衢州市柯城区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）衢柯民初字第442号
原告：祝子英。
原告：张建花。
原告：朱进。
法定代理人：张建花。
三原告的共同委托代理人：张建新。
三原告的共同委托代理人：郑国明。
被告：浙江衢化医院。
法定代表人：张东泉。
委托代理人：郑瑞明。
被告：衢州市开元卫生所。
法定代表人：蔡建峰。
委托代理人：罗静利。
原告祝子英、张建花、朱进与被告浙江衢化医院、衢州市开元卫生所医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2012年10月23日立案受理后，被告浙江衢化医院、衢州市开元卫生所于同年11月28日申请鉴定，受本院委托，浙江省医学会于2013年7月3日作出医疗损害鉴定书。本院依法组成合议庭，于2013年7月18日公开开庭进行了审理。原告祝子英、张建花、朱进的委托代理人张建新、郑国明，被告浙江衢化医院的委托代理人郑瑞明，被告衢州市开元卫生所的法定代表人蔡建峰及其委托代理人罗静利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告祝子英、张建花、朱进起诉称，2012年3月3日，朱建敏到被告浙江衢化医院就诊时，接诊医务人员在朱建敏的病历上写明：咳嗽三天，咳嗽时背部痛等。并按常规对两肺进行听诊时，医务人员已检查到两肺已有炎症的存在，但是医务人员在给朱建敏检查病情时，既未给朱建敏的两肺进行常规胸透或者拍胸部X光片，也未给予血常规检查等技术措施，甚至在病历上也没有写上疾病的初诊断。而是采取敷衍了事的态度，只给朱建敏配了点止咳、化痰的口服药，就让朱建敏离开医院了事。由于医生既未履行医务人员的告知义务，又未认真正确诊治，使得患者不能了解自身病情的严重性，导致朱建敏服药后，不但毫无作用，反而延误了及时救治的时间，且加重了病情。2012年3月5日上午10时许，朱建敏在上班期间，因病情恶化，不能坚持工作，趴在车间办公桌上不会动弹、精神状况陷入异常，被车间负责人发现，立即指派人员护送朱建敏去就诊，被告衢州市开元卫生所的医师蔡建峰系从事医疗外科专业的医生，对治疗内科疾病属不擅长，更不专业。但蔡建峰为了盈利，明知自己不具有对患者救治的技能和设施，不但没有及时通知护送人员将患者送往医疗设施较齐全的上级医院诊治，反而在没有问明病情，查明疾病原因的前提下，即给朱建敏以葡萄糖输液治疗，输液后患者朱建敏被送到巨化制药厂集体宿舍，最终导致朱建敏因左肺脓肿破裂，引起左胸腔内大量积脓，肺组织广泛突变，引起严重呼吸衰竭、缺氧死亡的后果。2012年3月10日上午，原告张建花随宿舍管理员一道去朱建敏房间开门后，发现朱建敏早已死在床上，而且尸体已僵硬。报警后，经过警方的立案走访、调查后，排除了他杀的可能，尔后经衢州市卫生局委托《浙江宁波天一职业技术学院》对存放在衢州市殡仪冻库的朱建敏遗体在衢州市公安法医解剖室进行解剖并同时录像。在解剖中，发现朱建敏生前患有如下病症：⑴重度融合性化脓性肺炎，伴肺多发性脓肿及脓胸；⑵心外膜炎；⑶肝细胞轻度脂肪变性；⑷主动脉粥样硬化；⑸肝、肾、脾、脑等器官淤血。综上，死者朱建敏生前已患有上述严重疾病，浙江衢化医院的医务人员在接诊的诊疗过程中，没有严格履行自己应尽的义务，对患者朱建敏未进行必要的常规检查和治疗，也没有在病历中给予患者必要的提醒；衢州市开元卫生所贪图利益，不遵从医疗救治的有关规定，未及时通知护送人员将患者及时转移上级医院进行救治，却在诊所里用了患者不能用的葡萄糖进行输液治疗。两被告的过错行为致使患者病情恶化而死亡。朱建敏死了又不能复生，但其年逾花甲的母亲及未成年的儿子等仍需生存下去，朱建敏生前收入是家庭的唯一经济来源。要求判令两被告连带赔偿因医疗过错致使患者朱建敏延误和失去治疗机会导致死亡的赔偿金共计1044491.20元。诉讼中增加诉讼请求至1599766.23元。
