山�省聊城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）聊商终字第280号
上诉人（原审被告）：生命人寿保险股份有限公司聊城中心支公司。住所地：聊城市友爱路华港假日酒店西邻。
负责人：刘立海，总经理。
委托代理人：刘文凯，男，汉族，该公司员工。
委托代理人：魏铁军，男，汉族，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：山东聊安工业设备安装有限公司。住所地：聊城市东昌府区镜明路***号。
法定代表人：王长宾，经理。
委托代理人：董齐国，男，汉族，该公司员工。
委托代理人：刘福岭，山东荣法律师事务所律师。
上诉人生命人寿保险股份有限公司聊城中心支公司（以下简称生命人寿公司）因与被上诉人山东聊安工业设备安装有限公司（以下简称聊安公司）保险合同纠纷一案，不服山东省聊城市东昌府区人民法院（2013）聊东商初字第1540号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人生命人寿公司的委托代理人刘文凯、魏铁军，被上诉人聊安公司的委托代理人董齐国、刘福岭，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
聊安公司一审诉称：2011年4月，聊安公司与生命人寿公司签订保险合同一份，双方约定生命人寿公司承保聊安公司的生命团体建筑装修工程意外伤害保险，意外身故责任保险金额500000元，意外残疾责任保险金额200000元，意外医疗责任保险金额50000元。保险合同期间自2011年4月14日零时起至2012年4月13日二十四时止。2011年10月9日凌晨4、5点左右，在山西交口肥美铝业工地施工现场，聊安公司工人刘某英搬运1.5米左右的钢管时被钢管挤伤。随后被送往山西医科大学第二医院进行治疗，经诊断确诊为右股骨髁间粉碎性骨折、右胫骨平台骨折。聊安公司因此次事故垫付医疗费�误工费等100800元，刘某英的伤情已构成伤残。请求判令生命人寿公司支付聊安公司保险金158000元。
生命人寿公司一审答辩称：聊安公司作为投保单位，并非本案受益人，无权要求保险理赔，没有诉讼主体资格。请求驳回聊安公司的诉讼请求。
原审法院审理查明：2011年4月15日，聊安公司在生命人寿公司投保生命团体建筑装修工程意外伤害保险（A款），保险期间自2011年4月14日零时起至2012年4月13日二十四时止，施工项目名称：投保企业所经营所有的民用及工业项目工程，具体为：茌平信发华宇氧化铝有限公司电厂附属工程、新疆农六师铝业有限公司电解烟气净化系统管道等安装项目、广西信发铝电有限公司二期氧化铝部分工程、山西交口肥美铝业二期氧化铝及电厂附属工程。该险种意外残疾责任保险金额为200000元；意外医疗责任保险金额为50000元，免赔额100元，赔�比例80％。保险单约定理赔时需提供安全监管部门的事故证明及施工许可证原件或施工合同原件。
2011年10月9日凌晨4、5点左右，在山西交口肥美铝业工地施工现场，聊安公司工人刘某英搬运1.5米左右的钢管时被钢管挤伤。随后被送往山西医科大学第二医院进行治疗，在该院住院治疗21天，被诊断为右股骨髁间髁上粉碎性骨折、右胫骨平台骨折，共花费医疗费53141.74元。后聊安公司与刘某英达成协议，聊安公司赔偿各项损失共计100800元（包括医疗费、误工费、护理费、残疾补偿金、工伤赔偿金等）。后聊安公司找生命人寿公司理赔未果，诉至法院，要求赔偿医疗费、二次手术费、伙食补助费、误工费、护理费、残疾补偿金共计158000元。聊安公司对于主张二次手术费、伙食补助费、误工费、护理费、残疾补偿金均未提交证据，对刘某英的伤情也未评残。
原审法院审理认为：聊安公司在生命人寿公司投保生命团体建筑装修工程意外伤害保险（A款），双方对此均无异议，该事实予以认定。《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款规定，投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。聊安公司作为投保人，刘某英与其存在劳动关系，且聊安公司已赔付刘某英医疗费等100800元，因此聊安公司具有诉讼主体资格，是适格原告。根据保险单载明的内容，其保险责任为意外身故责任、意外残疾责任、意外医疗责任，聊安公司在保险期间出险时，依法享有按照保险合同约定要求理赔的权利。虽然生命人寿公司称聊安公司理赔时应提供安全监管部门的事故证明，但根据相关行政法规的规定，生产安全事故需达到一定等级才向安全监管部门进行报告，生命人寿公司没有证据证明伤者刘某英已构成重伤，故对生命人寿公司的该主张，不予支持。对于生命人寿公司提出的医疗费中不属于医保范围的花费应扣除的理由。原审认为，刘某英因本次意外事故受伤住院治疗，其所服用药物及所作检查，均是在医疗机构对其伤情进行初诊及检查后所作的必要治疗，并无不当，生命人寿公司的抗辩理由，不予采纳。生命人寿公司应当在扣除免赔额后按照约定比例予以赔偿。据此，理赔金额为：（50000元-100元）×80%=39920元。关于聊安公司诉求的二次手术费、伙食补助费、误工费、护理费，因保险合同中并未包括这些理赔项目，故对聊安公司的该项主张，不予支持。关于聊安公司主张的意外残疾补偿金，因聊安公司未能举证证明刘某英已构成残疾，故对聊安公司的该项主张，不予�持。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、限生命人寿公司于本判决生效后十日内赔偿聊安公司意外医疗保险金39920元。二、驳回聊安公司的其他诉讼请求。案件受理费3400元，由聊安公司承担2541元，生命人寿公司承担859元。
