山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁06民终1918号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司山东分公司。住所地:山东省济南市历下区文化东路**号七星吉祥大厦*座**楼。负责人：杨洪,总经理。委托诉讼代理人：李勇，男，1980年11月2日出生，住山东省济南市市中区，系上诉人的工作人员。被上诉人（原审原告）：韩义新，男，1967年8月27日出生，汉族，住山东省蓬莱市。委托诉讼代理人：郭昊，山东信常律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司因与被上诉人韩义新人身保险合同纠纷一案，不服山东省蓬莱市人民法院（2015）蓬商初字第40号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月26日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司的上诉请求：一、依法撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求；二、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人已经尽到了保险条款的提示和明确说明义务。一审庭审中，上诉人依法提交了由投保人加盖公章的投保单，投保人在投保单中对上诉人已尽到提示和明确说明义务进行了确认，可以充分证实上诉人已履行了保险法中规定的提示和说明义务。被上诉人一审中提交的证据不足以推翻上诉人已尽到提示和说明义务的事实。被上诉人一审中虽提交了证人证言，但单纯的证人证言不足以证明被上诉人的主张。二、一审适用法律错误。人身保险伤残评定标准不是免责条款，该标准是根据保监会的要求，由保险行业协会和中国法学会于2013年共同发布的行业标准，具有较强的公平性，不应以未履行提示和明确说明义务为由认定为不发生法律效力，不应适用保险法对于格式条款及免责条款法律规定。××致残程度鉴定标准对被上诉人的伤残鉴定进行采纳没有法律依据。被上诉人韩义新辩称，一、上诉人仅以投保人在投保单上盖章确认的内容不足以证实其对免责条款已尽到提示及明确说明义务。本案中，从投保人在投保单上盖章确认的内容看，并非仅仅针对责任免除条款的确认，盖章确认的内容中也没有载明免责条款的具体内容，亦没有对免责条款单独印刷。此外，一审时的证人证言也足以证实在投保人盖章时上诉人未出示保险条款，亦没有对免责条款的内容进行讲解。足以证实在投保时上诉人对免责条款没有尽到明确说明义务。二、虽然人身保险伤残评定标准并非上诉人制定，但上诉人将人身保险伤残评定标准作为保险合同的内容印刷在保险合同的格式条款中，就应当在保险合同中予以适用，亦应当适用保险法对于格式条款及免责条款的法律规定。三、一审关于伤残赔偿金的计算依据并未违反法律规定。在人身保险伤残评定标准作为免责条款在本案不产生法律效力的情形下，被上诉人经有资质的鉴定机构进行伤残鉴定符合法律规定。请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。被上诉人韩义新向一审法院起诉请求：一、上诉人支付被上诉人保险金124361元；二、上诉人承担鉴定费用和诉讼费用。一审法院认定事实：2014年2月24日，投保人蓬莱市金丰家具厂在上诉人处为含被上诉人在内的20名工人投保团体意外伤害险（赔偿限额20万元）和附加意外医疗保险（赔偿限额2万元），保险期间1年，自2014年2月25日零时起至2015年2月24日二十四时止。蓬莱市金丰家具厂交纳保费15800元，上诉人为蓬莱市金丰家具厂出具保险单（附被保险人清单）。2014年8月1日，被上诉人在车间进行木工操作时，被脱落的刀片伤及左侧胸部。被上诉人被送往中国人民解放军第405医院救治，诊断为胃破裂、肝裂伤、肋骨骨折、脾挫伤。上诉人支付被上诉人2万元医疗费。2014年12月31日，被上诉人申请烟台正贺司法鉴定所进行伤情鉴定，2015年1月6日，烟台正贺司法鉴定所出具鉴定书，结论为：胃破裂、肝损伤修补术分别构成九级、九级伤残。被上诉人花费鉴定费用1000元。被上诉人要求上诉人支付其伤残赔偿金113404.77元。庭审中，上诉人对被上诉人的伤残程度以及计算方式有异议，要求按合同约定标准评残，并主张九级伤残按合同约定的计算方式只能赔付4万元。被上诉人观点：投保时，上诉人没有向投保人出具保险条款，也没有对相关免责条款包括伤残评定标准、给付比例进行说明解释。因此，关于伤残评定标准和赔付比例，投保人与保险人没有合意约定。上诉人不能以保险合同的条款进行抗辩。上诉人观点：根据上诉人提交的证据，可以证明投保时出示了保险条款，虽然保险合同在投保后交付，但上诉人给予了犹豫期。