江苏省淮安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏08民终2345号
上诉人(原审原告):郭凤英,女,1932年6月6日出生,汉族,住淮安市清江浦区。
上诉人(原审原告):徐云祥,男,1982年2月25日出生,汉族,住淮安市清江浦区。
以上两上诉人共同委托诉讼代理人：张云生，江苏浦佳律师事务所律师。
被上诉人(原审被告):淮安市清江浦区清江社区卫生服务中心,住所地淮安市清江浦区西大街**号。
法定代表人：张琳，该中心主任。
委托诉讼代理人：徐星昌，男，该中心工作人员。
上诉人郭凤英、徐云祥因与被上诉人淮安市清江浦区清江社区卫生服务中心（以下至判决主文前简称清江卫生中心）医疗损害责任纠纷一案，不服淮安市清江浦区人民法院（2016）苏0811民初3107号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月10日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
郭凤英、徐云祥上诉请求：1、撤销一审判决第二项，改判支持上诉人一审全部诉讼请求；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决确定被上诉人承担事故的20%的责任，显失公正。曹仕春于2016年2月18日至被上诉人处就诊，被上诉人工作人员在已经诊断其患有高血压症，并在有条件进行头部CT检查的情况下，错误诊断曹仕春“脑供血不足”，继而连续四天使用应当禁用的“血塞通”进行治疗，直到2016年2月21日病情加重，在CT报告作出前被上诉人仍对其使用此药进行治疗，最终导致曹仕春脑动脉出血并至植物人状态。上诉人认为，因被上诉人错误的诊疗行为致曹仕春处于植物人状态的后果，一审仅判决被上诉人承担20%的赔偿责任，明显不公；二、由于被上诉人的错误诊疗行为最终导致曹仕春成植物人状态，一直持续至其死亡时的事实客观存在，尽管江苏省医学会的鉴定结论认定被上诉人的医疗行为与曹仕春的最终死亡后果之间无因果关系，但该鉴定结论明确认定被上诉人的诊疗行为存在一定过错，与患者疾病的发生与发展存在一定的因果关系，如果没有被上诉人的错误诊疗行为，曹仕春不可能在从被上诉人处转院就诊不久即发展成为植物人状态，可以认定曹仕春成为植物人状态，与被上诉人的诊疗行为是分不开的，而曹仁春也是由植物人状态导致的死亡，因植物人状态属于一级伤残的标准，而一审判决却作出酌定残疾赔偿金为40000元无事实和法律依据，严重损害了上诉人的合法权益，请求二审法院予以纠正。
清江卫生中心辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
郭凤英、徐云祥向一审法院起诉请求：1、判令清江卫生中心赔偿徐云祥、郭凤英医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、残疾辅助器具费合计495521.34元；2、诉讼费用由清江卫生中心负担。
一审法院认定事实：曹仕春与徐殿国系徐云祥父母，郭凤英系曹仕春之母。2016年2月18日，曹仕春因“头痛2小时余伴恶心、畏寒”至清江卫生中心就诊。查体：T36.5°C，BP150/100Hg,扁桃体无肿大，查血常规提示：WBC5.95×109/L,N64.9%。诊断：高血压病、脑供血不足。予血塞通静脉滴注等治疗。2月19日，曹仕春至清江卫生中心复诊诉：症状好转。测其血压：140/80mmHg,医嘱：予以继用前药，随诊。2月21日上午，曹仕春因头痛突发加重伴呕吐、畏寒至清江卫生中心复诊，查血常规示：WBC10.6×109/L,N82.2%,考虑“上呼吸道感染”，予克林霉素抗感染治疗；头颅CT检查示“右侧额叶出血、蛛网膜下腔出血、两侧基底节区腔梗”，立即停止输用血塞通，即转淮安市第二人民医院。当日，曹仕春转入淮安市第二人民医院，入院诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、脑出血；3、高血压3级（极高危）。2月22日下午5时许，曹仕春突发剧烈头痛，持续不缓解，随之出现四肢抽搐，呼唤不应，两侧瞳孔不等大，复查头颅CT示：右侧侧脑室前部出血明显，随后转入ICU治疗。2月23日，曹仕春行全脑血管造影+前交通动脉瘤夹闭+右侧额叶脑内血肿清除去骨瓣减压术，术中诊断：前交通动脉瘤破裂出血。术后转入脑外科，予以脱水、止血、抗癫痫、营养神经、镇痛镇静等对症治疗。4月7日，曹仕春行脑室-
