湖南省益阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）益法民一终字第616号
上诉人（原审原告）蔡燕妮。
委托代理人刘正良，湖南公言律师事务所律师。
上诉人（原审被告）益阳医学高等专科学校附属医院。
法定代表人周志宏，该院院长。
委托代理人符维光，湖南义剑律师事务所律师。
上诉人蔡燕妮与上诉人益阳医学高等专科学校附属医院（以下简称医专附属医院）医疗损害责任纠纷一案，蔡燕妮、医专附属医院均不服湖南省益阳市赫山区人民法院（2014）益赫民一初字第790号民事判决，均向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人蔡燕妮之委托代理人刘正良、上诉人医专附属医院之委托代理人符维光到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审经审理查明，2013年12月24日，蔡燕妮入住医专附属医院待产，于2013年12月26日行剖宫产手术生育女儿褚某甲。因产后大出血，血源紧张，医专附属医院组织医务人员为蔡燕妮献血，并积极对蔡燕妮进行抢救，行子宫切除术。蔡燕妮于2014年1月7日出院。2014年2月13日，蔡燕妮因腹胀、阴道排液到医专附属医院治疗，入院诊断为：1、左侧输尿管阴道瘘；2、左肾积水；3、子宫全切术后。蔡燕妮于2014年4月25日出院，住院72天，花费医药费23108.27元，该费用由医专附属医院支付。出院医嘱为：1、注意休息，避免劳累，加强营养，多饮水；2、定期复查泌尿系B超；3、不适随诊。2014年5月13日，益阳市梓山司法鉴定所作出的益阳市梓山司法鉴定所（2014）临鉴字第014124号法医临床鉴定意见书认定，蔡燕妮之子宫全切，已构成柒级伤残；左侧输管阴道瘘，已构成捌级伤残；预计后续医药费叁仟元人民币；休息时间从子宫全切术后之日始计算到定残之日前一天为止。蔡燕妮花费鉴定费用600元。2015年2月10日，湖南省人民医院司法鉴定中心作出的（2014）临鉴字第860号法医临床鉴定意见书认定：1、蔡燕妮在医专附属医院诊治过程中，医方在术中损伤左侧输尿管及术后处理欠规范等方面存在医疗过失行为；2、本例医方医疗行为是导致左侧输尿管损伤并形成尿瘘的直接原因，但在当时患者病情危重的情况下，损伤左侧输尿管，或难以避免；3、其医疗行为与本例不良后果建议按次要因素（或作用）调处。此次鉴定花费诊查费1000元、挂号费6元、鉴定费4000元、邮费43元，共计5049元。
另查明，蔡燕妮育有两女。长女褚某，农业家庭户口，于2011年10月20日取得上海市临时居住证，系上海市某中学学生。次女褚某甲，农业家庭户口。蔡燕妮于2007年9月6日取得上海市临时居住证，蔡燕妮之夫褚浩于2009年3月6日取得上海市临时居住证。蔡燕妮生育次女褚某甲之前，与其夫褚浩、其女褚某居住在上海市宝山市罗泾镇宝悦家苑X号。蔡燕妮现在无业。蔡燕妮之父蔡子安，农业家庭户口。蔡燕妮之母朱姣中，农业家庭户口。蔡子安与朱姣中有两个成年子女。
原审法院认为，医专附属医院在对蔡燕妮进行急救的过程中造成蔡燕妮左侧输尿管损伤且术后处置欠规范，其诊疗行为与蔡燕妮的损害后果之间存在因果关系，故医专附属医院应当承担相应的赔偿责任。考虑到蔡燕妮在手术时生命危险，医专附属医院不得不采取相应措施对蔡燕妮进行抢救，并积极组织医务人员献血。在生命与身体的损伤过程中，医专附属医院不得不以生命为先，因此，原审法院认为由医专附属医院在医疗过错范围内承担20%的赔偿比例为宜。对于医专附属医院主张医方在诊疗过程中不存在过错不应当承担赔偿责任的抗辩意见，因与事实不符，故应不予采纳。蔡燕妮要求赔偿的各项损失，原审法院依照法律规定的赔偿项目及标准予以确定：医药费23108.27元，住院伙食补助费2160元（30元／天×72天=2160元），因蔡燕妮没有固定收入，也没有提供近三年平均收入的证据，故蔡燕妮的误工费依据湖南省2014年度农、林、牧、渔业平均收入23441元／年从2014年2月13日起计算至定残日前一天2014年5月12日止为5651元（23441元／年÷365天×88天=5651元）、住院期间护理费5184元（72元／天×72天=5184元）、残疾赔偿金263106元（按蔡燕妮经常居住地上海市城镇居民人均可支配收入43851元／年