天津市高级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）津高民提字第91号
抗诉机关：天津市人民检察院。
申诉人（一审原告、二审上诉人）：高成光，男。
申诉人（一审原告、二审上诉人）：陆学玲，女。
被申诉人（一审被告、二审上诉人）：天津市职业病防治院，住所地天津市河东区新开路**号。
法定代表人：沈中阳，该院院长。
委托代理人：王英，该医院医疗安全办公室主任。
委托代理人：王光言，天津秋水律师事务所律师。
一审被告、二审被上诉人：天津市人民医院，住所地天津市红桥区芥园道***号。
法定代表人：吕文光，该院院长。
委托代理人：刘博，该医院干部。
申诉人高成光、陆学玲因与被申诉人天津市职业病防治院（以下简称职业病防治院）、一审被告、二审被上诉人天津市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服天津市第一中级人民法院（2012）一中民四终字第767号民事判决，向检察机关申诉。天津市人民检察院以（2013）津检民行抗字第21号民事抗诉书向本院提出抗诉。本院以（2013）津高民抗字第35号民事裁定书提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。天津市人民检察院指派检察员王德良、姚永春出庭。申诉人高成光、陆学玲、被申诉人职业病防治院委托代理人王光言、人民医院委托代理人刘博到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
2009年12月18日，一审原告高成光、陆学玲向一审法院起诉，以职业病防治院误诊错治致患者高美月死亡为由，请求判令：一、职业病防治院赔偿高成光、陆学玲医疗费142332.01元、住院伙食补助费8850元、营养费35400元、护理费15688.4元、死亡赔偿金558739元、丧葬费25794元、交通费1766.9元、精神损害抚慰金1200000元，总计1988570.3元；二、职业病防治院承担司法鉴定费20000元；三、职业病防治院承担患者于2009年9月30日至2009年10月7日在职业病防治院的治疗费及后期存放尸体的费用；四、职业病防治院退还高成光、陆学玲尸体存放押金500元；五、诉讼费由职业病防治院负担。职业病防治院答辩称不同意高成光、陆学玲的诉讼请求，本案应根据《医疗事故处理条例》的规定进行医疗事故技术鉴定，以确定其责任程度。人民医院答辩称，本案应根据医疗事故技术鉴定及司法鉴定来确定责任。鉴于高成光、陆学玲未向人民医院主张权利，该院不承担此纠纷的任何责任。
天津市南开区人民法院一审查明：高成光、陆学玲系夫妻关系，患者高美月，系高成光与陆学玲之女。患者于2009年3月11日因呕吐在人民医院就诊，当日至同月17日在该院消化科住院治疗，入院诊断：呕吐待查，饥饿性酮症，功能性消化不良？神经性呕吐？入院时情况：患者于入院前1月余无明显诱因出现间断呕吐，伴有乏力不适，进食水明显减少，呕吐物为胃液及胃内容物，无呕血及咖啡样物，无烧心反酸，无胸闷心悸，无发热腹泻，无腹痛黑便，偶有头晕，无耳鸣，就诊人民医院门诊胃镜及腹部彩超腹平片未见明显异常，尿常规间断有酮体，自行间断输液治疗，间断有好转1-2天，后又反复，为进一步诊治收入院。出院诊断：呕吐待查，饥饿性酮症，肝损害。3月20日至同月25日患者在人民医院骨科住院治疗，入院诊断：颈椎病（混合型）。入院时情况：主因“间断性头晕、呕吐一个月”入院。出院诊断：颈椎病（混合型）。出院时情况：患者一般情况好，现头晕、呕吐症状好转。患者于2009年4月13日在职业病防治院就诊，同日至5月5日在该院心理科住院治疗，入院诊断：神经性呕吐。出院诊断：神经性呕吐。出院情况：好转。患者在职业病防治院住院期间，该院为患者服用治疗抑郁症的药品瑞美隆，期间患者有视物重影、肢体麻木的症状，患者出院后职业病防治院仍医嘱患者服用瑞美隆。2009年5月11日患者在人民医院就诊，诊断为第四脑室占位性病变，间变性星形细胞瘤。患者于2009年5月13日至6月2日在天津市环湖医院住院治疗，期间在5月19日行开颅术，同年7月20日至9月30日在天津市肿瘤医院住院治疗，期间在7月30日行二次手术治疗，2009年9月30日职业病防治院将患者收入ICU重症监护室治疗至10月7日患者死亡。现尸体在职业病防治院殡仪馆存放。各方当事人对案外人天津市环湖医院及天津市肿瘤医院的诊断、治疗均无异议。高成光、陆学玲为患者支付医疗费142332.01元，护理费15688.4元，交通费1766.9元，为存放患者尸体支付押金500元，2009年9月30日至10月7日在职业病防治院发生的医疗费尚未支付。
