广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）穗中法民一终字第2386号
上诉人（原审原告）：杨春杰。
委托代理人：甘翌晓，广州金鹏律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：广东省人民医院。
法定代表人：庄建，该院院长。
委托代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。
委托代理人：周永发，广东品泓律师事务所律师。
上诉人杨春杰、广东省人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2013）穗越法民一初字第297号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
杨春杰原审诉请：判令广东省人民医院向其赔偿403311.3元［含医疗费120956.95元（包括起诉后产生的医疗费2246.95元）的70%，住院伙食补助费4950元（99天×50元／天）的70%，住院陪护费15103元（55684元／年÷365天／年×99天）的70%，××赔偿金362720.52元（30226.71元／年×20×60%）的70%，交通费1000元的70%，精神损害抚慰金50000元］；本案诉讼费、鉴定费等由广东省人民医院承担。
原审法院查明：××广东省人民医院骨科病区2011年10月17日入院记录（住院号：P417587）记载：患者杨春杰，女，57岁，主诉，左侧腰腿痛4年，间歇跛行8月。患者4年前自认为是外伤后出现左侧腰腿痛，疼痛程度较剧烈，严重时影响睡眠，站行障碍，作理疗等治疗，效果不明确。近8个月来间歇跛行。多次在当地行治疗，症状稍有好转，但反复发作。为进一步治疗来广东省人民医院，门诊以××腰椎间盘突出症”收入该院。既往史：14年前在黑龙江某医院行腰椎间盘突出手术。专科检查：脊柱生理弯曲存在，腰部L4／5压痛，腰部活动受限，双下肢肌力及肌张力正常，左小腿外侧皮肤有麻木感，痛觉减退。左侧直腿抬高试验70度，加强试验阳性。左背伸肌力4级。生理反射存，病理反射未引出。辅助检查：外院CT：L4／5腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。诊断：（1）腰椎间盘突出症术后复发；（2）腰椎管狭窄。2．黑龙江中医学院附属医院1997年8月28日出院记录记载：患者腰痛伴左下肢麻痹半个月，近日加重，于97年7月30日入院，诊断为椎间盘突出症。查腰椎生理曲度改变，直腿抬高试验：左60°（＋，）右80°（＋），于L4.5棘突左侧椎旁压痛（＋），并向左下肢放射，左小腿后外侧皮肤感觉减弱，左跟腱反射减弱。于是1997年8月5日行髓核切除，术后左下肢小腿后外侧皮肤感觉明显好转。出院医嘱：慎起居、睡硬板床，加强功能锻炼。3．广东省人民医院影像医学部放射科2011年10月24日腰骶椎MR平扫（检查号：10697936）诊断报告：腰椎生理弯曲变直，L4、L5椎体骨质增生，L4／5、L5／Sl椎间隙变窄。L4／5、L5／S1椎间盘T2WI信号减低。椎间盘未见明显膨出或突出征象。L4／5、L5／S1相向关节面终板T1WI及T2WI呈高信号改变。L3-Sl水平腰骶管明显增宽，椎管内可见一囊性包块并向两侧椎间孔突出，最大层面约20mm×19mm，边界较清，TIWI呈稍低信号，T2WI呈等信号，增强后未见强化，马尾神经紧张粘连，相应层面神经根受挤压移位。影像学诊断：L3-S1水平腰骶管占位，××表皮样囊肿与蛛网膜囊肿鉴别，表皮样囊肿可能性大。腰椎退行性变；L4、L5、S1椎体终板炎。