江苏省南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏0106民初9492号
原告：胡玉莉，女，1979年8月6日生，汉族，居民身份证号码3411811979********，无业，住江苏省盱眙县观音寺镇三官村松林组**号。
原告：李翔宇，男，2001年6月6日生，汉族，居民身份证号码3208302001********，学生，住江苏省盱眙县观音寺镇三官村松林组**号。
法定代理人：胡玉莉（系李翔宇母亲），女，1979年8月6日生，汉族，居民身份证号码3411811979********，住江苏省盱眙县观音寺镇三官村松林组**号。
原告：李同绕，男，1956年5月20日生，汉族，居民身份证号码3208301956********,无业，住江苏省盱眙县观音寺镇三官村松林组**号。
原告：石永莲，女，1958年12月7日生，汉族，居民身份证号码3208301958********，无业，住江苏省盱眙县观音寺镇三官村松林组**号。以上四原告共同委托诉讼代理人：刘汝军，江苏维世德律师事务所律师。
被告：南京市第二医院，组织机构代码42580096-X，住所地江苏省南京市钟阜路1号-1。
法定代表人：赵伟，该院院长。
委托诉讼代理人：程高明，江苏法德永衡律师事务所律师。
委托诉讼代理人：谭善忠，该医院医生。
原告胡玉莉、李翔宇、李同绕、石永莲与被告南京市第二医院（以下简称第二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月9日作出（2015）鼓民初字第6359号民事判决，原告胡玉莉、李翔宇、李同绕、石永莲与被告第二医院均不服，上诉至南京市中级人民法院，该院于2016年9月22日作出（2016）苏01民终5221号民事裁定，撤销原审判决，发回本院重审。本院于2016年10月17日立案受理后,依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告胡玉莉、李翔宇、李同绕、石永莲共同委托诉讼代理人刘汝军，被告第二医院的委托诉讼代理人程高明、谭善忠到庭参与诉讼。本案现已审理终结。
原告胡玉莉、李翔宇、李同绕、石永莲向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿其医疗费16620元、交通费2000元、误工费72000元（3000元/月×24个月）、护理费3240元（36元/天×90天）、营养费720元（36元/天×20天）、住院伙食补助费1080元（36元/天×30天）、丧葬费30891元（61783元/2）、死亡赔偿金743460元（37173元/年×20年）、被扶养人生活费185750元（孩子24966元×4年+母亲12883元×20年/3）各项损失共计1055760元中50%的责任，即527880元；二、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金5万元；三、判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：患者李春系原告胡玉莉的丈夫、原告李同绕与石永莲的儿子、原告李翔宇的父亲。2010年6月3日，李春至中国人民解放军第八一医院就诊，超声检查报告：肝区回声粗大不均。6月6日，李春至被告处再次检查，超声提示：慢性肝损害（肝脏纤维化声像）；胆囊壁毛糙。此后，李春定期至被告处检查，期间被告为李春主要做肝功能、血液中HBV-
DNA定量、AFP检验，其中多项指标偏离安全值，但被告未为李春做其他影像学检查以供综合判断。2011年12月5日，李春又至被告处例行检查，并诉右腹疼痛，被告为原告进行B超及CT检查，诊断为肝癌，当日住院治疗。12月20日行肝右后叶肝癌切除+门静脉DDS管植入术。李春于2012年2月7日出院，其后多次至被告处化疗。2013年4月，由于李春认为被告检查不到位致未尽早发现肝炎病症转化，延误了最佳治疗时机，向南京市鼓楼区人民法院提起诉讼，诉讼期间，江苏省医学会专家出具意见认为医方诊疗行为中存在过错，但目前未造成患者明显的人身损害后果。诉讼期间李春因肝癌复发仍在就医，2014年11月，李春又至被告处行介入治疗。2015年6月29日李春病重，入住盱眙县人民医院治疗，7月2日出院。7月13日李春再次入住盱眙县人民医院治疗，出现上消化道出血，医生表示无力回天，于8月6日办理出院手续。8月14日，李春逝世。四原告认为被告存在医疗过错行为，现已造成患者死亡，应承担相应赔偿责任，特诉至法院。被告第二医院辩称：其医院不存在医疗过错行为，患者李春生前起诉医院的案件已对相关医疗行为及损害后果进行了鉴定与认定，生效判决亦已确定相应赔偿责任，该案赔偿亦已处理完毕，现原告主张被告对患者死亡后果承担赔偿责任缺乏事实与法律依据。综上，请求法院依法驳回原告诉讼请求。
