南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏0106民初1216号
原告：程泽华，女，汉族，1946年7月13日出生。
原告：韩庆峰，男，汉族，1976年11月25日出生。
两原告共同委托诉讼代理人：尚艳丽，南京××有限公司职工。
被告：第二军医大学长征医院南京分院，住所地南京市鼓楼区建宁路***号。
法定代表人：胡湘林，院长。
委托诉讼代理人：曹水江，该单位工作人员。
委托诉讼代理人：曾日红，北京大成（南京）律师事务所律师。
原告程泽华、韩庆峰与被告第二军医大学长征医院南京分院（以下简称长征医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年2月1日立案受理后，依法适用普通程序，组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告韩庆峰及原告程泽华、韩庆峰的共同委托诉讼代理人尚艳丽，被告长征医院的委托诉讼代理人曹水江、曾日红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告程泽华、韩庆峰向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费75939.37元、死亡赔偿金276381元、丧葬费33426元、精神损失费10000元，合计395746.37元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：患者韩锁庚，男，73岁，因“腹痛伴黑便半月余”于2015年2月4日入住被告长征医院消化科。2月6日查肠镜示乙状结肠癌，2月12日在全麻下进行乙状结肠癌根治术，术程顺利。2月18日晚，患者即出现高烧现象，被告始终无法找到高烧原因，期间被告对患者进行多次注射广谱抗生素（舒普深），患者一直未出现退烧迹象。直至2月21日，被告才发现患者颈部静脉置管部位出现化脓现象，被告随即拔除置管，2月22日患者高烧情况出现好转。2月26日，患者出现腹泻症状。2月27日查患者肌酐、尿素严重异常，电解质紊乱及出现急性肾功能衰竭。3月1日患者凝血功能出现异常。3月2日报病重，进行第一次透析。3月3日报病危，进行第二次透析。3月4日，患者出现心功能衰竭迹象。被告对于患者病情急剧恶化的原因始终无法给予明确回复，一再以患者有高血压、××史及年纪过大作为搪塞，并明确告知原告，患者无治疗的意义，原告最终放弃了对患者的进一步治疗。2015年3月7日，患者死亡。原告认为，患者虽然确诊为乙状结肠癌，但根据术后病理诊断报告显示，肿瘤未发生转移，肠周淋巴结未见癌转移。被告对手术后护理过程中可能出现的感染未有足够的认识，医护环节多次疏漏，并涉嫌伪造和篡改病历，且在患者病情急剧恶化的情况下，就患者遭到感染并可能带来的后果向原告进行了隐瞒，使得原告对患者的病情产生了误判，无法及时采取相应的措施，而最终造成患者的死亡，依法应承担民事赔偿责任。故原告诉至法院，请求判如所请。审理中，原告变更诉讼请求：1.医疗费23324.45元、死亡赔偿金276381元、丧葬费33426元、精神损失费50000元，合计383131.45元；2.诉讼费用由被告承担。
原告提交的证据：1.死亡证明，证明患者韩锁庚于2015年3月7日死亡；2.医疗费发票复印件，证明患者在被告处治疗花费医疗费75939.37元；3.住院病历复印件、影像学片，证明被告对患者的诊疗有误；4.录音，证明患者在被告处因医护不当感染的事实；5.职工医疗保险报销单，证明患者花费的医疗费用已经在医保中心进行报销，个人支付金额为23324.45元；6.鉴定费发票，证明原告支付医疗损害鉴定费2200元。
