南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鼓民初字第5531号
原告陆凤明，男，汉族，1965年12月25日生。
原告陆凤齐，男，汉族，1971年12月14日生。
原告陆凤生，男，汉族，1977年6月19日生。
以上两原告委托代理人陆凤明，男，汉族，1965年12月25日生。
被告江苏省人民医院，住所地江苏省南京市广州路***号。
法定代表人王虹，职务院长。
委托代理人陈浪，江苏省人民医院医务处工作人员。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
原告陆应权诉被告江苏省人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员胡斌适用简易程序，于2013年10月9日公开开庭进行了审理。原告陆应权的委托代理人陆凤明、被告江苏省人民医院的委托代理人张伟，到庭参加诉讼。原告陆应权于2013年12月15日去世，本院依法通知其近亲属陆凤明、陆凤齐、陆凤生作为本案原告参加诉讼。后因案情复杂，依法组成合议庭，于2015年2月10日公开开庭进行了审理。原告方陆凤明、被告江苏省人民医院的委托代理人陈浪、张伟，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陆凤明、陆凤齐、陆凤生诉称：患者陆应权系陆凤明、陆凤齐、陆凤生的父亲。患者腹主动脉夹层瘤腔内修复术后五月余。2012年12月12日，患者感左腿疼痛于被告处急诊，CT示：左侧支架分支闭塞，形成血栓，排除手术禁忌。当日在全麻下行“下肢动脉造影+切开取栓+球囊扩张支架植入术+骨筋膜室切开减压术”。术后无尿，转入普外科ICU治疗。2012年12月13日9时26分下达病危通知书。入院记录大小便正常。血清检验报告肌酐、血蛋白等指标正常。CT：造影支架在位、双肾动脉正常。13日手术记录没有大量出血现象。2012年12月13日至17日，行输血、人血白蛋白、血透等治疗。18日转入普通病房，患者腹部非常膨胀，疼的死去活来，医生也束手无策。当天傍晚患者解下大量黑红色稀便。12月19日，患者转至上海长海医院治疗。该院CT示：腹主动脉球囊扩张支架植入术后，其前方及左肾周和左腰大肌区血肿形成，肠腔无明显扩张，内未见异常积气及积液征，胸腔有积液，两下肺膨胀不全。该院专家会诊后指出：患者肾周血肿，考虑外院行PSA致左肾损伤可能；患者切开取栓支架后，胸腔有积液，后腹膜血肿，肾周血肿，急性肾损伤3级，但除左肾破裂出血；患者2012年12月12日在外院行下肢动脉造影+切开取栓+球囊扩张支架植入术后，出现肌酐上升，无尿，13-17日行输血治疗，患者腹痛腹胀需排除肠道损伤。之后患者又在盐城市第一医院治疗，于3月28日出院。原告认为被告非法行医，指派无三级以上外周血管介入诊疗技术资格的人员，为患者实施高难度的三级以上外周血管诊疗手术，在手术中导丝穿透动脉瘤刺伤左肾，导致患者手术后出现肠道大出血、肾周血肿、后腹膜血肿、阴束血肿、低蛋白血症胸腔积液、两下肺膨胀不全而死亡，被告应承担赔偿责任。原告现起诉请求判令被告赔偿原告医疗费168507元、鉴定费5400元、交通费8600元、复印费2222元、死亡赔偿金67590元、精神损害抚慰金30000元、住院伙食补助费10800元（6个月，60元/天）、住宿费3600元、丧葬费32000元、陪护费28000元、律师咨询费1000元，合计357719元。
原告陆凤明、陆凤齐、陆凤生为支持其诉讼请求，向本院提交了病案资料、居民死亡医学证明书、户籍资料、医疗费票据、交通费票据、鉴定费票据、复印费票据。
