湖北省襄阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂襄阳中民三终字第00046号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司枣阳支公司（以下简称人民财保枣阳支公司）。
负责人杨冰，人民财保枣阳支公司经理。
委托代理人高伟、肖江云，湖北春园律师事务所律师。代理权限：一般授权代理。
被上诉人（原审原告）枣阳市私立实验小学。
法定代表人邓秀云，枣阳市私立实验小学校长。
委托代理人杨力，湖北胜和律师事务所律师。代理权限：特别授权代理，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为签收法律文书。
上诉人人民财保枣阳支公司因与被上诉人枣阳市私立实验小学保险合同纠纷一案，不服枣阳市人民法院于2013年9月22日作出的（2013）鄂枣阳北民初字第00266号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成由审判员魏俊担任审判长，审判员杨斌福、任侨参加评议的合议庭，于2014年1月24日公开开庭进行了审理。上诉人人民财保枣阳支公司的委托代理人高伟、肖江云，被上诉人枣阳市私立实验小学的委托代理人杨力到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审原告枣阳市私立实验小学一审诉称：2012年12月12日10时55分左右，原告单位的教师代立会在上厕所时不慎摔倒，头部撞墙，当时昏迷，经枣阳市第一人民医院抢救无效死亡。原告为此支付代立会医疗费9878.40元，赔偿工亡补助金436200元，丧葬费16025元，供养亲属抚恤金7920元，计470023.40元。原告在被告处投有教职员工校（园）方责任保险。保险约定：该保单死亡每人保额为400000元，医疗费用每人保额为50000元，诉讼费用每人保额为20000元。原告赔偿后向被告提出理赔遭其拒绝。为此，特提起诉讼。1、请求被告支付原告保险金409878.40元（其中，死亡责任限额内的保险金为400000元，医疗费用责任限额内的保险金为9878.40元）。2、诉讼费用由被告承担。
原审被告人民财保枣阳支公司辩称：1、死者是疾病发作后摔倒并死亡，不是单个伤害致死，不属保险责任；2、根据合同约定，职业病之外的疾病发作致死的，保险人不负责赔偿。
原审判决认定，2012年9月10日，枣阳市私立实验小学为包括代立会在内的44位教师在人民财保枣阳支公司投保了一份教职员工校（园）方责任保险，投保人和被保险人均为枣阳市私立实验小学，保险期间自2012年9月11日零时起至2013年9月10日二十四时止，保单上特别约定：该保单死亡每人保额为400000元，伤残每人保额为500000元，医疗费用每人保额为50000元，额外费用每人保额为20000元，诉讼费用每人保额为20000元。保险条款第三条约定：保险期间内，保险单载明的被保险人的教职工由于下列原因遭受人身伤亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在被保险人的工作场所内从事被保险人的工作期间遭受意外伤害事故；……。保险条款第三十三条对“意外伤害”释义为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2012年12月12日10时55分左右，原告单位的教师代立会在上厕所时不慎摔倒，头部撞墙，当即昏迷，经枣阳市第一人民医院抢救无效于2012年12月14日09时50分死亡。医院死亡医学证明书上记载代立会的死亡原因为呼吸、心跳骤停。枣阳市私立实验小学为此支付代立会医疗费9878.40元，赔偿工亡补助金436200元，丧葬费16025元，供养亲属抚恤金7920元，计470023.40元。
原审另查明，2012年3月21日，枣阳市私立实验小学曾为代立会在内的教职工在枣阳市妇幼保健院进行过体检，代立会的心电图报告诊断：1、窦性心律；2、大致正常心电图。代立会既往史及家族史中无心脑血管等疾病史。
