江苏省淮安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）淮中民终字第2023号
上诉人（原审原告）郜余宝，工人。
上诉人（原审原告）郜建军，学生。
法定代理人郜余宝，系郜建军之父，自然情况同上。
上诉人（原审原告）何巨元，农民。
上诉人（原审原告）翁梅，农民。
四上诉人共同委托代理人朱爱华，江苏金胜来律师事务所律师。
上诉人（原审被告）金湖县人民医院。
法定代表人汪泓，该院院长。
委托代理人陈勇，江苏和成律师事务所律师。
上诉人郜余宝、郜建军、何巨元、翁梅与上诉人金湖县人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，金湖县人民法院于2014年9月24日作出（2014）金民初字第0636号民事判决，双方当事人对该判决均不服，分别向本院提起上诉。本院于2014年10月22日立案受理后，依法组成合议庭于2014年10月30日公开开庭进行了审理。上诉人郜余宝、何巨元及其与郜建军、翁梅的共同委托代理人朱爱华、上诉人金湖县人民医院的委托代理人陈勇到庭参加诉讼。本案审理中，上诉人郜余宝、郜建军、何巨元、翁梅又以服从一审判决为由，于2014年12月8日向本院申请撤回上诉。本案现已审理终结。
原审查明，原告郜余宝、郜建军、何巨元、翁梅分别是何同英的丈夫、儿子、父亲和母亲。四原告的亲属何同英于2013年5月14日入住被告处，被诊断右乳肿块，并于5月15日行右侧乳房肿块切除术，术后病理提示右乳浸润性导管癌，5月21日，行右侧乳癌改良根治术，6月6日出院。后分别于6月20日、7月19日、8月13日、9月7日、9月26日、10月24日入住被告处行TAC方案化疗。11月11日，四原告的亲属何同英至淮安市第一人民医院准备放疗时，检查发现肝转移、多发性淋巴结转移、多发骨转移，给予顺铂＋吉西他滨化疗两个疗程，效果欠佳，后去江苏省人民医院、江苏省肿瘤医院、上海复旦大学附属肿瘤医院就诊调查治疗方案，继续在淮安市第一人民医院（2014年1月9日-4月14日）予以贝伐单抗＋脂质体紫衫醇＋希罗达方案全身化疗共五个疗程。2014年4月24日结束化疗出院。5月16日因右乳癌术后肝、胃、淋巴结转移，肝硬化再次入住金湖县人民医院，5月26日出现肝性脑病、肝衰竭自动出现，回家后数小时死亡。四原告的亲属何同英在被告金湖县人民医院、淮安市第一人民医院、江苏省人民医院、江苏肿瘤医院、上海复旦大学附属肿瘤医院分别花费医疗费71607.23元（其中职工医疗保险报销58394.28元）、123536.03元（其中职工医疗保险报销86427.33元）、200元、60元、316.50元，因治疗需要在南京上药众协大药房有限公司购买安维汀-
HO125B03花去105960元，合计301679.76元，其中职工医疗保险报销144821.61元。现原告诉至法院要求被告赔偿相关损失。本案在审理过程中，委托了淮安市医学会对被告给四原告的亲属何同英的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与死者的损害后果之间是否存在因果关系及原因力的大小进行了鉴定。鉴定分析说明为：1、患者右乳浸润性导管癌术后伴肝、骨、淋巴结转移晚期诊断明确。2、患者死亡原因系右乳浸润性导管癌晚期并发肝衰竭。3、医方对患者行右乳肿块切除，术后据病理报告行右侧乳癌改良根治术均符合指征，术后给予TAC方案化疗未违反诊疗原则。4、医方在诊疗过程中存在如下过错：（1）术前体格检查中未描述腋窝淋巴结情况，对右乳肿块未予评估；（2）术后化疗过程中未行常规检查，未能及时发现乳腺癌转移情况；（3）对病情认识、重视不够，对患者及家属未尽手术方案、化疗方案及预后的告知义务。现有资料表明，患者右乳浸润性导管癌诊断明确，术后病理诊断浸润性导管癌3级，基底部未见癌侵犯，同侧腋下（12／15）见癌转移，锁骨下淋巴结（1／1）见癌转移。免疫组化：肿瘤细胞ER（-），PR（-），Her-2（-），Ki-67（50%）。专家认为患者为年轻女性，术后病理诊断浸润性导管癌3级伴有淋巴结转移，免疫组化为三阴性乳腺癌，均提示此患者乳腺癌恶性程度高，化疗效果差，愈后不好，是导致患者死亡的直接原因，故医方上述医疗过错行为与患者死亡不存在因果关系。专家意见为：医方的医疗过错行为与患者死亡不存在因果关系。被告为此花去鉴定费2200元。
