四川省攀枝花市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）攀民终字第581号
上诉人（原审被告）攀枝花市中心医院。住所地：四川省攀枝花市。
法定代表人张汝林，该医院院长。
委托代理人刘鑫，四川东荣律师事务所律师。
委托代理人杨玲，女，1969年9月25日出生，汉族，该医院职工，住四川省攀枝花市。
被上诉人（原审原告）刘盛珍，女，1939年1月19日出生，汉族，无固定职业，住四川省攀枝花市，系死者蒲小燕母亲。
被上诉人（原审原告）邱盛乐（曾用名邱盛德），男，1976年2月15日出生，汉族，攀钢工程技术有限公司职工，住四川省攀枝花市，系死者蒲小燕丈夫。
委托代理人刘胜华，女，1953年2月11日出生，汉族，无固定职业，住四川省攀枝花市，系邱盛乐姨母。
被上诉人（原审原告）邱思琪，女，2004年8月4日出生，汉族，攀枝花市第24中小学校学生，住四川省攀枝花市，系死者蒲小燕女儿。
法定代理人邱盛乐（曾用名邱盛德），男，1976年2月15日出生，汉族，攀钢工程技术有限公司职工，住四川省攀枝花市，系邱思琪父亲。
上诉人攀枝花市中心医院（以下简称中心医院）因与被上诉人刘盛珍、邱盛乐、邱思琪医疗损害责任纠纷一案，不服四川省攀枝花市东区人民法院（2014）攀东民初字第591号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年5月18日受理后，依法组成合议庭于2015年7月28日、10月26日公开开庭审理了本案。上诉人中心医院的委托代理人刘鑫、杨玲，被上诉人刘盛珍，被上诉人邱盛乐及其委托代理人刘胜华，被上诉人邱思琪的法定代理人邱盛乐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，刘盛珍是蒲小燕母亲、邱盛乐是蒲小燕丈夫、邱思琪是蒲小燕女儿。2012年11月13日11时许，蒲小燕因头晕不适到中心医院门诊检查后于当天入住该院治疗。该院诊断为：头晕待诊，并对其进一步实施头颅MR、胸部DR等项医学影像检查，其中头颅MR检查诊断意见为“脑干片状脑梗塞可能性大”。同年11月15日，中心医院再次对蒲小燕头部作MR强化检查，诊断意见为“仍考虑脑干梗塞可能性大，脑干炎可能性较小”。同年11月30日，中心医院医生查房后认为脑干炎性脱髓鞘可能性大，不排除多发性硬化的可能，建议患者转院进一步治疗。2012年12月3日，中心医院与解放军总医院联系吴卫平医生对蒲小燕进行远程会诊，会诊意见为：脑干炎性脱髓鞘可能性大，给予甲强龙冲击等治疗。2012年12月19日，蒲小燕亲属商议后，决定蒲小燕转至四川华西医院治疗，在中心医院共计住院35天；出院诊断为：脑干脑炎，强化扫描后考虑脑干梗塞可能性大，给予乙酰谷酰胺促进脑部代谢、丹红改善循环及补液对症等处理，病情缓解。2012年12月21日晚7时，蒲小燕转至四川华西医院住院治疗时突然出现意识丧失、呼之不应等症状，病情危重，其亲属自动出院。2012年12月22日11时，蒲小燕在运回攀枝花途中的车中死亡。其后，蒲小燕亲属以中心医院在蒲小燕就诊过程中，未查明病情就进行治疗，导致蒲小燕病情恶化死亡为由，要求中心医院承担医疗事故赔偿责任。2013年4月，攀枝花市医学会对蒲小燕进行医疗事故技术鉴定，其结论为：1、中心医院给患者的诊断“脑干病变，脑干脑炎可能”定位诊断明确，定性诊断不明；2、中心医院存在不足，医患沟通及病情评估不到位；3、患者死亡与中心医院医疗行为无直接因果关系。因蒲小燕的亲属对鉴定提出异议，攀枝花市卫生局又报四川省医学会对蒲小燕再次进行医疗事故技术鉴定，结论为：1、患者因头晕10＋？天于2012年11月13日入住中心医院，诊断为：“脑干病变，脑干脑炎”给予地塞米松、强的松等治疗，符合诊疗常规；2、脑干病变其性质在没有明确的病理检查结果时，定性诊断有一定的困难；由于脑干是人体的生命中枢，该类疾病发展迅速，临床治疗存在一定的困难，预后差，死亡率高；3、医方的医疗行为存在不足，患者病情加重时医方未及时与患方进行病情沟通，也未下病危通知书，医方对病情的严重性估计不足，但医院的上述不足对患者病情的发生发展无影响，本例患者的死亡系病情自身发展的结果，与医院的医疗行为无因果关系。