江苏省宿迁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）宿中民终字第0482号
上诉人（一审原告）蔡墩兰。
委托代理人张乃强，宿迁市宿豫区黄河法律服务所法律工作者。
被上诉人（一审被告）南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，住所地宿迁市宿城区黄河南路138号。
法定代理人王勤，该院院长。
委托代理人秦书艳，该院眼科主治医师。
委托代理人郭浩然，江苏马陵山律师事务所律师。
上诉人蔡墩兰因与被上诉人南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服宿迁市宿城区人民法院（2011）宿城民初字第2552号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
蔡墩兰一审诉称：2010年7月18日，其因左眼白内障在南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院（以下简称宿迁市人民医院）门诊就医，被诊断为左眼老年性白内障，该院要求蔡墩兰住院手术治疗。2010年7月20日上午9：30，该院为蔡墩兰左眼施行了手术。手术次日即7月21日，蔡墩兰感觉左眼完全失明、眼胀、眼痛，该院检查后，立即开车将蔡墩兰送往江苏省人民医院，诊断为：左眼视网膜脱离，左眼白内障摘除术后。该院为蔡墩兰交纳5000元住院押金和2000元生活费，安排蔡墩兰在江苏省人民医院住院。2010年7月30日，蔡墩兰在江苏省人民医院施行了左眼玻璃体切除术＋视网膜脱离复位术＋硅油注入术。2010年8月6日蔡墩兰出院，但蔡墩兰在宿迁市人民医院转院时已被明确告知其左眼完全失明。
蔡墩兰认为，左眼患有白内障本来是老年人的常见病，宿迁市人民医院在为蔡墩兰做拆除白内障手术时造成其左眼失明，存在明显过错。故诉至法院，请求依法判令该院赔偿医疗费13645.5元、误工费20041元、护理费20041元、住院伙食补助费450元、交通费992元、营养费3000元，合计58169.5元，并按伤残等级支付给蔡墩兰残疾赔偿金、精神损害抚慰金，承担本案诉讼费用。
宿迁市人民医院一审辩称：1、对蔡墩兰的诊断明确，治疗及时合理。纵观蔡墩兰在宿迁市人民医院的整个就诊经过，包括手术及手术后处理的整个过程，医院没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗规范和常规、2、医院已尽到了合理的注意义务和沟通义务。自从蔡墩兰到医院就诊时起，就按照该种疾病的经典治疗方案进行诊疗，并就此种疾病的可能预后及风险与蔡墩兰及其家属进行了详尽的告知，在取得病人的同意后为其进行了手术。3、蔡墩兰术后未有达到其期望的视力，出现的一系列情况系白内障手术出现的并发症，且蔡墩兰年龄较大，玻璃体、视网膜、视神经等病变不能完全排除。术中出现的并发症与蔡墩兰自身晶状体核太硬且大、核后粘连、玻璃体液化有直接关系。尽管医院处理规范，但仍不能避免上述情况的发生。4、上述情况出现后，医院立即采取措施，为防止病情进一步发展，医院眼科主任亲自开车将病人送至江苏省人民医院治疗，并为其办理住院手续，垫付部分医药费和生活费（7000元）。综上，宿迁市人民医院对蔡墩兰的不幸深表同情，至于蔡墩兰主张的赔偿不应得到法律支持。请求依法公正审理，驳回蔡墩兰的诉讼请求。
一审法院经审理查明：2010年7月15日，蔡墩兰因“双眼痒伴视物模糊半年余”到宿迁市人民医院就诊，诊断为：左眼白内障。7月18日，蔡墩兰入住宿迁市人民医院，入院诊断为：左眼老年性白内障。7月20日，该院为蔡墩兰施行了左眼小切口手法碎核晶状体囊外摘除术。7月21日，蔡墩兰经该院b超检查为视网膜脱离，医院建议其转上级医院进一步诊治。当日，该院为蔡墩兰在江苏省人民医院办理住院手续，诊断为：左眼视网膜脱离、左眼白内障术后。7月30日，蔡墩兰在江苏省人民医院行左眼玻璃体切除术＋视网膜脱离复位术＋硅油注入术。8月6日，蔡墩兰治愈出院，出院医嘱：出院带药，7天后复诊，病情变化随诊。蔡墩兰在江苏省人民医院共计支出医疗费7803.96元（住院7611.96元、门诊检查192元），其中宿迁市人民医院垫付5000元，另支付蔡墩兰现金2000元。
蔡墩兰认为宿迁市人民医院在为其诊疗过程中存在过错导致现在的损害后果，与该院协商赔偿事宜未果，因而成讼。
