江西省龙南县人民法院民 事 判 决 书（2015）龙民一初字第46号原告叶晓萍，女，1963年11月22日生，汉族，住龙南县。委托代理人（特别授权）陈尧，男，1965年9月10日生，汉族，住龙南县，系原告叶晓萍之夫。委托代理人李朝生，北京市中银（赣州）律师事务所律师。被告龙南县妇幼保健院（组织机构代码：49190032—8）。地址：龙南县金水大道中段351号。法定代表人：凌家兰，董事长。委托代理人（特别授权）徐笑怡、韩丽娟，系被告龙南县妇幼保健院法律顾问。原告叶晓萍与被告龙南县妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告叶晓萍的委托代理人陈尧、李朝生和被告龙南县妇幼保健院委托代理人韩丽娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2014年7月23日，原告因左腰部疼痛7天到被告处诊治，被告为原告诊断“双肾多发性结石、左输尿管中段结石、左肾中度积液、右输尿管上段结石、右肾重度积液”并将原告收治入院。原告入院时，通过被告的相关检查，除了有泌尿系结石外，不存在全身感染及其他神经运动功能异常的情形。根据《医疗机构手术分级管理办法》，原告泌尿系结石最大的为14×40mm,对此类患者开展经皮肾镜气压弹道碎石术（PCNL）术属于四级手术。但是，被告作为一个二级医院，在不具备开展四级手术的条件且未经省卫生行政部门审批的情况下，于7月２6日原告施行第一次双肾PCNL术。同时，因被告在第一次PCNL术过程中违反无菌操作规程，致使原告第一次手术后手术部位出现严重感染，且被告未履行严密监测病情的义务，没有及时发现原告手术部位出现严重感染的情况。在此情形下，被告于8月2日再次对原告施行PCNL，从其第二次手术记录来看，当时原告左肾上、中、下肾盏见大量棉花状脓苔。按照PCNL手术规范，在感染的情形下属于PCNL的禁忌症，不应当继续对患者进行手术，而是应当停止手术并对患者采取控制感染的医疗措施，待患者感染等全身情况正常后再行手术（即应当行二期手术）。但被告却违反相应的诊疗规范，在手术存在禁忌症的情形下，还是对原告进行手术。而肾脏本身就是血流非常丰富的脏器，手术本身非常容易损伤血管。且因PCNL手术需要大量用生理盐水冲洗，在此情形下，原告肾脏局部的严重感染经破损开放的血管吸收入血，导致原告的感染由局部演变成经过血液吸收、播散到全身，造成全身感染。同时，被告违反手术禁忌症对原告施行第二次手术后，按照相应的诊疗规范，被告本应就原告手术部位严重感染且出现大量脓苔的情况引起高度重视，积极采取有效诊疗措施如采取血培养加药敏实验以确定感染病菌及采用有效抗生素以控制感染，加强全身支持，严密监护病人等，但被告对以上义务都未严格履行，致使原告全身感染的状况不断加重，终于于8月8日7时53分“突然”出现晕倒，血压64/50mmHg等感染性休克的临床表现并随之于8时20分左右出现呼吸心跳停止。原告出现感染性休克并呼吸心跳停止后，按心肺复苏术的诊疗规范，首要抢救措施是保持呼吸道通畅、气管插管保证氧气供应，但被告只是一味地使用阿托品、肾上腺素、阿拉明等急救药物，却忽视气管插管保证氧气供应这个最根本最重要的急救措施，直到8时50分麻醉医生赶到后才给原告气管插管，因大脑缺血缺氧时间过久，最终导致原告出现颅内出血、声带麻痹等大脑损害的后果，这在赣南医学院第一附属医院8月24日所摄的头颅MRI及其他相关检查中得到清楚的印证。现在，原告虽经赣南医学院第一附属医院的全力救治，还是留下了声带麻痹、大脑陈旧性坏死所致运动、神经功能障碍、生活难以自理的后果。原告原本一个完全正常的人，因为被告严重不负责任的诊疗行为，产生全身多脏器损害并功能障碍的痛苦后果，原告认为被告对原告所遭受的损害应当承担全部的赔偿责任，遂诉至法院，请求：1、判令被告赔偿原告各项损失计人民币20万元（具体数额待相关鉴定后再变更）；2、本案诉讼费由被告承担。