广东省东莞市第一人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤1971民初12355号
原告郑某，女，1960年4月3日出生，汉族，住广东省普宁市。
委托代理人郭鹏，广东国锋律师事务所律师。
被告东莞市某医院，住所地：广东省东莞市。
法定代表人莫某，该院院长。
被告东莞市某医院某分院，住所地：广东省东莞市。
法定代表人莫某，该医院院长。
以上两被告的共同委托代理人袁某，男，1984年10月23日出生，汉族，住广东省东莞市东城区。系该两医院员工。
以上两被告共同委托代理人王兴旻，广东华文律师事务所律师。
原告郑某与被告东莞市某医院、东莞市某医院某分院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月27日受理后，依法由代理审判员李淑萍适用简易程序独任审判，于2016年7月21日公开开庭进行了审理。原告郑某的委托代理人郭鹏，被告东莞市某医院、东莞市某医院某分院的共同委托代理人王兴旻、袁某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告郑某诉称，2011年7月19日10：56分，原告郑某到被告处就诊，被告拟以“胆囊结石、××”收入被告处，被告就原告疾病进行了“腹腔镜下胆囊切除术、开腹胆总管切开探查术、T管引流术”等手术，原告出院共住院16天花费医药费26100.26元，原告因“胆道手术后自染2个月余”到广东省某医院（以下简称“省院”）看病并被广东省某医院收入治疗，入院时的情况为：原告因胆囊结石在当地医院行腹腔镜胆囊切除术，手2011年7月22日2011年8月4日2012年1月16日术中转开腹，术中放置T管，术后保留T管三个月后拔除。拔除T管后一个月原告开始出现皮肤、巩膜黄染，后行上腹MR检查提示：胆道术后改变；胆总管狭窄并肝内胆管轻度扩张，××变，于2012年1月18日行ERCP放置鼻胆管。本次住院时间为4天，花费医药费14487.11元，原告到省院复查进一步治疗，入院后完善相关检查，于2012年1月31日2012年2月7日行ERCP置入支架术。本次住院时间10天，花费医药费13275.27元，原告再次到省院更换胆道支架。本次住院时间6天，花费医药费14535.96元，原告再次到省院更换胆道支架。本次住院时间10天，花费医药费13837.15元，原告再次到省院更换胆道支架。本次住院时间15天，花费医药费5898.83元。原告认为原告在手术前胆总管是无增粗的，原告的手术中即使胆道畸形开腹手术也不应该选择胆总管切开探查术、T管引流术、最多只应当行胆囊切除术，而选择胆总管切开探查术、T管引流术，只能证明被告手术中损伤了原告的胆总管，而且T管引流术，T管正常情况只需要放2周左右就能拔除，没有必要放3个月，只有损伤了胆总管，重新接回胆总管才需要放三个月的T管，而且省医院的检查材料已经证明，原告情况是胆总管损伤而引起的狭窄。被告造成原告胆总管的损伤，而不如实告知原告及家属，其应当就原告的损失承担赔偿责任。为维护原告的自身利益，特诉至法院请求判令：1.被告东莞市某医院某分院赔偿原告425216.98元（包括医疗费88509.58元、交通费10000元、住院伙食补助费6100元、护理费6100元、误工费96000元、住宿费9150元、医疗过错鉴定费11100元、伤残鉴定费2100元、伤残赔偿金181157.4元、精神损害赔偿金15000元）；2.被告东莞市某医院某分院、东莞市某医院承担连带责任；3.被告东莞市某医院某分院、东莞市某医院承担本案的诉讼费用及鉴定费用。2012年4月17日2012年7月3日2012年10月31日
被告东莞市某医院、东莞市某医院普及分院共同辩称，一、过错鉴定的鉴定书与本案不具关联性，不应采信；该鉴定书中认为被告存在的过错不符合事实，被告对原告的诊疗行为不存在过错，从实际情况看，鉴定意见书论定的术中应争取行胆道造影或胆道镜检查，这是对被告的苛求，因为被告的医疗设备和技术并不具备上述手术的条件。另，患者在拔出T管两个月后没有回被告处进行诊治和复查，因此对原告的病情发展，被告无从掌握和控制，故该鉴定意见书不应作为本案定案的依据；二、原告的诉请没有事实依据，也不应当得到法院的支持。1.伤残赔偿金，原告向法院提交的伤残鉴定意见书，鉴定结论是郑某胆囊切除，符合九级伤残。对该鉴定意见书内容的真实性和关联性，我方均不予认可。原告在被告处实行的手术，包括胆囊切除，而该手术本身就会构成伤残，且胆囊切除本身就是原告病情发展必然结果，而非被告对原告手术后造成的伤残。2.即便法院认为该鉴定意见书能够被采信，原告计算伤残赔偿金的方式也是错误的。九级伤残和十级伤残的计算并不是简单的相加，具体计算方式由法院认定。3.对精神抚慰金，应以伤残等级为准进行计算。对医疗费，在2012年6月18日被告已经预先向原告支付了3万元的费用，若法院认为被告应对原告的损害结果承担相应责任，则我方认为该3万元应当从总额中予以扣除。4.根据原告向法院提交的证据显示，原告在东莞有购买社保，则原告在广东省某医院住院治疗的费用可由社保支付部分，但原告并没有扣除该部分费用进行诉请。5.对误工费，原告并未提供劳动合同及用人单位的工商登记信息等，且原告提交的证据显示原告每月有4000元的收入，但其并未提交相关的纳税凭证。6.原告诉请的护理费、交通费、住宿费等均未提交合法有效的证据予以证明，原告的诉请不应得到支持。
