云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云01民终5409号
上诉人（一审原告）李茂惠，女，汉族，1943年2月2日出生，住云南省昭通市昭阳区。
上诉人（一审原告）陈燕，女，汉族，1968年1月29日出生，住云南省昭通市宜良县。
上诉人（一审原告）左承鑫，男，汉族，1993年9月13日出生，住云南省昭通市昭阳区。
委托诉讼代理人杨生顺，云南晨昀律师事务所律师。特别授权代理。
上诉人（一审被告）昆明医科大学第二附属医院。
住所：云南省昆明市五华区麻园*号。
法定代表人王平，该院院长。
委托代理人兰民惠、古心沺，昆明医科大学第二附属医院职工。特别授权代理。
上诉人李茂惠、陈燕、左承鑫因与上诉人昆明医科大学第二附属医院（以下简称“附二院”）医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市五华区人民法院（2015）五法西民初字第941号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月28日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。
一审判决认定事实如下：一、（一）根据送检材料示，患者左富坤（以下简称“患者”）7年前开始无明显诱因逐渐出现双眼模糊，于2015年4月24日09:49到附二院肿瘤科住院治疗，初步诊断：鞍区占位××变质待查、梗阻性脑积水、痛风。入院后，完善相关检查，于2015年4月29日在全身麻醉下行经鼻蝶入路鞍区占位病变切除术，术后意识无恢复，昏迷，双侧瞳孔散大，光反射消失，于4月29日再次进行血肿清除术，经抢救治疗，患者的病情无改善，留SICU监护治疗，住院治疗17天，于2015年5月11日21:00出院。（据2015年5月11日20:25分医患沟通记录记载，患者于19:50分呼吸心跳停止已临床死亡）。其亲属认为，附二院在为患者提供医疗服务过程中存在过错，为此而发生医疗纠纷。（二）文证材料审阅及病史摘要：1、附二院精神外科入院记录摘录示：患者（住院号：90090819），入院日期：2015-4-24。主诉：视物模糊7年。现病史：患者7年前开始无明显诱因逐渐出现双眼视物模糊，无头痛，头晕、无恶心、无呕吐，无惊慌、胸闷，无抽搐发作，无明显性功能障碍，无多饮多尿。7年来患者上述症状逐渐加重。5天前因右手掌疼痛、麻木，考虑“痛风”，在昭通一院行头颅MRI示“鞍区占位病变，双侧侧脑积水”，未做治疗，今日为进一步治疗收入我院。既往史：患有痛风20年，服用药物不祥。体格检查：T:36.2°C,P:60次/分，R：18次/分,BP:113、75mmHg。一般情况：发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，表情自如，正常面容，神志清楚，步态正常，语言清晰，查体合作。（三）附二院神经外科入院记录：登记号：0000646494。患者住院号：90090819。浅感觉：躯干四肢痛觉对称存在，温度觉对称存在，触觉对称存在。深感觉：皮肤定位觉对称存在，两点辨别觉对称存在，重量觉对称存在，实体觉对称存在，图形觉对称存在。自主神经系统：皮肤正常，出汗正常，毛发正常，指甲趾甲正常，无水肿溃疡褥疮，无大小便障碍，括约肌功能正常。自主神经反射皮肤划纹实验：正常发汗实验：正常其他：正常专科情况查体：合作，意识清，语言清晰，双眼视力下降，视野不规则缺损，左侧瞳孔圆，直径约3mm，光反射灵敏，右侧瞳孔圆，直径约3mm，光反射灵敏，双侧无面舌瘫，颈部无抵抗，左侧肌张力正常，右侧肌张力正常，左侧上肢肌力5级，左侧下肢肌力5级，右侧上肢肌力5级，右侧下肢肌力0级，左侧Babinski征未引出。