北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中民（商）终字第13477号
上诉人（原审原告）北京燕行同盛化工设备安装工程有限公司，住所地北京市房山区阎村镇开古庄村。
法定代表人郭志刚，经理。
委托代理人牛海燕，北京重典律师事务所律师。
委托代理人姚毅，北京道君律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司北京市燕山支公司，住所地北京市房山区燕山迎风街21号。
法定代表人张富民，总经理。
委托代理人李海芹，女，1977年10月28日出生。
上诉人北京燕行同盛化工设备安装工程有限公司（以下简称燕行同盛公司）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司北京市燕山支公司（以下简称人保燕山公司）财产保险合同纠纷一案，不服北京市房山区人民法院（2015）房民（商）初字第14742民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月17日受理后，依法组成由法官程慧平担任审判长，法官李楠、王朔参加的合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
燕行同盛公司在一审中起诉称：燕行同盛公司为车牌号为京NSM6**的奥迪轿车向人保燕山公司投保了交强险及第三者责任保险30万元并不计免赔，保险期间自2014年10月26日至2015年10月25日。2014年11月10日22时许，燕行同盛公司司机桑淑霞驾驶京NSM6**奥迪轿车在北京市房山区大豆路阎村开发区前与骑自行车的陈三奎接触，造成陈三奎受伤。北京市公安局房山分局交警支队认定桑淑霞承担事故全部责任。事故发生后，燕行同盛公司积极配合伤者陈三奎住院治疗，垫付了医疗费200862.45元（其中中国人民武装警察部队总医院住院费用195300元、良乡医院医疗费5562.45元）及其他费用9900元。之后，陈三奎起诉要求燕行同盛公司及人保燕山公司赔偿其医疗费、残疾赔偿金、精神抚慰金等。2015年7月22日，北京市房山区人法院作出（2015）房民初字第03655号民事判决，判决人保燕山公司在交强险范围内赔偿陈三奎医疗费10000元、护理费10400元、误工费8496元、伤残赔偿金80904元、精神损害抚慰金10000元，共计120000元，判决人保燕山公司在第三者责任商业保险范围内赔偿陈三奎医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费各项损失共计40351.24元。判决中认定，燕行同盛公司为陈三奎垫付的9900元视为替人保燕山公司垫付，在人保燕山公司商业险应赔偿总额中予以扣减，燕行同盛公司有权向人保燕山公司理赔。判决生效后，燕行同盛公司向人保燕山公司索赔上述费用，但人保燕山公司对部分款项不同意赔偿，双方对理赔款未达成一致，故燕行同盛公司诉至法院，请求判令：1、人保燕山公司支付燕行同盛公司垫付的医疗费200862.45元和其他费用9900元，合计210762.45元及迟延给付的利息损失（以210762.45元为基数，按照同期人民银行贷款利率，自2015年9月16日起计算）；2、诉讼费由人保燕山公司承担。
人保燕山公司在一审中答辩称：认可与燕行同盛公司的保险合同关系。燕行同盛公司垫付的医疗费中，有64960.95元属于医保范围外用药，其中良乡医院有818.77元，武警总医院的有64142.18元。就武警总医院的部分，我方同意按照燕行同盛公司支付的195300元在207220.45元占得比例来扣减费用，即扣减60452.37元。对燕行同盛公司要求的利息损失不同意赔付。
一审法院审理查明：2014年10月14日，燕行同盛公司在人保燕山公司处为京NSM6**奥迪轿车在人保燕山公司处投保了机动车交通事故责任强制保险及第三者责任保险（责任限额300000元）、车上人员责任险（司机）、车上人员责任险（乘客）及不计免赔险，保险期间自2014年10月26日至2015年10月25日。燕行同盛公司投保时，人保燕山公司向燕行同盛公司出示了机动车保险／机动车交通事故责任强制保险投保单（以下简称投保单），燕行同盛公司在投保单投保人提示投保人签名／盖章处盖章。投保人声明的内容为：“保险人已向本人介绍并投保了投保险种所使用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种。上述所填写的内容均属实。”第三者责任保险条款赔偿处理部分第二十七条规定：“保险事故发生后，保险人按照有关法律、法规规定赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支出的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”该条规定与条款的部分内容进行对比，字体进行了加黑处理。