为证明其主张，原告向法庭提供证据如下：一、叶晓萍身份证复印件，证明原告身份信息。二、龙南县妇幼保健院住院资料：1、入院记录2页；2、出院记录1页；3、手术记录3页；4、患者入院护理评估单1页；5、住院病案首页1页；6、术前小结；7、手术风险评估表；8、手术安全核查表；9、麻醉查房记录单2页；10、患者导管意外危险因素评估单1页；11、麻醉记录单1页；12、护理记录单5页；13、长期医嘱单3页；14、临时医嘱记录5页；15、心电图1页；16、彩超检查报告单3页；17、X光检查报告单4页；18、CT检查报告单2页；19、心电图申请单及心电图各2页；20、妇保院检验报告单7页；21、观测表3页；22、农村合作医疗目录外医用材料、药品和检疗知情同意书1页；23、麻醉知情同意书2页；24、广州医学院第一附属医院应邀会诊出诊单1页；25、手术知情同意书2页；26、术前小结2页；27、麻醉记录单1页；28、手术安全核查表1页；29、CHA手术风险评估表1页；30、心电图申请单3页；31、检验报告单6页；32、会诊出诊单1页；33、检验报告单8页，证明：1、原告与被告之间形成医疗服务合同法律关系；2、原告入住被告时除了双肾结石外，不存在其他异议；3、被告分别于2014年7月26日和8月2日行PCNL术；4、第二次PCNL时原告左肾存在大量棉花状脓苔；5、原告于8月8日因感染性休克致使心跳呼吸停止，后经心肺复苏后恢复；6、原告于8月8日转到赣南医学院第一附属医院治疗；7、原告先后在被告处住院共16天。三、赣南医学院第一附属医院住院资料：1、入院记录2页；2、出院记录2页；3、长期医嘱记录6页；4、临时医嘱记录19页；5、医患交流记录2页；6、新、贵、特药品使用申请审批表1页；7、高额诊疗项目告知审批表3页；8、入住生症监护室（ICU）告知书1页；9、深静脉穿刺术知情同意书1页；10、输血治疗知情同意书1页；11、应用保护性约束的告知书1页；12、内窥镜检查知情同意书1页；13、医疗授权委托书1页；14、重症医学科患者入院护理评估单1页；15、护理记录单29页；16、压疮风险告知书1页；17、输血护理记录1页；18、化验报告单2页；19、医患双方不收和不送红包协议书1页；20、病危通知书1页；21、重症医学科护理记录9页；22、各种检查报告单104页，证明：1、原告转入第一附院，呈全身重度感染、急性缺血缺氧性脑病等严重损害后果；2、原告为此先后在第一附院住院42天；3、原告最终留下肢体神经损害所致肢体运动、感觉障碍等急性缺血氧性脑病后遗症。四、龙南县中医院住院资料：1、龙南县中医院出院2页；2、龙南县中医院入院1页；3、诊断报告单1页；4、心电图申请单1页；5、长期医嘱2页；6、临时医嘱3页，证明原告从第一附院院出院后，在龙南中医院进行康复治疗，先后住院36天。五、江西省卫生和计划生育委员会关于公布三、四级相关专业内镜诊疗技术临床应用能力审核结果的通知，证明被告于2014年9月2日方获得三级泌尿外科内镜诊疗技术审批手续。六、江西省卫生和计划生育委员会（2014）107号文件、被告于2014年9月18日提交诊疗科目登记的申请报告，证明被告于2014年7月26日和2014年8月2日对原告进行PCNL手术时没有获得相应的批准，属于超诊疗科目范围执业。七、人民卫生出版社出版的国内权威专著《泌尿系结石的微创治疗》书中的复印件，证明被告于2014年8月2日进行PCNL手术时在原告肾内大量棉花状脓苔属于手术绝对禁忌症的情形下，被告仍然手术存在严重的过错及求实鉴定的意见书认为被告“予以继续手术未违反诊疗常规”之论断违背了科学客观的原则。八、医疗费发票8张（其中4张复印件）、鉴定费发票、检查费票据4张、交通费票据、住宿费票据、复印费发票，证明原告支付医疗费117093.06元、鉴定费9855元、检查费（鉴定时发生的）1334.5元、交通费2512元、住宿费548元、复印费875元。