辽宁省大连市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）大民一终字第1053号
上诉人（原审原告）：赵秀君，大连市甘井子区甘井子街道法律服务所职员。
被上诉人（原审被告）：大连医科大学附属第一医院，住所地大连市沙河口区联合路***号。
法定代表人：徐英辉，该院院长。
委托代理人：李平，辽宁青松律师事务所律师。
原审原告赵秀君与原审被告大连医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，大连市沙河口区人民法院于2015年4月20日作出（2014）沙民初字第2068号民事判决，赵秀君不服该判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年6月3日公开开庭审理了本案。上诉人赵秀君、被上诉人大连医科大学附属第一医院的委托代理人李平到庭参加了诉讼。
原审原告赵秀君一审诉称：2008年12月初，我因腰间盘突出致腰、腿疼痛，到被告处就诊，被告建议手术治疗。我于12月17日入住被告处，经术前医学影像学检查发现我胸椎也存在问题，但本人并无症状。12月26日，被告将我全身全麻并对我腰椎胸椎实施手术治疗，并在胸椎中加入钛网一枚。术后从麻醉中醒来，发现右腿不能伸展、左腿不能行动。卧床两个月后，虽能走路但至今左腿跛行，双腿和脚麻木、僵硬并失稳，有时抽筋，双脚发软，无法控制。术后经影像学检查，无明显改变，仍压迫神经根。
我的住院病案中出现四个住院号，其中住院病历第一页、麻醉同意书、手术同意书与其他住院号不符，不同意作为鉴定依据。麻醉同意书和手术同意书均不是我本人签字，术前也没有任何人让我签写麻醉同意书。被告在对我的整个诊疗过程中没有履行告知义务，隐瞒了术后病情。被告的严重过错与我的损害后果间具有因果关系，其行为侵犯了我的生命健康权。为此，请求判令被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、陪护费、误工费、交通费、住宿费、伤残赔偿金、后续治疗费、精神抚慰金和鉴定费合计20万元。
原审被告大连医科大学附属第一医院一审辩称：原告以“腰痛伴左下肢麻木疼痛6年，加重3个月”为主诉于2008年12月17日入住我院骨外科病房。入院后行相关检查，诊断为：腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、胸椎管狭窄症、胸椎黄韧带骨化症（胸11、12）。考虑诊断明确，并有腰腿痛明显、神经功能障碍明显，严重影响日常工作生活，具有明显手术指征，在完善术前准备后，于12月25日向原告及家属交待病情及术前诊断、手术指征、拟施手术和术中、术后可能出现的风险和并发症。其中明确告知存在术中再灌注损伤、肢体瘫痪、功能障碍；术后神经功能障碍不恢复或加重等风险和并发症。患方签字同意接受手术治疗。12月26日上午，在全麻下实施了经后路胸椎11～12揭盖式半关节突切除、椎板切除减压、钛网覆盖、保留伸腰装置椎板切除减压、椎板扩大、间盘摘除术。术中操作顺利，术后影像学显示减压彻底充分，神经根无受压。术后予抗炎、神经营养、脱水、激素、胃粘膜保护、防血栓等常规治疗。出院时切口拆线，左下肢麻木较术前明显减轻，疼痛消失。原告目前状况考虑与其术前脊髓及神经根长期受压导致恢复障碍、术后瘢痕粘连及再灌注损伤等因素有关，是其自身病变自然演变的结果。
原告住院病案只有448279这一个号码。其中病历第一页漏写了数字“7”，因该页主要内容为主诉病史和体格检查，并不影响鉴定结果，在原告不予认可的情况下我们也同意不作为鉴定检材。麻醉同意书和手术同意书中住院号后两位数字确实写错，但均有患者本人和代理人的亲自签名确认。因此该两项同意书必须作为鉴定依据方能准确判断诊疗行为的过错与否。被告对原告的诊断明确、手术指征明确、手术方式正确、手术操作无失误，并充分履行了告知义务。被告的医疗行为合理，不存在过失或过错。原告现损害结果与被告的诊疗行为并无因果关系，因此不同意原告的诉讼请求。
