重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）渝01民终820号
上诉人（原审原告）蒋尚臻，学生。
委托代理人冉缤，重庆佰城律师事务所律师。
委托代理人彭小英。
被上诉人（原审被告）重庆市大足区人民医院。
法定代表人席家庄，院长。
委托代理人杨文明，重庆康实律师事务所律师。
委托代理人李秀梅，该医院职工。
上诉人蒋尚臻与被上诉人重庆市大足区人民医院医疗损害责任纠纷一案，重庆市大足区人民法院于2015年11月5日作出（2014）足法民初字第01209号民事判决，蒋尚臻对该判决不服，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行审理，于2016年4月12日、6月7日进行了询问。上诉人蒋尚臻及其委托代理人冉缤、彭小英，被上诉人大足区人民医院的委托代理人杨文明、李秀梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明，蒋尚臻系在校大学生，2014年3月12日不慎从2楼坠下，被同学送往重庆新桥医院就诊，被诊断为：左踝关节粉碎性左胫骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术，右跗中关节脱位、右跖跗关节脱位骨折伴脱位,右距舟关节脱位。随后转到重庆市大足区人民医院治疗，入院诊断：左胫骨远端粉碎性骨折伴踝关节脱位、右骰骨骨折、右跗中关节脱位、右跖跗关节脱位。2014年3月12日22时30分，重庆市大足区人民医院与蒋尚臻进行了医患沟通：择期在持硬麻醉下行左胫骨远端骨折切开复位内固定术，右骰骨骨折、右跗中关节脱位、右跖跗关节脱位手术复位术，告知蒋尚臻手术可能存在的风险及注意事项，即1、损伤周围血管及神经、伤口感染、××、××、××等，2、骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合；2014年3月13日1时，重庆市大足区人民医院与蒋尚臻进行了术前沟通，告知了蒋尚臻治疗方案：1、左胫骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术，右骰骨骨折、右跗中关节脱位、右跖跗关节脱位手术复位术；优点：1、复位较好；2、可早期功能锻炼；3、便于护理；缺点：1、创伤大；2、有感染风险；3、需再次手术取出内固定；4、费用高。2、保守治疗：优点：1、费用低……缺点：1、复位欠佳……。蒋尚臻对此上记录签字，并选择左胫骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术，右跗中关节脱位、右跖跗关节脱位手法复位术。蒋尚臻签订了手术同意书，载明：“医生已告知其患有左胫骨远端粉碎性骨折伴踝关节脱位、右骰骨骨折、右跗中关节脱位、右跖跗关节脱位，需要在持硬麻醉下进行左胫骨远端粉碎性骨折伴踝关节脱位切开复位内固定术，右跗中关节脱位、右跖跗关节脱位切开复位内固定术。我理解此手术存在一下风险和局限性：（2）根据术中情况变更术式或固定方式。（2）骨折固定的以外及相关情况，需行二次或多次手术；（a）骨折碎裂、位移较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术中、术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长，术中骨折复位固定困难，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外；（b）内固定物松动，断裂，异物反应，骨折迟延、畸形愈合或骨折不愈合，需二次植骨治疗可能”。2014年3月13日11时37分重庆市大足区人民医院对蒋尚臻实施了左胫骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术，右跗中关节脱位、右跖跗关节脱位切开复位内固定术，手术后，蒋尚臻于2014年3月27日出院，出院医嘱：1、继续石膏托固定1月，患肢3月内不负重；2、出院后1月、3月、6月、9月及12月来院摄片，根据骨折愈合情况决定取出内固定时间；在大足区人民医院花去医疗费9819.19元（已扣除医保部分）。