山东省德州市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）鲁14行终15号上诉人（原审被告）德州经济技术开发区人力资源和社会保障局，住所地德州经济技术开发区天衢东路1339号。法定代表人王振廷，该局局长。委托代理人于健生，山东天衢律师事务所律师。被上诉人（原审原告）张某。法定代理人解潇囡，女，1984年12月12日出生，汉族，住址同上。委托代理人魏金辉，山东众成清泰（德州）律师事务所律师。委托代理人贺晓莹，山东众成清泰（德州）律师事务所实习律师。上诉人德州经济技术开发区人力资源和社会保障局（以下简称开发区人社局）因医疗保险待遇行政给付一案，不服德州市陵城区人民法院（2016）鲁1403行初18号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人开发区人社局副局长祝齐勇、委托代理人于健生，被上诉人张某法定代理人解潇囡及委托代理人魏金辉、贺晓莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明，原告张某系德州经济技术开发区居民，与张胜勇系父女关系，已参加德州经济技术开发区2016年居民医疗保险。2016年1月5日—13日，原告因患双侧重度感音神经性耳聋，在北京同仁医院耳鼻喉头颈外科进行人工耳蜗植入手术，在此期间花费治疗检查费用26590.9元、人工耳蜗设备费496000元，共计人民币522590.9元。出院后原告之父张胜勇持有关住院诊断治疗证明及相关结算资料向被告申请报销其所花费人工耳蜗设备费和住院诊断治疗费，被告对原告花费的人工耳蜗设备费不予报销。2016年3月23日原告向被告提出申请，要求被告对其花费的人工耳蜗设备费、住院治疗费予以报销，并作出书面答复、提供相关依据。被告于2016年3月28日向原告作出书面告知，以原告提供人工耳蜗发票为非医院住院发票以及手术所购人工耳蜗费用未纳入居民基本医疗保险统筹基金（结算平台）报销系统为由，不予报销并将原告材料退回。另查明，原告人工耳蜗设备费发票的开具单位为北京环贸通源商贸有限公司。原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款、第八条的相关规定，被告开发区人社局具有对本行政区域内社会保险待遇支付进行审查管理的行政职能。原告张某系德州经济技术开发区居民，已参加了德州经济技术开发区2016年城乡居民医疗保险，原告申请对其花费的医药费、人工耳蜗设备费进行报销属于被告审查管理的职能范围。本案中，原告花费的26590.9元医疗费用被告同意按比例给予报销。本案的主要争议焦点为原告人工耳蜗设备费是否应属于基本医疗保险报销范围。2010年1月1日实行的《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》中小儿人工耳蜗属于新农合基金补偿部分费用的范围。2014年1月27日山东省人民政府办公厅发布了《关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》，并出台了《山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》，该方案中“四、整合工作内容……（四）整合基本医疗保险制度……4、居民基本医疗保险待遇。各市要确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低，并逐步建立动态调整机制。……”可见，在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合后，居民基本医疗保险待遇不应低于整合前的标准。综上，人工耳蜗作为体内置放材料，在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合后，应当属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。原告张某要求被告对其花费人工耳蜗设备费以及住院治疗费予以报销，应予支持。被告主张原告人工耳蜗设备费票据的开具单位是北京环贸通源商贸有限公司，不能纳入被告报销的范围，但被告未能提供相关证据证明其主张，故对该主张本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决：责令被告德州经济技术开发区人力资源和社会保障局于本判决生效之日起30日内按规定核准支付原告张某医疗费及人工耳蜗设备费。开发区人社局不服一审法院判决，向本院提起上诉，主张一审法院适用法律、规范性文件错误，证据不足，没有事实依据。其事实与理由为：一、一审判决对《德州市居民基本医疗保险办法》第九条不予适用，没有事实和法律依据，处理失当。首先，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国行政诉讼法＞若干问题的解释》第二十条规定，原告要求法院一并审查规范性文件的，应当在开庭审理前提出，有正当理由的也可以在法庭调查中提出。本案上诉人接到起诉状副本后十五日之内，上诉人已向一审法院提供了行政行为的规范性文件依据《德州市居民基本医疗保险办法》，被上诉人应当了解了该规范性文件依据，应在开庭前提出规范性文件审查的请求。