广东省河源市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤16民终982号
上诉人（原审原告、反诉被告）：黄小然，女，汉族。
委托代理人：曾贵新、钟素祥，广东龙浩律师事务所律师、律师助理。
被上诉人（原审被告、反诉原告）：连平县妇幼保健院；地址：连平县连平大道中。
法定代表人：周运璇，院长。
委托代理人：甘翌晓，广州金鹏律师事务所律师。
上诉人黄小然因医疗服务合同纠纷一案，不服广东省连平县人民法院（2015）河连法民一初字第181号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审法院查明，原告黄小然于2015年2月4日在被告处行三维/四维彩色超声产前检查，检查前被告出具了《产前超声检查知情同意书》，原告黄小然在该同意书上签名。被告医务人员为原告检查后，出具的《检查报告单》（编号：XXX）显示检查所见：孕妇腹壁脂肪较厚，图像质量较差。胎位LOA……胎儿头部：颅骨回声可见，脑中线居中，丘脑可见，侧脑室未见增宽，上唇皮肤连线未见明显连续中断……。该报告单附注：本次超声检查只检查报告中“超声描述”的内容，没有描述的胎儿结构不在检查范围内。因该《检查报告单》中描述所见的内容显示胎儿未发现异常，但原告于2015年5月5日产下的女婴（取名廖诗敏）却发现右耳畸形且无外耳道，并在被告处住院治疗，用去医疗费5199.6元，原告只预付了押金1000元。原告认为，被告的医务人员为原告行四维超声检查时，未予以特别注意，违反诊断常规，未能及时检查出胎儿存在右耳畸形且无外耳道，导致原告丧失了知情权及对畸形胎儿终止妊娠的选择权，被告存在医疗过错，故具状诉至法院。经原告申请，法院依法委托了原、被告双方一致协商选择的广东南天司法鉴定所对此进行司法鉴定，该鉴定所于2016年7月7日作出粤南【2016】医鉴字第154号《司法鉴定意见书》，其分析认为，超声检查有其局限性，检查效果因受多种因素影响，即使采用目前最先进的三维超声、四维超声、最有经验的技术人员，许多胎儿畸形产前超声检查并不一定都能被发现。连平县妇幼保健院对原告实行的产前超声检查属于Ⅱ级产前超声检查，根据《母婴保健实施办法》第二十条：孕妇有下列情形之一的，医师应当对其进行产前诊断：1、羊水过多或者过少；2、胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；3、孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；4、××家族史或者曾经分娩过先行性严重缺陷婴儿的；5、初产妇年龄超过35周岁的。黄小然为初产妇，年龄22岁，Ⅱ级产前超声筛查未见异常，其不属于必须行产前诊断、Ⅲ级产前检查的孕妇，被告未建议到上级医院检查未违反有关规定。由于超声检查有其技术局限性，并不能发现所有的胎儿形态学畸形，因此进行新生儿系统超声检查前必须对孕妇进行详细告知超声检查的局限性。被告对黄小然的检查报告内容符合相关诊疗规范，未能发现患儿耳廓畸形及外耳道畸形并未违反法律规定，但未对自身产前超声检查的等级（属于Ⅱ级）及自身检查能力的局限性进行说明，存在告知不详的不足。鉴定意见为：患儿的耳廓畸形及外耳道闭锁属于先天性畸形，与遗传因素和环境因素有关。被告存在告知不详的不足，但其不足与患儿的畸形存在因果关系的依据不足。用去鉴定费5250元，由原、被告各预付2625元。
原审法院认为，本案双方当事人争议焦点为：1、被告医务人员为原告行产前检查时是否存在过错，是否应当承担赔偿责任。2、原告黄小然是否应当支付医疗费4199.6元给被告。关于焦点1，根据广东南天司法鉴定所出具的鉴定意见，患儿的耳廓畸形及外耳道闭锁属于先天性畸形，与遗传因素和环境因素有关。被告对黄小然的检查报告内容符合相关诊疗规范，未能发现患儿耳廓畸形及外耳道畸形并未违反法律规定，但未对自身产前超声检查的等级（属于Ⅱ级）及自身检查能力的局限性进行说明，存在告知不详的不足，但其不足与患儿的畸形存在因果关系的依据不足。即被告在本案中不存在过错，其诊疗行为未违反相关规定，无法证实被告的医务人员未尽到谨慎注意义务而未检查出胎儿右耳畸形且无外耳道，且被告出具给原告签名确认的《产前超声检查知情同意书》中明确告知“超声检查不能发现所有的胎儿畸形”，故原告主张被告侵犯了其知情权和选择权要求被告承担赔偿责任，依据不足，不予支持。