广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）秀民初字第129号
原告：王穆爱。
原告：苏启文。
两原告共同委托代理人：张家财，广西嘉合律师事务所律师。
被告：桂林医学院附属医院。
法定代表人：李清华，院长。
委托代理人：梁岳培，该医院胸外科医师。
委托代理人：孙勤舟，该医院投诉管理科科员。
原告王穆爱、苏启文与被告桂林医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年1月23日受理，依法组成合议庭，根据原告的申请，依法委托桂林市华源司法鉴定所进行司法鉴定，于2015年10月13日、11月18日公开开庭。原告苏启文以及委托代理人张家财，被告的委托代理人梁岳培、孙勤舟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2014年5月27日，患者苏某某因被确诊为食管癌到被告住院治疗，期间两次施行手术。术后患者伤口红肿，一直未愈合，反复高低烧，直至出现化脓现象，医生才对伤口进行处理。2014年9月29日医生告知家属，患者身体良好，很快可以出院。然后三天后，患者病情恶化，并于2014年10月5日经抢救无效死亡。尸体解剖结论为感染性休克死亡。解剖报告载明患者小肠坏死。该部位不是发病部位，也不是手术部位，为何坏死，原告无法理解。原告认为，被告医生疏忽大意，诊疗不当，导致感染，并且没有对感染采取有效措施，有重大过错，该过错与患者的死亡有直接因果关系。请求法院判令被告赔偿原告医疗费500元、按照批发零售行业计算误工费15588元、护理费13100元、交通费1000元、住院伙食补助费13100元、死亡赔偿金493380元、丧葬费23424元的累计总额560092元的70%以及精神抚慰金100000元，合计492064.4元。
原告举证如下：1、原告在被告医院诊疗的病历；2、户口本，证明原告与患者苏某某的身份关系以及患者系城镇人口；3、改制企业职工工龄登记表、工资表，证明患者生前在桂林市佳新农机贸易有限责任公司工作，误工费应当按照批发零售行业计算；4、住院预交款收据（金额500元），证明医疗费开支500元；5、181医院病理解剖诊断报告书，证明患者的死亡原因；6、桂林市叠彩区大河乡白竹干村民委员会出具的证明，证明患者苏某某的法定继承人系二原告；7、桂林市佳新农机贸易有限公司出具的证明，证明患者苏某某在2014年被扣发的绩效工资和奖金。
被告辩称：患者苏某某（58岁）因确诊为食管鳞癌于2014年5月27日收住我院胸外科。入院后按照诊疗常规接收相关检查化验，排除远处转移及明显局部浸润，针对长期吸烟，行呼吸道准备。我院于6月4日在全身麻醉下行电视腹腔镜及电视腹腔镜行食管癌切除＋右胸内食管胃吻合术。术后当晚拔出气管插管。术后痰多，6月6日行支气管镜吸痰，6月10日开始流质饮食，6月15日开始半流质饮食。胸腔引流量不多，于6月15日拔出右胸腔引流管。因左侧胸腔积液，在B超定位下行胸腔引流排液。6月16日胸片示胸腔胃扩张，恢复禁食并胃肠减压。6月24日行上消化道碘水造影，示食管癌术后胸腔胃，吻合口通畅，幽门狭窄。因存在胸腔胃扩张，上消化道造影提示幽门狭窄，于6月26日在气管插管全身麻醉下行剖腹探查，发现存在膈下脓肿，行脓肿清除引流、大网膜切除、膈肌食管裂孔扩大及胃松解术。6月30日行上消化道碘水造影，发现纵膈内造影剂渗出，胃镜检查明确胃瘘。行空肠管置入，开始静脉营养及肠道营养支持，持续胃管引流、禁食、抗感染治疗。7月2日发现右胸壁尚可与右胸腔相通，经伤口防治胸管一根引流。经上述处理后，右胸腔引流有减少，体温逐渐接近正常，能够自由走动。9月28日出现发热，检查未发现明确感染灶，白细胞10860／L，不排除感染，开始抗菌素及热毒宁治疗，白细胞恢复正常，超敏C反应蛋白基本正常，体温恢复，革兰氏阴性菌脂多糖总含量正常，胸部CT未发现明显感染灶，无明显自觉不适，没有感染征象而停用抗菌药物。停药后体温没有再次升高，无特殊不适。