上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终10251号
上诉人（原审原告）：王春娟，女，1952年8月6日生，汉族，住上海市黄浦区。委托诉讼代理人：陈国新（系王春娟配偶），住上海市黄浦区。被上诉人（原审被告）：上海交通大学医学院附属仁济医院，住所地上海市浦东新区东方路1630号。法定代表人：李卫平，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海康正律师事务所律师。上诉人王春娟因与被上诉人上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称仁济医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2015）浦民一(民)初字第21100号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月9日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年9月22日公开开庭进行了审理。上诉人王春娟及其委托诉讼代理人陈国新、被上诉人仁济医院的委托诉讼代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王春娟上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人原审诉讼请求。事实和理由：被上诉人仁济医院未及时将上诉人父亲收治住院导致延误治疗，且在诊疗过程中存在不当诊疗行为，病历存在重复、倒置、撕毁、添加等情况，最终导致上诉人父亲死亡，因此被上诉人应对上诉人承担赔偿责任。仁济医院辩称，不同意上诉人的上诉请求，一审查明事实清楚，适用法律正确，要求维持原审判决。王春娟向一审法院起诉请求：仁济医院赔偿王春娟医疗费人民币（币种下同）23,000元、护工费7,380元，以及死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费共计20万元，合计230,380元。一审法院认定事实：王春娟系患者王某的女儿，患者除王春娟外无其他法定继承人。2013年2月13日20时31分，患者因“低热38.7℃，午睡后呼之不应”等症，被送往仁济医院急诊室就诊。经查体：昏睡-
浅昏迷，双瞳孔等大等圆，对光（+），双眼向左凝视，压眶右上肢可抬起。BP120/60mmHG,SPO293%（吸氧），HR109次/分。院方对患者进行头颅CT,肺CT平扫，并设床边心电图，经查头颅CT多发低密度灶，肺CT：左下肺渗出。予以吸氧，心电监护，告病危，并予用药治疗等。当晚21时许，再次查体：患者神不清，律不齐，双肺BS稍粗，双下肢不肿。院方对患者再次进行告病危、吸氧、心电监护及心电图、头颅CT、肺CT平扫、血常规、肝肾功能、心肌酶等指标进行了检测，并对患者予以NS100ml等用药及建议继续留观。次日患者诉无不适，无热。查体神清，对答可，SPO293%（未吸O2）,双肺（-），双下肢水肿（+）等，并对患者予以NS100ml及沐舒坦等用药及建议继续留观。2月15日，患者神清，精神可，双肺可及湿罗音，予以吸氧，补液手段治疗并建议继观。之后就诊记录显示：患者神清、无不适，同前补液和继观等。2月18日16时40分，查体患者神清，阴囊外化脓，HR110bpm，SPO296%，院方组织泌尿科会诊并建议继观。2月20日16时45分，患者病情变化加重。后院方组织泌尿科会诊。查体阴囊红肿，皮肤破溃伴大量脓苔，会阴红肿伴破溃，未及明显波动。诊断，肺部感染，阴囊、会阴皮下感染。予以大清创+切开引流；检验血常规、PCT、CRP、空腹血糖、肝肾功能、血气；加强抗感染治疗、每天换药qd，告知随访。之后，患者有阴囊局部溃烂、肺部感染和泌尿系统局部感染等，院方组织会诊并通过沐舒坦等用药、补液、心监、吸氧以及泌尿外科换药等方式进行抗感染等治疗，联系EICU无床，建议继观病情变化。4月18日，患者双下肢压疮迁延不愈，家属表示自行换药，院方告知家属患者营养状况极差，伤口愈合不佳，建议患者家属自行换药时需有本科医师在场，进行伤口评估，必要时请换药室医师处理，向家属告知上述情况，家属表示理解，但拒绝签字确认。4月19日，患者无特殊不适，继续用药补液，伤口小换药。4月25日，患者无不适主诉，背部浮肿，尿量多，压疮渗出多。查体神清，萎，HR90bpm，齐，SPO296%，BP110/70mmHg,双肺(一)，腹平软，无压痛，双下肢压疮少量渗出。补液同前，要求家属加强换药，并建议白蛋白10givgttqd(联系家属中)，继观。之后就诊记录显示：患者神清（或神欠清）气平，予补液、心监、吸氧和继观等。5月7日晚，患者神志不清，诊断肺感，血压偏低，再次告知病危，与家属沟通后，家属表示考虑患者高龄，放弃气管插管、气管切开、胸外按压等一切有创抢救措施，患者家属签字确认。5月8日，患者出现呼吸骤停、血压下降，予以呼吸兴奋剂、多巴胺维持，予胸外按压。于02时05分心跳逐渐下降，予以肾上腺素对症处理，于02时11分，患者呼吸心跳停止，大动脉搏动消失，指脉氧测不出，终因呼吸衰竭，抢救无效宣布死亡。王春娟为此支付医药费、救护车费及护工费。