山东省高级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鲁民提字第269号
申请再审人（一审原告、二审上诉人）：宋玲蔚。
申请再审人（一审原告、二审上诉人）：李某某。
法定代理人：宋玲蔚，系李某某之母。
两申请再审人的共同委托代理人：孙大庆，山东辰静律师事务所律师。
两申请再审人的共同委托代理人：李世凯。
被申请人（一审被告、二审被上诉人）：海阳市人民医院。住所地：山东省海阳市。
法定代表人：于腾波，院长。
委托代理人：张德山。
委托代理人：高菊红。
被申请人（一审被告、二审被上诉人）：海阳市妇幼保健院。住所地：山东省海阳市。
法定代表人：孙彩虹，院长。
委托代理人：周琰。
委托代理人：辛江波。
申请再审人宋玲蔚、李某某因与被申请人海阳市人民医院、海阳市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服烟台市中级人民法院（2011）烟民四终字第1554号民事判决，向本院申请再审。本院于2013年10月23日作出（2013）鲁民提字第269号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。申请再审人宋玲蔚及申请再审人宋玲蔚、李某某的共同委托代理人孙大庆、李世凯，被申请人海阳市人民医院的委托代理人张德山、高菊红，被申请人海阳市妇幼保健院的委托代理人周琰、辛江波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2010年3月24日，一审原告宋玲蔚、李某某起诉至海阳市人民法院称，2008年12月30日，宋玲蔚到海阳市人民医院做产前检查，诊断为单胎中孕。2009年2月13日，宋玲蔚到海阳市妇幼保健院做产前检查。2009年4月28日，宋玲蔚又到海阳市妇幼保健院检查。同日，李某某在该保健院出生，被诊断为脊柱裂。海阳市人民医院在产前检查过程中未告知宋玲蔚进行唐氏综合症筛查，错过了诊断先天性脊柱裂的最佳时机。海阳市妇幼保健院在四维彩超检查脊柱显示不清的情况下，没有建议近期再来做一次复查或者应用其他技术手段协助诊断。由于两医院的过失，漏诊了胎儿先天性脊柱裂，脊膜膨出，致使宋玲蔚丧失了选择是否让患有先天性脊柱裂胎儿出生的机会。两家医院违反了《母婴保健法》、《山东省产前超声检查技术规范（试行）》等法律法规，侵犯了宋玲蔚的生育知情权及生育选择权，存在明显的医疗过错行为，应承担全部责任，故诉请海阳市人民医院和海阳市妇幼保健院赔偿医疗费27321.41元、住院伙食补助费及住宿费1780元、交通费2576元、误工费6119元，精神抚慰金10万元，合计137706.41元。
一审被告海阳市人民医院辩称，海阳市人民医院对宋玲蔚的孕期检查不存在过错行为，其理由是：宋玲蔚妊娠后于2008年12月30日来海阳市人民医院行产前B超检查，该项检查属于一级产前B超检查。“胎儿面部显示不清”是检查中所见的描述，不影响最终做出的超声即像或结论，本次Ⅰ级、Ⅱ级产前超声检查中，医师没有发现胎儿发育异常，所以没有给予转诊或给予到上级医院作Ⅲ级产前超声检查的建议。这符合《山东省产前超声检查技术规范（试行）》的操作规范。“胎儿面部显示不清”的超声描述，与李某某先天性脊柱裂无关，不存在因果关系，因而海阳市人民医院对宋玲蔚的产前B超检查不存在过错，请求驳回对海阳市人民医院的诉请。
一审被告海阳市妇幼保健院辩称，宋玲蔚于2009年4月28日在海阳市妇幼保健院剖宫分娩一女婴，娩出后查体发现婴儿骶尾部突出一2.0×3.0×0.5㎝大小包块。产妇曾于孕30周左右在海阳市妇幼保健院行彩超检查一次，入院待产前普通彩超检查一次，患儿所患疾病属先天性发育异常，与海阳市妇幼保健院诊疗行为无因果关系，且海阳市妇幼保健院在医疗过程中不存在任何过错，请求驳回其诉请。
