河北省邯郸市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）邯市少民终字第146号
上诉人（原审被告）：永年县中医院，住所地：永年县临名关镇。
法定代表人：宋海红，该院院长。
委托代理人：李建峰，河北众意律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈杭利，男，1983年12月19日出生，汉族，农民，住邯郸县南吕固乡皮条屯村，系死者牛娟娟丈夫。
被上诉人（原审原告）：陈奥然，系死者牛娟娟儿子。
被上诉人（原审原告）：牛长印，农民，系死者牛娟娟父亲。
被上诉人（原审原告）：柴秀云，农民，系死者牛娟娟母亲。
上诉人永年县中医院因与被上诉人陈杭利、牛长印、柴秀云、陈奥然医疗损害责任纠纷一案，不服河北省永年县人民法院（2014）永民初字第1565号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明：2014年2月19日原告亲属牛娟娟到被告医院入院待产，2月23日急行剖宫产分娩一男婴，经抢救治疗无效牛娟娟及之子死亡。原、被告因赔偿问题引发本案诉讼。
关于被告在医疗诊治中是否存在医疗过错问题，原告提交了证据有：
1、邯郸市卫生局尸检中心出具病理号130601的尸体解剖病理诊断鉴定书，死者姓名：牛娟娟。病理分析：……（3）根据（1）（2）形态学所见和免疫组化表达情况，明确诊断为羊水栓塞。……
2、邯郸市卫生局尸检中心出具病理号130602的尸体解剖病理诊断鉴定书，死者姓名：牛娟娟之子，病理分析：双肺大部分肺泡未扩张，部分肺泡扩张呈囊泡状部分扩张。说明婴儿在未出生前已死亡，抢救时使得部分肺泡扩张呈囊泡状部分扩张。
3、病历记录。记载2014年2月19日牛娟娟因××宫内孕足月第二胎，无腹痛”到被告医院入院待产，入院诊断为宫内孕39＋4周孕2产1LOA待产，贫血（中度），入院后给予静点缩宫素引产。××患者及家属要求静点缩宫素引产，院方向患者及家属交等在静点缩宫素的过程中可能出现的各种病情，患者及其家属表同理解并同意签字。2月23日急行剖宫产分娩一男婴，该男婴出生后无心跳、无呼吸，牛娟娟于术前即存在口唇颜面青紫等缺氧征象，监测血氧分压40%，术中出现呼吸困难，心率180次/分，血压测不到，考虑羊水栓塞、DIC，经抢救治疗无效牛娟娟及之子均死亡。
4、本案审理期间，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与其损害后果之间有无因果关系及过错参与度进行鉴定，经双方协商由邯郸市中级人民法院委托北京盛唐司法鉴定所对上述事项进行鉴定，2015年1月12日北京盛唐司法鉴定所出具了京盛唐司鉴所[2014]临鉴字第3661号法医临床学鉴定意见书。
鉴定意见分析认为，引产是临床常用的一种处理高危妊娠的方法。引产的适应症主要包括：1、妊娠期高血压疾病。2、各种妊娠并发症如：妊娠合并肾脏病、妊娠合关心脏病、妊娠合并糖尿病。3、急性羊水过多出现压迫症状。4、胎膜早破。5、过期妊娠。6、严重胎儿畸形，如脑积水、无脑儿等。8、母儿血型不合，胎儿处于高危阶段又无条件宫内换血者。目前常用的引产方法是缩宫素静脉滴注，应用缩宫素静脉滴注引产时必须有人密切观察孕妇的血压、心率、宫缩频率和持续时间以及胎儿情况，每15分钟记录1次，有条件的医院可使用产时胎儿监护仪。应用缩宫素引产最常见的副作用是造成产妇宫缩异常，以及由此导致的急产、子宫破裂、胎儿窘迫、少见的副作见有羊水栓塞、药物过敏反应甚至孕产妇死亡。羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）肾衰竭或猝死的严重分娩并发症。发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上。……一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立该抢救。