福建省厦门市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）厦民终字第3169号上诉人（原审原告）：王金花，女，1944年7月7日出生，汉族，住福建省安溪县。上诉人（原审原告）：陈文良，男，1965年8月8日出生，汉族，住福建省安溪县。上诉人（原审原告）：陈文章，男，1967年9月17日出生，汉族，住福建省安溪县。上诉人（原审原告）：陈文生，男，1971年2月26日出生，汉族，住福建省安溪县。上诉人（原审原告）：陈秋菊，女，1964年05月20日出生，新加坡国籍，住新加坡。上列上诉人共同委托诉讼代理人：郑遥力、游菊兴，福建天衡联合（龙岩）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军第一七四医院，住所地厦门市文园路*****号。法定代表人：王苓，院长。委托诉讼代理人：姜新莉、王雷，职员。上诉人王金花、陈文良、陈文章、陈文生、陈秋菊（以下简称王金花等人）因与被上诉人中国人民解放军第一七四医院（以下简称一七四医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服厦门市思明区人民法院（2014）思民初字第12670号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。王金花等人上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持其一审诉讼请求。事实与理由：一、《司法鉴定意见书》鉴定程序违法，结论错误，不足以作为认定案件事实的依据。1、一七四医院对患者术前沟通告知不充分，与患者的死亡有直接的重大因果关系。鉴定意见认为“××陈春仪的术前告知中存在不足，应认为其过错与患者术后多器官功能障碍后死亡存在一定因果关系”是错误的。患者存在高血压、高血糖等手术禁忌症，根据相关诊疗护理规定，应选择保守治疗、微创手术等姑息治疗方案进行治疗。一七四医院不仅在术前告知不足，反而一再对患者家属保证手术肯定成功，且术前一七四医院对患者进行各项身体检查，并告知无明确禁忌症，出于对院方的高度信任，患者家属签下同意手术协议。若一七四医院告知手术风险和具有禁忌症，并提供保守方案治疗，就能够避免患者死亡后果的发生。2、××患者手术后即转入重症监护护理，不让家属参与陪护。鉴定意见认为“本例存在误吸的可能性较大，难以做到医疗预防，一旦发生，死亡率极高”，故一七四医院护理未尽谨慎义务。3、王金花等人要求鉴定专家听取患方陈述，但鉴定机构以各种理由推脱。由于一审法院不同意重新鉴定，请求二审法院重新委托鉴定。二、一审判决对死亡赔偿金的计算标准是错误的。患者陈春仪为乡村医生，居住在安溪县官桥镇，应按城镇居民标准赔偿。一七四医院辩称：一、鉴定机构西南政法大学司法鉴定中心具有鉴定资质且鉴定程序合法，不具备重新鉴定的法定事由。患者的死亡后果系自身外伤和该类脊髓手术的手术风险共同导致，与一七四医院的诊疗行为无因果关系。诊疗行为不存在过错且已尽到高度谨慎注意义务。二、一审认定死亡赔偿金正确。陈春仪系安溪县官桥镇官郁村村民，该村卫生所的执业医师，一审判决按农村居民人均纯收入计算标准正确。王金花等人向一审法院起诉，请求判令一七四医院支付死亡赔偿金330880元、丧葬费27930元、医疗费221421.7元、亲属办理丧葬事宜的交通费、误工费、住宿费等其他合理费用5000元、鉴定费8000元，精神损害赔偿金50000元，合计643231.7元。一审判决查明：2014年5月26日，患者陈春仪以腰痛10余年，加重伴右下肢放射痛、跛行10个月余为主诉入住一七四医院，入院诊断为腰椎间盘突出症、腰椎不稳定、××、腰椎管狭窄症、胃溃疡术后、××等。查体：脊柱生理曲度变直，腰椎棘突间及椎旁压痛及叩击痛（＋），伴右下肢放射；腰部活动度受限；足拇背伸肌力：左侧Ⅴ级，右侧Ⅳ级；双下肢痛温觉等浅感觉基本正常；膝腱反射：左（＋＋），右（＋＋），病理反射未引出；直腿抬高实验：左70度，右50度；加强试验：左（—），右（＋）。2014年5月27日经心血管内科会诊及术前评估，于2014年5月30日行腰2-骶1经后路椎板开窗减压椎间盘切除椎间CAGE植骨融合椎弓钉内固定术，术中出血量1000ml，自体血回输347ml，因患者高龄，术后转ICU观察治疗。术前陈文生、陈文良、陈秋菊等分别在授权委托书、手术同意书、手术知情同意书、内植材料使用单及实施麻醉签字单签字。2014年6月2日，患者陈春仪出现体温进行性上升，血压进行性下降等症状，一七四医院予以“去甲肾上腺素、多巴酚丁胺”等维持。由于××情迅速恶化，一七四医院综合考虑患者存在脓毒症可能，结合插管后气道内吸出深绿色液体，存在误吸，肺部感染可能。此后，××情恶化，出现多脏器功能衰竭，予呼吸机辅助呼吸、血液净化、升压药物维持血压等，病情仍进行性加重。当日，××重出院死亡，死亡后未进行尸体解剖。病案记录载明出院情况为：患者呈深昏迷，呼吸机辅助呼吸，无自主呼吸，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿性罗音。腰椎手术切口敷料包扎固定。双下肢末梢血运正常。出院诊断为，脓毒症；多脏器功能衰竭；腰椎间盘突出症（L3-4，L4-5，LS-S1）；腰椎退变并腰椎不稳定（L2-3）；腰椎管狭窄症；××（2级，高危）；胃溃疡术后；主动脉硬化；双下肢动脉粥样硬化并斑块形成；高脂血症。