广西壮族自治区贵港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）贵民一终字第67号
上诉人（一审原告）韦爱妮
委托代理人马胜钦，广西桂港律师事务所律师。
委托代理人方善健，系韦爱妮之子。
被上诉人（一审被告）桂平市人民医院
法定代表人梁天龙
委托代理人韦爱日，广西诚济律师事务所律师。
委托代理人蓝雪琴
上诉人韦爱妮因与被上诉人桂平市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服桂平市人民法院（2012）浔民初字第2481号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成由审判员施军勇担任审判长，代理审判员何鹏、刘卉参加的合议庭，公开开庭审理了本案。书记员陈丽红担任庭审记录。上诉人韦爱妮及其委托代理人马胜钦、方善健、被上诉人桂平市人民医院的委托代理人韦爱日、蓝雪琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明，韦爱妮因“不规则阴道流血半年”于2009年8月8日到桂平市人民医院（以下简称“市医院”）就诊，门诊以“子宫腺肌瘤”的初步诊断收住院，由首诊医生罗琼芳接诊。入院初步诊断：1、子宫肌瘤；2、慢性宫颈炎；3、中度贫血。同月15日市医院对韦爱妮行“阴式全子宫切除术”，术前未告知韦爱妮有腹腔镜、开腹式、阴式等手术方式选择，仅在《妇科手术知情同意书》中建议行“阴式全子宫切除术”，韦爱妮在同意书上签字要求阴式全子宫切除术。韦爱妮术后病情稳定，于同月20日出院。后韦爱妮因出现阴道漏尿分别于2009年9月26日至2009年10月17日、2009年12月17日至2010年1月21日、2010年3月17日至2010年5月21日、2010年9月6日至2010年9月8日四次到市医院住院治疗，期间行右侧输尿管结石碎石术1次，膀胱阴道瘘修补术2次。2010年10月21日至2010年12月6日，韦爱妮在广西医科大学第一附属医院（以下简称“医科大”）住院并作第三次膀胱阴道瘘修补术，术后再无漏尿现象。2011年5月19日至2011年6月17日，韦爱妮再次到市医院住院治疗膀胱阴道瘘引起的右输尿管息肉、右输尿管肾结石、尿路感染。韦爱妮在行阴式全子宫切除术前，已按市医院的建议同意聘请广西区医院的马刚医生来做手术并交纳了相关费用3500元，而经一审司法鉴定在市医院2009年8月15日对韦爱妮行阴式全子宫切除术的《手术记录》中，手术者签名栏内“马刚”的签名字迹实为蓝雪琴所写。2010年5月19日，韦爱妮与市医院就医疗损害纠纷达成协议：市医院负责支付韦爱妮转入医科大治疗膀胱阴道瘘所发生的医疗费用，另预付4000元赔偿款给韦爱妮，待韦爱妮膀胱阴道瘘治疗终结后，再商相关赔偿事宜。2011年9月19日，韦爱妮自行委托广西公明司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定，鉴定为十级伤残。同年10月9日，桂平市卫生局根据韦爱妮的申请，委托贵港市医学会对市医院在为韦爱妮的诊疗过程中，是否存在违反医疗常规，对韦爱妮实施阴式全子宫切除术后出现膀胱阴道瘘的后果是否存在因果关系，是否构成医疗事故进行医学技术鉴定。2012年2月6日贵港市医学会根据市人民医院提供的病历原件，出具医疗事故技术鉴定书，结论为不属于医疗事故。因双方就赔偿事宜无法达成一致意见，2012年7月31日，韦爱妮以市医院对其行“阴式全子宫切除术”存在过失，导致其术后出现膀胱阴道瘘、右输尿管息肉、右输尿管肾结石、尿路感染等并发症为由诉至法院，请求判令市医院承担全责，赔偿其经济损失共332364.39元（其中误工费96130.93元、住院护理费68001.36元、出院后护理费60834.55元、交通费5000元、住宿费22440元、住院伙食补助费8160元、营养费14420元、门诊费142.03元、残疾赔偿金37708元、后续治疗费15000元、伤残鉴定损失费3000元、被抚养人生活费1347.52元），另判令市医院赔偿其精神损害抚慰金60000元，返还以其名义领取的新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保险补偿金29171.35元及相关存折。