山东省东营市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）东民一终字第180号
上诉人（原审原告）：张启善，女。
上诉人（原审原告）：冯湘君，女。
上诉人（原审原告）：冯向东，男。
三上诉人共同委托代理人：黄素玲，山东众成仁和律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：胜利油田中心医院。住所地：东营市东营区济南路***号。
法定代表人：杨献平，董事长。
委托代理人：秦春燕，山东崇义律师事务所律师。
委托代理人：乔鲁军，男。
被上诉人（原审被告）：中国石化集团胜利石油管理局胜利医院。住所地：东营区北二路***号。
负责人：刘玉东，院长。
委托代理人：郭西举，山东黄河口律师事务所律师。
委托代理人：蒋洁，女。
上诉人张启善、冯湘君、冯向东因与被上诉人胜利油田中心医院（以下简称中心医院）、中国石化集团胜利石油管理局胜利医院（以下简称胜利医院）医疗损害责任纠纷一案，不服东营市东营区人民法院（2012）东民初字第1570号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人张启善、冯向东及张启善、冯湘君、冯向东的共同委托代理人黄素玲，被上诉人中心医院委托代理人秦春燕、乔鲁军，被上诉人胜利医院委托代理人蒋洁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
张启善、冯湘君、冯向东原审诉称，2005年4月25日，张启善、冯湘君、冯向东亲属冯国勤因风湿性心脏病到中心医院诊治，中心医院以患者冠状动脉性心脏病为由收治入院。主治医生乔鲁军严重不负责任，诊断错误，治疗错误，因经济利益驱动而过度医疗，过度检查，多次要为患风湿性心脏病的冯国勤做冠状造影手术，多次给患者超剂量超浓度静滴药物多巴胺，导致患者多次严重心率失常并进行抢救。2006年冯国勤做白内障手术稳定心功能欲住院，乔鲁军拒收。无奈2006年8月3日冯国勤做白内障手术至胜利医院住院稳定心功能。主治医生吕茂家违反医疗常规和规范，不做任何检查，诊断错误，给患者使用40余种药物，患者多次出现严重用药反应，患者及张启善、冯湘君、冯向东多次强烈要求全部调整用药或停药，吕茂家不听，不履行告知义务。后因抢救不及时，冯国勤最终死亡。综上，患者冯国勤在两被告处住院期间，因中心医院、胜利医院医护人员严重不负责任，医疗措施不当，误诊漏诊，给病人超量滥用药物，致使病情恶化，值班大夫敷衍推诿，44小时找不到主管大夫贻误诊治，擅离职守，并涂改、伪造、隐匿、销毁病历材料，其一系列不负责任的诊疗行为导致患者冯国勤死亡，给张启善、冯湘君、冯向东造成了巨大的精神伤害和物质损失，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，请求中心医院、胜利医院赔偿张启善、冯湘君、冯向东医疗费6991.84元、误工费2497.8元、护理费2640元、交通费2000元、丧葬费22007.5元、复印费200元、死亡赔偿金295871.3元、精神损害抚慰金50000元，共计382208.44元。
中心医院原审辩称，本纠纷已由北京明正司法鉴定中心鉴定证实，中心医院对患者的损害无因果关系。且患者最终损害后果发生是在从中心医院出院一年后发生的，张启善、冯湘君、冯向东请求中心医院承担责任没有依据，请求驳回张启善、冯湘君、冯向东的诉讼请求。
