黑龙江省鸡西市鸡冠区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鸡冠民初字第1066号
原告孟庆礼，男，1932年4月24日出生，汉族，住黑龙江省鸡西市梨树区X委*组。
原告宫本香，女，1940年8月21日出生，汉族，住黑龙江省鸡西市梨树区X委*组。
原告孟祥琪，女，1985年8月5日出生，汉族，住黑龙江省鸡西市梨树区X委*组。
三原告委托代理人刘立群，女，黑龙江云众律师事务所律师。
被告鸡西矿业集团总医院，住所地黑龙江省鸡西市鸡冠区XX街XXX号。
法定代表人杜学军，男，院长。
委托代理人于福田，男，1974年2月7日出生，汉族，住黑龙江省鸡西市鸡冠区X委*组。
委托代理人郎甲田，男，黑龙江天利律师事务所律师。
原告孟庆礼、宫本香、孟祥琪诉被告鸡西矿业集团总医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年7月21日立案受理。依法组成合议庭于2015年10月20日、2016年7月19日公开开庭进行了审理。人民陪审员参与本案事实认定。原告孟庆礼、孟祥琪及三原告委托代理人刘立群、被告鸡西矿业集团总医院的委托代理人于福田、郎甲田到庭参加诉讼。2015年10月22日至2016年3月18日、2016年3月22日至2016年6月15日为司法鉴定时间。本案现已审理终结。
原告孟庆礼、宫本香、孟祥琪诉称，2013年5月24日下午孟某某在工作中受伤，被送往梨树区医院救治，后因伤势严重转院至鸡西矿业集团总医院继续治疗，经诊断为骨盆骨折、尿道断裂、左胫骨平台骨折、左胫腓骨近端粉碎骨折，被告于2013年5月25日为原告进行了尿道后探查术、膀胱造瘘术。之后又分别于7月2日进行胫骨骨折开放性复位术伴固定术、7月17日进行肛周脓肿切开引流术，自住院后孟某某一直在被告处治疗。虽然在2014年4月25日出院，但在4月29日又入院，2014年10月11日孟某某死亡。孟某某死亡后，鸡西市卫生局委托牡丹江医学院病理教研室对死亡原因进行鉴定，2014年11月7日牡丹江医学院病理教研室作出鉴定书，认定孟某某系因肺化脓性炎而导致呼吸、循环衰竭死亡。骨折、尿道断裂、腹膜炎、肠粘连、脓肿、瘘管、脑出血、营养不良等因素均可降低机体免疫力，诱发肺化脓菌感染，导致肺化脓性炎的发生。其中肠瘘与横结肠造瘘，引发腹膜炎，最后导致肠粘连、肠与腹膜粘连，粘连的部位是右侧重，左侧轻，与肠瘘部位有关。尸检病理结合病史，孟某某外伤后肠瘘形成。综上可知肠瘘与孟某某的死亡有直接因果关系。孟某某的肠瘘是在外伤后形成的，可是在2013年4月25日孟某某入院后直至6月5日期间，医生才考虑孟某某有肠瘘，并直到6月17日才对肠瘘采取治疗措施，且术后直到孟某某死亡其肛口周围皮肤破溃处总有粪便排出。原告认为如果孟某某的伤在住院时就有，医生没有诊断出来，也没有采取治疗措施，被告就存在漏诊漏治的情形，在发现孟某某有肠瘘后，采取在横结肠造瘘的治疗措施没能有效缓解孟某某的症状，肠瘘与横结肠造瘘引发腹膜炎，最后导致肠粘连，肠与腹膜粘连。而医院对腹膜炎、肠粘连、肠与腹膜粘连没有诊断亦未进行相关治疗，所以在横结肠造瘘、肠粘连，肠与腹膜粘连的诊断及治疗上存在漏诊、漏治、误治的情形，无论哪种情形，都说明被告在孟某某的诊疗存在过错，这些过错与孟某某的死亡，具有直接因果关系，故请求法院判令被告承担相应的赔偿责任。
被告鸡西矿业集团总医院辩称，被告诊疗行为规范，无过错。一、孟某某在工作中受伤，伤后11个小时即2013年5月24日21时16分来被告医院就诊，门诊诊断为骨盆骨折、尿道断裂、左胫腓骨上段骨折入泌尿外科治疗。X线检查报告左侧坐骨支、耻骨支断裂，左胫骨上段骨折。家属同意并在知情的情况下手术。由于病情复杂，6月14日转入普外科继续抗炎、肠内营养、对症治疗，6月16日请哈医大三院结肠外科主任会诊，诊断直肠膀胱瘘明确，行横结肠造瘘术。术后抗炎、输液等治疗。术后第三天造瘘口排便正常。6月28日转骨科治疗。7月28日再次请哈医大二院大肠科主任会诊，分析直肠膀胱瘘原告为外伤感染导致，继续对症治疗。