原审认定的上述事实，有医院病程记录、死亡医学证明书、赔偿协议书及收据、开庭笔录等在卷证实。
原审法院认为，原告枣阳市私立实验小学与被告人民财保枣阳支公司所签订的教职员工校（园）方责任保险合同为有效合同，对双方当事人具有约束力，双方当事人应当按照保险合同的约定来行使自己的权利并履行自己的义务。原告枣阳市私立实验小学的教师代立会在上厕所时不慎摔倒，头部撞墙，后经抢救无效死亡，该事故属于教职员工校（园）方责任保险合同中约定的保险事故范畴。当被保险人枣阳市私立实验小学的教师出险时，人民财保枣阳支公司作为承保人，应当依约承担保险责任。原告枣阳市私立实验小学请求被告人民财保枣阳支公司支付保险金409878.40元并承担诉讼费用的理由成立，原审法院予以支持。被告人民财保枣阳支公司辩称的两项理由均不能成立，原审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：人民财保枣阳支公司于本判决生效之日起五日内支付枣阳市私立实验小学保险金409878.40元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7448元减半收取为3724元，由人民财保枣阳支公司负担，于本判决生效之日起五日内交纳。
上诉人人民财保枣阳支公司不服原审法院上述判决，向本院提起上诉称：本案被保险人员工死亡不属于保险事故和保险责任，保险人不负责赔偿，原审判决认定事实和适用法律错误，最终导致判决结果错误。（一）原审判决关于死亡原因的事实认定错误。被保险人员工代立会死亡原因为自身的心脑血管疾病发作，而不是呼吸、心跳骤停。1.原审判决认定死亡原因为呼吸、心跳骤停，这一认定不符合医学常识和法律规定。呼吸、心跳骤停是死亡的外在表现，是死亡结果而不是原因，比如像窒息、心脏病、失血过多及各种癌症等原因导致死亡的外在表现都会是呼吸、心跳停止。虽然死亡医学证明书上注明死亡原因为呼吸、心跳骤停，但并不符合医学常识，甚至连出具文书的时间都没有签署，可见其草率程度。同时，死亡证明书也不是死亡原因的法定证明文书，故不能作为死亡原因认定的依据。2.法医鉴定确定的死亡原因为心脑血管意外。根据被上诉人提供的刑事技术法医鉴定书，可确认死者的死亡原因为：心脑血管意外死亡。法医鉴定书是死亡原因的法定证明文书，效力高于死亡证明书等其他文书，且各方当事人对该鉴定结论不持异议，应作为确认死亡原因的依据。3.法医鉴定确认的原因符合医学常识。稍有医学常识的人都会知道，心脑血管发作时机多为病人突然蹲下或突然起立的过程中。本案中，死者如厕正是蹲下和起立的动作，在此过程中引发心脑血管疾病发作即而摔倒，完全符合医学常识。（二）原审法院违反法律规定对案件实体争议问题进行调查，其调查笔录及证人证言不能作为认定案件事实的依据。按照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十五条、十六条、十七条之规定，本案中被上诉人聘请有专业的法律工作人员对其提供法律服务，有能力和义务对案件事实进行调查，如果存在“需要申请法院调查”的情形，也不符合上述规定。本案显然不存在上述规定的由法院对事实进行调查的情形，被上诉人及其代理人也没有提出调查申请。同时，作为证人提供了书面证言后，应当出庭作证接受质询后其证言方可纳入证据的审查范围。原审法院违法启动调查程序并引用未出庭证人证言确认案件事实，最终导致案件处理错误。故本案中法院调查笔录（包括书面证言）不能作为认定事实的依据。（三）被保险人员工死亡不是保险条款约定的意外伤害事故，不属于保险责任，保险人不负责赔偿。1.与本案关联的保险条款为本案《教职员工校方责任保险条款》（以下简称《保险条款》）第三条第（一）项的约定，即被保险人的员工由于在被保险人的工作场所内从事被保险人的工作期间遭受意外伤害事故而遭受人身伤亡，本案争议焦点是死者的死亡是否属于《保险条款》约定的意外伤害事故。2.根据《保险条款》第三十九条第（二）项，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。该定义确定的意外伤害同时受四个并列条件的限制。3.