湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）湘01民终2644号
上诉人（原审被告)：常德市第一人民医院，住所地湖南省常德市人民东路***号。
法定代表人：陈能志，院长。
委托诉讼代理人：蒋彬彦，湖南南天门律师事务所律师。
委托诉讼代理人：毛思思，湖南南天门律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：向红平。
委托诉讼代理人：刘丹阳，湖南崇民律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：向红娟。
委托诉讼代理人：刘丹阳，湖南崇民律师事务所律师。
原审被告：中南大学湘雅医院，住所地湖南省长沙市开福区湘雅路**号。
法定代表人：孙虹，院长。
原审第三人：常德市西洞庭管理区人民医院，住所地湖南省常德市西洞庭管理区祝丰镇迎丰南路。
法定代表人：谢友良，院长。
上诉人常德市第一人民医院因与被上诉人向红平、向红娟及原审被告中南大学湘雅医院、原审第三人常德市西洞庭管理区人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市开福区人民法院作出的（2015）开民一初字第05981号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月18日立案后，依法组成合议庭对本案进行了开庭审理。本案现已审理终结。
上诉人常德市第一人民医院上诉请求：撤销一审判决第一项，并改判驳回向红平、向红娟对常德市第一人民医院的全部诉讼请求，本案一、二审诉讼费用由向红平、向红娟承担。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。1、患者未行尸检，死因不明。鉴定意见指出“对于未能尸检的原因及相应法律责任，请法庭进一步审理”，但一审判决书没有对此进行分析说明。患者入院时签署的《入院告知书》约定“未行尸检，由患方负责”，按照法律规定和上述约定，患方应该自行承担未尸检的责任。患方没有履行尸检的举证义务，应该承担举证不能的后果。2、患者从湘雅医院出院时病情有好转，但家属拒绝治疗建议，自行放弃治疗出院。3、鉴定意见多次提到，湘雅医院和西洞庭医院的病历记载有差异；西洞庭医院入院时患者呈急性重病容，被动体位，神志模糊，说明路途中患者亲属对其未尽照顾、管理之责，对患者的病情呈放任态度。4、患者在院外死亡，又没有尸检，导致其死亡的原因有多种可能，如摔伤、肺栓塞、颅内出血、心梗等等，退一步讲，假设常德市第一人民医院的手术和灌肠有过错，患者如果由于上述原因死亡，则其死亡与常德市第一人民医院也无关系。5、鉴定书遗漏对其他医疗机构的分析评价。本案中南大学湘雅医院、常德市西洞庭管理区人民医院也对患者进行了诊疗，鉴定机构应该对三个医疗机构的诊疗行为进行全面分析。6、一审法院未查明患者是否在医保中心报销了相关费用，对于报销费用应该予以剔除。
二、一审法院运用“高度盖然性”理论判案错误。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第73条的规定，只有当原被告双方所举证据都不存在证据优势的前提下，才可以应用“高度盖然性”理论判案，而本案中患方拒绝治疗，未行尸检，因果关系举证不能，已经不存在“没有证据优势”的前提，当然不能应用该理论。三、一审法院准许向红平、向红娟当庭增加诉讼请求，违反了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。四、北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴[2016]医鉴字第116号《司法鉴定意见书》鉴定程序违法，超过鉴定时限，一审法院采信证据错误。首先，北京法源司法科学证据鉴定中心未在规定的30个工作日内完成鉴定工作，其次司法鉴定意见书未附具三位司法鉴定人员的执业证复印件。五、一审法院酌定常德市第一人民医院承担40%的责任比例明显有失公允。一审法院一方面错误采信了鉴定意见，一方面又未就鉴定意见提出的“对于未能尸检的原因及相应法律责任，请法庭进一步审理”的问题予以查明，同样也未对鉴定意见提出的其他因素进行综合考量。六、一审法院认定的损失金额错误。1、医药费44631.43元包含了邓某发生肠穿孔前11天治疗原发疾病的医药费，一审法院未将其剔除。2、一审法院在计算住院伙食补助费、护理费时未将邓某治疗原发性疾病住院的11天予以剔除。3、一审法院在向红平、向红娟仅提交2798元交通费票据的情况下酌定其交通费为3000元，缺乏事实依据。4、一审法院在向红平、向红娟未提交系专业人员护理的证据材料的情况下，按40520元/年的标准计算护理费，缺乏事实依据且金额严重偏高。5、一审法院在计算死亡赔偿金时未考虑死者仅差一个月即69周岁的情况，按12年来计算赔偿金不准确。综上，常德市第一人民医院认为一审法院采信证据、认定事实等存在错误，请求二审法院查明事实，判如所请。
