江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终970号
上诉人（原审原告）邹志国，男，汉族，1956年12月2日生，无业。
上诉人（原审原告）邹琦，女，汉族，1981年12月29日生。
上列两上诉人共同委托代理人梅志华，男，汉族。
上列两上诉人共同委托代理人龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。
上诉人（原审被告）江苏省人民医院，住所地江苏省南京市广州路***号。
法定代表人王虹，江苏省人民医院院长。
委托代理人刘宁，男，汉族，江苏省人民医院脑外科主任医师。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
上诉人邹志国、邹琦与上诉人江苏省人民医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服南京市鼓楼区人民法院（2014）鼓民初字第6435号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月22日立案受理后，依法组成合议庭于2016年3月10日公开开庭进行审理。上诉人邹琦及其与邹志国共同的委托代理人梅志华、龚拥军，上诉人江苏省人民医院的委托代理人刘宁、张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：患者高美子，女，1955年10月出生，邹志国系其丈夫，邹琦系其女儿。患者因“阵发性头痛数十年，头晕乏力二十余天”于2014年9月23日入住江苏省人民医院脑外科。入院查体：血压134／70mmHg，神志清楚，右侧视力仅有光感，四肢活动良好；头颅CT示；右枕叶占位；头颅MR示：右侧枕叶占位，脑膜瘤可能；入院诊断：脑膜瘤。9月25日行头颅MR3T平扫＋增强示：右顶部脑膜瘤，幕上脑室轻度扩张积水。9月29日在全麻下行“幕上深部病变切除术”，术程顺利。术后患者安返病房，意识清醒，双侧瞳孔等大等圆，视力同术前，四肢活动良好，肌力、肌张力正常，病理反射未引出，予新泰林抗感染、脱水降颅压、止血、抗癫痫等治疗。术后复查头颅CT示：局部颅骨下见气体影，右额部颅骨下见气体积聚，右顶部术区脑实质见片状低密度影，周围见少许稍高密度影，双侧脑室系统稍扩张，中线居中。9月30日中午患者突发癫痫，予加强抗癫痫治疗。10月1日病理诊断：（右顶叶）脑膜瘤，WHOI级。10月2日复查头颅CT示：颅内积气较前明显吸收。10月5日查T31.86pmol／L。10月6日患者无明显头痛、头晕，饮食欠佳，体温不高，予切口换药，见切口愈合良好，无红肿、渗液，无明显皮下积液。10月8日患者神志淡漠，精神萎靡，家属诉有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，继予脱水降颅压、抗癫痫、预防感染等治疗，复查血常规示：白细胞6.73×lO9／L、中性粒细胞58.20%。T32.15pmol／L↓。甲状腺功能低下体质。当晚患者体温升高，约39℃，予对症处理后好转。10月9日予切口间断拆线，切口愈合良好，未见红肿、渗液；复查头颅CT示：颅内积气已吸收，右额顶叶术区血肿基本吸收，水肿增多。10月10日患者体温升高，家属诉饮食欠佳，呕吐数次，行腰椎穿刺术，脑脊液检查示：颜色黄色，透明度清，潘氏试验阳性，细胞计数198／uL，单核20%，多核80%。当晚患者癫痫发作，体温升高达40.3℃，予抗癫痫、降温等治疗。10月11日患者精神萎靡，意识清楚，少语，能够正确示意，体温约37.6℃，右侧瞳孔1.5mm，左侧瞳孔2mm，对光反射灵敏，左侧上肢颤动较前减弱，左下肢肌力Ⅲ级，复查头颅CT示：颅脑术后改变，较前片相仿，脑室系统扩张。当日予切口拆线，未见红肿、渗液，有少量皮下积液，予皮下穿刺，未抽出液体，包扎；夜间切口裂开，有血性液体流出，量少，予缝合包扎。