北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西民初字第00221号
原告：王海燕，女，1979年5月29日出生。
委托诉讼代理人：王金云，北京市大地律师事务所律师。
原告：王瑞，男，1942年11月26日出生。
委托诉讼代理人：王海燕（王瑞之女，即原告王海燕），女，1979年5月29日出生，住北京市丰台区。
委托诉讼代理人：王金云，北京市大地律师事务所律师。
原告：宋国勇，男，1957年7月11日出生。
委托诉讼代理人：王海燕（宋国勇之外甥女，即原告王海燕），女，1979年5月29日出生，住北京市丰台区。
委托诉讼代理人：王金云，北京市大地律师事务所律师。
原告:郭淑英，女，1933年11月25日出生。
委托诉讼代理人：王海燕（郭淑英之外孙女，即原告王海燕），女，1979年5月29日出生，住北京市丰台区。
委托诉讼代理人：王金云，北京市大地律师事务所律师。
被告首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路**号。
法定代表人：辛有清，院长。
委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。
原告王海燕、王瑞、宋国勇、郭淑英与被告首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年12月22日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。因宋国萍之父宋长福已于2011年10月16日因病去世，宋长福有子女宋国萍（已故）、宋国勇两人，故本院依法追加宋国勇为本案原告。原告王海燕及原告王瑞、宋国勇、郭淑英之共同委托诉讼代理人王金云、被告友谊医院之委托诉讼代理人张雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王海燕、王瑞、宋国勇、郭淑英向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告返还住院期间的医疗费13406.34元；2、请求判令被告依据司法鉴定结论赔偿住院伙食补助费1200元（2010年1月18日至2010年1月29日，共住院12天，每天100元）、死亡赔偿金1057180元（按照2015年的人均可支配收入×20年，宋国萍死亡时十足年龄是54岁）、精神损害赔偿金100000元、丧葬费42516元（按照2015年度平均工资×6个月）。按照上述金额的40%（除精神损害赔偿金）。共计545720.9元。3、请求判令被告承担诉讼费。事实和理由：2010年1月18日，原告王海燕之母、原告王瑞之妻、原告宋国勇之姐、原告郭淑英之女宋国萍，因左肺下叶占位入友谊医院胸外二科住院治疗，主治医师田×。2010年1月27日，被告为原告施行胸部探查：左肺叶下切除＋淋巴结清扫术，术后患者生命体征正常，但是被告没有按照操作规范给予患者特别护理。2010年1月29日18:20，患者出现昏迷，经抢救无效，患者于当日20:45被宣布死亡。被告在为患者诊疗过程中违反操作规程，导致患者死亡。一是被告术前诊断不清，导致治疗方案不当，如果考虑患者左肺为肺癌，术前就应进行淋巴清扫术的准备。如果患者右肺也已经癌变，那么两肺均发生癌变是否还适应手术治疗？采取什么样的手术方案？则需要进一步的讨论和研究。被告方在未进行详细检查确诊的情况下盲目进行了左肺切除术，存在明显过错。二是被告未履行充分告知义务。改变手术方案使手术风险增大，按规定应重新向患方履行告知义务，征得患方同意方可实施，但被告却未告知患方家属，严重违反了我国法律及医学规范的规定，侵害了患方的知情选择权。三是院方术前准备不足，导致患者出现严重的不良后果。由于术前诊断不清，被告一直按良性肿瘤确定的手术方案为“剖胸探查、左肺下叶切除术”，术中病理检查发现为肺癌，才临时改变了手术方案为肺切除＋淋巴清扫术。而淋巴清扫本身就是造成肺栓塞的原因之一，对术前、术中操作的要求较高。而被告在未做任何准备的情况下擅自改变手术方案，对造成患者肺栓塞的不良后果有直接影响。四是术后处置不当，导致患者发生肺栓塞。患者为中年女性，应采取必要的预防措施，被告未对患者采取任何措施，术后一天就将患者从ICU转入普通病房，并要求患者下地活动，导致悲剧发生。