山东省泰安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）泰民一终字第1067号
上诉人（原审被告）泰安市中心医院。住所地泰安市龙谭路**号。
法定代表人刘君，院长。
委托代理人孙平，山东泰山蓝天律师事务所律师。
委托代理人庞国龙，该院医生。
被上诉人（原审原告）张某甲，农民。
委托代理人郭庆新，山东泰山法正律师事务所律师。
委托代理人张玲，系张某甲配偶。
上诉人泰安市中心医院因医疗损害责任纠纷一案，不服泰安市泰山区人民法院（2014）泰山民初字第731号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开审理了本案。上诉人泰安市中心医院的委托代理人孙平、庞国龙，被上诉人张某甲的委托代理人郭庆新、张玲均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，2012年原告因眼部不适分别到济南市第二人民医院、济南军区总医院、泰安市中心医院几次门诊就诊，上述医院门诊病历综合记载：××患者张某甲，男，汉族。2012年11月8日：双眼视物不清2-3个月，××10年。查体：右眼视力0.4，左眼视力0.3，戴镜。眼压：右26mm，左18mm。双眼晶体不均匀混浊，眼底朦胧见散在小出血。诊断：白内障，糖网，青光眼？××。处理：卡替洛尔滴眼液，bid。2012年11月18日：左眼玻璃体混浊，眼底不清。眼压：右25mmHg，左15mmHg。处理：云南白药，血凝酶，布林佐胺。2012年12月5日：左眼视力指数／20cm，左眼散瞳查眼底朦胧不清，2012年12月13日：左眼突然视物不清一周，右眼前黑影飘动3-4天，查体：视力右0.6，左手动／眼前（不确定）戴镜。双眼晶体略混，眼底模糊，散瞳检查：左眼底看不清，右眼底模糊可见出血。眼压：右24.5mmHg，左14.5mmHg。诊断：双眼××性视网膜病变，双眼玻璃体混浊，右眼青光眼？2013年1月2日：右眼矫正视力0.2，左眼光感，双眼晶体混浊，右眼底可见玻璃体出血、增殖，左眼底窥不入。
2013年1月4日原告到泰安市中心医院住院治疗。该住院病历记载以下内容（摘要）：住院天数13天，（一）入院记录。主诉：双眼视物不见5天余。现病史：约5天前摔伤后左眼前黑影遮挡，偶有眼胀，近5天来右眼无明显诱因出现黑影遮挡，症状持续伴加重，无眼红、眼痛，无复视、虹视，无头晕、头痛等不适。患者发病后曾到济南市立二院就诊，建议手术治疗，予以口服药物治疗，具体无法提供，为求进一步诊疗，来我院门诊，诊为双眼玻璃体积血，门诊收入院。患者自发病以来，神志清楚，精神可，饮食可，睡眠可，大小便无明显异常，体重无明显变化。既往史：既往身体素质一般。无病毒性肝炎病史，无结核传染病史及密切接触史，无高血压病史。有××史7年余，胰岛素控制血糖，血糖控制可。无冠心病史。以往未患有××。无手术史。无输血史。无重大外伤史。无药物过敏史。无食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。家族史：父亲曾患××。母亲曾患××。无兄弟姐妹。××患者类似××，无遗传病史，无传染病史。体格检查：T36℃，P72次／分，R18次／分，BP183／97mmHg。眼部检查：右眼视力裸眼指数／20cm准确，矫正无；眼压（非接触式眼压计）22mmHg，眼球突出度12mm。上睑正常。下睑正常。泪器①泪腺正常，无压痛②泪囊正常，挤压泪囊区时无分泌物③无泪小管断裂。结膜正常。巩膜正常。角膜透明。前房深度﹥1／3CT，房水闪辉（-），无积脓，无积血，无异物。虹膜纹理清，瞳孔双侧等大等圆，直接、间接对光反射灵敏，晶状体透明、无脱位，未安装人工晶体，晶体囊膜完整，皮质未溢出。玻璃体混浊，眼底窥不见。眼球运动正常。左眼视力裸眼光感光定位不准确，矫正无，眼压（非接触式眼压计）15mmHg。左眼其他检查结果同右眼一致。（二）辅助检查：眼科AB超（单眼）双眼玻璃体混浊。（三）初步诊断：双眼玻璃体积血，××，高血压。（四）病程记录。2013年1月4日诊疗计划：1、未进入临床路径。2、Ⅱ级护理。3、××低盐低脂饮食。4、给予控制血糖、血压平稳，手术及术后对症治疗。5、完善相关辅助检查，相关术前检查，包括全身检查，眼部检查：裂隙灯显微镜，眼压，眼AB超，角膜内皮功能，明确诊断，排除手术禁忌症。