湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）长中民未终字第03126号
上诉人（原审原告）王炎高。
上诉人（原审原告）王某。
法定代理人王炎高，男，1980年12月16�出生，汉族，住址同上，系王某之父。
上诉人（原审原告）彭桂阳。
上诉人（原审原告）王水海。
上述四名上诉人共同委托代理人贺华元，湖南国藩律师事务所律师。
上述四名上诉人共同委托代理人王庆云。
上诉人（原审被告）中南大学湘雅二医院，住所地湖南省长沙市人民中路***号。
法定代表人周胜华，院长。
委托代理人林春江，系该医院法律顾问。
委托代理人蒋运强，系该医院职员。
上诉人王炎高、王某、彭桂阳、王水海因与上诉人中南大学湘雅二医院（以下简称湘雅二医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2013）芙民（未）初字第2978号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明，2011年10月18日，彭恒英因“人流不全”入住湘雅二医院治疗，入院检查身体××指标均属于正常，无感染症状，初诊为“妊娠物残留（胚胎残留并植入？）；妊娠滋养细胞疾病待删”。次日，开始予以予米非司酮25㎎2次／日口服及MTX50㎎肌注一次杀胚治疗，于10月23日晚出现一次发热38.2℃，24日清晨出现面颈部皮疹及咽喉疼痛等症状，并复查血常规，25日出现口腔溃疡加剧、吞咽困难，伴呼吸气促，给予对症治疗无好转，26日晚病情加重，诉咽痛及口腔溃疡加剧、吞咽困难，伴呼吸气促，且面颈部皮疹增多，出现绕脐一周的带状皮疹，再次请皮肤科会诊，27日发热，28日查血常规示：白细胞计数0.3×109／L↓，红细胞计数2.65×1012／L↓，血红蛋白79g／L↓，血小板计数67×109／L↓，中性粒细胞比值46.2%↓，予以利血生、叶酸、弥可保升血细胞，重组人粒细胞集落刺激因子升粒细胞及头孢替安抗感染治疗两天后，体温不降，仍有高热，于改用泰能抗感染治疗。29日血常规：白细胞计数0.1×109／L↓，红细胞计数2.19×1012／L↓，血红蛋白66g／L↓，血小板计数18×109／L↓，大便隐血阳性，出现心率增快，波动在100-200次／分之间。10月30日血常规：白细胞0.1×109／L↓，红细胞计数2.54×1012／L↓，血红蛋白77g／L↓，血小板计数11×109／L↓，予输血浆300ml，血小板6个单位。30日出现腹泻，为水样便。31日全院大会诊意见：MTX超敏反应。于11月1日骨穿结果为：骨髓内几乎未见造血细胞，仅可见少量非造血细胞（骨髓增生重度减低，淋巴细胞比例高，巨核细胞未见，血小板散分布，外周血白细胞分布）。患者高热不退，心率140-150次／分，考虑感染可能，且腹泻加重，出现暗褐色水样便，尿常规及大便常规均示隐血阳性。血常规提示三系一直处于极低水平，全血细胞进行性减少，造血功能极差，提示免疫功能极低底下，随时可能感染性休克，DIC危及生命。患××情危重，于11月1日转ICU继续治疗。入住ICU后体温波动在38.9℃-40.3℃之间，心率波动在136-170次／分，监测血常规白细胞计数0.1×109／L，血红蛋白波动在61-78g／L，血小板逐渐12-3×109／L，继续泰能抗炎，升白细胞、升血小板。11月2日11时突然出现血压降低致74／41mmHg，考虑感染性休克，予以多巴胺静滴维持血压。11月3日8：××患者突然出现意识丧失，呼之不应，8：41分，患者心率、血压为0，双侧瞳孔散大，对光反射消失，心电图呈一直线，宣布临床死亡。最后诊断：感染性休克；败血症；MTX超敏反应；胚胎残留并植入？贫血中度。死亡原因：感染性休克。患者家属认为医院在治疗的过程中，其治疗行为存在过错，导致患者死亡的后果，应承担侵权赔偿责任，因与医院协商未果，故诉至法院。在诉讼过程中，患方向法院申请医疗损害鉴定，�院依法委托湖南省人民医院司法鉴定中心对彭恒英在湘雅二医院就诊过程中，医方是否存在医疗过失行为，若存在，分析因果关系，参与度为多少。该鉴定中心出具的鉴定意见为：1、湘雅二医院在对彭恒英的诊疗过程中，医方在患者出现不良反应时，没有严格注意该类药物反应，当出现临床症状时，没有高度警惕MTX超敏反应，并未及时采取有效的救治措施，医方未尽到充分注意义务。2、医方医疗行为与本例不良后果（发生死亡）存在一定的因果关系。3、建议医方医疗行为与不良后果的参与度为10-20%。另查明，彭恒英于2008年11月25日生育女儿王某；彭恒英的母亲王水海，于1951年2月17日出生；父亲彭桂阳，于1948年10月1日出生。