10月12日患者嗜睡，意识稍有朦胧，血常规示：白细胞28.36×lO9／L、中性粒细胞92.44%；行腰椎穿刺术，脑脊液检查示：颜色黄色，透明度浑浊，潘氏试验阳性，细胞计数15390／uL，单核15%，多核85%；停用新泰林，改用万古霉素Qd、舒普深Bid加强抗感染。10月13日脑脊液培养报告：产酸克雷伯氏菌。10月14日予美平加强抗感染治疗。当日在全麻下行“脑室钻孔伴脑室引流术”，术中切开硬膜有黄脓色物质渗出，考虑脑室积脓，脑室穿刺可能致脓肿扩散，停止进一步手术。术后予抗感染、脱水降颅压、止血、抗癫痫等治疗，当晚行气管切开术。10月15日患者腰大池引流管堵塞，予通管处理，未见明显液体流出；下午体温39.1℃，心率快，约148次／分，血压140／85mmHg，呼吸稍快；查MR示：脑室积脓，脑室系统扩大，拟急行“脑室钻孔及外引流术”，继予抗感染等治疗。血浆皮质醇测定120umol／L（170-440umol／L）↓，细胞免疫测定：淋巴细胞5.7%（20-40）↓，于10月18日自动出院。10月19日患者死亡。
一审审理中，经法院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。分析意见认为，根据患者症状、体征及影像学检查所示，医方诊断“脑膜瘤”明确，有手术指征，无禁忌证，术式选择符合常规，手术者系主任医师，具备手术资质，手术操作未见违规之处。本例系脑膜瘤手术，手术过程中需使用人工硬膜修补缺损硬膜，存在术后中枢神经系统感染的风险；患者术后发生中枢神经系统感染属于难以防范的手术并发症，医方术前关于相关风险履行了告知义务。患者脑膜瘤位于顶叶，术前无癫痫发作史，常规在手术过程中予预防性抗癫痫治疗，医方抗癫痫治疗符合常规。医方术后长时间使用“新泰林”进行预防感染治疗，不符合抗菌药物使用相关规范，但未由此导致菌群失调，与发生中枢神经系统感染不存在因果关系。医方术后未及时按常规进行切口换药，但并非导致患者中枢神经系统感染的因素。患者10月8日晚出现发热，予对症处理后好转，10月10日再次发热，医方及时行腰椎穿刺，脑脊液常规未见明显异常，尚不支持中枢神经系统感染的诊断，无调整抗菌药物的依据。10月12日复查腰椎穿刺见脑脊液明显异常，医方予经验性调整抗菌药物，在10月13日脑脊液培养结果为“产酸克雷伯氏菌”后，根据药敏结果再调整抗菌药物，处理符合诊疗常规。医方行腰椎穿刺的操作者系临床研究生，未在上级医师指导下操作，不符合相关规定，不能证明腰椎穿刺的规范性，但腰椎穿刺并非导致患者中枢神经系统感染的因素。患者术后并发严重中枢神经系统感染，是导致其死亡的主要因素，如能积极救治，也有避免死亡的可能，家属放弃治疗也是患者死亡的因素。医方在诊疗过程中存在过错，但与患者死亡无因果关系。
因原审原告不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，法院委托江苏省医学会对本病例再次进行医疗损害鉴定。鉴定书分析意见认为，医方的诊治行为存在的过错：（1）术中及术后使用新泰林15天进行预防感染治疗，不符合抗菌药物使用规范，且头孢不能穿透血脑屏障。（2）按常规术后48-72小时更换敷料，如切口渗液较多，术后次日需更换敷料。医方在术后第7天（10月6日）第1次更换敷料，违反诊疗常规，但无依据支持是引起中枢神经系统感染的因素。（3）医方行腰椎穿刺术系临床研究生，未在上级医师指导下进行，不符合相关规定，不能证明腰穿规范性。但第一次腰穿是在考虑到颅内感染的可能性的情况下才进行的（10月10日），故腰穿并非导致患者中枢神经系统感染的因素；腰穿中未测初末压，未注射庆大霉素、生理盐水等，故排除逆行感染。因果关系分析：（1）患者术后第9天（10月8日）出现病情变化，恶心呕吐随后体温上升至39.1℃，及时查血常规及电解质、手术切口检查更换敷料，腰穿脑脊液生化常规检查及细菌培养。