湖南省攸县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）攸法民二初字第434号
原告刘某，住湖南省攸县。
委托代理人谭祖顺，湖南顺杰律师事务所律师，代理权限：一般代理。
委托代理人蔡三军，湖南顺杰律师事务所律师，代理权限：一般代理。
被告新华人寿保险股份有限公司株洲中心支公司，住所地：株洲市荷塘区。
负责人谈铁，该公司总经理。
委托代理人魏叔清，湖南高天律师事务所律师，代理权限：一般代理。
原告刘某与被告新华人寿保险股份有限公司株洲中心支公司保险纠纷一案，本院于2013年9月12日立案受理后，依法由审判员彭运林适用简易程序于2014年10月10日、11月28日公开开庭进行了审理。原告刘某的委托代理人蔡三军，被告的委托代理人魏叔清第一次开庭到庭参加了诉讼。被告新华人寿保险股份有限公司株洲中心支公司经本院传票传唤第二次开庭未到庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。
原告诉称：2013年3月31日，攸县公路局与被告签订《附加华丰意外伤害团体医疗保险》，合同第三条保险责任约定免赔额200元，保额15000元，赔付比例100%；第九条特别说明：“（748）意外医疗费用在工伤保险或医疗报销后剩余部分我公司按100%比例报销。”原告系攸县公路局职工，任职攸县公路局东城新区纬八路项目部炊事员兼食堂采购员，系附加华丰意外伤害团体医疗保险的被保险人。2013年6月22日，原告应项目部负责人龚攸平安排，去湘东大市场买完菜回项目部途径攸水大桥时，因操作不当，发生电动助力车侧翻的单方责任交通事故，该事故经攸县人力资源和社会保障局认定原告所受伤害是工伤。事故发生后原告被送往攸县人民医院治疗，后转至湖南省人民医院住院治疗，共发生医疗费用105748元，经向攸县工伤保险局申请工伤保险待遇，攸县工伤保险局报销了91091元的医疗费用。原告就剩余未报销医疗费14657元向被告申请医疗保险赔偿，被告仅向原告支付了保险金3034.98元。下差款项经原告多次与被告协商，被告仍拒赔。现请求法院：1、判令被告向原告支付附加华丰意外伤害团体医疗保险金11422.02元；2、判令被告承担本案全部诉讼费用。
原告为支持自己的诉讼请求，向本院提供了如下证据：
1、刘某的住院病历1份，拟证明原告因意外伤害受伤治疗的事实；
2、认定工伤决定书1份，拟证明原告所受的伤害属工伤；
3、医疗费收据1份，拟证明原告受伤所花费的医疗费用；
4、工伤待遇审批单1份，拟证明原告的医疗费用在工伤保险报销后未赔付的数额；
5、保险合同1份，拟证明原告所在单位攸县公路局已支付保险费以及被告的理赔义务；
6、对证人李某的调查笔录1份，拟证明保险合同约定的内容真实有效；
7、李新江的工伤待遇审批单1份，拟证明被告已按保险合同约定对公路局职工李新江受伤的医疗费用在工伤赔付后按100%的比例赔付；
8、证人谢某的证言，拟证明合同签订经过以及合同中第13页第九条的特别说明是双方真实意思表示。
被告辩称：被告已经按照保险合同的约定向原告进行了正常的赔付，原告起诉的11422.02元属于保险合同约定的被告责任免除的情节，该部分医疗费用属于应该由原告自费的范围，被告无需支付，请求贵院依法驳回原告的诉讼请求。
被告未向本院提供证据。
在庭审中本院组织原、被告双方对证据进行质证，被告对原告证据的质证意见是：证据1、2、3、4、5由于没有原件，真实性无法查证；证据6的合法性有异议，该份调查笔录只有被调查人的签名，没有调查人和记录人的签名，并且被调查人的签名是否真实无法查证；证据7的真实性、合法性和关联性均有异议，该份证据不能证明被告对李新江享受工伤保险赔付以外的费用进行了赔付；证据8，被告未到庭质证。
结合原、被告的质证意见，本院对原告提供的上列证据认证如下：证据1、2、3、4的原件原告为理赔已交给被告，被告方加盖了核对印章，证据5出自被告处，上列证据客观真实，符合证据的法定要求，本院予以采信；证据6，该调查笔录调查人没有在笔录后签名，存在瑕疵，需结合本案其他证据综合认定其效力；证据7与本案缺乏关联性，本院不予采用；证据8，第二次开庭证人谢某作为被告公司原工作人员，出庭所作证言能证明本案合同签订经过和合同内容系双方真实意思表示，本院予以采信。
