北京市丰台区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）丰民初字第10816号
原告：胡建贵，女，1963年11月15日出生，汉族，无业，住北京市丰台区。
原告：李聪，男，1987年10月15日出生，汉族，无业，住北京市丰台区。
原告：李乐，女，1989年12月16日出生，汉族，无业，住北京市丰台区。
原告：李绍枚，男，1936年12月8日出生，汉族，无业，住湖南省湘阴县。
原告：周伏珍，女，1939年6月7日出生，汉族，无业，住湖南省湘阴县。
五原告委托诉讼代理人：赵亚光，北京市华城律师事务所律师。
五原告委托诉讼代理人：周智君，北京市华城律师事务所实习律师。
被告：中国人民解放军第三〇七医院，住所地北京市丰台区东大街*号。
法定代表人：刘素刚，院长。
委托诉讼代理人：高毓蔚，男，该单位工作人员。
委托诉讼代理人：陈健琳，女，该单位工作人员。
原告胡建贵、李聪、李乐、李绍枚、周伏珍与被告中国人民解放军第三〇七医院（以下简称三〇七医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告胡建贵、李乐及五原告委托诉讼代理人赵亚光、周智君，被告三〇七医院委托诉讼代理人高毓蔚、陈健琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
胡建贵、李聪、李乐、李绍枚、周伏珍向本院提出诉讼请求：1.判令被告按照40%的责任比例对五原告的医疗费432608.31元，误工费42678.90元、护理费19650元、交通费5000元、住院伙食补助费13100元、被抚养人生活费191280元、丧葬费42516元、死亡赔偿金1145500元进行赔偿，并赔偿精神损害抚慰金100000元，共计856993.28元；2.被告承担本案诉讼费用；3.被告承担本案尸体解剖费用20000元、司法鉴定费15300元。事实和理由：五原告为死者李建文的第一顺位继承人，李建文于2014年9月1日因白血病入住被告医院，入院后进行了化疗、造血干细胞移植等治疗，并于2014年9月22日出舱。出舱后患者病情急剧恶化，于2014年10月25日去世。原告认为，被告在对患者的白血病的治疗中，存在配型延误、让患者强行出�等过错；对患者所患心脏病，没有尽到合理谨慎的注意义务，甚至忽略了心脏病的治疗，存在发现不及时、治疗不及时、治疗方案不正确等过错。正是被告在治疗白血病和心脏病方面存在严重过失，导致了患者的最终死亡。因此，被告应赔偿原告由此造成的各项损失，现五原告向贵院提起诉讼，希望判如所求。
三〇七医院辩称，我院无医疗过错，不承担赔偿责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
李建文为胡建贵之夫，李绍枚、周伏珍之子，李聪、李乐之父。2014年6月5日至2014年6月26日，李建文在三〇七医院住院治疗，出院诊断：1.急性髓性白血病M2(MDS转)；2.感染性发热。2014年6月26日至2014年7月10日，李建文在三〇七医院二次住院。2014年7月13日至2014年8月19日，李建文在三〇七医院第三次住院，出院诊断：1.急性髓性白血病M2(MDS转)；2.双侧肺炎；3.感染性发热。2014年9月1日至2014年10月25日，李建文在三〇七医院第四次住院，并于2014年10月25日死亡。
