云南省玉溪市红塔区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）玉红民一初字第997号
原告王绍兴。
委托代理人袁竹山，云南汇欣律师事务所律师，一般授权代理。
被告玉溪市人民医院。
法定代表人张竣，院长。
委托代理人张海涛（玉溪市人民医院工作人员）。
委托代理人张锡光（玉溪市人民医院骨二科主任）。
原告王绍兴诉被告玉溪市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年7月25日立案受理。依法适用简易程序于2014年1月27日公开开庭进行了审理。原告王绍兴及其委托代理人袁竹山，被告玉溪市人民医院的委托代理人张海涛、张锡光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王绍兴诉称：2012年9月26日16：30时许，原告在使用旋耕机耕地时，右小腿不慎被旋耕机耙齿刺伤。经报案120及时派出救护车赶到现场，医务人员将原告伤腿连同耙齿从旋耕机上取下，对伤口做止血包扎处理后，于当日17时将原告送到被告处住院治疗，21：20时被告为原告实施了“右小腿清创血管神经探查异物取出术”。次日8：30时主治医生查房时告知原告手术成功，很快就会康复，原告诉伤口胀痛加剧，但被告方只使用止痛药。临近中午，原告感觉伤口发胀，疼痛愈发加剧，纱布上有渗血溢出，其味腥臭。家属请医生查看并要求换药，但被告方未采取任何措施，只是告知原告止痛药已用够量，只能忍一下。28日清晨，原告伤口渗出脓液，有恶臭味，值班医生只是进行清洗换药，8：30时主治医生查房后叫护士用热水袋敷在伤腿上，后原告伤情不断加重，至19时才告知原告要么立即手术，要么转上级医院治疗。后原告选择转院，被告医生告知原告已和成都军区昆明总医院联系好并声称已将原告的病历资料传到该院，当原告到成都军区昆明总医院时，该院称未收到原告的任何资料，当天原告就在该院住院治疗，该院于当日就对原告急行右大腿截肢手术。原告遂于2012年12月向玉溪市医学会提出鉴定申请，经该医学会委托楚雄州医学会鉴定，结论为：“三级丙等医疗事故，医院方承担轻微责任。”原告不服于2013年4月向红塔区卫生局申请再次鉴定，红塔区卫生局委托云南省医学会进行鉴定，结论为：“不属于医疗事故”。因被告怠于或拖延手术时间、未履行重大告知义务、术中未对伤口扩创致清创不彻底、用纱布等填充创腔裹敷创口、术后观察严重缺失、错失气性坏疽初期防治的最佳时机，致原告右大腿截肢。因对云南省医学会的鉴定不服，为保护原告的合法权益，故起诉请求人民法院依职权对被告在本案中是否存在过错进行评判或司法鉴定，并要求被告赔偿原告医疗费24374.48元，残疾赔偿金252900元，假肢及装配费97900元，被抚养人生活费427295.63元，后期治疗费3900元，营养费1800元，护理费7680元，误工费39936元，住院伙食补助费3000元，住宿、交通、打复印费5080元，精神抚慰金20000元，鉴定费4900元，共计888766.11元，并承担本案诉讼费；在庭审中，原告当庭变更诉讼请求，其中医疗费以向法庭提交的单据为准，鉴定费增加4900元。
被告玉溪市人民医院辩称：由于我国在医疗事故争议中为明确医方责任客观上存在二元鉴定的实际，该案出现了两种不同的鉴定结论，被告认可云南省医学会作出的云医会医鉴字（2013）24号医疗事故技术鉴定结论，对于法院委托玉溪天平司法鉴定所作出的天平司鉴字（2013）第499号鉴定结论尊重法官的自由裁量权。对于原告主张的医疗费以发票为准；对残疾赔偿金以伤残等级为依据计算；对于假肢及装配费以普通性的标准安装，以发票为准；对被抚养人生活费应以受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出13884元／年为标准，因王X是三级残疾，对应支付70%的比例，抚养年限为20年，同时王绍兴承担二分之一的责任计算支付，对王X的抚养费无异议；对后期医疗费3900元需出具司法鉴定意见；对营养费1800元要求出具医生建议；对护理费7680元不认可，应按21075元÷365天×住院天数计算；对误工费39936元不认可，应按21075元÷365天×住院天数计算；对住院伙食补助费3000元不认可，应以实际住院天数为准计算；对交通、住宿、打复印费5080元无异议；对鉴定费4900元认可；对精神抚慰金20000元只认可5000元；以上费用总额被告愿按25%的比例赔偿，诉讼费被告愿按25%的比例承担。
