四川省乐山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）乐民终字第355号
上诉人（原审原告）：吴学珍，女，1934年3月1日出生，汉族，居民。
委托代理人：莫德方，男，1963年12月5日出生，汉族，居民。
委托代理人：候政，乐山市市中区诚信法律服务所法律工作者。
上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司四川分公司。
负责人：李昌建，经理。
委托代理人：杜平，男，1975年1月1日出生，汉族，公司员工。
被上诉人（原审被告）：黄暑霞，女，1989年7月24日出生，汉族，居民。
委托代理人：余健，男，1977年12月2日出生，汉族，居民。
被上诉人（原审被告）：余健，男，1977年12月2日出生，汉族，居民。
上诉人紫金财产保险股份有限公司四川分公司（以下简称紫金财保四川分公司）因机动车交通事故责任纠纷一案，不服乐山市市中区人民法院（2013）乐中民初字第1851号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2014年4月8日公开开庭审理了本案。上诉人吴学珍委托代理人莫德方、候政，上诉人紫金财保四川分公司委托代理人杜平，被上诉人黄暑霞委托代理人余健，被上诉人余健均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2013年1月2日，黄暑霞驾驶川LZ20**号轿车与行人吴学珍相撞，造成吴学珍受伤及车辆损坏的交通事故。吴学珍于同日被送往乐山市中医医院住院治疗，入院时因作手法复位，剪烂了吴学珍的衣服。吴学珍于2013年1月28日出院，产生住院医疗费11734.41元（黄暑霞和余健垫付）。出院诊断为：左桡骨远端粉碎性骨折，左尺骨茎突撕脱性骨折，左耻骨下支骨折，左髋臼前缘骨折，腰5椎左侧横突骨折，骶1左侧翼部骨折等。乐山市中医医院护理记录单载明：留陪医一人。2013年1月28日，吴学珍转院至乐山市市中区中医医院继续住院治疗，于2013年4月20日出院，产生住院医疗费27997.9元（紫金财保四川分公司垫付18000元，黄暑霞和余健垫付9997.9元）。出院诊断为：左桡骨远端粉碎骨折，左尺骨茎突撕脱性骨折，左耻骨下支粉碎骨折，左髋臼骨缘骨折，腰5椎左侧横突骨折，骶1左侧翼部骨折等。出院医嘱：门诊继续治疗，每1、2、3、6、9、12月复查DR片，建议暂休息一月，需陪护一人，加强营养等。乐山市市中区中医医院长期医嘱单载明：留陪伴二人。2013年5月25日，吴学珍在乐山市市中区中医医院复查，自诉左腕部疼痛存在，左腕关节活动轻度受限，腰骶部胀痛存在，行走不稳。处理意见为：建议患者行患肢及全身功能锻炼，需陪护一人等。2013年6月28日，吴学珍在乐山市市中区中医医院复查，诊断结果及处理意见为：查体示左腕部微肿，左下肢轻度肿胀，腰背部压痛存在，翻身活动受限较前稍改善。建议患者行患肢及全身功能锻炼，需陪护一人一月，加强营养等。吴学珍在乐山市市中区中医院因门诊治疗，还产生了门诊医疗费863.6元。2013年2月7日，经乐山市公安局交通警察支队直属一大队认定：黄暑霞承担此事故主要责任，吴学珍承担此事故次要责任。2013年7月23日，经乐山科信司法鉴定中心鉴定，吴学珍的损伤被评定为交通事故九级＋6%伤残，吴学珍支付鉴定费700元。
原审另查明，黄暑霞和余健系夫妻关系，川LZ20**号系二人共同购买的车辆。该车在紫金财保四川分公司处投保了机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任险，本案交通事故发生在保险期限内。交强险的保险限额为12.2万元，其中死亡伤残赔偿限额为110000元、医疗费用赔偿限额10000元、财产损失赔偿限额2000元。商业三者险的保险限额为50万元，约定了不计免赔。
吴学珍在2013年2月4日至4月20日住院期间，聘请李敏进行护理，130元／天，共支付了李敏护理费9880元。2013年1月28日，黄暑霞和余健支付了吴学珍护理费4000元。吴学珍的女儿吴燕在乐山禾家物业服务有限公司工作，每月工资3400元。一审中，紫金财保四川分公司在举证期限内提出了对吴学珍的伤残等级进行重新鉴定以及对护理期进行鉴定的申请。对于吴学珍的伤残等级，经各方当事人协商一致，同意按9级伤残进行赔偿，紫金财保四川分公司遂撤回了该项鉴定申请。而吴学珍的护理期因可以根据医疗机构出具的证明予以认定，因此，原审法院驳回了紫金财保四川分公司关于护理期的鉴定申请。
