新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）新01民终4208号
上诉人（原审原告）王盾，男，1958年9月9日出生，汉族，山东格瑞德集团新疆乌鲁木齐市分公司职员，住乌鲁木齐市天山区。
上诉人（原审原告）毕雪峰，女，1960年12月17日出生，汉族，无固定职业，住乌鲁木齐市沙依巴克区。
共同委托诉讼代理人：陈文博，新�资本律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：新疆医科大学第五附属医院，住所地乌鲁木齐市新市区。
法定代表人：张晨，新疆医科大学第五附属医院院长。
委托诉讼代理人：周鹏，新疆北方律师事务所律师。
上诉人王盾、毕雪峰因与被上诉人新疆医科大学第五附属医院（以下简称五附院）医疗损害责任纠纷一案，不服乌鲁木齐市新市区人民法院（2015）新民一初字第1422号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月3日立案后，依法组成合议庭于2016年11月30日公开开庭进行了审理。上诉人王盾及上诉人王盾、毕雪峰的委托诉讼代理人陈文博、被上诉人五附院的委托诉讼代理人周鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王盾、毕雪峰上诉请求：1.撤销原判，依法改判增加赔偿上诉人296927.75元。其中：医疗费103831.4元�住院伙食补助费603.75元，护理费3480.05元，丧葬费9624.3元，死亡赔偿金162498元，交通费3550元，营养费700元，鉴定文印费2640元，精神损害赔偿金10000元；2.由被上诉人五附院承担一、二审诉讼费用。事实和理由：1.原审判决遗漏重要证据。原审法院在新疆医学会医疗事故技术鉴定结论出来后，再次委托新疆卓鼎司法鉴定所针对被上诉人五附院是否有医疗过错及过错参与度进行了司法鉴定，司法鉴定结论为被上诉人五附院的医疗过错行为是王跃罡死亡的主要原因，参与度拟为56-95%，参考值为75%。而原审法院对该事实只字未提，结合两次医疗事故鉴定结论和司法鉴定结论，我方认为被上诉人应当承担主要责任，至少按75%比例赔偿。2.医疗费计算错误，新疆医科大学第一附属医院的医疗费应予以支持，同时社保保险报销的部分不能在赔偿中扣除。3.我方主张的5000元�交通费是一名陪护人员的费用，符合法律规定，应予支持。
五附院辩称，二上诉人的上诉请求不成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。1.本案经一审法院委托进行了两次医疗事故鉴定，第一次由乌鲁木齐市医学会鉴定，认为我院负有主要责任，我院对此结果不服。后经法院委托进行了第二次医疗事故鉴定，该鉴定认为我院承担次要责任。2.关于医疗费，一审时上诉人将在一附院住院的票据原件交给了社保部门进行报销，没有原件。一直到一审判决上诉人也没有提供其自负部分费用数额，所以没有支持。3.上诉人主张的5000元交通费不是患者住院就医时发生的费用，是陪护人员的交通费用，一审法院酌情予以支持无误。4.关于责任划分比例问题。由于患者自身原因造成病情恶化，一审法院考虑鉴定结论和患者自身过错判决我院承担次要责任并无不妥。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
王盾、毕雪峰向一审法院起诉请求：1、判令五附院支付王盾、毕雪峰损害赔偿金864055.83元。其中：医疗费184997.83元、住院伙食补助费8280元、护理费15000元、丧葬费27498元、死亡赔偿金464280元、交通费5000元、营养费3000元、鉴定文印费6000元、精神损害赔偿金150000元；2、判令五附院承担本案诉讼费、送达费。