被告浙江衢化医院答辩称，2012年3月13日，朱建敏到被告呼吸内科就诊，接诊医生按规范进行了问询及查体、诊治。患者是一位中年男性，自行步入诊室，举止行为及精神状态无异样；咳嗽3天，无痰，要求其测体温不配合，自诉无发热，未提供有慢性病、基础病史。无胸闷气闭、呼吸平稳，咽部红，两肺未闻及干湿性罗音，病程短，病症轻，没有显示有肺部感染的症状体征，诊断为上呼吸道感染，咽喉炎。开具2至3天的药量，如无效或加重患者也会到医院复诊，而患者未来院复诊，又至其他医院就诊，中断了和被告的医患关系。医务人员采取的治疗措施符合当时病况，诊治行为没有不当。患者自己照常上班，反过来说明病情判断符合当时情况，诊疗行为与结果并无直接的因果关系。至于病情的进展根本原因还是自身疾病变化发展所至。接诊医生已尽了告知、说明义务，患者未能根据病症变化及时到被告处复诊就诊，从而导致延误救治，非被告所能掌握。医学科学存在诸多的未知性与风险性，甚至部分疾病诊断困难，难以预料，也存在误诊率，常见病也有可能向复杂转化。综上所述，被告当时根据患者的就诊情况，采取的诊疗措施符合当时病况，诊治行为没有不当；诊疗行为与结果并无直接因果关系。要求驳回原告对被告的诉讼请求。
被告衢州市开元卫生所答辩称，患者朱建敏自行来门诊看病，被告在门诊病历中也写明建议转至上级医院治疗的医嘱，但是原告却不提供病历对此予以说明，其诉称没有在病历中给予患者必要的提醒及未及时通知护送人员将患者及时转移上级医院进行救治均与事实不符。浙江省医学会鉴定意见书认为被告对该患者使用葡萄糖液体存在不当，该鉴定意见依据不够充分。原告所提出的各项赔偿费用的计算明显错误。根据医学会的鉴定结论，被告的诊疗行为与患者死亡的损害后果之间不存在因果关系，不承担责任。要求驳回原告对被告的诉讼请求。
原告祝子英、张建花、朱进向本院提交下列证据：⑴常住人口登记卡、结婚证、村民委员会证明，以证明三原告与死亡朱建敏的身份关系；⑵劳动合同书，以证明朱建敏与巨化集团公司制药厂之间建立无固定期限的劳动关系；⑶关于朱建敏2012年度健康检查报告的说明、健康检查报告及胸片，以证明朱建敏所在单位于2012年2月23日组织职工体检，被告浙江衢化医院发现朱建敏肺炎，但未引起重视，未尽到告知义务；⑷加洗胸片发票，以证明被告浙江衢化医院应家属的要求才提供片子，故意隐瞒病情；⑸2011年度缴费工资登记表，以证明朱建敏上年度的年平均工资为46127元；⑹张建新的工资收入证明，以证明处理亲属死亡的误工费用；⑺衢化医院门诊病历、门诊发票，以证明朱建敏在该院就诊情况；⑻被告衢州市开元卫生所门诊发票，以证明朱建敏于2013年3月5日在该卫生所治疗及用药的事实；⑼巨化集团公司制药厂员工考勤表，以证明2012年3月5日朱建敏正常上班，由此推定被告衢州市开元卫生所所出具的是假处方；⑽火化证明、解剖通知、病理解剖报告书，以证明朱建敏死亡后家属要求解剖，因延误治疗导致疾病死亡。
被告浙江衢化医院向本院提交下列证据：⑴门诊电子日志，以证明朱建敏就诊的时间。
被告衢州市开元卫生所向本院提交下列证据：⑴医师资格证、岗位培训证、中级职称证，以证明被告法定代表人的行医资格；⑵卫生处方单、就诊人员登记表，以证明朱建敏于3月4日前来就诊，次日又来输液，并告知过其需要转院治疗的事实；⑶医疗损害鉴定书，以证明被告的诊疗行为与朱建敏的死亡没有因果关系，不应承担责任。
上述证据，经当事人举证、质证，本院认证如下：原告祝子英、张建花、朱进提交的证据⑴⑵，两被告无异议，本院予以确认。证据⑶，被告浙江衢化医院对其真实性无异议，认为体检情况是电话通知过朱建敏的，DR诊断报告单也显示两肺未见实质性病变，对延误病情之说不能成立，况且健康档案尚未联网，3月3日就诊时门诊医生并不了解。本院对该组证据的真实性予以确认。证据⑷，被告浙江衢化医院对其真实性无异议，认为体检时一般不洗片子，出现问题才通知体检人员洗片，不能认为被告隐瞒病情。本院对该组证据的真实性予以确认。证据⑸，两被告无异议，但认为与赔偿标准的计算无关，本院对该组证据予以确认。证据⑹，两被告有异议，认为工资收入应当提交支付凭证，且代理人的收入证明与本案无关联性。本院认为，该组证据的真实性无法确定，且与本案无关，本院不予确认。证据⑺、⑻，两被告无异议，被告衢州市开元卫生所认为朱建敏于3月4日前往卫生所就诊，初步诊断为上呼吸道感染，当日输液完后自行回家，因医保卡没有带，故收取押金100元，并在3月5日一并开具发票。