4．广东省人民医院2011年11月2日11点术前讨论记录记载：××患者症状、体征及临床表现，腰椎间盘突出症术后复发，腰椎管狭窄诊断明确，有手术指证，无明显手术禁忌症。拟手术室于全麻下行××后路腰椎减压内固定术”，术前做好充分术前准备。患者脊柱曾行手术治疗，腰骶管内占位××与手术有关，硬脊膜粘连可能性大。××患者及其家属，征得同意签名后可行手术治疗。5．广东省人民医院骨科病区2011年11月3日18时手术记载：术前术后诊断：××腰椎间盘突出症术后复发；2．腰椎管狭窄。手术名称：后路腰椎减压融合内固定术。取L3-L5后正中切口，长约12cm，依次切开皮肤、皮下脂肪，腰背筋膜，电刀电凝分离椎旁肌，术中见腰椎后L3至L5处全椎板、关节突已植骨融合，电凝仔细止血，先行L3、L4、L5双侧椎弓根钉植入术，咬出小关节周围增生骨赘，依次在各定位点穿刺，开路，攻丝，L3、L4、L5置入6根普通椎弓根螺钉，C臂下观察满意。预弯钛棒至理想曲度。安装双侧钛棒，固定L3-5椎体，拧上螺母，上紧。剔除软组织，骨刀小心凿取L3-5椎板，椎板咬骨钳及神经剥离辅助分离，术中见骨性融合椎板厚约6mm，局部与脊髓硬脊膜粘连，脊髓受压，部分脊髓硬脊膜缺损，可见马尾神经显露，神经剥离器探查神经根无明显受压，不予处理。患者硬脊膜缺损多处，神经外科周德祥医师手术会诊，彻底止血后，取人工硬脊膜覆盖修复，检查缺损处修复满意。6．广东省人民医院影像医学部放射科2011年11月l0日腰椎正侧位照片（检查号：10697936）报告：腰椎生理弯曲变直，序列正常；L3-L5呈术后改变，椎体见内固定器，位置正常，无松脱或断裂；各椎体骨质密度减低，皮质变薄，椎体边缘见轻度骨质增生。L4／5椎间隙稍变窄。影像学诊断：腰椎退行性变，骨质疏松；L3-L5术后改变；L4／5椎间盘病变。7．广东省人民医院骨科病区2011年11月24日出院小结记载：经入院术前检查，在全麻神经外科协助下于2011-11-03行后路腰椎减压融合内固定术，术后给予治疗，病人病情好转。××一般情况好，症状缓解。8．广东省人民医院神经电生理室2012年4月16日肌电图报告：印象：双下肢神经源性损害（L5-S1神经根损害）。9．广东省人民医院2012年5月22日出院小结记载：患者因2011年11月03日行××后路减压囊肿切除内固定术”，术后××症治疗，拆线后出院。患者出院后感有下肢外侧疼痛、麻木不适，左下肢仍乏力，行走困难，经康复治疗后，症状稍有所好转。为求治疗，今日再次由门诊收住院治疗。专科情况：脊柱生理曲度存在，腰部中央见约7cm愈合手术切口疤痕，腰3、4棘突旁压痛（＋），叩痛（＋），腰部活动稍受限，关节无红肿，左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左侧髂腰肌、母背伸肌肌力III级，肌张力正常，膝反射减弱；右大腿前侧及小腿前外侧皮肤痛、温觉减退，未引出病理反射。患者入院后完善相关检查，行X光、MR及CT钉道扫描未见明显异常，于2012．04．24及2012-05-17行骶管封闭术及腰椎小关节封闭术，术后予止痛、营养神经、理疗××症支持治疗，患者腰部疼痛及右下肢疼痛好转，左下肢乏力，余无特殊不适。检查结果：2012．04．20腰椎CT提示：腰椎生理曲度变直，L3-5椎体内可见钢钉内固定器，周围见金属伪影。各椎体及附件见不同程度骨质增生、硬化、L4／5、L5／S1椎间隙变窄，所见椎间盘未见明显膨出或突出征象，椎管未见明显狭窄。周围软组织肿胀。2012-04-18椎管造影提示：透视下L3-5椎体术后改变。椎管穿刺后向椎管内注入××比剂，L1-S1椎体椎管内显影欠佳，未见明显压迹及××比剂外漏征象。患者突然自觉不适，随即停止检查。××患者仍诉下肢疼痛，无力感。
