江苏省苏州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏05民终937号
上诉人（原审原告）金福冠。
上诉人（原审原告）金雷。
上诉人（原审原告）朱梅。
委托代理人诸永刚（系患者朱永莉的哥哥，代理上述三上诉人）。
被上诉人（原审被告）苏州市广济医院，住所地江苏省苏州市广济路***号。
法定代表人殷光中，院长。
委托代理人刘海英，江苏和合合律师事务所律师。
委托代理人钱正康，该院员工。
上诉人金福冠、金雷、朱梅因与被上诉人苏州市广济医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省苏州市姑苏区人民法院（2013）姑苏民一初字第01195号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：××患者朱永莉入住苏州市广济医院封闭病区。入住时主诉冲动伤人、摔物、吵闹等症状，精神病史37年，入院诊断精神分裂症。期间广济医院对其进行了氟哌啶醇加东莨菪碱肌注治疗。当晚朱永莉被转至苏州市××医院（××）进行抢救，于次日凌晨死亡。朱永莉死亡后，应家属要求，病历资料当日凌晨封存。
另查明，金福冠系朱永莉之夫，金雷、朱梅系朱永莉之子女。
再查明，原审原告金福冠、金雷、朱梅因不服苏州市卫生局关于处理原审被告行为的“回复函”两次向原审法院起诉要求撤销并责令重新作出行政处理决定，原审法院依次作出（2013）姑苏行初字第0086号及（2014）姑苏行初字第0039号行政判决书，均已发生法律效力。
审理中，原审原告方还提交落款为“苏州市卫生监督所”、时间为2014年2月7日，并加盖“苏州市卫生局”印章的《关于广济医院患者朱永莉一事调查情况说明》复印件一份，其中称对患者朱永莉家属对病历记载与录像所载提出的质疑进行了调查，并对十处质疑内容分别作出说明。原审原告方认为，该十处质疑即说明了原审被告病历造假，因为录像上没有反映出的内容，在病历上却有记载。
本案审理中，原审法院依法委托苏州市医学会对朱永莉医疗事故争议进行鉴定。苏州市医学会受理后，2015年8月4日组织随机抽取鉴定专家，原审原告方于8月11日向苏州市医学会提出异议，称苏州市广济医院多处伪造病历资料，且未按规定提交补记的抢救病历资料，应当根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条规定，中止组织医疗事故技术鉴定。原审法院征询原审原告意见，原审原告仍坚持上述意见，称因原审被告苏州市广济医院病历造假，将不真实的材料送去鉴定，不可能鉴定出一个真实的结果，也不可能将一部分材料剔除去鉴定，因为这些材料与结果也是有因果关系的，所以，苏州市医学会的鉴定不应继续进行。原审法院函告苏州市医学会后，该会终止该案的医疗事故技术鉴定。
上述事实，有原审原告提供的户籍证明、死亡证明、病历、病房监控录像、终止医疗事故技术鉴定通知书及当事人的陈述等证据在案证实。
原审原告金福冠、金雷、朱梅的诉讼请求为：判令原审被告赔偿原审原告医疗费1500元、处理医疗事故误工费137××元、交通费3280元、丧葬费20130元、死亡赔偿金473760元、精神损害赔偿金98412元、律师费12000元，合计622792元，诉讼中原审原告将诉请金额中的丧葬费变更为30894元、死亡赔偿金变更为618228元、精神损害赔偿金变更为140856元，其他项目金额不变，合计820468元；诉讼费用由原审被告承担。
原审法院认为：本案争议焦点为：一、本案的病历材料是否伪造；二、原审被告是否应承担损害赔偿责任。
关于第一项争议焦点，原审原告提出了护理记录与病房录像十个质疑，并据此认为广济医院存在杜撰病历的违法行为。质疑包括1、护理记录记载16：30测血压，但录像显示当晚22：39医护人员才测血压；2、护理记录记载21：30遵医嘱给予肌氟哌啶醇××mg加东莨菪碱0.3mg肌注，给予喂水，但录像显示肌注时间是21：40，之前没有喂水；3、护理记录记载22：××患者半卧位，测P84次／分、BP190／90mmHg、R26／分，但录像显示22：××患者半卧位，22：39测血压，没有测脉搏、呼吸的行为；4、护理记录记载22：30给予吸氧，测P90次／分，BP190／90mmHg、R26／分，录像显示22：30未见测血压，22：42有胸部听诊，未测呼吸与脉搏；5、护理记录记载双侧瞳孔等大等圆，0.25cm，对光反射存在，但录像显示没有人对患者瞳孔进行检查；6、录像显示22：××患者开始躁动不安，但22：××患者、22：42医师才来对患者进行检查、22：20才开始有护理记录；7、录像显示医护人员只测量了两次血压，但护理记录有三次血压记载；8、××患者腹部、生理反射；9、录像显示22：53和23：××患者做心电图，但病历中却只有一份心电图纸；××、××患者测体温，但体温表却有体温数字。
