，证明被告在对原告进行手术前尽到了告知义务，告知原告该手术可能引起子宫穿孔的后果及并发症，原告在同意书上签字。原告对证据的真实性提出异议，认为取环前被告没有对原告进行体格检查和辅助检查，取出术记录表是伪造的，不具备证据的合法性，不应予以采纳。宫内节育器取出知情同意书，是王晓敏医生签字，签字的时间是2015年4月24日，这是在取环手术结束后填写的，因此不具备合法性。而且原告是在4月23日第一次到被告医院取环，因没有取出，才于4月24日再次到被告医院取环。学术资料，证明被告的诊疗过程符合相关的法律规范，符合医疗学术的论证要求，同时证明原告的损害后果与鸡东县中医院也存在因果关系。原告对证据提出异议，认为学术资料无法证明被告的诊疗过程符合相关法律规范，因为学术资料不能代替法律规范，不能作为本案认定事实的依据。证据1能够证明被告单位具有医疗执业资格，医生王晓敏、李艳华具有妇产科医师执业资格，予以采信。证据2、3，原告提出异议，且证据的证明效力要低于司法鉴定意见书的证明效力，并与司法鉴定意见书确定的事实不符，不能证明原告的诊疗行为无过错，不予采信。
根据上述采纳的证据及双方当事人的当庭陈述，本院认定案件事实如下：原告王晓洁于2015年4月23日上午到被告县医院妇产科门诊行宫内节育环取出术，妇产科医师王晓敏先对原告进行扩宫，以探针未能探入，当日放弃取环，让原告次日到县医院由妇产科主任李艳华继续取环。次日取环过程中，原告感到腹部异常疼痛，医生为原告开具处方“氯化钠注射液250ml、克林霉素0.6g、缩宫素注射液20ml×6，甲硝唑注射液0.5g×6”于当日为原告静点。当晚，医生安排原告留院观察，于次日离开被告医院。2015年4月30日上午，原告到鸡西玛利亚妇科医院进行彩色电脑超声影像检查，报告单显示为“宫内节育器（+）位置正常，呈“○”型。双侧附件区未见明显异常。诊断意见为宫内环、盆腔积液。”2015年5月3日，原告到鸡东县中医院门诊检查，主诉“取环术后9天，下腹疼痛加重1天。”经门诊检查后于当日在鸡东县中医院住院治疗7天，确定诊断为子宫穿孔、右输卵管断裂、取除了宫内节育器。原告共支付门诊检查费、住院费合计9658.11元。双方就赔偿事宜协商未果，原告诉至本院并提出司法鉴定申请，本院于2015年6月10日，委托黑龙江民强司法鉴定中心对原告身体损伤进行司法鉴定。2015年8月13日，该中心出具黑民司临鉴字（2015）第232号司法鉴定意见书，鉴定意见为1.鸡东县医院的医疗行为存在部分过错和因果关系。2.王晓洁伤后伤残程度为九级。3.感音神经性耳聋伴耳鸣、胆囊炎不能认定与上述医疗行为有关。原告因鉴定支付鉴定费7600元、交通费1085元。原告对该鉴定意见不服，申请鉴定人出庭作证。民强司法鉴定中心鉴定人李季经本院通知到庭作证，称“民强司法鉴定中心在哈尔滨市南岗区启智路88-5-1号，还有一个租赁的房间在解放军211医院，王晓洁的查体及鉴定是在解放军211医院租赁的房间内进行的。因原告在鸡东县人民医院进行取环手术，9天之后损害结果不是很明显的情况下，又到第二家医疗机构就诊，所以认定鸡东县人民医院具有部分过错和因果关系。原告自身没有过错，原告自身与损害结果也没有因果关系。”原告支付鉴定人出庭及差旅费用1500元。原告认为鉴定人当庭证言不足以认定鉴定程序合法，庭后向本院提出书面申请，就以下异议要求鉴定人进行书面答复。1.2015年7月13日中午12时30分许，在解放军211医院鉴定人李季单独会见了原告，在15时30分进行听证会时，原告才知道李季就是本案鉴定人，鉴定人提前会见被鉴定人的行为是否合法。2.鉴定意见书体现对原告的查体时间是7月9日，但实际上鉴定人并未对原告进行临床查体，且鉴定人当庭陈述称本次查体是以交谈的方式了解经过。这种以交谈的方式了解情况能否代替对被鉴定人的临床查体，如能代替，依据是什么。3.鉴定人李季是否系法院在职人员，法院在职人员在职期间或者在退休二年内从事鉴定工作是否符合规定，依据是什么。4.原告进行鉴定的地点解放军211医院是否属于司法厅登记、备案的鉴定地点，如果不属于，原告在解放军211医院进行的鉴定是否合法。如果解放军211医院属于司法厅登记、备案的鉴定地点，请鉴定人出示相关的登记、备案材料。本院对原告的上述异议形成调查取证函并向民强司法鉴定中心进行邮寄送达，要求鉴定人在收到本院调查取证函之日起五日内对上述异议进行书面答复，如逾期无正当理由未能回复的，该鉴定意见将不予采信。民强司法鉴定中心于2015年11月6日签收本院的调查取证函，但在本院指定的期限内未对上述异议提出书面解答意见，亦未能说明理由。原告申请对其身体损害情况进行重新鉴定，本院于2016年3月29日委托哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心进行重新鉴定，该中心于2016年8月12日出具哈工大医司鉴（2016）临鉴字第312号司法鉴定意见书，鉴定意见为1.鸡东县人民医院对被鉴定人王晓洁的诊疗行为存在过错，被鉴定人王晓洁子宫穿孔与鸡东县人民医院手术操作有因果关系，医方过错的法医学参与度为75%。2.被鉴定人王晓洁腹腔脏器修补（子宫及附件）术后评定为玖级伤残。原告本次鉴定支付鉴定费9900元、邮寄费30元、交通费937.50元。
