广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗中法民一终字第6313号
上诉人（原审原告）：招栩茵，女，1983年3月19日出生。
上诉人（原审原告）：王仲杰，1983年5月17日出生。
两上诉人共同委托代理人：高劲松，广东文迪律师事务所律师。
两上诉人共同委托代理人：张慧，广东文迪律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：广州医科大学附属第三医院（原名广州医学院第三附属医院。
法定代表人：陈德，职务院长。
委托代理人：吴晓东，系该院医生（行政人员），联系地址。
委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
上诉人招栩茵、王仲杰、广州医科大学附属第三医院（以下简称广医三院）因医疗损害赔偿纠纷一案，不服广东省广州市荔湾区人民法院（2012）穗荔法少民初字第80号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，招栩茵之大子，男，以主诉“胎龄34＋2周，出生后49分钟”于2011年10月29日19：10入住广医三院新生儿科诊治。招栩茵之大子胎龄34＋2周，双胎之大子，出生体重2420g，其母孕2产1，剖宫产娩出，无早破水，羊水清，胎盘、脐带正常，无宫内窘迫，无产后窒息。出生时肤色红润，哭声好，无呻吟、口吐泡沫，无气促、发热、呕吐、抽搐，无双眼凝视，无尖叫等，apgar评分为10′-10′-10′。入院体查：t36℃，r40次／分，p140次／分，bp60／42mmhg；神清，反应好，呼吸平顺，前囟平软，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音；心率140次／分，律齐，未闻及明显杂音；腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音可，四肢肌张力好，胎龄评估35周。入院诊断：早产低出生体重儿；双胎儿。入院后完善相关检查，10月29日血常规示：白细胞13.95×109／l，中性粒细胞总数9.85×109／l，淋巴细胞总数2.84×109／l，红细胞3.97×1012／l，血红蛋白147g／l，血小板总数242×109／l。凝血常规示：凝血酶原时间19.4s，部分凝血活酶时间73.8s，纤维蛋白原1.26g／l。广医三院予加强营养、对症支持治疗，招栩茵之大子吃奶量逐渐增加，住院第4天招栩茵之大子开始出现皮肤黄染，经光疗等退黄治疗，招栩茵之大子黄疸逐渐消退。11月5日凝血常规示：凝血酶原时间14.2s，部分凝血活酶时间84.5s。广医三院考虑招栩茵之大子凝血功能障碍，予以输注同型血浆纠正。同日生化检验报告单提示“标本状态：溶血”。11月7日18：35招栩茵之大子肤色稍苍白、四肢冰冷、反应差。体查：神清，反应迟钝，呼吸浅弱，30次／分，四肢冰冻至膝肘，前囟平软，颜面稍苍白，唇红润，颈软，心率115次／分，心音低钝，未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及啰音，四肢肌力及肌张力降低。广医三院予保暖、加强护理、心电监护、清理呼吸道等处理，招栩茵之大子血压77／45mmhg。广医三院予血气分析组合、血常规＋快速crp、降钙素原检测、凝血常规及床边照片等检查。18：50招栩茵之大子突发全身发绀，无反应，四肢肌张力低下。心电监护提示心率、血氧测不出。体查：全身苍白，四肢发凉，胸廓、腹部无起伏，双肺无呼吸音，心率0次／分。广医三院先后予气囊加压给氧、体外刺激、气管插管、持续胸外按压、气管内及静脉使用肾上腺素等药物救治。抢救早期，招栩茵之大子有皱眉及四肢轻微活动，经皮血氧饱和度监测波动在82～89%，心跳未恢复。广医三院持续予心肺复苏，招栩茵之大子仍未出现自主心跳，血氧饱和度监测逐渐下降至70%左右，体温逐渐下降，四肢冰凉，皮肤出现大理石纹。抢救持续85分钟，招栩茵之大子仍无自主呼吸，心率为0次／分，大动脉无搏动，双瞳孔散大固定，对光反射消失，心电监护呈一直线，于当日20：15临床死亡。死亡诊断：新生儿猝死；早产低出生体重儿；新生儿凝血功能障碍；新生儿黄疸；双胎儿。2011年11月8日中山大学法医鉴定中心对招栩茵之大子进行尸体解剖，同年11月16日该鉴定中心出具司法鉴定意见书。鉴定意见：招栩茵之婴符合婴幼儿猝死综合征致猝死。招栩茵、王仲杰为此支出鉴定费7540元。
