重庆市第五中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝五中法民终字第00472号
上诉人（原审被告）：中宏人寿保险有限公司重庆分公司，地址重庆市渝中区临江支路2号合景大厦A幢3层。
负责人：黄珏应，总经理。
委托代理人：李燕。
委托代理人：金月蓉。
被上诉人（原审原告）：吴某。
委托代理人：吴成建，重庆永登律师事务所律师。
上诉人中宏人寿保险有限公司重庆分公司（简称中宏人保重庆公司）与被上诉人吴某人身保险合同纠纷一案，重庆市渝中区人民法院于2013年11月5日作出（2013）中区民初字第05853号民事判决，中宏人保重庆公司对该判决不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2010年3月9日，陈雪峰作为投保人，以吴某为被保险人向中宏人保重庆公司投保了中宏终身寿险（分红型）――轻松保计划（二十年缴费期），同时附加投保了中宏附加康健额外给付重大疾病保险（简称康健重大疾病保险）和中宏附加康宝综合住院医疗保险（简称康宝住院医疗保险）。投保单健康声明栏载明下列内容：“您是否曾经患有或被告知患有以下疾病或症状，或因此接受治疗：…4.尿中有血或蛋白或糖、肾炎、肾病综合症、尿路畸形、尿路结石或尿路感染、肾囊肿、多囊肾、肾积水、肾功能异常、尿毒症、膀胱疾病、前列腺疾病或其他消化系统病症？”该问题的被保险人回答处，以打钩方式填写否。被保险人与投保人声明载明：“…投保单、各种相关声明等确为本人亲自签署，并确认已将贵公司在本投保单及其他相关文件中要求的所有信息在这些文件中以书面形式告知贵公司，各项告知内容均以该等书面告知的内容为准。”吴某在被保险人处签字，陈雪峰在投保人处签字。从2010年至2013年，投保人陈雪峰均依照合同约定向中宏人保重庆公司支付了保险费。
中宏人保重庆公司出具了保险单。保险单载明：“被保险人吴某；投保人陈雪峰；保险合同生效日2010年3月9日；保险合同签发日2010年3月18日；保险合同为中宏终身寿险（分红型）――轻松保计划（二十年缴费期），附加利益保障包括康健重大疾病保险和康宝住院医疗保险，康健重大疾病保险的保险金额为20万元，康宝住院医疗保险每日住院现金利益给付金额为100元，康宝住院医疗保险住院医疗费用利益给付金额为8000元；保险合同期满日为2080年3月9日。”
康健重大疾病保险条款第二条保险责任约定：“在本附加合同有效期内，若被保险人在本附加合同签发之日起九十天后或在本附加合同最后复效之日起九十天后因本附加合同约定的重大疾病的临床症状而首次就医，且重大疾病之确诊是医生在被保险人仍然存活之时作出，本公司将按本附加合同的保险金额给付重大疾病利益，本附加合同随之终止。”康健重大疾病保险条款第十二条重大疾病释义约定：“重大疾病包括：…六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”
康宝住院医疗保险条款第二条保险责任约定：“在本附加合同有效期内，若被保险人因意外伤害或疾病，经医生诊断需在医院接受住院治疗（简称住院事故），本公司将依下列约定给付保险金：一、每日住院现金利益给付。若被保险人发生住院事故，自被保险人入院之日起至出院之日止期间的必须且合理的住院时间，本公司将根据保险单或批注上所载的每日住院现金利益给付金额按被保险人的实际住院天数进行给付，同一住院事故的每日住院现金利益给付最高以一百八十天为限。二、住院医疗费用利益给付。若被保险人发生住院事故，本公司将根据下列约定给付住院医疗费用利益：1、给付范围及给付比例。…（1）若被保险人入院时未年满十八周岁或以社会医疗保险或公费医疗身份住院，本公司对住院医疗费用在扣除已获得的住院费用补偿后，按90给付住院医疗费用利益。…3、给付限额。同一住院事故的住院医疗利益给付以保险单或批注上所载的住院医疗费用利益给付金额及给付时增额账户的总额之和为限。”第三条责任免除约定：“因下列情形之一，直接或间接导致的住院事故，本公司不承担保险责任：九、……被保险人在投保前已患有的疾病。”第十三条释义约定：“…五、疾病是指本附加合同签发之日（若曾复效，则以最后复效日为准）起三十天后，被保险人所患疾病或症状。但不包括本附加合同生效前已接受或曾被医生建议需采取诊疗措施的任何疾病或症状。”
