广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）穗越法民一初字第3331号
原告：曾汉英，身份证住址：广东省兴宁市。
原告：黄新泉，身份证住址：广东省增城市。
原告：黄静，身份证住址：广东省增城市。
原告：黄标，身份证住址：广东省增城市。
四原告共同委托代理人：符忠、朱上恒，广东经纶律师事务所律师。
被告：广东省人民医院，住所：广州市越秀区。
法定代表人：林曙光，院长。
委托代理人：刘卓悦，广东品泓律师事务所律师。
委托代理人：马少鸿，被告单位主任医师。
原告曾某乙、黄新泉、黄静、黄标诉被告广东省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。原告黄新泉、黄静、黄标及四原告共同委托代理人符忠、朱上恒，被告广东省人民医院委托代理人刘卓悦、马少鸿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告曾某乙、黄新泉、黄静、黄标诉称：患者胡某甲英，女，53岁，于2012年5月10日16时许因“活动后气促20余年，加重1月余”前往被告处就诊，收入心内三区，确诊为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动，心功能II级”。患者入院不到20小时，被告即告知患者及家属将于2012年5月12日（星期六）进行手术。2012年5月11日，被告为患者行“冠脉造影术”，术后患者极度不适，睡眠差，未进食，精神状况不佳，家属即向被告医生反映。然而，2012年5月12日11时许，患者刚完成腹部B超检查，即被送入手术室接受“二尖瓣置换术”，术前被告医生告知家属此系简单手术，家属却一直等到当晚22时许，医生才从手术室出来，告知家属患者已死亡。因被告未对患者死亡原因作明确解释，为查明真相，家属××患者进行死因鉴定，鉴定结论为“胡某甲英符合因心脏二尖瓣置换术金属瓣环手术并发左心室破裂，大出血致失血休克死亡。”原告方认为，被告在诊疗过程中的过错行为××患者在手术中死亡，给患方整个家庭造成了严重的精神伤害和物质损失，据此，请求法院判令：1、被告向四原告赔偿医疗费82249.5元、住院伙食补助费200元、误工费325.2元、护理费325.2元、丧葬费29672.5元、精神损害抚慰金100000元、死亡赔偿金651974元、被扶养人生活费30132元、死因鉴定费7700元、医疗损害鉴定费5550元及家属处理丧葬事宜产生的交通费、误工费、住宿费2000元，合计910128.4元；2、本案受理费由被告负担。
被告广东省人民医院辩称：一、患者在被告处确诊，手术指征明确，无手术禁忌症。二、术前被告对患者进行认真检查，术前准备充分，并告知患者及家属手术风险，在征得患者及家属同意的情况下行“体外循环下二尖瓣置换术”。三、被告手术操作符合医疗常规、规范，在患者出现并发症时，被告予以及时抢救，但患者心脏破裂难以修复，最终抢救无效死亡，××被告的诊疗行为不存在因果关系，被告在诊疗过程中没有过错过失。四、中山大学法医鉴定中心的鉴定结论及当中的论述不客观、不正确，被告不予认可。
经审理查明：患者胡某甲英，女，1958年9月12日出生，系原告曾某乙的女儿、原告黄新泉的配偶、原告黄静××黄标的母亲。2012年5月10日，患者因“活动后气促20余年，加重1月余”前往被告处就诊，由心内科收治入院。查明病史：20余年前起出现重体力劳动后气促，休息约数分钟后可自行缓解；症状逐渐加重，10余年前出现夜间阵发性呼吸困难，间有心悸、胸闷、双下肢浮肿，曾在外院就诊，心脏彩超检查示“二尖瓣狭窄”，给予强心对症治疗；上述症状反复出现，1月余前开始气促加重，有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，咳嗽，夜间加重，无明显咳痰，无尿量减少，无双下肢颜面浮肿，纳差，乏力。