计算，即43851元／年×20年×30%=263106元）、交通费1500元、后续治疗费3000元、营养费酌情认定2000元、蔡燕妮的父亲蔡子安和母亲朱姣中的被扶养人生活费19827元（按湖南省2014年度农村居民人均年生活消费支出9025元／年计算为9025元／年×6年÷2×30%＋9025元／年×14年÷2×30%=27075元，因蔡燕妮仅主张19827元，故原审法院确认蔡燕妮父母的被扶养人生活费为19827元）、女儿褚某和褚某甲的被扶养人生活费为97134.75元（按2014年度上海市城镇居民人均消费性支出28155元／年计算，即28155元／年×5年÷2×30%＋28155元／年×18年÷2×30%=97134.75元）、鉴定费5649元，以上各项共计428320.02元。依据原审法院酌定医专附属医院在此次事故中承担20%进行计算，医专附属医院应赔偿蔡燕妮上述各项损失计算为85664元（428320.02元×20%=85664元）。因蔡燕妮第二次住院的医药费全部由医专附属医院支付，故扣除该部分医药费23108.27元，医专附属医院还应支付蔡燕妮62555.73元。结合本地的生活水平及医专附属医院的过错程度，原审法院酌定精神损害抚慰金为2000元。综上，医专附属医院应赔偿蔡燕妮各项损失及精神损害抚慰金共计64555.73元，该数字未超过蔡燕妮的诉请，故应予以支持；对蔡燕妮超过部分的诉讼请求，应不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决：一、限医专附属医院在判决生效后十日内赔偿蔡燕妮住院伙食补助费、误工费、住院期间护理费、残疾赔偿金、后续治疗费、营养费、交通费、被扶养人生活费、鉴定费、精神损害抚慰金等经济损失共计64555.73元；二、驳回蔡燕妮的其他诉讼请求。案件受理费1600元，由蔡燕妮负担1280元，医专附属医院负担320元。
宣判后，蔡燕妮、医专附属医院均不服，均向本院提起上诉。
蔡燕妮上诉称：1、原审责任划分不当。蔡燕妮因剖宫产大出血导致子宫全切，但医专附属医院在术中疏忽大意损伤其输尿管，且术后处理欠规范导致损害后果发生，蔡燕妮在本案中无任何过错，原审将80%的责任判由其承担，显然不当。根据本案实际情况，医专附属医院应承担40%的责任。2、原审未将医专附属医院使用蔡燕妮的农村合作医疗证报销的8850元医疗费减抵蔡燕妮的医疗费系错误，医专附属医院应将该笔费用退还给蔡燕妮。3、原审认定蔡燕妮的精神抚慰金过低，根据蔡燕妮的伤残程度和医专附属医院的过错程度，应当确定为10000元比较适当。请求二审法院撤销原审判决的第一项，改判医专附属医院增加赔偿各项损失102514元。
医专附属医院答辩称：根据侵权责任法第六十条规定，医专附属医院在本案中不应承担赔偿责任，蔡燕妮的第1项、第3项上诉请求不能成立。另，医专附属医院确实替蔡燕妮报销了8850元农村合作医疗费用，该笔费用现在医专附属医院。请求二审法院判决医专附属医院不承担责任或发回重审。
医专附属医院上诉称：1、原审适用法律错误。医专附属医院在为蔡燕妮手术中，因其病情危及生命，不允许进一步探查，才造成其输尿管损伤，且院方采取了积极有效的针对性措施，对其进行了积极有效的治疗，其被治愈后未造成功能障碍。根据侵权责任法第六十条规定，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务，患者有损害的，医疗机构不承担赔偿责任。本案医专附属医院没有过错，原审法院不应适用侵权责任法第五十四条的规定，则应适用该法第六十条的规定。2、原审认定事实不清，证据不足。首先，原审认定蔡燕妮构成八级伤残的证据不足，益阳市梓山司法鉴定所（2014）临鉴字第014124号鉴定意见书及其更正函均不应采信，该鉴定结论不符合相关参照标准。其次，原审依据湖南省人民医院司法鉴定中心鉴定意见中的“建议按次要因素调处”作出判决不当。该建议超出了鉴定意见书载明的委托鉴定事项的范围。再次，原审按上海市城镇居民生活标准确定本案的损失证据不足。蔡燕妮提供的证据不能证明其至起诉时已在上海市居住一年以上。请求二审法院改判医专附属医院在本案中不承担民事赔偿责任或者发回重审，或者即使承担赔偿责任，也不应适用上海市城镇居民生活标准来计算蔡燕妮的各项经济损失，而用适用益阳市农村居民生活标准来计算其各项经济损失。
