广西壮族自治区桂林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）桂03民终1124号
上诉人（一审原告、反诉被告）王小玲，女，汉族，1952年6月25日出生，住广西全州县。
上诉人（一审原告、反诉被告）唐爱中，男，汉族，1981年4月26日出生，住北京市西城区。
上诉人（一审原告、反诉被告）唐芳，女，汉族，1984年3月11日出生，住广西灵川县。
三上诉人委托诉讼代理人刘宇辉，桂林市星宇法律事务所法律工作者。
被上诉人（一审被告、反诉原告）桂林市人民医院，住所地广西桂林市象山区文明路**号。
法定代表人王昌明，该医院院长。
委托诉讼代理人伍于斌，该院心内科主任。
委托诉讼代理人刘标春，该院医疗纠纷办公室副主任。
上诉人王小玲、唐爱中、唐芳因与被上诉人桂林市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区桂林市象山区人民法院（2012）象民初字第1314号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月23日立案后，依法组成由审判员刘福平担任审判长，审判员邹国良和审判员李艳参加的合议庭，于2017年5月23日公开开庭审理了本案。书记员刘文静担任记录。上诉人王小玲、唐爱中、唐芳的委托诉讼代理人刘宇辉，被上诉人桂林市人民医院的委托诉讼代理人伍于斌、刘标春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王小玲、唐爱中、唐芳上诉请求：1、请求法院依法撤销桂林市象山区人民法院（2012）象民初字第1314号民事判决书判决，依法改判支持上诉人一审诉讼请求；2、请求法院依法判令被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实与理由：一、上诉人在原审庭审质证过程中，对其陈述的事实提供的证据：《关于对患者唐宏福家属医疗投诉的回复意见》（下称《回复》）、病例封存记录、2012年6月8日桂林市人民医院住院病例首页材料一套共73页，均证明被上诉人伪造、篡改病例，其病例没有真实性、合法性。其中被上诉人出具的对上诉人投诉意见的回复，属于被上诉人的自认，在《回复》中被上诉人说明了5月26日当时是周六的原因没领药也没让患者服药，27日下午才领回药物发予患者服用，却在病历材料中的临时医嘱记录里，记录了5月26日上午10:30分别给死者服用了并未服用的三种药。病例封存记录、2012年6月8日桂林市人民医院住院病例首页材料一套共73页，不仅相互印证了被上诉人在治疗期间没有按照相关法律法规和职业规范尽到抢救义务，也证明了被上诉人篡改伪造病历材料的事实。二、对于鉴定意见书两份，不应作为本案定案事实的依据。原审法院确认的法律事实中对死者在被上诉人处抢救医疗过程的事实都是基于被上诉人提供的病历材料，两份鉴定意见书的鉴定结论也都是依据的被上诉人提供的病历材料而做出，但被上诉人提供的病历材料是经过篡改伪造的。且鉴定机构也未对病历材料真伪进行甄别，在桂林医学会《关于出庭质询的书面答复》中也明确说明了专家鉴定组无法对病历材料真伪进行甄别。而司法鉴定直接以其纂改伪造的病历材料进行鉴定而得出鉴定结论，其结论明显不具有真实性和合法性。
桂林市人民医院辩称：一审判决认定事实清楚，证据确凿，请求二审法院维持原判。
王小玲、唐爱中、唐芳向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿医疗过错导致原告亲人唐宏福死亡的各项损失共计304048元（其中医疗费10870元，交通费1000元，死亡赔偿金245102元，丧葬费17076元，精神抚慰金30000元）；2、本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：原告王小玲系唐宏福的妻子，原告唐爱中系唐宏福的儿子，原告唐芳系唐宏福的女儿。
