辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）辽01民终3594号
上诉人（原审被告）：沈阳市妇婴医院，住所地：沈阳市沈河区。
法定代表人：史玉林，该医院院长。
委托诉讼代理人：姜曼，辽宁开宇律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：陈晓群，女，汉族，住址：沈阳市大东区。
委托诉讼代理人：张伟，辽宁正直律师事务所律师。
上诉人沈阳市妇婴医院因与被上诉人陈晓群医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市沈河区人民法院（2017）辽0103民初4735号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。
沈阳市妇婴医院上诉请求：请求二审法院撤销一审判决，依法驳回被上诉人陈晓群的诉讼请求。理由：1.诊疗行为是否存在过错、与被上诉人陈晓群主张的损害后果之间是否存在因果关系均未经鉴定，故院方不应承担陈晓群在外院治疗的医疗费、残疾赔偿金、精神抚慰金、被扶养人生活费等费用。2.被上诉人陈晓群误工费证据不足，无法证明其存在误工损失。
陈晓群辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
陈晓群向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告医疗费：6886.26元；住院伙食补助费：300元；交通费：2000元；误工费：27800元；残疾赔偿金：32876×20年×60%=394512元（6、9、10级）；精神损害赔偿金：200000元；被抚养人生活费：24996×6年×60%/2人=44992.8元；鉴定费：1000元；总计：677491.06元。2、判令被告承担本案的诉讼费。
一审法院认定事实：2012年11月12日，原告以“检查发现宫腔赘生物近半年”为主诉到被告沈阳市妇婴医院住院治疗，入院诊断为子宫内膜息肉、左卵巢子宫内膜异位囊肿、双侧输卵管积水、子宫平滑肌瘤。出院诊断为子宫颈息肉、左卵巢子宫内膜异位囊肿、双侧输卵管积水、子宫平滑肌瘤、急性盆腔炎。2012年11月15日，在联合阻滞下，行宫腔镜子宫内膜息肉电切术。术后第3日下午，原告出现发热、腹痛，血常规提示白细胞增高，CRP增高，提示并发盆腔炎。原告住院自2012年11月12日至2013年6月28日共计228天，期间一级护理2天，二级护理226天。
2013年1月14日，原告到中国医科大学附属盛京医院检查治疗，诊断为输卵管卵巢炎。2013年1月20日，原告到中国医科大学附属盛京医院检查治疗，诊断为慢性盆腔炎。2013年6月10日，原告到中国医科大学附属盛京医院入院治疗，诊断为盆腔肿物，住院自2013年6月10日至15日共计5天，期间二级护理。2013年7月5日，原告到中国医科大学附属盛京医院门诊检查治疗，诊断为盆腔包块（脓肿）。2013年7月24日，原告到辽宁中医药大学附属医院入院治疗，诊断为慢性盆腔炎，住院自2013年7月24日至27日共3天，期间二级护理、普食。2013年8月8日，原告到中国医科大学附属盛京医院入院治疗，诊断为盆腔包块（输卵管脓肿），住院自2013年8月8日至21日共计13天，期间二级护理。2013年9月12日，原告到中国医科大学附属盛京医院入院治疗，诊断为盆腔包块（盆腔脓肿）、子宫多发肌瘤，住院自2013年9月12日至23日，共计11天，期间二级护理。2013年10月10日，原告到中国医科大学附属盛京医院入院治疗，诊断为盆腔包块（盆腔脓肿），住院自2013年10月10日至28日共18天，一级护理7天，二级护理11天。原告于2013年10月16日于全麻下行膀胱镜左侧输尿管双J管置入术+次全子宫切除术+右侧卵巢囊肿核除术。2013年11月18日，原告到中国医科大学附属盛京医院住院治疗，诊断为盆腔脓肿，住院自2013年11月18日至23日共计5天，期间二级护理。
