广东省深圳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤03民终9842号
上诉人（原审原告）：陈玉青，女，汉族，1966年8月10日出生，住广东省陆丰市。
上诉人（原审原告）：孙海鹏，男，汉族，1990年2月6日出生，住广东省陆丰市。
上诉人（原审原告）：孙海霞，女，汉族，1991年9月27日出生，住广东省陆丰市。
上诉人（原审原告）：孙海娟，女，汉族，1994年7月16日出生，住广东省陆丰市。
四上诉人共同委托代理人：张晓东，广东鹏正律师事务所律师。
四上诉人共同委托代理人：章正华，广东鹏正律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：深圳市人民医院，住所地：广东省深圳市罗湖区东门北路1017号大院，组织机构代码：455755442。
法定代表人：邱晨，院长。
委托代理人：苏旺东，男，汉族，1966年9月16日出生，身份证住址：广东省深圳市罗湖区，该公司职工。
委托代理人：罗伟坚，男，汉族，1981年5月20日出生，身份证住址：广东省深圳市罗湖区，该公司职工。
上诉人陈玉青、孙海鹏、孙海霞、孙海娟与被上诉人深圳市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服深圳市罗湖区人民法院（2015）深罗法民一初字第2206号民事判决，提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，本�现已审理终结。
上诉人陈玉青、孙海鹏、孙海霞、孙海娟上诉请求：一、撤销原判，重新判决；二、由人民医院承担本案全部诉讼费用。本案审理中，上诉人明确其上诉请求第一项为撤销原判，支持上诉人的一审诉讼请求。事实与理由：一、一审认定“患者在喂食后数小时后出现病情变化系因患者病情本身所导致”是错误的。（一）人民医院对患者死亡原因的确认构成诉讼中的自认，一审予以否认是违法的。一审“本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，双方确认被告在对患者孙某接诊、收治入院及（右桥小脑角膜瘤占位切除术）手术过程无过错，患者孙某死亡原因系因喂食后误吸所致重症肺炎感染。……”人民医院不仅在上诉人提交的《死亡小结》（第2页）、《病程记录》（第35页）赫然记载患者由于误吸而导致肺部感染、胸腔积液、重症肺炎、多脏器�能衰竭的整个过程。而且，在庭审过程中承认患者孙某死亡原因系因喂食后误吸所致重症肺炎感染。这就构成诉讼上的自认。由此产生两个法律后果：(1)约束当事人的效力。当事人一方对对方当事人提出的事实的承认的。对方当事人就承认的事实不再负举证责任，作出自认的当事人也不得在诉讼中提出与自认事实相矛盾的主张，双方当事人也无须对自认的事实进行质证和辩论。(2)约束法院的效力。当事人的自认可以成为法院确认案件事实的依据，所以正常程序上涉及自认部分的调查和辩论不再进行。一审对这一简单的法律后果视而不见，反而，以”患者孙某在术后康复治疗期间，其家属聘请的陪护人员给予胃管注入流质的喂食过程中并未出现异常情况，事后的检查也确认患者胃管未存在移位的情况”为由来否定双方对患者死亡原因的确认，显而易见：这是违法的�定。况且，纵观双方提交的证据，并没有事后胃管未移位的检查证据。因此，一审法院应当以人民医院的自认作为确认案件事实的依据。（二）患者入院检查显示肺部及吞咽能力正常，一审认定患者死亡是本身病情所致没有事实依据。我方提交的证据2（被告认可）证明死者入院时肺部正常，被告提交的《护理记录单首页》（第135页）证明死者入院时吞咽能力正常，无吞咽困难现象，进一步印证了被告对死者原因的陈述。