广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0304民初48715号原告黄芝清，男，汉族，1947年9月23日出生，住址安徽省蚌埠市固镇县，委托代理人黎恩豪，广东瀛尊律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司，住所地深圳市福田区振兴路6号建艺大厦21楼，组织机构代码892307197。负责人忽群。委托代理人蔡文杰，男，汉族，1994年3月3日出生，住址广东省深圳市福田区，委托代理人马凌，女，汉族，1972年7月17日出生，住址深圳市福田区，上述原告诉被告人身保险合同纠纷一案，本院于2017年9月27日受理后，依法组成合议庭，于2018年3月7日公开开庭进行了审理，原告黄芝清及其委托代理人黎恩豪，被告中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司的委托代理人蔡文杰、马凌到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2016年04月29日，案外人深圳市炬昌源物业管理有限公司与被告签订《保险合同》（保险合同号：2016-440200-845-70004832-6），合同约定：1、序号:68，姓名:黄介云，身份证号：340323197708166219为主被保人，保额为30万元；2、被告在被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日其一百八十日内因该意外伤害导致身故的，被告按被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金。2017年2月16日，主被保人黄介云在执行案外人深圳市炬昌源物业管理有限公司执勤工作时，因意外摔倒，他人发现后并报警，后经120送入松岗人民医院救治，经诊断为右侧基底节区脑出血破入脑室，并于2017年2月23日抢救无效死亡。主被保人身故后，原告向被告提出理赔申请，被告以主被保人身故不属于合同约定的意外事故范畴而拒绝理赔。主被保人虽因右侧基底节区脑出血导致身故，但诱发脑出血死亡的根本原因在于意外摔倒，如无该意外发生，便无该脑出血之症状；而主被保人意外摔倒后，立马送院救治，并经抢救无效死亡，亦符合被告在主被保人意外后身故应承担保险责任的约定。故被保险人拒绝给付保险金的行为，已经严重侵害了原告的合法杈益，原告为维护自身的合法权益，特依法向法院提出诉讼请求，恳请贵院予以支持。据此，请求法院判令：1、请求法院依法判决被告赔偿原告身故保险金30万元；2、请求法院依法判决被告赔偿原告医疗保险金5万元；3、由被告承担本案诉讼、保全等费用。被告辩称，一、投保及理赔情况：2016年4月29日，投保人深圳市炬昌源物业管理有限公司为其雇员黄介云投保被告公司新绿洲组合保险计划（保险合同号2016440200845700048326），其中包含：国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）保额30万元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）保额5万元、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）保额10800元。其中，被保险人黄介云上述保险的合计保费为360元。2017年4月14日，原告黄芝清向被告提出理赔申请称：2017年2月16日，被保险人黄介云在执勤工作时意外摔倒，经送医院救治，诊断为右侧基底节区脑出血破入脑室，并于2017年2月23日抢救无效死亡，原告遂申请意外伤害死亡保险金。被告经调查核实后，于2017年5月6日向原告出具《拒绝给付保险金通知书》，认为本次事故不属于意外伤害事故范畴，不承担本次事故的保险责任;二、根据涉案保险合同约定，被保险人黄介云因脑出血死亡，无证据证明其出险属于意外伤害事故，本次事故不属于保险责任范畴，要求被告承担保险责任没有事实及法律依据：（一）、医院死亡诊断显示被保险人黄介云死于脑出血等各种疾病，不属于保险合同约定的保险责任范围。深圳市松岗人民医院2017年2月17日入院记录现病史示：2017年2月16日，黄介云“于入院前1.5小时上班执勤时突然摔倒，随即意识不清，伴呕吐胃内容物数次，无肢体抽搐及大小便失禁；被人发现后立即送来我院急诊科就诊，行内颅CT检查提示：右侧基底节区脑出血破入脑室”。