广东省梅州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）梅中法民三终字第9号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司梅州分公司。住所地：梅州市梅江区江南路***号。
负责人：沈逢伟，该公司总经理。
委托代理人：巫宇辉，广东盛世律师事务所律师。
委托代理人：李润芬，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：何增杰，男，汉族，1972年7月17日出生，住址：广东省蕉岭县蕉城镇西街四巷**号。
被上诉人（原审原告）：何春澄，男，汉族，2002年3月30日出生，住址：广东省蕉岭县蕉城镇西街四巷**号。
被上诉人（原审原告）：王进泉，男，汉族，1939年3月6日出生，住址：广东省蕉岭县蕉城镇西街四巷**号。
以上三被上诉人的委托代理人：黄宝浩，广东仁言律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：刘汉珍，女，汉族，1941年6月6日出生，住址：广东省蕉岭县蕉城镇西街四巷**号。
上诉人中国人寿保险股份有限公司梅州分公司（下称人寿保险梅州分公司）因人身保险合同纠纷一案，不服梅州市梅江区人民法院（2013）梅江法民三初字第429号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司梅州分公司的委托代理人巫宇辉律师、李润芬，被上诉人刘汉珍，被上诉人何增杰、何春澄、王进泉的委托代理人黄宝浩律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
本院查明：2012年12月28日，投保人蕉岭县妇幼保健院为其职工在人寿保险梅州分公司的下属机构蕉岭县支公司购买了国寿综合意外伤害保险，总保额2940000元（意外伤害责任，2450000元；意外医疗责任，总保额490000元），保险期间为2013年1月5日至2014年1月4日零时止。投保人按约缴交了保险费，人寿保险梅州分公司亦出具保险单给投保人收执，保险清单注明：被保险人为王宝等共49人。被保险人王宝未指定保险金的受益人。《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条第一款约定：“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，本公司按本合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付残疾保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。……”和第十二条释义：“意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观时间直接致使身体受到伤害。”投保人蕉岭县妇幼保健院按约向人寿保险梅州分公司交纳了4900元保险费，人寿保险梅州分公司向蕉岭县妇幼保健院出具了保险合同号为2013-440807-715-70000001-4的《保险单》。
2013年2月20日上午9时15分左右，在蕉岭县妇幼保健院婚检室正常工作的被保险人王宝上洗手间，5分钟后，其同事听见从洗手间传来微弱的拍门声，后经其同事开门查看，发现王宝坐在地上，但神智尚清醒。后因出现呕吐症状，9时40分左右王宝遂被送到蕉岭县中医院进一步做CT检查，途中王宝自述感觉寒冷，到达蕉岭县中医院急诊科门口时王宝突然双手抽搐，称头很痛，继而不省人事。蕉岭县中医院随即对其进行抢救，并发现王宝头部枕后区有一5㎝×5.5㎝大小的肿块，该院初步诊断为急性脑出血。因病情严重，事发当日11时30分左右王宝又被送往梅州市人民医院进行手术救治，2013年3月18日8时30分，王宝因突发心脏骤停，经抢救无效身亡。2013年3月18日，梅州市人民医院出具的《死亡记录》诊断被保险人王宝患有“脑疝、肺部感染、尿路感染、高血压病Ⅰ级、脓毒血症、右侧大脑中动脉瘤”等疾病；该院出具的《死亡记录》和《居民死亡医学证明书》载明死亡原因是脓毒症、右侧大脑中动脉瘤并破裂出血。
