内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）内07民终235号上诉人（原审被告）：信达财产保险股份有限公司内蒙古分公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区敕勒川大街15号绿地中央广场领海大厦C座16层。负责人：孙诗讯，总经理。委托诉讼代理人：赵滨，男，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：许福宣，男，1957年4月14日出生，汉族，现住内蒙古自治区呼伦贝尔市。委托诉讼代理人：林庆森，呼伦贝尔市海拉尔区司法局向华法律服务所法律工作者。原审被告：呼伦贝尔天怡物业服务有限公司，住所地内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区南开路砂石胡同2号。法定代表人：代宏，执行董事。委托诉讼代理人：白志峰，男，该公司法律顾问。上诉人信达财产保险股份有限公司内蒙古分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人许福宣及原审被告呼伦贝尔天怡物业服务有限公司（以下简称物业公司）健康权纠纷一案，不服内蒙古自治区海拉尔区人民法院（2016）内0702民初1718号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月16日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人赵滨，被上诉人许福宣及其委托诉讼代理人林庆森，原审被告物业公司的委托诉讼代理人白志峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销一审判决，查清事实后改判保险公司不承担赔偿责任。一审、二审诉讼费由许福宣承担。事实和理由：一、本案基本事实认定不清，一审判决保险公司承担赔偿责任没有事实依据。物业公司在保险公司处投保了团体意外伤害保险，保险期间为2016年4月23日零时至2017年4月22日。许福宣称2016年4月24日在执勤时间发生意外事故，由于当时未报案，根据保险合同的约定，保险公司不应承担赔偿责任。保险公司已经将相关保险责任及条款向投保人物业公司进行了详细说明，尽到了明确说明义务，涉及到的保险条款也已交付物业公司。保险合同特别约定的第八条已经写明”发生事故必须24小时内报案，未报案或者过期报案导致无法核实的损失部分，保险人不负责赔偿”，投保人物业公司对于条款涉及的责任免除事项完全了解并在投保单上加盖了公章，保险合同才发生效力，物业公司在投保单上盖章意味着对上述条款内容的全部确认。二、许福宣伤残鉴定的标准适用错误。许福宣的伤残鉴定是依据GB18667-202《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行的认定，该标准适用于道路交通事故受伤人员的伤残程度评定，许福宣在本案中是自己摔伤，不属于道路交通事故，不应适用该标准，应适用人身保险评定标准进行伤残鉴定，且适用该标准的情况下许福宣的伤情不能认定为伤残。综上，请求依法改判，支持保险公司的上诉请求。许福宣辩称，保险公司的上诉理由不能成立。首先，保险公司一直没有告知被保险人的权利义务，许福宣不认可保险公司有过提示义务；其次，保险公司提出没有报案或者过期报案造成的损失，对事实部分三方都是认可的，不存在保险公司所述的无法核实的情况；再次，关于鉴定标准，不认可保险公司所说的人身保险评定标准，应当适用道路交通事故受伤人员伤残评定标准。物业公司述称，保险公司在一审中提交的特别约定清单，并没有物业公司和保险公司的签字确认，并且该特别约定清单属于保险免责条款，保险公司并没有尽到明确的提示说明义务；退一步讲，虽然许福宣没有在案发24小时内报案，但特别约定清单约定内容是”未报案或过期报案导致无法核实的损失部分保险公司不负责赔偿”，在一审庭审中保险公司已经对许福宣的损失进行了质证及确认，保险公司也没有提出异议，故其损失已经核实。保险公司应当在保险限额内承担保险责任。许福宣向一审法院起诉请求：1.要求被告赔偿医疗费2602元、护理费6000元（100元×60天）、误工费17854元（113元×158天）、营养费6000元（100元×60天）、住院伙食补助费800元（100元×8天）、交通费80元、残疾赔偿金61188元（30594元×20年×10%）、精神损害抚慰金3000元、鉴定费及检查费3882元，共计101406元；2.要求以上损失，首先由被告保险公司在保险责任限额内承担赔偿责任，不足部分由被告物业公司承担赔偿责任。一审法院认定事实：原告许福宣系被告物业公司雇佣的保安，每月工资为2000元，主要工作为在呼伦贝尔市××区内巡逻。2016年4月24日17时许，原告骑电动车巡逻完该小区23号楼与24号楼中间的地下车库，从车库出来时不慎摔伤。