浙江省乐清市人民法院
民 事 判 决 书
（2012）温乐民初字第1038号
原告：严丽丹。
委托代理人：王绍础。
被告：乐清市第二人民医院。
法定代表人：陈日曙。
委托代理人：赵世峰。
委托代理人：胡兴。
原告严丽丹与被告乐清市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，于2012年9月24日向本院起诉。本院于同日受理后，依法由审判员林明适用简易程序独任审判，审理期间依法委托浙江省医学会对被告乐清市第二人民医院在对原告严丽丹的诊治过程中是否存在医疗过错，医疗过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系，医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度及伤残等级进行了鉴定，依法委托温州医科大学司法鉴定中心对护理依赖程度、后续治疗费进行了鉴定，于2014年4月15日公开开庭进行了审理。原告严丽丹及其委托代理人王绍础、被告乐清市第二人民医院的委托代理人赵世峰、胡兴、被告方申请的证人金旭艳、骆珍珍、瞿旭周、陈芋玉均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告严丽丹起诉称：2011年11月14日，原告因怀孕到被告处待产，2011年11月15日上午8时多，被告工作人员给原告行欣普贝生促进宫颈成熟，后原告下身有少量出血，2011年11月15日下午16时许，原告出血量加大。2011年11月16日4点05分，原告产出婴儿，后出血不止。2011年11月16日上午，被告医生给原告进行全子宫切除术，术后次日原告发现双下肢疼痛、麻木、不能活动，被告医护人员告诉原告系大出血后无力，未进行处理，术后三、四天后原告双下肢仍然疼痛、麻木、不能活动，被告对此仍未作积极处理，2011年11月22日，被告对原告进行磁共振检查，发现原告脊髓信号异常，原告转至温州医学院附属第一医院、附属第二医院。上海复旦大学附属华山医院住院治疗，均诊断原告两下肢瘫痪系神经源损害（神经根损害）所致，且难以治愈。后原告家属多次找被告交涉，被告也承认自己有责任，但借故不予赔偿，还隐匿、篡改病历。原告身体的严重损害系被告错误的医疗行为造成，现生活不能自理，需进行长期康复治疗，且没有能力抚养自己的孩子，请求法院判令：1、被告赔偿原告医疗费92042.85元；2、误工费29294元（按每日97元暂计至起诉之日止）；3、护理费24160元；4、残疾赔偿金433594元；5、残疾人陪护费357310元；6、被抚养人生活费173592元；7、交通费、住宿费、营养费、住院伙食补助费30000元；8、后续治疗费、残疾辅助器具费150000元；9、精神损害抚慰金100000元；本案诉讼费、鉴定费由被告承担。后变更为：1、赔偿医疗费85831元；2、赔偿误工费74858元；3、赔偿残疾赔偿金363370元；4、赔偿护理费（包括家属误工费）553205元；5、赔偿被扶养人生活费67283元；6、赔偿住院伙食补助费、陪护费及参加医疗纠纷的交通费、住宿费、残疾辅助器具费、营养费等共计40928元；7、赔偿精神抚慰金100000元；8、按实际开支承担原告今后的全部后续治疗费；9、承担诉讼费、鉴定费。
被告乐清市第二人民医院答辩称：原告系超过预产期4天，骨盆外测量、引道检查及各项化验显示均无阴道分娩禁忌症，并且告知风险及经原告同意签字后行欣普贝生引产，临产前之医疗行为符合医疗常规。
原告临产后，出现阴道见红，随产程进展阴道血性分泌物稍有增多，但在正常范围内，曾多次向患者及家属解释，无需特殊处理，也符合诊疗常规。原告产后立即出现宫缩乏力，阴道出血量多，伴血凝块，被告当事医生立即予按摩子宫、加强宫缩、加快输液、扩容及对症支持治疗，及时复查血常规及凝血功能，积极配血输血，跟原告及家属交代病情，密切观察病情变化。在以上处理效果欠佳时及时通知上级医生会诊，上级医生会诊后考虑产后大出血、失血性休克、DIC，并存在羊水栓塞可能，立即做好术前准备，急诊行子宫全切术，并通知院办及乐清市孕妇抢救小组，积极组织抢救。被告的各项医疗行为均符合医疗常规，原告产后大出血并非被告的医疗行为所致。
