四川省广元市利州区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）广利州民初字第2071号
原告：谢道海，男，汉族，小学文化，生于1963年3月22日，户籍登记住址四川省广元市利州区。
委托代理人：谢广茂，男，汉族，高中文化，生于1954年7月10日，户籍登记住址四川省广元市利州区。
被告：广元市中心医院
法定代表人：马兵，院长。
委托代理人：杨长清，该单位职员。
委托代理人：顾其军，四川力发律师事务所律师。
原告谢道海诉被告广元市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，适用普通程序公开开庭进行了审理。原告谢道海的委托代理人谢广茂、被告中心医院的委托代理人杨长清、顾其军均出庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2013年6月9日17时35分，原告因车祸受伤被送至广元市中心医院救治，于2013年9月3日出院，住院87天。住院期间，原告谢道海自感右肩部疼痛，多次向主管医生反映，经主管医生询问，并检查患者右肩部表示，“没有什么问题，几天后右肩部疼痛感会自然消失”。医院末作任何治疗处理。住院期间，该院放射科照CT及普通平片多达l4张次，片子已清楚显示患者右锁骨骨折，但放射科未同时形成文字报告，该住院部主任及主管医生也未及时认真阅读锁骨投照片子，故未及时发现患者右锁骨骨折，延误了治疗时间，造成该医院医疗漏诊的医疗事故。广元市中心医院若在患者住院期间能仔细阅读片子，及时发现右锁骨骨折，按医学原则处理，可按“8”字绷带粘贴胶布固定即可自行恢复。但因该医院的漏诊，患者在救治最佳时间未得到任何救治。患者于2013年9月3日出院，在家卧床休养一月有余，按医嘱患者杵拐杖自行行走锻炼半月，发现右肩部有包块肿胀并持续疼痛。后因患者其它部位受伤需作司法鉴定，在广元司法鉴定中心鉴定检查时，患者向法医反映右肩部有包块并持续疼痛，法医方才建议到医院作右肩部检查。在广元市中医院放射科照片后发现患者右肩部有陈旧性锁骨骨折，经中医院医生确认，右肩部包块肿胀是由于患者杵拐杖致部分断骨翘起所致。患者锁骨骨折至发现日己有160天，不动手术为时已晚，锁骨已失去“8”字绷带固定的最好机会。由于广元市中心医院的医疗漏诊，患者最终丧失了保守治疗的选择和机会，最终导致患者可以不挨刀却连挨三刀(锁骨钢板固定术、取髂骨植骨术、后续取钢板术，第一次医疗手术费用已由中心医院全部承担)，造成患者在肉体上、精神上倍受折磨、痛苦不堪。2014年5月30日，经广元市利州区司法鉴定中心的鉴定为“如在首次住院期间，右锁骨骨折诊断明确，采取必要的治疗方法，且注意事项交代清楚，可避免再次手术切开复位治疗的“损伤”。由于漏诊和未明确告知患者注意事项，导致右锁骨骨折，延期切开复位取髂骨内固定术，被告广元市中心医院存在漏诊的全部责任，应承担此次住院手术治疗的全部费用。右锁骨远端骨折内固定术评定为拾级伤残。后经广元市医患纠纷人民调解委员会调解，因医患双方分歧较大，2014年7月8日调解委出具了人民调解终止告知书。由于广元司法鉴定中心于2013年I2月28日(2013临鉴字第1570号)已将右锁骨骨折内固定术的拾级伤残评定为车祸方广运集团负责。原告谢道海在起诉广运集团、中华联合财产保险公司对患者右锁骨骨折的拾级伤残责任时，广运集团、中华联合财产保险公司辩称:“因原告提供的广元利州司法鉴定中心(2013)临鉴字1570号《司法鉴定意见书》、(2014)临鉴字第200号《司法鉴定书》两份鉴定证明，广元市中心医院应承担谢道海锁骨远端粉碎性骨折漏诊的全部责任和延期手术治疗的全部费用，故对右侧远端骨折内固定术后拾级伤残不予保险赔付。原告谢道海也认可被告方的意见，同意放弃追诉两被告拾级伤残的赔付责任。广元市利州区法院在判决书中判决“对原告第二次住院的损失项目及金额以及右侧远端骨折内固定术后拾级残疾赔偿金未纳入本案原告损失计算的范围内。”原告谢道海因被告医疗漏诊事故造成身体、精神巨大损害，应依法获得赔偿。诉请：1、判令被告因医疗漏诊事故造成原告损失：（1）第一次住院伙食补助费750元、营养费750元、护理费4002.50元、误工费29138.20元，一次性伤残赔偿金44736.00元，精神抚慰金5000元，被抚养人生活费16343元，司法鉴定费5000元；（2）第二次住院医疗费7260.69元、误工费9606元、护理费4803元、营养费900元、伙食补助费900元、检查费194元；上述两项合计124474.39元。二、判令被告承担司法鉴定费5000元；三、判令被告承担后续治疗费及其他所有费用；四、诉讼费由被告全部承担。
