上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终1857号
上诉人（原审原告）蔡叶琴，XX年XX月XX日生，汉族，住安徽省安庆市枞阳县XX镇XX村XX组XX号。上诉人（原审原告）吴某某，XX年XX月XX日生，汉族，住安徽省桐城市XX镇XX村XX号。法定代理人吴某甲，汉族，住安徽省桐城市XX镇XX村XX号。两上诉人之共同委托代理人朱友祥，北京盈科（上海）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）上海市第六人民医院，住所地上海市徐汇区XX路XX号。法定代表人贾伟平，职务院长。委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。上诉人蔡叶琴、吴某某因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2015）徐民一(民)初字第4342号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年2月3日立案受理后，依法组成合议庭于同年2月23日公开开庭进行了审理。上诉人蔡叶琴，吴某某的法定代理人吴某甲，两上诉人的共同委托代理人朱友祥，被上诉人上海市第六人民医院（以下简称第六医院）的委托代理人沈潜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明，涉案患者吴某乙出生于XX年XX月XX日，其系蔡叶琴之子、吴某某父亲。2013年10月5日，患者因“呼之不应2天”而收治入上海市第六人民医院神经内科，入院前2天患者在网吧上网时被他人发现倒地、呼之不应、反应迟钝、胡言乱语；有吞咽困难、饮水呛咳、四肢抽搐、大小便失禁、有跌倒外伤史。外院头颅CT检查为脑出血，故转第六医院处急诊，血压180/140毫米汞柱，摄片诊断示左侧基底节血肿、蛛网膜下腔出血，第六医院建议手术治疗，家属考虑中。患者入院后查体：体温36.7℃，心率70次/分，呼吸19次/分，血压177/110毫米汞柱；神志昏迷，构音不能，双侧瞳孔等大等圆、直径0.2厘米，对光反射灵敏；双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，咽反射不合作，颈强直；心率70次/分，律齐，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；四肢肌张力减弱，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阳性。第六医院入院诊断：脑出血（左侧基底节）；蛛网膜下腔出血；高血压3级（极高危）。入院后第六医院予告病危、脱水降颅内压、止血、控制血压、血糖、改善脑代谢、抑酸保护胃黏膜等对症支持治疗。神经外科会诊认为患者有手术指征，告知手术风险，患者家属决定暂不手术，予保守治疗。患者入院二天体温38.4℃、血压196-222/120-151毫米汞柱，神志昏迷，颈强直，四肢肢体肌张力减弱，心率96次/分，律齐，两肺呼吸音粗，闻及湿啰音。10月7日18时复查头颅CT示脑出血。患者昏迷，GCS7分，双瞳等大，对光反射（+）；四肢肌张力减弱，未见自主活动。第六医院与家属沟通后决定将患者转入神经外科，当晚急诊下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+ICP探头置入术：术中至皮质下约2厘米见脑内血肿；清除血肿，量约50毫升，放置负压引流管及ICP探头各一根，分别做切口引出。术后患者带管入NCU监护，予止血、醒脑、脑保护、预防感染及防癫痫、定期伤口换药等对症治疗。术后第一天患者病情危重，体温波动在37.5℃左右，心率140次/分，血压175/96毫米汞柱，氧分压96%。查体：昏迷，GCS5分，口腔插管，呼吸机辅助呼吸；双瞳直径0.25厘米，对光迟钝，肢体未见自主活动。头部伤口包扎中，引流畅。10月10日拔除引流管。10月11日患者出现呼吸急促，SpO2下降85%,请五官科行气管切开术，吸出大量气道分泌物，患者呼吸急促好转，SpO295%。10月29日患者神志不清，GCS7分，呼吸平稳，颈软，右侧肢体可见活动。指末氧99%，生命体征基本正常，第六医院尝试予以脱机。患者呼吸机试脱机后，呼吸较前急促，SpO2下降至91-92%，心率105次/分，血压158/100毫米汞柱。第六医院即继续给予呼吸机辅助呼吸，SpO2恢复到98%。当日16时许，患者突发指脉氧下降，心率下降，血压测不出，予以胸外按压、心三联静推、呼吸机辅助通气等抢救措施后患者指末氧恢复至98%，心率169次/分，血压122/74毫米汞柱。