胜利医院原审辩称，张启善、冯湘君、冯向东所诉与事实不符，患者冯国勤于2006年8月3日因“急性胸闷憋气、呼吸困难”由家属急送胜利医院，收住心内科，入院即下达病危通知书，入院第四天因呼吸循环衰竭，心脏骤停死亡。患者入院诊断为：冠状动脉硬化性心脏病、缺血性心脏病、心功能Ⅳ级、陈旧性心肌梗死、高血压Ⅲ级、糖尿病、慢性肾功能不全、肺部感染。既不存在张启善、冯湘君、冯向东所述因“做白内障手术至胜利医院稳定心功能”，也不存在违反医疗常规用药和药物中毒等情况。本案原告、被告曾请求东营市卫生局委托东营市医学会进行医疗事故鉴定，经鉴定本病例不属于医疗事故。胜利医院医护人员在诊疗过程中，遵守医院规章制度及操作规范，诊断正确、治疗及时，没有违反国家医疗卫生管理法规、部门规章和治疗护理规范。患者冯国勤家属在患者生前和去世后多次口头和书面向胜利医院医护人员表示感谢和感激。患者死亡后，胜利医院及时向患者履行告知义务，张启善、冯湘君、冯向东表示不同意尸检。本案经过二次鉴定，东营市医学会鉴定本病例不属于医疗事故，北京明正司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定意见依据严重不足，其理论参与度25%更是无从谈起。综上，患者冯国勤的死亡后果与胜利医院的诊疗行为不存在法律上的因果关系，胜利医院不应承担赔偿责任。
原审法院查明，2005年4月25日，患者冯国勤因反复胸闷、憋喘9年，加重伴双下肢水肿4天入中心医院，诊断为冠状动脉性心脏病、缺血性心肌病、心功能Ⅳ级、高血压Ⅲ级、糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全，于2005年5月23日出院。张启善、冯湘君、冯向东主张在中心医院住院花费医疗费2316.6元，但医疗费单据丢失，提供出院结算清单一份及用药明细一份，中心医院对此不予认可。2006年8月3日，冯国勤再次因胸闷、憋气、呼吸困难入胜利医院治疗，诊断为冠状动脉样硬化性心脏病、缺血性心肌病、陈旧性心肌梗死、心功能Ⅳ级、高血压Ⅲ级、糖尿病、慢性肾功能不全、肺部感染，入院后经降糖、抗心衰及对症治疗后，病情曾一度稳定，2006年8月7日患者口、唇紫绀，心电图示室性自主心率，心率每分30次，意识不清，继之呼吸、心跳停止，抢救1小时后无效死亡。张启善、冯湘君、冯向东花费医疗费4675.24元。此后，张启善、冯湘君、冯向东与胜利医院发生纠纷，张启善于2007年3月21日向东营市卫生局申请医疗事故技术鉴定，经东营市医学会鉴定结论为本病例不属于医疗事故。后张启善对医疗事故鉴定结果有疑义，向东营市卫生局信访反映胜利医院违反诊疗规程、改动病历，导致患者冯国勤死亡。鉴定结论不准确，要求申请医疗事故再次鉴定。东营市卫生局经调查答复意见为：通过卫生执法调查，无充分证据认定胜利医院存有伪造病历行为。通过审查，此次医疗事故技术鉴定手续完备、程序合法，不符合重新鉴定的条件。
张启善、冯湘君、冯向东曾于2009年5月25日向原审法院提出起诉，请求中心医院、胜利医院赔偿各项损失共计10000元。2011年7月20日，张启善、冯湘君、冯向东向原审法院提出撤诉申请，原审法院作出（2009）东民初字第1374号裁定书，裁定准予张启善、冯湘君、冯向东撤回起诉。后张启善、冯湘君、冯向东再次起诉中心医院、胜利医院。
在原审法院（2009）东民初字第1374号案件审理过程中，张启善、冯湘君、冯向东向原审法院提出申请，请求法院委托鉴定机构对中心医院、胜利医院病历争议部分是否对医疗过错司法鉴定构成实质性影响进行鉴定；如中心医院、胜利医院病历资料的争议部分对认定医疗过错不构成实质性影响，请求对中心医院、胜利医院对冯国勤的医疗行为是否存在过失，中心医院、胜利医院的医疗行为与冯国勤死亡后果之间是否存在因果关系以及具体过错参与度进行鉴定。经原审法院委托北京明正司法鉴定中心鉴定，该中心出具京正（2011）司鉴字第0664号司法鉴定意见书。在本案的审理过程中，中心医院提供北京明正司法鉴定中心鉴定意见书证明患者冯国勤的死亡与中心医院没有因果关系，张启善、冯湘君、冯向东对鉴定结论不予认可，认为其不能作为证据使用，认为该鉴定结论是依据伪造的病历进行鉴定；胜利医院对该鉴定结论有异议，认为该鉴定结论与医疗事故鉴定意见相互矛盾，其鉴定意见依据严重不足。