右手碗，右踝关节肿胀，活动受限。辅助检查2015=4云南昭通市一院“鞍区病变，梗阻性脑积水”。初步诊断：1、鞍区占位××变性质待查2、梗阻性脑积水3、痛风。附二院病程记录摘录示：患者住院号：900908192015-4-2416:42首次病程记录病例特点：（1）患者男性，年龄46岁，起病急，病史长，既往患有高血压病史8年，血压最高达170/120mmHg，平时服用药物不祥，患有痛风20年。（2）视物模糊7年。患者7年前开始无明显诱因逐渐出现双眼视物模糊，7年来上述症状逐渐加重。5天前因右手掌疼痛、麻木，考虑“痛风”，在昭通一院行头颅MRI示“鞍区占位病变，双侧侧脑积水”。（3）体检：T:36.2°C,P:78次/分，R：18次/分,BP:113、75mmHg，合作，意识清，语言清晰，双眼视力下降，视野不规则缺损，左侧瞳孔圆，直径约3mm，光反射灵敏，右侧瞳孔圆，直径约3mm，光反射灵敏，双侧无面舌瘫，颈部无抵抗，左侧肌张力正常，右侧肌张力正常，左侧上肢肌力5级，左侧下肢肌力5级，右侧上肢肌力5级，右侧下肢肌力0级，右手碗，右踝关节肿胀，活动受限。（4）2015-4云南昭通市一院“鞍区病变，梗阻性脑积水”。初步诊断：1、鞍区占位××变性质待查2、梗阻性脑积水3、痛风诊断依据：（1）患者因“视物模糊7年”入院。（2）体检……（3）辅助检查：2015-4云南昭通市一院“鞍区病变，梗阻性脑积水”。鉴别诊断：拟诊讨论（见首次病程记录）诊疗计划：1、完善相关检查；2、择期手术治疗。医生签名。3、存在的问题①术前CT已提示“右侧上颌窦、筛窦炎、霉菌性可能”，所提供的鉴定材料中未见对副鼻窦炎性感染的处理记录。②患者在入院时就诊断明确梗阻性脑积水，而在术前未对梗阻性脑积水进行处治。③术中取大腿脂肪组织，术前未告知其家属，没有书面记录和签署文字材料。④患者于2015年5月11日17:50呼吸心跳停止，经心肺复苏抢救，仍无自主心率恢复，此时患者已经临床死亡，病历中没有见到死亡记录，而在当日21:00办理了自动出院手续。
二、2015年7月8日，原被告双方共同委托昆明市医学会对该病案进行医疗事故技术鉴定，昆明市医学会于2015年9月5日作出昆明医鉴[2015]30号医疗事故技术鉴定书（以下简称“30号鉴定书”），鉴定结论：证据不足，无法作出鉴定结论。
三、2016年5月20日，经当事人申请，由昆明市五华区人民法院委托鉴定，云南公正司法鉴定中心2016年10月28日作出云南公正[2016]LC法鉴字第164号医疗纠纷司法鉴定意见书（以下简称“164号意见书”），鉴定意见为：附二院在为患者提供医疗服务行为中存在过错，其过错与患者的死亡后果有间接的因果关系。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告以法律对侵权责任的规定主张权利，故应适用法律对侵权责任的担责规定确定赔偿责任。一、关于医疗过错的问题。医疗行为与损害后果的因果关系。根据云南公正司法鉴定中心医疗纠纷司法鉴定书的分析说明，（一）2015年4月25日15:01:14时许，患者经CT平扫蝶鞍区、副鼻窦报告提示：蝶鞍上方肿块并梗阻性脑积水，右侧上颌窦、筛窦炎、霉菌性可能。医方虽在当日的临床时医嘱上当日没有使用抗炎药物，在病历中也未见到对副鼻窦炎的对症处理记录。术前（2015-4-2910:00手术）对已明确的梗阻脑积水，未对脑积水的程度、量的多少情况病程记录中描述，也未对见到对脑积水对症处治的记录存在疏忽。（二）医方在2015年4月29日10时至14时许，在患者行经鼻蝶鞍区占位病变切除中，取自体左大腿皮下脂肪组织填塞入鞍内，术前未事先告知受托人及其亲属，知情告知方面欠妥。