2013年1月5日，根据患者外伤史及××史，不排除××视网膜病变引起可能，患者血压升高，请内科会诊协助诊治，严密监测血糖、血压，排除手术禁忌症，择期手术。患者年龄32岁，但合并多种全身病，向其家属交代病情复杂，预后差，监测病情变化，及时对症处理。2013年1月12日空腹血糖6.8mmol／L。2013年1月15日（术后第一天）：左眼光感可疑，IOPTn（左），左眼角膜水肿，瞳孔散大，晶体透明，玻璃体腔硅油填充，眼底朦胧见网膜平伏，激光斑可见。患者网膜增殖重，术后视力恢复预后差，向患者及家属交代病情。2013年1月17日，光感可疑，IOPTn（左），左眼结膜混合性充血（＋），缝线在位，角膜水肿，瞳孔散大，对光反应迟钝，晶体透明，玻璃体腔硅油填充，眼底朦胧见网膜平伏，激光斑可见。术后恢复可，今日可出院。出院诊断：双眼玻璃体积血，××。（五）手术记录。2013年1月14日行左眼玻璃体切除＋网膜激光光凝＋硅油注入术。患者麻醉成功后，取水平仰卧位，2%利多卡因＋0.75%布比卡因等量混合右眼球后麻醉＋筛前阻滞，术区常规消毒，铺无菌巾及大覆被，贴切口保护膜。1、开睑器左眼，冲洗结膜囊。2、沿角膜缘环形剪开球结膜1点至4点，7点到10点，分离暴露巩膜。3、角膜缘后3.5mm7点位巩膜作灌注切口。4、巩膜缝线固定接触镜环，放置接处镜。5、术中切净晶体，保留前囊膜，在光导纤维照明下见视网膜大范围脱离，视网膜可见多个裂空及广泛出血，玻璃体腔注入重水4ml，视网膜裂孔激光封闭。6、气液交换：网膜复位好。7、硅油注入约4.5ml。8、8-0可吸收线缝合巩膜切口及结膜切口。9、地塞米松0.5ml球结膜下注射，包扎术眼。手术顺利，术中出血约0.2ml，未输血，未输液。术中麻醉满意。生命体征平稳，术毕患者意识清，安返病房。术后抗炎对症治疗。（六）知情同意书。原告配偶张玲作为代理人签署了玻璃体混浊玻璃体切割术知情同意书、静脉输液知情同意书、拒绝医学检查告知书。（七）出院诊断为1、双眼玻璃体积血2、××。××患者病情稳定，大小便无明显异常，饮食睡眠可。查体T36.5℃，P72次／分，R18次／分。神志清楚，精神可。副主任医师查房，患者手术时间长，过程复杂，术中硅油植入，今日停用静滴抗生素静滴，抗炎眼水频繁点眼，脑蛋白水解静滴营养神经病情好转，准许出院。出院医嘱为妥布霉素地塞米松、贝复舒点眼4次／天；休息两周；请于2013-01-31日前到眼科复诊；控制血糖，按时点眼。
2013年1月20日原告以华立凯的名义到被告处住院治疗。该住院病历记载以下主要内容（摘要）：住院天数9天，（一）入院记录。主诉：右眼视物不清20余天。眼部检查：右眼裸眼视力光感定位，矫正无。眼压指测Tn。眼球突出度12mm。上睑正常。下睑正常。泪器①泪腺正常，无压痛②泪囊正常，挤压泪囊区时无分泌物③无泪小管断裂。结膜正常。巩膜正常。角膜透明。前房深度﹥1／3CT，房水闪辉（-），无积脓，无积血，无异物。虹膜纹理清。瞳孔双侧等大等圆，直接、间接对光反射灵敏。晶状体透明，无脱位，未安装人工晶体，晶体囊膜完整，皮质未溢出。玻璃体窥不见，积血。眼底窥不见。眼球运动正常。左眼视力裸眼指数／眼前，矫正无。眼压指测Tn，眼球突出度12mm。上睑正常。下睑正常。泪器①泪腺正常，无压痛②泪囊正常，挤压泪囊区时无分泌物③无泪小管断裂。结膜正常。巩膜正常。角膜透明，前房深度﹥1／3CT，房水闪辉（-），无积脓，无积血，无异物。虹膜纹理清，瞳孔双侧等大等圆，直接、间接对光反射灵敏，晶状体透明，无脱位，未安装人工晶体，晶体囊膜完整，皮质未溢出。玻璃体透明，硅油在位。眼底清晰，①视盘边界清，颜色红润，杯盘比正常，约0.3，无隆起。②黄斑中心凹反光清，无水肿，无渗出，无出血，无裂孔，无囊样变性。③视网膜血管无怒张，无迂曲，无闭塞，动脉细，动静脉壁1：2。④视网膜无水肿，无渗出、无出血、无裂孔，无增殖，无隆起，无新生物，无异物，无新生血管，可见广泛激光光斑。（二）初步诊断。右眼玻璃体积血，左眼玻璃体切除＋硅油注入术，双眼增殖性××视网膜病变，××。（三）手术记录。患者麻醉成功后，取水平仰卧位，2%利多卡因＋0.75%布比卡因等量混合右眼球后麻醉＋筛前阻滞，术区常规消毒，铺无菌巾及大覆被，贴切口保护膜。1、开睑器开右眼，冲洗结膜囊。2、沿角膜缘环形剪开球结膜1点至4点，7点到10点，分离暴露巩膜。3、角膜缘后3.5mm7点位巩膜作灌注切口。4、巩膜缝线固定接触镜环，放置接触镜。5、切净晶体及玻璃体，术中在光导纤维照明下见后极部视网膜广泛增值及出血，剥除增殖膜，玻璃体腔注入重水3ml，全视网膜激光光凝。