北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0102民初25222号
原告刘彬，男，1984年8月28日出生，汉族，北京永新同创知识产权代理有限公司职员，住北京市丰台区。
原告李濮骞，女，1984年7月24日出生，汉族，山西省聚兴农业合作社社长，住山西省太原市。
以上二原告委托代理人张勇旗，北京市同创律师事务所律师。
被告中国医学科学院阜外医院，住所地北京市西城区北礼士路167号
法定代表人胡盛寿，院长。
委托代理人屠迅，北京市盈科律师事务所律师。
委托代理人徐飞，男，中国医学科学院阜外医院医师，联系地址同单位。
原告刘彬、李濮骞与被告中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘彬、李濮骞委托代理人张勇旗及原告刘彬，被告阜外医院委托代理人屠迅、徐飞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告刘彬、李濮骞诉称，原告系患者刘易桐之父母，患者刘易桐于2013年7月23日因发现心脏杂音，B超检查“先天性心脏病、肺动脉闭锁”，随后到被告处就诊，被诊断为“先天性心脏病、肺动脉闭锁”，于2013年7月26日在全麻下行“肺动脉瓣经胸球囊扩张术”，术后15小时后患者经抢救无效死亡。死亡诊断为“先天性心脏病，肺动脉闭锁，三尖瓣发育异常，房间隔膨出瘤，房间隔缺损，动脉导管未闭”，原告认为。患者死亡原因为被告违反医疗诊疗常规造成，根据有关法律法规，被告应该承担完全责任，故请求法院判令被告赔偿原告医疗费13693元、护理费600元、住院伙食补助费500元、交通费4966.60元、死亡赔偿金1057180元、丧葬费42516元（以上共计1119455.60元，由被告承担20%的赔偿责任，即223891元）、精神损害抚慰金60000元、鉴定费12000元；诉讼费由被告承担。
被告阜外医院辩称，患儿是先天性重型心脏病患者，我院医疗行为符合诊疗常规，患儿有手术指征，无手术禁忌症，医方在诊疗过程中无过错，不同意原告的全部诉讼请求。
经审理查明，阜外医院住院病案记载，患儿刘易桐因“发现心脏杂音3天”于2013年7月23日至同年7月27日在阜外医院住院治疗。
现病史：3天前当地医院检查发现心脏杂音，超声检查诊断为“先天性心脏病，肺动脉闭锁”，未行特殊诊治。平素偶有感冒，无晕厥、抽搐，哭闹后口唇青紫加重，无缺氧发作。生长发育可。智力发育与同龄儿童无明显差异。为行手术今到我院就诊，门诊诊断为“先天性心脏病，肺动脉闭锁”，为行手术入院。
体格检查：体温36.8。C，呼吸25次/分，脉搏167次/分。头部无畸形，无黄疸，无口唇紫绀。两肺呼吸音清晰。心率167次/分。胸骨左缘Ⅱ-
Ⅲ肋间连续性Ⅲ级粗糙样心脏杂音。
特殊检查：静息状态四肢饱和度左上：82％，右上：82％，左下：85％，右下：85％。胸部X片：心胸比率：0.69。左肺血少，右肺血少。超声心动图：先天性心脏病、肺动脉闭锁（室间隔完整）、三尖瓣发育不良、房间隔膨出瘤、Ⅱ孔型房间隔缺损、房水平双向分流、动脉导管未闭、动脉水平左向右分流、三尖瓣关闭不全、三尖瓣中量返流。
入院诊断：先天性心脏病、肺动脉闭锁、三尖瓣发育异常、房间隔膨出瘤、房间隔缺损、动脉导管未闭、三尖瓣中度关闭不全。
2013年7月23日18时26分，首次病程记录：拟诊讨论：根据病史、体检及辅助检查，上述诊断基本确定，需要与TOF,大动脉转位等紫绀属先天性心脏病鉴别，症状及体征无明显特异性，通过超声心动或造影可明确诊断。患儿肺动脉及左室发育尚可，有手术指征，未发现恶液质等手术禁忌症。拟科内讨论后，家属谈话，签字同意，择期手术。治疗计划：完善入院检查，进一步明确诊断；完善术前准备，科内讨论；家属谈话签字；密切观察病情变化，及时对症处理。
2013年7月24日14时02分：患儿病情同前，T36.5。C，HR：l46次/分，BP：80/46mmHg，R26次/分。患儿饮食、二便如常。心肺体查同前。徐飞主治医师查房后指示：患儿病情稳定，治疗同前，积极完善术前检查，继观患儿病情变化。
