上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）虹民四（民）初字第1216号
原告富钟星。
委托代理人孙静，上海沪元律师事务所律师。
被告上海海江医院。
法定代表人林瑞棋。
委托代理人邓冰。
原告富钟星与被告上海海江医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员缪欢独任审判，公开开庭进行了审理。原告富钟星及其委托代理人孙静、被告上海海江医院的委托代理人邓冰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告富钟星诉称：2008年12月，原告因看到被告治疗鼻炎的广告宣传至被告处就诊，并在被告的误导下进行了微创腭咽、悬雍垂成形术、扁桃体切除术。2011年4月8日，上海市医学会对原告进行了医疗事故技术鉴定，鉴定结论为：“……患者术后有鼻咽通道狭窄，目前存在轻度功能障碍的后遗症，且不易为今后治疗所恢复，可能存在一般医疗依赖……富钟星与海江医院医疗争议构成医疗事故……本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担完全责任。”2011年11月15日及2013年5月8日，法院分别作出（2010）虹民一（民）初字第4272号及（2013）虹民四（民）初字第856号民事判决，判决被告对原告进行了赔偿。原告认为，根据上海市医学会的鉴定结论，原告存在功能障碍的后遗症，且不易为今后治疗所恢复，存在一般医疗依赖，需要长期的后续治疗和护理。原告鼻咽部粘液经常不自觉吞咽，咽部囊袋处储留的粘液易导致咽喉炎、食管炎、胃炎。医疗事故发生后，原告因手术造成的损害后果越来越严重，原告自2013年3月起至今仍不得不持续到医院进行后续治疗，且原告年老体弱，不能独立就医，平时亦需要他人照顾护理。鉴于上海市医学会已明确被告承担完全责任，故被告应当对原告于（2013）虹民四（民）初字第856号案后产生的损失继续承担赔偿责任。故起诉要求：被告赔偿医疗费8，609.98元、交通费3，310.49元、律师费4，000元、纸巾费5，000元及其他相关损失。审理中，原告变更诉讼请求为：要求被告赔偿医疗费11，790.89元、交通费4，638.49元、律师费4，000元、纸巾费5，000元及护理费6，597元。
为证明其主张的事实及诉讼请求，原告向本院提交了病史材料及医疗费凭据、交通费及律师费发票。
被告上海海江医院辩称：原告关于其包括后续治疗在内的各项损失，已经（2010）虹民一（民）初字第4272号及（2013）虹民四（民）初字第856号案处理，原告再行起诉不合理。在原告的求偿项目中：关于医疗费，原告消化内科就诊的医疗费与其鼻咽通道狭窄的治疗没有关联，不予认可，且医疗费中包含的医保支付的费用应予扣除；交通费应按与原告身体状况相符的公共交通费用计算；纸巾费同意按照（2010）虹民一（民）初字第4272号民事判决中每年600元的标准计算，赔偿至本判决生效之日止；不同意赔偿护理费；律师费由法院依法判决。
经审理查明：2008年12月19日，原告因打鼾伴憋气数年，前往被告处就诊，门诊诊断“阻塞性睡眠呼吸暂停综合症”。次日，原告在被告处行微创腭咽、悬雍垂成形术、扁桃体切除术。术后检查“双侧鼻腔通畅，分泌物少，其它无不适，咽部伪膜形成好”。医嘱盐水漱口，予以抗感染、激素等治疗。原告术后因咽喉部不适在被告处门诊随访。2009年11月20日，原告因咽部不适近一年在中国人民解放军第四一一医院行电子喉镜检查，显示：咽部慢性粘膜充血，舌根部淋巴结组织增生，咽腔术后疤痕挛缩，咽峡狭窄明显。诊断：慢性咽炎。2009年12月1日，原告在上海市第一人民医院分院门诊行耳鼻咽喉科内窥镜检查，显示：左侧软腭疤痕增生，可见囊袋形成。2009年12月30日，原告在上海市第九人民医院门诊，据门诊病历记载：检查：“口内见咽腔术后改变，腭垂形态消失，咽侧翼见疤痕组织，局部挛缩明显，软腭与咽后壁距离较近，局部粘膜光洁，无红肿”。考虑咽部等离子术后疤痕挛缩，建议观察随访。2010年5月25日，原告自觉呼吸急促前往上海市第一人民医院分院就诊，检查：“双侧咽腭弓疤痕挛缩，前后间隙0.5cm，左右1.2cm”。考虑咽腭弓疤痕收缩，建议观察随访。2010年6月1日，原告在上海市第六人民医院耳鼻咽喉科就诊，据病历记载：检查：鼻腔正常，软腭与后、侧方略狭窄，建议查鼻咽喉镜。2010年9月20日，原告在上海市第一人民医院分院行内窥镜检查，显示：舌根部淋巴滤泡增生，会厌舌面光滑，声带未见明显异常，咽鼻通道狭窄。诊断：慢性咽炎、咽喉通道狭窄。