原、被告双方为证明其诉讼请求和辩称意见，分别向法庭提交了相应证据，双方对证据进行了质证。对于原告出具的近亲属证明材料、检查报告、住院病历、门诊病历、出院记录、省医学会医疗损害鉴定书、影像资料等证据，被告对上述证据的真实性予以认可，但认为原告提供的被告医院的门诊病历经过技术处理，与原告的就诊病史过程不能相互印证，被告医院的门诊病历不真实，也不完整；对于原告出具的省医学会医疗损害鉴定书的证明目的不予认可，认为该鉴定书是在原告提供上述不真实不完整病历的情况下做出的，对鉴定书中针对医疗行为的评判不予认可。对于原告出具的（2013）鼓民初字第4529号民事判决书、南京市中级人民法院（2014）宁民终字第4614号民事判决书，原告认为该两份法律文书酌情认定被告承担20%责任的比例太低。
对于双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，上述证据与原、被告的当庭陈述能够认定以下事实：
患者李春系原告胡玉莉的丈夫、原告李同绕与石永莲的儿子、原告李翔宇的父亲。
2013年7月17日，李春以第二医院延误其病情诊治存在过错为由，诉至本院，要求第二医院赔偿。该案（案号为2013鼓民初字第4529号）审理中查明：2010年6月6日患者开始在南京市第二医院门诊就诊。此后，至2011年12月5日患者被确诊为肝癌前，被告电子病历显示患者就医记录18次（含开药、检查）。门诊期间，患者应被告要求进行的多次、多项检查显示患者肝功能不同项目指标存在异常。2011年12月5日患者因“右腹疼痛一周”住入被告外科，初步诊断为肝癌、肝炎肝硬化。12月20日，患者接受“肝右后叶肝癌切除+门静脉DDS管植入术”。术后病理诊断为中一低分化肝细胞肝癌，伴广泛坏死，癌肿大小约7cmx6cmx6cm，癌组织脉管内未见癌栓，肿物切缘已净，周围肝组织结节性肝硬化；“肝肿物”低级别结节性增生：“十二指肠”淋巴结1枚“肝门旁”淋巴结1枚均未见癌转移。患者于2012年2月7日出院后，在2012年2月29日至3月9日期间、4月5日至15日期间、5月18日至26日期间三次在被告处住院治疗，进行化疗等治疗。
该案审理期间，南京医学会依申请于2013年8月28日出具了医损鉴〔2013〕060号医疗损害鉴定书，分析如下：患者2010年6月6日至医方首诊时，慢性乙型病毒性肝炎诊断明确，B超提示慢性肝损害（肝脏纤维化声像)，门诊予抗病毒、保肝、抗纤维化等治疗，并监测肝肾功能、乙肝病毒DNA，符合诊疗规范。根据临床相关规范、常规，该类患者在治疗期间应当定期进行影像学检查，主要为B超检查，一般为3-6个月。根据现有病历资料，从患者首诊至2011年12月5日B超、CT发现肝占位而入院期间，医方未进行影像学检查，亦无证据证明医方告知患者进行相关检查；2010年8月23日检查甲胎蛋白12.3ng/ml，超过正常范围，医方未注意定期复查该项指标；医方未尽合理的检查义务，存在医疗过错。患者原发性肝癌系其慢性乙型病毒性肝炎所致，发现肝癌后及时进行了根治性手术，手术过程顺利，治疗效果良好。根据手术后病理诊断结合临床，患者系肝细胞性肝癌，无脉管侵犯，无淋巴结转移，临床分期为I期。该类患者的预后主要与肿瘤分期有关，与肿瘤大小无明确相关性。医方存在医疗过错，在一定程度上可能延迟患者原发性肝癌的诊断时间，从而对治疗方案的选择有一定影响，但与患者疾病的发生及预后无因果关系。鉴定意见为医方存在医疗过错行为，但未造成患者明显人身损害后果。
此后患者李春不服，后江苏省医学会依申请于2014年2月26日出具江苏医损鉴〔2013〕189号医疗损害鉴定书，认为：
1．患者于2010年6月6日因“HBsAg阳性10年”至南京市第二医院门诊就诊。B超示：慢性肝损害（肝脏纤维化声像），胆囊壁毛糙；实验室检查示：HBV-
DNA定量4.3E+05IU/ml;医方根据实验室检查、B超检查、病史资料，诊断“慢性乙型肝炎”明确，门诊予抗病毒、保肝、抗纤维化治疗，并定期监测肝、肾功能、HBV-
DNA，未违反此类疾病的诊疗常规及规范。
2．2011年12月5日患者因“右腹疼痛1周”收住南京市第二医院，查体：腹略膨隆，右腹部轻度压痛，无反跳痛；腹部彩超示：肝右叶实质占位，肝癌可能；CT示：肝右叶占位；初步诊断：肝癌；肝炎肝硬化。12月8日在局麻下行原发性肝癌介入栓塞术，术后予保肝及对症处理。12月20日在全麻下行“肝右后叶肝癌切除+门静脉DDS管植入术”，术后予保肝、抑酸、营养支持等治疗。医方有手术指征，术后行化疗治疗等诊疗措施未违反此类疾病的诊疗常规及规范。