一审法院审理查明：2008年12月17日，原告赵秀君以“腰痛伴左下肢麻木疼痛6年，加重3个月”为主诉入住被告大连医科大学附属第一医院骨外科病房。入院后行体格检查、专科检查和辅助检查，诊断为：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症。12月26日于全麻下对原告实施了经后路胸椎11～12揭盖式半关节突切除、椎板切除减压、钛网覆盖、保留伸腰装置椎板切除减压、椎板扩大、间盘摘除术。2009年1月7日，原告出院，出院诊断：胸椎管狭窄症、胸椎黄韧带骨化症、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症。
入院当日，原告即签署患者知情同意及委托授权书，授权其丈夫刘学权为其代理人。该授权书第四条规定：根据法律规定，在医疗活动中如需进行手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血、危重抢救和其他诊疗事宜，应当由您和您的代理人签署各项医疗活动同意书。这些文书一经双方签署，就具有相应法律效力。请您慎重考虑并在此委托您的代理人刘学权作为您在医院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，全权处理您在诊疗过程中及与诊疗相关的一切事宜。原告本人和刘学权分别在该授权书上患者本人和代理人签名处签名确认，并在代理人与患者关系一栏内签写“夫妻”。
原告此次在被告处住院病案号为448279。其中住院病历第一页住院号标注为44829，内容为原告自然身份情况、本人陈述病史和体格检查。
麻醉同意书记载：姓名赵秀君，性别女，年龄57，住院号448297，科别骨，18。术前诊断：胸、腰间盘突出症。拟施手术名称：经后路椎板减压、钛网覆盖、间盘摘除术。拟施麻醉方式：全麻。拟施麻醉日期：2008.12.26.麻醉前准备：全。麻醉中、麻醉后可能出现的风险和并发症的告知共计13项，为打印字体。最后手写字体标注为：要求应用进口药物。患者签字赵秀君，代理人签字刘学权，日期均为2008.12.26，代签字原因委托人。
手术同意书记载：姓名赵秀君，性别女，年龄57岁，住院号448236，科别骨。术前诊断：腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、胸椎管狭窄症、胸椎黄韧带骨化症（胸11、12）。手术指征：诊断明确，腰腿痛明显，神经功能障碍明显，严重影响日常生活工作。拟施手术名称：经后路胸椎胸11、12揭盖式半关节突椎板切除减压、钛网覆盖、保留伸腰装置椎板切除减压、椎板扩大、间盘摘除术。拟施麻醉方式：全麻。拟施手术日期：2008.12.26。术中、术后可能出现的风险和并发症的告知共计12项，为打印字体。患者签字赵秀君、刘学权，代理人签字刘学权，日期均为2008.12.25，代签字原因委托。
本案在审理过程中，原告于2014年6月24日第一次庭审中提出司法鉴定申请，本院经大连市中级人民法院司法技术处选取北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。在鉴定过程中，原告对被告提交的住院病历中重症护理记录、麻醉同意书、手术同意书提出异议，同年9月1日，本院组织双方当事人对送鉴的病历进行质证，原告主张送鉴材料有瑕疵，但同意作为鉴定依据送鉴。2015年2月27日，鉴定机构以“原告方对送检病历材料提出异议，不同意作为鉴定依据”为由给本院出具中止鉴定函。同年3月9日，鉴定机构再次出具退案说明函，以“鉴定材料不完整”终止本案鉴定程序，将该案退回本院。2015年3月25日，本案开庭对争议的住院病历第一页、麻醉同意书、手术同意书进行了质证，当庭向原告释明麻醉同意书、手术同意书应当作为证据提交鉴定机构，原告予以拒绝。