此次入院体格检查示：体温36.1℃，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压99/77mmHg，体重44kg，神志清楚，体位自主，无特殊面容，头颅五官正常，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界稍大，心率86次/分，律不齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，3/6级舒张期隆隆样杂音，未闻及心包摩擦音，腹平软，肝脾未及，四肢生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：1、风湿性心瓣膜病；2、二尖瓣狭窄；3、心房颤动；4、心功能Ⅱ级。入院后，被告完善相关检查，评估行介入治疗指征，并请心外科评估行换瓣手术指征。术前肝肾功能、血尿便常规检查未见明显异常。5月11日彩超检查示：风湿性心脏病，中-重度二尖瓣狭窄并中度返流，轻度三尖瓣返流，轻度肺高压。当天被告为患者行冠状动脉造影术，左、右冠状动脉未见异常，未行左室造影。胸片检查示：心肺改变，符合风心病，二尖瓣病变，二尖瓣狭窄为主。心电图检查示：心房纤颤。B超检查示：肝内胆管结石。
被告提交的《病程记录》显示，5月12日11时39分，患者转出心内科拟接受换瓣手术，转出时无明显气促，无夜间阵发性呼吸困难，无心悸、胸闷、双下肢浮肿、咳嗽、咳痰、畏寒发热、咯血、盗汗，纳差，乏力好转，生命体征平稳；11时46分，患者转入心外科；11时49分，心外科郑某、马少鸿、麦明杰、陈某乙、冯某等全体医生参加术前讨论，讨论意见：患者入院后已完善相关检查，有外科手术指征，无明显手术禁忌症，明确诊断，已做好术前准备并取得患者及家属知情同意，拟今日在体外循环下行“二尖瓣置换术”，可能出现的意外及防范措施：1、避免损伤周围组织器官，注意谨慎操作；2、出血：术中止血彻底；3、左心破裂、心跳骤停、严重心律失常、低心排综合征，注意心肌保护等。被告提交的《麻醉记录单》等显示，5月12日11时15分，被告为患者行“体外循环下二尖瓣置换术”，手术医生有马少鸿、刘某甲、郑某、冯某。术中所见：心脏增大，左心室腔扩张，二尖瓣瓣膜瓣叶变形增厚，后瓣瓣环部分钙化，腱索粘连融合、缩短，瓣膜关闭不全，三尖瓣瓣环稍扩大，瓣膜发育可，肺高压中度，左房未见血栓。手术步骤：1、麻醉满意后，平卧位，常规消毒铺巾，显露胸前术野；胸骨正中切口开胸，胸膜完整，切开心包，暴露心脏。2、肝素化后行主动脉及上、下腔静脉插管，左心房引流，常规建立体外循环；转流降温，阻断主动脉，灌注心肌保护液，阻断上、下腔静脉。3、右房纵切经房间隔探查MV，保留部分PWV，切除MV，测量瓣环大小，选择适当大小人工机械瓣膜；2-0涤纶线褥式带垫片14针缝合固定人工瓣膜（St.JudeMV27mm）；检查瓣膜开关功能良好。4、缝合房间隔切口，排气，开放主动脉，复温，缝合右房；心电图示室颤心律，多次电击仍未复律，发现心包腔内出血，考虑左室破裂出血，遂予降温，重新阻断主动脉，灌注HTK心肌保护液，阻断上、下腔静脉；取自体心包片固化备用。5、右房原切口进入经房间隔拆除人工瓣膜，探查左心室，发现二尖瓣后叶瓣环下约1cm见一长约3cm左心室破裂口，相应心室表面可见4cm×3cm血肿区；沿心室破裂处予4-0prolene带垫片间断褥式缝合15针，以心包补片3cm×5cm修补；心室表面血肿同样以心包补片约3cm×6cm修补；沿MV瓣环予3-0prolene带垫片间断褥式缝合14针固定原人工瓣膜（St.JudeMV27mm）；检查瓣膜开关功能良好。6、缝合房间隔，排气，开放主动脉，复温，缝闭右房；心脏自动复跳；后并行足够，后发现心跳乏力，停机困难，予经左股动脉置入IABP辅助；撤离CPB后发现心包腔内仍有大量出血，经探查示左心室原破裂口再次破裂出血，量大，无法缝合止血，患者心律逐渐减慢为0，血压测不出，经积极抢救后无效，于21时40分宣告临床死亡。随后，被告××患方共同××患者进行死因鉴定，鉴定机构于2012年7月16日出具中大法鉴中心[2012]病鉴字第B7263号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：“胡某甲英符合因心脏二尖瓣置换金属瓣环手术并发左心室破裂、大出血致失血休克死亡。”患方预交鉴定费7700元。