2014年4月25日办理出院。2014年4月29日因尿道管堵塞，无法排尿2小时再次入院。被告立即急诊更换尿管，横结肠造瘘口排气排便，全腹无压痛。2014年6月8日吃晚饭时突发口角歪斜，一侧肢体无力，急查头部CT，报告显示右侧底节区脑出血。建议手术治疗，但家属要求保守治疗，同意气管切开术。术后患者状态差，意识朦胧，重度消耗状态。2014年9月1日转入普外科行横结肠造瘘口成形，远端结肠缝合术。10月11日患者出现意识丧失，瞳孔散大，给予心肺复苏、电除颤抢救，于2014年10月11日15时45分临床死亡。二、以上可以证实被告诊疗行为规范，不存在漏诊、误治的情况。三、患者治疗期间，被告尽到了救治义务，死亡是自身疾病导致。综上，孟某某系铲车碾压导致身体多部位重伤，加之突发严重脑出血，导致肺内炎症引起死亡，是原发外伤与自身疾病所致。因此，医院不承担赔偿责任。
本案争议的焦点问题是：1、被告在诊疗过程中是否存在过错，过错参与度；2、原告的诉讼请求是否合理。双方当事人围绕焦点问题在开庭审理时进行了举证、质证。
原告孟庆礼、宫本香、孟祥琪向本院提交的证据有：
证据一、（1997）梨民初字第374号民事调解书、（1997）梨民初字第374号民事裁定书各一份，证明孟祥琪系孟某某的女儿，具有诉讼主体资格。
证据二、2015年7月2日梨树区穆棱街道办事处、鸡西市公安局向东派出所出具的介绍信一份，证明孟庆礼、宫本香系孟某某的父母，具有诉讼主体资格。
证据三、鸡西矿业集团总医院入院记录二份、出院记录一份，病历首页一份（复印件），证明孟某某于2013年5月24日21时16分入被告处住院治疗；入院时医生临床确定诊断孟某某的病情为骨盆骨折、尿道断裂、左胫腓骨上段骨折，2013年6月12日医生才考虑孟某某有肠瘘，2013年6月17日才进行横结肠造瘘术，对肠瘘予以治疗，孟某某入院后一直未离开医院。被告的诊断中没有腹膜炎、肠粘连、肠与腹膜粘连的相关诊断。
证据四、孟某某死亡证明一份（复印件），证明孟某某于2014年10月11日在医院死亡，死亡原因多脏器衰竭、呼吸、循环衰竭。
证据五、牡医病尸检201411号尸体解剖病理检验鉴定书（复印件），证明孟某某外伤后肠瘘形成，肠瘘与横结肠造瘘引发腹膜炎发生，最后导致肠粘连、肠与腹膜粘连，粘连的部位是右侧重、左侧轻，与肠瘘有关。骨折、尿道断裂、腹膜炎、肠粘连、脓肿、瘘管、脑出血、营养不良等因素，均可降低机体免疫力，诱发肺化脓菌感染，导致化脓性炎的发生。孟某某因肺化脓性炎而导致呼吸、循环衰竭死亡。
证据六、火化证明一份（复印件），证明原告支付孟某某火化费786元。
证据七、票据5张，原告因孟某某死亡支付的部分费用为4213元。
证据八、孟某某户籍证明一份，证明孟某某生前是非农业户籍。
证据九、黑龙江省医院司法鉴定中心（2015）省医病鉴字第50号司法鉴定意见书一份（复印件），原件存于鸡冠区人民法院（2014）鸡冠民初字第1101号案件中，证明孟某某首次入院至死亡需两人护理，需要营养，营养期以实际住院天数计算。
证据十、鸡西市同泰近邻医药连锁有限公司发票两张（复印件），原件存于鸡冠区人民法院（2014）鸡冠民初字第1101号案件中，证明孟某某在住院期间遵医嘱外购药品及医疗必须品支付的费用2438元。
证据十一、梨树区金龙商店收据三张（复印件），原件存于鸡冠区人民法院（2014）鸡冠民初字第1101号案件中，证明孟某某住院期间购买医疗必须品（尿不湿、手纸、水），支付12354元。
对原告提供的证据一、二、四、六、八，被告无异议。对原告提供的证据三、被告对真实性无异议，对证明的问题有异议，提出有些疾病是迟发性损伤，但不影响疾病的治疗。腹膜炎、肠粘连、肠与腹膜粘连是该患者的主要疾病的伴随损伤，不需要独立诊断。对证据五，被告对真实性无异议，对证明的问题有异议，提出论证中第五条记录肠瘘与死亡无直接因果关系，孟某某因肺化脓性炎而导致呼吸、循环衰竭死亡。对证据七，被告有异议，提出不是正规票据，不具有合法性。对证据九，提出需要两人护理无异议，护理费的承担问题，应该结合外伤和医疗过错公平分配。在ICU病房不需要护理，应该扣除，共21天。对证据十，有异议，提出药品明细中所例药品不属于院方无法提供必须外购药品的范畴，原告没有提供相关医嘱相佐证。对证据十一，被告有异议，提出证据不是正规票据，不具有合法性。