10月3日查房时，诉头晕、乏力，考虑上感可能，建议注意休息，不适及时报告医生。中午12点诉手抖、乏力，急查电解质及血糖，发现血糖高达57。立即以胰岛素泵入降血糖治疗。请内分泌科会诊，并报告上级医生，考虑为糖尿病高血糖高渗状态，给予查血常规、电解质、尿常规及血糖。后血压下降，开始使用多巴胺，并及时组织全院会诊。在会诊开始前出现意识不清，急请麻醉科行气管插管。经全院会诊，认为可能因感染导致糖尿病高血糖高渗性昏迷而转重症监护科进一步治疗。由于病情恶化，于10月5日抢救无效死亡。解放军181医院尸检小结为死者食管癌术后并发右肺大叶性肺炎并胸膜弥漫粘连，肩胛骨下手术切口感染坏死并瘘道形成以及小肠、升结肠出血坏死并发腹膜炎，导致感染性休克而死亡。我医院选择手术治疗符合诊疗规范，患者的病变为早期，行食管癌根治术符合规范。术后的处理措施未见原则错误。患者第二次手术检查发现存在胃瘘，是食管癌手术后不可避免的并发症，发生率高达3%，死亡率较高。胸腔胃瘘导致右侧脓胸，脓胸经右胸壁切口溃破出现右胸壁流脓裂开、伤口周围皮肤发炎都是手术不能绝对避免的并发症。这些并发症导致患者长时间不能经口进食，需要胃肠减压及引流、营养支持，住院时间长。综述，我医院的诊疗行为与患者的死亡无因果关系，请求驳回原告的诉讼请求。
被告举证如下：患者苏某某的病历。
经庭审质证，对于双方均已提交的病历、原告提交的户口本、住院预交款收据、181医院病理解剖报告、白竹干村委会的证明，原、被告均无异议，本院予以采纳。
对于原告提交的改制企业职工工龄登记表、工资表，被告对真实性无异议，但主张应当按照工资表所载工资金额来计算误工费，而不应当按照原告主张的批发零售行业计算。本院对该组证据的真实性予以认定。
对于原告提交的桂林市佳新农机贸易有限责任公司的收入损失证明，被告对真实性不予认可，认为扣发工资数额计算不正确。因该证据系原件，本院对真实性予以认定，对于该证据的证明内容，将结合患者的其他收入证据予以认定。
在举证期间，原告申请进行司法鉴定，本院依法委托桂林市华源司法鉴定所进行司法鉴定，庭前向双方当事人送达鉴定意见书。原告对鉴定结论无异议。被告表示不予认可，申请重新鉴定。
结合上述证据以及当事人的庭审陈述，本院确认本案的法律事实如下：
原告王穆爱系死者苏某某的配偶，原告苏启文系苏某某的儿子。苏某某生于1955年6月24日，其父母已先于其死亡。
患者苏某某因在桂林市人民医院经胃镜检查发现食管癌，于2014年5月27日入住被告医院治疗，初步诊断为食管鳞癌。入院预交500元。入院记录载明其无重大疾病史、外伤史、手术史；个人饮米酒30年，1斤／日，抽烟30多年，2包／日。入院后做各项相关检查，确认癌症未在远处转移。术前彩超提示脂肪肝。血液检查中的葡萄糖为3.89（参考值为3.9-6.1）。
被告医院于6月4日行腹腔镜＋腹腔镜食管癌根治术，术后当晚脱机拔管，胸管引流。患者于术后第一天出现双肺呼吸音粗以及发热现象。胸部X线提示为肺部炎症。被告给予抗生素治疗，期间检查肺部感染微生物的药敏性。6月12日胸部CT显示左侧胸腔积液，被告医院采取B超定位下行胸腔穿刺抽液。患者胃蠕动功能差，被告嘱患者禁食，6月18日开始胃管引流。6月25日经上消化道造影确诊患者为幽门部狭窄伴幽门不完全梗阻。6月26日，行膈下脓肿引流、大网膜切除、膈肌食管裂孔扩大及胃松解术。术中发现大网膜与手术切口有致密粘连，膈肌与左肝叶之间存在大脓腔。术中切开脓腔，吸除脓液，放置膈下引流管。术后被告医院给予继续抗炎治疗，因患者肺部感染而调整抗生素应用，给予全静脉营养（配方含25%葡萄糖注射液、胰岛素注射液以及维生素等）。6月30日查电子胃镜，显示：食管-
胃吻合口，前壁可见较大瘘口形成，其内多量脓性渗出物存留。吻合口下胃体后壁可见胃瘘，局部较多脓性渗出。7月1日开始留置十二指肠营养管。7月2日，患者背部切口有脓性分泌物引出，切口敞开，每天换药。7月7日复查胸部CT及B超，显示右侧少量包裹性胸腔积液。7月18日临床药学会诊建议停用头孢哌酮舒巴坦注射液等，换成美罗培南注射液。