诉讼中，本院依法××本医案进行医疗损害鉴定，鉴定机构于2014年7月15日出具穗司鉴字20140200101202号《鉴定意见书》，分析说明：“1、根据广东省人民医院住院病历记载，被鉴定人胡某甲英风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄、心房颤动，心功能Ⅱ级诊断明确，有‘二尖瓣置换术’的手术指征，术后并发左心室破裂死亡。后经中山大学法医鉴定中心死因鉴定认为，死者符合因心脏二尖瓣置换金属瓣环手术并发左心室破裂、大出血致失血性休克死亡。2、关于被鉴定人术后左室破裂的原因分析：二尖瓣置换术后左室破裂，是临床少见的致死性并发症。虽然目前诊疗指南和教科书中对此没有专门论述，但在很多文献和人民卫生出版社出版的《实用心脏外科学》中对此有论述。可能的原因有：（1）风湿性瓣膜病，病程较长，二尖瓣严重钙化，累及瓣环或部分心肌，并且反复心衰可导致心肌水肿、组织脆弱，术中过度清除钙化组织及左房机化血栓则可造成瓣环及心室壁损伤；（2）切除瓣叶时，切除乳头肌过多，特别是在暴露瓣下结构不充分的情况下，容易损伤乳头肌基底部，发生左室后壁破裂；（3）切除病变的瓣叶及瓣下结构或手术牵拉过程中，左室后壁心内膜被手术器械损伤，尤其在左心肌薄弱处，当心内压增加时，左室后壁过度伸展，将划破的地方撕开；（4）固定瓣环的缝线过深，结扎缝线时切割心肌；或显露不佳时过分牵拉瓣膜缝线，可拉伤瓣环及下方肌肉；（5）植入的机械瓣直径过大，压迫房室环及心肌，室壁缺血、水肿；（6）术中若上抬心尖检查、排气及心脏按压，则瓣环张力更大，可致瓣环撕裂；（7）手术过程中器械损伤或人工瓣膜瓣架的机械损伤等；（8）体外循环停止后，回输血过快，左室减压不好，使得容量负荷过高，左室膨胀，导致左室壁薄弱处破裂。更多认为二尖瓣置换后的左心室破裂是一种医源性并发症，术中操作不当造成的损伤是其发生的主要原因，因此重视术中合理规范的操作是有效预防左心室破裂的关键。也有分析认为左室破裂××换瓣术后左心室纵向环完整性被破坏、二尖瓣环的括约肌作用被破坏、以及左房室环下方的心肌薄弱，以及手术操作损伤有关。××、年龄偏大，二尖瓣狭窄、左室小，体重轻是二尖瓣置换术后左室后壁破裂的诱因，对于此类病人手术应高度警惕。关于左室破裂的类型和原因有很多分析，目前临床上公认的是将左室破裂分为三型：Ⅰ型，裂口位于左室后壁房室沟部位；Ⅱ型，裂口位于乳头肌在左室后壁的附着部位；Ⅲ型，裂口位于左室后壁房室沟××乳头肌附着部位之间。本例为二尖瓣后叶瓣环下约1cm左心室破裂口，应属于Ⅲ型破裂。一般认为Ⅲ型破裂主要原因可能为手术操作的机械性损伤，引起左室后壁薄弱处心内膜及其心肌的损伤，心脏复跳、左室压力和容量负荷恢复后，使心肌的破裂口扩大，并形成心肌全层破裂所致。但近年来由于对该并发症认识的提高，为防止术后左室破裂，建议术中尽可能保留完整或部分二尖瓣后叶；选择合适的人工瓣膜；在切除瓣环时不要过分牵拉以免造成乳头肌根部的损伤；心内操作轻柔；采用左房减压；心脏复苏时避免挤压心脏，回输血时不要过快，不使心脏过度膨胀等。尽可能避免类似事件发生。被鉴定人二尖瓣置换术后心脏复跳时发现左室后壁破裂，属于早期破裂，可能的原因如下：（1）术后左室自发性破裂。支持点：被鉴定人54岁××，体重44kg，病史20余年，左室舒张末径47mm，正常偏低，二尖瓣口1.05cm2，中-重度狭窄，有××史，可能导致心肌组织脆弱等，左心室由于长期容量负荷减低，导致左室心肌废用性功能减低；破裂部位不在植入瓣环的缝合处；加之换瓣术后左心室纵向环完整性、二尖瓣环的括约肌作用被破坏，术后开放主动脉，左室压力增加等有造成左心室自发性破裂的可能。