江苏省苏州市中级人民法院
民 � � 判 决 书
（2017）苏05民终3889号
上诉人（原审原告）：韩金妹。
上诉人（原审原告）：吴国良。
上诉人（原审原告）：吴国林。
三上诉人共同委托诉讼代理人：陆军，江苏颐华（张家港）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：张家港市乐余镇人民医院。
委托诉讼代理人：陈强，江苏梁丰律师事务所律师。
上诉人韩金妹、吴国良、吴国林因与被上诉人张家港市乐余镇人民医院（以下简称乐余人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省张家港市人民法院(2016)苏0582民初10873号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月12日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
韩金妹、吴国良、吴国林上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：乐�人民医院对韩金妹、吴国良、吴国林提交的视频资料没有异议。从视频资料中可看出，并没有病历中所述的医生向患者吴金初及其家属告知相关病情的场景。上诉人在一审中就申请对存于被上诉人监控室的监控资料进行保全，一审法院未采取相应的保全措施。而且病历中存在诸多不符合病历书写规范的地方，系事后编造。乐余人民医院伪造、篡改病历的事实确凿无疑，且病历书写不符合规范，按照侵权责任法及举证规则的规定，应当推定乐余人民医院存在过错。本案中应由乐余人民医院对其医疗行为的过错以及因果关系承担举证责任。不真实的病历资料将严重影响鉴定结论的客观性、科学性，一审法院未将事实查清就将举证责任分配给韩金妹、吴国良、吴国林，明显违反法律规定。
乐余人民医院辩称：医疗损害责任纠纷案件中，患者要就医疗过错及过错行为与损害后果之间存在因果关系承担举证责任。一审查明事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。
韩金妹、吴国良、吴国林向一审法院起诉请求：判令乐余人民医院赔偿韩金妹、吴国良、吴国林损失386475.5元并承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：韩金妹系吴金初之妻，吴国良、吴国林系吴金初之子。2016年9月21日5时11分，吴金初因腹痛5小时进入乐余人民医院治疗，诊断为：急性胰腺炎、胆囊结石伴急性胆囊炎、2型糖尿病、原发性高血压，乐余人民医院给予禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌、补液支持、止痛等治疗。吴金初于当日22时9分突然出现呼吸心跳骤停，乐余人民医院给予胸外按压、电除颤、气管插管、静注肾上腺素等处理。2016年9月22日0时55分，因抢救无效，宣布吴金初死亡。韩金妹、吴国良、吴国林为此诉至一审法院，要求乐余人民医院赔偿因吴金初死亡所造成的损失，引起本案纠纷。
审理中，韩金妹、吴国良、吴国林主张乐余人民医院伪造、篡改病历，应当推定乐余人民医院的诊疗行为存在过错，并提供如下证据：1、病历资料复印件28页（包含急诊门诊病历一页、住院病案首页一页、入院记录两页、死亡记录两页、入院时知情告知书一页、住院期间病情告知记录一页、病危重通知书两页、心电图报告两页、超声检查报告单一页、血糖检测单一页、检验报告单一页、体温单一页、长期医嘱记录单一页、临时医嘱记录单两页、护理记录单五页），以上病情告知和病危通知书上均没有患者家属的签字；2、监控视频光盘两张，该视频光盘是2016年9月24日韩金妹、吴国良、吴国林委托诉讼代理人在乐余人民医院总务科郭琪瑛副主任的陪同下，在乐余人民医院监控室通过U盘复制而得，当天郭琪瑛也复制了一份在其U盘，可以证实2016年9月21日0时至23时59分期间，乐余人民医院普外科医师办公室的工作情况，而上述病历资料中住院期间病情告知记录所述，2016年9月21日于乐余人民医院普外科医师办公室向吴金初及其家属告知病情并由吴金初捺印，医方在场人员有汤小荣、施振峰、郑红丽，患方在场人员有吴金初及其家属，而从监控视频中观察，乐余人民医院并没有实施上述告知行为，患者和其家属也没有出现在上述地点，因此乐余人民医院伪造或篡改病历资料的事实确信无疑。
