南京市秦淮区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）秦民初字第1921号
原告廖某某，男，汉族，1983年5月22日生。
被告江苏省中医院，住所地本市汉中路***号。
法定代表人方祝元，该医院院长。
委托代理人虞凯，该医院职工。
原告廖某某与诉被告江苏省中医院医疗损害责任纠纷一案，原告廖某某于2015年4月8日向本院起诉，本院于当日立案受理。依法适用简易程序于2015年5月5日公开开庭进行审理。后因案情复杂，依法转为普通程序，组成合议庭于2015年9月14日公开开庭进行了审理。原告廖某某、被告江苏省中医院的委托代理人虞凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告廖某某诉称：原告曾于2010年5月17日在被告处治疗，后因医患纠纷诉至法院。法大法庭科学技术鉴定研究所于2013年10月12日出具法大（2013）医鉴字第0379号司法鉴定意见书鉴定，认定：1、江苏省中医院在对被鉴定人廖某某的诊治过程中，存在排除诊断不甚充分、止血药物应用存在不当的医疗过错。2、医疗过错与被鉴定人廖某某右下肢深静脉血栓的损害后果之间存在一定因果关系，过错参与度考虑以D级（理论系数值40-60%）为宜。3、被鉴定人廖某某目前状况尚不构成伤残等级。但其存在一定程度的医疗依赖，需遵医嘱服用抗凝药物、定期复诊及必要时的医疗处置。南京市秦淮区人民法院于2014年4月判决被告应承担60%的赔偿责任。由于原告存在医疗依赖，在鉴定后，原告于2014年7月至9月又因“左下肢血栓性浅静脉炎”、“右下肢深静脉血栓形成后遗症”住院治疗，该病症都是因被告的医疗过错而导致，应当属于后续治疗费。但双方因赔偿问题协商不成，原告诉至法院，请求判令：1、被告赔偿19962.3元（总损失33270.5元×60%，总损失33270.5元的明细为：医疗费17715.5元、住院伙食补助费600元、营养费450元、护理费2100元、误工费8564元、交通费911元、弹力袜损失1830元），2、被告承担本案诉讼费用。
被告江苏省中医院辩称：根据（2013）秦民初字第3633号民事判决书，原告发生的右下肢深静脉血栓的损害后果与被告医院的医疗过错存有因果关系。至于后续治疗费，原告应当举证证明该费用与原审认定的右下肢深静脉血栓的损害后果有因果关系。本案中，原告因左下肢血栓性浅静脉炎治疗，根据医学规律及定理，浅静脉血栓最常见的病因与浅静脉置管，刺激性药物，感染等造成的静脉内膜损伤有关，也可能与某些基础性疾病相关，如急性淋巴细胞性白血病等。在上述病因中，并不包含有深静脉血栓。原告若主张该治疗费用，应当通过鉴定的方式证明左下肢血栓性浅静脉炎与原审认定的右下肢深静脉血栓之间存有关联。该举证责任不应由被告医院承担。综上，请求法院依法判决。
经审理查明，原告于2010年5月17日因“左侧头痛伴耳部疱疹半月”进入被告江苏省中医院神经内科治疗。入院西医诊断：病毒性脑炎；带状疱疹后神经痛。入院后给予止痛、营养神经、抗病毒等治疗，患者病情好转。6月1日夜间，原告突发左侧胸痛，吸气时疼痛明显。6月2日早晨咯痰中带血，急查胸部CT示：左下肺节段性感染。请呼吸科会诊，给予莫西沙星抗感染治疗。6月4日复查胸部CT示：双肺底感染，较前明显进展，调整抗菌药物，给予万古霉素联合氨曲南消炎治疗。6月5日转入呼吸科治疗。入科后考虑患者肺部感染，暂予万古霉素、氨曲南及阿奇霉素抗炎控制感染。腹部CT示小肠积气，考虑肠梗阻可能，给予禁食待观。止血敏、止血芳酸控制咯血症状。6月11日，原告突发右下肢小腿部疼痛剧烈，急查右下肢深静脉B超示：右下肢全程性血栓形成。凝血检查示：纤维蛋白原4.71g／L，D-二聚体4.0mg／L，给予肝素钠临时静脉溶栓，请血管外科会诊，行“右下肢深静脉滤网植入术”。术后给予抗感染、凝血、止咳化痰等治疗。7月16日原告出院。
