金华市婺城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）浙0702民初9409号
原告：陈大宪，男，1954年5月20日出生，汉族，住金华市金东区。
原告：章佩萱，女，1954年8月13日出生，汉族，住金华市金东区。
原告：吕燕芬，女，1978年2月8日出生，汉族，住金华市婺城区。
原告：陈某，男，2008年7月18日出生，汉族，住金华市婺城区。
以上四原告共同委托代理人：陈士斗，江苏彭城律师事务所律师。
被告：金华市中心医院，住所地金华市婺城区明月街***号。
法定代表人：袁坚列，院长。
委托代理人：方笋玉，浙江一剑律师事务所律师。
委托代理人：王旨，男，医生。
原告陈大宪、章佩萱、吕燕芬、陈某诉被告金华市中心医院医疗损害责任纠纷一案，于2017年8月25日向本院起诉。本院于同日受理后，依法由审判员王晓萍独任审判。本案于2017年9月29日公开开庭进行了审理。原告陈大宪及四原告共同委托代理人陈士斗、被告金华市中心医院的委托代理人方笋玉和王旨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
四原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿死亡赔偿金944740元，丧葬费23500元，被抚养人生活费541224元，精神损害抚慰金100000元，交通费4500元，鉴定费10500元，总额为1624464元；2.判令本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：患者陈山山，男，1979年11月出生，系原告陈大宪、章佩萱之子，吕燕芬的丈夫，陈某的父亲。根据被告金华市中心医院病历记载，陈山山因主诉“乏力半小时”于2014年8月8日19：35时至被告急诊。现病史：患者在半小时左右体力工作后出现乏力，瘫倒在地，无神志不清，未见抽搐，有大汗，诉胸部不适，腰背胀痛。查体：体温36度，脉搏61次/分，呼吸20次/分，血压81/51mg/Hg，血氧饱和度97%，神清，面色苍白，心律尚齐，两肺呼吸音粗，腹软无压痛，情绪躁动。初步诊断：乏力待查，急性冠脉综合症？予以治疗，化验检查，19:45时行急诊心电图示：窦性心律，伴一度房室传导阻滞，ST段弓背型抬高，前壁心肌损伤或急性心肌梗死改变。20：08时患者烦躁不安，治疗不配合，床边B超提示：心包腔未见明显积液，主动脉弓及腹主动脉显示段未见明显夹层动脉瘤形成。20：12时患者面色发紫，呼吸浅快，P44/分，R12次/分，血压测不出，转入复苏室抢救。20：15时，患者瞳孔散大，血压测不出，呼吸机辅助呼吸。20：30时心电监护室颤。患者陈山山21：07时经抢救无效被被告宣告死亡，死亡诊断为急性心肌梗死。原告认为被告不负责任，违反技术操作规范，病情突然变化后没有认真及时诊治，治疗措施不当，违反诊疗规范，具有医疗过错，与亲人陈山山的死亡有因果关系，被告的行为给原告家庭带来了极大的伤害。
被告辩称：一、我院对患者陈山山的抢救及时积极，用药合理，检查治疗正确，抢救过程符合诊疗常规，患者死亡与我院的诊疗行为无因果关系，要求我院承担赔偿责任缺乏事实和法律依据。1.2014年8月8日19点35分，患者因乏力半小时，瘫倒在地到我院急诊。患者当时情绪躁动，查体欠合作，血压81/51mmHg，初步诊断为：乏力待查，急性冠脉综合症？给予告病危，心电监护，平衡液500mlivgttst抗休克，血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图、床边B超等。19点43分复查血压为91/56mmHg,血压上升。2.19点45分，患者情绪烦躁，坐立难安，诉胸口及后背腰部胀痛不适，急诊心电图提示，窦性心律，伴一度房室传导阻滞，ST段弓背型抬高，前臂心肌损伤或急性心肌梗死改变，但主动脉夹层不能排除。