《护理记录单首页》（第135页）记载死者吞咽能力正常，无吞咽困难现象。这就证明患者的肺部感染不可能是本身的病情所致。二、司法鉴定的目的是确认死者死亡原因，一审以无鉴定结论就对患者死亡原因及责任无法查清为由驳回起诉是完全错误的。由于人民医院自认患者死亡原因是胃管误吸导致肺部感染死亡，因此无需司法鉴定也可以证明患者�亡原因是胃管误吸导致肺部感染死亡。况且，司法鉴定无法进行的原因不只是上诉人的责任，人民医院也有责任，《退卷函》所示：“由于送检材料所限，且未见孙某的尸体解剖报告，……，决定不予受理，故退卷。”导致退卷的第一个原因是送检材料所限，显然是深圳市人民医院导致。第二个原因是没有尸体解剖报告，该责任应该由人民医院承担，理由如下：一是人民医院没有告知死者家属有选择尸检的权利。人民医院提供的证据《尸体解剖意见书》（第63页）所示，家属签字处为空白，时间是2015年2月5日。二是人民医院辩称：上诉人之一孙海娟在2015年2月9日所写叁万元借条上有“放弃尸检”字样，我方认为孙海娟虽为家属之一，但孙海娟签署该份借条时没有征得其他三位上诉人的同意，其他三位上诉人也不在场，并且从被收入提供的证据《授权委托书》（第10�）、《病人授权同意书》（第41页）上面来看孙海娟不是签字的被授权人，人民医院明知这一事实而选择远在外地读书赶回奔丧、毫不知情的小女儿签字，并且以给付叁万元作为签字的条件，显然该份借条中所签放弃尸检的决定是无效的。且人民医院在其妻子健在的情况下，不让其配偶签名，反而让不知情的小女儿签名，本身也说明人民医院在有意规避责任。由此可见，一审无视人民医院自认的事实与人民医院造成无法司法鉴定的责任，错误地驳回了上诉人具有充分事实理由的诉求。三、上诉人已经证明人民医院违反医疗护理常规导致胃管在移位的情况下给患者喂食，一审认定人民医院护理过错不存在医疗规范的行为，是对事实的歪曲。根据护理常规，鼻饲胃管的安插与检查、鼻饲食物的操作必须由人民医院护士按操作常规来进行，不得由护工或家属代替完成。人�医院在护理患者过程中，指示患者家属聘请在医院待命的护工，在没有检查安置胃管位置是否正常的情况下，将鼻饲患者的护理工作交由护工来完成，导致患者误吸，因误吸导致肺部感染加重死亡。如果胃管未移位，又怎么会发生病历中确诊的因喂食后反流至误食，导致急性呼吸衰竭的诊断呢？为此，我方将钊备床护理实训指导》-书第十二节的鼻饲法复印附后提供给一审法庭，该鼻饲法详细地介绍了护士在鼻饲病人前后的规范操作，以证实鼻饲患者应当由护士进行、鼻饲患者前应当检查胃管是否正常。四、人民医院并未尽到注意和告知义务，一审认定“对此可能出现的情况在手术前以《神经外科手术知情同意书》的形式告知患者家属，也尽到了注意和告知义务。”是错误的。证据显示死亡原因是喂食后误吸所致重症肺炎，此种危险在《神经外科手术知情同意书》中并没有列名。
被上诉人人民医院针对上诉人的上诉答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律准确，请求二审法院驳回上诉人的上诉。
上诉人陈玉青、孙海鹏、孙海霞、孙海娟向一审法院提出诉讼请求：人民医院赔偿损失1131540.09元。。
一审法院查明事实：一、2015年1月23日，患者孙某因“右耳听力下降4年余”前往人民医院处就诊，人民医院经检查将患者孙某收治入该院神经外科。2015年1月28日在全麻下行“右桥小脑角膜瘤占位切除术”，手术取得成功，双方当事人均确认人民医院在对患者接诊、收治入院及手术过程无过错。二、2015年1月27日患者孙某出具授权委托书授权其子女孙海鹏、孙海霞代理签署其本人在住院期间所有有关的知情同意书（包括但是不限于是否手术，改变手术方案，取消手术等）。在此后的手术治疗及抢救过程中�有关的知情同意书等文件均由孙海鹏、孙海霞签署。