北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2013）朝民初字第04896号原告孙永军，女，1981年12月2日出生。委托代理人唐泽光，北京市金栋律师事务所律师。委托代理人李刚，北京市金栋律师事务所律师。原告王春光，男，1982年1月11日出生。委托代理人唐泽光，北京市金栋律师事务所律师。委托代理人李刚，北京市金栋律师事务所律师。被告首都医科大学附属北京朝阳医院，住所地北京市朝阳区工人体育场南路*号。法定代表人封国生，理事长。委托代理人胡文中，北京市法大律师事务所律师。委托代理人路军丽，女，1968年2月21日出生，首都医科大学附属北京朝阳医院产科主任。原告孙永军、原告王春光（以下简称二原告，分别表述时各简称姓名）与被告首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。二原告及委托代理人唐泽光、李刚，被告委托代理人胡文中、路军丽到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。二原告诉称：我们系夫妻关系。孙永军末次月经为2011年7月28日，孕产期为2012年5月5日。2011年11月14日孙永军到被告处进行产前检查并建档，至2012年4月2日多次检查均正常。2012年4月18日检查发现尿蛋白，孙永军住院治疗。入院诊断为“宫内孕37＋4周、妊娠期蛋白尿、羊水过多、乙肝携带者、外阴静脉曲张”，治疗计划为监测24小时尿蛋白总量和血压、胎心。4月21日9时自然破水，22日9时转入产房使用催产素引产，期间多次胎心下降，医生只是观察。4月23日2：30胎心开始下降至60次／分。4月23日3：50胎心减速、手转胎头失败、宫缩乏力，还是暂观察。4：20胎心降为70-80次才决定剖宫产。4：50手术开始，5：07剖宫产下一名女婴，呼吸无力、双上肢肌力差，随后转儿科治疗，儿科下病危通知书。2012年5月10日10时新生儿心跳停止，医院记录临床死亡原因为“先天性脑发育异常？”。4月28日孙永军出院，出院诊断为“胎儿宫内窘迫、宫颈扩张活跃期停滞、宫内孕38＋2周、持续性枕后位、手术产、产后出血、中度贫血”。2012年7月20日北京市尸检中心出具尸检结论为“患儿因双肺化脓性细支气管肺炎，致呼吸循环衰竭死亡”。我们认为，医生在产妇胎膜早破、产程延长、胎心下降情况下未及时结束妊娠，且在胎位不正、宫缩乏力、胎儿宫内窒息情况下未及时剖宫产，造成新生儿大脑缺氧损伤，羊水吸入和肺炎，治疗不当造成新生儿化脓性肺炎死亡后果，给我们造成无法弥补的伤害和损失。为了维护合法权益，我们提起诉讼，请求法院判决被告赔偿：1、医疗费14033.6元；2、住院伙食补助费900元；3、交通费670.9元；4、护理费7826元，护理人王春光，按照每月1万元，自2012年4月23日计算至5月10日共18天；5、死亡赔偿金729380元；6、丧葬费31338.5元；7、精神损害赔偿金15万元；8、鉴定费9650元；9、尸检费7500元。被告辩称：不同意二原告的诉讼请求。原告所述医患关系成立，在孕产期间对患者孙永军进行了相应的检查，没有违反医疗常规，婴儿在生产过程中发生宫内窘迫，双方发生争议后，进行了尸检，尸体解剖报告书最终的意见和结论是患儿死于吸入性肺炎，在尸体解剖过程中发生患儿肺内有羊水成分，患儿的死亡是因为羊水吸入导致肺炎同时在尸检报告中否定了有其他症状导致患儿死亡，所以医院在诊疗过程中没有过错，患儿死亡是由于自身疾病导致的。经审理查明：二原告系夫妻。2012年4月18日，孙永军以停经37＋4周，发现蛋白尿1天入住被告处待产。初步诊断：宫内妊娠37＋4周，G3P0，头位，妊娠期蛋白尿，羊水过多，乙肝病毒携带者，外阴静脉曲张。2012年4月21日19：15，孙永军主诉阴道少许流液，无腹痛。查体后考虑破水。