广东省开平市人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0783民初830号原告：李卓球，男，1961年10月14日出生，汉族，住广东省开平市。原告：李银爱，女，1963年11月24日出生，汉族，住址同上。以上原告的共同委托诉讼代理人：李卫军，男，1974年8月1日出生，汉族，住广东省开平市。被告：史带财产保险股份有限公司，住所地：中国（上海）自由贸易试验区福山路500号25层01-04单元。法定代表人：张兴，该公司董事长。委托诉讼代理人：梁绍淳，上海邦信阳中建中汇律师事务所律师。委托诉讼代理人：夏晓萍，上海邦信阳中建中汇律师事务所律师。原告李卓球、李银爱诉被告史带财产保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年3月8日立案后，依法适用普通程序并组成合议庭于2018年5月17日公开开庭进行了审理。原告李卓球、李银爱的共同委托诉讼代理人李卫军，被告史带财产保险股份有限公司的委托诉讼代理人梁绍淳、夏晓萍均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李卓球、李银爱向本院提出诉讼请求：1、判决被告史带财产保险股份有限公司在商业险的保额限额内承担赔偿保险金3050000元；2、判决本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2013年7月23日李x辉向被告购买了一份人身意外保险，保险单号为（1001823782）。2013年8月20日，余x优驾驶粤Ｊ×××××号二轮摩托车从开平大桥往富琳方向行驶，行驶至开平市××××大道往富琳方向路段时，与行人李x辉发生碰撞，造成李x辉受伤的交通事故。交警认定，余x优承担事故主要责任，李x辉承担事故的次要责任。李x辉受伤后在开平市中心医院住院治疗就诊。经开平××大队通知要求，委�中山大学法医鉴定中心鉴定，经鉴定李x辉为八级伤残。2014年4月21日在开平××大队主持下李x辉与余x优达成调解，并签订交通事故损害赔偿调解书、道路交通事故损害赔偿凭证。李x辉与余x优多次协商未果，故起诉至法院。2015年开平市人民法院作出（2014）江开法民三初字第659号案一审判决，被告以该判决认定的事实错误，程序违法，适用法律不当，依法应予撤销改判或者重审的内容认为李x辉的受伤与交通事故无因果关系为借口，拒绝向李x辉承担保险理赔。原告的儿子李x辉在x年x月x日身故，被吿违反了与原告的儿子李x辉订立的保险合同条款保险单号为（1001823782）的保险责任第五条（二）残疾保险责任；如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金；及第十二条约定自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解�合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金责任。（1）以上事实是真实存在，（2017）年粤07**民初737号及（2017）粤民终2798号案，开平市中心医院向法庭提交的证据，李x辉在“2013年8月23日会诊单”因车祸致伤，首次申请眼科医生会诊，并由该会诊医生出具会诊意见是：考虑患者碰撞后致眼球后损伤。该证据为本案的新证据。同时在（2017）粤民终2798号案中，向法庭提交书面申请人民法院调查收集，人民法院未调查收集的“2013年8月23日会诊单”证据，该证据足以认定开平市中心医院在“(2014)江开法民三初字第659号”案中提交的“2013年8月23日会诊单”存在篡改、删除该会诊单内容中的由会诊医生出具的会诊意见。（2）开平市中心医院提交及留存病案室的“开平市中心医院出院记录”，因病致伤左眼的内容，是违反国家的医疗管理规定中的病历书写基本规范，第�条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，在开平市中心医院提交的该次“开平市中心医院出院记录”单内明显缺少了客观、真实、准确、完整的记录内容。2013年8月23日会诊单中‘会诊医生出具会诊意见是：考虑患者碰撞后致眼球后损伤’及开平市中心医院内六科入院记录页第1页的现病史：‘患者1天前被摩托车碰撞’门诊拟‘未排脑出血’收入我科进一步治疗的内容。