湖北省咸宁市咸安区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂咸安民初字第02112号
原告：苏明亮，系死者沈美华的丈夫。
原告：苏冲，系死者沈美华的长子。
原告：苏翠，系死者沈美华的长。
原告：苏闯，系死者沈美华的次子。
四原告委托代理人陈永东，湖北开成律师事务所律师，代理权限，一般代理。
委托代理人：张兴台，系原告苏明亮的姐夫，代理权限，特别授权。
被告：咸宁市中心医院。住所地：咸宁市咸安区金桂路***号。
法定代表人：杜光，该院院长。
委托代理人：冯正秋。代理权限，一般代理。
委托代理人：郑重，湖北宁华律师事务所律师。代理权限，一般代理。
第三人：中国人民财产保险股份有限公司咸宁市分公司永安营销服务部（以下简称人保财险永安部）。住所地：咸安区长安大道大畈村*组。
法定代表人：陈大盛，人保财险永安部的经理。
委托代理人：杨娟、王杉，人保财险咸宁分公司法律岗，代理权限，特别授权。
原告苏明亮、苏冲、苏翠、苏闯诉被告咸宁市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年9月11日立案受理。本院根据被告中心医院的申请，依法追加人保财险永安部为无独立请求权的第三人参与诉讼。2015年10月16日，根据原被告双方的协商，本院委托武汉大学医学院司法鉴定所进行司法鉴定，2016年4月26日鉴定结束。2016年5月11日本院依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告苏明亮的委托代理人陈永东、张兴台、被告中心医院的委托代理人郑重、冯正秋，第三人人保财险永安部的委托代理人杨娟、王杉到庭参加了诉讼。现已审理终结。
四原告诉称：2015年7月17日，患者沈美华因头痛，乘坐其丈夫苏明亮驾驶的摩托车到被告中心医院就诊。查头部MRI示右枕叶占位病变，门诊以颅内占位病变于7月19日收入神经外科住院治疗。体格检查均显正常。7月21日，主治医生随副主任查房，认为患者无明显手术禁忌，拟于21日晚6时行手术治疗。2015年7月21日晚6时，对患者沈美华行右侧枕部占位性病变开颅探查切除术。确诊：右侧枕部及小脑脑膜瘤。术毕患者拔除气管插管返回科内监护病房继续治疗。晚12时患者沈美华推出手术室进重症监护室。7月22日9时，复查头部CT。上午10时许，在患者沈美华尚未完全清醒情形下，值班护士同意并亲自动手对患者喂食稀饭和香蕉。晚5时，CT复查示：术后改变，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，颅内积气，告病危。加强脱水，上胃管，密切观查病情变化。7月23日，在全麻下行右侧枕部占位性病变开颅探查切除术。术后患者复查颅脑CT示有残腔存在渗血形成的血肿，脑组织水肿重，出现痰多，综合心电监护血氧下降，为保持呼吸道通畅，需行气管切开处理。当日，对患者沈美华脑膜瘤术后行全麻下经皮气管切开术。7月24日早上5：20，患者沈美华突然出现瞳孔散大，光反射消失，于5：25呼吸骤停。6：10经抢救后仍无自主呼吸，双侧瞳孔散大，光反射消失。请示上级医生，对患者沈美华在全麻下行开颅血肿消除＋去骨瓣减压术。术后患者沈美华无自主呼吸，返回病房呼吸机控制呼吸。7月25日至7月29日，患者沈美华自主呼吸未能恢复，依靠呼吸机维持生命体征。当班医生每日向家属说明病情，告之患者沈美华病情危重，预后极差。随时可能出现心搏骤停等致患者死亡。7月30日，患者沈美华死亡。
原告认为，被告在术前、术中、术后存在重大过错：
1、手术前风险评估不足。被告至今仅做一例“脑膜瘤”手术且以失败告终，但被告并未就患者沈美华病情结合中心医院自身行该病例手术能力进行全面评估。被告既未履行应尽明确说明告知义务，更未对其自身医技能力与临床经验作深度评估，意图显而易见。术前签字仅成为被告单纯自我保护推卸责任后果为目的单方主导的形式过程。导致手术风险增加，被告存在医疗过错。