原告认为被告的诊治过程存在误诊，延误病情，使其院内感染持续进展，致后来发生肺部感染；另，被告又错误用药，导致其发生静脉血栓等，被告的诊疗行为存在明显过错。南京医学会、江苏省医学会先后作出鉴定意见，认为被告2010年5月对原告的治疗病例不属于医疗事故。
原告对两次鉴定意见不服。经原告申请，征得被告同意，本院依法委托，法大法庭科学技术鉴定研究所于2013年10月12日出具法大（2013）医鉴字第0379号司法鉴定意见书，分析如下：
（一）江苏省中医院诊疗行为分析：
1、“病毒性脑炎”诊断明确，抗病毒治疗有效
被鉴定人廖某某因“左侧头、耳部针刺样疼痛，耳部红肿，伴咽喉肿痛”及“左侧水疱”，于2010年5月17日入江苏省中医院南京中医药大学附属医院诊治。根据主诉、现病史及专科检查，初步诊断为“毒性脑炎、带状疱疹后神经痛”。院方给予更昔洛韦、迈普新对症治疗，临床用药具有针对性，可以起到预防及治疗病毒感染、增强免疫系统反应性等作用。同时，院方考虑到“疱疹病毒性脑炎病情发展变化较快，多预后不良”，向家属行病重通知，说明院方对病情严重性充分重视。
被鉴定人廖某某于5月18日行腰穿检查，见脑脊液外观清亮，之后检查结果回报显示蛋白、糖、氯化物均正常，细胞数轻度增高，以淋巴为主，“病毒性脑炎”诊断明确。院方明确诊断后，在原有脱水、抗炎和抗感染基础上，调整甘露醇、地塞米松和更昔洛韦等临床用药，经治疗后，头痛症状明显缓解。5月27日再次腰穿检查结果回报，细胞数较前次减少，说明抗病毒治疗有效。
2、对于“咯血”的鉴别排除诊断不甚充分，可能导致后续治疗方向错误及延误
被鉴定人廖某某于6月2日“突发左侧胸痛，吸气时疼痛明显咯痰中带血”而且“吸气费力”、此后症状加重，6月3日出现“胸痛难忍伴胸闷不适，肌注强痛定后胸痛缓解”，6月5日出现“咳吐少量血性粘痰，血多痰少，血色鲜红”等情况。院方于6月5日转入呼吸内科后，给予止血敏，止血芳酸控制咯血症状。
临床实践中，引起咳血的原因多见于呼吸系统肿瘤、感染、结核等，也可见于肺栓塞和心源性因素等。院方在明确咳血症状后，急查胸部CT和PPD试验以排除肺部疾患和结核的可能，检查结果示左下肺节段性感染，结核菌素试验呈阴性。此种情况下，院方可以初步判定咳血由肺部感染所引起。但是，除了咳血症状外，被鉴定人廖某某还具有“突发胸痛”和“吸气费力”等肺梗死的疑似症状。虽然其后的影像学检查提示“双肺底感染，较前明显进展”、“两下肺感染，左侧胸腔积液”，但其6月3日检查记录显示“白细胞计数12.58×109／L，中性粒细胞绝对值8.92×109／L”，6月5日及之后数次痰培养、血培养结果均为阴性，说明其虽具有感染征象，但并不能以感染充分解释病症。尤其是6月4日的检查结果显示纤维蛋白6.06克／L，D-二聚体4.0mg／L，上述症状、体征和检查结果提示其具有血栓栓塞相关疾病的危险因素。由于肺栓塞的治疗方向多为抗凝治疗，与院方所应用药物（止血芳酸、止血敏）所起的促进血活性的药效相互抵触，因此，院方应对肺栓塞所致的咳血症状进行排除诊断。
经阅送检病历，院方针对咳血症状，进行了感染、心源性疾病、结核及肿瘤等排除诊断及考量，此后的检查结果确认了肺部感染；心肌酶谱各项阴性（6月3日），排除急性心衰等心源性因素；结核菌素试验阴性（6月5日）、结核菌涂片未找到抗酸杆菌（6月9日），排除结核；胸水培养未见肿瘤细胞（6月25日），排除肿瘤。但是，在血栓栓塞标志物（纤维蛋白原、D-二聚体）呈阳性的情况下，未行肺动脉造影（CTPA）等肺栓塞的相关排除诊断，亦未见相关鉴别诊断建议。尤其在6月3日出现“胸痛难忍伴胸闷不适”，其胸痛症状需肌注强痛定后方能缓解的情况下，更应复查胸部CT，以明确胸痛原因。另据病史记载，在6月11日确诊下肢深静脉血栓后，院方认为“患者病情变化，血粘度较高，D-二聚体4.0mg／L，明显高于正常，这些情况均会导致肺脏血栓形成，造成肺脏栓塞而至猝死的可能”，说明院方具有判断D-
二聚体升高的意义及预后的能力。上述行为，说明院方诊断思路未尽全面，对于“咯血”的鉴别诊断不甚充分，可能导致后续治疗方向错误及延误。