招栩茵、王仲杰为招栩茵之大子在广医三院预交5000元押金，未办理医疗费结算，招栩茵、王仲杰另提供3000元的律师费发票及交通费、餐费发票若干。
本案在审理过程中，广医三院一致同意对本案进行医疗损害鉴定，原审法院于2012年11月28日委托中山大学法医鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，该鉴定中心于2013年5月10日答复原审法院，称因目前医学科学的局限性，无法得出明确的鉴定意见，故不予受理本案司法鉴定申请。后招栩茵、王仲杰自愿申请对本案进行医疗事故技术鉴定，广医三院同意进行医疗事故技术鉴定，招栩茵、王仲杰、广医三院协商一致选定广州市医学会对本案进行医疗事故技术鉴定。原审法院委托广州市医学会对招栩茵大子的死亡与广医三院的医疗行为是否有因果关系，是否构成医疗事故进行鉴定。如不构成医疗事故，广医三院的护理和治疗期间的医疗行为是否存在医疗过失和不当，广医三院的护理和治疗期间的医疗行为是否存在过错，是否违反相关的卫生医疗法律法规、行政法规、部门规章或诊疗护理规范等。广州市医学会于2013年9月6日出具广州医鉴（2013）061号《医疗事故技术鉴定书》，对于广医三院的医疗行为，鉴定书的分析意见认为：分析意见：（一）患儿（招栩茵之大子），男，以主诉“胎龄34＋2周，出生后49分钟”于2011年10月29日19：10入住医方新生儿科诊治。医方根据患儿出生时和入院体查等情况，初步诊断为“早产低出生体重儿，双胎儿”。患儿经加强营养及对症支持治疗后，吃奶量逐渐增加。11月7日18：35患儿出现病情变化，肤色稍苍白，四肢冰冷，反应差，呼吸浅弱，四肢肌力及肌张力降低，经保暖、加强护理、心电监护、清理呼吸道等处理，症状未见好转。18：50患儿病情进一步恶化，全身发绀，无反应，四肢肌张力低下，心电监护提示心率、血氧测不出，经气囊加压给氧、气管插管、胸外按压及肾上腺素等抢救治疗，效果不佳，于当晚20：15临床死亡。鉴定专家组认为，医方对患儿的诊治过程符合新生儿诊疗护理常规和新生儿复苏原则。（二）关于患方认为医方予患儿不当输血的问题。11月5日实验室检查结果提示患儿凝血酶原时间14.2s，部分凝血活酶时间84.5s，医方考虑患儿凝血功能障碍，予以输注同型血浆纠正。鉴定专家组认为，临床上，新生儿因各种因素导致的凝血功能障碍，可以通过输注血浆来加以纠正。医方予患儿输注血浆是其病情治疗所需，并不违反临床诊疗常规。（三）关于患方认为医方在没有用药指征的情况下予患儿应用施捷因，存在用药不当的问题。施捷因（单唾液酸四己糖神经节苷脂钠），是一种用于治疗神经病变、神经损伤修复的药物，能促进由于各种原因引起的中枢神经系统损伤后神经功能的恢复。近年来，随着医学的发展，诊断水平的不断提高及医疗条件的不断改善，早产和低出生体重儿的存活率也不断提高。据调查显示，早产儿在我国的发生率约为5%～10%，而存活的早产儿中部分有不同程度的伤残，如智能低下、脑瘫、视听障碍、行为问题等异常。因此，早产儿医学模式正在从注意生存率向重视生存质量的转化，关注的焦点主要集中在神经系统的发育问题上。新生儿业界对早产儿在常规综合治疗基础上，也会给予神经节苷脂治疗，以期促进早产儿智力发育，提高早产儿的发育商，改善早产儿远期预后。鉴定专家组认为，医方对患儿应用的施捷因并不违反早产儿用药常规、规范。（四）关于患方认为医方对患儿高血钾未处理的问题。人体内的钾离子大部分（98%）存在于细胞内，少量存在于细胞外液，且浓度恒定。