广东省佛山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）佛中法民一终字第1926号
上诉人（原审原告）何惠好，女，1947年9月18日出生，住广东省佛山市顺德区。
上诉人（原审原告）孔凡成，男，1972年6月13日出生，住广东省佛山市顺德区。
上诉人（原审原告）孔凡华，男，1974年2月21日出生，住广东省佛山市顺德区。
上诉人（原审原告）孔丽爱，女，1979年11月12日出生，住广东省佛山市顺德区。
上述四上诉人的共同委托代理人孔凡勇。
被上诉人（原审被告）佛山市顺德区第一人民医院，住所地。
法定代表人陈小伍。
委托代理人高劲松。
委托代理人温凯杰。
上诉人何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱因与被上诉人佛山市顺德区第一人民医院（以下简称第一人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省佛山市顺德区人民法院（2014）佛顺法民一初字第42号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。原审法院经审理，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条的规定，作出如下判决：驳回何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱的诉讼请求。案件受理费2350元，由何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱共同负担。
上诉人何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱向本院上诉提出：一、原审认定事实不清，适用法律错误。1.由于第一人民医院提交的病历存在篡改及记录不客观，何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱已当庭否认其真实性。原审法院在该证据与何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱所持的《24小时内入出院记录》存在多处不符的情况下，仍采信该证据，属于认定事实不清。第一人民医院所提供的病历资料不是诊疗事实的客观记录，存在明显的伪造，应当据此推定第一人民医院有过错。对此，第一人民医院辩称为笔误。即使是笔误，相应的病历修改也应严格按照《病历书写基本规范》第七条“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”的规定进行修改，而不是随便在电脑上直接修改而不作任何的记录。第一人民医院没有按照规范对该入、出院记录进行修改，而是在发现其存在医疗过错的情况下，为了掩饰其过错擅自对病历作出篡改。2.第一人民医院提交的病历《医嘱单》的长期医嘱没有将孔庆玖的治疗过程客观记录。如治疗过程的停止时间基本为16：15分，很明显是第一人民医院一个固定格式的填写，虽然第一人民医院认为是书写长期医嘱的需要，但这又与部分的停止时间不相符（其中有14：40、14：52停止），第一人民医院的陈述前后矛盾，掩饰其篡改病历的行为，其病历的真实性令人怀疑。原审法院认定长期医嘱单的医疗措施停止时间统一只是主观武断，没有尊重客观事实。3.第一人民医院提交的《超声波诊断报告单》不真实。首先，孔庆玖在发生突发情况后，一直在病床抢救，期间，第一人民医院并未为其进行过任何的B超检验；其次，作为B超的报告单，没有与诊断结果相对应的图片反映存在的问题，明显有伪造的痕迹；另外，即使存在B超检查，在孔庆玖离开医院时，第一人民医院亦有足够的时间在给孔庆玖家属的《24小时内入出院记录》上进行补充记载而不存在事后修改。可见，第一人民医院在其《24小时内入出院记录》上添加B超的报告，是掩饰其医疗失误，属伪造病历的行为。
二、原审法院将举证责任分配给何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱显失公平。1.第一人民医院提交的《24小时内入出院记录》与何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱持有的《24小时内入出院记录》对比有多处修改之处，但第一人民医院没有依照规范修改。原审法院以日常生活经验无法推定得出结论为由，认为需要由专业机构来认定，明显是主观武断。退一步说，即使需要专业机构认定该病历是改动还是篡改，亦应由第一人民医院承担该举证责任。因此，要证明前后两份《24小时内入出院记录》的不同是符合规定的，该举证责任应由第一人民医院承担。现第一人民医院未能提供证据进一步证实两份不同病历是合理的，就应承担举证不能的责任。2.何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱无需承担证明损害与医疗行为存在因果关系以及医疗行为存在过错的举证责任。首先，现有证据已足够证明第一人民医院有篡改病历的情形，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项，何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱无需再承担证明损害与医疗行为存在因果关系以及医疗行为存在过错的举证责任；其次，鉴定因果关系和过错均需要提供真实的病历，但本案的病历是虚假的，不存在鉴定的客观条件；最后，孔庆玖的死亡事实上也是由于第一人民医院的过错造成的。孔庆玖由于自身感觉身体轻微不适而要求入住第一人民医院处治疗，但入院后不足5小时病情即急转直下并死亡，明显是由于第一人民医院的失误造成。
