重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）渝一中法民终字第1380号
上诉人（原审被告）重庆市大足区人民医院，住所地重庆市大足区龙岗街道龙岗西路***号。
法定代表人杨秀江，该院院长。
委托代理人张秦，重庆山立律师事务所律师。
委托代理人李秀梅，系重庆市大足区人民医院职工。
被上诉人（原审原告）曾知平，重庆市大足区人，住重庆市大足区。
被上诉人（原审原告）曾勇，重庆市大足区人，住重庆市大足区。
被上诉人（原审原告）黄道慧，重庆市大足区人，住重庆市大足区。
上列三位被上诉人的共同委托代理人顾志东，贵州创驰律师事务所律师。
上诉人重庆市大足区人民医院与被上诉人曾知平、曾勇、黄道慧医疗损害责任纠纷一案，重庆市大足区人民法院于2014年11月12日作出（2013）足法民初字第00809号民事判决。重庆市大足区人民医院不服，向本院提出上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理。上诉人重庆市大足区人民医院的委托代理人张秦、李秀梅、被上诉人曾知平、曾勇及曾知平、曾勇、黄道慧委托代理人顾志东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，原告曾知平、曾勇系死者曾礼伦之子，原告黄道慧（农村居民户口）系死者曾礼伦之妻，死者曾礼伦（1943年10月28日出生，农村居民户口）系原石家庄铁路工程公司退休职工，退休后居住于重庆市大足区珠溪镇小滩村4组。
2013年4月18日，原告曾知平、曾勇、黄道慧亲属曾礼伦因上腹部疼痛伴皮肤巩膜黄染20余天到被告重庆市大足区人民医院就诊，初步诊断：1、胆总管结石；2、胆囊结石伴急性胆囊炎。入院后，××无绝对手术禁忌。2013年4月22日，患者曾礼伦在全身麻醉下行了“胆总管切开＋胆囊切除＋T管引流术”。术后诊断：1、胆总管结石；2、胆囊结石伴急性胆囊炎。术后胆汁送培养，胆囊送病检，给予一级护理、禁食，胃肠减压、抗感染、对症、支持等治疗。2013年4月24日，转为二级护理。2013年4月25日，曾礼伦一般情况好，生命体征正常，T管引出约400ml金黄色胆汁，此日起可以进少许流质饮食；2013年4月26日，曾礼伦精神状态好，生命体征正常，进少许流质饮食，小便正常，T管引出约350ml金黄色胆汁；2013年4月29日，曾礼伦切口处轻压痛，T管引出约450ml金黄色胆汁；2013年4月30日，曾礼伦诉心累、乏力，右膈下见新月状游离气体，主治医师考虑：心累、乏力是因为近期进食少，膈下游离气体是因为术后改变，对应措施为复查电解质，待电解质回示后行相应处理；2013年5月1日，T管引出约500ml金黄色胆汁，电解质Na128.00mmol／L↓，查房医师指示：××患者钠偏低，考虑为日前进食少，鼓励患者多下床活动，经饮食补充，现病情较为稳定，继续院治疗方案处理；2013年5月2日，曾礼伦诉心悸、气促伴有返酸及呃逆不适，胸部X片提示未见明显异常（膈下游离气体是因为术后改变），主治医师查看病人后指示予胃复安10mg静脉推注止吐并吸氧改善呼吸情况；2013年5月3日11时48分，曾礼伦呃逆、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，内含少许咖啡色物质，手术切口处少许渗血，T管引出约500ml金黄色胆汁，查房医师指示：患××情较为稳定，呃逆、恶心、呕吐考虑与低钠血症有关，今日静脉补钠，随访电解质，呕吐物含少许咖啡色物质，考虑应激性溃疡可能，已加用抑酸剂，密切观察，切口处渗血考虑呃逆引起膈肌痉挛进而引起切口肌肉渗血，可予阿托品解痉，余继续原治疗方案处理；2013年5月3日16时34分，曾礼伦血清电解质8项检查：Na123.00mmol／L，被告给曾礼伦予静脉补钠12g，被告考虑曾礼伦应激性溃疡可能，已加用抑酸剂，并静推胃复安10mg止吐，嘱咐曾礼伦安置胃管，但曾礼伦无法耐受胃管刺激，未安置胃管；2013年5月4日，患者曾礼伦突然出现呼吸急促、心累，血压50／29mmHg，心率150次／分，转入中心ICU抢救治疗，转入诊断为：1、Ⅰ型呼吸衰竭；2、气促待查：急性左心衰？