浙江省丽水市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浙丽民终字第234号
上诉人（原审被告）：丽水市第二人民医院。
法定代表人：王东波。
委托代理人：黄耀。
被上诉人（原审原告）：吕以根。
被上诉人（原审原告）：张苏凤。
上述两被上诉人委托代理人：吕晓美。
被上诉人（原审原告）：王洪畴。
被上诉人（原审原告）：王奕达。
上述两被上诉人委托代理人：罗洋。
上诉人丽水市第二人民医院因与被上诉人吕以根、张苏凤、王洪畴、王奕达医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省丽水市莲都区人民法院作出的（2014）丽莲民初字第490号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭于2014年9月2日公开开庭审理了本�，上诉人丽水市第二人民医院的委托代理人黄耀，被上诉人吕以根、张苏凤的委托代理人吕晓美，被上诉人王洪畴、王奕达及委托代理人罗洋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：原告吕以根（1927年4月16日出生）、张苏凤（1941年9月13日出生）系吕健美父母，原告王洪畴系吕健美丈夫，原告王奕达（1992年4月6日出生）系吕健美儿子。原告吕以根、张苏凤生育有包括吕健美在内的4名子女。吕健美生前为退休职工，并另谋职业。2013年8月18日，吕健美因偏执型精神症在被告丽水市第二人民医院处入院治疗，于2013年11月6日出现高热、咳嗽，生命体征欠平稳等症状，诊断为肺炎、粒细胞缺乏症，于11月7日转到丽水市中心医院治疗，经抢救无效于11月12日死亡。丽水市第二人民医院的医疗费发票中伙食费一栏载明金额为1148元。丽水市中心医院出具医疗诊断证明，治疗意见为吕健美于2013年11月7日至11月12日住院治疗需留赔贰人。经法院委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2014年4月3日作出司鉴中心（2014）病鉴字第34号鉴定意见书认为：吕健美符合长期服用氯氮平引起重度粒细胞缺乏症，继发心、肺、脑等多器官感染，终因呼吸、循环功能衰竭死亡。该鉴定中心于2014年4月10日作出司鉴中心（2014）病鉴字第35号鉴定意见书认为：丽水市第二人民医院对吕健美的医疗行为存在明显过错，与患者死亡之间存在因果关系，建议丽水市第二人民医院的医疗行为过错在患者死因构成中的参与度范围为60%-80%。吕健美去世后至庭审之日止，遗体一直保存在丽水市莲都区殡仪馆，保存费（普通冷藏费）每天为100元。原审法院认定原告吕以根、张苏凤、王洪畴、王奕达的合理损失有：1、医疗费63315.07元；2、护理费1317.96元；3、交通费（含家属处理事故交通费）1100元；4、住院伙食补助费1462元；5、丧葬费20043.5元；6、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）735795.25元；7、家属处理事故住宿费900元；8、家属处理事故误工费988.47元；9、精神损害抚慰金50000元；10、遗体保存费15000元。合计人民币889922.25元。原审法院采信并据以认定上述事实的证据有：原告提供的身份证、户口簿、结婚证、碧湖派出所出具的证明、丽水市事业单位管理局证明、组织机构代码证、丽水市第二人民医院住院病历、丽水市第二人民医院住院收费收据、丽水市中心医院住院病历、丽水市中心医院门诊收费收据、丽水市中心医院医疗诊断证明书、车票中的合理部分、住宿费发票中的合理部分、丽水市中心医院医疗费用清单、丽水市第二人民医院住院病人医疗费用汇总清单、氯氮平片说明书、丽水市莲都区殡仪馆出具的证明、莲发改（2007）332号文件、丽发改价管（2007）515号文件、职工退休证、松台街道社区人员工资表、温州星河物业管理有限公司出具的证明、温州星河物业管理有限公司工资表，被告提供的医疗费发票、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书及当事人庭审陈述。原告提供的收款收据不符合证据形式要件；汽车票据、住宿费发票部分不合理，温州大学瓯江学院出具的证明、工商银行流水清单、浙江省政府非税收入统一票据、温州大学瓯江学院学生证、被告丽水市第二人民医院出具的证明、酚氨咖敏片及葡萄糖说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知（2010版）》与本案无关联性；病理记录照片未能与原件相核对，法院均不予认定。
