北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西民初字第9960号
原告邢瑾琪，女，1964年2月22日出生，中国人民解放军驻航天科工集团23所军事代表所军代表。
原告邢瑾红，女，1972年1月7日出生。
原告李彦伟，女，1938年11月22日出生。
以上三原告之委托代理人桂俊红，北京市鑫诺律师事务所律师。
以上三原告之委托代理人户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。
被告中国医学科学院阜外心血管病医院，住所地北京市西城区北礼士路***号。
法定代表人胡盛寿，院长。
委托代理人张海涛，男，中国医学科学院阜外心血管病医院干部。
委托代理人王良钢，北京市盈科律师事务所律师。
原告邢瑾琪、邢瑾红、李彦伟诉被告中国医学科学院阜外心血管病医院（以下简称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告邢瑾琪及原告邢瑾琪、邢瑾红、李彦伟之委托代理人桂俊红、户传朝，阜外医院之委托代理人张海涛、王良钢到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告邢瑾琪、邢瑾红、李彦伟诉称：患者邢广礼（以下简称患者）在2011年2月25日，曾因冠心病入阜外医院行“冠脉造影＋支架植入术”，造影提示：RCA近段100%闭塞，置入Firebird2型号3.5×33mm支架两枚，并于2011年3月4日出院。
2011年11月21日，患者又因胸闷、心慌再次入阜外医院治疗，入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。于2011年11月23日行冠脉造影示：前降支中段50%狭窄，钝缘支80%狭窄，右冠原支架通畅，远端自发夹层，狭窄70%，于回旋支一第一钝缘支置入XineceV2.75×28mm支架一枚，术后患者出现饮水呛咳，左侧病理征弱阳性，急查头部CT显示：脑出血，2011年11月23日急诊转入首都医科大学附属宣武医院（以下简称宣武医院）进一步治疗脑出血。宣武医院诊断为：脑出血（右丘脑及基底节）、脑疝、冠脉支架术后。因病情严重抢救无效，2011年11月27日，患者邢广礼死亡，死亡原因为：脑疝、脑出血、冠脉支架术后。
2012年6月15日，山东金剑司法鉴定中心对阜外医院的医疗行为是否存在过错及医疗过错行为与损害后果的因果关系出具司法鉴定意见书，鉴定结论为：患者于阜外医院处诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错项目并且同现在死亡后果之间有因果关系。阜外医院对患者的手术风险评估不足，在术前未要求患者禁食，导致误吸。根据患者的体重，使用肝素剂量偏大，肝素是抗凝血药，阜外医院使用75毫克的肝素剂量偏大，患者生前一直在服用波立维，属抗凝药物，因此在术中再使用大剂量的肝素直接增加了患者出血的风险。在术中患者出现脑出血的症状，阜外医院没有及时处理。
鉴于上述事实，原告认为：阜外医院在患者住院治疗过程中，存在未尽相关诊疗义务，手术时机选择欠妥、未能对手术和保守治疗给以全面分析论证等多项医疗过错。阜外医院的不负责任的诊疗行为给原告一家造成了极大的精神伤害。现原告根据相关法律、法规的规定要求法院依法判令阜外医院按照50%的比例赔偿原告的损失，具体如下：1、医疗费41429.62元；2、住院伙食补助费300元；3、护理费522.30元；4、丧葬费23142元；5、亲友参加葬礼的食宿、交通费等各项损失25000元；6、死亡赔偿金122698.34元。以上各项请求已按照50%的比例计算。此外要求阜外医院赔偿原告精神损害抚慰金10万元，本案的诉讼费及鉴定费1.1万元由阜外医院承担。