原审被告认为，原审原告提出的质疑多数仅仅是时间的误差，病历记载与诊疗护理过程本来就不是在同一时间发生，所以根据记忆去记录相关诊疗过程在时间上有误差是正常不过的事情，恰恰证明了病历的真实性，其余的异议仅仅是认识上的差异，不存在伪造病历的情形，而且病历是原审原告在事发当晚复印第二天封存的，伪造也不存在时间上的可能。
原审法院认为，护理记录、病程记录等病历内容系医护人员在相关诊疗行为完成之后进行的回顾性记录，与实际护理活动不完全一致不可能完全避免。经将护理记录与实时录像相比对，护理记录对朱永莉入院后的基本诊疗过程均有记载和反映，时间及次数方面的记录差异并不构成无中生有、蓄意造假的伪造行为，况且，直至目前，相关行政部门并未得出苏州市广济医院存在病例造假的结论性意见，现原审原告仅以护理记录与录像内容存在出入即认定医院伪造病历，缺乏事实和法律依据，原审法院不予采纳。
关于第二项争议焦点，原审原告认为，东莨菪碱说明书明确该药不能与治疗精神病药物合用，在原审被告对朱永莉合并使用氟哌啶醇和东莨菪碱后，朱永莉出现胸闷、呼吸困难、口唇紫绀、昏迷等病情变化后死亡。朱永莉的死亡与原审被告不当使用药物显然存在因果关系。且在朱永莉病情变化后，原审被告采取救助措施不当也是导致朱永莉死亡的原因。原审被告应当赔偿原审原告方全部损失。
原审被告认为，临床上氟哌啶醇和东莨菪碱合用是××病人出现药源性帕金森病的方法，所谓的东莨菪碱不能与治疗精神病药物合用主要是因为相互作用，诱导代谢酶，降低精神药物药效，代谢加快，并非药物副作用中的禁忌症。医疗损害是非常专业的，原审原告方拒绝鉴定，应承担不利后果，故原审被告不应承担赔偿责任。
原审法院认为，本案中对朱永莉的诊疗行为和朱永莉的死亡时间均在20××年7月1日侵权责任法实施前发生，仍应适用当时的法律，即《医疗事故处理条例》。从现有证据看，原审被告在诊疗朱永莉过程中临床使用氟哌啶醇加东莨菪碱肌注是否合规及救助是否及时的问题，目前尚无直接证据予以认定。本案中，医疗机构用药合规与否属于医学专业判断的领域，需通过鉴定机构给出鉴定意见，在此基础上判定原审被告的诊疗行为是否构成医疗事故，是否有过错及过错与朱永莉死亡之间是否有因果关系。现原审原告方要求按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》主张赔偿，首先应当通过医疗技术鉴定程序确定医方是否构成医疗事故，诊疗行为是否存在过错，如前所述，原审原告方以原审被告病历造假为由不同意继续鉴定，经原审法院征询意见后仍坚持不同意继续鉴定，不予配合，导致无法认定原审被告的诊疗行为是否构成医疗事故及是否存在过错，其相应的不利后果应由原审原告方自行承担。
因此，原审原告方要求原审被告苏州市广济医院赔偿各项损失的诉讼请求，没有法律依据，原审法院不予支持。综上，依照《医疗事故处理条例》第四十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院﹤关于民事诉讼证据的若干规定﹥》第二条之规定，判决如下：驳回金福冠、金雷、朱梅的诉讼请求。案件受理费4503元，由金福冠、金雷、朱梅负担。
上诉人金福冠、金雷、朱梅不服上述民事判决，向本院提起上诉称：1、原金阊区法院对病房录像及病历进行了质证，得出结论：病历多处存在不实的的记录。苏州市卫生监督所的调查情况说明也证明被上诉人伪造、杜撰病历，原审法院刻意隐瞒，导致认定事实错误。2、本案病历不具有真实性，不具备鉴定的条件，根据相关法律的规定，被上诉人医疗过错不必经过鉴定，可由法院直接认定。上诉人好心奉劝各级法院不必自找麻烦，再次对外委托申请鉴定。即便需要鉴定，也应当由负有举证责任的医院方在规定的时间内申请司法鉴定，因被上诉人没有在规定的时间内申请司法鉴定，应当承担举证不能的法律后果。3、（2013）姑苏行初字第0086号行政判决书认为该类病例治疗的证据不能证明被上诉人对朱永莉诊疗过程的合规性，对该证据不予认定，因此，被上诉人认为氟哌啶醇和东莨菪碱合用的合法性及用药没有过错被否定。朱永莉用药后病情出现急剧恶化却没有及时抢救，原审法院未对被上诉人的错误行为进行责任认定。综上，请求二审法院依法改判。
被上诉人苏州市广济医院二审辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，服从原审判决。
