北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中民终字第00715号
上诉人（原审原告）刘玲玲，女，1955年7月30日出生。
上诉人（原审原告）刘飞虎，男，1950年6月1日出生。
上诉人（原审原告）刘飞豹，男，1953年3月7日出生。
被上诉人（原审被告）首都医科大�附属复兴医院，住所地北京市西城区复兴门外***号。
法定代表人席修明，院长。
委托代理人纪晓娜，女，1982年9月1日出生。
委托代理人陈瑾，女，1965年5月17日出生。
上诉人刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹因医疗损害赔偿纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2010）西民初字第44号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2009年12月，刘玲玲起诉至原审法院称：我母亲邢淑琴于2008年11月21日因发烧、肺炎，住进首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）。同年12月6日凌晨3点我母亲因高烧40.2度、呼吸衰竭住进ICU，到ICU后内脏器官接连衰竭，于12月10日去世。复兴医院在诊疗过程中，有明显的不当医疗行为，最终导致我母亲去世，给我精神造成了极大伤害，故我要求复兴医院赔偿100000元。后原审法院追加刘飞虎、刘飞豹、刘�为本案共同原告，刘飞虎、刘飞豹、刘钧均表示同意刘玲玲的起诉理由，最终明确诉讼请求为要求复兴医院赔偿丧葬费23253.50元、鉴定费7600元、律师费3000元、为诉讼购买书籍费用67元、死亡赔偿金109945元、精神损害抚慰金60000元，并承担诉讼费。
复兴医院辩称：我院对邢淑琴的病情明确诊断为肺部感染，还有高血压病、腔隙性脑梗、抑郁症等疾病，并且长期卧床。邢淑琴住院期间，我院采取积极的抗感染治疗，但由于邢淑琴高龄，虽然病情一度有好转，最终仍因感染致多脏器衰竭死亡。其死亡系自身疾病发展的结果，与我院诊断没有因果关系。我院在诊疗过程中也未违反诊疗常规，不应该承担赔偿责任。
原审法院经审理认为：医务人员在诊疗活动中未尽到注意义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。患者邢淑琴死亡，刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹作为其近亲属可向复兴医院主张医疗损害赔偿之诉。本案中涉及的诊疗活动是否存在过错，是否与邢淑琴的死亡存在因果关系，属专门性的技术问题，需要进行医疗鉴定。经法院释明后，刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹申请了医疗过错司法鉴定，并经法院随机确定了具有相应资质的鉴定单位，由法院委托进行了鉴定。鉴定人在召开听证会并听取双方陈述后，出具了鉴定意见，并根据双方的异议对鉴定意见进行了补充说明。双方在没有足以反驳的相反证据和理由的，法院可以认定鉴定意见的证明力。根据司法鉴定意见：患者入院时为老年肺炎患者，复兴医院根据其临床表现，诊断为社区获得性肺炎是及时而且正确的。社区获得性肺炎是一种高发病率和高病死率的疾病，老年患者更因其自身基础性疾病较多，免疫力差，病因复杂，进一步增加了治疗的困难以及病死率。患者入院后，�兴医院采用克林霉素、哌拉西林钠他唑巴坦联合经验型抗感染治疗，并使用肠内营养物支持治疗，符合中华医学会有关用药指南的合理范围。在患者出现菌群失调，体温升高的情况下，复兴医院停用上述抗生素，并根据尿便检出酵母样真菌的情况，考虑为院内感染，给予对症药物。但邢淑琴最终仍在入院近20天后死亡。上述分析意见客观、公正。结合上述意见，法院认为邢淑琴死亡仍与其疾病严重、发展迅速有关。当事人可以邀请专家证人出庭，对专业技术问题进行说明。本案中，刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹提供的《专家论×文书》属书证，根据该文书载明的出证单位的性质、经营范围、论×人身×及资×1及论×人之×1出庭时叙述的论×过程，无法认定论×人及其×与论×的其他人员具备与本案涉及的医疗专业领域相关的专家身×，以及证人证言的客观性。因此，法院对刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹用以反驳鉴定意见的上述证据的证明力不予采信。但是，法院在查明事实过程中，亦根据复兴医院提供的邢淑琴住院病历，发现以下无法证实其履行相关注意义务的情况：邢淑琴自入院后，即便复兴医院采取抗生素经验性用药以及祛痰药物用以抗菌、降低体温、改善呼吸道症状，但根据病历记载，邢淑琴仍持续为嗜睡状态，有痰无力咳出。在此情况下，应当考虑通过其他方式引流痰液，保持呼吸道通畅。根据住院病历中的医嘱单、费用及材料记录，可证实复兴医院也曾经在11月26日考虑为患者吸痰。但是，无相关病程记录及护理记录记载吸痰过程，无法证实该医院已采取上述救治措施。