蔡燕妮答辩称：1、医专附属医院城诊疗过程中没有尽到合理的注意义务，存在疏忽大意，导致损害后果的发生，其应承担相应的过错责任。2、蔡燕妮从2011年起一直居住在上海市，其工作和生活也均在上海市，其怀孕期间的孕检也是在上海市，小孩的就学也是在上海市，应当按照上海市城镇居民的生活标准来计算蔡燕妮的各项经济损失。请求二审法院驳回医专附属医院的上诉，支持蔡燕妮的上诉请求。
二审中，蔡燕妮向本院提交了3份证据：1、上海市宝山区罗泾镇宝悦家苑居民委员会证明；2、宝山区罗泾镇社区卫生服务中心孕检健康手册；3、医专附属医院医务科证明。第1、2份证据欲证明其自2011年10月20日起居住在上海市宝山区罗泾镇罗宁路3030弄，其孕检也是在宝山区罗泾镇社区卫生服务中心，本案应按上海市城镇居民标准计算其各项经济损失，第3份证据欲证明医专附属医院使用蔡燕妮的农村合作医疗证报销了8850元，该笔费用已交至该院财务科。医专附属医院质证认为：对第1、2份证据有异议，该两份证据不能达到蔡燕妮的证明目的；对第3份证据无异议。本院对蔡燕妮提交的上述3份证据经审查认为：第1、2份证据与蔡燕妮在原审中提交的证据进一步形成了证据锁链，能够证明蔡燕妮的经常居住地在上海市，本院对该两份证据予以采信；医专附属医院对第3份证据无异议，本院亦予以采信。医专附属医院向本院提交了一张领款单，欲证明其替蔡燕妮支付了专家手术会诊费4000元。蔡燕妮对该份证据质证认为：该领款单不能证明该笔费用已真实发生，且对患者的诊疗是医院的义务，对于危重病人医院聘请专业人士进行指导所产生的费用应由医院自身承担。本院对医专附属医院提交的该份证据经审查认为：因医专附属医院未在本案二审开庭后3天内向本院提交蔡燕妮申请院外专家会诊的书证，单凭该领款单不能证明该笔费用系因蔡燕妮要求申请院外专家会诊而发生，从而不能达到医专附属医院的证明目的，本院不予采信。
二审经审理查明，医专附属医院已将蔡燕妮此次住院费用23108.27元经农村合作医疗报销了8850元，该笔报销费现存放于医专附属医院财务科。除此以外，二审经审理查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案二审争议的焦点问题为：1、原审对本案民事赔偿责任的划分是否正确；2、原审认定蔡燕妮构成八级伤残是否正确；3、原审按照上海市城镇居民标准计算蔡燕妮的各项经济损失是否正确；4、原审对蔡燕妮精神抚慰金的认定是否正确；5、医专附属医院是否应退还其替蔡燕妮报销的8850元医疗费。
关于原审对本案民事赔偿责任的划分是否正确的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，湖南省人民医院司法鉴定中心作出的（2014）临鉴字第860号法医临床鉴定意见书已认定医专附属医院在医治蔡燕妮的过程中存在医疗过失行为，且该医疗行为是导致蔡燕妮损害后果形成的直接原因。故医专附属医院对蔡燕妮的损害后果应承担民事赔偿责任。原审据此依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定认定医专附属医院承担本案民事赔偿责任，并无不妥。医专附属医院上诉提出其已尽到合理诊疗义务而不应承担赔偿责任的主张，与客观事实不符，本院不予支持。同时，该鉴定意见又认为，在当时蔡燕妮病情危重的情况下，该损害后果的出现或难以避免，故建议该医疗行为与本例不良后果按次要因素（或作用）调处。原审据此认定由蔡燕妮承担本案80%的民事赔偿责任，医专附属医院承担20%的民事赔偿责任，并无不当，本院予以维持。蔡燕妮上诉提出医专附属医院在本案中应承担40%的民事赔偿责任的主张，与医专附属医院主观过错程度不符，本院不予支持。该鉴定意见建议“该医疗行为与本例不良后果按次要因素（或作用）调处”，实质上只是对医专附属医院在对蔡燕妮诊治过程中致其左侧输尿管损伤的过错参与度进行了界定，该鉴定意见并未超出委托鉴定事项的范围。医专附属医院上诉提出该鉴定意见超出委托鉴定事项范围，原审依此作出判决实为不当的主张，没有事实依据，本院不予支持。
