上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终1919号
上诉人（原审被告）南昌大学第一附属医院，住所地江西省南昌市。
法定代表人时军，院长。
委托代理人吴井吉。
委托代理人张磊，江西国风律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）饶正元，男，1963年1月7日出生，汉族，住江西省高安市。
委托代理人卢意光，上海市联合律师事务所律师。
原审被告上海市肺科医院，住所地上海市。
法定代表人费苛，院长。
委托代理人陆夏岩，上海铭森律师事务所律师。
上诉人南昌大学第一附属医院因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市杨浦区人民法院（2015）杨民一（民）初字第9547号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人南昌大学第一附属医院的委托代理人吴井吉、张磊，被上诉人饶正元的委托代理人卢意光，原审被告上海市肺科医院的委托代理人陆夏岩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2012年2月22日，饶正元因“反复咳嗽，咳血6个月”入住南昌大学第一附属医院。据住院病史记载：饶正元2011年8月26日曾在本院门诊行CT检查示：右下肺背段纵隔旁异常密度影，拟为右肺隔离症可能。未治疗，此后反复出现咳血，每次量不多。入院时查体�体温36.7℃，心率80次／分，呼吸20次／分，血压162／80mmHg，呼吸运动两侧对称，稳定而有节律，肋间隙无增宽或变窄，胸廓扩张度正常，语音震颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸部叩诊清音，肺界正常，肺下界移动度正常，听诊呼吸音正常。入院后诊断：右肺隔离症。2月27日南昌大学第一附属医院为饶正元在全麻下行胸腔镜辅助下右肺下叶切除术。术中所见：右侧胸腔无积液，胸腔轻度粘连，右下肺肺动脉与主动脉之间见多支异常交通血管，肺门淋巴结肿大，余肺未见肿块。由于肺门淋巴结肿大，分离右下叶支气管困难，将主操作孔切口延长10cm，分离右肺下叶支气管，30气管闭合器离断右肺下叶支气管，分离出右肺下叶动脉及右肺下叶动脉与主动脉间异常交通血管，结扎后离断。于右肺斜裂处用60腔镜切割闭合器闭合2次，切除病肺，支气管残端用6x14无损伤线间断缝合加固，清扫肺门及纵膈淋巴结。术中出血约1200ml，予输红细胞悬液4单位，血浆400ml。术后予抗感染、止血、化痰、支持等治疗。2月29日饶正元测得最高体温38.2℃。3月1日测得最高体温38.4℃。同日，病历诊断报告：可符合（右下肺叶）隔离症。3月6日复查胸部CT提示：右肺下叶术后改变；右侧液气胸；右肺中叶实变影，考虑膨胀不全，右肺渗出性病变；右侧胸腔包裹性积液，心包少许积液。继续抗感染、化痰、支持等治疗，嘱加强营养。3月12日复查胸部正位片提示：两肺纹理稍多，右下肺野可见致密影，上缘呈液气平面，右隔面及肋隔角不清晰。同日超声检查提示：左侧胸腔少量积液；右侧胸腔未见明显液性暗区。同日复查血常规：白细胞11.5×109／L，中性细胞82.4%。3月13日饶正元无胸闷气促，右肺呼吸音稍弱，双肺无明显干湿罗音。考虑病情稳定，予饶正元出院。2012年3月18日饶正元因“胸痛、胸闷4天伴伤口处白色脓液渗出”再次入住南昌大学第一附属医院。据住院病案记载：入院查体：体温37.4℃，右侧胸廓可见两个未愈合胸腔镜操作孔，见白色脓性渗出物，胸部叩诊右侧呈浊音，左侧正常。听诊右侧呼吸音明显减弱，右下肺闻及大量啰音，无胸膜摩擦音。X片示：右下肺感染性病变；右侧胸膜增厚、粘连，胸腔内积液。入院后诊断：右下肺切除史；右侧脓胸。上午即予行右侧胸腔置管引流术，引出白色脓性液体约300ml。术后予抗感染、支持等治疗。3月19日饶正元体温37.6℃，听诊双肺呼吸音粗，闻及少量干湿啰音，胸腔闭式引流出白色液体约200ml。