安徽省合肥市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）皖01行终556号上诉人（原审被告）：肥西县医疗保险管理中心，住所地安徽省肥西县上派镇派河大道与仪武路交口向西50米，统一社会信用代码12340123667905086Y。法定代表人：丁东，主任。委托代理人：董铭，该单位工作人员。委托代理人：解倩，安徽皖国泰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：袁玲玲，女，住安徽省肥西县，汉族。委托代理人：王华，肥西县法律援助中心指派律师。委托代理人：邓中新，肥西县法律援助中心指派律师。上诉人肥西县医疗保险管理中心（以下简称县医保中心）因履行给付工伤保险待遇职责一案，不服肥西县人民法院（2017）皖0123行初26号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院查明：袁玲玲于2013年5月到合肥华美机电配套有限公司（以下简称华美公司）工作，工作岗位为操作工。2013年12月17日，袁玲玲在该公司工作时，不慎从货运电梯上摔落致伤。当日即被送至安徽医科大学第二附属医院住院治疗，经该院诊断为L1-L3腰椎骨折等多处骨折，于2014年1月9日出院。2015年7月30日，袁玲玲又至该院，取除骨折内固定装置，同年8月6日出院。2013年12月20日，华美公司为袁玲玲所受伤害向肥西县人力资源和社会保障局申请工伤认定。该局于2014年2月11日认为袁玲玲所受伤害符合《工伤保险条例》的相关规定，认定其构成工伤。2015年11月5日，袁玲玲所受伤害经合肥市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍程度八级。后袁玲玲以华美公司拒绝赔偿其工伤保险待遇等为由，向肥西县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，该委于2016年2月17日作出袁玲玲与华美公司劳动关系自2016年1月14日解除等项内容的裁决。华美公司于2013年5月为袁玲玲向县医保中心申报参加工伤保险，工伤保险费自参保时始缴至2015年元月，此后未再缴费。2016年3月2日，县医保中心根据袁玲玲的申请核准赔付其一次性伤残补助金27897.1元、劳动能力鉴定费280元，对其余项目未予核准。2016年3月31日，袁玲玲向县医保中心邮寄了加盖华美公司公章的《肥西县职工工伤保险待遇申请表》，要求县医保中心赔付其医疗费、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金、住院伙食补助费、劳动能力鉴定费等。截至本案诉讼前，县医保中心对袁玲玲的申请未予赔付。袁玲玲遂提起诉讼，请求：县医保中心支付原告一次性工伤医疗补助金40080元、医疗费8500元和住院伙食补助费780元，并承担本案的诉讼费用。原审法院认为：根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”以及《工伤保险条例》第五条第三款“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”的规定，县医保中心作为本县行政区域内的社会保险经办机构，负有对本县范围内工伤职工的工伤保险待遇申请依法审核并决定是否予以支付的法定职责。本案中，袁玲玲因工作受伤已被法定机关认定为工伤，且依法经鉴定构成八级伤残，其发生工伤时，用人单位华美公司也已为其缴纳了工伤保险费。同时，其与华美公司的劳动合同关系在其向县医保中心申请给付工伤保险待遇前已经申请仲裁部门裁决解除。故根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；……（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；……”的规定，袁玲玲向县医保中心申请给付其工伤医疗费、住院伙食补助费、一次性工伤医疗补助金于法有据，依法予以支持；县医保中心辩称根据安徽省人力资源和社会保障厅《关于贯彻执行若干问题的意见》（皖人社发[2014]14号，以下简称14号《意见》）第七条的规定，因袁玲玲的用人单位华美公司欠缴工伤保险费用，袁玲玲申请的前述三项费用均在欠费期间，因此不应由其支付。对于县医保中心的该项主张，因袁玲玲发生工伤时，其用人单位并不欠缴工伤保险费用，且其申请的前述三项费用均是基于不欠费期间发生的工伤而产生的费用，并不是在欠费期间又发生了新的工伤而产生的费用。对此种情况，从《意见》第七条的规定得不出不予给付的结论，县医保中心的辩称理由不能成立，依法不予采纳。