上海市浦东新区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0115民初32082号
原告上海成迅钢结构工程有限公司，住所地上海市松江区。法定代表人王成，经理。委托代理人朱仁览，上海震亚(北京)律师事务所律师。委托代理人胡萍，上海震亚(北京)律师事务所律师。被告建信人寿保险有限公司，住所地上海市浦东新区。法定代表人章更生，董事长。委托代理人王罗杰，上海市中天阳律师事务所律师。委托代理人夏明明，上海市中天阳律师事务所律师。原告上海成迅钢结构工程有限公司与被告建信人寿保险有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年5月3日受理后，依法适用简易程序审理，由审判员周士钧独任审理，于2016年6月24日公开开庭进行了审理。原告上海成迅钢结构工程有限公司的委托代理人朱仁览、胡萍，被告建信人寿保险有限公司的委托代理人夏明明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告上海成迅钢结构工程有限公司诉称：2014年6月原告向被告投保了团体人身意外伤害保险，包括袁小丽、张淑荣、韩兴振及蔡廷红等在内共计423名被保险人。合同约定被保险人造成工伤的，以工伤十级人民币3万元标准计算，每增加一级增加3万元。2014年9月15日，10月2日，10月9日，10月15日上述四名被保险人发生事故，均认定为工伤，且分别鉴定为因工致残九级、九级、十级及十级。2015年7月向被告提出理赔申请，依约理应赔付理赔款共计18万元，但2015年8月17日被告均以各种理由不予理赔。故诉至法院，请求判令被告给付理赔款合计18万元，并由被告承担诉讼费。被告建信人寿保险有限公司辩称：第一，原告没有诉讼主体资格，诉讼应当由被保险人提出，原告是投保人，不是被保险人；第二，根据保险条款约定，本案情形已经超过了180天，故拒赔；第三，根据保险条款第十八条，被告要求被保险人至指定医院进行体检，但是被告发函，函件因地址有误被退回。经审理查明，被告签发了保单号为RXXXXXXXXX的团体人身保险单，合同生效日为2014年6月1日，合同期满日为2015年6月1日，投保的险种为团体意外伤害保险(保险金额为30万元/人)，袁小丽、张淑荣、韩兴振及蔡廷红为被保险人之一。2014年9月15日，袁小丽工作期间不慎摔伤，经上海江南造船集团职工医院、上海兴岛医院诊断为右第十、十一肋骨骨折，第三腰椎右侧横突骨折。2014年10月11日，被保险人袁小丽的伤情经上海市松江区人力资源和社会保障局认定为工伤。2015年4月22日，经上海市松江区劳动能力鉴定委员会最终鉴定，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，韩兴振“右第十、十一肋骨骨折，第三腰椎右侧横突骨折”的伤残情况属于“因工致残程度九级”。2014年10月2日，张淑荣工作时不慎摔倒受伤，经上海江南造船集团职工医院诊断为第三、四腰椎右侧横突骨折。2014年10月22日，被保险人张淑荣的伤情经上海市松江区人力资源和社会保障局认定为工伤。2015年4月22日，经上海市松江区劳动能力鉴定委员会最终鉴定，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，张淑荣“第三、四腰椎右侧横突骨折”的伤残情况属于“因工致残程度九级”。2014年10月9日，韩兴振工作时右脚不慎被砸伤，经上海江南造船集团职工医院治疗，诊断为右足第2、3跖骨骨折毁损伤。2014年10月21日，被保险人韩兴振的伤情经上海市松江区人力资源和社会保障局认定为工伤。2015年4月22日，经上海市松江区劳动能力鉴定委员会最终鉴定，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，韩兴振“右足第2、3跖骨骨折毁损伤”的伤残情况属于“因工致残程度十级”。2014年10月15日，蔡廷红在工作时因脚手架坍塌导致其从高处摔落受伤，经上海市第七人民医院诊断为右侧多发肋骨骨折(第9-12肋)。2014年11月24日，被保险人蔡廷红的伤情经上海市松江区人力资源和社会保障局认定为工伤。2015年7月27日，经上海市松江区劳动能力鉴定委员会最终鉴定，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，蔡廷红“肋骨骨折”的伤残情况属于“因工致残程度十级”。原告就上述保险事故向被告提出理赔申请。2015年8月17日，被告表示因被保险人未符合条款约定的“根据被保险人在意外伤害事故发生后的第一百八十天时的身体残疾状况……”，故被告对本次事故不负给付保险金的责任。另查明，2016年6月15日，被告曾向原告的住所地“上海市松江区富荣经济开发区叶榭镇振兴路XXX号”寄送通知函，要求四名被保险人到保险人指定医院上海博爱医院接受身体检查。该信件因“原址查无此单位”被退回。再查明，《团体意外伤害保险条款》第三条第二点约定：若被保险人因意外伤害事故发生之日起一百八十天内致成《残疾程度与给付比例表》中残疾程度之一者，被告按照本合同约定的人身意外伤害保险金额为基数，按附表所示的比例给付意外保险金。被保险人发生意外伤害事故后需接受长期持续治疗的，被告根据被保险人在意外伤害事故发生后的第一百八十天时的身体残疾状况给付意外残疾保险金。第十八条约定：申请本合同或附加合同保险金时，被告有权根据实际情况要求被保险人到被告指定的医院进行身体检查或其他必要的检验以确认保险事故的发生，费用由被告承担。