河南省济源市人民法院民 事 判 决 书（2017）豫9001民初4219号原告崔连英，女，1958年9月18日出生，汉族，住济源市。委托代理人李芳芳，河南剑光律师事务所律师。委托代理人卢肖肖，系原告女儿。被告合众人寿保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：焦作市建设西路**幢1。法定代表人马伟，该公司总经理。委托代理人王克磊，河南豫龙律师事务所律师。原告崔连英与被告合众人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称合众人寿保险焦作中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年7月4日立案受理后，依法向被告送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书、诉讼风险提醒书及开庭传票等诉讼文书，并依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托代理人李芳芳、卢肖肖、被告的委托代理人王克磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告丈夫卢小庄于2007年1月11日在被告处为××保险，限额均为20000元，保险生效日为2007年1月12日。2009年1月11日保险到期后，因被告未提醒其缴纳保费，直至4月13日原告向被告缴纳保费时才被告知已过缴费期限，在其向被告缴纳了相关利息的情况下，该两份保险合同于2009年4月14日恢复保单效力。2015年7月9日，原告因连续4个多月间断性大便带血，去河南省肿瘤医院检查，被诊断为直肠癌，后其在该院住院手术治疗支出医疗费二十万余元，并于同年7月28日出院。与此同时，原告向被告申请重大疾病理赔，但被告知不予理赔，被告将其之前缴纳的保险费退还给其并终止了保险合同。××是在保险期间确诊的，被告应当按照保险合同足额理赔。请求判令被告支付保险理赔款20000元。被告辩称：××发生在等待期内，按照规定，被告不应承担保险责任，请求驳回原告的诉请。原告提供的证据有：1、户口本一份，证明投保人卢小庄与原告系夫妻关系。2、人身保险合同一份及保险费发票一份，证明原告投保的险种有××保险，每年保费1006元，保险期间自2007年1月12日至2008年1月11日，以后保险的期间以该时间点以此类推。3、保全批单一份，证明2009年该保险合同中止后经复效，保险合同继续履行，缴纳的费用包含有利息12.32元。4、卢小庄人身保险单一份，证明卢小庄也在被告处投保有各种保险共计保费1161.75元。5、以卢小庄名义开户的邮政储蓄存折一份，账户类型系结算账户，该账户主要用于卢小庄及原告缴纳保险费以及保险公司扣划保费专用，该存折上显示2015年3月19日卢小庄现金开户2200元，同年4月13日被告扣划保费2179.40元，证明原告的该保险合同继续有效，并实际履行。6、济源市人民医院诊断证明、出院证各一份及病历一套，新型农村合作医疗转诊证明一份，河南省肿瘤医院住院病历一套，以上证明原告于2015年7月9日被诊断为直肠癌治疗及转诊的情况。7、被告理赔结案通知书一份，证明被告拒赔但未向原告说明拒赔理由。被告对原告提供证据的质证意见为：证据1，对真实性无异议，但系复印件，请法院核实其真实性。证据2，对真实性无异议，但不能证明每期都缴纳了保费。证据3、4、6、7，对真实性无异议。证据5，系复印件，如系真实，根据保单显示原告所缴纳保费的时间为每年的1月11日，而该存折显示扣划款的时间为2015年4月13日，根据合同约定，投保人不按期缴纳保费，有60天的宽限期，已超过宽限期仍未缴费的效力中止，根据该份证据，能够证明原告的保险是在效力中止后又申请的复效。被告提供的证据有：申请书一份，证明投保人卢小庄2015年3月23日向其公司申请复效，复效合同编号为32474925008，被保险人为崔连英。原告对被告提供证据的真实性无异议。本院认证意见为：原、被告提供的证据，经审查均客观真实，对证据本身的真实性均予以认定。根据当事人陈述及上述有效证据，本院确认以下案件事实：2007年1月11日，原告崔连英的丈夫卢小庄在被告处为原告投保了一份合众幸福人生终身寿险及一份××保险，限额均为20000元，保险生效日为2007年1月12日零时，每年保费1006元，交费年期20年，保险期间自2007年1月12日至2008年1月11日，以后保险的期间以该时间点以此类推。××保险的保险责任约定“被保险人自本附加合同保险责任生效之日或复效之日（以较迟者为准）起90天内因疾病初次发生××，我们将无息返还所交的保险费，本附加合同终止。被保险人自本附加合同保险责任生效之日或复效之日（以较迟者为准）起90天后初次发生经本公司认可的医疗机构确诊患××（××不受此90天限制），××保险金。××其中包括癌症。2009年1月上述保险合同到期后，因原告未继续缴纳保费，被告也未提醒原告缴纳保费，原告向被告申请保单复效，并向被告补缴了相关保险费及利息，该两份保险合同于2009年4月14日恢复保单效力。此后至2015年1月缴费时，原告称经办其该业务的被告的业务员因疾病死亡，在其无法向被告缴费的情况下找到被告，被告派业务员与其在中国邮政储蓄银行济源市天坛路支行为其开户设立了一个专门的结算账户，用于其与被告之间保险费用扣划，对此被告未予否认。原告丈夫卢小庄于2015年3月23日向被告申请上述合同复效，2015年4月13日被告在原告的上述中国邮政储蓄银行账户扣划保险费2179.40元。对于申请复效，被告称指在应当缴纳保费而未缴纳保费60天宽限期后，保险合同效力中止，投保人可在中止后两年内申请恢复合同效力。另查，原告因间断性大便带血4月有余，于2015年7月6日入住济源市人民医院，出院诊断为直肠癌。2015年7月9日，原告又到河南省肿瘤医院检查，经诊断为直肠癌，后其在该院住院进行手术治疗，于同年7月28日出院。之后，原告向被告申请重大疾病理赔，被告拒绝赔付保险金20000元，仅赔付保险金2178元。本院认为：原告丈夫卢小庄在被告处为原告投保合众幸福人生终身寿险及××保险，并向被告缴纳了保险费用，双方形成保险合同关系，双方应按合同约定履行义务。现原告作为××为由要求被告赔付重大疾病保险金20000元，被告辩称原告是在合同复效之日起90天内发生疾病，不符合保险合同约定的赔付条件，但依据查明事实及双方提供的证据来看，一、原告病历显示其的病情系直肠癌，入院情况显示因间断性大便带血4个月有余而入院，××的形成并非短期所致，而且，对于原告2015年1月份未缴纳保费的原因及之后被告在原告账户扣划保险费的情况，被告并未否认，被告扣划保费的行为也可以说明双方签订的保险合同继续有效；二、根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任的条款，××保险金给付条件即“被保险人自本附加合同保险责任生效之日或复效之日（以较迟者为准）起90天后初次发生被告认可的医疗机构确诊患××”才给付保险金额，一定程度上限制了被保险人的权益，可以认定为免除或减轻保险人责任的条款，就此，被告未提供证据证明其尽到了提示和明确的解释说明义务；综上，本院认为被告应当按照保险金最高限额进行赔付，扣除被告已支付原告的2178元，被告应再支付原告保险金17822元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：被告合众人寿保险股份有限公司焦作中心支公司于判决生效后十日内支付原告崔连英17822元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取150元，由原告负担16元，被告负担134元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人人数递交副本，上诉于河南省济源中级人民法院。审判员  李晋豫二〇一七年九月二十七日书记员  张芳芳