眉山市东坡区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）眉东民初字第495号
原告：刘云燕。
委托代理人：许鹰，眉山市永成法律服务所法律工作者。
委托代理人：田怡，刘云燕之夫。
被告：眉山市人民医院，住所地：眉山市东坡区文庙街*号。
法定代表人：王建民，该院院长。
委托代理人：欧大俊，四川欧大俊律师事务所律师。
委托代理人：龙鸿川，眉山市人民医院副院长。
原告刘云燕诉被告眉山市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年1月5日受理后，依法由代理审判员夏琨适用简易程序进行了审理。在审理过程中，原告刘云燕向本院先后申请对被告眉山市人民医院医疗过程参与度及原告损害后�提起鉴定，本案两次移送鉴定机构进行鉴定。因案情复杂，本案转为普通程序，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘云燕的委托代理人许鹰、田怡、被告眉山市人民医院的委托代理人欧大俊、龙鸿川到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘云燕诉称，2012年8月13日刘云燕因分娩入住眉山市人民医院妇产科，8月14日0：32分娩，继续住院治疗。住院期间，医院发现刘元燕有发烧症状，8月15日抽血送检。8月19日上午10时左右原告离院。同日检验报告显示原告金黄色葡萄球菌和格氏链球菌感染，但医院未将该化验结果及时告知原告及家属，导致原告全身多器官感染。经鉴定，原告伤情构成三级伤残，部分护理依赖，需要后续治疗费用。因与被告眉山市人民医院协商未果，故请求判令被告给付医疗费3505.64元、误工费按每天98.28元的标准计算至评残之日325�共计31941元、住院伙食补助费每天50元标准计算102天共计5100元、护理费每天98.28元标准计算102天共计10024.56元、残疾赔偿金324912元、被抚养人生活费135450元、交通差旅费6237.5元、精神抚慰金5万元、后续药物依赖费65万元、二次手术费20万元、部分护理依赖按每月825.9元的标准计算50年为495540元、鉴定费8900元、诉讼费9860元共计1931470.7元。
被告眉山市人民医院辩称，医院已尽到相应的诊疗医护职责，在诊疗过程中无过错。原告出现的损害后果是原告自身病情发展的结果，与其不遵医嘱自动出院、出院后对自己的病情未及时追踪和就诊有关，请求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，刘云燕于2012年8月13日22时10分因“停经8＋月，腹痛6＋小时，阴道流液半小时”入住眉山市人民医院。入院诊断：G4P0＋334＋4周孕头位宫内单活胎，早产临产，胎膜早破。8月14�00：32在会阴阻滞麻醉下侧切助产一活男婴，Apgar评分9分-10分-10分，羊水清亮，脐带绕颈一周，胎膜自娩，部分残留，行清宫术，会阴切口予皮内缝合。8月14日17：10，刘云燕体温经测量达40℃，医嘱物理降温，瞩病员多饮水。17：20遵医嘱予安痛定2ml肌肉注射，抽血培养，必要时口服功臣再欣。经处理后体温下降。8月14日血常规提示WBC10.50×109／L，NEU-R93.00%。8月15日16：36刘云燕体温经测量为39.5℃，医院予物理降温。8月18日09：00，主治医师查房记录：术后第5天，产妇一般情况可，阴道恢复可，查体无特殊，今可好转出院。1.休息3个月；2.禁同房、盆裕2月；3.术后42天门诊随诊；4.不适随诊。8月18日上午9时，眉山市人民医院向刘云燕出具住院病人提前出院自动出院病情告知书。告知书载明：“刘云燕目前仍处于治疗阶段，病情尚未稳定，诊断尚未完全明确，治疗尚未�束，病情尚未康复，提前出院或自动出院可能存在以下风险，包括但不限于：……4、自动出院后我科医生不能及时观察发现病情变化，导致发生严重的并发症或后遗症、甚至病员死亡；5、出院时医生已经病员的病情、可能的病情变化、疾病的演变和并发症等问题详细告知病员或家属。”该告知书还载明“本人或我的授权委托人明白提前出院或自动出院的危害，包括上述风险及其他不可预知的风险，经慎重考虑后，本人坚持要求提前出院或自动出院，对自行出院后可能发生的一切后果和责任自行负责，与医务人员及医疗机构无关。”