组织细胞中平均含k＋150mmol／l，红细胞内含k＋约105mmol／l。新生儿血清中含k＋约3.5～5.5mmol／l（足月儿：出生后～72小时，5.0～7.0mmol／l；低出生体重儿：1周，4.6～6.7mmol／l）。体内的钾离子经常不断地在细胞内与体液之间相互交换，以保持动态平衡。鉴定专家组经查阅相关病历资料后获悉，11月5日生化检验报告单提示钾离子为6.37mmol／l，该标本为溶血标本。在溶血的标本中，由于红细胞的破坏，细胞内大量的钾离子释放到血浆中，影响检验报告结果。鉴定专家组认为，患儿生化检验结果钾离子浓度偏高，是由于送检标本溶血，红细胞内大量的钾离子释放到血浆中导致钾离子浓度升高所致，且患儿当时并无高血钾的临床表现，医方未对患儿进行处理并无不妥。（五）关于患儿死亡原因的分析。2011年11月16日中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见示：患儿符合婴幼儿猝死综合征致猝死。婴幼儿猝死综合征系指引起婴幼儿突然死亡的症候群，临床上无法预测；一般常规的病理解剖也难以发现该综合征明确的致死原因。鉴定专家组认为，患儿的死亡是婴幼儿猝死综合征所致，系现有医学科学技术条件下，无法预料和难以防范的不良后果，与医方的医疗行为之间不存在因果关系。（六）鉴定专家组同时认为，医方在对患儿的诊疗过程中存在以下医疗不足：1.入院时医患双方在签署输血治疗知情同意书时，患儿家属在知情同意书中提出“凝血功能异常，电话通知再决定”，但在后期患儿需要输血前，未见医方在病程记录中有相关记载。2.医方在对患儿进行抢救治疗过程中，仅有口头告知患儿家属患儿病情突变情况，但未见签署书面的病重、病危和抢救通知书。综上所述，广州市医学会认为未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患儿的死亡是婴幼儿猝死综合征所致，系现有医学科学技术条件下，无法预料和难以防范的不良后果，与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。广医三院为此支出医疗事故鉴定费3500元。
招栩茵、王仲杰对医疗事故鉴定结论有异议，认为：关于分析意见（一）“患儿病情”问题，根据广医三院护理记录记载：10点、13点、15点均记录患儿吸吮力欠佳，但之前的记录均是吸吮力好，14页的医生记录：11月7日11时各项记录均好，18时15分记录无变化，但59页的护理记录显示11月7日10时开始有异常。本案事实非常明确，患儿从11月7日上午开始出现吸吮差，反应差的情况，之前患儿的情况一直是良好的，如此异常的情况表明患儿病情已经发生了变化，本应引起广医三院高度重视，并及时采取相应的诊疗措施，但广医三院在11月7日18点30分前没有采取任何的诊疗措施。本次鉴定认定患者11月7日18点35分病情才出现变化，显然完全偏离了事实，与事实不符的鉴定意见当然是不成立的。关于分析意见（二）“广医三院输血”问题，本次鉴定完全偏离了事实与法律，对广医三院未经家属签名同意就擅自给患儿输血的行为被认定为不违反临床诊疗规范有异议。《临床输血技术规范》第6条规定与《侵权责任法》第55条规定，广医三院清楚知道临床输血必须取得患者签名同意的相关法律规定，所以本案才有广医三院制作的输血治疗同意书，但被鉴定机构认定为不违反诊疗规范有异议。第19页10月29日的《知情通知书》是患儿刚转至新生儿科时，医生还没有检查的情况下，先让家属签署的，时间是2011年10月29日20时00分。第46页《输血治疗通知书》中王仲杰的签名、落款是20时01分，注明需要电话通知。2011年10月29日医生确实有告知，但招栩茵、王仲杰明确表示暂时没有决定要接受输血治疗。后来医护人员认为患儿的病情需要输血治疗，有告知义务，应将病情、医疗风险客观的告知患儿家属，家属同意后才能输血治疗，否则侵犯了招栩茵、王仲杰的知情同意权。