6、气液交换：网膜复位好。7、硅油注入约4.5ml。8、8-0可吸收线缝合巩膜切口及结膜切口。9、地塞米松0.5ml球结膜下注射，包扎术眼。手术顺利，术中出血约0.2ml，未输血，未输液。术中麻醉满意。生命体征平稳，术毕患者意识清，安返病房。术后抗炎对症治疗。（四）辅助检查。在住院期间，原告进行了心电图、角膜内皮分析、眼科A／B超检查及血液检查。（五）出院诊断：右眼玻璃体积血，左眼玻璃体切除＋硅油注入术后，双眼增值性××视网膜病变，××。出院情况：××患者Vou：FC／BE，IOP右Tn左T＋1（双），双外眼未见明显异常，结膜充血，角膜透明，前房深度正常，房闪（＋），虹膜纹理清，瞳孔圆，右眼晶体缺如，对光反射（＋），硅油在位，眼底朦胧可见网膜平伏及激光光斑。左眼前房可见积血，眼底窥不清。出院医嘱：继续典必殊及贝复舒眼水点眼qid，休息二周，请于2013-03-15前到专家门诊复诊。
2013年2月1日原告到被告处门诊复诊：双眼前房内可见血液，角膜水肿，眼压高。药物治疗，保持体位。2013年2月22日：角膜透明，可见积血沉积。右30mmHg。
2013年3月24日至4月2日原告以华立凯的名义到被告处住院治疗，住院病历记载了以下主要内容（摘要）：住院天数9天，（一）入院记录。主诉：双眼玻切＋硅油注入术后2月余。眼部检查：右眼裸眼视力光感定位，矫正无。眼压指测Tn。眼球突出度12mm。上睑正常。下睑正常。泪器①泪腺正常，无压痛②泪囊正常，挤压泪囊区时无分泌物③无泪小管断裂。结膜正常。巩膜正常。角膜透明。前房深度﹥1／3CT，房水闪辉（-），无积脓，无积血，无异物。虹膜纹理清。瞳孔形态欠规则，直径5mm，直接、间接对光反射灵敏。晶状体缺如透明，无脱位，未安装人工晶体，晶体囊膜缺损。玻璃体透明，硅油填充。眼底朦胧，①视盘边界清，颜色红润，杯盘比正常，约0.3，无隆起［］D。②黄斑中心凹色素紊乱，无水肿，无渗出，无出血，无裂孔，无囊样变性。③视网膜血管无怒张，无迂曲，无闭塞，动脉细，动静脉壁2：3。④视网膜激光斑可见，无水肿，无渗出、无出血、无裂孔，无增殖，无隆起，无新生物，无异物，无新生血管。眼球运动正常。左眼视力裸眼手动／眼前，矫正无。眼压指测Tn，眼球突出度12mm。上睑正常。下睑正常。泪器①泪腺正常，无压痛②泪囊正常，挤压泪囊区时无分泌物③无泪小管断裂。结膜正常。巩膜正常。角膜透明，前房深度﹥1／3CT，房水闪辉（-），无积脓，无积血，无异物。虹膜纹理清，瞳孔呈圆形，直径4mm，直接、间接对光反射灵敏。晶状体缺如透明，无脱位，未安装人工晶体，晶体囊膜缺损。玻璃体透明，硅油填充。眼底朦胧，①视盘边界清，颜色红润，杯盘比正常，约0.3，无隆起［］D。②黄斑中心凹色素紊乱，无水肿，无渗出，无出血，无裂孔，无囊样变性。③视网膜血管无怒张，无迂曲，无闭塞，动脉细，动静脉壁2：3。④视网膜激光斑可见，无水肿，无渗出、无出血、无裂孔，无增殖，无隆起，无新生物，无异物，无新生血管。眼球运动正常。（三）初步诊断：双眼硅油眼，双眼玻璃体切除＋硅油注入术后，双眼无晶体眼，双眼××视网膜病变，××。（四）手术记录。患者麻醉成功后，取水平仰卧位，2%利多卡因＋0.75%布比卡因等量混合右眼球后麻醉＋筛前阻滞，术区常规消毒，铺无菌巾及大覆被，贴切口保护膜。1、开睑器开左眼，冲洗结膜囊。2、沿角膜缘环形剪开球结膜2点至4点，分离暴露巩膜。3、角膜缘后3.5mm4点位巩膜作灌注切口，缝合固定管2点位巩膜做光导纤维切口。4、气液交换：网膜复位好。5、8-0可吸收线缝合巩膜切口及结膜切口。6、地塞米松0.5ml球结膜下注射，包扎术眼。手术顺利，术中出血约0.2ml，未输血，未输液。术中麻醉满意。生命体征平稳，术毕患者意识清，安返病房。术后抗炎对症治疗。（五）出院诊断：双眼硅油眼双眼玻璃体切除＋硅油注入术后，双眼××视网膜病变，××。出院情况：××患者Vos：手动／眼前，IOPTn（双）。左眼外眼未见明显异常，结膜混合性充血（＋），角膜稍水肿，前房Tyn（＋），瞳孔对光反应迟钝，双眼晶体缺如，眼底朦胧见网膜平伏，激光斑可见。出院医嘱：1、继续典必殊及贝复舒眼水点眼qid。2、休息二周。3、请于2013-04-19前到专家门诊复诊。4、注意眼保护。
