北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京02民终8129号
上诉人（原审原告）:杨金桃，女，1959年11月4日出生，汉族，农民，住河北省邯郸市魏县。
委托诉讼代理人：刘小蒙（杨金桃之女），1988年3月23日出生，汉族。
委托诉讼代理人：贾龙宇，北京至普律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京口腔医院，住所地北京市东城区天坛西里*号。
法定代表人：白玉兴，院长。
委托诉讼代理人：李国赓，该医院公职律师。
委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事�所律师。
被上诉人（原审被告）：中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区王府井帅府园*号。
法定代表人：赵玉沛，院长。
委托诉讼代理人：张珊，北京市泽文律师事务所律师。
委托诉讼代理人：丛珊，北京市泽文律师事务所律师。
上诉人杨金桃因与被上诉人首都医科大学附属北京口腔医院（以下简称口腔医院）、中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2017）京0101民初5843号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月1日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案已审理终结。
杨金桃上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持我的一审全部诉讼请求。2.本案上诉费由口腔医院、协和医院连带承担。事实和理由：1.口腔医院侵�患者知情权，鉴定意见不应当被采信。口腔医院与患者7月30日签署手术同意书时，并没有交待术中可能出现停止手术的情况，对肿物良性或恶性的手术方式也没有合理规划，没有尽到应有的告知义务，侵害患者知情权，阻却患者获得更有利的治疗选择，降低治愈概率。口腔医院的手术方式和处置违反诊疗规范，使肿瘤细胞通过手术方式进行血液转移，与患者病情迅速发展有直接因果关系。2.鉴定意见违反客观性和公正性的鉴定原则，不应当被采信。放疗并非横纹肌肉瘤治疗的单一方案，实施手术和全身性化疗是横纹肌肉瘤治疗的首选方案。协和医院对于具有特异性恶性肿瘤，只为患者实施单一的放疗行为，明显违反《临床诊疗指南》的诊疗规范行为，且向患者隐瞒横纹肌肉瘤治疗规范原则，侵犯患者知情权，协和医院的医疗行为延误疾病治疗、降低治愈概率、减少�活时间，与患者死亡存在直接因果关系。
口腔医院辩称，我院不同意杨金桃的上诉请求。杨金桃在鉴定人出庭质询时，已经充分表达了意见，鉴定专家对质询问题进行了明确答复，杨金桃没有证据推翻鉴定意见，一审法院依据鉴定意见进行判决是正确的，杨金桃的上诉请求没有依据，请求二审法院予以驳回。关于穿刺问题，鉴定意见及答复函均明确表明取病理术符合操作常规和病人的需求，我院的医疗行为不存在过错，我院在术前已向患者告知手术风险，患方签字表示知情和同意手术，我院已经履行了告知义务，没有侵犯患者的知情权。
协和医院辩称，我院不同意杨金桃的上诉请求。一审法院依据鉴定意见书作出判决，鉴定意见是应该被采信的。患者因自身疾病导致死亡与我院的诊疗行为没有因果关系。
杨金桃向一审法院起诉请求：1、请求依法判决口腔医院和协和医院赔偿丧葬费46236元、死亡赔偿金1145500元、被扶养人生活费86645元、医疗费733067元、护理费191250元、营养费63750元、住院伙食补助费17600元、交通费10000元、住宿费10000元，以上按照20%责任比例主张，精神损害抚慰金50000元，以上共计514809元；2、鉴定费、鉴定人出庭费及诉讼费由口腔医院和协和医院承担。
一审法院认定事实：杨金桃为患者刘小平之母。刘小平于1990年10月10日出生。