原审法院认为，驾驶机动车发生交通事故，造成人身伤害的，应当承担与其责任相当的民事赔偿责任。乐山市公安局交通警察支队直属一大队作出的黄暑霞承担事故主要责任，原告吴学珍承担事故次要责任的责任认定客观，符合本案实际，原审法院予以采信。因原告吴学珍系行人，原审法院参照《四川省〈中华人民共和国道路交通安全法〉实施办法》的规定，确定由被告黄暑霞承担80%的赔偿责任，原告吴学珍自负20%的责任。
川LZ20**号车在紫金财保四川分公司处投保了机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任险，原告吴学珍的损失应先由紫金财保四川分公司在交强险限额范围内承担赔偿责任。超出交强险限额的部分，由紫金财保四川分公司在商业三者险限额内承担80%，原告吴学珍自负20%。超出商业三者险限额部分由被告黄暑霞和余健共同负担。
原告请求的各项费用：1、医疗费863.6元，原告提供了医疗机构的票据证明，系原告门诊治疗的费用，原审法院予以确认。2、续医费930元，原告主张按出院医嘱的建议，在2013年5月复查DR片之后，还应产生DR片复查费930元（186元／次×5次），但如按医嘱，原告在2013年6月、7月、10月都应复查DR片，也应有相应的票据予以证明，但原告却未能提供。而此后原告是否复查DR片具有不确定性，因此，对续医费，原审法院不予支持。3、住院伙食补助费1635元（109天×15元／天），标准符合相关规定，但原告住院天数为108天，即住院伙食补助费计算为1620元（108天×15元／天）。4、营养费3120元（208天×15元／天），原告的主张过高，原审法院根据医疗机构的意见再结合原告的伤情确认营养费为2000元。5、护理费44584元（李敏9880元＋另外一名护工7天的护理费742元＋女儿吴燕护理208天的护理费33962元），原告吴学珍根据乐山市市中区中医医院长期医嘱单主张住院期间是李敏与其女儿吴燕二人护理，但长期医嘱单载明的陪伴二人与护理有明显不同，原审法院根据原告的伤情及医嘱、护理记录单等载明的情况，对原告的主张不予支持。原审法院确认原告吴学珍在住院期间及休息期间的护理人数为1人。原告吴学珍向李敏支付了2013年2月4日至2013年4月20日的护理费9880元，是原告实际支出的护理费用，原审法院予以支持。原告吴学珍主张吴燕的护理费为33967元（3400元＋20.82元×208天），原告提供吴燕的工资表、劳务合同等证明吴燕工资收入为3400元／月，原审法院予以采信，但在2013年2月4日至2013年4月20日期间是李敏在护理，对该期间吴燕的护理费原审法院不予支持。原告主张护理费应计算至2013年7月28日，但原告于2013年7月15日进行了伤残鉴定，根据相关司法解释的规定并结合医嘱建议，原审法院确认护理期计算至评残前一日，即2013年7月14日。即吴燕的护理费用应按156元／天（3400元／月÷21.75天）计算为13104元（2013年1月2日至2013年2月3日期间扣减非计薪日后为23天和2013年4月21日至2013年7月14日期间扣减非计薪日后为61天）。原告主张另一名护工人员的护理费742元，但未提供证据证明，原审法院不予支持。即原告吴学珍的护理费计算为22984元（13104元＋9880元］。6、残疾赔偿金26399元（20307元／年×5年×26%），各方当事人对原告的伤残等级协商一致为九级，不违反法律规定，原审法院予以确认，即残疾赔偿金计算为20307元（20307元／年×5年×20%）。7、精神抚慰金6000元，综合事故责任、本地的平均生活水平以及给原告造成的精神损害后果等，原审法院予以确认。8、衣物损坏赔偿费667元，原告提供了购买内衣和羊毛衫的票据证明该两件衣物的价值为667元，又提供了乐山市中医院的病情介绍证明原告入院时因治疗需要剪烂了衣物，但因未提供证据证明两者具有关联性，原审法院不予认可。9、鉴定费700元，有鉴定机构的票据证明，原审法院予以确认。另外，原告吴学珍在住院治疗期间，还产生了住院医疗费共39732.31元（11734.41元＋27997.9元），其中被告紫金财保四川分公司垫付18000元，被告黄暑霞和余健垫付21732.31元，有医疗机构的票据予以证明，是治疗吴学珍所产生的医疗费用，原审法院予以确认。综上，原审法院确认本案原告吴学珍因此次交通事故所造成的损失为：医疗费40595.91元（住院39732.31元＋门诊863.6元）、住院伙食补助费1620元、营养费2000元、护理费22984元、残疾赔偿金20307元、精神损害抚慰金6000元、鉴定费700元，共计94206.91元。