辽宁省大连市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）大民一终字第1277号
上诉人（原审原告）：魏玉银，男。
委托代理人：赵海廷，辽宁见道律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：大连市中心医院。
法定代表人：王凡，该院院长。
委托代理人：史跃武，男，该医院眼科主任。
委托代理人：苏世久，辽宁宏都律师事务所律师。
原审原告魏玉银与原审被告大连市中心医院医疗损害赔偿纠纷一案，辽宁省大连市沙河口区人民法院于2014年6月18日作出（2012）沙审民初字第64号民事判决，魏玉银不服该判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2014年9月24日公开开庭审理了本案。上诉人魏玉银及其委托代理人赵海廷、被上诉人的委托代理人史跃武、苏世久到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审原告魏玉银一审诉称：2008年2月27日，原告在被告医院住院进行左眼白内障手术。但因被告在术前检查、术中、术后护理中存在严重过错，导致原告左眼失明等严重后果。虽在原审经过大连市医学会、辽宁省医学会进行了医疗事故鉴定，但对鉴定结论原告坚决不服，且被告医院在手术过程中存在严重问题：1.被告术前没做A超检查。2008年3月25日原封存病历中没有A超记录，虽后来被告提出的所谓的A超检查记录，但系被告伪造的。2.被告在术前没做B超检查。因其没做B超检查，是否具备手术适应症无法确定，违反了诊疗常规，对患者的严重不负责任，导致了医疗事故的发生。3.被告答辩称原告左眼的眼轴长度为35.47mm，与在外院做的B超记录28mm相差悬殊，被告医院竟然没有引起注意，而给1200度近视的原告缝进了3500度的人工晶体。此系被告伪造眼轴长度，夸大近视程度，强调原告的特殊体质，为编造假病名作铺垫。4.术中被告临时改变手术方案，未向原告告知。在术眼发生了术中并发症不再具备植入人工晶体条件下，在没有告知也没有征求患者和家属同意的情况下，被告自作主张改变手术方案。5.篡改、伪造病历。篡改出血时间，出血没采取有效措施，“迟发型脉络膜上腔出血”的诊断是假的。第二次手术后34天才做B超检查。病历中有多次改动，病案首页系事后伪造的，主观病历中的《术前讨论记录》、检查记录、查封记录等均是伪造的。6.-7D人工晶体选择错误，且来路不明。病历中的人工晶体型号与《收费清单》中的型号不一致，厂家不明，给原告手术用的晶体被调包。7.被告医院存在术后连续五天没有护理记录，隐瞒病情，发现眼睛出血不检查、不抢救等问题。综上，原告失明系被告造成的一次严重的医疗事故，被告严重不负责任。原告要求被告承担完全责任，并提出如下诉讼请求：1.请求被告赔偿原告医疗费32986.6元（其中住院费20336.45元、出院后检查费437.6元、后续治疗费12212.55元）；2.请求被告赔偿原告残疾生活补助12年，金额为245004元；3.请求被告赔偿原告误工费986760元（2008年至2013年，高收入者3倍）、伙食补助费2900元、护理费8711.02元、交通费848元；4.请求被告赔偿精神损害抚慰金61251元。
被告大连市中心医院一审辩称：原告入院后，被告进行了眼轴生物测量，眼轴右眼28.31mm，左眼35.47mm，人工晶体测算度数是-7D。2月29日局麻下行左眼ECCE，前节玻璃体切割术，人工晶体睫状钩固定术。术中无眼内出血等并发症发生。后考虑患者前房出血，于3月7日行左眼前房穿刺冲洗术，术后患者前房出血时多时少，左眼视力光感消失。后诊断为白内障术后迟发型脉络膜上腔出血。该症状系眼科罕见的手术并发症。被告尊重大连市医学会、辽宁省医学会作出的鉴定结论。对于原告提出的相关质疑，被告认为，A超检查记录因机器打印内容模糊而手写描了一下，经过测算植入-7D的人工晶体，不存在伪造；原告曾到大连市第五人民医院做过B超检查，根据本院医院与其他医院检验项目报告相互认可制度的规定，被告就没有再做B超检查。关于人工晶体，不存在调包一说，收费清单中虽列有两种型号的人工晶体，那是机器录入的问题，应以病历上的追诉卡为准，且都是从正规厂家购买的。故被告不同意原告提出的赔偿具体数额，同意按照应该与本案具体医疗事故等级相对应，并考虑患者原有疾病的状况与损害后果之间的因果关系，进而确定的合理损失部分予以赔偿。
