贵州省盘县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）黔盘民商初字第14号
原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院，住所地，贵州省盘县红果镇干沟桥东区。
法定代表人赵善群，贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院院长。
特别授权委托代理人杨辉，盘县红果镇法律服务所法律服务工作者，执业证号32409051102133。
特别授权委托代理人凡兴海，盘县红果镇法律服务所法律服务工作者，执业证号32409091103933。
被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司，住所地，盘县红果经济开发区胜境大道9-18号地块。
代表人朱世宏，中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司经理。
特别授权委托代理人王映江，男，1982年8月1日生，汉族，中国人民财产保险股份有限公司六盘水分公司职工。
原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院与被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司财产保险合同纠纷一案，本院于2013年12月18日受理后，依法适用简易程序由审判员林友芳独任审理，于2014年1月10日公开开庭进行了审理。原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院的特别授权委托代理人凡兴海，被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司的特别授权委托代理人王映江到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院诉称，2004年初，原告与被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司协商，就原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院（含附属火铺医院、月亮田医院、老屋基医院、山脚树医院、土城医院）的医护人员在诊疗过程中产生民事赔偿责任时，由被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司进行赔偿。2005年1月10日，原告与被告签订《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》及《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险附加医疗意外责任保险条款》。2008年1月11日，原告继续向被告参保，并签订上述保险条款，约定：保险期限12个月（自2008年1月12日零时起至2009年1月11日二十四时止），追溯期6个月（自2005年7月9日零时起至2006年1月8日二十四时止），参保的保险费为人民币161?340元。保险单号为PZZY200852020200000001,医疗责任保险单约定的赔偿实现为：医疗责任每人赔偿限额300?000元，医疗责任每次索赔免赔限额为1?000元，法律费用赔偿限额30?000元，累计赔偿限额1?200?000元。
2008年2月9日，原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院外三科收治的患者陆惠清，诊断为右踝骨骨折并踝关节脱位，入院手术治疗后被诊断为骨髓炎。经六盘水医学会鉴定为三级戊等次要责任，患者陆惠清向贵州省盘县人民法院提起诉讼，已生效的(2010)黔盘民二初字第213号民事判决书判决“由被告盘江煤电（集团）有限公司总医院于本判决发生法律效力后十日内赔偿原告陆惠清165?988.64元。案件受理费6?737元，由被告盘江煤电（集团）有限公司总医院负担3?000元。”，根据原被告签订的合同条款约定，被告应当在保险限额内赔偿原告165?988.64元，加上法律费用3?000元，合计168?988.64元。原告多次找到被告商谈理赔事项，被告均以各种理由推诿，2013年2月28日，原告以书面形式函告被告及时给付保险赔付款项，但原被告双方多次协商未果。原告为了维护权益委托盘县红果镇法律服务所指派人员代为诉讼，支付代理费5?000元。原被告签订的保险合同属于有效合同，在保险合同关系成立后，被告应按合同约定履行赔付义务，被告未按合同约定及时履行赔付义务的行为属违约行为，被告的违约行为除给原告造成保险赔偿款未能及时收回外，还给原告造成了支付代理费用的损失，因此，被告应承担及时履行赔付义务及赔偿损失的责任。遂请求：一、请求判令被告履行保险合同义务立即赔付原告人民币168?988.64元；二、请求判令被告赔偿原告实现合同利益造成的损失即支付的代理费人民币5?000元；三、本案的诉讼费用由被告承担。
原告在举证期限内提供的证据有：1、医疗机构执业许可证及证明复印件各一份，用以证明原告是本案适格的诉讼主体。被告无异议。2、PZZY200852020200000001号医疗责任保险单、批单、备案编号为人保[2002]第51号的《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》复印件各一份，用以证明原告签订参保的事实及约定的理赔事项。被告对该组证据的“三性”无异议，但认为本案中免赔额应当按5%进行扣减，而不是扣减1?000元。3、贵州省盘县人民法院作出的（2010）黔盘民二初字第213号民事判决书、银行凭证、中国工商银行现金支票存根、中国工商银行转账支票存根、收条复印件各一份，用以证明原告因患者陆惠清的医疗事故向陆惠清赔偿的金额。被告的质证意见为，对贵州省盘县人民法院作出的（2010）黔盘民二初字第213号民事判决书的“三性”无异议，但被告只能按照生效判决的赔偿金额扣减5%的免赔额进行赔偿。4、《对结算保险赔付款项的函》复印件一份，用以证明原告向被告进行过索款。被告无异议。5、委托代理合同及代理费收据复印件各一份，用以证明原告委托盘县红果镇法律服务所进行诉讼并支付代理费的事实。被告无异议。