3．人民卫生出版社第7版《外科学》第四十一章第四节示：原发性肝癌出现了典型症状，诊断并不困难，但往往已非早期。采用甲胎蛋白检测和B型超声等现代影像学检查，有助于早期发现，甚至可检出无症状、体征的极早期小肝癌病人。
人民卫生出版社中华医学会编著《临床诊疗指南》肿瘤分册第七篇肝胆胰肿瘤第一章肝癌示：肝癌的诊断已由“死后诊断”、“临床诊断”，发展到“亚临床期诊断”。亚临床期的肝癌没有症状和体征，故发现早期肝癌的主要途径是体检和高危人群的筛查。筛查的对象为有肝病背景，特别是乙型或丙型肝炎病人或乙肝或丙肝病毒携带者、年龄在35岁以上（在非高发区可为40岁以上）的人群。筛查的方法为AFP和超声检查，每半年一次。肝癌血清甲胎蛋白测定：本法对诊断肝细胞癌有相对的专一性。放射免疫法测定持续血清AFP≧400ug/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。AFP低升高者，应作动态观察，并结合肝功能变化或其他血液酶学等改变及影像学检查加以综合分析判断。
根据委托单位提交的鉴定材料中，无证据证明患者在多次就诊过程中，医方曾要求患者进行影像学检查，且患者于2010年8月23日甲胎蛋白检测值为12.3ng/ml，医方未定期监测及复查该项指标，未尽合理的检查义务，在一定程度上延迟了患者原发性肝癌的诊断时间。
4．人民卫生出版社中华医学会编著《临床诊疗指南》肿瘤分册第七篇肝胆胰肿瘤第一章肝癌示：肝癌的分期：根据2001年中国抗癌协会肝癌专业协会正式修订的“原发性肝癌的临床分期标准”IIa:单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm、在半肝，或两个肿瘤最大直径之和≤5cm、在左右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。IIb:单个或两个肿瘤最大直径之和>10cm、在半肝，或两个肿瘤最大直径之和>5cm、在左右两半肝，或多个肿瘤，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA；肿瘤情况不论，有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓和(或)肝功能分级ChildB。
人民卫生出版社第7版《外科学》第四十一章第四节示：原发性肝癌的病因和发病机制尚未确定。目前认为与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。总体上，肝癌切除术后5年生存率为30%～40%，微小肝癌切除术后5年生存率可达90%左右，小肝癌为75%左右。患者肝癌的分期为临床II期，其原发性肝癌的发生主要与患者自身有慢性乙型肝炎、肝硬化等因素有关。患者经过手术及化疗治疗目前恢复良好，医方在诊疗过程中存在的过错行为，目前未造成患者明显人身损害后果。
鉴定意见为医方诊疗行为中存在过错，但目前未造成患者明显的人身损害后果。
本院于2014年9月3日作出（2013）鼓民初字第4529号民事判决书，认定：患者的损害后果主要系其自身疾病发展、转归所致，其原发性肝癌的发生主要与患者自身患有慢性乙型肝炎、肝硬化等因素有关。原告肝癌的分期为临床Ⅱ期，但其经过手术及化疗治疗目前恢复良好。被告虽客观上延误了患者的确诊、治疗时间，但并非导致损失发生的主要因素，两次鉴定意见也均确认被告的诊疗过错目前未造成患者明显人身损害后果。故综合案件事实，认定被告对患者的损失承担20%的赔偿责任，最终判决第二医院赔偿患者李春医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费、营养费、误工费25080元、精神抚慰金5000元，合计30080元。
一审判决作出后，李春、第二医院均不服，提起上诉，2015年1月20日，南京市中级人民法院作出（2014）宁民终字第4614号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。