刘云燕丈夫田怡在该告知书上签字。10时刘云燕出院，出院诊断：G4P1＋334＋5周孕头位顺产一男活婴，早产、低体重儿，胎膜早破。2012年8月19日血培养回示：金黄色葡萄球菌和格氏链球菌。该血培养结果未及时告知刘云燕及家属。刘云燕�院后因病情加重于8月29日、9月2日先后至眉山三医院、眉山市人民医院检查。9月5日入住四川大学华西医院治疗，9月26日行“主动脉置换术赘生物清除术＋主动脉根部脓肿清除术＋左室流出道重建术”，术后继续给予抗感染、强心、利尿等治疗。10月19日出院。出院诊断：感染性心内膜炎（主动脉瓣赘生物形成、穿孔伴重度反流，主动脉根部脓肿破溃），肺动脉高压（重度），双肺感染，心包积液、双侧胸腔积液，低蛋白血症，中度贫血。截止庭审辩论终结前，刘云燕为治疗感染共住院102天，花去医疗费2729.1元，并产生相应交通费、住宿费、复印费等。眉山市人民医院代为垫付医疗费168771.41元。治疗过程中，刘云燕向眉山市人民医院借款5万元，眉山市人民医院主张在本案中一并扣除。
另查明，刘云燕入院时在住院病案首页留下了其联系电话，其子于2012年8�23日从眉山市人民医院新生儿科出院。刘云燕与其丈夫田怡均为城镇居民家庭户口。眉山市上一年度职工月平均工资为2753元。
庭审中，经原告申请，本院委托四川华西法医学鉴定中心对眉山市人民医院在刘云燕的诊疗行为中是否存在过错；若有过错，与刘云燕的损害后果有无因果关系及其参与度进行法医学鉴定。刘云燕支付鉴定费用7000元。四川华西法医学鉴定中心对眉山市人民医院的诊疗行为总结如下：1、当患者8月14日首次出现高热时，该院医生予物理降温、抗感染以及血培养等处理得当；2、病程记录书写不规范。病程记录的书写未按照《病历书写基本规范》卫医政发（2010）11号之规定，对于患者住院期间反复发热出现的症状体征、所采取的诊疗措施及效果的相关记录缺乏；3、针对长期医嘱中“监测胎心，观察宫缩及阴道流液情况”，在所提供的病历中并未见到相关的监测数据记录；4、刘云燕“G4P0＋334＋4周孕早产，胎膜早破”，分娩时胎膜部分残留，行清宫术，会阴切口予皮内缝合，术后高热，血培养金黄色葡萄球菌阳性；胎膜早破、胎膜残留使得患者感染的风险大大增加，加之患者生产后，中-轻度贫血，其免疫功能降低，易感性加大；早产胎膜早破多与感染相关，亦不能排除该院医生行清宫术及会阴切口皮内缝合与患者感染的关系；5、该院医生对刘云燕早产胎膜早破，术后反复发热的原因及可能的严重程度预估不足，在出院医嘱中没有特别强调相关方面的注意事项；6、患者住院5天后自动出院，院方在住院病人提前出院自动出院病情告知书中对相关风险进行了告知（患方已签字），自患者2012-8-18上午10时出院后，医患双方的医疗服务合同关系随之终止，对于住院期间未回检查结果的追踪及告知，原则上院方没有相关的法定义务和责任；7、患者共住院5天，住院时间短，在血培养结果出来之前自动出院（签署了住院病人提前出院自动出院病情告知书），出院后没有及时主动追踪血培养结果，放弃了明确发热原因的机会，没有按照出院医嘱“不适随诊”，以致于延误了其疾病的早期诊治，患者自身有一定责任。其鉴定意见为：患者自动出院，出院后没有及时主动追踪血培养结果，放弃进一步明确病因的机会，出院后对于自身出现的症状未予重视，未能及时诊治，对于现有的损害后果应承担主要责任。眉山市人民医院在刘云燕的诊疗行为中，存在病历书写欠规范，病历记录欠详细，出院医嘱的相关注意事项告知欠详细，该院医生实施的会阴侧切伴缝合术及清宫术与刘云燕金黄色葡萄球菌感染的关系不能排除，对于住院期间未回的血培养结果的追踪及告知，原则上院方没�相关的法定义务和责任，眉山市人民医院应对刘云燕的损害后果承担次要责任，参与度30-40%。
对于该鉴定结论，原告方质证意见为：1、送检的病历有异议，病历存在篡改及造假情况。例如：病历中的“病人输液单”显示刘云燕在还没入院前就已经开始输液、病历中刘云燕入住床号记载不一致、病历中“临时医嘱记录单”、“护理监测记录单”、“眉山市人民医院医院微生物检验报告单”记载的血培养采样时间不一致。2、华西与眉山市人民医院存在长期合作关系。综上两点鉴定报告不能采信。为佐证病历造假的问题，刘云燕举证其在2012年9月2日、3013年8月26日两次打印了其在眉山市人民医院生产时的住院病人费用清单，其显示的费用与院方打印出来的眉山市东坡区医疗保险医疗费用审核结算单上显示的费用不同。