2、手术时医生未如实告知切除脑膜瘤可以并发脑血肿、脑水肿、脑积水、脑疝的实质性危险后果，且手术方案、抢救预案未见完善完备。7月21日6个多小时的开颅手术，武汉林教授3个小时就离开了手术室，后离开咸宁。脑血肿与手术具有直接关联。患者沈美华术后第三天自主呼吸停止，术后第九天死亡，期间被告需电话请教武汉林教授处理措施。被告对术后严重并发症认识和有效处理存在严重不足，延误了抢救（转院）的最佳时机，被告在此阶段存在医疗过错，对患者的预后存在重大不利影响。
3、手术后严重违反医疗护理规范。患者7月21日行第一次手术后晚12时进入重症监护室。次日上午10时许，在患者沈美华尚未完全清醒情形下，值班护士亲自动手对患者喂食稀饭和香蕉。随即亲属发现患者沈美华被护士绑住并按住其手脚，使劲从患者口中掏吃下去的香蕉，而不能说话的患者沈美华全身剧烈抽搐痛苦至极。造成7月23日下午3时30分做第二次气管切开手术。24日上午6时，再次做第三次开颅减压手术。被告在此阶段存在重大医疗过错。综上所述，由于被告方医务人员违反诊疗常规，严重失职，延误了原告亲属沈美华宝贵的最佳抢救治疗时机，从而间接导致患者沈美华加重并发症的状况，以致受害人沈美华于2015年7月30日死亡。
根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定，被告应当对此承担损害赔偿责任。为此，原告诉求人民法院依法判决被告赔偿其损失304240元。后变更诉求为134474.97元（已扣减医院垫付部分医药费
）。
原告为支持其主张，向本院提交了下列证据：
证据1、原告的身份资料，证明原告的主体资格。
证据2、中心医院病历，证明患者沈美华于2015年7月19日入院，诊断为：颅内占位性病变，因循环衰竭于2015年7月30日死亡。
证据3、医疗费票据，证明支出医疗费38500元（其中包含请专家费用5500元）。
证据4、司法鉴定书，证明被告在对沈美华的诊疗过程中存在过失，与其最终死亡存在因果关系。
证据5、鉴定费发票，证明原告支出鉴定费8000元。
证据6、交通费票据，证明原告发生交通费5000元。
被告中心医院辩称：1、原告认为被告手术前风险评估不足，至今仅做一例脑膜瘤手术且以失败告终与事实不符。2、原告所述手术医生未如实告知切除脑膜瘤可以并发脑出血、脑积水、脑疝的实质性后果，手术方案未见完善、完备与事实不符。3、原告诉手术后严重违反护理规范与事实不符。4、患者沈美华手术后出现脑血肿及脑水肿属于颅脑肿瘤手术并发症，不属于诊疗过错。5、医院医务人员的诊疗活动属于特殊的专业性的医疗行为，与患者家属对疾病的认知程度有极大的区别，患者家属对我院医疗程序、医疗操作所提申诉均为常见医疗诊疗过程。综上所述，原告诉被告医务人员违反诊疗常规，严重失职等情况不成立。
在法定期限内，被告中心医院向本院提交了下列证据：
证据1、调解协议、费用清单，证明被告已支付原告94700元，原告还欠被告医疗费37965.02元。
证据2、司法鉴定书，证明被告存在部分过错，应承担次要责任。
在法定期限内，第三人向本院提交投保单一份，证明根据保单约定，有10%的免赔率。
经过庭审质证，被告、第三人对原告提交的所有证据无异议，原告对被告、第三人提交的所有证据的真实性均无异议，仅对司法鉴定书确定的过错程度有意见，本院认为，司法鉴定书是在双方协商一致的基础上依法定程序委托的，该鉴定合法有效，应作为定案依据。故所有证据均予以采信。
经审理查明：2015年7月17日，患者沈美华因头痛，到被告中心医院就诊。查头部MRI示右枕叶及后颅窝占位性病变，于7月19日入住该院神经外科。21日晚行“右侧枕部及小脑占位性病变开颅探查切除术”，术后出现手术残腔出血，24日行开颅血肿清除＋去骨瓣减压术等治疗，7月30日心搏骤停，经抢救无效死亡。患者沈美华共计住院12天，发生医疗费70965.02元，原告支付医疗费33000元，另支付聘请专家费用5500元，其中被告为原告垫付医疗费37965.02元、支付停尸费4700元、垫付赔偿款90000元，合计132665.02元。
另查明，被告中心医院在被告人保财险永安部投保了医疗责任保险。保险期间自2015年6月30日零时起至2016年6月29日24时止，本次事故发生在保险期限内。约定每次事故免赔额2000元，每次事故责任限额50万元，每次索赔免赔额2000元，每人责任限额30万元，每次事故免赔率10%，医疗责任每人责任限额30万元。精神损害每人责任限额3万元。
