山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）临民再终字第36号上诉人（原审原告、申诉人）：胡顺涛，男，1969年3月30日出生，汉族，农村居民，住莒南县。上诉人（原审原告、申诉人）：李世凤，女，1968年12月13日出生，汉族，农村居民，住址同上（系胡顺涛之妻）。委托代理人：张静、孙可心，山东易焕之邦律师事务所律师。被上诉人（原审被告、被申诉人）：莒南县人民医院。住所地：莒南县城天桥路***号。法定代表人：张守仁，该院院长。委托代理人：朱正顺，山东隆泰律师事务所律师。上诉人胡顺涛、李世凤与被上诉人莒南县人民医院医疗损害责任纠纷一案，莒南县人民法院于2012年10月19日作出（2011）莒民初字第1087号民事判决，该判决发生法律效力后，胡顺涛、李世凤不服向莒南县人民检察院提出申诉，莒南县人民检察院提请临沂市人民检察院抗诉，2013年12月19日临沂市人民检察院以临检民监[2013]37130000044号民事抗诉书向临沂市中级人民法院提出抗诉，2014年2月14日临沂市中级人民法院以（2014）临民抗字第14号民事裁定，指令莒南县人民法院再审。莒南县人民法院于2014年12月2日作出（2014）莒民再抗字第1号民事判决，胡顺涛、李世凤不服，提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。莒南县人民法院原审认定，2011年4月3日18时许，原告胡顺涛、李世凤之女胡某与原告胡顺涛发生口角后自服农药阿维哒螨灵（具体剂量不详）。原告胡顺涛发现后驾车将其女儿胡某送往被告莒南县人民医院抢救治疗，入院时间为2011年4月3日20时20分，患者胡某入院后，被告莒南县人民医院对患者胡某采取了一系列抢救治疗措施并完善了相关辅助检查，经被告莒南县人民医院诊断患者胡某的症状为：急性农药中毒（阿维哒螨灵）、乳酸酸中毒、休克原因？、糖尿病（I型）？。当日晚21时50分，患者胡某经医院抢救无效后死亡。被告莒南县人民医院诊断患者胡某的死亡原因为：呼吸循环衰竭，死亡诊断：急性农药中毒（阿维哒螨灵）、休克原因？乳酸酸中毒、糖尿病（I型）。2011年9月22日，原告胡顺涛委托临沂万龙法医司法鉴定所对胡某的死亡原因进行鉴定，2011年10月18日，临沂万龙法医司法鉴定所出具万龙司鉴所（2011）临鉴字第389号《关于对胡某死亡原因的分析意见书》，该分析意见书的第四部分（分析说明）内容如下：1、患者所服用的阿维哒螨灵（系陕西上格之路生物科学有限公司生产）是低毒性农药，本产品不可与碱性的药物混合使用；2、阿维哒螨灵中毒后不能与石硫合剂和波尔多液等强碱性药物混用。××患者服用吐根糖浆或麻黄素，但勿给昏迷者催吐或灌注任何东西；3、在抢救过程中，用肥皂水洗胃及碳酸氢钠注射液静脉注射，均属于碱性物质（莒南县人民医院住院病人结算费用清单提示用碳酸氢钠注射液500ml）；4、肾上腺素过量应用可出现恶心、呕吐、面色苍白、心动过速、胸部压迫感、室性过早搏动、血压上升、肌肉震颤、步态不稳、寒战、发热、出汗、瞳孔散大、喘息性呼吸、惊厥等，血压急剧上升时则有搏动性头痛，重症病儿常发生肺水肿、心室颤动、脑出血、昏迷、心脏及呼吸中枢麻痹（莒南县人民医院住院病人结算费用清单提示用肾上腺素99支）；5、上述诊疗活动过程中违背了《侵权责任法》第七章医疗损害责任中第54条、57条、58条及卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第88条之规定，故医疗机构及义务人员有过错责任。该分析意见书的鉴定意见（第五部分）为：胡某之死亡，与抢救治疗措施不得当及未尽到注意义务等综合因素所致。2011年10月25日，原告胡顺涛、李世凤诉至莒南县人民法院，要求莒南县人民医院赔偿两原告因胡某死亡所造成各项经济损失20万元，后在庭审过程中变更为106438元。本案在审理过程中，被告莒南县人民医院对原告提供的临沂万龙法医司法鉴定所出具的万龙司鉴所（2011）临鉴字第389号分析意见书提出异议。