贵州省遵义市汇川区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）黔0303民初2553号
原告：刘时会，女，住贵州省仁怀市。
委托诉讼代理人：袁宗敏（原告丈夫）。
委托诉讼代理人：朱承强，贵州崇尚律师事务所律师。
被告：遵义医学院附属医院，住所地：遵义市开发区大连路***号。
法定代表人：梁贵友，职务：院长。
委托诉讼代理人：周红卫，贵州名城律事务所律师。
原告刘时会与被告遵义医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月16日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘时会与其诉讼代理人袁宗敏、朱承强，被告遵义医学院附属医院的委托诉讼代理人周红卫到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
刘时会向本院提起诉讼请求：1、请求判令被告退还原告住院期间花费的医疗费、治疗费、检查费共计4.9万元；2、请求判令被告立即支付残疾赔偿金、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费、后续治疗费、鉴定费、误工费、精神损失费共计8万元。审理中，原告将第二项诉讼请求金额变更为656174.48元。事实与理由，原告曾患右侧支气管扩张咯血、右下肢不张、右肺肺炎、低钾低钠血症经第三军医大学新桥医院住院治疗出院后，因受凉复发上述症状再发加重于2015年10月16日就诊于贵州茅台酒厂医院，在就诊时突发语言不清、双上肢疲力、四肢抽搐、无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难病症，于2015年10月19日急转被告急诊科，经诊断为：1、支气管扩张并肺部感染；2、电解质紊乱；3、怀疑患脑梗死，于2015年10月20日0时37秒转入呼吸二科。原告住院后，医生对原告进行了体查、辅查、舒张脑血管、止血合剂、持续低量吸氧方式进行冶疗。期间，原告有不定时眩晕感，曾于2015年10月25日、10月26日向查房医生反应过该不良症状，但被告未重视，未改变旧治疗方案，直到2015年10月28日辅查发现原告双侧大脑出现多发髓样病变、脑萎缩时被告的医生仍然未对原告的病症加以重视和处置。此后，原告于2015年11月25日、11月26日连续两天咯血被施以抢救，在抢救前和抢救期间被告仍然以止血合剂、蛇毒血凝酶、云南白药、垂体后叶素药物止血治疗，该处置方案一直到原告于2015年12月9日、12月10日、12月11日出现双目失明、全身瘫痪、语言不清、听力下降、伴脸部潮红、精神紧张、烦燥不安时才停用。由于原告的病情不断加剧，且肢体出现瘫痪后，呼吸科才请脑血管外科会诊，重新考虑脑梗死病症，经行头颅MRI.T2象发现原告脑梗死，被告才于12月14日请神经科、脑血管外科、眼科等多科室会诊后以脑梗死进治疗。此后，原告的病虽经被告医治数月有好转，但已经给原告造成残疾。现该病证仍在治疗过程中。上述事实足以说明，原告病情加重以及在诊疗过程中所遭受的痛苦和损失完全是被告医生的过错和因果关系导致，其过错表现为：1、原告脑梗死病症初现时病情未能得到及时治疗，错误收入科室；2、被告未及时对入院时怀疑的脑梗死进行进一步的行头颅CT、MRI检查确认和排除；3、误诊，迟延了治疗时机；4、在怀疑原告脑梗死病症时未确诊前，其诊疗、处置方式不当，未行容栓治疗和其他抗血栓治疗；5、在未确诊脑梗死之前，被告长期使用止血合剂等药物也是导致原告病情加重恶化的原因。鉴于被告有上述重大过错，故提起诉讼。