关于分析意见（三）“施捷因药物”使用问题持保留意见，药物使用说明书并没有说明患儿这种病情可以使用该药物，在超出药物使用说明书规定的使用范围的情况下，广医三院应对招栩茵、王仲杰进行相关告知，广医三院没有这方面的告知，应当属于侵犯招栩茵、王仲杰知情同意权的行为。11月7日医院使用了这种药物，患儿的病情就发生变化了。关于分析意见（四）“高血钾”处理问题，2011年11月5日出现了两张关于血钾的检验单，一张是送检时间13点58分检验单结果为6.37mmol／l（病历第44页），另一张是送检时间14点检验单结果为2.4mmol／l的检验单（病历第42页），相差两分钟两次检验结果都表明病情异常，但鉴定意见无视样本为动脉血2.4mmol／l，就以溶血状态下高血钾来回避广医三院存在过失的事实。且11月5日病程记录没有这方面的记录和分析，医疗事故技术鉴定意见书回避了广医三院篡改病历的事实。广医三院病历记录前后矛盾，存在多处篡改行为，违反了《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》的规定：（1）医方2011年11月7日上午11点的病程记录详细记录吃奶量为50ml，与护理记录的饮奶量的记录存在前后矛盾。（2）护理记录第8页，存在多处篡改情况。
广医三院对医疗事故技术鉴定书的意见是：对鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均没有异议。1.鉴定由医患双方提交有关材料，法院通过质证后按照法定程序进行的，鉴定是客观、公正的。2.对鉴定专家分析意见的一至五点予以认可。3.关于鉴定分析意见的第六点，广医三院认为医学是实践性科学，未能达到尽善尽美的程度，根据医疗事故鉴定办法，一定要在鉴定书中对医、患双方出具意见，故认为鉴定专家分析意见第六点是一个医学建议，不能等同医疗过失行为。4.护理记录和病程记录有差别，医护人员是根据患者病情进行相应的记载，存在差别是非常常见的，因记载的标准和角度不同。5.输血治疗问题。因患儿凝血功能障碍，出于病情需要输血，11月5日输血后病情并未发生变化。6.有关用药和血钾一些观察和处理问题。医学会鉴定的专家是听取了招栩茵、王仲杰和广医三院的陈述，查阅了病历资料后作出的科学意见，认为这个鉴定意见是客观的。7.护理记录中有关病历书写的问题，“差”两横是符合病历书写规范的。一些数字的书写是护士的不良书写习惯，医疗记录中很难有一笔形成所有的病历资料，这些数字也是可以辨认的。
招栩茵、王仲杰坚持认为病历中存在篡改，在广州市医学会出具医疗事故技术鉴定意见书后申请对病历进行笔迹鉴定，原审法院明确告知有关风险，招栩茵、王仲杰坚持进行笔迹鉴定，原审法院依法委托中国广州分析测试中心司法鉴定所进行笔迹鉴定。招栩茵、王仲杰要求进行笔迹鉴定的内容为：对涉案病历上记录内容的笔迹（2011年11月7日的护理记录单中：10：00吸允力“稍欠佳”、奶量“36ml”、反应“差”，13：00奶量“36ml”，16：00r／次／分“45”，奶量“45ml”）是否属于非正常涂改及添加；是否存在多人书写病历进行鉴定。该司法鉴定所于2013年12月26日出具鉴定意见：1.检材1-1“稍欠佳”的“稍”是添加形成；检材1-2的“36”是涂改添加形成；检材1-3“差”上的“\\\\\\\”是涂改形成；检材1-4的“36”是涂改添加形成；检材1-5的“43”是添加形成。2.检材1-1“稍”与“欠佳”、检材1-3“差”、检材1-5“43”、检材1-6“45”是同一人书写。3.无法判断检材1-2涂改添加的“36”与原书写的“20”是否同一人书写；无法判断检材1-3“差”与“\\\\\\\”是否同一人书写；无法判断检材1-4“36”与原书写的“20”是否同一人书写。经原审法院再次发函询问，该司法鉴定所于2014年1月20日出具《答复函》：1.添改文件检验的鉴定意见，鉴定中心通常只对具体的添改现象进行客观的描述。对病历内容的涂改、添加是否属非正常涂改、添加，不在鉴定意见的陈述范围。2.