（三）患者患鞍区占位××变，经MRI、CT平扫，鞍区一下丘脑区域一巨大占位，经手术切片检查，（鞍区）垂体腺瘤，瘤细胞增生、活跃。说明病情在恶化，而且占位病变波及到了视神经，致视物模糊，随占位病变的不断增生、活跃，一定时间内，病情恶化到一定程度，随时都有危及性命的可能。手术切除占位病变是延续生命的一线希望，但此手术风险高，并发症复杂，随时有终结生命的可能。（四）患者入住附二院肿瘤科后，医方病历书写规范，符合病历书写基本要求，在诊疗活动中未发现违纪、违规行为，诊断明确，术前检查充分，有相对手术适应症医疗行为规范，医护人员也尽职尽责。（五）患者入住附二院后，医方已将知情同意书17项内容告知了患者的家属，其授权委托人与医方签署了完全同意手术，愿承担上述风险的同意书，于2015年4月29日10时至14时医方对患者实施了鞍区占位病变切除术，术后并发脑出血，于2015年4月30日00:50——11:35时第二次患者行三脑室、侧脑室血肿清除术。终因治疗、抢救无效，患者于2015年5月11日17:50时临床死亡。对于患者的死亡原因，当时死亡后未进行尸体解剖检查，医学会也无法作出鉴定结论，根据送检材料，该中心也难以作出确切的结论，多因患者自身的疾病和体质的因素，加之先后两次手术后的并发症，致病情迅速扩展，不可逆转而死亡。（六）患者于2015年5月11日17:50时许，就已临床死亡，医方医师与患方委托人于当日20:25时许还在告知、沟通、转科及办理自动出院手续，不符合医院行为管理规范。
综上所述，附二院在为患者提供的医疗服务行为中，病历书写规范，符合基本要求，在诊疗过程中未发现违纪，违规行为，医疗行为规范，医务人员尽职尽责。但在患者副鼻窦炎的处理，未予重视，在术中取脂肪知情不完善，患者临床死亡后转科、办理自动出院手续欠规范等方面存在过错，其过错与患者的死亡后果有间接的因果关系。综合考虑全案案情，附二院应承担与其过错程度相适应的民事责任，即对损害后果承担10%的赔偿责任。
二、关于损害赔偿责任的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”规定的赔偿范围和有效证据证明力，以及原告请求的赔偿标准，确定本案的赔偿费用为医疗费、误工费、护理费、交通住宿费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金和精神损害抚慰金。①医疗费147025.59元，根据原告提交的医疗住院收费票据及门诊收费票据记载的金额计算。②误工费2531元，患者工资4467元/月÷30天×17天=2531元。③护理费1700元，患者住院17天，按照每天100元计算。④交通食宿费18519.19元，根据原告提交的单据计算。⑤住院伙食补助费1700元，患者住院17天，按照每天100元计算。⑥营养费1700元，患者住院17天，按照每天100元计算。⑦丧葬费32231.5元，按照云南省2015年度职工平均工资64463元，以六个月总额计算。⑧被扶养人生活费35350元，患者去世时被扶养人李茂惠年满七十二周岁，六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，按照云南省2015年度城镇居民家庭人均全年消费性支出17675元的标准计算8年。李茂惠育有四个子女，17675元/年×8年÷4人=35350元。⑨死亡赔偿金527460元，按照云南省2015年城镇居民家庭人均全年可支配收入26373元，计算20年。⑩关于原告提出的精神损害抚慰金50000元的请求，综合医疗过错程度、致损原因力大小和损害后果等因素考虑，对原告主张的精神损害抚慰金酌情考虑为10000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条的规定，判决：一、由被告附二院在本判决生效后十日内赔偿原告李茂惠、陈燕、左承鑫医疗损害费用人民币768217.28元的10%即人民币76821.70元；二、由被告附二院在本判决生效后十日内赔偿原告李茂惠、陈燕、左承鑫精神抚慰金人民币10000元；三、驳回原告李茂惠、陈燕、左承鑫的其他诉讼请求。
