湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂01民终6122号上诉人（原审被告）：长安责任保险股份有限公司武汉中心支公司，住所地武汉市东西湖区梨花园小区1号楼（6）。负责人：陈磊，该公司总经理。委托诉讼代理人：唐琪利，湖北弘愿律师事务所律师。委托诉讼代理人：冯志国，湖北弘愿律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：武汉市奥杰物业管理有限公司，住所地武汉市东西湖区新沟镇街办事处纺新街41号（14）。法定代表人：许红兵，该公司总经理。委托诉讼代理人：欧阳婷洁，湖北天明律师事务所律师。委托诉讼代理人：张峭帆，湖北天明律师事务所律师。上诉人长安责任保险股份有限公司武汉中心支公司（下称长安保险武汉公司）因与武汉市奥杰物业管理有限公司（下称奥杰物业公司）保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市东西湖区人民法院（2018）鄂0112民初1104号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月2日受理案件后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。长安保险武汉公司上诉请求：撤销原判，改判驳回奥杰物业公司的诉讼请求或裁定发回重审，本案一审、二审诉讼费由奥杰物业公司承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清，对长安保险武汉公司抗辩的部分事实即死者李大爱在中商百货四楼擦玻璃的行为属于高处作业这一情况未进行审理查明。二、一审判决适用法律错误，特别约定的免责条款没有加重对方的责任，且长安保险武汉公司已经尽到提示和说明义务，应属有效。1.一审判决以具有协调、辅助行政管理功能的《工伤保险条例》来适用于以合同自由为原则订立保险合同法律关系的本案，属于适用法律错误。2.长安保险武汉公司在与奥杰物业公司签订保险合同时，充分考虑到奥杰物业公司的所属行业以及其员工工作时可能受伤的风险，并且赔偿范围明确约定不包括因高处作业受伤而确定了此参保费率，长安保险武汉公司并没有在承保后免除其因奥杰物业公司就常规作业情况下受伤的赔偿责任。按照此标准收取保费后，若让长安保险武汉公司承担因高处作业受伤的赔偿责任，则不公平地加重了长安保险武汉公司在履行保险合同时的责任和义务。3.对于因高处作业造成的保险事故保险公司不承担责任这一特别约定中的免责事由，长安保险武汉公司在承保时已经向奥杰物业公司充分的提示以及说明，该条款应该产生效力。在投保单及保险单中，以表格形式将特别约定内容与其他内容区分，且特别约定内容已标明序号；在投保单中，奥杰物业公司以盖章形式确认长安保险武汉公司已就责任免除部分向其作了明确说明。三、奥杰物业公司对于事故的发生存在重大过失，应承担相应责任。若李大爱属于正常保洁工作，按常理是不会摔出窗外以至于死亡，且一审判决认定奥杰物业公司可能存在安全管理瑕疵，却又认定对事故的发生不存在重大过失，前后矛盾。奥杰物业公司辩称，一、李大爱在孝感市××中××货××楼室内通道处清洁窗户玻璃时，不慎从室内翻出护栏摔落至一楼导致死亡，对于这一事实，长安保险武汉公司不持异议。李大爱的行为是否属于高处作业，属于认识问题，而不是事实问题。李大爱站在室内离地面87公分的窗台上清洁窗户玻璃，同时窗台上还设有81公分高的围栏，并未达到2米以上高空作业的标准，因此，李大爱的行为不属于高处作业。二、长安保险武汉公司未就高处作业特别约定。三、长安保险武汉公司未就免责条款向奥杰物业公司作出提示或明确说明，应属无效。四、一审判决认定奥杰物业公司对李大爱死亡事故的发生不存在重大过失符合事实。李大爱的死亡完全是意外，奥杰物业公司对事故的发生并不存在重大过失；长安保险武汉公司在保险条款中将奥杰物业公司具有重大过失列为免除保险责任的条件之一，属于《中华人民共和国合同法》第四十条规定的免除自身责任、加重奥杰物业公司责任的情形，依法应当无效。五、本案的诉讼费用应由长安保险武汉公司承担。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。奥杰物业公司向一审法院起诉请求：1.长安保险武汉公司在保险责任限额内依法承担保险理赔责任向奥杰物业公司支付保险赔偿金30万元；2.由长安保险武汉公司承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：2017年7月21日，奥杰物业公司为雇员李大爱等100人（另附雇员清单）在长安保险武汉公司投保了雇主责任保险。奥杰物业公司向长安保险武汉公司支付了相应的保险费用，长安保险武汉公司为奥杰物业公司出具了保险单，保险单号为615162017420106000078。保险单载明：每人伤亡责任限额为30万元，每人医疗费用责任限额为5万元。保险期限为12个月，自2017年7月23日零时起至2018年7月22日二十四时止。