广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终24157号
上诉人（原审被告）：南方医科大学南方医院，住所地广东省广州市广州大道*****号。
法定代表人：李文源，院长。
委托诉讼代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
委托诉讼代理人：卜朝可，该医院医生。
被上诉人（原审原告）：何某，女，1983年11月19日出生，瑶族，身份证住址广西壮族自治区南宁市。
被上诉人（原审原告）：江某，男，1982年7月13日出生，汉族，身份证住址湖北省随州市曾都区。
两被上诉人共同委托诉讼代理人：张达金，广东安国律师事务所律师。
上诉人南方医科大学南方医院（以下简称南方医院）因与被上诉人何某、江某医疗服务合同纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2014）穗云法少民初字第24号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
南方医院上诉请求：1.撤销一审判决；2.驳回何某、江某的全部诉讼请求；3.案件受理费、鉴定费由何某、江某承担。事实和理由：一、南方医院对患儿江小某的整个诊疗过程中，未违反医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理常规、规范，无医疗过失行为。二、南方医院对患儿江小某的诊疗活动尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务，患儿的死亡是先天性原发病合并感染发展与窒息所致。经检查患儿确诊为先天性高乳酸血症，该症罕见，存活率低，任何感染都有可能导致患儿病情迅速加重并导致死亡。患儿父母在其三次住院至死亡期间，均未告知南方医院患儿的高乳酸血症既往病史。患儿病情表现不典型，无颅内感染的任何临床症状与体征，呕吐及疼痛反应差不是化脓性脑膜炎特异性表现，当时不具备确诊的条件。患儿的死亡是先天性原发病合并感染发展与窒息所致，导致患儿死亡的直接原因是异物吸入导致。患儿2013年8月15日来门诊时己无呼吸、心跳，缺氧时间大于10分钟，气管插管时发现有白色内容物，符合食物返流吸入所致，是典型的窒息表现。综上所述，南方医院对患儿的整个诊疗行为符合诊疗护理常规、规范和相关法律、法规，尽到了当时医疗水平相应的诊疗义务，无医疗过失行为。患儿的死亡与医方的医疗行为无因果关系，而是先天性原发病合并感染发展与窒息所致。
何某、江某答辩称：对一审判决没意见，但对鉴定的过错程度有意见，南方医院的过错程度应为75%而非25%。我方不知道先天性高乳酸血症是什么。患儿江小某在2013年8月12日的C反应蛋白是52.3mg，正常值是0-15，这个指标是正常医生都会高度重视的，如果这个指标过高就要考虑脑膜炎，但南方医院一直是以上呼吸道感染诊断，所以鉴定机构认为其存在漏诊。2013年8月15日、16日，由于患儿家属报警，很多病历的记载不符合常理，说患儿家属不配合，作为自己的孩子在抢救，家长不会不配合，实际上医院医生一直要求家属放弃治疗，所以才会报警的。医院说是先天性原发病感染所致，我方也是不认可的，精神运动迟缓只是怀疑，并未确诊。就像鉴定机构所说，没有引起医院的高度重视，出现漏诊，因为正常的患者高烧不退，就要考虑到脑膜炎这种急性的炎症，医生在这种情况下还一直按照上呼吸道感染进行诊治，过错就在这里。
2013年11月22日，何某、江某向一审法院起诉，请求：判令南方医院向何某、江某支付医疗费1988.47元、死亡赔偿金604534元（按照2013年的标准计算）、丧葬费28200元（按照2013年的标准计算）、交通费614元、误工费2732元（按一人计算，自2013年8月16日至8月24日）、精神损害抚慰金100000元、鉴定费26500元。本案诉讼费由南方医院承担。