针对本案原、被告双方争议的焦点，即被告中心医院在对患者沈美华的诊疗过程中是否存在过错、是否造成损害后果以及过错参与度的大小，根据原被告双方的协商，本院委托武汉大学医学院司法鉴定所进行司法鉴定，该所出具武医法（2016）临床鉴字第18号法医临床司法鉴定意见书。该鉴定意见书对中心医院医疗行为的评价如下：
1．由于未行尸体解剖检验，依据现有的送鉴资料，被鉴定人沈美华的准确死亡原因难以客观、科学的判定，但结合临床表现和影像学资料，综合分析认为其因颅内肿瘤术后并发颅内出血、脑疝形成最终导致呼吸循环功能衰竭而死亡，医院的死亡诊断符合临床思维逻辑。
2．根据临床表现和MRI检查，中心医院在沈美华入院后“右侧枕叶及后颅窝占位性病变”诊断明确，结合入院时的病情，有手术指征，无手术禁忌症，且对于此类疾病，手术切除病灶是目前最有效的治疗方案，故中心医院对沈美华选择采取手术治疗符合医疗原则。
3．根据送鉴资料，医方在手术同意书中已告知“手术后可能发生手术部位或其他远隔部位出血，形成硬膜下、硬膜外或脑内血肿”，履行了相应的告知义务，不存在过错。
4．根据术前影像学检查所见，被鉴定人沈美华颅内占位性病变巨大，肿瘤累及右侧枕叶及后颅窝，手术难度及出现术后并发症的风险较大，医方应结合自身的医疗条件和能力（医疗水准），履行谨慎注意义务、预防术中术后并发症的发生、降低手术风险。
5．尽管脑膜瘤手术可能出现出血等并发症，但随着医疗技术（神经影像学、麻醉技术、显微外科技术等）的发展，脑膜瘤的手术死亡率逐步降低。被鉴定人沈美华的颅内肿瘤巨大，术后出现手术野出血是较常见的并发症，很难完全避免；但对于这类并发症，若能及时有效的进行处理，多可以避免恶性后果的发生。
在术后第一天（22日）沈美华意识状态无好转，复查CT提示手术野存在出血且有脑疝可能等病情变化时，医方已告知家属治疗方案（手术或保守观察），家属选择保守治疗且有签字，故医方在此病情发展阶段已履行了告知义务。术后第二天（23日）被鉴定人沈美华颅内引流血性液体量仍较大，且存在意识状态继续恶化、咳痰困难等表现，结合复查CT情况（血肿已影响挤压脑干、存在脑疝表现），医方应履行谨慎的注意义务、与患方沟通并积极选择开颅手术减压治疗。术后第三天（24日）凌晨被鉴定人沈美华出现瞳孔散大、光反射消失、呼吸骤停、血压急剧降低等表现，医方虽经积极抢救并行开颅清除血肿术等治疗，但30日终因呼吸循环衰竭导致死亡。
6．关于护理过程中是否约束四肢、是否存在护理方式不当的问题，由于目前无客观依据，本鉴定意见不予评价。
7．综合分析认为，被鉴定人沈美华自身颅内肿瘤巨大，手术风险较大，这类疾病即使经过完全规范的治疗也有并发死亡的可能；但医方对术后颅内出血的处理欠及时有效，存在过失，其过失医疗行为一定程度上延误了术后颅内出血的有效治疗，与沈美华的最终死亡之间存在一定的因果关系。
综上所述，中心医院在对沈美华的诊疗过程中存在过失，其过失与沈美华的最终死亡之间存在一定的因果关系。关于医疗过失参与度，目前我国法医司法鉴定相关规定中无国家标准和法律法规给予明确规定，基于委托需要，根据上述分析，参照我国《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条之规定和湖北省《医疗损害司法鉴定中医疗过失参与度的有关规定》，建议中心医院的医疗过失参与度为C级（次要责任，参与度系数值为20-40%左右）。
鉴定意见：中心医院在对沈美华的诊疗过程中存在过失，医疗过失与沈美华的最终死亡之间存在因果关系，建议医疗过失参与度为C级（次要责任）。
原告苏明亮、苏冲、苏翠、苏闯因患者沈美华死亡造成的经济损失依法计算如下：
①医疗费为70965.02＋5500=76465.02元。
②护理费：31138元／年÷365天×12天×2＝2047.43元。
③交通费、办理丧葬事宜住宿费、误工费酌定5000元。
④住院伙食补助费50元／天×12天＝600元。
⑤丧葬费：47320元／年÷12月×6月＝23660元。