2012年5月26日凌晨5：25分，患者唐宏福（67岁）因胸闷痛明显，伴气促、咳嗽、恶心、呕吐症状加重由桂林市妇女儿童医院转入桂林市人民医院就诊入院。入院诊断为冠心病，急性广泛前壁心梗，充血性心衰，心功能IV级，心律失常，偶发室性早搏；2级糖尿病、糖尿病肾病，肾功能衰竭，肾性贫血；原发性高血压3级，极高危组；肺部感染；代谢性酸中毒。由于患者病情危重，入院后被告医院医护人员马上对患者进行积极抢救。同日6：30第一次抢救并下达病危通知。抢救后患者唐宏福仍有心衰，不能平卧，余予哌拉西林舒巴坦抗感染，硝普钠降血压，抗血小板，调脂稳定斑块，加强利尿及保护肾功能等对症治疗，体观、监测生命特征。
2012年5月27日11:00，患者唐宏福突然出现气促，呼吸困难，端坐呼吸及咯粉红色泡沫痰，伴呕吐咖啡样物数次。被告考虑急性左心衰，立即予调大吸氧量至8L/min，吗啡镇静及速尿加强利尿改善心脏负担，调高硝普钠降压并予胃复安止吐氨茶碱平喘等治疗，经治疗后症状好转，向唐宏福家属解释病情，告知病情危重性，均表示理解。
2012年5月28日1:00，患者唐宏福再次出现胸闷痛，气促，呼吸困难，BP136/78mmhg（硝普钠微泵8ml/h），HR116次/分，面色苍白，端坐位，双肺呼吸急促，可闻干湿性啰音，肾功BUN12.40mmol/L,CR321.1umol/L,UA470.5umol/L,血气分析PH7.28，Be-9.5mmol/L。唐宏福经抢救措施后BP115/75mmHg,HR115次/分，SpO298%。2012年5月28日10:00，唐宏福患者仍有胸闷痛，气促，呼吸困难，端坐呼吸。被告进行肾内科急会诊建议行CRRT治疗，告知患者家属行CRRT治疗的必要性，患者家属表示同意。遵嘱予行CRRT治疗，患者病情危重，随时可能出现呼吸、心跳停止，猝死，告知患者家属相关病情，密切观察病情变化，监测生命体征。2012年5月28日17:00，患者突然出现呼之不应，成叹气样呼吸，无抽搐，心电监护示SaO252%,心率81次/分，血压80/42mmHg，予肾上腺素1mg静推，加大多巴胺用量，并予气管插管，呼吸机辅助治疗，碳酸氢钠静滴，停用床边CRRT治疗及吸痰治疗。患者烦躁不安，予地西泮静推及咪达唑仑、芬太尼镇静，速尿微泵利尿治疗，危重患者病情危重，血压低，存在泵功能衰竭，肾功能衰竭，随时可能出现呼吸、心跳停止。告知患者家属病情后，患者家属对抢救过程无异议。
2012年5月29日9:35，患者神志不清，仍予呼吸机辅助通气。继续多巴胺微泵升压，患者逐渐出现心率减慢，予肾上腺素、阿托品等药物治疗，并予加大多巴胺用量，病情无好转，抢救无效，患者家属要求出院，告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果(共五项)，患者授权亲属在自动出院或转院告知书上签字后，予以自动出院。出院情况：患者仍呼之不应，经抢救无效。出院诊断：冠心病，急性心肌梗塞，充血性心衰，心功能IV级，心律失常，偶发室性早搏；2型糖尿病，糖尿病肾病，肾功能衰竭，肾性贫血；原发性高血压3级，极高危组；肺部感染；代谢性酸中毒。2014年6月16日,被告向原告出具一份《死亡医学证明书》，载明：死者姓名唐宏福；身份证号码；死亡原因冠心病、急性心肌梗死；死亡日期2012年5月29日。
唐宏福在被告处治疗共花费医疗费10792.3元，原告支付9000元，尚欠被告医疗费1792.3元。
