北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0102民初27506号
原告雷玉萍，女，1979年3月18日出生，汉族，无业，住北京市昌平区。
原告张智，男，1983年8月2日出生，汉族，人民大会堂宾馆职工，住北京市昌平区。
被告北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人田伟，院长。
委托代理人张雨，北京市华卫律师事务所律师。
原告雷玉萍、张智与被告北京积水潭医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告雷玉萍、张智，被告北京积水潭医院委托代理人张雨到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告雷玉萍、张智诉称，原告雷玉萍于2015年9月8日为安胎在被告回龙观院区产房住院，住院时已怀孕5个多月，住院当天医生第一次给雷玉萍检查时告诉“胎儿没有胎心，还保什么胎，没戏”。后被告医生给雷玉萍检查身体，均没有任何迹象表明雷玉萍怀的胎儿是死胎。2015年9月8日超声检查报告单超声提示：宫内活胎，大小符合17-18周（但实际是19＋3周）。2015年9月9日晚上2点左右，医生说听不到胎心，9月10日早上7点左右，在没有对雷玉萍做任何检查和经过雷玉萍同意的情况下，被告的医生为雷玉萍进行人工破水引产手术，孩子出生后，原告发现孩子四肢在动，是活胎，孩子被引产出来时根本就不是死胎。医生发现孩子是活胎时告诉雷玉萍孩子太小，无法抢救。雷玉萍当时精神都崩溃了，医院和医生都非常不负责任。原告希望被告能给出合理的解决方案，找医院要病历，但被告以各种理由不给原告，直到5天后才给原告，原告发现病历已经将活胎改成死胎。原告多次找被告协商解决上述问题，但一直未能达成一致意见。为了维护原告的合法权益，请求法院判令被告赔偿原告医疗费50000元，护理费11100元（2015年9月15至2015年12月15日）、营养费8000元、误工费10200元（2015年9月8日至同年12月8日）、精神损害抚慰金5万元、死亡赔偿金89万元、交通费1000元，共计102.03万元；诉讼费及鉴定费由被告承担。
被告北京积水潭医院辩称，2015年9月8日雷玉萍因阴道流血1天入住我院，诊断为先兆流产，宫颈机能不全。完善相关检查后保胎治疗，9月10日胎儿流产，当日行钳刮术，9月14日患者出院。我方的诊疗过程符合规范，采取了相应的措施，无过错，患者属于难免流产的状况，相应流产的损害后果不应该由我方承担，故不同意原告全部的诉讼请求。
经审理查明，2015年9月8日，雷玉萍主诉停经18＋3周，阴道流血1天到北京积水潭医院就诊，急诊以“先兆晚期流产、宫颈机能不全”收入院。专科检查：宫高脐下两横指，胎心140次/分，未及宫缩；阴道窥器下见羊膜囊突入于阴道内，直径约5cm左右。辅助检查：B超：宫内活胎，大小符合17-18周，宫颈管全程扩张，宽约0.8-1.2cm，该处羊膜囊呈囊袋状突入阴道，大小5.7×5.7×4.8cm，宫颈机能不全。初步诊断：先兆晚期流产，妊4产1，妊18+3周，宫颈机能不全?
产科病情介绍意见：一、诊断：妊4产1，妊18+3w，先兆晚期流产，宫颈机能不全。二、可能发生的异常情况：（一）异常分娩……（二）分娩期并发症：1．胎膜早破2.脐带异常3.产后出血4.子宫破裂5.羊水栓塞6.栓塞7.胎儿宫内窘迫8.死产9.药物过敏（三）新生儿常见疾病……三、分娩的处理及可能发生的并发症：……交代病情：患者孕未足月，孕18+周，因先兆晚期流产收入院，现孕周较小，未破膜，阴道检查见羊膜囊突于阴道内，严密观察血常规、CRP及宫缩情况，必要时给予硫酸镁抑制宫缩、抗生素预防感染及宫颈环扎术，向患者及家属交代病情，有保胎失败可能，新生儿孕周较小，存活几率小。宫内感染，医源性终止妊娠可能。严密观察宫缩及阴道流血情况。本人了解以上风险，同意保胎治疗雷玉萍……产妇或直系亲属签字：雷玉萍2015年9月8日。
2015年9月8日首次病程记录……四、诊疗计划：1、完善相关化验检查：血常规、C反应蛋白、甲功、生化、宫颈分泌物培养、GBS等。2、监测胎心、注意宫缩情况，必要时予抑制宫缩治疗。3、卧床休息，左侧卧位，吸氧半小时bid。4、请上级医师看病人，协助制定进一步治疗。
2015年9月8日查房记录……向患者及家属交代病情：保胎可能小，顺其自然，随时出现胎膜早破，流产可能；如宫内感染，医源性。患者及家属表示了解风险，要求保胎，配合治疗并签字。予完善相关化验、宫颈分泌物及阴道分泌物培养，患者目前无明显宫缩，嘱卧床，抬高臀位，注意宫缩、体温、血象及羊水情况。
