陕西省白水县人民法院
民 事 判 决 书
（2017）陕0527民初1351号
原告张桂英，女。
委托诉讼代理人王改记，女，系张桂英之女。
原告郭小龙，男。
委托诉讼代理人白珂、李锋，陕西恒济律师事务所律师。
原告郭富安，男。
法定代理人郭小龙，系郭富安之父。
被告白水县医院，住所地白水县城关镇自强路***号。
法定代表人王洪杰，系该院院长。
委托诉讼代理人王建才，陕西秦泉律师事务所律师。
委托诉讼代理人张金合，男，系原告职工。
原告张桂英、郭小龙、郭富安与被告白水县医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月26日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理，三原告及其委托代理人、被告委托代理人到庭参加诉讼，被告法定代表人经传票传唤未到庭，本案现已审理终结。
三原告向本院提出诉讼请求，要求被告退还原告医疗费并赔偿丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、误工费、交通费等共计359373.5元。事实与理由：原告分别为王东记的母亲、丈夫、儿子，王东记于2017年9月8日21时左右进入被告白水县医院待产，次日早6时30分被告告诉原告王东记母子双亡。原告方认为，王东记的病历有涂改痕迹，且涂改后的病历仍显示在王东记病情危重时被告采取了明显违规的治疗抢救措施，间接导致了王东记母子的死亡。被告虽同意调解，但仅赔偿10000元，双方无法达成一致意见，故提起诉讼。
被告白水县医院辩称，王东记进院时间是2017年9月9日0时28分。诉状称母子同时双亡的说法是完全错误的，真实情况是，胎儿在手术前已诊断为死产，拟定于2时00分急诊行子宫下段剖宫产术，2时05分将术前诊断为羊水栓塞、死产的情况告诉了患者家属郭小龙，7时20分王东记经抢救无效死亡。病历资料中的麻醉前谈话记录记载术前诊断为羊水栓塞、死产，死产的“死”有涂改的痕迹，当时是晚上2时05分，患者病情危急，麻醉医生高建宏给患者家属谈话时将“死”字笔误写成“剖”，当即又将“剖”字改成“死”字，仅一个字的涂改属书写的形式瑕疵，不影响对病历真实性的认定，不能认定为医方有伪造、篡改病历的情形。司法鉴定机构认为医方治疗抢救措施总体上是正确的，但也有不足之处，依据该鉴定意见，院方过错责任参与度为20-30%，院方愿承担20%的赔偿责任。原告主张的死亡赔偿金205300元、被抚养人生活费91509元、丧葬费32590.5元、精神抚慰金20000元，没有异议，原告主张的交通食宿费7172元不认可，应计算七天的住宿、交通费用。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院对有争议的事实和证据认定如下：
1、原告认为王东记进入被告医院待产的时间是2017年9月8日21时左右，被告认为王东记入院时间是2017年9月9日0时28分。本院认为，按照病历第15页产程图记载，被告工作人员魏蓉莉2017年9月8日22时已给王东记书写了产程记录，故认定患者王东记进入被告医院接受医疗服务的时间是2017年9月8日22时。
2、原告认为被告有涂改病历的情况，提供了病历第10页麻醉前谈话记录。该笔录显示“死产”中的“死”字系其他字被刮掉后重新书写，被告对涂改“死”字的事实不持异议，辩称是麻醉师高建宏发现书写错误后改正过来的，其本身是将错误的书写改为正确的书面诊断，但不影响病情认定。本院认为，被告对该处病历的涂改的事实没有异议，本院予以确认。
3、原告称被告在9月9日1时35分了解王东记病情后，已考虑到羊水栓塞，但未给予有效治疗。被告质证时认为，是否延误治疗需要医疗专业人员说明，单凭原告陈述不能达到证明目的。本院认为，被告医务人员考虑患者王东记羊水栓塞病情后，从原告提供的两张《麻醉记录》及十二张《危重患者护理记录单》可以确定被告医务人员采取了相应的医治措施，但被告医务人员未在抢救结束后及时将治疗经过书写进病历资料。
原告认为被告违反《医疗事故处理条》规定补记病历。本院认为王东记死亡时间是2017年9月9日7时20分，被告最后一次补记病历的时间是9月11日16时25分，按照《医疗事故处理条》有关规定，补记病历应在抢救结束后6小时内进行，对原告认为被告未在有效时间内补记病历的事实予以确认。
4、原告认为2017年9月9日1时25分胎儿并未死亡，但被告已诊断为死产，可以推定被告提供的病历系纂改后的病历,并提供了1时45分郭小龙签字的病危通知书（病历第32页），在该通知书诊断处记载诊断情况为“羊水栓塞、胎儿窘迫、足月临产”；而《危重患者护理记录单》（病历第52页），在1时25分至1时45分的记录中，诊断内容为“孕3产2宫内孕40周枕左前待产、羊水栓塞、DIC、死产”。本院认为《危重患者护理记录单》是连续记录了1时25分至1时45分的治疗情况，1时40分邢秋蓉副主任医师查患者王东记时已听不到胎心，被告医务人员在1时25分至1时45分将连续诊断的所有情况书写在《危重患者护理记录单》顶端的诊断处合乎常理，对原告认为被告提供的病历系纂改后的病历的意见不予采信。
