云南省文山市人民法院民 事 判 决 书（2016）云2601民初406号原告：王某，女，�族，1988年9月16日生，初中文化，农民，云南省砚山县人，户籍地址：砚山县，现住文山市（系张国海妻子）。原告：张某1，男，汉族，2012年2月19日生，文山市成长幼儿园学生，云南省文山市人，住文山市（系张国海儿子）。法定代理人：王某，女，汉族，1988年9月16日生，身份证号：5326221988********，初中文化，农民云南省砚山县人，户籍地址：砚山县阿猛镇水塘村委会浑水塘组**号，现住现住文山市盛林小区（系张某1母亲）。原告：张邦能，男，汉族，1953年4月20日生，小学文化，农民，云南省麻栗坡县人，住麻栗坡县（系张国海父亲）。原告：王济荣，女，汉族，1950年7月12日生，小学文化，农民，云南省麻栗坡县人，住麻栗坡县（系张国海母亲）。原告：张某2，女，汉族，1999年7月1日生，文山市第一高级中学学生，云南省文山市人，住文山市（系张国海女儿）。法定代理人：杨某，女，汉族，1973年11月23日生，中专文化，云南省文山市人，住文山市（系张某2母亲）。五原告委托诉讼代理人：郭晋宁，云南云誉（文山）律师事务所律师（特别授权）。五原告委托诉讼代理人：杨智翔，云南圆合圆律师事务所律师（特别授权）。被告云南省文山壮族苗族自治州人民医院（组织机构代码：43227532-3）。法定代表人：卢京职务：院长住所地：文山市开化中路***号。委托诉讼代理人：赵安武，云南诚鸽律师事务所律师（特别授权�。委托诉讼代理人：李剑，云南省文山壮族苗族自治州人民医院职工（特别授权）。原告王某、张某1、张邦能、王济荣、张某2诉被告云南省文山壮族苗族自治州人民医院（以下简称文山州人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月29日受理后，五原告于2016年2月29日向本院提出鉴定申请，本院依法委托云南警官学院司法鉴定中心进行鉴定。并于2016年10月28日适用简易程序公开开庭进行了审理，原告王某、张邦能、王济荣及五原告委托诉讼代理人杨智翔、郭晋宁，被告文山州人民医院的委托诉讼代理人赵安武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王某、张某1、张邦能、王济荣、张某2向本院提出诉讼请求：要求判令被告赔偿原告各项损失572697.85元（其中，死亡赔偿金26373元/年×20年×50%=263730元、丧葬费32231.5元×50%=16115.75元、被抚养人生活费张某161862.5元（17675元/年×14年×50%）、张邦能75118.75元（17675元/年×17年×50%）、王济荣61862.5元（17675元/年×14年×50%）、张某24418.75元（17675元/年×1年×50%）、医疗费32449.6元(64899.2元×50%）、误工费40元/天×150元/天×50%=3000元、护理费40元/天×112元/天×50%=2240元、住院伙食补助费4000元、尸检费12000元、鉴定费5300元、差旅费600元、精神抚慰金30000元、餐费1000元）。事实和理由：2015年6月30日，死者张国海因出现左肩疼痛，伴发热，以左肩部感染入住被告文山州人民医院。入院诊断为：1.左肩与胸壁感染；2.脓毒血症；3.电解质紊乱；4.糖尿病酮症；5.贫血；6.肾功能不全；7.左肩部皮肤缺损。2015年7月31日医院在没有为张国海进行血钾检测的情况下，为已处于高血钾状态的张国海继续补充钾，导致张国海意识丧失。张国海经抢救无效于2015年8月8日死亡。原告认为，由于被告的极度不负责任，在张国海高血钾状态时继续盲目的补充钾，导致张国海最终死亡，被告应当按照其50%的过错参与度承担赔偿责任。被告文山州人民医院辩称，1.文山州人民医院应当承担的是轻微责任，而不是同等责任。张国海入院时病情已经极其严重，且身患多种严重疾病（糖尿病酮症酸中毒、糖尿病并发心脏血管硬化及肾脏疾病等），其以全身性的感染入院治疗，但同时患有糖尿病至酮症阶段，并并发多种疾病，其生理机能已经处于失调状态，给治疗带来极大的困难，现有医疗条件下，对其病情难以控制，这些情况，在昆医大司法鉴定中心【2015】(病理)第202号《法医病理鉴定意见书》、文医会医鉴【2015】（病理）鉴字44号《医疗事故鉴定书》及云南警�学院司法鉴定中心【2016】司鉴字第0023-FY号《司法鉴定意见书》中均已经得到印证；昆医大司法鉴定中心【2015】(病理)第202号《法医病理鉴定意见书》还证实其最后的死亡是严重的感染所致，而不是冠心病、或者高血钾所致。