广东省梅州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）梅中法民一终字第222号
上诉人（原审原告）：王春愉，男，汉族，1985年11月1日出生，现住丰顺县汤坑镇汤坑路七巷*号。
上诉人（原审原告）：林红鲜，女，汉族，1990年9月29日出生，现住丰顺县汤坑镇汤坑路七巷*号。
被上诉人（原审被告）：丰顺县妇幼保健院，住所地丰顺县汤坑镇城南开发区河东路。
法定代表人：陈育民，该院副院长。
委托代理人：罗育斌，广东国洲律师事务所律师。
上诉人王春愉、林红鲜因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省丰顺县人民法院（2013）梅丰法民一初字第27号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年3月3日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年3月26日公开开庭审理了本案。上诉人王春愉、林红鲜，被上诉人丰顺县妇幼保健院的委托代理人罗育斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2011年5月27日，王春愉、林红鲜到丰顺县妇幼保健院进行婚前检查，根据检查结果王春愉的MCV、MCH指标低于正常值，王春愉、林红鲜地中海贫血均诊断为正常。2011年7月28日，林红鲜再次到丰顺县妇幼保健院进行孕检，丰顺县妇幼保健院在未对林红鲜重新检查的情况下，直接参照其婚检时的结果再次得出地贫筛查正常的诊断结论。2012年2月1日，林红鲜在丰顺县妇幼保健院分娩一男婴王子龙，王子龙因窒息被急送梅州市人民医院住院治疗，经诊断其存在贫血。2012年6月19日，王子龙因发热、咳嗽再次被送往梅州市人民医院住院治疗7天，经诊断，王子龙患有α地中海贫血。2012年7月25日，王春愉一家三口到广州市妇女儿童医疗中心检查，基因诊断结果为：王春愉，α-轻型地中海贫血携带者；林红鲜，α-轻型地中海贫血携带者；王子龙，非缺失型HbH。为治疗王子龙的地贫，王春愉夫妇多次携王子龙到医院进行输血治疗，截至2013年5月7日，已花医疗费12952.36元，王春愉、林红鲜认为丰顺县妇幼保健院对地贫婴儿的出生负有全部责任，为此向原审法院起诉，请求：1、丰顺县妇幼保健院承担因医疗损害造成的前期医疗费13419.46元，交通住宿费4450元，住院伙食补助费700元，误工费8400元，精神损害抚慰金200000元，合计人民币226969.46元；2、丰顺县妇幼保健院赔偿后续治疗所需的一切费用；3、本案受理费及医疗鉴定费由丰顺县妇幼保健院承担。
另查明，广东属地贫高发区，为杜绝严重地贫婴儿的出生，国家与地方卫生部门在地贫的筛查、诊断、遗传诊断等方面出台有相关的规定。2006年8月，广东省卫生厅制定并发布了《地中海贫血产前诊断技术规范》，其中一、（二）1条明确规定：在地贫高发地区，凡未做过地贫筛查的孕妇应建议其进行地贫筛查，地贫的初步筛查应推广使用血液血细胞指数（MCV、MCH）等适宜技术，对红细胞下降的应书面建议其进一步做地贫产前筛查，并按规定转诊；2009年6月，梅州市人民政府发布了《梅州市出生缺陷干预工作方案》，其中明确规定了预防出生缺陷的具体措施：（一）建立第一道防线。婚检是指对影响结婚和生育的疾病进行医方检查，了解有无影响婚育的严重遗传性疾病，传染病、精神病或重要脏器疾病和生殖系统疾病等，同时进行婚前卫生指导和卫生咨询。婚检是预防出生缺陷的第一道防线，通过婚检，降低出生缺陷发生率，减少出生缺陷儿的发生。（二）建立第二道防线。产前检查是指从怀孕开始就对孕妇进行系统检查、监护和保健指导，减少缺陷儿的出生。
