福建省福州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）闽01民终1240号
上诉人（原审原告）：李国芹，女，1959年7月12日出生，汉族，住内蒙古通辽市开鲁县。
上诉人（原审原告）：徐永光，男，1966年2月19日出生，汉族，住浙江省青田县。
委托诉讼代理人：孙庆洪，福建博亘律师事务所执业律师。
委托诉讼代理人：郭晓杭，福建博亘律师事务所执业律师。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军南京军区福州总院四七六医院，住所地福建省福州市仓山区建新镇郭厝里**号。
负责人：鲜荣华。
委托诉讼代理人：吴浩，福建熹龙律师事务所执业律师。
委托诉讼代理人：孙伟鹏，福建熹龙律师事务所执业律师。
上诉人李国芹、徐永光因与被上诉人中国人民解放军南京军区福州总院四七六医院（以下简称福州总院四七六医院）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福州市仓山区人民法院（2015）仓民初字第2975号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
李国芹、徐永光上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持李国芹、徐永光的全部诉讼请求；2.福州总院四七六医院承担本案全部诉讼费用及实际支出费用。事实和理由：闽晟蓝司鉴所（2016）临鉴字第10340号《司法鉴定意见书》在程序及事实方面均存在严重瑕疵，一审采用该鉴定结论而做出的部分事实认定存在不当之处。一、福州总院四七六医院提供的病历资料存在伪造、篡改、记录未依规签名等严重问题，病历严重缺乏真实、完整性，不符合进行司法过错鉴定的检材要求。在一审庭审质证阶段，李国芹、徐永光已就福州总院四七六医院提供的病历资料记录的真实性、完整性以及诊疗行为的及时准确性方面提出了自己的相反证据，同时还有证人证言加以佐证。作为鉴定机构，理应对双方的证据材料进行综合分析判断，或要求法庭依法对鉴定资料的真实性问题做出决定后方可进行相关鉴定。事实上，在听证过程中鉴定人也曾明确要求将庭审记录及相关资料补充鉴定机构，但本案鉴定人最终仍然仅仅依据福州总院四七六医院单方面提供的真实性严重存疑的病历资料作为鉴定材料，据此作出的鉴定结论的科学公正性显然难以保证。二、福州总院四七六医院对患者的诊疗过程存在严重过错，并因此导致患者未能得到及时有效的抢救治疗而不幸身亡，其理应就此承担全部的过错赔偿责任。福州总院四七六医院在为患者的治疗过程中，至少存在以下严重的过失责任：1.主管医师未能履行风险注意义务，询问病史不尽认真详细，对患者查体及检测不尽认真，以致未能及时发现患者存在的脾脏破裂出血病情；2.医师对患者急诊诊断过程存在严重失误，直接导致患者宝贵的抢救时机被一再错过；3.患者病情恶化后，福州总院四七六医院医师未能尽其医疗救治义务，抢救治疗措施存在明显不足及重大错误，严重违反急诊医学诊疗常规；4.福州总院四七六医院严重违反相关行政管理法规，委派麻醉科医师冒充外科医师到门诊急诊科进行所谓的会诊。
福州总院四七六医院辩称，一、患者病情特殊，起病隐匿，短期内不易诊断。从急诊科到手术科室的经治医生，在抢救过程中均按医疗常规进行紧急处理，始终未离开岗位，积极协调各科室会诊、参与诊疗抢救，并不存在不作为的情况。同时严格履行了告知义务，把病情变化及处理及时通报了在场的患者同学、老师，并通过电话与家长进行沟通交流。二、为明确失血性休克的原因，福州总院四七六医院尽快为患者做了诊断性腹腔穿刺两次、紧急床旁超声检查，但由于超声检查本身的局限性，在早期时无法探测到脾动脉瘤破裂，当出血破入腹腔后才探测到了腹腔积液。另外，当时医生已经为病人开出了CT检查单，由于患者当时处于重度失血性休克状态，生命体征极不平稳，在搬动或检查的过程中可能会出现呼吸心跳停止，故无法搬动到影像科进行进一步的CT扫描或MR扫描检查，这些都是由于客观原因所限制，并不是福州总院四七六医院工作人员的主观意愿所决定的。三、福州总院四七六医院在寻找病因的同时，一直在积极的抗休克、备血输血等抢救治疗，但由于病人疾病本身的特点，虽然经过各科室的综合积极抢救，最后出现死亡，但这是病情本身发展的结果，福州总院四七六医院不存在诊疗方面的过错。
