江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终3318号
上诉人（原审原告）陈怀明，女，汉族，1938年10月13日生。
委托代理人曾�光，男，汉族，江苏省丝绸公司退休员工。
委托代理人曾庆棠，男，汉族，南京德来广告材料有限公司员工。
被上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地南京市中山路***号。
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人李静，女，汉族，南京鼓楼医院疼痛科医生。
委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
上诉人陈怀明因与被上诉人南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院(2015)鼓民初字第4723号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月1日立案受理后，依法组成合议庭于2016年4月25日公开开庭审理了本案，上诉人陈怀明的委托代理人曾宪光、曾庆棠，被上诉人南京鼓楼医院的委托代理人李静、黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明：陈怀明因“左胸背及上臂疱疹伴疼痛28余天”于2015年5月11日入住南京鼓楼医院疼痛科。陈怀明在外院门诊诊断“带状疱疹”，予抗病毒、营养神经、提高免疫力、针灸等治疗，疼痛控制不佳。入院查体：VAS评分5分，左肩背部及左上臂外后侧，C7-T2神经支配区域，可见疱疹后色素沉着，皮肤触痛(+)，局部压痛(+)，感觉正常。入院诊断：带状疱疹。入院后予止痛、营养神经、增加免疫力药物治疗。5月12日行椎管内阻滞加椎旁阻滞，陈怀明疼痛明显好转，左胸背及左上臂仍有疼痛。5月15日行硬膜外药物输注通道植入术，持续泵入吗啡。5月17日晨陈怀明诉昨夜起出现左�肢麻木，稍有疼痛肿胀，上肢活动时某个体位有上肢刺样疼痛。查体：左下肢广泛肿胀，周径较对侧增粗，局部皮温稍高，皮肤颜色较对侧稍深暗；考虑下肢症状与硬膜外通道管尖局部刺激有关，予向外拔除管道2cm后下肢症状消失；行下肢血管超声示：左侧股总静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉血栓形成。当日陈怀明转入血管外科，诊断：左下肢深静脉血栓形成，急诊在局麻下行“下腔静脉滤器置入术”，术后予抗凝、降纤、抗血小板、消肿等治疗。陈怀明双下肢无肿胀、末梢血运、感觉良好，足背动脉搏动良好，于6月4日在局麻下行“下腔静脉滤器取出术”。6月5日陈怀明转回疼痛科，继予抗凝、止痛、营养神经等治疗。6月8日陈怀明诉服用乐瑞卡及奥施康定后，疱疹处疼痛不明显，出现头昏、嗜睡、跌倒倾向，予停用，停药后皮疹处疼痛无明显加重。陈怀明左侧胸背部原疱疹区无明显色素沉着，左腋后及胸部压痛(+)，触痛(-)，左膝下至踝关节内侧上肿胀，压痛（+），腓肠肌挤压痛(+），足背动脉（++)，皮肤感觉、末梢循环、足趾运动正常，于6月15日好转出院。
陈怀明认为南京鼓楼医院使用麻醉手段治疗带状疱疹会有“下肢深静脉血栓形成”的并发症，未做好此并发症的防控工作，南京鼓楼医院在治疗期间也未向陈怀明告知存在“下肢深静脉血栓形成”的风险，于2015年7月16日诉至一审法院，请求判令南京鼓楼医院赔偿医疗费13000元、护理费（按2000元/月，自78岁计算到85岁）、精神损害抚慰金20万元。
