新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）新28民终979号
上诉人（原审被告）：中国人民解放军第273医院（以下简称273医院），住所地：新疆库尔勒市铁门关路*号。
法定代表人：王广军，解放军第273医院院长
委托诉讼代理人：陈立军，解放军第273医院医务处主任。
委托诉讼代理人：王天雄，解放军第273医院法律顾问。
被上诉人（原审原告）：靖秀芹，女，汉族，1940年1月28日出生，住新疆库尔勒市。
身份证号码：。
委托诉讼代理人：薛鹏，新疆天雪律师事务所律师。
上诉人中国人民解放军第273医院因与被上诉人靖秀芹医疗服务合同纠纷一案，不服新疆库尔勒市人民法院（2017）新2801民初1667号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月22日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人民解放军第273医院的委托代理人陈立军、王天雄，被上诉人靖秀芹的委托代理人薛鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
中国人民解放军第273医院上诉请求：一、请二审法院依法指定医学会给予重新鉴定。二、撤销库尔勒市人民法院（2017）新2801民初1667号民事判决书，改判上诉人不给付被上诉人一审判决书中所判决的不合理费用。三、一二审的全部诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、新疆康正司法鉴定中心所做鉴定程序违法，导致鉴定结果无效或存在重大瑕疵，该鉴定结论不能作为定案依据；二、鉴定结果认定”解放军二七三医院在对靖秀芹诊疗过程中存在医疗过错，医院所承担的责任比例评定为90％一100％，参考均值为95％为宜”，缺乏实事依据，属于滥用鉴定权，极不负责任的一种鉴定结果。三、关于法院判决医疗费482006.66元的数额问题，院方愿意按责任比例承担。但对其他超标准的过度开销，上诉人不予认可：1、院方出据的护理证明缺乏真实性，护理费明显过高；2、患者家属转运病人采取”包机”这种非常规的作法，明显超出法律规定的标准；3、住院伙食补助费计算方法超出实际住院的天数，明显过高；4、残疾赔偿金全部判决由院方承担，缺乏依据；5、住宿费是被上诉人自行扩大而形成的与上诉人无关；6、患者伤残未达到精神损害的赔偿条件，精神损害抚慰金不应当支持；7、后续治疗费与医疗费一并赔偿的前提是该治疗”必然发生”，患者年龄及患有”糖尿病”等情况均不充许再次手术，故一并赔付无根无据。如确有发生，院方主张另案起诉，本次不予赔偿。综上，一审法庭无视司法鉴定书中的不合理成份，不顾院方不认可此鉴定结果的实事，将司法鉴定书中认定院方的责任比例自”95％”提高至”100％”，不调查，不致疑其合理性，就护理费、营养费”等均按最高标准执行，让人难以信服其公正性。原审原告主张的所有赔付诉求，在一审前后，双方予在80～90万元之间协议解决，但在司法鉴定之后，赔付总额一路飙升，有违法理。请二审法院查明事实，依法予以改判。
靖秀芹答辩称，一审法院查明事实清楚，证据确凿，适用法律正确。请二审法院驳回上诉，维持原判。
靖秀芹向一审法院起诉请求：依法判令被告赔偿原告因医疗损害造成的各项损失1347355.66元（包括医疗费482006.66元，护理费177569元，交通费234688.13元，住院伙食补助费12840元，营养费123840元，残疾赔偿金14608.87元，住宿费33898元，精神损害抚慰金58245元，后期治疗费200000元，鉴定费9660元）。
一审法院认定事实：原告提供：一、2014年6月5日-2014年6月24日中国人民解放军第273医院住院病案1份。证明：原告因”右上腹隐痛”于2014年6月5日经被告门诊检查，以”胆囊结石伴胆囊炎”收入院。完善相关检查后，于6月9日行腹腔镜下胆囊切除术。当晚原告出现发热、右上腹胀痛，随后症状加重。于6月12日行剖腹探查术，术中见十二指肠破裂，给予修补、引流。6月22日十二指肠修补口再次出现瘘，于6月23日确诊十二指肠瘘。被告建议原告转乌鲁木齐军区总医院继续治疗。被告质证：真实性、合法性认可，证明问题不认可，病历没有记载我们医院存在过失。对此证据的真实性，本院予以认定；二、2014年6月24日-2014年7月26日中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院住院病案1份、出院证1份、2017年3月29日诊断证明书1份，证明：1、经中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院诊断原告系胆囊切除术后十二指肠瘘并腹壁感染。