安徽省铜陵市铜官山区人民法院民 事 判 决 书(2016)皖0705民初2235号原告：桂芬，女，1956年11月6日出生，住安徽省铜陵县。委托代理人：周良红，安徽众佳律师事务所律师。原告：刘丽，女，1990年4月8日出生，住安徽省铜陵县。委托代理人：周良红，安徽众佳律师事务所律师。被告:国元农业保险股份有限公司铜陵中心支公司,住铜陵市铜官山区北京西路49号花园新村30栋B座2层。负责人：方芸，总经理。委托代理人：朱飞，安徽华律律师事务所律师。委托代理人：魏光亮，员工。原告桂芬、刘丽诉被告国元农业保险股份有限公司铜陵中心支公司人身保险合同纠纷一案,本院于2016年5月13日立案受理后，依法由审判员姚彧适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告桂芬、刘丽及委托代理人周良红、被告国元农业保险股份有限公司铜陵中心支公司的委托代理人朱飞、魏光亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告桂芬、刘丽诉称：2015年7月17日16时许，原告桂芬回到家里未看到其子刘刚，即去屋后寻找，发现刘刚淹没在水塘之中，便喊来邻居数人从水里打捞出其子刘刚，并发现刘刚已经溺水死亡。当日通过东联乡西埂村民委员会结合东联乡卫生院、东联乡派出所、东联乡殡仪管理办公室等部门审查出具证明办理了安葬事宜。事后，东联乡公安派出所为了查明刘刚死因，依法对现场抢救打捞人员询问调查，认定了意外溺水死亡。丧痛之余，两原告发现刘刚根据《铜陵市民生保险工程实施方案》已经在被告处参保了铜陵市2015年-2016年民生保险，具体险种包括意外溺水伤亡事故，并根据该民生保险合同约定，应当获得32万元的保险金。便依法向被告申请提出赔付保险金，但被告于2015年8月14日擅自认为东联乡卫生院不能认定死者刘刚的死亡原因，不属于民生保险范围，作出不予受理赔付保险金的决定，严重损害了两原告合法权益。现原告多次与被告协商赔付事宜，皆协商无果，至今未依法理赔。故此，为了维护原告的合法权益，特向贵院提出诉讼，请求依法判决所请。原告为保障自身合法权益，原告现起诉请求判令被告向原告支付保险赔偿金32万元；本案的诉讼费用由被告负担。原告针对其诉讼请求及陈述的事实和理由向本院提交的证据为：1、原告身份证复印件及证明两份，证明原告主体资格的事实；2、信息查询单及组织机构代码证，证明被告主体资格的事实；3、铜陵市2015-2016年民生保险服务协议，证明（1）被保险人刘刚被保险的事实（2）刘刚保险范围意外溺水伤亡事故应当赔付的事实（3）保险支付标准32万元的事实（4）被告应当加大宣传、组织开展业务培训、业务咨询，确保民生保险工程正常运转顺畅的义务事实（5）被保险人刘刚意外溺水死亡符合保险范围的事实（6）该保险合同明确约定了免赔责任条款的事实；4、铜陵县民政局、财政局铜民（2015）60号文，证明民生保险组织机构及责任的事实。被保险人刘刚参保的事实，被告应当赔付的事实；5、证明一份，证明被保险人刘刚于2015年7月17日意外溺水死亡的事实。被保险人刘刚死亡的事实经东联乡殡改管理委员会及东联乡西埂村民委员会确认的事实；6、居民死亡医学证明书及居民死亡殡葬证各一份，证明（1）被保险人刘刚意外溺水死亡的事实（2）刘刚死亡时间、原因及由医师、公安机关证实的事实；7、死亡证明及东联乡派出所、东联乡卫生院证明，证明被保险人刘刚意外溺水死亡的事实；8、证人证言，证明被保险人刘刚死亡过程、时间、抢救过程的事实；9、询问笔录，证明东联乡派出所对被保险人刘刚死亡原因调查确认为意外溺水死亡的事实；10、非车险索赔资料交接单，证明原告向被告索赔的事实；11、被告就刘刚死亡情况报告，证明被告拒赔支付保险金的事实。被告国元农业保险股份有限公司铜陵中心支公司发表质证意见如下：对证据1、2没有异议。对证据3真实性没有异议，证明观点有异议，协议不能证明刘刚符合溺水事件。