一审法院依高成光、陆学玲申请，委托天津市中胜物证司法鉴定所对职业病防治院提交的病人姓名为高美月的《住院病案》、当庭拆封病历及高成光、陆学玲提交的住院病历（复印件）是否一致进行鉴定；对职业病防治院提交的病人姓名为高美月的《住院病案》第1页“科主任”处“刘津”、“质控医师”处“龙鲸”和第6页第二个“医师签字”处“赵双桅”签名字迹是否为本人书写进行笔迹鉴定；对职业病防治院提交的病人姓名为高美月的《住院病案》中《病程记录》1—6页是否一次性完成进行鉴定；对职业病防治院提交的病人姓名为高美月的《住院病案》中《病程记录》1—6页是否缺少13天病程记录，无1天护理记录是否符合规范进行鉴定。天津市中胜物证司法鉴定所向一审法院出具鉴定意见书，并依职业病防治院申请由鉴定人郑书君、张淑岭及时春芳出庭接受质询。其鉴定意见为：职业病防治院提交的病人姓名为高美月的《住院病案》、当庭拆封病历及高成光、陆学玲提交的住院病历（复印件）不完全一致；职业病防治院提交的病人姓名为高美月的《住院病案》第1页“科主任”处“刘津”、“质控医师”处“龙鲸”和第6页第二个“医师签字”处“赵双桅”的签名字迹不是本人书写；职业病防治院提交的病人姓名为高美月的《住院病案》中《病程记录》1—6页是一次性书写形成；职业病防治院提交的病人姓名为高美月的《住院病案》中《病程记录》1—6页缺少13天病程记录，无护理记录。鉴定人郑书君、张淑岭及时春芳证明天津市中胜物证司法鉴定所具有文检鉴定资质，向一审法院出具的鉴定结论属司法鉴定范围。鉴定费20000元，已由高成光、陆学玲预付，质询费400元，已由职业病防治院预付。
一审法院委托天津市南开区医学会医疗事故技术鉴定工作办公室就此例医患纠纷进行医疗事故技术鉴定，天津市南开区医学会医疗事故技术鉴定工作办公室函复一审法院，称其无法认定患者在职业病防治院第一次住院病历内容的客观性。
一审法院另查明，职业病防治院原属天津市第一中心医院，诉讼期间成立为天津市职业病防治院。
天津市南开区人民法院一审认为，患者在职业病防治院、人民医院处就诊，与二医院均形成医疗服务合同关系。依据相关法律规定，因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。根据已查明的事实可认定，职业病防治院及人民医院对患者的医疗行为发生在《中华人民共和国侵权责任法》实施之前，此医患纠纷应适用《医疗事故处理条例》及相关规定。故职业病防治院及人民医院应依法就其医疗行为与患者死亡的结果间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。职业病防治院虽提出医疗事故技术鉴定及司法鉴定申请，但因职业病防治院对患者的住院病历有添加内容、代为签名等行为，致使高成光、陆学玲对职业病防治院提交的涉诉病历的真实性不予认可。职业病防治院的上述行为违反了《医疗事故处理条例》关于医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。……医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任；《病历书写基本规范（试行）》关于病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨的规定。职业病防治院亦未举证证明其书写的病历客观、真实，故一审法院对职业病防治院提交的涉诉病历的真实性不予确认。
依据卫生部关于医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任承担请求的，卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准（试行）》，对患者人身损害的后果进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。据此，职业病防治院应承担此不利后果。故对高成光、陆学玲诉请中符合法律规定的部分，由职业病防治院承担。高成光、陆学玲未向人民医院主张权利，现有证据亦不能证明人民医院的医疗行为与患者的死亡结果间存在因果关系及医疗行为存在过错，故人民医院不承担此纠纷的赔偿责任。