莒南县人民法院中止该案件的审理，依法委托山东金正法医司法鉴定所对莒南县人民医院在对胡某的诊疗过程中是否存在过错及过错程度进行鉴定。2012年8月31日，山东金正法医司法鉴定所出具鲁金正司鉴所（2012）临鉴字第275号《关于胡某医疗纠纷的司法鉴定意见书》。该鉴定意见书第四部分（分析说明）《关于医方的诊疗行为与胡某死亡之间因果关系及过错程度（参入度）》中载明：乳酸中毒病死率较高，并随着血乳酸水平的升高而增高。据文献报道当血乳酸在1.4～4.4mmol/L时病死率20%，血乳酸在4.5～8.9mmol/L时病死率增至74%，血乳酸达到9.0～13mmol/L时病死率可达90%，血乳酸>13mmol/L时病死率可达98%。患者入院时存在严重乳酸中毒（血气分示pH15mmol/L）,且已出现严重休克表现，提示患者病情危重，即使医方在救治过程中无任何失误，死亡率也极高，因此，患者阿维哒螨灵重度中毒与其死亡存在明确因果关系，是死亡的主要原因；××患者中毒严重，死亡率极高，但如果抢救措施得当、及时、到位，还是有抢救复苏的可能（尽管这种可能非常小），医方在抢救时使用肾上腺素方面存在的过失（无明确使用该药指征，在有严重乳酸酸中毒、休克时不宜使用该药，且用量过大、间隔时间过短，特别是患者已经出现室颤的情况下，仍违反诊疗常规继续大剂量、短间隔时间的使用肾上腺素），会导致肾上腺素的过量中毒，一方面加重患者已有的乳酸酸中毒、休克等病情，促进其向死亡的方面发展，得到抢救复苏的机会进一步丧失，而且会造成心脏损害致室颤等心律异常，甚至心脏骤停，以至完全丧失抢救复苏的机会。因此，医方的过失与患者最终死亡之间存在间接因果关系，综合分析，医方的过失参入度约为10-20%。该鉴定意见书第五部分（鉴定意见）为：莒南县人民医院在对胡某的诊疗过程中存在过失，该过失与胡某最终死亡的损害后果之间存在间接因果关系，过失参入度为10-20%。死者胡某，女，1992年11月15日出生，汉族，农村居民，生前住莒南县岭泉镇孙家怪草村265号，原告胡顺涛、李世凤系死者胡某之父母。2012年9月20日，莒南县城市规划局出具证明：根据《莒南县城市总体规划（2010-2030）》中确定，莒南县岭泉镇孙家怪草村属于莒南县城市规划区范围。本次事故致胡某死亡，其死亡给原告胡顺涛、李世凤造成的经济损失为死亡赔偿金455840元（22792元/年×20年）、丧葬费18996元（37992元÷12个月×6个月）、法医鉴定费1800元、交通费500元，以上损失合计477136.00元。另外两原告主张精神损害抚慰金50000元。莒南县人民法院原审认为，原告胡顺涛、李世凤之女胡某自服农药阿维哒螨灵后被送往被告莒南县人民医院抢救治疗，由于患者胡某入院时存在严重乳酸酸中毒（血气分示pH15mmol/L）,且已出现严重休克表现，提示患者病情危重，即使医方在救治过程中无任何失误，死亡率也极高，因此，患者阿维哒螨灵重度中毒与其死亡存在明确因果关系，是患者死亡的主要原因。被告莒南县人民医院在抢救时大剂量、短间隔时间的使用肾上腺素，会导致患者胡某肾上腺素的过量中毒，一方面加重患者已有的乳酸酸中毒、休克等病情，促进其向死亡的方面发展，使其得到抢救复苏的机会进一步丧失，另一方面会造成患者心脏损害致室颤等心律异常，甚至心脏骤停，以至完全丧失抢救复苏的机会，因此，医方的过失与患者胡某最终死亡之间存在间接因果关系。山东金正法医司法鉴定所出具的鲁金正司鉴所（2012）临鉴字第275号《关于胡某医疗纠纷的司法鉴定意见书》第五部分（鉴定意见）为：莒南县人民医院在对胡某的诊疗过程中存在过失，该过失与胡某最终死亡的损害后果之间存在间接因果关系，过失参入度为10-20%。根据该鉴定结论，被告莒南县人民医院应当在过失参入度为10-20%的范围内承担两原告因胡某死亡所造成的经济损失。两原告之女胡某生前的户籍所在地××为农村，但是其所居住的村居已经在莒南县城市规划区范围内，因此，对于胡某的死亡赔偿金应当按照城镇居民的相关标准进行计算。