海口市美兰区人民法院稿纸
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海南省海口市美兰区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）美民医初字第39号
原告：蒋云秀，女，1935年8月16日出生，汉族，住湖南省宁远县冷水镇鸡公寨村*组，系患者吴胜万的母亲，身份证号码：4329241935********。
委托代理人：朱剑武、王剑宇，广东合拓律师事务所律师。
被告：海口市美兰区五贤社区卫生服务站，住所地海口市美兰区青年路**号，医疗机构执业许可证登记号：460XXXXXXXX5。
法定代表人：欧鸥，负责人。
委托代理人：许杰，北京大成（海口）律师事务所律师。
委托代理人：欧立，海口市美兰区五贤社区卫生服务站医生。
原告蒋云秀诉被告海口市美兰区五贤社区卫生服务站医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，分别于2014年9月4日、2015年7月24日公开开庭进行审理。原告委托代理人朱剑武，被告委托代理人许杰、欧立到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告蒋云秀诉称：原告之子吴胜万于2014年2月8日上午因普通感冒到海口市××区就诊，经社区服务站体检诊断为上支炎并发药治疗。2月10日上午9时左右，吴胜万再次前往社区医院输液，10点半左右输液完，步行回家，10分钟路程。回到家门口，吴胜万感觉胸闷，同时口吐白沫，家人拨打120救护车，救护车11：06分到达后，经医生现场检查，此时吴胜万已经无心跳，经过紧急抢救后，宣布死亡。经鉴定，海南省医学院法医中心出具了海医法医鉴定中心（2014）病鉴字第13号鉴定意见书，鉴定意见为：吴胜万符合药物过敏性休克而死亡的特征。患者吴胜万的死亡与美兰区五贤社区卫生服务站在就诊中的医疗不当有直接的因果关系。由于被告在医疗过程中的不当行为，导致原告之子吴胜万死亡，给原告及家人造成了极大的经济损失、心理伤害。根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等相关法律、法规，被告应当赔偿原告死亡赔偿金487260元（24362元/年*20年=487260元），丧葬费20400元（3400元/月*6年=20400元）、精神损失赔偿金101133.36元（16855.56元/年*6年=101133.36元）、家人拨打120救护车花费的急救救护费865元，以及后来安排吴胜万丧葬费事项，导致原告的其他子女产生的误工费4000元。另，吴胜万生前与原告的其他四位子女共同抚养原告，原告无劳动能力。现因被告在医疗过程中存在不当行为，造成吴胜万死亡，原告丧失部分抚养费来源。因此，被告应承担本应由吴胜万承担的原告抚养费19491元（15593元/年*5年=19491元）。上述所有费用总计633149.36元。事发后，原告多次与被告协商上述赔偿事项未果，现原告依法诉至贵院，恳请法院查清事实，依法维护原告合法权益，支持原告的诉讼请求。特诉请：1、依法判决被告赔偿原告死亡赔偿金487260元、丧葬费20400元、精神损害抚慰金101133.36元、急救费865元、误工费4000元、抚养费19491元，共计633149.36元；2、判决被告承担全部诉讼费用。
被告海口市美兰区五贤社区卫生服务站辩称：一、被告在医疗过程中无主观过错。患者吴胜万，男，44岁，2014年2月8日上午到社区卫生服务站就诊，主诉：重感冒、痰多、咳嗽、气促、气不顺。查体：T37.5°、咽喉红肿，舌苔白。听诊：肺部呼吸音粗躁，有干扰啰音。考虑诊断为：上支炎。用药如下：盐酸左氧氟沙星注射液100ml×3天，一次/日；0.9%氯化钠注射液250ml加配注射用头孢呋辛钠3.0克×3天，一次/日；注射用头孢呋辛钠经皮试结果呈阴性（—）。盐酸氨溴索口服溶液一盒，用法：1支，3次/日；阿莫西林胶囊一盒，用法：2片/次、3次/日；氯雷他定片3片，用法：1片/次/日。开药后患者前两天输液后正常。第三天即2014年2月10日上午9时左右输液，10点半左右输完患者步行回家（10分钟路程），据患者家属口诉：患者到家门口时出现胸闷、口吐白沫，家属呼叫120车，120车于11:06到达，急救人员检查后告知家属患者无心跳，进行心肺复苏等，抢救半小时无效，11:45宣布患者临床死亡。被告对患者的诊疗行为完全符合卫生管理法律、法规和诊疗常规，不存在任何主观过错。二、被告的医疗行为与患者死亡的后果之间不存在因果关系。