从大足区人民医院出院后，蒋尚臻感觉左踝关节疼痛伴活动受限，于2014年8月12日到第三军医大学西南医院住院治疗，诊断为：左胫骨远端骨折内固定术后畸形愈合，胫距关节面不平整，××表现，踝关节伴脱位；右侧距舟关节内固定物在位，距舟关节半脱位；治疗后于2014年8月23日出院，产生医疗费46759.46元，2015年7月取内固定手术费7053.51元。蒋尚臻认为由于重庆市大足区人民医院手术的错误导致蒋尚臻不得不多次手术来对原手术导致畸形愈合进行修复，且重庆市大足区人民医院将与蒋尚臻沟通一致的对右跗中关节脱位，右跖跗关节脱位进行手法复位术擅自改变为手术治疗，严重违反诊疗规程，重庆市大足区人民医院的行为给蒋尚臻身体和精神造成严重创伤，导致蒋尚臻几乎一学年无法正常上学，重庆市大足区人民医院在对蒋尚臻的整个医疗处置过程中，存在严重过错。蒋尚臻诉至法院，请求（诉讼中蒋尚臻变更为）1、判令重庆市大足区人民医院赔偿在大足区人民医院医疗费9819.19元、西南医院医疗费53812.97元、护理费46176元、住院伙食补助费1088元、营养费10000元、交通费5000元、学费7120元、鉴定费8450元、精神损害抚慰金100000元、残疾赔偿金50432元、后需医疗费50000元，共计341898.16元；2、本案诉讼费由重庆市大足区人民医院承担。
本案在审理过程中，蒋尚臻申请了医疗过错、伤残等级、后续医疗费、后续护理费鉴定，2015年3月10日经重庆法正司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：1、大足区人民医院在对蒋尚臻的治疗过程中存在医患沟通不完善的医疗缺陷；2、大足区人民医院的医疗不足与蒋尚臻所诉的××等损害后果无法律意义上的因果关系。在该鉴定意见书中在分析说明部分显示：5、……本例2014年8月9日摄片证实左胫骨远端畸形愈合，关节面不光整，左外踝关节间隙宽，发生晚期并发症。6、……再次手术是在前次手术后骨折修复的基础上，对左踝关节间间隙进行了调整，纠正前次手术后出现踝关节中后部增宽的状态。对存在医患沟通不完善的医疗缺陷所作说明显示：4、医院仅针对一般骨折手术治疗进行了医患沟通和告知，未能针对pilon骨折成伤机制特殊、损伤严重，手术复位难度大、并发症和损伤后遗症多且严重进行特别告知。对损害后果无法律意义上的因果关系所作说明显示：3、本例骨折粉碎性程度严重，手术达到解剖复位难度高，原发损伤情况决定了其愈后差,发生并发症的风险高，通过手术，骨折得以治愈，毁坏的左胫骨下端形态得以重建修复。4、由于涉及了关节软骨的毁损伤，手术重建的关节面不平整及导致对合不良、××是目前医学上难以解决的关节内损伤难题，这些并发症和后遗症造成的疼痛、活动障碍极大地降低了伤者的生活质量，也正是司法鉴定判定伤残的依据。5、本次医院方的医疗行为没有扩大损伤、加重并发症和后遗症发生因素，目前的残疾应归为原发损伤经治的转归，与医疗行为不具有法律意义上的因果关系。7、××患者方对治疗效果的判断，最终选择自我到西南医院进行了第二次手术，建议以该次手术的医疗费用作为本次诉讼的医疗损害后果，手术事实对左踝关节吻合作了形态学的修正，建议以医患双方为造成第二次手术花费的共同因素。2015年5月6日经重庆市法医学会司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：1、蒋尚臻双下肢损伤致日常活动能力轻度受限，属X级伤残；2、蒋尚臻的后期医疗费约需5万元；3、蒋尚臻的护理时限建议为180日。