本案××存在胡某死亡的损害后果，但其死亡的主要原因系因农药阿维哒螨灵重度中毒，被告莒南县人民医院的过失与胡某最终死亡之间只是存在间接因果关系，被告莒南县人民医院在抢救治疗过程中并无重大过失，因此，对于两原告精神损害抚慰金请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告莒南县人民医院于本判决生效后五日内赔偿原告胡顺涛、李世凤因胡某死亡所造成的死亡赔偿金、丧葬费、法医鉴定费、交通费损失共计95427.20元（477136.00元×20%），其余损失由原告胡顺涛、李世凤自行负担。二、驳回原告胡顺涛、李世凤要求被告莒南县人民医院赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求。临沂市人民检察院抗诉认为：莒南县人民法院经莒南县人民医院申请，委托对莒南县人民医院在对胡某的诊疗过程中是否存在过错及过错程度进行鉴定，判决中认定“被告莒南县人民医院在抢救时大剂量、短时隔时间的使用肾上腺素，会导致患者胡某肾上腺素的过量中毒，一方面加重患者已有的乳酸中毒、休克等病情，促进其向死亡的方面发展，使其抢救复苏的机会进一步丧失，另一方面会造成患者以及损害致室颤等心律异常，甚至心脏骤停，以至完全丧失抢救复苏的机会，医方的过失与患者胡某最终死亡之间存在间接因果关系”认定此事实的主要依据为山东金正法医司法鉴定所作出的鲁金正司鉴所[2012]临鉴字第275号关于胡某医疗纠纷的司法鉴定意见书，其最终判决莒南县人民医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费等损失95427.20元也主要依据该司法鉴定书中“莒南县人民医院在对胡某的诊疗过程中存在过失，该过失参与度为10-20%”，庭审过程中胡顺涛、李世凤对此鉴定提出异议，后山东易焕之邦律师事务所依莒南县人民医院病历复印件委托威海恒源司法鉴定所鉴定，经鉴定“莒南县人民医院在胡某的医嘱单中记载药物与结算费用清单中药物部分不一致，据此，无法认定莒南县人民医院医嘱单中记录的诊疗行为是真实的”。××威海恒源司法鉴定所的鉴定系单方委托，但此鉴定意见推翻了山东金正法医司法鉴定所司法意见中所依据的鉴定材料，即山东金正法医司法鉴定所司法鉴定意见失去了鉴定的依据，那么莒南县人民法院判决中所依据莒南县人民医院在对胡某的诊疗过程中是否存在过错及过错程度的参考意见就失去了依据，莒南县人民法院在对胡某诊疗过程中是否存在过错及过错程度还有待进一步查证。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第一项、第二百零八条第一款的规定，提出抗诉，请依法再审。申诉人胡顺涛、李世凤申诉称，2012年10月19日，莒南县人民法院作出的（2011）莒民初字第1087号民事判决。针对该判决，申诉人认为《威海恒源司法鉴定意见书》2013医鉴字第124号一份，为新的证据，足以推翻原判决。该证据足以证明原判决定案关键证据山东金正法医司法鉴定所出具的（2012）临鉴字第275号《关于胡某医疗纠结的司法鉴定书》是不真实的，不具证据的真实性、客观性，不应作为判决的依据。原审判决在没有查清病历真伪的情况下认定基本事实，所作出的判决不当，应予纠正。被申诉人莒南县人民医院再审答辩称，一、威海恒源司法鉴定所出具的法医临床司法鉴定是无效的。1、该鉴定是一审判决生效后，再审申请人单方委托的鉴定，是无效的。2、该鉴定的委托事项超出鉴定机构的鉴定资质和鉴定范围，不属于司法鉴定的专门的科学或技术问题。二、威海恒源司法鉴定所出具的法医临床司法鉴定并不能推翻金正法医鉴定意见所依据的“鉴定材料”。综前所述，医嘱单的记载与结算费用清单的部分不符，只能得出医疗过程是否规范的结论，不能得出诊疗行为不真实的结论，更不可能推定出“鉴定材料不真实”的结论。原一审的第一次庭审中申请人对被申请人提交的“住院病案”没有提出异议，是认可的。莒南县人民法院再审查明的事实与原审查明的事实相一致。