随后，刘盛珍、邱盛乐、邱思琪以中心医院对蒲小燕死亡负有全部责任为由，诉至原审法院，要求中心医院赔偿因医疗行为造成蒲小燕死亡产生的医疗费23344.16元、住院伙食补助费3040元、误工费6085.10元、护理费8154.71元、丧葬费20897.50元、死亡赔偿金447360元、被扶养人母亲刘盛珍生活费43581.33元、女儿邱思琪81715元、医疗事故鉴定费7000元、处理事故亲属交通费10997元、住宿费2430元、复印费649元、精神损害抚慰金150000元，合计805253.38元。诉讼中，刘盛珍、邱盛乐、邱思琪要求原审法院对：1、死者蒲小燕于2012年11月13日至同年12月18日入住中心医院期间，该院的医疗行为是否存在不当和过失；2、中心医院的诊疗行为与蒲小燕的死亡是否存在因果关系；3、中心医院的诊疗行为与蒲小燕死亡的责任程度进行鉴定。原审法院依法委托四川鼎诚司法鉴定所进行鉴定。该所于2014年12月26日，作出鼎诚司鉴（2014）书证字第156号意见书，分析认为：1、中心医院对蒲小燕的医疗行为存在过错。中心医院对于蒲小燕疾病定位诊断准确，但未行脑脊液等进一步检查明确诊断，同时医方对病情危重判断不足，未及时转院治疗，未充分尽到注意义务，一定程度上耽误最佳治疗时机，存在过错。此外，在MR强化扫描结果仍提示脑干梗塞可能性大，脑干炎可能性较小，与临床考虑诊断不符时，未见有就相关检查或者病情的分析、讨论记录。在送检材料中未见有医方对于蒲小燕病情变化、转归、处置措施的利弊及风险等进行医患沟通的记录，在蒲小燕病情加重时未下病危通知书，医方未履行其告知义务，其存在过错；远程会诊意见中较长期补钙，医嘱及病程中未提及，医方医嘱为一级护理，但护理要求显示为每天只记录一次，与一级护理要求不符，医方存在未按照一级护理要求进行观察，不符合相关诊疗规范，存在过错。综上，中心医院在对蒲小燕的医疗行为中，存在违反一级护理要求、未充分履行其注意义务、告知义务的过错。2、中心医院其过错与蒲小燕损害后果之间存在一定的因果关系，参与度20%-30%。因蒲小燕未行尸体解剖，其确切死亡原因无法确定，根据现有送检资料，因脑干的功能主要是个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能，均与脑干的功能有关，故脑干是人体的生命中枢，脑干疾病的病情发展迅速，由于蒲小燕自身疾病危重，其后的病危以及死亡主要是自身疾病发生发展所致，但是中心医院对于蒲小燕疾病严重性评估不足，观察不够，未及时转院对于蒲小燕疾病的发生发展及死亡存在一定的因果关系，属于次要原因，参与度20-30%。鉴定结论为：中心医院对蒲小燕的医疗行为存在对病情严重性评估不足，采取相关的诊疗措施不够完善的过错，其过错与蒲小燕死亡存在一定的因果关系，参与度20-30%。
原审法院同时查明，刘盛珍生于1939年1月19日，现年满76周岁，无固定的收入来源，是攀枝花市东区炳草岗街道办事处民建社区纳入享受最低生活保障和社区工会困难人员，其配偶已去世。邱思琪，生于2004年8月4日，现年满10周岁。四川省2013年度城镇居民人均可支配收入为22368元／年、城镇全部单位就业人员平均工资为41795元／年、人均消费性支出为16343元／年、居民服务、修理和其它服务业职工工资28005元／年，职工每月工作日为21.75天；攀枝花市区出差人员伙食补助费为80元／天。
原审法院认为，公民享有生命健康权。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依据死者蒲小燕在中心医院的住院病案，检查报告单和四川鼎诚司法鉴定所对蒲小燕的分析说明及鉴定结论，能够证实中心医院在对蒲小燕进行诊疗、护理环节中，存在诊断不明确、贻误治疗及护理瑕疵、病案记录不准确的情况，其诊疗行为存在过错，蒲小燕的死亡与医疗行为有一定的因果关系，依法应当承担赔偿责任。刘盛珍、邱盛乐、邱思琪作为蒲小燕的亲属，依法享有获得赔偿的权利。患者蒲小燕的死亡与自身病情发展也存在关系，依据过失相抵和公平原则，原审法院确定中心医院承担主要赔偿责任，患方蒲小燕承担次要责任。