文书内容四川省自贡市自流井区人民法院民 事 判 决 书（2016）川0302民初1853号原告：郭润铭，男，1957年8月5日出生，汉族，住四川省自贡市沿滩区。委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份�限公司南昌中心支公司，住所地江西省南昌市西湖区站前西路226号。负责人：张庆，总经理。委托诉讼代理人：麦春芳，四川路石律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡序言，四川路石律师事务所律师。原告郭润铭与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南昌中心支公司（以下简称太平洋保司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院2016年1月14日作出（2015）自流民初字第2078号民事判决，原告郭润铭不服该判决，上诉于四川省自贡市中级人民法院。后四川省自贡市中级人民法院作出（2016）川03民终320号民事裁定，裁定撤销本院（2015）自流民初字第2078号民事判决，发回重审。本院2016年8月10日立案后，另行组成合议庭，于2017年1月17日公开开庭进行了审理。原告郭润铭及其委托诉讼代理人李斌，被告太平洋保司的委托代理人麦春芳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告郭润铭向本院提出诉讼请求：请求判令被告给付原告意外伤害保险金100,000.00元及利息、附加个人意外伤害医疗保险金10,000.00元及利息、意外伤害住院医疗补贴金额1,320.00元及利息，利息从逾期之日起按银行同期贷款利率计算。事实和理由：2013年7月25日，原告在被告处投保了《出行平安个人人身意外伤害综合保障计划卡》一份，保险期间为一年，保险金额为意外伤害保险金100,000.00元、意外医疗保险金10,000.00元、意外伤害每日住院医疗补贴金30.00元。2014年3月23日，原告在整理自家房顶时，沙粒飞进右眼致永久完全失明，经鉴定为4级伤残。在原告投保时，被告保险业务员仅告知原告若意外身故或残疾赔付100,000.00元、医疗费10,000.00元，没有向原告提供保险卡片、保险条款和残疾程度与保险金给付比例表，更未对比例给付保险金等免责条款作提示和说明义务，故被告应按意外伤害保险金100,000.00元、意外医疗保险金10,000.00元、意外伤害每日住院医疗补贴金30.00元向原告给付保险金，请求判如所请。被告太平洋保司辩称：1.保险合同明确约定保险责任为“被保险人因意外伤害所致残疾，本公司按该被保险人对应的意外伤害保险金额、该被保险人事故发生时的职业类别及中国保险监督管理委员会《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”，原告没有举证证明其伤情符合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中列明的伤残等级，不符合支付保险金的条件；2.在原告投保时，被告已向原告交付了《出行平安个人人身意外伤害综合保障计划卡》，卡册中载明了保险责任范围、保险金比例给付表、评残标准及免责条款等，原告通过网上激活该份保险，保险的网上激活流程也提供了保险条款，故被告尽到了提示和说明义务。综上，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2013年7月26日，原告郭润铭以自己为被保险人在被告太平洋保司南昌公司投保《出行平安个人身意外伤害综合保障计划卡》一份，保险期限自2013年7月26日至2014年7月25日止，保险金额为意外伤害保险金额100,000.00元、附加个人意外伤害医疗保险金额10,000.00元、意外伤害每日住院医疗补贴金额30.00元／天（90天为限），保险费为100.00元。该保险合同需激活生效，激活方式有：短信激活、网络激活、电话激活。被告太平洋保司南昌公司的保险业务员陈洁在收到原告的保险费、身份证等有效证件后，受原告的委托通过网络激活方式代其激活了该份保险卡，一周后将《出行平安个人身意外伤害综合保障计划卡》交由原告保管。《出行平安个人身意外伤害综合保障计划卡》第二页投保须知中告知“投保人（�保险人）身份的确认是以本保险激活时接收到的合法有效证件号码为准”、“您应确保所发送的激活信息的真实性和正确性，一旦激活成功即表示同意遵守本公司相关规定”、“本卡未尽事宜，以《中国太平洋人寿保险股份有限公司个人人寿意外伤害保险（99）条款》、《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加个人人寿意外伤害医疗保险条款》和《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》（2009年呈报中国保险监督管理委员会备案）为准”。第五页产品简介中保险责任第2条载明“被保险人因意外伤害所致伤残，本公司按该被保险人对应的意外伤害保险金额、该被保险人事故发生时的职业类别及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）中该项身体伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。如治疗仍未结束，按意外伤害发生之日起第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付保险金”。第3条“在保险期间内，且在意外险和附加意外医疗险均有效的前提下，因发生属意外险合同责任范围的意外伤害，经卫生行政部门认定的二级以上医院治疗而支出医疗、医药费用，本公司对被保险人负下列保险金给付责任：被保险人因意外伤害而支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费（每次事故门、急诊检查费以300.00元为限）、手术费、药费，本公司对一次事故中100.00元以内（含100.00元）的医疗、医药费不承担给付责任，对于一次事故中100.00元以上部分的医疗、医药费用按80%的比例在附加个人意外伤害医疗保险金额内予以补偿……”。前述2、3条在卡册中没有加粗或阴影等区别于其他条款的提示。