本案涉及吴某三次在新桥医院接受住院治疗的事实。一是2013年1月9日至2013年1月23日，吴某在第三军医大学第二附属医院（简称新桥医院）住院14天，入院诊断载明：“1.慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）；…”。二是2013年1月27日至2013年2月19日，吴某在新桥医院住院23天，入院诊断载明：“1.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；…”。三是2013年2月20日至2013年3月16日，吴某在新桥医院住院24天，入院诊断载明：“1.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；…”。吴某三次在新桥医院住院共计61天，且三次均以社会医疗保险身份住院，吴某个人自付医疗费金额共计23181.1元。另，吴某在2013年1月27日入院被诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期）后，其从2013年2月1日起至2013年5月3日，在92天里先后在新桥医院进行血液透析治疗41次。
另查明，2003年10月17日至2003年10月30日，吴某在新桥医院住院治疗，出院诊断为：1、慢性肾小球肾炎；2、IgA肾病（IV级）；3、慢性肾功能不全（氮质血症期）。2004年4月7日至2004年4月13日，吴某在新桥医院住院治疗，出院诊断为：1、慢性肾功能不全（氮质血症期）；2、IgA肾病（IV级）；3、结核性胸膜炎。2011年10月9日至2011年10月25日，吴某在新桥医院住院治疗，出院诊断为：慢性肾功能衰竭（氮质血症期）、肾性贫血、肾性高血压、慢性肾炎。2012年5月17日至2012年6月2日，吴某在新桥医院住院治疗，出院诊断为：慢性肾功能衰竭（氮质血症期）、肾性贫血、肾性高血压、IgA肾病。
又查明，吴某与陈雪峰于2005年9月16日结婚。陈雪峰在投保时未向中宏人保重庆公司告知吴某投保前的住院史及罹患的疾病。中宏人保重庆公司于2013年5月16日作出的《理赔进展通知》中明确载明拒绝赔付。
吴某一审诉称：2010年3月9日，吴某丈夫陈雪峰作为投保人以吴某为被保险人与中宏人保重庆公司签订了中宏终身寿险（分红型）--轻松保计划（二十年缴费期）的人寿保险合同，在该主险下还为吴某投保了附加险康健重大疾病保险（保险金额200000元）及康宝住院医疗保险（住院医疗费用利益给付金8000元、每日住院现金利益给付金100元）。这一系列保险合同投保人按照保险合同约定分别于2010年-2013年的3月份按期缴纳了保险费用4304元，现在已经进入了保险期限的第四年。
2013年1月9日，吴某入住称新桥医院住院治疗，诊断为：1、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）：1.1肾性贫血；1.2肾性高血压；1.3肾性营养不良；2、IgA肾病；3、高钾血症；4、右侧乳腺纤维腺瘤；5、双侧乳腺增生；6、中医诊断：肾衰病。吴某于2013年1月23日出院，在新桥医院住院14天。1月27日，吴某因病情反复继续入住该院，住院至2月19日，住院天数23天，被诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期。2月20日吴某继续入住该院至3月16日，住院24天，诊断仍然为慢性肾功能衰竭尿毒症期。
2013年5月6日，吴某将上述三次住院的病历，费用清单、发票等一系列的理赔资料交由中宏人保重庆公司进行理赔。但是中宏人保重庆公司于2013年5月22日分别针对吴某所投保的康健重大疾病保险、康宝住院医疗保险出具了书面的拒赔通知。该通知载明：“因被保险人在投保前已患的疾病直接和间接导致的住院事故，‘本公司’不负保险给付责任。而您该附约签发日为2010年3月18日，据您所递交的出院小结中得知，您投保前已明确诊断为慢性肾功能不全，且多次入院进行治疗，慢性肾功能衰竭尿毒症期属于肾功能不全的严重阶段。因此，您此次提出的索赔申请我公司歉难接受”。根据上述书面拒赔通知，中宏人保重庆公司已对吴某因患慢性肾功能衰竭尿毒症所应得到的保险金明确表达了拒赔的意思表示。