经双方申请，原审法院依法委托广东恒鑫司法鉴定所××本案进行医疗损害鉴定。鉴定前，双方各预付鉴定费5500元。2014年1月5日，广东恒鑫司法鉴定所作出穗司鉴字20140201700007号《鉴定意见书》，该鉴定意见书××分析意见”载明：××根据委托方提供的病历资料、影像学资料经文证审查现分析说明如下：××患者既往14年前患有椎间盘突出症，并在黑龙江省某医院行椎间盘突出症××髓核摘除手术”。近4年前自认为是外伤后出现左侧腰腿痛，疼痛程度较剧烈，严重时影响睡眠、站行障碍，作理疗效果不明显，近8个月来间歇跛行，多次在当地治疗，症状稍有好转，但反复发作，门诊以××腰椎间盘突出症”收住院治疗。专科检查：脊柱生理弯曲存在，腰部L4／5压痛，腰部活动受限，双下肢肌力及肌张力正常，左小腿外侧皮肤有麻木感，左侧直腿抬高试验70度，加强试验阳性。左背伸肌力4级。外院CT诊断：L4／5腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。入院诊断：××腰椎间盘突出症术后复发；2．腰椎管狭窄。××临床及辅助检查情况上述诊断依据成立。××患者添残，目前所存在的症状和体征其自身疾病的存在应为主要因素。2．入院后于2011年10月24日腰骶椎MR平扫（检查号：1067936）照片显示：L3-S1水平腰骶管占位，××表皮样囊肿与蛛网膜囊肿鉴别，表皮样囊肿可能性大，MR检查且确定囊性包块最大层面20mm×l9mm，且有腰椎退行性变；L4、L5、Sl椎体终板炎。外院CT诊断：L4／5腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。在诊断明确，有手术指证，无禁忌症情况下。行××后路腰椎减压内固定术”，并有术前讨论。××患者曾经脊柱已有手术治疗史，××椎管内占位××硬脊膜粘连等，并请神经外科医师会诊协助手术；经××术后病历审查发现2011年11月3日18时手术记载的是××后路腰椎减压融合内固定术”，脊椎手术知情书上都是行××后路减压融合内固定术”。但2012年4月11日入院记录、病程记录、及2012年4月23日行骶管封闭术的术前术后讨论、会诊记录与5月22日再次出院小结中均记载着××2011年11月3日行的是后路减压＋囊肿切除术＋内固定术”。可2011年11月3日的手术记录中××于囊肿切除却只字未提，可见医方病历资料术中术后存在前后矛盾。3．2013年8月2日的听证会上鉴定人问其囊肿是否切除了医方回应××因囊肿范围大没有切除，内容物为脑脊液”，至于囊肿范围大小2011年10月24日的术前MR扫描早有报告××囊肿最大层面为20mm×l9mm，”且术前有会诊，如××20mm×l9mm的囊肿属范围大，内容物可能为脑脊液其囊肿不能切除，医方术前应履行××不能切除的告之义务”，避免增加患者的经济负担。鉴于上述情况医方应承担次要因素，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行》第十七条第（四）款之规定，参与度为21％～40％。”该鉴定意见书的××鉴定意见”为：××××被鉴定人自身疾病为主要因素。2．医方应承担次要因素，参与度为21％-40％。”广东省人民医院不服该鉴定意见书，申请再次鉴定。杨春杰不同意重新鉴定。另其还向原审法院提交患方与医方的录音光盘，拟证明其主张。广东省人民医院未提供反驳证据推翻该录音光盘。