3、血栓形成高危因素下，止血药物应用存在不当
临床上常将一次性咯血大于50ml、或24小时内大于500ml视为致命性咯血。被鉴定人廖某某于6月2日首次出现“咯痰中带血”，此后逐渐出现“血多痰少”、“血性粘痰、血色鲜红”，至6月8日“痰量减少，仍可见痰中带血”，6月9日虽然痰中带血，但“色暗红”。期间虽有咳血症状，但始终痰血混合，且并无大量，持续性咯血症状存在，其咯血症状并未及危重或致命程度。另据凝血检验记载，6月4日和6月5日连续检测，纤维蛋白原、D-二聚体均明显高于正常范围，强烈提示存在血栓形成的高危因素。此种情况下，应用止血或抗凝药物应慎重。据病史记载，院方在此期间，分别应用酚璜乙胺（止血敏）、氨甲苯酸（止血芳酸）、巴曲亭、三七粉和白及粉控制咯血症状，直至出现右下肢深静脉血栓的前一天（6月10日），停止止血敏、止血芳酸应用；在确诊“右下肢深静脉血栓形成”后，方停用三七粉、白及粉。在咯血症状不甚危重、血液高凝状态下，如此多种、联合应用止血（抗凝）药物，不利于改善血液高凝状态，且有加重原有疾病基础的可能，反映院方对血液高凝状态不甚重视，对其可能引起的严重预后预判不足。分析认为，院方在有血栓形成的高危因素下，止血药物应用存在不当。
（二）江苏省中医院诊疗行为与被鉴定人廖某某损害后果之间的因果关系分析：
被鉴定人廖某某于6月11日突感“右下肢小腿部疼痛剧烈”、“右侧腓肠肌腹肿大，触痛、压痛明显，右下肢较左下肢明显肿大”，经急查下肢深静脉B超提示“右下肢深静脉血栓形成”。并于当日行“下腔深静脉滤器置入术”。经华法林抗凝治疗，右下肢疼痛，肿胀状态逐渐好转。可以明确，被鉴定人廖某某在诊治过程中，出现了右下肢深静脉血栓的损害后果。
江苏省中医院在对被鉴定人廖某某的诊治过程中，存在排除诊断不甚充分、止血药物应用存在不当的医疗过错。上述过错可影响疾病性质的判定，延误针对性治疗；同时，止血药物应用不当可直接导致对血液高凝状态控制不利，从而在一定程度，可诱发或加重下肢深静脉血栓的形成。经阅病史资料，被鉴定人廖某某的入院初始诊断为“病毒性脑炎”，后出现肺部感染、咳血、下肢深静脉血栓等症状。其疾病进程涉及多个临床科室、病情相对突然、复杂。由于其突发咳血症状，且具有持续性特点，因而具有一定临床应用止血药物的适应征。同时，下肢深静脉血栓的形成多与血液高凝状态、长期卧床等自身因素相关。综合分析认为，江苏省中医院的医疗过错与被鉴定人廖某某右下肢深静脉血栓的损害后果之间存在一定因果关系，过错参与度考虑以D级（理论系数值40-60%）为宜。
（三）被鉴定人廖某某的伤残等级评定
被鉴定人廖某某在江苏省中医院诊治过程中，出现右下肢深静脉血栓，经“下腔深静脉滤器置入术”，右下肢压痛、水肿症状好转。目前状态稳定，查体示双下肢肌容量无明显差异，右下肢运动、感觉功能无明显丧失。依据江苏《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》之相关规定，被鉴定人廖某某目前状况尚不构成伤残等级。但由于其已行下腔深静脉滤器置入，存在一定程度的医疗依赖，需遵医嘱服用抗凝药物、定期复诊及必要时的医疗处置。
综上，鉴定意见为：1、江苏省中医院在对被鉴定人廖某某的诊治过程中，存在排除诊断不甚充分、止血药物应用存在不当的医疗过错。2、医疗过错与被鉴定人廖某某右下肢深静脉血栓的损害后果之间存在一定因果关系，过错参与度考虑以D级（理论系数值40-60%）为宜。3、被鉴定人廖某某目前状况尚不构成伤残等级。但其存在一定程度的医疗依赖，需遵医嘱服用抗凝药物、定期复诊及必要时的医疗处置。