由于术后预防措施不当，被告对患者发横肺栓塞的不良后果有不可推卸的责任。五是抢救措施不当，导致患者死亡。最后，院方篡改病历，已严重影响鉴定的真实性。患者术前，医生根据胸片、核医学（SPECT）、喉镜检查等均未发现明显的肺癌指征，跟患者及家属交流时一直按良性肿瘤处理，但在患者死亡后，院方的病历却将患者的术前情况全部按肺癌进行了篡改，试图掩盖其术前准备不足、术后处理不当等过错行为。原告认为被告在对患者诊疗过程中存在明显过错，而且大量篡改病历，依法应对患者的损害后果承担全部责任，希望法院判决，支持原告的诉讼请求。
友谊医院辩称，宋国萍在2010年1月18日入院，入院诊断是“左肺下叶占位，肺癌待查”，入院完善相关检查后，于2010年1月27日进行手术的开胸探查术，予以左肺下叶的切除和淋巴结清扫，手术过程顺利，术后患者一般情况良好。在2010年1月29日，患者突发病情变化，意识丧失，医方当即进行了积极的抢救，但是最终非常遗憾抢救无效，患者去世了。2010年1月29日晚8：45分临床宣布死亡。由于患者去世后，没有进行尸检、尸体解剖，所以死因仅仅是通过临床分析，死亡诊断是急性的肺栓塞，这是医方的一个分析。患者肺癌的诊断准确，有穿刺病理结果，患者肺癌的诊断是明确的，医方的手术具有适应症，手术过程顺利，术后也按照相应规范对患者进行了观察和护理，所以在治疗过程中医方不存在过错。在患者出现猝死状况的时候，医方也是及时进行了抢救，但是由于患者自身的疾病，当时病情变化非常的危急，最终去世，并非是医院的过错导致的，最终患者的死亡原因没有客观的医学的证据证明死亡原因是什么，抢救时间非常短，只有通过患者的临床表现，医方进行分析，结论是急性肺栓塞死亡，死亡原因是打着问号的，分析急性肺栓塞死亡的可能性大。从急性肺栓塞来说，从临床和外科手术的经验中很难完全避免这种情况的发生，而且急性肺栓塞一旦出现是非常危急的，死亡率非常高，很少有抢救成功的案例，一旦出现这种情况，本身风险是外科手术患者都难以避免的，任何外科手书都难以避免这个风险，所以一旦出现，我们认为并不是医方的过错导致的，而是手术自身的风险导致的。所以患者的死亡结果我们很遗憾，我们认为现有的医学技术是无法避免和解决这种情况的发生，患者死亡的责任不应当由医方来承担，所以我们不同意原告的全部诉讼请求，请求法庭依法驳回。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。原告王海燕、王瑞、宋国勇、郭淑英向本院提交：1、住院病历复印件，证明医院在治疗、抢救、护理的过程中都存在过错。被告认可该证据真实性，但不认可证明目的；2、住院费用清单及住院收费专用收据原件，证明医疗费花费13406.34元。被告认可该证据真实性，但认为这是治疗原发自身肺癌产生的治疗费，并不是医方过错导致产生的费用；3、医学院的教材《普通外科学》摘抄复印件2页，证明肺动脉栓塞并不是被告所说的死亡率很高的病症，正确的治疗可以92%存活。被告以证据形式应提交原本为由，不认可该证据；4、宋国萍和郭淑英的人事档案情况摘抄表复印件、宋长福的死亡证明复印件、王海燕的领取独生子女证申请书复印件。被告表示对上述证据没有异议，由法院审查；5、手术分级目录复印件，证明不同的手术方式是分级别的，开始被告预定的手术是肺叶切除术是三级手术，后来实施的手术是肺叶切除加淋巴清扫术，是一个四级手术，通过手术的不同，说明被告在进行手术前没有让患者家属签字，没有履行告知义务。被告认可该证据真实性，认为这是一个卫生部试行的规范性文件，规范不同级别的医院及不同级别的不同年资的医师可以进行不同级别的手术，给原告进行手术的医师是这些级别手术都可以做的。被告友谊医院未向本院提交证据。
本院向双方当事人出具了由法大法庭科学技术鉴定研究所作出的法大[2016]医鉴字第×××号法医学鉴定意见书。原告王海燕、王瑞、宋国勇、郭淑英认可法医学鉴定意见书的真实性，对鉴定内容及程序有异议，以鉴定程序严重违法、鉴定依据不真实、遗漏鉴定的主要内容及鉴定意见不明确为由，认为鉴定意见存在明显错误，不应完全作为定案的依据。被告友谊医院认可法医学鉴定意见书的真实性，但对该鉴定意见书中友谊医院对被鉴定人宋国萍的诊疗问题评价的第3点不认可，认为该鉴定意见书认定医方存在的不足缺乏规范的依据。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告郭淑英与宋长福原系夫妻，二人育有一女宋国萍、一子宋国勇。宋国萍（非农业户口）与原告王瑞系夫妻关系，双方育有一女即原告王海燕。宋国萍之父宋长福于2011年10月16日因病去世。