原审法院认为，一、××患者出现不良反应时，没有严格注意该类药物反应，当出现临床症状时，没有高度警惕MTX超敏反应，并未及时采取有�的救治措施，医方未尽到充分注意义务，存在医疗过失行为。该鉴定结论程序合法、依据充分，予以采信，湘雅二医院应当承担相应的医疗过错责任。关于责任比例问题，该院参考司法鉴定机构的意见，酌情认定湘雅二医院承担20％的民事赔偿责任；二、对于患方主张的相关损失，该院依法认定如下：1、医疗费56600元；2、护理费，因彭恒英住院16天需要人陪护，护理费为1581元（36067元÷365天×16天），患方主张须两人陪护，因未提交相关证据予以证实，不予采信；3、住院伙食补助费480元；4、误工费，因未提交相关证据证明王炎高存在误工，但因彭恒英在外地住院治疗的事实，该院酌情计算彭恒英住院治疗期间，王炎高的误工损失为1755元（40028元÷365天×16天）；5、丧葬费20014元（40028元÷12个月×6）；6、死亡赔偿金148800元（7440元×20年）；7、精神损害抚慰金，该院依法�持50000元；8、鉴定费9740元；9、王某的被扶养人生活费为26415元（5870元×9年÷2人），而患方未提交证据证明王水海、彭桂阳两人符合法律规定的无劳动能力又无其他生活来源的条件，故对其主张的王水海和彭桂阳的被扶养人生活费不予支持；10、交通费，因患方未提交相关证据证明该项损失，但因确实存在该项支出，酌情认定5000元；11、患方主张的参与处理事故人员工资及彭恒英死亡后父母救治费用，无事实和法律依据，不予认定。以上各项损失为320385元。湘雅二医院根据该院确定的责任比例，应赔偿患方64077元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一、三款、第十九条、第二十一条第一款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条�第二十八条、第二十九条、第三十五条的规定，该院判决如下：一、中南大学湘雅二医院于判决生效之日起三日内一次性赔偿王炎高、王某、王水海、彭桂阳64077元；二、驳回王炎高、王某、王水海、彭桂阳的其他诉讼请求。案件受理费4821元，由王炎高、王水海、彭桂阳共同负担4479元（该院依法予以免交），中南大学湘雅二医院负担342元。
判决后，王炎高、王某、王水海、彭桂阳不服，上诉称：一、湘雅二医院在对彭恒英的诊疗过程中存在严重过错，未检查、未高度警惕MTX超敏反应，并未及时采取有效救治措施是导致彭恒英死亡的根本原因；二、原审判决机械套用鉴定意见中20%的过错参与度错误；三、原审法院认定事实不清，死亡赔偿金应当按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入20年计算，王某的被扶养人生活费计算明显错误，彭恒英父母彭桂阳、�水海被扶养人生活费应予支持，精神抚慰金及交通费认定过低；四、本案原审未组织双方调解系程序违法。
湘雅二医院亦不服，上诉称：一、原审法院采信不具备临床医学鉴定执业许可的湖南省人民医院司法鉴定意见而不采信湖南省医学会组织相关医疗专家进行的医疗事故鉴定意见错误；二、医方的诊疗行为严格遵循医疗规范，采用甲氨蝶呤（MTX）对本案患者的治疗是最常用、最有效的；三、导致本例不良后果的发生系医疗风险，与患者自身个体体质差异有关。
湘雅二医院针对王炎高、王某、王水海、彭桂阳的上诉意见，答辩称：原判相关赔偿系依据最高人民法院司法解释确定的标准计算，彭恒英系农业户口，且不符合按城镇标准计算死亡赔偿金的条件；医方对彭恒英的用药甲氨蝶呤（MTX）是保守剂量，不应该对患方的损失承担20%的责任。
王炎高、王某、王水海、彭桂阳针对的湘雅二医院上诉意见，答辩称：湘雅二医院的上诉理由不是事实，鉴定机构是双方协商并由法院委托的，鉴定意见认为湘雅二医院在医疗活动中存在过错是正确的，患方只是对过错参与度不予认可；让彭恒英本人对死亡后果承担如此重的责任不可理解。
在本院二审审理期间，上诉人王炎高、王某、王水海、彭桂阳向本院补充提交双峰县印塘乡石灰堂村委会证明及印塘乡派出所出具的户籍证明各一份，用以证明本案受害人彭恒英的父母彭桂阳、王水海丧失劳动能力且无合法收入来源，以及彭恒英尚有兄弟彭仲良的事实。