一审经审理查明：原告魏玉银于2008年2月27日以“双眼视力障碍右一年，左五年，眼斜10余年”为主诉入住被告大连市中心医院，诊断为：双眼白内障；左眼知觉性外斜视；左眼高度近视。被告大连市中心医院于2008年2月29日对原告魏玉银拟行“左眼白内障ECCE（白内障囊外摘除术）／IOL（人工晶体植入术）”手术，在“手术同意书”中告知原告拟行的手术及危险性和并发后遗症，原告签字。后被告于当日局麻下行左眼ECCE、左眼前节玻璃体切割及人工晶体睫状钩缝合术。“临时医嘱单”记载术后下午15：30分被告医院的医师王晶下医嘱，给予眼压降压药。术后第一天，被告医师查房记载：患者左眼视力光感，左眼结膜充血，角膜轻度水肿，前房积血，平瞳孔中部。瞳孔3×3mm，人工晶体位置良好，给予常规抗炎，冲洗结膜囊，用甘露醇促进血液吸收，左克预防感染，患者眼部胀痛仍无明显缓解，眼压偏高，考虑前房积血。术后几天前房积血未予明显改善。自2008年3月2日至5日护理记录无记载。3月7日，局麻下被告对原告行左眼前房冲洗术，术中诊断：左眼白内障术后前房积血，术后患者诉术眼疼痛伴头痛，头CT结果回报无异常。术后左眼疼痛无好转。2008年4月3日B超提示：左眼轴长约34mm，人工晶体在位，玻璃体透声不良，玻璃体内见密集中等回声光点，玻璃体内见多条强回声光带，与球壁相连，其后方见中等回声光点，诊断为：左眼脉络膜脱离并出血，左眼玻璃体出血。4月24日B超提示：左眼轴长27.6mm，人工晶体在位，玻璃体透声不良，玻璃体内见密集中等回声光点，玻璃体内见多条强回声光带，与球壁相连，其后方见中等回声光点，诊断为：左眼脉络膜脱离并出血，左眼玻璃体出血。4月25日原告出院，出院情况：左眼视力无光感，左眼结膜充血，角膜血染，前房少量混血，瞳孔2.5×2.5mm，余窥不清。出院诊断：双眼白内障、左眼知觉性外斜视、左眼高度近视、脉络膜脱离。后原告到外院治疗，摘除眼球，安装义眼。
2008年2月14日原告魏玉银到大连市第五人民医院进行眼部检查，B超提示：左眼轴距为28mm，右眼轴距为25.6mm。
本案在原审审理过程中，被告于2009年4月申请大连市医学会对是否构成医疗事故进行鉴定。同年9月大连市医学会出具大连医鉴（2009）074号《医疗事故技术鉴定书》，认定：本病例属于三级戊等医疗事故，院方承担轻微责任。原告不服申请重新鉴定。大连市医学会于2010年1月27日作出“不予重新鉴定”的书面答复意见。原告不服，申请委托辽宁省医学会进行再次鉴定。辽宁省医学会于2011年11月10日作出辽医会医鉴字（2011）087号《医疗事故技术鉴定书》，结论：本例构成三级丁等医疗事故，医方承担次要责任。鉴定意见认为医方在诊治过程中存在以下不足：1.术前对患者术后可能发生的并发症及严重后果告知不细；2.术中采取剪开瞳孔的操作欠妥；3.术后未及时行B超检查；4.病历记载不规范。
在重审的审理过程中，原告对鉴定结论不服，申请补充鉴定，辽宁省医学会不予受理。原告再次提出申请中华医学会进行鉴定。本院于2013年10月11日将该案报送中华医学会。中华医学会于2014年2月10日给予书面回函，认为该案已经大连市医学会、辽宁省医学会两次鉴定，已作出鉴定结论，不属于其受理范围，不予受理。
原告提出被告在术前未对其进行A超检查，被告提供A超检查记录，该记录记载原告的左眼眼轴长度为35.47mm，右眼眼轴长度为28.31mm。该记录的内容系手写而成，无名字无日期。在2008年2月27日当日的《住院费用明细日清单》中有“人工晶体度数测量”收费项目及金额。医患争议发生后，原告于2008年3月25日要求封存的病例中，无该记录。
