北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）西民初字第21064号
原告范桂荣，女，1930年9月16日出生，务农。
原告刘占溢，男，1945年8月25日出生。
原告刘景霞，女，1973年8月8日。
原告刘金虹，女，1975年6月29日出生。
以上四原告之委托代理人马世杰，男，无业。
被告北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人王杉，院长。
委托代理人周钧，男。
委托代理人崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
原告范桂荣、刘占溢、刘景霞、刘金虹诉被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。本案原告刘景霞，原告范桂荣、刘占溢、刘景霞、刘金虹之委托代理人马世杰，人民医院之委托代理人周钧、崔振德到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告范桂荣、刘占溢、刘景霞、刘金虹诉称：2011年10月31日，患者杨玉莲（以下简称患者）因左侧股骨下段骨折入住逐鹿县中医院，2011年11月18日做内固定手术后出院。2012年4月18日，患者因内固定钢板断裂，再度入住逐鹿县中医院，后经该院指定，患者于2012年4月23日转入人民医院住院治疗。4月27日12时40分，患者被推进人民医院手术室。4月28日5时15分，医生宣告患者死亡。据死亡医学证明书所载：直接导致死亡的疾病或情况为肺栓塞。
患者死亡本是一件不该发生的事情。然而仅仅因为骨折却死在手术治疗过程中。患者的死亡给原告带来极大的精神痛苦和创伤。人民医院的医务人员在治疗过程中存在严重的操作不当、玩忽职守和医疗过失，导致患者死亡，应当负有不可推卸的责任。故起诉要求法院判令人民医院赔偿原告各项损失。按照20%的责任比例，应包括以下损失：死亡赔偿金123995元、丧葬费5606元、被扶养人生活费3960元。此外要求人民医院赔偿原告交通费3800元、精神损害抚慰金2万元。鉴定费及诉讼费由人民医院承担。
人民医院辩称，患者手术前诊断明确，术前我院医生交代了治疗风险。术中发现患者局部有感染，也按照规范进行了处理。在手术中，患者突然发生肺栓塞，属于医疗意外，是骨科围手术期的风险。这种风险在术前也向患者家属进行了交代，发生后我院医生也进行了及时的抢救，但是因为病情严重，抢救无效死亡。我院的治疗不存在过失，因此不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：
一、患者的身份情况及与原告的亲属关系
患者（出生于1949年2月3日）系原告范桂荣之女。患者与原告刘占溢为夫妻关系，二人共生育两女，即原告刘景霞、刘金虹。患者系城镇居民。
二、患者的治疗过程
根据患者在人民医院的住院病历记载：2012年4月23日，患者因左股骨骨折内固定术后6个月，感觉患肢疼痛肿胀、活动受限，就诊于人民医院。经相关检查诊断为：左股骨骨折不愈合，内固定断裂，拟于4月27日行左股骨内固定取出、LISS内固定、自体髂骨植骨术。4月27日实施手术，术中切开暴露内固定板钉后发现股骨断端脓液流出，考虑更改手术方案。遂向家属沟通后将手术方案更改为内固定取出后断端清创引流外固定架固定术。术中患者突然出现心跳呼吸骤停、意识丧失，考虑肺栓塞，予气管插管、胸外心脏按压等紧急抢救后，患者血压心率逐渐上升，病情稳定，手术继续进行。术后患者被转入重症监护室，予抗炎补液脱水抑酸等治疗，患者病情逐渐加重，于4月28日5时15分因抢救无效死亡。
三、司法鉴定情况
本案在原告诉讼前，经双方当事人同意，本院组织双方当事人进行立案前鉴定。原告申请就人民医院的医疗行为是否存在过错，是否与患者的死亡存在因果关系及参与度进行鉴定。经北京市高级人民法院随机确定由北京华夏物证鉴定中心（以下简称华夏鉴定中心）进行上述鉴定。
2013年3月28日，华夏鉴定中心出具《法医临床司法鉴定意见书》，分析认为：被鉴定人死后未进行尸体解剖病理检验，准确判断其死亡原因存在困难。根据送审的病历材料，结合被鉴定人整个病情发展经过，我们认为被鉴定人符合肺栓塞导致死亡。人民医院对被鉴定人的诊疗行为是否存在过错，以及因果关系、参与度等问题需要具体分析：
