黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）南民二民重字第6号
原告（反诉被告）许海燕，女，1976年1月8日出生，汉族，住黑龙江省肇州县。
委托代理人刘长海，男，1974年1月11日出生，汉族，住黑龙江省肇州县。
被告（反诉原告）哈尔滨医科大学附属第一医院，住所地哈尔滨市南岗区邮政街**号。
法定代表人周晋，职务院长。
委托代理人刘剑峰，男，1975年6月4日出生，汉族，住哈尔滨市南岗区。
原告（反诉被告）许海艳（以下简称原告许海艳）诉被告哈尔滨医科大学附属第一医院（以下简称被告哈医大一院）医疗事故损害责任纠纷一案，本院作出（2011）南民二初字第52号民事判决。原告许海艳、被告哈医大一院不服该判决，向哈尔滨市中级人民法院提起上诉。哈尔滨市法院作出（2014）哈民一终字第869号民事裁定，裁定：一、撤销哈尔滨市南岗区人民法院（2011）南民二初字第52号民事判决；二、发回哈尔滨市南岗区人民法院重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告许海艳的委托代理人刘长海，被告哈医大一院的委托代理人刘剑锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告许海艳诉称，原告为治疗不孕不育症于2010年1月26日入院被告妇科腔镜室治疗，术前，被告所做的各项检查结果正常。同年1月28日，被告为原告实行双卵巢畸症剥除术。术后，原告腹部胀痛高烧不退，经被告微创胆道外科检查认为，肠子破了需再手术。原告不得已再行开腹探查术，发现乙状结肠有0.5cm瘘口，手术结果形成乙状结肠造瘘。对此，原、被告协商未果，现原告诉至法院，请求按照哈尔滨市医学会的鉴定意见标准，判令被告赔偿原告经济损失，一、医疗费52620元。1.住院预交金16张44000元2.第二附属医院门诊据1张120元，本证据病历中与本案有直接关系3.外购白蛋白8500元，没有票据但被告承认有事实。二、误工费59723.9元。2014年哈市城镇职工人年均工资为49969元／年，根据《全国年节及纪念日的放假办法》（国务院第513号）的规定，月记薪天数（365天-104天）÷12月，49969元／年÷（365天-104天）×10月×30天。三、住院伙食补助费11350元（住院227天×50元／天）。四、护理费65696.29元（49969元／年÷（365天-104天）×30天×11月］。五、交通费2384.5元＋130元有据。六、住宿费8200元有据。七、鉴定费6290元有据。八、残疾赔偿金172895.4元（哈尔滨市人均消费性支出21638.5元／年×30×2%）。九、精神抚慰金17289.54元（21636.5元／年×3×2%）。共计人民币396593.42元。
被告哈尔滨医科大学附属第一医院辩称，原告所述的医疗经过事实存在。原告要求被告按照哈尔滨市医学会的鉴定意见赔偿其经济损失，被告不予认可。被告的医疗行为及过程没有任何问题，均符合医疗规范。黑龙江省医学会的作出的鉴定意见是具有法律效力的医疗结论。鉴定是由法院进行委托，由专门的鉴定机构作为的结论，应得到法律上的确认。至于专家不出庭，原告就不予认可。不适用本案。医疗事故处理条例及医疗事故技术鉴定办法，医学会没有规定鉴定专家有出庭义务，并非鉴定机构不履行法定义务。在发回重申程序中，被告也提出了申请要求哈尔滨市医学会的鉴定专家出庭接受质询，但哈尔滨市医学会的鉴定专家也没有出庭。原告请求赔偿360000余元，缺乏事实和理由依据，被告不予认可。原告是在生殖科治疗不孕不育，发现有双卵巢畸胎瘤，在微创情况下做手术，以前原告做过阑尾炎手术。医生之前尽到了注意义务，小心剥离。并不是被告给原告造成的瘘口，原告的瘘口，属于迟发瘘，是因粘连造成的。原告如此计算误工费，折算日工资错误，应按照365天计算，不应该减去节假日。
被告哈医大一院反诉称，2010年1月26日，原告许海燕因体检发现输卵管积水三个月、卵巢肿物一个月入院被告妇科腔镜室五病房，诊断卵巢畸胎瘤、输卵管积水。2010年1月28日全麻下行双卵巢畸胎症剥除术、双侧输卵管通液术、右侧输卵管造口术，术后又全麻下行乙状结肠造瘘术，术后于2010年2月3日转普外继续治疗。住院期间，原告许海燕因经济困难，请求缓交医疗费，为不耽误治疗，被告给予批药治疗。2010年9月13日，原告许海燕未经办理出院手续，自行出院。经结算，原告许海燕花费医疗费总计86210.41元，已交44000元，尚欠42210.41元。要求原告许海艳给付尚欠的医疗费，并承担诉讼费用。
