安徽省黄山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）黄中法民一终字第00089号
上诉人（原审被告）：黄山市人民医院。
法定代表人：章隆辉，该院院长。
委托代理人：张翔，该院医疗纠纷办副主任。
被上诉人（原审原告）：叶兰英，女，1933年6月2日出生，汉族，务农。
被上诉人（原审原告）：范梅，女，1952年1月26日出生，汉族，医生。
被上诉人（原审原告）：范荷花，女，1955年6月14日出生，汉族，医生。
以上三位被上诉人共同的委托代理人：曹海根，男，1946年2月6日出生，汉族，医生，系范梅的配偶。
被上诉人（原审被告）：祁门县人民医院。
法定代表人：胡永久，该院院长。
委托代理人：张洪，该院医疗纠纷办主任。
委托代理人：叶力心，祁门县祁山镇法律服务所法律工作者。
上诉人黄山市人民医院因与被上诉人叶兰英、范梅、范荷花、祁门县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省黄山市屯溪区人民法院（2013）屯民一初字第01144号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2014年3月25日公开开庭进行了审理。上诉人黄山市人民医院的委托代理人张翔，被上诉人范荷花及被上诉人叶兰英、范梅、范荷花共同的委托代理人曹海根，被上诉人祁门县人民医院的委托代理人张洪、叶力心到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2009年5月8日范某因病在祁门县人民医院治疗，入院诊断为“阿斯综合症、冠心病、高血压、颈椎病”，5月9日出院诊断为“阿斯综合症、冠心病、高血压、颈椎病”，建议范某转上级医院安装心脏起搏器。同日，范某被送往黄山市人民医院治疗，初步诊断为“阿斯综合症”，当日安装了临时心脏起搏器。5月11日范某行手术安装了心脏起搏器。术后几天，范某开始出现发热，经抗感染治疗后体温正常，后再度发热，5月29日经抢救无效死亡。
2009年5月22日患者家属对黄山市人民医院的诊疗行为产生争议。5月29日黄山市人民医院宣布患者范某的死亡原因为脓毒症休克，但黄山市人民医院未告知患者家属进行尸检以进一步确认死亡原因。范某在黄山市人民医院住院期间，共需医疗费92181.26元，已支付62500元，另根据医嘱自购药品4560.90元。
2009年11月17日黄山市人民医院申请进行医疗事故鉴定，原审法院依法委托黄山市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室进行医疗事故技术鉴定，黄山市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室以患方已提出住院病历真伪鉴定申请为由，于2010年3月2日中止医疗事故鉴定并退回鉴定材料。2010年3月15日叶兰英、范梅、范荷花申请对病历真实性进行鉴定，原审法院委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定，2010年9月9日南京金陵司法鉴定所以没有提供比对样本而无法完成该鉴定为由，函告原审法院并退回鉴定材料。2010年10月11日原审法院再次委托南京金陵司法鉴定所对范某在黄山市人民医院诊疗期间的病历记载是否真实进行司法鉴定，2010年10月18日南京金陵司法鉴定所以无法对范某在黄山市人民医院诊疗期间的病历记载是否真实进行判定为由，函告原审法院并退回鉴定材料。原审法院后又委托华东政法大学司法鉴定中心对范某在黄山市人民医院诊疗期间的病历记载是否真实进行司法鉴定，2011年9月1日华东政法大学司法鉴定中心以法院委托的事项和要求不属于文检鉴定范围为由，不予受理并退回鉴定材料。
2010年10月20日黄山市人民医院提出司法鉴定申请，要求鉴定：1.范某在治疗过程中，黄山市人民医院是否违反诊疗常规及操作规范；2.范某的死亡结果与黄山市人民医院的治疗是否有因果关系及参与度多少；3.黄山市人民医院在对范某的诊疗过程中是否存在过错。2010年11月10日原审法院依法委托南京金陵司法鉴定所鉴定，2011年3月2日南京金陵司法鉴定所以患方对鉴定存在质疑为由，中止鉴定并退回鉴定材料。
2013年8月29日黄山市人民医院再次提出司法鉴定申请，要求鉴定：对患者范某的医疗行为中是否有过错，如有过错，参与度是多少。
另查：范某于1933年1月1日出生，系非农业家庭户口，其妻子叶兰英于1933年6月2日出生，系农业家庭户口，二人育有范梅、范荷花两个子女。
