北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中少民终字第13535号
上诉人（原审原告）杨1，男，2012年6月27日出生。
法定代理人杨2（杨1之父），1971年11月29日出生。
法定代理人孙（杨1之母），1977年7月20日出生。
委托代理人唐泽光，北京市金栋律师事务所律师。
上诉人（原审被告）北京市房山区妇幼保健院，住所地北京市房山区良乡苏庄东街*号。
法定代表人王东，院长。
委托代理人孙陶，北京道信（上海）律师事务所律师。
委托代理人冯咏梅，女，1970年6月29日出生。
被上诉人（原审被告）中国人民解放军北京军区总医院，住所地北京市东城区南门仓*号。
负责人文俭，院长。
委托代理人聂学，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人杨1及其法定代理人、上诉人北京市房山区妇幼保健院因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2013）东民初字第07907号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2013年5月，杨1及其法定代理人诉至原审法院称：2012年6月26日，孙入住北京市房山区妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）待产，妇幼保健院未给予密切观察和检查，6月27日23时15分，经紧急实施侧切、胎吸术产下杨1。杨1出生后重度窒息，在妇幼保健院医生的建议和联系下，6月28日凌晨，杨1转入中国人民解放军北京军区总医院（以下简称军区总医院）治疗。经过8天治疗，杨1病情不但没有好转，反而发展为新生儿缺氧缺血性脑病（重度）、新生儿多发颅内出血、心肌损害、代谢性酸中毒、高乳酸血症、吸入性肺炎。7月6日夜间，杨1转入首都医科大学附属北京友谊医院，经12小时治疗病情明显好转，但因转院较晚遗留脑瘫后果。杨1认为，妇幼保健院对孙的医疗行为存在重大过错，造成杨1重度窒息，给杨1造成脑瘫后果，依法应承担全部赔偿责任；军区总医院对杨1的医疗行为虽不存在过错，但应承担鉴定费。此次医疗纠纷给杨1造成巨大损失，现起诉要求妇幼保健院赔偿杨1截止到2015年5月11日的医疗费92990.66元、住院伙食补助费2200元、交通费81872.39元、复印费470元、营养费28712.61元、护理费306300元、住宿费27000元、残疾辅助器具费191839.68元、后续长期护理费460500元、后续康复及治疗费1356891.57元、后续营养费76750元、后续残疾辅助器具费298950元、精神损害抚慰金200000元，上述费用共计3150876.91元，鉴定费和诉讼费由妇幼保健院和军区总医院承担。
军区总医院辩称：认可杨1在军区总医院的诊疗行为。军区总医院对杨1的治疗不存在过错，不同意承担赔偿责任，对杨1的证据不发表质证意见。
妇幼保健院辩称：杨1所述诊疗经过属实，妇幼保健院对杨1的诊疗行为不存在过错，不认可鉴定结论，不同意杨1的诉讼请求。杨1主张的医疗费中大量费用与本案无关，且超出合理范围，没有诊疗明细的费用无法证明与本案的关联性，诉求中包含医保已报销的部分，上述均不同意赔偿。杨1主张的营养费系正常儿童所必须的费用，杨1为脑瘫患儿，与营养费无关，不同意赔偿营养费。杨1提交的交通费票据中包含停车票、加油票、出租车发票，与本案没有关联性，不同意赔偿。对残疾辅助器具费中轮椅的费用不同意赔偿，该轮椅为进口产品，费用高达57000元，明显超出合理范围，其他费用亦不认可，均属正常生活用品，证据中包含耗材、料理机等，不属于残疾用具，不同意赔偿。住宿费与本案无关，手写的收据真实性无法核实，且杨1主张交通费又另行主张住宿费，互相矛盾，不予认可。护理费只有450元有票据，其他没有证据证实，不同意赔偿。复印费不予认可，后续费用要求在实际支出后另行赔偿。杨1没有定残，精神损害抚慰金不同意赔偿。