海阳市人民法院一审查明，宋玲蔚于2008年6月底在海阳市妇幼保健院检查确认怀孕。2008年12月30日，宋玲蔚第一次到海阳市人民医院进行产前检查，B超显示宫内单胎，胎儿面部显示不清。印象及建议：单胎中孕。2009年2月13日，宋玲蔚到海阳市妇幼保健院进行彩超检查所见：胎头位于耻上，双顶径6.8㎝，头颅光环完整，侧脑室无扩张，脊柱位于左后壁，显示不清，胎心搏动规律心率142次／分，股骨长5.5㎝。羊水指数13.6㎝，透声度好，胎盘位于子官体前壁，成熟度Ⅰ级等。检查结论：1、单胎头位。2、胎儿脐带绕颈（壹周）。注：因超声在产科中应用的局限性（如设备、胎儿体位、孕周检查时限及其他因素的影响）不能排除所有的胎儿异常，检查结果只能说明当时胎儿状况仅供临床参考。2009年4月28日，宋玲蔚第二次到海阳市妇幼保健院行彩色超声检查，结论为晚孕、单胎、头位、羊水过少。其它情况：因孕周及体位关系，胎儿部分肢体显示不清。同日入院后，行子宫下段破宫手术，术中助娩一女婴，外现见骶尾部有一2×3㎝大小的囊性肿物，突起皮肤0.5㎝。
李某某出生后，宋玲蔚与海阳市妇幼保健院发生医患纠纷。2009年7月2日，海阳市卫生局委托烟台医学会进行医疗事故鉴定。烟台医学会分析为：1、孕妇宋玲蔚孕30周及孕39＋4周在海阳市妇幼保健院两次做超声查。均于报告中注明胎儿脊柱位于左（右）后壁，显示不清。因超声第一次检查时胎儿已至晚孕，加之体位关系，脊柱部分显示不清属常见超声表现，晚孕时胎儿许多部位超声检查可以显示不清（如：四肢、面部、骶尾部等），此情况下建议进一步检查不作为常规处理意见。2、此胎儿脊柱裂是开放性脊柱裂，不属于卫生部门规定的6种畸形范畴内，并见此胎儿脊柱裂位于骶尾部，而超声检查时已超过最佳检查时机（《山东省产前超声检查技术规范（试行）》中规定，Ⅱ级产前超声检查提倡在妊娠18-24周进行），院方在整个医疗活动中，无违法违规事实，并残疾儿的出生与院方的医疗行为无因果关系。结论为本病历不属于医疗事故。
海阳市人民法院受理本案送达起诉状后，海阳市人民医院在答辩期间向法院申请医疗事故鉴定，宋玲蔚方则主张此次医疗行为不构成医疗事故，不同意做医疗事故鉴定，要求两医院承担医疗过错责任。经两医院申请，海阳市人民法院委托烟台正贺司法鉴定所对两医院在医疗活动中是否存在过错进行了司法鉴定，该鉴定所分析认为：1、被鉴定人所患疾病为先天性发育异常，孕妇宋玲蔚在海阳市人民医院及海阳市妇幼保健院所进行的超声检查分别为Ⅰ级、Ⅱ级产前超声检查。2、《山东省产前超声检查技术规范（试行）》明确指出Ⅰ级超声检查主要是对胎儿生长发育进行大致评估，不以检测胎儿畸形为目的。Ⅱ级超声检查主要是观察胎儿重要器官的形态结构，以发现胎儿是否有致死或严重致残性畸形（包括严重开放性脊柱裂）3、《山东省产前超声检查技术规范（试行）》指出：由于受技术条件限制、胎儿、孕妇等因素的影响，超声检查仅能发现部分严重的，较明显的胎儿畸形和病变。Ⅱ级、Ⅲ级检查前建议孕妇签定“胎儿畸形超声筛查知情同意书”。4、海阳市妇幼保健院与患方已签定“胎儿畸形超声筛查知情同意书”，书中明确告知患方“目前可能发现的严重畸形”以及“产前超声检查不能检出所有的胎儿畸形”，因此尽到了告知义务。5、被鉴定人出生时骶尾部肿物约2×3×0.5cm大，仅高出皮肤约0.5cm，不属于严重开放性脊柱裂范围，且部位隐蔽，易受多种因素影响而显示不清，此时要求超声医师明确诊断过于苛求。综上所述，海阳市人民医院及海阳市妇幼保健院在诊疗过程中未违反操作规范，未违反注意义务，因而不存在医疗过错。
对宋玲蔚方主张的损失，两医院均主张损失与其无关系，均不同意赔偿。
海阳市人民法院一审认为，李某某所患的疾病为脊柱裂系先天性发育异常。宋龄蔚在海阳市人民医院（青医附院海阳分院）及海阳市妇幼保健院所进行超声检查分别为Ⅰ级、Ⅱ级产前超声检查，检查医师均具有医师执业资格证。根据《山东省产前超声检查技术规范（试行）明确指出Ⅰ级超声检查主要是对胎儿生长发育进行大致评估，不以检测胎儿畸形为目的。Ⅱ级超声检查主要是观察胎儿重要器官的形态结构，以便发现胎儿是否致死或严重致残性畸形（包括严重开放性脊柱裂）。李某某出生时骶骨尾部肿物约2×3×0.5cm大，仅高出皮肤约0.5cm，不属于严重开放性脊柱裂范围，且部位隐蔽，易受多种因素影响而显示不清，此时要求超声医师明确诊断过于苛求。