从邢淑琴入住ICU后的病历记载分析，复兴医院明显加强了吸痰措施，但无法排除吸痰措施不及时对邢淑琴预后的影响，应视为医疗过错。复兴医院认为邢淑琴进行痰培养即吸痰，但相关病历对此并未明确，因此其理由并不充分，法院不予采信。因此，即便邢淑琴因病情危重、发展迅速而死亡，但复兴医院的上述过错在其死亡的原因中，应当占有轻微因素。考虑以上分析，应认定复兴医院对邢淑琴死亡承担15％的民事责任，该院应根据此比例，赔偿因邢淑琴死亡给刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹造成的合理损失。刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹主张的丧葬费、死亡赔偿金的计算方法及标准不违反有关司法解释的规定，法院予以支持。刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹主张的律师费、购买书籍的支出，非侵权行为直接导致的合理损失，应当予以驳回。以上各项合理损失，复兴医院应当按照责任比例进行赔偿。邢淑琴的死亡给刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹造成严重的精神痛苦，为此复兴医院应赔偿一定的精神损害抚慰金，具体数额由法院酌定。司法鉴定尽�认定复兴医院不存在医疗过错，但由于法院认定了复兴医院的医疗损害责任，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故根据案情，法院判决鉴定费由双方平均负担。据此，原审法院于2014年11月判决：一、判决生效之日起十日内，首都医科大学附属复兴医院赔偿刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹丧葬费三千四百八十八元零三分、死亡赔偿金一万六千四百九十一元七角五分、精神损害抚慰金一万元；二、驳回刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹均不服，共同上诉至本院称：邢淑琴于2008年11月25日出现大便菌群失调，病情变化时3天没有护理记录和医生病历记录，该事实未被采纳；痰培养的�检时间被延误3天，鉴定意见书对痰培养的接收时间不符合事实；克林霉素的使用可能造成邢淑琴肠道菌群失调，原审判决未认定此事实，故请求撤销原判，请求改判不按照15％确定复兴医院的赔偿责任；重新进行鉴定。复兴医院虽对原判持有异议，但未上诉。
经审理查明：邢淑琴出生于1927年11月12日，与刘钧系夫妻关系，其二人生育3名子女，即刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹。刘钧已于2013年10月12日死亡。
邢淑琴于2008年11月2l日因发热1天由家人送至复兴医院急诊治疗，后以“发热待查、肺部感染”被收住院治疗。根据该院住院病历显示：邢淑琴自发病以来，精神差，睡眠欠佳，饮食呛咳，进食量显著减少，二便如常。体重无明显变化。既往史：高血压病史2年余；2型糖尿病病史10余年，血糖控制欠佳；多发腔隙性脑梗塞、脑萎缩病史5年余，近半年卧床；抑郁症病史5年�入院诊断为：肺部感染；高血压3级；2型糖尿病；多发腔隙性脑梗塞；抑郁症；左侧股骨颈骨折术后；左膝关节术后。经复兴医院治疗，邢淑琴一度体温下降，病情好转。2008年11月23日查房意见显示：入院查体双肺呼吸音粗，可及痰鸣音，入院前查胸片提示双肺纹理粗重，可见小斑片影，血常规提示白细胞总数中性粒细胞分类显著增高，考虑诊断社区获得性肺部感染诊断，评估病情沉重，预后不佳。2008年11月28日，邢淑琴大便次数增多，体温再次升高至37.7℃。粪便菌群分析：酵母样真菌85％，菌群失调。复兴医院考虑大便次数增多及发热与之有关，停用静脉抗生素，加用其他药物进行习惯调节菌群治疗。2008年12月1日，邢淑琴腹泻较前好转，体温间断升高。病程记录显示：考虑合并院内感染可能性大，进行了相关检查，监测生命体征，纠正电解质失衡，密切观察病情�化，必要时给予抗感染治疗控制院内感染。12月3日的病程记录显示：邢淑琴体温持续升高，达39.9°C，今晨约6AM出现神志不清。查体：Bpl30／85mmHg，嗜睡，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，可及少量湿罗音，双侧病理征可疑阳性等。尿常规：检出酵母样真菌。患者近日来体温显著升高，并伴意识障碍，分析原因为院内感染，电解质失衡，低钠血症。此外，应警惕脑干梗塞，中枢热可能。加用倍能积极抗感染治疗，补液支持，纠正电解质失衡，监测生命体征，密切观察病情变化。此后，邢淑琴病情逐渐恶化，持续高热，于12月6日被转入ICU病房。2008年12月7日的病程记录显示：邢淑琴病情危重，诊断明确，感染性休克，多脏器功能衰竭，目前出现肝功能衰竭，DIC，故预后极差，随时有生命危险。向家属交代病情。虽复兴医院对邢淑琴予以治�、抢救，最终因病情恶化，邢淑琴于2008年12月10日下午2：50分许死亡。复兴医院开具的死亡医学证明书记载的直接死亡原因为：感染性休克；引起直接死亡原因的系肺部感染。
