山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁10民终1658号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地山东省济南市泺源大街88号。负责人：白彬，总经理。委托诉讼代理人：王超，山东鸿源律师事务所律师。委托诉讼代理人：丛日涛，山东鸿源律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：何经坤，男，1968年7月30日出生，汉族，现住威海市文登区。上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿保险山东分公司）因与被上诉人何经坤保险纠纷一案，不服山东省威海市文登区人民法院(2017)鲁1003民初2286号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险山东分公司上诉请求：撤销（2016）鲁1091民初2286号民事判决，依法改判驳回何经坤的诉讼请求。事实和理由：1.根据保险条款的约定，上诉人的保险责任范围就是限于对应伤残等级的伤残保险金和医疗费余额，一审法院判决支持被上诉人的诉求，属于扩大保险责任，一审法院对保险合同中的保险责任认定不清。2.涉案医疗费保险为补偿型保险，合同目的是填补被保险人为治疗××或意外伤害所产生的费用，应当适用损失补偿原则。何经坤答辩称，原审判决正确，请求驳回上诉、维持原判。何经坤向一审法院起诉请求：判令人寿保险山东分公司支付何经坤意外伤害残疾保险金14000元、意外伤害医疗赔偿金6000元，共计20000元。一审法院认定事实：2016年初，何经坤在人寿保险山东分公司购买了安心卡B（200）保险,卡号为55×××45。保险金额：意外伤害身故保险金额80000元，意外伤害残疾保险金额20000元，意外伤害医疗保险金额6000元，意外伤害住院日定额给付金额30元/日。2016年6月11日，何经坤驾驶轿车与案外人吕昭敏驾驶的重型自卸货车相撞，造成何经坤受伤，何经坤伤情构成伤残。事故发生后何经坤入住威海市中心医院接受治疗，花销门诊检查费、住院费等共计164369.34元。后人寿保险山东分公司向何经坤理赔了意外伤害住院定额给付金2310元、意外伤害残疾保险金6000元。人寿保险山东分公司提交的何经坤购买的安心卡附带的《国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款》规定，“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》规定，“本公司在扣除当地社会医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定免赔额后，对其余额按本附加合同约定比例给付医疗保险金”。何经坤主张上述条款免除保险人依法应承担的义务，加重投保人、被保险人的责任，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，人寿保险山东分公司在何经坤投保时未就上述条款进行提示及解释说明，上述条款对何经坤不产生效力。人寿保险山东分公司不认可何经坤的上述主张，但对其主张的已就上述保险条款对何经坤进行了提示及解释说明，未提交证据予以证实。人寿保险山东分公司也未提交证据证实何经坤购买的安心卡是由何经坤本人激活。故对于人寿保险山东分公司上述主张的事实，一审法院未予认定。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，何经坤在人寿保险山东分公司购买了安心卡B（200）保险，意外伤害身故保险金额80000元，意外伤害残疾保险金额20000元，意外伤害医疗保险金额6000元，意外伤害住院日定额给付金额30元/日。保险期间内，何经坤发生交通事故受伤住院治疗，花销了164369.34元医疗费，且伤情构成伤残。何经坤的医疗费损失、伤残损失、住院损失均属于其购买的安心卡保险的理赔范围，且医疗费损失、伤残损失金额均超过保险金额，何经坤要求人寿保险山东分公司在保险金额范围内给付其医疗费6000元、伤残损失14000元，有事实依据及法律依据，应予支持。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故人寿保险山东分公司提交的何经坤购买的安心卡附带的《国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款》中按伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金的条款应认定为免除保险人责任的条款。人寿保险山东分公司主张其公司已就上述免责条款对何经坤进行了提示及明确说明，未提交证据予以证实，何经坤亦不予认可，一审法院未予采信。人寿保险山东分公司关于应当按照比例给付何经坤伤残损失的主张，无事实依据及法律依据，一审法院未予支持。《中华人民共和国保险法》规定，本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。根据上述规定，保险公司对人寿保险的理赔原则是在被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时给付保险金，而不是填补被保险人因保险事故造成的损失，不适用损失补偿原则。人寿保险山东分公司主张《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》规定，其公司在扣除当地社会医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定免赔额后，对余额按本附加合同约定比例给付医疗保险金。该保险条款系免除保险公司责任的条款。因人寿保险山东分公司未提交证据证实其已向何经坤履行了提示及明确说明义务，该条款对何经坤不产生效力。即使何经坤因事故支付的医药费已经由第三方进行了赔偿，也不影响其依据保险合同的约定要求人寿保险山东分公司承担保险赔偿责任。人寿保险山东分公司关于何经坤花销的医疗费其公司不应理赔的辩称，无事实依据及法律依据，一审法院未予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效后十日内给付何经坤意外伤害残疾保险金14000元、意外伤害医疗赔偿金6000元，共计20000元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，二审双方争议的焦点是人寿保险山东分公司按对应伤残等级给付保险金、按医疗费余额给付医疗保险金是否应履行提示和说明义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，何经坤购买的安心卡附带的安心卡附带的《国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款》规定，“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》规定，“本公司在扣除当地社会医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定免赔额后，对其余额按本附加合同约定比例给付医疗保险金”。根据前述法律规定，上述条款均应认定为免除保险人责任的条款。人寿保险山东分公司认可该保险卡由其工作人员激活，亦未提交证据证实其已向何经坤履行了提示及明确说明义务，故上述条款对何经坤不产生效力。人寿保险山东分公司应按合同约定向何经坤支付伤残保险金20000万元，扣除已经支付的6000元，余款14000元应予支持。何经坤的医疗费损失高于医疗费保险金额，人寿保险山东分公司应全额支付医疗保险金6000元。综上所述，人寿保险山东分公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费508元，由中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  苏丽杰审判员  王玲丽审判员  刘志敏二〇一七年九月二十五日书记员  刘亚萍