山东省威海市环翠区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）威环民初字第684号
原告于洁，女，住山东省招远市。
被告威海市立第二医院（威海市妇女儿童医院）。
法定代表人林治军，院长。
委托代理人刘引串，该院妇科主任。
委托代理人王立业，山东英良泰业律师事务所律师。
原告于洁与被告威海市立第二医院�疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员石青志适用简易程序公开开庭进行了审理，原告于洁及其委托代理人朱凤海、被告威海市立第二医院之委托代理人刘引串、王立业到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告于洁诉称，2012年6月20日，原告到被告处检查，被告告知原告系宫内早孕，随后被告给原告开具药物进行流产。2012年6月26日，原告腹部剧痛，伴头晕、呕吐等，经120急诊入被告处治疗，经手术检查为宫内孕兼宫外孕，左输卵管破裂，大出血。被告为原告进行了相关救治，被告对原告的检查治疗存有漏诊，且在药物流产过程中出现输卵管破裂，大出血等症状，被告的上述过错，给原告造成重大损害后果，现诉至法院，要求被告赔偿医疗费12490.41元，住院伙食补助费300元、误工费、护理费及残疾赔偿金按鉴定意见计算。
被告威海市立第二医院辩称，�意赔偿原告的住院费、误工及护理等合理费用，但残疾赔偿系原告自身病情产生，与被告无关，故拒绝赔偿。
经审理查明，2012年6月12日，原告到被告处B超检查为宫内早孕，宫腔内囊状液区，并要求原告短期复查。2012年6月20日，原告至被告处进行了复查，经B超及阴超检查，未能检查出左输卵管异位妊娠，并给予原告药物流产。2012年6月26日，原告出现腹痛、头晕、呕吐等症状，经120急诊入被告处治疗，以“异位妊娠破裂，腹腔积血”入院，当日行腹腔镜下左侧输卵管峡部妊娠病灶清除术＋诊断性刮宫术，7月6日出院，其住院期间由王积星护理。原告共应支出医疗费用12490.4元，其已付门诊检查费2411.1元（含2012年6月6日门诊检查、治疗费390元），住院费2300元。2013年3月28日，原告以被告对其检查及治疗存有过错为由，诉至本院，要求被告赔偿其医疗费12490.4元，住院伙食补助费300元、按鉴定意见赔偿其误工费、护理费及伤残赔偿金。并申请对被告的治疗有无过错及原因力大小等申请鉴定，本院委托山东大舜司法鉴定所对于被告的治疗行为进行了鉴定，该所以大舜司鉴所（2013）临鉴字第509号鉴定书分析认为：原告因停经39天于2012年6月12日到威海市妇女儿童医院就诊查孕。病历记载其末次月经2012-05-04，自查尿HCG（早早孕）阳性。无阴道流血及下腹痛，因服多种药物，恐怕孩子有问题，要求流产。体格检查：外阴、阴道（-），宫颈光滑，子宫：孕40＋天大小，软。当日超声检查示：子宫前位，体积可，形态饱满，宫腔内探及9×3mm囊状液区，肌壁间回声尚均质。双侧附件区未见明显异常。CDFI：未见异常血流信号。诊断为：宫腔内囊状液区，建议短期复查。6月20日超声检查所见：子宫大小稍大，形态规则，实质回声均匀，宫腔内可探及9×7×4mm的孕囊，囊内可见卵黄囊，左侧卵巢：26×12mm，大小形态正常，未见明显占位；右侧卵巢：37×23mm，大小形态正常，未见明显占位。CDFI：未见异常血流信号。超声提示：早孕。后给予米非司酮、米索前列醇片流产。服用米索前列醇片600ug后，出现腹痛，恶心呕吐，加剧，6月26日17：00入急诊科，超声复查见子宫左侧一102×64mm不均质包块，腹腔积液，以“异位妊娠破裂，腹腔积血”收入院，2012年6月26日18：55始行腹腔镜下左侧输卵管峡部妊娠病灶清除术＋诊断性刮宫术。标本经病理检查，诊断为：（左输卵管峡部）绒毛组织。（宫腔）子宫内膜腺体呈A-
S反应，间质蜕膜样变。出院诊断：左侧输卵管峡部妊娠破裂，腹腔积血，失血性贫血（中度），子宫腺肌病。
以上自原告于洁到威海市妇女儿童医院就诊至2012年6月26日接受左侧输卵管峡部妊娠病灶清除＋诊断性刮宫�，期间的基本诊疗过程，有病历资料记载，事实清楚。
综合分析前述基本诊疗过程可见，原告于洁2012年5月4日末次月经后并非正常宫内妊娠或者宫内妊娠和宫外妊娠同时存在，而是异位妊娠，即左侧输卵管峡部妊娠。左侧输卵管峡部妊娠病灶清除术＋诊断性刮宫术后离体标本病理检查作出的“（左输卵管峡部）绒毛组织。（宫腔）子宫内膜腺体呈A-
