广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤01民终7524号
上诉人（原审原告）：徐新林，住广东省蕉岭县。
法定代理人：刘顺泉，住广东省蕉岭县。
委托代理人：甘翌晓，广州金鹏律师事务所律师。
委托代理人：阳煜，住广东省广州市海珠区。
被上诉人（原审被告）：广东药学院附属第一医院，住所地广东省广州市越秀区。
法定代表人：潘宣，该院院长。
委托代理人：高劲松，广东文迪律师事务所律师。
委托代理人：张慧，广东文迪律师事务所律师。
上诉人徐新林因××被上诉人广东药学院附属第一医院（以下简称广药一院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院(2013)穗越法民一初字第654号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：徐新林因“脑动脉瘤栓塞术后4年余,反复头晕2月余”于20××到广药一院就医。入院记录为:脑动脉瘤栓塞术后4年余，反复头晕2月余。过去病史：3年××（未愈）。体格检查：体温36.8℃脉搏70次/分呼吸18次/分血压133/84mmHg。入院诊断为：1.颅内动脉瘤栓塞术后出院诊断。2.头晕查因：脑动脉供血不足？3.××病1级（极高危组）。4.脑动脉硬化。5.腰椎退行性变。6.冠心病。于2011年6月15日补充诊断为：基底动脉尖综合症。20××下午广药一院为徐新林行脑血管造影术，术中徐新林出现意识障碍。20××心电图：窦性心律，左心室肥厚，ST-
T异常。20××胸部正侧位片（病人号：PID003071⑴∶主动脉型心，主动脉硬化。20××头颅CT检查（CT号：52019）：天幕及纵裂见少许斑考虑蛛网膜下腔少许出血。20××的血压监测为：08:40分（133/84）、14:10分（128/75）、17:25分（144/77）、18:00分（135/78）、18:46分（155/82）、19:00分（108/65）。2011年6月14日脑血管造影（ID：6682）：左侧颈内动脉放置导管，经高压注射器注入造影剂5m1/s，正、侧、斜位共60ml，左颈内动脉充盈正常，管壁光滑，未见明显狭窄和中断，左颈内后交通支动脉瘤处见金属光圈，未见明显新动脉瘤出现。大脑前、中动脉及其各分支动脉走行尚正常，未见明显狭窄和中断，未见动静脉畸形和动脉瘤形成。矢状窦和横窦未见明显充盈缺损和中断。诊断：左颈内动脉后交通支动脉瘤介入术后复查，现未见明显动脉瘤复发。2011年6月14日头颅CT检查（CT号：52019）：××右侧放射冠及左侧丘脑腔隙性脑梗塞，疑右侧小脑半球梗塞，建议短期内复查明确；②动脉瘤术后改变；③蛛网膜下腔出血较前明显减少。2011年6月14日脑血管造影诊断印象（ID∶6682）：左颈内动脉后交通支动脉瘤介入术后复查，现未见明显动脉瘤复发。2011年6月15日头颅CT检查（CT号：52045）：××考虑小脑、脑干、两侧丘脑、左侧大脑枕叶脑梗塞；鉴于受左侧海绵窦-
鞍上池左侧椭圆形状高密度金属伪影影响，后颅凹脑组织结构观察不清，建议短期内随访复查；②右侧放射冠与半卵圆中心陈旧性腔隙性脑梗塞；③脑萎缩；④××2011-6-14头颅CT片比较，现考虑原蛛网膜下腔出血现已基本吸收；⑤左侧海绵窦-
鞍上池左侧椭圆形状高密度影，考虑介入治疗后改变；⑥颅盖骨增生。2011年6月16日头颅CT检查（CT号：52114）∶××××2011-06-15日片对比，考虑小脑、脑干、两侧丘脑、左侧大脑枕叶脑梗塞及右侧放射冠××半卵圆中心陈旧性腔隙性脑梗塞情况均大致同前；②脑萎缩；③左侧海绵窦-
鞍上池左侧椭圆形状高密度影，考虑介入治疗后改变，鉴于金属伪影影响，后颅凹脑组织结构观察不清，建议短期内随访复查；④颅盖骨增生；⑤目前脑内未见明显血肿，建议短期内行MR+DWI检查了解有无急性脑梗塞等情况。徐新林于2011年7月7日从广药一院处出院，出院诊断：1、颅内动脉瘤栓塞术后；2、基底动脉闭塞（狭窄）性脑梗死；3、××病1级（极高危组）；4、腰椎退行性病变。