原告立即被送至区医院治疗，伤情被诊断为”腰3椎体压缩性骨折”，产生662.9元医疗费。2016年6月29日，原告入住农垦医院治疗，伤情被诊断为”腰3椎体压缩性骨折、腰椎退行性病变”，共住院8天，长期医嘱记载”陪护一人”，于2016年7月6日出院，产生1765.83元医疗费。2016年7月25日，原告委托市医院鉴定所对其受伤程度进行伤残等级鉴定，误工、护理及营养时限鉴定，鉴定结论为”被鉴定人许福宣腰部外伤、腰椎压缩性骨折评定为Ⅹ级伤残；评定误工150天、护理60天、营养60天”。原告支付鉴定费2750元。2016年8月16日，原告到市人民医院复查，产生1132元医疗费。现原告起诉要求被告赔偿医疗费、护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、公证费、复查费、鉴定费共计101406元。另查明，被告物业公司就其原告在内的71名员工在被告保险公司投保了团体意外伤害保险（限额为4万元）及团体意外伤害医疗保险（限额为5000元）、意外伤害住院补贴医疗保险（限额为5400元）、疾病身故保险（限额为5万元）等附加险，保险期间为2016年4月23日至2017年4月22日。团体意外伤害保险赔偿项目包括残疾赔偿金和死亡赔偿金，团体意外伤害医疗保险的赔偿项目为医疗费用，原、被告均认可以上保险均按照责任比例赔付。诉讼中，两名被告认可原告于2016年4月24日所受伤害是在上班时间、地点，且从事雇佣活动中导致，但表示原告的职责系地面巡逻，原告违反规定擅自骑电动车在地下车库巡逻时受伤，其对自身受伤存在过错。原告与被告物业公司认可事发后被告物业公司支付原告2016年4月和7月份工资。一审法院认为，公民的生命健康权应受到法律的保护。第一，就本案案由，被告物业公司系单位，并非个人，本案案由应为健康权纠纷。第二，对两名被告是否承担责任问题。两名被告认可原告系被告物业公司雇佣的保安，且认可原告于2016年4月24日受到的损伤是在工作时间和地点，并从事雇佣活动中受伤，虽对原告于2016年6月29日入住农垦医院治疗的伤情不认可，但依据病历手册及住院病历等证据原告的伤情均被诊断为”腰3椎体压缩性骨折”，两名被告均不申请因果关系鉴定，也未提交相反证据。故认定原告在从事雇佣活动中受伤，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款的规定，被告物业公司作为雇主应承担赔偿责任。原告庭审中自认”进地下车库巡逻了一圈，回来往上骑着爬坡时电动车突然倒了......醒来后发现钥匙往上起了一块、电动车没电了”，其作为一个成年人未对自身安全尽到合理的注意义务，存在过错，故依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条的规定，应当适当减轻被告物业公司的赔偿责任。结合原告的伤情，双方的过错程度，认定对原告的损伤，被告物业公司承担70%比例的责任，原告自行承担30%比例的责任。被告保险公司就特别约定清单及保险免责事项未尽到《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定的明确说明和提示义务，虽对原告的伤残评定标准提出异议，但未申请重新鉴定，故被告保险公司应在团体意外伤害保险及团体意外伤害医疗保险责任限额内承担赔偿责任。因原、被告均认可被告保险公司按照损害责任比例赔偿，故对原告损失中应由被告物业公司承担的部分，首先由被告保险公司在保险责任限额内赔偿，超出部分由被告物业公司赔偿。第三，针对原告的诉请。原告主张医疗费2428.73元、残疾赔偿金61188元（30594元×20年×10%），有合法有效的证据予以支持，两名被告也未提交相反证据，故维护原告的以上请求；主张住院伙食补助费800元、护理费6000元（100元×60天）、营养费6000元（100元×60天），原告因伤住院8天，营养及护理时限符合鉴定结论，故维护原告的以上请求；主张公证费260元，因该费用并非因原告摔伤产生的直接损失，不予维护；主张误工费17854元（113元×158天），经鉴定原告的误工天数为150天，因被告物业公司已给付原告自2016年4月24日至4月30日、7月份，共38天的工资，现原告无固定职业，故其误工费应为12656元（113元×112天），对超出部分不予维护；鉴定费及检查费3882元，实为鉴定费2750元、复查费1132元，有合法有效的证据予以支持，予以维护；主张交通费80元，其中合法有效的票据金额为70元，故认定原告的交通费为70元，对超出部分不予维护。因此，原告的合理损失包括医疗费2428.73元、住院伙食补助费800元、护理费6000元、营养费6000元、误工费12656元、残疾赔偿金61188元、交通费70元、鉴定费2750元、复查费1132元，共计93024.73元。