山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁01民再91号
再审申请人（原审原告）：张洪美，女，1970年6月15日出生，汉族，无业，住济南市。
委托诉讼代理人：胡春雨，山东鹊华律师事务所律师。
再审申请人（原审原告）赵某某，女，2004年9月19日出生，汉族，住济南市。
法定代理人：张洪美，系赵某某之母。
委托诉讼代理人：胡春雨，山东鹊华律师事务所律师。
被申请人（原审被告）：中国人民解放军济南军区总医院，住所地济南市。
法定代表人：朱春生，院长。
委托诉讼代理人：张洪涛，山东国曜律师事务所律师。
委托诉讼代理人：彭少慧，山东国曜律师事务所律师
再审申请人张洪美、赵某某因与被申请人中国人民解放
军济南军区总医院（以下简称军区总医院）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市天桥区人民法院作出的（2012）天民三重初字第15号民事判决，向本院申请再审。本院于2017年4月18日作出（2017）鲁01民申99号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。再审申请人张洪美及其委托诉讼代理人胡春雨、再审申请人赵某某的法定代理人张洪美及其委托诉讼代理人胡春雨，被申请人军区总医院的委托诉讼代理人张洪涛、彭少慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
再审申请人张洪美、赵某某的再审请求：撤销原审法院民事判决第一、二、三、四、五项；判决军区总医院赔偿再审申请人赔偿金240890.80元（即医疗费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费、交通费按一审请求数额的50%）；诉讼费用由军区总医院承担。事实和理由：1.军区总医院将患者作为醉酒治疗的证据确凿，医疗过错明显，原审法院既认定入院争议时间段内医院是否采取医疗救助措施无法认定，又认定以病历的相反记载作为鉴定依据，导致案件基本事实错误。从接诊到行颅脑CT的半个多小时时间，医院没有如实记载实际采取的医疗措施，只能认定医院没有医疗行为，则医院的医疗过错成立。2.本案病历并非在抢救后按照规定补记，而是酿成事故后为了逃避责任起草的，有争议部分是伪造的。本案事实是医院误作醉酒治疗，但没有记载于病历，且病历出现大量违规涂改部分。原审法院以病历的伪造部分作为鉴定依据，导致案件事实错误。3.原审法院已经认定病历的争议部分系医院涂改，在病历记载不真实、不明确，且其行为违反卫生部医疗规程的情况下，应依法推定医疗过错。本案系医疗过错侵权和交通事故损伤共同造成同一后果的案件，鉴于医院对醉酒治疗、脑疝形成时间均因病历记载缺失的情况下，至少应由医院分担一半损失。
被申请人辩称，1.原审对基本事实已经查清，再审申请人诉称原判决认定的基本事实缺乏证据证明不能成立。2.再审申请人提交的证词以及主治医生的录音不能证明诊疗过程，不能作为认定事实的证据。3.关于“醒酒的药”不是规范的医学概念，只是方便沟通的通俗说法，医院实际使用的是甘露醇、头孢哌酮、赖氨酸。人在醉酒状态下可出现大脑功能紊乱、脑肿胀，使用甘露醇能够利尿脱水、加速酒精排泄。甘露醇还具有降低颅内压、防止脑疝的作用。赖氨酸用于脑损伤的辅助治疗。头孢不是单独应用，加入500ml盐水中静滴，算上甘露醇250ml以及赖氨酸200ml，共医嘱补液950ml，补液能够加速酒精代谢。4.医院进行病历修改，而非伪造。伤者系重型闭合性颅脑损伤，生命体征变化快，瞳孔对光反射亦可以多变，是反映迟钝还是无反应常常也存在判断困难，需要反复观察确认，医生最终确认对光反映无，在病历上做出修改恰恰是如实记录。伤者入院时间23：00，完成各项检查之后记录的时间是23:50，这时，CT检查已确定伤者蛛网膜下腔出血并脑肿胀，行气管插管、心电监护，请神经外科会诊，病历记录了上述事实，记录的是这个时间的情况。