山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁01民终8260号
上诉人（原审被告）：济南市历城区精神卫生防治中心，住所地济南市。
法定代表人：刘庆福，院长。
委托诉讼代理人：马忠阳，上海锦天城（济南）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：甄玉珍，女，1937年1月7日出生，汉族，临沭县人大常委会退休干部，住济南市。
被上诉人（原审原告）：袁尚义，男，1930年11月16日出生，汉族，临沭县一中退休教师，住济南市。
委托诉讼代理人：甄玉珍（系被上诉人袁尚义之妻），女，1937年1月7日出生，汉族，临沭县人大常委会退休干部，住济南市。
被上诉人（原审原告）：袁俐勤，女，1993年1月2日出生，汉族，住济南市。
法定代理人：甄玉珍（系被上诉人袁俐勤之祖母），女，1937年1月7日出生，汉族，临沭县人大常委会退休干部，住济南市。
原审被告：济南市历城区卫计局(原济南市历城区卫生局)，住济南市。
法定代表人：陈君，局长。
委托诉讼代理人：马忠阳，上海锦天城（济南）律师事务所律师。
上诉人济南市历城区精神卫生防治中心（以下简称精神防治中心）因与被上诉人甄玉珍、袁尚义、袁俐勤、原审被告济南市历城区卫计局（以下简称历城区卫计局）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市历城区人民法院（2015）历城民初字第3115号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
精神防治中心上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判；2、本案一、二审诉讼费由甄玉珍、袁尚义、袁俐勤承担。事实与理由：一、一审法院对本案损害后果的认定明显错误，判决甄玉珍、袁尚义、袁俐勤对袁宏死亡承担40％的责任与本案客观事实严重不符，一审判决对精神防治中心明显不公。一审期间，一审法院委托司法鉴定技术研究所司法鉴定中心对袁宏治疗过程进行医疗过错司法鉴定，司鉴所的鉴定意见中已经考虑了“袁宏骨折及骨折后的疼痛刺激可能引发心脏病的可能”，以及袁宏所患心源性猝死起病急、病情进展迅速、存在救治困难等因素，综合评定精神防治中心的医疗过失行为在患者死亡构成中的参与度为20％-30％。而一审法院在判决中，重复累加“患者骨折及骨折后的疼痛刺激可能引发心脏病”的因素，强行认定精神防治中心对患者死亡承担40％的责任，一审法院加重精神防治中心过错责任比例的因素认定，没有任何法律依据，明显属于错判，依法应予以纠正。二、一审法院对部分案件事实的认定和判决明显错误。1、一审法院对丧葬费、遗体存放费的事实认定和判决错误。本案中，袁宏于2015年5月l0日死亡，2015年7月23日精神防治中心和甄玉珍、袁尚义、袁俐勤共同委托山东法医司法鉴定中心对患者进行尸检以便进一步明确死亡原因，尸检过程中鉴定机构已经将死者器官、病理组织切片等鉴定材料固定保留，后来的医疗过错司法鉴定对患者死因进行复查也是依据上述检材，因此尸检结束后，甄玉珍、袁尚义、袁俐勤作为袁宏家属就应该将患者遗体火化，让袁宏入土为安，继续保存袁宏尸体已经没有必要，因此在2015年7月23日袁宏尸检结束后继续发生的遗体保存费应当由甄玉珍、袁尚义、袁俐勤自行承担，一审法院将尸体保存费延伸到司法鉴定结束后没有事实和法律依据，属于错判，依法应当予以纠正。2、一审法院对鉴定费的分担明显错误，并且存在鉴定费漏判。本案在处理过程中共进行两次司法鉴定，其中由山东法医司法鉴定中心所做的尸检和死亡原因鉴定支出鉴定费8800元，该费用由精神防治中心垫付，在一审庭审过程中精神防治中心已经将鉴定费发票原件和情况说明向法庭提交，而一审法院判决未对该项鉴定费用进行判决处理，属于漏判。本案由司法鉴定技术研究所司法鉴定中心所做医疗过错司法鉴定支出鉴定费22900元，一审法院判决上述费用全部由精神防治中心承担没有法律依据。