甘肃省张掖市甘州区人民法院民 事 判 决 书（2015）甘民初字第224号原告张某，男，1991年8月23日出生，汉族，甘肃省武威市人，住武威市。身份证号：×××委托代理人李某，系甘肃雪山律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司张掖某支公司（以下简称太平洋财产保险公司张掖某公司）组织机构代码：67592XXXX负责人金某，系该公司经理。委托代理人樊某，系该支公司员工。原告张某与被告太平洋财产保险公司某支公司保险合同纠纷一案，本院于2014年12月18日立案受理，依法由代理审判员于菊瑛适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人李某、被告委托代理人樊某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张某诉称，2013年4月18日，原告所在的张掖市欣欣地质勘探工程有限责任公司（以下简称欣欣地质勘探工程公司）与被告太平洋财产保险公司某支公司签订了一份《团体意外伤害人身保险合同》，该公司为原告及公司12名员工投保了团体意外伤害保险。保险合同签订后，该公司依约向被告交付了保险费。该人身保险合同约定：在保险期间如投保人员工发生意外伤害，被告赔付意外伤害保险金20万元、意外医疗费4万元，保险期间为2013年4月19日零时起至2013年10月19日零时止。2013年9月27日，原告在欣欣地质勘探工程公司山西省河曲县巡镇打井施工作业的工地，受到施工工具的意外伤害，造成原告左眼角膜严重损伤。原告受伤后，经内蒙古医科大学附属医院、威武市医院、武威肿瘤医院、甘肃省康复中心医院等医疗机构治疗，共花费医疗费三万余元，伤势至今未愈。原告伤势经甘肃仁和司法医学鉴定所鉴定为七级伤残。原告受伤后，欣欣地质勘探工程公司及时给被告报案，2014年8月，原告按保险合同约定向被告提出理赔申请后，被告拒付。现诉讼要求被告支付原告意外伤害保险金15万元，并承担本案诉讼费用。被告太平洋财产保险公司某支公司辩称，欣欣地质勘探工程公司与被告签订《团体意外伤害人身保险合同》及原告受伤的事实属实，但按照双方签订的保险合同的约定，被保险人遭受意外伤害事故，按合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给附比例表》）所对应的残疾比例给付残疾保险金，该《给付比例表》所列最低赔付等级为七级，该等级约定的赔付事项为：一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的；一手拇指及食指技能永久完全丧失的，按照保险金额的10%予以赔付。现原告的伤残等级虽然为七级，但原告是因为眼睛受伤后针对眼睛的受伤情况做的伤残等级，并不是关于手指的伤残等级，故原告的伤残等级不符合保险合同的约定，被告不承担给付意外伤害保险金的责任。经审理查明，2013年4月17日，欣欣工程地质勘探工程公司作为投保人，与被告签订《团体人身意外伤害保险合同》一份，被保险人为原告在内的12人。其投保主险为团体意外伤害险，每人保险金额为20万元，附加险为意外伤害医疗和住院津贴，保险期间自2013年4月18日零时起至2013年10月20日零时止，并交纳了保险费。该保险合同条款中关于残疾保险金受益人约定为：除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人；其保险责任条款中关于残疾保险责任约定为：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付比例表》之列，保险人不承担给付保险金责任。在投保人声明一栏中写明：投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明已完全理解，没有异议，申请投保。投保人欣欣地质勘探工程公司在投保人处盖章。合同签订后，2013年9月27日，原告在欣欣地质勘探工程公司在山西河曲县巡镇工地打井时左眼被磨光机磨片破裂打伤，左眼角膜破裂。原告受伤后，被送往内蒙古医科大学附属医院住院行手术治疗，出院后在武威市医院、武威肿瘤医院、甘肃省康复中心医院、凉州区社区卫生服务机构等多家医院治疗。原告伤势经甘肃仁和司法医学鉴定所于2014年4月4日的甘仁和（2014）司法临医鉴字第052号关于张某人身损害程度等问题的法医司法医学鉴定意见书鉴定意见为：被鉴定人张某受钝性外力作用致左眼角膜裂伤行清创缝合术，左眼虹膜根部离断行修复术，左眼外伤性白内障行超声乳化、人工晶体植入术等对症支持治疗。出院诊断为左眼外伤性白内障，左眼继发性青光眼，左眼角膜裂伤清创缝合术后，左眼外伤性瞳孔散大，左眼玻璃体混浊，左眼视网膜挫伤。左眼损伤遗留征象伴随症状致残等级，参照GB/T16180-2006《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》之规定，属于七级伤残。后原告向被告申请理赔，2014年10月24日，被告向原告赔付意外住院津贴、意外医疗费用合计10231.07元，意外伤害保险金未予赔付，遂引起诉讼。上述事实，由原、被告委托代理人的当庭陈述、原告提供的保险单一份、保险公司赔款批单一份、甘肃仁和司法医学鉴定所鉴定意见书一份、被告提交的投保单一份、保险条款一份等证据在卷佐证，并经庭审质证属实，足以认定。本院认为：投保人欣欣地质勘探工程公司提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。合同当事人应当按照合同约定全面履行自己的权利义务。本案中，原告张某作为保险合同的被保险人和保险金受益人，其人身受到伤害，按照合同约定向被告主张权利，符合合同约定。本案争议的第一个焦点是：被告应否对原告的受伤承担保险责任。庭审中，被告辩称，原告伤势虽经鉴定构成七级伤残，但按照保险合同约定，赔付比例中七级伤残的赔付针对的是手指受伤后的伤残等级的赔付，现原告的七级伤残是针对眼睛所做的，与合同约定不符，故不承担保险责任。但原告主张，对于保险合同的免责条款，被告并没有尽到提示和明确说明的义务，故被告主张的赔付比例对原告不发生法律效力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据保险法司法解释二第九条一款的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规定的”免除保险人责任的条款”。明确提示的要求是要使用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。《赔付比例表》作为保险合同中的责任免除条款，现根据被告提供的团体人身意外伤害保险条款，其虽然在保险责任中约定按照《赔付比例表》对应等级予以赔付，但条款中无论对于《赔付比例表》的名称还是整个《赔付比例表》的内容，均使用与普通条款一致的文字、字体和颜色，不能起到足以引起投保人注意的效果，也即不能证明被告对该免责条款尽到了明确提示义务，故《赔付比例表》对原告不发生法律效力，对被告辩称的原告伤残等级不在《赔付比例表》范围内，不予赔付的辩解理由，本院不予支持。本案争议的第二个焦点是：被告应如何承担给付原告意外伤害保险金的责任。本案中，原告在从事劳务作业中身体受到伤害并构成七级伤残的情况是客观存在，投保的目的是为了被保险人身体受到伤害后最大限度的减少投保人的损失，本庭结合原告的伤残来源及伤残等级，按照人身损害赔偿中残疾赔偿金给付比例的通用标准，七级伤残按照保险金额的40%予以赔付，符合合同目的和公平原则，故对原告诉请的意外伤害赔偿金，被告应按照20万元的40%的比例即8万元予以赔付。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第九条一款、第十一条一款之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司某中心支公司赔付原告张某意外伤害保险金8万元，于本判决书生效后10日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，减半收取1650元，由原告张生鹏负担770元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司某中心支公司负担880元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。代理审判员  于菊瑛二〇一五年一月二十一日书 记 员  张莉英