山西省阳泉市中级人民法院行 政 判 决 书（2018）晋03行终31号上诉人（原审原告）郭文军，男，1979年9月24日出生，汉族，现住本市。委托代理人孙亮，山西龙晋律师事务所律师。被上诉人（原审被告）阳泉市郊区医疗保险管理服务中心，住所地阳泉市郊区荫营镇东大街**号。法定代表人高永庆，职务主任。行政机关出庭应诉负责人高永庆，职务主任。委托代理人李军，山西硕明律师事务所律师。原审第三人阳泉市丰泽恒业耐火材料有限公司，住所地山西省阳泉市郊区杨家庄乡白家庄村。法定代表人梁保初，职务董事长。委托代理人陆瑾，山西硕明律师事务所律师。上诉人郭文军诉被上诉人阳泉市郊区医疗保险管理服务中心履行给付工伤保险待遇法定职责一案，不服山西省阳泉市城区人民法院（2018）晋0302行初1号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人郭文军，被上诉人阳泉市郊区医疗保险管理服务中心的行政机关出庭应诉负责人高永庆，委托代理人李军，第三人阳泉市丰泽恒业耐火材料有限公司的委托代理人陆瑾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：原告原为第三人阳泉市丰泽恒业耐火材料有限公司处农民工。2013年5月2日原告因工受伤，后经相关机构认定为工伤及九级伤残。第三人为原告缴纳的工伤保险费至2013年8月。2014年7月10日被告通过第三人向原告支付包括工伤医疗费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金的工伤保险待遇。原告与第三人的劳动关系于2015年12月21日经阳泉市郊区劳动人事争议调解仲裁委员会作出阳郊劳人终裁字[2015]第56号《仲裁裁决书》解除。2015年7月24日原告二次住院并支出医疗费，2017年11月8日原告向被告提出工伤保险待遇二次理赔，因原告与第三人的劳动关系于2015年12月解除，而第三人在2013年9月即开始停止为原告缴纳工伤保险，故导致原告在解除合同前的一段时期内，第三人未为其缴纳工伤保险，故被告对原告在欠缴工伤保险费之后发生的工伤费用，不予理赔。原审法院认为，根据《工伤保险条例》第五条第二款规定，县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。本案中被告作为辖区内社会保险行政部门，负责本区域内的工伤保险工作。《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。《阳泉市工伤保险市级统筹实施办法》第三十五条规定用人单位欠缴工伤保险费，停止享受工伤保险待遇。在此期间发生的工伤费用，由用人单位支付。在本案中，原告与第三人间的劳动关系于2015年12月21日予以解除，第三人为原告缴纳工伤保险仅至2013年8月31日，从2013年9月起第三人未为原告缴纳工伤保险。根据法律规定，第三人欠缴工伤保险费，在此期间的工伤费用应由用人单位支付。且原告与第三人解除劳动关系之日前12个月并未上班未发放工资，故其要求的一次性医疗补助金无计算的缴费基数。故原告的诉讼请求无事实和法律依据。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回原告郭文军的诉讼请求。一审判决送达后，郭文军以原审判决认定的事实不清，适用法律错误为由提出上诉称，1.上诉人向被上诉人主张二次手术费，经过劳动仲裁程序及民事诉讼一审、二审程序，最终认定上诉人所支付的二次手术费由工伤保险基金予以支付，被上诉人作为工伤保险基金的管理者，理应向上诉人予以支付。二次手术费是上诉人因受工伤发生治疗的延续，与上诉人受工伤有着直接的因果关系。上诉人因工伤所产生的二次手术费显然属于康复费用，被上诉人理应向上诉人支付。2.原审法院在关于一次性医疗补助金缴费基数计算主观臆断，以无法计算为由驳回上诉人的诉讼请求，明显是不作为的表现。上诉人一次性医疗补助金缴费基数应当按照受伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月的缴费工资为基数。但原审法院却依据《山西省实施工伤保险条例办法》第二十六条之规定，以职工与用人单位解除或者终止劳动、聘用关系之日前12个月的本人平均月缴费工资为基数。上诉人的工伤发生在《山西省实施工伤保险条例办法》施行前，故本案并不能适用《山西省实施工伤保险条例办法》。综上，原审判决严重损害了上诉人的合法权益，为了维护上诉人的权益，特诉请法院：1.依法撤销阳泉市城区人民法院作出的（2018）晋0302行初1号行政判决书，并依法支持上诉人在一审时的诉讼请求判令被上诉人向上诉人支付一次性工伤医疗补助金43189.2元及二次手术费8515.42元，共计51704.62元；2.