京正（2011）司鉴字第0664号司法鉴定意见书分析说明部分认为：依据委托人提供的现有文证资料，结合听证会了解情况，综合分析如下：（一）关于中心医院与胜利医院的病历争议部分是否对医疗过错司法鉴定构成实质性影响。根据委托人提供的现有病历，有关病历的争议部分对案件的鉴定尚不构成实质性影响，且在听证会上已向医患双方说明，双方同意以现有材料进行鉴定。（二）关于中心医院医疗行为的评价。1、被鉴定人因反复胸闷、憋喘9年，加重双下肢水肿4天，于2005年4月25日入院，根据病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断为“①冠状动脉性心脏病、缺血性心脏病、心功能Ⅳ级；②高血压Ⅲ级（极高危组）；③糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全”是正确的。2、入院后中心医院给予抗凝、强心、扩冠、降低心脏耗氧量、控制血糖及减低尿素氮等治疗，治疗原则符合医疗常规。甘露聚糖肽为免疫调节剂，可用于被鉴定人。出现过敏反应后，院方停药并给予相应救治，不违反治疗规范；多巴胺的使用有适应症，无禁忌症，剂量使用无错误。中心医院病历书写不详细，甘露聚糖肽使用后被鉴定人的不适反应及停药原因等无记录及分析。（三）关于胜利医院医疗行为的评价：1、根据既往病史，胸闷憋气及呼吸困难加重症状，结合查体情况和心电图、心脏彩超、胸片等辅助检查结果，考虑有冠状动脉硬化性心脏病、缺血性心肌病、心衰、高血压Ⅲ级、糖尿病、肺部感染及慢性肾功能不全等符合医疗常规。2、住院后给予扩冠、抗心衰、降糖、抗感染、补液等对症治疗，治疗原则是正确的。3、被鉴定人病情危重，随时有生命危险，但观察记录不详尽。4、胜利医院在给被鉴定人的治疗过程中，给予活血化淤的药物品种多，剂量大；门冬氨酸钾镁使用不规范，医疗行为存在不足。（三）关于中心医院和胜利医院的医疗行为与被鉴定人损害后果的因果分析：被鉴定人年龄较大，已近70岁，基础病多，高血压、糖尿病史多年，并伴有冠心病、心功能Ⅳ级、慢性肾功能不全等，故主要脏器功能均有下降，任何感染及病情变化等因素影响，均可导致各器官系统功能迅速衰竭而死亡。2005年3月19日超声心动检查提示射血分数仅27%，2006年8月3日超声心动也提示左心功能减低，故被鉴定人最后恶性心率失常致心源性猝死，主要是其自身疾病发展的自然转归。
中心医院，病历书写不详尽，医疗行为存在一定不足，但与被鉴定人死亡后果无因果关系。多数药物及其代谢产物主要或部分经肾脏排泄，肾功能减退会影响药物及其代谢产物的排泄。因此，这类患者在给药时，应考虑药物的吸收、分布、代谢、排泄及活性或毒性产物的影响。尽可能的减少不必要的药物以减少药物间的相互作用，同时对于必须应用的药物应个体化，充分发挥药物的作用，减少或避免药物副作用的发生。胜利医院用药不规范，剂量较大，尤其对存在肾功能不全的患者，没有尽到注意义务，加重了药物对肝、肾功能的影响，加重了被鉴定人死亡的进程，医疗行为存在过失，且与被鉴定人最后死亡结果存在一定的因果关系，其理论参与度为25%。鉴定意见为：被鉴定人冯国勤最后死亡后果主要与自身疾病有关，与中心医院之间不存在因果关系；与胜利医院的用药不规范之医疗过失存在一定的因果关系，其理论参与度为25%。
张启善、冯湘君、冯向东在本案原审过程中明确表示不提供北京明正司法鉴定中心鉴定意见书作为证据，亦不重新申请对中心医院、胜利医院的医疗行为是否有过错及与冯国勤的死亡之间是否存在因果关系及具体过错参与度进行司法鉴定。
