河南省三门峡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）三民终字第279号
上诉人（原审被告）黄河三门峡医院。
法定代表人骆宾，该院院长。
委托代理人王盛超，黄河三门峡医院医生。
委托代理人张华，河南恒翔律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）朱旭辉。
委托代理人杨振强，河南长浩律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）中国人民解放军第四军医大学第一附属医院（又称西京医院）。
法定代表人熊利泽，该院院长。
委托代理人冯旭、王德盛，中国人民解放军第四军医大学第一附属医院工作人员。
上诉人黄河三门峡医院（以下简称黄河医院）因与被上诉人朱旭辉、中国人民解放军第四军医大学第一附属医院（以下简称西京医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖滨区人民法院（2012）湖民一初字第476号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人黄河医院的委托代理人王盛超、张华、被上诉人朱旭辉及其委托代理人杨振强、被上诉人西京医院的委托代理人冯旭、王德盛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：1997年8月，朱旭辉因“甲状腺乳头状癌”在黄河医院行“包块切除术”。2005年9月16日，朱旭辉在黄河医院进行住院复查时，被诊断为：左甲状腺乳头状腺癌复发、左侧结节性甲状腺肿。黄河医院对朱旭辉进行了“甲状腺左叶及峡部切除术”，2005年9月24日，朱旭辉出院，出院诊断为：左甲状腺乳头状腺癌复发。出院医嘱：院外口服甲状腺片、6周后复查甲状腺功能、半年后门诊复查。2011年7月7日，朱旭辉因发现甲状腺右叶多发囊性结节伴钙化到西京医院入院治疗，主要诊断为：甲状腺右叶乳头状癌。2011年7月10日，朱旭辉与其丈夫在西京医院提供的甲状腺手术志愿书中签名后，西京医院对朱旭辉行“甲状腺右叶全切术”。2011年7月22日，朱旭辉出院，出院诊断为甲状腺右叶乳头状癌、甲状腺术后。出院医嘱为：1、继续服用钙剂、维生素D3，甲状腺素片。2、复查离子、甲功。3、不适随诊。朱旭辉在西京医院住院花费12479.84元，门诊花费135元。其中住院费中医疗保险支付7934.70元，个人支付4545.14元。2011年7月25日-2011年12月5日，朱旭辉在黄河医院进行钙、激素测定，购买甲状旁腺素等共花费607元。2012年3月10日，朱旭辉在西京医院检查等花费232元。2012年9月3日至2013年3月24日，朱旭辉在黄河医院进行各项激素测定花费675元。朱旭辉分别于2011年11月1日、2012年6月16日、2013年5月30日购买钙片等共花费526.2元。朱旭辉提交三门峡市中医院人工煎药费12元票据，西京医院的9元复印病案收据。朱旭辉提交火车票据、出租车票据若干张，主张交通费600元。其中从西安至三门峡的火车票共计286元（乘车时间均为2012年4月23日之后），洛阳至三门峡的火车票共计157.5元。
朱旭辉父亲朱某甲，1949年11月23日生。女儿孙某某，2003年4月6日生，均为非农业家庭户口。湖滨区涧河街道办事处化机厂居民委员会出具证明，内容为：“我辖区居民朱某甲、张某某夫妇共生育子女三人，长子朱某乙、次子朱某丙、小女朱丁，朱某甲，体弱多病，没有劳动能力，主要靠子女赡养。”
