山东省潍坊高新技术产业开发区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）开民初字第376号
原告刁志强。
原告祁陶。
二原告共同委托代理人张坤明、陈衡芝，山东普瑞德律师事务所律师。
被告潍坊市妇幼保健院。
法定代表人高振忠。
委托代理人刘兰玉。
委托代理人王掖镁，山东泰琪律师事务所律师。
原告刁志强、祁陶与被告潍坊市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刁志强、祁陶及其委托代理人张坤明、陈衡芝，被告潍坊市妇幼保健院的委托代理人刘兰玉、王掖镁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，原告祁陶怀孕期间一直在潍坊市妇幼保健院进行产检，2013年2月27日凌晨3时28分在该院产下一子，当日上午11时55分新生儿死亡，经过尸检，结果为“胎粪吸入性肺炎伴出血，胸腔血性积液致急性呼吸衰竭”。被告潍坊市妇幼保健院在产妇产前护理、病况判断、新生儿顺产操作、新生儿产后健康诊断、产后护理及抢救过程中存在重大过错，并且该院伪造了病历，按照相关的法律规定，被告应当承担全部赔偿责任，故请求法院判令被告赔偿原告医疗费8809元、误工费3232元、护理费1000元、交通费1326元、住院伙食补助费300元、死亡赔偿金515100元（按城镇标准计算20年即25755元／年×20年）、丧葬费21418.5元，精神损害抚慰金80000元，共计631185.5元。
被告辩称，原告未提供证据证明被告伪造病历或有重大责任事故，被告在医疗过程中程序合法、规范，不存在过错，因此，申请进行医疗事故鉴定。关于原告主张的损失项目，医疗费、住院伙食补助费、交通费系原告住院过程中产生的应当由其自行承担的费用，原告有产假，没有因生产而遭受误工费和护理费损失。新生儿死亡并非是被告造成的后果，因此死亡赔偿金被告不应承担，况且新生儿刚出生一天。被告未给原告造成精神损失，不应当承担精神损害抚慰金。原告尚欠9749.45元的医疗费未交纳，提起反诉，请求判令原告支付医疗费9749.45元。
经审理查明，原告刁志强与祁陶系夫妻关系，原告祁陶怀孕后在被告处作产前检查，2013年2月26日自感腹痛于当日20时左右入住被告处，次日凌晨3时28分在该院产下一子，11时55分新生儿死亡。经潍坊医学院病理学教研室尸体剖验，新生儿死亡原因系胎粪吸入性肺炎伴出血、胸腔血性积液致急性呼吸衰竭。原告认为新生儿的死亡是被告产前产后的医疗措施不当造成的，理由是：1、产妇入院后医生进行了约45分钟检查，发现羊水已破，胎心高达180次／分，期间没有给原告测量体温，21时办理住院手续进入病房后发现产妇体温升高，医生答复可能因宫缩疼痛等原因临时体温升高，嘱咐继续观察，随后产妇体温升高近至39°，原告多次反馈护士后直到23时20分，医生才进行血项检测，注射退烧等医疗药剂，被告对产妇羊水破裂并伴有发烧没有引起危险警惕注意义务，未采取相应检查等医疗措施；2、新生儿产前B超显示脐带W型，即绕颈2周，情况严重，可能使新生儿产生宫内窘迫，另外，新生儿体重为8斤，属巨大儿，而产妇羊水已破、胎心高达180次／分，此情况下应当选择剖腹产，而被告采取顺产措施，延长了胎儿在宫内的窘迫时间；3、新生儿出生后未哭，助产师拍打后有几声哭声，但哭声不大，后被送到辐射台吸氧，吸氧后拍打足底，孩子皱眉未哭，弹其耳朵，有低沉哭声，随后胎儿被送回病房，新生儿出生时羊水三度污染、呼吸窘迫，可见新生儿出生前在污染程度高的羊水中浸泡，出生后已经表示出哭声不大、呼吸道里有胎粪等情况，新生儿是活体仍继续呼吸，被告应当意识到新生儿可能已经或会将胎粪吸进肺部，但被告未对新生儿采取及时积极的检查等医疗措施，而是将其送回病房，四小时后新生儿进入儿科抢救，病程记录记载“入院后清理呼吸道见较多胎粪样物，查体呼吸急促，呻吟，三凹征弱阳性”，说明新生儿被抢救时呼吸道里又清理出胎粪，可见新生儿刚出生时呼吸道里的胎粪未被清理干净；4、新生儿被送回病房后出现呼吸低沉、肤色青紫的问题，原告多次反馈护士，但都没有医生前去诊治，直到7时30分新生儿被送到重症监护室。