再查明，原审法院审理期间，王春愉、林红鲜申请对丰顺县妇幼保健院的诊疗行为是否存在过错及是否与地贫婴儿的出生存在因果关系进行司法鉴定。经双方当事人共同指定，原审法院依法委托广东南天司法鉴定所进行鉴定。2013年11月12日，广东南天司法鉴定所出具粤南（2013）临证字第134号法医学司法鉴定意见书，认为丰顺县妇幼保健院在婚检中对王春愉地贫初筛血液检验MCV、MCH降低、异常，应诊断为地贫可疑，但医方错误诊断为地贫筛查正常，从而未按广东省及梅州市关于地贫筛查的相关规定进一步进行筛查和基因诊断，失去了婚前检查的意义；同时，也未按规定对林红鲜进行产前筛查和基因诊断，错失在孕期明确诊断的机会，失去优生选择权，导致重型地贫患儿的出生，据此认为医方存在的过错与地贫儿出生的损害后果之间存在一定的因果关系。但考虑到梅州当地当时尚无关于地贫筛查的具体方案及在孕期林红鲜本身地贫初筛正常，而又未提供王春愉地贫初筛化验单，在一定程度上影响医方对孕妇进行地贫筛查和诊断，据此认为医方存在的过错在地贫儿出生的损害后果中属同等因素，过错比例为41-60%。因双方当事人对鉴定意见有异议，经原审法院要求，2013年12月18日广东南天司法鉴定所对鉴定意见作出如下三点说明：一、根据王春愉地贫筛查血液检验MCV、MCH降低，应诊断为地贫可疑，但医方错误诊断为正常，存在过错；二、医方根据林红鲜血液检验MCV、MCH正常，诊断为地贫初筛正常，不存在过错；三、林红鲜在孕期未提供王春愉MCV、MCH降低报告单给医方，而林红鲜MCV、MCH正常，根据遗传学原理，如双方初筛都正常，按《广东省地贫诊断规范》，未规定必须进一步进行地贫基因诊断，因此可以在一定程度上减轻医方过错程度。
原审法院经审理后认为，根据我国母婴保健法及其实施办法的规定，医疗保健机构应当为公民提供婚前保健及孕产期保健服务，包括对男女双方可能患影响结婚和生育的疾病进行医学检查，提供医学意见，给予医学指导。公民享有获得适当婚前保健及孕产期保健服务的权益，这一权益属于我国侵权责任法所保护的民事利益范畴。本案中，丰顺县妇幼保健院的医疗行为有无过错，是否侵害了王春愉、林红鲜夫妇获得适当婚前保健及孕产期保健服务的权益，是本案的争议焦点。广东南天司法鉴定所对涉案医疗争议进行了法医学司法鉴定，该鉴定的主体资质合法、鉴定程序正当、鉴定意见的依据充分，具有较高的科学性、公正性，鉴定意见可以作为认定案件事实的证据。关于王春愉、林红鲜提出丰顺县妇幼保健院应为缺陷婴儿的出生承担全部赔偿责任的诉称意见，原审法院认为，一方面，本案已经由合法的司法鉴定机构通过正当程序鉴定得出丰顺县妇幼保健院过错属同等因素的意见，王春愉、林红鲜虽对该鉴定意见持有异议，但未提供充分依据；另一方面，婴儿所患地贫，是因父母携带的遗传基因所致，并非基于医方的医疗行为而产生，医方因过失而未能诊断出胎儿可能患有的先天性疾病，这与普通的直接侵权损害不同，不应对医方科以过重的责任。关于丰顺县妇幼保健院提出其对王春愉、林红鲜进行婚检时因未检测出不适宜结婚的情形，故作出适合结婚的意见，符合婚姻法的相关规定，婚检本身并不存在过错的辩称意见，原审法院认为，根据母婴保健法的相关规定，婚前医学检查指对准备结婚的男女双方可能患影响结婚和生育的疾病进行医学检查，包括对严重遗传病、指定传染病及有关精神病的检查，经婚前医学检查，对诊断患医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病的，医师应当向男女双方说明情况，提出医学意见，本案中，丰顺县妇幼保健院在婚前检查时并未根据相关诊疗规范对王春愉、林红鲜进行地贫筛查确诊，也未向其说明情况并提出医学意见，未提供适当婚前保健服务，存在过错。关于丰顺县妇幼保健院提出林红鲜婚检时已经怀孕，该院的诊疗行为与患儿的出生不存在因果关系的辩称意见，原审法院认为，林红鲜婚检时虽已怀孕，但小孩尚未出生，林红鲜依然可以选择终止妊娠等医学措施，丰顺县妇幼保健院的诊疗行为侵犯了王春愉、林红鲜的优生选择权。