遵义医学院附属医院辩称，一、产生医疗争议后，由法院委托了重庆医学会鉴定机构对本病例进行医疗过错鉴定，鉴定报告中分析说明载明我方对原告所行的诊疗行为是符合医疗常规的。二、该鉴定意见书载明的事实，对原告在2015年10月27日经头颅磁共振显示双侧大脑发妇脱髓鞘样病变，虽然没有及时请呼吸内科会诊，但是采用的激素药物治疗，对该病是有冶疗效果的，对此，我方认为，鉴定报告认为我方应承担轻微责任这一认定没有相应依据的，我方在病例中无医疗过错和过失，根据侵权责任法的相关规定，我方不承担任何赔偿责任。三、原告住院期间产生的医疗费为218954.3元，原告仅缴纳了4.9万元，根据医保报销后，原告尚欠我方医疗费13448.52元，该费用应在本案中一并处理。根据原告的诉求，即使我方要承担轻微责任，根据法律规定，轻微责任是指10%的责任，原告的主张明显超过了法律规定，主张的住院伙食费标准过高，应按70元/天计算；护理费的标准应按民民服务行业人员34214元/年、1人护理计算，后期护理费根据部分护理依赖，先支付10年，应为34214元/年*10年*30%；残疾赔偿金，认可原告主张的24579.64元/年*19年*伤残系数73%；交通费认可2000元；精神抚慰金应在10000元以内；营养费按30元/天，天数按鉴定意见书为准。上述损失按我方承担10%的赔偿责任后再扣减13448.5元。综上，请求依法判决。
本院经审理认定事实如下：患者刘时会因“反复咳嗽、咳痰、咯血40年，再发加重3天”于2015年10月20日入住遵义医学院附属医院呼吸二科病区住院。2015年10月20日01：33份病程记录显示：患者40年前无明显诱因出现咯血、咳嗽、咳痰，为单声咳嗽，咳黄脓痰，量多，时有痰多带血，气促，活动后明显，自行予药物治疗后缓解；10年前于上述症再发，就诊于遵义医学院附属医院治疗诊断“支气管扩张”予治疗好转出院。1月前因咯血于第三军医大学新桥医院住院治疗，诊断“1、支气管扩张并咯血右侧2、右下肺不张3、右肺肺炎4、低钾低钠血症”经治疗后好转，3天于受凉后，上述症状再发加重，咯鲜红色血3次，无血凝块，量共约200ml，就诊于贵州茅台厂医院，诊断为“支气管扩张并感染”予以“左氧氟沙星、氨溴索、血凝酶、垂体后叶素、云南白药、止血合剂”等对症治疗后，咯血停止，昨日下午突发言语不清，双上肢乏力，四肢抽搐，无发热、盗汗，无呕血及黑便，无端坐呼吸及认夜间阵发性呼吸困验，遂急诊入我院，行相关检查后诊断“电解质紊乱“经补液治疗后，上述症状好转，经我科总住院医师会诊以“支气管扩张”收入我科，病业精神饮食欠佳，二便正常，体重无明显增减。对“青霉素”过敏，使用青霉素类药物出现过敏性休克。初步诊断：支气管扩张症并肺部感染；电解质紊乱、脑梗死？治疗：1、抗感染2、化痰3、止血合剂4、氧疗5、绝对卧床休息6、针对患者脑梗死，现诊断未明，明日行头颅MRI检查，再次请神经内科会诊，指导治疗7、针对电解质紊乱，患者于急诊科已行补钠治疗，自备氯化钾片口服补钾治疗。2015年10月20日11：00的病程记录载明考虑诊断为：支气管扩张并感染、继发性肺脓肿、电解质紊乱，予以左氧氟沙星联用奥硝唑抗感染、多索茶碱舒张支气管、止血合剂止血、持续低氧流量吸氧、保持呼吸道通畅、绝对卧床休息、保肝等对症支持冶疗。10月24日，患者未诉咯血，停用止血合剂。10月26日，头颅MRI示：双侧大脑白质多发脱髓鞘病变，轻度脑萎缩。10月28日，主治医师查房，结合患者病史及胸部CT，拟进一步行纤支镜及T-