关于焦点2，原告分娩后在被告处住院治疗，用去医疗费5199.6元，双方对该事实均无异议，故原告应当支付医疗费给被告，扣减原告预付押金1000元，原告还应支付4199.6元给被告。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条的规定，判决：一、驳回原告黄小然的诉讼请求。二、原告黄小然应当在本判决发生法律效力之日起15日内支付医疗费4199.6元给被告连平县妇幼保健院。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案本诉受理费2300元及反诉受理费50元、鉴定费5250元，由原告黄小然负担。
上诉人黄小然不服原审判决，上诉请求：1、请求撤销连平县人民法院(2015)河连民一初字第181号民事判决书，请求判令被上诉人赔偿上诉人各项损失合计约10万元(具体分项数额以医疗过错鉴定和伤残等级鉴定结果为依据计算后为准)。2、请求判令被上诉人连平县妇幼保健院承担黄小然的医疗费4199.6元。3、判决被上诉人承担一审、二审的诉讼费用、反诉费和鉴定费。事实与理由：（一）本案定性错误：本案上诉人主张医疗损害赔偿请求权具有法律基础，本案是在医疗服务过错中产生的损害，案由应当确定为医疗损害赔偿纠纷，而一审法院认定为医疗服务合同纠纷是错误的。（二）广东南天明司法鉴定所鉴定的最终审查意见显示：患儿的耳廓畸形及外耳道闭锁属于先天性畸形，与遗传因素和环境因素有关。被上诉人连平县妇幼保健院存在告知不详细的不足，但其不足与患儿的畸形存在因果关系的依据不足。由此审查结果可知被上诉人在产前检查医疗保健服务过程中末尽到告知义务，存在告知不详的不足(过错)，侵犯了上诉人的优生优育选择权，应承担一定的侵权赔偿责任。第一、被上诉人的产前检查行为存在过失。理由为：1、根据中国医学影像学技术研究会超声分会妇产科专业委员会发布的《产前检查规范》，胎儿系统超声检查的范围包括头部；其中通过对早中孕11－14周胎儿进行系统超声检查，胎儿头部已包含在检查范围之内(从四维彩超检查报告单的图像显示中可明显看出)。相关权威超声教科书均载明，超声检查是能够发现或者足以发现胎儿的头面部异常，且根据人民军医出版社出版的《胎儿畸形产前超声诊断学》文献记载“耳畸形在超声图像上，外耳结构在外耳矢状切面上显示最清楚，无耳畸形表现为外耳及外耳道不能显示，小耳畸形则表现为正常耳形态消失，代之为团状、点状或形态明显畸形的软组织回声，常伴有外耳道缺失声像……”。故超声检查应当发现或者足以发现廖诗敏畸形情况；2、被上诉人作为“国家一级甲等妇儿专科医院和产前筛查中心”，长期开展妇女孕产期保健业务，通过较为先进的“四维”彩色多普勒超声对胎儿检查，是能够发现或者足以发现胎儿头部是否有异常的。3、医生职业道德规范以及《中华人民共和国执业医师法》的相应规定均规定了执业医师在进行产前检查中的谨慎注意义务，一旦发现或者怀疑胎儿有异常，被上诉人有责任告知孕妇并建议进行产前诊断，以进一步确诊胎儿是否存在头部异常或其他异常。而实际情况是，在整个产前检查(超声检查)过程中，被上诉人至始至终没有发现胎儿头部有异常，或者有发现但没有告知上诉人所孕胎儿头部不正常，没有建议进行产前诊断以确诊胎儿是否存在异常。之外，需补充说明的是，被告于胎儿在27周的时候所做的四维彩超检查，胎儿头部发育已经非常成熟，但被告居然没有发现胎儿耳朵畸形。综上，被上诉人的产前检查行为存在明显过失。第二、关于本案“优生优育”之损害。首先应当明确，产前医疗保健这一现代医学手段就是保证优生优育的手段，上诉人选择了产前医疗保健应当包括追求“优生优育”目的，故在被上诉人没有提供确实充分证据证明即使胎儿残疾，上诉人也会选择残疾儿出生的情况下，本案应当推定上诉人确知胎儿残疾，可选择残疾儿不出生；虽然被上诉人的产前检查行为存在过失，但是医院不是胎儿畸形残疾的制造者。即胎儿畸形残疾不是医院的行为造成的，但医院侵犯了父母的“知情选择权”、“优生选择权”。由于被上诉人的过失，致使上诉人就此丧失了进一步进行产前诊断以明确胎儿残疾状况的机会，结果导致残疾儿出生，即产生了“不当出生”的后果。