江西省南昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）赣01民终10号
上诉人（原审原告）：刘凤根，男，1966年11月5日出生，汉族，江西省南昌县人，住江西省南昌市南昌县。
委托代理人：黄来林，系江西创源律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：江西中医药大学附属医院，住所地：南昌市八一大道445号，组织机构代码：49101596-X。
法定代表人：左铮云，系该院院长。
委托代理人：范建新，系江西阳明阳律师事务所。
上诉人刘凤根因与被上诉人江西中医药大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服南昌市东湖区人民法院(2016)赣0102民初981号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。
刘凤根上诉请求：1、改判增加赔偿金额252842.8元；2、一、二审案件受理费由被上诉人负担。事实和理由：本案为医疗损害纠纷，是由于被上诉人的医疗过错成产生，且其医疗行为直接造成上诉人的严重后果，术后所花费的医疗费应全部由被上诉人承担；原审关于误工费、残疾赔偿金有误，误工费应按每月2800元计算，交通事故是另案，残疾赔偿金应按伤残八级计算，不应扣减，即使扣减原审认定也不合理，应依法扣减；原审未认定上诉人妻子、母亲的被抚养人与事实不符，二审应予改判。
被上诉人江西中医药大学附属医院答辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉,维持原判。
刘凤根在一审诉请：1、被告赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助金、残疾用具费、被抚养人生活费、交通费、精神损害抚慰金等共计人民币为410167元；2、被告赔偿参加医疗事故处理的原告近亲属所需交通费、误工费、住宿费共计2000元；3、被告承担本案医疗事故鉴定费3500元；4、案件诉讼费用由被告承担。一审法院查明：2011年9月26日，原告因交通事故受伤后，入住被告医院治疗，住院后分别行左下肢清创缝合+外固定支架术，后于2011年10月18日在腰麻下行左胫腓骨骨折，左股骨远端骨折切开复位+钢板螺钉内固定术、左小腿后侧皮肤缺损植皮术。2011年11月17日出院，出院诊断为：建议转上级医院进一步治疗。因“左下肢骨折术后伤口肿胀、渗出”于2011年11月17日转入南昌大学第二附属医院骨二科抗感染治疗，经治疗后伤口基本愈合出院。2012年5月31日又因左膝、踝关节活动受限入南昌大学第二附属医院进行康复治疗，2013年3月21日因“左下肢多发骨折术后左膝、踝关节僵硬1年半”入院行左足下垂矫形术，并于2013年5月8日入院行左取外固定术，2014年4月10日患者因“左下肢多发骨折术后3年，发热10天”再次入院行抗感染治疗。2013年6月19日、2014年4月5日、4月25日、6月30日患者因“左下肢多发性骨折术后，伴左大腿肿痛”多次前往南昌县人民医院抗感染住院治疗。因原告提出被告在诊疗过程中选择错误的手术方案，直接导致患者左下肢术后伤口严重感染至今无法治愈，与医方发生争议。2014年7月16日南昌市医学会医疗事故技术鉴定为三级乙等医疗事故，医方承担轻微责任，原告为此支付了鉴定费3500元。2014年9月17日江西省医学会医疗事故技术鉴定为三级乙等医疗事故，医方承担主要责任。为此原告诉至法院。原审在审理过程中，原告申请追加南昌大学第二附属医院和南昌县人民医院为此案被告共同参加诉讼，并向原审法院书面申请要求就上述被告的医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系及医疗行为是否存在过错及过错的大小进行鉴定。2015年3月13日江西南昌司法鉴定中心作出赣洪司鉴中心（2014）临鉴字第275号司法鉴定意见书，其中“分析说明部分”指出医方在对刘凤根(患者)的诊疗过程中存在过错及过错医疗行为与刘凤根(患者)的损害后果有因果关系1、医方存在对患者内源性血糖高未进行评估，不请专科会诊，只凭主观推断，认为血糖高属创伤应激反应，医方存在术前未尽到相应诊疗注意义务过错。