富阳市人民法院民 事 判 决 书（2012）杭富民初字第1148号原告：施本海。委托代理人：施敏鹏。被告：富阳市人民医院。法定代表人：闻立平。委托代理人：戴关金。原告施本海为与被告富阳市人民医院（以下简称“人民医院”）医疗损害赔偿纠纷一案，于2012年5月16日向本院提起诉讼。本院受理后，依法由审判员姜文宪适用简易程序，于2012年6月12日、2012年10月11日和2014年1月16日先后三次公开开庭进行了审理，原告施本海及其委托代理人施敏鹏，被告人民医院委托代理人戴关金到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告施本海起诉称：2011年4月11日，原告因腹痛难忍而至人民医院诊疗。入院诊断为：慢性胆囊炎急性发作、胆囊多发结石、胆总管结石。同天，被告在诊断不仔细、手术方案不确定及麻醉失效的情况下，为原告行腹腔镜中转胆囊切除术，术中仅取出少许泥沙样结石。原告在“治愈”出院一个月后就再次发生腹痛。同年10月，原告又因腹痛难忍到被告处检查，结果发现“胆总管结石。”原告为彻底治疗胆石症，赴杭州市第一人民医院进行治疗，并于2012年2月6日行“剖腹探查、残余胆囊切除术，术中发现残余胆囊中“壶腹部可及橄榄样大小结石一枚约2.5cm”，诊断为“残余胆囊伴结石。”原告认为，被告在针对原告的手术治疗过程中存在医疗过错，造成了原告严重的损害后果，依法应当承担损害赔偿责任，故现起诉要求被告人民医院赔偿医疗费32855.72元、住院伙食补助费600元、护理费3915.6元、误工费33600元、交通费296元，暂计人民币71267.32元（残疾赔偿金、精神抚慰金、营养费待鉴定后确定）。审理中原告施本海增加诉讼请求，要求被告人民医院赔偿营养费2500元、精神抚慰金15323元、鉴定费9600元，包括起诉时所主张的赔偿请求，共计要求被告人民医院赔偿人民币98690.32元。原告施本海为证明其所主张的事实，在审理中提供如下证据材料：1、被告人民医院关于原告施本海医疗争议的答复函1份，以证明原被告之间存在医疗纠纷的事实。2、检验报告8份，以证明原告的病情及治疗过程。3、富阳市人民医院病历、杭州市第一人民医院手术记录单、杭州市第一人民出院记录各1份，以证明原告施本海因胆囊结石先后于2011年4月11日至5月4日间、2012年1月24日至2月15日间两次住院行手术治疗，2012年3月29日至4月13日第三次住院治疗的事实。4、原告施本海要求被告承担医疗损害责任的请求报告1份，证明被告人民医院诊疗不明的事实。5、杭州市第一人民医院诊疗证明1份，以证明原告施本海于2012年3月29日至4月13日在该院住院治疗的事实。6、富阳市富旺包装材料有限公司出具的收入证明1份，以证明原告施本海在2011年4月11日前为该公司职员，平均月收入2800元的事实。7、医疗费票据15份，以证明原告支出原发病外的医疗费用32855.72元的事实。8、交通费票据63份，以证明原告花费的交通费296元。9、鉴定费票据2份，以证明原告施本海支出鉴定费9600元的事实。被告人民医院答辩称：我院针对原告施本海的治疗基本符合医疗常规，不存在过错，请求法院驳回原告之诉讼请求。在收到浙江大学司法鉴定中心的医疗损害鉴定意见书后，被告人民医院补充答辩称，认可医疗损害鉴定意见，但被告方仅承担次要责任，具体的民事责任比例由法院依法裁判确定。对于原告施本海的各项诉讼请求，其所主张的医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费，包括前后两次手术的费用，应当考虑原告原发性疾病的因素，而不应整体纳入医疗损害赔偿的范畴；由于浙江大学司法鉴定中心的鉴定意见认为被告人民医院的医疗行为不造成原告施本海身体残疾，故对其所主张的精神抚慰金有异议，不应予以支持；原告所主张的营养费缺乏相应的事实和法律依据，亦不应当得到支持；鉴定费的负担问题，由法院根据案情酌情确定。