吉林省吉林市昌邑区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）吉0202民初1337号
原告：吴珊珊，户籍地吉林省吉林市昌邑区。
委托代理人：高铂，户籍地吉林省吉林市昌邑区。
委托代理人：刘军，吉林领商律师事务所律师。
被告：吉林市昌邑区江城刘晶涛口腔科诊所，住所地吉林市昌邑区。
经营者：刘晶涛，住吉林市昌邑区。
委托代理人：栾流星，吉林市鑫星法律服务所法律工作者。
委托代理人：栾凤云，吉林耘鼎律师事务所律师。
原告吴珊珊与被告吉林市昌邑区江城刘晶涛口腔科诊所（以下简称刘晶涛诊所）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告吴珊珊及其委托代理人高铂、刘军，被告刘晶涛诊所负责人刘晶涛及该诊所委托代理人栾流星、栾凤云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告吴珊珊诉称，2015年4月初，吴珊珊因牙齿疼痛去刘晶涛诊所治疗，接诊医生是曲绍军，其告知吴珊珊需要重做左下6齿根管，在接诊当天就把左下6齿根管拆除。第二天曲绍军给吴珊珊重做根管治疗术，完事后告知吴珊珊治疗完毕打针消炎即可。术后吴珊珊牙齿疼痛一直未停止，持续多日后，吴珊珊再次来到刘晶涛诊所，曲绍军看过后，告知需把吴珊珊的左下6齿拔除，这样就彻底好了，也不会痛了。吴珊珊在疼痛难忍的情况下只能接受曲绍军的安排，曲绍军将吴珊珊的左下6齿拔除，然后让继续打消炎针，但吴珊珊的牙齿疼痛不但没减，反而加剧了，并伴有脸部红肿、麻木的感觉。隔几日之后，吴珊珊再次来到刘晶涛诊所治疗，曲绍军说牙槽可能有血块，有剩骨，需要做搔刮疗法，给吴珊珊作“搔刮”。到5月3日，吴珊珊已经疼的无法忍受，严重时张不开嘴，脸部肿胀，红肿，脸都歪了，需要靠止疼药来维持。刘晶涛、张喜山和曲绍军一同给吴珊珊检查，认为是“牙齿根部有异物”，继续给吴珊珊作“搔刮”。张喜山还说，左下7齿也感染了，由7齿来的痛，必须把7齿拔除，当时就把7齿拔除，然后让吴珊珊继续打消炎针。吴珊珊疼痛、麻木更加严重，面部肿胀，嘴歪，只能靠止痛药维持。2015年7月2日，吴珊珊再次来到刘晶涛诊所处说明自己的病情和疼痛状况，刘晶涛领着吴珊珊到吉林市万隆口腔医院拍了牙齿三维影像后，万隆医院认为吴珊珊是“左下颌骨骨髓炎”。刘晶涛让吴珊珊回家打消炎针。但吴珊珊一直不见好转，7月7日刘晶涛带着吴珊珊到吉林大学口腔医院，确诊为“左下颌骨骨髓炎”，当时就在吉林大学口腔医院做了“下颌骨手术”，住院治疗，但一直未见好转。该院又让吴珊珊作“激光理疗”、“高压氧仓”等项目，但仍不见好转。吴珊珊自2015年7月起便一直往返于吉林、长春两地，进行多种治疗，但始终未见好转，经与刘晶涛协商，其同意吴珊珊去北京治疗。2015年12月20日，吴珊珊在家人陪同下到北京大学口腔医院，确诊为“左下颌骨骨髓炎”，并预约于2016年4月8日住院作病理分析。2016年4月8日，在北京大学口腔医院作出的病理分析确诊为“左下颌骨硬化性骨髓炎”，2016年4月14日经北京大学口腔医院转院到北京协和医院就医，北京协和医院认为：吴珊珊来的太晚，病情太严重，现只能保守治疗，让吴珊珊使用生物制剂“益赛普”和其他药物，要求一个月一诊，在北京陆续治疗近1年，于2017年3月3日回到吉林保守治疗至今。刘晶涛诊所在治疗过程中，严重违反医疗规范，用未经注册的人员给吴珊珊治疗，本身已经违反了相关法律，同时违规人员在治疗过程中，给吴珊珊造成了重大伤害，发现吴珊珊病情严重，不及时告知，隐瞒病情，延误治疗时间，致使吴珊珊受到重大损伤，后续治疗应当根据医嘱来进行，刘晶涛诊所应当承担相应的赔偿责任，刘晶涛诊所在吴珊珊要求提供病历时，不仅拒不提供相应的病历，而且还对病历进行篡改，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”，刘晶涛诊所应当承担赔偿责任。请求法院判令：一、刘晶涛诊所承担医药费63,816元、交通费13,345元、住宿费6,062元、护理费4,000元、精神损害赔偿金50,000元、误工费93,000元、后续治疗费70,000元、住院期间伙食补助费4,200元，以上共计304,423元；二、刘晶涛诊所承担诉讼费用。
