广东省深圳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）深中法民终字第407号
上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司。
代表人郭某某，总经理。
委托代理人陈某某，广东××大地律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）唐香姣，女。
委托代理人郭某某，广东××律师事务所律师。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司因与被上诉人唐香姣人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2012）深福法民一初字第1551号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
原审查明，原告系深圳市××家私有限公司（以下简称家私公司）员工。家私公司为其员工在被告保险公司投保了团体工伤补充保险，期限自2007年12月1日起至2012年4月止，原告唐香姣是被保险人之一。庭审查明原告发病情况、工伤认定、工伤等级鉴定及延长治疗期间与原告所述一致。2011年7月20日原告向被告提出赔偿请求，并于同日向家私公司提交辞工书，家私公司在辞工书上盖章确认。原告提交的《团体补充工伤保险单》（下称《保险单》）保险责任一栏载明“一次性工伤补助金，包括一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金”。被告提交的《团体补充工伤保险（深圳地区）条款》（下称《保险条款》）附表中确定了一次性工伤补助金给付标准，工伤等级5级，给付倍数60倍。《深圳市工伤保险待遇决定书》深工保决字（2011）第××号确定原告唐香姣工伤保险计发基数为1940元。庭审中，原被告双方对此予以确认。
原审认为，根据原告提供的《保险单》等证据及双方当事人陈述，法院确认原、被告之间的保险合同关系成立，双方均应遵照约定行使权利和履行义务。双方的争议焦点在于原告的请求是否超过合同约定的索赔期限以及原告是否真实辞工。经查，被告提交的《保险条款》中第三条载明：被保险人因工伤致残，并根据国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／16180-2006）的规定，经保险人认可的劳动能力鉴定机构鉴定伤残程度为五至十级并与投保人结束劳动关系的，按照《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》之相关规定，保险人按被保险人月工资与给付倍数的乘积给付一次性工伤补助金。该条款第十条第一款载明：被保险人因工伤致残的，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金；其中第3点为“劳动保障行政部门的工伤证明，包括工伤认定书、工伤待遇核定书、工伤事故报告书等”，第4点为“由保险人认可的劳动能力鉴定机构出具的被保险人工伤残疾程度鉴定书”，第5点为“被保险人与雇员（笔误，应为雇主）解除劳动关系的证明”。由此可见，保险公司承担保险责任的前提条件是被保险人因工伤致残、伤残等级为五至十级、被保险人与投保人结束劳动关系，这三项缺一不可，且在申请理赔时也必须同时提交能够证明这三项要件的资料才能实际引起赔偿结果。本案中原告唐香姣于2009年2月20日被诊断为职业病，同年3月31日被认定为工伤，而直到2011年2月11日才被评定为工伤五级残，工伤认定和工伤等级鉴定是由专门部门依专门程序予以确定的，非当事人主观意愿能够左右，故给付保险金请求权的起算时间应以工伤等级鉴定结论出具的时间为起点更为合理。如果按照《保险条款》第十条第四款规定：“被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭”，对原告而言有失公平。而且，上述条款并没有在《保险条款》中以黑体字等醒目字体或专门章节予以标示、提示，被告也没有证据证明确对原告或其家私公司履行了明确的告知义务，因此，该条款不能对原告产生约束力。被告以原告的请求超过合同约定2年时效的主张，不予采信。被告保险公司以《团体补充工伤保险单缴费清单》主张原告唐香姣实际没有辞工，家私公司一直在为其缴纳保险费，故不符合赔偿条件。对此，原告辩称自发病之日起一直在住院治疗，没有在家私公司就职，也没有取得劳动报酬，2011年7月20日辞工后，仍在治疗过程中，不可能、也没有另觅职业，社保关系还挂在原家私公司，没有要求家私公司消除社保关系。截至2012年4月份，原告已满50周岁，社保等费用的征收就此完结。