另查：《中华医学会临床诊疗指南-
呼吸病学分册》中关于社区获得性肺炎一节中载明：社区获得性肺炎（CAP）指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者……但是CAP仍然是一种高发病率和高病死率的疾病。不同人群CAP的初始经验性治疗的推荐中，老年人或有基础疾病的患者初始经验性治疗的抗菌药物选择中包括：β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林／舒巴坦）单用或联合大环内酯类。邢淑琴入院从2008年11月21日至11月28日，复兴医院为其联合使用抗生素盐酸克林霉素以及哌拉西林钠他唑巴坦钠，�别属于大环内酯类及β-
内酰胺类抗生素。
《中华医学会临床诊疗指南-
呼吸病学分册》中关于社区获得性肺炎治疗原则中载明：重症CAP时维持正常的呼吸循环以及营养支持均十分重要。必须保持呼吸道通畅。对症治疗包括退热、止咳、化痰、缺氧者吸入氧气。中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》中初始经验型抗菌治疗建议一节载明：重症肺炎除有效抗菌治疗外，支持治疗十分重要。中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中关于CAP治疗建议一节载明：重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持和呼吸道分泌物引流亦十分重要。
根据病历记载：1、邢淑琴从入院至转入ICU之前，护理记录多次记载其呈嗜睡状态，有痰无力咳出。2、11月26日临时医嘱单记载“气管切开吸痰×25”，同日的费用及材料记录记载“一次性吸痰管F14软×25st”（st为立即执行），但无相关病程记录及护理记录记载吸痰过程。12月6日在转入ICU之前的护理记录中记载采取气管插管吸痰。此外在邢淑琴转入ICU之前，医嘱单以及病程记录、护理记录均未记载为其吸痰。3、邢淑琴转入ICU以后，医嘱单多次记载吸痰。
原审法院审理中，刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹、刘钧认为复兴医院在诊疗方面存在以下过错：1、按照入院拍片，邢淑琴应该是重症肺炎，但诊断为双肺纹理重。2、用药未覆盖肺炎的全部菌群，导致邢淑琴于11月26日出现菌群紊乱。3、按照临床指南的规定，重症肺炎的患者应该采取吸痰的措施和营养支持，而复兴医院未采取吸痰措施和加强营养。4、住院病历无11月25日至27日的护理记录、病程记录。5、盐酸克林霉素和哌拉西林一直使用到28日。6、没有按照规定在入院前两周时连续3天采集2份血液样本进行检测，也没有诊断败血症。7、12月5日下午患者高烧40度时，家属提出转院遭拒。12月6日2点，我们到达病房时，病房内没有护士，医生在睡觉，此时患者已呼吸衰竭了。8、复兴医院要求我们进行的血样检验不及时。9、12月4日，复兴医院发给我们的病重通知书显示患者出现了泌尿系统感染，但没有采取针对的诊疗措施。10、根据协和医院的检测结论，邢淑琴不应该因为肺栓塞死亡。遂申请进行医疗事故技术鉴定，后撤回该申请，并申请进行医疗过错司法鉴定。
经北京市高级人民法院随机确定，由北京华夏物证鉴定中心（以下简称华夏鉴定中心）就复兴医院是否存在医疗过错，如存在过错与患者死亡后果之间有无因果关系及参与度进行鉴定。华夏鉴定中心召开双方代表参加了听证会，并出具了《司法鉴定意见书》。该鉴定文书载明：邢淑琴死后未进行尸体解剖病理检验，准确判断其死亡原因存在困难。根据送审的病历材料，结合患者整个病情发展经过，我们认为患者符合肺部感染进一步加重导致多脏器功能衰竭死亡。复兴医院对患者的诊疗行为是否存在过错等问题需要具体分析：
邢淑琴2008年11月21日入院时体温39.3℃，咳嗽咳痰，胸片提示双下肺小斑片影，白细胞14.6×109／L，查体双肺可及痰鸣音，其临床表现符合社区获得性肺炎的典型特征，院方诊断肺部感染、社区获得性肺炎明确得当。入院后经克林霉素、哌拉西林钠他唑巴坦钠经验性抗感染治疗，并应用胰岛素控制血糖及营养支持治疗后，邢淑琴体温下降，咳嗽咳痰较前好转，表明医院治疗方案有效。11月28日，邢淑琴出现大便次数增多，体温再次升高，院方因考虑存在菌群失调停用上述抗生素，邢淑琴体温仍不断升高，12月3日尿便检出酵母样真菌，考虑院内二重感染，给予美罗培南、万古霉素、大扶康、亚胺培南西司他丁钠等治疗，但邢淑琴病情未见好转，于12月10日经抢救无效死亡。老年肺炎患者多存在自身基础性疾病，其肺炎具有病因复杂、临床表现不典型、病死率高、病情发展变化快、并发症严重等特点。邢淑琴入院时81岁，既往有高血压、糖尿病、多发腔隙性脑梗塞、脑萎缩等多种基础疾病，且近半年卧床，本身免疫力低下，入院虽经合理抗感染治疗，但发生了菌群失调，院内二重感染，在此期间，医院对邢淑琴的诊疗行为仍是积极合理的，由于患者身体基础条件较差，终因疾病发展迅速，无法控制而死亡。因此，我们认为邢淑琴死亡是其自身疾病发展所致，复兴医院的诊断和治疗正确，未违反医疗常规，医疗行为不存在过错。