莒南县人民法院再审中申诉人胡顺涛、李世凤向法庭提交《威海恒源司法鉴定意见书》2013医鉴字第124号，鉴定结论：“莒南县人民医院在胡某的医嘱单中记载的药物与结算费用清单中的药物部分不一致，据此，无法认定莒南县人民医院医嘱中记录的诊疗行为是真实的。”该鉴定结论只是就医嘱单中记载的药物与结算费用清单中的药物部分不一致作出说明，得出无法认定记录的诊疗行为是真实的结论，并未得出记录的诊疗行为不真实的结论。医嘱单中记载的药物与结算费用清单中的药物部分不一致，有可能是嘱单中记录错误，也可能结算费用清单记录错误，并不能唯一推定出记录诊疗行为不真实的结论。莒南县人民法院再审认为，一、再审过程中申诉人提交证据《威海恒源司法鉴定意见书》2013医鉴字第124号。载明的鉴定结论：“莒南县人民医院在胡某的医嘱单中记载的药物与结算清单中费用清单中的药物部分不一致”是一般常识，不是专门的科学或技术问题，不属于鉴定范畴。“无法认定莒南县人民医院医嘱中记录的诊疗行为是真实的”这一结论未对医疗过程是否规范、医疗措施和用药是否合理作出评价。因为医嘱单的记载与结算费用清单的部分不符，只能得出医疗过程中用药记录与费用结算记录是否规范的结论，不能得出记录诊疗行为不真实的结论，也不可能推定出“鉴定材料不真实”的结论，申诉人的请求理由不成立。二、申诉人再审过程中对医疗行为未提出再进行鉴定的申请。三、申诉人胡顺涛、李世凤在原审诉讼过程中对莒南县人民医院提供的胡某病案材未提出异议，原审以此为鉴定材料委托鉴定机关对治疗过程是否存在过错及过错程度进行鉴定。申诉人对鉴定意见（过失参与度为10-20%）××有异议，但未提出重新鉴定要求，庭审中又将诉讼请求由20万元变更为106438元，应视为对鉴定结论的认可。原审依此鉴定意见结合其它证据判决被申诉人莒南县人民医院承担20%赔偿责任，驳回胡顺涛、李世凤的其他诉讼请求，并无不妥。申诉人胡顺涛、李世凤的申诉主张，本院不予支持。综上所述，原判认定事实清楚，适用法律得当，判决结果正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百零七条之规定，判决如下：维持山东省莒南县人民法院（2011）莒民初字第1087号民事判决。胡顺涛、李世凤不服上诉称，一审法院对单方委托的司法鉴定的效力没有依法作出判定，根据证据规则的要求，单方委托鉴定，另一方提出确有理由的异议并申请重新鉴定的，人民法院应当准许，一审中被告并未提出相应的司法鉴定申请，根据民事诉讼相对优势证据学说，一审法院应当确认单方委托鉴定的效力而并不是由法院否认鉴定意见的效力；医院的病例资料不真实，无法再次鉴定；原一审中委托山东金正司法鉴定所所作出的被告医院在对胡某死亡后果的医疗过错中的过错参与度为10%-20%，应予推翻；被告方病例存在不真实和伪造的可能，导致胡某在医疗过程中过错及过错参与度均无法确认，又由于再审中，被告没有依法申请重新鉴定，现申请中院对威海恒源司法鉴定意见予以确认；一审判决认定事实不清，证据不足，应依法改判或发回重审。胡顺涛、李世凤上诉时以无经济来源，家庭困难为由，提出缓交诉讼费申请，并提交所在县域相关行政机构加盖公章确认的证明佐证。莒南县人民医院答辩称，威海恒源司法鉴定所作出的鉴定是无效的，已经超出了作为鉴定机构的鉴定资质和鉴定范围，相关医嘱和结算费用清单是否一致，并非需要司法鉴定的专门的科学或技术问题，该鉴定结论，所附的司法鉴定许可证载明的鉴定业务范围中，法医临床鉴定是有明确的法律范围，显然不包括医嘱与结算费用清单是否一致这一事项的鉴定；作为司法鉴定机构超出鉴定范围，仅依据医嘱与结算费用清单部分不一致就得出无法认定医疗机构医嘱单据记录的诊疗行为是真实的这一结论显然是在超出鉴定范围的情况下作出的主观评价，鉴于该份鉴定结论是无效的，依法不予采信。原一审审理过程中，本案上诉人及原告将诉讼请求由20万元变更为106438元，而原一审判决支持了原告部分诉讼请求为95427.20元，与其主张的数额基本接近，上诉人申请抗诉经过再审一审到再审二审，其诉讼请求无论如何不可能超过106438元。