江西省萍乡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）赣03民终613号
上诉人（原审被告）：萍乡市第二人民医院，住所地萍乡市丹江街牛角坪，组织机构代码49133034-5。
法定代表人：徐萍，院长。
委托诉讼代理人：李倩，江西博韬律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：中南大学湘雅医院，住所地湖南省长沙市湘雅路87号，组织机构代码44488501-4。
法定代表人：孙虹，该院院长。
委托诉讼代理人：赵志兵，湖南银联律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：喻桂南，女，1949年4月4日出生，汉族，萍乡城区小学退休职工，住萍乡市，系死者刘戈之母。
被上诉人（原审原告）：张可，女，1987年7月9日出生，汉族，圆通快递公司职工，户籍所在地江西省，现住萍乡市，系死者刘戈之妻。
被上诉人（原审原告）：刘锦轩，男，2013年4月22日出生，汉族，住址同上，系死者刘戈之子。
三被上诉人委托诉讼代理人：陈爱萍，江西天艺律师事务所律师。
上诉人萍乡市第二人民医院（以下简称“市二医院”）、中南大学湘雅医院（以下简称“湘雅医院”）因与被上诉人喻桂南、张可、刘锦轩医疗损害责任纠纷一案，不服江西省萍乡市安源区人民法院（2016）赣0302民初第1340号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年9月14日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人市二医院的委托诉讼代理人李倩，上诉人湘雅医院的委托诉讼代理人赵志兵，被上诉人喻桂南、张可、刘锦轩及委托诉讼代理人陈爱萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
市二医院上诉请求：一、撤销一审判决第一项，改判上诉人不承担赔偿责任；二、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由如下：一、一审法院采信的关键证据即鉴定报告已能准确的反映上诉人的诊疗行为不存在任何过错，鉴定报告中对上诉人的医疗行为评价行文为：据病历资料记载，院方诊断准确，诊疗行为基本符合规范。上诉人认为患者家属签订自动出院同意书即意味着上诉人已经与患者及患者家属沟通到位，患者家属系在对病情有充分了解的情况下作出自动出院决定的，未能及时办理并非是上诉人未及时履行告知义务造成的，并非是上诉人的过错，其死亡结果与上诉人的诊疗行为也没有因果关系。二、上诉人认为告知义务已经履行且无不当，2015年9月13日患者家属与上诉人签署自动出院同意书时，上诉人就已经履行了告知义务，患者没有及时出院，完全是患者方的责任，一审法院不应当将明显是患者的过错归结于上诉人，由上诉人承担替代责任。三、上诉人认为鉴定报告虽然具有一定的可采信性，但是一审法院仅仅片面地依据鉴定报告，而不对全案的案件事实进行综合考量，就酌定上诉人在鉴定书确定的范围内顶格承担赔偿责任，有违公平公正原则，属处理不当。
湘雅医院上诉请求：一、撤销一审判决，在查清事实的基础上依法改判；二、诉讼费和鉴定费及上诉费进行合理分摊。事实与理由如下：一、上诉人对刘戈的诊断是正确的且有充足的依据，选用药物合理并且从低剂量开始使用，不存在用药过错，即使患者的肝损害是上诉人的用药所致，但药物性肝损若及时就诊停药和治疗则一般不会出现死亡的损害后果，患者刘戈发生死亡的后果是因为其没有遵上诉人的医嘱及时复查肝功能和相关检查，且在出现早期症状后没有及时就医，患者的死亡与其自身的不重视有直接关系，即如果及时发现及时治疗，其死亡后果的发生是完全可以避免的。因此患者死亡后果的发生不应有上诉人承担，鉴定意见定责过重，法院就算要采纳责任比例也不应超过55%。二、一审法院认定的被上诉人的损失第二项关于护理费，依据市二医院传染科出具的护理证明，刘戈在市二医院住院122天，为两人护理，计算标准不应该依据江西省2017年居民服务、修理和其他服务业在岗职工年均标准，就算认可为两人护理也应该依据实际发生的，住院当年2015年居民服务、修理和其他服务业在岗职工年均标准。