九、工资存折复印件，证明原告自2012年2月起至被告手术一直在县城务工月平均工资为2408元。被告辩称，1、根据原告的诊疗过程，被告不存在医疗过错，因此被告不承担责任。在二期手术时没有进行风险告知，只是根据病人的病情进行二期手术，没有必要每一期都风险告知，被告不存在医疗过错。根据法律规定，并发症即使医疗机构有过错，也无需赔偿。2、针对原告的诉请部分没有事实和法律依据，不予支持。部分过高的应当核减。3、原告叶晓萍在赣州治疗期间，被告已预借5万元给原告，要求在本案一并处理，进行返还。4、因鉴定费、资料复印费等间接费用是原告诉讼的费用，应当由原告承担，尤其是护理依赖程度的鉴定，因不需要护理依赖，其鉴定费由原告承担。为支持其答辩，被告向法庭提供证据如下：一、1、聘请专家钟东亮（广东）、胡晨波等三人的职业资格证复印件5页；2、入院宣教1页；3、入院记录2页；4、住院病案首页1页；5、入院护理评估单1页；6、农村合作医疗目录外医用材料、药品和检疗知情同意书1页；7、麻醉知情同意书1页；8、手术知情同意书1页；9、麻醉知情同意书1页；10、手术知情同意书1页；11、观测表3页；12、术前小结2页；13、病程记录8页；14、术前小结1页；15、麻醉记录单2页；16、手术记录3页；17、麻醉查房记录单2页；18、心电图1页；19、彩超检查报告单1页；20、X光检查报告单3页；21、CT检查报告单2页；22、X光检查报告单1页；23、彩超检查报告单2页；24、心电图申请单2页；25、检查报告单1页；26、护理记录单5页；27、检查报告单10页；28、长期医嘱单3页；29、临时医嘱记录5页；30、患者导管意外危险因素评估单1页；31、CHA手术风险评估表2页；32、手术安全核查表2页；33、广州医学院第一附属医院应邀会诊出诊单3页；34、病人入出院卡1页；35、出院记录1页，证明：1、原告在妇保院治疗期间主治医师钟东亮、胡晨波具备执业资格；2、被告对原告在住院期间的医疗行为并未违反医疗操作规程及原则，原告突发晕厥及呼吸心跳骤停与本次治疗无关。二、江西省卫生和计划生育委员会（2014）107号文件、证明，证明此次为省内首次审核。三、借条，证明被告预借原告叶晓萍5万元的事实。经审理查明，2014年7月23日，原告叶晓萍因左腰部疼痛7天至被告龙南县妇幼保健院治疗，初步诊断为：1、双肾多发性结石；2、左输尿管中断结石；3、左肾中度积液；4、右输尿管上段结石；5、右肾重度积液，并于2014年7月26日在全麻下行右肾PCNL术+左肾PCNL术，于2014年8月2日在硬膜外麻下行左PCNL术（二期手术），术中发现肾内大量棉花状脓苔。2014年8月8日，原告叶晓萍突然晕倒，并伴有血压低、昏迷等症状，被告龙南县妇幼保健院立即予以抢救，并建议转入上一级医院治疗。经患者家属同意，原告叶晓萍于2014年8月8日转至赣南医学院第一附属医院抢救，诊断为：1、心脏停搏复苏成功；2、呼吸循环衰竭；3、急性缺血缺氧性脑病；4、代谢性酸中毒；5、肺部感染双侧胸腔积液；6、双肾结石左侧经皮肾镜取石术后慢性肾功能不全急性加重；7、应激性高血糖；8、脑出血。原告叶晓萍在被告龙南县妇幼保健院住院治疗16天，支付医疗费人民币16727.5元。原告叶晓萍在赣南医学院第一附属医院住院治疗42天，支付医疗费人民币76206.07元，于2014年9月19日转至龙南县中医院进行康复治疗，住院治疗30天，于2014年10月19日出院，支付医疗费人民币22311.9元。2014年11月20日，原告叶晓萍因左腰腹部疼痛至龙南县中医院治疗，诊断为左输尿管上段结石并左肾中度积水，住院治疗6天，于2014年11月26日出院，支付医疗费人民币3326.36元。原告认为被告不具备相应的手术资质、违反相应的诊疗规范及诊疗行为中存在严重过错等情形，遂诉至本院。本案审理过程中，经原告叶晓萍申请，本院依法委托江西求实司法鉴定中心对被告龙南县妇幼保健院的治疗行为是否存在过错、（若存在过错）过错参与度及原告叶晓萍的伤残等级、护理依赖程度进行司法鉴定。