新疆维吾尔自治区博尔塔拉蒙古自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2014）博中民二终字第32号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司精河县支公司。住所地：精河县幸福东路。负责人：李强，支公司经理。委托代理人：王丽，女，汉族，1972年12月10日出生，中国人寿保险股份有限公司博州分公司监察部经理。代理权限：一般代理。委托代理人：刘兵，新疆爱博律师事务所律师。代理权限：一般代理。被上诉人（原审原告）：李如华，男，汉族，1961年8月22日出生，精河县大河沿子水管站职工，住精河县馨园小区。委托代理人：祁忠玉，新疆双湖律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人中国人寿保险股份有限公司精河县支公司（以下简称寿险精河县支公司）因与被上诉人李如华意外伤害保险合同纠纷一案，不服精河县人民法院（2013）精民二初字第149号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年3月13日受理后，依法组成由审判员张涛担任审判长、审判员多思别克、代理审判员杜娟参加的合议庭，于2014年4月9日公开开庭审理了本案，书记员巴音其其克担任法庭记录。上诉人寿险精河县支公司的委托代理人刘兵、王丽，被上诉人李如华及其委托代理人祁忠玉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：原告李如华所在单位精河县水管处为原告于2012年4月13日在被告寿险精河县支公司购买了《安心A卡》两份，但被告寿险精河县支公司未向原告提供（1999）保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》文件（以下简称《比例表》）。该文件将残疾等级分为1-7级，逐级给付比例为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%，被告签发的《安心A卡》中未打印《比例表》的具体内容。亦未将《比例表》作为合同附件或送达投保人。该安心A卡约定：意外伤害身故保险金额20000元，意外伤害残疾保险金额10000元，意外伤害医疗保险金额10000元，意外伤害住院日定额给付金额10元/日，每一被保险人限投保5份，多投无效；特别约定：“若投保人参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外医疗免赔额为零元，给付比例为95%；若投保人未参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外医疗免赔额为100元，给付比例为90%。保险费50元。保险期间为此卡激活后1年”。安心A卡采用《国寿安心意外伤害保险（A型）》条款、《国寿安心意外伤害保险（B型）》条款、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》条款、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》条款。安心A卡约定：“《国寿安心意外伤害保险（A型）》保险责任：1、被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，被告按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止。2、被保险人因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，被告按本合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止。《国寿安心意外伤害保险（B型）》保险责任:1、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，被告根据《比例表》的规定，按本合同约定的意外伤害保险额乘以该残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，被告给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，被告仅给付其中一项残疾保险金。如残疾项目所对应的给付比例不同，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。2、本公司给付的意外伤害保险金以意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本合同约定的意外伤害保险金额时，本合同意外伤害保险责任终止。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》保险责任：1、被保险人因意外伤害在二级以上医院或被告认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，被告在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及合同约定的免赔额后，对其余金额按本合同约定给付比例给付意外伤害医疗保险金。医疗保险的免赔率和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的情况，由投保人在投保时与被告协商确定并在保险单上载明。2、本公司给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本合同约定的保险金额时，本合同医疗保险金保险责任终止。《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》保险责任：被保险人因意外伤害在二级以上医院或被告认可的其他医疗机构住院治疗，被告按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院”。2012年8月16日，原告李如华驾驶新EXXXXX号二轮摩托车由西向东行驶，与马某某驾驶新AXXXXX号轻型普通货车由东向西行驶至精河县联通公司前路口左转弯时，发生碰撞，造成原告李如华及摩托车乘坐人杨某某受伤，精河县公安局交通警察大队于2012年8月16日作出（2012）第386号道路交通事故认定书，认定马某某负此事故的主要责任，原告李如华负此事故的次要责任，杨某某在此事故中无责任。原告李如华在精河县人民医院二次住院（8月16日至8月30日；9月10日至9月25日）共计29天。花去医疗费12810.89元。2012年12月11日原告受伤后在新疆众力司法鉴定所司法鉴定为：1、左大腿软组织挫裂伤及挫伤后，皮肤损伤致瘢痕形成体表面积4%以上。原告李如华伤属10级伤残。为此，原告受伤后，要求被告寿险公司精河县支公司赔付20000元，被告寿险公司精河县支公司以原告未达到等级伤残不予赔付。另查明，原告李如华已参加职工社会医疗保险，原告从医疗费4977.88元中由精河县社保局统筹支付3693.22元；原审法院在审理原告李如华与马某某机动车交通事故责任纠纷一案，于2013年6月10日作出（2013）精民一初字第251号民事判决书，该判决认定原告医疗费为12810.89元，由中国人民财产保险股份有限公司精河县支公司赔偿5000元医疗费，马某某赔偿5467.62元，余下医疗费2343.27元损失由原告李如华自己承担。