《山东省产前超声检查技术规范（试行）》指出：由于受技术条件限制、胎儿、孕妇等因素的影响，超声检查仅能发现部分严重的，较明显的胎儿畸形和病变。Ⅱ级、Ⅲ级检查前建议孕妇签订“胎儿畸形超声筛查知情同意书”。海阳市妇幼保健院与宋玲蔚已签订“胎儿畸形超声筛查知情同意书”，明确告知了患方“目前可能发现的严重畸形”以及“产前检查不能检出所有的胎儿畸形”，院方已尽到了告知义务。
综上所述，海阳市人民医院、海阳市妇幼保健院在诊疗过程中未违反操作规范，已尽到了注意义务，因而不存在医疗过错。宋玲蔚、李某某的主张无法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，海阳市人民法院于2011年6月14日作出（2010）海民初字第883号民事判决：驳回宋玲蔚、李某某的诉讼请求。一审案件受理费3054元，由宋龄蔚承担。
宋玲蔚、李某某不服一审判决，向烟台市中级人民法院提起上诉称，一、原一审认定事实错误。（一）李某某出生时骶尾部肿物从外观上看高于皮肤部分约2×3×0.5cm大，原一审以2×3×0.5cm作为整个肿物的大小，属于认定事实错误。（二）李某某所患脊柱裂发生在骶部，应属于重点排查部位，原一审认定此病变肿物部分隐蔽属于认定错误。（三）原一审法院认定李某某不属于严重开放性脊椎裂没有任何合法的依据与标准，且与医学常识相违背。（四）海阳市人民医院接诊医师没有明确胎儿三级检查的内容和胎儿畸形筛查的最佳时间，并及时告知孕妇，违反了《山东省产前超声检查技术规范（试行）》第五条的规定，严重侵害了宋玲蔚的知情权、选择权。在海阳市妇幼保健院的两次检查，每次都是“脊柱显示不清”，但都没有告知宋玲蔚相应的医学后果和处理意见。《山东省产前超声检查技术规范（试行）》规定，Ⅱ级产前超声检查某些部位如果显示欠佳，可在其后2-4周内再复查一次。若因胎儿、孕妇等因素导致对胎儿解剖结构评价受限制的情况，应在报告中进行记录，如有必要应用其他技术手段协助诊断、会诊或复查，应以建议形式注明。但是该院没有这样做。因此，原一审法院认定两医院已经尽到注意义务错误。（五）原一审认定医生的相关证据，与事实不符。二、原一审判决适用法律错误。（一）根据卫生部《产前诊断技术管理办法》的规定，产前超声检查应检查出的致命畸形包括“开放性脊柱裂”，但并未限定为“严重开放性脊柱裂”，“开放性脊柱裂”不论病变突出皮肤多少，在超声下均能直接看到缺损部位的异常回声。李某某所患的即是“开放性脊柱裂”，完全属于必须检查出来的畸形，原一审法院认为只有“严重性开放性脊柱裂”才属于必须检查出的畸形，与卫生部的规定相悖。（二）原一审法院认为院方履行了Ⅰ级超声检查就没有过错，避重就轻，不符合《山东省产前超声检查技术规范（试行）》第五条的规定，属适用法律错误。三、烟台正贺司法鉴定所鉴定报告存在重大缺陷，应重新鉴定。一审法院没有通知、征询宋玲蔚意见，直接指定了鉴定机构；在鉴定过程中，鉴定机构没有组织听证程序，没有通知宋玲蔚到场参与鉴定，没有听取宋玲蔚的意见，径行作出了鉴定报告，程序严重违法。综上，请求改判支持宋玲蔚、李某某诉请或发回重审，上诉费用及相关费用由海阳市人民医院、海阳市妇幼保健院负担。海阳市人民医院答辩称，原一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。海阳市妇幼保健院答辩称：海阳市妇幼保健院在对宋玲蔚进行的整个医疗活动中，无违法违规事实，且残疾儿的出生与医院医疗行为无因果关系，海阳市妇幼保健院不存在过错，请求驳回对海阳市妇幼保健院的上诉请求，维持原判。
烟台市中级人民法院二审查明，该院审理过程中，宋玲蔚、李某某提交两份证据：一、李华和孙海英的执业信息。证明B超检查者李华的执业类别为临床不是影像诊断，属于跨专业执业，无超声检查资质，属于非法行医，存在过错。接诊医生孙海英的执业类别为执业助理医师，不能单独接诊，不能单独签署医学文书，但其病历中单独签署医学文书，并且属于非法行医，存在过错。二、清华大学玉泉医院诊断证明一份。证明李某某患神经管缺陷，先天性畸形，两医院没有按照卫生部关于神经管缺陷产前筛查规范，存在过错。