原审判决事实清楚，适用法律正确，程序合法，应依法维持。即使被上诉人的医嘱及结算清单有部分不符，并不等同于病例伪造，当然不能得××例伪造的鉴定结论，上诉人提交的鉴定结论也并未作××例伪造的鉴定结论。在原一审判决作出之后，双方已经履行原一审判决，被上诉人已经在过错范围内承担相应的责任。原审判决认定事实清楚，证据充足，程序合法，上诉人上诉无事实和法律依据，应依法驳回上诉，维持原判。本院二审查明的事实和证据同原审和原再审一审。本院二审另查明，本院于2015年9月22日批准上诉人胡顺涛、李世凤缓交诉讼费2429元。本院后于2015年11月7日批准上诉人胡顺涛、李世凤免交本案诉讼费2429元。本院二审认为，原审判决认定的本案死者胡某自服农药且重度中毒与其死亡存在明确因果关系，莒南县人民医院部分抢救行为不妥，医方的过失与胡某死亡之间存在间接因果关系，双方当事人在一审程序和二审程序中均未提出异议，本院予以确认。本案双方争议的焦点是被上诉人的过错大小，即莒南县人民医院应当承担多大的赔偿责任问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十六条规定，当事人申请鉴定经人民法院同意后，由双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员，协商不成的，由人民法院指定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。山东金正法医司法鉴定所于2012年8月31日出具的鲁金正司鉴所（2012）临鉴字第275号《关于胡某医疗纠纷的司法鉴定意见书》系莒南县人民法院委托鉴定机构作出，鉴定过程中双方当事人参与听证，鉴定程序符合法律规定，且并无法律规定的可以申请重新鉴定的情形，该鉴定的法律效力依法应予确认。本案当事人虽对该鉴定中的山东金正法医司法鉴定所出具的鲁金正司鉴所（2012）临鉴字第275号《关于胡某医疗纠纷的司法鉴定意见书》中的医院过失参与度为10-20%有异议，依法其只能对其所提出的异议部分选择同一鉴定机构补充鉴定，而并无法定的重新鉴定的权利。关于山东易焕之邦律师事务所委托威海恒源司法鉴定所于2013年2月25日作出恒源司鉴所[2013]医鉴字第124号《威海恒源司法鉴定意见书》的效力问题，经审理认为，该鉴定系当事人单方委托，事前并未取得对方的同意，其中亦未有当事人听证程序，且该份鉴定系在案卷中已存有法院委托合法鉴定的情形下作出，该重复鉴定无法律依据；该鉴定意见为：“莒南县人民医院在胡某的医嘱单中记载的药物与结算清单中费用清单中的药物部分不一致，据此，无法认定莒南县人民医院医嘱中记录的诊疗行为是真实的”，该鉴定意见并非是专门科学或技术问题，不属于鉴定范畴，该结论未对医疗过程是否规范、医疗措施和用药是否合理作出评价，其仅述“药物部分不一致”而未对“一致部分”作出科学公正的评价及论断，亦未对双方过错参与度鉴定，依据该鉴定无法确认莒南县人民医院赔偿责任的大小；综上，该鉴定形式上的法定要件缺失，内容上无实体责任鉴定，在本案中依法不予采信。根据合法鉴定结论，莒南县人民法院判决莒南县人民医院在过失参入度为20%的范围内承担因胡某死亡所造成的经济损失正确，本院依法予以确认。综上所述，上诉人的上诉理由，因无证据证实，亦无法律依据，均不成立，本院不予支持。被上诉人的答辩意见，事实清楚，证据充分，本院予以支持。原审判决审判程序合法，适用法律正确，认定事实清楚，判决结果正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第二百零七条第一款之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2429元，应由上诉人胡顺涛、李世凤负担，本院决定免收。本判决为终审判决。审 判 长  刘华东审 判 员  刘星华代理审判员  王晓艳二〇一五年十一月十二日书 记 员  宋 莹