江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）徐少民终字第00018号
上诉人（原审原告）郭某甲，学生。
法定代理人郭某乙，农民。
法定代理人向某某，农民。
委托代理人陈士斗，江苏彭城律师事务所律师。
上诉人（原审被告）沛县某卫生院，住所地沛县安国镇朱王庄。
法定代表人李峰，该卫生院院长。
委托代理人魏垂书，江苏苏韵律师事务所律师。
委托代理人王先锋，江苏苏韵律师事务所律师。
上诉人郭某甲与上诉人沛县某卫生院（以下简称朱王庄卫生院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服江苏省沛县人民法院（2013）沛少民初字第0136号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年1月30日立案受理后依法组成合议庭，并于2015年4月9日公开开庭进行了审理。郭某甲的法定代理人郭某乙、委托代理人陈士斗，朱王庄卫生院的委托代理人魏垂书到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，一、郭某甲之母向某于2007年2月13日到朱王庄卫生院分娩，郭某甲于2007年2月13日11时20分出生，朱王庄卫生院在向某的住院病案中的病情告知载明“该产妇向某，入院后经B超检查，胎儿较大，有脐绕颈，劝说剖宫产终止妊娠，被家人拒绝。由于对象不在家，不愿意剖宫产，要求阴道分娩，出现一切后果由本人自负。姚月云向某”；新生儿记录中记载新生儿出生时及产后第一天、第二天四肢活动自如。同时，朱王庄卫生院提供的住院病案中新生儿护理记录单从2007年2月13日12时50分至2007年2月16日8时均由朱王庄卫生院妇产科医生姚月云1人连续记录。朱王庄卫生院未将出院通知书交付给向某。郭某甲父母郭某乙、向某回家之后发现郭某甲左肢有问题后，2007年3月6日在沛县第三人民医院支出治疗费66元，于2007年4月18日到徐州市儿童医院治疗，徐州市儿童医院诊断：郭某甲左臂丛神经损伤，2007年4月28日在徐州市儿童医院支出治疗费140元。2007年5月10日、11日到复旦大学附属华山医院治疗，复旦大学附属华山医院经肌电检测诊断郭某甲分娩性臂丛神经损伤，并建议手术，郭某甲支付医疗费1000元。郭某甲于2007年6月14日在复旦大学附属儿科医院门诊治疗，6月15日-6月21日，在复旦大学附属儿科医院住院治疗，于6月18日行臂丛神经探查修复术，郭某甲支付医疗费12492.99元，住院治疗7天；复旦大学附属儿科医院出院小结的病程与治疗结果部分载明“入院后完善相关检查和术前准备，于2007-06-18全麻下行左臂丛探查修复术，手术顺利，术后安返病房，恢复良好，予以出院”，出院后用药及建议部分载明“华山医院手外科随诊，××宣教”。郭某甲于2007年6月25日再次到复旦大学附属儿科医院治疗，支付医疗费36元。郭某甲于2007年7月24日、12月27日、2008年7月24日到复旦大学附属华山医院治疗，支付医疗费647元。郭某甲于2007年7月27日在复旦大学附属华山医院职工技术协会购买神经治疗仪1台，价格710元。
二、郭某甲曾于2007年7月6日就2007年7月6日前的相关费用起诉，要求朱王庄卫生院赔偿医疗费13551元（实际为13528.99元），住院伙食补助费126元，交通费、住宿费538元，护理费223元，合计14438元。经沛县法院主持调解，郭某甲与朱王庄卫生院于2007年7月30日自愿达成如下协议：朱王庄卫生院一次性赔偿郭某甲医疗费11000元，于2007年8月7日前付清，其余款项自愿放弃。在郭某甲本次诉讼主张的2007年6月21日住院费12406.49元已在该起诉讼中处理完毕。