上述鉴定意见作出后，复兴医院未提出异议。刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹、刘钧提出异议，原审法院要�夏鉴定中心进行补充说明，故致函该中心，主要内容如下：
1、根据化验单，2008年11月21日患者入院当日，复兴医院即下痰培养申请，（显示晨起第一次深部痰）11月24日出的检验报告单，结果为：检出正常菌群。
问：上述痰培养结果出具的时间是否有所延误？是否影响对患者的治疗？
2、根据入院记录，11月21日邢淑琴入院前高温39.3度，体格检查神志模糊，根据护理记录及体温单，11月21日患者全天体温在38度以上，且呈嗜睡状态，口唇紫绀，白细胞14.6×109／L胸片示双肺纹理增粗等症状。其临床表现符合社区获得性肺炎的特征。
问：按照2004年中华医学会检验医学分会《临床微生物学血培养操作规范》规定：采血指征：一般患者出现以下一种体征时可作为采血的重要指征：发热﹥=38度，白细胞增多（大于10，特别是有“核左移时”），昏迷，多器官衰竭等等。对入�危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗之前，及时做血培养。本案中，对于社区获得性肺炎，根据邢淑琴入院时情况，是否应在入院时即进行血培养？
3、邢淑琴12月3日体温显著升高，意识障碍，病程记录记载尿常规：检出酵母样真菌。但当日并未进行血培养，而是在2008年12月5日才出具血培养结果：未生长细菌。
问：12月3日体温显著升高，是否应当进行血培养？12月5日血培养结果在标本送检环节是否及时？《临床微生物学血培养操作规范》规定，血培养应连续3d，每天采集2份，可选用能中和或吸附抗菌药物的培养基。本案中院方进行血培养的操作是否符合该规范的规定？
4、住院病历中12月5日北京大学第一医院葡聚糖检验结果为小于5。当日病程记录记载医方停用万古霉素及大扶康。
问：北京大学第一医院检验结果的临床意义？当日医方停用万古霉素及大扶康是否存在过错？
5、患方在鉴定意见书出具以后，提供协和医院2008年12月9日检验报告单，诊断一栏记载：肺栓塞。医患双方均称知道该结果时邢淑琴已死亡。
问：（1）该报告单的临床意义？与邢淑琴死亡有无关系？（2）肺栓塞是否为患者的死亡原因？（3）复兴医院称其无血真菌培养的条件，故送协和、北大医院检查。但送检时间是否已晚？复兴医院对此有无过错？
6、现住院病历中，11月25日至27日无护理记录；11月29日、12月3日无医嘱。
问：上述情况是否医方存在过错？
7、11月25日内分泌科会诊意见：适当增加热量供给；少量多次鼻饲。患方认为，由于没有针管，故医方采取24小时鼻饲方式，每天只能输入2次营养液，无法保证每天输入3次，认为营养水平不够。
问：根据本案病历，医方是否正确执行上述会诊意见？是否保证邢淑琴营养供应？
8、根据医嘱单，11�21日至11月28日，复兴医院给邢淑琴使用“盐酸克林霉素”、“哌拉西林钠他唑巴坦纳”。患方认为，上述药物使用过量，造成邢淑琴菌群失调，且没有覆盖社区获得性肺炎的菌群。
问：上述药物在针对社区获得性肺炎方面，使用上有无不当？
9、2008年11月28日病程记录记载，邢淑琴便中发现真菌，医方开始停用抗生素。但直至12月1日才有病程记录，此期间一直停用抗生素，体温间断升高。12月4日开始使用抗真菌药物。
问：医方连续几日停用抗生素，12月4日才开始使用抗真菌药物是否存在过错？抗真菌药物万古霉素、亚胺培南西司他丁钠等药物是否存在过量的问题？
10、患方认为，社区获得性肺炎的患者，初始治疗时3-5天需要复查胸片、血常规等，以了解治疗效果、及时调整治疗方案，但医方没有进行。
问：根据病历中的化验单、胸片检查情况，医方在邢淑琴入院初期的检查，以及根据检查结果进行的治疗是否存在过错？
11、2008年12月1日病程记录记载，考虑合并院内获得性感染可能性大。
问：院内获得性感染是否证明存在医疗过错？
12、患方认为，邢淑琴病情符合脓毒症和多脏器功能障碍综合症，其理由概括如下：按照卫生部规定使用的《临床诊疗指南.重症医学分册》规定（第351页）：如出现两种或两种以上的下列表现，应当诊断为全身炎症反应综合症：（1）体温﹥38度或﹤36度；（2）心率﹥90次／分；（3）呼吸频率﹥20次／分，或PaCO2﹤32mmHg（4.3kPa）；（4）血白细胞﹥
12000mm3，﹤4000／mm3。上述诊疗指南同时规定：脓毒症的诊断至少符合2项全身炎症反应综合征的诊断标准，且具有感染。脓毒症患者均收入重症监护病房治疗，积极控制感染，早期抗凝治疗和活化蛋白C应用，连续肾替代治疗及高容量血液过滤治疗，�期呼吸支持及治疗小潮气量肺保护，早期目标治疗，小剂量糖皮质激素治疗，积极控制血糖。根据邢淑琴入院症状，特别是12月3日病情，应诊断其为脓毒血症和多脏器功能障碍综合症。医方未明确诊断并治疗，导致邢淑琴感染性休克、脓毒症和多脏器功能障碍综合症死亡。
问：患方提出的上述诊疗规范是否为当时临床使用的规范？邢淑琴入院以及住院期间的病情是否符合脓毒症和多脏器功能障碍综合症？医方的治疗是否尽到注意义务？因未进行尸检，邢淑琴死因能否排除脓毒症和多脏器功能障碍综合症？
13、住院病历中多次提到邢淑琴双下肺小斑片状影，但X光报告却多次记录未见明显实变影。