一审法院认定事实：王盾、毕雪峰之子王跃罡因腹疼于2013年4月28日前往乌鲁木齐市第一人民医院分院就诊，诊断：1、腹痛待查，肠梗阻？急性出血坏死性肠炎2、高血压病3级（极高危组）高血压性心脏病，心律失常，快速房颤。需要手术治疗，经与患者家属沟通并同意后，于2013年4月29日，转上级医院进一步治疗。住院期间花费医疗费1921.52元，其中统筹支付970.03元，病人自付951.49元。2013年4月29日王跃罡因腹痛入住新疆医科大学第五附属医院。初步诊断：1、小肠扭转2、肠梗阻3、高血压病，当日进行剖腹探查+肠粘连松解+肠扭转复位术，术后对症治疗，于2013年5月10日出院，实际住院11天。临时医嘱单显示住院期间陪护1人，陪护时间为3天，静脉输液人血白蛋白两支（自备），住院期间花费医疗费共计29417.25元，其中统筹金：14306.11元，个人支付15111.14元。在该医院门诊花费：2013年5月7日西药756元，2013年5月20日西药、材料、CT2187元，二项合计2943元。2013年5月14日王跃罡门诊诊断：1、发热待查，肠炎2、高血压病3级，极高危组3、肠粘连松解及肠扭转复位术后入住乌鲁木齐市第一人民医院（北院）治疗，于2013年5月27日出院，实际住院13天，出院诊断：1、发热原因待查，肠系膜炎？出血坏死性肠炎？2、高血压病3级（极高危组）高血压性心脏病，心律失常，快速房颤，心功�III级；3、肠粘连松解及肠扭转复位术后；4、低蛋白血症；5、电解质紊乱，低钾、低钠、低氯血症；6、甲状腺功能减退。出院注意事项：嘱其就诊于上级医院进一步诊治。长期医嘱单显示住院期间陪护1人，陪护13天，住院期间花费医疗费共计15008.62元，其中统筹支付1402.20元，病人自付13606.42元。2013年5月28日，王跃罡门诊诊断：肠扭转术后、腹痛待查、便血待查、发热待查、原发性高血压3级、极高危组入住新疆医科大学第一附属医院治疗并进行手术，后王跃罡家属因经费问题要求出院，故于2013年7月3日出院。新疆医科大学第一附属医院出具证明1份，证实此次住院期间花费82187.05元，实际住院36天，同日再次住入该院住院9天，该医院出具证明一份，证明此次住院花费4956.39元。直至2013年7月11日王跃罡因多脏器功能衰竭死亡。长期医嘱单显示陪护1人，陪护45天。从王跃�在五附院住院开始至其死亡，其共计住院三次，住院时间共计69天，住院期间陪护1人，陪护61天，属于个人花费的医疗费共计31660.56元。2014年7月17日经一审法院委托，就王跃罡与乌鲁木齐市第一人民医院分院、新疆医科大学第五附属医院、新疆医科大学第一附属医院医案进行医疗事故技术鉴定：1、是否构成医疗事故；2、事故的等级。2014年9月2日乌鲁木齐医学会做出了乌鲁木齐医鉴（2014）93号医疗事故技术鉴定书，鉴定书中的分析意见为新疆医科大学第五附属医院在术中发现患者部分肠管有坏死，自认为能自行恢复，未处理，关腹后，又没有详细对未完全恢复的肠管进行严密观察，违反了医疗规范。鉴定结论为乌鲁木齐市第一人民医院分院、新疆医科大学第一附属医院均不属于医疗事故，新疆医科大学第五附属医院属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。2015年3月12日经一审法院委托就三方医院对患者王跃罡在三家医院的诊疗活动，依据《医疗事故处理条例》进行技术鉴定。2015年3月24日经新疆医学会做出了新医会鉴2015-5号医疗事故技术鉴定书，对鉴定过程说明中记载：患者急诊入院，病情危重，伴有严重高血压、心功能不全、心律失常，快速房颤等基础疾病。在第一次手术后出现肠系膜血栓、肠坏死，最终因多脏器功能衰竭死亡。全身基础情况差，疾病的不良转归，是患者死亡的直接原因。鉴定结论：本病例属于一级甲等医疗事故，新疆医科大学第五附属医院承担次要责任；乌鲁木齐市第一人民医院分院、新疆医科大学第一附属医院无责任。王盾、毕雪峰在庭审时向法庭提交证明一份，证明王盾其每月保底工资为4900元、提供交纳鉴定费票据1份数额为5145.63元、提交2016年3月17日乌鲁木齐市第一人民医院管理负责人刘英所�具并加盖乌鲁木齐市第一人民医院医疗诊断专用章的证明1份，用以证实王盾于2013年5月至7月共购买人血白蛋白共计44604元。