不支持点：被鉴定人术前冠脉造影未见异常，未提示冠心病心肌缺血等；术前心功能稳定；虽未行左室造影评价左室功能，但术前彩超未提示有左室后壁运动异常，尸检也未提示有左室破裂处心肌薄弱以及发育异常，没有证据表明被鉴定人存在左室心肌结构性异常；被鉴定人左室心肌破裂为Ⅲ型破裂，不属于心肌最薄弱处；在术后开放主动脉后即出现室颤，并发现心包腔积血，考虑左室破裂，被鉴定人虽开放主动脉、但心脏尚未复跳，左室虽有容量负荷的增加，但没有形成明显的收缩压，在左室内压尚未达到术前压力的情况下，如无其他诱发因素存在，左室自发性破裂的可能性不大。因此，考虑左室术后自发性破裂依据不足。（2）手术清除瓣膜、乳头肌范围过大，或置入人工瓣膜过度牵拉以及缝合固定瓣膜时造成心肌损伤引起心脏破裂可以除外。手术记录和尸检证实术中保留乳头肌和部分后瓣膜，被鉴定人左室破裂部位不在瓣膜固定缝合部位，不应是瓣膜缝合时带来的直接损伤。术中植入27号人工瓣膜，测量瓣环大小，选择适当。术后出现室颤，未记录有徒手按摩心室，无外力增加左室压力导致心肌直接破裂的可能，因此手术清除瓣膜、乳头肌范围过大，或置入人工瓣膜过度牵拉以及缝合固定瓣膜时造成心肌损伤引起心脏破裂可以除外。（3）术后左室破裂的原因不除外为手术操作过程中损伤左室内膜或部分心肌，开放主动脉后因左室压力增高，导致伤口扩大，引起心脏破裂。被鉴定人左室破裂是在术后开放主动脉，左室容量负荷增加，左室尚未复跳的情况下即出现心肌破裂，说明破裂在开放主动脉后很快发生，虽然破裂部位不在手术直接操作部位，但说明存在导致破裂的因素，术中和尸检都证实破裂口较大，为Ⅲ型破裂，根据多数文献报道和人民卫生出版社出版的《实用心脏外科学》关于二尖瓣术后左室后壁Ⅲ型破裂多考虑××术中操作不当造成的损伤有关，因此考虑不除外在手术操作中造成左心室内膜或部分心肌损伤的基础上，开放主动脉后因左室压力增高而使破裂口增大。被告医院在手术记录中未详细记载切除病变二尖瓣及植入人工瓣膜操作过程，包括清除瓣环钙化组织、如何保护心肌等，开放主动脉时是否回输血过快致左室压力突然变化的情况，以及术中为防止心室破裂是否做到仔细轻柔操作。因此，分析考虑手术过程中可能存在左室后壁内膜或心肌部分损伤，其是导致被鉴定人左室破裂的诱发因素。3、被告医院病历记录欠规范，对术中、术后可能出现的心室破裂等严重并发症认识不足，未尽到充分告知义务。根据病历记载，被鉴定人心内科转出记录记录时间是2012年5月12日11:39，心外科记录转入时间是11:46。而心外科术前讨论时间是11:49，术前小结是11:50，病历记录有术者和助手签名。麻醉记录单记录麻醉开始时间是11:20，可以肯定的是患者进入手术室的时间是11:20之前。术前手术同意书应在11:20之前签署，在有家属签字的手术同意书中，虽提到心脏、大血管的损伤和大出血的可能，但该告知书应为该院心外科手术通用告知书，告知书中并未特别指出可能存在左心室破裂的风险。而在之后记录的心外科术前讨论记录和术前小结中均专门强调了左室破裂的风险，且在听证会现场医方明确承认郑某某教授并未参加术前讨论（出差北京），可以推断在家属签署知情同意书前被告医院并未完成某讨论，术前讨论记录可能为补充记录，真实性存疑，至于何时补充本中心无法判定。由于术前未考虑到术中、术后可能出现心室破裂的可能并采取相应的预防措施，知情同意书中也没有向家属详细交代术后左室破裂的风险和不良后果以及处理预案等措施，未尽到向家属进行充分告知的义务，违反了病历书写规范等规定。4、被告医院对被鉴定人二尖瓣置换术后可能出现的左室破裂高风险的不良后果估计不足，准备不充分。被鉴定人系54岁××，体重44kg，病史20余年，左室舒张末径47mm正常偏低，二尖瓣口1.05cm2中-重度狭窄，有××史，左心室由于长期容量负荷减低。有诱发术后心室破裂的危险因素。被告医院对此术前认识不足，对此风险高、过程复杂、难度大的手术，在没有进行严格的术前讨论以及仔细检查病人的情况下，手术过于匆忙。