被告江苏省人民医院辩称:患者陆应权急性肾功能不全是下肢缺血再灌注损伤的最常见的突发症，这与患者下肢缺血时间较长，再灌注后大量延性因子释放有关。术前已经预先告知，术前预防、术后处理及时。患者在我院出院时，当天体格检查，未见腰背部有淤血的表现，系后来在其他医院治疗时才发现的，被告认为是与转院过程路途较长、颠簸和搬运有关。患者下肢缺血时间较长，骨科主任考虑骨筋膜室综合症，予以切开减压，术后一直渗血较多，故予以输血。关于患者黑便，与被告实施的手术及本次住院无关，患者术前已经有严重的低血钾，三次住院期间的大便常规已显阴性，出院当天胃肠减压颜色也正常，上海长海医院的CT报告也证实肠管无明显扩张和积液，因此被告认为患者的腹胀及黑便与本身的低血钾症有关。我院杨宏宇、马昊分别为主任医师、副主任医师，均有开展三级以上外周血管介入诊疗技术资格。被告的诊疗行为与患者陆应权的死亡之间没有因果关系，请求驳回原告的诉讼请求。
被告江苏省人民医院为支持其辩称意见，向本院提供了病案资料、医疗器材使用资料、内部文件。
经审理查明，患者陆应权因“左下肢疼痛三天”于2012年12月12日零时35分住入江苏省人民医院血管外科。患者既往有冠心病、高血压、房颤病史，五月前曾因腹主动脉瘤行支架置入术。入院查体：双下肢无畸形，无明显肿胀，左侧腹股沟见长约5cm竖行切口疤痕，下肢趾端苍白，左侧小腿腘以下皮温凉，小腿肌群区压痛，右侧股动脉搏动好，左侧股动脉、腘动脉、足背胫后动脉搏动未及，左下肢端感觉减退，足趾活动差；B超示：左侧下肢动脉血栓，血栓近心段位于左侧髂总动脉，右侧下肢动脉硬化伴多发斑块形成；初步诊断：左下肢动脉血栓、腹主动脉瘤腔内修复术后、室性早搏、房颤、高血压。入院后予抗凝、活血等治疗，当日下午急诊在全麻下行“下肢动脉造影+切开取栓+球囊扩张支架植入术+骨筋膜室切开减压术”，术中失血400ml，术后外接VSD引流，转入ICU继予抗凝、扩血管治疗。12月13日患者左下肢切开减压处渗出大量血性液体，血色素进行性下降，拆除VSD后加压包扎处仍然渗血较多，且循环不稳，查体：腹部膨隆，肠鸣音未闻及，左下肢肿胀明显，左下肢足背动脉搏动未触及，右下肢足背动脉搏动较弱，予输血、补液等治疗，当晚急诊在全麻下行“左小腿清创术”，术后返ICU继续治疗。l2月14日晨查动脉血常规示血色素75g／l，患者呈无尿状态，肌酐、尿素氮进行性升高，予输血、床边CRRT等治疗。12月15日患者仍呈无尿状态，神志不清，循环不稳，腹胀明显，继予输血、床边CRRT等治疗。12月18日上午行SBT自主呼吸测试通过后予脱机拔管，转入普通病房继续治疗。当日下午患者诉腹痛、腹胀，急诊床边B超示：腹腔积液、肠管积气，请消化内科会诊，予胃肠减压、抑酸等治疗。12月19日晨患者家属要求转院，予以出院。当日患者转至第二军医大学附属长海医院。CT示：腹主动脉瘤支架置入术后，其前方及左肾周和左腰大肌区血肿形成，双肾皮质区少许钙化灶，胸腹腔少量积液；多科会诊后予门诊住院观察治疗。12月21日患者转入盐城市第一人民医院，入院诊断：急性肾衰竭，腹主动脉支架置入术后，肾周血肿，消化道出血。经治疗后病情好转，于2013年2月4日出院。3月3日患者因“咳嗽、咯痰三天”再次住入盐城市第一人民医院，入院诊断：肺部感染，腹主动脉支架置入术后，高血压3级（极高危），心功能不全，心功能IV级。入院后予抗感染、利尿、强心等治疗，患者病情好转，于3月28日出院。6月l3日患者因“发现肾功能不全三月，饮食减少一月余”住入射阳县人民医院，入院诊断：慢性肾功能衰竭（氮质血症期)，高血压病三级（极高危组)，腹主动脉瘤支架置入术后，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能III级，下肢静脉血栓。