2013年7月25日14时02分：患儿一般情况可，生命体征平稳，无发热咳嗽。术者李守军主任医师、楚军民副主任医师、徐飞主治医师查房后指示：根据患儿病史，查体及辅助检查，患儿诊断明确，有手术指征，无明确手术禁忌。术前准备已完成，拟于明日行肺动脉瓣球囊扩张术，术中用明可欣预防感染。患儿为新生儿，室间隔完整的肺动脉闭锁，病情危重，手术风险极大，术中视情况可能需保留动脉导管，术后肺血流不稳定，术后病情变化快，有二次开胸再次手术或猝死可能，以上风险已向家属充分交待。
2013年7月25日18时32分：术中及术后应注意以下几点：1、术后早期、中期及远期可能发生肺动脉再次狭窄，需再次扩张或手术可能。2、术后肺动脉瓣关闭不全，右心衰竭可能。3、感染、心内膜炎，及败血症可能。4、低心排综合征。5、术中、术后肺水肿或灌注肺。6、猝死可能。以上几点应重点向家属交待，并做好预防及处理措施。
意见：1、患儿诊断明确，有手术适应征，无手术禁忌，目前各项准备已完善，拟行经胸小切口肺动脉瓣球囊扩张术。2、中转开胸直视肺动脉狭窄切开手术可能，应向家属谈明。一旦转为开胸直视手术则可能发生下列危险：术后如胸液引流量大或心包填塞须二次开胸；麻醉后急性缺氧发作，重者危及生命。
患儿为新生儿，室间隔完整的肺动脉闭锁，病情危重，手术风险极大，术中视情况可能需保留动脉导管，术后肺血流不稳定，术后病情变化快，有二次开胸再次手术或猝死可能，以上风险已向家属充分交待。
手术知情同意书
术中、术后出血、渗血、凝血机制障碍、心包填塞、失血性休克，必要时需开胸探查；术中、术后心脏骤停、心脏复苏困难、各种严重心律失常，房室传导阻滞，必要时安装临时起搏器；术后出现低心排综合症，肝、肾、肺、脑等脏器的并发症及功能障碍；术中、术后出现难以纠正的水，电解质及代谢等内环境紊乱；感染（局部及全身）、败血症、感染性心膜炎；术中发现与术前诊断不一致，可根据术中情况改变术式或终止手术，术后出现残余分流、梗阻、瓣膜关闭不全或狭窄；围术期必需的有创检查和介入治疗所引起的并发症。
手术记录
手术日期：2013年7月26日
手术内容：肺动脉瓣经胸球囊扩张术。手术情况描述：术后动脉压：80/34mmHg、右室压：53/0mmHg、肺动脉压：29/7mmHg。心脏位置正常，心房正位，心室右袢。右心室外观较小，右室壁增厚。左心室壁运动较好。降主动脉与主肺动脉间可见直径约7mm的动脉导管。
仰卧位，常规消毒铺巾，正中进胸。心脏探查如上述。5/Opro1ene线右室流出道缝荷包，经荷包内穿刺置入导丝通过肺动脉瓣送入肺动脉，导丝引导下用8mm球囊扩张肺动脉瓣两次，血氧饱和度明显上升，右室与肺动脉压差降至20mmHg左右。探查无活动性出血，置心包纵隔引流管各一根，仔细止血，清点器械、纱布无误，常规关胸，安返PICU。
2013年7月26日10时50分，术后首次病程记录：给予明可欣0.1givgtttid预防感染，电话通知家属。
2013年7月26日17时22分：术毕安返PICU，带气管插管，麻醉未醒，继呼吸机辅助通气治疗，SIMV模式，条件不高。检测血气基本满意。持续心电监测：Sa0290％，HR166次/分，Bp74/48mmHg，CVP7mmHg，四肢末梢暖，手术切口包扎完好无红肿、渗出，两肺呼吸音对称，腹平软，双下肢无浮肿，尿量满意，术后早期心包、纵隔引流液量少。
PICU王旭主任医师、术者李守军主任医师，二线段雷雷主治医师了解手术过程，查看患儿后指出：静脉泵入明可欣100mg3次/日术后预防感染；“多巴胺、多巴酚丁胺及钙剂”泵入维持循环平稳；术后带回悬浮红细胞150m1，根据血色素情况酌情停用，取白蛋白3g补充容量，适当利尿；检测血气，维持水、电解质平衡；患儿右心室重度肥厚，右心功能差，肺动脉球囊扩张术后，PDA未处理，注意清醒后肺阻力、血氧饱和度及循环情况，必要时给予前列腺素防止PDA闭合，暂不考虑拔管；密切观察患儿病情变化，随时对症处理。
以上查房指示已遵嘱执行。为预防置管相关性感染，行中换药一次。