20时6分予5%GS250ml+环磷腺苷葡胺针180mlivgttst。3.20时8分，患者烦躁不安，治疗不配合，给予安定，床边B超排除主动脉夹层或心脏破裂导致心包填塞，因患者不配合无法检查。4.20时12分，患者面色发紫，呼吸浅快，血压测不出，给予转入复苏室，行气管插管，皮囊加压，胸外按压，肾上腺素，阿托品等抢救措施。20时15分，患者瞳孔散大，血压测不出，呼吸机辅助呼吸，经持续心肺复苏无意识恢复，无自主呼吸恢复，心电图一直线，于21时7分宣布死亡。我院给予患者的上述诊疗行为，包括病情出现变化后的抢救措施及时到位，用药合理，告知充分，不存在过错。针对患者血压低及时给予平衡液快速补液抗休克，经补液复查血压有回升，说明补液抗休克是有效的。因患者不能排除主动脉夹层，不能用药升压，否则加大出血可能，违反了急性冠脉综合症急诊快速诊疗的诊疗原则。原告诉称我院未及时认真治疗，治疗措施不当，违反诊疗规范，违反技术操作规范等存在医疗过错且与患者死亡存在因果关系与事实不符。5.患者死亡系自身疾病发展造成与我院的诊疗行为无因果关系。患者起病急剧，进展迅速，病情危重，来医院时已经处于休克状态，从就诊到心跳呼吸停止仅短短37分钟，我院已经给予积极对症抢救。但终因疾病危重，抢救无效死亡。患者死亡与我院的诊疗行为无因果关系。金华市医学会作出的《医疗损害技术鉴定报告》也认定，我院的诊疗行为与患者的死亡没有因果关系。浙江省医学会作出的鉴定报告分析意见欠清楚、相关过错原因及依据未说明，且因患者从入院到出现病情变化一共为37分钟，时间短，但鉴定报告并未举出过错的具体时间。故该鉴定结论依据不足，不能作为认定案件事实的依据。为查明案件事实，明确鉴定结论是否依据充分，已向法院申请要求鉴定专家组组长等出庭接受质询。6.侵权责任法规定，医疗损害赔偿责任为过错责任原则。认定是否承担损害赔偿责任的前提是医疗行为与患者的损害结果之间有无因果关系，无因果关系的不承担赔偿责任，为此，原告要求我院承担赔偿责任缺乏事实和法律依据。二、患者诉请的赔偿项目存在计算不当或要求过高。1、被抚养人生活费计算有误，患者死亡时原告章佩萱并未满60周岁，要求被抚养人生活费依据不足。原告陈大宪、章佩萱的身份及子女情况不明确。2.精神损害抚慰金要求过高，患者自身疾病严重是造成其死亡的根本原因，总损失中按30000元计算较为合理。交通费无凭证。综上，我院对患者的抢救措施符合医疗规范，患者死亡系自身疾病危重造成，与我院的诊疗行为无因果关系，浙江省医学会的鉴定报告依据不足，不能作为认定案件事实依据。为此，原告起诉要求我院承担赔偿责任缺乏事实和法律依据，请求法院依法驳回诉讼请求。
本院经审理认定事实如下：死亡患者陈山山系原告陈大宪、章佩萱之子，系原告吕燕芬配偶，原告陈某父亲。2014年8月8日，陈山山因主诉“乏力半小时”于19：35时至被告处急诊。现病史：患者在半小时左右体力工作后出现乏力，瘫倒在地，无神志不清，未见抽搐，有大汗，诉胸部不适，腰背胀痛。查体：体温36度，脉搏61次/分，呼吸20次/分，血压81/51mg/Hg，血氧饱和度97%，神清，面色苍白，心律尚齐，两肺呼吸音粗，腹软无压痛，情绪躁动。初步诊断：乏力待查，急性冠脉综合症？予以告病危，心电监护等治疗，19:45时，患者情绪烦躁，坐立难安，急诊心电图提示：窦性心律，伴一度房室传导阻滞，ST段弓背型抬高，前壁心肌损伤或急性心肌梗死改变，但主动脉夹层不能排除。20：08时患者烦躁不安，治疗不配合，给予安定，床边B超提示：心包腔未见明显积液，主动脉弓及腹主动脉显示段未见明显夹层动脉瘤形成。20：12时患者面色发紫，呼吸浅快，P44/分，R12次/分，血压测不出，转入复苏室抢救，行气管插管，皮囊加压，胸外按压，肾上腺素、阿托品使用。20：15时，患者瞳孔散大，血压测不出，呼吸机辅助呼吸。20：30时心电监护室颤。患者陈山山21：07时经抢救无效宣布死亡，死亡诊断为急性心肌梗死。另查明，原告陈大宪、章佩萱育有ＸＸ元、陈山山两子，两原告为农业家庭户口，原告吕燕芬和陈某为非农业家庭户口。