为查明患者死亡原因，经海南医学院法医鉴定中心行尸体解剖及法医病理学检查，认为患者心脏二尖瓣增厚钙化狭窄；患者因药物导致过敏性休克而死亡；二尖瓣钙化狭窄可加速其死亡。尸检报告同时载明：患者二尖瓣明显增厚钙化，粘连狭窄；取心血行IgE检测结果在正常范围。被告认为：被告对患者采取的医疗行为没有任何加害性，患者在被告处共静脉注射三天，前两天并无过敏症状出现，因此其死亡与被告用药关联性不大。患者死亡是其自身过敏后因二尖瓣狭窄、过敏严重所致。患者死亡的结果与被告的医疗行为之间不存在因果关系。被告对原告的心情表示理解，但道义上的同情不能等同于法律责任的承担！因此，被告为维护自己的合法权益，恳请合议庭本着尊重事实和法律的原则，依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：患者吴胜万因“重感冒、痰多、咳嗽、气促、气不顺”于2014年2月8日上午到被告海口市××区就诊。被告医务人员查体：T37.5℃、咽喉红肿、舌苔白，听诊：肺部呼吸音粗糙，有干湿啰音，考虑诊断为上支炎。被告医务人员给予患者静脉注射左氧氟沙星及头孢呋辛静滴、口服阿莫西林等药物处理。用药后，患者前两天输液后正常，第三天即2014年2月10日上午9时左右输液，10点半左右输完液后患者自行步行回家（10分钟路程）。患者到家门口时出现胸闷、口吐白沫，家人便呼叫120车。120车到达后，海南省中医院医护人员对其进行心肺复苏，抢救半小时后无效，于当天11时45分宣布临床死亡。
其后，本案当事人于2014年2月17日自行委托对患者吴胜万的死亡原因进行鉴定。海南医学院法医鉴定中心于2014年4月10日作出海医法医鉴定中心（2014）病鉴字第13号《法医病理学鉴定意见书》，病理诊断：1.心脏二尖瓣增厚钙化狭窄，窦房结出血；2.气管支气管肺炎；3.脑、肝、肺、脾、肾、胰等器官组织淤血、水肿，部分器官检见嗜酸性粒细胞浸润；鉴定意见：经系统尸解及法医病理学检查并结合死者死亡过程分析，吴胜万符合药物过敏性休克而死亡。心脏二尖瓣钙化狭窄可加速其死亡。
另查：一、患者吴胜万于1970年7月2日出生，属非农业家庭户口；吴胜万父亲早年已经去世，母亲蒋云秀（即本案原告）于1935年8月16日出生，现健在；原告表示患者吴胜万未婚，经本院审查，本案无证据证实患者吴胜万与他人存在婚姻关系或曾生育子女。二、原告称，2014年2月10日，海南省中医院医护人员对患者吴胜万进行急救共花费急救费用865.7元，有海南省中医院门诊收费票据为证。三、原告称，亲属因办理吴胜万丧事产生误工费4000元，但未提供亲属的工作证明以及被扣发工资的相关证明。四、患者吴胜万生前在海口居住多年，主要以“拾荒”为生，无固定工作、收入；被告在本案起诉前向原告家属先行支付了尸检鉴定费5000元、丧葬费15000元、尸体冷藏保存费11600元。
审理期间，原告申请对被告的医疗行为是否存在过错、被告的医疗行为与患者损害之间是否存在因果关系以及医疗行为的参与度比例进行鉴定。南方医科大学司法鉴定中心所接受本院的委托，出具编号为南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第18号《医疗损害鉴定意见书》。该鉴定意见书中的“四、分析说明”载明：“专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点分析如下：1、关于吴胜万死亡原因的分析。根据案情资料，结合海南医学院法医鉴定中心死因鉴定意见，死因复核认为吴胜万符合药物过敏性休克而死亡，心脏二尖瓣钙化狭窄可加速其死亡进程。2、关于联合使用抗生素合理性的争议。根据委托方提供的材料，患者当时因“痰多、咳嗽、气促、气不顺”就诊，体检：体温37.5℃，咽喉红肿，肺部呼吸音粗糙，有干湿啰音。医方考虑上支炎并联合应用左氧氟沙星、头孢呋辛钠以及阿莫西林三种抗生素治疗。患者的临床表现属于呼吸道感染的常见症状，而且不能排除肺部感染的可能性。针对患者的病情，医方选用的三种抗生素都属于初始经验性治疗的推荐药物，且这三种药物之间不存在配伍禁忌，可单一或者联合应用。但根据《抗菌药物临床应用指导原则》，抗菌药物的联合应用要有明确指征，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。故医方选用上述3种抗生素联合使用，其用药方式不符合临床规范，存在过失。3、关于头孢呋辛钠使用剂量的争议。头孢呋辛钠的常用量成人一日2.25～4.5g，每8小时1次，肌内注射或静脉给药，病情严重者可增加一日6g，每6小时给药1.5g。