经查，患者孙某所患疾病为右桥小脑听神经瘤，在术前检查时已有咽反射消失的临床表现。手术前人民医院以《神经外科手术知情同意书》的形式告知患方“因病变累及重要的神经、血管而出现术后长期昏迷（植物人）、面听神经损伤，吞咽困难、呛咳、呼吸困难，行走不稳，内环境紊乱、脑积水等危及生命等”。该《知情同意书》由患者授权人签署。三、术后人民医院将患者孙某转入神经外科监护病房继续治疗，2015年1月29日人民医院护士遵医嘱对患者留置了胃管。2015年2月2日经复查未见异常后人民医院按常规将患者由神经外科监护病房转入普通病房继续治疗。同日15点多，原告聘请的护工给患者通过胃管注入流质喂食，喂食过程中未出现任何异常情况。晚上18:40分左右患者出现呕吐呛咳、嘴唇发绀、呼吸急促、�率增快等症状，人民医院立刻对患者进行了检查，认为患者是因喂食后反流至误食，导致急性呼吸衰竭，随即采取了包括清除口鼻腔内呕吐物，头侧偏，加强拍背，吸痰护理，并放置口咽通气道，予以改用面罩吸氧紧急处置措施，经过紧急处理后患者心率增快仍明显，呼吸扔促，血氧饱和度仍波动于80-85%，立即将患者孙某转ICU监护治疗。2015年2月5日患者孙某出现呼吸停止，经抢救无效宣告临床死亡。死亡原因：重症肺炎、多脏器功能障碍、胸腔积液、败血症导致多脏器功能衰竭。经查，患者从病情变化转至ICU病区护理记录中均提示胃管未存在移位等情况。四、陈玉青为患者孙某的妻子，其他三原告均为患者孙某的子女。患者死亡后，原告未申请进行尸体解剖。2015年2月9日孙海娟向人民医院借款30000元以支付孙某的丧葬费用，同时声明放弃尸检。经查孙海娟出生�1994年7月16日，在签署上述文件时已年满18岁。五、在本案审理过程中，原告向一审法院申请医疗损害鉴定，一审法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就人民医院对患者孙某的医疗、护理行为进行医疗损害责任鉴定。鉴定中心经审核后回复称“由于送鉴材料所限，且未见患者孙某的尸体解剖报告，根据《司法鉴定程序通则》第十六条第（二）款之规定，决定不予受理”。六、孙某在人民医院处住院治疗13天，合计支出住院费用人民币85966.09元。
一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。双方确认人民医院在对患者孙某接诊、收治入院及手术过程无过错，患者孙某死亡原因系因喂食后误吸所致重症肺部感染。患者孙某在术后康复治疗期间，其家属聘请的陪护人员给予胃管注入流质的喂食过程中并未出现异常情况，事后的检查也确认患者胃管未�在移位的情况。因此，患者在喂食数小时后出现病情变化系因为患者病情本所导致，对此可能出现的情况人民医院已在手术前以《神经外科手术知情同意书》的形式告知患者家属，也尽到了注意和告知的义务。且在患者出现病情变化后，人民医院立刻采取了必要的抢救措施，尽到了应尽的医疗责任，因此人民医院在对患者的医疗接诊及手术、术后护理等过程中不存在违反医疗规范的行为。原告主张人民医院在对患者的术后护理过程中存在着过错是导致患者死亡的原因，但由于原告在患者死亡后放弃了尸检导致对可能存在的医疗损害责任鉴定无法进行，且原告又未能提供其他的证据对其主张予以证明，因此一审法院对原告的诉请不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，一审判决：驳回陈玉青、孙海鹏、孙海霞、孙海娟的诉讼请求。一审案件受理费3079元，由陈玉青、孙海鹏、孙海霞、孙海娟负担。