王金花等人支付医疗费为221421.7元。陈春仪于1942年2月25日出生，生前系安溪县官桥镇官郁村卫生所乡村医生。王金花系陈春仪配偶，陈文良、陈文章、陈文生、陈秋菊系陈春仪子女。经王金花等人申请，一审法院依法委托西南政法大学司法鉴定中心对××对陈春仪的诊疗行为是否存在过错；××有过错，过错行为与其死亡后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。该鉴定机构出具的司法鉴定意见书及鉴定补充说明载明内容：本例医方诊断成立，临床有相应的手术指征，医方术前予以检查、会诊、讨论合理。××患者，同时合并多种自身疾病情况下，手术后死亡风险极大，医方应予患者选择保守治疗、微创手术等姑息治疗方案，××患者坚持选择超大范围手术治疗，应予强调死亡风险高，应认为医方术前沟通、告知不充分；患者火化后发现多出的两枚内固定螺钉不是本类手术常规使用的内固定物，因医方术中和术后未予术区X片复查，无法明确其使用情况。即便医方局部多使用两枚螺钉，与患者术后肺部感染、多器官功能障碍的发生发展亦无因果关系。鉴定意见为，一七四医院对陈春仪的诊疗过程中存在过错；一七四医院的过错因素是导致陈春仪死亡后果的轻微因素。参与度按轻微因素是中间值计算为10%。一审审理中，王金花等人主张一七四医院存在重大过错，包括未告知手术风险和具有禁忌症，并提供保守治疗方案，不能排除××术中多使用了两枚不是本类手术常规使用的内固定物；××护理中未尽谨慎义务以及鉴定专家迟到出席听证会等事由，故上述鉴定机构作出的鉴定意见书存在不客观、不公正、不科学及鉴定程序违法的情形，申请重新鉴定。一七四医院认为，其在术前已明确告知手术风险及禁忌症，并不存在过错，不应该承担责任，不同意重新鉴定。一审法院分析认为，上述鉴定意见书系法院依法委托具有相关资质的鉴定机构依法作出。王金花等人提出的上述重新鉴定的理由不能成立，一审法院不予采纳。一审判决认为，王金花等人主张××陈春仪诊疗过程中存在上述未告知手术风险和具有禁忌症等重大过错问题，均具有专业性及主观性特征，因此要求作出评判的主体、标准及程序必须具备相当的专业性、中立性及公正性。西南政法大学司法鉴定中心作出的上述司法鉴定意见书及鉴定补充说明系法院依法委托由该鉴定机构依法作出，故对该鉴定意见予以认定。根据该鉴定意见，可以认定××诊疗过程中存在术前沟通、告知不充分的过错，是导致陈春仪死亡后果的轻微因素。参与度按轻微因素的中间值计算为10%。鉴定意见亦认定，陈春仪火化后发现多出的两枚内固定螺钉不是本类手术常规使用的内固定物，即便医方局部多使用两枚螺钉，与患者术后肺部感染、多器官功能障碍的发生发展亦无因果关系。综上所述，结合××情，确定一七四医院的赔偿系数为10%。王金花等人损失包括：医疗费为221421.7元、死亡赔偿金129760元（16220元／年×8年），丧葬费为27930元（4655元／月×6个月），鉴定费8000元，以上合计387111.7元，一七四医院应赔偿38711.17元，精神损害抚慰金酌定为5000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、一七四医院于判决生效之日起十日内支付王金花、陈文良、陈文章、陈文生、陈秋菊人身损害赔偿金38711.17元、精神损害抚慰金5000元，合计43711.17元；二、驳回王金花、陈文良、陈文章、陈文生、陈秋菊的其他诉讼请求。二审查明，双方当事人对于一审查明的事实没有异议，本院予以确认。二审中，当事人没有提交新证据。本院认为，本案系医疗损害赔偿诉讼。患者陈春仪因腰椎间盘突出症在一七四医院进行手术治疗，术后第三天死亡，其家属认为一七四医院存在医疗过错，一审法院为此委托司法鉴定。根据鉴定意见，××，××行该手术，术后死亡风险极大，医方应予患者选择保守治疗、微创手术等姑息治疗方案；××患者坚持选择超大范围手术治疗，应予强调死亡风险高。因此认为医方术前告知中存在不足，与陈春仪术后多器官障碍后死亡存在一定因果关系，认定为轻微因素。王金花等人对鉴定意见的异议主要为，一七四医院术前沟通、告知不充分，并未提供保守治疗方案，直接进行手术，系重大过错。本院认为，王金花等人没有证据表明鉴定程序违法，鉴定结论明显依据不足、存在合理怀疑需要重新鉴定的情形。故其重新鉴定的申请，本院不予采纳。根据在案的《术前讨论记录》、《手术知情同意书》、《手术同意书》等病历材料，可以表明医方已尽了风险说明义务。王金花等人主张医方存在重大过错，缺乏依据。鉴于鉴定意见认为医方存在轻微过错，一审判决据此确定一七四医院承担10%的责任，并无明显不当。本院维持该认定。关于王金花等人主张的死亡赔偿金标准问题。陈春仪生前居住在福建省安溪县官桥镇官郁村，系当地乡村医生，一审判决按2014年度厦门市农村居民人均纯收入标准计算死亡赔偿金适当，本院予以维持。综上所述，王金花等人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决××下：驳回上诉，维持判决。二审案件受理费3324元，由王金花、陈文良、陈文章、陈文生、陈秋菊共同负担。本判决为终审判决。审 判 长  纪赐进审 判 员  许向毅代理审判员  刘国如二〇一六年十月十三日书 记 员  陈文琳附：本案所适用法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。