腹腔分流术。5月5日曹仕春出院，出院时其双瞳孔不等大、左侧无意识睁闭眼，左侧瞳孔约4mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔5mm，对光反射消失，仍处昏迷状态，出院诊断：1、脑积水；2、颅内动脉瘤术后；3、高血压3级。
2016年3月30日，曹仕春认为清江卫生中心CT检查不及时，病情诊断不明，错误使用血塞通治疗，延误及时诊断脑出血，向原审法院提起医疗损害责任纠纷之诉。审理中，根据曹仕春申请，原审法院委托淮安市医学会作出医疗损害鉴定书1份，分析意见：1、患者因头痛伴恶心未呕吐、畏寒至医方就诊，予血塞通等治疗，症状好转，血压为140/80mmHg，继续予以血塞通等治疗，未行头颅CT检查，未违反医疗原则。2、根据现有资料，患者目前状况为其前交通动脉瘤破裂出血所致，脑动脉瘤多为先天性，起病突然，病情进展快，预后差。3、医方在门诊病历中未对曹仕春高血压病史及服药情况作详细记录，存在不足。专家意见：医方的医疗不足行为与患者的损害后果之间无因果关系。后原审法院根据曹仕春申请，委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定。2016年10月9日，曹仕春丈夫徐殿国病逝。2016年11月23日，曹仕春于家中去世。2016年12月28日，江苏省医学会出具医疗损害鉴定书1份，分析意见：1、患者于2016年2月18日因“头痛2小时余伴恶心、畏寒”第一次至医方就诊，医方问诊不仔细，对患者的高血压病史、起病情况及头痛性质询问不详细。2、医方根据患者临床症状，结合血压150/100mmHg，诊断为“高血压”，诊断明确，但医方对患者体征检查不仔细，诊断为“脑供血不足”，诊断依据不充分。3、医方对患者头痛性质认识不足，未作相关分析并予以进一步检查，未能就头头颅CT检查征求患方意见，存在过错。4、医方未对患者“高血压”予以规范治疗，而予以“血塞通”治疗指征不明确，对患者脑动脉瘤破裂可能存在一定影响。专家意见：医方的诊疗行为存在一定过错，与患者疾病的发生与发展存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素，但与患者最终死亡后果之间无因果关系。
原审另查明，2016年2月21日-2016年5月5日，曹仕春在淮安市第二人民医院治疗74天，共发生医疗费184326.38元，扣除医保报销后实际支付36550.97元。住院期间，因病情康复需要聘请护工护理曹仕春和自购残疾辅助器具（制氧机1台、充气床1张、吸痰器1台），共支付护理费7000元和残疾辅助器具费5122元。另外，曹仕春生前在淮安市浦房物业管理有限公司工作，提供保洁服务。
原审庭审中，两原审原告对曹仕春的工资收入以及是否被扣发工资等情况均未提供证据证明。
一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。一、清江卫生中心为曹仕春提供的诊疗行为是否存在医疗过错，如存在医疗过错，与曹仕春的损害后果之间是否存在因果关系。颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，是蛛网膜下腔出血的首位病因。中、小型动脉瘤未破裂出血，临床无任何症状。动脉瘤一旦破裂表现为SAH（蛛网膜下腔出血），病人突然剧烈头痛，频繁呕吐，大汗淋漓。颈强直，克氏征阳性。出血严重时，病人出现意识障碍，甚至昏迷。部分病人出血前有劳累，情绪激动等诱因。也可无明显诱因或睡眠中发病。约1/3病人动脉瘤破裂后因未及时诊治而死亡。曹仕春于家中去世后未对其尸体进行解剖，故曹仕春的确切死亡原因无法明确，但根据现有病历资料考虑其自身存在前交通动脉瘤，因血压突发升高至颅内动脉瘤破裂出血，最终持续植物人状态致中枢系统衰竭而死亡。曹仕春所患“前交通动脉瘤”临床症状不典型，隐匿性强，及时诊断较困难。曹仕春到清江卫生中心初次就诊时症状为头痛2小时余伴恶心、畏寒，其临床症状不典型，基于清江卫生中心诊疗水平有限，难以明确曹仕春疾病，但对曹仕春的头痛性质认识不足，未能就头颅CT检查征求患方意见，可能对明确曹仕春“前交通动脉瘤”的诊断存在一定影响，加之清江卫生中心未能对曹仕春“高血压”予以规范治疗，而予以“血塞通”活血化瘀治疗，亦对曹仕春颅内动脉瘤破裂的病情发展可能存在一定因果关系。