二审另查明，在本案医疗纠纷发生当日，被上诉人应上诉人的要求将病历资料封存，后上诉人金福冠、金雷、朱梅向苏州市卫生局投诉，认为被上诉人存在杜撰病历资料的行为，要求苏州市卫生局查处。2014年1月3日，苏州市卫生局委托苏州市卫生监督所就广济医院是否存在杜撰病历资料事项进行调查。在调查核实的基础上，苏州市卫生局于2014年2月××日作出苏卫医便（2014）007号函，认为××患者朱永莉在广济医院的住院病历为杜撰。金福冠、金雷、朱梅对该函复不服，向原审法院提起行政诉讼，原审法院于2014年6月23日作出判决：驳回金福冠、金雷、朱梅要求撤销苏州市卫生局苏卫医便（2014）007号函的诉讼请求。金福冠、金雷、朱梅不服该判决向本院提出上诉，本院经审理认为，根据卫生部《病历书写基本规范》第十六条、第十七条第二款、第二十二条第一款、第二款第（八）项、第（二十三）项的规定，住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、医嘱单、辅助检查报告单等资料。其中，入院记录应当于患者入院后24小时内完成；××患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录，并应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应当具体到分钟。本案中，住院病历对朱永莉入院后的病情和诊疗过程均有记载，但由于护理记录等病历内容是医护人员在相关诊疗行为完成后进行的回顾性记录，因此，朱永莉病历中存在护理记录的时间及内容与录像中反映的实际护理活动不完全一致的情况。苏州市卫生局接到举报后，委托苏州市卫生监督所对举报事项进行调查核实，据此认定患者朱永莉在苏州市广济医院的住院病历并非杜撰，并函复金福冠、金雷、朱梅的行为，符合法律规定。金福冠、金雷、朱梅仅以病历内容与录像资料存在出入为由认为苏州市广济医院杜撰病历，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。一审判决驳回金福冠、金雷、朱梅要求撤销苏州市卫生局作出的苏卫医便（2014）007号函的诉讼请求，并无不当，本院依法应予维持。据此，本院于2014年9月18日判决：驳回上诉，维持原判。
以上事实，由当事人陈述、（2014）姑苏行初字第0039号行政判决书、（2014）苏中行终字第00153号行政判决书等证据证实。
本院二审查明的其他事实与原审查明的事实一致。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方的请求所依据的事实有责任提供依据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，朱永莉的诊疗行为和朱永莉的死亡时间均在20××年7月1日侵权责任法实施前发生，仍应适用当时的法律处理。一审中，原审法院根据被上诉人的申请委托苏州市医学会进行医疗事故鉴定，要求明确医方的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患者人身损害后果是否存在因果关系等，符合有关法律的规定。上诉人认为被上诉人提供的病历多处伪造、杜撰，且病历不完整，要求苏州市医学会中止鉴定。为此，原审法院向上诉人释明，原审法院将现有病历材料及监控录像等证据材料一起提交医学会，并向医学会说明剔除其中不真实部分的鉴定材料，要求上诉人配合医学会鉴定，但上诉人明确表示医方提供的材料是虚假的，不能据此鉴定，不同意配合苏州市医学会继续鉴定，导致鉴定无法进行，故上诉人应当承担对其不利的法律后果。
关于涉案病历是否伪造的问题。本院认为，首先，医院方的病历记录中部分与监控录像反映的内容确实不一致，医院方也承认该病历记录中部分不准确，不完整，但上诉人未能提供证据证明该病历全部是伪造的。其次，上诉人在发生纠纷后当日就将涉案病历进行了封存，上诉人也曾经向卫生行政部门投诉，要求查处被上诉人杜撰病历的行为，但苏州市卫生局经过调查认为，××患者朱永莉在苏州市广济医院的住院病历为杜撰。本院的生效判决也认为金福冠、金雷、朱梅仅以病历内容与录像资料存在出入为由认为苏州市广济医院杜撰病历，缺乏事实和法律依据，不予采纳。故上诉人主张涉案病历是伪造的依据不足，本院不予支持。
关于被上诉人合用氟哌啶醇和东莨菪碱对朱永莉进行治疗是否存在××情出现急剧恶化被上诉人是否及时抢救的问题。本院认为，从现有证据看，目前尚无足够的证据证明被上诉人在诊疗朱永莉过程中违反了有关的法律、法规及医疗规范，导致朱永莉的死亡。本案中，医疗机构的诊疗行为有无过错及如有过错，则该过错与朱永莉死亡之间是否有因果关系属于医学专业领域的判断，需通过鉴定机构的鉴定才能做出专业的判断。由于上诉人拒绝配合苏州市医学会进行鉴定，导致鉴定无法进行，无法查明相关事实，上诉人应当承担对其不利的法律后果，故现有证据不足以证明被上诉人的诊疗行为存在过错及该诊疗行为造成了朱永莉的死亡。
综上所述，上诉人的上诉理由均不能成立，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，原审判决并无不当，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4503元，由上诉人金福冠、金雷、朱梅负担。
本判决为终审判决。
审判长 黄文杰
审判员 周 军
审判员 周 红
二〇一六年三月二十九日
书记员 杨颖颖