重庆市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）渝二中法民终字第01710号
上诉人（原审被告）巫溪县渝溪医院，住所地巫溪县赵家坝汇西坊，组织机构代码57796919-0。
法定代表人谭传文，系该院院长。
委托代理人徐松（特别授权），系该院职工。
委托代理人张亚峰，重庆升腾律师事务所律师。
上诉人（原审被告）重庆三峡中心医院，住所地重庆市万州区新城路165号，组织机构代码45174667-X。
法定代表人张先祥，该院院长。
委托代理人张友（特别授权），系该院职工。
委托代理人国新，重庆益安律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）向礼芝，男，1968年5月17日出生，汉族。
委托代理人邹运军，重庆浩志律师事务所律师。
上诉人巫溪县渝溪医院（以下简称渝溪医院）、重庆三峡中心医院（以下简称三峡医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服巫溪县人民法院（2012）巫法民初字第00794号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明，2012年2月6日，原告向礼芝驾驶摩托车时致其左膝受伤，在巫溪县文峰卫生院检查后发现伤情严重，立即被送往被告渝溪医院治疗。原告向礼芝在被告渝溪医院诊断为：1、左胫骨平台骨折伴膝关节半脱位；2、下颌部皮肤挫伤；3、左胫神经、腓总神经损伤；4、左胫骨腓骨陈旧性骨折。同年2月9日，被告渝溪医院为原告向礼芝左胫骨行节开复位取骨、植骨内固定术，手术当晚原告向礼芝出现左膝关节以远皮温冰凉，左腘动脉、足背动脉博动未扪及，经彩超显示原告向礼芝左腘动脉、足背动脉血栓，原告向礼芝于当晚转院，出院诊断为：1、左腘动静脉、左足背动脉血栓；2、左胫骨平台骨折伴膝关节半脱位；3、下颌部份皮肤挫伤；4、左胫神经、腓总神经损伤；5、左胫腓骨陈旧性骨折。出院医嘱转上级医院治疗血栓。2012年2月10日，原告向礼芝在被告三峡医院住院治疗，入院诊断左腘动脉血管损伤（血栓形成），入院当天行左侧腘动脉探查，取栓手术，被告三峡医院于左侧腘窝部做倒S切口，于腘窝部向远近端小心游离腘动静脉血管，未查见确切血管裂口，取栓后，见腘窝部动脉血管搏动良好，再与小腿内外侧分别做纵行减张切口，手指探查至肌肉间隙充分减除压迫，适度闭合左腘窝部伤口。被告三峡医院于取栓术后至2012年2月15日对原告向礼芝查房，记载原告向礼芝左足背动脉不能扪及，左足可见散在尸斑，被告三峡医院告知尽早行截肢术，原告向礼芝于2012年2月15日出院，出院诊断为：左腘动静脉血管损伤（血栓形成）、左胫骨近端骨折术后、左小腿及足缺血坏死，出院医嘱为：1、出院后回当地医院继续治疗；2、预防感染，营养支持治疗；3、密切观察肝肾及全身重要脏器功能。原告向礼芝在被告三峡医院支付医疗费14453.44元。2012年2月16日原告向礼芝在重庆市西南医院住院治疗，入院诊断为左侧腘动脉闭塞，当晚行左下肢动脉造影术及左侧腘动脉溶栓导管留置溶栓术，2012年2月24日行左大腿中段截肢术。2012年3月23日出院，出院情况，原告向礼芝大部分伤口愈合良好，已拆线，残端背侧一皮肤缺损已痂下愈合。出院医嘱：适时安义肢。本案在审理过程中，原告向礼芝于2012年6月7日申请对其伤残等级、残疾辅助器具费用，以及原告向礼芝截肢与渝溪医院医疗行为之间的因果关系进行司法鉴定。2012年9月25日重庆市明正司法鉴定所作出（2012）伤鉴字第189号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、渝溪医院对原告向礼芝的医疗行为存在过错，其过错与原告向礼芝截肢后果存在间接因果关系；2、原告向礼芝伤残等级为五级；3、原告向礼芝安装假肢前需一人部分护理；4、原告向礼芝需误工至假肢安装后60天；5、原告向礼芝左下假肢费用需254400元。2012年11月7日，原告向礼芝申请对被告三峡医院医疗行为是否存在过错，以及被告三峡医院医疗行为与原告向礼芝的截肢损害后果因果关系进行司法鉴定，2013年1月15日重庆市法医学会司法鉴定所作出（2012）临床G鉴字第97号司法鉴定意见书，鉴定意见为三峡医院医疗行为存在过错，其过错行为与原告向礼芝自身疾病为共同因素致原告向礼芝截肢。