广西壮族自治区南宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）南市民一终字第818号
上诉人（原审原告）刘惠娟。
委托代理人麻强。
委托代理人陈璟（系刘惠娟之子）。
被上诉人（原审被告）广西医科大学第一附属医院。
法定代表人曾志羽。
委托代理人农东晓。
委托代理人董毛金。
上诉人刘惠娟因与被上诉人广西医科大学第一附属医院（以下简称：医科大一附院）医疗损害责任纠纷一案，不服南宁市青秀区人民法院（2012）青民一初字第2817号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，并于2014年9月5日公开开庭进行了审理。上诉人刘惠娟及其委托代理人麻强、陈璟和被上诉人医科大一附院的委托代理人农东晓、董毛金到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：刘惠娟因发现颈前有肿物，于2012年2月29日到医科大一附院就诊，超声诊断为：双甲状腺实质性及混合性回声团（结节性甲状腺肿？），双侧颈部多发实质性肿块（淋巴结声像）。2012年3月4日，医科大一附院为刘惠娟施甲状腺CT增强检查，诊断意见为：甲状腺左叶占位性病变，考虑为甲状腺腺瘤。2012年3月15日，刘惠娟因“发现颈前肿物15天”到医科大一附院的耳鼻咽喉头颈外科住院治疗，入院查体为：生命体征正常，神清，浅表淋巴结未触及肿大，心、肺、腹及神经系统检查无异常；专科检查为：甲状腺Ⅱ°大，左叶隆起明显，质中，无压痛，气管居中；入院诊断为：颈部肿物待查。刘惠娟自述在上述病程中见肿物无明显变化，无局部疼痛，无发热、食欲改变、脾气改变，无吞咽、呼吸困难，无吞咽疼痛，无痰中带血。
经术前检查并签署手术同意书后，医科大一附院于2012年3月20日在全麻下为刘惠娟行“颈部肿物切除＋甲状腺叶切除＋食道肿物切除术”。术中见左侧下颈肿物暴露，肿物呈高张性、囊性＋实性肿物与甲状腺左叶、食管颈段粘连紧密，深入胸骨切迹下2cm，术中将肿物连同左叶甲状腺组织一并切除。因肿物与胸骨后食道粘连紧密，切除肿物后胸骨后食道壁3cm长仅存粘膜，食道壁十分薄弱，分离并上提胸段食道以便修复吻合食道不成功，医科大一附院遂立即组织心胸外科会诊，认为胸段食道缺损不能行端端吻合，决定予以胃代食道的术式修复＋胸粘膜连烙断术。术后诊断为：颈、胸甲状腺肿物侵犯食道。术后刘惠娟恢复情况好。2012年3月28日，医科大一附院病理科彩色图文报告显示：（颈部肿物）送检囊性肿物，大小5×3×2cm，镜下为甲状腺囊肿，囊肿外组织呈结节性甲状腺肿改变，符合结节性甲状腺肿伴囊性变，病理经两次重取材，最后将送检组织全部取材包理切片，镜下见囊肿形成厚纤维性囊壁，伴囊壁周围纤维化，纤维化累及食道外膜和食道骨骼肌，与食道骨骼肌形成紧密的纤维性粘连。2012年4月19日刘惠娟出院，出院诊断为：结节性甲状腺肿伴囊性变。
因刘惠娟认为医科大一附院在诊疗过程存在过错，遂向一审法院提起诉讼并提出医疗过错司法鉴定申请，医科大一附院应诉后亦向一审法院提出医疗事故技术鉴定申请。经组织双方对鉴定事项及送检材料进行质证后，一审法院决定委托南宁市医学会对本案进行医疗事故技术鉴定。该医学会于2013年5月8日作出南宁医鉴（2013）13号《医疗事故技术鉴定书》，其中“现场体检”部分载明：患者神清，自动体位，一般情况尚可，说话声音嘶哑，无呼吸困难表现，进食牛奶未见呛咳现象。“分析意见”部分认为：1、患者有行颈部肿物切除手术的适应证，无禁忌证。术前医方履行手术风险告知义务，患方签字同意手术。医方予以“颈部肿物切除术＋甲状腺叶切除术”恰当；2、手术记录：“左侧下颈肿物暴露，肿物呈现高紧，囊＋实性肿物与甲状腺左叶、食管颈段粘连紧密，深入胸骨切迹下2cm；锐性分离左叶甲状腺上极并结扎甲状腺上动脉，切断甲状腺峡部，向外牵引甲状腺及肿块剥离至甲状腺下极部，将肿物连同左叶甲状腺组织一并切除，因肿物与胸骨后食道粘连紧密，切除肿物后胸骨后食道壁3cm长仅存粘膜，食道壁十分薄弱，从切口中点向下作一竖行切口长约4mm，分离并上提胸段食道以便修复吻合食道不成功”。在患者术中出现食道损伤时，医方请心胸外科会诊并决定选择胃代食道（胃食道吻合）的术式修复＋胸膜粘连烙断术正确，术前患方签署了手术同意书。整个术程没有违反操作规范及诊疗常规；3、根据2013年3月28日病理科彩色图文报告：“镜下见囊肿形成厚纤维性囊壁，伴囊壁周围纤维化，纤维化累及食道外膜和食道骨骼肌，与食道骨骼肌形成紧密的纤维性粘连。”说明患者甲状腺囊肿确实与食道粘连紧密，是术中出现食道损伤并发症的原因，与患者目前存在的不适症状有一定相关性；4、根据鉴定会现场调查的情况分析，患方虽然在术前签署了手术同意书，但医患沟通在告知与理解之间存在差异；5、医方的诊疗行为规范，与患者的损害后果不存在过错责任关系。据此得出“本病例不属于医疗事故”的结论。医科大一附院为此垫付鉴定费用2200元。
