广东省珠海市香洲区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）珠香法民二初字第1530号
原告李弘建，男，汉族，住广东省珠海市香洲区，身份证号码：×××0812。
被告中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司，住所地：珠海市。
负责人陈业雄。
委托代理人杜梦蕊，公司员工。
上列原告诉被告财产保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员廖劲适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李弘建、被告的委托代理人杜梦蕊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李弘建诉称：2012年8月13日16时30分，原告父亲李某驾驶原告所有的粤C×××××小轿车在岭南世家原人才市场旧址路段行驶时与粤C×××××车辆发生碰撞的交通事故，致使第三人脑震荡、多处软组织挫擦伤、腔隙性脑梗和两车均在事故中有不同程度的受损。经珠海市公安局交通警察支队香洲大队认定，原告父亲李某负全部责任。因本交通事故，原告支付了第三人医疗费262416．98元、护理费64960元。此外，原告还支付粤C×××××车辆的维修费1100元。原告于2012年3月27日向被告投保了机动车交通事故责任强制保险，于2013年3月28日向被告投保了“直通车”机动车保险，而本次交通事故发生于2012年8月13日，系在原、被告双方所签订保险合同生效期间内，被告应对此次交通事故履行赔偿给付义务，但被告一直以原告没有提供第三人治疗的医疗病历等资料为由，拒绝支付原告已支付的费用。为维护原告的合法权益，故原告特起诉至贵院，请求判令：1、被告在本案机动车交通事故责任强制保险和“直通车”机动保险的责任限额内赔付原告327376.98元；2、被告在本案机动车交通事故责任强制保险和“直通车”机动车保险的责任限额内赔付原告财产损失1100元；3、被告负担本案诉讼费用。
原告李弘建对其主张提交了如下证据：1、交通事故认定书；2、交通事故抢救费支付（垫付）通知书；3、机动车交通事故责任强制保险单；4、“直通车”机动车保险单；5、机动车辆保险证；6、入院记录、疾病证明书；7、医药费发票；8、护理费收据；9、非医疗服务及材料登记表；10、珠海市人民医院收款收据；11、机动车保险快捷案件处理单、发票。
原告李弘建当庭补充提交证据：事故伤者入院记录以及清单。
被告中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司辩称：一、根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条：“多辆机动车发生交通事故造成第三人损害，损失超出各机动车交强险责任限额之和的，由各保险公司在各自责任限额范围内承担赔偿责任；损失未超出各机动车交强险责任限额之和，当事人请求由各保险公司按照其责任限额与责任限额之和的比例承担赔偿责任的，人民法院应予支持。”本次事故有两辆机动车肇事，由粤C×××××负全部责任，粤C×××××无责，因此根据法律规定，粤C×××××车应在交强险无责限额12100元内承担责任。二、医疗费：应当按照国务院卫生主管部门制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。首先，根据原告提交的证据，被告认为与交通事故无关联性，不同意赔付，理由：第一、原告未提交伤者冼玉玲住院的相关病历、手术记录、检查报告、疾病证明等证明三次住院均与交通事故有因果关系，原告应承担举证不能的法律后果；第二、涉事人员冼玉妹年事己高，前后三次住院时间长达一年多，且既往病史有“高血压3级10余年、2型糖尿病20年、腔隙性脑梗”均为原发病，并非因交通事故外伤产生的，因此原告未提交住院用药清单，无法确认伤者冼玉玲治疗用药情况，是否存在治疗原告疾病而导致住院时间延长，扩大损失费用的情况。请法院审查，如有上述情况，应该予以扣除该部分费用。其次，根据《交强险条例》规定及《交强险条款》、《三者险条款》的约定，保险公司只按照国家医保标准赔偿医疗费，因此应扣除非社保用药的部分，理由如下：第一、被告与原告签订保险合同时，已向原告就有关保险条款内容作出通常解释并清楚说明免除保险责任的条款，被保险人表示知悉接受；且被保险人已经多次理赔，按照常理已经知悉相关条款规定并接受我司的理赔约定，根据法律规定和客观事实证明保险人已履行了明确说明义务。综上，被告已经尽明确说明义务，原告客观上也是理解接受的。
二、被告认为“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定是合法合理的。（一）保险条款是保险合同的组成部分。涉案保险单重要提示拦载明：本保险合同由保险条款、投保单、保险单，批单和特别约定组成。（二）被告认为保险合同约定不属于格式合同条款。评价格式合同条款是否有效，法定考虑以下三个因素：1、是否违反法律的强制性规定。2、是否符合公平原则。判断是否公平，主要是看双方权利义务是否相对平衡。“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”内容的设计与保险费率的高低具有密切的关系。涉案保险单反映：机动车损失保险：保险责任限额272700元，保险费是2491．7元；第三者责任保险：保险责任限额是500000元，保险费是1011．89元。由此可见，第三者责任保险的保险费率是相对较低的。被保险人交纳相对较低保险费可以理解为履行较弱的合同义务。被保险人履行较弱的合同义务，也就应当享有受限的合同权利，这就是合同权利义务一致性在合同上的反映。上述涉案条款内容正体现了保险费与保险责任相匹配、相一致的原则，是相对平衡的。3、是否违反诚实信用原则，损害社会公共利益。同样可以肯定该合同条款内容没有违反诚实信用原则，没有损害社会公共利益。因为内容通俗易懂，界定清晰明确，不但没有损害任何人利益，还实现被保险人损失补偿的保险目的，减轻被保险人的负担。综上，被告认为保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定没有违反以上情形，是具备法律效力的，双方当事人应当遵守约定。（三）涉案《机动车第三者责任保险条款》是中国人民财产保险股份有限公司拟订，经保险监管部门审批在全国范围普遍通用的版本。只要保险人提交了符合法律规定的医学意见明确了非社保用药金额，而被保险人没有提供相关证据予以反驳或反驳理由不充分的，人民法院应予以采信（详见案例）。综上所述，双方当事人应当履行合同义务，非社保用不属于保险责任范围，被告扣除被保险人赔偿数额中非社保用药的主张应当依法支持。