本案死者在工作期间因心脑血管意外发作死亡，属于工伤，被保险人承担的是《劳动法》上的法定赔偿责任，不属于《保险条款》约定的保险事故和保险责任。根据法医学鉴定书，可以确认死者的死亡原因为：心脑血管意外死亡。而心脑血管意外属于自身疾病，不属于《保险条款》约定的外来的、非疾病的身体伤害导致的死亡。保险人只对约定在保险责任范围内的保险事故的发生承担赔偿责任，对于因保险责任之外的校方赔偿责任，保险人不负赔偿义务。本案中，被保险人因违反《劳动法》的强制性规定，没有为其员工投保工伤保险，而承担的《劳动法》上的工伤赔偿责任，不属于保险事故，保险人不承担赔偿责任。请求二审法院撤销原审判决；改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人枣阳市私立实验小学答辩称：（一）本案对保险公司的责任判定应根据被保险人的死亡是否属于所承保的意外伤害或免责条款中所约定的既有疾病的急性发作加以认定。涉案保险条款对意外伤害进行了释义，其中外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要素同时具备才构成伤害。本案中双方当事人对代立会在课间上厕所时不慎摔倒，头部撞墙，当即昏迷，送枣阳市第一人民医院抢救无效死亡这一客观事实不存在争议，即对外来的、突发的、非本意的三个要素不存在争议，双方主要对涉案事故是否具备非疾病因素存在争议。被保险人的死亡原因不仅包括疾病，还包括是否具备病理性以外的其他因素。代立会在厕所不慎摔倒，头部撞墙，其死亡有明显的诱因。保险公司认为死亡原因为自身的心脑血管疾病发作，没有任何证据支撑。本案被保险人的死亡不能认定为具有疾病因素，因为公安机关未认定被保险人因潜在疾病发作而死亡，其认定的死亡原因为心脑血管意外死亡，是什么原因导致的意外未作说明。被上诉人提交的被保险人生前医疗记录、其丈夫的调查笔录，单位同事的证言均证实被保险人生前并无高血压、心脏病等导致死亡的原因和存在可能引发死亡的疾病。本案保险事故发生后，保险公司未提出实体解剖的意见。在此情况下，不能认定被保险人死亡是自身疾病所致，应属于上诉人所承保的意外伤害致死。（二）保险公司应对不能举证证明死因是既有疾病或潜在疾病承担不利后果。根据保险法和涉案保险条款，受益人原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任。在涉案保险事故发生后，被上诉人已经及时通知了保险公司，并向保险公司提供了被保险人的相关资料，完成了初步的证明义务。此时，保险公司主张是由自身疾病所致，应承担相应的举证义务。保险公司始终未主张对被保险人进行实体解剖，查明死因，而是认可了公安机关作出的心脑血管意外死亡。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，保险人在保险受益人完成了初步证明义务之后，将承担反驳相应事实的举证责任。故保险公司不能证明其所主张的被保险人死亡是由潜在疾病所致，应承担相应的不利后果。（三）保险公司应承担全部的保险金赔付责任。在保险公司不能举出相反证据的情况下，应认定本案被保险人死亡属于非疾病原因的死亡，符合保险合同约定的赔付条件，理应承担全部的保险责任。（四）原审法院在审理案件的过程中，依法对相关证据进行核实，并未违反法律规定。原审判决认定事实清楚，采信证据恰当，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
经二审审理查明，原审判决所认定的事实，除“代立会既往史及家族史中无心脑血管等疾病史”事实不清，不予认定外，其他事实与原审判决所认定的事实一致。