另查明，冯国勤，1936年11月3日出生，张启善系冯国勤之妻，冯向东系冯国勤与张启善之子，冯湘君系冯国勤与张启善之女。
原审法院认为，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，应当遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范、常规，因医疗机构或医务人员在诊疗活动中的过错导致患者受到损害的，医疗机构应当根据过错程度承担相应的赔偿责任。在原审法院（2009）东民初字第1374号案件中，原审法院根据张启善、冯湘君、冯向东的申请委托北京明正司法鉴定中心进行了司法鉴定，该中心出具了京正（2011）司鉴字第0664号司法鉴定意见书。在本案的审理过程中，中心医院提供了该鉴定意见书，张启善、冯湘君、冯向东与胜利医院虽对该鉴定意见不予认可，但未提供相应的证据推翻该鉴定意见书；张启善、冯湘君、冯向东与胜利医院均不重新申请对中心医院、胜利医院的医疗行为是否有过错及与冯国勤的死亡后果之间是否存在因果关系及具体过错参与度进行司法鉴定，也未提供其他的鉴定意见；故京正（2011）司鉴字第0664号司法鉴定意见书具有证明力，予以采信。关于张启善、冯湘君、冯向东与中心医院、胜利医院争议的病历部分，鉴定意见认为病历的争议部分对案件鉴定尚不构成实质性影响；故张启善、冯湘君、冯向东以此主张中心医院、胜利医院承担责任，理由不当，不予采信。关于张启善、冯湘君、冯向东主张的胜利医院涂改、伪造、隐匿、销毁病历材料的情况，已经东营市卫生局调查答复意见为通过卫生执法调查，无充分证据认定胜利医院有伪造病历行为。该意见系卫生主管部门经调查后确认，且张启善、冯湘君、冯向东亦无其他证据证明其主张，故对该意见予以采信。综上，张启善、冯湘君、冯向东主张中心医院、胜利医院涂改、伪造、隐匿、销毁病历材料的情况，证据不足，不予采信。根据鉴定意见被鉴定人冯国勤最后死亡后果主要与自身疾病有关，与中心医院的诊疗行为之间不存在因果关系；冯国勤的死亡后果与胜利医院的用药不规范之医疗过失存在一定的因果关系，其理论参与度为25%，故张启善、冯湘君、冯向东要求中心医院承担赔偿责任，证据不足，不予支持。胜利医院对张启善、冯湘君、冯向东因冯国勤的死亡造成的合法损失应承担25%的赔偿责任。张启善、冯湘君、冯向东主张的在胜利医院的医疗费4675.24元，证据充分，予以认定。张启善、冯湘君、冯向东主张的冯向东和张启英在冯国勤2006年8月3日至8月7日在胜利医院护理冯国勤的护理费，与本案有关联性，予以支持，但护理天数应为住院天数即4天，故张启善、冯湘君、冯向东主张的冯向东的护理费248元，予以认定；张启善、冯湘君、冯向东主张的张启英的护理费240元，予以认定。张启善、冯湘君、冯向东主张的其余护理费证据不足，不予采信。张启善、冯湘君、冯向东主张的复印费200元，系合理支出，予以认定。张启善、冯湘君、冯向东主张的死亡赔偿金227920元，符合法律规定，予以认定。张启善、冯湘君、冯向东主张的张启善的被扶养人生活费，因张启善有子女扶养，故张启善、冯湘君、冯向东主张的被扶养人生活费不符合法律规定，不予支持。张启善、冯湘君、冯向东主张的丧葬费计算标准有误，应为19057元。张启善、冯湘君、冯向东主张的交通费，根据本案的实际情况，酌定为1500元。关于张启善、冯湘君、冯向东主张的精神损害抚慰金，根据胜利医院的过错及本案的实际情况，酌定为25000元，超出部分，不予支持。本案经原审法院审判委员会讨论决定，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定：判决：一、张启善、冯向东、冯湘君因冯国勤死亡产生的医疗费4675.24元、交通费1500元、护理费488元、死亡赔偿金227920元、丧葬费19057元、复印费200元，共计253840.24元，由胜利医院按25%的比例赔偿63460.06元，于判决生效后十日内支付。二、胜利医院于判决生效后十日内支付张启善、冯向东、冯湘君精神抚慰金25000元。三、驳回张启善、冯向东、冯湘君的其他诉讼请求。案件受理费7033元，由张启善、冯向东、冯湘君负担4897元，由胜利医院负担2136元。