关于王春愉、林红鲜所受的物质损失，根据相关法律规定，确认如下：1、医疗费，根据医院收费收据，确认从婴儿出生至2013年5月7日，已发生的医疗费用为12952.36元；2、交通住宿费，王春愉、林红鲜未提交正式票据，但实际发生，且属合理支出，结合本案实际情况，酌定为2000元；3、住院伙食补助费，王春愉、林红鲜请求按2人7天计，原审法院认可一人住院伙食补助费用，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，以每天50元计算，住院7天，50元／天×7天=350元；4、误工费，关于误工时间，原审法院认可婴儿因地贫住院的7天时间及从出院至2013年5月7日期间9次急诊输血所需的9天时间，关于误工人数，原审法院认可住院期间为2人，急诊输血期间为1人；王春愉、林红鲜未举证证明其最近三年的平均收入状况，参照受诉法院当地平均工资水平，确认以每天70元标准计算，70元／天×7天×2＋70元／天×9天=1610元；以上费用合计16912.36元，结合鉴定意见及本案实际情况，酌定由丰顺县妇幼保健院对王春愉、林红鲜的物质损失承担55％的民事赔偿责任，即16912.36元×55％=9301.80元。关于精神损害抚慰金，地贫婴儿的出生确给王春愉、林红鲜造成极大的精神痛苦，结合受诉法院当地平均生活水平、丰顺县妇幼保健院过错程度等因素，酌定由丰顺县妇幼保健院一次性向王春愉、林红鲜给付精神损害抚慰金20000元。关于后续治疗费用，因具有不确定性，王春愉、林红鲜可待实际发生后另行起诉。关于受理费、鉴定费等诉讼费用，依照《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定确定原、被告各自应负担的费用数额。综上，原审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《中华人民共和国母婴保健法》第七条、第八条第一款、第十条、第十四条，《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、二十二条、二十三条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，作出判决：一、丰顺县妇幼保健院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿王春愉、林红鲜各项损失合计人民币29301.80元。二、驳回王春愉、林红鲜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1635元，由王春愉、林红鲜负担1425元，丰顺县妇幼保健院负担210元；鉴定费9000元，由王春愉、林红鲜负担4050元，丰顺县妇幼保健院负担4950元。
原审判决宣判后，王春愉、林红鲜不服，上诉称：1、由于医方在婚检时王春愉的血常规报告单MCV、MCH明显降低异常，本应诊断为地贫可疑，但医方错误诊断为地贫筛查正常，从而未按广东省及梅州市关于地贫筛查的相关规定进一步进行筛查和基因诊断，其行为存在过错。南天司法鉴定所没有核实与依据就下定结论林红鲜在孕期未提供此MCV、MCH降低报告单给医方，也没说明原因，显然不妥。南天司法鉴定所在没有查清事实原因就下结论，减轻医方很大的责任确实是有失公平，且认定事实没有经过质证，上诉人表示不服。2、梅州市是地贫高发区，梅州市政府早在2006年就已经出台实施了相关的地中海贫血防控方案。即使上诉人初筛正常，也应当按广东省及梅州市关于地贫筛查的相关规定，在地贫高发区，医方应当对林红鲜进行地贫孕检筛查，医方不但没有任何建议和干预，反而盲目照填正常，使我们失去了知情与选择权，导致我们没有进一步进行地贫基因诊断，其行为存在过错，且丰顺县妇幼保健院多次表明是经红细胞脆性实验初筛上诉人夫妇地贫均为正常，但其始终都没有提供单据来证明。3、上诉人从婚检到生产一切听从该医方安排，医方作为专业的医疗机构，未实行应有的告知义务和应有的注意义务，未做到高度重视，也未做好防范工作，盲目填写结论，其行为已经严重失职，再次误导我们错失了第二道防线。医方和鉴定方没有拿出充分证据来证明我们当时确实是不配合检查、拒绝做地贫孕检。4、我们携带地贫基因本身并无过错，损害事实并非生出地贫儿，而是致地贫儿出生。原因主要是因为医方多次违反相关规定，马虎应付，不负责任的行为导致地贫儿出生。本案中，大部分原因并不是医方医疗技术上的过失，而是医疗伦理上的过失，由于医方这种过失性质恶劣，其不负责任的做法已经失去地贫检查的意义，再拿原因力来分析过错参与度似乎是多余的，并非重点，意义不大。医疗损害鉴定机构虽说有一定权威，但也有灵活性，鉴定结论只提供一个参考，法官有权作出结论决定。综上请求：1、撤销一审判决。2、判令丰顺县妇幼保健院赔偿前期医疗费12952.36元，交通住宿费2000元，住院伙食补助费350元，误工费1610元，精神损害抚慰金10万元，合计116912.36元。3、判令丰顺县妇幼保健院赔偿后续治疗相关的全部费用。4、判令丰顺县妇幼保健院承担本案诉讼及医疗损害鉴定的全部费用。