S反应，间质蜕膜样变”诊断，证明了这一结论。也就是说，依据2012年6月12日尤其是6月20日超声检查诊断为宫内妊娠，并施行药物流产是不符合实际的，是错误的；同时遗漏了左侧输卵管妊娠的诊断。之所以发生这一过错，因素如下几点：一是超声检查不够全面细致，6月12日超声检查，对双侧附件区的记录描述仅是“未见明显异常”；6月20日的超声检查除子宫体大小、宫腔和卵巢外，没有涉及输卵管，不免存在疏忽；二�超声没有充分重视，对妊娠囊的充分探查和鉴别，宫内妊娠最早的超声表现是有一个小的液性暗区和妊娠囊，周围有一个厚的回声环，位于子宫内膜腔的一侧。经腹部超声检查最早可以在妊娠第5周看到正常的妊娠囊，而经阴道超声检查最早可以在妊娠第4周发现妊娠囊，随着妊娠囊的增大，在其内可以发现一个卵黄囊，然后可以发现一个具有胎心搏动的胚胎。宫腔内液体的积聚可以看上去像正常宫内妊娠，也就是假妊娠囊。这种状况在异位妊娠患者中出现率为8-29%。这一回声在宫腔中央，可能是蜕膜管型出血至内膜腔所致。这种回声区内的血块看上去可以像胚胎。超声检查分辨真假妊娠囊，到目前为止最好的方法是从形态上辨认双蜕膜囊征。所谓双囊是指蜕膜的囊层和壁层。位于中间的两个回声环，中间由一个低回声分开。理论表明，经腹部超声检查宫内妊娠囊小�1cm，经阴超声检查宫内妊娠小于0.6cm时，不能确定宫内或异位妊娠。三是，没有重视血清HCG水平检查在宫内或异位妊娠的鉴别上的意义。停经的头6周，是血清HCG指数级上升，稳定倍增时间。血清HCG水平超过6500mIU／ml，经腹部超声探查可以发现存活的妊娠胚胎；在6000mIU／ml水平时看不到任何一例。血清HCG水平超过6500mIU／ml观察不到宫内妊娠时提示妊娠异常。HCG水平在可分辨区域以下时看到宫内妊娠囊是异常的，提示可能是宫内妊娠失败或者异位妊娠的假孕囊。在盆腔内出现胎心搏动，或者在附件发现妊娠囊并胎心活动，可以确定诊断，并排除宫内、宫外妊娠同时存在，同时存在的几率为1／30000。四是，对药物流产的安排不够严肃、严谨。尽管本例施行药物流产是不适当的，但仍不可不指出，放任患者于院外而不留置观察，一则存在安全隐患，二则服用米索前列醇后4-5小时后一半以上的妊娠组织会排除，如果不留置当中，就难以对排出物进行医学观察和鉴别，本例于6月25日9时口服米索前列醇片600ug，直到6月26日17：00急症就诊，期间长达32小时，不能得到医学观察，是否有妊娠组织排出，关系宫内妊娠／异位妊娠的诊断，目前倡导在院外服用流产药物的患者，在服用米索前列醇后留置观察数小时，较为妥帖。
除上述技术方面的失当外，威海市妇女儿童医院在对于洁的诊疗过程中，还存在如下过失：2012年6月12日初诊时，对妊娠的诊查措施不够严谨，没有复查B-
HCG；6月20日再诊时，超声检查不够深入细致，决定施行药物流产后，没有病历记录，《药物流产相关事项》没有患者姓名和日期，失去了特定针对性和证据意义；没有签订知情同意协议文书，违反相关规定等。
综上，被告威海市妇女儿童医院在对原告于洁妊娠诊疗过程中，存在因疏忽大意导致宫内妊娠误诊、左侧输卵管峡部妊娠漏诊，继而引起异位妊娠破裂，急症手术治疗的危害后果，以及初诊检查不全面，药物流产手续不完善，观察不力，未履行告知义务和签订知情同意文书等过错；该过错与于洁左侧输卵管峡部妊娠破裂，施行病灶清除术、诊断性刮宫等后果之间，存在因果关系，原因力（参与度）以56-95%，参考均值75%为宜。该所出具鉴定意见为：威海市妇女儿童医院在对于洁的诊疗过程中，存在宫内妊娠误诊、异位妊娠漏诊的过错；该过错与于洁左侧输卵管峡部妊娠破裂行病灶清除术、诊断性刮宫术之间存在因果关系；原因力（参与度）以56-95%，参考均值75%为宜。原告支出鉴定费7000元。经庭审质证，原告对该鉴定意见没有异议，被告则以诊疗过程属实，但鉴定意见没有完全排除B超准确性以外部分，且关于没有重视血清HCG检查在�内或宫外妊娠中的鉴别意义及药物流产等的要求过于严苛为由提出异议，被告并申请重新鉴定，经审查，本院认为，在被告并无证据证明鉴定人员不具有鉴定资格、鉴定机构不具有鉴定资质，程序违法或依据不充分的前提下，对该鉴定意见应予采信，故其重新鉴定的申请本院未予准许。原告据此对于其误工及护理、伤残等级申请鉴定，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对原告的病情进行了鉴定，鉴定意见为原告的左侧输卵管修补术相当于职工工伤十级伤残，其误工期限为90日，护理期为30日，护理人数为1人。原告支出鉴定费1400元。经庭审质证，原告对该鉴定意见无异议，被告则同意按全省上一年度城镇居民人均可支配收入为计算标准赔偿原告的误工费及护理费，但以其损伤系自身疾病为由，不同意赔偿残疾赔偿金。经质证，本院对该鉴定意见亦予采信。
