山东省淄博市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁03民终3374号上诉人（原审被告）：阳光保险股份有限公司淄博中心支公司。住所地：淄博开发区中润大道**号。统一社会信用代码：91370300786131570X。负责人：王锋，总经理。委托诉讼代理人：李艳，女，1980年10月14日生，汉族，系上诉人公司员工。委托诉讼代理人：尚珂，女，1986年2月28日生，汉族，系上诉人公司员工。被上诉人（原审原告）：祝孝祥，男，1962年9月11日生，汉族，淄博海悦餐饮有限公司职工，现住淄博市高新区。委托诉讼代理人：杨淇源，山东天矩律师事务所律师。上诉人阳光保险股份有限公司淄博中心支公司因与被上诉人祝孝祥意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省淄博高新技术产业开发区人民法院（2016）鲁0391民初1583号民事判决，向本院提起诉讼。本院于2016年11月17日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人阳光保险股份有限公司淄博中心支公司的委托诉讼代理人李艳、尚珂，被上诉人祝孝祥的委托诉讼代理人杨淇源到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人阳光保险股份有限公司淄博中心支公司上诉请求：一、请求依法撤销山东省淄博高新技术产业开发区人民法院（2016）鲁0391民初1583号民事判决。二、上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人系非法驾驶机动车过程中出现意外，在我方与上诉人所在单位签订团体意外伤害保险合同时，已经在合同中明确告知投保人免责条款。二、上诉人提交鉴定报告证明其伤残等级为十级，但评残依据并非依据保险合同中的《人身保险伤残评定标准》进行评残，一审法院未通知我方鉴定的具体事宜。被上诉人祝孝祥答辩称：一审判决事实清楚，证据充分，请求驳回上诉，维持原判。祝孝祥向一审法院起诉请求：一、要求被告支付意外伤害残疾赔偿金10000元、医疗费14114.57元，伤残津贴1200元，鉴定费1000元，二、本案诉讼费由被告承担。一审法院查明，2016年3月18日，淄博海悦餐饮有限公司作为投保人在被告处为其36名职工投保团体意外伤害保险，其中被保险人包括原告，投保单中载明：投保人及被保险人声明“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对关于免除保险人责任的条款履行了说明义务。本人已仔细阅读、理解客户保障声明及保险条款尤其是关于免除保险人责任、解除合同等规定并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实，并无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分，如有不实告知，贵公司有权依据保险法有关规定处理”，投保人签章确认。同日被告出具保险单，保险单中载明保险期间自2016年3月20日0时起至2017年3月19日24时止，每人意外伤害残疾保险金额为100000元，每人意外伤害医疗保险金额20000元，意外伤害医疗每次事故每人免赔100元后，90%赔付；意外伤害住院津贴日给付金额100元，免赔3天，累计180天赔付。保险单明示告知中载明：1、本保险合同有保险单、保险条款……共同构成，任何口头或非书面约定均无法律效力。2、请确认保险人已向您明确说明保险责任、责任免除、投保人、被保险人权利义务……特别对其中的保险人免责条款，您已充分理解且无异议。2016年4月16日，原告无证驾驶摩托车摔伤头部，并于同年4月18日至30日先后在淄博市第七人民医院、淄博市中心医院住院治疗12天，个人支付医疗费14114.57元。本案审理中，应原告申请一审法院依法委托，经淄博骨科医院司法鉴定所鉴定原告之伤构成十级伤残。原告支付鉴定费1000元。庭审中，被告认为根据团体意外伤害保险条款（2014版）第六条第四款“被保险人因从事非法、犯罪的活动或因抗拒依法采取的刑事强制措施而导致的伤害”及第七条第四款“被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间”的约定，保险人不承担给付保险金责任，并且被告在投保单中已履行了告知义务。对此，原告认为一是被告对免责条款未尽到明确提示和说明义务，被告无证据证明向投保人和被保险人详细说明免责条款的内容以及需要承担的法律后果，且在投保单声明一栏中没有被保险人的签字；二是保险单上没有免责条款，被告无证据证明向投保人出具交付了保险条款，更无证据证明已经进到了详细说明和提示的义务；三是原告申请法院对伤残等级进行了鉴定，被告的团体意外伤害保险的伤残评定为十个等级，这与原告进行伤残评定的标准和等级也是一致和对应的，且被告从来没有就评定伤残时的程序机构进行过声明和告知。一审法院认为，原、被告对保险合同关系无异议，对此予以确认。本案争议焦点有二：一是对于免责事由，被告是否履行了告知说明义务；二是原告的司法鉴定是否应予采信。对于第一个争议焦点。被告主张在投保人及被保险人声明中对免责事由已履行了告知义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对于保险合同中的免责条款，保险人应当在订立合同时履行提示及明确说明义务；未履行该义务的，免责条款不发生法律效力。另依据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款的规定，保险人对其履行了说明义务负举证责任。本案中，被告提交的投保单与保险单中，对免责具体内容均无明确说明，且作为保险合同的条款，被告也不能举证证明已交付投保人或原告，对其免责条款履行提示及明确说明义务。故对被告相关辩解，不予采纳。对于第二个争议焦点。原告系在保险期间内遭受意外伤害，依据原告申请，由原被告双方以抽签的方式选择鉴定机构，被告并未提出异议，且从伤残鉴定意见看，其系具有资质鉴定机构作出，其适用的《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》也是通常使用的评残依据，依法应予采信。被告辩解不能成立，不予采纳。原告主张的意外伤害残疾赔偿金10000元被告无异议，对此予以支持，原告主张的医疗费14114.57元应按保险单约定，扣除100元后按90%赔付为12613.11元，主张的伤残津贴1200元，应按保险单约定扣除免赔3天为900元，鉴定费1000元予以确认，原告其他诉讼请求，不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第十八条、第十九条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告阳光财产保险股份有限公司淄博中心支公司于本判决生效之日起五日内支付原告祝孝祥意外伤害残疾保险金10000元。二、被告阳光财产保险股份有限公司淄博中心支公司于本判决生效之日起五日内支付原告祝孝祥意外伤害医疗保险金12613.11元、意外伤害住院津贴900元。三、被告阳光财产保险股份有限公司淄博中心支公司于本判决生效之日起五日内支付原告祝孝祥鉴定费1000元。四、驳回原告祝孝祥其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取150元，由被告阳光财产保险股份有限公司淄博中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人未提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定与一审法院认定事实一致。本院认为，本案的争议焦点是上诉人阳光保险股份有限公司淄博中心支公司主张的保险免责事由是否对被上诉人产生法律效力。上诉人出具的《团体意外伤害保险条款（2014版）保险单系2016年3月18日，保险单中载明保险期间自2016年3月20日至2017年3月19日。上诉人于2016年7月12日向投保人出具的《阳光财产保险股份有限公司山东省分公司财产保险保单送达回执单》中显示“……请核对以下保单信息，并请您在收到保单正本后签章确认……”等字句，说明在2016年7月12日之前上诉人并未向投保人交付保单正本，更不可能向投保人交付保险条款，上诉人主张已经对于保险条款中的免责条款对投保人进行了提示没有证据支持，本院不予采信。保险条款中的免责条款对被保险人不发生法律效力。其在保险合同中所附的《人身保险伤残评定标准》约定的给付比例等同样对于被上诉人不发生法律效力。上诉人应根据鉴定报告向被上诉人支付保险金。综上，上诉人阳光保险股份有限公司淄博中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费413.00元，由上诉人阳光保险股份有限公司淄博中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长  池卫东审判员  孙德启审判员  禚慧聪二〇一七年二月十四日书记员  张文琪