在本案审理过程，经原告申请，本院依法委托北京民生物证科学司法鉴定所（以下简称民生鉴定所）对三〇七医院对李建文的诊疗行为是否存在过错，该过错是否与李建文的死亡存在因果关系，责任程度进行鉴定。2017年1月5日，民生鉴定所出具鉴定意见：三〇七医院在对李建文的诊疗过程中存在未尽到必要的注意义务之医疗过失。该过失在导致患者死亡的损害后果中的责任介于轻微至次要之间，医疗过错参与度建议为10-30%。该鉴定报告分析说明部分记载：（一）死亡原因分析。根据北京�尸检中心、北京大学病理系尸体解剖报告书病理诊断，结合患者病历资料综合分析，可确定李建文死亡原因为急性冠脉综合征引起的心肌缺血、心功能障碍、肺淤血，致呼吸循环功能衰竭死亡。（二）医疗过错、因果关系及责任程度分析。1、患者所患急性髓系白血病诊断明确，进行骨髓移植无明显禁忌，根据尸检报告记载，肝、脾脏及骨髓已出现造血细胞，说明骨髓移植治疗已见成效。医方在对患者急性髓系白血病的诊疗上方法得当，告知详细，未见明显违反诊疗常规之行为。2、患者自2014年10月22日起出现胸痛伴左上肢麻木、疼痛等症状，心电图提示ST段压低。医方及时请心内科会诊，并予以营养心肌、扩冠、心电监护、监测心肌损伤标志物等诊疗措施。但未见医方行抗凝、抗血小板、稳定斑块等治疗。医方在患者急性冠脉综合征出现后治疗措施不到位，存在未尽到必要的注意义务之医疗过失。3、根据病历记载，患者在2014年10月25日7：03突发意识丧失、牙关紧闭、双眼上翻、呼吸不规则、心跳消失，经抢救后转为窦性心率50次/分左右，一度恢复意识。7:19转为室颤。医方所行抢救措施包括胸外心脏按压，应用肾上腺素、利多卡因、碳酸氢钠等药物治疗。但抢救全过程中未见医方建立有效的气道支持，以及实施电除颤措施的记载。医方在抢救过程中采取的措施不全面，存在未尽到必要的注意义务之医疗过失。4、尸检证实，患者原患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，且累及多处心脏血管；患者罹患急性髓系白血病产生的贫血性改变，进一步加重了心肌的缺血性损害；针对急性髓系白血病所行化疗，以及骨髓移植后产生的排异反应等也可对心脏功能产生一定损害所用。这些因素综合构成患者突发急性冠脉综合征的主要病理基础。综�所述，考虑到患者原发疾病的凶险程度，以及当前医疗科技水平的发展状态，医方在对患方所行诊疗过程中存在的未尽到必要的注意义务之医疗过失，在导致患者死亡的损害后果中的责任介于轻微至次要之间，医疗过错参与度建议为10-30%。李建文支付鉴定费15300元。
三〇七医院不认可该鉴定意见，认为鉴定意见未考虑患者使用抗凝药物存在药物禁忌的情况，鉴定意见存在形式瑕疵，故申请鉴定人出庭。民生鉴定所鉴定人侯安山出庭接受质询，三〇七医院询问鉴定人，根据病历记载，患者在住院期间并未确诊为急性冠脉综合征，事后只是根据尸检推断患者患急性冠脉综合征，当时使用抗凝药物是否是必须。鉴定人答复：患者有明显的急性冠脉综合征的临床体征。这些症状出现后，院方对患者进行了相应的有关心肌状态的生化检测，其中部分检测显示有心肌损坏，在此情况下，院方申请进行了会诊，会诊结果同样是考虑急性冠脉综合征，并提出了针对急性冠脉综合征的治疗措施。患者死亡后，经尸检也反映患者冠状动脉狭窄的事实，并作出了急性冠脉综合征的判断。根据以上方面，我们认为患者在10月22日所出现相应症状时所表现出来的情况应当是符合急性冠脉综合征的。关于急性冠脉综合征的治疗，急性冠脉综合征的病理学的表现是由于冠状动脉存在狭窄的病变，它在某些情况下可以表现为急性冠状综合征，这有两种可能。第一种是功能性的改变，当人体用血过量，心脏做工受力需要增大时，会导致相对性的心肌供血不足。另一种是冠状动脉内突发新的病变。这又有两种可能，一种冠状分支可能发生小的栓塞，也就是从心脏内脱落的某些较小的栓子可能发生栓塞，一种是斑块可能脱落发生堵塞；另一种是因为冠状动脉某些血液改变出现血栓形成，这是逐渐加重的。