“肺栓塞（pulmonryembo1ism，PE）是由于肺动脉的某一支被栓子堵塞而引起的严重并发症，最常见的原因是深静脉血栓形成（DVT）。肺栓塞造成血流动力学不稳定，即休克状态，称为大块肺栓塞或急性肺栓塞。PE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。肺栓塞一旦发生，会有l0％的病人死于肺栓塞（5万人）。其死亡率占全部死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。未经治疗的肺栓塞病死率甚至达60％以上，而得到及时诊断和治疗者，病死率可以降至2％～8％。目前，国内对PE的警惕性不高，正确诊断率低，误诊率高。骨科围手术期肺栓塞多急性发作，准确诊断是治疗的关键。肺动脉造影虽然是诊断的‘金标准’，但对于急性或重症肺栓塞，紧急状态下，病情重，易猝死，特别是围手术期，过多的搬动可能促使更多深静脉血栓脱落，常常不能立即接受各种影像学检查。因此，早期临床诊断有赖于对肺栓塞的认识，结合症状、体征及床边的辅助检查综合分析。由于骨科患者长期卧床、手术、创伤、下肢或盆腔静脉血栓或静脉炎等病史，出现上述临床症状和体征，同时结合心电圈、动脉血气分析、胸部X线片、D-二聚体及超声心动图等，即可早期临床诊断。”（胥少汀主编“骨科手术并发症预防和处理》人民军医出版社2006年6月第2版第3～9页）
“抗凝治疗是肺血栓栓塞症的基础性治疗方法，可以显著提高患者的生存率，降低血栓栓塞的复发率。抗凝治疗的适应证：对血压正常且无右心室功能不全的急性肺血栓栓塞症低危险组患者应给予抗凝治疗；对有血压下降和右心室功能不全的大块肺血栓栓塞症患者，应先行溶栓治疗，随后使用抗凝治疗；对血压正常而右心室功能不全的次大块肺血栓栓塞患者，无论是否溶栓，也都应该进行抗凝治疗。抗凝治疗的禁忌证和并发症：禁忌症包括活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等，在急性肺血栓栓塞时多不是绝对禁忌症。主要并发症是出血。”（王吉耀主编《内科学》人民卫生出版社2006年12月第l版第67页）
被鉴定人2012年4月27日入院后经X线等相关检查证实其存在左股骨骨折不愈合，内固定断裂，具有手术治疗的适应证，术前检查被鉴定人一般情况良好，白细胞正常，胸片、心电图正常，伤口未见感染迹象，C反应蛋白和血沉高，院方考虑与被鉴定人具有类风湿性关节炎病史有关。被鉴定人术前全身感染及骨髓炎的表现不明显，院方手术方式选择合理，手术风险均已向家属知情告知并签字。术中发现骨折断端脓液流出后及时与家属沟通，并将手术方案更改为断端清创引流外固定架固定术。院方上述医疗行为符合常规，不存在过错。
但是，被鉴定人术中15：45突然出现血压下降、心跳呼吸骤停、意识丧失，院方迅速予以气管插管、心外按压等抢救并请相关科室会诊，高度怀疑肺栓塞可能，15：50被鉴定人血压心率血氧逐渐上升，抢救成功，术后转入重症监护室，予脱水降颅压、抗炎补液等治疗，被鉴定人病情持续逐渐加重，于4月28日5：15因抢救无效死亡。被鉴定人疾病基础、病危时临床表现、胸片、心电图等检查均符合急性肺栓塞的特征。急性肺栓塞病情凶险，病死率高，及时有效的治疗能显著降低死亡率，其中抗凝治疗是最基础最重要的治疗方法之一，它所带来的益处远大于随之而来的潜在出血的危险，而且出血可防可治。被鉴定人左下肢术后是溶栓治疗的禁忌证，但并非抗凝治疗的禁忌证，且创伤骨科会诊也认为“外科情况允许尽快加用速碧林抗凝及抗血小板治疗”，但院方从被鉴定人发病到死亡都未采取积极有效的抗凝治疗，仅给予抗炎、补液、脱水、抑酸等基础性治疗，最终被鉴定人病情逐渐加重，抢救无效死亡。所以，我们认为，人民医院对被鉴定人的诊疗行为存在过错，该过错与被鉴定人死亡存在因果关系。
关于医疗过错的参与度问题是法医学鉴定的难点，在科学技术层面和法律实务层面都有不同的观点，从法医学鉴定的技术层面准确划分责任比例是较为困难的。就本例而言，虽然人民医院医疗行为存在过错，但被鉴定人发病急骤，病情凶险，急性肺栓塞难以预测且病死率较高，就算院方及时抗凝也未必能挽救被鉴定人的生命，所以，从法医学鉴定的技术层面考虑，本例医疗过错参与度以10％左右为宜（参与度系数值为1％～20％）。
原、被告均认可上述鉴定意见，但原告主张参与度应为20%，人民医院主张参与度应为10%。
原告主张患者的死亡赔偿金按照2012年北京市城镇居民人均可支配收入36469元，根据患者死亡时年龄，按照17年计算，并按照参与度20%进行赔偿。丧葬费按照2011年北京市职工年平均工资56061元计算6个月，按照20%进行赔偿。被扶养人范桂荣的生活费，按照2012年北京市农村居民人均年生活消费支出标准，根据范桂荣的年龄按照5年计算，并考虑范桂荣有包括患者在内的3名子女，并按参与度20%进行赔偿。计算公式为：11879×5×20%÷3。为证实范桂荣符合被扶养人的条件，以及扶养人的情况，原告出具其居住地-
