浙江省慈溪市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）甬慈民初字第728号
原告：陈炳根。
原告：许惠良。
原告：陈雪聪。
原告：陈达。
四原告共同。委托代理人：沈立明。
被告：慈溪市人民医院。
法定代表人；许信龙。
委托代理人：周超。
委托代理人：王盛。
原告陈炳根、许惠良、陈雪聪、陈达诉被告慈溪市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年5月29日立案受理，依法由审判员朱岚适用简易程序于2014年7月1日对本案公开开庭进行了审理。原告陈炳根、许惠良、陈雪聪、陈达及四原告共同的委托代理人沈立明、被告慈溪市人民医院的委托代理人王盛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈炳根、许惠良、陈雪聪、陈达起诉称：2013年10月31日约11时05分，患者许彩娣因“头晕伴呕吐1小时”到被告处并收住抢救室，入院后予一级护理，并告病危。11时47分头颅CT示：右侧桥小脑角区脑膜瘤？建议MRI增强。12时30分，神经外科医生才明确诊断：右侧桥小脑角区脑膜瘤。12时55分，许彩娣出现意识不清，被告再次对患者进行头颅CT检查并再次请神经外科医生会诊。13时52分，头颅CT结果示：小脑出血破入脑室系统。14时39分，神经外科医生才到场会诊，告知家属，患者有急诊手术指征，但手术风险大，预后差。患者家属决定转上级医院治疗。15时20分，患者在“120”护送下转宁波市第二医院，经抢救后于2013年11月2日死亡。为明确医疗责任大小，原、被告共同委托宁波市医学会进行医疗损害鉴定。2013年12月18日，宁波市医学会出具医疗损害鉴定书，结论为：慈溪市人民医院在医疗活动中存在医疗过错，但与患者的死亡不存在因果关系。四原告认为该份鉴定报告不够全面，避重就轻。经咨询有关专家后，四原告认为被告存在的问题为：被告请神经外科医生会诊，诊断为右侧桥小脑角区脑膜瘤，但当时颅脑CT已显示右侧小脑半球出血，误诊导致误治，患者出血逐渐扩大，破入脑室，引起脑室系统大量积血，延误了最佳的抢救时间；患者病情恶化后，再次请神经外科医生会诊，但医生迟迟未到，延误了49分钟；同时被告故意伪造会诊时间，在主观上存在过错。综上，被告的医疗行为严重违反诊疗常规，最终导致患者许彩娣死亡。现四原告诉至法院，要求被告赔偿四原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费合计420305.29元中的40%计168122.12元，另赔偿精神损害抚慰金30000元，合计198122.12元；本案诉讼费由被告承担。
被告慈溪市人民医院答辩称：被告对许彩娣的诊疗行为符合诊疗规范，尽到了与当时平均医疗水平相当的诊疗义务，不存在原告主张的误诊误治的过错。被告作为医方已向原告提交了其所要求的相关病历，已完成举证责任。而原告主张被告存在误诊误治的过错，却未能提供相应证据加以证明，故被告不应承担民事赔偿责任，最多承担10%的补偿责任；被告属于公立医院，既要承担救死扶伤的职责，又要肩负攻坚克难的医疗技术难关。倘若过于保护患者的个人利益，会使医院因承受过于重大责任而影响其正常医疗活动的开展。结合本案实际，被告的诊疗行为符合诊疗常规，且与患者的死亡无因果关系，故对患者提出的精神损害赔偿的主张应不予支持。
四原告为证明自己的诉讼主张成立，向本院提供以下证据：
1.1981年户籍登记表（复印件）一份，证明许彩娣的实际出生年月及原告陈炳根、陈雪聪、陈达的诉讼主体资格；
2.证明书一份，证明原告许惠良系许彩娟、许彩华及死者许彩娣的被扶养人；
3.门诊病历一份、气管插管知情通知书一份、CT报告单两份、检验报告单四份、抢救登记及护理评估表两页、呼吸机巡视单一份、宁波市第二医院出院记录一份，证明许彩娣病情及治疗经过；
4.居民死亡证明及火化证明书各一份，证明许彩娣于2013年11月2日死亡的事实；
5.医疗费票据十一份及费用清单四页，证明许彩娣为就医花费医疗费22472.12元的事实；
6.慈溪市人民医院许彩娣病历讨论意见一份，证明被告自认对许彩娣诊治过程中存在过错的事实；
7.医疗损害鉴定书一份，证明被告在医疗活动中存在医疗过错的事实。