2.云南警官学院司法鉴定中心【2016】司鉴字第0023-FY号《司法鉴定意见书》作出的结论缺乏科学性及公正性，该鉴定结论中指出的文山州人民医院存在的两方面不足，均未给以全面的分析论证，且与病历等证据反映的事实不符，应结合案件中的其他证据采纳其相关内容：A、张国海的心电图异常情况，入院时医生已经观察到，但鉴于其所患感染严重、糖尿病酮症及并发症等均处于急救阶段，当务之急是解决严重的感染、糖尿病酮症及并发症，且其当时已经不能承受冠心病的手术治疗，只能观察处理，故医生未对其冠心病作进一步的处理，只是给予观察；B、患者入院时处于电解质紊乱状态，医生给予检测及调整，至7月22日才基本纠正，但考虑到可能尚不稳定，调整措施继续给予，云南警官学院司法鉴定中心【2016】司鉴字第0023-FY号《司法鉴定意见书》对此未予以重视，因此该鉴定书对“电解质紊乱”的监测及处理方面，对医院行为的评判有失公正；C、昆医大司法鉴定中心【2015】(病理)第202号《法医病理鉴定意见书》查明张国海的死因是全身严重的感染所致，文医会医鉴【2015】44号《医疗事故鉴定书》及云南警官学院司法鉴定中心【2016】司鉴字第0023-FY号《司法鉴定意见书》均为认定医生在感染诊疗行为方面存在过失，说明医生对感染的诊断及控制方面存在过错，证明医生的行为与患者的死亡没有直接的因果关系。因此，即使医生在“电解质紊乱”和“冠心病”处理方面存在过失，也与患者的死亡没有直接因�关系，充其量是一定程度上的参与因素或者诱发因素，云南警官学院司法鉴定中心【2016】司鉴字第0023-FY号《司法鉴定意见书》结论认为医院的过错与患者死亡参与度为50%，显然有失偏颇，文医会医鉴【2015】44号《医疗事故鉴定书》结论对医院责任的判定更为恰当。3.原告的诉请部分不符合法律的规定，不应支持。综上，张国海的死亡原因是其病情本身所致，不是医生的行为所致，文山州人民医院只应承担轻微责任（10%-20%）。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年6月30日，患者张国海因左肩疼痛，伴发热，被送至文山州人民医�急诊科就诊，行相关检查后“以左肩部感染”入住被告文山州人民医院。据病案记载：张国海入院诊断为：1.左肩部感染；2.脓毒血症；3.电解质紊乱；4.糖尿病酮症；5.贫血；6.肾功能不全；7.右肩部皮肤缺损。入院后给予抗感染，补液，抗炎，改善循环，维持电解质平衡，对症、支持等治疗。7月3日张国海出现尿少，肌酐尿素氮升高，烦躁不安，转入ICU监护治疗。诊断为：1.左肩部感染；2.肺部感染；3.脓毒症；4.糖尿病酮症酸中毒；5.肾功能不全；6.低蛋白血症；7.电解质紊乱；8.贫血；9.背部皮肤缺损。血培养：革兰氏阳性菌生长，炎性标志物较高，给予万古霉素、美罗培南以及补液、保护脏器功能、维持内环境平衡等治疗。7月8日张国海神志清楚，未诉不适，查体能配合，面罩供氧下SP02：100%,血糖：5.9mmol/L。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音；心率：90次/分，�齐，心音正常。左肩部肿胀，压之凹陷，右肩部见一直径约5cm创面，肉芽组织生长明显，右肩关节活动可，肢端循环、感觉正常，尿量正常。肌酐较前逐步降低，转骨一科继续治疗。7月16日医院对张国海MRI影像指导下行左肩脓肿切开引流等处理后左肩、左胸壁红肿逐渐减轻，腰背部肿胀逐步消退，尿量正常。反复复查B超、CT提示胸腔积液未消。7月23日血培养无细菌生长，白细胞下降至正常，无发热，尿量正常，电解质无紊乱，改为二级护理。7月30日复查CT回报胸腔、胸腔积液，心包少量积液，左侧胸膜增厚。考虑为：感染控制不良，纵膈感染不能排外。7月31日中午张国海在输液治疗过程中起床小便后突然晕倒在床上，呼吸困难，心跳减慢，给予抢救处理后转入ICU救治。入室后查体：一般情况差，体温：38℃，心率：104次/分，面罩加压给氧，呼吸：24次/分，SPO2：85%,血压：75/45mmHg(多巴胺：20ug/Kg/min,去甲肾上腺素：0.2ug/Kg/min)，昏迷，不能睁眼，不能言语，刺痛定位，GCS7分，双侧瞳孔等大等圆，左：右3:3mm，对光反射迟钝，APACHII:26分，吞咽反应无法检查，听诊双肺呼吸音粗，有哮鸣音，心率齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，肝脾触诊不满意。四肢肌力无法检查，肢体肌张力稍高，双侧生理反射减弱，病理反射未引出。