湖北省咸宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂咸宁中民终字第317号
上诉人（原审原告）：杨志刚。
上诉人（原审被告）：咸宁市第一人民医院。
法定代表人：涂平，咸宁市第一人民医院院长。
委托代理人：陈慧平，咸宁市第一人民医院妇科主任。
委托代理人：郑红专，湖北佳成律师事务所律师。
上诉人杨志刚、咸宁市第一人民医院因医疗损害赔偿纠纷一案，均不服湖北省咸宁市咸安区人民法院（2010）鄂咸安民初字第1213号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审认定，杨志刚因停经出血于2010年6月28日在咸安区中医院北门分院通过做超声检查（B超）疑为宫外孕，后于2010年6月30日到咸宁市第一人民医院妇产科门诊就诊，经检查后遵医嘱打了3天消炎止血针。2010年7月3日杨志刚在咸宁市第一人民医院以疑似早孕行刮宫术（人流），术后检查刮出物未见绒毛，考虑有异位妊娠可能，咸宁市第一人民医院嘱咐杨志刚观察如有不适随诊。2010年7月16日，杨志刚在咸宁市第一人民医院再次通过超声检查，认为杨志刚子宫底部有实质性团块，考虑为子宫肌瘤。同年7月17日，杨志刚因人流术后半月内恶心、呕吐症状未消失进入咸宁市第一人民医院住院治疗。同年7月20日，杨志刚再次在B超监视下于咸宁市第一人民医院行刮宫术，术中因器械不能触及妊娠囊而停止手术，术后对刮宫物做了病理检查。经对杨志刚彩超检查结果结合B超室会诊，认为杨志刚的病情为“子宫肌瘤、左宫角妊娠”。在得知病情后，杨志刚经与咸宁市第一人民医院商定，于同年7月23日由咸宁市第一人民医院对杨志刚实施术前拟定“宫角妊娠挖除术＋子宫肌瘤剔除术”手术。手术中，咸宁市第一人民医院根据杨志刚的病兆，对杨志刚实施了“子宫次全切除＋右侧输卵管切除”的手术。后杨志刚在咸宁市第一人民医院住院至2010年8月9日出院。出院后，杨志刚以咸宁市第一人民医院存在“误诊、漏诊、虚构夸大病情、未履行告知义务、不符合诊疗规范、手术方式不对、在没有子宫切除指征的情况下提出切除子宫，严重手术失误，误切右侧输卵管，实施不必要检查”等过错理由，要求咸宁市第一人民医院对其进行赔偿。而咸宁市第一人民医院以根据杨志刚在手术中的具体病情需要，且在手术前已经向杨志刚及其丈夫进行沟通，告知了杨志刚因为存在“角部妊娠且多发肌瘤，保留子宫困难，若强行行宫角妊娠挖除术＋子宫肌瘤剔除术，不排除杨志刚在术中失血过多，子宫修复困难，腺瘤不能完全挖除、肌瘤复发等可能，且考虑到杨志刚已经多次手术，若肌瘤复发再次手术可能较为困难”等因素，是在征得杨志刚同意和其丈夫签字的情况下才对杨志刚实施的“子宫次全切除＋右侧输卵管切除”手术，咸宁市第一人民医院在对杨志刚的整个医疗过程中没有过错，不同意对杨志刚进行任何赔偿。为此，产生纠纷，杨志刚提起诉讼，请求依法处理。
审理中，针对咸宁市第一人民医院在治疗杨志刚的过程中是否存在过错、是否造成损害后果、如果有过错参与度多少、伤残程度等，经协商双方共同选定湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室对上述争议部分进行鉴定。在鉴定过程中，鉴定专家听取了双方的陈述、答辩。2013年8月2日，湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室作出了鄂中司鉴（2013）协鉴字第267号《鉴定意见书》，分析意见认为：1.子宫左侧角部妊娠，系植于子宫与输卵管咬跻处子宫角部的妊娠，属腔内妊娠范畴，临床早期诊断宫角妊娠较困难，易于误诊和漏诊。咸宁市第一人民医院对被鉴定人杨志刚诊疗过程中，经过多次检查，最后作出了宫角妊娠的临床诊断。2.咸宁市第一人民医院有对被鉴定人杨志刚行剖腹探查术手术指征。3.咸宁市第一人民医院在对被鉴定人杨志刚诊疗过程中存在如下过失，即咸宁市第一人民医院在对被鉴定人杨志刚手术中行“子宫次全切除术＋右侧输卵管切除术”，未严格掌握子宫次全切除及输卵管切除适应征及手术指征。即：（1）宫角妊娠适宜于宫角妊娠摘除术；（2）术后病理诊断的右侧慢性输卵管炎无明显手术切除适应征；（3）子宫肌瘤腺肌瘤小于2个及妊娠子宫又小症状轻，或近绝经期妇女。可用药物治疗。其被鉴定人杨志刚所行子宫次全切除适应征为：子宫大于10周妊娠大小，月经过多继发贫血，有膀胱、直肠压迫症状，或肌瘤生长较快，保守治疗无效，不孕或反复流产排除其他原因。故被鉴定人杨志刚所患疾病无明显上述手术的适应范围，医疗过失等级E级，责任程度为主要责任，参与度系数值建议为85%；医疗过失与损害后果存在一定的因果关系。故依据最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》2.7.35，2.9.46的有关规定，被鉴定人杨志刚子宫次全切除属七级残疾；一侧输卵管切除属九级残疾；综合评定为七级残疾。鉴定结论为：1.咸宁市第一人民医院在对被鉴定人杨志刚诊疗过程中存在未严格掌握“子宫次全切除术＋右侧输卵管切除术”手术适应征的医疗过失，医疗过失等级E级，责任程度为主要责任，参与度系数值建议为85%；医疗过失与损害后果存在一定的因果关系。2.被鉴定人杨志刚子宫次全切除属七级残疾；一侧输卵管切除属九级残疾；综合评定为七级残疾。