被上诉人向红平、向红娟辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。一、一审法院认定事实清楚。1、邓某虽未进行尸检，但鉴定意见已经明确“邓某乙状结肠穿孔所致感染性休克、腹腔感染、抢救复苏后脱机困难，以及因此对此机体功能状态的影响，是其最终死亡的基础及因素之一”，尸检结论只是证据的一种，在未行尸检时法院可以通过审查其他证据结合案情作出判断。2、常德市第一人民医院认为患者家属放弃治疗出院导致患者死亡无事实根据，事实上患者从中南大学湘雅医院出院时身体机能非常差，只是靠呼吸机勉强暂时续命，而由于患者的病情动态发展，中南大学湘雅医院和常德市西洞庭管理区人民医院的病历记载有差异正常。3、常德市第一人民医院主张患者可能是在院外其他因素如摔伤导致其死亡，应当承担举证责任。4、鉴定意见合法有效，鉴定人有相应资质。二、高度盖然性是民事诉讼的一般证明标准，在学术和实务界已达成共识。本案邓某虽未行尸检，但其死亡的基础和因素均有鉴定结论证明。三、一审法院酌定常德市第一人民医院承担的责任比例偏低。四、一审法院认定的损失金额正确。关于医药费、住院伙食补助费和护理费，常德市第一人民医院未举证证明治疗原发疾病的天数和治疗原发疾病的具体金额，无法剔除上述费用，交通费的开支实际不止3000元，患者未满69周岁，应按12年计算死亡赔偿金。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
原审被告中南大学湘雅医院辩称，中南大学湘雅医院对邓某的诊疗行为合乎规范，不存在过错，不应承担责任，常德市第一人民医院的上诉与中南大学湘雅医院无关。
原审第三人常德市西洞庭管理区人民医院未发表答辩意见。
向红平、向红娟向一审法院起诉请求：1、常德市第一人民医院、中南大学湘雅医院向向红平、向红娟赔偿299028元（其中医疗费48431.43元、住院伙食补助费2300元、交通费5000元、护理费2553元、丧葬费按4490元/月计算为26940元、死亡赔偿金按28838元/年计算为346056元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费17100元；常德市第一人民医院、中南大学湘雅医院按60%承担赔偿责任）；2、常德市第一人民医院、中南大学湘雅医院承担本案诉讼费。
一审法院认定事实：患者邓某（xx年xx月xx日出生）因睁眼困难伴吞咽无力1月于2015年7月31日入常德市第一人民医院住院治疗，该院于2015年8月6日对邓某行VATS胸腺扩大切除术，术后因腹痛等于2015年8月11日行剖腹探查术，根据术中情况遂行乙状结肠部分切除、远端封闭近端造口+腹腔冲洗引流术。邓某于2015年8月17日转院至中南大学湘雅医院住院治疗，于2015年8月21日再转院至常德市西洞庭管理区人民医院住院治疗，于2015年8月23日出院，出院当日在院外死亡。邓某住院期间由其女儿即向红平、向红娟对其进行护理，共花费医疗费134510.38元（其中在常德市第一人民医院、中南大学湘雅医院、常德市西洞庭管理区人民医院分别花费93724.61元、37175.4元，3610.37元），经医保报销，实际支付42931.43元（其中实际支付常德市第一人民医院、中南大学湘雅医院、常德市西洞庭管理区人民医院的医疗费分别为31290.04元、11124.21元、517.18元）。向红平、向红娟主张自常德市第一人民医院转院至中南大学湘雅医院发生救护车费1700元，自中南大学湘雅医院转院至常德市西洞庭管理区人民医院发生救护车费3800元，上述费用共计5500元应纳入医疗费，常德市第一人民医院认可1700元，中南大学湘雅医院不予认可。