2013年7月27日2时抢救+死亡记录：夜班23时05分，患儿初醒，躁动，心率增快至205次/分，经皮血氧饱和度下降至85％左右，血压80/31mmHg，考虑患儿肺血管阻力突然增高，即刻给予顺苯磺酸阿曲库胺并增加呼吸机条件，心率减慢至167次/分，S0290％左右。23时13分患儿出现心率下降，至110次/分，血压下降，58/23mmHg，血氧下降，S0265％左右，立即给予皮球加压给氧，山莨菪碱2mg、肾上腺素O.5mgiv，考虑患儿有PDA痉挛，给予前列地尔泵入，静脉输注白蛋白补充容量，无效，血压、心率继续下降，Sp02继续下降，立即给予持续心脏按压，并持续皮球加压给氧，同时静脉推5％碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、肾上腺素，无效。主任嘱立即行床旁开胸，开胸后，仅见心脏蠕动，无有效收缩，持续胸内心脏按压，持续皮球加压给氧，并反复给予肾上腺素、5％碳酸氢钠、山莨菪碱、葡萄糖酸钙，甲基强的松龙，心跳无恢复，S0250％左右，乳酸逐渐升高。夜间1时44分，宣布患儿临床死亡。反复向患儿家属交代病情，告知病情危重，并签署病危通知书，家属拒绝签字。
死亡诊断：先天性心脏病、肺动脉闭锁、三尖瓣发育异常、房间隔膨出瘤、房间隔缺损、动脉导管未闭、三尖瓣中度关闭不全。
死亡原因：心跳骤停、肺动脉瓣球囊扩张术、先天性心脏病、肺动脉闭锁、三尖瓣发育异常、房间隔膨出瘤、房间隔缺损、动脉导管未闭、二尖瓣中度关闭不全。
以上刘易桐实际住院5天，医疗费总额为24404.04元（其中医疗保险已报销10710.60元，个人自付13693.44元）。
刘彬与李濮骞原系夫妻关系，2014年8月11日离婚。刘易桐（2013年6月21日出生）系刘彬、李濮骞之女。
本案在审理过程中，经刘彬、李濮骞申请，本院委托北京中衡司法鉴定所对阜外医院在对刘易桐的治疗过程中是否存在医疗过错，如果存在过错，该过错与刘易桐的死亡后果有无因果关系及该过错在损害结果中所占程度进行鉴定。
2015年11月18日，北京中衡司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：
（一）关于阜外医院对被鉴定人诊疗行为的评价：
1、被鉴定人于2013年7月23日，因发现心脏杂音3天来医方就诊，门诊诊断为“先天性心脏病，肺动脉闭锁”，入院手术治疗。入院后体查：口唇无紫绀，两肺呼吸音清晰，心率167次/分，胸骨左缘Ⅱ-
Ⅲ肋间可听见连续粗糙性Ⅲ级心脏杂音；特殊检查：静息时四肢饱和度左上：82％，右上：82％，左下：85％，右下：85％。胸片：心胸比率：0.69。左、右肺血少；超声心动图：先天性心脏病、肺动脉闭锁（室间隔完整）、三尖瓣发育不良、房间隔膨出瘤、Ⅱ孔型房间隔缺损、房水平双向分流、动脉导管末闭、动脉水平左向右分流、三尖瓣关闭不全、三尖瓣中量返流。诊断：先天性心脏病：肺动脉闭锁、三尖瓣发育异常、房间隔膨出瘤、房间隔缺损、动脉导管未闭、三尖瓣中度关闭不全，属严重型先天性心脏病，医方经全科讨论，认为诊断明确，有手术指征，无明确手术禁忌；术前准备已完成，行肺动脉瓣球囊扩张术，新生儿室间隔完整肺动脉闭锁病情危重，手术风险极大，医方向家属交待了手术方式和手术风险并得到了家属同意手术及签字。医方对即将实施的胸小切口肺动脉瓣球囊扩张术若不顺利拟定了预防及处理措施和可能发生的危险救治，上述诊疗过程符合诊疗规范。
2、于2013年7月26日，医方为被鉴定人在全麻下实施了“肺动脉瓣经胸球囊扩张术”，术中情况描述：动脉压：80/34mmHg、右室压：53/0mmHg、肺动脉压：29/7mmHg。心脏位置正常，心房正位，心室右袢。右心室外观较小，右室壁增厚，左心室壁运动较好，降主动脉与主肺动脉间可见直径约7mm的动脉导管。正中进胸，5/oprolene线右室流出道缝荷包，经荷包内穿刺置入导丝通过肺动脉瓣送入肺动脉，导丝引导下用8mm球囊扩张肺动脉瓣两次，血氧饱和度明显上升，右室与肺动脉压差降至2OmmHg左右，探查无活动性出血，置心包纵隔引流管各一根，仔细止血，常规关胸，安返PICU，麻醉未醒，继呼吸机辅助通气治疗，多巴胺、多巴酚丁胺及钙剂泵入维持循环平稳，继续输红细胞150ml、白蛋白3g，持续心电监测，四肢末梢暖，检验血气基本满意，手术切口包扎完好，两肺呼吸音对称，心包、纵隔引流液量少，给予明可欣预防感染。医方手术顺利，术后处置合理，被鉴定人病情平稳，医方手术操作规范无过错。
