广西壮族自治区桂林市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）桂03民终1548号上诉人（原审原告）：刘德健，男，1950年9月20日出生，汉族，住广西壮族自治区永福县。上诉人（原审原告）：唐老凤，女，1951年3月10日出生，汉族，住广西壮族自治区永福县。上诉人（原审原告）：刘敦军，男，1969年10月24日出生，汉族，住广西壮族自治区阳朔县。上诉人（原审原告）：刘某1，女，2002年5月8日出生，汉族，住广西壮族自治区阳朔县。上诉人（原审原告）：刘某2，男，2016年10月27日出生，汉族，住广西壮族自治区阳朔县。二上诉人的法定代理人：刘敦军（系上诉人刘某1、刘某2的父亲），住广西壮族自治区阳朔县。上述上诉人的委托诉讼代理人：刘波，广西务诚律师事务所律师。被上诉人（原审被告）:广西壮族自治区南溪山医院（以下简称南溪山医院）,住所地:桂林市崇信路**号。法定代表人：杜振宗，系该院院长。委托诉讼代理人：王静，女，该院投诉管理科科员。委托诉讼代理人：张丽武，女，该院妇产科主任。上诉人刘德健、唐老凤、刘敦军、刘某1、刘某2因与被上诉人南溪山医院医疗损害责任纠纷一案，不服桂林市象山区人民法院于二〇一八年一月十二日作出（2017）桂0304民初869号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年4月15日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人刘敦军及上诉人的委托诉讼代理人刘波、被上诉人南溪山医院的委托诉讼代理人王静、张丽武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人刘德健、唐老凤、刘敦军、刘某1、刘某2上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：司法鉴定报告是重要参考证据，不是定案标准。被上诉人未对患者做产后检查排除静脉血栓，也没有按照规定时间进行巡视检查，且风险告知书上对产后可能出现血栓栓塞的风险没有任何说明。综上，被上诉人存在产后护理、注意的过错。被上诉人南溪山医院辩称，患者术后护士协助其翻身，并行中药全身及中药浴足促进其上下肢活动，并告知患者早起下床活动，拟行运动疗法，预防血栓性疾病发生。术前，被上诉人已履行了告知义务。患者产后一天出现肺栓塞，未来得及行相关检查。患者术后第一天早上查房时其病情是平稳的。护理记录详细记录了巡查时间，没有违反护理常规。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，请求二审驳回上诉，维持原判。刘德健、唐老凤、刘敦军、刘某1、刘某2向一审法院起诉请求：1.判令南溪山医院赔偿五人死亡赔偿金16994元、被抚养人生活费81202.3元、丧葬费9036元、鉴定费2685元、精神抚慰金20000元，共计282867.3元；2.诉讼费由南溪山医院承担。一审法院认定事实：2016年10月26日，患者刘万秀因“停经40+1周，腹胀痛1小时余”入广西壮族自治区南溪山医院住院治疗，诊断：“孕3产1孕40+周头位单活胎先兆临产，疤痕子宫，高龄产妇，甲状脉切除手术后，子宫肌瘤”，次日行子宫下段剖宫产术，术中剖宫产一活婴（即刘某2）。2016年10月28日16:15，患者刘万秀上厕所时突然晕倒、意识丧失、经抢救无效于当日18:15宣布临床死亡。桂林市正华司法鉴定中心出具的[2016]病鉴字第57号法医病理学鉴定意见书的鉴定意见：死者刘万秀是由于急性肺动脉血栓栓塞而导致的死亡。南溪山医院违反诊疗常规，未能及时预防血栓栓塞发生，未对患者进行相关检查也未跟进患者病情及其他危险因素来评估发生静脉血栓形成，存在过错，患者死亡与南溪山医院医疗行为过错有直接因果关系，医院护理存在严重过失，术前未宣教告知，术后护理严重缺失，未在剖宫产后进行排除静脉血栓形成的特殊检查，是引起血栓栓塞的根本原因。