北京市第四中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）四中民（商）终字第00172号
上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区复兴门内大街158号远洋大厦F6层。
负责人苏少军，总经理。
委托代理人李媛媛，北京东远鹤錡律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）李晓东，男，1979年3月2日出生。
委托代理人明正军，北京市明度律师事务所律师。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称太保北分公司）因责任保险合同纠纷一案，不服北京铁路运输法院（2015）京铁民（商）初字第141号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2015年1月，李晓东起诉至原审法院称：2013年3月21日，我为车牌号京AG15**的自卸汽车在太保北分公司投保了交强险及保险限额为50万元不计免赔商业第三者责任险，其中商业第三者责任险保险期间为2013年4月17日0时起至2014年4月16日24时止。2013年8月1日，保险车辆发生交通事故造成保险车辆及第三人黄×人身损害。我为处理此事故共垫付第三者医疗费87840.26元、交通费537元。后我向太保北分公司提出理赔申请，但其仅同意赔偿部分损失。我认为，事故发生在保险期间内，且损失未超出保险限额，太保北分公司应当按照公平、诚信的原则理赔。现起诉请求判令太保北分公司支付保险赔偿金88377.26元。
太保北分公司辩称：保险车辆在我公司投保有交强险及保险限额为50万元的商业第三者责任保险附加不计免赔条款，事故发生在保险期间内，认可事故责任认定。我公司已就本次事故在交强险医疗费用限额内赔付黄×住院伙食补助费、营养费3450元，在交强险死亡伤残限额内赔付黄×护理费、交通费、精神抚慰金12000元，在交强险财产损失限额内赔付李晓东市政设施损失2000元，在商业第三者责任保险限额内赔付李晓东市政设施损失18000元。李晓东诉请的医疗费中有15848.05元为医保范围外用药，根据商业第三者责任险保险条款第14条规定，我公司不同意承担。李晓东诉请的医疗费中有3000元为护理费，护理费属于赔偿项目，但没有陪护协议不同意赔偿。李晓东诉请的医疗费中有3100元为医用弹力套维护费，该项费用不属于医疗费，应属于残疾辅助器具费，由于该项费用没有医嘱，且黄×未进行评残，所以该项费用不是实际必要花销，不同意赔付。对李晓东提供的交通费票据与本次就医的关联性不认可，且我公司在北京市海淀区人民法院（以下简称海淀法院）审结的交通事故案件中已经赔付黄×交通费1000元，故不同意赔付交通费。海淀法院已经认定保险车辆有超载行为，根据商业第三者责任保险条款第20条规定，我公司主张在该险限额内免赔10%。
原审法院经审理查明：2013年3月21日，李晓东为登记在北京路顺腾达汽车货运服务部名下的车牌号京AG15**的营运货车在太保北分公司投保了交强险、第三者商业责任险、三者险不计免赔条款，并交纳了保险费。太保北分公司同意承保，向李晓东出具了保险单及保险条款。保险单记载：被保险人为李晓东，交强险的保险期间为2013年3月31日0时起至2014年3月30日24时止，第三者商业责任险的保险期间为2013年4月17日0时起至2014年4月16日24时止，第三者商业责任险的赔偿限额为50万元。
保险单正面写明有明示告知：请详细阅读所附保险条款，特别是加黑突出标注的、免除保险人责任部分的条款内容。保险单后附的机动车第三者责任保险条款第六条记载：保险机动车在被保险人或其允许的合法驾驶人使用过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损失，对被保险人依法应支付的赔偿金额，保险人依照本保险合同的约定，对超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额的部分给予赔偿。第十四条记载：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目、和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。第二十条记载：发生保险事故时，保险机动车违反《中华人民共和国道路交通安全法》及其他法律法规中有关机动车装载的规定，增加10%的绝对免赔率。
