北京市密云县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）密民初字第4135号
原告李秀琴，女，1951年6月13日出生。
原告杨桂凤，女，1973年3月9日出生。
原告杨桂花，女，1975年11月1日出生。
以上三原告共同委托代理人段学丽，北京市鉴杜律师事务所律师。
原告杨X2，女，2004年11月23日出生。
原告沈青红（系杨X2之母及法定代理人），1979年4月26日出生。
被告北京市密云县医院，地址北京市密云县密云镇鼓楼北大街*号。组织机构代码401010744。
法定代表人王森林，院长。
委托代理人王玉清，北京市言采律师事务所律师。
委托代理人李明月，女，1978年1月29日出生。
原告李秀琴、杨桂凤、杨桂花、沈青红、杨X2与被告北京市密云县医院（以下简称密云县医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李秀琴、杨桂凤、杨桂花及三原告之委托代理人段学丽，被告密云县医院之委托代理人王玉清、李明月到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告李秀琴、杨桂凤、杨桂花、沈青红、杨X2诉称：李秀琴与杨瑞服之子、沈青红之夫、杨X2之父杨X1因左上臂肩关节处长一肿物到密云县医院就诊，初步诊断为左上臂肿物，医生建议做肿物切除手术。2013年4月1日，密云县医院实施肿物切除手术，术后切除物送病理科检验，病理诊断为：“恶性间叶性肿瘤，不除外恶性纤维组织细胞瘤，或恶性腱鞘巨细胞瘤。”后杨X1到北京大学第一医院就诊，被诊断为：“中-高级别肉瘤，考虑为恶性外周神经鞘瘤。”2013年10月24日，杨X1去世。我们认为，密云县医院在未查明肿物性质的情况下，就行切除手术，导致癌细胞扩散，使杨X1的病情急剧恶化，最终死亡，密云县医院的诊疗行为存在过错，应对杨X1死亡的后果承担侵权责任。现起诉要求密云县医院赔偿丧葬费38778元、医疗费95000元、杨X1本人误工费32000元（自2013年6月1日至10月24日，共4个月，每月以8000元计）、护理费69052元、交通费2000元、住院伙食补助费2700元（每天50元，共54天）、营养费6000元、死亡赔偿金404520元、被扶养人生活费222778元、精神抚慰金80000元，以上合计952828元。
被告密云县医院辩称：杨X1在我院就诊属实。2013年4月2日，杨X1要求出院，我院明确告知放弃在医院继续观察和治疗将可能发生其他的意外情况，已履行了相应的告知义务。2013年4月3日，杨X1的病理报告为恶性间叶性肿瘤，建议会诊。我院及时告知杨X1，杨X1从我院借走病理片自行到北京大学第一医院会诊，之后告知我院会诊结果是中高级别肉瘤，后杨X1未到我院就诊。2013年10月11日，杨X1病情恶化，到我院急诊留观，后于2013年10月21日自动出院。我院认为杨X1所患肿瘤是其自身所患的疾病，术后肿物的复发是该疾病的自然转化，在术前的手术同意书中明确告知了术后肿物可能复发、可能需要进一步处理，我院履行了病情的告知义务。杨X1在病理结果出来前要求出院，我院向杨X1书面交代了自动出院的后果。病理报告提示为恶性肿瘤后，杨X1立刻自行去了北京大学第一医院进行了会诊，也说明我院履行了告知义务和相应的诊治义务。不同意杨瑞服、李秀琴、沈青红、杨X2的诉讼请求。
经审理查明：杨瑞服（1946年8月24日出生）与李秀琴是夫妻，共生育一子二女，即杨桂凤、杨桂花、杨X1。杨X1与沈青红是夫妻，生育一女杨X2。
2013年3月30日至2013年4月2日，杨X1在密云县医院住院治疗，被诊断为：“上肢性质未定肿瘤（左上臂）”，期间行肿物切除术，住院总费用为6804.88元。此后，杨X1又两次到中国医学科学院肿瘤医院住院治疗，第一次是2013年7月5日至2013年8月14日，住院40天，主要诊断为：“左上肢梭形细胞恶性肿瘤”，其他诊断：“双肺转移，淋巴结转移”，费用合计44052.38元，医疗保险基金支付金额31377.38元，个人现金支付金额12675元。第二次是2013年8月27日至2013年9月4日，住院8天，主要诊断：“左上肢梭形细胞恶性肿瘤”，其他诊断：“双肺转移，左腋窝淋巴结转移”，费用合计8951.59元，医疗保险基金支付金额4132.87元，个人现金支付金额4818.72元。2013年9月4日、11日、19日、26日，杨X1四次到北京市密云县天基万邦中医医院就诊，支出药费分别为1170.9元、1798.1元、1933.7元、919.1元。2013年10月11日至21日，杨X1因“胸闷、憋气待查；肺部转移Ca合并感染”到密云县医院留观治疗。2013年10月24日，杨X1去世。
