新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）新28民终1024号
上诉人（原审原告）：吴玉秀，女，1949年8月17日出生，汉族，退休人员，现住库尔勒市。
委托诉讼代理人：李建，新疆天雪律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：巴音郭楞蒙古自治州人民医院，地址：库尔勒市人民东路56号，组织机构代码：45786780－0。
法定代表人：赵华伟，该院院长。
委托诉讼代理人：刘海蓉，系巴州人民医院法律顾问。
上诉人吴玉秀与上诉人巴音郭楞蒙古自治州人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区库尔勒市人民法院（2015）库民初字第2736号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月26日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人吴玉秀及委托诉讼代理人李建、上诉人巴音郭楞蒙古自治州人民医院的委托诉讼代理人刘海蓉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人吴玉秀上诉请求：1、撤销库尔勒市人民法院（2015）库民初字第2736号民事判决。2、依法改判并支持原告一审诉讼请求。3、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：本案上诉人吴玉秀于2013年7月10日因在老年活动中心被他人推倒，摔伤腰部，于2013年7月12日入住被告医院治疗。主要诊断为腰1椎体压缩性骨折，院方要求手术治疗，术前消炎15天后被告停了上诉人的药，令上诉人出院，并说出院后再次住院，即可以使用医保。上诉人再次住院后于2013年8月22日出院，但仍感觉腰部不适，遂去二七三医院就诊，该医院查看上诉人的病历后告知上诉人在巴州人民医院的手术并非骨折手术，而是椎管狭窄手术，并且病历中的治疗方案通知书等均非上诉人或上诉人亲属签字，巴州人民医院的该行为剥夺了原告的知情权。上诉人也据此向司法鉴定所申请鉴定，司法鉴定意见书也明确表明了治疗方案通知书等并非上诉人本人或上诉人家属签字，院方的诊疗行为存在明显过错。上诉人认为由于巴州人民医院在治疗过程中没有依法履行知情告知义务，没有对上诉人的疾病进行符合诊疗规范的有效治疗，造成上诉人几年腰部疼痛不断，受尽病痛折磨，根据侵权责任法第55条、第58条的规定，巴州人民医院应赔偿相关损失。
上诉人巴音郭楞蒙古自治州人民医院答辩称，上诉人的上诉请求无依无据，请求依法驳回上诉人的上诉请求。上诉人称在人民医院复印病历的时候才发现签字不是吴玉秀所签，我们认为不符合事实。吴玉秀于之前案子第三方诉讼当中是以两份病历做的伤情鉴定并获得相应赔偿，上诉人使用的是我院两份病历，那么她就知道那件案子中病历的签字是她本人签字，她本人也是认可的，所以我们认为上诉人的上诉请求不能成立。
上诉人巴音郭楞蒙古自治州人民医院上诉请求：一、撤销库尔勒市人民法院（2015）库民初字第2736号民事判决。二、依法改判驳回被上诉人一审的全部诉讼请求。三、判令被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：1、本案是医疗损害纠纷，应适用诉讼时效为1年，吴玉秀的起诉已超过法定诉讼时效期间，本案应当在一审程序上驳回原审原告吴玉秀的诉讼请求。2、对于衡诚司法鉴定所作出的鉴定，我院不认可，鉴定人员的资质及鉴定人适用的鉴定材料均存在问题，并且本次鉴定没有遵循一贯的鉴定复核制度。3、一审中吴玉秀认可我院出具的其两次住院病历，足以证实我院对其两次住院的诊疗行为正确，无违反法律法规。吴玉秀在与第三人导致其外伤的案件中已经得到了赔偿，其诉讼中要求我院赔偿损失属于恶意诉讼。综上所述，一审法院经过法庭调查也查清事实，无法确认我院第二次诊疗行为存在过错。对于第一次病例中的签名也认为是瑕疵，而该瑕疵不能直接推定我院诊疗行为有过错，但却判我院酌情赔偿1万元并支付鉴定费6千元，上诉人认为该判决没有法律依据，本案被上诉人在一审起诉我院已超法定时效，请求二审依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人一审的全部诉讼请求。