2010年1月18日，宋国萍因左肺下叶占位9年入住友谊医院胸血管外科治疗。入院诊断为“主症：左肺下叶占位、肺癌？，合并症：无，伴随症：子宫全切术后、慢性胆囊炎。”宋国萍与王海燕签署友谊医院的病人委托书，确定王海燕为患者宋国萍的被委托人，委托事项为：1.被委托人代理委托人履行住院期间医疗文书（手术知情同意书及有创检查/治疗知情同意书等）上的签字手续；2.被委托人代理委托人知晓病情和医院的医疗措施及医疗风险。当日，患者宋国萍及被委托人王海燕签署友谊医院住院知情同意书，其中主要内容为：“尊敬的患者及家属：您好！首先感谢您对我院的信任和选择。为了方便您在住院期间的诊疗，提供优质医疗服务，请您与我们相互配合共同约定如下：1、……3、如您在住院期间发生紧急情况急需抢救，您授权我院进行下列操作不需要您委托的人签字：（1）电除颤、心内注射、胸外按压、开胸心脏按摩。（2）气管插管、气管切开术。（3）其他危及情况时的抢救措施。……。”2010年1月19日，宋国萍的影像检查报告记载：“影像所见：双肺纹理稍强，左下肺可见不规则结节状高密度影，最大截面约5.7×4.3cm，密度不均匀，周围可见索条影，局部胸膜粘连，右肺尖可见结节影，余肺内未见明显病灶，心膈未见明显异常。印象：1.左下肺病变，与2009-12-16片比较未见明显变化，请结合临床。2.右肺尖结节影，体外伪影？肺内病变？请结合临床，建议复查或进一步检查。”宋国萍的核医学（SPECT）检查报告单（检查部位全身骨）记载：“检查所见：静脉注射Tc-99m-MDP25mCi，3小时后行全身骨扫描，前位、后位及右侧位采集，影像所见：全身骨采集完整，图像清晰，左侧第4肋骨点状放射性浓聚，余全身诸骨放射性分布未见明显浓聚及稀疏缺损区。可见双肾及膀胱显影。检查意见：左侧第4肋骨骨代谢异常，建议动态观察。”宋国萍的超声检查报告结果为：1.肝多发囊肿；2.胆囊肿大，胆囊多发结石；3.左肾强回声团，首先考虑结石。宋国萍的心电检查结果为：大致正常心电图。2010年1月20日，宋国萍胸外科支气管镜检查诊断为：支气管镜检查未见异常。宋国萍的超声检查报告结果为：双肾上腺区未见占位。2010年1月21日，宋国萍的核医学（SPECT）检查报告单（检查部位胸＋腹）记载：“检查所见：静脉注射18F-FDG后40分钟行胸腹部葡萄糖代谢显像。经计算机处理取得冠状、矢状、横断面及三维影像。影像所见：心肌显影明显，双肺、肺门、肝脏及扫描范围内其它器官未见异常放射性浓聚灶。检查意见：胸腹部显像未见恶性病变征象。”2010年1月22日，宋国萍肺功能报告单诊断结果为通气功能正常。宋国萍的2010年1月19日至21日三份病理检查报告单记载：“痰涂片：未见恶性细胞。”经过上述检查后，友谊医院经过讨论认为手术指征明确，无明显手术禁忌。2010年1月25日，王海燕在友谊医院签署了《胸心血管外科手术知情同意书》、《胸心血管外科术后/重症病房入住知情同意书》、《输血治疗知情同意书》、《医疗保险特种检查、治疗协议书》。2010年1月26日，宋国萍在友谊医院签署《麻醉知情同意书》、《医疗保险特种检查、治疗协议书》。2010年1月27日，宋国萍在友谊医院进行手术，手术名称为“剖胸探查：左肺下叶切除＋淋巴结清扫术”。术中左肺下叶病灶穿刺病理提示为可查见癌细胞。术后诊断为主症：左肺下叶癌，合并症：无，伴随证：子宫全切术后、慢性胆囊炎、胆囊结石、多发肝囊肿、左肾结石。术后友谊医院对宋国萍予以抗感染等对症治疗，术后恢复顺利，术后复查胸片提示左肺复张良好，予持续心电监护，血压、心率、血氧等均平稳。2010年1月29日18：20，宋国萍床边站立后突然头晕，并出现肢体抽搐，嘴唇紫绀，意识丧失，呼之不应。经友谊医院抢救无效，宋国萍于当晚20：45被宣布临床死亡。死亡诊断：左肺下叶癌，急性肺动脉栓塞？2010年2月1日，友谊医院开具宋国萍的术后病理诊断为：左肺下叶分化腺癌，部分呈印戒细胞性腺癌结构，癌瘤侵犯胸膜，脉管内可见癌栓。支气管断端未见癌。另送（左主支气管）淋巴结1枚及（肺动脉旁）淋巴结2枚未见癌转移，（隆突下）淋巴结1/2枚及（左肺下叶支气管）淋巴结1/1枚均建癌转移。当日友谊医院出具死亡原因分析：“考虑患者术后突发肺动脉栓塞，出现急性循环、呼吸衰竭，虽在积极抢救及对症治疗支持下，患者病情进展极快，最终抢救无效死亡。”2010年2月3日友谊医院开具的宋国萍住院费用清单显示结帐日期2010年2月3日，入院日期2010年1月18日，出院日期2010年1月29日，共计12天。当日友谊医院开具住院收费专用收据，宋国萍花费住院费13406.34元。
