山东省济南市市中区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）市民初字第2397号
原告邢静静，女，1984年10月26日生，汉族，住济南市。
委托代理人姚雷，男，1983年10月26日生，汉族，住济南市。
委托代理人张静，山东易焕之邦律师事务所律师。
原告姚雷，男，1983年10月26日生，汉族，济南蜂巢建筑科技有限公司职工，住济南市。
委托代理人赵振清，山东易焕之邦律师事务所律师。
委托代理人张静，山东易焕之邦律师事务所律师。
被告济南市妇幼保健院，住所地济南市。
法定代表人张运利，院长。
委托代理人孟繁达，山东千舜律师事务所律师。
委托代理人吴杰，男，该单位医院医务科科员，住济南市。
被告济南市儿童医院（山东大学齐鲁儿童医院），住所地济南市。
法定代表人盖中涛，院长。
委托代理人刘玉军，山东豪才律师事务所律师。
委托代理人张鲁鹏，山东豪才律师事务所律师。
原告邢静静、姚雷与被告济南市妇幼保健院、济南市儿童医院（山东大学齐鲁儿童医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告邢静静的委托代理人姚雷、张静，原告姚雷的委托代理人赵振清、张静，被告济南市妇幼保健院法定代表人张运利的委托代理人孟繁达、吴杰，被告济南市儿童医院（山东大学齐鲁儿童医院）法定代表人盖中涛的委托代理人刘玉军、张鲁鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告邢静静、姚雷共同诉称，：原告邢静静于2012年怀孕，孕期保健一直在第一被告医院济南市妇幼保健院进行，预产期为2013年1月23日。2013年1月9日，邢静静到第一被告济南市妇幼保健院处进行检查，该第一被告违反诊疗规范规定，未及时为邢静静采取剖宫产手术，致使原告我们之子姚梓桐于2013年1月10日出生时羊水Ⅲ度污染。2013年2月22日，原告我们之子因哭闹不止入第二被告济南市儿童医院（山东大学齐鲁儿童医院医院治疗，该第二被告违反诊疗规范规定，对原告我们之子颅内出血没有及时检查确诊，对原告我们之子脑出血及脑水肿用药不当。上述两被告的共同侵权行为导致原告我们之子大脑皮层缺血缺氧性坏死，造成重度脑瘫的严重后果，。后原告之子于2013年5月4日因多器官功能衰竭不治死亡。2013年7月10日，由山东金剑司法鉴定中心出具了鲁金司法鉴定中心（2013）临鉴字第1016号法医临床司法鉴定意见书。该鉴定意见书第11页的鉴定意见明确了，第一被告济南市妇幼保健院对邢静静产前、产中、产后的诊疗行为具有过错，对原告我们之子（姚梓桐）诊疗行为具有过错，过错与姚梓桐死亡后果之间具有因果关系；济南市儿童医院对姚梓桐诊疗行为具有过错，过错与姚梓桐死亡后果间具有因果关系。济南市妇幼保健院责任程度更高。原告我们认为，专业司法鉴定机构出具的鉴定意见书，明确了上述两被告医院的过错诊疗行为与原告我们之子死亡后果间具有因果关系。根据法律规定，两被告应承担赔偿责任。为维护原告我们的合法权益，现根据《侵权责任法》第54条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干问题的解释》相关规定提起诉讼诉至法院，请求判令两被告连带赔偿两原告我们医疗费31365.93元、住院伙食补助费1600元、死亡赔偿金565280元、丧葬费23238元、护理费2037.30元、精神损害抚慰金10万元、鉴定费8000元。
被告济南市妇幼保健院辩称：，我院对两原告之子的诊疗行为符合医疗规范，且尽职尽责。两原告之子死亡的后果与我院无事实上的因果关系，也无法律上的因果关系，故请求法院依法驳回两原告对我院的诉讼请求。
被告济南市儿童医院（山东大学齐鲁儿童医院）辩称：，我院对两原告之子的诊疗行为不存在医疗过错，故不应承担赔偿责任，请求法院驳回两原告对我方的诉讼请求。