……结合引产的适应征及被鉴定人入院时情况，被鉴定人不具备应用缩宫素引产的明确指征，且院方应用缩宫素引产后亦未密切观察产妇和胎儿的情况，存在医疗过失。据被鉴定人牛娟娟的尸体解剖病理诊断鉴定书记载，死亡原因为羊水栓塞、DIC。引起羊水栓塞的原因复杂，目前无法确定具体原因，且被鉴定人于手术前已出现口唇颜面青紫等缺氧征象（监测血氧分压40%），故亦不能确定羊水栓塞发生的具体时间，但院方不恰当的使用缩宫素引产在一定程度上增加了孕产妇发生羊水栓塞的几率，而未密切观察孕产妇的情况亦可能影响对羊水栓塞的发现与治疗。法院提供鉴定资料中缺少护理记录、胎心监护记录，仅在每日的病程记录中可见一次胎心记载。2月23日病程中记载胎心90－190次/分，提示胎儿胎心异常，但仅根据现有材料无法明确出现胎心异常的准确时间，故对于剖宫产的手术时机是否及时不能评定。因法院提供的现有鉴定材料缺少抢救记录，故对于抢救过程、抢救措施是否及时、规范无法评定。综上所述：永年县中医院在对被鉴定人牛娟娟的诊疗过程中存在上述医疗过失，该过失与被鉴定人的损害后果之间存有一定的因果关系，但因现有鉴定资料不完整，本所对于院方行剖宫产的手术时机是否及时、其抢救过程、抢救措施是否及时、规范均无法评定，故本所无法明确医疗过失的参与度。（本院提供给鉴定所的鉴定材料即病历记录系由被告方提供，原告方核对后进行签字确认，系全部原始病历记录）。
5、2014年8月21日永年县卫生局医政科出具的证明。内容为××证明死者牛娟娟，女28岁，邯郸县南吕固皮条屯村人，2014年2月19日在永年县中医院待产，死者牛娟娟及新生儿经抢救无效死亡，双方发生医疗纠纷。经卫生局多次调解，由于双方分歧过大，调解无效建议死者家属走司法诉讼程序”。
对于上述证据，原告的质证意见为，证据1、2可证明被告诊疗行为导致牛娟娟及之子死亡的后果。证据3的原件在被告处封存，病历缺少鉴定相应的资料，直接导致过错参与度无法确定。病历资料明确显示对婴儿的抢救记录，也称经抢救无效死亡，故婴儿出生后为活体，如出生前死亡谈不上抢救。因此对婴儿应认定出生后诊疗不当死亡。且在鉴定听证时医院方的代理人陈述婴儿出生时为活体。证据4为权威的第三方鉴定结论，在没有其他相反证据足以推翻的情况下应予认定。鉴定书认定被告在医疗过程中存在医疗过错，医疗过错与受害人死亡有因果关系，过错参与度不能确定的原因是被告制作提供的病历记录缺少护理记录、胎心监护记录、抢救记录，故被告应承担全部责任。关于缩宫素使用指征，医疗常规有专门规定，被告在牛娟娟没有任何适用缩宫素引产的指征下使用缩宫素，显然不当，被告也没有证据证明是原告一再要求使用，另外被告作为专业医疗机构不能仅根据家属要求不当使用，而应正常、正当使用。医疗过失是医疗过错的一种，不能将两者割裂开来。证据5证明婴儿在出生时为活体。
被告的质证意见为，证据1、2尸检报告确定牛娟娟死亡原因为羊水栓塞及胎儿在未出生前已死亡的结论。证据3内容可证明在剖腹产产出胎儿时，胎儿已无呼吸、无心跳，与胎儿尸检报告相互印证，证明胎儿在出生前已死亡的事实。关于病历中记录的抢救是院方履行的抢救程序和救治义务，不能通过抢救行为确定胎儿为活体。原告就胎儿部分提出诉讼请求不应支持。通过病历资料证明被告应用缩宫素引产时已进行相关观察注意义务。证据4鉴定书属于证人证言范畴，对该意见书中相关不合理的陈述和认定应当结合其他诉讼证据作出综合判断。鉴定书确认引起羊水栓塞的原因复杂，目前无法确定具体原因，即不能确定是被告诊疗行为是导致牛娟娟死亡的主要原因。牛娟娟足月无腹痛入院，在家属的一再要求下，院方才对牛娟娟使用缩宫素引产，且缩宫素作为催产药物是产科常用的有效药物，牛娟娟也不存在使用缩宫素的禁忌症。因此鉴定书意见称，牛娟娟不具备应用缩宫素的明确指征，与本案事实不符，鉴定书意见又称院方未履行密切观察的注意义务也与本案牛娟娟的病历资料等原始证据不符。导致参与度无法确定的原因并不是院方缺少或没有抢救记录，相关抢救记录资料院方已制作并存档，由于牛娟娟死亡后其家属不同意对该类病历资料进行封存，从而导致鉴定资料的缺失。故原告认为参与度无法确定的全部责任在被告与客观事实不符。通过鉴定意见认定被告的医疗过失行为只是可在一定程度上增加了羊水栓塞发病几率，说明被告的医疗过失行为是及其轻微的。法院委托鉴定的是医疗过错，根据侵权法规定，医疗机构存在过错的，由医疗机构承担赔偿责任，而鉴定意见只是说明被告存在医疗过失。因此不能根据鉴定意见支持原告的诉讼主张。证据5没有任何事实依据。