原审法院经审理确认：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案，根据鉴定机构的鉴定意见，可以认定妇幼保健院在对孙的诊疗过程中存在医疗过错，与杨1的损害结果具有一定因果关系，医疗过错与损害后果之间有主要因果关系；军区总医院对杨1右锁骨骨折存在漏诊的情况，但未造成明显不良损害后果，与杨1目前脑性瘫痪的结果亦不具有关联性。据此，妇幼保健院应承担与其过错程度相适应的赔偿责任，军区总医院不应承担赔偿责任。妇幼保健院虽不认可鉴定结论，就其主张未提交足以推翻鉴定结论的证据，故法院对鉴定结论予以采纳。杨1要求妇幼保健院承担全部赔偿责任，无事实与法律依据，对其该项诉请不予支持。杨1主张的医疗费中含外购药，其未提交医嘱，不能证明其关联性，对外购药部分不予支持。住院伙食补助费的赔偿根据杨1住院天数予以确定。杨1主张的交通费、营养费和残疾辅助器具费数额显系过高，法院根据杨1的病情予以酌定，杨1为四肢瘫及听觉障碍，且医疗机构已出具诊断意见，故对残疾辅助器具费中购买轮椅和助听器的费用予以支持。上述各项费用，计算至2015年5月11日止。杨1为本市常住人员，其主张住宿费于法无据，不予支持。杨1主张的复印费为间接损失，亦不予支持。鉴定结论已就护理程度及护理期限作出了评判，本案中，法院判决妇幼保健院赔偿杨1自出生起至7周岁时止的护理费，护理费数额由法院予以酌定。杨1主张的后续康复及治疗费、后续营养费、后续残疾辅助器具费及7周岁后的护理费待实际发生后另行解决。现杨1尚未确定残疾等级，精神损害抚慰金可待定残后再行主张。根据鉴定机构作出的结论，结合杨1的病情以及妇幼保健院的过错程度，法院确定妇幼保健院承担90%的赔偿责任，军区总医院不承担责任。据此，原审法院于2015年9月判决：一、北京市房山区妇幼保健院于判决生效后十日内赔偿杨1医疗费七万五千六百七十四元二角、住院伙食补助费一千九百八十元、交通费一万三千五百元、营养费二万二千五百元、护理费三十九万四千二百元、残疾辅助器具费十万九千九百八十元；二、驳回杨1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，杨1及其法定代理人、妇幼保健院均不服，分别上诉至本院。杨1及其法定代理人上诉称：首先，原审法院判决妇幼保健院承担的部分赔偿数额有不合理之处，1、8892.1元的外购药品费用以吉康多药房的精苓口服液为主，杨1在原审过程中已提交北京大学第一医院开具的诊断证明，此外该药品的采购有门诊手册和医疗单位的自费药品处方单，原审法院应当予以支持；2、杨1就诊时间跨度长，原审法院判决赔偿的交通费数额明显过低；3、原审法院未支持后续营养费76750元明显错误；4、原审法院确定的杨1零至七岁的护理费数额过低，与实际护理情况不符；5、原审法院未支持纸尿裤、纸尿垫、湿巾等残疾用具费损失，显失公平；6、原审法院未支持后续康复治疗费、后续残疾辅助器具费，对杨1后续治疗产生不利影响，并造成诉累。其次，原审法院判决军区总医院不承担任何费用是错误的，军区总医院漏诊患儿锁骨骨折，应承担部分鉴定费用。综上，请求二审法院查明事实，依法改判，并由妇幼保健院和军区总医院承担诉讼费和鉴定费。妇幼保健院上诉称：1、原审法院采信司法鉴定意见判定妇幼保健院按照90％的责任比例承担赔偿责任是错误的，依法应当准许重新鉴定；2、原审法院认定的医疗费票据具有医保报销重复计算、超出合理范围以及因无诊疗明细而无法认定关联性的问题，应当予以纠正；3、原审法院酌定的护理费数额过高，显失公平，应当予以纠正。综上，请求二审法院查明事实，依法改判，并由杨1及其法定代理人承担诉讼费和鉴定费。军区总医院同意原判。
