广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2016）粤2071民初3018号原告：王炳森，男，1979年5月16日出生，汉族，住广东省阳春市。委托代理人：陆莹莹，广东星啸律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市东区起湾南道88号（紫马岭公园西门南侧）二、三、四、五层，组织机构代码761597366。负责人：黄建华，该公司总经理。委托代理人：喻阳，该公司员工。原告王炳森诉被告中华联合财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称联合财保中山中心支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，由审判员陶香琴独任审判，公开开庭进行了审理。原告王炳森的委托代理人陆莹莹及被告联合财保中山中心支公司的委托代理人喻阳到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告王炳森诉称：被告承保了原告的团体人身意外伤害保险、附加意外伤害住院补贴医疗保险和附加意外伤害医疗保险，保险限额分别为300000元、9000元和30000元。2014年12月22日，原告不慎从高处摔下致使左小腿受伤，受伤情况严重，随后立即被送至附近医院接受治疗，后于2015年1月13日出院，共住院22天，产生医疗费32612.5元（已超保险限额30000元），按合同约定被告还需按50元/天支付原告住院补贴1100元，上述费用已由原告支付，但原告向被告索赔遭拒。原告遂诉至法院，请求判令被告支付原告保险金31100元。为支持其诉讼请求，原告王炳森向本院提交的主要证据有：1.团体人身意外伤害保险单及其被保险人名单；2.中山市信步通信工程有限公司（以下简称信步公司）出具的证明；3.××证明书、入院记录及出院记录；4.医疗费发票；5.示意图；6.医药英才网上的中山同方医院简介。被告联合财保中山中心支公司辩称：一、附加意外伤害医疗保险条款及附加意外伤害住院补贴医疗条款中指定的医疗机构为二级（含二级）以上，而原告住院的中山同方医院属于私立医院，不符合该约定，因此，原告支出的医疗费不属于保险责任赔偿范围。二、即使法院认定医疗机构符合保险合同约定，相关费用也应当按照合同条款及特别约定进行计算。首先，附加意外伤害医疗保险特别约定了免赔额为100元，赔付比例为90%；其次，保险合同约定，医疗费需要是符合保单签发地社会保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，因此原告的医疗费应当按照社保报销的相关办法进行核算。根据原告提供的中山同方医院患者费用汇总表，原告主张的医疗费中有21918元已经列明为自费部分，不能报销，该部分应予扣除。就其答辩意见，被告联合财保中山中心支公司向本院提交的主要证据有：1.投保单、保险单；2.附加意外伤害医疗保险条款；3.补报案申请表；4.中山同方医院患者费用汇总表。经审理查明：王炳森是信步公司的员工。2014年2月22日，信步公司在联合财保中山中心支公司处为包括王炳森在内的七名员工投保了团体人身意外伤害保险（每人保额为300000元）、附加意外伤害住院补贴医疗保险（每人每天50元，保额为9000元）及附加意外伤害医疗保险（每人保额为30000元，免赔额为100元，赔付比例为90%），联合财保中山中心支公司审核后签发了保险单，保险期间为2014年4月23日至2015年4月22日。保险单还载明未尽事宜以《团体人身意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款》和《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》的规定为准。其中，保险单所适用的《附加意外伤害医疗保险条款》第三条约定：“在本附加险合同保险期内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构所支出的符合本保单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任……”《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》第三条约定：“在本附加险合同保险期内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构住院治疗，保险人按下列约定承担保险金给付责任……每次住院补贴给付天数最多以60天为限……”上述保险条款上的文字没有使用不同于其它文字的字体，也没有加黑加粗显示或是以专门章节标识。