患者住院治疗期间并发肺部感染、尿路感染、败血症、肝肾功能障碍、贫血、低蛋白血症、血小板减少等并发症，第六医院予以输注白蛋白、输血支持，由感染科、呼吸内科、血液内科等相关科室会诊协助联合治疗，因病情突变，第六医院先后组织多次抢救。2014年2月27日9时55分，患者突发心率、指脉氧下降，血压测不出，立即予心三联静推，持续胸外心脏按压并调整呼吸机模式，加大呼吸机氧浓度，多巴胺维持，SB（碳酸氢钠）静滴纠酸，前后静推心三联多套，持续抢救约1小时，于10时58分许患者心电图呈一直线，宣告临床死亡。第六医院确认死亡原因：脑出血，蛛网膜下腔出血，高血压3级（极高危），心脏呼吸衰竭。后经第二军医大学长海医院尸检确认，患者死亡原因为大脑左顶枕叶、桥脑血肿、延脑出血，大脑各叶、小脑、脑干及颈髓广泛软化坏死。因蔡叶琴方认为系第六医院的医疗过错导致患者最终死亡，引发双方医疗争议，为此蔡叶琴方诉至原审法院。一审审理中，经原审法院委托，上海市杨浦区医学会于2014年11月27日就双方争议出具医疗损害鉴定意见书，鉴定分析意见认为：患者颅内出血，符合高血压性脑出血特征。临床诊断明确，有手术指征，第六医院选择的手术方式符合神经外科诊疗规范，依据送鉴材料患者手术达到预期效果；第六医院在为患者治疗过程中，结合临床症状，选择适当时机进行呼吸机脱机符合诊疗规范，脱机与患者病情转归及治疗结果不构成因果关系；根据送鉴资料，结合病史、尸检死亡原因，患者病情恶化可能与高血压导致脑血管广泛病变、尤其是椎基底动脉病变有关联；第六医院的病案书写以及病程记录不够规范，但与患者的死亡无因果关联；第六医院在术前已做手术风险的评估并告知手术存在风险，家属签字确认。第六医院的医疗行为与患者的死亡无因果关系。上海市杨浦区医学会鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。因蔡叶琴方对上述鉴定意见提出异议并申请重新鉴定，为此原审法院再委托上海市医学会就双方医疗争议进行了医疗损害鉴定。上海市医学会鉴定意见仍认为本例不属于对患者人身的医疗损害，其分析意见认为：1、手术指证明确。根据患者病史（呼之不应2天）、入院体征、头颅CT表现，第六医院诊断“脑出血（血管性左侧基底节）”正确，手术清除脑血肿符合诊疗规范。根据术后患者临床症状（生命体征平稳，意识状态有好转），手术达到预期目的；2、第六医院尝试呼吸机脱机有指证。在10月29日第六医院尝试呼吸机脱机之前，患者生命体征平稳，有自主呼吸能力，第六医院此时尝试脱机，时机选择正确。患者脱机后出现氧饱和度下降，第六医院继续予以呼吸机辅助通气符合诊疗规范；3、根据尸解报告，患者的死亡原因系左顶枕、脑干广泛出血所致。而术前头颅CT示左侧基底节脑出血，病灶部位不同。有脑血管意外病史的患者可再次发生脑出血。而患者脱机当天下午出现病情突变，考虑系其脑部再次出血所致可能大，与呼吸机脱机无因果关系。患者出现病情突变后，第六医院予以积极、规范抢救，患者经抢救后生命体征恢复平稳。后续经治疗近4月后患者死亡，其死亡系其自身疾病（再次脑出血）所致。对上海市医学会鉴定意见，蔡叶琴方认为：第六医院是在患者尚不能自主呼吸的情况下尝试呼吸机脱机，患者之后的指标变化情况证明了呼吸机脱机过早，导致了患者缺氧、病情加重；患者于呼吸机脱机当天下午出现病情突变，第六医院未尽到应尽的注意义务及规范诊疗义务，未就患者是否再次发生了脑出血情况作相应检查及治疗，存在过错，此是患者呈植物人状态并最终死亡的主要原因；2013年10月29日第六医院在为患者恢复呼吸机支持后未记载各项指标变化，当日16时40分的抢救记录也过于简单。且第六医院在当日抢救过程中未向患方解释病情及抢救措施等，侵害了家属的知情权。第六医院对上海市医学会鉴定意见则认为：患者在呼吸机脱机后出现病情变化，第六医院予以了及时的抢救，各项诊疗措施均符合规范，对此鉴定意见已经明确，故第六医院不存在未进行相应检查的过错。且第六医院病历书写不存在不规范的问题。为前述两次医疗损害鉴定，蔡叶琴方支出鉴定费7,000元（人民币，以下同）。一审中蔡叶琴、吴某某诉称，第六医院在对患者治疗过程中存在重大过错，导致患者死亡，为此第六医院应承担医疗损害责任。现要求第六医院赔偿死亡赔偿金877,020元、丧葬费28,152元、精神抚慰金50,000元，合计955,172元的80%计764,137.60元，本案诉讼费及鉴定费由第六医院负担。第六医院辩称，患者死亡后进行了尸检，死亡原因为其自身的脑出血疾病，与第六医院无关。双方医疗争议业经市、区两级医学会进行了鉴定，认为不构成医疗损害，第六医院不存在医疗过错，故不同意蔡叶琴方的诉讼请求。