高成光、陆学玲的经济损失认定为：医疗费142332.01元、护理费15688.40元、住院伙食补助费6050元（50元／天×121天）、交通费1766.90元、营养费5000元、丧葬费18770元、尸体存放押金500元、鉴定费20000元，上述费用由职业病防治院承担。患者于2009年9月30日至10月7日在职业病防治院住院期间发生的医疗费及该判决生效前的尸体存放费由职业病防治院承担。精神损害抚慰金酌定为145758元由职业病防治院承担。高成光、陆学玲主张的死亡赔偿金558739元无法律依据，一审法院不予支持。职业病防治院预付的质询费400元，由职业病防治院自行承担。考虑职业病防治院以神经性呕吐为病因对患者进行治疗，其不能证明患者死亡与其误诊及延误治疗不存在因果关系。高成光、陆学玲作为患者父母，为养育子女成长所付出的心血可想而知，对女儿的情感依恋亦属人之常情，而患者的不幸死亡使二人中年丧子，精神遭受了巨大打击，给二人造成了终生难以忘怀的伤痛，甚至也许会孤独终老，其痛苦心境应予体恤，为此应酌情给付高成光、陆学玲部分经济补偿，其补偿数额酌定为200000元。
据上情，一审法院判决：“一、本判决书生效后十五日内，被告天津市职业病防治院一次性赔偿原告高成光、陆学玲医疗费142332.01元、护理费15688.40元、住院伙食补助费6050元、交通费1766.90元、营养费5000元、丧葬费18770元、尸体存放押金500元，共计190107.31元；二、本判决书生效后十五日内，被告天津市职业病防治院一次性赔偿原告高成光、陆学玲精神损害抚慰金145758元；三、本判决书生效后十五日内，被告天津市职业病防治院一次性给付原告高成光、陆学玲经济补偿200000元；四、患者高美月于2009年9月30日至2009年10月7日在被告天津市职业病防治院住院期间发生的医疗费及本判决生效前患者高美月的尸体存放费由被告天津市职业病防治院承担；五、鉴定费20000元，由被告天津市职业病防治院担负（被告天津市职业病防治院于本判决书生效后十五日内给付原告高成光、陆学玲）；六、质询费400元，由被告天津市职业病防治院担负；七、驳回原告高成光、陆学玲的其他诉讼请求。案件受理费22697元，二原告担负13338元，被告天津市职业病防治院担负9359元。二原告已交纳5620元，被告天津市职业病防治院担负部分及二原告尚应交纳诉讼费7718元，于本判决书生效后十五日内交付本院。
高成光、陆学玲不服，提出上诉，请求：一、撤销一审判决，依法改判或发回重审，判令职业病防治院追加赔偿死亡赔偿金485860元；二、两审诉讼费用由职业病防治院负担。上诉理由为：一、本案系因职业病防治院篡改病例致医疗事故技术鉴定无法进行，故本案属于因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，根据最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条的规定，应当适用《民法通则》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，判令职业病防治院承担死亡赔偿金。二、一审法院在庭审中向高成光、陆学玲释明，本案系因医疗行为引起的侵权纠纷，若能够进行医疗事故技术鉴定，即应选择医疗损害赔偿纠纷，若无法进行医疗事故技术鉴定，即应选择生命权纠纷，并进行司法鉴定。高成光、陆学玲向一审法院提交了变更案由为生命权纠纷的申请，故高成光、陆学玲请求追加死亡赔偿金于法有据。
针对高成光、陆学玲的上诉请求，职业病防治院答辩称，不同意承担死亡赔偿金。人民医院答辩称同意一审判决，对高成光、陆学玲的上诉请求不持异议。
职业病防治院不服一审判决，提出上诉，请求：一、撤销一审判决；二、依法驳回高成光、陆学玲的诉讼请求；三、两审诉讼费用由高成光、陆学玲承担。上诉理由为：一、一审法院责任认定错误，患者死亡原因应为自身疾病转归所致，职业病防治院及人民医院误诊误治、延误治疗，并非造成患者肿瘤的原因，不应承担全部责任；二、一审法院程序违法。本案因职业病防治院提供病历存在瑕疵，导致医疗事故技术鉴定无法进行，根据最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”，职业病防治院于2011年3月28日向一审法院申请司法鉴定，申请内容为因果关系鉴定及死亡原因力鉴定，因高成光、陆学玲拒绝进行司法鉴定，一审法院即放弃依职权委托司法鉴定，致职业病防治院及人民医院在诊疗过程中是否存在过错及责任划分不清；三、一审法院适用法律不当。一审法院判令职业病防治院承担最高的医疗事故等级责任不当，精神损害抚慰金应以居民平均生活费3年为上限，酌情给付经济补偿金于法无据，判令职业病防治院承担尸体存放费显失公平。
