广东省湛江市霞山区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）湛霞法民一初字第429号
原告：曹梅容。
委托代理人：江日红。
委托代理人：杨庭强，广东万维律师事务所律师。
被告：广东医科大学附属医院，住所地：湛江市人民大道***号。
法定代表人：陈灿，院长。
委托代理人：蔡小碧，该院医生。
委托代理人：李宛珊，广东承诺律师事务所律师。
原告曹梅容诉被告广东医科大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告曹梅容的委托代理人江日红、杨庭强，被告的委托代理人蔡小碧、李宛珊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费139442.01元、住院伙食补助费15200元、护理费58080元、误工费41400元、营养费15200元、残疾赔偿金69514元、鉴定费19250元、律师费5000元、交通费3000元、通信费1000元、住宿费2000元、精神损害抚慰金15000元，总计384086.02元。2、由被告承担本案的受理费和鉴定费。事实与理由：原告因感到胸闷气促，到被告处就诊，后住院治疗，并行“二尖置换（机械瓣）”、“三尖瓣成型”手术。2014年8月8日，原告出院，出院诊断为：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄中度关闭不全、三尖瓣中度关闭不全、房颤、心功能Ⅲ级。出院后，原告手术伤口久未愈合。2014年8月至2015年3月期间，原告到被告门诊复诊检查治疗20余次，接诊医生经检查后未有明确诊断，也没有收入住院或建议到其他医院治疗。由于病情越来越严重，原告于2015年3月4日第二次到被告处住院治疗，并于2015年3月11日及2015年3月30日进行了两次“清创缝合”手术。2015年6月11日，因病情越来越严重，原告按医嘱转入湛江中心人民医院住院治疗。入院诊断为：1、胸骨慢性骨髓炎。2、胸部皮肤溃疡并感染。3、二尖瓣置换术后。经湛江中心人民医院手术治疗，原告病情好转，创面愈合良好，于2016年7月15日出院。被告对原告的治疗存在过错，第一手术没有指征，术中又造成胸骨碎遗留体内和多根肋骨骨折，术后又未做到应有的治疗及护理，造成胸骨慢性骨髓炎。第二次住院，也没有确诊及对症治疗，造成了原告终身损害。被告没有证据证明本案从事诊疗活动的相关人员具有法定的执业资格，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，被告应当承担全部的赔偿责任。因原告自身疾病的因素，可以适当减轻被告对原告第一次住院造成损伤的赔偿责任。原告其余治疗行为所产生的损失应当由被告全部承担。司法鉴定意见在未认定原告存在过错的情况下，其“医疗过错参与度建议为21%-40%”这一意见没有事实依据，也不符合法律规定。原告三次住院共计152天，门诊治疗20余次（保留单据13次），均造成了误工的事实。住院期间二人护理，出院后仍需丈夫护理长达半年。原告因本次损害致残，造成了巨大的肉体及精神痛苦。原告的各项经济损失均需原告全额赔偿。后续治疗费及疤痕整容费待实际产生后再另行起诉。
被告辩称，一、被告对原告的诊疗正确得当，符合医疗规程。第一次手术并无导致原告胸骨骨折、更无碎骨留在体内，也非由此导致原告患“慢性骨髓炎”。二、原告在“伤口愈合良好”的情况下出院，不排除系因其身体因素及其护理措施不当导致出院后伤口难以愈合。三、涉案《司法鉴定意见书》系法院委托的鉴定机构出具，被告虽对其中“医方对患者出院时机把握不到位”的分析不予认可，但对意见书建议的参与度不予否认，认为应按该意见书所建议的21%参与度承担责任。四、对原告的各项具体赔偿项目，意见如下：1、关于护理费，原告没有提供其真实发生支付护理人员费用的证据，主张护理费58080元依据不足。2、原告没有证据证明其工作单位或收入来源情况，故原告主张误工费缺乏依据。3、原告未提供医疗机构的营养费意见，原告主张营养费无依据。4、律师费非原告因涉案医疗损害责任纠纷的必须支出费用，应由原告自行承担。5、原告主张交通费，缺乏证据支持，应不予支持。6、原告未举证证明因涉案医疗损害责任纠纷导致通信费用产生，该主张应驳回。7、原告没有发生住宿费的客观事实，也未提供住宿费票据，故原告该主张缺乏事实及法律依据。8、原告主张的精神损害抚慰金数额过高。