肺部感染？3、休克原因待查：感染性休克？心源性休克？失血性休克？4、胆总管结石；5、胆囊结石伴急性胆囊炎。2013年5月27日，患者曾礼伦自重庆市大足区人民医院出院，转入第三军医大学新桥医院继续治疗。重庆市大足区人民医院出院诊断为：1、感染性休克；2、多器官功能衰竭：肝功衰竭、肾功衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、消耗性凝血病；3、肺部感染；4、胆总管结石；5、胆囊结石伴急性胆囊炎；6、电解质紊乱；7、急性肺水肿；8、应激性消化道溃疡出血；9阵发性心房纤颤；10、失血性休克；11、胃角巨大溃疡。患者曾礼伦在重庆市大足区人民医院住院39天，共花费医药费376375.90元（其中2013年4月18日至2013年5月3日期间的医药费经统计为16852.74元），其中原告支付60846.10元，尚欠被告315529.80元。2013年6月12日，在第三军医大学新桥医院患者曾礼伦家属放弃治疗，回家后患者曾礼伦死亡。患者曾礼伦在第三军医大学新桥医院住院治疗16天，共花费医药费282436.67元。
2013年6月18日，当事人双方共同委托重庆市法医学会司法鉴定所鉴定患者曾礼伦死亡原因。2014年7月31日，重庆市法医学会司法鉴定所出具司法鉴定意见书（渝法医所（2013）病理A鉴字第21号），鉴定意见为：曾礼伦符合术后感染引起脓毒血症致感染性休克死亡。
本案审理中，原告曾知平、曾勇、黄道慧向我院申请对患者曾礼伦的死亡与被告重庆市大足区人民医院的医疗行为进行医疗过错鉴定。在本院司法鉴定室，原告曾知平、曾勇、黄道慧和被告重庆市大足区人民医院共同选择西南政法大学司法鉴定中心鉴定。2014年3月24日，西南政法大学司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（西南司法鉴定中心（2013）司鉴字第2903号），鉴定意见认为：大足区人民医院在对曾礼伦的医疗过程中存在过错，其过错因素是××患者死亡后果的主要因素。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担相应责任。
一、关于被告大足区人民医院是否有过错及其过错与本案纠纷之因果关系问题。结合病历和鉴定意见，原告曾知平、曾勇、黄道慧亲属曾礼伦的病情可分为三个阶段：一是手术前，即2014年4月18日至2013年4月22日，此阶段被告重庆市大足区人民医院对曾礼伦的诊断与治疗是正确的；二是手术后，即2013年4月23日至5月3日，此阶段被告按照术后一般治疗方案（胃肠减压、抗感染、对症、支持等治疗）给予曾礼伦治疗，曾礼伦出现心累、乏力、呃逆等反应；三是病情突变之后，即2013年5月4日至6月12日，此阶段被告及第三军医大学新桥医院给予了积极的治疗，曾礼伦其后的病情发展是医疗行为难以干预的结果。结合《司法鉴定意见书》（渝法医所（2013）病理A鉴字第21号）、《司法鉴定意见书》（西南司法鉴定中心（2013）司鉴字第2903号）及补充回复、病历等相关证据，本院认为被告重庆市大足区人民医院在曾礼伦术后出现病情变化后诊疗过程中存在一定的过错，其过错因素是××曾礼伦死亡后果发生的主要因素，理由如下：1、曾礼伦术后出现感染、水电解质紊乱，被告没有引起足够重视、进行相应检查，以采取足够有××情突变，被告存在疏忽大意、未尽注意义务的过失。分析如下：术后7日，即2013年4月29日，医师查房发现曾礼伦手术切口处轻压痛；术后8日，即2013年4月30日，曾礼伦诉心累、乏力，右膈下见新月状游离气体；术后10日，即2013年5月2日，曾礼伦诉心悸、气促伴有返酸及呃逆不适；术后11日，即2013年5月3日，曾礼伦呃逆、恶心、呕吐，呕吐物中有咖啡色物质，手术切口处少许渗血；术后4日起，即2013年4月26日起，T管引出的胆汁量自350ml／日增加到500ml／日，出液量较大，而补液量未变，以上情况提示曾礼伦出现了一定的病情变化，但被告未针对病情变化原因对曾礼伦进行进一步检查，仍继续原治疗方案进行治疗，仅在2013年4月30日复查电解质；5月2日静脉推注胃复安10mg；5月3日静脉补钠12g、加用抑酸剂、静脉推注胃复安10mg。