原审法院审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者吕健美因偏执型精神症到被告丽水市第二人民医院就诊，在诊疗过程中受到损害致死亡。被告作为医疗机构对吕健美的医疗行为存在氯氮平用药期间血常规监测不到位，对氯氮平的不良反应认识不足的医疗过错，导致吕健美发生严重的粒细胞缺乏症，同时医方救治措施欠积极，根据鉴定意见，被告对吕健美的医疗行为存在明显过错，与患者死亡之间存在直接因果关系，故酌定被告对原告因吕健美死亡所受到的合理损失承担80%的赔偿责任。原告诉请赔偿医疗费中的护理垫等医疗用品费用不属于医疗费范畴，法院予以扣除。医疗行为存在连续性、系列性，对被告认为该院对吕健美的前期医疗行为不存在过错，对该期间产生的医疗费不承担赔偿责任的抗辩，不予采信。原告主张被告曾口头承诺承担吕健美在丽水市中心医院抢救期间的全部医疗费用，无证据证明，且被告在庭审中予以否认，对该主张，法院不予认可。吕健美在被告处住院期间无需家属另安排护理人员护理，对该期间的护理费，法院不予支持，在丽水市中心医院治疗期间的护理天数、人数根据丽水市中心医院医疗诊断证明书予以确定。原告所主张的就医、丧事处理期间的交通费、家属处理事故住宿费过高，结合部分家属居住在外地等因素，法院酌情予以调整。吕健美于被告丽水市第二人民医院住院期间的医疗费中已包含伙食费1148元，不再重复计算，从原告所主张的住院伙食补助费中予以扣减。原告主张丧葬费，符合法律规定，法院予以支持。被告主张吕健美缺乏赡养父母能力，不应给予被抚养人生活费，无证据支持，法院不予采纳。吕健美死亡时，原告王奕达已年满18周岁，对其所主张的被抚养人生活费，法院不予支持。死亡赔偿金依照浙江省上一年度城镇居民人均可支配收入计�二十年。原告诉请赔偿家属处理事故误工费、精神损害抚慰金部分不合理，对不合理部分，法院不予认可。本案中，因吕健美的死因鉴定与责任认定密切相关，对吕健美死亡后至司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出鉴定结论之日止的遗体保存费用，法院予以支持，之后产生的遗体保存费用，属不合理损失，法院不予认可。为此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十八条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、原告吕以根、张苏凤、王洪畴、王奕达因吕健美死亡所受的损失共计人民币889922.25元�由被告丽水市第二人民医院赔偿711937.8元（被告丽水市第二人民医院已赔偿41031.82元），上述款项于判决生效后十日内付清。二、驳回原告吕以根、张苏凤、王洪畴、王奕达的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13790元，减半收取6895元，由原告吕以根、张苏凤、王洪畴、王奕达负担2265元，由被告丽水市第二人民医院负担4630元；鉴定费用20000元，由被告丽水市第二人民医院负担。
宣判后，丽水市第二人民医院不服原审判决，向本院提起上诉。
