上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终3184号
上诉人（原审原告）李翔，XX年XX月XX日生，汉族。委托代理人徐正琴，上海君澜律师事务所律师。被上诉人（原审被告）上海市浦东新区公利医院。法定代表人姜宁，院长。委托代理人江军，上海瀛泰律师事务所律师。上诉人李翔因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2015）浦民一(民)初字第45061号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月10日立案受理后，依法组成合议庭，于同年3月31日公开开庭进行了审理。上诉人李翔及其委托代理人徐正琴，被上诉人上海市浦东新区公利医院（以下简称公利医院）的委托代理人江军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明，2013年7月7日，患者李翔因“反复右上腹痛半年余，再发一天”入住公利医院。据住院病案记载：入院时检查：体温36.8℃，心率76次/分，皮肤巩膜无黄染，全腹平坦，腹软，右上腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。同日B超检查提示：总胆管结石伴扩张，胆囊炎，胆囊结石，肝内脂肪浸润（空腹胆囊102×35mm，囊壁厚4mm，总胆管内径11-13mm，胆囊内多个强回声伴声影，其一直径18mm，胆总管内可见17×9mm增强回声伴声影）。血常规：白细胞计数9.27×109/L，中性粒细胞84.6%；血淀粉酶97U/L（正常）。入院后诊断：①慢性胆囊炎急性发作（胆囊结石）；②胆总管结石。7月8日患者行上腹部CT增强提示：胆囊增大、迂曲，内多发胆固醇结石，部分嵌顿伴炎症，胆囊窝少许渗出。肝内、外胆管及胰管略扩张，胆总管下端壶腹部拟小结石，胰腺饱满，肝脂肪浸润。当日下午行ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）。进镜至十二指肠降部找到主乳头，插管进入胆总管后注入造影剂，见胆总管扩张，直径约10mm，行乳头切开后8mm柱状气囊扩张，用取石球囊取石3次，见泥沙样结石流出，再次加压造影，未见明显充盈缺损影，放置鼻胆管一根于左肝管内。术后予以抗感染、抑酶、抑酸等治疗。7月9日患者禁食、胃肠减压、鼻胆管引流中。仍有右中上腹痛，程度较重，伴有腹胀、恶心。查血淀粉酶1529.3U/L，尿淀粉酶203.0U/L。考虑ERCP术后胰腺炎。换用抗生素，继续保肝、止血、抑酶、抑酸、营养支持等治疗。7月10日上午患者在大便后出现面色苍白，心率增快150-160次/分，血压测不出。患者夜间呕吐多次，为胃内容物，量多，并自行拔除胃管，考虑体液丢失过多，导致低血容量性休克。予以快速补充血容量、留置导尿等处置，并转入ICU。床边腹部平片提示：中腹部部分小肠肠腔积气，未见明显扩张征象。查白细胞计数21.2×109/L，中性粒细胞85.9%；淀粉酶2677.3U/L。患者持续少尿，查尿素13.48mmol/L（参考值2.8-8.29mmol/L），肌酐247umol/L（参考值41-144umol/L）。诊断急性重症胰腺炎、肾功能不全、内环境紊乱。继续予以抗感染、抑酸、抑酶、利尿、维持内环境稳定等治疗。7月11日患者尿素氮24.9mmol/L，肌酐510umol/L。经治疗至当日下午患者出院。2013年7月11日，患者转入上海交通大学医学院附属瑞金医院。入院时诊断：急性重症胰腺炎，急性肾功能不全。同日上腹部CT示：ERCP术后改变，急性重症胰腺炎，胰周、两侧结肠旁沟、肾旁前间隙、肾周间隙及盆腔内渗出积液，右下腹壁皮下脂肪密度增高模糊；胆囊内壁附高密度影，造影剂？胆囊壁增厚，胆囊结石可能。7月19日在CT导引下行腹腔穿刺引流术，引流出暗红色血性液体。7月30日行L-
探查+胰腺坏死感染组织清创引流术。8月1日再次行胰腺坏死清创引流+止血术；8月7日第三次出血腹腔引流管呈血性液体，急诊行胰腺坏死清创引流+止血术。8月21日因第四次腹腔出血，行胰腺坏死清创引流术。9月5日第五次急诊行胰腺清创止血术。9月26日拔除引流管纱布填塞后情况稳定。9月27日呼吸机脱机，10月4日拔除气管导管。2014年1月11日上腹部CT平扫提示“胰腺清创术后，胰腺体尾前包裹性积液，局部渗出改变”。1月14日行CT引导胰腺假性囊肿穿刺引流。经治疗至2014年5月28日患者带管出院。2014年8月11日患者因“胆囊结石，结肠瘘”再次入住上海交通大学医学院附属瑞金医院。8月14日行肠粘连松解+胆囊切除+结肠瘘修补术。经治疗至8月27日出院。2014年10月20日患者因“回肠造口状态”第三次入住上海交通大学医学院附属瑞金医院。10月24日行末端回肠造口关闭。同年10月30日患者出院。2014年10月31日患者因“关闭回肠造口（术后）”第四次入住上海交通大学医学院附属瑞金医院，当日行剖腹探查术。