浙江省温州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙03民终1439号
上诉人（原审被告）：乐清市人民医院，住所地：乐清市城南街道清远路338号，组织机构代码：47068171-X。
法定代表人：陈余钿，院长。
委托诉讼代理人：黄伟，男，该院医务科副科长。
委托诉讼代理人：陈星兴，浙江甄博律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：温州医科大学附属第一医院，住所地：温州市瓯海区南白象上蔡村，组织机构代码：47000592-2.
法定代表人：陈肖鸣，院长。
委托诉讼代理人：赵纯武，男，该院医患关系办公室副主任。
委托�讼代理人：舒永珍，浙江平宇律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：曹忠式，男，1938年9月12日出生，汉族，住乐清市。
被上诉人（原审原告）：徐玉媚，女，1939年5月2日出生，汉族，住乐清市。
被上诉人（原审原告）：王利平，男，1969年11月10日出生，汉族，住乐清市。
被上诉人（原审原告）：王呈纬，男，1995年10月27日出生，汉族，住乐清市。
上列四被上诉人共同委托诉讼代理人：朱祖飞，北京德恒（温州）律师事务所律师。
上列四被上诉人共同委托诉讼代理人：陈特珍，北京德恒（温州）律师事务所律师。
上诉人乐清市人民医院、温州医科大学附属第一医院（以下简称温州附一医）因与被上诉人曹忠式、徐玉媚、王利平、王呈纬医疗损害责任纠纷一案，均不服浙江省乐清市人民法院�2015）温乐民初字第1572号民事判决，均向本院提起上诉。本院于2017年2月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
乐清市人民医院虽提起上诉，但未在法院指定的期限内交纳上诉费。
温州附一医上诉请求：撤销一审判决，驳回原审原告的诉讼请求。事实和理由：一、司法鉴定意见书认定温州附一医对于蛛网膜下腔出血存在漏诊漏治，与事实不符。患者病发两天后至温州附一医就诊，此时蛛网膜下腔出血已经吸收，影像学片子显示已经不是十分明显，很难确诊出蛛网膜下腔是否出血，所以患者于门诊急行CT复查时未见明显异常，与北京明正司法鉴定中心的鉴定分析：“蛛网膜下腔已经开始吸收，影像学片所显示的出血不是十分明显，且被鉴定人曹俏玲在该院就诊时的临床症状和体征也不是非常典型”。因此，北京明正司法鉴定�心作出蛛网膜下腔出血的漏诊与漏治的鉴定结论与事实前后矛盾，鉴定结果不能作为认定事实的依据。二、司法鉴定意见书认定温州附一医对于低钾血症存在漏诊，与事实不符。患者于2014年12月31日在乐清就诊期间出现低钾，门诊病历有记录，在温州附一医复查仍存在低钾，说明温州附一医也认可患者存在低钾血的病症。温州附一医对患者补充氯化钾，并在急诊输液室留观，并医嘱患者出现症状及时急诊治疗，说明已给予患者低钾血症治疗措施。患者最终死亡原因和低钾、补钾不存在因果关系。因此，温州附一医对患者低钾血病症的治疗是否存在有误与患者死亡没有任何关联。三、司法鉴定程序不合法。涉案司法鉴定只有两名鉴定人进行。根据司法鉴定通则的规定，鉴定人应当是单数组成，并按照少数服从多数的原则进行评议，故本案鉴定结论不应当采纳。
曹忠式、徐玉媚、王利平、王呈维辩称，一、温州附一医并未发现患者脑出血，存在过错责任。医生具有收集历史就诊资料的义务，若本案患者拒绝出示2015年1月30日拍摄的ＣＴ片，医生具有收集历史就诊资料的义务，应当在病历中予以记载，但温州附一医并未记载其有无查看该CT片。且患者在温州附一医亦已拍摄CT片，但温州附一医的医生未能正确诊断，也并未建议“急诊输液并留观”。二、关于低钾血症，温州附一医辩称行为上已经进行补钾治疗，但并未在病历中进行确诊，故鉴定意见认定其存在漏诊并无错误。三、鉴定程序合法。
乐清市人民医院述称，支持温州附一医的上诉事实与请求。请求二审法院采纳乐清市人民医院上诉状内容，全面审查案件。
曹忠式、徐玉媚、王利平、王呈纬向一审法院起诉请求：一、判令乐清市人民医院、温州附一医赔偿精神损害抚慰金100000元、医疗费129046.91元、住院伙食补助费720元（30元×24天）、住院护理费6240元（2人×24天×130元/天）、营养费1500元、丧葬费25731.5元（51463元/年÷2）、死亡补偿费874280元（43714元×20年）、被扶养人生活费57322元（28661元×5年÷5人+28661元×5年÷5人），共计1194840.41元。二、乐清市人民医院、温州附一医互负连带责任。
