北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）朝民初字第01246号
原告贾晓莉，女，1986年2月28日生。
委托代理人李圣，北京至普律师事务所律师。
委托代理人任微，北京至普律师事务所律师。
原告母克斌（贾晓莉之夫），男，1972年11月16日生。
委托代理人李圣，同上。
委托代理人任微，同上。
被告首都医科大学附属北京安贞医院，所在地址北京市朝阳区安定门外安贞里。
法定代表人魏永祥，该院院长。
委托代理人邓利强，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人李玉龙，北京市华卫律师事务所律师。
原告贾晓莉、母克斌（以下简称二原告）与被告首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，由本院审判员陈晓东独任审判，依法公开开庭进行了审理。原告母克斌及二原告共同之委托代理人李圣、任微，被告安贞医院的委托代理人邓利强、李玉龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
二原告诉称：我们的女儿母梓萱因患有先天性心脏病，于2013年10月14日至被告安贞医院就诊。当时我们挂了刘迎龙大夫的专家号，但出诊的并非刘迎龙。2013年10月16日，母梓萱被安贞医院收入院，10月18日，我们被告知母梓萱的手术安排在10月21日早上第一台。2013年10月21日早上7：50，医方告知我们有两种手术方案：一是肺动脉环缩术，二是切左室补肌部多发根治手术。医方仅给了我们十分钟考虑时间。我们问刘迎龙大夫，如果做手术，谁是主刀大夫，其答复是刘迎龙主刀。我们基于对刘迎龙声望和技术的信任，在手术知情同意书上签了字。许耀强大夫进手术室前告知我们，做食道超声后如果肌部缺损太大就做环缩术，如果不大就做根治术，并让我们不要考虑了，我们表示同意。2013年10月21日早上8：30，母梓萱进入手术室，约9点时，刘迎龙大夫走出手术室，之后未再进入手术室。约12：40，手术结束。2013年10月22日凌晨2：30左右，母梓萱死亡。下午，我们去医院封存病历，从许耀强处得知刘迎龙没有参加手术。我们认为，患儿在最初去被告安贞医院就诊时，实际出诊大夫并非挂号大夫；术前，医方未充分告知手术风险，且对手术未予重视，实际主刀大夫也并非术前告知大夫，被告安贞医院的上述医疗过错行为导致了母梓萱的死亡。北京中衡司法鉴定所认定安贞医院承担轻微责任的责任比例过低，故此，我们诉至法院，要求被告赔偿我们如下损失：1、医疗费25602.97元，包括两个部分：一是母梓萱于2013年10月14日在安贞医院治疗先天性心脏病支出的门诊医疗费1115.67元；二是母梓萱于2013年10月16日-2013年10月23日因治疗先天性心脏病在安贞医院共住院6天支出的医疗费24487.3元；2、护理费1800元，母梓萱于2013年10月16日-2013年10月23日在安贞医院住院6天，这期间需要2人护理，我们按照护理行业的平均工资150元／天计算；3、交通费8242元，我们家属因母梓萱到北京就医而支出交通费用；4、住宿费2998元，我们为母梓萱在京治疗和解决纠纷支出的住宿费用；5、住院伙食补助费300元，母梓萱因治疗先天性心脏病于2013年10月16日-2013年10月23日在安贞医院共住院6天，我们按照50元／天计算；6、丧葬费34760.5元，按照2013年度北京市城镇职工年平均工资69521元计算6个月得出的；7、死亡赔偿金806420元，按照2013年度北京市城镇居民人均可支配收入40321元乘以20年计算得出，以上共7个项目，我们按照30%的责任比例要求被告承担赔偿责任；8、精神损害抚慰金10万元。
被告安贞医院辩称：患儿母梓萱入院后，我院完善检查，诊断明确，该患者为复杂的先心病患儿，术前告知充分，多次与患儿家属沟通，确定手术方案。术前，刘迎龙主任亲自参加制定手术方案，并参加手术，手术操作规范，患儿手术顺利完成。术后，患儿出现的低心排综合症为该类手术不可完全避免的并发症，经抢救无效死亡是患儿病情的自然转归，与我院诊疗行为之间不存在因果关系。我们不认可北京中衡司法鉴定所认定我院对母梓萱的死亡负有轻微责任的鉴定意见。但为了息诉，我们也同意法院按照10%以下的责任比例让我院承担赔偿责任。