在一审过程中，甄玉珍、袁尚义、袁俐勤作为患方申请对医方的医疗过错进行司法鉴定并缴纳鉴定费，是完成《侵权责任法》所规定的患方的举证过程，上述举证费用依法应当由甄玉珍、袁尚义、袁俐勤自行承担，即便是认定医方在诊疗过程存在医疗过失，也应当按照责任比例大小在双方之间进行费用分担，一审法院在司法鉴定认定医方承担次要责任的情况下，将鉴定费全部判决由精神防治中心承担，明显属于错判。3、一审法院对鉴定人出庭费用的判决明显错误。在一审庭审过程中，甄玉珍、袁尚义、袁俐勤申请鉴定人出庭，由此产生的鉴定人出庭的交通费、误工费、生活费等费用依法应由申请方甄玉珍、袁尚义、袁俐勤承担，况且鉴定人出庭也未能推翻原鉴定结论，在此情况下，至少应当在双方之间按照责任比例进行费用分担，一审法院判决精神防治中心承担大部分鉴定人出庭费没有任何法律依据。4、一审法院判决精神防治中心承担大部分案件受理费，没有任何法律依据。《诉讼费用交纳办法》第二十九规定，部分胜诉、部分败诉的，法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。本案中，司法鉴定机构认定精神防治中心的过错责任比例为20％-30％，而一审法院判决精神防治中心承担案件受理费的60％，上述判决没有任何事实和法律依据，明显偏袒甄玉珍、袁尚义、袁俐勤。一审判决明显错误，请求支持精神防治中心的上诉请求。
甄玉珍、袁尚义、袁俐勤辩称，一、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书并未考虑骨折的发生，医方存在过失，只是指骨折后医方存在的过失，其指出“医方对患者上肢骨折后持续疼痛刺激可能引起的心脏病症状未予以足够重视，医方的治疗措施存在一定过失，与患者死亡存在一定的因果关系。”在听证会上鉴定机构鉴定人员强调其所作出的医疗过错参与度评定主要是根据病历，从法医学和病理学的角度来作出的，同时也明确指出骨折的发生是医院的管理问题，已经超出鉴定机构的鉴定范围，相关事实请求法院在结合案情调查过程中进行综合评定。患者住进医院，医院有义务保证患者的人身安全和正常治疗。病历记载：“2015年4月24日被其他患者打伤致左肱骨骨折。”但根据医院提供的2015年4月22日的监控看出，事实情况是袁宏在该日早晨打饭时，在有医护人员的情况下被另一病号打伤。之后，医护人员并未及时察看伤情，直到两天后4月24日袁宏的胳膊肿痛很厉害，医方才去拍片确定骨折。正是院方不负责，未尽安全保障义务，导致患者被打骨折，而且并未及时查看病情，未及时治疗导致病情加重。所以说医方对于患者被打成骨折是有过错的，是与患者死亡有因果关系的。院方还在其他很多方面存在管理问题并与患者死亡存在因果关系。1、院方在患者骨折后使用精神病人赵护理患者，包括喂食和喂药，既无法保证患者的正常治疗，也无法保证患者的正常进食，甚至人身安全也受到损害，山东法医司法鉴定中心司法鉴定意见书中记载右眉弓近中心处皮肤见一长约1.4厘米的皮肤裂口。正是医方在护理问题上的严重过失，导致患者病情无法得到有效治疗，甚至加重病情，导致死亡。2、在患者病情危急时，精神病人赵向护士李萍告知，才被发现，而且并无任何值班医生在场，无法及时救治。3、医方拒不提供抢救护士李萍的资格证书。在患者口腔和气管里充满食物堵塞的情况下，不予清理反而给予吸氧，明显缺乏基本的抢救常识。正是院方违规使用该无证人员，导致患者无法得到正常的护理治疗和救治，导致病情恶化乃至死亡。4、监控录像显示，米文真大夫很晚才到达医院，连病房都没进，却为病历书写者，参与抢救的用药大夫，明显伪造病历，而病历正是鉴定机构的主要依据。二、1、一审法院对丧葬费，遗体存放费的判决合理合法。2、一审法院对鉴定费的判决合理合法。2016年7月18日鉴定人员来济南进行听证时要取走死者检材，由于精神防治中心坚决不配合签字，导致鉴定人无法取走检材。直到2016年9月26日才由一审法官和技术室工作人员去千佛山医院病理科取出，后由死者亲属和技术室工作人员一起送到上海。由于精神防治中心的阻碍，不仅耽误了两个月时间，还增加了甄玉珍、袁尚义、袁俐勤的经济负担。3、一审法院对鉴定人出庭费用的判决合理合法。三、补充说明一下，死者袁宏对其弱智女儿袁俐勤是有抚养能力的，其医疗费用报销85%，以每月4000元住院医疗费计算，每月仅支出600元，其工资每月1700元，可以余下1100元用来抚养其女儿，请求法院考虑袁俐勤部分抚养费问题。