但是，被上诉人却无正当理由在庭审时提出审查规范性文件的请求，一审法院又予以支持，违反了上述司法解释的相关规定。其次，《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第二十一条规定，规范性文件不合法的，人民法院不作为认定行政行为合法的依据，并在裁判理由中予以阐明。但是一审判决书在裁判理由中并未作任何阐明，不符合裁判文书的制作要求。再次，《德州市居民基本医疗保险办法》第九条“居民基本医疗保险执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录”的规定，完全符合2013年12月山东省政府《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发[2013]31号）文件第五条“居民基本医疗保险实行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录”的规定，也符合2014年1月山东省政府办公厅《关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施办法的通知》（鲁政办发[2014]2号）四、6条“居民基本医疗保险的管理，原则上参照职工基本医疗保险的有关规定执行，居民基本医疗保险执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录，具体目录由省人社厅会同有关部门制定”的要求，也符合山东省人社厅《关于居民基本医疗保险药品目录诊疗项目目录医疗服务设施项目范围有关事项的通知》（鲁人社字[2014]567号）第一条规定的“整合城乡居民医疗保险后，居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围按照基本医疗保险有关规定执行”。所以，《德州市居民基本医疗保险办法》第九条的内容合法、合规，一审判决应当依法适用。二、城乡整合后居民基本医疗保险总体待遇并未降低，反而是提高了，一审判决据此适用已经废止的《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》属于适用规范性文件错误。德州市人社局按照省政府《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发[2013]31号）和省政府办公厅《关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施办法的通知》（鲁政办发[2014]2号）等文件要求，在待遇标准上有所提高，如住院补偿待遇沿用原城镇居民医保住院补偿比例，二、三级医疗机构报销比例较原新农合分别提高5个百分点；普通门诊待遇沿用原新农合普通门诊无起付线、报销比例为50%，及门诊观察每人每年封顶1000元的待遇标准，比原城镇居民每人每年起付线60元、封顶600元的标准有较大提高；××种至20种，分别比原来的新农合的17个病种和原城镇居民医保的6个病种增加了3种和14种常见病；药品目录按照省里规定，居民医保执行全省统一的药品目录，农村居民可供选择的药品目录由原新农合的1100种提高到2400种，等等。符合鲁政办发[2014]2号文件“整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低”的要求。一审判决认为整合后居民基本医疗保险“待遇不应低于整合前的标准”，是错误理解了鲁政办发[2014]2号文件“总体待遇不降低”这一表述的意思。上诉人认为，个别诊疗项目范围和幅度的调整，并不能证明总体待遇在整合后降低，而且实际情况是整合后总体待遇大幅提高了。根据上述事实，一审判决在错误认定事实的基础上，适用已经废止的《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》，属于适用规范性文件错误。三、上诉人不支付给被上诉人人工耳蜗设备费有充分的法律、法规、规范性文件依据。1999年《国家基本医疗保险诊疗项目范围》第二条规定，基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料属于诊疗设备及医用材料类。1999年劳社部印发的《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》第四条规定：各省劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。……对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格制定调整的范围和幅度。根据上述规定，对于部分支付费用诊疗项目——人工器官的具体范围，由各省劳动保障行政部门根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定结合当地的经济水平和消费水平，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。