2011年4月1日，根据被告友谊医院的申请，本院在（2011）西民初字第×××号案件审理中依法委托法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称法大鉴定所）对被告友谊医院对被鉴定人宋国萍的医疗行为有无过错；如有过错，该过错与宋国萍的损害后果之间有无因果关系进行鉴定。2014年12月9日，该案原告王海燕、宋长福、王瑞、郭淑英向本院申请撤回（2011）西民初字第×××号案件的起诉。在本案审理过程中，2016年7月25日，法大鉴定所对鉴定申请作出法大[2016]医鉴字第×××号法医学鉴定意见书。该鉴定意见书中分析说明部分指出：根据现有病历资料，会同有关专家共同讨论，我们认为：（一）友谊医院对被鉴定人宋国萍的诊疗问题评价。1.2010年1月18日，被鉴定人宋国萍入住友谊医院，医方对其术前诊断“左肺下叶肺癌？”，给予剖胸探查术，术中根据穿刺病理回报予“左肺下叶切除+淋巴结清扫术”之处置，此阶段医疗行为未见不当之处；2.2010年1月29日被鉴定人病情突然变化后，抢救过程未见不当之处；3.根据被鉴定人之病情及治疗措施，考虑肺动脉栓塞是肺癌手术的严重并发症之一，医方在肺癌手术前、后应考虑采取预防肺动脉栓塞发生的措施，如行双下肢静脉B超检查，术后穿弹力袜，等。综合上述，友谊医院存在以下医疗不足：2010年1月27日手术前后，应考虑采取预防肺动脉栓塞发生的措施，如术前行双下肢静脉B超检查，术后穿弹力袜，等。（二）友谊医院对被鉴定人宋国萍的医疗过错与其损害后果之间的因果关系及参与度。被鉴定人宋国萍死亡后未行尸检，根据现有材料判断其死亡原因。根据病史、症状、体征及影像学资料，考虑被鉴定人在友谊医院手术后发生急性肺动脉栓塞致其死亡的可能性大。分析被鉴定人死亡后果与医疗行为之间的因果关系：1.在目前医学发展水平下，急性肺动脉栓塞属于对被鉴定人疾病治疗过程中难以完全避免的并发症，应认为该并发症系导致被鉴定人死亡的主要原因；2.但是，友谊医院存在上述医疗不足，该不足在被鉴定人死亡后果地发生中起到一定的不利作用。综上，我们认为，友谊医院的医疗不足与被鉴定人宋国萍的死亡后果之间存在少部分因果关系。该鉴定意见书鉴定意见为：“1.友谊医院存在以下医疗不足：在2010年1月27日手术前后，应考虑采取检查、预防发生肺动脉栓塞的措施，如行双下肢静脉B超检查，术后穿弹力袜，等。2.我们认为，友谊医院的医疗不足与被鉴定人宋国萍的死亡后果之间存在少部分因果关系。”被告友谊医院为此支付给法大鉴定所鉴定费10000元。
现原告持诉称理由起诉来院，要求被告赔偿其各项损失。被告则持答辩意见予以抗辩。
本院认为，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，针对被告对宋国萍的诊疗行为已经进行了专业鉴定。依据法大鉴定所出具的法医学鉴定意见书的鉴定意见，可以确定被告在本次诊疗行为中存在一定过错，本院依据鉴定机构出具的司法鉴定意见书酌情判定被告的赔偿责任比例为30%，被告应在此范围内承担相应的损害赔偿责任。原告王海燕、王瑞、宋国勇、郭淑英作为患者宋国萍的继承人，享有受赔偿的权利。
受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。原告要求被告赔偿的各项损失，本院依照相关规定，结合在案的证据分别予以确认。
