黑龙江省哈尔滨市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）哈民一民终字第324号
上诉人（原审原告）张桂荣，住哈尔滨市平房区。
委托代理人王明珠，黑龙江森耀律师事务所律师。
委托代理人丁伯特，哈尔滨市香坊区民和法律服务所法律工作者。
上诉人（原审被告）哈尔滨二四二医院，住所地哈尔滨市平房区卫健街*号。
法定代表人王玉国，该院院长。
委托代理人王亚玲，住哈尔滨市平房区。
委托代理人李佳丽，黑龙江鸿平律师事务所律师。
上诉人张桂荣因与上诉人哈尔滨二四二医院（以下简称二四二医院）医疗损害责任纠纷一案，不服哈尔滨市平房区人民法院（2014）平民一初字第295号民事判决书，向本院提起上诉。本院于2015年1月21日受理后，依法组成合议庭，于2015年3月20日公开开庭审理此案。上诉人张桂荣及其委托代理人王明珠、丁伯特，上诉人二四二医院的委托代理人王亚玲、李佳丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审判决认定：2013年11月4日，张桂荣因咽痛伴声音嘶哑到二四二医院内科就诊，未做血常规及支原体检查，医生对其诊断为上呼吸道感染，并开具头孢替唑钠、地塞米松静脉注射。当日16时01分，张桂荣进处置室接受头孢试敏注射，16时04分离开，16时19分回到处置室查看试敏结果，护士以蓝色墨水笔在门诊手册上标注“阴性”。张桂荣接受头孢替唑钠静脉注射后当晚发现双下肢出现红色斑点。2013年11月5日至11月14日，张桂荣分五次到二四二医院皮肤科就诊，均诊断为过敏性紫癜。2013年11月8日，张桂荣到黑龙江省医院就诊，诊断为过敏性紫癜。2013年11月11日，张桂荣到哈尔滨医科大学附属第一医院（以下简称哈医大一院）就诊，诊断为过敏性紫癜。2013年11月14日，张桂荣入黑龙江中医药大学附属第一医院（以下简称省中医大一院）住院治疗，中医诊断为紫癜风病、血热风盛证，西医诊断为过敏性紫癜、冠状动脉粥样硬化性心脏病-
心绞痛、上呼吸道感染，2013年12月25日出院，住院41天。2014年1月8日，张桂荣入哈医大一院住院治疗，诊断为过敏性紫癜，2014年1月28日出院，住院20天。张桂荣在二四二医院治疗支付医疗费588.83元；在黑龙江省医院检查支付医疗费54.60元；在省中哈医大一院治疗支付医疗费22434.32元，其中个人支付5971.37元，医保统筹支付16462.95元；在哈医大一院治疗支付医疗费7250.90元，其中个人支付2733.15元，医保统筹支付4517.75元。依张桂荣申请，该院依法委托黑龙江省森工总医院司法鉴定所对张桂荣的护理时间及人员、继续治疗费用、二四二医院诊疗过程中是否有过错、与过敏性紫癜之间是否存在因果关系及责任程度进行了鉴定，鉴定意见为：1、张桂荣因过敏性紫癜住院期间需1人护理；2、张桂荣因过敏性紫癜可对症治疗，产生的费用以实际支出的合理医疗费用为准；3、张桂荣在二四二医院门诊治疗中使用“头孢替唑钠”引发过敏性紫癜与院方的诊疗行为存在因果关系，院方应承担主要责任，参与度约为70-80%。2014年10月31日，黑龙江省森工总医院司法鉴定所针对争议较大的问题给予书面答复，《情况说明》内容如下：1、二四二医院医疗行为过错体现在：医方没有确诊张桂荣是否属于头孢替唑钠的使用范围。头孢替唑钠的适应症为“慢性呼吸系统疾病的继发性感染”。医方在没有确诊张桂荣是否属于急性呼吸系统疾病还是慢性呼吸系统疾病；是原发性感染还是继发性感染。医方没有给患者做血常规检查，无法确定患者用药指症，这是医方的主要过错。2、认定张桂荣出现过敏性紫癜与医方的诊疗行为存在因果关系的主要依据是医方没有确诊患者的病情就为患者用药。3、张桂荣是11月4日用的“头孢替唑钠”引起的副作用。其中“中性粒细胞减少，白细胞减少，嗜酸粒细胞增多，血小板减少”是针对患者用药前的值的对比。目前没有患者张桂荣用药及用药后的血常规检查，只有四天后的血常规，该血常规不能反映患者用药后的具体指症。