上诉人吴玉秀答辩称，1、对于巴州人民医院依法驳回我方当事人的上诉请求没有法律依据。关于本案时效问题，根据民事诉讼法相关规定，一审中已查明我方当事人于2015年6月8日到州医院复制病历时发现病历上签字并非自己本人签名，因此起诉时间是2015年，并没有过法律时效期间。2、根据最高人民法院对医疗损害案件的相关规定，必须依据双方认可的真实病历进行鉴定。一审时依法对州医院2013年7月12日及2013年7月16日两份检材上面吴玉秀的签名申请了司法鉴定，结果并非吴玉秀及家属本人签名。3、州人民医院对吴玉秀的病情没有作出有效治疗，原审原告认为州医院的诊疗措施存在明显过错。综上，我方认为州医院的请求没有事实及法律依据。
吴玉秀向一审法院起诉请求：1、请求判令被告支付两次住院的医疗费（社保报销外自己承担的部分）26331.6元；2、判令被告支付68天的护理费9946元；3、判令被告支付残疾赔偿金74284.8元；4、判令被告支付2014年1月10日鉴定费750元、2015年7月10日鉴定费813元、2016年10月20日鉴定费6500元、鉴定文书750元；5、判令被告支付后续手术费30000元；6、判令被告支付精神抚慰金80000元，以上合计229375.4元。
一审法院认定事实：2013年7月10日，原告吴玉秀在老年活动中心不慎被他人推倒在地，因感到腰部疼痛前去被告州医院门诊进行X线检查，诊断为”腰1椎体前缘轻度变扁”。为进一步确诊于7月11日又在被告处进行了MR检查，诊断为”腰1椎体压缩性骨折、腰1－2椎间盘突出、腰3－4和4－5椎间盘膨出、腰椎骨质增生”。7月12日原告入住被告的脊柱手足外科住院治疗，经诊断为：腰1椎体压缩性骨折、腰4－5椎间盘突出伴腰椎管狭窄、骨质疏松、慢性浅表性胃炎。被告给原告采取了腰围固定制动的保守治疗方式，7月27日原告出院，共计住院15天，花费医疗费6970.15元，出院医嘱建议为”注意休息全休壹月；继续腰围固定制动，避免腰部剧烈活动及负重；积极给予促进骨折愈合、抗骨质疏松对症治疗；Ⅱ期再行腰4－5椎间盘同伴腰椎管狭窄手术治疗”，此次住院病历号为527812。7月30日，原告再次入住被告的脊柱手足外科进行治疗，诊断为”腰4－5椎间盘同伴腰椎管狭窄；腰1椎体压缩性骨折；骨质疏松；慢性浅表性胃炎”，8月5日行”腰椎管狭窄症经后路切开、髓核摘除、椎管减压、神经根管扩大、植骨融合、椎弓根螺钉内固定术”，8月22日原告出院，共计住院23天，花费医疗费19361.45元（除医保外自行承担部分），出院医嘱建议为”注意休息避免腰部负重，定期复查”，此次住院病历号为530217。庭审当中，原告申请对第一次住院病历即病案历为527812的病历当中的《巴州人民医院治疗方案知情通知书》和《巴州人民医院拒绝或放弃医学治疗告知书》上面的”吴玉秀”的签名进行笔迹鉴定，经本院委托新疆衡诚司法鉴定中心鉴定，结论为上述两份检材中”吴玉秀”的字迹不是吴玉秀及其丈夫、女儿、儿媳所书写。原告支付鉴定费6000元。另查明，2013年12月26日经库尔勒市公安司鉴定，原告因外伤所致的腰1椎体压缩性骨折评定为轻伤。2015年7月10日，原告委托新疆康正司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，经鉴定其压缩性骨折为评定为伤残十级。后原告起诉将其推倒之人并得到相应赔偿。
一审法院认为，原告吴玉秀因被他人推倒致腰1椎体压缩性骨折而入住被告州医院治疗，后又因腰椎管狭窄再次入住被告州医院治疗，原告先后两次在被告处治疗，其与被告州医院建立了医疗服务合同关系。本案争议的焦点系被告对原告先后两次的诊断及治疗是否有过错，以及原告是否对先后两次的治疗过程知情。原告第一次因压缩性骨折入院时，被告根据原告的损伤程度认为原告的伤情未达到手术指征，故采取了保守治疗的方式，而原告认为保守治疗不适当而应当采取手术治疗，对于原告的压缩性骨折是否应当手术治疗，原告未提供相应的证据证明，故本院无法确认被告第一次的诊疗行为存在过错。原告第二次入院，被告对其腰椎管狭窄进行手术治疗，原告认为自己从未患有腰椎管狭窄症且其并不知道被告是针对腰椎管狭窄进行的手术，但是根据第二次入院病历（病历号为530217）当中的《检查治疗同意单》、《高值耗材使用申请表》上原告丈夫王会文的签字可以认定原告及原告的家属对腰椎管狭窄手术知情并同意，同时由于原告未提供证据证明被告对原告的腰椎管狭窄症的诊疗行为存在过错，故本院无法确认被告第二次的诊疗行为存在过错。按照法律规定，医疗机构伪造、篡改或者销毁病历资料的，可以推定医疗机构有过错。本案中，原告第一次住院病历当中的《巴州人民医院治疗方案知情通知书》和《巴州人民医院拒绝或放弃医学治疗告知书》上面的”吴玉秀”的签名经笔迹鉴定不是原告及原告家属所书写，但是这并非属于伪造、篡改或者销毁病历，而是属于被告提供的病历在形式上存在瑕疵，该瑕疵不能直接推定被告的诊疗行为存在过错,原告对病历上签名存疑而否定被告全部的诊疗过程，本院难以采信。