上诉人生命人寿公司不服原审判决，上诉称：原审认定被上诉人具备诉讼主体资格错误。原审认定被上诉人具备诉讼主体资格的理由：一是被上诉人与被保险人刘某英之间存在劳动关系，具有保险利益；二是被上诉人已赔付刘某英医药费等100800元。一、《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款规定，订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。存在劳动关系，具有保险利益，只能作为认定保险合同效力的依据，不能作为认定诉讼主体资格的依据。是否具有保险利益，与当事人是否属于适格诉讼主体无关。二、被上诉人已赔付被保险人刘某英医药费等费用，并不必然具有诉讼主体资格。《中华人民共和国保险法》第十条第二款规定，投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。第十二条第五款规定，被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。第十八条第二款规定，受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。第三十九条规定，人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。根据上述法律规定，享�保险金请求权的人为被保险人与受益人，受益人可以由被保险人与投保人指定，投保人指定受益人的，需要被保险人同意。本案中，投保人与被保险人在合同中均没有指定受益人，受益人只能是被保险人本人。在被保险人没有任何授权或者权利转让的前提下，他人无权主张被保险人的权利，被上诉人不具有诉讼主体资格。综上，请求撤销原判，改判上诉人不承担意外医疗保险金39920元。
被上诉人聊安公司答辩称：涉案保险为团体保险，保险合同并未约定具体被保险人、受益人，其被保险人应当理解为企业为自身利益投保的商业保险，受益人应当为企业本身，企业应当具有保险金请求权。一、涉案保险合同是企业以不特定项目所在地施工工人作为保险对象、以整体人身作为保险标的、工人和矿区作为保险范围与保险公司签订的人身保险合同。保险合同中未明确被保�人，双方也未在保险单的“被保险人清单”栏中具体确定被保险人，上诉人将施工项目中任一独体工人视为本商业保险合同的被保险人、受益人错误。二、企业投保的目的是为了在发生保险事故后，获得保险赔偿，从而减轻自己的经济赔偿责任。企业的真实意思是自己为自己投保，自己作为受益人。保险事故发生后，企业依法必须全额赔偿工人的相关损失。企业缴纳保险费，后不能获得保险金，导致企业投保并缴纳保险费无用。三、涉及事故的员工已得到实际赔偿，如将任一独体工人视为本商业保险合同的被保险人、受益人，而其又不主张权利，作为投保人的企业自身又不具有保险金请求权，导致该保险金将被保险公司占有，成为保险公司的财产。综上，原审认定事实清楚，适用法律适当，应予维持。
二审中，被上诉人的法定代表人已由高某变更为王长宾。
本�二审查明的案件事实同一审法院查明。
本院认为，双方争议的焦点问题是：一、被上诉人是否具备诉讼主体资格。二、上诉人是否应给付被上诉人保险金39920元。
关于焦点一，本院认为，上诉人与被上诉人签订的保险合同险种是生命团体建筑装修工程意外伤害保险（A款），保险范围是投保企业所经营所有的民用及工业项目工程，即被上诉人的雇员在施工上诉人承保的工程中，发生意外事故造成伤害，上诉人在保险限额内向被保险人支付保险金的保险合同。涉案保险合同中，双方未确定具体的被保险人，被保险人即是与投保工程有关的被上诉人的全体雇员。本案中，被上诉人已对其雇员刘某英的损失进行了赔偿，被上诉人现依据双方签订的保险合同要求上诉人支付相应的保险金，并无不当。上诉人关于被上诉人不具备本案诉讼主体资格的理由，不能成立。
关于�点二，本院认为，被上诉人提交了受害人刘某英医疗费用的单据，上诉人应在保险合同约定的意外医疗责任保险金额范围内支付保险金。上诉人主张如应向被上诉人支付保险金，根据保险合同约定，依据国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额是29325.48元。本院认为，医疗费用的赔付应以医院病例及医疗单据作为赔付依据，而不能对医疗费用定框限制，因为在救治及治疗过程中，医疗机构根据受害的损伤程度进行治疗，能使受害人的损伤得到及时好转才是根本，不能根据什么约定可用何药，禁用何药。并且涉案保险合同第六条责任免除中，并不包含非国家基本医疗保险的药物费用属于免责的情形。因此，原审以医疗费53141.74元为基数，按双方保险合同约定的医疗费赔付比例，判决上诉人赔偿医疗费39920元，并无不当，上诉人所持主张不能成立。
综上，上诉人的上诉理由，因缺乏法律依据和事实根据而不能成立。本院对其上诉请求，依法不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费798元，由上诉人生命人寿公司承担。
本判决为终审判决。
审判长 陈家勇
审判员 王延利
审判员 董 慧
二〇一四年十二月一日
书记员 田 哲