常德市第一人民医院就邓某的住院病历记载入院情况：主诉“睁眼困难伴吞咽无力1月”入院。入院查体：双侧肺叩诊清音，双侧肺呼吸音清晰，未闻及肺部啰音。腹部平坦，无静脉曲张。无胃肠蠕动波，全腹无压痛，全腹无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；辅助检查：外院CT示前纵膈占位病变，考虑胸腺瘤可能性大；入院诊断：前纵膈占位、胸腺瘤？淋巴瘤？畸胎瘤？重症肌无力；2015年8月1日病程：患者诉口服溴比斯的明后眼部症状得到缓解，吞咽较前有力。主任看完病人后指示：完善相关检查，继续药物控制肌无力症状，如果未见明显手术禁忌，行手术治疗；2015年8月6日手术记录：VATS胸腺扩大切除术。术中：置入胸腔镜探查，腋前线第4肋间做长约3cm切开，膈神经前方及胸骨后方切开纵膈胸膜，完整切除胸腺及周围脂肪组织……。术中病理所见肿块位于左侧前纵膈，大小约4×4×4cm3,包膜完整，快速病检提示胸腺瘤；2015年8月6日术后首次病程记录：术后处理，充分引流，积极抗炎补液支持治疗，防治术后并发症肌无力危象、胆碱能危象、反拗综合症等；2015年8月7日主任医师查房记录：患者四肢及睁眼有力，腹部有饱胀感，未诉其他特殊不适；2015年8月9日病程：患者诉伤口仍有疼痛。查体：肺部叩诊为清音，双肺闻及明显干湿啰音，胸腔引流管道通畅，引流出90ml血性液体。腹部平软，四肢活动可；2015年8月10日9时30分病程：患者突发腹部疼痛，查体：腹部柔软，无压痛反跳痛，腹肌不紧张，复查胸片提示肺复张好，患者及家属诉既往有泌尿系结石病史，目前患者疼痛剧烈考虑泌尿系结石可能，给予曲马多止痛治疗，并拔除胸腔引流管，严密观察患者病情继续支持治疗；2015年8月10日15时30分主任医师查房记录：患者诉腹部疼痛较前有所减轻，查体：腹部柔然平坦，无明显压痛。吴某看病人后指示：患者目前胸部情况稳定，腹部疼痛原因不明尽早完善相关检查；2015年8月10日16时30分主治医师查房记录：患者行泌尿系B超检查回病房后述全身乏力，腹胀不适，双肾、输尿管、膀胱B超泌尿系未见明显异常，少量腹水，考虑患者重症肌无力，现患者腹痛不适伴全身乏力肌无力危象？心脑血管意外？腹痛查因？病情告知家属后转入监护室治疗，转入监护室后行直肠指检未扪及粪便堵塞，指检可见少量黄稀便；2015年8月10日20时4分病程：患者咳痰乏力，呼吸急促，于19:42出现昏迷，呼之不应，点头呼吸，呼吸次数4次/分，口唇发绀，心跳逐渐减慢至51次/分，大动脉搏动微弱，氧饱和度测不出，瞳孔4mm，光反射迟钝，立即予以徒手心肺复苏，面罩加压给氧，并请麻醉科急诊行气管插管，呼吸机辅助呼吸，反复注射肾上腺素，静滴碳酸氢钠，经积极抢救患者心跳恢复至120次/分，血压142/81mmHg，氧饱和度99%，瞳孔4mm，光反射灵敏，神志清醒合作，请普外科会诊，考虑酸中毒，建议纠正酸中毒；2015年8月11日术前小结：患者，女，68岁，行胸腺瘤术后5天，目前腹痛明显，有急性弥漫性腹膜炎，腹腔穿刺可抽及混浊液体。穿刺液常规：咖啡色，透明度混浊，比重1.015，白细胞计数1000×106个/L,红细胞计数18600×106个/L，白细胞分类多核占优，其它（胸腹水）未见，李凡他阳性（+++），CT可见腹水及游离气体。主体医师指示：患者诊断考虑消化道穿孔，有手术指征，无绝对禁忌，安排今日中午全麻下行剖腹探查术；2015年8月12日（麻醉记录、医嘱单、术后首次病程等手术时间为2015年8月11日）手术记录：乙状结肠部分切除、远端封闭近端造口+腹腔冲洗引流术。术中：腹腔内深黄色浑浊粪水样液体约3000ml，乙状结肠中段靠系膜缘侧有一2cm大小穿孔，周围组织出血水肿；2015年8月14日病程：患者神志清楚，试脱机后自主呼吸急促，心率增加，动脉血气检查提示动脉气较前明显改善，考虑患者腹腔感染严重，有肌无力表现，暂不脱机。双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性啰音。腹部伤口敷料有少量渗液，引流管通畅，有少量淡黄色液体引出，结肠造瘘口已开放，专科医师查房认为造瘘口肠管血运正常，暂无特殊处理。腹稍饱胀，肠鸣音弱，腹股沟及会阴皮肤红肿发热，双下肢无浮肿。患者目前主要表现为腹腔感染、血小板减少，暂无血小板输入。今日停禁食，开始肠内营养。补钾利尿等对症治疗，复查血常规等相关检查；2015年8月17日病理分析诊断报告，乙状结肠：急性蜂窝组织炎，伴穿孔。两断端无特殊；2015年8月17日病程；患者神志清楚，呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性啰音。腹部伤口敷料有少量渗液，引流管通畅，有少量淡黄色液体引出，结肠造瘘口已开放，有褐色稀便流出，造瘘口肠管血运正常。腹稍饱胀，有轻压痛，无明显反跳痛，肠鸣音可，腹股沟及会阴皮肤红肿发热，较前好转，双下肢无浮肿。家属要求转上级医院进一步治疗；出院诊断：乙状结肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克、胸腺瘤切除术后、重症肌无力、低蛋白血症、肺部感染、呼吸衰竭。