蒋尚臻在一审中诉称：蒋尚臻系在校大学生，2014年3月12日不慎从2楼坠下，被同学送往重庆新桥医院就诊，被诊断为：左踝关节粉碎性骨折伴脱位,右距舟关节脱位。随后转到重庆市大足区人民医院治疗，3月13日重庆市大足区人民医院对蒋尚臻实施了左胫骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术，右跗中关节脱位，右跖跗关节脱位切开复位内固定术。术后近半年时间里蒋尚臻左踝关节疼痛伴活动受限，无奈之下到第三军医大学西南医院检查，CT及X检查得知：左胫骨远端骨折内固定术后畸形愈合，胫距关节面不平整，××表现，踝关节伴脱位；右侧距舟关节内固定物在位，距舟关节半脱位。蒋尚臻因此入住西南医院再次手术治疗。由于重庆市大足区人民医院手术的错误导致蒋尚臻不得不多次手术来对原手术导致畸形愈合进行修复，重庆市大足区人民医院将与蒋尚臻沟通一致的对右跗中关节脱位，右跖跗关节脱位进行手法复位术擅自改变为手术治疗，严重违反诊疗规程。重庆市大足区人民医院的行为除了给蒋尚臻身体和精神造成严重创伤，还导致蒋尚臻几乎一学年无法正常上学。重庆市大足区人民医院在对蒋尚臻的整个医疗处置过程中，存在严重过错，导致蒋尚臻的身心受到极大的伤害，也因此给整个家庭带来了非常大的痛苦。蒋尚臻诉至法院，请求1、判令重庆市大足区人民医院退还医疗费9819.19元、赔偿医疗费损失46759.46元、护理费9500元、学费损失7120元、住院伙食补助费896元、续医费100000元（暂定）、交通费5000元、营养费8000元、精神损害抚慰金30000元，共计217094.65元；2、本案诉讼费由重庆市大足区人民医院承担。
重庆市大足区人民医院在一审中辩称：蒋尚臻在学校摔伤，并在重庆市大足区人民医院住院治疗是事实；重庆市大足区人民医院的医疗行为符合法律法规的相关规定，手术及用药符合法律规定，术前履行了告知义务，经蒋尚臻及家属的同意才进行的手术治疗，手术中存在的风险情况也进行了告知，家属及本人签字同意才手术的；××的常见并发症，××常见预后，也可能与患者未严格遵守医生的出院医嘱有关，故医院的医疗行为没有过错，蒋尚臻的损害与医院的医疗行为没有因果关系，蒋尚臻的诉讼请求于法无据请求驳回蒋尚臻的诉讼请求。
一审法院认为，围绕本案重庆市大足区人民医院有无责任及应承担怎样的责任的争议焦点，法院结合鉴定意见和本案证据作如下评析：蒋尚臻2014年3月12日不慎从楼坠下，到重庆市大足区人民医院治疗，重庆市大足区人民医院通过诊断、治疗、行手术等诊治，并作了术前讨论、医患沟通、××患者（即蒋尚臻）手术同意等，治疗过程正常，起到了预期的治疗作用，××例上存在医患沟通不完善的医疗缺陷，但并不必然否定重庆市大足区人民医院治疗蒋尚臻的正当性，故蒋尚臻要求退赔在重庆市大足区人民医院处的医疗费用的诉讼请求，不予支持。同时，由于涉及了关节软骨的毁损伤，手术重建的关节面不平整及导致对合不良、××是目前医学上难以解决的关节内损伤难题，这些并发症和后遗症造成的疼痛、活动障碍极大地降低了伤者的生活质量，也正是司法鉴定判定伤残的依据，目前蒋尚臻的残疾应归为原发损伤经治的转归，与医疗行为不具有法律意义上的因果关系，故蒋尚臻主张的残疾赔偿金，不予支持。对蒋尚臻主张的学费，于法无据，不予支持。对蒋尚臻主张的续医费，结合蒋尚臻在西南医院行第二次手术的状况，法院确认对左踝关节内固定取出及关节融合的后期续医费35000元，确认在西南医院治疗产生的医疗费53812.97元，确认蒋尚臻在西南医院的护理费6941元/月÷30天×12天=2776.4元，确认蒋尚臻在西南医院的住院伙食补助费32元/天×12天=384元，蒋尚臻的营养费酌定2000元，交通费酌定1000元，鉴定费8450元，鉴于蒋尚臻尚处于学生阶段，重庆市大足区人民医院的医患共同不完善也给蒋尚臻造成了一定的影响，故酌定精神损害抚慰金为2000元、共计105423.37元。
