福建省厦门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）闽02民终4831号
上诉人（原审被告）：厦门大学附属心血管病医院（厦门市心脏中心），住所地厦门市思明区湖滨南路***号。
法定代表人：王焱，院长。
委托诉讼代理人：涂崇禹、林洪伟，福建重宇合众律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：林细玉，女，1957年4月26日出生，汉族，住厦门市集美区。
被上诉人（原审原告）：林慧灵，女，1979年10月7日出生，汉族，住厦门市集美区。
两被上诉人的共同委托诉讼代理人：刘娟、林斯奕，福建远大联盟律师事务所律师。
原审第三人：中国人民解放军第一七四医院，住所地厦门市思明区文园路*****号。
法定代表人：王苓，院长。
委托诉讼代理人：谭志弘，福建德和联盟律师事务所律师。
上诉人厦门大学附属心血管病医院（以下简称心血管医院）因与被上诉人林细玉、林慧灵，原审第三人中国人民解放军第一七四医院（以下简称一七四医院）医疗损害责任纠纷一案，不服厦门市思明区人民法院（2014）思民初字第10687号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
心血管医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回林细玉、林慧灵的全部诉讼请求。事实和理由：心血管医院对患者林某的诊疗行为无过失，且与其死亡无因果关系。一审法院认定事实不清，适用法律错误。一、本案经心血管医院与林细玉、林慧灵同意并由法院委托福建省医学会对心血管医院的诊疗行为是否存在医疗过错，以及过错行为是否与患者死亡具有因果关系及过错参与度进行了鉴定，鉴定结论明确指出心血管医院的诊疗行为与林某的死亡无因果关系。因此，根据《侵权责任法》第五十四条规定的医疗损害侵权责任构成要件，心血管医院的诊疗行为与患者死亡没有因果关系，无须承担损害赔偿责任。二、即便心血管医院的告知记录不完善，但并不等同于告知不全，更不能据此要求心血管医院承担损害赔偿责任。心血管医院的病历资料中明确有相关的知情同意书，且有患者林某亲属的签字确认，心血管医院依照诊疗规范进行了告知。此外，心血管医院的医生也曾详细告知林细玉、林慧灵。鉴定过程中，鉴定专家询问林细玉、林慧灵时，林细玉、林慧灵也明确表示心血管医院告知的人员并未参加鉴定程序，也无法确定院方告知了什么内容，其只能自行承担未能说明的不利责任。心血管医院的病例材料中告知记录不完善，并不等同于其未告知可选择治疗方案，心血管医院采取的治疗方案也是目前公认的最佳治疗方案。此外，值得注意的是，患者林某是在另一个医疗机构诊疗过程中死亡的，另一个医疗机构是否存在医疗过错尚未明确，且未被林细玉、林慧灵要求承担责任的前提下，林细玉、林慧灵转而要求心血管医院承担医疗损害赔偿责任不合常理。患者林某的死亡系其疾病本身自然转归的结果，心血管医院不应承担损害赔偿责任。
林细玉、林慧灵辩称：一、一审判决正确，应予维持。二、心血管医院除了告知不足的过失，还存在其他过失。例如第二次手术时间的选择存在错误。且对于第一次手术后，患者出现心脏、肝脏、肾脏功能以及血糖指标的异常，心血管医院既没有进行检测，也没有进行任何处理，这方面的过失是更严重的过失。但在鉴定中，福建省医学会对心血管医院的过失视而不见。一审法院传唤鉴定人出庭进行质询时，鉴定人对于前述问题也根本无法做出解释。在这种情况下，一审法院仍然采纳省医学会做出的错误结论。对于心血管医院除了告知义务履行不足以外的其他过失，一审法院没有进行认定，有失公允。林细玉、林慧灵曾请求一审法院另行委托鉴定机构再次鉴定，但一审法院未予准许。一审判决作出之后，林细玉、林慧灵虽对一审判决不服，但是经过反复考虑，为尽快从失去亲人的阴影中走出，放弃了上诉。
一七四医院述称，对心血管医院的上诉没有意见。
林细玉、林慧灵向一审法院请求判决：心血管医院赔偿林细玉、林慧灵各项损失561336.86元（其中医疗费165256.86元、丧葬费15183元、死亡赔偿金3170000元、住院伙食补助费3550元、交通费1500元、家属误工费7100元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费1750元）。