病历中的修改部分有120电话受理登记单、CT影像资料予以证实，完全能够客观的反映案件事实。再审申请人称是医院酿成事故后为了逃避责任而起草的病历不符合事实。本案是再审案件，事件发生在《侵权责任法》实施之前，再审申请人引用侵权责任法的规定属于适用法律错误。5.伤者系重型闭合性颅脑损伤，医院尽到了救治义务。《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》记载，对那些严重的损伤或者复杂的复合伤由于伤情在不断变化，有些闭合性损伤的诊断明确还需要一个临床过程，在接诊之后的50分钟内，医院完成了体格检查、CT检查、气管插管、心电监护、邀请神经外科等多项检查和抢救措施，体现了边抢救、边诊断、边治疗的原则，尽到了救治义务。综上，再审申请人的理由不能成立，请求依法驳回其再审请求。
张洪美、赵某某向一审法院起诉请求：判令军区总医院赔偿其医疗费4509.10元、死亡赔偿金356220元、被扶养人生活费82552.50元、丧葬费1.8万元、交通费500元、精神损害抚慰金1万元；合计471781.50；诉讼费用由军区总医院承担。原审法院认定事实：张洪美系赵相奎之妻，赵某某系赵相奎与张洪美的婚生女。2007年10月18日晚，赵相奎因车祸致颅脑损伤后被送往军区总医院救治，军区总医院对赵相奎进行了CT检查和脱水、呼吸机辅助呼吸等项治疗，经救治无效，赵相奎于2007年10月19日17时25分死亡。重审中依军区总医院申请，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心(以下简称鉴定中心)鉴定军区总医院对赵相奎实施的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与赵相奎的死亡是否具有因果关系及参与度。鉴定过程中，鉴定机构要求法院对双方争议的“医疗客观事实”进行确认，通过庭审举证质证情况，法院确认了如下医疗客观事实：死者赵相奎发生交通事故后，120急救车于2007年10月18日晚22︰30︰46收到指令，于22︰31︰58驶向现场，到达现场时间22︰36︰09，离开现场时间22︰48︰46，到达医院时间22︰58︰40，颅脑CT（CT号00086770）显示时间为23︰35︰52。根据门诊病历记载的“车祸致头痛、头晕1小时”，可以认定医生书写病历的时间为23︰50，医生在书写病历时将时间写成23︰00（赵相奎到达医院的时间），故后来医生将23︰00改成书写病历的时间即23︰50，至于何时修改，无法认定。医院于23︰00接诊时至23︰35分行CT之间，医院是否采取医疗救助措施及采取何种措施，无法认定，以病历记载为准。另病历中“对光反应有”改为“对光反应无”系医生修改，修改时间无法认定。根据张洪美、赵某某提交的医生沈建国的录音及法庭向沈建国所做的笔录，可以认定医生给赵相奎用了醒酒的药，对于何种醒酒针药，是否是病历记载的甘露醇，注射剂量等无法认定。鉴定中心于2014年10月29日出具（京）法源司鉴（2014）临鉴字第630号鉴定意见书（简称630号鉴定书），载明：关于医院的医疗行为：（1）送检门诊病历存在涂改现象，法院来函指出，以上将23︰00改成书写病历的时间即23︰50，至于何时修改，无法认定，病历中‘对光反应有’改为‘对光反应无’系医生修改，修改时间无法认定。需要指出的是，本案系门诊医疗行为，原则上门诊病历由患方保管。因现有材料对于病历修改时间无法认定，故本次鉴定对此无法判断。（2）依据送检病历记载和法院2014-08-05函认定，患者赵相奎发生交通事故后，120急救车于22︰30︰46收到指令，22︰58︰40到达医院，23︰35︰52行颅脑CT（CT号00086770），23︰50医生书写病历。就现有送检材料反映，患者因车祸受伤，存在意识障碍，医院在患者入院后给予颅脑CT检查符合患者病情所需。（3）法院来函指出，医院于23︰00接诊时至23︰35行CT之间，医院是否采取医疗救助措施及采取何种措施，无法认定，以病历记载为准。