2013年3月10日，朱旭辉申请司法鉴定，经原审法院委托，河南科技大学司法鉴定中心于2013年6月7日作出河科大司鉴中心（2013）临鉴字第68号鉴定意见书。鉴定分析说明中指出：“对于甲状旁腺的解剖位置和功能，甲状腺全切除术或再次手术的个体，如朱旭辉甲状腺左叶及峡部已切除后行右侧甲状腺全部切除术，尤其应注意对甲状旁腺的保护。而在黄河医院，西京医院手术记录中均无甲状旁腺及血管的探查或保护措施，提示二者对个体甲状腺乳头癌手术治疗中对甲状旁腺保护的注意义务不足。”鉴定意见为：“1、黄河医院、西京医院对朱旭辉甲状腺乳头状癌手术治疗中对甲状旁腺保护的注意义务不足，与个体甲状旁腺功能障碍之间存在有因果关系。尤其是西京医院的行为与朱旭辉甲状旁腺功能障碍之间存在有直接因果关系。而对于黄河医院虽未有甲状旁腺保护，但因甲状旁腺解剖生理特点，朱旭辉术后未见有明显的症状与体征。2、朱旭辉甲状旁腺功能障碍构成四级伤残。根据甲状旁腺解剖生理特点，朱旭辉因甲状旁腺功能障碍存在有医疗依赖。”西京医院经本院依法通知，未参加选择鉴定机构。朱旭辉支付鉴定费5800元，检查费526元。
在审理过程中，朱旭辉增加诉讼请求至652874.7元。其提交赔偿清单中医疗费为7587.34元，住院伙食补助费为630元，营养费为420元，护理费为630元，伤残赔偿金为286196.68元，被扶养人生活费为89722.02元。继续治疗费：每天需要服用15.6元的药钱。每年的化验费为994元（均计算至75周岁），为247456元，鉴定费为5800元，交通费600元，精神抚慰金为20000元。
原审认为：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，黄河医院以及西京医院在对朱旭辉的手术过程中，均未尽到对甲状旁腺的保护义务，造成了朱旭辉甲状旁腺功能障碍，故应当对原告朱旭辉的损害承担赔偿责任。根据河南科技大学出具的鉴定意见：黄河医院、西京医院对朱旭辉甲状腺乳头状癌手术治疗中对甲状旁腺保护的注意义务不足，与个体甲状旁腺功能障碍之间存在有因果关系。尤其是西京医院的行为与朱旭辉甲状旁腺功能障碍之间存在有直接因果关系。可以得出，两医院虽都存在过错，但西京医院与朱旭辉的损害存在直接的因果关系，故西京医院应当对朱旭辉的损害承担相对较重的主要责任，黄河医院承担相对较轻的次要责任，依照鉴定意见的分析，西京医院承担80%的责任、被告黄河医院承担20%的责任为宜。
朱旭辉的损失经原审法院确定如下：1、医疗费：不包括原发病医疗费用，故应当是自2011年7月22日后发生的治疗费用，为2566.2元。朱旭辉主张的后续治疗费，应当按照基本医疗费用支付。朱旭辉虽未提交有效证据证明其之后的基本医疗花费，但其后续治疗是事实，其需要继续服用钙片、甲状腺素片等药物，故该部分的费用原审法院酌定其每天需要10元药物，暂计算5年，之后的费用其可以依据票据再次要求。后续治疗费为18250元，医疗费共计20816.2元。2、误工费：朱旭辉未提交其减少收入的证明，故该部分费用本院不予支持。3、护理费、住院伙食补助费、营养费：朱旭辉自西京医院治疗后，未提交再次住院治疗的证据，该三部分费用缺乏事实依据，不予支持。4、伤残赔偿金：朱旭辉被鉴定为四级伤残，依照河南省城镇居民人均可支配收入为20442.62元／年计算其伤残赔偿金为20442.62元／年×20年×70%=286196.68元。朱旭辉之父朱某甲为非农业家庭户口，其生活费应按照河南省城镇居民人均消费支出13732.96元／年计算，为：13732.96元／年×16年×70%÷3人=51629.71元。朱旭辉之女孙某某的生活费为13732.96元／年×8年×70%÷2人=38452.30元。该项费用合计376278.69元。5、交通费：朱旭辉及其丈夫前往西安治疗的火车票286元应予支持。其前往洛阳及本地的出租车票据，因说明不了是用于就医、转院等花费，不予支持。6、精神抚慰金：根据朱旭辉的受损程度以及二医院的过错程度，原审法院酌定为15000元。7、鉴定费：5800元。上述费用合计418180.89元。黄河医院承担20%的责任为83636.18元。