如果被保险人拒绝检查、检验或检查、检验结果不符合本合同或附加合同关于保险事故的约定，本公司不负给付保险金的责任。若被保险人身故，被告有权要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。保险单特别约定第5条载明，对本合同承保之《团体意外伤害保险条款》第三条第二点中所涉及的《残疾程度与保险金给付表》作如下调整：“…….若被保险人发生意外事故是由工伤事故引起的，则保险人按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》给付意外残疾保险金，给付时以合同约定的意外工伤残疾保险金额为基数，以及伤残给付比例为100%，XXX伤残给付比例为10%，期间各级伤残给付比例按10%递减。”审理中，原告提供了三份公证书，根据公证书显示，蔡廷红、袁小丽、张淑荣确认将RXXXXXXXXX保险合同项下的保险金理赔请求权转由原告行使，并且了解权利转让的法律后果，即不得再向被告主张保险金赔偿也不能起诉被告，只能向原告主张权利；关于被保险人韩兴振，原告提供了转帐凭证、韩兴振的收条，并提供了一份会议纪要，证明原、被告、案外人就商业保险赔付问题进行协商，会议纪要中被告认可将理赔款给付原告。被告对公证书真实性没有异议，但认为公证书上仅是保险赔付请求权，并没有明确说明是商业保险赔付，工伤保险赔付和商业保险赔付是不一样的；对韩兴振转账的凭证、韩兴振收条的关联性有异议，对真实性也无法确认。此外，被告明确原告并未在被告处购买工伤保险。以上事实，由原告提供的公证书、转账凭证、韩兴振出具的收条、团体保险合同、保险批单、保险条款、涉案四人工伤认定工伤决定书、工伤劳动能力等级鉴定、劳动合同、理赔结案通知书、会议纪要，被告提供的挂号信退信件及当事人当庭陈述在案佐证。本院认为，保险事故发生后，除根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让外，被保险人有权将保险金请求权转让给包括投保人在内的第三人。本案的意外伤害保险金请求权属于纯财产性权利，被保险人蔡廷红、袁小丽、张淑荣确认将该保险合同项下的保险金请求权转让给原告，系被保险人蔡廷红、袁小丽、张淑荣的真实意思表示；相应公证书上已明确保险合同编号，且原告并未向被告投保工伤保险，被告辩称公证书未明确商业保险与工伤保险赔付，本院不予采信。因此，原告享有本案事故项下被保险人蔡廷红、袁小丽、张淑荣的意外伤害保险金请求权。本案的争议焦点在于被告能否以被保险人伤残鉴定所依据的时间节点不符合条款约定、被保险人未到指定医院检查身体为由不承担保险责任。对此，本院认为，第一，系争保险条款第三条第二点系对自意外伤害发生之日后需要长期持续治疗的情形进行理赔的依据的约定，并不能就此推定该情形下，未按照该时间进行鉴定，保险人则不予赔偿。而且系争保险条款未对“需要长期持续治疗”的身体残疾状况作出明确约定，被告亦无证据表明被保险人的伤残属于该种情形。第二，系争保险条款第十八条要求被保险人到指定医院进行身体检查，该条款设立的目的是为了核实保险事故的发生以及被保险人的伤残程度。现上海市松江区人力资源与社会保障局已经核实被保险人蔡廷红、袁小丽、张淑荣事故伤害，并作出工伤认定，足以确认保险事故的发生。原告提供的工伤致残等级鉴定结论书已对伤残等级作出认定，且该伤残鉴定标准符合保险合同约定，原告以此为据，要求被告按照被保险人蔡廷红、袁小丽、张淑荣的致残等级的比例分别赔付意外伤害保险金3万元、6万元、6万元，合计15万元，本院予以支持。至于被保险人韩兴振的保险金请求权，原告提供的证据不足以证明韩兴振已同意将保险金请求权转让给原告，故原告要求被告支付被保险人韩兴振意外伤害保险金3万元的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第八十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定判决如下：一、被告建信人寿保险有限公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告上海成迅钢结构工程有限公司意外伤害保险金150,000元；二、驳回原告上海成迅钢结构工程有限公司其余的诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,900元，减半收取计1,950元，由原告上海成迅钢结构工程有限公司负担325元，由被告建信人寿保险有限公司负担1,625元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 周士钧
二〇一六年七月二十五日
书记员 赵 燕
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……第八十条债权人转让权利的，应当通知债务人。未经通知，该转让对债务人不发生效力。债权人转让权利的通知不得撤销，但经受让人同意的除外。二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。三《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。四、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。五、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。