被告紫金财保四川分公司认为鉴定费不属于其赔偿范围，但该笔费用是确定原告伤残等级所必然支出的费用，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”的规定，原审法院确定由被告紫金财保四川分公司在交强险的死亡伤残赔偿限额项下赔偿。因此，被告紫金财保四川分公司在交强险的死亡伤残赔偿限额110000元内赔偿49991元（护理费22984元＋残疾赔偿金20307元＋精神损害抚慰金6000元＋鉴定费700元）。在医疗费用赔偿限额10000元内赔偿10000元（医疗费40595.91元＋住院伙食补助费1620元＋营养费2000元，共44215.91元）。剩余的34215.91元，由被告紫金财保四川分公司在商业三者险50万元限额内赔偿80%，即27372.7元。其余的20%，即6843.21元，由原告吴学珍自行负担。被告紫金财保四川分公司已经支付了医疗费18000元，被告黄暑霞和余健已经支付了医疗费21732.31元，还支付了护理费4000元，应予以抵扣。综上，原审法院确定由被告紫金财保四川分公司赔偿原告吴学珍43631.39元，支付被告黄暑霞、余健25732.31元。
据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国保险法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款、第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告紫金财产保险股份有限公司四川分公司在本判决生效后十五日内支付原告吴学珍赔偿费用43631.39元；二、被告紫金财产保险股份有限公司四川分公司在本判决生效后十五日内支付被告黄暑霞、余健25732.31元（垫付款）；三、驳回原告吴学珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取911.5元（原告已预交），由原告吴学珍负担420元，由被告黄暑霞、余健负担491.5元。
原审宣判后，吴学珍与紫金财保四川分公司均不服，向本院提起上诉。
吴学珍的上诉理由主要为：原审判决对护理费的计算有误，在2013年2月4日至2013年4月20日期间，是李敏和吴燕二人护理，原审判决仅认定李敏的护理费而未计算吴燕的护理费，少计算了8597.70元。请求：1、撤销原判，依法改判；2、一二审诉讼费由被上诉人负担。
紫金财保四川分公司的上诉理由主要为：1、医疗费用应扣除自费药部分；2、无法确定吴燕的收入减少部分，不能按其每月工资收入来计算护理费；3、吴学珍向李敏支付的护理费不应按实际支付的金额计算，应按60元-70元每天的标准计算；4、吴学珍年龄偏大，自述有高血压，本就需要家人护理和照顾，护理期限不能单凭医嘱认定，上诉人就护理期限申请鉴定，法院应当支持；5、鉴定费不应由保险公司承担。因此，请求：1、撤销原判，依法改判；2、诉讼费由被上诉人负担。
针对吴学珍的上诉理由，紫金财保四川分公司答辩称：医疗机构出具的证明，不能证明吴学珍在乐山市市中区中医医院治疗期间需要二人护理。请求驳回吴学珍的上诉请求。
针对紫金财保四川分公司的上诉理由，吴学珍答辩称：医疗费用系治疗实际产生的费用，不应扣除自费药；对护理费问题，李敏的护理费是按照当地护工的收入标准计算的，吴燕提供的工资表证明其在从事护理工作期间，其原单位停发了工资，其护理费应按减少的收入计算，护理期限应按照医疗机构出具的证明予以确认。另外，鉴定费也应由保险公司承担。故请求驳回紫金财保四川分公司的上诉请求。
被上诉人黄暑霞、被上诉人余健答辩称，对原审判决，没有意见，请法院依法判决。
二审中，上诉人吴学珍向本院提交了一份乐山市市中区中医医院向吴学珍出具一份《病情介绍》，拟证明吴学珍在乐山市市中区中医医院住院期间需要二人护理。
上诉人紫金财保四川分公司发表质证意见认为不能仅凭医院出具的证明即认定需要二人护理。被上诉人黄暑霞、被上诉人余健亦同意紫金财保四川分公司发表的质证意见。
本院认为，上诉人吴学珍提交的乐山市市中区中医医院出具的《病情介绍》，真实、合法，与本案有关联，属于新的证据，应予采信。
对原审判决查明的事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。
另查明，2014年1月29日，乐山市市中区中医医院向吴学珍出具一份《病情介绍》，其上载明：患者在上街时被一辆小汽车撞到受伤，于2013年1月28日至2013年4月20日在我科住院治疗，住院期间病历中长期医嘱所指“留陪伴二人”系“需陪护二人”。
