四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）成民终字第4140号
上诉人（原审被告）金堂县第一人民医院。住所地：四川省金堂县。
法定代表人曾绍林，院长。
委托代理人易波，女，1959年12月26日出生，汉族，住西藏林芝县。
委托代理人米仁金，四川天与律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）赖常玉，女，1969年5月14日出生，汉族，住四川省金堂县。
被上诉人（原审原告）张欢，男，1989年5月25日出生，汉族，住四川省金堂县。
被上诉人（原审原告）陈宜清，女，1931年5月11日出生，汉族，住四川省金堂县。
三被上诉人委托代理人戴莉，四川金援律师事务所律师。
三被上诉人委托代理人谢兵，金堂县隆盛法律服务所法律工作者。
上诉人金堂县第一人民医院因与被上诉人赖常玉、张欢、陈宜清医疗损害责任纠纷一案，不服四川省金堂县人民法院（2014）金堂民初字第1265号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年5月19日受理本案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，张建华系赖常玉之夫、张欢之父、陈宜清之子。2013年5月9日晚，张建华在金堂县赵镇“老农贸市场”外突发身体严重不适，同行友人紧急拨打“120”急救电话求助，20︰09︰22金堂县医院管理中心“120”急救中心受理到该电话申请，后即指派金堂县第一人民医院出车救援，并载明患者症状为“心悸”。20︰12︰49金堂县第一人民医院接到急救中心派车指令后派出急救车前往救治。20︰16︰16到达现场，张建华主要症状体征为“突发晕厥及大汗淋漓”，出诊人员初步诊断为“晕厥后心悸”，采取“接回、吸氧、输液”急救措施。20︰21︰01回到金堂县第一人民医院急诊科，门（急）诊诊断：心悸待诊。20︰22转送内一科，20︰25︰54送入内一科。
金堂县第一人民医院住院病案“内科首次病程记录”载明：患者张建华…主要病史特点如下︰“1、患者为中年男性；2、起病急，病程短；3、30余分钟前患者由坐位转为直立位时，空发心前区不适，感胸闷，伴大汗淋漓，无头痛，无恶心呕吐，随即吐词不清，患者亲属自行按压人中后呼“120”，“120”赶到后建立静脉通道后随即送入我院就诊，急诊以‘休克’急送入我院就诊。病程中精神差，未解大小便；4、既往一般。有关节疼痛病史3年余，服用中药治疗（具体不详）。否认肝炎、结核或其他传染病史，否认手术史；5、查体：T：不升，P：扪不清，R：15次／分，BP：0／0㎜Hg。神志昏睡，急性病容，皮肤晦暗，皮肤汗湿，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界不大，心律不齐，心音低钝，各瓣膜区未闻入杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。肾脏未触及。双下肢无水肿；6、辅助检查：心电图：房性心率，左束支传导阻滞。随机指尖血糖：7.6㎜○l／L。肌钙蛋白：小于0.3ng／ml。氨基末端脑钠肽：小于100pg／ml。综上初步诊断：休克，鉴别诊断：脑血管意外，患者呈昏睡状，应和此病鉴别，待病情稳定后可做进一步检查鉴别。
住院病案“日常病程记录”载明：2013-05-0920︰50︰45刘兴军副主任医师查房记录刘兴军副主任医师查看病员后认为：患者病情危重，目前诊断考虑休克、猝死。入院后立即开始积极抢救，但患者病情太危重，疾病进展快，预后相当差，心肺复苏成功的几率相当低。继续心肺复苏。”同页紧接上述内容另起行载明：“2013-05-0922︰53︰23抢救记录（补记）患者入院时病情危重，查体：T：不升，P：扪不清，R：15次／分，BP：0／0㎜Hg。神志昏睡，急性病容，皮肤晦暗，皮肤汗湿，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界不大，心律不齐，心音低钝，各瓣膜区未闻入杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。