北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）三中民终字第04215号
上诉人（原审原告）倪宏顺，男，1967年8月27日出生。
上诉人（原审原告）石桂艳，女，1965年2月20日出生。
上诉人（原审被告）首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安定门外安贞里。
法定代表人魏永祥，院长。
委托代理人李玉龙，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人倪宏顺、石桂艳与上诉人首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第4676号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。倪宏顺、石桂艳，安贞医院委托代理人李玉龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
2013年1月，倪宏顺、石桂艳诉至原审法院称：倪印磊系倪宏顺、石桂艳之子，倪印磊自1995年7月26日出生时就确定患有先天性心脏病。2011年上半年倪宏顺、石桂艳带儿子到阜外医院等医院检查，医生的诊断结论均为手术成功率为50%左右，但到安贞医院检查时，医生让倪印磊办住院手续并保证98%的成功率。2011年6月12日倪印磊住院，6月22日心外科副主任毛斌亲自为倪印磊手术，医药费花去了18万元，2011年7月2日倪印磊死亡，但在倪印磊死亡后，安贞医院还要求我们签字放弃治疗，并且出具出院诊断证明书，证明书中出院建议竟然为：继续抢救性综合治疗。安贞医院作为救死扶伤的医疗机构，应该认真负责，以确保患者的最大利益，但安贞医院的严重失职造成了倪印磊的死亡，给我们的精神、身体及经济上造成多重打击。为维护我们的合法权益，特提起诉讼，要求安贞医院赔偿我方医疗费177857.53元，护理费8000元，交通费1000元，住院伙食补助费1000元，死亡赔偿金按照北京地区2013年农村标准计算；丧葬费34758元，精神损害抚慰金10万元。
安贞医院在原审法院辩称：不同意倪宏顺、石桂艳的诉讼请求。倪印磊系复杂先天性心脏病，右室双出口，室间隔缺损，肺动脉瓣狭窄，左心室发育小。这种病自然病程短，绝大多数患者在未成年时就死亡，死亡的主要原因是紫绀（即缺氧）和心力衰竭。对这类患者手术分为两类，一类是根治性手术，另一类是减状手术。先天性心脏病，是患者生来就有心脏畸形，根治性手术是彻底矫正心脏畸形，达到解剖和功能上的完全治愈。患者倪印磊左心室发育小，不能做根治性手术。所谓减状手术，就是在无法完成根治性手术的情况下，退一步，达到功能矫正。此类患者的主要死亡原因是缺氧和心力衰竭，通过减状手术可以改善患者的缺氧，心功能状态。正常情况下，心脏右心房与右心室相连，右心室与肺动脉相连，肺动脉的血在肺内进行气体交换，变成含氧气的动脉血，再流回左心房。左心房的血进入左心室，然后通过主动脉流向全身。患者的左心室小，不能承担将左心室的血送到全身的工作，我们只能做减状手术，叫全腔静脉肺动脉吻合术，目的是将本应通过右心室再流入肺动脉的血，改为不经过右心室直接进入肺动脉，而右心室留出来帮助左心室一起工作，将血供向全身。这个手术已经在全世界开展了三四十年，不存在原告所说拿患者做实验。此外，倪宏顺、石桂艳所说的90%成功率不假，但是误解了手术成功率的本质，即使是1%的死亡率，对于患者个体也是100%的风险。我方术前告知倪宏顺、石桂艳手术成功率90%，也就意味着死亡率是10%，在术前已经告知倪宏顺、石桂艳手术风险。目前我院医院心脏手术死亡率是1-2%，倪宏顺、石桂艳为了某种目的将医生的客观说法扭曲成对患者的欺骗。即使是风险最低的心脏手术，也没有医生会承诺100%的成功，也没有医生能做到100%的成功。在我国大多数医生不敢做这样的手术，不代表手术本身不成熟。我院的诊疗行为没有过错，与患者的死亡没有因果关系，不同意倪宏顺、石桂艳的各项诉讼请求。
