安徽省和县人民法院
民 事 判 决 书
（2017）皖0523民初2782号
原告：孙巨杏，女，1950年8月15日出生，汉族，住安徽省马鞍山市和县。
原告:吴丰涛，男，1976年2月20日出生，汉族，住安徽省马鞍山市和县。
原告：吴丰芳，女，1973年10月12日出生，汉族，住安徽省马鞍山市和县。
原告：吴丰如，女，1971年9月29日出生，汉族，住安徽省马鞍山市和县。
委托诉讼代理人：汤维林，安徽和州律师事务所律师。
委托诉讼代理人：卜晶晶，安徽和州律师事务所律师。
被告：和县中医院，住所地安徽省马鞍山市和县历阳镇历阳中路。
法定代表人：李长来，院长。
委托诉讼代理人：邵于伍，该单位法律顾问。
委托诉讼代理人：李有超，安徽天行剑律师事务所律师。
原告孙巨杏、吴丰涛、吴丰芳、吴丰如与被告和县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年9月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙巨杏及其委托诉讼代理人汤维林，被告和县中医院的委托诉讼代理人邵于伍、李有超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
孙巨杏、吴丰涛、吴丰芳、吴丰如向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告各项损失合计196448.40元（其中医疗费扣除已报销部分为112201.41元，丧葬费29551元，死亡赔偿金262404元=29156元/年×9年，精神抚慰金60000元，事故处理人员误工费、车旅费15000元，陪护�3416元=14天×122元/天×2人，鉴定费4300元，合计484671元。被告至少承担40%的责任为192148.40元，加上鉴定费4300元，总计196448.40元）。事实和理由：死者吴明华系四原告亲属。2017年7月21日，吴明华因腹痛、腹泻而入住被告处，经诊断为泄泻、肠道湿热。在该院住院三天，病情非但没有控制反而加重，后在原告等人的强烈要求下才同意转院，但对吴明华这样危重病人，被告竟然不提供救护车，还是原告自找社会上的车辆，于7月24日20时转至江苏省中医院,当即诊断为消化道可能穿孔，因病情危重急转院至南京总医院救治。南京总医院当即手术，证实吴明华肠道穿孔，因大小便流入腹腔多时致其腹腔重度感染，导致急性弥漫性腹膜炎。在重症监护室住院至8月1日，在病情稍稳定转至江苏省中医院住院治疗，2017年8月5日，吴明华病情突然恶化而去世。该院诊断死亡原因为腹腔感染，肺部感染致呼吸衰竭去世，因院方的规定，原告只能将尸体就地火化。原告认为吴明华入住被告医院时，自己步行入院，可住院后病情非但未见好转反而恶化，至转院时性命已危在旦夕，被告作为一家县级医院应当考虑到腹痛腹泻会造成肠穿孔的可能性，可被告未能对此予以重视，在病情恶化后也未能及时告知原告及早转院，试想被告如果及早诊断及早手术，完全可以避免肠穿孔的恶果，就不会出现急性弥漫性腹膜炎，更不可能造成吴明华死亡。因此，吴明华的死亡完全是被告误诊延误所致，被告对吴明华的死亡负有巨大的过错责任。原告曾要求和县医调委调解，因被告态度蛮横拒不认错而无果。迫于无奈，向法院起诉。
和县中医院辩称，患者的死亡与被告的医疗行为不存在因果关系，被告在治疗过程中没有过错，所以不�担赔偿责任。
原告就自己的主张提供的证据如下：
1.四原告身份证复印件、村委会证明。证明四原告与死者吴明华之间的亲属关系，四原告系适格主体。
2.吴明华火化证、吴明华户籍信息、城西社区出具的证明。证明吴明华生于1946年7月5日，2017年8月5日火化。吴明华生前和儿子居住在和县新城佳苑24栋402室，长期居住在城镇，相关损失应该按城镇标准计算。
3.和县中医院出院记录、入院病案。证明吴明华与被告之间存在医患关系；吴明华在住院时除了肠道问题外，其他健康指标正常。