经审理查明：本院认定，原告邢静静因怀孕于2012年8月18日在被告济南市妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）建立孕产妇档案手册，并在该院例行多次产前检查。2013年1月9日，原告邢静静至被告济南妇幼保健院检查，初步诊断为：（1）临产；（2）381周妊娠先兆临产G2P0臀位；（2）羊水过少；（4）脐带绕颈一周。2013年1月10日，原告邢静静入住被告济南妇幼保健院待产，主要诊断为381周妊娠分娩，其他诊断为RSA、羊水过少及G2P1L1。同日，原告邢静静之夫即原告姚雷作为委托代理人签订剖宫产知情同意书，当日07时20分原告邢静静在被告济南妇幼保健院行经腹子宫下端剖宫产术，分娩一男婴，体重2450克。后取名为姚梓桐。新生儿姚梓桐出生后，主要因足月小样儿在被告济南妇幼保健院住院治疗，期间原告姚雷拒绝新生儿肝功生化检查及新生儿疾病筛查，并于2013年1月11日自动出院。原告邢静静于2013年1月14日出院。
2013年2月22日，新生儿两原告之子姚梓桐到被告济南市儿童医院检查治疗，并于该日期住院。住院病案记载患儿一天前无明显诱因，出现精神差，吃奶差，多睡，阵发性哭闹，呕吐两次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，量中等，不伴腹泻。4、5小时前突然出现惊厥，表现为双眼凝视，四肢肌张力增高，抖动，伴意识丧失，无明显口石唇青紫，具体发作次数不详，发作期间意识未恢复。经初步诊断为：1、惊厥原因待查；颅内出血；颅内感染；电解质紊乱。2、惊厥持续状态。3、中枢性呼吸衰竭。4、贫血。2013年3月5日，新生儿姚梓桐自济南市儿童医院出院，出院时原告姚雷签署自动出院告知书及拒绝或放弃医学治疗告知书。2013年5月4日新生儿姚梓桐在潍坊市寒亭区固堤街道泊子卫生院死亡，死亡原因为多器官功能衰竭。
原告邢静静与姚雷通过山东易焕之邦律师事务所于本案诉前委托山东金剑司法鉴定中心进行司法鉴定，该中心于2013年7月10日作出鲁金司法鉴定中心（2013）临鉴字第1016号司法鉴定意见书，鉴定意见载明：济南市妇幼保健院对邢静静产前、产中、产后诊疗行为具有过错，对邢静静之子（姚梓桐）诊疗行为具有过错，过错与姚梓桐死亡后果间具有因果关系。济南市儿童医院对邢静静之子（姚梓桐）诊疗行为具有过错，过错与姚梓桐死亡后果间具有因果关系，前者（济南市妇幼保健院）责任程度更高。本案审理过程中，被告妇幼保健院及被告儿童医院对上述鉴定意见均不予认可，并分别申请对己方诊疗行为是否存在过错，如有过错与两原告之子死亡的损害后果间是否有因果关系及参与度进行司法鉴定。后本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心于2014年5月14日分别作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1040号、第1041号司法鉴定意见书。
（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1040号司法鉴定意见书系针对被告妇幼保健院对邢静静及邢静静之子的医疗行为是否存在过错；如存在过错，过错与邢静静之子死亡之间是否具有因果关系及参与度。该份司法鉴定意见书引述了病例资料，并进行了分析说明。分析说明意见载明：1、关于患儿病情和死因分析：审查送检病例材料，患儿病情具有以下特点：（1）患儿足月出生，但体重略低于正常足月儿，符合足月小样儿特点；产前超声检查提示羊水过少，出生时见羊水仅20ml且Ⅲ°污染；生后听力筛查双耳未通过等。反映患儿存在慢性宫内缺氧特点，不排除有发育异常情况。（2）患儿出生后42天因精神差伴阵发性哭闹1天，反复惊厥4、5小时收入济南市儿童医院，当日头颅CT示颅内较大范围出血病情，符合颅内出血的病情特点，需考虑新生儿出血症情况。其后续颅脑影像片所示脑缺氧、脑积水等表现，以及临床表现和检验结果提示的呼吸衰竭、肝脏损害、心肌损害等，与颅内出血所引起的继发性损害有关，其中肝脏损害是否有患儿原发性疾病存在，本次鉴定缺乏充分依据明确。（3）患儿自2013-03-05出院至2013-05-04死亡期间近2个月，缺乏相关病例材料了解患儿出院后的病情。患儿死亡后未能实施尸体解剖、病理学检查，致本次鉴定无法从病理学层面明确患儿颅内情况、心肺肝等重要脏器状况、肌体发育情况等。因此，现有鉴定材料对全面评判患儿死因、影响死亡相关因素和全面评价医疗行为具有不利影响。依据济南市儿童医院病历记录和颅脑影像片所示，反映患儿颅内出血、脑损害病情严重，患儿在住院期间已出现呼吸衰竭需行机械通气辅助治疗等情况，且意识障碍、发热、反复抽搐等，表明患儿病情危重，预后不佳，具有高死亡率、高致残率等特点。