经审理查明：2012年6月26日，孙入住妇幼保健院待产。2012年6月27日，妇幼保健院为孙行会阴侧切胎吸术，孙产下一子杨1。妇幼保健院对杨1的诊断为孕2产1孕41＋周ROA手术产（胎吸），继发性贫血（中），新生儿窒息（重度），羊水过少，胎儿宫内窘迫，适于胎龄儿。2012年6月28日，杨1转入军区总医院治疗，初步诊断为：新生儿窒息（重度），新生儿缺氧缺血性脑病？心肌损伤，代谢性酸中毒，高乳酸血症，吸入性肺炎。2012年7月6日，杨1从军区总医院出院，出院诊断为：新生儿窒息（重度），新生儿缺氧缺血性脑病，吸入性肺炎，心肌损伤，代谢性酸中毒，高乳酸血症，颅内出血。2012年7月6日至2012年7月18日，杨1入住首都医科大学附属北京友谊医院治疗，诊断为：新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿颅内出血，新生儿重度窒息，新生儿肺炎（肺炎克雷伯菌），真菌感染，新生儿败血症，新生儿凝血功能异常，等渗性中度脱水，新生儿低钾血症，新生儿贫血。2014年4月28日至2014年5月20日，杨1入住北京博爱医院住院治疗，出院诊断为：1.脑性瘫痪、痉挛型、四肢瘫GMFCSV级、伴智力损伤、语言损伤、视觉损伤、听觉损伤；2.癫痫；3.小头畸形；4.先天性喉骨软化病；5.急性上呼吸道感染。出院医嘱：1.适当康复训练（降低肌张力，防止关节挛缩变形，坐姿势矫形椅改善异常姿势）；2.控制癫痫发作（到相关医院治疗）；3.控制呼吸道感染；4.加强营养，增强抵抗力；5.随诊。后杨1又至首都医科大学附属北京康复医院（以下简称康复医院）治疗，诊断为：脑瘫后遗症、神经性耳聋、脑性瘫痪、痉挛型、四肢瘫、言语发育迟缓、吞咽障碍、视觉障碍、听觉障碍、癫痫。建议长期行语言听力康复，需训练辅具吸舌器辅助训练，加强营养，坚持康复锻炼，建议配置特殊坐姿保持器及踝足矫形器。诉讼中，杨1申请进行医疗损害鉴定，原审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。鉴定机构出具（京）法源司鉴（2013）临鉴字第879号、880号鉴定意见书。鉴定机构在（京）法源司鉴（2013）临鉴字第879号鉴定意见书中分析认为：妇幼保健院在对孙的诊疗过程中，根据患者入院时状态具有行阴道试产的指征。但作为羊水偏少患者，同时存在多种高危因素，且医院诊断羊水过少情况下，医院在进一步B超复查监测羊水量、产程观察和记录、持续胎心监测方面存在不足；在行胎头负压吸引术时操作欠佳；在提早通知儿科准备新生儿抢救方面存在不足。因此，医院的诊疗行为存在医疗过错，与患儿最终脑性瘫痪结果具有一定因果关系。鉴定意见为：1、妇幼保健院在对孙的诊疗过程中存在医疗过错，与杨1的损害结果具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析为主要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。2、杨1出生后至2周岁为完全护理依赖，需2人护理；自满2～7周岁为大部分护理依赖，需1～2人护理。由于杨1目前尚处于康复治疗阶段，康复治疗对其日常生活活动能力的改善程度目前尚无法预估，建议届时可对其护理依赖重新进行评定。3、杨1目前情况具有继续进行康复治疗和监测治疗癫痫的适应证，具体治疗方案建议以临床专科意见为准。具体费用因受各地区医疗水准等因素影响难以准确预估，本次鉴定首先尊重医患双方达成的一致意见，其次可参照杨1既往在临床专科医院行康复治疗以及癫痫治疗的费用作为基数供法庭审判参考。鉴定机构在（京）法源司鉴（2013）临鉴字第880号鉴定意见书中分析认为：军区总医院在对杨1的诊疗过程中，杨1入院时病情危重，医院予以相应诊疗措施符合杨1病情治疗要求。对杨1右锁骨骨折虽然存在漏诊的情况，但未造成明显不良损害后果，与杨1目前脑性瘫痪的结果亦不具有关联性。鉴定意见为：1、军区总医院在对杨1的诊疗过程中，予以相应诊疗措施符合杨1缺氧缺血性脑病等病情治疗要求。2、军区总医院对杨1右锁骨骨折虽然存在漏诊的情况，但未造成明显不良损害后果，与杨1目前脑性瘫痪的结果亦不具有关联性。鉴定费17100元，为杨1垫付。妇幼保健院申请鉴定人作出书面答复并出庭接受质询，鉴定机构作出书面复函并派员到庭接受了质询，鉴定人所作陈述与鉴定意见相符。