既往史示：既往有高血压病史，未予规则治疗，平素血压不详。住院期间行对症治疗。住院病案首页显示黄介云的主要诊断为右侧基底节区脑出血破入脑室，其他诊断为：1、高血压病3级极高危；2、急性肺损伤；3、肺部感染、神经源性肺水肿、ARDS、呼吸循环衰竭。2017年2月23日因治疗无效死亡，死亡记录显示黄介云因“突发意识不清约1.5小时”入院，死亡原因为呼吸循环衰竭，死亡诊断为右侧基底节区脑出血破入脑室、高血压病3级极高危、右膝皮肤擦伤、急性肺损伤、肺部感染、神经源性肺水肿、ARDS、呼吸循环衰竭。原告所投保的《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版)条款》第五条第一款约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。”同时，第二十一条释义条款第二款将本合同所指的“意外伤害”界定为“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”由此可知，所谓“意外伤害保险”，是以被保险人的身体为保险标的，以其遭受意外伤害致残、致死为给付保险金的条件。从被保险人黄介云病案记录及死亡情况可知：第一，其病历清晰记录其主要诊断为“右侧基底节区脑出血破入脑室”，其他诊断为：1、高血压病3级极高危；2、急性肺损伤；3、肺部感染、神经源性肺水肿、ARDS、呼吸循环衰竭。与其死亡原因相一致，且病历中没有头部受伤的记录。第二，被保险人呕吐的原因为高血压带来的颅内压升高，其术前、术中、术后和CT检查报告单均记载有高血压病3级极高危，且其用药的治疗用途为脑出血。第三，其出险时既往有高血压病史，未予规则治疗。因此，我们有充足理由认定黄介云本次出险不属于意外伤害事故，而是因其自身已患有的疾病所导致。（二）“右膝皮肤擦伤”这一外伤不足以引起死亡，原告无充分证据证明被保险人系“因意外伤害致死”。1、根据被告的调查照片显示，被保险人死亡事发地点为平整的铺装地面,并无凸出的坚硬物体。2、根据被告的调查访问笔录，被保险人为“趴着倒在地上，表面看没有出血的地方”，“膝盖有破皮，额头有磕碰的痕迹”，并无头部出血。而原告提供的“工作证明”为被保险人所在公司的文员根据被保险人同事刘家涛描述的内容出具，且刘家涛是在被保险人倒地后赶往事发现场，被保险人倒地当时并无目击者；根据松岗人民医院的死亡记录显示，被保险人的死亡原因为呼吸循环衰竭，死亡诊断为右侧基底节区脑出血破入脑室、高血压病3级极高危、右膝皮肤擦伤、急性肺损伤、肺部感染、神经源性肺水肿ARDS、呼吸循环衰竭。3、医院记录仅有“右膝皮肤擦伤”这一外伤，并无其他身体受外伤的记录，摔倒导致的轻微右膝皮肤擦伤不足以引起死亡，证明被保险人系因自身身体的内在疾病死亡，并非意外摔伤致死。被告认为，原告无法向被告提供证据证明黄介云系因遭受“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”意外伤害导致死亡，现有证据足以证明被保险人黄介云系因其自身疾病发作导致死亡。根据“谁主张，谁举证”的原则，原告应承担举证不能的法律后果。被告拒绝给付被保险人意外伤害身故保险金的决定符合法律规定和条款约定，依法应予支持。审理查明，案外人深圳市炬昌源物业管理有限公司于2014年4月26日在被告处投保了“1、国寿绿洲团体意外伤害保险（Ｂ型）（2013版）；2、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）；3、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）”，被保险人为其公司员工167人，其中包括死者黄介云，保单载明“国寿绿洲团体意外伤害保险（Ｂ型）（2013版）”保险金额为30万元，“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）”保险金额为5万元，“国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）”为10800元，保险期间自2016年4月28日0时至2017年4月27日24时，国寿绿洲团体意外伤害保险（Ｂ型）（2013版）第五条“保险责任”载明：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的。”第二十一条“释义”载明：“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”该投保单上加盖有案外人深圳市炬昌源物业管理有限公司公章。