三、原审法院对相类似的案件不参照已生效的判决，存在不公平审理。已生效的（2013）佛顺法良民初字第928号案［二审案号：（2014）佛中法民一终字第352号］中，受害人所持有的病历与医疗机构所提交的病历不同，在医疗机构未能提供合理的解释情况下，该案的一、二审都认定医疗机构存在过错而需要承担相应的责任。但本案中，原审法院将该举证责任分配到何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱，显然是判决的标准不统一，存在严重的不公平。据此，上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱的诉求；2.一、二审诉讼费由第一人民医院负担。
被上诉人第一人民医院答辩称，一、出院记录是对已发生的诊疗情况的总结，患者住院期间的病情体现于病程记录、护理记录、体温单及辅助检查。医院的诊疗措施体现于医嘱单，医嘱单是对患者病情及诊疗活动的原始记录，也是确定医疗机构是否存在过错的客观依据。何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱误解出院记录是核心病历资料。根据规定，医生可以在患者出院后24小时内完成对出院记录的书写。何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱所持的出院记录，是在其自行放弃治疗，主动要求出院时书写的。时间仓促之下，书写难免有欠缺。医务人员在法定时间内发现出院记录有误，及时进行修正，并不属于篡改病历的情形。在出院记录已被患者家属带走的情况下，只能由医院对留档的资料进行修正。医疗机构确实对患者进行了B超检查，该材料由病程记录、医嘱单、辅助检查报告可以印证，不存在伪造的情形。二、关于长期医嘱单。何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱主张长期医嘱单内容不同但时间相同，存在伪造的可能。事实是，当时因家属要求放弃治疗，长期医嘱内容应当全部停止执行，所以停止医嘱显示的时间相同，这属于正常的诊疗过程。何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱主动放弃鉴定申请，应当承担举证不能的不利后果，其提交另案作为依据与本案案情不同。
二审期间，第一人民医院向本院提交2013年8月25日-26日孔庆玖住院费用明细清单打印件一份，拟证明在抢救孔庆玖时已经做过B超检查。何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱手头上也是有这一份费用明细清单的。何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱质证认为，没有对孔庆玖的医疗费进行结算，所以没有该清单。对该清单真实性不予确认，该清单是单方面制作的，并且该清单写的是共两天，但是孔庆玖已经在2013年8月25日当天16时已经出院了。经审查，虽然该清单在住院时间记载上有误，但该证据内容上与医嘱单及超声诊断报告单可以相互印证，故本院采信该证据。
二审期间，何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱未向本院提交证据。
经审理，原审法院认定事实正确，本院予以确认。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员对患者实施了诊疗行为；二是患者实际遭受损害；三是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系；四是医疗机构存在过错。关于前述构成要件，本院分析如下：关于诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系。何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱诉称第一人民医院严重不负责任，违反医疗常规，诊查失误，用药错误，进而造成患者孔庆玖的死亡结果。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱应当提交证据证明第一人民医院的诊疗行为存在过错以及诊疗行为与患者孔庆玖的死亡之间存在因果关系。但本案中，何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱没有提交相关证据对此予以证明，且在一审期间经原审释明后仍明确表示不申请医疗过错的鉴定，故应当由何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱承担举证不能的不利后果。
至于何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱主张其持有的诊疗资料与第一人民医院留档的书面资料不一致，故应当推定第一人民医院存在过错。经查，第一人民医院持有的《24小时内入出院记录》修改了出院时间以及增加了B超检查的内容，并解释在抢救时进行了B超检查而病人出院仓促未来得及增补该内容，同时提交了医嘱单、B超报告单等为证。另外，第一人民医院解释长期医嘱单的停止时间统一按照病人出院时间确定。因此，在没有充分证据显示该改动属于篡改病历的情形下，经原审释明后何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱亦不申请鉴定，故原审认定何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱举证不能并无不当，本院予以维持。何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱该主张缺乏依据，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果适当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3910.08元，由上诉人何惠好、孔凡成、孔凡华、孔丽爱负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 舒 琴
代理审判员 杨宏丽
代理审判员 曾慧元
二〇一四年八月二十五日
书 记 员 黄文龙