被告鸡西矿业集团总医院向本院提交的证据有：
证据一、鸡西矿业集团总医院住院病历七袋（病案号XXXXXX、病案号XXXXXX），证明被告单位的诊疗行为合法合规，无过错。（2014年11月18日封存）
证据二、尸体解剖病理检验鉴定书一份，证明被告单位无过错，原告所述的肛瘘与病人死亡无直接因果关系，孟某某因肺化脓性炎而导致呼吸、循环衰竭死亡。死亡与被告单位无关。
证据三、未结住院费用清单，证明孟某某住院期间共需支付医药费222485.69元，已支付了132500元，尚欠89985.69元医药费。
证据四、鸡西矿业集团总医院病人费用明细单一份，证明孟某某在ICU住院21天，不需要护理，计算护理费用时应该扣除。
对被告提供的证据三、四，原告无异议。对证据一，原告对证据真实性无异议，但提出不能证明被告无过错，需要通过鉴定证明是否有过错。对证据二，原告对真实性无异议，但对证明目的有异议，提出从鉴定第五项的论证部分，可以知道孟某某外伤后肠瘘形成，肠瘘与横结肠造瘘引发腹膜炎发生，最后导致肠粘连、肠与腹膜粘连，粘连的部位是右侧重、左侧轻，与肠瘘有关。骨折、尿道断裂、腹膜炎、肠粘连、脓肿、瘘管、脑出血、营养不良等因素，均可降低机体免疫力，诱发肺化脓菌感染，导致化脓性炎的发生。孟某某因肺化脓性炎而导致呼吸、循环衰竭死亡。第五项中说的是肛周瘘管和盆腔内脓肿的形成，均与肠瘘有关，慢性病变，与病人死亡无直接因果关系，并不是说肠瘘与病人死亡无因果关系。
经原、被告申请，本院委托黑龙江省医院司法鉴定中心对被告在对孟某某的诊疗过程中是否存在过错、过错参与度进行鉴定。2016年2月26日黑龙江省医院司法鉴定中心作出[2015]省医病鉴字第49号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、鸡西矿业集团总医院对孟某某的诊治（主要是肠瘘）过程中存在过错；2、治疗行为与孟某某的死亡存在因果关系，过错在孟某某死亡中的参与度50%。原告对鉴定意见无异议，被告有异议，提出鉴定意见缺乏科学依据，要求鉴定机构予以答复。2016年6月13日黑龙江省医院司法鉴定中心作出答复函，被告仍坚持对鉴定意见的异议，但不再提出异议。
本院经过审查核实，认证如下，对原告提供的证据一、二、四、六、八，被告无异议，本院予以确认，对证据三、五，被告对真实性无异议，本院对真实性予以确认，对证明的问题被告虽有异议，但有鉴定意见为依据，故应以鉴定意见确定被告的过错参与度为准。对证据七，因原告没有提供正规的票据，本院不予确认。对证据九，因原告认可扣除21天ICU期间的护理费，被告不再有异议，对营养期限无异议，本院予以确认。对证据十，被告有异议，原告没有相关遗嘱佐证，本院不予确认。对证据十一，因原告没有提供正规票据，被告不认可，本院不予确认。对被告提供的证据三、四，原告无异议，本院予以确认。对证据一、二，原告对真实性无异议，故对真实性予以确认，对其证明的目的，因鉴定意见确定被告存在50%的过错，故对其证明目的不予确认。对黑龙江省医院司法鉴定中心的鉴定意见及答复，原告无异议，被告虽对鉴定意见及答复回函有异议，但未提供有效证据证实本次司法鉴定存在予以重新鉴定的法定情形，本院予以确认。
根据以上所确认的证据及当事人的当庭陈述，本院认定案件事实如下，孟某某父亲为孟庆礼、母亲为宫本香，孟某某于1997年离婚，一直未再婚，其生育一女孟祥琪，于1985年8月5日出生。2013年5月21日案外人衣某某雇佣孟某某从事推土机工作，工资标准推土每天100元，零活工作每天50元，并按月结算工资。原告称2013年5月24日下午孟某某酒后在洗煤厂（该厂没有营业执照）工地修理铲车，衣某某在启动铲车时将孟某某辗压在地至其受伤。衣某某则称2013年5月24日下午2时许孟某某在某矿某坑洗煤厂修理铲车时从铲车右轮摔落受伤，双方均未提交有效证据证实。孟某某受伤后于当日被送往鸡西市梨树区医院治疗，经诊断为左胫骨骨折，左侧腓骨骨折，骨盆骨折，入院记载为铲车压伤。