2014年11月10日22时20分，桑淑霞驾驶京NSM6**奥迪轿车由北向南行驶至房山区大窦路闫村开发区门前，时遇陈三奎骑自行车由北向南行驶，轿车前部及风挡与陈三奎及陈三奎的自行车接触，造成陈三奎受伤，两车损坏。事故经北京市公安局公安交通管理局房山交通支队万宁大队处理，认定桑淑霞负全部责任，陈三奎不负责任。事故发生后，燕行同盛公司先后前往北京市房山区良乡医院、中国人民武装警察部队总医院、北京怀柔医院、北京市房山区第一医院、房山区中医院院就医治疗。陈三奎在房山区良乡医院就医治疗时，燕行同盛公司为其支付了门诊费5127.45元及救护车费320元，合计5447.45元，其中，有738.6元不在国家基本医疗保险范围。2014年11月11日至2015年1月4日，陈三奎在中国人民武装警察部队总医院住院治疗54天，共计花费医疗费207220.45元（195300元为燕行同盛公司垫付），其中，有64142.18元不在国家基本医疗保险范围。在陈三奎就医治疗期间，燕行同盛公司还为陈三奎垫付了现金9900元。后陈三奎将燕行同盛公司、人保燕山公司诉至法院，要求燕行同盛公司、人保燕山公司赔偿其医疗费等费用，法院经审理后做出了（2015）房民初字第03655号判决书，认定陈三奎的在该案的合理经济损失为医疗费47997.24元、住院伙食补助费4450元、营养费2700元、护理费10600元、误工费12600元、残疾赔偿金80904元、鉴定费3150元、交通费1000元，并认定陈三奎的诉讼请求中包含燕行同盛公司为其垫付的现金9900元，燕行同盛公司为陈三奎垫付的现金9900元，视为替人保燕山公司垫付，在人保燕山公司商业险应赔偿总额中予以扣减，据此判决人保燕山公司在机动车交通事故责任强制保险范围内赔偿陈三奎120000元，在第三者责任商业保险范围内赔偿陈三奎40351.24元。判决后，燕行同盛公司向人保燕山公司主张理赔其为陈三奎垫付的费用，因人保燕山公司要求根据第三者责任保险条款第二十七条的规定核减不在国家基本医疗保险范围的费用，燕行同盛公司不同意，故而诉至法院。
一审法院判决认定，人保燕山公司为燕行同盛公司出具了保单，燕行同盛公司交纳了保险费，双方的保险关系即已成立，且系双方真实意思表示，应为有效，双方均应依约履行。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条第二款规定：保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。涉案保险条款第二十七条关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的规定免除了人保燕山公司部分赔偿的义务，属于免除保险人责任的条款，人保燕山公司在燕行同盛公司投保时，应当尽到提示与明确说明义务。涉案保险条款的第二十七条人保燕山公司进行了加黑处理，应当认定人保燕山公司尽到了提示义务。根据人保燕山公司提交的投保单，燕行同盛公司在投保单投保人声明处盖章确认人保燕山公司已向其介绍并投保了投保险种所使用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等）向燕行同盛公司做了明确说明，燕行同盛公司已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，据此，可以认定人保燕山公司在燕行同盛公司投保时，就涉案保险条款第二十七条的内容向燕行同盛公司尽到了明确说明义务。人保燕山公司要求按照涉案保险条款第二十七条的规定核减部分医疗费，具有事实基础，符合法律规定，该院予以支持。陈三奎在中国人民武装警察部队总医院共计花费医疗费207220.45元，不在国家基本医疗范围内的金额为64142.18元，燕行同盛公司垫付195300元，根据燕行同盛公司垫付的比例，人保燕山公司应该核减的数额为60452.37元，加上陈三奎在房山区良乡医院就医治疗时产生的不在国家基本医疗范围内的药费金额，人保燕山公司共计可以核减61190.97元。燕行同盛公司共计为陈三奎垫付费用210647.45元，扣减61190.97元，人保燕山公司应该赔偿燕行同盛公司149456.48元，燕行同盛公司诉讼请求中超过149456.48元部分，该院不予支持。燕行同盛公司在诉讼前要求人保燕山公司理赔时，人保燕山公司并非全部拒赔，而是双方就是否核减不在国家基本医疗范围内的药费金额不能达成一致意见，导致人保燕山公司没有理赔，现经过审理查明，人保燕山公司要求核减不在国家基本医疗范围内的药费金额并非没有事实基础与法律依据，燕行同盛公司要求人保燕山公司支付延期支付理赔金的利息没有依据，该院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条、第十三条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司北京市燕山支公司于判决生效后十日内赔付北京燕行同盛化工设备安装工程有限公司十四万九千四百五十六元四角八分。二、驳回北京燕行同盛化工设备安装工程有限公司其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