一审判决宣判后，李茂惠、陈燕、左承鑫不服，提出上诉，请求：1、撤销一审判决，改判支持李茂惠、陈燕、左承鑫一审所提全部诉讼请求；2、判令本案一审、二审诉讼费用由附二院承担。事实与理由并答辩称：一审判决认定附二院承担10%的责任错误。一、一审判决采用“164号意见书”作为附二院承担责任证据错误，应该采用“30号鉴定书”作为附二院承担100%责任的依据。因为“30号鉴定书”是医患双方共同委托昆明市医学会作出的，双方在收到该鉴定书15日内都未向云南省医学会提出再次鉴定的申请。2、“30号鉴定书”是由4名神经外科专业的专家及一名护理专业的专家组成鉴定小组作出的，故其分析意见和鉴定结论是权威、公正的。3、“164号意见书”前后矛盾，多处弄错，鉴定书第14页最后一段“本中心也难做出确切结论，多因是患者自身疾病和体制的因素，加之先后两次手术的并发症，致病情迅速扩展，不可逆转而死亡；”在庭审过程中，鉴定人明某充这个说法没有确凿的医学依据，只是鉴定人的一个推测而已，但是一审法院认可了鉴定人的该推测。对因果关系的认定推理存在矛盾不能作为依据使用，其余不矛盾部分可以作为依据使用。综上所述：一审判决认定事实错误，判决附二院承担10%的责任有失公允，侵犯了李茂惠、陈燕、左承鑫的合法权益。故请求改判支持李茂惠、陈燕、左承鑫一审所提全部诉讼请求，并驳回附二院所提上诉请求。
上诉人附二院不服一审判决，上诉请求：1、撤销一审判决；2、改判驳回李茂惠、陈燕、左承鑫的诉讼请求。3、一、二审诉讼费用由李茂惠、陈燕、左承鑫承担。事实及理由并答辩：一、一审判决认定事实错误。认定附二院有过错并承担10%的赔偿责任是不符合法律规定的，认定对患者存在副鼻窦炎未处理错误；对于鉴定人认为的“临床死亡后转科”是错误的；附二院在为患者提供的医疗服务行为中，病历书写规范，符合基本要求，在诊疗过程中未发现违纪、违规行为，医疗行为规范，医务人员尽职尽责，在此基础上判定需承担10%的责任是有失公允的。二、一审判决认定的赔偿依据及计算错误：1、对误工费2531元及交通食宿费18519.19元的认定错误；2、对于医疗费、护理费等多项费用属于治疗原发疾病费用，计算到赔偿中依法无据。综上所述，一审判决认定事实错误，判决结果有失公允，附二院不存在过错，不应承担赔偿责任。现提起上诉，请求改判驳回李茂惠、陈燕、左承鑫一审所提全部诉讼请求。
二审审理中，李茂惠、陈燕、左承鑫对一审判决认定“164号意见书”的内容提出异议；对其余事实无异议。附二院提出的异议为：1、对2015年5月11日20:25分医患沟通记录记载，患者于19:50分呼吸心跳停止已临床死亡的认定不当，此时患者并没有临床死亡；2、存在的问题①术前CT已提示“右侧上颌窦、筛窦炎、霉菌性可能”，所提供的鉴定材料中未见对副鼻窦炎性感染的处理记录认定不当，没有该记录；3、对“164号意见书”的内容有异议；对其余事实无异议。对当事人无异议的事实，本院依法予以确认。同时，本院纠正一审判决对2015年5月11日《医患沟通记录》载明的问题应为“患者于19：50分呼吸心跳停止，经心肺复苏抢救，仍无自主心率恢复”。针对争议事实，因双方均未提交新的证据，故在本院认为部分一并阐述。