因刘惠娟对南宁市医学会作出的上述鉴定结论不服，遂向一审法院申请由广西医学会重新进行医疗事故鉴定的申请。为查明事实，一审法院对刘惠娟的此项申请予以准许，并委托广西医学会对本案再次进行医疗事故技术鉴定。该医学会于2013年9月23日作出广西医鉴（2013）40号《医疗事故技术鉴定书》，其中“现场体检”部分载明：患者神清，自动体位，一般情况尚可，说话声音嘶哑，无呼吸困难表现，胸部、颈部可见手术切口疤痕，愈合良好，无红肿。“分析意见”部分载明：1、患者因“发现颈前肿物15天”于2012年3月15日入住医方耳鼻咽喉头颈外科。入院诊断：颈部肿物待查。2012年2月29日该院超声诊断：双甲状腺实质性及混合性回声团（结节性甲状腺肿？），双侧颈部多发实质性肿块（淋巴结声像）。2012年3月4日该院甲状腺CT增强检查诊断意见：甲状腺左叶占位性病变，考虑为甲状腺腺瘤。为治疗，患者有在全麻下行颈部肿物切除术的手术指征，无手术禁忌证。医方选择手术方式恰当，术前履行了相关告知义务并征得了患方的签字同意；2、根据术后2012年3月28日该院病理科彩色图文报告：“镜下见囊肿形成厚纤维性壁囊，伴囊壁周围纤维化，纤维化累及食道外膜和食道骨骼肌，与食道骨骼肌形成紧密的纤维性粘连”，说明医方术中切除颈部肿物造成患者食道损伤属于难以避免的意外损伤；3、食道损伤后医方心胸外科会诊并接台手术，选择行“以胃代食道的术式修复＋胸膜粘连烙断术”符合诊疗常规。据此得出“本病例不属于医疗事故”的结论。刘惠娟为此垫付鉴定费用3000元。
一审庭审中，刘惠娟为证明医科大一附院存在医疗过错，当庭提交广东中一司法鉴定所于2013年12月6日作出的粤中一鉴（2013）临鉴字第0031号《司法鉴定意见书》一份佐证。该《司法鉴定意见书》系受刘惠娟之子陈剑光委托所作，刘惠娟为此支付鉴定费用6120元。该《司法鉴定意见书》“法医临床学检查”部分记载：被鉴定人步行入室，查体合作。检查见：声音嘶哑，胸骨柄处见一横行手术瘢痕，长5cm；左腹外上腋中线处见一2.0cm×1.0cm引流疤痕，左胸下段外侧有一11cm长横行手术切口瘢痕。余未见异常。“鉴定意见”部分记载：1、广西医科大学附属第一医院术前对患者病情的复杂性及手术难度估计不足；2、医疗事故鉴定结论中的关键证据存疑；3、被鉴定人刘惠娟为捌级伤残。医方承担21-40%轻责。医科大一附院对该鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均有异议，认为该鉴定系刘惠娟单方委托进行，医科大一附院对此并不知情，相应的鉴定人又未出庭接受质询，且刘惠娟未在举证期间提交该鉴定意见书，故对该鉴定意见书的内容及结论均不予认可。
一审法院审理认为：由于医疗行为的过错及因果关系的认定属于医学领域，具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、知识和社会经验对此无法作出准确的判断，审判实践中一般都要通过鉴定方式予以认定。因医疗事故鉴定与医疗过错鉴定并无本质的区别，均属于司法鉴定的范畴，且根据《医疗事故处理条例》第三十一条第二款所规定的医疗事故技术鉴定书应当包括的主要内容，医学会组织的专家鉴定组在进行医疗事故鉴定时，也是从医疗行为有无过错及医疗过错行为与患者的损害后果有无因果关系的角度分析的，这与司法鉴定机构所进行的医疗过错鉴定的鉴定内容是一致的。因此，通过正确审查、分析医疗事故技术鉴定书，也可以认定医疗行为过错的有无。
本案中，南宁市医学会和广西医学会的鉴定专家组是在公平、对等的原则下，由刘惠娟、医科大一附院双方及医学会在专家库中随机抽取组成。在南宁市医学会和广西医学会的鉴定过程中，双方当事人均进行了陈述、答辩并回答了专家的提问，再由专家组对当事人提供的材料、陈述及答辩进行讨论合议，最终形成了相应的鉴定结论。据此，一审法院确认南宁市医学会和广西医学会的鉴定专家组的组成、鉴定程序均合法有效。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，刘惠娟虽对鉴定结论持有异议，但其未能提供足以反驳的相反证据和理由证明存在鉴定程序违法、鉴定结论依据不足等情形，故对南宁市医学会及广西医学会分别作出的两份《医疗事故技术鉴定书》的证明力予以确认。至于案外人陈剑光委托广东中一司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》，因该鉴定系案外人陈剑光单方委托，医科大一附院对此并不知情，亦未参与鉴定全过程，而相关鉴定人员在作出鉴定结论前也未能听取医科大一附院的陈述及答辩，故对该《司法鉴定意见书》不予采信。
