湖北省宜昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鄂05民终2394号
上诉人（原审原告）：宜都市第一人民医院。住所地：宜都市陆城。
法定代表人：陈军，该院院长。
委托诉讼代理人：何金涛，湖北楚星律师事务所律师。特别授权代理。
委托诉讼代理人：刘朝霞，湖北楚星律师事务所律师。特别授权代理。
被上诉人（原审被告）：龚仁华，男，1955年6月28日出生，汉族，住宜都市。
法定监护人：向某,系龚仁华之妻，女，住宜都市。
委托诉讼代理人：朱华平，湖北三雄律师事务所律师。特别授权代理
上诉人宜都市第一人民医院因与被上诉人龚仁华医疗服务合同纠纷一案，不服湖北省宜都市人民法院（2018）鄂0581民初425号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
宜都市第一人民医院上诉请求：1、请求撤销一审判决，依法改判被上诉人向上诉人支付拖欠的医疗费152144.45元或者发回重审。2、由被上诉人承担一、二审诉讼费用及保全费用。事实与理由：一审判决认定事实错误，适用法律不当，依法应予纠正。一审将本案案外人郭学强（交通事故肇事方郭合华父亲）签字确认的欠条的性质认定为债务的转移是错误的，其理由如下：一、从欠条的形成及内容来看，案外人郭学强的行为应当认定为债务的加入而非债务的转移，一审认定事实错误。2016年11月21日晚被上诉人因与案外人发生交通事故被送往上诉人处救治，当被上诉人预交的住院费用完后，2016年12月13日上诉人为催缴医疗费而对被上诉人给予停药，要求家属补缴医疗费，被上诉人家属及案外人（肇事方）联系医院，要求上诉人继续进行治疗，同时由案外人对后续将要发生的医疗费用商业险理赔款项进行担保（医患双方及肇事方三方在场时办理欠条），以确保上诉人后期能够收回医疗费。上诉人在能够收回医疗费的前提下，同意对被上诉人继续进行治疗。2017年5月10日在被上诉人病情符合出院条件的情况下，上诉人为被上诉人办理了出院手续，同时向被上诉人家属及案外人均进行过医疗费催要，被上诉人要求案外人对拖欠上诉人的医疗费进行结算，案外人再次出具欠条同意以保险理赔款项支付医疗费，上诉人保留了被上诉人拖欠医疗费单据的原件。以上便是本案争议欠条的形成过程。从以上可以知道，被上诉人拖欠治疗费的欠条初次形成于被上诉人治疗过程中，此时一方面上诉人与被上诉人的医疗服务关系尚处于存续状态，另一方面又有案外人向上诉人出具欠条同意用其保险理赔款项支付上诉人处的医疗费；另一方面在被上诉人病情转好符合出院条件的情况下，上诉人不可能因为被上诉人未交情医疗费而不为其办理出院手续，一审法院以上诉人为被上诉人办理出院手续并要求案外人重新办理欠条而认为上诉人不再找被上诉人追讨医疗费属于一审法院认定事实错误。从形式上看案外人出具的是欠条，但从内容来看是债务的加入，并且是一种附条件的，即案外人承诺待保险理赔款支付后结清被上诉人所欠的医疗费，支付医疗费的前提条件是保险公司赔付后由其结清。但是，根据一审判决结果来看，保险公司的所有理赔款都打到了被上诉人的账上，被上诉人应当按照欠条的约定结清所欠医疗费。一审认定事实错误，案外人出具的欠条并非债务的转移，而是一种附条件的承诺，也可以认定是附条件的债务承担行为。二、从上诉人的真实意思来看，上诉人并未放弃向被上诉人主张权利，同意被上诉人退出原债务债权关系，一审适用法律不当。因为案外人为被上诉人继续治疗所向上诉人出具的欠条是由上诉人的清欠办所办理，因其专业受限，其对每一份法律文书的理解不可能做到专业化，其在救治被上诉人的过程中认为一方面作为接受治疗的被上诉人在享受上诉人的服务后有义务支付医疗费，同时又有案外人向上诉人出具欠条，并在欠条上明确以保险理赔款进行支付医疗费，在兼顾患者病情的情况下，又能保证院方的利益不受损，因此就要求案外人出具了欠条。