一审法院认定事实：患者曹俏玲系曹忠式、徐玉媚之女，王利平之妻，王呈纬之母，既往有高血压病史10余年，户籍地为乐清市××街道。2014年12月31日20时17分，患者曹俏玲因为头部激烈疼痛至乐清市人民医院诊治，门诊病历记载：患者3天前出现头痛不适，伴恶心，无发热，无咳嗽，无呕吐。PE：BP130/75mmHg，神志清，心肺（-），四肢（-），RX：头痛待查。头颅CT、BRT、CRP，急诊生化，心肌酶等。头颅CT未见异常，K3.17mmo1/L，WBC12.28×10^9/L，InjNS250ml，天麻素10.IvgttstInjNS250mlVitc2.010%kCL5mlIvgttst头孢克肟1盒0.1BID氧化钾缓释片1盒1.0BID急诊留观（拒！）。不适随诊。2015年1月1日，曹俏玲继续到乐清市人民医院诊治，门诊病历记载：病史同前，较前稍好转。2014.12.31头颅CT显示正常。后循环缺血，低钾血症。RX：InjNS250ml，天麻素针0.6Sigivgttqd，建议急诊留观，继续补钾治疗，患者家属拒绝：一切后果自负，签字为据。2015年1月2日患者仍感头疼，至温州附一医就医，温州附一医病历记载：主诉：反复头痛5天。现病史：反复头痛5天。乏力，不愿活动。体格检查：神志清，劲无抵抗，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力正常。初步诊断为血管性头疼及感冒，处理意见：双黄连口服液（浓缩型）12×10ml/盒，用药方法：1支口服每天3次1合（盒），5%葡萄糖氯化钠针（软包1×500ml/包500ml），维生素C针1×0.5/支2g，维生素B6针1×100mg/支200mg，氯化钾针1×10%*10%/支；用药方法：静脉滴注立即1组，急诊生化常规检查；血清肌酸激酶测定（急诊）：血清肌酸激酶-
MB同工酶活性测定（急诊）：血清丙氨酸氨基转移酶测定（急诊）：血常规（急诊）；显微镜下外周血细胞计数及形态学分析（急诊）；颅脑五官检查申请单；嘱托：必要时急诊就诊。1月3日，患者仍因头部不适到乐清市人民医院就诊，乐清市人民医院诊断病史同上，乏力6天，伴头痛发热2天。诊断为低钾血症，继续按照原来诊疗方案进行治疗，并医嘱不适随诊。1月4日上午8时许，因患者因出现神志不清、小便失禁，被家属送至乐清市人民医院救治，入院诊断为：心肺骤停复苏术后，缺血缺氧性脑病，高血压病。诊疗经过：入院后完善各项相关辅检，予重症监护，机械通气，呼吸支持，予血管活性药物去甲�上腺素针维持血压，止血，脑复苏甘露醇针、浓钠针、白蛋白针以脱水减轻脑水肿，营养脑神经，护胃，抗感染，营养支持，维持水电解质酸碱平衡等抢救治疗，患者病情无好转。后患者家属商议后决定放弃一切抢救治疗措施，让患者自然死亡，一切后果自负，签字为证。经科主任同意后予6：00停止机械通气，血管活性药物等治疗措施后，患者于1月27日6时23分死亡。死亡诊断：心肺骤停复苏后，缺血缺氧性脑病，中枢性呼吸循环衰竭，蛛网膜下腔出血，肺部感染，高血压病，代谢性酸中毒，中度贫血，血小板减少，低蛋白血症，电解质紊乱。在本案审理过程中，经曹忠式等人申请，法院委托北京明正司法鉴定中心对两医院在对患者曹俏玲的诊疗活动中是否存在过错，若存在，与其损害后果间是否具有因果关系及其参与度进行鉴定。2016年10月20日，北京明正司法鉴定中心正式受理并进行鉴定。鉴定经分析：对于乐清市人民医院诊断的诊疗行为，鉴定人认为经复阅2014年12月31日患者头颅CT后发现，患者存在蛛网膜下腔出血，医方未能及时给予明确诊断并进行指导治疗，存在误诊、误治的过错；2015年1月4日患者再次入院，乐清市人民医院未能及时复查头颅CT以明确病因，指导临床治疗，也没有采取CTA、DSA等处置措施，在一定程度上存在延误诊断及治疗的过错。但考虑到乐清市人民医院的等级、设备条件、医生临床经验、患者医从性等因素，综合分析认为：乐清市人民医院的过错与患者的损害后果间存在大部分因果关系，参与度系数值建议为50-70%。关于温州附一医的诊疗行为：经鉴定人复阅2014年12月31日、2015年1月2日影像学片显示，患者存在蛛网膜下腔出血。根据当日辅助检查报告显示，患者存在低钾血症，医方虽给予补钾治疗但予未明确诊断。存在蛛网膜下腔出血漏诊、漏治，低钾血症漏诊的过错。考虑到患者曹俏玲于温州附一医所拍摄的影像学片，此时蛛网膜下腔出血已经开始吸收，影像学片所显示的出血不是十分明显，且患者曹俏玲在该院就诊时的临床症状和体征也不是非常典型，对医方诊断造成一定的难度。综合分析为：温州附一医的过错与患者曹俏玲死亡的损害后果间存在轻微因果关系，参与度数值建议为1%-10%。曹忠式、徐玉媚、王利平、王呈纬因本次鉴定支出鉴定费24000元。乐清市人民医院申请鉴定人员出庭参加质询，支出相关费用9000元。患者曹俏玲在乐清市人民医院处住院治疗的2015年1月4日-1月27日期间支出医疗费129046.91元。曹忠式系乐清中学退休教师、徐玉媚系乐清市检察院退休干部，共生育三个女儿，二个儿子。