留置尿管，引出少许尿液。入ICU后诊断为：1.左肩部、左胸壁感染；2.右背部皮肤缺损；3.脓毒性休克；4.电解质紊乱；5.糖尿病酮症；6.贫血；7.肾功能衰竭；8.心肺复苏术后；9.缺血血氧性脑病；10.呼吸循环衰竭。给予去甲肾上腺素、多巴胺、乌斯它丁以及脱水、促醒、改善体循环、保护脏器功能、维持内环境平衡等抢救治疗，行气管插管术后接呼吸机辅助呼吸。8月1日开始床旁血液净化及输血；8月4日血压低，�予多巴胺、去甲肾上腺素以及止血、保护胃黏膜及补充凝血因子、纠正贫血等处理。请云南省第一人民医院ICU远程会诊后治疗意见为：1.左氧氟沙星+复方新诺明抗感染治疗；2.氟康唑抗真菌治疗；3.保持循环、呼吸稳定；4.待消化道出血控制后给予安宫牛黄丸促醒治疗。期间继续呼吸支持、抗感染、床旁血液净化、输血、改善凝血功能、稳定循环、维持内环境平衡等抢救治疗。8月7日23:10张国海心率：55次/分，给予阿托品、肾上腺素以及胸外心脏按压等抢救。8月8日00:34张国海经抢救无效死亡。张国海在文山州人民医院共计花费医疗费160555.62元，张国海自行垫付29396.79元，医保统筹131158.83元；支付门诊费597.42元、一次性使用静脉营养袋525元、自备人血白蛋白支付34380元。2015年8月9日，张国海的家属王某委托昆明医科大学司法鉴定中心对张国海的死亡原因进行了鉴定，昆明医科大学司法鉴定中心于2015年9月13日作出昆医大司法鉴定中心[2015](病理)鉴字第202号法医病理鉴定意见书：被鉴定人张国海死亡原因系在罹患冠心病及肾细动脉硬化症的基础上，因全身严重感染导致死亡。王某为此支付鉴定费11000元。张国海的家属对文山州人民医院提供的医疗服务有异议，向文山州卫生局提出医疗事故技术鉴定申请，文山州卫生局于2015年11月23日委托文山州医学会对张国海病例是否属于医疗事故进行鉴定。文山州医学会于2016年1月11日作出文医会医鉴【2015】44号医疗事故技术鉴定书，鉴定意见：张国海病例属于一级甲等医疗事故，文山州人民医院承担轻微责任。本案在审理过程中，经原告申请及双方当事人选择，本院依法委托云南警官学院司法鉴定中心对文山州人民医院的医疗过程是否存在过错；过错大小；若存在过错，该过错与张国海的死亡结果是否有因果关系进行鉴定。云南警官学院司法鉴定中心于2016年10月10日作出云南警官学院司法鉴定中心[2016]司鉴字第0023-FY号司法鉴定意见书。该鉴定结论分析认为：（一）文山州人民医院对张国海的医疗过程中存在一定的过错：1.根据《昆医大司法鉴定中心法医病理鉴定意见书》（昆医大司法鉴定中心[2015]病理鉴字第202号）鉴定意见：被鉴定人张国海（男，37岁）死亡原因系在罹患冠心病及肾细动脉硬化症基础上，因全身严重感染导致死亡。张国海于2015年06月30日入住文山州人民医院，心电图检查：2015年7月1日窦性心律、T波改变、QT期间延长；2015年7月2日窦性心律、T波改变、QT期间延长；2015年7月31日22:53:49异常的心电图，极度心动过缓；2015年7月31日14:01:51窦性心动过速，ST-T改变；已经显示出张国海患有心脏病，但文山州人民医院没有对张国海的心脏疾病引起重视，进一步进行相关检查，确诊冠心病。2.张国海入院时就存在电解质紊乱，但文山州人民医院对张国海的电解质紊乱监测不到位，对张国海2015年07月31日因血钾高出现晕厥等症状，进行大抢救存在一定的因果关系。3.文山州人民医院的上述过错与张国海的人身损害后果之间存在因果关系。（二）张国海无明显诱因出现左肩疼痛，伴发热7天后才到文山州人民医院就诊，入院时诊断：1.左肩、胸壁感染；2.脓毒血症；3.电解质紊乱；4.糖尿病酮症；5.贫血；6.肾功能不全；7.右背部皮肤缺损。张国海存在个人原因对疾病的当误的过程。张国海基础疾病多而且严重，对其疾病的�展及死亡负有一定责任。该鉴定结论意见：文山州人民医院在对张国海的医疗过程中存在一定过错，该过错与张国海的死亡结果存在一定因果关系，该过错的参与度为50%。王某为此支付鉴定费5300元。另查明，原告的父亲张邦能（出生于1953年4月20日）、母亲王济荣（出生于1950年7月12日）××在××创业路××号。原告王某与张国海原系夫妻关系，共同生育儿子张某1（出生于2012年12月19日）。原告张某2（出生于1999年7月1日）系张国海与前妻共同生育的女儿。证明上述事实的证据有当事人户籍资料、医院病例、住院费用清单、司法鉴定意见书、鉴定费发票及当事人庭审陈述等，上述证据经庭审质证，客观、真实、合法，本院予以采信。