吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）长民二终字第976号
上诉人（原审原告、原审反诉被告）王程程，女，汉族，1996年10月22日生,住长春市南关区。
委托代理人韩祎，吉林朗慧律师事务所律师。
被上诉人（原审被告、原审反诉原告）吉林大学第一医院，住所长春市朝阳区。
法定代表人华树成，院长。
委托代理人房雨霞，吉林中昱律师事务所律师。
委托代理人王奭骥，该院ICU主任。
原审原告（原审反诉被告）郭淑霞，女，汉族，1949年5月6日生，住长春市南关区。
委托代理人韩祎，吉林朗慧律师事务所律师。
郭淑霞、王程程诉吉林大学第一医院医疗损害责任纠纷一案，长春市朝阳区人民法院作出（2011）朝民初字第1304号民事判决，吉林大学第一医院不服提起上诉，本院作出（2012）长民二终字第840号民事裁定，发回长春市朝阳区人民法院重审。长春市朝阳区人民法院作出（2013）朝民重字第8号民事判决，上诉人王程程不服该判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人王程程及其委托代理人韩祎，被上诉人吉林大学第一医院的委托代理人房雨霞、王奭骥，原审原告郭淑霞及其委托代理人韩祎到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审原告郭淑霞、王程程在原审诉称，2010年8月23日原告郭淑霞之子、王程程之父王某因肠梗阻、感染性休克、弥漫性腹膜炎、低钾血症、肾功不全入住被告医院，同日行小肠切除、小肠吻合术，术后转ICU，2010年8月28日19时48分患者死亡。经吉林大学白求恩医学部病理教学研究室尸检，死亡原因为：弥漫性化脓性腹膜炎、肺炎、感染性休克引发成人呼吸窘迫综合症和多脏器（肝和肾）功能衰竭共同导致死亡。后经吉林中正司法鉴定所对被告的医疗行为进行司法鉴定，意见是：被告的治疗行为存在医疗过失，该过失与患者王某的死亡存在主要因果关系。原审中原告请求法院判决被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、尸检费、鉴定费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金共计416,317.80元，之后庭审中原告变更诉讼请求为241,159.29元，案件受理费由被告负担。重审中，原告再次变更诉讼请求为护理费1,233.24元、死亡赔偿金355,931.40元、丧葬费20,398.50元、被扶养人生活费65,053.15元，其他诉讼请求同原审诉状一致，即医疗费60,763.98元、住院伙食补助费300.00元、交通费500.00元、尸检费4,300.00元、鉴定费4,000.00元，以上各项均按75%比例计算赔偿数额。另主张精神损害抚慰金70,000.00元，总计454,360.20元。
原审被告在原审辩称，本案经过市法院委托，原、被告双方抽签确定北京华夏物证鉴定中心法医临床司法鉴定，华夏物鉴中心（2013）医鉴字第552号司法鉴定意见书，鉴定结论是被鉴定人王伟的死亡系其所患疾病的自然发展所致，被告对王某实施的诊疗行为不存在医疗过错，医疗行为与王伟的死亡之间不存在因果关系。据此鉴定我院不应承担赔偿责任。
原审反诉原告在原审诉称，王某因病入被告医院治疗，尚欠院方医疗费16,800.00元，请求法院依法判令反诉被告给付反诉原告住院医疗费16,800.00元。
原审反诉被告在原审辩称，该医疗费是因为反诉原告的诊疗过失导致增加的医疗费，所以该笔费用应由反诉原告承担，不应由反诉被告承担。
