山东省泰安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）泰民一终字第1034号
上诉人（原审原告）孙家伟，居民。
委托代理人周国强，泰安岱岳希望法律服务所法律工作者。
委托代理人李冉冉，山东宇慧律师事务所律师。
上诉人（原审原告）孙秋霞，居民。
委托代理人周国强，泰安岱岳希望法律服务所法律工作者。
委托代理人李冉冉，山东宇慧律师事务所律师。
上诉人（原审原告）孙红英，居民。
委托代理人周国强，泰安岱岳希望法律服务所法律工作者。
委托代理人李冉冉，山东宇慧律师事务所律师。
上诉人（原审原告）孙洁，居民。
委托代理人周国强，泰安岱岳希望法律服务所法律工作者。
委托代理人李冉冉，山东宇慧律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）路兴通，居民。
被上诉人（原审被告）东平县斑鸠店镇卫生院，住所地斑鸠店镇政府驻地。
法定代表人蒋忠海，院长。
委托代理人刘超，东平县法律援助中心律师。
被上诉人（原审被告）东平县斑鸠店卫生院镇南卫生室，住所地斑鸠店镇大蒜市场。
被上诉人（原审被告）李克亭，居民。
委托代理人李丙恩，居民。
被上诉人（原审被告）林楠楠，居民。
委托代理人李丙恩，居民。
上诉人孙家伟、孙秋霞、孙红英、孙洁因医疗损害责任纠纷一案，不服东平县人民法院（2014）东民初字第1217号民事判决，向原审法院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开进行了审理。上诉人孙家伟，上诉人孙家伟、孙秋霞、孙红英、孙洁的委托代理人周国强，被上诉人东平县斑鸠店镇卫生院（以下简称斑鸠店镇卫生院）的委托代理人刘超，被上诉人李克亭、林楠楠的委托代理人李丙恩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，2013年11月16日，杨某到东平县斑鸠店卫生院镇南卫生室（以下简称镇南卫生室）就诊时突然死亡。2013年11月19日，东平县卫生局委托泰安市公安局刑事科学技术研究所对杨某死亡原因进行鉴定，该研究所经过尸体检验、病理检验（送检中国人民解放军第八十八医院，病理诊断为：急性心肌梗死伴陈旧性心肌梗死；冠状动脉粥样硬化性心脏病III级；脑、心、肺、肝、脾、肾、胰腺组织自溶退性变；项部皮肤下出血）、毒化检验及论证，于2013年12月4日出具公（泰）鉴（尸检）字（2013）42号法医学尸体检验鉴定书，鉴定意见为：杨某符合在较重冠状动硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死等病理基础上不当诊疗措施诱发急性心肌梗死而死亡。2015年1月22日，原审法院根据四原告及镇南卫生室的共同申请，经通知双方当事人选择鉴定机构，委托山东大舜司法鉴定所对医疗机构为杨某的诊疗行为是否存在过错、其过错与杨某的损害后果是否存在因果关系及过错参与度进行司法鉴定，该所于2015年2月11日出具大舜司鉴所（2014）临鉴字第428-1号鉴定意见书，鉴定意见为：东平县斑鸠店镇南卫生室对被鉴定人杨某的诊疗过程中存在未尽到应尽的注意义务、结果回避义务及相应告知义务的过错；其过错与被鉴定人杨某死亡结果的发生存在间接因果关系（辅因形成），起次要作用，参与度见附表。附表中次要作用的参与度为16-44%，参考均值为25%。原告与被告镇南卫生室各支付鉴定费3500元。