河南省南阳市卧龙区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宛龙民三初字第00094号
原告龚同锁，男。
委托代理人张帆、王戈，河南大统律师事务所律师，代理权限为特别授权。
被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司（以下简称中国人寿南阳分公司）
负责人陈志刚，任公司总经理
委托代理人王民献，中国人寿保险股份有限公司河南油田支公司客户服务中心经理，代理权限为特别授权。
委托代理人刘冲，中国人寿保险股份有限公司河南油田支公司职工，代理权限为特别授权。
原告龚同锁与被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员孙小乐独任审判，公开开庭进行了审理。原告龚同锁的委托代理人杨帆和被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司的委托代理人王民献、刘冲均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告龚同锁诉称，2013年6月26日，原告通过所在单位官庄工区交通管理所统一购买被告“国寿绿舟意外伤害保险”、“国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险”、“国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险”各一份，保险单编号为2013412900640628007180－9，保险合同期限为一年，保险期间自2013年6月27零时起至2014年6月26日二十四时止。保险期内的保险险种为：国寿绿舟意外伤害保险金额为8万元、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金额为5000元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金额为9000元。2013年11月21日15时许，原告在官庄工区沪陕引线道路上工作时，不慎滑倒到路边沟里，造成原告受伤。原告受伤后在南阳油田总医院住院治疗，诊断为肱骨干骨折（左，粉碎性）、鼻骨骨折（右侧）等。期间发生医疗费用15333.17元。原告就这次的意外伤害向被告要求按照保险合同进行理赔，被告不予理赔。原告为维护自身合法权益，请求法院依法判决：1、被告向原告支付意外残疾保险金8万元、意外伤害医疗保险金5000元、意外伤害住院定额给付医疗保险金9000元，合计94000元。2、诉讼费由被告承担。
被告中国人寿南阳分公司辩称，1、诉状陈述与事实不符，原告没有向公司进行报案，我公司也未收到过原告的理赔申请材料及报案，从未出具过拒赔通知书。2、原告没有保险合同，无法确定是否是我公司的投保人员。3、在确定原告是投保人员且是本人受伤的情况下，也应按保险合同约定进行理赔，其中医疗费赔偿5000元，日住院定额给付应按吉祥卡（C款）中约定的每日50元计算，7天是350元，意外伤残8万是指死亡和高残时赔偿，本案中的工伤是九级，对不上，一分都不能赔。
经审理查明，2012年4月1日，原告与南阳市官庄工区交通管理所签订县道养护管理协议书，约定由原告承包汉王路的养护工作，养护报酬为每月800元，南阳市官庄工区交通管理所每年给原告买意外保险一份。2013年6月26日，南阳市官庄工区交通管理所为原告等十人统一购买了国寿绿舟意外伤害保险（保险金额为80000元）、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险（保险金额为5000元）、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险（保险金额为9000元），保险单号为2013412900640628007180。原告的个人保险合同号为2013412900640628007180-9，期限自2013年6月27日零时起至2014年6月26日二十四时止。2013年11月21日15时许，原告在官庄工区沪陕引线道路上工作时，不慎滑倒到路边沟里受伤。受伤后原告在南阳油田总医院住院治疗，诊断为肱骨干骨折（左，粉碎性）、鼻骨骨折（右侧）等，住院七天，花费医疗费共计15333.17元。2014年2月25日，南阳科威法医临床司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为：“1、被鉴定人龚同锁左肱骨干骨骨折评定为九级伤残。2、被鉴定人龚同锁的误工期共计约为9个月，营养期共计约为4个月，护理期共计约为4个月，其中住院治疗期间按实际发生的人数及期限计算评定，出院后则需要部分护理依赖。”原告支付鉴定费1300元。事故后，南阳市官庄工区交通管理所补发原告三个月工资。另查明，原告自2012年以来一直居住在工作单位南阳市官庄工区交通管理所。
以上查明的案件事实有原告提交的身份证复印件、《县道养护管理协议书》、《汉王线养护管理协议书》、南阳市官庄工区交通管理所出具的工资表七份、证明、意外事故证明各一份、河南南阳市油田总医院病例一套、诊断证明书、出院证、医疗费票据六张、病人结账费用明细两张、南阳科威法医临床司法鉴定所出具的鉴定意见书、鉴定费收据、个人保险单、《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》、被告提供的保险合同、人身保险伤残评定标准、吉祥卡（C款）采用《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》及原、被告在开庭笔录、询问笔录中的陈述等证据证实。上述证据经当庭出示、质证，并已记录在卷。
本院认为，一、原告在南阳市官庄工区交通管理所工作期间，南阳市官庄工区交通管理所统一为包括原告在内的十人在被告处投保了国寿绿舟意外伤害保险、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险。原告作为被保险人之一，是本案适格的诉讼主体，原被告之间存在保险合同关系。二、被告辩称原告未向保险公司进行报案及提交理赔材料，本院认为是否报案及申请理赔，不是被告拒绝承担赔偿责任的合理理由，原告有权利选择以诉讼的方式解决本次事故，被告的拒赔理由不成立。原告在保险期间内发生滑倒摔伤，导致骨折，属于保险单约定的意外事件，被告作为保险人应当按照约定赔偿原告投保的国寿绿舟意外伤害保险、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险中约定的保险金。三、关于保险金计算方法。作为团体险，被告无提供证据证明向投保人或者被保险人就合同条款进行了解释说明，原告也否认收到过除个人保险单以外的任何材料，对保险金的给付方式及计算无合同依据，仅能依照个人保险单中显示的保险赔偿事项参照人身损害赔偿的标准进行计算。四、关于保险金数额问题。1、意外费用补偿医疗保险部分，双方对医疗费5000元均无异议，本院予以认可，本次事故中原告的医疗费损失为5000元。2、意外住院定额给付保险部分，被告辩称应按吉祥卡（C款）中约定的每天50元的标准计算，但该吉祥卡（C款）是针对个人投保时使用，对单位投保时并不使用并送达给投保人或被保险人，且被告未对原告进行过解释，也未交付过原告该吉祥卡（C款），故该计算标准不能适用。误工费应按事故前原告的基本工资每月800元计算，扣除南阳市官庄工区交通管理所已经补发原告的三个月，应计算为六个月，误工费合计为4800元。营养费按每天30元计算，鉴定意见为营养期4个月，加上住院的7天，应为127天，30元×127天=3810元，营养费合计为3810元。护理费按2013年河南省居民服务业平均收入29041元计算，鉴定意见为护理期4个月，加上住院的7天，应为127天，29041元÷365天×127天=10104元，护理费合计为10104元。三项共计为18714元，因超出国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险的保险金额9000元，应按照最高限额9000元赔偿。3、意外伤害保险部分，因原告在城镇生活满一年以上，残疾赔偿金按照城镇居民标准22398.03元／年计算，因原告年满62周岁，应按18年计算。经鉴定，原告的伤残等级为九级，故计算为22398.03元／年×18年×20%=80632.9元，超过意外伤害保险金80000元，故应按最高限额80000元赔偿。综上，被告应当赔偿原告国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金5000元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金9000元、国寿绿舟意外伤害保险金80000元，三项共计94000元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：
本判决生效后十日内，被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司向原告龚同锁支付各项保险金共计94000元。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2150元减半收取1075元，鉴定费1300元，由被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。
审判员 孙小乐
二〇一四年九月九日
书记员 刘 路