江苏省徐州市云龙区人民法院民 事 判 决 书（2014）云民初字第1091号原告：徐克华，男。委托代理人：汤涛，山东司杰律师事务所律师。委托代理人：徐振。被告：中国人民解放军第九七医院。法定代表人：沈烈，院长。委托代理人：陆春梅，江苏运通律师事务所律师。委托代理人：曹建刚，男。原告徐克华与被告中国人民解放军第九七医院（以下简称九七医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理；后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告徐克华及其委托代理人汤涛、徐振，被告九七医院的委托代理人陆春梅、曹建刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐克华诉称，2013年11月4日，原告因为右髋骨部酸痛到被告医院就诊，并于11月6日在该院进行右侧人工全髋关节置换手术。但术后第八天出现右下肢肿胀，经检查右下肢形成血栓，双侧股骨头无菌性坏死。11月23日出院。但是由于原告的右髋偏后侧约1CM伤口不愈，皮缘发白，见淡黄色液体渗出，原告不得不于11月29日再次入住被告医院治疗。经诊断为右侧髋关节置换术后创面不愈（脂肪液化）。二次住院期间原告病情一直没有好转，故转至徐州市中心医院治疗。经徐州市中心人民医院诊断：右髋关节置换后感染，左股骨头无菌性坏死，左髋关节结核，右下肢静脉血栓形成。根据相关规定，被告在对原告进行治疗过程中存在以下过错：一是当发现原告右下肢静脉血栓形成后，被告没有及时告知原告方其血栓形成的原因、治疗措施和预后；二是被告在实施右侧髋关节置换时，对皮下组织切割或出血点电凝止血等原因造成脂肪组织过重损伤、变性，一直脂肪液化；三是被告方未切实尽到注意义务，导致右侧髋关节置换术后引起感染；四是右侧髋关节置换术后没有及时告知患者适当活动下肢或口服阿司匹林等药物防止血栓形成。因此被告的诊疗行为存在过错，过错与感染有因果关系。原告因被告的过错医疗行为导致原告身体受到极大伤害，不得不花费巨额费用进行治疗。原告多次找被告协商无果，故诉至贵院请求判令被告赔偿医疗费65696.17元、住院伙食补助费702元、护理费24111.46元、鉴定费6000元、交通费1500元、复印费77元，本案诉讼费由被告负担；后原告当庭又增加诉讼请求：医疗费129467元、交通费2241元。被告中国人民解放军第九七医院辩称，被告在原告的诊疗过程中，诊断明确，选择手术方式得当，医疗行为符合医疗原则，医疗行为无过错，请求查明事实后依法驳回原告诉讼请求。经审理查明，2013年11月4日，原告因右髋部酸痛剧烈，并伴有活动受限，为此至被告处就诊，被诊断为双侧股骨头无菌性坏死，下肢深静脉血栓形成。于2013年11月6日在该院进行右侧人工全髋关节置换术。2013年11月14日，原告在术后第8天出现右下肢肿胀，彩超检查提示：右小腿肌间静脉血栓形成，予右下肢制动、溶栓及扩血管治疗。2013年11月23日，原告出院，其本次共住院19天，花费医疗费55733.38元（其中自付8082.75元、账户金支付5738.74元、医保统筹支付41911.89元）。但原告在出院后一周内出现右髋部手术切口处渗液，渗出物为淡黄色透明液体。为此，原告于2013年11月29日再次入住被告医院治疗，经诊断为右髋关节置换术后创口不愈（脂肪液化）。在第二次住院期间，被告拟行右髋部清创术，原告见病情一直未好转要求出院，被告向原告说明出院可能出现情况后，于2013年12月18日批准出院。原告本次共计住院19天，花费医疗费9517.13元（其中自付2544.54元、账户金支付102.93元、医保统筹支付6869.66元）。另原告在被告处花费医疗费110元。原告出院后于2013年12月18日、2014年5月28日两次至徐州市中心医院治疗，入院诊断为右髋关节置换术后感染。2014年2月21日，原告在治疗结束后自行委托山东金剑司法鉴定中心对原告徐克华在中国人民解放军第九七医院的诊疗过程是否存在过错以及过错与感染等是否有因果关系给予鉴定，鉴定结论为中国人民解放军第九七医院的诊疗过程中存在过错，过错与感染等有因果关系。在本案审理过程中，经原告申请，本院委托徐州市医学会对被告中国人民解放军第九七医院的医疗行为是否存在过错、过错与原告徐克华损害是否有因果关系进行鉴定。徐州市医学会出具的医疗损害鉴定书分析认为：1、医方诊断双侧股骨头无菌性坏死明确，右髋关节由术后指证，选择右侧全髋关节置换术，术式得当。