原审法院经审理查明：患者倪印磊（1995年7月26日出生）患有先天性心脏病，曾于2009年、2011年赴秦皇岛市第一医院、中国医学科学院阜外心血管病医院（以下简称阜外医院）进行门诊检查。倪印磊于2011年6月12日入安贞医院进行住院治疗，主要诊断为先天性心脏病，右室双出口、室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉瓣重度狭窄，住院期间于2011年6月22日行全腔静脉-
肺动脉吻合术，6月23日行二次开胸探查，期间入重症监护室，于7月2日出院。出院诊断为继续抢救性综合治疗。出院后患者家属将其接走，于抚宁县火化。
倪宏顺、石桂艳主张院方存在以下过错：虚假告知手术风险，导致倪宏顺、石桂艳错误判断；未进行全面检查就决定手术，而患者并不存在手术指征；病历记录虚假，患者在7月2日出院时已经死亡，而安贞医院欺骗患者姐姐签字同意出院治疗，隐瞒了患者死亡的情况。
就手术风险及是否具备手术适应症，倪宏顺、石桂艳提交2011年阜外医院的门诊诊断手册，诊断为“先天性心脏病、右室双出口、VSD（心内膜点垫型：双动脉瓣下）、ASD（Ⅱ孔型）、肺动脉瓣狭窄（重度）、三尖反流（中度）。”医嘱为“注意休息，避免过度劳累和情绪激动，完善各项常规检查，明确诊断，再定治疗方案。”倪宏顺、石桂艳主张，其在之前的多次咨询中大夫均不建议做手术，只有安贞医院在未合理估计病情的情况下建议手术。安贞医院对该门诊病历真实性不持异议。
倪宏顺、石桂艳另提交2012年11月21日阜外医院诊断证明（医生黄志雄）、2012年11月26日中国人民解放军总医院诊断证明（医生杨明）、2012年11月26日空军总医院诊断书（医生杨年民）、2012年11月27日北京协和医院出具的诊断证明书，诊断为先天性心脏病，医院均不建议手术。安贞医院主张，上述诊断证明均系在患者死亡之后出具，真实性、合法性、关联性均不认可。就此，安贞医院提交医生黄志雄、杨年民、杨明的书面证人证言。黄志雄证言称：“2012年11月21日阜外心血管病医院倪印磊诊断书因患方家属提供了虚假信息（患者本人未来诊室），诊断证明所有内容均不能为证明目的。”医生杨年民出具说明：“原2012年11月26日空军总医院倪印磊诊断证明书因患方家属提供了虚假信息，诊断书内容不能作为证明目的。”倪宏顺、石桂艳解释称，其就诊时向医生说明孩子在家上学，让医生看看能不能做手术，医生都说不能做。医生杨明出具情况说明：“我于2012年11月26日上午出门诊，接诊了第15号普通号患者。进入诊室的是两位女性，自称患者家属。当时询问患者本人为何未能来诊，患者家属答复为：患者病情重，不能活动，在家休养。患者家属提供了两张外院心脏超声心动图检查结果，结果提示：复杂性先天心脏病、右室双出口、肺动脉狭窄、重度肺动脉高压等。我建议患者来院就诊，并进行相关的检查。患者家属表示经济困难，无力承担患者来院进行检查及治疗的费用。同时患者家属表示本次就诊的主要目的为开具书面诊断证明书，并不打算进一步的检查，目的是为了凑齐三份不同医院的诊断证明书，以便享受村里提供的补助（患者家属自述需要三家不同医院诊断证明书，所在地村委才能提供一定的补助），并反复强调诊断证明书上需注明‘无手术指征’才能享受村里提供的补助。我对家属患者的要求提出质疑时，她们表示这是所在地村委一再要求的条件，同时患者家属出示了其他医院开具的诊断证明书，其他医院提供的诊断证明书均表明无手术指征。依据患者家属提供的外院超声检查结果和出于同情患者家庭疾苦的心理，开具了诊断证明书，并特意注明要求患者避免劳累，要求患者随诊和复查。由于外院超声检查结果显示病情复杂，本次患者家属就诊期间，我也多次建议患者来院进行检查或咨询其他医院，但均被患者拒绝。当时患者家属刻意隐瞒患者已经去世的情况、编造谎言并利用医务人员的同情心骗取了诊断证明书。以上情况完全属实，本人愿意承担因提供虚假情况而引起的任何法律责任。”倪宏顺、石桂艳解释称，其就诊时向医生说明孩子在家上学，让医生看看能不能做手术，医生都说不能做。