根据中华医学会编著的《临床技术操作规范—心血管外科分册》关于二尖瓣狭窄的治疗（142页），关于二尖瓣置换术的操作程序和方法有详细的步骤要求，但被告医院手术记录中对手术的重要步骤缺乏描述，如病历记录有‘后瓣瓣环部分钙化’，钙化程度如何，植入及固定人工瓣膜是否仔细操作，术中是否轻柔操作避免损伤心肌，开放主动脉回输血液是否过快等，没有明确记载，不能除外术中操作损伤左心室内膜或心肌的可能，在开放主动脉后因左室容量负荷增高诱发被鉴定人左心室破裂。被告医院在发现被鉴定人出现左室破裂后，及时行修补术，但被鉴定人因左室破裂口较大，修补后再次破裂，救治无效死亡，没有发现有存在延误诊治的行为。5、关于术者的资质问题：该院为三级甲等医院，具备开展该手术的资质，而术者为副主任医师，是否有能力独立进行该手术，应该由被告医院予以说明。综上所述，被鉴定人胡某甲英因二尖瓣置换术后左心室破裂，尸检也证实为心脏二尖瓣置换金属瓣环手术并发左心室破裂、大出血致失血性休克死亡。二尖瓣置换术后发生左心破裂，临床少见，但后果严重，一旦发生，救治困难，死亡率极高。被鉴定人有发生左心室破裂的诱发因素，且二尖瓣置换术后发生左室破裂目前虽考虑多××术中损伤有关，但也有认为左室破裂××换瓣术后左心室纵向环完整性被破坏、二尖瓣环的括约肌作用被破坏、以及左房室环下方的心肌薄弱等多种因素相关，而且心室破裂一旦发生，处理困难，病死率高。被告广东省人民医院术前对被鉴定人可能出现的心室破裂等严重并发症认识不足，不良后果估计不够，未尽到充分告知义务，手术过于匆忙，病历记录欠规范，手术记录过于简单，没有证据表明术中进行了谨慎的操作和尽到了充分的注意义务，不能除外术中操作损伤左心室内膜或心肌并进一步导致左心室破裂的可能，医疗行为存在一定过失，××被鉴定人的不良后果存在因果关系。依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》之规定，原因力大小为主要因素，建议其过错参××度为60%以上（供法院参考）。”鉴定意见：“被告广东省人民医院在对被鉴定人胡某甲英的诊疗过程中，术前对被鉴定人可能出现的心室破裂等严重并发症认识不足，不良后果估计不够，未尽到充分告知义务，手术过于匆忙，病历记录欠规范，手术记录过于简单，没有证据表明术中进行了谨慎操作和尽到充分注意义务，不能除外术中操作损伤左心室内膜或心肌并进一步导致左心室破裂的可能，医疗行为存在过失，××被鉴定人死亡存在因果关系，建议其过失参××度为60%以上。”原、被告各预交鉴定费5550元。
经本院组织质证，原告方认为，医疗损害鉴定是在双方同意的情况下由法院委托进行的，程序合法，双方在听证会上充分陈述，鉴定过程公开公平公正，所依据的病历材料是被告提交的，不论病历材料真实××否，都肯定有利于被告。鉴定意见认为被告的诊疗行为××患者的死亡之间存在因果关系，原告方予以认可，但认为原因力不止60%，而是100%，被告应承担全部责任，而非主要责任。理由是，除鉴定意见中论述的问题外，被告还存在以下几方面过错：一、被告伪造、篡改病历材料，严重违反了《病历书写基本规范》。医疗损害鉴定听证过程中，被告代表郑某明确承认2012年5月12日20时前其在北京出差未返回广州。庭审中，被告委托代理人马少鸿（即主治医生）亦承认当天患者直接从心内科送入手术室，不存在转科的事实。而《麻醉记录单》显示，当天11时15分患者已在手术室接受手术。由此可知，所谓“心内三科转出记录”、“心外科重症监护二区转入记录”、“术前讨论记录”、“术前小结”等完全是被告事后伪造的，被告的行为严重违反了《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”的规定。二、被告的诊疗行为严重违反了医疗质量和安全核心制度及医院基本工作制度。（一）卫生部、××病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》，当中第2条明确规定医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、××患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范××管理制度、交接班制度、技术准入制度等。