被告对原告的主张不予认可，辩解称其整个医疗过程符合操作规程，不存在过错，并提交了与原告共同封存的病历。原告对病历提出异议，认为被告为了掩盖疏于观察、贻误治疗的过错伪造、篡改了病历。原告列举伪造、篡改病历的事实与证据及被告的质证辩解意见如下：
1、产科病历：
（1）病历中出现两份矛盾的体温单，一份体温为36.6°，一份体温为38°，其中36.6°的体温单系伪造的，因为原告入院后被告未给量体温。被告辩解称，原告祁陶住院时的体温为36.6°，半小时后体温升高到38°，因体温单中的每个小格代表四个小时，为了如实记录四个小时之内体温变化情况，又受体温单表格的限制，所以另行制作了一个体温单，两份体温单都是真实的。原告针对被告的辩解意见提出异议，认为体温单的制作格式是科学的，如果产生体温升高，可在每小格的纵向方向标注来进行记录，并不需要再制作体温单，况且制作两份体温单违背了《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》的规定；
（2）住院费用清单中没有哌拉西林药的收费项目，而病历中却有该药的医嘱，而且标注着“不下停”，并提交病人住院费用清单一份，证实医嘱用药与收费项目不符，说明病历有伪造。被告质证后对费用清单未提出异议，但提出从病历上看，该药品是肌肉注射药，医师和护理都签了字，说明该医嘱已经执行，药品已经使用，“不下停”的意思是因产妇羊水三度污染，所以哌拉西林药不能按常规的三天就停的规定执行。原告针对被告的辩解意见提出异议，认为如果使用了药品就应当有收费，况且该药品不是医院的免费药品，医嘱也记载着“不下停”，与该药品同一时间的医嘱第三项是维生素K1五毫升，该项目在费用清单中都为收费项目，而哌拉西林不是收费项目显然与事实不符；
（3）胎儿的胎心检测报告单上的胎心与胎儿胎心记录单不一致，报告单上显示胎心在9时39分、9时43分、9时48分达到了180次／分（事实上报告单上的时间有错误，真实时间为8时39分、43分、48分，而不是9时，该检测是在入院前做的，并且只做过这一次胎心检测），而胎心记录单记录的胎心时间为22时，胎心为140次／分，胎心记录单系伪造的，同时入院记录中的胎心142次／分也是伪造的。被告辩解称，入院记录中的胎心为142次／分是据实记录，其时间为20点50分，并且入院记录有原告刁志强的签字，胎心检测报告单记录的时间是真实的，而胎心记录单的时间为22时，报告单、记录单、入院记录分别为三次胎心检测的记录，其检测胎心的时间不一致。原告针对被告的辩解意见提出异议，认为长期医嘱只有26日晚8点55分吸氧30分钟的内容，下一项医嘱就到27日早上8时，如果胎心检测时间是21时48分，那么发现胎心如此高为什么没有下医嘱进行相应治疗，显然入院记录及胎心记录单等处的胎心是被伪造的。
2、儿科病历：
（1）首先，从当天被告医院的监控录像中看出儿科医生苏永红系7时39分48秒到达儿科，7时51分21秒开交班会，8时6分20秒才正式上岗，而病历中苏永红医生于7时30分下达医嘱，明显与事实不符，病历被伪造。其次，苏永红医生也不可能让原告刁志强在7时30分签署“病危病重通知书”、“呼吸机辅助呼吸知情同意书”和“气管插管知情同意书”，上述文件签署时间实际为12时，而且原告刁志强当时只签名并未写时间，但病历中这些文件上均有时间，并且时间均为7时30分，说明病历被伪造。再次，病程记录的第一、二页有首次病程记录和查房记录，2013年2月27日8时10分的内容为“履行病情告知义务，通知病危家长表示理解并签字”，2013年2月27日11时内容为“患儿病情危重随时可造成死亡，再次通知病人家属”，以上内容充分证明签署上述文件的时间不是7时30分，病历被伪造。