另查明，河北省2013年度农村居民人均年纯收入为9102元，全省在岗职工年平均工资为42532元，农村居民人均年生活消费支出为6134元。
原审法院认为：关于被告在医疗诊治中是否存在医疗过错问题。原告提交了5份证据，对证据1、2、3，双方均无异议，予以认定。对于证据4，被告虽提出异议，但未提出足以推翻的相反证据，且亦未申请重申请重新鉴定，予以认定。证据5系关于本案来由经过，对双方争议的上述问题不具有证明效力。证据4的鉴定意见认为，被告在对被鉴定人牛娟娟的诊疗过程中存在医疗过失，该过失与被鉴定人的损害后果之间存有一定的因果关系，但因现有鉴定资料不完整，对于院方行剖宫产的手术时机是否及时、其抢救过程、抢救措施是否及时、规范均无法评定，故无法明确医疗过失的参与度。
在鉴定机构对过失参与度不予鉴定的情况下，本案需根据鉴定意见对被告的过失分析并结合案情及损害后果来确定被告承担的相应赔偿责任。首先，对于被告缩宫素引产的医疗行为是否适当的问题。被告称应牛娟娟及其家属要求要求静点缩宫素引产，且牛娟娟不存在缩宫素引产的禁忌症，故并无不当。通过病历记载牛娟娟因××宫内孕足月第二胎，无腹痛”到被告医院入院待产，虽有中度贫血，但并不存在应进行引产的适应症，医生应根据患者的病情科学、合理进行医疗诊治，不能以患者及其亲属的要求作为诊疗的依据，牛娟娟虽不存在缩宫素引产的禁忌症，但同样也不存在应进行引产的适应症，结合牛娟娟个人情况，牛娟娟不具备应用缩宫素引产的明确指征，证据4鉴定意见分析认为被告缩宫素引产的医疗行为在一定程度上增加了孕妇发生羊水栓塞的几率，存在过失。其次，被告缩宫素引产是否尽到相关医疗监护义务。证据4鉴定意见分析认为，××应用缩宫素静脉滴注引产时必须有人密切观察孕妇的血压、心率、宫缩频率和持续时间以及胎儿情况，每15分钟记录1次，有条件的医院可使用产时胎儿监护仪”，而病历记载显示自2014年2月19日入院至2月23日被告每日对孕妇牛娟娟及胎儿的护理监测只有一次，被告方未密切观察孕产妇的情况亦可能影响对羊水栓塞的发现与治疗，故应认定被告未在诊治过程中尽到相应的治疗监护义务。再次，产科手术操作常规中关于催产素引产常规的注意事项中有，如连续3天引产未成功可改用其他方法引产或休息1－2天，再行催产素引产，而本案中自牛娟娟入院即用催产素引产，连续引产超过3天未成功，在此情况下，被告方仍继续催产素引产，违反催产素引产常规的注意事项，亦存在过失。第四，鉴定机构不能明确确定医疗过失的参与度的原因为被告病历中缺少护理记录、胎心监护记录，故对于剖宫产的手术时机是否及时不能评定，病历中缺少抢救记录，故对于抢救过程、抢救措施是否及时、规范无法进行评定，而真实、完整地记录治疗过程是被告方应尽的责任和义务，故被告对此亦存在过失。综上所述，被告在医疗诊治过程中存在较大过失，该过失与牛娟娟及之子死亡的后果存在有一定因果关系，综合分析被告的医疗过失程度及本案的损害后果，被告方承担70%的赔偿责任为宜。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，原告损失的项目和数额为：1、医疗费，根据原告提交的被告出具的票据，确定为996元。2、被扶养人生活费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第28条规定,牛娟娟生前有1个儿子陈奥然,需承担抚养至18周岁期间50%的抚养费,参照河北省统计局发布的2014年度农村居民人均年生活消费支出6134元计算,原告陈奥然被抚养人生活费为6134（元）÷12（月）×130（月）÷2（人）＝33225元。