四川省德阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）川06民终202号
上诉人（原审原告）：杜文娟，女，1983年9月20日出生，汉族，住四川省德阳市旌阳区。
委托诉讼代理人：李刚，四川环峰律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：德阳市人民医院，住所地四川省德阳市泰山北路173号，组织机构代码45113468-1。
法定代表人：麦刚，该医院院长。
委托诉讼代理人：王永江，四川仁竞律师事务所律师。
委托诉讼代理人：罗琴，四川仁竞律师事务所律师。
上诉人杜文娟因与被上诉人德阳市人民医院（以下简称德阳市医院）医疗损害责任纠纷一案，不服德阳市旌阳区人民法院（2016）川0603民初1214号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人杜文娟及其委托诉讼代理人李刚、被上诉人德阳市医院的委托诉讼代理人王永江、罗琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人杜文娟上诉请求：1.改判德阳市医院承担全部责任；2.改判杜文娟的误工费标准按138元/天计算；3.由德阳市医院承担二审案件受理费。事实和理由：一、杜文娟无任何过错，不应承担40%的责任。德阳市医院通过B超单、查血HCG报告单应高度怀疑杜文娟存在宫外孕的可能，但除杜文娟在2015年7月13日第一次就诊时没有明确排除宫外孕，在2015年7月13日的HCG报告单上注明有腹痛或者流血现象即入院之外，在其后的多次诊断中，该医院多次明确告知杜文娟不是宫外孕。且德阳市医院没有要求杜文娟在2015年7月22日检查后需复诊。另，杜文娟于2015年8月15日在德阳市医院的急诊与孕检无关，并非检查或治疗宫外孕，与本案无关联性。故杜文娟在2015年7月22日未复诊，不存在不遵医嘱，延误诊治的情况，不应承担责任。二、德阳市医院门诊病历记录简单大意，违反《病历书写基本规范》的硬性要求，该医院隐藏部分门诊病历记录，具有过错。三、杜文娟在事发前有工作，但收入不稳定，故应按照四川省城镇职工平均工资标准计算误工费，一审判决按服务业标准计算误工费不当。
被上诉人德阳市医院辩称：一、原审判决正确，本案不适用过错推定的情形。二、上诉人杜文娟的宫外孕症状不典型，在第一次在门诊就医时医院就说明了若有出血或腹痛应及时复诊，医院采取期待疗法，就诊过程符合规范；但上诉人杜文娟没有遵照医嘱复诊，具有过错，且其没有提出充分证据证明德阳市医院有过错，故一审认定其承担40%的责任应予维持。三、上诉人杜文娟没有提出证据证明其务工期间的损失和前三年的收入，一审对误工费的判决已经充分考虑其利益，应予维持。综上，请求驳回杜文娟的上诉。
杜文娟向一审法院起诉请求：1.德阳市医院赔偿杜文娟医疗费9497.58元、残疾赔偿金52410元、护理费365.48元、住院伙食补助费120元、误工费4702.2元、精神损害抚慰金50000元、交通费500元，以上共计117595.26元；2.诉讼费用由德阳市医院承担。
一审法院认定如下事实：2015年7月13日，杜文娟因“停经43天，阴道流血1天”到德阳市医院产科门诊就诊，该医院医生于当日开具孕酮测定一次、绒毛膜促性腺激素测定一次。杜文娟于当日缴费并检查上述两项目，当日出具的检查报告显示：孕酮测定为22.96nmol/L,血清β-
HCG为282.5mIU/ml,血清绒毛膜促性腺激素检测Tβ-
HCG为阳性。德阳市医院医生查看该报告单后在空白处注明：1.7.15日查HCG；2.P低有流产风险；3.告知有流产风险、宫外孕风险，有出血或腹痛立即入院。并再次开具绒毛膜促性腺激素测定一次，用于下次检查，杜文娟当日未缴费。
2015年7月15日，杜文娟到德阳市医院复诊，支付绒毛膜促性腺激素测定一次的费用（2015年7月13日开具）并检查，当日出具的检查报告载明：血清β-
HCG为342.6mIU/ml,血清绒毛膜促性腺激素检测Tβ-
HCG为阳性。德阳市医院处医生查看该报告后，开具：绒毛膜促性腺激素测定一次，常规彩超：产科（生长超生），共1每部位（开单时间为17：04）。杜文娟当日未支付该两笔检查费用，也未检查。