鉴定发现的病历内容有多处涂改、添加，有依据表明其涂改、添加是在其余内容形成之后涂改、添加，鉴定意见则可表述为添加形成。招栩茵、王仲杰为此支出笔迹鉴定费6700元。招栩茵、王仲杰对《司法鉴定意见书》及《答复函》的真实性、合法性、关联性均没有意见，但认为该鉴定机构将诉讼的资料添加、涂改如何定性的问题推给了法庭，对该问题有意见。广医三院对《司法鉴定意见书》、《答复函》的真实性、合法性均没有意见，但对《司法鉴定意见书》的关联性有意见，认为在临床实践活动中，涉及到医生不是特别规范的修改，是按照通常的诊疗常规或者个人的不良书写习惯造成的，在广州市医学会鉴定之前，招栩茵、王仲杰也多次对病历中的情况进行了说明，广州市医学会在前面审查了招栩茵、王仲杰和广医三院提供的鉴定样材之后认为不影响鉴定的进行，因此广医三院认为司法鉴定意见书与本案没有关联性。《答复函》进一步说明了是对样材进行客观的分析，并没有对样材导致的因果关系进行判定，因笔迹鉴定的机构并非临床医学的鉴定机构。
原审法院在中国广州分析测试中心司法鉴定所出具笔迹鉴定意见书后，发函至广州市医学会询问病历中部分内容存在添加、涂改等，是否影响医院的诊疗方式等。广州市医学会于2014年3月19日复函认为：一、鉴定结论的作出符合《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》相关规定的各项要素。二、本案不属于重新鉴定的情形，若当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服，可参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定，向广东省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室提出再次鉴定。因招栩茵、王仲杰对医疗事故鉴定书有异议，原审法院调取参与本医案鉴定的医疗专家的讨论记录，该讨论记录记载了医疗事故鉴定结论为与会专家的一致意见。招栩茵、王仲杰和广医三院对《复函》和讨论记录的质证意见与对医疗事故技术鉴定结论的质证意见一致。经原审法院询问，招栩茵、王仲杰、广医三院坚持不对本案重新进行医疗事故鉴定。
以上事实，有招栩茵、王仲杰提供的病历、司法鉴定意见书、医疗费、交通费、鉴定费票据等，广医三院提供的病历、医疗机构执业许可证、鉴定费票据等，原审法院依招栩茵、王仲杰和广医三院申请委托广州市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》、《答复函》、《中国广州分析测试中心司法鉴定所出具笔迹鉴定意见书》、《答复函》及原审法院相应的庭审笔录为据，原审法院予以确认。
原审法院认为：《》第规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，本案是因医疗行为引起的侵权诉讼，对于本案广医三院是否构成侵权并承担侵权的民事责任，关键在于广医三院对患者进行诊疗护理的过程中是否存在过错以及过错行为与损害后果之间有无因果关系。
在本案审理过程中，经招栩茵、王仲杰、广医三院一致同意，原审法院委托广州市医学会对本案进行了医疗事故技术鉴定，广州市医学会具有从事医疗事故技术鉴定的资格，其从受理、随机在专家库中抽取专家到鉴定会的召开及医疗事故技术鉴定书文稿的签发，程序上合法，依据充分，因此广州医鉴（2013）061号《医疗事故技术鉴定书》是合法有效的证据，原审法院予以采信。该鉴定书对广医三院的诊疗行为进行分析，对输注血浆、应用施捷因药物及对患儿高血钾的处理程序等都进行了专业分析，招栩茵、王仲杰对鉴定书有异议，但没有切实的反驳理由，原审法院对招栩茵、王仲杰提出的异议不予采纳。招栩茵、王仲杰坚持对病历进行笔迹鉴定，鉴定结论不能证实广医三院篡改病历，对此问题应综合认定，原审法院认为病历中确有书写不规范的情况，但属不同医护人员在实际诊疗过程中的误差与书写习惯，该因素不属对招栩茵之大子的死亡造成直接关系的重大原因，招栩茵、王仲杰亦不申请对本案重新进行医疗事故鉴定，原审法院对招栩茵、王仲杰的该项异议不予采纳。