浙江省象山县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）甬象民初字第788号
原告：葛主节，农民。
原告：章灵珠，农民。
两原告共同委托代理人：卢意光，上海市联合律师事务所律师。
两原告共同委托代理人：葛艳。
被告：象山县第一人民医院。住所地：浙江省象山县丹东街道东谷路***号。
法定代表人：左伟，该院院长。
委托代理人：王海，上海市康正律师事务所律师。
原告葛主节、章灵珠为与被告象山县第一人民医院（以下简称象山一院）医疗损害责任纠纷一案，于2014年6月4日向本院提起诉讼，本院于同日立案受理后依法组成合议庭进行审理。审理中，两原告以需要延长举证期限××聘请专家辅助人出庭等为由，两次共申请延期90天开庭并申请延期判决，本院予以准许。本院于2014年10月14日公开开庭审理了本案。原告葛主节、章灵珠××其共同委托代理人卢意光、葛燕，被告象山一院的委托代理人王海到庭参加诉讼；原告葛主节、章灵珠申请的鉴定人应斌宇、专家辅助人金建华出庭陈述。因案情复杂，本案经批准延长审限6个月。本案现已审理终结。
原告葛主节、章灵珠起诉称：2012年7月18日中午，两原告儿子葛潮源（以下简称患者）因胸闷到被告处挂号就诊，同日13时30分，患者在被告心内科就诊，心电图报告载明“窦性心律，偶发室早，左前分支阻滞，胸导联V波递减不良”，后患者于同日15时38分入住被告心内科。根据病历记载，主诉“突发胸部闷痛25小时”，入院诊断为“1.胸痛，××？2.低血压”。入院查体：神志清楚，精神可，血压86／60mmHg，其他无异常。住院当晚20时许，患者体温升高，被告医生认为没有问题，当晚22时左右，患者出现畏寒后高热（39.2度），被告给予消炎痛退热。被告医生特别交代晚上不能吃东西，第二天早上7时自行到各科室排队做检查。
据病历记载，7月19日0时03分，患者诉腹部不适，上午6时尿量200ml。7月19日上午7时，患者按要求自行到各科室做心电图、X光片、B超等各种检查。回病房后，约11时30分，被告护士给予输液，当时家属发现输液速度很快，询问护士是否需要调整，答复说没有问题。同日12时20分，患者诉剑突下疼痛，被告给予吸氧、硝酸甘油含服。几分钟后，患者气促。13时许，病情迅速恶化，被告给予电除颤，家属希望转院，但被告说来不××了，13时35分，患者反复胸痛，查血肌钙蛋白，结果显示弱阳性，心肌酶谱升高。同日14时20分许，患者反复出现频发性室性心动过速，被告给予利多卡因，并停用硝酸甘油、可达龙。14时40分许，患者出现窦性心动过速，频发房早。14时50分许，患者感恶心、呕吐，后呕吐一次。17时32分许，患者出现神志不清，呼之不应，四肢冷，血压测不到等症状。19时05分许，患者转被告ICU继续抢救。2012年7月20日9时30分许，放弃抢救，患者死亡。
经咨询多位临床医学专家，两原告认为被告存在以下过错：
1.××病人处置错误，没有按照诊疗规范安排病人卧床休息，反而安排一个上午的来回奔波进行体检，严重消耗了患者体力，违反了诊疗规范，导致患者病情迅速恶化。2.没有依照诊疗规范对患者的输液量和输液速度进行控制。3.对患者观察不严密，延误了患者的救治。患者入院前心电图提示频发室性早搏（10秒钟记录到2次室性早搏），但入院后多次体检均未有早搏记录，患者心脏B超证实心室型节段运动异常，左室射血分数降低。体检记录没有发现任何异常体征，如心音改变等，不符合常理，被告的病历记录要么伪造，要么属严重不负责任而没有进行客观记录。患者2012年7月19日12时左右胸痛发作，当班医生怀疑心肌缺血，给予含服硝酸甘油，对胸痛有无缓解，缓解前后心电图有无变化等有重要意义的鉴别诊断要点，缺乏仔细观察以××相应记录。患者的病情在该段关键时间没有××时发现并处理，导致病情迅速恶化，被告存在严重过错。4.没有履行告知义务。从入院到患者死亡，被告从没有对病情进行如实告知，没有出具《病重通知单》或《病危通知单》，剥夺了家属对患者病情的知情权，影响了家属是否转院的判断。5.篡改病历。事故发生后，被告未能实事求是的面对现实，以安慰家属，反而伪造、篡改病历资料。由于被告的过错，导致患者本来可以治愈的病情迅速恶化，并最后抢救无效死亡，被告对此负有不可推卸的责任。