综合本案两份《医疗事故技术鉴定书》及其他证据，刘惠娟因身体不适到医科大一附院住院治疗，医科大一附院对刘惠娟入院时的病情诊断明确，并在查明刘惠娟有明确手术指征的情况下，履行知情告知义务，将手术的方案、风险、并发症、意外以及可能导致的不良后果均向刘惠娟及其家属进行了充分的告知，刘惠娟及其家属亦表示同意并在手术同意书上签字确认，手术方式选择正确，手术操作符合规范，并不存在过错。刘惠娟虽主张医科大一附院在为其手术时出现失误导致其被迫接受另一次手术并最终导致其“消化器官严重受损、终身残疾”，但一则刘惠娟颈部囊肿已形成了厚纤维性囊壁，伴囊壁周围纤维化，该囊肿与食道骨骼肌形成了紧密的纤维性粘连，故医科大一附院在为刘惠娟手术切除囊肿时造成食道损伤，属于难以避免的意外损伤；二则在刘惠娟出现食道损伤后，医科大一附院及时组织心胸外科、肝胆血管外科等进行会诊，并选择了正确的胃代食道（胃食道吻合）的术式修复＋胸膜粘连烙断术的治疗方式，术前刘惠娟亲属签署了手术同意书，术中医科大一附院亦没有违反操作规范及治疗常规之处，术后刘惠娟恢复情况好；三则无论是从两级医学会的现场体检情况还是刘惠娟亲属自行委托的广东中一司法鉴定所的法医临床学检查情况来看，刘惠娟在任何一次鉴定过程中均神智清醒、无呼吸困难表现，除说话声音嘶哑，胸部、颈部有手术疤痕以外，未见有其他异常表现，故在刘惠娟未能提交任何相关证据证实医科大一附院确有过错，亦未能提交任何证据证明其主张的“消化器官严重受损、终身残疾”的损害后果确实存在的情况下，对刘惠娟此项主张，不予支持。至于南宁医鉴（2013）13号《医疗事故技术鉴定书》中指出的“根据鉴定会现场调查的情况分析，患方虽然在术前签署了手术同意书，但医患沟通在告知与理解之间存在差异”，经审核刘惠娟在医科大一附院就医时的全部病历材料，医科大一附院在刘惠娟入院当天即制作有《医患沟通记录表》，在刘惠娟术前亦让刘惠娟及其家属签属《手术知情同意书》，在术后的治疗护理时均如实进行告知，并无过错，且从双方在庭审中的陈述及提交的证据来看，也无法得出医患沟通瑕疵与刘惠娟主张的损害后果之间存在直接因果关系的必然结论，而广西医学会在其作出的广西医鉴（2013）40号《医疗事故技术鉴定书》中亦对此进行了修正，故刘惠娟据此主张医科大一附院存在过错，不予支持。
因医科大一附院已举证证明其在对刘惠娟的治疗、手术及术后过程没有过错，在刘惠娟未能提交证据证明其主张的损害后果确实存在、其主张的损害后果与医科大一附院的诊疗行为存在因果关系、医科大一附院的诊疗行为确有过错的情况下，其关于医科大一附院承担医疗损害赔偿责任的诉请，不予支持。至于鉴定费，双方申请进行医疗事故技术鉴定，均属履行自身举证义务之举，故由此产生的费用，应由双方自行负担。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条之规定，判决：驳回刘惠娟的诉讼请求。一审案件受理费7214元，由刘惠娟负担。本案南宁市医学会鉴定费2200元，由医科大一附院负担；本案广西医学会鉴定费3000元，由刘惠娟负担。
上诉人刘惠娟不服一审判决，上诉称：一、一审判决对证据的采纳错误。1、上诉人委托广东中一司法鉴定所做出的鉴定意见书认为，被上诉人手术前对患者病情的复杂性和手术难度估计不足，认为医院承担21-40％的责任。被上诉人对该次鉴定虽不认可，但是并无相反的证据予以反驳，也并未申请鉴定的专家出庭接受质询。其要求通知医院方参与鉴定的理由，没有法律依据。最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定：一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。可见，当事人单方面委托鉴定是合法的，被上诉人既无证据反驳，又不申请重新鉴定，法院即使不采纳，也应作为审理案件的一个重要参考依据。2、本案两次医疗事故鉴定的关键证据存疑，不应采信。广东中一司法鉴定所做出的鉴定意见书认为，医疗事故鉴定的关键证据存在明显的矛盾与疑问，医疗事故结论有进一步商榷的必要。考虑到目前医疗事故鉴定普遍存在的地方保护倾向和被上诉人在广西医学界的强势地位，两次医疗事故鉴定均不应采信。法院即使不采纳广东中一司法鉴定所做出的鉴定意见，也应注意其与2次医疗事故鉴定的巨大矛盾，意味着医疗事故鉴定不能正确反映案件事实，应该另行组织进行司法鉴定。3、从病历资料也可以看到，分明就是手术过程出现了严重差错（被上诉人称之为难以避免的并发症），导致患者被迫做另一次手术进行补救，并对患者的消化器官造成严重损害，留下了终身残疾。这显然就是医疗过错，显然存在因果关系。