李国芹、徐永光向一审法院起诉请求：1.福州总院四七六医院赔偿李国芹、徐永光门诊急诊及住院治疗费用63442.45元、陪护费600元、死亡赔偿金665500元、处理丧葬事宜误工费16000元、交通、差旅费10000元、丧葬费27117.5元、鉴定费15000元、被扶养人生活费200927元，共计998586.95元；2.福州总院四七六医院赔偿李国芹、徐永光精神损害抚慰金100000元；3.福州总院四七六医院承担本案的全部诉讼费用及实际支出费用。
一审法院认定事实：李国芹、徐永光生育一子徐文程。2015年4月20日凌晨1时15分，徐文程因持续腹痛由“120”救护车从其就读的福建工程学院送至福州总院四七六医院抢救，后因抢救无效死亡。在审理过程中，李国芹、徐永光申请对福州总院四七六医院在徐文程的诊疗过程中是否存在医疗过错、该过错和徐文程的损害后果之间是否存在因果关系、该过错对徐文程的损害后果的参与程度如何进行鉴定，一审法院依法委托福建晟蓝司法鉴定所进行鉴定，该所作出闽晟蓝司鉴所[2016]临鉴字第1034号《临床法医学司法鉴定意见书》，鉴定意见为：中国人民解放军第四七六医院在徐文程诊疗过程中未及时明确失血性休克病因与徐文程最终因失血性休克致多器官功能衰竭死亡存在一定因果关系，结合脾动脉瘤疾病发生隐匿、破裂后病情发展迅速、预后差、死亡率高的特点，参与度拟5%-15%。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”福建晟蓝司法鉴定所系具有鉴定资质的机构，该所作出的鉴定意见客观真实，一审法院予以采信。因福州总院四七六医院在徐文程诊疗过程中未及时明确失血性休克病因与徐文程最终因失血性休克致多器官功能衰竭死亡存在一定因果关系，福州总院四七六医院应按其过错参与度承担损害赔偿责任。对于李国芹、徐永光主张的各项损失，一审法院认定如下：1.医疗费，根据李国芹、徐永光提交的医疗收费票据，一审法院确定李国芹、徐永光的医疗费为63442.45元。2.陪护费，李国芹、徐永光称有两个亲戚于4月20日至22日守在医院，但未提交证据佐证，一审法院对李国芹、徐永光主张的陪护费不予支持。3.死亡赔偿金665500元（33275元/年×20年）。4.误工费，根据李国芹、徐永光提交的证据，李国芹没有工作，故李国芹、徐永光主张的李国芹误工费一审法院不予支持。对徐永光的误工费酌情计算10日共计1486元（54235元/年÷365×10日）。5.丧葬费，李国芹、徐永光诉请按（54235元/年÷2）计算为27117.5元，一审法院予以准许。6.交通费，根据李国芹、徐永光提交的票据为3445.5元。7.被抚养人生活费，李国芹、徐永光诉请按20092.7元/年计算被抚养人李国芹的生活费（20092.7元/年×20年÷2）为200927元，一审法院予以准许。8.鉴定费15000元。9.精神抚慰金，因徐文程的死亡后果对其父母的身心精神造成较大伤害，故一审法院酌定精神抚慰金80000元。根据福建晟蓝司法鉴定所作出的《临床法医学司法鉴定意见书》，福州总院四七六医院在徐文程诊疗过程中未及时明确失血性休克病因与徐文程最终因失血性休克致多器官功能衰竭死亡存在一定因果关系，参与度拟5%-15%，考虑到徐文程的死亡后果，一审法院酌定按15%计算，故福州总院四七六医院应支付李国芹、徐永光损害赔偿款计226538元{（63442.45＋665500元＋1486元＋27117.5元＋3445.5元＋200927元＋15000元）×15%＋80000元}。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条规定，判决：一、中国人民解放军南京军区福州总院四七六医院于本判决生效之日起十日内赔偿李国芹、徐永光226538元；二、驳回李国芹、徐永光的其他诉讼请求。案件受理费14687元，由李国芹、徐永光负担11658元，中国人民解放军南京军区福州总院四七六医院负担3029元。
