河北省廊坊市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）冀10民终3135号
上诉人（原审原告）：苑长山，男，1954年8月22日出生，汉族，住大城县。
委托诉讼代理人：宋建国，女，1953年9月13日出生，汉族，系上诉人苑长山之妻。
被上诉人（原审被告）：大城县中医医院，住所地：大城县开发区新风北路*号。
法定代表人：王彪，该院院长。
委托诉讼代理人：姚建，该院外二科主任。
委托诉讼代理人：张振杰，大城县社区服务志愿者协会志愿者。
上诉人苑长山因与被上诉人大城县中医医院医疗损害责任纠纷一案，不服河北省大城县人民法院（2017）冀1025民初3971号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月4日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。
苑长山上诉请求：撤销一审判决，依法改判，诉讼费用由被上诉人承担。主要事实和理由：一、一审法院以《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定判决驳回原告苑长山的诉讼请求，属于适用法律不当，认定错误，枉法裁判。一审被告违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条：“（过错推定的情形）患者有损害：因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造，篡改或者销毁病历资料。”之规定。2016冀10**民初2393号民事判决中调取证据住院清单后，没有按法律规定进行举证指证程序，至今此证据仍在案卷中保留。并且判决书中写明被告指证“肌力数据我院记载均为五级，原告不熟悉罗马数字，系其误解。”这纯属狡辩，难道一审法官也认为II．级和V级这两个罗马数字相同吗？这是一审法院故意隐瞒事实，枉法裁判。1．一审法院在判决书第六页第一行写明“原告要求被告医务人员在病历的出院诊断部分写明“颈段脊髓变性”，更改病历书写内容，但被告认为病历书写无误而拒绝更改，原告的该项主张不属民事裁判范围。”而在第三页第二段写明“本院认定如下：一一住院六天。出院西医诊断：1．头部软组织挫伤；2．双踝软组织挫伤；3．头部外伤综合征；4．左侧侧脑室旁腔梗；5．肝右叶囊肿；6．左上第一切牙牙震荡；7．左上第一切牙髓坏死。32878号核磁共振诊断报告装订在病历的检查内容部分，报告单内容记载在病程记录中”。这是自相矛盾的，不属于民事裁判范围凭什么认定呢？《河北省病历书写规范细则》规定该项病情应该写在出院的头外伤综合征的后边。2．我住院7天，住院清单显示被告方收取了7天的住院费用，病历中却写成住院6天，试问法院认定住院6天的依据是什么？3．原告于2015年10月份申请法院调取住院清单和医院走廊的监控资料，被告无提供监控。于2018年1月8号申请法院调取大城卫生局对中医院的调查笔录及卫生局的认定。法院去调取卫生局拒绝提供，一审判决书未提及此事。我在庭审中说是在认定被告违法违规，然后按照国家规定处理直接责任人的情况下可以不要经济损失。现在一审法院认为被告方无过错，故意偏袒被告方，我现在仍然主张原有的诉讼请求。二、1、我于2015年11月12日上午8时许在大城县新风××路市场口（最繁华地段）人行道上被汽车所撞，伤势严重，被120救至大城县××医院急诊室××二外科，共住院输液7天，病人费用清单显示、住院诊察费6×7=42元，中医辨证论治8×7=56元，一般专项护理费5×7=35元，二级护理10×7=70元，辨证施膳指导18×7=126元等均证实为住院7天，病历中写为住院6天。肇事司机李字的母亲随同救护车去的现场，李字的父亲李泽来、李字的四姑李泽辉及其他多人在医院门口等候，李泽辉到各科室奔走自知，目的是为他泽来哥省点钱。