中南大学湘雅医院就邓某的住院病历记载入院情况：主诉腹痛7天，乙状结肠穿孔术后6天入院。专科情况：腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波，可见长约15cm手术瘢痕。全腹肌紧张（+），压痛（+），反跳痛（-），左下腹可见一造瘘口，造瘘口粘膜呈粉红色，全腹未触及肿块，肝脏剑突下未及，肋下未及，脾脏肋下未及，肾脏未及。肠鸣音5次/分，音正常。直肠指诊未做；入院诊断：乙状结肠穿孔术后、脓毒血症、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克、重症肌无力、低蛋白血症、肺部感染、呼吸衰竭、手术后状态，胸腺瘤切除术、剖腹探查术；2015年8月17日主任医师查房：解开敷料，见腹部正中切口长约30cm，加固缝合，见手术切口红肿，部分切口闭合不全，有黄色液性分泌物溢出，有粪臭，右侧切口缘皮肤见长约5cm黑色干性坏疽，腹腔引流管三根，引流管根部皮肤红肿，无溢脓，引流通畅，引流液为暗红色，量少，左下腹结肠造瘘口干净无外漏，双腹股沟区、会阴部、大阴唇及大腿根部皮肤红肿充血，局部皮温升高，两位老师看过病人后指示：患者病情较重，于ICU加强监护，对症支持治疗；2015年8月20日病程：患者因脓毒症继发消化道应激性溃疡出血需输注同型浓缩红细胞2单位；2015年8月21日7时30分病程：腹部情况同前，四肢肌力2级，肌张力减退，病理症（-）。患者家属强烈要求出院并签字；2015年8月21日11时30分病程：患者导管血、外周血培养结果回报均为广泛耐药××克雷伯杆菌，电话通知家属结果；出院诊断：脓毒血症；急性弥漫性腹膜炎；感染性休克；重症肌无力；低蛋白血症；肺部感染；呼吸衰竭；手术后状态。
常德市西洞庭管理区人民医院就邓某住院病历记载入院情况：主诉突起视物成双、乏力22天，意识不清5天入院。查体：T37.8℃，P86次/分，BP80/50mmHg。急性重病容，被动体位，神志模糊，检查不合作。双侧瞳孔等大等圆，直接约3mm,对光反射灵敏，口唇无发绀，呼吸机辅助呼吸，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿性啰音。心界不大，心率86次/分，率齐，无病理性杂音。腹部膨隆，腹腔引流管及人造肛门管引流通畅，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍弱。全身中度水肿，可见水样液体流出；入院诊断：胸腺瘤术后、脓毒血症、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克、重症肌无力、低蛋白血症、肺部感染；住院经过：入院后完善相关检查，予以呼吸机辅助呼吸、抗感染、护胃、营养支持、升压、补液等对症支持治疗，患者家属拒绝治疗，要求回家，跟患者家属反复交代病情，签字出院；出院情况：患者在呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度维持在75%-92%，呼吸平稳，发热，最高温度达38.5℃，予以物理降温后体温下降，导尿管及腹腔引流管引流通畅，精神状态、睡眠欠佳，未进食。查体：T38.5℃，P106次/分，BP100/58mmHg。急性重病容，被动体位，神志模糊，检查不合作。双侧瞳孔等大等圆，直接约3mm,对光反射灵敏，口唇无发绀，呼吸机辅助呼吸，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿性啰音。心界不大，心率106次/分，率齐，无病理性杂音。腹部膨隆，腹腔引流管及人造肛门管引流通畅，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍弱。全身中度水肿，可见水样液体流出；出院诊断：胸腺瘤术后、急性弥漫性腹膜炎、脓毒血症、感染性休克、重症肌无力、低蛋白血症、肺部感染、慢性肾功能不全（代偿期）、中度贫血。