三、朱王庄卫生院于2008年6月10日申请委托徐州市医学会对朱王庄卫生院在给郭某甲接生时是否存在过失；如存在过失，郭某甲主张的损害后果与朱王庄卫生院的过失行为之间是否存在因果关系；是否构成医疗事故进行鉴定。徐州市医学会于2008年8月6日作出徐州医鉴（2008）112号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析意见部分载明“1、G2P1，妊娠40周LOA诊断明确，医方诊疗过程未违反医疗常规。2、根据法院提交的原始病历记载：患儿产时至产后3天出院时四肢活动自如，据此说明患儿左臂从神经损伤与医方医疗行为无因果关系”；结论部分载明“综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本案例不构成医疗事故”。朱王庄卫生院支付鉴定费2200元。郭某甲对该医疗事故技术鉴定结论不服，申请依法委托有关机构对朱王庄卫生院的诊疗行为是否存在过失、其诊疗行为与郭某甲的损害后果是否存在因果关系、是否构成医疗事故进行重新鉴定。一审法院委托江苏省医学会再次进行鉴定，因郭某甲不认可病历资料，且一直未按规定提交鉴定材料，致鉴定工作无法开展，江苏省医学会于2009年8月5日终止鉴定。2010年10月18日郭某甲申请对损伤与朱王庄卫生院医疗行为之间是否存在因果关系进行鉴定，2012年4月10日，江苏省医学会出具江苏医鉴2012（016）号函，因郭某甲方不认可医院病案记录的真实性，导致抽签程序无法进行，再次终止了该鉴定程序。2013年9月9日郭某甲申请对其伤残等级进行鉴定，2013年10月18日徐州医学院司法鉴定所出具徐医司鉴所（2013）临鉴字第642号司法鉴定意见书，认定被鉴定人郭某甲左侧臂丛神经上干型部分损伤构成人体损伤九级伤残。郭某甲支出鉴定费用700元。
原审法院认为：公民的合法权益应受法律保护。
一、朱王庄卫生院应对郭某甲的损失承担赔偿责任。虽然郭某甲的左臂损伤经徐州市医学会鉴定认为，医方诊疗过程未违反医疗常规，患儿左臂从神经损伤与医方医疗行为无因果关系，本案例不构成医疗事故。该鉴定依据的是朱王庄卫生院提供的病案材料，郭某甲对病案的完整性有异议，提出朱王庄卫生院没有将出院通知书交给郭某甲，朱王庄卫生院方认可该事实。郭某甲认为病案存在涂改和虚假，指出该病案首页右下端日期处“2007年02月16日”中，“16”有明显涂改的痕迹，进而郭某甲对病案的真实性提出异议，朱王庄卫生院对此二处问题没有做出合理解释，故其辩解不予采信。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。据此，对徐州市医学会依据朱王庄卫生院方提供的病案得出的鉴定结论，不予采信。因此，朱王庄卫生院应对郭某甲承担赔偿责任。
二、关于郭某甲支出的各项费用是否有事实依据并符合相关法律规定的问题。
郭某甲主张医疗费15973.09元，护理费4088元、伙食补助费1200元、交通费2626元、住宿费60元、残疾赔偿金163176元、精神损害抚慰金30000元，合计217123.09元。1、关于医疗费15973.09元。郭某甲提供的医疗费票据合计14507.69元。其中郭某甲主张的2007年6月21日住院费12406.49元已在（2007）沛民一初字第978号案中处理完毕，郭某甲方系重复计算，故对该部分费用，不予支持。对郭某甲主张在张家港市锦丰镇卫生管理服务中心于2007年5月23日支出的16.80元，系注射疫苗的费用，与本案没有关联性，不予支持；对郭某甲主张的2009年6月13日NO.9667437发票金额20元的费用，因该发票上没有相关医疗机构的签章，郭某甲也没有提供相关治疗病历，故对该笔费用，不予支持。对2007年10月5日，署名为“霍敬林”的两张发票计款12.7元，系郭某甲注射乙肝疫苗支出的费用，与本案没有关联性，不予支持。