基于此，2001年原山东省劳动厅制定《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》（鲁劳社2001第2号），该目录中第二条规定，基金支付部分费用的诊疗项目（一）3、诊疗设备及医用材料类中植入的人工器官仅限于“心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架”五类，不涉及人工耳蜗。该文件第一条规定，基金不支付费用的诊疗项目：（五）4、不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目，该人工耳蜗不属于前述范围内的项目。2011年7月1日实施的《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。2013年12月山东省政府《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发[2013]31号）第五条规定，居民基本医疗保险实行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。具体目录由省人力资源和社会保障部门会同有关部门制定。2014年1月山东省政府办公厅《关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施办法的通知》（鲁政办发[2014]2号）四、6条规定，居民基本医疗保险的管理，原则上参照职工基本医疗保险的有关规定执行，居民基本医疗保险执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录，具体目录由省人杜厅会同有关部门制定。另，2014年10月山东省人力资源和社会保障厅《关于居民基本医疗保险药品目录诊疗项目目录医疗服务设施项目范围有关事项的通知》鲁人社字﹝2014﹞567号文件规定，“城乡居民医疗保险制度整合后，居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围按照基本医疗保险的有关规定执行。严禁各市人力资源社会保障部门随意扩大基金支付范围”，所以，德州市严格执行省统一要求，居民基本医疗保险执行全省统一的项目目录。2014年12月德州市人民政府制定《德州市居民基本医疗保险办法》德政发﹝2014﹞13号文件第九条规定“居民基本医疗保险执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录”，第四十三条规定“原城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗政策与本办法不一致的，按照办法执行”。目前，根据2014年1月山东省政府办公厅《关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施办法的通知》（鲁政办发[2014]2号）四、6条规定，居民基本医疗保险的管理，原则上参照职工基本医疗保险的有关规定执行，整合后的全省城乡居民基本医疗保险执行的《山东省基本医疗保险药品目录》就是2001年原山东省劳动厅制定《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》（鲁劳社2001第2号），全省其他16市也是执行此文件。而该文件规定如前本部分第三段所述，人工耳蜗不在基金支付费用的范围内。依据上述文件，上诉人不支付给被上诉人人工耳蜗设备费有充分的法律、法规、规范性文件依据。四、上诉人不支付给被上诉人人工耳蜗设备费有充分的证据和事实依据。（一）根据《德州市居民基本医疗保险办法》（德政发[2014]13号）规定，“参保人员因病情需要转外地医院住院治疗的，须经当地最高级别的定点医院出具转院手续，并报社会保险经办机构备案，转入医院一般应为当地三级医保定点医院……在其发生的政策范围内住院医疗费用，个人先自付10%……”。根据张牧遥监护人提供的住院病历及发票等材料显示，该参保人于2016年1月6日至13日在首都医科大学附属北京同仁医院住院，其病历复印件显示出院日期为2016年1月13日，而其提供的“人工耳蜗植入系统”发票系由北京环贸通远商贸有限公司于2016年2月17日开具的6张增值税普通发票，总金额49.6万元，这部分费用不属于其在转诊医院住院期间发生的住院费用，不应纳入报销范围。（二）根据《德州市居民基本医疗保险办法》规定，“未经社会保险经办机构批准在非定点医院就医购药的医疗费用”属于统筹基金不予支付的情形。经查，张某购置“人工耳蜗植入系统”的北京环贸通远商贸有限公司不属于北京市定点医院，且该购置行为未经参保地社保经办机构批准，该部分费用不应予以报销。五、被上诉人主张适用的法律和规范性文件，理解错误。（一）被上诉人主张适用《中华人民共和国社会保险法》第三十条“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的”之规定，人工耳蜗不在基金不支付范围内，是对基金不支付范围的片面理解，该条款规定的是医疗费用，而不是人工设备费。而且《中华人民共和国社会保险法》第二十八条还规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。