河南省郑州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）豫01民终5342号
上诉人（原审原告）高小培，女，1951年7月15日出生，汉族。
委托代理人赵书保，大沧海律师事务所郑州分所律师。
委托代理人钱应杰（系上诉人之子），男，1974年8月15日出生，汉族。
被上诉人（原审被告）郑州大学第二附属医院，住所地河南省郑州市金水区。
法定代表人法宪恩，院长。
委托代理人代福华，河南陆达律师事务所律师。
委托代理人ＸＸ，河南陆达律师事务所律师。
上诉人高小培因与被上诉人郑州大学第二附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2012）金民一初字第4328号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人高小培的委托代理人赵书保、钱应杰，被上诉人郑州大学第二附属医院的委托代理人代福华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告高小培于2012年11月22日诉至河南省郑州市金水区人民法院，请求法院判令：1、被告赔偿原告医疗费、交通费、营养费、住院伙食补助费等共计29868.19元，护理费、误工费、残疾赔偿金及精神抚慰金待鉴定后再确定；2、本案诉讼费及鉴定费由被告承担。
原审法院审理查明，原、被告系医患关系。2011年12月9日至2012年1月21日原告因心脏不适到被告处治疗。2012年1月26日至2012年2月20日，原告再次到被告处治疗。原告称其在被告处复印两次住院病历，发现病历中多次存在临时遗嘱、长期遗嘱执行时间不一致的现象，且与费用清单中的诊疗措施及用药不能对应，据此原告认为被告所出具的病历造假，认为被告对其进行的诊疗不规范，才导致身体损害，遂将被告诉至法院。原告主张其在被告处复印的第2次住院病案中缺少护理记录单，被告称其所提供的体温单即是护理记录单，根据《病历书写基本规范》规定体温单与护理记录单是医院为患者住院期间书写的不同单据，对于被告的辩称该院不予采信。自2011年12月9日至2012年1月21日，原告在被告医院住院诊疗43天，支出医疗费19368.61元；2012年1月26日至2012年2月20日在被告医院住院诊疗26天，支出医疗费7739.58元。原告在被告医院先后共住院70天，共支出医疗费27108.19元。本案在审理中，2012年11月30日原告提交对伤残等级、护理依赖及护理期限进行鉴定的鉴定申请书，该院组织双方对病历材料进行质证，质证过程中被告对原告提出的证据不予认可，而后于2013年1月8日该院再次组织双方进行质证，双方均同意以对方提交的病历进行鉴定，2013年1月11日再次组织双方对被告提交的费用明细单进行质证，该院技术科于2013年9月7日终止鉴定并出具不予受理说明一份，并于2013年9月18日送至该院业务庭，后通知原告让其领取不予受理说明复印件。原告于2013年12月11日再次提出笔迹鉴定和编造文书鉴定申请，期间该院又组织双方进行多次调解与质证，于2014年3月4日又将检材送至该院技术科，技术科因申请人提交检材不完整和鉴定事项不明确将卷宗退回，之后告知申请人让其补充材料和明确鉴定事项，于2014年3月25日双方又对检材进行质证，原告怀疑被告修改病历，不同意以被告提交的病历进行鉴定。2014年6月12日双方再次进行质证，原告称不做笔迹鉴定只做变造文书鉴定，双方同意将对方的检材进行鉴定，并提交新的鉴定申请书，2014年7月1日该院将鉴定材料送至技术科。技术科因鉴定申请写得不明确，提交的检材不完整将卷宗退回，并通知当事人于2014年7月22日将整理好的检材和重新书写的申请书提交给该院，该院于当天送至技术科。2014年11月4日业务庭收到鉴定案件的回执，鉴定结果给双方各一份，因原告对鉴定结果不满意，于11月5日再次向该院提交鉴定申请，要对因果关系及参与度进行鉴定，该院当即让双方对材料进行质证，质证过程中原告怀疑被告提交的病历有改动，被告亦不同意以原告提交的材料进行鉴定，2015年4月13日，委托鉴定机构北京发源司法科学证据鉴定中心作出退案说明，因患方对送检材料病例中部分内容真实性存有异议，依据《司法鉴定程序通则》规定不予受理。