三、护理费：首先未提交医嘱证明住院期间需陪护人员，且根据上述意见，被告不认可治疗与交通事故之间的关联性，因此不认可护理费的主张。
四、粤C×××××车辆维修费1100元，被告同意赔付原告。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司珠海中心支公司在举证期限内没有提交证据。
经审理查明：涉案粤C×××××小轿车向被告投保了机动车辆保险，该车投保的险种有：除投保机动车交通事故责任强制保险外，还投保车辆损失险额共272700元、商业第三者责任保险5O万元等险种。
2012年8月13日16时30分，李某驾驶原告的粤C×××××小轿车在岭南世家即原人才市场旧址路段行驶时，与粤C×××××车辆发生碰撞，并致行人冼玉妹受到脑震荡、左足第5跖骨折以及两车有不同程度受损的交通事故。经珠海市公安局交通警察支队香洲大队认定，李某负事故全部责任。因本案的交通事故他人受伤，原告支已付了第三者冼玉妹在事故中受伤等的医疗费共262416．98元、护理费64960元，二项合计327376.98元。此外，原告还支付事故受损的粤C×××××车维修费1100元。
至于被告对涉及不属事故引致的病情费用和社保规定的非医疗用药争议，本院要求被告在庭后提交具体的书面说明。被告庭后提交广东康怡司法鉴定中心出具的康怡司鉴中心（2014）文审意字第1042号文证审核《司法鉴定意见书》，该书鉴定涉案受害第三人冼玉玲治疗中与交通事故没有因果关系的治疗用药共计29744.73元、属于非社保用药的是33053.54元。经原、被告质证，被告认为经过鉴定机构鉴定受害人冼玉玲在治疗当中与交通事故没有“因果关系”的治疗用药共计29744.73元，以及属于非社保用药的是33053.54元，不应该其承担和应当予以扣除。原告则认为保险和社保是不同概念，对于自费用药33053.54元，是属于保险范围金额以内的，被告都应当赔偿，而且被告保险条款内也没有约定可以剔除该笔费用。
本院认为：被告向原告签发的《机动车交通事故责任强制保险单单（正本）》、《中国人民财产保险股份有限公司“直通车”机动车保险单（正本）》，承保原告的车辆损失险272700元、商业第三者责任保险5O万元等险种。从原告投保、被告承保的车辆保险合同内容中，没有违反法律和行政法规的强制性规定，是原、被告双方的真实意思表示，合法有效，签约的双方应当遵守履行。涉案车辆在交通事故发生后，原告向事故受伤的第三者冼玉妹支付医疗费、护理费合计327376.98元后，其依据所投保的险种向被告提出第三者责任保险和车损理赔，被告同意支付事故受损的粤C×××××车维修费1100元，并认可除对第三者冼玉妹在事故医疗中没有“因果关系”的治疗用药29744.73元和非社保用药的是33053.54元外，对于第三者冼玉妹其余的医疗费用无异议，本院对上列事实予以确认。
关于原、被告以事故受害人第三人冼玉妹的医疗中与交通事故没有“因果关系”的治疗用药和非社保用药不予赔付的争议问题，本院进行如下的评判：首先，被告在举证期限内没有提交证据证明所谓没有“因果关系”的治疗用药，虽然被告在庭后提交书面说明（广东康怡司法鉴定中心出具的康怡司鉴中心（2014）文审意字第1042号文证审核《司法鉴定意见书》），鉴定涉案的受害人冼玉玲治疗当中与交通事故没有“因果关系”的治疗用药共计29744.73元，由于原告不是医疗专业人员，在预交医疗款后对第三者冼玉妹在治疗中，无法判别那些药品是没有“因果关系”的治疗用药和非社保用药标准以外的药。对此，参照《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第19条“……因治疗确需使用标准以外的药品，被保险人主张列入保险赔付范围的，人民法院应予支持”规定，被告在事后认为受害人冼玉玲治疗中与交通事故没有“因果关系”的治疗用药为由不予赔付，不符合以上规定，本院不予采纳。而原告作为被保险人主张因治疗确需使用标准以外的药品列入保险赔付范围，有理据，本院予以支持。其次，由于被告在举证期限内并无提交保险条款，其以“保险条款”予以证明涉案的受害人冼玉玲治疗的非社保用药33053.54元不符合约定，在原告不予认同的情况下，被告的辩解没有依据，应承担举证不能的法律后果。综上所述，被告的辩解依据不足，本院不予采信。原告主张的依据充分，本院予以支持。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第五十五条、第五十七条之规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内在保险限额内赔付原告李弘建共327376.98元；
二、被告中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内在保险的责任限额内赔付原告李弘建车损费1100元。
被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费3114元，由被告承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。
审判员 廖劲
二〇一四年八月二十六日
书记员 莫帆