本院认为：被告县医院在为原告王晓洁行宫内节育环取出术过程中未进行超声检查，在对节育环的位置、状态尚不明确的情况下继续操作，致原告身体遭受损害，且构成九级伤残，系侵权人，依法应向原告承担侵权责任。原、被告双方共同选择哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心对原告的身体损伤进行司法鉴定，且作出鉴定意见的鉴定人具有法定的鉴定资质、据以作出鉴定意见的依据充分、鉴定程序合法，本院予以认定。鉴定意见确定被告的诊疗行为存在过错且与原告身体损伤的因果关系参与度为75%，故应以此比例确定原告的各项经济损失。原告要求被告承担100%赔偿责任的请求，本院不予支持。
综上所述，原告要求赔偿医疗费，应以原告提供的有效的医疗费收据确定的数额为准。虽然被告称三份医疗费用结算单并非正规收据，但该费用系由个人医保账户内支出，且医保账户的资金部分来源于原告工资，该部分费用亦应予以保护。即9658.11元×75%=7243.58元。残疾赔偿金，应当按照法庭辩论终结时黑龙江省上一年度城镇居民人均可支配性收入的标准，结合司法鉴定意见书确定的伤残等级计算，即24203元×20年×20%×75%=72609元。精神损害抚慰金，结合原告身体损伤的实际情况，且被告方对原告损害结果的法医学参与度为75%，该项酌定按照6000元确定较为适宜。重新鉴定过程中发生的交通费，与被告的过错具有因果关系，被告应予赔偿，即937.50元×75%=703.13元。原告要求被告方承担重新鉴定发生的鉴定费、邮寄费，具有事实根据及法律依据，本院予以支持。计算方式为9930元×75%=7447.50元。原告要求被告承担哈尔滨工业大学司法鉴定中心鉴定人出庭及差旅费用4000元的诉讼请求，因鉴定人当庭证言足以认定做出鉴定意见的鉴定人具有法定的鉴定资质、鉴定程序合法、据以做出鉴定意见的依据充分，该费用依法应由原告自行承担，本院不予支持。原告要求被告承担在黑龙江民强司法鉴定中心鉴定期间发生的鉴定费7600元、交通费1085元以及民强司法鉴定中心鉴定人出庭及差旅费1500元。因《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条规定：“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据；支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用。”虽然民强司法鉴定中心鉴定人经本院通知出庭作证，但当庭就原告提出的关于鉴定程序是否合法、据以做出鉴定意见的依据是否充分等问题未能做出合理、明确的证言,在本院指定的期限内亦未就上述异议进行书面答复,且未能说明理由。因此，民强司法鉴定中心出具的鉴定意见书不能作为认定本案事实的依据使用，原告应当依法向民强司法鉴定中心要求返还鉴定费用。关于本次鉴定产生的交通费1085元、鉴定人出庭及差旅费1500元，均与本次民强司法鉴定中心的鉴定活动有关,原告应向民强司法鉴定中心要求返还。其要求被告承担上述费用的诉讼请求缺乏法律依据，本院不予支持。因司法鉴定意见书第6页第2）项表述“2015年5月3日鸡东县中医院门诊行宫腔镜检查，属于《临床技术操作规范-
妇产科分册》宫腔镜检查术[禁忌症（近期子宫穿孔者）]。虽然宫腔镜检查术亦可致子宫穿孔，但依据鸡东县中医院门诊、住院病案记载，本鉴定例被鉴定人子宫穿孔与鸡东县中医院门诊行宫腔镜检查不存在关联。”被告提出鸡东县中医院应承担侵权责任的观点，不具有事实根据，本院不予采纳。故依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第(六)项、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第七十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十二条、第二十五条第一款的规定，判决如下：
一、被告鸡东县人民医院赔偿原告王晓洁医疗费7243.58元、精神损害抚慰金6000元、残疾赔偿金72609元、交通费703.13元、鉴定费7447.50元，以上合计94003.21元。于本判决发生法律效力后付清；
二、驳回原告王晓洁的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
原告已交纳的案件受理费4969元，由被告鸡东县人民医院承担1990元，原告自行承担2979元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省鸡西市中级人民法院。
审 判 长 丁建波
人民陪审员 丛青峰
人民陪审员 李晓翠
二〇一六年十月二十日
书 记 员 詹冀尧