4.江苏省中医院入院记录、死亡讨论记录，南京总医院病案材料。证明吴明华死亡原因是因为腹腔感染导致�部感染，最终至呼吸衰竭去世。
5.鉴定意见书。证明被告对死者治疗过程存在诸多过错。
6.鉴定费发票。证明原告支付的鉴定费4300元。
7.新农合住院补偿单。证明吴明华在南京总院住院费91465.20元，实际报销37806元；在江苏省中医院住院费9208.05元，实际报销3453元；在和县中医院费用是1958.95元，报销了1170元；门诊医药费3269.21元；15支白蛋白6300元，没有发票。
8.和县医调委医疗技术评估意见。证明吴明华在被告就诊事实。
9.两份和县中医院病案材料（长期医嘱单和临时医嘱单）。证明吴明华在被告就诊事实。
被告质证意见为：对证据1没有异议；对证据2中�化证、户籍信息没有异议，对证据2中社区证明，认为仅有社区证明无法证明死者生前系城镇常驻人口，原告尚需提供其他证据补证；对证据3真实性、合法性没有异议，但认为与赔偿之间没有关联性；对证据4的真实性无异议；对证据5真实性、合法性没有异议，但鉴定意见中没有认定死者死亡与被告存在因果关系，以及被告存在过错和过错程度；对证据6没有异议，但与被告无关；对证据7真实性没有异议，但与原告诉求有一定差异，住院和门诊发票合计是105901.41元，报销了42429元，所以医疗费应当是63472.41元；对证据8，认为医调委的评估意见中的吴明华是否是本案死者不清楚；对证据9，认为应当提供病历。
被告未向法庭举证。
通过庭审，本院对原告所举证据认证如下：对原告所举证据1、证据2中的火化证、户籍信息、证据3、证据4、证据5、证据6、证据7的真实性，被告无异议，予以认定。证据2中的社区证明，加盖了社区公章和经办人签名，对社区证明真实性予以认定。证据8，系和县医疗纠纷人民调解委员会医疗技术评估组出具的，系原件，真实性予以认定。证据9，加盖有被告公章，系原件，予以认定，证据8、9，能证明吴明华与被告存在医患关系。
本案事实经审理认定如下：原告孙巨杏与吴明华系夫妻关系，双方生育三个子女，即原告吴丰如、吴丰芳、吴丰涛。吴明华生前与儿子居住在和县新城佳苑24栋402室。
2017年7月21日，吴明华因腹痛腹泻半月入住和县中医院，中医诊断为：泄泻、肠道湿热，西医诊断为：肠道感染，电解质紊乱，补充诊断为：甲状腺功能减退。入院检查：T36.5℃P109次/分R19次/分BP96/76㎜hg神清、瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，颈无抵抗，两肺音粗，未闻及干、湿啰音，心率109/分，率齐，腹软，上腹部压之不适，无压痛及反跳痛，腹部未扪击包块，未见肠型及蠕动波，腹移动性浊音(-),肠鸣音稍活跃，7月21日血生化示：TB24.5umol/LCA1.65mmo1/LDB11.3umo1/1ALB32.0g/1K2.1mmo1/LNA125mmo1/LCL85mmo1/LCREA142umo1/L大便常规+OB示：脓血便3+，隐血1+，根据化验结果患者出现电解质紊乱，考虑为肠道感染所致，暂临时予以NS500ml+葡萄糖酸钙30ml静滴纠正低钾、低钠、低氯、低钙以维持水电解质平衡后复查电解质。治疗上予以阿莫西林拉维酸钾，左氧氟沙星，护胃营养支持等对症处理，7月23日腹泻较前加重，呈稀水便，伴明显腹痛，予以对症处理，加强抗感染。7月24日行腹部立位平片示：腹腔内肠管积气。患者现腹泻较前加重，每日8-9次，呈稀水样便，伴有便前腹痛、畏寒、发热、全身乏力较甚，纳食欠佳，病情较重，家属要求转上级医院治疗。
