北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京02民终6665号
上诉人（原审原告）：苏桂芹，女，1946年12月6日出生，汉族，退休，住北京市大兴区。
上诉人（原审原告）：赵俊松，男，1967年3月12日出生，汉族，无业，住北京市大兴区。
委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：赵东霞，女，1969年9月17日出生，汉族，京客隆超市职员，住北京市大兴区。
上诉人（原审原告）：赵立程，男，1972年8月12日出生，汉族，北京三元出租汽车有限公司司机，住北京市大兴区。
委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。
以上四上诉人之共同委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。
委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京同仁医院，住所地北京市东城区东交民巷*号。
法定代表人：张罗，常务副院长。
委托诉讼代理人：文武，男，该医院医师。
委托诉讼代理人：金小兵，北京市昆仑律师事务所律师。
上诉人苏桂芹、赵俊松、赵东霞、赵立程因与被上诉人首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称北京同仁医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市大兴区人民法院（2018）京0115民初2466号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月20日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人赵俊松、赵东霞，赵俊松与赵立程之委托诉讼代理人修明贺，苏桂芹、赵俊松、赵东霞、赵立程之共同委托诉讼代理人任微，被上诉人北京同仁医院之委托诉讼代理人文武、金小兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
苏桂芹、赵俊松、赵东霞、赵立程上诉请求：请求撤销一审判决，改判支持我们的一审全部诉讼请求，本案一、二审诉讼费由北京同仁医院负担。事实和理由：本案中，北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定意见明显缺乏依据，我们于一审审理过程中申请重新鉴定未获准许，一审法院根据该鉴定意见书作出裁判，缺乏依据。本案患者的根本死因为脑梗死，北京同仁医院没有按照医学常规尽到预防脑梗死用药的义务，一审法院及鉴定意见遗漏评价北京同仁医院未正确预防脑梗再发的医疗过错，脑梗死为患者2016年8月14日发生心脏骤停及其后多器官衰竭死亡的一个重要因素，且患者属于脑梗死高发人群，医方应当在该日之前实施脑梗相关预防措施，应当按照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》给予抗血小板药物；从病程记录看，术后医方并没有请心内科进行会诊或查明心律失常的确切病因，而别是2016年8月14日又出现恶性心律失常，医方应当请心内科会诊、完善超声心动、动态心电图等检查；2016年8月14日院方给患者置入深静脉导管，导致患者出现严重感染症状；院方对患者护理不当，导致褥疮形成并进一步加重。
北京同仁医院辩称，同意一审判决，不同意苏桂芹、赵俊松、赵东霞、赵立程的上诉请求。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》为预防指南，本案患者系急诊手术后的患者，患者尚未完全脱离手术风险，院方使用低分子肝素抗凝是安全却符合诊疗常规的，患者用药需要根据临床实际情况，术后使用阿司匹林是不适合的，患者在治疗过程中出现消化道出血溃疡，阿司匹林也是禁忌；患者出现呼吸循环骤停的情况后院方第一时间考虑可能存在脑梗的情况，请了相关诊室会诊治疗，但会诊大夫建议进行核磁等检查明确脑梗情况，但本案患者不适合进行核磁检查；从会诊记录和病程记录可以看出，我院从手术后至2016年8月14日期间进行了多次心电会诊，超声心电图检查，ICU病房中动态心电图监测也是持续的；患者存在肺炎和褥疮，感染始终存在，即便血项正常，也不能说明感染已经被完全控制，局部感染可能血项无法反映，该案患者出现心脏骤停，为全身性刺激性因素，会导致菌群移位；患者出现褥疮和患者存在严重营养不良、低蛋白血症、糖尿病有关，进入ICU后，即给予预防褥疮气垫床应用，并每间隔2小时翻身护理，患者病情严重导致褥疮形成，后我院医护人员始终对患者褥疮进行规范化治疗，由医院专业造口师定期给予褥疮创面换药治疗，并请外科专家会诊考虑Ш期压疮，建议手术治疗，但家属不予签字配合，故只能定期创面换药治疗，疗效欠佳。