一审两次庭审中，韦爱妮增加请求赔偿交通费、住宿费等1141元、购买漏尿垫纸费用1700元、门诊费355元。市医院抗辩称，其对韦爱妮入院时的病情诊断准确，在实施子宫肌瘤摘除时手术指征、掌握的技术和治疗方案符合诊疗规范，未违反医疗护理常规及相关卫生法律法规，其在诊疗过程中没有过失，不应对由于手术产生的病发症引起的事故承担责任，且对韦爱妮提出的赔偿费用在适用标准、计算方式上均有异议。请求法院驳回韦爱妮的诉讼请求。
一审另查明，韦爱妮的父母韦进荣、梁桂诊在损害发生时其年龄均为72岁，均需抚养8年。
一审诉讼过程中，一审法院根据韦爱妮的申请委托广西金桂司法鉴定中心对市医院在为韦爱妮诊疗过错中是否存在过错、对韦爱妮实施阴式全子宫切除术后出现膀胱阴道瘘的后果是否存在因果关系等问题进行鉴定，鉴定部门经审查，以韦爱妮于2009年8月15日所做手术的手术记录的签名不是术者所签，无法认定该手术记录为当次手术经过的记录，即鉴定材料欠真实、不充分、不完整，不予受理。
一审判决认为，市医院在对韦爱妮的入院诊断为子宫肌瘤、慢性宫颈炎、中度贫血后，手术前只建议行“阴式全子宫切除术”，未告知韦爱妮有腹腔镜、开腹式、阴式等手术方式可供选择，致使韦爱妮在不知情的情况下选择“阴式全子宫切除术”。市医院未按法律规定履行向患者韦爱妮说明替代医疗方案的义务，应认定市医院在对韦爱妮的诊疗过程中存在过错。2009年8月15日市医院对韦爱妮行“阴式全子宫切除术”前，韦爱妮已按市医院建议同意聘请专家教授马刚来实施手术，并已缴纳费用，但马刚未在当天手术记录上签名，而由市医院的医生蓝雪琴代签名。虽然市医院对此辩解称马刚完成手术后已撤离，蓝雪琴经马刚同意才代其签字，但这一辩解已经违反了《病历书写基本规范（试行）》中手术记录应有手术者签名的规定，一审法院对此辩解不予采纳。市医院提供的手术记录签名不是手术者所签，记录不真实，是伪造病历资料行为。由于病历资料的真实性无法核实，贵港市医学会据此作出的不属于医疗事故的医疗技术鉴定结论不予采信。也是由于市医院提供的病历资料不真实，致使一审法院委托的医疗过错司法鉴定无法进行。按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，市医院有伪造病历资料的行为，推定市医院在对韦爱妮的诊疗过错中存在过错。市医院应对韦爱妮的经济损失承担相应的过错赔偿责任，考虑韦爱妮所患疾病亦是致其伤残的原因之一，一审法院确定市医院承担80%的赔偿责任，韦爱妮承担20%的责任。一审判决对于有据核实的门诊治疗费471.53元及伤残鉴定费2200元予以确认。根据韦爱妮提供的疾病证明书、出入院记录等病历材料，一审判决确认住院天数为198天，韦爱妮没有提供充足证据证实其因伤残持续误工，出院后生活不能自理，故误工和护理时间只能按住院天数计算。韦爱妮为农村户口，其主张其在广东省从事月嫂工作的证据不足，一审法院按照《2012年度广西道路交通事故人身损害赔偿项目标准》中农、林、牧、渔业52.41元／天的标准计算。治疗中，没有医疗机构或者鉴定机构的明确建议护理人员需2人，故应按护理人员1人计算，护理人员为韦爱妮的丈夫方明清，其收入情况的证据亦不足，故也按从事农业的标准计算。韦爱妮构成十级伤残，伤残赔偿金按农村居民人均纯收入5231元／年计算，被抚养人生活费依法应计入伤残赔偿金中。韦爱妮主张的购买漏尿垫纸的费用、交通费，因无证据证实或证据不足，分别酌定为1500元和2000元。韦爱妮主张的住院期间陪护人员外出住宿费、营养费因缺乏合理依据，不予支持。后续治疗费因未明确发生，一审法院不予处理。