河北省承德市双桥区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）双桥民初字第2280号
原告聂春全，住承德市。
委托代理人王士峰，河北承天律师事务所律师。
被告承德医学院附属医院。
委托代理人孙宝信，承德医学院附属医院医患关系办公室主任。
委托代理人朱大山，承德医学院附属医院法律顾问，住承德市。
原告聂春全与被告承德医学院附属医院（以下简称附属医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告聂春全及其委托代理人王士峰，被告附属医院的委托代理人孙宝信、朱大山到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，原告因左腕伸腕、伸指活动受限，伴前臂屈侧疼痛于2011年5月10日在被告处住院治疗，被告未作任何辅助检查，即诊断为：1、左前臂屈侧肌肉挛缩；2、左前臂屈侧肌腱粘连。并在5月13日实施“左前臂深筋膜、肌腱粘连变性松懈术”，术后原告病情未见好转，左腕关节及肘关节逐渐弯曲畸形，手臂后面起疙瘩，刀口肌肉僵硬，被告也没有好的治疗办法，原告四处求医。2012年8月7日，原告在中国人民解放军总医院的肌电图检查报告单显示为左正中神经、尺神经、桡神经受损。至此，原告的病因查明，病灶为神经受损，肌肉挛缩、肌腱粘连只是发病症状，被告所做的手术是错误的，损伤了相关组织，加重病情。如当时被告做相关检查就能查出是神经问题，做个血管方面的手术，手部功能是完全可以恢复的。2012年9月23日，原、被告双方就是否存在误诊、是否应该手术问题达成解决协议，被告补偿给原告239600.00元。当时被告未说明原告需要截肢的事，原告也没想到会截肢。协议达成后，原告的病情越来越严重，左上肢疼痛加重，夜间无法忍受，原告原手术部位溃烂流脓。原告到北京积水潭医院就诊，医院建议行上肢截肢手术。2013年5月22日，原告到承德市中心医院住院治疗，23日，院方实施“左上肢肘关节截肢术”，术中见原告肱动脉损伤后栓塞，住院20天。综上，原告认为当时达成协议时，被告并未告知原告有可能需要截肢，补偿的款项也不可能包括残疾辅助器具费，因此，原告因截肢产生的费用被告应予以赔偿。为维护原告的合法权益，现诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告医疗费5014.54元、住院伙食补助费1000.00元、护理费1200.00元、营养费400.00元、交通费500.00元、假肢辅助器具费264000.00元、假肢维修费26400.00元、安装假肢交通及食宿费13200.00元、鉴定费4500.00元，以上合计315814.54元；2、被告承担本案诉讼费用。
被告附属医院辩称，被告给原告造成的损害事实无异议，但已于2012年9月23日双方协商并达成一致意见，被告就原告的损害向原告赔偿236000.00元，并已经履行完毕。后造成原告截肢的事实是由于血管血栓造成的，与被告的诊疗行为无关，请求驳回原告的诉讼请求。
本院认定的无争议事实为：原告聂春全在被告处住院治疗的时间、经过、手术过程，以及术后造成原告损伤事实并于2012年9月23日双方就手术问题达成协议，被告补偿给原告239600.00元，该赔偿款已经履行完毕。
本案的争议焦点为：一、被告2011年的诊疗行为导致原告的损伤后果与2013年原告左上肢肘关节截肢的损害后果是否存在因果关系；二、被告所承担的赔偿责任比例以及赔偿款项的赔偿范围；三、原告所诉各项损失的数额。
针对本案的第一个争议焦点，原告所举证据为：证据一、附属医院病历，证明原告经诊断为左前臂屈侧肌肉挛缩、左前臂屈侧肌腱粘连；证据二、中国人民解放军总医院肌电图检查报告单，时间为2012年8月7日，证明原告左正中神经、尺神经、桡神经受损；证据三承德市中心医院病历，证明原告在承德市中心医院行左上肢肘关节截肢术，住院20天。病历记载术中见患者肱动脉损伤后栓塞，证明原告的截肢与被告的诊疗行为存在因果关系。
被告的质证意见为：对原告提供的证据真实性认可，但对关联性不予认可，认为不能证明原告的截肢的损害后果与被告的诊疗行为存在因果关系，因此，达不到原告的证明目的。
针对本案的第一个争议焦点，被告所举证据为：原告的附属医院住院病历，证明原告的截肢后果是在被告处手术两年后发生的，且在被告处诊疗时并没有血栓现象，其损害与被告没有直接因果关系。
原告的质证意见为：对被告提供的病历的真实性无异议，但对于其中病理诊断图文分析报告单不予认可，该报告单为2012年8月2日补发的。对于当时的检查结果不清楚，但术后导致损害加重，直至截肢的事实存在。
针对本案的第二个争议焦点，原告所举证据为：协议书，证明因被告的诊疗行为给原告造成了损害后果，被告按照完全责任对原告进行了赔偿。但原告当时对于截肢后果并不知晓，因此，对于截肢产生的医疗费用及残疾器具产生的费用均不在赔偿协议内。
被告的质证意见为：对原告提供的证据真实性予以认可，但认为给原告造成的损害已经一次性解决，当时按照六级伤残标准对原告进行赔付，并理赔完毕。其他损失不同意赔偿。
针对第三个争议焦点，原告所举证据为：证据一、医疗费收费收据（复印件），金额9491.23元。原告作为新农合病人享受补偿4476.69元，剩余5014.54元向被告主张（原件已提交新农合机构）；证据二、鉴定结论书，证明原告因截肢需终生安装装饰性肘离断假肢，以安装普通适用型辅助器具为准，价格每具为12000.00元，原告自截肢日计算至76周岁，假肢器具费应为264000.00元。假肢更换周期为两年，假肢维修费用为其总价格的10%，其数额应为26400.00元。另期间产生的交通费及食宿费每次按600.00元计算，数额为13200.00元；证据三、鉴定费收据，金额4500.00元。