此后，杨瑞服、李秀琴、沈青红、杨X2以密云县医院的医疗行为存在过错为由，将密云县医院诉至本院。诉讼中，依据杨瑞服、李秀琴、沈青红、杨X2的申请，本院委托北京盛唐司法鉴定所对密云县医院医疗行为是否存在过错，医疗行为与杨X1死亡之间是否存在因果关系、密云县医院的过错程度进行鉴定。北京盛唐司法鉴定所出具《法医临床学鉴定意见书》，认为：“被鉴定人杨X1于2013年3月30日因'发现左上臂肿物二年'到北京市密云县医院就诊，入院后结合临床查体及辅助检查诊断为'左上臂肿物'；4月1日于臂丛麻醉下行肿物切除术治疗，4月2日出院，出院诊断为'上肢性质未定肿瘤（左上臂）'。4月3日病理诊断为'（左上臂肿物）恶性间叶性肿瘤，不除外恶性纤维组织细胞瘤，或恶性腱鞘巨细胞瘤'，建议会诊，明确肿瘤类型。北大医院会诊：（左上臂）中-高级别肉瘤，考虑为恶性外周神经鞘瘤。2013年7月
--9月被鉴定人因左上臂肿物切除术后局部复发、双肺转移在外院行化疗治疗。2013年10月11日至10月21日因胸闷、憋气10余天在北京市密云县医院住院治疗。
“被鉴定人杨X1入院后，院方结合临床查体所见及辅助检查结果诊断为'左上臂肿物'，临床诊断明确，肿物的具体性质需待行手术取出肿物后根据病理学检查结果确定，后续治疗方案亦可依据病理学检查结果进行，故院方为被鉴定人行肿物切除术治疗并将取出物送病理学检查的治疗方案不违背医疗原则。
“但是，院方在对被鉴定人杨X1的诊疗过程中存在以下过失：
“①由于被鉴定人左上臂肿物的具体性质在病理学检查结果未出具之前无法明确，而针对良性或恶性的肿物其后续治疗方案不同，院方应于术前就各种后续治疗方案进行考虑，如定要待病理学检查结果明确后再确定具体后续治疗方案也应对被鉴定人进行详细告知，并强调恶性肿物的危险性。
“②被鉴定人出院时其左上臂肿物的病理学检查结果尚未出具，在未明确肿物性质的情况下不宜同意被鉴定人离院，如被鉴定人执意出院，院方应就恶性肿物的危险性及此时离院的风险向被鉴定人详细告知。
“③在被鉴定人的左上臂肿物经外院会诊诊断为（左上臂）中-高级别肉瘤，考虑为恶性外周神经鞘瘤的情况下，院方应第一时间告知被鉴定人肿物的病理学检查结果，并对其及时行进一步治疗作出建议，但现有鉴定资料中未见到相应记载。
“综上所述：北京市密云县医院对被鉴定人杨X1的医疗行为存在一定的过失，但由于被鉴定人所患恶性外周神经鞘瘤属目前临床治疗上的难治疾病，即使在恶性肿瘤切除术后积极行化疗或放疗治疗，也不能保证完全阻止癌细胞扩散的发生，亦不能完全避免被鉴定人死亡的结果。因目前全国无统一的责任程度评定标准，故参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》的有关规定，建议院方的上述过失承担轻微责任。”
北京盛唐司法鉴定所的鉴定意见为：“北京市密云县医院的医疗行为存在医疗过失，该过失与被鉴定人的死亡之间存在因果关系，建议院方的医疗过失承担轻微责任。”杨瑞服预交鉴定费1万元。
该法医临床学鉴定意见书经本院质证，杨瑞服、李秀琴、沈青红、杨X2同意鉴定意见，密云县医院主张其医疗行为无过错，但未提供证据予以证明，亦不申请重新鉴定。
杨瑞服、李秀琴、沈青红、杨X2为证明损失情况，提供了如下证据：
1、北京X出租汽车有限责任公司与杨X1签订的劳动合同书及北京X出租汽车有限责任公司出具的证明、北京市地方税务局出具税收完税证明。劳动合同书约定，北京X出租汽车有限责任公司与杨X1成立劳动合同关系，杨X1担任北京X出租汽车有限责任公司的出租汽车驾驶员。证明载明，杨X1于2010年12月起，在北京X出租汽车有限责任公司，担任出租汽车贺驶员工作至2013年6月止。税收完税证明载明，杨X1于2012年10月至2013年8月实缴税额均为每月15元。
2、密云县X镇X村民委员会出具的证明，载明：“杨X1（已故），自2013年7月5日生病住院以来直至去世，一直由其父亲杨瑞服、姐姐杨桂花、杨桂凤在医院及家里进行护理。”