另查明，2014年11月2日，李春因复查肝功能示总胆红素异常升高，为进一步治疗，来被告处就诊，门诊拟“肝癌术后”收治入院。11月7日，在局部浸润麻醉下行原发性肝癌介入灌注及栓塞术。11月10日，患者出院，出院医嘱：1、注意营养和休息；2、一月后来我院复查；3、口服保肝药物；4、不适随诊。此后患者口服中药治疗，未予复查，2015年6月29日，患者因“确诊原发性肝癌4年余，上腹疼痛一周”入住盱眙县人民医院，后于7月2日出院。7月13日，患者再次入住盱眙县人民医院，后于8月6日出院。2015年8月14日，患者死亡。2015年10月8日，四原告认为被告存在医疗过错行为，造成患者死亡，应承担相应赔偿责任，特诉至法院，请求判如所请。
审理中，四原告主张2010年6月5日至2011年12月5日期间，因被告未对患者行必要的影像学检查，在一定程度上延误了患者原发性肝癌的诊断时间，未能早发现、早治疗，现患者已经死亡，故被告应对患者的死亡结果承担赔偿责任，并申请医疗损害鉴定和原因力大小进行重新鉴定。但因南京医学会和江苏省医学会已经对患者李春和被告第二医院之间的医疗损害纠纷进行过鉴定，均认为医方诊疗行为中存在过错，但未造成患者明显的人身损害后果，故不再受理四原告的二次鉴定申请，被告亦不同意进行司法鉴定或重新鉴定，故对原告的上述鉴定申请，本院未予准许。关于四原告认为前案生效判决认定的20%的责任比例过低以及被告认为前案鉴定中患者门诊病历不真实完整的意见，因已有生效判决对此予以认定，本案不再予以理涉。
在（2015）鼓民初字第6359号民事案件审理中，为明确责任，法庭向江苏省医损鉴[2013]189号医疗损害鉴定书的鉴定专家组组长张长法主任医师了解过被告医疗过错行为与患者李春死亡之间有无因果关系。据张医师介绍：首先，患者是一个肿瘤高危病人，患有乙肝、肝硬化，肝癌发病率非常高，检查与否与其发病率无关；其次，当时认定患者肝癌分期属临床Ⅱ期，这是从形态学角度认定的，但从病理组织学角度，患者系患有单个肿瘤，无血管侵犯和淋巴结转移，属临床Ⅰ期，近期治疗效果是好的；其三，肝癌复发率与很多因素有关，包括治疗方案、本人精神状态、体质等，所谓五年生存率是因人而异的，所以患者死亡与医方早期检查没有因果关系，患者在术后生存了近四年，应该说治疗效果还可以。关于如果被告当时能及时检查并予确诊，能否延长患者的生存期问题，张医师认为这个无法确认，因为当时发现时虽然大于3公分，但还是一个单细胞肝肿瘤，病理上也没有转移，属于早期肝癌，患者术后肝癌复发系其原发疾病自然转归所致。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。四原告主张被告应对患者李春的死亡结果承担50%的赔偿责任，应提供相应证据予以证明。本案患者李春生前起诉被告要求赔偿相应损失的案件中，医疗损害鉴定已认定被告在诊疗检查过程中存在过错，在一定程度上延迟了患者原发性肝癌的诊断时间，从而对治疗方案的选择有一定影响，但与患者疾病的发生及预后均无因果关系，且鉴定时未造成患者明显人身损害后果。生效判决已对相应医疗过错行为予以认定赔偿责任。患者李春于2011年12月进行手术和后期化疗，一段时间内恢复良好，2014年10月肝癌复发，2014年11月在被告处行肝癌介入术后，未按医嘱及时复查，仅口服中药治疗直至2015年6月才至盱眙县人民医院治疗，此后患者病情已无力回天，后于2015年8月14日死亡。纵观其病程，患者李春死亡原因系其本身所患恶性疾病转归所致，四原告提交的证据并不能证明患者李春死亡系由于被告早期检查中存在的缺陷所致，故原告现主张被告对患者李春的死亡结果承担50%的赔偿责任无事实和法律依据，本院不予支持。
关于四原告主张被告支付其精神损害抚慰金5万元的诉讼请求，本院认为，被告在前期检查过程中确实存在延误确诊时间的事实，实际上损失了患者李春及其近亲属对于疾病康复及生存期延长的期待利益，给患者及其近亲属的精神带来了痛苦，结合患者李春生前被告已赔付其精神损害抚慰金5000元的事实，以及被告的给付能力和当地生活水平，本院酌定本案中被告赔付四原告精神损害抚慰金40000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的之规定，判决如下：
一、被告南京市第二医院于本判决生效之日起十日内给付原告胡玉莉、李翔宇、李同绕、石永莲精神损害抚慰金40000元；
二、驳回原告胡玉莉、李翔宇、李同绕、石永莲的其他诉讼请求。
如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3135.6元，由原告胡玉莉、李翔宇、李同绕、石永莲负担2735.6元，被告南京市第二医院负担400元（此款已由原告预交，被告在履行上述判决款项时一并给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 刘文影
审 判 员 胡 斌
审 判 员 高 臻
二〇一七年二月二十八日
见习书记员 汪思弦