上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）沪一中民一（民）终字第3137号
上诉人（原审原告）成美玲。
被上诉人（原审被告）上海安达医院。
上诉人成美玲因医疗损害赔偿纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2013）浦民一（民）初字第28425号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年12月3日立案受理后，依法组成合议庭，并于2013年12月19日公开开庭进行了审理。上诉人成美玲，被上诉人上海安达医院（以下简称安达医院）的委托代理人薛某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，成美玲系患者邓某（女，1921年12月10日生）的孙女。2012年2月16日患者因头晕伴行走不稳2周入住安达医院内科病房。据住院病案记载：患者入院前两周在无明显诱�下出现头晕、行走不稳，头晕呈阵发性，行走双足如踩棉絮，无视物旋转、无头痛、恶心、呕吐、无肢体和意识活动障碍，后转为持续性头晕，不能站立。既往有高血压史5年，无规律服药，血压控制不详，有“心肌梗死”病史。入院后检查：神志清楚，血压130／70mmHg，言语流利，反应可，查体合作，心率78次／分，律齐，未闻病理性杂音，两肺呼吸音清，颈软、腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。神经系统检查：双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双上肢肌力V级，双下肢肌力V-，肌张力正常。病理反射（-）。入院后诊断：脑梗死？高血压病（极高危组），低蛋白血症。予抑制血小板凝聚，调脂固斑，扩冠，活血化瘀、改善脑循环和代谢等治疗。2月17日头颅CT平扫检查提示：双侧基底节区，双侧脑室旁及半卵圆区多发性腔隙灶；老年脑。同日胸片提示：两肺纹理增多，主动脉硬化。2月18日超声检查提示：双侧颈总动脉内膜增厚、斑块形成，右侧颈内动脉斑块形成，双下肢动脉内膜增厚、斑块形成。心脏超声检查：左房大，左室舒张功能减退、收缩功能正常，主动脉伴退行性变伴轻度反流。2月21日患者头晕症状好转。查肝功能总蛋白57.2g／L，白蛋白：31.4g／L，血糖：6.96mmol／L，大便隐血试验阳性。心电图：窦性心律，电轴左偏，室内传导阻滞。2月27日下午患者在病房内摔倒，臀部着地。当日腰椎摄片提示：腰椎退行性改变，腰椎骨质疏松，腰1-3椎体楔形变？后行腰椎CT检查提示：腰椎1-3退行性变，腰1-3椎体压缩性改变，未见明显新鲜骨折线。骨科会诊后诊断为：骨质疏松，腰椎退行性改变，骶部软组织挫伤，予以卧床、局部理疗，补钙、止痛等处理。3月1日心电图：异位心率，房颤。3月4日患者腰部疼痛改善不明�，一般情况可，血压140／50mmHg。3月10日患者诉仍有腰部不适。家属要求行MRI检查。3月14日腰椎磁共振检查（院外）：腰椎退行性改变并L2／3，L3／4，L4／5，椎间盘突出，L1椎体称楔型改变，请结合临床。3月25日患者诉腰痛，全身皮肤瘙痒，皮肤科会诊后诊断带状疱疹予以治疗。3月31日血钾3.2mmol／L、血钙1.62mmol／L。并查总蛋白、白蛋白低下，予以人血白蛋白纠正“低蛋白血症”营养支持。4月27日患者皮肤破溃引起骶尾部皮肤渗透。给予光照治疗。5月13日起患者诉腹胀，查体：腹隆，腹部无压痛、反跳痛。急查腹部立位片：腹部肠管轻度积气，部分肠管可见少许液平面。诊断为“不完全性肠梗阻”。予以胃肠减压及肛管排气。5月16日上腹部CT检查提示：腹水、右侧胸腔积液、肝硬化？门脉高压？建议增强CT检查，主动脉钙化、扩张-
动脉瘤待排；两肾结石？建议静脉肾盂造影。5月17日患者转外科病区。查体：腹部膨隆，外形对称，未见胃形、肠形和胃肠蠕动波，右侧腹部压痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。转科诊断：不全性肠梗阻、腹水、低蛋白血症等。继续予以胃肠减压，禁食、抗感染补液等治疗。5月19日查Ca12590.5Ku／L（参考值0-35Ku／L）。考虑不全性肠梗阻原因（消化道肿瘤？）。5月20日头颅CT平扫：皮层下动脉硬化性脑改变；老年脑。同日上腹部CT检查提示：腹水，肝硬化？门脉高压？建议增强CT检查，主动脉钙化，扩张-
动脉瘤待排；两肾结石？两侧胸腔积液。其后给予患者肠外营养治疗。6月2日腹部立位片提示：腹部肠管积气。6月16日患者神清，精神较前下降。6月19日患者出现昏迷。外科考虑可能是消化道肿瘤引起的肠梗阻，因患者高龄老年，难以耐受手术风险，经向家属告知，遂维持保守治疗。后虽经抗感染、营养支持等治疗，但病情控制欠佳，并进一步恶化加重，于2012年6月26日17时28分宣告临床死亡。由于成美玲认为患者入院时并无严重问题，住院期间护理不当致患者摔伤，还遭护工殴打恐吓致患者死亡，故诉至原审法院要求安达医院承担全部的赔偿责任，计人民币213，328.52元。