就倪宏顺、石桂艳主张的倪印磊在医院死亡，其提交了石桂艳与毛斌的录音资料，均为在倪印磊死亡后与毛斌发生的对话。倪宏顺、石桂艳主张其中石桂艳述“你知道他没了”，毛斌回答“我知道”，倪宏顺、石桂艳主张毛斌承认在医院死亡。另，在录音中，毛斌述“因为它病情复杂，就是要有将近10%的死亡率，就我们做这个减状手术啊，通过统一记录的死亡率7-8%……就在你这个孩子之前，还没有死的，但我也不能跟你说100%对不对，因为他在全世界范围做了，就是90%把握。”石桂艳述“他们咋都跟我说50-60%呢，他们咋不说90%呢”毛斌述“50-60%那是根治性手术，这孩子做不了，根治性手术时更高的死亡率，我跟你说70%……”。倪宏顺、石桂艳主张，毛斌夸大了手术的成功率，拿患者做实验。就上述录音，毛斌当庭回应称，真实性没有异议，但是从没有表示过孩子在医院死亡，对石桂艳所说的手术成功率也为真实陈述。
另，倪宏顺、石桂艳指出，在住院病历2011年7月2日的监护记录显示患儿双侧瞳孔散大，从10：00以后就没有呼吸血压记录，此时患者应该已经死亡。但此后记录中安贞医院又记载患者自动出院，进行下一步治疗，显然存在矛盾。安贞医院表示患者家属已经签字确认放弃治疗，并有倪宏顺签字。倪宏顺、石桂艳表示该签字系倪宏顺之女、倪印磊之姐在安贞医院欺骗下签字，不予认可。
就安贞医院对倪印磊诊疗是否存在过错及与倪印磊死亡的因果关系，经北京市高级人民法院随机确定鉴定机构，法院委托北京盛唐司法鉴定所进行鉴定。北京盛唐司法鉴定所作出《司法鉴定终止函》：“我所于2014年3月27日召开了司法鉴定听证会，因被鉴定人死亡后未进行尸体解剖，不能明确其死亡原因，且倪宏顺、石桂艳在听证会中对病历存在诸多质疑，故本所无法进行委托项目的鉴定；根据《司法鉴定程序通则》第二十七条（四）款之规定，我所决定终止该鉴定。”
就此，法院认定双方当事人对于是否具有手术适应症的相关检材并无争议，对于倪印磊是否在医院死亡，倪宏顺、石桂艳主张通过2011年7月2日监护记录显示患儿双侧瞳孔散大，从10：00以后就没有呼吸血压记录的病历记载即可判断，故要求北京盛唐司法鉴定所就倪印磊是否具备手术适应症、在出院前是否已经死亡出具意见。北京盛唐司法鉴定所作出《咨询答复函》：“1、患者倪印磊是否具备手术适应症：患者自7个月出现紫绀、胸闷、气短不适、活动受限，曾多次在当地医院诊断为复杂性先心病，右室双出口。2011年6月12日入院安贞医院后经检查诊断为：先天心脏病，右室双出口，室间隔缺损，房间隔缺损，肺动脉瓣重度狭窄。该病临床治疗只能实施手术方案有效，但手术治疗难度较大，风险高，一般要求在2岁以前手术治疗较好。患者倪印磊15岁以后实行手术，已经错过最佳手术时期，其手术难度更大，风险极高，此时能否实施该手术可根据医院的医疗条件及技术水平确定。2、根据病历记载，患者倪印磊在出院前是否已经死亡：安贞医院病历记录：2011.7.2：患者病情危重，麻醉机给氧，CRRT透析，心电监测示呼吸58次／分，血压50／15mmHg，大量强心药物维持生命体征，家属拒绝行气管插管术，决定自动出院，9：15分患者血压逐渐下降，心率减慢，静推付肾加大强心药物用量，10：30分患者自动出院。心血管外科监护记录：2011.7.210：00患者心率：58次／分，心律：室颤，呼吸9次／分，血压50／15mmHg；10：10心率24次／分，心率：室性，患者突发室颤，行胸外按压。10：15心律室颤，患者双侧瞳孔散大，患者心率仍是室颤，行胸外按压，病房大夫嘱不查血气；10：20病房大夫拔除胃管、尿管，病房大夫嘱停用CRRT治疗，病房大夫拔出CRRT鞘管，病房大夫拔除中心静脉通路；10：30患者自动出院，进行下一步治疗。根据上述病历记录及心血管科监护记录，患者于2011年7月2日上午10点15分心率、呼吸、血压已不存在，并出现双侧瞳孔散大，10点30分患者自动出院时可能已无生命体征。”当事人对该回函不持异议。
该咨询意见作出后，倪宏顺、石桂艳要求推定安贞医院承担全部责任，并坚持主张安贞医院存在以下过错：隐匿病历，包括危重病人会诊记录、死亡讨论记录；术前告知有过错，未说明手术风险及替代性方案；手术人员不清楚；强迫并欺骗倪丹进行无效的签字。安贞医院表示手术系毛斌操作，没有做尸检安贞医院表示本例并非死亡病历，并无死亡记录，且系患者家属自行放弃治疗。