原告医疗费及复查费3560.73元的70%即2492.51元，由被告保险公司在团体意外伤害医疗保险责任限额内赔偿；原告残疾赔偿金61188元的70%即42831.6元，由被告保险公司在团体意外伤害保险限额内赔偿4万元，被告物业公司赔偿2831.6元；原告住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、交通费及鉴定费共计28276元的70%即19793.2元，由被告物业公司赔偿，剩余部分均由原告自行承担。原告主张精神损害抚慰金3000元，依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条的规定，并结合原告的伤情、双方的过错程度酌情维护2100元，对超出部分不予维护。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条第一款、第十五条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款、第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、被告信达财产保险股份有限公司内蒙古分公司在团体意外伤害医疗保险责任限额内赔偿原告许福宣医疗费及复查费2492.51元，在团体意外伤害保险限额内赔偿原告许福宣残疾赔偿金4万元，共计42492.51元；二、被告呼伦贝尔天怡物业服务有限公司赔偿原告许福宣住院伙食补助费、护理费、营养费、残疾赔偿金、误工费、交通费、鉴定费及精神损害抚慰金共计24724.8元；上述一、二项款项均于本判决生效之日起十五日内付清。三、驳回原告许福宣的其他诉讼请求。案件受理费2328.12元，减半收取计1164.06元，由原告许福宣负担349.22元，由被告呼伦贝尔天怡物业服务有限公司负担814.84元。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实同一审认定的事实一致，证据如一审判决所列，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点是保险公司是否应当对许福宣的损失承担赔偿责任及许福宣的伤残鉴定依据是否正确。第一，关于保险公司是否应当对许福宣的损失承担赔偿责任的问题。首先，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款”对保险合同中免除保险人责任的条款、保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，本案中的保险单上仅有保险公司的承保专用章，没有任何能够证明保险公司已经尽到提示说明义务的文字、字体、符号或其他明显标志，同时保险公司提交的特别约定清单上也没有物业公司的签名、盖章或者足以证明保险公司已经尽到提示说明义务的文字、字体、符号或其他明显标志，因此保险公司未尽到提示说明的义务；其次，保险公司一再主张物业公司对于条款涉及的责任免除事项完全了解并在团体意外伤害保险的投保单上加盖了公章视为对免责条款的全部确认，但是保险公司在一审及二审审理过程中均未向法庭提交该投保单作为证据支持其主张，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款”保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款”在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，保险公司未能对自己提出的主张提供相应的证据，应当承担举证不能的不利后果，该保险合同特别约定对许福宣不产生效力，保险公司应当对许福宣的损失承担赔偿责任。第二，关于许福宣伤残鉴定的标准适用问题。保险公司主张许福宣的伤残鉴定应适用人身保险评定标准，但是该标准是中国保险行业协会及中国法医学会于2013年6月8日联合发布的行业标准，并且该标准在制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，其中就包括GB18667-202《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，并且保险公司虽然对许福宣伤残鉴定的标准提出异议，但是未申请重新鉴定，因此，许福宣伤残鉴定适用GB18667-202《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准并无不当，应予支持。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费862.31元，由信达财产保险股份有限公司内蒙古分公司承担862.31元。本判决为终审判决。审 判 长  乌日汗代理审判员  项思丽代理审判员  毅茹罕二〇一七年三月二十九日书 记 员  赵 斐