2011年7月19日徐新林再次入住广药一院医院，2011年8月11日做头颅CT结果为：××考虑桥脑、小脑半球、两侧丘脑、两侧放射冠及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞（部分为陈旧性梗塞灶）；②脑萎缩（轻度）；③考虑皮层下动脉硬化性脑病；④颅盖骨增生；⑤左侧海绵窦-
鞍上池左侧椭圆形状高密度影，考虑介入治疗后改变。2011年11月28日徐新林出院，出院诊断：××缺血缺氧性脑病后遗症；②基底动脉闭塞（狭窄）性脑梗死；③颈内动脉动脉瘤（左侧，栓塞术后）；④××病2级（极高危组、⑤冠心病；⑥心功能Ⅱ级；⑦肺部感染。
经双方同意，原审法院依法委托中山大学法医鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，徐新林预付了鉴定费11100元。该中心对本医案分析如下：
1.颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。其临床表现可分为××动脉瘤破裂出血症状：动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人剧烈头痛，频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高，颈强直，克氏征阳性，也可能出现意识障碍，甚至昏迷；②局灶症状：取决于动脉瘤的部位、毗邻解剖结构及动脉瘤大小，动眼神经麻痹常见于颈内动脉-
后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为病侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。脑血管造影是诊断颅内动脉瘤必须的方法，对判明动脉瘤的位置、形态、内径、数目、血管痉挛和明确手术方案都十分重要。脑血管造影更为清晰。经股动脉插管全脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤”。现今大部分脑血管造影都是经股动脉穿刺，经导管向所选择的动脉内高压快速注射造影剂，对脑血管进行选择及超选择性造影，影像由带数字系统的电子设各系统获取，得到只有血管、没有骨骼和软组织的影像，即所谓的数字减影血管造影（DSA）。经皮插管脑血管造影适应症：××寻找脑血管的病因，如出血性或闭塞性脑血管病变；②怀疑血管本身病变，如动脉瘤、动脉夹层形成、动静脉瘘、Takayasu病、moyamoya病、外伤性脑血管损伤等；③怀疑有××者；④脑内或蛛网膜下腔出血病因检查；⑤头面部富血管性肿瘤术了解血供状况；⑥观察颅内占位病变的血供××邻近血管的关系及某些肿瘤的定型；⑦实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系；⑧头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。禁忌症：××碘过敏或造影剂过敏；②金属和造影器材过敏；③有××；④有严重心、肝、肾功能不全；⑤全身感染未控制或穿刺部位局部感染；⑥未能控制的××；⑦并发脑疝或其他危及生命的情况。根据鉴定资料，被鉴定人于2006年曾因“颅内动脉瘤破裂”行颅内动脉瘤介入栓塞术，术后3年复查发现动脉瘤有局部复发，于2009年3月行介入栓塞术，同年7月行脑血管造影术未发现动脉瘤有复发迹象。2011年因反复头晕2月余再次住院复查，伴有双眼睁眼无力，偶发双下肢肌肉痉挛，医方诊断为“颅内动脉瘤栓塞术后”明确。由于脑血管造影术是诊断颅内动脉瘤的金标准，结合被鉴定人病史、辅助检查，明确被鉴定人有手术适应症，无禁忌症，医方为查明被鉴定人颅内动脉瘤有无复发和明确手术方案，在完善相关实验室检查、签署手术同意书、告知术中及术后风险后，选择行脑血管造影术符合诊疗常规。被鉴定人于2006年入院时自诉2年前有××、心肌缺血病史，未愈，在2009年7月15日至23日住院期间监测血压波动在132-152/70-86mmHg之间，20××监测血压波动在108-155/65-84mmHg，结合20××心电图提示窦性心律，左心室肥厚，ST-