综上所述，请求法院依法确定我院的赔偿份额和赔偿数额。被告人民医院在审理中提供原告施本海的住院病历一份，以证明其对原告施本海的治疗符合医疗常规，不存在医疗过错的事实。在审理中，本院根据原告施本海的申请，经双方当事人同意委托杭州市医学会对被告人民医院针对原告施本海的医疗行为是否存在过错，其过错与损害结果之间因果关系（参与度，主次责任），伤残等级（按照医疗事故标准），患者施本海是否需要营养支持及营养补助时间进行鉴定。鉴定认为，医方2011年4月11日至5月4日对患者的诊疗中，慢性胆囊炎急性发作，胆囊多发结石诊断正确，有行胆囊切除手术指征，术前有告知。医方在腹腔镜探查发现胆囊与周围组织粘连无法分离时，转开腹手术，符合常规。患者当时胆囊三角水肿、炎症、粘连，致解剖不清，手术难度大，作为一个县级医疗机构，医方当时作为胆囊大部分切除，并无过错。但医方未在术中、术后将这一情况和患者今后可能出现的情况及进一步的诊疗方案，详细告知患者（只作了术后常规告知），存在过错。患者术后9个月，因腹痛再次住院，经剖腹探查，发现残余胆囊及结石（约2.5cm），经手术予以去除，术后患者恢复良好。胆囊手术残留结石为此类手术难以完全避免的情况。医方术前已有告知，医方的行为并无过错。从麻醉记录来看，患者接受手术时麻醉状态良好，不存在麻醉“失效”的情况。患者9个月中行两次胆囊手术，手术本身不会造成人体营养不良情况，患者目前159cm，体重63kg，体脂肪健康指数（BMI）为24.9（正常在18-25），患者近四年来，体重相对稳定在61kg左右，现有资料无依据证明患者存在营养不良。鉴定意见为：医方未在术中、术后将这一情况和患者今后可能出现的情况及进一步的诊疗方案告知患者，存在过错，与患者两次手术之间无因果关系。患者胆囊切除系本身造成，不属于伤残等级评定范围；现有资料无依据证明患者存在营养不良。由于原告施本海坚持认为，该鉴定意见是依据有重大篡改嫌疑的病历作出的，剖腹探查过程中检查不规范，未能发现胆囊中一颗2cm以上的结石，存在重大过错，要求重新进行医疗损害鉴定，本院遂经被告人民医院同意再次委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定。鉴定认定：被告人民医院根据施本海的病史、查体及相关检查，诊断“慢性胆囊炎急性发作伴胆囊结石”等正确，手术指征明确，经保守治疗后于2011年4月21日拟行“胆囊切除术”（第一次手术）。被告人民医院在腹腔镜下发现胆囊与周围组织粘连无法分离时，转开腹手术，符合规范，但在未完全探查清楚的情况下仅行胆囊部分切除术，术中改变手术方式未告知患方，人民医院未尽告知义务，存在过错。根据杭州市第一人民医院2012年2月15日出院记录及手术记录记载，患方第一次手术后9月余，因“上腹痛5天”入住杭州市第一人民医院，螺旋CT示残余胆囊伴结石可能，2012年2月6日在全麻下行残余胆囊（壶腹部为主）切除取石术（第二次手术）。专家组分析认为患者施本海第二次手术（损害后果）与第一次手术操作不规范存在因果关系。根据提供的鉴定材料，本例患者胆囊炎、胆结石病程长，手术时胆囊三角水肿、粘连严重，致解剖不清，手术难度大，故专家级综合认定医方对患者需进行二次手术应承担次要责任。根据麻醉记录记载，专家组未找到患方提出的“麻醉失效”的依据。医方病历资料存在部分书写不规范，存在过错，但该过错与患者损害后果之间不存在因果关系。鉴定意见为：被告人民医院对患者施本海的诊治过程中存在医疗过错；该医疗过错与患者损害后果（二次手术）之间存在因果关系，人民医院承担次要责任；参照《医疗事故分级标准（试行）》，本例损害后果为四级；患者施本海是否存在营养不良及其营养不良的补助时间不在本办鉴定范围，而不予鉴定。经双方当事人举证、质证，本院认证如下：1、原告施本海所举证据材料，被告人民医院质证对其真实性无异议，本院对上述证据的真实性予以认定。2、被告人民医院所举证据材料，原告施本海质证对其真实性有异议，认为被告人民医院存在篡改病历的嫌疑，故对部分病历的真实性有异议。