2、患者术前、术后内源性血糖增高，不但未得到医方及时处治并存在医源性血糖(术中和术后葡萄液静脉输入)加重的诊疗注意义务过错。3、医方存在对相对手术禁忌症患者进行选择性手术的过错，过错医疗行为与术后大腿手术区域同类病菌生长繁殖存在因果关系。4、医方存在先污染再清洁手术的诊疗原则的过错。医方以上过错与目前刘凤根左足下垂畸形、左侧股骨远端骨折不愈合，短缩3cm且出现死骨和仍存康复医疗依赖后果存在推定因果关系，医方为主要责任。南昌县人民医院和南昌大学第二附属医院诊疗行为与被鉴定人损害后果无因果关系。鉴定意见：1、医方(江西中医药大学附属医院)在对刘凤根实施医疗行为中存在过错，过错与被鉴定人刘凤根损害后果存在因果关系，医方为主要责任。2、被鉴定人刘凤根目前为八级伤残。3、鉴定前被鉴定人刘凤根所发生医疗等费用应予认可，目前被鉴定人仍存康复医疗依赖，必须发生费用在壹万贰仟元左右，可能发生后续治疗费应以实际发生费用为准。原告为此支付了鉴定费6300元。后被告就上述鉴定结论申请补充鉴定，2015年7月21日鉴定机构回函1、本中心[2014]临鉴字第275号鉴定意见书鉴定的后续治疗费壹万贰仟元左右项目与南昌县法院作出的(2012)南民初字第638号判决书涉及的后续治疗费肆万元项目，属于同一后续治疗项目。2、被鉴定人刘凤根损伤后果与10月18日手术医疗加害存在关联性，刘凤根住院发生各项医疗费127417.82元，其中与车祸损伤存在关联性（原发疾病费用）112202.87元，与医方过错存在关联性发生医疗费15214.95元(从2011年10月28日起）。为此原告增加诉讼请求，要求被告赔偿原告医疗费253219.46元、误工费150805.66元、住院伙食补助费15100元、护理费53360元、营养费20010元、残疾赔偿金145854元、残疾用具费1000元、被抚养人生活费母亲15142元、妻子45426元；交通费3020元、精神损害抚慰金1万元、内固定摘除手续费12000元、鉴定费9800元，合计592149.7元。由于鉴定机构认定南昌大学第二附属医院和南昌县人民医院的治疗行为与原告的损害后果无因果关系，故原告申请撤销对上述两家医院的起诉。重审中，原告变更诉讼请求，医疗费133583.59元，误工费158473.56元，护理费27432元，住院伙食补助费19050元，营养费7620元，残疾赔偿金159000元，被抚养人生活费71592元，交通费3810元，鉴定费9800元，精神损害抚慰金9000元，残疾用具费1000元，以上合计600361.15元，由被告承担80%，即480288.92元。另查明：1，原告在被告医院住院52天（2011年9月26日-2011年11月17日），支付医疗费127417.82元；在南昌大学第二附属医院住院治疗五次279天（2011年11月17日-2012年6月8日、2013年3月21日-2013年4月9日、2013年5月8日-2013年5月11日、2014年4月10日-2014年4月25日、2015年1月23日-2015年3月2日），支付医疗费137892.16元；在南昌县人民医院住院治疗五次73天（2013年6月19日-2013年6月30日、2014年4月5日-2014年4月10日、2014年4月25日-2014年5月25日、2014年6月30日-2014年7月15日、2015年1月2日-2015年1月14日），支付医疗费28894.18元；六次门诊医药费485.3元。上述住院天数共计404天，其中与被告医疗行为相关联的住院天数373天；上述住院费用共计294689.46元，其中原告原发疾病费用112202.87元、已报销的基本医疗保险52403元、机动车交通事故交强险保险1万元。2,原告交通事故之伤，2012年11月20日经江西建诚司法鉴定中心鉴定认为：1、被鉴定人刘凤根因道路交通事故九级伤残；2、被鉴定人刘凤根后续治疗费评定为人民币4万元；3、被鉴定人刘凤根误工期为360日、营养期为120日、护理期为150日。