广东省梅州市梅江区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）梅江法民一初字第42号
原告魏玉英，女，汉族.
被告梅州市人民医院，地址梅州市区黄塘路。
法定代理人钟志雄，该院院长。
委托代理人朱榕基，广东汉诚律师事务所律师。
委托代理人曾运金，广东汉诚律师事务所律师。
原告魏玉英诉被告梅州市人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告魏玉英、被告委托代理人朱榕基、曾运金到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，原告的女儿刘娟娟（1986年某日出生）曾经因饱食不当致腹部剧烈疼痛，于2012年11月3日前往兴宁市第二人民医院进行住院治疗，经医生诊断：刘娟娟的病情为肝硬化失代偿期和上消化道出血（即门脉高压性胃病）。刘娟娟经住院治疗9日后，于同年11月12日出院，出院时各项病情有所好转。同年的11月22日，刘娟娟前往兴宁市人民医院治疗。经医生诊断，病情仍然为肝硬化失代偿期和上消化道出血（即门脉高压性胃病）。刘娟娟住院治疗2天后，于11月24日转上级医院（即梅州市人民医院）继续住院治疗。
受害人刘娟娟在被告处住院治疗期间，经多个科室会诊后，于2012年12月6日转入急症ICU病室进行救治，又于同年12月7日进行了胃镜检查。胃镜检查过程顺利，检查报告为胃底无静脉曲张、食管中下段静脉曲张、门脉高压性胃病等，2012年12月9日11时左右，被告对刘娟娟进行营养针治疗（该项治疗需将输液管插入鼻孔导入食管内部）。但是，刘娟娟在该项治疗期间，一直感到咽部疼痛，原告遂问医生是何原因，医生回答说，“你女儿消化道出血，我们会请专家进行会诊，请不要担心”。同日22时左右，医生致电给原告，说，“你女儿病情加重”。原告听后，便立即前往医院进行探视，发现此时被告并未对刘娟娟进行及时地止血和输血治疗。故此，原告便强烈要求医生对刘娟娟进行止血和输血，以防刘娟娟失血过多死亡。但是，医生却对原告置之不理。次日凌晨4时许，刘娟娟经抢救无效被宣告临床死亡，死亡诊断为肝硬化失代偿期、失血性休克及上消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂性出血）。后来，原告竟从医务人员处听闻，受害人消化道出血的原因，系因医务人员将营养针管接入咽部期间不慎将上消化道粘膜弄破所致。如果营养管拔出，刘娟娟恐怕会立即因失血过多而当场死亡。
原告认为，被告的治疗不当是导致受害人刘娟娟死亡的主因，根据《侵权责任法》的相关规定，被告应负相应的民事赔偿责任。众所周知，食管胃底静脉曲张破裂性出血是较为严重的胃病之一，而受害人并没有食管胃底静脉曲张破裂性出血的既往病史。被告恐承担责任，擅自篡改病历，将病历材料更改为受害人有食管胃底静脉曲张破裂性出血的既往病史。被告此举系医德败坏，严重侵犯了受害人刘娟娟的生命权和健康权，属于严重的医疗过错。据此，原告曾于2013年9月前往梅州市卫生局进行信访。但是，被告的答复却仍然没有给原告一个合理的解释，也不愿给原告查阅受害人在被告处治疗期间的全部病例资料和观看ICU病房的视频录像。现原告为了给女儿讨回公道，请求法院：一、判令被告赔偿原告因医疗过错导致受害人刘娟娟死亡的各项损失（含丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等）合计人民币20万元；二、由被告承担本案的诉讼费用。
庭审中，原告增加诉讼请求判令被告赔偿因医疗过错导致受害人刘娟娟死亡的各项损失80万元。