原告入手术室后被告麻醉师实施的是全麻，全麻不会对神经根造成损害，被告麻醉行为无过错，与患者出现的双下肢肌力下降无因果关系。虽然省医学会认定被告实施了连硬腰麻，但根据被告方提供的病历，除了手术记录有腰麻记录，其他一切材料均记载为全麻，省医学会认定被告实施腰麻是事实认定错误。鉴定后，被告也请专家进行了论证，原告在手术过程中出现了弥漫性出血，为了抢救生命，用纱布按压止血，可能按压止血过程过长，血液未流到神经根，导致循环障碍，被告方确实存在过错，但应承担次要责任。
切除子宫是抢救原告生命必须采取的措施，在子宫全切术中，手术过程顺利，不会损害神经根，此医疗行为无过错，与患者双下肢肌力下降无因果关系。
原告术后出现双下肢肌力下降，被告积极进行诊断及处理。原告术后转ICU病房监护观察，术后当天，原告不能配合肌力检查，于术后第一天发现双下肢较前有恢复但仍偏低，故予以保持血压稳定，组织灌注，促进脊髓功能恢复治疗；术后第二天原告双下肢肌力有所好转，转回妇产科病房继续观察治疗，即予以双下肢静脉B超检查，排除血栓性静脉炎，并叫神经内科医师会诊，考虑：1.T11-12病变2.胸椎11-12缺血3、癔症，建议性胸椎MRI（以T8为中心），故余预约MRI，继续吸氧、营养神经治疗。2011年11月21日MRI结果：脊髓圆锥信号异常，伪影可能性大，但损失不能完全排除，请结合临床。经多科主任协同会诊，与原告家属谈话告知详细病情及会诊情况，建议患者转上级医院进一步治疗，原告家属当时不愿意转院，经多次沟通，原告同意转上级医院，2011年11月22日转温州市附属一医进一步治疗。对原告肌力下降，被告是作了积极处理，其医疗行为符合诊疗规范，与原告之后的病情发展无因果关系。
被告没有隐匿和篡改病历，书写的内容客观真实。2011年11月16日11：15《手术记录》麻醉方法：连硬＋腰麻，这是笔误，属于电子陋习，实际上是全麻，这从病历中可以证实。
如果被告存在过错，原告提出的赔偿金额明显过高。1、医疗费，在被告处住院花费34599元，其中有相当一部分是正常的医疗费。2、误工费，应为40087元一年，乘以2011年11月16日至2013年11月10日，即726日，原告提出的是护理等级的日期，不符合法律规定，共计79734.6元。3、护理费，原告计算不合理，应出院前、出院后分别计算，住院期间标准一年40087元，住院134天，出院后护理费根据鉴定的3级护理计算，一年40087元，暂计10年，乘以30%，共计120261元。4、残疾赔偿金，根据浙江省农村人均纯收入，共计174624元。5、被抚养人生活费，依据浙江省人均农村消费支出，乘以60%，除以2，共计70435.2元。6、交通费，凭票支付，酌定3000元。7、住院伙食补助费4020元。8、营养费酌定5000元。9、器具费以发票为准。10、精神损害赔偿金18000元较妥。合计590390.16元。由于是被告方抢救过程中导致原告伤害，承担次要责任，即30%的责任，共计177117.04元。
经审理查明：原告系虹桥镇农业家庭户成员，2000年12月3日与刘富安登记结婚，2001年9月4日生育一子刘嘉旭，后双方在河南省郑州市销售服装，2010年7月23日原告与刘富安离婚。2011年11月14日，原告在被告处住院待产，2011年11月16日04时05分顺产分娩一女婴，后出现产后出血，2011年11月16日6时15分进手术室行经腹全子宫切除术。术后第二天原告出现双下肢肌力Ⅱ级的状况，原告共支付医疗费34599.12元。2011年11月22日原告出院转往温州医学院附属第一医院住院治疗，2011年12月9日出院，原告支付医疗费21610.66元。2011年12月9日在温州医学院附属第二医院住院治疗，2012年1月10日出院，原告支付医疗费7776.3元。2012年2月24日在复旦大学附属华山医院住院治疗，2012年3月6日出院，原告支付医疗费5927.07元。2012年3月7日在温州医学院附属第二医院住院治疗，2012年4月3日出院，原告支付医疗费14243.04元。2012年6月27日在温州医学院附属第二医院住院治疗，2012年7月28日出院，原告支付医疗费7886.63元。2013年9月27日，原告在温州医学院附属第二医院支付门诊费151.5元，2013年12月9日原告在温州医学院附属第二医院支付挂号费3元。2013年12月30日原告在温州医学院附属第二医院住院治疗，2014年1月16日出院，支出医疗费7149.07元。