提供交通费票据若干张，证实花费交通费5000元。鉴定费5300元系王盾、毕雪峰申请法院委托做鉴定所产生的费用，提供复印费票据证实因鉴定时所产生复印材料费用。王盾、毕雪峰主张的丧葬费是按照2013年在岗职工年平均工资54996元计算6个月为27498元。另：王盾、毕雪峰在庭审时将死亡赔偿金由起诉时按照2013年的城镇居民人均可支配收入19874元计算20年为397480元，变更为2014年的人均可支配收入23214元计算20年为464280元。一审法院认为，承担医疗损害责任后果的前提必须是医疗机构及其医务人员的诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，且医务人员在诊疗过程中存在过错方能承担该损害后果。本案王盾、毕雪峰之子王跃罡的死亡原因与五附院有因果关系，故五附院在本案当中应当承担相应的赔偿责任。由于经法院委托，乌鲁木齐医学会、新疆医学会分别于2014年7月11日、2015年3月12日作出了两份医疗事故技术鉴定，其中乌鲁木齐医学会的鉴定书分析意见中认为：五附院在术中发现患者部分肠管有坏死，而新疆医学会的鉴定对鉴定过程的说明中未提及到五附院在术中发现肠管有坏死且五附院的病历当中亦未显示治疗过程中有肠坏死的情况，因此不能据此认定五附院应当承担主要责任，而应当认定其为次要责任。因此，对于王盾、毕雪峰所主张的各项经济损失经一审法院核准后的数额由五附院承担40%的比例较妥。对于王盾、毕雪峰主张要求五附院支付的医疗费用当中，主张时间应当从2013年4月29日在五附院住院期间计算至其死亡期间的费用，对于医疗费的主张，法律明文规定：医疗费根据医疗机构出具的医药费�住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，本案王盾、毕雪峰所主张医疗费当中有在五附院住院之前在其他医院就诊的费用、有在新疆医科大学第一附属医院门诊预存交款收据及住院费用、有新疆医科大学第五附属医院住院费用票据、有在乌鲁木齐市第一人民医院开具的购买人血白蛋白的费用。对于王盾、毕雪峰主张住院费用当中只能支持个人支付部分费用，王跃罡购买人血白蛋白44604元、在五附院住院治疗花费共计18054.14元、在乌鲁木齐市第一人民医院住院费用13606.42元予以支持。而对于王跃罡在新疆医科大学第一附属医院住院两次花费共计87143.44元的费用，一审法院无法认定，理由为王盾、毕雪峰提供的是从该医院调取的费用复印件，这部分费用是否存在已作报销部分，王盾、毕雪峰对此并未举证，故一审法院不予支持。住院费用当中一审法院只�支持个人支付的部分费用。住院伙食补助费应当以王跃罡实际住院69天，按照事故发生的2013年自治区国家机关一般工作人员的出差伙食标准每天25元计算为1725元；王盾、毕雪峰按照每天120元主张不符合法律规定，不予支持；护理费因王盾、毕雪峰提供的证据显示陪护只有1人61天时间，故按照王盾提供的证明月工资4900元计算为每天163元计算61天为9943元；丧葬费27498元，因主张未超出法律规定上一年职工月平均工资的标准，故予以支持；死亡赔偿金王盾、毕雪峰明确确定是按照2014年的人均可支配收入23214元计算20年为464280元，对此一审法院予以支持；交通费5000元王盾、毕雪峰主张的交通费系陪护人员费用，与法律规定不符，但考虑到王盾、毕雪峰之子王跃罡住院三次的实际情况，酌定给予500元住院、出院的交通费用；营养费一审法院酌情给予2000元的费用；鉴定文印费6000元确系实际因鉴定而产生的费用，对于鉴定费属于诉讼费范畴，应当比照诉讼费处理；精神损害赔偿金酌情给予30000元。