2013年4月15日至4月20日原告再次以华立凯的名义到被告处住院治疗。该院住院病历主要记载如下内容（摘要）：住院天数5天，（一）入院记录。主诉：双眼硅油取出术后10余天。眼部检查：右眼视力裸眼手动／眼前，矫正无。眼压非接触式眼压计12mmHg。眼球突出度12mm。上睑正常。下睑正常。泪器①泪腺正常，无压痛②泪囊正常，挤压泪囊区时无分泌物③无泪小管断裂。结膜正常。巩膜正常。角膜透明。前房深度﹥1／3CT，房水闪辉（-），无积脓，无积血，无异物。虹膜纹理清。瞳孔双侧等大等圆，直接、间接对光反射灵敏。晶状体缺如透明，无脱位，未安装人工晶体，晶体囊膜缺损，皮质未溢出。玻璃体透明。眼底透明，①视盘边界清，颜色红润，杯盘比正常，约0.3，无隆起。②黄斑中心凹反光清，无水肿，无渗出，无出血，无裂孔，无囊样变性。③视网膜血管无怒张，无迂曲，无闭塞，动脉细，动静脉壁1：2。④视网膜，无水肿，无渗出、无出血、无裂孔，有增殖，有隆起全视网膜脱离，无新生物，无异物，无新生血管。眼球运动正常。左眼视力裸眼指数／眼前。矫正无。眼压非接触式眼压计15mmHg。其余左眼检查结果同右眼一致。初步诊断双眼复发性视网膜脱离，双眼增殖性××视网膜病变，双眼无晶体眼，双眼玻璃体切除术后，××。（二）手术记录。患者麻醉成功后，取水平仰卧位，2%利多卡因＋0.75%布比卡因等量混合右眼球后麻醉及筛前阻滞，术区常规消毒，铺无菌巾及大覆被，贴切口保护膜。1、开睑器右眼，冲洗结膜囊。2、沿角膜缘环形剪开球结膜2点至4点，7点到10点分离暴露巩膜。3、角膜缘后3.5mm7点位巩膜作灌注切口，缝合固定管。4、巩膜缝线固定接触镜环，放置接触镜。5、在光导纤维照明下撕除增殖膜。6、气液交换：网膜复位好。7、补充眼内激光：能量500。8、硅油填充：约4ml。9、8-0可吸收线缝合巩膜切口及结膜切口。10、地塞米松0.5ml球结膜下注射，包扎术眼。手术顺利，术中出血约0.2ml，未输血，未输液。术中麻醉满意。生命体征平稳，术毕患者意识清，安返病房。术后抗炎对症治疗。（三）出院诊断：双眼复发性视网膜脱离，双眼增殖性××视网膜病变，双眼无晶体眼，双眼玻璃体切除术后，××。出院情况：××患者病情稳定查体：Vod：HM／BE，IOPT＋1（双），双外眼未见明显异常，结膜充血，角膜透明，前房可见硅油填充，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射（＋），晶体缺如，玻璃体腔硅油在位，眼底朦胧可见网膜平伏及激光光斑。治愈出院。出院医嘱：继续点眼，休息二周，请于2013-05-03前到眼科门诊复诊，注意用眼卫生、勿揉眼、保持大便畅通。
2014年2月19日原告到北京同仁眼科中心门诊就诊，该中心病历记载：右眼视力手动，左眼无光感，右眼角膜清，左眼角膜斑，（前房？）下方积血，网膜可见大片灰白灶及孔。
2014年7月22日，原告为证实被告诊疗行为是否存在过错，该过错与原告损害后果之间是否有因果关系及参与程度、伤残等级、护理依赖程度等进行鉴定，原被告双方共同选定司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定。2015年1月15日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具司鉴中心（2014）临鉴字第4713号鉴定意见书，该鉴定意见分析认为：增殖型××性视网膜病变（PDR）是××严重并发症之一，常伴发玻璃体积血、视网膜脱离等一系列严重情况，是严重致××眼病。对于PDR的患者只能行玻璃体切割术进行治疗，从而挽救PDR患者的视力。被鉴定人张某甲住院前左眼病情发展较快，药物治疗效果不理想，说明其左眼具有手术指征，医方为其左眼实行上述手术符合诊疗原则。术中见视网膜大范围脱离，视网膜多个裂孔及广泛出血，进一步提示其病情严重，视网膜结构及功能损害明显，具有××理基础，视力预后较差。2013年3月27日医方为张某甲行左眼硅油取出术，临时医嘱显示2013年3月30日行B超检查，送检材料未见该日B超检查图像或报告。2013年3月29日及4月2日左眼B超图像可看出存在左眼复发视网膜脱离，但未见医方对于B超结果的分析及相应处理，不能排除存在左眼复发视网膜脱离的漏诊，延误了治疗，丧失了挽救残存视功能的机会，存在过错。张某甲右眼存在玻璃体积血，视力逐渐下降，并致眼底不能窥清，药物治疗效果不佳，具有手术指征。医方于2013年1月23日为其行右眼晶切＋玻切＋激光光凝＋硅油注入术符合诊疗常规。术中证实其后极部视网膜广泛增殖及出血，提示视网膜功能差，视力预后不良。送检病历未见张某甲右眼存在硅油取出的绝对禁忌情况，医方行右眼硅油取出术，无明显过错。