常州市金坛区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏0482民初3784号
原告：徐太祥，男，1958年5月22日生，汉族，住常州市金坛区，现住常州市金坛区。
被告：常州市金坛区朱林镇卫生院，住所地常州市金坛区朱林镇朱林集镇。
法定代表人：仇扣忠，院长。
委托诉讼代理人：ＸＸ，江苏剑群律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨秀明，男，1973年7月6日生，汉族，常州市金坛区朱林镇卫生院副院长，住常州市金坛区。
原告徐太祥诉被告常州市金坛区朱林镇卫生院（以下简称卫生院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，于2018年4月10日公开开庭进行了审理。原告徐太祥、被告卫生院的委托诉讼代理人ＸＸ到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告徐太祥提出诉讼请求如下：第一项：请求判令被告赔偿原告残疾赔偿金345216元（43152元*20年*0.4）、在卫生院住院期间营养费620元（住院22天，每天28元）、广州门诊费101元、去广州联系住院来回的交通费649元（377元+40元+217元+15元）、去广州门诊治疗的伙食补助费200元（50元*4天）、去广州门诊治疗的住宿费318元（168元+150元），医疗损害鉴定费3900元（1700元+2200元），去常州、南京鉴定交通费220元（2人，常州60元+南京1**元），鉴定期间伙食补助费200元（50元*4），误工费21576元（180天/30天*城镇居民可支配收入43152元/12个月，原107538元为笔误），护理费12000元（3个月*4000元），营养费720元（360元*2个月），精神损害赔偿金30000元，“三期”鉴定费1860元，“三期”鉴定的交通费160元（2人），交通费98元（30元+57元+11元），“三期”鉴定的伙食补助费100元（2人），累计417938元（原503900元为笔误）；第二项：请求判决被告赔偿原告后续治疗费17196.95元，去广州住院的机票1080+990+1360*2=4790元，去机场来回交通费200元、医院到机场及从宾馆到医院的打的费162元，下肢康复器3800元、住宿费474元（158元*3天，为2月25日、26日、27日），陪床床具238元，复印费50元、水垫、拐杖243元、广州住院伙食补助费500元，换药费199.4元（173.4元+26元），计27853.35元；第三项：请求判决被告赔偿原告康复期误工损失17980元：5个月*（43152元/12月），第三次松解手术并取掉内固定、暂定手术费15000元、手术后误工损失1个月3596元、护理费1个月4000元、车费火车、飞机均可2人来回（金额无法确定），精神损害赔偿20000元（其中附属医院第一次手术10000元，附属医院第二次手术10000元），合计60576元。第四项：请求判决被告赔偿原告适合C1驾照使用的残疾正三轮摩托车一辆11000元。第五项：本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2016年12月9日不慎将膝盖经二次跌破前往被告处诊治，门诊医生根据次日X光照片和常州市××区中医医院2016年10月22日的X光照片作出治疗意见如下：需要住院手术治疗，将X光照片中的陈旧伤根据情况，能取下来一起固定更好，不能一起固定就固定上部两块新伤，将下部的陈旧碎块摘除，并要对其联接碎骨的增质生长修复切除。同年12月15日下午，被告对原告施行手术，术前主治医生未对外请的医生交流任何手术方案细节。手术未对原告旧伤进行摘除和修复，原告的右腿手术后没有任何恢复活动的迹象，且向更坏的方向发展。请求法院依法支持原告的诉讼请求。
被告卫生院辩称：对原告的诉请不予认可，被告为原告提供的医疗服务符合诊疗规范，请求法院依法查明事实进行裁判。
本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院经审理认定事实如下：