被告辩称：对原告因为车祸伤在被告医院住院治疗87天，住院期间锁骨骨折漏诊事实予以认可，被告愿意承担相应的赔偿责任。但被告认为原告要求赔偿的项目超出法律规定，其损失金额不应当超过1万元，具体意见为：原告于2013年6月9日因车祸伤被紧急送到被告处就医，先后实施了脾切除、左股骨切开复位内固定手术治疗，2013年9月4日出院。被告在对原告的诊疗中，漏诊其右锁骨骨折，导致其2013年11月30日再次入住被告医院行“右锁骨切开复位取髂骨植骨内固定术”治疗。广元利州司法鉴定中心2014年5月30日出具广利司鉴中心[2014]临鉴字第200号《司法鉴定意见书》，分析说明认为：由于漏诊和未明确告知患者注意事项，导致右锁骨骨折延期切开复位取髂骨植骨内固定术，广元市中心医院存在漏诊的全部责任，应承担此次住院手术治疗的全部费用;鉴定意见为:1、被鉴定人谢道海右侧锁骨陈旧性骨折属于2013年6月9日交通事故所致。2、广元市中心医院应承担谢道海右侧锁骨远端粉碎性骨折漏诊的全部责任和延期手术治疗的全部费用。对此鉴定意见，原告与被告均无异议。按该鉴定意见，被告已承担“右锁骨切开复位取髂骨植骨内固定术”住院手术治疗的全部医疗费14490.95元，原告对此并无异议。锁骨骨折构成的十级伤残是交通事故导致的，且锁骨骨折延期手术本身也不是导致原告残疾的原因，锁骨残疾的残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、误工费、护理费，在第二人民医院内固定取出术的医疗费、门诊检查费用均不应由被告承担。被告对原告行“右锁骨切开复位取髂骨植骨内固定术”，因手术较小，不影响原告生活自理的能力，不需要专人陪护，不应赔付护理费。该手术不需要特殊的加强营养就能顺利康复，原告本身也无缺乏营养的病情，不应赔付营养费。对于鉴定费5000元，被告应承担鉴定医疗过错、过错参与度鉴定费，对伤残等级鉴定费不予赔付。
经审理查明：2013年6月9日17时35分许，原告因车祸受伤被送至被告中心医院住院治疗87天，于2013年9月3日出院。被诊断为：“右侧股骨胫骨折，左颞脑挫伤，右中颅凹底骨折，右枕顶头皮血肿，右侧肋骨骨折伴胸壁皮下积气，脾破裂，双侧气胸，皮下、纵膈气肿，双侧胸腔积液，双肺下叶挫裂伤，轻度抑郁症。”20I3年11月30日09时51分再次入院，原告因“车祸外伤后右肩部疼痛、活动受限5月”，到被告门诊入院。入院时检查:右肩锁部可见稍显肿胀，有压痛，右侧肩关节活动受限，肢端感觉、运动及血循环良好，右髋部可见陈旧性手术切口瘢痕，右髋部及右下肢活动稍受限，较左下肢短缩约3cm，大腿肌肉轻度萎缩，肢端感觉、运动及血循环良好，脊柱四肢其余部位未见异常。X线检查提示，右侧锁骨远端骨折，骨折断端分离移位，成角畸形。入院后行DDR示:1、主动脉型心影，双肺纹理增粗;2、右侧多根肋骨陈旧性骨折；3、右锁骨肩峰端骨折;4、右股骨颈骨折内固定术后改变。肺部CT示:1、双肺间质性改变，双侧胸膜增厚;2、双侧部分肋骨及右侧锁骨、胸骨形态失常;部分胸椎骨质密度欠均。积极术前准备，全麻下行右侧锁骨陈旧性骨折切开复位钢板内固定及取髂骨植骨术。复查DDR示：1、“右侧锁骨骨折术后复查”，断端对位、对线尚可，内固定器在位、完整，邻近软组织肿胀，右侧多根肋骨陈旧性骨折;2、“右侧股骨颈骨折术后复查”，右侧股骨颈变短，螺钉完整。右侧髂骨外侧缘局限性骨质缺损(手术取骨)。出院医嘱及建议：1、继续休养3月，患肢暂缓过多活动即负重；2、逐渐进行肢体及各关节康复活动训练；3、门诊随访复查，前3月每月一次，以后每3月一次，视骨折愈合情况适时来医院给予内固定取出术。于2013年12月24日出院，实际住院24天；发生医疗费14490.95元，已由被告全额支付。2015年3月9日，原告到广元市第二人民医院住院，在颈丛麻醉下行右侧锁骨内固定装置取出术。于2015年4月7日出院，实际住院29天。出院医嘱：1、如有不适，门诊随访；2、休养1月，防止摔倒。发生医疗费7454.69元，由原告支付。原告提供广元市第二人民医院出具的《住院需护理人员登记表》，载明住院期间需1人护理，护理人员谢淑蓉。