2015年7月16日，杜文娟在德阳市医院挂号并支付了2015年7月15日开具的绒毛膜促性腺激素测定及常规彩超检查费用。当日，杜文娟未进行绒毛膜促性腺激素测定，但在德阳市医院处进行了彩超检查，超声所见为：盆腔：子宫前位，形态正常，大小约5.0×3.8cm，宫颈厚度2.4cm，子宫包膜光滑，肌层回声均质，宫内膜居中，全层厚度0.7cm。宫腔内未探及孕囊声像。右侧卵巢大小约2.0×1.9cm，左侧卵巢大小2.0×1.8cm。右侧附件区查见大小约1.5×1.1cm囊性暗区，壁薄，内清晰。膀胱：膀胱中度充盈，壁不厚，内清晰。彩色血流：未探及确切异常血流信号。超声提示：右侧附件区囊性灶。子宫、左侧附件区、膀胱未见确切异常。
2015年7月17日，杜文娟做绒毛膜促性腺激素测定检查（2015年7月15日开单，2015年7月16日缴费），当日出具的检查报告显示：血清β-
HCG为456.3mIU/ml,血清绒毛膜促性腺激素检测Tβ-
HCG为阳性。德阳市医院医生查看检查报告后，开具孕酮测定一次、绒毛膜促性腺激素测定一次。杜文娟当日未支付该两笔检查费用。
2015年7月20日，杜文娟支付2015年7月17日开具的孕酮测定、绒毛膜促性腺激素测定的费用，但当日未做检查，也未门诊挂号。
2015年7月22日，杜文娟做孕酮测定、绒毛膜促性腺激素测定检查，当日出具的检查报告显示：孕酮测定为4.53nmol/L,血清β-
HCG为371.3mIU/ml,血清绒毛膜促性腺激素检测Tβ-
HCG为阳性。杜文娟提供的《门诊病人费用信息》显示，从2015年7月22日至2015年8月10日，杜文娟在德阳市医院处无挂号缴费记录。杜文娟称其于2015年7月22日在德阳市医院处换了一位医生挂号就诊，但未提供挂号单或其他证据证明其主张。
2015年8月11日，杜文娟到德阳市医院急诊。2015年8月12日，杜文娟做彩超检查，超声所见为：盆腔：子宫前位，形态正常，大小约4.2×3.1cm，宫颈厚度2.5cm，子宫包膜光滑，肌层回声均质，宫内膜居中。双侧附件区未见明显异常回声。膀胱：膀胱中度充盈，壁不厚，内清晰。彩色血流：未探及确切异常血流信号。超声提示：子宫、双侧附件区、膀胱未见确切异常。
2015年8月15日，杜文娟到德阳市医院挂号急诊，德阳市医院医生开具急查血淀粉酶、急查脂肪酶、血常规检查、上腹部（肝胆胰脾胃等）CT平扫、肌注盐酸甲氧氯普胺。上述检查在医学上主要用于查明腹痛原因。杜文娟未支付上述检查费用，未做检查。杜文娟称当日系因感冒委托其丈夫急诊拿药，并非腹痛，且医院因其本人未到未开具任何检查，但未提供相关证据予以佐证。
2015年8月21日，杜文娟因“停经51天，腹痛5+天，加重3+小时”入德阳市医院处治疗，行盆腔分粘+右侧输卵管切除术+盆腔引流术，总计住院3天，花费医疗费9497.58元，出院诊断为：右侧输卵管峡部妊娠（破裂型）。出院医嘱主要为：1.休息一月，加强营养；2.出院后一月门诊随访，如有腹痛、阴道流血等不适，及时就诊。
德阳市医院提供的《妇产科学》教材第108页载明：“诊断：输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较为困难，需采用辅助检查方能确诊……必要时可采用下列检查方法协助诊断。1.血β-
HCG测定：血β-HCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠低，需采用灵敏度高的放射免疫法测定血β-
HCG并行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义；2.超声诊断：B型超声显像有助于诊断异位妊娠。阴道B型超声检查较腹部B型超声检查准确性高，异位妊娠的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。由于子宫内有时可见假妊娠囊，有时被误诊为宫内妊娠。诊断早期异位妊娠，若能将血β-
HCG测定与B型超声相配合，对确诊帮助很大。当血β-