另查明，原告在被告处住院期间自行复印病历，该病历与被告方提供病历存在如下改动：1、妇科住院志2页专科检查：“子宫前位，略大，活动度良，右附件区可扪及6*2大小囊性包块，活动略受限，无压痛，左附件区增厚，未扪及明显包块。”改写为“子宫前位，约7*7大小，活动度欠佳，左附件区增厚，可扪及一5*4大小囊肿，活动度差，与盆腔及子宫粘连，无触痛，右附件区增厚，无压痛。”；2、妇科病员、家属同意手术志愿书：其中术前诊断2、3、4项在患者签字时是空白的，及手术指征：“子宫内膜息肉伴不规则阴道流血”在患者签字时是空白的；3、临时医嘱：2页、3页是重写的，并且第3页中11月19日妇科检查医嘱被删除；11月20日的阴道分泌物培养+药敏医嘱的日期、时间、护士签名被更改；康妇炎栓医嘱被删除；4、手术记录：（1）宫腔情况赘生物：“子宫后壁见一赘生物”改为“子宫后壁下段处见一赘生物”；（2）实施术式：“宫腔镜下子宫内膜息肉电切术”改为“宫腔镜下宫腔内赘生物电切术”；（3）膨宫液总出量：“5400”改为“5300”。
原告曾于2014年9月28日起诉至本院，在该案审理过程中，本院于2015年12月5日委托辽宁大学司法鉴定中心对被告的医疗行为与原告的损害后果是否存在因果关系及参与度、原告在被告处治疗的损害后果是否构成伤残及伤残等级进行鉴定，辽宁大学司法鉴定中心因送检材料超出鉴定能力于2015年12月24日作出不予受理说明。本院经审理认为，公民的健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，因伪造、篡改病历资料的，推定医疗机构有过错。本院认为被告提供的病历与原告于被告处诊疗过程中复印的病历多处不一致，存在篡改病历的情况，故被告对原告的损害后果应承担赔偿责任。本院曾于2016年1月19日作出（2014）沈河民一初字第1886号民事判决书，判决被告赔偿原告医疗费55000元、护理费27621元、交通费1000元、住院伙食补助费27500元。
宣判后，原告不服该判决，向沈阳市中级人民法院提起上诉称，原审法院在推定沈阳市妇婴医院存在过错的情况下，始终未支持陈晓群伤残等级鉴定申请违反法律规定。原审法院未支持残疾赔偿金、精神损害抚慰金的诉请违反《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规原审法院对一审辩论终结前发生的部分医疗费未判决违反规定。
沈阳市中级人民法院经审理认为，陈晓群提出的原审法院未支持其伤残等级鉴定的申请及未支持其残疾赔偿金、精神损害抚慰金的诉请违反法律规定的主张，原审法院已于2015年12月5日依法委托辽宁大学司法鉴定中心对沈阳市妇婴医院的医疗行为与陈晓群的损害后果是否存在因果关系及参与度、陈晓群在沈阳市妇婴医院处治疗的损害后果是否构成伤残及伤残等级进行鉴定，辽宁法学司法鉴定中心因送检材料超出鉴定能力为由于2015年12月24日作出不予受理说明。依本案现有证据无法查明沈阳市妇婴医院的诊疗行为在陈晓群器官切除的损害后果中的原因力及参与度，该情况与认定沈阳市妇婴医院承担残疾赔偿金、精神损害抚慰金具有直接关联，鉴定机构亦未对陈晓群的伤残情况作出鉴定，原审法院以陈晓群该项诉请待有关证据证明后可另行处理的裁判处理，并无不妥。
关于陈晓群提出的一审辩论终结前发生的部分医疗费未判决违反规定的主张，陈晓群起诉状及庭审中的诉请均为请求判决赔偿医疗费55000元，原审法院依其诉请进行审理，并确认沈阳市妇婴医院赔偿陈晓群医疗费55000元，符合其诉讼请求范围，并无不妥。故沈阳市中级人民法院于2016年3月23日作出（2016）辽01民终3815号民事判决书，判决驳回原告上诉，维持原判。
原告继本院（2014）沈河民一初字第1886号民事判决后继续治疗。2014年5月17日至2015年1月15日，原告先后6次到沈阳军区总医院门诊进行治疗，共发生医疗费1488.03元；2014年11月13日至2016年10月27日，原告先后5次到中国人民解放军第四六三医院门诊进行治疗，共发生医疗费1197.3元；2014年10月21日至2016年8月29日，原告先后7次到沈河区妇婴医院门诊进行治疗，共发生医疗费365.26元；2015年3月20日，原告到中国医科大学附属盛京医院门诊进行治疗，发生医疗费1158.32元；2016年3月25日，原告到中国医科大学附属第一医院门诊进行治疗，发生医疗费786.4元；2016年10月24日、12月22日，原告到沈阳市精神卫生中心门诊进行治疗，发生医疗费554.05元；自2014年12月14日至2017年5月19日，原告自行到药店购药发生药费共计1336.9元。