问：上述病历记录与X光报告是否存在矛盾？是否能认定邢淑琴入院时属于重症肺炎？
14、患方认为，医方对邢淑琴入院时的社区获得性肺炎未尽到注意义务，其理由概括如下：（1）按照卫生部、中医药管理局、总后卫生部2004年下发的《抗菌药物临床应用指导原则》规定：社区获得性肺炎患者入院时体温高，全身症状严重者应同时送血培养。而医方未在入院尚未应用抗生素之前进行血培养，错过了最佳时机。（2）按照《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》规定：重症肺炎需密切观察，建议住ICU治疗，除有效抗感染外，营养支持和呼吸道分泌物引流十分重要。初始治疗72h无改善或恶化，应重新分析并进行检查，包括对通常细菌进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。医方在入院时未明确诊断，仅在床头写“发热待查”（有床头卡证明），未将邢淑琴及时收治ICU，病情好转后恶化时未对感染细菌进行检测，未采取侵袭性检查技术进行肺深部取痰进行细菌学检查，未进行有效的营养支持、充分的痰液及�泌物引流。
问：如邢淑琴入院时病情符合重症肺炎，社区获得性肺炎，那么医方的治疗行为是否符合上述规范？
15、患方认为，医方对邢淑琴入院时即存在的严重尿路感染未尽到注意义务，理由概括如下：（1）按照2004年中华医学会检验医学分会《临床微生物学尿培养操作规范》规定，以下情况应进行尿培养检查：有典型的尿路感染症状，肉眼脓尿或血尿，尿常规表现为白细胞或亚硝酸盐阳性，不明原因发热等。卫生部、中医药管理局、总后卫生部2004年下发的《抗菌药物临床应用指导原则》规定：进行抗菌药物前做尿细菌培养及药敏试验，初治按常见病原菌给药，药敏试验有结果后，必要时调整用药。抗菌药物无效患者应进行全面尿路系统检查。（2）邢淑琴入院时尿红细胞满视野，尿蛋白2＋，潜血3＋，11月30日17时肉眼鲜红血尿，之后多次尿沉渣中查出真菌，�明其存在尿路真菌感染。但医方未诊断，未治疗，未在血尿状态下进行尿培养，未对尿路感染进行记载分析，导致邢淑琴最终发展为感染性休克。
问：邢淑琴入院以及住院期间尿液检查能否说明其存在严重尿路感染？医方对此是否尽到了上述规范所规定的注意义务？尿路感染与其死亡有无因果关系？
16、患者对鉴定意见书的其他异议。
（1）患方认为，12月5日邢淑琴高烧41.2度，造成休克性呼衰，但鉴定意见书中未摘抄12月5日的病程记录。
（2）患方认为，鉴定过程中未聘请相关专业的临床医学专家，鉴定程序不当。
华夏鉴定中心就以上问题进行了书面回复，主要内容如下：
1．痰培养需要一定的时间，11月21日邢淑琴入院后即申请痰培养，11月22日晨取样，11月24日出报告并无不当，未延误治疗。
2．邢淑琴入院2天后才考虑为社区获得性肺炎，2004年中华医学会检�医学分会《临床微生物学血培养操作规范》规定的采血指征是建议性意见，而不是强制性意见，血培养不是必做项目。
3．邢淑琴12月3日体温持续升高，院方予加用倍能积极抗感染，12月4日下达血培养医嘱，12月5日出具结果，并未延误诊疗，血培养结果为“未见细菌生长”。是否需要按《临床微生物学血培养操作规范》连续3天，每天采集2份，用能中和或吸附抗菌药物的培养基，要根据医疗实践的具体情况。
4．1-3-β-D葡聚糖为部分真菌的细胞壁成分，检验结果小于5为阴性，提示血浆内含有该类真菌的可能性较小。12月5日病程记录并未记载停用万古霉素及大扶康的内容，故无法评价停药是否存在过错。
5．贵院提交的协和医院2008年12月9日检验报告单提示邢淑琴既往有巨细胞病毒感染可能，但目前未感染，弓形虫、风疹病毒、单纯疱疹病毒均未感染。2008年12月10日检验报告单提示其未感染血清嗜肺军团菌。该两份检查报告与其死亡无关。没有证据证明邢淑琴存在肺栓塞，也不能证明其死亡原因为肺栓塞。送外院进行真菌培养、送检的时间，均不能认为复兴医院存在过错。
6．11月25日至27日邢淑琴病情稳定，无新增特殊护理，可以不予书写，11月29日无新增治疗及检查，故无医嘱。12月3日临时医嘱和长期医嘱院方均有书写。院方上述行为不存在过错。
7．根据邢淑琴的年龄、病情特点及身体耐受情况，为保证出入量平衡，每日输注的肠内营养乳剂量可以保证其营养供应。
8．院方为邢淑琴所用的盐酸克林霉素，哌拉西林他唑巴坦钠剂量均在正常范围内，不存在使用过量问题，院方使用该两种药物并无不当。
9．院方于11月28日停用抗生素，虽未用抗真菌药物，但加用了整肠生及培菲康调节菌群失调，亦符合常规，万古霉素、亚胺�南西司他丁钠等药物不存在过量问题。
10．邢淑琴入院初期，院方经相关治疗病情好转，不存在过错。没有相关规定社区获得性肺炎邢淑琴初始治疗3-5天必须复查胸片及血常规。因此，不能认为存在过错。
11．并非所有院内获得性感染都是医院过错导致。就本例来讲，邢淑琴院内获得性感染主要考虑与其高龄、体质差，且存在多处基础疾病，住院时间较长等有关，不能证明院方存在过错。