大城中医院还存有以下伪造病历资料的行为：大城中医院在我的病历专科检查中明确记载左枕部稍肿胀，未见明显渗血，打了一针破伤风针。我实际是左枕部肿胀严重并出血较多，病程记录中”11月13-15日皮擦创面己结痂”为证。后来得知中医院给我写的全部病例，从病历看出会诊记录第一页医生王艳辉于2015年11月12日11时（入院后医生在病房检查时间）写明“右侧肢体肌力II-级”，而其余页中右侧肢体肌力却写成V级，入院评估单写明我不能完全自理，自理能力为部分依赖，能证实入院时的检查记载是真实的．一般护理记录单II写明右上肢、双下肢有麻木感。而专科检查中却写明右侧肢体感觉麻木，双侧肢体肌力V级。病历中写明我“否认有输血史”是不真实的，病历中写明十几年前我在天津医院做过大手术，能不输血吗？我在住院期间从来没有测量过血压，病历中体温单上却存有三次虚构的血压记录(110/80、100/60、110/80)。2．大城中医院在病历中写明“右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，右侧肢体感觉麻木，双侧肢体肌力V级”给我用的药是20%甘露醇150ml／瓶，林格500ml／瓶，0.9%IVS+小牛500m10.4／瓶，共输液7天（甘露醇5天），口服甲钴胺片一盒，住院7天病情没有好转，出院后我找别的大夫治疗，大夫问明在中医院的治疗情况后告知，中医院给你用错了药，治疗脑梗是绝对不能用甘露醇的，你所用的药根本不是治疗脑梗的药，被告方脑系科主任马亚震也说过二外科根本没有给你用治疗脑梗的药。通过长时间治疗我的身体仍然病疾严重。3．于18日上午8点在中医院同时做了两个核磁共振诊断，据医院讲二外科8点多得到结果，而MR32877在病历中写明，32878号诊断报告存留在病历中，专科检查、辅助检查等医生所写内容却没在病历中显示。32878号诊断报告显示“颈段脊髓可见点状长T2长Tl信号”印象“颈段脊髓变性”。通过住院清单尿常规组合收取34元化验费和临时医嘱单证实我在住院期间化验了尿常规，而病历中却没有这项检测结果，这充分说明大城中医院销毁和隐匿了这两项病历资料。并且我住院期间体温一直过高，也无查出高烧原因，病历中也无记载。这充分说明中医院违反了《医疗事故处理条例》第九条“严禁涂改，伪造，隐匿，销毁或者抢夺病历资料”的法律规定。经大城交警大队的委托于2016年3月初，我到廊坊爱德堡医院请法医按照交通事故评残标准去评定伤残等级。法医看完所有材料及影像片后告知已经构成伤残，究竟是几级没办法给你评定，原因是你的病历中没有这张片及诊断报告的内容，你去找治疗医院协商，让他们写上32878号诊断报告的内容。之后我们就给你评定伤残等级，协商无果。综上所述，足以证实被上诉人违反了《医疗事故处理条例》第九条“严禁涂改，伪造，隐匿，销毁或者抢夺病历资料”的法律规定，同时违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，一审法院判决错误。为维护个人的合法权利，体现法律的公正性，提起上诉。请求廊坊市中级人民法院撤销一审的判决，依法改判。
大城中医医院辩称，一、被上诉人医疗行为准确、规范，无任何过错。2015年11月12日上午，上诉人因交通事故致伤到大城中医医院治疗。据病历记载，上诉人入院时中医诊断：伤筋、血瘀气滞；入院西医诊断：1、头部软组织挫伤；2、双踝软组织挫伤；3、头部外伤综合征；4、左侧侧脑室旁腔梗；5肝右叶囊肿；6、左上第一切牙牙震荡；7、左上第一切牙牙髓坏死。可见，上诉人因交通事故受伤入院时并无颈部及脊椎受伤的情况。关于上诉人在上诉状中所强调的颈段脊椎变性问题，上诉人病历的既往病史中有明确记载：既往因左手拇、示、中、环、小指外伤性部分缺如行手术治疗，11年前因外伤致颈椎骨骨折脱位于天津市骨科医院行手术治疗（具体术式不详），术后患者胸部以下及双手感觉、活动丧失，经6到7年治疗后，感觉及活动逐渐恢复，双侧肢体肌力ⅴ级，右手各指活动受限，左手各指活动无异常。上述情况均为上诉人本人描述且在病历中有其家属签字证明，真实性毋庸置疑。