2017年12月3日，奥杰物业公司的雇员李大爱在孝感中商百货四楼室内对通道窗户进行保洁，其伸手擦反面玻璃时不慎跌至窗外一楼。事故发生后，立即通知了120到现场进行了急救，经120急救后诊断其已死亡。李大爱在工作中意外死亡的保险事故发生后，奥杰物业公司及时向长安保险武汉公司报了案。此后，奥杰物业公司在孝南区广场街道办事处付家冲社区人民调解委员会的主持下与李大爱的家属达成了赔偿协议，奥杰物业公司共向死者家属支付了包括死亡赔偿金在内的各项赔偿60万元整。事故处理完毕后，奥杰物业公司向长安保险武汉公司提出了赔偿申请，但长安保险武汉公司认为奥杰物业公司提出的索赔不属于其保险责任范围，于2018年1月10日向奥杰物业公司出具了拒赔通知书。奥杰物业公司以长安保险武汉公司的拒赔行为造成了奥杰物业公司的损失为由，依民事诉讼法的相关规定提起诉讼，请求法院判如所请。一审法院认为，依据《中华人民共和国保险法》第六十五条的规定：“……责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”根据该条规定，责任保险中只有被保险人向第三者实际支付赔偿后，保险人才能向被保险人赔偿保险金。本案中，奥杰物业公司已经提供证据证实其向第三者支付了60万元的赔偿金，其向保险人主张赔偿符合法律规定。案件争议的焦点有四：一、高处作业发生伤亡事故的免责条款是否有效；二、奥杰物业公司是否存在重大过失；三、长安保险武汉公司应支付的保险赔偿金如何确定；四、诉讼费用如何承担。一、高处作业伤亡事故的免责条款是否有效。首先，从奥杰物业公司投保雇主责任险的目的来看，该免责条款应当无效。因为从奥杰物业公司、长安保险武汉公司双方提供的保险单可以看出，奥杰物业公司所投保的工作人员绝大部分属于达到退休年龄不能购买工伤保险的人员，奥杰物业公司投保雇主责任保险的目的就是为了填平或减轻因雇员的工伤而应由其承担的工伤保险责任，而《工伤保险条例》第十四条、第十五条和第十六条中并未将高处作业发生伤亡事故作为雇主不应承担工伤保险责任的事由，而长安保险武汉公司在提供的格式条款中特别约定该免责条款明显属于免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，该条款无效。其次，对于该免责条款，长安保险公司未依法尽到提示说明义务，该条款对奥杰物业公司不产生效力。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中保险人在保单中关于高处作业发生伤亡事故不负责赔付属于免除保险人责任条款，依照保险法第十七条第二款的规定，保险人应当对该条款尽到提示说明义务，结合长安保险武汉公司提供的证据来看，其并未依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定尽到足以引起投保人注意的提示义务和常人能够理解的说明义务，因此该条款对奥杰物业公司不产生效力。故保险单特别约定的高处作业发生伤亡事故的免责条款无效。二、奥杰物业对事故发生是否存在重大过失。重大过失是指在正常情况下责任人在法律行为能力范围内能够预见而没有预见或已经预见但轻信事故不会发生而未采取措施所造成的事故及损失的一种主观心态。长安保险武汉公司辩称奥杰物业未提供必要的安全保障措施对事故的发生存在重大过失，即认为奥杰物业公司的主观心态属于已经预见到事故发生而轻信能够避免。结合本案来看，因李大爱是在楼道内擦玻璃时不慎摔出窗外致死，奥杰物业公司可能存在安全管理上瑕疵，但该事故发生纯属意外事件，奥杰物业公司无法预见，所以对事故的发生在主观心态上不属于重大过失，况且长安保险武汉公司也并未提供证据证明奥杰物业公司对于事故的发生存在重大过失。故奥杰物业公司对于事故发生不存在重大过失。三、长安保险武汉公司应支付的保险赔偿金如何确定。如前所述，案件的雇主责任保险主要针对的是雇员的工伤保险责任设定，所以雇员李大爱因工伤事故死亡，计算死亡赔偿标准应当按照工伤保险待遇的赔偿标准计算，而不是依据人身损害赔偿的标准计算。依据《工伤保险条例》第三十九条第一款的规定：“职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。”雇员李大爱于2017年12月3日因工死亡，2016年度武汉市上年度职工月平均工资为5155.50元，2016年度全国城镇居民人均可支配收入为33616元，故丧葬费应为30933元，一次性工亡补助金为672320元。因《雇主责任保险条款（2012版）》第三十条第一款第一项约定，死亡赔偿金最高赔偿额度按保单约定办理，而保单特别约定每人死亡伤残赔偿限额RMB30万元，故奥杰物业公司要求按照30万元赔付保险金并未超过保险赔付范围，因此对于本次保险事故，长安保险武汉公司应当依据保险合同约定按照30万元的最高赔偿额度支付赔偿金。四、诉讼费用如何承担。长安保险武汉公司辩称根据保单的特别约定法律费用每次事故赔偿限额2500元，案件诉讼费用最高只承担2500元。