经审理查明：2013年3月31日，攸县公路局与被告签订编号为886465175801的保险合同，约定：保险期间为2013年3月30日零时起至2014年3月29日二十四时止，保险费合计为32500元，险种有《华平团体意外伤害保险》、《附加华丰意外伤害团体医疗保险》，被保险人人数125人。原告刘某作为攸县公路局职工，也是被保险人之一。保险单附页记载：附加华丰意外伤害团体医疗保险的保险责任是意外医疗，保险费用限额15000元，赔付比例为100%，免赔额200元。在合同第三条保险责任中也有同样的约定。第九条特别说明：“（748）意外医疗费用在工伤保险或医疗报销后剩余部分我公司按100%比例报销。”另附加华丰意外伤害团体医疗保险条款载明：2.4责任免除…2.被保险人发生的下列医疗费用，本公司不承担保险责任：…（3）社会基本医疗保险（含公费）管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目。保险合同签订前的2013年3月28日攸县公路局已向被告交纳保险费32500元。2013年6月22日，原告刘某应攸县公路局东城新区纬八路项目部负责人龚攸平安排，去湘东大市场买完菜回项目部途径攸水大桥时，因操作不当，发生电动助力车侧翻的单方责任交通事故。事故发生后原告被送往攸县人民医院治疗，后转至湖南省人民医院住院治疗，共发生医疗费用105748元。2014年3月14日，攸县人力资源和社会保障局认定原告所受伤害属工伤。2014年5月23日，原告刘某经向攸县工伤保险局申请工伤保险待遇，攸县工伤保险局报销了91091元的医疗费用。原告就剩余未报销医疗费14657元向被告申请医疗保险赔偿，被告仅向原告支付了保险金3034.98元，下差款项经原告多次与被告协商未果，遂酿成纠纷。
本院认为：本案的案由系意外伤害保险合同纠纷。焦点问题是新华人寿保险股份有限公司株洲中心支公司对于原告刘某在本次工伤事故经攸县工伤保险局报销后的医疗费用是否免除赔偿责任。现分析如下：
攸县公路局与被告于2013年3月31日签订的保险合同，系双方真实意思表示，合法有效，均应依约履行。攸县公路局依约支付了保险费，已履行了义务，作为被保险人的原告刘某在保险期间出现合同约定的保险事项时，被告应当在保险限额内予以赔付。本案中合同的主文约定与保险条款规定存在矛盾之处，即合同的主文约定“赔付比例为100%，免赔额200元”，而保险条款规定“社会基本医疗保险（含公费）管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目免赔”，被告以该规定来抗辩不予赔付。本院认为，被告不予赔付的理由不能成立。理由有：1、本案中被告对攸县工伤保险局未予报销的14657元医疗费赔付了部分款项，但并未举证证明赔付部分或不予赔付部分属于社会基本医疗保险管理机构不予支付的哪些项目；2、即使被告不予理赔的部分确属于保险条款规定的情形，因保险条款系被告方的格式条款，合同的主文是双方当事人约定的内容，尤其是第九条的特别说明，是对格式条款的变更，更符合合同签订的目的，相比格式条款应更具法律效力。故，原告刘某提出“判决被告向原告支付附加华丰意外伤害团体医疗保险金11422.02元”等诉讼请求，本院予以支持。被告新华人寿保险股份有限公司株洲中心支公司经本院传票传唤，第二次开庭未到庭，本院依法缺席判决。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第三十一条第一款（四）项及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：
由被告新华人寿保险股份有限公司株洲中心支公司在本判决生效后十日内支付原告刘某保险理赔款11422.02元。
被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费86元，减半收取43元，由被告新华人寿保险股份有限公司株洲中心支公司承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省株洲市中级人民法院。
提起上诉的，应在递交上诉状七日内，按本判决确定的诉讼费向株洲市中级人民法院交纳上诉费。现金交纳的，直接向中国农业银行株洲市荷塘支行驻株洲市中级人民法院收费处缴纳；汇款或转账的，开户行：中国农业银行株洲市荷塘支行，收款单位：代收法院诉讼费财政专户，账号：16×××86。逾期未缴纳的，将承担按自动撤回上诉处理的后果。
审判员 彭运林
二〇一四年十一月二十八日
书记员 高方南
附相关法律条文：
《中华人民共和国保险法》
第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：
（一）本人；
（二）配偶、子女、父母；
（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；
（四）与投保人有劳动关系的劳动者。
除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。
订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。