韦爱妮因在市医院做手术后出现膀胱阴道瘘，后多次进行修补手术，构成十级伤残，亦给日常生活及夫妻生活带来不便，精神上遭受痛苦，故韦爱妮主张精神损害赔偿金，理由充分，依法应予支持，但韦爱妮要求赔偿60000元的精神抚慰金过高，综合考虑应以赔偿6000元为宜。综上，一审判决确认韦爱妮的经济损失为误工费52.41元／天×198天=10377.18元、护理费52.41元／天×198天=10377.18元、住院伙食补助费40元／天×198天=7920元、伤残赔偿金5231元／年×20年×10%＋4211元／年×8年÷5人×10%×2人=11809.52元、伤残鉴定费2200元、门诊治疗费471.53元、购买尿漏垫纸费用1500元、交通费2000元，合计46655.41元，另精神损害抚慰金6000元。市医院应赔偿韦爱妮46655.41元×80%＋6000元=43324.33元，市医院已预付的4000元赔偿款应予抵减。韦爱妮主张市医院返还聘请专家劳务费3500元，因马刚没有在手术记录上签名，无法确认其是否参与手术，韦爱妮的主张合理，应予以支持。因韦爱妮要求市医院返还新农合保险补偿金的诉请属于医疗损害责任纠纷以外的另一法律关系，韦爱妮可另案处理。一审法院判决：一、被告市人民医院应赔偿经济损失及精神抚慰金合计43324.33元（被告已预付的4000元应予抵减）给原告韦爱妮；二、被告市人民医院应返还聘请专家劳务费用3500元给原告韦爱妮；三、驳回原告韦爱妮的其他诉讼请求。本案受理费7676元（原告已预交），鉴定费1143元（原告已预交），合计8819元，由原告韦爱妮负担7879元，由被告市人民医院负担940元。
韦爱妮不服一审判决，上诉称，市医院对其行阴式全子宫切除术时，其未见聘请的专家马刚参与手术，笔迹鉴定及一审庭审中蓝雪琴也承认手术记录上“马刚”的签名为蓝雪琴书写，市医院未按双方术前约定聘请专家参与手术，导致手术过程中出现过失，造成上诉人韦爱妮膀胱阴道瘘及其他并发症，市医院应承担全责，一审认定上诉人所患疾病是致其伤残的原因之一，并据此判定上诉人自行承担经济损失的20%，没有事实和法律依据。上诉人在市医院做了多次手术，市医院没有出具全休时间的证明，有逃避责任之嫌，几次手术的间隔期内上诉人确实不能劳动，应将每次手术出院后待身体康复再行手术的的时间计入误工天数内，而广西医科大学第一附属医院的出院医嘱已明确出院后“全休半年”，也应计入误工天数中，上诉人的误工天数应从2009年9月26日计至2011年9月19日止，为721天。市医院为逃避责任在对上诉人手术后没有出具陪护人员相关的证明，又因市医院存在伪造病历的行为导致医疗过错鉴定无法进行，市医院应就此承担不利后果，上诉人主张住院及出院康复期间护理人员为2人，应予采信，并应对上诉人主张的护理人员的住宿费予以支持。上诉人一直在广东当保姆，一审以农业人口标准计算误工费、护理费、残疾赔偿金错误，应按上诉人及护理人员的实际职业和城镇人口标准计算。上诉人提交交通费票据为6131元，一审诉前双方调解时市医院已认可交通费为5000元，故上诉人主张交通费5000元应予支持。上诉人因市医院的过失先后做了5次手术，其中剖腹手术2次，市医院出具的疾病证明中也建议加强营养，故上诉人主张的营养费应予支持。上诉人出院后仍出现全身无力、头痛、腹痛、肾结石、尿结石症状，必然需要后续治疗，上诉人主张的后续治疗费应得到支持。上诉人多次手术治疗的两年时间里，身心俱伤，对上诉人的生活造成了难以弥补的损害，一审判决市医院赔偿上诉人精神损害抚慰金6000元过低，应支持上诉人60000元的主张。综上，被上诉人市医院应赔偿上诉人误工费96130.93元、住院护理费68001.36元、出院后护理费60834.55元、交通费5000元、住宿费22440元、住院伙食补助费8160元、营养费14420元、门诊费471.53元、残疾赔偿金37708元、被抚养人生活费1347.52元、后续治疗费15000元、伤残鉴定损失费3000元、被抚养人生活费1347.52元、精神损害抚慰金60000元，以上合计为393861.41元。此外，上诉人认为新农合保险补偿金及相关存折属其所有，市医院无权将该补偿金冲抵医疗费，一审应对上诉人要求市医院返还该补偿金及相关存折的诉请一并作出判决。请求二审法院依法撤销一审判决主文的第一项、第三项，改判被上诉人赔偿经济损失及精神损害抚慰金共393861.41元给上诉人，判令被上诉人向上诉人返还新农合保险补偿金29171.35元及相关存折。