一审法院认定事实：患者林某于1949年8月29日出生，系林细玉丈夫、林慧灵父亲。2014年3月23日12时48分，林某以“突发胸痛3小时”为主诉入住心血管医院（厦门市心脏中心），入院诊断为冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、KillipⅡ级。入院后，于2014年3月24日急诊行“冠状动脉造影术+前降支支架植入术+IABP安置术”，术中示：“右冠优势型；LM中远段40%-50%狭窄；LAD开口完全闭塞；中间支开口60%狭窄，近段40%狭窄；LCX开口50%狭窄，近段30%狭窄；RCA近段60%狭窄，中段40-50%狭窄。可见少量右向左侧支。术中于LAD近中段至近段植入支架1枚。LAD开口处仍残余80%-90%狭窄。2014年3月26日，行“左主干-
前降支支架植入术+IABP安置术”，后患者出现心源性休克，给予积极抗心衰、抗休克治疗，随后出现严重肺部感染，血氧饱和度进行性下降，予舒普深抗感染，并行气管插管、呼吸机辅助呼吸。后患者呼吸情况较前改善，于2014年4月2日予拔除气管插管，于2014年4月22日拔除IABP球囊辅助，并于2014年5月20日出院，出院诊断为：1.冠心病（主干+三支血管病变、急性广泛前壁心肌梗死、KillipⅣ级、前降支支架植入术、左主干-
前降支支架植入术+IABP安置术）；2.肺部感染；3.糖尿病；4.急性肾前性肾功能不全。
2014年6月3日，林某以“支架术后2月，气促3天”为主诉再次入住心血管医院，入院后予强心、利尿、冠心病二级预防治疗、甘精胰岛素降糖等治疗，后于2014年6月6日出院。2014年6月16日、6月23日，林某分别再次至心血管医院就诊。
2014年6月27日，林某以“冠状动脉支架植入术后3个月，气喘5天”为主诉入住一七四医院，入院诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉支架植入术后、陈旧性广泛前壁心肌梗死、心功能Ⅳ级）；2.2型糖尿病；3.肺部感染。次日，因心源性休克、呼吸心跳骤停予气管插管、呼吸机辅助呼吸并行主动脉球囊反搏等治疗。2014年7月7日，林某因“心源性休克、心跳骤停”予胸外心脏按压、反复静推阿托比、肾上腺素等治疗，并于当日0时48分宣布抢救无效临床死亡。
根据林细玉、林慧灵申请，本案依法委托福建省医学会对心血管医院在2014年3月23日至2014年6月23日期间对林某的诊疗行为是否存在过错，如有过错，过错行为与林某死亡有无因果关系及过错参与度进行鉴定。福建省医学会于2015年9月23日作出《医疗损害鉴定书》，分析说明认为：1.林某2014年3月23日12:48以“突发胸痛3小时”为主诉入住心血管医院，“急性广泛前壁心肌梗死”诊断明确，有血运重建的指征。发病6-12小时内行PCI手术是目前公认的最佳治疗方案。2.医方第一次急诊手术已行前降支近段PCI术，TIMI血流恢复正常，鉴于术中造影仍见前降支开口至近段严重狭窄并累及左主干，且病变不稳定，作为罪犯病变和罪犯血管的一部分，有再次干预的指征，且宜早干预。患者术中出现血管并发症造成血流动力学不稳定，术后出现心、肺部感染、呼吸衰竭、肾功能不全等为大面积心肌梗死并发症，出现并发症后医方已进行相应处理。3.在可选治疗方案中，医方的告知记录不完善。4.患者死亡的主要原因是此次大面积心肌梗死，与术中及术后的并发症也有关系。鉴定意见认为：医方在诊疗过程中对可选治疗方案的告知记录不完善，但与患者死亡无因果关系。
一审法院认为，本案中，林细玉、林慧灵与心血管医院对以下事实存在争议：一、心血管医院对林某的诊疗行为是否存在过错；二、因林某死亡造成的损失范围。
一、心血管医院对林某的诊疗行为是否存在过错。
林细玉、林慧灵认为心血管医院对林某的诊疗行为存在过错，该过错与林某的死亡存在因果关系，心血管医院应承担50%的赔偿责任。福建省医学会作出的鉴定结论要么并无依据，要么避重就轻，结论存在错误，故《医疗损害鉴定书》不可作为认定本案事实的依据。具体理由如下：1.鉴定分析说明中载明“PCI手术是目前公认的最佳治疗方案”，但省医学会并未提供依据，针对林某的病情还有溶栓术等治疗方案，且根据中国卫生出版社出版的第八版的《内科学》也是将药物溶栓作为第一位的治疗方案，该治疗方案才是最佳的治疗方法。2.鉴定分析说明中载明“有再次干预的指征，且宜早干预”，从北京安贞医院两名专家对美国版本指南的解读意见，对罪犯血管采取PCI术已经成功，没有心率衰竭，没有缺血反复发作的患者不适合进行第二次手术，左主干伴三支血管病变患者也不适合进行二次手术，中华医学会出版的《临床技术操作规范心血管病学分册》中对于急性心梗再行PCI的适应征存在明确要求，需要进一步的心肌缺血、再梗死现象，患者出现严重心衰导致休克，射血分数低于40的时候才能再次PCI，而林某系左主干并累及三支血管，第一次手术后其主观感觉不错、射血分数是45，根据前述诊疗指南，林某并不符合再行第二次PCI术。