4月22日9：55胎心147次／分，宫缩间歇无，行催产素引产转引产记录。20：20静点催产素中。22：20宫口开3＋cm，续观。4月23日2：30内诊记录：进入活跃期4小时内诊术。3：46吸氧。3：50因活跃期胎头下降缓解行内诊，宫口开大7-8cm，胎头S＋2，ROT，较1小时前稍有进展，已停止静点催产素，胎心有减速，查可恢复至140次／分，拟手转胎头失败，向孕妇及家属交待病情，…剖宫产终止妊娠。4：10术前准备，吸氧。4：20急诊行剖宫产术；手术指征：胎儿宫窘迫，活跃期停滞。2012年4月23日4：50至5：40行剖宫产手术分完毕，共用时50分。手术经过：胎方位ROP，先露高低：浅定。羊水性状：清，量约5OOml。胎儿体重：3.73kg，Apgar评分：8-9-9。胎盘、胎膜完整。术中特殊情况：胎儿娩出顺利，出生后呼吸无力，评分8-9-9，10分钟后下肢肌力恢复好，但双上肢肌力差，以右上肢为著。双侧锁骨及肱骨及关节未见异常，新生儿转儿科治疗。分娩记录：…诊断：胎儿宫内窘迫，宫口扩张活跃期停滞，G3P1，宫内孕38十周，ROP，持续性枕后位。儿科体格检查T不升C，P134次／分，R44次／分，BP71／45mmHg。头围35.5cm，SO293%。一般情况：发育正常，精神反应稍弱，面色可，新生儿自然屈曲，哭声稍弱，稍哑。全身皮肤无黄疽，未见出血点，肢端皮肤凉，无硬肿。头颅五官：头颅骨缝有重叠，外观无畸形，前卤平软1.Ox1.Ocm，无鼻扇，口周青，口唇红，无发绀。左头颞顶部可及肿物约9x8cm大小，越骨缝，部分有波动。颈无抵抗，胸部无三凹征，呼吸略表浅44次／分。未触及胸膜摩擦感，叩清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量大中水泡音。心率134次／分。脊柱及四肢：左右对称，外观正常，双髋关节外展试验阴性。右上肢活动较对侧稍弱。神经系统：吸吮反射可引出，但较弱，觅食、吸吮及拥抱反射未引出，双上肢肌力低，双下肢肌力正常。辅助检查：入院微量血糖：3.8mmol／L。初步诊断：新生儿吸入综合征，新生儿缺氧缺血性脑病？新生儿颅内出血？新生儿头颅血肿、水肿。2012年4月23日22：30患儿呼吸浅慢，不规律，50-80次／分，心率突然下降至60次／分，血氧饱和度下降至60%，血压73／55mmHg，......刺激呼吸后心率迅速升至120次／分，血氧饱和度升到85%，给予头罩吸氧后血氧饱和度升到95%以上。2012年4月26日16：00骨科会诊：患儿镇静状态，暂无法判断，建议相关科室协诊。2012年4月27日8：00BP70／50mmHg，左头顶部血肿约5x6cm大小，不越骨缝，有波动，体位性水肿，呼吸28-44次／分，无浅慢，双肺呼吸音粗，无啰音，心音有力。新生儿吸吮、握持反射可引出，但较弱，拥抱、觅食反射未引出，双上肢肌张力稍低，双下肢肌张力正常。2012年5月1日9：30患儿低浓度头罩吸氧，出现呼吸暂停，伴心率血氧下降，…完善床边胸片检查。向家长交待病情：患儿存在呼吸暂停，需给予CPAP无创呼吸机辅助通气治疗，病情危重。2012年5月2日温颖主治医查房：复查胸片两肺纹理增重，右肺可见弥漫性点状模糊影，继予倍舒林静点。2012年5月3日15：30儿童医院刘红主任会诊：…四肢肌张力低，右上肢更明显，新生儿反射引不出，头颅MR似有较多异常信号，病变较广泛（未出报告），根据以上不除外患儿存在先天发育异常或遗传代谢异常，建议查血氨、尿筛查，血串联质谱及会诊MRI，患儿病情危重，且有加重可能，预后差，有生命危险，即使存活亦可能留有严重后遗症。2012年5月9日患儿面色发青，呻吟，皮测S0260%左右伴心率下降。查体：精神弱，口周青，双肺呼吸音粗，无明显啰音，心音有力，律齐，HR80-100bpm左右。吸痰2ml后血氧升至90％以上。2012年5月10日0：10患儿呻吟，…家长签字表示不积极治疗，暂不抽血。