北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0102民初27033号
原告王子明，男，1997年3月29日出生，汉族，铁岭师范专科学院学生，住辽宁省沈阳市大东区。
委托代理人王美华（原告之母），沈阳市汇华典当有限公司业务经理。
委托代理人齐集，北京京安律师事务所律师。
被告北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人田伟，院长。
委托代理人刘诗卉，女，该单位干部，联系地址同单位。
委托代理人朱以明，男，该单位医师，联系地址同单位。
原告王子明（以下简称原告）诉被告北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告之委托代理人王美华、齐集，积水潭医院之委托代理人刘诗卉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2014年2月7日，原告因外伤致右关节脱位复位后不稳定到积水潭医院住院治疗。体格检查未见异常，专科检查右肩关节无明显肿胀畸形，未见皮肤破损，无明显肌肉萎缩，无明显压痛，未及盂下空虚感，右肩关节活动度前屈上举160度，体侧外旋70度，体侧内旋T7水平。右上肢末梢血运好，感觉运动无异常。2014年2月8日积水潭医院为原告行全麻下关节镜下肩关节不稳定修补术，术后患者右臂至小手指疼痛、麻木、无法伸直、手掌无法握紧，家属向医生反映医院未予以重视，术后第三日才给予甲钴胺片。术后第四日在原告高烧38度的情况下催促患者出院。2014年2月12日原告出院，出院后右臂疼痛难忍，右臂不能上举，活动严重受限。后家属带原告多次到积水潭医院询问病情，积水潭医院均以该症状属于术后恢复正常情况，要求患者回家静养。2014年4月2日原告因右臂疼痛到积水潭医院复诊，经该院肌电图诊断：右尺神经重度损伤，正中神经不全受损。2014年5月5日原告到上海市华山医院就右臂疼痛难忍症状就诊，经该院诊断，原告尺神经损伤，建议手术，但已过了最佳手术期，手术风险极大。2014年5月至7日原告多次就右尺神经损伤到上海华山医院进行康复治疗，但右手神经功能难以恢复，现己无治愈可能。原告认为，积水潭医院在为原告行全麻下关节镜下肩关节不稳定修补术过程中存在严重过错，造成右尺神经重度损伤且无法治愈，给原告个人和家庭带来巨大肉体痛苦和精神痛苦，导致原告无法正常完成学业，生活不能完全自理。右尺神经损伤给原告带来终身的痛苦势必影响其今后学习、就业、生活。现原告起诉至法院，要求判令被告赔偿以下费用：医疗费95626.25元、外购药费2848.29元、护理费22500元、住院伙食补助费600元、营养费6000元、误工费70400元、住宿费30033元、交通费23547.50元、残疾辅助器具费780元、精神损害抚慰金75000元；诉讼费、鉴定费由被告负担。
被告积水潭医院辩称：
一、诊疗经过。患者王子明，男，17岁。主因“右肩关节反复脱位1年余”于2014年2月7日入住我院运动医学科。入院后诊断为：复发性肩关节脱位(右)。完善各项检查后未发现手术禁忌症，经全科查房确定手术方案为：关节镜下肩关节前方不稳定修复术。术前反复向患者及家属交代手术可能出现的风险，患者及家属表示理解，同意施行手术，并签署知情同意书。经完善术前检查后，2014年2月8日在全麻关节镜下行右肩关节前方不稳定修复术。术中采用常规侧位牵引体位，在关节镜下植入4枚可吸收缝合锚定，修复前盂唇损伤。手术过程顺利，手术耗时约90分钟。患者意识恢复后回病房，嘱其患者患肢颈腕吊带制动。术后第一天查房，患者主诉右手麻木，活动受限。查体见患者右手尺侧痛触觉减退，分指、并指活动差，肘、腕关节活动未见异常。当即考虑尺神经刺激症，损伤待除外。考虑到手术区域远离尺神经腋部走行部位，术中直接损伤导致尺神经断裂可能性较小，故暂定密切观察神经恢复状况。术后第三天医生查房时发现患者神经恢复情况不明显，立即请手外科主任进行会诊。