被上诉人桂平市人民医院答辩称，被上诉人对上诉人子宫肌瘤的诊治及采取的诊疗方案正确，对行阴式全子宫切除术有可能出现的风险也已告知了上诉人，手术对膀胱的损害是医疗风险之一，根据贵港市医学会的鉴定，上诉人的情况不属于医疗事故，被上诉人无过错。本案要认定的是被上诉人在对上诉人行阴式全子宫切除术时是否有过错的问题，本次手术发生在2009年8月间，一审法院适用2009年12月公布，2010年7月1日起施行的《中华人民共和国侵权责任法》相关规定来推定被上诉人有过错，是适用法律错误。被上诉人已免除了上诉人全部的医疗费，本着以人为本、了却纠纷的原则，被上诉人服从一审判决。对上诉人上诉要求赔偿的各项费用超出一审判决确定的部分，被上诉人认为上诉人证据不足，理由不充分，请求二审法院予以驳回。因医疗费全部是由被上诉人承担，双方约定了新农合保险补偿金由被上诉人领取，上诉人已对领取补偿金的权利进行了处分，事后反悔要求被上诉人返还补偿金不应得到支持。一审判决正确，请求二审法院依法予以维持。
除确认一审法院查明的事实外，本院另查明，本案发生前，上诉人韦爱妮已在广东省广州市番禺区当保姆多年。二审庭审中，上诉人就此事实提交了案外人黄某某、卢某某出具的雇佣证明2份、中国农业银行的账户资料查询单1份、中国农业银行的取款业务回单7份、上诉人在番禺区人民医院生化检验报告单1份。
根据诉辩双方的意见，本院归纳本案的争议焦点为：1、被上诉人的医疗行为是否存在过错；2、被上诉人就其过错应承担多少责任；3、上诉人的经济损失是多少；4、上诉人是否有权要求被上诉人返还新农合保险补偿金及相关存折。
本院认为，被上诉人市医院在对上诉人韦爱妮所患子宫肌瘤进行手术前，未尽告知上诉人可选择其他医疗方案的义务，而直接建议上诉人采用阴式全子宫切除术，导致上诉人无法根据自己的实际情况选择最佳诊疗方案，且在手术记录中伪造了作为手术者的外聘专家马刚的签名，手术造成上诉人出现膀胱阴道瘘，被上诉人有过错，应当承担赔偿责任。本案医疗行为虽然发生在2009年，但医疗损害持续到2010年7月1日以后，故一审法院适用《中华人民共和国侵权责任法》审理本案是正确的。上诉人术后出现的膀胱阴道瘘与其所患子宫肌瘤没有因果关系，被上诉人在对上诉人行第一次膀胱阴道瘘修补术失败后，未建议上诉人转至更好的医院治疗，而继续为上诉人行第二次膀胱阴道瘘修补术，手术再次失败导致上诉人在医科大接受了第三次膀胱阴道瘘修补术，长期漏尿也引发了尿管结石、尿路感染等病发症，被上诉人应对上诉人因术后膀胱阴道瘘及并发症产生的经济损失承担全部的赔偿责任，一审判决确定的担责比例不当，本院予以纠正。上诉人要求被上诉人承担全责的理由充分，本院予以支持。
上诉人自2009年9月26日起至2011年6月17日止，一直在治疗膀胱阴道瘘及相关并发症，期间住院6次，依6次出院记录计算得出住院天数为198天，行结石碎石术1次、膀胱阴道瘘修补术3次，虽在被上诉人处住院的5次出院医嘱中均未注明全休天数，但根据上诉人每次出入院身体的状况、手术的规模、手术间隔的时间及上诉人最后一次行膀胱阴道瘘修补术后医科大出具的全休半年的医嘱，可以确认上诉人在2009年9月26日至2011年6月17日期间因漏尿和手术术后恢复一直处于无法工作的状态，其误工天数应为630天。上诉人长期在市区从事保姆工作，虽无法提供明确的收入证明，但应参照《2012年度广西道路交通事故人身损害赔偿项目标准》中相近的居民服务业年平均工资计算误工费，即25703元÷365天×630天=44364.6元。一审确定的误工费有误，本院予以纠正。