北京法源司法科学证据鉴定中心受一审法院委托于2016年10月31日出具（京）法源司鉴[2016]医鉴字第116号司法鉴定意见书，鉴定日期：2016年6月14日至2016年10月31日，分析说明:(一)患者的死亡原因，患者邓某，女，卒年68岁，于2015年7月31日收入常德市第一人民医院，诊断为前纵膈占位（胸腺瘤？淋巴瘤？畸胎瘤？）、重症肌无力，于2015年8月6日行VATS胸腺扩大切除术，术后出现腹痛，医院给予清洁灌肠处置。2015年8月10日19时42分患者出现昏迷、呼之不应、点头呼吸、心跳减慢等，2015年8月11日（手术记录中手术日期为2015年8月12日）行剖腹探查术，见乙状结肠穿孔并行乙状结肠部分切除、远端封闭近端造口+腹腔冲洗引流术，2015年8月17日患者转入中南大学湘雅医院，因家属要求出院于2015年8月21日出院，出院时患者神志清楚，呼吸机辅助呼吸，精神较前改善，当日患者入西洞庭管理区人民医院，入院时患者呈急性重病容，被动体位，神志模糊，检查不合作，呼吸机辅助呼吸，因患者家属拒绝治疗要求出院，于2015年8月23日患者出院，最终在院外死亡。因患者死亡后未能进行尸体解剖检验，以致本次鉴定无法从法医病理学基础上明确患者者死亡原因，该因素亦影响本次鉴定对医院医疗行为及与患者死亡因果关系评定，对于未能尸检的原因及相应法律责任，请法庭进一步审理，从现有临床资料分析，患者年龄较大，胸腺、消化系统两次手术，腹腔感染、脓毒血症、肺部感染等均对其身体机能造成不良影响。虽然患者腹部病情经手术及临床抢救后相对稳定，但存在呼吸机脱机困难，经呼吸机辅助呼吸；患者住院过程中出现脓毒血症，导管血、外周血培养均为广泛耐药肺炎克雷伯杆菌，临床治疗难度大。患者由中南大学湘雅医院转西洞庭管理区人民医院的病情，两家医院的病历记载有差异；同时，患者住院期间拒绝医方治疗建议，以及拒绝治疗出院因素，对于患者病情转归亦具有一定影响。因患者死亡后未能尸检且在院外死亡，故本次鉴定难以具体分析患者死因；可以明确的是，患者因乙状结肠穿孔所致感染性休克、腹腔感染、抢救复苏后脱机困难，以及因此对机体功能状态的影响，是其最终死亡的基础及因素之一。（二）常德市第一人民医院的医疗行为。1、依据送检病历材料记载，2015年7月31日患者因“睁眼困难伴吞咽无力1月”收入常德市第一人民医院。结合患者病史、症状体征及辅助检查结果，医院给予患者前纵膈占位（胸腺瘤？淋巴瘤？畸胎瘤？）、重症肌无力的入院诊断具有依据，给予手术治疗符合临床诊疗要求。2、送检病历治疗，2015年8月6日患者行VATS胸腺扩大切除术，病理诊断（胸腺）符合胸腺瘤（B3）。2015年8月7日患者有腹部饱腹感，2015年8月9日医院下达医嘱给予四磨汤口服液（2015年8月10日执行），2015年8月10日9时30分病程记载，患者突发腹部疼痛，查体见腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹肌不紧张；结合医嘱单和护理记录单记载，医院分别于2015年8月10日上午、下午给予患者清洁灌肠（经肛门）。上述患者病情发展经过及临床诊治提示，患者术后早期有腹胀，但后续未见关于患者腹胀缓解或加重的相应记载，提示医院在术后病情观察记载方面存在不足；患者突然出现腹痛后，医院未能明确腹痛原因即给予灌肠治疗，存在不足。第一次灌肠后患者仍有腹痛难忍，且出现呼吸乏力、口唇发绀、面色苍白并转入监护室治疗。对此，医院仅给予镇痛及泌尿系B超检查，在未能明确腹痛原因的情形，再次灌肠处置不当。当时，依据现有病历记载，医院两次灌肠未能记载具体经过，其灌肠前后基本情况，灌肠液入、出量等均无法明确，对本次鉴定评价医院灌肠操作的规范性及患者病情具有不利影响。3、依据送检病历记载，2015年8月10日19时42分患者出现昏迷、呼之不应等，经抢救后邀请普外科会诊，查体见腹稍隆起，触软，左肌紧张，肠鸣音弱；考虑患者病情可能由酸中毒引起，建议纠正酸中毒。2015年8月11日晨查房，患者腹部膨隆，全腹有明显压痛，因呼吸机辅助治疗反跳痛无法鉴别；普外科会诊，腹穿可抽及浑浊液体，结合病情诊断为急性弥漫性腹膜炎：肠穿孔？肠坏死？感染性休克等。从现有临床经过反映，患者灌肠当晚病情加重，表现为昏迷、呼之不应、呼吸心率减慢等，且需呼吸机辅助呼吸，其病情难以单纯用酸中毒解释，也缺乏导致酸中毒的根本原因。结合患者病情发展及普外科会诊所见，医院给予泌尿系B超、卧位腹平片检查对于明确患者病情具有局限性，也未能对泌尿系超声所见少量腹水予以重视。直至2015年8月11日晨查房见患者腹部体征加重，方予以考虑腹部病变，急查腹部B超示腹腔积液、部分肠管扩张、肠管壁水肿。故医院对患者腹痛病情早期检查不完善，影响及时诊治。4、送检病历材料记载，2015年8月11日（手术记录中手术日期为2015年8月12日）医院给予患者剖腹探查术，术中见腹腔内深黄色浑浊粪水样液体约3000ml，乙状结肠中段靠系膜缘侧有一2cm大小穿孔，周围组织出血水肿，遂行乙状结肠部分切除、远端封闭近端造口+腹腔冲洗引流术。术后病理示乙状结肠急性蜂窝织性炎，伴穿孔。就患者乙状结肠穿孔原因，本次鉴定分析需主要考虑一下因素：（1）患者为老年人，住院期间无腹部外伤记载，亦未进行腹盆腔手术，术中所见术后病理排除肿瘤性因素。