手外科会诊考虑患者尺神经不完全损伤，建议其口服弥可保营养神经治疗，密切观察神经恢复情况，并嘱其手外科门诊复查、随诊。术后2周运动医学科请手外科主任会诊，建议行肘管超声检查。超声显示尺神经增粗，但是连续性好，考虑尺神经肘管部刺激症，建议患者定期复查并行营养神经治疗。术后6周复查时发现患者肩关节对合好，建议患者在我院理疗科进行肩关节康复治疗。手外科会诊意见认为患者尺神经未完全恢复，建议其行肌电图检查，并佩戴肘关节支具避免长期、强力屈肘。后患者多次到我院门诊复查、康复，经过治疗患者目前恢复情况较之前有明显的好转。复旦大学华山医院2014年7月14日超声科诊断报告显示：右侧腋部尺神经与左侧无明显差异。右肘部尺神经肿胀较上次检查减轻。2014年7月15日华山医院肌电图显示：右神经功能进一步恢复。
二、答辩意见
(一)我院针对原告病情诊断明确，手术适应症选择合理，手术操作规范，严格履行告知义务，诊疗行为不存在过错与不足。
1、我院医务人员就该病例诊断明确，手术适应症选择合理患者主因“右肩关节反复脱位”就诊，我院诊断为“复发性肩关节脱位(右)”，诊断明确；为患者行“肩关节镜下肩关节前方不稳定修复术”手术方案考虑全面，手术适应症选择合理，手术过程顺利。
2、我院充分尊重患方的知情同意权，积极履行告知义务，术前向患者详细告知了手术风险，患者家属表示理解并签字。术前我院医生向患者及家属详细告知了患者的病情，并且详细交待了“关节镜下肩关节前方不稳定修复术”有损伤神经等治疗风险。患者家属表示充分理解并签署手术同意书。
3、我院手术操作与患者神经损伤没有直接因果关系。
患方提出我院手术医生手术过程操作不当造成其神经受损致其功能障碍。经查，我院手术操作遵循手术规范，手术操作区域为盂肱关节内，该患者受损区域为尺神经于肘管内部分，患者手术操作区域与患者术后受损部位不相符合。因此不存在手术过程操作不当造成其神经受损的情况。
(二)患者手术后存在的神经损伤是治疗难以避免的并发症，出现此症状推测与手术体位、牵拉有关。医院在治疗过程中严格按照诊疗常规，已尽到合理的注意义务。根据《肩关节外科学》记载，Andrews和carson报道了120例肩关节手术病人中有3％的患者出现神经功能麻痹。这种损伤原因与侧卧时过度牵拉有关。这些症状多在6周内缓解。根据诊疗常规，手术过程中一般采用侧卧位，通过悬挂滑轮系统，根据体重不同，牵拉重量为10—30公斤。我院根据该患者情况，采用6公斤进行牵引。牵引重量符合诊疗规范。
5、医院及时发现患者神经麻痹症状并及时给予了会诊和治疗。手术第二天患者出现神经麻痹症状后，我院积极为患者进行积极治疗，并联系手外科会诊，手外针对患者情况建议其观察和保守治疗。我院给予其营养神经药物治疗、手外会诊、密切观察神经恢复情况。目前患者的病情仍以保守治疗、密切观察为主。
(三)原告目前功能状况经鉴定机构认定不构成伤残，且病情稳定，正在进一步恢复过程中。患者术后多次到我院复查，由于患者为本院职工亲友，在病房进行复查、康复，经治医师嘱患者行营养神经治疗，同时认真指导其功能锻炼。经一段时间治疗，患者恢复情况较之前有明显的好转。复旦大学华山医院2014年7月14日超声科诊断报告显示：右侧腋部尺神经与左侧无明显差异。右肘部尺神经肿胀较上次检查减轻。2014年7月15日华山医院肌电图显示：右神经功能进一步恢复。原告目前功能状况经鉴定机构认定不构成伤残，且病情稳定，正在进一步恢复过程中。原告代理人提出原告后期需要行功能重建术，无病历资料及相关证据支持。
(四)关于手术操作问题。
原告提出术中切除滑膜组织属于手术操作失误。针对该问题我院答辩如下：术前肩关节多次脱位所致损伤，会导致需要修复的韧带组织及其止点处肩盂骨床表面有瘢痕组织及滑膜组织增生，覆盖。这时要修复这些组织前，必须切除这些增生的瘢痕及滑膜组织，显露要修复的韧带。该问题鉴定专家在对我院诊疗情况的认定中也有描述，认为手术操作得当，不存在过错。