肾脏未触及。双下肢无水肿。心电图：房性心率，左束支传导阻滞。随机指尖血糖：7.6㎜○l／L。肌钙蛋白：小于0.3ng／ml。氨基末端脑钠肽：小于100pg／ml。考虑患者存在休克，立即建立第二通道予0.9%NS＋多巴按40㎎＋间羟胺20㎎ivgtt，地塞米松20㎎iv，并继续补液。于20︰40患者呼之不应，呼吸浅慢，约6次／分，多功能心电监护示交界性逸博心律，心室率约45次／分，立即畅通呼吸道，肾上腺素1㎎iv，胸外心脏按压、人工气囊辅助呼吸，可拉明0.37㎎iv、洛贝林3㎎iv，碳酸氢钠100mlivgtt，并电话通知麻醉科气管插管。继续胸外心脏按压，于20︰43患者无自主呼吸及心跳，继续胸外心脏按压，人工气囊辅助呼吸。于20︰45再次予肾上素1㎎iv。20︰45麻醉科胡德俊主治医师气管插管成功，继续予气囊辅助呼吸。患者病情仍危重，多次予肾上腺素iv，继续予血管活性药物升压。于21︰35患者呼吸心跳未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图示一直线，宣布临床死亡。死亡原因考虑：休克、猝死。参加抢救人员：刘兴军副主任医师、陈德波主治医师、田景法医师、宋芳芳护士、何敏护士。
住院病案“临床护理记录单”载明：“病员因突发心前区不适伴大汗30余分钟于20︰25入院，平车推入病房，遵医嘱予吸氧，多功能监护，建立静脉双通道，抗休克，维持生命体征，急查血常规、肾功电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白等治疗”。于20时35分开始0.9%NS＋多巴按＋间羟胺＋地塞米松等用药。
2013年5月10日上午，金堂县第一人民医院组织医生讨论后对张建华作出“休克、猝死”的死亡诊断结论。
赖常玉、张欢、陈宜清向原审法院提供的心电图纸2页上没有患者姓名和年龄的记载，但记明的形成时间分别为2013-05-0920︰35︰52和2013-05-0921︰35︰55，金堂县第一人民医院提供的心电图纸2页上有患者姓名张建华和年龄49岁的记载，记明的形成时间也分别为2013-05-0920︰35︰52和2013-05-0921︰35︰55。原审庭审中，赖常玉、张欢、陈宜清认可其提交给法院的心电图纸是张建华的兄弟张建银从金堂县第一人民医院拿的；张建银当庭也证实张建华死后，至凌晨三四点钟，金堂县第一人民医院给了他一套病历。
金堂县第一人民医院检验号为2332819，流水号为160的检验报告单载明，姓名张建华，标本种类全血，申请时间2013-05-0921︰08，接收时间2013-05-0921︰10，报告时间2013-05-0921︰20；检验号为2332820，流水号为259的检验报告单载明，姓名张建华，标本种类：血清，申请时间2013-05-0921︰09，接收时间2013-05-0921︰32，报告时间2013-05-0922︰13。
金堂县第一人民医院接到120急救电话后，指派出车救援的出诊医师为何玲，2007年毕业于成都中医药大学，2008年8月6日起在金堂仁爱医院内科住院部工作，2009年12月9日取得执业助理医师资格证书，2010年7月23日注册为执业助理医师，执业地点为金堂仁爱医院，执业科目为内科；2011年12月8日取得执业医师资格证书，2012年5月6日从金堂仁爱医院离职；2012年6月28日注册为执业医师，2012年6月28日从金堂仁爱医院变更至金堂县第一人民医院工作，执业科目为内科。出诊护士为刘洋，2008年12月16日取得护士执业证书。
在本次医疗纠纷发生后，在金堂县相关部门的主持下，赖常玉、张欢、陈宜清与金堂县第一人民医院双方进行过协调。在协调过程中，金堂县第一人民医院告知赖常玉、张欢、陈宜清需对死者张建华的尸体进行检验以查明死亡原因，在原审第一次庭审中赖常玉、张欢、陈宜清认可在张建华死亡后，金堂县第一人民医院已告知赖常玉、张欢、陈宜清等人应当对尸体进行检验以查明张建华的死因。