被告长征医院辩称，被告对患者韩锁庚的所有诊疗行为，包括诊断、治疗、护理均是符合诊疗规范的，且已经履行了相关风险的告知，并均已获得患方的知情同意书；患者的死亡与被告的诊疗行为没有任何因果关系；医疗费用是患者因其自身疾病到被告处住院治疗，支付因治疗产生的医疗费用是患方的应尽义务，死亡赔偿金、丧葬费、精神损失费均与被告没有法律关系，且原告的计算标准没有任何依据。综上，原告的诉讼请求无事实和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。
被告提交的证据：1.住院病历原件、微生物检验报告单，证明被告的诊疗行为符合医疗规范；2.《外科学》（第八版）复印件，证明常规情况下对本案病症的手术治疗为开腹手术。
审理中，本院组织双方进行了质证，原告对被告提交的证据无异议，但认为被告在诊疗过程中未尽到告知义务，诊疗不符合医疗规范，与患者死亡之间存在因果关系。被告对原告提交证据的真实性不持异议，但认为原告的证据不能证明被告的诊疗行为存在过错及过错与患者死亡之间存在因果关系。
经审理查明，患者韩锁庚（1941年8月26日生，2015年3月7日卒，生前常住地江苏省常州市溧阳区溧城街道后街新村社区）系原告程泽华之夫，原告韩庆峰之父。韩锁庚因“腹痛伴黑便半月余”于2015年2月4日入住第二军医大学长征医院南京分院消化科。××、××史。入院初步诊断：下消化道出血原因待查：消化性溃疡？、消化道肿瘤？，原发性高血压3级，陈旧性下壁心肌梗死；予止血、抗感染、营养心肌等治疗。入院后查空腹血糖6.65mmol/L、糖化血红蛋白6.3%，嘱控制饮食，继续监测血糖。2月6日电子结肠镜示：降结肠距肛40cm处见一息肉，范围0.8×0.7cm，表面有细绒毛状突起，亚蒂；××变，范围5cm长，占据肠腔三分之二，顶部有糜烂，组织脆；取活检。2月9日上中腹部+盆腔CT平扫增强示：肝、脾脏占位，转移可能，脾脏圆形低密度影为囊肿可能；乙状结肠壁增厚，Ca可能；××可能。当日患者转入普外科，拟行手术治疗。2月10日活检病理诊断：（降结肠）绒毛管状腺瘤，局部腺体轻-
中度不典型增生；（乙状结肠）绒毛管状腺瘤伴重度异型增生，局灶癌变，结合临床，考虑为绒毛管状腺癌。2月12日在全麻下行“乙状结肠癌根治术”，手术前行深静脉穿刺置管术，术后予抗感染、止血、抑酸、抑制肠液分泌、补液等治疗。术后病理所见：肠管一段，长11.5cm，一切端直径约2.5cm，另一切端已封闭，直径约3cm，距封闭端3cm处见一溃疡隆起型肿块，大小4×3×1.5cm；病理诊断：绒毛管状腺癌，中分化，隆起溃疡型，肿瘤侵犯肠管壁深肌层，上、下切缘未见癌组织残留，肠周淋巴结未见癌转移（0/6）。2月14日血常规示：白细胞10.10×109/L、中性细胞比率86.5%；2月17日血常规示：白细胞7.80×109/L、中性细胞比率83.6%，血生化示：尿素14.37mmol/L、肌酐112.8umol/L、尿酸484.9umol/L、葡萄糖13.16mmol/L：继予抗感染、抑酸、增强免疫力等治疗。2月18日晚患者出现发热，最高至38.9℃，予地塞米松10mg静推后体温降至正常。患者反复发热，予静推地塞米松、物理降温等处理。2月20日复查血常规示：白细胞10.30×109/L、中性细胞比率82.4%，CT检查排除肺部感染及吻合口瘘，予停用生长抑素，改用舒普深抗感染治疗。2月21日查体发现颈静脉置管处有少许脓性分泌物，局部皮肤红肿；血常规示：白细胞11.80×109/L、中性细胞比率93.8%：予拔除深静脉置管，加强抗感染治疗。2月23日患者腹腔引流管引流出淡血性液体约1ml，粪常规提示霉菌生长，予加用左氧氟沙星联合抗感染、抗霉菌等治疗。2月25日血培养回报未见异常。患者体温平稳，2月27日血常规示：白细胞10.50×109/L、中性细胞比率83.8%，血生化示：尿素28.86mmol/L、肌酐545.2umol/L、钠161.3mmol/L、氯128.7mmol/L；请肾内科会诊，考虑急性肾功能衰竭，予补液、利尿等治疗，3月2日行床边血液透析治疗。3月3日患者处于嗜睡状态，呼之能醒，小便量少，告病危，继予床边血液透析等治疗。3月4日10:50时患者出现胸闷、呼吸困难，血氧饱和度在95-98%之间，心率140-150次/分，血压波动在144-154/65-88mmHg之间，体温37.8℃；血生化示：尿素22.24mmol/L、肌酐497.7umol/L、钠136.5mmol/L、氯105.1mmol/L；患者病情危重，出现急性肾功能衰竭、心功能衰竭，交待病情后，患者家属放弃进一步抢救治疗，自动出院。3月7日患者死亡。