被告辩称，原告拒绝尸检，使刘娟娟的病理死因无法明确，依法责任自负。刘娟娟病理死因无法明确，原告应承担举证不能的责任。原告自愿放弃诉权，法院依法应驳回原告的起诉。具体理由如下：一、我院病历资料显示，本案死者家属在我院《遗体处理知情告知书》明确告知：3、“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”的情况下，书面签具“不同意”尸体解剖，致本医疗纠纷最终未能依法进行尸解，根据《医疗事故处理条例》第十八条：“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”、《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第十九条：“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”的规定，原告拒绝尸检，致死因无法明确，依法责任自负。二、未行尸检，无法对死亡原因作出鉴定意见。死因鉴定属于法医类鉴定中的法医病理鉴定。法医病理鉴定的主要内容就是死亡原因鉴定、死亡方式鉴定、死亡时间推断、致伤（死）物认定。死因鉴定是指采取尸体解剖、切片分析等方法对致死原因进行鉴定并作出死因结论的一项专门工作。所以，尸体已经灭失，死因鉴定根本无从谈起。死因无法明确，医疗损害鉴定无法进行。医疗损害鉴定属医疗纠纷鉴定，是法医临床鉴定。要判断医疗行为是否存在过错，过错行为与损害后果之间是否存在因果关系的前提是：存在明确的死因。死因无法明确，医疗损害鉴定无法进行。本案缺少重要的鉴定材料，属司法鉴定机构依法不得受理的范围。尸体是最重要的鉴定材料，本案恰恰失去了刘娟娟的尸体。由于原告拒绝尸检，使本案无法得出死因鉴定意见和医疗损害鉴定意见，导致法院缺少审判依据，原告应承担举证不能的责任。三、在医疗服务合同关系存续期间，我院出具《遗体处理知情告知书》明确告知：3、“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”，原告方书面签具“不同意尸体解剖”，自愿承担死因无法明确的一切法律责任，即是放弃诉权的意思表示。原告自愿放弃诉权，本案涉及的医疗纠纷没有发生争议的基础，法院依法应驳回原告的起诉。
经审理查明，患者刘娟娟，女，1986年某日生，因“呕血、黑便1天余，神志不清半天”于2012年11月24日18时55分从兴宁市人民医院转入被告医院消化内二科。患者既往于4年余前因当地医院诊断为“肝硬化失代偿期”，2012年11月3日-11月12日因上消化出血在兴宁市第二人民医院住院，诊断：1、上消化道出血；2、肝硬化失代偿期；3、肝性脑病。因病情恶化于2012年11月24日转入被告医院。入院查体：T36.5℃，P98次／分，R21次／分，Bpl07／67mrnHg，种志呈深昏迷，压眶无反应，重度贫血貌，全身皮肤粘膜中度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，双肺可闻及少量湿啰音，腹膨隆，移动性浊音阳性。入院诊断：1、上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血？2、肝性脑病；3、乙肝肝硬化失代偿期。入院后完善相关检查：血常规示：WBC16.3X109／L，N85%，HGB60.Og／L，凝血功能示：PT14.2s，INRl.19，TT17.8s；生化示：K3.55mmol／L，CL110.8mmol／L，Cal.8mmol／L，血氨：266umol／L。入院后考虑患者病情危重，向患者家属说明病情，建议转重症医学科进一步治疗，经家属同意后于当日19时5分转重症医学一科抢救治疗，转入后即予气管插管接呼吸机辅助呼吸、请消化內科会诊并留置三腔二囊管压迫止血、输血、降门脉压、抑酸、抗感染、扩容、升压、保左予各脏器、维持水电解质酸碱平衡等。