经审理查明：原告母克斌、贾晓莉夫妇之女母梓萱，生于2013年6月13日，身份证号×××。
2013年10月14日，患儿母梓萱因先天性心脏病至被告安贞医院门诊就诊。2013年10月16日，母梓萱至被告安贞医院住院治疗，入院诊断为“先天性心脏病；室间隔缺损（膜周及肌部多发）；动脉导管未闭；肺动脉高压；心功能Ⅱ级”。2013年10月21日，母梓萱在安贞医院行“多发室间隔缺损修补＋动脉导管结扎术”。2013年10月22日，母梓萱在该院死亡。
首都医科大学附属北京安贞医院（病案号：02370973）住院病案
入、出院时间：2013年10月16日至2013年10月22日
主诉：生后发现心脏杂音。
现病史：患儿生后查体时发现心脏杂音，我院超声心动示：先天性心脏病，室间隔缺损，动脉导管未闭。患儿平素多汗，呼吸促，有喂养困难，无口唇青紫、抽搐、水肿，患过一次肺炎，不伴心衰。体格发育明显落后。起病以来，精神食欲佳，大小便正常，睡眠佳。为进一步诊治收入院。
体格检查：体温36.5℃，脉搏120次／分，呼吸30次／分……
心脏听诊：心率110次／分，心律齐。心音：S1正常，S2增强，S3无，S4无，A2正常，P2增强，A2﹤P2。无额外心音，无开瓣音，各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音。L3-4闻及2／6SM杂音。
诊断：先天性室间隔缺损（膜周及肌部多发），动脉导管未闭，肺动脉高压，心功能Ⅱ级。
2013-10-1610：00病程记录
患者母梓萱，女，四个月，主因“生后发现心脏杂音”入院。
……诊疗计划：完善辅助检查以明确诊断；请上级医师看病人，完善诊疗计划。
患儿入院后无发热、咳嗽、腹泻，精神、食欲好。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心音有力，律齐，L3-4闻及2／6SM，P2亢进。各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音；双下肢无浮肿，活动好。予口服强心、利尿药物。
2013-10-18郭保静主任医师查房
患儿入院后无发热、咳嗽、腹泻，精神、食欲好。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心音有力，律齐……Echo示室间隔流入道肌部回声连续性中断，宽约10mm，心尖肌部可见多处回声连续性中断，最大的宽约2mm。CDFI：室水平可见以左向右为主的双向分流信号，CW测：最大左向右分流速度242cm／s，PG23mmHg。降主动脉和肺动脉间可见一内径3mm异常管样交通，CDFI：大动脉水平可见连续性左向右分流信号。
副主任医师查房：患儿诊断明确，尽快手术，嘱避免感染。
2013-10-2010：00刘迎龙主任查房记录
患儿无发热，无咳嗽、咳痰，精神胃纳可，二便无异常。查体：四肢SpO2：99%，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR122次／分，心律齐……
刘迎龙主任医师查房示：患儿诊断明确，明日手术修补室缺，结扎PDA。
术前讨论记录
……
刘迎龙：患儿目前诊断明确，症状明显，有明确肺动脉高压，有外科手术指征。但具体术式需根据术中情况最终决定，向家属详细交代病情，根据家属意见择期手术。
术前诊断：先天性心脏病：室间隔缺损肺动脉高压心功能Ⅱ级
手术适应症：诊断明确，无手术禁忌症。
手术记录
手术时间2013年10月21日
术前诊断：室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉高压
手术名称：多发室间隔缺损修补＋动脉导管结扎
病理所见：开台前食道超声示：室间隔流入道肌部回声连续性中断，宽约12mm，心尖肌部可见多处回声连续性中断，最大的宽约2mm。CDFI：室水平可见以左向右为主的双向分流信号。经讨论后决定行根治术。
全心中度增大，以左房室为主。大动脉关系正常。主动脉直径1.0cm，肺动脉直径2.0cm。膜周及肌部多发室间隔缺损，膜周室缺直径1.0cm，肌部多发，最大直径0.4cm，动脉导管外径0.4cm。肺动脉压力重度增高。冠脉走行大致正常。