2013年2月7日，被告三峡医院申请对原告向礼芝的伤残等级、残疾辅助器具费用，以及三峡医院医疗行为与原告向礼芝的损害后果是否存在因果关系，进行重新鉴定，经本院审查，因三峡医院未参与（2012）伤鉴字第189号司法鉴定意见书的送鉴材料进行质证，本院同意其申请对原告向礼芝伤残等级、残疾辅助器具费用重新鉴定，但重庆市法医学会司法鉴定所作出（2012）临床G鉴字第97号司法鉴定意见书，并未违反司法鉴定的规定，因此，本院不同意三峡医院对因果关系进行重新鉴定的申请，但同意其申请重庆市法医学会司法鉴定所鉴定人员出庭接受质询。2013年6月6日重庆市科证司法鉴定所作出（2013）法临鉴字第87号司法鉴定意见书，该鉴定意见：1、向礼芝伤残等级为五级，2、向礼芝安装残疾辅助器具国产普及型假肢约需费用36500元，每5年更换一次，每年维修费为安装费的5%。另查明，原告向礼芝受伤时为农村居民户口，因拆除自建房屋退宅基地与集体办理“农转非”，已于2012年12月27日登记为城镇户口，享受城镇居民待遇。原告向礼芝父亲向义富于1943年1月12日出生，其母亲易昌林于1945年11月22日出生，儿子向志超于1997年10月30日出生。向义富、易昌林、向志超均为农村居民户口。向义富、易昌林夫妇生有向礼安、向礼芝、向礼国、向礼平四子。
原告向礼芝诉称，2012年2月6日，原告向礼芝骑摩托车时不慎摔倒致左下肢受伤，在渝溪医院、三峡医院住院治疗，后在重庆西南医院作截肢手术。被告渝溪医院、三峡医院在治疗过程中均存在过错，导致原告向礼芝最终截肢。原告向礼芝在渝溪医院的费用，因其自身受伤原本就应产生，不予主张。原告向礼芝为五级伤残，现主张损失有三峡医院医疗费14453.44元、西南医院医疗费用69204.42元、残疾赔偿金524211元、误工费71144.15元、住院期护理费4998.40元、出院至安假肢前护理费58639.80元、交通费3168元、住院期间伙食补助1230元、营养费410元、残疾器具费用254400元、精神损害抚慰金80000元、鉴定费13500元，共计1095359.30元，由被告渝溪医院、三峡医院各承担50%赔偿责任。
被告渝溪医院辩称，2012年2月6日，原告向礼芝因左小腿受伤在渝溪医院住院治疗是事实，渝溪医院在现有的条件下对原告向礼芝进行了适当的治疗。原告向礼芝在三峡中心医院执意离开后2天未做任何治疗。原告向礼芝截肢是自身的疾病因素造成的，与渝溪医院的医疗行为无明确的因果关系。原告向礼芝受伤后在医院进行治疗，就会产生医疗费用，故原告向礼芝的医疗费应由自己承担。原告向礼芝受伤时为农村户口，其主张的残疾赔偿金，应按农村标准计算，原告向礼芝主张其父母的被扶养人生活费应按其父母实际子女人数分担，且原告向礼芝主张的三个被扶养人一年的费用之和不应超过农村消费性支出的标准。原告向礼芝主张的护理费标准没有依据。原告向礼芝在西南医院出院医嘱时记载，适时安装义肢，但原告向礼芝至今未安装，因此，原告向礼芝主张出院后护理天数有异议。原告向礼芝主张误工费按制造业的标准计算无依据，且误工天数应计算至定残前一日。交通费无交通费票据不予认可，住院生活补助费按实际住院天数计算，原告向礼芝主张营养费是否支持，应从医嘱，原告向礼芝主张的残疾辅助器具只能按20年计算，原告向礼芝主张的精神损害抚慰金过高。根据明正司鉴定所（2012）伤鉴字第0189号鉴定意见书，渝溪医院愿意在原告向礼芝应承担的份额中承担5%的赔偿责任，但被告渝溪医院已为原告向礼芝垫付了50000元，应予以扣除。
被告三峡医院辩称，原告向礼芝于2012年2月6日受伤，受伤后三天才转院到三峡医院，当时原告向礼芝伤情已相当严重，血栓已形成，三峡医院进行了检查，并及时对原告向礼芝进行了取栓手术。2012年2月13日告知原告向礼芝需截肢，但原告向礼芝一直未同意，至同年2月15日原告向礼芝自行离开三峡医院。三峡医院对原告向礼芝的治疗是符合规范的没有过错，手术中也未给原告向礼芝造成任何损害，截肢是原告向礼芝自身病情决定的。庭审过程中原告向礼芝申请对其损害后果与三峡医院的医疗行为有无因果关系进行鉴定，被告三峡医院虽对该司法鉴定意见书送检程序无异议，但认为，该鉴定书关键事项出现错别字，异致意思相反，表明制作不严谨，且将对听证人员的问话作为判定鉴定的依据，均不不符合鉴定规则的相关规定，造成该鉴定结论有明显瑕疵，故该司法鉴定意见书不能作为本案证据使用，三峡医院申请对因果关系重新鉴定。综上，原告向礼芝的损失是其自身伤情决定的，与被告三峡医院治疗行为无因果关系，应驳回原告向礼芝对三峡医院的诉讼请求。原告向礼芝主张的鉴定费，因三峡医院对原告向礼芝伤残等级申了重新鉴定，原告向礼芝为伤残鉴定支付的鉴定费用应在其主张中扣减，对原告向礼芝的其余的诉讼请求同意被告渝溪医院的答辩。