残疾儿的出生无疑将给上诉人夫妇造成损害，其具体表现为：抚养、教育残疾儿比抚养、教育正常健康儿付出更多的心血和经济代价。第三、被上诉人的过失与医疗损害后果之间存在因果关系。虽然廖诗敏的耳朵畸形系先天性而非被告的医疗行为所致，但是由于被上诉人未依法切实履行产前检查的注意义务和及时告知义务，导致上诉人夫妇的知情权受到妨碍，继而导致上诉人生育决定权的行使，侵犯了上诉人夫妻的知情权、优生选择权。由于被上诉人的过失与上诉人的知情权受到妨碍，优生选择权受到侵犯，导致廖诗敏被“不当出生”。故被告的过失行为与上诉人优生选择权被侵犯存在因果关系。第四、关于损失的确定。确定本案上诉人的损失，应当与被上诉人医疗过失行为造成的损害后果一致。原则上是将抚育健康的廖诗敏与抚育残疾的廖诗敏相比较而由上诉人额外支出的费用以及给上诉人带来的精神损失；以及廖诗敏独立生活后，残疾给其生活、就业、发展带来的严重局限而致的损失。因此，本案确定上诉人的损失应当包括：(1)上诉人的医疗费用及廖诗敏的后期治疗费用；(2)交通费；(3)鉴定费；(4)精神损失费；(5)伤残赔偿金；(6)残疾辅助用具费，廖诗敏一生需安装假耳多次，每次安装假耳器都要费用。以上费用应当待伤残司法鉴定结果出来后予以确定。第五、关于被上诉人承担民事赔偿责任的问题。根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》之上述规定，被上诉人应当承担民事赔偿责任。据上，根据本案侵犯的是“优生优育选择权”即堕胎机会选择权的具体情况以及被上诉人未尽到产前检查的注意义务和告知义务，侵犯了上诉人的健ＸＸ育选择权，应承担一定的医疗过错责任。第六、本案驳回上诉人的各项损失显失公平，原审判决不能在行业中起到良好的导向作用，相反会导致导向错误。本案具有特殊性，对一个新型案件的处理结果，会在本地作为同类案件的依据，因此本案具有明显的导向作用。作为具有导向性作用的案件，应当遵守公平以及公序良俗的原则，以便以后在同类案件中有效的引导双方及相关部门对这类纠纷有一个准确判断。原审法院确定被上诉人不承担赔偿责任作为本地同类纠纷的导向，如这一结果得到维持，势必导致本地众多患者在面临相似纠纷处理中得不到应有的合法权益。原审法院未考虑由此产生的后果，用判决方式以驳回上诉人的各项损失的结果处理本案，不能产生良好的导向作用。综上所述，由于被告没有尽到主要义务及告知义务，导致廖诗敏被“不当出生”，侵犯了上诉人的“知情权、优生优育选择权”，应当赔偿上诉人的相关损失。请二审在依法审明事实的基础上依法判决支持上诉人的诉讼请求。
被上诉人连平县妇幼保健院答辩称：被上诉人不存在医疗过错或合同违约，请二审驳回上诉人的上诉请求。
经审理查明，原审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案为医疗服务合同纠纷。本案争议的焦点是：1、被上诉人连平县妇幼保健院是否存在医疗过错，应否承担赔偿责任。2、上诉人黄小然应否支付医疗费4199.6元给被上诉人连平县妇幼保健院。根据双方的诉辩意见，本院针对争议的焦点作如下分析与认定：
关于第一个争议焦点。经审查，对于被上诉人是否存在医疗过错，一审法院委托广东南天司法鉴定所进行了鉴定，鉴定意见为“患儿的耳廓畸形及外耳道闭锁属于先天性畸形，与遗传因素和环境因素有关。被告连平县妇幼保健院存在告知不详细的不足，但其不足与患儿的畸形存在因果关系的依据不足。”即被上诉人在本案中不存在医疗过错。上诉人对上述鉴定意见并未持有异议，但主张基于该鉴定意见应认定被上诉人存在医疗过错，本院认为上诉人的此项主张不能成立，依法不予采纳。
关于第二个争议焦点。上诉人分娩后在被上诉人处住院治疗，用去医疗费5199.6元，双方对该事实均无异议，故扣减上诉人预付押金1000元，上诉人还应支付4199.6元给被上诉人。上诉人主张其不予支持该4199.6元医疗费，缺乏法律依据，本院不予采纳。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费2350元，由上诉人黄小然负担。
本判决为终审判决。
审判长 谢健生
审判员 高晓鸣
审判员 高 宇
二〇一七年二月十四日
书记员 黄秋君