手术经过：正中切口进胸，常规建立体外循环，常温下游离并结扎动脉导管。降温，托马氏液心肌保护，阻断循环后，右房切口，经房间隔置左心引流。经三尖瓣，5-0滑线及相应大小涤纶片连续缝合修补膜周部室间隔缺损。与左室前壁近心尖部切开左心室，取1.5cm涤纶片，5-Oprolene线连续缝合闭合肌部多发室间隔缺损。5-Oprolene线带涤纶布条连续双重缝合左室切口。直接缝合闭合房间隔切口。左心排气，开放循环，自动复跳，窦性心律。三尖瓣关闭好，无残余分流。关闭右房切口，顺利脱离体外循环机，心表震颤消失。改良超滤。
术中食道超声示：膜周部补片未见确切分流，肌部补片见极细小分流信号。室间隔运动低平……手术顺利。
病员一般情况：术毕：CVP88mmHg，BP95／60mmHg，HR145次／分，多巴胺5ug／kg＊min。付肾0.05ug／kg＊min。
2013-10-2113：00术后首程
患儿母梓萱，女，4月，今日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补补片＋动脉导管未闭结扎术。……手术进行顺利，术毕安返ICU。
2013-10-221：40
患儿病情危重，1：30无明显诱因出现血压下降，收缩压约1分钟内由80mmHg降低至44mmHg，立即给予心外按压，皮球加压给氧，间断应用肾上腺素，碳酸氢钠等，胸外心脏按压下血压维持在60mmHg左右。指导抢救刘文静医生，参加抢救张丽维护士，王培护士等。向家长交代病情，患儿病情危重，随时死亡，继续抢救。
2013-10-222：30
患儿持续胸外心脏按压，起搏心律，无自主血压，反复应用肾上腺素，碳酸氢钠等，心率，血压无好转征象。加大肾上腺素剂量无效，瞳孔散大，对光反射消失，无自主心电活动，自主血压为0。于2013-10-222：30宣布临床死亡。指导抢救许耀强，刘文静医师，参加抢救童峰医师，张丽维，王培护士等。
2013-10-222：30死亡小结
患儿女，四月，因“生后发现心脏杂音”收入院，诊断：先天性多发室间隔缺损动脉导管未闭肺动脉高压（重度）心功能Ⅱ级。
住院经过：患儿于2013-10-21全麻体外循环下行室间隔缺损修补术，手术进行顺利。术后返回ICU，于1：30无明显诱因出现血压下降，收缩压约1分钟内由80mmHg降低至44mmHg，立即给予心外按压，皮球加压给氧，间断应用肾上腺素，碳酸氢钠等，胸外心脏按压下血压维持在60mmHg左右，患儿持续胸外心脏按压，起搏心律，无自主血压，反复应用肾上腺素，碳酸氢钠等，心律，血压无好转征象。加大肾上腺素剂量无效，瞳孔散大，对光反射消失，无自主心电活动，自主血压为0。于2：30宣布临床死亡。
死亡诊断：多发室间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉高压（重度），低心排。
本案在审理过程中，商双方当事人同意，本院委托北京中衡司法鉴定所就被告安贞医院对母梓萱的医疗行为有无过错；如有过错，与母梓萱的死亡后果之间有无因果关系及其责任程度进行鉴定。
经鉴定，北京中衡司法鉴定所作出中衡司法鉴定所（2014）临床鉴字第019号司法鉴定意见书，该意见书分析说明部分内容为：“（一）关于北京安贞医院对被鉴定人诊疗行为的评价
1、被鉴定人的“先心”诊断明确、有手术指征，符合诊疗规范。
被鉴定人于2013年10月16日，因生后发现心脏杂音，来医方就诊，经超声心动示：室间隔缺损，动脉导管未闭，而收入院。根据病史、全面检查及查体，诊断：先天性心脏病：室间隔缺损、肺动脉高压、心功能Ⅱ级。医方诊断明确、有手术指征，无禁忌症，符合诊疗规范。
2、医方行动脉导管结扎符合手术原则，
医方经术前准备和讨论，向被鉴定人家属告知手术风险和知情签字；于2013年10月21日在全麻下行多发室间隔缺损修补＋动脉导管结扎术。开台前经食道超声示：室间隔流入道肌部回声连续性中断，宽约12mm，心尖肌部可见多处回声连续性中断，最大的宽约2mm。CDFI：室水平可见以左向右为主的双向分流信号，经讨论后决定行根治术。医方行动脉导管结扎符合手术原则，术手术顺利，术后安返ICU病房救治，上述诊治过程无过错。