当事人在本案第一审程序中向法院提交的证据均已随一审案卷移送至本院。根据本案现有的证据，一审法院查明的事实基本清楚。
本院认为，福州总院四七六医院对徐文程的检查、诊疗及用药是否违反诊疗常规，是否存在医疗过错，徐文程死亡与福州总院四七六医院的检查、诊疗及用药有无因果关系以及因果关系的参与度为多少，均应根据权威的医学鉴定部门出具的鉴定意见来确定，只有在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的医务人员有违规治疗行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的医疗材料、伪造、篡改、销毁病历资料等情形下，才适用过错推定的原则，实行举证责任倒置。本案的争议焦点为：一、福建晟蓝司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书能否作为有效证据予以采信；二、福州总院四七六医院在诊治徐文程的过程中是否存在过错，如存在过错，应承担的赔偿责任。
关于焦点问题一，李国芹、徐永光认为福建晟蓝司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书的程序及事实存在重大瑕疵。李国芹、徐永光认为福州总院四七六医院提供的病历资料存在伪造、篡改、记录未依规签名等问题，不符合检材的要求。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担损害赔偿责任。医疗机构是否承担责任，仍需以其实施了侵权行为、损害后果的发生、侵权行为与损害结果之间存在因果关系、具有过错为责任成立的前提要件。虽《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构如果具有隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造篡改或者销毁病历资料的情节，可以直接推定医疗机构具有过错，但是该条规定仍只是满足侵权责任成立的要件之一，即主观过错，如不满足其他侵权责任构成要件，仍不能根据医疗机构具有过错就直接认定医疗机构承担侵权责任。本案中，李国芹、徐永光未提供证据证明福州总院四七六医院是否存在隐匿、拒绝提供、伪造篡改、销毁病历资料的故意行为，故对其主张不予采信。
本案系医疗损害责任纠纷，涉及医学专业知识，需借助医学专家的鉴定意见作为判断基础。福建晟蓝司法鉴定中心是在一审法院的委托下进行的鉴定，该鉴定人员具备鉴定资格，鉴定程序符合法律规定，福建晟蓝司法鉴定中心已根据现有的病历材料对徐文程的病情、死亡原因进行了分析，对福州总院四七六医院在诊疗过程中是否存在过错及该过错与损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定，并未造成鉴定不能的后果，一审法院以福建晟蓝司法鉴定中心出具的鉴定意见书作为福州总院四七六医院是否存在过错的依据并无不当，应予以采信，李国芹、徐永光关于该鉴定意见书不应采信的上诉理由不成立。
关于焦点问题二，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。关于福州总院四七六医院的诊疗行为是否存在过错的问题，福建晟蓝司法鉴定中心鉴定认为，福州总院四七六医院在徐文程诊疗过程中未及时明确失血性休克病因与徐文程最终因失血性休克致多器官功能衰竭死亡存在一定因果关系，结合脾动脉瘤疾病发生隐匿、破裂后病情发展迅速、预后差、死亡率高的特点，参与度拟5%-15%。一审法院依据该鉴定意见书确定福州总院四七六医院的诊疗过错，判决福州总院四七六医院承担15%的赔偿责任，公平合理，符合法律规定，本院予以维持。
综上所述，李国芹、徐永光的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费14687元，由李国芹、徐永光负担，本院准予免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 林哲森
审 判 员 黄 锋
审 判 员 吴筱洲
二〇一七年七月八日
法官助理 龚 蓉
书 记 员 林 舒