后本院针对原告施本海有异议的病历部分组织双方当事人重新进行质证，在质证过程中，原告施本海表示对该部分病历不再坚持真实性的异议，认可了全部病历的真实性。本院对其真实性均予以认定。3、杭州市医学会所作的司法鉴定意见书，原告施本海质证认为：该鉴定意见是依据有重大嫌疑的篡改病历作出的，剖腹探查过程中检查不规范，未能发现胆囊中一颗2cm以上的结石，存在重大过错，故对该鉴定意见有异议，要求重新鉴定。本院认为，原告所主张的被告人民医院篡改病历缺乏事实依据，本院不予采纳，该鉴定意见只代表该鉴定机构对本病例的鉴定意见，故本院对该鉴定意见的真实性予以认定。4、浙江省医学会所作的医疗损害鉴定意见书，原、被告双方均不持异议，本院予以认定。经审理，本院查明的事实如下：1、原告施本海因“反复右上腹痛20年，再发1天”，于2011年4月11日住入被告人民医院，体检：血压120／74mmHg，神志清，精神软，急性病容，全身皮肤粘膜未见黄染，腹平软，肝脾肋下未及，剑突下及右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy’s征（-），肠鸣间4次／分。初步诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆囊多发结石，胆总管结石，肝囊肿。入院后予抗感染、止痛、补液等治疗。4月14日磁共振检查示：慢性胆囊炎伴结石，肝脏多发小囊肿。4月18日超声检查示：急性胆囊炎伴颈部结石、胆囊壁多发结晶，右肝囊肿。经术前小结、手术与麻醉知情同意书及手术审批等手续后，被告人民医院于2011年4月21日为原告施本海在全麻下行腹腔镜中转开腹胆囊切除术。术中，腹腔镜探查见胆囊被周围组织致密包裹无法分离，遂中转开腹分离粘连，见胆囊明显肿大，约12×6×3cm大小，张力高，胆囊壁明显增厚，胆囊粘膜坏疽，胆囊内有细小泥沙样结石，胆囊三角炎症致密解剖不清，胆囊行浆膜下解剖切除，结合患者无阻塞性黄疸及肝功能异常，术中与家属沟通后未行胆总管探查，告知必要时需行ERCP治疗。术后予止血、抗感染、补液等治疗。4月23日病理诊断：慢性胆囊炎，急性活动期，局部灶区粘膜坏死。原告施本海于2011年5月4日出院，出院时一般情况可，腹部切口对合愈合好，无红肿渗出，已拆线，Ⅱ／甲愈合。出院诊断：慢性胆囊炎急性发作，坏疽性胆囊炎，胆囊内泥沙样结石，肝囊肿。2012年1月24日，原告施本海因“上腹痛5天”入住杭州市第一人民医院普外胃肠肛科，入院诊断：残余胆囊伴结石可能，胆囊术后，肝囊肿，前列腺增生伴多发结石。2月6日在全身麻醉下行剖腹探查、残余胆囊切除术。原告施本海于2月15日出院。出院诊断：残余胆囊伴结石，胆囊术后，肝囊肿，前列腺增生伴多发结石。2012年3月29日至4月13日间，原告施本海以“左肢体麻木20余天”再次入住杭州市第一人民医院神经内科治疗。医生诊断为：脑梗死，胆囊切除术后、胆总管轻度扩张，双侧筛窦、额窦炎，慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂，高血脂症，维生素B12缺乏症等，原告施本海未提供该次住院的住院病历。2、出院后，原告施本海认为，被告人民医院于2011年4月21日针对其所作胆囊切除术，存在过错，从而与被告人民医院发生医疗纠纷。3、本案在审理过程中，经原告施本海申请和被告人民医院同意，本院委托杭州市医学会对被告人民医院针对原告施本海的医疗行为是否存在过错，其过错与损害结果之间因果关系（参与度，主次责任），伤残等级（按照医疗事故标准），患者施本海是否需要营养支持及营养补助时间进行鉴定。鉴定认为，医方2011年4月11日至5月4日对患者的诊疗中，慢性胆囊炎急性发作，胆囊多发结石诊断正确，有行胆囊切除手术指征，术前有告知。医方在腹腔镜探查发现胆囊与周围组织粘连无法分离时，转开腹手术，符合常规。患者当时胆囊三角水肿、炎症、粘连，致解剖不清，手术难度大，作为一个县级医疗机构，医方当时作为胆囊大部分切除，并无过错。