SPOT检查，并联系胸心外科会诊，但患者及家属拒绝进一步检查会诊；针对头颅MRI结果提示双侧大脑白质多发脱髓鞘病变、脑萎缩，咨询神经内科总住院医师，认为该患者目前无明显自觉症状及相关体征，暂无特殊处理。11月11日，考虑患者目前无咯血，拟使用美罗培南抗感染、纤支镜灌洗治疗，告知患者家属病情及风险后，患者及家属拒绝使用美罗培南及纤支镜灌洗进一步治疗。11月14日，患者抗感染已三周，仍有脓痰，再次建议患者行支气管肺泡灌洗、吸痰，但病人拒绝。11月26日，经科内讨论并与病人及家属沟通后加用美罗培南抗感染，并急诊请介入科、胸心外科会诊协助诊治。胸心外科建议：咯血来源不明确，建议进一步行纤支镜检查，明确出血来源，必要时行介入科行血管栓塞治疗，患者及家属拒绝行介入治疗。12月9日，患者诉头晕眼花，伴脸部潮红，右眼窥不清，左眼未见明显异常。12月10日，患者仍视物模糊，副主任医师查房后指示：患者目前肢体瘫痪，行头颅MRI检查示：双侧额枕叶多发脑梗死（急性期）；双侧大脑白质多发缺血性脱髓鞘病变、轻度脑萎缩。12月22日，经全院会诊，神经系统改变的诊断考虑：1、病毒性脑炎、自身免疫性脑炎；2、急性多发性脑梗塞、双侧大脑白质多发缺血脱髓鞘病变、脑萎缩。建议转神经内科进一步治疗，但患者家属及拒绝在医患沟通记录上签字。经反复沟通，患者家属于2015年12月25日转入神经内科治疗。诊断为：1、多发脑梗死；2、吉兰-
巴雷综合症；3、病毒性脑炎；4、植物神经功能紊乱；5支气管扩张并感染；6、电解质紊乱：低钾、低钠、低氨；7、感染性肝损害；8、继发性肺脓肿；9、右股静脉管周围血栓形成；10、颈椎间盘轻度突出。2016年1月18日康复科会诊，患者病情稳定，可转科进一步康复治疗。但患者及家属拒绝转科治疗。2016年2月3日复查头颅MRI示：双侧额枕叶多发脑梗死，部分病灶软化。双侧大脑白质多发缺血脱髓鞘病变轻度脑萎缩。经多次与患者家属沟通，患者于2016年3月8日转入康复科。2016年5月16日，刘时会认为遵义医学院附属医院存在医疗过错，直接导致了其残疾的损害后果，将遵义医学院附属医院诉至法院。
2016年5月29日，经刘时会申请，本院委托重庆医学会司法鉴定所对对本起医疗纠纷中遵义医学院附属医院诊疗过程中是否符合医疗规范，是否存在过错；如有过错，医方的过错与原告目前的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；如医方存在过错和有因果关系时，原告的伤残等级、后续治疗费用、护理等级及护理期、营养期进行鉴定。本院经双方当事人同意对鉴定材料进行举证、质证，并组织当事人参加听证会。2016年10月15日，该鉴定所出具渝医会司[2015]医鉴字第50号司法鉴定意见书，分析说明对遵义医学院附属医院医疗行为进行评价：1、患者刘时会，因“复复咳嗽、咳痰、咯血40年，再发加重3天”，于2015年10月20日入住遵义医学院附属医院呼吸二科病区。根据患者病史、临床表现及影像学检查结果，患者支气管扩张症并感染、右下肺不张诊断明确，针对肺部情况，呼吸科予以抗感染、止咳化痰、止血、持续低流量吸氧、纠正电解质紊乱等处理原则符合支气管扩张症的诊疗原则。2、患者入院前突发言语不清，双上肢乏力，经补液治疗后好转，考虑为短暂脑缺血发作、亚临床脑梗死。3、审查所提供的病历资料，患者在2015年11月24日发生咯血后，医方未使用止血合剂止血，用于止血的药物有蛇毒血凝酶、垂体后叶素、云南白药。医方在冶疗咯血时所用止血药物符合咯血的药物冶疗原则。4、脑梗死。脑梗死的临床表现取决于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损和症状和体征。在呼吸科治疗过程中，患者于2015年12月9日出现视物模糊，全身乏力、左侧肢体无力，伴脸部潮红，精神紧张，烦燥不安等表现。