江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第2651号
上诉人（原审原告）袁思雨，男，汉族，2012年5月13日生。
法定代理人袁学峰，男，汉族，1982年2月26日生。
委托代理人龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。
上诉人（原审被告）南京医科大学第二附属医院，住所地南京市姜家园121号、中山北路*****号。
法定代表人季国忠，南京医科大学第二附属医院院长。
委托代理人程高明，江苏法德永衡律师事务所律师。
委托代理人陶伟，男，汉族，1985年8月9日生，南京医科大学第二附属医院医务处科员。
上诉人袁思雨与上诉人南京医科大学第二附属医院（以下简称南医大二附院）医疗损害责任纠纷一案，南京市鼓楼区人民法院于2015年3月18日作出（2013）鼓民初字第5550号民事判决。袁思雨、南医大二附院对该判决均不服，向本院提起上诉。本院于2015年4月29日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年5月13日公开开庭进行了审理。上诉人袁思雨的法定代理人袁学峰及其委托代理人龚拥军，上诉人南医大二附院的委托代理人程高明、陶伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2012年2月1日，袁思雨之母梁静静妊娠25周时在南医大二附院建大卡，其后一直在该院做产前检查。2012年3月21日，南医大二附院超声检查示：胎儿颈部可见脐带彩色血流环绕（2圈）。5月4日超声检查示：胎儿脐带绕颈、羊水透声欠佳；5月13日00：14，梁静静入南医大二附院产科待产，入院查体：宫高36cm，腹围99cm，胎心140次／分，胎方位LOA，先露头，胎膜未破，肛查宫口开一指；超声检查示：胎儿脐带绕颈、羊水透声欠佳；入院诊断：G2P0孕39＋4周LOA先兆临产。予观察胎心、胎动及产兆。5：00、5：30、6：00、6：30、7：00、7：15、7：30、7：45、8：00胎心分别为150次／分、140次／分、140次／分、140次／分、130次／分、124次／分、128次／分、128次／分、128次／分，宫缩均为30秒／3分钟。7：00宫口全开，手术破膜，羊水性状清，量约480ml。8：15在会阴侧切下娩出一男婴（袁思雨），体重3600g，脐带绕颈两周，后羊水Ⅲ°，Apgar评分1分钟5分，予清理呼吸道、保暖、触觉刺激、正压给氧、气管插管等抢救，Apgar评分5分钟7分，转新生儿科进一步治疗。转科诊断：新生儿窒息；新生儿肺炎；代谢性酸中毒；新生儿缺血缺氧性脑病；颅内出血？予保温、预防出血、抗感染、改善微循环、纠酸等对症支持治疗。患儿抽搐频繁，呼吸欠规则，予降颅压、脱水等治疗。5月18日头颅CT示：缺血缺氧性脑病合并蛛网膜下腔出血，左侧侧脑室出血。5月30日袁思雨出院，出院诊断：新生儿窒息；新生儿肺炎；代谢性酸中毒；新生儿缺血缺氧性脑病；颅内出血。出院医嘱：定期儿保门诊筛查，早期行为干预，新生儿专家门诊随诊，建议出院后1-2月复查头颅影像学检查，必要时出院后1月行第二疗程营养脑细胞治疗等。6月26日袁思雨在南医大二附院门诊复诊，南医大二附院嘱复查头颅CT。9月21日袁思雨因“头后仰”至南京市儿童医院门诊就诊，查头颅MRI。9月26日诊断：中枢性协调障碍。2012年10月至2013年9月，袁思雨又三次在南京市儿童医院住院治疗，诊断：脑性瘫痪（不随意运动型）。
本案一审期间，袁思雨申请就南医大二附院的医疗行为是否存在过错；过错与袁思雨的损害后果间的因果关系及原因力大小以及袁思雨的伤残等级进行鉴定，原审法院委托南京医学会对以上事项进行医疗损害鉴定。南京医学会出具的医疗损害鉴定书认为：患儿之母梁静静因“停经39＋4周，下腹痛2小时”临产入院，孕妇孕期定期进行产前检查，其中2012年3月21日超声检查提示脐带绕颈2圈，5月4日和5月13日超声检查报告“胎儿脐带绕颈”，未描述绕颈圈数，胎儿娩出后证实存在脐带绕颈2圈；脐带绕颈2圈并非剖宫产手术指征，医方予阴道试产符合产科诊疗规范、常规，但阴道试产可增加新生儿窒息的风险，医方入院记录中高危因素为“无”，说明其对此风险重视不足……患儿目前脑瘫诊断成立，脑瘫发病因素较多较复杂。根据其母孕期检查结果、出院后临床表现及影像学检查结果，考虑本例脑瘫的发生与新生儿窒息有一定因果关系。本例新生儿窒息考虑主要与产程中脐带绕颈2圈有关。医方对脐带绕颈的风险重视不足，医患沟通不足，与损害后果的发生有一定的因果关系。患方在新生儿出院后未遵医嘱及时进行复查及行为干预，对患儿预后亦有一定影响。鉴定意见：医方在医疗过程中存在过错，与患儿损害后果存在因果关系，原因力为轻微因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患儿伤残等级为三级。