如前所述，被告在为患者行“二尖瓣置换术”前根本没有组织术前讨论，违反了术前讨论制度。患者由心内科转入心外科前，必须经心外科会诊同意，而被告将患者直接从心内科送入手术室，实际没有组织会诊，违反了会诊制度。××病人、了解病情，违反了三级医师查房制度。（二）麻醉师术前没有参××对患××例讨论，没有进行术前查访，违反了医院基本工作制度中关于保障手术安全和质量方面的重要规定。三、手术医生术中操作失误，造成患者左心室破裂出血死亡，被告的过错行为××患者死亡之间存在必然的因果关系。四、被告没有依法进行病情告知，侵犯了患方的知情权。（一）从被告提交的《心血管外科手术同意书》可知，被告根本没有将手术替代方案告知患者及家属，违反了《侵权责任法》第五十五条“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”的规定。（二）从《麻醉记录单》可知，患××情出现恶化是在当天18时30分，其间家属一直在手术室外等候，被告没有及时告知相关情况，严重侵犯了患方的知情权。
被告认为，首先，左心室破裂是“二尖瓣置换术”的特有并发症，教科书及众多医学文献均有论述，是接受此类手术必须面对的风险之一。鉴定意见认为“二尖瓣置换术后左室破裂，是临床少见的致死性并发症，虽然目前诊疗指南和教科书中对此没有专门的论述”，显然是对心脏外科临床操作认识上的不足，也是鉴定意见缺乏依据的原因之一。二尖瓣置换术后发生左心室破裂，是由诸多因素造成的，病史长、××患者、重度二尖瓣狭窄、左心室小等均是可能的诱发因素。术中去除二尖瓣装置，左心室失去支撑作用，是自发性破裂的重要诱因。其次，中山大学法医鉴定中心在死因鉴定过程中并无发现手术异常损伤患者心脏的证据，被告术中已轻柔操作，患者术后左心室自发性破裂，非医源性损伤所致。××患者冠状动脉供血正常，××术后左心室是否破裂无直接关联。左心室破裂可发生于术后任何时段，包括开放主动脉、心脏负荷增加后。××患者心脏的证据，同时亦排除了剪除瓣膜过多、切除乳头肌过多、伤及瓣膜周围组织等违反手术操作规范的情况。退一万步讲，术中切除患××变的二尖瓣，需要在心脏内操作，本身亦是对心脏的一种损伤，但这种操作是手术必须的，中山大学法医鉴定中心前后两次鉴定意见自相矛盾。被告手术操作严格按照二尖瓣置换术操作常规进行，瓣环部分钙化并不一定需要处理，只要剪除瓣膜后不影响人工瓣膜植入即可，术中被告注意心肌保护，按规定时限灌注心肌保护液，操作得当。体外循环期间，回输血液按操作规范进行，亦无回输血液过快的情况发生。从鉴定意见及病历材料可知，被告术中已注意保护患者心肌组织，保留瓣膜及瓣下结构，仔细轻柔操作，术毕不用徒手按摩心脏，尽量避免术后左室破裂。三、被告已做好术前充分准备并告知患者及家属相关手术风险，不存在“未尽到充分告知义务”的问题。四、鉴定人员罗某、刘某乙××患方家属曾某甲（中山大学附属第一医院医生）同在中山大学医学院任职，为同事关系，患方诉讼代理人为中山大学附属第一医院的常年法律顾问，鉴定机构××患方存在利害关系，严重影响鉴定意见的公正性，应当重新鉴定。对于患方主张被告存在其他几方面过错的问题，被告回应，关于会诊的问题，患××人，入院时心外科医生包括郑某均了解过患者情况，之所以由心内科收治入院是为了行冠脉造影术，完善检查后直接将患者送入手术室，并不存在转科或心内科、心外科会诊的问题，患××人，不需要转科或会诊。关于病历材料时间记录的问题，患者确实是2012年5月12日11时15分送入手术室并开始麻醉的，手术正式开始时间是12时25分，术毕时间是21时40分。转科、麻醉等实际操作时间××病历材料记录时间不一致，是正常现象，记录都有滞后性，而且不是由同一个人完成，时间记录上的不一致无可避免，绝非被告恶意伪造、篡改病历。二尖瓣置换术中出现左心室破裂虽不多见，却是致命且难以避免的，被告术前检查已排除了手术禁忌症，决定行手术是正确的。关于术前讨论的问题，郑某医生当天确实出差北京，但患者入院时郑某医生是看过其病历材料的，对其病情非常了解，郑某医生领导的手术组此前已进行过讨论，并确定了手术方案，只是手术由马少鸿医生操作。郑某医生当晚回到广州，也参××了对患者的抢救。至于麻醉师查访的问题，被告认为麻醉师已尽到其工作职责。