3、杨桂花与北京X房地产经纪有限公司签订的劳动合同书、杨桂花的工资表及北京X房地产经纪有限公司出具的护理误工证明。劳动合同书签订于2012年11月30日，合同期限为2012年12月1日至2013年11月30日。杨桂花的工资表上加盖有北京X房地产经纪有限公司的印章，载明2013年3月、4月、5月、11月、12月工作天数分别是30天、29天、31天、29天、31天，工资分别是4900元、4850元、6650元、3850元、4050元。护理误工证明载明：“杨桂花系我单位员工，因其弟杨X1重病住院手术需要护理，直到其弟杨X1离世后，故杨瑞花于2013年6月25日至2013年11月1日未能来我单位上班，此期间单位停发工资。该员工月工资伍仟元。”
4、署名何X的收据，载明：“2013年6月1日护理杨X1145天，23200元。”
诉讼期间，杨瑞服于2015年7月4日去世，本院追加其继承人杨桂凤、杨桂花作为原告参加本案诉讼。经本院向密云县合作医疗管理中心查询，杨X1于2013年3月30日至2013年11月1日期间，在密云县医院及中国医学科学院肿瘤医院治疗，发生医疗费总额71003.91元，经报销后个人负担金额为3568.39元。
上述事实，有双方当事人陈述、密云县医院住院病案、密云县医院住院费用结算单、中国医学科学院肿瘤医院住院病案、中国医学科学院肿瘤医院北京市医疗保险住院费用清单、法医临床学鉴定意见书、鉴定费发票、劳动合同书、税收完税证明、北京X出租汽车有限责任公司证明、密云县X镇X村民委员会证明、北京X房地产经纪有限公司护理误工证明、北京X房地产经纪有限公司工资表、署名何X收据、新型农村合作医疗报销登记单等证据在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。杨X1在密云县医院就医过程中，密云县医院的医疗行为是否存在过错已经鉴定机构鉴定，杨瑞服、李秀琴、沈青红、杨X2认可鉴定意见，密云县医院虽不认同鉴定意见，但未提供证据证明鉴定意见有缺陷，亦不申请重新鉴定，故该鉴定意见可以作为定案依据予以采信。依据鉴定意见，密云县医院“行肿物切除术治疗并将取出物送病理学检查的治疗方案不违背医疗原则”，故密云县医院在2013年3月30日至2013年4月2日期间不存在医疗过失，该期间杨X1支付相关费用应由杨X1自行负担。此后，密云县医院因未履行相关义务，“存在医疗过失，该过失与杨X1的死亡之间存在因果关系，建议院方的医疗过失承担轻微责任”，故此，杨X1在此后治疗期间支付的相关费用及损失应由密云县医院适当赔偿，具体份额由本院酌定。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。现杨X1已去世，其父母、配偶、子女作为其遗继承人，有权请求密云县医院承担侵权责任。李秀琴、杨桂凤、杨桂花、沈青红、杨X2的各项损失及费用，由本院依据当事人提供的证据予以核算。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第五十五条之规定，判决如下：
一、被告北京市密云县医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告李秀琴、杨桂凤、杨桂花、沈青红、杨X2丧葬费、医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、精神抚慰金等损失共计十四万六千六百八十五元。
二、驳回原告李秀琴、杨桂凤、杨桂花、沈青红、杨X2的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费一万元，由原告李秀琴、杨桂凤、杨桂花、沈青红、杨X2负担八千元（已交纳）；被告北京市密云县医院负担二千元，限本判决生效之日起七日内交纳。
案件受理费一万三千三百二十九元（原告缓交），由原告李秀琴、杨桂凤、杨桂花、沈青红、杨X2负担一万零九十五元，被告北京市密云县医院负担三千二百三十四元，均限本判决生效之日起七日内交至本院。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 王圣飞
人民陪审员 郑凤英
人民陪审员 胡凤英
二〇一五年九月十七日
书 记 员 杨华颖