在左眼刚刚行硅油取出术而眼底始终未能详细检查的情况下，即选择为右眼取硅油，在手术时机选择上操之过急，风险评估不够充分，不利于减少视网膜脱离复发等不利后果发生的机会。取油术中见网膜复位好，颞侧可见部分增殖膜。未见对于增殖膜进行处理如撕除、补充光凝等相关记载，亦未行玻璃体腔气体填充，不能排除医方对视网膜复发脱离没有给予充分重视的可能性，未尽到充分注意义务。现有病历材料中，未见医方为其行眼底荧光血管造影及补充激光光凝等针对××视网膜病变的常规、有效的诊疗方法，不能排除医方存在××情发展、挽救视功能的过错。张某甲右眼发生复发网脱后，医方与右眼增殖膜撕除＋网膜激光光凝＋硅油注入术符合诊疗原则。被鉴定人张某甲××程较长，第一次入院后多次病程记录及血糖记录显示器血糖较高，就诊时双眼病情较严重且发展较快，均属影响视功能的自身因素。对于增殖型××视网膜病变，因其视网膜、视神经损害较严重，无论药物及手术治疗效果均不甚理想，往往难以恢复视功能，系××医学水平所难以解决的。即使给予及时积极的治疗，视功能仍有很大可能难以恢复。复发视网膜脱离往往意味着病情严重，预后较差，且属硅油取出术后难以完全避免或彻底防范的并发症之一。泰安市中心医院在对张某甲的诊疗过程中，存在未能及时发现左眼硅油取出术前、术后观察及处理不够细致全面、未尽到充分注意义务等过错，该过错与张某甲××双眼××目的后果之间存在一定的因果因素（属次要因素，参与程度拟为20%左右）。鉴定意见为1、泰安市中心医院对被鉴定人张某甲的医疗行为存在过错，该过错与张某甲××双眼××目的后果之间存在一定的因果关系（属次要因素，参与程度拟为20%左右）。2、被鉴定人张某甲××双眼××目4级以上的后果相当于道路交通事故三级伤残。双眼××（急性期）多次住院及门诊治疗等需设置陪护，定残后仍需部分护理依赖。原被告对该鉴定意见均未申请重新鉴定或提供相应证据予以反驳。
2015年5月6日，原告申请对后续治疗费及××辅助器具费进行鉴定。原被告共同选择了泰安市东岳司法鉴定所作为鉴定机构。2015年6月9日该鉴定机构认为根据现有检材发现没有明确被鉴定人张某甲后续治疗的方式及是否需要××辅助器具的依据，鉴定机构无法进行鉴定，做退案处理。
庭审中，原告变更诉讼请求为：××医疗费27700元、误工费135588.27元、住院期间护理费74000元、定残后的护理费365000元、住院伙食补助费780元、××赔偿金467552元、被扶养人生活费280262.4元、精神损害赔偿100000元、交通费6000元、住宿费1479元”等以上费用的20%即291672.33元，鉴定费15500元，共计307172.33元；诉讼费由被告承担。原告为证实自己的主张，提供了以下的证据：1、2013年1月4日-2013年4月15日期间，原告在被告处的用药明细单，该用药明细单共计48179.99元，证明扣除医保后原告花费医疗费27700元。2、驾驶证、上岗证、劳动合同、泰安市双合公司营业执照、泰开收货单、银行卡、工资收入提成银行流水证明、房屋租赁合同、收到租金的收条，证实原告在泰安长期租住并从事交通运输业。银行卡和流水证明证实原告工作单位给原告发放工资数额。3、护理人员户籍、身份证复印件，证明原告之妻陪护，应按工资标准赔偿护理费，定残之日后的护理应按工资的50%计算。4、原告父母、女儿的户籍证明（张某乙的常住人口登记卡，该登记卡显示张某乙出生日期为2004年10月31日）、村委证明（证实张圣岭、禹桂芳无其他子女）。证实原告系独生子，其父母赡养费及女儿抚养费，被告应赔付。5、交通费票据（加油票据、火车票）、张玲驾驶证、二手车过户证明、住宿费票据，证明原告为治疗鉴定花费交通费6000元，票据多数未保留，原告曾有一辆汽车，开自己车去医院就诊，现该车已经卖出，鉴定花费住宿费1479元（部分票据丢失）。其中根据原告提供的住宿费发票金额为679元、二手车交易发票一份，该发票记载开票日期为2014年12月24日。6、鉴定费票据，证明本案纠纷的发生完全是因为被告治疗过错造成，被告应承担鉴定费15500元。