另查，原告在被告处共发生住院医疗费20366.45元（医疗保险支付15873.59元，个人自负4492.86元）。出院后，原告在外院的检查治疗发生医疗费12650.15元（其中个人自负10679.65元）。
原告自述退休后自2005年至2007年在盘锦海升苗种场、河北唐山普林海珍育苗场、赢蕴海产养殖场从事技术咨询工作，并提供盘锦海升育苗场于2009年11月13日出具的证明、《海参人工育苗技术服务合同》，证明原告在2005年至2006年负责海参育苗技术，收入共计15万元；提供河北唐山普林海珍育苗场《技术服务合同》、《证明》，证明原告自2005年12月至2006年4月间收入共计6.2万元；提供《海参苗越冬技术服务合同》、《二OO七年海参育苗合同》、赢蕴海参养殖厂出具的《证明》、收据两张，证明原告自2006年12月至2007年11月共收入12万元。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案业经大连市医学会、辽宁省医学会鉴定。辽宁省医学会鉴定最终认为被告在诊治过程中存在以下不足：（1）术前对患者术后可能发生的并发症及严重后果告知不细；（2）术中采取剪开瞳孔的操作欠妥；（3）术后未及时行B超检查；（4）病历记载不规范。本例构成三级丁等医疗事故，医方承担次要责任。本院认为，除上述四方面的不足之外，本案还存在如下争议问题：1.关于术前的A超检查，A超是进行人工晶体植入手术前必须要进行的检查，以准确测量眼轴长度进而计算人工晶体的度数。在原告当日的医疗诊费清单中有“人工晶体度数测量”的收费项目，“人工晶体度数测量”通常是指A超检查，即证明2008年2月27日被告对原告进行了A超检查。《医疗事故处理条例》第十六条、《医疗机构病历管理规定》第十九条规定，发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。在发生医疗事故争议原告申请封存病历时被告未将A超检查记录一并封存，现被告提供的A超检查记录系手写而成，无检查日期和被检查人姓名，其内容的真实性无法得到核实和印证，导致在医疗事故鉴定中对该项诊疗行为无法认定。对此，被告负有一定责任。
2.在原告术后，病历中连续四天无护理记录，根据《医院工作制度》第三十三条关于护理工作的相关规定，应对病人进行护理并如实记载。原告术后诉术眼疼痛、出血，一直未予缓解，而被告护理工作存在上述瑕疵，对此被告负有一定责任。
3.关于原告提出的被告在术前未做B超检查而违反诊疗常规一节，原告在入住被告医院前十余天曾到大连市第五人民医院做了B超检查，根据本市部分医疗机构间试行部分检验项目报告相互认可的制度规定，被告如认为无必要再行重复检查，可认可原告在第五人民医院的B超检查结果。因此被告在术前未给原告行B超检查，不能认定其违反诊疗常规。
4.关于原告提出的被告篡改术后出血时间一节，经查，病历记载术后当天被告医院王晶医师下达给原告服用降眼压药的临时医嘱，术后次日查房记录记载术后眼出血，原告提出被告篡改术后出血时间，证据不足。
5.关于原告提出的被告所作的B超检查及“迟发型脉络膜上腔出血”诊断均系伪造一节，原告提出的B超检查诊断报告单中有原告的姓名、住院号、病历号等原告的信息，B超检查上记载的日期与实际检查的日期相符，现原告因被告所作的B超成像与外院相比小、不清晰而认定其系伪造，证据不足。另，被告所作的“迟发型脉络膜上腔出血”及“脉络膜脱离并出血”系被告医生所作的职业判断和意见，现因其与其他医院所作的诊断不一致而认定其系伪造，证据不足，且辽宁省医学会对于被告所作的诊断是否系错误诊断没有做出认定。