2012年9月28日，被告向该院申请对原告与被告医疗纠纷作出医疗事故技术鉴定。该院依法委托桂林市医学会就桂林市人民医院在对患者唐宏福的诊疗过程中是否存在医疗过失及与患者死亡是否存在因果关系作出医疗事故技术鉴定。桂林市医学会于2013年1月23日作出桂林医鉴[2013]6号《医疗事故技术鉴定书》。鉴定书分析意见：“根据患者的病史、临床症状、体征及辅助检查，医方的诊断成立，采取的诊疗措施符合医疗规范。患者患冠心病、急性心肌梗塞、充血性心衰（心功能等级IV级）、心律失常；高血压病；糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全；肺部感染等多种疾病，最终出现心、肺、肾等多器官功能衰竭。因其病情危重，进展迅速，治疗困难，死亡率极高。入院后院方进行了相关检查及抢救，其诊疗行为未违反医疗原则，患者病情恶化与患方所质疑的医方未及时发放的口服药物无关。患者的死亡是其自身疾病发生发展的结果，与医方的诊疗行为无因果关系。综上，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等）相关内容，本病例不属于医疗事故。”
2013年3月6日，原告向该院申请对被告的医疗行为进行医疗过错司法鉴定。该院依法委托广西公众司法鉴定中心对桂林市人民医院对患者唐宏福的医疗行为中是否存在过错；如果存在过错，该过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系，其参与度理论数值为多少进行司法鉴定。广西公众司法鉴定中心于2013年9月9日作出广西公众司法鉴定中心[2013]法鉴字第099号《法医临床鉴定意见书》。鉴定意见书根据现有送检材料综合分析认为：（一）桂林市人民医院对患者唐宏福的医疗行为中不存在过错。1.桂林市人民医院根据唐宏福的病史、临床症状、体征及辅助检查，作出“冠心病，急性冠脉综合症，充血性心衰，心功能III-
IV级，心律失常，偶发室性早搏；2型糖尿病，糖尿病肾病；原发性高血压3级，极高危组；肺部感染”的入院诊断是正确的，治疗措施符合临床治疗原则。2.桂林市人民医院根据唐宏福的临床症状、体征及实验室检查，诊断“急性肾衰竭、代谢性酸中毒”，在有“血液透析”适应症时实施连续性肾脏替代疗法（CRRT）符合诊断常规。3.桂林市人民医院对唐宏福及其家属履行了“告知义务”。《医疗事故处理条例》第十一条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。《中华人民共和国执业医师法》第二十六条规定：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。（二）桂林市人民医院的诊疗行为与唐宏福的损害后果不存在因果关系，其责任程度比例为0%。1.《法医临床司法鉴定实务》（司法部鉴定教育培训系列教材）中记载：（P303）直接因果关系，指直接引起的损害后果，在其自然的和连续的顺序上不因任何新的独立原因所中断，没有这个因果关系，损伤则不可能发生。间接因果关系出现在过失行为与其他原因相结合共同引起的损害，或由于过失行为发动一组相关的事件，而这些事件引起损害的发生。（P306）“不良后果与医疗过失没有关系”这意味着作为外因的医疗机构或医疗人员的过失行为对于造成受害人损害没有任何原因力。医疗人员虽然存在过失行为，但这种过失行为与病人的死亡没有关系。医疗行为与损害后果相关度可判定为0%。2.桂林市人民医院医疗行为不存在过错。3.送检材料中缺少唐宏福尸体检验及病理学检验，无法确定唐宏福确切的死亡原因。4.唐宏福的临床死亡原因系自身慢性基础疾病并发多器官功能衰竭。综上分析认为，桂林市人民医院对患者唐宏福的医疗行为中不存在过错，而唐宏福的临床死亡原因系自身慢性基础疾病并发多器官功能衰竭，是其自身疾病的自然转归，与桂林市人民医院的诊疗行为不存在因果关系，其责任程度比例为0%，即参与度理论数值为零。鉴定意见为：（一）桂林市人民医院对患者唐宏福的医疗行为中不存在过错；（二）桂林市人民医院的诊疗行为与唐宏福的损害后果不存在因果关系，其参与度理论数值为零。