（3）开平市中心医院在给予患者李x辉作为疾病证明的证据（开平市中心医院出院记录）内容中，有主治医生签名并盖印，患者因车祸致伤左眼的内容。及在病程记录第2页的2013-08-2317：10会诊记录内容记录的是‘患者曾有外伤碰撞史，现诉视物模糊较前明显’。而‘2013年8月23日眼科会诊单’的记录内容病情及诊疗情况：“患者主因‘全身皮肤瘀斑伴视物模糊3天’于入院”。在8月23日的病程记录内容情况与8月23日眼科会诊单记录内容情况明显存在不相符，开平市中心医院认为上述的证明内容，是患者李x辉自己删改、删除的，不是他们出具的病历内容。在确凿的证据面前，在多次的诉讼过程中，开平市中心医院都是借由审判过程中审判员对医疗机构出具的病案资料内容都是认为真实可信的为由，强词夺理，推卸责任，逃避审判。上述证据来源都是由开平市中心医院处出具的，完全足以证明患者李x辉在就医过程中被告开平市中心医院存在删除眼科会诊单记录内容、删改病程记录、出院记录，故意隐匿、篡改病历资料等行为，具有过错责任的行为，令到患者在主张个人的权益受到侵害。广东南天司法鉴定所出具的20377号鉴定意见书，鉴定依据明显不足，该鉴定依据是由开平市中心医院提交存在删除患者在眼科会诊单记录内容、删改病程记录、出院记录，故意隐匿、篡改病历的资料内容为依据，当事人对鉴定意见有异议，该鉴定意见不得作为认定事实的依据，原告与被告在该案中具有法律上直接的利害关系，理由是（2014）江开法民三初字第659号是李x辉与余x优、中国太平洋财产保险股份有限公司江门市台山支公司、中国平安财产保险股份有限公司江门市开平支公司交通事故纠纷一案；（2015）长民二（商）初字第4889号人身保险合同纠纷一案的被告是（大众）史带财产保险股份有限公司，该被告保险公司违反了与原告的儿子李x辉订立的保险合同条款单号为（1001823782）的保险责任第五条（二）残疾保险责任；如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金；及第十二条自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金责任的约定。本案开平市中心医院对原告的儿子李x辉因发生交通事故，在医院医疗的期间，由开平市中心医院，在具有过错责任作出病程记录及病历记录为内容的侵权行为，在（2014）江开法民三初字第659号案中，有意向法庭提供不完整，不真实的鉴定材料，作出了鉴定依据明显不足，当事人对鉴定意见有异议的广东南天司法鉴定所出具的23077号鉴定意见书为依据，而拒绝原告的儿子李x辉在被告保险公司处购买的意外保险，在该保险合同生效期间，被保险人李x辉因发生交通事故致伤左眼残疾，并在后续的治疗，追讨赔偿金的期间2015年9月10日死亡，该案的被保险人发生事故致残及死亡，是应当得到的赔偿款的事实。被告借由具有过错责任的医院，以篡改患者病历资料的内容为依据，为籍口，共同侵犯原告的儿子在被告处购买的意外保险。李x辉在该保险合同生效期间，发生保险事故，得�到赔偿而受到因为开平市中心医院具有过错责任的行为，造成原告请求赔偿的事实受到拒绝的侵害。（大众）史带财产保险股份有限公司，在商业险的保险限额内拒绝赔偿身故保险金3000000元，及医疗保险金50000元。庭审过程中，原告李卓球、李银爱明确陈述，李x辉因交通事故受伤，在医治的过程中因大剂量药物治疗最终导致死亡，因此原告要求被告赔付的是身故赔偿金，而不是残疾赔偿金。被告史带财产保险股份有限公司辩称：被告不同意原告本案的诉求。投保人、被保险人李x辉死亡并非属涉案的保险责任。本案原告未证明李x辉系意外死亡，根据（2014）江开法民三初字第659号民事判决书及其二审判决书的认定，李x辉的左眼伤情与交通事故无关，且李x辉本人早在2013年初就患有急性单核细胞白血病，其于2015年死亡系因白血病医治无效死亡，并不符合涉案保险所约定的意外保险责任，故被告不同意承担相应的保险责任。除原告目前的诉请不符合保险赔偿责任范围外，原告自行提交的保险公估书及被告的调查显示本案是明显是保险诈骗案件，李x辉眼部视力下降非意外造成，为其自身疾病所致，且其通过伪造病史向保险公司进行索赔。原告李卓球、李银爱，被告史带财产保全股份有限公司围绕诉讼请求依法提交了证据。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。