吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
2014年长民二终字第00388号
上诉人（原审被告）长春市中心医院，住所地长春市。
法定代表人陈明强，该医院院长。
委托代理人张宝珠，该医院法律顾问。
被上诉人（原审原告）赵亚范，女，1963年4月17日生，汉族，长春市第二医院护士，住长春市二道区。
委托代理人张丕（赵亚范的丈夫）。
委托代理人徐永平，吉林首华律师事务所律师。
上诉人长春市中心医院因与被上诉人赵亚范医疗损害责任纠纷一案，不服长春市南关区人民法院作出的（2012）南民初字第42号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人长春市中心医院的委托代理人张宝珠，被上诉人赵亚范的委托代理人张丕、徐永平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审原告赵亚范原审诉称，2009年6月4日原告入住被告医院，诊断为“脾功能亢进”并进行脾切除术。原告因身体不适，多次体检显示白细胞增多，2011年8月2日原告在吉林大学第一医院检查后诊断为B细胞淋巴瘤。2011年9月原告转到中国医学科学院血液病医院治疗，该医院以被告采取脾切除蜡块病理检验诊断原告为脾脏边缘区淋巴瘤IVB期，累及脾门旁淋巴结，2011年9月26日骨髓病理检验报告显示小B细胞淋巴瘤。2011年10月12日原告开始在吉林大学第一医院多次住院，确诊为脾脏边缘区淋巴瘤IVB期，开始进行相应的系统治疗，此时距原告脾切除术后已近两年半，由于被告对原告所患疾病诊断是错误的，客观上导致对淋巴瘤的延误治疗。原告认为被告的医疗行为存在过错，与原告丧失劳动能力，免疫功能明显减退存在因果关系。因原告多次找被告协商赔偿未果，故请求判令：被告赔偿原告各项损失合计人民币2565271.62元（包括医疗费562993.45元、误工费33226.76元、护理费28977.60元、交通费4763.00元、住宿费2640.00元、住院伙食补助费9300.00元、残疾赔偿金121248.24元、后续治疗费5457530.00元、精神损害抚慰金100000.00元，以上合计6320679.05元的40%为2528271.62元及律师代理费30000.00元、鉴定费7000.00元）。诉讼费由被告负担。
原审被告长春市中心医院原审辩称，原告所称其在被告处经脾切除手术治疗后，因被告医务人员的医疗行为存在过错而导致伤残的情况不属实。被告对原告的医疗行为诊断治疗正确、诊断依据充分、符合医疗常规。原告符合“脾功能亢进”诊断，被告对原告行脾切除术有手术适应症。原告病情在手术之后一度有所恢复，说明手术起到了一定的疗效。故被告在对原告的诊疗过程中不存在医疗过错，不同意原告的诉讼请求。
本案经原审法院审理认定：2009年6月4日，原告因3个月前无明显诱因出现头晕、周身乏力伴腹胀，到被告处住院治疗。被告诊断为脾功能亢进、继发性血小板减少、继发性白细胞减少、肝内胆管结石、慢性浅表性胃炎，并于2009年6月5日上午对原告在全麻加硬膜外麻醉下行脾切除术，术后于2009年6月11日出院，住院7天。2011年8月4日，原告因全身浅淋巴结可触及肿大，入吉林大学第一医院住院治疗，诊断为异常单克隆B淋巴细胞瘤。至2011年8月26日出院，住院22天。2011年9月19日，原告入中国医学科学院血液病医院住院治疗，诊断为小B细胞淋巴瘤。至2011年9月27日出院，住院8天。2011年10月12日，原告再入吉林大学第一医院住院治疗，诊断为脾边缘区淋巴瘤IVB期。至2011年11月1日出院，住院20天。此后，原告又分别于2011年11月9日至11月11日，2011年11月30日至12月15日，2011年12月20日至12月29日，2012年1月9日至1月17日，2012年2月6日至2月25日，2012年6月11日至6月12日多次入吉林大学第一医院住院治疗。以上原告共计住院治疗186天，支付医疗费562993.45元。2011年10月10日，原告经吉林华港律师事务所委托吉林正达司法鉴定所，就：医疗过错、现状与过错因果关系、参与度、伤残等级、后续治疗费、误工期限、护理等级，进行法医临床司法鉴定。鉴定意见为：一、被告对原告的医疗行为存在医疗过错；二、被告的医疗过错与原告现失去劳动能力、免疫功能明显减退存在因果关系；三、被告的医疗过错造成原告免疫功能明显减退责任参与度应为负主要责任；四、原告因医疗过错致免疫功能明显减退构成四级伤残；五、原告的护理程度应评定为部分护理依赖；六、原告的后续治疗费，每年应为人民币15万至20万元，或以实际发生费用为准；七、原告的误工期限应分为两个阶段：1、2011年10月12日以前病历医嘱记载；2、2011年10月12日以后均应视为误工损失日。