上海市宝山区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宝民二（商）初字第245号
原告上海宝迪出租汽车服务有限公司。
法定代表人陈小莉。
委托代理人万剑锋，上海宇弘勤律师事务所律师。
被告中国人民财产保险股份有限公司上海市宝山支公司。
负责人田根福。
委托代理人王成晨，上海捷铭律师事务所律师。
委托代理人何叶，上海捷铭律师事务所律师。
原告上海宝迪出租汽车服务有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市宝山支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2015年1月12日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。第一次开庭审理时，原告委托代理人万剑锋到庭参加诉讼；被告经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭，本院依法缺席审理。第二次开庭审理时，原告委托代理人万剑锋及被告委托代理人何叶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告上海宝迪出租汽车服务有限公司诉称：2012年6月8日，原告就其名下车牌号为沪CVXX**轿车在被告处投保了交强险、第三者责任保险及不计免赔率等险种，保险期间自2012年6月24日零时起至2012年6月23日二十四时止。2013年4月12日，原告员工谢某驾驶上述车辆在本区宝杨路近铁山路西侧150米处与驾驶电动车的案外人赵某某相撞发生交通事故，致赵某某受伤及双方车辆受损。之后，交警部门认定谢某负事故全责。2014年1月16日，原告和赵某某就赔偿问题在上海市宝山区人民法院支持下达成调解，原告赔偿案外人赵某某医药费、护理费、营养费等各项费用合计人民币（以下币种均为人民币）168，761.94元。上述款项，原告已实际支付，另外，原告的保险车辆受损产生了车辆修理费700元及停车、代驾费220元。事后，原告向被告申请理赔时，被告拒赔。原告遂提起诉讼，要求判令被告支付原告保险理赔款169，681.94元。审理中，原告在本案中放弃主张伤者赵某某的停车及拖车费100元、保险车辆的车辆修理费700元及停车、代驾费220元，因此，原告的诉讼请求变更为判令被告支付原告保险理赔款168，661.94元。
被告中国人民财产保险股份有限公司上海市宝山支公司辩称：原、被告确实存在保险合同关系，且事故确实发生在保险期间内，但事故的赔款是谢某实际支付的，原告要求被告赔付缺乏依据；即便被告应承担赔偿责任，被告认为医药费金额实际应为63，740.94元，被告已经垫付了10，000元，应予以扣除，医疗费中含有住院伙食补助费435元和单列的住院伙食补助费600元存在重复计算，应予扣除，且因不属于约定的保险理赔范围，被告拒赔非医保部分的医疗费5，915.65元；营养费2，700元无异议；住院伙食补助费600元无异议；原告没有提交相应的误工证明，被告对误工费14，400元不予认可；护理费3，600元无异议；伤残赔偿金69，604元，被告认为伤者赵某某的伤情不构成XXX伤残，仅构成XXX伤残，故仅同意按此伤残等级的农村赔偿标准赔付34，802元，相应的精神抚慰金，被告认为应酌减为5，000元；交通费225元无异议；衣物损失费500元因缺乏证据，不予认可；伤者赵某某的车辆修理费1，400元无异议；鉴定费1，800元无异议。
针对被告的答辩意见，原告认可被告已经垫付了医药费1万元，同意在理赔款中予以扣除。
原告就其诉称向本院提交如下证据：
1、牌号为沪CVXX**的机动车交通事故强制责任保险单、机动车辆保险单，证明原、被告之间存在保险合同关系，约定了各自的权利义务。
2、交通事故发生时保险车辆的驾驶员谢某驾驶证及工作证复印件、被保险车辆行驶证复印件，证明驾驶员具有合法的驾驶资格、车辆具有合法的行驶资质，驾驶员谢某是职务行为。
3、道路交通事故认定书，证明原告员工谢某与案外人赵某某于2012年4月12日发生交通事故，谢某负事故全责。
4、2013年12月5日复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的法医临床鉴定书及鉴定费发票，证明涉案事故致使案外人赵某某构成XXX伤残、可给予休息六个月、营养三个月、护理三个月，并因此产生鉴定费1，800元。
5、（2014）宝民一（民）初字第903号民事调解书复印件、收条，证明事故发生后事故双方在法院诉讼并达成调解，原告已实际赔付赵某某168，761.94元。
6、2014年2月原告向被告提交的机动车保险索赔申请书，证明原告和被告存在保险合同关系，并已向被告提出理赔申请。
7、案外人赵某某的身份证信息、户籍资料、劳动合同、误工证明及因事故产生的医疗费发票、出院小结、诊断报告、电动车修理费发票及交通费发票，证明案外人赵某某与原告职员谢某在交通事故案件调解中各项费用的依据。
被告对原告提交的上述证据除伤者劳动合同及误工证明外的其余证据的真实性均无异议，但对伤者赵某某的伤残等级鉴定结论不予认可，因为从伤者的病史资料、摄片报告来看伤者仅是T12压缩性骨折，并非结论依据的T12压缩性粉碎性骨折，而T12压缩性骨折最多只能符合XXX伤残的构成标准。
被告就其辩称向本院提交如下证据：伤者赵某某的摄片报告复印件，证明从摄片报告可以反映出伤者的伤情与鉴定结论有出入，摄片报告加载伤者仅是T12压缩性骨折，并非结论依据的T12压缩性粉碎性骨折，而T12压缩性骨折最多只能符合XXX伤残的构成标准。
原告对被告提交的上述证据真实性无异议，但认为摄片报告明确加载伤情还需要进一步检查，鉴定时也参考了诊断报告，两者并不矛盾，故应以最终的鉴定结论为准。
经审理查明：
原告就其名下车牌号为沪CVXX**的桑塔纳SVXXED轿车在被告处投保了限额50万元的第三者责任保险、限额67，300元的机动车损失保险及不计免赔率等险种，被保险人为原告，保险期间自2012年6月24日零时起至2013年6月23日二十四时止。被告机动车第三者责任保险条款第二十七条第二款约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。
