湖南省怀化市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）怀中民一终字第221号
上诉人（原审被告）沅陵县人民医院。
法定代表人陈文华，该院院长。
委托代理人姬凌，男，1958年11月20日出生，汉族，湖南省沅陵县人，沅陵县人民医院党委委员。
委托代理人叶叙华，湖南天宇律师所律师。
被上诉人（原审原告）张良昆，男，1950年9月2日出生，苗族，湖南省沅陵县人，农民。
委托代理人刘自孝，男，沅陵县光明法律服务所法律工作者。
委托代理人印珍英，女，1970年1月1日出生，苗族，湖南省沅陵县人，个体户，系张良昆之弟媳。
上诉人沅陵县人民医院因与被上诉人张良昆侵害患者知情同意权责任纠纷一案，不服湖南省沅陵县人民法院（2012）沅民一初字第755号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年3月12日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年4月15日公开开庭对本案进行了审理。上诉人沅陵县人民医院的委托代理人姬凌、叶叙华，被上诉人张良昆及其委托代理人刘自孝、印珍英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原判认定：2011年10月31日，张良昆入住被告沅陵县人民医院眼科，时该院正启动“百万贫困白内障患者复明工程’’项目，为贫困白内障患者提供医疗服务，张良昆入院经诊断为老年性白内障（双眼），当时双侧视力均为0.04。术前进行相关检查，无手术禁忌症。2011年11月2日，沅陵县人民医院对原告实施白内障手术，采用虹膜隧道切口白内障囊外摘除术及人工晶体植入术。术前该院在《手术同意书》第2项中明确告知了张良昆施行白内障手术存在的风险及可能发生的意外和并发症，张良昆签字同意接受该项手术治疗。术后张良昆出现不适症状，2011年11月4日，沅陵县人民医院医务人员在对张良昆进行检查时发现：张良昆出现眼球结膜后退、虹膜脱出、瞳孔移位症状。在未向张良昆及其家属进行告知并征得签字确认的情况下，沅陵县人民医院对张良昆在局部麻醉下行左眼巩膜瓣切口探查，并实施了还纳虹膜、封闭切口术进行治疗。术后进行全身抗感染及激素等药物治疗。2011年11月7日，张良昆出院，出院时经检查其视力左眼0.2。后张良昆又出现反应性色素膜炎、前房大量纤维素性渗出，机化物形成、角膜溃疡等症状，张良昆继续至沅陵县人民医院就医，后至怀化市第一人民医院及怀化市535医院检查治疗。2012年3月2日，张良昆损伤程度经怀化市方正司法鉴定中心司法鉴定：张良昆左眼白内障手术后，左眼视力光感／1尺，瞳孔变形，晶体缺失，眼底看不进，构成左眼盲目4级，目前已构成七级伤残。2012年5月12日，张良昆向怀化市医学会提出医疗事故鉴定，2012年7月26日，该会作出怀医鉴字（2012）8号医疗事故技术鉴定，确认该医案不构成医疗事故。分析意见认为：1、患者入院诊断为，老年性白内障，诊断明确，入院后医院针对患者的诊断，完善术前准备后行巩膜隧道切口白内障囊外摘除术及人工晶体植入术，具备手术指征，手术方式恰当；2、患者术后出现球结膜退缩，虹膜脱出，第二次行还纳虹膜，封闭切口术，具有必要性及手术指征；3、患者术后出现反应性色素膜炎，前房大量纤维素性渗出，机化物形成，角膜溃疡，予以全身及局部激素、抗生素治疗，局部使用左氧氟沙星，阿昔洛韦、贝复舒等药物，符合治疗原则；4、患者现存视力仅为光感，为术后并发眼内炎，角膜溃疡的转归所致；5、医方在实施第二次手术前未能履行与患者及家属进行谈话及签字同意程序，为医方不足，但与患者目前视力恢复不良未构成因果关系。
原判认为：沅陵县人民医院落实“百万贫困白内障患者复明工程”重大公共卫生服务项目，目的是为了让更多的贫困白内障患者接受复明手术，解决其因病致盲的问题，并减轻其就医负担。其行为具有公益性质。但在其诊疗过程中沅陵县人民医院医务人员仍应当严格遵守国家规定的医疗操作规程。依法保障患者权益，履行自身法定义务。
针对本案的争议焦点，该院作如下评判：