一审法院查明：江小某，男，2013年1月出生。因“发热2天”于2013年8月12日14:12分被送往南方医院门诊就诊，诊断为“上呼吸道感染”，完善相关检查，开具药物后，嘱其门诊随访。8月13日10:44分，江小某因仍有发热复诊，诊断：“①上呼吸道感染；②精神运动发育迟缓”，药物对症治疗后，嘱其门诊随访。8月14日13:48分，江小某因仍发热复诊，诊断：“①上呼吸道感染；②精神运动发育迟缓复诊”，行尿液检查，药物对症治疗后，嘱其门诊随访。8月15日19:50分，江小某因全身瘫软，口吐白沫，面色发绀复诊，再次到南方医院急诊科治疗，后送入儿科抢救，南方医院于当晚23时发出病危通知单，江某在病危通知单上签名，江小某经抢救无效于2013年8月16日6：40分死亡。
江小某2013年8月12日14:12门诊病历记载：临床症状：发热2天，最高时41.0度，有痰，偶有呛咳，鼻塞，无流涕，偶有呕吐，精神吃奶可，大便正常，小便量少。否认药敏史。既往有精神运动发育迟缓。体征：T38.8℃，7kg，对疼痛刺激反应差，全身未见皮疹，前囟稍凹。咽充血，双肺呼吸音稍粗，心率150次/分，律齐，心音有力。腹软，肠鸣音正常。诊断结果：上呼吸道感染。处理意见：门诊随访。处置：血浆乳酸测定、心肌酶谱、血细胞分析、C-反应蛋白测定、铜蓝蛋白测定、酒精擦浴等。处方：布洛芬混悬滴剂（美林）等。C反应蛋白：52.3mg/L，血常规：白细胞10.17×109/L，红细胞3.92×1012/L，血红蛋白浓度105g/L，中性粒细胞比率53.3%。血小板134×109/L。
江小某2013年8月13日10:44门诊病历记载：临床症状：复诊，仍有发热。体征：T39.5℃，精神可，颈软，无皮疹、痱疹，咽部充血，扁桃体I°肿大，颈部未触及肿大淋巴结，心肺查体无异常。腹软，肠鸣音正常。诊断结果：上呼吸道感染；精神运动发育迟缓。处理意见：门诊随访。处方：头孢呋辛钠粉针（安可欣）、维生素C注射液、地塞米松磷酸钠注射液。
江小某2013年8月14日13:48门诊病历记载：临床症状：复诊，仍发热。体征：T38.8℃，精神良好，无皮疹、痱疹，咽部稍充血，扁桃体I°肿大，颈部未触及肿大淋巴结，心肺查体无异常。腹软，肠鸣音正常。诊断结果：上呼吸道感染；精神运动发育迟缓复诊。处理意见：门诊随访。处置：尿液检查。处方：头孢呋辛钠粉针（安可欣）、维生素C注射液、对乙酰氨基酚栓（小儿退热栓）。
江小某2013年8月15日19:50门诊病历记载：临床症状：患者家属诉约18时左右发现患者全身瘫软，抱起时有口吐白沫，随后出现面色发绀。即抱送我院急诊科。18:30接诊时患者已无自主呼吸心跳，肢端皮温下降，瞳孔散大固定。即给予胸外心脏按压，气囊加压给氧。心电监护偶有自主心跳，频率约为30次/分。并给予静脉注射肾上腺素0.25mg。18:35气管插管过程中口腔内可吸出约3-5ml白色内容物。插管成功后予呼吸机辅助呼吸。继续胸外心脏按压。再次静脉注射肾上腺素0.25mg。18:48左右患者自主心律恢复，心率约为160次/分。心电监护提示为室性心律，予利多卡因静脉注射。19:18左右患者恢复窦性心律，心率为135次/分左右。停用利多卡因。诊断结果：1、呼吸心跳骤停；2、支气管××。处理意见：门诊随访。处置：心电事件记录、呼吸机辅助呼吸、高流量给氧、大抢救、心电监护、血氧饱和度监测、心肺复苏术、气管插管术等。处方：肾上腺素注射液、利多卡因注射液等。