在本案审理过程中，根据原告申请通知桂林医学会鉴定人出庭接受当事人的质询。桂林医学会向本院提交了《关于出庭质询的书面答复》，该书面答复的主要内容为：“根据《医疗事故处理条例》的相关规定，对《医疗事故技术鉴定书》中的分析意见和结论是经专家鉴定组合议，以半数以上意见形成的。专家鉴定组是负责进行医疗事故技术鉴定的主体，所承担的职责是进行医疗事故技术鉴定，并非对医患双方所有的疑问进行解答。在本案的医疗事故技术鉴定中，对于医方的诊疗行为是否违反法律、法规及诊疗护理规范，是否造成患者人身损害及是否存在因果关系这一问题，专家鉴定组的综合意见已完全体现在《医疗事故技术鉴定书》的“分析意见”和“结论”中，无需再作解释。医疗事故技术鉴定结论仅供司法、行政等部门的参考意见，并非最终判决。该例医疗事故技术鉴定系由法院委托，专家鉴定组无法对病历资料的真伪进行甄别，只能依据医患双方和法院提供的鉴定材料进行鉴定，这在《医疗事故技术鉴定书》中的最后一段有明确说明“本鉴定结论仅对医患双方提供的现有鉴定材料负责”。如对鉴定结论不服，可通过委托单位向广西区医学会提出再次鉴定的申请。”原告未向广西壮族自治区医学会提出再次鉴定的申请。
原告支付广西公众司法鉴定中心鉴定费4340元。在本案审理过程中，根据原告申请通知广西公众司法鉴定中心鉴定人出庭接受当事人的质询。广西公众司法鉴定中心鉴定人何某庭接受了本案当事人的质询。原告向广西公众司法鉴定中心支付鉴定人出庭作证的出庭费用1500元。
在本案审理过程中，唐宏福的女儿唐烽、唐瑛提交了本案放弃诉讼权和收益权的书面说明。
一审法院认为：桂林市医学会作出的桂林医鉴[2013]6号《医疗事故技术鉴定书》，广西公众司法鉴定中心作出的广西公众司法鉴定中心[2013]法鉴字第099号《法医临床鉴定意见书》，鉴定机构和鉴定人员具备鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，予以采信。桂林市医学会作出的桂林医鉴[2013]6号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见认为，桂林市人民医院对患者唐宏福进行了相关检查及抢救，其诊疗行为未违反医疗原则，患者病情恶化与患方所质疑的医方未及时发放的口服药物无关。患者的死亡是其自身疾病发生发展的结果，与医方的诊疗行为无因果关系。结论为本病例不属于医疗事故。广西公众司法鉴定中心作出的广西公众司法鉴定中心[2013]法鉴字第099号《法医临床鉴定意见书》，分析意见认为，桂林市人民医院对患者唐宏福的医疗行为中不存在过错，而唐宏福的临床死亡原因系自身慢性基础疾病并发多器官功能衰竭，是其自身疾病的自然转归，与桂林市人民医院的诊疗行为不存在因果关系，其责任程度比例为0%，即参与度理论数值为零。鉴定意见为：（一）桂林市人民医院对患者唐宏福的医疗行为中不存在过错；（二）桂林市人民医院的诊疗行为与唐宏福的损害后果不存在因果关系，其参与度理论数值为零。综上所述，被告（反诉原告）对患者唐宏福的医疗行为中不存在过错，被告（反诉原告）的诊疗行为与唐宏福死亡的损害后果不存在因果关系。原告（反诉被告）也并未提供足以证明被告（反诉原告）存在伪造、篡改病历资料的证据。故对原告要求被告赔偿医疗过错导致原告亲人唐宏福死亡的各项损失共计304048元（其中医疗费10870元，交通费1000元，死亡赔偿金245102元，丧葬费17076元，精神抚慰金30000元）的诉讼请求不予支持。