上诉人丽水市第二人民医院上诉称：（一）氯氮平作为精神科的常规用药，广泛使用于精神科临床，而氯氮平导致的粒细胞缺乏是精神科治疗过程中的少见反应，它与患者的体质有关，就像青霉素过敏一样，具有不可预测性。上诉人要承担如此巨大的经济赔偿非常不合适。（二）原判认定部分损失金额不合理。原判认为医疗行为具有连续性、系列性，上诉人对吕健美的前期不存在过错的医疗行为所产生的费用也应作为侵权损失金额，一并纳入赔偿范围。对此，上诉人无法接受。法律上的因果关系是指直接的因果关系，如果无限制扩大因果关系，势必无法分清是非，原审法院将无过错的前期医疗行为发生的费用包括该期间的住院伙食补助费等在内，均纳入赔偿范围，等于让上诉人承担了无过错责任，而医疗事故责任是过错责任，无过错不承担责任。（三）原判责任分配不合理。原判让上诉人承担80%的赔偿责任显然过高。首先，依据鉴定结论上诉人对吕健美死亡的过错参与度是60%-80%，而医疗过错是一种过失行为，与故意伤害在主观上有着本质的区别，在责任分配时，应考虑当事人的主观性因素，在参与度上比较故意行为应就低不就高。其次，吕健美为慢性精神分裂症患者，退休金为每月1410元，还不够其本人生活及医疗支出。73万元的死亡赔偿金即使是其四十余年能得到的，该笔赔偿的利息就是其生前收入的三倍。死亡赔偿金作为对死者未来可能减少的收入的补偿，应相当于其生前20年的收入为限，但本案的赔偿金高出了死者生前收入的数倍。即使上诉人承担不高于60%比例的赔偿责任，也远远超过死者生前的收入。原判金额也远远高于全国精神病医院同类案件的赔偿款，社会效果不好。综上，请求二审法院撤销原审判决，依法改判减去不合理部分金额，改判上诉人承担不高于60%比例的赔偿金；诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人吕以根、张苏凤答辩称：（一）一审法院采信鉴定意见合法，适用法律准确，但判决上诉人承担的经济赔偿偏低，不过答辩人还是认可并接受。对于上诉人所提出的本案就像青霉素过敏一样，具有不可预测性，答辩人表示异议。首先，根据鉴定意见，上诉人对患者的医疗行为存在的过错是氯氮平用药期间血常规检测不到位和抢救措施不积极。在使用氯氮平药物过程中，上诉人对患者血常规不检测的时间间隔长达24天，上诉人对该药物引起的不良反应未尽到高度的注意义务，未按时检测血常规，存在明显低级的可避免的医疗过错。其次，根据鉴定意见，患者“白天没什么精神”的症状属于典型的药物不良反应中的“无力”，患者的身体早已经发出警报，但医生对患者置之不理，属严重的渎职行为。再次，医院没有救治措施，根据鉴定意见，患者出现严重的粒细胞缺乏，院方未及时应用重组人粒细胞集落刺激因子诱导粒细胞增生，更没有选用抗菌谱广的杀�剂，缺乏广谱、高效的抗生素联合应用，治疗措施欠积极。总之，上诉人没有按照说明书的要求检测患者的血常规，没有观察病情，更没有有效的抢救措施，而且抢救时还有用错药的情况。上诉人这种做法违反了《中华人民共和国职业医师法》第二十二条、三十七条的规定。（二）事实上上诉人的实际过错比鉴定结论要大，上诉人并没有承担无过错责任。除鉴定书提及的过错外，上诉人还存在以下过错：1.对于服用氯氮平的风险，上诉人没有履行告知义务。2013年9月25日在没有通知患者家属，更没有告知家属该药物的副作用的情况下，上诉人擅自开始给患者使用氯氮平。《医疗机构管理条例》第十九条的规定以及浙江省高级人民法院民一庭《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》第二条的规定，均表明医院具有告知义务。对于氯氮平存在的副作用，上诉人从未对患者和患者近亲属进行过任何形式的告知，上诉人侵犯了患者及近亲属对其诊疗的知情权。2.在对患者治疗的过程中，上诉人护士存在非法行医的现象。上诉人护士没有正确按照医嘱单给患者用药，患者长期服用氯氮平等三种药物，但收费清单与医嘱单所列的这三种药物的总量不一致，费用清单上所列的数量比医嘱上的数量要多。3.护士缺乏对病情的观察，从护理记录单上看，2013年11月3日至11月5日缺病情记录单，缺乏病情观察。患者11月6日早上的化验单显示中性粒细胞绝对计数已为零，说明患者感染非常严重了，而护士没有及时发现患者的轻度感染期和中度感染期。在全封闭式的治疗环境中，患者病情的变化只能靠医护人员的观察，患者的中性粒细胞绝对值从正常降低为零的过程中，若护士有观察患者病情变化，就可以及早发现症状，就不会错过最佳治疗时机。4.