河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2018）豫1426民初3500号原告：王昌伦，男，1953年8月14日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。委托诉讼代理人：宋佳博，河南栗城律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市天潼路133号12楼，统一社会信用代码：91310000662495655K。负责人：施建峰，系该公司总经理。委托诉讼代理人：贺玉平、贺玉宽，河南鼎新律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告王昌伦原以中国人寿财产保险股份有限公司上海市奉贤支公司为被告人身保险合同纠纷一案，本院于2018年5月29日立案受理后,依法适用简易程序，于2018年7月2日公开开庭进行了审理。本案在审理过程中，依法追加中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司为被告，原告王昌伦自愿撤回对中国人寿财产保险股份有限公司上海市奉贤支公司的起诉，本院依法作出（2018）豫1426民初3500号民事裁定书，准许原告王昌伦撤回对中国人寿财产保险股份有限公司上海市奉贤支公司的起诉。原告委托诉讼代理人宋佳博到庭参加诉讼,被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司委托诉讼代理人贺玉平、贺玉宽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王昌伦向本院提出诉讼请求：1、被告支付原告保险金120000元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告系商丘鸿和通信工程有限公司工人，2017年12月2日原告在工作期间意外受伤，被送往商丘第四人民医院住院治疗16天。原告通过所在公司在中国人寿财产保险股份有限公司上海市奉贤支公司投保了团体人身意外伤害险，保险期间2017年4月1日至2018年3月31日，原告受伤时在该保险期间内。被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司辩称，针对原告的起诉，作为原告发生保险事故并未向被告进行报案及保险事故发生的事实作为被告不知情。针对原告的投保情况，保险公司进行予以核实是否系被告承保。作为原告方违反了合同义务，另外作为原告方根据法律规定合同约定应当提供相关索赔的证据材料，如保险单、病历等相关材料。针对原告的起诉结合原告的证据，具体在法庭辩证期间发表质证及答辩意见，若系被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市奉贤支公司承保，保险公司同意按照法律规定和保险合同约定承担保险责任。原告王昌伦围绕诉讼请求依法向本院提交如下证据，本院组织当事人进行了质证。1、保险单、原告个人保险信息单、原告身份证复印件各一份。证明原告在被告处投保的事实及原告诉讼主体适格。2、病历、诊断证明、出院证、医疗发票各一份。证明：原告在务工过程中受伤并住院治疗，花费医疗费40722.9元。3、商丘栗诚法医临床司法鉴定书出具司法鉴定意见书及鉴定收据一份，证明：原告伤情构成九级伤残，花费医疗费700元。4、证人李某出庭作证。庭审时，被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司质证认为，对原告提供的电子保险单有异议，由于不是原件是其复印件，不符合证据规则的规定，结合保险合同的约定，作为医疗费最高是一万元，伤残的系数比例是最高一级赔百分之百，十级是百分之十，十级是五万元。因为原告以及单位投保人均未报案，因此需要联系到保险相关的证据原件，对身份证复印件没有异议。对医院出具的病历的真实性没有异议，但是是否是原告诉称证人李某所称的在工作过程中受到的伤害，也需要法庭进行核实其真实性。对医疗费的真实性无异议，最高限额为一万元。针对鉴定虽然是人民法院委托的，作为保险公司保留重新鉴定的权利，对鉴定费收据有异议，其收据非正规票据，证据形式不合法，不应作为有效证据使用，法院不予采信。作为原告及投保人均未报案，其意外发生的事实无法确认，因为作为证人跟原告均有利害关系。被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司为支持其辩解向本院提交证据材料，本院组织当事人进行了质证。提供保险条款一份，证明：1、发生保险事故应通知保险人。2、作为不管是诉讼还是索赔，应提供相关的证据材料。3、作为按照保险合同约定的伤残比例进行赔付，每个级别五万元。4、原告的工作性质应当符合保险合同约定的职业类别，若不符合保险合同约定，保险公司不承担保险责任。庭审时，原告质证后认为，对证据的真实性无异议。但原告已经履行了报案的义务，保险在夏邑购买，原告事故发生后也向夏邑负责公司报案。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，经本院审核认证如下：原告提交的投保单，系电子保险单，加盖中国人寿财产保险股份有限公司电子商务业务专用章，且与通过中国人寿财产保险股份有限公司网络查询一致，此证据应予采信。原告提交的证据3，司法鉴定意见书，是本院委托专业机构作出的，鉴定机构及鉴定人员均具备相应资质，鉴定程序合法，被告对该司法鉴定意见书认为伤残等级过高，没有提出足以反驳的相反证据予以证明其观点，该异议不能成立，本院对司法鉴定意见书应予采信。鉴定费收据，原告主张的费用中，未包含鉴定费，此证据本院不予采信。原告提交的证人李某的出庭证言与本院庭后核实的事实一致，此证据应予采信。被告提交的保险条款，与本案具有一定的关联性，原告对其真实性无异议，本院予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年12月2日上午8时左右，原告王昌伦在商丘鸿和通信工程有限公司承包的，商丘睢阳区冯桥乡一处工地安装光纤时，意外受伤。