2013年3月5日，蕉岭县人力资源和社会保障局到被保险人王宝单位向当时在场人蕉岭县妇幼保健院职工林展琼、丘李生、涂彩环、林紫彤、丘苑清以及蕉岭县中医院参与抢救医生彭紫城等调查核实王宝受伤的事故经过，并于2013年4月16日作出蕉人社工认字（2013）8号《工亡认定书》，认定王宝因工作原因头部枕后区受到事故伤害，符合《广东省工伤保险条例》的规定，属于工伤认定范围，予以认定王宝为工亡。2013年6月24日，被保险人王宝的配偶何增杰向人寿保险梅州分公司报险。双方协商未果，2013年6月24日，人寿保险梅州分公司向何增杰出具了《拒付保险金通知书》载明：对本次事故我公司不承担保险责任，根据保险合同约定，该合同效力终止，我公司将不退还保费。
另查明，王宝的法定继承人为其父亲王进泉、母亲刘汉珍、配偶何增杰、儿子何春澄。
2013年9月2日，何增杰、何春澄、王进泉、刘汉珍向原审法院提起诉讼认为，原告何增杰、何春澄、王进泉、刘汉珍系涉案被保险人王宝的法定继承人。2013年1月王宝通过单位向被告的蕉岭支公司购买了《国寿综合意外伤害保险》。在保险期间内，王宝因上班时在厕所滑倒后眩晕，其后经诊断为因滑倒致头部后枕位受到撞击，并引发大脑中动脉瘤破裂出血，最终经抢救无效死亡，属保险合同约定的保险责任范围。何增杰前往被告的蕉岭支公司申请理赔遭拒。遂请求法院判令：1、被告向原告支付王宝人身意外伤害保险金共计人民币50000元，并从2013年6月24日起以中国人民银行同期贷款利率支付利息，暂计算至2013年8月27日为526.03元，最终计至实际支付之日止。2、本案诉讼费由被告承担。
案经原审法院审理认为：投保人与被告双方签订的团体人身意外伤害保险合同，系双方真实意思表示，未违反法律强制性规定，是合法有效的，双方都要依法履行。由于争讼的保险合同的被保险人王宝未指定受益人，原告何增杰、何春澄、王进泉、刘汉珍作为王宝的法定继承人，有权向被告主张权利。双方对于被保险人王宝摔倒在地的事实无异议，本院予以确认。本案争议焦点：王宝的“摔倒”是否属于保险事故，被告是否应承担保险责任。
第一、原、被告诉争的保险合同为意外伤害保险合同，保险公司承担保险责任的前提是被保险人遭受意外伤害事故并以该伤害为直接的、客观的原因而引起身故。双方诉争的保险合同虽然是格式合同，但合同中对“意外伤害”的定义已作出了释义，文义不存在理解歧义。第二、本案为意外伤害保险合同。因此，原告对被保险人因意外伤害事故负有初步的、合符常识的，王宝存在意外伤害可能负有举证的责任。依原告提交的蕉岭县人力和社会保障局出具的工亡认定书中描述王宝工亡的过程、庭审中的陈述显示王宝在其身体“不适”的时间段前后有存在“外来的”因素可能（也即滑到或摔倒的可能）导致王宝有伤害的情形。因此，不排除有外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件所致王宝出现意外伤害，根据本次王宝的意外伤害保险事故发生的最为接近的原因是摔倒，摔倒对于王宝来说是属于意外伤害。被告认为王宝的死亡原因是基于王宝自身疾病导致眩晕后滑到而最后诱发王宝死亡，因被告未提供足以证明其辩称的依据，故本院不予支持。被告提出投保人蕉岭县妇幼保健院在投保时未提出王宝具有高血压的疾病，其保险事故依据《保险法》第十六条规定的，投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。被告未提供证据证明王宝在投保人蕉岭县妇幼保健院投保时，未告知被告王宝具有高血压的证据，故对于被告的该辩称，本院不予采纳。因被告未能提供证据证明被保险人王宝的死亡不属于意外伤害保险的责任范围，对此，被告应承担保险责任。现原告提出被告支付王宝人身意外伤害保险金共计人民币50000元，符合投保人与被告签订的意外伤害保险合同的约定，本院予以支持，原告主张从2013年6月24日起以中国人民银行同期贷款利率支付利息，暂计算至2013年8月27日为526.03元，最终计至实际支付之日止的利息，缺乏事实和法律的依据，本院不予支持。综上，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告人寿保险梅州分公司应在本判决生效之日起10日内，支付保险金人民币50000元给原告何增杰、何春澄、王进泉、刘汉珍。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1063元，按规定减半收取532元，由被告负担。