7月20日，副主任查房，会诊记录患者胸管引流出脓性坏死积液300毫升，切口周围仍有脓性分泌物渗出，瘘口较大，复查血象不高，考虑到抗生素应用时间较长，暂停抗生素，继续静脉营养及空肠营养治疗，切口定期换药，复查胸部CT。停用抗生素期间，被告医院继续给予患者每天测量体温，其中7月21日至7月28日期间，大部分时间体温在37℃至38℃之间，少时超过38℃；7月29日至8月4日期间，大部分时间体温降至38℃以下，徘徊在37℃上下；8月5日至9月27日期间，大部分时间体温在36℃至37℃之间。被告医院在7月20日停止抗生素后，分别于7月23日、7月28日、7月29日、7月31日、8月5日、8月27日对患者予以血象检查（包括WBC白细胞计数和NEUT中性粒细胞比值）。
另外，自2014年6月4日患者第一次手术开始，被告医院每日给予患者血糖检测至7月28日。停止血糖检测前三天的检测结果如下：7月25日，7点30分的血糖为5.6，16时的血糖为9.3；7月26日7时的血糖为13.2，16时的血糖为12.2；7月27日7点30分的血糖为10.8，16时血糖为8.3。
9月11日查电子胃镜，可见患者的食管-胃吻合口前壁有1.5×1.5cm溃疡，吻合口下可见一胃瘘。
9月28日，患者体温上升至38.4℃，诉周身乏力。被告医院诊断患者出现感染，给予患者抗炎治疗。9月29日胸部CT显示患者右侧胸腔积液、右肺下叶炎症改变、脂肪肝；查革兰氏阴性菌脂多糖总含量小于5。9月30日被告停用抗菌药物。
10月3日上午患者出现手抖、乏力、体温低热、血糖升高至57mmol，全院会诊诊断为糖尿病高血糖高渗状态。当晚患者呈深昏迷，转入重症科治疗，诊断为糖尿病高血糖高渗性昏迷、坏死性筋膜炎、感染性休克、低钾血症、高钠血症，等等。被告医院给予呼吸机辅助通气、泵（滴）入胰岛素控制血糖、静脉输液、床边血液滤过等治疗。10月5日凌晨，患者血糖下降至6.4mmol。当日上午10时40分心率下降，经抢救无效，患者于11时10分死亡。
患者住院时间为131天，期间一直由家人陪护。
10月8日，解放军181医院对患者进行尸体解剖，结论为：尸检主要发现右上下大叶性肺炎并胸膜弥漫粘连；左肺水肿；升结肠及部分小肠出血性坏死；横结肠与腹膜及膈肌粘连；腹腔血性积液；右肩胛骨下手术切口感染坏死并瘘道形成；食管下端癌术后残胃；重度脂肪肝并肝细胞水肿变性；肝、肾、脾等多脏器血管扩张淤血；剑突下、右腋中线第7-8肋间见愈合手术瘢痕；双侧腹股沟瘀斑；阴茎皮肤血痂。死者食管癌术后并发右肺大叶性肺炎并胸膜弥漫粘连，肩胛骨下手术切口感染坏死并瘘道形成以及小肠与升结肠出血性坏死并发腹膜炎，导致感染性休克死亡。
原告起诉后，申请进行司法鉴定，本院依法委托桂林市华源司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定意见为被告医院的诊疗行为存在医疗过失，该过失行为与患者苏某某损害后果之间存在因果关系，建议参与度为60-70%。鉴定分析意见为：一、患者术后持续发热，同时伴白细胞、中性粒细胞持续升高，提示术后感染，但病程记录失实。6月12日CT见两侧胸腔积液增多及腹腔积液，医方没有认真分析考虑到腹腔感染及吻合口瘘的可能，一直按照单纯肺部感染处置。直至第二次手术才发现患者腹腔感染并膈下脓肿，4天后才确认吻合口瘘。根据胃镜检查的结果可以判断该吻合口瘘在第二次手术前已经发生。膈下脓肿大部分为腹腔脓性感染的并发症，故不排除患者膈下脓肿系吻合口瘘引发。患者手术前没有对低血糖进行进一步检查，致患者潜在的糖尿病未能发现，糖尿病患者围手术期并发症和死亡率较非糖尿病者高5倍左右。术后患者糖尿病水平高于正常与术后感染、吻合口瘘的发生存在因果关系，其低蛋白血症、轻度贫血及营养不良等症导致感染概率增加，也是术后并发症的诱因；二、医方没有采信该院临床药学“更换美罗培南注射液”的会诊意见，于7月19日停用抗生素。而患者在停用抗生素前都有不同程度的发热，停药前未复查血常规。7月15日患者的中性粒细胞明显升高，白细胞不高与糖尿病患者机体细胞及体液免疫反应能力下降有关，并不能排除细菌感染。