上诉人的32878号磁共振诊断结果之所以未记载在病历出院记录中，是因上诉人在入院诊断时其颈部及该磁共振诊察部位并未受伤，且有旧伤术后固定物未取出，不属于本次治疗的内容。此外，脊椎变性只是一种影像学表现，且脊椎变性的形成是脊髓病变长期演变的结果，不可能在短短几日内形成。依据《病历书写基本规范》，该内容不能记载在出院诊断中。上诉人在其评残时曾找到大城中医医院，要求改成其是在本次车祸中受伤致使脊髓变性的。上诉人的篡改病历要求被被上诉人当场拒绝后，上诉人遂以受到医疗损害为由，诉至大城县人民法院。庭审中，上诉人也曾明确向法庭陈述：只要被上诉人为其修改病历，将颈段脊椎变性的内容改成是在本次交通事故中所受的伤害，便不再追究被上诉人的任何责任，并当庭放弃要求赔偿其损失的诉讼请求。由此可见，上诉人提起本诉的目的并非是因被上诉人的诊疗行为导致其人身受到损害，而是迫使被上诉人为其篡改病历，配合其“评残”。鉴于上诉人的请求事项已不属于医疗损害责任纠纷的审理范畴，上诉人试图通过诉讼达到迫使被上诉人为其篡改病历的目的是不可能实现的。二、一审法院查明的事实清楚，适用法律正确，上诉人的诉请于法无据，应依法维持原判，驳回上诉人的上诉请求。被上诉人已将上诉人的全部病历提交法庭，不存在任何伪造、篡改或销毁病历的情况，也不存在任何违反法律、行政法规、规章及其他诊疗规范的情况。上诉人所援引侵权责任法第58条的规定，不适用于本案，不能就此推定被上诉人存在过错。综上所述，被上诉人对上诉人所进行的诊断、治疗及时合理，准确规范，不存在任何延误和过失。被上诉人对上诉人在住院期间的病历描述是客观、真实的，不存在任何伪造、隐匿病历资料等行为。请求依法驳回上诉人的全部诉讼请求。
苑长山向一审法院起诉请求：1.确认被告伪造、隐匿病历资料的行为，并责令被告更正及承担后果；2.由被告赔偿因用错药和延误最佳治疗时机给原告造成的后期治疗费用及精神损失费90000元。事实和理由：原告于2015年11月12日上午因交通事故送至大城中医医院外二科治疗，共计输液七天。1、大城中医医院在原告的病历专科检查中明确记载，左枕部稍肿胀、未见明显渗血，打了一针破伤风。实际原告是左枕部肿胀严重并出血。这个情节充分证实病历中“未见明显渗血”的记载是掩盖事实。原告认为被告职工姚建、王建、李泽辉同肇事方有利害关系，故意伪造病历资料而达到坑害原告之目的。并且原告在住院期间从来没有测量过血压，病历中却存在三次不真实的血压记录。2、2015年11月18日上午8点在被告处做了两个核磁共振诊断，据被告讲二外科8点多得到结果，而MR32877在病历中写明，32878号诊断报告留存在病历中，专科检查、辅助检查等医生所写内容却没有在病历中显示，32878号诊断报告显示“颈段脊髓可见点状长T2长T1信号，”印象“颈段脊髓变性”。2016年3月初原告到廊坊爱德堡医院请法医按照交通事故评定标准去评定伤残等级，法医看过所有材料及影像片后告知，已经构成伤残，究竟是几级伤残没办法评定，原因是病历中没有影像片及诊断报告的内容。原告认为这是被告故意隐瞒病历资料，违反了法律规定。3、被告在病例中写明“右侧鼻唇沟变浅、口角左歪、右侧肢体感觉麻木、双侧肢体肌力Ⅴ级”，给原告用药是20%甘露醇150ml/瓶、林格500ml/瓶、0.9%IVS+小牛500ml0.4/瓶，共输液七天（甘露醇5天），口服甲钴胺片一盒。11月17日上午停用了甘露醇，由用液三瓶改为两瓶。原告让护士找来医生问为什么停药，医生说这种药用多了不好，已经开了药，从病房领来了，让护士给输上。出院后原告通过别的大夫得知中医医院给用错了药，脑梗是绝对不能用甘露醇的。经过长时间治疗，原告身体仍然没有恢复。综上所述，原告认为由于被告的过错给原告造成了人身伤害及巨大经济损失和精神损失。