本院对该组证据予以确认。证据⑼，两被告对其真实性有异议。本院认为，该考勤表的真实性应予认定，但无法证明被告衢州市开元卫生所3月4日开具的处方是假的。证据⑽，两被告对其真实性无异议，本院予以确认；被告浙江衢化医院提交的证据⑴，原告及其他被告无异议，本院予以确认；被告衢州市开元卫生所提交的证据⑴，原告及其他被告无异议，本院予以确认。证据⑵，原告存有异议，认为被告衢州市开元卫生所于3月4日开具的处方是假的。本院认为，从门诊病历登记及发票上的金额可以证明存在3月4日的处方，原告认为仅以开发票为3月5日为由否定处方的真实性，理由不充分。本院对该组证据予以确认。证据⑶，原告及其他被告对鉴定结论持有异议，并要求重新进行鉴定。本院对该组证据的真实性予以确认。
经审理，本院认定事实如下：2012年3月3日，患者朱建敏因“咳嗽3天”到浙江衢化医院门诊。患者3天来咳嗽以干咳为主，咳剧时感背痛，无发热，无胸闷气闭。查体：呼吸平稳，咽红，扁桃体阴性，两肺未闻及干湿性罗音，心率齐。该院未测体温、未进行血常规、胸片等辅助，给予罗红霉素胶囊、蓝芩口服液、复方可待因口服液处理。3月4日，患者到被告衢州市开元卫生所就诊，体温39℃，处理：0.9%氯化钠针250ml，利巴韦林针0.6克，盐酸氨溴索葡萄糖注射液30mg／100ml，乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液200ml，安痛定注射液2ml，重感灵胶囊及强力枇杷露。3月5日，患者按处方再次到该所输液，给予利巴韦林针0.6克，盐酸氨溴索葡萄糖注射液30mg／100ml，乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液200ml。3月10日，患者被人发现在宿舍内死亡。2012年4月2日，宁波天一职业技术学院出具病理解剖报告示，组织学病变诊断：⑴重度融合化脓性肺炎，伴肺多发性脓肿及脓胸；⑵心外膜炎；⑶肝细胞轻度脂肪变性；⑷主动脉轻度粥样硬化；⑸肝、肾、脾、脑等器官淤血。死因分析：该病人由于严重的融合性化脓性肺炎，伴肺多发性脓肿，左肺脓肿破裂，引起左胸腔内大量积脓，肺组织广泛实变，引起严重呼吸衰竭，缺氧致死。
诉讼中，两被告申请对患者朱建敏的诊治过程中，其医疗行为有无过错；医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系；医疗过错在医疗损害后果中的责任程度进行鉴定，受本院委托，浙江省医学会于2013年7月3日作出浙江医鉴（2013）63号医疗损害鉴定书，鉴定分析意见认为，依据宁波天一职业技术学院对患者尸体病理解剖的结果，本例患者死因明确，系重症肺炎并脓胸引起呼吸衰竭所致。患者所患疾病严重，病情进展快，鉴定组专家根据尸体病理解剖结果、患者病史、病情等综合分析，本例疾病本身是导致患者死亡的主要原因；浙江衢化医院对于“咳嗽伴背痛”患者未测体温，未进行血常规、胸片等辅助检查，存在过错，导致患者未能尽早明确诊断并作合适治疗，延误了患者病情及治疗，鉴定组专家判定浙江衢化医院应对患者的死亡承担次要责任；衢州市开元卫生所对本例患者询问病史不仔细，包括患者有无糖尿病等，对该患者使用葡萄糖液体存在不当，其他药物使用未违反相关规定。根据患者的病情、输入的葡萄糖量及尸体病理解剖结果，鉴定组专家分析医方葡萄糖液体使用不当的过错与患者死亡无相关性。患方主张医方未及时通知护送人员将患者送往上级医院就诊，医方辩称已告知并记录在门诊病历中，根据有关规定，一般情况下门诊病历由患方保管，鉴于本例患方未能提交门诊病历，鉴定组专家判定患方主张的该过错不成立。鉴定结论：1、浙江衢化医院在对患者朱建敏的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者死亡的损害后果之间存在因果关系，承担次要责任；2、衢州市开元卫生所在对患者朱建敏的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者死亡的损害后果之间不存在因果关系，不承担责任。