阜外医院辩称：患者的治疗经过以我院提交的病历为准。原告方陈述的患者身体一切都好、很健康的表述我院不认可。在2011年2月25日患者就曾经在我院因冠心病住院治疗，做了支架。患者第2次来我院是因为有胸痛发作，再次就诊。我院又给患者在不同部位安装支架，术后患者出现了脑血管的意外。脑血管的意外是进行支架手术的并发症。从原告的陈述也可以反映出我院对患者的治疗是积极的。发生脑血管意外后，我院帮助联系了宣武医院。当时转院也是考虑我院是心血管专科医院，没有神经外科及内科。因此在患者发生脑血管意外后，需要将患者转到其他医院诊治。转到宣武医院也是考虑该医院是神经内科的顶级医院。因此我院在对患者的治疗过程，手术选择、操作无误，出现并发症是不由医生控制的。本案经法院委托的鉴定已出具鉴定意见，但我院仍有不同意见，故希望法庭在查明事实的基础上作出公正判决。
经审理查明：患者于1934年8月6日出生，2011年11月27日死亡。患者之妻即原告李彦伟，共生育两女，即原告邢瑾琪、邢瑾红。
2011年11月21日，患者因冠心病至阜外医院就诊，并住院于11月23日行经桡动脉支架置入术。术后当日患者发生脑出血，遂转入宣武医院住院治疗，入院诊断为脑出血（右基底节及丘脑）、脑疝等。虽经抢救，但患者仍于11月27日在宣武医院死亡。死亡诊断同入院。
原告在立案之前，经原、被告同意，本院组织原、被告进行医疗纠纷立案前鉴定。立案前鉴定过程中，原告提供其通过北京市鑫诺律师事务所委托山东金剑司法鉴定中心出具的《法医学临床司法鉴定意见书》。该意见书对阜外医院的诊疗行为分析为：（1）未尽相关医疗义务。患者入院时存在高血压等多种疾病，阜外医院未根据病情对手术和保守治疗进行全面分析以确定合适的治疗方案，未邀请肾内、内分泌等专家会诊以便对手术提供指导意见。（2）手术时机选择欠妥。患者有高血压等疾病，年龄较大，手术需用双联抗血小板药物和肝素，手术风险较大，容易导致脑出血发生。医方应全面考虑患者的病情，选择合适的手术时机，但医方没有尽到职责，在入院第3天进行手术，导致术后脑出血死亡，应为手术时机选择欠妥。医疗过错与患者死亡存在因果关系。
由于阜外医院对上述鉴定提出异议，且上述鉴定系由患方单方委托，阜外医院未参与，故在本院向原告示明仍需就医疗过错问题继续举证后，原告同意重新鉴定。经北京市高级人民法院随机确定鉴定单位，本院委托中天司法鉴定中心就本案中阜外医院的医疗行为是否存在过错，是否与患者死亡存在因果关系及参与度进行鉴定。
2014年2月24日，中天司法鉴定中心出具鉴定报告，对阜外医院的医疗行为认定如下：1、据现有病史资料，被鉴定人邢广礼符合冠心病血管支架植入术后并发脑出血死亡。脑出血为介入治疗术后少见的手术并发症，一旦发生，预后凶险，死亡率高。2、被鉴定人术前有胸痛症状，冠脉造影显示回旋支狭窄80％，手术适应证具备。3、被鉴定人存在高龄、高血压及多种抗凝药物使用等出血风险，医方术前风险评估不足，与患方沟通欠充分，视为过错。4、术前禁食防止术中呕吐、误吸，医方术前未禁食不符合常规，视为过错，但该过错与脑出血无关。5、术前继续使用氯吡格雷符合医疗常规。6、患者体重80kg，术中肝素使用75mg，剂量偏大，可增加出血风险。7、术后患者出现异常，医方处理不够及时，视为过错，脑出血诊断明确后，积极转院。综上所述，被鉴定人邢广礼系冠心病血管支架植入术后并发脑出血死亡，属难以完全避免的凶险并发症，医方对其诊疗行为中存在一定过错，该过错与其最终死亡有一定因果关系，建议医方承担一定责任，参与度C级（理论系数值25%，责任程度为次要，参与度系数值为20-40%）。
原告认可中天司法鉴定中心对于阜外医院医疗过错的意见，但认为参与度过低，应评定为90%-100%。除此以外，原告认为阜外医院还存在以下过错：患者术中即出现脑出血，医方未发觉，直至出手术室后病情危急才进行CT检查，导致患者至宣武医院时已发生脑疝。在患者家属告知医生患者已吃晚饭的情况下，医生仍坚持手术。由于术中需平卧，介入手术复杂、危险，术中平卧会引起呕吐，容易引起血压升高，与脑出血具有间接因果关系。患者术前持续服用波立维，会导致脑出血的高危发生，因此鉴定人认为符合医疗常规是错误的。脑出血后应当卧床，马上进行降血压、颅压等治疗。阜外医院作为三甲医院，应当有脑外科的基本配置，而不是一路颠簸去其他医院，从而加重、延误病情。