上海市浦东新区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浦民一（民）初字第18083号
原告付某某。
委托代理人郑海萍，上海申渝律师事务所律师。
被告上海市浦东医院。
法定代表人余波。
委托代理人陈豪。
原告付某某与被告上海市浦东医院（以下至判决主文前简称浦东医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年5月16日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年1月27日公开开庭进行了审理，原告委托代理人郑海萍、被告浦东医院委托代理人陈豪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告付某某诉称，2013年10月21日，原告因呕吐乏力至浦东医院就诊，入院诊断：上呼吸道出血。当日，浦东医院为原告进行了肾功能、尿常规等检查，但浦东医院对原告肾功能异常并未予以处理，也未告知原告，仅对原告予抑酸、止血、补液等针对上呼吸道出血相关对症治疗，2013年11月2日原告出院。嗣后，原告在浦东医院门诊随访，医院也未告知原告任何异常。2014年2月28日，原告因身体不适至上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称仁济医院）门诊，经诊断为尿毒症。原告认为，由于原告漏诊漏治，延误治疗，致使原告早期肾衰竭发展至尿毒症，原告在浦东医院治疗时B超检查双肾大小形态基本正常，肾损害并不严重，及时有效治疗干预有希望逆转病情。浦东医院也未告知原告病情，剥夺了原告知情选择权，丧失及时治疗的有利时机。现本次医疗争议经上海市黄浦区医学会及上海市医学会二次鉴定，上述两会均得出二级甲等医疗损害的鉴定意见，故起诉要求浦东医院赔偿原告医疗费人民币154，989.30元（币种下同）、交通费9，906元、残疾赔偿金789，318元、精神损害抚慰金45，000元、误工费44，246.80元、护理费12，740元、营养费6，000元、被扶养人生活费516，175元、住院伙食补助费1，300元、律师费4，000元、鉴定费7，900元、家属误工费30，000元、住宿费7，200元，合计1，628，775.10元。
被告浦东医院辩称，原告因上呼吸道出血入院和治疗，经治疗上呼吸道出血治疗积极有效。原告入院时肌酐提示升高，因患者无水肿、尿量变化等肾功能不全临床表现及不适主诉，故未予特殊处理。现本次医疗争议经上海市黄浦区医学会及上海市医学会作了医疗损害鉴定，上海市医学会得出本次医疗争议构成二级甲等，医院承担次要责任的鉴定意见，医院同意在法律规定范围内承担40%的赔偿责任。
经审理查明：2013年10月21日，原告因“呕咖啡样液体半天伴头晕乏力”入住浦东医院，初步诊断：上消化道出血。完善相关检查，其中血肌酐384umol／L，尿素氨35.07mmol／L，钾5.7mmol／L，胸片心肺未见明显病变。10月22日，胃镜诊断：十二指肠球部溃疡，胃粘膜活检病理诊断：胃窦粘膜慢性炎伴活动。尿常规2＋、尿隐血3＋.超声显示：右肾上下径99mm，厚度41mm，左肾上下径98mm，厚度42mm，双肾形态正常，包膜光滑，内部回声正常。经完善治疗，11月2日，原告出院，出院诊断：十二指肠球部溃疡并出血，贫血。出院后建议：少食多餐，注意休息，消化内科门诊随访。11月5日、11月29日，原告二次在浦东医院门诊复诊，分别开具休息2周、给予蕾贝拉唑、瑞巴派特、康复新液等药物口服。
2014年2月27日，原告因“纳差浮肿3天”至浦东医院门诊，血肌酐1042.44umol／L，尿素氨，32.53mmol／L，尿酸466.84umol／L，超声显示：双肾未见明显占位（右肾上下径90mm，厚度33mm，左肾上下径96mm，厚度38mm；形态正常，包膜光滑、内部回声均匀。集合系统无分离），诊断：尿毒症，建议住院，原告拒绝，给予硝苯地平片等药物口服。
2月28日，原告至仁济医院急诊，超声显示：左、右肾大小形态偏小，肾实质回声增强，肾实质与集合系统分界欠清。诊断：尿毒症。给予降压等处理，原告回当地治疗。
3月3日，原告因“发现血肌酐升4月余”入住曹县人民医院，3月4日起行血液透析治疗，每周3次。3月29日原告出院，出院诊断：慢性肾脏病（5期），维持性血液透析、肾性贫血、肾性高血压。嗣后，原告多次治疗，共花去医疗费139，936.84元。