2014年4月22日，本院作出（2013）秦民初字第3633号民事判决，确认在该案中原告损失包括：医疗费用94492.62元、住院伙食补助费1200元、营养费1575元、护理费6750元、交通费4000元，住宿费2000元，弹力袜费3520元，鉴定费3200元，合计116737.6元，另确认原告精神损害抚慰金4500元，并酌定被告应对原告的损失承担60%的赔偿责任，判决：一、被告江苏省中医院于判决生效之日起十日内赔偿原告廖某某各项损失70043元（116737.6元×60%）和精神损害抚慰金4500元，合计为74543元；被告赔偿原告70043元，被告应赔偿原告以上损失合计为74543元。二、驳回原告廖某某的其他诉讼请求。原、被告在法定期限内未提出上诉，该判决业已生效。
2014年7月29日，原告再次向本院起诉，主张在2010年时在被告处治疗的误工费损失。本院经审查，确认原告2008年12月至2010年4月期间的月平均工资为4282元／月，并依据误工期间的鉴定意见，于2014年11月作出（2014）秦民初字第3743号民事判决，判决被告赔偿原告2010年6月至2010年11月12日的误工费损失13874元（4282元／月×5个月＋4282元／月÷30天×12天）×60%］。原、被告在法定期限内未提出上诉，该判决也已生效。
另，2014年7月30日，原告进入溧阳市人民医院治疗，入院诊断为：左下肢血栓性浅静脉炎。入院情况为：患者因“左下肢红肿热痛4天”入院，查体：神志清，精神可，心肺（一），腹软，无压痛、反跳痛，左下肢内侧皮肤发红，肿胀，压痛，皮温稍高，足背动脉搏动可，深静脉通畅试验正常。8月7日，原告出院，出院诊断同入院诊断。
2014年8月18日，原告再次进入被告江苏省中医院治疗，入院中医诊断：青蛇毒病，湿热下注证，西医诊断：左下肢游走性浅静脉炎，右下肢深静脉血栓形成后遗症。入院情况：患者廖某某，男性，31虽岁，因“左下肢拒不局部红肿疼痛1月余”由门诊收住入院。入院时左下肢局部红肿疼痛，左大腿内侧中上段及大腿内侧中下段可触及皮下硬结，皮色发红，肤温稍高，有压痛，活动尚可，小腿不重，足背东麦（＋＋），右下肢略有肿胀，舌红稍暗苔白，脉弦。既往有“腰椎间盘突出”病史4年，2010年5月因“病毒性脑炎”就诊于江苏省中医院，后发现右下肢深静脉血栓，并予以行下腔静脉滤器置入术。9月1日，原告出院，出院诊断同入院诊断。
以上事实有当事人陈述、南京医学会医鉴（2011）095号医疗事故技术鉴定书、江苏省医学会江苏医鉴（2011）190号医疗事故技术鉴定书、法大法庭科学技术鉴定研究所法大（2013）医鉴字第0379号司法鉴定意见书、（2013）秦民初字第3633号民事判决书、（2014）秦民初字第3743号民事判决书、门诊病历、出院记录等证据予以证实。
本院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。根据法大法庭科学技术鉴定研究所作出的鉴定意见，即：1、江苏省中医院在对被鉴定人廖某某的诊治过程中，存在排除诊断不甚充分、止血药物应用存在不当的医疗过错，2、医疗过错与被鉴定人廖某某右下肢深静脉血栓的损害后果之间存在一定因果关系，过错参与度考虑以D级（理论系数值40-60%）为宜，3、被鉴定人廖某某目前状况尚不构成伤残等级。但其存在一定程度的医疗依赖，需遵医嘱服用抗凝药物、定期复诊及必要时的医疗处置，因此，本案中，原告廖某某产生“右下肢深静脉血栓形成后遗症”的损害后果与被告江苏省中医院的医疗过错存在一定因果关系。此外，原告在被诊断为“右下肢深静脉血栓形成后遗症”的相近期间段，又被诊断为“左下肢血栓性浅静脉炎”、“左下肢游走性浅静脉炎”。原告认为，后两项病症也因被告的医疗过错而导致。被告对此否认，认为原告仍然应当通过鉴定证明该损害后果与被告的诊疗过错存在因果关系。本院认为，前述司法鉴定意见书分析认为被告在原告咯血症状不甚危重、血液高凝状态下，多种、联合应用止血药物，不利于改善血液高凝状态，且有加重原有疾病基础的可能，并认定在有血栓形成的高危因素下，被告对止血药物应用存在不当，存在过错；同时，止血药物应用不当可直接导致对血液高凝状态控制不利，从而在一定程度，可诱发或加重下肢深静脉血栓的形成。而原告的“左下肢血栓性浅静脉炎”、“左下肢游走性浅静脉炎”从发生时间而言，与“右下肢深静脉血栓形成后遗症”的发生时间相近，从病因分析，被告亦不否认其与患者血液高凝状态、血流缓慢瘀滞有关。被告否认原告在本案中主张的损害后果与院方过错之间的因果关系，但未提供相反的证据推翻，故本院对此抗辩意见不予采信。参照前述司法鉴定意见书，认定被告对廖某某的诊治过程中止血药物应用不当的医疗过错与廖某某“左下肢血栓性浅静脉炎”、“左下肢游走性浅静脉炎”的损害后果之间亦存在一定因果关系。本院参照生效判决，酌定被告对原告的损失承担60%的赔偿责任。