原审认为，医疗机构及其医务人员在诊疗患者的医疗活动中，因过错或者过失造成患者人身损害的，应当承担民事赔偿责任。双方在医疗过程中发生纠纷，根据法律的规定，杨志刚有权选择咸宁市第一人民医院承担侵权责任。本案中咸宁市第一人民医院对杨志刚手术中的诊疗行为有无过错或者过失，与杨志刚的人身损害后果之间是否存在因果关系，是本案的争议焦点。
湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室对本案作出的鉴定，经核查，该鉴定机构的主体资质合法、鉴定程序正当、鉴定的结论依据充分，具有较高的科学性、公正性，该鉴定客观上提出了杨志刚的病情易于误诊和漏诊，同时也指出了咸宁市第一人民医院在对杨志刚的诊疗过程中存在过失，综合作出的鉴定意见客观，因此该鉴定书可以作为认定案件事实的证据。据此认为咸宁市第一人民医院在对杨志刚的诊疗过程中存在一定的过失，造成了杨志刚损害后果的发生，两者之间存在因果关系，杨志刚由此造成的损失，咸宁市第一人民医院负有一定的过错责任。基于医疗科学的疑难复杂性、医疗技术手段的局限性、医疗行为存在合理风险性等因素，结合鉴定意见书中的分析意见及鉴定结论，酌定咸宁市第一人民医院对杨志刚的合理损失承担75%的民事赔偿责任。
对杨志刚的损失，结合相关证据和法律规定认定如下：1.医疗费7778.72元，根据原告杨志刚提交的医疗费票据，结合门诊病历、住院病历确定。2.住院伙食补助费1150元，根据杨志刚的住院天数结合当地行政人员的出差伙食补助标准确定即：50元／天×23天=1150元。3.营养费345元，根据咸宁市第一人民医院对杨志刚的诊断医嘱中有加强营养的需要结合杨志刚住院天数按每天15元计算即：15元／天×23天=345元。4.残疾赔偿金183248元，根据杨志刚鉴定意见书中认定的伤残等级结合城镇居民人均可支配收入确定即：22906元／年×20年×40%=183248元。5.误工费4500元，根据杨志刚提交的误工损失证据确定。6.护理费1638.86元，根据杨志刚住院天数结合当地服务业的工资标准确定即：26008元／年÷365天×23天=1638.86元。7.交通费500元，根据杨志刚住院天数本院酌情确定。8.精神损害抚慰金12000元，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，结合本地实际生活水平标准和杨志刚的伤残程度予以确定即：30000元×40%=12000元。
据此，杨志刚的各项损失合计211160.58元。依据确定的咸宁市第一人民医院应承担的责任比例，咸宁市第一人民医院应对杨志刚的合理损失承担75%的民事赔偿责任为：211160.58元×75%=158370.44元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、咸宁市第一人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿杨志刚人身损害赔偿金158370.44元。二、驳回杨志刚的其他诉讼请求。案件受理费3467元，由杨志刚负担616元，由咸宁市第一人民医院负担2851元。
上述判决书送达后，杨志刚和咸宁市第一人民医院不服，均向本院提出上诉。
上诉人杨志刚上诉提出：1.原审法院没有遵循鉴定意见中医疗过错参与度系数值85%错误，取75%系数没有依据。2.伤残赔偿系数40%错误，应为45%。综合鉴定伤残等级为七级，伤残赔偿系数应为最高级系数加上附加伤残系数。3.损失计算错误，一是末计算鉴定费6000元、后期治疗费；二是错误计算了营养费、精神抚慰金；三是不应将各项损失相加后乘以责任系数，责任系数仅对伤残赔偿金。综上，请求二审法院依法作出公正判决。
咸宁市第一人民医院辩称：1.杨志刚的损失标准请人民法院给予依法认定。2.湖北省人民医院已有鉴定报告认定为子宫腺肌瘤，证实我院的认定是正确的。
上诉人咸宁市第一人民医院上诉提出：湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室作出了鄂中司鉴（2013）协鉴字第267号《鉴定意见书》依据不足，上诉人本着医生职业道德，对患者高度负责的态度，在征求杨志刚丈夫同意下选择手术方案，事实证明该方案是正确的，而鉴定人错将子宫腺肌瘤当子宫肌瘤对待，完全忽视了杨志刚为宫角妊娠合并多个子宫腺肌瘤、盒腔粘连严重，且已有多次手术史的事实，错误的作出了上诉人末严格掌握手术适应症，存有医疗过错，与损害后果有一定因果关系的鉴定意见。故请求发回重审或依法重新鉴定后作出公正判决。
杨志刚辩称：1.被上诉人来医院是终止妊娠，不是治疗子宫肌瘤，以前我也不存在多次手术的情况，子宫切除手术没有手术指征，调整手术方案没有经过法定程序。2.鉴定程序合法，结论正确。