被告对上述证据发表如下质证意见：对证据1无异议。对原告花费27700元有异议，没有发票，不能证明花费医疗费。对证据2真实性无异议，但证明对象有异议，不能证明误工收入减少，对误工费计算标准应按2014年农村标准计算，对误工费计算时间有异议，没有提供定残前医嘱。对出租合同及收到条系原告提供，对真实性不确认。对证据3真实性无异议，护工工资标准过高，护理费过高。对证据4真实性无异议，鉴定意见不合理，由于原告病情复杂，在B超及眼底镜下均未能发现复发性网脱，属于医学局限，不存在漏诊。鉴定部门不了解具体的情况，对于原告右眼硅油取出的时机应由治疗医生判断，我方无过错。我方对原告术前术后观察及处理尽到了充分义务。原告病情发展属于原告所患××情发展的自然延归，与我方治疗无关。对证据5真实性无异议，对证明内容有异议，原告没有提供其父母没有劳动能力及劳动收入的证明，不能证明需要原告抚养，被抚养人生活费应按2014年农村标准计算。对证据6交通费票据真实性无异议，对交通费票据无异议，但对证明内容有异议，交通费过高，应结合就诊病历合理计算交通费，对驾驶证、二手车过户证明及住宿费票据与本案无关。对证据7无异议。
另查明：根据2015年2月27日山东省统计局发布《2014年山东省国民经济和社会发展统计公报》，2014年度城镇居民人均可支配收入29222元、城镇居民人均消费性支出18323元、农村居民人均可支配收入11882元、2014年农民人均消费支出7962元。
原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；××患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。在医疗损害侵权责任案件中，因数人的行为分别对损害结果的发生起不同的作用而导致原因力不同，因此结合当事人之间的原因力及过错程度确定责任比例分配。
一、本案中被告是否存在诊疗过错、诊疗行为过错与原告张某甲的损害结果之间是否存在因果关系及责任比例问题。诉讼中，原被告双方共同选定司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。2015年1月15日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具司鉴中心（2014）临鉴字第4713号鉴定意见书，鉴定意见为1、泰安市中心医院对被鉴定人张某甲的医疗行为存在过错，该过错与张某甲××双眼××目的后果之间存在一定的因果关系（属次要因素，参与程度拟为20%左右）；2、被鉴定人张某甲××双眼××目4级以上的后果相当于道路交通事故三级伤残。双眼××（急性期）多次住院及门诊治疗等需设置陪护，定残后仍需部分护理依赖。原被告双方均对该鉴定意见均未提出重新鉴定亦未提交证据予以反驳。该鉴定意见具备证据的客观性、合法性与关联性，可以作为本案证据使用。本案中，原告患有××，增殖型××性视网膜病变（PDR）是××严重并发症之一，常伴发玻璃体积血、视网膜脱离等一系列严重情况，是严重致××眼病。在被告处住院治疗之间，原告多次到医疗机构就诊治疗，但眼睛××发展较快，在被告处住院期间，被告为原告进行手术治疗的措施符合原告所患××的诊疗原则。而手术中见视网膜大范围脱离，视网膜多个裂孔及广泛出血，进一步提示其病情严重，视网膜结构及功能损害明显，具有××理基础，视力预后较差。2013年3月23日原告在被告处住院期间，病历中未显示经B超检查后××发展及相应处理，故对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具司鉴中心（2014）临鉴字第4713号鉴定意见书中关于××不能排除存在左眼复发视网膜脱离的漏诊，延误了治疗，丧失了挽救残存视功能的机会，存在过错”的鉴定分析意见原审法院予以采信。2013年1月14日被告为原告行左眼玻璃体切除术＋网膜激光光凝＋硅油注入术，2013年1月23日再次为原告行右眼晶切＋玻切＋激光光凝＋硅油注入术，在该此住院病历中，未见对于增殖膜进行处理如撕除、补充光凝、眼底荧光血管造影等相关记载，故对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具司鉴中心（2014）临鉴字第4713号鉴定意见书中关于××不能排除医方存在××情发展、挽救视功能的过错”的鉴定分析意见原审法院予以采信。综上，本案中，被告泰安市中心医院在对张某甲的诊疗过程中未尽到充分注意义务存在过错，被告过错与张某甲××双眼××目的后果之间存在一定的因果因素综合原告所患××、病情发展规律及被告过错在损害结果发生中的原因力大小，确定被告赔偿责任比例为20%为宜。二、被告泰安市中心医院应承担的赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定了侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。