本案在审理过程中，原告王绍兴针对自己的诉讼主张，向法庭提交了以下证据：
一、原告居民身份证一份，证明原告的基本信息。
二、户口薄、结婚证、残疾证各一份，证明原告王绍兴及其妻子李XX、女儿王X、儿子王X均为城镇居民，王X、王X的基本情况；王绍兴、李XX共同抚养残疾人王X和尚未成年人王X，没有劳动能力也没有其他生活来源。
三、红塔区李棋街道办事处和李棋街道金州社区居委会共同出具的书面证明、困难申请各一份，证明王绍兴因被告方2012年9月26日至28日期间的医疗损害行为导致家庭贫困。
四、土地租赁合同二份，证明原告以每年33936元的租金向他人租种耕地24.96亩，如不因被告的过错行为受伤害，年收入不少于依合同向他人支付的租金。
五、云南省玉溪市天平司法鉴定所天平司鉴字（2012）第483号法医临床鉴定意见书一份，证明王绍兴因被告方2012年9月26日至28日期间的责任事故导致右腿截肢，其损伤构成五级伤残，后期治疗费用为3900元，误工损失日评定为120日，护理期评定为110日，自损伤之日起营养期评定为60日。
六、玉溪市人民医院住院通知书一份，证明原告受伤后于2012年9月26日17时及时入住被告医院。
七、玉溪市人民医院住院病案首页一份，证明原告2012年9月26日17时入住被告医院，入院时病情为小腿开放性损伤，经被告51小时的治疗后，出院病情发展为气性坏疽，危及生命导致截肢。
八、玉溪市人民医院手术室护理记录单一份，证明被告违反诊疗常规，拖延手术时间对必须及时彻底清创的情况下自当天17时患者入院起拖延至当天21时20分，拖延四小时有余才为原告进行清创手术。
九、玉溪市人民医院首次病程记录、长期医嘱、临时医嘱各一份，证明被告未按诊疗计划所写明的：请上级医师指导治疗，严密观察病情对待患者伤情，在自认为患者病危时未及时通知患者家属，并且自己也不把患者的安危置于职业责任之中，对极易导致气性坏疽产生的情况下，未采取任何有效措施。
十、玉溪市人民医院病情告知书，自动出院或转院告知书各一份，证明被告隐瞒在2012年9月28日原告家属向被告报告的当日天快亮时原告伤口纱布已渗出脓液浓泡其恶臭如死耗子，原告伤腿发白疼痛加剧，陆XX医生凌晨5时26分换药一次，王XX医生在早上8时30分查看后，嘱护士以重达7-8公斤的热水袋敷压于患者伤腿上，严重违反了明显属气性坏疽疾病的治疗原则的事实。在当天晚8时30分左右将《病情告知书》与《自动出院或转院告知书》一并叫患者之妻李XX签名并分别填写为8时30分和8时05分的转院告知书改为20时05分，之后又模仿李XX笔迹在病情告知书意见栏填上“理解病情，同意治疗”，伪造病历，依侵权责任法第58条规定，伪造病历的应推定医疗机构有过错，承担赔偿责任。
十一、解放军昆明总医院急诊病历、诊断证明、出院证各一份、证明：1、原告的创口仍是入住被告医院时的4×5cm，被告清创扩创不认真，因被告的医疗过错致使原告外伤未得到与被告医疗技术相应的合理治疗，致使原告右腿感染气性坏疽，转院至解放军昆明总医院及时手术治疗挽回生命，但因被告的过错致原告右腿截肢，终生残废；2、玉溪市人民医院在患者创面恶臭，右膝关节以下肿胀严重，内侧散见张力性水泡时，明显气性坏疽症状出现后，仍违反诊疗常规，纱布填塞创口；3、原告在解放军昆明总医院住院治疗38天。
十二、玉溪市人民医院骨二科护理记录单一份，证明原告于当天23时35分接受清创手术后的二小时内即出现白细胞数量上升，血红蛋白下降的明显异常现象，护理部门已经报告值班医生后，值班医生未给特殊处理；术后三小时即出现疼痛难忍，体温渐次升高的异常反映，典型气性坏疽症状，仅以止疼药及杜冷丁等麻醉药止疼而未及时采取必要措施。
十三、吴在德主编《外科学》一份，证明预防气性坏疽的主要关键是尽早彻底清创，对创口充分敞开引流，大剂量青霉素和甲硝唑是首先药，而被告拖延清创时间，堵塞创口未做敞开引流，杜冷丁等麻醉药止痛，违反医疗常识，造成患者损害，理应承担赔偿责任。
十四、便条一份，证明被告违反医学伦理，向存在着医疗过错而造成生命危险的原告提供虚假信息，引导原告转院，转移医疗风险，严重妨害原告生命的抢救危及原告生命。
十五、玉溪市人民医院的住院费收据、成都军区昆明总医院住院费收据、玉溪助康服务有限公司收据、红塔区医疗费用零星报销结算单各一份，收据五份，玉溪市人民医院门诊费收据、急救中心收据各二份，证明原告用去的医疗费用扣除居民医保报销后尚有25166.43元应由被告承担。