根据郭某甲提供的票据扣除上述费用，郭某甲的医疗费应为14507.69元－12406.49元－16.80元－20元－12.7元＝2051.7元。对超过部分，郭某甲没有相关证据证明，不予支持。2、关于护理费4088元。郭某甲在复旦大学附属儿科医院住院治疗7天，护理费按每天50元计算，合计为350元，对超过部分，不予支持。3、关于伙食补助费1200元。郭某甲在复旦大学附属儿科医院住院治疗7天，住院伙食补助费按每天18元计算，合计为126元，对超过部分，不予支持。4、关于交通费2626元。郭某甲提供的交通费票据合计3785元，结合郭某甲治疗的情况，酌定为2000元。5、关于住宿费60元。郭某甲提供的住宿费发票计340元，郭某甲要求朱王庄卫生院赔偿60元，郭某甲的诉讼请求没有超过其提供证据的范围，予以支持。6、关于残疾赔偿金163176元。郭某甲系农村居民，其伤残等级为九级，郭某甲的残疾赔偿金应按照农村居民计算，确定为54392元（13598元×4年）。对超过部分的主张，不予支持。7、关于精神损害抚慰金30000元。郭某甲损伤被评定为九级伤残，对郭某甲造成了一定的精神损害，酌定为10000元。对超过部分的主张，不予支持。8、关于鉴定费700元。郭某甲在诉讼中将该部分费用计算在医疗费之中，该笔费用是郭某甲为进行伤残评定而支出的费用，予以支持。以上费用合计：医疗费2051.7元＋护理费350元＋伙食补助费126元＋交通费2000元＋住宿费60元＋残疾赔偿金54392元＋精神损害抚慰金10000元＋鉴定费700元＝69679.7元。郭某甲保留继续治疗的权利不违反相关法律规定，予以支持。
一审法院遂判决：一、沛县某卫生院于判决生效后十日内赔偿郭某甲各项损失69679.7元。二、驳回郭某甲的其他诉讼请求。
上诉人郭某甲不服，向本院提起上诉称：残疾赔偿金的认定，不应按照农村居民标准而应按城镇居民标准予以认定。上诉人父母郭某乙、向某在郭某甲出生前和出生后均在张家港市锦丰镇工作，郭某乙在沙钢集团上班。郭某甲出生后不久亦居住在锦丰镇，在那里进行疫苗注射等，后在那里上幼儿园、小学。因此，郭某甲的经常居住地及生活来源、消费支出均在城镇。残疾赔偿金的计算标准应为32538元，而非13598元。故请求二审法院依法改判。
被上诉人朱王庄卫生院答辩称，郭某甲主张按照城镇居民标准赔偿，缺乏事实和法律依据。
上诉人朱王庄卫生院亦不服，向本院提起上诉称：1、郭某甲方既没有申请对病历记录的书写时间进行鉴定，以确定医院方是否伪造病历，也没有申请对病历中的“16”有明显涂改的痕迹是否影响病历的完整性和真实性提出鉴定申请。无论医院方是否将出院通知书交予郭某甲方，与病历的真实性无因果关系，不能得××案不真实的结论。2、本案经过徐州市医学会鉴定，鉴定的病历经过双方当事人质证，鉴定结论认定医院无责任。郭某甲方和原审法院均无证据推翻徐州市医学会的鉴定结论。医院已尽到了法定的举证责任。3、《医疗事故分级标准（试行）》规定，根据医疗事故等级确认伤残等级，即不需要另行委托鉴定伤残等级，原审法院单独委托鉴定并确定伤残赔偿金错误。
被上诉人郭某甲答辩称，一审法院除了残疾赔偿金认定不清，其他认定正确。
本院经审理查明事实与原审法院认定事实一致。
本院认为，一、关于朱王庄卫生院是否应对郭某甲的损失承担赔偿责任的问题。经查，臂丛神经损伤可以发生在分娩中及胎儿娩出后：若发生于产程中，多与阴道分娩中暴力牵拉有关，其临床表现不明显以至于无法引起医务人员及家属的关注；若发生于分娩后，可能与患儿成长过程中意外损伤因素有关。因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。首先，郭某甲提供的证人郭某甲、郭某乙及祝彪均陈述到，发现郭某甲出生后，一只胳膊不能动，后找到接生的姚医生，姚医生说没事，又找到其他医生，医生说没事，于第二天即2007年2月14日出院。