一、医疗费。原告主张其花费医疗费27700元，且该费用系医保报销后的费用，被告对此有异议。庭审中原告仅提供用药明细清单，该用药明细清单显示用药花费共计48179.99元，对如何计算出27700元及医保负担费用数额，原告未提交证据予以证实亦未申请法院调查取证，原告在被告处住院治疗四次，其中三次以华立凯名义住院治疗，对华立凯医保报销范围，原告亦未提供证据予以证实，故对原告要求被告赔偿误工费的诉讼请求，因原告举证不充分，原审法院不予支持。二、误工费。原告庭审时提供了泰安市双合塑业有限公司东城分公司与原告签订的劳动合同书，劳动合同期限自2010年5月10日至2013年5月9日止，并提供了工资发放银行卡的交易明细单，故应认定原告有固定收入。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。庭审时原告自述生病后未再继续上班，至今未办理劳动合同解除手续，现原告未提供实际减少的收入，故对原告要求被告赔偿误工费的诉讼请求，因原告举证不充分，原审法院不予支持。三、护理费。1、住院期间的护理费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告提供了护理人员张玲的常住人口登记卡，该登记卡显示张玲系粮农，故护理费应当按照农村居民计算。故被告应赔偿原告住院期间护理费为（13＋9＋9＋5）天×11882÷365×20%=234元。2、对原告出院后至原告定残前的护理费原告虽未提供医疗机构关于护理人员的诊断证明等证据予以证实，但鉴于原告所患××的具体情况，根据鉴定意见，故被告应赔偿原告该期间的护理费714天×11882÷365×20%=4649元。3、定残后的护理费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款规定，××护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因××不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况××，但最长不超过二十年”，经鉴定，原告定残后仍需部分护理依赖，故被告应赔偿原告定残后的护理费为20年×11882×50%×20%=23764元。四、住院伙食补助费。原告主张赔偿标准按照每天30元计算，不违反法律规定，原审法院予以认可，故被告应赔偿原告住院伙食补助费=156元。五、××赔偿金。原告提供了劳动合同及租赁合同、收条，原告在城镇工作或生活超过一年以上，应按照城镇居民收入进行计算，经鉴定原告构成三级伤残，故被告应赔偿原告××赔偿金29222×20年×80%×20%=93510元。六、被扶养人生活费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定了被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。1、庭审中原告提供了原告之女张某乙的常住人口登记卡，该登记卡显示张某乙出生日期为2004年10月31日。故被告应赔偿原告被扶养人生活费7962×8年×80%÷2×20%=5096元。2、关于原告主张其父母张圣岭、禹桂芳的被扶养人生活费，因张圣岭、禹桂芳均系成年人，原告未提交该两人丧失劳动能力或无收入来源的证明，故对该两人的被扶养人生活费因原告举证不充分，对此原审法院不予支持。七、交通费。原告主张交通费6000元、住宿费1479元。根据原告提供的证据显示住宿费发票为679元，对此原审法院予以认可。原告陈述其就诊系开私家车并产生了交通费用，并提交了加油单据一宗、二手车交易发票一份，该发票记载开票日期为2014年12月24日，原告据此认为其所有的汽车已经出售给他人，故对其提交的2014年12月24日之后的汽车加油票据与其陈述相矛盾，原审法院对此不予认可，根据原告就诊及鉴定情况，原审法院酌情认定原告花费交通费3000元。故被告应赔偿原告住宿费679×20%=136元、交通费3000×20%=600元。八、精神抚慰金。根据本案原告具体情况、被告方过错程度、当地生活水平等因素，原审法院酌情认定精神损害抚慰金10000元。九、鉴定费。原告主张鉴定费15500元，被告应当予以赔偿。