浙江省温州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2012）浙温民再字第97号
抗诉机关：浙江省人民检察院。
申诉人（一审原告、二审上诉人）温州康宁医院。
法定代表人：管伟立。
被申诉人（一审被告、二审被上诉人）：中国人民财产保险股份有限公司温州市分公司。
负责人：吴呈云。
申诉人温州康宁医院与被申诉人中国人民财产保险股份有限公司温州市分公司保险合同（以下简称中保公司）纠纷一案，温州市鹿城区人民法院作出（2007）温鹿民初字第3263号民事判决后，温州康宁医院不服，向本院提出上诉。本院于2008年8月20日作出（2008）温民二终字第244号民事判决。本案发生法律效力后，温州康宁医院不服，向检察机关提出申诉。浙江省人民检察院作出（2012）浙检民行抗字第68号民事抗诉书，对本院提出抗诉。浙江省高级人民法院作出（2012）浙民抗字第82号民事裁定书，指令本院再审。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。温州市人民检察院指派检察员陈仕泼出庭支持抗诉。申诉人温州康宁医院委托代理人李轶成，被申诉人中保公司委托代理人徐志晗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审认定，2006年10月13日，康宁医院与中保公司签订1份单号为PZZY200633030124000011医疗责任保险单，保险单约定：康宁医院作为被保险人，中保公司作为保险人；投保人向保险人投保医疗责任保险，并按保险单约定缴付保险费，保险人同意按《医疗责任保险条款》的约定承担保险责任，与本保险单有关的附加条款、特约条款、批单条款以及投保单是本保险单不可分割的组成部分；保险期限为12个月（自2006年10月16日零时起至2007年10月15日二十四时止）。《中保公司医疗责任保险条款》（2002年）约定：1、凡依照中华人民共和国法律设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可作为本保险的被保险人；2、在本保险单明细表中列明的保险期限或溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿；3、下列原因造成损失、费用和责任，保险人不负责赔偿；不以治疗为目的的诊疗护理活动造成患者的人身损害；被保险人及其医务人员对患者在诊疗护理期间的人身损害无过失，但由于发生医疗意外造成患者人身损害而承担的民事赔偿责任；等等。4、发生本保险责任范围内的事故时，被保险人及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大，并立即通知保险人，书面说明事故发生的原因、经过和损失程序；5、发生本保险责任范围内的事故后，被保险人应按照规定向有关部门报告，并按照规定的程序申请或进行调查、分析、鉴定。被保险人应妥善保管有关的原始资料，并对引起不良后果的药品、医疗器械等现场实物按照有关规定进行封存并妥善保管，以备查验；投保人、被保险人如不履行上述第4条、第5条约定的任何一项义务，保险人有权不承担赔偿责任；6、被保险人向保险人申请赔偿时，应提交下列单证材料：（1）、保险单正本；（2）、有关责任人的资格和执业证明、医疗机构与责任人的劳动关系证明；（3）、患者完整的病例资料；患者伤残的，应当提供权威部门出具的伤残程度证明；患者死亡的，应当提供死亡证明书；（4）、患者的书面索赔申请；（5）、事故情况说明、赔偿项目清单；（6）、经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应提供医疗事故技术鉴定书；经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应提供判决、裁定文件或调解书；（7）、依法应当由被保险人承担的有关费用的证明材料以及保险人认为必要的其他单证材料；保险条款还约定其他一些事项。合同签订后，原告按约向被告缴纳了保险费。
2006年11月12日，患者何必霞因患“凭空闻声、猜疑半年、加重一周”病症入住原告精神病房治疗，医院诊断患者何必霞患有偏执型精神分裂症。在治疗期间即同年12月7日11时44分，患者何必霞在精神病症支配下，从原告住院病房窗户跳楼自杀身亡。2006年12月22日，原告与死者何必霞的家属何金钗在温州市人民政府纠风办的主持下达成调解协议，协议内容：患者何必霞在原告康宁医院住院治疗期间，于2006年12月7日医疗意外死亡，与原告发生纠纷，原告一次性补偿死者何必霞丧葬费等费用142000元，自协议签字后于同年12月25日一次性付清。事后，原告按协议书金额赔偿死者何必霞的家属。2007年3月8日，原告据此向被告中保公司索赔，但被告拒赔。故原告提起诉讼。
