广西壮族自治区靖西县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）靖民一初字第1277号
原告：林某。
法定代理人：陶某（曾用名陶彩法），农民。
法定代理人：林某某，农民。
委托代理人：农万宏，靖西县法律服务所法律工作者。
被告：阳光财产保险股份有限公司百色中心支公司。住所地：广西百色市右江区城北一路**号。
法定代表人：陈明，该公司总经理。
委托代理人：李英俊，职员，系该公司职员。
原告林某与被告阳光财产保险股份有限公司百色中心支公司（以下简称：阳光财保百色支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年10月14日受理后，依法由审判员何方祥适用简易程序，于2015年11月17日公开开庭进行了审理。原告林某的委托代理人农万宏到庭参加诉讼，被告阳光财保百色支公司经本院送达开庭传票后，无正当理由，拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告林某诉称，2014年9月15日，原告向被告投了意外伤害、疾病住院医疗等保险，保险期间：自2014年9月16日零时起至2015年9月15日二十四时止。2014年12月29日，原告因病到右江民族医学院附属医院检查，经医生诊断为右精索鞘膜积液，并住院手术治疗，于2015年1月2日痊愈出院，本次住院治疗费用共计人民币5168.11元。原告在被告处所投的疾病住院医疗保险的保额人民币￥35000元，但原告与被告办理相关理赔时遭到被告的拒绝。为维护原告的合法权益，特向法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告住院医疗费共计人民币5168.11元；2、本案诉讼费由被告承担。
原告对其陈述事实在举证期限内提供的证据有：1、身份证、户口簿复印件，证实原告、法定代理人的身份等基本信息；2、保险单，证实原告向被告投了疾病住院医疗保险的事实；3、住院收费收据及费用明细清单，证实原告住院治疗期间的费用；4、疾病证明、出院证、出院记录，证实原告住院治疗的情况；5、医疗报销审批单，证实原告向新农合报销的情况；6、企业基本信息，证实被告的基本信息。
被告阳光财保百色支公司书面辩称，1、根据原告的住院记录记载，原告于2014年12月29日到医院治疗，经记载核实，原告家长述一年前无意中发现右侧阴囊有明显肿大，站立时不明显，入院诊断为：右精索鞘膜积液。原告入院时已确诊一年前已患病，保险生效日期为自2014年9月16日起开始生效，属于出险后再投保现象，根据学生幼儿住院医疗保险条款保险责任免除第三条（六）项被保险人投保前所患××已有残疾的治疗和康复。据此原告的疾病不属于被告赔偿范围之内，不属于在保单生效期间内出险。2、根据医学诊断，原告疾病诊断为：右精索鞘膜积液，经医学材料记载，本病属于××情况属实。依据学生幼儿综合计划，保险责任免除第（十八）条，被保险人患有××的被告不予承担保险责任。综上所述，被告拒绝理赔原告的保险。
被告为其辩解在举证期限内提供的证据有：1、附加学生幼儿住院医疗保险条款；2、阳光学生幼儿综合保障计划简介；3、精索鞘膜积液介绍。
经庭审质证，原告对被告提供的证据质证意见如下：第1、2份证据有异议，该证据属于被告单方条款没有原告签字确认，属无效条款，原告投保的保险单中明确约定合同的构成要件；第3份证据是被告从网络下载的资料，不能认定原告的病情是××，没有经过有资质的机构进行鉴定，不予认可。
本院对证据的分析与认定：被告经本院送达开庭传票后，无正当理由，拒不到庭参加诉讼，视为其放弃一审诉讼期间的质证权利，原告提供的6份证据来源合法，能相互印证形成完整的证据链，且与本案具有关联，本院予以确认并作为认定本案事实的依据。被告提供的第1、2份证据是被告根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，订立住院医疗保险条款的合同，没有违反法律的相关规定，系合法有效的条款，且与本案具有关联，本院予以认定。第3份证据来源不合法，不具有法律效力，本院不予认定。