江西求实司法鉴定中心依据封存病历资料于2015年9月8日出具赣求司【2015】医鉴字第0786号《法医学鉴定意见书》，认为医方在为患者提供的两次手术过程中均未应用抗生素，尤其是在第二次手术时发现肾内大量棉花状脓苔时，术中应及时应用抗生素加强抗感染力度，并刮取脓苔样本送至外院行细菌培养+药敏实验，以明确病原菌，医方对患者病情风险评估不足，未尽到特殊的注意义务，医方行二期手术时术中发现肾内大量脓苔未及时将此情况及可能出现的风险详细告知家属，未尽到充分的告知义务，所以鉴定意见“龙南县妇幼保健院在为被鉴定人叶晓萍提供的诊疗行为中存在过错，拟定过错参与度为20—40%”；于2015年8月26日出具赣求司【2015】医鉴字第0787号《法医学鉴定意见书》，鉴定原告叶晓萍头部损伤评定为十级伤残，不存在护理依赖。原告叶晓萍因此支付鉴定费人民币9855元。原告遂变更第一项诉求为“判令被告赔偿原告各项损失计人民币264981.46元”。另查明，江西省卫生和计划生育委员会赣卫医字【2014】107号文件《关于公布三、四级相关专业内镜诊疗技术临床应用能力审核结果的通知》（2014年9月2日）的附件《准予开展三、四级相关专业内镜诊疗技术的医疗机构名单》中“普通外科内镜治疗技术”、“泌尿外科内镜治疗技术”和“妇科内镜治疗技术”项下均有“龙南县妇幼保健院”字样，该通知载明：“在我委公布文件下发之日起30日内，到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理治疗科目项下的医疗技术项目登记，经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术”。为垫付原告叶晓萍先期治疗费用，原告叶晓萍丈夫陈尧向被告龙南县妇幼保健院借款人民币50000元，由陈尧出具《借条》一张交被告收执，载明“待法院结案后，以判决为准，多退少补”，且被告龙南县妇幼保健院要求本案一并处理。以上事实，有原、被告提供的证据、法医学鉴定意见书及庭审笔录等在卷佐证，足以证实。本院认为，原告叶晓萍因左腰部疼痛至被告龙南县妇幼保健院治疗，诊断为：1、双肾多发性结石；2、左输尿管中断结石；3、左肾中度积液；4、右输尿管上段结石；5、右肾重度积液，并于2014年7月26日在全麻下行右肾PCNL术+左肾PCNL术，于2014年8月2日在硬膜外麻下行左PCNL术（二期手术），于2014年8月8日突然晕倒，并伴有血压低、昏迷等症状，遂转至赣南医学院第一附属医院抢救，诊断为：1、心脏停搏复苏成功；2、呼吸循环衰竭；3、急性缺血缺氧性脑病；4、代谢性酸中毒；5、肺部感染双侧胸腔积液；6、双肾结石左侧经皮肾镜取石术后慢性肾功能不全急性加重；7、应激性高血糖；8、脑出血，经鉴定原告叶晓萍脑部损伤构成十级伤残，双方因此形成医患纠纷。关于本案事故责任的承担问题。第一、被告龙南县妇幼保健院在为原告叶晓萍提供的两次手术过程中均未应用抗生素，尤其是在第二次手术时发现肾内大量棉花状脓苔时，术中应及时应用抗生素加强抗感染力度，并刮取脓苔样本送至外院行细菌培养+药敏实验，以明确病原菌。第二、被告龙南县妇幼保健院对原告叶晓萍病情风险评估不足，未尽到特殊的注意义务，被告龙南县妇幼保健院行二期手术时术中发现肾内大量脓苔未及时将此情况及可能出现的风险详细告知家属，未尽到充分的告知义务。第三、原告叶晓萍因肾病在被告龙南县妇幼保健院住院治疗，经手术后因脑部损伤转至赣南医学院第一附属医院救治，后经鉴定为脑部损伤构成十级伤残，被告龙南县妇幼保健院未能提供证据证明原告叶晓萍本身存在过错或其身体原因所致。第四、被告龙南县妇幼保健院在为原告叶晓萍行PCNL术时是否具备相应的手术资质问题。