张桂荣在一审诉称：2013年11月4日16时许，张桂荣因患慢性咽炎到二四二医院第二门诊部就诊，接诊医生开具三天头孢静点，张桂荣提出有头孢过敏史，医生改为一天。头孢试敏时间仅11分钟，张桂荣向护士反映发红发痒，护士观察后说没事能打。17时开始静点，17时50分结束。静点过程中，张桂荣感觉胸闷心慌，当晚发现腿部有很多出血点，立即到二四二医院找医生，但医生已下班。第二日张桂荣向二四二医院医生及医务科提出注射脱敏针及住院治疗未果，致张桂荣病情加重，失去最佳治疗时间需到上级医院继续治疗。此后张桂荣到黑龙江省医院、省中医大一院、哈医大一院治疗，诊断为过敏性紫癜。张桂荣的过敏性紫癜是因注射头孢引起的，要求二四二医院承担全部赔偿责任。故诉请：二四二医院赔偿医疗费18700元、护理费8237元、住院伙食补助费6100元、营养费6100元、交通费2500元、误工费10000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费6630元、合计108267元。
二四二医院在一审辩称：二四二医院不存在医疗事故，无诊疗过错。根据《中国国家处方集》附录四常用药物的皮肤敏感试验规定，注射给药前进行皮肤敏感试验，皮试后观察15-20分钟，来确定阳性或阴性反应，而张桂荣的皮试是在19分50秒到20分钟之间进行的查看，结果显示为阴性，因为阴性的字样是用蓝色的笔标注在张桂荣的门诊病历手册当中。在静点之前的患者告知单上，二四二医院对张桂荣进行再次询问和查看试敏结果，经张桂荣签字确认为阴性，并且无过敏史的情况下给予静点。在皮试时间上，不存在张桂荣所谓11分钟的事实。张桂荣的过敏性紫癜是其他原因所引起的，与静点无关，在头孢使用说明不良反应项有明确记载不良反应状况，但是没有过敏性紫癜的反应发生，张桂荣否认自己有过敏史，因此张桂荣的过敏性紫癜与二四二医院无关，请求驳回张桂荣的诉请。
原审判决认为：张桂荣因咽痛到二四二医院就诊，二四二医院与之建立了医患关系，应当保障其生命健康。因二四二医院未对张桂荣进行详细检查在未确定用药指症的情况下给予头孢替唑钠注射，致使张桂荣接受药物注射后出现过敏反应患过敏性紫癜，二四二医院的诊疗行为存在过错。经鉴定，二四二医院应承担主要责任，责任程度为70%-80%，酌定支持二四二医院按75%的比例承担赔偿责任。关于医疗费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”张桂荣在二四二医院、黑龙江省医院、省中医大一院、哈医大一院检查治疗过敏性紫癜个人支付医疗费总额为9347.95元，二四二医院虽对治疗用药的合理性提出异议，但未举示相反证据证明，故应按责任比例赔偿张桂荣7010.96元。张桂荣举示的自购药品票据因无相关医嘱，该院不予支持。根据鉴定意见，张桂荣可对过敏性紫癜对症治疗，产生的费用以实际支出的合理医疗费用为准，鉴于后续治疗费用未实际发生，张桂荣可待实际治疗支出后另行主张权利。张桂荣虽主张在哈医大一院出院后又支付了部分医疗费，但未举示相关医疗费票据，此费用可与后续治疗费用一并处理。关于误工费。张桂荣已达法定退休年龄，并在东北轻合金有限责任公司办理了退休手续，领取退休金。虽然国家并不禁止退休人员再次就业，但张桂荣举示的两份误工证明均无工资条等其他证据佐证，缺乏证明力，该院对其参照误工证明记载的工资数额诉请误工费不予支持。关于护理费。护理费应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。根据鉴定意见，张桂荣住院期间需1人护理。张桂荣参照黑龙江省上一年度居民服务业和其他服务业工资标准主张护理费8237元（49320元÷365天×61天）符合法律规定，予以认定。二四二医院应承担其中75%，即6177.75元。关于交通费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”张桂荣举示的交通费票据系连号出租车发票，票据显示的乘车时间与就医时间不符，该院酌定按乘坐普通交通工具的费用支持其住院期间的交通费183元（3元／天×61天），二四二医院应承担137.25元。关于住院伙食补助费。张桂荣住院治疗61天，其参照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准诉请住院伙食补助费6100元符合法律规定，该院支持二四二医院赔偿4575元。关于营养费。张桂荣举示的省中医大一院住院病案《专科护理记录单（出院指导）》中有明确医嘱“饮食有节，加强营养，提高机体抵抗力”，故酌定参照住院天数支持二四二医院赔偿其营养费4575元。关于精神损害抚慰金。二四二医院的过错行为事实上已造成张桂荣精神上的损害，应赔偿一定的经济费用作为对张桂荣精神上的抚慰，但张桂荣诉请的50000元数额过高，该院酌定调整为5000元。