12．依据贵院提供的病历材料，我们认为邢淑琴符合肺部感染逐渐加重发展为感染性休克、多脏器功能衰竭死亡，其后期病情符合脓毒症症状。12月3日，其体温明显升高，病情加重，院方给予积极抗感染、补液支持、纠正电解质失衡、降血糖等治疗，12月6日转入ICU后确诊为感染性休克、循环衰竭，给予相应治疗。院方上述医疗行为符合常规。《临床诊疗指南》仅是指导性规范，并非强制性规范，具体治疗方案应根据不同患者的病情来决定。
13．邢淑琴入院时肺炎诊断明确，X光报告单虽与病历记录矛盾，但并未延误治疗，仅凭X光片不能认定被鉴定人入院时属于重症肺炎。
14．邢淑琴入院初期并未达到重症肺炎的诊断标准，院方诊疗行为并无不当。
15．邢淑琴入院后经尿常规、尿沉渣等检查证实其存在尿路感染，院方据此已给予抗感染治疗，且邢淑琴12月6日转出记录中已记载其存在泌尿系感染，医疗行为符合常规。
16．送审材料摘要仅摘录基本的临床诊疗过程，详细情况应以送审材料为准。
司法鉴定是由司法鉴定人独立进行的科学技术活动，目前没有在鉴定过程中必须聘请相关临床医学专家参与的强制性规定，因此，不聘请临床专家并无不当。如有未尽事宜，可申请我中心鉴定人出庭接受质询。
上述书面回复作出后，刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹、刘钧未申请华夏鉴定中心的鉴定人出庭接受质询。后刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹提供了由京城明鉴研究院出具的《专家论×文书》，用以推翻华夏鉴定中心的鉴定意见。该论×文书主要内容如下：
一、关于对医方诊疗行为的评价
1、邢淑琴存在吸痰的适应证，无明显禁忌症（如肺出血、注射肺活性物质）的情况下，医方未予适时吸痰，其医疗行为存在过失；不排除与患者最终肺部炎症加重及并发症之间存在因果关系。吸痰术适用于①危重、老年，意识障碍者；②患者因咳嗽无力，咳嗽反射迟钝或者会厌功能不全，不能自行清除呼吸道分泌物者；③误吸呕吐物而出现呼吸困难者；④听诊胸部有痰鸣音时；⑤氧分压或氧饱和度突然降低时，等。本例系老年患者；自11月21日入院后，神志一直处于“嗜睡”或“欠清”的状态：口唇发绀，血氧饱和度88～96％（正常为90～100％），提示其缺氧存在；护理记录始终记载“有痰无力咳出”；2008年12月4日病程记录记载：邢淑琴呕吐2次，6PM血氧饱和度（O2Sat）降至80～85％，体温升高，并开始抢救。由此可见，邢淑琴已具备了吸痰适应证；且不能排除其之后发生了误吸，尤其是11月21日、12月3日2次呕吐。
2、医方未进行鉴别诊断，以排除其它肺部疾病，不符合诊疗常规。初步确定为CAP（社区获得性肺炎）诊断后必须动态观察，补充和完善各项检查，以排除某些特殊病原体所致肺炎如传染性非典型性肺炎（SARS），肺真菌病、肺寄生虫病和“模拟”肺炎的非感染性肺部疾病如肺栓塞、隐源性机化性肺炎。本例，未见医方有关进行鉴别诊断的记载，故认为其存在医疗过失行为。
3、鼻胃管可形成鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、反流性肺炎。通过鼻饲管胃内滴注需要掌握适应症，并非所有营养不�、消化吸收功能差的、危重患者均可用。老年、极度衰弱者易导致吸入性肺炎，须慎重选择。在滴注时尚需注意：所有用具须消毒后无菌使用；嘱其抬高头部30-45°；室温在20℃以上时稀释液应置于冰箱，24小时内用完；夜间滴速应减慢；并注意监护。邢淑琴较长时间使用鼻胃管，是否考虑到上述诸项“注意事项”未见病历中有明确记载，对此，不排除医方存在因告知不充分、监护不力所致患者吸入性肺炎的发生可能。
4、医方对于邢淑琴痰液、血液行微生物培养方面存在欠缺。（1）痰标本采集方便，无创伤性，临床应用广泛，对病原学诊断具有重要价值。明确诊断后可实行针对性治疗方案。痰脱落细胞检查可以作为判断治疗疗效的指标之×1。如果邢淑琴无法配合咳痰时，应采取吸痰或者痰诱导等方法进行提取。（2）根据中华医学会检验医学分会《临床微生物学血�养操作规范》采血指征：患者出现以下一种体征时：发热（≥38℃）；白细胞增多（计数大于10.0×109／L），C反应蛋白升高及呼吸加快，在24h内采集2～3次做血培养（一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养）。若入院前两周内接受抗菌药物治疗的患者，连续3d，每天采集2份。在未能明确何种类型细菌感染时，痰培养应在经验治疗之前或同时尽快进行。邢淑琴于11月21日痰培养送检，11月24日检验科接到标本，当日即出“未检出”的结果；亦未见病程记录、护理记录中有关于痰培养结果的记载及相应治疗方案的调整（11月23日向邢淑琴家属交代患者病情极差，11月24日却无查房记录）。12月4日、10日邢淑琴在已经存在真菌感染，病情难以控制的情况下，再行痰培养，对于积极、有效控制病因的意义欠佳。在12月4日、5日、6日（病情较难控制情况下）之前，邢淑琴�情已达到要求行血培养指标时，医方未进行相应处置，存在医疗过失行为。