3.鉴定分析说明中载明“出现并发症后医方已进行相应处理”，但省医学会并未明确指出医院具体做了哪些处理，该认定结论不能成立，鉴定分析说明中载明患者死亡与术中及术后的并发症也有关系，医院对林某出现的并发症并未重视、未采取有效措施，故其对林某死亡存在过错。4.院方并未告知患方还存在溶栓术等诊疗方案，剥夺了患方的选择权，鉴定分析说明中载明“在可选治疗方案中，医方的告知记录不完善”避重就轻，没有指出院方未尽告知义务。
心血管医院认为，该院对林某的诊疗行为并不存在过错，福建省医学会鉴定程序合法，作出的《医疗损害鉴定书》可以作为认定本案事实的依据。林某是急诊入院，所患的是急性心肌梗死，推荐直接行PCI手术；林某第一次手术后血管堵塞严重，病情严重，并未出现医学上的禁忌症，宜行第二次PCI手术，患方提出的尿糖指数异常并非医学上的并发症，针对并发症院方已经采取措施。另，治疗方案的告知不完善与林某死亡并无因果关系。
一审审理中，鉴定人出庭接受双方质询，作出如下陈述：1.根据患者病情，目前公认最好的治疗方法就是用冠状动脉球囊扩张，如果需要植入支架就叫PCI术，医方采用的方案是目前公认最好最有效的方法，如果使用溶栓术治疗，患者的血栓可能会溶解打开，造成血管堵塞的斑块仍存在，所以在溶栓术治疗后常规还要进行PCI支架治疗。关于PCI手术是目前最佳治疗方案的陈述，各国的医学诊疗指南都能认定该观点。2.鉴定中院方表示曾告知患方溶栓术的治疗方式，但当时情况紧急，没有作记录，鉴定专家组无法判断院方是否告知患方溶栓术、心脏外科紧急搭桥术的治疗方案，所以在可选治疗方案中认定院方告知不完善。从院方病程记录记载，院方给患者进行介入治疗的效果是良好的，院方未告知溶栓术的治疗方案对鉴定结论中认定院方是否存在过错并无影响。3.第一次手术中造影显示患者前降支开口至近段严重狭窄，波及心脏左侧主干，考虑到病变随时发展，确实存在干预指征；患方提出的干预指征问题都是学术上的问题，安贞医院两名专家进行的解读只是学术上的探讨，临床上要将指南作为指导，结合病人的个体情况进行判断；根据病程记录中关于第一次手术后第二天医生查房的情况，患者病情并不稳定，血块不稳定，可能突然再次发生急性梗塞，患者存在再次干预的指征。第一次手术后患者存在的糖化血红蛋白、血压异常等多样异常并不是第二次手术的禁忌症。4.根据病程记录中记载的每天医生查房的记录、医生的长期医嘱、短期医嘱及护士的执行情况，院方对患者出现的各项异常已经了处理，例如在输液中加入胰岛素综合葡萄糖等，患者能够出院证明院方的治疗效果是不错的。
一审法院分析认为，福建省医学会作出的《医疗损害鉴定书》，系法院依法委托具有法定资质的专业机构作出，鉴定材料已经双方当事人确认，鉴定程序合法，鉴定人亦具备相关资质，并已出庭就鉴定中的相关专业问题进行答复，故对该证据的真实性、合法性及关联性均予以确认。林细玉、林慧灵虽对该鉴定书载明的分析说明及鉴定意见提出异议，但针对该异议意见，鉴定人已出庭接受质询并作出答复，鉴于本案所涉医学问题系专业知识，在具备专业资质的鉴定人已出庭对当事人质询意见进行答复情况下，对前述鉴定书所载分析意见及鉴定意见均予以采信。
二、关于因林某死亡造成的损失范围。
林细玉、林慧灵及心血管医院对因林某死亡造成的丧葬费为30366元、死亡赔偿金为634000元、鉴定费为3500元均无异议，对前述费用予以认定。双方有异议的损失项目及金额如下：
1.医疗费。
林细玉、林慧灵主张医疗费为330507.72元，提交医疗票据为证，其中三张住院的医疗票据无原件。心血管医院对属于其医院的医疗票据的真实性无异议。一七四医院对属于其医院的医疗票据的真实性无异议。经分析认为，林细玉、林慧灵虽未提交其中三张票据的原件，但该三张票据系林某三次住院期间的票据，所载住院日期及天数均与在案证据一致，故对该部分证据真实性均予以认定，根据在案医疗票据认定医疗费为329780.44元。
2.住院伙食补助费。
林细玉、林慧灵主张住院伙食补助费为7100元，住院71天，每日100元。心血管医院只认可在该院住院的61天，对每日100元的标准无异议。经分析认为，林某因本案病情共住院71天，根据每日100元的标准，认定住院伙食补助费为7100元。
3.交通费。
林细玉、林慧灵主张交通费为3000元。经分析认为，林某因本案住院71天，并两次至心血管医院门诊治疗，交通费系必然发生费用，酌定该费用为1000元。