3、根据2013年7月26日17时22分病程记录，医方上级医生交待：“被鉴定人右心室重度肥厚，右心功能差，肺动脉球囊扩张术后，PDA未处理，注意清醒后肺阻力、血氧饱和度及循环情况，必要时给予前列腺素防止PDA闭合，密切观察病情变化，随时对症处理”。于术后13小时（2013年7月26日23时05分）被鉴定人初醒，躁动，心率增快至205次/分，血氧饱和度下降至85%左右，血压80/31mmHg，肺血管阻力突然增高，即刻给予顺苯磺酸阿曲库胺1mg静注，心率减慢至167次/分，S0290％左右。但医方没有及时给予前列地尔治疗，于23时13分被鉴定人出现了心率下降，至110次/分，血压下降，58/23mmHg，血氧下降，S0265％左右，立即给予皮球加压给氧，山莨菪碱2mg、肾上腺素0.5mgiv等。此时方考虑有PDA痉挛才给予前列地尔泵入，同时静脉输注白蛋白补充容量等无效，血压、心率、Sp02继续下降，立即给予持续心脏按压，并立即行床旁开胸，仅见心脏蠕动，无力挽回被鉴定人的心功能，于1时44分被鉴定人死于肺动脉瓣球囊扩张术后、心跳骤停；医方存在过错。
（二）关于阜外医院的医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：
被鉴定人于生后一个月因发现心脏杂音来医方就诊，经超声心动示：肺动脉闭锁（室间隔完整）、三尖瓣发育不良、房间隔膨出瘤、Ⅱ孔型房间隔缺损、房水平双向分流、动脉导管未闭、动脉水平左向右分流、三尖瓣关闭不全、三尖瓣中量返流。诊断：先天性心脏病：肺动脉闭锁、三尖瓣发育异常、房间隔膨出瘤、房间隔缺损、动脉导管未闭、三尖瓣中度关闭不全，属严重型先天性心脏病，在全麻下实施“肺动脉瓣经胸球囊扩张术”，术中PDA未处理。被鉴定人于23时5分（术后13小时）初醒，即躁动，心率增快至205次/分，血氧饱和度下降至85％左右，血压80/31mmHg，肺血管阻力突然增高，即刻给予顺苯磺酸阿曲库胺1mg静注，心率减慢至167次/分，S0290％左右，13分被鉴定人心率、血压、血氧下降，S0265％左右，考虑有PDA痉挛，给予前列地尔泵入及其他药物救治无效，立即给予持续心脏按压，并立即行床旁开胸，于2013年7月27日1时44分被鉴定人死于肺动脉瓣球囊扩张术后、心跳骤停。
新生儿阶段，室间隔完整的肺动脉闭锁一旦明确诊断，应立即实施体-肺动脉分流或肺动脉瓣切口术，但一般情况下需同时行体-
肺动脉分流及肺动脉瓣切口术。术前准备：新生儿应立即持续滴注前列腺素，以保持动脉导管开放。
被鉴定人出生后一个月，发现心脏杂音来医方就诊，根据体检与辅助检查诊断：先天性心脏病、肺动脉闭锁、三尖瓣发育异常、房间隔膨出瘤、房间隔缺损、动脉导管未闭、三尖瓣中度关闭不全，属严重型先天性心脏病，经全科讨论认为诊断明确，有手术指征，无禁忌，拟行胸小切口肺动脉瓣球囊扩张术，被鉴定人属于室间隔完整的肺动脉闭锁，病情危重，手术风险极大，医方向家属告知了手术方式和手术风险，得到了家属同意及签字。医方对即将实施术式进行不顺利的预防及处理措施和可能发生的危险的各种准备，上述诊疗过程规范。
医方为被鉴定人实施了“肺动脉瓣经胸球囊扩张术”，手术顺利，术后安返PICU治疗，于术后13小时（2013年7月26日23时05分）被鉴定人初醒躁动，心率增快至205次/分，肺血管阻力突然增高，医方首先给予顺苯磺酸阿曲库胺1mg静推，没有及时给予前列地尔治疗，8分钟后被鉴定人再次出现了心率、血压、血氧下降，S0265％左右，经皮球加压给氧及前列地尔泵入和其他药物等救治，床旁开胸仅见心脏蠕动，被鉴定人死于肺动脉瓣球囊扩张术后、心跳骤停，医方存在过错，为此医方承担轻微责任。