本院认为，综合吴学珍和紫金财保四川分公司提出的上诉理由，本案二审的争议焦点为：1、医疗费用中是否应扣除自费药部分？2、鉴定费是否应由紫金财保四川分公司承担？3、护理费应如何计算？
关于医疗费用中是否应扣除自费药部分的问题。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款之规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。吴学珍因此次交通事故受伤接受治疗，其所使用的药物中虽然包含部分自费药、乙类药，但在治疗过程中，对伤者使用何种药物系医疗机构结合患者病情及药物疗效等情况决定，因紫金财保四川分公司未能提供证据证明医疗费用中存在与治疗无关的费用，故对其此项上诉理由，本院不予支持。
关于鉴定费的负担问题。吴学珍因此次交通事故受伤后进行鉴定是确定其致残程度的必要前提，鉴定费用应属于此次交通事故造成的必要的、合理的费用。依照《中华人民共和国保险法》第六十六条：“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担”之规定，原审法院判决由紫金财保四川分公司承担鉴定费，并无不当，故对紫金财保四川分公司的该项上诉理由，本院不予支持。
关于护理费应如何计算的问题，具体包括护理人数、护理期限及计算标准应如何确定。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。……”之规定，首先，护理人数原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中，吴学珍于2013年1月28日至4月20日在乐山市市中区中医医院住院期间，长期医嘱单上载明需“留陪伴二人”，现医疗机构明确说明“留陪伴二人”即系“需陪护二人”，故在此期间，应认定吴学珍的护理人数为二人。其次，就护理期限的确定问题，原审法院结合医嘱建议及评残时间等情况，确定计算至2013年7月14日，符合本案实际情况，亦未违反法律规定，故紫金财保四川分公司认为护理期限不合理并申请重新鉴定，其理由不充分，不予支持。就护理费计算标准问题，因吴学珍实际上已向李敏支付了9880元的护理费，综合考虑护理期限及本地从事护理工作人员的一般收入标准，符合本案实际情况，并未存在明显偏高的情形，故原审法院支持李敏护理费9880元，并无不当。另外，吴学珍提供的请假条及工资表等证据，能证明吴燕每月的工资收入为3400元，在吴燕请假从事护理工作期间，其工资收入实际减少，原审法院按照吴燕的工资标准计算其护理费，符合法律规定，但如上所述，吴学珍在乐山市市中区中医医院治疗期间，应认定为二人护理，故在原审判决的基础上，应增加计算吴燕76天的护理费共8597.70元，并由紫金财保四川分公司在交强险限额内赔付吴学珍。
综上所述，原审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，审判程序合法，因出现新的证据，就上诉人吴学珍的护理费应当依法予以变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、《中华人民共和国保险法》第六十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、第二十一条之规定，判决如下：
一、维持乐山市市中区人民法院（2013）乐中民初字第1851号民事判决第二项、第三项，即“二、被告紫金财产保险股份有限公司四川分公司在本判决生效后十五日内支付被告黄暑霞、余健25732.31元（垫付款）；三、驳回原告吴学珍的其他诉讼请求”；
二、变更乐山市市中区人民法院（2013）乐中民初字第1851号民事判决第一项为：“由上诉人紫金财产保险股份有限公司四川分公司在本判决生效后十五日内支付上诉人吴学珍赔偿费用52229.09元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费911.5元，由吴学珍负担411.5元，由黄暑霞、余健负担500元。二审案件受理费1823元，由紫金财产保险股份有限公司四川分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 易晓芸
代理审判员 杨楠青
代理审判员 张开运
二〇一四年四月十四日
书 记 员 杨 欢
附适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
《中华人民共和国保险法》
第六十六条责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。