经验性使用万古霉素、舒普深及根据药敏调整抗生素，抗癫痫治疗及复查CT、MRI符合诊治规范。（2）在严格无菌技术下，开颅手术颅内感染发生率在2-4%。本患者易感因素有：1）高龄59岁；2）甲状腺功能偏低（T31.86-2.15umol／L），肾上腺皮质功能低下（皮质醇120nmol／L），对手术感染应激能力差；3）细胞免疫功能降低（淋巴细胞5.7%↓抑制性T细胞18.6%↓）；4）植入材料（人工硬膜修补术）系统风险难以预料。（3）根据现有鉴定资料及现场调查，患者高美子死亡原因系右顶叶脑膜瘤开颅手术后发生颅内感染，是难以避免的手术并发症。患者颅内感染的发生原因较为复杂，可能与机体抵抗力下降，手术时间较长，术中器材、填充物等污染多种因素有关。（4）由于医方在术后未及时换药，术后使用抗生素不规范等，增加了感染发生的风险，存在过错，但难以明确上述过错与颅内感染的发生存在一定的相关性。（5）患者手术切口恢复良好，无感染迹象，颅内感染属内源性感染，故医方未及时换药与颅内感染的发生无相关性。医方在术后使用抗生素上存在不规范，但对于无菌手术病人，临床上有30%的无菌手术病人可以不使用抗生素，故医方使用抗生素的不规范与颅内感染的发生也不能确定有相关性。根据现有资料，患者术后发生颅内感染不能排除与使用填充物有关，此属于医方难以避免的情形。故鉴定专家组认为医方虽然存在过错，但此过错与患者发生术后中枢神经系统感染之间无因果关系。
原审原告对两级医学会鉴定意见中认定江苏省人民医院的过错与患者死亡没有因果关系有异议，认为鉴定意见中对于无因果关系的分析不符合逻辑，缺少依据。江苏省人民医院对两级医学会的鉴定意见无异议。
邹志国、邹琦主张医疗费72380.34元，护理费2600元，住院伙食补助费468元，鉴定费5400元，江苏省人民医院对数额及计算标准均无异议。邹志国、邹琦主张死亡赔偿金686920元、丧葬费30891.5元，江苏省人民医院对计算标准无异议，但认为不应由江苏省人民医院赔偿。
原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据本院查明的事实，结合南京医学会、江苏省医学会鉴定报告中的分析意见，针对江苏省人民医院在对患者的诊疗过程中是否存在过错，是否应当对患者的死亡承担损害赔偿责任的问题，原审法院评析如下：医方在术后第七天第一次更换敷料，违反诊疗常规；术中及术后使用新泰林15天进行预防感染治疗，不符合抗菌药物使用规范，且头孢不能穿透血脑屏障；医方行腰椎穿刺系临床研究生，未在上级医师指导下进行，不符合相关规定。上述过错增加了感染发生的风险，不能排除对患者术后发生颅内感染的作用力。但患者高美子死亡原因系右顶叶脑膜瘤开颅手术后发生中枢神经系统感染，是难以避免的手术并发症，患者颅内感染的发生原因较为复杂，可能与机体抵抗力下降、手术时间较长、术中使用器材、填充物有关，此属于医方难以避免的情形。综合本案案情及前述分析，原审法院认定江苏省人民医院应承担15%的赔偿责任。
邹志国、邹琦主张医疗费72380.34元、护理费2600元、住院伙食补助费468元、死亡赔偿金686920元、丧葬费30891.5元，符合法律规定且江苏省人民医院对数额及计算标准无异议，法院予以确认。以上各项损失共计793259.84元，江苏省人民医院应承担的赔偿费用为118988.98元。关于邹志国、邹琦的精神损害抚慰金，考虑江苏省人民医院的过错程度以及邹志国、邹琦精神痛苦，原审法院酌定江苏省人民医院赔偿邹志国、邹琦精神抚慰金10000元。综上，江苏省人民医院共计赔偿邹志国、邹琦128988.98元。据此，为维护当事人的合法权益，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，作出判决：一、江苏省人民医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿邹志国、邹琦128988.98元；二、驳回邹志国、邹琦的其他诉讼请求。