一、2016年12月9日许，原告徐太祥骑电瓶车不慎摔倒。次日，原告因“右膝跌伤疼痛、活动受限19小时”到卫生院住院就诊，入院诊断为：右髌骨骨折、右髌骨陈旧性骨折，该院于同年12月15日对其行右髌骨切开复位内固定术，手术记录记载：腰硬麻醉生效后，患者仰卧手术台，右大腿近端扎止血带，术野常规消毒，铺巾、单。右下肢驱血后，止血带充气45kpa,于右膝正中纵向切开8cm,依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，显露髌骨，见髌骨中段横形骨折，断端分离，关节腔大量淤血，原下极陈旧性骨折骨片与髌韧带连接良好且与本次骨折远端骨片有骨性连接。充分考虑行新鲜骨折处复位固定，原有骨片不予处理……原告于同年12月21日出院。
二、原告曾于1992年右膝盖受伤，致右髌骨下极骨折。
三、诉讼中，原告向本院申请对于卫生院的诊疗行为是否存在过错，如有过错、过错与患者人身损害后果之间是否存在因果关系，原告人身损害后果及伤残等级，诊疗过错行为在损害后果中的原因力大小进行鉴定。常州市医学会于2017年7月27日作出常州医损鉴（2017）040号医疗损害鉴定书，结论为：医方对患者的诊疗过程中存在一定的过错，过错行为与患者人身损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素，患者目前人身损害构成八级伤残。原告花费鉴定费1700元。
后原告提出再次鉴定。江苏省医学会于2018年1月2日作出江苏医损鉴（2017）243号医疗损害鉴定书，载明：
（一）医方的诊疗行为分析：1、患者于1992年右髌骨下极曾骨折，未行手术治疗，2016年12月9日再次因外伤至医方就诊，医方根据患者的病史、体检情况及相关辅助检查，诊断“右髌骨骨折、右髌骨陈旧性骨折”正确。根据当日所摄X片所示，骨折断端分离，有手术指征，采取手术内固定治疗符合诊疗规范。根据手术记录，手术操作未见违规之处。根据术后X线片复查情况，内固定在位，达到手术复位效果。2、医方医疗行为中存在的过错：（1）本病例病情较复杂，右髌骨两次骨折，其陈旧性髌骨下极骨折病史已20余年，患者陈述在本次骨折前，患者右膝关节活动功能接近正常，惟奔跑时稍有跛行。X片显示：陈旧骨折的髌骨下极与髌骨近端分离，中间有部分骨化，伸膝装置延长。考虑到患者二次骨折前关节功能尚可，治疗中仅固定新鲜骨折，利于术后早期行功能锻炼，有利于关节功能的恢复，是可行的手术方案，符合诊疗规范。若按照患者的要求同时切除髌骨下极骨块，则手术难度增大。根据X片，髌骨下极骨块位于关节间隙水平，与髌骨之间有骨化带，髌韧带挛缩变短，术前需进一步检查（如CT三维重建，MR检查等），手术中可能需要重建髌韧带，手术者必须具备相应的临床经验和手术技能，术后外固定时间相对延长，手术效果不确定，并且在无专业骨科的一级医院无法完成。医方术前应向患者说明其病情的性质，明确告知预定的手术方案，尤其要说明对陈旧性骨折如何处理，若患者不能接受，则应将患者转往上级医院治疗。根据现有资料，无证据显示医方术前沟通中向患者明确告知了手术方案，医方未尽应有的告知义务。（2）医方无专职骨科医生，手术者为外请专家。根据病历资料结合现场调查，医患双方术前与手术者均缺乏沟通，手术者直到临上手术台时才匆匆了解病情，术前准备不充分。（3）患者年近六旬，髌骨原有陈旧性骨折20余年，存在一定的骨关节退变，再次骨折，行手术内固定治疗，肯定会有关节功能障碍等后遗症，医方术前沟通时对此强调不够，未能使患者有清楚的认识。（4）术后康复治疗是关系手术效果的重要环节，医方有责任对患者进行功能锻炼的指导，这是治疗过程的延续。就本病例而言，术后第一天就应开始进行初步的股四头肌功能锻炼，两周之内开始进行小幅度的膝关节屈伸功能锻炼，出院之后应要求患者定期门诊，指导患者有计划进行锻炼，检查并记录关节活动度，及时进行调整。根据现场调查，医方陈述，患者也认可在住院过程医方是有要求进行功能锻炼的事实存在。但根据现有资料，患者于2016年12月21日自动出院，医方的出院记录中未能体现医方向患者告知了功能锻炼的相应事项，因此存在出院后功能锻炼指导不够的过错。
