广东省惠州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）惠中法民二终字第565号
上诉人（原审原告）：蓝显青。
委托代理人：何卫丽。
委托代理人：雷桂生。
被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司。
负责人：何毅，总经理。
委托代理人：余泽华、罗海波，中国平安人寿保险股份有限公司惠州中心支公司职员。
上诉人蓝显青与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷一案，不服惠东县人民法院（2015）惠东法民二初字第159号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由审判员岳淑敏担任审判长，审判员沈巍、代理审判员江玮组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
当事人原审的意见
2015年4月28日，蓝显青向原审法院起诉，请求：1、被告赔偿原告重大疾病保险金15万元；2、案件受理费由被告承担。
主要的事实和理由是：2013年5月原告向被告公司购买了一份人寿保险，其中重大疾病保险金为150000元。2013年7月，原告因病就医时发现患有肺结核瘤和脑出血，为此向被告提出索赔，但被告以没有过等待期（90天）为由拒赔。原告认为，被告提供的保险合同条款关于等待期的约定存在歧义且不合法。根据相关法律规定和保险合同的约定，为维护原告自身合法权益，依法向法院提起诉讼。
被告中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司答辩称：原告依据2013年8月份和2014年3月份发生保险事故，向被告申请理赔。依据原告的就诊情况，尚未达到保险合同关于重大疾病的规定，被告依约定不负保险责任。原告要求被告承担15万保险金，无合理依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。
原审法院查明的事实
原审法院审理查明：被告中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司系经营各类人寿保险、××保险、意外伤害保险等人身保险业务的保险公司分支机构。2013年5月24日，原告蓝显青作为投保人、被保险人与被告中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司签订了一份《人身保险合同》，投保的险种包括：1、主险：平安护身福终身寿险（分红型）；2、附加长险：平安附加护身福重大疾病保险、平安附加护身福意外伤害保险；3、附加一年期短险意外医疗。其中平安附加护身福重大疾病保险的保险期间为终身，基本保险金额为15万元。同日，原告作为投保人在《电子投保申请确认书》上签名确认，该电子投保申请确认书的主要内容为：本人确认中国平安人寿保险股份有限公司及贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。
2013年8月13日，原告被诊断为左侧枕叶脑出血、左侧枕叶动静脉畸形进入惠州市中心人民医院住院治疗。2014年3月18日，原告被诊断为左额颞顶枕骨缺损、左侧枕叶脑出血术后、右上肺结核瘤、尿道狭窄、胆囊多发结石伴胆囊炎再次进入惠州市中心人民医院住院治疗。出院后，原告向被告提出理赔申请，尔后，被告向原告送达《理赔决定通知书》，以原告于2014年3月18日所发生的事故不符合平安附加护身福重大疾病保险条款所约定的重大疾病准为由予以拒赔，并告知原告：对于其在保险合同约定的等待期内因脑出血等住院，如后续达到重大疾病标准，需按条款等待期的相关约定处理。
另查明，上述平安附加护身福重大疾病保险条款有如下约定：一、从本附加险合同生效之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）“重大疾病”（见9.3）或“特定轻度重疾”，（二）因导致“重大疾病”或“特定轻度重疾”的相关疾病就诊，保险公司不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止，这90日的时间称为等待期。二、被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险公司按照基本保险金额给付“重大疾病保险金”，给付该保险金后，本附加险合同终止。三、9.3重大疾病中对“重大疾病”的释义为：重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该9.3条款中列举了包括恶性肿瘤、脑中风后遗症等多种重大疾病的定义和标准。庭审中，原告称其于2013年8月13日发生的脑出血符合脑中风后遗症的重大疾病标准，于2014年3月18日发生的右上肺结核瘤符合恶性肿瘤的重大疾病标准。对于脑中风后遗症，该条款释义为：因脑血管的突发疾病引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊后180日内，仍遗留下列一种或一种以下以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日是常生活活动中的三项或三项以上。经本院询问，原告称其目前尚未达到上述标准。对于恶性肿瘤，该条款释义为：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。
2015年4月21日，原告以上述诉称的事实与理由向本院提起诉讼，提出了上述诉讼请求。
以上事实，有原告提交的起诉状、身份证复印件、疾病证明书、出院小结、CT检查报告单、病理诊断报告书、病历、人身保险合同、理赔决定通知书，被告提交的营业执照、组织机构代码证和本院开庭笔录等材料在卷为据。
原审法院裁判理由和结果
