安徽省阜阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）皖12民再7号
上诉人（原审原告）：庄桂丽，女，，住安徽省临泉县。
委托代理人：庄子奎，男，汉族，住临泉县。
委托代理人：庄义，男，汉族，住临泉县。
被上诉人（原审被告）：临泉县红十字医院，住所地临泉县。
法定代表人：韦蜀康，院长。
委托代理人：齐保宽，安徽文瑞律师事务所律师。
本案由临泉县人民法院于2011年12月7日作出（2011）临民一初字第01351号民事判决，庄桂丽不服，提出上诉。本院于2012年4月18日作出（2012）年阜民一终字第00224号民事裁定，撤销一审判决，发回临泉县人民法院重审。临泉县人民法院于2012年11月15日作出（2012）临民一初字第02073号民事判决，庄桂丽仍不服，提出上诉。本院于2013年4月9日作出（2013）阜民一终字第00192号民事判决。庄桂丽仍不服判决，向安徽省高级人民法院申请再审，安徽省高级人民法院于2013年11月8日作出（2013）皖民申字第00304号民事裁定，指令本院再审。本院于2014年5月19日作出（2014）阜民一再终字第00006号民事裁定，撤销临泉县人民法院（2012）临民一初字第02073号和本院（2013）阜民一终字第00192号民事判决，发回临泉县人民法院重审。临泉县人民法院于2015年12月3日作出（2014）临民一再初字第00003号民事判决，庄桂丽不服，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行审理，庄桂丽的代理人庄子奎、庄义，被上诉人的代理人齐保宽到庭参加诉讼，现已审理终结。
庄桂丽诉称，2005年12月12日，原告在红十字医院做剖宫手术，术中出现呼吸困难，血压下降，心脏骤停，因延误抢救时间，致原告缺血缺氧引起脑疾病。次日，原告转临泉人民法院治疗，经诊断，原告患低血容量性休克、脑水肿。同年12月15日，原告转入阜阳市人民医院治疗，经诊断为缺血缺氧性脑病。同年12月24日，原告再次转入临泉县人民医院治疗，2006年1月24日出院。2006年1月3日，在原告昏迷不醒，未治疗终结的情况下，被告与原告丈夫于忠义达成赔偿协议，并经临泉县公证机关公证，被告赔偿原告15万元。2008年2月22日，于忠义向法院起诉与原告离婚，但未提及被告赔款一事。同年4月6日，经阜阳天地司法鉴定所鉴定，原告为二级伤残。2010年5月3日，原告主张撤销权，被告与于忠义签订的赔偿协议被判决撤销。临泉县公证处也撤销了该协议的公证。原告要求被告赔偿原告医疗费58823.50元、残疾赔偿金81077.40元、护理费305027.50元、误工费1273.14元、被抚养人生活费76730.75元、残疾辅助器3000元、精神抚慰金40000元、交通费2000元、鉴定费600元、营养费680元、生活费660元，合计569253.29元。
红十字医院辩称，执业助理医师刘金敏、刘苹在乡级医疗机构独立从事一般执业活动，不违法法律规定。被告先行垫付原告医疗费1万元，与原告签订赔偿协议时又支付原告现金15万元。医疗损害赔偿纠纷，确定被告的医疗行为有过错，该过错与原告的损失有因果关系，应由鉴定机构认定。被告已申请鉴定，积极启动鉴定程序，证明其医疗行为不存在过错，其医疗行为与原告损害后果不存在因果关系。而法院多次释明，原告均坚持拒绝进行医疗过错鉴定，应认定举证责任转移给原告，由原告承担举证不能的后果。原告的诉讼已超过诉讼时效，应依法驳回原告的诉讼请求。
一审认定，2005年12月11日，原告庄桂丽在被告医院住院待产，2005年12月12日，原告遵医嘱在被告手术室做剖宫产手术。在手术过程中，原告出现呼吸困难，血压下降等症状。2005年12月13日，原告转院到临泉县人民医院治疗，经诊断原告患低血容量性休克、脑水肿。2005年12月15日，原告转院到阜阳市人民医院治疗，2005年12月24日，原告又转入临泉县人民医院治疗。2006年1月3日，经临泉县卫生局、白庙镇政府干部调解，被告与原告之夫于忠义达成赔偿协议，并经临泉县公证处公证。协议约定：一、甲方（临泉县红十字医院）一次性付给乙方（庄桂丽）人民币壹拾伍万元整，现金支付，经公证后即时付清；二、甲乙双方均放弃诉讼及追诉的权利，今后永无纠葛，本协议经甲乙双方法人、代理人签字并公证后生效。被告即时将赔偿款15万元支付给原告之夫于忠义。2006年1月14日原告出院。2008年2月22日，于忠义向法院起诉要求与原告离婚，后撤回起诉。2008年4月6日经原告申请，阜阳市颍东区冉庙法律服务所委托阜阳天地司法鉴定所鉴定，鉴定意见：原告伤残程度为二级伤残。同年5月21日，原告起诉，要求被告及于忠义赔偿。经审理，以起诉超过诉讼时效为由，判决驳回原告诉讼请求。原告不服提起上诉。阜阳市中级人民法院于2009年12月8日作出裁定：撤销原判，发回重审。本院依法向原告释明，对被告与于忠义签订的赔偿协议行使撤销权。2010年11月1日，本院经审理，判决撤销上诉协议。被告对判决不服提起上诉。2011年2月23日，阜阳市中级人民法院判决：驳回上诉，维持原判。同年3月10日，临泉县公证处亦撤销了对该协议的公证。原告再次起诉被告临泉县红十字医院，请求赔偿原告医疗费等各项经济损失569253.29元。