原审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定，被侵权人对损害的发生有过错的，可以减轻侵权人的责任。原告向礼芝因驾驶摩托车时左腿受伤后在被告渝溪医院、三峡医院治疗，被告渝溪医院、三峡医院对原告向礼芝的医疗行为存在过错，原告向礼芝主张赔偿，本院予以支持。被告三峡医院的过错行为与原告向礼芝自身疾病是造成原告向礼芝截肢后果的共同因素，被告三峡医院与原告向礼芝应对截肢的后果各承担50%的责任。被告渝溪医院的医疗行为与原告向礼芝截肢后果存在间接因果关系，被告渝溪医院应在原告向礼芝承担的部份中承担25%的责任。原告向礼芝在西南医院医疗费69204.42元，虽未出示医疗费发票，但其出示的票据存根复制证明证实其在西南医院支付了69204.42元的医疗费，被告方认为原告向礼芝对该笔费用已获得医疗保险的赔偿，但并无证据证明，因此，原告向礼芝主张医疗费83657.86元（含三峡医院医疗费14453.44元），本院予以支持。残疾赔偿金是对受害人未来收入的赔偿，原告向礼芝受伤时虽是农村居民，但其受伤后已合法的转为了城镇居民并享受了城镇居民待遇，原告向礼芝主张残疾赔偿金应按城镇居民计算。原告向礼芝残疾赔偿金为298199.88元（22968元／年×20年×60%＋向义富生活费5018.64元／年×11年×60%÷4人＋易昌林生活费5018.64元／年×13年×60%÷4人＋向志超生活费5018.64元×3年×60%÷2人）。原告向礼芝未出示护理人员的费用计算标准的依据，因此，原告向礼芝的护理费为4970元（70元／天×住院41天＋70元／天×出院后至应安装假肢前计算60天×部分护理50%）。原告向礼芝虽出示了证据证实其有合法收入，但不足以证明原告向礼芝有固定的收入，因此，原告向礼芝的误工费为19210元（85元／天×住院41天＋85元／天×出院至定残前一日计算185天）。交通费3168元（西南医院治疗198元／人×2人×2次＋鉴定198元／人×2人×2次×3次），住院期间伙食补助费1230元（30元／天×41天），营养费410元（10元／天×41天），残疾辅助器具费经重庆市明正司法鉴定所鉴定为254400元，后经重庆市科证司法鉴定所重新鉴定，两次鉴定计算标准相同，因此原告主张残疾辅助器具费254400元，本院予以支持。上述费用共计665245.74元，由被告三峡医院赔偿原告向礼芝332622.87元，被告渝溪医院赔偿原告向礼芝166311.44元，原告向礼芝自已承担166311.44元。原告向礼芝的精神损害抚慰金30000元，由被告三峡医院赔偿20000元，被告渝溪医院赔偿10000元。原告向礼芝在申请对损害后果与被告渝溪医院医疗行为之间因果关系鉴定产生的鉴定费7000元，由被告渝溪医院承担。原告向礼芝在申请对损害后果与被告三峡医院医疗行为之间因果关系鉴定产生的鉴定费6500元，由被告三峡医院承担。被告渝溪医院主张已给付原告向礼芝50000元，原告向礼芝予以否认，被告渝溪医院也无证据予以证明原告向礼芝收到，此50000元在本案中不予支持。重庆市法医学会鉴定出庭人员三人的交通、食宿等费用3150元，由被告三峡医院承担。据此，判决：一、被告重庆三峡中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告向礼芝359122.87元；二、被告巫溪县渝溪医院于本判决生效后十日内赔偿原告向礼芝183311.44元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1105元，由被告重庆三峡中心医院负担552.50元，被告巫溪县渝溪医院负担276.25元，原告向礼芝负担276.25元。鉴定人员出庭费用3150元，由被告重庆三峡中心医院负担。