被告刘晶涛诊所辩称，吴珊珊的诉讼请求无事实及法律依据，应当依法驳回吴珊珊诉讼请求，以示法律公正。同时，吴珊珊应当返还治疗期间答辩人为其垫付的费用5万元。具体理由如下：一、吴珊珊在昌邑区卫生监督所所作的询问笔录中承认自己到答辩人诊所就诊前曾在吉林市人民医院（铁路医院）就医，应当提供当时的就医资料。根据吴珊珊到答辩人诊所就医时的情况，吴珊珊此时已患有骨髓炎这一疾病。1、根据吴珊珊2017年5月5日到昌邑区卫生监督所询问笔录第2页记载“吴珊珊是2015年4月9日第一次到答辩人医院就诊要求进行根管治疗。4月10日、4月11日、4月19日又分别前来就诊。5月3日精工口腔医院CT片提示影像下疑似骨髓炎。5月8日左右经万龙口腔医院CT检查示疑似骨髓炎，建议到上级医院就医。7月，经吉大口腔医院确认为骨髓炎。根据医学资料记载骨髓炎的形成是个慢性过程，吴珊珊自2015年4月9日第一次到答辩人医院就诊至5月份精工口腔医院、万龙口腔医院CT检查已提示存在骨髓炎，吴珊珊所患疾病与答辩人诊疗为其进行的诊疗行为无关。2、2017年5月5日到卫生监督所投诉，投诉过程在卫生监督所工作人员询问下，明确表示自己大约一年半左右前在铁路医院治疗过根管……”。此证据证明，吴珊珊先后在多家医疗机构就医，并治疗过根管，无法形成骨髓炎为答辩人诊所所致的唯一性证据链条。3、2016年4月，吴珊珊要求和刘晶涛到吉林博信司法鉴定中心申请进行医疗鉴定。因吴珊珊不能提供其在刘晶涛口腔诊所之前的就诊病历，故博信司法鉴定拒绝进行医疗鉴定，申请被驳回。4、吴珊珊无证据证明答辩人诊所应当承担医疗损害责任，应当对吴珊珊承担赔偿义务，应当承担举证不能的法律后果。承担医疗损害侵权责任的法定要件包括：损害后果，违法行为，因果关系，过错（过失）。诉讼过程，根据吴珊珊申请，人民法院委托，吉林鸣正司法鉴定中心作出鉴定意见，不排除被鉴定人左侧下颌骨骨髓炎的形成与刘晶涛诊所的医疗行为没有关联。其过错及参与度，因果关系因证据不充分不能确定。被鉴定人（吴珊珊）不构成伤残。护理期限叁拾日、护理人数1人。后续治疗费不能确定不予评定。根据该鉴定意见，吴珊珊无证据证明吴珊珊主张的答辩人诊所为其进行的诊疗行为存在过错，根据《侵权责任法》及最高院司法解释规定，应当驳回其诉讼请求。二、吴珊珊先后数次到答辩人诊所要求垫付治疗费、交通费、伙食费，答辩人为其垫付的费用合计为5万元。因吴珊珊无证据证明诊所为其进行的医疗行为存在过错，吴珊珊应当将答辩人为其垫付的费用予以返还。请人民法院驳回吴珊珊的诉讼请求，并判决吴珊珊返还答辩人垫付的费用。
本院认定事实如下：2015年4月9日吴珊珊因牙痛到刘晶涛诊所治疗，由该诊所大夫曲绍军接诊，4月10日、11日、19日进行复诊，4月19日曲绍军处置如下：局麻下完整拔除左下6齿。4月24日复诊，处置：局麻下，牙槽搔刮。5月3日复诊，由大夫张喜山处置：传导麻醉拔除左下7齿，牙槽搔刮67。2015年7月7日到吉林大学口腔医院治疗，被诊断为颌骨骨髓炎，住院24天。2016年4月7日到北京大学口腔医院治疗，被诊断为左下颌硬化性骨髓炎，住院7天，2016年6月转入北京协和医院治疗。