查，原告提交案外人深圳市炬昌源物业管理有限公司出具的《工作证明》一份，上载明“兹证明黄介云是我公司员工。于2017年2月16日下午在深深圳市松岗街道楼岗社区上班执勤时不慎摔倒，头部着地至头部出血。事后送到松岗人民医院进行治疗，诊断为右侧基底节区胞出血破入胞室，于2017年2月23日经抢救无效死亡”。被告对该《工作证明》不予认可，其主张该公司与被保险人黄介云之间存在利害关系，该书证证明效力较低。告及被告均提交《调查访问笔录》一份，该笔录系被告公司员工对案外人刘家涛所作出之询问记录，其中第1点“请介绍一下黄介云出现经过”回答为“。一看是黄介云，我马上报120、110。当时他趴着倒在地上，表面看没有出血的地方，倒地处有很多呕吐物，呕吐物是中午的食物，没有呕血。上了救护车他也还呕吐，医生喊他时他有一侧手脚在动。”第3点“关于工作证明的问题”载明“这张‘工作证明’是我公司开具的，上面记载的‘不慎摔倒’是由于黄介云当时送医院后，脱掉制服后发现他的膝盖有破皮，所以认定他有摔倒。他额头还有磕碰的痕迹，肯定是头部着地的。‘工作证明’的内容是公司文员根据我说的内容写的。”第4点“是否有其他现场见证人，目击者或知情人士？”载明“当时就黄介云一人在那蹲点，所以没有目击者，就算有也是路人，不认识的，找不到。”被告还提交了《理赔格式调查报告》一份，其中“调查结论”一栏载明“1、经办民警。告知黄介云是骑车摔倒的。2、电报警人。告知，当时他开车经过楼岗大道东升实验学校路段，发现一位穿警服的人倒在东东升实验学校与××商业城××马路央（隔离带旁的超车道）的车辆掉头处，一辆警用摩托车横着停在超车道，警员头向隔离带趴在地上。由于是开车经过，看不到细节，不清楚头部有没有出血。”再查，被保险人黄介云于发生事故当日即被送往深圳市岗人民医院住院治疗，该医院《门（急）诊疾病诊断证明书》载明“送患者之目击者述突发倒地不起、呕吐。特此证明。”该医院《入院记录》“最后诊断”载明“右侧基底节区脑出血破入脑室、高血压病3级极高危右膝皮肤擦伤。”黄介云于2017年2月23日因“呼吸循环衰竭”死亡。又查，原告系死者黄介云父亲，案外人张素英系死者母亲，后者于2017年4月1日向安徽省固镇县公证处申请，并经该公证处作出继承权《公证书》一份，上载明“被继承人黄介云的上述遗产应由其父亲黄志清一人继承”。原告于2017年4月14日向被告申请索赔，被告于2017年5月5日作出《个人理赔结案通知书》予以拒赔，原告遂诉至本院。庭审中，原告主张其系在事后才知道事件，不清楚事件发生的详细过程，但还主张被保险人黄介云摔倒系诱使其死亡的重要原因，该摔倒属于突发的客观事件或说非本意的客观事件，属于保险合同第12条中的“突发事件意外伤害”，以此要求被告赔付保险金，但其未提交证据证明被保险人黄介云系先发生摔倒，因摔倒引起颅内出血。被告则辩称根据医院入院记录、死亡记录等证据，被保险人死亡原因系疾病，摔倒只是病发的结果。院认为，投保人与被告签订的保险合同是双方的真实意思表示，合法有效，双方应按照保险合同的约定履行义务。本案争议焦点在于本案保险合同约定之保险事故是否发生。根据《调查访问笔录》案外人刘家涛之描述，其系在死者倒地之后才至事发现场，并不清楚事件过程，而宝安区松岗人民医院《门（急）诊疾病诊断证明书》所载明之“送患者之目击者述突发倒地不起、呕吐。”上述证据均无法认定死者黄介云系因意外摔倒而致病并最终死亡。根据死者死亡前的《入院记录》、《死亡记录》，仅可证明死者因疾病死亡，无法证明因意外造成摔倒而引发该死亡后果。故原告未提交充分证据足以证明合同约定之保险事故发生，其请求没有事实依据，本院依法不予支持。综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告黄芝清的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费6550元（原告已预交），由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内（涉港澳台和涉外的当事人可在判决书送达之日起三十日内），向本院提交上诉状，按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知之日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 白  松  灵人民陪审员 叶  钧  如人民陪审员 吕  珍  兰二〇一八年三月十三日书 记 员 王嘉玮（代）