广西壮族自治区柳州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂02民终1740号
上诉人（一审原告）韩露。
上诉人（一审原告）唐砦生。
以上两位上诉人共同委托代理人阮显芬，广西景耀律师事务所律师。
以上两位上诉人共同委托代理人黄锐，广西景耀律师事务所律师。
上诉人（一审被告）柳州市人民医院，住所地广西壮族自治区柳州市文昌路*号。
法定代表人李宁宁，院长。
委托代理人索生凤，广西君行律师事务所律师。
委托代理人ＸＸ强，该院医务接待办干部。
上诉人韩露、唐砦生与上诉人柳州市人民医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服广西壮族自治区柳州市城中区人民法院（2015）城中民一初字第1826号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月5日受理后，依法组成由审判员黄晓担任审判长，代理审判员李颖、吴漫捷参加的合议庭，于2016年5月6日公开开庭审理了××。代书记员黄荣亚担任法庭记录。上诉人韩露、唐砦生及其共同的委托代理人黄锐，上诉人柳州市人民医院的委托代理人索生凤到庭参加诉讼。××现已审理终结。
一审法院经审理查明，2014年4月9日患者唐某某因胸闷、咳嗽、气紧、呼吸困难到柳州市人民医院就诊。在检查过程中，突然晕倒，××区。入院后，柳州市人民医院安排患者唐某某进行了相关检查。××患者唐某某多项指标超出参考值，尤其是评价血栓状况的D二聚体明显升高。但是，这一危险信号并没有得到医生的重视。××患者入院后的第5天，医生发现患者的D二聚体持续快速上升才安排患者进行动脉造影检查，最后发现患者存在大面积肺栓塞的情况。在这5天时间内，患者从心血管内科转到神经科再转到呼吸内科，并且期间数次D二聚体检查结果不断大幅高，××的治疗措施，××情不断恶化，延误了宝贵的抢救时机。××患者转入呼吸内科，在确诊肺栓塞后主治医师建议患者在重症监护室（ICU）内接受溶栓治疗。患者母亲韩露于13日16时30分签字××患者进入重症监护室进行溶栓治疗，但是××患者注射溶栓药物尿激酶开始溶栓治疗。4月14日2时6分，患者突然出现抽搐、心率下降、血氧饱和度下降的危象，经抢救无效，于4时l1分去世。现韩露、唐砦生以柳州市人民医院在本次诊疗过程的过错有两个方面：一、诊断延误，在客观条件完全具备的情况下，违反正常检查顺序。××患者在入院5天后才确诊肺栓塞。二、在治疗方面，在患者家属××患者入住重症监护室的情况下，没有安排患者到重症监护室进行溶栓治疗。××患者没有得到应有的监护救治，增大了意外发生的几率。韩露、唐砦生认为：上述两个过错与患者的死亡后果存在因果关系，柳州市人民医院应当承担相应的赔偿责任为由。向该院提起诉讼，要求：1、柳州市人民医院向韩露、唐砦生支付：死亡赔偿金：246690元（24669元／年×20年×50％）；丧葬费：11712元（3904元×6个月×50％）；精神损害抚慰金：50000元；医疗过错及参与度鉴定费：6300元；医疗费：13000元；交通费6156元。共计：333858元。2、请求柳州市人民医院承担××诉讼费用。该院在审理过程中，韩露、唐砦生申请进行司法鉴定。经柳州市中级人民法院司法鉴定中心委托中国科协司法鉴定中心对韩露、唐砦生的申请进行司法鉴定。中国科协司法鉴定中心2015年5月26日作出中国科协司法鉴定中心（2015）鉴字第10号司法鉴定意见书。鉴定意见为：柳州市人民医院的诊疗行为存在过失，该过失与患者的死亡之间存在一定的因果关系，其过错参与度以不超过40%为宜。2015年8月24日，柳州市人民医院对中国科协司法鉴定中心2015年5月26日作出中国科协司法鉴定中心（2015）鉴字第10号司法鉴定意见书的鉴定意见有异议，申请该中心鉴定人员出庭。2015年11月16日，该院通知中国科协司法鉴定中心派员出庭作证。2015年11月27日，中国科协司法鉴定中心鉴定人王某到庭作证。中国科协司法鉴定中心鉴定人作证认为，××情表现高度提示肺栓塞的可能，但医院只作了超声心动和B超检查，没有做动脉血气检查，更未动态观察心电图的变化，之后，心电图检查发现了典型的SIQⅢTⅢ，鉴定人作证认为：柳州市人民医院对患者的医疗行为存在过失，××因，溶栓治疗时未能严密观测，××患者得到及时、正确地治疗，不排除有存活的可能，因此，柳州市人民医院对患者的医疗行为与患者的死亡是存在一定的因果关系，其过错参与度以不超过40%为宜。
