重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝一中法民终字第06814号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司，住所地重庆市渝中区沧白路40号，组织机构代码90288369-0。
负责人龙保勇，该公司总经理。
委托代理人张清漪，重庆华立万韬律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）肖洋。
法定代理人黄群，女，1974年5月10日出生，汉族，系被上诉人肖洋母亲。
法定代理人肖立宏，男，1970年1月16日出生，汉族，系被上诉人肖洋父亲。
委托代理人肖家强，男，1951年4月29日出生，汉族，系被上诉人肖洋爷爷。
被上诉人（原审被告）陈健。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称人保财险重庆分公司）与被上诉人肖洋、陈健机动车交通事故责任纠纷一案，重庆市潼南县人民法院于2014年6月18日作出（2014）潼法民初字第01371号民事判决，上诉人人保财险重庆分公司对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，于2014年10月27日进行了询问。上诉人人保财险重庆分公司的委托代理人张清漪、被上诉人肖洋的委托代理人肖家强、被上诉人陈健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明，2013年7月6日18时10分，被告陈健驾驶自己所有的渝C×××××小型轿车从卧佛镇沿省道205线往塘坝镇方向行驶，至省道205线45KM＋700M路段时，将原告肖洋撞伤。经潼南县公安局交通巡逻警察大队认定，被告陈健负此次事故的主要责任，原告肖洋负此次事故的次要责任。原告受伤后于2013年7月6日在塘坝中心卫生院进行抢救，用去医疗费902.5元（此款由陈健垫支）；2013年7月6日至2014年1月15日在潼南县人民医院住院治疗，用去医疗费34662.5元（此款由陈健垫支28662.5元）。重庆市潼南县人民医院对肖洋的入院诊断为：左胫、腓骨中下段粉碎性开放性骨折。出院医嘱：1、加强营养；2、病人住院期间，前20日内曾需两人护理。其余住院时间曾需一人护理；3、我科随访。被告陈健驾驶的渝C×××××小型轿车属陈健所有，于2013年2月22日在重庆市分公司投保交强险和商业三者险（商业三者险责任限额为200000元），保险期间自2013年2月22日至2014年2月21日止。
肖洋因交通事故产生的各项损失如下：
1、医疗费34662.5元＋902.5元=35565元（陈健垫支29565元）。
2、住院期间伙食补助费193天×30元／天=5790元。
3、营养费193天×30元／天=5790元。
4、护理费20天×80元／天＋193天×80元／天=17040元。
5、交通费600元。
合计64785元。
原告肖洋诉称：2013年7月6日18时10分许，被告陈健驾驶自己所有的渝C×××××小型轿车从卧佛镇沿省道205线往塘坝镇方向行驶至205线45KM＋700M路段时，将原告肖洋撞伤。经潼南县公安局交通巡逻警察大队认定，被告陈健负此次事故的主要责任，原告肖洋负此次责任的次要责任。因渝C×××××小型轿车在被告重庆市分公司处投保了交强险和商业险，故请求人民法院判令被告重庆市分公司在交强险和商业险范围内赔偿原告因交通事故产生的各项损失6.5万元；被告陈健赔偿交强险和商业险范围外的损失0.5万元。
被告陈健辩称，对此次交通事故发生的事实和交通警察的责任认定无异议，但不同意赔偿原告损失；为原告垫支了医疗费29565元，应由重庆市分公司直接赔付给被告。
一审法院认为，重庆市潼南县公安局交通巡逻警察大队经对事故现场进行勘验调查后，认定陈健负此次事故主要责任；原告肖洋负此次责任的次要责任，双方当事人对此次交通事故发生的事实和责任认定无异议，予以采信。重庆市分公司系渝C×××××小型轿车交强险的保险人，依法应在渝C×××××小型轿车交强险范围内先行赔偿肖洋因交通事故产生的损失，原告的其余损失应根据双方的责任大小承担相应的赔偿责任。审理中，被告重庆市分公司自愿承担交强险外损失的80﹪，予以确认。原告主张的交通费由本院根据庭审情况和双方意见进行酌定。被告陈健垫支的医药费29565元，因原告承认，应予以确认。