4.家属误工费。
林细玉、林慧灵主张林某女儿、女婿因本案产生误工费14200元，每日200元计算71天。心血管医院认为并无依据，不予确认。经分析认为，林某病情危重，前后共计住院71天，必然需要家属照顾，家属因此造成误工损失也符合常理，酌定该费用为7100元。
5.精神损害抚慰金。
林细玉、林慧灵主张精神损害抚慰金为100000元，心血管医院认为该标准过高。经分析认为，林某作为林细玉丈夫、林慧灵父亲，在其退休后本应颐养天年之际，因突发急病入院，后虽经多次手术治疗，产生高额医疗费用后，仍每况愈下，并在病发后数月之后即去世，必然给林细玉、林慧灵造成巨大的精神痛苦，酌定该部分费用为100000元。
综上分析，本案的各项损失为：丧葬费30366元、死亡赔偿金634000元、鉴定费3500元、医疗费329780.44元、住院伙食补助费7100元、交通费1000元、家属误工费7100元、精神损害抚慰金100000元，合计1112846.44元。
一审法院认为，如前分析认定，福建省医学会作出的《医疗损害鉴定书》所载明的分析说明及鉴定意见可予以采信，故心血管医院对林某采取的诊疗行为并无过错，但在诊疗过程中对患者存在治疗方案上告知不足的过失，该过失侵犯了患者的知情权和选择权。根据鉴定人出庭陈述，针对林某病情还存在其他的治疗方案，在手术前心血管医院并未向患者充分说明各个治疗方案及其利弊，虽然其所采取的治疗行为并不存在过错，但未尽告知义务，侵害了患者合法权益，结合因林某死亡造成的实际损失范围，酌定心血管医院赔偿林细玉、林慧灵110000元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、厦门大学附属心血管病医院于判决生效之日起十日内赔偿林细玉、林慧灵110000元；二、驳回林细玉、林慧灵的其他诉讼请求。
经审理查明，对一审认定的事实，各方当事人确认存在两处笔误，一是本案的手术时间为3月23日，二是静推药品名称应为阿托品。此外，各方当事人对一审认定的事实均无异议，本院予以确认。二审期间，各方当事人均未提交新证据。
另查明，林细玉、林慧灵在二审中确认，其一审主张的精神损害抚慰金为5万元。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据林某的病历资料、福建省医学会出具的《医疗损害鉴定书》，以及鉴定人出庭所作证词，心血管医院对林某患急性广泛前壁心肌梗死的诊断是正确的，采取的手术方案亦符合相关诊疗规范。林细玉、林慧灵认为，心血管医院对第二次手术时机的把握不当，且对林某血糖指标异常没有予以重视存在过错。对此，鉴定人出庭作证时已对血糖指标异常并非手术禁忌症的问题进行了说明。至于手术时机的选择问题，属医疗领域的探索性和实践性问题，在林某自身存在第二次手术指征的情况下，无法据此认定心血管病医院存在违反诊疗常规的过错行为。但是，心血管医院作为专业的医疗机构，在对患者采取具有一定风险性的治疗方案前，应尽可能地将手术风险和替代方案告知患者。根据鉴定意见书所载，针对林某所患疾病同时还存在其他治疗方案，心血管医院没有将相关情况告知患者，以致患者无法充分行使知情权、选择权，并在尚未充分了解诊疗风险的情况下承担了不利的后果，故心血管医院在诊疗过程中存在告知不足的过失。该过失虽非导致林某死亡的直接原因，但心血管医院未完全履行告知义务客观上影响了患者和家属对治疗方案和治疗时机的选择，应当承担轻微责任，因此本院酌定心血管医院应对林某家属的经济损失承担10%的赔偿责任。
林细玉、林慧灵向一审法院主张的精神损害抚慰金为5万元，本院结合案件事实，酌定该项赔偿费用为1.5万元。此外，一审判决认定的其他经济损失均为林某就诊期间和死亡后发生的实际损失，本院予以确认。据此，一审判决心血管医院赔偿林细玉、林慧灵11万元，未超出本院认定的损失范围，且林细玉、林慧灵未对一审判决提出上诉，故一审判决可予以维持。
综上所述，心血管医院的上诉请求依据不足，一审判决可予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费550元，由厦门大学附属心血管病医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郑承茂
审 判 员 许向毅
审 判 员 张南日
二〇一八年三月二日
代书记员 陈荔云
附：本案适用法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。