协议也不能证明被告方有过错，被告是承包单位，具体承担接警后到具体理赔的过程，不包括在各乡镇宣传的法律义务。对证据4真实性没有异议。证明观点有异议，开头是各乡镇府，没有被告保险公司，从文件恰恰说明各乡镇没有做到广泛宣传的义务，即使本案被保险人符合理赔条件，因为其母亲和妹妹不知道而导致失去理赔，也应该是村里原因。对证据5，不是法定对死亡原因鉴定的机构，仅仅是为了火化的需要，不能证明被保险人刘刚死亡的原因。对证据6，是火化的需要，不能直接证明死亡的真实原因。证据7不具有证明效力。跟事实没有关联性。派出所有证明是根据卫生院证明所出的，在卫生院证明不具法律效力的情况下，派出所的证据也不具有法律效力。对证据8，待证人出庭后再质证。对证据9，都是发生以后到现场的时候刘刚已经死亡了，具体情况只有桂芬知道。这几个人没有亲眼看到刘刚在溺水的全过程，都是事后参与的。对证据10，没有尸检报告，死亡原因无法确定，而且尸检报告是民生保险工程中最关键的证据，没有这份证据根本无法确定被保险人真实的死亡情况。保险公司在接到报案时，我们做了索赔资料告知义务，告知受益人在提供我们所需必要的材料后保险公司才给予理赔。对证据11，真实性没有异议。恰恰证明在民生保险工程中被告公司对不符合民生保险理赔条件的被保险人理赔案件时，被告公司无权决定赔不赔，必须向市民政局汇报，由市里决定赔不赔。被告国元农业保险股份有限公司铜陵中心支公司辩称：一、被保险人刘刚的死亡原因无法确定为系意外溺水死亡。1、本案中虽然有铜陵县公安局东联派出所的证明，但是该证明出具前的查明事实都是错误或虚假的，证明根据原告桂芬和救援村民的陈述以及医院出具的死亡证明，来推定被保险人刘刚的死亡系意外溺水死亡，这是错误的推定。公安部门根本就无法确定本起案件中被保险人刘刚的死亡就是意外溺水死亡。2、派出所调查过的村民，其描述的过程，大致都是看到被保险人刘刚被其母亲在岸边抱在怀里，没有亲眼目睹被保险人刘刚溺水的过程，这些描述无法确认被保险人刘刚是死于意外溺水。3、原告桂芬当庭陈述和回答法庭提问时，就2015年9月9日的东联乡西埂村民委员会出具的证明解释说明时，非常明确的承认，该证明是其打印好以后，找人签名的，证明内容都是原告桂芬的陈述，不是其他证人所看见的事实。这样的证明不具备证据的三性，无证明效力。4、东联乡卫生院出具给原告方的证明，虽然证明被保险人刘刚是不幸溺水死亡。但是，其在被告公司的理赔人员核实该材料真实性时，由于具体开具证明的医生，根本就没有到现场去，被保险人刘刚也没有被送到医院，医生也是根据原告方的陈述来出具的。这样的证明本身就不合法。为了实事求是的查明案件事实，东联乡卫生院于2015年8月25日出具给被告方的证明，非常明确的认定了其前面出具给原告方的证明，是根据西埂村的证明和死者家属的口述为死者刘刚开出的死亡证明，实际上，东联乡卫生院对被保险人刘刚的死亡原因是无法确认的。之前开具的证明无效。因此，东联乡派出所的证明，在所有的依据前提都不合法的情况下，其出具的意外溺水死亡证明就不合法，不能作为认定被保险人刘刚的死亡原因的关键证据。二、被保险人刘刚的死亡，因死亡证明不能直接证明系意外，其他材料也无法予以佐证，不符合保险合同所约定的保险意外事故，故保险人国元公司不应当承担保险责任。根据《保险合同》及《居民安居人生意外伤害保险条款》，保险人的保险范围是人身意外伤害保险，但被保险人刘刚的死亡，虽然铜陵县公安局东联派出所出具的“证明”推定认为其系不幸溺水死亡，但没有具体的尸检报告，也没有医院的临床检查治疗过程，是无法明确其是意外溺水死亡的。根据合同的约定，就不应承担保险责任。三、本案中，被告方没有任何过错。虽然原告方一直强调，被告方有义务，但是，原告方其实是曲解了民生保险的各方权利和义务关系。作为民生保险，是政府的民生工程，市、县政府都有具体的文件下发，在原告方的证据：铜民（2015）60号文件中第二条组织机构及职责中可以看出，宣传责任在各级政府及其派出机构，被告方仅仅是在保险事故发生后，负责报案受理、核灾、核损、理赔工作，及时安排人员调查，对是否符合理赔条件的进行解释说明。