依据病历记载，患者入院后医院给予神经外科会诊、气管插管、心电监护、20%甘露醇、抗炎等符合颅脑外伤患者的一般诊疗常规。本案患者因交通事故受伤，入院时存在意识障碍，医院拟诊为蛛网膜下腔出血并脑肿胀，故医院在患者入院后应密切观察瞳孔、神志、生命体征变化等，同时评估患者是否具备手术适应症，并完善术前相关检查。但现有病历记载反映，2007-10-19-01︰00AM病历中对患者体温、心率、呼吸、血压、瞳孔等情况进行记载，认为存在手术禁忌，2007-10-19-8︰30AM神经外科会诊讨论后认为手术无法作，属禁忌。故就病历记载而言，医院在患者入院后病情的观察记载方面存在不足，在会诊方面存在迟缓情形。（4）送检病历记载，患者‘因车祸致头晕、头痛伴有意识不清（饮酒后）’；法院来函指出，医生给赵相奎用了醒酒的药，对于何种醒酒针，是否是病历记载的甘露醇，注射剂量等无法认定。依据病历记载和法院来函指出，2007-10-18-23︰00患者入院，入院后医院给予20%甘露醇、头孢哌酮、赖氨酸应用，甘露醇为用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝；赖氨酸适用于颅脑损伤综合征、脑血管病、记忆力减退等的辅助治疗。故就现有病历记载而言，本次鉴定无法在病历记载的基础上明确医院应用了何种醒酒针。关于患者伤情：现有送检材料记载，患者2007-10-18-22︰58︰40到达医院，入院时检查见意识障碍，无生理反射，病理反射未引出，双瞳孔对光反射无；2007-10-18-23︰35︰52行颅脑CT示，右侧额颞顶部颅板下可见新月形高密度，范围约1.0㎝×8.0㎝×12.0㎝，脑底池、小脑幕及大脑纵裂池区并右额顶叶脑沟内高密度铸型，脑室、脑池、脑沟裂变窄，中线结构局部明显弧形左移等；2007-10-19-01︰00AM病历记载，患者体温不升，P47次/分、呼吸机辅助呼吸、BP90/50mmHg,Glasgow评分为3分，双瞳孔散大固定，直径6㎜，对光反应无，生理反射、病理反射无。以上临床检查所见符合重型闭合性颅脑损伤的特点，生命体征明显异常，病情十分严重。济南市公安局交通警察支队道路交通事故尸体检验鉴定书结论：赵相奎系因颅脑损伤引发呼吸、循环衰竭死亡。故现有送检材料反映，患者到达医院时，其颅脑损伤程度严重，临床救治难度大。综上，军区总医院在对患者赵相奎的诊疗过程中，在入院后病情观察记载和会诊方面存在不足，说明医院的医疗行为存在过错。关于病历修改和应用何种醒酒针问题，本次鉴定无法评价。医院过错与患者死亡之间存在一定因果关系；但现有送检材料亦反映，患者外伤后到达医院时颅脑损伤严重，临床救治难度大。损害后果中因果关系程度的评定……本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑的因素有：（1）患者系交通事故受伤，现有材料反映患者外伤后颅脑损伤严重，临床救治难度大；（2）医院的过错。……五、鉴定意见：军区总医院在对被鉴定人赵相奎的诊疗过程中存在医疗过错，与赵相奎的死亡之间存在一定因果关系；医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。后张洪美、赵某某提出异议，鉴定中心于2014年12月8日作出书面答复，主要载明：1.依据患方书面材料记载，认为我中心根据病历，以入院后即给予神经外科会诊等治疗为事实依据，做出了现有过错鉴定，就案件事实而言，两者可谓差异巨大等。法院来函指出，医院于23︰00接诊时至23︰35行CT之间，医院是否采取医疗救助措施及采取何种措施，无法认定，以病历记载为准。而本案在召开医患意见陈述会时，将本案的鉴定依据材料进行书面告知，医患双方同意并签字。同时，依据送检病历记载，我中心鉴定意见书对于医院的过错行为进行评价。2.法院来函指出，医生给赵相奎用了醒酒的药，对于何种醒酒针，是否是病历记载的甘露醇，注射剂量等无法认定。甘露醇为用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。