一审审理中，陈怀明就南京鼓楼医院医�行为是否存在过错、陈怀明的损害后果有无因果关系及参与度、陈怀明是否构成伤残等级进行鉴定并支付鉴定费用2200元。法院委托南京医学会进行该项鉴定。该会组织鉴定后做出如下分析：患者“带状疱疹”诊断明确，经外院药物、针灸等治疗后疼痛无好转，入院后医方相继行椎管内阻滞、硬膜外药物输注通道植入术，符合镇痛治疗常规，相关药物选择及剂量在规定范围之内，患者疼痛症状好转。患者在治疗过程中出现左下肢肿胀，医方行超声检查发现左侧股总静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉血栓形成，转血管外科行“下腔静脉滤器置入术”，处理及时、规范，患者“左下肢深静脉血栓形成”治疗效果良好。手术、制动、血液高凝状态是深静脉血栓形成的高危因素，患者无相关高危�素，无采取预防性措施的依据；医方所用肝素钠注射液为静脉留置针封管所用，并非血栓形成的预防性措施。医方所行治疗主要为椎管内阻滞镇痛，根据临床实践及现有理论研究，所行治疗无引发深静脉血栓形成的依据，故患者发生左下肢深静脉血栓形成与医方的诊疗行为无因果关系，临床亦不需进行相关风险告知。据此作出鉴定意见：医方不存在医疗过错行为。南京鼓楼医院对鉴定意见予以认可。陈怀明对此鉴定意见不予认可，要求南京医学会进行书面质询。南京医学会针对陈怀明提出的问题做出书面答复：1.医方行椎管内阻滞加椎旁阻滞、硬膜外药物输注通道植入术及所用麻醉药物，均为局部镇痛治疗措施，并非临床意义上为手术而施行的“麻醉”，客观上不会造成患者“制动”，医方亦无“制动”相关医嘱，故患者不存在“制动”；2.患者未进行手术，不存在制动，亦无血液高凝状态的依据，故“患者无相关高危因素”。陈怀明同时提出另行进行司法鉴定，南京鼓楼医院表示拒绝，陈怀明未就鉴定程序存在违法及鉴定依据方面存在明显不足提供证据。由于陈怀明提出再次鉴定不符合有关法律规定，一审法院未予准许。
南京市职业病防治院财务科于2015年12月18日出具一份证明：我院退休职工陈怀明2015年5月11日至2015年12月16日鼓楼医院门诊医疗费合计：4862.03元，个人自付121.55元、实报金额4740.48元。住院医疗费用：66762.83元，个人自理（不在报销范围10473元、个人自付1407.24元、统筹40252.8元、实报金额14629.79元。另外住院期间发生伙食费936.50元。（以上数据医疗费发票�印件）。
以上事实，有病案资料、票据、证明、南京医学会[2015]医损鉴128号医疗损害鉴定书以及双方当事人的陈述等证据证实。
一审法院认为：侵权责任构成要件包括加害人须有过错、加害人实施了违法行为、受害人须有受损害的事实、加害人实施的违法行为与受害人的损害后果具有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。陈怀明因患带状疱疹至南京鼓楼医院处治疗，治疗期间发生左下肢深静脉血栓，陈怀明认为系由南京鼓楼医院的诊疗行为所导致，经南京医学会组织鉴定，认为陈怀明治疗中发生的左下肢深静脉血栓与治疗行为无因果关系，南京鼓楼医院诊疗行为无过错。陈怀明对鉴定意见不予认可，要求鉴定机构书面质询。南京医学会就�怀明所提问题给予了书面答复。陈怀明同时提出进行司法鉴定，南京鼓楼医院对此予以拒绝，陈怀明也未能就鉴定意见中存在程序违法情形及鉴定依据方面存在不足情形提供证据加以证明，法院对陈怀明提出再次进行司法鉴定的申请不予准许，并对南京医学会的鉴定意见予以采信。由于南京鼓楼医院承担医疗损害侵权责任构成要件不足，故不应对陈怀明承担赔偿责任，对陈怀明的诉讼请求，法院不予支持。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十一条之规定，判决：驳回陈怀明的诉讼请求。
宣判后，陈怀明不服，向本院提起上诉称：1.长时间卧床≥3天是深静脉血栓形成的高危因素，医方忽视了陈怀明这两种高危因素，未预先采取相应的预防控制措施；2.麻醉的并发症中就有深静脉血栓形成这一种，院方实施麻醉镇痛治疗却未采取预防控制麻醉并发症的措施；3.患者进行静脉血栓栓塞症（VTE）进行风险评估，在内科住院患者因素Padua评分标准中，评分之和≥4分为患者，其中制动、患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3天占3分，年龄≥70岁占1分，陈怀明符合这两项，评分为4分，但院方未对陈怀明进行风险评估。故南京医学会的鉴定意见依据不足，鉴定意见错误，请求二审法院撤销一审判决，依法改判支持上诉人在一审中的诉讼请求。