因袁思雨对上述鉴定意见中关于南医大二附院医疗过错、医疗行为与袁思雨损害后果之间的因果关系及原因力的大小的认定提出异议，经袁思雨申请，原审法院委托江苏省医学会就上述事项进行鉴定。江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书认为：1、产妇梁静静因“停经39＋4周，下腹痛2小时”于2012年5月13日00：14收住南京医科大学第二附属医院产科。根据入院查体：宫高36cm，腹围99cm，胎心140次／分，胎方位LOA，先露头，胎膜未破，肛查宫口开一指；超声检查示：胎儿脐带绕颈；医方诊断：“G2P0孕39＋4周LOA先兆临产”明确，予观察胎心、胎动及产兆未违反此类疾病的诊疗常规及规范。2、人民卫生出版社第7版《妇产科学》第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第一节胎儿窘迫：急性胎儿窘迫主要发生在分娩期。多因脐带异常、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。临床表现及诊断：胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。正常胎心率为120-160bpm，规律；羊水胎粪污染；胎动异常；酸中毒。急性胎儿窘迫处理：应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态。尽快终止妊娠：（1）宫口未全开：应立即行剖宫产，指征有：胎心率﹤120bpm或﹥180bpm，伴羊水污染Ⅱ度；羊水污染Ⅲ度，伴羊水过少；胎儿电子监督CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速；胎儿头皮血PH﹤7.20。宫口开全：骨盆各径线正常，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下，应尽快经阴道分娩。根据5：00、5：30、6：00、6：30、7：00、7：15、7：30、7：45、8：00胎心分别为150次／分、140次／分、140次／分、140次／分、130次／分、124次／分、128次／分、128次／分、128次／分，宫缩均为30秒／3分钟和7：00手术破膜，羊水性状清的结果，胎儿当时在宫内无急性缺氧的表现，无剖宫产手术的医学指征，医方予阴道试产符合诊疗规范。3、医方在诊疗过程中存在的过错：（1）产前诊断为脐带绕颈，在分娩过程中应加强监护，一旦出现胎儿窘迫及时处理。产程中必须连续定时观察并记录宫缩与胎儿，潜伏期每隔1-2小时听胎心一次，活跃期应每15-30分钟听胎心一次。第二产程应每5-10分钟听胎心一次。有条件时应用胎儿监护仪监测。若发现胎心减慢，应立即行阴道检查，尽快结束分娩。该产妇总产程9小时20分钟，第一产程8小时，第二产程1小时15分钟，产程顺利，宫缩、胎动、胎心未提示异常。但医方存在对患者第二产程监护不够严密，每15分钟听一次胎心，产程图，胎心率记录、胎心监护评估及阴道检查记录不够规范。（2）入院后医方病历中对B超中提示的脐带绕颈无记录，对脐带绕颈的风险重视不足，医患沟通中未将脐带绕颈的风险充分告知。4、因果关系及责任程度分析：（1）人民卫生出版社第7版《妇产科学》第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第一节胎儿窘迫：胎儿急性缺氧系因母胎间血氧运输及交换障碍或脐带血循环障碍所致。常见因素中有：胎带异常：如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过长或过短、脐带附着于胎膜等。