江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁少民终字第2号
上诉人（原审原告）韩周，男，2009年2月17日生，汉族。
法定代理人韩剑（韩周父亲），男，1975年3月16日生，汉族。
法定代理人周潇（韩周母亲），女，1981年11月20日生，汉族，无业。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）南京市儿童医院，住所地南京市广州路**号。
法定代表人黄松明，南京市儿童医院院长。
委托代理人黄洪根，北京市盈科（南京）律师事务所律师。
上诉人韩周与被上诉人南京市儿童医院医疗损害责任纠纷一案，南京市鼓楼区人民法院于2014年10月13日作出（2013）鼓民初字第4257号民事判决。宣判后，韩周不服，向本院提起上诉。本院于2014年12月26日立案受理。本院依法组成合议庭，于2015年1月21日公开开庭进行了审理，上诉人韩周的法定代理人韩剑、周潇及其委托代理人张伟，被上诉人南京市儿童医院的委托代理人黄洪根到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2010年3月22日，韩周因“发现右肾积水13月”入住南京市儿童医院。现病史记载：韩周出生后体检B超发现“右肾积水”，无腹胀，无腹部包块，小便无异常，定期复查，半年前B超报“右肾积水，右侧输尿管扩张”，平素体质偏差，易患上呼吸道感染及泌尿系统感染。入院前查IVP示“右侧肾积水”，MRI示“右侧肾积水，右侧输尿管下段扩张”。目前无发热，无咳嗽、咳痰�无流涕、腹泻等。大小便正常。入院体格检查：神志清楚，精神灵活。四肢肌张力正常，活动可，脊柱无畸形及侧弯。生理反射存在，病理反射未引出。腹软，无压痛，无包块，双侧肾区无叩痛，输尿管行径区无压痛，耻骨上膀胱区无膨胀。外生殖器外观正常。初步诊断：右肾积水伴输尿管扩张；右侧输尿管膀胱连接处狭窄。
2010年3月29日，南京市儿童医院为韩周施行“膀胱镜下右输尿管插管造影、右输尿管下段梗阻切除、输尿管再植术”，术后试行拔除气管插管，韩周血氧饱和度和心率均下降，立即重新插管后心率恢复稳定，带气管插管入ICU继续治疗。后经治疗，韩周仍有精神反应略差、四肢肌力差等，考虑神经系统损伤。7月10日，经南京市儿童医院会诊认为韩周目前治疗主要为神经系统恢复治疗，转入南京市儿童医院康复科治疗。
因韩周认为南京市儿童医院�术中疏于观察，未能及时发现并处理韩周出现的呼吸抑制，导致韩周脑缺氧时间过长，形成脑损害。后韩周一直在南京市儿童医院进行康复治疗，但疗效甚微，导致韩周现存在严重的脑损害后遗症，故诉至原审法院。
原审审理中，经原审法院委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本病例作出司法鉴定。分析意见认为：1、输尿管膀胱连接处狭窄可造成上尿路尿液引流不畅，引起输尿管扩张、肾积水，并进一步损害肾实质，导致肾功能障碍。通过B超、尿路造影、泌尿系磁共振成像等检查可以诊断。输尿管膀胱连接处狭窄的治疗方式主要是行输尿管膀胱再植术。2、全身麻醉的患者，手术结束后拔除气管导管前必须注意下列条件：①拔管前必须先吸尽残留于口、鼻、咽喉和气管内分泌物；拔管后应继续吸尽口咽腔内的分泌物；②肌肉松弛药的残余作用已被满意逆转；③麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已消失；④咳嗽、吞咽反射活跃，自主呼吸气体交换量恢复正常。小儿呼吸易于抑制，应用肌松药后必须加强呼吸管理及监测，术后呼吸抑制可因全麻过深或（和）肌松药残余作用引起。3、被鉴定人韩周术前诊断明确，南京市儿童医院选择“膀胱镜下右输尿管插管造影、右输尿管下段梗阻切除、输尿管再植术”的治疗方式符合患者实际情况。据医方手术记录及麻醉记录单记载，医方手术于10：30开始，手术结束后试行拔除气管导管，患儿心率、血压和血氧饱和度出现下降（14：15），血氧饱和度最低降至50%，予重新气管插管，至14：30心率、血压恢复，至14：45血氧饱和度恢复至99%。就本例而言，对于手术进行3小时余的全麻患儿，手术结束后拔管前应先脱机观察肌松作用已经消除、自主呼吸已经恢复、生命体征平稳，在具备拔除气�导管的情况下再试行拔管，同时在脱机和拔管的初期仍然继续充分供氧、严密观察，一旦发现生命体征波动、血氧饱和度下降应立即再行气管插管。虽然医方的病史未详细记载拔管的过程，但从其记录的生命体征和血氧饱和度指标来看，在医方试行拔管后，韩周缺氧较为严重，并持续时间较长，考虑其出现呼吸抑制并未能及时充分供氧的可能性较大，故医方存在过错。若医方在拔管前能够充分观察，确认具备拔管条件，同时拔管时审慎操作，应有较大的可能避免长时间缺氧的发生。4、就现有材料，本中心分析认为，韩周手术后出现神经系统损伤，应与医方拔除气管导管过程中出现生命体征波动，较长时间处于缺氧状态有关。但是，韩周为13个月大小儿，较易出现呼吸抑制，疾病本身所需手术时间也较长，且不同个体对于肌松药的残余作用亦有一定的差异性，此为�观因素。鉴定意见为：南京市儿童医院在对被鉴定人韩周实施的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与韩周目前神经系统损伤的不良后果之间存在因果关系（系主要原因，过错参与程度拟为70%-80%）。