上诉人人寿保险梅州分公司不服原审判决，向本院提起上诉认为：一是被保险人王宝因病死亡不属于保险责任范围。根据梅州市人民医院出具的《死亡记录》和《居民死亡医学证明书》记载，被保险人王宝患有多种致命的疾病。从诊疗过程看，医院对王宝的诊疗、用药、手术等过程均是对王宝的自身疾病进行治疗。而不是对王宝的外伤进行诊疗。事实上，王宝因头晕摔倒并未造成其身体任何部位受伤，根本不存在因伤死亡的事实。从王宝死亡的因果关系看，根据医院住院志记载，被保险人王宝是因为上厕所出险不省人事，跌倒在地，而不是被上诉人所称在上班时，在厕所滑到后眩晕，根据被保险人的身体状况和社会公众的基本常识可以推断，被保险人王宝是因在上厕所大小便时因用力而造成脑动脉瘤破裂出血造成头晕后跌倒（因王宝患有极危高血压和大脑动脉瘤），而不是因跌倒而头晕，故王宝晕倒并最终导致死亡的原因是其自身所患致命疾病而非上厕所时跌倒。因此，原审判决将被保险人王宝因病死亡错误认定为因摔倒死亡。二是投保人和被保险人均未依法履行如实告知义务，上诉人依法不需承担给付保险金的责任。根据本案事实，被保险人王宝患有高血压、脓毒血症、大脑中动脉瘤等致命疾病，被保险人作为一名高学历的医疗工作者，明知自身患有重大疾病随时都有生命危险，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费，但在投保时，投保人和被保险人均隐瞒了被保险人患有相关重大疾病的事实，因此，根据保险法第16条规定，上诉人作为保险人有权解除合同，且不承担赔偿或者给付保险金的责任。综上，原审判决认定事实不清，请求二审法院依法撤销原审判决，驳回被上诉人的诉讼请求，诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人刘汉珍、何增杰、何春澄、王进泉未作书面答辩，本院开庭时其代理人口头答辩认为原审判决认定事实清楚，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院认为：本案属人身保险合同纠纷。双方签订的国寿综合意外伤害保险合同，是双方当事人意思表示真实，内容亦没有违反国家法律、行政法规禁止性规定，应确认为合法有效。综合诉辩双方的意见，本案主要争议焦点是：一是王宝死亡是否属保险责任范围；二是保险公司拒赔是否有理。
关于王宝死亡是否属保险责任范围。根据蕉岭县人力资源和社会保障局作出的蕉人社工认字（2013）8号《工亡认定书》和梅州市人民医院出具的《死亡记录》和《居民死亡医学证明书》可以推定，被保险人王宝是因上厕所摔倒导致头部后枕位受伤，并引发大脑中动脉瘤破裂出血，最终经抢救无效死亡。换言之，王宝虽生前患有多种疾病，但如果非因意外摔倒这一客观事件，王宝患有的疾病也不足以导致其在保险期间内死亡，也就是说被保险人王宝因外来的、突发的、非本意的意外摔倒是导致其死亡的最直接诱因。因此，王宝死亡符合双方签订的《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条第一款的约定情形，属于保险合同约定的保险责任范围。
关于保险公司拒赔是否有理。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”。本案中，上诉人在知道合同解除事由之日起30日内未依法行使合同解除权，直接以投保人蕉岭县妇幼保健院投保时故意隐瞒王宝患有多种疾病的事实，违反保险法第十六条第五款规定告知义务为由拒绝赔偿，于法无据，本院不予支持。被保险人王宝在保险期间内因意外摔倒而导致大脑动脉瘤破裂最后导致死亡，属于保险合同中约定的承保范围，上诉人理应依照合同约定向被上诉人赔付保险金。故上诉人提出投保人故意隐瞒王宝患有多种疾病，上诉人不承担保险责任的上诉理由不足，缺乏事实和法律依据，依法不予支持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，处理正确，依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1063元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司梅州分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 叶自辉
审判员 梁凯明
审判员 孔宁清
二〇一四年三月三十一日
书记员 钟仪敏