四川省广安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）广法民终字第406号
上诉人（原审被告）广安思源医院有限公司，住所地四川省广安市广安区。
法定代表人蔡小乐，总经理。
委托代理人（特别授权）邓飞，四川法雨律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）郭某某，男，汉族，四川省广安市广安区人。
法定代理人杨丹丹，女，生于1988年10月18日，汉族，四川省广安市广安区人，系郭某某之母。
法定代理人郭建军，男，生于1988年11月13日，汉族，四川省岳池县人，系郭某某之父。
委托代理人曾维胜，四川爱众律师事务所律师。
上诉人广安思源医院有限公司因与被上诉人郭某某医疗损害责任纠纷一案，不服四川省广安市广安区人民法院（2013）广安民初字第2092号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人广安思源医院有限公司的委托代理人邓飞、被上诉人郭某某的法定代理人郭建军及其委托代理人曾维胜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
经审理查明，2011年12月1日8点30分，杨丹丹因临产到广安思源医院有限公司住院分娩，并于当日13时35分产下一男孩郭某某。该院住院病案首页记载：杨丹丹入院诊断为G1P039＋6周孕临产；出院时间为2011年12月5日12：00时；出院诊断为：G1P139＋6周孕已产、新生儿（郭某某）重度窒息。该院的新生儿出生记录载明：分娩方式胎头吸引器；性别男；印象：重度窒息经复苏后哭声细弱、呻吟、面色转红润、肌张力尚可，经吸氧，保暖10分钟后立即转市人民医院儿科治疗；新生儿异常情况：出生时面色青紫，无哭声，肌张力差，头顶部有3.5×3.cm大的产瘤…。
郭某某因出生时情况异常，于出生当日15：10分被送入广安市人民医院住院治疗（2011年12月1日15：10分入院，2011年12月2日14点48分出院）1天，入院诊断为：1、新生儿窒息；2、新生儿胎粪吸入性肺炎；3、新生儿缺氧缺血性脑病？4、颅内出血？5、先天性心脏病？6、头皮血肿；7、应激性溃疡？8、低体温；9、挤压伤。出院诊断为：1、新生儿窒息；2、新生儿胎粪吸入性肺炎；3、新生儿缺氧缺血性脑病？4、颅内出血？5、先天性心脏病？6、头皮血肿；7、低体温；8、挤压伤；9、心肌损害；10、酸中毒；11、肾功损害。其出院医嘱为：至上级医院进一步治疗。郭某某用去医疗费3830.37元。
2011年12月2日17时，郭某某又被送入重庆医科大学附属儿童医院住院治疗住院15天（同月17日16时出院）。其入院诊断载明：1、新生儿肺炎；2、新生儿窒息；3、HIE／颅内出血？4、继发性癫痫？5、心肌损害？6、凝血功能障碍；7、先天性心脏病？8、头颅血肿；9、双侧睾丸鞘膜积液；10、ABO溶血；其出院诊断为1、新生儿肺炎；2、新生儿窒息；3、HIE；4、继发性癫痫；5、心肌损害；6、凝血功能障碍；7、先天性心脏病？8、头颅血肿；9、双侧睾丸鞘膜积液；10、ABO溶血症；11、低钾血症；12、低钙血症；13、双侧听力损害？其出院医嘱为：1、回当地医院继续治疗：保脑、功能训练等；2注意喂养、合理保暖，加强口腔、皮肤护理；3、注意面色、呼吸、皮肤黄疸、排便等情况，新生儿专科、儿科随访生长发育情况；4、随访：心脏专科随访：建议完善心脏彩超，必要时3个月后复查心脏彩超，心脏专科随访6-12个月，神经发育随访及康复训练；日龄满21-28天再次作NBNA评分，日龄满50-60天作DQ评分，每月一次至12-24月龄（周一、四上午新生儿门诊专科门诊），必要时复查头颅MRI。坚持婴儿抚触，每日至少2-3次；必要时，康复中心随访，高压氧疗。脑外科门诊随访头颅血肿情况，尽快行头颅血肿穿刺术。5、日龄满42天复查耳声发射听力筛查；必要时，作BAEP检查，原告郭某某住院治疗15天，住院治疗费用17410.7元。
2012年8月2日，郭某某在重庆医科大学附属儿童医院被诊断为脑瘫。其病历中载明：病史…生后因缺氧、窒息于当地及我院住院治疗17天，诊断不祥；生后2月时发现左上肢骨折。2012年11月15日重庆医科大学附属儿童医院诊断证明书载明：姓名郭某某，脑瘫（痉孪）。