经审理查明：一审认定事实属实，本院予以确认。
本院归纳本案争议焦点为：一、湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室作出的鉴定意见书是否予以采信。二、杨志刚的损失应如何计算。
关于争议焦点一，本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”依据该规定，医疗机构承担的是诊疗行为的过错责任。杨志刚在治疗过程中子宫和右侧输卵管被切除的客观事实存在，而对诊疗过程中医生的诊疗行为是否有过错及与患者受到的损害有无因果关系的认定，具有很强的专业性，须由具有专业资质的机构予以认定。原审依据《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》，委托具有鉴定资质的湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室对咸宁市第一人民医院在治疗杨志刚的过程中是否存在过错、过错与损害后果是否有因果关系进行鉴定，委托程序上符合法律规定。该鉴定的鉴定意见为：1.咸宁市第一人民医院在对被鉴定人杨志刚诊疗过程中存在未严格掌握“子宫次全切除术＋右侧输卵管切除术”手术适应征的医疗过失，医疗过失等级E级，责任程度为主要责任，参与度系数值建议为85%；医疗过失与损害后果存在一定的因果关系。2.被鉴定人杨志刚子宫次全切除属七级残疾；一侧输卵管切除属九级残疾；综合评定为七级残疾。该鉴定结论经双方质证，咸宁市第一人民医院提出异议，认为鉴定人错将子宫腺肌瘤当子宫肌瘤对待，完全忽视了杨志刚为宫角妊娠合并多个子宫腺肌瘤、盒腔粘连严重，且已有多次手术史的事实，错误的作出了上诉人末严格掌握手术适应症，存有医疗过错，与损害后果有一定因果关系的鉴定意见。对于咸宁市第一人民医院提出的异议，湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室向原审法院出具一份说明函，说明如下：因为咸宁市第一人民医院在对被鉴定人杨志刚诊疗过程中，术前、术中诊断为子宫肌瘤，术前、术中均末行病理检查。术前手术方案为“宫角妊娠挖除术＋子宫肌瘤剔除术”。故上述适应征表述要针对上述临床表述所提出的，而不是事后的病理诊断，既使是子宫腺肌瘤，子宫腺肌瘤症状较轻的，可对症治疗，症状严重，年龄偏大，又无生育要求或药物治疗无效者才可采用全子宫切除术。对于该说明，咸宁市第一人民医院仍有异议，但不能提供证据予以反驳，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，该鉴定意见本院予以采信，应作为认定案件事实的依据。
关于争议焦点二。本院认为：1.过错参与度系数的认定，湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室的鉴定意见虽明确了咸宁市第一人民医院的过错参与度系数值建议为85%，但在采信该建议时，应考虑到咸宁市第一人民医院在治疗过程中，因医疗科学的疑难复杂性、医疗技术手段的局限性、医疗行为存在合理风险性等因素，并在术前得到了杨志刚丈夫的签字确认，综合考虑鉴定意见书中的分析意见及鉴定结论，原审法院酌定由咸宁市第一人民医院对杨志刚的合理损失承担75%的民事赔偿责任，存在其合理性，本院予以支持。2.伤残赔偿金系数的认定，一审在确认伤残赔偿金时，按七级残疾40%计算伤残赔偿金，而没有增加附加赔偿系数并无不当，是在结合本案实际情况下确定的赔偿系数，符合该法律规定。因鉴定结论为被鉴定人杨志刚子宫次全切除属七级残疾，一侧输卵管切除属九级残疾，综合评定为七级残疾。综合评定为七级残疾就是在吸收一侧输卵管切除属九级残疾的情况下作出的最后评定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第二款规定“受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。”故杨志刚上诉提出伤残赔偿系数应考虑两个伤残按45%赔偿系数计算没有法律依据。3.原审对杨志刚的营养费、精神抚慰金等其它损失的计算并无不当，本院予以确认。但原审判决末明确鉴定费的负担不当，本院应予以明确。
综上，咸宁市第一人民医院在治疗杨志刚的过程中存在相应过错，给受害人杨志刚的身体造成了一定的损害和精神痛苦，依法应给予赔偿。杨志刚、咸宁市第一人民医院的上诉理由均不成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3467元，由咸宁市第一人民医院负担。鉴定费6000元，由咸宁市第一人民医院负担4500元，由杨志刚负担1500元。
本判决为终审判决。
审判长 胡应文
审判员 陈继高
审判员 孙 兰
二〇一五年六月十五日
书记员 胡立伟
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；