2、关于新生儿出血病：新生儿出血病，又称新生儿自然出血症，是由于维生素Ｋ缺乏，使其依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）合成不足及活性降低所导致的一种自限性出血性疾病。按出血时间，临床分为三型：早发型、经典型和迟发型（晚发型）。迟发型是指出生后一个月后发生，见于单纯母乳喂养儿，常与腹泻、肝胆疾病、口服抗生素或长期接受肠外营养有关。除其他部位出血外，几乎均有颅内出血，死亡率高，幸存者遗留神经系统后遗症。《儿科学》（第七版，人民卫生出版社，【ISBN】9787117095204）教科书中指出，在预防新生儿出血症方面，纯母乳喂养着，母亲应口服维生素K120mg／次，每周两次；所有新生儿出生后应立即给予维生素K10.5～1mg肌注一次，预防晚发型维生素K1缺乏。早产儿、有肝胆疾病、慢性腹泻、长期全静脉营养等高危儿应每周静脉注射1次维生素K10.5～1mg。供8年制及7年制临床医学等专业用《儿科学》教科书还指出，出生后1个月、2个月时肌注维生素K11mg各1次以预防晚发型维生素K1缺乏。在治疗方面主要给予维生素K1、止血、输注血浆等治疗，以及针对发生颅脑损害、休克等病情的对症治疗。3、关于济南市妇幼保健院医疗行为：（1）病历记载2013-01-09孕妇赴门诊就诊，经超声检查提示臀位、羊水过少等，医师书面记载“收入院”；换房陈述医师没有告知病情的严重性。本次鉴定认为，就孕妇当时情况而言，具有尽快收入住院实施治疗结束分娩的临床指征，医师开具“收入院”医嘱，符合诊疗常规要求，对于医患双方具体口头沟通交流情况，本次鉴定无法评价。现有病例反映患儿符合宫内慢性缺氧表现，其入院后胎心等情况和出生后阿氏评分未提示宫内窘迫、新生儿窒息表现，结合患儿后续病情变化与颅内出血有关，故孕妇在2013-01-09未入院情况，对患儿病情无明显实质性影响。（2）2013-01-10孕妇入院后，医院于当日对其实施剖宫产术未违反诊疗常规。患儿出生时阿氏评分属于正常范围，体重低于正常低限50g，患儿要求母婴同室，对此医院先给予患儿母婴同室，在当日观察患儿进奶偏少，测血糖较低，转入新生儿科诊疗，符合诊疗常规。（3）在新生儿科医院给予低出生体重儿护理常规、Ⅰ级护理、下病重、监测血糖、血尿便常规检查，未违反诊疗常规。病例反映患方拒绝肝功生化检查，对早期了解患儿肝胆情况具有不利影响。病历记载2013-01-11患儿胃内潴留6ml，有少许咖啡样物，未见医院对咖啡样物进行相关化验明确有无潜血，存在医疗过失，从后续患儿转回母婴同室的病程记载大小便正常，未出现呕吐，尚无法认定存在明显消化道出血情况。对于从新生儿科出院时医患双方具体口头交流情况，本次鉴定无法评价。依据病历记载，患儿家长要求出院，医院向其解释患儿继续治疗的必要性及出院后可能出现的后果，出院记录的出院医嘱记载继续院外治疗，以及患方在自动出院申请书上签字，反映患方提出自动出院。（4）关于维生素K1的治疗和告知：病历记载患儿出生后当日医院给予维生素K11mg肌注，符合预防新生儿出血症规范要求。关于出院告知问题，乙方在产科的新生儿病程记录2013-01-14中记载生后1个月、3个月各肌注维生素K11mg；患方陈述没有相关告知。对于医患双方口头沟通情况，属于客观事实认定范畴，本次鉴定无法评价。本次鉴定认为现有病例新生儿科出院记录、产科出院记录中，在出院医嘱一栏均未见相关记载，表明医院在书面告知方面存在缺陷，该缺陷对患方充分知情医嘱，遵照医嘱接受诊疗具有不利影响。此外，产科病例中未见医院明确告知患方若进行纯母乳喂养，应口服维生素K1的记载，也存在告知缺陷，对预防患儿发生新生儿出血症具有不利影响。综上所述，济南市妇幼保健院在对邢静静和邢静静之子的诊疗过程中，在胃内潴留见咖啡样物未完善潜血化验，在针对出院后维生素K1的治疗方面存在告知缺陷，表明医院存在医疗过错。其中出院告知方面的诊疗过错，对预防患儿发生新生儿出血症具有不利影响，与患儿死亡结果具有因果关系。损害后果后因果关系程度的评定，实际上属于目前临床法医学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：①患儿自济南市儿童医院住院后近2个月死亡，其间缺乏临床医学资料，患儿死亡后缺乏尸检资料，对全面评价患儿死因具有不利影响的因素；②现有临床医学资料不能完全排除患儿存在发育异常情况；③患方在患儿起病后及时就医方面的影响因素；④关于出院时口头交流告知的客观事实认定问题；⑤医院存在告知缺陷的诊疗过错；⑥医院的治疗水准因素。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与邢静静之子死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析为次要因果关系范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。基于上述分析说明，北京法源司法科学证据鉴定中心作出如下鉴定意见：济南市妇幼保健院对邢静静和邢静静之子的诊疗行为存在医疗过错，与邢静静之子死亡结果具有因果关系，因果关系程度从法医学立场分析为次要因果关系范围。