综上，被告方认为，本案被保险人刘刚的死亡，因无法确定具体死亡原因，不符合民生保险的理赔条件，被告方也在理赔告知书中告知了原告桂芬，被告方完全是按民生保险的规定来办理，请法庭依法驳回原告的诉讼请求。被告国元农业保险股份有限公司铜陵中心支公司就其抗辩的事实和理由向本院提交的证据为：1、被告统一社会信用代码，证明被告的主体情况；2、铜陵市2015-2016民生保险服务协议，证明民主保险范围不仅是人身意外，还必须提供尸检报告、事故性质和原因的调查材料等；3、铜陵日报的公示，××案资料及公安部门出具的意外定性报告和其他相关材料。这份宣传义务在民政部门，村里更应该知道；4、向市民政局汇报案件的报告，证明民生保险非普通商业保险，具体每个案件需向民生办、民政局等相关政府职能部门汇报并接受监督；5、夏世经的询问笔录，证明被保险人刘刚的事发过程无直接证据系意外溺水，开具证明时是以他人口头描述为依据；6、陶晓东的询问笔录，证明东联乡卫生院出具的溺水死亡证明时无任何法律依据；7、东联乡卫生院证明，证明被保险人刘刚的真实死亡原因无法确认；8、告知单，证明被告早已告知原告方理赔缺少协议约定的尸检报告等材料。原告发表质证意见如下：对证据1三性没有异议。对证据2三性没有异议，不能达到证明被告的观点。被告的证据是格式的法定事实，被告用自己的方式进行说明和解释，其中明确约定了保险期限是2015年6月1日到2016年5月31日。根据证据3被告应该履行保险合同约定的，让请示参保人员知道民生保险的概念事实，但是被告回避了自己约定的义务，而否认了自己过错导致两原告将刘刚尸检的事实，而且根据该保险合同关于理赔须知，仅提供资料，只是出具相关的文书，并没有否认理赔意外事件的事实，刘刚溺水死亡意外事实才是被告应当赔付的法定的义务，反而证明被告没有履行，导致两原告没有出具尸检报告。对证据3，并不是本案刘刚死亡参保的时间段，从该证据反过来证实被告应当通过登报或其他方式加强宣传力度，仅在2014年5月28日在刘刚死亡上一年度进行了宣传，刘刚参保没有履行这个义务，反而证实被告存在在刘刚参保时间内加强宣传力度，导致刘刚死亡没有进行尸检这个重大过错的事实。对证据4三性没有异议。反而证实被告拒付保险金的事实，而且根据该报告的流程证明被告与市民政局签订民生保险的协议，应当加强大力宣传约定的责任，但被告没有依约履行，却在事后用报告的形式推卸责任的事实。对证据5三性均不予认可。不具合法性，该询问笔录从形式上应当作为证人证言，证人应当出庭予以证明。该证据从内容上讲，不能达到被告证明观点，仅是听夏世经一个人述说，他本人也不在现场，仅是死者刘刚所在居委会应工作职责出具的证明，是工作行为，本身就是听别人述说，不能证明任何事实。对证据6三性不予认可。陶晓东只是东联乡卫生院的医生，在医学死亡证明上是董光胜不是陶晓东，陶晓东对该证明出具的方式、过程没有任何理由予以告知，陶晓东在询问笔录中陈述的事实没有任何事实依据和法律依据，而且根据该询问笔录第5条，××，如果他能证明这一事实，应当站在法庭中证实，是一种不负责任的事实。对证据7三性不予认可。东联乡派出所在此过程中是不负责的，根据该证明的日期，在2015年9月2日又向被告出具了证明，前后出具了多份证明，而内容均不相同，所以从该内容和出具的多种方式是漂浮不定的，不能证明任何事实的真实性。而且东联乡派出所8月3日出具的死亡证明，就日期来讲，东联乡派出所出具的证明不是在卫生院的出具的证明上，是独立的证明，具有法律上最高性。对证据8真实性、合法性、关联性不持异议。但不能达到被告的证明观点，两原告没有出具刘刚的尸检报告，是被告过错造成的。经庭审举证、质证，本院对原、被告所举且双方均认可的证据均予以采信。