HCG≥18Ku/L时，阴道B型超声便可看见妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，则应高度怀疑异位妊娠。……”该教材第109页载明：“治疗：异位妊娠的治疗包括期待疗法、药物疗法和手术治疗。1.期待疗法：少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗。期待疗法适用于：①疼痛轻微，出血少；②随诊可靠；③无输卵管妊娠破裂证据；④血β-
HCG＜1000U/L且继续下降；⑤输卵管妊娠包括直径＜3cm或未探及；⑥无腹腔内出血。在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化，并进行B型超声和血β-
HCG监测。若在观察过程中发现患者血β-HCG水平下降不明显或又升高者，或患者出现内出血征象，均应及时改行药物治疗或手术治疗。……”
一审法院认为，关于杜文娟、德阳市医院在诊疗过程中的过错程度问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。参考相关医学资料，杜文娟2015年7月13日的HCG及B超报告已显示其有高度宫外孕可能，德阳市医院无证据证明其已完全履行上述告知义务。结合杜文娟前期检查的情形，德阳市医院在初期对杜文娟采用期待疗法并无明显不当之处，但在期待疗法的过程中，杜文娟的HCG值缓慢升高，下降不明显，依照现有医学知识，德阳市医院应审慎考虑对杜文娟改用药物治疗或手术治疗，但该医院一直采用的是期待疗法，未尽到审慎的注意义务。综上，德阳市医院在诊疗过程中存在过错，应对杜文娟的损害承担60%的赔偿责任。杜文娟2015年7月22日检查后未挂号复诊，2015年8月15日急诊时也未遵医嘱进行相应检查，2015年8月21日，腹痛5+天后其方入院治疗，未尊医嘱腹痛立即就医。杜文娟本身未严格遵照医嘱，延误诊治，对其损害后果的发生也存在过错，应自行承担40%的责任。
关于杜文娟主张的各项损失。其中医疗费9497.58元（凭票）；残疾赔偿金因德阳市医院认可十级伤残，认定为52410元（26205元/年×20年×10%）；护理费标准2015年居民服务、修理和其他行业平均工资91元/天计算，护理天数为住院3天，护理费273元（91元/天×3天）；住院伙食补助费90元（30元/天×3天）；因杜文娟事发前无工作，故参照2015年居民服务、修理和其他行业平均工资91元/天计算其误工费，误工天数为33天（住院3天+医嘱30天）误工费3003元（91元/天×33天）；交通费500元（酌情），以上各项损失合计65773.58元，即德阳市医院应当承担39464.15元（65773.58元×0.6）。就杜文娟主张的精神损害抚慰金，综合考虑杜文娟、德阳市医院之间的过错程度、当地的经济水平、杜文娟的损失大小，酌情支持5000元。据此，一审法院判决：一、德阳市人民医院应于判决生效之日起十日内支付杜文娟赔偿款39464.15元及精神损害抚慰金5000元，共计44464.15元；二、驳回杜文娟的其他诉讼请求。案件受理费3460元，由杜文娟负担1380元，由德阳市人民医院负担2080元。
本院二审查明的基本事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。
二审中，上诉人杜文娟提交了以下证据：1.药品“盐酸甲氧氯普胺注射液”说明书，载明该药品主要适应症为镇吐药。（1）用于化疗、放疗、手术、颅脑损伤、脑外伤后遗症、海空作业以及药物引起的呕吐；（2）用于急性胃肠炎、胆道胰腺、尿毒症等各种疾患之恶心、呕吐症状的对症治疗；（3）用于诊断性十二指肠插管；胃肠钡剂X线检查，可减轻恶心、呕吐反应，促进钡剂通过。2.德阳市医院急诊医生林涛的医师执业注册信息，载明执业范围为：急救医学专业。3.四川环峰律师事务所出具的《证明》一份，载明杜文娟自2015年1月至2016年3月在该所任实习律师一职，期间无固定收入。拟以上述证据1、2证明杜文娟2015年8月15日急诊与宫外孕无关，与本案无关联性；以证据3证明误工费应按城镇职工平均工资标准计算。
德阳市医院质证意见：1.对三份证据的真实性无异议，但三份证据均不符合新证据的要求；2.三份证据达不到对方的证明目的，不能证明德阳市医院有过错；3.杜文娟没有提供收入减少的证明，也没有提供其前三年收入情况，故不能证明其诉求。