上述6次住院，院方对住院期间护理人员的人数及出院后是否需要护理人员均无明确意见，依法应认定住院护理人员为1人；而根据6次住院的病历资料及第5次治疗方医科大的出院医嘱可知，上诉人每次手术后都经历了较长时间的住院治疗，出院时虽需全休，但已具备生活自理能力，无需护理人员，故上诉人主张的住院期间其他护理人员产生的护理费、住宿费及出院后的护理费不应得到支持。因护理人员工作及收入的证据不足，故护理费应参照《2012年广西道路交通事故损害赔偿项目计算标准》中农林牧渔业年平均工资计算，即19131元÷365天×198天×1人=10377.18元。一审对护理人员人数、护理天数、护理费的认定正确，本院予以维持。上诉人长期在市区工作，现因本案构成十级伤残，应参照《2012年广西道路交通事故损害赔偿项目计算标准》中城镇居民人均可支配收入计算伤残赔偿金，即18854元／年×20年×10%=37708元，一审参照的标准错误，本院予以纠正。双方协商调解阶段提出的赔偿方案，不能作为认定交通费的依据，上诉人提交的交通费票据包含了上诉人前往南宁做伤残鉴定的路费和其子方善健多次从南宁往返海口处理本案赔偿事宜的费用，这些费用与其就医、转院治疗无关，应予扣除，而上诉人没有提供证据供一审法院甄别此费用，一审法院结合上诉人实际的就诊情况酌情确定交通费为2000元恰当，本院予以维持。考虑整个治疗过程漫长，多次手术对上诉人的体质影响较大，确需加强营养，故上诉人主张每日20元的营养费应予支持，即20元／天×630天=12600元。对于上诉人请求的后续治疗费，因未实际发生，一审不予处理，合法合理，本院予以维持。一审判决对住院伙食补助费、被抚养人生活费、门诊治疗费、伤残鉴定费、购买尿漏垫纸费用的认定准确，本院予以确认。综上，本院确认上诉人韦爱妮的损失为：误工费44364.6元、护理费10377.18元、住院伙食补助费7920元、营养费12600元、交通费2000元、伤残赔偿金（含被抚养人生活费）37708元＋1347.52元=39055.52元、伤残鉴定费2200元、门诊治疗费471.53元、购买尿漏垫纸费用1500元，合计120488.83元。本院认为，较之上诉人身心遭受的痛苦，一审确定的精神损害抚慰金金额过低，应酌情增加，确定为20000元。被上诉人应赔偿上诉人经济损失及精神损害抚慰金共140488.83元，被上诉人已预付的4000元赔偿款应予抵减。
新农合保险补偿金主要用于补助参保农民的大额医疗费用或住院医疗费用，以减轻参保农民住院就医的经济压力，本案中，上诉人6次住院的医疗费均已由被上诉人负担，上诉人无须负担医疗费用，所以其无权要求新农合补偿，对于被上诉人以上诉人名义已领取的新农合保险补偿金，如属违规违法领取，应由发放该补偿金的新农合相关部门主张返还，被上诉人需返还上诉人新农合相关存折，但上诉人要求被上诉人返还新农合保险补偿金的主张，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项的规定，判决如下：
一、维持桂平市人民法院（2012）浔民初字第2481号民事判决主文第二项；
二、变更桂平市人民法院（2012）浔民初字第2481号民事判决主文第一项为：被上诉人桂平市人民医院应赔偿经济损失及精神损害抚慰金合计140488.83元（被上诉人已预付的4000元应予抵减）给上诉人韦爱妮；
三、被上诉人桂平市人民医院返还上诉人韦爱妮新农村合作医疗相关存折；
四、驳回上诉人韦爱妮的其他诉讼请求。
本案一审受理费7676元、一审鉴定费1143元、二审受理费7676元，由被上诉人桂平市人民医院负担。
上述应履行金钱给付义务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。义务人不履行义务的，权利人可于本判决确定的履行期限最后一日起二年内向桂平市人民法院申请执行。
本判决为终审判决。
审 判 长 施军勇
代理审判员 刘 卉
代理审判员 何 鹏
二〇一四年六月十二日
书 记 员 陈丽红