一审法院认为，患者曹俏玲到乐清市人民医院、温州附一医处就诊，双方形成了医患之间的权利义务关系，两医院享有收取医疗费的权利并承担为患者曹俏玲医治疾病的义务。经鉴定，患者于2014年12月31日到乐清市人民医院就诊时，存在蛛网膜下腔出血，但乐清市人民医院未能及时给予明确诊断并进行指导治疗，存在误诊、漏诊的过程，患者于2015年1月4日再次到乐清市人民医院治疗时，乐清市人民医院又存在延误诊断及治疗的过错，对本次事故的发生存在过错，理应承担民事赔偿责任。结合北京明正司法鉴定中心京正（2016）临医鉴字第307号司法鉴定意见书确定的乐清市人民医院的过错与患者曹俏玲死亡的损害后果间存在大部分因果关系，参与度系数值建议为50%-70%的意见，乐清市人民医院的责任比例应以70%为宜。对于温州附一医，在诊疗过程中也存在蛛网膜下腔出血漏诊、漏治，低钾血症漏诊的过错，对本次事故的发生存在过错，理应承担民事赔偿责任。结合北京明正司法鉴定中心京正（2016）临医鉴字第307号司法鉴定意见书确定的温州附一医的过错与患者曹俏玲死亡的损害后果间存在轻微因果关系，参与度数值建议为1-10%的意见，温州附一医的责任比例应以10%为宜。而患者曹俏玲在到乐清市人民医院处就诊时，曾两次建议患者留院观察，但遭到患者拒绝，故患者对医疗事故的发生也存在一定的过错，也应当承担20%的责任。诉讼过程中，乐清市人民医院对北京明正司法鉴定中心所作的鉴定意见书有异议，申请重新鉴定。乐清市人民医院未提供足以反驳该鉴定意见书的证据，对其重新鉴定的申请，不予准许。关于赔偿项目：1、医疗费。患者在乐清市人民医院处住院治疗期间支出的医疗费129046.91元，属于本次事故支出的医疗费用，应当予以支持。两医院认为原告实际支出的医疗费仅为少部分，有部分医疗费已经从基本医疗保险待遇中核销，核销的部分不应当给予赔偿。患者因侵权行为造成人身伤害就医发生的医疗费用，已在其享受的基本医疗保险待遇中核销部分医疗费用的，系其与有关社会保险机构之间的关系，赔偿义务人的侵权责任不能据此减轻，故对两医院的抗辩不予采纳。2、住院伙食补助费。曹忠式等人主张为720元（30元/天×24天），符合法律规定，予以支持。3、住院护理费。曹忠式等人主张护理费为6240元（2人×24天×130元/天）。因患者住院时入住的是重症监护室，监护室里由专业医护人员护理，但考虑到监护室外也须患者家属随时等候进行配合，故确定护理人员为一名，曹忠式等人请求按130元/天的标准计算，未超出法律规定的范围，予以准许，故护理费为3120元（1人×24天×130元/天）。4、营养费。�忠式等人主张营养费为1500元，该金额较为合理，予以支持。5、丧葬费。曹忠式等人提出丧葬费为25731.5元，该数额未超出法律规定的25859.5元（51719元/年÷2）的标准，予以支持。6、死亡赔偿金。死亡赔偿金应包括被扶养人生活费。对于被扶养人生活费，两医院认为曹忠式、徐玉媚均为正常退休职工，有生活来源，该项请求不应予以支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款规定，“被扶养人是指受害人应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属”。本案中的曹忠式、徐玉媚均为正常退休职工，有生活来源，故不符合法律规定的被扶养人范围，故对此项请求，不予支持。对于曹忠式等人提出的死亡补偿费874280元（43714元/年×20年），符合法律规定，予以支持。7、精神损害抚慰�。因两医院的医疗过错行为给曹忠式等人造成了巨大的精神痛苦，故对其赔偿主张，予以支持，但曹忠式等人提出的金额过高，酌定为50000元，根据两医院的过错程度，酌定乐清市人民医院承担40000元，温州附一医承担10000元。