湖北省武汉市硚口区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂硚口民一初字第00589号
原告暨被告：刘伟，女，1963年7月27日出生，汉族，住武汉市硚口区。
委托代理人：陈会亮，湖北武珞律师事务所律师。
被告暨原告：华中科技大学同济医学院附属同济医院。住所地武汉市解放大道****号。
法定代表人：徐永健，系该院院长。
委托代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师。
原告暨被告刘伟（以下简称原告）与被告华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案,本院于2015年7月2日立案受理后，依法组成由审判员李玉毅担任审判长，人民陪审员黄坚、胡爱萍参加的合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘伟及其委托诉讼代理人陈会亮，被告同济医院的委托诉讼代理人杜金凤、李薇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘伟向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿各项经济损失1100512元，其中医疗费25239.44元，伤残赔偿金324612元，住院伙食补助费18060元，营养费60200元，护理费8531元，误工费571800元，交通费4830元，鉴定费16800元，被扶养人生活费40022元，精神抚慰金30000元，住宿费418元。2、判令原告后期治疗费按实际支出由被告承担。3、本案的诉讼费用由被告承担。本案在审理过程中，原告增加了诉讼请求，将上述医疗费诉讼请求增加为179953.81元。事实和理由：原告因在被告门诊发现颈部包块后，于2009年11月23日住院被告胆胰外科，同年11月25日由被告医务人员进行“左侧甲状腺大部分切除术”（第一次手术）。术后进行甲状腺肿块组织病理检查，2009年11月27日报告单病理诊断：“考虑为（左）甲状腺乳头状癌”并进行了“左甲状腺癌根治术”（第二次手术）。这次术后的12月3日送检病理报告（12月5日出）病理诊断：“送检左侧部分甲状腺及右侧甲状腺切片中均未见明显癌组织”。这次手术因被告医务人员操作不当误伤原告食道，被告医务人员向原告说明了部分情况并答应免费为原告检查治疗，免除全部住院费用。为此2010年2月26日，被告免费为原告行胃造痿术和颈部食管狭窄段疏通术（第三次手术）。后从2010年3月9日始被告先后18次为原告免费行食管狭窄段扩张手术。2013年3月8，被告在未征求原告意愿的情况下单方为原告办理了出院手续，原告共在被告医院住院1201天，2009年11月23日至12月1日自付医疗费20400元。2015年4月27日至4月30日，原告自费入住被告消化内科，检查食管狭窄处直径约2mm，再次进行探条扩张术，支付费用4839.44元。2015年4月21日，经湖北诚信司法鉴定所鉴定，原告损伤程度为五级，后期治疗费每二年20400元，护理费时间为90日，误工时间为120天，为此原告支付费用1600元。原告认为，被告在原告手术指症不明确的情况下为原告行左甲状腺癌根治术（第二次手术）且伤及食管，至永久性狭窄，严重损害原告生命健康。被告医疗行为有明显过错，依法应承担相应责任，故诉请至本院。
被告同济医院辩称：同济医院的医疗行为符合医疗规范，不应当承担赔偿责任，请求驳回诉讼请求。
反诉人同济医院向本院提出如下反诉请求：1、判令被反诉人立即向反诉人支付拖欠的住院期间医疗费用合计192184.03元。2、本案诉讼费由被告反诉人承担。事实及理由：原告暨反诉被告刘伟拖欠反诉人其在住院期间的医疗费192184.03元，故被告提起反诉，要求与本诉一并审理。
被反诉人刘伟辩称：对拖欠医疗费的真实性有异议，是否发生不清楚。即使是真实的，该费用也是由被告造成的，且被告承诺过由其承担。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：
1、原告向本院提交证据一病历资料30张，其中同济医院病历资料29张，协和医院X线检查报告单1张。证明被告的治疗行为有过错。被告对该证据的真实性无异议，不认可其证明目的。本院对此认证如下：本案所涉医疗行为，已经委托权威鉴定机构进行了鉴定，故被告的治疗行为是否有过错当以该鉴定意见为主要依据。