T异常，胸部正侧位片提示主动脉型心，主动脉硬化，被鉴定人基本符合××病1级（极高危组）的诊断。
2.脑血管造影术中准备：××局部麻醉，1%利多卡因5-10ml穿刺部位局部浸润麻醉，不合作者或危重病人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉；②是否肝素化应酌情而定，肝素1mg/kg，稀释后静脉注射；③是否行控制性低血压，酌情而定；④加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连接管；⑤监护脉搏、呼吸、血压，必要时直接监测动脉压（桡动脉、足背动脉）。术后准各（监护室监护）：××监护体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志、瞳孔、神经系统体征；②观察穿刺点有无出血，脚背、胫后动脉搏动，肢体颜色，有无疼痛；③预防感染，应用抗生素；④抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫；⑤酌情控制性低血压；⑥6h后进食，卧床24h，穿刺侧下肢制动。操作方法及程序：××病人仰卧在造影床上，固定头部并放置测量标记（直径10mm钢球），固定四肢；②会阴部消毒，上至肚脐、下至双股中部；③铺无菌单；④右（左）股动脉为穿刺点，在腹股沟韧带下2cm，股动脉搏动最明显处，用1%利多卡因5-10m1做局部浸润麻醉，用三角刀片将穿刺点皮肤切开2mm；⑤术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点，右手持穿刺针逆血流方向××皮肤成45°角，采用Se1dinger技术穿刺插入导管鞘，从导管鞘侧壁三通开关连接管回抽见动脉血，确定无误后，将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管，慢慢滴入生理盐水，并用无菌胶布固定导管鞘；⑥在电视监视下（或导管内插入导丝），将造影导管送入股动脉-
髂外动脉-髂总动脉-腹主动脉-胸主动脉-
主动脉弓，采用“定向旋转”手法，分别将导管插入左右颈内动脉、颈外动脉、椎动脉进行选择性全脑血管造影，在特殊情况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影；⑦完成造影后，左手示、中、环三指摸穿刺点上下，在右手拔出导管鞘的同时，左手紧紧压迫股动脉穿刺点，持续15-20min，松开压迫见穿刺点无出血后，用无菌纱布覆盖并加压包扎，外加沙袋压迫局部，持续6-8h。根据病历资料，医方在术前完善相关实验室检查，告知被鉴定人及其家属手术风险及术后并发症，签署知情同意书，符合诊疗规范及尽到告知义务。医方在术中常规消毒铺巾后，采用Seldinger法，局部利多卡因皮下浸润麻醉后，穿刺点选择右侧股动脉，穿刺顺利，置入血管鞘后注入肝素钠3000u抗凝，接加压输液袋输入5%G.N.S加罂粟碱5支慢速注入预防血管痉挛，在DSA机下做脑血管造影，置5F造影管（利用导丝）入左侧颈内动脉，造影显示脑血管充盈良好，动脉瘤无复发迹象。医方本拟做其他脑血管造影，但被鉴定人此时出现神志变化，呼之不醒，刺痛有反应（四肢），双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，医方将病情及可能出现的情况向被鉴定人家属讲清，其表示理解，同意结束造影，医方遂结束造影检查，返病房予心电监护、吸氧等处理。医方上述手术操作过程基本符合临床操作手术规范。