2、曾礼伦在被告处就诊时年满69岁，属××病人；“胆总管切开＋胆囊切除＋T管引流术”为开腹手术，属于中大手术，对于接受中大手术打击的老年病人，医院应在诊疗过程中给予其较一般病患更高的注意义务，而被告没有尽到相应注意义务。二、治疗原发病的期间问题。本院确认治疗原发病的期间为2013年4月18日至2013年5月3日，理由如下：结合《司法鉴定意见书》（渝法医所（2013）病理A鉴字第21号）、《司法鉴定意见书》（西南司法鉴定中心（2013）司鉴字第2903号）及补充回复、病历等相关证据，被告对曾礼伦第一阶段的诊疗措施是正确的，第二阶段的诊疗是按照治疗原发病的诊疗方案在进行，这一阶段被告的诊疗及用药都是必要的，所产生的费用没有超出治疗原本疾病所需费用，因此2013年4月23日至2013年5月3日应属于治疗原发病的范畴。三、对原告主张的损失问题。本院作如下确认并予以支持：1、死亡赔偿金，曾礼伦虽为农村居民户口，但其属退休工人，领取退休工资，可以按照城镇人口标准计算死亡赔偿金，曾礼伦死亡时69岁，赔偿年限为11年，即25216元／年×11年=277376元；2、医疗费，新桥医院282436.67元，大足医院376375.90元（其中原告尚欠被告医药费315529.80元），医疗费用总额658812.57元，治疗原发病16852.74元（5月3日之前医药费），因此，计入本案损失的医疗费用为658812.57元-16852.74元=641959.83元；3、误工费，因患者为退休工人，在住院期间没有误工损失，故本院对此项费用不予支持；4、护理费，护理天数自2013年5月4日至6月12日，共计40天，因医嘱上无2人护理的意见，故按照1人护理计算，按照本地护工工资标准，其护理费为80元／天×40天=3200元；5、住院伙食补助费，自2013年5月4日至6月12日，共计40天，住院伙食补助费为32元／天×40天=1280元；6、鉴定费，本案中涉及尸检和医疗过错鉴定，尸体鉴定及解剖费15000元、解剖场地费2000元、鉴定费8000元，共计25000元；7、交通费，原告提交新桥医院“120”出诊费收据1张（1200元），未提供其他票据，结合患者到重庆就医的具体情况，本院酌定交通费为1500元；8、丧葬费，按照本地上一年度职工年平均工资标准50006元／年计算：50006元／年÷2=25003元；9、处理死者后事误工费，因原告未提供处理死者后事参与人的具体信息，本院酌定为4人，结合本案实际和当地的经济状况，本院酌定处理后事天数为7天，为80元／天×7天×4人=2240元；10、食宿费，原告未提供相关票据，结合患者到重庆就医16日的具体情况，本院酌定食宿费为1600元；11、被扶养人生活费，患者曾礼伦之妻原告黄道慧，现年68岁，农村居民户口，原由患者曾礼伦及其子曾知平、曾勇三人共同扶养，结合原告的主张，其被扶养人生活费为5796元／年×12年÷3人=23184元；12、精神损害抚慰金，本院根据本案实际情况，酌定为24000元。13、提档、复印病历费，因提档、复印病历为原告因诉讼而产生的费用，不应计入损失，故本院不予支持。综上所述，原告曾知平、曾勇、黄道慧因其亲属曾礼伦的死亡产生的各项损失，共计金额为1026342.83元。四、关于责任分担问题。结合鉴定意见和曾礼伦自身年龄、体质、免疫能力等实际状况，本院酌定减轻被告重庆市大足区人民医院20%的责任，确定被告重庆市大足区人民医院对原告曾知平、曾勇、黄道慧因其亲属曾礼伦的死亡产生的各项损失按照80%赔偿，即被告重庆市大足人民医院应赔偿原告：（1026342.83元-24000元）×80%＋24000元=825874.26元，抵扣原告亲属曾礼伦在被告重庆市大足区人民医院治疗所欠医疗费用315529.8元，被告实际还应赔偿原告510344.46元。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，遂判决：一、由被告重庆市大足区人民医院赔偿原告曾知平、曾勇、黄道慧因其亲属曾礼伦的死亡产生的死亡赔偿金、医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定费、被扶养人生活费、丧葬费、食宿费、处理死者后事误工费、精神损害抚慰金等损失共计510344.46元，限本判决生效后三十日内付清；二、驳回原告曾知平、曾勇、黄道慧的其他诉讼请求。案件受理费5880元，由原告曾知平、曾勇、黄道慧负担1176元，被告重庆市大足区人民医院负担4704元。