故就现有病历记载而言，本次鉴定无法在病历记载的基础上明确医院应用了何种醒酒针。3.关于患方书面材料记载的‘如果入院后在23︰35之前，医院没有采取任何医疗措施，是否具备医疗过错？是否会影响现有鉴定的最终结论’，‘如果医院在23︰35之前，以此为医学判断和诊疗目的使用了其他醒酒针，是否具备医疗过错？是否影响本案因果关系程度？’，‘如果这一事实成立，是否会影响鉴定结果？对因果关系的认定将产生何种影响’，‘如果考虑到上述问题和其他民事证据反映的事实，是否会影响现有鉴定结论？会产生何种影响？’等问题。需要说明的是，司法鉴定系在鉴定材料基础上进行，无法对患方的假设‘如何’进行评价、判断。”对张洪美、赵某某主张的各项损失的举证质证情况如下：1.医疗费4509.1元，张洪美、赵某某提交医疗费单据一宗、门诊病历一份，证实其医疗费花费情况。2.死亡赔偿金356220元，张洪美、赵某某主张按2009年度山东省城镇居民人均可支配收入17811元计算20年。3.被扶养人生活费82552.5元，赵某某主张按2008年山东省城镇居民人均消费性支出11007元计算，赵相奎死亡时其3周岁，计算至赵某某18周岁，再除以2人，为82552.5元。4.丧葬费1.8万元，张洪美、赵某某主张按2009年山东省在岗职工年平均工资计算6个月。5.交通费500元，张洪美、赵某某未提交证据，要求酌情认定。6.精神损害抚慰金1万元，张洪美、赵某某依据医院的过错及损害后果主张该项费用。军区总医院认为其没有过错，不应承担上述各项的赔偿责任。
原审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，赵相奎因交通事故致颅脑损伤后到军区总医院治疗，后于2007年10月19日死亡，张洪美、赵某某作为赵相奎的第一顺序法定继承人，要求军区总医院承担侵权责任，于法有据。军区总医院应否对赵相奎的死亡承担侵权责任及承担多少比例的赔偿责任，张洪美、赵某某应当举证证明军区总医院的诊疗行为是否存在过错、该过错行为对于赵相奎的死亡是否具有因果关系及所占的原因力大小，以此来确定赔偿比例。关于军区总医院的诊疗行为是否有过错、其过错与赵相奎的死亡结果之间的因果关系及参与度，法院依法委托具有鉴定资格的鉴定中心进行司法鉴定，该中心依法定程序做出630号鉴定书，该鉴定结论客观真实，法院予以采信。关于赵相奎的死亡原因，根据630号鉴定书，赵相奎的伤情符合重型闭合性颅脑损伤的特点，生命体征明显异常，病情十分严重，其到达医院时临床救治难度大，最后引发呼吸、循环衰竭死亡。关于军区总医院的诊疗行为的过错及与赵相奎的死亡是否有因果关系及参与度，根据630号鉴定书，军区总医院在对赵相奎的诊疗过程中，在入院后病情观察记载和会诊方面存在不足，该过错与赵相奎的死亡存在轻微因果关系。综上，综合考虑赵相奎的自身病情、死亡原因，军区总医院诊疗行为的过错程度、其过错与死亡结果之间的因果关系及参与度，法院认为由军区总医院承担20%的赔偿责任为宜。关于张洪美、赵某某主张的各项损失，认定如下：1.医疗费4509.1元。依据张洪美、赵某某提交的证据，能够认定医疗费数额，应由军区总医院按20%比例赔偿，为902元。2.死亡赔偿金356220元。张洪美、赵某某主张的计算标准、计算方式均符合法律规定，计算数额准确，法院对该损失予以认定，由军区总医院按20%比例赔偿，为71244元。3.被扶养人生活费82552.5元。赵某某主张的计算标准、计算方式均符合法律规定，计算数额准确，法院对该损失予以认定，由军区总医院按20%比例赔偿，为16510.5元。4.丧葬费1.8万元。张洪美、赵某某主张的数额未超出上年度山东省在岗职工年平均工资的一半，法院予以认定，计算20%，为3600元。5.交通费500元。张洪美、赵某某未提交证据，结合本案实际情况，法院酌情认定300元，计算20%，为60元。6.精神损害抚慰金1万元。