根据委托方提供的资料，医方当时开具的处方显示头孢呋辛钠是按照每日一次、每次3g，医方在每日使用头孢呋辛钠的总量符合该药物常规剂量，但给药方法上不符合该药物的常规使用方法。4、关于用药前皮试的争议。根据委托方提供的材料，患者连续三天注射了头孢呋辛钠，第一天注射前进行了皮试，皮试结果为阴性。对于头孢类抗菌素目前临床上没有必须进行皮试的规范，多采取不进行皮试的做法。故医方在首次注射时给予皮试，后两次注射未给予皮试的做法不存在过失。5、关于用药后留观的争议。根据临床规范及常规，注射药物后应严密观察患者20分钟，无反应发生方可离开。虽然在听证会时医方表示常规做法为告知患者输液后留观10分钟，但审阅委托方提供的病历资料，未见要求病人注射药物治疗后留观的书面依据。故认为医方未能告知药物注射治疗后应留观，未能履行留观病人的关注义务，存在过失。6.医方的过失与患者损害后果的因果关系。吴胜万因“痰多、咳嗽、气促、气不顺”在2014年2月8日上午就诊，医方开具输液和口服药物治疗。2月10日患者在第三次输液后返回家时出现胸闷、口吐白沫，11时06分救护车到达抢救，11时45分患者抢救无效死亡。据目前提供的资料，患者死亡时间距第三次输液结束的时间及患者出现不适症状的时间短，其死亡发生突然、进展迅速，符合药物过敏性休克的疾病进展过程。医方使用的药物为临床常见药，且这些药物在绝大多数人身上使用并不会对诱发过敏反应，仅在极少数高度敏感的过敏体质患者才发生过敏反应，吴胜万即属于过敏体质人群。过敏体质的患者在接触过敏原后短时间内可发生过敏性休克而突然死亡。并且吴胜万在医方处共用药三天，前两天并无过敏症状的出现，直至第三天注射输液后才发生，这种情况在临床上是很少见的。故吴胜万发生的过敏反应并不典型、不容易引起注意。综上分析，由于吴胜万发生的过敏反应不典型，引起死亡的过程短暂，常常来不及抢救。且本身患有心脏二尖瓣钙化狭窄，可加速其死亡进程及增加抢救难度。因此吴胜万自身特殊的过敏体质、自身心脏二尖瓣钙化狭窄与其过敏性猝死的发生有直接的因果关系，是导致其死亡的主要因素。医方对吴胜万的诊治过程中存在以下过失：①在联合使用三种抗生素治疗普通呼吸道感染病人的方法上和在头孢呋辛钠的使用方法上，不符合规范；②注射药物后没有留观20分钟。上述过失与吴胜万的损害后果存在间接因果关系，是导致其死亡的次要因素。因国家尚未出台统一的医疗损害鉴定标准，我中心根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：‘次要因素，指损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次要作用，参与度为21%-40%’。综合考虑到医学科学本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性，认为海口市美兰区五贤社区卫生服务站的过失行为是导致吴胜万死亡的次要因素。”。该鉴定意见书的“五、鉴定意见”载明：“海口市美兰区五贤社区卫生服务站在吴胜万诊疗过程中存在过失，其过失是导致吴胜万死亡的次要因素。”
本院确认的上述事实，有吴胜万户籍证明和亲属证明、吴胜万的就诊病历和医疗处方、海医法医鉴定中心（2014）病鉴字第13号《法医病理学鉴定意见书》、海南省中医院门诊收费专用票据、居民死亡殡葬证、《医疗机构执业许可证》、收据、当事医师医师资格证和医师执业证、南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第18号《医疗损害鉴定意见书》、鉴定费发票，以及双方当事人的陈述笔录等在案为凭，这些证据材料已经庭审质证和本院的审查，可以采信。
本院认为，一、关于被告对患者的诊疗行为是否存在过错、有无因果关系的问题。本案在诉讼过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构就被告的医疗行为是否存在过错进行鉴定，鉴定机构从医学的角度，对医疗机构进行诊疗的过程进行全面了解，并对医疗机构的用药和诊疗行为等事项进行分析和评价。该司法鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，原、被告虽均对被告的过错程度和责任比例提出不同意见，但均未能提出确凿的证据或充分的理由进行反驳，故本院依法采信南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第18号《医疗损害鉴定意见书》的鉴定意见。根据该鉴定意见，被告对吴胜万实施的医疗行为存在过错，该过错与吴胜万死亡后果之间存在一定因果关系。