查明：2014年2月10日，经广元市医疗纠纷调解委员会委托广元利州司法鉴定中心对“广元市中心医院的医疗行为与谢道海的右锁骨骨折漏诊是否存在因果关系、明确参与度、并作出相应的伤残等级。”广元利州司法鉴定中心经检案病历材料、对谢道海的损伤进行活体检验、复阅影像资料、邀请广元市骨科专家和放射专家参加对医患双方陈述进行听证，在专家作出讨论意见基础上作出鉴定分析意见，于2014年5月30日以广利司鉴中心（2014）临鉴字第200号《司法鉴定意见书》，鉴定分析认为：1、广元市医调委鉴定委托内容、目的和要求所指的“损伤”系指谢道海2013年11月30日住广元市中心医院行右侧锁骨陈旧性骨折切开复位钢板内固定术的“损伤”；广元市中心医院2013年6月15日CT片(146419)显示:右侧锁骨肩峰端粉碎性骨折，与被鉴定人车祸发生时间相符，即谢道海右侧锁骨陈旧性骨折系2013年6月9日交通事故损伤所致。2、广元市中心医院2013年6月15日CT片(146419)显示:右侧锁骨远端粉碎性骨折，但影像报告未提及，且病历资料中无相关诊断，应视为医院在患者首次住院治疗期间未发现该部位骨折，亦未治疗，因此医院对谢道海右锁骨远端骨折，存在漏诊。3、锁骨骨折后是否进行内固定术或保守治疗，医院在诊断明确的情况下，应当告知患者，取得患者同意。根据2013年6月15日CT片(146419)显示:谢道海右侧锁骨远端粉碎性骨折，查阅2013年6月9日广元市中心医院住院病历(住院号:243938)记载，右肩锁部皮肤未见擦挫伤，外观无畸形，无血管神经韧带损伤的体征，可采用保守治疗。由于漏诊，谢道海2013年9月4日出院后至2013年11月20日DR片复查时在不知右锁骨有骨折的情况下，遵医嘱扶拐下地行走，使用拐杖时，导致右肩部疼痛、肿胀，外观畸形，经广元市中医院DR片(165616)显示:右锁骨远端骨折，碎骨块明显分离移位。于2013年11月30日入住广元市中心医院，双方商定于2013年12月2日行右锁骨骨折切开复位取髂骨植骨内固定术，术中见:右锁骨外侧端陈旧性骨折，骨折断端移位约1cm，其间有大量软组织填塞。如在首次住院期间，右侧锁骨骨折诊断明确，采取了必要的治疗方法，且注意事项交代清楚，可避免再次手术切开复位治疗的“损伤”。4、由于漏诊和未明确告知患者注意事项，导致右锁骨骨折延期切开复位取髂骨植骨内固定术，广元市中心医院存在漏诊的全部责任，应承担此次住院手术治疗的全部费用。5、谢道海右锁骨远端骨折，已于2013年12月28日(2013临鉴字第1570号《鉴定意见书》)按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》GB18667-2002)4.10.10i）“一肢丧失功能10%以上”对右锁骨远端骨折内固定术后评定为X(拾)级伤残。此次不再评定伤残等级。鉴定意见为：1、被鉴定人谢道海右侧锁骨陈旧性骨折属2013年6月9日交通事故所致；2、广元市中心医院应承担谢道海右锁骨远端粉碎性骨折漏诊的全部责任和延期手术治疗的全部费用。原告已支付鉴定费5000元。庭审中，原、被告对该鉴定均无争议。