而人工耳蜗不在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围内。（二）被上诉人主张1999年劳社部印发的《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》的附件《国家基本医疗保险诊疗项目范围》第二条规定，基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器宫。体内置放材料属于诊疗设备及医用材料类。但是，《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》第四条规定：各省劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。……对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格制定调整的范围和幅度。据此，2001年原山东省劳动厅制定《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》（鲁劳社2001第2号），该目录中第二条规定，基金支付部分费用的诊疗项目（一）3、诊疗设备及医用材料类中植入的人工器官仅限于“心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架”五类，不涉及人工耳蜗。（三）关于被上诉人主张适用的《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》。1、根据《山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》（鲁政办发[2014]2号）及山东省人社厅《关于居民基本医疗保险药品目录诊疗项目目录医疗服务设施项目范围有关事项的通知》（鲁人社字[2014]567号）第一条规定，整合城乡居民医疗保险后，居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围按照基本医疗保险有关规定执行。而《德州市居民基本医疗保险办法》第九条规定“居民基本医疗保险执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录”，第四十三条规定“原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策与本办法不一致的，按照本办法执行”。因张某参保及住院治疗时间为2016年，属于城乡居民医保整合后发生的医疗费用，不应适用原新农合诊疗项目目录。2、张某户籍住址为经济技术开发区簸箕刘盛和景园，为非农业户籍，不应适用原新农合诊疗项目目录。（四）被上诉人主张适用的《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》，本上诉状中前部分已阐明，不再赘述。六、一审判令上诉人核准支付被上诉人医疗费，没有证据、事实依据和法律依据。行政诉讼是人民法院对行政行为进行监督的行为，但不能越俎代庖，在行政机关不存在行政不作为或者不履行法定职责行为时，直接取代行政机关作出行政行为。在本案行政程序和一审诉讼程序中，上诉人对向被上诉人支付医疗费没有异议，始终同意依法依规审核后报销该部分费用，不存在不作为或拒不履行法定职责的行为，而一审判决上诉人核准支付被上诉人医疗费，没有证据、事实依据和法律依据。综上，被上诉人的人工耳蜗医疗设备不属于城乡居民基本医疗保险基金支付范围，上诉人不存在不同意报销被上诉人治疗费用的行为，请二审人民法院撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。被上诉人张某答辩称：一、一审法院关于相关规范性文件的处理合法。根据《行政诉讼法》第五十三条：公民、法人或者其他组织认为行政行为所依据的国务院部门和地方人民政府及其部门制定的规范性文件不合法，在对行政行为提起诉讼时，可以一并请求对该规范性文件进行审查。在被答辩人作出的《关于张某医疗费报销申请的告知书》中，并未将《德州市居民基本医疗保险办法》第九条及其相关规定作为作出行政行为的依据，该规范性文件只是被答辩人在一审答辩中单方面提出的，因此答辩人在庭审中要求对该规范性文件合法性进行审查，并无不当。二、答辩人的情况不应直接适用《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》。《关于印发山东省整合城乡居民医疗保险工作实施办法的通知》（鲁政办发﹝2014﹞2号）第四条规定“居民基本医疗保险的管理，原则上参照职工基本医疗保险有关规定执行”，但人工耳蜗植入术一般应用于12个月-5岁儿童，是未成年儿童所特有的一种医疗报销项目。《山东省城镇职工基本医疗保险目录》的适用对象仅为成年职工，对小儿使用的医疗器具及药品并未作详细规定，若适用职工基本医疗保险规定，明显有悖公平正义的原则，因此，该情形属于“原则上”以外的特殊情况，不应适用第四条的规定。三、人工耳蜗属于居民基本医疗保险应予以报销范围。