根据所提供的资料，结合目前体格检查情况，患者双侧锥体束、小脑及视神经均有损害，病变为广泛弥漫性损害，病变损害范围多于影像学所显示的病灶范围，病变分布范围不符合脑血管的分布范围；脑脊液蛋白增高和白细胸数增高，不符合脑梗死的脑脊液改变情况，故脑梗死的诊断依据不充分。其病情的发生发展过程符合炎性疾病表现，结合头部MRI检查结果，故考虑其诊断为脑炎—急性炎症性脱髓鞘病。本病是一种由多种因素导致的自身免疫性疾病，易发生在感染后，可能是与病原体（病毒、细菌）的某些组分与神经髓鞘病的某些组分相似，机体免疫系统发生了错误识别，产生自身免疫性T淋巴细胞和自身抗体，并对神经组分发生免疫应答，引起神经髓鞘脱失。该病激素治疗有效。5、2015年10月27日，患者头颅MRI示双侧大脑多发脱髓鞘病样病变，呼吸内科仅电话咨询神经内科，未能请神经内科到呼吸内科会诊，对患者病情进行检查分析并进行针对性处理，故医方存在一定的过错，其过错与患者目前损害后果存在一定的因果关系。6、患者支气管扩张症并感染，伴有咯血，抗感染治疗效果欠佳，拟使用美罗培南抗感染、纤支镜灌洗治疗，告知患者家属病情及风险后，患者及家属拒绝使用美罗培南及纤支镜灌洗行进一步治疗，致使患者肺部感染未能得到有效控制，细菌引起的免疫应答可能持续存在，致使其神经系统损害逐渐加重。故患者自身因素是导致其目前损害后果的主要原因。综上所述，遵义医学院附属医院在患者刘时会的诊疗过程中存在一定过错，其过错在患者的损害后果起间接作用，应承担轻微责任。鉴定意见为：（一）遵义医学院附属医院在患者刘时会的诊疗过程中中存在过错，其过错在患者目前的损害后果起间接作用，应承担轻微责任；（二）刘时会四肢瘫痪达IV级伤残标准，左眼视力受损达X级伤残标准，右眼视力受损达IX级伤残标准；（三）刘时会神经系统损害后果目前不需后续治疗；（四）刘时会今后需部分护理依赖。（五）刘时会护理期、营养期从2015年12月9日起计算至伤残评定前一日。
后原告刘时会不服鉴定意见，提出六项意见：一、被告病案不全和纂改病案。1、2015年10月31日至2015年11月10日之间无病历，用药记录；2、2015年11月12日至2015年11月24日没有病历，用药记录；3、2015年10月23日至10月30日、11月1日至11月5日、11月5日至11月12日没护理记录。二、原告对青毒素有过敏史，原告不能使用美罗培南，院方可以合用其他药物替代，主要过错应是院方而非原告。三、院方所说原告拒绝接受纤支镜治疗的情况不实。院方建议患者做纤支镜时，患者正在咯血，这不属于注意事项，原告只是说现在不适合做，不存在拒绝一说。四、报告上说细菌引起的病情加重，情况有以下两点疑问：1、2015年12月1日痰液分析报告，培养了5日无真菌生长，报告日期为12月6日；2、多张院方痰液报告证明了原告肺部无病菌，未到找细菌，无细菌为何要用十多天美罗培南。五、病历与鉴定报告矛盾的说明。1、2015年11月24日至2015年12月11日临时医嘱记录单上有使用美罗培南的用药记录，何来拒绝用药一说；2、2015年11月24日至12月11日期间，院方使用了美罗培南，和院方认为原告拒绝使用美罗培南自相矛盾。六、医疗损害责任纠纷案件应当适用《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》评残，鉴定报告适用标准错误。
针对原告提出的意见，重庆医学院司法鉴定所书面回函：一、病案不全的问题。根据法院提供的资料，病案中有2015年10月31日至2015年11月24日的病程记录、长期医嘱及临时医嘱。遵义医学院附属医院在此期间病程记录符合《病历书书基本规范》的要求，且有相应的护理记录。二、关于美罗培南的使用问题。美罗培南说明书载明：对青霉素类或B-