（2）患者2015年8月10日突发腹痛，在未能明确腹痛原因的情形下，给予两次灌肠且两次灌肠均未能记载具体经过。（3）肠壁薄弱和肠内压升高的主要因素。本案患者第一次胸部手术后有腹部饱胀感，但大小便正常，后续未见病历中关于患者腹胀缓解或加重的相应记载，2015年8月10日（两次灌肠后）卧位腹平片见腹部肠气较少，未见明显异常密度灶。故结合现有病历记载患者病情特点及术后病理所见，患者乙状结肠穿孔与灌肠操作存在相关性。5、依据送检病历记载，医院针对患者乙状结肠穿孔拟定的手术方案及术后治疗方案符合临床治疗要求及患者病情所需。但现有陈述材料之中反映医患双方对手术时间具有争议，即现有医院手术记录中患者的剖腹探查术时间为2015年8月12日，但其他与手术日期相关的病历资料例如麻醉记录、医嘱单、术前及术后病程、护理记录等记载手术时间均为2015年8月11日。由于手术实施属于涉及多个学科的医疗团队配合性医疗活动，故在手术时间确定上并非单纯依据手术记录记载时间确定，而需要结合多个学科部门的记录进行综合判断。故此从病历记载的全面性分析，手术记录记载2015年8月12日具有笔误之嫌。患者最终死亡原因，因未进行尸检且在院外死亡，本次鉴定无法在法医病理学基础上进行具体评价。但患者死亡因素应考虑（1）患者原发疾病和呼吸系统功能状态：患者就诊时68岁，吸烟50年，每日10支，入院后肺功能检查提示中重度混合性通气功能障碍，肺最大通气为46.7%。因胸腺瘤行手术治疗，术后予以氧气吸入，患者腹部病情经手术及临床抢救后相对稳定，但存在呼吸机脱机困难，需呼吸机辅助呼吸，结合临床辅助检查结果所见患者呼吸困难与原发疾病致肌力下降有关；因同时合并肺部感染，进一步加重呼吸困难。（2）患者自身年龄和两次手术对身体机能的影响：患者就诊时68岁，年龄较大，加之胸腺瘤手术和乙状结肠穿孔手术性创伤，对身体机能恢复具有不利影响。（3）乙状结肠穿孔所致损伤：患者大量粪水所致腹膜炎、感染性休克、多器官功能损害等，预后差；同时，患者腹部切开出现皮下脂肪液化坏死且深及肌层，右侧切口缘皮肤中腹部黑色干性坏疽形成，腹腔感染，腹腔引流液培养为泛耐药鲍曼不动杆菌和多重耐药大肠埃希菌；患者住院过程中出现脓毒血症，导管血、外周血培养均为广泛耐药××克雷伯杆菌。以上因素导致临床治疗难度大，预后差。（4）患者由中南大学湘雅医院转西洞庭管理区人民医院的病情，两家医院的病历记载有差异；同时，患方住院期间拒绝医方治疗建议，以及拒绝治疗出院因素，对于患者病情转归亦具有一定影响。综上所示，常德市第一人民医院在对患者邓某的医疗行为中，给予患者的入院诊断具有依据，给予手术治疗符合临床诊疗要求，医院对患者乙状结肠穿孔的手术方案及术后治疗方案符合临床诊疗要求。但医院在患者第一手术后病情观察记载方面存在不足，在未能明确腹痛原因情形下给予灌肠处置不当；未能记载两次灌肠具体经过，影响本次鉴定对医院灌肠操作的规范性评价；对患者腹痛病情早期检查不完善，影响及时诊治。就现有病历记载，患者乙状结肠穿孔与灌肠操作存在相关性。以上说明医院的医疗行为存在过错，与患者最终死亡结果存在一定因果关系。关于医患双方争议的患者真实手术时间，请法庭进一步调查明确。损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前法医临床学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各种的评价观点；本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患者年龄，胸腺瘤和重症肌无力病情，以及自身呼吸系统情况；（2）医院的过错因素；（3）患者由中南大学湘雅医院转西洞庭管理区人民医院的病情，两家医院的病历记载有差异，提示患者病情有加重；（4）患方住院期间拒绝医方治疗建议，以及拒绝治疗出院因素；（5）患者死亡后未能尸检的责任，以及医患争议的相关客观事实。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过程与被鉴定人死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析为次要～同等因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。鉴定意见：1、因被鉴定人邓某死亡后未能尸检且在院外死亡，故本次鉴定难以具体分析被鉴定人的死亡原因；但可以明确的是，被鉴定人邓某乙状结肠穿孔所致感染性休克、腹腔感染、抢救复苏后脱机困难，以及因此对此机体功能状态的影响，是其最终死亡的基础及因素之一。2、常德市第一人民医院对被鉴定人邓某的医疗行为存在医疗过错，与被鉴定人邓某的死亡结果存在一定因果关系；其因果关系程度，从法医学立场分析为次要～同等因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考，请法庭结合相关客观事实调查结果及未能尸检的法律责任，综合判断本案的民事赔偿程度。该鉴定过程中，鉴定方经审查向一审法院发函要求补充材料并核实有关事项。鉴定意见书附鉴定人执业证证号。本次鉴定花费17100元（由向红平、向红娟垫付）。