经治疗后，病情仍较危重，建议转内地大医院继续治疗，2、原告住院期间由两人陪护，住院后仍需陪护，3、原告需加强营养。被告质证：病历是二次复印的，原件原告没有提供，对复印件真实性无法确认，暂不质证，出院证真实性认可，诊断证明书真实性认可，但和前面的证据没有连贯性，是三年以后的。对此证据本院予以认定。三、2014年7月27日-2014年9月21日中国人民解放军南京军区南京总医院住院病案1份、出院通知书1份、2017年1月17日诊断证明书1份，证明：1、经中国人民解放军南京军区南京总医院诊断，原告系肠瘘；腹腔感染；腹壁缺损；营养不良；高血压2级；2型糖尿病；腹壁感染灶清创术后；十二指肠破裂修补术后；腹腔镜胆囊切除术后。经治疗后，病情稳定出院。2、原告后续仍需使用生物补片（约5万元）行腹壁缺损修复术继续治疗，手术及治疗费用约15万元，共计约20万元。被告质证：真实性认可，这份病历不能证明被告存在医疗过错，前期在273医院住院治疗，第二次兰州军区医院治疗的，第三次发现的异物，并没有说明异物是在哪家医院造成的。不能确定异物是什么时候造成的，异物的性质也没有明确。异物是在肠腔内十二指肠发现的，我们是在肠腔外进行治疗的。不可能是我们医院做手术的过程中留下的。对此证据本院予以认定。四、2017年1月5日委托书1份、2017年2月20日新疆康正司法鉴定所《司法鉴定意见书》1份，证明：1、经原、被告双方共同委托鉴定，被告在对原告的诊疗过程中存在医疗过错，医院所承担的责任比列评定为90%-100%；2、因被告对原告行胆囊切除术时误伤肠管形成肠瘘，最终造成原告腹壁缺损（≧腹壁的1/4），伤残等级评定为八级；十二指肠破裂修补术后伤残等级评定为十级；3、原告后期治疗费（腹壁缺损修复术）合计需人民币20万元；4、原告因损伤护理期、误工期、营养期均评定为970日；5、原告在医院支出的住院费合计人民币469539.16元。被告质证：真实性认可，合法性有异议，证明问题有异议，鉴定结论不能作为本案的依据，这两个司法鉴定人与我们医院有直接利害关系的，都是我们医院退役的干部，鉴定结论存在明显的瑕疵。本院认证：此鉴定意见书系原、被告共同委托，司法鉴定人与被告有利害关系，与原告无利害关系，鉴定意见书能够证实案件客观事实，本院予以确认。五、医疗费票据8张，证明：1、2014年10月22日中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院医疗住院收费152733.36元。2、2014年9月22日中国人民解放军南京军区南京总医院医疗住院收费316805.8元。3、2014年10月20日、2014年10月22日中国人民解放军南京军区南京总医院医疗门诊收费2939.5元。（共5张）4、新疆济康医药连锁有限责任公司发票人血白蛋白9528元。原告三次住院治疗，共计支出医疗费482006.66元；鉴定结论第八项对于原告住院医疗费明确表述。结合我们的票据可以证实该份证据要证明的问题原告支付了医疗费482006.66元。被告质证：真实性认可，费用由我们承担不认可，原告在另外一家医院治疗的费用我们不应承担，原告购药用途医院没有说明，有一张复印件发票真实性无法确认，即使有原件也与我们无关。本院认证：原告支付医疗费有票为据，医疗费金额与鉴定结论相符，故对原告提供的该组证据，本院予以确认。六、交通费票据98张，证明1、巴州人民医院门诊救护车票据2张（库尔勒市至乌鲁木齐市军区总医院），票据金额：8900元；2、广东省深圳市爱生医疗援助服务有限公司医疗转送服务费发票2张（乌鲁木齐市军区总医院转南京军区总医院），票据金额：119800元；3、航空运输电子客票行程单58张（乌鲁木齐市军区总医院转南京军区总医院），金额：98170元；手续费发票9张，金额：540元；机票服务费2张，金额6365.63元；保险单5张，金额100元；共计105175.63元。（包含医务人员、陪护人员及原告、家属三人的机票）；4、火车票1张（南京至上海虹桥），金额：229.5元；5、汽车票19张（上海、南京出租车），总金额：583元。证明原告因治疗共计支出交通费234688.13元。被告质证：真实性认可，被告认为不应由其承担，不需要过多人员陪护。本院认证：原告从被告处出院时，系肠瘘，结合原告的现实病情，无家属陪护，原告无法转院治疗，原告亦提供了相关交通费票据，故对原告提供的此组证据，本院予以确认。