（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1041号司法鉴定意见书系针对被告儿童医院对邢静静及邢静静之子的医疗行为是否存在过错；如存在过错，过错与邢静静之子死亡之间是否具有因果关系及参与度。该份司法鉴定意见书引述了病例资料，并进行了分析说明。分析说明意见载明：1、关于患儿病情和死因分析：审查送检病例材料，患儿病情具有以下特点：（1）患儿足月出生，但体重略低于正常足月儿，符合足月小样儿特点；产前超声检查提示羊水过少，出生时见羊水仅20ml且Ⅲ°污染；生后听力筛查双耳未通过等。反映患儿存在慢性宫内缺氧特点，不排除有发育异常情况。（2）患儿出生后42天因精神差伴阵发性哭闹1天，反复惊厥4.5小时收入济南市儿童医院，当日头颅CT示颅内较大范围出血病情，符合颅内出血的病情特点，需考虑新生儿出血症情况。其后续颅脑影像片所示脑缺氧、脑积水等表现，以及临床表现和检验结果提示的呼吸衰竭、肝脏损害、心肌损害等，与颅内出血所引起的继发性损害有关，其中肝脏损害是否有患儿原发性疾病存在，本次鉴定缺乏充分依据明确。（3）患儿自2013-03-05出院至2013-05-04死亡期间近2个月，缺乏相关病例材料了解患儿出院后的病情。患儿死亡后未能实施尸体解剖、病理学检查，致本次鉴定无法从病理学层面明确患儿颅内情况、心肺肝等重要脏器状况、肌体发育情况等。因此，现有鉴定材料对全面评判患儿死因、影响死亡相关因素和全面评价医疗行为具有不利影响。、依据济南市儿童医院病历记录和颅脑影像片所示，反映患儿颅内出血、脑损害病情严重，患儿在住院期间已出现呼吸衰竭需行机械通气辅助治疗等情况，且意识障碍、发热、反复抽搐等，表明患儿病情危重，预后不佳，具有高死亡率、高致残率等特点。2、关于新生儿出血病：新生儿出血病，又称新生儿自然出血症，是由于维生素Ｋ缺乏，使其依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）合成不足及活性降低所导致的一种自限性出血性疾病。按出血时间，临床分为三型：早发型、经典型和迟发型（晚发型）。迟发型是指出生后一个月后发生，见于单纯母乳喂养儿，常与腹泻、肝胆疾病、口服抗生素或长期接受肠外营养有关。除其他部位出血外，几乎均有颅内出血，死亡率高，幸存者遗留神经系统后遗症。《儿科学》（第七版，人民卫生出版社，【ISBN】9787117095204）教科书中指出，在预防新生儿出血症方面，纯母乳喂养，母亲应口服维生素K120mg／次，每周两次；所有新生儿出生后应立即给予维生素K10.5～1mg肌注一次，预防晚发型维生素K1缺乏。早产儿、有肝胆疾病、慢性腹泻、长期全静脉营养等高危儿应每周静脉注射1次维生素K10.5～1mg。供8年制及7年制临床医学等专业用《儿科学》教科书还指出，出生后1个月、2个月时肌注维生素K11mg各1次以预防晚发型维生素K1缺乏。在治疗方面主要给予维生素K1、止血、输注血浆等治疗，以及针对发生颅脑损害、休克等病情的对症治疗。3、关于济南市儿童医院诊疗行为：审查病例材料，患儿入院前1天出现精神差、阵发性哭闹，4.5小时前出现反复惊厥，结合入院当日头颅CT示颅内较大范围出血、脑水肿、脑疝等表现，表明患儿入院前病情有一段时间的发生、发展、入院时病情危重，提示预后不佳。病历记载医院给予患儿家长告知病危，给予患儿应用维生素K1、输注血浆、止血，以及脱水、抗感染、呼吸支持等治疗，未违反医学规范。患儿入院时已经出现脑水肿、脑疝病情，在《临床诊疗指南.神经病学分册》脑出血一节中指出，控制脑水肿脑水肿、降低颅内压，可选用20%甘露醇静滴，故医院应用20%甘露醇脱水治疗不存在医疗过错。