因此鉴定人认为阜外医院积极转院是错误的。此外，阜外医院还存在以下过错：对糖尿病患者使用葡萄糖，家属提醒下才加入胰岛素。脑出血后医生还让护士给患者捶背。手术误操作造成远端自发夹层。病历中两份心电图出现其他年份。接病人出手术室时张冠李戴。给家属的两份出院通知书签字人不同，对于是否安装支架记载不同。病历中没有术中血压记录。医生口述患者术后血压100／180，病历记录为80／180。发现脑出血后，直接将患者用担架送走，未采取任何抢救措施。上述过错如能避免，患者不会发生脑出血，不会死亡。因此阜外医院应对患者死亡承担完全责任，考虑实际情况阜外医院至少应承担50%的责任。
阜外医院对鉴定报告以及原告上述异议的意见如下：阜外医院不是综合医院，没有神经内科及外科，因此如果当时将患者留在阜外医院抢救是违法的。鉴定人认为脑出血死亡是难以避免的并发症，但又将责任归咎于医院。鉴定人对临床工作是有误解的，行冠脉造影的支架手术不禁食是允许的，临床规范与法医掌握的规范是有差距的。对于波立维的问题，同意鉴定意见。在医疗行为中有可能存在两难的选择，只能权衡利弊采取伤害较轻的行为。患者出现可疑脑血管出血的症状是需要一定时间检测才能确认的，而阜外医院在患者脑出血后1小时即全部完成上述工作，不存在鉴定人认定的不及时。
原告主张的医疗费，系按照患者在阜外医院、宣武医院住院、门诊、急诊实际发生额计算。经查，上述医院住院费共计82376.93元，经北京市石景山区军队离休退休第三干部休养所报销，自负部分共计4608元。患者术前在阜外医院检查以及在宣武医院急诊共支付医疗费482.31元。
原告主张的住院伙食补助费，系以每日100元标准计算6天。经查，原告在阜外医院、宣武医院共住院6天。原告住院期间，国家机关工作人员出差伙食补助费标准为每日50元。
原告称患者住院期间一直由家人护理，护理费按照平均工资标准，以每日174.10元计算6天。
原告主张的丧葬费，系按照患者办理丧葬事宜实际支出计算。诉讼中原告提供了各类丧葬费票据。按照有关司法解释的规定，丧葬费应当根据受诉地法院上1年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算。2013年北京市职工年平均工资标准为69521元。
原告主张亲属参加丧葬事宜交通食宿等费用，系按照患者亲属来京参加葬礼所发生费用估算。原告提供患者来京亲属的亲属关系证明，但未就实际支出情况提供证据。
原告主张的死亡赔偿金，包含患者配偶李彦伟的生活费。患者生前系城市居民，李彦伟在患者去世时为73周岁。原告主张计算标准按照2013年北京市城镇居民人均可支配收入40321元计算5年；被扶养人生活费按照2013年北京市城镇居民人均消费性支出26275元计算5年，再根据扶养义务人为3人的情况按照1／3计算。
原告主张的鉴定费包含山东金剑司法鉴定中心收取的鉴定费7000元，以及中天司法鉴定中心收取的鉴定费4000元。经查，中天司法鉴定中心鉴定费共计8000元，由原、被告各垫付4000元。
上述事实，有当事人陈述，亲属关系证明，户口簿，死亡医学证明书，病历资料，医疗费、鉴定费、丧葬费票据等证据材料在案佐证。
本院认为：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。为证实医疗过错，本案经当事人申请，由本院委托具有资质的鉴定单位进行了司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，但应当提出合理的理由以及充分的证据。否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