本案在诉前调解中，经原告申请，本院依法委托上海市黄浦区医学会对本次医疗争议进行医疗损害鉴定，结论为：1、本病例属于对患者人身的医疗损害。2、浦东医院在医疗活动中存在漏诊及延误治疗的医疗过错，与患者付某某的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者付某某的人身损害等级为二级甲等。4、本例医疗损害医方责任程度为轻微责任。并分析意见为：患者系因上呼吸道出血入住浦东医院，医方给予PPI康酸的止血治疗，病情稳定后出院。医方十二指肠球部溃疡并出血诊断明确，治疗有效，治疗过程中使用兰索拉唑、奥美拉唑，有用药指证，但目前无明确的有对肾功能损伤的证据。但医方存在以下医疗过失：诊疗过程中检查发现患者高血压及肾功能不全（失代偿期），医方未及时向患者告知病情。消化道出血诊疗过程中，未及时给予肾功能不全相应的诊断和处理，对肾功能不全的治疗有所延误。从患者入院的检查数据显示，提示患者的肾功能不全已处于失代偿期，为不可逆转的病变，病人目前状况主要是其本身疾病发展所致。原告为此支付鉴定费3，500元。
嗣后，原告不服上海市黄浦区医学会鉴定意见，经原告申请，本院依法委托上海市医学会对本次医疗争议再次作医疗损害鉴定，结论为：1、本病例属于对患者人身的医疗损害。2、浦东医院在医疗活动中存在未综合评估及对症处理的医疗过错，与患者目前尿毒症需维持性血液透析的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为二级甲等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。并分析意见为：1、上呼吸道出血诊治：根据患者症状、体征及胃镜等检查，医方收治消化内科给予抑酸、止血、输血等处理，符合医疗规范，治疗后患者消化道出血停止，治疗有效。2、但医方在治疗过程中存在以下不足：（1）、未综合评估病情，患者2013年10月21日入院查血红蛋白50g／L，与患者出血量不相符，尿常规：蛋白＋＋，尿隐血3＋，尿素氨35.07mmol／L，血肌酐384umol／L，提示肾功能不全。住院中多次测血压升高，医方未综合分析病情，未对症处理；漏诊肾功能不全加重目前需维持性血液透析治疗存在一定的因果关系；（2）、用药：肾功能不全者应慎用质子泵抑制剂，用药期间应注意肾功能变化，医方未给予关注。3、疾病状况：患者2013年10月住院中检查发现高血压、重度贫血、蛋白尿和血尿、血肌酐384umol／L、低蛋白血症，提示患者住院前已存在慢性肾脏病（4期），且有肾性高血压、肾性贫血等合并症，肾功能已失代偿期，但不能改变最终结局。患者自身疾病是导致目前尿毒症需维持性血液透析治疗的主要原因。原告为此花去鉴定费3，500元。
本案在审理过程中，经原告申请，本院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对原告的休息、护理、营养期限进行了鉴定，结论为：被鉴定人付某某需休息360-390日（至评残前一日），护理90-120日，营养120-150日。原告为此支付鉴定费900元。
另查明，原告系农村居民，但发生本次医疗争议时在上海城镇工作并居住已满1年以上。医疗争议发生前原告每月工资为3，403.60元。
又查明，原告共生育两个子女，其中儿子于2010年5月出生，女儿于2005年10月出生。原告父亲付某某于1954年1月出生，母亲陈某某于1956年11月出生，两人每年领取国家补助580元，原告父母共生育三个子女（包括原告）。
再查明，为本案诉讼原告聘请律师支付律师费4，000元。
上述事实由原、被告陈述及原告提供的户口本、上海市黄浦区医学会《医疗损害鉴定书》、上海市医学会《医疗损害鉴定意见书》、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书、律师费发票、证明各1份、医疗费发票126页等证据证实。
本院认为，公民享有生命健康权，原告至浦东医院就诊，由此双方建立了医疗法律关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。为查明浦东医院在医疗活动中是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等，过失造成患者损害，本院依法委托上海市黄浦区医学会及上海市医学会作了医疗损害鉴定，上述两会得出的鉴定意见不一致，上海市医学会作为再次鉴定、复核鉴定机构，其出具的鉴定结论更具有权威性，上海市医学会得出本病例构成对患者的人身损害，等级为二级甲等，浦东医院的责任程度为次要责任的鉴定意见，本院予以确认。浦东医院应对原告的损失承担40%的赔偿责任。