吴某认为，依据双方2010年3月9日生效的保险合同中的康健重大疾病保险条款第十二条重大疾病释义（六）的约定，吴某所患疾病符合终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）的诊断，即双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。吴某被诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期，且从住院至今都在进行每周规律性的透析治疗，透析时间已达到了90天以上。根据康健重大疾病保险及康宝住院医疗保险的约定，中宏人保重庆公司应按照合同约定履行给付保险金的义务。现在保险合同已经生效满3年且第4年的保险费用吴某已按期缴纳，中宏人保重庆公司拒赔的行为严重损害了吴某的合法权益且极有可能造成吴某因经济原因延缓或中断医疗，危及生命安全。现诉至法院请求判令：1、中宏人保重庆公司立即一次性向吴某支付康健重大疾病保险理赔金200000元及康宝住院医疗保险理赔金14100元（含住院医疗费用利益给付8000元＋每日住院现金利益给付6100元），合计214100元；2、本案诉讼费用由中宏人保重庆公司承担。
中宏人保重庆公司一审答辩称：吴某投保时间是2010年3月9日。吴某2003年在新桥医院住院治疗，即被诊断为慢性肾功能衰竭。2009年2月17日至2009年3月17日，吴某在重庆市中医院住院治疗仍被诊断为慢性肾功能衰竭、肾性高血压、肾性贫血。结合投保单的时间来看，吴某被诊断患有慢性肾功能衰竭等疾病均发生在投保前。对中宏人保重庆公司而言，吴某明确诊断为慢性肾功能衰竭的疾病，不是作为商业保险公司可以承保的可能发生或不发生的风险，或者是保险事故，而是已经存在的疾病。若中宏人保重庆公司进行赔付，对中宏人保重庆公司而言是损失而不是承担保险责任。任何一家保险公司都不会将已经患有的疾病纳入承保范围。根据康健重大疾病保险合同的约定中宏人保重庆公司是对保险合同生效后90天后发生的重大疾病承担保险责任，吴某疾病确诊在投保前，因此中宏人保重庆公司不应承担保险责任。同样，康宝住院医疗保险条款第13条约定，疾病是指附加合同签订后30日后，被保险人所患的疾病或症状但不包括本附加合同生效前已接受或曾被医生建议需采取诊疗措施的任何疾病或症状。由于吴某在投保前就慢性肾功能衰竭多次住院就医，因此吴某申请的赔偿不属于合同约定中宏人保重庆公司应当承担的义务，中宏人保重庆公司拒绝给付保险金是符合法律规定的，请求驳回吴某的诉讼请求。
原审法院认为：陈雪峰向中宏人保重庆公司投保中宏终身寿险（分红型）--轻松保计划（二十年缴费期），并附加投保了康健重大疾病保险和康宝住院医疗保险，中宏人保重庆公司出具了保险单，该合同是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，双方保险合同关系合法有效，双方均应按照合同约定履行各自的义务。
本案中双方当事人的争议焦点有二：一是中宏人保重庆公司可否因陈雪峰投保时未履行如实告知义务，依据康健重大疾病保险条款第二条保险责任约定，以吴某索赔疾病非附加合同签发之日起九十天后因合同约定的重大疾病的临床症状而首次就医为由，不承担保险责任；二是中宏人保重庆公司可否因陈雪峰投保时未履行如实告知义务，依据康宝住院医疗保险条款第三条和第十三条的约定，以吴某投保前曾患病且索赔疾病是该附加合同生效前已接受或曾被医生建议需采取诊疗措施的疾病为由，不承担保险责任。原审法院针对以上争议焦点，评述如下。
关于中宏人保重庆公司可否因陈雪峰投保时未履行如实告知义务，依据康健重大疾病保险条款第二条保险责任约定，以吴某索赔疾病非附加合同签发之日起九十天后因合同约定的重大疾病的临床症状而首次就医为由，不承担保险责任的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”本案中，陈雪峰在投保时就被保险人吴某曾患肾病的事实未向中宏人保重庆公司尽到如实告知义务，中宏人保重庆公司有权解除合同。中宏人保重庆公司于2013年5月16日作出的《理赔进展通知》中明确载明拒绝赔付，从该载明的内容可以确认，从2013年5月16日起，中宏人保重庆公司就应当知道有解除事由，但中宏人保重庆公司在知道有解除事由之日起30日内未行使该解除权，其解除权已消灭。