本案经原审法院审理认定，2010年8月23日，原告郭淑霞之子、王程程之父王某到被告处就诊，诊断为“肠梗阻、感染性休克、弥漫性腹膜炎、低钾血症、肾功能不全”，于当日行剖腹探查术，术中诊断小肠坏死、肠梗阻、感染性休克、弥漫性腹膜炎，行小肠切除、小肠吻合术。术后患者自主呼吸恢复，但不能维持血氧浓度，需行呼吸机辅助呼吸，遂转入ICU科。2010年8月27日，经与王某家属沟通后，院方停止积极治疗措施，只保留呼吸机辅助通气、心电、血压监护等，必要时应用多巴胺等血管活性药物。同年8月28日患者病情危重，经抢救无效后死亡。经吉林大学白求恩医学院病理学教研室尸检，死因分析为：弥漫性化脓性腹膜炎、肺炎、感染性休克引发成人呼吸窘迫综合症和多脏器（肝和肾）功能衰竭共同导致死亡。2011年3月18日原告支出鉴定费4,000.00元，经吉林常春律师事务所委托吉林中正司法鉴定所进行鉴定，该所出具吉中正司鉴所[2011]法临鉴字第93F号鉴定意见书，分析认为：被告医院对王某进行手术治疗后，术后抗炎、抗感染治疗不当（引流不通畅、抗生素应用不当），使王某腹腔内感染未能控制，于手术后第六天死亡。鉴定意见：1、吉林大学第一医院对被鉴定人王某的治疗过程中存在医疗过失行为；2、该医疗过失行为与被鉴定人王某的死亡之间存在主要的因果关系。据此，原告诉至原审法院，诉中，被告对该鉴定意见不服，申请重新鉴定，经长春市中级人民法院司法辅助办公室委托吉林津科司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2011年10月20日出具吉津司鉴中心[2011]法临鉴字第905号鉴定意见书，分析认为被告医院对王某治疗过错中存在引流管观察不到位，处理不及时的过错，手术术式选择合理，抗生素应用基本合理，鉴定意见为：1、吉林大学第一医院对王某治疗过程中存在过错；2、吉林大学第一医院的医疗过错与王某死亡存在因果关系；3、吉林大学第一医院的医疗过错对王某死亡承担30%的责任。本案重新审理过程中，依被告申请，经市法院委托，北京华夏物证鉴定中心于2014年1月21日出具华夏物鉴中心[2013]医鉴字第552号鉴定意见，分析认为，被鉴定人王某肠梗阻、弥漫性腹膜炎等诊断明确，具备剖腹探查的手术指征，入院诊断及处置无误，其诊疗行为符合临床诊疗规范。尸检检验见“小肠端端吻合，吻合口缝线完好”证实被鉴定人术后未出现吻合口瘘、肠管破裂的情况，说明医院进行一期吻合并无不当。据术后病历记载，王某逐渐出现肺部感染、急性呼吸衰竭、代谢性酸中毒、肝肾功能障碍，其多脏器功能衰竭的诊断明确，此时被鉴定人王某预后极差，治愈可能性极低。治疗上，医院从辅助通气、抗休克、抗感染、改善循环、清除炎性介质、保护脏器功能、血液净化、补液等多个方面进行救治，其医疗行为符合诊疗常规。鉴定意见为：被鉴定人王某的死亡系其所患疾病的自然发展所致；吉林大学第一医院为被鉴定人王某实施的诊疗行为不存在医疗过错；医疗行为与被鉴定人王伟的死亡之间不存在因果关系。另查明，患者王某住院期间，交住院押金76,000.00元，出院时未结算，尚欠被告医疗费16,894.39元。另原告主张尸检费4,300.00元，尸体保存费3,300.00元，并提供了相关费用的收据。
原审法院认为，关于被告对患者王某的诊疗行为是否存在过错，其过错与患者王某的死亡是否存在因果关系的问题，吉林津科司法鉴定所与北京华夏物证鉴定中心给出了不同的鉴定意见。在审查该两份鉴定意见时，应从两份鉴定意见的分析说理综合认定其鉴定意见的合理性。吉林津科司法鉴定所出具的吉津司鉴中心[2011]法临鉴字第905号鉴定意见书第24-25页分析认为“吉林大学第一医院对王某治疗过程中存在引流管观察不到位，处理不及时的过错，手术术式选择合理，抗生素应用基本合理；吉林大学第一医院的医疗过错与王某的死亡存在因果关系。”同时该意见书第18-19页又分析认为，“尸检见腹腔内混浊红黄色脓液700ml，肝脏表面局部附少量脓液，胃表面附脓液，肠和肠之间广泛粘连，部分肠粘连能剥离，肠壁表面由弥漫的多量略粘稠黄色脓液所覆盖，是由于腹腔内粘连重，腹腔内分隔成多个腔，腹腔引流不充分是必然存在的。脏器表面附有少量脓液属脏器炎症反应渗出及腹腔脓液所致，脏器炎症反应在术前就已经存在，脏器表面覆盖脓液并非引流所能引出的，加上停用抗菌素感染未得到有效控制致使腹腔内脓液及渗出液增加，最后尸检见腹腔内混浊红黄色脓液700ml。