本案审理过程中，经原告申请，本院依法委托浙江省医学会就被告的医疗行为有无过错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗行为在医疗损害后果中的责任程度、伤残等级进行了鉴定，鉴定组认为，患者产后因“子宫收缩乏力”致严重产后大出血，医方常规抢救效果不佳，出现出血性休克，为抢救生命急诊行子宫切除术是正确、必要的措施。根据医方术后的手术记录记载：“麻醉方式为连硬＋腰麻，手术经过记载为麻醉成功下取平卧位”的原始记录，此医疗文书医方用“笔误、电子陋习”等解释依据不足，结合复旦大学附属华山医院及温州医学院附属第一、二医院诊疗意见，暨“2011年11月30日肌电图报告示：双下肢神经源性损害（根性损害）、2012年2月29日诱发电位报告示肌电图提示双下肢运动神经通路周围段明显损伤、2012年3月1日肌电图报告示神经源性损害肌电图改变，累及双下肢及L2-S1（S2）脊髓前角细胞或根性损害考虑”的结论，符合腰硬联合麻醉所致的损害。医方用全麻无法明确解释患者目前的损伤后果。考虑到患者术后出现双下肢瘫痪的原因可能是多因素的，也不可能完全排除麻醉前有休克症状或麻醉中低血压状态可致脊髓灌注不足，导致脊髓前动脉综合症所致的损害，故专家组综合分析，患者目前双下肢损害后果主要与医方诊疗行为（麻醉穿刺操作不当）有关，也不排除与本身疾病有一定的关系。此外医方在对孕妇产后大出血抢救中，如能及时输血、补充血容量，可能对治疗及术后恢复更为有利。故鉴定意见为：1、乐清市第二人民医院对严丽丹的诊治过程中存在医疗过错；2、医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担主要责任；3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，本例损害后果为二级丁等（五级伤残）；被告支付鉴定费。本院依法委托温州医科大学司法鉴定中心对原告的护理依赖程度、后续治疗费进行了鉴定，鉴定意见为被鉴定人严丽丹评定为三级护理依赖，后续治疗费无法具体评估。原告支付鉴定费840元，被告支付鉴定费4800元。原告至今尚欠被告医疗费用16500元。
以上事实有原告身份证，结婚证，离婚证，刘嘉旭出生医学证明，方桐悦出生医学证明，乐清市第二人民医院住院病案、住院费用清单、收费收据各一份，温州医学院附属第一医院出院记录、费用汇总表各一份，温州医学院附属第二医院出院记录、收费收据各四份、门诊收据四份，复旦大学附属华山医院出院录、住院专用收据、门诊专用收据各一份，浙江省医学会浙江医鉴（2013）127号医疗损害鉴定意见书、温州医科大学司法鉴定中心（2014）临鉴字第354号司法鉴定意见书及鉴定费票据，原、被告庭审陈述予以证实。
本院认为，原告到被告处就诊，双方形成了医患之间的权利义务关系，被告享有收取医疗费的权利并承担为原告医治疾病的义务。省医学会鉴定组分析认为原告目前的损害后果无法用全麻明确解释，但该损害后果符合腰硬联合麻醉所致的症状表现，且被告手术记录中明确记载麻醉方式为连硬腰麻，本院采纳浙江省医学会的鉴定意见，即被告对原告的诊治过程存在医疗过程，医疗过错与损失后果之间存在因果关系，被告承担主要责任。故被告辩称的其实施的是全麻的主张，本院不予支持，被告要求重新鉴定的申请本院不予准许。考虑到省医学会鉴定意见中论述的被告在对原告产后大出血抢救中，如能及时输血，补充血容量，可能对原告的治疗及术后恢复更为有利的意见，本院酌定被告的责任比例应以70%为宜。被告要求对原告做一次肌电图，以明确原告是否好转恢复，因该鉴定结论系2013年11月12日作出，至开庭时不足半年，故被告的该要求本院不予准许，本院认定损害后果为五级伤残。