本案所涉康健重大疾病保险合同未被解除的情况下，对双方仍具有约束力，中宏人保重庆公司应当按照保险合同的约定履行义务。康健重大疾病保险条款第二条保险责任约定：“在本附加合同有效期内，若被保险人在本附加合同签发之日起九十天后或在本附加合同最后复效之日起九十天后因本附加合同约定的重大疾病的临床症状而首次就医，且重大疾病之确诊是医生在被保险人仍然存活之时作出，本公司将按本附加合同的保险金额给付重大疾病利益，本附加合同随之终止。”康健重大疾病保险条款第十二条重大疾病释义约定：“重大疾病包括：…六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”吴某虽在投保前后数次因慢性肾功能衰竭住院治疗，但其首次被确诊为患有慢性肾功能衰竭尿毒症期的时间是在2013年1月27日入院时，即吴某因患慢性肾功能衰竭尿毒症期而首次就医的时间是在保险合同签发之日九十天之后。且吴某从2013年2月1日起至2013年5月3日，在92天里先后在新桥医院进行血液透析治疗41次。因此，吴某要求中宏人保重庆公司给付康健重大疾病利益给付20万元的请求符合合同约定，原审法院予以支持。
关于中宏人保重庆公司可否因陈雪峰投保时未履行如实告知义务，依据康宝住院医疗保险条款第三条和第十三条的约定，以吴某投保前曾患病且索赔疾病是该附加合同生效前已接受或曾被医生建议需采取诊疗措施的疾病为由，不承担保险责任的问题。如前所述，中宏人保重庆公司在未行使解除权的情况下，康宝住院医疗保险合同对双方仍具有约束力，中宏人保重庆公司应当按照保险合同的约定履行义务。康宝住院医疗保险条款第三条责任免除条款虽约定被保险人在投保前已患的疾病保险公司不承担责任，但中宏人保重庆公司也未举证证明其就该免责条款尽到了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的提示和明确说明义务。因此，中宏人保重庆公司以该免责条款为由主张不承担保险责任的请求，原审法院不予支持。中宏人保重庆公司应当按照康宝住院医疗保险条款约定给付保险金。康宝住院医疗保险包含两种利益给付，一是每日住院现金利益给付，二是住院医疗费用利益给付。根据康宝住院医疗保险条款约定，每日住院现金利益给付数额=每日住院现金利益给付金额×住院天数，中宏人保重庆公司应当支付的每日住院现金利益给付数额为6100元（100元×61天=6100元）。因吴某入院时以社会医疗保险身份住院，因此住院医疗费用利益给付应扣除其已获得的住院费用补偿后，按90％计算，具体金额为23181.1元×90％=20862.99元，这一金额超出了康宝住院医疗保险约定的住院医疗费用利益给付金额为8000元，因此中宏人保重庆公司应当给付吴某住院医疗费用利益给付8000元。
综上，中宏人保重庆公司应当给付康健重大疾病利益给付200000元，每日住院现金利益给付6100元，住院医疗费用利益给付8000元，共计214100元。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第十六条第三款、第十七条第二款、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决中宏人保重庆公司于判决生效后十日内向吴某支付重大疾病利益给付200000元，每日住院现金利益给付6100元，住院医疗费用利益给付8000元，共计214100元。案件受理费4512元，由中宏人保重庆公司承担。
中宏人保重庆公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求改判撤销争议保险合同，驳回吴某对该公司的诉讼请求，由吴某承担一、二审诉讼费。其理由为：1、投保人不履行如实告知义务，因此影响承保决定的，保险人有权解除保险合同。由于吴某的刻意隐瞒，导致中宏人保重庆公司无法在两年内行使解除权。中宏人保重庆公司依据《康健重大疾病保险条款》第二条和《康宝住院医疗保险条款》第二条拒绝赔偿，但没解除合同。中宏人保重庆公司的行为也符合《中华人民共和国保险法》第二条的规定。2、投保人不履行如实告知义务，投保后两年被保险人多次入院治疗仍不申请理赔，致使中宏人保重庆公司丧失解除合同的权利，主观故意明显。此时仍适用《中华人民共和国保险法》第十六条让中宏人保重庆公司赔偿则显失公平，依法应该撤销保险合同。3、原审法院认为中宏人保重庆公司对《康宝住院医疗保险条款》第三条免责事项未尽提示和明确说明义务。但是中宏人保重庆公司在投保单上以黑体字明确提示被保险人和投保人，并要求其确认“已经知晓并同意自动贷款垫缴保险费条款的内容和了解免除贵公司责任的条款”，同时要求被保险人和投保人确认和抄录相关提示语句。根据相关规定，应认定中宏人保重庆公司尽了提示和明确说明义务。