产时记录胎儿娩出脐带绕颈两周，新生儿Apgar评分1分钟5分，5分钟7分，新生儿窒息诊断成立。患儿发生新生儿窒息（分娩过程中）与产程中脐带绕颈2周有关。医方对此风险重视不够，未能与患方就胎儿脐带绕颈经阴道分娩会增加新生儿窒息可能的风险详细沟通告知。（2）人民卫生出版社第7版《儿科学》第十六章神经肌肉系统疾病第六节脑性瘫痪：多年来，许多围生期危险因素被认为与脑瘫的发生有关，主要包括：早产与低出生体重、脑缺氧脑血性脑病、产伤、先天性脑发育异常、核黄疸和先天性感染等；然而，对很多患儿却无法明确其具体原因。目前认为胚胎早期的发育异常，很可能是导致婴儿早产、低出生体重和易有围生期缺氧缺血等事件的重要原因。胚胎早期的这种发育异常主要来自孕前后孕妇体内、外环境影响、遗传因素以及孕期疾病引起妊娠早期胎盘羊膜炎症等。患儿目前脑瘫诊断成立。经现场调查，该产妇第一次因胚胎发育不良，停止发育后行流产，本次妊娠为流产2月后意外怀孕，有孕酮偏低服用孕酮片的病史。根据胎儿在宫内并无缺氧的表现、第二产程顺利、Apgar评分1分钟5分，予清理呼吸道、保暖、触觉刺激、正压给氧、气管插管等抢救后Apgar评分5分钟7分的结果，胎儿在分娩过程中一过性短暂急性缺氧，但目前遗留有很严重的损害后果，这与新生儿缺血缺氧性脑病的预后转归不相符。临床判断该患儿目前的状况主要考虑与胚胎早期发育异常有一定的相关性，故医方承担轻微责任。专家意见：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者构成三级伤残，医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的状况之间有一定的因果关系，其原因力为轻微因素。
审理中，袁思雨同意医疗费的金额按南医大二附院认可的10042.62元主张，对于住院天数双方一致确认为70天（截止2013年9月11日）。
上述事实，有出生医学证明、出院小结、出院记录、产前超声检查报告单、产前保健记录、南京医学会和江苏省医学会的医疗损害鉴定书、医疗费票据以及当事人陈述等证据予以证实。
原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。关于南医大二附院的医疗行为是否存在过错、医疗过错与袁思雨的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小，江苏省医学会的医疗损害鉴定意见认为，南医大二附院的诊疗行为存在过错，其过错与袁思雨目前的状况之间有一定的因果关系，其原因力为轻微因素。上述鉴定意见，程序合法，内容并无不当，予以采信。根据鉴定意见，酌定南医大二附院对袁思雨的损害后果承担20%的赔偿责任。袁思雨主张南医大二附院对其损害应承担主要责任，依据不足，不予支持。关于袁思雨的各项损失，医疗费10042.62元，有相应票据为证，双方均无异议，予以认定；住院伙食补助费认定为18元／天，住院70天，共1260元；护理费，因袁思雨系婴幼儿，本身需要家人看护，但由于疾病原因，其家人陪护成本较一般正常看护确会有所增加，考虑袁思雨实际情况，酌情按照60元／天的标准认定，护理期限943天（2012年5月13日至2014年12月19日）予以准许，护理费为56580元（943天×60元／天）；交通费，考虑袁思雨就诊及必要陪护人员的情况，酌定为3000元；残疾赔偿金，根据鉴定意见袁思雨构成三级伤残，认定为520608元（32538元／年×20年×80%）。袁思雨以上损失合计591490.62元，南医大二附院承担20%即118298.12元。精神损害赔偿金，根据袁思雨的伤残等级，酌定为40000元。据此，原审法院判决：南京医科大学第二附属医院自判决生效之日起十日内一次性赔偿袁思雨158298.12元。
宣判后，袁思雨、南医大二附院均不服，向本院提起上诉。
上诉人袁思雨上诉及答辩的主要事实和理由为：1、医学会鉴定报告有失公正。南京医学会鉴定意见以患方未遵医嘱及时复查及行为干预为由，将医方过错原因力人为地压低为轻微因素，有失公正；江苏省医学会以孕妇服用孕酮为由判断患儿目前状况与胚胎早期发育异常有一定的相关性，缺乏依据，据此认定医院医疗过错行为对损害后果发生的原因力为轻微因素有偏袒之嫌。2、原审认定的护理费、交通费偏低，未考虑袁思雨的特殊性及就诊的实际情况。综上，南医大二附院未适当履行其注意义务，其医疗过错行为与患者损害后果之间存在因果关系，应承担主要责任。请求撤销原判，依法改判南医大二附院承担70%的赔偿责任以及赔偿精神抚慰金5万元。