被上诉人2017年5月15日出院，2017年9月21日被上诉人才就交通事故侵权责任向法院立案，在其出院前及出院时上诉人曾多次向案外人及被上诉人追要医药费，但考虑到被上诉人的交通事故理赔诉讼还未启动，故上诉人并未一而再再而三的追要，上诉人对于被上诉人的保险理赔事宜一直处于关注状态，当上诉人打听到被上诉人的保险理赔款项已经汇入法院账户后，立即通过诉讼方式向一审法院申请了诉前保全，从上诉人以上的种种行为来看，上诉人并未因为案外人出具欠条的行为而放弃向被上诉人主张权利。债务的转移最重要的一点就是经过了债权人书面的同意，而在本案中上诉人未作出过任何放弃或者其他不向被上诉人主张权利的行为，一审法院主观臆断。单凭案外人出具的欠条来看，根本不能反映系三方当事人的合意，该欠条只是案外人单方的一种承诺，并且附有条件。一审仅凭一纸欠条就认定是债务的转移没有事实依据和法律依据，依法应予纠正。三、从现实的医患关系以及社会主流价值观来看，一审判决有悖我国所倡导的诚信价值观及公序良俗，应予纠正。上诉人对出现交通事故的患者先行进行治疗，后收取治疗费的模式一向如此，充分保证了患方得到有效救治，彰显上诉人救死扶伤的天职。但被上诉人视上诉人的善良为懦弱，不讲诚信，出院后在提起侵权诉讼时把拖欠的医疗费抛置脑后，当保险赔款到账后试图不予支付。被上诉人的行为有悖公序良俗，有悖社会公德。四、一审在程序处置上存在不当之处，从而导致所作判决错误。一审时，上诉人以医疗服务合同纠纷提起诉讼，没有将案外人郭合华及郭学强列为本案的被告承担连带赔偿责任，原因是被上诉人获得了全部的保险赔款，被上诉人有义务支付所欠的医疗费。一审时为了查明案件事实，正确认定欠条的性质，应当依职权将案外人追加为本案的当事人参加诉讼，但一审法院并未这样处理，程序处置不当，从而作出错误的判决，依法应予纠正。
被上诉人龚仁华辩称，一、医院关于肇事方欠条形成的诸多说法与事实不符。1、龚仁华被撞伤后是肇事方送医院抢救并办理住院和缴费，患者家属前期未预缴分文。上诉人“当被上诉人预交的住院费用完后”的说法与事实不符。2、龚仁华家属从未向医院提出缓交医疗费的申请，是肇事方向医院提出的赊欠申请。上诉人关于患者向“向医院提出缓交医疗费的申请”的说法与事实不符。3、肇事方如何向医院提出赊欠申请并出具欠条，龚仁华家属不知情更不在现场。龚仁华出院时，医院要求肇事方重新出具欠条时，龚仁华家属也不在场。上诉人所谓“三方在场时办理欠条”与事实不符。4、医院之所以为龚仁华办理出院手续，是因为医院与肇事方达成了赊欠的15万元多医药费由肇事方结清的合意，并且医院也要求肇事方重新出具了欠条。5、上诉人在起诉被上诉人前，从未以任何方式（包括当面索要、电话及短信催要）找被上诉人主张赊欠的医药费。上诉人关于多次找被上诉人主张医药费的说法是其一面之词，无任何证据，该说法与事实不符。二、债务加入一般是在第三人无法定义务、无对价关系情况下的自愿行为，且不免除原债务人的义务。从肇事方欠条形成前后的一系列行为以及肇事方与本案的关系来看，肇事方出具欠条的行为是债务转移而非债务加入。1、欠条虽未写明赊欠的15万元医疗费与患者龚仁华无关，但医院、患者及肇事方的一系列行为已明示意该15万元欠费由肇事方偿还，与患者无关。2、肇事方之所以为龚仁华赊欠医疗费并给医院出具欠条，是基于其不可推卸的法定义务的无奈之举，而非基于道义的自愿行为。三、一审法院查明的事实表明，15万余元的医疗欠费是肇事方的单方债务，并非患者与肇事方的共同债务。医院只能通过起诉肇事方来主张债权。医院要求法院依职权追加肇事方为本案共同被告或者第三人的请求，没有事实及法律依据。综上，上诉人的上诉没有事实及法律依据，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