8：30查体：对刺激无反应，双瞳孔等大同圆，直径2mm，无对光反应，BP98／52mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及大量水泡音，心音低钝，心率124次／分，腹软，新生儿反射均未引出，四肢肌张力低，指（趾）甲紫绀。9：20患儿家长仍要求放弃抢救。10：l0抢救记录：9：20am呼吸浅表，心率下降至80次／分，血氧饱和度下降至59%，瞳孔散大，直径5mm，无对光反射，胸外按压及气囊加压给氧，心率上升至87次／分，血氧饱和度不能维持。9：25分患儿呼吸、心跳停止，继续胸外按压及气囊加压给氧，家属要求停止抢救。10：02心电图直线，临床死亡。临床死亡讨论记录：2012年5月10日13：00死亡原因：先天性脑发育异常？临床死亡诊断：先天性脑发育异常？新生儿吸入综合征、心肌损害、颅内出血、呼吸暂停、低钙血症、低钾血症、头颅水肿、头颅血肿、吸入性肺炎。2012年5月16日，北京市尸检中心北京大学病理系对新生儿出具尸体解剖报告书，载“病理诊断：1．双肺化脓性细支气管肺炎；2．脑水肿、神经细胞轻度缺氧性改变；3．左侧颞部骨膜下血肿；4．肝细胞轻度脂肪变性；5．全身多器官淤血水肿”。尸检结论：患儿因双肺化脓性细支气管肺炎，致呼吸循环衰竭死亡。二原告支付了尸检费7500元。本案审理中，二原告主张被告对孙永军分娩期间诊疗行为存在过错导致新生儿死亡。经二原告申请，本院委托北京天平司法鉴定中心对被告诊疗行为进行司法鉴定。鉴定机构于2012年11月23日出具北天司鉴（2012）临鉴字第0882号鉴定意见书，认为：（三）北京朝阳医院对孙永军、孙永军之女的诊疗行为评价。1．孙永军产前诊断明确，胎膜早破时应用抗生素，在持续胎心监护下催产素引产指征明确。产程进入活跃期后胎头下降缓慢，胎位不正（ROP），手法转位失败，因活跃期停滞4：5O行剖宫产终止妊娠。与患者家属签订了催产素引产、剖宫产知情同意书、输血治疗同意书等。上述行为符合诊疗常规。被鉴定人孙永军4月1日胎膜早破转入产房待产，催产素引产。期间胎心曾下降至70次／分，医方给予吸氧、观察处理；4月3日2：30am胎位为ROP，手法转位失败。内诊时胎心最低至60次／分，持续30S后缓解。胎心下降、胎头下降缓慢，医方应高度怀疑胎儿宫内窘迫、异常分娩的可能。产程进入活跃期后应每2小时阴道检查，如有异常，经处理后再观察两小时，若无明显进展应以剖宫产为宜。分娩记录证实胎儿存在宫内窘迫、持续性枕后位，故认为医方存在未尽必要注意义务过失。2．孙永军之女。剖官产分娩后立即转入儿科，初步诊断为新生儿吸入综合征，新生儿缺氧缺血性脑病？新生儿颅内出血？新生儿头颅血肿、水肿。转入后行血气分析＋离子分析、儿童胸部正位片、颅脑CT平扫、全血细胞分析＋＋C反应蛋白、住院普通细菌培养（痰）＋鉴定＋药敏、普通细菌涂片及染色（细菌）痰、心脏彩超、生化全项，粪便常规＋潜血试验、尿常规＋镜检、心电监护、心电图（血气分析／床边）、凝血四项、快速血气分析（J）等检查，并予吸氧、消炎、营养等支持治疗；5月日儿童医院会诊；关于患儿病情同家属沟通并做记录；患儿死亡后告知尸检必要性，家属签字。患儿先天性脑发育不良无依据。（四）医方诊疗与被鉴定人孙永军之女损害后果分析。1．被鉴定人孙永军因胎膜早破转入产房后医方给予胎心监护、催产素引产，有明确使用指征。但引产过程中胎心偶有下降，最低达60次／分；胎位不正（持续性枕后位），胎头下降缓慢，活跃期停滞；产后诊断提示胎儿宫内窘迫，持续性枕后位；胎儿面部淤青提示头面部在宫内受压较明显；医方未及时行剖宫产，未尽必要的注意义务。故鉴定人认为医方存在医疗过失，与胎儿不良后果有因果关系。2．催产素引产过程中胎心监护提示偶有胎心下降，但随即恢复到胎心基线，羊水清亮，胎儿宫内窘迫症状不典型。3．新生儿转入儿科治疗期间医方进行了相关的检查、会诊，经治疗无明显好转。5月8日家属要求放弃抢救及使用抢救药物等，只采取常用药物治疗，影响转归。4．