苏桂芹、赵俊松、赵东霞、赵立程向一审法院起诉请求：1、判令北京同仁医院赔偿损失67967.457元（医疗费72248.57元、药费1716.7元、护理费26320元、交通费1000元、住院伙食补助费14000元、营养费2678.3元、丧葬费46236元、死亡赔偿金515475元共计679674.57元，按照10%的责任比例承担赔偿责任）；2、判令北京同仁医院赔偿精神损害抚慰金30000元；3、判令北京同仁医院赔偿尸检费20000元；4、判令北京同仁医院赔偿鉴定费12000元；5、本案诉讼费由北京同仁医院承担。
一审法院认定事实：2016年7月5日，赵桂库因无明显诱因出现上腹部疼痛到北京同仁医院就诊，经相关检查，被诊断为急性胆囊炎、胆囊结石，并行保守治疗。2016年7月7日，赵桂库上腹部疼痛加重再次到北京同仁医院急诊经检查，血常规提示“WBC及NE%均升高”，肝功能明显异常，急诊留观并继续予保守治疗，上腹痛无明显好转。2016年7月7日23时50分，赵桂库在全麻下急诊行胆囊切除术，术后转入ICU继续治疗。2016年8月14日，赵桂库出现呼吸心跳骤停，经行心肺复苏等措施后，赵桂库循环逐渐稳定，呈现深昏迷状态；而后发现肺部感染，2016年11月15日赵桂库家人放弃一切药物措施，并转回普通病房关注治疗，赵桂库于2016年11月24日死亡。
另查，北京盛唐司法鉴定所于2017年11月30日出具司法鉴定意见书，鉴定事项为就北京同仁医院对赵桂库的医疗行为是否存在过错，如果存在医疗过错，该过错与赵桂库的损害结果之间是否存因果关系及责任程度进行鉴定。鉴定意见为北京同仁医院对患者赵桂库的诊治行为符合医疗常规，存在的不足与被鉴定人的死亡后果之间不存在因果关系。
一审法院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊断义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构医疗行为进行评价，形成的司法鉴定意见书，往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案中，北京盛唐司法鉴定所就北京同仁医院对赵桂库的医疗行为是否存在过错，如果存在医疗过错，该过错与赵桂库的损害结果之间是否存因果关系及责任程度进行鉴定，并出具了鉴定意见，北京盛唐司法鉴定所就苏桂芹、赵俊松、赵东霞、赵立程针对鉴定意见提出的异议给予解答，苏桂芹、赵俊松、赵东霞、赵立程仍坚持认为该鉴定意见存在严重错误，不应被法院采纳，其虽申请重新鉴定，但其申请重新鉴定的理由不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定的可以申请重新鉴定的条件，故对于苏桂芹、赵俊松、赵东霞、赵立程该项请求，本院不予支持；根据鉴定中心出具的鉴定意见，北京同仁医院在对赵桂库的诊疗过程中存在的不足与赵桂库的死亡后果之间不存在因果关系，故对于苏桂芹、赵俊松、赵东霞、赵立程要求北京同仁医院赔偿其相应各项经济损失的诉讼请求，本院不予支持。综上，一审法院于2018年5月3日判决：驳回苏桂芹、赵俊松、赵东霞、赵立程的全部诉讼请求。
本院二审期间，双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。
经查，本案患者赵桂库，1945年11月3日出生，与苏桂芹系配偶，二人婚后育有子女三人，分别为赵俊松、赵东霞、赵立程。赵桂库病历记载，既往史：患“高血压”10年，长期口服“洛汀新“控制血压，血药控制尚平稳。患“糖尿病”10年，长期服用“拜糖平”控制血糖。10年前患“脑梗塞”，行保守治疗后逐渐好转，现语言不利，无明显肢体后遗症。否认心脏病史、肝炎、结核、疟疾病史、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史、食物及药物过敏史。
赵桂库于2016年7月8日凌晨全麻下急诊行开腹胆囊切除术，术后进入ICU病房并予心电监护、呼吸机辅助通气、禁食水、补液、营养支持、抗生素、止痛等治疗，但患者术后出现肺部感染，对脱机训练配合较差，定期复查肺CT。术后17天切口全部拆线并拔出引流管，但骶尾部逐渐出现压疮，定期更换敷料。2016年8月14日晨，赵桂库突发呼吸心跳骤停，经行心肺复苏等措施后，赵桂库循环逐渐稳定，呈现深昏迷状态；而后发现肺部感染，根据细菌培养结果调整抗生素方案，定期复查支气管镜。近一个月反复出现肺部感染，胸片提示右肺下叶渗出影。长期留置尿管，间断出现泌尿系感染，予敏感抗生素治疗可控制。虽间断换药，褥疮仍进行性加重，2016年10月10日请血管外科主任医师会诊，考虑Ш期压疮。近期血糖水平偏高，加用甘精胰岛素控制。2016年10月27日肝酶升高，考虑药物相关性肝损害，停用降脂药物后好转。患者家属与院方沟通后决定于2016年11月5日转回普通病房，转回病房后，所有授权家属仍然决定放弃一切医学治疗，放弃一切抢救措施，患者于2016年11月24日死亡。死亡原因：心室颤动缺血缺氧性脑病，感染中毒性休克。死亡诊断：急性胆囊炎，胆囊结石；急性胆管炎，胆总管结石；感染中毒性休克；梗阻性黄疸；恶性心率失常，心室颤动；心肺复苏术后；缺血缺氧性脑病；肺部感染；泌尿系感染；消化道感染；应激性溃疡；冠状动脉粥样硬化性心脏病；陈旧性脑梗；2型糖尿病；下肢静脉血栓形成；甲状腺功能减退；压疮。