3月22日胸部CT扫描平扫提示：右侧液气胸，右侧胸腔包裹性积液较前片明显吸收、减少，右肺中叶复张；两肺渗出病变较前基本吸收，心包少量积液，较前片大致相仿；左侧�膜肥厚。3月23日饶正元诉轻微胸痛，胸腔闭式引流出白色液体约100ml。继续抗感染、支持等治疗。直至5月7日，饶正元的胸腔闭式引流管引出淡白色液降至20ml，考虑饶正元病情稳定予以出院。2012年5月17日饶正元因“右肺下叶切除术后合并胸腔感染70天”第三次入住南昌大学第一附属医院。据住院病案记载：饶正元诉昨日引流管口有绿色屑状物流出，有呛咳。遂来院就诊。入院时查体：体温38℃，右侧肩胛下角见引流管引出少许黄色脓液渗出。语音震颤双侧对比正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。外院胸片CT示：右侧胸腔包裹性积液，引流管位于包裹下积液腔内，右下肺感染。入院后诊断：支气管胸膜瘘。继续予以右侧胸腔闭式引流，加强抗感染治疗。5月28日饶正元诉胸腔闭式引流管有少许食物引出。行食管造影检查意见：符合食管中下段右侧壁瘘。予留置胃管，抗炎、支持等治疗。5月30日行鼻空肠营养管置入术。7月3日饶正元诉胸腔闭式引流管处疼痛，无发热，稍咳嗽、咳痰。7月11日上午10：00，饶正元突然咳血，胸腔闭式引流出15ml血性液体。先后予以输注红细胞悬液2单位，并于2012年7月12日建议饶正元转上级医院继续治疗。2012年7月13日饶正元因“右肺下叶切除术后4月半，呛咳2月，咯血5天”入住上海市肺科医院。据住院病史记载：入院时检查：体温37℃，脉搏80次／分，呼吸16次／分，血压120／70mmHg。呼吸运动正常，呼吸节律无异常，呼吸深浅无异常，肋间隙正常，右侧胸管1根接水封瓶，双肺语颤正常，无摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，肺下界在左肩胛下角线右9肋间，左10肋间，呼吸移动度：右3.5cm，左4cm，呼吸规则，未闻及明显干湿啰音，语音传导正常。入院后诊断：右侧气管食管瘘；右侧脓胸；右肺下叶切除术后。7月14日下午饶正元在全麻下行胸壁扩创术。术中见胸廓塌陷，肋间隙消失，脏壁层胸膜明显增厚，打开壁层胸膜后进入脓腔，内含少量坏死物，鼓肺无法复张，无明显肺漏气。切除第六、第七肋骨各一段，将皮肤下肌肉组织缝合予壁层胸膜。止血，试水鼓肺后修补肺漏气，后逐层关闭。术后予抗感染、营养支持、雾化、制酸等治疗。7月18日病理提示：纤维胶原增生伴肉芽肿性病变。7月19日胸部摄片提示：右侧胸腔积液，右肺下叶斑片影。经治疗至7月20日饶正元出院。2012年9月18日饶正元因“右侧脓胸开窗术后”再次入住上海市肺科医院。据住院病案记载：患者因伤口周围肉芽组织覆盖伤口，引流不畅入院治疗。9月19日在全麻下行“右侧脓胸清除术”，切除伤口周围及脓腔内增生的肉芽组织，向内探查，完全打开脓腔，充分止血，脓腔内填塞纱布，外敷敷料并加压包扎。2012年9月20日饶正元出院。2012年11月12日饶正元因1周前再次出现伤口周围肉芽组织覆盖，无法换药引流入住上海市肺科医院。11月16日，饶正元在全麻下行脓胸清除术，术中见胸壁塌陷，肋间隙消失，脏壁层胸膜明显增厚，见脓腔坏死物以及部分脓液，未见明显瘘口，清除坏死组织，游离皮下及肌肉，缝合于胸壁，纱布填塞，加压包扎。术后予抗感染、化痰、雾化等治疗。经治疗至11月19日饶正元予换药后出院。2013年1月14日饶正元因右侧胸壁脓肿，右侧脓胸开窗术后再次出现伤口被覆盖肉芽组织，无法通畅引流入住上海市肺科医院。1月15日在全麻下行右侧脓胸清创术，探查周围胸壁无明显瘘管。1月16日饶正元出院。2013年2月25日饶正元诊断“支气管胸膜瘘伴咯血”入住高安市人民医院，经治疗至同年3月6日出院。2013年5月16日饶正元因“咯血4天”再次入住南�大学第一附属医院。入院后诊断：支气管扩张伴咯血；右侧支气管胸膜瘘术后。予以抗感染、止血、营养支持等治疗，经治疗至2013年5月23日饶正元出院。