盘锦市兴隆台区人民法院民 事 判 决 书（2018）辽1103民初500号原告：宋国丰，男，1984年8月13日生，汉族，黑龙江人，住辽宁省盘山县。委托诉讼代理人：杨玉华，盘锦辅仁法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司盘锦分公司，住所地盘锦市兴隆台区。负责人：范永辉，该公司总经理。委托诉讼代理人：李思浓，辽宁同泽律师事务所律师。原告宋国丰诉被告中国人寿保险股份有限公司盘锦分公司保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人杨玉华、被告委托诉讼代理人李思浓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告伤残赔偿金98628元、医疗费32477元、其他主张18000元（包括误工费37360元，护理费2880元，伙食补助费950元，交通费300元，鉴定费1000元），合计149105元。二、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2017年5月6日乘坐赵永哲驾驶比亚迪牌微型轿车与蒋光耀驾驶重型普通轿车发生交通事故，经交警认定原告无责。事发后原告受伤住院19天，发生了住院医疗费、护理费、伙食补助费等费用。原告于2017年12月20日经盘锦市中心医院法医司法鉴定所鉴定两处十级伤残，原告要求被告赔偿伤残金。原告单位盘锦意丰肉联加工厂在被告处为原告交纳意外伤害险，被告应履行合同义务，对原告的损失进行赔偿。被告辩称，首先，发生事故后，被保险人应凭保险单、伤残鉴定报告、医疗费用原始结算凭证等材料向被告申请给付保险金，经公司核算后在保险责任范围内予以赔偿。本案原告未向被告申请理赔，保险公司也没有拒绝赔偿，没有发生违反合同约定的行为，也不应由法院来代替保险公司完成保险理赔金的核算。其次，原告诉请意外伤害保险金需有按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作出的鉴定报告作为给付依据，护理费、误工费等费用超出保险责任范围不予赔付，意外医疗保险金已通过其他方式得到赔偿，不应重复给付。即使赔偿保险金，也应根据保险合同条款，在保险责任范围内予以给付。对于意外伤残保险金部分，应根据保险合同中保险责任约定，参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按保险合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，将该伤残等级在原基础上晋升一级，并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。即原告应先按人身保险伤残评定标准进行伤残等级鉴定，得出结论后，再向公司申请理赔。即使鉴定两处伤残，也只按其中一处的伤残等级给付保险金。对于意外医疗保险金部分，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。本案中原告所发生的意外为交通事故，原告经交警认定无责任，如已从肇事方得到了全部医疗费用赔偿，不应得到重复给付。若尚有未得到赔偿的部分，也应在扣除免赔额100元后，按80%的给付比例进行赔付。至于护理费、误工费等费用，不属于保险责任约定范围，故也不应得到支持。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提供道路交通事故认定书、医疗费收据、住院病历、费用清单、司法鉴定意见书、保险合同，证明原告发生的交通事故及产生的费用数额、原告的伤残等级、原告在被告处的投保情况。被告对以上证据的真实性、合法性均无异议，但认为被告应按照合同的约定予以赔偿，不应按侵权赔偿标准赔偿。以上证据的来源、形式符合法律规定，本院予以确认；原告提供证人王金龙的证言，证明其误工日期与工资标准，被告对此不予认可。本院认为，该证人证言证明的问题与本案保险合同纠纷无关联性，对该证人证言本院不予采信；被告提供团体保险投保单、投保声明书、保险合同条款，证明原告在被告公司投保的险种及保险责任。原告对投保声明书不予认可，认为是被告单方制作，是不公平的。原告未能提供证据支持其主张，本院对被告的该组证据予以采信。本院经审理认定事实如下：2017年5月6日23时30分，赵永哲醉酒后超速无证驾驶比亚迪牌微型轿车，沿库二线由南向北行驶至267km+976m处时，驶入对向车道，与蒋光耀驾驶的欧曼牌重型自卸货车相撞，造成比亚迪轿车乘员伊宝石当场死亡、宋国丰受伤、赵永哲受伤，两车受损。该起事故经盘山县公安局交通管理大队盘山公交认字[2017]第00102号道路交通事故认定书认定，赵永哲承担本起事故的主要责任，蒋光耀承担本起事故的次要责任，宋国丰、伊宝石无责任。原告宋国丰受伤后，于2017年5月7日1时入住盘锦市中心医院治疗，2017年5月26日出院，共住院19天，医疗费用29452.14元。2017年7月27日和2017年12月12日产生门诊费用1675元。2017年11月30日经盘山县公安局交通管理大队委托，盘锦市中心医院法医司法鉴定所对宋国丰的伤残等级进行了鉴定，结论为：头面部损伤十级，脊柱损伤十级。2017年2月28日，盘锦意丰肉联加工（集团）有限公司为包括原告在内的288名员工（作为被保险人）在被告处投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。投保单中约定：国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）保额320000元/人；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保额70000元/人，免赔额为100元，给付比例为80%；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，每人日补助100元。该保险合同生效日期为2017年2月28日，保险期限为一年。《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》保险责任中约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》保险责任中约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。同时该保险条款第八条第一款第3项约定，申请给付保险金时应提供医疗机构的医疗费用原始结算凭证。《国寿附加绿洲意外住院定额给付医疗保险》保险责任中约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。本院认为，盘锦意丰肉联加工（集团）有限公司与被告之间签订的保险合同是依法订立的有效合同，双方应当按照约定全面履行自己的义务。原告作为被保险人，在保险期间内发生意外交通事故，被告应按照合同约定承担赔偿责任。原告经鉴定为两处十级伤残，按《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》的条款约定，被告应按九级伤残等级所对应的保险金给付比例20%给付伤残保险金，即320000元×20%=64000元。原告主张医疗费用32477元，但住院医疗费29452.14元中的自负费用2828.23元（自费药1809.45元+乙类药20375.66元×5%）以及门诊费，不符合当地社会基本医疗保险支付范围，依据《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》条款约定应予扣除，即符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用为26623.91元，扣除免赔额100元后，应给付保险金额为21219.13元（26523.91×80%）。原告住院19天，根据投保单和《国寿附加绿洲意外住院定额给付医疗保险》条款约定，被告应给付原告日补助100元，共计1900元（100元/天×19天）。原告的其他诉请均不在保险合同约定的保险责任范围内，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十一条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下:一、被告中国人寿保险股份有限公司盘锦分公司于本判决生效后十日内一次性给付原告宋国丰保险赔偿金87119.13元（64000元+21219.13元+1900元）；二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元；由原告承担161.5元，由被告承担988.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省盘锦市中级人民法院。审判员  刘伟诚二〇一八年五月八日书记员  赵 帅