本案中，关于原告的具体损失，本院综合证据作如下认定：
1、医疗费。庭审中原、被告一致确认原告医疗费数额为17133.8元，本院予以确认。
2、住院伙食补助费。原告主张600元（600元／月×1个月），被告请求法院依法认定。本院认为，原告住院时间为2014年7月30日至8月7日，8月18日至9月1日，合计22天，另参照原告伤情、治疗情况及本地生活水平，酌情认定原告住院伙食补助费440元（20元／天×22天）。
3、营养费。原告主张450元（15元／天×30天），被告认可原告住院期间的营养费。本院认为，原告主张15元／天未超出法定标准，至于营养期限，原告住院22天，而两次住院期间亦需适当加强营养，故本院对原告的该项请求予以支持。
4、护理费。原告主张家属护理，护理费为2100元（70元／天×30天），但未提交证据证明，被告认可原告住院期间的护理费。本院认为，结合原告本身病情，两次住院及期间的休息时间，酌定护理费2100元（70元／天×30天）。
5、交通费。原告主张911元，并提供了多张溧阳至南京的车费予以证明，被告请求法院依法认定。本院认为，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关票据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，原告共两次住院，住院时间分别为2014年7月30日至8月7日，8月18日至9月1日，而原告提供的部分票据记载时间为2013年11月，2014年4月等，与原告就诊时间不完全吻合。本院根据原告的伤情、就诊次数及路途远近，酌定原告的交通费为500元。
6、误工费。原告主张8564元（4282元／月×2个月），提供（2014）秦民初字第3743号民事判决书用以证明误工费标准，被告认可原告住院期间的误工费。本院认为，原告住院时间为2014年7月30日至8月7日，8月18日至9月1日，加上两次住院前后必要的休息时间，酌定误工期为40天。因此，原告的误工费为5709元（4282元／月÷30天×40天）。
7、弹力袜。原告主张1830元，被告予以认可，本院结合票据予以确认。
综上，原告损失包括医疗费用17133.8元、住院伙食补助费440元、营养费450元、护理费2100元、交通费500元，误工费5709元，弹力袜费1830元，合计28162.8元，由被告赔偿16897.68
元（28162.8元×60%）。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告江苏省中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告廖某某16897.68元。
二、驳回原告廖某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费400元，由原告廖某某负担60元，被告江苏省中医院负担340元。（被告江苏省中医院应负担的案件受理费340元已由原告廖某某预交，被告江苏省中医院应在本判决生效之日起十日内向原告廖某某支付。）
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。（南京市中级人民法院开户行：农行南京市鼓楼支行，账号：10×××76）
审 判 长 陈君君
人民陪审员 张 艳
人民陪审员 王艳陵
二〇一五年九月十六日
见习书记员 彭 婷