上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终3786号
上诉人（原审原告）高化清，XX年XX月XX日生，汉族。上诉人（原审原告）高飞，XX年XX月XX日生，汉族。上诉人（原审原告）高翔，XX年XX月XX日生，汉族。上列三上诉人共同委托代理人孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）上海市第七人民医院。法定代表人王杰宁，院长。委托代理人江军，上海瀛泰律师事务所律师。原审被告第二军医大学附属长海医院。法定代表人张从昕，院长。委托代理人邵伊凡，系该医院工作人员。上诉人高化清、高飞、高翔因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2015）浦民一(民)初字第36862号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月1日立案受理后，依法组成合议庭，并于同年4月19日公开开庭进行了审理。上诉人高化清及三上诉人的共同委托代理人孙乐民，被上诉人上海市第七人民医院（以下简称七院）的委托代理人江军，原审被告第二军医大学附属长海医院（以下简称长海医院）的委托代理人邵伊凡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明，2014年1月19日10时许，患者因出现口齿不清及右侧肢体无力，不能抬举及持物，右下肢不能站立行走，由家属送往七院急诊。急诊查头颅CT示：①左侧顶叶半片阴影，建议MRI进一步检查；②两侧基底节区及放射冠区多发脑缺血灶。予以活血化瘀、改善微循环等治疗。当日下午患者被收入七院神经内科病房。据住院病案记载：患者曾于2013年1月、11月脑梗塞病史2次，无明显后遗症。入院时体格检查：T36.5℃，心率76次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，平车推入病房，对答不能。专科检查：神志清晰，口齿不清，定向力、理解力、记忆力不合作，自知力存在，嗅觉灵敏。双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射灵敏，示齿右侧鼻唇沟变浅，双耳听力正常。Rinne’s阳性，伸舌右偏，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力2级，双侧指鼻试验、快复轮替试验、双侧跟膝胫试验不合作。双侧肱二、三头肌肌腱反射++，双侧跟膝腱反射++，膑、踝陈挛（-），右侧巴彬斯基征（+）。入院后中医诊断：中风病、气虚血症。西医诊断：脑梗死，高血压III期，继续予以活血化瘀、改善微循环、抗凝、改善脑代谢等治疗。1月21日患者病情无明显变化，仍有口齿不清及右侧肢体无力。下午头颅MRI平扫提示：左侧大脑半球大面积急性高梗塞；两侧大脑半球多发性缺血灶和腔隙灶；两侧上颌窦。粘膜增厚。考虑患者大面积脑梗塞，颅内血肿，加用甘露醇及七叶皂甙钠脱水降颅压治疗。1月24日查体：右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力I+级，右侧病理征阳性。目前诊断考虑急性缺血性脑血管病。同日复查头颅CT提示：左侧大脑半球大面积脑梗塞、患者病情逐渐加重，小便失禁。1月29日患者昏睡，右侧肌体无活动，小便失禁。复查脑CT提示：左侧大脑半球大面积急性脑梗塞；左耳乳突术后改变。于当日自动出院。2014年1月29日患者因失语右侧肢体无力10天，昏迷1天前往长海医院急诊。检查：昏迷，右侧瞳孔直径2.5mm，左侧瞳孔直径3mm。对光反应稍迟钝，双侧病理征（+）。予头颅CT，心电图，生化检查，告病危等处理。当日下午患者入住长海医院。据住院病史记载：入院时专科检查：昏迷，双侧瞳孔直径3mm，对光反射消失。心肺正常，腹部平软，右侧肢体偏瘫，肌力2级，右巴氏征阳性。辅助检查：颅脑CT提示：“左侧大脑半球梗塞，脑干偏左则梗塞灶可疑，请结合临床。”入院后诊断：左侧额颞顶脑梗死；左侧脑干梗死；高血压2级（极高危组）。即在全麻下行左侧额颞顶枕部去骨瓣减压术。术后患者昏迷，GCS3分，双侧瞳孔等大，直径4mm，对光反射消失，自主呼吸差，气管插管、呼吸机辅助呼吸。