西京医院承担80%的责任为：334544.71元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，原审判决：一、被告黄河三门峡医院赔偿原告朱旭辉各项损失共计83636.18元。二、被告中国人民解放军第四军医大学第一附属医院赔偿原告朱旭辉各项损失合计334544.71元。上述一、二项给付内容限本判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10390元，由朱旭辉负担3390元，黄河三门峡医院负担1000元，中国人民解放军第四军医大学第一附属医院负担6000元。
黄河医院上诉称：1、一审认定事实错误。我院在手术过程中尽到了应尽的甲状旁腺保护义务，但由于患者病情本身甲状腺结节多发，边界不清且与周围组织粘连紧密无法分离，考虑病情特殊才在行左侧甲状腺及峡部切除、右叶部分切除术的同时清除中央淋巴组织，鉴定意见也提到因上述原因才行切除，故我院不存在术中未对甲状旁腺进行保护的问题。患者从2005年在我院行切除术后，直到2011年在西京医院手术之间恢复良好，6年中未出现不良反应，故一审认定我院术中未尽到旁腺保护义务，造成旁腺功能障碍是错误的。2、患者目前的抽搐、癫痫等症状出现于其在西京医院行甲状腺右叶全切术后，与6年前其在我院做的左侧甲状腺及峡部切除、右叶部分切除手术没有因果关系。鉴定意见明确说明“如朱旭辉甲状腺左叶及峡部已切除后行右侧甲状腺全部切除术，尤其应注意对甲状旁腺的保护”，西京医院在明知患者甲状腺左叶及峡部已切除的情况下，在行右侧甲状腺全部切除术时，对患者甲状旁腺不予保留，才导致患者术后出现低钙、肢体束带感、头皮麻木、面部肌肉抽搐等症状，故西京医院应对损害后果承担责任。3、鉴定意见已经说明个体因多次甲状腺癌手术，因疾病本身特点、手术后解剖结构的改变、组织结构粘连等因素，再次手术时甲状旁腺的损失可能是难以避免的。故患者的损害结果是疾病本身的特点决定的，其自身应承担一部分责任，一审判决医院承担全部责任没有依据。综上，原审判决认定事实错误，患者目前出现的症状与我院2005年的医疗行为没有因果关系，且系其疾病自身特点决定的，请求撤销原判，改判驳回朱旭辉对我院的诉讼请求。
被上诉人朱旭辉答辩称：1、河南科技大学司法鉴定中心在鉴定前组织各方进行了听证，鉴定机构对因果关系等进行了客观的分析与说明，继而认定两医院在手术中对甲状旁腺保护注意义务不足，与个体甲状腺功能障碍之间存在因果关系，原审法院据此认定两医院应承担赔偿责任，认定事实清楚，证据充分。2、鉴定机构的分析意见中明确说明黄河医院“术中探查甲状腺左叶多发质硬结节”，根本不是对甲状旁腺进行了探查和保护，故黄河医院认为其不存在术中未对甲状旁腺保护问题的上诉理由不能成立。之所以在黄河医院手术后6年内没有出现不良反应，鉴定机构在鉴定报告中已进行明确说明，“是因甲状旁腺解剖生理特点”所决定的，故黄河医院认为损伤后果与其手术治疗之间没有因果关系，不能成立。3、原审中西京医院提交的复发性甲状腺癌再手术87例临床分析显示：再次手术后暂时性甲状旁腺功能低下发生率为3.0%-15%，永久性甲状旁腺功能损害发生率则为0.3%-5.0%。由此可见甲状腺癌手术中发生甲状旁腺损伤是能够避免的，故黄河医院所谓的“甲状腺癌手术难以避免甲状旁腺损失”不能成立。综上，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人西京医院答辩称：1、2011年7月患者朱旭辉在我院被诊断为甲状腺癌复发，从诊疗原则上应做右侧全部甲状腺切除并周围组织清扫，但术后发生喉返神经麻痹和甲状旁腺功能低下的可能性极大，因此术前医生已和病人家属作了充分的沟通工作，将手术风险及可能出现的并发症已充分告知患者及家属（见手术知情同意书），家属表示肿瘤已经两次复发，以救命为主，尽可能做到根治肿瘤，避免再次复发，不管是否出现并发症都表示理解。