至于袁玲玲主张的前述三项费用的具体给付数额，尚需县医保中心依据给付工伤保险待遇的相关规定并结合袁玲玲提供的相关材料等予以核定，不宜直接判决给付具体数额。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条的规定，判决：责令被告肥西县医疗保险管理中心于本判决生效后30日内对原告袁玲玲申请给付的工伤医疗费、住院伙食补助费、一次性工伤医疗补助金予以核付。案件受理费50元，由被告肥西县医疗保险管理中心负担。县医保中心上诉称：一、一次性伤残补助金和劳动能力鉴定费已给付。根据《工伤保险条例》第三十七条“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；第六十四条“本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。”因袁玲玲缴费工资（详见肥西县社会保险征缴中心证明）低于统等地区工资60%，因此本中心取2012年统筹地区社平工资2536.1元为计发基数，11个月计27897.1元，加上鉴定费280元，共计2817.1元，并已转帐给袁玲玲。二、一审认定事实错误和适用法律错误，被上诉人主张医疗费、伙食补助费、一次性工伤医疗补助金没有依据。根据14号《意见》第七条“用人单位按照规定应当参加工伤保险而未参加，或者欠缴费用的，在此期间，工伤职工的工伤保险待遇由用人单位按照工伤保险相关规定的项目和标准支付。”袁玲玲工伤保险缴至2015年2月，从2015年3月开始至今，一直欠费，其要求支付的医疗费、伙食补助费、一次性医疗补助金均在欠费期间，因此均不属于我中心支付范围。一审法院认为其当时受伤时系在缴费期间，故应予以给付。这种把社会保险的政策性规定和商业保险混为一谈，是错误的。根据14号《意见》第七条规定，因袁玲玲的用人单位华美公司欠缴工伤保险费用，袁玲玲申请的前述三项费用均在欠费期间，因此按政策不应支付。即便袁玲玲一直缴纳工伤保险，也不能给付，原因如下（一审已查明）：1、袁玲玲所提供的医疗费发票为复印件，不符合财务要求，金额为8036.28元未提供发票对应的费用清单及门诊病历，当事人提出报销医药费8500元无依据。2、袁玲玲所提供的医疗费住院发票系复印件显示住院日期为2015年7月30日到8月6日，共住院7天。根据14号《意见》第三条“工伤职工在统筹地区内住院治疗工伤的，其伙食补助费标准为每人20元。其要求给付伙食补助费780元无依据。3、袁玲玲所提供的2015年2月份解除劳动合同材料，对应的职工社会保险减少花名册没有盖肥西县社会保险征缴中心的印章，社会保险征缴管理系统显示袁玲玲目前仍为在职欠费。袁玲玲提供的肥西县劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书上裁定袁玲玲与华美公司劳动关系于2016年1月14日解除，由此可以认定袁玲玲于2015年2月与华美公司已实际解除劳动合同系，华美公司自此没有给原告发工资，仲裁是为了后期作假补办，将日期往后。依据《工伤保险条例》第三十七条（二）项“劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”其劳动能力鉴定结论是2015年11月份做出的，解除合同在先，鉴定结论在后，与文件规定的先鉴定、后解除相冲突，因此袁玲玲不符合享受领取一次性工伤医疗补助金的条件。三、先行支付。社会保险法第四十一条“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。”因袁玲玲发生工伤时已经参保，其要求的后期赔偿，不属于上述法条规定范畴，袁玲玲也无用人单位拒不支付的司法证据，况且合肥市人民政府和合肥市人力资源和社会保障局均未对社会保险法的先行支付作出明确解释和操作细则。因此，袁玲玲要求我中心先行支付没有任何依据。综上所述，即便袁玲玲一直处于缴费状态也不能获得其要求的工伤保险赔偿。更何况袁玲玲的各项要求均处于欠费状态。本中心在办理袁玲玲工伤保险待遇支付中严格执行各项政策规定，不存在任何违法乱纪行为，有力地维护了工伤保险基金的安全。综上，上诉人依法作出的不予给付的具体行政行为事实清楚、程序合法、适用法律正确。请二审法院撤销肥西县人民法院一审判决，改判支持上诉人作出的不予给付具体行政行为。袁玲玲辩称：1、袁玲玲发生工伤时间为2013年12月，华美公司为其缴纳工伤保险费从2013年6月至2015年元月，工伤发生在缴费期间。2、县医保中心拒绝支付医药费及一次性工伤医疗补助金，是客观事实。3、县医保中心的行为违反法律规定，首先违反了《中华人民共和国宪法》第四十五条，其次违反了《中华人民共和国社会保险法》第二条、第三十六条、第三十八条、第四十一条的规定。四、本案的县医保中心支付了一次性伤残补助金，但拒绝支付一次性医疗补助金等是违反《社会保险法》第三十八条的规定，如果社保基金支付了一部分保险金，就应当全部履行。