2、原告向本院提交证据二湖北诚信司法鉴定所鄂诚信[2015]临鉴字第425号鉴定意见书。证明原告伤残程度五级，后期治疗费20400元/2年，误工休息时间为伤后120日，护理时间为伤后90日。被告对该证据有异议，认为其系单方委托，不予认可，并当庭口头申请对伤残等级、后期治疗费、护理天数、误工时间重新进行鉴定。庭后，被告书面向本院撤回重新鉴定申请。本院对此认定如下：湖北诚信司法鉴定所作出的鉴定意见书，虽为单方委托，但其在鉴定程序上并没有违反法律规定，被告虽有异议，但已经撤回重新鉴定申请。故本院对该鉴定意见书认定的伤残等级、后期治疗费、误工时间、护理时间予以确认，并作为计算原告损失的重要依据。以上时间与实际发生有冲突时，以实际发生为准。
3、原告向本院提交证据三医疗费用票据5张，总额25239.44元。证明原告在被告处就医的医疗费损失。被告认为2015年4月30日的金额为4839.44元的票据没有原件，有异议。本院对此认定如下：原告向本院尚已提交了证据八2015年度参保职工住院医疗费用结算单，证明证据三中原告医保实际报销3095.02元，尚有1744.42为自行支付。因此，对于上述有异议的医疗费损失4839.44元，本院按照原告自付金额认定为1744.42；其他医疗费损失，本院予以确认。
4、原告向本院提交证据五交通费、住宿费票据，证明交通费2080元、住宿费418元。提交证据七劳动合同书、解聘书，证明误工费的计算标准。被告对证据五的真实性无异议，对金额有异议，交通费只有1140元，且原告的其它交通费诉请没有证据；对证据七的真实性无异议，但认为该证据不能证明原告的误工时间。本院对此认定如下：上述证据均用于证明原告的实际损失，对于原告实际损失的事实，本院将结合案情综合认定，并在事实查明部分具体阐述。
5、原告向本院提交交通费、住宿费票据，证明交通费2080元、住宿费418元。被告对其金额有异议。本院对于原告的交通费、住宿费将参考其举证情况和案情酌情确定。
6、原告向本院提交劳动合同书、解聘书，证明误工费的计算标准。被告认为该证据不能证明原告的误工时间。被告向本院提交原告在该院2009年11月23日至2013年3月7日医疗费用清单，证明其医疗费用共计212584.03元，原告已付20400元，尚欠192184.03元未付。被告认为该费用是否用于原告无法确认，但我们确实付了20400元。以上证据涉及两个方面的问题：一是原告误工时间，本院经核对原告在被告处住院期间的费用明细，明确了在2009年11月23日至2013年3月8日期间，原告有实际治疗的天数仅191天，其它时间除三级护理、病床费、住院诊查费三项费用外未发生其它费用，此情形与被告所称其它时间原告均系“挂床”相符。故此本院认定原告的实际住院误工时间为191天。被告辩称原告自行委托的鉴定意见显示误工时间为120天的答辩意见，本院不予采纳，认为应当以实际发生为准。同时，被告应扣除患者未实际住院期间的医疗费，双方一致明确医疗费欠费总额为154714.37元。
经审理查明，本院认定如下事实：2009年11月23日，患者刘伟因发现左侧颈部包块十余天收入华中科技大学同济医学院附属同济医院，2009年11月25日行左侧甲状腺大部切除术，2009年12月2日行左甲状腺癌根治术，2010年2月26日因甲状腺癌根治术后颈部食管狭窄行胃造瘘术+颈部食管狭窄段疏通术，之后接受多次食管探条扩张术治疗。患方与同济医院发生医疗纠纷，故起诉至本院。期间，原告刘伟共花去医疗费25239.44元，其中自费22144.42元，尚欠154714.37元未付。
本案在审理过程中，经原告申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2015]医鉴字第501号《鉴定意见书》。鉴定意见为：华中科技大学同济医学院附属同济医院在对患者刘伟的诊疗过程中存在医疗过错，与患者刘伟食管损伤致食管狭窄损害结果具有一定因果关系，从法医学立场分析介于次要－共同（同等）作用范围。该鉴定意见书分析说明部分指出“患者因甲状腺疾病在同济医院诊治，第二次手术损伤食管，术后发生食管狭窄病情。医院在诊疗过程中，存在第二次手术术中操作不足、病历书写不规范的医疗过错，术中操作不足的医疗过错与患者食管损伤致食管狭窄的损害结果具有一定因果关系”。双方对该鉴定意见书均有异议，但未提出重新鉴定申请。本院把该鉴定意见作为定案的主要依据。
本院认为：本案的争议焦点主要包括：一、被告同济医院在对患者刘伟的治疗过程中是否存在过错。二、患者刘伟的哪些损害后果与被告的医疗行为存在因果关系。三、被告同济医院是否应当承担侵权责任的的问题。