经审理查明，2015年1月27日，孙某签署《授权委托书》，内容为：“深圳市人民医院：经过仔细考虑和权衡，我本人授权孙海鹏、孙海霞（与本人关系：父女）代理签署我在住院期间所有有关的知情同意书（包括但是不限于是否手术，改变手术方案，取消手术等），并郑重声明：被授权人会如实告知我有关情况并完全能够表达我本人在贵院期间的全部意愿。我本人和被授权人已充分理解这一授权的意义，我完全信任被授权人能够为我作出最合适的选择，并和我共同承担全部风险，由此产生的一切后果由我本人负责”。
一审查明的其他事实无误，本院予以确认。
本院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷，当事人对自己主张的事实，有责任提供证据证实。不�提供证据的，应当自行承担不利后果。
本案死者孙某在2015年1月23日入院治疗，1月28日在全麻下行“右桥小脑角膜瘤占位切除术”，术后初期效果良好。根据双方当事人的陈述，人民医院在对患者接诊、收治入院及手术过程并无过错。根据手术前由孙海霞签名的《神经外科手术知情同意书》第二条术后可能出现的并发症：……（2）“因病变累及重要的神经、血管而出现术后长期昏迷（植物人）、面听神经损伤，吞咽困难、呛咳、呼吸困难，行走不稳，内环境紊乱、脑积水等危及生命等”，人民医院已经在术前明确告知上诉人孙某可能存在手术后“吞咽困难、呛咳”的情形，故对上诉人在上诉状中称“死亡原因是喂食后误吸所致重症肺炎，此种危险在《神经外科手术知情同意书》中没有列明”的主张，本院不予采信。即使2015年1月23日的《护理记录首页》中�示“吞咽困难：无，吞咽能力：正常”，该记录只是对孙某术前状况的记载，并非对其手术后吞咽状况的记录。对孙某术后发生“吞咽困难”的可能性，《神经外科手术知情同意书》已经明确告知。
根据孙某《死亡小结》中记录的死亡原因：“多脏器功能衰竭”。死亡诊断：“1、右侧CPA区听神经瘤；2、重症肺炎、多脏器功能障碍（休克、ADRS、高乳酸血症、急性肾损伤）；3、心脏骤听、心肺复苏术后；4、败血症；5、左侧软组织挫伤”。故上诉人称人民医院自认患者死亡原因是“胃管”误吸导致肺部感染死亡，无事实依据，本院不予采信。
根据孙某签署的《授权委托书》的内容，其仅就在人民医院手术治疗期间关于决定是否手术、确定手术方案等事项委托孙海鹏、孙海霞代为签署，授权范围并不包括其死亡后相关的权利义务处理。且孙某死后，其不再是民事权利主体，并不存在其委托他人处理相关民事权利义务的问题。2015年2月5日孙某死亡后，2月9日其女儿孙海娟向人民医院出具《借条》，声称“……由于家庭经济困难无法承担父亲的丧葬费用，现向深圳市人民医院借款人民币30000元用于办理父亲的身后事……”；并在《借条》中注明“放弃尸检”。孙海娟作为神智正常，具备完全民事行为能力和一定社会经验的成年人，完全应当预见其注明“放弃尸检”可能导致的后果。但其作为孙某的女儿（亦是本案上诉人之一），向人民医院出具该《借条》、声明放弃尸检，结合其在取款当日孙某即被火化的事实，应当认为孙海娟在《借条》上签名备注的行为，系代表本案全体上诉人的意思表示，该行为的后果对全体上诉人均有效。对未尸检而导致可能存在的医疗损害责任鉴定无法进行的后果，应当由上诉人自行承担。关于上诉人声称的“鼻饲胃管的安插与检查、鼻饲食物的操作必须由护士按操作常规来进行”的主张，因其不能提供关于该行为必须由护士进行的强制性规定，其提供的《临床护理实训指导》只是理论性指引，并非强制性规定，故本院对上诉人的该主张亦不予采信。
综上，上诉人陈玉青、孙海鹏、孙海霞、孙海娟的上诉请求，无事实和法律依据，本院不予采信。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6158元，由上诉人陈玉青、孙海鹏、孙海霞、孙海娟负担。
本判决为终审判决。
审判长 王 雅 媛
审判员 付 璐 奇
审判员 李 卫 峰
二〇一六年十月二十四日
书记员 涂玮（兼）