5、医方的初始经验治疗药物选择欠妥，未覆盖引起CAP的常见病原微生物；实验室辅助检查欠完善。（1）CAP常见的致病微生物有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒，非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌及其他革兰氏阴性杆菌。HAP常见的致病微生物有铜绿假单胞菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌（尤其是甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌）、肠杆菌科细菌，亦可见真菌和厌氧菌。混合感染常见。克林霉素适用于链球菌属、葡萄球菌属及厌氧菌（包括脆弱拟杆菌、产气荚膜杆菌、放线菌等）；哌拉西林钠／他唑巴坦钠主要对于大肠杆菌和拟杆菌属、金黄色葡萄球菌等有效，二者均不能覆盖CAP常见的致病微生物（常规使用β-
内酰胺类联合大环内�类或单用呼吸喹诺酮［左氧氟沙星、莫西沙星］），且克林霉素（患有严重基础疾病的老年人易发生腹泻或假膜性肠炎等不良反应），使用疗程过长（7天），与其菌群失调及整体治疗效果欠佳之间存在一定因果关系。（2）常规压力争在初始经验性治疗48-72小时后，积极复查胸片、血气血及CRP等进行病情评价，以了解治疗效果（如体温、呼吸道症状、白细胞计数及X线胸片病灶改变），若临床或影像无明显改善，则原困常见于治疗不足（未覆盖重要病原体可能）或细菌耐药；少见病原体或者出现感染性或非感染性并发症，以便第一时间更换治疗方案，对此，医方存在医疗过失行为。（3）2008年11月26日微生物化验报告单显示酵母样真菌85％，当日即27日均未见有治疗方案的调整，医方存在延误治疗的过失行为。
6、医方对于邢淑琴酸碱失衡的纠正措施不力。（1）11月21日生化显示邢淑琴BUN偏高（参考值：1.8-7.1），提示肾小球滤过率降低，肾功能障碍或循环功能不全。（2）11月23日血气分析显示PH7.48偏高（参考值：7.35-7.45），PO254.1mmHg明显降低（参考值：75-100mmHg），PCO234.5mmHg降低（参考值：35—45）。提示邢淑琴处于中毒缺氧状态，呼吸性碱中毒。24日病程记录缺如、11月25日-12月1日均未见病历记载纠正碱中毒的相应措施。12月1日血气分析显示PH7.299降低，PCO247.5mmHg升高，BE-3.7mmol／L降低，提示其出现了失代偿性酸中毒。12月2日病程记录未记载电解质纠正情况，12月3日处于失代偿碱中毒（PH7．509，PO267mmHg，PC0236.4mmHg，BE6mmol／L，FiO240％。12月4日抢救1次。故此认为，感染未能有效控制、体温进一步升高，不排除与其机体酸碱失衡纠正措施不当相关。
综上所述，复兴医院对邢淑琴的诊疗行为存在医疗过失；该医疗过失行为与其损害后果（死亡）之间存在一定因果关系；医疗过失参与度建议拟20-40％为宜。
上述《专家论×文书》还载明：本案特邀请北京某司法鉴定机构资深法医专家及北京某三甲医院呼吸内科临床专家参与会诊、研讨。该文书附有京城明鉴研究院企业法人营业执照及论×人资质证书复印件。营业执照记载该研究院属集体所有制（股份合作），经营范围包括“医学研究（不含诊疗活动）；技术推广服务；企业管理咨询……”。资质证书记载该文书三位论×人中，王鹏系某司法鉴定中心主检法医师（2011年取得任职资×3），李生兴系某司法鉴定所法医师（2010年取得任职资×3），刘洪田系某医院外科副主任医师（1995年取得任职资×3）。
庭审中，出具《专家论×文书》的论×人之×2到庭作证。证言主要如下：王鹏与论×人李生兴原分别就职于北京某两家司法鉴定机构，后任职于京城明鉴研究院。�书中所述参与研讨的专家系公安部物证鉴定中心张继宗研究员，以及朝阳医院呼吸内科某医生，名字记不住。论×人刘洪田从事医学临床30余年，系副主任医师。论×过程为：对申请人提供的材料由论×人进行会诊，有疑难问题便与张继宗商量。本案中朝阳医院的专家系通过电话形式进行会诊。本案系论×人、专家形成一致意见后出具的文书。收费则参照司法鉴定行业标准，以咨询费名义向申请人收取。上述受理、论×过程无明文规定。本案论×过程中，没有询问复兴医院的意见，病历材料系患方单方提交。王鹏就《专家论×文书》有关内容当庭进行了说明，并回答了双方的提问。随后，向原审法院提供了张继宗任公安部物证鉴定中心研究员的任职资×3证书，时间为2000年12月。
复兴医院对《专家论×文书》的真实性、王鹏出庭陈述意见及证明目的均不予认可。主要意见为：营业执照显示京城明鉴研究院没有诊疗活动的资质，其出具该文书超出经营范围。论×人不具备专家证人资×3。通过电话咨询专家违反鉴定程序。同时表示为邢淑琴进行痰培养就是为其吸痰。
另，刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹最终明确诉讼请求为：要求复兴医院赔偿丧葬费23253.50元、鉴定费7600元、律师费3000元、为诉讼购买书籍费用67元、死亡赔偿金109945元、精神损害抚慰金60000元，并承担诉讼费。并就其提出的各项诉讼请求予以说明：丧葬费系按照2007年北京市职工年平均工资标准46507元计算6个月；垫付的司法鉴定鉴定费7600元；律师费3000元，系聘请医疗信息咨询服务而支付的3000元（提供了服务协议和收据，以及提供服务一方的营业执照复印件）；购书费67元系为支持诉讼购买中华医学会临床诊疗指南等书籍所支出（提供了收据）；死亡赔偿金系按照2007年北京市城镇居民人均可支配收入21989元计算5年；精神损害抚慰金系根据邢淑琴死亡给其造成的精神痛苦程度自行估算。