历城区卫计局述称，一审判决认定我局不承担赔偿责任，认定事实清楚，适用法律正确。
甄玉珍、袁尚义、袁俐勤一审诉讼请求：1、请求判令精神防治中心赔偿甄玉珍、袁尚义、袁俐勤死亡赔偿金680240元、丧葬费28635元、被抚养人生活费680240元、鉴定费26271.9元、遗体存放费用99200元、精神抚慰金49000元、交通费5000元，上述赔偿数额的40%共计627434.76元；2、请求判令历城区卫计局对甄玉珍、袁尚义、袁俐勤的损失承担连带责任；3、本案诉讼费用由精神防治中心、历城区卫计局承担。
一审法院认定事实：1、甄玉珍系死者袁宏之母，袁尚义系死者袁宏之父。袁宏有两名子女，长女袁俐勤，1993年1月2日出生，患有贰级智力残疾，次子袁俐祥，1998年1月1日出生。2008年4月14日，山东省临沭县人民法院判决袁宏与妻子李金红离婚，长女袁俐勤由袁宏单独抚养，次子袁俐祥由李金红单独抚养。2、根据袁宏住院病历摘要，袁宏因“自言自语、言语凌乱21年，多疑、妄闻半年，冲动伤人10余天”于2006年4月24日至精神防治中心住院治疗，入院诊断为：未定型精神分裂症；活动性肺结核。给予氯氮平等抗精神病治疗及抗结核治疗。住院期间发现心电图ST-
T段改变，有时伴有胸痛症状，给予改善循环对症处理。2008年9月24日复查，心电图示“下壁T波改变”，给予改善循环对症处理。曾因胸膜炎及腹股沟疝外出就诊。2014年3月6日摔倒致左肱骨骨折，给予肱骨石膏外固定，活血化瘀药物对症治疗。2015年4月24日，袁宏被其他患者打伤致左肱骨骨折，给予石膏外固定及活血化瘀、利尿等对症处理。2015年5月7日袁宏左上臂疼痛，心前区闷痛，心电图示缺血性“T”波改变，给予对症治疗。2015年5月10日19时30分袁宏突然出现呼之不应、意识不清、血压测不到的状况，经抢救无效于2015年5月10日19时54分死亡。2015年5月14日，历城区卫计局委托山东法医司法鉴定中心对袁宏的死亡原因进行鉴定，2015年7月23日，山东法医司法鉴定中心【2015】病鉴字第6号鉴定意见书分析认为：尸体解剖及镜检所见均符合心源性猝死改变。口中及气管中食糜可为抢救过程中行心脏按压时自胃中溢出并负压吸入气道所致，未及时清理可使心肺复苏等抢救措施无效。鉴定意见为：结合病史、临床表现、尸体解剖及镜下所见，符合心源性猝死。3、甄玉珍、袁尚义、袁俐勤于2015年10月20日对袁宏的死因、精神防治中心对袁宏的诊疗、抢救中是否存在过错及其与袁宏死亡的因果关系及关联度大小申请鉴定。2017年2月16日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具司鉴中心【2016】病鉴字第395号司法鉴定意见书，鉴定意见第六项分析说明:1、关于死因。袁宏符合在心脏脂肪浸润的基础上发生心源性猝死。骨折后出血及疼痛刺激可作为其死亡的促发因素。2、关于济南市历城区精神卫生防治中心的医疗行为。医方的医疗行为存在一定不足（医疗过失）具体如下：（1）医方对患者病情重视不足，处理措施不积极。（2）医方对患者的抢救措施欠积极。3、关于医疗过失行为（过错）参与度评定。济南市历城区精神卫生防治中心对袁宏的医疗行为存在一定过失，与袁宏死亡之间存在一定的因果关系，建议医方的医疗过失行为在患者死亡构成中的参与度为20%-30%。2017年5月4日，甄玉珍、袁尚义、袁俐勤因对上述鉴定意见书提出书面异议：一、使用氯氮平未告知家属，对死者住院期间的心脏疾病的检测存在缺失；二、精神防治中心对袁宏的骨折负有不可推卸的责任；三、袁宏出现不适到抢救无效死亡，精神防治中心存在严重的诊疗过错行为：1、袁宏出现不适症状时身边无医护人员2、抢救时错失最佳时机3、病历记载抢救过程失实；四、医方错误的医疗行为与患者袁宏死亡之间具有直接的因果关系。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2017年7月3日作出答复：1、患者心源性猝死为其自身心脏基础疾病发生发展的结果，无依据证明患者死亡与服用氯氮平之间存在因果关系。2、本次鉴定依据的材料系医患双方认可的病史资料，据病史资料反映：“患者于2015年4月24日被他人打伤，X线片诊断为左肱骨骨折”。