2012年10月至2013年1月期间，郭某某在重庆医科大学附属儿童医院门诊治疗，用去门诊费16451.31元。
2012年8月至2013年1月期间，郭某某先后六次在一郑姓医生处治疗，用去运动治疗费、PT治疗费用共计15400元（2012年8月15日1600元，2012年9月16日1500元，2012年10月1日3100元，2012年11月1日3000元，2012年12月1日3100元，2013年1月1日3100元），其治疗票据均为医生出具的收据。
2012年12月27日、2013年5月1日，郭某某在重庆济民医院发生门诊费共计1052.29元；2012年2月27日在广安市人民医院发生放射费151元。
2012年9月6日12时至21日15时，郭某某又到广州海军医院住院16天，发生治疗费用19384元（其中神经干细胞移植术费用为15000元）。其入院诊断：小儿脑瘫；出院诊断：小儿脑瘫。其出院医嘱：康复训练。
2013年4月23日，郭某某向四川省广安市广安区人民法院起诉，请求判令广安思源医院有限公司支付：1、医疗费60000元（诉讼中变更为75844元），2、伤残赔偿金214788元、精神损害抚慰金12000元，3、护理费42000元，4、医疗伙食补助费10000元，5、交通费及住宿费20000元，6、缴纳郭某某继续治疗的医疗费、住院费、护理费、医疗伙食补助费、住宿费、精神损害抚慰金等各项费用，7、案件诉讼费。一审庭审中，郭某某申请撤回了第2项、第6项诉讼请求。
一审中，郭某某的法定代理人杨丹丹、郭建军于2013年5月16日就下列事项申请鉴定：1、医疗过错及因果关系鉴定；2、参与度的鉴定；3、伤残等级鉴定；4、护理依赖及续医费及年限鉴定。一审法院依法委托四川华西法医学鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2014年1月23日出具关于不受理对广安思源医院对杨丹丹的诊疗过程是否存在医疗过错等进行法医学鉴定的回复，主要内容为：经鉴定人员审阅送检材料，送检的广安思源医院病历资料无法反映对杨丹丹11：40-13：35之间的状况及相应医疗处置的详细信息。待（临）产记录有两页，记录内容不一致，对于11：00人工破膜后羊水状况的记录亦同分娩记录不一致。同时缺少对于分娩的相应告知材料。由于缺少必要的鉴定信息，故无法完成委托的医疗过错及因果关系、参与度的鉴定事项。审阅送检的病历资料，杨丹丹之子2011年12月1日出生，2011年12月2日至17日期间重庆医科大学附属儿童医院住院治疗，诊断为新生儿肺炎、新生儿窒息、THE、继发性癫痫、心肌损害、凝血功能障碍、先天性心脏病等，上述状况的患儿后期出现功能障碍需要诊治过程及方案复杂，结果难以准确评估，故无法对委托的伤残等级、护理依赖、续医费事项进行法医学鉴定。
2014年10月13日，一审法院又委托四川华大司法鉴定所对广安思源医院有限公司是否存在医疗过错及因果关系、参与度、伤残等级、护理依赖、续医费进行鉴定。四川华大司法鉴定所于2014年10月20日出具关于“郭某某一案”不受理函，其主要内容为：经我所鉴定人审查后，主要发现送检的广安思源医院病历资料中，无杨丹丹于2011年12月1日11：40宫口全开至13：35分胎儿在会阴侧切及胎头吸引术下娩出期间的相关临床表现及相应医疗措施的详细记录，无经阴道分娩告知记录；以及所提供的待（临）产记录有两页，且对11：00人工破膜后羊水性状的记录与分娩记录不一致。故根据目前送检材料，无法对广安思源医院的医疗行为过错及因果关系、参与度进行准确、公平、公正、客观的鉴定。同时，根据送检资料，杨丹丹之子即郭某某存在着新生儿肺炎、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、继发性癫痫、心肌损害、凝血功能障碍、先天性心脏病等多器官脏器功能障碍，目前状况所遗留的可能的后遗症涉及的诊治过程方案需根据临床诊疗规范而定，且其目前系幼儿，直至青少年阶段，其神经、呼吸、循环、消化、内分泌等系统均处于发育阶段，随着年龄的增生和相应的康复治疗措施以及个体的差异性等，其后恢复情况目前难以评估。故目前无法对其伤残等级、护理依赖、续医费进行准确的评估。