6.关于原告提出的被告给其植入的人工晶体来路不明、被调包一节，病例中《手术室病人特殊治疗材料登记表》中“特殊治疗材料追诉卡粘贴处贴有术用人工晶体的追诉卡，记载了给原告植入的人工晶体的型号、厂家等内容，被告就其来源提供了《医疗器械产品注册登记表》、《医疗器械注册证》，与追诉卡的内容以及原告术用相适应，能够证明该人工晶体有注册证，符合国家医疗器械使用标准。就本案而言，原告损害后果的发生并非被告植入的人工晶体问题所导致的，因此，对于原告以该项意见为由要求被告承担损害赔偿责任，没有法律依据，本院不予采纳。
原告向本院提出司法鉴定申请，本院认为，就原告的损害后果与被告的诊疗行为是否存在因果关系，已经辽宁省医学会作出医疗事故的认定。就原告提出的补充鉴定、重新鉴定申请，本院已逐级向辽宁省医学会、中华医学会报送，但均被退回，不予鉴定。原告提出鉴定结论系依据伪造的病历作出的意见，证据不足，不予采纳。故依据现有证据，在已有医疗事故认定意见的情况下，对于原告的该项申请，本院不予准许。
综上，辽宁省医学会认定被告的诊疗行为构成医疗事故，即被告的诊疗行为与原告的损害后果之间存在因果关系，结合医学会认定被告诊疗行为存在的不足以及被告在A超记录及护理方面存在的瑕疵，本院酌定，被告对原告的损害后果承担40%的赔偿责任。
关于原告的损害赔偿适用的标准问题，原告按照医疗事故相关标准主张赔偿，最高人民法院《关于参照﹤医疗事故处理条例﹥审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”，本案已构成医疗事故，故原告的主张有法律依据，本院予以支持。
原告主张医疗费20336.45元、出院后检查费437.6元、后续住院费12212.55元（含安装义眼的费用），原告在被告处治疗后到外院所进行的检查及后续住院等费用，系后续治疗费，该主张有事实和法律依据，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定，医疗费中除社会基本医疗保险统筹外的个人自负部分合计15172.51元，被告应按照所应承担的比例予以赔偿，故被告赔偿原告医疗费（包含后续治疗费）6069元。原告主张伙食补助费2900元（58天×50元／天）、交通费848元，被告没有异议，且有事实和法律依据，根据被告承担的责任比例，被告需向原告赔偿住院伙食补助费1160元、交通费损失339元。关于陪护费，按照2012年度大连市在岗职工平均工资计算，应为9283元（58420元／365天＊58天），被告需赔偿给原告的陪护费为3713元。关于残疾生活补助费，根据《医疗事故分级标准》规定，医疗事故三级丁等对应的伤残等级为九级，原告定残时为72岁，赔偿年限应为3年，故被告应赔偿给原告的残疾生活补助费为4900元（20417元／年×3年×20%×40%）。原告提出定残日应为被告诊断为“无光感”时即2008年3月21日，所谓“定残”，即鉴定机关对是否构成伤残及伤残等级作出科学及具有法律效力的认定，而非患者以及医院自行认定，本案最终对原告作出伤残认定的是省医学会，因此定残月应系省医学会作出医疗事故认定及等级认定之月。故原告的该项主张，本院不予支持。
关于原告主张的误工费，误工费指系因误工而实际较少的收入，现原告提供了2007年以前三年从事劳务的合同及收入证明仅能够证明原告在2005年至2007年期间有实际工作，但原告在被告处进行治疗的时间系2008年2月27日，原告未能提供证据证明其在2008年处于工作状态、有实际工作收入损失，就其工作可能性的损失，本院认为不属于误工费范畴，故原告主张的误工费，没有事实和法律依据，本院不予支持。
关于精神损害抚慰金，按照相关规定，造成残疾的，赔偿年限最长不超过3年，本院酌情确定赔偿年限为2年，被告需赔偿原告的精神损害抚慰金应为40834元。