杨某户口所在地系农村，原告主张杨某生前在济南租房居住，应按城镇居民标准计算死亡赔偿金，提交以下证据证实：济南市公安局天桥区分局颁发的杨某在济南市天桥区王炉村173号居住证一份，该证于2013年10月发放，有效期2013年10月22日-2016年10月21日；济南市天桥区药山街道办事处王炉社区居民委员会出具的证明一份，证实杨某于2011年9月至2013年11月在该居委173号孙某房屋长期居住，位于济南市天桥区，现属城区；孙某出具的书面证明一份，证实杨某自2011年9月至2013年11月租赁其济南市天桥区王炉173号房屋；房屋租赁协议一份，证实杨某之子孙家伟在济南市租用商业房做生意，杨某到济南居住的原因是给儿子孙家伟帮忙。该租赁协议的租赁期限自2012年4月12日至2015年4月11日。原告主张支出杨某殡葬费2000元，提交东平县殡仪馆出具的收款收据一份；主张处理丧葬人员孙家伟的误工费4000元，提交东平县湖乡生态度假旅游开发有限公司出具的证明一份，证实孙家伟系该单位副经理，月工资4000元，因其母亲去世，请假两个月扣发工资8000元；主张交通费3000元，提交证明人出具的书面租车证明一份，证实孙家伟因处理其母亲后事及相关事宜，租赁其车辆支出租车费3000元；主张住宿费2000元，未提交证据。被告对原告证据的质证意见为：居住证上的照片与身份证上照片相同，而身份证上的照片是没有底板的，怀疑杨某居住证的真实性，且居住证的颁发时间距杨某死亡时间不足一个月，在济南连续居住不超过一年，不应按城镇居民计算损失；济南市天桥区药山街道办事处王炉社区居民委员会出具的证明不属实，证明无法定代表人或证明人签字；孙某出具的证明不真实，且应出庭作证；孙家伟在济南做生意应提交营业执照及租赁房屋的房产手续及居住证，租赁协议不真实，协议中的房屋地址与杨某居住证地址无关联性；对殡葬收费单据无异议，但属于丧葬费赔偿范围，不应重复计算；孙家伟误工费证据与其在济南做生意的证据相矛盾；交通费证据不符合证据的形式要件及法律规定，不属于本案赔偿范围。被告斑鸠店镇卫生院主张李克亭、林楠楠不是镇南卫生室聘用的乡村医生，提交东平县斑鸠店乡村医生统计表及2013年东平县乡村医生聘任考试人员花名册各一份。原告认为斑鸠店镇卫生院系本案当事人，该证据无法律效力。被告镇南卫生室提交其医疗机构职业许可证，证实镇南卫生室所有制形式为集体，性质为事业法人单位，医疗机构类别为村卫生室，经营性质为非营利性，诊疗科目为全科医疗。原告对该证的真实性无异议，但认为无法证实镇南卫生室是事业法人单位，医疗机构类别显示是村卫生室，但该卫生室不隶属任何行政村，该证中法定代表人系路兴通，印证了我方主张，该证因李克亭无医师执业证而被卫生局吊销，也证实被告主张杨某就诊是找李克亭个人而不是找卫生室的观点不正确。被告李克亭于2013年12月27日支付原告孙家伟20000元，于2014年6月14日支付中国人民解放军第八十八医院法医鉴定费及诊断费5000元。
原审法院另查明，被告斑鸠店镇卫生院称镇南卫生室最初由刘某、焦某于1997年合伙集资开办，李某于2007年到该卫生室工作，2010年刘某、焦某退出，李某将卫生室搬至其弟弟李丙恩家中，因一人开办卫生室不符合规定，斑鸠店镇卫生院把张某调至镇南卫生室当室长，后由于效益不好及其母亲身体原因，张某一直请假在家，只在卫生室挂名。镇南卫生室已取得《医疗机构执业许可证》，该证有效期自2010年9月1日至2015年8月31日。李克亭系李某之父，于1999年取得医师资格证书，无医师执业证书，其退休后在儿子李丙恩家中居住生活，有时在镇南卫生室从事诊疗活动。镇南卫生室及斑鸠店镇卫生院均认可镇南卫生室形式上已由斑鸠店镇卫生院实行一体化管理，实质上对卫生室的资产、药品及人员均不管理，只是业务上的指导与监督，镇南卫生室的药品由其上报斑鸠店镇卫生院代购，镇南卫生室靠药品差价和诊疗获得收益，收益归卫生室实际经营人，卫生室财产独立。林楠楠系李某之女，在杨某病危时参与了抢救。死者杨某出生于1951年5月2日，于2013年11月16日死亡。山东省上一年度农村居民人均可支配收入为11882元；城镇单位在岗职工年平均工资为46386元。
