上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪0110民初5450号
原告：娄文敏，男，1931年9月25日出生，汉族，住上海市杨浦区。
原告：翁根娣，女，1933年1月10日出生，汉族，住上海市杨浦区。
原告：王翠宝，女，1954年11月3日出生，汉族，住上海市杨浦区。
原告：娄赟彬，男，1983年9月29日出生，汉族，住上海市宝山区。
四原告共同委托诉讼代理人：时国键，上海慕恩律师事务所律师。
四原告共同委托诉讼代理人：吕庆喜，上海慕恩律师事务所律师。
被告：上海长海医院，住所地上海市杨浦区。
法定代表人：张从昕，院长。
委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。
原告娄文敏、翁根娣、王翠宝、娄赟彬诉被告上海长海医院(以下简称长海医院)医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员顾秀贤独任审判，公开开庭进行了审理。原告王翠宝、娄赟彬及四原告共同委托诉讼代理人吕庆喜，被告长海医院委托诉讼代理人束学安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
娄文敏、翁根娣、王翠宝、娄赟彬向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告医疗费50,685.88元、交通费2000元、护理费4730元、住院伙食补助费2150元、营养费1720元、精神损害抚慰金50,000元、丧葬费35,634元、死亡赔偿金1,153,840元、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费等损失10,000元，以上费用要求被告承担20%的责任。鉴定费7000元、律师费8000元，要求被告全额承担。事实和理由：2015年9月4日，患者娄勇富因“胆总管下段占位”入住被告处住院治疗。术前诊断为“梗阻性黄疸、胆总管恶性肿瘤”。2015年9月6日，被告对患者行“胰十二指肠切除术”，术中发现诊断有误，确诊为“梗阻性黄疸、胰头恶性肿瘤”。术后，患者出现大量咳血及其他非正常反应，被告对此未予以对症治疗。患者于2015年10月17日死亡。原告认为，被告在对患者的检查中不细致，手术准备不充分，并且存在术前病情误诊。术后，患者出现不良反应，被告也未予以有效处理。被告的不当诊疗与患者死亡存在因果关系。另原告娄文敏、翁根娣系患者娄勇富的父母，原告王翠宝、娄赟彬系患者娄勇富的妻儿。
被告长海医院辩称，本医疗争议经区和市两级鉴定，均为轻微责任。被告同意按照轻微责任承担责任，因患者本身患恶性肿瘤，症状严重。术后出现发烧、感染的情况，在医学上难以避免，风险较大，故责任比例不应超过10%。对医疗费总额认可；对交通费酌情认可1000元；对护理费不予认可；对住院伙食补助费认可每天20元，计算43天；对营养费不认可，不能与住院伙食补助费重复计算；对精神损害抚慰金、丧葬费认可；对残疾赔偿金认可城镇标准，但是年限应为19年；对受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费等损失不认可，没有相关票据；对鉴定费认可；对律师费金额认可，但要求按责承担。
经审理查明，2015年9月4日患者因“进食后上腹胀伴皮肤巩膜黄染2周”入住长海医院。据住院病史记载：患者2周前无明显诱因出现进食后上腹部饱胀不适，尿色浓茶色，行肝功能检查提示梗阻性黄疸。外院行MRCP检查提示胆总管下段狭窄，胆管癌考虑。自诉1月来体重减轻7公斤。有吸烟史30余年，20支/天。入院时专科检查：皮肤巩膜黄染。腹平坦，无胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性，全腹未扪及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音未及异常。入院后诊断：梗阻性黄疸；胆总管恶性肿瘤。予以维生素K1肌肉注射。同日胸片检查提示：双下肺小结节，考虑血管断面可能性大。9月6日上午超声检查提示：胆总管下段实性占位伴肝内胆管扩张；胆囊形态饱满，胆囊胆汁淤积；胆囊肿。当日下午患者在全麻下行胰十二指肠切除术。术中探查腹腔内无明显腹水，肝脏色泽为暗红色，呈胆汁淤积性硬化改变，质中，表面未扪及明显结节，胆囊约9cm×7cm×5cm大小，张力可，盆腔及腹壁未见明显转移结节，胆总管直径约2.0cm。触及胰头部胆总管下段有一肿块，约3cm×2cm大小，质地中等，肿块包膜完整，与周围脏器无明显侵润。