一审认为：原、被告之间的保险合同关系合法有效，应依法予以保护。该合同约定的条款对原、被告均有约束力。根据《中保公司医疗责任保险条款》第二条约定，被保险人的投保医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。可见双方约定的保险事故是“原告的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害的事故”，但原告无证据证明患者何必霞自杀身亡是由于的医务人员执业过失而造成，且本案患者何必霞跳楼自杀身亡未经医疗事故技术鉴定机构鉴定，故不能确定为医疗事故；根据保险条款第十二条、第十六条的规定，在发生事故时，原告应立即通知被告，否则被告不承担赔偿责任。而本案原告亦无证据证明原告在事故发生后履行了即时通知被告的义务，被告则按约不承担赔偿义务。根据法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案原告现无证据证实其所主张的事实，依法应承担不利后果。其诉请无事实和法律依据，不予支持。依照《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二条的规定，判决如下：驳回原告温州康宁医院的诉讼请求。
本院二审除认定一审所认定的事实外，另认定：康宁医院提供的12月7日何必霞护理记录单记载的内容为：“11点40分左右巡视病房时发现病人站在房间未睡，表现安静，嘱其卧床休息，患难与共者表示接受，并将病人安置在床上，继续巡视其他病房时于11点44分左右听到楼下有人呼救，发现病人坠楼。”
本院认为：双方当事人之间确立的保险合同关系明确，双方均应按合同及相应保险条险的约定全面履行自己的义务。康宁医院认为其因患者何必霞住院院期间自杀身亡而向患者家属补偿142000元属于保险责任赔偿范围，中保公司应当给予理赔。中保公司则认为康宁医院的理赔请求不属于保险责任赔偿范围，故予以拒赔。因此，解决双方之间争议的关键在于确定患者何必霞在康宁医院住院期间自杀身亡这一事件属不属于保险责任范围内的事故。根据〈医疗责任保险条款〉第二条，医疗保险责任事故是指被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中因执业过失造成患者人身损害的事故，《医疗责任保险条款》第六条第（二）项还约定：不以治疗为目的的诊疗护理活动造成患者的人身损害，保险人不负责赔偿。故，判断患者何必霞自杀身亡事故是不是属于保险责任范围，首先要确定该事故是不是在以治疗为目的的护理活动中发生。对于什么是“诊疗护理活动”，保险合同及相应条款并没有作出约定，根据我国卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定，诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病做出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。本案中，康宁医院护理记录单记载内容表明患者何必霞自杀前独自在病房休息，未处于任何医务人员的以治疗为目的的诊疗护理活动中，故何必霞自杀身亡这一事故并不是由康宁医院的医务人员在诊疗护理活动中因执业过失造成的，不属于医疗保险责任范围。虽然康宁医院与患者家属在温州市人民政府纠风办主持下达成调解协议进行了补偿，但精神病人住院治疗期间，医院不仅承担有医疗责任，还需尽到监护责任，其因监护不利而给患者造成的人身损害也需承担一定的民事赔偿责任，故不能认为在温州市人民政府纠风办主持下达成的调解协议就是医疗责任保险理赔的充分依据。综上，康宁医院上诉称患者何必霞自杀身亡是属于医疗保险责任范围内的医疗事故的理由不能成立，其要求中保公司承担保险理赔责任的请求本院不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条第一款、第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3140元，由上诉人温州康宁医院负担。
本案发生法律效力后，温州康宁医院不服，向检察机关提出申诉。浙江省人民检察院抗诉认为：原审法院的对诊疗活动的理解过于狭窄，忽视了以治疗为目的的护理活动，遗漏了医院应对特殊病人所采取的特殊医疗手续。精神病人是一种特殊病人，其治疗手段也比较特殊。向有关精神病治疗专业医院了解，对住院的精神病人，实施全天24小时的护理，对精神病人的治疗手段还包括组织精神病人听音乐、读报纸、参加各种文件活动以及按照医生、护士嘱咐卧床休息等，通过医院组织的活动和定时休息，达到病人逐渐康复的目的，故患病者在医院住院期间，均处于医院以治疗为目的诊疗护理活动过程中。而且，精神病患者与一般疾病患者更有所不同，精神病患者处于部分或完全丧失行为能力，相当部分精神病人有自杀倾向，这是众所周知的客观事实，故对精神病患者的诊疗护理活动有更加严格的规定要求。正因为如此，精神病治疗医院才需要开始一系列的诊疗护理活动，包括精心护理、严格看护，心理疏导，最终达到纠正这部分精神病人自然倾向的治疗目的，故这些心理治疗和护理手续均属于广义的以治疗为目的的诊疗护理活动范围。