庭审中，原告方提交了加盖有兴宁市公安局刁坊派出所、兴宁市刁坊镇社区居民委员会公章的《证明》，当中记载：“兹有曾某乙（身份证号：××）系我辖区居民，现年81岁，其丈夫胡某乙已于2009年5月死亡。曾某乙××胡某乙是夫妻关系，共育有一子三女，儿子为胡某丙（身份证号：××，长女胡某甲英（身份证号：××，胡某丁（身份证号：××）胡某戊（身份证号：××，其生活来源全部由其子女共同供养。”
另查明，患者在被告处就诊产生医疗费82204.5元，其中自付部分43836.67元。
本院认为：患者胡某甲英前往被告处就诊，××被告依法建立医疗服务关系，被告应依照医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、××患者提供安全优质的医疗服务。本案争议焦点在于被告在诊疗过程中是否存在过错过失以及被告的诊疗行为××患者死亡后果之间是否存在因果关系。经本院委托，中山大学法医鉴定中心鉴定认为被告在诊疗过程中，术前对患者可能出现的心室破裂等严重并发症认识不足，不良后果估计不够，未尽到充分告知义务，手术过于匆忙，病历记录欠规范，手术记录过于简单，没有证据表明术中进行了谨慎操作和尽到充分注意义务，不能除外术中操作损伤左心室内膜或心肌并进一步导致左心室破裂的可能，医疗行为存在过失，××被鉴定人死亡存在因果关系，建议其过失参××度为60%以上。该鉴定意见是在相关医学专家召开专门听证会，充分听取双方当事人意见后深入分析讨论的前提下作出的，鉴定程序合法，鉴定过程公开，对该鉴定意见应予采信。另一方面，结合原、被告的陈述意见及其他证据材料可知，被告提交的病历材料中存在多处不真实的记录，如患者实际并未从心内科转入心外科；术前被告实际并未组织术前讨论；作为“术前讨论组织者”及“手术医生”的郑某医生最早在当晚20时才到达手术室，而当时对患者的抢救工作已接近尾声；等等。病历材料的不真实既反映出被告对患者的不负责、不诚信，又××本案诉讼及鉴定过程中对事实的查明之难度增加，因此，被告应就此承担举证不能的法律后果，本院依法采纳原告方的主张，认定被告同时存在违反术前讨论制度、会诊制度、三级医师查房制度等医疗核心制度及麻醉师术前查访制度等医院基本工作制度的过错。综合患方受损后果、被告过错情节、被告过错行为对患方受损后果的原因力大小等各方面因素考虑，本院酌情确定被告对患方所受损失承担80%的赔偿责任。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条的规定，赔偿义务人应当予以赔偿的项目包括医疗费、护理费、营养费、误工费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等。
1、医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。本案中，患者在被告处就诊产生医疗费82204.5元，其中自付部分43836.67元，有相应的收款凭证、病历、诊断证明为据，本院予以确认。
2、住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。本案中，原告方主张住院伙食补助费参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计得200元（100元/天×2天），符合相关法律规定，本院予以支持。
3、误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，原告方主张患者误工费按广州市2013年度国有企业在岗职工平均工资标准计得325.2元（59345元/年÷365天/年×2天），合法合理，本院予以认可。
