河南省开封市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）豫02民终1242号
上诉人（原审原告）杨作梅，女，汉族，1949年9月1日生，原住河南省开封市龙亭区，现住本市龙亭区。
委托诉讼代理人夏永壮，开封市法律援助中心指派河南地依律师事务所律师。代理权限为一般代理。
上诉人（原审被告）开封禹王台李萍喜口腔诊所。地址：开封市铁北街***号付*号。登记号：PDY91209-441020517D2151。
主要负责人：李萍喜。
委托诉讼代理人付广杰，男，汉族，1980年11月24日生，住河南省尉氏县。该单位医生。代理权限为特别授权。
上诉人杨作梅因与上诉人开封禹王台李萍喜口腔诊所医疗损害责任纠纷一案，不服河南省开封市禹王台区人民法院于2017年12月27日作出的(2017)豫0205民初1248号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月23日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
上诉人杨作梅上诉请求：1、请求二审法院撤销原审判决，依法改判。2、请求改判杨作梅不承担30%的医疗损害责任。3、请求依法判决被上诉人应支付给上诉人医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、身体损害费、精神损害费、诉讼费。事实与理由：2017年5月23日，其因看牙病到开封禹王台李萍喜口腔诊所诊疗，在未对其进行相关检查的情况下，并且在开封禹王台李萍喜口腔诊所的医务人员反复说服下，杨作梅同意把牙齿拔了，由李园园医生对其实施了拔牙手术，拔过牙，关于回家吃不吃药、有什么注意事项医生均未交代。术后出现肿痛、感染等症状，其疼痛三天之后，到家附近的诊所诊治，该诊所的大夫建议其去大医院治疗。杨作梅就到开封禹王台李萍喜口腔诊所复诊，然后开封禹王台李萍喜口腔诊所医务人员带杨作梅到旁边的诊所输液。因病情不断加重，杨作梅于2017年6月1日到开封市口腔医院住院治疗。
被上诉人开封禹王台李萍喜口腔诊所答辩称，口腔诊所是合格正规的诊所，操作流程规范。在给杨作梅的操作中没有不当之处。杨作梅本人的牙齿出现的症状是其本人在家热敷造成的，而且口腔医院的病历中显示的也很清楚，拔牙后是禁止热敷的。而且杨作梅也没有及时复诊，才造成延误治疗，所以说开封禹王台李萍喜口腔诊所不应承担责任。
上诉人开封禹王台李萍喜口腔诊所上诉请求：请求二审法院依法撤销原审判决，改判开封禹王台李萍喜口腔诊所不承担杨作梅提出的各项费用。事实与理由：本诊所是合法正规的医疗机构，医师资格各方面齐全，操作流程规范，在与杨作梅诊疗过程中并无不当操作，最根本的原因是杨作梅拔牙后自己在家漱口并用热毛巾敷拔牙创口造成的，而且没有及时复诊才造成存在炎症的后果，故开封禹王台李萍喜口腔诊所不应赔偿杨作梅3702.4元，望二审法院依法公正支持开封禹王台李萍喜口腔诊所的请求。
被上诉人杨作梅答辩称，口腔诊所称杨作梅延误造成的症状是没有事实根据的，最根本的原因在于拔牙之后没有给杨作梅交代应当注意的事项，如果交代了注意事项就不会发生现在的状况，并且在发生问题之后诊所没有积极的给予检查治疗，而是一直推诿说没有事情，不用去医院看，让杨作梅到附近的诊所打针，才发生现在的感染，导致杨作梅住院10多天。作为一个正规的医疗机构按照法律规定应当制作病历、做相应的检查，给对方交代注意事项，可是对方没有任何证据可以证明做了这些，使一个将近70岁的老人不知道该怎么做，给口腔诊所反映情况后也没有积极处理，所以应由口腔诊所承担。
杨作梅向原审法院起诉请求：请求法院依法判决开封禹王台李萍喜口腔诊所支付杨作梅医疗费7031.63元、住院伙食补助费600元、营养费600元、护理费1855元、交通费1000元、身体和精神损失费及后续治疗费20000元,以上共计31086.63元。