经合议庭评议后，法院向当事人释明，关于术前准备、术前告知、手术过程是否存在过错，属于诊疗行为评价范围；依据北京盛唐司法鉴定所的咨询回复意见，认定倪印磊在安贞医院死亡；患者未作尸检是否影响医疗过错鉴定的进行，需鉴定机构予以明确，法院继续进行司法鉴定。经北京市高级人民法院随机确定北京华夏物证鉴定中心就安贞医院对倪印磊的诊疗有无过错、如存在过错与倪印磊的死亡是否具有因果关系及参与度进行鉴定。北京华夏物证鉴定中心出具《不予受理函》：“经初步审查，我中心认为该案件属于疑难复杂案件，超出我中心技术条件和鉴定能力，故我中心决定不予受理本案鉴定，并退回全部材料。”法院进一步发函要求北京华夏物证鉴定中心明确“哪些鉴定事项超出技术条件和鉴定能力；被鉴定人未做尸检是否是导致本案疑难复杂的原因。”北京华夏物证鉴定中心回复称：“委托事项中‘安贞医院对倪印磊的诊疗行为是否存在过错’属于重大疑难事项，超出我中心技术条件和鉴定能力，故我中心决定不予受理本案鉴定。”当事人对该不予受理函及回复函均不持异议。倪宏顺、石桂艳不同意继续进行司法鉴定，坚持认为安贞医院存在伪造病历的情形，要求推定安贞医院具有全部过错。
法院依职权决定继续进行司法鉴定。经北京市高级人民法院随机确定北京博大司法鉴定所进行鉴定。北京博大司法鉴定所出具《终止司法鉴定函》：“经鉴定人审阅鉴定材料并讨论后，依据《司法鉴定程序通则》第二十七条第（四）款：完成鉴定所需的技术要求超出本机构技术条件和鉴定能力（1、患方对病历的真实性、完整性不认可；2、缺少尸检资料），我所决定终止鉴定。”就该《终止司法鉴定函》，倪宏顺、石桂艳表示，在与北京博大司法鉴定所沟通时，北京博大司法鉴定所表示做不了，让倪宏顺、石桂艳签字，在沟通中北京博大司法鉴定所存在欺骗倪宏顺、石桂艳的情形，不予认可。安贞医院主张应继续进行鉴定。
法院再次通过北京市高级人民法院随机确定鉴定机构，进行医疗过错司法鉴定。经随机确定北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心进行鉴定。北京市红十字会急诊抢救中心作出《不受理司法鉴定委托的函》，称：“经审阅送检材料认为：本案病例相关领域我中心专家库目前缺乏相关专家；我国判定死亡原因的金标准为死因鉴定，倪印磊死亡后未对其进行尸检，因此我中心不能确定其直接死因与医疗行为的关系；另外，送检病历材料亦存在争议。根据《司法鉴定程序通则》之相关规定，我中心决定不予受理此案，退回全部送检材料。”倪宏顺、石桂艳对此没有意见，并要求法院据此作出判决。安贞医院认为未能进行尸检的原因在于倪宏顺、石桂艳。
就倪印磊的死亡原因，倪宏顺、石桂艳表示不清楚。安贞医院表示，直接死亡原因是呼吸循环衰竭、肾衰竭、严重感染，导致上述直接死因的是术后低心排，术后心脏排血不能维持身体循环。因患者做了两次手术，第一次是全腔静脉、肺动脉吻合术，做完后效果可以，到了手术当天凌晨患者血压下降，判断出现低心排，改为格林手术，即把上腔静脉血液直接引入肺动脉，把右心室负担降低来挽救病人生命。第一种手术理论上对患者效果更好，但是是否出现低心排无法通过术前预见。
就倪印磊术后及出院的过程，倪宏顺、石桂艳称，手术后第一天，医院就告诉其只剩下10%的希望了。7月1日晚上主治大夫毛斌告知其家里有人病危，特殊情况需要回家，7月1日晚上和7月2日不能来上班，让倪宏顺、石桂艳向周明阳和张大夫打听患者病情，让给患者送苹果和粥。7月2日早上将粥和水果送到医务室，医院不让进，护士把粥和水果拿进去。倪宏顺、石桂艳想打听孩子状况，找到周明阳医生和张健群医生，说签完字就可以把孩子领回家，把倪丹骗到另外一间办公室，倪丹签署了倪宏顺的名字。签完字后看到倪印磊，已经没有心跳，当时是早上8点多。倪宏顺、石桂艳认为护理记录中记载10：30分自动出院、进行下一步治疗，是明显的病历造假。
安贞医院表示，在7月1日，即患者术后八九天，按照常规，插管到七天应该做气管切开，病人可以吃饭。但是倪印磊心脏功能不好，肾功能衰竭，严重感染，正在进行透析，透析管道一天更换4次，仅仅透析管每天的费用就1.2万元，加上其他费用每日的治疗费用达到两三万元，就是否继续治疗，要征求家属意见。因为面临高额费用，医院也没有成功把握，便和家属商量是否继续治疗，家属的意见是看能不能拔管，如果拔管后病人好转，就不用切开；如果不能好转，就不再进行抢救了。经过一天治疗后，患者呼吸没有好转反而恶化，故当日值班大夫征得患者家属同意后患者家属签字不继续治疗。安贞医院并表示，在患者家属签字放弃治疗后病历中显示的治疗抢救行为，系因患者家属已经叫了救护车，在等待救护车的过程中，出于人道主义对患者进行了救治，并未收取医疗费用。