3.脑血管造影术后并发症包括：××穿刺部位：血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘；②导管或导丝：导致血管内膜损伤、内膜下夹层，甚至导致血管闭塞，导管或导丝在血管内折断，导管打结、折曲；③颅内并发症：脑血栓，脑血管痉挛，空气栓塞（加压输液进入），颅内出血；④造影剂过敏囿。根据鉴定资料，被鉴定人在造影时出现神志变化，呼之不醒，考虑发生颅内并发症的可能：根据手术记录，医方在术中注入肝素钠抗凝，接加压输液袋输入5%G.N.S加罂粟碱5支慢速注入预防血管痉挛，由于术中影像及术后CT均无发现脑血管痉挛和气栓形成，因此排除脑血管痉挛或气栓导致被鉴定人出现颅内并发症。
4.脑栓塞按栓子来源分为三类：××心源性脑栓塞，是脑栓塞中最常见的，约75%的心源性栓子栓塞于脑部。引起脑栓塞的常见的心脏疾病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病、心脏黏液瘤等；②非心源性脑栓塞，动脉来源包括主动脉弓和颅外动脉（颈动脉和椎动脉）的动脉粥样硬化性病变，斑块破裂及粥样物从裂田逸入血流，能形成栓子导致栓塞；同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，当血栓脱落时也可致脑栓塞，其他少见的栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵和异物等；③来源不明：少数病例查不到栓子的来源。心肌梗死后如果发生周围血管（脑、肾、脾、肢体等）栓塞，则绝大多数发生在心肌梗死后的第4-20天内。结合被鉴定人有××、心肌梗死的病史，虽然被鉴定人存在发生心源性脑栓塞的可能性，但是，由于被鉴定人心肌梗死发病时间为7年前，在7年后并发周围血管栓塞的可能性小，且20××心电图检查无提示心房颤动、心脏瓣膜病，2011年6月14日头颅CT亦无提示脑组织大面积梗死灶，综上所述，被鉴定人发生心源性栓塞的可能性极小，可基本排除。
5.动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死，简称动脉硬化性脑梗死，是供应脑部的动脉系统中的粥样硬化和血栓形成导致动脉狭窄、阻塞，引起急性的局灶性脑缺血，临床表现为一组突然发生的局灶性神经功能缺失症候群，旧称脑血栓形成。发生在基底动脉远端的闭塞，影响中脑上行网状结构、丘脑和大脑脚，通常出现特征性的意识障碍和单侧或双侧动眼神经麻痹，偏瘫或四肢瘫，临床称为基底动脉尖综合征。腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期××的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。常见的发病部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥等。根据鉴定资料，被鉴定人有××史，于2009年曾出现左动眼神经麻痹，20××入院时伴有双眼睁眼无力，同日行脑血管造影术时出现意识障碍、四肢瘫，同月15日头颅CT提示“小脑、脑干、两侧丘脑、左侧大脑枕叶脑梗塞及右侧放射冠××半卵圆中心陈旧性腔隙性脑梗塞”，结合被鉴定人的病史、体查、辅助检查，明确被鉴定人是在长期××的基础上伴发脑小动脉硬化，在动脉粥样硬化的基础上发生血栓形成导致腔隙性脑梗塞，进而出现意识障碍、动眼神经麻痹、四肢瘫等一系列基底动脉尖综合征的临床症状，故医方诊断明确，不存在误诊。
6.由于造影剂在体内的半衰期约为25分钟，在术后第一天已随循环进入细胞外液并最终由肾脏排出体外，不可能在术后第一天仍存在于脑组织中。医方在术后第一天复查头颅CT仍提示蛛网膜下腔出血，但已较前减少，术后第二天蛛网膜下腔出血才基本吸收，说明术后即查的头颅CT中“天幕及纵裂见少许线状高密度影”为出血病灶，不存在造影剂外渗，蛛网膜下腔出血的诊断基本明确。结合20××头颅CT提示蛛网膜下腔少量出血，经治疗后在术后第二天复查头颅CT，蛛网膜下腔出血已基本吸收，说明蛛网膜下腔出血对被鉴定人目前后果的无影响。