上诉人张启善、冯湘君、冯向东不服原审判决，向本院提起上诉称，一、原审认定事实错误。1、中心医院、胜利医院均未按规定及时封存病历，原审判决并未对这一事实进行认定，是错误的；2、原审判决依据东营市卫生局调查答复的意见，认定胜利医院不存在伪造、篡改病历的行为，是错误的。3、原审判决依据北京明正司法鉴定中心的鉴定意见进行判决是错误的；4、原审判决认定中心医院不承担责任，是错误的。二、原审判决适用法律错误。根据2011年山东省高级人民法院《关于印发全省民事审判工作会议纪要的通知》的会议精神和《侵权责任法》第58条的规定，医疗机构隐匿、伪造、篡改病历，推定医疗机构有过错，医疗机构应该承担全部责任。原审法院根据《侵权责任法》第五十四条之规定，认定中心医院不承担责任，胜利医院仅承担25%的责任是错误的。综上，请求二审法院依法撤销东营市东营区人民法院（2012）东民初字第1570号民事判决书，依法改判或发回重审；本案诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人中心医院辩称，原审判决被上诉人中心医院不承担责任认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉无事实与法律依据，请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人胜利医院辩称，上诉人的上诉理由不成立，二审应该驳回其上诉，胜利医院坚持原审的答辩意见，希望二审法院依法公正裁判。
二审中，上诉人为证明其主张提交传票一份。该传票定于2007年6月20日14：00开庭，当天中心医院没有到庭，说申请鉴定之后再开庭，后来中心医院一直没有申请鉴定，导致一直没有开庭，后来上诉人撤诉。证明：中心医院没有及时鉴定，属于欺诈。上诉人申请鉴定，中心医院不提供相关的资料，中心医院应该承担责任。
被上诉人中心医院、胜利医院对该传票质证认为，对该传票不清楚，该传票与本案无关。
二审中，被上诉人中心医院、胜利医院均未提交新的证据。
经审理，二审查明的事实与一审认定的事实一致。
本院认为，本案二审争议的焦点为：一审认定事实是否清楚，适用法律是否正确。
本院认为，上诉人并未提交证据证明被上诉人中心医院存在伪造、篡改或者销毁病历资料的行为。上诉人亦不能提供充分证据推翻东营市卫生局调查答复意见从而证明胜利医院有伪造、篡改病历资料的行为。原审法院在上诉人与被上诉人胜利医院均不重新申请对中心医院、胜利医院的医疗行为是否有过错及与冯国勤的死亡后果之间是否存在因果关系及具体过错参与度进行司法鉴定，也未提供其他的鉴定意见的情况下，采信京正（2011）司鉴字第0664号司法鉴定意见判决被上诉人中心医院不承担赔偿责任，被上诉人胜利医院对上诉人因冯国勤的死亡造成的合法损失承担25%的赔偿责任并无不当，适用法律正确。
综上，原审判决正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7033元，由上诉人张启善、冯湘君、冯向东负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 聂 燕
审 判 员 侯丽萍
代理审判员 崔海霞
二〇一三年十二月二日
书 记 员 杨玉洁