综上，根据《医疗事故处理条例》第十六条、第四十九条、第五十条、《中华人民共和国社会保险法》第三十条、最高人民法院《关于参照﹤医疗事故处理条例﹥审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条、《关于民事诉讼证据若干意见的规定》第二条之规定，判决如下：一、被告大连市中心医院赔偿原告魏玉银医疗费6069元；二、被告大连市中心医院赔偿原告魏玉银住院伙食补助费1160元；三、被告大连市中心医院赔偿原告魏玉银交通费339元；四、被告大连市中心医院赔偿原告魏玉银陪护费3713元；五、被告大连市中心医院赔偿原告魏玉银残疾生活补助费为4900元；被告大连市中心医院赔偿原告魏玉银精神损害抚慰金40834元。七、驳回原告魏玉银的其他诉讼请求。案件受理费3770元（原告已预交），由原告负担2262元，被告负担1508元；鉴定费6400元，由被告负担。上述具有给付内容的条款，在本判决生效之日起十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
魏玉银上诉理由及请求是：1、医疗鉴定存在缺陷，鉴定伤残等级偏低，医方承担责任过轻，要求重新进行司法鉴定。2、一审法院认定事实不清，判决依据不足，有失公平。医方提交鉴定的病历与封存病历比对面目全非，主、客观病历交叉混合插进伪造的A超检查纪录重新装订，系伪造病历。3、病历记载植入眼里的晶体与收费日清单型号不一致，晶体被调包。4、庭审中医方应出庭的必须共同进行诉讼当事和知情人未全部出庭，出庭4人中有3人作伪证。5、关于误工费赔偿，一审法院对事发后务工情况没有调查。定残日确定应为2008年3月21日。6、医方为逃避责任，集体共同作弊，伪造A超检查记录、伪造B超报告单，编造假病名，以调包人工晶体为手段，编造我体质特异，掩盖事实真相，应追究其刑事责任。请求二审法院依法改判支持一审诉讼中提出的全部诉讼请求。
大连市中心医院二审答辩认为：不同意上诉人的全部上诉请求，同意一审判决。对大连市医学会2009年9月25日的鉴定和2011年12月15日辽宁省医学会的鉴定均没有异议，我们按照鉴定标准赔付。
本院经审理查明：一审判决认定事实属实。
本院认为：上诉人与被上诉人之间医患合同关系成立。上诉人主张被上诉人在医疗过程中存在伪造A超检查记录、伪造B超报告单，编造假病名、调包人工晶体等行为，要求重新进行司法鉴定，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”医疗机构应当按照卫生部颁布的《病历书写基本规范》的要求书写相关病历，病历资料中出现错误、遗漏、涂改等不符合规范的情形时，即可认定存在病历瑕疵。但病历瑕疵与病历真伪并不等同，病历存在瑕疵不一定就是医院有隐藏、伪造、篡改或者销毁病历资料的行为。一审法院对上诉人提出的上述主张已阐述的明确具体，二审诉讼中，上诉人亦未能提供新的证据佐证其主张，故本院不予支持。关于上诉人主张赔偿误工费一节，二审庭审结束后，上诉人向本院提供2008年7月8日其与案外人签订的技术合作合同及高海祥于2014年7月5日出具的证明材料，拟证明其存在误工损失的事实。本院认为，上诉人所提交的证据已超过法定举证期限，且系在医疗行为发生后签订的合同，不符合法律规定，不予采信。关于上诉人称，应追加必要共同进行诉讼当事人和知情人共14人参加诉讼，另出庭作证3人作伪证一节，证人出庭作证，即证人证言是证据一种类型，而非必要的共同诉讼人。按照法律规定，当事人有责任对自己提出的主张提供证据证明，上诉人未提供充分证据证明3位证人做伪证的事实存在，该主张于法无据，不予支持。关于上诉人提出定残日起算点问题，根据法律规定，应从定残之日起计算，故其主张从2008年3月21日起计算，与法相悖。关于上诉人提出将本案移送公安机关侦查追究被上诉人刑事责任的主张，因本案为医疗损害赔偿纠纷，上诉人要求被上诉人承担民事责任，经审查，被上诉人在医疗行为中存在过错即次要责任，依法应当承担相应的民事责任，故其诉请要求移送公安机关侦查依据不足。综上，上诉人的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3720元（上诉人已预交），由上诉人负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 彬
审 判 员 刘 杰
代理审判员 杨东辉
二〇一四年十月十三日
书 记 员 陈彩虹