2、2013年11月13日（术后第六天）患者切口上端有少许血性渗出液，医方给予渗出液培养，未见细菌生长，经切口处换药治疗，切口愈合、拆线后出院；出院后第六天患者发现切口上方流出大量淡黄色液体，再次入住医方，医方予抗感染、切口处换药处理，分泌物培养未见细菌生长，准备予清创处理，患者要求出院至外院治疗。医方对患者两次住院治疗措施未违反医疗原则、患者术后切口急性化脓感染依据不足，考虑为低毒性感染。低毒性感染为髋关节置换的并发症之一，医方术前、术中、术后采取了相应的预防措施，医方的医疗行为无过错。3、患者右下肢深静脉血栓形成系髋关节周围手术常见并发症。医方术后预防性应用低分子肝素钠抗凝治疗，明确诊断后，予右下肢制动、溶栓、扩血管治疗，符合医疗原则。4、医患沟通欠充分。根据现场提问及病理资料，患者切口处出现流液、窦道形成，医方未详细交代切口处出现流液的原因及后期处理措施；右小腿肌间静脉血栓形成原因及治疗措施亦未向患者详细交代。鉴定结论为：患者徐克华右全髋关节置换术后切口流液及右下肢深静脉血栓形成属术后并发症，医方的医疗行为无过错。后原告不服，要求再次鉴定，被告亦同意。本院委托江苏省医学会重新鉴定。2016年6月21日，江苏省医学会出具江苏医损鉴[2015]202号医疗损害鉴定书。该鉴定结论在第八条分析说明中对被告的诊断、治疗、被告在诊疗行为是否存在过错及因果关系进行分析时认为：2、医方的诊断、治疗：（1）根据病史、临床表现、体征及影像学检查，医方诊断双侧股骨头无菌性坏死诊断成立。其中右侧病情较重，病历分期属IV期，有进行关节置换的手术指征：左侧病情相对较轻，病理分期属II期。医方选择右侧全髋关节置换的手术方案符合诊疗规范。（2）根据术前医患双方签署的手术同意书，医方术前已明确向患者告知该项手术存在手术风险，包括切口感染、切口不愈合须再次手术，以及下肢深静脉血栓形成等，患方签字认可，愿意承担风险。医方尽到的法定的术前告知义务。（3）患者术后发生切口不愈合，其原因多为感染、脂肪液化及异物反映等。本例患者，异物反映依据不足。再次入院后检查血沉、C-反应蛋白均正常，创口分泌物培养为阴性，符合脂肪液化的表现。脂肪液化是导致手术切口不愈合的常见并发症，属于手术风险范畴。脂肪液化原因较多，电刀烧灼致脂肪组织损伤只是其中之一，有一些病例发生切口脂肪液化，目前尚不能明确解释其原因，因而也不能彻底预防。电刀是关节置换手术中必须使用的器械，根据现有资料不能证明医方违规使用，故认为医方手术操作不当导致切口脂肪液化的依据不充分。（4）切口脂肪液化，导致切口难以愈合，病程较长时合并感染难以避免，医方在患者第二次住院时，除了创面换药等治疗，还采取了抗感染措施，说明医方对合并感染有所考虑。（5）关节置换术后，切口不愈合，创面有分泌物，经换药治疗仍不能好转的病例，需要进行彻底清创处理，清除坏死组织，同时明确是否合并感染，必须时应将假体取出，关节旷置。但这种清创处理应慎重，必须对创口进行一定时期的换药观察，观察时间长短视病情而定。根据病历资料，医方在第二次住院后19天，拟进行清创手术，但患方未接受，医方对患者伤口的处置基本符合规范。3、医方在诊疗行为中存在过错：（1）医患沟通不足。治疗期间未就切口不愈合的原因，处置措施等与患方详细沟通，告知不充分，导致患方对医方失去信任。（2）患者手术后并发右小腿肌间静脉血栓，医方在住院期间给予抗凝，溶栓等治疗，符合诊疗规范。深静脉血栓是髋关节手术的常见并发症，按照《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》的要求，应重视围手术期预防，“自入院之日开始综合预防”。医方在手术后使用低分子肝素抗凝预防血栓，但术前未采取必要的预防措施，出院后也未持续治疗；未就静脉血栓的治疗、预后等问题与患者沟通，存在不足。4、因果关系分析：（1）临床实践中现行的静脉血栓预防措施，只能降低其发生率，不能完全避免其发生。患者右小腿静脉血栓经治疗后，目前已处于稳定状态，未出现严重并发症，与患者手术切口不愈合、感染等无因果关系。鉴于医方在抗凝方面存在过错，故不排此情形与患者静脉血栓的发生有一定因果关系，但未造成伤残后果。（2）医方在接诊患者期间，入院诊断明确，手术治疗有指征，手术方式选择符合诊疗规范。在治疗过程中，医方未就患者手术切口不愈合、合并感染的原因，以及治疗措施、预后等向患方充分告知，致使医患双方失去相互理解和信任，存在一定过错，但这一过错与患者的治疗结果无因果关系。