原告提交了医院监控录像的光盘一份，证实苏永红医生到医院的时间。被告质证后认为，记录入院时间以科室内的时钟显示为准，而不是监控系统时间；新生儿入儿科后因病情重，就先进入重症监护室抢救，苏永红医生到达后发现患儿已经放在辐射台上保暖、吸氧、清理呼吸道，遂下了相关医嘱及下一步处理医嘱，因为7时30分入院后即开始了相关处理，所以医嘱下达时间就是7时30分；因入院后先给予抢救处理，然后才进行首次病程记录、各种知情同意书的告知和签署，不可能先下医嘱、写病历，那样就错过了抢救时机，而根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》的规定，首次病程记录是由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成，可见医生可以先下医嘱抢救并在8小时内再完成书面病程记录；病程记录等文件均有原告刁志强的签字，所以病历不存在伪造。原告针对被告的辩解意见提出异议，认为医嘱是由当时现场进行治疗的医生下达，而7时30分时苏永红医生并未进入重症监护室，就不可能下达医嘱，现医嘱上签有苏永红的名字恰恰说明病历被伪造；
（2）病程记录的第三页即抢救记录有两个，其中一个内容文字共六行多，并且第一、二行在纸张的下面，第三至六行在纸张的上面，其所在纸张被手工撕开，另外一个内容多了近二行变成八行，排版也有变化，说明病程记录被伪造。被告辩解称，在抢救过程中有时需要手写，抢救完再整理打印，断开的系草纸。原告针对被告的辩解意见提出异议，认为被撕开的抢救记录存在无法解释的地方，因为内容的下半部分在纸张的上面，而上半部分在纸张的下面，这是无法一次打印出来的，而且两个抢救记录的内容也不一致，被告所述不属实。
（3）特护记录单中对心率记录不一致，2013年2月27日10时心率为146次／分，而特殊记录栏里记载着40次／分，并且记录单的右上角被裁剪，被告应作合理解释。被告辩解称，心率40次／分是9时10分的情况，经过抢救，心率恢复到了146次／分，记录单本身就是右上角被裁剪的样式，是为了方便双面翻看。原告针对被告的辩解意见提出异议，认为记录单被手工裁剪的痕迹明显，被告所述不属实。
（4）病历中超声检查报告单的打印时间为2013年2月27日12时23分51秒，且报告单中记载着提示语“超声诊断报告仅供临床参考，需超声医师签字确认后生效”，比照原告产前检查时做超声检查的实际情况，超声检查报告是在检查完的同时打出报告单，并且由医师签字，而从病历中超声检查报告单打印时间来看，打印报告的时候新生儿已经去世，新生儿已经去世如何再做超声检查，如果检查时间早而打印时间晚，那么超声医师没有签字确认儿科医师如何采用超声检查结果，显然被告伪造了超声检查报告单。被告辩解称，危重孩子一般情况下在病房做便携式超声检查，做完后马上将结果告知大夫，然后超声科医生回到超声科进行打印签字确认，因此做彩超的时间与打印时间无法一致。
被告还提出新生儿后期检测出血液中有大肠癌细菌，说明新生儿被感染，后期出现的并发症都是由感染引起的败血症导致的，新生儿的感染系因母体的感染被传染，并提交微生物室检验报告单一份。原告对检验报告单提出异议，认为检验是在新生儿死亡之后作出的，且由被告单方作出，而临时医嘱记载“血培养＋药敏”的时间是7时40分，报告单上的接收时间为11时03分，时间上不一致，即使是感染造成的败血症，也是因被告没有清理干净胎粪导致的。
诉讼中，原告就其损失提交出院证复印件一份，证实原告祁陶住院8天，住院伙食补助费应按8天计算，被告认为证据系复印件，不予质证。原告就其主张的医疗费没有证据提交，但提出其向被告交纳住院押金8000元，被告认为原告未与被告进行最后结算，所以不能打出最终结算单据，事实上原告尚欠被告医疗费9494.45元。原告对其主张的死亡赔偿金、丧葬费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金亦无证据提交，请法院依法裁决，被告对该项目的意见与答辩意见相同。