经杨春杰申请，原审法院委托广东恒鑫司法鉴定所××其进行伤残等级及后续治疗费鉴定。鉴定前，杨春杰已预付鉴定费2520元。2014年5月28日，该鉴定所做出穗司鉴字20140201700147号《鉴定意见书》，分析说明指出：××根据委托方提供的病历资料、影像学资料××法医临床检验所见现分析说明如下：1、患者既往14年前患有椎间盘突出症，并在黑龙江省某医院行椎间盘突出症××髓核摘除手术”。近4年前自认为是外伤后出现左侧腰腿痛，疼痛程度较剧烈，严重时影响睡眠、站行障碍，作理疗效果不明显，近8个月来间歇跛行，多次在当地治疗，症状稍有好转，但反复发作，门诊以××腰椎间盘突出症”收住院治疗。专科检查：脊柱生理弯曲存在，腰部L4／5压痛，腰部活动受限，双下肢肌力及肌张力正常，左小腿外侧皮肤有麻木感，左侧直腿抬高试验70度，加强试验阳性。左背伸肌力4级。外院CT诊断：L4／5腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。入院诊断：1.腰椎间盘突出症术后复发；2、腰椎管狭窄。××临床及辅助检查情况上述诊断依据成立。2.入院后于2011年10月24日腰骶椎MR平扫（检查号：1067936）照片显示：L3-S1水平腰骶管占位，××表皮样囊肿与蛛网膜囊肿鉴别，表皮样囊肿可能性大，MR检查且确定囊性包块最大层面20mm×19mm，且有腰椎退行性变；L4、L5、S1椎体终板炎。外院CT诊断：L4／5腰椎间盘突出，腰椎管狭窄，行××后路腰椎减压内固定术”，2012年4月23日行骶骨封闭术。经上述治疗效果不理想。3.经检查目前腰部第2-5椎体及骶1部位压痛，腰部活动受限，左下肢肌力Ⅱ级以下，右下肢肌力、肌张力正常。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准4.5.1f）项之规定构成五级伤残。（伤病因果关系及参与度详见原医疗损害鉴定结论）。4.关于后续费用评定：现已定残，说明病情稳定医疗终结期满，没有内固定需要取出，也不需××辅助器具和其它特殊的医疗依赖，不宜评定后续医疗费用。”鉴定意见：××1.被鉴定人的伤残等级为五级。2.病情稳定医疗终结期满，不宜再评定后续治疗费用。”双方××该鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均无异议。
庭审中，广东省人民医院××杨春杰各项诉讼请求计算方式和金额的意见：1、医疗费无异议；2、住院伙食补助费无异议；3、陪护费应按80元／天，杨春杰计算过高；4、××赔偿金计算方式和金额无异议；5、交通费，因杨春杰称其在广州居住工作，1000元过高；6、起诉后产生的医疗费无异议；7、精神损害抚慰金过高。
原审法院认为：关于广东省人民医院申请重新进行医疗损害鉴定的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：××当事人××人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。××有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”本案中，经双方申请，原审法院依法委托广东恒鑫司法鉴定所××本案进行医疗损害鉴定，广东省人民医院虽××医疗损害鉴定的结论提出异议，但缺乏合理依据，亦不能举证证明广东恒鑫司法鉴定所的鉴定资质和程序违法，也不能举出相反证据推翻广东恒鑫司法鉴定所作出的涉案《鉴定意见书》，其要求重新鉴定没有事实根据和法律依据，故××广东省人民医院申请重新鉴定，不予采纳。因此，××涉案医疗损害鉴定的《鉴定意见书》，予以采纳。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：××患××情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：××医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