再查：2010年2月16日安徽省卫生厅《关于公布首批通过心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力评价医疗机构名单的通知》中，黄山市人民医院在冠心病介入治疗、起搏器治疗、消融治疗项目通过临床应用能力评价，并对黄山市人民医院开展的冠心病介入治疗、起搏器治疗、消融治疗项目进行培育，一年后进行临床应用能力评价，视评价结果决定其是否继续开展活动。2010年8月20日安徽省卫生厅《关于确认第一批准予开展心血管疾病介入诊疗技术临床应用医师的通知》中，黄山市人民医院的主任医师章某（项目：导管消融治疗、起搏器治疗）、汪某（项目：起搏器治疗）获得开展心血管疾病介入诊疗技术资格。
叶兰英、范梅、范荷花于2009年10月27日诉讼至原审法院。
原审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。本案中，患者范某在黄山市人民医院治疗过程中，行心脏起搏器手术，术后几天，范某开始出现发热，经抗感染治疗后体温正常，后又再度发热，经抢救无效死亡。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”因黄山市人民医院提供的封存病历材料中所添加的“肺部感染”记载不具有真实性，可以认定为篡改；庭审中，黄山市人民医院未提供2009年5月9日和2009年5月11日手术室的空气培养检验报告单及心脏起搏器电极导线检验报告与心脏起搏器出入库凭证，可以认定其手术时手术室空气不符合医疗规范要求及心脏起搏器电极导线不符合质量标准。因黄山市人民医院在患者家属对其诊疗行为发生争议的情况下宣布患者范某死亡原因为脓毒症休克，却未书面告知患者家属要求进行尸检以进一步证明死亡原因，且黄山市人民医院对患者范某行心脏起搏器手术时其冠心病介入治疗、起搏器治疗、消融治疗项目未通过临床应用能力评价，也无心血管疾病介入诊疗技术资格的医生，故黄山市人民医院于2013年8月29日提出的医疗鉴定申请，已无必要，不予准许。根据举证责任的分配，医疗行为与患者死亡不存在因果关系及不存在医疗过错的举证责任在黄山市人民医院，黄山市人民医院没有完成举证责任，应当承担举证不能的法律后果。综上，可以认定黄山市人民医院的医疗行为及提供的医疗器械、场所与患者范某的死亡之间存在因果关系，且存在明显过错，应承担完全的民事赔偿责任。根据祁门县人民医院给黄山市卫生局的答复函，可以确认患者家属向有关行政部门投诉时与患者家属起诉后，双方封存病历材料中的“首次病程记录”不为同一医生书写，故在双方封存病历材料中有关“Ⅱ房室传导阻滞、肺部感染”记载，可以认定为篡改，但因未对患者范某进行手术治疗，其医疗行为与范某的死亡不存在因果关系，故祁门县人民医院不承担民事赔偿责任。叶兰英、范梅、范荷花主张的合理损失为：1.医疗费67060.90元。范某治疗共需医疗费92181.26元，已支付67060.90元，未支付部分无需再支付；2.住院伙食补助费200元。范某共住院20天，按每天10元计算；3.营养费160元。范某共住院20天，按每天8元计算；4.护理费1400元。范某共住院20天，按每天70元计算；5.死亡赔偿金114380元（21024元×5年＋5556元×5年÷3人）。范某死亡时已年满75周岁，按照安徽省上一年度城镇居民人均可支配收入21024元计算5年，被抚养人叶兰英的生活费按上一年度农村居民人均年生活消费支出标准5556元计算五年；6.精神损害抚慰金50000元。7.丧葬费22300元（44601元÷12个月×6个月）。按照上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算；8.交通费200元；9.亲属办理丧葬事宜误工费650.07元。办理丧葬事宜以3人（每人3天）为宜，诉请按照每天72.23元计算，予以准许。以上损失共计256350.97元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条，《医疗机构管理条例》第二十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第一百四十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款（八）项之规定，判决：一、被告黄山市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告叶兰英、范梅、范荷花医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、交通费、亲属办理丧葬事宜误工费计256350.97元；二、驳回原告叶兰英、范梅、范荷花其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4377元（原告已预交），由被告黄山市人民医院负担。