在原审审理过程中，经金堂县第一人民医院申请、原审法院委托，成都联合司法鉴定中心对金堂县第一人民医院在治疗张建华的医疗行为中是否存在过错；医疗行为的过错与张建华的死亡后果是否存在因果关系及因果关系程度进行了鉴定。成都联合司法鉴定中心（2014）临鉴字第125号鉴定意见书载明：…三、分析说明根据送检病历材料分析认为：病员因突发心脏病于20︰25入金堂县第一人民医院内一科，直到20：32科室主管医生开始下医嘱进行救治，将近7分钟的时间里除患者原静脉通道和氧气吸入管道外，医护人员未对病员进行积极有效的救治，而病员本身又为突发心脏病，由120救护车送交医院急诊科后就应立即进行抢救，患者当时全身情况危重：T：不升P：扪不清，R：15次／分，BP：0／0㎜hg，近7分钟的时间医院未对患者进行积极有效的抢救，在张建华的救治过程中医院存在抢救不及时的过错。张建华自身因突发心脏疾病（心脏性猝死）入院抢救，医院虽抢救不及时，但心脏性猝死往往都是急性发病，恶化程度快，猝死时间一般在1小时之内，张建华在收入内一科查体就已呈昏迷状态，扪不到脉搏，测不到血压，心律不齐，房性心率，左束支传导阻滞，短短15分钟（20︰25-20︰40）病情迅速开始恶化直至死亡。张建华自身突发心脏性猝死是导致其死亡的根本原因，其自身疾病的严重性和病情的危重程度与张建华死亡有直接因果关系。医院在抢救患者过程中存在抢救不及时的过错，与患者的死亡无直接因果关系，医院的医疗行为过错参与度为20％。四、鉴定意见为张建华的死亡原因系心脏性猝死，与自身疾病有直接因果关系；金堂县第一人民医院在抢救张建华的医疗行为中存在救治不及时的过错；该医疗过错与张建华的死亡后果之间无直接因果关系，医院的医疗过错行为参与度为20％。
张建华生前从2012年2月起一直由成都市青春园林绿化有限责任公司派遣到金堂县市政工程和园林局工作，其居住地为四川省金堂县栖贤乡向前村20组；其母陈宜清育有包括张建华在内的子女7名，已征地农转非，其父已去世。
原审另查明，金堂县第一人民医院为二级甲等医疗机构。《急诊科建设与管理指南（试行）》第二条规定：“二级以上综合医院急诊科按照本指南建设和管理。”第五条规定：“急诊科应当具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障急诊工作及时有效开展。”第九条规定：“急诊科医疗急救应当与院前急救有效衔接，并与紧急诊疗相关科室的服务保持连续与畅通，保障患者获得连贯医疗的可及性。”第十一条规定：“急诊科抢救室应当临近急诊分诊处，根据需要设置相应数量的抢救床，每床净使用面积不少于12平方米。抢救室内应当备有急救药品、器械及心肺复苏、监护等抢救设备，并应当具有必要时施行紧急外科处置的功能。”第十六条规定：“急诊科应当有固定的急诊医师，且不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。除正在接受住院医师规范化培训的医师外，急诊医师应当具有3年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年。”第二十四条规定：“急诊应当制定并严格执行分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊，对可能危及生命安全的患者应当立即实施抢救。”
原审法院认定上述事实，采信了双方当事人身份证明、金堂县医院管理中心120急救中心受理记录查询、出车信息查询、患者信息查询，金堂县第一人民医院出诊登记本、交接登记本、病历、视频资料、何玲医师的执业资料、社保信息和调查笔录、成都市青春园林绿化有限责任公司和金堂县市政工程和园林局出具的证明、金堂县栖贤乡向前村村民委员会、栖贤乡人民政府、公安局派出所出具的证明、成都联合司法鉴定中心的鉴定意见、原审庭审笔录等证据。
原审法院认为，一、关于赖常玉、张欢、陈宜清主张的造成张建华的死亡，应当依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（三）伪造、篡改或者销毁病历治疗。”规定，推定金堂县第一人民医院存在医疗过错，金堂县第一人民医院应承担全部赔偿责任的问题。
