辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）辽01民终3971号
上诉人(原审被告):中国医科大学附属第一医院，住所地沈阳市和平区。
法定代表人：尚红，系该院院长。
委托诉讼代理人：姜曼，系辽宁开宇律师事务所律师。
委托诉讼代理人：ＸＸ，男，住址：沈阳市和平区。（系该单位员工）
被上诉人（原审原告）：栾颖，女，汉族，住沈阳市沈河区。
委托诉讼代理人：李祥海，男，汉族，系栾颖丈夫，住沈阳市沈河区。
委托诉讼代理人：戚文腾，系辽宁长风律师事务所律师。
上诉人中国医科大学附属第一医院与被上诉人栾颖医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院（2018）辽0102民初2336号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。
中国医科大学附属第一医院上诉请求：1.辽大鉴定意见依据不足，不应采信。原审依据辽大鉴定意见认定上诉人承担80%的责任认定事实不清。2.原审判令上诉人赔偿后续护理费的护理期限过长，应当在实际发生之后另诉。
栾颖辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，鉴定依据充分，应当予以采信，上诉人的上诉理由没有任何法律依据，并且一审法院判决一次性赔偿被上诉人十年护理费时正确的，因为上诉人没有任何证据证明该护理期限过长，一审综合认定是确定的，请求驳回上诉人的上诉请求，依法维持原判。
栾颖一审法院起诉诉称：1、请求判令中国医科大学附属第一医院赔偿栾颖医疗费129367.18元，误工费76100元（3000元/月×25月11天2015.12.2-2018.1.11），护理费701040元（评残前：3600元/月/人×25月9天（2015.12.2-2018.1.11）×80%=72864元；评残后：39261元×20年×1人×80%=628176元），住院伙食补助费20000元，交通费1000元，残疾赔偿金368211.2元（32876元×20年×50%+6%），营养费9900元，复印费1000元，上述各项费用为1306618.38元，按90%承担赔偿责任为1175956.54元。精神损害抚慰金30000元，鉴定费10240元，以上全部费用合计1216196.54元。2、中国医科大学附属第一医院承担本案全部诉讼费。
事实和理由：2015年12月2日栾颖到中国医科大学附属第一医院处入院就诊，中国医科大学附属第一医院诊断为右侧占位性病变（脑膜瘤）。2015年12月10日09时08分-10时47分中国医科大学附属第一医院予“脑膜瘤切除术”，中国医科大学附属第一医院在手术过程中存在过错：切除脑膜瘤后推出手术室后，栾颖出现左半身没知觉、鼻歪眼斜。栾颖家属立即找中国医科大学附属第一医院，中国医科大学附属第一医院会诊后，诊断脑内出血。在2015年12月11日10时-11时20分进行第二次手术，中国医科大学附属第一医院跟栾颖承诺三至五个月完全康复。栾颖自2015年12月24日办理出院转入中国医科大学康复科治疗。2016年7月11日栾颖在中国医科大学附属第一医院进行术后半年检查，中国医科大学附属第一医院诊断为右侧开颅术后改变，华勒氏变性。栾颖左半身无知觉，不能自主行走，饮食时有呛咳，大小便频繁失禁，睡眠差。受术后影响，无好转。栾颖继续在中国医科大学附属第一医院处做康复治疗。2017年3月17日，栾颖在中国医科大学附属第一医院处检查被确诊为右侧颅脑术后改变，右侧华勒氏变性，对比旧片（2016-07-16）未见明显改变。栾颖得知病情无好转，精神抑郁，常有轻生念头，造成栾颖及其家属精神崩溃，24小时对栾颖护理不能离开。整日以泪洗面。综上所述，中国医科大学附属第一医院操作不当，存在过错，不但给栾颖身体造成严重的伤害，而且给栾颖的本人及家属造成极大的精神伤害，请求法院依法判令中国医科大学附属第一医院赔偿栾颖的各项损失。