另查明，案件审理过程中，原告方申请法院委托桂林市华源司法鉴定所对刘万秀的诊疗行为是否存在过错，其诊疗行为与刘万秀损害后果是否存在因果关系及参与度等进行司法鉴定，该中心出具的桂市华源[2017]法医鉴字第821号法医临床司法鉴定意见书鉴定意见为：“广西壮族自治区南溪山医院对刘万秀的诊疗行为未发现存在医疗过错行为；广西南溪山医院对刘万秀的诊疗行为与其损害后果未发现存在因果关系及参与度。”。该鉴定意见书对被告诊疗行为具体分析说明如下：（一）对南溪山医院对刘万秀诊疗行为分析：1.关于手术适应症及告知义务：患者刘万秀因‘停经40+1周，腹胀痛1小时’入院待产。既往2009年行“甲状腺切除手术”，2014年10月在腹腔镜下行“子宫肌瘤剔除术”。入院后完善各项检查，检查结果未见异常，术前评估好，无手术禁忌症。诊断明确。“术前医患沟通记录表”告知手术选择方式：阴道试产和子宫剖腹产两种方式及各自利弊和风险。“剖宫产指征沟通书”告知患者为“瘢痕子宫，高龄产妇”有剖宫产的明确指征。“剖宫产知情同意书”告知了手术风险及并发症，患者及家属签字同意选择“剖宫产手术，不做双侧输卵管结扎”。术中发现子宫肌瘤及时告知家属，家属同意“要求做子宫肌瘤剔除”。医方的诊疗行为符合诊疗规范，未发现存在医疗过错行为。2.关于围产期处理：本例患者的高危因素有：高龄、肥胖、妊娠、产褥期、剖宫术后等，术后告知并协助患者翻身，中药擦洗全身、中药浴足，告知患者早期下床活动，拟行运动疗法等，但目前缺乏产后预防肺栓塞的诊疗指南、诊疗常规，而抗凝、溶栓等预防性治疗会导致产后出血的高风险。医方的诊疗行为未存在医疗过错行为。综上所述，医方尽到了与当时医疗水平相应的注意义务、预见义务和告知义务，未发现存在违反法律、法规、规章等诊疗常规等，未发现存在医疗过错行为。（二）对南溪山医院对刘万秀诊疗行为与其损害后果是否存在因果关系及参与度的分析根据病理解剖检验报告,患者死亡的真正原因是肺栓塞。肺栓塞的发生与自身病理基础有关,为手术后的严重并发症,有时较难以完全避免和防范。本例患者病情发生突然，急剧，心跳骤停致猝死，考虑由于患者自身疾病的特殊性、身体特殊状况发生的难以预见的、难以避免的后果。因此，南溪山医院对刘万秀诊疗行为与其损害后果未发现存在因果关系及参与度。再查明，五原告向桂林市华源司法鉴定所支付鉴定费8950元、鉴定人出庭费450元。再查明，患者刘万秀死亡时年满39周岁，2006年8月8日因桂林市金铃服装有限责任公司招工，户籍迁至桂林市象山区。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，侵害民事权益的，应当承担侵权责任。本案双方提交的所有供鉴定的证据经过了双方质证，依法选定鉴定机构，鉴定程序合法；桂林市华源司法鉴定所和鉴定人员具有相关的鉴定资格；经鉴定人出庭质询，说明了作出鉴定意见的相关依据；没有经过质证认定不能作为证据使用的其他情形，不符合重新鉴定的条件，桂林市华源司法鉴定所出具的鉴定意见可以作为定案依据。桂市华源[2017]法医鉴字第821号法医临床司法鉴定意见书鉴定意见为：“广西壮族自治区南溪山医院对刘万秀的诊疗行为未发现存在医疗过错行为；南溪山医院对刘万秀的诊疗行为与其损害后果未发现存在因果关系及参与度。”综合该鉴定意见的分析及鉴定人出庭接受质询所作说明，南溪山医院在患者术前完善了各项检查，检查结果未见异常，对患者告知了手术选择方式、手术风险及并发症；术后告知并协助患者翻身，中药擦洗全身、中药浴足，告知患者早期下床活动，拟行运动疗法等；但目前缺乏产后预防肺栓塞的诊疗指南、诊疗常规，而抗凝、溶栓等预防性治疗会导致产后出血的高风险，故该鉴定意见认为医方尽到了与当时医疗水平相应的注意义务、预见义务和告知义务，其诊疗行为符合诊疗规范，未发现存在医疗过错行为，亦未发现诊疗行为与损害后果存在因果关系及参与度，对此予以采信。