孟某某于当日转院到鸡西矿业集团总医院治疗，经诊断为骨盆骨折（双侧耻骨支、坐骨支骨折）、尿道断裂、直肠尿道瘘、肠瘘、横结肠造瘘术后、左胫骨平台骨折、左胫腓骨近端粉碎骨折、右侧髂腰部血肿、盆腔会阴区脓肿、粒细胞缺乏症、贫血、脓毒血症，入院记载为铲车压伤。孟某某住院后先在ICU住院21天，后转入普通病房，于2014年4月25日出院，第一次住院共计336天。2014年4月29日孟某某再次住院治疗，经诊断为尿道直肠瘘、骨盆骨折、左胫腓骨骨折、横结肠造瘘术后、内固定物外露、会阴区尿瘘、右侧底节区脑出血、多器官衰竭，于2014年10月11日在鸡西矿业集团总医院因脏器衰竭、呼吸循环衰竭死亡，至此孟某某第二次住院共计165天。孟某某家属对死因提出异议，向鸡西市卫生局提出申请，要求尸体解剖，查明确切的死亡原因。2014年10月12日鸡西市卫生局委托牡丹江医学院病理法医教研室对孟某某进行尸检，该法医教研室于2014年11月7日出具尸检结论为：孟某某生前系因化脓性肺炎导致呼吸、循环衰竭死亡。原告认为被告在诊疗过错中存在过错，诉讼法院，要求被告承担医疗过错责任。经双方协商，本院委托黑龙江省医院司法鉴定中心对被告在诊疗过程中是否存在过错及过错参与度进行司法鉴定，该鉴定机构于2016年2月26日出具[2015]省医病鉴字第49号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、鸡西矿业集团总医院对孟某某的诊治（主要是肠瘘）过程中存在过错；2、治疗行为与孟某某的死亡存在因果关系，过错在孟某某死亡中的参与度50%。被告对此鉴定意见有异议，提出孟某某的死亡是外伤、高血压、脑出血导致的，主要是其本身患高血压病、脑出血。而其遭受的巨大外伤加速了脑出血的进程，在关键时期病人家属又放弃积极治疗，是多种原因造成的孟某某死亡。被告已经尽到了治疗义务，甚至超出了医院应尽的义务，不应该为孟某某的死亡承担50%的责任。请求鉴定机构针对上述问题给予明确答复。黑龙江省医院司法鉴定中心于2016年6月13日出具意见答复函，内容为：“1、直肠瘘形成原因：孟某某于2013年5月24日下午碾压伤，伤后出现腹痛，行尿道会师术后第8日出现肠管损伤的症状，该肠管损伤非医方所导致，说明孟某某的碾压伤已经造成了肠管损伤，医方在行尿道会师术时未发现有肠管损伤，术后第8日发现肠管有损伤后未及时处理（行结肠腹壁造瘘）”，于术中第23日行结肠腹壁造瘘，延误了最佳治疗时机，导致感染加重，最终造成直肠瘘形成。2、在肠管有碾压伤的情况下，术后第二日进食也是造成直肠瘘形成的因素之一。3、孟某某损伤当日并无脑出血及肺化脓性炎，出现该病是由于多发复合伤，直肠瘘形成，经抗休克，抗感染及多次手术等治疗，造成全身防御功能、免疫功能低下、离子紊乱及凝血功能障碍。伤后一年多（2014年6月8日）发生脑出血，病史记载，孟某某无高血压病史，住院期间多次血压记录无增高，住院期间血压的一过性升高及凝血功能障碍均可导致脑出血的发生。长期卧床及免疫防御功能低下是造成死亡前肺化脓性炎症的原因。因此，脑出血及肺化脓性炎症并非孟某某自身疾病的不良后果，而是由于严重的外伤及医疗过错行为所导致的不良后果。原告对答复无异议，被告对答复虽有异议，但提出保留意见并尊重法院的判决。被告提出护理费应扣除孟某某在ICU住院的21天，原告对此无异议。审理过程中原告明确诉讼请求，要求被告赔偿医疗费224923.69元、死亡赔偿金484060元、丧葬费24440.50元、误工费50500元、护理费141400元、伙食补助费50500元、营养费5050元、日常必需品12354元、护理人员交通费14140元、精神抚慰金20000元、尸检费6200元，共计1033568.19元的50%，即516784元。另查，孟某某受伤期间共产生医疗费222485.69元，原告自行支付132500元，尚欠被告鸡西矿业集团总医院89985.69元。孟某某住院期间由护工护理，原告要求每天按140元标准给付护理费，被告不同意，同意按护工标准每天50元给付。孟某某系城镇户口。黑龙江省上一年度城镇居民人均可支配性收入为24203元，上一年度职工月平均工资标准为4073.42元，上一年度黑龙江省在岗职工采矿业平均工资每年为54707元。