2015年9月9日14：21：54病程记录……考虑其难免流产诊断明确，随时可能发生胎膜破裂、流产。在院外流产，患者出现感染、产后出血可能性大，建议患者应在院内观察。患者表示考虑后再做决定。2015年9月9日15：36：49，患者考虑后同意暂不出院，要求转至东区病房继续观察。患者孕期未行产前检查，入院后行血糖监测……考虑血糖异常，给予监测血糖及尿酮体……患者轻度贫血，给予药物补血治疗。血糖高于正常，询问患者目前饮食尚不规律，指导饮食，需继续监测血糖情况，根据血糖情况必要时给予胰岛素治疗。现阴道分泌物检查结果未出，待化验结果决定进一步治疗方式。患者对以上处理表示理解，因患者要求保胎，目前无明显宫缩、无阴道流水，可转至东区病房观察。密切观察胎心、宫缩及阴道出血情况。嘱其若出现阴道流水或腹痛等情况，及时通知医护人员。嘱其继续抬高臀部卧床休息。
2015年9月10日病程记录，患者主因“妊4产1，妊18+4周，宫颈机能不全”于今日自然娩出1死胎。分娩过程顺利。查：胎儿女性外观，身长20cm，体重215g，胎儿娩出后半小时胎盘未娩出，行钳刮术，手术顺利，软产道无裂伤，产时出血约100ml。查：BP114/76mmhg，P84次/分，一般状态良，子宫收缩良好，阴道出血不多，术后予抗生素预防感染。注意阴道出血及宫缩情况。
产科记录：……分娩经过：2015年9月8日12：00……宫缩无，胎膜存凸，附注-
用药胎心监护，抬高臀部；9月8日14:46……宫缩偶有；9月8日16:30……宫缩偶有；9月8日21:00……宫缩偶有，附注-
用药胎心监护；9月9日1:00……宫缩偶有；9月9日11：40…宫缩偶有；9月9日16;00……附注-
用药遵医嘱转东五；9月10日2:40，未及胎心，见阴道流水，由东五转入未闻及胎心，通知大夫。9月10日7:00……胎心未闻及，未见宫颈边缘，胎儿位于阴道内。9月10日7：05，嘱患者蹲盆，胎儿即可娩出，胎盘未娩出。
产时记录：胎儿娩出：时间9月10日7时，产式：不清，自然产。胎盘娩出时间：9月10日7时45分，手术娩出：大刮宫。婴儿初生时情况：性别：死女，体重215克，死产，身长20cm。
出院诊断：晚期流产，妊4产I，妊18+4周，宫颈机能不全，轻度贫血。
北京大学第一医院雷玉萍的住院病案记载：入院时间2015年12月1日，出院时间：2015年12月3日，患者主因“流产术后2月余，B超提示宫内残留40天入院”。入院情况：……B超（2015年11月26日，北京大学第一医院）宫内不均匀回声团，子宫前壁切口下缘肌层无回声区-
局部愈合不良？右卵巢囊肿。完善化验检查，于2015年12月2日在全麻下行宫腔镜检查术+超声引导下清宫术，手术顺利，患者术后恢复好，如期出院。宫腔镜手术记录：……手术过程：宫腔形态规则，子宫内膜色粉，中等厚度，宫腔内左侧壁残留绒毛样组织，直径约3cm，双侧输卵管开口可见，摘除残留物并刮宫后再次置镜，未见明显残留。宫内残留物送病理，不糟脆。病理检查报告单：（宫内容物）凝血及坏死内见退变的绒毛组织，并见少许子宫内膜组织。出院诊断：宫内残留；右卵巢囊肿；剖宫产史；剖宫产瘢痕憩室。治疗建议：全休贰周……不适随诊。
以上雷玉萍共支付医疗费14169.10元（其中北京积水潭医院住院费为3757.18元）、护理费10800元。
本案在审理过程中，经雷玉萍、张智申请，本院委托北京盛唐司法鉴定所对雷玉萍之女是死胎还是活胎；北京积水潭医院在对雷玉萍的治疗过程中是否存在医疗过错，如果存在过错，该过错与雷玉萍的损害后果有无因果关系及该过错在损害结果中所占程度；雷玉萍误工期、护理期、营养期进行鉴定。
2016年8月18日，北京盛唐司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：
一、患者的疾病分析。
1、流产相关。
妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。妊娠12周前终止者，称为早期流产。妊娠12周至不足28周者，称为晚期流产。母体生殖器官异常如子宫畸形、宫颈重度裂伤、宫颈内口松弛（宫颈机能不全）、感染等均为引起流产的病因。难免流产是指流产不可避免。在先兆流产的基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂），妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎膜堵塞于宫颈口内。