对于刘云燕对病历及费用清单的异议，眉山市人民医院作出如下说明：1、输液单记录的时间是一个时间段，且输液单与医生医嘱单是一致的；入住床号不一致原因是医务人员在进行电脑操作时出现的失误，与原告损害后果无关；血培养时间不一致是因为一个是病房护理人员抽血采样时间，一个是检验科收到样本的时间。2、关于费用清单的问题，医院与社保清单分类不同，院方已经逐项核对过，是一致的。医院发送给社保的数据是医院的费用清单上的数据，如果不一致，不是医院的原因，应是社保的问题。综上，医院的病历书写和保管符合卫生部的管理规范，并不存在伪造或者篡改病历情况。
庭审中，经刘云燕申请，华西法医学鉴定人员黄飞骏作为鉴定人员出庭，刘云燕代为垫付出庭费用600元。其证言大致内容如下：患者在医院作手术后出现感染，以现有的医学手段是不可避免的，对于医疗上不可避免的风险医院要承担部分责任。医院责任的大小，要看其在术中和术后有没有采取相应的措施。金黄色葡萄球菌和格氏链球菌感染如果发现得早，完全可以避免心内膜炎的发生。对于原告提出病历存在的问题，其在鉴定时没有注意，但这些问题与患者的感染没有关系。从其个人角度来说，即使病人已经离院，医院也应该告知其检查结果，但现实生活中不太现实，鉴定结论中也表明制度上也没有相关规定。本案中医院在出院证明中告知了病人，如有不适及时就诊，故患者责任相对较大。金黄色葡萄球菌及格式链球菌所致的感染只要发现的早，是完全可以避免感染的。综上，黄飞骏认为作出的鉴定结论医院承担30%-40%的责任是相对合理的。
庭审中，刘云燕及眉山市人民医院共同委托眉山公信司法鉴定中心对刘云燕损害后果进行鉴定，刘云燕支付鉴定费用1900元。眉山公信司法鉴定中心于2013年7月2日作出鉴定结论：1、刘云燕的伤残等级为三级伤残；2、刘云燕需定期检查INR，心脏彩超和服用抗凝药物、利尿药物和抗感染药物的医疗费用合计评定为65万元；3、刘云燕的护理依赖程度为部分护理依赖。双方对该鉴定结论均无异议。
上述案件事实有刘云燕入院病历、刘云燕之子出院证、医疗费票据、交通费票据、住宿费票据、打字复印费票据、鉴定费票据、四川华西法医学鉴定中心法会：2013-71法医学鉴定书、眉山公信司法鉴定中心眉公信司鉴中心（2013）临鉴字第496号司法鉴定意见书、黄飞骏教授出具收条、眉山市人民医院住院病人费用清单、关于刘云燕住院费用清单的说明、眉山市东坡区医疗保险医疗费用审核结算单、黄飞骏教授证言及原、被告的当庭陈述予以证实。
本院认为，本案�议焦点为：1、医院是否伪造、篡改病历。2、华西法医学鉴定中心的鉴定意见是否作为本案认定事实的依据。
对此，本院评判如下：
1、刘云燕主张医院伪造、篡改病历，并以病历上存在的问题及医院费用清单与社保审核结算单不相一致来佐证该主张。但以上问题与刘云燕的损害后果并无直接的因果关系，只能证明医院管理存在问题，不能形成足以直接证明医院伪造、篡改病历的完整证据。故对于原告该主张，本院不予采信；
2、对于华西法医学鉴定中心的鉴定意见的采信问题：医疗鉴定机构的职能是针对医疗专门性问题作出鉴定，而医疗损害案件中法院的职能是综合审理查明的事实，对双方当事人的责任构成及承担责任的方式作出评判。故在鉴定结论中相关于医疗专门性的问题的结论，应予以采信；但鉴定结论中涉及双方当事人合同�的权利义务问题，应由法院评判是否予以采信。华西法医学鉴定中心认为患者自动出院后，双方的医疗服务合同关系即终止，对于住院期间未回检查结果的追踪及告知，原则上院方没有相关的法定义务和责任。但是本院认为医院的该行为，恰恰违反了合同法中的诚实信用原则。诚实信用原则，是指在民事活动中，无论是为意思表示或为给付与给付约定等，都必须以讲求真诚、恪守信用为基本准则。诚实信用原则伴随着双方当事人在订立合同时的先合同义务、合同履行时的附随义务、合同终止后的后合同义务。其中，后合同义务是指合同关系终止后，当事人在特定情形下依据诚实信用原则，仍应负有某种作为或者不作为的义务，以维护相对人的人身或财产权益。医疗机构与患者之间是一种特殊的服务合同关系，作为提供服务方的医疗机构基于患者及其家属的高度信�和委托，处分事关患者生命、身体、健康等重大人格利益的事项，故对于医疗机构的后合同义务，更应该严格予以要求，甚至适当加重。本案中，刘云燕的损害后果是由于伤口感染延误治疗所致。