赵相奎的死亡给张洪美、赵某某的精神造成一定程度的损害，综合考虑损害后果，军区总医院的过错程度及支付能力，法院认为张洪美、赵某某该主张数额合理，予以认定。原审法院判决：一、中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿张洪美、赵某某医疗费902元。二、中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿张洪美、赵某某死亡赔偿金71244元。三、中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿赵某某被扶养人生活费16510.5元。四、中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿张洪美、赵某某丧葬费3600元。五、中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿张洪美、赵某某交通费60元。六、中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿张洪美、赵某某精神损害抚慰金1万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8380元，张洪美、赵某某负担6380元（免予其缴纳），中国人民解放军济南军区总医院负担2000元。
本院再审查明，2008年3月1日，济南市公安局交通警察支队天桥区大队出具《交通事故认定书》（第071018R08号），载明：2007年10月18日，驾驶人赵相奎驾驶电动自行车与大货车发生交通事故，造成赵相奎死亡，事后肇事车辆逃逸，属重大交通事故。事后对赵相奎采血，检测其血液酒精含量为157.8mg/100ml,事发时赵相奎生理状态为醉酒驾驶车辆。认定肇事大货车承担该事故的全部责任。再审中，再审申请人张洪美、赵某某提交了沈建国出具的证明，主张沈建国是主治医生，在证明中承认其确实有修改病历的行为。被申请人经质证认为，对该份证据的真实性有异议，这份证明是证人证言，但是不符合证人证言的法定形式，而且是否为沈建国本人也不能认定；证明内容中只是陈述对病历有修改，这一点在原审判决中也作出了认定，但是和申请人诉称的伪造证据完全不是一回事，病历是允许修改的。再审庭审中，张洪美、赵某某对鉴定中心鉴定意见中的“军区总医院在对被鉴定人赵相奎的诊疗过程中存在医疗过错，与赵相奎的死亡之间存在一定因果关系”的结论没有异议，认为是医疗事故和交通事故共同造成的赵相奎死亡，医疗事故是主要原因，要求军区总医院承担一半的损害责任。原审法院查明的其他事实，本院予以确认。
本院再审认为，赵相奎因与大货车发生交通事故、醉酒、到军区总医院救治、因颅脑损伤引发呼吸、循环衰竭而死亡的事实清楚，证据确实充分。鉴定中心的鉴定意见认为患者入院后医院给予神经外科会诊、气管插管、心电监护、20%甘露醇、抗炎等符合颅脑外伤患者的一般诊疗常规，综合考虑军区总医院在患者入院后病情的观察记载方面存在不足，会诊方面存在迟缓情形等，作出了军区总医院在救治过程中存在医疗过错的结论。关于过错与死亡之间的关系程度，鉴定意见结合赵相奎系因颅脑损伤引发呼吸、循环衰竭死亡的尸检鉴定结论，并综合考虑了患者系交通事故受伤、现有材料反映患者外伤后颅脑损伤严重、临床救治难度大及医院的过错，作出了介于轻微因果关系程度范围的意见。原审法院采信该意见并据此判决军区总医院承担20%的赔偿责任并无不当。在原审法院酌定军区总医院承担赔偿责任的比例并无不当的情形下，再审申请人要求军区总医院承担50％的赔偿责任，证据不足。综上，再审申请人的再审请求不能成立，本院不予支持；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
维持济南市天桥区人民法院（2012）天民三重初字第15号民事判决。
再审案件受理费4913元，准予张洪美免交。
本判决为终审判决。
审判长 林洁华
审判员 彭 辉
审判员 赵玉兰
二〇一七年十一月十八日
书记员 姜蒙蒙