1月31日复查头颅CT示：中线进一步右偏。患者病情危重，预后差。家属要求出院。遂患者当日予以出院，并于2014年2月2日死亡。为此患者李甲支付医疗费50,568.65元人民币（币种下同）。原审又查明，三上诉人系患者李甲的法定继承人,患者李甲自2010年其直至其死亡期间，均于上海生活工作。患者李甲死亡时，XX岁。原审再查明，为本案诉讼，三上诉人聘请律师，支付律师费30,000元。2014年5月29日高化清等向原审法院提起案号为（2014）浦民一(民)初字第12576号的诉讼。在该案审理过程中，经高化清等申请，上海市长宁区医学会进行了鉴定。上海市长宁区医学会于2015年2月5日作出了沪长医损鉴[2014]024号医疗损害鉴定意见书，结论为：1、本病例属于对患者人身的医疗损害。2、七院在医疗活动中存在对疾病发展估计不足、未及时调整治疗措施，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。长海医院的医疗行为无过错，与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害登记为一级甲等。4、本例医疗损害医方（七院）的责任程度为轻微责任。并分析意见为：七院：1、医方诊断正确。七院为首诊医院，根据患者主诉、体征及头颅CT、MRI检查：“左侧大脑半球大面积急性脑梗塞，两侧大脑半球多发缺血”，诊断脑梗死、高血压III期，医方诊断明确。2、溶栓无指证。根据《2010年版中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，患者于2013年11月1日山东薛城人民医院头颅MRI提示有左侧顶叶异常信号，提示急性梗死（非腔梗），左侧放射冠区多发性软化灶。故该患者病情为溶栓治疗之禁忌症。3、医方治疗符合诊疗常规。根据患者病情，医方给予益气活血，通经活络，保护脑细胞，改善微循环，抗血小板聚集等治疗符合治疗常规。但医方存在以下医疗过失行为：医方对大脑中动脉进展型恶性卒中的发展估计不足，未及时复查头颅CT，了解病灶变化及水肿、颅压高等情况，未及时根据病情调整治疗措施。上述过错不能排除和患者最终死亡的人身损害后果存在一定的因果关系。由于该患者自身基础疾病（脑梗塞、高血压III期）易引发恶性大脑中动脉梗死，且该疾病进展迅速，临床救治难度大，死亡率高，故医方承担轻微责任。对长海医院：整个医疗行为符合诊疗常规。患者来院时，CT示左侧大脑半球肿胀，中线右偏，具备手术指证；术中行左侧额颞顶枕大骨瓣减压，手术方式选择正确；术后给予的脱水降颅压等治疗措施无不当。与患者最终死亡的人身损害结果无因果关系。三上诉人为此支付鉴定费3,500元。嗣后，三上诉人不服上海市长宁区医学会鉴定意见中对于七院部分的鉴定意见，经三上诉人申请，原审法院依法委托上海市医学会对本次医疗争议再次作医疗损害鉴定，上海市医学会于2015年9月2日作出沪医损鉴[2015]179号医疗损害鉴定意见书，结论为：1、本病例属于对患者人身的医疗损害。2、七院在医疗活动中存在病情认识不充分的医疗过错，不排除与患者李甲的死亡存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者李甲死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。并分析意见为：1、诊疗方面：依据现有送鉴病历，患者言语含糊伴右肢体障碍求诊，CT和MR证实有脑梗死病灶，临床表现为进展性脑梗死，医方对其的诊断正确；使用活血化瘀、通经活络、保护脑细胞、改善微循环等方式符合中西医结合的治疗原则。2、溶栓指证：患者在短期内（本次病发前3个月内）由明确的脑梗史，此为溶栓的相对禁忌症，在本病例中不实施溶栓治疗，符合脑卒中疾病的诊治指南。3、不足之处：患者入院后病情持续加重，医方对其进展型脑梗死预判和估计不充分，抗血小板凝集药物使用的治疗剂量不到位，未及时请脑外科会诊，故存在一定的医疗过失。4、死亡原因：患者死亡的根本原因在于大面积脑梗后出现脑水肿和颅内高压以致脑疝形成，其自身疾病的严重性，病死率和致残率高，同时病情进展迅速、变化急骤，但也不能完全排除上述医疗过失对其预后的影响性。三上诉人为此支付鉴定费3,500元。