一审庭审中，原、被告对意外伤害住院日定额给付金额10元/日，住院29天，原告主张住院补助580元，被告认可属实。原审原告李如华一审诉讼请求：1、被告支付医疗费20000元（10000元x2份）;2、被告支付伤残赔偿金20000元（10000元x2份）;3、被告支付住院补助580元（29天x10元/天×2份）；4、被告承担本案的诉讼费用。原审法院认为：原告所在单位替其购买了被告签发的安心A卡，卡中虽然并非原告本人签名，但原告已经按约定向被告交纳了保险费，且被告对原、被告间存在人身保险合同关系认可无异议，故确认原、被告间形成人身保险合同法律关系。保险期间，原告发生意外事故，被告应当按合同约定支付保险赔偿金。（一）原告要求被告按安心A卡中约定给付残疾保险金20000元。被告辩称安心卡中约定残疾保险金应当根据被告提供的《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》的规定8-10级伤残给付残疾保险金1000元(10000元x5%x2)。原审法院认为，安心A卡是被告提供的格式合同，该卡在《国寿安心意外伤害保险（B型）》保险责任中预先记载被保险人的伤情需符合《比例表》所列残疾程度时方可按比例给付残疾保险金，该约定属于保险合同中的免责条款，被告负有明确的说明义务，其应醒目提示，并在保单中详尽解释条款内容。被告签发的安心A卡没有打印《比例表》的具体内容，亦未将《比例表》作为合同附件送达投保人，也没有举证证实其已履行明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，该条款约定对原告不产生法律效力，故被告的该辩称理由原审法院不予采信，原告主张被告给付意外伤害保险金的请求予以支持。（二）关于医疗费保险金，被告抗辩医疗费属于补偿性的，不应重复赔偿的理由，根据安心A卡约定：“若投保人参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外医疗免赔额为零元，给付比例为95%”，安心A卡中《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》条款明确约定，医疗保险金应当在符合当地医疗保险支付范围内扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及合同约定的免赔额后，对其余金额按本合同约定给付比例给付进行计算。原告参加了职工社会保险医疗，由他人赔偿10467.62元；剩余医疗费2343.27元，由原告自己承担；原告的医疗费，由社会基本医疗保险统筹支付3693.22元，对原告的医疗费补偿，已经超补偿1349.95元，被告抗辩医疗费属于补偿性的，不应重复赔偿的理由成立，对原告主张被告给付意外伤害医疗保险费20000元的诉讼请求，不予支持。对原告主张住院补助580元，被告认可无异议，予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第十四条、第十七条、第三十条、第四十六条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司精河县支公司于判决生效后五日内支付原告李如华意外伤害保险金20000元，意外伤害住院补助费580元，以上合计20580元；二、驳回原告李如华的其他诉讼请求。案件受理费314元，由原告李如华负担148元，由被告中国人寿保险股份有限公司精河县支公司负担166元。宣判后，上诉人寿险精河县支公司不服原审判决，向本院提起上诉称：原审判决认定事实不清，《比例表》属于行政规章，具有法律的属性，社会公众有义务主动认识，寿险公司没有法律义务将《比例表》作为合同附件送达给客户。《比例表》也不属于寿险公司单方制定的免责条款，无需作出醒目提示，也没有明确说明的义务。请求撤销（2013）精民二初字第149号民事判决第一项部分内容，即：支付李如华意外保险金额20000元。被上诉人李如华答辩称：答辩人投保的《安心卡》为格式合同，合同中《比例表》系规定赔偿残疾金比例的文件，属于法定的“免除保险人责任的条款”，根据法律规定，免除保险人责任的条款，保险人应当明确说明，未作提示或者说明的，该条款不发生效力。《比例表》不符合法律规定的制定行政规章的条件，不属于行政规章。寿险精河县支公司的上诉请求不能成立，请求驳回上诉，维持原判。在二审庭审中，上诉人寿险精河县支公司提供国寿人险发〔2012〕240号文件，用以证实，《比例表》属于行政规章，不是上诉人单方制定的霸王条款。经质证，被上诉人李如华对该证据的真实性认可。但认为，该文件的执行年限是2012年5月18日，而李如华投保的时间是2012年4月13日，文件下发的时间晚于保险合同成立的时间，该文件属于中国人寿保险股份有限公司内部文件，不属于行政规章。本院二审查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为：被上诉人李如华在上诉人寿险精河县支公司投保了《安心A卡》，双方人身保险合同关系成立。该保单中《国寿安心意外伤害保险（B型）》条款中规定被保险人因意外伤害发生身体残疾的，根据《比例表》规定按比例给付残疾赔偿金。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故《比例表》属于免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条的规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当采取合理的方式提请对方注意免除或限制责任的条款”。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，提供格式条款的一方对格式条款免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定为符合合同法第三十九条所称“采取合理的方式”。寿险精河县支公司作为提供格式条款的一方，其所提供的《国寿安心意外伤害保险（B型）》中的《比例表》系免除其责任的条款，但该条款并未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识，寿险精河县支公司认可其未向李如华提供《比例表》，也未作出提示和明确说明，故条款不发生法律效力。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”，该《比例表》并非法律、行政法规的禁止性规定，寿险精河县支公司以《比例表》系行政规章无需提示和作出明确说明的上诉理由，本院不予支持。综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费314.5元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司精河县支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张   涛审 判 员 多思 别克代理审判员 杜   娟二〇一四年四月十一日书 记 员 巴音其其克