广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2016）粤2071民初14324号原告：中山市美盈家具有限公司，住所地广东省中山市港口镇沙港公路，统一社会信用代码xxx。法定代表人：黎伟良，该公司总裁。委托诉讼代理人：冯楚欣，该公司员工。被告：永安财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市东区中山三路，组织机构代码xxx。主要负责人：郑建海，该公司总经理。委托诉讼代理人：梁培文，该公司员工。原告中山市美盈家具有限公司（以下简称美盈家具公司）诉被告永安财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称永安财保中山中心支公司）责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员陶香琴独任审判，公开开庭进行了审理。原告美盈家具公司的委托诉讼代理人冯楚欣，被告永安财保中山中心支公司的委托诉讼代理人梁培文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告美盈家具公司诉称，原告于2012年12月31日向被告购买雇主责任保险，保险期间自2013年1月1日至2013年12月31日，原告的雇员黄宜科是被保险人之一。黄宜科于2013年12月3日被中山市疾病预防控制中心诊断为矽肺壹期，于2013年12月24日被中山市人力资源和社会保障局认定为工伤，于2014年4月21日被中山市劳动能力鉴定委员会鉴定为七级伤残。后原告与黄宜科就赔偿问题达成和解，并经中山市第一人民法院（2015）中一法调确字第1号民事裁定确认。根据和解协议的约定，原告向黄宜科支付了250000元赔偿款。之后原告多次向被告申请理赔，被告均以各种理由拒绝赔付。为维护合法权益，原告特向法院提起诉讼，请求法院判令被告向原告支付理赔款250000元。为支持其诉讼请求，原告美盈家具公司向本院提交的主要证据有：1.雇主责任险保险单；2.认定工伤决定书、劳动能力鉴定书；3.民事裁定书；4.工资袋、工资表；5.工伤保险待遇处理决定书、停工留薪期确认书。被告永安财保中山中心支公司辩称，一、原告每年都会组织员工进行体检，在理赔过程中，我公司要求原告提供黄宜科2012年的体检报告，原告不予配合，不排除原告在出险后投保的情况。二、保单每人的伤残赔偿限额为400000元，黄宜科被鉴定为7级伤残，伤残赔偿比例为30%，故赔偿金额应为120000元（400000元×30%），原告计算错误。三、因未确定本案是否属于保险责任，我公司依法不承担本案诉讼费用及其他费用。就其答辩意见，被告永安财保中山中心支公司没有向本院提交证据。经审理查明，2012年12月31日，美盈家具公司向永安财保中山中心支公司投保了雇主责任险，永安财保中山中心支公司予以承保并出具保险单，保险期间自2013年1月1日至2013年12月31日，每人伤亡或伤残的赔偿限额为400000元，保险单“特别约定”处载明“本保险只负责赔偿死亡赔偿金、伤残赔偿金，不负责赔偿医疗费用”等内容。保险单后附有黄宜科等191名雇员的信息情况清单，并备注他们的身体状况均为良好。保单所适用的《雇主责任保险条款》第三条约定：“在本保险合同期间内，被保险人的雇员从事保险单所载明的工作时，因过失导致意外事故，××，造成雇员的人身伤亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”第二十七条约定：“发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：……（四）具体赔偿项目计算方式：……2、伤残：a、永久丧失全部工作能力：在保险合同约定的每人伤亡责任限额内据实赔偿；b、永久丧失部分工作能力：依据保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险条款所附《伤残赔偿比例表》规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的金额内赔偿；……”条款后附的《伤残赔偿比例表》中载明七级伤残的责任限额百分比为30%。黄宜科从2002年5月就开始在美盈家具公司的加工车间工作，工作中接触木灰粉尘，其于2013年12月3日被中山市疾病预防控制中心诊断为矽肺壹期，于2013年12月24日被中山市人力资源和社会保障局认定为工伤，于2014年4月21日被中山市劳动能力鉴定委员会鉴定为七级伤残，于2014年8月4日被中山市劳动能力鉴定委员会确认停工留薪期为1个月。后黄宜科于2014年9月11日向美盈家具公司提出解除劳动关系，并办理了离职手续。2014年12月24日，经中山市港口镇人民调解委员会主持调解，黄宜科与美盈家具公司自愿达成调解协议，约定美盈家具公司同意于2015年1月3日前一次性支付黄宜科工伤事故损害赔偿款250000元【包括一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、停工留薪期间工资、工伤（××）医疗费、工伤（××）后续治疗费、解除劳动关系的经济补偿金以及在职期间没有交纳的社保费等所有法定待遇和法定赔偿（补偿）项目】，收到赔偿款后，双方因本次工伤事故损害赔偿纠纷所产生的权利义务终结，劳动关系解除。2014年12月26日，黄宜科、美盈家具公司向本院请求确认该调解协议的效力。本院于2014年12月29日作出（2015）中一法调确字第1号民事裁定，裁定上述协议有效。