原审法院经审理查明，2017年5月23日，杨作梅为换牙套到开封禹王台李萍喜口腔诊所处进行诊疗。开封禹王台李萍喜口腔诊所的医生李园园查看过杨作梅的口腔后，建议杨作梅将右侧下颌第一磨牙拔除，杨作梅经劝说后口头同意拔牙。李园园医生给杨作梅量过血压，显示正常；未进行拍摄牙片，测量血糖、心率等其他检查，随后为杨作梅实施了拔牙手术。杨作梅术后在开封禹王台李萍喜口腔诊所休息了一会儿后离开。开封禹王台李萍喜口腔诊所没有让杨作梅在拔牙前签署手术同意书，也未制作病历，开封禹王台李萍喜口腔诊所收取杨作梅拔牙手术费10元。同年5月26日，杨作梅因面部肿痛来到开封禹王台李萍喜口腔诊所，开封禹王台李萍喜口腔诊所的工作人员查看并处理伤口后，带杨作梅到附近的诊所输液。杨作梅直至同年5月30日，每天到该诊所输液。2017年6月1日，杨作梅因病情反复，到开封市口腔医院诊疗，门诊以“右颌下软组织感染并多发淋巴结肿大”收住院。病历记载杨作梅右侧下颌第一磨牙缺失，有一拔牙窝。同年6月2日，开封市口腔医院对杨作梅实施“右颌下、颏下、口底软组织清创术”手术。复查杨作梅的血糖正常，无糖尿病史。杨作梅共住院16天，于同年6月17日出院，出院诊断为右侧颌下软组织感染并多发淋巴结肿大、××。医疗费共计7021.63元，其中医保报销4616.63元；剩余医疗费2405元由杨作梅个人支付，其中杨作梅垫付1000元。
另查明，开封禹王台李萍喜口腔诊所的执业许可证由开封市禹王台区卫生和计划生育委员会颁发，诊疗科目为口腔科。该颁证委员会的办公室主任康宁称开封禹王台李萍喜口腔诊所具备给患者进行拔牙手术的资格。给杨作梅进行拔牙手术的医生李园园的执业范围为口腔专业，康宁称李园园在本次手术时具备进行拔牙手术的资格。
2017年10月25日，杨作梅向原审法院提交鉴定申请书一份，××与被告的诊疗行为间的因果关系及开封禹王台李萍喜口腔诊所的过错程度进行鉴定。同年11月8日上午9点，开封市中级人民法院组织双方选定由山东金剑司法鉴定中心进行该司法鉴定。后该鉴定机构通知杨作梅交纳鉴定费。杨作梅未交纳鉴定费，并于同年12月19日撤回该鉴定申请。
以上事实有开封市口腔医院病历、住院费用清单、医疗费票据、医师资格证复印件、执业资格证复印件，及双方陈述等在卷为证。
原审法院认为，公民的人身权、生命权、健康权依法应受保护，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
本案中，开封禹王台李萍喜口腔诊所自认给杨作梅实施过拔牙手术；杨作梅也举证证明了其在拔牙后患有××等，并住院治疗，产生了相关损失。对于开封禹王台李萍喜口腔诊所是否应当对杨作梅所受损害承担侵权责任，应当对开封禹王台李萍喜口腔诊所在给杨作梅实施拔牙手术过程中是否存在过错，及该手术与杨作梅的炎症之间是否存在因果关系进行论证。因杨作梅撤回了相关鉴定申请，开封禹王台李萍喜口腔诊所也未申请鉴定，应当根据现已查明的事实及举证责任划分作出判断。
关于开封禹王台李萍喜口腔诊所及其医生李园园是否存在过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案开封禹王台李萍喜口腔诊所虽为区级诊所，医疗水平相对较低，但仍有义务为患者制作并保留病历。经原审法院询问，开封禹王台李萍喜口腔诊所称其未给杨作梅制作病历，无法向法庭提供相关病历资料，应当适过错推定原则，推定开封禹王台李萍喜口腔诊所对杨作梅本次受损存在过错。现开封禹王台李萍喜口腔诊所自认其医生李园园在术前仅检查了杨作梅的血压，而杨作梅在开封禹王台李萍喜口腔诊所拔牙时已年满67周岁，李园园医生作为专业的医生，对杨作梅本身是××应有较高的注意义务，但李园园医生并没有对杨作梅进行充分的术前检查。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务的行为，造成杨作梅损害，开封禹王台李萍喜口腔诊所应当承担赔偿责任。李园园医生告知杨作梅其有一颗牙齿应当拔除，杨作梅虽口头同意了，但开封禹王台李萍喜口腔诊所没有让杨作梅签署同意拔牙的书面材料。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，开封禹王台李萍喜口腔诊所未尽到及时向杨作梅说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得杨作梅的书面同意的义务，造成杨作梅损害，开封禹王台李萍喜口腔诊所应当承担相应的赔偿责任。故对于杨作梅称开封禹王台李萍喜口腔诊所在对其实施诊疗行为过程中存在过错的主张，予以支持。