经审理查明，原告因“发现胆囊结石半年余，右上腹胀痛4天”入住被告东莞市某医院某分院治疗，被告为原告行腹腔镜下胆囊切除术、开腹胆总管切开探查术、T管引流术，至2011年7月19日7月22日8月4日原告出院，花费医疗费26475.26元。其后，原告分别于2012年1月16日至20日、2012年1月31日至2月9日、2012年4月17日至4月22日、2012年7月3日至7月12日、2012年10月31日至11月14日在广东省某医院住院治疗，分别花费14487.11元、13275.27元、14535.96元、13837.15元、5898.83元，原告确认该部分费用已经申请报销，但具体金额无法确定。原告主张被告在诊疗过程中存在过错，经本院委托，中山大学法医鉴定中心于2015年11月6日作出中大法鉴中心[2014]医鉴字第Y0545号《司法鉴定意见书》，该鉴定书认为：第一，医方将原告诊断为××符合诊疗常规。第二，原告具有手术指征，无手术禁忌症，医方选择拟行腹腔镜下胆囊切除符合诊疗常规。根据手术记录，医方在术中发现原告存在胆道畸形的可能，为充分显露手术视野，将病情及手术情况详细告知患者家属并取得其同意后，改行开腹手术符合诊疗常规。但是，纵观病情，原告并不具备胆总管探查术的手术指征，医方在此前提下行胆总管切开探查术属于违反诊疗常规的行为，存在过错。第三，原告术后3个月拨除T管，拨除T管1个月后出现黄疸症状并就诊于广东省某医院，行MR检查提示“胆道术后改变，肝总管狭窄并肝内胆管轻度扩张”，结合原告术前无上腹部复合伤，排除创伤性胆管损伤，术前彩超未见胆管结石，术中明确胆总管、××变，据此明确原告术后肝总管狭窄的后果系医源性胆管损伤。第四，医方在原告不具备胆总管探查术指征的前提下行胆总管切开探查术、T管引流术、并用14F导尿管作为胆道探子的诊疗行为增加了原告肝总管损伤的风险，故医方诊疗过程中存在的过错行为与原告目前的损害后果之间存在直接因果关系。综上所述，被告对原告的诊疗过程中未尽高度注意及危险结果避免义务，在原告不具备胆总管探查术指征的前提下行胆总管切开探查术，违反诊疗常规，存在过错，其过错行为导致原告术后出现肝总管狭窄、梗阻性黄疸等并发症，综合考虑到原告自身存在胆管系统的解剖变异、医学科学本身存在局限性、高风险性等客观因素，医方诊疗行为中存在过错与原告目前后果存在直接因果关系，原因力为主要因素，建议过错参与度为80%左右为宜。原告为此支付鉴定费11100元，并对该鉴定意见书没有异议。被告对其真实性予以确认，但对其关联性不予确认，认为术中行胆道探查没有过错，并已经患者家属签名同意，且该鉴定意见书的依据已经超过被告的诊疗水平；但对损害结果的分析予以认可，主张原告的损害后果是但总管狭窄、梗阻性黄疸等并发症。经本院委托，广东岭南法医临床司法鉴定所于2016年3月21日作出广东岭南法医鉴定所[2016]临鉴字第315号《司法鉴定意见书》，对原告的损害情况进行伤残等级评定，鉴定意见为：郑某胆囊切除符合九级伤残；胆总管切开探查术符合十级伤残。原告为此支付鉴定费2100元，并对该鉴定意见书没有异议。被告对其真实性、合法性予以确认，但认为该鉴定意见书鉴定的内容包括手术本身所造成的损害，结合医疗损害鉴定书“医方选择行腹腔镜下胆囊切除，符合诊疗常规”的内容，胆囊切除所造成的残疾（××）是手术必须的，不应作为损害后果进行伤残赔偿金的计算。被告提交一份《协议书》，主张其向原告支付了30000元，原告确认收到该30000元，但主张其性质不是赔偿款，而是安抚性费用。
另查，原告为农业户口，但主张其在东莞市居住、工作满一年以上，提交东莞市大岭山社会保险基金管理中心的养老保险个人账户对账单，显示：原告于2009年7月首次参保，组织名称为东莞市饰天装饰工程有限公司，2009年7月至2010年9月参加社会基本养老保险（企业），2009年7月至2010年2月参加地方养老保险。
另，被告提交的东莞市某医院的医疗机构执业许可证显示，东莞市某医院分为万江园区、普济院区、红楼（红川）院区、第一门诊部、第三门诊部；东莞市某医院出具证明，承认东莞市某医院某分院的医疗行为并对其负责。
上述事实，有病历资料、医疗费用明细汇总清单、医疗费发票、养老保险个人账户对账单、医疗执业机构许可证、医护人员资格证、中山大学法医鉴定中心《司法鉴定意见书》、广东岭南法医临床司法鉴定所《司法鉴定意见书》、鉴定费发票、《协议书》以及本院庭审笔录、证据交换笔录、质证笔录等附卷为证。