原告据此于2012年1月11日向原审法院提起诉讼。审理过程中，被告不服原告在诉前单方所作的司法鉴定，向原审法院申请，就：一、被告对原告的医疗过程中是否存在医疗过错行为；二、若存在医疗过错行为，其与原告的不良后果之间是否存在因果关系及其过错对不良后果的参与程度；三、若存在医疗过错且其与原告的不良后果之间存在因果关系，则对原告的伤残等级（比照“道路交通事故伤残标准”）及其医疗损害发生后的休护理期，进行司法鉴定。原审法院经长春市中级人民法院委托，原、被告共同选择的上海市司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，2013年2月20日，鉴定机构出具鉴定意见：一、被告在对原告的诊疗过程中，存在医疗过错；该过错与原告的不良后果之间存在一定的因果关系（属次要因素）；二、原告目前状况无法比照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定伤残等级。其休息期拟为自2011年8月病情复发至本次鉴定前一日，期间240日内适当给予护理。目前无需护理依赖。在该鉴定意见的分析说明中，鉴定机构认为：被告在对原告的诊疗过程中，根据当时病情选择脾切除术不违反临床医疗原则，但术后病理漏诊脾边缘区淋巴瘤，并因此导致未积极进行观察随访，存在医疗过错。然而，脾边缘区淋巴瘤属少见疾病，本例发病时尚属早期，表现也不够典型，因此无论是病理诊断还是临床诊断均有一定的困难；加之根据当时临床表现，临床实施脾切除术不违反医疗原则，其后复发、进展与本病的特点有关，即使实施药物治疗也较难达到根治效果。故综合分析认为，被告的医疗过错与原告目前的不良后果之间存在一定的因果关系，医疗过错为次要因素（过错参与度拟为20%-40%）。原告目前系脾切除术后，该结果与其自身疾病治疗需要直接相关，不宜据此定残。因该鉴定机构对后续治疗费和伤残情况未予鉴定，被告又向原审法院申请，就：“一、原告是否需要进行后续治疗，合理的后续治疗费为多少？二、原告是否构成伤残，伤残的等级是多少？致残的原因是什么？”进行司法鉴定。原审法院再次经长春市中级人民法院委托，原、被告双方共同选择的吉林大学司法鉴定中心进行鉴定。2013年6月7日，鉴定机构出具鉴定意见：一、原告采用美罗华联合细胞生物治疗每年所需费用约为218301.20元人民币；二、原告脾切除属八级伤残，其致残原因为行脾切除术。另查明：原告为长春市第二医院护士，2012年5月份之前每月工资为人民币2329.26元，自2012年5月份以后因身体健康原因每月工资变更为人民币990.96元。
原审法院认为，原告赵亚范因患脾功能亢进和脾边缘区淋巴瘤而到被告长春市中心医院治疗，由于被告对原告脾边缘区淋巴瘤漏诊，导致原告2年后病情复发、进展等不良后果。现已经司法医学鉴定，被告在对原告的诊疗过程中，存在医疗过错，该过错与原告的不良后果之间存在一定的因果关系，属次要因素。故对原告合理的诉讼请求应当依法保护。结合本案事实并参照司法鉴定意见，被告应当对原告因医疗过错而导致的合理经济损失承担40%的赔偿责任。关于原告请求的误工费，属于其因被告过错而减少的合理收入，应予保护。原告因被告的医疗过错行为加重其身心痛苦，故其请求的精神损害抚慰金应当适当保护。关于原告要求的伤残赔偿金，因被告对原告的脾切除术是根据当时病情的首选治疗措施，且原告在术后病情一度有所恢复，原告因脾切除而造成的伤残后果不是被告的过错所致，故对原告请求的伤残赔偿金不予支持。关于原告要求的后续治疗费，原审法院考虑国家经济不断发展、物价水平不断提高的因素，并参照鉴定意见，保护十年为宜，届时原告可以重新主张权利。关于原告请求的交通费、住宿费为其治疗过程中所必须发生，对其中合理的部分应当予以保护。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告长春市中心医院于本判决生效后三日内赔偿原告王（应为赵）亚范医疗费562993.45元、护理费21008.64元、住院伙食补助费9300.00元、误工费13383.00元、住宿费2000.00元、交通费3000.00元、后续治疗费2183012.00元，合计2794697.09元的40%即1117878.84元和精神损害抚慰金20000.00元、司法鉴定费3000.00元、律师代理费12000.00元，共计人民币1152878.84元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。案件受理费15176.00元，由被告负担。