内酰胺类抗生素过敏感染患者也可对本品呈现过敏，应慎用。“慎用”的概念是谨慎使用，不是“禁用”，并非不能对原告使用，使用了罗培南治疗，说明了原告是可以使用该药物的，并非不能使用。患者自入院后，使用于左氧氟沙星、头孢孟多酯钠、头孢唑林抗感染，效果欠佳，有使用更高级别的广谱抗菌药物的指征。2015年11月11日医患沟通记录中告知了患者及家属患者有肺脓肿，抗感染治疗效果欠佳，拟使用美罗培南加强抗感染，行纤支镜灌洗治疗的病情及可能风险，患者家属拒绝。直至2015年11月26日经呼吸内科讨论再次告知患方需使用美罗培南控制肺部感染，患方才同意使用美罗培南，因此，患方拒绝使用美罗培南是有依据的。三、纤支镜头检查是肺部疾病的病因、发病机制、诊断、评价疗效和判断预后的一项手段。通过纤支镜检查，可以取下呼吸道分泌物进行检查，确定患者有无潜在致病菌的定植，明确感染的致病菌。同时可以通过灌洗治疗，可以充分引流，解决支气管扩张时的脓液引流不畅，全身用药效果不佳的问题。故患者有纤支镜检查治疗的指征。2015年10月28日、2015年11月11日医患沟通记录中告知了患者者家属行纤支镜检查的原因及可能风险，患者家属拒绝。四、关于痰培养的问题。痰培养的目的是检查痰液中的致病菌，在留取标本检查时，容易受到混入唾液、鼻咽分泌物等致使标本受污染而影响培养结果。因此多次痰液标本培养为正常咽喉杂菌生产，不能真实反应下呼吸感染的情况，不能说明患者肺部无病菌。痰培养无真菌生产，并不表示肺部无细菌。综上所述，由于支气管扩张症并感染是患者自身疾病，在患者有肺脓肿、抗感染治疗效果欠佳的情况下，行纤支镜灌洗治疗，而患方拒绝使用美罗培南加强抗感染，行纤支镜灌洗治疗，致使肺部脓肿不能得到充分引流，肺部感染难以控制。直至2015年11月26日患方才同意使用美罗培南南控制感染，导致此前感染未能得到控制，细菌引起的免疫应答可持续存在，致使其神经系统损害逐渐加重。之后，刘时会以本次鉴定评残标准未适用工伤标准，病案不完整有缺损、有篡改嫌疑为由，申请重新鉴定。
另查明，原告于2016年11月22日出院，共计产生医疗费218954.3元，原告预交49000元，医保报销后，尚欠被告医疗费13448.52元。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本起医疗纠纷经本院委托由重庆市医学会司法鉴定所鉴定，该鉴定机构出具的鉴定意见书，程序合法，具有证明力，本院以其分析说明和鉴定意见作为本案定责的依据。被告抗辩病历不真实、不完整，存在篡改病历嫌疑，鉴定评残标准应当适用工伤标准为由要求重新鉴定。对此，本院认为，在移交鉴定机构前双方已发表质证意见，对病历材料的真实性、合法性、关联性均无异议，鉴定机构已评价病历书写规范。原告并未提交被告篡改病历的证据，故其主张病历资料不完整、不真实、有篡改本院不予采信。关于鉴定适用伤残标准的问题，本案中原、被告之间是医疗服务合同关系，不是劳动合同关系，原告主张的是医疗损害责任纠纷，系侵权范畴，应当适用《道路交通事故人身损害赔偿》的鉴定标准，且鉴定前原告也表示同意适用该标准鉴定，故适用标准正确。故其主张用工伤标准不妥。因此，鉴定机构具有相应的资质，鉴定程序合法，鉴定人员具有相应鉴定资格，且也对原告提出的问题进行了解释说明，原告提出重新鉴定也不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二十七条的规定，本院不予准许。