上海市基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）（以下简称门急诊记录册）第68页（即病史记录3月22日）至第72页（即病史记录3月26日）每页下方均显示：“友情提示：你的门急诊就医记录册即将用完，请至邻近的街道（镇）医保服务点或区县医保中心更换新册”字样。门急诊记录册即病史记录至3月26日9时内容，患者的门急诊就医记录册使用完毕，因未更换新册，原记录册后粘贴活页纸。病史记录自3月26日21时20分始直至5月8日患者离世，门急诊记录册均使用活页纸进行记录。门急诊记录册在病史记录至4月18日8时25分所记录“RX：1、心监、吸O2”与“2补液同前，继观。”之间见有缺页痕。经当事人申请一审法院委托上海市浦东新区医学会进行鉴定。2015年8月28日上海市浦东新区医学会出具受理通知书，后王春娟表示仁济医院的病史存在重复、倒置、撕毁、添加等病史不真实情况，在法院反复释明并对病史真实性进行认证的情况下，王春娟仍未按医学会的要求提交有关鉴定材料不予配合鉴定。2016年5月12日，上海市浦东新区医学会终止对本案的鉴定。一审法院认为，公民享有生命健康权。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。但是法律又规定当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。由于医疗行为具有较强的专业性，对该行为是否适当的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关部门即医学会做出公正鉴定。本案中，王春娟认为仁济医院对患者的诊疗行为不当存有误诊，且仁济医院的门急诊记录册（自管）中存在重复、倒置、撕毁、添加等病史不真实情况，据此要求仁济医院对患者死亡后果承担赔偿责任。对此，王春娟应提供证据证明医疗机构及其医务人员存在过错以及该过错与患者的损害后果之间存在因果关系，即仁济医院在对患者王某的诊疗过程中是否存在过错，应由专业的机构即医学会予以鉴定。现王春娟不同意配合相关医学会鉴定，导致医学会鉴定无法进行。至于王春娟提出仁济医院的门急诊记录册（自管）中存在的上述问题。一审法院经咨询和核查后认为，门急诊记录册中虽有缺页和因未及时更换新册造成使用活页纸贴后出现页码有重复颠倒及原件有添加“未见其它不适”字句的情况，但因病史记录顺序前后连贯、通达，记录内容相互呼应、一致，上述情况对患者病情及后期治疗不产生影响，对于建议患者应及时更换新册门急诊记录册也作了明确提示。现王春娟又未能提供证据证明该缺页及未及时更换新册系仁济医院造成。同时，根据《上海法院关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定》的规定，法院审理医疗纠纷民事案件，应由法院依职权委托医学会组织专家进行鉴定，据此，一审法院对王春娟、仁济医院的医疗争议委托了相关医学会进行鉴定，但王春娟在法院再三释明认定病史材料真实性的情况下，始终不同意配合医疗损害鉴定，王春娟对此应依法承担相应举证不能的责任和后果。故王春娟要求仁济医院赔偿各项损失的诉请，一审法院不予支持。但考虑到仁济医院在门急诊记录册原件中确有添加“未见其它不适”字句这一病史制作不规范的瑕疵，虽该不足与王春娟所诉患者死亡后果之间不存在因果关系，但会导致王春娟对医院诊疗活动产生合理怀疑，引发医患纠纷，故一审法院据实酌定由仁济医院一次性补偿王春娟20,000元。一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条、《中华人民共和国侵权责任法》第六十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，于二〇一六年七月十一日作出判决：一、驳回王春娟要求上海交通大学医学院附属仁济医院赔偿的诉讼请求；二、上海交通大学医学院附属仁济医院应于判决生效之日起十日内一次性补偿王春娟20,000元。负有金钱给付义务的当事人，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,755.70元，减半收取计2,377.85元，由王春娟负担。经审理查明，一审认定事实无误，本院依法予以确认。本院认为，上诉人王春娟作为主张医疗损害责任的一方，负有证明医院在诊疗行为中存在过错，且该过错与患者王某最终死亡的后果之间存在因果关系的举证责任。针对王春娟对门急诊记录册提出的疑义，仁济医院于一审中已作出相应抗辩和解释。一审法院根据门急诊记录册的具体形式和内容，结合双方意见及患者王某的具体病情，认定门急诊记录册虽然存在瑕疵，但不能由此推定仁济医院的诊疗行为存在过错，本院予以认同。王春娟对于相应要件事实的举证责任，不能因为门急诊记录的形式瑕疵而免除。医院的诊疗行为具有专业性，患者对医疗损害责任要件事实的证明，本可通过鉴定的方式辅助进行。本案王春娟于一审中申请医疗损害鉴定后，经一审法院反复释明，仍然不同意将门急诊记录册作为鉴定的依据，导致鉴定无法进行，医疗损害责任的要件事实处于真伪不明的状态。王春娟作为举证责任承担者，应当承担举证不能的不利后果。综上所述，王春娟的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币300元，由王春娟负担。本判决为终审判决。
审 判 长 金绍奇
代理审判员 胡起达
审 判 员 杨奇志
二〇一六年十二月六日
书 记 员 任 婕
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……