3、关于病历记载内容的真实性与否非本次鉴定的内容，相关事实请法院在庭审过程中予以确认。4、关于参与度评定问题，精神防治中心对袁宏的医疗行为存在一定过失，与袁宏死亡之间存在一定的因果关系，考虑到本例袁宏的根本死因为其自身所患心脏疾病，起病急，病情进展迅速，存在救治困难等客观不利因素，建议医方的医疗过失行为在患者死因构成中的参与度为20%-30%。甄玉珍、袁尚义、袁俐勤支出鉴定费22900元。4、在上述鉴定中，一审法院于2016年7月18日组织鉴定人员及各方当事人进行听证，鉴定人员因此支出往返火车费2694元、出租车费426.9元、餐费90元，共计3210.9元。2016年9月27日，袁宏之弟袁永和甄玉珍、袁尚义、袁俐勤的代理律师展玲在一审法院技术室人员的陪同下将袁宏的内脏器官送至司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心，支出火车费1195.5元、住宿费419元。2017年3月7日，一审法院技术室出具协助函，内容为：“该案鉴定完毕，现由袁宏之弟袁永携带死者袁宏的内脏器官乘坐高铁由上海回济南。途中，请有关单位予以协助。”袁永为此支出火车费799元、住宿费200元。2017年7月27日，鉴定人经甄玉珍、袁尚义、袁俐勤申请出庭接受质询，支出两鉴定人误工费2000元、往返火车费1594元、出租车费400.1元、餐费217元，共计4211.1元。5、袁宏死亡至司法鉴定完毕期间，其遗体一直存放在济南市莲花山殡仪馆，至2017年6月20日火化，共花费99200元，其中冷藏费用85599元。6、袁宏于2013年2月病退，死亡前的月收入为1700元。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，对有争议的证据和事实，一审法院认定如下：甄玉珍、袁尚义、袁俐勤主张损失的赔偿范围和标准。1、被抚养人生活费。甄玉珍、袁尚义、袁俐勤主张袁宏之女袁俐勤由其单独抚养，因其为智力贰级残疾，要求按2016年城镇居民人均可支配收入34012元/年，计算20年。精神防治中心、历城区卫计局认为，袁宏住院治疗长达十年，且住院之前就患病21年，属于无民事行为能力人，本身就是靠他人抚养的对象，其子女不可能成为其生前正在抚养的对象，甄玉珍、袁尚义、袁俐勤主张的抚养费无事实及法律依据。一审法院认为，袁宏虽因患精神疾病长期住院治疗，但其死亡前有工作单位，且为其办理了病退手续，死亡前月收入为1700元，袁俐勤经法院判决由袁宏单独抚养，袁宏的收入扣除自身必要的生活费用外，方能用于抚养袁俐勤。2016年山东省城镇年人均消费支出为21495元，根据该数据，袁宏的实际收入尚不足以满足自身需求，袁俐勤虽然无收入来源，但并不是袁宏生前实际抚养人。2、丧葬费、遗体存放费用。甄玉珍、袁尚义、袁俐勤要求按2016年在岗职工平均工资57270元/年，按6个月计算为28635元。遗体存放费用为99200元。精神防治中心、历城区卫计局认为遗体存放费用与丧葬费属重复计算，重复部分应予扣除，且尸检之后发生的费用不应负担。一审法院认为，丧葬费为死者整理仪容、火化、运尸、冷藏、骨灰寄存等为安葬死者所支出的费用，本案甄玉珍、袁尚义、袁俐勤主张的丧葬费及遗体存放费均为丧葬费，虽然在2015年7月23日就进行了尸检，但针对遗体进行的鉴定事项至2017年2月16日结束，2017年3月10日袁宏器官才被从鉴定地点上海运回济南。因此，袁宏的遗体冷藏费用85599元，应计算至器官运回之日。袁宏的丧葬费应为87876元【99200元-（85599元÷771天×102天）】。3、精神损害抚慰金。甄玉珍、袁尚义、袁俐勤主张精神损害抚慰金49000元，精神防治中心、历城区卫计局认为袁宏死亡的根本原因是由于其自身心脏疾病发展所致，医院对袁宏死亡只有轻微过失，甄玉珍、袁尚义、袁俐勤主张的精神损害抚慰金过高。一审法院认为，根据袁宏的死亡原因及精神防治中心的过错程度，法院酌情支持2万元。