双方就赔偿事项协商未果，故诉请法院判令被告赔偿原告：医疗费7600元，住院陪护费400元，住院伙食补助费60元，丧葬费24463.5元，死亡赔偿金834580元，律师费30000元，家属处理医疗争议的误工、交通费10000元，精神损害抚慰金100000元，原告其他经济损失190000元，合计1197103.5元。
被告象山一院答辩称：1.首先对患者的死亡表示同情；2.被告愿意根据法律规定的合理损失，按照鉴定意见书确定的过错与原因力比例（按照20％）承担费用；3.合理的费用损失部分，对其中的医疗费、住院陪护费、住院伙食补助费的计算标准没有意见，对患者的户口问题，应当提供患者的户籍证明来确定是农村还是城镇，家属处理医疗纠纷的交通费，凭据计算，由法院酌定，律师费由法院酌定，精神损失费最高应该是5万元，经济损失19万元没有法律依据，以上合理费用按照20％-40％由法院来判决。
为证明上述诉称事实，原告向本院提交如下证据：
1.门诊病历与居民死亡证明各一份，拟证明原告儿子生前与被告存在医疗服务法律关系××患者在被告处医治后死亡的事实；
2.入院记录一份，拟证明患者入院即被诊断为“胸痛、××？低血压”，被告已经考虑到病人患有××，但未按照诊疗规范进行诊治以××对于低血压没有分析原因并××时处理的事实；
3.长期医嘱单四份，拟证明被告对于案涉××患者，直到其病情严重恶化时才给予卧床休息，且在输液时没有控制输液量××输液速度的事实；
4.护理记录单一份，拟证明住院后，患者体温升高，脉搏加快，有多次不适主诉，但均未引起被告重视，以致错失最佳救治机会的事实；
5.医药费票据一组，拟证明原告支付医药费的事实；
6.交通费与快递费票据一组，拟证明原告支付交通费与快递费的事实；
7.证明一份，拟证明原告从事个体经营、后因发生本案事件后转让、遭受经济损失的事实；
8.上海市康昕律师事务所律师费票据××收费标准一组，拟证明原告因本案纠纷支付律师费的事实。
两原告申请的鉴定人应某到庭陈述主要如下：1.原告方在司法鉴定过程中提到被告伪造、篡改病历问题，但其所在的鉴定机构系在双方鉴定听证时签字同意认可法院委托的相关病历资料的真实性的基础上才开始鉴定工作，且患方××委托法院未委托其对病历是否篡改、伪造情况进行鉴定，故鉴定文书未对此进行分析论证；2.正如鉴定文书分析认为患者死亡的主要原因在于其自身××凶险，恶化迅速，但被告方也存在一些过错，如在患者心率开始增快时作出××时正确的处理，患者康复可能有一丝的希望，故鉴定机构将被告过错与患者死亡之间定性为间接的因果关系，过错参与度为20%-40%。
两原告申请的专家辅助人金建华到庭陈述主要如下：1.鉴定时原告方即提出病历有10余页是伪造、篡改，甚至是离奇的，患者2012年7月18日入院，7月19日晚上才入ICU，20日抢救无效死亡，但护理记录单从头至尾都是ICU的，该病历不能作为鉴定的依据；2.被告医护人员违反诊疗常规××其失职、误诊、误治行为，导致了本可避免的患者死亡后果。
被告象山一院除在本案立案受理前本院主持的司法鉴定过程中提供相关病历资料（同原告证据2-4）外，未提供其他证据。
对原告提供的证据1，被告质证对真实性无异议；
对原告提供的证据2、3、4，被告质证认为该三组证据原件均由被告提交法庭，对真实性无异议；