在原审法院审理中，杨1就医疗费一节，提交了共计93094.55元的医疗费票据，其中在药店外购药花费8892.1元，该部分未提交医嘱。杨1就交通费一节，提交了共计82292.39元的交通费票据，其中加油发票共计47738.39元，物流发票960元，出租车发票30797元，停车费发票1202元，过路费发票475元，市政交通一卡通发票1120元。杨1提交了470元的复印费收据。杨1对护理费一节，提交了450元的护理费发票。杨1对营养费一节，提交了食品发票27585.7元。杨1对残疾辅助器具费一节，提交了191011.75元的发票，其中购买助听器花费65200元，轮椅花费57000元，其余均为购买衣物、清洁用品等。杨1对住宿费一节，提交了100元住宿费发票、500元住宿费收据和26400元的房租收据复印件，以及与陈学合签订的房屋租赁合同。对后续各项费用，杨1均未提交证据。在本院审理中，各方当事人对于原审法院核算的各项费用均无异议。
在本院审理过程中，杨1及其法定代理人提交：1、康复医院于2015年10月28日出具的诊断证明书两份，以证明杨1需长期进行康复治疗、长期加强营养；北京中研医院管理中心东城中医院（以下简称东城中医院）于2015年10月30日、2015年12月6日分别出具诊断证明书，以证明杨1需长期康复治疗、长期加强营养、两个人24小时护理、长期使用尿不湿等用具；北京按摩医院于2015年11月2日出具的诊断证明书，以证明杨1需长期康复、加强营养。妇幼保健院对上述证据的真实性表示认可，不认可关联性和证明目的，其主张东城中医院违规开具诊断证明，东城卫纪委已经作出了处理；军区总医院对上述证据没有意见。2、2014年12月6日杨1于北京大学第一医院就医的门诊记录以及2014年12月6日、2015年1月10日、2015年2月28日、2015年4月4日的自费药品处方单，以证明外购药品精苓口服液的必要性。妇幼保健院不认可上述证据的真实性，军区总医院认可上述证据的真实性，但不认可关联性。妇幼保健院提交：1、北京市卫生局《关于开具诊断证明书的有关规定》，以证明相关医院违规开具诊断证明，杨1及其法定代理人不认可该规定的效力，军区总医院没有意见。2、康复医院、东城中医院、北京按摩医院的北京市执业医师与医疗机构信息查询记录各一份，以证明具体诊疗方案应当以临床专科医院为准，东城中医院、北京按摩医院没有资格出具相应诊断证明。杨1及其法定代理人认可上述三家医院北京市执业医师与医疗机构信息查询记录的真实性，但不认可其证明目的，军区总医院没有意见。
在本院审理过程中，各方当事人各持己见，虽经调解，未能达成一致意见。
上述事实，有双方当事人的陈述、住院病案、诊断证明、司法鉴定意见书、医疗费票据、交通费票据、复印费收据、护理费发票、食品发票、轮椅及助听器发票等证据在案佐证。
本院认为：本案之争议焦点有三，一是妇幼保健院的诊疗行为是否存在过错及其相应责任；二是原审法院认定妇幼保健院赔偿杨1之各项费用是否适当；三是军区总医院是否应承担部分鉴定费用。
第一，关于妇幼保健院的诊疗行为是否存在过错及其相应责任的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，鉴定意见认定妇幼保健院在对孙的诊疗过程中存在医疗过错，与杨1的损害结果具有一定因果关系，医疗过错与损害后果之间有主要因果关系。原审法院依据鉴定意见，结合杨1的病情以及妇幼保健院的过错程度，确定妇幼保健院承担90％的赔偿责任并无不当。妇幼保健院关于原审法院采信司法鉴定意见判定妇幼保健院按照90％的责任比例承担赔偿责任是错误的并依法应当准许重新鉴定的上诉意见，因未提供充分证据证明鉴定意见有误以及本案存在法律法规规定的重新鉴定的情形，本院不予采纳。