被告慈溪市人民医院未举证。
对原告提供的证据，本院结合被告的质证意见，综合认证如下：
被告对原告提供的证据的真实性无异议，本院予以确认。关于患者的实际出生年月，原告方提供的1981年户籍登记表复印件记载的出生日期与居民死亡证明记载不一致，本院依职权向慈溪市公安局观海卫派出所调取了许彩娣1981年及2000年户籍登记表，该两份户籍登记表反映前后两次人口普查的居民身份信息，本院采纳最近的身份信息即2000年户籍登记表的信息，由此认定许彩娣的实际出生年月为1948年12月20日。
根据本院确认的证据及原、被告的庭审陈述，本院认定本案事实如下：
原告陈炳根系许彩娣丈夫，原告许惠良系许彩娣父亲，原告陈雪聪、陈达分别系陈炳根、许彩娣的女儿、儿子，许彩娣出生于1948年12月20日。2013年10月31日11时05分，许彩娣因“头晕伴呕吐1小时”在被告处就诊，经查体诊断：头晕待查。予Ⅰ级护理、心电监护、吸氧、氧饱和度检测，并予以颅脑CT检查，提示：右侧桥小脑角区脑膜瘤？建议MRI增强。中午约12点30分，经神经外科专家会诊，结合CT检查考虑脑膜瘤可能性大，会诊意见同意目前治疗，建议头颅磁共振检查，必要时转上级医院治疗。下午1时左右，患者许彩娣呕吐后出现神志不清、呼之不应。BP200／100mmHg，SPO280%，双侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝，立即予以气管插管、机械呼吸等抢救措施，同时给予脱水等对症治疗，再次请神经外科会诊，并告知家属病情危重，需要立即颅脑CT复查。下午约2时左右，CT检查返回，示：小脑出血破入脑室系统，家属要求转院治疗。14时30分，神经外科二线医生到场会诊，告知家属，患者有急诊手术指征，但手术风险大，预后差。15时20分，患者许彩娣由“120”送往宁波市第二医院，入院诊断：小脑出血破入脑室、血小板减少症、高血压病？肿瘤卒中？许彩娣入院后完善相关检查，于急诊在全麻下行“右侧脑室外引流术”，术后进一步抢救治疗，予以告病危，重症监护，机械通气，积极补液维持水电解质平衡，并予以抗感染、止血、甘露醇降颅压、护肝抑酸营养补液等对症支持治疗，复查头颅及胸部CT脑出血破入脑室，引流术后改变。11月2日0点40分患者突然出现血压大幅度波动，予积极抢救患者心率仍快，血氧饱和度逐渐下降，血流动力学不稳定，病情危重。家属了解病情后，放弃治疗。许彩娣出院后随即死亡。后许彩娣家属及医方共同委托宁波市医学会就本起医疗争议进行医疗损害鉴定。2013年12月18日，宁波市医学会出具医疗损害鉴定书，认为：患者死亡原因考虑为急性小脑大量出血、脑疝导致呼吸循环衰竭。临床上脑出血发病突然，该患者存在血小板减少，有出血倾向，且脑出血的位置位于脑干附近，直接损害呼吸循环中枢，病情进展迅速，死亡率高，故患者的死亡系自身疾病严重所致。根据患者急诊病史及查体，医方拟“头晕待查”，予Ⅰ级护理、心电监护、吸氧、氧饱和度监测、告病危、急查头颅CT等诊治措施，处置符合诊疗规范。专家组复读第一次头颅CT片：右侧桥小脑角高密度影，边界清楚，周围无水肿，符合脑膜瘤影像学表现，因此医方考虑“右桥小脑角脑膜瘤？建议MRI增强”，不违反临床诊疗常规。患者呕吐后出现窒息，医方的处理亦得当。之后患者神智昏迷，复查颅脑CT平扫提示：小脑出血并破入脑室系统，脑疝形成。回顾性分析患者第一次头颅CT平扫，其影像学表现应为脑出血早期表现，但单凭CT平扫与脑膜瘤鉴别诊断有困难。本次明确诊断距第一次头颅CT检查间隔约2小时，不属于延误诊断。明确诊断后，医方认为有手术指征，但因患方要求转院治疗，医方予转院处理，未违反诊疗规范。医方在整个诊疗过程中在与家属沟通及二线神经外科会诊的及时性等方面，存在过错。但该患者存在血小板减少，有出血倾向，且脑出血的位置位于脑干附近，直接损害呼吸循环中枢，病情进展迅速，手术风险极大，抢救成功率低，病死率高，其病情的进展及最终死亡系自身疾病严重所致。即使医方二线神经外科及时会诊，也难以改变其预后。鉴定结论为：慈溪市人民医院在医疗活动中存在医疗过错，但与患者的死亡不存在因果关系。