术后予以抗感染、抑酸、祛痰、抑酶、镇痛、营养等补液支持治疗，并转入ICU病房。9月7日患者一般情况可，生命体征平稳。继续化痰、控制感染、保护胃粘膜、退黄保肝等治疗。9月8日患者诉下腹胀，无恶心呕吐，未排气、排便，病情平稳，转回普通病房。9月9日患者诉下腹胀，已排气。予流汁饮食。9月11日5时患者呕吐鲜血1次，量约50ml，予蛇毒血凝酶注射液、抑酸、胃肠减压等处理。至6时胃管共引出暗红色液体450ml，予平衡盐溶液扩容，输注红细胞悬液，胃管冲洗及胃管注入去甲肾上腺素等治疗。患者心率、血压平稳。考虑患者术后上消化道出血，胃肠吻合口或胃粘膜溃疡出血可能。当日病理诊断报告：(胰头)中分化导管腺癌。9月12日患者病情尚平稳，禁食，黑便1次。血压125/78mmHg,脉搏84次/分。查血红蛋白83g/L(参考值120～160g/L)。9月13日7时患者呕吐1次，量约2000ml，为暗红血色胃液及血液混合物。心率、血压尚2平稳。予扩容、抑酸、止血等处理。9月14日患者胃管引流液未见明显血性液体。复查血红蛋白73g/L。继续冰盐水胃管冲洗+去家肾上腺素胃管注入止血，补充白蛋白。9月15日上腹部CT平扫提示：胰十二指肠切除术后；肝内多发囊肿可能；双侧胸腔少量积液；双下肺少许炎症。9月18日患者进食半流质，食欲、食量一般。术后愈合良好，予以拆除缝线，腹腔引流管通畅。复查血常规：血细胞计数25.64×109/L(参考值4.0～10.0×109/L)，血红蛋白77g/L。血清降钙素原0.990ng/ml(参考值
审理中，我院委托上海市静安区医学会就被告长海医院在对患者娄勇富的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2016年11月1日上海市静安区医学会作出沪静医损鉴[2016]014号医疗损害鉴定意见书，根据送鉴材料、医学影像片、医患双方陈述及答辩，专家鉴定组分析认为：1、患者胆总管下段占位入院，术前诊断胆总管下段恶性肿瘤，有手术指征，术中诊断胰头恶性肿瘤，医方行胰头十二指肠切除术，术式符合规范。2、胰头癌与胆管下段癌其临床症状及CT等辅助检查在术前难以明确，但二者术式一致。3、根据胰腺癌诊疗指南(2014版)术前减黄是有条件的实施(如：胆道感染)。4、规范的胰十二指肠切除术范围必须包含胆囊等多脏器切除。但医方存在以下医疗过失行为：该患者为术后感染的高危人群，医方对患者出现感染的危险性预判不足。虽对患者的体温及血象做了监测，但对患者的病原学监测不够重视，抗感染力度不够，故与患者的死亡存在一定的因果关系。由于胰十二指肠切除术室腹部重大手术，手术治疗创伤大，术后易发生出血、感染、吻合口瘘及器官功能恢复困难等，死亡率高。患者系恶性肿瘤，免疫功能低下，术后容易发生感染，创面愈合差。医方在患者的诊治过程中已采取抗感染等多种措施，故医方承担轻微责任。鉴定意见：1、本例属于对患者娄勇富人身的医疗损害。2、上海长海医院在医疗活动中存在对患者出现感染的危险性预判不足，抗感染力度不够的过错，与患者的死亡存在一定因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者死亡的人身损害等级为一级甲等医疗损害，无对应伤残等级。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。
四原告对该份鉴定意见书不服，提起重新鉴定申请。我院遂委托上海市医学会重新鉴定。2017年3月6日上海市医学会作出沪医损鉴[2017]013号医疗损害鉴定意见书。专家祖综合分析后认为：1、患者因进食后上腹肿伴皮肤巩膜黄染两周就诊，影像学检查提示胆总管下段狭窄，拟诊为胆总管恶性肿瘤，有明确的手术指证。2、患者术中诊断胰头壶腹部肿瘤，实施胰十二指肠切除，标准手术范围应包含切除胆囊，手术方式规范，未发现医方的手术操作有违反医疗常规。3、胰十二指肠切除手术风险大，医方术前履行了相关告知，手术治疗后创伤大，发生出血、吻合口瘘、感染等多种不良预后再临床上有一定的发生率。4、患者死亡原因是感染性休克导致多脏器功能衰竭，除肺部感染外，鉴于10月15日引流管培养液细菌培养阳性，提示腹腔感染并不能除外。但医方存在以下问题：依据现有送鉴病历资料，医方术后对患者的引流管培养次数较少，而腹部CT平推难以发现潜在继发感染灶，医方在诊断感染病因上有一定的疏漏之处。10月12日患者出现休克征象，在无法排除感染性休克的前提下广谱抗生素应尽早使用，避免休克向多器官功能衰竭发展，而医方的处理延迟，不能完全排除与死者死亡的相关性。鉴定意见：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.长海医院在医疗活动中存在诊断感染病因和处理延迟上的医疗过错，不排除与患者娄勇富的死亡存在因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者娄勇富死亡的人身医疗损害等级一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。