7月24日21时40分，转江苏省中医院，该院CT示：1.腹腔较多游离气体，考虑消化道穿孔可能性极大；腹腔感染，胸腔腹腔少量积液；2.结肠壁广泛性增厚，建议增强或肠镜检查；3.右侧腹股沟疝，前列腺钙化灶，腰椎退变。因病情危急，于2017年7月25日3时又转至中国人民解放军××军区南京总医院住院治疗，入院诊断为：1.急性弥漫性腹膜炎；2.消化道穿孔；3.溃疡性结肠炎。住院期间检查及治疗：入院完善相关检查，急诊于2017年7月25日行结肠次全切除+乙状结肠造口+末端回肠造口+腹腔冲洗引流术，术中所见：腹腔内可见大量淡黄色脓性液体，盲肠至乙状结肠中段可见颜色变深，部分变黑，浆膜破裂，肠壁炎症水肿明显，部分结肠破裂，结肠粘膜可见散在出血点，粘膜发黑坏死，肠壁组织较脆，触之易出血及破裂等。术后病理示：“结肠”：粘膜重度急慢性炎，多处粘膜糜烂脱失伴溃疡形成，部分粘膜假息肉样增生，粘膜下血管扩张充血，肠壁全程透壁性炎，结合临床符合炎症性肠病伴肠瘘之肠改变。术后给予补液、抗感染、肠内营养联合静脉营养等治疗。现患者一般情况尚可，各项生命体征平稳，伤口愈合良好，肠内营养耐受可（40ml/h），造口排便可，但血象及炎症指标高，双套管冲洗引流浑浊液体，考虑为腹腔残余感染，需继续给予抗生素及双套管冲洗引流，必要时复查腹部CT。患者家属强烈要求回当地医院继续治疗，考虑腹腔仍存在残余感染，出院后可能出现各种感染并发症，甚至出现感染性休克，病情详细告诉家属，家属仍要求出院，愿意�担一切不良后果，签字为证，经请示上级医师后准予出院。医嘱：1.保证营养摄入，出院后可给予半流质饮食，逐渐过渡为经口进食；2.患者复查腹部CT提示：胆囊周围少量积液，左侧少量胸水及左下肺不张，暂予观察，必要时复查；3.患者住院期间血糖较高，需进一步检查，警惕糖尿病可能；患者白蛋白水平较低，需进一步补充；患者血肌酐稍高，凝血功能差，需继续纠正，注意复查；4.3-6月后行Ⅱ期手术，不适随诊。
2017年8月1日，吴明华被家属转至江苏省中医院，入院后予以抗生素治疗，患者于2017年8月4日出现咳嗽咳痰明显增多，病情加重，双套管内仍有浑浊液体引出，考虑感染加重并有肺部感染，加强化痰、解除气管痉挛及小剂量激素抗炎。患者随时有感染继续加重，并出现肺功能失代偿，造成生命危险可能，特向患者交代�并下病危通知。予以行痰培养，继续抗炎治疗，并继续肠内营养支持治疗，建议患者转ICU治疗，患者及家属拒绝。2017年8月5日晨间05.00左右，患者忽然出现脉氧下降至74%左右，血压下降至50/40㎜hg，呼之不应。立即急诊请麻醉科行气管插管，胸外按压，多巴胺+肾上腺素等血管活性药物，同时扩容补液，但病情继续恶化，后患者家属主动要求放弃抢救，05:30心电示一条直线，宣布死亡。死亡原因：呼吸衰竭。
吴明华与死亡当天在南京殡仪馆火化。事后，吴明华亲属到和县医疗纠纷人民调解委员会要求和县中医院对吴明华死亡承担责任。2017年8月18日，和县医疗纠纷人民调解委员会医疗纠纷技术评估组给出评估意见：1.患者有慢性肠道疾病（全结肠轻度充血水肿散在溃疡）病史2年、加重半月。2.患者入院前内环境很差，院方已予�纠正。3.据7月24日腹部平片提示：这之前肠道应未穿孔。4.此患者应考虑中毒性巨结肠可能性，中毒性巨结肠死亡率高。5.确切死亡原因需尸检。和县医疗纠纷人民调解委员会调解无果，原告诉讼来院。
审理中，本院根据孙巨杏等四原告的申请，委托安徽公正司法鉴定所对和县中医院在吴明华治疗过程中是否存在过错，医疗行为与吴明华死亡有无因果关系及参与度进行鉴定。2017年10月17日，安徽公正司法鉴定所给本院来函称：“因在本案中患者吴明华已死亡，死后未能进行尸检剖验以查明死亡原因，且尸体已经火化处理，现已丧失法医病理学查明死亡原因的客观条件”、“双方对江苏省中医院所做出的患者吴明华死亡诊断和死亡原因，不能达成统一意见，导致本鉴定所失去受理该案的先决条件”，故做出不予受理决定。2017年10月30日，孙巨杏等四原告申请和县中医院在吴明华治疗过程中有无过错，有无延误治疗进行鉴定。本院依法委托安徽公正司法鉴定所进行鉴定。2017年12月20日，该所出具鉴定意见书，分析认为：和县中医院的诊疗行为存在不足，主要表现为如下几点：1.既往病史询问不够详尽，患者曾在和县肛肠医院行结肠镜检查示：全结肠轻度充血水肿、散在溃疡，据此可提示“溃疡性结肠炎”的诊断。2.入院西医诊断“肠道感染”，改诊断过于笼统，住院期间应行进一步明确诊断。3.住院期间开具外购处方“左甲状腺素钠片”，处方无签字，无盖章等，不符合规范，且未履行充分告知义务，告知服用该药物的注意事项和可能出现的异常反应。