江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）苏06民终673号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司，住所地河南省郑州市。负责人：张国勇，总经理。委托诉讼代理人：张培，河南元慧律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:张昌进，男，1969年3月20日生，汉族，住江苏省如皋市。委托诉讼代理人：居家云，如皋市东陈法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司（以下简称人寿财险郑州公司）因与被上诉人张昌进人身保险合同纠纷一案，不服江苏省如皋市人民法院（2017）苏0682民初11749号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月6日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。人寿财险郑州公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判我公司不承担张昌进各项损失；2.一、二审诉讼费由张昌进承担。事实和理由：1.一审判决认定事实不清，适用法律错误。张昌进已经从事故另一方获取了足额赔偿，根据保险补偿原则，其不应再向我公司主张医疗费。医疗费虽然属于人身保险合同中的附加险种，但不同于人身保险中的伤残和死亡，是可以确定可衡量的经济损失，与财产保险类似。被保险人不能从中获取额外利益，否则不仅不符合保险原则，也容易引发道德风险。附加险条款中也明确该险种适用补偿原则，合同双方应当遵守合同约定。2.张昌进与事故另一方当事人陈某的赔偿协议中，张昌进获得的赔偿总金额已经远远超过其所有损失，而本案中涉及的仅是附加的医疗费保险，保险金为10000元。该协议中护理、误工日标准计算过高，且构成重复计算。二次手术费用没有实际发生，没有证据支持该损失的金额。营养期、护理期、误工期计算的天数没有依据。该赔偿协议计算的总金额远高于实际损失，即使对方驾驶人陈某按照70%承担赔付责任，也远高于其实际损失。在已全额获赔的情况下，张昌进再向我公司主张，缺乏事实和法律依据。3.关于非医保用药的扣除。一审认可了免赔额与免赔天数，但意外伤害医疗保险条款中也明确了“符合当地社会基本医疗支付范围的医疗费用”，同样简单明了，不容易引起歧义，我公司一审已经提交了非医保用药清单和数额，一审对此也应该认定我公司不承担非医保用药部分的责任。张昌进辩称，本人在案涉事故中所发生的医疗费用没有从其他地方报销过。且合同中约定意外伤害医疗费用最多赔偿1万元，本人医疗费用总额已经超过了1万元，无论是医保用药还是非医保药都已经超过了1万元。且人寿财险郑州公司也没有向本人说明非医保用药不予赔偿的问题。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。张昌进向一审法院起诉请求：1.判令人寿财险郑州公司给付本人人身伤害险理赔金合计10850.00元;2.判令人寿财险郑州公司承担案件诉讼费。一审法院认定事实：2017年4月，上海皓为商务咨询有限公司（以下简称皓为公司）为包括张昌进在内的员工在人寿财险郑州公司投保团体意外伤害保险，保险期间自2017年4月7日起至2018年4月6日止，人寿财险郑州公司给每位被保险人发放了保险卡，保险卡载明保险责任范围：意外伤害医疗的保险责任为“被保险人遭受意外伤害，在二级以上（含二级）医院诊疗的，对于符合当地社会基本医疗支付范围的医疗费用，按单次免赔额100元，赔付比例100%”，保险金额为1万元。意外住院补贴的保险责任为“被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，且每个保单年度与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院，意外住院定额单次绝对免赔为三天，单次住院最多给付30天”，保险金额为每天50元。人寿财险郑州公司《意外伤害保险附加意外医疗费用保险条款》保险责任部分约定：“在保险期间内，被保险人因遭受主险保险责任范围内的意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起90天内，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定赔偿保险金：（一）订立保险合同时，被保险人未投保社会医疗保险的，对被保险人所支出的必要、合理的且属于当地社会医疗保险保险范围的医疗费用，保险人每次扣除本附加险条款中约定的免赔后，在本附加险保险金额范围内，按保险合同双方约定的赔付比例赔偿医疗费用保险金。