经吴珊珊申请及本院委托，吉林鸣正司法鉴定中心作出吉鸣正司鉴中心（2017）法临伤鉴字经247号鉴定意见书，该鉴定意见分析：被鉴定人左侧下颌骨骨髓炎的发生与左侧下颌6的根尖周病有直接关系，但同时还与左下颌6、左下颌7的拔除时机、拔牙搔刮过程中是否有外界细菌污染、治疗措施是否及时得当、使用抗生素是否及时及效果如何、局部及全身健康状况如何等多方面因素都有关联。由于被鉴定人第一次就诊时无病历记载，第二次就诊及后来就诊时的病历记载过于简单，缺少必要的辅助检查，不能全面客观地反映出被鉴定人当时的病情状况，故不能排除被鉴定人出现左下颌骨骨髓炎与刘晶涛诊所没有关联。至于有多少的过错及其参与度，则因证据不充分而不能在量上确定。作出鉴定意见如下：1、被鉴定人吴珊珊医疗纠纷鉴定（过错、参与度、因果关系）：不能排除被鉴定人左侧下颌骨骨髓炎的形成与刘晶涛诊所的医疗行为没有因果关系。其过错及其参与度、因果关系二项因证据不充分故不能确定；2、吴珊珊左下颌6、7拔除，张口无受限，咬合关系正常不构成伤残；3、吴珊珊护理期限31日、护理人数1人；4、吴珊珊后续治疗不能确定，不予评定。
另查明，刘晶涛诊所有医疗机构执业许可证，诊疗科目为口腔科。刘晶涛有医师执业证，执业地点为刘晶涛诊所。曲绍军有医师执业资格，注册执业地点为刘晶涛诊所，张喜山有医师执业资格，现注册执业地点为杭州余杭口腔医院，曾在化工医院、西宁华美整形美容医院、杭州牙科医院注册执业，在刘晶涛诊所无注册执业信息。
认定上述事实的证据：当事人陈述、刘晶涛诊所病历、照片、吉林四六五医院病历、吉林大学口腔医院门诊病历、北京大学口腔医院病历、北京地区医疗机构门急诊病历手册、北京大学口腔医院、北京协和医院门诊收费票据、吉林市人民医院票据、药费票据、火车票、北京市政交通一卡通有限公司发票联、购买汽油增值税发票、出租车发票、住宿费票据、吉林市昌邑区卫生计生局询问笔录、吉林鸣正鉴定中心鉴定意见、收据。以上证据经当事人质证，本院认证，可以作为认定案件事实的依据，本院予以采信。
本院认为，一、刘晶涛诊所是否存在过错：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”《中华人民共和国执业医师法》第十四条第一款规定：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。”《医师外出会诊管理暂行规定》第二条规定：“本规定所称医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。”张喜山在刘晶涛诊所从事诊疗活动未经所在医疗机构批准，也未及时变更注册到刘晶涛诊所，违反了上述规定。同时刘晶涛诊所作为医疗机构有义务提供相关病历，但其称电子病历丢失未提供有关材料，本院结合举证能力、当事人离证据的远近，判定刘晶涛诊所应承担不利的法律后果。另根据吴珊珊提供的2015年4月19日的病历记载，刘晶涛诊所在仅检查出左下6齿胀痛、跳痛、牙壁未见隐裂，未充分检查吴珊珊的病因，就作出左下6齿局麻，完整拔除的处置，也没有充分向吴珊珊告知拔完后应注意的事项，病历记载过于简单，本院综合考量各方面因素，推定刘晶涛诊所在诊疗过程中存在过错。
二、吴珊珊受到的损害与刘晶涛诊所治疗间是否有因果关系的认定：法律上的因果关系是一定条件下引起与被引起的高度可能性，当事人能够证明具有相当因果关系即可。吴珊珊患左下颌硬化性骨髓炎的原因较为复杂，鸣正司法鉴定中心因证据不充分无法得出确定性的结论，但是鉴定意见中也指出吴珊珊所患骨髓炎与左下颌6、左下颌7的拔除时机、拔牙搔刮过程中是否有外界细菌污染、治疗措施是否及时得当等因素有关，刘晶涛诊所纸制病历记载的内容过于简单，在发生医患纠纷后以电子病历丢失为由不提供相关材料，鉴定过程中仅提供牙片一张、说明一页、病情经过一页，在诉讼中再要求患方必须提供较为确定的因果关系存在不符合法律上正义的要求，既然鉴定意见不能排除吴珊珊出现左下颌骨骨髓炎与刘晶涛诊所没有关联，而且也判断了存在一定的关联性，故本院推定刘晶涛诊所的治疗行为与吴珊珊所受损害间具有相当因果关系。