但医方未在术中、术后将这一情况和患者今后可能出现的情况及进一步的诊疗方案，详细告知患者（只作了术后常规告知），存在过错。患者术后9个月，因腹痛再次住院，经剖腹探查，发现残余胆囊及结石（约2.5cm），经手术予以去除，术后患者恢复良好。胆囊手术残留结石为此类手术难以完全避免的情况。医方术前已有告知，医方的行为并无过错。从麻醉记录来看，患者接受手术时麻醉状态良好，不存在麻醉“失效”的情况。患者9个月中行两次胆囊手术，手术本身不会造成人体营养不良情况，患者目前159cm，体重63kg，体脂肪健康指数（BMI）为24.9（正常在18-25），患者近四年来，体重相对稳定在61kg左右，现有资料无依据证明患者存在营养不良。鉴定意见为：医方未在术中、术后将这一情况和患者今后可能出现的情况及进一步的诊疗方案告知患者，存在过错，与患者两次手术之间无因果关系。患者胆囊切除系本身造成，不属于伤残等级评定范围；现有资料无依据证明患者存在营养不良。由于原告施本海对该鉴定意见有异议，再次申请重新鉴定，本院遂委托浙江省医学会再次进行医疗损害鉴定。鉴定认为：被告人民医院根据施本海的病史、查体及相关检查，诊断“慢性胆囊炎急性发作伴胆囊结石”等正确，手术指征明确，经保守治疗后于2011年4月21日拟行“胆囊切除术”（第一次手术）。被告人民医院在腹腔镜下发现胆囊与周围组织粘连无法分离时，转开腹手术，符合规范，但在未完全探查清楚的情况下仅行胆囊部分切除术，术中改变手术方式未告知患方，人民医院未尽告知义务，存在过错。根据杭州市第一人民医院2012年2月15日出院记录及手术记录记载，患方第一次手术后9月余，因“上腹痛5天”入住杭州市第一人民医院，螺旋CT示残余胆囊伴结石可能，2012年2月6日在全麻下行残余胆囊（壶腹部为主）切除取石术（第二次手术）。专家组分析认为患者施本海第二次手术（损害后果）与第一次手术操作不规范存在因果关系。根据提供的鉴定材料，本例患者胆囊炎、胆结石病程长，手术时胆囊三角水肿、粘连严重，致解剖不清，手术难度大，故专家组综合认定医方对患者需进行二次手术应承担次要责任。根据麻醉记录记载，专家组未找到患方提出的“麻醉失效”的依据医方病历资料存在部分书写不规范，存在过错，但该过错与患者损害后果之间不存在因果关系。鉴定意见为：被告人民医院对患者施本海的诊治过程中存在医疗过错；该医疗过错与患者损害后果（二次手术）之间存在因果关系，人民医院承担次要责任；参照《医疗事故分级标准（试行）》，本例损害后果为四级；患者施本海是否存在营养不良及其营养不良的补助时间不在本办鉴定范围，而不予鉴定。原告施本海为此支出鉴定费9600元。4、原告施本海于2011年4月11日至5月4日在被告人民医院处住院共23天，支出医疗费18523.22元。出院后，原告施本海多次门诊治疗，支出门诊医疗费1042.48元。2012年1月24日至2月15日，原告施本海在杭州市第一人民医院住院治疗22天，支出医疗费20974.05元。2012年3月29日至4月13日，原告施本海再次在杭州市第一人民医院住院治疗15天，支出医疗费10839.19元。前后多次治疗，原告施本海支出交通费296元。本院另查明，原告施本海系富阳市富旺包装材料有限公司职员，其在2011年4月11日前的月平均收入为2800元。本院认为：2011年4月11日，原告施本海因慢性胆囊炎急性发作伴胆囊结石而至被告人民医院住院治疗，被告人民医院为其行胆囊切除术，双方间确立了医患关系。被告人民医院针对原告施本海诊断明确，为原告施行胆囊切除术并未违反相关的医疗规范，被告人民医院在腹腔镜下发现胆囊与周围组织粘连无法分离时，转开腹手术，符合规范，但在未完全探查清楚的情况下仅行胆囊部分切除术，术中改变手术方式未告知患方，人民医院未尽告知义务，存在过错，该医疗过错与原告施本海于2012年1月24日至2月15日间在杭州市第一人民医院行残余胆囊切除取石术的损害后果之间存在因果关系。