经进一步询问，倪宏顺、石桂艳表示，倪丹（1988年10月出生）签字的时间是2012年7月2日早8点左右，安贞医院表示知晓系倪丹签署“倪宏顺”名字，签字时间为7月2日早3点半左右，故安贞医院的治疗终结在7月2日3点半，就此，双方均未提交证据。此外，倪宏顺、石桂艳表示，倪丹签字的时候，倪宏顺、石桂艳也在医院，倪丹签字出来后告知倪宏顺、石桂艳，倪宏顺、石桂艳还骂倪丹为什么签字，倪丹表示签字了可以见到患者。签字后倪宏顺、石桂艳见到倪印磊，后救护车赶到。倪宏顺、石桂艳另表示，当时觉得孩子已经没气了，倪丹也签了字了，救护车抬着孩子上车，于是就一并上车，直接将倪印磊拉到抚宁县殡仪厂火化。事后倪宏顺、石桂艳觉得孩子这样没了医院有问题，是欺骗倪宏顺、石桂艳文化低、当时不明白的行为，大概一个月后找到安贞医院交涉。
倪印磊在安贞医院治疗共花费177857.53元，安贞医院主张，该费用是治疗其原发疾病的数额，不同意赔偿。就护理费，倪宏顺、石桂艳主张按照2人护理，住院20日，每人每天200元计算。就交通费，倪宏顺、石桂艳主张酌情计算；就住院伙食补助费，按照每日50元住院20天计算。
另查，倪印磊系农业户口。
原审法院认定上述事实，有住院病历、彩超报告单、诊断证明书、书面证明、医疗费票据、录音资料、各鉴定机构函件及当事人陈述意见在案佐证。
原审法院经审理认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故案件中，倪宏顺、石桂艳应该就安贞医院对倪印磊的诊疗存在过错、与倪印磊的死亡具有因果关系进行举证。
当事人的第一个争议焦点，系倪印磊是否具备手术适应症，安贞医院是否在手术风险告知上存在过错。就此，倪宏顺、石桂艳提交了一系列诊断证明，但是，其在倪印磊已经去世后通过虚假陈述向医院取得相应诊断证明并被相关医生推翻，违反了诉讼的诚实信用原则，对诊断证明法院均不予采信。但同时，通过北京盛唐司法鉴定所的《咨询答复函》可知，倪印磊的先天性心脏病只能通过手术予以治疗，但倪印磊错过了最佳的手术时期，手术风险大，是否适宜手术需要看医院的技术条件等。可见，安贞医院为倪印磊选择手术治疗方案符合倪印磊的病情。但从倪宏顺、石桂艳提交的录音及安贞医院的陈述来看，虽然安贞医院主张在通常情况下该手术的成功率为90%，但是没有相应证据支持，故法院认为，案件中安贞医院关于手术的把握程度对倪宏顺、石桂艳做了不够谨慎的解释。需要指出的是，临床医学系复杂的科学技术，案件中倪印磊的先天性心脏病治疗方案尤甚，即使统计学意义上再高的成功率，发生医疗风险的情况亦不能完全避免，患者应该对此有明确认识，医生对手术成功率的承诺并不与患者发生意外情况具有当然的因果关系。当然，案件中，安贞医院应该全面考虑到倪印磊的病情、家庭情况，家属对医学风险的理解能力等予以更为全面谨慎的解释，安贞医院术前风险告知的不足可能影响到患者家属的知情权和选择权。
当事人的第二个争议焦点，是安贞医院是否存在隐匿、篡改病历，隐瞒倪印磊在医院死亡的事实。首先，北京盛唐司法鉴定所的《咨询答复函》载明倪印磊在自动出院时可能已无生命体征，在没有其他证据推翻倪印磊的确切死亡时间的情况下，法院采信该份证据，认定倪印磊系在安贞医院死亡。该《咨询答复函》的作出，系依据现有安贞医院的病历，与倪宏顺、石桂艳的主张并不矛盾。双方当事人的实际争议，在于倪印磊2012年7月2日死亡的过程中医院的处理是否得当。安贞医院主张系倪印磊家属放弃治疗，故认为倪印磊并不属于死亡病例，自然并不存在死亡讨论记录等死亡病历相关的记录，故倪宏顺、石桂艳主张的安贞医院隐匿、篡改病历法院不予采信。