患儿病情是颅内出血，后续可继发脑积水病情，待病情相对平稳、脑室扩大加重，克考虑实施手术引流或分流，对此临床已邀请神经外科会诊，建议定期复查头颅CT，但患儿仅住院11天即出院，出院后缺乏继续诊疗的病例材料，对其后续病情诊治具有不利影响。关于出院问题，病例中见2013-03-05拒绝或放弃医学治疗告知书、自动出院或转院通知书，有告知中断治疗对患儿病情的风险，并见患儿家长签字，且出院记录的出院医嘱中也记载建议继续住院治疗，到神经外科随诊，观察、治疗颅内出血后遗症等，故医院在出院告知方面不存在过错。综上所述，济南市儿童医院对邢静静之子的诊疗行为不存在医疗过错。根据上述三点分析说明，北京法源司法科学证据鉴定中心作出如下鉴定意见：济南市儿童医院对邢静静之子的诊疗行为不存在医疗过错。
上述司法鉴定意见书向双方送达后，原告邢静静、姚雷对（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1040号司法鉴定意见中的被告妇幼保健院对原告邢静静和邢静静之子的诊疗行为存在医疗过错并与邢静静之子死亡后果具有因果关系无异议，但对因果关系参与度程度为次要因果关系范围有异议，认为该部分鉴定意见不符合基本事实。被告妇幼保健院对（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1040号司法鉴定意见有异议，主张司法鉴定意见与院方实际操作流程不相符，但未提交相应的证据证实其上述异议。原告邢静静、姚雷对（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1041号司法鉴定意见有异议，主张被告儿童医院在对邢静静之子实施的医疗行为违反医疗技术操作规范，具有过错。被告儿童医院对（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1041号司法鉴定意见无异议。
案件审理过程中，原告邢静静、姚雷申请鉴定人出庭作证，北京法源司法科学证据鉴定中心指派鉴定人何颂跃出庭作证。鉴定人何颂跃出庭证实，1、被告济南市妇幼保健院的诊疗行为分孕期保健检查和住院分娩两个阶段。孕期保健检查方面，保健手册记载了定期的产前检查。其中2012年10月24日的B超检查所见羊水的描述为56MM，这在临床上通常指的是羊水深度，并非羊水指数。羊水深度是指羊水面至最深处的数据，羊水指数是指四个角的指数总和。严格地说，济南市妇幼保健院超声报告描述羊水的情况不规范，容易引起误读或是其他的理解。但单就这一份报告而言，尚不能判断是否是羊水偏少或过少。通常所指羊水少的情形有两个数字来说明，如果羊水指数少于8，则认为是羊水偏少；如羊水指数少于5，则认为是羊水过少。孕妇产前检查过程中，除了2012年10月24日进行B超检查外，产前检查记录本中还记载同年12月5日、12月19日、12月27日均有进行B超检查的医嘱。但送检材料并无上述日期的检查报告。同时关于分娩前的产前检查，从送检材料中并没有证据材料显示医院的“一切正常”的记载内容。2013年1月9日的产前检查B超结果已经显示异常，10号收入住院后的入院诊断没有说是正常，入院诊断也谈到了足月小样儿。入院后的告知书上已告知早产低体重儿。常见并发症知情同意书有检查肝功能方面的拒绝治疗或检查的申请书，也有特殊检查治疗知情同意书、新生儿临床代谢病筛查知情同意书、听力筛查检查报告。上述知情同意书的内容不能说明患儿一切正常。2、我中心所作的是被告济南市妇幼保健院的诊疗行为与患儿死亡之间的因果关系，并非单纯评价孕妇产检及胎儿出生缺陷的问题。3、邢静静之子出现的脑出血从现有临床诊断和分析与维生素K的不足有关系，因此认定医院的过失在于孩子出生后对补充维生素的告知存在不足。就目前的争议而言并没有涉及到患儿器官的发育畸形因产检的疏忽导致出生缺陷的结果。4、患儿并未尸体解剖，无法确定其是否有发育性的异常及疾病。因果关系是与邢静静之子死亡的因果关系，并不是与颅内出血的因果关系，鉴定意见中论述了患儿死亡后没有尸体解剖，并考虑了患儿自济南市妇幼保健院等医院出院后的后续治疗及加强营养问题和第一次出院后对婴儿的喂养等综合因素。在上述综合因素的考量基础上，我中心认为被告济南市妇幼保健院的诊疗过错与邢静静之子的死亡后果之间因果关系参与度为次要因果关系，实际上这种认定也是在基于对院方较高要求的基础上得出的。5、患儿宫内慢性缺氧已经有一些证据可以证实，一是脐带绕颈，二是羊水三度污染，三是羊水过少。