本院认为，一、责任的承担问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。现鉴定意见确定被告在诊疗过程中存在过错，过错参与度为50%。被告对鉴定意见以及答复函均有异议，但未提交证据证实本次司法鉴定存在予以重新鉴定的法定情形，故对黑龙江省医院司法鉴定中心出具的鉴定意见以及答复函予以确认，结合鉴定意见以及答复函，孟某某的死亡系被告医疗行为的过错及孟某某在事故中受伤共同导致，参与度各占50%。此外，孟某某系完全民事行为能力人，其在工作中对风险与后果应存在一定预见性，且其酒后修理铲车，未尽到合理谨慎注意义务，亦没有采取必要的防护措施导致事故的发生，身体受到伤害直至死亡。结合本案实际情况，孟某某应自行承担损失的40%，案外人即雇主连带承担30%的责任，鸡西矿业集团总医院承担30%的责任。二、本案的赔偿项目和数额。关于此次交通事故产生的合理费用，本院确认如下：1、医疗费，根据医疗机构出具的医疗费，结合病历及相关证明，确定医疗费为222485.69元；2、住院伙食补助费50100元（100元/天×501天）；3、营养费5010元（10元/天×501天）；4、误工费因原告未提供孟某某的收入证明，但其在工作中受伤，参照上一年度黑龙江省在岗职工采矿业平均工资每年为54707元，计算为75690.51元（54707÷365天×505天），原告诉求50500元，不超过法定标准，本院予以支持；5、护理费，孟某某住院期间由护工护理，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，并结合鉴定意见，确定为67760元[70元/天×（505天－21天）×2人]；6、死亡赔偿金484060元（24203元/年×20年）；7、丧葬费24440.52元（4073.42元/月×6月）；8、精神抚慰金，结合孟某某与被告在本次事故中的过错程度，原告诉求20000元，本院予以确认；9、日常生活必需品12354元，因该费用原告未提供充分证据予以证实，被告否认，故不予支持；10、交通费3006元（3元/天×501天×2人）；11、尸检费6200元，应予支持。以上共计933562.21元。综上所述，被告应赔偿孟某某各项损失的30%即280068.66元（933562.21元×30%），扣除原告尚欠被告的医疗费89985.69元，被告还应给付原告190082.97元（280068.66元-89985.69元），另案雇主承担30%，原告自行承担损失40%即373424.88元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告鸡西矿业集团总医院于本判决生效后十日内赔偿原告孟庆礼、宫本香、孟祥琪各项损失的30%即280068.66元，扣除原告尚欠被告的医疗费89985.69元，被告鸡西矿业集团总医院还应给付原告孟庆礼、宫本香、孟祥琪190082.97元；原告孟庆礼、宫本香、孟祥琪自行承担各项损失的40%即373424.88元。
二、驳回原告孟庆礼、宫本香、孟祥琪的其他诉讼请求。
如被告鸡西矿业集团总医院未按本判决指定的期间履行给付义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8968元，原告孟庆礼、宫本香、孟祥琪负担4866元，被告鸡西矿业集团总医院负担4102元，鉴定费4900元，由被告鸡西矿业集团总医院负担。此款原告孟庆礼、宫本香、孟祥琪已预付，被告鸡西矿业集团总医院在给付上款时将应负担的9002元一并给付原告孟庆礼、宫本香、孟祥琪。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省鸡西市中级人民法院。
审 判 长 邢晓华
人民陪审员 胡晓丹
人民陪审员 葛洪梅
二〇一六年七月二十九日
书 记 员 邵永秋