2012年7月17日，患者刘小平因发现右口底肿物2周至口腔医院门诊就诊，门诊病历记载：现病史：2周前发现右侧口底近舌根处有一肿物，约3cm*3cm大小，否认疼痛不适，不影响吞咽，生长缓慢，未曾治疗。经检查后诊断为右口底肿物（皮样囊肿？）治疗计划：住院手术切除。2012年7月27日患者在口腔医院住院。经专科检查：颜面部基本对�，左侧面颊部可及大面积烧伤后瘢痕，双侧关节区无疼痛，无关节弹响，开口型正常，开口度两指。舌下可及一圆形肿物，大小约5.0*5.0cm，边界清楚，触痛（-），质韧，其与舌体部分融合，未及明显渗出。舌体运动时偏向左侧，右侧舌根轻度抬高。双侧颌下及颈部未及肿大淋巴结。7月31日行口底肿物取病理术，术中见肿物呈实性鱼肉状组织，切取部分组织送冰冻回报“间叶组织来源恶性肿瘤可能？”。向家属交待病情，需明确诊断后再择期手术治疗。创面分层间断式缝合，放置负压引流一根。手术顺利，手术切除标本送病理。病理诊断：（口底肿物切取术中标本冰、石）小细胞恶性肿瘤，考虑为间叶来源。8月7日病程记录：术后第七天，查生命体征平稳，一般情况良好，伤口区略肿胀，无新鲜渗血，建议去肿瘤医院会诊，后行治疗计划。8月19日病程记录：肿瘤医�会诊结果建议先行放疗治疗，批准明日出院。出院诊断：口底肿物（病理结果未归）。
患者于2012年8月6日在肿瘤医院门诊就诊，门诊病历记载：病理切片为横纹肌肉瘤。探查：口底右侧有溃疡及缝线，可触及硬块3.0cm大小。右颌下可触及硬块6*6cm大小。8月7日肿瘤医院会诊中心会诊记录：处理意见：1、免疫组化进一步明确病理分类；2、放射治疗。8月8日核磁报告显示：口底略偏右侧可见巨大实性肿物，大小约5*5.5*5.4cm，类球形，大部分边界清楚，T1WI呈稍低信号，T2/FS呈较均匀高信号，未见明显囊变坏死，DWI扩散受限，增强扫描呈不均匀强化，对舌及软腭主要呈压迫关系，未累及舌骨；右侧下颌骨未见明显骨质破坏征象；口咽腔略受压狭窄，口咽壁及扁桃体区略受压。8月9日肿瘤医院病理会诊报告单显示：小细胞恶性肿瘤，免疫表型提示间叶来源肉瘤；肿瘤�胞分化幼稚，富于血管及腺泡状结构；可能为横纹肌肉瘤。
患者于2012年8月13日在协和医院就诊，查体：舌下口底较大肿物，舌体受压上抬至硬腭，向后堵塞咽部，肿物固定，右上颈可及2cm左右质硬淋巴结。考虑肿物较大，压迫气道食道，进展快，目前无法手术，建议尽快放疗。诊断：口底横纹肌肉瘤活检术后。8月16日放疗记录显示：主诉：口底肉瘤活检术后。现病史：患者1个月前发现舌下肿物，7月31日口腔医院拟手术，术中肿物活检，病理为：恶性肿瘤。口腔医院无法继续手术。术后病理：小细胞恶性肿瘤，间叶来源肉瘤，可能为横纹肌肉瘤。张福泉主任主持科内讨论：患者横纹肌肉瘤诊断明确，肿物进展较快，目前无法手术，有压迫食道、气道及出血风险，建议尽快放疗缓解症状。患者查体可及右颈淋巴结转移，使用调强放疗照射原发灶及颈部淋巴�引流区。建议看肿瘤内科是否化疗。8月16日至9月25日患者在协和医院放疗科门诊放疗。6MV-
X线调强放疗（IMRT）照射口底肿物GTV56Gy/28次，右颈淋巴结GTVnd56Gy/28次，双颈部、锁骨上淋巴结引流区50.4Gy/28次，5次/周。放疗期间，患者有口腔感染，对症治疗。放疗结束时，口底肿物有缩小（未达50%）。Px：停放疗，口腔科、肿瘤科继续诊治。2012年10月29日患者放疗后一月余至肿瘤医院住院治疗。病历记载：在协和医院放疗过程中，患者口咽部水肿，无法进食至今。放疗后病情无有效控制。患者为进一步治疗就诊。专科检查：右舌底肿物呈菜花样变，色白，质松，大小约6*4*5cm，累及舌底及右侧舌缘，舌活动性差，偏右侧。异味明显。下颌部呈放疗后改变，质硬。右颈中下部可及肿物约1.5cm。声带未测，活动情况不明。10月18日核磁检查：口底略偏右实性肿物，较前增大，现�小约为6.2*5.4*5.5cm，略分叶状，呈较明显强化，内部出现裂隙状低信号区强化区，增强扫描呈不均匀强化，对相邻结构主要呈受压改变。右侧中上颈深组肿大淋巴结，较前饱满，现短颈约1.7cm，余双颈及颌下淋巴结，同前相仿。11月6日全麻下行近全舌口底肿物切除，股外侧皮瓣修复，术程顺利，现术后恢复良好，术口愈合情况好，已拔除引流管，术口未拆线。11月15日患者出院。
2016年1月4日患者入住北京博爱医院，于2016年1月26日在该院死亡。死亡原因：口底横纹肌肉瘤术后伴多发转移。死亡诊断：口底横纹肌肉瘤术后伴多发转移，肺部感染，胸腔积液，心包积液，肝功能异常，贫血，电解质紊乱，低蛋白血症，营养不良，进食障碍，心功能不全。患者死亡后，患者家属未要求尸检。