综上，我院诊疗行为完全符合诊疗常规，针对患者术后可能出现的神经损伤等并发症尽到了高度的注意义务，患者术后出现神经损伤症状为医学难以避免的手术并发症。由于医患双方角度不同，对医学的认知水平不同，一旦发生医疗意外，一切医疗行为都得不到患方的认可和理解。但是医学需要尊重，恳请法院在查明事实的基础上，考虑到合理医疗风险的因素，依法维护医患双方的合法权益。
经审理查明，根据病历记载：
1、积水潭医院住院记录20l4-02-07
主诉：右肩反复脱位1年余。
现病史：1年前患者外伤致右肩关节脱位，近日在打排球时再出现右肩关节脱位，于当地医院复位后，感觉关节不稳，来我院就诊，以“右肩关节复发性脱位”收入院。
2、积水潭医院手术同意书2014-02-07
术中术后可能出现的各种意外及并发症：
麻醉意外；术中损伤周围血管、神经；术后出现相应区域皮肤麻木；其他意外和并发症…
术前、术中、术后的预防措施：术中注意无菌操作，避免损伤副损伤；术后密切观察病情变化…
3、积水潭医院手术记录2014-02-08
手术名称：肩关节不稳定重建术。
麻醉成功后，病人侧卧位，常规消毒铺单，上肢以6kg重物牵引。……肩关节后方标准观察通道进入盂肱关节，探查见肩盂前下缘盂唇韧带组织撕脱，……在肩盂前后缘打入4枚可吸收缝合锚，将盂肱韧带及盂唇组织修复至肩盂边缘上，同时对前关节囊进行紧缩。……自前方通道进入盂肱关节，探查关节未见其他异常，……关闭切口。拍片证实内固定物位置好，术毕。
4、积水潭医院超声检查报告单2014-02-26
超声提示：右肘管尺神经沟处尺神经较对侧稍增粗、回声减低。
5、积水潭医院门诊病历2014-04-02
右肩关节镜术后4O余天，尺神经功能未完全恢复。
处理：肌电图检查；避免强力屈肘及长时间屈肘；支具固定肘关节伸直135°。
6、积水潭医院肌电图报告2014-04-02
肌电图诊断：右尺神经重度受损、正中神经不全受损。
7、复旦大学附属华山医院超声诊断报告单2014-07-14
超声提示：右肘部尺神经肿胀较上次检查减轻。
8、复旦大学附属华山医院肌电图报告单2014-07-15
诊断意见：与2014-06-06EMG比较：右尺神经功能进一步恢复，腕以下支配肌MUP重现，小指展肌刺激可引出CMAP，尺侧腕屈肌募集反应增强，尺神经前臂NAP及小指SNAP均可引出。
9、积水潭医院出院记录：出院带药甲钴安片（弥可保片）500UG口服TID。
本案由本院组织双方当事人进行立案前鉴定期间，原告申请就积水潭医院对患者的损害后果是否存在医疗过错以及参与度进行医疗过错司法鉴定。经双方选定由北京中衡司法鉴定所（以下简称中衡所）进行上述鉴定。中衡所出具的《司法鉴定意见书》分析说明如下：
(一)关于积水潭医院对原告医疗行为的评价：
1、原告因右肩反复脱位1年余，入住医方，诊断“右肩关节复发性脱位”。施行关节镜下肩关节不稳定修复术。医方诊断正确，有手术指证，无禁忌证。
2、术前签署手术知情同意书时，医方未向原告告知臂丛神经有因牵拉、压迫发生损伤的可能。手术后原告出现尺神经刺激症状，经肌电图检查，诊断为右尺神经损伤、正中神经不全损伤。尺神经(C7～T1)发自臂丛内侧束，沿肱动脉内侧下行。肩关镜手术操作，远离尺神经腋部走行部位，术中滑膜切除，为该肩关节不稳定修复术必要的环节，术中不会直接伤及尺神经。根据手术记录：术中患者取侧卧位，患肢以6kg重物牵引，手术持续约90分钟；考虑可能因患肢受到较长时问的牵拉、压迫，导致尺神经损伤。
3、原告发生神经损伤后，医方及时进行了检查，对于神经肿胀给予应用支具及神经营养药物等治疗等措施，正中神经已恢复。目前原告的右侧尺神经功能正在逐渐恢复，上述处置医方无过错。
(二)关于积水潭医院的诊疗行为与原告损害后果的因果关系分析：原告因“右肩关节复发性脱位”行关节镜下肩关节不稳定修复术，术后发生右尺神经损伤，根据超声诊断报告：右肘部尺神经肿胀较上次检查减轻。肌电图提示：右尺神经功能进一步恢复，腕以下支配肌MUP重现，小指展肌刺激可引出CMAP，尺侧腕屈肌募集反应增强，尺神经前臂NAP及小指SNAP均可引出。原告诊断“右肩关节复发性脱位”住院治疗，由于右肩关节不稳定，施行手术治疗具有适应证。肩关节不稳定修复术后，原告发生右尺神经损伤，考虑为术中患肢承受重物牵引、压迫所致，与医方未尽到注意义务所致。