（二）因果关系及原因力大小分析。该患者既往有25年陈旧性髌骨下极骨折病史，此次因右髌骨粉碎性骨折再次就诊，病情较复杂。患者目前右膝关节功能障碍系患者此次髌骨中部粉碎性骨折、右髌骨切开复位内固定术、手术后功能锻炼不够，以及曾有25年前髌骨下极陈旧性骨折病史病情较复杂等因素综合所致。医方术前对病情预估不足，对如何处理陈旧性髌骨骨折与患者沟通不够，未将手术方案明确告知患方，且对术后可能存在的关节功能障碍强调不够；外请的手术者未与医患双方作必要沟通，手术准备不足；对术后关节功能锻炼有所忽视，未对患者做必要的提醒和指导。医方术前准备及告知不充分，与患者目前关节功能障碍无直接因果关系，但影响了患者对治疗方案的选择。医方对术后关节功能锻炼的指导不够，致患者未能达到良好的功能锻炼的效果，与患者目前关节功能障碍有一定因果关系。鉴于患者右髌骨粉碎性骨折，髌周软组织损伤，髌骨下极陈旧性骨折以及退变等，亦是形成关节功能障碍的致病原因。故综合分析，医方的诊疗过错行为与患者目前人身损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素。
（三）伤残等级。根据现有资料，结合鉴定会现场体检情况，参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害后果构成七级伤残。
专家意见：患者的伤残等级为七级。医方医疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果之间有一定的因果关系，其原因力为次要因素。原告花费鉴定费2200元。
四、2018年2月8日，南京金陵司法鉴定所根据原告申请、本院委托，作出金陵司法鉴定所（2018）临鉴字第152号法医临床司法鉴定意见书，结论为：被鉴定人徐太祥误工期限以180日为宜，护理期限以90日为宜，营养期限以60日为宜。原告花费鉴定费1860元。
五、2017年11月2日，原告到广州中医药大学第一附属医院（以下简称附属医院）就诊，花费诊查费100元。2018年2月26日，原告到该院住院治疗，入院诊断：中医诊断：骨折病、气滞血瘀；西医诊断：髌骨骨折（右侧内固定术后僵直），于同年3月2日行“右侧髌骨骨折术后膝关节僵硬切开松解术+石膏外固定术”，于同年3月8日出院。原告花费医疗费17196.95元。同年3月10日、3月14日，原告先后到常州市金坛区人民医院换药，分别花费173.4元、26元。
六、诉讼中，原告于2018年1月29日向本院申请先予执行，请求卫生院先行给付人民币60000元。本院于同年1月31日作出（2017）苏0482民初3784号民事裁定书，裁定卫生院于该裁定送达之日起2日内给付徐太祥人民币60000元。后卫生院于同年2月2日将上述款项汇入本院执行款专户。原告对于第三项诉讼请求，仅主张康复期误工损失17980元，表示其余费用另案主张。
2017年度江苏省城镇常住居民人均人支配收入为43622元。
本院认为，侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿受害人有关损失。被告在诊疗过程中术前对病情预估不足、对如何处理陈旧性髌骨骨折与患者沟通不够、未将手术方案明确告知患方、外请的手术者未与医患双方作必要沟通，手术准备不足，影响了原告对治疗方案的选择；对术后关节功能锻炼的指导不够，至原告未能达到良好的功能锻炼的效果，与原告目前关节功能障碍存在一定因果关系，承担次要责任，故被告应对原告的损害承担一定的赔偿责任。根据被告的过错程度，其应赔偿原告的损失以45%为宜。原告要求被告承担全部赔偿责任，因原告目前右膝关节功能障碍系原告右髌骨中部粉碎性骨折、右髌骨切开复位内固定术、手术后功能锻炼不够以及曾有25年前髌骨下极陈旧性骨折病史、病情较复杂所致，原告该主张无法律依据，本院不予支持。结合原告举证及被告质证，本院确定原告的全部损失如下：
项目标准、期限金额（元）备注残疾赔偿金43622*20*0.4