就医学的角度而言：手术作为一种重要医学诊疗手段，可以治愈或缓解许多其他医疗方法不能治愈或缓解的疾病或损伤。但是，由于手术的创伤性，使得××或损伤屡屡发生，主要包括以下几个方面：（1）手术引起出血；（2）手术损伤组织脏器、神经；（3）手术合并感染；（4）手术导致脏器粘连、梗塞、梗阻，导致管腔气管狭窄；（5）手术遗留异物于体内致病；（6）手术中患者突然死亡等。上述不良后果的出现，有的是手术中难以避免的并发症，如出血、正常组织的创伤等，只要施行手术就不可能避免。但有的则是医护人员责任心差、医疗技术水平不够、医院的管理存在问题所致，由此造成不良后果，就应××是否存在医疗过错或者过失。此外，手术的成功与否，不仅与手术过程密切相关，还与术前准备是否充分、术后处理是否得当紧密相连。术前、术中、术后任何一个环节出现问题都可能导致不良后果的发生，主要体现在：（一）手术前的问题：手术前的正确诊断，是减少医疗损害的关键，是做好手术的基础。手术前要做好必要的临床检查和化验，要综合分析，检查结果，以便作出正确的诊断，在确有手术指征的情况下，方能做出有效的手术治疗方案。充分做好术前各项准备，才能保证手术治疗的成功，预防和减少医疗过失的发生。但××在紧急情况下，不易查出的手术禁忌症除外。造成医疗过失的术前原因有：1、诊断失误。误诊造成误治。误诊、误治在手术中存在较为普遍。有××本身的症状、体征不典型，或极为罕见、目前尚缺乏确诊手段；另有些误诊是由于医务人员的业务水平低，还有××史不仔细、查体不全面、该做的检查没有做等不认真、不负责的工作态度所致。如：因忽视神经系统检查等。2、没有做必要的化验和检查，手术者爱去打开看的轻率态度，××目开刀，因而造成医疗过失。3、术前手术准备不充分。（二）手术中的问题：手术中常见的医疗过失，主要是手术医师违反手术原则，不按技术操作规程进行手术，损伤重要脏器和血管，造成大出血，引起患者死亡、伤残及手术后的器官功能障碍。（三）手术后的问题：手术顺利结束并不意味着手术的全部成功和手术治疗的结束，要确保患者的康复，顺利通过术后关，达到手术的真正治疗效果，术后××患者的继续治疗、认真观察、细心护理和发现异常症状、体征出现后及时有效的处理是保证手术成功的重要环节。特别是××手术范围大、手术时间长、病情重、××患者，如不重视术后的观察和管理，就会导致医疗损害，给患者带来痛苦和不幸。
本案争议的主要焦点是广东省人民医院××杨春杰的诊疗过程是否存在医疗过错，如有过错，是否××杨春杰产生损害结果。
第一，广东省人民医院××杨春杰的既往病史、临床表现及辅助检查情况作出××1、腰椎间盘突出症术后复发；2、腰椎管狭窄”的诊断成立。杨春杰在入院后于2011年10月24日腰骶椎MR平扫显示：L3-S1水平腰骶管占位，××表皮样囊肿与蛛网膜囊肿鉴别，表皮样囊肿可能性大，MR检查且确定囊性包块最大层面20mm×l9mm，且有腰椎退行性变；L4、L5、Sl椎体终板炎。外院CT诊断：L4／5腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。广东省人民医院在诊断明确，有手术指证，无禁忌症情况下，在已进行术前讨论之后行××后路腰椎减压内固定术”符合诊疗规范。且涉案医疗损害的《鉴定意见书》分析认为根据术前及术后检查情况，手术治疗并未给杨春杰添残，目前所存在的症状和体征是杨春杰自身疾病的存在应为主要因素，此分析认为的内容与杨春杰的临床病症及检查结果能够相互印证。由此可见，杨春杰的伤残与广东省人民医院的手术治疗并无因果关系。