一审法院审理认为，××系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。柳州市人民医院医院与患者为医患关系。医院应履行其职责和义务，为患者提供及时、高效和安全的医疗服务。医院在为韩露、唐砦生诊疗过程中存在过错。鉴于医疗行为所具有的专业性、风险性、医疗效果受制于医学科学发展等特点，对于医疗行为是否符合诊疗规范，是否与现代医学科学发展相适应，需要具备专业知识并富有临床医疗经验的专家提供专业意见。××经中国科协司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，认为柳州市人民医院存在医疗过错，柳州市人民医院虽辩称患者的死亡与自己的诊疗行为没有任何过错，但未能就其抗辩主张提供证据，该院不予采信，柳州市人民医院应对其在诊疗活动中的过错所造成的损害承担相应的赔偿责任。因此，对于鉴定机构的鉴定意见，关于中国科协司法鉴定中心的鉴定结论能否作为判决依据的问题。中国科协司法鉴定中心是有资质的鉴定机构，鉴定人员有司法鉴定执业证书，其在鉴定程序上没有违反程序的行为，鉴定所采用的证据、材料为柳州市人民医院病历，××例的诊疗记录，并经该院组织双方当事人进行质证。庭审中，中国科协司法鉴定中心派人员出庭作证，接受当事人的询问。因此，中国科协司法鉴定中心作出的鉴定结论客观真实。柳州市人民医院没有证据证明中国科协司法鉴定中心在鉴定中有违反程序或鉴定结论明显依据不足的事实，柳州市人民医院也没有提供足以反驳该鉴定结论的证据。故该院采信中国科协司法鉴定中心鉴定意见的鉴定结论，认定柳州市人民医院对患者的医疗行为与患者的死亡是存在一定的因果关系，其过错参与度以不超过40%为宜。根据韩露、唐砦生的诉请，韩露、唐砦生的各项损失为死亡赔偿金：493380元（24669元／年×20年）；丧葬费：23424元（3904元×6个月）；精神损害抚慰金：5万元；鉴定费：6300元；医疗费：13000元；交通费6156元。共计：592260元。有鉴定结论和相关票据所证实，但对精神损害抚慰金，根据××的事实，该院酌定柳州市人民医院赔偿2万元精神损害抚慰金给韩露、唐砦生。另韩露、唐砦生诉请的医药费，由于双方当事人没有对患者治疗期间的费用进行最后结算，无法确认实际发生的医药费用，故韩露、唐砦生的该项诉请，没有事实上和法律依据，该院不予支持。根据司法鉴定意见，柳州市人民医院的过错参与度以不超过40%为宜。韩露、唐砦生的实际损失为死亡赔偿金197352元（493380元×40%）、丧葬费9369.6元（23424元×40%）、精神损害抚慰金2万元、鉴定费2520元（6300元×40%）、交通费2462.4元（6156元×40%），共计231704元。
综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十七条、第五十八条第一款第（一）项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款的规定，一审法院判决：柳州市人民医院赔偿韩露、唐砦生损失231704元。案件受理费5995元（韩露已预交），由韩露、唐砦生负担3597元，柳州市人民医院负担2398元。
上诉人韩露、唐砦生不服一审判决，上诉称：一审法院对鉴定费、交通费、案件受理费裁判不公，遗漏处理一审诉讼期间发生的鉴定差旅费1万元。一、医疗费。经结算共计11619元，因柳州市人民医院的原因，××目的落空，更使患者丧失生命。因此，此次诊疗行为所发生的全部医疗费应由柳州市人民医院承担。二、鉴定费。因双方在××中无法达成调解，为明确医院在诊疗过程中的过错以及相应责任，韩露、唐砦生委托柳州市明桂司法鉴定中心（以下简称明桂鉴定中心）对此次诊疗行为进行鉴定评价，而明桂鉴定中心也在鉴定意见中确认了柳州市人民医院的部分过错，柳州市人民医院应当承担此次鉴定的全部费用。三。交通费及鉴定差旅费。在一审诉讼期间，柳州市人民医院对明桂鉴定中心的鉴定结论有异议，要求进行重新鉴定。在柳州市中级人民法院鉴定中心的主持下，选取了中国科协司法鉴定中心作为重新鉴定的鉴定机构。