另查明，邓某系非农业家庭户口。邓某死亡后，其法定继承人为向红平、向红娟。
一审法院认为，一、因本案鉴定过程中涉及补充材料并核实有关事项，该段时间不应计入鉴定时限，常德市第一人民医院亦未能举证鉴定机构存在无故拖延鉴定的情况或鉴定拖延影响鉴定结论，故其就鉴定时限提出的抗辩主张，一审法院不予采纳。常德市第一人民医院就鉴定人资质提出的抗辩主张缺乏依据，一审法院不予采纳。人体是一个由多个组织、器官、系统构成的有机整体，牵一发而动全身，任何一个组织、器官、系统的变化都会引起其他部位结构和功能的改变；诊疗过程是一个复杂、综合的过程，引起损害后果的因素很多，强调直接因果关系或必然因果关系不符合人体生理科学、诊疗特征，亦与医疗领域的特殊性相悖。本次鉴定虽因邓某死亡后未能进行尸体解剖检验而无法从法医病理学基础上明确邓某的死亡原因，直接因果关系或必然因果关系无法确定，但鉴定机构可以就医疗行为在死亡结果的发生或发生的几率中是否起到“一定作用”进行鉴定，该鉴定并不以尸检为必要条件，根据民法的高度盖然性标准，该“一定作用”即视为存在一定因果关系（相当因果关系），故常德市第一人民医院以未进行尸检为由提出的抗辩主张，一审法院不予采纳。北京法源司法科学证据鉴定中心系具有法医临床鉴定、法医病理鉴定资质的鉴定单位，其受一审法院委托，运用专业技术，在邓某病历材料的基础上，就常德市第一人民医院对邓某的医疗行为与邓某的死亡后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定并出具鉴定意见书，内容真实，程序合法，一审法院予以采纳。鉴定意见明确常德市第一人民医院在邓某第一次术后病情观察记载方面存在不足，在未能明确腹痛原因情形下给予灌肠处置不当；未能记载两次灌肠具体经过，影响本次鉴定对医院灌肠操作的规范性评价；对患者腹痛病情早期检查不完善，影响及时诊治，就现有病历记载，邓某乙状结肠穿孔与灌肠操作存在相关性，常德市第一人民医院对邓某的医疗行为存在过错，与邓某最终死亡结果存在一定因果关系，基于患者年龄、病情、自身呼吸系统情况、住院期间拒绝医方治疗建议以及拒绝治疗出院等因素，认为因果关系程度为次要～同等之间范围。公民的生命权、健康权、身体权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。常德市第一人民医院对邓某的医疗行为存在过错，应依法承担赔偿责任，向红平、向红娟未能举证中南大学湘雅医院对邓某的诊疗行为存在过错，故其就中南大学湘雅医院提出的诉讼请求，一审法院不予支持。结合本案医疗损害后果中的责任程度、原因力大小、过错程度、医疗损害后果之间的关系，一审法院酌定常德市第一人民医院对邓某的死亡后果承担40%的责任。
二、综合考虑本案证据，一审法院对邓某在本次医疗损害中所造成的损失作如下认定：1、依据医药费票据及相关病历，经医保报销，向红平、向红娟因本次事故实际支出的医药费44631.43元（包含自常德市第一人民医院转院至中南大学湘雅医院发生的救护车费1700元），一审法院予以认定。对向红平、向红娟主张邓某自中南大学湘雅医院转院至常德市西洞庭管理区人民医院发生的救护车费3800元，因其未向一审法院提交证据予以证明，常德市第一人民医院亦不予认可，故该主张，一审法院不予采纳。2、邓某共计住院治疗23天，故住院伙食补助费为1380元（60元/天×23天）。3、交通费支出应当与受害人及其陪护人因就医或转院治疗实际发生的费用计算，一审法院酌定交通费为3000元。4、邓某共计住院23天，向红平、向红娟诉请按40520元/年的标准计算护理费符合护工行业的劳务报酬标准，一审法院予以采纳，故护理费为2553元（40520元÷365天×23天）。5、邓某系非农业家庭户口，其死亡时68周岁，故死亡赔偿金参照2015年度城镇居民人均可支配收入28838元的标准为346056元（28838元×12年）。6、丧葬费应按受诉法院所在地2015年度职工月平均工资标准计算6个月，湖南省2015年度月平均工资为4491元，向红平、向红娟诉请按4490元的标准计算，一审法院予以采纳，故丧葬费为26940元（4490元×6个月）；7、向红平、向红娟诉请精神损害抚慰金50000元，考虑到常德市第一人民医院对邓某的医疗行为存在过错，该过错与患者邓某的损害后果之间具有一定的因果关系，给邓某及向红平、向红娟造成了精神损害，一审法院酌定精神损害抚慰金为50000元。8、依据鉴定费票据，鉴定费为17100元。以上共计491660.43元。常德市第一人民医院按40%的比例赔偿196664元（491660.43元×40%）。