曹仕春于2月21日因头痛突发加重伴呕吐至清江卫生中心复诊，清江卫生中心急查头颅CT检查示“右侧额叶出血，蛛网膜下腔出血”，明确脑出血诊断后及时转入淮安市第二人民医院，履行了相应的诊疗义务，但曹仕春的最终死亡系其自身疾病发展所致。因此，清江卫生中心的诊疗行为存在过错，与曹仕春颅内动脉瘤的发生和发展存在一定的因果关系，但与曹仕春的最终死亡后果之间无因果关系。关于清江卫生中心抗辩江苏省医学会医疗损害鉴定书中使用“可能存在一定因果关系”，据此认为鉴定意见基于推论得出，缺乏科学严谨性，不能作为定案依据。对此，原审法院认为，曹仕春初次到清江卫生中心就诊时未作头颅CT检查而无法确定当时蛛网膜下腔是否出血，其次，曹仕春初诊症状头痛伴恶心、畏寒不是血塞通的应用指征。曹仕春初诊时如不存在蛛网膜下腔出血，即使血塞通使用不当，但可认为未造成损害后果，反之，如存在蛛网膜下腔出血，由于血塞通禁用于脑溢血急性期，故不论血塞通应用指征是否明确，可认为使用血塞通与蛛网膜下腔出血的损害后果存在因果关系。因此，头颅CT检查是问题关键，清江卫生中心对曹仕春头痛性质认识不足，未就头颅CT检查征求患方意见，存在一定过错，由于之后曹仕春确实发生了动脉瘤破裂导致“右侧额叶出血、蛛网膜下腔出血”，所以江苏省医学会专家意见基于以上因素考量，认为根据现有临床资料及临床医学专业知识等分析，难以反推肯定或者否定曹仕春初诊时发生了第一次动脉瘤破裂，据此使用“可能存在一定因果关系”，有关医疗损害鉴定意见具有客观性和科学性，可以作为本案定案依据。清江卫生中心提出的上述抗辩理由不能成立，不予采纳。
二、本案民事责任的认定。原审法院充分考虑到曹仕春颅内前交通动脉瘤的隐匿性较强，临床症状不明显，参照江苏省医学会关于原因力大小为次要因素的专家意见，酌情认定清江卫生中心对两原审原告的损失承担20%赔偿责任。确认两原审原告的损失如下：1、医疗费。曹仕春因前交通动脉瘤破裂转入淮安市第二人民医院治疗，两原审原告实际支付医疗费36550.97元；2、住院伙食补助费。曹仕春共住院74天，住院伙食补助费应为2960元（74天×40元/天）；3、营养费。曹仕春住院及出院期间，对其加强营养支持有助于病情康复，营养费应为11040元（276天×40元/天）；4、护理费。考虑到两原审原告实际支付的护理费数额以及本地护工市场收入状况，护理费应为27200元（7000元+202天×100元/天）；5、误工费。曹仕春生前从事保洁劳务，具有一定的劳动收入，鉴于两原审原告未提供收入实际减少有关证据，故酌情认定误工费为13800元（276天×50元/天）；6、残疾赔偿金。清江卫生中心提供的诊疗行为与曹仕春的颅内动脉瘤的发生和发展存在一定的因果关系，曹仕春因颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血，后期发展成植物人状态，据此清江卫生中心应当对此后果承担一定赔偿责任，但鉴于曹仕春因病情发展导致最终死亡，原审被告的诊疗错误行为与其死亡后果之间无因果关系，故酌情认定残疾赔偿金为4万元；7、鉴定费。根据两原审原告提供的鉴定费票据，鉴定费为4900元；8、残疾辅助器具费。根据两原审原告提供的购买凭据，残疾辅助器具费为5122元；9、精神损害抚慰金。根据清江卫生中心的过错程度，酌定精神损害抚慰金为1万元。上列1-8项损失合计141572.97元的20%即28314.59元以及第8项精神损害抚慰金1万元，合计38314.59元，由清江卫生中心负责赔偿，剩余损失由两原审原告自负。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第二十五条、第五十四条、第五十七条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、淮安市清浦区清江社区卫生服务中心于判决生效后5日一次性赔偿徐云祥、郭凤英各项损失合计38314.59元；二、驳回徐云祥、郭凤英其他诉讼请求。一审案件受理费8732元，由徐云祥、郭凤英负担8057元，淮安市清江浦区清江社区卫生服务中心负担675元。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为：本案的争议焦点为：一、一审判决确定被上诉人承担20%的赔偿责任是否适当；二、一审判决酌定被上诉人承担残疾赔偿金40000元是否正确。