7.尼莫地平（尼莫同）的适应征：预防和治疗各种原因的蛛网膜下隙出血后的脑血管痉挛和急性脑血管病恢复期的血液循环改善。蛛网膜下隙出血者应用尼莫地平治疗时约有11.2%的患者出现不良反应，最常见不良反应：血压下降，血压下降的程度××药物剂量有关；肝炎；皮肤刺痛；腹泻、胃绞痛、胃肠道出血；血小板减少；恶心、呕吐；××患者可发生ALP、LDH、AKP、血糖升高，以及血小板数升高ll3l。根据鉴定资料，被鉴定人明确诊断：为蛛网膜下腔出血，具各用药指征，用药后被鉴定人出现血压下降及心率加快的不良反应，医方即减少尼莫地平用量，监测血压，予升压及减慢心率的对症治疗后好转，医方上述诊疗行为符合诊疗规范。
综上所述，被鉴定人徐新林目前后果××其自身存在的基础疾病有关。××被鉴定人徐新林的诊疗过程中，已尽告知义务、高度注意及危险结果避免义务，被鉴定人在术中出现突发性腔隙性脑梗死并非手术操作不当所致，医方在术中、术后的处理均无违反诊疗常规，综合考虑到医学科学本身尚存在一定的局限性、医疗行为的高风险性等客观因素，医方的诊疗行为××被鉴定人目前的后果不存在因果关系，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（六），原因力为0，建议过错参××度为0（供法庭参考）。
该中心最终的鉴定意见为：
1.××被鉴定人徐新林的诊疗行为中无存在不足之处。
2.广药一院诊疗行为××被鉴定人徐新林目前后果不存在因果关系，过错参××度为0（供法庭参考）。
徐新林对上述鉴定意见书发表质证意见如下：
对鉴定意见书中案情摘要部分没有异议。对分析说明第一点没有意见，鉴定书第八页第九行，参照××标准，我方认为患者不符合××极高危，我方对该意见有异议。第二点有异议，我方认为××患者脑出血的损伤结果。第三点，把颅内出血归纳为脑血管造影术并发症是很牵强的，而且术前医生没有告知患者家属有脑出血的风险，我方认为患者脑出血不是并发症。第四点，对脑栓塞的说明没有异议。第五点没有异议。第六点没有异议。第七点，我方认为尼莫同使用不当，该鉴定意见分析得不客观，该药会引起血压下降，用药引起脑出血，患××史，在入院时血压为133/84，由于徐新林有××既往史，该血压算偏低，徐新林入院时有脑梗症状，综合血压偏低的情况下，广药一院使用尼莫同是不正确的。××患者在使用尼莫同后血压迅速下降到80/50，该情况证明广药一院用药错误。尽管××尼莫同有预防脑血管劲弩的作用，但对于患者是不适用的，应适用其他药物。中大鉴定意见书认为广药一院行为对徐新林没有损害是错误的，广药一院在血管造影时，损伤脑组织，导致昏迷，后又使用尼莫同导致徐新林血压骤降，后脑出血，因此广药一院应承担损害赔偿责任。××患者入院时，××患者做了检查，认定患者有脑出血和脑梗的症状，但医方用药只针对脑出血，没有针对脑梗用药，而脑出血和脑梗的治疗方式是完全相反的。
××上述鉴定意见书发表质证意见如下：
对鉴定书真实性合法性关联性没有异议。××患者家属有脑出血的风险。××患者用药情况，鉴定意见书已经有详述，我方同意鉴定意见书意见。
诉讼中，徐新林为证明其各项损失，向原审法院提供了如下证据：
1.住院病历、检验报告单、影像学资料，证明原、广药一院之间存在医疗关系，由于广药一院的过错造成徐新林植物人状态。
2.医疗费发票、费用清单，证明徐新林产生的医疗费。
3.广东南粤临床法医鉴定所出具鉴定意见书，证明广药一院的行为存在过错并××徐新林的损害结果之间存在因果关系。
4.索赔要求签收回执，证明徐新林家属多次××广药一院协商未果。
××徐新林出示的证据1没有异议。对证据2没有异议，但认为应该在医疗费中扣除医保报销部分、徐新林女儿单位减免的10000元以及药店购买药品的1584元。对证据3有异议，认为这是徐新林单方面委托的，违反鉴定程序，而且南粤司法鉴定所也不在法院指定的医疗损害鉴定名册中。对证据4的真实性没有异议，关联性有异议。