第二，关于原审法院认定妇幼保健院赔偿杨1之各项费用是否适当的问题。原审法院依据本案事实、各方当事人的过错程度、杨1的治疗康复情况及司法解释的规定，判决妇幼保健院赔偿杨1之医疗费、住院伙食补助费、交通费、营养费、护理费及残疾辅助器具费的具体数额均无不当。关于医疗费，杨1及其法定代理人上诉认为原审法院应当支持8892.1元的外购药品费用，因事实及法律依据不足，本院不予支持；妇幼保健院上诉主张原审法院认定的医疗费票据具有医保报销重复计算、超出合理范围以及因无诊疗明细而无法认定关联性的问题应当予以纠正，因妇幼保健院未能提供充分证据证明本案确定之医疗费票据存在上述不应认定的情况，故本院对此上诉主张不予采纳。关于护理费，杨1及其法定代理人上诉认为原审法院确定的杨1零至七岁的护理费数额过低且与实际护理情况不符，妇幼保健院上诉认为原审法院酌定的护理费数额过高、显失公平，经查，原审法院依据鉴定意见所确定的护理人数、期限及护理依赖程度，综合考虑杨1需护理之实际情况，依法酌定之数额适当，杨1及其法定代理人、妇幼保健院该项上诉请求缺乏事实及法律依据，本院均不予采纳。关于交通费，原审法院综合考虑杨1的病情、就诊情况及其时间跨度，对交通费的具体数额作所处理并无不当，杨1及其法定代理人上诉主张交通费过低，事实依据不足，本院不予支持。关于后续营养费、后续康复治疗费、后续残疾辅助器具费，杨1及其法定代理人认为杨1需长期加强营养，并进行长期康复治疗，原审法院未支持该部分费用对杨1造成不利影响的上诉意见，鉴于上述诸项费用尚未实际发生，杨1及其法定代理人可于实际发生后再行主张，故本院对此上诉意见不予支持。关于纸尿裤、纸尿垫、湿巾等残疾用具费损失，杨1及其法定代理人认为原审法院未支持这部分费用显失公平，因杨1及其法定代理人未提供充分证据证明纸尿裤、纸尿垫、湿巾为脑瘫患儿所必须之残疾用具，且杨1的伤残等级尚未确定，故本院对该项上诉意见亦不予采纳。另，原审法院依据案件事实、杨1的病情及实际治疗情况，对于杨1及其法定代理人主张的住宿费、复印费、精神损害抚慰金所作处理均属适当，本院予以确认。
第三，关于军区总医院是否应承担部分鉴定费用的问题。本案中，杨1及其法定代理人主张医院的诊疗行为造成杨1脑瘫的损害后果，所以应当承担相应赔偿责任。而鉴定意见指出，虽然军区总医院对杨1右锁骨骨折存在漏诊的情况，但未造成明显不良损害后果，与患儿目前脑性瘫痪的结果亦不具有关联性。原审法院据此并依据相关法律规定，判决军区总医院不承担赔偿责任，亦不承担鉴定费用并无不当。杨1及其法定代理人上诉认为军区总医院漏诊患儿锁骨骨折即应承担部分鉴定费用，缺乏法律依据，本院不予支持。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费17100元，由杨1负担7650元（已交纳），北京市房山区妇幼保健院负担9450元（于本判决生效后七日内交至原审法院）。
一审案件受理费32007元，由杨1负担12007元（已交纳188元，余款于本判决生效后七日内交至原审法院），北京市房山区妇幼保健院负担20000元（于本判决生效后七日内交至原审法院）；二审案件受理费32007元，由北京市房山区妇幼保健院负担16003.5元（已交纳），杨1负担16003.5元（于本判决生效后七日内交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 张春燕
代理审判员 管元梓
代理审判员 施 忆
二〇一六年三月二十三日
书 记 员 祁 欢