本院认为：根据双方当事人的诉辩主张，本院认为本案争议焦点在于：1.慈溪市人民医院对许彩娣的诊疗行为是否存在过错；2.如果存在过错，该过错行为与损害后果之间存在因果关系；3.责任承担及损害范围。关于焦点一，本院认为，患者许彩娣以“头晕伴呕吐1小时”于2013年10月31日到被告处就诊，给予一级护理、告病危、心电监护、血氧饱和度监测、吸氧、护脑等处理，并予以头颅CT检查等措施，处理符合诊疗常规。12点30分神经外科进行第一次会诊，认为符合脑膜瘤影像学表现，因此考虑为右侧桥小脑角脑膜瘤。虽然当时患者表现为脑出血早期，单凭颅脑平扫与脑膜瘤鉴别诊断有困难，但根据患者的症状及影像资料，并非完全不可能确诊，且被告单纯考虑为脑膜瘤，未尽到必要的注意义务。此为过错之一。约13时左右，许彩娣病情加重，被告进行颅脑CT复查并再次请神经外科会诊。然过了1小时，颅脑CT检查报告才返回，此时许彩娣小脑出血已破入脑室，脑疝形成。14时30分，神经外科二线医生才到场会诊，此时距患者病情加重已达两个半小时。许彩娣入院后即被告病危，且被诊断出患有脑部疾病，病情危急，但被告的诊疗行为包括会诊、颅脑CT检查等及时性不够，导致相应的诊疗措施延误。此为过错之二。同时，根据宁波市医学会的医疗损害鉴定书，被告亦与患者家属沟通有所欠缺。此为过错之三。关于焦点二，根据宁波医学会的鉴定结论，许彩娣存在血小板减少，有出血倾向，且脑出血的位置位于脑干附近，直接损害呼吸循环中枢，病情进展迅速，手术风险极大，抢救成功率低，病死率高，其病情的进展及最终死亡系自身疾病严重所致。但是，并无证据表明小脑出血患者在获得及时诊断及适当治疗后，绝无存活的机会。同时，医学经验知识也并不支持“所有的小脑出血患者即便确诊并获得及时治疗亦均无延长生命的可能性”。被告对许彩娣疾病诊断不及时及相应的诊疗措施延误，导致许彩娣丧失了获得及时诊断与适当治疗的机会。因此，本院认为，被告的上述过错行为与许彩娣的死亡之间存在法律上的因果关系。宁波市医学会的鉴定意见中关于被告的医疗过错与许彩娣死亡之间无因果关系的认定，与事实及法律不符，本院不予采纳。被告关于诊疗行为符合诊疗常规，许彩娣的死亡是由于自身疾病发展造成，与医方的行为没有因果关系的主张，理由不能成立，本院不予采信。关于焦点三，本院认为，医疗活动是运用已经掌握的科学理论、方法、经验，以共性认识来指导疾病的诊治，但每一病患均是特别的个体，故医方并不能完全预见所有病患的发展、转归和预后。患者许彩娣所患为小脑出血，后脑出血破入脑室，脑疝形成，病情发展迅速，手术风险极大，病死率高。因此，被告的诊疗行为虽存在过错，且其过错与许彩娣死亡的损害后果之间存在法律上的因果关系，但对于许彩娣死亡这一损害后果而言，被告慈溪市人民医院的责任程度显然较轻。综合考虑慈溪市人民医院的过错在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系、医疗机构的资质等级以及医疗风险等因素，本案由被告慈溪市人民医院对陈炳根等人因许彩娣死亡所遭受的损失承担20%的赔偿责任为妥。本院对损害范围作如下认定：1.医疗费，根据医疗费票据，四原告实际支付医疗费24228.22元，四原告主张22472.12元，本院按其主张予以认定；2.交通费，根据许彩娣就诊地点、次数、陪同人数等情况，本院酌定交通费800元；3.死亡赔偿金，许彩娣出生于1948年12月20日，发生事故时为64周岁，故死亡赔偿金为328544元（20534元／年×16年）；4.丧葬费，应为24463.50元（48927元÷2）；5.被扶养人生活费，许彩娣父亲许惠良系许彩娣被扶养人，许惠良有三个扶养人，故被扶养人生活费为23191.67元（13915元／年×5年÷3）。以上合计为399471.29元，由被告慈溪市人民医院承担20%的赔偿责任，即79894.26元。至于精神损害抚慰金，根据本案中被告的过错程度，结合医疗风险等因素，本院酌定为20000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第一百十九条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条第一款、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款、第十条第一款之规定，判决如下：