二、被上诉人伪造病历资料，违反诊疗规范，可以推定有医疗过错。在第二台手术同意书上虽然有患者家属的签字，但签字时手术名称是”剖胸探查术”，“胃食管吻合术”这这几个字当时是没有的，是事后医生补上去的。且从手术同意书的其他提示项目看，这应该不是胃代食道手术。这表明被上诉人存在伪造病历资料的行为。根据《侵权责任法》第五十八条：因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，被上诉人违反外伤处理的常规，伪造病历资料，可以直接推定其存在医疗过错。据此做出的两次医疗事故技术鉴定书不应作为合法的证据。为此，上诉人起诉后已申请人民法院组织司法鉴定。也提请法庭就此专业性的医学问题咨询区外的权威医疗机构或者医学院，以便做出公正的判决，维护上诉人的合法权益。
三、被上诉人侵犯了患者的知情权和选择权。由于医院和患者之间特殊的医疗服务合同关系，如果医院违反了告知义务，侵犯了患者的知情同意权，患者在不知情的情况下签署的手术同意书不是患者的真实意思表示，医院无论是疏忽大意未履行相应的风险告知义务，还是故意隐瞒手术并发症，都应当承担相应的法律责任。本案中，在第二台手术签字前，医生向患者家属解释该台手术也从未提及施行的是胃代食道手术。而且从手术同意书的其他提示项目看，这应该不是胃代食道手术。这表明被上诉人存在故意欺骗患者家属的行为。也就是说，医方根本未取得患者家属的同意就擅自给患者施行了胃代食道手术。南宁医鉴（2013）13号医疗事故技术鉴定书的分析意见第4点也不得不隐晦地承认：“患方虽然在手术前签订了手术同意书，但医患沟通在告知与理解之间存在差异。”庭审中审判长曾经询问被上诉人：手术中损伤了食道，是什么行为被上诉人的代理人回答：这是并发并发症，是难以避免的损伤。既然知道是难以避免，后果又非常严重，为什么不把如今的后果以通俗的语言明确告知患者和家属，只让并无专业知识的家属在一纸充满专业术语的手术同意书上签字了事（在第一次医疗事故鉴定陈述会上，专家问医方：手术前有无告知被上诉人的回答是：有，主治医生告知了。）而我们从常人的生活经验就可以判断，如果医生如实告知，任何患者都不会冒如此大的风险去切除一个本无大碍的良性肿瘤。
综上所述，一审判决认定事实错误，严重损害了上诉人的合法权益。请求：撤销一审判决，改判被上诉人赔偿上诉人残疾赔偿金322403元，治疗费用15000元，交通费500元，住院伙食补助费1350元，营养费5000元，精神损害抚慰金50000元，共计394253元。
被上诉人医科大一附院答辩称：一、根据南宁市医学会、广西医学会两级医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》均证实，我院对患者的诊疗行为不属于医疗事故，患者的损害后果与我院的诊疗行为之间没有因果关系。我院不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的事实，我院没有医疗过错，不应承担本案的赔偿责任。因此，原审判决采信该两份鉴定结论作为定案依据符合法律规定，应当予以维持。
南宁市医学会受法院委托于2013年5月8日作出南宁医鉴（2013）13号《医疗事故技术鉴定书》认定：“根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故”。患方不服以上首次鉴定结论，向广西医学会申请再次鉴定。广西医学会受法院委托后于2013年9月23日作出广西医鉴（2013）40号《医疗事故技术鉴定书》再次认定：“根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条第三款的规定，本病例不属于医疗事故”。因此，根据《医疗事故处理条例》第二条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”，及第三十四条规定：“医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付”，和第四十九条第二款规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”。本案不属于医疗事故，患者的损害后果与我院的诊疗行为无因果关系。我院无违法违规事实，不存在医疗过错。我院不应承担本案的赔偿责任，原审判决采信该两份鉴定结论作为定案依据符合法律规定，应当予以维持。