一、一、被告同济医院在对患者刘伟的治疗过程中是否存在过错。（京）法源司鉴[2015]医鉴字第501号《鉴定意见书》明确指出：“华中科技大学同济医学院附属同济医院在对患者刘伟的诊疗过程中存在医疗过错，与患者刘伟食管损伤致食管狭窄损害结果具有一定因果关系”。故本院认定被告同济医院在对患者刘伟的治疗过程中存在过错，理应承担赔偿责任。
二、患者刘伟的哪些损害后果与被告同济医院的医疗行为存在因果关系。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”医疗行为具有高度专业性和探索性，被告的医疗行为是否具有过错及与原告所受损害的关联性等应由具有医疗专业技术鉴定资格的鉴定机构及相关资质的专业人员进行分析、判断并提出鉴定意见。该意见理应成为法院认定被告的医疗行为与原告的损害后果存在因果关系的重要依据之一。前述鉴定意见书指出：患者因甲状腺疾病在同济医院诊治，第二次手术损伤食管，术后发生食管狭窄病情。医院在诊疗过程中，存在第二次手术术中操作不足、病历书写不规范的医疗过错，术中操作不足的医疗过错与患者食管损伤致食管狭窄的损害结果具有一定因果关系。因此，本院认定本案中与被告的过错行为具有因果关系的损害后果包括：1、医疗费176858.79元（22144.42元+154714.37元）。2、伤残赔偿金，原告构成五级伤残，计算为27051元/年×20年×0.6＝324612元。3、住院伙食补助费15元/天×191天＝2865元。4、营养费2865元。5、护理费85元/天×90天＝7650元。6、误工费3600元/月÷30天×191天＝22920元。7、交通费考虑到病情酌定为3000元。8、鉴定费16800元。9、关于被抚养人生活费，原告未提交相关证据证明其负有抚养义务的人员情况，故本院不予支持。10、住宿费418元本院予以支持。以上原告各项经济损失共计557988.79元。
三、关于被告同济医院是否应当承担侵权责任的的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”据此，过错责任原则是医疗纠纷案件的基本归责原则，在这一原则下，医疗机构要承担侵权责任需要同时满足以下条件：一是医疗机构实施了诊疗行为；二是医疗行为存在过错；三是患者发生了民事权益受到损害的不利后果；四是医疗机构的过错行为与患者的损害之间有因果关系。因此，医疗机构需要在其过错范围内对与其过错有直接因果关系的患者的损害后果承担赔偿责任。具体到本案中，对于前述第二部分所计算的患者的经济损失，是与被告的过错行为有因果关系的，因此被告应当就此承担赔偿责任。前述鉴定意见书指出：华中科技大学同济医学院附属同济医院在对患者刘伟的诊疗过程中存在医疗过错，与患者刘伟食管损伤致食管狭窄损害结果具有一定因果关系，从法医学立场分析介于次要－共同（同等）作用范围。本院结合患者的病情及多方面因素考虑，被告汉川市人民医院就其过错承担45%的责任为宜，即557988.79×50%＝278994.4元。同时，被告的过错医疗行为客观上给原告造成了精神损失，本院支持精神损害抚慰金20000元，共计298994.4。原告所欠医疗费154714.37元应当予以扣除，即144230.03元。关于后期治疗费，原告要求按照实际支出由被告承担，但为提交证明其后期治疗费的相关证据，可在其实际发生后另行提起诉讼。
为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告华中科技大学同济医学院附属同济医院于本判决生效之日起15日内向原告刘伟支付各项赔偿共计144230.03元。
二、驳回原告刘伟的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2881元，由原告承担2000元，被告同济医院承担881元。（受理费已经由原告垫付，被告在支付上述费用时一并支付给原告）
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条的规定，预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，收款单位全称：武汉市财政局非税收入缴专户市中院诉讼费分户；账号：17×××67；开户行：农行武汉民航路东路支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 李玉毅
人民陪审员 黄 坚
人民陪审员 胡爱萍
二〇一七年四月二十七日
书 记 员 王 珂