尸检结论为双肺化脓性细支气管肺炎，致呼吸循环衰竭死亡。综上所述，鉴定人认为医方在为被鉴定人孙永军的诊疗过程中存在未尽必要注意义务过失，与孙永军之女死亡结果存在一定程度的因果关系。参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发（2009）5号）相关规定，划分医疗过失为E级，理论系数值为75%，参与度系数值为60-90%。鉴定意见为：首都医科大学附属北京朝阳医院对被鉴定人孙永军的诊疗过程中存在医疗过失，与孙永军之女死亡后果有因果关系，划分医疗过失为E级，理论系数值为75%，参与度系数值为60-90%。二原告支付鉴定费9650元。被告收到鉴定意见后提出异议并申请鉴定人出庭答复以下问题：一、就活跃期产程的观察，鉴定报告中（三）1和（四）1所述“未尽注意义务过失”的依据是什么？鉴定意见中指称的未尽的“注意义务”具体是什么义务。二、根据尸检报告，原告之女死亡的原因为“化脓性支气管肺炎”，而且是出生后18天死亡，与产程处理无关。鉴定结论认为原告之女死亡与产程有因果关系的具体依据是什么？我们认为，孕妇由胎膜早破，患儿破水34小时出生，感染的原因有可能是宫内感染，而医院已经预防性使用了抗生素。感染是可以治疗的。新生儿出生第十天，儿童医院新生儿重症监护中心专家会诊，怀疑新生儿不除外先天发育异常或遗传代谢异常，建议进一步检查，但家属拒绝检查，放弃治疗。患儿死亡的直接原因是家属放弃对患儿的治疗，剥夺了患儿的治疗权利。鉴定机构在鉴定报告中没有考虑家属拒绝检查、放弃治疗的事实，而这是患儿病因无法查明、明确诊断治疗的主要原因，其责任在患方。鉴定机构针对上述异议出庭质证称：1、被鉴定人孙永军2012年4月18日17时30分因“停经37＋4周，发现蛋白尿1天”入院，初步诊断：宫内妊娠37＋4周、妊娠期蛋白尿、羊水过多、乙肝病毒携带者、外阴静脉曲张。入院诊疗计划1．完善相关检查，监测血压，胎心胎动情况。但医方对患者入院产程进入活跃期后对产程观察不够，尤其是胎心监测出现异常后并未采取及时有效治疗措施．4月21日7：15pm病程记录记载“患者诉阴道少许流液，无腹痛…见阴道无明显液体，但阴道口有约lml清亮液，PH试验弱阳性，考虑破水”，4月22日9am病程记录记载“自然破水14小时，无宫缩，…宫口可容指尖…有阴道生产条件，转产房引产”。但从胎心监护图可看出：1.4月22日12时25分，胎心一度曾降低70次／分，30秒未恢复正常，直至12时27分才恢复至132次／分，持续时间2分钟，不符合产程活跃期后正常表现。2．尤其是4月23日2时30分胎心下降最低达60次／分，总计6分15秒，其中持续时间长达4分25秒。3．此后的3时30分、3时40分、4时10分，胎心监护均显示胎心下降不正常，医方发现后在3时50分记载“开始基线90-100次／分。偶上升140次／分，不除外宫窘，于4时10分决定予剖官产”。上述胎心监护显示被鉴定人孙永军自4月22日中午起即有胎儿宫内窘迫表现，尤其是4月23日2时30分，胎心下降最低达60次／分，总长6分15秒，其中持续时间长达4分25秒，此后胎心一直间断不正常。4．医方产程进入活跃期后产程观察，产妇在活跃期2小时25分（23日0点45分）肛查宫口开5cm，30分钟后，即活跃期2小时55分肛查官口开4＋cm，宫口不但未继续开大，反缩小。活跃期3小时45分（23日2点分）肛查宫口开5cm，在80分钟的时间中产妇宫口开大无进展（活跃期宫口开大应达每小时lcm），医方应考虑官口活跃期扩张停滞。医方对上述异常均未引起高度重视，未予产妇及时必要的剖宫产手术，及早终止妊娠，使胎儿及早脱离缺氧环境。医方的医疗过错致使胎儿在宫内缺氧时间过长，与其出生后缺氧缺血性脑病、吸入性肺炎存在因果关系。如果在胎儿宫内窘迫出现后第一时间予剖宫产或可避免损害后果的产生。医方在手术时机把握上存在未尽到必要注意义务的医疗过失。