一审法院认定事实：栾颖在中国医科大学附属第一医院处的住院病志（病案号：01250041）记载：住院时间：2015年12月2日-2015年12月28日，确定诊断：脑膜瘤。2015年12月11日补充诊断：脑出血（淀粉样脑血管病）。手术日期：2015年12月10日，显微镜下幕上浅部肿物切除术。手术过程：取仰卧位，按术前体表定位设计右额马蹄形切口，消毒铺单。沿切口线切开皮肤皮下，悬吊硬膜。钻骨孔四枚，成游离骨瓣取下。周围悬吊硬膜后，沿肿物瘤周边剪开硬膜，肿瘤位于脑表，与皮层存在蛛网膜间隙。显微镜下沿蛛网膜间隙完全剥离肿瘤，术区止血确切，逐层关颅。皮下留置引流管一枚。术后处理措施：预防性应用抗生素；甘露醇脱水降颅压；激素治疗；抑制胃酸；营养神经；止血药物；抗癫痫治疗；雾化祛痰治疗。2015年12月10日16:58病情变化，麻醉醒后查体：患者神志清醒，左侧肢体肌力差，左侧部分面瘫，左侧浅感觉过敏，深感觉丧失。给予急查头CT，见偏术区后方出血。出血量约30ml，贴近于运动区，无中线移位。给予加强脱水治疗，密切观察病情。若血肿扩大，亦向家属交代二次手术的可能，家属表示同意。手术日期：2015年12月11日10:48，大脑开颅血肿清除术。手术过程：取仰卧位，常规消毒铺单，沿原手术切口入路进入。分离皮瓣，骨窗，开放术区。显微镜下电凝配合吸引器吸除术区血肿，大小约3*3*4cm³，生理盐水冲洗术区，确认无血肿残留，颅内压力降低后，止血材料填塞，逐层关颅，术区留置引流管一枚。术后抗炎、止血、脱水、激素、抑酸治疗，密切观察病情变化。2015年12月28日10:43查房记录：病人今日脑膜瘤术后第18天，脑出血术后第17天，目前病情平稳，要求出院。查体：脸部红疹减退，神志清，问答合作，双瞳孔等大正圆，d=3mm，光反射存在。左侧轻度面舌瘫，左侧上肢肌力无，感觉正常，左侧下肢肌力3级，感觉正常。病人及家属决定前往康复科继续康复治疗，请示主任医师，给予出院。出院后注意起居休息，病情变化随诊。
住院病志（病案号：01257167）记载：住院时间：2015年12月28日-2016年2月4日，2016年2月4日-2016年3月9日，2016年3月25日-2016年4月20日。主诉：脑膜瘤切除术后左侧肢体活动不灵半月。确定诊断：偏瘫（左侧）；脑膜瘤（右额顶叶）切除术后；脑出血；大脑开颅血肿清除术后。
住院病志（病案号：01311450）记载：住院时间：2016年7月11日-2016年7月22日，2017年3月10日---
2017年3月30日，2017年4月10日---
2017年4月21日。主诉：脑出血术后，左侧肢体瘫痪伴感觉障碍7月余。入住院诊治情况：病人入院后行鞍区核磁检查：右侧开颅术后改变，华勒氏变性。给予神经营养等治疗。确定诊断：偏瘫（左侧）；脑膜瘤（右额顶叶）切除术后；脑出血；大脑开颅血肿清除术后；肝功能损害；颈椎间盘突出（C3-C6）。现患者及家属决定进行进一步康复治疗，现要求出院，经上级医师批准，预约出院。出院时病情转归：无变化。
以上治疗过程，栾颖个人共支付医疗费用71149.27元。
另查明，2016年4月25日至2016年5月10日，2016年5月24日至2016年6月8日在辽宁中医药大学附属医院进行治疗，个人支付医疗费用2543.27元。
2017年1月3日至2018年1月16日期间在沈阳铁西振宁中医门诊部进行针、推拿等治疗，支付医疗费用50730元。
本案审理过程中，经栾颖申请和原审法院委托，辽宁大学司法鉴定中心对本案诊疗行为进行鉴定，于2018年1月12日作出辽大司鉴【2017】法医临鉴字第2108号司法鉴定意见书，鉴定意见为：
1.医方在诊治患方的过程中没有尽到谨慎并高度注意的义务存在过错；当患方行脑膜瘤切除术后出现脑出血症状时，医方对引起患方脑出血的原因及脑出血可能引起的后果考虑不周或预估不足；患方脑膜瘤切除术后脑出血所致的左侧面瘫、左腕关节主动活动功能丧失、左手肌力0级以及左侧肢体肌力下降等后果与医方的诊疗行为有主要因果关系；考虑本案件的具体情况，建议医方承担主要责任比较适合。
2.患者栾颖伤残等级评定：
（1）患者栾颖目前左手肌力0级以及左腕关节主动活动功能丧失的后果比照2017年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》标准5.6.1颅脑、脊髓及周围神经损伤：8）一手全肌瘫（肌力2级以下），伴相应腕关节功能丧失75%以上之规定，患者栾颖伤残等级评定为六级伤残。
（2）患者栾颖目前左侧下肢肌力4级等后果比照2017年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》标准5.8.1颅脑、脊髓及周围神经损伤：5）单肢瘫（肌力4级以下）之规定，患者栾颖伤残等级评定为八级伤残。
（3）患者栾颖目前左侧面瘫的后果比照2017年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》标准5.10.1颅脑、脊髓及周围神经损伤：3）一侧部分面瘫之规定，患者栾颖伤残等级评定为十级伤残。