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十五条第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条的规定，判决：一、被告泰安市中心医院赔偿原告张某甲护理费28647元。二、被告泰安市中心医院赔偿原告张某甲住院伙食补助费156元。三、被告泰安市中心医院赔偿原告张某甲××赔偿金93510元。四、被告泰安市中心医院赔偿原告张某甲被扶养人生活费5096元。五、被告泰安市中心医院赔偿原告张某甲交通费600元。六、被告泰安市中心医院赔偿原告张某甲住宿费136元。七、被告泰安市中心医院赔偿原告张某甲鉴定费15500元。八、被告泰安市中心医院赔偿原告张某甲精神损害抚慰金10000元。九、驳回原告张某甲的其他诉讼请求。上述应付款项自本判决书生效后十日内支付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5907元，由原告张某甲负担2954元，由被告泰安市中心医院负担2954元。
上诉人泰安市中心医院不服原审判决上诉称，请求依法撤销原审判决，依法改判1、对一审法院认定上诉人承担被上诉人20%的赔偿比例，要求改判上诉人不承担赔偿责任。2、即使上诉人承担责任，对鉴定费也应该根据因果关系参与度进行分担，应承担鉴定费用15500元的20%，不能全由上诉人进行承担。3、一、二审诉讼费由被上诉人负担。理由：1、上诉人泰安市中心医院对被上诉人的诊疗行为不存在过错，原审法院依据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的司鉴中心（2014）临鉴字第4713号司法鉴定意见书的意见认定上诉人承担20%比例的赔偿责任，认定依据错误。2、原审法院依据上述意见书为依据，将被上诉人的损失按照三级伤残计算判令上诉人承担，属于认定事实错误。3、退一步讲，上诉人在治疗中存在欠缺，但欠缺与现在被上诉人的××不存在因果关系，是其××发展导致的结果，所以原审法院判决上诉人承担的费用过高。
被上诉人张某甲答辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，司鉴中心（2014）临鉴字第4713号司法鉴定意见书公平公正、合法有效，应作为认定本案事实的依据，请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，上诉人泰安市中心医院上诉主张其诊疗行为不存在过错，对让其承担20%比例的赔偿责任以及按照三级伤残计算赔偿费用问题有异议。本案中关于上诉人泰安市中心医院是否存在诊疗过错、诊疗行为过错与被上诉人张某甲的损害结果之间是否存在因果关系及责任比例问题，在一审时，已经由双方当事人共同选定司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行了鉴定，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心并于2015年1月15日出具了司鉴中心（2014）临鉴字第4713号鉴定意见书，该意见书中鉴定意见明确载明××1、泰安市中心医院对被鉴定人张某甲的医疗行为存在过错，该过错与张某甲××双眼××目的后果之间存在一定的因果关系（属次要因素，参与程度拟为20%左右）；2、被鉴定人张某甲××双眼××目4级以上的后果相当于道路交通事故三级伤残。双眼××（急性期）多次住院及门诊治疗等需设置陪护，定残后仍需部分护理依赖。”而对于该鉴定意见书双方当事人均未提出重新鉴定亦未提交相关证据予以反驳。故本院认为该鉴定意见具备证据的客观性、合法性与关联性，可以作为该案的证据使用，原审法院以该鉴定意见书为依据作出的判决并无不当。另，被上诉人张某甲提交的关于调取其在上诉人处治疗病情花费等实际医疗费用的调取证据申请，由于被上诉人张某甲并没有上诉，且其申请调取的内容亦与本案的审理焦点无关，故本院不予准许。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项，第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5907元，由上诉人泰安市中心医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 健
审 判 员 郄延亮
代理审判员 张晓丹
二〇一五年十一月二十三日
书 记 员 高学茹