原审宣判后，黄山市人民医院不服向本院提起上诉称：原审认定黄山市人民医院提供的封存病历材料中所添加的“肺部感染”记载不具有真实性，可以认定为篡改，无任何事实依据，该份病案中没有出现刮、粘、涂等方法来书写，且在发生医疗争议后医患双方立即封存了原始病案，原审显属认定事实错误。原审认定手术室空气不符合医疗规范要求亦无证据证明，纯属主观臆断。心脏起搏器电极导线系由安徽阜阳第一药业有限公司提供，有合格证明，且即使无相关合格证明也不能推定医疗机构的过错。原审不予准许黄山市人民医院提出的医疗鉴定申请，而要黄山市人民医院承担举证不能的法律后果显属错误。本案未能尸检而导致的后果，不能简单适用举证责任倒置原则。原审认定死者范某为城镇居民错误，其应为农村居民。黄山市人民医院不存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的情形，故原审适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款（八）项之规定，推定医疗机构有过错属适用法律错误。请求二审撤销原判，依法改判。
二审审理中，黄山市人民医院新提交了安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》及皖卫医（2007）35号文件部分内容的复印件。证明病历未篡改及卫生管理部门对手术室等部门的环境卫生学监测仅要求每季度监测，并不要求每时每刻进行监测。叶兰英、范梅、范荷花共同的委托代理人曹海根新提交了2014年3月8日祁门县金字牌镇横联村民委员会的《证明》一份。证明死者范某病危后是由黄山市人民医院救护车送回家，并于2009年5月31日安葬。本院对黄山市人民医院新提交的证据的真实性予以确认，但对其证明目的不予采信。对祁门县金字牌镇横联村民委员会的《证明》予以认定。
祁门县人民医院无新证据提交。双方对原审证据的举证质证意见均同原审。本院审理查明事实与原审查明一致，予以认定。
本院认为：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。患者范某在黄山市人民医院治疗过程中，于2009年5月29日经抢救无效死亡。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》规定，本案系侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，故适用当时的法律规定。原审根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》之规定，适用举证责任倒置原则由黄山市人民医院就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证义务正确。黄山市人民医院未能提供2009年5月9日和2009年5月11日手术室的空气培养检验报告单及心脏起搏器电极导线检验报告与心脏起搏器出入库凭证，原审依法推定其在诊疗过程中存在过错并无不当。依据《医疗事故处理条例》第十八条之规定，医患双方对患者死亡原因不明或产生争议的，应当进行尸检，拒绝或者拖延尸检，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延一方承担责任。医院对患者家属负有及时告知尸检的义务。黄山市人民医院提交的证据不足以证实其已及时履行尸检告知义务，以致本案因未做尸检而无法准确判断其过错及责任大小，依法亦应承担相应的责任。范某生前系退休工人，属非农户口，原审按照城镇居民标准计算相关赔偿项目正确。黄山市人民医院的上诉理由不能成立，对其上诉请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5145.26元，由黄山市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 江建辉
代理审判员 胡泽萍
代理审判员 黄继顺
二〇一四年四月二十一日
书 记 员 陈 虹
附：本案适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违反缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。