4、被鉴定人刘凤根4次住院期间共发生药品费用为45545.24元，其中医保统筹支付合计37248.25元，不纳入医保统筹支付合计8296.99元。5、经审查，住院期间所发生的所有费用均与本次外伤相关。2012年11月30日原告向南昌县人民法院提起交通事故责任纠纷诉讼，2012年12月30日法院作出了判决，认定刘凤根负此次交通事故的同等责任，法院确定原告的损失为医疗费182011.87元，后续治疗费4万元，住院伙食补助费7700元【50元/天×（52+64+30+8）】，营养费2400元（20元/天×120日），误工费34055.04元（2837.92元/月×360天÷30天/月），护理费14189.6元（2837.92元/月×150天÷30天/月），残疾赔偿金69980元（17495元/年×20年×20%），为此原告获得了交强险的赔偿122000元，商业险的赔偿119496.76元。上述事实有原、被告的陈述、原告提供的身份证、户口本、病历资料、司法鉴定报告、发票等予以佐证。
原审法院认为，原告因发生道路交通事故，被送到被告医院处住院治疗，医院作为专门的医疗机构，应当对原告实施符合医疗规范的诊断治疗，但被告在医疗过程中，手术时机把握欠佳，违反手术先清洁再污染的顺序原则，对患者血糖高重视程度不够等，经医疗事故技术鉴定和医疗损害司法过错鉴定，医方承担主要责任。故被告医院应当对原告的损失承担赔偿责任。根据此案案情以及鉴定意见，原审法院酌定被告承担80%的责任。原审法院依法确定原告误工期为术后第一天始(2011年10月18日)，至定残前一日止（2015年3月12日），共计1240天，扣除交通事故已计算的360天，应为903天（880天+23天）；营养期以术后第一天始的住院天数373天，扣除交通事故已计算的120天，应为276天（253天+23天）；护理期以术后第一天始的住院天数373天，扣除交通事故已计算的150天，应为246天（373天-150天+23天）。原告主张的残疾赔偿金按城镇标准计算；残疾用具费1000元，被告无异议，原审法院予以支持；原告主张的交通费3020元，在合理范围内，应予以支持；原告主张的医疗费、住院伙食补助费应扣除交通事故中重复计算的金额；原告主张的误工费，参照江西省2015年度本地区在岗职工最低工资标准1390元/月计算。原告主张其妻子和母亲的被扶养人生活费，因未提供无劳动能力且无其他生活来源的证明，原审法院不予支持，原告主张的内固定摘除手术费项目12000元，已在交通事故责任纠纷案中得到赔偿，不能重复计算。被告抗辩需扣除原告交通事故赔偿费用，理由正当，原审法院予以支持；原告共计损失如下：医疗费39418.39元（104649.89元-4万元-25231.5元），残疾赔偿金75874元（145854元[24309元/年×20年×0.3]-69980元），误工费41839元（1390元/月÷30天×903天），护理费17712元（72元/天×246天），营养费5520元（20元/天×276天），住院伙食补助费12100元[50元/天×（373天-154天+23天）]，残疾用具费1000元、交通费酌定3020元，共计196483.39，由被告承担80%，为157186.71元；原告要求的精神损害抚慰金，原审院酌定9000元，故被告应赔偿原告166186.71元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款之规定，判决：一、被告江西中医药大学附属医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告刘凤根人民币166186.71元；二、驳回原告刘凤根的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案原告刘凤根预交受理费9720元，鉴定费9800元，共计19520元，由原告刘凤根承担7000元，被告江西中医药大学附属医院承担12520元（于本判决生效之日起七日内交纳）。