……（四）本附加险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时，被保险人可以从其他医疗保障制度或保险计划（包括但不限于城镇居民基本医疗保险、农村合作医疗保险、大病医疗保险、公费医疗、任何商业保险合同）获得医疗费用补偿，则被保险人不得就可以补偿的费用再次向保险人索赔医疗费用保险金”。2017年4月24日，案外人陈某持D类驾驶证驾驶电动三轮车，沿如皋市新王石线由北向南行至上述路口左拐弯时，与对向由张昌进持E类驾驶证驾驶的苏Ｆ×××××号二轮摩托车相碰，致张昌进受伤、车某。经如皋市公安局交通巡逻警察大队认定，陈某承担该事故主要责任，张昌进承担该事故次要责任。事故当日，张昌进被送至如皋市人民院住院治疗，入院诊断为左髌骨开放、粉碎性骨折；左胸部软组织损伤，经治疗好转于2017年5月8日出院。住院期间，张昌进支出医疗费合计19211.49元。2017年7月16日，陈某与张昌进达成协议，就本起交通事故造成张昌进的损失，陈某一次性支付张昌进30000元。上述事故发生后，张昌进向人寿财险郑州公司申请理赔，人寿财险郑州公司认为张昌进所有损失已由责任方全部承担，无需个人承担其他费用，依据保险损失补偿原则，此次事故中张昌进的损失不属于保险责任赔偿范围，故而向张昌进作出拒赔决定，并通知了张昌进。张昌进遂于2017年10月27日诉至一审法院，要求判如所请。一审法院认为，皓为公司为张昌进等员工在人寿财险郑州公司投保团体意外险，双方保险合同依法成立，合法有效，人寿财险郑州公司理应按照案涉保险合同约定承担保险责任。关于张昌进要求人寿财险郑州公司给付其意外医疗保险金10000元的请求，一审认为：第一，意外伤害医疗保险金的赔付原则应当不适用补偿原则。理由：《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。该条确认了被保险人在发生人身保险事故时，有权向第三人和保险人分别主张赔偿，这两种请求权基于不同的法律关系而产生，并非竞合关系，通常不适用财产保险的补偿性原则。虽然意外伤害医疗保险以被保险人所受意外伤害的治疗行为作为保险标的，具有财产利益的特征，但是其以被保险人身体受到意外伤害为条件，涵盖于意外伤害保险业务之中，是意外伤害保险的附加险种，仍属于保险法规定的人身保险业务，故而不适用补偿原则；第二，人寿财险郑州公司辩称，意外医疗保险金赔付时应当扣除单次绝对免赔额100元及非医保用药部分，再根据张昌进在本次事故中的责任比例给付意外医疗保险金。首先，关于应当扣除单次绝对免赔额100元的抗辩意见，人寿财险郑州公司提供有保险卡为证。保险卡上就此的约定虽属于免除保险人责任的条款，但该条款明确记载在张昌进持有的保险卡上，意思明确，内容不产生歧义，该免责条款应当对被保险人生效，故对该抗辩主张予以支持；其次，关于扣除非医保用药部分的抗辩意见，人寿财险郑州公司虽提交了保险条款为证，但保险条款就此的约定也属于免除保险人责任的条款，保险人应当向投保人履行提示和明确说明义务，否则此类条款不产生效力。本案中，人寿财险郑州公司并未举证证明其公司在投保人投保时向投保人出示过案涉保险条款全文，且针对相关条款对投保人履行提示及明确说明义务，故应认定该条款对张昌进不生效；最后，关于保险人应当按照张昌进在本次事故中的责任比例给付意外医疗保险金的抗辩意见，没有事实和法律依据，且与保险卡上关于“对于符合当地社会基本医疗支付范围的医疗费用，按单次面额100元，赔付比例100%”的约定相互矛盾，对该抗辩意见不予支持。综上，张昌进因案涉意外事故支出医疗费19211.49元，已经超过案涉意外伤害医疗保险金的限额，按照保险卡上载明的赔偿方式，扣除100元单次免赔额后的医疗费金额仍然超过保险金额，故人寿财险郑州公司应当支付张昌进意外伤害医疗保险金10000元。关于张昌进主张的意外住院补贴保险金850元，其提供有病历、入院记录、出院记录等证据予以佐证，依据保险卡上意外住院补贴保险金赔付的计算方法为，张昌进住院治疗15天（2017年4月24日至2017年5月8日），单次绝对免赔3天，则人寿财险郑州公司应当支付的意外住院补贴保险金为600元[（15-3）*50元]。据此，一审判决：人寿财险郑州公司于本判决生效后十日内支付张昌进保险金10600元。如人寿财险郑州公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费70元，减半收取35元，由人寿财险郑州公司负担。