针对职业病防治院的上诉请求，高成光、陆学玲答辩称不同意其上诉请求。答辩理由为：一、一审法院对职业病防治院提供病历的真实性不予确认，并据此认定职业病防治院承担全部责任，于法有据；二、高成光、陆学玲同意以真实的、完整的、原始的病历为鉴定材料进行司法鉴定，《司法鉴定通则》第十三条规定“委托人应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合理性负责”，第十六条规定“具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理……（2）鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合理”，本案职业病防治院提供虚假病历，故高成光、陆学玲拒绝以该虚假病历为鉴定材料进行司法鉴定，并非拒绝司法鉴定；三、本案系因职业病防治院篡改病例致医疗事故技术鉴定无法进行，故一审法院判定职业病防治院承担全部责任于法有据。人民医院答辩称，同意一审判决关于人民医院的医疗行为是否存在过错及应否承担责任的认定。
天津市第一中级人民法院二审查明的事实与一审查明的事实一致。二审期间，职业病防治院申请关于因果关系及死亡原因力的司法鉴定，经询问相关鉴定机构，均无鉴定机构能够承接此项鉴定。
天津市第一中级人民法院二审认为，关于职业病防治院的医疗行为与患者高美月的死亡后果之间是否存在因果关系及责任比例问题，根据相关法律规定，因医疗行为引起的侵权纠纷，应由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。职业病防治院申请委托医疗事故技术鉴定及司法鉴定，但该院提供的涉诉病历存在添加内容、缺失记录及代为签名等诸多问题，且业经专业鉴定机构对该病历瑕疵予以确认，故患者家属对该病历的客观性、真实性不予认可。病历系关键的鉴定材料，职业病防治院涂改病历致使医疗事故技术鉴定及司法鉴定无法进行，应承担举证不利的法律后果。一审法院据此判令职业病防治院对患者的死亡结果承担完全责任符合法律规定，予以维持。职业病防治院虽主张人民医院亦负相应过错，但高成光、陆学玲在一审诉讼期间未向人民医院主张权利，且现有证据亦不能证明人民医院的医疗行为与患者的死亡结果间存在因果关系及医疗行为存在过错，故一审法院认定人民医院不承担此纠纷的赔偿责任于法有据，予以维持。职业病防治院关于责任范围认定的上诉意见，理据不足，不予支持。根据最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》规定，“医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”，本案因职业病防治院涂改病历的行为导致医疗事故技术鉴定及司法鉴定无法进行，故无法认定该医疗赔偿纠纷是否系由医疗事故引起，一审法院参照《医疗事故处理条例》确定的赔偿标准及数额欠妥，予以调整。基于职业病防治院的过错程度及患者死亡的严重后果，依照《中华人民共和国民法通则》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，认定高成光、陆学玲各项损失如下：一、医疗费142332.01元、护理费15688.40元、住院伙食补助费6050元（50元／天×121天）、交通费1766.90元、营养费5000元、丧葬费18770元、尸体存放押金500元、鉴定费20000元，上述费用由职业病防治院承担。患者于2009年9月30日至10月7日在职业病防治院住院期间发生的医疗费及本判决生效前的尸体存放费由职业病防治院承担。二、死亡赔偿金388460元（2008年度天津市人均可支配收入19423元／年×20年），由职业病防治院承担。三、精神抚慰金酌定为90000元，由职业病防治院承担。四、职业病防治院预付的质询费400元，由职业病防治院自行承担。职业病防治院关于精神抚慰金应以居民平均生活费3年为上限的上诉意见理据不足，不予采信。职业病防治院关于酌情给付经济补偿金于法无据的上诉意见，予以认可。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项之规定，判决：“一、维持天津市南开区人民法院（2010）南民初字第830号民事判决第一、四、五、六、七项及案件受理费部分；二、撤销天津市南开区人民法院（2010）南民初字第830号民事判决第三项；三、变更天津市南开区人民法院（2010）南民初字第830号民事判决第二项为：本判决生效后十五日后内，上诉人天津市职业病防治院一次性赔偿上诉人高成光、陆学玲精神抚慰金90000元；四、本判决书生效后十五日内，上诉人天津市职业病防治院一次性赔偿上诉人高成光、陆学玲死亡赔偿金388460元。”