综合全案证据，本院确认以下法律事实：原告就读靖西县大地幼儿园，2014年9月15日，原告父母为原告向被告投了阳光意健险组合产品保险，本组合产品保险包含两个主险即幼儿意外伤害身故、幼儿意外伤害残疾和三个附加险即幼儿意外伤害医疗、疾病身故、住院医疗。本保险单的投保人姓名：陆才等靖西县大地幼儿园学生家长，详见投保资料，保险单号为：1175127002014000746，分单号为：0000079被保险人为林某，该保险单特别约定：1、本保单投保人为陆才等靖西县大地幼儿园学生家长，详见投保资料。2、本保单意外伤害医疗门诊免赔100元后按90%赔付。保险期间为：自2014年9月16日零时起至2015年9月15日二十四时止。2014年12月29日，原告因病到右江民族医学院附属医院检查，经医院诊断为右精索鞘膜积液，并住院治疗，于2015年1月2日痊愈出院，支出医疗费用共计人民币5168.11元。2015年1月9日，原告到靖西县新型农村合作医疗管理中心报销医疗费，经该管理中心核准其医疗费5168.11元中自费医疗费为213元，该管理中心按规定给原告报销了医疗费人民币2227.56元。此后，原告依据保险合同向被告要求理赔，被告以原告投保前已经患××，且××属于××，不符合保险理赔的规定为由，予以拒绝理赔。2015年10月14日，原告向法院起诉提出如诉请求。
本院认为，一、关于原、被告所订立的人身保险合同是否合法有效的问题。原告之父母为原告在被告处购买阳光意健险组合产品保险，交纳了保险费，被告向原告签发了保单，据此该保险合同依法成立并生效。该保险合同包含两个主险种和三个附加险种，内容合法，没有违反法律、法规的强制性规定，且原、被告双方对该保险合同均没有异议，故该保险合同合法有效。原告林某在保险期限内患病并到右江民族医学院附属医院住院治疗，被告阳光财保百色支公司应当按合同约定给付保险金。根据本案原告所投保险为人身意外伤害保险，属于人身保险，对于三个附加险，因依附于两个主险，且没有特别规定或约定，其性质亦应属于人身保险。二、关于原告患病是否属于出险后再投保，且××是否属于××的问题。被告仅凭原告家长入院时陈述一年前无意中发现右侧阴囊有明显肿大，站立时不明显，入院诊断为：“右精索鞘膜积液。”经医学材料记载，右精索鞘膜积液属于××。遂以原告入院时已确诊一年前已患病，属于出险后再投保现象，且××属于××，依据学生幼儿综合计划，保险责任免除第（十八）条之规定，原告（被保险人）患有××的被告不予承担保险责任为由予以拒绝赔偿，但被告未能提供相应的证据证明其主张或者足于推翻原告所提供的证据，故被告应依法承担举证不能的不利后果。原告的身体在投保前未经任何医院确诊患有××，且原告患××。据此，被告提出的该抗辩理由不成立，本院不予采纳。三、关于原告本次医疗保险数额的认定问题。因该人身保险合同约定附加疾病住院医疗保险的保险责任，不仅包括被保险人遭受意外伤害住院医疗，也包括自该保险合同生效之日起90日后被保险人因疾病住院医疗，二者均列为该保险合同的保险事故。原告投保的附加险疾病住院医疗保额为35000元，根据该附加学生幼儿住院医疗保险条款的第二条第二款第（一）项“对被保险人所支出的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的医疗费用，保险人每次扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按下表规定分级累进，比例给付医疗保险金。……人民币1000元以上至5000元部分60%，人民币5000元以上至10000元部分70%赔付……。”故根据该合同约定原告本次的医疗费保险赔偿额为{5168.11元一213元（自费医药费）一100元（免赔额）}×60%=2913.06元。原告请求过高的部分，本院不予支持。被告经本院送达开庭传票后，无正当理由，拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席判决。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三十一条第一款第（二）项，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告阳光财产保险股份有限公司百色中心支公司给付原告林某医疗保险费人民币2913.06元；
二、本案受理费按简易程序审理减半收取25元，由原告负担10元，被告负担15元。
上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，如未按本判决指定的期间履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。逾期则视为放弃权利，不予执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于百色市中级人民法院。并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费（数额视当事人提出的上诉请求数额确定，户名：待结算财政款项—法院诉讼费专户，账号：20×××97，开户行：农行百色分行营业部）。逾期不交的，也不提出申请缓交的，按自动撤回上诉处理。
审判员 何方祥
二〇一六年一月六日
书记员 曾 萍