通过上述事实，可以证明倪印磊在安贞医院死亡。而通过本案审理中的多次委托鉴定，鉴定机构认为倪印磊并未进行尸检，无法进行医疗过错及因果关系鉴定，故法院只能结合导致倪印磊未做尸检的过错确定安贞医院是否承担责任及责任比例。结合庭审查明情况可知，2012年7月2日，倪印磊病情恶化，在决定是否进一步在安贞医院抢救时，倪印磊之姐倪丹在放弃治疗的同意书上签字。倪宏顺、石桂艳现对倪丹的签字不予认可，认为倪丹并非倪印磊的法定代理人，但是，倪宏顺、石桂艳亦自认，在倪丹签字后即告知了倪宏顺、石桂艳，倪宏顺、石桂艳亦认为确实放弃对倪印磊的治疗后，将倪印磊从医院接出并直接于当日火化。若倪宏顺、石桂艳对倪丹签字的行为不知晓或不认可，并在见到倪印磊后认为倪印磊在医院去世，完全可以在医院即提出异议，故倪宏顺、石桂艳的行为实际上对倪丹的签字进行了追认，即倪宏顺、石桂艳在当时认可了对倪印磊放弃治疗的决定并自行将倪印磊带走，直至一个多月后才反悔再行找到安贞医院。但同时，安贞医院在处理病情危重的倪印磊的情况时，在倪印磊法定代理人在医院的同时，未与倪印磊的法定代理人交流却让其姐姐代为签字，该处理显然不当。在倪印磊离开医院前已经失去生命指征的情况下，明知只有倪丹签字，却未就倪印磊的情况予以明确告知，导致不能确切认定倪印磊的死亡时间及死亡原因，对此亦存在一定过错。
综合法院查明的情况，安贞医院在术前对倪印磊的手术风险未向家属充分告知，一定程度上影响了倪宏顺、石桂艳的知情权与选择权。在倪印磊病情危重时对患者家属放弃治疗至倪印磊死亡离开医院的过程中处理明显不当，对于本案中倪印磊未能查明死因、无法进行医疗过错及因果关系鉴定存在一定责任。但倪宏顺、石桂艳作为完全民事行为能力人，在当时以实际行为追认了倪丹签署放弃治疗同意书的后果，并在当时已经认为倪印磊在医院死亡后并未提出异议，自行将倪印磊带离医院并火化，事后以文化程度低、当时不明白为由反悔而要求安贞医院承担全部责任，法院亦不能采信。综合上述情况，法院认为在对倪印磊死亡后无法进行尸检导致无法查明医疗过错及因果关系的问题上，倪宏顺、石桂艳负主要责任，责任比例酌定为70%，安贞医院负次要责任，责任比例酌定为30%。故倪印磊死亡的损害后果，由双方按照上述责任认定予以负担。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”关于倪印磊的治疗花费177857.53元，当事人不存在争议，故安贞医院按照30%的比例赔偿53357.26元。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”倪印磊在住院期间在重症监护室予以治疗，倪宏顺、石桂艳并未证明有另行的护理支出，故对其主张的护理费，法院不予支持。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”倪宏顺、石桂艳并未就交通费举证，但考虑到倪印磊的病情及其为未成年人的实际情况，其主张较为合理，法院予以支持。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”倪宏顺、石桂艳主张的住院伙食补助费符合法律规定，法院予以支持，安贞医院应该按照30%的比例予以赔偿，即300元。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”倪印磊系农业户口，故其死亡赔偿金应按照北京地区2013年度农村居民人均纯收入标准计算20年，安贞医院按照30%的比例予以赔偿，应为110022元。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”倪宏顺、石桂艳主张的计算标准符合法律规定，法院按照30%的比例予以支持。
根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条的规定，倪印磊的生命权受到损害，故倪宏顺、石桂艳主张精神损害抚慰金合法有据，其数额亦合理，法院按照安贞医院的过错比例30%予以支持。
最后需要指出的是，临床医疗行为的风险无法避免，社会应该支持和理解医疗科学的探索和正确发展。但同时，在诊疗过程中，院方一方面应该严格按照诊疗规范进行诊疗行为，一方面也要充分考虑不同患者的不同情况，对于信息不对称的患者一方给予更全面的信息沟通与人文关怀，避免不必要争议的发生和扩大。对于本案倪宏顺、石桂艳痛失爱子，法院表示深切同情。但倪宏顺、石桂艳尚处中年，身体康健，上有父母长辈，下另有一女，仍有家庭责任需要负担，也仍有天伦之乐可享。斯人已逝，再多赔偿也无法换回患儿生命，希望倪宏顺、石桂艳正确处理个人感情与此次医患纠纷，积极面对今后的生活，亦是对逝者的告慰，对亲人的负责。