2013年8月1日6时30分，在北京市海淀区志新东路志新村小区东门内，刘继东驾驶保险车辆由东向西行驶，黄×由西向东步行，保险车辆将路面压坏向左侧翻，车上所载沥青散落，致使沥青与黄×身体接触，造成黄×人身受伤。北京市公安局公安交通管理局海淀交通支队清河大队认定刘继东有《北京市道路交通事故简易程序处理规定第十三条第（七）项“当事人所驾车辆的装载物发生遗撒、飘落，导致发生交通事故的”行为，刘继东负事故全部责任。
当天，黄×被急救至北京积水潭医院住院治疗29天，8月30日出院，出院诊断为：双下肢热沥青烧伤。建议：1、患肢暂避免负重、适度抗瘢痕、功能锻炼；2、出院一个月后门诊复查；3、不适随诊；4、出院后生活不能自理三个月；5、择期专科医院行二期手术。李晓东垫付黄×急救费200元、住院期间的医疗费81540.26元、住院期间护理费3000元。2014年12月23日李晓东花费3100元为黄×购买医用弹力套2套。上述垫付费用合计87840.26元。李晓东提交的交通费票据为76张北京积医停车场出具的停车费发票和4张北京市出租车发票，金额共计537元。
2014年，黄×因本次事故伤害在海淀法院以机动车交通事故责任纠纷为由起诉北京路顺腾达汽车货运服务部、北京建工集团有限责任公司、太保北分公司，索要住院伙食补助费1500元、营养费2100元、后续治疗费100000元、护理费8000元、交通费3900元、精神损害抚慰金20000元。
2014年11月18日，海淀法院作出（2014）海民初字第22804号民事判决书，该判决书审理查明部分载明：“黄×所受损伤不构成伤残等级。黄×主张交通费，称因就医、复查、鉴定发生，未提供相关证据。……黄×主张出院后每天80元标准主张100天的护理费，称因请私人护工，故无法提供护理协议及护理费票据。……审理中，建工集团称货运服务部的车辆存在严重超载且在施工路段行驶不听从施工指挥人员指挥的行为……，货运服务部对上述发料单的真实性无异议，且承认事故发生时京AG15**号车辆存在超载……。但货运服务部认为超载并不必然导致路面坍塌发生此次事故，且建工集团的施工地未依法施工及保障道路质量，是此次事故发生的另一部分原因”。
该判决书本院认为部分认定：“此次事故经认定刘继东负全部责任，刘继东所驾车辆在保险公司投保交强险及50万元不计免赔商业三者险，故保险公司应在上述保险限额内先行承担赔偿责任。对于黄×超出上述保险限额的损失，因事故发生时刘继东系为货运服务部履行职务行为，故货运服务部还应在刘继东承担民事责任范围内赔偿黄×合理合法的损失。……黄×要求建工集团承担赔偿责任，没有依据，本院不予支持。关于保险公司因此次交通事故中刘继东驾驶的车辆严重超载故根据商业三者险保险条款享有10%免赔率的抗辩意见，根据法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。但保险公司并未向本院提交其已经履行上述提示、说明义务的相关证据，故对保险公司的该抗辩意见，本院不予采信。……经核实，黄×的损失为：住院伙食补助费1450元、营养费2000元、护理费8000元、交通费1000元、精神抚慰金3000元”。
该判决书的判决结果为：一、太保北分公司于本判决生效后七日内在机动车第三者责任强制保险范围内赔偿黄×住院伙食补助费、营养费3450元、精神抚慰金3000元、护理费、交通费9000元，以上共计15450元；二、驳回黄×其他诉讼请求。
原审法院经审理认为：李晓东与太保北分公司签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案争议焦点是太保北分公司在责任险项下应赔付的数额问题。从李晓东提交的相关证据，可以认定其垫付的第三者黄×的医疗费81740.26元、住院期间护理费3000元，属于保险车辆在被保险人允许的合法驾驶人使用过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤害的直接损失，亦属于被保险人或其允许的合法驾驶人应支付的赔偿金额，太保北分公司应在承保的责任险项下予以赔付。但李晓东垫付的交通费，因海淀法院已在黄×未提交相关票据的情况下酌情认定黄×合理的交通费为1000元，且已判决太保北分公司实际赔付该项费用，故本院对李晓东主张的交通费不予确认为应向黄×支付的赔偿金额。李晓东垫付的医疗弹力套3100元，虽黄×的伤情不构成伤残等级，不能确认该费用属于残疾辅助器具费用，但可以确认为治疗黄×伤情所需的合理的医疗费用，太保北分公司应予以赔付。