喻桂南、张可、刘锦轩辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，并且在一审过程中鉴定程序合法，鉴定结论合法有效，两上诉人的上诉请求无事实和法律依据，应驳回，维持原判。
喻桂南、张可、刘锦轩在一审起诉请求:1.请求市二医院、湘雅医院连带赔偿因刘戈医疗损害各项损失共计746308元[医疗费148866元（市医院1343元+中医院6929元+市二医院21098元+湘雅医院74055元+市二医院17126元+22489元+5826元）；住院期间护理费38776元（131元×2人×129天=33798元；131元×1人×38天=4978元）；住院期间伙食补助费5010元（30元/天×住院天数167天）；营养费1670元（10元/天×住院天数167天）；交通费4070元（10元/天×住院天数167天+转院费用2400元）；死亡赔金573460元（2017年城镇人均可支配收入28673元×20年=573460元）；丧葬费28735元（4789.16元×6个月=28735元）；精神损害抚慰金50000元；被扶养人生活费141568元（刘锦轩17696元/年×（18年-2年）÷2人=141568元）；鉴定费14000元；律师费60000元。共计1066155元，按70%过错责任计算为1066155元×70%=746308元]2.本案诉讼费、鉴定费、律师费等均由市二医院、湘雅医院承担。
一审判决认定，2014年12月12日，刘戈因身上起疹2年，2013年下半年累及手部，2014年上半年累及躯干、四肢，下半年伴关节痛等，至湘雅医院门诊诊治，诊断为银屑病、银血病关节炎。同年12月26日，湘雅医院医生开具8支10ml氯化钠针0.9%（静脉注射，1周1次）、8支甲氨蝶呤针10ml（静脉注射，1周1次）及2盒来氟米特片。2015年2月14日，被告中南大学湘雅医院向刘戈开具16支氯化钠针0.9%、24支甲氨蝶呤针、8盒来氟米特片、10盒塞来昔布胶囊、2盒白芍总苷胶囊。刘戈开具上述药物后，未在被告中南大学湘雅医院静脉注射，门诊病历记载回当地医院治疗。2015年4月8日，刘戈因恶心、厌油、乏力一周至萍乡市人民医院住院治疗，入院诊断为肝损查因，慢性××可能性大，药物性肝损害不排外。萍乡市人民医院向患者交代病情，建议予以恩替卡韦抗病毒治疗，2015年4月11日，刘戈要求出院，出院诊断为HBeAg阴性慢性乙型××，刘戈此次住院3天，花费医疗费1343.69元。2015年4月12日，刘戈因右肋疼痛不适一月余至萍乡市中医院住院治疗，入院诊断为肋疼痛、肝胆湿热症、慢性活动性乙型××。2015年5月10日，刘戈自动出院，萍乡市中医院出院诊断为肋疼痛、肝胆湿热症、慢性活动性乙型××（重度），并建议刘戈继续治疗，此次住院共计28天，花费医疗费6929.41元。当日，刘戈至市二民医院办理住院，主诉为HBsAg阳性20余年，乏力、纳差、尿黄1月余，身目黄染20余天。同年5月28日，刘戈在市二医院办理出院，市二医院医嘱建议刘戈到上级医院继续住院治疗，刘戈此次住院18天，花费医疗费21098.6元。2015年5月28日，刘戈因乏力、食欲下降2月余，皮肤巩膜黄染40+天，至湘雅医院住院治疗，入院诊断为肝硬化失代偿期、自发性腹膜炎、病毒性××慢性重型乙型、药物性××。2015年6月4日刘戈办理出院，出院诊断为慢加急性肝衰竭，病毒性××乙型，自发性腹膜炎，药物性××，肺部感染真菌？结核？湘雅医院作出出院医嘱，其中要求抗病毒药物长期服用，不得随意停用，并继续回当地医院治疗，不适随诊，刘戈此次住院7天，花费医疗费73111.02元。当日，刘戈在市二医院办理入院，至同年9月16日，刘戈因肝功能衰竭肝昏迷、肝肾综合症死亡，此次住院104天，花费医疗费45441.96元。2015年9月18日，刘戈在萍乡市殡仪馆火化。刘戈及喻桂南等均系非农业家庭户口，刘戈与张可育有一子刘锦轩，于2013年4月22日出生。2015年5月10日至9月16日刘戈在市二医院住院期间，一直系两人护理。刘戈于2015年5月28日在市二医院出院后至湘雅医院办理住院，同年6月4日从湘雅医院出院后又至市二医院办理住院，此次转院共花费交通费2400元。2016年8月26日，喻桂南等三人就本案诉讼与江西天艺律师事务所签订委托代理合同一份，为此支付律师费60000元。此外，2016年8月28日，喻桂南等三人提出书面申请，要求对市二医院、湘雅医院的医疗行为是否存在过错，医疗过错与刘戈的死亡是否存在因果关系及过错参与度进行司法鉴定。一审法院依法对外委托鉴定。2017年4月5日，江西景盛司法鉴定中心出具赣（景）[2017]临鉴字第07号司法鉴定意见书。鉴定意见为：湘雅医院为刘戈提供的诊疗行为存在过错，其过错与刘戈的死亡后果存在因果关系，拟定过错参与度为55-60%；市二医院拟定过错参与度为0-5%。