2010年8月，原告以医疗损害赔偿纠纷为由向本院起诉要求被告赔偿。2010年10月12日，本院委托上海市虹口区医学会组织医疗事故技术鉴定。2010年12月17日，上海市虹口区医学会出具沪虹医鉴（2010）003号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：本病例属于三级丙等医疗事故，医方负主要责任。因被告对上述鉴定结论持有异议，本院于2011年2月11日委托上海市医学会进行鉴定。2011年4月8日，上海市医学会出具沪医鉴（2011）1041号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：1、本病例在术前没有实施多导睡眠监测检查，故无法提供确诊为OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症）的依据，医方存在诊断上的过失行为。2、依据现有送鉴病历资料，医方缺乏履行术前告知程序的相关记载，没有术前常规和手术操作记录，故手术操作程序上违反现行诊疗规范。3、患者因手术出现的不良后果与医方上述医疗过失行为有直接的因果关系。4、患者术后有鼻咽通道狭窄，目前存在轻度功能障碍的后遗症，且不易为今后治疗所恢复，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。结论为：富钟星与海江医院医疗争议构成医疗事故，本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担完全责任。2011年5月11日，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对原告的休息期、护理期、营养期进行鉴定。2011年6月22日，经该司法鉴定中心鉴定，结论为：被鉴定人富钟星因医疗事故，致鼻咽通道狭窄等，上述损伤后的休息期为90-120日，护理期为60-90日，营养期为60日。
2011年11月15日，本院作出（2010）虹民一（民）初字第4272号一审判决：被告赔偿原告医疗费4，283.46元、护理费3，600元、营养费1，800元、交通费700元、残疾生活补助费104，400元、纸巾费3，000元，精神损害抚慰金20，880元。其中，纸巾费该判决以每年600元标准自2008年12月20日起计至2013年12月19日止。一审判决后原告不服，向上海市第二中级人民法院提起上诉，上海市第二中级人民法院于2012年3月23日作出（2012）沪二中民一（民）终字第9号民事判决书：驳回上诉，维持原判。
2012年11月，原告以其需要长期的后续治疗及护理为由要求被告赔偿。2013年1月，经原告申请，本院委托上海市医学会对原告医疗损害所致伤害的休息、护理、营养期进行了鉴定。上海市医学会出具沪医三期鉴（2012）014号鉴定书，意见为：“根据沪医鉴（2011）041号医疗事故技术鉴定书结论结合患者后续治疗情况，依据医疗损害所致伤残后治疗及恢复的实际需要，并参照《医疗事故处理条例》、沪司鉴办（2008）1号《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准（试行）》的相关条款。被鉴定人富钟星现鼻咽部通道狭窄：1、休息期为30天、护理期为90天部分护理、营养期为60天”。
2013年5月8日，本院作出（2013）虹民四（民）初字第856号一审判决：被告赔偿原告自2011年11月起至判决日止的医疗费、护理费、营养费、交通费14，303.91元；赔偿原告呼吸机费、鉴定费、律师代理费13，800元。一审判决后原告不服，向上海市第二中级人民法院提起上诉，上海市第二中级人民法院于2013年7月12日作出（2013）沪二中民一（民）终字第1196号民事判决书：驳回上诉，维持原判。