一审另查明，蔡墩兰2010年7月15日在宿迁市人民医院支出检查费74.4元，2010年7月18日支付住院押金2000元，后该院明确蔡墩兰在该院住院期间的医药费支出计2322.35元（差额322.35被告不曾实际收取）。2010年8月、9月在宿迁市中医院检查支付医疗费用409.4元，2011年3月在宿迁市钟吾医院支出门诊检查费45.8元，2011年5月因鉴定需要在东南大学附属中大医院门诊检查支出检查费10元。2010年7月22日在江苏省人民医院门诊药店购药123.26元。
蔡墩兰系农业户口。2011年度江苏省农村居民人均纯收入为10805元。
本案在诉讼过程中，经宿迁市人民医院申请，一审法院依职权委托宿迁市医学会对本案纠纷是否构成医疗事故及宿迁市人民医院的医疗行为是否存在过错、该过错与蔡墩兰的损害后果是否存在因果关系进行鉴定。宿迁市医学会于2010年12月28日作出宿迁医鉴（2010）072号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：医方对患者左眼老年性白内障的诊断明确，手术方案合理；2、医方在手术过程中，对患者晶状体核大、质硬、玻璃体液化等高风险白内障手术的病情认识不足，采取的处理措施欠妥，存在医疗过失；3、患者术后左眼视网膜脱离与自身玻璃体液化有关，与医方医疗过失也有一定因果关系。结论：本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担次要责任。蔡墩兰为此支出鉴定费2000元。
宿迁市人民医院对上述鉴定意见不服，提出再次鉴定。一审法院依职权委托江苏省医学会对上述病例进行再次鉴定。江苏省医学会于2011年5月13日作出江苏医鉴（2011）059号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：1、医方白内障诊断成立，具有白内障手术指征；2、术中发现患者晶状体核硬、大、粘连，玻璃体液化，手术难度较大，发生视网膜脱离，属于白内障手术严重并发症之一；3、根据医方术前检查，患者瞳孔呈“d”形，有机化膜，b超提示：玻璃体混浊明显，医方存在对疾病的复杂性认识不足，个性化沟通不到位，但与术后发生的并发症无因果关系，患者目前情况和自身疾病的复杂性有因果关系。结论：本病例不属于医疗事故。宿迁市人民医院为此支出鉴定费3200元。
根据上述鉴定结论，蔡墩兰于2011年7月明确诉讼请求如下：医疗费10391.06元、误工费31667元（按2009年在岗职工平均工资标准35890元／年计算，自2010年7月19日至2011年6月9日）、护理费标准及期限同上、住院伙食补助费36＊18元=648元、残疾赔偿金＊10%，按照2009年度城镇居民年平均收入标准20552／年计算；5、精神损害抚慰金按上述标准计算3年，上述合计211497元。
后一审法院于2011年7月5日作出（2010）年宿城民初字第02189号民事判决，酌定宿迁市人民医院赔偿蔡墩兰10000元，扣除该院垫付的7000元，余款3000元于判决生效后10日给付。蔡墩兰不服该判决，向江苏省宿迁市中级人民法院提出上诉，二审撤销该判决，发回重审。
蔡墩兰基于其左眼失明，于2012年4月23日申请“伤残等级鉴定及误工期限、护理期限、营养期限”鉴定，宿迁市人民医院亦同意由医学会之外的鉴定机构鉴定。一审法院遂依法委托南京医科大学司法鉴定所进行了鉴定。该所于2012年6月8日作出南医大司鉴所（2012）临鉴字第681号鉴定意见书，作出如下“分析说明”：
根据委托方提供材料，蔡墩兰2010年7月18日因“左眼视物模糊数年、视物不见四年余”入住南京鼓楼集团宿迁市人民医院，诊断为左眼老年性白内障，行左眼小切口手法碎核晶状体囊外摘除术等治疗；术后因视力下降转至江苏省人民医院就诊，诊断为左视网膜脱离、左眼白内障摘除术后，行玻璃体切除术等治疗。本次法医学检查见其左眼角膜上方白斑，瞳孔大、欠圆、固定，无晶体，眼底视盘界清，网膜平伏，眼底激光光凝可见；左眼视力无光感、矫正无提高、属盲目5级。2010年12月28日宿迁市医学会鉴定其属于三级戊等医疗事故，医方承担次要责任。
参照《医疗事故分级标准（试行）》规定“本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级”，蔡墩兰鉴定为三级戊等医疗事故、对照伤残等级为十级。