原审法院认为：徐新林诉前单方委托广东南粤法医临床司法鉴定所进行医疗损害鉴定，但鉴定机构未经双方协商，鉴定材料未经双方质证，且不完整，鉴定过程中未能听取广药一院的意见，故该鉴定程序不合法，原审法院对其鉴定报告不予采信。
中山大学法医鉴定中心系经双方同意后，由原审法院委托，鉴定程序合法，双方对该中心出具的鉴定意见书的真实性和合法性均无异议。××该意见书“分析说明”以及“鉴定意见”部分均无异议。徐新林对该意见书“分析说明”第4、5、6部分无异议，对其余部分，徐新林存在以下异议：
1.关于第1部分，徐新林认为，广药一院诊断徐新林患××1级（极高危组）的依据不足。××患××史和收缩压或舒张压的波动范围，通过心电图、胸部X片等技术手段提示的心脏以及动脉改变情况等，综合考虑确定。鉴定意见书引用的权威文献显示，收缩压介于140-159mmHg，或者舒张压介于90-99mmHg，且有并发症，则可以确定为××1级（极高危组）。××中，徐新林的既往病史显示其患有××以及心肌缺血，2009年7月15日至23日住院血压收缩压介于132-152mmHg，20××的血压收缩压介于108-155mmHg，结合徐新林左心室肥厚、主动脉硬化等症状，徐新林基本符合××病1级（极高危组）的诊断，原审法院对鉴定意见书的该认定予以采信。
2.关于第2部分，徐新林认为广药一院行脑动脉血管造影术基本正确，但该手术导致蛛网膜下腔出血，故可推定广药一院修改了病历。徐新林从手术结果反推广药一院修改病历，缺乏事实依据，原审法院不予支持。
3.关于第3部分，徐新林认为鉴定意见书认定颅内出血是脑动脉血管造影术的并发症，理由牵强，应系造影术操作不当导致。现有的医学文献资料显示，由于造影术过程中导管对血管的机械刺激，或者由于患者血管硬化，术中因情绪紧张导致血压升高等，均有可能导致脑出血的情形发生，故鉴定意见书认定颅内出血属并发症有文献资料支持。对此，广药一院术前也以知情同意书的形式告知了徐新林及其家属。
4.关于第7部分，徐新林认为广药一院使用尼莫同属用药不当，使用该药会使徐新林血压继续下降，造成脑部缺血。尼莫同的功效在于通过阻止钙离子进入细胞内、抑制平滑肌收缩，达到解除血管痉挛之目的，从而保护脑神经元，稳定其功能及增进脑血灌流，改善脑供血，提高对缺氧的耐受力。同时降低红细胞脆性及血液粘稠度，抑制血小板聚集，抗血栓形成。其适应症为预防和治疗各种原因的蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，及其所致的缺血性神经障碍××，和急性脑血管病恢复期的血液循环改善。其不良反应包括血压下降（下降的程度××药物剂量有关）以及血小板减少等。其禁忌症包括严重肝功能损害、心源性休克以及心肌梗死急性期，严重低血压者慎用。××中，徐新林被明确诊断为蛛网膜下腔出血，具有用药适应症；徐新林属××患者，未患严重肝功能损害等，不具有用药禁忌；徐新林在使用该药物后出现血压下降，属用药后的不良反应；广药一院在用药过程中合理监测，根据监测指标调整用药剂量。因此，徐新林称广药一院用药不当，造成徐新林脑部缺血，依据不足。从该药物的作用机制来看，其并不会造成或加重徐新林脑梗死。
综上，徐新林术中出现突发性腔隙性脑梗死并非手术操作不当所致，广药一院的医疗行为并无过错，××徐新林目前遭受的损害后果之间不存在因果关系，徐新林要求广药一院承担损害赔偿责任，缺乏事实和法律依据，原审法院不予支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条之规定，于2015年12月21日作出如下判决：驳回徐新林的诉讼请求。案件受理费1539元，由徐新林负担。