另查明，四原告的亲属何同英于1979年9月8日出生，系金湖县环境管理处职工，月工资标准为1810元，其儿子郜建军出生于2003年4月4日，其父亲何巨元出生于1953年1月22日，其母亲翁梅出生于1952年11月6日，原告何巨元、翁梅共生育两女儿。
原审原告郜余宝、郜建军、何巨元、翁梅诉称：2013年5月14日，原告亲属何同英因右乳肿块入住被告外，经乳腺钼靶检查，影像印象诊断为：双侧乳腺小叶增生伴部分肿化（右侧较明显），经被告进一步病理检查，诊断为：浸润性导管癌。原告亲属何同英于2013年5月15日在被告处行右侧乳房肿块切除术，于2013年6月6日出院。由于被告未能按照《乳腺癌化疗临床路径》的相关规定进行必须的检查项目，同时未能按照《乳腺癌化疗临床路径》的相关规律进行医嘱，导致原告亲属何同英癌细胞扩散转移，经专家预测，原告亲属何同英的寿命不会超过2年，现已于2014年5月26日去世。由于被告不负责任且违反相关诊疗规范的行为，给原告造成了严重的后果。由于就相关赔偿事宜，双方未能协商一致，为维护自身的合法权益不受侵害，故原告特具状，请求法院依法判决被告立即向原告赔偿医疗费300512元、伙食补助费161天×18元／天=2898元、营养费377天×10元／天=3770元、误工费377元／天×32538元／365天=33607.74元、护理费377天×80元／天=30160元、死亡赔偿金32538元／年×20年=650760元、被扶养人生活费：何巨元9607×19／2=91266.50元、翁梅9607元／年×18.5／2=88864.75元、郜建军20371元／年×7／2=71298.50元、丧葬费25639.50元、精神抚慰金50000元、交通费3000元、处理事故人员的住宿、误工、交通等费用5000元，合计1356776.99元的50%计678388.50元，并承担本案诉讼费。
原审被告金湖县人民医院辩称：对患者曾经在被告处进行治疗没有异议，并且对患者的不幸去世表示遗憾；根据淮安市医学会的鉴定，被告的主要诊疗行为没有过错和过失，符合相关的医学规范，虽然存在一定过错，但是与患者的死亡之间没有因果关系，因此被告不应当承担赔偿责任。
原审认为：因双方对淮安市医学会的鉴定意见均不持异议，故对该鉴定意见证明效力予以认可。虽然淮安市医学会鉴定意见为医方的医疗过错行为与患者死亡不存在因果关系，但该鉴定意见书分析说明中注明：“医方在诊疗过程中存在如下过错：（1）术前体格检查中未描述腋窝淋巴结情况，对右乳肿块未予评估；（2）术后化疗过程中未行常规检查，未能及时发现乳腺癌转移情况；（3）对病情认识、重视不够，对患者及家属未尽手术方案、化疗方案及预后的告知义务。”由此可见，被告在对原告亲属的治疗过程中有不当之处，且其诊疗行为侵害了原告的知情权，故被告金湖县人民医院在诊疗过程中存在一定的过错，应当承担相应的赔偿责任。