2、我院在整个手术过程中严谨、谨慎、做到了小心翼翼、操作仔细，最大程度保护了患者的甲状旁腺，患者被切除的病理标本中没有发现甲状旁腺组织，其术后半年内测定体内甲状旁腺素从1pg升至4.6pg，这种变化充分说明其体内甲状旁腺功能在手术后逐渐恢复，故朱旭辉称我院为其实施手术未尽注意义务的主张不能成立。3、由于甲状旁腺的血液供应依赖于甲状腺及周围组织，甲状腺完全切除后会影响甲状旁腺的血液供应，由于个体差异，从而使3.0%-15.0%的患者出现甲状旁腺功能不全的症状，朱旭辉发生的并发症即属于此种情况。朱旭辉同样出现了左侧甲状旁腺功能不足的情况，更加证明了其甲状旁腺血液供应不良，即使小范围的手术也会影响甲状旁腺的血液供应，这种情况在目前的医学条件和医疗水平下无法完全避免。4、朱旭辉2011年7月16日至2013年5月17日期间检测钙水平基本正常，说明甲状旁腺功能正常，目前不存在功能障碍，其2013年3月10日的检测结果为甲状旁腺激素4.59，而正常值为16-65，该化验结果说明我院在实施右侧甲状腺癌手术中并不存在操作不当，损伤甲状旁腺的情况，其在鉴定过程中故意隐瞒该化验结果，导致鉴定结论不客观。鉴定意见书分析说明第3条中“复查血游离钙0.95nmol／L，存在低钙现象”，表述错误，正常游离钙参考值为0.94-1.32nmol／L，朱旭辉的检测结果在正常范围之内，不存在低钙现象，故朱旭辉自述双手腕束缚感、头皮麻木、眼球震颤、便秘等症状没有证据支持，鉴定机构得出四级伤残的鉴定结论与客观情况不符，朱旭辉不构成四级伤残。
二审查明的事实与原审基本一致。
本院认为，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据河南科技大学出具的：“黄河医院、西京医院对朱旭辉甲状腺乳头状癌手术治疗中对甲状旁腺保护的注意义务不足，与个体甲状旁腺功能障碍之间存在有因果关系。尤其是西京医院的行为与朱旭辉甲状旁腺功能障碍之间存在有直接因果关系”的鉴定意见，及鉴定机构的分析说明“对于甲状旁腺的解剖位置和功能，甲状腺全切术或再次手术的个体，如朱旭辉甲状腺左叶及峡部已切除后行右侧甲状腺全部切除术，尤其应注意对甲状旁腺的保护。…黄河医院虽未有甲状旁腺保护，但因甲状旁腺解剖生理特点，朱旭辉术后未见明显的症状与体征。”西京医院与朱旭辉的损害结果之间存在直接的因果关系，应承担主要责任，黄河医院的行为系损害结果的参与因素之一，亦应承担相应责任。
被上诉人朱旭辉作为患者，其身体本身已有一定的病理改变，且因多次甲状腺癌手术、疾病本身特点和手术后解剖结构的改变、组织粘连等因素，在现有医疗水平下，再次手术时甲状旁腺的损伤是难以避免的，且手术的风险和可能出现的并发症西京医院也于手术前告知了患者及家属，故西京医院、黄河医院的医疗过失行为主要是加重了原有的病理改变，因此，本院根据本案情况结合法律原则和有利于医疗科学技术发展的理念，确定患者本人亦应承担一定责任。
原审法院对伤残赔偿金计算错误，本院予以纠正，伤残赔偿金应为375918.69元，朱旭辉损失共计417820.89元。
综上，原审判决认定事实清楚，但判决结果不当，本院予以纠正。上诉人黄河医院的部分上诉理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持湖滨区人民法院（2012）湖民一初字第476号民事判决第二项及诉讼费负担部分；
二、变更湖滨区人民法院（2012）湖民一初字第476号民事判决第一项为：黄河三门峡医院赔偿原告朱旭辉各项损失共计41782.09元。
二审案件受理费10390元，由上诉人黄河三门峡医院负担9000元，被上诉人朱旭辉负担1390元。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭旭飞
代理审判员 李 剑
代理审判员 白彦安
二〇一四年四月十日
书 记 员 郭肖辉