另查，原告娄文敏、翁根娣系患者娄勇富的父母。原告王翠宝系患者娄勇富的妻子，其生育了一子，即原告娄赟彬。
本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市静安区医学会和上海市医学会的鉴定意见书，被告存在对患者出现感染的危险性预判不足、对病原学监测不够重视、抗感染力度不够等医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系，构成了侵权，本院确认责任程度为15%。本起医疗事故造成的各项损失据实确定如下：(一)医疗费，原、被告就总金额达成一致，本院予以确认；(二)交通费，包含受害人亲属办理丧葬事宜可能产生的交通，由本院一并酌定；(三)护理费，患者病重，住院期间护理费系其必要花费，可予支持。但因家属护理产生误工费证据不足，护理费以每月2190元为标准，计算43天；(四)住院伙食补助费，以每天20元为标准，计算43天；(五)营养费，以每天40元为标准，计算43天；(六)精神损害抚慰金、丧葬费，原、被告达成一致意见，本院予以确认；(七)死亡赔偿金，原、被告就城镇标准达成一致，本院予以确认。患者死亡时年满61周岁，本院采信被告辩称，计算19年；(八)受害人亲属办理丧葬事宜支出的住宿费、误工费，由本院酌定；(九)鉴定费，原、被告达成一致意见，本院予以确认；(十)律师费，由被告按照10,000元金额按责承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告娄文敏、翁根娣、王翠宝、娄赟彬医疗费7602.88元；
二、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告娄文敏、翁根娣、王翠宝、娄赟彬交通费225元；
三、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告娄文敏、翁根娣、王翠宝、娄赟彬护理费470.85元；
四、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告娄文敏、翁根娣、王翠宝、娄赟彬住院伙食补助费129元；
五、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告娄文敏、翁根娣、王翠宝、娄赟彬营养费258元；
六、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告娄文敏、翁根娣、王翠宝、娄赟彬精神损害抚慰金7500元；
七、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告娄文敏、翁根娣、王翠宝、娄赟彬丧葬费5345.1元；
八、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告娄文敏、翁根娣、王翠宝、娄赟彬死亡赔偿金164,422.2元；
九、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告娄文敏、翁根娣、王翠宝、娄赟彬受害人亲属办理丧葬事宜支出的住宿费150元；
十、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告娄文敏、翁根娣、王翠宝、娄赟彬害人亲属办理丧葬事宜支出的误工费450元；
十一、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告娄文敏、翁根娣、王翠宝、娄赟彬律师费1500元。
本案受理费人民币5457元，减半收取计人民币2728.5元，由原告娄文敏、翁根娣、王翠宝、娄赟彬负担682元，被告上海长海医院负担2046.5元。本案鉴定费人民币7000元，由被告上海长海医院负担。
未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 顾秀贤
二〇一七年四月十日
书记员 周夏雨
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任……。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。