关于伤残评定标准和赔付方式不属于免责条款，不需要提示和说明。本案应当按照保险合同约定的保险金额和计算办法计算赔偿金。一审法院认为，投保人蓬莱市金丰家具厂在上诉人处为包括被上诉人在内的员工投保团体意外伤害和附加意外医疗保险，系双方当事人的真实意思表示，保险合同合法有效，被上诉人、上诉人双方均应按约定享有权利和履行义务。被上诉人的保险期间自2014年2月25日起至2015年2月24日止。被上诉人受伤发生于2014年8月1日，该保险事故发生在保险期间内。上诉人主张被上诉人的伤情应按保险合同中所列的评残标准进行评定并按合同约定的计算方式核算保险金。一审法院认为，保险合同系格式合同，保险合同中伤残评定等级及给付比例表缩小了人身残疾的范围，降低了保险人的赔付数额，部分免除了保险人的责任，该部分条款为免责条款。对该部分条款上诉人应当尽提示和明确说明义务。上诉人主张其业务员已就保险条款向投保人进行了明确说明，因未举示相关证据加以支持，故对其说法不予采信。根据证人证言可以认定，投保时上诉人方业务员没有针对免责条款向投保人进行明确说明，则该部分条款不发生法律效力。被上诉人的伤情经有资质的鉴定机构鉴定，构成两处九级伤残，上诉人要求重新鉴定的理由为评定标准与合同不符，根据投保人陈述，其理解评定标准“与国家标准一样”，被上诉人的伤情根据该种理解进行鉴定以及计算赔偿金并无不当。在对合同内容存在两种以上解释时，应当采取有利于被保险人和受益人的解释。因此，一审法院对上诉人的上述主张不予支持。被上诉人长期在蓬莱市金丰家具厂工作，其主要经济来源于家具厂的收入，被上诉人因意外事故致残，导致其工作能力降低，被上诉人请求按人身损害赔偿的计算方法核算保险金数额，一审法院予以支持。关于保险金的计算方式：被上诉人主张以上一年度城镇居民可支配性收入28264元为基数，28264元乘以20年乘以22%，计124361元。一审法院认为，被上诉人的计算方式合理、合法，根据蓬莱市金丰家具厂的证明材料可以认定被上诉人年平均收入为四万余元，被上诉人降低其核算的基数，予以照准。鉴定费用1000元系被上诉人的合理损失，上诉人应予承担。被上诉人主张的保险金给付数额没有超过最高赔付金额。综上，被上诉人的诉讼请求予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第二十六条、第六十四条之规定，判决：上诉人于判决生效后十日内给付被上诉人韩义新保险金人民币125361元。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2807元，由上诉人负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院认为，本案的争议焦点为：一、上诉人主张的人身保险伤残评定标准是否属于免除保险人责任的条款，如是，则上诉人是否尽到提示和明确说明义务；二、一审计算保险金的依据是否得当。对焦点一，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释㈡》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，上诉人主张的人身保险伤残评定标准的主要内容为不同残疾程度的保险金给付比例，属于上述司法解释规定的比例赔付条款，依法应认定为免除保险人责任的条款,该标准应由保险人在订立合同时在相关保险凭证上向投保人作出提示并予以明确说明，否则该条款不产生效力。对于提示的方式，《最高人民法院关于适用若干问题的解释㈡》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”而在本案保险条款中，该伤残评定标准部分与其他非免责条款在视觉外观上并无明显区别，即上诉人并未作出足以引起投保人注意的提示，且上诉人亦无证据证实已向本案投保人就保险条款中的伤残评定标准进行了其他的提示或明确说明，故该伤残评定标准依法不产生效力，上诉人依据该条款对被上诉人拒绝理赔的理由不当，上诉人应向被上诉人支付意外伤害保险金。对焦点二，如上所述，上诉人主张的人身保险伤残评定标准依法对被上诉人不产生法律效力，故该标准不能作为认定被上诉人伤残程度和保险金赔付金额的依据。在双方当事人没有有效约定的情况下，××致残等级标准对被上诉人的伤残等级作出认定，一审法院依据该伤残等级并按人身损害赔偿的计算方法认定本案保险金数额并无不当，应予维持。综上所述，上诉人的上诉主张理由不当，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2807元，由上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  张秀波审判员  张建庆审判员  纪晓静二〇一七年六月十二日书记员  陈 琳