天津市人民检察院抗诉认为：天津市第一中级人民法院（2012）一中民四终字第767号民事判决，依据2008年度天津市城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金，系适用法律确有错误。《最高人民法院审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”第三十五条第二款规定：“‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”经查阅南开区人民法院庭审卷宗，一审法庭辩论终结的时间为2012年2月1日。因此，依据上述法律规定，终审判决应当按照2011年度天津市城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金，终审判决依据2008年度天津市城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金，属适用法律错误。
本院再审过程中申诉人高成光、陆学玲称：二审计算死亡赔偿金的依据错误，二审判处精神抚慰金数额显失公平，法律依据不足。请求：1、对死亡赔偿金依法改判，判令赔付538420元；2、对精神抚慰金依法改判，判令赔付精神损害抚慰金345758元。
被申诉人职业病防治院辩称：原审认定事实错误，患者死亡是其自身原因所致；原审审理程序违法，职业病防治院申请对病历进行鉴定，但原审未依职权委托导致因果关系不明，现申请进行因果关系鉴定；原审适用法律不当，判令精神抚慰金于法无据。请求撤销一、二审判决，驳回申诉人的诉讼请求。人民医院称申诉人未向我方主张权利，故我方不应承担任何责任。
本院再审查明的事实与二审查明的事实一致。
本院再审认为，本案有两个争议焦点，一是本案应该参照《医疗事故处理条例》还是适用《中华人民共和国民法通则》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》；二是如果适用《中华人民共和国民法通则》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，是按照2008年还是2011年天津市城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金。
关于争议焦点一，本案系因高成光、陆学玲之女在职业病防治院诊疗活动中遭受损害而产生的纠纷。《医疗事故处理条例》第九条明确规定严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料，第二十八条第四款规定在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。参照卫生部卫政法发（2005）28号《关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》的规定，医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任承担请求的，卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准（试行）》，对患者人身损害的后果进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。依据上述规定，职业病防治院提供的病历存在修改、内容不完整、代为签名等情形，致医疗事故技术鉴定因病历真实性问题无法进行，职业病防治院应当承担医疗事故责任。一审法院确认职业病防治院承担医疗事故责任、按照《医疗事故处理条例》的有关规定承担全部赔偿责任并无不当。二审法院适用法律不当，应予纠正。
关于争议焦点二，由于本案应该参照《医疗事故处理条例》办理，故不存在死亡赔偿金的适用问题，对死亡赔偿金的计算问题本院不予置评。
综上，职业病防治院应按照《医疗事故处理条例》的有关规定承担全部赔偿责任。鉴于本案审理期间较长，仅按照《医疗事故处理条例》处理不足以弥补申诉人高成光、陆学玲的损失，应酌情给予经济补偿金40万元，即在一审判决给付经济补偿金的基础上另增加20万元经济补偿金。本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销天津市第一中级人民法院（2012）一中民四终字第767号民事判决；
二、变更天津市南开区人民法院（2010）南民初字第830号民事判决第三项为：本判决书生效后十五日内，被告天津市职业病防治院一次性给付原告高成光、陆学玲经济补偿人民币40万元；
三、维持天津市南开区人民法院（2010）南民初字第830号民事判决第一、二、四、五、六、七项。
如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
一审案件受理费22697元，高成光、陆学玲负担13338元，职业病防治院负担9359元。二审案件受理费15407元，由职业病防治院负担11819元，高成光、陆学玲负担3588元。
本判决为终审判决。
审 判 长 荣 珩
代理审判员 涂胜祥
代理审判员 游继文
二〇一四年十二月三日
书 记 员 杨洪宇