判决：一、新疆医科大学第五附属医院赔偿王盾、毕雪峰医疗费76264.56的40%即30505.82元；二、新疆医科大学第五附属医院赔偿王盾、毕雪峰的住院伙食补助费1725元的40%即690元；三、新疆医科大学第五附属医院赔偿王盾、毕雪峰的护理费9943元的40%即3977.20元；四、新疆医科大学第五附属医院赔偿王盾、毕雪峰的丧葬费27498元的40%即10999.20元；五、新疆医科大学第五附属医院赔偿王盾、毕雪峰的死亡赔偿金464280元的40%即185712元；六、新疆医科大学第五附属医院赔偿王盾、毕雪峰的交通费500元的40%即200元；七、新疆医科大学第五附属医院赔偿王盾、毕雪峰的营养费2000元的40%即800元；八、新疆医科大学第五附属医院赔偿王盾、毕雪峰的精神损害赔偿金30000元。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：二审庭审中，上诉人王盾、毕雪峰向法庭提交了一份加盖有“中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司理赔给付记录专用章2”的《住院费用结算统一票据》一张，拟证明王跃罡在新疆医科大学第一附属医院治疗期间支付的医疗费并未经过社保统筹支付，全部是个人自付的，之后通过商业保险获得保险理赔31500元，但该理赔与被上诉人五附院无关，被上诉人五附院还应承担赔偿责任的事实。被上诉人五附院对该证据的真实性认可，也认可商业保险理赔与被上诉人无关，但认为该部分医疗费未得到社保统筹支付是由于王跃罡未缴纳社保费用所致，责任应由其自行承担。本院经审查认为，对双方当事人均认可的上述证据的真实性及部分费用已经商业保险理赔的事实，本院予以确认。被上诉人五附院向法庭出示《麻醉知情同意书》、《普外科再次医患沟通记录》各一份，用以证明是二上诉人及患者王跃罡自身的原因导致王跃罡没有继续接受治疗，被上诉人五附院已经告知了手术的风险和中止治疗的后果。二上诉人质证认为，对上述证据的真实性认可，《麻醉知情同意书》是做手术之前都要签的，《普外科再次医患沟通记录》是手术做完之后签的，被上诉人五附院当时告知我方可以回家调理，我方才签字的，具体内容并不清楚。本院经审查认为，对上述两份证据的真实性认可。根据医疗事故鉴定书可知，本案病例属于医疗事故，被上诉人五附院应当承担责任。被上诉人五附院虽然在术前及术后对患者及家属进行了风险告知，但不能因此免除其在作出医疗行为�程中的过错责任。故，对被上诉人五附院认为本次医疗事故发生是由于二上诉人及王跃罡本人自身原因导致的意见，本院不予认可。
本院对一审查明的事实予以确认。
另查明，经新市区人民法院委托，2015年11月26日，新疆卓鼎司法双语鉴定所对乌鲁木齐市第一人民医院、新疆医科大学第五附属医院、新疆医科大学第一附属医院在对王跃罡的诊疗行为是否存在医疗过错及过错参与度进行鉴定。鉴定意见为：1、新疆医科大学第五附属医院存在如下医疗过错行为：对于坏死的肠管未及时行手术切除；院方在对鉴定人的手术过程中、术后及出院时未尽到足够的医疗注意义务；被鉴定人出院时，院方未尽到相应的病情告知义务。乌鲁木齐市第一人民医院、新疆医科大学第一附属医院不存在明显医疗过错行为。2、被鉴定人死亡的主要原因是由于被鉴定人肠坏死后未及时行肠切除，术后并发感染最终出现多脏器功能衰竭。院方的医疗过错行为是鉴定人死亡的主要原因；参与度拟为56%-95%，参考均值75%。
再查明，2013年5月28日至2013年7月3日，王跃罡在新疆医科大学第一附属医院治疗共计花费医疗费82187.05元，该部分费用由个人自付支付。后，由中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司进行商业保险理赔给付31500元。
本院认为，首先，本案经一审法院委托鉴定，可以确定二上诉人之子王跃罡的死亡与被上诉人五附院有因果关系，被上诉人五附院应当承担相应的赔偿责任。在一审法院委托的三次鉴定中，乌鲁木齐医学会及新疆卓鼎司法鉴定所的鉴定报告中均认为王跃罡死亡的主要原因是被上诉人五附院在术中发现坏死肠管，但未行手术切除所致。然而，被上诉人五附院的病历中并没有其在术中发现患者有坏死肠管的相关记载，新疆医学会的鉴定报告中也没有院方在手术中发现坏死肠管的相关描述。因此，二上诉人认为王跃罡死亡的主要原因是被上诉人五附院在术中发现坏死肠管，但未行手术切除的主张，因证据不足，本院不予支持。一审法院认定被上诉人五附院承担40%的次要责任适当，本院予以维持。