原告许海燕辩称，被告哈医大一院主张的医疗费不在本诉诉请中，对数额亦不认可。即使实际发生，因被告哈医大一院存在过错，亦应由其承担。
原告许海艳为证明其诉讼主张成立，向法院提交并当庭出示的证据及被告哈医大一院的质证意见如下：
证据一、原告在哈尔滨医科大学附属第一医院住院病历一份，意在证明双方存在医患关系及原告在被告处治疗的经过；
被告对证据一无异议。
证据二、原告的住院押金票据16张，门诊票据1张，意在证明原告在被告处治疗经过及发生的相关医疗费情况；
被告对证据二无异议。住院押金44000元属实，但在被告处发生的医疗费为86210.41元，尚欠被告42210.41元。门诊检查费是哈尔滨医科大学附属第二医院的，应该提供该院的治疗门诊手册。
证据三、交通费票据63张、北京住宿费票据2张、原告在哈尔滨治疗期间陪护人员住宿票据3张，意在证明原告就医期间发生的交通费情况，到北京医学会维权期间发生的住宿费情况，住院治疗期间陪护人员发生的住宿费情况；
被告对证据三中陪护人员住宿票据真实性有异议，其中有2张票据，金额为240元及1180元的真实性有异议，在上面的开票日期是2012年发生的还是2010年发生的有篡改。2010年9月9日住宿费票据是6080元，写的人数1人，天数152天，对其真实性不认同。既然是护理，应该是在医院陪床护理，不应该在外住宿，该费用不应发生。其他票据中与本案有关的或者能与复查证明佐证的部分给予认可，否则不予认可。对去北京住宿费130元无异议。
证据四、哈尔滨医科大学附属第一医院医疗责任管理办公室吴超出具说明一份，意在证明原、被告各支付一半鉴定费即1600元；
被告对证据四无异议。
证据五、病历复印费票据一张，意在证明原告复印病历花费190元；
被告对证据五真实性有异议，与鉴定日期不符，也不是第一次鉴定及第二次鉴定产生的费用。
证据六、哈尔滨市医学会出具的哈医鉴（2011）015号医疗事故技术鉴定书，意在证明该事故属于三级丁等医疗事故；
被告对证据六质证认为，因原告已经申请了黑龙江省医学会鉴定，故此原告依据哈尔滨市医学会的鉴定请求赔偿不成立。
证据七、黑龙江新讼司法鉴定中心于2013年9月15日出具的黑新讼司鉴中心（2013）临鉴字第4-293号司法鉴定意见书进行质证，意在证明1、许海艳的医疗终结时间为10个月；2、住院期间前三个月需2人护理，余需1人护理5个月；3、闭瘘后因无肠梗阻等症状，不支持继续治疗费用。原告垫付鉴定费4500元；
被告对该证据无异议，同意按比例承担鉴定费。
被告哈医大一院为证明其抗辩主张及反诉主张成立向法院提交并当庭出示的证据及原告许海艳的质证意见如下：
证据一、黑龙江省医学会出具的黑龙江省医鉴（2011）029号医疗事故技术鉴定书一份，意在证明本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任。虽然被告不认同次要责任，但从法律效力上予以认可。认为该案应以黑龙江省医学会的鉴定意见作为定案依据；
原告对证据一的真实性无异议，对证明的问题有异议。因鉴定人员不出庭，故对鉴定意见不予认可。该鉴定意见不能作为本案证据使用。
证据二、哈尔滨市医学会收费收据及黑龙江省医学会费用分担的证明，意在证明被告在哈尔滨市医学会花费鉴定费3000元，在黑龙江省医学会花费鉴定费1600元；
原告对证据二无异议。
证据三、原告在被告处住院费用明细一份，意在证明原告在被告处总计花费医疗费86210.41元，此数额扣除原告自认的44000元，余额为被告反诉请求的医疗费数额；
原告对该证据的真实性、客观性无法质证，该住院明细是被告单方制作，即使存在相关费用，也应该有其他的相关证据予以证实，包括病历、医嘱。仅凭该证据，证明不了被告的主张。
证据四、被告结算中心出具的证明一份，意在证明原告只交纳44000元医疗费，尚欠42210.41元未予支付；
原告质证认为该证据属于被告单位的下属分支机构制作，起不到任何证明作用。
原告未就被告哈医大一院提出的反诉主张提交相关的抗辩证据。
综合原、被告的质证意见以及依据相关法律规定，本院对原、被告出示的证据认证如下：