对此，湘雅二医院质证认为：对该两份证据的真实性、合法性、关联性均没有意义，但对村委会出具的劳动能力证明的证明力有异义，认为劳动能力应当由劳动部门或拥有资质的医疗机构出具才能证明。
本院经审查认为，王炎高�王某、王水海、彭桂阳向本院提交的双峰县印塘乡石灰堂村委会证明及印塘乡派出所出具的户籍证明这两份证据来源合法、内容真实，且与本案相关联，本院依法予以采信。
另查明，本案医疗费用及鉴定费用根据相关票据显示，彭恒英住院期间实际支付医疗费用40356元，鉴定费9700元。
本案二审查明的其他事实与一审查明的事实一致。
本院认为，本案争议焦点在于：一、湘雅二医院的诊疗行为是否存在过错以及其诊疗行为与彭恒英的死亡之间是否存在因果关系；二、患方损害后果如何确定。以下分述之：
一、关于湘雅二医院的诊疗行为是否存在过错问题。××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，彭恒英因“人流不全”入住湘雅二医院，入院检查时身体××各项指标均属正常，2011年10月18日至2012年11�3日在院治疗期间，医方予米非司酮口服及甲氨蝶呤（MTX）肌注一次杀胚进行非手术治疗，但在用药后未完善相关检查、没有高度警惕MTX过敏反应并及时采取相关抗敏措施，医方未尽到充分注意义务；另，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，医方所提交的证据亦不能充分证明本例不良后果的发生医方的诊疗行为不存在任何过错，且医、患双方虽对湖南省人民医院司法鉴定中心出具的（2013）临鉴字第290号鉴定意见书结论有所质疑，但患方认可该鉴定意见关于湘雅二医院在本次医疗事件中存在过错，只是不认可其过错参与度，并明确表示不申请重新鉴定，且湘雅二医院亦未向本院提交证据证明该鉴定结论错误�均不符合重新鉴定的条件，本院审查认为该鉴定启动合法，程序正当，内容客观、真实，能够作为认定本案事实的依据。故本院认为，上诉人湘雅二医院在本次医疗纠纷中具有一定的过错，对彭恒英死亡的损害后果应当承担赔偿责任，其过错参与度参照湖南省人民医院司法鉴定中心（2013）临鉴字第290号鉴定意见书确定的20%。
二、关于损失确定问题。上诉人王炎高、王某、王水海、彭桂阳要求本案死亡赔偿金按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入计算二十年，经查，彭恒英系农业家庭户口且不符合经常居住地为城镇的条件，故上诉人王炎高、王某、王水海、彭桂阳的该项上诉意见于法不符，本院不予支持；被扶养人生活费部分，彭恒英死亡时其女王某尚不足三岁，故王某的被扶养人生活费应当计算15年，又因为彭恒英的父母彭桂阳、王水海符合需要扶养的条件，有双峰县印塘乡石灰堂村委会的证明及印塘乡派出所出具的户籍证明予以证实，其中彭桂阳应当计算17年，王水海应当计算20年，因被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均消费性支出额，故被扶养人生活费应支持（5870＊17＋5870＊（20-17）／2】=108595元，原审判决对该部分的计算有所遗漏，上诉人王炎高、王某、王水海、彭桂阳的该项上诉意见成立，本院予以支持；关于交通费的问题，因上诉人王炎高、王某、王水海、彭桂阳未提供相关交通费用的正式票据，原审法院根据实际情况酌情认定5000元并无不当，本院予以维持；关于精神抚慰金的问题，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平”以及第十一条“受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任”的规定，本案受害人彭恒英本身不存在任何过错，原审判决仅依照医方的过错参与度并将精神抚慰金纳入总损失后予以折算实属偏低，本院综合考虑彭恒英死亡的原因及湘雅二医院在本次医疗事件中的过错等情况，酌情确定为30000元。
对于王炎高、王某、王水海、彭桂阳及湘雅二医院的其余诉讼请求因理据不足，本院不予支持。故本案各项损失应为医疗费40356元，护理费1581元，住院伙食补助费480元，误工费1755元，丧葬费20014元，死亡赔偿金148800元，鉴定费9700元，王某、彭桂阳、王水海的被扶养人生活费108595元，交通费5000元，以上合计336281元。