出院后饶正元在当地医院随访至今。饶正元认为，南昌大学第一附属医院在未对患者全面检查、未控制感染的情况下，草率手术，造成术后感染；术后对于高热等异常情况不仅没有妥善处理，反而安排出院，造成感染不断加重。上海市肺科医院多次手术却无效果，导致患者病情持续恶化。遂向原审法院提起诉讼，要求南昌大学第一附属医院、上海市肺科医院赔偿医疗费人民币（以下币种同）179，076.20元、住院伙食补助费6，700元、误工费130，834元、护理费54，750元、营养费21，900元、住宿费3，600元、交通费8，550元、残疾赔偿金381，680元、律师费20，000元等损失的90%，并全额赔偿精神损害抚慰金30，000元。
原审审理中，原审法院曾委托上海市静安区医学会就南昌大学第一附属医院、上海市肺科医院在对饶正元的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，明确其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。经鉴定，上海市静安区医学会于2014年9月26日作出沪静医损鉴（2014）16-1和（2014）16-2号医疗损害鉴定意见书。（2014）16-1号的鉴定意见：1、本例不属于对患者饶正元人身的医疗损害。2、上海市肺科医院在医疗活动中不存在过错，与患者饶正元的人身损害结果不存在因果关系。（2014）16-2号的鉴定意见：1、本例属于对患者饶正元人身的医疗损害。2、南昌大学第一附属医院在医疗活动中存在着对患者饶正元围手术期处理、观察不严密，对病情预判、认识不足，病史书写不规范的医疗过错，与患者饶正元的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为三级戊等，对应XXX伤残。4、本例医方损害的责任程度为主要责任。因饶正元对上海市静安区医学会的鉴定意见不服，经其申请，原审法院遂委托上海市医学会就该医疗纠纷重新鉴定。上海市医学会于2015年8月14日作出沪医损鉴（2015）172-1号和（2015）172-2号医疗损害鉴定意见书。（2015）172-1号的分析说明为：1、患者反复咳嗽、咳血症状求诊，经影像学检查证实为“右下肺隔离症”，有胸腔镜手术适应症，手术方式选择合理。2、外科手术有一定感染发生的概率，这在现有医学条件下尚难以完全避免。但医方存在以下问题：1、病情观察：患者术后出现发热、咳恶臭脓痰，影像检查提示胸腔气液平等症状和体征，医方未注意予以鉴别，对病情预判不足，疏于临床观察。2、出院不当：患者3月6日CT和3�12日胸部正位片均提示右侧气液胸；血象显示增高，3月13日给予出院，错失治疗有利时机。3、处置不当：患者发生支气管胸膜瘘、脓胸后，医方没有有效引流，继而导致产生食管瘘，处置措施不当使得患者病情加重。4、病历缮写：依据现有送鉴病历资料，医方的病历书写不规范，有关患者重要临床症状记录缺乏。因无法提供近期的检查资料，依据现有症状和体征，不排除患者仍有支气管残端瘘的存在，需进一步治疗，目前呼吸功能判断为中度受损，有一定的医疗依赖。鉴定意见：本例属于对患者人身的医疗损害；南昌大学第一附属医院在医疗活动中存在疏于观察和处置不当的医疗过错，与患者饶正元的目前状况存在因果关系；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者饶正元目前的人身医疗损害等级为三级乙等，对应XXX伤残；本例医疗损害医方的责任程度为：主�责任。（2015）172-2号的分析说明：1、诊断方面：患者因诊断“右肺隔离症”在外院手术，术后相继出现右侧脓胸和右侧气管食管瘘，经临床和影像检查证实，医方的诊断正确。2、治疗措施：入院后医方即对患者实施了胸壁开窗引流的补救手术，手术方案和方式符合医疗常规，术后出现引流不畅多次清创，临床处置得当，最终脓胸愈合，未加重患者的原有损害。3、目前状况：患者在多次胸壁开窗引流后，胸壁创口基本愈合，但依据患者咳痰症状和体征，不排除仍有支气管残端瘘的存在，需进一步治疗，目前呼吸功能判断为中度受损，有一定的医疗依赖。