本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。经本院委托，中山大学法医鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，广东岭南法医临床司法鉴定所对原告的损害情况进行伤残等级鉴定，并分别出具了《司法鉴定意见书》。中山大学法医鉴定中心和广东岭南法医临床司法鉴定所均是由本院委托的具备相关资质的鉴定机构，鉴定的材料经过双方的质证，鉴定机构对鉴定材料进行了分析、说明，并听取了双方的陈述，鉴定的程序合法，本院对该两份《司法鉴定意见书》均予以采信。被告对中山大学法医鉴定中心的《司法鉴定意见书》的关联性不予认可，但并未提交相反的证据足以推翻，本院对此不予采纳。根据中山大学法医鉴定中心的《司法鉴定意见书》，原告具有手术指征，无手术禁忌症，被告选择拟行腹腔镜下胆囊切除符合诊疗常规，但在原告不具备胆总管探查术指征的前提下行胆总管切开探查术，违反诊疗常规，存在过错，其过错行为导致原告术后出现肝总管狭窄、梗阻性黄疸等并发症，建议过错参与度为80%左右。结合本案实际情况，本院认定被告应对原告的损失承担80%的赔偿责任为宜。至于损害后果，根据广东岭南法医临床司法鉴定所的鉴定意见，原告胆囊切除符合九级伤残，胆总管切开探查术符合十级伤残，结合中山大学法医鉴定中心的上述鉴定意见，被告选择拟行腹腔镜下胆囊切除符合诊疗常规，并不存在过错，因此，原告胆囊切除并非本案医疗损害的结果，被告仅应当对原告胆总管切开探查术所导致的十级伤残承担赔偿责任。另，案涉事发时间为2011年7月19日，而原告提交的养老保险个人账户对账单显示的是2009年7月至2010年9月的保险缴纳情况，两者相距近一年，在原告并未提交劳动合同、居住证明或者其他证据足以证明其在事发时已在东莞居住一年以上且有固定收入的情况下，原告主张适用城镇标准计算损失，依据不足，本院不予支持。
根据《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》及相关法律规定，对原告诉请的各项损失计算如下：
1.医疗费：原告在被告医院及广东省某医院六次住院共计花费医疗费88509.58元，有相应的医疗费票据、费用明细汇总清单予以证明，本院对此予以确认。虽然原告在广东省某医院的医疗费有申请保险报销，但被告作为直接侵权人，不能因此免除其赔偿责任。对原告诉请医疗费88509.58元，本院予以支持。
2.交通费：虽然原告并未提交交通费票据，但考虑到原告为广东省普宁市人，在被告医院及广东省某医院多次住院的情况，确有交通费支出，本院酌定为1800元。
3.住院伙食补助费：原告6次住院共计61天，按照100元/天的标准计算为6100元。
4.护理费：考虑到原告住院治疗的实际情况，确实需要护理，护理费应按照50元/天的标准计算61天为3050元。
5.误工费：原告并未提交证据证明其工资收入情况，误工费应计算为1510元/月/人÷30天/月×61天=3070.33元。
6.住宿费：原告治疗期间入住医院，其诉请住宿费9150元，没有事实依据，本院不予支持。
7.伤残赔偿金：如上所述，被告应当对原告胆总管切开探查术所导致的十级伤残承担赔偿责任。原告的户口性质为农业户口，故残疾赔偿金应按照上一年度农村居民人均纯收入的标准计算20年为26720.8元（13360.4元/年×20年×10%=26720.8元）。
以上合计：129250.71元。根据责任分担比例，被告应赔偿原告103400.57元（129250.71元×80%=103400.57元）。由于被告的过失确实给原告造成精神上的损害，被告应予以赔偿，本院酌定为4000元。综上，被告应当赔偿原告107400.57元（103400.57元+4000元=107400.57元）。扣除被告已经向原告支付的30000元，被告尚应向原告支付77400.57元（107400.57元-30000元=77400.57元）。对原告超出该数额的诉讼请求，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条的规定，判决如下：
一、被告东莞市某医院、东莞市某医院某分院于本判决发生法律效力之日起五日内向原告郑某支付77400.57元；
二、驳回原告郑某的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费3838.38元（原告已预交），由原告郑某负担3138.38元、被告东莞市某医院、东莞市某医院某分院负担700元。医疗过错鉴定费11100元（原告已预交）、伤残鉴定费2100元（原告已预交），由被告东莞市某医院、东莞市某医院某分院负担。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提交副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。
代理审判员 李淑萍
二〇一六年八月二十九日
书 记 员 邓乐燕
附相关法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
第七十一条人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。