山东省招远市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）招商初字第132号
原告冯玉梅，女，汉族，山东省招远市人，住招远市。
委托代理人冯万光，系原告父亲。
委托代理人栾宝福，山东通昌律师事务所律师。
被告国华人寿保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市。
委托代理人颜秉林、张茂茂，山东舜翔（烟台）律师事务所律师。
原告冯玉梅与被告国华人寿保险股份有限公司烟台中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告冯玉梅及委托代理人冯万光、栾宝福、被告国华人寿保险股份有限公司烟台中心支公司的委托代理人颜秉林、张茂茂到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告冯玉梅诉称，原告在被告处投保了意外伤害保险及意外伤害医疗保险。原告在工作时受伤，经司法鉴定，构成八级伤残。原告向被告提出理赔申请，被告仅赔付了住院津贴1380元，对残疾保险金和医疗保险金拒绝理赔。要求判令被告支付原告残疾保险金154530元、医疗保险金6000元，合计160530元。
被告国华人寿保险股份有限公司烟台中心支公司辩称，被告已按保险合同的约定理赔完毕，请求依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2012年1月15日，原告母亲温某某作为投保人，为本人及家庭成员（父母、子女、配偶）在被告购买了国华人寿“爱家金卡”1份，投保了意外伤害保险，其中意外伤害保险金额为36万元、意外伤害医疗保险金额为12000元（100元免赔，90%给付）、意外伤害住院津贴为120元／天（第一天开始给付，每次住院最多给付90天），交保险费365元，保险期限为一年。保险卡载明：投保流程为：登陆www.guohualife.com或拨打全国服务热线→提供卡号及密码→填写投保资料→提示此卡激活，本卡生效日从激活日后第4日起到30日内由购卡人任意指定，本卡激活截止日期为2012年12月31日24时；本卡适用条款为《国华意外伤害保险》、《国华附加意外伤害医疗保险》和《国华附加意外伤害住院津贴医疗保险》。《国华意外伤害保险条款》第2.4“意外伤害残疾保险金”约定：被保险人因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日（含180日当日）内以该事故为直接且单独的原因致本合同所附《残疾程度与给付比例表》所列的残疾程度之一者，保险人按该表所列的给付比例乘以本合同基本保险金额给付意外伤害残疾保险金。《残疾程度与给付比例表》载明：伤残等级为第一级至第七级，第一级给付比例为100%，第一级到第七级依次降低，第七级给付比例为10%。《国华附加意外伤害医疗保险条款》第2.4“意外伤害医疗保险金”约定：被保险人每次因遭受意外伤害事故并在医疗机构进行治疗的，保险人就被保险人该次事故发生之日起180天内实际支出的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除从其他途径取得补偿和100元免赔额后，按剩余部分的90%给付意外伤害医疗保险金。第2.5责任免除约定：被保险人患椎间盘突出症支出的医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任。2012年5月23日，原告在其工作单位下楼梯时摔倒并滑下楼梯，致臀腰部受伤。原告先后到招远市人民医院（住院8天）、山东省立医院（住院15天）治疗，共花医疗费102685.90元。2012年6月13日，烟台市人力资源和社会保障局作出工伤认定决定书：2012年5月23日冯玉梅受到的事故伤害，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。2013年10月31日，原告委托烟台信恒翔司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，2013年11月11日，烟台信恒翔司法鉴定所出具法医临床学鉴定意见书：冯玉梅的腰部损伤构成八级伤残。2013年11月27日，被告付给原告住院津贴1380元（60元×23天）。2014年3月12日，原告向本院提起诉讼。审理中，被告对原告的伤残程度提出异议，并申请按照合同约定的《残疾程度与给付比例表》的标准对原告的伤残等级进行重新鉴定。2014年4月17日，本院委托烟台正贺司法鉴定所对原告的伤残等级及与外伤的因果关系进行鉴定，2014年5月31日，烟台正贺司法鉴定所出具司法鉴定意见书：参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的规定，冯玉梅因外伤致残程度为八级，此次外伤在腰部损伤中所占作用系主要原因（主要因果关系）。被告对该鉴定意见仍持异议，认为该份鉴定意见书为无效鉴定，理由为：第一，被告申请按照合同约定条款伤残等级进行鉴定，而鉴定机构按劳动能力标准进行鉴定，属于适用标准错误。第二，被告已经认可其按照工伤伤残等级标准为八级，对此并无异议，之所以重新鉴定是需要按照合同条款伤残标准鉴定。该次鉴定系法院委托指定鉴定标准，属委托错误，被告不予认可。第三，被告已对合同约定的条款及免责减轻责任条款尽说明义务，应当按照被告的条款予以鉴定。被告交鉴定费2520元。原告对该鉴定意见没有异议。
关于医疗费。原告主张因医疗保险金额为12000元，该保险合同的被保险人是原告和其母亲两人，故要求被告给付医疗保险金6000元。被告认可原告主张的6000元医疗费的计算方式，但主张原告在招远市人民医院治疗该次外伤的医疗费已由工伤保险全额报销，根据合同约定被告不再承担给付责任，原告在山东省立医院医疗费是治疗腰椎间盘突出所花，根据合同约定属于被告责任免除范围，被告不应承担这部分的医疗费用。2014年6月3日，招远市城镇职工医疗保险事业处出具证明：金亭岭金矿职工冯玉梅工伤医疗费发生额102685.9元，报销80698.1元。