关于鉴定费。张桂荣诉请鉴定费6630元，但有票据证明的鉴定费数额为6400元（含鉴定人出庭补助900元），支持二四二医院按责任比例承担4800元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：一、二四二医院于本判决生效之日起七日内赔偿张桂荣医疗费7010.96元；二、二四二医院于本判决生效之日起七日内赔偿张桂荣护理费6177.75元；三、二四二医院于本判决生效之日起七日内赔偿张桂荣交通费137.25元；四、二四二医院于本判决生效之日起七日内赔偿张桂荣住院伙食补助费4575元；五、二四二医院于本判决生效之日起七日内赔偿张桂荣营养费4575元；六、二四二医院于本判决生效之日起七日内赔偿张桂荣精神损害抚慰金5000元；七、二四二医院于本判决生效之日起七日内赔偿张桂荣鉴定费4800元；八、驳回张桂荣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，由张桂荣负担75元，由二四二医院负担225元。
原审原告张桂荣不服一审判决，向本院提起上诉称：2013年11月4日，张桂荣因咽喉疼痛伴有声音嘶哑由朋友陪同到二四二医院内科就诊，在未进行血常规及支原体检查的情况下该院医生对张桂荣诊断为上呼吸道感染。并开具头孢替唑钠、地塞米松静脉注射，当日下午16点05分许，张桂荣进处置室接受头孢试敏注射，16时19分许查看试敏结果，护士在门诊手册上标记“阳性”，并被告知可以进行静脉点滴。接受头孢静脉注射后当时发现胸闷、伴有呕吐等过敏症状，但没有值班大夫，护士站也没有对张桂荣采取任何救治措施，当晚张桂荣发现双下肢出现红色斑点，次日张桂荣去二四二医院皮肤科就诊，被诊断为过敏性紫癜，后数次去二四二医院求医均诊断为过敏性紫癜，后为了进一步确诊，又于黑龙江省医院、哈医大一院及省中医大一院就诊均为过敏性紫癜，共计住院治疗61天现尚完全康复。二四二医院在本次医疗行为中违反规定，对患者进行过敏试验存在工作失误，并且在患者静脉注射头孢替唑钠有明显过敏反应后没有采取相应施救措施，没有尽到医护责任，是导致本次医疗纠纷根本原因。一审法院经多次庭审调查及司法鉴定后认定二四二医院承担本次行为过错主要责任，按责任程度75%比例赔偿。一审判决不应仅仅参照司法鉴定意见的责任承担来确认民事赔偿责任，应充分考虑二四二医院在对张桂荣的确诊及医疗用药等救治行为中均是专业人员来操作的，但该部分人员没有按照相关行业规范及要求在张桂荣救治过程中对张桂荣进行符合程序及规范的医疗行为，且发现张桂荣已经存在过敏反应后仍然没有马上采取补救措施，放任结果发生从而导致严重后果，应对张桂荣承担全部赔偿责任。一审中，张桂荣提交了再就业证明，能够证明张桂荣退休后始终在就业单位打工，获得劳动报酬。一审法院以证据不足驳回误工费请求适用法律不当，故请求二审法院依法改判。
二四二医院针对张桂荣的上诉请求答辩称：张桂荣上诉主张的事实与客观事实不符。张桂荣拒绝血常规及胸片检查，并且签字确认。诊断是上呼吸道感染和支气管炎两项。护士门诊手册上标记是阴性并非阳性。接受头孢注射之后发生状况不是当时出现的反映，而是回家之后出现胸闷和呕吐状况。医疗单位是严格按照诊疗操作规范进行诊疗的。责任比例一审判决按照鉴定意见确认的，张桂荣要求医疗单位承担全部责任没有任何依据。张桂荣是退休人员，有退休工资，因此不存在误工损失，不应支持。
原审被告二四二医院不服一审判决，向本院提起上诉称：原审判决部分事实认定不清，赔偿项目和数额认定错误。一、认定事实不清部分。1、2013年11月4日张桂荣因咽痛伴声音嘶哑到二四二医院处内科就诊，二四二医院要求张桂荣做血常规和支原体检查以进一步确诊张桂荣所患病症，张桂荣拒绝，并非是一审判决书中认定的“未做血常规及支原体检查”，这是两个不同的概念，张桂荣拒绝接受检查，并非二四二医院诊疗过错。2、黑森总院临鉴字（2014）第87号司法鉴定意见书存在程序及实体认定方面的瑕疵，依法不应予以认定，理由如下：