上述事实，由双方当事人陈述、中国人民解放军第八十八医院病理解剖报告、泰安市公安局刑事科学技术研究所公（泰）鉴（尸检）字（2013）42号法医学尸体检验鉴定书、山东大舜司法鉴定书大舜司鉴所（2014）临鉴字第428-1号司法鉴定意见书、原告提交的殡葬收费票据、居住证明、误工证明、租车证明、李克亭医师资格证书、孙家伟出具的收条及法医鉴定费票据等证实。
原审法院认为，本案的争议焦点有：（一）医疗机构对杨某诊疗行为是否存在过错，其过错与杨某的损害后果是否存在因果关系及过错参与度；（二）原告各项损失的计算标准及依据是否合法；（三）原告损失的赔偿主体。
关于焦点（一），杨某在镇南卫生室就诊突然死亡后，泰安市公安局刑事科学技术研究所依据东平县卫生局委托，经过尸体检验、病理检验、毒化检验及论证出具的尸体检验鉴定书，具有客观性、科学性和较高的法律效力。山东大舜司法鉴定依据镇南卫生室的处方、中国人民解放军第八十八医院病理解剖报告单、泰安市公安局刑事科学技术研究所出具的尸体检验鉴定书及召开听证会，对诊疗结构是否有过错、过错与杨某的死亡是否存在因果关系及过错参与度出具鉴定意见，且该鉴定系原告与被告镇南卫生室共同申请，双方当事人共同选择鉴定机构，鉴定程序符合法律规定，鉴定结论具有可观性和真实性，被告亦无证据推翻该鉴定意见，故原审法院应以该鉴定意见作为认定案件事实的依据。
关于焦点（二），杨某系农村居民，原告主张杨某生前长期在济南居住生活，死亡赔偿金应按城镇居民标准计算，其提交的效力较高的证据系居住证，但该居住证的颁发时间是2013年10月，杨某于2013年11月死亡，该居住证不能证实其在死亡前已在济南连续居住一年以上，原告提交的杨某在济南居住生活的其他证据效力及证明力较低，且与居住证证实的居住时间不一致，另外，杨某在济南居住的理由是帮儿子孙家伟打理生意，但无孙家伟营业执照等证据，其提交租房合同以证实租用商业房做生意，但与之后提交的误工证据在时间上存在矛盾，故原审法院不予采信，死亡赔偿金应按照农村居民标准计算；原告孙家伟的误工费证据欠缺单位的营业执照、组织机构代码证、劳动合同、工资发放手续、纳税证明等要件，仅凭一张书面证明无法认定其误工损失，故原审法院应按其户籍性质计算其误工损失，误工时间原审法院酌定为十日；交通费证据不具备有效的形式要件，原审法院不予支持；住宿费无证据，原审法院不予支持；殡葬费2000元系原告实际支出且有票据证实，原审法院予以认定，但该费用系丧葬费，应包含在原告主张的丧葬费项目中；原告之母杨某突然去世，给原告造成了较大的精神损害，侵权人应给予一定的精神赔偿，但原告主张的精神抚慰金数额过高，依照相关法律规定，原审法院确定为10000元。综上，原审法院认定原告各项损失为：死亡赔偿金213876元（11882元／年18年）、丧葬费23193元（46386元／年÷2）、处理事故人员孙家伟的误工费325.50元（32.55元／天10天）、鉴定费12000元（7000元5000元）、精神抚慰金10000元，共计259394.50元。该数额中，被告镇南卫生室支付鉴定费3500元，李克亭支付尸检费5000元，李克亭已支付原告方20000元。
