广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤18民终380号上诉人（原审原告）：胡石波，男，住英德市。委托代理人：林天德，男，住广州市。被上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司广东分公司，住所地：广州市天河区。负责人：曹敬之，系该公司总经理。委托代理人：周梅，系该公司职员。委托代理人：钟文浩，系平安养老保险股份有限公司清远中心支公司职员。上诉人胡石波因与被上诉人平安养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安养老保险广东公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省英德市人民法院（2017）粤1881民初3961号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。原审法院审理查明：胡石波个体经营英德市富强路杰仔铁艺（以下简称杰仔铁艺），其在2015年5月14日在平安养老保险广东公司购买了团体人身险，含胡石波在内的7人被列入被保险人清单，保险期间为2015年5月15日至2016年5月14日，保险险种和保额为：意外身故10万元、意外伤残10万元、意外医疗2万元、意外住院津贴5份。投保单特别约定：1、意外伤害医疗每次符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用超过100元以上的部分按90%比例给付，累计赔付以保险金额为限。2、意外身故与意外残疾共用保额，评残标准按《人身保险伤残评定标准》执行，一到十级赔付比例为：一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%、八级8%、九级6%、十级3%。3、除外无其他特别约定。胡石波在投保人声明处签字确认，并加盖了英德市富强路杰仔铁艺专用章。2015年7月28日下午，胡石波在工作时不慎被木块砸伤左额部及左眼部，受伤后送至英德市人民医院就诊，被英德市人民医院建议前往上级医院进一步治疗。胡石波于当天前往暨南大学附属第一医院广州华侨医院住院治疗至2015年8月6日出院，共九天，出院后继续门诊治疗。医疗费共花费16447.68元。2016年6月19日，经广东清正法医临床司法鉴定所鉴定，胡石波左眼损伤及其后遗症符合《人身保险伤残评定标准》（行业标准）八级伤残。平安养老保险广东公司已赔付胡石波医疗费11552.2元、伤残保险金8000元、住院补贴450元，共计20002.2元。原审法院认为：胡石波在平安养老保险广东公司投保团体人身险，双方形成保险合同关系，对于胡石波工作时意外受伤所造成的损失，平安养老保险广东公司应依照保险合同履行赔付义务。现双方争议的焦点在于投保单中的“特别约定”内容是否有效。胡石波称投保单中“胡石波”的签名不是其本人签名，盖章也不符。原审法院认为，胡石波作为英德市英城杰仔铁艺店的经营者，其在平安养老保险广东公司投保保险，并在团体投保险人告知声明部分签字又加盖了公章，且在《回执》中盖章确认收到保险合同，故应认定保险公司已经对保险责任条款、特别约定等内容履行了提示告知义务，“特别约定”内容对胡石波应依法产生法律效力。按照投保单显示，平安养老保险广东公司应赔偿胡石波的项目有：1、意外医疗项目：胡石波因治疗本次意外受害事故共产生医疗费共计16447.68元。平安养老保险广东公司称，胡石波的“合理医疗费用”应为12935.78元。原审法院认为，根据“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持”的规定，对平安养老保险广东公司的上述主张不予采纳。根据投保单特别约定第一项，“意外伤害医疗每次符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用超过100元以上的部分按90%比例给付”，故平安养老保险广东公司应赔付胡石波医疗费14712.91元[（16447.68元-100元）×90%]。鉴于平安养老保险广东公司已赔付胡石波11552.20元，故还应赔付胡石波3160.71元。2、意外伤残项目：根据广东清正法医临床司法鉴定所的鉴定意见，胡石波左眼损伤及其后遗症符合八级伤残标准。胡石波主张按照保险条款附件关于《人身保险伤残评定标准》（行业标准）说明部分：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，因此八级应为30%即30000元（100000元×30%）。原审法院认为，根据保险条款第四条保险责任约定“除另有约定外，本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金”，由于胡石波、平安养老保险广东公司双方已在投保单中约定了“特别约定”，故应按照特别约定予以计算残疾赔偿金。按照投保单特别约定第二项：八级赔付比例为8%，故其意外残疾赔偿金应为8000元（100000元×8%）。该项目平安养老保险广东公司已赔付。3、住院津贴：450元（10元/天×9天×5）。此项双方无异议，平安养老保险广东公司已赔付给胡石波。4、鉴定费：胡石波诉请2000元。原审法院认为，根据投保单，胡石波所投保的保险险种为：意外身故、意外伤残、意外医疗、意外住院津贴共四项，鉴定费并不属于上述保险险种范围之内，故对胡石波该项请求原审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，原审法院于2017年12月25日作出如下判决：（一）平安养老保险股份有限公司广东分公司于判决生效之日起十日内赔付胡石波损失3160.71元；（二）驳回胡石波其他诉讼请求。本案受理费316.67元，由平安养老保险股份有限公司广东分公司负担30元，由胡石波负担286.67元。上诉人胡石波不服原审判决，向本院提起上诉，请求：1、撤销原审判决第二项判决，改判被上诉人向上诉人支付赔偿余款25734.77元；2、被上诉人承担一、二审诉讼费。主要事实与理由：（一）原审认定事实不清。1、被上诉人一审当庭提交的“特别约定”属于伪证，“特别约定”授权人签章处的“胡石波”签名并不是胡石波本人所签，一审认定是胡石波本人签名错误。2、被上诉人未就“特别约定”中的免责条款向投保人作出明确说明，该条款不产生效力。