急性冠状综合征发病原因可以概括为两大方面，但都是在出现冠状动脉狭窄的前提下发生的，一种是功能性的，相对性的。一种是冠状动脉内发生血栓栓塞，栓子堵塞。临床上，通常对冠脉综合征能够实施的方式有两种，一种是剖管调制营养神经，短期可以改善属于功能性所引起的，如果单纯使用扩张血管的方式而不能得到有效缓解，则有可能是冠状动脉血管内发生了机械性的梗阻的情况。这种情况下，所需要进行的不仅仅是扩张血管，还应当包括抑制血凝，降低血液粘稠度，同时给予扩张血管，营养神经的治疗。本案患者出现了冠脉综合征的临床表现，并得到了该院心内科医生会诊的诊断，因此就应当给予相应的治疗。我们对本案患者经心内科专科医生会诊之后所给出的治疗意见进行查找和判断，发现患者的医生对于心内科的会诊治疗意见，除了扩张血管，少量营养神经的治疗措施外，没有其他治疗措施，没有看到医生对心内科会诊意见进行全面实施。应当说，对于他科的会诊意见，医生有选择的权利，但是这种选择通常应当在病历记载中作出相应的说明，即哪些措施采用，哪些措施不采用，才能体现医生对会诊意见的个人意见，我们在病历中看到心内科的会诊意见及治疗措施，其中给出的治疗措施包括四个方面，但我们只看到实施了其中一个方面，我们认为在这方面医方有注意义务不足的过失。
三〇七医院询问鉴定人关于抗凝和抗血小板的治疗是否有禁忌症，鉴定人答复：绝大部分医疗措施都是有禁忌症的，抗凝和抗血小板的治疗有禁忌症。关于本案患者是否存在禁忌症的表现，心内科会诊中提出的四项治疗措施中包括抗凝、抗血小板。但经治医生并未采�该措施，未采取该措施应当作出说明并给出原因，病历中并未见到经治医生针对会诊医生会诊后作出自己的处理时是否考虑到禁忌症的记载，我们不知道经治医生是因为疏忽未采取这两项措施还是考虑到禁忌症而未采取。我们都是站在现在的角度来论证当时这个问题。我们仔细查阅了当时的资料、临床表现、临床意见、患者身体综合指标，考虑可以对他采取一定的抗凝治疗。三〇七医院认为经治医生对会诊意见是否采纳，采纳哪些没有在病历中写明具体的理由，并未违反诊疗指南和病历书写规范的相关规定，并不存在此方面的强制规定。
三〇七医院询问鉴定人鉴定报告中所提到的“气道支持”的范畴，鉴定人答复对于患者出现重症表现，进入昏迷时，作为医生在抢救过程中都应该有气道支持，包括清理口腔，摆正体位，吸痰，严重的包括气管插管、切开�本案患者昏迷时，病历对于这部分内容记载不甚清晰，不够全面。
另，鉴定人答复三〇七医院在2014年10月22日之后对李建文的诊疗行为存在过错。
2014年9月1日至2014年10月25日，李建文住院医疗费数额为375975.34元，通过新型农村合作医疗报销100003元。三〇七医院对此次住院的医疗费进行了分割，主张2014年10月22日至李建文死亡，共产生医疗费15614.47元。原告对分割后的数额不予认可，认为患者住院时间长、诊疗措施多，医疗行为是一个连续、不可分割的整体过程，无法、也不应当依据日期进行分割。即使可以分割，三〇七医院也无法对自己的诊疗措施、项目等进行准确分割。
李建文为农业户口。原告提交李建文的暂住证、北京市市场场地租赁合同、经营者为李聪的营业执照、租赁期限为2014年8月20日至2014年12月19日的房屋代理租赁合同、租金收据、驾驶证、机动车登记证书以证明李建文自2001年1月1日来京工作，经常居住地位于北京。
原告提交湖南省湘阴县湘滨镇双塘村村民委员会出具的特困证明，载明李绍枚、周伏珍共生三子：李建文、李建交、李建山，李绍枚、周伏珍无经济来源。原告提交了李建山的残疾人证，证明李建山有肢体残疾二级。
