河北省沧州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）沧民终字第2122号
上诉人（原审被告）：河北省沧州中西医结合医院。
法定代表人：王立新，院长。
委托代理人：王汝哲。
委托代理人：宫经亮，河北经航律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：李连成。
委托代理人：徐跃民，河北海岳律师事务所律师。
委托代理人：李国良，男，汉族，1971年9月出生。
上诉人河北省沧州中西医结合医院因与上诉人李连成医疗损害责任纠纷一案，均不服运河区人民法院（2012）运民初字第748号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
李连成原审诉称，2011年11月1日，因身体出现腰背部疼痛，右下肢无力等病状到沧州中西医结合医院所属的东院区就诊。该院主任医师许峻岭医生劝说李连成住院手术治疗。李连成入院时生活能够自理，担心手术后出现意外，许医生承诺手术后半个月出院，一个月下床，恢复到正常人的
90％以上，且总医疗费用不超过5万元，李连成于是同意手术。11月5日，在东院区骨八科手术，术后恢复期间没有改观，医方称需卧床一个月后，通过锻炼恢复很快就能下床走路。但李连成出院回家后不但没有任何好转，反而病情加重，出现了多方面并发症状，患者痛苦难耐，无法形容，彻夜难眠，情绪也极不稳定，需24小时两人以上护理。期间多次与骨八科主任许俊岭、医师于国胜联系沟通，按医嘱吃药、康复也未能缓解病情。无奈再次赴沧州中西医结合医院治疗，但治疗依然没有任何恢复进展，症状仍在加剧。目前，李连成小便靠导尿，大便失禁，下肢肌张力过高，痉挛抽搐频繁，脚掌内翻，上肢麻木，手掌无力变形，四肢肌肉萎缩，胸部闷痛有束带感，腹胀不退，每天需要家属基本上不间断的按摩，依赖抑制神经药品巴氯芬，才能短暂缓解痛苦，极短时间的睡眠，导致心情烦躁，极度悲观失望。无奈之下，由家属携核磁影像资料，赴沧州中心医院、石家庄河北骨科医院，北京北医三院咨询，并说明目前患者症状，请求骨科及脊柱专家给予诊断，结果是颈椎解压手术未能解除主要压迫病灶，且脊髓损伤，神经元受伤，不可逆转，恢复无望。院方手术中存在的诸多问题，对患者极不负责，术前剥夺患者知
情权，不告知手术风险，对术前影像资料均能显示的患处详细情况不认真分析；术中竟然找不到压迫神经的椎骨，对应慎重处理的部位随意切除；术后试图掩盖首次手术的事故责任，以“术中没能看见”，就要患者承受没有任何保障、风险极大、缓解病情程度未知的二次手术。另外，在病历中手术记录错误为行颈部左侧切口，连左右都不清楚的医生，如何对患者负责!可见院方管理混乱，医生素质低下，工作态度消极，与救死扶伤医护原则背道而驰!李连成术前能独立行走，生活自理，为改善生活质量就医，几个月来投入巨大的财力、物力、人力，治疗及各项费用近10万元，已超出治疗前院方预算费用的一倍。患者为没有经济来源的年迈之人，耗尽所有积蓄，并举债数万元，今后如何生存李连成近亲属长时间夜以继日的护理患者，严重影响正常工作和生活，已无力继续承受负担，故提起诉讼，望人民法院在查明事实的基础上，判令沧州中西医结合医院赔偿李连成各项损失共计1525440元并承担全部诉讼费用。
河北省沧州中西医结合医院原审辩称，一、李连成本身患有严重疾病，入院时行走困难，需借助拐杖或他人搀扶，大小便功能部分丧失，四肢病理反映均呈阳性，肌力三级，是一个不全瘫患者，如果任由疾病继续发展，随时可能出现瘫痪甚至生命危险，其手术适应症非常明确，做这种手术是必须的。二、李连成所称医院剥夺了其知情权，是对事实的歪曲，手术同意书上有签字。三、所谓的今后治疗费，没有法律依据，今后治疗费不是法律概念，我们不知道李连成要求的今后治疗费到底是什么治疗费。四、关于诉状提到的病例当中手术记录错误，将切口误写为左侧，事实是笔误，并没有因此导致误诊误治，对本案没有实际影响，不能就此以本案就说医院管理治乱，医生不负责任，医生素质低下，这不是解决问题的态度。五、李连成要求退还已交付的医疗费没有法律依据，本案是医疗纠纷，属于人身损害赔偿的范围，医疗费是医院按医疗服务合同收取的费用，根据相关法律规定，在法律关系竞合的情况下，李连成只能选择一个法律关系进行主张，出现医疗费的请求是没有法律依据的。六、关于鉴定，鉴定人应当出庭接受质询，因此，医院已经提出了补充鉴定或补充说明的申请，因此法医鉴定显然不能作为本案定案的依据，鉴定结论不明确。