入院后予护肾、纠正贫血、调节免疫、强心、利尿、抗感染等治疗，患者病情好转，于7月3日出院。7月5日患者因“咳嗽气喘三天”再次住入射阳县人民医院，入院第一诊断：肺部感染，经抗感染、化痰、强心、利尿等治疗后病情好转，于8月2日出院。8月31日患者因“心慌胸闷气喘一小时”第三次住入射阳县人民医院，入院第一诊断：心房颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能IV级。入院后予稳定心率、抗凝降脂、活血通络、改善肾功能、强心、利尿、扩血管、抗感染、止咳化痰等治疗，患者病情好转，于9月30日出院。陆应权认为其损害后果与被告的诊疗行为之间有因果关系，遂于2013年9月向本院起诉。2013年12月15日陆应权死亡。本院遂通知陆应权之子陆凤明、陆凤齐、陆凤生参加诉讼。三人提供当地派出所出具的证明：陆应权之妻葛秀英已于1988年去世。
审理中，原告就被告的诊疗行为是否有过错，如有过错则与患者的死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小提起鉴定，并支出鉴定费用2200元。本院遂委托南京医学会进行此项鉴定工作。该委组织专家进行鉴定活动作出如下分析：患者既往因腹主动脉瘤行支架置入术，因“左下肢疼痛三天”于2012年12月12日入院，B超检查示：左侧下肢动脉血栓，血栓近心段位于左侧髂总动脉，右侧下肢动脉硬化伴多发斑块形成；临床诊断为“左下肢动脉血栓”明确，有手术指征，无禁忌证；医方急诊行“下肢动脉造影+切开取栓+球囊扩张支架植入术十骨筋膜室切开减压术”，手术方式符合常规，手术者系血管外科副主任医师，具备手术资质，手术操作未见违规之处。患者术前、术中常规抗凝治疗，术后发生腹膜后血肿、肾周血肿，考虑为手术并发症，术前医方履行了风险告知义务。患者术后出现急性肾功能损伤，与骨筋膜室综合征致小腿组织坏死后毒素吸收、术后失血及高血压、房颤等综合因素有关。患者出血、急性肾损伤经治疗后，血肿逐渐吸收，肾功能基本恢复。医方在患者术后失血性休克并有“腹部膨隆”症状时，鉴别诊断措施不够积极，未及时发现病因，在一定程度上延迟了腹膜后血肿的诊断时间，但未造成患者人身损害后果。患者高龄，自身基础疾病较多，术后1年死亡，死亡原因不明，无依据表明与医方的医疗行为有关。根据以上分析，该会作出鉴定意见：医方在医疗过程中有一定过错，但与患者损害后果无因果关系。
原告对此鉴定意见不服，提出由江苏省医学会重新鉴定，本院予以准许，原告支出鉴定费用3200元。本院委托江苏省医学会就此进行鉴定。该会做出如下分析：（一）鉴定的理论依据：1、人民卫生出版社第7版《外科学》第四十九章周围血管和淋巴管疾病动脉栓塞：(1)诊断：凡有心脏病史伴有心房纤维颤动或前述发病原因者，突然出现5P(疼痛、感觉异常、麻痹、无脉、苍白）征象，即可作出临床诊断；(2)治疗：非手术治疗，手术治疗（切开动脉直接取栓、利用Fogarty球囊导管取栓)。手术治疗的患者应严密观察肢体的血供情况，继续治疗相关的内科疾病。尤其应重视肌病肾病性代谢综合征的防治：高血钾、酸中毒、肌红蛋白尿以及少尿、无尿，是肾功能损害的表现，必须及时处理，否则将出现不可逆性肾功能损害。术后患肢出现肿胀，肌组织僵硬、疼痛，应及时作肌筋膜间隔切开术；2、江苏省手术分级目录(2010版）：经皮血管球管扩张术、下肢动脉取栓术、下肢动脉人工造血管架桥术，手术级别均为三级+；3、江苏省手术分级管理规范(2010版）：低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术；4、2013年4月17日江苏省卫生厅办公室发布的《关于公布首批综合介入等3项医疗技术临床应用能力审核结果的通知（苏卫办医[2013]36号>》文件，在此之前江苏省卫生厅没有关于介入医疗技术临床应用能力审核的准入。