本案审理过程中，原告桂芬、刘丽向本院提交了证人出庭作证申请一份，申请证人刘某（男，1953年9月14日出生，汉族，身份证号码：××，住安徽省铜陵县西埂村刘村组20号）、陶德传（男，1958年7月22日出生，汉族，身份证号码：××，住安徽省铜陵县西埂村刘村组8号）出庭证明2015年9月9日铜陵县东联乡西埂村民委员会出具证明的内容。证人刘某称：该证明是东联乡派出所里一个办事人员拿给我的，具体是谁我不认识，是询问过我们之后打印出来的。2015年7月17日下午4点左右当时桂芬下午赶回家的内容不是我陈述的，我陈述的只是桂芬拉起来的过程。之前的情况我不知道。当时我们在地里干事，后来听到村里有人说有人掉水里了，我就跑去了，他母亲把他从水里捞上来，他母亲给他做人工呼吸，我把他的脉把了一下，才发现已经没有反应了。证人陶某称：我不认识字，桂芬让我看下字，让我签字的，但我不清楚什么内容。一开始掉水的事我不清楚，后来我听到村里有人喊的，我听到桂芬喊的，我和刘某一起去的。他母亲把他拉到塘边上站着，我跟刘某把刘刚拉上来放到埂上了，他母亲给他做了人口呼吸、按压、把了脉才知道人没用了。被告发表质证意见如下：两个证人的证言，被保险人刘刚的死亡原因，都没有亲眼看见，无法确定刘刚真实的死亡原因，证人都是根据原告方桂芬的所说来重复陈述的，证言系传来的，而且还是与本案具有直接利害关系的原告人，不具有证明效力。经审理查明：2014年5月28号《铜陵日报》A5版对民生保险创新救助模式（附：民生保险理赔流程、理赔单证清单）进行公示，民生保险范围包括自然灾害、火灾爆炸、空中运行物坠落、交通肇事逃逸、溺水伤亡五类事故以及见义勇为行为造成的人身意外伤害，2014年民生保险工作将于6月1日起正式实施，保险期一年。其中理赔单证清单载明申请的项目为意外身故保险和意外残疾保险，意外身故保险需增加提供的单证第二项为“国家卫生行政部门认定的医疗机构，公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明原件”。另民生保险理赔流程中第一点为：客户在案发第一时间拨打报案电话（后附国元保险公司24小时客服专线、铜陵地区24小时客服专线）。2015年6月1号铜陵市民政局与被告国元农业保险铜陵中心支公司签订了《铜陵市2015-2016年民生保险服务协议》，约定具体投保险种为因自然灾害、火灾及爆炸、空中运行物坠落、交通肇事逃逸事故、溺水伤亡事故、见义勇为行为造成的人身意外伤害保险。各险种详细承保情况见保单。保单全称为国元农业保险股份有限公司居民安居人生意外伤害保险保险单（附有国元农业保险股份有限公司居民安居人生意外伤害保险条款）投保人为铜陵市民政局，保险项目分为自然灾害、火灾爆炸、空中运行物坠落；交通逃逸；见义勇为；溺水身亡四分项。国元农业保险股份有限公司居民安居人生意外伤害保险条款中对溺水的释义为：由于外来的、突发的、××的（意外发生的）客观事件为直接且单独的原因导致被保险人溺水。2015年7月17日铜陵县东联乡西埂村民委员会出具证明，证明该村刘村组青年刘刚于当日下午不幸溺水身亡，现办理死亡手续，敬请乡卫生院、殡改办、派出所给予办理相关手续。2015年7月18日铜陵县东联乡殡葬改革管理办公室盖章确认情况属实。同日，铜陵县东联乡卫生院医师董光胜（事发时未去现场）将居民死亡医学证明（推断）书开具给刘昌东，由其交给原告桂芬（刘刚的母亲），证明书记载的死亡地点为医疗卫生机构（事实刘刚并未到任何医疗卫生机构接受救治），家属姓名为刘昌宝（刘刚的父亲）。2015年7月19日刘刚遗体在铜陵市殡仪馆火化。2015年7月31日，原告桂芬报警称刘刚于2015年7月17日下午16时许在自己家屋后的鱼塘意外溺水死亡。2015年8月3日，铜陵县公安局东联派出所对原告桂芬所述的参与救援人员陶德传、刘某做了询问笔录后出具证明：原告桂芬于2015年7月31日报警称刘刚于2015年7月17日下午16时许在自己家屋后的鱼塘意外溺水死亡。