河北省逐鹿县保岱镇甘庄村民委员会出具的证明，称：范桂荣与杨智为夫妻关系，杨智于2001年9月1日去世。二人共有子女三人，长子杨玉龙、长女杨玉莲、次女杨玉娥。范桂荣年事已高，体弱多病，无劳动能力无收入来源，皆靠子女三人赡养生活。原告称其所主张的交通费系患者死亡后将尸体自北京拉回原籍的费用，人民医院应当全额赔偿。就此原告出具“殡仪服务收费明细家属确认单”1份，姓名为杨玉莲，火花地点为逐鹿，收费项目包括“存尸费、裹尸单、尸体单、灵车费、纸棺”，共计3800元。其中“灵车费”记载为“长途150×20=3000”，原告称系将尸体拉回原籍的费用。本案司法鉴定费7600元由原告垫付。
上述事实，有双方当事人陈述，病历资料，亲属关系证明，《法医临床司法鉴定意见书》，河北省逐鹿县保岱镇甘庄村民委员会出具的证明，殡仪服务收费明细家属确认单，鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，但应当提出合理的理由以及充分的证据。否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案中经当事人申请，本院委托司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定。根据鉴定人的意见：患者术后血压下降、心跳呼吸骤停、意识丧失，临床表现以及检查结果等均符合急性肺栓塞的特征。急性肺栓塞病情凶险，病死率高，及时有效的治疗能显著降低死亡率，其中抗凝治疗是最基础最重要的治疗方法之一，它所带来的益处远大于随之而来的潜在出血的危险，而且出血可防可治。患者左下肢术后是溶栓治疗的禁忌证，但并非抗凝治疗的禁忌证。但人民医院从患者发病到死亡都未采取积极有效的抗凝治疗，仅给予抗炎、补液、脱水、抑酸等基础性治疗，最终患者病情逐渐加重，抢救无效死亡。因此人民医院对患者的诊疗行为存在过错，该过错与被鉴定人死亡存在因果关系。本院认为，上述鉴定意见系鉴定人根据病历资料以及临床医学权威著作等证据做出的客观判断，应当予以采信。就过错参与度问题，人民医院提出其异议，但考虑到过错在患者死亡的各因素中居于的地位，本院认为应当参考鉴定人的意见，其责任程度应当认定为20%。人民医院应当按照该比例，赔偿原告因患者死亡造成的各项合理的财产损失。
关于原告主张的丧葬费、死亡赔偿金，其计算方法、标准符合有关法律解释的规定，人民医院应当按责任比例予以赔偿。被扶养人生活费应当计入死亡赔偿金。根据原告提供的证据，可证实原告范桂荣无劳动能力又无生活来源，符合被扶养人的条件。原告主张按照司法解释规定的计算方法，根据有关统计数字，根据扶养义务人的人数计算被扶养人生活费，本院予以支持。原告主张的交通费，从其提供的“殡仪服务收费明细家属确认单”可证实运送尸体的费用。由于属异地运送尸体，由此造成的交通费，人民医院应当按照责任比例赔偿。原告主张全额赔偿上述运尸费，没有充分依据，本院不予采信。
因患者的死亡，给原告造成严重的精神痛苦，为此人民医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院酌定。
本案进行的司法鉴定认定人民医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费由人民医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第八条、第十条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告北京大学人民医院赔偿原告范桂荣、刘占溢、刘景霞、刘金虹死亡赔偿金（含被扶养人生活费）十二万七千九百五十四元二角七分、丧葬费五千六百零六元、交通费六百元、精神损害抚慰金二万元。
二、驳回原告范桂荣、刘占溢、刘景霞、刘金虹的其他诉讼请求。
如果被告北京大学人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费三千四百四十七元，由原告范桂荣、刘占溢、刘景霞、刘金虹负担六十四元（于本判决生效之日起十日内交纳），被告北京大学人民医院负担三千三百八十三元（于本判决生效之日起十日内交纳）。司法鉴定费七千六百元，由被告北京大学人民医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 张燕生
人民陪审员 果振敏
二〇一三年十二月十九日
书 记 员 王 锋