原告李卓球提供的病历资料、鉴定意见书等均已经过（2014）江开法民三初第659号机动车交通事故责任纠纷案件（一审）、（2015）江中法民三终字第507号案（二审）、（2015）粤高法民申字第2968号案（再审），（2017）粤0783民初737号医疗损害责任纠纷（一审）、（2017）粤07民终2798号案（二审）核证，且原告李卓球、李银爱未能提供新的证据推翻上述证据或相应的生效裁判文书，因此其证据的真实性、合法性及关联性应按相应的案件予以认定。根据原告陈述，被告的答辩意见和经审查确认的证据，本院认定事实如下：李x辉于2013年7月23日向大众保险股份有限公司投保了一份《中民百万金领意外保障——计划三》（保险单号：1001823782），保险期间为2013年7月24日00:00:00至2014年7月23日23:59:59止，保险项目及限额为：1.意外身故、残疾及烧烫伤3000000元；2.意外医疗50000元；3.意外每日住院津贴（30天为限）每日100元；4.意外重症监护每日住院津贴（30天为限）每日200元。该保险单没有约定受益人。其中，个人意外伤害保险条款第五条约定“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人依照下列约定计付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额……（一）身故保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该保险人的保险责任终止……”李x辉发生交通事故后，向大众保险股份有限公司索赔953000元。大众保险股份有限公司委托上海志信保险公估有限公司调查核赔事宜。上海志信保险公估有限公司经调查于2014年8月6日作出编号：志信行估意字第（2014）第0003号《保险公估报告书》，结论为“本案调查已经结束，调查结果为：……整案是一起明显的保险诈骗案件，李x辉眼部视力下降非意外造成，为自身疾病造成，通过伪造病史向保险人索赔9530000元，且李x辉态度恶劣。……”大众保险股份有限公司遂拒绝理赔。李x辉向上海市长宁区人民法院起诉史带财产保险股份有限公司（大众保险股份有限公司于2014年8月27日变更名称为�带财产保险股份有限公司）人身保险合同纠纷，后于2016年4月8日庭审过程中，李x辉申请撤诉。另查明，2013年8月20日，余x优驾驶粤Ｊ×××××号二轮摩托车从开平大桥往富琳公司方向行驶。当天14时30分行驶至开平市××××大道往富琳公司方向路段时，与行人李x辉发生碰撞。开平市公安局交通警察大队认定，余x优承担此事故的主要责任，李x辉承担此事故的次要责任。李x辉诉余x优、中国太平洋财产保险股份有限公司江门市台山支公司、中国平安财产保险股份有限公司江门市开平支公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院经审理查明“……李x辉因‘急性单核细胞白血病（化疗后骨髓抑制），急性上呼吸道感染，慢性乙型病毒性性××，未排视神经病变’，自2013年8月21日至9月6日在开平市中心医院住院治疗。原告李x辉提交存在删改的与开平市中心医院存档不相符合的病案材料向中山大学法医鉴定中心委托伤残鉴定，该中心于2014年4月15日出具鉴定意见：李x辉因伤致残等级符合道路交通事故八级伤残。在案件审理过程中，依被告平安财保开平公司的申请，本院于2015年2月13日委托广东南天司法鉴定所对在2013年8月20日发生的交通事故与李x辉的左眼伤残是否存在因果关系进行检验鉴定。该鉴定所于2015年3月9日出具鉴定意见：被鉴定人李x辉的左眼伤残与2013年8月20日发生的交通事故无因果关系……”及依法于2015年4月30日作出（2014）江开法民三初字第659号民事判决，判决“驳回原告李x辉的诉讼请求。”李x辉不服一审判决，提起上诉，江门市中级人民法院经审理于2015年10月28日作出（2015）江中法民三终字第507号民事判决，判决“驳回上诉，维持原判。”后李x辉对（2015）江中法民三终字第507号民事判决不服，申请再审，广东省高级人民法院依法于2016年2月24日作出（2015）粤高法民申字第2968号民事裁定，裁定“驳回李x辉的再审申请。”再查明，李x辉于2015年8月18日入住江门市中心医院住院治疗，于2015年9月10日医治无效死亡，死亡诊断“急性单核细胞白血病、呼吸循环衰竭、肺部感染、脑出血？”死亡原因“呼吸循环衰竭、脑出血可能”。