本院认为：依据双方均认可的“30号鉴定书”，虽然结论为“证据不足，无法作出鉴定结论”，但在“八”、分析意见中认为：“1、主要分析意见为：患者入院后，附二院针对患者病情完善相关检查、诊断明确、采取了积极救治措施、治疗期间医院的护理符合常规；2、附二院在为患者提供医疗服务过程中存在不足：①术前CT已提示‘右侧上颌窦、筛窦炎、霉菌性可能’，就提供的鉴定材料中未见相应鼻腔处理感染记录；②术前未对梗阻性脑积水进行处理；③术中取大腿脂肪组织术前未告知家属并签字。3、据2015年5月11日20:25住院病历中医患沟通记录记载：患者于19：50分呼吸心跳停止，经心肺复苏抢救，仍无自主心率恢复。4、患者死亡后未行尸检，无法明确死亡原因。5、由于患者死亡原因无法明确，根据现有资料，附二院存在上述不足与患者死亡之间是否存在因果关系不能作出客观判断。”上述分析与经双方同意启动而作出的“164号意见书”“四”的分析说明中的以下几点一致：1、附二院对患者病情完善相关检查充分、诊断明确，医疗行为规范；2、附二院在为患者提供医疗服务过程中存在不足：未见相应鼻腔的对症处理记录、术前未对梗阻性脑积水进行处理、术中取大腿脂肪组织术前未告知家属并签字的分析。
因上述两份证据均是在载明“患者于19：50分呼吸心跳停止，经心肺复苏抢救，仍无自主心率恢复”、“患者死亡后未行尸检，无法明确死亡原因”的情况下作出，结合其一致的分析之处，一审判决确认“附二院在为被鉴定人左富坤提供的医疗服务行为中，病历书写规范，符合基本要求，在诊疗过程中未发现违纪，违规行为，医疗行为规范，医务人员尽职尽责。”并无不当，李茂惠、陈燕、左承鑫所提应由附二院承担100%责任的上诉请求无证据证实，本院不予采纳。
同时，“30号鉴定书”载明的附二院在为患者提供医疗服务过程中存在不足的事项,亦与“164号意见书”载明的“附二院有不符合医院行为管理规范的行为、处理未重视、告知不完善等方面存在过错，其过错与患者死亡结果有间接因果关系”基本一致，故一审判决认定“但在对患者副鼻窦炎的处理，未予重视，在术中取脂肪知情不完善，患者临床死亡后转科、办理自动出院手续欠规范等方面存在过错，其过错与患者的死亡后果有间接的因果关系。综合考虑全案案情，附二院应承担与其过错程度相适应的民事责任，即对损害后果承担10%的赔偿责任。”的处理并无不当，附二院所提不应承担10%责任的上诉请求无证据证实，本院不予采纳。
“164号意见书”对其余问题的分析，已不影响本案的实体处理。故双方当事人对该意见书所提其他异议，本院不予采纳。
针对一审判决认定的赔偿计算问题：本案可依据《医疗事故处理条例》列举的赔偿项目及标准确定被告的赔偿数额，同时《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”根据上述法律规定，一审判决对误工费、交通食宿费、护理费的认定并无不当，本院予以支持；针对医疗费，因附二院未举证证实原发病医疗费用与其间接过错应产生费用的客观区别问题，由附二院承担举证不利的法律后果。故附二院对上述费用问题所提上诉，本院不予采纳。
综上，双方当事人所提上诉无事实及法律依据，本院不予支持。一审判决认定主要事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项及《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11488元，由上诉人李茂惠、陈燕、左承鑫承担5744元;由上诉人昆明医科大学第二附属医院承担5744元。
本判决为终审判决。
审判长 黄 红
审判员 曾蕙菁
审判员 洪 琳
二〇一七年十一月十五日
书记员 杨 瑞