原审查明，李连成曾于16年前因脊髓型颈椎病行后路
椎板切除减压术，术后症状恢复可。2011年11月1日，李连成因腰背部疼痛伴右下肢麻木无力到沧州中西医结合医院住院治疗，并进行了颈腰椎手术，但术后病状未得到改善，现已四肢瘫痪，小便失禁。经委托北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴（2012）临鉴字第248号司法鉴定意见书鉴定意见：1、李连成现四肢瘫，小便失禁结果与医院对其实施颈椎手术的医疗行为之间存在一定的因果关系。2、李连成小便失禁评定为五级残疾，四肢肌瘫评定为三级残疾。3、李连成符合完全护理依赖程度，需一人护理。4、李连成后续治疗费本次鉴定难以具体评价，其颈椎疾病是否需手术治疗及费用建议法庭参考临床专科意见或双方协商一致意见，对于李连成目前身体状况日常治疗费用本次鉴定评估为l000元-1500元范围。后北京法源司法科学证据鉴定中心又作出了法源医函（2013）第5号补充说明，有关医疗过错及过错程度的问题认为，医院在术前进行了相应的MRI和DT检查，但检查椎体层面不足，未能反映出病情对椎管内脊髓的影响，此外颈椎实施手术未能达到良好的减压目的，也反映出手术操作和技术上的不足，因此，院方以上的不足均影响到手术实施的效果和李连成术后症状未能良好改善的结果，院方的诊疗工作存在过错。关于李连成术前基础残疾情况，其大小便失禁尚未达到评残程度，其双下肢肌力减弱情况相当四级伤残的状态。2012年2月7日，李连成到北京天坛医院会诊为：1、可再次行颈前路减压手术，手术风险较大，神经功能恢复性不清，慎重考虑，是否手术。2、不适随诊。后因李连成与院方就是否再次手术及赔偿问题未达成协议，李连成出院，随儿子在泊头市生活和治疗。
另查明，根据北京法源司法科学证据鉴定中心作出的司
法鉴定和补充说明及李连成举证，李连成损失包括：医药、医疗费45000元，李连成要求返还40000元。2、伤残赔偿金按河北省2012年度城镇居民年可支配收入18292元×14年（李连成1946年出生，在起诉时66岁）×残疾等级53％（已减去术前双下肢肌力减弱相当四级伤残）为135726.6元。3、住院期间护理费，共住院171天×2人×（按河北省2012年度居民服务和其他服务业41456元÷365天）为38851.2元。4、出院护理费，14年×（按河北省2012年度居民服务和其他服务业41456）为580384元。5、住院伙食补助费，李连成只主张二次住院期间150天×50元／天为7500元。6、住院营养费同上为7500元。7、日常护理用药司法鉴定每月1500元×12个月×14年为252000元。8、鉴定费11500元。9、交通费6500元。李连成另主张精神抚慰金100000元。以上共计1179961.84元。
李连成举证并说明：一、住院病历和司法鉴定意见书及补充说明。二、医疗费45000元，鉴定书腰部手术是复合适应症，我们愿意支付5000元，剩余4万应返还，收费由院方收取，每项费用怎么收，是院方的问题。三、残疾赔偿金，李连成是农村居民，老年以后随着小儿子在泊头市生活，生活起居在城市，为了治疗方便，参照城市居民计算的，年收入乘以14年，李连成是66周岁，三级伤残，标准80％，残疾等级我们按90％计算，请法庭酌定按城市居民计算。四、李国栋的户口本。五、护理费619228元，出院后的护理费有鉴定依据，在住院期间的护理费，我们考虑是两个护理，手术后人完全不能自理，按居民服务业和其他服务业的收入，每年41456元，住院期间是171天，我们主张是在按照两人护理在住院期间，在出院后按伤残鉴定年限14年，一人护理，乘以100％，是580384元，总数是619228元。六、住院150天，每天50元，住院伙食补助，营养费参照上述标准。七、交通费5000元，我们到省医院，到北京，我们主张了较小的数字，以后我们也会到外地请专家，只主张了这些；另外，鉴定交通费用1500元。八、鉴定费1l500元，原告提交票据。九、精神抚慰金10万。十、日常费用，我们按鉴定标准一个月l000元至1500元，我们采用1500元，也是14年，是252000元。