一审中高化清、高飞、高翔诉称，七院、长海医院在诊疗过程中存在过错造成了患者的死亡，故要求七院、长海医院赔偿医药费自费部分50,568.65元、护理费2,000元、误工费4,000元、交通费9,096元、死亡赔偿金954,200元、丧葬费32,056元，以上费用由七院、长海医院按照30%的责任比例承担连带赔偿责任，另要求七院、长海医院全额连带承担鉴定费7,000元、律师费30,000元、精神抚慰金50,000元的赔偿责任。七院辩称，同意按照上海市医学会的医疗损害鉴定意见书所确定的其责任程度按照10%赔偿比例核算相应法定赔偿项目的金额。确认医药费为50,568.65元、护理费2,000元、死亡赔偿金954,200元、丧葬费32,056元、鉴定费7,000元、精神抚慰金50,000元。认为高化清等主张的交通费过高，认可3,000元，具体金额由法院酌定。律师费由法院酌定。高化清等主张的误工费是指高化清因为丧葬事宜而产生的误工损失，并非法律规定的受害人的误工损失，该部分误工费实际是法律规定的丧葬费的部分，因此不同意赔偿误工费。故不同意高化清等诉讼请求。长海医院辩称，患者在长海医院进行了治疗是事实。长海医院对患者的所有治疗和抢救行为经长宁区医学会认定符合诊疗常规，不存在过错，与患者死亡结果无因果关系。且高化清等在提起第二次医学鉴定时排除了长海医院，说明其认可对长海医院的鉴定意见。因此认为长海医院不应承担责任，故不同意高化清等全部诉讼请求。原审法院审理后认为，公民享有生命健康权。患者李甲先后至七院、长海医院就诊，由此建立了医疗法律关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。为查明七院、长海医院在医疗活动中是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等，过失造成患者死亡，原审法院依法委托上海市长宁区医学会进行了鉴定，后又对七院在医疗活动中的上述事宜委托上海市医学会进行了鉴定，高化清等对两次鉴定意见书的真实性无异议，但是对鉴定结论认定的七院的责任比例有异议。高化清等认为患者经检查CT提示急性脑梗。最重要的治疗原则是溶栓，且该治疗措施必须在6小时之内进行。但是七院违反诊疗常规，没有在6小时内溶栓。患者入院治疗后病情不断加重，七院没有及时检查处理，是在患者的建议下才进行了CT复查，没有及时手术。七院对患者入院血小板药物使用剂量不到位；对患者病情不重视，态度差，护理不当，均导致了患者病情加重，因此要求七院按照30%的责任比例承担赔偿责任。原审法院认为，高化清等对于上述意见未能进一步举证，且医学会鉴定意见书分析意见部分已经明确解答了高化清等的相关异议。故对于上海市医学会的鉴定意见书，原审法院予以确认。七院应对造成患者李甲死亡的损失承担20%的赔偿责任。现患者李甲已死亡，高化清等作为其法定继承人有权向七院主张权利。对于长海医院，经上海市长宁区医学会鉴定认为长海医院的医疗行为符合诊疗规定，不属于对患者的人身医疗损害。患者对该鉴定意见的真实性无异议，且再次申请鉴定也未要求对长海医院的医疗行为进行鉴定，因此可视为高化清等认可区医学会鉴定意见书中长海医院部分的鉴定意见。现高化清等主张长海医院连带承担30%的赔偿责任于法无据，原审法院不予支持。对七院应当承担损害赔偿的范围，原审法院确认如下：1、医疗费，经法院审查相关病史和收据，且双方意见一致，患者因治疗共支付医疗费50,568.65元，故七院应赔偿高化清等医疗费10,113.73元（计算方式：50,568.65×20%=10,113.73元）；2、丧葬费，双方意见一致，故七院应赔偿高化清等丧葬费6,411.20元（计算方式：32,056×20%=6,411.20元）；3、死亡赔偿金，患者李甲经常居住地为上海，符合城镇居民标准，双方意见一致，故七院应赔偿高化清等死亡赔偿金190,840元（计算方式：47,710×20×20%＝190,840元）；4、交通费，高化清等提供了火车票等票据以证明其主张的交通损失费用，七院对此提出异议，认为费用过高。