经治疗至同年12月31日患者出院。出院后患者在门诊随访。本案由上海市浦东新区医疗事故处理办公室委托上海市浦东新区医学会进行鉴定。2015年3月30日，上海市浦东新区医学会出具沪浦医鉴[2014]038号《医疗事故技术鉴定书》，明确本例医疗争议不构成医疗事故。患者因慢性胆囊炎急性发作（胆囊结石）；胆总管结石在医方行ERCP术。术后发生急性重症胰腺炎，急性肾功能不全入住上海交通大学医学院附属瑞金医院。分别行腹腔穿刺引流术；L-探查+胰腺坏死感染组织清创引流术；胰腺坏死清创引流+止血术；肠粘连松解+胆囊切除+结肠瘘修补术；末端回肠造口关闭；剖腹探查术等。目前病情稳定康复中。专家组综合分析认为：一、诊断治疗，患者原有慢性胆囊炎、胆囊结石病史，本次因右上腹痛到医方就诊，结合影像学检查，医方诊断“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石、胆总管结石”正确，有ERCP手术指征，医方行ERCP手术符合临床诊疗常规。二、原因分析，ERCP术后发生急性胰腺炎，多与下列因素有关：局部解剖因素、手术操作、患者体质等。该患者年轻、肥胖、患有脂肪肝，是诱发ERCP术后胰腺炎的高危因素。依据手术记录，医方行ERCP手术时，插管顺利，胆总管显影，胰管未显影，取石顺利。三、术后处理，患者ERCP术后发生急性胰腺炎后，医方给予禁食、胶体扩容、抗感染、抑酸、抑酶、抑制消化液分泌等措施得当，转院及时。四、医方缺陷，医方在术前已履行告知义务，但对患者术后可能发生的并发症的严重程度告知不够详尽，存有缺陷。目前病情稳定康复中。为此，李翔垫付鉴定费3,500元人民币（以下币种同）。李翔对上述鉴定不服，上海市浦东新区卫生和计划生育委员会委托上海市医学会进行再次鉴定。2015年5月19日，上海市医学会出具沪医鉴[2015]021号《医疗事故技术鉴定书》，明确：李翔与上海市浦东新区公利医院医疗争议不构成医疗事故。2013年7月7日患者因胆囊炎、胆石症，胆总管结石入住医方。7月8日行ERCP术，术后发生重症胰腺炎，急性肾功能不全。7月11日转外院行多次手术后痊愈。专家组综合分析后认为：1、诊断方面：患者因反复右上腹不适就诊，结合超声检查有胆囊炎、胆石症，胆总管结石伴扩张；CT提示肝内胆管及胰管略扩张，胆总管下端壶腹部疑似小结石，医方对其慢性胆囊炎急性发作（胆囊结石）；胆总管结石的诊断正确。2、ERCP术：依据现有送鉴病历资料，患者ERCP取石术指征明确，手术时机选择合适，临床操作未发现违反医疗常规，ERCP术后发生胰腺炎为现有医学条件下尚难以完全避免的不良后果。3、术后处置：医方在患者ERCP术后予以禁食、抗感染、生长抑素等措施合理，履行了相关注意义务，在临床上监测并及时发现了胰腺炎，对患者的后续临床处置及转院均符合常规。4、不足之处：医方术前未能与患者及家属充分沟通，就术后严重并发胰腺炎的可能性强调告知不够，是导致本起纠纷的重要原因。为此，李翔垫付鉴定费3,500元。原审另查明，2015年5月11日，上海市劳动能力鉴定中心出具鉴定意见确定，李翔大部分丧失劳动能力。2015年10月9日上海市卫生和计划生育委员会答复李翔：“经调查核实，上海市浦东新区公利医院于2013年7月8日在对你实施内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术之前未及时向你或家属告知相关诊疗程序和医疗风险。我委已向该医疗机构下发《卫生监督意见书》责令整改，并将整改结果上报我委。”李翔为本次争议聘请律师参加诉讼，花费律师费15,000元。原审再查明，2014年5月，李翔母亲向公利医院借款11万元用于支付李翔在上海交通大学医学院附属瑞金医院的医疗费。公利医院将上述款项直接支付给上海交通大学医学院附属瑞金医院。2015年11月，李翔诉至法院称，公利医院在诊疗过程中存在如下过错：1、术前未认真履行规范的术前告知义务，亦未取得李翔的书面同意，隐瞒了手术会产生的高危风险及并发症，剥夺了李翔的知情权、选择治疗权。2、术中李翔即有手术反应，腹痛，但公利医院没有重视，反而要求李翔忍耐，手术结束亦没有给李翔及家属出示手术取出的结石。3、发生术后并发症的情况下，忽视李翔的异常反应，简单认为是手术后的正常反应，没有查清根本原因，简单采取缓解患者疼痛措施，没有采取有效措施，亦没有及时转院，导致由急性胰腺炎转为急性重症坏死性胰腺炎。4、公利医院隐匿相关的ERCP手术影像资料，在医疗事故鉴定中亦拒不提供。故李翔请求判令：公利医院赔偿李翔因医疗损害产生的损失共计1,351,406.31元（扣除公利医院已经支付的11万元），具体包括：1、医疗费396,923.68元（上海市浦东新区公利医院9,879.92元+上海交通大学医学院附属瑞金医院208,636.10元+外购药品费178,407.66元）；2、住院伙食补助费8,320元（20元/天×416天）；3、住院用品费12,000.13元；4、营养费36,000元（40元/天×30天/月×30个月）；5、交通费14,017元；6、残疾辅助器具费518元；7、护理费57,075元（16,675元+2,020元/月×20个月）；8、误工费225,000元（7,500元/月×30个月）；9、后续治疗费：待鉴定；10、鉴定费7,000元；11、残疾赔偿金572,520元（47,710元/年×20年×60%，按照伤残五级计算）；12、精神损害抚慰金100,000元；13、病史提取复印费2,032.50元；14、律师费30,000元。