虽然广州市医学会认定广医三院的医疗行为不构成医疗事故，未发现广医三院的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规，招栩茵之大子的猝死与广医三院的医疗行为没有因果关系，但同时也认定广医三院在医疗过程中存在医疗不足，故广医三院以其为由，认为不应当承担医疗损害赔偿责任的主张，原审法院不予采纳。《临床输血技术规范》第6条规定：“决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历”，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，本案中，广医三院在对招栩茵之大子输血时未征得家属同意，也没有尽到告知义务，结合广医三院在抢救时亦未有书面告知材料，存在医疗不足。原审法院综合参考《医疗事故技术鉴定书》中存在的医疗不足行为，原审法院确定广医三院对招栩茵之大子的损害后果承担30%的赔偿责任。
招栩茵、王仲杰的损失应以法律规定及其提供的合法有效证据计算，在计算损失时：1.医疗费，招栩茵、王仲杰预交5000元医疗费，该费用属押金性质，广医三院未在本案中提出结算医疗费，双方至今未结算医疗费，故本案不作处理，招栩茵、王仲杰和广医三院可在结算医疗费时一并结算。2.死亡赔偿金，招栩茵、王仲杰要求按照广东省公安厅发布的2012年广东省一般地区标准计算为30226.71元／年×20年=604534.2元，是对自己权利的处分，原审法院予以准许。3.丧葬费，招栩茵、王仲杰要求按照广东省公安厅发布的2012年广东省国有单位在岗职工平均工资标准计算为55684元／年×6个月=27842元，不违反法律规定，原审法院予以准许。4.鉴定费，招栩茵、王仲杰要求广医三院赔偿中山大学法医鉴定中心司法鉴定费7540元，因广医三院在本案中存在医疗不足，该鉴定费属必要支出，原审法院予以支持。招栩茵、王仲杰要求广医三院支付笔迹鉴定费6700元，原审法院认为招栩茵、王仲杰在医疗事故技术鉴定结论出具后申请笔迹鉴定，且现有证据不能证实广医三院篡改病历，故应由招栩茵、王仲杰承担相应的诉讼风险，招栩茵、王仲杰要求广医三院支付笔迹鉴定费6700元，不符合法律规定，原审法院不予支持。5.交通费、餐费，招栩茵、王仲杰处理招栩茵之大子死亡后的事宜，交通费确实发生，原审法院酌情确定交通费300元。餐费不属原审法院核定的赔偿项目，依法不予支持。6.资料复印费、法律咨询费属招栩茵、王仲杰必要的诉讼成本，原审法院不予支持。7.精神损害抚慰金，广医三院对招栩茵之大子的死亡应负一定的责任，应适当给予原告招栩茵、王仲杰一定的赔偿，以对招栩茵、王仲杰因失去亲人造成的创伤给予精神抚慰，原审法院酌定广医三院支付招栩茵、王仲杰30000元精神损害抚慰金。上述死亡赔偿金、丧葬费、交通费合计632676.2元，原审法院确定广医三院负30%的责任，故广医三院应赔偿189802.86元。
广医三院要求处理广州市医学会医疗事故鉴定费3500元，因广医三院在本案中存在医疗不足，故应由广医三院承担广州市医学会医疗事故鉴定费3500元。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，原审法院判决如下：一、自本判决发生法律效力之日起十日内，广医三院一次性向招栩茵、王仲杰支付死亡赔偿金、丧葬费、交通费共计189802.86元。二、自本判决发生法律效力之日起十日内，广医三院一次性向招栩茵、王仲杰支付中山大学法医鉴定中心司法鉴定费7540元。三、自本判决发生法律效力之日起十日内，广医三院一次性向招栩茵、王仲杰支付精神抚慰金30000元。四、中国广州分析测试中心司法鉴定所鉴定费6700元，由招栩茵、王仲杰负担。五、广州市医学会医疗事故鉴定费3500元，由广医三院负担。六、驳回招栩茵、王仲杰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费8911元，由招栩茵、王仲杰负担4201元，广医三院负担4710元。