关于原告购买的“爱家金卡”是何时由哪方激活。被告主张是投保人温某某购买该卡后激活的，激活时需输入投保人及被保险人的姓名、性别及身份证号码，这些都是个人的身份信息，外人不可能获得，由此可以推断是投保人或被保险人自己激活的，根据“谁主张，谁举证”的原则，在原告不能提供确切证据证明是被告激活的情况下，应认定是原告方激活的，其激活卡片的过程，也是被告尽明确说明义务的过程。原告则主张原告购买“爱家金卡”时就已经激活，并提供了证人姜某某、刘某某出庭作证，姜某某、刘某某在原告购买“爱家金卡”时均是被告的工作人员，原告的“爱家金卡”是姜某某销售的，姜某某称不清楚卡是何时激活的，也不知道卡的激活程序，其将保险条款告知了原告；刘某某称，“爱家金卡”是被告激活后从烟台寄过来，寄过来后不做任何处理直接给客户，客户的身份证复印件等信息提前寄到烟台。关于“爱家金卡”的卡号及密码，被告认可均是由被告设置的。被告还称，如果真如原告所述，其对“爱家金卡”一无所知，该卡也是被告激活的，则被告认为该保险合同缺乏合同成立的必要条件，故保险合同不成立，被告更不应承担保险责任。
被告还主张，在投保人温某某购买“爱家金卡”时原告父亲冯万光是被告的保险业务员，其对各险种的相关条款是明知的。原告则主张，冯万光虽然是被告的保险业务员，但其没有法定义务将相关的保险条款告知其家人，也没有义务对相关免除责任条款向家人作出提示和说明。
关于原告的伤情。被告主张从原告提供的病历材料来看，此次事故发生前，原告就有“腰椎间盘膨出、腰椎间盘突出、腰椎退行性病变并椎管变窄”等原发病，对原告的伤残等级具有一定的影响。
另查明，2013年度山东省城镇居民人均可支配收入为28264元。
以上事实，有原、被告的陈述、国华人寿“爱家金卡”、保险条款、病历、司法鉴定意见书、招远市城镇职工医疗保险事业处出具的证明等证据在卷为证，经庭审质证，足以采信。
本院认为，被告收取了投保人温某某的保险费并交付给投保人卡式保单，且被告已按合同约定付给了原告住院津贴1380元，该保险合同依法成立，被告主张合同不成立没有依据，依法不予采纳。
投保人温某某与被告签订的意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险合同合法有效，双方均应遵照执行。温某某已按约定交纳了保险费，被告应按照约定承担保险责任。原告作为被保险人，其受到意外伤害后，被告应按合同约定付给原告意外伤害保险金和医疗保险金。本案双方争执的焦点问题是保险条款中的《残疾程度与给付比例表》是否对原告产生效力，该比例表缩小了人身残疾的范围，降低了保险人的赔付数额，部分免除了保险人的责任，应认定为免除保险人责任的条款，对该条款被告应当进行提示和明确说明。被告主张温某某购买的“爱家金卡”是原告方激活的，其激活卡片的过程，也是被告尽提示和明确说明义务的过程，而原告则主张在购买该卡时就已经激活，并提供了证人姜某某、刘某某出庭作证，刘某某称客户的资料提前寄到烟台、由被告将卡激活后从烟台寄过来，由于卡号及密码均是被告单方设置的，且被告也无证据反驳证人刘某某的证言，故该卡是何时由哪方激活的举证责任在被告，被告未提供证据证明该卡是由原告方购买后激活的，应承担不利的后果，即应认定投保人温某某购买的“爱家金卡”是由被告激活的。从而应认定被告对《残疾程度与给付比例表》没有向投保人温某某进行提示和明确说明，故该比例表及《国华意外伤害保险条款》第2.4“意外伤害残疾保险金”对原告不产生效力。被告要求按该比例表对原告的伤残等级进行鉴定，没有依据，依法不予采纳。
被告主张原告在招远市人民医院治疗该次外伤而在山东省立医院治疗腰椎间盘突出，与事实不符，原告共花医疗费102685.9元，扣除已报销80698.1元，尚余21987.8元，按合同约定扣除100元免赔额后的90%为19699.02元，超出医疗保险金额6000元，故原告要求被告赔付医疗保险金6000元，依法应予支持。
关于意外伤害残疾保险金，被告应按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，支付意外伤害保险金给被保险人。按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，七十五周岁以上的，按五年计算。”，原告的残疾赔偿金可按2013年山东省城镇居民的相关标准计算，为169584元（28264元×20年×30%），根据烟台正贺司法鉴定所的鉴定意见，原告此次外伤在腰部损伤中所占作用系主要原因（主要因果关系），被告可按70%的比例予以赔付，计款118708.80元，原告要求的超出部分，依法不予支持。
综上，被告应付给原告意外伤害残疾保险金118708.80元、意外伤害医疗保险金6000元，共计124708.80元。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、第三十五条的规定，判决如下：
被告国华人寿保险股份有限公司烟台中心支公司付给原告冯玉梅意外伤害保险金124708.80元，于判决生效后5日内履行。
驳回原告冯玉梅的其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息
案件受理费3511元，由被告国华人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担2728元，由原告冯玉梅负担783元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。
审 判 长 王祖民
人民陪审员 侯茂成
人民陪审员 张益泰
二〇一四年六月二十七日
书 记 员 王 帆