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。嗣后，原审法院委托上海市医学会对饶正元医疗损害所致伤残后的休息、护理、营养期（三期）进行评估。经评估，上海市医学会作出沪医三期鉴（2015）036号医疗损害�期鉴定意见书。三期评估意见：根据沪医损鉴（2015）172-1号医疗损害鉴定意见书的结论，根据医疗损害所致人身损害后治疗及恢复的实际需要，并参照2015年上海市地方标准DB31／T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定准则》相关条款，饶正元的休息期为24个月；护理期为18个月；营养期为18个月。三次鉴定的鉴定费14，800元，由饶正元垫付。饶正元为本次诉讼，聘请律师，支付律师费20，000元。
原审法院经审理认为，参照上海市静安区医学会及上海市医学会的两份鉴定意见，南昌大学第一附属医院在医疗活动中存在疏于观察、处置不当和病历书写不规范等医疗过错，与饶正元呼吸功能中度受损的人身损害结果存在一定因果关系。南昌大学第一附属医院已构成侵权，理应承担相应的民事赔偿责任。上海市肺科医院的医疗过程符合规范，未加重饶正元的原有损害，不构成医疗损害。因此，上海市肺科医院无需承担侵权赔偿责任。审理中，饶正元与南昌大学第一附属医院、上海市肺科医院均提供了相应的鉴定材料，上海市医学会在鉴定时已充分听取了其陈述与答辩，肯定了南昌大学第一附属医院诊断正确，手术有适应症，手术方式选择合理，也考虑到了不能完全避免术后感染，但是南昌大学第一附属医院在饶正元出现术后感染后的处置不当，加重了饶正元的身体损害，故对南昌大学第一附属医院不认可上海市医学会出具的鉴定意见书的辩称，不予采信。南昌大学第一附属医院的责任参与度可参照鉴定意见中医方承担主要责任的结论。上海市医学会关于三期的鉴定意见，是用科学的检验方法，组织胸外科、呼吸内科和法医专业的专家，根据饶正元目前状况进行评估，经合议达成的意见，故对南昌大学第一附�医院不认可三期鉴定意见的辩称，不予采纳。
对医疗费，出院记录与报销单能够吻合的费用，经双方核实为142，757.98元，予以确认；对交通费，是为治疗疾病所支出的合理费用，由法院依法酌定；对住院伙食补助费，饶正元住院335天，标准为每天20元；对营养费，期限参照三期报告的18个月计算，标准为每天40元；对护理费，期限参照三期报告的18个月计算，标准为每月2，020元；对误工费，饶正元虽然未能证明实际损失的收入，但是考虑饶正元处于适工年龄，以上海市职工最低工资标准计算，参照休息期限予以确定；对住宿费，饶正元系外地患者，在上海市肺科医院陆续治疗约半年，本人及陪同家属均可能产生一定的住宿费，具体金额由法院酌定；对残疾赔偿金，按照每年47，710元为标准，计算20年，参照三级乙等的伤残等级；对精神损害抚慰金，由法院�法确定；关于律师费，根据案件情况结合相关收费标准酌定。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，原审法院作出判决：一、南昌大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿饶正元医疗费99，930.59元；二、南昌大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿饶正元营养费15，120元；三、南昌大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿饶正元护理费25，452元；四、南昌大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿饶正元误工费33，936元；五、南昌大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿饶正元交通