患者停用抗生素后有发热，未引起医方重视，没有按照诊疗常规进一步检查、检测、会诊和治疗。9月14日胸片显示有右下肺少许炎症，建议CT进一步检查，医方没有做。9月29日CT诊断为“右侧胸腔积液、右下肺下叶炎症改变”，而病历记录“胸片示胸腔积液消失”。医方于9月30日在感染没有控制的情况下停用抗生素治疗，违反了《抗菌药物临床应用指导原则》。患者的感染没有得到有效控制是诱发患者发生糖尿病高渗状态的原因之一。医方违规停用抗生素与患者感染性休克死亡有因果关系；三、医方在病程记录中没有对血糖检测进行记录，对高于正常值的情况没有进一步检查，也没有请专科会诊。7月28日之后，医方没有对血糖复查，由于其过失导致不能积极预防患者糖尿病高渗昏迷，存在糖尿病漏诊和未及时处理的过失；四、9月30日停用抗生素后，患者持续三天低热，医方未予处置。10月4日患者血糖过高，仅有当班住院医师处置，没有立即请专科急会诊或者转至专科、重症科治疗，违反相关卫生法规及诊疗常规。医嘱、会诊单无会诊时间记录，会诊医师建议补充的等渗或低渗液体没有给出具体数量级液体名称，会诊后医师给予的注射液均非糖尿病高渗状态常规用药，医方对患者糖尿病高渗状态处置不当，与患者病情恶化导致最终感染性休克死亡存在因果关系；五、医方对患者阳性体征没有如实记录、分析，对患者病情观察、判断及治疗带来不利影响。
被告医院对司法鉴定意见提出质疑，认为为鉴定机构诊断患者为糖尿病、低血糖症没有依据，对感染性休克原因确定不清，对血糖异常与吻合口瘘、胃瘘的关系分析欠科学，认定大叶性肺炎引起死亡欠科学。被告医院认为，根据尸检结论，患者因小肠与升结肠出血性坏死并腹膜炎而导致感染性休克，患者出现急性出血性肠炎是受急性上呼吸道病毒感染所致，与之前的肺部炎症改变以及停用抗生素无关系；被告两次停用抗菌药物符合原则，对患者高血糖高渗状态的处理符合诊疗原则；被告的诊疗行为与患者死亡之间不存在因果关系。
鉴定机构对上述质疑答复如下：患者术后的大部分血糖检测结果高于正常值，医方未进一步检查，而7月28日至10月3日患者因糖尿病高渗昏迷，医方一直未进行血糖复查，存在过失；糖化血红蛋白反映8-12周的平均血糖水平，即使突发应激性血糖升高，也不会导致糖化血红蛋白指标马上升高，医方关于“10月4日血糖明显升高，出现糖化血红蛋白是必然”的质疑意见与糖化血红蛋白升高的临床含义不符；鉴定机构根据患者的血糖检测结果、糖化血红蛋白检查结果以及医院诊断，根据过错推定原则，认定患者有糖尿病并无不当；患者在停用抗生素前一天仍然发热，病程记录为“无发热”，亦未在停药前复查血常规，停药行为不符合相关规定。患者于7月23日停药后的白细胞指标基本持续在临界水平。患者在9月30日停用抗生素两天后，即出现细菌感染症状；等等。
另查明，患者生前在桂林市佳新农机贸易有限公司工作。每月应发工资1558元。桂林市佳新农技贸易有限公司出具证明，确认在2014年6月24日至10月5日期间扣发患者全勤绩效工资6000元、奖金16000元。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对于被告医院是否有过错以及过错参与度，本院依法委托相关鉴定机构进行司法鉴定，鉴定程序合法，鉴定依据充分，可以作为认定案件事实的重要依据。被告虽然提出异议，但未提交充分证据予以反驳，本院不予采信。
结合患者苏某某的病历以及鉴定意见，被告医院采取手术治疗并无过错。患者术前查空腹血糖为3.89，略低于参考值最低限3.9，但并不能因此确定为患有糖尿病等病症。患者在术后出现较多胸腔积液等炎性反应，被告医院一直按单纯肺部感染处置，对于患者吻合口瘘、胃瘘的确诊较迟疑，导致患者未得到有效及时的治疗。被告医院给予患者禁食医嘱，以及静脉营养和肠道营养的对症治疗，对此应当采取一定的检查，用于监测患者的血糖是否正常；但被告医院在7月28日停测血糖之后，没有再测血糖，不能及时采取措施预防肠外营养和肠内营养带来的代谢和感染方面的并发症，与患者之后出现的糖尿病高渗昏迷以及肠坏死等症状有一定的关联性。