本案中，患者因阴道流血入院，B超显示宫颈管全程扩张，羊膜囊呈囊袋状突入阴道，大小为5.7×5.7×4.8cm（大于胎儿双顶径4.0cm），9月10日2时40分见阴道流水，分析其流产不可避免，符合难免流产的临床特点。
2、引产与人工破膜术相关。
引产是临床常用的一种处理高危妊娠的方法，目前常用的方法是缩宫素静脉滴注。如果宫颈条件成熟，可行人工破膜术加缩宫素静脉滴注。由于单纯人工破膜引产成功率和失败率难以估计，且破膜时间过长可能会导致感染，目前很少单独使用，多采用人工破膜加小剂量缩宫素静脉滴注以提高成功率。人工
破膜术一般取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，用弯血管钳在手指引导下撕破羊膜囊或胎膜使羊水流出。本案中，由于缺乏相关病历记载，院方是否施行了人工破膜术无法判定。
3、胎儿发育相关。
受精后第9周起称为胎儿，妊娠20周末时胎儿身长25cm，体重约320g，开始出现吞咽、排尿功能，检查孕妇时可听到胎心音。妊娠28周末体重约1000g，身长约35cm，由于肺泡Ⅱ型细胞产生的表面活性物质含量较少，出生后易患特发性呼吸窘迫综合症，若能加强护理，可能存活。妊娠36周末体重约2500g，身长约45cm，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好，出生后基本可以存活。
本案中，胎儿排出时不足20周，其各生命器官及功能发育不成熟，体重极低（仅215g），属于无生机胎儿阶段，无正常存活的几率。由于未行尸检，其排出时是否为活胎无法判定（胎龄小，即使尸检可能也无法明确）。
二、院方的诊疗行为。
被鉴定人雷玉萍于2015年9月8日因“停经18+3周，阴道流血一天”入北京积水潭医院就诊，院方结合病史、临床查体及辅助检查结果诊断为“先兆晚期流产，妊4产1，妊18+3周，宫颈机能不全?”，临床诊断无误；为保胎院方给予交代病情、完善相关化验检查、监测胎心、卧床、抬高臀部及吸氧等处置得当，胎儿排出后院方予以钳刮术、术后予以抗感染等治疗正确，治疗行为基本符合医疗规范。
院方的诊疗行为存在以下过失：
1、先兆流产，临床上以保胎为治疗原则，卧床休息，禁止性生活等，必要时给予对胎儿危害小的镇静剂。黄体功能不足者可肌注黄体酮注射液，也可口服维生素E保胎治疗。同时应减少患者不必要的思想紧张与顾虑，增强信心。本案中，患者以“先兆晚期流产，妊4产1，妊18+3周，宫颈机能不全？”入院，院方在保胎过程中，仅给予卧床、抬高臀部、监测宫缩等情况及吸氧的处置欠充分，病程记录中以抗生素预防感染的治疗，客观上并未执行，存在一定的过失。
2、难免流产，一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。不全流产，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。阴道出血伴休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。本案中，患者胎儿排出后半小时胎盘未娩出，院方行钳刮术，术后给予抗感染等治疗正确；但院方钳刮术清宫不彻底，以致患者术后2个月余至北京大学第一医院再次手术治疗宫内残留（可见绒毛组织），存在一定的不足。
3、病历书写欠规范，钳刮术的手术记录等缺乏。
三、院方的医疗过失与损害后果之间的因果关系及责任程度。
患者的流产属于难免流产，即其流产是不可避免、必然发生的。其流产的主要原因在于自身疾病的临床进展；院方的医疗过失与该损害后果之间不存在必然的因果关系，但院方的保胎措施欠充分，预防感染的治疗未执行到位，病历书写欠规范，参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》的有关规定，建议院方的上述医疗过失对该后果承担轻微责任。
患者子宫宫腔残留的主要原因在于院方钳刮术清宫不彻底，院方的医疗过失与该损害后果之间存在一定的因果关系，参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》的有关规定，建议院方的上述医疗过失对该后果承担主要责任。
四、患方的误工期、护理期、营养期。
患方2015年9月8日因“先兆晚期流产，妊4产1，妊18+3周，宫颈机能不全?”入北京积水潭医院住院，9月10日胎儿排出并行钳刮术，2015年9月14日出院；2015年12月1日至2015年12月3日因宫内残留入北京大学第一医院行宫腔镜检查术+超声引导下清宫术，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）第9.11条、第8.8.1条之相关规定，建议被鉴定人雷玉萍的误工期可为75-120日、护理期可为35-60日、营养期可为37-75日。