刘盛珍、邱盛乐、邱思琪要求中心医院给付医疗费23344.16元，有票据证实，予以支持；死亡赔偿金447360元、丧葬费20897.50元、误工费6085.10元的诉请，依据四川省2013年度城镇居民人均可支配收入22368元／年、城镇全部单位就业人员平均工资41795元／年，依法核定其诉请未超出法律允许的范畴，予以支持；护理费8154.71（四川省2013年度居民服务、修理和其它服务业职工工资28005元／年÷12个月÷每月工作日21.75天×住院38天×2人护理）元的诉请，其取费标准和计算方法符合法律规定，予以支持；被扶养人母亲刘盛珍生活费43581.33元，依据四川省2013年度人均消费性支出为16343元／年和刘盛珍现年满76周岁，已丧失劳动能力，又无生活来源的事实依法核定其诉请未超出法律允许的范畴，予以支持；被抚养人邱思琪生活费81715元的诉请，依据四川省2013年度人均消费性支出为16343元／年，邱思琪当年8周岁，需要抚养10年，两人抚养费依法核定为81715元（四川省2013年度人均消费性支出为16343元／年×10年÷父母2人）；住院伙食补助费3040元，鉴定费7000元，赔偿交通费10997元、住宿费2430元、复印费649元的诉请，有票据证实，予以支持；精神损害抚慰金150000元的诉请，考虑到蒲小燕的死亡给其亲属带来了伤害和精神痛苦，酌情确认为100000元较为适当。上列合计755253.80元，依据中心医院、蒲小燕的责任主次，确认中心医院赔偿刘盛珍、邱盛乐、邱思琪528677.66元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十八条、第二十九条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、中心医院于判决生效后十日内给付刘盛珍、邱盛乐、邱思琪因蒲小燕死亡造成的经济损失528677.66元；二、驳回刘盛珍、邱盛乐、邱思琪对中心医院的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5386元，由中心医院承担4386元，刘盛珍、邱盛乐、邱思琪承担1000元，（于判决生效后三日内向原审法院交纳）。
宣判后，中心医院不服，向本院提起上诉称，1.四川鼎诚司法鉴定所鼎诚司鉴（2014）书证字第156号《司法鉴定意见书》认定上诉人的过错参与度为20%-30%，双方当事人对该鉴定意见书均未提出异议，也未要求进行重新鉴定，且鉴定机构系双方依法共同协商确定的，故该鉴定意见应当作为本案的定案依据，但一审法院在没有其他任何证据的情况下即认定上诉人的医疗行为系蒲小燕死亡的主要原因，并判决上诉人承担70%的主要责任，证据不足；2.蒲小燕在上诉人处共花医疗费14711.01元，其中通过医保报销7980.47元，该部分费用不应计入本案损失进行赔偿，同时蒲小燕在四川大学华西医院治疗期间的医疗费用是否通过医保报销请求二审法院查明；3.被上诉人刘盛珍共有三名或三名以上子女，其被扶养人生活费未依法确定蒲小燕应当承担的份额。请求本院撤销一审判决，依法改判或发回重审。
被上诉人刘盛珍辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求本院依法判决。
被上诉人邱盛乐辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求本院依法判决。
被上诉人邱思琪辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求本院依法判决。
二审过程中，中心医院提交《攀枝花市基本医疗保险转院审批表》、《攀枝花市医疗保险住院人员报帐支付表》、《四川省医疗卫生单位住院费用结算票据》各一份，拟证明蒲小燕在四川大学华西医院住院产生的医疗费用中已通过医保报销2454.07元，应在总的医疗费用中扣除；刘盛珍、邱盛乐、邱思琪对该证据的质证意见为蒲小燕在四川大学华西医院的住院费用确实报销了2454.07元，但该费用是被上诉方的实际损失，本案是侵权纠纷，中心医院不能因社保机构报销了相关费用就减轻其赔偿责任，因此不应从总的医疗费用中扣除该笔费用。因双方对该组证据的真实性没有异议，本院予以采信。
被上诉人刘盛珍、邱盛乐、邱思琪未向本院提交新证据。
本院经审理查明，蒲小燕在中心医院产生医疗费用14711.01元，其中医保统筹支付7980.47元，蒲小燕个人帐户支付30.54元，现金支付6700元。蒲小燕在中心医院另产生其他医疗相关费用3573.42元。2012年12月19日，蒲小燕转四川大学华西医院治疗，其在四川大学华西医院产生门诊费591.9元、医疗费4793.23元，其中医保统筹支付2454.07元。蒲小燕实际产生医疗费用总计23669.56元。刘盛珍有三名子女，分别为长子蒲小平、长女蒲小燕、次女蒲小娟，中心医院对此没有异议。2013年度四川省城镇居民人均消费性支出为16343元。