对其中持有争议的事实，双方当事人提交的证据包括：
一、对原告提交的证据：1.户口本复印件1份，证明与死者有关系的近亲属情况以及计算死亡赔偿金应适用城标。2.证明1份，证明金华婺城区新狮街道居委会各原告与死者的近亲属关系具有原告主体资格。3.医疗损害技术鉴定书1份，证明被告的医疗行为存在医疗过错，过错与死者死亡具有因果关系及责任比例。4.交通费发票1份，证明所花交通费2934元。
被告提出质证意见：证据1：对陈山山户口本真实性无异议，两原告身份关系明确，另两个原告请法庭核实。本院对该份证据的证明力予以确认。证据2：两原告陈大宪、章佩萱户籍地在金东区，新狮街道属于婺城区，对于身份情况证明应由户籍所在地派出所出具，居委会无权出具该证明，该证明只涉及父子关系，对于陈大宪子女情况请法庭核实。本院认为：对证明各原告与死亡患者陈山山亲属关系予以确认，对居委会证明原告陈大宪、章佩萱的实际居住情况不予确认。证据3：有异议，鉴定意见认为我院存在未及时组织专家会诊，未实施有效措施有过错，与事实不符。即便组织专家会诊，也无法明确诊断，鉴定专家也明确无法诊断，且医院已经进行了疾病排查，对于B超，虽说鉴定报告未对该事实认定，但是B超是错误的。我们认为是一致的，对于请专家会诊的目的及效果鉴定专家明确拒绝回答，由此导致无法明确要求会诊与没有要求会诊到底会产生什么后果无法明确。对于休克认识不足的问题，37分钟的时间，医院认识了严重性，告病危，在无法确诊的情况无法做出休克的风险评估，对于血压低情况，已经采取补液抗休克，血压有回升，是有效的。当时血压是91，鉴定专家提出90与91没有争论必要，血压在90以上说明医院抗休克有效，不需要其他药物抗休克。而且，在庭审中强调患者能否排除存在主动脉夹层，专家拒绝回答，这里有治疗矛盾问题。如有主动脉夹层，是违反诊疗原则。鉴定结论缺乏前提条件和依据。对于积极急救措施问题，我院给予卧床等救护措施合理，不存在过错，鉴定专家提出需要提出积极措施的依据不适用本病例，是在急诊进行的抢救，适用规范错误，导致结论错误。对于延误救治问题，延误救治的问题是延误诊断，应诊断而未诊断，从入院至抢救，无法明确诊断，庭审中专家对监控倒推也无法确定患者的诊断。鉴定报告认为抢救存在延误也是没有依据的。对于未进行尸体解剖问题，专家考虑，不能排除其他死因，要求我方承担次要责任，是不公平的。综上，鉴定结论依据不足，应适用急诊的规范和指南，缺乏合理性，不能作为认定事实的依据。专家拒绝我方提出的合理与病历相关的专业性问题，其拒绝回答，视为拒绝出庭接受质询，不能作为认定事实的依据。本院认为：经原告提出重新鉴定后，本院委托浙江省医学会重新对被告在陈山山诊治过程中，其医疗行为有无过错及存在因果关系、责任程度作出鉴定，该鉴定委托程序合法。本院将双方当事人并无异议的病史材料作为鉴定材料、且本案涉案诊治医生并未参与此次鉴定，各阶段程序并无不当之处，故对鉴定结论意见书予以确认。证据5：请求法庭依法核实。对于本案原告委托代理人陈斗士购买车票所花费，因无法确认与本案存在直接关联性，不予确认。对两原告陈大宪及吕燕芬因鉴定所产生的222元交通费予以确认。
二、对被告提供的证据：金华医学会鉴定意见书1份，证明专家认为急性冠脉综合症，不排除主动脉夹层，说明主动脉夹层对患者的诊断治疗有直接的因果关系，省医学会鉴定意见中没有提到主动脉夹层的问题，对于今天向专家询问，一律拒绝回答，遗漏了主动脉夹层的问题，报告不完整，不能作为认定案件事实的依据。医方与患者的死亡无因果关系。
四原告提出以下质证意见：对其真实性、合法性无异议，关联性有异议，对医方行为存在过错及无因果关系有异议，已提出了再次鉴定申请并重新作出鉴定。本院认为：经本院委托浙江省医学会对被告是否存在过错等相关问题已作出重新鉴定，原双方委托的金华市作出的金华医鉴定（2015）12号鉴定意见书不予采纳。本院对该份证据的证明力不予确认。