⑥死亡赔偿金11844元／年×20年＝236880元。
⑦鉴定费8000元。
以上①至⑦合计352652.45元。
⑧精神损害抚慰金酌定20000元。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应按照其过错程度承担相应的赔偿责任。结合本案的案情，考虑被告中心医院应承担40%的赔偿责任，即352652.45×40%＝141060.98元。考虑精神损害抚慰金20000元后，被告中心医院应赔偿四原告各项经济损失共计161060.98元，被告已垫付132665.02元，下欠原告28395.96元。
被告中心医院在第三人人保财险永安部投保了医疗责任保险。根据约定每次事故免赔额2000元，每次事故责任限额50万元，每次索赔免赔额2000元，每人责任限额30万元，每次事故免赔率10%，医疗责任每人责任限额30万元。精神损害每人责任限额3万元。因此，第三人人保财险永安部应在保险限额内承担161060.98×（1-10%）＝144954.88元。被告中心医院应自负16106.10元。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条第一款、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告咸宁市中心医院应赔偿原告苏明亮、苏冲、苏翠、苏闯经济损失161060.98元，其中，第三人中国人民财产保险股份有限公司咸宁市分公司永安营销服务部应承担144954.88元，被告咸宁市中心医院应自负16106.10元。
二、第三人中国人民财产保险股份有限公司咸宁市分公司永安营销服务部直接支付给原告苏明亮、苏冲、苏翠、苏闯余款28395.96元（161060.98-132665.02），被告咸宁市中心医院垫付的费用中116558.92元（132665.02-16106.10）在第三人中国人民财产保险股份有限公司咸宁市分公司永安营销服务部应赔偿给原告的144954.88元中扣减后返还给被告咸宁市中心医院。
以上款项限赔偿义务人在本判决生效后十日内履行完毕。
如未按判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息，款汇户名：咸宁市咸安区人民法院，开户行：交行咸宁市分行营业部，账号：423437100018010004851，汇款用途：×××标的款。
三、驳回原告苏明亮、苏冲、苏翠、苏闯的其他诉讼请求。
本案案件受理费1760元由被告咸宁市中心医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定预交上诉案件受理费。湖北省咸宁市中级人民法院诉讼费专户名称：湖北省咸宁市中级人民法院；开户行：中国农业银行咸宁市金穗支行；账号：17×××50；上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
审判员 何利平
二０一六年六月二十一日
书记员 王 华
附：相关法律及司法解释条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国保险法》
第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。
责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。
责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。
责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第十九条第一款医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数
……
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条第一款住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。