宣判后，长春市中心医院不服一审判决，向本院提起上诉，其上诉请求为：一、请求撤销一审判决，发回重审或依法改判；二、判决驳回被上诉人一审全部诉讼请求，上诉费由被上诉人承担。事实与理由为，一、上诉人在对被上诉人诊疗的过程中不存在医疗过错；二、吉林大学司法鉴定中心的鉴定意见书第一项计算依据不科学，并未做出后续治疗方案，并针对方案评估医疗费用；三、对原审判决认定的部分赔偿项目及责任分担存在异议：1、对于被上诉人的医疗费应以自费金额为赔偿基础；2、后续治疗费应以每年实际发生的为准；3、对于鉴定费、律师代理费、案件受理费的认定不认可；4、原审判决划分责任的比例不适当。
被上诉人赵亚范二审答辩称，原审判决正确，上诉人的上诉请求不应得到支持。
本院二审查明的事实与原审认定的事实基本一致。
另查明，原审审理过程中，上诉人长春市中心医院支付两次司法鉴定（由长春市中级人民法院委托）的鉴定费共计16300.00元；
再查明，被上诉人赵亚范诉讼请求中的医疗费数额包含经过医疗保险报销的部分，双方当事人在二审庭审后均向法庭提交医疗保险报销部分的费用清单，且数额是一致的，均为249741.09元。
本院认为：一、本案在原审审理过程中，经人民法院委托上海市司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定，鉴定意见第一项为：诊疗过程中，存在医疗过错；该过错与赵亚范的不良后果之间存在一定的因果关系（属次要因素）。二审庭审中，上诉人长春市中心医院的委托代理人对于此项鉴定意见系认可的，因此原审判决依据本案实际情况，结合鉴定意见，认定上诉人长春市中心医院对于被上诉人赵亚范的诊疗活动存在过错并按照次要因素的因果关系认定其应承担40%的赔偿责任并无不当。二、关于上诉人长春市中心医院上诉请求中提出异议的各项费用分析如下：1、医疗费，经过医疗保险报销的部分，不应再由上诉人长春市中心医院承担重复的赔偿责任，应在其赔偿比例的范围内予以扣除，双方当事人均认可医疗保险报销的医疗费数额为249741.09元，经法庭核对本案相关医疗费票据证据，被上诉人赵亚范请求赔偿的医疗费数额中存在已经医疗保险报销的数额为249741.09元，按照此数额40%的标准在赔偿数额中予以扣除，即上诉人长春市中心医院应赔偿的医疗费数额为125300.94元【（562993.45-249741.09）×40%】；2、后续治疗费系经人民法院委托吉林大学司法鉴定中心鉴定意见得出，鉴定程序合法、鉴定依据充分，上诉人长春市中心医院并无充分证据证明此后续治疗费的鉴定意见存在不合理之处，被上诉人赵亚范有权请求依据鉴定意见保护其后续治疗费，故上诉人的此项上诉理由不能成立；3、为委托上海市司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心及吉林大学司法鉴定中心鉴定，上诉人长春市中心医院共支付鉴定费16300.00元，由于本案系上诉人长春市中心医院诊疗过程中的过错造成对被上诉人赵亚范的侵权，因此此部分鉴定费用应由上诉人长春市中心医院自行承担；4、关于不认可原审判决认定的律师代理费的上诉理由，鉴于上诉人长春市中心医院在二审庭审中已经放弃此方面的诉讼主张，因此不再赘述。故上诉人长春市中心医院的部分上诉理由成立，对其部分上诉请求予以支持。综上，原审判决认定事实存在疏忽之处，二审法院查清事实后依法予以改判，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、维持长春市南关区人民法院（2012）南民初字第42号民事判决第二项；
二、变更长春市南关区人民法院（2012）南民初字第42号民事判决第一项为上诉人长春市中心医院于本判决生效后三日内赔偿被上诉人赵亚范医疗费313252.36元、护理费21008.64元、住院伙食补助费9300.00元、误工费13383.00元、住宿费2000.00元、交通费3000.00元、后续治疗费2183012.00元，合计2544956.00元的40%即1017982.40元和精神损害抚慰金20000.00元、司法鉴定费3000.00元、律师代理费12000.00元，共计人民币1052982.40元。
三、驳回上诉人长春市中心医院的其他上诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费15176.00元，由上诉人长春市中心医院负担14277.00元，由被上诉人赵亚范负担899.00元；二审案件受理费15176.00元，由上诉人长春市中心医院负担14277.00元，由被上诉人赵亚范负担899.00元。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭 宇
代理审判员 李洪权
代理审判员 高云燕
二〇一四年七月七日
书 记 员 肖 瑶