被告（反诉原告）提出的要求原告（反诉被告）支付欠缴医疗费共1792.30元的反诉请求，患者唐宏福的死亡后果虽然与被告（反诉原告）的诊疗行为不存在因果关系，但唐宏福毕竟是在被告（反诉原告）对其诊疗过程中死亡的。唐宏福的死亡必定给三原告（反诉被告）造成巨大的精神创伤，而被告（反诉原告）要求三原告（反诉被告）支付欠缴医疗费1792.30元，显然有违公平原则，不予支持。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第（二）项、第（三）项，《中华人民共和国民法通则》第四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第（八）项之规定，判决：一、驳回原告（反诉被告）王小玲、唐爱中、唐芳的诉讼请求；二、驳回被告（反诉原告）桂林市人民医院的反诉请求。
本案本诉案件受理费5861元、鉴定费4340元、鉴定人出庭作证的出庭费用1500元，合计11701元（原告已预交），由原告（反诉被告）承担。反诉案件受理费25元（被告已预交），由被告（反诉原告）承担。
本院二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。
综合诉辩双方意见，本案争议焦点是：1、本案是否应当重新鉴定；2、被上诉人是否应赔偿上诉人各项损失304048元。
据本案查明事实，本院认为：
一、关于争议焦点1。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。桂林市医学会作出的桂林医鉴[2013]6号《医疗事故技术鉴定书》，广西公众司法鉴定中心作出的广西公众司法鉴定中心[2013]法鉴字第099号《法医临床鉴定意见书》，鉴定机构和鉴定人员具备鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分。上诉人王小玲、唐爱中、唐芳申请重新鉴定，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，本院不予准许。
二、关于争议焦点2。第一、上诉人主张被上诉人没有将三种药即硝苯地平控释片、金水宝、尿毒清颗粒发给唐宏福；被上诉人伪造病历资料。被上诉人辩称病历资料上有医嘱也有医生和护士的签字，执行流程符合规范，即医生下达医嘱后，先由护士输入电脑上账，再到药房领药。护士去药房领药时，药房会打出清单，然后给患者签收。被上诉人在整个诊疗过程中并不存在伪造病历资料的情况。桂林市医学会作出的桂林医鉴[2013]6号《医疗事故技术鉴定书》分析意见认为，桂林市人民医院对患者唐宏福进行了相关检查及抢救，其诊疗行为未违反医疗原则，患者病情恶化与患方所质疑的医方未及时发放的口服药物无关。患者的死亡是其自身疾病发生发展的结果，与医方的诊疗行为无因果关系。该鉴定结论为本病例不属于医疗事故。因此，上诉人认为被上诉人伪造病历资料的主张不成立。患者唐宏福的病情恶化与患方所质疑的医方未及时发放硝苯地平控释片、金水宝、尿毒清颗粒（三种药名）无关，患者唐宏福的死亡是其自身疾病发生发展的结果。第二、广西公众司法鉴定中心作出的广西公众司法鉴定中心[2013]法鉴字第099号《法医临床鉴定意见书》分析意见认为，桂林市人民医院对患者唐宏福的医疗行为中不存在过错，而唐宏福的临床死亡原因系自身慢性基础疾病并发多器官功能衰竭，是其自身疾病的自然转归，与桂林市人民医院的诊疗行为不存在因果关系，其责任程度比例为0%，即参与度理论数值为零。该鉴定意见为：（一）桂林市人民医院对患者唐宏福的医疗行为中不存在过错；（二）桂林市人民医院的诊疗行为与唐宏福的损害后果不存在因果关系，其参与度理论数值为零。因此，上诉人要求被上诉人赔偿医疗过错导致上诉人亲人唐宏福死亡的各项损失共计304048元，本院不予支持。
综上所述，一审判决认定事实清楚，实体处理正确，审判程序合法，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费5886元，由上诉人王小玲、唐爱中、唐芳负担。
本判决为终审判决。
审判长 刘福平
审判员 邹国良
审判员 李 艳
appoint
二〇一七年五月二十六日
书记员 刘文静