海南省第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）琼97民终7号
海南省第二中级人民法院
民事判决书
（2018）琼97民终7号
上诉人(原审原告)：王槐高，男，1973年4月12日出生，汉族，海南省儋州市人，农民，初中文化，住海南省儋州市。系死者王正丹的父亲。
上诉人(原审原告)：王国美，女，1976年5月10日出生，汉族，海南省儋州市人，农民，小学文化，住海南省儋州市。系死者王正丹的母亲。
以上二位上诉人的共同委托诉讼代理人:周明磊，海南圣合律师事务所律师。
以上二位上诉人的共同委托诉讼代理人:唐玉蕾，海南圣合律师事务所律师助理。
被上诉人(原审被告)：海南省国营八一总场医院，住所地海南省儋州市国营八一总场场部。
法定代表人：黄繁，该院院长。
委托诉讼代理人：喻鹏飞，海南天皓律师事务所律师。
委托诉讼代理人：梁倚云，海南省国营八一总场医院工作人员。
被上诉人(原审被告)：儋州市八一中学，住所地海南省儋州市国营八一总场场部。
法定代表人：何均超，该校校长。
委托诉讼代理人：陈ＸＸ，海南林源律师事务所律师。
上诉人王槐高、王国美因与被上诉人海南省国营八一总场医院（以下简称八一医院）及儋州市八一中学（以下简称八一中学）医疗损害责任纠纷一案，不服海南省儋州市人民法院(2017)琼9003民初1105号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
王槐高、王国美上诉请求：1.撤销海南省儋州市人民法院(2017)琼9003民初1105号民事判决；2.依法判令八一医院及八一中学赔偿王槐高、王国美医疗费（具体数额以医院单据为准）、丧葬费29424元、死亡补偿费491140元、精神损害抚慰金30000元，暂合计550564元；3.一审、二审诉讼费用均由八一医院及八一中学承担。事实和理由：一审法院认定部分事实错误，八一医院对该事故存在过错，其与患者死亡结果存在因果关系。在治疗过程中患者病情未见好转，医生告知家属，患者病情危重诊断不明确，不排除脑血管意外、继发性癫痫的可能，建议患者家属转上级医院做进一步诊治。在病人转诊途中，医生应当认识到患者需要急救，否则会出现生命危险。而医生竟然坐在副驾驶而不在患者身边观察病情，特别是患者存在抽搐、呕吐，随时可能出现误吸现象的情况，医生更应该在旁边做好急救工作，并应对突发情况，采取相应紧急处理措施，为患者转诊争取时间。在病情危急时，时间对患者来说弥足珍贵，早一分钟就可能挽救一个鲜活的生命。如果医生能够尽到自己的义务，为患者争取时间，悲剧可能不会上演。即使患者死亡后果系自身疾病危重发展所归，医生也要履行治病救人的职责，而不是放任患者死亡。医生坐在副驾驶，不能观察患者病情，不能及时了解掌握患者的情况，更没有抢救患者，患者什么时候死亡的都不知晓。正是医生的做法，客观上又延误了抢救时机，最终造成患者死亡。而一审法院只是以医生未尽到最佳服务义务为由来否认医生的过错明显不合理。再加上八一医院明知其医疗条件及救治范围有限，无法进行头颅CT确诊，在治疗一个多小时后才进行转院，耽误病情，拖延救治。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定,患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此八一医院应对死者承担损害赔偿责任。当患者被送到八一医院就诊时出现口吐白沫、抽搐、昏迷等症状和体征，医生诊断为食物中毒并上报儋州市食品药品监督管理局和儋州市疾病预防控制中心。而在出院小结上的入院诊断和出院诊断为：抽搐待查，脑血管意外？继发性癫痫？由此可见医院更改了病历，医生误诊为食物中毒，耽误患者的最佳治疗时间。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，”伪造、篡改或者销毁病例资料”推定医疗机构存在过错。即使医院没有更改病历，入院诊断抽搐待查也并没有引起医院足够的重视，未做任何常规性的检查，没有及时作出准确的判断。如果医院工作人员本着积极检查、组织相关专家会诊，给予患者及早、正确的治疗，那么患者也不至于在转诊途中死亡，医院的过错是显而易见的。八一医院在患者死亡后，医院本应妥善封存保留治疗所使用的药品、残液及器械，并及时申请提出尸检，但其却未采取相关措施，导致丧失鉴定条件。根据《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。本案中，患者死亡后，双方争议较大，此时八一医院应当告知王槐高、王国美是否同意进行尸检。