沧州中西医结合医院质证称：对原告提交的证据真实性无异议。一、对于鉴定，鉴定并未对后续治疗费进行评估而是对原告的颈椎疾病是否需要手术治疗及费用，建议法庭参考临床专科意见或双方协商一致的意见；鉴定当中提到的日常治疗费用，每个月1000元至1500元，并不是委托鉴定内容。鉴定只认为医院的诊疗行为与李连成现在的病情有一定的因果关系，未对医院是否有过错和如果有过错的情况下的过错程度即参与度进行鉴定，医院已经向法庭提交了补充鉴定或补充说明的申请。根据鉴定和病例，李连成入院时就存在基础伤残，其夸大了治疗后的症状，而对治疗前的病情、严重程度轻描淡写，李连成虽不认可医院的说法，但其自认入院时的情况严重，根本不是完全能够独立行走、生活自理，更不是为了改善生活质量而来，而是如果不治疗完全可能会瘫痪。二、坚持答辩意见，医疗费是医院按医疗服务合同收取的，现在李连成主张人身损害赔偿，二者不是一个法律关系，其只能选择一个法律关系主张权利，4万元是怎么计算的，没有事实根据。三、如果需要赔偿，院方不认可按城镇标准计算，根据最高院批复，如果需要按城镇标准，应当是生活工作和收入来源地，是三项或二项，才按城镇标准；三级伤残标准80％，五级伤残增加一级没有标准；从证据方面讲，李连成应提交更充分的证据，现只是口头陈述，证明其
一直随儿子在泊头市生活，李连成有五个子女，也无法证明其一直随着其子在泊头市生活；另外，本案现有的证据不能证明李连成的儿子本人就在泊头市工作生活。四、户口本与本案无关联性，李连成有五个子女，不能证明必须随其儿子共同生活，不能所有费用都按这个标准计算。五、李连成要求按每年按41456元标准没有法律依据，最高院司法解释是按护理人员的收入，可能会出现盈利的情况，需要提供护理人员的收入证明及误工证明。六、对伙食补助费计算方式没意见，住院时间请法庭核对。住院期间是102天；营养费应有医疗机构的意见，标准也不是一天50元，司法实践是一天15元。七、交通费在不超过1000元的范围内。八、李连成要求支付因鉴定产生的交通费没有法律依据，院方也产生交通费了。九、对精神损害抚慰金，河北省最高限额是5万元，是死亡和一级伤残的。十、鉴定中日常费用一项不是很严谨的鉴定意见，与现实可能存在较大差异，仅供法庭参考，李连成请求按最高标准赔偿也不是合理的。
原审认为，沧州中西医结合医院在对李连成施行治疗手术时，因检查椎体层面不足，未能反映出病情对椎管内脊髓的影响，此外颈椎实施手术未能达到良好的减压目的，也反映出手术操作和技术上的不足，影响到手术实施的效果以及术后症状未能良好改善的结果，对李连成病情继续发展加重，院方在诊疗工作中存在过错，对此应承担主要责任。李连成术前本身存在有基础残疾，术后采取保守治疗，对病情恶化起到一定加重作用，应负次要责任。上述事实有北京法源司法科学证据鉴定中心作出的司法鉴定报告和补充说明予以证实，依法予以确认。
关于李连成主张赔偿金额，其中医药医疗费，李连成主张40000元，残疾赔偿金135726.64元，住院期间护理费38851.2元，出院护理费580384元，住院伙食补助费7500元，营养费7500元，日常护理用药费252000元，鉴定费11500
元，交通费6500元，符合最高人民法院《关于审理人身损
害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关规定，予以支持。李连成共计损失1079961.84元，由院方按70％承担755973.3元，李连成按30%承担323988.55元。对李连成主张的精神抚慰金100000元过高，本院酌情核减为35000元。综上，沧州中西医结合医院共计赔偿李连成各项损失790973.3元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，判决：河北省沧州中西医结合医院赔偿李连成790973.3元。限本判决生效之日起十五日内履行完毕。如未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，加倍向原告支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4064元，由李连成负担1219元，沧州中西医结合医院负担2845元。