二审中，当事人未提交新证据。本院经审理，对一审法院采信的证据以及据此认定的案件基本事实予以确认。经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：1.张昌进在案涉事故中产生的医疗费用是否适用补偿原则，能否向人寿财险郑州公司主张？2.如人寿财险郑州公司仍应承担保险理赔责任，案涉事故中所产生的非医保费用应否予以扣除？本院认为，皓为公司为张昌进在人寿财险郑州公司投保的团体意外伤害保险合同依法成立，其内容并不违反法律法规的禁止性规定，应为合法有效，人寿财险郑州公司应当根据合同约定承担保险理赔责任。关于争议焦点1，案涉意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款第二条第四项约定，本附加险适用医疗费用补偿原则。该保险条款第二条第二项同时约定，订立保险合同时，被保险人已投保社会医疗保险的，保险人应对被保险人的保险费给予相应优惠。上述条款确定了案涉意外伤害医疗保险为费用补偿型保险。所谓费用补偿型医疗保险，是指根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险，保险人给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用金额。虽然我国保险法规定，人身保险不适用保险代位追偿制度，但费用补偿型医疗保险具有特殊性，属于中间型保险，该类保险产品设计的目的在于补偿被保险人因治疗疾病或医治伤害所发生的费用。区别于残疾赔偿金、死亡赔偿金等定额给付的人身保险赔偿项目，医疗费用是被保险人实际发生的经济损失，能通过金钱数额予以衡量的。且案涉保险费费率水平根据被保险人是否投保其他社会医疗保险而区别对待，与保险公司的经营风险相对等。故案涉意外伤害医疗费用保险应当适用损害填补原则，张昌进从保险公司获得的医疗费补偿应以其实际损失金额为限，一审错误认定该保险不适用补偿原则，应予纠正。本案中，人寿财险郑州公司认为张昌进的医疗费用已从事故另一方当事人处获得赔偿，故不可从其公司重复受偿。对此本院认为，张昌进提供的医疗收费票据中明确其系自费，未从其他医保中获得补偿，人寿财险郑州公司亦无证据证明张昌进从其他医疗保障及商业保险合同中获得医疗费用补偿。张昌进因案涉事故支出医疗费用19000余元，扣除陈某已垫付的6000元，其实际支出了13000元的医疗费用。从张昌进与事故另一方当事人陈某达成的赔偿协议看，张昌进损失总金额为59180元，陈某承担其中的70%，并实际支付了30000元，加上此前垫付的6000元医疗费用，张昌进从陈某处实际获得36000元赔偿，尚有23180元的损失未能获得赔偿。按照有利于被保险人的原则，本院认定张昌进所获赔金额先行填补其他损失，23180元未能获赔金额大于其支出的13000元医疗费用，应当认定这部分医疗费用尚未能从陈某处获得赔偿，张昌进在1万元限额内向人寿财险郑州公司主张意外伤害医疗保险金，具有合同与法律依据，人寿财险郑州公司相关上诉理由不能成立，本院不予支持。关于争议焦点2，人寿财险郑州公司认为根据案涉意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款第二条第一项的约定，其仅应支付当地社会医疗保险范围的医疗费用，对于医保范围以外的费用应予扣除。对此本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗费用超过基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超过部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，就被保险人张昌进而言，其无法预料也无法控制其本人在医院被救治时所用药范围，用药权限在医院，如将该风险转嫁至被保险人，显然对被保险人不公平，不符合其投保时的合理期待。人寿财险郑州公司亦未能举证证明张昌进支出的非医保用药费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。故对于人寿财险郑州公司要求扣除非医保用药的主张，本院不予支持。综上所述，人寿财险郑州公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费70元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 琰审判员 张 敏审判员 刘丽云二〇一八年四月十日书记员 倪佩佳