经审理查明，原告因心脏瓣膜病于2014年07月21日在被告处住院治疗。2014年07月31日行二尖瓣置换、三尖瓣成型术。术后于2014年08月08日出院，住院共计19天，产生医疗费70078.97元，其中医保缴费40236.93元、原告个人缴费29842.04元。出院后原告胸部切口局部红肿、渗液，在被告处门诊反复换药，切口欠佳，窦道形成。此期间，原告到被告处共门诊治疗10次，共产生医疗费1315.83元，其中医保缴费200.53元、原告个人缴费1115.3元。2015年3月4日原告再次入住被告处，诊断为手术后伤口愈合不良。入院后先后进行2次清创缝合术，创口始终未见愈合。2015年6月11日原告办理出院，此次住院共计100天，产生医疗费25938.39元，其中医保缴费20253.96元、原告个人缴费5684.43元。2015年6月13日原告转到湛江中心人民医院诊治，诊断为：胸骨慢性骨髓炎、胸部皮肤溃疡并感染、二尖瓣置换术后。原告入院后，经行胸前部扩创、负压封闭引流术及胸前部扩创、腹直肌肌皮瓣转移修复术。后原告创口已愈合，于2015年7月15日出院，共住院33天，产生医疗费40866.95元（住院医疗费38157.75元、门诊费用2709.2元），其中医保缴费27328.86元、原告个人缴费13538.09元。出院后，原告在湛江市中心人民医院门诊治疗3次，共产生医疗费164.86元，全由原告个人缴费。
原告三次住院共计152天，门诊治疗13次，共产生医疗费138365元，其中医保缴费88020.28元、原告个人缴费50344.72元。
本案在审理过程中，本院根据原告的申请，依法委托广东中鼎司法鉴定中心对“被告给原告的医疗行为是否存在过错”、“被告的医疗行为与原告手术后胸骨慢性骨髓炎是否存在因果关系及原因力大小”、“原告胸部伤残等级”进行鉴定，该鉴定所于2016年11月29日作出粤中鼎司鉴中心[2016]临鉴字第146号司法鉴定意见书，分析如下：（一）患者因风湿性心脏病入院行二尖瓣置换、三尖瓣成型术，有手术指征，术前相关检查完善，无手术绝对禁忌症，医方（广东医学院附属医院）予行“二尖瓣置换、三尖瓣成型术”，取胸骨正中切口是心脏外科手术最常应用手术入路，符合诊疗常规，未见违反医疗卫生法律、法规。（二）患者行二尖瓣置换、三尖瓣成型术为择期手术，术前已作充分检查，医方手术时机选择恰当，术中操作符合规范，术后出院后发现伤口愈合不良，出现胸骨骨髓炎，其成因有多方面因素，属术后的并发症。（三）医方存在以下过错：1、医方对患者出院时机把握不到位。据病历记载，患者因心脏瓣膜病于2014年7月31日行二尖瓣置换、三尖瓣成型术。术后患者于2014年8月8日要求出院，医方同意后给予办理出院手续。患者术后第八天，尚在围手术期。虽然是患者要求出院并有签字[承诺出院后病情如发生任何变化（恶化或死亡），全部由患者自己负责]。但出院的指征医方应当严格把握。2、医方对患者病情发展观察不到位，治疗不及时，措施不足，存在过错。患者于2014年8月8日出院后发现胸部切口局部红肿、渗液，在门诊多次诊治，反复换药，伤口感染，窦道形成。医方没有对患者病情进一步检查、确诊，并及时收入院治疗。医方对胸部术后出现骨髓炎的并发症未尽到充分注意义务，导致2015年3月4日才再次入住该医院，入院时已是胸骨慢性骨髓炎。入院后到2015年6月11日的3个多月期间，医方治疗措施不足，2次手术都是清创缝合术，病灶清除不彻底，创口始终未见愈合，导致手术部位出现慢性持续性感染，存在过错。综上所述，广东医学院附属医院在患者曹梅容的诊疗过程中存在不足，其过错与患者损害后果的发生存在一定因果关系，同时存在患者自身因素。综合医、患双方因素，认为以认定广东医学院附属医院的诊疗过错是患者损害后果发生的次要因素，患方自身因素是其损害后果的主要因素较为适宜合理，医方诊疗过错参与度建议为21%-40%。鉴定意见：1、广东医学院附属医院在曹梅容的诊疗过程中存在过错；2、广东医学院附属医院的过错行为与曹梅容损害后果的发生存在一定因果关系，属次要因素，医方诊疗过错参与度建议为21%-40%；3、被鉴定人曹梅容的伤残程度评定为X（十）级伤残。原告支出司法鉴定费19250元。