对原告提供的证据5，被告质证对真实性无异议；
对原告提供的证据6，被告质证认为交通费的数额可由法院依法根据家属处理纠纷的次数等情况酌定，但100元连号的票据与EMS费用××上海的出租车发票与本案无关；
对原告提供的证据7，被告质证对真实性无异议，但认为与本案无关，原告将其经营的个体店铺对外转让的经济损失列为诉讼请求，没有法律依据；
对原告提供的证据8，被告质证对真实性无异议，认为具体数额可由法院酌定。
对原告申请的鉴定人的陈述，原告质证认为鉴定人与被告方关系密切，中立性不够，鉴定机构无权认证病史资料的真伪，鉴定意见××鉴定人的陈述不应采信为定案证据；被告质证认为鉴定人的陈述可进一步印证鉴定意见的客观、科学，鉴定意见应当作为认定本案被告过错××责任的依据。
对原告申请的专家辅助人的陈述，原告质证认为客观、科学，应当被采信以推翻鉴定意见，被告应承担主要甚至全部过错与责任；被告质证认为专家辅助人的陈述无事实和科学依据。
原、被告提供的证据经质证，本院认证如下：
被告对原告提供的证据1-5××8的真实性无异议，本院对其真实性予以认证，对原告的证明目的等将结合其他证据××庭审陈述等综合认证；
被告对原告提供的证据6与7本身的真实性无异议，但对其关联性、合法性等部分有异议，本院将结合其他证据等综合认证；
对原告申请的鉴定人与专家辅助人的陈述，是否采信××其采信程度，将在本院认为部分一并论述。
基于当事人××鉴定人、专家辅助人等诉讼参与人诉辩、庭审陈述与举证、质证意见××本院认证等情况，本院对本案的基本事实认定如下：
2012年7月5日，两原告儿子葛潮源因受凉后出现咳嗽、咳痰，且有头痛、咽痛等不适，至被告处门诊治疗，经被告医生开处方予以“克林霉素针、利巴韦林针”等对症支持治疗后症状缓解。此后，神志清、精神尚可，胃纳、睡眠一般，大小便正常，体重无明显增减。2012年7月17日下午2时许，患者突感前胸部阵发性闷痛，程度不剧，尚能忍受，无其他明显不适症状；每次发作约持续三分钟，休息约半小时后能自行缓解，患者未予重视，未就诊，未服药。该症状一直持续（含能自行缓解）至2012年7月18日上午。
为进一步诊治，患者等人于同日下午至被告处门诊就诊，门诊测血压为78／51mmHg，查心电图：1.窦性心律2.偶发室早3.左前分支阻滞4.胸导联V波递增不良。门诊未用药，拟“胸痛待查、低血压”收住入被告心内科。住院时无咳嗽咳痰，无头痛、咽痛等，查脉搏90次／分钟，呼吸20次／分钟，血压86／60mmHg，生命体征基本正常，被告初步诊断为：“1.胸痛待查：××？2.低血压”，被告医生给予患者减轻胸痛等对症治疗，并告知其于次日上午自行至各特检科室接受心电图、X线、心脏B超检查。次日，患者做完检查回病房后，按长期医嘱接受输液约520毫升。
同日14时20分许，患者反复出现频发性室性心动过速，被告给予利多卡因，并停用硝酸甘油、可达龙。14时40分许，患者出现窦性心动过速，频发房早。14时50分许，患者感恶心、呕吐，后呕吐一次。17时32分许，患者出现神志不清，呼之不应，四肢冷，血压测不到等症状。19时05分许，转被告ICU继续抢救。2012年7月20日9时30分许，原告等患者家属放弃抢救，患者回到宁海县××××郑村家中后死亡。患者死亡后，因故未行法医病理尸体解剖，确切的法医学死亡原因不明。患者在被告处就诊期间，原告方支付医疗费7600元（含宁波专家会诊费用）。