一、被告慈溪市人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告陈炳根、许惠良、陈雪聪、陈达医疗费22472.12元、交通费800元、死亡赔偿金328544元、丧葬费24463.50元、被扶养人生活费23191.67元，合计399471.29元中的20%，计79894.26元；
二、被告慈溪市人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告陈炳根、许惠良、陈雪聪、陈达精神损害抚慰金20000元；
三、驳回原告陈炳根、许惠良、陈雪聪、陈达的其余诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4260元，减半收取2130元，由原告陈炳根、许惠良、陈雪聪、陈达负担1056元，被告慈溪市人民医院负担1074元，在本判决生效后七日内交纳本院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。上诉人在收到本院送达的上诉案件受理费缴纳通知书后七日内，凭判决书向浙江省宁波市中级人民法院立案大厅收费窗口预交上诉案件受理费。如银行汇款，收款人为宁波市财政局非税资金专户，帐号：37×××92，开户银行：宁波市中国银行营业部。如邮政汇款，收款人为宁波市中级人民法院立案室。汇款一律注明原审案号。逾期不交，作自动放弃上诉处理。
审 判 员 朱 岚
二〇一四年七月十六日
代书记员 龚卓一
附：本判决依据的法律条文及司法解释：
一、相关法律
《中华人民共和国侵权责任法》第八条：因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十六条：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、相关司法解释
1.最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条：因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。本条所称“赔偿权利人”，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。本条所称“赔偿义务人”，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。
第十七条：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十二条：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十七条：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十八条：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。第二十九条：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
2.《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条：精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。三、申请执行的规定
1.《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十五条：申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。
2．最高人民法院《关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第18条：人民法院受理执行案件应当符合下列条件：（1）申请或移送执行的法律文书已经生效；（2）申请执行人是生效法律文书确定的权利人或其继承人、权利承受人；（3）申请执行人在法定期限内提出申请；（4）申请执行的法律文书有给付内容，且执行标的和被执行人明确；（5）义务人在生效法律文书确定的期限内未履行义务；（6）属于受申请执行的人民法院管辖。人民法院对符合上述条件的申请，应当在七日内予以立案；不符合上述条件之一的，应当在七日内裁定不予受理。