选定后，韩露、唐砦生按要求先行支付了差旅费1万元，系送鉴材料发生的交通及住宿费用。之后由于鉴定需要医患双方到场进行听证，为配合重新鉴定的顺利进行，韩露、唐砦生与代理人一道前往北京进行听证。为此花费交通费6156元。上述两项费用是因重新鉴定所产生，并且柳州市人民医院的过错责任在重新鉴定结论中较第一次鉴定意见高。因此柳州市人民医院应当承担因重新鉴定所产生的所有费用。四、精神损害抚慰金。××中，韩露、唐砦生由于柳州市人民医院的过错，不得不承受老年丧子的巨大精神痛苦，判决2万元的精神损害抚慰金过低。五、一审判决韩露、唐砦生承担的案件受理费过重。综上所述，请求：1、判决柳州市人民医院承担医疗费11619元，鉴定差旅费1万元；2、撤销一审判决中关于鉴定费、交通费、精神损害抚慰金的认定，依法改判柳州市人民医院在一审判决的基础上继续向韩露、唐砦生支付鉴定费3780元、交通费3693.6元、精神损害抚慰金3万元；3、由柳州市人民医院承担一、二审诉讼费用。
上诉人柳州市人民医院答辩称，一审法院关于赔偿具体项目的认定是正确的，合理合法，请求二审法院依法驳回韩露、唐砦生的上诉请求。
上诉人柳州市人民医院不服一审判决，上诉称：一审判决认定事实不清，适用法律不准确，××判决结果明显不当。一审判决所依据的主要证据为中国科协司法鉴定中心（2015）鉴字第10号司法鉴定意见书，该鉴定意见书认定“医方的诊疗行为存在过失，××因，溶栓治疗亦未能即使观测。××患者得到及时、正确的治疗，不排除有存活的可能，因此，分析认为医方的诊断过失与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系，其过错参与度以不超过40%为宜。”柳州市人民医院在一审程序中申请鉴定人出庭接受质询，认为上述鉴定结论依据不足：一、关于医疗过错的两个方面：（一）关于诊断上延迟的问题。1、××入院5天后才请呼吸内科会诊，所认定的事实错误。柳州市人民医院根据患者的病情，检查及有关诊疗措施均及时进行；2、医学中，××都可以使血浆中的D-
dimer水平升高，如肺栓塞、××、呼吸衰竭、急性主动脉夹层等，D-dimer的检测及其水平升高并不是肺栓塞所特有的临床表现。××例中也没有鉴定所诉的持续性增高的依据。在再次复查相关结果后，予以了及时的诊断与治疗；3、经质证，鉴定意见所认定的“进行性呼吸困难”在病历资料中并无相关记载；4、即使心内科没有及时诊断，也没有影响患者的治疗，并在后续治疗过程中予以改善；5、在鉴定人接受出庭质询后，关于“心内科只做了超声心动和B超检查，未做动脉血气检查，更未动态观察心电图的变化”，因为医疗过程中相关检查已经明确进行，当质询时，鉴定人明确回复当时没有对检材完全注意，遗漏了鉴定事实。（二）关于治疗上监测不力的问题。1、××患者为高危性肺栓塞是没有理论依据的；2、没有任何医学理论或诊疗规范要求溶栓必须在ICU内进行，鉴定意见没有考虑到北京与柳州本地之间医疗资源和水平的差异；3、××情发现和抢救的问题：在普通病房里面对于仪器的监护是由家属完成的，病人床头是可以按铃的。××人突发情况是在护士查房后不到10分钟的时间内发生的，护士正在其他病房查房，家属按铃后医护人员第一时间赶到，没有影响抢救。二、关于死亡原因。患者没有进行尸检，对于准确死亡原因不能判定。根据《医疗事故处理条例》的有关规定，没有进行尸检的不利后果由患方自行承担。三、关于因果关系问题。1、××患者得到及时、正确的诊疗，不排除有存活的可能“，作为鉴定结论而言，这样的表述是极度不严谨的；反之，从有关医学统计资料看，肺栓塞的死亡率达到34%，即使及时、正确的诊疗，也不能挽救患者的性命；2、在医疗损害责任纠纷中，核心的问题在于医疗行为造成了损害，这个损害是医疗行为造成的，××的自然转归。××转归的结果。四、关于司法鉴定结论的其他问题。1、重新鉴定后由中国科协司法鉴定中心作出的鉴定意见不应当比患方家属自行委托所做的鉴定意见的责任比例高；2、一审法院在进行鉴定人出庭接受质询的程序后，在出庭鉴定人员的理论及其鉴定依据已经被推翻（部分是鉴定人员自认）的情况下，既没有在判决书中进行分析，也没有建议当事人另行进行司法鉴定。3、根据案件审理的需要，法院可以将案件发回重审并另行进行司法鉴定。综上所述，请求：1、撤销一审判决；2、改判驳回韩露、唐砦生的诉讼请求或者将案件发回重审；3、由韩露、唐砦生承担××诉讼费。