证人张某陈述，在郭某甲2007年2月14日出院后，当日探望，发现郭某甲小手打转。证人韩某陈述，在郭某甲2007年2月14日出院后，其下午探望，发现郭某甲一个手不会动。证人郭某丙陈述，在郭某甲2007年2月14日出院后次日探望，发现郭某甲左手不能抓。上述证人虽然与郭某甲方有近亲属、邻居等关系，但其陈述内容相互印证，具有证明力。其次，郭某甲方还提供了朱王庄卫生院的医生张永敢出具的证明，该证明载明，郭某甲在朱王庄卫生院正常分娩，其后发现其左侧上肢屈伸不能、握拳无力、左上肢肌力明显无力。该证明表明郭某甲出生后被发现左胳膊有问题。虽然该证明未载明分娩后发现胳膊有问题的时间，但张永敢系朱王庄卫生院的医生，其出具的证明应作对该院不利的解释。再次，郭某甲提供的复旦大学附属儿科医院的病历，该病历载明郭某甲于2007年6月15日入住该医院，该医院诊断左产瘫中度损伤；郭某甲方提供的朱王庄卫生院的费用清单，该清单记载费用均产生在2007年2月13日。从常理分析，如郭某甲住院至2007年2月16日，则2007年2月14日至2月15日期间会产生相应的医疗费，但该费用清单记载的时间与郭某甲的住院病历记载的时间（2007年2月13日至2月16日）不一致，且病历首页的“16”有明显涂改痕迹，足以对病历的真实性产生合理怀疑。在事实真伪不明的情况下，医院的举证责任应继续补强，但医院方未能提供医疗费用的相关证据，且医院方未出具出院通知单。虽然是否出具出院通知单，不影响病历是否真实，但出院通知单亦能在一定方面反映郭某甲出院情况，故朱王庄卫生院病历不够完整。另外，鉴定报告是证据的一种形式，虽然徐州市医学会的鉴定报告认定朱王庄卫生院无医疗责任，但该鉴定报告的鉴定依据是郭某甲在朱王庄卫生院的病历，由于病历本身的涂改、不完整及足以使人产生合理怀疑，一审法院不予采纳鉴定报告并无不当。综上，从证据的盖然性判断，郭某甲方的证据具有较高的证明力，可以认定朱王庄卫生院的医疗行为对郭某甲损害的发生具有因果关系，应承担相应的侵权责任。医疗事故鉴定并非确定伤残等级的唯一方法，原审法院启动司法鉴定确定郭某甲的伤残等级，鉴定报告亦经过双方当事人质证，并无不当。
二、关于郭某甲的残疾赔偿金按照农村居民标准赔偿是否恰当的问题。郭某甲方二审提供了向风英2004年5月至2004年12月在张家港的暂住证、2012年7月起在张家港的暂住证各一份，还提供了2005年2月26日在张家港胜虹电子有限公司的处罚单，该证据不足以证明向风英在郭某甲出生前后的一年内经常居住地为城市。郭某甲方二审提供了郭某乙的劳动合同，其中最早的一份劳动合同时间是2007年8月1日至2008年7月31日，且首页劳动者姓名为“郭继乾”，身份证号亦与郭某乙身份证号不同，不能证明该合同系郭某乙的劳动合同。郭某乙还提供了2009年8月1日后的劳动合同和2008年3月起的租赁合同，且其提供的公安查询信息显示，郭某乙首次到达张家港锦丰镇的时间是2008年8月7日，居住证发证时间是2011年11月10日，故该证据材料不足以证明郭某乙在郭某甲出生前后的一年内经常居住地为城市。至于郭某甲在张家港市上幼儿园及上学，亦是两三岁之后。因此，上述材料不足以证明郭某甲及父母的经常居住地为城镇，且郭某甲方一审中，多次按照农村居民标准主张残疾赔偿金。由于郭某甲及其父母为农村户口，一审判决按照农村居民标准计算残疾赔偿金并无不当。
综上，上诉人郭某甲和朱王庄卫生院的上诉请求均无事实及法律依据，本院不予支持。原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1040元，由上诉人郭某甲负担444元，由沛县某卫生院负担596元。
本判决为终审判决。
审 判 长 陆 红
审 判 员 陈海霞
代理审判员 石镜霞
二〇一五年四月二十九日
书 记 员 李 瑞