另查，原告为非农业家庭户口，2007年9月16日至2015年12月31日期间任职岭南师范学院（原湛江师范学院）教室管理科清洁工。2016年1月1日，岭南师范学院根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十条第一款“有下列情形之一的，用人单位提前三十日以书面形式通知劳动者本人或者额外支付劳动者一个月工资后，可以解除劳动合同：（一）劳动者患病或者非因工负伤，在规定的医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由用人单位另行安排的工作的；”的规定，与原告解除劳动合同。被告于2016年10月27日由“广东医学院附属医院”更名为“广东医科大学附属医院”。
庭审中，原告称其住院期间，由其丈夫江日红及姐姐曹梅红二人护理。原告又称其在岭南师范学院工作期间月收入为5000元-6000元，存在现金发放和银行转账两种工资发放形式，但未提供证据证明。
经庭审质证，原告提供岭南师范学院出具的《解除劳动合同的通知书》，证明原告于住院前因病与岭南师范学院解除了劳动合同，被告认为无原件核对，对该证据的三性均不予认可。对于本院委托鉴定的司法鉴定意见书，原告认为该鉴定书认定的“有手术指征”及“被告术前已作充分检查”与事实不符，认为被告对原告的病情未尽到符合规范的诊疗措施且未尽到告知的义务；被告对该鉴定意见书的真实性、合法性无异议，但是对该鉴定意见存在异议，认为该鉴定意见书中“医方对患者出院时机把握不到位”这一分析不当，被告系在原告出具了自动出院申请书的前提下才同意原告办理出院手续的，鉴定意见书这一分析说明缺乏事实与法律依据。
以上事实，有原告提供的身份证、户口本、两医院病历、医疗收费票据、鉴定费发票、司法鉴定意见书、岭南师范学院解除劳动合同证明书等证据以及庭审笔录在案证实。
本院认为，本案属医疗损害责任纠纷。争议的焦点问题是被告对原告的诊疗行为是否存在过错、原告的损害后果与医院的医疗行为是否存在因果关系及原因力的大小。根据粤中鼎司鉴中心[2016]临鉴字第146号司法鉴定意见书，医方对患者出院时机把握不到位，对患者病情发展观察不到位，对患者胸部术后出现骨髓炎的并发症未尽到充分注意义务，治疗不及时，措施不足，导致手术部位出现慢性持续性感染，存在过错，鉴定意见为广东医学院附属医院的过错行为与曹梅容损害后果的发生存在一定因果关系，属次要因素，医方诊疗过错参与度建议为21%-40%；曹梅容的伤残程度评定为X（十）级伤残。该鉴定意见系本院委托广东中鼎司法鉴定中心依法作出，内容客观，分析有理，本院予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，结合原告自身病情状况及被告的相关医疗不足在本案损害后果中的原因力为次要因素，参考司法鉴定意见建议医方过错的参与度，本院认定被告应对原告的损失承担35%的民事赔偿责任，原告自负65%的医疗风险。
根据原告的请求和法律规定，对原告的损失，本院认定如下：1.医疗费，原告住院及门诊共产生医疗费用138365元，其中医保缴费88020.28元、原告实际个人支出50344.72元，有医院票据为证，本院予以确认。2.住院伙食补助费，原告住院治疗152天，其住院伙食补助费应计为15200元（100元/天×152天），原告主张15200元，符合标准，应予支持。3.护理费，原告住院152天，期间三次手术，手术期间2人护理合理，其余时间1人护理，根据原告的病情，本院酌定原告30天2人护理，其余时间1人护理，原告主张住院期间均2人护理，没有提供依据，本院不予采纳，按当时本地护工标准100元/天计算，原告的护理费计算18200元（100元/天×30天×2人+100元/天×122天×1人），原告主张出院后180天需人护理，没有提供依据，本院不予支持。