江小某2013年8月15日23:30门诊病历记载：患儿，男，7月10日大，于2013年8月15日23点带气管插管、复苏囊加压给氧由急诊科送入儿科住院病房。入院后予机械通气。查体：全身皮肤苍白，冰凉，压眶无反应，双瞳孔等大等圆、固定，对光反射无反应，直径7.5mm，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音低钝，心率慢，HR90次/分，可闻及三联律，约6-7次/分，四肢肌张力松弛，CRT4-5S。血氧饱和度90%。患儿转送儿科病房后，家长未陪护患儿，予电话联系家长，家长拒绝办理入院手续，再次电话联系家长，家长拒绝接电话，无法联系及沟通病情，已多次请示医院医疗值班。入院后予生理盐水扩容，肾上腺素静推，维持心率，654-Ⅱ改善循环，多巴胺维持，补液维持水电解质平衡等治疗（详见医嘱单）。
江小某2013年8月16日0:30门诊病历记载：现家长出现在儿科住院部病房，医生向家长交代患儿病情，家长（患儿父亲）仍拒绝办理入院手续。本科医务人员继续积极抢救患儿。
江小某2013年8月16日2:00门诊病历记载：患儿神志仍未恢复，继续予以呼吸机辅助呼吸，患儿心率约88次/分，心音低钝，律不齐，呈三联律，瞳孔等大等圆，对光反射消失，直径约8mm，四肢凉，血压为0，已使用罗士芬0.35g静推，反复予以肾上腺素及多巴胺静推，患儿病情无好转。患儿心率维持在80-88次/分，呼吸22次/分（呼吸机辅助），血压为0，继续予以2/3张液体持续静脉滴入（葡萄糖、氯化钠、维生素C及胰岛素）。
江小某2013年8月16日4:50门诊病历记载：患儿持续呼吸机通气下，病情无好转，心率降至40-50次/分，立即请示住院总及教授到场抢救，予肾上腺素0.2mg静注，甘露醇25ml静注，后反复予肾上腺素及阿托品静推，患儿心率上升至66-100次/分，神志仍未恢复，瞳孔未缩小，对光反射无反应，四肢肌张力松弛，全身皮肤冰凉，继续密切观察病情变化。
江小某2013年8月16日6：00门诊病历记载：患儿心率再次出现下降，降至40-50次/分，予以肾上腺素0.3mg气管插管内滴入，心率有所上升，约80次/分，护士报告抢救时抽送的血液样本检验科回复因抽血困难已溶血，无法进行检验。目前患儿四肢循环极差，血管塌陷，抽血困难，无法抽取血液样本。（早前急诊科抢救时抽取的血标本因家长一直未出现也已无法送检）。
江小某2013年8月16日6：40门诊病历记载：患儿出现心跳骤停，立即予胸外按压，肾上腺素0.2mg静推，心跳未恢复，向家长交待病情，家长要求抢救。继续予心肺复苏术，抢救无效，宣布临床死亡，死亡时间：2013.8.166:40。
上述病历资料于2013年8月20日封存，经江某签名及南方医院盖章确认，一审法院第一次开庭时当庭拆封。
同年8月23日，江某委托中山大学法医鉴定中心进行死亡原因鉴定，该鉴定中心作出司法鉴定意见书，载明：尸体解剖及组织学检验证实死者化脓性脑膜炎；肺部反应性炎症；部分细支气管异物吸入（符合食物返流吸入所致）；全身器官淤血。鉴定意见：江小某符合因患急性化脓性脑膜炎致急性呼吸、循环功能衰竭而死亡。江某为此支付鉴定费9500元。
一审法院委托中山大学法医鉴定中心进行医疗损害鉴定，中山大学法医鉴定中心司形成以下鉴定意见：
本案中,江小某以发热为主要症状先后四次就诊南方医院，医方临床诊断为“上呼吸道感染”、“支气管××”，并采取相应的治疗措施，但江小某死亡后经尸体检验证实系患“化脓性脑膜炎”，临床诊断与尸体解剖诊断存在差异。现以发热及化脓性脑膜炎的临床诊治原则为主要关注点，阐述医方诊疗行为的主要不足，分析患者的死亡原因及与诊疗行为过错的关系。
1.有关发热待查的诊断
医方对被鉴定人发热的诊疗措施存在以下不足：①门诊病历记录描述过于简单，未能全面体现江小某病情，亦未能证明医方已全面了解患儿病情，提示医方诊治措施存在缺陷；②江小某既往有精神运动发育迟缓，就诊时高热、偶有呛咳、鼻塞、偶有呕吐、对疼痛刺激反应差，连续三天多次至医方门诊/急诊就诊，医方在面对存在基础疾病可能导致病情复杂的患儿，未能充分注意，没有进一步鉴别诊断的检查计划，仅按一般上呼吸道感染治疗，未尽谨慎义务。③当对江小某的治疗效果不够理想时，未能及时收治入院治疗或建议其转院等措施。以上提示医方未尽谨慎注意及合理诊疗义务，存在过错。此外，由于医方未能全面了解江小某的病情，故未能尽到充分的告知义务。
