四川省乐山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2012）乐民终字第1083号
上诉人（原审原告）：李华贵，男，1948年2月3日出生，汉族，农民，住四川省峨眉山市。
委托代理人：马显庆，四川新大州律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：谯俊勇，男，1969年12月10日出生，汉族，农民，住四川省峨眉山市。
委托代理人：马显庆，四川新大州律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：谯若洋，女，1994年1月22日出生，汉族，学生，住四川省峨眉山市。
委托代理人：马显庆，四川新大州律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：峨眉山市人民医院，住所地：四川省峨眉山市。
法定代表人：邓晓风，该院院长。
委托代理人：陈园，该院职工。
上诉人李华贵、谯俊勇、谯若洋为与上诉人峨眉山市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省峨眉山市人民法院（2011）峨眉民初字第559号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理查明：2010年9月25日，李立群因身体不适到峨眉山市人民医院进行门诊治疗，医生予以口服药物治疗。因病情无好转，李立群又于同年9月26日再次到峨眉山市人民医院处进行治疗，并于当日9时入院治疗，住院病历载明：李立群入院前4＋天因受凉后出现发热，体温升高达39℃、呼吸21次／分、脉搏94次／分、血压100／60mmHg；咽充血，双侧扁桃体Ⅱo肿大，伴充血；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿鸣。9月25日李立群在门诊行彩超检查示“左侧腹股沟区淋巴结肿大”。9月26日胸部X片示“双下肺肺炎”，心电图提示“窦性心律过速”，尿常规示“尿蛋白质（＋＋）、尿潜血（＋＋）”，上午8时45分的血常规提示“白细胞2.71×109／L、中性粒细胞2.05×109／L、红细胞3.7×1012／L、血红蛋白93g／L，入院初步诊断：急性扁桃体炎，予”头孢西丁、庆大霉素、地塞米松”等治疗。9月27日上午9时20分，经医生查体见李立群呼吸急促，双肺闻及湿鸣，心电监护示：血压86／49mmHg、心率130次／分、呼吸35次／分、血氧饱和度86%，立即组织进行抢救，并于9时50分被转入ICU病房，予吸氧、双通道快速补液、抗感染、对症等治疗。查体见呼吸急促、血压低、躁动不安，血氧饱和度80%，立即予气管插管、呼吸机支持呼吸等，同时急查肝肾功、电解质均异常，复查胸片示“双肺斑片样阴影明显增加”。补充诊断为：“1、重症肺炎；2、脓毒症；3、脓毒性休克；4、ARDS；5、MODS。”当日19时峨眉山市人民医院组织进行全院会诊，23时邀请上级医院呼吸内科专家会诊指导抢救。9月28日2时30分，李立群经抢救无效死亡。因李华贵、谯俊勇、谯若洋不同意尸体解剖，故李立群死亡后未进行尸体解剖。
2011年1月12日，乐山市医学会医疗事故技术鉴定办公室做出乐市医鉴（2010）054号医疗事故技术鉴定书，认为：“李立群于2010年9月26日入院当日，峨眉山市人民医院医生对李立群病情严重性认识不足，未进行血气分析、血氧饱和度检查以及向家属告知病情严重程度，存在医疗过失行为；9月27日上午9时20分，峨眉山市人民医院医生查房见李立群呼吸急促，血压、血氧饱和度明显下降，立即组织进行抢救，于9时50分转入ICU病房，予吸氧、双通道快速补液、抗感染、气管插管、呼吸机支持呼吸、对症等治疗，并分别于当日晚19时、23时组织全院会诊和邀请上级医院呼吸内科专家会诊指导抢救，峨眉山市人民医院前述诊疗行为符合诊疗规范、常规；9月28日2时30分，李立群经抢救无效死亡，因没有进行尸体解剖，根据现有资料，李立群死亡原因为重症肺炎引起的呼吸循环衰竭，峨眉山市人民医院前述医疗过失行为在一定程度上使李立群早期未得到及时针对性治疗，与其死亡存在一定的因果关系；李立群从入院到死亡仅41小时，起病隐匿，病情急剧进展，呈暴发性经过，迅速发展至呼吸衰竭，其自身疾病是导致其死亡的主要原因。”结论：“本病例属于一级甲等医疗事故，峨眉山市人民医院承担轻微责任。”