公利医院辩称，不同意李翔的诉讼请求。本案经两级医学会鉴定，公利医院不存在过错，其诊疗行为与李翔损害结果之间不存在因果关系，故不需要赔偿李翔各项损失。原审法院审理后认为，公民享有生命健康权。患者李翔至公利医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗机构及其医务人员有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。李翔对区、市两级医学会的鉴定结论有异议，但未能提供充分的证据以证明需要进行重新鉴定，故李翔的意见原审法院不予采纳。因区、市两级医学会对公利医院的医疗行为与李翔目前状况有无因果关系、是否属于医疗事故等均有明确的结论，故李翔申请进行司法鉴定以确定李翔伤残等级和“三期”的意见，原审法院不予采纳。区、市两级医学会的鉴定结论均为李翔与公利医院之间的医疗争议不构成医疗事故，故李翔要求公利医院承担各项赔偿责任（除鉴定费）的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，法院不予采纳。但鉴定意见均明确指出了公利医院在诊疗行为中存在告知和沟通不足的过错，上述过错虽与李翔的损害后果没有因果关系，但会导致李翔产生合理的怀疑，引发医患纠纷，故因本次争议产生的鉴定费由公利医院承担，并由公利医院对李翔进行适当的补偿。对于补偿的具体金额，原审法院综合考虑本案的实际情况酌情予以确定。原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第五十四条的规定，于二〇一六年一月二十五日作出判决：一、上海市浦东新区公利医院于判决生效之日起十日内支付李翔鉴定费7,000元；二、驳回李翔的其余诉讼请求；三、上海市浦东新区公利医院于判决生效之日起十日内一次性补偿李翔5万元。负有金钱给付义务的当事人，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16,962元，减半收取计8,481元，由李翔负担。一审判决后，李翔不服，上诉至本院称：其一，原审法院认定事实错误，被上诉人公利医院在医疗事故技术鉴定及一审中均拒绝提供手术影像资料，一审法院没有对公利医院是否存在隐匿病历资料、是否存在伪造、篡改病历资料进行认定；本案医疗事故技术鉴定书所依据的病历资料存在明显错误，且是在医学会要求提交手术影像资料而公利医院拒绝提供的情况下所作出，依法不应被采纳。其二，被上诉人存在违反诊疗规范的行为，造成患者损害，且公利医院拒绝提供手术影像资料、存在伪造篡改病历资料的情形，根据侵权责任法规定，应推定公利医院有过错。公利医院应承担赔偿责任。故上诉人请求撤销原审判决，发回重审或改判支持上诉人原审的全部诉讼请求。被上诉人公利医院则不接受上诉人李翔的上诉主张，认为原审判决正确，请求予以维持。本院经审理查明，原审认定事实无误，本院依法予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，作为审判机关的法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗机构及其医务人员有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。本案中，所涉医疗争议业经浦东新区医学会、市医学会两级医学会鉴定，其结论均为：本例医疗争议不构成医疗事故，并且对公利医院诊断、手术、术后处置等方面作出了较为详细的分析。以此为依据，原审法院判决驳回李翔的诉讼请求尚属合理。但是，两级医学会也明确指出，公利医院对患者术后可能发生的并发症的严重程度告知不够详尽，鉴于医方存在该缺陷，原审法院酌定公利医院向患者补偿一定金额亦无不当。至于上诉人李翔在上诉理由中提出的医方隐匿影像资料、伪造、篡改病历等主张，因缺乏证据佐证，本院难以采信；上诉人以该主张为由要求推定医方过错并承担赔偿责任，则缺乏事实依据，本院难以支持。综上所述，上诉人的境遇和心情，本院予以充分理解，但其上诉请求，毕竟缺乏充分的事实和法律依据，本院碍难支持。原审判决并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币16,449元，由上诉人李翔负担，本院准予其免交。本判决为终审判决。
审 判 长 金绍奇
审 判 员 洪可喜
代理审判员 胡起达
二〇一六年六月二十八日
书 记 员 曹 沁
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……