河北省沧州中西医结合医院不服原审判决，上诉称：一、原审判决对鉴定报告及其补充说明理解错误，由此判决上诉人承担70%的主要责任错误，鉴定书认为上诉人的诊疗行为与李连成目前的状况存在一定的因果关系，补充说明只认为上诉人的诊疗行为存在过错，没有对过错程度进行评价，但是列举了五种主要因素，供法院审案参考，原审没有参考这些因素，只引用了对李连成有利的部分，进而判决上诉人承担70%的赔偿责任。二、原审认定赔偿系数为53%没有事实依据和法律根据。三、鉴定意见对后续治疗费的意见是，建议法庭参考临床专科意见或双方协商一致的意见，日常护理用药的费用不是委托鉴定的内容，而且日常护理用药费1000-1500元也与实际费用存在较大差异，仅是供法庭参考，而原审法院直接按照最高标准1500元判决，没有事实依据。四、原审判决按照城镇标准计算相关费用，没有事实依据和法律根据。五、医疗费中有一部分属于李连成应当承担的费用，不应退还；护理费及其他费用应当重新计算。请求二审法院依法改判。
针对沧州中西医结合医院的上诉理由，李连成答辩认为，医院应当承担全部的赔偿责任，每月1500元日常用药费用不足以弥补李连成实际用药花费。
李连成不服原审判决，上诉称：原审判决认定上诉人李连成承担损害后果不当，李连成到沧州中西医结合医院进行诊疗，医院的诊疗行为造成李连成身体损伤，医院应当承担全部的赔偿责任，而不是按比例分担。二、原审判决认定精神损失费为35000元，显然过低，因李连成由可以生活自理变成依赖完全护理，应当支持李连成主张的100000元精神损失费。请求二审法院依法改判增加赔偿388988.55元。
针对李连成的上诉理由，沧州中西医结合医院答辩认为，原审判决医院承担70%的责任，比例过高；判决精神损失费35000元，已经过高。
二审查明，2011年11月1日，李连成到河北省沧州中西医结合医院就诊，根据入院记录，患者李连成出现腰背部疼痛，同时伴有右下肢麻木无力，会阴区麻木，偶伴有大小便失禁，同时出现间歇性跛行。入院当天专科检查：李连成脊柱无畸形，颈后部可见长约8厘米伤口瘢痕，无压痛叩击痛，颈部活动可，腰骶部压痛叩击痛阳性，并向右下肢放射，会阴区感觉减退，左下肢肌力IV级，右下肢肌力III级，双侧膝腱反射亢进，肛门反射减弱，右侧直腿太高实验阳性，右侧hoffman征阳性，双侧巴氏征阳性。沧州中西医结合医院根据李连成的病情对李连成实施了颈椎和腰椎手术，但术后李连成病状并未改善，且出现四肢肌瘫并小便失禁。经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，该鉴定中心的意见为：医院在术前进行了相应的MRI和CT检查中检查椎体层面不足，未能反映出病情对椎管内脊髓的影响；此外颈椎实施手术未能达到良好的减压目的，也反映出手术操作和技术上的不足，医院的诊疗行为存在过错，但对于医院过错程度未给出明确的评价。
根据李连成的请求，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，李连成损失计算为：1、请求返还的医药医疗费40000元；2、伤残赔偿金按照河北省2012年度农村居民可支配收入8081元×14年×53%=59961元；3、住院期间护理费，共住院171天×2人×108.334元（按照河北省2012年度职工平均工资39542元÷365天=108.334元）=37050元；4、出院期间护理费，14年×13669元（按照河北省2012年度农林牧副渔标准）=191366元；5、住院伙食补助费7500元；6、住院期间营养费7500元；7、日常护理用药费用每月1500元×12个月×14年=252000元；8、鉴定费11500元；9、交通费6500元。以上损失共计613377元。
其他查明事实与原审认定事实一致。