五原告称南溪山医院未在患者术后第一天对其采用针对静脉血栓栓塞的特殊检查技术即存在过错，但未能提供证据证明南溪山医院在前期检查结果未见异常的前提下有术后第一天行特殊检查之义务，五原告之自行分析判断尚不足以推翻上述鉴定意见，故不能认定南溪山医院对患者的诊疗行为中存在过错。五原告诉请南溪山医院赔偿其死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费、鉴定费、精神抚慰金等损失，证据不足，不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回刘德健、唐老凤、刘敦军、刘某1、刘某2的诉讼请求。案件受理费5543元、鉴定费8950元、鉴定人出庭费450元，合计14943元（原告已预交），由原告自行负担。二审中，当事人没有提交新证据。对于一审法院查明的事实，双方当事人未提出异议。本院认为，综合双方的分歧意见，本案争议焦点是被上诉人南溪山医院对患者刘万秀产后的诊疗行为是否存在过错。桂林市华源司法鉴定所是双方依法选定的鉴定机构，其鉴定材料经过双方质证，该鉴定机构和鉴定人员具有鉴定资质，其鉴定程序合法，且鉴定人出庭接受双方质询，该鉴定机构出具的法医临床司法鉴定意见书可以作为定案证据。本案中，南溪山医院术前已明确告知患者及家属剖宫产手术存在可能产生血栓性静脉炎，以致肺栓塞的风险，履行了告知义务。术后，院方告知并协助患者翻身，中药擦洗全身、中药浴足，告知患者早期下床活动，拟行运动疗法等，在目前缺乏产后预防肺栓塞的诊疗指南、诊疗常规的情况下，院方通过告知并协助患者通过运动预防肺栓塞形成，尽到了与当时医疗水平相应的预见、告知、注意义务。对于上诉人提出被上诉人存在的术后未及时进行D-二聚体等相关检查以排除肺栓塞存在和护理未按规定时间巡视的过错行为导致患者死亡的意见。本院认为，根据现行内科学教科书记载，D-二聚体检测是在患者出现肺血栓栓塞临床症状、体征，特别是存在具有危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等情况所需进行的检查。本例患者虽属于高龄、肥胖、妊娠/产褥期、剖宫术后等危险因素的病例，但其术后并未出现上述临床症状，被上诉人未对其进行D-二聚体检测并不存在过错。况且D-二聚体检测系初步检查，并不能最终确诊，而本案患者系因急性肺动脉血栓栓塞死亡。因特异性差，D-二聚体检测对急性肺血栓栓塞无诊断价值。通常，在患者有临床表现和初步检查提示有肺血栓栓塞的情况下，才需进行进一步的检查予以确诊。故，在目前缺乏产后预防肺栓塞的诊疗指南、诊疗常规的情况下，院方未对患者进行术后D-二聚体检测等相关检测并未违反诊疗规范。对于护理巡视时间的问题。护理记录单证实，患者术后至当日20时，是每半小时巡视记录一次，当日20时至次日16时15分，是每四小时巡视记录一次。次日8时16分，患者护理级别由一级护理降为二级护理。患者一级护理夜间巡视时间及二级护理的巡视时间虽未按照护理规范进行，但患者术后病情稳定，未出现任何不适反应，在患者晕厥前半小时，护理记录单上亦记录患者无头晕、头痛、心慌、胸闷等症状，与家属自述患者无任何身体不适相符，故护理行为虽存在瑕疵，但患者系由于自身疾病的特殊性、身体特殊状况突发急性肺动脉血栓栓塞死亡，院方的护理行为与患者的死亡结果没有因果关系。综上所述，被上诉人对患者死亡不存在医疗过错，不应承担过错责任，上诉人的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5543元，由上诉人刘德健、唐老凤、刘敦军、刘某1、刘某2负担。本判决为终审判决。审 判 长  杨 川审 判 员  陈彦冰审 判 员  刘晶晶二〇一八年六月二十二日法官助理  唐志鹏代书记员  赵妮丽