原告主张护理费58080元，超过部分，本院不予支持。4.误工费，原告提供岭南师范学院出具的《解除劳动合同的通知书》，2007年9月16日至2015年12月31日期间任职岭南师范学院（原湛江师范学院）教室管理科清洁工，本院予以采信，原告没有举证证明其每月工资收入情况，可按2016年标准居民服务业62987元/年计算原告误工费，原告主张按每天120元计算误工费，没有超过上述标准。原告2016年11月29日评残，误工费可计算至评残前一天即2016年11月28日，原告主张345天误工费，没有超过法定可计算期限，应予支持。因此，原告主张误工费41400元（120元/天×345天），本院予以支持。5.营养费，考虑到原告病情，本院酌情支持原告住院期间每天营养费30元，计算为4560元（30元/天×152天），原告主张15200元，超过部分，本院不予支持。6.残疾赔偿金，根据广东中鼎司法鉴定中心作出的粤中鼎司鉴中心[2016]临鉴字第146号司法鉴定意见书，原告构成十级伤残，双方均无异议，本院对该鉴定意见予以采信。原告为非农业家庭户口，按城镇居民计算残疾赔偿金，原告的残疾赔偿金计算为69514.4元[（34757.2元/年×20年×10%]。原告主张69514元，符合标准，本院予以支持。7.交通费，原告虽不提交交通票据证明交通支出，但原告来往医院门诊及住院期间家属探望确需支出交通费，根据原告住院及门诊时间，原告主张交通费3000元，属于合理范围，本院予以支持。8.通信费，通信费不属损害赔偿案件法定赔偿项目，原告主张通信费1000元，没有法律依据，本院不予支持。9.住宿费，原告一直住院治疗，并未转院，并不存在到外地治疗时因客观原因不能住院的情况，原告主张住宿费2000元，本院不予支持。
综上，本院认定原告的损失有医疗费50344.72元（个人缴费部分）、住院伙食补助费15200元、护理费18200元、误工费41400元、营养费4560元、残疾赔偿金69514元、交通费3000元，合计202218.72元，被告应承担35%的赔偿责任即70776.55元（202218.72元×35%）。另，原告主张精神损害抚慰金15000元，根据被告的过错程度及结合本地司法实践，本院酌情支持原告精神损害抚慰金5000元，原告请求15000元，超过部分本院不予支持。原告主张其支出的律师费5000元由被告负担，因侵权案件没有法律规定由被告承担原告支出的律师费用，原告主张被告承担律师费5000元，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决如下：
一、被告广东医科大学附属医院应于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告曹梅容赔偿款70776.55元；
二、被告广东医科大学附属医院应于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告曹梅容精神损害抚慰金5000元；
三、驳回原告曹梅容的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费7061元，由原告曹梅容负担5367元，被告广东医科大学附属医院负担1694元（受理费原告已预付，被告应负担的受理费1694元应在本判决生效后十日内迳付给原告）。鉴定费19250元，由原告曹梅容负担12512.5元，被告广东医科大学附属医院负担6737.5元（鉴定费原告已向鉴定机构预付，被告广东医科大学附属医院负担的6737.5元应在本判决生效后十日内直接付给原告曹梅容）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省湛江市中级人民法院。
审 判 长 周向阳
审 判 员 苏 妙
人民陪审员 黄桂乾
二〇一七年三月三十一日
书 记 员 赵嘉裕
附：相关法律条文及司法解释
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。