此后，双方对赔偿事宜协商未果，原告于2013年3月诉来法院要求处理。经本院主持，双方同意就被告是否存在过错等事项先行司法鉴定。鉴定过程中，本院在双方到场情况下拆封共同封存的住院病历，后本院依法委托温州医学院司法鉴定中心进行鉴定；同时，原告将其此前从被告处复印的相关病历资料（与双方封存的住院病历有差异）提交本院移送温州医学院司法鉴定中心。温州医学院司法鉴定中心收上述相关病历资料后，电告本院因患者无尸检报告，且存在不同的病历资料，要求本院确认据以鉴定的病历资料××其真实性、准确性、完整性，否则鉴定无法进行。经本院向原告方释明，原告同意以本院移交鉴定机构的双方封存的住院病历原件为依据进行鉴定。2013年7月3日，原告向温州医学院司法鉴定中心支付司法鉴定费4300元；后因申请鉴定人出庭，原告支付出庭费1400元。
2013年9月4日，温州医学院司法鉴定中心作出温医司鉴中心（2013）临鉴字第663号法医临床鉴定文书。该鉴定文书分析认定如下：双方对医疗经过基本认同，但对2012年7月19日上午患者辅助检查完毕回到病房的具体时间有不同主张，原告方认为直到11时左右才回房，被告方认为9时40分回病房，被告方的主张与当日9时44分的护理记录单、体温记录单能相互印证，原告方的主张无相关依据。因患者死亡后未行法医病理尸体解剖，确切的法医学死亡原因无法得知。根据现有送鉴材料，认为患者因患××，心肌广泛受损，进而引发恶性心律失常、急性心力衰竭、心源性猝死，最终导致多脏器功能衰竭，循环、呼吸衰竭而死亡。××的临床症状谱很广，可以是轻微的心外症状伴有轻度的心律失常，也可以突发心力衰竭，甚至心源性猝死。××发病前1-2周常有呼吸道、消化道感染，而后病毒经血液侵犯包括心脏在内的多个脏器。爆发性××起病急骤，病情进展迅猛。早期常以心外表现（消化道、呼吸道症状）为主，可突然发生充血性心力衰竭、心源性休克，严重的心律失常，甚至心源性猝死。病死率高。患者葛潮源的临床表现，符合爆发性××的临床特点。根据现有送鉴材料，患者于2012年7月19日12时之前的输液量约为500毫升，不存在输液过快引发心衰的问题，患者急性左心衰发生时间是在多次室性心动过速、室颤以××除颤之后，与当日上午输液速度无直接关系。
综合送鉴材料，案涉鉴定文书认定被告在诊治患者过程中存在如下过错：1.对××的临床预后认识不足，在患者入院后，经治医师没有对患者进行必要的病情说明和注意事项交待。××患者注意的效果。2.心内科病区对患者观察不严密。患者入院前心电图提示频发室性早搏（10秒钟记录到2次室性早搏），但入院后多次体检均无早搏记录。患者心脏B超证实心室型节段运动异常，左室射血分数降低。体检记录没有发现任何异常体征，如心音改变等。患者2012年7月19日12时左右胸痛发作，当班医师怀疑心肌缺血，给予含服硝酸甘油。对胸痛有无缓解，缓解前后心电图有无变化等有重要意义的鉴别诊断要点，缺乏仔细观察的详细记录。3.对重症爆发性××认识不足。当看到心电图ST段改变，心肌酶学等化验异常时，单纯认为可能是急性心肌梗塞的表现，使用了抗血小板聚集药物和硝酸甘油；没有认识到这些都是重症××的临床特点，没有尽早启用激素冲击等对症疗法。被告在诊治患者的过程中，尽了其现有医疗条件和技术水平的最大努力，但也存在上述医疗过错，这些过错虽然不会直接导致患者病情加重或死亡，但干扰了对爆发性××的××时、正确的治疗，影响了救治效果，间接影响了医疗结果，与患者的死亡后果之间存在间接因果关系。患者葛潮源死亡的主要原因是自身所患××凶险，难以救治。分析被告方的过错参与度为20-40%。
原告方收到温州医学院司法鉴定中心作出的温医司中心（2013）临鉴字第663号法医临床鉴定文书后，对其认定的过错参与度等有异议，但未在法定期限内申请重新鉴定。后原告方申请鉴定人应某××专家辅助人金建华到庭作证陈述，本院予以准许。