据此，原审法院判决：一、首都医科大学附属北京安贞医院于判决生效之日起七日内赔偿倪宏顺、石桂艳医疗费五万三千三百五十七元二角六分；二、首都医科大学附属北京安贞医院于判决生效之日起七日内赔偿倪宏顺、石桂艳交通费一千元；三、首都医科大学附属北京安贞医院于判决生效之日起七日内赔偿倪宏顺、石桂艳住院伙食补助费三百元；四、首都医科大学附属北京安贞医院于判决生效之日起七日内赔偿倪宏顺、石桂艳死亡赔偿金十一万零二十二元；五、首都医科大学附属北京安贞医院于判决生效之日起七日内赔偿倪宏顺、石桂艳住丧葬费一万零四百二十八元一角五分；六、首都医科大学附属北京安贞医院于判决生效之日起七日内赔偿倪宏顺、石桂艳精神损害抚慰金三万元；七、驳回倪宏顺、石桂艳的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，倪宏顺、石桂艳与安贞医院均不服，上诉至本院。
倪宏顺、石桂艳上诉理由：安贞医院隐瞒死亡时间，有鉴定意见，可以证明我方主张。出院诊断证明是继续治疗，能证明伪造证明的事实。出院诊断证明书记载的与事实不符。在“放弃治疗自动出院倪宏顺”是我女儿按照医院的要求签的，石桂艳和倪宏顺不同意，我们要求见孩子，但是医院不同意。签字是在7月2日3点半，是不成立的，没有法律依据的。签字是无效的签字，没有法律效力。安贞医院在孩子死亡的情况下，在父母想见孩子的情况下，欺骗签字。安贞医院监护记录上也能证明2011年7月2日10时5分患者瞳孔散大，证明篡改病历。护理记录47页2011年7月2日10点30分，记录患者自动出院。一审错误采信安贞医院没有证据的狡辩，前面认定孩子死在安贞医院了，又写孩子死在ICU不属于死亡病历。不存在死亡讨论记录，死亡病历的相关记录都不存在，安贞医院说的。一审认定前后矛盾，不能反映整个案情的真实性。遗漏了我们重要的证据，失去了法律公正的意义。请求三中院依法改判，确认安贞医院篡改病历的事实。朝阳法院一审判决第十四页安贞医院没有下病危通知，没开死亡证明，欺骗倪丹签字，是无效签字，掩盖了死亡真相。未尽尸检告知义务，导致无法明确因果关系，安贞医院应该承担全部责任。录音都能证明安贞医院未尽如实告知义务，夸大手术成功率，欺骗患者知情权和选择权。安贞医院应该承担相应的责任，三中院应该按照法律规定，坚持实事求是的科学态度，定性准确，给我们一个公正判决结果。倪宏顺、石桂艳的上诉请求为：依法重新审理此案，要求安贞医院赔偿我方各项经济损失633097.53元，包括医疗费177857.53元，住宿费、伙食费15000元，死亡赔偿金265240元；丧葬费30000元，处理事故人员交通费25000元，处理事故人员误工费20000元，精神抚慰金10万元。
安贞医院主要上诉理由如下：1、原审认为医院对患者手术风险告知沟通不足的分析意见是错误的。2、患者死亡后是否尸检完全取决于患方。3、鉴定不能的不利后果应由患方负担，不应由医院负担。安贞医院上诉请求为：撤销原审判决第1-6项，依法改判安贞医院不承担赔偿责任。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。
上述事实，有双方当事人陈述等证据在案佐证。
本院认为：本案争议焦点存在两个，第一是倪印磊是否具备手术适应症，安贞医院是否在手术风险告知上存在过错。第二是倪印磊2012年7月2日死亡的过程中安贞医院的处理是否得当。
关于第一个争议焦点，根据北京盛唐司法鉴定所作出的《咨询答复函》：倪印磊已经错过最佳手术时期，其手术难度更大，风险极高，能否实施该手术可根据医院的医疗条件及技术水平确定。另外，倪宏顺、石桂艳向法院提交了石桂艳与医生毛斌之间录音资料，且安贞医院对该录音真实性并无异议，据此，原审法院认为，本案中安贞医院关于手术的把握程度对倪宏顺、石桂艳做了不够谨慎的解释，安贞医院术前风险告知的不足可能影响到患者家属的知情权和选择权，并无不妥，本院予以确认。