慢性的宫内缺氧的证据临床已经具备，但是否有发育畸形还需要病理解剖才能明确。6、甘露醇对颅内出血的应用在教科书已有明确说明。儿科学第七版、第八版明确说明，中枢性呼吸衰竭者可小剂量应用甘露醇。《临床诊疗指南神经病学分册》中脑出血的内容中也写明治疗颅内压升高的药物可以选用甘露醇。本案的患儿是否有活动性颅内出血，我中心在召集医患双方举行意见陈述会时已经注意到患方对济南市儿童医院使用甘露醇所提出的异议，但病案记载显示患儿入院时有明显的颅内压升高且中枢性呼吸衰竭需用呼吸机。我中心也复阅了患儿入院后拍摄的颅内CT和核磁共振片，显示颅内出血是逐渐减少和吸收。通过比较2013年2月23日的CT片及2013年2月27日的CT片，可看出颅内出血是在吸收减少，没有显示活动性出血增多的情形。我中心也阅读了患儿出院前于2013年3月5日拍摄的核磁共振片，该片子病历记载双侧大脑及脑室广泛性出血。但我中心阅读的结果与报告写的情形有所不同。该张核磁共振片显示的是出血吸收的情形，血量比入院前减少。该片显示的主要是脑缺血性脑萎缩和水肿，软化灶的形成及残留的血肿，是恢复期的改变。通过这些我中心认为济南市儿童医院使用甘露醇没有导致患儿病情加重，也符合教科书的规定。《临床诊疗指南神经病学分册》与《临床诊疗指南小儿内科分册》在临床上都在应用。对儿童而言，儿童的临床指南更适用儿科，我中心在陈述中已经说明教科书明确记载呼吸衰竭可使用甘露醇，且患儿在治疗中拍摄的影像学片没有显示活动性、加重性颅内出血。7、患儿入院后前三天血糖高出正常值，因患儿无法进食需要葡萄糖进行能量补充和营养提供，医院在治疗时给予5%的葡萄糖是符合规定的。从影像学片阅读及临床记载的治疗过程分析，患儿的颅内压是逐渐降低的，瞳孔反射从消失到恢复，呼吸衰竭从需要呼吸机辅助到转变为撤离呼吸机并恢复自主呼吸。这些均说明患儿脑水肿得到逐步的减轻和缓解，没有加重的临床证据。从阅片可见患儿脑室高密度影像，应为血液的影像学表现，如果是单纯的液体应是低密度影像或者不显示影像只显示脑室扩张。患儿入院后针对颅内出血、脑室内积血，院方邀请神经外科会诊，因患儿病情危重不适于手术故没有作神经外科的血肿清除术。严格说作腰穿是可以考虑的治疗方案之一，通常成年人使用的比较多。我中心之所以认为济南市儿童医院无责任是根据患儿拍摄的CT片、核磁共振片显示血肿逐渐吸收减少，脑水肿也在缓解，脑压减轻。通常如果颅内压不缓解反有升高的趋势且使用脱水剂的效果不佳，就应当行脑室外引流术。但本案患儿在出院时脑压已经缓解，并没有颅内压升高的情形，在手术时机上暂时可以不实施引流术，需要观察患儿脑室扩张的动态变化，再决定手术时机。在济南市儿童医院出院记录中，出院医嘱记载“建议继续住院治疗，到神经外科随诊，观察、治疗颅内出血后遗症，根绝情况及早到康复科康复治疗；到普外科随诊，治疗腹股沟斜疝。”脑积水是属于颅内出血后遗症之一，神经外科在检查的过程中脑室无扩张，有无脑积水加重及颅内压是否增高，均应是复查及观察的内容。
原告邢静静、姚雷主张医疗费31365.93元，提交济南市妇幼保健院住院发票两份及济南市儿童医院出院结算证明一份。另，上述医疗费中的济南市儿童医院住院费用已通过新农合报销16740.10元，两原告实际支出的医疗费为14625.83元。两被告对两原告提交的医疗费票据均无异议。
原告邢静静、姚雷主张住院伙食补助费1600元，邢静静及其子共计住院16天，每天按照100元计算。两被告对住院时间无异议，对于计算标注请求法院依法认定。
原告邢静静、姚雷主张死亡赔偿金565280元，计算方式和标准为参照2013年度山东省城镇居民人均可支配收入28264元乘以20年计算得出。两原告提交房产证一份，证实其自2010年1月28日至今一直在本市市中区春元里小区10号楼2单元302室居住。被告济南市妇幼保健院对两原告提交的上述证据及计算方式均无异议，但主张其不应承担赔偿责任。被告济南市儿童医院主张房产证只能证实两原告有上述房产，但不能证实两原告在上述地址居住的事实，因此计算标准是否可以参照城镇标准计算无法确定。
原告邢静静、姚雷主张丧葬费23238元，计算标准为2013年度山东省在岗职工年工资的六个月工资。被告济南市妇幼保健院对上述计算方式不予认可，被告济南市儿童医院对计算方式无异议。