宣判后，邹志国、邹琦及江苏省人民医院均不服，向本院提起上诉。
邹志国、邹琦上诉请求撤销一审判决，改判江苏省人民医院按照50%责任比例赔偿各项损失396629.92元并支付精神损害抚慰金50000元。其主要理由为：一审判决依据的江苏省医学会医疗损害鉴定书明显错误。1.江苏省人民医院术后使用的是不能穿透血脑屏障的头孢，无法预防和治疗颅内感染，如果使用其他能够穿透血脑屏障，从而有效发挥药效的抗生素，就可以防止术后发生颅内感染，从而避免损害后果的发生。显然江苏省人民医院的这一医疗过错行为与患者后来发生颅内感染存在直接的因果关系。江苏省医学会的医疗损害鉴定书认为江苏省人民医院医疗过错行为与患者损害后果之间没有因果关系是错误的。2.江苏省医学会鉴定意见分析认为江苏省人民医院在术后第7天第1次更换敷料，违反诊疗常规，无依据支持是引起中枢神经系统感染的因素。该表述并不能排除两者之间的因果关系，鉴定书认定医疗过错行为与患者损害后果之间没有因果关系不符合逻辑，缺乏依据。3.江苏省医学会鉴定书已经认定“不能证明腰穿规范性”，且没有证据证明在“腰穿中未测初末压”，其结论“排除逆行感染”缺乏依据，完全否认医疗过错行为与患者损害后果之间的因果关系是错误的。4.江苏省医学会鉴定书分析意见对于感染发生的原因，采用了列举的方法，并使用“等多种因素有关”的措辞，并未排除其他可能性。完全否认与医疗过错行为之间的因果关系显然是错误的。综上所述，一审判决所依据的江苏省医学会医疗损害鉴定书关于因果关系的分析认定不符合逻辑，缺乏依据。江苏省人民医院的过错行为与患者的死亡后果之间存在直接的因果关系，且其原因力为对等因素。一审判决江苏省人民医院仅承担15%的赔偿责任明显偏低。
江苏省人民医院针对邹志国、邹琦的上诉理由答辩如下：1.本案涉及的是脑外科专业知识，经南京医学会、江苏省医学会两级医疗损害鉴定，两级医学会鉴定分析意见以及结论明确且高度一致，均认定医院在诊疗上存在过错，但与患者死亡之间无因果关系。既然无因果关系，根据侵权责任法关于侵权损害赔偿的构成要件，应同时具备侵权行为、损害后果、侵权行为与损害后果之间有因果关系三个要件的情况下侵权人才承担侵权赔偿责任。本案中不满足因果关系要件，因此原审原告要求医院承担同等比例的赔偿责任没有事实和法律依据。2.原审原告上诉状中的意见是对鉴定意见书中医院过错的个人看法，这些看法存在推测和假设，没有医学的依据予以佐证。原审原告所提出的上诉理由及事实不能成立，请求二审法院驳回原审原告的上诉请求。
江苏省人民医院上诉请求撤销一审判决，依法改判其不承担赔偿责任。主要事实与理由：1.关于两份鉴定意见的证据意义。本案涉及专业医学知识，对医疗技术的判断应当首先由医学会等专业机构判断，并应将该医学专业判断结论作为司法裁判的主要科学依据。两份鉴定意见的结论均是虽然医方存在过错但与患者死亡无因果关系。在没有其他客观、合法证据的情况下，人民法院应当将该两份鉴定意见书作为本案裁判的依据。2.关于本案的因果关系问题。一审法院采信了医学会鉴定意见中列举的过错，再无其他关于过错的认定结论。一审法院认为上述过错增加感染发生的风险，不能排除对患者术后发生颅内感染的作用力，然而这一认定既违反医疗常识，也与两份鉴定意见相反。一审法院有意回避了江苏省医学会鉴定意见中“患者颅内感染属于内源性感染”以及关于因果关系的认定结论。上诉人认为关于医方第一点过错的因果关系，江苏省医学会认为“无依据支持其引起中枢神经系统感染的因素”，“未及时换药与颅内感染的发生无相关性”，在无其他合理理由的情况下，不知一审法院认定此过错“增加感染发生的风险”科学依据、证据何在。关于第二点过错的因果关系，虽然医学上30%无菌手术患者无需使用抗生素，医方使用抗生素是对医疗的慎重行为，但无论如何，该用药行为无法引起感染。