关于第二个争议焦点，根据北京盛唐司法鉴定所作出的《咨询答复函》，倪印磊在2011年7月2日上午10点15分心率、呼吸、血压已不存在，并出现双侧瞳孔散大，10点30分自动出院时可能已无生命体征。在无其它证据证明倪印磊确切死亡时间的条件下，原审法院采纳答复函意见，认定倪印磊在安贞医院死亡，并无不当，本院予以确认。在倪印磊的法定代理人倪宏顺、石桂艳均在医院的情况下，安贞医院仅让倪印磊的姐姐倪丹代为签字，该处理不当。在倪印磊已经失去生命指征的情况下，安贞医院未向患者家属明确告知患者情况，且出院诊断为“继续抢救性综合治疗”，实属不妥。
综合上述情况，安贞医院术前未向患者家属充分告知手术风险，影响了倪宏顺、石桂艳的知情权和选择权；同时，在未确定倪印磊身体状况，未向倪宏顺、石桂艳释明可能产生之后果的情况下，让倪印磊的姐姐倪丹代替倪宏顺、石桂艳签字，该行为存在不规范之处，安贞医院理应承担相应责任。原审法院认定事实清楚，但认定安贞医院责任比例过低，本院予以调整。安贞医院在其上诉中主张其不应承担责任，因未向本院提供充分证据予以证明，本院不予采纳。倪宏顺、石桂艳自行将倪印磊带离医院并火化，事后要求安贞医院承担全部风险与责任亦缺乏法律依据，本院不予支持。综上，本院酌情确定倪宏顺、石桂艳与安贞医院各自承担百分之五十的责任。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，本院判决如下：
一、维持北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第04676号民事判决第二项；
二、撤销北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第04676号民事判决第七项；
三、变更北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第04676号民事判决第一项为：首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效之日起七日内赔偿倪宏顺、石桂艳医疗费八万八千九百二十八元七角七分；
四、变更北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第04676号民事判决第三项为：首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效之日起七日内赔偿倪宏顺、石桂艳住院伙食补助费五百元；
五、变更北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第04676号民事判决第四项为：首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效之日起七日内赔偿倪宏顺、石桂艳死亡赔偿金十八万三千三百七十元；
六、变更北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第04676号民事判决第五项为：首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效之日起七日内赔偿倪宏顺、石桂艳丧葬费一万七千三百八十元二角五分；
七、变更北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第04676号民事判决第六项为：首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效之日起七日内赔偿倪宏顺、石桂艳精神损害抚慰金五万元；
八、驳回倪宏顺、石桂艳的其他诉讼请求；
九、驳回首都医科大学附属北京安贞医院的上诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费10694元，由倪宏顺、石桂艳负担5347元（已交纳25元，余款5322元于本判决生效之日起七日内交纳），由首都医科大学附属北京安贞医院负担5347元（于本判决生效之日起七日内交纳）。
二审案件受理费4377元，由首都医科大学附属北京安贞医院负担3000元（已交纳），由倪宏顺、石桂艳负担1377元（于本判决生效之日起七日内交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 邓青菁
代理审判员 张玉娜
代理审判员 刘向飞
二〇一五年六月十一日
书 记 员 胡 潇