参照ga／t521-2004《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》5.1.8.2条、5.1.10.2条之规定，蔡墩兰误工期限以四个月为宜；蔡墩兰伤后一段时间内日常生活需要他人帮助，根据营养原则、护理原则及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条之规定，结合临床治疗经过，为促进机体康复，蔡墩兰护理期限以二个月为宜，营养期限以二个月为宜。
该所依据上述“分析说明”，作出如下“鉴定意见”：
1.蔡墩兰三级戊等医疗事故、对照伤残等级为十级。
2.蔡墩兰误工期限以四个月为宜；护理期限以二个月为宜，营养期限以二个月为宜。
对该鉴定意见，蔡墩兰认为，因为宿迁医学会的鉴定结果与省医学会的评定结果不相一致，在原审和二审中，该二份鉴定报告均未被法院作为证据使用，在本案中法院要求鉴定机构按照宿迁医学会的评定结果进行鉴定依据不足，委托鉴定的程序不合法，法院委托的鉴定事项与蔡墩兰申请的鉴定事项不符，法院在委托鉴定事项中限制了鉴定机构，按照宿迁市医学会鉴定结果进行鉴定，属于法院委托不当。鉴定机构应该根据蔡墩兰实际伤情独立作出公正的鉴定结论。由于法院委托事项有误，所以鉴定机构依照错误的委托事项作出的鉴定结论也必然错误，该鉴定意见不能作为证据使用。对此蔡墩兰申请对蔡墩兰的实际伤情重新鉴定。
宿迁市人民医院则认为，在本次鉴定前，该院已明确主张本案中江苏省医学会的鉴定意见应该作为审理本案的证据，因此本案无需进行鉴定，因为法院认为本案仍需鉴定，该院基于尊重法庭意见，才同意本次鉴定的。对于这次鉴定意见，如按照宿迁医学会的鉴定意见本次鉴定评定为伤残十级，宿迁市人民医院对此无异议，对于鉴定的其他意见也表示认可。本案是医疗损害赔偿纠纷，对于医疗损害赔偿纠纷的鉴定，依据江苏省高级人民法院的相关规定，蔡墩兰提出的上述异议无法律依据。
本次鉴定，蔡墩兰支付鉴定费2640元，检查费516元，交通费200元。
本案中蔡墩兰不曾主张新增医药费支出。蔡墩兰将其诉讼请求确定为医疗费13645.5元、误工费20041元、护理费20041元、住院伙食补助费450元、交通费1192元（含第三次鉴定医疗费支出200元）、营养费3000元，蔡墩兰要求重新鉴定，或按8级伤残以城镇人口计算残疾赔偿金，并要求给付精神抚慰金6000元。
一审法院认为，本案的争议焦点有三。其一，宿迁市人民医院应否承担赔偿责任。公民、法人因过错造成他人人身损害的，应当承担赔偿责任。本案中，蔡墩兰“双眼痒伴视物模糊半年余”到宿迁市人民医院就诊，并交纳相应的检查费用，双方之间形成医疗服务合同关系。对于该院是否应承担赔偿责任，应根据该院的诊疗行为是否存在过错以及与损害后果之间是否存在因果关系确定。本案经两级医学会鉴定，且鉴定意见不相同，但相关鉴定意见在效力上并无法定层级关系，其仅是不同鉴定组织或鉴定人员对相关医疗行为发表的倾向性意见，对一些共识度低问题往往会因各自学识、经验等不同而产生不同认识，鉴定意见不同，往往是因对同样行为所持宽严标准不同，并无天然对错界限。基于社会公众对专业医师及医院存在的合理期待，就本案倾向于对宿迁市人民医院适用较高衡量标准，倾向于宿迁市医学会的鉴定意见，并以此为鉴定依据。
其二，关于本案应否再次鉴定。一审认为蔡墩兰请求再次鉴定的理由不充分，不予采信。理由是，侵权责任法实施后虽不存在独立医疗事故鉴定程序，但并不意味着医疗损害鉴定完全等同于普通人身损害赔偿鉴定，仍有其特殊性。医疗损害鉴定兼顾保障患者合法权益与促进医疗事业健康发展的双重定位，前者要求医生（医院）要尽最大努力减少失误以为患者提供优质医疗服务，后者则要求容忍医生（医院）轻微过错，不得苛责医生（医院）提供不堪忍受的零失误服务，否则不仅不现实，也不利于医疗事业健康发展。基于上述双重利益考量，医疗损害鉴定仍具有强烈专业性色彩，吸收了此前相应鉴定的经验与做法，仍需“参照”《医疗事故分级标准（试行）》评定伤残等级，而不可能罔顾医疗服务合同的特殊性而完全等同于普通人身损害鉴定，并进而适用相同的标准。因此，对南医大司鉴所（2012）临鉴字第681号鉴定意见书合法性等均予以采信。蔡墩兰要求再次鉴定及主张或按8级伤残赔偿均缺乏依据，不予采信。
其三，蔡墩兰合理损失的认定。关于医疗费，蔡墩兰因治疗支出医疗费10789.17元（不含第三次检查费），其中宿迁市人民医院代缴费用5000元，给付蔡墩兰现金2000元，尚有住院费322.35元未收取。