关于开封禹王台李萍喜口腔诊所的诊疗行为与杨作梅受损之间是否存在因果关系。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条关于举证责任的划分，第（八）项，医疗机构应当就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任，即对医疗机构适用因果关系推定原则。本案中，第一，在行为的实施与损害结果发生的时间顺序方面，先是开封禹王台李萍喜口腔诊所对杨作梅实施了拔牙手术，后是杨作梅的拔牙窝产生炎症，继而杨作梅住院对该炎症进行治疗，符合事情发生的客观顺序。第二，在盖然性方面，手术前未做充分检查，××没有采取恰当的治疗方法，开封禹王台李萍喜口腔诊所的诊疗行为与杨作梅受损之间是存在客观的、合乎规律的联系的。且开封禹王台李萍喜口腔诊所并未提交证据证明其诊疗行为与杨作梅受损之间无因果关系。故对于杨作梅称开封禹王台李萍喜口腔诊所对其实施的诊疗行为与其所受损害之间存在因果关系的主张，予以支持。
关于开封禹王台李萍喜口腔诊所是否有减轻责任的事由。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条，被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。开封禹王台李萍喜口腔诊所辩称杨作梅有不配合其进行诊疗的情况，对损害结果的发生及加重存在过错。杨作梅自认在拔牙后即感到不适，但并未及时向开封禹王台李萍喜口腔诊所反映，或者直接到正规医院进行诊疗，而是忍耐三天后，才到开封禹王台李萍喜口腔诊所处复诊。且杨作梅也未提交在开封禹王台李萍喜口腔诊所带其到旁边诊所输液期间，其曾主动要求到正规医院进行诊疗的证据。杨作梅作为一个成年人，应当对自己的身体状况有更直接的感受，也应当对自己的身体健康有更大的责任。因杨作梅自身确有延误治疗的过错，对其损害后果的加重有一定的责任，应当对自己受到的损害承担相应责任。故对于开封禹王台李萍喜口腔诊所适量减轻其责任的辩称，予以采信。
对于本案杨作梅接受开封禹王台李萍喜口腔诊所的诊疗行为后产生的损失，根据上述责任划分，酌定由开封禹王台李萍喜口腔诊所承担70%的赔偿责任为宜，剩余30%的赔偿责任由杨作梅自行承担。
关于杨作梅主张的医疗费7031.63元。杨作梅提交的医疗费票据上显示的医疗费为7021.63元，其中有已经医保报销的4616.63元，并非杨作梅的实际损失。剩余的2405元由杨作梅实际支付，故支持医疗费2405元；超出部分，不予支持。
关于杨作梅主张的住院伙食补助费600元。结合杨作梅共住院治疗16天，其主张在法律规定的范围内，予以支持。
关于杨作梅主张的营养费600元。按照30元/天的标准，计算住院期间16天，支持营养费为480元；超出部分，不予支持。
关于杨作梅主张的护理费1855元。根据杨作梅的伤情及住院天数，其护理费用应参照2016年河南省居民服务业和其他服务业的标准结合杨作梅住院天数计算。故护理费为1484.14元（33857元/年÷365天×16天）；超出部分，不予支持。
关于杨作梅主张的交通费1000元。交通费是受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用，结合杨作梅的病情及住院天数，支持交通费为320元；超出部分，不予支持。
