湖北省京山县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂京山民二初字第00082号
原告罗学英。
委托代理人谭启波，湖北京源律师事务所律师。
被告中国人民人寿保险股份有限公司荆门中心支公司，住所地：荆门市长宁大道28号东方商务大厦三楼。
负责人陈永江，总经理。
委托代理人刘炜，湖北邦伦律师事务所律师。
原告罗学英诉被告中国人民人寿保险股份有限公司荆门中心支公司（下称人民人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年3月17日受理后，依法由�判员符丽适用简易程序独任审理，于2015年7月7日公开开庭进行了审理。诉讼中，被告人民人寿保险公司申请对罗学英的伤残按照保险合同约定的“人身保险伤残评定标准”进行鉴定。原告罗学英的委托代理人谭启波、被告人民人寿保险公司的委托代理人刘炜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，原告是京山县环境卫生管理局的清洁工。2014年5月29日，京山县环境卫生管理局为原告等238人在被告处投保了团体意外伤害保险，其保险责任为人保寿险意外伤害保险身故保险金300000元／人；人保寿险意外伤害保险Ⅰ类伤残保险金40000元／人；人保寿险意外伤害团体医疗保险金50000元／人；人保寿险附加意外伤害住院给付团体医疗保险金50元／天／人。2014年9月25日，原告在京山县环境卫生管理局南院垃圾中转站倒垃圾时意外受伤。原告在京山县人民医院住院治疗46天，医疗费为49818.69元。原告住院期间被告支付医疗费30680元。经京山开平法医司法鉴定所鉴定，原告构成八级伤残。原告在京山城区购买住房，在京山城区居住五年以上，按照2014年城镇居民赔偿标准，××赔偿金为137436元。被告应当在其保险责任范围内赔偿原告医疗费50000元（被告已支付原告医疗费30680元，还应当赔偿原告医疗费19320元）、××赔偿金40000元、意外伤害住院给付团体医疗保险金2300元。为此，原告诉至本院，请求判令：1、被告在其保险责任范围内赔偿原告61620元（医疗费19320元、××赔偿金40000元、意外伤害住院给付团体医疗保险金2300元）；2、被告承担本案诉讼费。庭审中，因被告方陈述已赔付的30680元，是由医疗保险金28379.17元及意外伤害住院给付团体医疗保险金2300元组成，原告变更其第一项主张为：要求被告赔偿医疗保险金21620元及伤残保险金40000元。
被告辩称，一、被告已经依据原告提供的材料依法赔付。其中赔付意外伤害医疗保险金28379.17元，赔付意外伤害住院给付团体医疗保险金2300元。根据保险合同约定，医疗费在基本医疗范围内进行核定，并且应扣除免赔100元，免赔付比例为80%。二、原告在起诉到法院之后，经过人民法院委托鉴定为九级伤残，应当赔付××意外伤残保险斤是40000元／人乘以赔付比例20%，即8000元，这部分材料原告在理赔时没有提交，被告没有赔偿没有任何过错。三、原告起诉的其他的费用，我们认为应当依法予以驳回。
原告为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：
一、原告的身份证复印件及被告的营业执照复印件一组。证明原、被告双方的主体资格。
二、团体保险单一份。证明2014年5月29日京山县环境卫生管理局为原告等238人投保团体意外伤害保险，其保险责任为人保寿险意外伤害保险身故保险金300000元／人；人保寿险意外伤害保险1类伤残保险金40000元／人；人保寿险意外伤害团体医疗保险金50000元／人；人保寿险附加意外伤害住院给付团体医疗保险金50元／天／人。
三、住院收费收据一份及购买药品单据二张。证明原告已花费医疗费49818.69元，另单独购买药品3210元。
四、住院病历一组。证明原告的受伤及治疗情况。
五、司法鉴定书二份。证明原告构成九级伤残，按照京山开平法医鉴定所的意见书，后期医疗费需10000元。
六、房屋所有权证及梭罗河村村委会证明各一份。证明原告已在新市城区购买房屋，应当按照城镇居民的计算标准计算××赔偿金。
被告为支持其辩称意见，向本院提交了如下证据：
保险单、投保单送达回执、三份保险条款一组。证明1.京山县环境卫生管理局作为投保人，为罗学英投保了团体意外伤害保险，双方就保险�同约定达成一致，保险公司已经对投保人尽到了明确说明义务；2.人保寿险意外伤害保险1类伤残保险金40000元／人；人保寿险意外伤害团体医疗保险金50000元／人；人保寿险附加意外伤害住院给付团体医疗保险金50元／天／人。特别约定意外医疗免赔额是100元，赔付比例是80%。
转账授权书、理赔操作记录表、理赔计算书，费用清单一组。证明保险公司已经依约进行了赔付，其中意外伤害医疗保险金28379.17元，意外伤害住院给付团体医疗保险金2300元。
经庭审质证，被告对于原告的证据一、二、四、六无异议，本院予以采信。被告对原告对证据三中住院费票据无异议，本院予以采信。被告对购买药品单据二张有异议，认为单据不是发票，不符合民事诉讼的证据形式，也不能证明购买的药品是由谁来使用。本院认为被告的异议理由成立，本院对购买药品单据二张不予采�。被告对证据五中荆门腾飞法医鉴定所的鉴定书无异议，本院予以采信。被告认为京山开平法医鉴定所的意见书与本案没有关联性，不能作为本案的定案依据。本院认为，关于伤残等级，荆门腾飞法医鉴定所已按照合同约定的行业标准进行了重新鉴定，且双方均无异议，应以荆门腾飞法医鉴定所的鉴定结论为准；关于原告拟要证明的后续治疗费，虽然京山开平法医鉴定所的意见书评定为10000元，但也载明以实际发生的费用为准，且被告亦认可以实际发生的费用进行理赔，本院认为原告应待该费用实际发生后再向保险公司理赔为宜，对京山开平法医鉴定所的意见书本院不予采信。原告对被告证据一无异议，本院予以采信。原告对被告证据二的真实性无异议，但对其赔付有异议，认为医疗费并未全部赔偿，医保自费部分被告也应当进行赔付。本院认为，原告对被告证据二的真实性无异议，本院予以采信。关于医疗费应当赔付多少，应根据双方合同约定确定，本院在本院认为部分具体分析。
根据本院采信的证据，结合当事人的庭审陈述，本院确认如下事实：