（二）关于诊疗过程的分析：1、患者因“左下肢疼痛三天”于2012年12月12日零时35分收住江苏省人民医院血管外科。根据患者既往有冠心病、高血压、房颤病史，五月前曾因腹主动脉瘤行支架置入术的病史及入院查体：双下肢无畸形，无明显肿胀，左侧腹股沟见长约5cm竖行切口疤痕，下肢趾端苍白，左侧小腿腘以下皮温凉，小腿肌群区压痛，右侧股动脉搏动好，左侧股动脉、腘动脉、足背胫后动脉搏动未及，左下肢端感觉减退，足趾活动差和B超示：左侧下肢动脉血栓，血栓近心段位于左侧髂总动脉，右侧下肢动脉硬化伴多发斑块形成的结果，医方诊断“左下肢动脉血栓、腹主动脉瘤腔内修复术后、室性早搏、房颤、高血压”明确，有在全麻下行“下肢动脉造影+切开取栓+球囊扩张支架植入术+骨筋膜室切开减压术”的指征；2、经核查手术者杨宏宇具备开展此类手术的资质；3、12月14日晨查动脉血常规示血色素75g/l，患者循环难以维持，医方予输注红细胞、血浆等治疗未违反此类疾病的诊疗常规和规范；4、医方在诊疗过程中存在的过错：（1）医方在患者术后失血性休克并有腹部膨隆症状时，鉴别诊断措施不够积极，未及时发现病因，在一定程度上延迟了腹膜后血肿的诊断时间；（2）患者术前已存在毒性代谢产物吸收，相关脏器受损的表现，术后一定时期内，这种损害有所加重是可以预料的，医方在术前谈话沟通中对此未做强调，患方对病变性质的认识不够清晰，对治疗结果抱有过高期望，这是发生争议的重要原因。（三）因果关系分析：1、腹膜后血肿通常没有特殊的治疗措施，只有等待血肿自行吸收，医方虽然延迟了腹膜后血肿的诊断时间，但没有造成损害后果；2、患者左下肢缺血时间超过3天，术前CK同功酶、肌红蛋白、乳酸脱氢酶等生化指标提示已存在毒性代谢产物吸收，脏器受损的表现，如果不及时进行积极有效的治疗，将导致肢体坏死并危及患者的生命。手术有相应的风险，术后血供恢复，左小腿肌肉组织再灌注，代谢产物吸收及脏器受损会有所加重，这在下肢动脉栓塞保肢治疗中难以避免，是治疗的主要风险之一。动脉取栓术后，必须进行抗凝治疗，抗凝治疗会导致或加重患者脏器及手术野出血，这是治疗的另一项风险；此外该患者有高血压、冠心病、房颤等基础病，血管功能差，也是术后发生并发症的内在原因。术前医方己向患方明确告知了上述治疗风险，患方表示理解，并签字同意承担风险。患者术后出现出血、肾功能受损等，属治疗过程中不可回避的并发症；3、患者手术后并发症经治疗逐步好转，血肿吸收，创口愈合，左下肢功能恢复良好，肾功能基本恢复；4、患者高龄，下肢动脉较长时间栓塞，并由此带来种种并发症，对患者的健康显然是严重打击；同时患者有多种慢性疾病，2013年3月至2013年12月15日死亡之前，曾因肾衰、心衰、高血压、冠心病、消化道出血、肺部感染等多种疾病多次住多家医院治疗。因未做尸体解剖，具体死亡原因不明，临床判断患者最终死亡系自身多种疾病发生、发展的自然转归，与医方在诊疗过程中存在的过错之间无因果关系。综合以上分析，该会给出鉴定意见：医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间无因果关系。原告不服此鉴定意见，坚持认为被告实施手术人员无相应的手术资质。被告对此鉴定意见予以认可。
