山东省高青县人民法院民 事 判 决 书（2014）高商初字第170号原告：郭芬，女，1968年8月2日出生，汉族，住高青县。委托代理人：谢永超，山东志诚律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司。住所地：淄博市张店区。负责人：蒋鹏，该公司总经理。委托代理人：周钦宝，山东众成仁和（淄博）律师事务所律师。委托代理人：石良，男，1983年12月24日出生，汉族，该公司职工。第三人：山东高青农村商业银行股份有限公司。住所地：高青县。法定代表人：李岩松，该公司理事长。委托代理人：孙中华，男，1986年6月12日出生，汉族，高青县人，该支行职工。原告郭芬诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司（以下简称淄博太保公司）、第三人山东高青农村商业银行股份有限公司（以下简称高青农商行）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，于2014年6月11日作出(2014)高商初字第170号民事裁定书，以原告不具备向被告主张保险利益主体资格为由，裁定驳回原告的起诉。原告郭芬不服该裁定，提起上诉；经淄博市中级人民法院审理，于2014年8月20日作出（2014）淄商终字第311号民事裁定书，撤销本院(2014)高商初字第170号民事裁定书，指令高青县人民法院继续审理本案。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告郭芬的委托代理人谢永超，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司的委托代理人周钦宝、石良，第三人山东高青农村商业银行股份有限公司的委托代理人孙中华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭芬诉称，2013年3月7日下午，王桂海意外死亡。后经第三人电话催收还款，原告方知王桂海于2012年3月9日在山东高青农村商业银行股份有限公司贷款20万元。为保证向第三人顺利还款防止借款人发生意外，借款人王桂海在被告淄博太保公司投保安贷宝意外伤害保险一份，保险期间为2012年3月9日起至2013年3月7日24时止，第一受益人为贷款发放机构即第三人，第二受益人为法定。2013年9月10日，高青县公安局县城派出所出具证明一份，证实2013年3月7日14时33分王桂海因意外躺在芦湖路东侧欢唱6+1南20米左右的人行道上，后送医院抢救，经抢救无效死亡。后原告及第三人向被告索赔，被告均拒绝。现还款期限已过，王桂海向第三人借款20万元至今未偿还。2014年11月28日，原告与第三人达成协议，第三人将保险收益理赔权转让给原告，由原告向被告主张意外伤害保险理赔权和收益权。原告认为，在王桂海与被告签订保险合同过程中，被告并未履行如实告知和说明义务，其提供的责任免除中并无涉及呼吸、心跳骤停为免除责任的说明。因被告提供保险单系格式条款，应理解为未向王桂海作出明确说明义务，依法应承担赔偿义务。据此，请求法院依法判令被告向原告支付保险金20万元并由被告承担本案一切诉讼费用。被告淄博太保公司辩称，本案中的原告主体不适格。本案所涉保险合同的投保人和被保险人均为王桂海，投保人指定的第一受益人为贷款发放机构即第三人，本案中原告不是投保人指定的第一受益人，无权向被告主张保险利益。原告提供的证据不能证实被保险人系意外伤害死亡，且原告未及时向被告报案，导致被保险人的死亡原因无法查清，原告应承担举证不能的法律后果，即不能获得保险赔偿。涉案保险的性质为意外伤害保险，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，原告不能证明王桂海的死亡属于意外伤害死亡，不符合意外伤害保险的条件。综上，请求人民法院驳回原告的全部诉讼请求。第三人高青农商行述称，原告于2014年11月28日与第三人达成协议，将保险收益理赔权转让给原告，由原告向被告主张意外伤害保险理赔权和收益权。我方当庭将该转让协议通知被告，原告有权向被告主张权利。因此，请法院依法支持原告的诉讼请求。经审理，本院查明以下事实：1、原告郭芬系死者王桂海配偶；2011年3月8日，王桂海向第三人高青农商行借款20万元。借款期限为2011年3月8日至2013年3月7日。在办理借款的同时，王桂海投保了“安贷宝”人身意外伤害保险，由王桂海签名和经办人印章的安贷宝意外伤害保险单中载明：保险金额为20万元，保险费金额为400.00元；第一受益人为贷款发放金融机构，第二受益人为法定；保险期间自2012年3月9日零时起至2013年3月7日24时止。该保险单的特别约定部分载明：本保险单未尽事宜，以中国太平洋人寿保险股份有限公司《安贷宝意外伤害保险（B款）》为准；除签名外，本保险单其余事项均为打印，手写无效，无保险公司、贷款发放机构及其经办人签章本保险单无效；责任免除条款已在背面明确说明，请仔细阅读。该保单背面保险责任栏载明：若被保险人在保险期间内，遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，按所载保险金额给付身故保险金，保险责任终止。该保单背面责任免除栏用加黑字体载明了以下不给付保险金的13种情形：（1）投保人对被保险人故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人自杀；（4）被保险人醉酒、斗殴、主动吸食或注射毒品；（5）被保人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（6）被保险人因妊娠、流产、分娩导致的伤害；（7）被保险人因医疗事故、药物过敏导致的伤害；（8）被保险人因精神疾患造成的意外；（9）被保险人未遵医嘱，私自使用药物；（10）被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；（11）战争、军事冲突、宝轮或武装叛乱；（12）核爆炸、核辐射或核污染；（13）发生意外伤害事故时，被保险人所从事的职业或工种已经发生变更，且变更后的职业或工种依照本公司职业分类属于拒保范围的。