同时查明，2012年11月29日，广安区卫生局委托广安市医学会对杨丹丹与广安思源医院有限公司的医疗事故争议进行技术鉴定，该会于2012年12月20日作出广安医鉴（2012）10号医疗事故技术鉴定书，结论为本事件属于二级丁等医疗事故、广安思源医院承担主要责任。广安思源医院有限公司对该鉴定结论不予认可。就双方争议的杨丹丹是否签署了住院分娩同意书，广安思源医院有限公司提供了杨丹丹住院分娩同意书的复印件，并称原件已丢失，但杨丹丹一方否认签署了住院分娩同意书。杨丹丹的助产医生刘萍有执业医师资格证、执业证、母婴保健技术合格证，刘萍执业地点为广安区广福中心卫生院，其在广安思源医院执业即给杨丹丹助产属异地执业。
一审审理中，广安思源医院有限公司认为郭某某的脑瘫是由损伤、体质特殊、孕期感染、摔伤、患儿父母不配合医院的治疗导致的，但未举证证明。郭某某一方对其主张的损失事项进行了明确：对杨丹丹住院分娩发生的费用不要求赔偿；对其重庆济民医院的医疗费用予以放弃；对医疗伙食补助费，以法院查明的郭某某住院天数为准，标准为50元每天；对护理费，以郭某某出生时至起诉之日，按300天主张，2人护理。2011年12月6日，郭某某之父郭建军收到了广安思源医院有限公司给付的现金1万元作为郭某某的治疗费用。
四川省广安市广安区人民法院审理认为，郭某某在广安思源医院有限公司出生后情况异常，经多次治疗后被诊断为脑瘫，其脑瘫与其母亲在广安思源医院有限公司住院分娩、广安思源医院有限公司的接产医疗行为是否有过错，系双方争议的焦点。为确定广安思源医院有限公司医疗行为是否有过错，法院先后委托四川华西法医学鉴定中心、四川华大司法鉴定所进行鉴定，均因病历资料不完整、病历记录前后不一致而不予受理。广安思源医院有限公司作为医疗机构，其医务人员在医疗活动中，应当严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章及其他有关诊疗规范的规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，同时负有妥善保管、准确完整提供病历资料的义务。本案由于广安思源医院有限公司提供的病历资料不完整、记录不一致，导致鉴定无法进行，根据我国侵权责任法的相关规定，应当推定广安思源医院有限公司医疗行为有过错。广安思源医院有限公司未举示充分证据证实郭某某脑瘫损伤系其他原因所致，故对郭某某的合法损失，由广安思源医院有限公司承担全部赔偿责任。
对于本案中郭某某的损失，确定如下：1、医疗费57227.38元［其中广安市人民医院医疗费为3981.37元（住院3830.37元＋门诊151元）；重庆医科大学附属儿童医院医疗费为33862.01元（住院17410.7元＋2012年10月至2013年1月期间门诊16451.31元）；广州海军医院医疗费为19384元］，庭审中，郭某某一方对杨丹丹住院等费用不要求赔偿、放弃在重庆济民医院发生门诊费1052.29元，予以认可。郭某某在郑姓医生处治疗用去运动治疗费、PT治疗费用15400元，因无正式发票，亦无处方及病情诊断证明书，故对该笔费用，不予支持。2、护理费为2455.23元（28005元／年÷365天×1人×32天），郭某某住院32天，因未提供护理人员的收入依据，故参照四川省2013年居民服务、修理和其他服务业平均工资28005元／年计；因未提供证据证明郭某某住院期间需两人护理，故按1人护理计。郭某某现无法定残，其因残疾发生的护理处于不确定状态，对此在本案中不予处理。3、医疗伙食补助费1570元（1天×20元／天＋31天×50元／天），对于在广安住院按20元／天计算，在异地按50元／天计算。4、交通费、住宿费，结合郭某某住院及其陪护人员实际发生交通费、住宿费的客观情况，酌定支持5000元。