2.关于化脓性脑膜炎
江小某存在化脓性脑膜炎，医方漏诊的原因，既与医方对患者病情不够警醒、对化脓性脑膜炎没有高度的认知、病史采集不够全面、检查不够彻底等有一定关系，也与患者症状表现的隐匿性有关。此外，2013年8月15日患儿病情危重，在医方反复劝说下，江小某家属仍拒绝办理入院手续，亦在一定程度上延误了对江小某疾病的诊治。
根据中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书：江小某患化脓性脑膜炎，部分细支气管异物吸入（符合食物返流吸入所致）。提示江小某自身所患疾病严重，且存在食物吸入窒息致死的可能。
综上所述，南方医院对江小某的诊疗行为中存在病情观察不仔细、对化脓性脑膜炎没有高度的认知、病史采集及鉴别诊断检查项目不够全面、病情告知不充分及在江小某的治疗效果不够理想时未能及时建议入院或转院等过错，医方的上述过错行为导致对江小某所患疾病（化脓性脑膜炎）未能得到及时诊治，与江小某的死亡后果存在一定的因果关系。但江小某所患化脓性脑膜炎为重症疾病，且尚存在吸入性窒息死亡的可能性，加之患者临床症状表现欠典型、患儿家属的不配合等，也对被鉴定人的诊治造成了相当的延误。故综合分析认为医方的医疗过错行为和江小某死亡后果之间存在间接的因果关系，原因力大小应属次要因素。参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（四），原因力大小为次要因素的过错参与度为21%～40%。综合考虑医学科学本身的风险性和局限性，建议本案医疗行为过错在被鉴定人死亡后果中的参与度为25%（仅供法庭参考）。鉴定意见：1.南方医院对江小某的诊疗行为存在过错。2.医方的医疗过错行为和江小某死亡后果之间存在间接因果关系；原因力大小为次要因素；过错参与度拟为25%左右为宜（供法庭参考）。何某、江某为此支付鉴定费11100元。
何某、江某是江小某的父母，均是城镇居民。南宁市妇幼保健院的病历记载，江小某出生时Ａｐｇａｒ评分为10分。广州市妇女儿童医疗中心2013年6月19日检验报告单显示，江小某临床诊断：精神运动发育迟缓；广州市妇女儿童医疗中心2013年7月5日检验报告单检验结果记载：江小某全血标本中乳酸、丙酮酸含量升高，血乳酸／丙酮酸比值增高，请结合临床分析。江小某于2013年6月13日到南方医院门诊治疗诊断为肺部感染，脑瘫？江小某于2013年7月28日到南方医院门诊治疗，诊断为上呼吸道感染，胃肠功能紊乱，神经运动发育迟缓。
一审法院认为，中山大学法医鉴定中心对本起医案作出鉴定意见，鉴定结论为南方医院对江小某的诊疗行为存在过错。过错行为和江小某死亡后果之间存在间接因果关系；原因力大小为次要因素；过错参与度拟为25%左右为宜。综合考虑本案案情，南方医院应承担25%的赔偿责任。何某、江某的各项损失如下：
1.医疗费共计1988.46元。2.死亡赔偿金604534元。3.丧葬费28200元。4.交通费酌情认定300元。5.误工费为2043.27元（82866÷365×9）。6.鉴定费共计20600元。7.精神损害抚慰金酌情认定35000元。
以上1-6项损失共计657665.73元，南方医院承担25%即164416.43元，另加上精神损害抚慰金35000元，南方医院共计应赔偿199416.43元。