引流情况2010-8-23日间：315ml，夜间：134ml;2010-8-24夜间：40ml；2010-8-25夜间：80ml；2010-8-26日间：10ml，夜间：360ml；2010-8-27日间：50ml，夜间：15ml；2010-8-28日间：5ml。引流量突然减少，没有进行引流管冲洗，没有记载观察引流管情况，引流量减少没有分析原因及处理有过错”。综合该鉴定意见书的两部分分析可见，该鉴定意见认为吉大一院存在引流管观察不到位，处理不及时的过错，同时又认为腹腔引流不充分是必然存在、脏器表面覆盖脓液并非引流所能引出，其结论与分析说明存在矛盾，故该鉴定意见认为吉大一院医疗行为存在过错，其过错与患者王某死亡存在因果关系的主要依据不足，对该鉴定意见原审法院不予采信。华夏物鉴中心[2013]医鉴字第552号鉴定意见书分析认为据术后病历记载，王某逐渐出现肺部感染、急性呼吸衰竭、代谢性算中毒、肝肾功能障碍，其多脏器功能衰竭的真谛明确，此时王某预后极差，治愈可能性极低。治疗上吉大医院从辅助通气、抗休克、抗感染、改善循环、清除炎性介质等多个方面进行救治，其医疗行为符合诊疗常规，综合分析认为王某的死亡系其所患疾病的自然发展所致。该鉴定意见书意见书分析说明合理，对其鉴定意见原审法院予以采信。依据该份鉴定意见，被告对王某实施的诊疗行为不存在医疗过错；医疗行为与王某的死亡不存在因果关系。故被告不应承担因王某住院及死亡所产生的各项损失。原告的诉讼请求无事实和法律依据，不应支持。患者王伟住院期间所欠的医疗费应属王某生前债务，二原告作为王某的法定继承人负有在继承遗产范围内清偿王某债务的义务，但反诉原告未能举证证明王某是否留有遗产或遗产情况，故对反诉原告主张医疗费16，800.00元的请求予以驳回。综上，经原审法院2014年第十七次审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，原审法院判决如下：一、驳回原告郭淑霞、王程程的诉讼请求。二、驳回反诉原告吉林大学第一医院的反诉请求。本诉案件受理费7,540.00元，由原告郭淑霞、王程程负担；反诉费720.00元,由被告吉林大学第一医院负担。
宣判后，王程程不服，向本院提起上诉。上诉请求为：撤销长春市朝阳区人民法院（2013）朝民重字第8号民事判决中第一项判决，改判由被上诉人承担赔偿责任；一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由为北京华夏物证鉴定中心的鉴定意见明显依据不足。一、吉大病理的尸检报告显示患者死亡时，其腹腔内仍存留约700毫升红黄色脓液，组织学所见肝、胃、胰、肠、大网膜均可见化脓性改变，小肠伴有坏死。因此，上诉人认为吉大一院对患者实施剖腹探查手术时，对腹腔的冲洗不彻底，引流不通畅，造成患者腹腔持续感染是导致患者最终死亡的重要原因。二、吉大一院没有给予患者应用敏感的抗生素药物，致使患者腹腔及肺部感染等病情未能得到有效的控制，也是导致患者最终死亡的原因之一。三、吉大一院在明知对患者实施一期肠瘘吻合术存在较大风险的情况下，仍然草率的进行手术，造成患者腹腔内感染病情的进一步加重，其诊疗行为存在明确过错。被上诉人的过错诊疗行为是最终造成患者王某死亡的直接原因。北京华夏的鉴定意见无视吉大一院在行剖腹探查术时，对腹腔冲洗不彻底，引流不通畅，造成腹腔内持续感染的事实，枉顾院方未应用敏感类的抗生素控制感染的明显过错，未针对在听证会中，患方提出的观点进行任何科学分析和解答，并且在未提出任何确凿证据支持的情况下，草率否定此前的两次鉴定意见，认定院方的诊疗行为不存在任何过错，系与事实严重不符，完全是凭借鉴定人的主观臆断，属于鉴定意见明显依据不足。
被上诉人吉林大学第一医院二审答辩称：1、我院严格按照诊疗规范医治，治疗正确。2、北京华夏物证鉴定中心法医临床司法鉴定意见明确，王某死亡原因是病情自然发展所致。3、一审判决对吉林津科司法鉴定所的鉴定意见不予采信是正确的。4、上诉人没有新证据、事实支持其上诉主张，其上诉理由不成立。一审判决正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