庭审中杨金桃提出医疗过错司法鉴定申请，鉴定事项为：1、口腔�院和协和医院的诊疗行为是否存在过错？2、如存在过错，则该过错与患者死亡之间的因果关系及过错责任程度。经法院委托北京明正司法鉴定中心作为鉴定机构。2017年11月13日，该鉴定机构作出如下鉴定意见：一、关于口腔医院的诊疗行为分析。1、医方经完善临床体格检查及相关辅助检查后初步诊断为“口底肿物”成立。2、医方为尽快明确肿物性质并指导和制定后续治疗方案，需要对肿物进行活检。穿刺活检及开放式活检是两种主要的取病理方式。穿刺活检术一般是在特定条件下取病理的手段，适用于某些部位较深、周围解剖结构复杂等情况，不是操作常规的必做项目，该技术存在一定的盲目性、不确定性和风险性。开放式活检存在手术视野清楚、创伤小、取材准确性高、诊断正确率高等特点，故成为临床常用的取病理手段。医方根据患者的实际病情，选择“口�肿物取病理术”符合医疗护理技术操作规范和患者当时病情的客观需求。3、医方术中冰冻病理回报为“间叶组织来源恶性肿瘤可能”，医方及时选择终止手术并向患者家属交代病情，待病理进一步明确肿瘤性质后再决定后续治疗方案，手术切除标本送病理。术后医方积极观察患者病情、监护生命体征、给予对症治疗，并建议患者至专科医院会诊，符合医疗护理技术操作常规。二、关于协和医院的诊疗行为分析。1、医方根据患者所患疾病特点结合其自身实际情况，在定位明确的情况下，采取适形、调强放疗，符合医疗护理技术操作常规和患者当时病情的客观需求。2、据放疗记录单记载，医方为患者所使用的是目前最先进的调强放疗，可以通过精确的定位、精确的计划、精确的照射，来保证最大限度地将放射线的剂量集中到肿瘤内，并且使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射。医方给予的照射剂量符合术前照射剂量，未达到肿瘤根治照射剂量。放疗过程中化验显示血象变化不大、放疗后肿瘤得到有效抑制，扩大了手术的安全范围。从大范围手术切除后，移植床血运良好、皮瓣移植成活等情况来看，亦未发现医方存在过度放疗的依据。三、关于横纹肌肉瘤。该肿瘤是起源于横纹肌细胞或向横纹肌细胞分化的间叶细胞的一种恶性肿瘤。其特点是病程发展较快，恶性程度高，易早期发生血行转移。四、关于死亡原因。患者死亡后未行法医病理学尸体解剖，致使本次鉴定无法从病理学层面了解患者的病情及全身脏器功能状况，一定程度上影响对医院诊疗行为的评价。仅就临床医学分析认为，患者因恶性肿瘤转移，致多脏器功能衰竭，最终死亡的可能性最大。最终鉴定意见：协和医院及口腔医院的诊疗行为与患者刘小平死亡�果之间无直接因果关系。杨金桃预付鉴定费20000元。
杨金桃、口腔医院、协和医院在收到鉴定意见书后，杨金桃提交鉴定人出庭质询申请，口腔医院、协和医院未对鉴定意见提出异议。2018年1月12日鉴定人出庭参加质询。质询问题为：1、口腔医院对患者采取开放式活检的方式是否得当？医方是否应当告知患者穿刺活检及开放式活检方式的不同，由患方进行活检选择？2、协和医院采取放疗的方式是否得当？是否需征求外科医生的意见？2012年10月18日患者核磁结果显示的肿物大小是否意味着协和医院的放疗措施无效，进而延误了患者的手术治疗？协和医院是否应当就放疗或化疗的利弊与患者进行沟通，并征得患者的同意？3、如认定上述两家医院存在医疗过错，则该医疗过错与患者死亡之间是否存在因果关系？鉴定人对此回复如下：1、穿刺取活检及开放式取活检是两种主要的取病理方式。穿刺取活检不是术前医疗技术操作常规规定的必做项目。该技术因存在一定的盲目性、不确定性和风险性，故仅适用于某些部位较深、周围解剖结构复杂等情况。开放式取活检存在手术视野清楚，创伤小，取材准确性高，诊断正确率高等特点，故成为临床常用的取病理手段。本案患者肿物位于舌体中部偏右侧，医方根据患者实际病情选择开放式取活检是正确且合理的。2、2012年8月7日，患者于肿瘤医院特需门诊会诊，诊断为口底肿物，考虑软组织来源恶性肿瘤。处理意见：（1）免疫组化进一步明确病理分类；（2）放射治疗。2012年8月13日协和医院门诊建议尽快放疗。2012年8月16日协和医院依据肿瘤医院会诊意见，结合患者病情，将放疗相关风险等信息向患方进行告知，并签署放疗知情同意书后，对其实施目前最先进的调强放疗。9月7日、9�24日患者分别于协和医院肿瘤科就诊。3、口腔医院2012年7月16日患者外科就诊记录，检查右舌体部可及大小约2.5cm*1cm肿物。7月27日入院记录专科情况记载，舌下可及一圆形肿物，大小约5.0cm*5.0cm。肿瘤医院11月1日核磁报告单检查口底肿物，大小约5.5cm*4.9cm。2012年11月6日肿瘤医院病理记载：口底软组织恶性肿瘤，肿瘤细胞退变明显，伴大片坏死、间质变性、血管增生及炎细胞浸润，结合免疫组化结果，考虑为横纹肌肉瘤重度治疗后改变。上述可间接说明患者经过放射治疗后肿瘤生长得到有效抑制。4、关于放疗后医方是否给予营养支持问题。2012年8月22日协和医院内科门诊记录：明日行空肠营养管治疗，介入治疗-
补液治疗，放射科继续治疗。8月23日、8月27日分别于营养科治疗。故鉴定人坚持已出具的鉴定意见。杨金桃预付鉴定人出庭费1000元。