根据《社会保险法》第二十五条、第二十六条规定，城镇居民依法享受国家规定的医疗保险待遇。除第三十条规定的几种情形外，有关部门应该依法予以报销医疗费用。《国家基本医疗保险诊疗项目范围》第二条，采用排除法列举了不予报销的部分情形，人工耳蜗不属于国家基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围，因此应当按照相应的比例予以报销。国家基本医疗保险诊疗项目范围第二大项第3项：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。人工耳蜗属于人工器官，应属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。在司法实践中，心脏瓣膜、血管滤网、人工血管等人工器官都被列入报销的范围。四、整合后的城乡居民医疗保险待遇应不低于整合之前的城市和农村医疗保险待遇。根据山东省人民政府《山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》，山东省行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和我省规定的其他人员（不含灵活就业人员），可参加居民基本医疗保险。关于居民基本医疗保险待遇，各市要保证整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低。在2009年实行的《山东省新型农村合作医疗诊疗项目》中，小儿人工耳蜗属于新农合基金补偿部分费用的诊疗项目，因此可以推定，小儿人工耳蜗应属于整合后的居民医疗保险报销范畴。五、关于异地就医的问题。根据《德州市居民基本医疗保险办法》第十五条规定，参保人员因病情需要转外地医院住院治疗的，须经当地最高级别的定点医院出具转院手续，并报社会保险经办机构备案，转入医院一般应为当地三级医保定点医院。答辩人通过正规手续从德州市人民医院转入北京同仁医院，北京同仁医院是一家三级甲等医院，属于市外联网医院，该医院依据国家医药改革政策，从2012年开始实行医药分开经营，医院内并没有相关设备，患者需向医院推荐的具有合法资质的机构购买医疗器具，该行为符合医疗保险报销范围。被答辩人在《关于张某医疗费报销申请的告知书》中，以购买人工耳蜗的费用为非住院发票不予报销，没有法律依据。六、答辩人并没有主张适用《山东省新型农村合作医疗诊疗项目》，一审判决中也没有相关内容。答辩人列举《山东省新型农村合作医疗诊疗项目》是为了说明在该目录中，人工耳蜗被列入国家给予报销的范围，既然如此，那么整合后的居民城乡医疗保险，当然也应该包括该项目，否则将降低城乡居民享受医疗保险的待遇。一审判决支持了这一点，符合立法精神。被答辩人以此为上诉理由不能成立。七、一审法院有权判令被答辩人核准支付答辩人医疗费。因诉讼双方无法就人工耳蜗的报销问题达成一致，因此被答辩人迟迟未作出核准报销答辩人医疗费用的决定，给被答辩人的生活造成困难，构成了不作为。答辩人在一审诉讼请求中要求法院判决被答辩人报销医疗费用。基于一审原告的请求，根据《行政诉讼法》第七十二条规定，法院有权判决被答辩人履行法定职责。综上所述，一审判决事实清楚，证据充分，适用法律正确，应当予以维持。请法院维护未成年人的合法权益，依法驳回上诉人的上诉请求。本院审理查明的事实与一审判决认定事实一致，本院予以确认。本院认为：本案当事人争议的主要焦点为：1、《德州市居民基本医疗保险办法》是否可以适用？2、上诉人开发区人社局对被上诉人张某主张的小儿人工耳蜗设备费是否应予支付？关于第一个争议焦点，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第二十条“公民、法人或者其他组织请求人民法院一并审查行政诉讼法第五十三条规定的规范性文件，应当在第一审开庭审理前提出；有正当理由的，也可以在法庭调查中提出。”被上诉人张某在收到上诉人开发区人社局《关于张某医疗费报销申请的告知书》时既已知晓《德州市人民政府关于印发德州市居民基本医疗保险办法的通知》（德政发﹝2014﹞13号）的存在，其在一审法庭调查结束后提出“我方要求增加诉讼请求，要求撤销德政发﹝2014﹞13号德州市人民政府文件”，不符合前述司法解释关于一并审查规范性文件请求的提出时间，且依据《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第四十五条“起诉状副本送达被告后，原告提出新的诉讼请求的，人民法院不予准许，但有正当理由的除外。”对被上诉人张某的该项请求，依法应不予准许。一审法院对被上诉人该项请求处理不当，应予纠正，《德州市居民基本医疗保险办法》可以适用于本案。关于第二个争议焦点，依照《中华人民共和国社会保险法》第二十六条“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行”、第二十八条“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”及第二十九条第一款“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算”之规定，参保人员医疗费用符合上述法律规定的，应当由基本医疗保险基金支付。