三、吴珊珊的合理损失：1、医疗费：（1）吴珊珊在北京大学口腔医院所花费的费用7,985.41元有病历及正规票据为证，本院予以认定；（2）吴珊珊在北京协和医院所花费的诊疗费用：根据北京地区医疗机构门急诊病历手册记载，2016年6月吴珊珊从北大口腔医院转至中医科，故本院酌情对吴珊珊于2016年6月13日至2017年3月2日期间在北京协和医院就诊的11,708.13元予以认定；（3）对吴珊珊使用“益赛普”费用合理性的认定：该药物只在北京地区医疗机构门急病历手册中有记录，但该病历字迹潦草，无法辨识，且就诊日期为2017年3月2日，本院结合病历书写习惯，酌情对吴珊珊于2017年5月15日花费的1,560元的“益赛普”药费予以认定；（4）其他部分医疗费票据因缺乏病历和诊断等证据予以佐证，不能证明用药系吴珊珊治疗过程中的必要费用，本院不予支持。综上，吴珊珊所花费的医疗费中合理部分为21,253.54元（7,985.41元+11,708.13元+1,560元）；2、后续治疗费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定：“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”吴珊珊没有医疗证明或鉴定结论确定必然发生的费用，且鉴定意见中称暂时没有后续必然要发生的医疗措施，故本院对该项主张不予支持；3、护理费：根据鉴定意见，护理期限31天、护理人数1人，参照《吉林省高级人民法院关于2017年度人身损害赔偿执行标准的通知》居民服务维修和其他服务业的平均工资为125.66元/天，认定吴珊珊应得的护理费为3,895.46元（125.66元/天×31天）；4、交通费：其中有9,093元能够与吴珊珊就诊时间、病历、医疗费票据相吻合，本院予以认定；5、住宿费：住宿费指受害人因客观原因不能住院也不能住在家里确需就地住宿的费用，其数额参照事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿标准计算。结合吴珊珊到北京就诊情况、住宿费票据、交通费票据、吉林市国家机关一般工作人员的出差住宿标准，本院对其中的3,284元予以支持；6、精神损害赔偿：根据鉴定意见吴珊珊不构成伤残，且没有证据表明刘晶涛诊所的诊疗行为给吴珊珊造成了精神上的损害，故本院对该项主张不予支持；7、误工费：吴珊珊未提供证据证明其工作及收入状况，也没有证据证明其收入减少，本院对该部分请求不予支持；8、住院期间伙食补助费：根据吉高法（2017）84号《吉林省高级人民法院关于二〇一七年度人身损害赔偿执行标准通知》，吉林省住院伙食补偿费计算标准为每人每天100元，吴珊珊共住院31天，故该金额为3,100元。经对以上数据核算，吴珊珊的合理经济损失为40,626元。
四、对吴珊珊所述刘晶涛诊所篡改病历行为的认定，本院认为，根据现有证据不足以证明刘晶涛诊所有篡改病历的行为，故对吴珊珊的该说法本院不予采信。
五、关于刘晶涛诊所述吴珊珊应向其返还垫付费用的主张，法庭已向刘晶涛诊所负责人释明是否提起反诉，其表示该主张只是作为答辩意见，不提出反诉，故本院对该部分不予处理，刘晶涛诊所如认为其权利受损，可另行救济。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条、第九十一条、第一百零八条之规定，判决如下：
一、被告吉林市昌邑区江城刘晶涛口腔科诊所于本判决生效后10日内向原告吴珊珊赔偿40,626元；
二、驳回原告吴珊珊其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2,993元，由被告吉林市昌邑区江城刘晶涛口腔科诊所承担409元，由原告吴珊珊负担2,584元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。
代理审判员 邵明强
二〇一七年十二月二十二日
代理书记员 周双媛