原告祝子英系朱建敏的母亲，原告张建花系朱建敏的妻子，原告朱进系朱建敏的儿子。朱建敏生前系巨化集团公司制药厂的职工。其在被告浙江衢化医院治疗的医疗费为146元，在被告衢州市开元卫生所治疗的医疗费为149.93元。朱建敏死亡后，因尸检、鉴定等原因，尸体被冷冻在殡仪馆至今尚未火化。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。浙江省医学会受本院委托，作出浙江医鉴（2013）63号医疗损害鉴定书，对两被告的医疗行为、与患者死亡之间的因果关系作了全面客观地分析，原告祝子英、张建花、朱进及被告浙江衢化医院对此鉴定结论虽存有异议，但是浙江省医学会具备鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，在没有反驳的相反证据和理由的情况下，对其证明力应予认定。被告浙江衢化医院在对朱建敏的诊治过程中，未尽辅助检查之义务，导致患者未能尽早明确诊断并作合适治疗，延误了患者病情及治疗，该医院应当承担医疗损害赔偿的次要责任。医疗损害鉴定分析认为，被告衢州市开元卫生所对该患者使用葡萄糖液体存在不当，但该医疗过错与患者死亡的损害后果之间不存在因果关系。本院认为，从患者朱建敏治疗情况看，病情发展迅速，且极为严重，被告衢州市开元卫生所于3月4日、5日连续两日使用葡萄糖液体，对患者的治疗存在消极的作用，未尽到相应的诊疗义务，构成本病例的死亡存在多因一果的可能，也应当适当承担赔偿责任。患者朱建敏所患自身疾病严重是导致其死亡的主要原因，可以减轻被告的民事责任。原告祝子英、张建花、朱进主张的各项赔偿费用中，丧葬费为本地区上一年度职工月平均工资标准为20043.50元（40087元÷2）、死亡赔偿金按本地区上一年度城镇居民人均可支配收入计算为691000元（34550元／年×20年）、被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额。被抚养人生活费实际按1人次计算为280085元（21545元／年×13年）、尸检、拍摄、打字复印、交通费、通讯等实际支出的费用，原告主张的大部分费用没有提交相应的票据凭证证明，但确为实际所发生，本院酌情考虑按15000元计算；尸体冷藏费按天数计算为31000元、亲属处理事故误工费按两人各30天计算为4552.80元（75.88元／天×60天）、医疗费按票据计算为295.93元、朱建敏的死亡给其近亲属的精神上造成痛楚，原告要求赔偿精神抚慰金的请求，本院予以支持。但是精神抚慰金的赔偿数额应当考虑侵权行为过错、本地区的经济状况等因素综合确定，本院酌情考虑为20000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条之规定，判决如下：
一、原告祝子英、张建花、朱进因朱建敏死亡所造成的各项损失：丧葬费20043.50元、死亡赔偿金691000元、被抚养人生活费280085元、尸检等费用15000元、尸体冷藏费31000元、亲属处理事故误工费4552.80元、医疗费295.93元，共计1041977.23元。由被告浙江衢化医院承担40%计416790.90元，另赔付精神抚慰金15000元，共计431790.90元；由被告衢州市开元卫生所承担10%计104197.72元，另赔付精神抚慰金5000元，共计109197.72元。上述款项分别于本判决生效之日起十日内付清。
二、驳回原告祝子英、张建花、朱进的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费14200元，由原告祝子英、张建花、朱进承担9300元，被告浙江衢化医院承担3900元，被告衢州市开元卫生所承担1000元，于本判决生效之日缴纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省衢州市中级人民法院。
审 判 长 童小平
代理审判员 姚冬琴
人民陪审员 余河洲
二〇一三年八月十八日
书 记 员 徐桑桑