吴某二审答辩称：合同第八条没有加黑加粗，中宏人保重庆公司没有尽到提示和明确说明的义务。在合同的责任免除部分没有中宏人保重庆公司主张的拒赔理由。一审认定中宏人保重庆公司逾期未行使解除权而丧失解除合同权利正确。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
二审诉讼中，中宏人保重庆公司举示如下证据以支持其上诉请求：
1、由吴某和陈雪峰签署的本案保险单。保险单的“被保险人与投保人声明”中的第3项为黑体印刷的“已经知晓并同意‘自动贷款垫缴保险费’条款的内容和了解免除贵公司责任的条款”。抄录了黑体印刷的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。
2、由陈雪峰签署的《人身保险投保提示书》。提示书的尾部为黑体印刷的“本人已详细阅读了理财保障计划书、产品说明书、人身保险投保提示书及产品条款，理解并明白其内容”。
3、由陈雪峰签署的《保险合同签收回执暨回访问卷》。其中黑体印刷的“投保人声明”记载，陈雪峰确认已充分理解和接受包括责任免除等条款的内容。
4、由陈雪峰签署的《理财保障计划书》。其中黑体印刷的“投保人声明”为：“本人已详细阅读了理财保障计划书、产品说明书、人身保险投保提示书及产品条款，理解并明白其内容”。
经过质证，吴某对上述证据的真实性无异议，但是认为不能证明中宏人保重庆公司的主张。吴某认为投保单上投保人抄录部分提及的保险利益不确定性是针对主险分红险，本案只涉及附加险。吴某并不知道具体条款内容，中宏人保重庆公司未尽提示和明确说明义务。由于双方对证据的真实性无异议，本院确认其真实，并作为认定相关事实的依据。
本院认为：最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条规定，“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明示标志做出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”中宏人保重庆公司主张除口头提示和明确说明外，还形成了前述书面的记载。从现有证据分析，保险单、《人身保险投保提示书》、《理财保障计划书》和《保险合同签收回执暨回访问卷》均由投保人签署，前三份文书投保人均表示阅读了“产品条款”，投保人和被保险人在保险单上声明已经知晓并同意免除保险公司责任的条款，结合中宏人保重庆公司主张同时作了口头提示和明确说明的陈述，应认定中宏人保重庆公司已经履行了法律规定的提示和明确说明义务。
根据上述分析认证，本院二审认定中宏人保重庆公司已经履行了法律规定的提示和明确说明义务。本院查明的其他的案件事实与原审判决认定的事实相同。
本院认为：对于中宏人保重庆公司要求判决解除争议保险合同的请求，由于该公司一审并未提出相应反诉，二审不应审查，可以另案解决。
对于吴某申请理赔的康健重大疾病保险和康宝住院医疗保险事故，中宏人保重庆公司是否有权拒赔的问题，本院评判如下。
《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”
根据该条第三款规定，保险人因投保人未履行如实告知义务而享有的合同解除权，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。也即该情形下保险人无权解除合同并应对保险事故赔偿，不得以投保人未履行如实告知义务拒赔。上述第十六条的设置表明，投保人未履行如实告知义务而合同成立超过两年的，适用第三款规定而不适用第四款和第五款规定，否则将导致第三款与第四款、第五款冲突。最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第八条规定，“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的除外”。这表明该规定是针《中华人民共和国保险法》第十六条第四款、第五款的情形，拒绝赔偿的前提是依法解除保险合同，印证了《中华人民共和国保险法》第十六条第三款保险人未解除合同的情形下不得拒绝赔偿。