其次，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”本案中，二上诉人之子王跃罡在住院、治疗期间产生的医疗费用分为统筹支付和个人自付部分，统筹支付部分已经由社会保险机构支付，社会保险机构有向侵权人追偿的权利，被上诉人五附院并未因此享有报销收益。一审法院将统筹支付部分从二上诉人主张的医疗费中扣除正确，本院予以维持。本案一审庭审中，被上诉人五附院对本案患者在新疆医科大学第一附属医院治疗期间产生费用票据的真实性不持异议，该票据载明患者个人自付部分费用为82187.05元和4956.39元。上述部分费用虽经中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司理赔给付31500元，但该部分理赔给付是由于患者个人购买商业险而赔付的，不应减轻被上诉人五附院的赔偿责任，依法应予赔偿。故，被上诉人五附院应当赔偿二上诉人医疗费为65363.2元【（44604元+18054.14元+13606.42元+82187.05元+4956.39元）×40%】。
最后，本案中的交通费应当按照受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，一审法院根据二上诉人之子王跃罡三次住院的实际情况酌情支持交通费500元并无不妥。根据二�诉人之子王跃罡的实际病情酌情支持营养费2000元及精神损害赔偿金30000元，本院亦予以维持。鉴定文印费属于诉讼费范畴，应当根据双方当事人的胜败诉比例分担。
综上所述，上诉人王盾、毕雪峰的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一、二项规定，判决如下：
一、维持乌鲁木齐市新市区人民法院（2015）新民一初字第1422号民事判决第二、三、四、五、六、七、八项，即：二、新疆医科大学第五附属医院赔偿王盾、毕雪峰的住院伙食补助费1725元的40%即690元；三、新疆医科大学第五附属医院赔偿王盾、毕雪峰的护理费9943元的40%即3977.20元；四、新疆医科大学第五附属医院赔偿王盾、毕雪峰的丧葬费27498元的40%即10999.20元；五、新疆医科大学第五附属医院赔偿王盾、毕雪峰的死亡赔偿金464280元的40%即185712元；六、新疆医科大学第五附属医院赔偿王盾、毕雪峰的交通费500元的40%即200元；七、新疆医科大学第五附属医院赔偿王盾、毕雪峰的营养费2000元的40%即800元；八、新疆医科大学第五附属医院赔偿王盾、毕雪峰的精神损害赔偿金30000元；
二、变更乌鲁木齐市新市区人民法院（2015）新民一初字第1422号民事判决第一项为新疆医科大学第五附属医院赔偿王盾、毕雪峰医疗费163408的40%即65363.2元。
以上被上诉人新疆医科大学第五附属医院应给付上诉人王盾、毕雪峰款项合计297741.6元，限本判决生效之日起十五日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案请求标的864055.83元，判决给付标的297741.6元，占请求标的的34.46%，应收一审案件受理费12370.76元、鉴定文印费6000元，共计18370.76元（上诉人王盾、毕雪峰已交），由被上诉人新疆医科大学第五附属医院负担34.46%即6330.56元，由上诉人王盾、毕雪峰负担65.54%即12040.2元；二审案件受理费5753.91元（上诉人王盾、毕雪峰已交），由被上诉人新疆医科大学第五附属医院负担34.46%即1982.8元，由上诉人王盾、毕雪峰负担65.54%即3771.11元。
本判决为终审判决。
审 判 长 金 波
审 判 员 仝淑莉
代理审判员 庞 艳
二〇一七年二月二十日
书 记 员 彭德翔