2013年5月16日起至2014年8月26日止，原告先后至中国人民解放军第四一一医院、上海市第一人民医院分院、上海市第一人民医院的耳鼻喉科、消化内科门诊就诊，共计支付医疗费9，704.06元。现原告诉至本院，如上所请。
审理中，原告就其2013年3月至今的休息、护理、营养期限申请鉴定。2014年9月，本院委托上海市医学会进行鉴定，后上海市医学会以不符合受理条件为由，决定不予受理。
另查明，原告为本案聘请律师，支付律师费4，000元。
上述事实，由（2010）虹民一（民）初字第4272号、（2012）沪二中民一（民）终字第9号、（2013）虹民四（民）初字第856号及（2013）沪二中民一（民）终字第1196号民事判决书，原告提供的证据及双方当事人的庭审陈述为证，本院予以确认。
本院认为，（2012）沪二中民一（民）终字第9号、（2013）沪二中民一（民）终字第1196号民事判决书已确定了被告对原告的医疗行为构成医疗事故，依法应承担相应的民事损害赔偿责任；并且上海市医学会鉴定意见已明确原告术后有鼻咽通道狭窄，存在轻度功能障碍的后遗症，且不易为今后治疗所恢复，可能存在一般医疗依赖等，据此，原告起诉要求被告赔偿新产生的与治疗有关的合理费用，于法有据，本院予以支持。
本案损害赔偿范围的确定。1、医疗费：根据原告的诉讼请求及该伤治疗的必要性、合理性，结合相关的医院凭据，确定原告自2013年5月16日起至2014年8月26日止的医疗费为9，704.06元；根据（2013）虹民四（民）初字第856号案民事判决第一项主文，原告自2011年11月起至该案判决日即2013年5月8日止的医疗费已获法院支持，故原告在本案中再主张2013年3月至2013年5月8日期间的医疗费，本院不予支持；原告使用医保支付的费用不属于其实际损失，鉴于人身损害赔偿的损失填补原则，被告主张计算医疗费时应扣除医保支付费用的意见，于法有据，本院予以采纳；原告咽部囊袋储留的粘液确有致其消化系统不适的可能性，且在（2013）虹民四（民）初字第856号案中原告已有就诊消化内科门诊的情形，而当时被告对消化内科就诊的医疗费与原告伤情的关联性未持异议，现被告否认关联性，但未能提供证据加以证实，故本院对被告要求扣除消化内科医疗费的意见不予采纳。2、交通费：原告为治疗等因素，确有交通费用支出，结合原告的身体状况、就医次数、居住地与医院的距离，酌情确定交通费为2，000元。3、护理费：护理期一般是指人体损伤后，在医疗或者功能康复期间生活不能自理，需要他人帮助的时间。原告以其年老体弱需要他人陪同就医、生活需要他人照顾为由要求护理费，但原告目前均为门诊就医，且以原告的身体状况尚未达到生活不能自理的状况，而即便原告在医疗或者功能康复期间生活不能自理，亦必须与医疗损害后果有直接因果关系，故本案中原告主张护理费依据不足，本院难予支持。4、纸巾费：考虑到原告确有使用纸巾之需要，且被告同意赔偿该费用，本院根据原告的实际伤情及将来的治疗情况，现核定3年，即自2013年12月20日起至2016年12月19日止，考虑物价上涨因素，调整按照每年800元计，确定纸巾费为2，400元。5、律师费：根据本案案情，结合律师收取代理费的相关规定，本院酌情确定为2，000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》第十九条第一款、第二十二条之规定，判决如下：
一、自本判决生效之日起10日内，被告上海海江医院赔偿原告富钟星医疗费9，704.06元、交通费2，000元、纸巾费2，400元、律师费2，000元；
二、原告富钟星其余诉讼请求，不予支持。
当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费600.65元，减半收取300.33元，由原告富钟星负担200.33元、被告上海海江医院负担100元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 缪欢
二〇一四年十月三十一日
书记员 朱莹
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
……
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
三、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。