医方在2013年10月的《质询提纲及我院意见》中摘抄的产妇产程进入活跃期后产程观察内容，将产程观察和入院引产记录相互穿插引用，但回避此时段的胎心检测图和宫颈活跃期扩张停滞，恰恰这段时间的胎心监测图明确反映了胎心减慢，胎儿存在宫内窘迫，有剖宫产手术指征。（23／42：30Am内诊记录患者进入活跃期4小时行内诊术，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，查：骶骨板弯曲度好，骶岬无前凸，双侧坐骨棘平伏，骶棘韧带骼3指，宫颈软，宫口开6-7cm，头降S=0，羊水清亮，胎儿为ROP位．请示路军丽主任，指示患者目前产程有进展继续观察，观察2小时后评估产程下一步进展情况，内诊时持续胎心监护，胎心有早减，最低至60次／分，持续30'S后自行缓解，继续密切监护胎心。）2.鉴定书分析说明部分（四）2述及“胎儿宫内窘迫症状不典型”，一般来说，胎儿宫内窘迫最常见的临床表现是：胎心率、胎动异常及羊水胎粪污染。本案医方胎心监护图记录了胎心变化情况，羊水清亮，未见胎粪污染，但并未按医嘱记录胎动，故鉴定人认为胎儿官内窘迫不典型．但胎儿宫内窘迫的不典型性并不能否认其客观存在的事实，并不影响对医方未尽必要注意义务的判断，不能成为医方免责的理由。3.胎儿宫内窘迫可能由于母体、胎儿、脐带等多方面因素造成。临床为准确观察判断产程和胎儿情况，常使用胎心监护。其中反应型胎心率基线在每分钟120-160次，10分钟内胎心的变化称为胎心率一过性变化，包括加速和减速．产程中偶发一次胎心减速需结合产程进展进展密切观察．本案从胎心监护图可看出：4月22日12时25分，胎心一度降低70次／分，直至12时27分才恢复至132次／分。尤其是4月23日2时30分胎心下降最低达60次／分，总计6分15秒，其中持续时间长达4分25秒。3时30分后胎心监护基线一直处于120次／分之下，其下降幅度、持续时间、出现的频率，均超出正常胎心监护变异范围，不能称为一过性变化。医方直至4时10分才发现胎心基线90-100次／分，偶上升110次／分，才考虑不除外胎儿宫内窘迫，4时10分决定予剖宫产。医方对此前多次出现的胎心监测基线变化未引起高度重视，认为是胎心监测中的一过性变化是明显的误判。正是由于医方的误判，才导致未及时必要的剖官产手术，及早终止妊娠，使胎儿及早脱离缺氧环境。医方在手术时机把握上存在未尽到必要注意义务的医疗过失。医疗过失的客观事实说明并非“鉴定机构对胎儿窘迫的理解缺乏基本医学知识”。4．关于使用催产素是否得当？被鉴定人孙永军4月22日9：00转入产房医方予催产素引产，从4月22日9：47开始给产妇静脉滴注催产素直至4月23日3：46停止，共使用时间达16小时。期间4月22日12：25，胎心率一度降低70次／分，直至12：27才恢复至132次／分。尤其是4月23日2：30开始胎心率下降，最低达60次／分，总计6分15秒，低于基线120次／分。其中持续时间长达4分25秒。此后3：30，3：40，4：10胎心监护均显示胎心率下降，虽经吸氧处理仍不见缓解，医方对此未引起高度重视，仍持续使用催产素静脉滴注引产，时间长达1小时16分，在催产素的持续作用下，无疑会加重胎儿宫内缺氧。5．新生儿先天性脑发育异常诊断没有依据。新生儿4月23日5：40因“呻吟30分伴双上肢肌张力稍减”入住儿科，入院体检肺部双肺呼吸音粗，可闻及少量大中水泡音。诊断为吸入综合征，新生儿缺氧缺血性脑病？5月3日北京儿童医院刘红会诊，不除外患儿存在先天发育异常或遗传代谢疾病。在临床死亡讨论中认为死亡原因为先天性脑发育异常。尸体解剖并未见脑发育异常，而是死于双肺化脓性细支气管炎。医方诊断新生儿脑发育不良错误，正是由于医方的诊断错误，治疗过程中多次告知家长“新生儿脑发育异常引起中枢功能障碍”、“即使存活亦可能留有严重后遗症”，医方的上述不当言论容易使患儿家属受误导而放弃治疗。6．关于新生儿的治疗。