二、南宁市医学会专家库中随机抽取的耳鼻喉科专业专家3人、普通外科及心胸外科专业专家各1人等专家5人共同组建专家鉴定组；广西医学会专家库中随机抽取的耳鼻喉科专业专家3人、普通外科及心胸外科专业专家各2人等专家7人共同组建专家鉴定组，他们均具有丰富的医学临床知识和经验，其作出的《医疗事故技术鉴定书》不仅程序合法，内容真实，鉴定结论科学、客观、公正，并且完全符合《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定。原审判决采信两级《医疗事故技术鉴定书》作为本案的定案依据符合法律规定，上诉人主张《医疗事故技术鉴定书》不能作为定案依据的理由不成立。
1、我院已经尽到举证责任和义务。而上诉人在《民事上诉状》中对我院的各项指责不仅故意断章取义歪曲事实，并且既没有相应的证据支持，也未得到两级医学会鉴定专家的一致确认，其应当自行承担举证不能的法律后果。因此，原审判决驳回上诉人的全部诉讼请求事实充分，适用法律正确，应当予以维持。
我院在人民法院指定的举证期限内不仅提供了患者的全套住院病历及医学教科书等大量证据材料，并且还依法向原审法院提出到南宁市医学会进行医疗事故技术鉴定的申请，根据南宁市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》，足以证实我院为患者提供的医疗服务不存在过错，患者的损害后果与我院的诊疗行为之间不存在因果关系的事实。我院已经尽到举证责任和义务。上诉人不服南宁市医学会的鉴定结论，向广西医学会提出再次鉴定申请，鉴定结论再次证实医院无过错，患者的损害后果与医院的诊疗行为无因果关系的事实。而与此相反，上诉人在《民事上诉状》对我院的各项指责不仅在南宁市医学会、广西医学会进行医疗事故技术专家鉴定会的现场提出过，并且也在《民事起诉状》中提出过，上诉人这些反反复复的指责既没有相应的证据支持，也未得到南宁市医学会、广西医学会两级鉴定专家的一致确认。因此，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”，及第二条第二款规定：“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。上诉人应当自行承担举证不能的法律后果。原审判决驳回上诉人的全部诉讼请求事实充分，适用法律正确，应当予以维持。
2、《医疗事故技术鉴定书》同属于司法鉴定范畴，而上诉人不仅从未举证证明该鉴定结论存在重新鉴定的法定情形，并且其提供的单方司法鉴定结论从申请到鉴定完毕，均没有答辩人的参与，也从未经被上诉人进行质证与申辩。因此，上诉人提供的单方司法鉴定结论不符合法律规定，原审判决不予支持是符合法律规定的。
南宁市医学会、广西医学会是接受原审法院的委托进行鉴定的，因此，其作出的《医疗事故技术鉴定书》同属于司法鉴定范畴。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定”。被答辩人并未举证证明两级《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论存在重新鉴定的法定情形。并且根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条规定：“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定”，及第七十七条规定：“鉴定人有权了解进行鉴定所需要的案件材料，必要时可以询问当事人、证人”，以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十七条规定：“证据应当在法庭上出示，由当事人质证。未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据”。因此，上诉人提供的单方司法鉴定结论从申请到鉴定完毕，均没有被上诉人的参与，也从未经被上诉人进行质证与申辩。上诉人提供的单方司法鉴定结论不符合法律规定，原审判决不予支持是符合法律规定的。
3、《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论中已经完全包括了对医院诊疗行为是否存在过错的行为进行了认定，根本不存在医疗事故之外还有诊疗行为的过错，原审判决采信两级《医疗事故技术鉴定书》作为定案依据符合法律规定。
根据《医疗事故处理条例》第二条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”，这个概念足以证实凡是违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的行为，均属于医疗事故，根本不存在医疗事故之外还有诊疗行为的过错。也就是说不存在其他司法鉴定结论对《医疗事故技术鉴定书》进行补充鉴定的问题。因此，原审判决采信《医疗事故技术鉴定书》作为定案依据符合法律规定。