对于何某、江某就南方医院病历记载其不配合办理入院手续、鉴定意见书据此认定其不配合对治疗造成延误提出的异议，一审法院认为：1.何某、江某第一次庭审时提供的证据诊疗卡及病历中急诊留观护理单记载家属拒绝办理入院手续，医生致电患儿家长拒接电话；2.何某、江某的委托诉讼代理人在第一次庭审时对南方医院的病历资料表示没有异议，该病历资料记载家长拒绝办理入院手续，再次电话联系家长，家长拒绝接电话，与何某、江某提供的急诊留观护理单记载的内容能相互印证；3.何某、江某提供的证据清单中记载报警回执的证明内容与江某庭审时陈述不一致，且报警回执只能证实其当晚有报警，不能证实其报警的内容。4.江小某病历资料封存时，何某、江某并未提出异议。故何某、江某该抗辩没有证据证实，不予采纳。何某、江某对鉴定意见认定存在食物吸入窒息致死的可能提出异议，认为是南方医院在抢救时用吸气排气机强行从胃里吸出食物，再强行排入细支气管里所致，并无证据证实，不予采纳。鉴定意见经法院委托作出，事实清楚，责任认定明确合理，予以采信。何某、江某要求重新鉴定的意见不符合法律规定，不予采纳。南方医院对上述鉴定意见提出的异议没有充分证据证实，不予采纳。
综上，一审法院于2017年9月28日判决：本判决生效之日起五日内，南方医科大学南方医院赔偿何某、江某医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费、精神损害抚慰金、鉴定费，共计199416.43元。本案一审受理费4323元，由南方医科大学南方医院负担1497元，由何某、江某负担2826元。
二审期间经审查，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本医案经一审法院根据法定程序委托中山大学法医鉴定中心进行医疗损害鉴定，患儿江小某的病历资料等鉴定材料经双方当事人质证，鉴定程序合乎法律规定，鉴定人员具有法定的鉴定资质，鉴定意见对南方医院针对江小某的诊疗行为作了充分的分析和说明，逻辑清晰，论证严密，可作为本案判断医方是否存在医疗过错及过错程度的依据。据此，本案医方即南方医院在整个医疗过程中存在以下过错：对江小某的病情观察不仔细、对化脓性脑膜炎缺乏高度的认知导致漏诊，在江小某的病情持续恶化时未能及时建议入院或转院等，医方上述过错行为导致江小某所患化脓性脑膜炎未能得到及时诊治，与江小某的死亡后果之间存在一定的因果关系，医方应承担相应的过错责任。另一方面，医疗行为本身就存在一定的风险，尤其本案中江小某所患化脓性脑膜炎为重症疾病，且其颅内感染的症状如颈强直不典型，而且还存在吸入性窒息死亡的可能性，同时患儿家属不配合治疗，自身存在过错。综合上述分析论证，一审判决以中山大学法医鉴定中心的鉴定意见为基本依据，认定医方负担25%的责任，患方自负75%的责任，责任比例划分与双方当事人的过错程度相符，本院予以确认。南方医院上诉认为，患儿病情表现不典型，无颅内感染的任何临床症状与体征，当时不具备确诊的条件；其对患儿江小某的诊疗活动尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务，患儿的死亡是其先天性高乳酸血症合并感染发展与窒息所致，对此本院分析认为，根据广州市妇女儿童医疗中心2013年7月5日检验报告单检验结果，江小某全血标本中乳酸、丙酮酸含量升高，血乳酸／丙酮酸比值增高，但是能否确诊为先天性高乳酸血症，未有定论，上述检验报告单亦载明“请结合临床分析”，即不能单凭上述检验结果下结论；同时，患儿江小某的病情表现确不典型，但是鉴定专家组对此已作适当考虑，并已体现在南方医院的过错参与度中。故南方医院该项上诉意见，本院不予采信。
综上所述，南方医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1497.08元，由上诉人南方医科大学南方医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 黄文劲
审判员 苗玉红
审判员 徐俏伶
二〇一八年二月二十二日
书记员 张雅慧
刘琦