另外，关于鉴定费问题，曹忠式等人因本次事故共支出的鉴定费应为24000元，乐清市人民医院申请鉴定人出庭接受质询的费用为9000元，均有相关票据予以证实，予以确认。综上，结合两医院的责任比例，其中乐清市人民医院应赔偿的金额为764078.89元[（医疗费129046.91元+住院伙食补助费720元+营养费1500元+护理费3120元+丧葬费25731.5元+死亡赔偿金874280元）×70%+精神损害抚慰金40000元]。其中温州附一医应赔偿的金额为113439.84元[（医疗费129046.91元+住院伙食补助费720元+营养费1500元+护理费3120元+丧葬费25731.5元+死亡赔偿金874280元）×10%+精神损害抚慰金10000元]。关于鉴定人员出庭费用9000元，由申请方乐清市人民医院负担。另，曹忠式等人提出要求两医院互负连带赔偿责任的请求。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十条规定，二人以上实施危及他人人身、财产安全的行为，其中一人或者数人的行为造成他人损害，能够确定具体侵权人的，由侵权人承担责任。本案两医院的行为不存在共同故意或共同过失，曹忠式等人请求两医院承担连带赔偿责任，缺乏理由，不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十条、第十二条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二�九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、乐清市人民医院赔偿曹忠式、徐玉媚、王利平、王呈纬医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金合计764078.89元，款限于本判决生效之日起一个月内交乐清市人民法院民一庭转付。二、温州附一医赔偿曹忠式、徐玉媚、王利平、王呈纬医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金合计113439.84元，款限于本判决生效之日起一个月内交乐清市人民法院民一庭转付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。三、驳回曹忠式、徐玉媚、王利平、王呈纬的其他诉讼请求。本案本诉受理费15554元，减半收取7777元，司法鉴定费24000元，由曹忠式、徐玉媚、王利平、王呈纬负担6355元，乐清市人民医院负担22245元，温州附一医负担3177元；鉴定人员出庭费用9000元，由乐清市人民医院负担。
二审审理期间，双方当事人均未提供新的证据。本院审核了双方当事人向原审法院提供的证据后，依法对原判认定的事实予以确认。
本院认为，本案主要争议焦点为北京明正司法鉴定中心京正（2016）临医鉴字第307号司法鉴定意见书的鉴定意见可否作为本案的审理依据。关于鉴定人员的组成，根据《司法鉴定通则》第十九条规定，司法鉴定机构对同一鉴定事项，应当指定或者选择二名司法鉴定人进行鉴定；对复杂、疑难或者特殊鉴定事项，可以指定或者选择多名司法鉴定人进行鉴定。本案�定人员由两名人员组成，符合该通则规定，温州附一医主张鉴定人员组成违法，依据不足，不予支持。
关于鉴定内容而言，根据当日辅助检查报告显示，患者存在低钾血症，该院给予的诊断中并未明确予以诊断，因此，鉴定意见认为温州附一医对于低钾血症存在漏诊，并无不当。此外，本案患者死亡原因之一为蛛网膜下腔出血。在2014年12月31日患者的头颅CT已经显示存在蛛网膜下腔出血，但是温州附一医在2015年1月2日的诊治过程中未能及时发现，存在漏诊、漏治。但考虑到影像学片显示的出血不是十分明显，及曹俏玲临床症状和体征的关系，鉴定意见确定温州附一医与患者死亡存在轻微因果关系合理，一审判决温州附一医承担10%的责任并无明显不合理之处，本院予以维持。
乐清市人民医院收到上诉受理通知书后，在法定期间内未交纳上诉费�按其撤回上诉处理，本院不再另行制作民事裁定书。综上，温州附一医的上诉理由不成立，本院对其上诉请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费2569元，由上诉人温州医科大学附属第一医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 蕾
代理审判员 钟志亮
代理审判员 郭阳平
二〇一七年四月十一日
书 记 员 章亦诗