原告提交的证据一，被告无异议，本院予以采信。原告提交的证据二中哈尔滨医科大学附属第二医院于2010年4月20日出具的票据，无相关医嘱或诊断佐证，对该票据本院不予采信。对该证据中的住院押金票据，本院予以采信。被告未对原告提交的证据三的合理性、真实性提出相反证据，对该证据。本院予以采信。被告对证据四无异议，本院予以采信。复印病历不必发生于鉴定期间，故本院对证据五，予以采信。证据六、七，系根据原、被告申请、本院委托鉴定形成，本院对该证据均予采信。
本院通知黑龙江省医学会的鉴定人员出庭作证，但该医学会未派员出庭作证，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据”的规定，故对被告提交的证据一，本院不予采信。因原告对证据二无异议，本院予以采信。原告对被告提交的证据三、四（即反诉证据）虽有异议，但未提交相反证据佐证，故本院对该证据予以采信。
经审理查明，2010年1月26日，原告（系农民）因输卵管积水三个月，卵巢肿物一个月，入被告妇科治疗。入院诊断为，卵巢畸胎瘤、输卵管积水。2010年1月28日，被告为原告行“腹腔镜下双卵巢畸胎瘤剥除术、盆腔粘连松解术、输卵管通液术、右输卵管造口术”。术后行抗炎、对症治疗。2010年1月30日，腹腔引流液为淡黄色液体。2010年2月1日，因“腹腔引流出约1000m1黄色混浊液，腹部立位平片，双侧气腹并积液”，被告会诊，考虑为肠瘘。被告遂于当日为原告行“剖腹探查、乙状结肠造瘘术”。术后，原告转入被告普外科继续治疗。2010年8月13日，被告为原告行“闭瘘术”。2010年9月10日，原告出院。出院诊断为“卵巢畸胎瘤、输卵管积水、乙状结肠瘘术后、右隔下积液、双侧胸腔积液”。原告住院治疗227天，共发生医疗费用86210.41元，原告已交纳44000元，尚欠被告42210.41元。
原告提起诉讼后，被告向本院提出医疗事故技术鉴定申请，经本院委托，哈尔滨市医学会于2011年4月13日出具哈医鉴（2011）015号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：1、医方对该患卵巢畸胎瘤、输卵管积水诊断明确，是腹腔镜手术指征；2、医方对该患术前肠道准备不规范，术中分离粘连组织造成乙状结肠损伤且未及时发现及处理，存在过失行为，与该患乙状结肠瘘、腹腔感染、隔下脓肿、双侧胸腔积液及肺不张有一定因果关系；3、该患盆腔粘连严重，给医方手术操作带来一定难度，也是其乙状结肠损伤的因素之一；4、该患乙状结肠瘘经造瘘、闭瘘治疗，现已愈合。该患腹腔感染、隔下脓肿、双侧胸腔积液及肺不张经相应治疗，现已治愈。结论为，本病例构成医疗事故，属于三级丁等医疗事故。医方承担主要责任。被告向哈尔滨市医学会交纳鉴定费3000元。
哈尔滨市医学会《医疗事故技术鉴定书》向原、被告送达后，双方均不服，提出再次鉴定申请。经本院委托，黑龙江省医学会于2011年7月21日出具黑龙江省医鉴（2011）029号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：1、根据病史和双方提供的材料诊断明确，是手术适应证，选择腹腔镜探查并实施相应手术，处理得当，术后并发症发现及时，治疗符合外科治疗常规；2、患者既往不孕病史及阑尾炎手术切除病史，盆腔粘连严重。根据病例提供手术记录记载，左侧乙状结肠与卵巢肿瘤粘连严重，术后出现肠瘘属手术并发症；3、患者经乙状结肠造瘘、闭瘘治疗，现已痊愈。现场查体，无阳性体征。结论为：本病例属四级医疗事故，医方承担次要责任。原、被告各交纳鉴定费1600元，鉴定费共计3200元。
黑龙江医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》向原、被告送达后，原告许海艳不服，向本院提出委托中华医学会进行医疗事故技术鉴定申请。本院经哈尔滨市中级人民法院、黑龙江省高级人民法院向中华医学会委托医疗事故技术鉴定，但中华医学会医疗事故技术鉴定工作办公室于2012年1月12回函，“认为本案已经两次鉴定，并已由省医学会作出明确鉴定结论，且该案临床经过及诊疗过程比较清晰，不属我会受理范围，故决定对许海燕医疗事故技术鉴定委托不予受理”。