该肩关节镜手术，需常规对患肢进行牵引，当患肢承受重物牵拉、压迫时间较长时，会导致相应部位的神经刺激症状。尽管一般情况下，出现的神经刺激症状，可在短期内逐渐减轻、消失，但是，仍不能除外个案发生较重神经损伤的可能性。因此，医方在术中应加强对神经的保护，术前应向患者及家属交代，由于术中患肢处于牵引体位，臂丛神经等存在因牵拉致伤的风险。医方术前履行告知义务存在不足。根据临床辅助检查，原告右侧尺神经功能逐渐恢复。
(三)伤残等级、护理期及营养期：
根据现有病历资料及查体所见，现就委托事项分析说明如下：原告因“右肩反复脱位1年余”就诊于积水潭医院，诊断为复发性肩关节前脱位(右)，行肩关节不稳定重建术，术后出现尺神经刺激症状，后经肌电图检查诊断为右尺神经重度受损、正中神经不全受现原告经相关对症治疗及恢复，伤情基本稳定，具备评残的条件。目前检见：右手对指握物功能尚可，环指尺侧及小指针刺觉减退。依据《人体损伤致残程度鉴定标准》(2011年修订稿)之相关规定，原告目前损害后果不构成伤残。参考GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.8.1条之规定，其营养期为60日，护理期为120-150日。
鉴定意见：
1、积水潭医院在对原告的诊疗过程中存在医疗不足，与原告的损害后果有部分因果关系,部分因果关系即同等因果关系。
2、原告目前损害后果不构成伤残。
3、营养期为60日，护理期为120-150日。
原告对鉴定意见认定的部分因果关系的结论不认可，认为：原告术前尺神经没有问题，由于被告手术过程中的不当治疗造成原告尺神经受损；术中医院将原告滑膜切除，但被告并未告知原告及家属，因滑膜被切除，导致原告肩部疼痛难忍。现右手关节已经麻痹、手脚等关节都肿胀。
被告不认可鉴定意见，认为原告术后出现神经损伤症状属于难以避免的手术并发症，损害后果属于患方应承担的合理风险。
对此，本院函告鉴定单位，中衡所出具回复：原告因“右肩关节复发性脱位”施行关节镜下肩关节不稳定修复术，术中化膜切除，为该肩关节不稳定修复术必要的环节，医方无过错。
原告主张的医疗费包括在积水潭医院住院、出院后复查，在京外医院继续治疗尺神经损伤的费用，具体为：原告在积水潭医院住院及门诊复查的医疗费86719.50元；中国人民解放军总医院门诊检查费用3541.94元；中国医科大学第一附属医院门诊检查费用403.20元；复旦大学附属华山医院门诊治疗费用4934.10元；沈阳医学院附属中心医院门诊检查费用25元；外购药弥可保金额共计1672.30元。以上共计97296.04元。原告另外提交部分药品费、医疗用品费、食品费、中药费发票等未记载药品或食品明细，以及购买复方三七胶囊、天麻费发票。
原告主张的住宿费包括在北京、上海就医治疗期间的住宿费，并提交了住宿费发票、收据。经点算，与就医时间一致的住宿费金额共计21589元。
原告主张的交通费包括在北京、上海、沈阳就医治疗期间的飞机、高铁、出租车费等，并提交了出租车费发票。经点算，与就医时间一致的交通费金额共计15679元。
原告主张的残疾辅助器具费提交了上肢矫形器费发票，金额为780元。
原告主张的护理费系按照150元/天计算150天。
原告主张的营养费系按照100元/计算60天。
原告主张的误工费为原告之母王美华的误工费，按照3200元/月计算1年。被告认为该项应计算在护理费中，不应重复主张。
原告主张的精神损害抚慰金为估算。
本案司法鉴定费16350元由原告垫付。
上述事实，有当事人当庭陈述，病历资料，医疗费发票，鉴定意见书及鉴定单位函，鉴定费发票，出租车费发票，住宿费发票，火车票，机票等证据材料在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据。否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案经当事人申请，本院委托均有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定，鉴定程序合法。根据鉴定意见：院方诊断“右肩关节复发性脱位”诊断正确，施行关节镜下肩关节不稳定修复术，有手术适应症，无禁忌症。术后，原告出现右尺神经损伤，系术中患肢承受重物牵引、压迫所致，被告未尽到注意义务。术前履行告知义务存在不足。