（1）2014年9月10日，二四二医院对黑龙江省森工总医院司法鉴定所出庭的专家刘玉民、王宁进行询问，发现黑龙江省森工总医院司法鉴定所于2014年8月5日出具的黑森总院临鉴字（2014）第87号司法鉴定意见书存在程序及实体认定方面的瑕疵。程序方面：①对张桂荣的查体时间不明确，二四二医院参与查体时间是2014年7月18日，而专家刘玉民回答是2014年7月17日。而无论是二四二医院还是张桂荣在2014年7月17日根本没有参加查体检查；②对张桂荣的查体情况未能进行拍照存档，只是进行了记录，且记录的情况与二四二医院在场参加查体的情况不符。实体方面：①患过敏性紫癜有四方面原因，即细菌感染导致；病毒感染导致；食物过敏导致；药物过敏导致。黑森总院临鉴字（2014）第87号司法鉴定意见书并没有排除其他引发过敏性紫癜的可能，直接认定是药物导致有失公允；②药物会导致患者中性粒细胞减少，白细胞减少，嗜酸性粒细胞增多，血小板减少等血液系统改变，进而引发过敏性紫癜，而张桂荣的所有检查结果均未有中性粒细胞减少，白细胞减少，嗜酸性粒细胞增多，血小板减少等血液系统改变，因此不能认定是头孢替唑钠药物导致的张桂荣患过敏性紫癜；③头孢替唑钠药物有可能会导致用药患者出现中性粒细胞减少，白细胞减少，嗜酸性粒细胞增多，血小板减少等血液系统改变，但这一现象没有出现在张桂荣身上，而鉴定书却认为张桂荣出现了这些情况因而导致过敏性紫癜与事实不符；④对于细菌感染患者，我国医学界用药策略就是使用头孢替唑钠或类似药效的药物，二四二医院在对张桂荣诊疗过程中，经过询问得知张桂荣使用头孢类药物未有过敏史，且经过过敏试验，证明符合可以注射该药的条件，因此二四二医院没有过错。因以上理由的存在，二四二医院向一审法院提出重新鉴定申请，但并未得到允许。现二四二医院仍然坚持申请重新鉴定。二、本案真实情况。1、头孢替唑钠属于第一代头孢菌素，注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌，溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗急性上呼吸道感染是最常见的获得性感染，大多数由鼻病毒，冠状病毒，流感病毒，副流感病毒，腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可治愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌感染，此时可予以抗菌治疗。2、头孢替唑钠适用于敏感菌所致的呼吸系统感染，如肺炎、肺脓肿、急性支气管炎、慢性支气管炎急性细菌性加重、支气管扩张合并细菌感染等。药理显示的是：对于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌、β-溶血性链球菌、草绿色链球菌、白喉棒状杆菌及梭状芽孢杆菌具有较强抗菌活性；3、张桂荣第一次就诊时声音嘶哑、咽痛两天根据查体及临床症状确诊为上呼吸道感染和支气管炎（病历中已明确记载）。二四二医院根据其临床经验考虑患者为球菌感染，给予头孢替唑钠静点无任何过错。张桂荣就医当天拒绝血常规、支原体、胸部正位片检查，并且签字为证。第二天因过敏性紫癜再次于门诊皮肤科就诊时查血常规显示白细胞14.03（10ˇ9／L），明显高于正常值，进一步证实为球菌感染，是头孢替唑钠的适应症。4、医生在患者拒绝相关检查的情况下根据临床经验确诊病人的权利，而且张桂荣在确定诊断上明确写明上呼吸道感染和支气管炎，所以不存在二四二医院没有确诊张桂荣的病情为张桂荣用药。5、头孢替唑钠药品说明书及药典《中华人民共和国药典临床用药须知化学药和生物制品卷》（2010年版中国医药科技出版社649页）上均未提及静脉注射头孢替唑钠可导致过敏性紫癜。过敏性紫癜病因未明，多伴有上呼吸道感染等症状。（摘自《临床皮肤病学》853页2001年4月第三版﹥，所以张桂荣的过敏性紫癜与静点头孢替唑钠无关。6、张桂荣第一次就诊后的第二天（即2013年11月5日）因过敏性紫癜再次于门诊皮肤科就诊时查血常规显示白细胞14.03（10ˇ9／L），而非四天之后。二四二医院为张桂荣诊断为：上呼吸道感染；支气管炎，是头孢替唑钠的适应症，用药无过错。因此张桂荣的过敏性紫癜与静点头孢替唑钠无关。三、赔偿项目及数额认定错误。