该保险卡网络激活流程中，保险公司通过其网站上的网页设置，在激活过程中，对保险条款等内容进行说明，且对保险责任条款中“被保险人因意外伤害所致伤残，本公司按该被保险人对应的意外伤害保险金额、该被保险人发生时的职业类别及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）中该项身体伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。如治疗仍未结束，按意外伤害发生之日起第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付保险金”、“每次事故门、急诊检查费以300.00元为限”、“本公司对一次事故中100.00元以内（含100.00元）的医疗、医药费不承担给付责任，对于一次事故中100.00元以上部分的医疗、医药费用按80%的比例在附加个人意外伤害医疗保险金额内予以补偿”及免责条款加注阴影提示�激活过程中，投保人须先阅读保险条款等内容，并勾选“已阅读并理解保险条款全部内容”，才能进入后续的投保人、被保险人信息录入激活程序，否则无法形成电子保单。具体激活流程为：1.进入激活网址www.cpic.com.cn/bbx；2.输入卡号及密码；3.选择投保险种；4.阅读条款（包括投保范围、保险责任及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）等）；5.勾选已阅读并理解保险条款全部内容；6.填写投保人、被保险人详细资料，确定受益人；7.确认信息，选择“我接受并投保”；8.确定卡号后激活成功。2014年3月24日，原告在整理自家房屋屋顶时，因瓦片沙粒飞进右眼致右眼疼痛、红肿，先后入住自贡市第一人民医院、成都爱迪眼科医院治疗，诊断为：右眼角膜炎，右眼角膜溃疡，右眼真菌性角膜溃疡穿孔，原告共住院42天，产生住院医疗费12,774.82元，扣除新农合基金支付1,213.51元外，原告支付医疗费11,561.31元。2014年8月19日，原告郭润铭委托自贡联立司法鉴定中心，要求对其伤残程度作出司法鉴定。该司法鉴定中心根据中国人民银行《残疾程度与给付比例表评定》第四级第16条“一目永久完全失明”之规定，鉴定其右眼失明评定为四级伤残。2016年9月18日，被告太平洋保司申请对原告的残疾程度按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行司法鉴定，原告以被告未提供保险条款和残疾程度与保险金给付比例表，未对比例给付保险金等免责条款作提示和说明义务，比例给付保险金条款未生效，以及已作出过残疾程度鉴定为由拒绝鉴定，�致鉴定未果。以上事实，有原、被告的陈述、知情者证言及《出行平安个人人身意外伤害综合保障计划卡》、投保须知、责任简介、产品简介、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）、自贡市第一人民医院证明、病情简介、医疗费票据、司法鉴定意见书、保险网络激活流程网页截图等相关资料附卷为证。本院认为，原告投保被告太平洋保司《出行平安个人人身意外伤害综合保障计划卡》并激活生效，双方均无异议，本院予以确认。双方的争议焦点是：比例给付意外伤害保险金和医疗保险金条款是否属于免责条款，被告是尽�了提示和明确说明义务。本院认为，保险责任条款是确定保险人承保范围的条款。本案意外伤害保险合同约定的“被保险人因意外伤害所致伤残，本公司按该被保险人对应的意外伤害保险金额、该被保险人事故发生时的职业类别及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）中该项身体伤残所对应的给付比例给付伤残保险金”及“对于一次事故中100.00元以上部分的医疗、医药费用按80%的比例在附加个人意外伤害医疗保险金额内予以补偿”，无论从合同文义解释还是实质上看，均属于保险合同中的按比例赔付或者给付性质的条款，其只是将该比例给付的内容置于保险责任部分，不是对保险公司承保范围的界定。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免�条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，该按残疾程度比例给付保险金、比例给付医疗保险金条款属于免除保险责任条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告应对按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）中身体伤残所对应的给付比例给付伤残保险金及比例给付医疗保险金条款向原告进行提示和明确说明。本案中，原告在保险激活后才收到保险卡册，且卡册中未对前述比例给付条款作出有别于其他条款的提示，被告亦没有证据证明其将比例给付条款向原告进行了提示和明确说明。被告辩称在保险网络激活流程中对原告履行了提示和明确说明义务，本院认为，本案保险合同为激活生效保险合同，有别于网络方式订立的保险合同，该保险合同订立仍需要保险销售人员与投保人面对面进行要约和承诺，被告在网络激活流程中对免责条款进行提示和说明，仍不能免除合同订立时应履行的提示和明确说明义务，其辩称意见本院不予采信。因此，保险合同约定比例给付伤残保险金、医疗保险金对原告不具有法律效力，被告应当全额支付原告意外伤害保险金100,000.00元、意外伤害医疗保险金10,000.00元。关于意外伤害每日住院医疗补贴金额，原告实际住院42天，每天30.00元计算即1,260.00元，被告亦应按约支付。原告诉请被告支付保险金额的利息，没有事实依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南昌中心支公司在本判决生效后立即支付原告郭润铭意外伤害保险金100,000.00元、附加个人意外伤害医疗保险金10,000.00元、意外伤害每日住院医疗补贴金1,260.00元，共计111,260.00元。二、驳回原告郭润铭的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2,500.00元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南昌中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省自贡市中级人民法院。审 判 长  莫长林人民陪审员  叶青云人民陪审员  雷小东二〇一七年六月五日书 记 员  张其瑞