4、护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。本案中，原告方主张护理费按按广州市2013年度国有在岗职工平均工资标准计算，不符合上述法律规定，本院不予采纳，护理费应按本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计得160元（80元/天×2天）。
5、丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。本案中，原告方主张丧葬费按广州市2013年度国有单位在岗职工平均工资标准计得29672.5元（59345元/年÷12个月/年×6个月），合法合理，本院予以采纳。
6、精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。本案中，原告方主张精神损害抚慰金100000元，本院综合患方受损后果、被告过错程度及承责能力、本地平均生活水平等各方面因素考虑，酌情确定精神损害抚慰金为80000元。
7、死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。本案中，原告方主张死亡赔偿金按广州市2013年度城镇居民人均可支配收入标准计得651974元（32598.7元/年×20年），于法有据，本院予以支持。
8、被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。本案中，原告方主张患者生前××三位兄弟姐妹共同赡养母亲曾某乙，提交了加盖有当地公安机关、居委会公章的《证明》予以证实，本院予以采信。曾某乙被扶养人生活费应按广州市2013年度城镇居民人均消费性支出标准计得30132元（24105.6元/年×5年÷4）。
9、受害人死亡的，赔偿义务人还应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。本案中，原告方主张家属办理丧葬事宜产生交通费、误工费、住宿费2000元，未提交书面证据予以证实，本院考虑家属办理丧葬事宜的实际需要，酌情采纳原告方该项主张。
综上，本院核定患方所受损失包括医疗费43836.67元、住院伙食补助费200元、误工费325.2元、护理费160元、丧葬费29672.5元、精神损害抚慰金80000元、死亡赔偿金651974元、被扶养人生活费30132元及家属办理丧葬事宜产生的交通费、误工费、住宿费2000元。被告应向原告方赔偿精神损害抚慰金80000元及其他各项费用的80%即606640.3元，合计686640.3元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决如下：
一、被告广东省人民医院于本判决发生法律效力之日起三十日内，向原告曾某乙、黄新泉、黄静、黄标赔偿医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、丧葬费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金、被扶养人生活费及家属办理丧葬事宜产生的交通费、误工费、住宿费合计686640.3元。
二、驳回原告曾某乙、黄新泉、黄静、黄标的其他诉讼请求。
若未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行利息。
本案受理费12901元，由原告曾某乙、黄新泉、黄静、黄标负担2235元，被告广东省人民医院负担10666元；鉴定费18800元，由原告曾某乙、黄新泉、黄静、黄标负担3760元，被告广东省人民医院负担15040元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，按上诉请求的项目及相关交费规定，向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 陈一帆
人民陪审员 王 震
人民陪审员 黄为民
二〇一四年八月二十六日
书 记 员 何 雯