本院经审理查明，2015年5月15日，南昌且富山乡东亘村民委员会出具证明，刘凤根的母亲喻招连生于1930年5月1日，现有5个子女，在机动车交通事故责任纠纷中未主张该笔费用。另，刘凤根向原审法院提交了其妻子的残疾证，但没有提供无劳动能力且无其他生活来源的证明，且在已生效的法律文书中未支持刘凤根的诉请。本院查明的其他事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为，关于本案赔偿费用应否扣除刘凤根已得到费用（机动车道路交通事故纠纷赔偿款）问题。有损害应赔偿，赔偿的原则是填平。《中华人民共和国侵权责任法》第十一条：二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。经审理查明，上诉人刘凤根经鉴定伤残八级，其中机动车道路交通事故纠纷所致刘凤根的伤残等级的为九级（相关性），且已得到赔偿。上诉人刘凤根在医疗损害的诉请的赔偿项目与机动车道路交通事故纠纷的赔偿项目（未主张其母亲喻招连的被抚养人生活费）基本相同，原审认定侵权人各自承担相应的责任，有事实和法律依据，并无不当，本院应予维持；上诉人刘凤根主张不应扣减机动车道路交通事故纠纷已得赔偿款的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于原审法院认定赔偿费用是否正确的问题。1、误工费。上诉人刘凤根未能提供事发前一年的银行卡工资清单、社保凭证，只提供了其在城镇居住一年以上的证明，原审法院参照受诉法院所在地上一年度本地区在岗职工最低工资标准确定其收入标准，并无不当，本院应予维持；刘凤根上诉要求按每月2800元计算，没有事实依据，其上诉理由不能成立，本院不予支持。2、伤残赔偿金。原审认定刘凤根残疾赔偿金计算为：75874元[145854元（24309元/年×20年×0.3-69980元）]，上述计算方法符合赔偿的填平原则，并无不当，本院应予维持；上诉人刘凤根认为交通事故是另案，不应扣减残疾赔偿金的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于被抚养人生活费认定问题。本院经审理查明，2015年5月15日，南昌且富山乡东亘村民委员会出具证明，刘凤根的母亲喻招连生于1930年5月1日，现有5个子女。上诉人刘凤根在机动车交通事故责任纠纷中未主张该笔被抚养人生活费。本院认为，上诉人刘凤根在原审中诉请刘凤根的母亲喻招连的被抚养人生活费，有事实依据，原审未能认定属于认定事实错误，本院应予纠正；本院认定刘凤根的母亲喻招连被抚养人生活费为：15142元/年×5年÷5×80%=12113.6元。另，刘凤根向原审法院提交了其妻子章毛女的残疾证，但没有提供无劳动能力且无其他生活来源的证明，在已生效的法律文书中也未支持刘凤根诉请其妻章毛女的被抚养人生活费,刘凤根诉请应支付其妻章毛女的被抚养人生活费的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，原审法院关于刘凤根的母亲喻招连被抚养人生活费的事实认定有误，本院应予纠正，其他费用并无不当，本院应予维持；本院认定上诉人刘凤根的赔偿费用为178300.31元（166186.71元+12113.6元）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、维持南昌市东湖区人民法院(2016)赣0102民初981号民事判决第二项；
二、变更南昌市东湖区人民法院(2016)赣0102民初981号民事判决第一项为：被上诉人江西中医药大学附属医院于本判决生效之日起十五日内赔偿上诉人刘凤根人民币178300.31元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费、鉴定费按一审判决执行，二审案件受理费5090元，由上诉人刘凤根负担3090元，由被上诉人江西中医药大学附属医院负担2000元，上述款项在执行中一并抵扣。
本判决为终审判决。
审 判 长 姚永忠
代理审判员 张宗华
代理审判员 周中瑞
二０一七年三月十五日
书 记 员 张夏蕾