上述事实，有原告向本院提供的在被告处的门诊及住院病历、门诊收据、住院清单、山东大舜司法鉴定所大舜司鉴所（2013）临鉴字第509号鉴定书、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心司鉴中心（2013）临鉴字第3596号鉴定意见书、当事人陈述等在案为证并经庭审质证。
本院认为，本案中，双方对于原告于2012年6月12日到被告处超声检查诊断为妊娠并要求流产，被告给予药物流产，6月26日入住该院诊断为左侧输卵管峡部妊娠破裂，急症行腹腔镜下保侧输卵管峡部妊娠病灶清除术＋诊断性刮宫术这一事实没有异议，本院予以确认。本案中双方当事人争论的第一个焦点问题是被告对原告的诊治有无过错，该过错行为是否产生妊娠破裂并行相应手术治疗的损害后果及二者之间的因果关系。对此本院认为，结合山东大舜司法鉴定所的鉴定意见，被告在对原告的诊疗过程中�存在宫内妊娠误诊、异位妊娠漏诊的过错；该过错与于洁左侧输卵管峡部妊娠破裂行病灶清除术、诊断性刮宫术之间存在因果关系，故被告应对基于过错而给原告产生的损害后果承担相应的民事赔偿责任，且结合鉴定意见，以被告赔偿原告各项合理经济损失的75%为宜；对于原告要求被告赔偿其医疗费12490.41元的诉讼请求，结合庭审查明的事实，原告此前6月6日的门诊检查、治疗费390元，无相应明细亦无证据证明与被告的诊疗过错有因果关系，其该部分请求本院不予支持，其余12100.41元为合理，本院予以支持，因该部分费用原告仅付4321.1元，故被告仅应赔偿其该部分支出的相应损失即可；原告要求被告赔偿其住院伙食补助费300元的诉讼请求，结合其住院天数及相关法律规定，本院予以支持；原、被告均同意原告的误工损失及护理费用按全省上一年度城镇居民人均纯收入计算，结合鉴定意见中的误工天数90日及1人护理30日的意见，其误工费以6351元为宜，护理费以2117元为宜；被告虽对原告要求按全省上一年度城镇居民人均纯收入为标准计算其残疾赔偿金的赔偿请求持有异议，诊断该损失与其自身疾病有关，而与被告的治疗行为本身无关，但结合鉴定意见，本案被告对于原告手术治疗这一损害后果具有过错，且原因力较大，故被告对原告的该损失应当予以赔偿，结合鉴定意见，其请求金额以51510元宜。综上，原告的诉讼请求中的合理部分，本院予以支持，超出部分，本院不予支持；被告关于其无过错且不应赔偿原告残疾赔偿金的辩称，理由不当，本院不予支持。现依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条、第五十七条之规定，判决如下：
一、被告威海市立第二医院赔偿原告于洁已付医疗费损失4321.1元的75%即3241元；
二、被告威海市立第二医院赔偿原告于洁住院伙食补助费300元的75%即225元；
三、被告威海市立第二医院赔偿原告于洁误工费6351元的75%即4763元；
四、被告威海市立第二医院赔偿原告于洁护理费2117元的75%即1588元；
五、被告威海市立第二医院赔偿原告于洁残疾赔偿金51510元的75%即38633元。
上述第一至五项，被告威海市立第二医院共应赔偿原告于洁各项经济损失共计48450元于本判决生效后十日内履行完毕。
如果未按照本判决指定期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费60元，由被告威海市立第二医院负担；鉴定费8400元，由原告于洁负担2100元，被告威海市立第二医院负担6300元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，�按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。
审判员 石青志
二〇一四年六月四日
书记员 黄 琳