经原告许海艳申请，本院于2013年9月9日委托黑龙江新讼司法鉴定中心对医疗终结时间、护理时间及人员、继续治疗费用进行鉴定，该鉴定中心出具黑新讼司鉴中心（2013）临鉴字第4-293号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为“1、许海艳的医疗终结时间为10个月；2、住院期间前3个月需2人护理，余需1人护理5个月；3、闭瘘后无肠梗阻等症状，不支持继续治疗费用。”原告交纳鉴定费4500元。
原告因本病例而产生的交通费为2384.5元，住宿费8330元，病历复印费190元。
原审中，原告曾申请要求对伤残等级等进行司法鉴定。重审中，原告不再要求对伤残等级等进行鉴定。
一审法庭辩论终结时的上一年度农林牧副鱼23796元／年，居民服务和其他服务业49320元／年，农村居民人均纯收入9634.1元／年。
本院认为，本案争议焦点是，一、被告为原告的治疗是否构成医疗事故以及事故的等级；二、原告的各项诉讼请求如何支持；三、原告是否应当给付被告剩余医疗费42210.41元。关于被告为原告的治疗是否构成医疗事故以及医疗事故的等级问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经本院委托，哈尔滨市医学会作出的医疗事故技术鉴定意见为，“构成医疗事故，属于三级丁等医疗事故，医院承担主要责任”。黑龙江省医学会再次鉴定后，作出的医疗事故技术鉴定意见为，“本病历属四级医疗事故，医方承担次要责任”。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第四十条“任何一方当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次医疗事故技术鉴定书之日起15日内，向原受理医疗事故争议处理申请的卫生行政部门提出再次鉴定的申请，或由双方当事人共同委托省、自治区、直辖市医学会组织再次鉴定”的规定，本院理应采信黑龙江省医学会的再次鉴定意见。但是，因黑龙江省医学会的鉴定意见虽认定医方医疗行为构成四级医疗事故，医方应承担次要责任，但该鉴定意见中对医方医疗行为中有何过错未作说明，且经原告申请、本院通知，黑龙江省医学会未派员出庭作证。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据”的规定，本院不采信黑龙江省医学会的鉴定意见。因原告庭审过程中同意按哈尔滨市医学会的鉴定意见作为计算伤残等级及判断责任大小的依据，故本院采信哈尔滨市医学会作出的医疗事故技术鉴定意见，即本病例构成医疗事故，属于三级丁等医疗事故。医方承担主要责任。因原告盆腔粘连严重，是乙状结肠损伤的因素之一，故根据公平原则，本院酌定被告承担70%的赔偿责任，原告自行承担30%的责任。原告的伤情为九级伤残。
关于原告的各项诉讼请求如何支持问题。原告许海燕主张医疗费52620元中，原告做超声的120元费用，系在哈尔滨医科大学附属第二医院发生的医疗费，其无相关证据证明该费用与本案有关，本院对此不予支持。原告主张购买白蛋白药物支付了8500元，该药物虽在被告的临时医嘱单中有记载，但其无相关证据证明其为此支付了8500元的费用，且庭审中，被告对此费用不予认可，故本院对此不予支持。被告对原告已支付的44000元的医疗费无异议，本院对此予以确认。被告应赔付原告已支付的医疗费为30800元（44000元×70%）。原告系农民，其未向法院举证证明其最近三年的平均收入情况，其误工费参照一审法庭辩论终结时的上一年度农林牧副鱼23796元／年计算，被告应赔付其误工费为13881元（23796元／元÷12个月×10个月×70%）；原告在被告处住院治疗227天，被告应给付其住院伙食补助费为15890元（100元／天×227天×70%）；原告未向法院举证证明护理人员的收入情况，其护理费参照一审法庭辩论终结时的上一年度居民服务和其他服务业49320元／年计算，被告应赔付其护理费为31467元［（49320元／年÷12个月×3个月×2人＋49320元／年÷12月×5个月×1人）×70%］；原告因本病例而产生的交通费为2384.5元，住宿费8330元，病历复印费190元，被告应按其责任予以赔偿。被告应赔付其交通费为1669.15元（2384.5元×70%），住宿费为5831元（8330元×70%），病历复印费为133元（190元×70%）。被告应赔付原告残疾赔偿金为26975.48元（一审法庭辩论终结时的上一年度农村居民人均纯收入9634.1元／年×20年×20%×70%）。