原告邢静静、姚雷主张护理费2037.30元，系原告姚雷护理原告邢静静及其子产生的护理费用。护理时间为住院期间16天，护理费按照2013年度山东省在岗职工平均工资计算。但原告姚雷主张其有工作单位，对于收入减少的事实其未提交相应的证据予以证实。被告济南市妇幼保健院对护理费不予认可，并主张无医院出具的护理证明。被告济南市儿童医院对护理费亦不予认可，认为邢静静之子在其医院住院期间在重症监护室治疗，不应发生护理费用。
原告邢静静、姚雷主张精神损害抚慰金10万元，理由是由于两被告的过错导致其子死亡的严重后果，对两原告的精神造成严重伤害。被告济南市妇幼保健院认为两原告之子的死亡后果与其诊疗行为没有因果关系，不同意赔偿。被告济南市儿童医院对计算方式无异议，但认为其不应承担赔偿责任。
原告邢静静、姚雷主张鉴定费8000元，其中包括其在诉前自行委托司法鉴定支出的鉴定费5000元及申请鉴定人员出庭作证支出的费用3000元。被告济南市妇幼保健院对鉴定费票据真实性无异议，但认为两原告诉前司法鉴定支出的鉴定费应由其自己承担；鉴定人员出庭作证的费用应由败诉方承担。被告济南市儿童医院对鉴定费票据真实性无异议，但认为上述费用应由两原告自行承担。
以上事实，有济南市妇幼保健院保健手册、住院病案、济南市儿童医院住院病案、住院费票据、、寒亭区新型农村合作医疗住院补偿单、居民死亡医学证明书、司法鉴定意见书、鉴定费票据、鉴定人出庭作证的陈述及当事人相一致的陈述等证据予以证实。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告邢静静、姚雷在本案起诉前通过山东易焕之邦律师事务所委托山东金剑司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书，该司法鉴定意见属两原告诉前形成的单方证据。本案审理过程中，两被告分别就医疗过错、因果关系及参与度申请了司法鉴定，经本院委托后北京法源司法科学证据鉴定中心分别作出了司法鉴定意见书，因此两原告诉前自行委托作出的司法鉴定意见，本院不予采纳采信。北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1040号司法鉴定意见书，分析认为被告济南市妇幼保健院在对原告邢静静和原告邢静静之子的诊疗过程中，在胃内潴留见咖啡样物未完善潜血化验，在针对出院后维生素K1的治疗方面存在告知缺陷，表明医院存在医疗过错。其中出院告知方面的诊疗过错，对预防患儿发生新生儿出血症具有不利影响，与患儿死亡结果具有因果关系，并在考虑患儿自济南市儿童医院住院后近2个月死亡，其间缺乏临床医学资料，患儿死亡后缺乏尸检资料，对全面评价患儿死因具有不利影响的因素；现有临床医学资料不能完全排除患儿存在发育异常情况；患方在患儿起病后及时就医方面的影响因素；关于出院时口头交流告知的客观事实认定问题；医院存在告知缺陷的诊疗过错及医院的治疗水准因素的基础上认定被告济南市妇幼保健院对原告邢静静及原告邢静静之子的诊疗行为存在医疗过错，医疗过错行为与邢静静之子死亡结果具有因果关系，因果关系程度从法医学立场分析为次要因果关系范围。两原告虽对上述司法鉴定意见提出异议，但其并未提供相应的证据或充分的依据推翻上述司法鉴定意见，故本院对北京法源司法科学证据鉴定中心作出的上述司法鉴定意见予以采信。综合考虑和分析被告济南市妇幼保健院存在的诊疗过错行为，本院酌定被告济南市妇幼保健院按照30%的过错参与度比例承担民事赔偿责任。北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1041号司法鉴定意见书，分析认为被告济南市儿童医院所采取的诊疗行为及所使用的药物均不存在医疗过错，同时在出院告知方面亦不存在过错，故认定被告济南市儿童医院对原告邢静静之子的诊疗行为不存在医疗过错。两原告虽提出被告济南市儿童医院使用5%的葡萄糖及20%的甘露醇违反医疗规范，并主张邢静静之子在该院治疗过程中病情出现加重情形，但根据原告邢静静之子在被告济南市儿童医院的住院病案及影像学报告能够确定原告邢静静之子入院时的惊厥持续状态及中枢性呼吸衰竭症状已治愈。颅内出血、贫血、高胆红素血症及肝功、心肌损害症状已好转，因此原告提出的上述异议意见，本院不予采纳采信。另，两原告并未提供相应的证据或充分的依据推翻上述司法鉴定意见，故本院对北京法源司法科学证据鉴定中心作出的上述司法鉴定意见予以采信。故两原告要求被告济南市儿童医院承担民事赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持。