本院认证意见：各方当事人对证据的真实性无异议，本院对杜文娟2015年8月15日在德阳市医院急诊以及杜文娟自2015年1月至2016年3月在四川环峰律师事务所就职实习律师、无固定收入的事实予以确认。
二审中，各方当事人对一审中德阳市医院提交的杜文娟2015年8月21日在该医院住院的入院记录发表了质证意见，该入院记录有杜文娟丈夫李刚的签名，其中关于现病史的内容载明：“2015年07月23日阴道出血2－3天，色红，同月经量。”上诉人杜文娟质证意见：1.对该入院记录上其丈夫李刚的签名予以认可；2.2015年07月23日阴道出血2－3天不属实，李刚签名时没有仔细看；3.该记录有改动，且该记录是住院时所作，与本案诉争德阳市医院门诊存在过错无关联性。德阳市医院质证意见：1.对真实性无异议；2.记录中将“痛月经量”修改为“同月经量”，系对打印件中错别字的修改，且有医生签名，符合规范要求，不影响真实性。3.该证据有关联性，可以证明杜文娟在发生出血症状后没有遵医嘱就医。
本院认证意见：1.该入院记录中虽然存在改动，但系对错别字的修正，该形式瑕疵不影响记录内容的表述和理解，不影响对记录资料真实性的认定。2.虽然杜文娟否认“2015年07月23日阴道出血2－3天，色红，同月经量”的真实性，但没有提出反驳证据支持自己的主张，且病史需由患者方陈述并核对后签名，而该入院记录上有其丈夫李刚的签名，故对该事实予以确认。
本院认为，本案二审争议焦点为：一、德阳市医院是否应承担全部责任，上诉人杜文娟有无过错；二、误工费标准应否按四川省城镇职工平均工资标准计算。
一、关于德阳市医院是否应承担全部责任，上诉人杜文娟有无过错的问题。
参考相关医学资料，杜文娟2015年7月13日的HCG及B超报告已显示其有宫外孕可能，德阳市医院在初期对杜文娟采用期待疗法并无明显不当之处。该医院在期待疗法的过程中，应告知杜文娟诊断结果、后续的治疗方案及相应的风险，但该医院仅在2015年7月13日的HCG检查单上载明“有流产风险、宫外孕风险，有出血或腹痛立即入院”，亦未提供证据证明其在2015年7月16日B超检查后，已明确告知杜文娟有高度宫外孕风险、后续的治疗方案及风险，故该医院在诊疗过程中未全面尽到告知义务，存有过错。同时，在后续对杜文娟的HCG检查显示HCG值在缓慢升高，下降不明显时，德阳市医院有必要考虑改用药物治疗或手术治疗，并将该情况告知杜文娟，而该医院一直采用期待疗法，且未提供证据证明其告知杜文娟有改用药物治疗或手术治疗的可能，故该医院在诊疗过程中并未尽到审慎的注意义务，存有过错。而杜文娟2015年7月22日检查HCG后未挂号复诊，2015年07月23日发生“阴道出血2－3天，色红，同月经量。”的情形后仍未按医嘱复诊，2015年8月15日急诊时也未遵医嘱进行相应检查，至2015年8月21日腹痛5+天后方入院治疗，故其未严格遵照医嘱复诊，对其损害后果的发生也存在过错。综上所述，德阳市医院在治疗过程中并未尽到全面告知义务及与现有医学知识相适应的注意义务，存有过错；杜文娟未严格遵照医嘱复诊亦有过错，一审法院结合双方的过错程度，认定对杜文娟的损失，由德阳市医院承担60%的责任，杜文娟自行承担40%的责任并无不当。
二、关于误工费标准应否按四川省城镇职工平均工资标准计算的问题。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第三款规定：“受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”，本案中，杜文娟虽举证证明其就职于四川环峰律师事务所任实习律师，期间无固定收入，但未举证证明其近三年的平均收入情况，一审法院参照四川省2015年度“居民服务、修理和其它服务业”就业人员平均工资标准，确定按91元/天计算其误工费，并无不当。
综上所述，上诉人杜文娟的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3460元，由杜文娟负担。
本判决为终审判决。
审判长 邵 敏
审判员 魏红敏
审判员 李玉兰
二〇一七年三月十四日
书记员 张惋瑜