对于原告主张的护理费损失标准应按3500元每月计算，虽然原告举示了加盖有广德县欧阳竹业有限公司财务专用章的工资证明、劳动合同、就业单位营业执照、组织机构代码，证明原告法定代理人黄琼月工资3500元；但原告提供的证据均系复印件，且劳动合同无就业单位加盖公章，亦无提出证明文书的单位负责人或经手人签名或盖章，原告举示的2013年3月、4月、5月、6月工资表上只有原告法定代理人等二人，没有给付工资的证明，综上所述原告主张的护理费损失标准客观真实性无法确定，故此项主张，不予支持。被告重庆市分公司辩称其不赔偿原告超出国家基本医疗保险标准的医药费用，因原告实际无法控制用药，且保险公司并未提供证据证明对该格式条款作出了特别提示及说明，故对此辩解，不予支持。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款（六）项、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第二条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及相关民事政策的规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司在本判决发生法律效力之日起十日内在渝C×××××小型轿车交强险限额内一次性赔偿原告肖洋医疗费10000元、护理费17040元、交通费600元，合计27640元。二、被告中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司在本判决发生法律效力之日起十日内一次性赔偿原告肖洋除交强险外的其余损失29716元。（因在事故发生后陈健已先行向肖洋支付了医疗费等29565元，故由中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司直接向陈健支付29565元，余款151元直接给付原告肖洋）。三、驳回原告肖洋的其他诉讼请求。本案案件受理费548元，减半收取274元；由原告肖洋承担54.8元，被告陈健承担219.2元。
宣判后，上诉人人保财险重庆分公司不服一审判决，向本院提起上诉称：1、从2013年12月10日至出院时，肖洋在医院的费用仅有床位费等基本费用，属于扩大治疗，故该段时间内的医疗费用及护理费、住院伙食补助费等费用不应该赔偿。2、我公司与陈健签订的机动车保险单中有特别约定清单明确约定，上诉人仅在医保用药范围内承担医疗费用赔偿责任，故应由被保险人陈健自行承担非医保用药部分费用。综上，请求二审法院依法予以改判，并由被上诉人承担本案二审诉讼费。
被上诉人肖洋答辩称：肖洋因为事故做了三次手术。如果医生要求出院，我们就会出院，不存在过度治疗的情形。一审法院判决2013.月6日至2014年1月15日期间的伙食补助费、营养费及护理费是合理的。
被上诉人陈健答辩称：医院用药不是我能支配的，请求维持原判。
经审查，一审判决认定的事实和证据属实，本院予以确认。
二审中，经本院询问，上诉人人保财险重庆分公司对双方签订保险合同中的保险条款第二十七条第二款“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”理解为该司只赔偿医保范围内的用药。被上诉人陈健认为该约定具有强制性，不合理，也不赞成保险公司对此的理解。
本院认为，本案二审的争议焦点有：1、被上诉人肖洋是否存在过度治疗的情形。2、上诉人人保财险重庆分公司是否应赔偿肖洋的医疗费用中超出医保部分用药的费用。现依据本案事实，结合相关法律规定，对上述焦点评析如下：
关于第1个争议焦点。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。上诉人人保财险重庆分公司在一、二审中均未提出被上诉人肖洋存在扩大治疗的证据，应承担举证不能的不利后果。故本院对上诉人人保财险重庆分公司就此的意见不予采纳。
关于第2个争议焦点。本院认为，《中华人民共和国合同法》第四十条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”本案中，双方当事人对保险条款第二十条的理解发生争议，应做出不利于保险人的解释，且从该条约定的内容“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”来看，也无法得出上诉人人保财险重庆分公司所称“医保目录以外的用药不予赔偿”的解释。故对上诉人人保财险重庆分公司就此的上诉意见，本院亦不予采纳。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费548元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗登文
代理审判员 刘 静
代理审判员 王 兵
二〇一四年十月三十日
书 记 员 梁 麟