本案的上诉费由被上诉人承担。被上诉人阳泉市郊区医疗保险管理服务中心辩称，1.上诉人郭文军的用人单位阳泉市丰泽恒业耐火材料有限公司2013年9月单方停止为郭文军缴纳工伤保险费。依据《工伤保险条例》第六十二条、《山西省实施办法》第二十九条、《山西省农民工参加工伤保险暂行办法》第三十五条之规定，用人单位欠缴工伤保险费，停止享受工伤保险待遇。在此期间发生的工伤费用，由用人单位支付。2.上诉人主张的43189.2元的一次性医疗补助金于法无据。根据《山西省实施办法》第二十六条规定，九级伤残职工应享受的一次性医疗补助金为18个月的本人工资，以职工与用人单位解除劳动关系之日前12个月的本人平均月缴费工资为基数。本案中上诉人与第三人的劳动关系已于2015年12月21日解除，解除合同前12个月上诉人的缴费工资为0，故上诉人主张的一次性医疗补助金于法无据。综上，请求人民法院依法裁判。被上诉人阳泉市郊区医疗保险管理服务中心向一审法院提交了下列证据、依据：1.2013年7月9日、9月10日填写的工伤保险缴费申报核定表；2.2013年7月-8月、9月-10月第三人参加工伤保险人员情况表；3.山西省社会保险费征收专用票据两张；4.中国建设银行电子汇划收款回单两张。以上证据证明第三人阳泉市丰泽恒业耐火材料有限公司为原告郭文军缴纳的工伤保险费至2013年8月31日，2013年9月1日起用人单位停缴郭文军工伤保险费。提供以下法律法规等依据：《工伤保险条例》六十二条；《山西省工伤保险条例办法》第二十九条；《山西省农民工参加保险暂行办法》第六条；《阳泉市工伤保险市级统筹实施办法》第三十五条；《山西省实施保险办法》、《社会保险法》第四十四条；《工伤保险条例》第三十七条。上诉人郭文军、被上诉人阳泉市郊区医疗保险管理服务中心及原审第三人阳泉市丰泽恒业耐火材料有限公司在二审期间没有提交新的证据。上诉人郭文军、被上诉人阳泉市郊区医疗保险管理服务中心及原审第三人阳泉市丰泽恒业耐火材料有限公司的质证意见同一审。根据上诉人郭文军、被上诉人阳泉市郊区医疗保险管理服务中心及原审第三人阳泉市丰泽恒业耐火材料有限公司一审、二审举证及庭审质证情况。本院认定的事实与一审查明的事实基本一致。本院认为，本案的争议焦点是上诉人郭文军所诉的一次性工伤医疗补助金和二次医疗费用的支付主体的问题,也就是说被上诉人阳泉市郊区医疗保险管理服务中心是否应当支付上诉人所要求的工伤保险待遇。《社会保险法》对工伤发生后的保险待遇的支付，第三十八条、第三十九条分别对应当由工伤保险基金支付和应当由用人单位支付的情形以列举的形式进行了明确的规定。但工伤保险待遇的支付主体不是绝对的，《社会保险法》第四十一条规定了例外情形，“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付”。《工伤保险条例》第六十二条第二款亦规定了，“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用”。第三款：“用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用”。《山西省农民工参加工伤保险暂行办法》第七条：“用人单位参保后中断或停止缴费的，自中断和停止缴费的次月起，发生工伤事故的农民工按规定应享受的工伤保险待遇由用人单位支付”。《阳泉市工伤保险市级统筹实施办法》第三十五条：“用人单位欠缴工伤保险费，停止享受工伤保险待遇。在此期间发生的工伤费用，由用人单位支付”。从以上规定可以看出，工伤保险待遇法律关系中，工伤保险经办机构和用人单位都可以成为支付主体。而工伤保险费的缴纳是工伤保险基金支付工伤保险待遇的前提。《社会保险法》第三十三条：“职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费”，明确规定了工伤保险费的缴纳主体是用人单位。也就是说用人单位承担了缴纳保险的义务后，其职工享受的工伤保险待遇才能由工伤保险基金支付，否则是由用人单位自行承担。本案中，从时间来看，郭文军的工伤发生在缴费期间，其工伤保险待遇依法本应由被上诉人从工伤保险基金中支付，但是第三人在发生工伤后的次月停止为第三人缴纳工伤保险费用，该工伤待遇的支付依法应由用人单位支付。现上诉人提出要求被上诉人履行一次性工伤医疗补助金和二次医疗费用的工伤保险待遇，于法无据，本院不予支持。至于上诉人提出的先行支付的说法，与本案履行法定职责之诉无关，应另行起诉。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人承担。本判决为终审判决。审判长  王俊杰审判员  闫永明审判员  黄哲霞二〇一八年八月二十九日书记员  郗亚萍