宜都市第一人民医院向一审法院起诉请求：1、判令龚仁华支付拖欠的医疗费152114.45元；2、龚仁华承担本案的诉讼费、保全费等费用。
一审法院认定事实，龚仁华因交通事故受伤，于2016年11月21日晚被送入宜都市第一人民医院住院治疗。治疗中，交通事故的肇事方、保险公司预付了部分费用，后因无人继续交费，宜都市第一人民医院通知家属交费，否则将停药，为此，龚仁华家属要求肇事方支付医疗费，肇事方即找宜都市第一人民医院所属的清欠科赊欠一部分费用，因清欠科向交警部门了解得知肇事方投有保险，即同意肇事方在15万元的限额内赊欠，并要求肇事方出具欠条，承诺在保险赔款中优先支付该笔医疗费。肇事方出具欠条后，龚仁华得以继续治疗。2017年4月17日因赊欠的15万元费用已用完，宜都市第一人民医院再次向龚仁华家属催款，龚仁华家属再次找肇事方要求交费，但肇事方此时仅交了1万元后再不愿交纳，无奈，龚仁华为后期的治疗自行交纳了2万余元。2017年5月10日龚仁华出院时，由肇事方负责办理，经结算，下欠医疗费152114.45元。宜都市第一人民医院重新打印好欠条内容后，由肇事者的父亲签名，欠条载明：“兹有住院病人：龚仁华，在宜都市一医院神经外科住院治疗，住院医药费152114.45元，暂无力支付住院费用，待保险公司报销后所欠费用由我负责结清”。龚仁华出院后，宜都市第一人民医院一直未向龚仁华催收欠款。之后，龚仁华家属就其所涉的交通事故赔偿事宜向法院提起了诉讼，因龚仁华家属已知晓欠宜都市第一人民医院的医疗费用已由肇事方向宜都市第一人民医院出具了欠条，为此，龚仁华在诉讼请求中未将上述费用列入请求范围，经法官当庭询问，其亦明确表示此费用因已由肇事方与医院达成协议，由肇事方负责清偿，已与伤者无关，故不予主张；肇事方也未要求此笔费用在此案中一并解决，法院为此未处理此笔费用。该案的保险赔款支付到法院账户后，宜都市第一人民医院于2018年1月3日向法院申请诉前保全，要求冻结保险公司已支付到法院账户的保险赔款16万元，并基于医疗服务合同向法院提起诉讼。另查明，宜都市第一人民医院对交通事故受伤住院治疗的伤者欠费而面临停药，需赊欠费用时，若肇事方有保险，经伤者、肇事方及医院三方协商一致，宜都市第一人民医院均要求肇事方出具欠条后即同意为伤者继续治疗，且事后均从肇事方承诺的保险理赔款中清偿所欠费用。
一审法院认为：本案双方争议的焦点是案外人（肇事方）签字确认的欠条的行为性质，即该行为属保证，还是债务转移。本案龚仁华因交通事故受伤住院，并接受宜都市第一人民医院的治疗，双方已形成医疗服务合同关系，龚仁华作为合同的债务人应承担相应的清偿责任。龚仁华抗辩因肇事方已与宜都市第一人民医院就下欠的医疗费达成了一致协议，并出具了欠条，双方形成了债权债务关系，宜都市第一人民医院应向债务人（肇事方）主张权利，而不应向龚仁华主张权利。此抗辩意见其实质是说明龚仁华所欠的债务已发生了转移。依照合同法第八十四条规定，债务人将合同的义务全部或部分转移给第三人的，应当经债权人同意。此条规定即为债务转移，其含意是债权人同意债务人退出原债务关系，由第三人承担债务人的债务。结合本案，本案的欠条虽然未明确表述或宜都市第一人民医院口头明示该债务与龚仁华无关，即债务人退出原债务关系，但从宜都市第一人民医院的行为来看，在龚仁华治疗过程中，为保证其不停药，宜都市第一人民医院应肇事方的要求，同意赊欠部分费用，并要求肇事方出具欠条后，宜都市第一人民医院才得以继续治疗；在肇事方赊欠的费用用完后，宜都市第一人民医院才向龚仁华催交赊欠之外的费用；龚仁华出院时，由肇事方办理结算手续，并按宜都市第一人民医院要求由肇事方重新办理了欠据；出院后，宜都市第一人民医院一直在追索肇事方的保险赔款，从未向龚仁华及家属催收医院的欠费。