被告医院临床药学科的7月18日会诊意见为更换抗生素，但患者所在科室的医生在没有进行血常规等相关检查的情况下，直接根据患者临床症状判断而停用抗生素，停用一个月之后，没有继续做血常规复查，不能全面、及时监测患者的异常情况。9月28日患者出现发热，被告医院启用抗生素治疗之后，在9月30日再次停用，而血常规检查没有停用抗生素的指征。被告医院主张患者因上呼吸道感染病毒导致升结肠、小肠坏死，没有相关检查结论予以证明。综上，被告医院在防范和控制吻合口瘘及胃瘘、血糖监测、抗生素治疗等方面存在过错，过错行为与患者的死亡存在因果关系。同时，患者属于中老年男性，有长年的烟酒史，其自身状况与疾病的恶化也有一定的关联性。本院结合鉴定意见，认定由被告医院承担60%的过错责任。
本案争议焦点之二为赔偿项目及金额。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。
医疗费：原告诉请500元，有相应票据，本院予以确认。
误工费：患者生前就职单位为贸易公司，属于批发和零售行业。原告要求按照该行业的职工年平均工资43432元来计算误工费为15588元，计算标准未明显超过本地平均收入水平，本院予以确认。
护理费：原告主张每天护理费标准100元不超过本地护工的劳务费标准，按照患者的住院天数131天，计算本项费用为13100元。
交通费：患者住院天数131天，其家属因陪护需要往返于医院与住所之间，根据患者住所到被告医院的距离长短以及公交路线、公交收费标准，原告主张1000元有事实依据，本院予以支持。
住院伙食补助费：根据住院天数131天以及2015年《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》关于住院伙食补助费每人每天100元的标准，计算为13100元。
死亡赔偿金：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”。2015年《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》关于城镇居民人均可支配收入的标准为24669元，按照20年计算为493380元。
丧葬费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”。2015年《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》关于职工月平均工资标准为3904元，按照6个月计算为23424元。
以上各项赔偿总额为560092元。按照被告医院的过错责任比例60%，计算为336055元。
关于精神损害抚慰金：根据被告医院的过错责任，本院酌情支持30000元。
综述，被告应当承担的赔偿金额为366055元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：
一、被告桂林医学院附属医院院赔偿原告王穆爱、苏启文医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计366055元；
二、驳回原告王穆爱、苏启文的其他诉讼请求。
本案案件受理费8681元，鉴定费4500元，合计13181元，由原告负担3375元，被告负担9806元。
上述应付款项，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限届满之日起二年内，向本院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费8681元［户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林高新支行］，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。
审 判 长 陈 芳
人民陪审员 王喜生
人民陪审员 王暄懿
二〇一五年十一月二十日
书 记 员 屈斐琳