原审法院审理后认为，公民、法人的合法权益受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，方应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错以及与患者的损害后果之间是否存在因果关系等问题，具有较强的专业性及复杂性，而医学会的鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床经验的专家根据临床诊疗规范及实践并依照法定程序所作出，故具有较强的证明力，在无其它证据足以证明其鉴定意见存在错误的情况下，法院应以此作为认定相应事实的主要依据。涉案医疗争议，业经上海市杨浦区医学会及上海市医学会进行了医疗损害鉴定，均认为第六医院诊疗行为不存在过错，与患者死亡之间不存在因果关系，不构成医疗损害。根据上述鉴定意见并审查患者相应的就诊病史后，原审法院认为，本案患者因高血压性脑出血病发而就诊，入院时病情已十分危重，虽然其术后可能有所恢复，但并不意味其已转危为安。第六医院在接诊后告知了家属患者病情状况，包括诊断及保守治疗、手术治疗等符合规范。术后第六医院根据患者生命体征情况予呼吸机脱机符合诊疗实际，在发生病情变化后即刻恢复呼吸机支持，没有证据证明之后的病情恶化与呼吸机脱机有关。根据患者的尸检结论，其死亡系自身疾病转归所致，虽然鉴定意见认为患者于10月29日病情恶化很可能系脑血管广泛病变、再次发生脑出血所致，但同时亦认为第六医院之后所采取的医疗措施是积极和符合诊疗规范的，故蔡叶琴方主张第六医院未进行规范检查以及未尽相应告知义务亦缺乏事实依据。据此，本案蔡叶琴方主张第六医院存在医疗过错且是造成患者死亡的主要原因，缺乏相应事实及法律依据，其要求第六医院承担赔偿责任，原审法院不予支持。另上海市杨浦区医学会鉴定意见认为第六医院在病案书写、病程记录方面欠规范问题，经原审法院审查确属事实，虽然与患者的死亡无因果关系，但考虑该病历记录瑕疵问题及本案纠纷的情况，原审法院酌定在案两次医疗损害鉴定费由第六医院负担。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，第五十五条，第五十六条，第五十七条，第六十条第一款第（二）项、第（三）项，第六十一条第一款的规定，于二○一六年一月四日作出判决：驳回蔡叶琴、吴某某要求上海市第六人民医院赔偿的诉讼请求。案件受理费11,440元，减半收取计5,720元,由蔡叶琴、吴某某负担。司法鉴定费7,000元,由上海市第六人民医院负担。一审判决后，蔡叶琴、吴某某不服，上诉至本院称，一审认定事实错误，被上诉人第六医院病案记录不规范，亦未履行告知义务，被上诉人擅自脱机导致患者病情加重成植物人状态，被上诉人对患者手术后没有对患者脑部是否出血再作检查，延误治疗。故上诉人认为被上诉人在治疗患者过程中存在重大过错，请求撤销原审判决，改判支持上诉人原审的诉讼请求。被上诉人第六医院则不接受上诉人蔡叶琴、吴某某的上诉主张，认为原审判决正确，请求予以维持。本院经审理查明，原审认定事实无误，本院依法予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。本案中，上诉人提出上诉的主要理由在于：1、被上诉人是在患者尚不能自主呼吸的情况下尝试呼吸机脱机，最终结果表明呼吸机脱机过早，导致患者缺氧、病情加重；2、患者在呼吸机脱机当天下午出现病情突变，但被上诉人未尽到应尽的注意义务和规范诊疗义务，未就患者是否再次发生脑出血情况作相应检查及治疗，存在过错。对此，本院分述如下：关于呼吸机脱机的问题，区、市两级医学会均认为被上诉人尝试呼吸机脱机有指证，符合诊疗规范，上诉人仅仅以脱机后的最终不良后果来倒推被上诉人尝试脱机不当，理由有欠充分，本院难以采信。关于呼吸机脱机当天下午出现病变后的检查和诊疗问题，市医学会也已明确被上诉人予以了积极、规范抢救，患者死亡原因系左顶枕、脑干广泛出血（自身疾病）所致，故上诉人该节理由本院亦难采信。需要指出的是，本院深信治病救人是医疗机构的天职，也是医生的良知所在，但最终后果不尽人意不能直接等同于医疗机构和医生的过错和失职，作为法院，则仍应在鉴定机构出具专业鉴定意见的基础上作综合审查并作出裁判。综上所述，上诉人的境遇和心情，本院予以充分理解，但其上诉请求，毕竟缺乏充分的事实和法律依据，本院碍难支持。原审判决并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币11,440元，由上诉人蔡叶琴、吴某某负担，本院准予免交。本判决为终审判决。
审 判 长 毛海波
审 判 员 洪可喜
代理审判员 胡起达
二〇一六年三月二十二日
书 记 员 程剑峰
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；......