二审另查明，一审中，被上诉人提供的其教师肖玉玲于2012年12月12日所书证言的内容为：“代老师摔倒经过今天上午第二节课（快下课时），我去厕所，刚蹲下，（门口第一位）代老师推门进来，我说：‘今天好冷啊！’代老师说：‘是的今天怪冷的’。不一会，我听到‘咚’的一声，等我站起来，发现代老师倒在最后一个池子，头靠墙。我过去抱，抱不动，赶忙跑到就近的三（一）教室喊陈弼，叫人打120，我随即跑回厕所，赵娜跟进来，我们把她抬到地上，平躺抢救，掐虎口，这时来了一位医生，随后120救护人员赶到抬走。”一审期间，原审法院找到肖玉玲本人核实的情况与其上述证言一致。一审中，被上诉人提供的枣阳市公安局于2012年12月18日作出的《法医学分析意见书》（枣公刑技法字（2012）第1367号）记载：“一、概述2012年12月14日下午，受枣阳市私立实验小学委托，在枣阳市一医院太平间对死者代立会的尸体进行了检验，并审阅了其有关病历资料，现将其结果制成本分析意见书。二、案情简介……2012年12月12日10时50分许，代课间在学校上厕所时突然摔倒，送枣阳市一医院救治无效死亡。三、尸体检验尸检于2012年12月14日16：10分——16：50在枣阳市一医院太平间进行。冷冻保存型尸体。死者尸长166cm，发长24cm。尸僵尸斑已形成。双侧瞳孔等大等圆，直径5.0mm。下唇可见2.4cm×1.1cm表皮剥脱伴皮下出血。口唇、颜面、十指青紫。余尸表未见明显异常。四、审阅病历资料……五、分析说明据尸检所见及病历记载，代立会上厕所时突然摔倒，神志昏迷，双瞳孔对光反射消失，呼吸心跳停止，经心肺复苏，给予气管插管下接呼吸机辅助支持通气，脱水、护脑、护胃、防治感染、调控血压、营养心肌、对症支持等治疗，救治无效死亡，据此分析其系生前因心脑血管意外死亡。六、结论代立会系生前因心脑血管意外死亡。”一审中，被上诉人提供的《枣阳市第一人民医院病程记录·首次病程记录＋抢救记录》记载：“……一、病例特点：……2、（家属代诉）患者于半月前无明显诱因出现咳嗽，无心慌、气促，无咳痰，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无发热，无抽搐，在当地间断治疗（具体用药及量不详）；于近日上午上厕所时突发晕倒；呼之不应，在家未做特殊处理，家属急送患者来我院就诊。……二、拟诊讨论：（一）入院诊断：1、昏迷待查：心肌炎？心肌梗死？2、呼吸心跳停止，心肺复苏术后。3、支气管炎？……”；《枣阳市第一人民医院死亡记录》记载：“……入院诊断：1、昏迷待查：心肌炎？心肌梗死？2、呼吸心跳停止，心脏复苏术后。3、支气管炎？入院情况及诊疗经过：……死亡原因：1呼吸心跳骤停，心肺复苏术后；2.呼吸心跳骤停原因待查：心肌炎？心肌梗死？脑血管意外？支气管哮喘？肺栓塞？其他待排。死亡诊断：1呼吸心跳骤停，心肺复苏术后；2.呼吸心跳骤停原因待查：心肌炎？心肌梗死？脑血管意外？支气管哮喘？肺栓塞？特殊检查编号：X线号1259776CT号／MRI号／病理号／医师签名……”；《枣阳市第一人民医院诊断证明单》的“诊断”一项内容与《枣阳市第一人民医院死亡记录》的“死亡诊断”一项内容一致；枣阳市第一人民医院开具的《死亡医学证明书》的“死亡原因”一栏填写为“呼吸、心跳骤停”，该《死亡医学证明书》未署填写日期，“户籍民警盖章”、“派出所盖章”两栏尚未盖章。
二审同时查明，涉案保险的《特别约定清单》记载“特别约定……发生保险事故后，被保险人必须在24小时内拨打9****电话报案，及时通知保险公司。未及时报案造成的损失和后果由被保险人负责。……”一审中，被上诉人举出由保险公司打印的《95518接报案登记表》、由保险公司打印供被保险人填写的《出险索赔申请书（代索赔申请书）》和保险公司赔案卷宗封面及封底，证明其出险报案、索赔及上诉人拒赔退卷的事实，上诉人认可真实性；《95518接报案登记表》记载“处理结果：襄樊调度12012-12-1215：43：33……”；《出险索赔申请书（代索赔申请书）》上，被上诉人在打印的填写项“报案日期”一项填写的时间是2012年12月15日，没有单列索赔日期的打印填写项。二审中，上诉人陈述2012年12月12日下午接到报案后派工作人员去了事发现场和医院，看了不是保险范围内的事故，就没有做勘查笔录。本案诉讼中，上诉人没有提供证据。一审开庭前，原审法院找到代立会的丈夫崔立亚进行询问，问题涉及事发前代立会的身体状况、代立会生前有无高血压、心脏病或脑中风等疾病、代立会家族中有无高血压、心脏病或脑中风等病史等方面。崔立亚答复的事发前代立会的身体状况与《枣阳市第一人民医院病程记录·首次病程记录＋抢救记录》的“病例特点”中“家属代诉”的内容一致；崔立亚答复代立会生前很健康，没有上述疾病，其家族没有上述病史。