1、张桂荣自己有医保卡，且在就医过程中多次使用其爱人王殿利的医保卡，因此因本案引发的就医发生的实际损失并非9347.95元。2、张桂荣在诊疗过程中，其提供的住院病历中的医院诊断及用药情况均可见，张桂荣治疗的并非单一的过敏性紫癜，还有其他病症发生的医疗费用，因此本案发生的医疗费用远远低于9，347.95元。3、同理，因住院而发生的护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费等不能均认定为治疗过敏性紫癜而发生的费用。4、张桂荣没有因本案而发生伤残的后果，认定二四二医院赔偿张桂荣精神损害赔偿没有法律依据。综上，二四二医院请求撤销原审判决，依法予以改判。
张桂荣答辩称：第一，二四二医院上诉所称要求张桂荣进行血常规和支原体检查张桂荣拒绝是错误的。第二，司法鉴定意见书是原审法院委托公开摇号进行选择的具有合法资质的合法鉴定机构，其程序合法，内容合法，结论自然合法。第三，二四二医院主诉临床医师根据临床经验认定张桂荣为细菌感染是主观臆断，恰与张桂荣认为的医务人员应尽的与自身医疗水平相应的谨慎和注意义务完全相违背，在没有科学依据的情况下即是否属于急性呼吸系统疾病，还是慢性呼吸系统疾病，还是原发性感染还是继发性感染，便冒然确诊用药是医方主要过错。综上，请求依法驳回二四二医院诉请。
在二审庭审过程中，双方当事人均未提交新的证据。
二审经审理查明的事实与一审一致。
本院认为：2013年11月3日，张桂荣因咽痛伴有声音嘶哑到二四二医院就诊，医生对其诊断为上呼吸道感染，并开具头孢替唑钠、地塞米松静脉注射液。注射该药物后，张桂荣出现过敏症状，导致患上过敏性紫癜。张桂荣的损害后果，二四二医院作为医疗单位，在为张桂荣诊治过程中是否存在过错，应否承担张桂荣的损害赔偿责任，过错程度等问题双方争议较大。原审法院依法委托了黑龙江省森工总医院司法鉴定所对争议问题进行了司法鉴定，该鉴定机构接受委托后，依法作出了黑森总院临鉴字（2014）第87号司法鉴定意见书。张桂荣及二四二医院提出异议，黑龙江省森工总医院司法鉴定所针对异议给予书面答复，鉴定人员也出庭接受双方当事人的质询，并对张桂荣及二四二医院提出的问题逐一给予了解答。因此，黑森总院临鉴字（2014）第87号司法鉴定意见书鉴定程序合法，依据充分，应作为认定本案事实的依据，原审法院依据该鉴定意见书认定二四二医院承担张桂荣75%的赔偿责任，依据充分，认定事实及适用法律并无不当，本院予以维持。据此，对张桂荣要求二四二医院承担其全部赔偿责任的请求，二四二医院不承担张桂荣赔偿责任及要求重新鉴定的请求均不予支持。
关于张桂荣误工费损失是否成立，应否支持的问题。一审中，张桂荣为了证明其误工损失事实存在，向法庭提交了哈尔滨东轻北方铝材有限公司工资证明及聘用协议和哈尔滨上河物业管理有限公司证明，但证明材料上无单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，一审法院未予以采信并无不当。二审闭庭后，虽张桂荣补强了上述证据中的有关人员签名，但张桂荣并未提供上述两个公司向张桂荣支付工资的证据。因此，对原审法院对张桂荣要求二四二医院赔偿其误工损失10000元因证据不足，未支持适用法律正确，本院予以维持。
关于二四二医院上诉主张原审判决认定赔偿项目及损失数额是否有误的问题。关于医疗费，张桂荣系因治疗过敏紫癜实际支出了9，347.95元，二四二医院虽对此数额有异议，但未能提交足以推翻该数额的证据，故本院对原审认定的医疗费数额予以确认。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，精神抚慰金、护理费、交通
费、住院伙食补助费、营养费系侵权损害赔偿的范围，作为侵权人二四二医院应予以承担。原审支持张桂荣的营养费，因有明确的医嘱。支持住院伙食补助费，因张桂荣住院的事实有医院诊断及病历证明，客观存在。依据司法鉴定意见书，张桂荣住院期间需1人护理。因此，原审判决认定赔偿张桂荣损失的项目及数额适用法律并无不当，本院予以维持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由上诉人张桂荣负担225元，哈尔滨二四二医院负担75元。
本判决为终审判决。
审判长 刘建民
审判员 柳 红
审判员 孙树清
二〇一五年四月十七日
书记员 赵春莹
史万强