5、原告称被告医务人员魏蓉莉只有护士证，没有母婴保健技术合格证，拟证明被告使用了没有相应资质的医务人员。被告质证时出示了“魏荣莉”助产士资格证书复印件，双方当事人同意庭后由本院核实魏蓉莉的资格证件。庭后被告委托代理人称魏蓉莉已辞职，无法取得资格证原件。但提供了白水县卫生和计划生育局出具的“白水县母婴保健技术服务执业许可证审验花名册”，该花名册上有白水县医院职工“魏荣莉”的名字，“魏蓉莉”与“魏荣莉”同音不同字，但从两个证件载明的年龄判断，二人同年龄，从被告提供同时期的花名册上查看，被告单位同时期不存在有分别取名“魏蓉莉”和“魏荣莉”的两个人，故认定两个名字系同一人，护士魏蓉莉具备助产士资格。
6、原告对封存前病历的真实性有异议，对鉴定意见不予认可。本院认为，病历虽然不能反映诊疗的全貌，但在诉讼中作为证据所固定的事实成为判断整个诊疗活动的核心。原告对病历的真实性表示怀疑，但不能提供相反证据支持。鉴定前本院和鉴定机构分别征求过原告的意见，原告均未提出终止鉴定的请求，故原告方对鉴定材料的异议不能成立，原告对鉴定意见不予认可，经本院释明后也不申请复鉴；同时本次鉴定是依原告方申请而提起的，鉴定机构使用的主要鉴定材料是原告方自己提供的，被告提供的四张病历记载的内容并未影响病情认定和鉴定意见，未起到减轻自身责任的作用，故对鉴定意见本院予以采信。
7、原告主张住宿交通费7172元，提供了郭小龙姐姐郭小玲、郭小玲丈夫高亚锋2017年9月9日10时50分坐高铁回白水奔丧支付交通费1303元的车票、王东记妹妹王改记9月9日6时34分来白水奔丧支付交通费50.5元的车票、郭小龙的弟弟郭晓龙从新疆回白水旁听庭审支付交通费500元的登机牌。原告同时陈述：1、为处理丧事在秦林宾馆住宿15天左右产生住宿费2300元、伙食费1890元，并提供了秦林宾馆出具的收款收据；2、郭小龙从户籍所在地到白水县处理医患纠纷借用他人车辆产生的加油费570元，并提供了票据。本院认为，原告主张的上述费用，除郭晓龙从新疆回白水旁听庭审的500元非必须费用不予认定外，其余费用均与丧事处理有关，予以确认。
基于以上证据认定并结合庭审笔录，本院认定事实如下：
原告张桂英系王东记之母，原告郭小龙系王东记之夫，原告郭富安系王东记之子。
2017年9月8日22时患者王东记在原告郭小龙陪护下以“停经40周，规律腹痛2小时有余”到被告处待产。入院初步诊断：1、孕3产2宫内孕40周枕左前临产；2、脐绕颈1周。患者王东记9月9日00时45分宫缩规律，1时25分屏气向下用力时突然全身抽搐、意识丧失、呼吸暂停、颜面青紫、脉搏细速、测不到血压，被告医务人员给保持呼吸道通畅，高流量吸氧，心电监护，1时30分心跳骤停，被告医务人员立即胸外按压，正压通气，胎心80次/分。1时35分二线林侠侠副主任医师考虑羊水栓塞，1时40分三线邢秋蓉副主任医师查病人时，测不到血压，听不到胎心，无宫缩，考虑是羊水栓塞，DIC形成。被告方启动急救小组，2时00分急诊行子宫下段剖宫产术。
2017年9月9日1时40分，被告给原告郭小龙下发了第一次病危通知书，告诉患者家属患者被诊断为“羊水栓塞、胎儿窘迫、足月临产”，原告郭小龙在1时45分在患者家属处签字。2017年9月9日2时，给王东记施行了子宫下段剖宫产＋子宫次切术，产出一死婴。
2017年9月9日3时，被告给郭小龙下第二次病危通知书，告诉患者家属患者被诊断为“羊水栓塞”。9月9日6时40分被告给患者家属下发第三次病危通知书，告诉患者家属患者被诊断为“羊水栓塞、DIC、多脏器功能衰竭”。患者王东记9月9日6时23分突然心跳、呼吸骤停，7时20分心电图呈直线，刘存友主任医师宣布临床死亡。死亡原因为多脏器功能衰竭，死亡诊断为：1、羊水栓塞；2、DIC；3、胎盘早剥；4、严重产后出血；5、孕3产2宫内孕40周枕左前剖宫产；6、死产。被告医务人员对王东记的抢救经过在《麻醉记录》中可体现出来，但未在抢救结束后的6小时内书写进相应病历，麻醉师在填写麻醉前谈话记录单时，“死产”中的“死”字系其他字被涂改后书写的，涂改前的原字无法辨认。
2017年10月18日原告向本院申请对被告的“医疗行为是否存在过错，若存在过错，过错的参与度为多少”进行鉴定，并提供了封存前病历的复印件。案件送鉴前，被告提供了封存后补充的四张病历：1、死亡记录两张，2、2017年9月9日8时00分和16时25分完善的临时医嘱单一张，3、长期医嘱单一张。2017年10月23日本院组织双方当事人对送检材料进行了质证。经陕西中金司法鉴定中心鉴定，认为王东记出现羊水栓塞病情后，医方诊断正确，但诊疗中存在以下过错：1、医方在患者术前未进行凝血机制的检测，2、术前向患者告知病情不到位（如选择生产方式），3、医方的抢救措施欠佳，地塞米松用量不足、多巴胺用时过晚、罂粟碱未用、未用抗凝剂，4、医方实施子宫下段剖宫产＋子宫次切术的手术指征不明确，5、患者最终因羊水栓塞病情危重导致死亡。医方的过错与患者王东记的死亡及胎儿死亡存在因果关系，医方的过错责任参与度为20%---30%。