被告工作人员马昊于2010年即被被告聘为副主任医师，被告工作人员杨宏宇于2013年被被告聘为主任医师，此前为副主任医师。江苏省手术分级目录（2010年版）规定：经皮血管球管扩张术、下肢动脉取栓术、下肢动脉人工造血管架桥术，手术级别均为三级+。江苏省手术分级管理规范（2010年版）规定：低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。2012年7月9日，中华人民共和国卫生部下发《卫生部办公厅关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知》（卫办医政发[2012]88号），文件主要内容为：我部组织制定了《外周血管介入诊疗技术管理规范》，各省级卫生行政部门要按照本规范要求，组织对辖区内开展三级以上外周血管介入诊疗手术的医疗机构和医师进行临床应用能力评估，及时将取得三级以上外周血管介入诊疗手术资质的医疗机构和医师名单向社会公布，并报我部备案。2013年4月，被告工作人员杨宏宇通过首批外周血管介入诊疗技术临床应用能力审核并予以公布。
上述事实，有户籍资料、死亡证明、中华人民共和国卫生部卫办医政发[2012]88号通知、江苏省卫生和计划生育委员会苏卫办医[2013]36号通知、南京医学会医损鉴[2014]042号医疗损害鉴定书、江苏省医学会医损鉴[2014]250号医疗损害鉴定书以及双方当事人的陈述等为证，本院予以确认。
本院认为，医疗损害侵权责任的构成须符合以下四个要件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。患者陆应权因“左下肢疼痛三天”于2012年12月12日入住被告处治疗，被告为患者陆应权实施“下肢动脉造影+切开取栓+球囊扩张支架植入术+骨筋膜室切开减压术”，12月19日出院。此后患者陆应权在外院多次就医，2013年12月15日去世。原告认为患者陆应权的死亡后果与被告的诊疗行为具有因果关系。审理中本院应原告申请委托南京医学会进行了相关鉴定，该会认为医方实施手术人员系血管外科副主任医师，具备手术资质；在患者陆应权术后失血性休克并有“腹部膨隆”症状时，鉴别诊断措施不够积极，未及时发现病因，在一定程度上延迟了腹膜后血肿的诊断时间，但未造成患者人身损害后果，医方的诊疗行为与患者陆应权的人身损害后果无因果关系。原告不服此鉴定意见申请重新鉴定。本院遂委托江苏省医学会进行鉴定。该会鉴定后认为被告实施手术人员具备相应的手术资质；医方在患者术后失血性休克并有腹部膨隆症状时，鉴别诊断措施不够积极，未及时发现病因，在一定程度上延迟了腹膜后血肿的诊断时间，对手术后果沟通不足，但此过错与患者陆应权的死亡后果无因果关系。原告虽对两次鉴定意见提出异议，但未就鉴定程序及鉴定依据方面提供证据予以反驳。就实施手术人员的资质，中国人民共和国卫生部虽发出医政发[2012]88号通知，但该通知未明确规定各地实施该通知内容的时间表。2013年4月，江苏省卫生厅发布综合介入等3项医疗技术临床应用能力审核通知，在此之前江苏省卫生厅没有关于介入医疗技术临床应用能力审核的准入规定。2012年12月，被告实施手术人员具有副主任医师职称，具备实施此类手术的资质。综上，本院对鉴定意见予以采信。由于被告承担医疗损害侵权责任要件不足，故不应对原告承担赔偿责任，对原告的诉讼请求，本院不予支持。
据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
驳回原告陆凤明、陆凤齐、陆凤生的诉讼请求。
本案受理费2208元，鉴定费5400元，共计7608元，由原告陆凤明、陆凤齐、陆凤生负担4000元，被告江苏省人民医院负担3608元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 胡 斌
人民陪审员 季正彪
人民陪审员 向蔚明
二〇一五年三月十六日
见习书记员 张奕琪