综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、常德市第一人民医院于判决生效之日起十日内向向红平、向红娟支付赔偿款196664元；二、驳回向红平、向红娟的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1050元，由常德市第一人民医院承担。
二审中，各方当事人均未提交新证据。本院认定的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点是：1、常德市第一人民医院对邓某的诊疗活动是否存在过错，应承担多大的过错责任；2、一审法院关于邓某死亡的损失计算是否正确。
关于焦点一，北京法源司法科学证据鉴定中心接受一审法院的委托出具了司法鉴定意见书，在现有病历的基础上对常德市第一人民医院对邓某的诊疗活动进行了鉴定，根据该鉴定结论，常德市第一人民医院的医疗行为存在过错，至于其医疗行为与邓某的死亡之间的因果关系和参与度，从法医学立场分析为次要～同等因果关系程度之间范围。本院认为，虽然本案邓某未行尸检，鉴定机构难以从法医病理学的角度具体明确邓某的直接死亡原因，但是不影响其根据现有临床资料分析医院的医疗行为是否存在过错，常德市第一人民医院提出的本案未行尸检无法判断邓某死因的观点，缺乏事实根据。事实上，北京法源司法科学证据鉴定中心对常德市第一人民医院对邓某实施的胸腺瘤的诊断及VATS胸腺扩大切除术、腹痛的诊断及对症治疗、两次灌肠、乙状结肠切除术等一系列诊疗行为进行了严谨、科学的分析，其具有相应鉴定资质，鉴定程序合法，其鉴定意见可以作为本案证据采纳。常德市第一人民医院提出，患者家属对患者未尽管理之责，中南大学湘雅医院和常德市西洞庭管理区人民医院对邓某的病历记载有差异，本院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心是在综合考虑患者邓某的年纪、原发疾病和机体情况、患方拒绝医方治疗建议要求出院等因素的基础上作出的鉴定结论，考虑全面，评定符合事实。一审法院根据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定结论，综合本案院方、患方的各自行为及过错，酌情认定常德市第一人民医院承担40%的过错责任，符合事实，合法有据。
关于焦点二，常德市第一人民医院对邓某的医疗费用、住院伙食补助费、护理费、交通费、死亡赔偿金的计算有异议。本院认为，常德市第一人民医院未说明并指出哪些费用属于治疗原发疾病的费用，对其要求扣除治疗原发疾病费用并相应扣减住院伙食补助费、护理费的请求，本院不予支持。关于护理费的计算标准，一审法院按照护工行业的劳务报酬标准40520元/年计算，符合本案实际情况。关于交通费，向红平、向红娟起诉主张交通费5000元，考虑到患方在常德、长沙两地就医确有交通开支需要，一审法院酌情认定3000元，符合事实。邓某死亡时未满69周岁，一审法院按照12年的时间计算其死亡赔偿金，符合法律规定。
另，常德市第一人民医院提出，向红平、向红娟在一审开庭时增加诉讼请求不符合法律规定。对此，本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百三十二条的规定，在法庭辩论结束前，当事人可以增加诉讼请求，故对常德市第一人民医院的该项主张，本院亦不予支持。
综上所述，上诉人常德市第一人民医院的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费1050元，由常德市第一人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 张玉霞
审判员 袁 胜
审判员 张文欢
二〇一七年八月一日
书记员 叶晓星
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方法依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。