十六、云南省玉溪天平司法鉴定所天平司鉴字（2014）第16号法医临床鉴定意见书、安装合同书、发票各一份，证明原告因被告的过错行为造成截肢后所必须的残疾辅助器具现行市场价为22000元一次。
十七、云南省医学会和玉溪天平司法鉴定所鉴定费发票各一份，证明事故发生后原告在云南省医学会用去鉴定费3000元，在玉溪天平司法鉴定所用去鉴定费1900元。
十八、收据一份，交通、住宿费发票一百二十六份，证明因被告的差错原告用去的交通住宿费用4840元，复印费240元，合计5080元。
十九、玉溪市人民医院-
昆明医科大学第六附属医院简介、玉溪市人民医院骨二科简介各一份，证明被告医院拥有64排螺旋CT、数字化X光机、高压氧舱等500多台大中型先进诊疗仪器，1994年被卫生部评为“三级甲等医院”，是云南省六家“三级甲等医院”之一。玉溪市人民医院骨二科系由多名具有中高级技术职称的医生组成的优秀团队，拥有丰富的临床工作经验和雄厚手术技术实力。对作为执业医生资格入门必考点的气性坏疽疾病不缺乏技术和认知能力。
二十、玉溪市人民医院长期医嘱、解放军昆明总医院住院病人费用清单各一份、玉溪市人民医院临时医嘱六份、住院费用清单三份，证明被告在王绍兴入院后未按照诊疗常规给予外伤病人充分的抗菌素预防感染，在整个治疗过程中仅于2012年9月27日2时25分对王绍兴使用过克林霉素0.8克，除此之外没有用过任何口服或者注射抗菌素。原告在解放军昆明总医院使用每瓶为80万单位的青霉素共231瓶。
二十一、云南圣泰莱假肢矫形有限公司假肢（矫形器）安装评估鉴定证书一份。证明原告王绍兴假肢价格为22000元，符合国家辅助器具标准指导价格，根据云南省社会保障厅云人发（2009）7号文件之规定，正常使用年限为5年。
二十二、发票二份，证明原告进行医疗过错鉴定和假肢安装鉴定支出鉴定费4900元。
上述证据经被告玉溪市人民医院质证认为：对第一、五、六、七、八、九、十一、十二、十三、十五、十八、二十二组证据无异议。对第二组证据无异议，王晶是三级伤残，赔偿的抚养费只能按70%计算。对第三组证据不认可，不能证明因该事件导致原告生活贫困。对第四组证据不予认可，误工费只能按照国家相关规定标准赔偿。对第十组证据无异议，但“理解病情，同意治疗”不是伪造，是病人亲属写的。对第十四组证据的真实性无异议，但对原告的证明目的有异议，是我方工作人员善意给原告的电话。对第十六组证据只认可玉溪天平司法鉴定所天平司鉴字（2014）第16号法医临床鉴定意见书，认可每具假肢19600元和5年的使用期，其余的不认可。对第十七组证据认可玉溪天平司法鉴定所的发票，不认可云南省医学会的发票，医疗事故鉴定只有鉴定属医疗事故的才由医方承担鉴定费，而省医学会的鉴定结论该案不属医疗事故，鉴定费应由王绍兴承担。对第十九组证据的真实性无异议，但与本案无关。对第二十组证据是专业问题，这次事件的责任已经鉴定确定。对第二十一组证据不予认可，只认可假肢费为19600元的价格以及更换年限为5年。
本案在审理过程中，被告玉溪市人民医院针对自己的答辩主张向法庭提交了证据：
一、医疗机构执业许可证一份，证明被告主体情况。
二、身份证复印件一份，证明被告法定代表人身份情况。
三、云南省医学会云医会医鉴字（2013）24号医疗事故技术鉴定书一份，证明王绍兴病例不属于医疗事故。
上述证据经原告王绍兴质证认为：对被告所举第一、二组证据无异议。对第三组证据不认可，省医学会的鉴定结论与事实相悖。
本案在审理过程中，经原告书面申请，依法委托玉溪天平司法鉴定所对被告玉溪市人民医院在为原告王绍兴提供医疗服务过程中是否存在医疗过错进行鉴定。2013年12月26日玉溪天平司法鉴定所作出天平司鉴字（2013）第499号法医临床鉴定意见书。该证据经原告王绍兴质证认为：不认可医院只承担25%的责任；经被告玉溪市人民医院质证认为：该证据由法院裁判。