由于八一医院未告知，导致错过尸检的时间。因未尸检无法查明死因的，根据司法实践中的普遍观点，应当由医疗机构承担不利后果。除此之外，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条的规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。本案中，患者被送往医院时已呈现口吐白沫、昏迷、抽搐等体征，且八一医院收治病人入院卡片中所载明的入院时情况为”急”，此种情况下按法律规定可以立即实施相应的医疗措施。但事实上，八一医院并未立即组织会诊，也未立即将患者转上级医院作诊治，贻误了治疗时间。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，医疗机构承担赔偿责任，应当符合诊疗行为存在过错、患者有损害、过错与损害之间存在因果关系三个要件。八一医院在医疗过程中，没有依照《医疗机构管理条例》的规定，及时将病人转院治疗，违反了医疗卫生管理的诊疗规范，以至错过了最佳治疗时机，延误了病情，致使患者死亡。因此，八一医院应当承担民事赔偿责任。请求二审法院查明事实真相，保护弱者，依法改判。
被上诉人八一医院辩称，王槐高、王国美认为八一医院存在过错，与患者的死亡结果存在因果关系，无任何证据证明，应承担举证不能的法律后果。1.作为专业的医疗行为，须有专业的鉴定意见作为审判案件的参考依据，一审时，王槐高、王国美当庭表示不申请司法鉴定，放弃举证权利，应当承担举证不能的后果。2.海南省医疗纠纷人民调解委员会（以下简称海南省医调委）出具的《指导意见》可以证明患者死亡后果系自身疾病危重，发展所致。医方诊疗过程基本符合诊疗常规。按照医院无责开展患方疏导工作。3.王槐高、王国美认为八一医院更改病历，不符合事实，没有任何证据证明。八一医院从来没有诊断为食物中毒并上报儋州市食品药品监督管理局和儋州市疾病预防控制中心。4.王槐高、王国美认为应由八一医院提出尸检申请，没有任何法律规定。作为判断死亡原因的尸检，程序上属于一方的举证责任，医疗纠纷案件的举证责任属于患者一方，应由患者一方申请尸检或者申请司法鉴定。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院驳回上诉，维持原判。
被上诉人八一中学辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。1.王槐高、王国美诉请八一中学承担连带赔偿责任无事实和法律依据。根据起诉状所陈述的事实以及病案均证明王正丹自亡疑为其自身疾病所致，不属于意外伤害事故，与学校的管理行为无因果关系。王正丹已年满十八周岁，属于完全民事行为能力人，不适用《中华人民共和国侵权责任法》第三十九条的规定。而根据《学生伤害事故处理办法》的规定，学生在校期间突发疾病，学校发现后未根据实际情况及时采取相应措施，导致不良后果加重的，学校应当承担相应的责任。本案中，王正丹同宿舍的同学发现王正丹突发疾病后报告给学校老师，老师到场后第一时间拨打120急救电话，由八一医院派出的救护车将王正丹送往医院救治，老师陪同护送至医院并将所了解和观察到的病情告知了接治医生，同时将情况及时通知了王正丹的家属。据此，八一中学已根据实际情况及时采取了相应措施，尽到了相应的职责，并不存在因自己的过错导致加重王正丹病情的情况。2.王槐高、王国美在事后签订了医疗纠纷处理协议书，已取得八一医院垫付的补偿款25000元，且同意将该案交由海南省医调委受理。海南省医调委作出的指导意见充分证明王槐高、王国美与八一医院的纠纷属于医疗损害责任纠纷，八一中学不属于该医疗纠纷的当事方，不应成为共同被告。3.事发之后，八一中学出于人道主义已经给王槐高、王国美10000元经济帮助，已做到仁至义尽。王槐高、王国美将八一中学列为共同被告，给八一中学的声誉造成了极坏影响，恳请法院判令王槐高、王国美返还所给予的10000元经济帮助。综上所述，请二审法院驳回上诉，维持原判。
王槐高、王国美向一审法院起诉请求：1.判令八一医院赔偿王槐高、王国美医疗费（具体数额以医院单据为准）、丧葬费29424元、死亡赔偿金491140元、精神抚慰金30000元，合计550564元；2.八一中学承担连带赔偿责任；3.案件受理费由八一医院及八一中学承担。