本院认为：公民的生命健康权受法律保护，被告金华市中心医院接受患者治疗，双方形成医患关系，医院应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告金华市中心医院承担医疗损害责任的前提是其医疗行为存在过错，且与患者人身损害后果之间具有因果关系。四原告认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害后果之间存在因果关系的，应当承担相应的举证责任。因医疗损害责任纠纷案件多涉及医学专业知识，须具备专门知识的法医学鉴定机构就医院诊疗行为是否符合常规、是否存在过错以及过错与损害后果的因果关系进行鉴定。该鉴定意见是人民法院审理此类案件的重要参考证据。原、被告双方曾共同委托金华市医学会对相关问题进行鉴定，鉴定结论为被告医疗行为存在医疗过错，但与患者死亡并无因果关系。在审理本案过程中，本院按原告的鉴定申请，重新委托浙江省医学会根据患者陈山山的相关病历资料进行了医疗损害鉴定。此次鉴定委托程序及鉴定程序均未有不合法性，结合鉴定人员出庭接受质询笔录，该份鉴定意见书形成的鉴定过程及鉴定依据均合理合法，鉴定意见书所载被告在诊治过程中“未及时组织相关专科会诊”及未能按急危重伤病急诊诊疗规范所规定的治疗规范予以治疗等行为经庭审审查确实存在，该鉴定意见鉴定内容所述也未发现存在与事实不符的情况。被告提出的即便组织专家会诊也无法明确诊断及鉴定意见未没有提到主动脉夹层及使用B超是否正确等问题，鉴定人员拒绝回答相关问题，认为鉴定结论不应采纳。因鉴定人员在出庭作证时已明确此类问题与鉴定结论并无关联性，鉴定结论并未明确其对错性，并对部分问题予以拒绝回答作出了合理解释，故对被告提出的抗辩不予采纳，本院对该浙江省医学会作出的浙江医鉴（2017）81号鉴定意见书的证明效力予以确认。根据该鉴定意见书，被告金华市中心医疗对患者陈山山的诊疗过程中存在医疗过错，该过错行为与患者的死亡存在一定的因果关系，且承担次要责任。本案综合考虑死者陈山山自身疾病起病急，进展迅速，病情危重并诊治时间短等因素，故被告按25%的责任比例赔偿四原告各项损失较为合理。陈山山为非农业户口，各项损失可按城镇标准予以计算。对于原告主张的被扶养人生活费，因被抚养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案原告章佩萱在陈山山死亡时距60周岁仅为5天，可视为丧失劳动能力，可主张被抚养人生活费。原告陈某的生活费由母亲承担一半并计算至18周岁。原告陈大宪、章佩萱生育两子，被抚养人生活费应各半承担且按农村标准每年17359元予以计算，故被抚养人生活费为30068×12+17359×8=499688元。丧葬费23500元未超出规定标准，予以支持。精神损害抚慰金酌定40000元。故四原告的合理损失为：死亡赔偿金1444428元（含被抚养人生活费），丧葬费23500元，精神损害抚慰金40000元，交通费222元，鉴定费10500元，共计人民币1518650元。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第十条、第十一条等之规定，判决如下：
一、被告金华市中心医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告陈大宪、章佩萱、吕燕芬、陈某死亡赔偿金等各项损失379662.50元。
二、驳回原告陈大宪、章佩萱、吕燕芬、陈某其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费9710元（减半收取，原告已预交）。由两原告负担7441元，由被告金华市中医医院负担2269元（被告在履行时加付此款给原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。上诉期满之日7日起仍未预交上诉费，按自动撤回上诉处理。
审 判 员 王晓萍
二〇一七年十月十七日
代书记员 杨越巧