一审判决认为，公民的生命健康权受法律保护。生命健康权被侵害的，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。本案的争议焦点为：一、市二医院对患者刘戈的死亡结果是否存在过错，有无因果关系，如需承担责任，责任比例为多少；二、湘雅医院对患者刘戈的死亡结果是否应当承担责任，如需承担责任，责任比例为多少。针对本案第一个争议焦点，已由喻桂南等三人提出申请，依法对外委托，双方选定的江西景盛司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心经鉴定认为据病历资料记载，市二医院诊断明确，诊疗行为基本符合规范，但院方与患者家属沟通，告知义务不到位，医方存在一定过错，应负轻微责任，拟定过错参与度为0-5%。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”。基于医患双方之间的合同关系以及医务人员和医疗机构的高度注意义务，使医务人员及医疗机构负担告知义务，赋予患者必要的知情同意权，并给予其救济措施，是保护患者利益的必要条件，未履行充分告知的义务给患者造成损害后果应作广义理解。本案司法鉴定机构鉴定认为市二医院在与家属沟通、告知中存在不到位的情况，应负轻微责任，予以认定，酌定市二医院对患者刘戈的死亡应当承担责任，责任承担比例为5%。针对本案第二个争议焦点，江西景盛司法鉴定中心经鉴定后认定湘雅医院对患者刘戈银屑病关节炎诊疗过程中，未对患者的肝肾功能和血液成分进行充分评估，未对其肝功能进行定期监测（必要时作肝脏穿刺活检），尤其是在患者肝功能不详的情况下较长时间同时使用甲氨蝶呤、来氟米特，导致药物对肝脏的损害未能及时发现和处理，医方存在医疗过错，患者刘戈的死亡与湘雅医院的医疗过错存在因果关系。对于该鉴定中心作出的赣（景）[2017]临鉴字第07号司法鉴定意见书，双方未举证证明鉴定过程存在法律法规规定的违法行为，亦未举证反驳该鉴定意见的分析说明，且该司法鉴定意见书是法院依法定程序委托有鉴定资质的鉴定部门做出的，具有较高的证明力，对该鉴定意见书予以认定。我国侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该司法鉴定意见书认为湘雅医院的过错行为在患者疾病的发生、发展、死亡过程中起着主要作用，拟定过错参与度为55-60%。综合本案湘雅医院的医疗过错行为及具体案件情况，酌定湘雅医院对患者刘戈的死亡应当承担责任，责任承担比例为60%。根据诉请、相关法律规定，参照江西省年度统计数据，认定损失如下：1.医疗费147921.51元（市医院1343元+中医院6929元+市二医院21098元+湘雅医院74055元-退费金额944.49元+市二医院17126元+22489元+5826元），该项主张均是用于治疗因银屑病关节炎的用药导致的肝脏损害，且有票据予以佐证，予以支持；2.关于喻桂南等三人主张护理费38776元（131元×2人×129天=33798元、131元×2人×38天=4978元）的诉求，根据喻桂南等三人提供的市二医院传染科二病区出具的护理证明，认定刘戈在市二医院共住院122天，为两人护理，虽喻桂南等三人未对刘戈在萍乡市人民医院住院3天、萍乡市中医院住院28天及在湘雅医院住院7天，共计38天的住院护理方面提供证据，但根据入院诊断及病情，刘戈住院期间确需人员护理，以1人为宜，根据江西省2017年居民服务、修理和其他服务业在岗职工年均工资52273元计算护理损失为40326元[（52273元/年÷365天×122天×2人）+（52273元/年÷365天×38天×1人）]，主张护理费38776元，符合法律规定，予以支持；3.关于主张住院期间伙食补助费5010元（30元/天×167天）的诉求，根据刘戈住院天数160天，认定住院期间伙食补助费为4800元（30元/天×160天）；4.