对于两原告主张的各项赔偿费用，本院分项予以分析。（1）医疗费部分。根据相关司法解释的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收费凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。两原告提交的医疗费票据能够证实其支出医疗费的事实，但已经新农合报销的部分应在两原告主张的该项费用中予以扣除，故本院认定两原告自行支出的医疗费为14625.83元。（2）住院伙食补助费部分。根据相关司法解释的规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。原告邢静静因分娩及原告邢静静之子因治疗共计住院16天，其参照每天100元的标准计算住院伙食补助费并无不当，故本院认定住院伙食补助费为1600元。（3）死亡赔偿金部分。根据相关司法解释的规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。根据两原告提交的房产证及住院病案中记载的两原告的住址，均为济南市市中区春园里小区，且济南市妇幼保健院对两原告提交的上述证据及计算方式均无异议，故本院认定死亡赔偿金为565280元。（4）丧葬费部分。根据相关司法解释的规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。两原告主张的丧葬费的计算方式和计算标准符合法律规定，故本院认定，丧葬费为23238元。（5）护理费部分。根据相关司法解释的规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。两原告虽主张原告姚雷作为护理人因护理行为产生实际损失，且两原告均主张姚雷有固定工作单位，但两原告并未提交证据证实姚雷因护理事实而产生的收入减少的事实，故两原告主张的护理费，本院不予支持。（6）精神损害抚慰金部分。精神损害赔偿系民事主体因其人身权利受到不法侵害，使其人格利益和身份利益受到损害或者遭受精神痛苦等无形损害，要求侵权人通过财产形式的赔偿等方法，进行救济和保护的民事法律制度。侵害自然人的生命权、健康权、身体权，受害人要求精神损害抚慰金赔偿的，应当符合以下条件：（一）侵害人必须具有故意或者重大过失；（二）侵害行为的方式、手段比较恶劣；（三）损害后果比较严重，不仅影响受害人自身的正常工作、生活和学习，而且造成社会和他人对其人格评价的降低。综合本案中，被告济南市妇幼保健院的过错行为以及造成两原告之子死亡的损害后果，本院酌定精神损害抚慰金为3万元。（7）鉴定费部分。对于两原告主张的上述鉴定费中，其诉前自行委托产生的鉴定费用5000元，因两原告诉前委托的司法鉴定意见未作为有效证据被本院采信，故因此产生的该部分鉴定费用应由两原告自行承担。对于两原告申请鉴定人出庭产生的鉴定费用3000元，系两原告对司法鉴定意见持有异议并申请鉴定人出庭所产生，而两原告对于司法鉴定意见提出的异议内容，并未被本院采纳，亦未推翻司法鉴定意见，故两原告申请鉴定人员出庭产生的该部分鉴定费用3000元，亦应由两原告自行承担。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告济南市妇幼保健院自本判决生效之日起十日内赔偿原告邢静静、姚雷医疗费4387.75元（14625.83元×30%）。
二、被告济南市妇幼保健院自本判决生效之日起十日内赔偿原告邢静静、姚雷住院伙食被助费480元（1600元×30%）。
三、被告济南市妇幼保健院自本判决生效之日起十日内赔偿原告邢静静、姚雷死亡赔偿金169584元（565280元×30%）。
四、被告济南市妇幼保健院自本判决生效之日起十日内赔偿原告邢静静、姚雷丧葬费6971.40元（23238元×30%）。
五、被告济南市妇幼保健院自本判决生效之日起十日内赔偿原告邢静静、姚雷精神损害抚慰金3万元。
六、驳回原告邢静静、姚雷的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10950元，由原告邢静静、姚雷承担6000元，被告济南市妇幼保健院承担4950元。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 高玉峰
人民陪审员 焦国庆
人民陪审员 尹翠美
二〇一五年十月二十日
代理书记员 丁 爽