一审法院认定事实：2015年11月12日11时，原告苑长山因交通事故进入大城中医医院治疗。病历记载入院诊断为：中医诊断：伤筋、血瘀气滞；西医诊断：1、头部软组织挫伤伴皮擦伤；2、双踝软组织挫伤；3、头部外伤综合征；4、左侧侧脑室旁腔梗；5、肝右叶囊肿。经治疗于2015年11月18日16时出院，住院6天。出院西医诊断：1、头部软组织挫伤；2、双踝软组织挫伤；3、头部外伤综合征；4、左侧侧脑室旁腔梗；5、肝右叶囊肿；6、左上第一切牙牙震荡7、左上第一切牙髓坏死。32878号磁共振诊断报告单装订在病历的检查内容部分，报告单内容记载在病程记录中。
原告苑长山提出被告伪造病历，其理由是：1、原告头部没有流血，不用注射破伤风针；2、原告住院期间并未给原告测量过血压，但病历显示测量了三次；3、原告实际住院7天输液7天，但病历记载为6天；4、脑系科会诊写明原告右腿肌力二级，其他的为五级，被告没有给治疗；5、核磁共振32878号与32877号是同时做的，32878号病例中未记载；6、原告住院时验血、验尿，被告没有给原告化验单，也没在病例中记载；7、原告住院后一直体温高，被告没有给及时诊治，根据原告的咨询，体温高与颈椎脊髓变性有关。
对此，被告的综合质证意见为：1、病历记载完善，不存在隐瞒行为；2、原告住院时间为2015年11月12日11时至2015年11月18日16时，应当记载为6天；3、急诊病历记载原告系小片皮擦伤，属于破伤风抗毒素治疗范围；4、肌力数据我院记载均为五级，原告不熟悉罗马数字，系其误解；5、给原告测量血压是正常的如实测量，与病历记载是一致的。6、两份核磁共振影像报告单均存档于病历中，出院当天原告做头部和颈椎检测，做完检查一小时后原告出院，影像片当时出具，但报告结果应第二天出具，诊断报告随病历中。脊髓变性系当时的影像表现，不是明确诊断。7、原告体温高仅是临床表现，受伤后会造成体温高，体温高不代表颈椎变性及水肿，体温38度以上才可根据实际情况给予用药。8、检验尿、便常规，已经开具化验单，尿常规已经收费，但原告没有配合提供样本，无法检验，便常规已经检验。
被告大城中医医院提交的证据有：1、苑长山住院病历，以证实病案记载完善，不存在隐瞒伪造病历资料的行为；2、苑长山急诊病历，以证实原告入院时外伤情况，第八行记载：可见小片皮擦伤；3、破伤风抗毒素说明书，证明对原告注射破伤风不存在过错；4、外科学教材，证实擦伤属于开放伤；5、甘露醇说明书；6、全国高等学校教材《神经病学》两份证据，均证实被告方使用甘露醇对原告不存在过错行为。
针对以上证据，原告的综合质证意见为：1、病历中32878号诊断报告单的医生诊断，是在原告起诉后被告补充的，出院复印的病历上没有该报告单的医生诊断；2、甘露醇说明书没有载明治疗脑梗，载明了老年人不能用，教材也没有说明脑梗用甘露醇，与原告的病情不符；3、病历第四页写明原告车祸致头晕，原告实际不头晕、写否认输血史实际原告输过血、原告不存在嘴歪眼斜的情形，但病历写原告有嘴歪。
原告在诉讼中提交住院通知单、医患双方不收和不送“红包协议书”、2015年11月12日9时56分20秒所作心电图一份，称被告原提交法院的病历中没有该三页内容，对医患双方不收和不送“红包协议书”中患者或患方代表“尚建华”的签字无异议，对心电图所显示的时间认为与住院时间不符，被告对该三页内容无异议，称因原告车祸在医院走的绿色通道，故作心电图时间在住院时间之前，当时没有计费。
诉讼中，原告称被告造成的侵权后果为：被告未将2015年11月18日所做的32878号磁共振诊断结果记载在病历出院记录中，即应在病历的出院诊断部分写明：“颈段脊髓变性”。因被告上述过错，致使原告交通事故伤残无法评定。被告称未将“颈段脊髓变性”体现在诊断中的理由如下：一是因原告颈椎在11年前受伤手术治疗且有固定物未取出；二是因脊髓变性只是一种影像学表现，脊髓变性的形成也是因脊髓病变长期演变的结果，不可能在几日内形成脊髓变性。原告称不再向被告主张经济损失，对诉讼请求的第2项（即：由于被告用错药和延误最佳治疗时机给原告造成的后期治疗费用及精神损失费90000元）予以放弃。
上述事实，有原、被告提交的大城中医医院病历、一审法院调取的住院用药清单及其他相关证据和原、被告双方的陈述证实。