营养费1600（10元/天×160天）；5.关于主张交通费4070元（10元/天×住院天数167天+转院费用2400元）的诉求，因刘戈共计住院160天，其中转院7天花费交通费2400元，酌情认定交通费为3930元（10元/天×153天+2400元）；6.死亡赔偿金573460元，符合法律规定，予以支持；7.丧葬费28735元，符合法律规定，予以支持；8.精神损害抚慰金50000元，符合法律规定，予以支持；9.被扶养人生活费141568元，符合法律规定，予以支持；10.鉴定费14000元，有票据予以佐证，予以支持；11.关于律师费60000元的诉请，因本案系侵权责任纠纷，处理的系当事人因对方的侵权行为而遭受的直接损失，而本案原告主张的律师费系其基于服务合同而享受的律师服务，并非系因患者刘戈死亡而造成的直接损失，不予支持。以上共计1004790.5元，由市二医院承担50239.53元（1004790.5元×5%），由湘雅医院承担602874.3元（1004790.5元×60%）。关于要求市二医院与湘雅医院承担连带责任的请求，无法律依据，不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条之规定，判决：一、萍乡市第二人民医院于本判决生效之日起七日内赔偿喻桂南、张可、刘锦轩因刘戈死亡造成的各项损失共计50239.53元；二、中南大学湘雅医院于本判决生效之日起七日内赔偿喻桂南、张可、刘锦轩因刘戈死亡造成的各项损失共计602874.3元；三、驳回喻桂南、张可、刘锦轩的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费11223元，由喻桂南、张可、刘锦轩负担339元，萍乡第二人民医院负担1056元，中南大学湘雅医院负担9828元。
二审指定的举证期限内，双方当事人均无新证据提交，本院以双方在一审程序中经庭审举证、质证的证据作为认定本案事实的依据。二审审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院对此予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件。关于上诉人湘雅医院和二医院的责任比例问题，医疗行为具有高度的专业性，涵盖医学理论、临床操作等各类专业性问题，有关医疗行为是否存在过错的问题属于专门性问题。《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条规定，当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。因此，医疗鉴定在医疗损害责任纠纷案件中具有举足轻重的作用。在本案中，江西景盛司法鉴定中心出具的赣（景）[2017]临鉴字第07号司法鉴定意见书系经被上诉人喻桂南等三人的申请，由一审法院委托且医患双方有关人员参与而作出的鉴定结论，二上诉人对鉴定结论的真实性均表示认可，又均未提出证据反驳该鉴定结论。因此，一审判决根据鉴定结论确定二上诉人的责任比例符合法律规定，并无不当。上诉人湘雅医院为刘戈提供的诊闻行为存在过错，其过错与刘戈的死亡后果存在因果关系，一审判决上诉人湘雅医院承担60%的责任符合鉴定结论所确定的比例范围和本案的实际情况，上诉人湘雅医院要求核减责任比例的上诉请求不能成立，本院不予支持。虽然鉴定结论评价市二医院的诊疗行为基本符合规范，但医疗机构不仅要尽到诊疗义务，还应尽到告知义务。在鉴定结论评价上诉人市二医院与患者家属沟通、告知义务不到位存在一定过错时，一审判决据此确定上诉人市二医院的责任比例为5%并无不妥，上诉人市二医院要求不承担责任的上诉请求不能成立，本院不予支持。关于护理费的计算问题，护理是一种特殊行业，护理工作所付出的劳动时间和精力与一般的工作相当甚至更多，结合萍乡地区的实际情况，一审判决对于护理费的计算并无不当，上诉人湘雅医院要求核减护理费的上诉请求，本院不予支持。
综上所述，上诉人市二医院、上诉人湘雅医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10885元，由上诉人市二医院承担1056元，上诉人湘雅医院承担9829元。
本判决为终审判决。
审判长 吴 彪
审判员 黄 薇
审判员 严林伟
二〇一七年十二月十一日
书记员 易丽娟