根据重庆市医学会司法鉴定所出具的鉴定意见，遵义医学院附属医院在患者刘时会的诊疗过程中存在过错，其过错是在患者目前的损害后果起间接作用，应承担轻微责任。刘时会支气管扩张症并感染是患者自身疾病，在患者肺脓肿、抗感染治疗效果欠佳的情况下，2015年11月11日医方拟用美罗培南加强抗感染，行纤支镜灌洗治疗，而患方拒绝使用美罗培南加台盟抗感染及行纤支镜灌洗治疗，致使肺部脓肿不能得到充分引流，肺部感染难以控制。故患者自身疾病、拒绝行纤支镜灌洗治疗、前期拒绝使用美罗培南控制感染是导致其损害后果的主要原因。据此，本院根据被告的过错程度，确定被告对刘时会的损害后果承担10%的赔偿责任。
对于赔偿项目及金额，应以填平损失为原则，以合理为限。本院根据〈最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉结合原告主张，确认原告损失如下：1、医疗费，原告已支付49000元，尚欠被告13448.52元，双方无异议，本院予以确认；2、住院伙食补助费，原告主张100元/天过高，结合本地消费平水，本院酌情按每日70元，结合鉴定意见书从2015年12月9日计算至定残前一日即2016年10月14日共计304天，确定为70元×304天=21280元；3、护理费，参照服务行业从业人员年平均工资34234元/年，结合鉴定意见书从2015年12月9日计算至定残前一日即2016年11月14日共304天，确定为28512.7元。对于后期护理费，〈最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”中国人的平均寿命为75周岁，原告现61周岁，结合鉴定意见书认定原告部分所理依赖，故本院暂按一人护理计算十年，后期护理费应为34234元/年×10年×50%=171170元，小计268122.4元；4、残疾赔偿金，原告主张按24579.64元×19年×0.73=340919.60元计算，被告无异议，本院予以确认；5、交通费，原告未提交证据证明，被告自愿支付2000元，本院予以确认；6、精神抚慰金，本院考虑到双方的过错，酌情支持10000元；7、营养费，原告主张100元/天过高，根据本地消费水平，本院酌情按30元/天，结合鉴定意见书从2015年12月9日计算至2016年10月14日共304天，确认为30元×304天=9120元；8、鉴定费8000元，有相应发票在卷佐证，足以认定。
综上，本起医疗损害造成原告的损失有：医疗费62448.52元、住院伙食补助费21280元、护理费199682.7元、残疾赔偿金340919.60元、交通费2000元、精神抚慰金10000元、营养费9120元、鉴定费8000元，共计653450.82元。原告自行承担90%计588105.74元，被告承担10%计65345.08元。原告主张超过前述金额的部分，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，判决如下：
一、被告遵义医学院附属医院于本判决生效之日起赔偿原告刘时会65145.08元；
二、驳回原告刘时会的其他诉讼请求。
如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3580元，减半收取半1790元，由原告刘时会负担1600元，被告遵义医学院附属医院负担1600元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提交上诉状副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。
审判员 张亚丽
二〇一六年十二月二十六日
书记员 何 芳