2015年4月20日，原告再次申请对诊疗行为是否存在过错进行鉴定，若存在过错则对过错与申请人身体损害间的因果关系及参与度进行鉴定，双方均同意由双方共同在医院复印的两套病历复印件作为检材，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2012年6月11日向该院寄送退卷函，因本案委托事项所涉及的专业技术问题已超出本中心的能力范围，根据《司法鉴定程序通则》第十六条之规定，决定不予受理。本案在审理过程中，原告向该院提出申请，要求对原告住院期间临时医嘱及长期医嘱的形成时间及记录内容有无删减和添加进行鉴定，该院依法委托广东南天司法鉴定所进行鉴定，广东南天司法鉴定所于2014年10月21日作出粤南（2014）文鉴字第689号文书司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、检材1：郑州大学第二附属医院高小培《临时医嘱单》第2页临时医嘱栏第2行手写字迹与样本1：高小培《长期医嘱单》第1页长期医嘱栏第1行手写体字迹是同一天书写形成。2、检材2：郑州大学第二附属医院高小培《临时医嘱单》第3页临时医嘱栏第1行手写体字迹与样本2：高小培《长期医嘱单》第2页第7行手写体字迹是同一天书写形成。3、检材3：郑州大学第二附属医院高小培《临时医嘱单》第3页临时医嘱栏倒数第4行手写体字迹与样本3：高小培《长期医嘱单》第2页第10行手写体字迹是同一天书写形成。
原审法院认为，一、关于医嘱内容是否篡改的鉴定，广东南天司法鉴定所于2014年10月21日作出的粤南（2014）文鉴字第689号文书司法鉴定意见书，鉴定意见说明医嘱部分内容确实系同一天形成，不存在篡改现象，被告所出病案客观真实。故该院依法确定在医嘱的书写内容上，医院并不存在过错。二、关于住院病案中护理记录单缺失的问题。原告主张其在被告处复印的第2次住院病案中缺少护理记录单，被告称其所提供的体温单即是护理记录单，根据《病历书写基本规范》规定体温单与护理记录单是医院为患者住院期间书写的不同单据，对于被告的辩称该院不予采信。故被告的病案中确实存在护理记录缺失的失误，而原告诉称“原告在被告的危重病房住院期间，出现呕吐等不适症状时，被告未采取任何治疗措施，相反却将原告转入普通病房，存在严重过错，导致原告突发脑梗。”由此，护理记录的缺失，不能导致原告诉称的医疗事故的发生。三、关于被告的诊疗行为是否存在过错及参与度的鉴定。原告向法院多次提出鉴定申请，该院也已经根据原告多次提出的申请，向该院技术科及鉴定中心协调鉴定事宜，由于双方提交的申请及病例多次出现冲突，导致鉴定申请被鉴定中心退回。原告最后提出的被告的诊疗行为是否存在过错及参与度的鉴定申请，该院委托了北京发源司法科学证据鉴定中心，由于原告委托事项涉及的专业技术问题已超出鉴定中心的能力范围被作退卷处理，故依照目前鉴定情况无法确定医院存在医疗过错。综上所述，被告医院虽然有举证自己不存在医疗过错的责任，但由于委托鉴定所涉及的专业问题超出鉴定中心的范围，鉴定被依程序退回，依据目前的鉴定情况，无法显示被告存在医疗行为上的过错，被告仅在第2次住院病案中缺少护理记录单，同样不能证明原告诉请的医疗过错。原告到医院就诊，出现脑梗塞症状，无证据显示被告医院存在过错，但护理记录单的缺失，说明被告医院在病案记录上存在部分瑕疵，根据公平原则，被告应对原告进行适当精神补偿，结合本案实际情况该院酌定精神抚慰金为10000元。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告郑州大学第二附属医院于判决书生效后十日内支付原告高小培精神抚慰金10000元；二、驳回原告高小培的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费547元，由原告负担366元，被告负担181元。鉴定费28000元，由被告负担。