关于焦点（三）赔偿主体问题，根据《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》规定，村卫生室的设置应当由能够独立承担民事责任的单位或个人按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》有关规定申请。根据国务院《医疗机构管理条例》第十六条规定，能够独立承担民事责任是申请医疗机构执业登记条件之一。因此，领取《医疗机构执业许可证》的村级卫生所是能够独立对外承担民事责任的医疗机构，具有独立的诉讼主体资格。李克亭无医师执业证，镇南卫生室在知道或应当知道的情况下许可其从事诊疗活动，对此，李克亭与镇南卫生室均有过错。李克亭在镇南卫生室工作无聘用手续，也无报酬，加之镇南卫生室的实际开办人李某系其女儿，其在镇南卫生室从事诊疗活动应属义务帮工，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十三条规定：“为他人无偿提供劳务的帮工人，在从事帮工活动中致人损害的，被帮工人应当承担赔偿责任。被帮工人明确拒绝帮工的，不承担赔偿责任。帮工人存在故意或者重大过失，赔偿权利人请求帮工人和被帮工人承担连带责任的，人民法院应予支持”，因此，李克亭与镇南卫生室应承担连带赔偿责任。卫生机构乡村一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。在乡村一体化管理中，乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托，负责履行本辖区内卫生管理职责，在向农民提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务的同时，承担对村卫生室的管理和指导职能；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治等工作。实行卫生室乡村一体化管理后，从事医疗、护理、公共卫生等卫生专业技术人员必须经卫生行政部门注册并在规定的范围内执业。斑鸠店镇卫生院对该镇卫生室的卫生技术人员负有管理职责，李克亭不具备执业资格却在镇南卫生室执业，属管理不善，但其承担的是行政意义上责任，不是民事赔偿责任。村级卫生室的法定代表人一般情况下是所属行政村的村主任，而镇南卫生室因不隶属任何一个行政村而由斑鸠店镇卫生院时任院长路兴通担任，路兴通作为自然人不应承担民事赔偿责任。林楠楠不是镇南卫生室工作人员，无证据证实其在参与杨某抢救过程中存在过错，亦不应承担赔偿责任。李克亭在镇南卫生室从事诊疗活动，足以能让就诊人员认为其系卫生室医务人员，因此，被告斑鸠店镇卫生院及镇南卫生室认为杨某是找李克亭个人看病，不是到镇南卫生室看病，无证据证实，且不符合李克亭在卫生室给其诊疗的事实，原审法院不予采信。
综上，杨某在镇南卫生室就医时突发急性心肌梗死死亡，镇南卫生室系能够独立承担民事责任的主体。李克亭与镇南卫生室是义务帮工关系，且无医师执业证，在杨某治疗过程中未尽到应尽的注意义务、结果回避义务及相应告知义务，存在一定过错和重大过失，其过错与杨某死亡存在间接因果关系。因此，原告的损失应由被告镇南卫生室赔偿，李克亭与镇南卫生室承担连带赔偿责任。赔偿比例参照司法鉴定意见，原审法院确定为25%。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第九条、第十条的规定，判决：一、被告东平县斑鸠店卫生院镇南卫生室赔偿原告孙家伟、孙秋霞、孙红英、孙洁因医疗损害造成杨某死亡产生的死亡赔偿金213876元、丧葬费23193元、处理事故人员孙家伟的误工费325.50元、鉴定费12000元、精神抚慰金10000元，共计259394.50元的25%，计64848.63元，因被告东平县斑鸠店卫生院镇南卫生室及李克亭已支付28500元，剩余赔偿款为36348.63元；二、被告李克亭与被告东平县斑鸠店卫生院镇南卫生室承担连带责任；三、驳回原告孙家伟、孙秋霞、孙红英、孙洁对被告路兴通的诉讼请求；四、驳回原告孙家伟、孙秋霞、孙红英、孙洁对被告东平县斑鸠店镇卫生院的诉讼请求；五、驳回原告孙家伟、孙秋霞、孙红英、孙洁对被告林楠楠的诉讼请求；六、驳回原告的其他诉讼请求。