原告主张尸体解剖费，但其称尚未取得尸体解剖费的票据。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，鉴定机构认定三〇七医院在对李建文的诊疗过程中存在医疗过失，其过失在导致患者死亡的损害后果中的责任介于轻微至次要之间，医疗过错参与度建议为10-30%。三〇七医院对此不予认可，但未提供证据及充分的理由推翻鉴定意见，本院对该鉴定意见予以采�。本院根据其过错程度酌情确定由其承担15%的赔偿责任。
关于原告的合理损失，三〇七医院虽对李建文最后一次住院的费用按日期进行了分割，但原告不认可，由于医疗费的分割涉及医疗专业知识，三〇七医院作为本案的一方当事人，本院难以依据其自行所做的分割确定医疗费的数额，故医疗费由本院根据李建文在三〇七医院第四次住院自付的费用确定为275972.34元。护理期由本院根据三〇七医院的诊疗行为出现过错的时间以及李建文的死亡时间确定为3日，护理费由本院酌定为每日150元。住院伙食补助费由本院计算3日，共300元。原告主张的处理丧葬事宜的交通费由本院酌定为2000元。李建文虽为农业户口，但本院综合原告提交的证据认为其可以按照城镇标准计算死亡赔偿金和被扶养人生活费，被抚养人生活费依法计算后计入死亡赔偿金。原告主李绍枚�周伏珍由李建文和李建交二人抚养，其虽提交了李建山的残疾人证，但该证据不足以证明李建山无劳动能力，故李绍枚、周伏珍的被扶养人应按照三人计算。原告主张丧葬费42516元，本院予以确认。原告主张李建文的误工费，证据不足，本院不予支持。上述损失由三〇七医院按照15%的比例予以赔偿。原告主张尸体解剖费用，但未提交相应票据，本院不予支持，其可待取得票据后另行解决。原告主张精神损害抚慰金，符合法律规定，其主张的数额过高，本院根据三〇七医院的过错程度，患者的损害后果酌定为15000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条的规定，判决如下：
一、中国人民解放军第三〇七医院于本判决生效之日起七日内赔偿胡建贵、李聪、李乐、李绍枚、周伏珍医疗费41395.85元。
二、中国人民解放军第三〇七医院于本判决生效之日起七日内赔偿胡建贵、李聪、李乐、李绍枚、周伏珍护理费67.5元。
三、中国人民解放军第三〇七医院于本判决生效之日起七日内赔偿胡建贵、李聪、李乐、李绍枚、周伏珍交通费300元。
四、中国人民解放军第三〇七医院于本判决生效之日起七日内赔偿胡建贵、李聪、李乐、李绍枚、周伏珍住院伙食补助费45元。
五、中国人民解放军第三〇七医院于本判决生效之日起七日内赔偿胡建贵、李聪、李乐、李绍枚、周伏珍死亡赔偿金190953元。
六、中国人民解放军第三〇七医院于本判决生效之日起七日内赔偿胡建贵、李聪、李乐、李绍枚、周伏珍丧葬费6377.4元。
七、中国人民解放军第三〇七医院于本判决生效之日起七日内赔偿胡建贵、李聪、李乐、李绍枚、周伏珍精神损害抚慰金15000元。
八、驳回胡建贵、李聪、李乐、李绍枚、周伏珍其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费12569元，由胡建贵、李聪、李乐、李绍枚、周伏珍负担8926元（已交纳），由中国人民解放军第三〇七医院负担3643元（于本判决生效之日起七日内交纳）；鉴定费15300元，由胡建贵、李聪、李乐、李绍枚、周伏珍负担13005元（已交纳），由中国人民解放军第三〇七医院负担2295元（于本判决生效之日七日内交纳）。鉴定人出庭费1500元，由中国人民解放军第三〇七医院负担（已交纳）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。
审 判 长 董利娟
人民陪审员 白选民
人民陪审员 王春艳
二〇一八年五月十四日
书 记 员 杨彤瑶
张萍