康宁医院病历记载，该院在何必霞住院期间，对何必霞分别实施一级护理和二级护理。何必霞跳楼自杀前，康宁医院护理记录单显示，2006年12月7日11时40分，护士到其房间巡视时，看见何必霞站在房间里未睡，嘱其卧床休息，何必霞表示接受，护士遂将其安置在床上休息，随后护士去其他病房巡视。11时44分，何必霞在精神病症支配下，从康宁医院住院病房窗户跳楼自杀身亡。上述事实证实，患者何必霞自始至终处于康宁医院以治疗为目的的诊疗护理活动过程中，故何必霞的自杀身亡事故，医院有明显的执业过失，属于医疗保险责任范围。综上所述，原判认定事实错误，适用法律不当，请依法予以再审。
申诉人温州康宁医院的申诉理由与检察机关抗诉理由一致。另申诉称，有新的证据《95518接报案登记表》及绍兴文理学院司法鉴定所出具的鉴定书，足以证明申诉人在保险事故发生之后已经向被申诉人报案，以及申诉人在对何必霞的治疗行为中存在不足之处，与其死亡之间存在一定的因果关系。
被申诉人答辩称，一、依据保险合同第2、5、6条规定，何必霞不属于双方保险合同约定的保险责任范围。何必霞死亡时正在午休时间，不存在以治疗为目的的诊疗护理活动。即使属于以治疗为目的的诊疗护理活动，申诉人在原审中也没有举证证明医疗人员负有过错。申诉人与何必霞家属达成的调解协议是补偿而非赔偿且只有经过法院裁决、调解或经卫生部门依法调解以及医疗事故鉴定而达成和解才符合赔偿条件。二、申诉人存在违约行为，被申诉人有权拒绝理赔。申诉人在事故发生后既没有第一时间向申诉人报案，也没有进行医疗事故鉴定，违反了保险合同的约定，申诉人本案发生法律效力后自行委托的鉴定是没有法律效力，有权拒绝理赔。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求依法予以维持。
本院再审期间申诉人向本院提供以下新证据：955818接报案登记表，证明申诉人于2006年12月7日向被申诉人报案。绍兴文理司法鉴定所的司法鉴定意见书，证明申诉人对死者何必霞的诊疗行为存在过失。
被申诉人中保公司质证认为，对报案登记表的真实性有异议，没有被申诉人单位盖章，不能证明来源，且该证据不符合新证据的条件。对鉴定书因未提供原件，不予质证。
本院认证如下：95518报案登记表虽然未盖被申诉人单位公司，但系该单位出具，其真实性应予以认定。司法鉴定意见书因鉴定行为系被申诉人单方委托且未向本院出示正本，本院不予采纳。
本院查明的事实与原判认定一致。另查明，何必霞2006年12月7日11时44分跳楼自杀，申诉人于当日14点13分向被申诉人报案。
本院再审认为，本案争议的焦点是涉案精神病患者何必霞2006年12月7日在申诉人温州康宁医院住院跳楼自杀，是否属于申诉人在诊疗护理活动中，因执业过失而造成患者的人身损害，是否属保险理赔范围。
首先，诊疗护理活动的范围不仅包括以治疗为目的的诊疗活动，也包括以治疗为目的的护理活动。特别是对精神病患者的诊疗手段以及护理活动更是有别于一般病人，相应的听音乐、读报纸、散步、医嘱休息等，均为医院对精神病人的一种心理治疗和护理手段，以达到病人逐渐康复的治疗目的。同时，患者在医院住院期间，均应属于治疗阶段，对患者的日常护理，均属以治疗为目的的护理活动。由于精神病患者处于部分或完全丧失行为能力，故对精神病患者的诊疗护理活动有更加严格的规定要求。且根据浙江省《护理管理与临床护理技术规定》有关精神科病房管理要求，需要严格执行病房安全管理制度防止意外的发生。何必霞住院期间分别处于一级、二级护理状态，于2006年12月7日午休期间跳楼自杀，申诉人康宁医院医务人员未能及时有效的采取措施予以制止，在诊疗护理活动中存在执业过失，应属医疗保险责任范围，在申诉人向死者家庭进行赔偿后，可据此向被申诉人中保公司索赔。
其次，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”在申诉人康宁医院与被申诉人中保公司签订的《医疗责任保险条款》约定存在矛盾时，应作出不利提供格式条款的中保公司的解释，故此，保险人中保公司应依法按照保险合同的约定负责赔偿。
综上所述，原一、二审判决认定何必霞自杀身亡这一事故并不是申诉人康宁医院的医务人员在诊疗护理活动中执业过失造成的，不属于医疗保险责任范围的认定错误，依法应予纠正。检察机关的抗诉理由成立，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第二百零七条之规定，判决如下：
一、撤销鹿城区人民法院（2007）温鹿民初字第3263号民事判决及本院（2008）温民二终字第244号民事判决；
二、被申诉人支付申诉人温州康宁医院保险赔偿金142000元。
本案一审诉讼费3140、二审诉讼费3140元，由被申诉人中国人民财产保险股份有限公司温州市分公司。
本判决为终审判决。
审 判 长 周林环
代理审判员 朱阳娇
代理审判员 戴华斌
二〇一三年五月六日
代书 记员 吴程远