安徽省亳州市谯城区人民法院民 事 判 决 书（2015）谯民二初字第00042号原告：黄玉芳，女，1952年6月5日出生，汉族，住安徽省涡阳县。委托代理人：刘政，安徽永恒律师事务所律师。执业证号13416200910815359。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司。住所地安徽省亳州市谯城区。负责人：鹿立武，该公司总经理。委托代理人：史娟娟，该公司员工。委托代理人：佟宇，安徽征宇律师事务所律师，执业证号13401201110372839。原告黄玉芳诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年12月31日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年3月18日公开开庭进行了审理。原告黄玉芳的委托代理人刘政、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司的委托代理人史娟娟、佟宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄玉芳诉称，2014年1月23日，耿瑞持“C1”型驾驶证驾驶苏F号五菱牌小型普通客车，由涡阳县石弓镇黄庄村至涡阳县石弓镇耿楼村，14时许，自南向北沿石青路行驶至该交叉口，因未按操作规范安全驾驶、文明驾驶与自西向东行驶未按规定让右方来车先行的王成友持C3型驾驶证驾驶皖S号时风牌普通低速货车发生道路交通事故，造成原告及耿军、荆淑兰受伤及两车不同程度损坏。后原告被送往涡阳县石弓医院住院治疗，经安徽天恒司法鉴定所对原告的伤残等级及“三期”进行鉴定。此次事故后经交通部门认定，耿瑞应承担本次事故的同等责任，王成友承担同等责任，原告及其他乘车人无责任。该交通事故侵权部分已由涡阳县人民法院审结。本次交通事故发生时，原告在中国太平洋人寿保险股份有限公司投保意外医疗保险金4000元，意外伤害残疾保险金100000元，本次事故发生在保险期间内。故原告依法诉讼，请求判令被告赔偿意外医疗、意外伤害残疾保险金共计39612.723元，由被告承担本案的诉讼费。原告黄玉芳针对其诉讼请求及陈述的事实和理由提交的证据有：一、居民身份证，证明原告黄玉芳的诉讼主体资格。二、个人人身保险保险单，证明原告黄玉芳已在中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司投保综合意外伤害保障保险的事实。三，涡阳县人民法院（2014）涡民一初字第00826号民事判决书，证明原告黄玉芳因此次交通事故受伤所遭受经济损失的事实。四、交通事故认定书，证明原告黄玉芳因此次交通事故受伤的事实。五、石弓医院的住院病历、出院录与用药清单、诊断证明、医疗费用发票，证明原告因伤住院治疗及支付医疗费用的事实。六、安徽天恒司法鉴定所鉴定意见书，证明原告黄玉芳因此次交通事故致十级伤残、休息期限为120日、营养期限为60日、护理期限为60日的事实。七、亳州仲裁委员会（2014）亳仲裁字第162号裁决书，证明涉案保险合同的免责条款不生效的事实。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司辩称，原告黄玉芳基于真实意思表示投保，签订保险合同时，投保人在投保单及个人人身保险产品投保提示书等相关材料签字确认，已经了解并认可保险合同条款，被告履行了保险的提示告知义务。《附加意外伤害医疗保险条款》第四条规定在保险合同保险期内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内二级（含）二级以上或者保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部分规定可以报销的合理且必要的医疗费用。而本案原告治疗医院为涡阳县石弓医院并非二级（含）以上或保险人认可的医疗机构，不符合保险合同约定的承责条件，对此被告不承担保险责任。原告诉求的”三期”费用不属于保险责任范围，伤残鉴定亦非根据商业保险伤残标准作出，不能以此认定达到保险赔偿的伤残标准，故其公司不承担保险责任。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司就其抗辩及陈述的事实和理由提交的证据有：一、个人人身保险保险单，证明原告黄玉芳在被告处投保，被告已尽保险的提示和告知义务，投保人已阅读并详细了解条款的所有内容；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司个人人身意外伤害保险（99）条款及中国太平洋人寿保险股份有限公司附加个人意外伤害医疗保险条款，残疾程度与给付比例表，证明原告诉求的“三期”费用不属于保险合同约定的保险责任范围，被保险人的伤残鉴定意见不符合保险合同约定的伤残鉴定标准，被告不承担保险责任。经庭审举证，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司对原告黄玉芳所举证据发表的质证意见为：对证据一、二、四无异议。对证据三真实性无异议，但与本案不具有关联性。对证据五的真实性、关联性均有异议，医疗费没有票据。对证据六真实性无异议，但对其关联性有异议，此鉴定是针对交通事故作出的；对证据七的真实性无异议，但对其证明目的有异议，因本案系保险条款纠纷。原告黄玉芳对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司所举证据发表的质证意见为：对证据一中的保险单无异议；对免责条款有异议，被告没有明示告知，没有提供有原告签字的合同。