《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第一项规定财产案件根据诉讼请求的金额或者价额按照比例分段累计。该办法第二十九条规定：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。共同诉讼当事人败诉的，人民法院根据其对诉讼标的的利害关系，决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”所以诉讼费用如何承担除了胜诉方自愿承担外，应当是由法院根据案件情况依法裁判决定如何承担，本案中奥杰物业公司明确表示不愿意承担诉讼费用，长安保险武汉公司在保单中约定诉讼费用的赔偿限额明显属于免除其责任，加重对方责任、排除对方主要权利的情形，依照《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，该约定无效。况且依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，该条款属于免除保险人责任的条款。对于该免责约定，长安保险武汉公司也未提供证据证明其已尽到了保险法第十七条第二款规定的提示说明义务，该约定对奥杰物业公司不产生效力。故诉讼费用的负担由法院依法裁判。综上所述，奥杰物业公司的诉讼请求符合法律规定，应予以支持。长安保险武汉公司的辩称意见不能成立，应不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第七条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条，《工伤保险条例》第十四条、第十五条、第十六条、第三十九条，《诉讼费用交纳办法》第十三条、第二十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，一审法院判决：长安保险武汉公司于判决生效后十日内向奥杰物业公司给付保险赔偿金300000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元，由长安保险武汉公司负担。双方当事人二审中均未提交新的证据。一审判决认定事实属实，本院予以确认。本院二审查明，奥杰物业公司与长安保险武汉公司签订的雇主责任保险投保单（2012版）（下称投保单）中，“特别约定”的第2条约定：“本保单下人员均不从事高处作业，高处作业发生的伤亡事故，本保单不负责赔付。根据国家标准GB/T3608-2008高处作业分级规定：‘凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业。’”奥杰物业公司雇员李大爱发生事故时站立的窗台距离室内地面87.5cm。本院认为：依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条之规定，本院对长安保险武汉公司的上诉请求与理由进行审查。关于案涉作业是否属于高处作业。根据奥杰物业公司与长安保险武汉公司签订的投保单的约定，高处作业是指“凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行作业”，但投保单中并未明确界定何为“坠落高度基准面”。本案中，雇员李大爱系奥杰物业公司的保洁人员，其作业范围均在室内，应以室内地面作为坠落高度基准面，而其发生事故时站立的窗台距离室内地面为87.5cm，低于2m，故应不属于高处作业。长安保险武汉公司以事发时李大爱所在楼层高度作为判断是否属于高处作业的标准，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。关于高处作业伤亡事故免责条款的效力。案涉高处作业伤亡事故的免责条款虽列于投保单“特别约定”的方框中，被标识为第2条，但该方框中约定的事项有11项，项目繁多，且并不全为免责事项，而该第2条并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志与其他条款作出区分；加之长安保险武汉公司并未证明其对该免责条款向奥杰物业公司作出了常人能够理解的解释说明，故无论李大爱事发时是否属于高处作业，该免责条款对奥杰物业公司均不产生免责效力。一审法院以《工伤保险条例》为依据确定该免责条款的效力，确有不当，本院予以纠正，但并不影响本案实体处理。另，长安保险武汉公司主张其系在赔偿范围明确约定不包括因高处作业受伤的前提下确定的参保费率，并无证据证明，本院对该项主张不予支持。关于奥杰物业公司对案涉事故的发生是否存在重大过失。一审法院对此论述充分，本院不再赘述。综上，长安保险武汉公司的上诉请求不成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由长安责任保险股份有限公司武汉中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 何义林审 判 员 黎伟雄审 判 员 裴 露二〇一八年九月十八日法官助理 寇襄宜书 记 员 何晋林