东联所民警接警后立即对刘刚溺水死亡一事展开调查，经调查死者母亲桂芬和参与救援的村民以及根据当天刘刚溺水后医院出具的死亡证明，刘刚意外溺水死亡一事情况属实。同日，该派出所又出具了刘刚的死亡证明及注销户口的证明。2015年8月6日，被告对铜陵县东联乡西埂村文书夏世经做了询问笔录，其称2015年7月17日铜陵县东联乡西埂村民委员会的证明是其出具的，其对刘刚如何落水、如何死亡不知晓，是刘刚的邻居刘昌泰到其家跟其说刘刚掉水里去了，要村里出个证明，其就给他出了这个证明。同日被告对铜陵县东联乡卫生院医师陶晓东做了询问笔录，其称2015年7月18日铜陵县东联乡卫生院居民死亡医学证明是其出具的，刘刚没有到卫生院抢救，其也没有到现场抢救，死亡医学证明是根据家属口述及村里出具的证明认定的。2015年8月19日铜陵县东联乡卫生院出具证明，证明刘刚于2015年7月17日下午溺水死亡。2015年8月25日铜陵县东联乡卫生院出具了证明，证明死亡医学证明是根据家属口述及村里出具的证明出具的，实际情况刘刚未到该院就诊，该院也没到现场救治，对于刘刚真实死亡原因，该院无法确认，该院之前开出的证明无效，一切以此证明为准。2015年8月27日被告向原告出具非车险索赔资料交接单，告知原告桂芬理赔缺少公安部门或有相应资质鉴定机构出具的尸检报告、派出所出警单、调查经过、××案资料等单证。2015年9月9日铜陵县东联乡西埂村民委员会出具证明，证明原告发现刘刚及与刘昌明、刘某、陶德传现场抢救的过程。后该证明由原告桂芬从铜陵县东联乡西埂村部带回其家，刘昌明、刘某、陶德传（不认字）到其家作为证明人签字捺印。另查明：2015年12月22日铜陵县东联乡西埂村民委员会、铜陵县公安局东联派出所出具证明，证明原告桂芬与刘刚系母子关系。同日，铜陵县公安局东联派出所出具证明，证明原告刘丽与刘刚系兄妹关系，刘刚于2015年7月17日溺水死亡。2016年7月12日刘刚的父亲向本院提交放弃诉讼权利申请书，放弃其作为本案共同原告的实体权利。本院认为：依法成立的合同受法律保护。本案中铜陵市2014-2015年民生保险服务协议、国元农业保险股份有限公司居民安居人生意外伤害保险保险单（附有国元农业保险股份有限公司居民安居人生意外伤害保险条款）内容系投保人铜陵市民政局和保险人被告国元农业保险铜陵中心支公司双方的真实意思表示，内容不违反法律禁止性规定，合法有效，应受法律保护。铜陵市民政局和被告国元农业保险铜陵中心支公司在保险合同中未明确约定理赔流程与理赔单证清单，但以报纸公示的方式将相关事项向全体被保险人及亲属公示，视为合同双方已达成一致补充意见。该公示内容是投保人真实的意思表示，符合订立该居民安居人生意外伤害保险合同的本意。案发后，两原告未按保险合同约定的民生保险理赔流程执行，也未能按保险合同的要求提供必需的理赔单证材料，被告国元农业保险铜陵中心支公司对两原告的理赔申请不予受理符合保险合同约定。综上，原告的诉讼请求于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第六十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条之规定,判决如下:驳回原告桂芬、刘丽的诉讼请求。案件受理费6100元，减半收取3050元，由原告桂芬、刘丽负担。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于铜陵市中级人民法院。审判员 姚 彧二〇一六年七月十四日书记员 包利霞附：本案所适用的法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第六十一条合同生效后，当事人就质量、价款或者报酬、履行地点等内容没有约定或者约定不明确的，可以协议补充；不能达成补充协议的，按照合同有关条款或者交易习惯确定。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。