上诉人重庆市大足区人民医院上诉称，一审鉴定程序违法，其作出的鉴定结论不具有科学性，原审法院判决认定事实错误，适用法律错误，请求依法予以改判。
被上诉人曾知平、曾勇、黄道慧辩称，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，请求依法予以维持。
经二审审理查明的事实与一审查明的事实相同。
本院认为，2013年4月18日，曾知平、曾勇、黄道慧亲属曾礼伦因上腹部疼痛伴皮肤巩膜黄染到重庆市大足区人民医院就诊，初步诊断：1、胆总管结石；2、胆囊结石伴急性胆囊炎。入院后，经检查无绝对手术禁忌。2013年4月22日，患者曾礼伦在全身麻醉下行了“胆总管切开＋胆囊切除＋T管引流术”。术后诊断：1、胆总管结石；2、胆囊结石伴急性胆囊炎。术后胆汁送培养，胆囊送病检，给予一级护理、禁食，胃肠减压、抗感染、对症、支持等治疗，2013年4月29日，曾礼伦切口处轻压痛，T管引出约450ml金黄色胆汁；2013年4月30日，曾礼伦诉心累、乏力，右膈下见新月状游离气体，主治医师考虑：心累、乏力是因为近期进食少，膈下游离气体是因为术后改变，对应措施为复查电解质，待电解质回示后行相应处理；2013年5月27日，患者曾礼伦自重庆市大足区人民医院出院，转入第三军医大学新桥医院继续治疗。重庆市大足区人民医院出院诊断为：1、感染性休克；2、多器官功能衰竭：肝功衰竭、肾功衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、消耗性凝血病；3、肺部感染；4、胆总管结石；5、胆囊结石伴急性胆囊炎；6、电解质紊乱；7、急性肺水肿；8、应激性消化道溃疡出血；9阵发性心房纤颤；10、失血性休克；11、胃角巨大溃疡。同年6月12日，患者曾礼伦在新桥医院经抢救无效死亡。经重庆市法医学会司法鉴定所出具的司法鉴定意见书、西南政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书补充回复以及相关专家的意见，证明患者曾礼伦的死亡是因为胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术之后，术后感染引起脓毒血症致感染性休克死。重庆市大足区人民医院在该医疗行为中存在过错，过错因素是导致患者曾礼伦死亡的主要因素。重庆市大足区人民医院应对曾礼伦死亡应承担民事责任，并依法对曾知平、曾勇、黄道慧因本案造成的经济损失予以赔偿。原审法院根据本案情形决定由重庆市大足区人民医院承担80%的赔偿责任，死者曾礼伦自负20%的责任，并无不当。虽然重庆市大足区人民医院对重庆市法医学会司法鉴定所出具的司法鉴定意见书、西南政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书及补充回复，以及鉴定程序存有异议，但其不能举示证据证明鉴定程序违法，司法鉴定结论错误的事实依据，故其应担举证不能的责任。原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确；上诉人的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费5880元，由上诉人重庆市大足区人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 付永雄
审 判 员 肖怀京
代理审判员 陈 娟
二〇一五年三月三十日
书 记 员 杨红平