虽然病历上的瑕疵与原告的损害后果无直接的因果关系，但易引起原告的合理怀疑，从而引发医患纠纷，故本院酌情判定被告对其医疗瑕疵承担相应的赔偿责任，酌情赔偿金额为10000元并支付笔迹鉴定费用6000元。原告要求被告赔偿医疗费、残疾赔偿金、护理费、精神抚慰金等因证据不足，本院不予支持。对被告申请重新进行笔迹鉴定的请求，因本次鉴定程序合法且被告未提供证据证明鉴定结论有误，故本院不予同意重新鉴定的申请。依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、第五十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，遂判决：一、由被告巴音郭楞蒙古自治州人民医院于本判决生效后三日内一次性支付原告吴玉秀16000元。二、驳回原告吴玉秀其他诉讼请求。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。
上诉人吴玉秀提供证据一、库尔勒团结街道办事处（2014）第07号人民调解协议书（复印件）。拟证实：1、原审原告第一次住院的医疗费15000元已向第三人李秀芬追偿。2、2013年8月5日第二次手术治疗费等相关费用及残疾赔偿金未做处理。上诉人巴音郭楞蒙古自治州人民医院质证意见：该份证据的三性都不予认可。1、该份证据是复印件，并非原件，既然作为证据出示，应当出示街道办事处的人的笔录并且加盖公章。而且当事人的手上应当有原件，但对方没有出示，所以我们不予认可。2、一审庭审时，原审原告对第三人主张的是诉讼权利，并非调解，今天对方将调解协议作为证据是不真实的，这与吴玉秀跟第三方的诉讼解决并不相符。
上诉人吴玉秀提供证据二、（2014）库调确字第002号确认裁定书。拟证实：证明第一份证据调解协议书的真实性，是经过司法确认的。州医院称第三方已经对我进行赔偿完，但协议书可以证明第三方并没有赔偿，赔偿的金额仅是在我手术之前的费用。上诉人巴音郭楞蒙古自治州人民医院质证意见：真实性没有异议，对上诉人证明问题不予认可。1、该份确认裁定书上没有注明吴玉秀本庭第一次提交的调解书，没有办法证明。2、这份证据上手写的内容我们认为是当事人自己填写的，裁定书上的内容也表述”上面没有本人签字是无效的”她自己都是不认可的，我们对这份证据证明的问题是不认可的。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗损害赔偿纠纷案件中，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害后果之间存在因果关系，应当由患者一方承担相应的举证责任。本案应当由上诉人吴玉秀举证证明巴音郭楞蒙古自治州人民医院的医疗行为存在过错。本案争议的焦点上诉人巴音郭楞蒙古自治州人民医院对上诉人吴玉秀先后两次的诊断及治疗是否有过错，以及上诉人吴玉秀是否对先后两次的治疗过程知情。
通过本案的庭审查明，上诉人吴玉秀第一次因压缩性骨折入院时，巴音郭楞蒙古自治州人民医院根据吴玉秀的损伤程度认为吴玉秀的伤情未达到手术指征，故采取了保守治疗的方式。上诉人吴玉秀第二次入院，巴音郭楞蒙古自治州人民医院对其腰椎管狭窄进行手术治疗。根据第二次入院病历（病历号为530217）当中的《检查治疗同意单》、《高值耗材使用申请表》上诉人丈夫王会文的签字认定上诉人吴玉秀及其家属对腰椎管狭窄手术知情并同意。按照法律规定，医疗机构伪造、篡改或者销毁病历资料的，可以推定医疗机构有过错。本案中，上诉人吴玉秀第一次住院病历当中的《巴州人民医院治疗方案知情通知书》和《巴州人民医院拒绝或放弃医学治疗告知书》上面的”吴玉秀”的签名经笔迹鉴定不是上诉人吴玉秀及其家属所书写，但这并非属于伪造、篡改或者销毁病历，属于巴音郭楞蒙古自治州人民医院提供的病历在形式上存在瑕疵，该瑕疵不能直接推定该诊疗行为存在过错。虽然病历上的瑕疵与上诉人吴玉秀的损害后果无直接的因果关系，但易引起上诉人吴玉秀的合理怀疑，从而引发医患纠纷，因此，原审法院结合案件的实际情况，酌情判定巴音郭楞蒙古自治州人民医院承担相应的赔偿责任，酌情赔偿金额为10000元并支付笔迹鉴定费用6000元。并无不当，本院予以支持。综上，上诉人吴玉秀、上诉人巴音郭楞蒙古自治州人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9241.63元，上诉人吴玉秀负担4501元，上诉人巴音郭楞蒙古自治州人民医院负担4740.63元。
本判决为终审判决。
审判长 来 永 存
审判员 杨 奇 志
审判员 东格日甫
二〇一七年十二月十六日
书记员 段 婧 雯