一、该院确认2011年11月4日沅陵县人民医院对张良昆实施的还纳虹膜、封闭切口术系为治疗白内障手术并发症而实施的手术。沅陵县人民医院辩称第二次实施仍为白内障手术，是第一次手术的补充和调整，且仅为医学检查的主张不能成立，理由如下：1、沅陵县人民医院提供的《病历记录》及本院调查怀化市医学会相关材料记录：2011年11月4日9：00《病历记录》载明：“结膜瓣切口张开，右虹膜少量…，有机化膜形成，角膜仍红肿，前房浅，人工晶体在位，处理：进手术室，探查切口”。2011年11月4日12：00《病历记录》载明：“今日上午11：30在局麻下行右眼巩膜瓣切口探查，庆大霉素稀释后冲洗切口，发现切口瓣张开，有色素膜…，有机化膜形成，剪除部分机化膜，…”。2、有医疗事故鉴定委员会分析意见说明，怀化市医学会医疗事故鉴定确认医方在实施第二次手术前未履行与患者及家属进行谈话及签字同意程序，为医方不足。3、医学会分析认为第二次行还纳虹膜、封闭切口术具有手术指征。而手术指征即手术适应症，是指当某种疾病符合诊疗常规所规定的标准，采用非手术治疗方式无法治愈疾病，采用手术方式将有助于疾病的治疗时，所应采用的手术方式。该手术是对并发症即新产生的疾病的治疗。并非白内障手术后的必须手术，明显已不能归属于白内障手术的范畴。4、张良昆的自述治疗经过，与沅陵县人民医院病历记录及医学会的鉴定分析意见相符。
二、该院确认沅陵县人民医院的诊疗行为违反国家相关法律规定，存在过错。
1、沅陵县人民医院侵犯了张良昆的知情同意权存在过错。我国《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等相关法律、法规，均明确规定患者的知情同意权和医疗机构的告知义务，医疗机构应当尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权利，履行就患病情况、治疗方法、及治疗件生的危险等事项向患者加以说明。并获得患者或其家属同意，此为医疗手术行为具有合法性的前提。同时患者的知情权也是其选择权和同意权的基础，医、患双方在医疗领域存在知识的严重不对等，如果患者知情权无法得到有效保障，其选择权的行使将会失去依据。
本案中沅陵县人民医院未提出存在不需要履行告知义务的情由并举证证明，没有证据显示其已告知张良昆实施白内障手术已引起手术并发症；该院同意医学会关于，张良昆术后出现并发症，第二次行还纳虹膜，封闭切口术的必要性，但即使手术具有必要性，沅陵县人民医院出于良好目的，其仍应当按照《医疗操作规程》严格履行相关义务。沅陵县人民医院在进行第二次手术时，没有向张良昆履行告知义务，张良昆未能选择实施手术，亦未同意实施手术。已侵犯张良昆的知情同意权。
2、沅陵县人民医院有违反诊疗规范相关规定的行为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，推定沅陵县人民医院存在过错。沅陵县人民医院未按《病历书写基本规范》进行病历书写，2011年11月4日，沅陵县人民医院对张良昆实施手术情况，无麻醉记录、手术记录、手术护理记录、手术安全核查表、临床路径表单，医嘱记录等，2011年11月4日一6日期间无护理记录、无长期医嘱记录，手术及麻醉知情同意书等病历资料缺失。三、该院确认沅陵县人民医院应当依法承担相应的民事责任。1、张良昆损伤结果客观存在。但张良昆术前视力原本已仅为0.04，实施白内障手术存在并发症，术后视力下降或失明的风险是存在的。其身体损害确非沅陵县人民医院侵犯患者知情权导致的直接损害后果，但沅陵县人民医院未履行告知义务，未能尊重其对手术施行事项的独立选择，无疑导致张良昆丧失选择或延误选择其它治疗方案、采取其它治疗措施的可能，其行为给张良昆造成了精神性人格权的损害。2、张良昆损害后果与医院的手术之间是否存在因果关系，怀化市医学会分析认为不存在因果关系，但该项鉴定分析是在相关病历资料缺乏的情况下作出，存在瑕疵。不能全面反映案件的客观事实，该院确认该行为虽与损害结果不存在直接因果关系，但具有原因力。沅陵县人民医院应当承担相应的民事责任。四、对赔偿金额的确定。该院综合考虑了沅陵县人民医院诊疗行为的公益性质，张良昆所患白内障疾病原有的状态，损伤的程度及被告沅陵县人民医院的过错程度、并兼顾平衡医疗机构与患者之间利益关系的角度进行确定。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六）项、第十六条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条第之规定，判决：一、限沅陵县人民医院于本判决生效之日起30日内赔偿张良昆30000元，二、驳回张良昆的其他诉讼请求。案件受理费604元，由张良昆承担304元，沅陵县人民医院承担300元。