一审法院认定此过错“增加感染发生的风险”，同样缺乏根据。关于第三点过错的因果关系，腰穿是在发现颅内感染现象之后进行的操作，从时间上，不可能成为发生颅内感染的原因；同时，腰穿未测初末压、未行注射，也不可能引起颅内感染。对此江苏省医学会鉴定意见有明确的结论，一审法院认定此过错“增加感染发生的风险”与科学的鉴定意见相反。综上，上诉人的医疗行为与患者损害后果之间无因果关系，一审法院认定事实错误。3.关于本案医疗费用，其中2668.2元不应当作为损害赔偿的医疗费范围。该款项发生在医疗过错行为之前，是患者治疗原发性疾病所产生的费用。即使上诉人存在医疗过错，有关医疗费用也应当按照侵权行为发生的时间进行分割。一审法院将所有的医疗费用均作为损失范围，事实认定错误。
邹志国、邹琦针对江苏省人民医院的上诉请求及理由答辩如下：1.两份鉴定意见仅是民事证据的一种，并不是法庭判决。鉴定意见需要在庭审中通过双方当事人质证，法庭根据双方的质证意见及事实进行认定，而不是仅仅依据鉴定结论作出判决。能否采纳鉴定结论需要看鉴定结论是否符合客观事实。两次鉴定对于因果关系的认定不论从事实上还是逻辑上都存在错误。江苏省人民医院的上诉理由不能成立。2.关于医疗费，江苏省人民医院没有提交证据予以证明，故不予认可。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。
以上事实，有邹志国、邹琦提供的户口注销证明、户口簿、身份证明、出院记录、影像片、医疗费票据、领款收据、鉴定费票据、江苏省人民医院提供的病历资料、医疗损害鉴定书及当事人陈述等证据证明。
本案二审的争议焦点为：（一）原审法院认定江苏省人民医院在本案中承担的责任比例是否适当；（二）原审法院认定的医疗费、精神损害抚慰金数额是否适当。
关于争议焦点一，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，江苏省人民医院存在如下过错：医方在术后第七天第一次更换敷料，违反诊疗常规；术中及术后使用新泰林15天进行预防感染治疗，不符合抗菌药物使用规范，且头孢不能穿透血脑屏障；医方行腰椎穿刺系临床研究生，未在上级医师指导下进行，不符合相关规定。同时，江苏省医学会鉴定意见分析指出“由于医方在术后未及时换药，术后使用抗生素不规范等，增加了感染发生的风险，存在过错”，提示医方的过错增加了患者感染发生的风险。因此，根据江苏省人民医院的过错行为，结合江苏省医学会鉴定分析意见，江苏省人民医院应当对其医疗过错增加患者感染发生的风险承担相应的责任，原审法院综合患者术后颅内感染的发生原因较为复杂等客观情况，认定江苏省人民医院承担15%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。
关于争议焦点二，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。关于医疗费，江苏省人民医院在一审中对票据真实性及医疗费数额均无异议，原审法院对医疗费72380.34元予以认定，证据确实充分。现江苏省人民医院上诉主张扣除医疗过错发生前的医疗费用2668.2元，依据不足，理由亦不充分，本院不予支持。关于精神损害抚慰金，综合考虑江苏省人民医院诊治行为存在的过错及对患者感染发生的风险的影响，原审法院认定精神损害抚慰金10000元数额适当，邹志国、邹琦主张精神损害抚慰金50000元依据不足，本院不予支持。
综上，上诉人邹志国、邹琦及江苏省人民医院的上诉理由均不能成立，原审判决认定事实清楚，所作判决并无不当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1190元，由上诉人邹志国、邹琦负担595元，由江苏省人民医院负担595元。
本判决为终审判决。
审 判 长 邓 玲
代理审判员 周家明
代理审判员 李任飞
二〇一六年四月十九日
书 记 员 魏 璇