审理中，经本院委托，南京医学会对本病例进行医疗损害鉴定，并出具医损鉴［2016］042号医疗损害鉴定书。鉴定书分析意见认为:“患者因‘腹痛伴黑便半月余’入院，××理检查提示乙状结肠癌，医方诊断明确，有‘乙状结肠癌根治术’的手术指征，无禁忌证；开腹手术和腹腔镜手术均为可选择的手术方式，医方行开腹手术不违反医疗常规，患者签署了《手术知情同意书》；医方根据术中探查情况决定切除范围，手术操作未见违规之处，手术过程顺利；根据术后临床表现及相关检查，患者未发生吻合口瘘等与手术操作可能有关的并发症。医方在麻醉过程中行深静脉穿刺置管，术中便于监测深静脉压，术后可作为输液通路，是临床常规措施之一，《麻醉知情同意书》中已有相关告知。根据术后医嘱及相关护理记录，医方对深静脉置管进行了常规护理。医方术后予抗感染等治疗，患者复查血常规提示血象升高，2月18日出现发热，临床考虑术后感染可能，2月20日经验性调整抗菌药物，处理未违反诊疗常规。医方2月21日拔除深静脉导管后未按常规将导管头部送细菌培养，可能影响感染源的判断及感染的针对性治疗；在临床已考虑导管感染的情况下，经验性选择抗菌药物的思路不全面。根据患者临床表现、病情演变的过程，最终死亡考虑为感染继发多脏器功能衰竭所致。患者年龄较大，基础疾病较多，患恶性肿瘤，加之手术创伤、术后并发难以防范的感染，自身疾病是死亡的主要因素。患者家属放弃治疗，对死亡转归亦有一定影响。医方在患者术后并发感染的认识和处理方面存在一定过错，与患者死亡亦存在一定因果关系，为轻微因素。”鉴定意见为：“医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为轻微因素。”原告为此预交鉴定费2200元。
鉴定意见做出后，原告申请鉴定人出庭作证。庭审中，原、被告围绕鉴定意见向鉴定人进行了询问并发表了质证意见。原告提出医方在手术方案的选择，以及对深静脉置管术特殊治疗没有对患者及患者家属进行充分的告知；医方无法提供相应的证据证明其对深静脉置管进行了换药；患者在术前并未对自身年龄和基础疾病进行隐瞒，且具备了可以手术的条件，年龄和基础疾病不应该成为主要的致死原因；医方在患者出现病危情况，无法找到原因或自身能力不足的情况下，并没有联系外院专家或转诊，造成病情延误终致不治；医方没有将导管头部进行细菌培养，影响了感染源的判断及针对性治疗，可见医方医护人员经验及自身素质不足，是患者病情加重直至死亡的重大原因。针对原告的询问，鉴定人员发表意见：医方在术前应告知患者可选择的手术方案，但不告知并不代表必然有责任，本例医方行开腹手术未违反医疗常规，手术操作未见违规之处，手术过程顺利，患者未发生与手术方式选择有关的不良后果，医方在告知方面未能体现腹腔镜手术选择的方式，但与患者术后发生导管感染之间无因果关系，深静脉置管术的知情同意书没有明确的强制性规定，常规应行书面告知，医方的麻醉知情同意书对此有所涉及，但不够具体、全面；医方的长期医嘱中开具了“深静脉置管术后护理常规”和“换药每日一次”的医嘱，并有格式化的打钩体现了换药行为；医方没有按常规进行导管培养，导致无法找到感染的原因，无法进行针对性治疗。被告提出腹腔镜手术比开腹手术有更大的风险，××切除术史、原发性高血压三级、××、××史，不适合做腹腔镜手术；即使将导管进行细菌培养，也有可能无法得到结果。针对被告的询问，鉴定人员发表意见：医方的所有记录中没有体现患者有腹腔镜手术的禁忌症；如果不是导管感染就不会培养出细菌，但问题在于医方没有去做细菌培养。关于鉴定意见中原因力为轻微因素程度问题，鉴定人员认为患者的死亡原因是感染后引起的多脏器功能的衰竭，患者年龄较大，有高血压、下壁心肌梗塞，本身因患有恶性肿瘤而手术，自身的免疫状况较差等都会产生一定影响，医方的过错在于治疗过程中发现了颈部置管有脓性分泌物的感染情况，没有按照医疗常规送细菌培养，导致不能采取针对性抗菌药物治疗，故医方和患者死亡存在一定的因果关系，系轻微因素。