本院认为：对于原告提交的第一、五、六、七、八、九、十一、十二、十三、十五、十八、二十二组证据和被告提交的第一、二组证据双方当事人无异议，本院予以认定；对原告提交的第二组证据被告无异议，本院予以认定。对原告提交的第三组证据与本案无关联性，本院不予认定。对原告提交的第四组证据不能证明原告的收入情况，本院不予认定。对原告提交的第十组证据原告无证据证明“理解病情，同意治疗”是被告伪造，本院对该证据予以认定，但对原告的主张不予采信。对原告提交的第十四组证据与本案无关联性，本院不予认定。对原告提交的第十六组证据中云南省玉溪天平司法鉴定所天平司鉴字（2014）第16号法医临床鉴定意见书双方无异议，本院予以认定；对安装合同书、发票因现在原告已实际安装了假肢并支付了相关费用，故本院予以认定。对原告提交的第十七组证据双方对云南省玉溪天平司法鉴定所的发票无异议，本院予以认定；对云南省医学会的发票，因相关规定为：经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付，不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付，本案是王绍兴不服楚雄州医学会的鉴定，向省医学会申请鉴定，经鉴定不属医疗事故，鉴定费应由其自行承担，故本院不予认定。对原告提交的第十九组证据与本案无关，本院不予认定。对原告提交的第二十组证据是原告在被告处和成都军区昆明总医院住院的相关治疗情况，本院予以认定。对原告提交的第二十一组证据因该机构无相关鉴定资格，本院不予认可。对于被告所举第三组证据因本案现进行的是医疗过错鉴定，与本案无关联性，本院不予认定。对于法院委托玉溪天平司法鉴定所作出天平司鉴字（2013）第499号法医临床鉴定意见书具有合法性、关联性和客观性，本院予以认定。
综上所述，本院认定本案事实如下：王绍兴与李XX系夫妻关系，于2000年3月20日生育女儿王X，王X为叁级智力残疾，于2005年6月5日生育儿子王X。2012年9月26日16：30时许，原告在使用旋耕机耕地时，右小腿不慎被旋耕机耙齿刺伤。经报案由120救护车于当日送到被告处住院治疗，初步诊断为：右小腿贯通伤并血管、神经损伤、异物存留。同日被告为原告实施了“右小腿清创、血管神经探查、异物取出术”，9月28日因原告病情加重（出院诊断：1、右小腿贯通伤并血管、神经损伤、异物存留；2、右下肢动脉血管栓塞可能；3、气性坏疽？）转院到成都军区昆明总医院住院治疗，急诊在麻醉下行右大腿截肢术，于2012年11月5日出院，原告病情被诊断为：1、右小腿贯通伤术后；2、右小腿气性坏疽；3、脓毒败血症。原告在被告处治疗用去门诊费1537.8元、担架费100元、120急救费170元、住院费10944.06元（其中医保统筹支付5339.29元，个人支付5604.77元）。在成都军区昆明总医院住院治疗用去医疗费30654.16元（其中医保统筹支付13791.95元，个人支付16862.21元）。2012年11月23日原告损伤经玉溪天平司法鉴定所作出天平司鉴字（2012）第483号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人王绍兴损伤构成五级伤残。2、被鉴定人王绍兴损伤后期治疗费用综合评估为人民币约3900元。3、被鉴定人王绍兴损伤的误工日评定为120日。4、被鉴定人王绍兴护理期评定为110日（其中前期住院40日为完全护理期；后期70日为部分护理期）。5、被鉴定人王绍兴自损伤之日起营养期评定为60日。用去鉴定费1900元。2013年1月19日李翠华与云南圣泰莱假肢矫形有限公司签订《假肢产品安装合同》，约定由云南圣泰莱假肢矫形有限公司为原告安装进口DG迈迪OP5多轴气压膝关节大腿假肢，价格为22000元。合同签订后云南圣泰莱假肢矫形有限公司为原告王绍兴安装了假肢，2013年8月5日原告王绍兴支付安装假肢费22000元。本案在审理过程中，经原告书面申请，依法委托玉溪天平司法鉴定所对被告玉溪市人民医院在为原告王绍兴提供医疗服务过程中是否存在医疗过错进行鉴定。2013年12月26日玉溪天平司法鉴定所作出天平司鉴字（2013）第499号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：玉溪市人民医院在为王绍兴提供医疗服务过程中存在着对较为罕见的气性坏疽认识不足，诊疗处理不够到位的过错；对王绍兴因气性坏疽感染最终致截肢的损伤后果应承担一定责任，责任所占比例为25%。用去鉴定费4300元。2014年1月15日玉溪天平司法鉴定所作出天平司鉴字（2014）第16号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人王绍兴后期建议安装右下肢组合金欧柏膝国产普及型假肢，每具费用评估为人民币约19600元，该型号假肢可正常使用五年。用去鉴定费600元。事故发生后王绍兴共用去住宿费3800元、交通费1040元、复印费240元。