关于赔偿项目：1、原告第一次在被告处治疗期间支出医疗费34599.12元，原、被告均认可其中的截止全子宫切除术完成时的费用为7967元，被告方认为如果采纳鉴定意见，在被告处因治疗双下肢乏力的费用为26632.12元（34599.12元－7967元），原告方认为原告应承担的费用应计算至全子宫切除术实施前，开始实施之后的费用应由被告承担，现本院采纳鉴定结论，且被告行全子宫切除术系正确、必要的措施，故原告在被告处因双下肢乏力而支付的医疗费为26632.12元；原告在温州医学院附属第一医院支付医疗费21610.66元；原告在温州医学院附属第二医院支付医疗费37055.04元；原告在复旦大学附属华山医院支付医疗费5927.07元；原告在温州医学院附属第二医院支付门诊费、挂号费154.5元；病历查阅费21元不属于医疗费用，不予认定。2、关于误工费问题。原告受伤前无固定收入且无法证明最近三年平均收入状况，其误工费应按2012年浙江省全社会单位在岗职工年平均工资40087元进行计算，因原告行全子宫切除术的时间是2011年11月16日，故误工期从2011年11月16日开始计算至2013年11月11日（定残日前一天）共计误工725天，原告误工费应为79624.86元（40087元／年÷365天×725天）。3、关于护理费。护理费应按2012年浙江省全社会单位在岗职工年平均工资40087元为基准进行计算，定残日前的护理费为79624.86元（40087元／年÷365天×725天），定残后的护理费考虑到原告的身体状况及治疗情况，本院先计算10年，即护理费为120261元（40087元／年×30%×10年）。4、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定的残疾赔偿金应包含传统的残疾赔偿金和被抚养人生活费。原告系农村居民，其提供的证据不能证明发生事故前持续务工或持续从事合法经营一年以上，故传统的残疾赔偿金应按2012年浙江省农村居民人均纯收入14552元为标准计算20年，结合原告的伤残等级，应为174624元（14552元／年×20年×60%）；被扶养人方桐悦的生活费为应以农村居民人均年生活消费支出标准进行计算，为55512元（10280元×18年×60%÷2），因原告未提供证据证明其与前夫刘富安离婚后，婚生子由原告抚养或其向前夫支付抚养费，故原告要求被告支付刘嘉旭的生活费，本院不予支持。残疾赔偿金以上总计230136元（174624元＋55512元）。5、关于交通费问题，原告要求被告支付2797.5元，被告同意支付3000元，本院准许被告的意见。6、住宿费。原告提供的住宿费发票能够与住院时间相吻合，本院予以确认，住宿费为2500元。7、原告住院治疗合计134天，住院伙食补助应按每天30元的标准计算，故住院伙食补助费应为4020元（30元／天×134天）。8、关于营养费问题。被告同意支付5000元，本院予以准许。9、对于原告要求的精神抚慰金，结合原告的伤残情况及本地实际情况和被告的行为对于原告的右下肢功能障碍的参与度，本院酌定赔偿金额为30000元。10、被告同意残疾辅助器具费以发票为准，故本院认定残疾辅助器具费按1960元、每五年更换一次的标准计算20年，即7840元（1960元×4）。11、关于鉴定费问题，原告因本次事故共支出的鉴定费应为840元。12、后续治疗费待原告实际支出后另行主张。综上，结合被告的责任比例，被告应赔偿原告医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费、鉴定费、精神损害抚慰金合计450458.28元［（医疗费91379.39元＋误工费79624.86元＋护理费199885.86元＋残疾赔偿金230136元＋交通费3000元＋住宿费2500＋住院伙食补助费4020元＋营养费5000元＋残疾辅助器具费7840＋鉴定费840元）×70%＋精神损害抚慰金30000元－16500元］。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告乐清市第二人民医院赔偿原告严丽丹医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费、鉴定费、精神损害抚慰金合计450458.28元，款限于本判决生效之日起一个月内交本院民一庭转付。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
二、驳回原告严丽丹的其他诉讼请求。
本案本诉受理费7350元，减半收取3675元，由原告严丽丹负担2299元，被告乐清市第二人民医院负担1376元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于温州市中级人民法院。
审判员 林 明
二〇一四年四月二十九日
书记员 包婉莹