据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款“根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”、第十五条第一款“承担侵权责任的方式主要有：…（六）赔偿损失”、第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”、第五十五条第一款“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”、第二款“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”、第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”、第六十一条第一款“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料”的规定，遂判决：一、郭某某在本案中的损失为：医疗费57227.38元、护理费2455.23元、医疗伙食补助费1570元、交通、住宿费5000元，共计66252.61元，由广安思源医院有限公司赔偿，扣除广安思源医院有限公司已支付现金10000元，广安思源医院有限公司还应向郭某某支付56252.61元，该款限在判决生效后10日内支付；二、驳回郭某某的其他诉讼请求。案件受理费100元，由郭某某负担10元，广安思源医院有限公司负担90元，分别向广安市广安区人民法院交纳。如义务人未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
上诉人广安思源医院有限公司不服上述判决，向本院提起上诉称，1、一审认定他司未举证证明郭某某的脑瘫系由损伤、体质特殊、孕期感染、摔伤、患儿父母不配合医院治疗导致的诉讼主张，系认定事实错误；2、一审认为，因他司提供的病历资料不完整、记录不一致，导致鉴定无法进行，根据我国侵权责任法的规定，推定他司医疗行为有过错；他司未举示充分证据证实郭某某脑瘫损伤系其他原因所致，故对郭某某的合法损失，由他司承担全部赔偿责任。一审的该意见系认定事实不清、适用法律错误。3、郭某某的护理费不应纳入赔偿范围，交通费过高。故请求二审法院撤销一审判决，查清事实后改判或发回重审。
本院认为，1、郭某某在广安思源医院有限公司出生后即出现情况异常，经持续治疗后被诊断为脑瘫。广安思源医院有限公司作为医疗机构，依法负有按照规定填写并妥善保管郭某某之母杨丹丹在住院分娩期间的相关病历资料的义务。一审中，郭某某的法定代理人杨丹丹、郭建军就广安思源医院有限公司对郭某某现有损害结果是否存在医疗过错等事项申请鉴定，均因广安思源医院有限公司提供的病历资料不完整、记录不一致等原因，导致相关鉴定不能进行，且广安思源医院有限公司在一、二审中亦无其他证据证明其医疗行为与郭某某的损害结果之间不存在因果关系、不存在医疗过错。因此，广安思源医院有限公司依法应承担举证不能的法律后果，并应依法承担相应的民事责任。一审法院根据查明的案件事实，依法推定广安思源医院有限公司对郭某某的损害有过错，并判决广安思源医院有限公司承担赔偿责任，符合我国侵权法律的相关规定。故广安思源医院有限公司提出的一审法院认定事实不清或错误以及适用法律错误的上诉理由不能成立。2、郭某某出生后即因情况异常先后在本地及重庆、广州等地的医疗机构住院治疗，所产生的护理费用系法定的赔偿项目，一审法院对其护理费的认定符合法律规定；且根据郭某某多次到相关医疗机构住院治疗的事实，一审法院合理认定其交通及住宿费5000元，符合客观实际情况。因此，对广安思源医院有限公司提出的郭某某的护理费不应纳入赔偿范围、交通费过高的上诉请求，本院亦不予支持。
综上，上诉人广安思源医院有限公司提出的相关上诉请求，经本院审查均不能成立。一审认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费100元，由广安思源医院有限公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 谭 昀
审判员 伍素萍
审判员 胥洪刚
二〇一五年七月十六日
书记员 周甜甜
附：《中华人民共和国民事诉讼法》相关法律条文
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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