上诉人南医大二附院上诉及答辩的主要事实和理由为：南京医学会、江苏省医学会均认定南医大二附院医疗过错行为系患者损害后果的轻微因素，其过错责任比例应为10%-15%之间。本病例在8点钟之前并没有剖宫产的手术指征，患方所说的脐带绕颈两周并不是剖宫产的必然手术指征。原审法院认定南医大二附院的责任比例过高，请求撤销原判，依法改判其承担10%的赔偿责任。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。
经当事人确认，本案二审的争议焦点为：一、原审法院认定南医大二附院对袁思雨脑瘫损伤承担的责任比例是否适当；二、本案护理费的认定是否适当；三、本案交通费的认定是否适当。
关于争议焦点一，本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，省市医学会的鉴定分析意见均认为，患儿脑瘫的损害后果与新生儿窒息有一定因果关系。综观本案，合议庭评议后认为：第一，本案新生儿围生期危险因素较多。江苏省医学会医疗损害鉴定书认为：“经现场调查，该产妇第一次因胚胎发育不良，停止发育后行流产，本次妊娠为流产2月后意外怀孕，有孕酮偏低服用孕酮片的病史。”本案胎儿于妊娠28周后，即于2012年3月21日南医大二附院超声检查提示：胎儿颈部可见脐带彩色血流环绕（2圈）；5月4日超声检查亦提示：胎儿脐带绕颈、羊水透声欠佳。第二，脑瘫致病因素较多，目前医学界无法明确具体原因。人民卫生出版社第7版《儿科学》第十六章神经肌肉系统疾病第六节脑性瘫痪中认为：“多年来，许多围生期危险因素被认为与脑瘫的发生有关，主要包括：早产与低出生体重、脑缺氧脑血性脑病、产伤、先天性脑发育异常、核黄疸和先天性感染等；然而，对很多患儿却无法明确其具体原因。”江苏省医学会医疗损害鉴定书认为：“胎儿在分娩过程中一过性短暂急性缺氧，但目前遗留有很严重的损害后果，这与新生儿缺血缺氧性脑病的预后转归不相符。”“临床判断该患儿目前的状况主要考虑与胚胎早期发育异常有一定的相关性。”可见，脑瘫的发病原因众多，本案无法明确新生儿窒息是造成患者脑瘫的唯一因素。医学是科学。本案产妇于2012年5月13日00：14收住南医大二附院产科，于8：15在会阴侧切下娩出一男婴（袁思雨）。该产妇总产程9小时20分钟，第一产程8小时，第二产程1小时15分钟，产程顺利，宫缩、胎动、胎心未提示异常。患方认为，窒息致脑瘫发生于8：00至8：15短短的15分钟内，这仅是一种推测，缺乏相应的科学依据。第三，本案产程中并未出现典型剖宫产指征，医方对是否需要采取剖宫产手术存在判断上的技术障碍。江苏省医学会医疗损害鉴定书认为：“胎儿当时在宫内无急性缺氧的表现，无剖宫产手术的医学指征，医方予阴道试产符合诊疗规范。”可见，本案没有实施剖宫产手术避免新生儿窒息的发生，其主要责任不应由南医大二附院承担。第四，南医大二附院对患儿脐带绕颈风险重视不足，未尽到注意义务。本案患儿之母梁静静妊娠25周时在南医大二附院建大卡，其后一直在该院做产前检查，多次B超检查均提示胎儿脐带绕颈（2圈）。因此，南医大二附院应重视脐带绕颈风险，防患于未然。江苏省医学会医疗损害鉴定书认为：“入院后医方病历中对B超中提示的脐带绕颈无记录，对脐带绕颈的风险重视不足。”南京市医学会医疗损害鉴定书亦认为：“医方入院记录中高危因素为‘无’，说明其对此风险重视不足。”南医大二附院作为三级甲等综合医院，在孕产妇围生期及分娩过程中，应尽到相对较高的注意义务。第五，南医大二附院对患儿第二产程监护记录不够规范，医患沟通不足。本案患儿产前诊断为脐带绕颈（2圈），该情形可能导致新生儿窒息进而引发脑瘫风险，南医大二附院应加强产程监护，一旦出现胎儿窘迫需及时处理。江苏省医学会医疗损害鉴定书认为：“医方存在对患者第二产程监护不够严密，每15分钟听一次胎心，产程图，胎心率记录、胎心监护评估及阴道检查记录不够规范。”“医患沟通中未将脐带绕颈的风险充分告知。”可见，南医大二附院未采取有效措施最大限度地防止新生儿窒息的发生，存在一定过错。