原审庭审中，韩周、南京市儿童医院均对该鉴定书关于责任的认定提出异议，但未能提交证据予以证明，也未申请重新鉴定。韩周根据鉴定意见变更诉讼请求为：1、南京市儿童医院赔偿韩周医疗费48554.65元、交通费4000元、护理费220008元、残疾辅助器具费27323.26元，共计299885.91元；2、本案诉讼费、鉴定费由南京市儿童医院承担。
原审审理中，韩周、南京市儿童医院对于医疗费达成一致意见：截止至2014年9月2日，韩周同意在后期南京市儿童医院的赔偿款中扣除10000元作为韩周应付的医疗费，韩周不再向南京市儿童医院主张截止日前的医疗费，南京市儿童医院垫付的医疗费也�向韩周主张，双方对于截止日前的医疗费不存在其他争议。韩周主张交通费4000元，南京市儿童医院认为韩周没有提供票据，应由法院酌定。韩周主张护理费（2010年4月1日至2014年7月15日）为220008元，南京市儿童医院对于护理期限没有异议，但认为标准应为60元／天。韩周主张残疾辅助器具费（2010年4月1日至2014年7月15日）为27323.26元，南京市儿童医院对于该费用中轮椅的费用认为应按中档水平500元至600元的标准计算2付，对于尿不湿的费用认为韩周处于婴幼儿期，本身即需要使用尿不湿，与南京市儿童医院的医疗行为无关，故应将该笔费用予以剔除。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。综合本案证据分析，南京市儿童医院在其诊疗过程中存在过错，南京市儿童医院的过错与韩周的损害后果之间有因�关系。具体而言，韩周为13个月大的小儿，在全麻的情形下对其进行3小时余的手术，手术结束后拔管前南京市儿童医院应先脱机观察肌松作用是否已经消除、自主呼吸是否已经恢复、生命体征是否平稳，在具备拔除气管导管的情况下再试行拔管，同时在脱机和拔管的初期仍然继续充分供氧、严密观察，一旦发现生命体征波动、血氧饱和度下降应立即再行气管插管。本案中，从南京市儿童医院记录的生命体征和血氧饱和度指标来看，南京市儿童医院在试行拔管后，韩周缺氧较为严重，并持续时间较长，应系南京市儿童医院在拔管前未能充分观察以及拔管时未能审慎操作，故南京市儿童医院在诊疗过程中存在过错，与韩周术后出现的神经系统损伤之间具有因果关系。故对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的司法鉴定意见，予以采信。鉴于南京市儿童医院的过错与韩周损害后果之间具有相当的因果关系，原审法院据此判决：一、被告南京市儿童医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告韩周116752元。二、驳回原告韩周的其他诉讼请求。
宣判后，韩周不服该判决，向本院提起上诉称，原审责任分配不当。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心认定的南京市儿童医院过错参与程度拟为70%至80%不当，患者自身个体差异及手术时间较长并不必然会发生呼吸抑制，医方应当承担全部赔偿责任。原审酌定的损害赔偿数额明显偏低。关于交通费，其自2010年4月1日至2014年7月15日一直住院，其亲属每天从家中来往医院至少2趟，中途需要转车一次，按照每日8元计算，交通费应该按4000元计算，一审法院仅酌定2500元与事实不符。关于护理费，其一直由其母亲照顾，导致其母亲无法正常工作，应当按照城镇职工平均工资计算。关于辅助器具和护理用品费用，均是其客观发生的费用，不应予以扣减。综上，请求二审法院依法改判，支持其上诉请求。
南京市儿童医院辩称，鉴定意见书明确本案损害结果的发生存在客观因素。客观因素不可改变，任何医疗机构都无法准确预测，一审中上诉人对该鉴定意见无异议，二审中却不认可鉴定意见，理由不能成立。原审酌定的损害赔偿数额合理。关于交通费，上诉人的康复治疗并非每天都进行，一周往往只治疗三天。关于护理费，司法实践中一般只认定60元每天，一审法院酌定90元每天，标准并不低，上诉人要求按照城镇职工平均工资计算护理费不符合相关规定。关于辅助器具和护理用品费用，一审法院认定数额合理。综上，请求二审维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