一审法院认为，袁宏于2006年4月24日因精神疾病至精神防治中心住院治疗，双方形成医患关系，袁宏作为精神疾病患者，精神防治中心对其负有监护责任，2015年4月24日，袁宏被其他病人打伤，精神防治中心亦负有责任。袁宏因突发心脏疾病死亡，经司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定，精神防治中心对其医疗行为负有过失，过失与袁宏死亡之间存在一定因果关系，医方的医疗过失行为在患者死因构成中的参与度为20-30%，结合袁宏骨折后出血及疼痛刺激可作为其死亡的促发因素，一审法院认定精神防治中心对袁宏的死亡应承担40%的责任。历城区卫计局与袁宏之间不存在医患关系，对袁宏的死亡不负有责任，甄玉珍、袁尚义、袁俐勤要求历城卫生局承担连带赔偿责任无事实及法律依据，一审法院不予支持。甄玉珍、袁尚义、袁俐勤主张的交通费5000元，其提供的证据为去上海送检材及取回检材发生的费用，根据法律规定，交通费为受害人及其必要的陪护人员就医或者转院治疗实际发生的费用，故一审法院对甄玉珍、袁尚义、袁俐勤主张的交通费不予支持。综上所述，一审法院对甄玉珍、袁尚义、袁俐勤主张的各项诉讼请求支持的数额分别为死亡赔偿金272096元（34012元×20年×40%）、丧葬费35150元（87876元×40%）、精神损害抚慰金2万元。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决：一、济南市历城区精神卫生防治中心赔偿甄玉珍、袁尚义、袁俐勤死亡赔偿金272096元。二、济南市历城区精神卫生防治中心赔偿甄玉珍、袁尚义、袁俐勤丧葬费35150元。三、济南市历城区精神卫生防治中心赔偿甄玉珍、袁尚义、袁俐勤精神损害抚慰金2万元。四、驳回甄玉珍、袁尚义、袁俐勤的其他诉讼请求。上述第一至三项，限济南市历城区精神卫生防治中心于判决生效之日起十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10074元，由济南市历城区精神卫生防治中心负担6044元，甄玉珍、袁尚义、袁俐勤负担4030元；鉴定费22900元，由济南市历城区精神卫生防治中心负担；鉴定人出庭发生的交通费、误工费、生活费7422元，甄玉珍、袁尚义、袁俐勤负担2969元，济南市历城区精神卫生防治中心负担4453元。
本院二审中，当事人均未提交新证据。
经审理本院认定：原审认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案主要争议焦点为：一是精神防治中心应承担的责任比例问题；二是丧葬费的数额问题。关于第一个争议焦点，根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，精神防治中心对袁宏的抢救等医疗行为对袁宏死亡的参与度为20%-30%，同时，骨折后出血及疼痛刺激为袁宏死亡的促发因素，且袁宏的骨折是在精神防治中心治疗的过程中发生。因此，综合来看，一审认定精神防治中心对袁宏的死亡应承担40%的责任，并无不当。关于第二个争议焦点，因对袁宏遗体的鉴定事项至2017年2月16日结束，2017年3月10日袁宏的器官从鉴定地点运回济南。一审法院认定袁宏的丧葬费为87876元，并无不当。精神防治中心上诉主张2015年7月23日后继续保存袁宏尸体没有必要，但袁宏的继承人要求袁宏的尸体与器官一起火化，符合社会风俗，故本院对精神防治中心的该上诉主张不予支持。关于鉴定费及诉讼费用，本案共进行了两次鉴定，鉴定费分别为8800元及22900元，为减轻当事人诉累，本院对该两部分鉴定费一并处理，由甄玉珍、袁尚义、袁俐勤负担19020元，由精神防治中心负担12680元。一审法院对诉讼费的分担符合法律规定，本院予以维持。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费10074元，由济南市历城区精神卫生防治中心负担6044元，由甄玉珍、袁尚义、袁俐勤负担4030元；鉴定费31700元，由甄玉珍、袁尚义、袁俐勤负担19020元，由济南市历城区精神卫生防治中心负担12680元；鉴定人出庭发生的交通费、误工费、生活费7422元，甄玉珍、袁尚义、袁俐勤负担2969元，济南市历城区精神卫生防治中心负担4453元。二审案件受理费10074元，由济南市历城区精神卫生防治中心负担。
本判决为终审判决。
审判长 王周江
审判员 郭维敬
审判员 陈 勇
二〇一七年十二月十八日
书记员 侯新新