经质证，海阳市妇幼保健院对证据一有异议，主张李华的执业范围是医学影像和执业医疗专业。孙海英是助理医师，但是是在主治医师的带领下进行手术的，没有单独签署医学文书。海阳市妇幼保健院提供了李华的执业医师证用以证实其主张。两医院主张清华大学玉泉医院诊断证明是证实李某某有先天性神经管缺陷，但是不能证明是开放性的。宋玲蔚方对海阳市妇幼保健院提交的李华的执业证真实性提出异议，认为：（一）该执业证照片上没有印章，另外其记载的执业范围和卫生部公开的执业范围相矛盾。（二）助理医师孙海英单独接诊，单独签署医学文书，在病历中可以看到，如会诊记录单和宋玲蔚手术前到海阳市妇幼保健院处进行检查的多次签字，均为其本人单独签署。孙海英虽然是参与手术，有执业医师在场，但不能回避其手术前的非法行医情节。
烟台市中级人民法院二审查明的其他事实与原一审法院查明的一致。
烟台市中级人民法院二审认为，宋玲蔚、李某某主张海阳市人民医院、海阳市妇幼保健院的医疗行为构成医疗侵权，应同时满足以下条件：两医院实施了违法医疗行为；宋玲蔚、李某某受到损害；该医疗行为与宋玲蔚、李某某所受损害之间具有因果关系；两医院主观上具有过错。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款（八）项之规定，由两医院就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，烟台市医学会出具的医疗事故鉴定书认定海阳市妇幼保健院在整个医疗活动中，无违法违规事实，残疾儿的出生与院方的医疗行为无因果关系，本病例不属于医疗事故。经两医院申请，原一审法院委托烟台正贺司法鉴定所进行的医疗过错鉴定亦认定两医院在诊疗过程中未违反操作规范，未违反注意义务，因而不存在医疗过错。
宋玲蔚、李某某对上述鉴定结论持有异议并要求重新鉴定，应向法院提供足以对该鉴定结论产生合理怀疑或者足以推翻该鉴定结论的证据。其提供李华和孙海英的执业信息用以证实李华和孙海英系非法行医，但海阳市妇幼保健院提供了李华的执业医师证，证实了李华具有相关执业资质。孙海英作为助理医师，在主治医师的带领下进行手术，不违反医疗法规。宋玲蔚、李某某也没有证据证实孙海英单独签署医学文书。因此，其关于医师资质的上诉理由不能成立。宋玲蔚、李某某提供的清华大学玉泉医院诊断证明只是证实上诉人李娅著有先天性神经管缺陷，而无法证实系开放性脊柱裂。综上，宋玲蔚、李某某提供的证据及其陈述的观点均不足以对鉴定结论产生合理怀疑或者推翻鉴定结论，其重新鉴定之申请不予准允。上述鉴定程序合法，分析有理有据，鉴定结论科学，依法予以采信。
综上所述，海阳市人民医院、海阳市妇幼保健院的医疗行为没有过错，与宋玲蔚、李某某的损害之间无因果关系，不构成医疗侵权，对宋玲蔚、李某某主张的损失不承担民事赔偿责任。宋玲蔚、李某某的上诉理由不能成立。原一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条、第一百五十三条第一款（一）项、第一百五十八条之规定，烟台市中级人民法院于2011年12月1日作出（2011）烟民四终字第1554号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3054元，由宋玲蔚负担。
宋玲蔚、李某某申请再审称，一、从现有的法律法规和医学规范及本案的证据材料来分析，海阳市人民医院、海阳市妇幼保健院的门诊医生的医疗行为均存在明显过错，客观上没有阻止残疾孩子李某某的出生，侵犯了孩子父母的优生优育知情权和选择权，增加了其父母的经济负担并造成了巨大的精神伤害，两医院举证不能，应承担赔偿责任。二、应对两医院是否存在医疗过错进行重新鉴定。烟台正贺司法鉴定所出具的鉴定意见书鉴定程序中违反法定程序剥夺其选择鉴定机构、申请回避的权利，遗漏鉴定材料，鉴定内容未包括门诊医生的诊疗行为，未涉及李华的B超检查医师资质等，存在重大缺陷和错误，不能作为定案依据。