二审审理中，上诉人韩周提交鉴定专家出庭接受质询申请，要求鉴定专家接受质询，内容为：鉴定意见认定医方过错参与度为70%-80%，其余责任是否应由韩周本人承担；手术记录及麻醉记录无拔除气管和重新插管的时间及描述，导致患者病情及医疗处置无法查实，手术记录不可信，医方作为专业的儿童医疗机构，应对患儿的客观因素充分预见，不能作为医方减责的依据。
本院将上诉人韩周的质询意见发函给司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心，该中心回复书面《情况说明》，说明内容为：1、南京市儿童医院在对韩周的诊疗过程中存在的医疗过错在本中心的鉴定意见书中已有详细表述。同时，韩周为13个月大小儿，较易出现呼吸抑制，疾病本身所需手术时间也较长，且不同个体对于肌松药的残余作用亦有一定的差异性，此为自身存在的客观因素。本中心在考虑医方存在的过错及韩周自身因素的情况下，综合分析认为，南京市儿童�院在对被鉴定人韩周实施的诊疗过程中存在医疗过错；其过错与韩周目前神经系统损伤的不良后果之间存在因果关系（系主要原因，过错参与程度拟为70%-80）。2、本中心出具鉴定意见书为就该案件的医疗技术问题进行说明，并就医疗过错与不良后果之间的因果关系进行评价，其中的参与程度建议意见，供贵院参考。至于最终的法律责任程度，则需贵院依据相关法律作出判定。
上诉人韩周对《情况说明》的真实性不持异议，但认为未能针对其质询意见给予答复。被上诉人南京市儿童医院对《情况说明》予以认可。
以上事实，有双方当事人陈述、韩周提供的出院小结、医疗费票据、网购清单、南京市儿童医院提供的病历资料、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书及《情况说明》等证据证实。
本院认为，本案二审争议的焦点是：一、原审法�所确定的被上诉人赔偿比例是否恰当；二、原审判决认定的交通费、护理费及残疾辅助器具费是否正确。
关于争议焦点一，原审审理中，经原审法院委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本案病例作出的司法鉴定，程序合法，鉴定机构具备鉴定资质，鉴定意见合法有效，应作为本案定案依据。二审审理中，上诉人韩周对鉴定意见提出异议，鉴定单位给予书面答复，仍维持原鉴定意见。针对上诉人韩周所提异议，《鉴定意见书》中已有详细表述，分析意见中已经明确，虽然医方的病史未详细记载拔管的过程，但从其记录的生命体征和血氧饱和度指标来看，在医方试行拔管后，韩周缺氧较为严重，并持续时间较长，考虑其出现呼吸抑制并未能及时充分供氧的可能性较大，故医方存在过错。韩周手术后出现神经系统损伤，应与医方拔除气管导管过程中出现生命体征波动，较长时间处于缺氧状态有关。但是，韩周为13个月大小儿，较易出现呼吸抑制，疾病本身所需手术时间也较长，且不同个体对于肌松药的残余作用亦有一定的差异性，此为客观因素。鉴定单位综合医方过错及患儿客观因素，确定医方医疗行为与韩周目前神经系统损伤的不良后果之间存在因果关系，过错参与程度拟为70%-80%。原审法院根据鉴定意见，确定被上诉人南京市儿童医院对韩周的损害后果承担80%的赔偿责任，并无不当，二审应予维持。
关于争议焦点二，上诉人韩周对原审认定的交通费、护理费、残疾辅助器具费提出异议，本院认为，交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，并应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。上诉人韩周未能提交相关票据，原审法院酌定交通费2500�并无不当。护理费应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。原审法院确定的护理费标准90元／天，与当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准相符，上诉人韩周主张由其母亲护理，要求按照2012年职工年平均工资标准计算护理费，但其未能证实其母亲因护理产生实际误工损失，其请求本院不予支持。残疾辅助器具费应当按照普通适用器具的合理费用标准计算，上诉人韩周主张的残疾辅助器具费仅提交了网购清单，依据不足，原审法院酌定残疾辅助器具费15000元并无不当，二审应予维持。
综上，原审认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下�
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1390元，由韩周负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 丁 钰
代理审判员 相媛媛
代理审判员 徐聪萍
二〇一五年五月五日
书 记 员 宋龙雯