李华贵、谯俊勇、谯若洋于2011年4月27日向原审法院起诉，请求依法判令：峨眉山市人民医院赔偿李华贵、谯俊勇、谯若洋死亡赔偿金278080元、被抚养人生活费19048.60元、丧葬费11595.50元、精神损害抚慰金40000元，共计348724.10元；峨眉山市人民医院承担本案全部诉讼费用。诉讼过程中，李华贵、谯俊勇、谯若洋申请对李立群2010年9月26日入院当天所进行的X片、血常规检查是否可确诊为肺炎或疑似重症肺炎；李立群2010年9月26日入院当天医疗方案是否是按照肺炎或重症肺炎予以治疗考虑；李立群死亡后果与2010年9月26日峨眉山市人民医院的诊断结果及治疗方案之间是否存在有因果关系等事项进行司法鉴定，经该院委托，四川华西法医学鉴定中心于2011年11月9日做出法会2011-239号法医学鉴定书，认为：“1、送检李立群2010年9月26日X片（片号：309114）可诊断为双下肺炎，2010年9月27日X线片（片号：309207）为双肺以中下肺为主的重症肺炎征改变。上述两张X片，时隔仅一天，双肺表现显著加重。2、峨眉山市人民医院对李立群入院当时所选用的治疗方案属合理，但入院24小时（即转入ICU之前），存在以下问题：（1）对患者李立群病情观察不得力。病程记录中除了2010年9月26日入院首次病程记录，之后即为入院24小时后的上级医生查房记录及以后的病情加重抢救会诊记录。患者病情在24小时内加重应是逐渐的，医生未观察到；（2）入院当天从临时医嘱上看。有肝肾功检查的临时医嘱，但未见2010年9月26日肝肾功的检查报告结果。3、李立群转入ICU后，调整抗感染方案过晚。从2010年9月27日9＋AM发现病情重，并未加强抗感染力度，直到2010年9月27日19：10才将抗生素头孢西丁换为头孢哌酮他唑巴坦；2010年9月27日22：55，又换为亚胺培南西司他丁（泰能），尽管在22：55换用了强有力的抗生素亚胺培南西司他丁（泰能），但患者于2010年9月28日02：00出现呼吸心跳停止，终因抢救无效于02：30宣布临床死亡。综上所述，峨眉山市人民医院在对李立群的诊疗过程中，对李立群入院当时所选用的治疗方案属合理，但在患者入院后24小时存在对患者病情观察不得力，未遵医嘱及时完善相关检查及患者病情加重后调整抗感染方案过晚等问题。其医疗行为与李立群死亡有一定因果关系。”鉴定意见：“1、送检李立群2010年9月26日X片（片号：309114）可诊断为双下肺炎。2、峨眉山市人民医院对李立群入院当时所选用的治疗方案属合理，但在患者入院后24小时存在对患者病情观察不得力、未遵医嘱及时完善相关检查及患者病情加重后调整抗感染方案过晚问题。3、峨眉山市人民医院的医疗行为与李立群死亡有一定因果关系。”李华贵、谯俊勇、谯若洋为此支出鉴定费用5000元。该院于2012年5月8日向鉴定机构发出工作函，要求其对“2010年9月26日李立群所做血常规检查是否对李立群的病情诊断及医疗行为与李立群死亡之间的因果关系存在影响；对鉴定结论第三项中‘一定因果关系’应如何限定”做出明确说明。四川华西法医学鉴定中心于2012年6月20日做出《关于法会2011-239鉴定书的回函》，答复如下：“1、胸部的X光片直接显示肺部病变及其病变发展的影像情况，根据病变范围的动态变化，并结合临床，可提示是否存在肺炎或重症肺炎的X线征象，故法会2011-239号鉴定报告中，主要对X光片进行了分析阐述。2010年9月26日李立群进行的两次血常规检查结果均显示存在白细胞减少，但2010年9月26日的胸部X光片仅显示为双下肺炎，并不是重症肺炎改变。2、李立群从入峨眉山市人民医院到死亡约41＋小时，其死亡一方面与其病情发展迅速有关，另一方面也与峨眉山市人民医院对李立群病情观察不得力、未遵医嘱及时完善相关检查及患者病情加重后调整抗感染方案过晚有关系。但根据送检材料，李立群在2010年9月26日入院前4＋天，因受凉后出现发热，体温升高达39℃以上，伴咽痛、咽痒，无鼻塞、流涕，无腹痛、腹泻，无明显咳嗽、咳痰，伴头昏及全身酸痛不适，于当地医院输液治疗3天（具体用药不详），病情无好转，为进一步诊治才入峨眉山市人民医院。李立群死后未进行尸体解剖，不明确除肺部病变外，是否还存在其他病变。因此，在李立群入峨眉山市人民医院前的前期治疗经过不明，又未进行尸体解剖的情况下，难以对峨眉山市人民医院的医疗行为与李立群死亡的责任程度进行评价。”
诉讼中，李华贵、谯俊勇、谯若洋请求按照四川省2011年度有关统计数据计算相关损失，即诉讼请求变更为：“请求依法判令峨眉山市人民医院赔偿死亡赔偿金357980元（17899元／年×20年）、被抚养人生活费21507.30元（4675.5元／年×2年÷2人＋4675.5元／年×18年÷5人）、丧葬费15744.50元、精神损害抚慰金40000元，共计435231.80元；峨眉山市人民医院承担本案全部诉讼费用。”因双方均坚持各自诉、辩称主张，致本案调解未果。