宣判后，原告高小培不服，向本院提起上诉称，一、一审法院依据广东南天司法鉴定所出具的《鉴定意见书》认定被上诉人的医嘱不存在篡改的现象、病历客观真实是错误的。广东南天司法鉴定所出具的《鉴定意见书》主要的鉴定事项是“鉴定时间”，其鉴定结论也仅仅明确病历中几条医嘱系同一天形成，未对整个病历是否真实作出评判。上诉人认为医嘱内容同一天形成，并不等同于病历真实，也不能说明病历没有被篡改，该鉴定意见明显不应作为证明病历真实的证据。二、被上诉人书写的病历不真实、不完整，应依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条认定被上诉人的诊疗行为存在过错，由其赔偿上诉人诉请的医疗费27108.19元、营养费700元（10元／天×70天）、住院伙食补助费2100元（30元／天×70天），一审法院基于被上诉人病历缺少“护理记录单”这一事实判决其承担精神损害抚慰金10000元并不足以弥补上诉人受到的精神损害，上诉人将另案向被上诉人主张精神损害抚慰金及护理费、误工费、残疾赔偿金等损失。被上诉人书写的病历不真实、不完整主要表现在：（一）被上诉人书写的上诉人第一次住院病历存在以下问题：1、被上诉人书写的病历不符合《病历书写基本规范》第二十八条的规定，在心内三科长期医嘱第1页、第2页及第5页“停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名”的地方均为空白。2、临时医嘱第3页第2行至第23行医嘱内容并非签名的医师本人书写。3、病历多达12处存在矛盾，被上诉人不能给出有力解释。4、病历医嘱的6处用药、3项检查在医疗费清单中未予体现，被上诉人一审时对此的解释是：根据上诉人的病情无需使用相关药物，所以医疗费清单中不显示；相关检查由于上诉人不愿做该检查，所以没有收费。上诉人认为被上诉人的上述解释没有证据证明，是不成立的。5、《病历书写基本规范》并未将病历区分为主观病历和客观病历，而被上诉人向一审法院提交的病历比上诉人复印的病历多了很多内容，上诉人对多出来的部分病历的真实性不予认可。（二）上诉人第二次住院时已患上脑梗，若被上诉人的治疗行为不当会影响脑梗的恢复，而被上诉人书写的住院病历缺少“护理记录单”，一审法院却认为住院病历缺少“护理记录单”与上诉人的身体受损无因果关系，明显错误。（三）被上诉人的诊疗行为有过错，1、被上诉人没有选择一般利尿药物，而是直接使用呋塞米这种强效利尿剂，该药物应用时会使老年人发生低血压、电解质紊乱、血栓形成和肾功能损害的机会增多，这是导致上诉人脑梗塞的根本原因。2、呕吐发病机制分为中枢型呕吐和反射型呕吐，上诉人出现呕吐症状时被上诉人没有考虑是否系中枢型呕吐，就将上诉人转入普通型病房，在上诉人脑梗塞后才请神经内科会诊，贻误治疗。3、在上诉人血栓形成后，被上诉人没有立即使用药物预防脑梗发生。4、上诉人脑梗形成后，被上诉人没有进行溶栓治疗，导致血液循环没有得以恢复，上诉人出现残疾。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判支持上诉人的全部诉讼请求，本案一、二审诉讼费及鉴定费由被上诉人承担。
被上诉人郑州大学第二附属医院答辩称，一、被上诉人书写的病历真实，由于上诉人非专业人员，对病历存在误解才会提出上述意见，并且鉴定机构已认定病历不存在书写时间不一致的情况。病历是否存在篡改涉及专业问题，该举证责任在上诉人；被上诉人的治疗行为是否有过错，不能仅凭上诉人的单方陈述，应由专业机构来评判；一审中上诉人多次申请鉴定，由于上诉人主观原因导致鉴定无法进行，应由上诉人承担不利后果。病历是医生在高强度的工作情况下按规定时间书写，即使存在微小瑕疵也属正常。《病历书写基本规范》是一个全面的规范，但在实践中并不是每一份病历与《病历书写基本规范》的相关规定完全一一对应，关键要看病历书写的小瑕疵与患者的损害后果之间是否存在因果关系。二、被上诉人对上诉人的治疗行为正确，诊疗措施得当，不存在过错，为了化解矛盾，被上诉人没有提起上诉。综上，一审判决认定正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。
根据当事人的诉辩意见，本院归纳本案争议焦点为：上诉人高小培主张被上诉人郑州大学第二附属医院赔偿其两次住院治疗产生的医疗费27108.19元、营养费700元、住院伙食补助费2100元是否应予支持。