上述款项被告于本判决生效后十日内付清（账号：8175，开户行：泰安市商业银行东平支行，收款人：东平县财政局）。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（利息按中国人民银行同期贷款利率计算）。案件受理费8314元，由原告负担6893元，由东平县斑鸠店卫生院镇南卫生室、李克亭共同负担1421元。
上诉人孙家伟、孙秋霞、孙红英、孙洁不服原审判决上诉称，一、原审法院认定事实不清。原审法院认定镇南卫生室系能够独立承担民事责任的主体不当。镇南卫生室没有独立财产，不具有法人资格。路兴通作为镇南卫生室的负责人，应与镇南卫生室承担连带责任。上诉人提供的证据证实杨凤英在城镇连续居住一年以上，应按城镇标准计算赔偿金。二、原审法院适用法律错误。斑鸠店镇卫生院应与李克亭、林楠楠、路兴通、镇南卫生室承担连带责任。斑鸠店镇卫生院对镇南卫生室负有管理职责，其未尽到管理义务，应承担连带责任。林楠楠在事发前就已在镇南卫生室参与治疗，应承担连带责任。原审法院按25%的比例判决被上诉人承担责任，明显过低。上诉人主张的交通费符合法律规定，应予赔偿。原审法院判决的精神抚慰金过低。请求二审法院撤销东平县人民法院（2014）东民初字第1217号民事判决，依法改判或发回重审。本案的一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人斑鸠店镇卫生院辩称，本案与斑鸠店镇卫生院没有任何关系。镇南卫生室是独立承担民事责任的医疗机构，有独立的诉讼主体资格，在镇南卫生室内发生的任何诊疗活动均与斑鸠店镇卫生院没有关系，因此，上诉人的上诉理由均不能成立。一审判决认定事实和适用法律均是正确的，应当驳回上诉，维持原判。
被上诉人林楠楠辩称，林楠楠是自2012年11月份在济南市哮喘病医院工作，杨某死亡时林楠楠回家探亲，林楠楠没有过错，其不应承担法律责任。
被上诉人李克亭辩称，李克亭系退休医师，杨某是慕名前来李克亭家看病，李克亭严格按照诊疗程序进行诊疗，杨某系因自身疾病突发，抢救无效死亡，李克亭没有过错，不应承担责任。
被上诉人路兴通、镇南卫生室未答辩。
本院经审理查明，二审审理过程中，上诉人提交济南市天桥区药山街道办事处王炉社区居民委员会的证明一份，欲证实杨某于2011年9月至2013年11月在济南市天桥区药山街道办事处王炉社区居民委员会长期居住，且该社区属于城区的事实。对上诉人提交的该证据的真实性，本院予以认定。上诉人提交济南市公安局天桥区分局处罚决定书一份，欲证实上诉人孙家伟在2012年8月15日已经在济南市天桥区经营饭店的内容，进一步证明杨某自2011年起在济南居住的事实。对上诉人提交的该两证据的真实性，本院予以认定。上诉人提交的杨某的暂住证以及济南市天桥区药山街道办事处王炉社区居民委员会的证明相互印证，可证实杨某在事发前连续在城镇居住一年以上。因此，死亡赔偿金应按城镇居民的标准计算，数额为525996元。本院经审理查明的其他事实与一审查明的事实相一致。