原审判决查明的其余事实与本院经审理查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，对于上诉人中心医院主张应当采信四川鼎诚司法鉴定所鼎诚司鉴（2014）书证字第156号《司法鉴定意见书》，并根据该鉴定意见判决其承担相应责任的上诉请求，首先，因鉴定意见作为《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条第一款第（七）项规定的证据形式之一，需要人民法院按照法定程序，全面、客观地进行审核，并依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，不能当然作为定案的依据。本案中，四川鼎诚司法鉴定所鼎诚司鉴（2014）书证字第156号《司法鉴定意见书》就中心医院对蒲小燕的医疗行为是否存在过错的分析说明中明确“中心医院对于蒲小燕疾病定位诊断准确，但未行脑脊液等进一步检查明确诊断，同时医方对病情危重判断不足，未及时转院治疗，未充分尽到注意义务，一定程度上耽误最佳治疗时机，存在过错。此外，在MR强化扫描结果仍提示脑干梗塞可能性大，脑干炎可能性较小，与临床考虑诊断不符时，未见有就相关检查或者病情的分析、讨论记录。在送检材料中未见有医方对于蒲小燕病情程度、变化、转归、处置措施的利弊及风险等进行医患沟通的记录，在蒲小燕病情加重时未下病危通知书，医方未履行其告知义务，其存在过错；远程会诊意见中较长期补钙，医嘱及病程中未提及，医方医嘱为一级护理，但护理记录显示为每天基本只记录一次，与一级护理要求不符，医方存在未按照一级护理要求进行观察，不符合相关诊疗规范，存在过错。综上，中心医院在对蒲小燕的医疗行为中，存在违反一级护理要求、未充分履行其注意义务、告知义务的过错”，但在确定中心医院的过错与蒲小燕的损害后果之间的因果关系参与度时却得出参与度为20%-30%的结论，该结论与中心医院存在诸多过错的情形不符；其次，该鉴定意见仅确定了中心医院的治疗行为与蒲小燕的损害后果之间的因果关系参与度，并未确定中心医院在整个诊疗活动中的过错程度，医院在诊疗活动中的过错程度属于司法审查确认范围，人民法院可以根据具体案情，参考鉴定意见，对医院诊疗行为的过错程度作出确定；再次，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”的规定，中心医院未举证证明其已尽到上述说明病情及医疗措施的义务，应当承担侵权责任；最后，相较于患者及其家属而言，中心医院作为专业医疗机构，对于患者的病情发展应当持有更高的审慎注意义务，对于可能存在的相关医疗风险亦应当充分履行告知义务，在无法医治之情形发生时应当及时采取相关措施直至转上级医院医治，而在本案中，中心医院却存在贻误蒲小燕最佳治疗时机、未及时转院、未下病危通知书、未按诊疗规范护理等过错，其过错程度大于患者，其应当承担相应的责任。综上，虽然原审法院确定中心医院承担70%的责任比例略显过高，但是根据本案实际情况及死者家属的特殊情况，本院依法认定上述责任比例与中心医院之过错程度相当，依法应予维持。
对于上诉人中心医院主张蒲小燕的医疗费中应当扣除医保报销费用的上诉请求，由于蒲小燕在中心医院和四川大学华西医院住院期间产生的医疗费用由医保分别报销了7980.47元和2454.07元，根据“损失填补”原则，其该部分损失已经得到补偿，故应当从被上诉人主张的医疗费用中予以扣除。
对于上诉人中心医院主张被上诉人刘盛珍共有三名或三名以上子女，其被扶养人生活费未依法确定蒲小燕应当承担的份额的上诉请求，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”之规定，刘盛珍主张的被扶养人生活费应按三名扶养人进行计算。
综上，上诉人中心医院应当赔偿被上诉人刘盛珍、邱盛乐、邱思琪的费用总额没有超出原审判决确定的赔偿金额，故本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3043元，由上诉人攀枝花中心医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 顾 玉
代理审判员 熊 疆
代理审判员 王 前
二〇一五年十二月一日
书 记 员 倪林蓉