本案认为，本案为医疗损害责任纠纷案件，认定医院医疗过错应当以医疗鉴定机构的鉴定意见为主要依据，根据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见以及补充说明的内容，认定了沧州中西医结合医院在患者李连成诊疗过程中存在过错，即李连成四肢瘫、小便失禁结果与沧州中西医结合医院对其实施颈椎手术的医疗行为之间存在一定因果关系，但对于过错程度的评价，认为情形复杂，未明确给出医院负全部责任、主要责任、次要责任或者轻微责任的结论，但是列举了影响手术治疗效果及导致李连成残疾的多个因素，首先，根据李连成的自身疾病程度，其必须接受手术治疗，手术治疗是治疗李连成脊髓压迫症的唯一手段；其次，李连成既往手术会增加本次手术的难度并对手术效果产生不确定影响；再者，李连成系多节段脊柱退行性病变，有既往手术史，且同时接受颈、腰椎手术，技术难度大，沧州中西医结合医院的医疗水平和水准难与省级医院或北京专科医院相比，会对医疗效果产生一定影响；还有，李连成因该次手术病症改善不良，医院曾就其病情汇报于北京天坛医院，北京天坛医院会诊意见为宜（再）行手术治疗，但李连成实际未能接受医学建议及早于术后再行手术治疗，而是采用保守治疗，丧失良好治疗时机。上述因素均对治疗效果以及导致李连成残疾会产生影响，但是沧州中西医结合医院在诊疗过程中的过错是明显的，原审据情判决其承担70%的赔偿责任并无不妥。
李连成就医前因下肢肌力减弱，已经达到四级伤残程度，手术治疗后小便失禁构成五级伤残、四肢肌瘫构成三级伤残，根据多等级伤残综合计算标准，伤残赔偿系数计算为53%，符合规定。
后续治疗费是李连成的鉴定申请的内容之一，原审法院认定日常护理用药费每月1500元与鉴定意见相符，没有超出鉴定意见的标准，并无不妥。
李连成户籍所在地为农村，属于农村居民，原审按照城镇居民的标准计算伤残赔偿金不符合法律规定，应当依照农村居民人均纯收入计算。原判计算依据和计算标准错误，应予以纠正。
原审中，李连成主张医药费损失共计45000元，请求酌情返还40000元，原审判决支持40000元，并无不妥；沧州中西医结合医院主张医药费中有一部分属于李连成自己应承担的费用，但是却不能具体明确地对所有费用进行区分，因此，其该主张，本院不予支持。
护理费是护理人员的误工收入。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，对护理人员的误工标准分为有固定收入、无固定收入和无收入三种情况，对于护理人员的“固定收入”和“无固定收入”问题，参照误工费的判断标准确定，没有收入或者雇佣护工的，住院期间护理费参照上一年度职工平均工资计算，出院后仍需护理的，户籍地在农村的，参照农林牧副渔上一年度平均工资计算。本案中，李连成并未举证证明其住院期间护理人员属于有“固定收入”或者“无固定收入”的情形，因此，其护理费应当参照职工平均工资计算，原判计算依据错误；因李连成户籍所在地在农村，其出院后护理费应当参照农林牧副渔的标准计算，原判依照居民服务和其他服务业的收入标准计算出院后护理费明显不妥，应予以纠正。关于营养费、交通费，原审认定正确。
根据河北省的标准，精神抚慰金最高为60000元，原审据情支持35000元并无不妥，但是将精神抚慰金单独计算不妥，应当将精神抚慰金一项一并并入损失范围统一计算；李连成上诉主张应当支持其100000元精神抚慰金没有法律依据，不予支持。
综上，河北省沧州中西医结合医院应当承担李连成各项损失的70%即453863.9元【（613377元＋35000元）×70%=453863.9元】。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销运河区人民法院（2012）运民二初字弟748号民事判决，即河北省沧州中西医结合医院赔偿李连成790973元，限判决生效之日起十五日内履行完毕；
二、河北省沧州中西医结合医院于本判决生效后十五日内赔偿李连成各项损失453863.9元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审诉讼费4064元，由李连成负担1500元，由河北省沧州中西医结合医院负担2564元；二审诉讼费9945元，由李连成负担3000元，由河北省沧州中西医结合医院负担6945元。
本判决为终审判决。
审判长 冉 旭
审判员 纪俊阁
审判员 张金平
二〇一四年二月十四日
书记员 冯金平