在案件审理期间，原告申请对其损伤后所需护理依赖程度进行鉴定。经本院委托，安徽天地司法鉴定所鉴定，原告损伤后的护理依赖程度为完全护理依赖。被告申请对其医疗行为是否存在过错，若有过错，其过错与患者损害后果之间是否存在因果关系及其医疗行为在损害后果中的责任比例进行司法技术鉴定。原告拒绝鉴定，并书面声明坚决不同意作司法鉴定。经本院多次释明，原告仍拒绝鉴定，致使本案被告的医疗行为是否存在过错及被告的医疗行为与原告的损害后果有无因果关系及原因力大小无法查明。本院于2012年11月15日作出（2012）临民一初字第02073号民事判决，驳回原告的诉讼请求。原告不服提起上诉。阜阳市中级人民法院审理认为，申请鉴定是当事人正当行使诉讼权利，人民法院可以根据当事人的申请，也可以根据案件审理的需要，依职权组织当事人进行司法鉴定，庄桂丽上诉认为临泉县红十字医院不具有申请鉴定的主体资格，鉴定机构也无权对违法行为进行鉴定的理由缺乏依据，其上诉请求不予支持，判决维持原判。原告仍不服判决，向安徽省高级人民法院申请再审。安徽省高级人民法院裁定阜阳市中级人民法院再审。阜阳市中级法院裁定发回本院重审。本院在重审过程中要求原告配合医疗过错鉴定，原告仍然坚持不作任何形式的司法鉴定。2015年4月1日本院根据卷宗材料依职权委托西南政法大学司法鉴定中心予以鉴定，因该鉴定中心几次要求医患双方配合，原告仍不予配合。该鉴定中心于2015年10月18日出具不予受理说明，以“患者方对病例的完整性、真实性存在质疑，委托要求超出本机构的技术条件和鉴定能力，无法出具明确结论”为由，不予鉴定。
另查明，1978年11月15日，原城郊卫生院改为中医药科研所附属医院，2001年4月20日阜阳市卫生局批准在医科所附院的基础上组建临泉县红十字医院，一个机构两块牌子。2010年8月23日，临政（2010）10号文件附件3把红十字医院并入城关镇卫生院，设置为城关镇卫生院第三分院，其组织机构代码证中机构名称为“临泉县红十字医院（城关镇第三分院）”。被告临泉县红十字医院2004年4月30日的《医疗机构执业许可证》载明的诊疗科目中无妇产科，该执业许可证的有效期限自2004年4月30日至2007年4月30日；2007年1月30日的《医疗机构执业许可证》载明的诊疗科目中有妇产科，有效期限自2007年11月30日至2010年11月30日延长至2012年11月30日；被告《母婴保健技术服务许可证》载明的许可项目有：助产、结扎、终止妊娠，有效期限自2002年11月30日至2005年11月30日。为原告作剖宫产手术的刘金敏、刘苹，均为执业助产医师，临床妇产科专业，麻醉者杨亚辉系外科医士。
原审认为，公民享有生命健康权。公民、法人由于过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，原告已举证证明其在被告处接受医疗服务，在其剖宫产手术中过程中出现呼吸困难、血压下降、心脏骤停，经治疗终结，其损伤为二级伤残等事实。被告医疗行为是否有过错、被告医疗行为与原告的损害后果有无因果关系、被告医疗行为在原告损害后果中的原因力比例要通过鉴定才能认定。被告临泉县红十字医院已申请并强调医疗责任鉴定，本院审判人员多次解释说明鉴定的必要性及不接受鉴定可能承担的不利后果，而原告坚决拒绝作医疗过错鉴定。致使被告的医疗行为是否有过错、及与原告的损害后果，有无因果关系等无法查明，故原告应负举证不能的后果，承担相应的败诉风险。判决驳回庄桂丽的诉讼请求，案件受理费3146元由庄桂丽负担。
庄桂丽上诉理由：1、2007年被告有妇产科，但受害时间是2005年12月12日，此时被告未取得妇产科执业许可证。刘金敏、刘苹只是助理医师，杨亚峰为医士，均不具有执业医师资格。2、受害人已经评为二级伤残，没有法律规定必须鉴定，因耽误抢救时间致上诉人缺血缺氧引起脑疾病。上诉人受损害事实清楚。鉴定意见强调上诉人的伤残是剖宫产术造成的。被告诉讼中提供的050138病例二份，均为伪造。
被上诉人答辩称，医疗行为与原告的伤残有无因果关系，须经司法鉴定确定。被告申请鉴定，原告不配合拒绝鉴定，举证责任已转移到原告方，原告拒绝鉴定，应承担举证不能的法律后果。超过诉讼时效。
经审理查明事实与一审一致。
本院认为，本案诉讼中，原一、二审及再审二审时，人民法院多次向原告释明作司法鉴定的必要性，而原告始终拒绝鉴定。同时，伤残等级鉴定结论中没有因果关系的表述，伤残等级鉴定也不能对本案的因果关系进行鉴定，庄桂丽的其他上诉理由也不能确定本案无需进行因果关系的鉴定。故庄桂丽的上诉理由不能成立，原审认定事实清楚，使用法律适当。案经本院审判委员会决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回庄桂丽的上诉，维持原判。
二审案件受理费3146元，由庄桂丽负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 戴亚平
审 判 员 魏 晋
代理审判员 韩 笑
二〇一六年五月二十三日
书 记 员 孟莹莹
附：民事适用法律条文：
第一百七十条第二审人民法院对于上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。