被告就其反诉未提交证据。
本院认为，本案焦点问题是被告的医疗措施是否不当，被告对新生儿的死亡是否具有过错。从原被告双方封存的病历看，病历中有多处相互矛盾的记载及疑点，被告不能做出合理解释，可以认定被告有伪造、篡改病历的行为，由此推定被告存在医疗过错，理由如下：（1）《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》规定，“如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中”，依据该规定，体温单变化情况有专门的体温记录本予以记录，不需另行制作体温单，病历中出现两份体温单，不符合该规定，被告的解释亦不合理，可以推定被告在体温记录方面存在伪造；（2）从用药清单来看，没有用过哌拉西林药品，但产科病历中有哌拉西林药品的医嘱，说明病历有伪造行为；（3）从被告处的监控录像记载时间看，苏永红医生在2013年2月27日7时39分到达儿科，而病历中苏永红医生下达医嘱的时间是7时30分，虽然被告提出监控录像的时间与重症监护室内时钟的时间不一致，但未提交证据证实，因此对其辩解意见本院不予采信，本院认定该病历存在问题。综上，被告有伪造、篡改病历的行为，故推定被告对新生儿死亡具有过错，因新生儿的死亡给二原告造成的损失被告应当赔偿。
关于原告的损失数额。原告主张死亡赔偿金515100元，因新生儿系城镇居民，原告按城镇居民计算20年，符合法律规定，本院予以确认。原告主张丧葬费21418.5元，亦符合法律规定，本院予以确认。新生儿的死亡给原告造成了巨大的精神痛苦，但其主张精神损害抚慰金80000元过高，应予调整，本院综合医疗机构有过错等因素，酌情认定为30000元。原告主张的误工费、护理费、交通费，因未提交相应的证据予以证实，被告亦不认可，本院不予确认。原告主张的住院伙食补助费，虽然原告提交的出院证为复印件，但被告作为院方应当掌握祁陶何时出院的证据，且医疗纠纷中院方负有举证责任，诉讼中被告未提供证据证实祁陶出院时间，结合原告提交的出院证复印件及在被告处住院的事实，对原告主张的住院时间8天予以认定，住院伙食补助费按每天30元计算，故应为240元。原告主张的医疗费，因被告具有过错，应当返还原告医疗费，但原告主张返还8809元，未提交证据予以证实，而从原告提交的用药清单及新生儿的住院证可看出，原告实际交纳住院押金8000元，故被告应当返还医疗费8000元。综上，原告损失共计574758.5元。关于被告的反诉，因其未提供证据证实其主张，故本院对其要求原告支付医疗费的主张不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告潍坊市妇幼保健院赔偿原告刁志强、祁陶死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计566518.5元，限于本判决生效后十日内付清；
二、被告潍坊市妇幼保健院赔偿原告祁陶住院伙食补助费240元，返还原告刁志强、祁陶医疗费8000元，共计8240元，限于本判决生效后十日内付清；
三、驳回原告刁志强、祁陶的其他诉讼请求；
四、驳回被告潍坊市妇幼保健院的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10098元，由原告刁志强、祁陶负担550元，由被告潍坊市妇幼保健院负担9548元；反诉案件受理费50元，由被告潍坊市妇幼保健院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，预交上诉案件受理费10098元（反诉部分上诉费50元），上诉于山东省潍坊市中级人民法院。
审判长 武法焕
审判员 李 红
审判员 曹玉玲
二〇一四年四月四日
书记员 宋春燕