1、关于院前急救医师何玲是否具备急救医师资格的问题。根据以上查明的案件事实，并依照《中华人民共和国执业医师法》第十条关于“具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，可以参加执业助理医师考试”的规定，何玲于2009年12月9日取得执业助理医师资格证书，通过了卫生行政主管部门组织的审核、考试和审批，何玲取得执业助理医师资格证书前已满一年的试用期，结合何玲曾经工作过的金堂仁爱医院的证明、人员信息采集表、职工离职交接清单、何玲的养老保险信息、对何玲的调查笔录，以及金堂县卫生局提供的何玲的审批资料等证据载明的何玲的务工时间，足以认定何玲于2008年8月起在金堂仁爱医院从事内科临床工作，2009年12月9日取得执业助理医师资格证书，2010年7月23日注册为执业助理医师，2011年12月8日取得执业医师资格证书，并不间断地在金堂仁爱医院工作至2012年5月6日，2012年6月28日注册为执业医师，2012年6月28日从金堂仁爱医院变更至金堂县第一人民医院工作，执业科目为内科。双方争议的根据《急诊科建设与管理指南（试行）》第十六条规定的“急诊医师应当具有3年以上临床工作经验”和《成都市社会急救医疗管理规定》第九条规定的“院前急救医师应当具有3年以上临床实践经验”，主要是双方对“临床实践（工作）经验”理解的分歧。“临床实践（工作）经验”主要是指从事临床医疗业务工作，并不必然需要取得医师资格后从事临床医疗工作。故何玲从2008年8月从事临床工作起，至涉及本案院前急救张建华的时间2013年5月9日止（其中扣除2012年5月6日至2012年6月28日近2个月时间），在临床工作时间约为4年7个月，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》第十六条和《成都市社会急救医疗管理规定》第九条规定，赖常玉、张欢、陈宜清主张金堂县第一人民医院急救医师何玲不具有院前急救资格，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定从事诊疗行为，应当推定存在医疗过错的主张不能成立，原审法院不予支持。
2、关于赖常玉、张欢、陈宜清认为张建华被送往金堂县第一人民医院急诊科后，病情可能危及其生命安全，但金堂县第一人民医院并未立即实施抢救，而是分诊到内一科的问题。根据《急诊科建设与管理指南》第二十四条“急诊应当制定并严格执行分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊，对可能危及生命安全的患者应当立即实施抢救”的规定，以及查明的案件事实，张建华于2013年5月9日20︰21︰01到达金堂县第一人民医院急诊科后，金堂县第一人民医院虽作出了“心悸待诊”的初步诊断，但并没有张建华当时病情状况的检查及记载，金堂县第一人民医院在没有根据张建华的病情危险程度确定是分诊到其他科室就诊或应当立即实施抢救的情况下，于20︰22分将张建华向内一科进行了分诊，该行为违反了《急诊科建设与管理指南》第二十四条规定的分诊程序及原则，应依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项规定，推定金堂县第一人民医院存在过错，且该过错与张建华的死亡后果间存在因果关系。