对浦东医院应当承担损害赔偿的范围，本院确认如下：1、医疗费，经审查，原告共花去医疗费139，936.84元，浦东医院应赔偿原告医疗费55，974.74元（计算方式：139，936.84元×40%＝55，974.74元）；2、残疾赔偿金，本次医疗损害等级为二级甲等，对应伤残XXX伤残，原告付某某虽为农村居民，但其在上海城镇工作并居住1年以上，故残疾赔偿金应按上一年度城镇居民人均可支配收入计算18年，浦东医院应赔偿原告残疾赔偿金315，727.20元（计算方式：43，851×18×40%＝315，727.20元）；3、精神损害抚慰金，本院考虑本次医疗损害的等级程度及过错程度，酌定由浦东医院赔偿原告精神损害抚慰金45，000元；4、被扶养人生活费，由于原告母亲陈某某在原告定残之日未满60周岁，且未丧失劳动能力，故其不属于被扶养人。原告父亲付某某在原告定残之日已满60周岁，故其属于被抚养人，由于付某某每年有560元国家补助，故上述费用应予以扣除，另付某某共生育三个子女，故应扣除其他两个子女应承担的抚养义务。原告生育二个子女，两人均未满18周岁，故其两人亦为被扶养人，由于原告之妻对两子女亦有抚养义务，故应扣除原告之妻应承担的份额。本案中本院按上一年度城镇居民人均消费性支出额计算被扶养人生活费，故浦东医院应赔偿原告被扶养人生活费为195，197.08元［计算方式：（28，155-560）÷3×19×40%＋28，155÷12×106÷2×40%＋28，155÷12×161÷2×40%=195，197.08元］；5、交通费，为就医、处理医疗争议及诉讼，原告难免产生交通费，由于原告构成XXX伤残，出行需家人陪同，故本院考虑交通费用时考虑陪同家属一人的费用，本院综合考虑本次医疗损害的等级程度及过错程度，酌定交通费4，000元；6、误工费，经鉴定，原告需休息360-390日，本院以390日计算，确认浦东医院应赔偿原告误工费17，698.72元（计算方式：3，403.60×13×40%=17，698.72元）；7、护理费，经鉴定，原告需护理90-120日，本院按120日计算，按每日70元计算，确认浦东医院应赔偿原告护理费3，360元（计算方式：70×120×40%=3，360元）；8、营养费，经鉴定，原告需营养120-150日，本院按150日计算，以每日40元计算，确认浦东医院应赔偿原告营养费2，400元（计算方式：40×150×40%=2，400元）；9、住院伙食补助费，现浦东医院认可原告共住院65日，本院以每日20元计算，确认浦东医院赔偿原告住院伙食补助费520元（计算方式：20×65×40%=520元）；10、律师费，为本案诉讼原告聘请律师，支付律师费4，000元，上述费用属原告合理损失，本院予以确认；11、家属误工费，本案争议产生后，为陪同原告主张权利，原告家属势必产生一定的误工费，本院综合考虑本次医疗损害的等级程度及过错程度，酌定上述费用为5，000元；12、住宿费，本案争议产生后，原告及家属为主张权利，势必产生一定的住宿费，本院综合考虑本次医疗损害的等级程度及过错程度，酌定上述费用为2，000元；13、鉴定费，为查明浦东医院在本次医疗争议中的过错程度及原告三期期限，原告支付鉴定费7，900元，上述费用属原告合理损失，本院予以确认。由于上述费用在本案诉讼中产生，故上述费用在诉讼费用中予以承担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第六项、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条、第二十八条的规定，判决如下：
一、被告上海市浦东医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告付某某医疗费55，974.74元、残疾赔偿金315，727.20元、精神损害抚慰金45，000元、被扶养人生活费195，197.08元、交通费4，000元、误工费17，698.72元、护理费3，360元、营养费2，400元、住院伙食补助费520元、律师费4，000元、家属误工费5，000元、住宿费2，000元，合计650，877.74元；
二、驳回原告付某某其余诉讼请求。
负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费19，458元，减半收取计9，729元（原告申请缓缴），鉴定费7，900元，合计17，629元，由被告上海市浦东医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 宣志慧
二〇一五年三月四日
书记员 廖浩宇
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十五条承担侵权责任的方式主要有：
……
（六）赔偿损失；
…..。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
……
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。