李卓球（李x辉的父亲）认为李x辉因交通事故致左眼受伤在开平市中心医院治疗期间，开平市中心医院存在篡改病情记录档案内容等过错行为。李卓球起诉开平市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院依法于2016年9月2日作出（2016）粤0783民初1503号民事判决，判决“驳回原告李卓球的诉讼请求。”李卓球不服，提起上诉，江门市中级人民法院认为该案审理违反法定程序，依法于2017年11月10日作出（2016）粤07民终2385号民事裁定，裁定“本案发回重审”。后本院依法重新组成合议庭审理，并2017年6月27日作出（2017）粤0783民初737号民事判决，判决“驳回原告李卓球、李银爱（李x辉的母亲）要求认定被告开平市中心医院对李x辉因车祸致伤左眼的医疗期间，存在明显的过错责任和要求被告开平市中心医院赔偿9990元的诉讼请求。”李卓球、李银爱不服一审判决，依法提起上诉，江门市中级人民法院经审查依法作出（2017）粤07民终2798号民事判决，判决“驳回上诉，维持原判。”2018年4月2日，李卓球对（2015）江中法民三终字第507号民事判决不服，申请江门市人民检察院监督。2018年6月4日，江门市人民检察院出具《不支持监督申请决定书》，决定不支持李卓球的监督申请。本院认为，依照《民事案件案由规定》（法[2014]42号），本案应为意外伤害保险合同纠纷，应围绕保险合同约定的权利、义务�免责条款等进行审查与裁判。李x辉向被告史带财产保险股份有限公司（原为“大众保险股份有限公司”）投保了《中民百万金领意外保障——计划三》，是双方自愿、真实、合法的意思表示，应受法律保护。本案的争议焦点应为李x辉是否因2013年8月20日的交通事故受伤致左眼伤残及治疗过程中因医院用药不当引发死亡。已生效的李x辉诉余x优、中国太平洋财产保险股份有限公司江门市台山支公司、中国平安财产保险股份有限公司江门市开平支公司机动车交通事故责任纠纷一案[一审案号（2014）江开法民三初字第659号]，广东南天司法鉴定所鉴定“被鉴定人李x辉的左眼伤残与2013年8月20日发生的交通事故无因果关系”（粤南[2015]医鉴字第20377号），该案已对上述鉴定书的真实性、合法性及关联性依法予以认定。且李x辉于2013年8月20日发生交通事故，于2015年9月10�医治无效死亡，死亡原因为“呼吸循环衰竭、脑出血可能”，因此，本院依法认定李x辉受伤致残及死亡非因交通事故造成的。依照个人意外伤害保险条款第五条约定“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人依照下列约定计付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额……（一）身故保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该保险人的保险责任终止……”的约定，《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依�的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，李x辉既非因交通事故导致左眼伤残，又不符合保险合同约定的事故发生之日起180日因该事故身亡的情形，因此，原告李卓球、李银爱请求被告史带财产保险股份有限公司支付意外身故理赔金3050000元，理据不足，本院依法不予支持。至于原告李卓球、李银爱反复陈述李x辉因交通事故受伤在开平市中心医院治疗期间，开平市中心医院存在篡改病历等医疗过错行为，及广东南天司法鉴定所的鉴定结论错误不应被采纳，其相应的主张及请求已分别经相关案件的一审、二审的处理。若原告李卓球、李银爱对已经发生效力的判决、裁定，认为有错误的，应按审判监督程序处理。经本院主持调解，原、被告双方无法达成一致调解协议，本院已进行判决。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告李卓球、李银爱全部的诉讼请求。案件受理费31200元（此款原告李卓球、李银爱已申请缓交），由原告李卓球、李银爱负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。审 判 长 梁 治 平审 判 员 梁 素 娟代理审判员 谭 玉 媚二〇一八年六月二十九日书 记 员 �谭丽娜