第二，广东省人民医院2012年4月11日入院记录、病程记录、及2012年4月3日行骶管封闭术的术前术后讨论、会诊记录与5月22日再次出院小结中均记载着××2011年11月3日行的是后路减压＋囊肿切除术＋内固定术”，但2011年11月3日的手术记录中××于囊肿切除却只字不提，说明广东省人民医院病历资料××术中术后的记载存在前后矛盾。而广东省人民医院在2013年8月2日的医疗损害鉴定听证会上回答鉴定人的提问时，称因囊肿范围大没有切除，内容物为脑脊液，此又与杨春杰提供的录音中医方回应囊肿已切除自相矛盾。若广东省人民医院××囊肿属范围大，内容物可能为脑脊液故不能切除，其应在术前向杨春杰履行××不能切除的告知义务”，但其并未在术前或术后向杨春杰进行说明，从而造成杨春杰的经济损失。
但是，纵观杨春杰的病程，其自身疾病转归仍然是导致其损害的主要原因，广东省人民医院××其诊疗过程中所存在的上述医疗过错与患者的经济损失存在一定的关联，××本案的具体情况，酌情确定广东省人民医院在本案中承担40％的赔偿责任。
关于人身损失赔偿项目及数额：1、医疗费问题。杨春杰主张医疗费120956.95元，并提交医疗费单据、病历等为证，广东省人民医院无异议，予以采纳。2、住院伙食补助费问题。杨春杰主张住院伙食补助费4950元，广东省人民医院无异议，予以采纳。3、杨春杰主张住院期间的护理费15103元，但计算标准过高，广东省人民医院抗辩应按80元／天计算合理，故护理费应为7920元（80元／天×99天）。4、杨春杰主张交通费1000元，本院综合××其伤势、必要的陪护人员、就诊事实、就诊次数及乘坐交通工具的合理性，酌情予以采纳。5、因杨春杰的伤残与广东省人民医院的诊疗行为没有因果关系，故杨春杰主张××赔偿金、精神损害抚慰金没有依据，不予支持。综上，广东省人民医院应赔偿杨春杰的上述经济损失合计134826.95元的40％，共计53930.78元。
本案医疗损害鉴定产生的鉴定费11000元与广东省人民医院的诊疗行为有关，故按广东省人民医院的过错程度，确定由广东省人民医院承担4400元，杨春杰承担6600元。本案伤残及后续治疗费鉴定产生鉴定费2520元，因杨春杰的伤残与广东省人民医院的诊疗行为无关，且病情稳定医疗终结期满，经鉴定不宜评定后续治疗费，故该2520元应由杨春杰负担。
因广东省人民医院已预付5500元鉴定费，故超出其应负担的4400元的1100元在上述53930.78元中予以抵扣，故广东省人民医院还应赔偿杨春杰52830.78元。
据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十条、第五十四条、第五十五条之规定，判决：一、广东省人民医院应于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿杨春杰52830.78元。二、驳回杨春杰的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2517元，由杨春杰负担2180元，广东省人民医院负担337元。本案医疗损害鉴定费11000元，由杨春杰负担6600元，广东省人民医院负担4400元。本案伤残及后续治疗费用鉴定费2520元，由杨春杰负担。
判后，杨春杰与广东省人民医院均不服，向本院提起上诉。