七、2014年7月28日《房屋租赁合同》1份及收据2张、住宿费发票15张，证明：1、《房屋租赁合同》：原告承租南京市住宅房屋一套，房屋租金3300元／月，租期半年，租金19800元。中介费1650元，共计21450元。2、住宿费票据总金额12448元。证明原告因治疗支出异地住宿费共计33898元。被告质证：不认可，与本案无利害关系。本院认证：原告到外地治疗，其家属为节省开支，租房居住及支付的住宿费，均是因治疗产生的必要、合理费用，本院予以确认。八、2017年1月5日鉴定费发票1张、收据1张，证据内容：1、鉴定机构：新疆康正司法鉴定所2、鉴定费总金额9660元。证明对象：原告支出鉴定费用共计9660元。被告质证：鉴定费票据真实性认可，被告不应承担。对此票据，本院予以确认。
被告提供：一、原告在被告医院住院期间的病历一组，证明被告的诊断、治疗、手术都是正确的，不存在过错。肠瘘属于常见的手术并发症，原因复杂，没有直接证据表明肠瘘是由于我们医院手术治疗造成的。病历中有手术同意书，患方有签字，医院明确告知了手术治疗的常见并发症，患方是签字同意的。患者就诊时已经是71岁高龄了，并有糖尿病等疾病。原告质证：真实性认可，证明被告无过错不认可。被告出示的该份证据只是对就诊过程的记录，并不能证明被告不存在医疗过错；知情同意书是院方给患者做的，患者接受告知时精神是清醒的，但患者并未签字，也不存在患者无法签字的情形，该告知书对原告不存在法律约束力。被告出示的该病历不能证明其无过错，知情意见书依原告术前的精神状态，应由其本人签字认可，故对原告证明的问题，本院不予确认。二、273医院的病人费用清单一份，证明原告尚欠医疗费用58816.73元。原告质证：被告单方出具的，未经原告确认，真实性有异议；原告的儿子是军人，原告作为军人家属，应当只收取部分费用。由于被告的过错导致原告的损害后果，此费用应由被告承担。结合原告在被告处出院时的病情、治疗情况，此费用不应由原告承担。三、2017年4月26日证明一份，证明鉴定人赵富原系273医院外二科（骨科）主治医师，于2000年退出现役，转业至地方工作。原告质证：真实性认可，不属于法律规定回避的情形，2000年退役的，已经17年，恰恰说明鉴定结论公正性、客观性。对原告证明的问题本院不予认定。
一审法院认为：被告医院在医疗行为的实施过程中对患者生命与健康利益应具有高度责任心，在对患者人格尊重及对医疗工作敬业忠诚和技能上追求精益求精的同时，对每一环节的医疗行为所具有的危害性加以注意。这种高度的注意义务要求医疗服务提供者在医疗执业活动中，依据法律、法规、规章制度和诊疗护理常规的要求，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为结果和具有避免损害结果发生的义务。
被告273医院于2014年6月9日行”胆腹镜胆囊切除术”治疗，术后出现腹胀腹痛伴发热，2014年6月10日CT扫描报告腹腔积液，于2014年6月12日行腹部诊断性穿刺抽出胆汁液体，考虑消化道损伤，遂行”十二指肠破裂修补术”，术后9天患者肝下引流管引流出黄绿色液体，形成肠瘘，继发腹部感染，南京军区南京总医院行”头皮去皮、腹壁值皮术”，术后给予双套管积极冲洗引流等治疗，渐达临愈。由此可知，被告行胆囊切除术时误伤肠管形成肠瘘，违反了”医疗注意义务”，存在医疗过错。《侵权责任法》第五十条规定：”患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的的，由医疗机构承担医疗损害赔偿责任”。据此，根据案件事实及法律规定，被告应承担损害赔偿责任。
原告主张的损害赔偿费用，包括：1、医疗费：482006.66元，有医院的医疗票据为凭，且与鉴定书鉴定结论一致，本院予以支持；2、护理费：177569元，医嘱注明，住院期间陪护两人，参照2015年新疆在岗职工年平均工资60914元，计算为：60914元/年÷365天×32天×2人=10681元；出院后陪护1人，护理费计算为：60914元/年÷365天×1000天（2014年7月27日-2017年4月27日）=166888元；3、交通费：234688.13元，有交通费票据为凭，结合原告在被告处就医后的身体状况、两次转院的事实，本院予以支持；4、住院伙食补助费：12840元。原告3次住院共计107天，每天参照国家机关一般工作人员出差标准120元，住院伙食补助费计算为：120/天×107天=12840元；5、营养费：123840元。原告住院期间及术后，医嘱均注明需加强营养，住院期间营养费计算为：120元/天×32天=3840元；术后营养费计算为：120元/天×1000天（2014年7月27日-2017年4月27日）=120000元；6、残疾赔偿金：14608.87元。