原审法院另查明：李立群生于1971年8月12日，系农村居民，2005年12月至2009年12月在峨眉山市花娇饭店工作，2010年1月至2010年9月在峨眉山市安石饲料厂工作，并于2006年9月至2010年9月租住在峨眉山市东新路72号教师宿舍302室。李立群负有法定抚养义务的人包括：父李华贵，生于1948年2月3日，有5个抚养人；女谯若洋，生于1994年1月22日，有2个抚养人。李华贵、谯俊勇、谯若洋系李立群的第一顺序法定继承人。
原审法院认为：李立群因身体不适，从2010年9月25日起到峨眉山市人民医院就医，双方形成了医患关系。患者虽然到医院治疗目的是为了恢复身体健康，达到最佳的身体状态，但由于疾病的自然发展与转化、病人体质差异、疾病所造成不可逆转的损害、医疗技术水平等原因，人类目前的科学水平尚不足以使每一患者都实现上述愿望。应当说明的是患者因自身疾病原因而存在生命健康方面的风险，其在选择医院治疗后并不意味着生命健康的风险转移给该医院，而自己不承担后果。医院承担医疗损害赔偿责任的要件是医院未尽到诊疗义务、行为有过错、造成了损害后果，医疗行为与损害后果之间具有因果关系。
综合分析本案所涉医疗事故鉴定书及司法鉴定书，可以认定李立群的直接死因为重症肺炎引起的呼吸循环衰竭，其自身疾病是导致其死亡的主要原因，但峨眉山市人民医院在李立群入院后确存在对其病情观察不得力、对病情严重性认识不足、调整抗感染方案过晚等过失，依法构成医疗侵权。参照鉴定书的有关结论及本案案情，考虑到峨眉山市人民医院的诊疗过错并非导致患者死亡的主要原因，故应由峨眉山市人民医院承担30％的赔偿责任。
李华贵、谯俊勇、谯若洋作为李立群的第一顺序法定继承人，要求峨眉山市人民医院承担医疗损害赔偿责任，于法有据，法院予以支持。考虑到李华贵、谯俊勇、谯若洋罹受的至亲丧失之痛，应予以适当抚慰，故原告诉求精神损害抚慰金合法，法院予以支持，金额可酌定为9000元。李华贵、谯俊勇、谯若洋关于物质赔偿范围的诉求，符合法律规定，应予支持（根据最高人民法院相关通知精神，被抚养人生活费应计入死亡赔偿金数额内）。
据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决：一、峨眉山市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿李华贵、谯俊勇、谯若洋死亡赔偿金、丧葬费118569.54元［（357980元＋21507.30元＋15744.50元）×30%］；二、峨眉山市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿李华贵、谯俊勇、谯若洋精神损害抚慰金9000元；三、驳回李华贵、谯俊勇、谯若洋的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3265元，由李华贵、谯俊勇、谯若洋负担2265元，峨眉山市人民医院负担1000元。鉴定费5000元，由李华贵、谯俊勇、谯若洋负担2500元，峨眉山市人民医院负担2500元。
上诉人李华贵、谯俊勇、谯若洋不服原审法院作出的前述民事判决，向本院提起上诉称：1、一审法院认定李立群的自身疾病是导致其死亡的主要原因，峨眉山市人民医院在李立群入院后确存在对其病情观察不力、对病情严重性认识不足，调整抗感染方案过晚等过失，依法构成医疗侵权，系认定事实不清，漏查李立群病情发展变化的重大事实。李立群的重症肺炎是在入院以后未获良好、尽责的医疗服务而致使病情经误诊、拖延而恶化最终导致死亡，峨眉山市人民医院对李立群的死亡应当承担完全的赔偿责任。2、鉴定机构鉴定书的鉴定意见与上诉人申请鉴定的事项不一致，请求二审法院在审理本案时不能参照鉴定书的最终鉴定意见，而应结合本案病历资料等其他证据予以综合评定。
综上，请求二审法院判令：1、撤销一审判决；2、由峨眉山市人民医院赔偿死亡赔偿金357980元、被抚养人生活费21507.30元、丧葬费15744.50元、精神损害抚慰金40000元，共计435231.80元。
上诉人峨眉山市人民医院答辩意见与上诉意见一致。
上诉人峨眉山市人民医院亦不服原审法院作出的前述民事判决，向本院提起上诉称：1、乐山市医学会的医疗事故鉴定与四川华西法医学鉴定中心的司法鉴定结论，在法律上都是作为证据在质证后由法院进行采纳。司法鉴定由于李华贵、谯俊勇、谯若洋的过错，不能进行责任程度认定。但医疗事故鉴定明确被上诉人是轻微责任程度，故上诉人只应承担10%的责任。2、一审中，李华贵、谯俊勇、谯若洋没有提供确切证据证明应以城镇标准计算赔偿费用，故应按照农村标准计算赔偿费用。3、司法鉴定意见与医疗事故鉴定意见相比，并没有加重峨眉山市人民医院的责任，故司法鉴定费5000元应由李华贵、谯俊勇、谯若洋承担。