本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致外，一、被上诉人郑州大学第二附属医院称医院病历分为主观病历和客观病历，上诉人高小培所复印的病历系客观病历，对上诉人一审申请鉴定、法院组织检材质证时提交的加盖了被上诉人印章的客观病历无异议。二、2014年10月21日广东南天司法鉴定所粤南（2014）文鉴字第689号文书司法鉴定意见书是法院根据上诉人高小培2014年7月25日提交的鉴定申请书委托作出的，上诉人高小培在该鉴定申请书中的申请事项为：申请贵院委托鉴定机构对郑州大学第二附属医院284246号病历中：（1）“临时医嘱第二页第二行”与“长期医嘱第一页第一行”内容书写时间是否为同一天；（2）“临时医嘱第三页第一行”与“长期医嘱第二页第七行”内容的书写时间是否为同一天；（3）“临时医嘱第三页第二十三行”与“长期医嘱第二页第十行”内容的书写时间是否为同一天；等项目进行鉴定。三、（一）根据上诉人高小培2015年4月20日的再次申请，法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对被上诉人郑州大学第二附属医院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，若存在过错则对过错与上诉人高小培身体损害之间的因果关系及参与度进行鉴定。（二）该鉴定委托之前，上诉人高小培与被上诉人郑州大学第二附属医院均同意对共同在医院复印的两套病历复印件作为该次鉴定的检材。（三）司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2015年6月11日向一审法院作退卷处理，理由为：“根据现有送鉴材料，高小培的损害后果与医院医疗行为有无因果关系无法明确。本案委托事项所涉及的专业技术问题已超出本中心的能力范围，经本中心研究认为，根据《司法鉴定程序通则》第十六条之规定，决定不予受理，做退卷处理”。（四）二审庭审期间法庭询问：1、“关于最后一次委托鉴定，……，退卷后一审法院是否重新选取鉴定机构”，上诉人高小培答：“我们没有要求，认为做不了就不做了”，被上诉人郑州大学第二附属医院答：“我们一审时申请重新选鉴定机构进行鉴定”；2、法庭询问上诉人高小培：“对被上诉人的诊疗行为是否存在过错及过错度等问题是否申请再次鉴定”，上诉人高小培答：“不申请了”。
本院认为，一、上诉人高小培根据其从被上诉人郑州大学第二附属医院处复印的病历材料，要求被上诉人郑州大学第二附属医院向其赔偿两次住院产生的医疗费27108.19元、营养费700元、住院伙食补助费2100元，赔偿的理由及依据是上诉人高小培对该病历进行逐项分析后得出被上诉人郑州大学第二附属医院书写的病历明显不完整、不真实、存在篡改的结论，由此认为被上诉人郑州大学第二附属医院在对上诉人进行诊疗过程中存在过错，应当承担赔偿责任，本院认为，上诉人高小培的上诉主张不成立，理由如下：（一）被上诉人郑州大学第二附属医院书写的病历是否不真实及是否有篡改情况应由专业的司法鉴定机构及专业人员进行认定，截止目前并未见能够证明上诉人高小培对病历所持观点的司法鉴定结论，而根据上诉人高小培的申请，一审法院委托广东南天司法鉴定所作出的粤南（2014）文鉴字第689号文书司法鉴定意见书，已明确认定上诉人高小培所持异议的医嘱内容系同一天书写形成，病历真实、不存在篡改情况。上诉人高小培以该鉴定意见书“未对整个病历是否真实作出评判”为由提出异议，经审查，广东南天司法鉴定所粤南（2014）文鉴字第689号文书司法鉴定意见书由法院委托作出，该鉴定完全按照上诉人高小培的申请事项进行，其所持异议不成立。（二）被上诉人郑州大学第二附属医院的诊疗行为是否有过错，若有过错，该过错与上诉人高小培受到的损害之间是否存在因果关系依法也应通过司法鉴定程序进行确定，截止目前并无鉴定结论对此进行认定，并且上诉人高小培亦明确其不再要求进行该方面事项的鉴定，所以基于病历材料及上诉人高小培的单方观点不能认定被上诉人郑州大学第二附属医院书写的病历不真实并有篡改的情况，也不能由此推断出被上诉人郑州大学第二附属医院的诊疗行为有过错并与上诉人高小培所称的损害之间存在因果关系，故上诉人高小培要求被上诉人郑州大学第二附属医院赔偿医疗费、营养费、住院伙食补助费，本院不予支持。二、由于第二次住院病历中缺失护理记录单，一审法院根据公平原则以被上诉人郑州大学第二附属医院在病案记录方面存在部分瑕疵为由，酌定支持上诉人高小培精神损害抚慰金10000元，鉴于上诉人高小培在本案中对此无异议，被上诉人郑州大学第二附属医院也未上诉，本院予以维持。综上，上诉人高小培的上诉请求不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费547元，由上诉人高小培负担。
本判决为终审判决。
审判长 范亚玲
审判员 张 晔
审判员 赵建伟
二〇一六年六月一日
书记员 杜 晓