专家辅助人金建华陈述称：患者入院时被告即诊断其患有××与低血压，应严格按照权威医学教材××诊疗规程的要求卧床休息，进富含蛋白质与维生素的食物，但被告医生安排患者一个上午的检查，告知其不得进食，且被告此后认为患者患心肌梗塞，又错误地给予患者注射或服用硝酸甘油和阿司匹林，是患者病情迅速恶化的重要原因；被告对患者病情观察不严密、病史记录不详细，影响××时抢救处理××家属做是否转院的决定；被告在三至四小时内对患者输液5000毫升，违反诊疗常规。鉴定时原告方即提出病历有10余页系伪造、篡改，甚至是离奇的，该病历不能作为鉴定的依据，被告依法应当承担全部责任。即使病史资料伪造等不能确认，因被告医护人员存在上述失职、误诊、误治行为，导致了本可避免的患者死亡后果，被告至少应当承担患者死亡的主要责任，而不是鉴定文书认定被告的过错参与度为20%-40%。
鉴定人应某陈述称：1.患方××委托法院未委托鉴定机构对病历是否篡改、伪造情况进行鉴定，且双方鉴定听证时签字同意认可法院委托的相关病历资料的真实性的基础上才开始鉴定工作，故鉴定文书未对此进行分析论证；2.鉴定人认可临床诊疗指南在临床医学领域具有权威性，但认为××患者“应卧床休息”，进富含维生素××蛋白质的食物，其中的卧床休息应当区分患者的病情轻重，并非一律要卧床休息；3.其他与鉴定文书分析认定一致。
另查明，患者葛潮源生前系杭州师范大学继续教育学院技能＋学历（双证实验班）2011级工商企业管理班全日制学生，自2011年9月至2012年7月入住该校杭州市西湖区文一西路83号（1号宿舍楼321室），（2012年暑假期间）来被告处就诊前户籍所在地为宁海县××××郑村，户口性质为农村居民。
又查明，2012年10月26日，原告葛主节向其委托代理人卢意光当时所在的上海市康昕律师事务所（本案开庭前该代理人所在单位已变更为上海市联合律师事务所）支付律师费30000元。
本院认为，本案的争议焦点有三个方面：一、案涉双方见证拆封的病史资料是否存在伪造、篡改、销毁××添加等情况，以××由此决定的该相关病史资料可否作为司法鉴定的依据；二、鉴定机构所作的鉴定文书可否采信为被告存在医疗过错的基本依据，并由此确定被告的医疗过错在患者死亡中的作用××责任比例；三、原告诉请的其他经济损失等相关项目是否有依据。
关于争点一，双方对本院工作人员见证下拆封由被告保管的双方封存的病史资料（住院病历原件）本身的真实性无异议。在鉴定过程中，原告方最初不同意完全以该相关资料为依据进行鉴定，后经本院释明并告知在未对患者进行尸检的情况下，如原告方坚持以其认为存在伪造、篡改、销毁××添加的病历资料复印件为依据进行鉴定，鉴定机构将退回鉴定，如无法鉴定，可能对原告方不利。后原告方同意以曾经封存的住院病历原件为鉴定材料继续由温州医学院司法鉴定中心对本案进行鉴定。故对原告方关于案涉据以鉴定的相关病史资料存在伪造、篡改、销毁××添加等问题，鉴定机构不应当受理本案鉴定事项，因违反法定程序，其做出的鉴定文书不应当被法院采信为定案证据的主张，有违诉讼诚信原则，本院不予支持。
至于据以进行鉴定的住院病历原件与封存前原告方复印的相关病史资料存在差异，是否在实质上构成医学界通常认为的对病史资料的伪造、篡改、销毁××添加，仅凭不具有医学专业知识的法官的生活经验等难以做出科学的判断，需要借助有医学专门知识的第三方机构或人员的专业意见进行认证并作出事实认定。为此，本院向原告方发送通知书，告知其限期就病史资料真伪等事项再行申请司法鉴定××逾期不申请的后果，但原告方逾期未申请司法鉴定，故原告方应承担该相关事项真伪不明的举证责任××不利后果。
关于争点二，基于争点一的分析，原告未就病史资料真伪不明的情况向本院申请司法鉴定，且未向本院申请对依法确定的鉴定机构温州医学院司法鉴定中心依法作出的鉴定文书进行重新鉴定。在原告未提供强有力的证据，足以推翻本案鉴定文书科学性与可采纳性的情况下，本院宜采该鉴定文书的意见作为认定双方过错或病情本身情况对患者死亡后果之间因果关系××原因力比例的主要依据。综合该鉴定文书的意见、出庭鉴定人与专家辅助人的陈述，以××鉴定人就原告质疑鉴定材料真伪情况的复函中提××被告管理混乱，存在诸多不规范之处，并参考双方与鉴定机构均认可其权威性的临床诊疗指南明确规定“××”的“治疗方案××原则”第一条即为××患者应卧床休息，进富含维生素××蛋白质的食物”等情况，酌情将被告方的各项医疗过错与患者本身××凶险、治愈几率不确定等因素对患者死亡的因果关系，确定为主要与次要原因，比例酌定为55%：45%。