本案在诉前调解过程中，经成美玲申请，原审法院委托上海市虹口区医学会对本次医疗争议进行鉴定。该会出具鉴定结论，明确：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.安达医院在医疗过程中存在医疗安全管理缺陷，护工陪送患者不规范，出现摔倒，致使腰骶部损伤；诊治中部分环节缺少书面告知等，但与患者邓某最后死亡的结果不存在因果关系。并分析认为：1、患者邓某，女性，91岁，因头晕行走不稳二周入院，诊断为脑梗死和高血压病。入院后作了相关检查并作了活血化瘀，改善循环等处�。二、2月27日，因护工陪送不规范，检查过程中患者摔倒。医方作CT检查，显示腰椎楔形改变，但无法认定为新鲜骨折。此后卧床等处理符合诊疗规范。三、患者于5月13日出现腹胀等，X线显示液平、积气等，符合不全肠梗阻表现。医方作了外科会诊和转院等处理，但患者家属不同意并予以签字。四、出现肠梗阻后，医方认为患者高龄、病重等，不能耐受有创检查，但缺少书面告知。此梗阻病因无法明确，不排除胃肠道肿瘤等可能。五、因患者家属拒绝尸解，鉴定专家认为死亡原因与高龄、基础心脑疾病、昏迷、胸积水、低蛋白血症等有关。
后经成美玲申请，原审法院委托上海市医学会对本次医疗争议进行复核鉴定，该会出具鉴定结论，明确：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.安达医院在医疗活动中存在护理工作不细、病历书写不全的医疗过错，与患者邓某的死亡不存在因果关系。并分析认为：1、患者91岁高龄，长期高血压病，本次发病以“脑梗死”诊断入院，住院期间发生跌倒后致腰椎压缩性骨折的事件，医方采用的保守诊疗措施符合医疗常规。2、患者在住院过程中发生肠梗阻，伴有明显胸腹腔积液，低蛋白血症，结合Ca125指标升高。大便隐血试验阳性，医方考虑肠梗阻原因为肿瘤可能大，这是符合循证医学的临床判断。3、依据现有送鉴病历资料，因患者病情复杂，医方建议患者转上级医疗机构进一步就诊，患者选择放弃转院及有创检查、治疗；患者死亡原因不明时医方要求尸检，均为家属所拒绝。无依据表明医方对此有违医疗规范。4、患者长期卧床与肠梗阻的发生无关，而其死亡原因为自身疾病的发展所致，与医方的医疗行为没有确定的因果关系。5、医方护理记录中无跌倒风险评估，护理措施不力，有不足之处�跌倒后临床需要卧床，但有低蛋白血症患者出现褥疮，表明医方的重视程度不够，应予以改进。6、本病例医方在患者病历书写中不甚全面，临终前未及时记录病情变化和处理，有不够规范之处，故医方在今后应加强有效管理。
原审法院审理后认为，公民享有生命健康权。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者邓某至安达医院处就诊，安达医院作为专业的诊疗机构，在履行诊疗义务时应当尽到应尽的审慎的注意义务，该注意义务通常表现为法律、规章所规定的具体医疗行为的操作规程、医界的诊疗规范及当时当地的医疗水准。由于医疗水平具有较强的专业性，对该行为是否适当的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料外，还需有相关部门即医学会作出公正鉴定。本案双方之间的医疗争议经上海市虹�区医学会及上海市医学会的鉴定，结论为本例不属于对安达医院人身的医疗损害。医学会的鉴定，具有客观性和权威性，且符合证据性质，法院予以确认。医方虽在医疗活动中存在护理工作不细、病历书写不全的医疗过错，但这与患者邓某的死亡不存在因果关系。故成美玲要求安达医院赔偿各项损失的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，法院难以支持。但医学会的医疗损害鉴定意见书指出了安达医院存在不足，虽然这与患者的人身医疗损害不存在因果关系，但会导致患者对医院诊疗活动产生合理怀疑，引发医患纠纷，故安达医院应予适当补偿并承担鉴定费较为合理。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决如下：驳回成美玲的诉讼请求；上海安达医院于判决生效之日起十日内补偿成美玲8，000元。案件受理费4，499元，减半收取计2，249.50元，由成美玲负担；鉴定费7，000元（成美玲已预交），由上海安达医院负担。
判决后，成美玲不服，上诉坚持认为由于安达医院的护工护理不当致患者摔伤骨折，而被上诉人对此却置之不理，未给予应有的治疗和处理，导致患者出现肠梗阻，最终不治而亡，被上诉人对此有过错，应承担赔偿责任。
被上诉人安达医院不同意上诉人的上诉请求，要求维持原判。安达医院辩称，通过两级医学会的鉴定，院方的医疗行为不属于对患者人身的医疗损害，治疗过程符合规范。患者的死亡是自身疾病所致，虽然院方存在不足之处，但与患者的死亡不存在因果关系。现同意原审法院的判决。
本院经审理查明，原审法院认定事实无误。
本院认为，无论是虹口区医学会还是上海市医学会的鉴定意见均明确指出，患者的死亡是由于高龄、基础心脑疾病、昏迷、胸积水、低蛋白血症等自身疾病�致，与医方的医疗行为没有确定的因果关系。本案中，安达医院虽存在病历书写不全、护理措施不力等不足，但与患者的死亡没有因果关系。原审法院对此亦已作出相应的处理。现上诉人既不能推翻医学会的鉴定结论，也不能提供充分依据证明医院瑕疵行为构成目前损害后果的原因，所以上诉人上诉要求安达医院承担全部的赔偿责任，缺乏依据，本院难予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费4，499元，由上诉人成美玲负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 虎
代理审判员 沈卫兵
代理审判员 洪可喜
二〇一四年一月十六日
书 记 员 任 婕
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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