杨春杰上诉并答辩称：一审判决认为杨春杰的伤残系自身疾病发展所致，属认定事实不清。一、杨春杰术前肢体正常，术后出现××。1、术前的双下肢情况：2011年10月17日专科检查提示：双下肢肌力及肌张力正常，直腿抬高试验70度，左背伸肌力4级。生理反射存在，病理反射未引出。以上检查结果提示双下肢是正常的，不存在伤残。2、术后双下肢的情况：2012年4月11日专科检查提示：左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左侧髂腰肌、胫前肌、背伸肌肌力III级；4月12日肌电图提示双下肢神经源损伤。根据上述术前术后的××比，可以明确杨春杰出现双下肢神经源损害发生在术后，属手术造成的医源性损伤。二、术后的损害是手术造成的医源性损害。1、手术记录矛盾。广东恒鑫司法鉴定所出具的鉴定意见书中明确指出医方的部份病历记录相互矛盾，从证据的角度××，病历中的矛盾也可认为广东省人民医院××病历做了部份改动，经过修改的病历是不能证明其损害原因与医疗行为无关的。2、术前杨春杰双下肢肌力正常，直腿抬高试验70度，即可说明术前双下肢是不存在伤残的，术后出现麻木症状，这是明显的神经受损体症。杨春杰在术后出现了严重的神经损伤，是广东省人民医院错误手术所致。3、广东恒鑫司法鉴定所指出，本例不能行囊肿切除。但在术前广东省人民医院没有告知，如果术前医生告知囊肿不能切除，杨春杰是不会选择手术治疗的。杨春杰是因为××到怕囊肿病变或严重压迫才愿意手术把囊肿切除，既然囊肿不能切除的话，是没有手术必要的。三、杨春杰构成五级伤残是确定的法律事实。由于广东省人民医院的过错，导致伤残的损害后果，由此产生的伤残生活补助以及精神抚慰金应该由广东省人民医院承担相应的赔偿责任。据此，上诉请求：1、维持原审判决第一项。2、撤销原审判决第二项，改判广东省人民医院赔偿伤残生活补助费145282元（30267.1元×20年×0.6×40%），精神抚慰金20000元。3、本案诉讼费由广东省人民医院承担。
广东省人民医院上诉并答辩称：一审判决认定事实不当。××患者囊肿不能切除，患者巳经出现腿痛、跛行等腰椎间盘突出症复发的症状，有行手术治疗指征。医方××囊肿涉及神经分离，术中更请神经外科会诊，鉴定方也认可医方的手术治疗。××患者经济负担是没有事实依据的。××患者左侧腰腿痛4年，间歇跛行8个月，疼痛程度较剧烈，严重时影响睡眠、站行障碍，多次在当地治疗没好转，入院诊断为：腰椎间盘突出伴神经根；腰椎管狭窄；脊柱手术后粘连。患者脊柱曾在外院行手术治疗，××腰椎管内占位为硬脊膜粘连可能性大，××MR、CT检查结果，术前诊断患者为腰椎间盘突出症术后复发，腰椎管狭窄。患者由于囊肿压迫已经出现腿痛、跛行等临床症状，有行手术治疗的指征。经医方骨科全某讨论，单凭MR、CT等术前检查，并不能判别患者囊肿不能手术切除，××到切除囊肿涉及神经分离，请神经外科手术会诊。××患××情及手术方式术前已经经过充分讨论及××，是××患××情绝××的负责。××患者椎管内占位囊肿内为脑脊液，无法行病理检查，且囊肿范围较广，不能彻底切除（且术后患者到珠江医院就诊，相关专家也表示该囊肿范围广不能完全切除）。术后即将此病情告知其家属，家属表示理解。因此鉴定书所认定医方未履行××不能切除之义务，避免增加患者经济负担”不仅没有任何事实及医学依据，更与患者诉称的损害后果不存在因果关系。据此，上诉请求：1、撤销原审判决；2、改判医方不承担责任；3、本案的诉讼费用由杨春杰承担。
经审理，××于原审法院查明的事实，本院予以确认。
本院另查明：一、据杨春杰于2011年11月3日签订的手术知情同意书显示，术前诊断为腰椎间盘突出、椎管狭窄，手术名称为后路减压内固定术，其中未提及有关囊肿的切除问题。二、据杨春杰于2011年11月3日手术后的病程记录均显示，左侧腰腿痛缓解。三、据杨春杰2011年11月24日出院小结显示，出院诊断为腰椎间盘突出症伴神经根损害、腰椎管狭窄、脊柱手术后粘连。四、据杨春杰2011年12月1日广州市正骨医院门诊病历显示，查体：双下肢活动可，膝跟腱反射可引出，双下肢肌力正常，足趾肌力可，未查及感觉异常。五、据杨春杰2011年12月5日广州市正骨医院出院小结显示，目前情况：肌力左股四头肌Ⅳ级、内收肌Ⅳ级、胫前肌Ⅲ＋级、趾背伸肌Ⅲ级；右侧五级。下肢感觉：左下肢膝关节以下感觉减退，右侧未见明显减弱；左膝、踝反射较××侧减弱。六、杨春杰承认医方在术前口头告知手术中会切除囊肿。