上诉人用药错误，医生在11月5日患者发烧的情况下，仍给患者服用氯氮平，而该药物的说明书上写明不明原因的发热，应暂停用药。在中性粒细胞为零的情况下，给患者服用扑感敏片，但该药物是有使粒细胞减少的作用的。在化验报告显示血糖升高的情况下，给患者葡萄糖静滴，但血糖高的患者，是绝对不能输葡萄糖的。上诉人在患者出现粒细胞减少症状时，采取逆反措施，摧残患者残存的抵抗力。上述事实表明，上诉人缺乏最基本的用药知识，直接加重患者粒细胞减少症状。5.上诉人为了逃避责任，坚决不封存病历。2013年11月7日上午，答辩人要求复印患者全部的病历，被告知病案室工作人员已经下班，无奈之下，答辩人用手机进行了全部拍照，而上诉人方提供的资料中没有体温单和护理记录单。后答辩人再次要求复印病历，被告知病历已封存在医务处，实�上病历封存是需要医患双方在场方能封存的，而且后期的鉴定的主要依据也是病程记录单记载的内容。（三）对于患者的死亡，上诉人应承担100%的赔偿责任，但鉴定机构和一审法院考虑到氯氮平引起的粒细胞缺乏症可能也与患者的特殊体质有一定关系，故酌情确定80%的赔偿责任，已经是就低不就高了。上诉人在上诉状中提到的死亡赔偿金作为对死者未来可能减少的收入的补偿，上诉人的该讲法不能成立，这种观点是对人的生命价值的贬低和侮辱。上诉人提到赔款数额创历史新高，该种讲法也不能成立，并不是高于往年平均水平的赔偿都是不合理的。原审判决也不存在影响医疗行业的正常发展的情况，上诉人应将此次事件作为警钟，不要让悲剧再次发生。
被上诉人王洪畴、王奕达答辩称：答辩人赞同吕以根、张苏凤的答辩意见。一审认定事实清楚，证据充分，判决正确，上诉人上诉没有事实和法律依据。第一，氯氮平副作用是存在，但也是有预防措施的，因为上诉人没有严格针对可能产生的副作用进行检测和预防，才发生了本案的后果。第二，医疗行为具有连续性、系列性，对整个医疗行为中存在的过错，是无法分割的，鉴定结果过错参与度的认定是针对整个医疗行为的。第三，关于责任分配问题，上诉人认为比例过高，但没有提供依据。上诉人庭审中认可一审认定的死亡赔偿金的数额，这与其上诉理由相矛盾。因收入标准每年在提高，所以赔偿标准提高也是正常的。对于上诉人提到的所谓的赔偿数额创历史新高的问题，我国不适用判例法。综上，请求二审驳回上诉，维持原判。
二审中，双方当事人均未提供新的证据。本院经审理认定的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为：上诉人主张其对吕健美的前期医疗行为不存在过错，不应承担该期间的医疗费用，但上诉人在上诉状中对应从合理损失中剔除的医疗费用数额未予以明确，二审庭审过程中经法院释明后，上诉人仍未能明确应予以剔除的医疗费用的具体数额，以及未能提供相应的证据予以证明，故对上诉人的该上诉主张，本院不予支持。关于原审判决上诉人承担吕健美死亡合理损失80%的赔偿责任是否合理的问题，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书的鉴定意见认为，上诉人对吕健美的医疗行为存在氯氮平用药期间血常规检测不到位，对氯氮平的不良反应认识不足的医疗过错，导致患者发生严重的粒细胞缺乏症，同时上诉人救治措施欠积极。上诉人的医疗行为过失（或过错）与患者吕健美最终死亡之间存在直接因果关系，属死因构成中的主要因素。同时，建议上诉人的医疗行为过错在患者死因构成中的参与度�围为60%-80%。本院认为，鉴定人对参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定赔偿数额的唯一依据，原审综合考虑该鉴定意见以及本案的案件实际情况，酌情确定上诉人承担80%的赔偿责任，并无不当。故对上诉人要求二审判决其承担不超过60%的赔偿责任的上诉主张，本院不予支持。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3860元，由上诉人丽水市第二人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周小兰
代理审判员 毛向东
代理审判员 刘 斐
二〇一四年九月十八日
代书 记员 吴美珠