4、两级《医疗事故技术鉴定书》不仅程序合法，内容真实，鉴定结论科学、客观、公正，并且完全符合《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定。原审判决采信两级《医疗事故技术鉴定书》作为本案的定案依据符合法律规定，上诉人主张《医疗事故技术鉴定书》不能作为定案依据的理由不能成立。
首先，从知识结构来看，医学会的医学专家更具权威性。
从知识结构来看，法医学是应用医学及其他自然科学的理论与方法，研究并解决立法、侦查、审判实践中涉及的医学问题的一门科学。法医学是一门应用医学，又是法学的一个分支。而临床医学是医学科学中研究疾病的诊断、治疗和预防的各专业学科的总称。它根据病人的临床表现，从整体出发结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程，进而确定诊断，通过治疗和预防以消除疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健廉、保护劳动力。临床医学是一门实践性很强的应用科学，重点在诊断与治疗疾病。因此，上诉人申请的司法鉴定单位往往仅局限于法医学这个狭窄的领域，鉴定人也不具备相应的医学临床专业知识和经验。但是，我院对患者的诊疗行为均属于非常专业的医学问题，往往包括问诊、诊断、辅助检查、治疗、用药、会诊、手术、麻醉、护理、抢救等等一系列的诊疗行为。这对仅具有法医学知识的司法鉴定单位而言，是难以准确判断和无法作出权威鉴定的。而医学会专家库中的专家具有丰富的医学临床知识和经验，其中作出初次鉴定结论的耳鼻喉科专业专家3人、普通外科及心胸外科专业专家各1人等专家5人，作出再次鉴定结论的耳鼻喉科专业专家3人、普通外科及心胸外科专业专家各2人等专家更是达到7人。由此可见，只有他们作出的鉴定结论才是对医院医疗行为最权威、最公正的评判。
其次，从鉴定程序看，医学会的鉴定程序更公平、更公正。
在委托鉴定之前，人民法院就已经双方当事人当庭进行质证，对鉴定机构的选定、费用的负担、鉴定检材的提供均给予双方当事人充分发表意见；在委托鉴定之后，医学会允许双方当事人以随机抽取的方式选择鉴定专家，而司法鉴定机构基本上是固定的鉴定人，没有任何选择可言。医学会鉴定会组织双方当事人到场进行对质，而司法鉴定机构基本上就是闭门造车，不给当事人任何申辩的机会。
最后，从鉴定结论看，医学会的鉴定结论更能充分维护当事人的合法权益。
《医疗事故处理条例》同时还规定，对首次鉴定结论不服的，可以申请再次鉴定，甚至可以向中华医学会申请鉴定。从程序上给予双方当事人充分的申辩机会和救济的途径，而与司法鉴定机构的“一鉴终局”是截然不同的。
由此可见，两级《医疗事故技术鉴定书》不仅程序合法，内容真实，鉴定结论科学、客观、公正，并且完全符合《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定。原审判决采信两级《医疗事故技术鉴定书》作为本案的定案依据符合法律规定，上诉人主张《医疗事故技术鉴定书》不能作为定案依据的理由不能成立。
三、我院对患者刘惠娟术前诊断依据充分，患者有行颈部肿物切除手术的适应证，无禁忌证。
刘惠娟，女，61岁，住院号800855，因发现颈部肿物15天，于2012年3月15日入院。根据患者病史体征，入院后完善手术相关的各项检查，体格检查颈部左侧甲状腺下可触及肿物。术前CT提示“甲状腺左叶占位，考虑为甲状腺腺瘤”，彩超提示“双甲状腺实质性及混合性回声团（结节性甲状腺肿？）”。经患者所在的科内查房及术前讨论，认为术前诊断“颈部肿物待查”，拟行“颈部肿物切除术”，肿物的性质及来源有待于术中、术后进一步判定。我院对患者刘惠娟术前诊断依据充分，患者有行颈部肿物切除手术的适应证，无禁忌证。以上事实得到两级医学会鉴定结论的一致确认，其中南宁市医学会鉴定意见认定：“患者有行颈部肿物切除手术的适应证，无禁忌证”，广西医学会鉴定意见认定：“患者因‘发现颈部肿物15天’于2012年3月15日入住医方耳鼻咽喉头颈外科。入院诊断：颈部肿物待查。2012年2月29日该院超生诊断：双甲状腺实质性及混合性回声团（结节性甲状腺肿？），双侧颈部多发实质性肿块（淋巴结声像）。2012年3月4日该院甲状腺CT增强检查诊断意见：甲状腺左叶占位性病变，考虑为甲状腺腺瘤。为治疗，患者有在全麻下行颈部肿物切除手术的手术指征，无手术禁忌证”。
四、我院为患者选择手术方式恰当，术中切除颈部肿物造成患者食道损伤属于难以避免的意外损伤，该损伤与我院的诊疗行为之间没有因果关系。我院不应承担本案的赔偿责任，也根本不存在诉状中所指责的“手术出了点意外，食道被切断了3公分”的事实。因此，原审判决驳回其诉讼请求事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。