本院审理中，刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹针对其上诉意见，提供了原卫生部关于病历记录的相关规范佐证。
上述事实，有双方当事人陈述、刘玲玲家庭成员证明、死亡医学证明、病历资料、《司法鉴定意见书》、《专家论×文书》、证人证言、中华医学会关于社区获得性肺炎的有关诊疗指南等证据材料在案佐证。
本院认为：医务人员在诊疗活动中未尽到注意义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。患者死亡的，其近亲属可以提起医疗损害赔偿之诉。患者邢淑琴死亡，其丈夫刘钧也已在本案一审期间去世，现刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹为本案适格原告。由于医疗纠纷涉及医学专业问题，一般需由专门机构对医疗行为是否存在过错及与患者所诉的损害�果是否存在因果关系进行评判。司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。本病例已经进行了鉴定。司法鉴定中心出具了鉴定意见书，并应原审法院要求针对患方提出的质疑意见逐一予以书面答复，该答复意见基本合理并有相关依据。刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹虽对鉴定意见书持有异议，并提供了《专家论×文书》，但原审法院审核了该书证载明的出证单位的性质，经营范围，论×人身×及资×2，以及论×人之×1出庭时叙述的论×过程，认为无法认定论×人及其×与论×的其他人员具备与本案涉及的医疗专业领域相关的专家身×，以及证人证言的客观性。本院认为原审法院此项认定正确，本院对于该《专家论×文书》的证明力不予采信。至于刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹二审提出的规范性文件，并不能证明其诉讼主张成立。故本院对于上述司法鉴定意见书的证明效力�本可以确认。结合司法鉴定意见书可以确认邢淑琴的死亡与其高龄、基础病多、病情严重、发展迅速等有关。虽然司法鉴定意见书及回复意见已经针对刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹的诸多疑问均予以解答，但刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹仍对病历记载的个别问题持有异议，坚持认为复兴医院应当对邢淑琴的死亡后果承担更多责任。就此，原审法院在查明事实过程中，已经根据复兴医院提供的患者住院病历，认定了该医院存在无法证实完全履行相关注意义务的情况，如没有针对邢淑琴病情发展情况及时、有效引流痰液，保持呼吸道通畅，无法排除对邢淑琴预后的影响，存在不足。对此，复兴医院虽不同意，并主张已履行了相关义务，只是相关病历对此并未明确记载。本院认为复兴医院所述情况实际中可能存在，但病历资料是证据的一种，从留存证据、严格管理的角度来讲，�兴医院应在此方面注意。故原审法院在司法鉴定意见书明确该医院的医疗行为与邢淑琴死亡后果之间没有因果关系的情况下，基于复兴医院病历记载方面的问题，认定其不能证实自己履行了全部注意义务，确定复兴医院按照15％的比例承担赔偿责任。现刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹坚持认为复兴医院还应承担更多责任，显然依据不足，本院实难支持。
至于刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹主张的各项损失，原审法院已经逐一进行了审核，确定了合理损失范围及数额，判令复兴医院按照15％的责任比例进行赔偿，并结合本案实际情况酌情确定了精神损害抚慰金，均是适当的。综上，原审法院所作判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
司法鉴定费7600元，由刘玲玲、刘飞虎�刘飞豹负担3800元（已交纳），首都医科大学附属复兴医院负担3800元（于本判决生效之日起7日内交纳）。
一审案件受理费4225元，由刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹负担3675元（其中1150元已交纳，余款于本判决生效之日起7日内交纳），由首都医科大学附属复兴医院负担550元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费4225元，由刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹共同负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一五年二月六日
书 记 员 冯海鑫