本案审理过程中，本院于2017年5月9日委托沈阳医学院法医司法鉴定所对原告在被告医院住院治疗过程中对原告造成的伤残等级进行鉴定。沈阳医学院法医司法鉴定所于2017年7月13日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：“仅就陈晓群器官缺失情况，其双输卵管全部切除的伤残程度为六级。子宫部分切除的伤残程度为九级。左侧卵巢切除的伤残程度为十级。”并对本院委托事项作出分析说明：“法院委托事项为‘原告在被告医院住院治疗过程中对原告造成的伤残等级进行鉴定’，我所仅鉴定陈晓群（鉴定事项所称原告）目前状况的伤残等级，是否是在被告医院住院治疗过程中对原告造成的属于医疗过错鉴定，本分鉴定书不予鉴定。”
另查明，原告自2012年12月至2015年9月24日在沈阳市沈河区住宅合作联社任助理会计师职务。其母亲高斌1943年6月9日出生，现已退休；其哥哥陈晓东出生于1969年9月9日。
一审法院认为，公民的健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。沈阳市沈河区人民法院（2014）沈河民一初字第1886号民事判决以及沈阳市中级人民法院（2016）辽01民终3815号民事判决已认定被告提供的病历与原告于被告处诊疗过程中复印的病历多处不一致，存在篡改病历的情况，被告对原告的损害后果应承担赔偿责任。对于原告的后续治疗费用，被告亦应承担赔偿责任。
关于原告主张被告赔偿后续医疗费6886.26元的诉讼请求，原告因被告的医疗过错而发生的医疗费，被告应当予以赔偿。但原告提供的医疗费票据显示其在沈阳市精神卫生中心治疗心理（精神）方面疾病发生医疗费554.05元，虽然被告的医疗过错造成原告多种疾病，但心理（精神）疾病的病因很多，亦可能是由多种因素综合造成，以现有的证据无法确认原告心理（精神）方面的疾病是由被告的医疗行为导致，二者之间亦不存在必然的因果关系，故对于原告治疗心理（精神）方面疾病而发生的医疗费，一审法院不予支持。对于原告其他医疗费6332.21元，被告应当予以赔偿。
关于原告主张被告赔偿住院伙食补助费300元的诉讼请求，该项费用在原告2014年向一审法院起诉时已经发生，且沈阳市沈河区人民法院（2014）沈河民一初字第1886号民事判决已依据原告的诉请对原告的住院伙食补助费作出认定，故对于原告的该项诉讼请求，一审法院不予支持。
关于原告要求被告赔偿交通费2000元的诉讼请求，结合原告的居住地及治疗情况，一审法院酌定为1000元，超出部分一审法院不予支持。
关于原告主张被告赔偿误工费27800元的诉讼请求，原告提供了干部任免审批表证明其从事助理会计师职务，且主张的数额合理，一审法院予以支持。
关于原告要求被告支付残疾赔偿金394512元的诉讼请求，经法医司法鉴定机构鉴定，原告形成三处伤残，伤残等级分别为6级、9级、10级。依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》中华人民共和国国家标准（GB18667-2002）附录B规定的多等级伤残的综合计算方法，原告伤残的赔偿比例应为56％。参照辽宁省2016年度城镇居民人均可支配收入32876元的标准计算，原告的残疾赔偿金为368211.2元（32876元×20年×56%），超出部分一审法院不予支持。
关于原告主张精神损害赔偿金200000元的诉讼请求，因被告的过错医疗行为导致原告患多种疾病并常年治疗，使原告遭受严重的精神痛苦，被告应当向原告赔偿精神损害抚慰金。根据原告的伤残情况，一审法院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金25000元，超出部分一审法院不予支持。
关于原告主张被告赔偿原告被扶养人生活费44992.8元的诉讼请求，截至本案辩论终结前，即2017年10月17日，原告母亲高斌74周岁，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。按照辽宁省2016年度城镇居民人均生活消费支出24996元的标准计算，原告母亲高斌的生活费应为83986.56元（24996元×6年×56%），因原告有一哥哥，故原告应承担的抚养费数额为41993.28元（83986.56元÷2），对于该部分抚养费，被告应予以赔偿，超出部分，一审法院不予支持。