11月25日复查血常规示：WBC16.9X109／L，N88%；HGB76.Og／L，PLT79X109／L；肝功能示：TP55.2g／L，ALT85U／L，AST140U／L，TBIL148.3umol／L，D-B工L85.2umol［L：凝血功能：PT13.7s，JNRl.13，TT18.9s；血氨：124umol／L；AFPl.9ng／ml；腹部彩超：弥漫性肝病变，考虑肝硬化超声改变；脾肿大，大量腹水图像。11月26日为减轻症状及进一步明确诊断，予行腹腔穿刺置管引流术。11月28日胸片提示：1、考虑左侧液气胸，左肺受压约65%；2、拟左上胸腔包裹性积液、积气；3、考虑右肺炎症较前进展，建议继续治疗后复查。请胸外科会诊，予行左侧胸腔闭式引流术。11月30日予以拔除气管插管及三腔二囊管，12月1日B超提示：双侧胸腔积液，予行右侧胸腔穿刺置管术。经上述治疗后患者病情有所改善，家属要求转消化內二科治疗，予签字后于12月3日转入消化内二科继续治疗，转入后予面罩吸氧、抗感染、降血氨、抑酸、止血等对症支持治疗，密切观察患者病情变化。患者于12月5日出现精神疲乏，呼吸稍促，心电监护提示Bp143／66mmHQ。R30次／分，P136次／分，不排除急性心功能不全，予强心利尿对症处理后症状无明显好转，患者家属要求转急诊ICU，予转急诊ICU进一步监护治疗。转入查体：T37.5℃，Bp132／70mmHg，SP0292%，神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.Smm，对光反射迟钝，眼睑、指床苍白，全身皮肤黄染，双眼结膜中度黄染，全身见散在瘀斑，以双上肢、双侧腹股沟、髖部及臀部皮肤为甚，左侧胸壁见一引流管接水封瓶，引出淡黄色液体，水柱波动正常，右侧胸壁见一引流管接引流瓶，引出约300ml淡黄色液体。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，左侧呼吸音减弱，心率139次／分，律齐，腹膨隆，左下腹见一腹腔引流管，引出淡黄色液体约400ml。肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音2次／分，腱反射亢进。转入诊断：1、上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血2、肝性脑病（昏迷期）；3、肝硬化失代偿期；4、肺部感染；5、双侧胸腔积液；6、左侧气胸；7、电解质紊乱。转入后予以吸氧、抗感染、护肝、配输血浆、输蛋白等对症支持治疗。转入后复查胸片提示：1、双侧胸腔积液（左侧胸腔积液较前增多）；2、双肺病变较前进展。患者胸片提示左肺含气不全，原因不明，结合胸腔引流管引流出类似胃内容物的胸腔积液，根据临床经验，考虑存在食管纵膈瘘，12月6日胸部CT检查示：1、左侧气胸，左肺压缩约30%；2、双肺炎症，左肺部分不张；3、左侧胸腔中量积液，以脓胸可能性大；4、右侧胸腔少量积液；5、食道全程扩张，胸中段食道壁欠连续，不排除食道纵膈瘘。12月7日行电子胃镜检查提示：1、下段食管瘘；2、食管中下段静脉重度曲张；3、门脉高压性胃病。结合患者临床表现、胸部CT及电子胃镜结果，诊断食管瘘明确，因食物及胃内容物会经过食管瘘口漏出至胸腔，纵膈继续加重感染，所以患者不宜再经口进食，为保证患者营养需求，12月7日11时许行经鼻胃镜直视下鼻空肠管置入术。