依据宜都市第一人民医院的这一系列行为，可以推断出宜都市第一人民医院已同意龚仁华退出原债务关系，龚仁华所欠债务转由肇事方承担。况且，宜都市第一人民医院针对此类情况，一贯的做法均是从肇事方承诺的保险理赔款中追索欠费。因此，本案欠条的性质应定性为债务转移，宜都市第一人民医院应向新的债务人主张权利。现宜都市第一人民医院依据医疗服务合同将原债务人列为被告主张权利依据不足，法院对其请求不予支持。宜都市第一人民医院主张欠条的行为是保证，其主张亦不能成立，因保证必须有明确的意思表示，而本案的欠条明显无保证的意思表示。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款规定，判决：驳回宜都市第一人民医院的诉讼请求。案件受理费3342元，减半收取计1671元，保全费1320元，合计2991元，由宜都市第一人民医院负担。
本院二审期间，被上诉人龚仁华围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。二审审理查明，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案二审争议的焦点是案外人（肇事方）对宜都市第一人民医院出具的欠条是债务加入，还是债务转移？宜都市第一人民医院主张一审法院认定事实错误，但未对其上诉陈述的事实提供证据证明，该主张本院不予支持。龚仁华因交通事故受伤后在宜都市第一人民医院治疗期间，下欠医疗费152114.45元。2017年5月10日由肇事者的父亲郭学强对宜都市第一人民医院出具欠条“兹有住院病人：龚仁华，在宜都市一医院神经外科住院治疗，住院医药费152114.45元，暂无力支付住院费用，待保险公司报销后所欠费用由我负责结清”，次日龚仁华办理了出院。宜都市第一人民医院主张该欠条是保证，是债务加入，但审查该欠条内容其明显无保证的意思表示，而是债务清偿的承诺，属于债务转移。关于本案债务转移是否生效。《中华人民共和国合同法》第八十四条规定：“债务人将合同的义务全部或者部分转移给第三人的，应当经债权人同意。”宜都市第一人民医院主张债务的转移需经债权人书面的同意，与法律规定不符。本案龚仁华在治疗过程中，宜都市第一人民医院应肇事方的要求，同意赊欠部分费用，并要求肇事方出具欠条，在肇事方赊欠的费用用完后，宜都市第一人民医院只向龚仁华催缴了赊欠之外的费用，龚仁华欲出院时，肇事方系按宜都市第一人民医院的要求出具了2017年5月10日欠条，龚仁华出院后宜都市第一人民医院从未向龚仁华及家属催收医院的欠费，宜都市第一人民医院的上述一系列行为，可以认定宜都市第一人民医院已同意龚仁华所欠债务转由肇事方承担。并且龚仁华并未在机动车交通事故责任纠纷案中从保险公司或肇事方获得本案诉争的医疗费152114.45元，因此宜都市第一人民医院向龚仁华主张权利，事实与法律依据不足，本院不予支持。宜都市第一人民医院以一审法院没有依职权追加肇事方为本案当事人为由，主张一审程序不当，无法律依据，本院不予支持。
综上所述，宜都市第一人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3342元，由上诉人宜都市第一人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 杨 昊
审判员 王瑞菊
审判员 肖小月
二〇一八年八月三十日
书记员 余 丹