本院认为，医疗机构及其医务人员在对患者的诊疗救治过程中，应当严格遵行相关医疗规范，针对患者的具体情况，投以高度的注意，尽到最善良的谨慎和关心，及时、合理、妥当地采取与现实医疗技术水平相应的各种诊疗措施。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，该医疗机构应当承担相应的赔偿责任。本案中，双方当事人对于其存在医患关系，以及张国海在文山州人民医院死亡的损害事实均无异议，本院予以确认。张国海的死亡原因系在罹患冠心病及肾细动脉硬化的基础上，因全身严重感染导致死亡；但文山州人民医院在对前来就诊的患者张国海进行治疗的过程中，其医疗行为存在过错，并与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系。被告文山州人民医院虽对云南警官学院司法鉴定中心[2016]司鉴字第0023-FY号司法鉴定结论提出异议，但没有提供充分证据予以证明。经审查认为，该司法鉴定结论依据充分，鉴定程序合法，故该鉴定意见可以作为证据予以采信。被告文山州人民医院依法应当承担与其过错程度相应的赔偿责任；关于过错参与度与民事赔偿责任的问题。本院认为，医疗过错参与度只是一个法医学概念，它是医学专家从疾病与损害后果之间的关系来确定的一个度，对于医疗过错参与度的评定仅为供审判提供参考意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据，即过错参与度并不是承担民事赔偿责任比例的当然标准。划分和确定医疗损害赔偿责任时，应当综合考虑医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系以及医学发展水平、医疗风险状况等因素。因此，本案中，综合考虑张国海因自身基础疾病状况、医务人员的客观行为和主观状态�结合文医会医鉴【2015】44号《医疗事故鉴定书》及云南警官学院司法鉴定中心【2016】司鉴字第0023-FY号《司法鉴定意见书》的分析意见,合理确定被告文山州人民医院在本案中承担40%的赔偿责任为宜。根据查明的事实和相关规定，对原告主张的医疗损害赔偿项目及数额，认定如下：1.医疗费64899.2元，医保统筹部分不重复计算；2.死亡赔偿金527460元（26373元／年×20年）；3.误工费6000元（150元／天×40天）；4.护理费4480元（112元／天×40天）；5.丧葬费32231.5元；6.尸检费11000元；7.鉴定费5300元；8.住院伙食补助费4000元；9.差旅费、餐费，酌情确定为1000元；10.精神损害抚慰金，酌情确定30000元；11.被扶养人生活费，具体计算为张某1：123725元（17675元/年×14年÷2人）；张某28837.5元（17675元/年×1年÷2人）；张邦能150237.5元（17675元/年×17年÷2人）；王济荣123725元（17675元/年×14年÷2人），但根据有关规定，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额，故本案中所有被抚养人生活费确定为273962.48元。综上，原告的合理经济损失确定为960333.18元。根据上文确定的赔偿比例，被告文山州人民医院应承担40%的赔偿责任，即384133.27元（960333.18×40%）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院的解释》第一条、第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条�第三十五条的规定，判决如下：一、被告云南省文山壮族苗族自治州人民医院在本判决生效之日起二十日内赔偿原告王某、张某1、张邦能、王济荣、张某2经济损失384133.27元。二、驳回原告王某、张某1、张邦能、王济荣、张某2对被告文山州人民医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币9490元，减半收取人民币4745元，由被告文山州人民医院负担3796元，由原告王某、张某1、张邦能、王济荣、张某2负担949元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的�数提出副本，上诉于文山壮族苗族自治州中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向本院申请执行。审判员 王 娟二〇一六年十二月十六日书记员 侯金美