因为重庆市大足区人民医院在对蒋尚臻的治疗过程中存在医患沟通不完善的医疗缺陷，影响了蒋尚臻对治疗后果的判断，造成蒋尚臻二次到西南医院手术治疗，且再次手术是在前次手术后骨折修复的基础上，对左踝关节间间隙进行了调整，纠正前次手术后出现踝关节中后部增宽的状态，故对蒋尚臻到西南医院治疗产生的经济损失，重庆市大足区人民医院应当承担赔偿责任。根据本案的实际，法院确认其赔偿责任比例为50%。即重庆市大足区人民医院应当赔偿103423.37元×50%=51711.69元+精神抚慰金2000元=53711.69元。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条第一、二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下：一、被告重庆市大足区人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告蒋尚臻经济损失53711.69元；二、驳回蒋尚臻的其他诉讼请求。如果赔偿义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费743元（已减半收取）,由重庆市大足区人民医院负担。
宣判后，蒋尚臻不服一审判决，向本院提起上诉称：1、出具本案鉴定意见书的鉴定人戴某甲执业证颁发时间为2015年1月30日，2015年1月7日及1月28日戴宁分别组织了对当事人的询问、邀请专家会诊，故戴宁参与鉴定时并未取得鉴定资格；蒋尚臻在西南医院治疗的病历未作为鉴定依据，导致鉴定意见不准确。因原审鉴定意见存在违反相关规则的情形，且对案件事实有重要影响，故要求重新鉴定。2、本案2014年11月5日受理，扣除鉴定期限后，案件的审理期限也超过了法律规定的简易程序三个月的审理期限，属于程序违法。综上，请求撤销一审判决，依法改判。
大足区人民医院答辩称：鉴定人戴某乙少在2011年即具备鉴定人资质，司法鉴定意见书所依据的鉴定资料，包括了蒋尚臻提供的西南医院影像学资料，不存在鉴定资料不完整的情形。一审裁判超出审限对本案裁判的实质不会产生影响。
经审查，一审判决认定的事实和证据属实，本院予以确认。
二审中，本院于2016年5月10日就蒋尚臻对鉴定意见提出的异议向鉴定机构重庆法正司法鉴定所去函并附西南医院的相关病历复印件，要求法正司法鉴定所对鉴定人戴某丙无鉴定资质及蒋尚臻在西南医院治疗的病历是否对鉴定意见结论产生影响进行说明。重庆法正司法鉴定所于2016年5月12日向本院复函称：一、执业证上的签发时间是审证时间，并非获得职业资格时间，2014、2015年公布的鉴定人名册中均有“戴××”及资格证号，戴××参与本案鉴定时具有鉴定资格。二、蒋尚臻将西南医院的病历资料作为医疗损害后果存在的依据提交给鉴定人，大足区人民医院认同病历记载的事实；作为患方陈述的事实，鉴定意见书已做了记录和引用（鉴定意见书分析意见一、6、7、三），图6图7就是该病历记载中的术后影像资料；三、病历记载的事实已有机的融入了鉴定意见的分析过程，病历资料已在本次鉴定中发挥了应有的作用。
本院认为，本案二审争议焦点有：一、重庆法正司法鉴定所出具的鉴定意见书是否应予采信；二、一审判决是否存在程序违法的情形。现依据查明的事实，结合相关法律规定，对上述争议焦点评析如下：
关于重庆法正司法鉴定所出具的鉴定意见书是否应予采信的问题。本院认为，重庆法正司法鉴定所针对蒋尚臻提出的异议出具了书面复函，该书面复函对相关异议做出了合理解释，本院予以采信，该鉴定意见系蒋尚臻与大足区人民医院在一审法院主持下共同选择的具有相应资质的鉴定机构依照法定程序作出，应予采信。蒋尚臻要求重新鉴定的申请理由不足，本院不予准许。
关于一审判决是否存在程序不当情形的问题。本院认为，本案于2014年11月5日立案，因医疗过错鉴定于2015年12月8日中止，2015年4月2日恢复审理，又于2015年4月22日因伤残鉴定、后续医疗费鉴定中止审理，2015年7月24日恢复审理，于2015年7月31日因案件审理需要中止审理，2015年10月31日恢复审理，2015年11月5日结案，实际审理时间累计未超过90天，一审法院适用简易程序审理符合法律规定。蒋尚臻就此的上诉理由不成立，本院不予支持。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1486元，由蒋尚臻负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 师玉婷
代理审判员 刘 希
代理审判员 王 兵
二〇一六年六月二十三日
书 记 员 程 容