上诉人韩露、唐砦生答辩称，柳州市人民医院在××中存在诊疗行为过错，××因，溶栓治疗未能严密观测，柳州市人民医院的上诉请求无事实和法律依据，应当全部驳回。
综合诉辩双方的意见，双方当事人一审查明的以下事实有异议：一、上诉人韩露、唐砦生认为一审法院遗漏查明韩露、唐砦生于重新鉴定时向柳州市中级人民法院司法鉴定中心预交了1万元送检人员差旅费用，此项费用应由医院支付并就此已向一审法院提出请求，但在一审判决中未记录也未评判。二、上诉人柳州市人民医院认为一审法院对××诊疗过程的描述不是对客观事实的描述，并遗漏查明鉴定人出庭接受质询后对柳州市人民医院在诊疗过程中过错责任的陈述变更的情况。双方当事人对一审查明的其他事实没有异议。
本院对当事人争议事实的分析和认定意见：一、一审法院在事实查明中详细描述了诊疗的经过，关于诊疗过程的事实查明并无不当，本院对柳州市人民医院提出的异议不予采信。二、关于鉴定差旅费1万元的问题，本院在下文详细阐述。一审法院认定事实属实，本院依法予以确认。
上诉人韩露、唐砦生于二审期间提交以下证据：证据一、柳州市医疗卫生机构住院收费收据、柳州市地方税务局通用机打发票，××患家属向医院缴纳了13000元，××2016年1月柳州市人民医院才与韩露、唐砦生结算，实际产生医疗费11569元、生活护理费50元，共计11619元；证据二、广西壮族自治区行政事业单位资金往来结算票据、中国工商银行转账凭证及预交费通知书，拟证明因柳州市人民医院申请重新鉴定所产生的送检人员差旅费用，该费用应由柳州市人民医院全额承担。
上诉人柳州市人民医院对上诉人韩露、唐砦生提交证据的质证意见：认可两份证据的真实性，医疗费11619元由法院按照责任比例予以处理；关于鉴定差旅费一审法院没有处理并没有违反规定。
本院对上诉人韩露、唐砦生提交证据的分析和认定意见：关于证据一、因柳州市人民医院对该证据的真实性予以认可，本院认定韩露、唐砦生医疗费支出11569元、生活护理费支出50元，共计11619元；关于证据二、因柳州市人民医院对该证据的真实性予以认可，本院认定韩露、唐砦生支出鉴定差旅费1万元，但是否应在××中予以处理，本院在下文详细阐述。
上诉人柳州市人民医院在二审期间未提交新证据。
二审另查明，系上诉人柳州市人民医院于一审期间提出重新鉴定的申请而非上诉人韩露、唐砦生提出。一审法院对此认定错误，本院依法予以更正。
综合诉辩双方的意见，××的争议焦点为：一、中国科协司法鉴定中心（2015）鉴字第10号司法鉴定意见书是否可以作为××的定案依据。二、上诉人韩露、唐砦生关于要求上诉人柳州市人民医院赔偿医疗费11619元，鉴定差旅费1万元以及鉴定费、交通费、精神损害抚慰金的诉请有无事实和法律依据
本院认为：一、关于中国科协司法鉴定中心（2015）鉴字第10号司法鉴定意见书是否可以作为××的定案依据的问题
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许。（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”××中，柳州市人民医院主张中国科协司法鉴定中心（2015）鉴字第10号司法鉴定意见书认定事实的依据不足，经庭审质证后应不能作为认定其在××诊疗行为当中存在过错的依据，因此申请对该鉴定结论进行重新鉴定。
根据一、二审在卷证据查明，韩露于一审诉前即2014年6月27日委托明桂鉴定中心要求对柳州市人民医院在患者唐某某的诊疗行为中是否存在医疗过错及医疗过错与损害结果是否存在因果关系、参与度进行鉴定，明桂鉴定中心认定了柳州市人民医院在对患者唐某某的诊疗过程中存在过失，过失与患者死亡存在因果关系，并确定了参与度。一审诉讼期间，柳州市人民医院认为明桂鉴定中心的鉴定意见明显依据不足，不能作为定案依据，并申请重新鉴定。一审法院××了柳州市人民医院重新鉴定的申请，并依法定程序委托中国科协司法鉴定中心进行重新鉴定。本院认为，重新鉴定的委托与受理均符合法律的规定，所提交鉴定的材料也均是经××各方当事人认可的，鉴定依据的资料来源合法。中国科协司法鉴定中心（2015）鉴字第10号司法鉴定意见书认定柳州市人民医院的诊疗行为存在过失，××情诊断上存在迟延和治疗上存在监测不力等过错，××，分析该过失与患者唐某某的死亡之间存在一定的因果关系，其过错参与程度以不超过40%为宜。中国科协司法鉴定中心鉴定人亦于一审期间出庭接受质询，对鉴定结论的依据作了相关陈述。综上所述，中国科协司法鉴定中心（2015）鉴字第10号司法鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定人具有相应的鉴定资质、鉴定结论具有相关依据，应当作为××的定案依据。柳州市人民医院未能提交充分有效的证据证明中国科协司法鉴定中心（2015）鉴字第10号司法鉴定意见书存在法定应当重新鉴定的情形，故本院对柳州市人民医院提出重新鉴定的申请不予准许。