4.入院医患沟通备忘录中虽告知肠道感染容易导致肠穿孔、中毒性扩张等并发症，然未履行高度谨慎注意义务，住院期间缺少会诊，未请相关科室（如外科）进行必要的会诊。5.对病重患者的转院不符合规范，缺少转诊病历，未安排医护人员随车，且在时间上存在一定的延误。鉴定意见为：和县中医院在对患者吴明华住院期间的诊疗行为存在不足，主要表现如下几点：1.既往病史询问不够详尽；2.住院期间“肠道感染”诊断过于笼统；3.开具外购处方不符合规范，且未履行充分告知义务；4.对患者可能并发肠穿孔，未履行高度谨慎注意义务；5.对病重患者的转院不符合规范，且时间上存在一定延误。孙巨杏支付鉴定费4300元。
本院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的�险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错或构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，原告亲属吴明华至被告处就诊治疗，双方之间形成了医患关系。原告曾经申请被告在吴明华治疗过程中是否存在过错，医疗行为与吴明华死亡有无因果关系及参与度的鉴定，因吴明华死亡后未进行尸检，且双方对江苏省中医院所做出的患者吴明华死亡诊断和死亡原因，不能达成统一意见，所以，安徽公正司法鉴定所作出了不予受理决定。据此，吴明华死亡与被告的诊疗行为有无因果关系因吴明华死亡后未尸检，确切死亡原因不明而无法确定，由于没有尸检的责任在原告，原告应当承担举证不能的后果。所以，对原告要求被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、护理费、处理事故人员误工费、交通费、精神抚慰金，本院不予支持。此后，原告又申请被告在吴明华治疗过程中有无过错，是否存在延误的鉴定，安徽公正司法鉴定所接受委托后组织有关专家综合原、被告的陈述及相关病历材料对本案医疗争议作出了鉴定，双方当事人对此无异议，故本院以此作为本案定责的依据。鉴定机构分析认为，被告对患者吴明华住院期间的诊疗行为存在不足，主要表现如下几点：1.既往病史询问不够详尽；2.住院期间“肠道感染”诊断过于笼统；3.开具外购处方不符合规范，且未履行充分告知义务；4.对患者可能并发肠穿孔，未履行高度谨慎注意义务；5.对病重患者的转院不符合规范，且时间上存在一定延误。据此，本院认为，虽然吴明华死亡后没有尸检，确切死亡原因不明，但是被告在吴明华诊疗过程中存在不足，尤其是对患者可能并发肠穿孔，未履行高度注意义务，对病重患者的转院不符合诊疗规范�且时间上存在一定的延误，故对该过失，被告应酌情赔偿。原告诉请的医疗费，系治疗吴明华自身疾病所支付的费用，应当由其自行承担。原告要求鉴定费4300元，由被告赔偿，有事实依据，予以支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，判决如下：
一、被告和县中医院于本判决生效后七日内赔偿原告孙巨杏、吴丰涛、吴丰芳、吴丰如10000元；
二、被告和县中医院于本判决生效后七日内赔偿原告孙巨杏、吴丰涛、吴丰芳、吴丰如鉴定费4300元；
三、驳回原告孙巨杏、吴丰涛、吴丰芳、吴丰如的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条�规定，加倍支付迟延履行期间债务利息。
案件受理费4228元，减半收取计2114元，由孙巨杏、吴丰涛、吴丰芳、吴丰如负担1960元，和县中医院负担154元。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本,上诉于安徽省马鞍山市中级人民法院。
审判员 张红
二〇一八年一月二十三日
书记员 刘佳
附法律文书条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。