鉴定意见为：
阜外医院在对被鉴定人诊疗过程中存在过错，与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。
刘彬、李濮骞为此支付鉴定费12000元。
刘彬、李濮骞和阜外医院对上述鉴定意见有异议，并提出书面意见，北京中衡司法鉴定所对提出的问题亦予以书面回复。
刘易桐系非农业家庭户，死亡赔偿金的计算公式为按照2015年北京市城镇居民人均可支配收入52859元×20年=1057180元。丧葬费的计算公式为按照2015年北京市在岗职工月平均工资7086元×6个月=42516元。
庭审中，刘彬、李濮骞为证明交通费，提供加油充值发票、市政一卡通充值发票、停车收费发票、通行费发票，金额共计5040.60元。
上述事实，有双方当事人陈述、病历、报销费用审批表、医疗费票据、交通费票据、结婚证、离婚证、出生医学证明、死亡医学证明书、户口簿、鉴定意见书、鉴定说明、鉴定费发票等证据材料在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
本案在审理过程中，北京中衡司法鉴定所根据刘彬、李濮骞的申请所进行的司法鉴定，程序合法，刘彬、李濮骞和阜外医院虽然对鉴定意见提出异议，但未能提供有效的反驳证据，故北京中衡司法鉴定所作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见，阜外医院为刘易桐实施“肺动脉瓣经胸球囊扩张术”，手术顺利，刘易桐于术后13小时初醒躁动，心率增快至205次/分，肺血管阻力突然增高，阜外医院首先给予顺苯磺酸阿曲库胺1mg静推，没有及时给予前列地尔治疗，8分钟后刘易桐再次出现了心率、血压、血氧下降，经皮球加压给氧及前列地尔泵入和其他药物等救治，床旁开胸仅见心脏蠕动，刘易桐死于肺动脉瓣球囊扩张术后、心跳骤停，阜外医院在对刘易桐诊疗过程中存在过错，与刘易桐的损害后果有轻微因果关系。据此，本院认定阜外医院对刘易桐的损害后果承担轻微责任，阜外医院应按照20%比例承担侵权责任。
刘彬、李濮骞要求赔偿医疗费13693元，有医疗机构出具的收款凭证及相应的病历、报销审批表为证，本院予以确认。刘彬、李濮骞主张的住院伙食补助费500元、护理费600元，符合法律规定，数额合理，本院应予支持。刘彬、李濮骞要求赔偿死亡赔偿金、丧葬费，于法有据，计算得当，本院应予支持。根据本案实际情况，交通费本院酌定为3000元，刘彬、李濮骞主张的其他交通费，本院不予支持。阜外医院应当按本院确定的责任比例赔偿刘彬、李濮骞上述损失。根据阜外医院的对患者刘易桐的诊疗过程，同时结合侵权人的过错程度，精神损害抚慰金的赔偿金额本院酌定为20000元，刘彬、李濮骞主张过高部分，本院不予支持。本案进行的司法鉴定认定阜外医院在诊疗活动中存在医疗过错，因此鉴定费应由阜外医院负担。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效后七日内，被告中国医学科学院阜外医院赔偿原告刘彬、李濮骞医疗费二千七百三十九元、住院伙食补助费一百元、护理费一百二十元、交通费六百元、死亡赔偿金二十一万一千四百三十六元、丧葬费八千五百零三元、精神损害抚慰金二万元。以上共计二十四万三千四百九十八元。
二、驳回原告刘彬、李濮骞其他诉讼请求。
如果被告中国医学科学院阜外医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费五千五百五十八元，由原告刘彬、李濮骞负担六百零六元（已交纳），由被告中国医学科学院阜外医院负担四千九百五十二元（本判决生效后七日内交纳）。鉴定费一万二千元，由被告中国医学科学院阜外医院负担（本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按撤回上诉处理。
审 判 长 王 建
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一七年三月二十八日
书 记 员 王 锋