我院于2012年3月20日为患者行颈部肿物切除术，取常规颈前切口入路，术中发现肿物呈现高张性、为囊＋实性肿物，与甲状腺左叶、食管颈段紧密相连，并深入胸骨切迹下2cm。手术中将肿物与食管剥离，并将肿物连同左叶甲状腺组织一并切除，因肿物与胸骨后的颈段食道粘连非常紧密，切除肿物后胸骨后食道壁肌层有长约3cm的缺损（并非切断了3cm），壁层十分菲薄仅存粘膜。因此，我院为患者选择手术方式恰当，术中切除颈部肿物造成患者食道损伤属于难以避免的意外损伤，该损伤与我院的诊疗行为之间没有因果关系。我院不应承担本案的赔偿责任，也根本不存在诉状中所指责的“手术出了点意外，食道被切断了3公分”的事实。并且已得到两级医学会鉴定意见的证实，其中南宁市医学会认定：“根据2012年3月28日病理科彩色图文报告：‘镜下囊肿形成厚纤维性囊壁，伴囊壁周围纤维化，纤维化累及食道外膜和食道骨骼肌，与食道骨骼肌形成紧密的纤维性粘连’。说明患者甲状腺囊肿确实与食道粘连紧密，是术中出现食道损伤并发症的原因”，“医方的诊疗行为规范，与患者的损害后果不存在过错责任关系”，广西医学会也同样认定：“根据术后2012年3月28日病理科彩色图文报告：‘镜下囊肿形成厚纤维性囊壁，伴囊壁周围纤维化，纤维化累及食道外膜和食道骨骼肌，与食道骨骼肌形成紧密的纤维性粘连’。说明医方术中切除颈部肿物造成患者食道损伤属于难以避免的意外损伤”。因此，原审判决驳回其诉讼请求事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。
五、我院在患者术中发生食道损伤后，立即请心胸外科术中急会诊并接台手术，选择行“以胃代食道的术式修复＋胸膜粘连烙断术”符合诊疗常规，没有过错。
手术中在切除患者肿物后，发现胸骨后与肿物紧贴的颈段食管管壁菲薄。立即请心胸外科术中急会诊，会诊意见考虑食管的血运欠丰，尤其是颈胸段食管，此处的缺损不适宜直接行食管残端端端吻合。否则，术后易出现吻合口瘘，从而导致致命的纵膈感染，行胃代食道的术式修复更为安全。胃上提咽胃吻合代食道是经典、成熟技术，是下咽颈食管以及胸段食管修复重建的主要方法。经医师与家属详细解释和说明了病情及手术方案，家属表示理解并同意下一步的手术方案。随后，由心胸外科剖胸行胃代食道手术。胸外科手术顺利，在完成胃代食道的手术后，病人送外科ICU观察1天，返回耳鼻喉头颈外科继续治疗。术后经过积极治疗，病人康复顺利，无术后并发症出现。术后第8天经胃管鼻饲流质半流质饮食，第10天拔除颈部引流管，第15天拔除胃管并开始进食流质、半流质饮食，逐渐正常饮食。第18天拔除胸腔引流管。精神状态、日常活动较好，术后恢复良好。于2012年04月19日患者步行出院。由此可见，我院在患者术中发生食道损伤后，立即请心胸外科术中急会诊并接台手术，选择行“以胃代食道的术式修复＋胸膜粘连烙断术”符合诊疗常规，没有过错。并且同样得到两级医学会的证实，南宁市医学认定：“手术记录：‘左侧下颈肿物暴露，肿物呈现高紧，囊＋实性肿物与甲状腺左叶、食管颈段粘连紧密，深入胸骨切迹下2cm；锐性分离左叶甲状腺上极并结扎甲状腺上动脉，切断甲状腺峡部，向外牵引甲状腺及肿块剥离至甲状腺下极部，将肿物连同左叶甲状腺组织一并切除，因肿物与胸骨后食道粘连紧密，切除肿物后胸骨后食道壁3cm长仅存粘膜，食道壁十分薄弱，从切口中点向下作一竖行切口长约4cm，分离并上提胸段食道以便修复吻合食道不成功’。在患者术中出现食道损伤时，医方请心胸外科会诊并决定选择胃代食道（胃食道吻合）的术式修复＋胸膜粘连烙断术正确，术前患方签署了手术同意书。整个术程没有违反操作规范及诊疗常规”，以及广西医学会认定：“食道损伤后医方心胸外科会诊并接台手术，选择行“以胃代食道的术式修复＋胸膜粘连烙断术”符合诊疗常规”。
六、我院已尽到了如实告知的义务，不存在“被上诉人侵犯了患者的知情权和选择权”的事实。
临床医学是医学科学中研究疾病的诊断、治疗和预防的各专业学科的总称。它根据病人的临床表现，从整体出发结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程，进而确定诊断，通过治疗和预防以消除疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。因此，对于疾病的诊疗，需要将患者临床表现、体征、相关的实验室检查和辅助检查进行综合分析，对可能的诊断进行不断的排除，最后方能得出相对正确的诊断，并采取相应的治疗措施。总而言之，医学是最复杂的科学之一，没有一定的医学专业基础知识是较难深入理解医疗措施的具体操作的正确性、必要性。在本病例中，患者入院的当天，我院就通过《医患沟通记录表》将患者的病情、诊疗计划、医疗风险与患方做了如实的沟通。术前知情同意书中也明确告知患者可能存在其他意外，视术中情况做相应的处理；患者及家属已表示理解、并签署同意书。手术中出现了并发症的意外时，我们在及时和有关科室会诊讨论制定治疗方案的同时，与家属充分沟通，签署了相应的《医患沟通记录表》、《手术知情同意书》等医学文书，我院已经尽到如实告知的义务，不存在“被上诉人侵犯了患者的知情权和选择权”的事实。