本院认为，上诉人人民财保枣阳支公司与被上诉人枣阳市私立实验小学订立的教职员工校（园）方责任保险合同合法有效。本案双方当事人对于代立会的死亡是否属于保险承保的意外伤害事故存在争议。保险条款第三条规定“保险期间内，保险单载明的被保险人的教职员工由于下列原因遭受人身伤亡……（一）在被保险人的工作场所内从事被保险人的工作期间遭受意外伤害事故”，第三十三条规定“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”对于上述保险条款，依据格式条款的解释规则，结合公平原则和保险合理分担风险的制度功能，应理解为身体受到外来的、突发的、非本意的、非疾病的伤害，且该伤害系导致人身伤亡这一结果的主要原因，或至少是不明显弱于其他因素作用的原因。关于代立会的死亡原因，《枣阳市第一人民医院死亡记录》显示医院的意见是：“死亡原因：1呼吸心跳骤停，心肺复苏术后；2.呼吸心跳骤停原因待查：心肌炎？心肌梗死？脑血管意外？支气管哮喘？肺栓塞？其他待排”，公安机关的法医学分析意见是“代立会系生前因心脑血管意外死亡”，结合事发现场的证人证言、医院抢救过程的记录，尚不能排除系符合上述理解的意外伤害导致死亡。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”，第七条规定“在法律没有具体规定，依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时，人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人举证能力等因素确定举证责任的承担”。本案中，对于代立会死亡原因的举证责任分配，应按照上述规定原则，并依据相关法律的具体规定确定。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”本案中，代立会于2012年12月12日上午在工作期间于学校厕所突然摔倒，陷入昏迷状态，被上诉人当即将其送医抢救，在其抢救无效死亡后报公安机关进行尸检，处置并无不当；被上诉人在事发当天下午向上诉人报案，符合保险合同约定，履行了上述法律规定的及时通知义务，故不存在因通知不及时致使事故性质、原因、损失程度难以确定，保险人对无法确定部分不承担赔偿责任的情形。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”本案中，按照索赔申请书的记载，可以认定被上诉人于2012年12月15日提出索赔申请，被上诉人提供的关于代立会死亡原因和性质的证明材料中，于索赔时存在的有事发现场的证人证言、医院病程记录、死亡记录、诊断证明，这些证明材料的内容足以表明代立会的死亡不排除系保险条款描述的意外伤害导致，索赔之前公安机关已进行尸检，但法医学分析意见书在2012年12月18日才作出，在索赔时尚未存在，结合本案诉讼中上诉人承认其将保险理赔卷宗交给了被上诉人，上诉人并未举证说明其受理索赔申请和拒赔的具体情况等节，可以认定被上诉人于索赔时已提供了其所能提供的关于代立会死亡性质和原因的证明材料。在此情况下，被保险人已完成初步举证义务，若保险人提出了合理的协助调查或补充提供证明材料的要求，应认为将产生免除保险人举证责任并使被保险人再次承担举证责任的效果，而本案并无证据表明上诉人曾要求被上诉人协助调查或补充提供证明材料，故上诉人应承担举证责任。上诉人在诉讼中没有提供证据，其针对被上诉人所举证据进行的分析并不足以支持其所主张的事实即代立会的死亡系自身疾病发作所致的确定性。综合以上情况，上诉人应承担举证不能的相应法律后果，承担保险赔偿责任。综上，上诉人人民财保枣阳支公司的上诉请求和理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7448元，由上诉人人民财保枣阳支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 魏 俊
审判员 杨斌福
审判员 任 侨
二〇一四年三月七日
书记员 何 冉