一、关于一审判决确定被上诉人承担20%的赔偿责任是否适当问题。本案上诉人亲属曹仕春于2016年2月18日因“头痛2小时余伴恶心、畏寒”至被上诉人清江卫生中心就诊，被上诉人清江卫生中心对曹仕春在未作头颅CT检查的情况下，就诊断曹仕春“脑供血不足”，在未进行CT报告检查分析病灶前连续四天使用“血塞通”进行治疗，虽然曹仕春所患“前交通动脉瘤”临床症状不典型，隐匿性强，及时诊断较困难，但被上诉人对曹仕春的头痛性质认识不足，不能排除对明确曹仕春“前交通动脉瘤”的诊断存在一定影响，加之被上诉人清江卫生中心未能对曹仕春“高血压”予以规范治疗，而予以“血塞通”活血化瘀治疗，亦对曹仕春颅内动脉瘤破裂的病情发展可能存在一定因果关系，但曹仕春于2016年2月21日因头痛突发加重伴呕吐至被上诉人清江卫生中心复诊，被上诉人急查头颅CT检查示“右侧额叶出血，蛛网膜下腔出血”，明确脑出血诊断后及时转入淮安市第二人民医院，履行了相应的诊疗义务。曹仕春的医疗损害责任事故经江苏省医学会鉴定出具的专家意见认为：医方的诊疗行为存在一定过错，与患者疾病的发生与发展存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素，一审法院以曹仕春颅内前交通动脉瘤的隐匿性较强，临床症状不明显，参照江苏省医学会关于原因力大小为次要因素的专家意见，酌情认定被上诉人清江卫生中心对上诉人的损失承担20%赔偿责任偏低，本院综合考虑双方的实际情况及被上诉人的过错程度，酌定被上诉人清江卫生中心对上诉人的损失承担35%的赔偿责任。
二、一审判决酌定被上诉人承担残疾赔偿金为40000元是否正确问题。江苏省医学会对曹仕春的医疗损害责任鉴定出具的专家意见认为：医方的诊疗行为存在一定过错，与患者疾病的发生与发展存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素，但与患者最终死亡后果之间无因果关系。本院认为，被上诉人清江卫生中心的诊疗行为存在过错，与曹仕春颅内动脉瘤的发生和发展存在一定的因果关系，但与曹仕春的最终死亡后果之间却无因果关系，曹仕春的最终死亡系其自身疾病发展所致，但其因颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血，后期发展成植物人状态，被上诉人清江卫生中心应对此后果承担一定的赔偿责任，故原审法院酌定曹仕春残疾赔偿金为40000元并无不当，对上诉人主张曹仕春的植物人状态及死亡后果系由被上诉人的诊疗行为错误导致，应承担全部赔偿责任的上诉请求，因无事实和法律依据，本院不予支持。
综上，上诉人的各项损失为：1、医疗费36550.97元；2、住院伙食补助费2960元；3、营养费11040元；4、护理费27200元；5、误工费为13800元；6、残疾赔偿金40000元；7、鉴定费4900元；8、残疾辅助器具费5122元；9、精神损害抚慰金10000元（酌定）。上列1-8项损失合计141572.97元的35%即49550.54元以及第8项精神损害抚慰金10000元，合计59550.54元，由被上诉人清江卫生中心负责赔偿，剩余损失由被上诉人自负。
综上，原审判决对被上诉人赔偿上诉人的责任比例偏低，本院予以调整。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第二十五条、第五十四条、第五十七条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：
一、维持淮安市清江浦区人民法院（2016）苏0811民初3107号民事判决第二项；
二、变更淮安市清江浦区人民法院（2016）苏0811民初3107号民事判决第一项为：被上诉人淮安市清江浦区清江社区卫生服务中心于判决生效后五日内一次性赔偿上诉人郭凤英、徐云祥各项损失合计59550.54元。
一审案件受理费8732元，由徐云祥、郭凤英负担7057元，淮安市清江浦区清江社区卫生服务中心负担1675元。二审案件受理费8057元，免予缴纳。
本判决为终审判决。
审判长 江 东 新
审判员 王 健
审判员 张 兆 宇
二〇一七年十一月八日
书记员 呼延嫄嫄