1.医疗费：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案中，原告就主张的住院、治疗费即医疗费提供了住院收费专用收据、住院费用清单等证据加以证明。被告对上述证据的真实性予以认可，但认为该费用是患者治疗自身肺癌产生的治疗费用，上述费用不是医方过错所致，应当自行承担。依据法大鉴定所出具的司法鉴定意见书中鉴定意见部分的表述，友谊医院存在以下医疗不足：在2010年1月27日手术前后，应考虑采取检查、预防发生肺动脉栓塞的措施，如行双下肢静脉B超检查，术后穿弹力袜，等。法大鉴定所认为友谊医院的治疗不足与被鉴定人宋国萍的死亡后果之间存在少部分因果关系。故虽然宋国萍在2010年1月18日至2010年1月29日住院期间的住院费用应为治疗其自身疾病而产生的费用，但被告在此期间对宋国萍的治疗行为存在不足，亦不能排除治疗给宋国萍所患疾病带来不利影响。因此，本院就原告主张医疗费13406.34元的诉讼请求，结合上述认定和被告的赔偿责任比例，酌情予以判定为4021.9元，由被告赔偿原告。
2.住院伙食补助费：死者宋国萍因病在友谊医院住院治疗，因治疗发生的住院伙食补助费，赔偿义务人应当赔偿。关于具体数额可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。原告的此项诉讼请求，理由充分，本院予以支持。原告主张宋国萍实际住院12天，被告予以认可，对此本院不持异议。故本院对住院伙食补助费确定为1200元，由被告在损害赔偿责任范围内予以赔偿，即360元。
3.死亡赔偿金：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。原告主张按本市2015年度城镇居民人均可支配收入标准计算死亡赔偿金，对此，本院不持异议。本案中，宋国萍死亡时，未年满六十周岁，故死亡赔偿金本院按照本市2015年度城镇居民人均可支配收入的标准，计算20年，判定为1057180元，由被告在损害赔偿责任范围内予以赔偿，即317154元。
4.精神损害抚慰金：宋国萍的死亡必然对其家属的精神造成一定的痛苦和压力，故被告赔偿精神损害抚慰金亦属合理。精神损害抚慰金的具体数额本院结合被告的侵权结果和过错程度酌情予以判定为30000元，由被告赔偿原告，超出部分，本院不予支持。
5.丧葬费：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告主张按本市2015年度职工月平均工资标准计算丧葬费，对此，本院不持异议。故丧葬费本院按照本市2015年度职工月平均工资的标准，计算6个月，判定为42516元，由被告在损害赔偿责任范围内予以赔偿，即12754.8元。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、自本判决生效之日起七日内，被告首都医科大学附属北京友谊医院赔偿原告王海燕、王瑞、宋国勇、郭淑英医疗费四千零二十一元九角；
二、自本判决生效之日起七日内，被告首都医科大学附属北京友谊医院赔偿原告王海燕、王瑞、宋国勇、郭淑英住院伙食补助费三百六十元；
三、自本判决生效之日起七日内，被告首都医科大学附属北京友谊医院赔偿原告王海燕、王瑞、宋国勇、郭淑英死亡赔偿金三十一万七千一百五十四元；
四、自本判决生效之日起七日内，被告首都医科大学附属北京友谊医院赔偿原告王海燕、王瑞、宋国勇、郭淑英精神损害抚慰金三万元。
五、自本判决生效之日起七日内，被告首都医科大学附属北京友谊医院赔偿原告王海燕、王瑞、宋国勇、郭淑英丧葬费一万二千七百五十四元八角；
六、驳回原告王海燕、王瑞、宋国勇、郭淑英的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费九千二百五十七元，由原告王海燕、王瑞、宋国勇、郭淑英负担三千零七十八元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京友谊医院负担六千一百七十九元，于本判决生效之日起七日内交纳。鉴定费共计一万元，由被告首都医科大学附属北京友谊医院负担（已交纳）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，预交上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如上诉期满之日起七日内，未预交上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 贾 岩
人民陪审员 王 凯
人民陪审员 王一心
二〇一六年十二月二十二日
书 记 员 聂秋烨