被上诉人丰顺县妇幼保健院答辩称：一、王春愉、林红鲜到丰顺县妇幼保健院进行婚检，院方已经尽了当地医院的医疗水平，在检查中程序正确、操作规范。丰顺县妇幼保健院是依法取得婚前检查的医疗单位，对王春愉、林红鲜进行婚前检查，符合业务范围。婚前检查，主要是检查被检查人是否有违反《中华人民共和国婚姻法》第七条规定的禁止结婚的情形以及《中华人民共和国母婴保健法》的有关规定的情形。由于在检查中，并未明确查明上诉人有法律上禁止结婚的情形而出具检查结论并无不当。虽在婚检过程存在有地贫筛查一项，但在传统的地贫筛查上，习惯于采用红细胞脆性实验的筛查办法进行筛查，化验报告单存放在化验室窗口，由当事人自行领取，而当时丰顺县妇幼保健院并没有保存报告单。在广东南天司法鉴定所对鉴定进行听证时，主鉴定医师也认为如果丰顺县妇幼保健院能对上诉人的红细胞脆性检验单进行举证，则可认为丰顺县妇幼保健院已尽到当地的医疗水平而免责，正是由于丰顺县妇幼保健院没有及时把红细胞脆性的化验单保存起来，导致了在鉴定中出现了不利的一面，被认定有一定的过错。至于王春愉在检查时出现MCV、MCH降低的情形，虽然在2006年8月，广东省卫生厅制定并发布《地中海贫血产前诊断技术规范》，但这一规定是仅限于凡未做地贫筛查的孕妇应建议做地贫筛查，在孕检时，林红鲜出示的仅仅是她自己的妇检报告单，由于其报告单各项地贫指数正常，故未作深入检查，而在梅州市范围内，正式采用MCV、MCH指标作为参考值是在2012年8月后才进行。上诉人认为，丰顺县妇幼保健院出现“医方应当对林红鲜进行地贫孕检筛查，医方不但没有任何建议和干预，反而盲目照填正常，使我们失去了知情权与选择权，导致我们没有进一步做地贫基因诊断，其行为已经过错，失去了婚前查检的意义”的观点是错误的，同时，也不符合有关规定。2006年8月，广东省卫生厅制定的《地中海贫血产前诊断技术规范》第一条第二款第1项规定仅仅是针对未做地贫筛查的孕妇需要做的技术规定，而林红鲜在孕期检查时，仅仅出示其婚检的检验单，但林红鲜的检查单的技术参数均为正常，因而并不存在“对红细胞下降的应书面建议其进一步做地贫产前筛查，并按规定转诊”的情形。因而，并没有使上诉人失去知情权和选择权。孕检时并无过错。同样，原审认为“医方在诊疗过程未向原告说明情况并提出医学意见，……医方侵犯了原告的优先选择权”仍然是错误的，林红鲜婚检时已怀孕，孕检时各项指标正常，在这种情形下，院方不可能作出终止妊娠的医学意见，否则便是“滥杀无辜”。二、广东南天司法鉴定所是一个合法的司法鉴定机构，本案争议焦点通过正当的程序依法进行鉴定，得出丰顺县妇幼保健院的过错属于同等因素的意见，但是在判决上，却酌定由丰顺县妇幼保健院对上诉人的物质损失承担55%的民事赔偿责任，是过分使用自由裁量权的一种表现，丰顺县妇幼保健院的责任不应超过50%。三、新生儿虽然是地贫婴儿，但不能把该婴儿的所有疾病所产生的费用均归于丰顺县妇幼保健院应当赔付的义务。本案中，即便丰顺县妇幼保健院负同等因素的医疗过错责任，也仅是承担婴儿治疗地贫疾病的费用。综上所述，丰顺县妇幼保健院在诊断过程中已经尽到了义务，请二审法院依法做出公正、公平的判决，改判丰顺县妇幼保健院负50%以下责任，驳回上诉人的各项上诉请求。
本院经审理查明，原审查明的事实属实，本院予以确认。王春愉、林红鲜对广东南天司法鉴定所作出的粤南（2013）临证字第134号《广东南天司法鉴定所法医学司法鉴定意见书》有异议，但未提出重新鉴定申请。
本院认为：根据本案双方当事人的上诉和答辩意见，二审争议焦点是：（一）广东南天司法鉴定所作出的粤南（2013）临证字第134号《广东南天司法鉴定所法医学司法鉴定意见书》能否采纳；（二）丰顺县妇幼保健院对王春愉、林红鲜因生育地贫儿王子龙造成的损失应承担的民事赔偿责任比例；（三）精神损害抚慰金、后续治疗费的认定。