二、关于上诉人韩露、唐砦生要求上诉人柳州市人民医院赔偿医疗费11619元，鉴定差旅费1万元以及鉴定费、交通费、精神损害抚慰金的诉请有无事实和法律依据的问题
关于医疗费11619元的问题。医疗费在一审宣判之后双方当事人进行了结算，双方对医疗费的数额均未提出异议，本院根据柳州市人民医院在××中的过错程度，确定柳州市人民医院应向韩露、唐砦生支付医疗费4648元（11619元×40%）。
关于鉴定差旅费1万元的问题。韩露、唐砦生一审起诉时的诉请未包括要求柳州市人民医院支付鉴定差旅费1万元，且韩露、唐砦生在一审期间未以书面形式变更诉请，亦未补缴相关诉讼费用，故本院对该项诉请在××中不予处理，韩露、唐砦生可与柳州市人民医院协商或另行诉讼。
关于鉴定费、交通费的问题。一审法院根据过错程度按照40%的比例判决柳州市人民医院应向韩露、唐砦生支付鉴定费2520元、交通费2462.4元并无不当，韩露、唐砦诉请要求柳州市人民医院按照100%的比例赔偿上述费用缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
关于精神损害抚慰金的问题。根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额要根据侵权人的过错程度、具体情节、损害后果、侵权人承担责任的经济能力和受害人的经济状况、社会影响等各方面情况确定。××中，患者唐某某在诊疗过程中死亡，一审判决根据侵权人过错程度及本地区的生活水平等酌情支持韩露、唐砦生的精神损害抚慰金2万元并无不当，本院予以确认。韩露、唐砦生该项上诉理由不成立，本院不予支持。
本院确定韩露、唐砦生在××中的损失为：死亡赔偿金197352元（493380元×40%）、医疗费4648元（11619元×40%）、丧葬费9369.6元（23424元×40%）、精神损害抚慰金2万元、鉴定费2520元（6300元×40%）、交通费2462.4元（6156元×40%），以上合计236352元。
综上所述，上诉人韩露、唐砦生的上诉理由部分成立，本院对有理部分予以支持，对其他部分依法予以驳回；上诉人柳州市人民医院的上诉理由不成立，本院依法予以驳回。一审判决适用法律正确，程序合法，但因韩露、唐砦生于二审期间提交新证据，××部分事实需重新认定，以及一审法院未全部支持韩露、唐砦生的诉讼请求，但未判决驳回韩露、唐砦生的其他诉讼请求，本院均依法予以更正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：
一、变更广西壮族自治区柳州市城中区人民法院（2015）城中民一初字第1826号民事判决为：上诉人柳州市人民医院赔偿上诉人韩露、唐砦生236352元；
二、驳回上诉人韩露、唐砦生的其他诉讼请求；
三、驳回上诉人韩露、唐砦生的其他上诉请求；
四、驳回上诉人柳州市人民医院的上诉请求。
一审案件受理费5995元（上诉人韩露已预交），由上诉人韩露、唐砦生负担1751元，上诉人柳州市人民医院负担4244元。二审案件受理费6053元（上诉人韩露、唐砦生已预交1277元、上诉人柳州市人民医院已预交4776元），由上诉人韩露、唐砦生负担637元，上诉人柳州市人民医院负担5416元。
上述有给付义务的当事人限于本判决生效之日起十日内付清，××未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定，在本判决规定的履行期限最后一日起二年内，向一审法院申请执行。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄 晓
代理审判员 李 颖
代理审判员 吴漫捷
二〇一六年六月二日
代书 记员 黄荣亚