新生儿孙永军之女入住儿科后初步诊断即有新生儿吸入综合症，医方使用阿莫西林钠舒巴坦钠抗生素，共静脉滴注12天，对于吸入性肺炎抗菌素治疗一般使用不超过一周，如无疗效，应根据呼吸道分泌物培养及药敏，及时调整抗菌素。医方除4月23日入院当日予痰、胃液培养＋药敏外，住院期间未再次复查，没有辅助检查指导临床用药，存在由于患儿对所用抗菌素抗药导致临床治疗无效的可能。7．孙永军之女死亡与医方诊疗行为的关系。本案中从对孙永军的入院诊断、产程中观察所见、新生儿辅助检查结果、尸体解剖报告等一系列情况看，被鉴定人孙永军在住院分娩过程中，发生胎儿宫内窘迫，医方在胎儿宫内窘迫出现后第一时间未予剖宫产，在手术时机把握上存在未尽到必要注意义务的医疗过失是客观存在的事实，原鉴定结论客观、科学、公正。被告仍不认可鉴定意见，认为认定责任过重，并提供《妇产科学》（人民卫生出版社丰有吉沈铿主编第2版）、《妇产科学》（人民卫生出版社乐杰主编第7版）、《妇产科诊疗常规》（中国医药科技出版社魏丽惠主编2012年版）佐证其诊疗行为符合常规。另，本院在收到鉴定意见及当庭质证后，就其中相关问题致函鉴定机构，鉴定机构向本院复函称：一、鉴定意见书所述未尽必要的注意义务，请明确相应鉴定依据。二、分析意见中引述病历“胎儿宫内窘迫症状不典型”与鉴定人当庭表述的“医方在引产过程中未及时发现存在胎儿宫内窘迫症状，未能及时剖宫产导致宫内窘迫症状加重”的表述是否存在冲突，阐明意见。意见中应包含何谓窘迫不典型，何谓典型，不典型是否符合剖宫产指征。答复：目前我国还没有相关医疗过错鉴定的规范性文件，因此并没有客观的标准。减少病人死亡，降低患者致伤、致残是医院的责任和任务。参照《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发（2009）5号）第三（二）医疗机构及其医务人员在医疗活动中有以下行为的，应当认定为医疗过失：1、违反有关法律、法规、医疗行业规范实施医疗行为的；2、依据医疗行为发生时医学科学发展水平、医疗机构所在地域和级别，医务人员未尽到必要的注意义务：3、医疗机构未履行告知义务的；4、在条件允许的情况下，未根据患者病情需要，履行转诊等附随义务；5、未经患者及其近亲属同意，擅自对患者进行实验性医疗行为的；6、未尽其他必要的注意义务的。如出庭时所讲述，医方的主要过错存在于未能及时发现胎儿宫内窘迫症状而延误剖宫产的最佳时机。4月22日9时20分产妇入产房待产，在待产过程中胎儿曾出现过两次胎心下降。第一次是4月3日2时30分（胎心监护图）。持续时间为6分5秒，低于基线120次／分，其间只有3次（共计1分钟）胎心率高于120次／分，最低降至60次／分。这与医方陈述的胎心下降后立即恢复不相符。第二次是4月23日3：40AM-45分，胎心均低致90次／分（引产记录第4页），医方决定行剖宫产术，结束分娩。4月23日5时7分胎儿娩出，自认断胎儿窘迫至分娩共经历1小时22分，时间上明显存在延长（缺氧对胎儿来讲是一种极其危险的状况，如不尽快使胎儿脱离缺氧环境，将对胎儿造成非常严重的后果，包括死亡、肢体、精神残疾）。以上资料证明产妇在待产过程中，医方未及时发现胎心的异常变化，医方的记录与实际胎心记录明显不符，医方存在未尽到义务的过失。胎儿宫内窘迫的主要表现有：1．胎心率变化。胎心率的变化是了解胎儿是否正常的一个重要标志。胎心正常范围：120-160胎心。﹥180次／分为胎儿缺氧的表现，胎心＜120次／分，尤其是＜100次／分为胎儿危险征；胎心晚期减速或（和）基线缺乏变异，均表示胎儿窘迫台，需动态观察。2．羊水胎粪污染。胎儿缺氧引起迷走神经兴奋，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛使胎粪排入羊水中，胎儿吸入羊水引起肺炎。3．胎动：急性胎儿窘迫初期表现为胎动过频，继而转弱及次数减少至消失。4．酸中毒等。