3.患者栾颖护理依赖评定：根据患者栾颖目前左侧面瘫、左腕关节主动活动功能丧失、左手肌力0级、左侧肢体肌力下降、左膝关节屈膝时膝关节位置屈向外侧并有左足内翻等后果，比照GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》4.1.2各项标准评定分值，得分35分，另据本标准4.2.2.2总分值在40分以下，为大部分护理依赖之规定，患者栾颖护理依赖评定为大部分护理依赖。
栾颖为此次鉴定支付鉴定费10240元。
上述事实，有原、中国医科大学附属第一医院的当庭陈述笔录，司法鉴定意见书、住院病案、报告单、证明、户口簿、鉴定费票据、其他收费票据等证据在卷佐证，经庭审质证及审查，原审法院予以确认。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原、中国医科大学附属第一医院争议的诊疗行为经鉴定，结论为：医方在诊治患方的过程中没有尽到谨慎并高度注意的义务存在过错；当患方行脑膜瘤切除术后出现脑出血症状时，医方对引起患方脑出血的原因及脑出血可能引起的后果考虑不周或预估不足；患方脑膜瘤切除术后脑出血所致的左侧面瘫、左腕关节主动活动功能丧失、左手肌力0级以及左侧肢体肌力下降等后果与医方的诊疗行为有主要因果关系；考虑本案件的具体情况，建议医方承担主要责任比较适合。患者栾颖伤残等级评定为六级伤残、八级伤残、十级伤残各一处。护理依赖评定为大部分护理依赖。该鉴定意见，经原、中国医科大学附属第一医院质证，本院予以采纳。
综合考虑本案中中国医科大学附属第一医院过错情况及患者在诊疗活动中受到的损害，本院酌定中国医科大学附属第一医院对栾颖损害承担80%的赔偿责任。关于本案中赔偿的具体数额，本院对栾颖主张的损害赔偿请求中合理部分，予以支持。具体如下：
1、医疗费。中国医科大学附属第一医院关于栾颖在振宁中医门诊部所进行的针灸理疗等治疗不属于基本合理医疗费用的主张，因该项费用属于栾颖评定伤残等级前所进行的与中国医科大学附属第一医院医疗行为后果有关的治疗行为所产生的费用，中国医科大学附属第一医院应予赔偿。栾颖栾颖在本案所诉诊疗过程中产生医疗费共计124422.54元，中国医科大学附属第一医院应赔偿99538.03元（124422.54元×80%）。
2、护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。栾颖被评定为大部分护理依赖，根据《人身损害护理依赖程度评定》，赔偿标准为80%。栾颖方提供了评定伤残前护理费支出的证据，但主张按3600元/月/人标准计算，本院予以认定，为72864元。关于评定伤残后的护理期限，本院结合栾颖的年龄及目前状况，暂计算10年（从2018年1月12日至2028年1月11日），超出10年部分栾颖可再另行起诉，护理费为314088元（39261元/年×10年×1人×80%）。以上护理费共计386952元，中国医科大学附属第一医院应赔偿309561.6元（386952元×80%）。
3、住院伙食补助费。法律规定按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算，栾颖方住院186天，产生的住院伙食补助费应为18600元（100元/天×186天），中国医科大学附属第一医院应赔偿14880元（18600元×80%）。
4、交通费。法律规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。栾颖提供汽油发票一张用以证明交通费用，但考虑到栾颖就医必然发生交通费用，故本院酌定中国医科大学附属第一医院赔偿栾颖交通费800元。
5、误工费。法律规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。现栾颖提供的证据能够证明从其入院治疗至定残日前一天实际减少的收入为76100元，故中国医科大学附属第一医院应赔偿误工费60880元（76100元×80%）。
6、复印费。为栾颖进行诉讼所必须支出，根据栾颖方提供的票据认定复印费1000元，中国医科大学附属第一医院应赔偿800元（1000元×80%）。