考虑患者病情危重，存在肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血、食管纵膈瘘、双侧胸腔积液、左侧脓气胸，病情复杂，面临再次出血及重症感染致命的危险，在完善胸部CT、电子胃镜等相关检查后，于12月7日请消化内科、胸外科、呼吸内科、感染科、临床营养科相关科室专家行院内大会诊，综合各专家意见建议，考虑患者病情危重，病情复杂，食管瘘考虑为门脉压力增高致食管胃底静脉曲张破裂出血及剧烈呕吐后出现食管粘膜缺血、水肿、糜烂、溃疡所致，食管纵隔痿有自愈性，但需时间长，营养要求高，目前无明确立竿见影的治疗方案，予以半坐卧位，防止胃内容物返流，确保留置空肠管位置，保证营养支持，同时加强抗感染，注意双侧胸腔及腹腔引流管引流通畅，定期复查胸片并追踪肺部感染及胸腔积液、脓气胸恢复情况，并跟家属详细说明病情严重性及预后，家属表示理解。12月9日15：00患者突然血压下降，Bp70／42mmHg，神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反应迟钝，面罩湿化吸氧，血氧饱和度94%，遂予调快输液速度、升压治疗，但效果欠佳，血压无明显上升、至15：40患者血压进一步下降，查Bp50／22mmHg，神志浅昏迷状，双侧瞳孔等圆对称约4mm，对光反应迟钝，鼻空肠管见红色血液引出，查动脉血气分析提示：PH7.269，PC0231.8mmHg，P0292.1mmHg，SO293.8%HC03-14.7mmol／lLAC15.3mmol／l，考虑病情进一步加重，遂予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸、止血、输血、扩容、大剂量多巴胺、间羟胺及去甲肾上腺素维持血压等抢救治疗。告病危，同时请消化科及介入科急会诊，会诊认为无留置三腔二囊管及介入止血指征。经以上处理后患者血压稍有好转，约84／27mmHg，继续观察病情变化。夜班医生接班后，患者生命体征仍不稳定，血压在输血、大剂量升压药维持下仍偏低，波动在58-80rrunHg／20-30mmHg，鼻空肠管见鲜红色血液引出，考虑病情危重，预后差，向家属详细说明病情及预后，家属表示理解，并于12月9日21：00签署《拒绝（放弃）治疗、检查，自动出院告知书》拒绝继续输注血制品治疗。患者于12月10日03：40突然出现心率、血庄进行性下降，心率由102次／分降至62次／分，静注肾上腺素后，心率未见上升，继之出现心跳停止，大动脉搏动不能触及，血压不能测出，无自主呼吸，均为机控呼吸，即予持续人工胸外按压、继续呼吸机辅助呼吸并反复静脉注射肾上腺素、电除颤等抢救，持续至04：25，患者仍未恢复心跳，双侧瞳孔散大固定，直径约8mm，对光反射消失—，颈动脉搏动消失，肛门括约肌松弛，心电图呈一直线，经积极抢救无效于2012年12月10日04：26宣告临床死亡。死亡诊断：1、食管胃底静脉曲张破裂出血；2、失血性休克；3、肝性脑病（昏迷期）；4、肝硬化失代偿期；5、肺部感染；6、双侧胸腔积液；7、左侧脓气胸；8、电解质紊乱；9、食管纵膈痿；10、低蛋白血症；11、门脉高压性胃病。
2013年12月31日，原告以被告的治疗不当是导致受害人刘娟娟死亡的主因，属于严重的医疗过错，被告应负相应的民事赔偿责任为由，向本院起诉，提出上述诉讼请求。被告作出上述答辩。
原告为其诉讼请求提供以下证据：1、原告身份证，证明原告主体资格；2、刘娟娟身份证、户口本，证明刘娟娟系原告女儿；3、梅州市人民医院组织机构代码证，证明被告主体；4、兴宁市人民医院病历、兴宁市第二人民医院病历，证明刘娟娟是上消化道出血；5、梅州市人民医院病历，证明医院存在医疗过错；6、信访答复，证明原告到梅州市卫生局信访。被告的质证意见为：对证据1-3无异议；对证据4有异议，认为与被告诊疗行为无关；对证据5认为不完整、真实性无法确定，应以我院方的病历为准；对证据6无异议。
被告提供了刘娟娟的病历一本，证明对刘娟娟的整个诊疗过程的病案记录材料，我院方的诊疗行为规范、无过错。原告的质证意见为：刘娟娟的肝硬化造成的上消化道出血，不会吐血、不会痛、不会发烧，刘娟娟得病五年，一直由其照顾，了解她的情况。病历中记录吐血的这些状况不属实，是篡改病历。