3、关于赖常玉、张欢、陈宜清认为金堂县第一人民医院的病历存在无法解释的矛盾，且进行了篡改的问题。首先，病历资料中载明标本种类为全血或血清的检验报告单，接收时间分别为2013年5月9日21︰10和21︰32，报告时间分别为21︰20和22︰13，该接收时间段为金堂县第一人民医院对张建华实施抢救治疗的过程中，是金堂县第一人民医院为查明患者疾病的正常的检查行为，检验室在患者抢救中或死亡后出具检验结果，因并无证据证明金堂县第一人民医院具有拖延检验或拖延出具结果的情形，故不能说明金堂县第一人民医院病历存在矛盾或金堂县第一人民医院在检验问题上存在过错；金堂县第一人民医院对张建华的诊疗方案，根据病历记载，是金堂县第一人民医院对张建华进行了病史、体格等约十八项检查，还包括心电监护、指尖血糖、肌钙蛋白等的监护、检查作出的，不是单纯依据查血的指标作出的，故赖常玉、张欢、陈宜清认为金堂县第一人民医院仅依据查血结果制定治疗方案的主张不能成立，原审法院不予支持。其次，虽赖常玉、张欢、陈宜清提交给法院的心电图纸（复印件）上没有张建华的名字，但金堂县第一人民医院提交的心电图纸上有张建华（手写体）的名字，经比对，双方提交的心电图纸上载明的形成时间一致，其他文字及位置也一致，且庭审中证人张建银（张建华的亲兄弟）以及张欢称，张建华死后的凌晨三、四点钟，在医生处拿了病历，但不能确定有没有心电图纸。而赖常玉认可其提交的心电图纸来源于张建银。原审法院认为，赖常玉、张欢、陈宜清提交的心电图纸是在金堂县第一人民医院还没有完善病历（在心电图纸上填写名字）前复印的，赖常玉、张欢、陈宜清、金堂县第一人民医院提交的心电图纸载明的心电图一致，赖常玉、张欢、陈宜清认为金堂县第一人民医院篡改病历的主张不能成立，原审法院不予支持。
综上，赖常玉、张欢、陈宜清认为金堂县第一人民医院的病历存在无法解释的矛盾，且进行了篡改，以此为由认为金堂县第一人民医院存在推定过错，缺乏事实依据，原审法院不予支持。
二、关于赖常玉、张欢、陈宜清认为金堂县第一人民医院的医疗行为存在实质过错，与张建华的死亡存在因果关系，金堂县第一人民医院应承担赔偿责任的问题。
由于金堂县第一人民医院将张建华送到急诊室进行了分诊，2013年5月9日20︰21︰01从急诊室转出，转送至内一科的时间为20︰25︰54，20︰32医师下达医嘱，20︰35开始用药，期间，根据住院病历资料记载，金堂县第一人民医院对张建华入院时检查的“脉搏扪不清、血压为0、体温不升、神志昏睡、急性病容”等病情以及对张建华确定的“急诊、病危、休克”等状态，金堂县第一人民医院内一科仅对张建华进行了相应检查，建立原静脉通道和氧气吸入管道，没有及时采取更为积极有效的救治措施，在此期间金堂县第一人民医院存在救治不及时的过错，该过错与张建华的死亡后果存在因果关系。至于赖常玉、张欢、陈宜清认为张建华的心电图刚呈一直线，金堂县第一人民医院就立即宣布其死亡，放弃救治的问题。从查明的案件事实看，金堂县第一人民医院于20︰40在患者张建华出现意识丧失、呼之不应、呼吸浅慢等情况后，张建华自主呼吸、心跳停止的时间是20︰43（此时心电图应是呈一直线），而终止心脏复苏的时间是21︰35，在此期间金堂县第一人民医院采取了相应的救治措施，并不是赖常玉、张欢、陈宜清所称的“心电图刚呈一直线”金堂县第一人民医院就放弃抢救，赖常玉、张欢、陈宜清该主张不能成立，对此赖常玉、张欢、陈宜清也无证据证明金堂县第一人民医院存在过错。
三、关于赖常玉、张欢、陈宜清认为本案的审理不需进行医疗过错鉴定的问题。
根据赖常玉、张欢、陈宜清的主张，金堂县第一人民医院除存在过错推定责任外，还存在救治不及时的实质医疗过错问题，因涉及本案的急救措施是否及时有效涉及医疗专业问题，需要有鉴定能力的鉴定机构提供鉴定意见，故赖常玉、张欢、陈宜清的该主张不能成立，原审法院不予支持。
四、关于赖常玉、张欢、陈宜清认为不需要尸体解剖检验，张建华的死因与金堂县第一人民医院是否具有过错没有关系的问题。
即使赖常玉、张欢、陈宜清认可金堂县第一人民医院作出的关于张建华“休克、猝死”的死亡诊断，但“休克、猝死”仅是表面症状或表面原因，并不能说明赖常玉、张欢、陈宜清所患的真正疾病。现代医疗技术条件还无法治愈人类所有疾病，自身疾病本身与死亡后果间可能存在因果关系，所以，查清张建华真正的死亡原因，才便于更加明确双方的责任。