太保北分公司辩称15848.05元的医疗费为医保范围外用药，根据第三者责任保险条款第十四条规定，不予赔付。本院认为，第三者责任保险条款第十四条的性质为免责条款，我国《保险法》第十七条规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。太保北分公司仅在保险单的下方设有“明示告知”栏，但并没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对该条款作出提示，没有尽到提示义务；保险人对于免责条款的明确说明应以投保人对免责条款的概念、内容及其法律后果知晓为标准，就本条款而言，该条款专业术语较多，无法从文义上直接得出“医保范围外用药不予赔付”的含义，投保人在对该条款中提及的《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准不了解的情况下，保险人更应该充分履行其明确说明义务，但太保北分公司未提交相关证据证明其向李晓东对该条款进行了“医保范围外用药不予赔付”的明确说明。因此该条款不产生效力。太保北分公司的主张本院不予采信。太保北分公司主张保险车辆有超载行为，根据第三者责任保险条款第20条规定，应在第三者责任保险限额内免赔10%。对此，虽然在海淀法院受理的机动车交通事故责任纠纷案件审理中，相关责任主体承认保险车辆有超载行为，但海淀法院对太保北分公司主张免赔10%的意见并未采信。在本案中，太保北分公司出具的第三者责任保险条款第20条虽作加黑处理，但字体较小，且与其他条款区别不明显，不足以引起一般投保人的注意，不能证明太保北分公司对该免责条款对投保人进行了提示和明确说明义务，该条款不产生效力。对太保北分公司主张免责10%的辩解意见，本院不予采信。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条之规定，原审法院于2015年4月判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内在机动车第三者责任强制保险范围内赔偿原告李晓东垫付的医疗费六千五百五十元、住院期间护理费三千元，在第三者责任商业保险项下赔偿原告李晓东垫付的医疗费七万八千二百九十元二角六分，以上各项共计八万七千八百四十元二角六分；二、驳回原告李晓东其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
原审法院判决后，太保北分公司不服，向本院提出上诉，要求：1、改判其不承担医疗费中医保范围外用药15848.05元；2、改判其在第三者商业责任险限额内免赔10%（具体金额为6244.22元）。其主要上诉理由为：一、医保范围外用药系保险除外责任。本案前期李晓东为伤者黄×垫付部分医药费84840.26元，经我公司审核，其中包含医保范围外用药15848.05元，根据《机动车交通事故责任强制保险条例》的规定和保险合同的约定，我公司不承担交通事故无关的医疗费和医疗费中属于自费药的部分。二、此前人民法院生效民事判决书已经确认事故发生时涉案车辆存在超载情形，根据《机动车第三者责任保险条款》第二十条规定，我公司应在商业第三者责任险限额内增加10%绝对免赔率。
经询，李晓东表示同意一审判决，不同意太保北分公司的上诉请求。
本院经审理查明：原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
另，诉讼期间李晓东提交了太保北分公司出具的机动车交通事故责任强制保险单（含所附条款）和神行车保系列产品保险单（含所附条款）。本院注意到，相应商业险条款文字极为细小，且其中加黑部分与未加黑部分直观上没有显著区分，明显小于强制险条款的字号。太保北分公司对李晓东提交的相应保险条款文本的真实性表示认可。
上述事实，有李晓东提交的保险单、保险条款、保险业发票、交通事故认定书、急救收费专用收据、门诊收费专用收据、住院收费专用收据、住院费用清单、住院费用明细单、护理费发票、增值税发票、（2014）海民初字第22804号民事判决书及双方当事人陈述等证据在案佐证。
本院认为：本案二审争议焦点在于医保范围外用药承担责任以及三者险限额内是否应增加10%绝对免赔率，本院将围绕二审争议焦点对本案进行审查。
关于医保范围外用药，太保北分公司主张按照《机动车交通事故责任强制保险条例》的规定和交强险合同以及商业三者险合同的约定，其不应当承担医疗费中自费药部分。但是鉴于一审法院判定太保北分公司在第三者责任商业险项下赔偿李晓东垫付的医疗费远大于太保北分公司主张的医保范围外用药金额，因此，本院认为只需要讨论医保范围外用药是否属于第三者商业险项下的赔偿范围，本案与交强险无关。