燕行同盛公司不服一审法院上述民事判决，向本院提起上诉，其主要上诉理由是：一审法院适用法律错误，实体处理不公。一、人保燕山公司提供的证据不能证明在订立保险合同时已明确告知燕行同盛公司，“交通事故发生后，燕行同盛公司为第三者垫付医药费后向人保燕山公司理赔的，人保燕山公司有权就医保外用药的部分不予理赔”。首先，涉案保险合同第二十七条第二款的内容，并不能直接得出“医保外用药不予理赔”这一意思。燕行同盛公司不认可在投保时人保燕山公司明确告知了“医保外用药不予理赔”，而在投保人声明中也没有明确说“医保外用药不予理赔”。因此，就这一条款，双方理解不同。其次，这一条款是人保燕山公司的格式条款，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款乙方的解释。”因此，在涉案保险合同争议条款的含义不明确的情况下，应当作出不利于保险公司的解释。人保燕山公司的证据不能证明其已经尽到了明确告知的义务。再次，无论是格式条款还是投保人声明，均无一处明确写明“保险人按照国际基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的意思即为“医保外用药不予理赔”，因此，不能仅以燕行同盛公司的投保人声明上的盖章行为判决“医保外用药不予理赔”符合合同的约定。
二、最高人民法院所公布的“段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案”，已就与本案相同案情发布指导性案例，下级法院在审理类似案件时应当参照。
综上，请求二审依法撤销一审判决，改判人保燕山公司赔付燕行同盛公司垫付的医药费和其他费用共计210647.45元；本案一、二审诉讼费用由人保燕山公司承担。
人保燕山公司针对燕行同盛公司的上诉理由口头答辩称：同意一审法院判决。投保时人保燕山公司已经尽了说明义务并且燕行同盛公司盖章确认，人保燕山公司已经履行了告知义务。最高人民法院公布的案例不是发生在北京，与本案情况不一样，不能依据该案解决本案。综上，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。
上述事实，有双方当事人陈述，燕行同盛公司提交的保险单、事故认定书、（2015）房民初字第03655号判决书、中国人民武装警察部队医疗住院收费票据、中国人民武装警察部队总医院病人费用清单、北京市医疗门诊收费票据、人保燕山公司提交的投保单、保险条款、首次跟踪人员列表等证据在案佐证，以上证据经一审庭审质证并经一审法院审查核实，可以作为认定本案事实的依据。
本院认为：本案的争议焦点为人保燕山公司是否应对燕行同盛公司垫付的医保范围外用药的医疗费进行理赔。
关于涉案保险合同的争议条款能够理解为“医保外用药不予理赔”的问题。涉案保险合同第二十七条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。对于该条规定，燕行同盛公司与人保燕山公司有不同的理解。人保燕山公司认为，该条款的含义是“医保外用药不予理赔”。燕行同盛公司认为，该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义。对此，本院认为，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”因此，在涉案保险合同争议条款的含义不明确的情况下，应当作出不利于人保燕山公司的解释。
即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同是应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，人保燕山公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案投保单的投保人声明及燕行同盛公司的盖章，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确解释，不能证明人保燕山公司已经向燕行同盛公司陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以理解为“医保外用药不予理赔”也不能发生相应的法律效力。人保燕山公司根据涉案保险合同约定“医保外用药不予理赔”的主张，本院不予支持。故，一审法院判决人保燕山公司核减燕行同盛公司垫付的医保外用药的医疗费，有失妥当，本院予以纠正。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：
一、撤销北京市房山区人民法院（2015）房民（商）初字第14742号民事判决；
二、中国人民财产保险股份有限公司北京市燕山支公司于本判决生效后十日内赔付北京燕行同盛化工设备安装工程有限公司二十一万零六百四十七元四角五分；
三、驳回北京燕行同盛化工设备安装工程有限公司其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2231元，由中国人民财产保险股份有限公司北京市燕山支公司负担（于本判决生效后七日内交纳至一审法院）。
二审案件受理费1172元，由中国人民财产保险股份有限公司北京市燕山支公司负担（于本判决生效后七日内交纳至一审法院））。
本判决为终审判决。
审 判 长 程慧平
代理审判员 李 楠
代理审判员 王 朔
二〇一五年十二月二十八日
书 记 员 朱 迪