一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。××患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。
关于原告提出的住院病历存在的问题。首先，虽然住院病历第一页住院号标注与实际号码少一数字，但自然情况、本人陈述病史和体格检查均描述为原告本人，该份证据虽因住院号标注错误而存在瑕疵，但不影响该证据的真实性，可作为证据采信。被告基于该页证据上没有患方签字且内容不影响鉴定结论为由同意原告主张不作为鉴定依据，本院予以照准。其次，麻醉同意书和手术同意书上住院号后两位数字均与实际不符，书写存在错误。但该两份证据上均记载原告本人自然身份情况和原告本人病情状况，内容属实，原告对此亦予以认可。虽原告当庭否认自己名字为本人书写，但确认其自行授权的代理人签字的真实性。该两份证据应当作为证据予以采信，足以充分证实被告履行了相应的告知义务。虽然被告在病历书写中存在瑕疵，但该瑕疵不能导致鉴定不能。只有被告提供的病历材料无法真实客观地反映诊疗过程，不能被鉴定机构作为证据采信的情况下，方能由被告承担相应责任。在本庭向原告释明应作为鉴定依据予以认可的情况下，原告仍坚持不作为鉴定依据，因该证据的缺失导致鉴定不能，原告应对因果关系及过错责任程度的无法确定承担举证不能的法律后果。据此判决，驳回原告赵秀君的诉讼请求。案件受理费50元（原告已预交），由原告负担。
赵秀君上诉的理由及请求是：一、一审法院将案涉麻醉同意书、手术同意书作为证据予以采信属认定事实错误，适用法律不当。案涉麻醉同意书是在手术过程中补签的，且麻醉同意书及手术同意书载明的病志号与上诉人的病志号不符，上述两份证据材料不能作为鉴定依据；二、根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款的规定，患者有损害的，医疗机构违反法律、行政法规、规章制度及其他有关诊疗规范的规定，应推定医疗机构有过错。本案被上诉人没有提供麻醉前签订麻醉同意书及依据行政法规、诊疗规范对上诉人进行手术治疗的相关证据，且上诉人有被上诉人违反医疗技术操作常规中“三查、七对”的证据佐证，依据相关法律规定，应推定上诉人具有过错；三、手术同意书、麻醉同意书是被上诉人提供的文本合同，该合同中留有三行为针对本次手术可能出现的风险所签，而被上诉人并没有针对本次手术可能出现的治疗风险和牵连风险交待或告知；四、手术同意书、麻醉同意书中的患者签名并不是上诉人所签，一审法院认定上诉人所签没有证据佐证。本案第一次庭审中，上诉人对重症护理记录是认可的，并没有提出异议，而是对主治大夫所作的与护理记录相悖的病历提出异议，不予认可，一审法院认定错误。上诉人要求撤销一审判决，请求二审法院认定瑕疵病历不能作为鉴定依据，发回重审或直接改判。
大连医科大学附属第一医院二审答辩认为：服从一审法院的判决，不同意上诉人的全部诉讼请求，请求依法维持原审判决，驳回上诉人的上诉请求。
本院认为，患者一方请求医疗机构承担侵权责任，应证明与医疗机构之间存在医疗关系、受损害的事实、医疗机构或医务人员存在过错、所受损害与过错之间的因果关系。一审中，由于上诉人赵秀君不同意将案涉麻醉同意书、手术同意书等诊疗资料作为鉴定依据，导致鉴定不能，从而对案涉争议的因果关系、过错程度的无法确定承担举证不能的法律后果。本案系医疗损害责任纠纷，相关争议事实需要通过鉴定机构出具鉴定意见予以确认，二审中，上诉人同意以案涉麻醉同意书、手术同意书等诊疗资料作为鉴定依据，被上诉人大连医科大学附属第一医院也同意进行鉴定，故原审法院应在鉴定意见作出后，结合相关证据查清本案争议问题后据实下判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：
一、撤销大连市沙河口区人民法院（2014）沙民初字第2068号民事判决；
二、发回大连市沙河口区人民法院重审。
二审案件受理费50元（上诉人赵秀君已预交），免予收取，退还上诉人赵秀君50元。
审 判 长 宋 君
审 判 员 陈 薇
代理审判员 于长江
二〇一五年七月二十一日
书 记 员 郑 爽