被告对原告主张的住院伙食补助2898元、营养费3770元、被扶养人生活费251429.75元、护理费30160元、死亡赔偿金650760元、丧葬费25639.50元均没有意见，予以认定。原告因治疗在金湖县人民医院、淮安市第一人民医院、江苏省人民医院、江苏肿瘤医院、上海复旦大学附属肿瘤医院进行治疗及到药房购药花去301679.76元，其中职工医疗保险报销144821.61元，有相关票据予以证明，予以确认。但原告主张损失时，应将职工医疗保险报销144821.61元予以扣除，即为156858.15元。原告主张误工费377天×32538元／365天＝33607.74元，被告关于原告主张的误工费应以原告亲属的工资标准为计算标准的辩解意见，因原告亲属生前有固定工作且有固定收入，其误工费计算应以其工资标准为计算依据，故对被告的辩解意见，予以采纳，认定原告的误工费为377天×1810元／30天＝22746元。原告主张精神抚慰金50000元并不过高，予以支持。原告主张交通费5000元和处理事故人员的误工费、交通费5000元，因其未能提供相关证据予以证明，但结合原告亲属的治疗情况，酌定交通费2000元，处理事故人员的误工费、交通费1000元。综上，确定四原告的各项损失如下：医疗费156858.15元、住院伙食补助2898元、营养费3770元、护理费30160元、死亡赔偿金902189.75元（被扶养人生活费251429.75元计入其中）、丧葬费25639.50元、误工费22746元、精神抚慰金费50000元、交通费2000元，处理事故人员的误工费、交通费1000元，合计1197261.40元。根据被告金湖县人民医院在治疗过程中存在的过错程度、原告死亡的原因及原告损失数额等案件具体情况，酌定被告金湖县人民医院应赔偿原告的损失为16万元。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决：一、被告金湖县人民医院于本判决生效后十五日内赔偿原告郜余宝、郜建军、何巨元、翁梅各项损失计16万元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3792元，鉴定费2200元，合计5992元，四原告负担4402元，被告负担1590元。
宣判后，金湖县人民医院不服，向本院提起上诉称：1、原审适用法律不当。上诉人对患者的诊断是明确的，主要治疗手段、手术方案符合诊疗原则，已经尽到了合理的诊疗义务。经鉴定医方的医疗过错行为与患者死亡之间不存在因果关系，上诉人不应承担赔偿责任。2、原审滥用自由裁量权，判决上诉人承担16万元的赔偿责任明显过高。请求二审撤销原判，依法改判上诉人不承担赔偿责任。
被上诉人郜余宝、郜建军、何巨元、翁梅辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审维持原判。
二审经审理确认一审查明事实。
本院认为，首先，上诉人郜余宝、郜建军、何巨元、翁梅撤回上诉的申请，不违反法律规定，应予准许。其次，在医疗损害侵权责任的构成要件中，医疗行为与损害后果之间的因果关系以及医务人员的行为过错是侵权责任成立的必要条件之一。就本案而言，双方对淮安市医学会的鉴定意见均不持异议，故对该鉴定意见应予以采信。本案虽经淮安市医学会鉴定认为医方的医疗过错行为与患者死亡不存在因果关系，但上诉人金湖县人民医院的治疗行为存在过错，依法应承担与其过错相当的赔偿责任。对于造成患者死亡损害后果责任的承担，原审结合患者本身疾病以及上诉人金湖县人民医院存在的过错程度等因素，认定金湖县人民医院应当承担相应的赔偿责任，酌情认定赔偿16万元，并不违反法律法规的强制性规定，应属法官的自由裁量行为。故对上诉人金湖县人民医院称其不应承担赔偿责任以及承担的责任明显过高的上诉理由，本院不予支持。
综上所述，上诉人金湖县人民医院的上诉理由不能成立，本院不予采纳。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
金湖县人民医院上诉案件受理费1200元，由上诉人金湖县人民医院负担；郜余宝、郜建军、何巨元、翁梅上诉案件受理费2898元，减半收取1449元，由上诉人郜余宝、郜建军、何巨元、翁梅负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 徐冬然
审 判 员 李前兵
代理审判员 王政霞
二〇一四年十二月八日
书 记 员 王 敏