但原告施本海自身所患胆囊炎、胆结石病程长，手术时胆囊三角水肿、粘连严重，致解剖不清，导致手术难度增大，系其在第一次手术时未能完全去除胆囊结石的主要原因。故本院根据被告人民医院第一次手术过程中的医疗过错程度，确定被告人民医院对于原告施本海第二次手术去除残余胆囊结石而产生的相关经济损失承担40%的民事责任。对原告施本海相关经济损失的计算。（1）关于鉴定费、交通费的问题，原告施本海所主张的交通费296元、鉴定费9600元，被告人民医院不持异议，本院予以认定。（2）关于医疗费的问题，原告施本海2011年4月11日至5月4日在被告人民医院处住院治疗所支出的医疗费，属于其自身疾病所致，与被告人民医院的医疗过错行为无关，本院对该部分医疗费不予认定；原告施本海2012年3月29日至4月13日在杭州市第一人民医院住院治疗所支出的医疗费，用于治疗脑梗死，胆囊切除术后、胆总管轻度扩张，双侧筛窦、额窦炎，慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂，高血脂症，维生素B12缺乏症等疾病，与被告人民医院的医疗过错行为无关，本院不予认定；原告施本海因治疗与被告人民医院医疗过错行为有关的费用为2011年5月4日第一次手术出院后的门诊费用1042.48元，和2012年1月24日至2月15日在杭州市第一人民医院住院行第二次手术所支出的20974.05元，共计人民币22016.53元，本院对该部分费用予以认定。（3）关于护理费、住院伙食补助费问题，基于上述同样的理由，本院对原告施本海2012年1月24日至2月15日在杭州市第一人民医院住院期间的护理费、住院伙食补助费予以认定。其中护理费为2416.26元（109.83元／天×22天），住院伙食补助费为1100元（50元／天×22天）。（4）关于误工费的问题，被告人民医院的医疗过错行为对原告施本海治愈其胆囊疾病的时间作了相应的延误，故本院对与被告人民医院医疗过错行为有关的误工期限确定为2011年4月11日起至2012年2月15日止，计10个月零4天。至于原告施本海2012年2月16日起所需的误工休养时间则属于其自身胆囊疾病术后需要的休养期，不属于本案的损害赔偿范畴。故本院对其误工费根据其工资收入状况确定为28373元。（5）关于精神抚慰金的问题，考虑到被告人民医院的医疗过错行为与原告施本海在9个多月中行两次胆囊手术的事实，给原告施本海造成了一定的肉体和精神痛苦，本院酌情确定被告人民医院赔偿原告施本海精神抚慰金计人民币3000元。（6）关于营养费的问题，原告施本海所主张的营养费缺乏有效证据证明，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：一、原告施本海医疗费22016.53元、误工费28373元、护理费2416.26元、住院伙食补助费1100元、交通费296元、鉴定费9600元，共计人民币63801.79元，由被告富阳市人民医院赔偿25520.72元，于本判决生效后十天内付清。二、被告富阳市人民医院一次性赔偿原告施本海精神损害抚慰金计人民币3000元，于本判决生效后十日内付清。三、驳回原告施本海的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2267元（实际缴纳713元），减半收取1133.50元，由原告施本海负担777元，被告富阳市人民医院负担356.50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费，对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交［款汇：工商银行湖滨支行，户名：浙江省杭州市中级人民法院，账号：1202024409008802968）。在上诉期满后七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。审判员  姜文宪二〇一四年一月二十一日书记员  屠建峰