上诉人沅陵县人民医院不服一审判决，向本院提起上诉称：1、该案不构成医疗事故，上诉人不应承担民事责任；2、被上诉人术后视力恢复不良与上诉人的医疗行为之间不存在因果关系，上诉人依法不应承担民事责任。总之，请求依法撤销原判，维护上诉人的合法权益。
被上诉人张良昆辩称：2、该案虽不构成医疗事故，但已构成侵权事实；2、上诉人的医疗行为与被上诉人的损害之间存在因果关系；3、上诉人应承担民事赔偿责任有法律依据和事实；4、怀化市医学会的医疗鉴定存在瑕疵；5、上诉人以贯彻实施国家“百万贫困白内障患者复明工程”为由不承担赔偿责任的理由不能成立。总之，请求依法维护被上诉人的合法权益。
本案在二审审理过程中，上诉人沅陵县人民医院与被上诉人张良昆均未提供新的证据。
本院二审审理查明的事实与一审法院认定的事实基本一致，本院予以确认。
上述事实，有原判决所列证据及二审庭审笔录在卷证明，足以认定。
本院认为：2011年11月4日，沅陵县人民医院对张良昆第二次实施仍为白内障手术，虽不构成医疗事故，但沅陵县人民医院的诊疗行为违反国家相关法律规定，存在如下过错：
侵犯张良昆的知情同意权
《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等相关法律、法规，均明确规定患者的知情同意权和医疗机构的告知义务，医疗机构应当尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权利，履行就患病情况、治疗方法、及治疗伴生的危险等事项向患者加以说明，并获得患者或其家属同意，此为医疗手术行为具有合法性的前提。本案中沅陵县人民医院未提出存在不需要履行告知义务的情由并举证证明，没有证据显示其已告知张良昆实施白内障手术已引起手术并发症。沅陵县人民医院在进行第二次手术时，没有向原告履行告知义务，张良昆未能选择实施手术，亦未同意实施手术，已侵犯张良昆的知情同意权。
2、沅陵县人民医院有违反诊疗规范相关规定的行为。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，沅陵县人民医院未按《病历书写基本规范》进行病历书写，2011年11月4日，沅陵县人民医院对张良昆实施手术情况，无麻醉记录、手术记录、手术护理记录、手术安全核查表、临床路径表单，医嘱记录等，2011年11月4日一6日期间无护理记录、无长期医嘱记录，手术及麻醉知情同意书等病历资料缺失。
3、张良昆损伤结果客观存在。沅陵县人民医院未履行告知义务，未能尊重张良昆对手术施行事项的独立选择，该行为虽与损害结果不存在直接因果关系，但具有原因力，无疑导致张良昆丧失选择或延误选择其它治疗方案、采取其它治疗措施的可能，在张良昆左眼视力近乎丧失外，该行为也给张良昆造成了精神性人格权的损害。
4、关于赔偿金额的确定。根据沅陵县人民医院的过错程度、兼顾平衡医疗机构与患者之间利益关系，原判决对赔偿金额确定为30000元，较为符合本案的实际。
综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。原判决程序合法，认定事实基本清楚，处理适当，依法应予维持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费604元，由上诉人沅陵县人民医院承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 冷旗帜
审 判 员 欧晓林
代理审判员 唐会平
二〇一四年四月十八日
代理书记员 唐一超