根据本案查明的案件事实，在医疗纠纷发生后，金堂县第一人民医院已告知赖常玉、张欢、陈宜清应对张建华进行尸检查明死因，金堂县第一人民医院尽到了告知的义务，赖常玉、张欢、陈宜清并未就张建华的尸体进行尸检，且现在尸体已经火化无法组织尸检，故赖常玉、张欢、陈宜清应当承担张建华死因不明导致无法确认张建华所患疾病与死亡后果间因果关系的责任，即根据张建华病程，从120”急救电话求助的20时9分22秒至其到内一科“脉搏扪不清、血压为0、体温不升、神志昏睡、急性病容、病危、休克”的20︰25︰54，又至其20︰40病员呼之不应、呼吸浅慢、心律不齐，房性心率，左束支传导阻滞等，又至20︰43病员无自主呼吸及心跳，又至21︰35宣布死亡，在短短的1个多小时时间里，在金堂县第一人民医院对张建华先后采取急诊接回、输液、吸氧、多功能心电监护、抗休克、维持生命体征、畅通呼吸道、人工气囊辅助呼吸、胸外心脏按压、气管插管、使用急救药物等救治措施的情况下，张建华病情仍迅速恶化直至死亡，说明张建华自身突发疾病也是导致张建华猝死的原因。
五、关于赖常玉、张欢、陈宜清认为本案不适用《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：…（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务…”规定的问题。
如前所述，金堂县第一人民医院将张建华分诊到内一科救治，金堂县第一人民医院存在救治不及时的过错，金堂县第一人民医院应承担相应责任。
综上，张建华作为急救病人，金堂县第一人民医院在接受“120”急救电话后，迅速指派车辆、医生出诊，采取了合理的救治措施予以接回医院救治，但金堂县第一人民医院急诊科在没有按规定检查张建华病情，以确定是马上采取急救措施或可以分诊其他科室救治的情况下进行分诊，推定金堂县第一人民医院因违反规定存在过错，该过错与张建华的死亡具有因果关系；金堂县第一人民医院将张建华分诊至内一科救治过程中，存在救治不及时的过错，该过错与张建华的死亡具有因果关系；但张建华自身发病急，且病情迅速恶化直至死亡，所以，导致张建华死亡后果的发生，与其自身疾病有直接因果关系。结合全案情况，原审法院认为，导致张建华死亡后果的发生，主要是张建华自身发病急及病情的迅速恶化，次要原因是金堂县第一人民医院的过错。对于责任的承担，原审法院酌定由金堂县第一人民医院承担因张建华死亡后果40%的责任较为适宜。
因张建华死亡造成的损失，原审法院确认如下：死亡赔偿金根据张建华生前务工的事实及居住地点，其死亡赔偿金按城镇居民标准计算，为22368元／年×20年＋被扶养人陈宜清生活费16343元／年×5年÷7=459033元；丧葬费41795元／年÷2=20897.5元；交通费酌定800元；处理丧葬事宜的误工费按三人三天计算，为41795元／年÷365天×3天×3人=1030元；鉴定费4400元；精神抚慰金酌定20000元。以上物质性损失合计486160.50元，金堂县第一人民医院应当赔偿上述损失的40%，约为194464元，对于精神损害的赔偿，根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责若干问题的解释》第九条、第十条的规定，原审法院酌定由金堂县第一人民医院赔偿精神抚慰金20000元，金堂县第一人民医院应当赔偿赖常玉、张欢、陈宜清214464元，扣除金堂县第一人民医院已垫付的鉴定费4400元，金堂县第一人民医院应实际赔偿赖常玉、张欢、陈宜清210064元。
综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十七条、第五十八条第一款（一）项，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责若干问题的解释》第九条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决金堂县第一人民医院于判决发生法律效力后15日内赔偿赖常玉、张欢、陈宜清210064元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7205元，由赖常玉、张欢、陈宜清负担4323元，由金堂县第一人民医院负担2882元。