该保险背面的受益人栏载明第一受益人为发放贷款的金融机构，同时还对投保范围、拒保职业提示作了说明。原、被告及第三人对于缴纳保费400.00元的事实未提出异议。2、2013年3月7日14时33分，高青县公安局县城派出所接到报警称“一名男子脸色苍白躺在芦湖路东侧欢唱6+1南20米左右的人行道上，请求出警”。高青县城派出所民警赶到现场后，发现该男子已无呼吸，拨打120后，于14时50分送至高青县医院抢救无效死亡。医院检查记录记载：双侧瞳孔散大固定，无心跳，无呼吸，初步诊断为呼吸、心跳骤停。该医院出具的居民死亡医学证明书载明：王桂海的死亡原因为呼吸心跳骤停，死亡日期为2013年3月7日。3、王桂海死亡后，第三人高青农商行称曾向被告主张保险理赔未果，但未通过其他途径向被告主张保险理赔权。2014年4月23日，原告诉来本院。2014年11月28日，第三人与原告达成协议，将该保险收益理赔权和收益权转让给原告行使，并于2014年12月2日将该转让协议通知被告。上述事实，由原告提交借款合同、公安机关出具的证明、医院病历、医院死亡证明、保险单复印件、理赔权转让协议等证据，被告提供的保险单证据，第三人提供的理赔权转让协议证据，以及当事人的当庭陈述笔录在卷为凭。本院认为，涉案保险单有王桂海的签字和被告工作人员的签章，且原、被告及第三人对该保单的合法有效性均无异议，本院予以确认，王桂海与被告之间安贷宝意外伤害保险合同成立并生效。根据该保单的记载，该保险合同的投保人和被保险人为王桂海，保险人为被告淄博太保公司，第一受益人为王桂海指定的第三人高青农商行。因原、被告及第三人对于缴纳保费400.00元的事实未提出异议，在王桂海发生意外事故后，第三人作为王桂海指定的第一受益人有权向被告主张保险金赔偿。关于原告主体是否适格的问题。本院认为，第三人将涉案保险权利转让给原告行使并当庭通知了被告，系第三人对其权利的合法处分。根据《合同法》第七十九条、第八十条的规定，第三人可以将该理赔收益权转让给原告行使，并在第三人通知被告后，该转让合同成立并生效，原告取得王桂海的保险理赔权。因此，对于被告辩称原告主体不适格的理由，不符合法律规定，本院不予采信。关于王桂海因呼吸心跳骤停而死亡是否属于安贷宝意外伤害保险理赔范围的问题。王桂海因呼吸心跳骤停而死亡，由医院提供的病例、死亡证明书以及公安部门的证明等证据予以证明，本院予以确认。对于王桂海因呼吸心跳骤停而死亡是否属于安贷宝意外伤害保险理赔超范围是本案争议的焦点问题。《中华人民共和国保险法》等十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。从以上规定可以看出，保险人只有尽到了对格式合同免责条款的提示义务和明确说明义务，方能以免责条款提出抗辩。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，王桂海虽然在被告提供的格式保险单上签字，但该保险单未对“意外伤害保险”的概念、内容及法律后果作出常人能够理解的解释说明，并没有排除“呼吸心跳骤停而意外死亡”属于保险免责的范围，且“责任免除”栏中载明的13中免责情形中也不包括“呼吸心跳骤停而死亡”属于责任免除的情形。因此，被告有义务提交证据证明已经履行了“呼吸心跳骤停而死亡”不属于意外伤害保险赔偿范围的提示和明确说明义务。在被告没有证据证明其履行了提示和明确说明义务，也没有证据证明王桂海“呼吸心跳骤停”并非外来原因所致的情况下，应由被告承担举证不能的不利后果。同时，因被告提供的安贷宝意外伤害保险（B款）是被告事先拟就的格式条款，在该保险单上并没有关于“意外伤害”是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件的内容和解释，根据《中华人民共和国保险法》第三十条关于“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，在意外伤害死亡与意外死亡存在争议时，应作出对被告不利的解释。因此，即使只能认定王桂海“呼吸心跳骤停而死亡”属于意外死亡，被告也应当承担保险责任。关于被告辩称原告未及时向被告报案是否有权拒赔的问题。《保险法》第二十一条关于“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”的规定的内容看，由投保人、被保险人或者受益人履行及时通知义务的目的在于确定保险事故的性质、原因和损失程度等，只有当没有及时通知的行为客观上导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司才有权对无法确认的部分拒绝赔偿。本案中，保险单上并无报案时间的“特别约定”，且高青县公安局县城派出所和高青县人民医院出具的证明能够证明死亡的现场、原因和时间。因此，被告完全可以通过该途径收集第一现场资料并确认保险事故的性质、原因、损失程度。参照山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第13条“保险事故发生后，保险人仅以投保人、被保险人或受益人未履行及时通知义务为由要求不承担保险责任的，人民法院不予支持”的规定，对于被告辩称原告没有及时通知通知被告而拒绝赔偿的理由，本院不予采纳。综上所述，对于原告郭芬主张被告支付赔偿款20万元的诉讼请求，本院予以支持。对于被告辩称不承担赔偿责任的理由，证据不足，本院不予采信。案经调解无效。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司赔付给原告郭芬保险金20万元，于本判决生效之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300.00元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求，缴纳上诉案件受理费（向本院领取缴费通知书）上诉于山东省淄博市中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  李桐光审 判 员  马成军人民陪审员  焦爱军二〇一五年二月八日书 记 员  孙万霞