五、鉴定意见：
1、患方雷玉萍之女是死胎还是活胎无法认定。
2、北京积水潭医院在对被鉴定人雷玉萍的诊疗过程中存在一定的医疗过失。
3、北京积水潭医院的医疗过失与被鉴定人雷玉萍的损害后果（流产）之间不存在必然的因果关系，与被鉴定人雷玉萍的损害后果（宫腔残留以致二次手术）之间存在一定的因果关系。
4、建议北京积水潭医院的医疗过失对被鉴定人雷玉萍的损害后果（流产）承担轻微责任；建议对损害后果（宫腔残留以致二次手术）承担主要责任。
5、由于北京积水潭医院是否对患者雷玉萍实施了人工破膜引产术无法确认，故院方是否就该手术履行告知义务无法认定。
6、建议被鉴定人雷玉萍的误工期可为75-120日、护理期可为35-60日、营养期可为37-75日。
北京积水潭医院为此支付鉴定费12100元。
雷玉萍、张智对该鉴定意见有异议，要求重新鉴定，但未提供足以推翻上述鉴定结论之相应证据。
庭审中，雷玉萍、张智为证明交通费，提供交通费票据，共计2469元，其中与就医时间相符的为2073元。
上述事实，有双方当事人陈述、病历、医疗费票据、费用明细清单、陪护费票据、交通费票据、鉴定意见书、鉴定费发票等证据材料在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
根据鉴定单位出具的鉴定意见，雷玉萍流产的主要原因在于自身疾病的临床进展，但北京积水潭医院存在保胎措施欠充分、预防感染的治疗未执行到位等医疗过失行为，院方的上述医疗过失对该后果承担轻微责任，据此，本院认定北京积水潭医院应按照20%比例承担侵权责任；此外，由于北京积水潭医院钳刮术清宫不彻底，以致雷玉萍术后再次住院行手术治疗，北京积水潭医院的该医疗过失对损害后果承担主要责任，故本院认定北京积水潭医院应按照80%比例承担侵权责任。雷玉萍、张智对鉴定意见有异议，但所提供的证据不足以推翻鉴定结论，故对其要求重新鉴定的意见，本院不予采纳。
雷玉萍因就医支付的医疗费，有医疗机构出具的收款凭证及相应的病历为证，本院予以确认，雷玉萍主张的其他医疗费，未提供相应票据，本院不予支持。根据鉴定单位出具的鉴定意见，本院确定雷玉萍的护理期为60日，护理费本院酌定为7000元，雷玉萍主张的其他护理费，本院不予支持。雷玉萍要求赔偿营养费，符合法律规定，营养费本院酌定为3750元，雷玉萍主张过高部分，本院不予支持。雷玉萍主张的误工费、交通费，理由正当，数额合理，本院予以确认。根据司法鉴定意见，雷玉萍排出胎儿时不足20周，其各生命器官及功能发育不成熟，属于无生机胎儿阶段，无正常存活的几率，且雷玉萍所述胎儿出生时是活胎之事实缺乏相应证据支持，故雷玉萍、张智要求赔偿死亡赔偿金，缺乏相应依据，本院不予支持。北京积水潭医院应当按本院确定的责任比例赔偿雷玉萍上述损失。雷玉萍的损害后果虽然未构成伤残，但根据北京积水潭医院对患者雷玉萍的诊疗行为存在过错，其行为给雷玉萍造成一定的精神痛苦，现雷玉萍要求赔偿精神损害抚慰金，理由正当，具体赔偿金额本院酌定为5000元，雷玉萍主张过高部分，本院不予支持。本案进行的司法鉴定认定北京积水潭医院在诊疗活动中存在医疗过错，因此鉴定费应由北京积水潭医院自行负担。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效后七日内，被告北京积水潭医院赔偿原告雷玉萍医疗费九千零八十元九角八分、护理费五千六百元、营养费三千元、误工费八千一百六十元、交通费八百元、精神损害抚慰金五千元。以上共计三万一千六百四十元九角八分。
二、驳回原告雷玉萍、张智其他诉讼请求。
如果被告北京积水潭医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一万三千九百八十三元，由原告雷玉萍、张智负担一万三千三百九十二元（本判决生效后七日内交纳），由被告北京积水潭医院负担五百九十一元（本判决生效后七日内交纳）。鉴定费一万二千一百元，由被告北京积水潭医院负担（已交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按撤回上诉处理。
审 判 长 王 建
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一七年一月十九日
书 记 员 王 锋