原告受伤后，被送到商丘第四人民医院住院治疗，被诊断为：1、腰3椎体爆裂型骨折；2、腰4椎体骨折；3、腰3右侧横突骨折。原告共住院16天，花费医疗费40772.9元。后原、被告因赔偿问题发生纠纷，原告为此诉至本院，要求处理。本案在审理过程中，原告王昌伦向本院提出申请，对原告的伤情进行鉴定，本院予以准许，本院依法委托商丘栗城法医临床司法鉴定所对其伤残等级进行司法鉴定。该鉴定所于2018年6月28日出具商栗城司鉴所（2018）临鉴字第056号司法鉴定意见书，鉴定结论为原告的伤残等级为九级伤残。另查明，2017年3月31日，商丘鸿和通信工程有限公司经联系人李某在代理机构大童保险销售服务有限公司河南分公司操作下，在承保公司中国人寿财产保险股份有限公司上海市奉贤支公司电销业务一部为包含原告王昌伦在内的5人投保团体意外伤害保险，该保险包含，身故/伤残保险金额每人500000元，医疗费用责任每人限额10000元，意外伤害生活津贴费用责任，每人限额18000元。保险期间自2017年4月1日至2018年3月31日。原告受伤后，商丘鸿和通信工程有限公司联系人李某向购买保险的代理机构大童保险销售服务有限公司河南分公司报案。本院认为，商丘鸿和通信工程有限公司与被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司下属公司中国人寿财产保险股份有限公司上海市奉贤支公司电销业务一部签订的团体人身意外伤害保险合同，系双方的真实意思表示，该合同合法有效。本案中，原告在施工中遭受意外伤害，其作为保险合同的被保险人，在保险事故发生后有权向被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司主张保险合同约定的权利。被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司应在保险合同约定的赔偿范围内对原告承担保险责任。结合原告提交的赔偿清单，本院对原告的损失项目和数额确定为：1、伤残保险金500000元х20%=100000元。2、医疗费，根据保险合同约定，扣除100元后，100%赔付，原告住院花费40772.9元，本保险限额10000元，因此医疗费为10000元；3、生活津贴费，扣除免赔3天，原告住院16天，生活津贴费为13天х100元/天=1300元；以上原告王昌伦的经济损失数额总计111300元。根据保险合同的约定，被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司在团体意外伤害保险500000元限额内，在意外伤害医疗费用保险10000元限额内，意外伤害生活津贴费用18000元限额内，对原告的以上经济损失数额予以赔偿。被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司辩称，根据保险合同约定，作为原告及投保人在原告受伤后均未报案，对意外发生的事实无法确认，本案原告发生意外事故后，作为投保单位商丘鸿和通信工程有限公司购买该保险的联系人李某向投保时的代理机构大童保险销售服务有限公司河南分公司报案，且本案原告因在工作中安装光纤受伤的事实清楚，故本院对被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司辩解不予采信。被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司另辩称，本案系保险合同纠纷，根据合同约定，本案原告王昌伦的伤残评定应当依据保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定；该标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。根据中国保监会在《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》中规定：保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号。被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司主张适用的《人身保险伤残评定标准》为行业标准，且仅为推荐性标准，并非是强制性标准。该伤残评定标准属于保险人提供的格式合同文本，应当由保险人在订立合同时在相关的保险凭证上向投保人作出提示，否则不发生效力。对于提示的方式，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条有明确的规定，本案中保险人提供的《人身保险伤残评定标准》在视觉外观上与其他内容并无区别，保险人并未作出足以引起投保人注意的提示，虽然本案的投保人在投保单上加盖有公司印章，但保险人亦无证据证实已向本案投保人就保险条款中的伤残评定标准进行了其他的提示，故该伤残评定标准依法不产生效力，被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司的辩解本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司在团体人身意外伤害险范围内支付原告王昌伦保险金111300元，于本判决生效后七日内付清；二、驳回原告王昌伦的其他诉讼请求。如果未按本院确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1350元（已减半收取），由原告王昌伦负担98元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司负担1252元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于商丘市中级人民法院。本判决生效后，义务人应在本判决确定的履行期限内自动履行，涉案款项义务人可交付至夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号：16×××15。审判员  杨雷功二〇一八年七月十日书记员  闫国栋