关于原告主张被告赔偿鉴定费1000元的诉讼请求，该项费用系因被告侵权行为而实际发生的费用，一审法院予以支持。
一审法院判决：一、被告沈阳市妇婴医院于本判决生效后十日内，给付原告陈晓群医疗费6332.21元；二、被告沈阳市妇婴医院于本判决生效后十日内，给付原告陈晓群交通费1000元；三、被告沈阳市妇婴医院于本判决生效后十日内，给付原告陈晓群误工费27800元；四、被告沈阳市妇婴医院于本判决生效后十日内，给付原告陈晓群残疾赔偿金368211.2元；五、被告沈阳市妇婴医院于本判决生效后十日内，给付原告陈晓群精神损害抚慰金25000元；六、被告沈阳市妇婴医院于本判决生效后十日内，给付原告陈晓群被扶养人生活费41993.28元；七、被告沈阳市妇婴医院于本判决生效后十日内，给付原告陈晓群鉴定费1000元；八、驳回原告陈晓群其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币3887元，由原告陈晓群负担人民币1183元，被告沈阳市妇婴医院负担2704元。
二审中，当事人没有提交新证据。当事人对一审法院审理查明的事实没有异议，本院予以确认。
本院认为，关于上诉人妇婴医院主张在其诊疗行为是否存在过错、其诊疗行为与被上诉人陈晓群主张的损害后果之间是否存在因果关系均未经鉴定的情况下、其不应承担陈晓群在外院治疗的医疗费、残疾赔偿金、精神抚慰金、被扶养人生活费等费用的问题。沈河区人民法院（2014）沈河民一初字第1886号民事判决确认妇婴医院提供的病历与陈晓群于妇婴医院处诊疗过程中复印的病历多处不一致，存在篡改病历的情况，妇婴医院对陈晓群的损害后果应承担赔偿责任，并判决妇婴医院承担陈晓群的医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费。陈晓群不服上诉后，沈阳市中级人民法院作出（2016）辽01民终3815号民事判决，驳回上诉，维持原判。因上述生效判决已确认妇婴医院对陈晓群的损害后果承担赔偿责任，本案原审法院判决妇婴医院赔偿陈晓群在外院治疗的医疗费、残疾赔偿金、精神抚慰金、被扶养人生活费等费用并无不当，故对上诉人妇婴医院的上诉主张，本院不予支持。
关于上诉人妇婴医院对被上诉人陈晓群误工费提出异议、应予撤销的问题，陈晓群主张误工费并提供了干部任免审批表证明其从事助理会计师职务，但未能提供其他证据证明其存在工资收入减少的情形，原审法院判决妇婴医院赔偿陈晓群误工费27800元没有事实依据，故对上诉人妇婴医院的该项上诉主张，本院予以支持。
综上所述，沈阳市妇婴医院的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、维持沈阳市沈河区人民法院（2017）辽0103民初4735号民事判决第一项、第二项、第四项、第五项、第六项、第七项，即“一、被告沈阳市妇婴医院于本判决生效后十日内，给付原告陈晓群医疗费6332.21元；二、被告沈阳市妇婴医院于本判决生效后十日内，给付原告陈晓群交通费1000元；四、被告沈阳市妇婴医院于本判决生效后十日内，给付原告陈晓群残疾赔偿金368211.2元；五、被告沈阳市妇婴医院于本判决生效后十日内，给付原告陈晓群精神损害抚慰金25000元；六、被告沈阳市妇婴医院于本判决生效后十日内，给付原告陈晓群被扶养人生活费41993.28元；七、被告沈阳市妇婴医院于本判决生效后十日内，给付原告陈晓群鉴定费1000元”；
二、撤销沈阳市沈河区人民法院（2017）辽0103民初4735号民事判决第三项、第八项，即“三、被告沈阳市妇婴医院于本判决生效后十日内，给付原告陈晓群误工费27800元；八、驳回原告陈晓群其他诉讼请求”；
三、驳回上诉人沈阳市妇婴医院的其他上诉请求及被上诉人陈晓群的其他诉讼请求。
如果上诉人沈阳市妇婴医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费按一审判决执行。二审案件受理费3887元，由沈阳市妇婴医院负担3387元，由陈晓群负担500元。
本判决为终审判决。
审 判 长 那 卓 & # x B ;
审 判 员 郭 净 & # x B ;
审 判 员 范 猛
二〇一八年七月二十三日
法官助理 付晓曦 书记员雷静
本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。