关于误工费，蔡墩兰虽申请证人王某出庭作证以证实其在王某家做保姆，且有劳动报酬，但因证人王某与蔡墩兰有利害关系，且证人证言与蔡墩兰陈述相矛盾，其证言不足采信，故应认定蔡墩兰系农村居民，应按农村居民相关标准计算。依照2011年度江苏省农村居民人均纯收入标准，并依据相关鉴定意见确定的误工期限，其误工费为3552元（10805／365＊120）。
关于护理费，参照护工工资50元／天标准，其护理费为3000元。关于营养费，应按10元／天计算60日，故其营养费为600元。
关于残疾赔偿金，基于与误工费相同的认定理由，其残疾赔偿金为21610元。
关于精神抚慰金，结合蔡墩兰伤残程度、宿迁市人民医院过错及蔡墩兰自身疾病的原因力等因素，酌定其精神抚慰金为3000元。
关于交通费，对蔡墩兰主张累计为1192元交通费均予认定。
关于鉴定费用，蔡墩兰二次累计支出5156元，宿迁市人民医院一次支付3200元。
对于上述费用，一审认为除残疾赔偿金（21610元）、精神抚慰金（3000元）及宿迁市人民医院支付鉴定费（3200元）应由该院全额负担外，其余费用应由双方按6：4主次责任分担，宿迁市人民医院应分担数额为9715.67元。扣除该院垫付5000元、给付现金2000元及未收取322.35元，该院尚应给付蔡墩兰27003.32元。
一审判决：南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院于判决生效之日起十日内支付蔡墩兰赔偿费用27003.32元。案件受理费1458元，蔡墩兰负担1258元，宿迁市人民医院负担200元（该院累计应赔偿的金额未超过50000元，而在此金额下应收取的诉讼费为200元）。
上诉人蔡墩兰不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判。其上诉理由是：1、一审法院在对外委托进行伤残等级鉴定时，要求鉴定机构按照宿迁市医学会结果评定进行伤残等级鉴定，违背了作为申请人的上诉人的意愿。上诉人认为自身构成8级伤残，申请二审重新委托鉴定。2、宿迁市医学会和江苏省医学会的鉴定意见不一致，但都指出医院有过错。上诉人认为应当采信江苏省医学会的鉴定意见，在此基础上评估医疗损害。3、医院为降低险情而发生的费用，不应从上诉人的损失中扣除。
被上诉人宿迁市人民医院答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判决。
根据当事人的诉辩主张，本院归纳本案争议的焦点为：是否能够采信南京医科大学鉴定意见，并进而核算各项赔偿数额。
双方当事人二审中均未提交新的证据。
本院认为，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国侵权责任法＞若干问题的通知》精神，结合我省实际，医疗损害鉴定一般仍应委托医学会组织专家进行，统称为医疗损害鉴定；当事人均同意委托其他司法鉴定机构进行医疗损害鉴定的，应予准许。本案中双方当事人均同意由南京医科大学对上诉人的伤残等级等进行鉴定，因而南京医科大学作为本案鉴定机构是适格的。宿迁市医学会和江苏省医学会各自出具了鉴定意见，并无效力高下之分，是采用宿迁市医学会的意见还是采信江苏省医学会的意见作为伤残鉴定的前提，由人民法院对证据进行审核判断后决定，并不由当事人自行决定。因而一审有权要求南京医科大学在宿迁市医学会鉴定意见的基础上对上诉人伤残等级进行鉴定，上诉人坚持按照江苏省医学会的意见进行伤残等级鉴定，缺乏法律依据。被上诉人虽然具有一定的过错，但对上诉人病情进行诊断治疗，其科学合理的诊断治疗支出，不应由被上诉人完全承担。故上诉人称医院为降低险情而发生的费用，不应从上诉人的损失中扣除，本院不予支持。
综上，上诉人的上诉主张不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费1130元，由上诉人蔡墩兰负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 曹智勇
代理审判员 庄云扉
代理审判员 覃卫东
二〇一三年八月五日
书 记 员 袁 满
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