查明，于2014年6月12日，原告谢道海向本院起诉被告严新华、四川广运集团股份有限公司、中华联合财产保险股份有限公司广元中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2014年10月13日作出（2014）广利州民初字第1719号《民事判决书》，该判决已发生法律效力。该判决书载明：原告谢道海提供广元利州司法鉴定中心于2013年12月28日作出的广利司鉴中心（2013）临鉴字第1570号《司法鉴定意见书》，该鉴定按《道路交通事故受伤人员伤残评定》GB18667-2002)4.10.10i）鉴定：谢道海因交通事故受伤，脾破裂行脾切除为八级伤残、右侧第2-9肋骨骨折为九级伤残、左股骨颈骨折内固定术后为九级伤残、左下肢短缩3cm为十级伤残、右侧远端骨折内固定术后为十级伤残。其中，鉴定右侧远端骨折内固定术后十级伤残适用“一肢丧失功能10%以上”标准。由于原告向本院书面《申请》，申请放弃要求被告严新华、四川广运集团股份有限公司、中华联合财产保险股份有限公司广元中心支公司赔付“治疗锁骨远端粉碎性骨折费用、该伤情被鉴定为十级残疾的残疾赔偿金和相关损失”的诉请，该判决书中对谢道海治疗锁骨远端粉碎性骨折费用、十级残疾的残疾赔偿金、及相关费未纳入原告谢道海的损失范围内，即未予处理。
本院认为：被告对原告因为车祸伤在其医院住院治疗87天，在原告住院治疗期间漏诊原告锁骨骨折，并应承担相应的赔偿责任无争议，但认为已支付原告“右锁骨切开复位取髂骨植骨内固定术”治疗费14490.95元，原告诉请其他费用不应支持的观点。依据《中华人民共和国侵权责任法》第三条“被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任”，第六条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”，第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，原告因被告漏诊扩大的损失理应获得赔偿。
由于原、被告对广元市医疗纠纷调解委员会委托广元利州司法鉴定中心作出的广利司鉴中心（2014）临鉴字第200号《司法鉴定意见书》均无争议，本院予以采信，故对该意见书分析认定的事实予以确认，即确认如下事实：谢道海右侧锁骨陈旧性骨折系2013年6月9日交通事故损伤所致。医院对谢道海右锁骨远端骨折存在漏诊。锁骨骨折后，因谢道海右肩锁部皮肤未见擦挫伤，外观无畸形，无血管神经韧带损伤的体征，可采用保守治疗。由于漏诊，谢道海2013年9月4日出院后至2013年11月20日DR片复查时，在不知右锁骨有骨折的情况下，遵医嘱扶及拐下地行走，使用拐杖时，导致右肩部疼痛、肿胀，外观畸形，经广元市中医院DR片(165616)显示:右锁骨远端骨折，碎骨块明显分离移位，2013年12月2日行右锁骨骨折切开复位取髂骨植骨内固定术，术中见:右锁骨外侧端陈旧性骨折，骨折断端移位约1cm，其间有大量软组织填塞；如在首次住院期间，右侧锁骨骨折诊断明确，采取了必要地治疗方法，且注意事项交代清楚，可避免再次手术切开复位治疗的“损伤”。由于漏诊和未明确告知患者注意事项，导致右锁骨骨折延期切开复位取髂骨植骨内固定术，广元市中心医院存在漏诊的全部责任，应承担此次住院手术治疗的全部费用。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条之规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入；因此，被告漏诊扩大的损失应为再次入院的费用,不应包含交通事故本身引发的损失,由于右锁骨为远端骨折，系交通事故造成，在事故发生后本身已经构成伤残并已存在，故不应计算伤残赔偿金。因漏诊扩大的损失与被告诊断不明确和告知有误有关，为此导致骨折断端移位和断端间大量软组织填塞以致右锁骨切开复位取髂骨植骨内固定术，由此发生的相关损失由被告全额承担，其中治疗费14490.95元，该费用已由被告支付本院不再重处理，2015年3月9日至2015年4月7日在广元市第二人民医院住院“在颈丛麻醉下行右侧锁骨内固定装置取出术”相关损失亦应由被告全额承担，即两次住院相关损失，具体为：