判后，招栩茵、王仲杰和广医三院均不服原审判决，向本院提起上诉。
招栩茵、王仲杰上诉请求：1.撤销原审判决，支持招栩茵、王仲杰一审全部诉求。2.由广医三院承担本案一审、二审诉讼费用及鉴定费用。事实与理由：一、原审法院认定事实错误。（一）原审法院忽略了广州市医学会受理本案医疗事故鉴定并作出医疗事故技术鉴定结论的前提是在认为广医三院所提供的现有病历真实的情况下进行的。（二）原审法院认定广医三院病历中存在的涂改添加“属不同医护人员在实际诊疗过程中的误差与书写习惯所致，且该因素不属对患儿的死亡造成直接关系重大原因”明显与客观事实不符。（三）原审法院完全忽略了患儿存在的血钾异常的相关问题。
广医三院答辩：11月5日零点时，病历中记载凝血功能异常，所以才给婴儿输入血浆。
广医三院上诉请求：一、撤销原审判决第一至五项，驳回招栩茵、王仲杰的全部诉讼请求；二、案件受理费、鉴定费由招栩茵、王仲杰承担。事实与理由：一、广医三院对患儿的整个诊疗过程中，未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，无医疗过失行为。二、患儿死亡是婴幼儿猝死综合征所致，系现有医学科学技术条件下无法预料和难以防范的不良后果，与广医三院的医疗行为没有因果关系。三、一审法院判决30％的责任比例缺乏法律依据。四、广医三院没有侵犯招栩茵、王仲杰的知情权。
招栩茵、王仲杰答辩：广医三院侵犯了招栩茵、王仲杰的权利，广医三院在抢救过程中输血从未通知招栩茵、王仲杰。
原审查明的事实与本院查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，原审法院委托广州市医学会对本案进行的医疗事故技术鉴定，程序合法，依据充分，因此广州医鉴（2013）061号《医疗事故技术鉴定书》为合法有效的证据，依法可作为本案证据予以采信。该鉴定书对广医三院的诊疗行为进行分析，对输注血浆、应用施捷因药物及对患儿高血钾的处理程序等都进行了专业分析，招栩茵、王仲杰对鉴定书有异议，但没有提供足够的证据予以反驳，原审法院对招栩茵、王仲杰提出的异议不予采纳并无不当。
《临床输血技术规范》第6条规定：“决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字”，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，本案中，广医三院未提供证据证明其在对招栩茵之大子输血时征得家属同意，另广医三院在抢救时亦未有书面告知材料，存在医疗不足。原审法院根据广医三院的该医疗不足，并参考《医疗事故技术鉴定书》认定的医疗不足行为，确定广医三院对招栩茵之大子的损害后果承担30%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。招栩茵、王仲杰要求广医三院对招栩茵之大子的死亡造成的损害承担70%的赔偿责任，广医三院认为不应当承担医疗损害赔偿责任的主张，均没有充分的依据，本院不予支持。
原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。本院审理期间，招栩茵、王仲杰和广医三院既未有新的事实与理由，也未提交新的充分的证据予以佐证自己的主张，故本院认可原审法院对事实的分析认定，即对招栩茵、王仲杰和广医三院的上诉请求，不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费2657元，由招栩茵、王仲杰负担1420元，广州医科大学附属第三医院负担1237元。二审案件受理费2657元，由招栩茵、王仲杰负担1420元，广州医科大学附属第三医院负担1237元。
本判决为终审判决。
审 判 长 谷丰民
代理审判员 康玉衡
代理审判员 李 婷
二〇一四年十一月二十四日
书 记 员 李燕银
石俊鹏