另外，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发﹝2016﹞3号）“二、整合基本制度政策……（四）统一医保目录。……各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整”的要求，城乡居民基本医疗保险整合后，对于城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，应当在原城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整。《德州市居民基本医疗保险办法》第九条规定“居民基本医疗保险执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。”《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发﹝2013﹞31号）规定“五、医疗服务和管理居民基本医疗保险实行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。具体目录由省人力资源和社会保障部门会同有关部门制定。”《山东省人力资源和社会保障厅关于居民基本医疗保险药品目录诊疗项目目录医疗服务设施项目范围有关事项的通知》（鲁人社字﹝2014﹞567号）“一、城乡居民医疗保险制度整合后，居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围按照基本医疗保险有关规定执行。”《山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》（鲁政办发﹝2014﹞2号）“四、整合工作内容……（四）整合基本医疗保险制度……6、医疗服务和管理。居民基本医疗保险的管理，原则上参照职工基本医疗保险的有关规定执行。……居民基本医疗保险执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。具体目录由省人力资源和社会保障厅会同有关部门制定。”由上述规范性文件内容可以看出，德州市居民基本医疗保险执行的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围，均是按照山东省统一要求参照职工基本医疗保险有关规定执行的。而《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》（鲁卫农卫发﹝2009﹞10号）规定：“二、新农合基金补偿部分费用的诊疗项目……（二）诊疗设备及医用材料类……2、心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头、小儿人工耳蜗、××手术体内置放材料、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，国产的个人先自付30%，进口的个人先自付60%，其余费用纳入新农合基金补偿范围。”可见，在城乡居民基本医疗保险工作整合前，新型农村合作医疗基金补偿部分费用的诊疗项目是包含小儿人工耳蜗的。在我省城乡居民基本医疗保险工作整合后，对于诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围是参照了职工基本医疗保险的有关规定。而职工基本医疗保险是为保障城镇职工的基本医疗需求而建立，其诊疗项目目录等也是针对职工这一群体而设定，其保障的对象并未包含类似本案被上诉人张某这样的未成年人或者其他非职工群体。随着医疗保险制度改革的不断深入，在城乡居民医疗保险工作整合后，医疗保险的保障对象进一步扩大到除城镇职工外的其他所有参保城乡居民（××），再以职工基本医疗保险的规定来适用于所有参保城乡居民，显然已不能满足现实的医疗保险需求。具体到本案，上诉人张某属于参保的婴幼儿，适用职工基本医疗保险的诊疗项目范围，显然不能满足其作为婴幼儿群体的特殊医疗需求，在其按时缴纳医疗保险费用参加居民基本医疗保险后，上诉人开发区人社局对其医疗保险待遇支付的请求以不属于医疗保险报销范围不予支付的理由，不符合《社会保险法》立法目的，对被上诉人张某不具有公平性。原新型农村合作医疗的诊疗项目范围考虑了婴幼儿的特殊医疗需求，医疗保障范围更具合理性和公平性，在整合后的城乡居民基本医疗保险诊疗范围未做进一步科学调整前，上诉人开发区人社局可以参照原新型农村合作医疗的诊疗项目范围对被上诉人张某的支付请求作出合法处理，做到在保障基本医疗保险基金安全的同时，依法保障参保人员的合法权益。综上，从《社会保险法》的立法目的和依法保障参保人合法权益出发，上诉人的上诉请求不能成立，本院依法不予支持。原审法院虽然不应一并审查《德州市居民基本医疗保险办法》，但认定事实清楚，适用法律法规及对案件的处理结果正确，依法可以维持。据此，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人德州经济技术开发区人力资源和社会保障局负担。本判决为终审判决。审 判 长  师延锋审 判 员  郭喜珂代理审判员  郝 帅二〇一七年六月二十六日书 记 员  袁 娜