乐余人民医院对上述证据的质证意见为：1、对病历资料的真实性没有异议，急诊门诊病历、住院病案首页、入院记录证明患者因腹痛5小时并伴有呕吐赴乐余人民医院急诊就诊，就诊时神志清楚，但呈现急性痛苦面貌，入院知情告知书、住院期间病情告知记录证明乐余人民医院医师向患者本人以及陪护家属告知了医生的诊断情况，必要的检查项目及采取的措施，及因症状加重而造成的风险，患者本人按捺手印予以确认，心电图报告、超声检查报告单等证明乐余人民医院医师按照程序对患者进行检查，符合诊断流程，死亡记录、危病重通知书可以证实乐余人民医院向患者家属告知了患者病情危重、经过抢救但病情趋于恶化，随时可能危及生命，对此患者家属不能接受该事实，故没有在该通知书上签字，该两份材料没有患者本人的签字确认也能印证入院知情告知书、病情告知记录是在患者就诊神志清楚时捺印确认；2、对视频光盘，乐余人民医院承诺在2016年11月8日庭审后三日内向一审法院提交书面质证意见，但一直未给予一审法院答复。
就病历资料中知情告知书、病情告知记录均没有患者本人签字的原因，乐余人民医院解释为：就诊时患者本人较痛苦，出于便利就按捺了手印；至于告知的具体地点，患者本人一直在病房里，没有到过普外科医师办公室，一开始是在病房里向患者及其妻子告知了病情，后来到当天下午患者的二儿媳来了医院，医生在普外科医师办公室再次向其告知患者的具体病情，但她没有签字，下午5时多值班医师发现仍然没有患者签字确认的告知书，就来到病房再次告知吴金初本人并由他按捺了手印，当时吴金初的妻子也在病房里，没有其他亲属在场，病房里没有视频监控。
韩金妹、吴国良、吴国林表示无法确认入院时知情告知书及病情告知书上的手印是否是吴金初本人的，但可以确定不是吴金初本人按的，吴金初自入院到死亡只有一天时间，从本案病历资料也可以看出部分资料还没有医师签字，说明有关的病历材料是在事后补的，�非是当时形成。
审理中，就乐余人民医院的诊疗行为有无过错、与吴金初死亡之间有无因果关系及原因力的大小，韩金妹、吴国良、吴国林与乐余人民医院双方均不申请鉴定。后一审法院向韩金妹、吴国良、吴国林发出通知：韩金妹、吴国良、吴国林主张的病历资料系乐余人民医院伪造，尚有待进一步审理查明，况且即使有关病历资料存在瑕疵，对院方的诊疗过错行为与吴金初死亡之间的因果关系及原因力之大小进行司法鉴定仍是韩金妹、吴国良、吴国林的举证责任，要求韩金妹、吴国良、吴国林在收到通知之日起三日内就乐余人民医院的诊疗行为是否存在过错、与吴金初死亡之间有无因果关系、原因力之大小向一审法院提交书面鉴定申请。韩金妹、吴国良、吴国林答复一审法院：吴金初死亡后其遗体已经火化，无法再进行人体鉴定，而乐余人民医院的病历资料存在伪造或篡改的情形，现阶段无法进行医疗损害鉴定，应当先行对乐余人民医院的病历资料是否伪造及篡改进行审理和认定，之后再行考虑有无司法鉴定的必要；且乐余人民病历书写违反了《病历书写基本规范》的要求，属于严重违反法律、行政法规以及其他有关诊疗规范的情形，因此本案应当推定乐余人民医院的诊疗行为存在过错。韩金妹、吴国良、吴国林未提出司法鉴定的申请。
以上事实，有常住人口登记卡、证明、急诊门诊病历、住院病案、入院记录、死亡记录、检查报告单、视频光盘及当事人陈述等予以证实。
由于双方意见不一，本案调解未成。
一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不�后果。