财产保险制度的首要作用即在于经济风险的社会化分担，投保人在与保险公司缔结财产保险合同时，可以合理相信其目的在于将此后一定期限内可能发生的经济风险转嫁由保险公司承担。同时，商业性保险公司基于经营利益的考量，也会对特定的经济风险选择同意承保或者拒绝承保，无可厚非。但是，如果保险公司对特定的经济风险做出同意承保的决定，应当推定该种风险一旦发生即属于保险公司的赔偿范围，除非其在订立保险合同前已经清晰无误地向投保人说明了例外情形。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，即体现了上述原则。
具体到本案中，太保北分公司出具的机动车第三者责任保险条款中，已经说明保险责任为保险机动车在被保险人或其允许的合法驾驶人使用过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损失（超出机动车交通事故责任强制保险限额的部分），因此李晓东对该第三者的直接损失应当承担的赔偿责任原则上均在保险范围内。现保险车辆在保险期间发生事故，致黄×受伤住院治疗，治疗期间医生需要根据黄×的伤情决定治疗方案以及具体用药，日常生活经验可知医保范围并不一定能够完全涵盖黄×的治疗需求。
诉讼中太保北分公司主张对于医保范围以外的药物费用其不应当赔付，依据是《机动车第三者责任保险条款》第十四条之约定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿数额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。”该条款虽然没有“免责”字样，但是实质上排除了太保北分公司的部分赔偿责任，性质上仍然应当认定为免责条款，如前所述太保北分公司应依法履行提示以及说明义务。关于提示义务，下文一并论述，诉讼中太保北分公司亦未提交证据证明其已经就医保范围外用药的责任免除事先向投保人李晓东进行了说明。事实上，《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准均属于专业性规范，普通人不可能对此有详尽的了解，因此本院认为在太保北分公司未提供证据证明其履行了充分说明义务的情况下，应当认定《机动车第三者责任保险条款》第十四条不产生效力，诉讼中太保北分公司不能援引该项约定进行抗辩。故此，本院对太保北分公司要求不承担医疗费中医保范围外用药的上诉意见不予采信。
关于太保北分公司主张因保险车辆存在违章行为故应增加10%绝对免赔率的上诉意见，本院认为，如前所述，太保北分公司如援引保险合同条款主张存在免责事由，必须提交证据证明其已经履行了提示以及法定说明义务。但是，本院注意到，太保北分公司向李晓东交付的商业险保险条款文字极为细小，其中加黑部分与未加黑部分没有显著分别，甚至在不仔细辨认的情况下无法区分相应文字是否进行了加黑处理，显然太保北分公司相应“提示”不足以引起一般人的注意。本院承认法律确实未直接规定保险公司出具的格式合同中具体字号大小，同时本院还相信法律不会也没有必要规定的如此琐碎详细。先哲有云，徒法不足以自行，法律的生命力既在于国家以强制手段保障法律得以实施，同时也在于社会公众对法律的信奉与遵守。对于保险公司预先印制的保险条款是否起到了提示作用，在法律没有具体规定的情况下，本院认为并不意味着没有了判断标准，而是应当以经验法则即一般人的认知标准作为依据。具体到本案中，太保北分公司以过于细小的文字印刷制作其格式化的保险条款，明显违背一般人的阅读习惯。根据日常生活经验可以推断由于太保北分公司人为制造的上述阅读障碍，有极大可能导致投保人和被保险人被迫放弃仔细阅读相应保险条款。因此，本院认为根据现有证据不能认定太保北分公司以诚信的方式履行了其应尽的提示义务。在此情况下，太保北分公司所援引的免责条款依法不发生法律效力，故本院对太保北分公司要求增加10%绝对免赔率的上诉意见亦不予采信。
综上所述，太保北分公司的上诉主张缺乏法律依据，本院对其上诉请求不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费1005元，由李晓东负担25元（已交纳），由中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司负担980元（于本判决生效后七日内交纳）；二审案件受理费352元，由中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 崔智瑜
审 判 员 冀 东
审 判 员 温志军
二〇一五年六月十九日
法官助理 王 静
书 记 员 李嘉欣