二审庭询中，杨春杰向本院提交了两组证据：一、广州市东仁医院及广州市越秀区正骨医院的出院小结，拟证明其于2007年因坐公交车摔倒导致右下肢出现问题。二、有广州鸿诚电子科技有限公司盖章的杨春杰作为财务主管2010年1月-2011年10月的工资明细表以及该公司营业执照等材料，拟证明杨春杰到广东省人民医院住院手术前一直在工作，没有××。广东省人民医院质证认为，该两组证据均已超过举证期限，应不予采纳，且病历显示为2007年，离杨春杰到我院治疗已有四年时间，不能证明其手术前左下肢没有问题。
本院认为，本案的争议焦点是广东省人民医院××杨春杰所实施的医疗行为有无过错以及该医疗行为与杨春杰的损害后果之间是否存在因果关系。
根据本院查明的事实，参考广州恒鑫司法鉴定所的医疗损害鉴定意见，可以认定广东省人民医院××杨春杰的诊断明确，有手术指征，没有禁忌症。在手术前，医方针××患××情组织了全某讨论，××到患者既往有脊柱手术治疗史，椎管内占位可能为硬脊膜粘连所导致，拟定了手术计划，并请神经外科医师会诊协助手术。在手术中，医方也确实执行了术前的手术计划，但由于患××情的原因，未能切除囊肿，并非医方之过错。然而，医方虽在术前口头告知了患者在手术中会切除囊肿，但在有患者签字的手术同意书中，却××囊肿的有关情况只字未提，尤其是囊肿切除的有关风险及由于囊肿自身原因无法切除的可能性，这××患者正常行使知情选择权造成了妨碍。医方未尽到全面、充分的告知说明义务，依《中华人民名共和国侵权责任法》第五十五条的规定，应承担相应的损害赔偿责任。
关于损害赔偿范围，原审基于因果关系的判断，局限于医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费等住院手术治疗的相关费用，较为合理，广东省人民医院上诉××此并未提出明确异议，本院予以确认。杨春杰上诉认为其伤残为广东省人民医院的医疗行为所导致，但经比较分析杨春杰于2011年11月3日在广东省人民医院进行手术前后的病情变化，包括2011年11月24日出院小结、2011年12月1日广州市正骨医院门诊病历、2011年12月5日广州市正骨医院出院小结所反映的双下肢感觉、运动功能情况，未发现医方的手术××患者的神经造成损伤的明确证据。患××情有所反复以及经鉴定构成伤残的后果，应为其自身原发疾病的特点及病情发展所决定。原审参考医疗损害鉴定意见，认定广东省人民医院的医疗行为与杨春杰的伤残没有因果关系，本院予以确认。杨春杰上诉请求××赔偿金，依据不足，本院不予支持。关于广东省人民医院所应承担的责任比例，原审确定为40%，没有超出医疗损害鉴定意见所建议的参与度范围，并未明显失当，且已足以反映医方的过错程度，本院予以确认。原审根据40%的责任比例确定的赔偿数额基本合理，本院不再支持杨春杰关于精神损害抚慰金的请求。
另外，杨春杰于二审提交的两组证据，××本案认定的基本事实不足以造成影响，且已明显超过举证期限，本院不予采纳。
综上所述，杨春杰与广东省人民医院的上诉请求均不成立，本院不予支持。审查原审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1054元，由杨春杰负担926元，由广东省人民医院负担128元。
本判决为终审判决。
审 判 长 官 健
审 判 员 魏 巍
代理审判员 康玉衡
二〇一五年七月三日
书 记 员 彭 穗