7、营养费。法律规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。栾颖在中国医科大学附属第一医院医院的出院小结医嘱中记载有“优质蛋白饮食”，栾颖提供的证据能够证明用于加强相应营养实际支出9900元，故中国医科大学附属第一医院应赔偿栾颖营养费7920元（9900元×80%）。
8、司法鉴定费。系为进行本案鉴定所发生的必要合理费用，鉴定费10240元，中国医科大学附属第一医院应予全额赔偿。
9、残疾赔偿金。根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。本案中，应按辽宁省上一年度城镇居民人均可支配收入计算，栾颖栾颖伤残等级评定为六级伤残、八级伤残、十级伤残各一处，应为368211.2元（32876元/年×20年×56%），中国医科大学附属第一医院应赔偿294568.96元（368211.2元×80%）。
10、精神损害抚慰金。本次医疗事件造成栾颖方及家属身心承受了极大的伤痛，为补偿及抚慰受害人精神上造成的损害，赔偿义务人应当给予相应的精神损害赔偿。原审法院结合中国医科大学附属第一医院的过错程度、侵权行为造成的后果以及当地平均生活水平等因素，认定应赔偿30000元。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，判决如下：一、中国医科大学附属第一医院赔偿栾颖医疗费99538.03元；二、中国医科大学附属第一医院赔偿栾颖护理费309561.6元；三、中国医科大学附属第一医院赔偿栾颖住院伙食补助费14880元；四、中国医科大学附属第一医院赔偿栾颖交通费800元；五、中国医科大学附属第一医院赔偿栾颖误工费60880元；六、中国医科大学附属第一医院赔偿栾颖复印费800元；七、中国医科大学附属第一医院赔偿栾颖营养费7920元；八、中国医科大学附属第一医院赔偿栾颖司法鉴定费10240元；九、中国医科大学附属第一医院赔偿栾颖残疾赔偿金294568.96元；十、中国医科大学附属第一医院赔偿栾颖精神损害抚慰金30000元；上述一至十项，中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内一次性给付栾颖829188.59元。十一、驳回栾颖的其他诉讼请求。如果中国医科大学附属第一医院未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，向栾颖加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3247元（已经减半收取，栾颖预交），由中国医科大学附属第一医院负担2323元，栾颖负担924元。
本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，关于上诉人提出的大鉴定意见依据不足，不应采信。原审依据辽大鉴定意见认定上诉人承担80%的责任认定事实不清的问题。因本案涉及医疗技术专业领域，争议焦点为医方的医疗行为是否存在过错和因果关系问题，应当通过专业的鉴定程序加以判断。本案中，经原审法院依法委托鉴定，结论为：医方在诊治患方的过程中没有尽到谨慎并高度注意的义务存在过错；当患方行脑膜瘤切除术后出现脑出血症状时，医方对引起患方脑出血的原因及脑出血可能引起的后果考虑不周或预估不足；患方脑膜瘤切除术后脑出血所致的左侧面瘫、左腕关节主动活动功能丧失、左手肌力0级以及左侧肢体肌力下降等后果与医方的诊疗行为有主要因果关系；考虑本案件的具体情况，建议医方承担主要责任比较适合。鉴定意见作出后，上诉人并未提供充分证据证明该鉴定意见法定不能作为证据使用的情形。故原审法院根据该鉴定意见，确定上诉人承担80％的赔偿责任，并无不当。
关于上诉人提出的护理期问题。因栾颖被评定为大部分护理依赖，需要根据实际情况先行给付一定期限的后续护理费。原审法院结合栾颖的年龄及目前状况，暂计算10年（从2018年1月12日至2028年1月11日）的后续护理期，超出10年部分栾颖可再另行起诉，具有一定的合理性。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6494元，由中国医科大学附属第一医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 姜 元 科
审判员 郭 净
审判员 范 猛
二〇一八年六月十四日
书记员 王天秀本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。