原告伤情经鉴定，一处8级；一处10级，参照2015年农村居民年人均可支配收入9425.08元，计算为：9425.08元×5年×100%×（30%+1%）=14608.87元；7、住宿费33898元。原告两次转院治疗，其家属陪护必然产生一定的住宿费用，原告亦提供了住宿票据，故对原告的住宿费诉请，本院予以支持；8、精神损害抚慰金：58245元。原告住院治疗的是”胆腹镜胆囊切除术”，术后出现”肠瘘”情况，为治疗医院又行”头皮去皮、腹壁值皮术”，从治疗过程看，原告遭受了一定程度的精神痛苦，《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：”侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”；《医疗事故处理条例》第五十条规定第一款第十一项规定：”精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民平均生活费计算。造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年”，参照2015年城镇居民人均生活消费性支出19415元，精神损害抚慰金计算为：19415元/年×3年=58245元；9、后期治疗费：20万元。经鉴定原告后期治疗还需20万元，本院予以支持。10、鉴定费：9660元。原、被告共同委托鉴定，原告支付鉴定费9660元，有票为凭，本院予以确认。以上各项损失合计1347355.66元。原告在南京军区南京总医院住院期间，被告向原告支付医疗费10万元，应于扣减。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条之规定，遂判决：一、被告中国人民解放军第273医院于本判决生效后三日内支付原告靖秀芹人身损害赔偿款1247355.66元（医疗费482006.66元+护理费177569元+交通费234688.13元+住院伙食费12840元+营养费123840元+残疾赔偿金14608.87元+住宿费33898元+精神损害抚慰金58245元+后期治疗费20万元+鉴定费9660元=1347355.66元-被告已付10万元=1247355.66元）；二、驳回原告靖秀芹其他诉讼请求。案件受理费16926.20元，邮寄送达费25元，合计16951.2元，由被告中国人民解放军第273医院负担。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明事实与原审相同。
本院认为：由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构的医疗行为进行评价，形成的司法鉴定意见书，是人民法院审理此类纠纷的重要证据。当事人在不能提供足以推翻鉴定意见书证据的情况下，人民法院对鉴定意见书的证明效力应予认定。
本案中，上诉人称涉案鉴定机构所做鉴定程序违法，鉴定结论缺乏事实依据。但经本院审查核实，其所述不足以推翻鉴定意见书。一审以涉案鉴定意见书为依据，结合被上诉人的实际情况，所确定的各赔偿项目，计算的方法和标准并无不当。本院对一审法院各赔偿项目所认定的赔偿数额予以确认。上诉人诉称的鉴定程序违法、赔付数额过高、不合理等上诉请求，本院不予支持。就上诉人诉称的”一审法院以涉案鉴定结论”医院所承担的责任比例评定为90％一100％，参考均值为95％为宜”为依据，判令上诉人承担100%责任是否妥当的问题，本院根据双方当事人在二审前后多次自行协商的具体情况，酌定上诉人承担责任比例为95%。故依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、上诉人（原审被告）中国人民解放军第273医院于判决生效后三日内支付被上诉人（原审原告）靖秀芹人身损害赔偿款1179987.87元【（医疗费482006.66元+护理费177569元+交通费234688.13元+住院伙食费12840元+营养费123840元+残疾赔偿金14608.87元+住宿费33898元+精神损害抚慰金58245元+后期治疗费20万元+鉴定费9660元）×95%=1279987.87元-已付10万元=1179987.87元】；
二、驳回被上诉人（原审原告）靖秀芹的其他诉讼请求。
一、二审案件受理费，共计32952.40元，由上诉人（原审被告）中国人民解放军第273医院承担31304.78元，被上诉人（原审原告）靖秀芹承担1647.62元。
本判决为终审判决。
审 判 长 薛文敏
审 判 员 付 晟
代理审判员 邹爱东
二〇一七年八月十五日
书 记 员 姚小佳