海阳市人民医院答辩称，一、依据《山东省产前超声检查技术规范》（试行）附件的定义，宋玲蔚之女李某某所患病症属于闭合性脊柱裂，李玲蔚认为其女儿为开放性脊柱裂的理由不能成立。二、海阳市人民医院未开展产前诊断技术，仅开展Ⅰ级产前超声检查。因为检查中未发现明显异常，所以没有告知转诊做Ⅱ级或Ⅲ级产前超声检查的义务。三、烟台正贺司法鉴定所由山东省司法厅批准注册，是具有医疗过错鉴定资质的司法鉴定机构，出具的司法鉴定意见，符合法律规定，是原一、二审法院判决的重要依据。原一、二审法院据此判决，认定事实清楚，证据充分，无有不当。故请求驳回再审请求。
海阳市妇幼保健院答辩称，原审法院判决认定事实清楚，判决结果正确。宋玲蔚在海阳市妇幼保健院进行彩超检查时考虑“羊水过少”的时间为2009年4月28日，此时孕周为39＋4周，己足月，进行产前诊断的周期为一个月，此时进行产前诊断无可能性。而且，宋玲蔚入院时胎心率在130-172次／分，考虑胎儿慢性宫内缺氧，向家属交代病情后建议剖宫产终止妊娠属恰当处理，术前告知书中也己告知胎儿存在畸形可能的风险。因此，海阳市妇幼保健院医生在患者的处理上是恰当的，并无过错。
本院再审查明的事实与原审查明的事实一致。
本院再审认为，本案当事人争议的焦点问题是，烟台正贺司法鉴定所作的医疗过错鉴定意见能否作为本案的定案依据。
首先，从司法鉴定程序来分析。2010年6月4日，宋玲蔚方提出两医院存在医疗过错行为，并要求其举证。同年6月7日、7月14日，海阳市人民医院和海阳市妇幼保健院先后向法院提出医疗过错鉴定申请。原一审法院为查清案件事实，依照司法鉴定程序委托鉴定机构进行鉴定，并未违反《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中有关申请鉴定的规定，原一审的司法鉴定程序符合法律规定。宋玲蔚称其选择鉴定机构及申请鉴定人回避的权利被剥夺，未能行使，但自其原一审时收到医疗过错鉴定书至本院再审审理期间，其并未提出鉴定人存在应回避的法定情形，也未提交任何此方面的证据，而且烟台正贺司法鉴定所具备合法的鉴定资质，因此，即使存在其所称的程序瑕疵，对该鉴定结论作出的客观性也未产生实质影响。其次，从鉴定结论的内容来看，宋玲蔚方虽提出医疗过错鉴定遗漏鉴定材料，鉴定内容未包括门诊医生的诊疗行为，但据上述鉴定意见记载，鉴定材料已包括海阳市人民医院的门诊病历和海阳市妇幼保健院的相关诊疗资料，而且宋玲蔚方所提出的相关理由及依据，只是其个人及委托代理人的陈述，无法认定其科学、客观及真实性，宋玲蔚方也未能提供专家辅助人的意见佐证，故不足以认定“该鉴定结论明显依据不足”。再有，关于李华的行医资质问题，原二审已对此作出说明，李华的执业医师证能够证明其具有相关执业资质，并非非法行医。综上，宋玲蔚方虽对烟台正贺司法鉴定所作的医疗过错鉴定意见有异议，原审及本院再审时要求重新鉴定，但并无足够的事实依据，也不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的关于申请重新鉴定的法定条件，故原审法院将该司法鉴定意见书作为本案认定事实的依据并无不当。
综上所述，原判认定事实清楚，实体处理并无不当，应予维持。宋玲蔚、李某某的申请再审理由不能成立。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（一）项及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉审判监督程序若干问题的解释》第三十七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，判决如下：
维持烟台市中级人民法院（2011）烟民四终字第1554号民事判决。
本判决为终审判决。
审 判 长 范 勇
审 判 员 滕建国
代理审判员 王立泽
二〇一四年五月六日
书 记 员 王晓婕