宫内窘迫是胎儿围产期死亡及新生儿神经系统后遗症的常见原因，也是剖宫产的指征之一（《临床诊疗指南妇产科分册》，中华医学会编著）。典型，顾名思义就是说某种人或事或现象具有代表性和普遍性。一般来说胎儿在宫内窘迫最常见的临床表现为胎心、胎动异常及羊水胎粪污染。在本案中根据医方的记录胎儿在宫内只出现了胎心的变化。羊水则清亮，没有被胎粪污染。关于胎动，因没有记录而无法评价。因此鉴定人根据提供鉴定资料分析，该胎儿在宫内的窘迫表现不典型。但症状的不典型并不与医方未尽义务冲突。因为医方的责任和义务就是对产妇和胎儿的动态、持续观察发现这些信息，判断是否需要采取或变更医疗措施。不典型只说明该病例的表现不具有代表性或普遍性，但并不能成为医方免责的理由。医方的胎心监护图是一种客观的检查结果，该图已说明存在宫内窘迫。根据诊疗指南，宫内胎儿窘迫是剖宫产的指征之一。三、分析意见中引述“尸检结论为双肺化脓性支气管炎，致呼吸循环衰竭死亡”，请具体分析宫内窘迫未及时剖宫产与该死因的因果关系。答复：1.“双肺化脓性支气管炎，致呼吸循环衰竭死亡”是该新生儿的死亡的直接原因。2．根据提供的鉴定资料，该新生儿出生后一般状况一直很差，包括生命体征。4月23日出生后查体示体温不升（无具体温记录）、血压低（71／45mmHg）、呼吸44次／分。精神反应弱，双肺呼吸音精，可闻及少量大中水泡音。双上肢肌力低、觅食、吸吮及反射未引出。初步诊断为新生儿吸入综合征、新生儿缺氧缺血性脑病？新生儿颅内出血？新生儿头颅血肿、水肿。4月23日22：30病程记录：呼吸浅慢、不规律，心率下降（60次／分），血氧饱和度60%，血压73／55mmHg，予头罩吸氧后血氧饱和度达95%。5月1日出现呼吸暂停，CPAP无创呼吸机辅助呼吸治疗。5月9日患儿面部发青、皮测SO260%伴心率下降…。5月10日9：20家属要求放弃抢救。10：02死亡。临床死亡诊断为：先天性脑发育异常？新生儿吸入综合征、心肌损害、颅内出血在、呼吸暂停、低钙血症、低钾血症、头颅水肿、头颅血肿、吸入性肺炎。提供的鉴定资料证明，该患儿出生后体质很差，出生后第一天抢救一次，一星期后出现呼吸暂停等。死亡临床诊断及尸检报告（讨论：肺内有少量羊水成份，考虑发病与羊水吸入有关，患者儿其他疾患与缺氧有关）均证明胎儿在宫内存在缺氧、并且吸入了羊水。综上，可以认定：家属放弃治疗是肺炎发生发展的原因之一，但“双肺化脓性支气管炎，致呼吸循环衰竭死亡”的根本原因及源头是宫内窘迫造成吸入羊水以及缺氧造成总体机能的下降。四、病历记载2012年5月日北京儿童医院专家刘红会诊记录，载“不除外患儿存在先天发育异常或遗传代谢异常”，未最终确认。该情况对患者的死亡是否有影响。答复：根据北京市尸检中心尸体解剖报告，患儿的死亡结论为双肺化脓性支气管炎，致呼吸循环衰竭死亡，并无其它死亡原因。解剖检验不支持存在先天发育异常或遗传代谢异常。另查，二原告已向被告交纳住院押金1万元、婴儿临床检验费880元、大药房眼罩79.6元。孙永军住院其生产期间共发生医疗费20928.27元，因发生纠纷尚未结算。二原告所诉医疗费还包括会诊大夫刘红出诊费2000元（审理中称自行提议会诊并根据被告的建议邀请刘红出诊），会诊大夫租车费1000元，被告对此不予认可，称不清楚此事，且二原告是否支付刘红会诊费与被告无关，不同意赔偿。二原告另提交出租车和长途客车发票证明发生交通费670.9元，提交王春光误工证明和社保缴纳证明，证明因护理婴儿发生王春光护理费（比照误工费计算）7826元。被告对上述证据均不予认可。另，被告对原告主张的死亡赔偿金、丧葬费标准无异议，但不认可诊疗行为存在过错，故不同意赔偿，亦不同意赔偿精神损害抚慰金。在本案审理过程中，本院组织双方进行了调解，但双方未能达成一致意见。以上事实，有当事人当庭陈述、病例、尸体解剖报告书、北天司鉴（2012）临鉴字第0882号鉴定意见书、对北京市朝阳区人民法院的答复函、交通费票据、误工证明社保缴费证明等证据在案佐证。