原告系九级伤残，被告应赔付其精神抚慰金10000元。原告无证据证明哈尔滨市系计划单列市，故其要求按照哈尔滨市的行业标准赔偿其损失的主张，本院不予支持。关于原告许海燕是否应当给付被告剩余医疗费42210.41元的问题。本案中，原告在被告处发生的医疗费总额为86210.41元，虽被告的医疗行为给原告造成了相应的损害，但其应按责任比例承担相应的医疗费，故对发生的剩余医疗费42210.41元，原告应返承担12663.12元（42210.41元×30%），其余部分由被告自行承担。原、被告因本案先后进行了三次鉴定，发生鉴定费总计10700元。因经鉴定，被告医疗行为构成医疗事故，所以上述鉴定的费用应由被告承担。在鉴定过程中，原告先行垫付鉴定费为6100元，该鉴定费由被告返还给原告。
综上，经院审判委员会讨论决定，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十五条之规定，判决如下：
一、被告（反诉原告）哈尔滨医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告（反诉被告）许海艳医疗费30800元；
二、被告（反诉原告）哈尔滨医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告许海艳（反诉被告）误工费13881元；
三、被告（反诉原告）哈尔滨医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告许海艳（反诉被告）住院伙食补助费15890元；
四、被告（反诉原告）哈尔滨医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告（反诉被告）许海艳护理费31467元；
五、被告（反诉原告）哈尔滨医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告（反诉被告）许海艳交通费1669.15元；
六、被告（反诉原告）哈尔滨医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告（反诉被告）许海艳住宿费5831元；
七、被告（反诉原告）哈尔滨医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告（反诉被告）许海艳病历复印费133元；
八、被告（反诉原告）哈尔滨医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告（反诉被告）许海艳残疾赔偿金26975.48元；
九、被告（反诉原告）哈尔滨医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告（反诉被告）许海艳精神抚慰金10000元；
十、被告（反诉原告）哈尔滨医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内返还原告（反诉被告）许海艳鉴定费6100元，被告（反诉原告）哈尔滨医科大学附属第一医院预交的鉴定费4600元由其自行承担；
十一、原告（反诉被告）许海艳于本判决生效之日起十日内返还被告（反诉原告）哈尔滨医科大学附属第一医院医疗费12263.12元；
十二、驳回原告（反诉被告）许海艳及被告（反诉原告）哈尔滨医科大学附属第一医院的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间债务利息。
原告（反诉被告）许海艳预交的案件受理费6694元，原告（反诉被告）许海艳自行承担4016元，被告（反诉原告）哈尔滨医科大学附属第一医院承担2678元，于本判决生效之日起十日内给付原告（反诉被告）许海艳。
被告（反诉原告）哈尔滨医科大学附属第一医院预交的反诉费428元，被告（反诉原告）哈尔滨医科大学附属第一医院自行承担304元，原告（反诉被告）许海燕承担124元，于本判决生效之日起十日内给付被告（反诉原告）哈尔滨医科大学附属第一医院。
如不服本判决，可在接到判决书次日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于哈尔滨市中级人民法院。
审 判 长 程寿昌
人民陪审员 刘爱萍
人民陪审员 杨桂榕
二〇一六年一月二十五日
书 记 员 徐婷婷