对证据二中的保险条款中责任免除没有对原告明确提示，故免责条款不生效，给付比例表，未经过原告签字，且原告并未见过此表，此约定的范围过于狭窄，是减轻、免除保险人责任的条款，保险人提供的格式文本中责任免除免赔额免赔率比例给付等免除减轻保险人责任的条款可认定为保险法第十七条规定的免除责任的条款，保险公司应该在投保单、保险单等保险凭证上作出提示，向投保人作出明确说明提示，否则不生效。经庭审举证、质证，合议庭对原、被告所举证据认证如下：（一）原告黄玉芳所举证据一、二、三、四、五、六均具有真实性、合法性及与本案的关联性、对其证据效力予以认定；证据七因与本案不具有关联性，对其证据效力不予认定。（二）被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司所举证据一具有真实性、合法性及与本案的关联性，对其证据效力予以认定。证据二因不能达到其证明目的，对其证据效力不予认定。根据上述认定的证据材料及庭审中当事人的陈述、审理查明的事实为：2014年1月23日14时许，耿瑞驾驶苏F号五菱牌小型普通客车，由自南向北沿行驶至涡阳县石弓镇石青路与石弓路东端交叉路口时，与王成友驾驶皖S号时风牌普通低速货车发生碰撞，致原告黄玉芳、耿军、荆淑兰受伤及两车不同程度损坏的道路交通事故。经公安交警部门认定，耿瑞、王成友均负事故的同等责任，乘车人耿军、黄玉芳、荆淑兰无责任。事故发生后，原告黄玉芳被送往涡阳县石弓医院住院治疗五天，支付医疗费1054.72元，后经司法鉴定：原告黄玉芳伤情被评定为十级伤残、休息期限为120日、营养期限为60日、护理期限为60日。另查，2012年12月8日，原告黄玉芳在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司投保综合意外伤害保障计划（B款）·保障168，保险期间自2012年12月8日零时起至2013年12月7日二十四时止，后又续保至2014年12月8日止。险种含意外伤害医疗，保险金额4000元；意外伤害烧伤，保险金额5000元，意外伤害身故、残疾，保险金额100000元。该事故发生在保险期间。本院认为：原告黄玉芳与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。依据附加个人意外伤害医疗保险条款的约定，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司应赔偿原告黄玉芳的意外伤害医疗保险金为（1054.72元-100元）80%=763.8元；根据个人人身意外伤害保险（99）条款2.4残疾保险金的规定，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司应赔偿原告黄玉芳意外伤害残疾保险金16196元。因涉案保险合同未作约定，故对原告要求营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、精神抚慰金的诉讼请求，本院不予支持。对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司抗辩理由，经查，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释二》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”本案中，涉案附加个人意外伤害医疗保险条款第2.3保险责任、附加个人意外伤害医疗保险条款第2.4保险免除及约定赔偿给付比例的人身保险残疾程度与保险金给付比例表中“免除保险人责任的条款”，均未在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对条款对投保人作出明确说明，故此类条款及人身保险残疾程度与保险金给付比例表不产生效力。据此，依照《中华人民共和国保险法》》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，第十八条、第二十三条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释二》第九条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告黄玉芳保险金16959.8元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费790元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司负担338元，原告黄玉芳负担452元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省亳州市中级人民法院。审 判 长  王 雷审 判 员  徐爱莲人民陪审员  张利伟二〇一五年三月二十四日书 记 员  卢丽娜附：本案适用的法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不从产生效力；第十八条保险合同应当包括下列事项：（一）保险人的名称和住所；（二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所；（三）保险标的；（四）保险责任和责任免除；（五）保险期间和保险责任开始时间；（六）保险金额；（七）保险费以及支付办法；（八）保险金赔偿或者给付办法；（九）违约责任和争议处理；（十）订立合同的年、月、日。投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释二》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。