出示本院对被告的医生钟映玉的调查笔录，原告的质证意见为：录像是医院自己删除的，隐藏其有过错。
出示本院委托广东省梅州市医学会、南方医科大学司法鉴定中心、汕头大学司法鉴定中心作出的《不予受理鉴定通知书》、《不予受理函》、《不予受理鉴定委托函》，原告的质证意见为：我起诉的理由是真实的，对这三份鉴定复函无异议。被告意见为：对三份复函三性无异议，同意作为本案的依据。
原告认为，《遗体处理知情告知书》当由我儿子签名了，不同意尸检，但没去看内容。被告认为，当时患方对死因有异议，我们就把尸体处理知情告知书送给患方家属了，由家属决定是否进行尸检。刘国军有授权委托书，从刘娟娟进院到治疗，都有刘国军授权。我方已告知患方进行尸检，如果要尸检，患方家属就得去卫生局申请，才进行尸检。
本院认为，患者刘娟娟于2012年11月3日到兴宁市第二人民医院诊断为肝硬化失代偿期和上消化道出血，门脉高压性胃病，住院9日，于11月12日出院；在同年11月22日又入兴宁市人民医院治疗2天。同年11月24日转入到被告医院治疗，转院时患者神志呈深昏迷，压眶无反应，重度贫血貌，全身皮肤黏膜中度黄染等症状，原病状已危重，已向患者家属说明病情，从该患者的病案卷宗反映对患者的整个诊疗过程完整符合医疗、护理规范和常规。患者4年前因呕血在当地医院诊断肝硬化失代偿期，但未进行规范治疗，至2012年11月初因上消化道出血在当地医院诊治时已病情危重，并在短短的一个多月时间里反复出现多次消化道出血，属肝硬化出现各种慢性肝病发展的晚期阶段。患者最终抢救无效死亡可能是其疾病发生发展的一种无法避免的后果。对于患者最终抢救无效死亡与被告院方是否治疗不当或治疗过程出现严重的医疗过错，或者医疗行为与损害后果是否存在因果关系或者与损害后果的原因力大小等，都涉及医学专门性和专业性问题。因原、被告均未申请鉴定，本院分别委托了三个司法鉴定机构进行鉴定，三个鉴定机构均以患者死亡后未进行尸体解剖，病理死因未能确定和无法确定，根据《司法鉴定程序通则》第十条作决定不予受理。关于患者就医后死亡，医、患双方不能够确定死因或者对死因有异议的，医方应当书面提示患方进行尸检。因医方未尽提示义务导致无法查明死亡原因，致使无法认为医方是否存在过错或者过错行为与损害结果之间是否存在因果关系的，医方应承担不利的法律后果。医方建议患方进行尸检，但因患方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，致使无法认定医方是否存在过错或者过错行为与损害结果之间是否存在因果关系的，患方应承担不利的法律后果。就本案来看，患者就医死亡后，其家属对死因有异议，医方将《遗体处理知情告知书》交给其家属，由其家属决定是否进行尸检，其家属刘国军写明不同意，并签了自己的名字，该告知书有明确的文字提示，在庭审中原告表示上述告知书是其儿子刘国军签了名，不同意尸检。从上述死因的举证责任来看，医方对患者就医死亡，已经提供了书面提示的义务，但患方家属对医方的书面告知书写明不同意尸检，导致无法查明死亡原因，造成司法鉴定机构决定不予受理，致使无法认定医方是否存在过错或者过错行为与损害结果之间是否存在因果关系，患方应承担不利的法律后果。即原告请求被告医方赔偿原告因医疗过错导致受害人刘娟娟死亡的各项损失80万元，举证不足，不予确认和支持。综上所述，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
驳回原告魏玉英的诉讼请求。
案件受理费1500元，由原告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省梅州市中级人民法院。
审判长 黎伟平
审判员 张新锐
审判员 肖俊峰
二〇一四年十二月十六日
书记员 廖紫娟