综上，请求二审法院判令：1、撤销一审判决；2、由峨眉山市人民医院在本医疗损害责任纠纷中承担轻微责任，赔偿额为总赔偿金额的10%；3、由李华贵、谯俊勇、谯若洋承担司法鉴定费5000元。
上诉人李华贵、谯俊勇、谯若洋答辩意见与上诉意见一致。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为：关于四川华西法医学鉴定中心法医学鉴定意见与申请鉴定事项是否一致的问题。峨眉山市人民医院委托四川华西法医学鉴定中心鉴定的事项为：1、李立群在2010年9月26日入院当天所进行的X光、血常规检查是否可确诊断为肺炎或疑似重症肺炎；2、李立群在2010年9月26日入院当天医疗方案是否按照肺炎或重症肺炎予以考虑治疗；3、李立群死亡后果与峨眉山市人民医院的诊断结果及治疗方案之间是否存在因果关系。从四川华西法医学鉴定中心出具的《法会2011-239法医学鉴定书》和《关于法会2011-239鉴定书的回函》的内容来看，对前述委托鉴定事项均予以了答复，故李华贵、谯俊勇、谯若洋提出法医学鉴定意见与申请鉴定事项不一致的上诉理由不成立，本院不予支持。
关于四川华西法医学鉴定中心司法鉴定费用是否应由李华贵、谯俊勇、谯若洋全额承担的问题。本案中，李华贵、谯俊勇、谯若洋向原审法院提出司法鉴定申请时，峨眉山市人民医院并未提出异议。对比乐山市医学会出具的医疗事故技术鉴定，四川华西法医学鉴定中心的鉴定意见对峨眉山市人民医院的医疗过失行为认定更为准确、具体，更利于查清本案事实，故进行司法鉴定是必要的。原审法院确定司法鉴定费由李华贵、谯俊勇、谯若洋负担2500元，峨眉山市人民医院负担2500元并无不当。
关于峨眉山市人民医院在此次医疗事故中的责任承担问题。从本案已查明的事实来看，导致李立群病情的迅速恶化最后死亡的原因，一方面是李立群自身疾病的自然发展与转化，另一方面是因为峨眉山市人民医院对李立群病情观察不得力、未遵医嘱及时完善相关检查及患者病情加重后调整抗感染方案过晚。李立群死亡后，其家属拒绝进行尸体解剖，最终造成司法鉴定机构无法对峨眉山市人民医院医疗侵权行为在李立群死亡后果中的参与度准确进行判定，因此，应由李立群的家属承担不利后果。原审法院认定峨眉山市人民医院承担30%的赔偿责任，并无不当。
关于本案赔偿费用是否应按照城镇居民标准计算的问题。一审中，李立群家属提供了证据证明李立群在2005年12月至2009年12月在峨眉山市花娇饭店工作，2010年1月至2010年9月在峨眉山市安石饲料厂工作，并于2006年9月至2010年9月租住在峨眉山市东新路72号教师宿舍302室。前述证据足以证明李立群长期居住在城镇，收入来源于城镇，故原审法院以城镇居民标准计算相关赔偿费用并无不当。
本案审理过程中，双方对原审法院关于死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费的计算方式均无异议，但李华贵、谯俊勇、谯若洋要求参照最新的统计数据计算赔偿费用，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定，计算赔偿费用应参照一审法庭辩论终结时的上一统计年度的统计数据，故原审法院关于死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费的计算并无不当，本院对原审法院认定的死亡赔偿金357980元、被抚养人生活费21507.30元、丧葬费15744.50元予以确认。结合本案的具体情况，原审法院酌情确定李华贵、谯俊勇、谯若洋的精神抚慰金9000元，并无不当。
综上，原审判决认定事实清楚，程序合法，判决恰当。上诉人李华贵、谯俊勇、谯若洋及上诉人峨眉山市人民医院的上诉请求均不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6530元，由上诉人李华贵、谯俊勇、谯若洋负担3265元，上诉人峨眉山市人民医院负担3265元。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄 玲
审 判 员 黎 琳
代理审判员 余 鹏
二〇一四年二月二十五日
书 记 员 沈晓琴
附：本案适用的法律条文全文如下：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。