原审被告二审陈述：同意上诉人的上诉请求。
本案经审理查明的事实与原审判决认定的事实基本一致。另查明，根据王某的手术记录，王某接受腹部探查术时探查见腹腔内褐色脓性液体共约2000ml，左上腹小肠、结肠粘连，约30cm小肠水肿、变黑、无蠕动。术中诊断小肠坏死等症，术中行切除坏死小肠，将肠管断端行端端吻合，温盐水5000ml冲洗腹腔等医疗行为，无活动性出血。术后第二天查房记录载明患者应注意的问题中包括抗感染，患者存在严重的腹腔感染，同时肺部感染、尿路感染诊断明确，已经验性选用头孢三代及抗厌氧菌药物，同时留取腹腔引流物培养，并根据结果指导抗生素应用。被上诉人于2010年8月26日出具对王某腹水的培养及鉴定结果为产酸克雷伯菌。王某的尸检报告记载，肠与肠之间广泛粘连，肠壁表面由弥漫的多量略粘稠黄色脓液所覆盖。上诉人对于津科司法鉴定中心出具的吉津司鉴中心[2011]法临鉴字第905号司法鉴定意见书程序方面无异议。被上诉人认可津科司法鉴定中心出具的吉津司鉴中心[2011]法临鉴字第905号司法鉴定意见书。对于北京华夏物证鉴定中心于2014年1月21日出具华夏物鉴中心[2013]医鉴字第552号鉴定意见程序方面无异议，但认为该鉴定依据不足。
二审庭审中，被上诉人回答法庭问题时陈述，王某腹腔出现脓液及粘连和王某以前行异物取出术有关，造成小肠粘连，小肠坏死也会造成腹腔感染形成脓液。腹部探查术不能完全解决脓液渗出问题，腹腔腹膜已经存在感染化脓问题，术后腹腔腹膜仍然会渗出脓液，粘连在术前已经存在，脓液渗出会继续造成粘连。在抗生素的选择上，首先根据患者的发病部位、根据流行病学、经验进行选择，留取王某腹腔浓汁进行培养，待结果回报后调整抗生素。
上诉人在回答法庭问题时陈述，对于术前脓液产生的原因认可，但术后脓液产生是因为上诉人对王某治疗中没有给予敏感的抗生素进行治疗，腹部探查术可以部分解决脓液渗出问题。认可选择抗生素进行治疗需要进行分泌物培养，但认为被上诉人应直接选择敏感的碳青霉烯类抗生素。对王某术后采取引流管排出脓液的方式认为恰当。上诉人同意行腹部探查术，认为王伟符合手术指征，但认为应当行二期吻合的术式。王某家属在2010年8月27日放弃对王伟的治疗。
本院认为，对于王某的抗感染治疗，被上诉人经验性选用头孢三代及抗氧菌药物，在病历中写明留取腹腔引流物培养，并根据结果指导抗生素应用。王某腹水的培养及鉴定结果于2010年8月26日出具，也就是说，在2010年8月26日之后，被上诉人才能依据鉴定结果判断出哪种抗生素对于王某的感染是敏感的，存在调整抗生素的可能，但王某家属于2010年8月27日签字同意放弃治疗，在上诉人认为正确的津科司法鉴定意见中，也认为抗生素应用基本合理。对于王某尸检报告显示的其腹腔内存留700ml脓液的问题。术中已对王某行温盐水5000m冲洗腹腔，无活动性出血。上诉人认为腹部探查术可以部分解决脓液渗出问题，即上诉人亦承认腹部探查术不能完全解决脓液渗出的问题。王某家属于2010年8月27日放弃治疗，王某于2010年8月28日死亡，在术后脓液继续渗出、王某肠与肠之间广泛粘连的情况下，上诉人称腹腔脓液系对腹腔冲洗不彻底，引流不通畅造成患者持续感染依据不充分。对于被上诉人为王某行一期肠瘘吻合术是否正确的问题。上诉人认为王某符合手术指征，同意行腹部探查术，但认为应当行二期吻合的术式，其对于该观点未提出任何证据予以佐证。并且在上诉人认可的津科司法鉴定意见中亦认为手术术式选择合理。综上，上诉人并未提出北京华夏物证鉴定中心鉴定意见存在明显依据不足的情形。原审法院采信该鉴定意见，驳回上诉人的诉讼请求并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3255.12元依法免予收取。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭 宇
代理审判员 肖 瑶
代理审判员 郉春鹤
二〇一五年一月二十二日
书 记 员 李蓬勃