关于原审认定蔡燕妮构成捌级伤残是否正确的问题。本案中，蔡燕妮自行委托益阳市梓山司法鉴定所作出了《益阳市梓山司法鉴定所法医临床鉴定意见书》，该鉴定意见书已认定蔡燕妮左侧输管阴道瘘已构成捌级伤残。同时，益阳市梓山司法鉴定所针对医专附属医院对该鉴定意见书定残参照标准有误的质证意见，又出具了《关于蔡燕妮司法鉴定定残参照标准更正的函》，该函件虽更正了蔡燕妮的定残参照标准，但并未改变蔡燕妮的伤残等级，蔡燕妮左侧输管阴道瘘仍构成捌级伤残。医专附属医院虽对上述鉴定意见书及更正函均存异议，但又在一审庭审中明确表示不申请重新鉴定，原审采信《益阳市梓山司法鉴定所法医临床鉴定意见书》及《关于蔡燕妮司法鉴定定残参照标准更正的函》认定蔡燕妮左侧输管阴道瘘构成捌级伤残，并无不妥，本院依法予以维持。医专附属医院上诉提出上述鉴定意见书及更正函均不应采信的主张，没有事实依据，本院不予支持。
关于原审按照上海市城镇居民标准计算蔡燕妮的各项经济损失是否正确的问题。蔡燕妮在原审中提交的房屋租赁合同、其本人及女儿的上海市临时居住证、女儿就读的上海市罗泾中学学生证以及其在二审中提交的上海市宝山区罗泾镇宝悦家苑居民委员会证明、宝山区罗泾镇社区卫生服务中心孕检健康手册等证据已形成证据锁链，能够充分证明蔡燕妮的经常居住、生活地在上海市，原审据此按照上海市城镇居民标准计算蔡燕妮的各项经济损失并无不妥，本院予以维持。医专附属医院上诉提出应按益阳市农村居民标准计算蔡燕妮的各项经济损失，与客观事实不符，本院不予支持。
关于原审对蔡燕妮精神损害抚慰金的认定是否正确的问题。本案中，蔡燕妮左侧输管阴道瘘被评定构成捌级伤残，原审结合当地的生活水平及医专附属医院的过错程度，酌定蔡燕妮精神损害抚慰金为2000元，并无不妥，本院予以维持。蔡燕妮上诉提出其精神损害抚慰金应认定为10000元的主张，与本案实际情况不符，本院不予支持。
关于医专附属医院是否应退还其替蔡燕妮报销的8850元医疗费的问题。医专附属医院在二审庭审中对蔡燕妮提交的医专附属医院医务科证明不持异议，其已认可医专附属医院替蔡燕妮报销了8850医疗费，故该笔报销费用应冲减医专附属医院为蔡燕妮垫付的医药费。医专附属医院为蔡燕妮垫付医药费23108.27元，冲减该笔报销费用后，医专附属医院为蔡燕妮垫付的医药费应为14258.27（23108.27-8850=14258.27）元，原审计算出的蔡燕妮的各项损失为428320.02元，冲减该笔报销费用后，应为419470.02（428320.02-8850=419470.2）元，按医专附属医院在本案中承担20%的赔偿责任计算，医专附属医院赔偿蔡燕妮的各项损失应为83894（419470.02×20%）元，扣除医专附属医院为蔡燕妮垫付的医药费14258.27元，医专附属医院还应支付蔡燕妮69635.73元，在此基础上加上原审酌定的2000元精神损害抚慰金，医专附属医院应赔偿蔡燕妮各项损失及精神损害抚慰金共计71635.73元。综上，兼顾损失填补原则，对蔡燕妮自已负担的损失部分因报销所得的农村合作医疗费用医专附属医院应予退还，但对医专附属医院负担的损失部分因报销所得的农村合作医疗费用则不应退还给蔡燕妮。故对蔡燕妮上诉提出医专附属医院应退还报销的8850元医疗费中的超出部分，本院不予支持。
综上所述，医专附属医院的上诉理由均不能成立，本院均不予支持；蔡燕妮的上诉理由部分成立，对成立部分，本院予以支持。原审认定事实基本清楚，适用法律正确，但因蔡燕妮在二审中向本院提交了新的证据，导致原审认定的事实发生变化，从而致使原审对本案实体处理不当，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持湖南省益阳市赫山区人民法院（2014）益赫民一初字第790号民事判决的第二项；
二、撤销湖南省益阳市赫山区人民法院（2014）益赫民一初字第790号民事判决的第一项；
三、益阳医学高等专科学校附属医院在本判决生效后十日内赔偿蔡燕妮住院伙食补助费、误工费、住院期间护理费、残疾赔偿金、后续治疗费、营养费、交通费、被抚养人生活费、鉴定费、精神损害抚慰金等经济损失共计71635.73元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费1600元，由蔡燕妮负担1280元，益阳医学高等专科学校附属医院负担320元；二审案件受理费2413元，由蔡燕妮负担757元，益阳医学高等专科学校附属医院负担1656元。
本判决为终审判决。
审 判 长 喻 宁
审 判 员 黎 娜
代理审判员 刘艳芝
二〇一六年一月二十一日
书 记 员 方赛兰