2013年4月12日22时，原告驾驶员谢某驾驶车牌号为沪CVXX**的桑塔纳轿车行驶至本市宝杨路铁山路西侧150米处与骑电动车的赵某某相撞，致使赵某某受伤，两车受损。经交警部门认定，谢某承担事故全部责任。
2013年11月19日，上海市公安局宝山分局交通警察支队委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对伤者赵某某的伤残、营养、护理、休息期限进行评定。同年12月5日，该中心出具了一份《法医临床司法鉴定书》确认赵某某因道路交通事故所致胸12椎体压缩性粉碎性骨折（累及中柱）并致活动度丧失，已构成XXX伤残；伤后可予以休息六个月、营养三个月、护理三个月。该次鉴定鉴定中心收取鉴定费1，800元。
2014年1月16日，赵某某诉谢峰机动车交通事故责任纠纷一案在本院主持调解，并由宝山区联合人民调解委员会参加调解，双方当事人自愿达成如下协议：一、谢某（沪CVXX**，事故时间2013年4月12日22时00分）于2014年1月20日前赔偿赵某某医药费63，832.94元、住院伙食补助费600元、误工费14，400元、护理费3，600元、营养费2，700元、伤残赔偿金69，604元、鉴定费1，800元、衣物损失费500元、交通费225元、精神抚慰金10，000元（交强险内优先支付）、车辆修理费1，400元、停车及拖车费100元，共计168，761.94元；二、谢某停车费、施救费等凭据自理；三、双方无其他争议。2014年1月16日，谢某如数向赵某某支付了赔偿款168，761.94元。
审理中，被告表示赵某某因涉案交通事故产生的医疗费应为63，740.94元，且其中包含了住院伙食补助费435元和不属于保险理赔范围内的非医保部分医疗费用5，915.65元；原告同意确认医疗费为63，740.94元，并认可原告调解时多赔偿了案外人住院伙食补助费435元，对于医疗费用中包含了非医保部分医疗费5，915.65元也没有异议，但认为该费用也应属于理赔范围之内，被告拒赔没有法律依据。
本院认为：原、被告之间的保险合同关系合法有效，受法律保护。在涉案保险事故发生后，被告应当按照法律规定和合同约定向原告进行理赔。1、关于医药费的理赔问题。系争保险合同为格式合同，其条款由保险公司预先拟定，并在订立合同时未与投保人协商。保险合同第十七条第二款约定被告机动车第三者责任保险条款第二十七条第二款约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，该条款可能会免除被告的部分保险责任，属于我国保险法所规定的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，但本案中被告并未提供证据证明其已就该条款向原告进行了明确说明，故相关条款对原告不发生效力，被告拒赔非医保费用医药费没有依据，本院难以支持。审理中，原、被告已确认医药费金额为63，740.94元（含住院伙食补助费435元），原告自行多赔付伤者住院伙食补助费435元，应予以扣除，另外，被告已先行垫付医药费10，000元，也应予以扣除，故被告尚需赔付原告医疗费53，305.94元。2、关于伤残赔偿金、误工费及精神抚慰金的理赔问题。伤者赵某某的伤情由交警部门委托相关有资质的鉴定机构依法鉴定，其鉴定结论合法有效，本院予以确认。原告依据伤残等级及应给予的休息期限，结合伤者工作单位出具的误工证明，赔偿伤者伤残赔偿金69，604元、误工费14，400元，于法有据，本院予以支持。被告辩称伤者的伤情仅构成XXX伤残缺乏依据，本院不予采纳。原告根据伤者的伤残等级赔偿伤者精神抚慰金10，000元，亦无不当，本院予以确认。3、关于衣物损失费的理赔问题。该项赔偿费用经生效的民事调解书予以确认，被告在没有证据证明该调解协议因违反法律规定而无效的情况下，不能仅以没有证据证明衣物的实际损失为由拒赔，被告应理赔衣物损失费500元。4、关于住院伙食补助费600元、护理费3，600元、营养费2，700元、鉴定费1，800元、交通费225元、赵某某车辆修理费1，400元，原、被告双方均无异议，被告同意全额理赔，本院予以确认。综上，被告应理赔原告各项费用合计158，134.94元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百四十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据规则的若干规定》第二条第一款的规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市宝山支公司于本判决生效之日起十日内支付原告上海宝迪出租汽车服务有限公司保险理赔款158，134.94元。
二、对原告上海宝迪出租汽车服务有限公司的其余诉讼请求不予支持。
如果被告未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费3，694元（原告已预缴），由原告负担231元，由被告负担3，463元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本，并按不服判决部分的上诉请求数额预缴上诉案件受理费，上诉于上海市第二中级人民法院。
审 判 长 苏光华
审 判 员 陈双幸
人民陪审员 马燕侠
二〇一五年五月二十日
书 记 员 张霜霜
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国保险法》
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
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二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
三、《最高人民法院关于民事诉讼证据规则的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
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