二、关于被告过错与吴胜万死亡的参与度，及被告是否应当承担民事赔偿责任。根据鉴定意见，吴胜万发生的过敏反应不典型，引起死亡的过程短暂，且其本身患有心脏二尖瓣钙化狭窄，可加速其死亡进程及增加抢救难度，因此吴胜万自身特殊的过敏体质、自身心脏二尖瓣钙化狭窄与其过敏性猝死的发生有直接的因果关系，是导致其死亡的主要因素。同时，医方对吴胜万的诊治过程中存在联合使用三种抗生素治疗普通呼吸道感染病人的方法上不规范，在头孢呋辛钠的使用方法上不规范，并且存在注射药物后没有留观20分钟等过失，这些过失与吴胜万的损害后果存在间接因果关系，是导致其死亡的次要因素。本院认为，被告对吴胜万的诊疗行为存在过错，而且该过错行为与吴胜万的死亡后果之间存在一定因果关系，故被告应承担相应的民事赔偿责任。此外，本案患者的死亡不应单纯归结于被告的过错行为，吴胜万自身特殊的过敏体质、自身心脏二尖瓣钙化狭窄是其过敏性猝死的主要因素，故患者自身也应承担一定的民事责任。鉴于此，吴胜万的损害后果应由原、被告双方分别按一定比例承担。本院综合原告自身的病情、被告采取的诊疗措施及司法鉴定意见，确定被告承担30%的民事赔偿责任，由原告自行承担70%的责任。
三、被告承担民事责任的赔偿项目和数额。1、死亡赔偿金，吴胜万生前属非农业家庭户口，其死亡赔偿金按照上一年度城镇居民人均可支配收入计算，为458580元（22929元/年×20年）。2、丧葬费，丧葬费按照上一年度职工月平均工资标准以六个月总额计算为22786.5元（45573元/年÷2）。3、急救费，2014年2月10日海南省中医院医护人员对患者吴胜万进行急救共花费急救费用865.7元。该笔费用有相关的收费票据为证，属于合理的支出，本院予以支持。4、误工费。原告主张因办理吴胜万丧事而产生家属的误工费4000元。本院认为，原告未能提供家属的工作证明以及被扣发工资的相关证明以证明损失的实际发生，故本院对原告的该项主张不予支持。5、原告要求被告赔偿赡养费共计19491元。本院认为，根据《侵权责任法》的相关规定，原告要求赔偿的该项费用不属于法定的赔付项目，故本院不予支持。
上述死亡赔偿金458580元、丧葬费22786.5元、急救费用865.7元，共计482232.2元，被告应承担30%的赔偿责任即144669.66元（482232.2元×30%）。
由于被告的医疗行为存在过失，并且该过失行为与患者的死亡存在一定因果关系，吴胜万的死亡对原告及其他亲属均造成精神损害，现原告诉请精神损害抚慰金虽于法有据，但其主张101133.36元精神损害抚慰金的支付数额过高，故本院依法酌情调整为1万元。
综上，原告主张死亡赔偿金、丧葬费、急救费用、精神损害抚慰金的赔偿项目符合法律规定，本院予以支持，但赔偿数额以本院确定的为准，即154669.66元（144669.66元+10000元）。此外，被告在本案起诉前已先行向原告支付丧葬费15000元，本院予以相应扣减，故被告实际应支付的赔付金额为139669.66元（154669.66元－15000元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决如下：
一、被告海口市美兰区五贤社区卫生服务站须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告蒋云秀死亡赔偿金、丧葬费、急救费用、精神损害抚慰金合计139669.66元。
二、驳回原告蒋云秀的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3666元、司法鉴定费12100元，由原告负担12288元，被告负担3478元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。
审 判 长 庄鑫斌
人民陪审员 黄亚六
人民陪审员 招 玲
二〇一五年八月八日
书 记 员 ＸＸ芹
附：相关法律及司法解释条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
……
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
《最高人民法院关于
确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条……
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
审核：纪永明撰稿：庄鑫斌校对：ＸＸ芹印刷：
海南省海口市美兰区人民法院2015年月日印制
（共印17份）