原告罗学英是京山县环境卫生管理局聘请的清洁工。2014年5月29日，京山县环境卫生管理局以包括原告罗学英在内的238人为被保险人，在被告人民人寿保险公司投保了团体保险，险种包括人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）-身故保险金、人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）－Ⅰ类××保险金、人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）、人保寿险附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险。其中人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）-Ⅰ类××保险金额为40000元／人，人保寿险附加意外伤害团体医疗保险金额为50000元／人，人保寿险附加意外伤害住院给付团体医疗保险金�为50元／天／人。保险期间自2014年5月30日零时起至2015年5月29日24时止。人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）条款第2.4条约定：被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（九级伤残对应的给付比例为20%），通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级，本公司按行业标准中对应的给付比例乘以该被保险人的伤残保险金额给付伤残保险金。人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款第2.3条约定：本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除附加合同约定的免赔额后，将其余额按本附加合同约定的比例给付意外伤害医疗保险金。免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单或者批注单上载明。另，投保单上特别约定附加�外伤害团体医疗保险免赔额为100元，赔付比例为80%。
2014年9月25日，原告罗学英在京山县环境卫生管理局南院垃圾中转站倒垃圾时意外受伤，在京山县人民医院住院治疗46天，花费医疗费49818.69元。2014年9月29日，原告罗学英授权京山县环境卫生管理局在被告处办理理赔事宜，被告根据其提交的住院病历、医疗费单据、用药清单等材料，作出了理赔。其中意外伤害团体医疗保险金部分，扣除基本医疗保险支付范围外的医疗费用（包括乙类自付费用7758.93元、自费费用1485.80元）9244.75元及免赔额100元后，乘以赔付比例80%，理赔金额为28379.17元；意外伤害住院定额给付团体医疗保险金2300元。共计赔付30679.17元。原告认为被告未全额赔付，遂诉至本院。
诉讼中，被告申请对罗学英的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定，本院依法委托荆门腾飞法医司法鉴定所进行了鉴定，鉴定意见为罗学英伤残程度属9级。
本院认为，京山县环境卫生管理局为原告罗学英等人在被告人民人寿保险公司处投保了团体保险，且缴纳了保险费，双方之间的保险合同关系成立并生效。原告罗学英在工作过程中意外受伤，发生保险事故，属于被告理赔责任范围。被告人民人寿保险公司在收到京山县环境卫生管理局给付保险金的请求和有关资料后，对原告进行了积极赔付，履行了赔付意外伤害团体医疗保险金和意外伤害住院定额给付团体医疗保险金的义务。原告认为被告未全部赔付意外伤害团体医疗保险金，本院认为根据保险合同条款的约定，被告有权对基本医疗保险支付范围的医疗费用予以核定，并且双方约定了免赔额和赔付比例，被告对意外伤害团体医疗保险金的赔付符合合同约定，本院予以确认。原告认为后续治疗费应当进行赔付�被告认可以实际发生的费用进行理赔，本院认为原告应待该费用实际发生后再向保险公司理赔为宜。
关于人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）－Ⅰ类××保险金赔付问题。在京山县环境卫生管理局申请理赔时，罗学英的伤残等级并未确定，诉讼中，荆门腾飞法医司法鉴定所根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对罗学英的伤残等级进行了鉴定，双方对其伤残鉴定为九级伤残均无异议，对赔付比例为20%亦无异议，双方争议的是赔付基数如何确定。原告认为应当按照人身损害××赔偿金计算方式确定，即按照湖北省2014年度城镇居民人均可支配收入乘以二十年。被告则认为按照合同条款第2.4条约定的被保险人的伤残保险金额为赔付基数。本院认为，虽然该合同条款是格式条款，但第2.4条的约定并不存在歧义，内容具体明确，按照通常理解，就能确定应当以被保险人的伤残保险金额为赔付基数，原告认为应当根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，作出有利于被保险人和受益人的解释的意见，本院不予采纳。根据保险合同第2.4条“按行业标准中对应的给付比例乘以该被保险人的伤残保险金额给付伤残保险金”之约定，被告应当给付原告的伤残保险金为8000元（40000元×20%）。
综上，原告罗学英在工作过程中意外受伤，属于涉案保险合同的保险责任范围，被告已经对意外伤害团体医疗保险金和意外伤害住院定额给付团体医疗保险金进行了赔付，被告还应当赔付原告团体意外伤害保险（新标准版）－Ⅰ类××保险金8000元，对原告诉请超过部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条的规定，判决如下：
被告中国人民人寿保险股份有限公司荆门中心支�司于本判决生效之日起三日内赔付原告罗学英保险金8000元；
驳回原告罗学英其他诉讼请求。
债务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费670元（已减半），由原告罗学英负担583元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司荆门中心支公司负担87元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省荆门市中级人民法院。
审判员 符 丽
二〇一五年七月九日
书记员 王一婷