法院认为虽然高化清等提供的证据不能直接证明其交通费用的实际损失及具体数额，但高化清等为就医、处理医疗纠纷等事宜，难免产生交通费，高飞、高翔及高飞的妻子褚某某均居住在山东省枣庄市，核对高化清等提供的交通费票据，法院据实酌定高化清等支出交通费8,000元，故七院应当赔偿交通费1,600元（计算方式：8,000×20%=1,600元）；5、护理费，七院确认高化清等主张的护理费计算标准和金额，法院予以认可，故七院应当赔偿护理费400元（计算方式：2,000×20%=400元）；6、家属误工费，考虑到高化清系患者李甲的丈夫，为处理医疗争议和办理丧事等必然会产生一定的误工费，故由法院酌定为1,000元，故七院应当赔偿高化清等家属误工费200元（计算方式：1,000×20%=200元）；7、律师费，法院认为高化清等虽为本案诉讼实际支付了律师费，但考虑到本案的实际情况及律师的付出，本案酌定律师费为20,000元，故七院应当赔偿律师费4,000元（计算方式：20,000×20%=4,000元）；8、精神损害抚慰金，本起医疗争议，造成患者李甲死亡，无疑对其亲属造成精神痛苦，故七院应赔偿高化清等精神损害抚慰金50,000元。原审法院考虑高化清等系亲属关系，故对七院的赔偿款不予以区分份额，确定七院应赔偿高化清等合计263,564.93元。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第六项、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条第一款、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，于二〇一六年一月二十七日作出判决：一、上海市第七人民医院于判决生效之日起十日内赔偿高化清、高飞、高翔263,564.93元；二、驳回高化清、高飞、高翔的其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费7,338.64元，高化清、高飞、高翔及上海市第七人民医院各半负担；鉴定费7,000元，由上海市第七人民医院负担。一审判决后，高化清、高飞、高翔不服，上诉至本院称：七院违反诊疗常规，未及时在6小时内予以溶栓治疗，与患者病情加重进而死亡有直接因果关系；七院在患者病情加重的情况下，未作CT及时明确病情，也未及时手术解除患者的颅内高压，也没有及时给予会诊，与患者死亡有直接因果关系。故请求撤销原审判决，对本案进行重新鉴定，改判七院按30%的比例承担赔偿责任。被上诉人七院则不接受上诉人高化清等的上诉主张，认为原审判决正确，请求予以维持。原审被告长海医院亦不接受上诉人高化清等的上诉主张，认为原审判决正确，请求予以维持。本院经审理查明，原审认定事实无误，本院依法予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，作为审判机关的法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。本案中，涉案医疗争议业经长宁区医学会、上海市医学会两级专业机构鉴定，其结论均为“本病例属于对患者人身的医疗损害”，医方的责任程度为轻微责任，且明确了医方的医疗过失：在医疗活动中存在病情认识不充分的医疗过错，对疾病发展估计不足，未及时调整治疗措施。但鉴定意见同时也明确了患者死亡的根本原因在于大面积脑梗后出现脑水肿和颅内高压以致脑疝形成，其自身疾病的严重性，病死率和致残率高，同时病情进展迅速、变化急骤。针对上诉人在上诉理由中着重提出的溶栓治疗问题，两级医学会均作出了回应：在本病例中不实施溶栓治疗，符合脑卒中疾病的诊治指南。经本院审核，上诉人提供的理由和证据尚不足以推翻医学会该鉴定意见，为避免讼累，本院对上诉人的重新鉴定申请不予准许。故原审法院采信上海市医学会鉴定意见并判决七院承担20%赔偿责任比较符合本案实际情况，本院予以认同。综上所述，上诉人的境遇和心情，本院予以充分理解，但其上诉请求，毕竟缺乏充分的事实和法律依据，本院碍难支持。原审判决并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币2,887元，由上诉人高化清、高飞、高翔共同负担。本判决为终审判决。
审 判 长 金绍奇
审 判 员 洪可喜
代理审判员 胡起达
二〇一六年五月二十五日
书 记 员 曹 沁
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……