关于杨作梅主张的身体和精神损失费及后续治疗费20000元。因超出医疗费部分的身体损失费于法无据，不予支持。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，因侵权致人损害，但未成严重后果的，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持。因杨作梅未举证证明其精神受到严重损害，故对于精神损失费，不予支持。因后续治疗尚未实际发生，无法确定后续治疗费的数额，不予支持；杨作梅可待实际产生后续治疗费后，另行向开封禹王台李萍喜口腔诊所主张。
杨作梅的各项损失费用包括：医疗费2405元、住院伙食补助费600元、营养费480元、护理费1484.14元、交通费320元，共计5289.14元。按照责任比例划分，开封禹王台李萍喜口腔诊所应当负担其中的70%，为3702.4元。开封禹王台李萍喜口腔诊所向杨作梅垫付的1000元医疗费，从应当支付的金额中予以扣减。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决：一、本判决生效后十五日内，开封禹王台李萍喜口腔诊所向杨作梅支付医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费共计3702.4元（开封禹王台李萍喜口腔诊所已经支付的1000元，从应支付款中予以扣减）。二、驳回杨作梅的其他诉讼请求。本案案件受理费289元，杨作梅承担263元，开封禹王台李萍喜口腔诊所承担26元。
二审审理过程中，上诉人杨作梅向本院提交5份证据：1、开封市中医院MRI检查报告单。证明杨作梅拔牙前身体状况，拔牙时诊所对杨作梅的身体情况未询问。2、开封市中心医院门诊收费票据。证明2017年5月23日拔牙后出现疼痛，不得不急诊治疗。3、开封市口腔医院住院证。证明拔牙后，5月28日急诊检查建议住院治疗属实。4、开封市第二中医院磁共振（MRI）检查报告单。证明拔牙后，杨作梅身体情况恶化，不得不住院治疗。5、开封市第二中医院出院记录。证明拔牙后，杨作梅身心遭受极大伤害，不得不再次住院，应给予精神抚慰。开封禹王台李萍喜口腔诊所质证意见为：与本案没有关联性，不能达到其证明目的，请求法院不予采信。本院经审查认为，上诉人杨作梅提交的证据1、4、5与本案没有关联性，本院不予采信。杨作梅提交的证据2、××人姓名，与本案没有关联性，本院亦不予采信。证据3，原审中杨作梅提交的住院病历均显示其在开封市口腔医院入院时间为2017年6月1日，而杨作梅提交的证据3住院证时间为2017年5月29日，因此，本院对该证据亦不予采信。
本院经审理查明的事实与原审查明的事实相同。
本院认为，开封禹王台李萍喜口腔诊所手术前未做充分检查，××没有采取恰当的治疗方法，开封禹王台李萍喜口腔诊所的诊疗行为与杨作梅受损之间是存在客观的、合乎规律的联系的，且开封禹王台李萍喜口腔诊所并未提交证据证明其诊疗行为与杨作梅受损之间无因果关系。故原审法院根据查明的事实认定开封禹王台李萍喜口腔诊所的诊疗行为与杨作梅的损害之间有因果关系，并酌定开封禹王台李萍喜口腔诊所对杨作梅的损害承担70%的赔偿责任并无不当。开封禹王台李萍喜口腔诊所上诉主张其不应承担赔偿责任证据不足，本院不予支持。
关于原审判决杨作梅对自身损害承担30%的责任是否适当的问题。杨作梅作为一个成年人，在拔牙后即感到不适，就应立即到开封禹王台李萍喜口腔诊所反映，或者直接到正规医院进行诊疗。但事实上杨作梅却在忍耐三天后，才到开封禹王台李萍喜口腔诊所处复诊，且杨作梅也未提交在开封禹王台李萍喜口腔诊所带其到旁边诊所输液期间，其曾主动要求到正规医院进行诊疗的证据。故，杨作梅自身确有延误治疗的过错，对其损害后果的加重有一定的责任，应当对自己受到的损害承担相应责任。原审法院酌定其自担30%的责任并无不当。杨作梅上诉主张其不应承担责任的理由不能成立，本院不予支持。
综上所述，上诉人杨作梅和上诉人开封禹王台李萍喜口腔诊所的上诉请求均不能成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费628元，由上诉人杨作梅承担578元，上诉人开封禹王台李萍喜口腔诊所承担50元。
本判决为终审判决。
审 判 长 李翠莲
审 判 员 谢 芳
代理审判员 张世杰
二〇一八年四月二十六日
书 记 员 王 爽