费3，500元；六、南昌大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿饶正元住宿费1，400元；七、南昌大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿饶正元住院伙食补助费4，690元；八、南昌大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿饶正元残疾赔偿金267，176元；九、南昌大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿饶正元精神损害抚慰金14，000元；十、南昌大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿饶正元律师费7，000元；十一、饶正元的其余诉请不予支持。
原审判决后，南昌大学第一附属医院不服，向本院提起上诉称：饶正元目前是否存在呼吸功能中度受损应当通过血气分析、肺功能检查、CT检查等手段予以明确。而即便饶正元因右下肺叶切除及支气管胸膜瘘等并发症影响到其呼吸功能，也是患者疾病的自然转归，并不属于医疗损害后果。上海市医学会认定饶正元“目前呼吸功能判断为中度受损”并评定为XXX伤残系根据患者表象作出的错误结论，且推测性地表述“不排除患者仍有支气管残端瘘的存在”，故上海市医学会作出的医疗损害鉴定意见和三期鉴定意见不能作为认定患者医疗损害和因果关系的依据。相对而言，上海市静安区医学会作出的鉴定意见清晰肯定，其对患者的人身损害描述为“活动能力减退，胸部不适，胸壁畸形”，符合客观实际。要求撤销原判，改判上诉人按上海市静安区医学会作出的鉴定意见对饶正元承担相应的赔偿责任。
被上诉人饶正元辩称：对于南昌大学第一附属医院在医疗活动中存在的过错，两级医学会在鉴定意见中均予明确。因支气管胸膜瘘反复感染致无法愈合，故被上诉人于2015年9月13日在南昌大学第二附属医院行右中肺切除术。现上海市医学会认定�上诉人存在一定的医疗依赖，那么对应的伤残等级至少为七级。要求维持原判。
原审被告上海市肺科医院述称：南昌大学第一附属医院针对本案的上诉意见不涉及本方，故不发表意见。要求依法判决。
二审经审理查明，原审法院查明的法律事实无误，本院予以确认。
本院认为，涉案医疗争议经区、市医学会分别组织专家进行医疗损害鉴定，均认定南昌大学第一附属医院在对饶正元的医疗活动中存在医疗过错，与饶正元的人身损害结果存在因果关系，责任程度为主要责任。据此，南昌大学第一附属医院应对饶正元的医疗损害后果承担相应的赔偿责任。二审中，南昌大学第一附属医院虽认为上海市医学会认定饶正元目前呼吸功能中度受损的依据不足，但未能提供相反证据予以反驳，本院不予采纳。而依据上海市医学会的鉴定意见，在患�发生支气管胸膜瘘、脓胸后，南昌大学第一附属医院未能有效引流，继而导致产生食管瘘，使得患者病情加重，目前患者有一定的医疗依赖。因此，上海市医学会认定饶正元目前的人身医疗损害等级构成XXX伤残，有事实依据。南昌大学第一附属医院认为患者即使存在呼吸功能障碍也不属于医疗损害后果的意见，理由不能成立。综上，原审法院依据在案证据和查明的事实所作出的判决正确，本院予以维持。上诉人南昌大学第一附属医院要求按照上海市静安区医学会认定的医疗损害后果承担相应赔偿责任的上诉请求，依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币8，383元，由上诉人南昌大学第一附属医院负担。
本判决为终审�决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 熊 燕
代理审判员 周 喆
二〇一六年五月二十三日
书 记 员 卞耀辉
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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