被上诉人南京鼓楼医院答辩称：1.鉴定专家依照双方认可的医疗病历资料以及相应的医疗卫生管理法律法规以及临床的诊治经验形成鉴定意见，符合法律规定以及程序要求。在患方对鉴定有异议的情况下，南京医学会亦对患方的异议进行了书面函复。2.患者由于带状疱疹到我院进行镇痛治疗，院方进行的椎管内阻滞加椎旁阻滞虽然使用了相应的麻醉药品，但是都是局部镇痛治疗的措施，而非上诉人陈述的临床意义上的麻醉，仅是一种镇痛治疗，不会造成上诉人制动，不影响上诉人的活动，院方也没有给患者要求不能活动的医嘱。3.上诉人入院后，院方对其进行了血常规和凝血三项检查，检查结果并未提示其有血液高凝状态，血小板也在正常状态。故上诉人不存在深静脉血栓形成的高危因素，而其深静脉血栓形成和院方所进行的治疗手段之间也没有因果关系。综上，被上诉人认为一审法院认定事实清楚，证据确实充分，鉴定程序合法，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。
本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本案二审的争议焦点为：南京鼓楼医院在对陈怀明的诊疗过程中是否存在医疗过错，是否应该承担赔偿责任。
本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，上诉人陈怀明认为患者身体原因或遵医嘱需卧床休息≥3天是深静脉血栓形成的高危因素，南京鼓楼医院应当对其采取预防控制措施而未采取，存在过错。关于陈怀明是否存在长时间卧床≥3天客观情况的问题，陈怀明认为，医方在对其实施镇痛治疗的过程中，因麻醉药品的不�反应导致其头晕脑胀、无力活动，在5月11日至5月17日期间一直卧床休息，但对于其该项主张，上诉人未能提供相应证据证明。南京鼓楼医院认为，在陈怀明入院时其病人预防跌倒评估中确定其可以自己活动、意识清楚，住院期间院方未给陈怀明使用影响其活动的药物，陈怀明没有制动，也没有卧床休息的医嘱，故其不存在长时间卧床的情况。经查阅陈怀明住院病历材料，并无陈怀明因身体原因长时间卧床的记载，医方亦无“制动”或长时间卧床休息的相关医嘱，故本院对于上诉人主张的其存在长期卧床休息的高危因素的事实不予认定。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医学是科学，对于医方诊疗行为是�存在过错的判断涉及专业医学知识和临床实践，因此，法院需要参考专业权威机构的分析意见并依照法律规定，对于医方在诊疗过程中是否存在医疗过错进行综合判断。本案中，依陈怀明一方申请，一审法院依法委托南京医学会对南京鼓楼医院医疗行为是否存在过错、患者的损害后果有无因果关系及参与度等事项进行鉴定，鉴定所依据的患者住院病历等材料均经一审法院组织医患双方质证，鉴定过程中，患者和医方分别派代理人参加并陈述意见、回答专家提问，后专家鉴定组根据医患双方陈述及患者就医时的病历资料，依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理及规律进行了客观分析和充分讨论，形成专家鉴定意见，并签署姓名、专业、职称。综上，南京医学会鉴定程序合法，鉴定过程规范，保障了医患双方陈述意见�权利，后又对陈怀明的异议进行了书面回复。陈怀明虽然认为其存在长期卧床的高危因素，但未能对此举证证明，亦未能提供证据推翻南京医学会鉴定意见，在此情况下，南京医学会依法作出的鉴定意见法院应当依法予以采信。南京医学会认为医方不存在医疗过错行为，患者发生左下肢深静脉血栓形成与医方的诊疗行为无因果关系，临床亦不需要风险告知，本院依法予以采信。因医方不存在医疗过错行为，且陈怀明发生左下肢深静脉血栓形成与医方的诊疗行为无因果关系，故陈怀明主张南京鼓楼医院承担侵权责任的诉讼请求不成立。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，依法应予维持。上诉人陈怀明上诉理由不能成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2448元，由上诉人陈怀明负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵珺珉
审 判 员 李明伟
代理审判员 陈礼苋
二〇一六年六月十四日
书 记 员 陈思羽