根据鉴定意见以及有关病历等证据可证实：患者在阜外医院就诊时，冠脉存在严重狭窄，存在冠心病血管支架植入术的适应证。患者因高龄、高血压，并使用多种抗凝药物，手术存在出血风险。阜外医院对于术前风险评估不足，与患方沟通欠充分，存在医疗过错。术后患者出现异常时，阜外医院处理不够及时。手术中抗凝肝素使用量偏大，亦增加了出血风险。上述医疗过错，与患者最终因脑出血死亡存在因果关系。但是，引起患者死亡的原因中，亦存在术前病情严重，临床手术风险等因素。特别对于高龄心血管病患者，长期服用抗凝药物，又存在多种疾病，增加了手术治疗的风险。在导致患者死亡的因素中，患者自身年龄、疾病因素以及手术风险应占有主要部分，医疗过错应占有次要部分。考虑以上分析，本院参考鉴定单位的意见，认定阜外医院应当对患者死亡承担40%的侵权责任，其应当根据该比例赔偿因患者死亡给原告造成的各项损失。阜外医院术前未给患者采取禁食措施，存在医疗过错，但与患者死亡无关，不作为本院认定最终侵权责任的因素。原、被告提出的反驳理由，均不足以推翻鉴定意见，本院不予采信。原告自行委托的鉴定，由于阜外医院未参与，且提出异议，故相关鉴定意见不予采信。
患者因治疗冠心病以及脑出血支付的住院费、门诊和急诊费用，考虑患者最终不治身亡，上述费用应属医疗损害赔偿范围。患者生前的工作单位对于部分住院费予以报销，但属于患者工作单位给予的福利，不因此抵销阜外医院的赔偿责任。原告主张的住院伙食补助费标准，不符合患者住院时伙食补助费标准，因此患者该项损失应按照每日50元计算住院6天。根据患者住院期间的病情，的确需家人护理。原告并未提供护理人员误工费的证据，因此护理费由本院根据护工从事同等护理工作的劳动报酬标准，按照每日120元标准计算住院6天。原告主张按照实际支出计算丧葬费，不符合有关司法解释的规定。因此本院根据有关规定，就合理的丧葬费按照2013年度北京市职工平均工资标准计算6个月。原告主张亲属参加丧葬事宜交通食宿等费用，未提供实际支出的证据，本院不予支持。原告主张的死亡赔偿金，包含被扶养人李彦伟的生活费，其计算方法均符合有关司法解释的规定，计算标准符合统计局公布的相关统计数字，本院予以采信。以上各项合理赔偿款，阜外医院均应当按照责任比例进行赔偿。
因患者的死亡，给原告造成严重的精神痛苦，为此阜外医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院根据侵权责任程度、医疗损害后果等因素酌定。
原告自行委托的鉴定，由于未被本院采信，故相关鉴定费应由原告自负。本院委托的司法鉴定，由于认定了阜外医院的医疗过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决相关鉴定费由阜外医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条、第七十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第八条、第十条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告中国医学科学院阜外心血管病医院赔偿原告邢瑾琪、邢瑾红、李彦伟医疗费三万三千一百四十三元七角、住院伙食补助费一百二十元、护理费二百八十八元、丧葬费一万三千九百零四元二角、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）九万八千一百五十八元六角七分、精神损害抚慰金三万元。以上共计十七万五千六百一十四元五角七分。
二、驳回原告邢瑾琪、邢瑾红、李彦伟的其他诉讼请求。
如果被告中国医学科学院阜外心血管病医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费五千九百九十六元，由原告邢瑾琪、邢瑾红、李彦伟负担二千六百三十三元（于本判决生效之日起十日内交纳），由被告中国医学科学院阜外心血管病医院负担三千三百六十三元（于本判决生效之日起十日内交纳）。司法鉴定费八千元（原告邢瑾琪、邢瑾红、李彦伟垫付四千元），由被告中国医学科学院阜外心血管病医院负担（其中四千元已交纳，余款于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 任月征
人民陪审员 刘志远
二〇一四年十二月二日
书 记 员 王 锋