医方对静脉血栓的预防措施不全面，告知不充分，存在过错，这一过错未造成伤残后果，与患者切口脂肪液化、感染，再次手术等事项无因果关系。综合以上分析，江苏省医学会出具专家意见：中国人民解放军第九七医院诊疗行为中存在的过错与患者徐克华术后切口不愈合、再次手术之间无因果关系。以上事实，有原、被告的当庭陈述，原告提供的病案材料、山东金剑司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书及鉴定费票据、医疗费发票、复印费票据、交通费票据，被告提供的住院病案，以及本院委托鉴定的徐州市医学会医疗损害鉴定书、江苏省医学会医疗损害鉴定书等证据证实，本院予以确认。本院认为，原告主张其单方委托的山东金剑司法鉴定中心和徐州医学会都是具有资质的鉴定机构，二者鉴定所遵循的事实和依据基本一致，认为原告提供的山东金剑司法鉴定中心的结论应同样可以作为定案依据。但山东金剑司法鉴定中心系原告方单方委托，对此鉴定意见，被告亦不认可。而徐州市医学会、江苏省医学会均系原、被告双方依照法定程序选择，经双方同意的鉴定机构，该两机构出具的医疗损害鉴定书程序合法，仅因原告对徐州市医学会的鉴定意见不服，双方才共同选定江苏省医学会作为鉴定机构，故本院采信江苏省医学会所出具的鉴定意见作为认定本案当事人是否承担责任的依据。关于原告当庭追加的在徐州市中心医院治疗及后续治疗等相关费用，因其在规定时间内未缴纳诉讼费，依法应按自动撤诉处理，故本院对原告主张的在该期间的损失不予理涉。按照本院委托的鉴定机构出具的鉴定意见，在2013年11月4日至2013年11月23日、2013年11月29日至2013年12月18日两次住院期间，被告医务人员虽在给原告进行右侧人工全髋关节置换术并无过错，但“鉴于医方在抗凝方面存在过错，故不排此情形与患者静脉血栓的发生有一定因果关系”、“在治疗过程中，医方未就患者手术切口不愈合、合并感染的原因，以及治疗措施、预后等向患方充分告知，致使医患双方失去相互理解和信任，存在一定过错”；同时原告亦未完全按照被告医务人员的安排进行治疗，也存在一定过错，故对于原告主张的在该次住院期间产生的医疗费及相关损失，按照过错程度，本院酌情按照被告承担损失的60%比例予以支持，其余由原告自行负担。对于原告已缴纳诉讼费部分的诉讼请求，本院作如下认定：1、对于医疗费，按照原告提供的医疗费票据及其他病案材料，扣除医保统筹支付的费用，本院确认原告花费的医疗费共计16578.96元。2、关于住院伙食补助费，参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，本院确认原告主张的住院伙食补助费702元。3、关于护理费，原告住院期间及出院后由他人护理，但未提供相应的证据证实，故原告主张的住院期间及出院后的护理费应按本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准每天80元计算60天，为4800元。4、关于交通费，根据原告及其必要的陪护人员因就医而实际发生的费用，本院确认其交通费为500元。5、关于鉴定费，原告主张的6000元系其在起诉前自行委托鉴定所花费的费用，因该鉴定意见不能作为本案裁判依据，故对其该项主张，本院不予支持。6、关于复印费，因原告复印病案材料花费的77元系正常合理的费用支出，本院予以确认。综上，按照60%的比例，被告应赔偿原告医疗费9947.38元、住院伙食补助费421.2元、护理费2880元、交通费300元、复印费46.2元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，最高人民法院《关于适用的解释》第一百九十九条之规定，判决如下：被告中国人民解放军第九七医院于本判决生效之日起七日内，赔偿原告徐克华医疗费9947.38元、住院伙食补助费421.2元、护理费2880元、交通费300元、复印费46.2元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费880元，由被告中国人民解放军第九七医院负担400元，原告徐克华自行负担480元（因此款已由原告预付，被告随案款一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长  康 磊人民陪审员  冷旭东人民陪审员  张 惠二〇一六年九月二日书 记 员  李 娜