判后，徐新林不服，向本院提起上诉称：原审判决认定事实不清，适用法律错误。原审主要判决依据是中山大学司法鉴定书的意见，而对该分析意见我方认为是存在偏差的，而且对重要事实也是做出了糊模化的认定。一、分析意见“检案摘要”对部分诊疗事实认定不清。1、医方在6月13日至6月14日上午这段时间，对患者的诊疗失误和用药不当。而鉴定书却模糊化为：患方认为医方的诊疗行为中存在操作不当，违规用药等过错（鉴定书第一页“案情摘要”倒数第一二行）。2、粗乱杂糅，混淆视听。6月13日结束造影后行CT的结果是:提示：蛛网膜下腔少许出血。而鉴定书却把6月14日的CT结果杂糅到6月13日CT的结果上，如（鉴定书第一页案情摘要倒数三四行）所示：结束造影后行CT检查，提示：蛛网膜下腔少量出血、右侧放射冠及左侧丘脑腔隙性脑梗塞、疑右侧小脑半球梗塞（证据，见医方提供的病历第35、36页两日的CT结果）。二、“检案摘要”中的“文证资料审阅及病历资料摘录”第4页最后一行：2011年6月14日脑血管造影……，事实是无此项检查。三、“分析说明”部分中：1、“分析说明”的第一行（第6页）正确指出了：颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。鉴定书中第4页的病程记录第六行“动脉瘤无复发迹象”和第5页第三行“未见明显新动脉瘤出现”佐证了医方6月13日诊断为蛛网膜下腔出血是错误诊断。2、第8页第三段正确指出：1)脑血管造影术中准备有5项工作;2)操作方法及程序有7项。这么繁琐和复杂的手术，就只有赵展医生一人处理，这样安排是不合理的，也是导致操作出错的主要原因。3、第9页第三段第五至第九行，“根据鉴定资料，……，根据手术记录（6月13日17:30的记录），…….因此排除脑血管痉挛或气栓……”。但6月13日19:00的病历（病历第11页）的第三、四行却显示：应用尼莫同、罂粟碱治疗脑血管痉挛。这就只能说明两个问题：1)此鉴定书的结论不可取；2)就是6月13日19:00医生又出现错误诊断了。4、第10页“分析说明”的第5点的第二段：根据鉴定资料，……，明确被鉴定人是在长期××的基础上伴发小动脉硬化，在动脉粥样硬化的基础上发生血栓形成导致腔隙性脑梗塞，……。既然鉴定明确了是腔隙性脑梗塞，那就证明了下面三点：1)说明6月13日的诊断就应该是“腔隙性脑梗塞”，而不应该是“蛛网膜下腔出血”，所以6月13日医方的诊断是错误诊断。2)鉴定专家很容易就推断出的结论“腔隙性脑梗塞”，而医方身临其境都没有诊断出来，那只能说明医方失职。3)既然鉴定专家很容易就能推断出结论是“腔隙性脑梗塞”，那鉴定书也就是在告诉我们医生6月13日还用止血药，直接加重脑梗塞。5、第10页“分析说明”的第6点的后面三行，“结合2011年6月13日头颅CT……，说明蛛网膜下腔出血对患者目前后果的无影响”。这个鉴定结果就说明：1)当时6月13日医生没有找准对目前后果有决定性影响的东西，也就是诊断错误。2)抓住对目前后果无影响的症状去用药，而放弃了对目前后果有影响的关键因素的查找××治疗，这样就延误时机，错过了最佳时机，导致了目前的严重后果。四、总的来说，该鉴定书，避重就轻。1、6月13日23:30至6月14日8:30，是患者从清醒至嗜睡、到昏睡、到昏迷的病情急剧变化的一个时间段，也是最关键的时期，主管医生没有出现，也没有采取任何措施。这么明显的过错都没提。2、6月14日0:00的护理记录的意识状态很明显有涂改，而这一点正是由清楚至意识障碍变化的关键点，这样关键的错误也没有提。3、患××史，6月14日1:00血压低至98/57mmHg,没有任何措施，1:45血压111/63mmHg(患××史，这个血压对患者来说己属于偏低的血压了），却还在静滴尼莫同（该药的副作用是使血压骤降），明显属违反用药禁忌。作为××病1级（极高危组)(见鉴定书第4页的“初步诊断”第3点）的病人出现血压明显下降时，这样的血压不提升反而去降，怎么能保证大脑血液的供应？这么明显的过错也不提。4、××病人用止血药又不用用药后的监护，加速了脑梗的爆发。显而易见的过错，却视而不见。综上所述，原审法院判决的依据是中山大学司法鉴定中心做的鉴定意见，而该鉴定存在对事实认定不清的客观事实。据此，徐新林的上诉请求为：撤销原审判决，依法改判广药一院向徐新林支付医疗过错损害赔偿金207838.37元（2013年1月16日之前的：医疗费263788.74元，住院伙食补助费42500元，陪护费91588元，交通费17800元，广药一院承担50%责任计207838.37元；后续医疗、护理、伤残等赔偿另案处理)。××一、二审诉讼费、鉴定费由广药一院承担。