原告当庭提交了三份被告出具给原告的复函及一份《盘江总医院医疗责任险赔案清理处理情况》（以上证据均为复印件），用以证明医疗事故产生后，被告认可医疗事故的行为，原告一直向被告主张权利，且被告认可了赔付的金额。被告对上述证据的“三性”均无异议，但认为达不到原告的证明目的，被告认为，上述证据只能证明原告对医疗事故进行了洽谈，而不能确认承担的赔偿金额。
被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司辩称，原告要求赔偿的费用没有事实依据和法律依据，被告可以根据原被告签订的保险单的约定进行赔偿，所以被告应当承担的赔偿责任是只能在生效判决确认的赔偿限额范围内扣减5%的免赔后进行赔付，但对贵州省盘县人民法院（2010）黔盘民二初字第213号案件的代理费不予承担，对案件受理费予以承担，对原告在本案中的第二项诉讼请求予以认可，愿意承担本案原告支付的代理费5?000元。
被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司未向本院提交证据。
经质证，本院对证据作如下认定，1、医疗机构执业许可证及证明，因被告无异议，予以采信，可作为认定原告是本案适格的诉讼主体的依据。2、PZZY200852020200000001号医疗责任保险单、批单、备案编号为人保[2002]第51号的《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》，符合证据的“三性”规定，且能够相互印证，该组证据可以作为认定原盘江煤电（集团）有限公司总医院向被告投保医疗责任保险的事实及法律费用赔偿限额为30?000元、免赔限额为1?000元的依据。3、贵州省盘县人民法院作出的（2010）黔盘民二初字第213号民事判决书、银行凭证、中国工商银行现金支票存根、中国工商银行转账支票存根、收条，上述证据符合证据的“三性”规定，且能够相互印证，可以作为认定原盘江煤电（集团）有限公司总医院因患者陆惠清的医疗事故而赔偿陆惠清各项损失165?988.64元，并承担一审案件受理费3?000元的依据。4、委托代理合同及代理费收据，被告无异议，予以采信，可作为认定原告为向被告主张权利而支付代理费5?000元的依据。5、《对结算保险赔付款项的函》、三份被告出具给原告的复函及《盘江总医院医疗责任险赔案清理处理情况》，因原被告双方对上述证据的“三性”均无异议，且能够相互印证，可以作为原告在保险事故发生后一直向被告主张权利，被告认可原盘江煤电（集团）有限公司总医院在治疗陆惠清过程中的赔付行为属于保险赔付范围的依据。
通过对证据的分析认定，结合原被告的陈述，本院查明以下事实，2008年1月11日，原盘江煤电（集团）有限公司总医院向被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司投保了医疗责任保险，并按保险单约定支付了保险费，被告同意按照《医疗责任保险条款》的约定承担原盘江煤电（集团）有限公司总医院（含附属火铺、月亮田、老屋基、山脚树、土城矿医院）的医护人员在诊疗过程中产生民事赔偿责任时，由被告进行赔偿。被告向原盘江煤电（集团）有限公司总医院出具了N0：PZZY200852020200000001号医疗责任保险单，在医疗责任保险单内容中载明，特立本保险单为凭，其中医疗责任每人赔偿限额300?000元，精神损害赔偿限额90?000元，医疗责任每次索赔免赔额为1?000元，法律费用每次赔偿限额30?000元；保险期限12个月，自2008年1月12日零时起至2009年1月11日二十四时止，追溯期6个月，自2005年7月9日零时起至2006年1月8日二十四时止，参保的保险费为人民币161?340元。人保[2002]第51号《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第二条约定：“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”，第三条约定：“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。”，关于事故的赔偿处理，该保险条款第十九条约定：“保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿还的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。……医疗责任每次索赔的免赔额按每人赔偿金额的5%或1?000元扣减，两者以高者为准。”，第二十条约定：“保险人对法律费用的每次赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。”。
2008年2月9日，患者陆惠清因伤就诊于原盘江煤电（集团）有限公司总医院，被诊断为：1、右侧外踝骨折并踝关节脱位，侧部韧带挫伤；2、Ⅱ型糖尿病。陆惠清住院治疗41天后于2008年3月21日出院，之后因伤口出现感染，陆惠清遂于2008年6月13日再次入住原盘江煤电（集团）有限公司总医院，治疗104天后于2008年10月6日出院。陆惠清出院后，于2008年12月到成都军区昆明总医院进行检查，被诊断出现骨髓炎，遂又于2009年1月7日入住原盘江煤电（集团）有限公司总医院，住院治疗282天后于2009年10月16日出院。2010年8月16日，云南司法鉴定中心对本次医疗事故进行鉴定，并作出云春鉴〔2010〕医鉴字第182号司法鉴定意见书，其中第2项鉴定结论明确原盘江煤电（集团）有限公司总医院在对陆惠清的医疗服务过程中存在过错，第3项鉴定结论中明确陆惠清“右外踝骨折术后感染，右踝慢性骨髓炎”与原盘江煤电（集团）有限公司总医院的医疗服务行为存在关系。陆惠清对该鉴定书的的第4项、第6项、第7项结论有异议，申请重新鉴定，昆明法医院于2010年11月5日对此作出昆法鉴中心（2010）法鉴字LC第5773号法医临床鉴定意见书，认定陆惠清的伤残等级构成七（柒）级伤残。
2010年5月13日，患者陆惠清向贵州省盘县人民法院提起诉讼，要求原盘江煤电（集团）有限公司总医院承担医疗损害赔偿责任，贵州省盘县人民法院于2011年4月13日作出（2010）黔盘民二初字第213号民事判决书，判决原盘江煤电（集团）有限公司总医院赔偿陆惠清各种费用165?988.64元，并承担案件受理费3?000元。