患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未能尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。伪造、篡改或销毁病历资料，造成患者损害的，推定医疗机构有过错。但患者或其近亲属的损害求偿权是以医疗机构或其医务人员的医疗过错行为造成了患者的损害为前提,其需要医疗过错行为与损害后果之间有无因果关系承担相应举证责任，无法证明的将承担相应不利后果。
本案中，韩金妹、吴国良、吴国林主张乐余人民医院医务人员在诊疗过程中没有向吴金初及其家属说明病情和医疗措施，且存在伪造、篡改病历的行为，应当推定乐余人民医院的诊疗行为存在过错，并要求乐余人民医院赔偿相应损失。但有关病历资料是否确实存在伪造或篡改之情形，并不能免除韩金妹、吴国良、吴国林就乐余人民医院存在的诊疗过错行为与吴金初死亡之间的因果关系及原因力之大小的举证责任。经一审法院释明，韩金妹、吴国良、吴国林仍拒不申请进行相关鉴定，依法应由其自行承担相应不利法律后果，应当视为韩金妹、吴国良、吴国林未能完成对己方主张的举证责任。故韩金妹、吴国良、吴国林要求乐余人民医院赔偿因吴金初死亡造成的损失的诉讼请求，没有法律依据，一审法院难以支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第五十五条、第五�八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回韩金妹、吴国良、吴国林的诉讼请求。案件受理费1166元(已减半收取)，由韩金妹、吴国良、吴国林负担。
二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与一审相一致。
本院认为：医疗损害侵权责任的构成要件有四个，包括医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系以及医务人员的过错。在无法律特别规定的情况下，患者或其近亲属一方主张医院承担责任应就上述构成要件承担举证责任。韩金妹、吴国良、吴国林主张应由乐余人民医院对医疗行为不存在过错以及医疗行为与损害后果之间不存在因果关系承担举证责任没有法律依据。
韩金妹、吴国良、吴国林认为乐余人民医院未向吴金初及家属告知病情和治疗措施、伪造篡改病历，存在过错，其在二审中明确主张乐余人民医院伪造篡改病历体现在住院病情告知记录无家属签字、医嘱记录单有些部分没有医生签名以及病历书写不符合住院病案首页中病案质量甲级的要求。本院就此认为，首先，住院期间病情告知记录中显示告知地点为普外科医师办公室，告知记录上患方意见处按有手印，乐余人民医院表示因家属不愿意签字，患者在意识清醒的情况下自行按手印。韩金妹、吴国良、吴国林主张视频记录中没有在普外科医师办公室告知家属病情的内容，但其表示对于手印是否为吴金初所按不能确定，也未证明该手印并非患者本人所按。其次，医嘱记录单中医生、护士未签名的医疗内容均见于同日、同时发生的连续记录的医疗项目，医生护士在同次医疗记录的第一项和最后一项内容后签字，中间应属漏签。再次，病历书写即使存�不符合规范的瑕疵也不等同于篡改病历，不能据此推定病历必然是事后编造形成。韩金妹、吴国良、吴国林主张乐余人民医院伪造、篡改病历依据不足。
对于医疗行为与损害后果之间的因果关系问题，即使乐余人民医院未将病情告知家属并要求家属签字，也不能当然表明乐余人民医院未根据病情采取相应适当的诊疗措施并导致患者死亡。在韩金妹、吴国良、吴国林没有充分证据证明乐余人民医院伪造篡改病历的情况下，其经一审法院释明仍拒不申请对乐余人民医院的诊疗行为是否存在过错、与吴金初死亡有无因果关系、原因力之大小进行鉴定，应自行承担不利法律后果。
综上，韩金妹、吴国良、吴国林的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一�第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2332元，由上诉人韩金妹、吴国良、吴国林负担。
本判决为终审判决。
审判长 沈维佳
审判员 曾雪蓉
审判员 黄学辉
二〇一七年六月二十八日
书记员 黄 婷