3、订立保险合同应遵循《中华人民共和国保险法》第五条的规定。4、保险合同中的免责条款属被上诉人事先单方拟定，且免责条款存在免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的情形;因条款严重失衡，违反公平原则，免除了保险人依法应当承担的义务，排除了被保险人依法享有的权利，故根据保险法的规定应认定该条款无效。（二）根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，在条款存在争议时依法应作出有利于被保险人和受益人的解释。被上诉人提供的《保险条款》第17页特别加粗文字部分约定:“与人身保险伤残程度等级相应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”，上诉人胡石波的伤残等级为八级就应按30%的比例计算保险金，不应采取不利于被保险人解释的8%的比例计算保险金。被上诉人平安养老保险广东公司答辩称：（一）案涉保险合同是团体人身保险，投保单位是英德市富强路杰仔铁艺而非胡石波。因此，胡石波是否签字，不影响特别约定是否有效。投保单位英德市富强路杰仔铁艺在投保单F团体投保人告知声明书的投保单位盖章处签章，是对保险人已尽明确说明义务的确认。团体人身保险投保单背面投保单位声明栏载明：“我单位确认已收到投保险种和条款，且保险人对投保险种条款进行了说明，尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明;对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款以及产品说明书(如有)、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守”。（二）特别约定不属于格式条款。特别约定中的伤残赔付比例不是格式条款，是保险人根据投保单位的个性化需求而与其协商后达成的一致意见，保险人对非格式条款不具有提示和说明义务。（三）“特别约定”中的内容明确，不存在任何争议，不适用于不利解释原则。本院经审理查明，原审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。另查明：上诉人胡石波在二审庭审中确认在其缴纳保险费后，被上诉人将保单号为GP047720XXXXXXX8的平安养老保险股份有限公司人身保险合同送达给胡石波。上诉人胡石波在原审中亦将该人身保险合同提交给了法院。上诉人胡石波确认上述人身保险合同中所记载的投保单位英德市富强路杰仔铁艺即为其经营的英德市英城杰仔铁艺店。又查明：保单号为GP047720XXXXXXX8的平安养老保险股份有限公司人身保险合同标明该合同共有44页，而上诉人胡石波一审时向法院提交的上述人身保险合同的原件缺失了第1页和第2页，上述两页被人为撕掉。上诉人胡石波向原审法院提供的保单号为GP047720XXXXXXX8平安养老保险股份有限公司人身保险合同所缺失的第1页为：平安养老保险股份有限公司团体人身保险保险单，该页中部用加黑加粗字体特别约定：1、意外伤害医疗每次符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用超过100元以上的部分按90%比例给付，累计赔付以保险金额为限。2、意外身故与意外残疾共用保额，评残标准按《人身保险伤残评定标准》执行，一到十级赔付比例为：一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%、八级8%、九级6%、十级3%。3、除外无其他特别约定。平安养老保险股份有限公司平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款）条款第四条第一款约定：“被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金……”。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理。但一审判决违反法律禁止性规定或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案主要针对上诉人胡石波上诉请求的范围进行审理。综合本案双方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案的争议焦点是：上诉人胡石波主张的意外残疾保险金应按何种比例计算。投保人英德市富强路杰仔铁艺与被上诉人签订的团体人身保险合同是双方真实的意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。团体人身保险属于投保人自愿购买的商业保险，其合同应当尊重当事人真实的意思表示，团体人身保险合同中保险人与被保险人的权利义务由双方协商确定。在保险期间发生保险事故后，双方应当按照保险合同条款的约定办理索赔及保险理赔等手续。保险单作为保险合同的组成部分，其关于意外残疾保险金赔付比例的特别约定，是双方对平安附加残疾保障团体意外伤害保险责任的补充约定，该约定是双方真实的意思表示，且投保人英德市富强路杰仔铁艺在团体人身险投保单投保人处盖章，并声明保险人已对免责条款进行了提示和明确说明义务，故上述约定合法有效。上诉人胡石波辩称投保单中所盖公章为“英德市富强路杰仔铁艺”与其经营的英德市英城杰仔铁艺店不一致，对该公章不予认可。上诉人胡石波提供的团体人身保险被保险人清单、保险费发票、平安养老保险股份有限公司人身保险合同中记载的投保单位均为“英德市富强路杰仔铁艺”，且上诉人胡石波在二审庭审中亦承认“英德市富强路杰仔铁艺”即为其经营的英德市英城杰仔铁艺店，故此，本院确认“英德市富强路杰仔铁艺”为上诉人所使用的公章。综上，在保险事故发生后，被上诉人抗辩主张按照特别约定条款的支付比例计算意外残疾保险金，符合双方合同约定，原审法院对此予以采信，并无不当。综上所述，原审判决认定事实清楚，实体处理正确，本院予以维持。上诉人胡石波的上诉理由不成立，对其上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费443.36元，由上诉人胡石波负担。本判决为终审判决。审判长  梁红斌审判员  王 凯审判员  刘永戈二〇一八年五月七日书记员  李慧玲