关于广东南天司法鉴定所作出的粤南（2013）临证字第134号《广东南天司法鉴定所法医学司法鉴定意见书》能否采纳的问题。在原审审理过程中，王春愉、林红鲜申请对丰顺县妇幼保健院的诊疗行为是否存在过错及是否与地贫婴儿的出生存在因果关系进行司法鉴定，原审法院根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十六条：“当事人申请鉴定经人民法院同意后，由双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员，协商不成的，由人民法院指定”的规定，召集双方当事人协商确定广东南天司法鉴定所为鉴定机构。广东南天司法鉴定所经鉴定后作出粤南（2013）临证字第134号《广东南天司法鉴定所法医学司法鉴定意见书》，鉴定意见为丰顺县妇幼保健院在对王春愉、林红鲜进行的婚检及孕检行为中违反法律规范的规定，存在过错，其过错与地贫儿王子龙出生的损害后果之间存在一定因果关系，属同等因素，过错比例为41%-60%。本案属医疗损害责任纠纷，因此，专业鉴定机构出具的鉴定意见是法院审理医疗争议案件的重要证据材料之一，经法院审查如符合证据的真实性、合法性、关联性的，可以作为确定案件相关事实的依据。本案中，广东南天司法鉴定所是依法登记成立的、有资质的司法鉴定机构，鉴定人员亦具备相关资质。且广东南天司法鉴定所是由双方当事人协商后确定，由人民法院委托的鉴定部门。经审查，广东南天司法鉴定所作出的上述鉴定意见书，鉴定书内容符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条的规定，鉴定程序合法，鉴定结论合理。王春愉、林红鲜对广东南天司法鉴定所作出的粤南（2013）临证字第134号《广东南天司法鉴定所法医学司法鉴定意见书》虽有异议，但未能提供足以推翻该鉴定意见的证据，亦未提出重新鉴定申请。因此，原审对该《广东南天司法鉴定所法医学司法鉴定意见书》予以采信并无不当。
关于丰顺县妇幼保健院对王春愉、林红鲜因生育地贫儿王子龙造成的损失应承担的民事赔偿责任比例的问题。如前所述，经鉴定，丰顺县妇幼保健院在对王春愉、林红鲜进行的婚检及孕检的过程中存在过错，其过错与地贫儿王子龙出生的损害后果中的原因力大小属同等因素。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，原审根据丰顺县妇幼保健院的过错程度，确定丰顺县妇幼保健院承担责任比例为55%适当，本院予以维持。
关于精神损害抚慰金数额问题。地贫儿王子龙的出生，给其父母王春愉、林红鲜带来严重的精神痛苦。而丰顺县妇幼保健院对于地贫儿王子龙的出生负有同等的过错责任。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，应根据侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果、受诉法院所在地平均生活水平等因素确定。原审法院根据丰顺县妇幼保健院的过错程度，并依据本地平均生活水平，确定精神损害抚慰金赔偿额为20000元并无不当。王春愉、林红鲜上诉主张精神损害抚慰金应为10万元，理由不足，不予采纳。
关于后续治疗费的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定，“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”。本案中，王春愉、林红鲜上诉主张王子龙的后续治疗费属于尚未实际发生的费用，在没有医疗证明或者鉴定结论的情况下，原审法院认定后续治疗费应待实际发生后另行起诉并无不当。
综上所述，原审判决认定的事实和适用法律正确，应予维持。王春愉、林红鲜的上诉理由不足，对其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1635元，由上诉人王春愉、林红鲜负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈卓军
代理审判员 李新红
代理审判员 张孟棋
二〇一四年五月十二日
书 记 员 陈宏群