3、医方术后没有对被鉴定人的肺动脉高压观察和预防，存在医疗过失。
被鉴定人术后血压108／44mmHg，心率165次／分，后逐渐下降，于2013年10月22日0时，收缩压降低至80mmHg左右，1时35分时降至50mmHg，1分钟后血压、脉搏、呼吸停止。立即给予心外按压，皮球加压给氧，间断应用肾上腺素、碳酸氢钠等；心率，血压无好转征象，于2：30宣布临床死亡，死亡诊断：多发室间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉高压（重度），多发室间隔修补＋动脉导结扎术后，低心排。
室间隔缺损修补术后发生低心排出量综合征，多见于严重病例或严重肺动脉高压患者。本例被鉴定人除有多发室间隔缺损外，同时有严重肺动脉高压；经查阅病历资料，医方术后没有对肺动脉高压的观察和预防措施。术后4小时无尿，在给予速尿后，被鉴定人血压逐渐下降，医方未予有效处置，存在医疗过失。
（二）关于北京安贞医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析
被鉴定人生后4个月，因先天性心脏病，多发室间隔缺损，动脉导管未闭；行室间隔缺损修补＋动脉导管结扎术；术后10小时出现血压下降，经抢救无效死亡。因未作尸检，死因不明。根据临床表现，考虑死于间隔缺损修补＋动脉导管结扎术后并发低心排出量综合征救治无效。
动脉导管未闭是最常见的先天性心脏病之一，发病率约占15-21%，女性多见。手术适应症：①一般情况下一经确诊应及早手术治疗，②婴儿期如出现难以控制心力衰竭应及时手术，③幼儿以上年龄患者一经确诊应及早手术，如合并肺动脉压高压及双向分流但左向右为主，也应考虑手术，④患细菌性动脉内膜炎时，原则上应行抗生素治疗以控制感染，但由于新型抗生素的出现，抗感染治疗时间不十分严格，若药物控制不利，特别是赘生物形成或脱落时，应争取限期手术。预后在尚未发生肺血管病变之前接受手术的病人，可完全康复。肺血管病变严重呈不可逆转者，术后肺血管阻力仍高，右心负荷仍重，效果较差。
室间隔缺损修补术后并发症：低心排出量综合征，见于严重病例或严重肺动脉高压患者，应查找原因及时处理，应以全血、血浆为主补充血容量，用正性肌力药物如多巴安等，酌情应用血管扩张药物如硝普钠等。
被鉴定人因生后发现心脏杂音，经超声心动示：室间隔缺损，动脉导管未闭，医方诊断：先天性心脏病：室间隔缺损、肺动脉高压、心功能Ⅱ级。于2013年10月21日在全麻下行多发室间隔缺损修补＋动脉导管结扎术，手术顺利，术后安返ICU病房救治，医方诊断明确、有手术指征，无禁忌症，医方符合诊疗规范。
被鉴定人术后收缩压降逐渐下降，于术后12小时降至80mmHg左右，半小时后血压51／24mmhg、一分钟脉搏、呼吸停止。医方术后没有对肺动脉高压的观察和采取预防措施，被鉴定人的死亡不能排除因肺动脉高压合并低心排出量综合征所致，医方存在医疗过失。
被鉴定人仅有4个月年龄，患严重先天性心脏病，室间隔缺损、重度肺动脉高压、心功能Ⅱ级。术后合并低心排出量综合征，病情变化快，救治困难，自身因素是被鉴定人死亡的主要原因。
综合考虑，医方的过失与被鉴定人的损害后果有一定责任。”
鉴定意见为：“北京安贞医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过失，与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。”
鉴定意见书送达各方当事人后，二原告不认可鉴定意见作出的轻微因果关系的结论，申请重新鉴定。被告安贞医院亦认为鉴定意见认定其有责任无科学依据，但不申请鉴定人出庭及重新鉴定。本院以二原告提出的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定为由，不予准许重新鉴定。
审理中，二原告为证明其医疗费损失，提交了母梓萱在安贞医院的医疗费收据4张，金额共计1115.67元；二原告还提交了忠县忠州镇第一卫生院出具的母梓萱于2013年10月16日-2013年10月23日住院的医保费用结算凭据1张，显示母梓萱在安贞医院住院期间支出医疗费24487.3元。被告对上述证据的真实性均认可。