宣判后，原审被告渝溪医院不服，向本院提起上诉的主要理由是：1、渝溪医院与向礼芝的损害后果存在间接因果关系，判决承担25%的责任错误；2、医疗费认定错误；3、残疾赔偿金应按农村居民标准计算；4、与渝溪医院无关的交通费不应列入赔偿费用；5、营养费没有依据；6、残疾辅助器具费计算时间错误；7、精神抚慰金过高。
原审被告三峡医院不服，向本院提起上诉的主要理由是：原审判决认定事实错误，重庆市法医学会司法鉴定所渝法医所（2012）临床鉴字第97号鉴定意见书存在重大瑕疵，不能作为本案证据使用。申请重新进行鉴定。
二审审理过程中，本院通知重庆市法医学会司法鉴定所鉴定人员出庭接受了各方当事人的质询。
二审庭审中，三峡医院针对渝法医所（2012）临床鉴字第97号鉴定意见书提出了以下质询意见：1、只有诊断不明确才需要鉴别诊断，向礼芝有外伤，进行了血管造影，诊断结论明确，不需鉴别诊断；2、三峡医院的手术是腘动脉探查取栓术，只是借助Fogarty球囊进行取栓，不是Fogarty球囊取栓术，不需考虑Fogarty球囊取栓术的禁忌症；3、没有诊断为筯膜间室综合症，只是预防性减压，不一定要记录准确的切口长度；4、中心医院的评估复查是完善的，术后护士及时进行了足趾氧饱和度、足背博动等方面的检查，医方没有过错。
重庆市法医学会司法鉴定所接受质询时提出以下意见：1、本案的病人需要进行鉴别诊断，应该区别血管损伤是动脉还是静脉，是部分阻塞还是完全阻塞，鉴别诊断十分重要，它影响了手术前的评估与手术中的操作，违反规定就存在过错；2、Fogarty球囊取栓术的禁忌症为腘动脉属支血栓栓塞，取栓都要考虑禁忌症，应该遵循医疗规范的禁忌症；3、对于骨筯膜间室综合症，必须进行充分减压，切口长度要足够，要做骨筯膜间室综合症就应该按照规范来，没有预防性手术的说法；4、术后复查及评估的目的是手术是否成功，通了没有，需要检查远端是否有搏动，是否通了，是否出血，没有通就不应该结束手术。应及时评估是否再次手术，医方没有尽到义务。
本院二审查明的案件事实与原审法院查明的案件事实相同，本院予以确认。
本院认为，重庆明正司法鉴定所在鉴定意见书中表明，渝溪医院存在预防血栓措施不力，无病程观察记录及预防血栓用药记录，手术时机掌握不当等过错。其过错与向礼芝左腘动脉及足背动脉血栓形成后截肢的治疗后果存在间接因果关系，故渝溪医院承担损害后果的25%的赔偿责任并无不当，上诉人渝溪医院提出其承担责任错误的上诉理由不能成立。向礼芝提交有加盖西南医院医疗收费票据查询专用章的证明，该份证明证实向礼芝的医疗费金额为69204.42元，原审判决据此认定向礼芝在西南医院的医疗费并无不当，上诉人渝溪医院提出医疗费计算错误的上诉理由不能成立。向礼芝自2009年就在预制构件厂务工，有非农收入来源，且已转为城镇户籍，原审按城镇居民标准计算残疾赔偿金并无不当。向礼芝住院并行截肢术，原审按10元／天的标准考虑住院期间的营养费并无不妥，因就医、转院等开支的交通费应当纳入赔偿范围，上诉人渝溪医院提出营养费、交通费不应支持的上诉理由不能成立。残疾辅助器具费的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定，在没有配制机构意见的情况下，原审参照重庆市明正司法鉴定所的鉴定意见进行确定并无不当，上诉人渝溪医院提出残疾辅助器具费计算时间错误的上诉理由不能成立。向礼芝经鉴定为五级伤残，原审根据其伤残等级及当地生活水平等因素确定的精神抚慰金金额是适当的，上诉人渝溪医院提出金额过高的上诉理由不能成立。综上，上诉人渝溪医院提出的上诉理由均不能成立，本院不予支持。重庆市法医学会司法鉴定所是根据人民法院的委托作出的鉴定意见，上诉人三峡医院对该鉴定意见提出异议，以鉴定结论存在明显依据不足等理由申请重新鉴定，但三峡医院没有提出充分证据证明其主张，另外鉴定人在二审中也出庭接受了当事人的质询，质询过程亦不能证明三峡医院的主张成立，故三峡医院要求重新鉴定的申请本院不予准许。上诉人三峡医院提出原审判决认定事实错误的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费2210元，由上诉人巫溪县渝溪医院负担1000元，由上诉人重庆三峡中心医院负担1210元。
本判决为终审判决。
本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审判长 张 燕
审判员 刘 明
审判员 刘 康
二〇一四年四月十四日
书记员 陈秋冰