2013年7月25日原告诉至法院要求被告赔偿医疗费24374.48元，残疾赔偿金252900元，假肢及装配费97900元，被抚养人生活费427295.63元，后期治疗费3900元，营养费1800元，护理费7680元，误工费39936元，住院伙食补助费3000元，住宿、交通、打复印费5080元，精神抚慰金20000元，鉴定费4900元，共计888766.11元，并承担本案诉讼费；在庭审中，原告当庭变更诉讼请求，其中医疗费以向法庭提交的单据为准，鉴定费增加4900元。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告损伤经玉溪天平司法鉴定所作出天平司鉴字（2013）第499号法医临床鉴定意见书，认为：玉溪市人民医院在为王绍兴提供医疗服务过程中存在着对较为罕见的气性坏疽认识不足，诊疗处理不够到位的过错；对王绍兴因气性坏疽感染最终致截肢的损伤后果应承担一定责任，责任所占比例为25%。故王绍兴因此事故所产生的损失应由玉溪市人民医院承担25%的赔偿责任。本案王绍兴医疗费为在玉溪市人民医院的门诊费1537.8元、担架费100元、120急救费170元、住院费个人支付部分5604.77元和成都军区昆明总医院住院费个人支付部分16862.21元，共计24274.78元；因王绍兴损伤经鉴定为五级伤残，双方均认可按2012年城镇居民可支配收入21075元计算，故残疾赔偿金为252900元，因王绍兴现已实际支付22000元安装了假肢，根据实际情况认定现已实际安装的费用22000元，对以后的残疾辅助器具费根据玉溪天平司法鉴定所作出天平司鉴字（2014）第16号法医临床鉴定意见书，按每具费用评估为人民币约19600元，该型号假肢可正常使用五年计算且双方认可第二次安装需15%的安装费也一并计算，原告主张四次的假肢安装费被告无异议，本院予以准许，故王绍兴的残疾辅助器具费83740元；对被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。本案中王绍兴的被抚养人王X为叁级智力残疾，应按20年计算为13884元／年×20年×60%÷2=83304元，王X的生活费双方同意抚养123个月，应为13884元／年÷12月×123月×60%÷2=42693.30元，共计为125997.3元；因被告认可玉溪天平司法鉴定所做出天平司鉴字（2012）第483号法医临床鉴定意见书，后期治疗费认定3900元，营养费认定30元／天×60天=1800元，护理费认定21075元／年÷365天×110天=6351.4元，误工费21075元／年÷365天×120天=6928.8元，住院伙食补助费按50元／天×41天=2050元，对原告提出的住宿费、交通费和打复印费5080元被告无异议，本院予以认定，对于原告提出的精神抚慰金20000元符合法律规定，本院予以支持。综上，损失范围认定如下：医疗费24274.78元、误工费6928.8元、住院伙食补助费2050元、护理费6351.4元、住宿费3800元、交通费1040元、打印费240元、被抚养人生活费125997.3元、营养费1800元、后期治疗费3900元、残疾赔偿金252900元、残疾辅助器具费83740元、精神抚慰金20000元、鉴定费6800元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》、第十五条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条之规定，判决如下：
一、由被告玉溪市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王绍兴医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、住宿费、交通费、打印费、被抚养人生活费、后期治疗费、残疾赔偿金、营养费、残疾辅助器具费128255.57元、精神抚慰金20000元，共计148255.57元；
二、驳回原告王绍兴的其他诉讼请求。
案件受理费6343元，鉴定费6800元，由原告王绍兴负担10385元，由被告玉溪市人民医院负担2758元。。
如果未按照本判决指定的期限履行上述给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于玉溪市中级人民法院。
审判员 李美珍
二〇一四年二月十八日
书记员 张茹苹