综上所述，上诉人王炎高、王某、王水海、彭桂阳的上诉请求部分成立，本院予以支持。原审判决认定事实部分有误，本院依法予以纠正。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一、三款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，最高人民法院关于使用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第三百二十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持湖南省长沙市芙蓉区人�法院（2013）芙（未）民初字第2978号民事判决第二项；
二、撤销湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2013）芙（未）民初字第2978号民事判决第一项；
三、中南大学湘雅二医院在本判决生效之日起五日内一次性赔偿王炎高、王某、王水海、彭桂阳因彭恒英医疗损害死亡所产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、被扶养人生活费、交通费共计336281元的20%，即67256.2元；
四、中南大学湘雅二医院在本判决生效之日起五日内一次性给付王炎高、王某、王水海、彭桂阳精神抚慰金30000元。
五、驳回王炎高、王某、王水海、彭桂阳及中南大学湘雅二医院的其他上诉请求。
如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4821元，由上诉人王炎高、王某、王水海、彭桂阳负担4479元（依法予以免交），由上诉人中南大学湘雅二医院负担342元；二审案件受理费4281元，由中南大学湘雅二医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李波
代理审判员 于峰
代理审判员 童军
二〇一五年五月二十八日
书 记 员 陈颖
附法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。
被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第一条因生命、××、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。
本条所称赔偿权利人，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。
本条所称赔偿义务人，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。
第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工�少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
第三款受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条第一款护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条第一款住院伙食补助费可以参照当地国家机关一
般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均
工资标准，以六个月总额计算。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
第三十五条本解释所称城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入、城镇居民人均消费性支出、农村居民人均年生活消费支出、职工平均工资，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
上一年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事�讼法﹥的解释》
第三百二十三条第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。
当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。