（1）医疗费7454.69元。广元市第二人民医院医疗费7260.69元，门诊检查费194元。（2）两次住院伙食补助费1590元。两次住院53天，按30元/天计算，即为1590元；对原告诉请1650元（两次），其超出部分，本院不予支持。（3）两次护理费4594.59元。原告在被告处住院24天，未提供护理医嘱、护理人员、护理人员收入证明，参考原告病情，本院确认住院期间需1人/天护理，对被告辩称“不需要护理”，因有悖于原告病情客观事实，本院不予采纳；原告在广元市第二人民医院住院29天，提供医嘱证明住院期间需1人/天护理，护理人员为谢道蓉，但未提供谢道蓉的收入证明，因该医嘱证明来源符合法律规定，本院予以采信。鉴于原告未提供护理人员收入证明，本院确定参考四川省统计局公布的2014年度居民服务业就业人员31642元/年工资标准计算，故护理费为4594.59元（53天×31642元/年÷365天/年）。对于原告诉请8805.50元（两次），其超出部分本院不予支持。（4）两次误工费18154.57元。因本院在（2014）广利州民初字第1719号《民事判决书》中对谢道海治疗锁骨远端粉碎性骨折费用、十级残疾的残疾赔偿金、及相关费用未作出处理，故本院对原告谢道海两次住院误工事实予以确认。由于原告在被告处住院24天，被告出具医嘱证明：出院后“继续休养3月，患肢暂缓过多活动即负重；门诊随访复查，前3月每月一次，以后每3月一次，视骨折愈合情况适时来医院予内固定取出术”，本院确认其误工天数为114天（90天+24天）；原告提供广元市第二人民医院出具医嘱证明：出院后“休养1月，防止摔倒”，因其来源、形式符合法律规定，本院予以采信，确认误工天数为59天（29天+30天）；故误工天数合计为173天。由于原告未提供收入证明，本院确定按（2014）广利州民初字第1719号《民事判决书》，参考四川省统计局公布建筑行业人员38303元/年工资标准计算；据此，误工费为18154.57元（173天×38303元/年÷365天/年）。对于原告诉请38744.20元（两次），其超出部分本院不予支持。（5）精神抚慰金4000元。因被告的漏诊和告知有误导致再次手术和延长右锁骨功能恢复，给原告身体和精神造成再次痛苦，其过错全在被告，故应当给予精神抚慰，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条之规定，本院确定为4000元，对于原告诉请5000元，其超出部分，本院不予支持。（6）鉴定费5000元。本院已采信广利司鉴中心（2014）临鉴字第200号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书已明确说明对原告伤残等级未作评定，故本院对被告抗辩“伤残等级鉴定费不予赔付”观点不予采纳，确认鉴定费为5000元。对于原告诉请鉴定费10000元（两个5000元），因未提供证据予以证明，其超出部分不远不予支持。
对于原告诉请营养费1650元，因未提供需“特别加强营养”证明，本院不予支持。
对于原告诉请一次性伤残赔偿金44736.00元，虽然原告提供广利司鉴中心（2013）临鉴字第1570号《司法鉴定意见书》，载明右锁骨远端骨折内固定术后“一肢丧失功能10%以上”评定为X(拾)级伤残，但“右侧锁骨陈旧性骨折”是原告在2013年6月9日交通事故损伤所致，属原发性疾病，被告对“右锁骨远端骨折”漏诊行为，不足以完全造成X(拾)级伤残，故本院对原告该项诉请不予支持。鉴于此，由于被扶养人生活费是根据扶养人丧失劳动能力程度计算，故对原告诉请被抚养人（其母亲）生活费16343元不予支持。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第九条、第十三条、第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、由被告广元市中心医院在本判决生效后十五日内向原告谢道海赔偿医疗费7454.69元、住院伙食补助费1590元、护理费4594.59元、误工费18154.57元、精神抚慰金4000元、鉴定费5000元，合计40793.85元；
二、驳回原告谢道海的其他诉讼请求。
本案诉讼费2889元，由被告广元市中心医院承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广元市中级人民法院。
审 判 长 ：陈春梅
人民陪审员 ：谭春林
人民陪审员 ：王治平
二〇一五年十一月五日
书 记 员 ：刘云丹