根据原告及家私公司的陈述、辞工书及《深圳市工伤（职业病）职工延长医疗期确认意见》等证据的佐证，且原告已满50周岁，达到法定退休年龄的事实，对被告的主张，不予支持。综上，被告保险公司应支付原告唐香姣保险赔偿金116400元（工伤保险计发基数1940元×给付倍数60倍）。综上所述，根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条的规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司应于判决生效之日起十天内向原告唐香姣支付保险金116400元；二、驳回原告唐香姣的其他诉讼请求。案件受理费2628元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司负担。
一审宣判后，上诉人不服原审判决，向本院提起上诉，请求撤销（2012）深福法民一初字1551号民事判决，并改判驳回被上诉人一审的全部诉讼请求。其上诉理由是：一、原审认定事实错误，证据不足。原审称“2011年7月20日原告向被告提出赔偿请求，并于同日向家私公司提交辞工书，家私公司在辞工书上盖章确认”，这与事实相悖。2011年7月20日，被上诉人向上诉人要求支付保险赔偿金时，提交了包括《辞工书》在内的材料，但在第一次庭审时，被上诉人又提交了劳动合同，说明其一直在投保人深圳市××家私有限公司上班，并且承认该公司一直在为其向上诉人缴纳保险费。原审认为《保险条款》中未对请求保险金2年的期限用黑体字或者专门章节予以标示、提示，“没有证据证明确对原告或家私公司履行了明确的告知义务”。上诉人提交的证据《投保单》已经载明保险人向投保人详细解释了保险条款，投保人声明“明白保险条款的上述告知栏内容且无异议。”投保人自2007年开始向上诉人投保，对保险条款应当十分清楚和明白，况且保险条款用了专门条款约定了2年的请求保险金的期限，且这种约定与相关法律规定的2年诉讼时效并没有矛盾。被上诉人并未提供其一直在医院住院治疗的病历或者医疗费票据。二、原审适用法律错误。原审未认定上诉人提交的证据证明上诉人已履行告知义务，判决《保险条款》第十条第4款不能对被上诉人产生约束力，明显违反《合同法》和《保险法》的有关规定。本案涉及的保险类型为“团体补充工伤保险”，根据保险条款第三条第一款和第九条等约定，被保险人只要出现工伤事故，就意味着出现“保险事故”，投保人或者被保险就应当向保险人通知事故情况并且提出要求，至于要求是否符合保险条款约定，则需要由保险人根据法律规定与合同约定来判断，如果被保险人发生的保险事故符合约定支付保险金的条件，保险公司就予以赔偿，否则有权拒绝。原审仅根据保险条款字面意思就认定只有工伤等级鉴定作出才属于发生“保险事故”，“给付保险金请求起算时间应以工伤等级鉴定结论出具的时间为起点”，是缺乏法律依据的。三、原审偏信被上诉人所谓辞工后社保关系依旧在投保人家私公司名下，且由该公司继续缴纳社保的辩解，并且认定被上诉人“已满50周岁，达到法定退休年龄的事实”，是错误的。
被上诉人答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请予以维持。
本院审理查明的事实与原审一致。
本院认为，深圳市××家私有限公司与上诉人签订团体补充工伤保险单，合同签订后双方均受合同约定的权利义务约束，被保险人或受益人在满足保险合同约定理赔条件时可向保险公司提出理赔，保险公司有义务支付相应费用。被上诉人向其原工作单位提交《辞工书》，应当视为解除劳动关系的证明，而家私公司在其离职后仍为其缴纳保险费，是其对自身权利的处分，不视为被上诉人与原审被告仍存劳动关系的证明。2009年3月31日深圳市劳动和社会保障局出具的深圳市工伤认定书认定家私公司的员工唐香姣因其从事职业的原因导致其患有职业性慢性中度苯中毒，并认定为工伤，直到2011年2月11日才被评定为工伤等级为五级。上诉人主张依据该保险合同的第十条第四项约定，自其知道事故发生之日起两年不行使而消灭，即2009年3月31日，被上诉人即可向上诉人申请相关赔付，但同时该保险合同约定上诉人应当向保险公司提交下列证明和资料，其中包括劳动保障行政部门的工伤证明、工伤残疾程度鉴定书、解除劳动关系证明等证明，因此不应以事故发生之日计算申请赔付时限，而应以工伤残疾程度鉴定书、工伤证明最后出具之日起计算。原审认定其给付保险金请求权的起算时间以工伤等级鉴定鉴定结论出具的时间为起点，并无不妥，本院予以支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币2628元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 梁 媛
审判员 袁 劲 秋
审判员 黄 国 辉
二〇一三年五月九日
书记员 陈诚（兼）