另查，王东记生前需要抚养的人有母亲张桂英（张桂英有三个子女）、儿子郭福安。
王东记住院后原告郭小龙给被告预交医疗费12500元。
王东记亲属因奔丧支付交通费2423.5元，支付食宿费4190元。
本院认为，王东记与被告间存在医疗关系以及王东记在分娩过程中因羊水栓塞死亡的事实，双方不持异议，应予确认。三原告认为被告医疗行为有过错为此提起的诉讼属医疗损害责任纠纷，该纠纷原则上适用过错责任原则，但兼有过错推定原则。本案争议的焦点是1、被告是否存在纂改病历的情形并以此推定被告有过错；2、被告的诊疗行为是否存在过错及过错程度；3、三原告的损失如何确定。
被告医务人员未按规定修改病历并未在规定时间内补记病历的情形客观存在，被告医务人员的行为存在过错，让原告产生合理怀疑，本院认为被告医务人员的过错行为不影响对王东记死亡原因的认定，单凭这两点过错行为不能推定被告有篡改病历的行为，不能产生推定被告存在过错的法定情形；其次，病历书写不规范行为与王东记的死亡并不存在直接因果关系，不能因为病历书写不规范行为而推定被告承担全部赔偿责任。
按照鉴定机构的鉴定意见，患者王东记最终是因羊水栓塞病情危重而导致死亡，被告尽管诊断正确，但诊疗行为还存在一定过错，过错参与度为20%--30%，对鉴定意见，原告不予认可，但又不能提供加大被告责任的证据，亦不申请复鉴，本院认为鉴定使用资料真实，鉴定程序合法，对鉴定意见予以采信，故认定被告的诊疗行为存在过错。
关于原告损失如何确定的问题，本院认为，原告主张死亡赔偿金205300元、被抚养人生活费91509元、丧葬费32590.5元、精神抚慰金20000元，被告无异议，本院予以确认。被告郭小龙之弟郭晓龙从新疆回白水旁听庭审产生的交通费500元与本案无关联性，不予支持。经本院核实，郭小龙姐姐郭小玲夫妇从北京回白水、王东记之妹王改记从延安来白水奔丧产生的交通费、救护车费以及郭小龙从史官到白水产生的加油费、为处理丧事在秦林宾馆产生的食宿费4190元，均与办理丧事有关，为合理支出费用，本院予以确认。原告要求被告退还预交的医疗费12500元符合法律规定，予以支持。
综上所述，患者王东记在被告处分娩过程中突发羊水栓塞，进而引发DIC（弥散性血管内凝血），最终因抢救无效死亡。被告医务人员在患者王东记出现羊水栓塞病情后，尽管诊断正确并给予了积极治疗，但诊疗行为尚存在一定过错，被告的诊疗行为与王东记的死亡有一定因果关系。经当庭询问鉴定人员，羊水栓塞病情是患者分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥漫性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩并发症，即使医方诊疗行为不存在任何差错，羊水栓塞患者临床上的死亡率亦在80%左右。综合考虑患者病情的紧急程度、当地的医疗水平等情况，在造成王东记死亡的诸多因素中，患者的羊水栓塞病情占主导地位，被告医务人员的过错行为占次要地位，对王东记的死亡，被告应承担30%的赔偿责任。原告要求被告退还医疗费符合法律规定，予以支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条，第二十五条之规定，判决如下：
一、原告张桂英、郭小龙、郭富安主张的死亡赔偿金205300元、被抚养人生活费91509元、丧葬费32590.5元、食宿交通费7113.5元，合计336513元，被告白水县医院承担30%赔偿责任，即赔偿100953.9元；
二、被告白水县医院给三原告赔偿精神抚慰金20000元，退还医疗费12500元。
上述款项于本判决生效后十五内支付。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6690元，三原告承担4683元，被告承担2007元，鉴定费10300元、出庭费1000元，由被告白水县医院承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于渭南市中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费，递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交受理费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。
本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，权利人可以向本院申请强制执行，申请执行的期间为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审 判 长 陈向阳
审 判 员 问会娣
人民陪审员 曹建龙
二〇一八年八月三十日
书 记 员 邱 岳