原审法院认为：原告蓝显青与被告中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司于2013年5月24日签订的《人身保险合同》系双方当事人的真实意思表示，内容符合法律规定，合法有效，双方的人身保险合同关系成立并生效，原、被告双方均应按约履行合同义务。原告在《电子投保申请确认书》上签名确认被告已对保险合同条款的内容履行了说明义务，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明，原告对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。上述保险条款中关于重大疾病的列举及注释部分属于保险责任范围条款，并不属于保险人责任免除条款，且上述条款、释义并不存在免除保险人依法承担的义务，加重投保人、被保险人责任责任，排除投保人、被保险人依法享有的权利的情况，故应为有效格式条款。依据上述重大疾病保险条款，原告所患××的释义，且原告亦自认其脑出血的后遗症未导致上述脑中风后遗症所释义的神经系统永久性的功能障碍。故此，原告的上述诉讼请求，于法无据，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
驳回原告蓝显青的诉讼请求。
案件受理费3300元，减半收取即1650元，由原告蓝显青负担。
当事人二审的意见
宣判后，上诉人蓝显青不服原审，向本院上诉请求：1、撤销（2015）惠东法民二初字第159号判决；2、改判由被上诉人对上诉人承担150000元保险金的赔偿责任；3、诉讼费用由被上诉人负担。
主要的事实和理由是：一审法院认定事实不清。1、一审法院认定：上诉人所犯的脑出血和肺结核瘤不是重大疾病。上诉人认为：上诉人所犯的脑出血已经达到了重大疾病得标准，被上诉人的约定的重大疾病是违反国家有关规定的；2、一审法院认定被上诉人对上诉人已经尽到了说明义务。上诉人认为：保险公司对被保险人的说明义务并没有尽到。因为按照《保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险公司的尽到说明义务必须符合以下条件：
说明的时机：必须是在投保时，也就是保险合同签订之前。说明的方式：1、投保单要附有条款；2、书面或口头明确说明责任免除的内容。而本案的实际情况是：投保时没有说明，保险人也没有提供附有条款的的投保单。
综上所述，上诉人所犯疾病已经达到重大疾病的标准，退一步说即便上诉人所犯疾病没有达到重大疾病，保险公司的责任免除条款由于没有尽到合理的说明义务，责任免除条款在本案中也就没有发生效力。为此，请求二审法院撤销原判，改判由被上诉人承担本案的赔偿责任。
被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司答辩称：我方与上诉人签订的平安附加护身符重大疾病保险合同，“重大疾病”条款（9.3条款），符合中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，条款已经保监局备案。
2、“重大疾病”条款（9．3条款），是保险责任范围条款，非保险责任免除条款，为有效格式条款。一审判决对此格式条款的性质认定正确。
3、我方在与上诉人签订保险合同时，对条款向上诉人作了充分的提示、说明义务，一审判决对此事实已查明清楚。
本院查明的事实
本院经审理查明，原审法院查明事实属实，本院予以确认。
本院另查明：二审中，经法庭询问，上诉人蓝显青明确主张，其属于保险合同9.3重大疾病释义中的恶性肿瘤、严重脑损伤。
经本院查阅，保险合同9.3重大疾病释义中的恶性肿瘤指的是，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关××问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
严重脑损伤指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊后180日内，仍遗留下列一种或一种以下以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日是常生活活动中的三项或三项以上。
本院裁判理由和结果
本院认为，本案系人身保险合同纠纷，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，综合本案各方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案二审争议焦点是：上诉人所犯疾病是否属于保险合同约定的保险范围。
2013年5月24日上诉人蓝显青与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司签订《人身保险合同》一份，约定人身保险合同事宜，并不违反法律、行政法规的强制性规定，属于双方当事人真实意思表示，应认定为合法有效。对于《人身保险合同》的附加险种，被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司制作了《平安附加护身福重大疾病保险条款》，将保险责任中的“重大疾病”和“特定轻度重疾”以列举的方式一一列明，此为保险责任范围条款，而不是责任免除条款，且蓝显青在《电子投保申请确认书》签名确认，对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守，清楚保险责任所指的“重大疾病”和“特定轻度重疾”范围。
本案中，蓝显青以脑出血及右上肺结核瘤为由，向保险公司主张赔付，经原审法院核查，以及本院二审中的再次确认，蓝显青所患疾病并不属于保险责任中的“重大疾病”和“特定轻度重疾”列举的疾病，即不属于《平安附加护身福重大疾病保险条款》的保险范围。因此，原审法院认定被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司无需承担赔偿责任并无不当，本院予以维持。
综上所述，原审判决认定的事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人蓝显青的上诉主张不成立，对其上诉请求本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉费3300元（缓交），由上诉人蓝显青负担，自本判决生效之日起十五日内向本院交纳。
本判决为终审判决。
审 判 长 岳淑敏
审 判 员 沈 巍
代理审判员 江 玮
二〇一五年十二月十九日
书 记 员 林楚侨
附：相关法律指引
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。