345216原告居住城镇多年，按照江苏省城镇常住居民人均可支配收入计算8年为348976元，原告仅主张345216元符合法律规定，本院予以准许。附属医院门诊费100根据票据，原告在附属医院门诊花费100元。附属医院治疗交通费377+217+40+15649原告去附属医院门诊治疗的交通费。附属医院门诊治疗的住宿费168+150318原告去附属医院门诊治疗的住宿费。医疗损害鉴定费1700+22003900二次医疗损害鉴定的鉴定费。医疗损害鉴定交通费60+160220二次医疗损害鉴定的交通费。误工费1890/月，180天11340经鉴定，误工期180天。关于标准，原告主张其受伤前从事公民代理，年收入为10万元，但未提交证据佐证，其要求根据江苏省城镇常住居民人均可支配收入计算误工费无法律依据。误工费按照常州市最低工资标准1890元/月计算。护理费
80元/天,90天7200经鉴定，护理期为90天。原告主张护理人员李菊香月工资为4000元，未提交证据。护理费标准参照当地护工标准计算，被告认可每天80元。营养费12元/天,60天720经鉴定,营养期为60天,营养费为720元。“三期”鉴定费1860根据鉴定费票据,“三期”鉴定费为1860元。“三期”鉴定的交通费160原告及陪护人员共计二人到常州进行“三期”鉴定的合理交通费。附属医院的住院费用17196.95根据医疗费票据，原告在附属医院的住院费用为17196.95元。去附属医院住院治疗的交通费1360*2+1080+990+50*4+1625152根据原告伤情及当时春运高峰实际情况，原告主张其和陪护人员共二人南京往返广州飞机票费用4790元予以支持；原告及陪护人员从金坛往返南京禄口机场的交通费为50*4=200元；原告主张广州市内交通费162元，本院予以准许。下肢关节康复器3800根据原告提交的票据，该费用为3800元。附属医院住院治疗的住宿费158原告主张2018年2月25日住宿费158元，该费用为合理损失；因原告同年2月26日已经入住附属医院，住院期间的床位费已包含在医疗费中，故原告主张的其余住宿费本院不予支持。复印费50被告无异议。水垫、拐杖费243
根据原告提交的票据认定。附属医院住院伙食补助费50元/天，10天500人民医院门诊费173.4+26199.4根据原告提交的医疗票据认定。康复期误工损失1890元/月,30天1890附属医院建休一个月，误工费按照常州市最低工资标准1890元/月计算，对于其余费用因原告未提交证据佐证，本院不予支持。精神损害抚慰金12000根据本案实际情况，精神损害抚慰金酌定为12000元。合计412872.35
以上原告的损失为412872.35元,该款由卫生院赔偿192392.56元（含精神损害抚慰金12000元），其余损失由原告自己承担。扣除卫生院已经赔付的60000元，卫生院尚应赔偿原告132392.56元。原告放弃部分诉讼请求符合法律规定，本院予以准许。原告主张在卫生院住院期间的营养费，因该费用为原告治疗基础疾病的费用，非原告因医疗损害产生的损失，本院对原告该主张不予支持；原告主张去广州门诊治疗及鉴定期间的伙食补助费、陪床床具费，该主张无法律依据，本院不予支持；原告主张在南京的出租车费用98元，原告未就该费用确用于就医提交证据，本院对该主张不予支持；原告以其腿部残疾只能驾驶残疾正三轮摩托车为由，要求被告赔偿价值11000元的残疾正三轮摩托车1辆，该主张无法律依据，本院亦不予支持。原告在本案中放弃部分诉讼请求符合法律规定，本院予以准许。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条之规定，判决如下：
一、被告常州市金坛区朱林镇卫生院于本判决生效之日起10日内赔偿原告徐太祥损失人民币132392.56元。
二、驳回原告徐太祥的其余诉讼请求。
案件受理费人民币8421元，由原告徐太祥负担5473元、被告常州市金坛区朱林镇卫生院负担2948元（诉讼费已由原告预交，被告应负担的部分于本判决生效之日起10日内迳付原告）。
如果被告未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，被告应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时向该院预交案件上诉费用8421元。
（此页无正文）
审 判 长 钱 蓉
人民陪审员 柳 俊
人民陪审员 张美英
二〇一八年五月二十一日
书 记 员 颜 晨