一审法院认为，诊疗行为造成患者的损害主要是指因侵害患者的生命权、健康权、身体权而造成的人身或财产损害，原告所述被告未将32878号磁共振诊断结果记载在病历出院记录中，致使原告交通事故伤残无法评定，该种情况并非医疗损害责任构成中的患者人身损害后果。原告未提出被告诊疗行为造成的人身损害后果，且放弃向被告主张损害赔偿，予以准许。原告要求被告医务人员在病历的出院诊断部分写明“颈段脊髓变性”，更改病历书写内容，但被告认为病历书写无误而拒绝更改，原告的该项主张不属民事裁判范围。原告提交的证据和当庭陈述，不足以证实被告存在伪造、隐匿病历资料的行为，故原告的该主张不能成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：驳回原告苑长山的诉讼请求。案件受理费50元，由原告负担。
二审中，上诉人提交了住院费用清单、河北省病例书写规范细则、验血化验单一份、会诊记录、心电图、两张X光报告单（均系复印件）共九页，证明大城中医医院存在销毁、隐匿、涂改、伪造病例资料，具体为：关于伪造，上诉人在大城中医医院住院期间，拍摄了两张X光报告单，一张是拍摄颈椎的，编号为66232，另一张是拍摄腰椎的，编号为68232。这里面有一张是伪造的，因为拍摄X光片时是同时间拍摄两次，编号应当相邻。会诊记录存在伪造行为，因为诊疗情况与会诊意见当中记载的肌力级别不同。心电图报告也存在伪造，上诉人是11点入院，而心电图是当天9点做的。心电图报告是机打的，而上面上诉人的名字是手写的，该心电图报告不是给上诉人检查的。关于篡改，上诉人从大城中医医院复印的病例中有病例号为157366的化验粘贴单，被上诉人向法院提交的病例中没有病例号为157366的化验粘贴单。关于隐匿，编号为32878号诊断报告应当写入出院诊断中，而被上诉人没有写入。关于销毁，在住院期间上诉人进行尿样化验和11点做的心电图检验，但病历资料中没有验尿报告单和心电图报告单。被上诉人的质证意见是，本案一审程序中法庭已向当事人双方明确举证期限，上诉人在本次庭审中递交法庭的证据依法不属于新证据，且证据形式均为复印件，不符合证据的法定形式。不能证明上诉人的相应主张。具体为：关于上诉人所称的伪造病例情况，即两张X光片的情况，上诉人在一审及在本案庭审程序中均向法庭明确认可其确实进行了该项检查，与上诉人所主张的伪造行为是相互矛盾的。肌力级别是用罗马数字描写的，两次描写是相同的，只是因不同的医生的书写不同而造成的视觉误差。关于心电图，因为上诉人因交通事故走的绿色通道，先检查，后入院计费，所以才体现在住院病历。上诉人的名字是手写的不能就此推断该心电图报告不是上诉人的。关于上诉人所说的157366的化验单，“157366”是病例号，而不是化验单号。经查询一审庭审记录及相关档案资料，该化验单在第一次一审中已提交一审法院。关于32878号诊断报告，被上诉人在答辩状中进行说明。关于所谓销毁病例的情况，上诉人在住院期间没有提供尿常规标本，没有进行尿常规化验。心电图检查是走的绿色通道，没有报告单。上诉人是急诊入院，到医院后先作的心电图检查，只是在心电图上描述了诊断。在原始病例中已经订入。
二审查明的事实与一审法院一致，予以确认。
本院认为，综合全案，现有证据不能认定被上诉人存在隐匿、伪造、篡改或者销毁病历资料等行为，不能认定被上诉人及其医务人员对上诉人存在诊疗过错，上诉人亦未申请医疗过错鉴定，且一审法院查明上诉人并未提出被上诉人的诊疗活动造成上诉人的损害后果。上诉人二审中提交的证据不能达到其证明目的。一审法院的判定有事实基础和法律依据，并无不当之处。综上所述，上诉人苑长山的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人苑长山负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 欣
审 判 员 史纪红
审 判 员 韩静威
二〇一八年六月二十八日
法官助理 杨学军
书 记 员 薛 炜