广药一院答辩称:徐新林对××鉴定报告表达的意思存在误解。鉴定意见认可术中出现蛛网膜下腔出血、脑梗塞两种症状，并提出了分析理由。徐新林认为脑血管报告是伪造的，不属实，6月14日的报告讲的是6月13日的事情，不存在伪造。徐新林对鉴定书提出了质疑，但其在一审时没有依法要求鉴定人书面答疑或者出庭接受质询，也没有申请重新鉴定，则二审再对鉴定书提出的质疑均不能成立。据此，原审判决查明事实清楚，适用法律正确，请求维持原判，驳回徐新林的上诉请求。
本院经审理查明的事实××原审法院查明的一致。
本院认为：依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到××当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”评价诊疗过失时，应考虑医疗机构及其医务人员对患者承担的注意义务为手段义务而非结果义务。同时，也应考虑临床医学的局限性，考虑现代临床医学对患××情的诊断、××患××史、体查及辅助检查的基础上，临床诊断实属动态的过程，避免倒果为因。
××医疗损害责任纠纷经原审法院委托中山大学法医鉴定中心作出医疗损害鉴定，鉴定意见分析认为：患××有关。××患者的诊疗过程中，已尽告知义务、高度注意及危险结果避免义务，患者在术中出现突发性腔隙性脑梗死并非手术操作不当所致，医方在术中、术后的处理均无违反诊疗常规，综合考虑到医学科学本身尚存在一定的局限性、医疗行为的高风险性等客观因素，医方的诊疗行为××患者目前的后果不存在因果关系。鉴定结论为：××患者的诊疗行为中无存在不足之处；××患者目前后果不存在因果关系。上述鉴定意见委托程序合法，鉴定意见分析有据，足堪采纳。
××患者于6月13日入院，头颅CT提示蛛网膜下腔少许出血。××患者行脑血管造影术，术中为预防脑血管痉挛使用罂粟碱，符合诊疗规范。根据鉴定意见，医方手术操作过程基本符合临床操作规范。患方称医方只安排赵某医生一人操作不合理并无提供充分依据，本院不予采纳。××患者腔隙性脑梗塞的判断是建立在对××诊疗过程全面把握的基础上，属于事后的评价分析，××临床医学实际的诊断、治疗过程不可混为一谈。××患者蛛网膜下腔出血的诊断错误缺乏充分依据，本院不予采纳。医方为预防和治疗蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛和急性脑血管恢复期的血液循环改善，使用尼莫同符合诊疗规范。一审判决对此亦有充分论述，本院予以确认。此外，鉴定意见“检案摘要”总结患方观点为“诊疗行为操作不当、××患者陈述的“诊疗失误、用药不当”并无本质区别；患方称鉴定意见“文证资料审阅及病历资料摘录”关于“2011年6月14日脑血管造影”的记录不存在，医方辩称该记录为6月13日所行脑血管造影，符合临床医学实践，本院对医方该辩解意见予以采纳。××一、二审期间，患方对鉴定意见均提出了异议，但审查患方提出的理据，均不足以推翻上述鉴定意见。根据鉴定意见，患××自然转归所致，××患者的诊疗行为不存在过错，不应当承担民事责任。
综上所述，徐新林的上诉理由均不成立，对其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
案件受理费1139元，由徐新林负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 年 亚
代理审判员 康玉衡
代理审判员 张蕾蕾
二〇一六年七月二十九日
书 记 员 刘 颖
许冕