北京市尸检中心北京大学病理系赵桂库的尸检解剖报告书载：尸检日期：2016年11月25日14:00。肉眼记录：…心血管系统：…冠状动脉走形无变异，未见血栓形成或栓塞。…左侧冠状动脉及分支可见节段性硬化，狭窄小于10%，右侧冠状动脉及分支管壁轻度增厚变硬。…组织学记录；…双侧心室及室间隔可见多处点灶状陈旧瘢痕。右室心肌间质见脂肪浸润。左房室交界冠状动脉内膜轻度增厚，部分瓣膜玻璃样变性。右房室交界，冠状动脉内膜轻度增厚。主动脉可见粥样斑块形成伴点灶状钙化。结论：高血压、糖尿病及动脉粥样硬化患者，急性胆囊炎术后，长期卧床伴褥疮形成，并继发肺部感染、败血症，因其脑栓塞梗死，在心肌缺氧缺血、心功能不全基础上，导致多器官功能衰竭死亡。
本案一审审理期间，经一审法院委托，北京盛唐司法鉴定所就北京同仁医院对赵桂库的医疗行为是否存在过错，如果存在医疗过错，该过错与赵桂库的损害结果之间是否存因果关系及责任程度进行鉴定，该所于2017年11月30日出具司法鉴定意见书，认为赵桂库的死亡后果符合自身疾病进展所致，院方的不足主要在于病历书写欠规范，该不足与患者的死亡后果间不存在因果关系，最终的鉴定意见为：北京同仁医院对患者赵桂库的诊治行为符合医疗常规，存在的不足与被鉴定人的死亡后果之间不存在因果关系。
本院二审审理期间，苏桂芹、赵俊松、赵东霞、赵立程申请鉴定人到庭接受质询，鉴定人对其质询意见答复如下：根据相关病历资料及尸检解剖报告书记载，无法确定被鉴定人在尸体解剖中出现的脑梗死发生在2016年8月14日之前还是之后，故不能判断其在8月14日发生心脏骤停中所起的作用。临床用药需针对不同的临床症状选择不同类型的抗栓药物，不存在哪种使用更安全的问题，被鉴定人系急性胆囊炎、胆囊结石行胆囊切除术后，院方使用那曲肝素钙预防血栓无不足。2016年8月14日6:30以后的护理记录单记载可判断被鉴定人当时系心脏骤停而非心律失常，故医方在请心内科会诊、完善超声心动、动态心电图等检查对其2016年8月14日发生的心脏骤停影响不大，亦无规范要求在该种情况下必须进行心内科会诊。被鉴定人术后肺部感染，且术后仍有间断发热情况出现，且从2017年7月20日的血清检测中其C反应蛋白为83.26mg/L（参考值0-5），故被鉴定人在8月14日之前即存在感染情况，与插管无关，深静脉导管插管是必须进行的，院方的置管行为不存在过错。在长期医嘱记录中在2016-07-0802:36“防褥疮气垫（床、褥），故院方对其褥疮进行了相应的预防措施；且后期对骶尾部伤口行银离子+泡沫敷料覆盖保护以及定期对其伤口进行清创预防进一步加重。褥疮多为长期卧床常见并发症，褥疮是由于压力、剪切力、摩擦力等外力作用所导致的皮肤和皮下组织的损伤，这是损伤最主要的病理过程；局部的缺血坏死病人的全身情况与褥疮的发生有关，如高龄病人、营养不良等褥疮的形成起一定作用。
本院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案病历经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托北京盛唐司法鉴定所进行了鉴定，司法鉴定意见书系鉴定人根据医患双方均认可的鉴定材料，依据《司法鉴定程序通则》等法规规定的鉴定程序和方法，结合鉴定听证会情况，经专家论证后作出的，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处，本院对鉴定意见书的效力予以认定。现苏桂芹、赵俊松、赵东霞、赵立程上诉认为该鉴定意见依据不足，但经鉴定人到庭接受质询可见，在对本案患者的诊疗过程中，北京同仁医院在药物的选择、护理、诊疗方案及措施的选定等问题上，并不存在过错，苏桂芹、赵俊松、赵东霞、赵立程虽对鉴定意见不予认可，但并未提供充分的证据足以推翻该鉴定结论。故一审法院对该鉴定意见书的证明力予以确认，认定北京同仁医院在对患者赵桂库的诊疗过程中存在的不足与赵桂库的死亡后果之间不存在因果关系并无不妥。苏桂芹、赵俊松、赵东霞、赵立程要求北京同仁医院赔偿各项经济损失的诉讼请求，本院不予支持。
综上所述，苏桂芹、赵俊松、赵东霞、赵立程的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2900元，由苏桂芹、赵俊松、赵东霞、赵立程负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 刘慧慧
审判员 白 松
审判员 王 磊
二〇一八年九月十三日
书记员 刘梓晨