关于争点三，原告主张患者因被告的医疗行为死亡，导致其无心、无力再经营原来的个体（工商户）生意，被迫转让或停止，蒙受经济损失。被告辩称该项请求无法律依据。因原告未举证证明其该方面生意无法经营的损失与被告的医疗过错行为××患者的死亡之间存在直接的因果关系，且根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条关于人身损害赔偿范围不包括该项损失的规定，故本院采被告抗辩，对原告的该项损失请求不予支持。
基上事实认定与分析，本院核定原告方的各项损失如下：
1.医疗费7600元，住院陪护费400元，住院伙食补助费60元，被告无异议，本院予以确认；
2.原告主张丧葬费24463.5元与死亡赔偿金834580元，患者死亡时的户籍地虽然在农村，但其死亡前已较长时间在杭州市区××地城镇生活、消费，故其死亡赔偿金与丧葬费均可采用城镇标准计算，即死亡赔偿金为宁波市2013年度城镇居民人均纯收入
41729元／年×20年＝834580元，丧葬费为宁波市2013年度全社会职工平均工资48927元／年÷12个月×6个月＝24463.5元；
3.原告主张其家属处理医疗争议的误工、交通费等10000元，结合原告方处理鉴定、参加诉讼等的人数、往返次数等，本院酌情确定为6000元；
4.原告主张律师费损失30000元，本院予以确认；
以上合计903103.5元，由被告承担45%，计406396.58元。
原告主张精神损害抚慰金100000元，本院酌情确定为50000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告象山县第一人民医院在本判决生效后十五日内赔偿原告葛主节、章灵珠医疗费、误工费、交通费、死亡赔偿金等各项损失456396.58元；
二、驳回原告葛主节、章灵珠的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条××相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。
本案案件受理费15573元，由原告葛主节、章灵珠承担7100元，由被告象山县第一人民医院承担8473元；司法鉴定费4300元、鉴定人员出庭费1400元，均由被告象山县第一人民医院承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。上诉人在收到本院送达的上诉案件受理费缴纳通知书后七日内，凭本判决书向浙江省宁波市中级人民法院立案大
厅收费窗口预交上诉案件受理费，如银行汇款，收款人为宁波市财政局非税资金专户，账号37×××92，开户银行为宁波市中国银行营业部，如邮政汇款，收款人为宁波市中级人民法院立案室。汇款时一律注明一审案号。逾期不交，作自动放弃上诉处理。
本判决生效后，义务人应在本判决确定的履行期限内自动履行，如涉款项交付义务的，义务人可直接交付权利人，也可联系承办法官交付至象山县人民法院执行款专户，账号：39×××03，开户银行：工商银行象山支行。如义务人拒不履行，权利人可在判决书确定的履行期限届满后两年内向本院或与本院同级的被执行财产所在地的人民法院申请执行。
审 判 长 王云奖
审 判 员 励芝燕
人民陪审员 孙根花
二〇一五年九月十六日
书 记 员 朱黄雅