二原告为证明交通费损失，提交了4张登机牌，1张机票，1张新华保险的保险费，4张火车票，1张汽车票。被告以登机牌没有显示票价，也无法证明与本案有关联为由，不予认可；对火车票中母克斌、贾晓莉的火车票及1张汽车票共计856元的交通费认可。
二原告为证明住宿费损失，提交了住宿费发票3张，金额分别为760元，238元、2000元，付款单位分别是“四川建设集团有限公司”、“四川建设集团”、“个人”。被告对付款单位为“个人”、金额为2000元的住宿费发票认可，对其余住宿费发票以无法证明与本案关联性为由，不予认可。
上述事实，有各方当事人陈述、母梓萱在安贞医院的病历、司法鉴定意见书、户口本、医疗费收据等在案为证。
二原告未提交护理费的相关证据。
本院认为：医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中，经鉴定，安贞医院在对母梓萱的医疗过程中存在过失，与母梓萱的死亡后果之间存在轻微因果关系。双方当事人虽不认可该鉴定意见，但没有有效证据反驳，故本院采信该鉴定意见，酌定安贞医院承担10%的赔偿责任。
关于医疗费，母梓萱在安贞医院支出门诊及住院医疗费共25602.97元，被告安贞医院均认可，由被告安贞医院承担10%的赔偿责任。
关于护理费，由于二原告未提交护理费支出的相关凭据，本院考虑母梓萱在安贞医院就医属于异地就医，且年幼确需家属照顾的情况，具体费用由本院酌定。
关于交通费，二原告提交的交通费损失中，被告认可其中母克斌和贾晓莉的火车票及汽车票相关费用共计856元的支出，本院不持异议，但对于登机牌及案外人署名的机票、火车票，由于无法证明与本案的关联性，本院不予采信。但考虑二原告为母梓萱就医和解决纠纷确需支出交通费，本院在母克斌和贾晓莉的火车票及汽车票相关费用共计856元的基础上进行酌定，并由被告安贞医院承担10%的赔偿责任。
关于住宿费，二原告提交了3张住宿费发票，但由于其中2张金额分别为238元、760元无法证明与本案有关，且被告不认可，故本院不予采信。二原告提交的金额为2000元的住宿费发票，被告认可，本院不持异议，由被告安贞医院承担10%的赔偿责任。
关于住院伙食补助费，二原告主张母梓萱在自2013年10月16日-2013年10月23日在安贞医院共住院6天，虽然住院病历上的住院日期为2013年10月16日—2013年10月22日，但考虑二原告主张的住院天数6天，本院不持异议，每天按照50元计算，由被告安贞医院承担10%的赔偿责任。
关于丧葬费，本院按照2013年北京市城镇职工年平均工资69521元计算6个月，由被告安贞医院承担10%的赔偿责任。
关于死亡赔偿金，本院按照2013年北京市城镇居民人均可支配收入40321元及20年的赔偿年限依法确定，由被告安贞医院承担10%的赔偿责任。
关于精神抚慰金，应予支持，但二原告主张的赔偿数额过高，对于过高部分，本院不予支持。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后十五日内赔偿原告贾晓莉、母克斌医疗费二千五百六十元、护理费一百八十元、交通费一百七十元、住院伙食补助费三十元、住宿费二百元、死亡赔偿金八万零六百四十二元、丧葬费三千四百七十六元、精神损害抚慰金一万元。
二、驳回原告贾晓莉、母克斌的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费9100元，由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担（已由原告贾晓莉、母克斌垫交，被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内给付原告贾晓莉、母克斌）。
案件受理费3380元，由原告贾晓莉、母克斌负担2265元（原告贾晓莉、母克斌已预交775元，其余1490元于本判决生效后七日内交纳）；由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担1115元（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审判员 陈晓东
二〇一四年七月三十一日
书记员 宋晓佩