原告牛长印、柴秀云均未年满60周岁，对其要求的被扶养人生活费不予支持。3、丧葬费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第27条规定，参照河北省2013年度在岗职工年平均工资42532元，牛娟娟丧葬费21266元。原告主张牛娟娟之子的丧葬费，根据原告提交的尸体解剖病理诊断鉴定书证明婴儿在未出生前已死亡，故对原告该项请求不予支持。4、死亡赔偿金，原告主张牛娟娟的死亡赔偿金应按城镇居民的标准计算，提交了牛娟娟2012年9月至生产前2014年1月牛娟娟在邯郸市星辰港湾餐饮娱乐公司工资表及此单位出具证明，单位营业机构组织代码证、营业执照。其中2013年2月的工资表中牛娟娟及其他多人的实际出勤天数为30天，与事实不符，故对工资表的真实性不予认定，对原告主张按城镇居民计算死亡赔偿金的请求不予支持。参照河北省2013年度农村居民人均年可支配收入9102元计算，9102元×20年＝182040元。原告主张牛娟娟之子的死亡赔偿金不予支持。5、精神损害抚慰金，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，结合被告的过失程度及损害后果，确定为3万元。6、鉴定费，根据原告提交的鉴定费票据，确定为9千元。以上共计276527元，被告应赔偿原告各项损失共计193569元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四之规定，判决如下：一、被告永年县中医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告陈杭利、牛长印、柴秀云、陈奥然因牛娟娟死亡造成的医疗费、被扶养人生活费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等各项损失193569元；二、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费9533元，由三原告负担6314元，由被告负担3219元。
宣判后，永年县中医院不服，向本院提起上诉，其上诉理由是：1、产妇牛娟娟死亡原因是在分娩过程中突发羊水栓塞所致，其自身应承担主要责任，上诉人已尽到相应的诊疗义务。一审判决认定上诉人承担70%的医疗过失责任，与客观不符，也与鉴定结论不符。2、一审认定病历中缺少抢救记录，导致对相关事宜无法进行评定，被告对此存在过失，该认定与事实不符。产妇突发羊水栓塞，医护人员忙于抢救，医护人员应在六到八小时内进行相关补记，而产妇家属聚众对医护人员进行围攻辱骂，致医护人员无法补记。综上，原审认定事实不清，适用法律不当，应予纠正。
被上诉人陈杭利、牛长印、柴秀云、陈奥然答辩称：上诉人上诉理由不能成立，原审判决应予维持。
本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，产妇牛娟娟到永年县中医院入院待产，在剖宫产过程中发生意外，经抢救治疗无效死亡。经双方协商由邯郸市中级人民法院委托北京盛唐司法鉴定所对永年县中医院的诊疗行为是否存在过错及与牛娟娟的死亡是否存在因果关系、过错参度进行鉴定。北京盛唐司法鉴定所于2015年1月12日出具了京盛唐司鉴所[2014]临鉴字第3661号法医临床学鉴定意见书，该鉴定书的鉴定意见为：永年县中医院在对被鉴定人牛娟娟的诊疗过程中存在一定的医疗过失，该过失与被鉴定人的损害后果之间存有因果关系，但无法明确医疗过失参与度。原审法院根据鉴定机构出具的鉴定意见，结合本案的实际情况，酌情判令永年县中医院承担70%的赔偿责任，并无不当，本院予以支持。综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4170元，由上诉人永年县中医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 张曙辉
审判员 江志刚
审判员 白 燕
二〇一五年九月十五日
书记员 王国庆