原告提供了《关于公布三、四级相关专业内镜诊疗技术临床应用能力审核结果的通知》及附件，证明被告龙南县妇幼保健院在为原告叶晓萍行PCNL术时未取得相应的手术资质，被告龙南县妇幼保健院提出《关于公布三、四级相关专业内镜诊疗技术临床应用能力审核结果的通知》是省内首次申报及审核的结果，结果显示被告龙南县妇幼保健院具备手术资质，所以被告龙南县妇幼保健院在为原告叶晓萍行PCNL术时具备相应的手术资质。本院认为，首先《关于公布三、四级相关专业内镜诊疗技术临床应用能力审核结果的通知》的落款时间为“2014年9月2日”，后于被告龙南县妇幼保健院为原告叶晓萍行PCNL术的时间（2014年7月26日）；其次申报及审核通过了并不能证明在申报之前就一定具备相应的资质，且该通知载明：“在我委公布文件下发之日起30日内，到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理治疗科目项下的医疗技术项目登记，经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术”。被告龙南县妇幼保健院在为原告叶晓萍行PCNL术时是否具备相应的手术资质，应由被告龙南县妇幼保健院承担举证责任，所以本院认定被告龙南县妇幼保健院在为原告叶晓萍行PCNL术时未取得相应的手术资质。综上所述，根据被告龙南县妇幼保健院的医疗行为违反诊疗规范的程度、原告叶晓萍自身的疾病状况及医疗科学的疑难复杂性、风险性等因素，本院认定由被告龙南县妇幼保健院承担本案事故的主要责任，核定由被告龙南县妇幼保健院承担本案事故80%的赔偿责任。被告龙南县妇幼保健院辩称术后并发症造成的损失，即使医疗机构存在过错也无需承担赔偿责任，本院不予采纳。关于原告叶晓萍因左腰腹部疼痛至龙南县中医院住院治疗（2014年11月20日至2014年11月26日）的相关损失赔偿问题。原告叶晓萍康复治疗出院一个月后，因左腰腹部疼痛再次至龙南县中医院住院治疗，经诊断为左输尿管上段结石并左肾中度积水，而原告叶晓萍在被告龙南县妇幼保健院入院诊断时就有“左输尿管中断结石”和“左肾中度积液”，且原告也未能提供证据证明此次住院治疗与被告龙南县妇幼保健院的诊疗行为之间具有因果关系，所以本院认定此次住院治疗与被告龙南县妇幼保健院的诊疗行为没有必然的关联性，此次住院治疗的相关损失不应由被告龙南县妇幼保健院承担。结合原、被告提供的证据材料及索赔清单，本院核定损失如下：1、伤残赔偿金：20234元（10117元/年×20年×10%）；2、医疗费：116579.97元（16727.5元+76206.07元+22311.9元+1334.5元）；3、鉴定费：9855元；4、误工费：酌定7040元（80元/天×88天）；5、交通费：酌定1500元；6、住院期间护理费：酌定7040元（80元/天×88天）；7、住院伙食补助费：1720元（20元/天×86天）；8、营养费：酌定2500元；9、精神损害抚慰金：4000元；10、住宿费：酌定500元；11、鉴定误工费：酌定400元（80元/天×5天）；12、资料复印费：不予支持；以上损失合计人民币171368.97元，由被告龙南县妇幼保健院承担80%，即人民币137095.2元。被告龙南县妇幼保健院借给原告叶晓萍丈夫陈尧垫付原告治疗费用的借款人民币50000元，应予扣减。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、限被告龙南县妇幼保健院于本判决生效之日起十日内支付原告叶晓萍赔偿款计人民币87095.2元。二、驳回原告叶晓萍其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人应在生效法律文书指定的履行期限届满之日起两年内申请强制执行。案件受理费5270元，减半收取2635元，由原告叶晓萍负担1135元，被告龙南县妇幼保健院负担1500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。代理审判员 ：李华生二〇一五年十二月十日书 记 员 ：肖泽华