五、上诉人错误的理解了14号《意见》。按照该《意见》规定是用人单位未缴纳工伤保险而发生工伤，才要求用人单位支付的。袁玲玲工伤是在缴费期间发生的，故不符合该《意见》规定的情形。六、2016年2月17日，肥西县劳动人事争议仲裁委员会裁决袁玲玲与用人单位于2016年1月14日解除劳动关系，医疗费及一次性补助金由县医保中心支付。袁玲玲向县医保中心申请，但是被拒绝，才主张权利。袁玲玲与华美公司的劳动关系是通过仲裁予以解除的，然后提出工伤保险待遇领取申请是符合社保基金的提取要求的。七、关于医疗费原件，袁玲玲是通过邮寄的方式将原件提交到了县医保中心支付的。原审原告袁玲玲向原审法院提交了以下证据：一、身份证复印件，证明原告主体适格；二、提取申请表复印件，证明原告向被告申请工伤待遇，被告没有足额支付；三、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书、医院出院小结、相关发票复印件，证明原告受伤已被人社局认定为工伤，经鉴定为劳动功能障碍八级伤残，以及医院治疗情况和用去的相关费用；四、职工待遇审核表及赔付单复印件，证明被告拒绝支付工伤待遇，也没有告知原告诉讼权利；五、送达证明，证明被告收到申请的时间。原审被告县医保中心向原审法院提交了以下证据、依据：一、事业单位法人证书，证明被告主体适格；二、《关于袁玲玲同志参保情况说明》，证明原告参保缴费至2015年元月，后属于欠费状态以及缴费基数；三、《劳动合同终止（解除）证明书》，证明原告与华美公司于2015年2月解除劳动关系；四、《职工社会保险减少花名册》，证明社保缴费停止时间；五、《仲裁裁决书》，证明原告与华美公司劳动关系于2016年1月14日解除，欠缴社保费属实。依据：14号《意见》，说明工伤保险欠缴费用的，工伤保险待遇由用人单位按照规定项目和标准支付，本人工资以事故伤害前12个月平均月缴费工资为基数计算，伙食补助费标准等。《合肥市2012年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，证明就业人员和在岗职工年平均工资。《工伤保险条例》，说明因工致残待遇及本人工资计算方法，一次性工伤医疗补助金的享受应先鉴定，后解除合同。《社会保险法》，说明原告发生工伤时已经参保缴费，现要求的是后期赔偿，且无证据证明单位不予赔偿，故工伤保险基金不承担先行支付义务。上述证据均已随卷移送本院。本院经审查认为，原审判决对证据的分析认定符合法律规定，本院予以确认。根据采信的证据，本院对原审判决认定的事实予以确认。本院认为：《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定，因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；……（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（九）劳动能力鉴定费。本案中，袁玲玲因工作受伤已被认定为工伤，经鉴定构成八级伤残，其发生工伤时，用人单位华美公司已为其缴纳了工伤保险费。同时，其与华美公司的劳动合同关系在其向县医保中心申请给付工伤保险待遇前已经申请劳动仲裁部门裁决解除。因此，袁玲玲向县医保中心申请给付工伤医疗费、住院伙食补助费、一次性工伤医疗补助金于法有据，依法应予支持。县医保中心上诉称根据14号《意见》第七条“用人单位按照规定应当参加工伤保险而未参加，或者欠缴费用的，在此期间，工伤职工的工伤保险待遇由用人单位按照工伤保险相关规定的项目和标准支付。”袁玲玲工伤保险费缴至2015年2月，从2015年3月开始至今，一直欠费，其要求支付的医疗费、伙食补助费、一次性医疗补助金均在欠费期间，因此均不属于县医保中心支付范围。对于县医保中心的该主张，因袁玲玲发生工伤时，其用人单位并不欠缴工伤保险费用，且其申请的上述三项费用均是基于不欠费期间发生的工伤而产生的费用，并不是在欠费期间又发生了新的工伤而产生的费用。另外，县医保中心也已向袁玲玲支付了一次性伤残补助金和劳动能力鉴定费，县医保中心的该支付行为与其上述辩解意见相矛盾。对此种情况，原审法院认为从上述《意见》第七条的规定得不出不予给付的结论，并无不当，县医保中心的上诉理由不能成立，本院不予采纳。一审判决认定事实清楚，判处并无不当。据此，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费50元，由上诉人肥西县医疗保险管理中心负担。本判决为终审判决。审 判 长  黄 成审 判 员  李进学代理审判员  田 坤二〇一八年二月九日书 记 员  黄 浩附：本案引用的相关法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；……