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，且过错与损害结果存在因果关系的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据鉴定意见，被告在对新生儿死亡诊疗中存在过错，该过错与新生儿死亡存在因果关系（E级）。审理中，根据双方的质证情况，对此鉴定意见，本院认为：根据被告提交的《妇产科学》等材料，胎心率基线是判断胎儿在宫内是否健康的重要标志。胎心率一过性减速包括早期减速、变异减速和晚期减速。当发生急性胎儿窘迫时，在多次宫缩中反复出现变异减速或晚期减速而宫口未全开者，宜以剖宫产终止妊娠，而胎心率的观察须有一定的时间。故鉴定意见答复关于“在待产过程中胎儿曾出现过两次胎心下降。其中第一次发生于4月3日2时30分，持续时间为6分5秒”，鉴定机构据此认为医方未及时采取剖宫产措施的论述，理论依据有不足。但同时根据审理查明的事实，被告在剖宫产指征充分具备后，于4月23日5时7分胎儿娩出，自认断胎儿窘迫至分娩共经历1小时22分，时间上明显存在延长。被告存在诊疗行为不及时的过错。综合以上分析，本院对鉴定意见总体予以采信，并综合被告过错情况和损害后果确定参与度为60%。对于医疗费，双方均认可最终结算金额应为20928.27元，二原告已预交押金1万元。而根据责任参与度，二原告应负担8371.3元，故超过部分被告应退还二原告。二原告已经交纳的其他医疗费用（门诊、眼罩等）被告应赔偿620元。二原告给付刘红会诊费和车费，不能认定系基于被告授意发生，故其要求被告予以赔偿，本院不予支持。二原告就交通费、护理费、尸检费已提供相应证据，本院予以采信，所主张住院伙食补助费数额未超过法律规定，本院予以确认，上述各项赔偿的具体数额根据参与度由本院判决。二原告主张之死亡赔偿金、丧葬费符合法律规定，但数额应根据参与度确定。因被告存在过错且新生儿死亡，被告应赔偿二原告精神损害抚慰金6万元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条；最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第一款之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内赔偿原告孙永军、原告王春光医疗费二千二百四十八元七角、住院伙食补助费五百四十元、交通费四百零二元六角、护理费四千六百九十五元六角、尸检费四千五百元、死亡赔偿金四十三万七千六百二十八元、丧葬费一万八千八百零三元一角、精神损害抚慰金六万元。二、驳回原告孙永军、原告王春光的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13480元，由原告孙永军、原告王春光负担5680元（已交纳），被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担7800元（原告孙永军、原告王春光已交纳，被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内支付原告孙永军、原告王春光）；鉴定费9650元，由被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担（原告孙永军、原告王春光已交纳，被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内支付原告孙永军、原告王春光）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉书及其副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  矫 辰人民陪审员  席久义人民陪审员  李凤雨二〇一四年三月十四日书 记 员  贾岐颖