本院认为，本案当事人争议的第一个焦点问题是上诉人的损失数额问题。杨某虽然是农村户口，但是，上诉人提交的杨某的暂住证以及济南市天桥区药山街道办事处王炉社区居民委员会的证明相互印证，可证实杨某在事发前连续在城镇居住一年以上。因此，死亡赔偿金应按城镇居民的标准计算，数额为525996元，原审法院对死亡赔偿金认定不当，本院予以纠正。对于上诉人的主张交通费，因其未提供充分证据予以证实，本院不予支持。对于上诉人主张的精神抚慰金，原审法院认定正确，上诉人主张原审法院判决的精神抚慰金过低没有法律依据，本院不予支持。综上，上诉人的损失为死亡赔偿金525996元、丧葬费23193元、处理事故人员孙家伟的误工费325.50元、鉴定费12000元、精神抚慰金10000元，以上共计571514.50元。本案当事人争议的第二个焦点问题是赔偿主体问题。被上诉人镇南卫生室在东平县卫生局办理了登记，并依法领取了《医疗机构执业许可证》，可作为诉讼主体参加诉讼并承担民事责任。原审法院判决被上诉人镇南卫生室承担责任，符合法律规定。被上诉人斑鸠店镇卫生院不是被上诉人镇南卫生室的开办单位，上诉人要求被上诉人斑鸠店镇卫生院承担责任没有事实与法律依据，本院不予支持。被上诉人路兴通在被上诉人镇南卫生室的《医疗机构执业许可证》上登记为法定代表人，上诉人要求其承担责任没有事实与法律依据，本院不予支持。被上诉人李克亭在镇南卫生室工作，无聘用手续，也无报酬，加之镇南卫生室的实际开办人李某系其女儿，其在镇南卫生室从事诊疗活动应属义务帮工，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十三条规定：“为他人无偿提供劳务的帮工人，在从事帮工活动中致人损害的，被帮工人应当承担赔偿责任。被帮工人明确拒绝帮工的，不承担赔偿责任。帮工人存在故意或者重大过失，赔偿权利人请求帮工人和被帮工人承担连带责任的，人民法院应予支持”，由于被上诉人李克亭无医师执业证而从事诊疗活动，存在重大过错，因此，被上诉人李克亭与被上诉人镇南卫生室应承担连带赔偿责任。被上诉人林楠楠在事发时参与对杨某的抢救，上诉人未提供充分证据证实被上诉人林楠楠存在重大过错，上诉人要求其承担责任没有事实与法律依据，本院不予支持。本案当事人争议的第三个焦点问题是被上诉人的赔偿比例问题。山东大舜司法鉴定所对诊疗结构是否有过错、过错与杨某的死亡是否存在因果关系及过错参与度出具鉴定意见，原审法院根据该鉴定意见，确定被上诉人的赔偿比例符合法律规定，本院予以维持。被上诉人镇南卫生室应赔偿上诉人各项损失数额为132499元，扣除被上诉人已支付的28500元，余款103999元，被上诉人镇南卫生室应支付给上诉人。被上诉人李克亭承担连带责任。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
一、撤销东平县人民法院（2014）东民初字第1217号民事判决。
二、被上诉人东平县斑鸠店卫生院镇南卫生室于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人孙家伟、孙秋霞、孙红英、孙洁各项损失共计103999元。
三、被上诉人李克亭承担连带赔偿责任。
四、驳回上诉人孙家伟、孙秋霞、孙红英、孙洁的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费8314元，由被上诉人东平县斑鸠店卫生院镇南卫生室与被上诉人李克亭负担1849元，上诉人孙家伟、孙秋霞、孙红英、孙洁费负担6465元。
二审案件受理费8314元，由被上诉人东平县斑鸠店卫生院镇南卫生室与被上诉人李克亭负担4157元，上诉人孙家伟、孙秋霞、孙红英、孙洁费负担4157元。
本判决为终审判决。
审 判 长 王安广
审 判 员 刘增凯
代理审判员 王 玥
二〇一六年一月六日
书 记 员 张 雯