一审法院认定事实：2016年5月10日晚上11时56分左右，八一中学高三（10）班学生王正丹在宿舍里突然晕倒，5月11日约凌晨0时20分，王正丹被同学和老师送到八一医院门诊就诊，当时出现口吐白沫、抽搐、昏迷等症状及体征，于5月11日00时30分办理入院治疗，入院诊断为：抽搐待查。八一医院立即给予奥美拉唑抑酸护胃、依达拉奉保护大脑、地西泮注射液镇静、补液等对症支持治疗，治疗过程中未见患者病情好转，医生告知患者班主任，患者诊断不明确，建议转上级作进一步诊治，但患者班主任表示不能做决定，等待患者家属到场后再做决定。患者母亲王国美40分钟后到达被告八一医院处，八一医院与患者母亲进行沟通，告知患者病情危重诊断不明确，不排除脑血管意外，继发性癫痫可能，建议患者家属转上级医院做进一步诊治，患者母亲表示理解并签字。出院诊断为：抽搐待查：脑血管意外？继发性癫痫？2016年5月11日凌晨2点钟转院至儋州市人民第一人民医院，到儋州市第一人民医院急诊科时王正丹已经死亡。王正丹死亡后未做尸检。2016年5月11日，王槐高、王国美与八一医院达成《医疗纠纷处理协议书》，八一医院给予王槐高、王国美经济补偿款25000元，双方同意将该案交由海南省医疗纠纷人民调解委员会（以下简称海南省医调委）处理。2016年5月13日，王槐高、王国美申请海南省医调委处理，2016年7月14日，海南省医调委作出医疗纠纷调解指导意见：患者死亡后果系自身疾病危重，发展转归。医方诊疗过程基本符合诊疗规程。在转诊途中，医方虽未尽到最佳服务义务，但无法证明与患者死亡后果存在因果关系。故本案调解上建议按无责意见开展患方疏导工作。2017年3月7日，王槐高、王国美向法院提起诉讼。另查，王正丹死亡后，八一中学给予王槐高、王国美经济帮助10000元。
一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。此规定确定了医疗损害责任纠纷实行过错责任原则，由患者举证证明医疗机构及其医务人员有过错。本案中，王槐高、王国美未能举证证明八一医院的医疗行为有过错以及医疗行为与患者的损害结果之间存在因果关系。并且王槐高、王国美的女儿王正丹死亡后，王槐高、王国美申请海南省医调委处理，2016年7月14日，海南省医调委作出《医疗纠纷调解指导意见》，载明：患者死亡后果系自身疾病危重，发展转归。医方诊疗过程基本符合诊疗规程。在转诊途中，医方虽未尽到最佳服务义务，但无法证明与患者死亡后果存在因果关系。故本案调解上建议按无责意见开展患方疏导工作。由此可见，王槐高、王国美请求八一医院赔偿损失，八一中学对赔偿承担连带责任，证据不足，依法不予支持。王槐高、王国美主张八一医院存在误诊和篡改病历，但是不能提供证据证明，不予采信。综上，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决驳回王槐高、王国美的诉讼请求。案件受理费3052元，由王槐高、王国美负担。
二审中，当事人均未提交新证据。
经本院二审查明，海南省医调委于2016年7月14日出具的《医疗纠纷调解指导意见》具体内容如下：1.八一医院属一级医院,医疗条件及救治范围均有限，国家没有强制要求该医院必须拥有CT设备，因此无法行头颅CT确诊；2.患者发病急，病情危重，从发病到死亡不到3小时，死亡原因为本身疾病所致。患者入院后，院方救治措施符合常规规范；3.根据患者的病情及医院的条件，院方建议家属转院，入院后不到2小时便转送上级医院，不存在耽误病情，拖延救治；4.因未尸检，死因不明，根据病情推测患者可能为颅内疾病导致猝死；5.院方在诊疗过程中应注意的问题：在病人转诊途中，配送医生不应不在患者旁边，特别患者存在抽搐、呕吐，随时可能出现误吸现象。综上所述：患者死亡后果系自身疾病危重，发展转归。医方诊疗过程基本符合诊疗常规。在转诊途中，医方虽未尽到最佳服务义务，但无法证明与患者死亡后果存在因果关系。故本案调解上建议按无责意见开展患方疏导工作。本院对一审查明的其他事实予以确认。
本院认为，本案二审的争议焦点有:1.八一医院的诊疗行为与王正丹死亡的损害后果是否存在因果关系的举证责任分配问题;2.八一医院是否存在篡改病历资料问题;3.八一医院在转诊途中是否存在过错以及是否赔偿问题;4.八一中学是否承担连带赔偿责任问题。
一、关于八一医院的诊疗行为与王正丹死亡的损害后果是否存在因果关系的举证责任分配问题。王槐高、王国美认为王正丹死亡后,八一医院应当告知其是否同意进行尸检，八一医院未尽到告知义务，应当承担王正丹死因无法查明的不利后果。本院认为，王槐高、王国美作为王正丹的家属，对王正丹的尸体是否需要做检查有更多的主动权和决定权，八一医院并无告知进行尸检的法定义务。八一医院的诊疗行为与王正丹死亡的损害后果是否存在因果关系很难判断，进入诉讼阶段以后，为查明案件事实，当事人应当申请进行司法鉴定。根据”谁主张，谁举证”的原则，应当由王槐高、王国美承担举证责任，但是，王槐高、王国美并未申请司法鉴定，导致王正丹死因无法查明，其应当承担举证不能的法律后果。