第六，患方产后未遵医嘱及时进行头颅影像学检查，对及早发现脑瘫进行干预治疗有一定负面影响。本案患儿于2012年5月30日出院，出院诊断：新生儿窒息；新生儿肺炎；代谢性酸中毒；新生儿缺血缺氧性脑病；颅内出血。出院医嘱：定期儿保门诊筛查，早期行为干预，新生儿专家门诊随诊，建议出院后1-2月复查头颅影像学检查，必要时出院后1月行第二疗程营养脑细胞治疗等。根据庭审中患方陈述，患方虽然遵医嘱于2012年6月26日到南医大二附院门诊复查，但未按医嘱复查头颅CT。南京医学会医疗损害鉴定书亦认为：“患方在新生儿出院后未遵医嘱及时进行复查及行为干预，对患儿预后亦有一定影响。”
综合以上事实，考量南医大二附院的过错程度、医疗过失行为在医疗损害后果中原因力大小，本院认定南医大二附院应对袁思雨的脑瘫损害后果承担次要责任，南医大二附院承担的责任比例以40%为宜。上诉人袁思雨认为南京医学会和江苏省医学会的鉴定报告有失公正，本院不予采信，其主张由南医大二附院承担70%赔偿责任的上诉及抗辩意见，本院不予全部支持。
上诉人南医大二附院主张医学会鉴定认定医方诊疗行为中存在的过错与患者损伤之间的原因力为轻微因素，其仅应承担10%的责任。本院认为，南京医学会及江苏省医学会的鉴定意见是对事实因果关系和原因力的判断，其中对医疗过错及因果关系的分析较一般证据更具证明力和采信力，但法律上因果关系的判断以及责任比例的划分，要根据医方的过错性质、程度以及患者损伤的严重程度等事实进行综合考量。医方在新生儿出生时的任何一点疏失都可能会造成患儿及其家庭的终生缺憾。原审法院酌定南医大二附院承担20%的赔偿责任偏低，本院依法予以调整。南医大二附院的上诉主张，本院不予支持。
关于争议焦点二，本院认为，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。上诉人袁思雨主张的护理期限是2012年5月13日至2013年12月19日，该期间袁思雨处于婴幼儿时期，本身即需要护理，在该时期支持因脑瘫而增加的护理费用具有合理性，原审法院根据袁思雨的客观病情、护工标准等酌定护理费60元／天，并无不当。上诉人袁思雨主张护理费100元／天缺乏事实依据，本院不予支持。
关于争议焦点三，本院认为，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。上诉人袁思雨未提供交通费票据用以证明其实际交通费用支出，但袁思雨居住在南京市浦口区，需往返于浦口区与就诊医院所在鼓楼区之间就医，确有交通费的客观支出必要。综合考虑袁思雨就医地点、就医次数、就医交通方式等因素，原审法院酌定交通费3000元，并无不当。上诉人袁思雨主张要求按交通费20000元给付，未提供相应证据，本院不予支持。
上诉人袁思雨的医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金等各项损失591490.62元，由南医大二附院承担40%，即236596元。
关于精神损害抚慰金，原审法院根据袁思雨的伤残等级酌定为40000元，并无不当。
综上，原审法院认定事实基本清楚，二审合议庭依据查明的事实，对责任比例进行调整。一、二审案件受理费及鉴定费按各自承担的责任份额即6：4比例负担。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
变更南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第5550号民事判决为：上诉人南京医科大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人袁思雨276596元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
一审案件受理费2620元、鉴定费5400元，由袁思雨负担4812元，由南京医科大学第二附属医院负担3208元（袁思雨已预交，南医大二附院在向袁思雨给付上述款项时加付此款）；二审案件受理费2620元，由袁思雨负担1572元，由南京医科大学第二附属医院负担1048元。
本判决为终审判决。
审 判 长 贡永红
代理审判员 安媛媛
代理审判员 陈礼苋
二〇一五年六月十五日
书 记 员 胡庆东
速 录 员 陈思羽