本案保险合同成立于2010年3月9日，至2013年5月16日中宏人保重庆公司作出拒绝赔偿决定早已超过两年，尽管陈雪峰没有对相关问题如实告知，中宏人保重庆公司不得再以投保人未履行如实告知义务拒绝赔偿。
康健重大疾病保险条款第二条保险责任约定：“在本附加合同有效期内，若被保险人在本附加合同签发之日起九十天后或在本附加合同最后复效之日起九十天后因本附加合同约定的重大疾病的临床症状而首次就医，且重大疾病之确诊是医生在被保险人仍然存活之时作出，本公司将按本附加合同的保险金额给付重大疾病利益，本附加合同随之终止。”第十二条重大疾病释义中重大疾病包括，“六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”如原审法院所述，吴某虽在投保前后数次因肾功能疾病住院治疗，但其首次被确诊为患有慢性肾功能衰竭尿毒症期的时间是在2013年1月27日入院后，即吴某因患慢性肾功能衰竭尿毒症期而首次就医的时间是在保险合同签发之日九十天之后。2013年2月1日至2013年5月3日，吴某在92天里先后在新桥医院进行血液透析治疗41次。吴某的疾病符合康健重大疾病保险条款第二条约定，是康健重大疾病保险条款第六条约定的慢性肾功能衰竭尿毒症期，属于保险范围。
至于中宏人保重庆公司认为陈雪峰是就吴某已经存在的疾病投保的问题。本院认为，康健重大疾病保险条款第十二条重大疾病释义对“终末期肾病”的释义是，“六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”该释义对“肾病”以“终末期”加以限制，对“慢性肾功能衰竭”以“尿毒症期”加以限制，并附加经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”的限制。就字面看“终末期”和“尿毒症期”在时间指向上提示性的区别于此前的“肾病”和“慢性肾功能衰竭”。参照中宏人保重庆公司询问的相关内容看，中宏人保重庆公司询问的内容为是否曾经患有或被告知患有“尿中有血或蛋白或糖、肾炎、肾病综合症、尿路畸形、尿路结石或尿路感染、肾囊肿、多囊肾、肾积水、肾功能异常、尿毒症、膀胱疾病、前列腺疾病或其他消化系统病症”，这里“尿毒症”与其他肾病（或其他疾病）并列，印证了并没有将“尿毒症”与其他肾病等同。因此，无论从医学角度看第六条释义的“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”是否等同于中宏人保重庆公司所询问的上述“尿毒症”以外的肾病，由于询问内容和条款释义的字面通常理解指向于“尿毒症”区别于上述提及的其他肾病，应对约定作出不利于该公司的解释，吴某投保前历次就医后的诊断结果【“慢性肾小球肾炎；IgA肾病（IV级）；慢性肾功能不全（氮质血症期）；结核性胸膜炎”】在合同解释上不属于第六条约定的“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”，陈雪峰并没有就吴某已存在疾病投保。
陈雪峰并没有就吴某已存在疾病投保，保险合同有效。中宏人保重庆公司已经无权撤销合同，而保险范围内的保险事故发生，该公司应按照康健重大疾病保险约定赔偿。
康宝住院医疗保险第三条约定的免责范围包括“被保险人在投保前已患有的疾病。”但是如上所述，陈雪峰并没有就吴某已存在疾病投保，因此中宏人保重庆公司应按照康宝住院医疗保险约定赔偿。
基于上述认定，虽然中宏人保重庆公司认为已经履行了提示和明确说明义务的上诉理由成立，但不能支持其上诉请求，原审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审诉讼费负担维持不变。二审案件受理费4512元，由中宏人寿保险有限公司重庆分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈秀良
代理审判员 章若微
代理审判员 王丽丹
二〇一四年二月二十五日
书 记 员 陈黎黎