2014年12月22日，王炳森在中山市板芙镇宏景公路安装通信线管时不慎从高处摔下致左小腿受伤，随后被送往附近的中山同方医院接受治疗。当日，信步公司即向联合财保中山中心支公司报了案。后经中山同方医院诊断，王炳森左胫骨远端粉碎性骨折、左腓骨粉碎性骨折、左足舟骨撕脱性骨折，共住院22天，支出医疗费32612.5元。出院后，王炳森向联合财保中山中心支公司理赔，联合财保中山中心支公司未予赔付，王炳森遂于2016年2月2日诉至本院，主张上述实体权利。诉讼过程中，联合财保中山中心支公司指出事故发生所在地的板芙镇有中山市板芙医院为一级甲等医院，王炳森可选择该家医院进行治疗，王炳森则表示中山同方医院是离其受伤地最近的医院，其在紧急情况下就近就医并无不妥。为此，王炳森还提交了在电子地图上查询到的事故××别距离××医院和中山市板芙医院的比例图，图中显示，王炳森受伤地点距中山同方医院只有830米，距中山市板芙医院则大约有5.55公里。本院认为：信步公司为王炳森等员工向太平洋人保中山中心支公司投保团体人身意外伤害保险、附加意外伤害住院补贴医疗保险及附加意外伤害医疗保险等险种，太平洋人保中山中心支公司予以承保并出具保险单，双方成立意外伤害保险合同关系。王炳森是该保险合同的被保险人和受益人，其在保险期间因意外发生保险事故，有权以自己的名义向联合财保中山中心支公司提出赔付保险金的请求。联合财保中山中心支公司抗辩认为王炳森没有在保险合同指定的二级（含二级）以上的医疗机构进行治疗，故其主张的医疗费和住院补贴不属于保险赔偿范围。首先，《附加意外伤害医疗保险条款》和《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》均载明，被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构住院治疗，保险人承担保险金给付责任。虽然上述内容没有责任免除字样，但通过推论可以得出不在二级（含二级）以上的医疗机构就诊，联合财保中山中心支公司就不予赔偿医疗费的结论，该条款应属于保险合同的隐性免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，保险人应当在保险单中对该条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头的形式向投保人作出明确说明，未作提示和说明的，该条款无效。而联合财保中山中心支公司对该条款没有使用足以引起注意的字体，也未提供证据证明其曾就该条款对投保人进行过解释和说明，故该条款不具有法律效力。其次，即便承认上述条款有效，但保险条款中并没有对何为“二级（含二级）以上的医疗机构”进行解释，也没有列举具体的医院。王炳森在突然受伤的情况下，没有条件对医院的等级进行一一核实，并且从王炳森的诊断结果也可看出其当时受伤严重，其选择距离最近的中山同方医院进行治疗是合理的。再次，王炳森受伤后，信步公司即向联合财保中山中心支公司报案，但联合财保中山中心支公司并没有向其提供必要的指引，如指引其转到符合条件的二级（含二级）以上医院治疗等。综上，本院对联合财保中山中心支公司的该点抗辩意见不予采信，联合财保中山中心支公司不得以此为由拒赔。王炳森受伤后共支付医疗费32612.5元，联合财保中山中心支公司提出应扣除非社保用药部分的费用，但其没有举证证明该部分用药并非治疗所必须，故本院对其该点抗辩意见不予采信。按照保险合同的约定，该医疗费在扣除100元后按90%的赔付比例计算得出的金额为29261.25元【（32612.5元100元）×90%=29261.25元】，未超出附加意外伤害医疗保险的赔偿限额，联合财保中山中心支公司应予以赔付。王炳森共住院22天，依约定联合财保中山中心支公司还应向其支付意外伤害住院补贴保险金1100元（50元/天×22天=1100元）。综上所述，联合财保中山中心支公司应向王炳森支付保险金30361.25元（29261.25元+1100元=30361.25元）。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司中山中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告王炳森支付保险金30361.25元；二、驳回原告王炳森的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费576元，减半收取为288元（原告王炳森已预交），由原告王炳森负担7元，被告中华联合财产保险股份有限公司中山中心支公司负担281元（于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告王炳森）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  陶香琴二〇一六年五月十六日书记员  洪艺华曾晓敏