而鉴定结论表明医院在病程记录中缺乏患者反复发热的相应症状体征记录，对于患者术后反复发热的原因及可能的严重程度预估不足，并且在出院医嘱中也没有特别强调相关方面的注意事项。再加上刘云燕本人在出院时体温已经恢复正常，故本院无法认定院方对刘云燕反复发热的原因足够重视，并在刘云燕丈夫田怡签署住院病人提前出院自动出院病情告知书时对相关情况予以了明确告知，从这点分析，该告知书并不是院方的免责条款。同时，刘云燕住院时留下了其联系电话、其子在刘云燕出院后仍然在眉山市人民医院新生儿科病房住院，故对于明确刘云燕感染所致发热原因的血培养检查结果，眉山市人民医院完全有能力和条件予以告知刘云燕本人或其家属。刘云燕如能得到及时救治，其损害后果至少能大大予以减轻甚至予以避免。故本院对鉴定结论中关于“院方对患者出院后的在住院期间的检查结果没有告知义务”的鉴定意见不予采信。
《中华人民共和国侵权责任法》规定，在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者对损害的发生也有过错的，可以减轻医院的责任。本案中，医院存在如下过错：不能排除医院医生行清宫术及会阴切口皮内缝合与患者感染的关系、对于住院期间的未回检查报告，在报告回检后且该报告载明的结果对患者存在重大不利的情形下，未履行及时的告知义务，以至于延误了疾病的早期诊治、病程书写不规范、病程缺乏部分症状体征及监测记录、对于患�早产胎膜早破，术后反复发热的原因及可能的严重程度预估不足，在出院医嘱中没有特别强调相关方面的注意事项。患者存在如下过错：出院后没有及时追踪血培养结果、没有按照出院医嘱“不适随诊”，以至于延误了疾病的早期诊治。综上，医院对刘云燕的损害后果应承担主要责任，刘云燕应承担次要责任。本院以7：3划分双方责任程度。
刘云燕损失计算如下：
1、医疗费：票据显示刘云燕支付医疗费2729.1元、眉山市人民医院支付医疗费168771.41元，共计171500.51元；2、误工费：按每天60元的标准计算至从手术之日计算至评残之日共322天，共计19320元；3、住院伙食补助费：因刘云燕在省内眉山市外及眉山市内医院均有住院，故参考每天40元标准计算102天为4080元；4、护理费：每天60元标准计算102天共计6120元；5、残疾赔偿金324912元，双方均无异议，本院予以确认；6、被抚养人生活费：15050元×18年×0.8÷2=108360元；7、交通费（含打字复印费及住宿费）：考虑到本案实际情况，交通费酌定为5000元；8、精神抚慰金酌定为24000元；9、后续定期检查INR，心脏彩超和服用抗凝药物、利尿药物和抗感染药物的医疗费用65万元双方均无异议，本院予以确认；10、二次手术费原告并无证据，可待实际发生之后再行主张，本案不作处理；11、部分护理依赖：2753元／月×12月×20年×30%=198216元；12、鉴定费8900元，双方均无异议，本院予以确认。综上，刘云燕损失共计1520408.51元。眉山市人民医院承担其中的70%为1064285.96元，扣去其支付的医疗费168771.41元、刘云燕借款5万元，眉山市人民医院还应支付845514.55元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，并报经本院审判委员会讨论决定，判决如下：
一、被告眉山市人民医院在本判决生效之日起三十日内赔偿原告刘云燕医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、交通费、精神抚慰金、后续定期检查INR、心脏彩超和服用抗凝药物、利尿药物和抗感染药物的医疗费用、部分护理依赖、鉴定费各项费用共计845514.55元。
二、驳回原告刘云燕的其它诉讼请求。
如果未能按照本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照�中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费22183元、鉴定人出庭费用600元，由原告刘云燕负担6834.9元，被告眉山市人民医院负担15948.1元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省眉山市中级人民法院。
审 判 长 陶 剑
代理审判员 白琼花
代理审判员 夏 琨
二〇一三年十一月五日
书 记 员 黄琳益