2015年1月4日，美盈家具公司向黄宜科支付了250000元。后美盈家具公司向永安财保中山中心支公司索赔未果，遂提起本案诉讼，主张前述实体权利。另查明，为证明黄宜科离职前12个月内的工资情况，美盈家具公司提交了有黄宜科签收记录的工资表和工资袋。工资表上记载了黄宜科2013年9月至2014年8月的部分工资金额分别为2273元、2251.34元、2211.59元、2280.34元、1668.34元、2352.34元、2057.34元、2188.34元、2138元、2342元、2359.34元、2283元，该部分工资缴纳了相应的社会保险费用；工资袋上记载了黄宜科2013年9月至2014年8月的部分工资（含工作日加班、周六日加班工资以及法定节假日加班工资）金额分别为3000元、3200元、2800元、3000元、2000元、1800元、3900元、3700元、3900元、3500元、3800元、3700元，该部分工资未缴纳社会保险费用。2014年6月4日，中山市社会保险基金管理局作出工伤保险待遇处理决定书，确定黄宜科的一次性伤残补助金按本人工资1422.65元计发13个月共18494.45元，由社保经办机构在工伤保险基金中支付。2014年11月21日，中山市社会保险基金管理局作出工伤保险待遇处理决定书，确定黄宜科的一次性工伤医疗补助金按本人工资（解除或者终止劳动关系前本人十二个月平均月缴费工资）1730元计发6个月共10380元，由社保经办机构在工伤保险基金中支付。本院认为，美盈家具公司向永安财保中山中心支公司投保雇主责任险，永安财保中山中心支公司经审核后向美盈家具公司签发保险单，双方之间存在合法有效的责任保险合同关系，美盈家具公司向其雇员黄宜科支付完工伤赔偿款后，提起本案诉讼主体适格。永安财保中山中心支公司抗辩认为不能排除美盈家具公司是在出险后投保，但根据保险单后附的清单载明的情况来看，投保时黄宜科的身体状况是良好的，永安财保中山中心支公司也未能提供任何证据证明投保时黄宜科已经患有涉案疾病并经确诊，因此其应当承担举证不能的不利后果，本院对于其该项抗辩意见不予采信，并认定黄宜科的患病属于保险事故，永安财保中山中心支公司应在约定的责任限额内予以赔付。黄宜科被鉴定为七级伤残，根据保险条款第二十七条的约定，永安财保中山中心支公司的赔偿限额为120000元（400000元×30%）。黄宜科向美盈家具公司提出解除劳动合同关系，根据《工伤保险条例》第三十七条的规定并参照《广东省工伤保险条例》第三十四条、第三十五条的规定，其应当获得一次性伤残补助金（13个月本人工资）、一次性工伤医疗补助金（6个月本人工资）和一次性伤残就业补助金（25个月本人工资）。对于黄宜科离职前12个月的工资情况，美盈家具公司已举出有黄宜科签收记录的工资表和工资袋予以证明，本院予以确认。根据工资表和工资袋上载明的工资标准，黄宜科离职前12个月的平均工资为5392元【（2273元+2251.34元+2211.59元+2280.34元+1668.34元+2352.34元+2057.34元+2188.34元+2138元+2342元+2359.34元+2283元+3000元+3200元+2800元+3000元+2000元+1800元+3900元+3700元+3900元+3500元+3800元+3700元）÷12个月】，故一次性伤残补助金应为70096元（5392元×13个月）、一次性工伤医疗补助金应为32352元（5392元×6个月）和一次性伤残就业补助金应为134800元（5392元×25个月），合计237247元。其中，一次性伤残就业补助金应由美盈家具公司承担。由于美盈家具公司未足额为黄宜科购买社保，对于工伤保险基金支付的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金的差额部分（共73573.55元，70096元+32352元-18494.45元-10380元），应由美盈家具公司补足。此外，美盈家具公司还需要向黄宜科支付停工留薪期间的工资等其他赔偿款项。因此，美盈家具公司应向黄宜科支付的除医疗费以外的伤残赔偿款项明显超过了永安财保中山中心支公司的责任限额，永安财保中山中心支公司应在责任限额内向美盈家具公司支付120000元保险金。对于美盈家具公司主张的超过保险责任限额内的索赔金额本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条，《工伤保险条例》第三十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，并参照《广东省工伤保险条例》第三十四条、第三十五条之规定，判决如下：一、被告永安财产保险股份有限公司中山中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告中山市美盈家具有限公司支付保险金120000元；二、驳回原告中山市美盈家具有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5050元，减半收取为2525元（原告中山市美盈家具有限公司已预交），由中山市美盈家具有限公司负担1313元，被告永安财产保险股份有限公司中山中心支公司负担1212元（于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告中山市美盈家具有限公司）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  陶香琴二〇一六年十二月二十三日书记员  王姿雅周晓文