另查，杨金桃提交患者刘小平在口腔医院、协和医院、肿瘤医院和北京博爱医院就诊过程中的医疗费发票，以及魏县城乡医疗救助办公室出具的证明用以证明医疗费的支出情况。
再查，患者刘小平曾于2016年1月4日向法院起诉本案口腔医院、协和医院医疗损害责任纠纷，诉讼中刘小平提出医疗过错司法鉴定申请。2016年4月，我院委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，直至2016年12月该案仍处于鉴定中。
一审法院认为：向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为2年，身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为1年，诉讼时效期间从知道或应当知道权利被侵害时起计算，诉讼时效因提起诉讼、当事人一方提出要求或同意履行义务而中断。口腔医院提出杨金桃的起诉已超过1年的诉讼时效期限，但本案的实际情况是2016年4月至2016年12月患者刘小平诉口腔医院和协和医院的诉�处于司法鉴定中，在此期间该纠纷一直处于诉讼中，故杨金桃作为患者的法定继承人于2017年3月提起本案诉讼，并不超过1年的诉讼时效。口腔医院对此进行的抗辩法院不予采信。
当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案为医疗损害责任纠纷，杨金桃作为患方应当就口腔医院和协和医院存在医疗过错且过错与患者死亡的损害后果之间存在因果关系承担举证责任。根据鉴定意见及鉴定人出庭质询的情况，鉴定人已对口腔医院和协和医院的诊疗行为作出了客观评价，且对杨金桃提出的质询问题进行了合理的解释，故法院对该鉴定意见予以采信。口腔医院和协和医院的诊疗行为并无过错，患者的死亡结果系其自身疾病发展所致，杨金桃亦�能举证证明患者的死亡结果系口腔医院和协和医院的诊疗行为存在过错所致，且患者死亡后其亲属并未要求尸检以致无法得出患者具体明确的病理死亡原因，故杨金桃的诉讼请求，没有事实依据，法院不予支持。据此，一审法院于2018年4月判决：驳回杨金桃的诉讼请求。
二审审理过程中，双方当事人均未就本案事实提交新的证据。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为,患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。
本案中，根据杨金桃的申请，一审法院委托北京明正司法鉴定中心对口腔医院和协和医院�诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患者死亡之间的因果关系及过错责任程度进行鉴定。北京明正司法鉴定中心受理法院委托后，依法进行鉴定并出具司法鉴定意见书，认为口腔医院和协和医院在诊疗行为与患者死亡后果之间无直接因果关系。杨金桃对鉴定意见不予认可，并申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人出庭就口腔医院对患者采取开放式活检的方式是否得当、协和医院采取放疗方式是否得当、是否延误了患者的手术治疗等问题进行了答复，并坚持已出具的鉴定意见。本院认为，虽然杨金桃对鉴定意见书提出异议，但鉴定人均给予了相对明确的解释，在杨金桃未提交确实充分的证据推翻鉴定意见书的情况下，本院对鉴定意见书的证明力予以认定。
当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案系医疗损害责任纠纷，杨金桃作为原审原告，要求口腔医院和协和医院承担侵权责任，其应当就损害后果、院方存在过错医疗行为、过错医疗行为与损害后果之间存在因果关系承担举证责任。根据本案鉴定意见书，口腔医院和协和医院在对患者进行诊疗的过程中，诊疗行为适当，与患者损害后果之间无直接因果关系。因杨金桃未提供证据证明口腔医院和协和医院具备承担医疗损害侵权责任的构成要件，故杨金桃要求口腔医院和协和医院承担侵权责任的诉讼请求，无事实和法律依据，一审法院驳回杨金桃的诉讼请求是正确的，本院予以支持。
综上所述，杨金桃的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用�律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8948元，由杨金桃负担（应杨金桃申请，本院经审查后决定予以免除）。
本判决为终审判决。
审判长 王 磊
审判员 白 松
审判员 刘慧慧
二〇一八年九月十三日
书记员 孙春玮