七、根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”，上诉人也不能证明其损害确实存在。因此，原审判决驳回其诉讼请求符合法律规定，应当予以维持。
综上所述，被上诉人认为，我院对患者的诊断及治疗方案正确，患者有手术指征，无手术禁忌症。我院术前准备充分，履行了如实告知义务，手术操作规范。我院为患者的整个诊疗行为符合医疗规范，没有过错。患者损害后果系其自身疾病所致的难以避免的意外损伤，与我院的诊疗行为之间没有因果关系，我院不应承担本案的赔偿责任。以上事实均已经得到南宁市医学会、广西医学会两级医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》所证实。因此，我院在整个诊疗过程中不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的事实，我院没有过错，我院不应承担本案的赔偿责任。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法应当予以维持，恳请二审法院驳回上诉人的上诉请求。
当事人二审争议焦点为：1、被上诉人在对上诉人的诊疗过程中是否存在过错？应否承担民事赔偿责任？2、上诉人一审主张被上诉人赔偿的各项损失是否有事实和法律依据？
当事人二审中均未提交新的证据。
当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。
本院认为：本案属医疗损害责任纠纷，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。被上诉人医科大一附院在诉讼过程中向一审法院提出医疗事故技术鉴定申请。经一审法院委托，南宁市医学会和广西医学会依据程序选定鉴定专家组，听取双方当事人的陈述、答辩，并根据当事人提供的材料、陈述及答辩进行讨论合议，最终形成的鉴定结论，合法有效，本院予以确定。上诉人刘惠娟一审提交的由案外人陈剑光委托广东中一司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》，因该鉴定系案外人陈剑光单方委托，医科大一附院未参与鉴定过程，相关鉴定人员在作出鉴定结论前也未能听取医科大一附院的陈述及答辩，该《司法鉴定意见书》的鉴定结论，无论从程序或最终结论的公正性来说，均不能客观反映涉案的事实，且不足以推翻一审法院委托南宁市医学会和广西医学会作出的鉴定结论，故本院不予采信。对刘惠娟二审提出医科大一附院伪造病历资料的主张，其未能举证证明，本院不予采纳。对于刘惠娟主张医科大一附院侵犯其知情权和选择权的问题，虽然南宁医鉴（2013）13号《医疗事故技术鉴定书》中指出的“根据鉴定会现场调查的情况分析，患方虽然在术前签署了手术同意书，但医患沟通在告知与理解之间存在差异”，但是医科大一附院在对刘惠娟诊疗期间，包括进行手术前均有刘惠娟及其家属签属《手术知情同意书》，术后的治疗护理亦如实进行告知，医科大一附院已经履行告知义务。至于医患沟通的瑕疵与刘惠娟主张的损害后果之间并不存在直接因果关系，且广西医学会在其作出的广西医鉴（2013）40号《医疗事故技术鉴定书》中亦对此进行了修正，故刘惠娟主张医科大一附院侵犯其知情权和选择权，没有事实依据，本院亦不予采纳。
综上，医科大一附院已举证证明其在对刘惠娟的诊疗过程没有过错，刘惠娟亦未举证证明其主张的损害后果确实存在、其主张的损害后果与医科大一附院的诊疗行为存在因果关系、医科大一附院的诊疗行为确有过错，一审驳回其要求医科大一附院承担医疗损害赔偿责任的诉请，认定事实清楚，适用法律准确，本院予以维持。刘惠娟上诉无理，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7214元，由上诉人刘惠娟负担。
本判决为终审判决。
审判长 邓 杰
审判员 包林辉
审判员 卢玉梅
二〇一四年十一月二十五日
书记员 梁志洁
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。