原审宣判后，金堂县第一人民医院不服判决，向本院提起上诉称，原审法院将《急诊科建设与管理指南（试行）》作为强制标准要求金堂县第一人民医院执行，与卫生部印发《急诊科建设与管理指南（试行）》的通知精神不符，不能以未达到《急诊科建设与管理指南（试行）》要求认定金堂县第一人民医院承担本案赔偿责任；患者张建华入内一科时病情虽危重，但不具备立即实施心肺复苏的指征，自内一科接收患者到给患者下达医嘱前的6分钟多的时间是判断病情所必须耗费的，鉴定机构忽略医学常规，原审判决认定金堂县第一人民医院未采取积极有效的救治措施错误；张建华生前长期居住在户籍所在地，户籍信息中载明为种植业生产人员，其死亡赔偿金应当按照农村标准计算。故请求二审法院撤销原判，改判金堂县第一人民医院不承担本案赔偿责任。
赖常玉、张欢、陈宜清答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。
为支持其上诉请求，金堂县第一人民医院在二审中向本院提交了后述证据：1、赖常玉户籍证明；2、赖常玉常住人口详细信息；3、金堂县栖贤乡向前村村民委员会证明。前述证据拟证明张建华的户主赖常玉是农村居民，张建华的死亡赔偿金应当按照农村标准计算。针对金堂县第一人民医院提交的前述证据，赖常玉、张欢、陈宜清质证认为，对其真实性没有异议。本院经审查认为，金堂县第一人民医院提交的前述证据具有真实、合法性，但是不能达到其证明目的，本院不予采信，具体理由详见后述。
赖常玉、张欢、陈宜清在二审中未向本院提交新的证据。
本院经审理查明的事实与原审一致，对原审判决认定的事实，本院予以确认。
本院认为，一、关于金堂县第一人民医院应否承担本案赔偿责任的问题。
依据成都联合司法鉴定中心（2014）临鉴字第125号鉴定意见书关于“…张建华的死亡原因系心脏性猝死，与自身疾病有直接因果关系；金堂县第一人民医院在抢救张建华的医疗行为中存在救治不及时的过错；该医疗过错与张建华的死亡后果之间无直接因果关系，医院的医疗过错行为参与度为20％。”的鉴定意见，金堂县第一人民医院的医疗行为虽非导致张建华死亡的直接原因，但是其在抢救张建华的医疗行为中存在救治不及时的过错，应当承担与其过错程度相应的赔偿责任。金堂县第一人民医院上诉认为不应承担本案赔偿责任，但不能提出相反证据予以反驳，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条关于“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”的规定，本院对其该上诉请求，不予支持。原审判决依据（2014）临鉴字第125号鉴定意见书，并结合本案中金堂县第一人民医院违反《急诊科建设与管理指南》第二十四条规定的分诊程序及原则等情形，酌情认定金堂县第一人民医院承担本案40%的赔偿责任，依据充分。
二、关于张建华的死亡赔偿金标准问题。
张建华生前虽居住在金堂县栖贤乡向前村，且其户主赖常玉户籍登记的职业类别为种植业生产人员，但是赖常玉为户主的户籍登记户别为居民家庭户口，且依据原审查明的事实，张建华自2012年2月起即一直由成都市青春园林绿化有限责任公司派遣到金堂县市政工程和园林局工作，其生活来源于城镇，已经脱离农业生产。故本院认为，原审法院按照城镇居民标准计算本案死亡赔偿金，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条关于“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”的规定。对金堂县第一人民医院关于原审判决计算死亡赔偿金标准错误的上诉意见，本院不予采纳。
综上，金堂县第一人民医院的上诉理由均不能成立，对其上诉请求本院均不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
原审案件受理费，按原审判决确定的方式负担；二审案件受理费1550.32元，由金堂县第一人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周 文
代理审判员 史 洁
代理审判员 徐苑效
二〇一五年六月二十六日
书 记 员 宋 扬