审理中，被告认可原告医疗费为75939.37元，报销金额为52614.92元，个人支付23324.45元。
上述事实，有原、被告陈述，死亡证明，住院病历，影像学片，微生物检验报告单，医疗损害鉴定书，医疗费发票复印件，职工医疗保险报销单，鉴定费发票等证据证实，本院予以确认。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
原告提起医疗损害赔偿案件，系向被告主张侵权责任，其应举证证明被告的诊疗行为存在过错，且该诊疗过错行为与患者的损害结果之间存在因果关系。南京医学会的鉴定意见认为，医方2月21日拔除深静脉导管后未按常规将导管头部送细菌培养，可能影响感染源的判断及感染的针对性治疗；在临床已考虑导管感染的情况下，经验性选择抗菌药物的思路不全面。医方在患者术后并发感染的认识和处理方面存在一定过错，与患者死亡亦存在一定因果关系，为轻微因素。原告虽对鉴定意见提出异议，但未能举出充足证据予以反驳。因此，对南京医学会的鉴定意见，本院予以采信。结合被告过错大小和原因力因素等，本院酌情判定被告承担10%的赔偿责任。
另，《侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，虽然医方所采取的手术方式并不违反医疗常规，很有可能也是诊治患者的最佳手术方案，但医方在术前，应向患者及其家属全面告知可选择的手术方式，并由患者及其家属进行选择，进行下一步治疗。医方在术前未尽到告知义务，侵犯了患者及家属的知情同意权，对患者的死亡后果亦应承担一定的赔偿责任。对此，本院酌情判定被告承担5%的赔偿责任。
综上，被告在诊疗活动中违反医疗护理常规，未尽到诊疗义务，同时未尽到告知义务，造成患者死亡的后果，医方应根据其过错大小和与患者死亡后果之间的原因力大小承担赔偿责任，本院综合判定被告承担15%的赔偿责任。
关于原告的损失，原告支付医疗费为75939.37元，其中报销金额为52614.92元，个人支付23324.45元，对于已经医保报销的费用，本院不予处理；关于死亡赔偿金和丧葬费，因韩锁庚生前为城镇居民，死亡时为73周岁，根据相关标准计算，死亡赔偿金为260211元（37173元/年×7年），丧葬费为30891.5元（61783元/年÷2）；综上，原告的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费合计为314426.95元，被告应承担其中的15%即47164.04元。关于精神损害抚慰金，本院认为，依照本案中被告的过错大小以及原告方遭受的精神损害程度酌定精神损害抚慰金7500元。以上共计54664.04元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第九条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第七十六条之规定，判决如下：
一、被告第二军医大学长征医院南京分院自本判决生效之日起十日内一次性给付原告程泽华、韩庆峰医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计54664.04元；
二、驳回原告程泽华、韩庆峰的其它诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2316元，由原告负担1866元，被告负担450元；鉴定费2200元，由被告负担（原告均已预交，被告在向原告给付上述钱款时加付此款）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。
审 判 长 尤忠华
代理审判员 王 姣
代理审判员 万 方
二〇一六年十月十二日
见习书记员 赵晶晶