原盘江煤电（集团）有限公司总医院变更为贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院后，原告曾于2013年2月28日向被告发函，请求被告对原盘江煤电（集团）有限公司总医院诊治的陆惠清等二十三起医疗责任纠纷按医疗责任保险合同的约定进行理赔，因原被告双方分歧较大而未达成一致。
另查明，原告在裁判文书生效后，根据裁判文书确定的赔偿数额向患者陆惠清赔偿了相关费用，并向被告请求履行医疗责任保险赔偿义务，被告遂分别于2012年4月17日、2013年3月4日、8月12日针对陆惠清等医疗责任险给原告进行答复，明确确认陆惠清医疗纠纷案属医疗保险范围，同意按生效判决确定的赔偿款扣除5%后，向原告支付保险赔偿款160?539.64元，并承担相关诉讼费用3?000元。因被告未履行保险赔付义务，原告遂向法院起诉，原告为向被告主张权利而委托盘县红果镇法律服务所代为诉讼支付了代理费5?000元。
本院认为，本案的争议焦点是：被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司是否应当赔付原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院168?999.64元。
对于上述问题，本院认为，原盘江煤电（集团）有限公司总医院与被告签订的保险合同是双方的真实意思表示，且未违反法律法规的强制性规定，属有效合同，双方均应按合同约定的内容履行各自的义务，原盘江煤电（集团）有限公司总医院已按合同约定向被告支付了保险费，当出现合同约定的保险事故后，被告应按合同约定履行赔付义务，被告未按合同约定及时履行赔付义务的行为属于违约行为，被告的违约造成原告因诉讼而支付代理费用的损失，该损失应当由被告承担。由于原盘江煤电（集团）有限公司总医院现已变更为贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院，故原告有权向被告主张权利。本案中，原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院，即原盘江煤电（集团）有限公司总医院因收治患者陆惠清的医疗事故向陆惠清赔偿了各种费用165?988.64元，并承担了一审案件受理费3?000元。尽管人保[2002]第51号《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》中约定保险责任免赔额按每人赔偿金额的5%或者1?000元扣减，两者以高者为准，但在医疗责任保险单明细表中载明的医疗责任每人赔偿限额为30万元，且每次索赔免赔额为1?000元，由于人保[2002]第51号《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》系被告提供的多年反复适用的格式条款，而医疗责任保险单是原被告针对保险期限内的医疗事故赔偿进行的具体约定，系对格式条款进行的特别约定，该特别约定视为对格式条款约定的修改，因此，保险责任免赔额的标准应当以医疗责任保险单明细表中载明的1?000元为准。故原告主张扣减1?000元免赔额的理由成立，予以支持。被告辩解应当按照保险条款的约定扣减5%的免赔额的理由不能成立，不予支持。虽然人保[2002]第51号《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》约定保险事故发生后产生的法律费用包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，且法律费用需要事先经被告同意才承担赔偿责任，但该条款系限制原告权利的格式条款，且原被告在医疗责任保险单中约定法律费用的赔偿限额30?000元，被告在庭审中明确表示愿意承担原告与患者陆惠清医疗事故纠纷案的案件受理费，故原告主张由被告赔付法律费用3?000元的理由成立，予以支持。因此，被告应当在保险责任限额范围内赔付原告的费用为167?988.64元（165?988.64元-1?000元+3?000元），故原告请求被告赔付医疗责任保险赔偿款168?988.64元超过法律规定，部分支持167?988.64元。因被告拒不向原告履行赔付保险金的义务导致原告通过诉讼向被告主张权利而支付了代理费，该费用系被告拒不履行义务的违约行为产生的合理损失，而被告同意支付该代理费，故原告请求被告赔偿其因实现合同利益所支付的代理费5?000元的理由成立，本院予以支持。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，判决如下：
一、由被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司在本判决生效之日起十日内支付原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院保险赔偿款167?988.64元。
二、由被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院因诉讼而支付的代理费5?000元。
三、驳回原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院的其他诉讼请求。
如义务人中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司未按指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，按中国人民银行公布的同期贷款基准利率加倍支付迟延履行期间的利息。
案件受理费3?780元，因适用简易程序审理减半收取1?890元，由原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院承担10元，被告中国人民财产保险股份有限公司盘县支公司承担1?880元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省六盘水市中级人民法院。
逾期不上诉，则本判决发生法律效力，原告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院可在本判决确定的履行期限届满之日起两年内向本院申请强制执行。
审判员 林友芳
二〇一四年一月十日
书记员 张 聪