被告的质证意见为：对原告提供的证据的真实性无异议，但认为此次截肢所产生的费用以及残疾器具费均与被告的诊疗行为没有因果关系，不同意承担赔偿责任。
对于以上证据，本院经审查后认为：对于原告提供的证据，其真实性对方均无异议，本院对该证据的真实性予以采信。对于被告提供的证据，只能证明原告在被告处受到损害的事实，不能证明截肢手术与其诊疗行为无关。因此，达不到其证明目的，本院对该证据不予采信。
根据原、被告诉、辩陈述及有效证据可以认定以下事实：原告聂春全因左前臂伸腕、伸指活动受限1年半于2011年5月10日入附属医院住院治疗，经诊断为1、左前臂屈侧肌肉挛缩、左前臂屈侧肌腱粘连。并于5月13日进行左前臂筋膜、肌腱粘连变性松懈术。2012年8月7日，经中国人民解放军总医院检查为，左正中神经、尺神经、桡神经受损。并于2012年9月23日，经与被告附属医院协商，被告一次性赔偿原告239600.00元。
2013年5月22日原告因左上肢畸形，疼痛1年伴皮肤软组织缺损入承德市中心医院进行左上肢肘关节截肢术。住院20天，花费医疗费9491.23元，原告作为新农合病人享受补偿4476.69元。
承德市中心医院住院病历记载：现病史，患者缘于5年前无明显诱因出现左手各指活动受限，后逐渐出现屈指畸形，于附属医院择日行左前臂肌腱延长、松懈术，术后指导各指功能练习，但症状无明显改善，左腕关节及左肘关节逐渐出现屈曲畸形，肌肉强直，并伴有感觉完全丧失，经多方治疗，仍无明显疗效。一年前患者出现左上肢肘关节以远疼痛，逐渐加重，一直口服镇痛药物治疗，疼痛呈持续性锐痛，无放射，夜间加重明显，无法忍受，后于北京积水潭医院就诊，仍未有明确治疗方案，建议患者行左上肢截肢术。专科情况，左上肢极度屈指，屈腕，屈肘畸形，左前臂掌侧可见一大小约15.0×10.0㎝创面，皮肤软组织缺损，肌腱，骨组织外露，伤口内大量脓性分泌物，微臭，左侧尺桡动脉搏动未触及，末梢血运尚可，皮温低，红白感应慢，左上肢感觉自肘下5㎝开始减退，自肘下12㎝完全丧失。左肩关节活动及肌力基本正常，左肘关节、腕关节、左手各指主被动屈伸功能均丧失…。
另查明，2014年3月19日，经国家康复辅具研究中心鉴定，原告聂春全左侧肘关节离断，残肢肌肉僵硬，残肢远端内侧有溃疡，左侧肩关节运动肌力基本正常，伸展、屈曲、内收、外展运动范围受限。作为辅助器具，以安装普通适用性辅助器为准。根据患者的状况和实际需要，以安装装饰性肘离段假肢。患者应终身使用辅助器具。
该装饰性肘离段假肢价格为每具12000.00元；其更换周期为两年；假肢维修费为其总价格的10%。上述费用不含患者安装假肢的交通、食宿、护理以及残肢治疗、残肢修正手术等费用。
本院认为，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。被告附属医院认可对原告造成了损害后果，并已经按照六级伤残赔偿标准进行了全额赔付，应推定被告对原告造成伤残后果的认可，且原告的损伤部位一直未予治愈，与其截肢部位又系同一部位。因此，被告对于原告后期因截肢产生的合理费用应予以赔偿。原告要求赔偿医疗费5014.54元、住院伙食补助费1000.00元、护理费1200.00元、交通费500.00元的主张本院予以支持。其要求给付营养费400.00元的主张，因未提供相应医嘱，本院不予支持。侵害他人造成他人残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。双方达成协议时，原告还并未做截肢手术，因此，因截肢所需的残疾器具费被告应予以给付。依据鉴定结论虽确定更换周期为两年，但赔偿期限无法确定，本院酌定五个周期，超出该周期更换假肢的费用，待实际发生后另行起诉。原告要求给付假肢辅助器具费、维修费、交通食宿费及鉴定费的主张本院予以支持。数额确定为：假肢辅助器具费60000.00元、假肢维修费6000.00元，交通食宿费3000.00元、鉴定费4500.00元。以上损失共计81214.54元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条之规定，判决如下：
一、被告承德医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告聂春全医疗费5014.54元、住院伙食补助费1000.00元、护理费1200.00元、交通费500.00元、假肢辅助器具费60000.00元、假肢维修费6000.00元，交通食宿费3000.00元、鉴定费4500.00元。以上损失共计81214.54元。
二、驳回原告其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费6040.00元，由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于承德市中级人民法院。
审 判 长 马 佳
人民陪审员 尤建华
人民陪审员 王启乱
二〇一四年八月十八日
书 记 员 曲 直
附页：
判决书依据法律条款
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）、伪造、篡改或者销毁病历资料。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配置机构的意见确定相应的合理标准。
辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配置机构的意见确定。