二、关于八一医院是否存在篡改病历资料问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：”患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”根据上述法律规定，如果患者一方能够证明医疗机构有上述行为，可推定医疗机构存在过错。本案中，王槐高、王国美主张八一医院篡改病历，但其并未提供相关证据予以佐证，本院对该主张不予支持。
三、关于八一医院在转诊途中是否存在过错以及是否赔偿问题。海南省医调委于2016年7月14日出具的《医疗纠纷调解指导意见》第5条意见为：”院方在诊疗过程中应注意的问题：在病人转诊途中，配送医生不应不在患者旁边，特别患者存在抽搐、呕吐，随时可能出现误吸现象。”根据上述指导意见可知，八一医院在转诊途中对患者未尽到最佳的谨慎和关心，应当承担相应的过错责任。综合全案进行分析，王正丹发病急，病情严重，无证据证明八一医院的诊疗行为与王正丹的死亡存在直接的因果关系，亦无证据证明八一医院存在延误病情的情形。因此，本院认为，八一医院在转诊途中未尽到高度注意义务，存在一定过错，应当承担20%的赔偿责任。一审法院判决八一医院不承担赔偿责任错误，本院予以纠正。根据王槐高、王国美的诉讼请求，其主张赔偿的项目为：1.医疗费（具体数额以医院单据为准）;2.丧葬费29424元;3.死亡赔偿金491140元;4.精神损害抚慰金30000元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十九条的规定，本院确定王槐高、王国美的各项损失为：1.医疗费，根据双方确认的证据，医疗费为340.85元;2.丧葬费,按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，为32352元（5392元/月×6个月=32352元），王槐高、王国美主张丧葬费为29424元，本院予以照准;3.死亡赔偿金,因无证据证明王正丹属于城镇户口,按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入标准,按二十年计算,为236860元(11843元/年×20年=236860元),王槐高、王国美主张491140元,超出部分不予支持。以上各项损失共计为266624.85元，八一医院应负担20%，即53325元。关于精神损害抚慰金，根据八一医院的过错程度，本院酌定为10000元。综上，八一医院共应赔偿王槐高、王国美各项损失共计63325元，扣减八一医院已支付的25000元，八一医院还应支付给王槐高、王国美38325元。
四、关于八一中学是否承担连带赔偿责任问题。王正丹于2016年5月10日晚上11时56分左右突发疾病，八一中学的老师知道情况后已及时采取措施，将王正丹就近送往八一医院进行抢救治疗，同时将情况告知王正丹的家属，不存在延误病情的情况。王槐高、王国美请求八一中学承担连带赔偿责任，没有事实根据和法律依据，本院不予支持。事发后，八一中学向王槐高、王国美赠予10000元经济帮助，该行为已经发生，无正当理由不能撤回。因此，本院对八一中学请求王槐高、王国美返还10000元经济帮助的请求不予支持。
综上所述，王槐高、王国美的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销海南省儋州市人民法院(2017)琼9003民初1105号民事判决；
二、海南省国营八一总场医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿王槐高、王国美38325元；
三、驳回王槐高、王国美的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3052元，由王槐高、王国美负担2441元,海南省国营八一总场医院负担611元;二审案件受理费3052元，由王槐高、王国美负担2441元,海南省国营八一总场医院负担611元。
本判决为终审判决。
审判长 刘 霞
审判员 徐忠贵
审判员 沈美萍
二〇一八年三月二十七日
书记员 陈 曦
附：本案适用的相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判，撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。