原、被告对鉴定意见提出的其他异议，均不足以推翻鉴定意见以及鉴定单位的回函，故本院对鉴定意见予以采信。参考鉴定意见，本院认定积水潭医院对患者损害后果承担50%的侵权责任。
因医疗过错与患者的损害后果有关，因此原告在积水潭医院支付的医疗费系合理损失，本院予以支持。原告在积水潭医院治疗后，需要继续进行治疗检查，而其住所地医疗资源相对缺乏，应当允许其在当地无相应医疗条件时，选择外地医疗机构进行治疗。但应当以必要性、合理性为原则，即异地治疗的必要性，选择医疗机构的合理性。考虑到原告在本案中主张的医疗费有票据、病历资料加以证明，确已发生，因此本院对原告在本案中有上述证据可以证实的在各医疗机构已经实际发生的医疗费予以支持。在诉讼请求中，没有充分证据证实的部分，本院不予支持。对于外购药的合理性，应当由医疗机构的医嘱加以证实。考虑原告术后的损伤，为了治疗便利，本院将原告提交的记载其本人名下购买的药品弥可保确认其合理性，由积水潭医院进行赔偿。其余药品票据无法证实与本案的关联性，故不予支持。
原告主张的护理费标准合理，护理期限不高于鉴定意见，本院予以支持。
原告主张的住院伙食补助费符合法律规定，本院予以支持。
原告主张的营养期限不高于鉴定意见，考虑原告在手术时尚未成年，术后伤及尺神经，确需一定的营养以恢复身体健康，故该项本院予以支持。
原告主张的误工费为原告母亲的误工费，该项应计在护理费项下，故该项为重复主张，且原告提交的证据不足以证明原告母亲的误工损失金额，故该项本院不予支持。
原告主张的残疾辅助器具费提交了相关发票，本院予以支持。
原告因异地治疗所支出的合理交通费、住宿费，积水潭医院应当赔偿。考虑治疗期间原告仍为在校学生，存在就医检查时需父母陪护的情况，故原告可提供证据证实的在本案中其本人或父母在异地就医期间乘坐火车、飞机、出租车的费用，以及在北京、上海就医期间的住宿费用本院予以支持。以本院点算的金额为准。
以上各项合理损失，积水潭医院应当按照责任比例向原告进行赔偿。
因原告手术时尚未成年，尺神经的损伤势必给原告造成严重的精神痛苦，原告主张精神损害抚慰金的诉讼请求，本院予以支持，但原告主张的金额过高，本院酌定为1万元。
本案进行的司法鉴定认定积水潭医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决相关鉴定费应由积水潭医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十三条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告北京积水潭医院赔偿原告王子明医疗费四万八千六百四十八元零二分、营养费三千元、住院伙食补助费三百元、护理费一万一千二百五十元、住宿费一万零七百九十四元五角、交通费七千八百三十九元五角、残疾辅助器具费三百九十元、精神损害抚慰金一万元。
二、驳回原告王子明的其他诉讼请求。
如果被告北京积水潭医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费六千二百一十元，由原告王子明负担四千一百零四元（本判决生效之日起十日内交纳），由被告北京积水潭医院负担二千一百零六元（本判决生效之日起十日内交纳）。司法鉴定费一万六千三百五十元，由被告北京积水潭医院负担（本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审 判 长 王晓莉
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一七年一月五日
书 记 员 任 杰