江苏省南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鼓民初字第2670号
原告：吴恩质，男，1936年3月25日生，汉族。
原告：吴宁民，女，1964年9月25日生，汉族。
原告：吴勇，男，1967年1月16日生，汉族。
原告及上述其他三原告的委托诉讼代理人：吴春，女，1963年2月13日生，汉族，住本市秦淮区。
被告：东南大学附属中大医院，住所地本市鼓楼区丁家桥**号。
法定代表人：滕皋军。
委托诉讼代理人：改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。
被告：南京市第二医院，住所地本市钟阜路*号－1。
法定代表人：赵伟。
委托诉讼代理人：程高明，江苏法德永衡律师事务所律师。
委托诉讼代理人：谭善忠，男，1969年4月8日生，汉族。
原告吴恩质、吴宁民、吴勇、吴春与被告东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）、南京市第二医院（以下简称第二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年4月21日立案××，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告吴春暨原告吴恩质、吴宁民、吴勇的委托诉讼代理人，被告中大医院的委托诉讼代理人改宏斌，被告第二医院的委托诉讼代理人程高明、谭善忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告吴恩质、吴宁民、吴勇、吴春向本院提出诉讼请求：1、两被告赔偿原告医疗费78330元、护理费65天×80元/天=5200元、住院伙食补助费65天×20元/天=1300元、营养费65天×20元/天=1300元、交通费300元（三次救护车费用）、丧葬费25639.50元、死亡赔偿金195228元、精神损害抚慰金50000元，合计357297.50元，其中被告承担30%的赔偿责任，即107189.10元；2、两被告承担本案诉讼费、鉴定费。事实和理由：患者孙仁兰系原告吴恩质之妻、原告吴宁民、吴勇、吴春之母。2014年2月22日、3月26日，孙仁兰因病两次入住中大医院治疗；同年4月18日，患者因病情恶化转入省人民医院治疗；同年5月14日，患者病情平稳转入第二医院治疗；同年5月27日，患者病情再次恶化转入省人民医院，并于当月29日病逝。原告认为，中大医院使用丙硫氧嘧啶，未要求充分血象、肝功能检查，肝功能损害；未及时予保肝治疗，对服用丙硫氧嘧啶引起的其它不良反映，估计不足；未予有效治疗甲亢。认为第二医院利尿剂使用不当，低血容量、电解质紊乱；未有效维持电解质平衡；患者病情恶化，未予积极救治；未对甲状腺功能指标跟踪监测，漏诊甲亢危象。
被告中大医院辩称，对患者甲亢诊断明确，药物使用符合规范，对药物副作用进行密切监测，保肝治疗得当，整个医疗过程符合诊疗规范，不存在过错或过失行为。对患者住院期间医疗费认可，有患者姓名和相应医嘱自费药票据认可，对不是患者姓名的医药费票据有异议；对丧葬费、死亡赔偿金要求按照法律规定标准计算，认为精神抚慰金明显过高；对护理费、营养费计算方式认可，但需有相应票据或医嘱；对患者住院伙食补助费、交通费不持异议。但因自己不存在过错或过失行为，故请求驳回原告诉求。
被告第二医院辩称，患者转入时存在严重肝损、有胸腹水、血钾较正常水平略低、病情严重，给予保肝、降酶、利尿、口服氯化钾等治疗措施，对患者的诊疗过程符合常规，不存在过错，和患者死亡没有因果关系，请求驳回原告诉求。关于原告各种费用的意见同被告中大医院。
原告围绕其诉请提交了医疗费票据、自费药票据及医嘱、住院记录、死亡医学证明等证据。本案在审理中，因原告申请经本院委托，南京医学会对本病例作出医损鉴[2015]078号《医疗损害鉴定书》，认为被告中大医院不存在医疗过错，第二医院存在一定医疗过错，但与患者死亡无因果关系；原告对该鉴定意见存有异议，并向本院提出重新鉴定申请，经本院委托江苏省医学会对本病例作出江苏医损鉴[2015]270号《医疗损害鉴定书》，认为被告中大医院不存在医疗过错行为，第二医院诊疗行为中存在的过错与患者死亡无因果关系。本院组织当事人进行了证据交换和质证，并经原告申请通知江苏省医学会专家证人高某出庭作证。对当事人无异议的医疗费票据、部分自费药票据及医嘱、住院记录、死亡医学证明等证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方无争议的如下事实予以确认，即：患者孙仁兰系城镇居民，1940年12月14日生，系原告吴恩质之妻，原告吴宁民、吴勇、吴春之母。2014年2月22日，孙仁兰因病入住中大医院治疗，入院诊断：两肺肺炎、支气管哮喘急性发作。同年3月14日出院，出院医嘱：1、低碘饮食控制；2、继续按时按量服药：美卓乐4mg1次/日、培尔康630mg2次/日、丙硫氧嘧啶100mg3次/日，波立维75mg1次/日、阿司匹林100mg1次/日；3、内分泌门诊随诊：注意复查甲状腺功能、肝肾功能、血常规；4、呼吸科门诊随诊，调整激素使用量。同年3月26日，患者孙仁兰再次入住中大医院，入院诊断：粒细胞缺乏症、上呼吸道感染、甲状腺功能亢进、支气管哮喘。同年4月18日出院，并于当日转入江苏省人民医院住院治疗，入院诊断：药物性肝损害、肺部感染、支气管哮喘、甲状腺功能亢进、阵发性房颤、药疹。同年5月14日出院，出院医嘱：1、避免受凉，转入当地医院继续对症治疗；2、内分泌科、皮肤科、心内科、神内科、呼吸科、消化科随诊，请30天左右到门诊复查。即日，患者孙仁兰转入第二医院住院治疗，入院诊断：药物性肝炎、自身免疫性肝炎、肺部感染、胸腔积液、甲状腺功能亢进、支气管哮喘、阵发性房颤。同年5月27日出院，出院医嘱：回当地医院继续治疗。同日，孙仁兰转入江苏省人民医院住院治疗，于5月29日因抢救无效死亡，死亡原因：甲亢危象、肝衰竭、肺部感染。另对当事人无争议的住院医疗费13132.90元+10408.21元+3413.82元=26954.93元、住院伙食补助费1300元、交通费300元，本院亦予以确认。
对当事人有争议的二被告对患者孙仁兰诊疗过程中是否存在过错、如有过错该过错与孙仁兰死亡是否存在因果关系，原告诉请中除上述双方无争议费用外其他费用赔偿金额是否符合规定等问题，本院根据当事人举证、质证、诉辩意见及陈述，结合患者病情和专家证人观点，具体分析认定如下：
一、关于二被告对患者孙仁兰诊疗过程中是否存在过错，如有过错该过错与孙仁兰死亡是否存在因果关系的问题
根据南京医学会、江苏省医学会分别出具的《医疗损害鉴定书》的意见，均认为被告中大医院不存在医疗过错，第二医院存在一定医疗过错，但与患者死亡之间无因果关系。鉴定书具体分析如下：
1、中大医院诊疗行为分析。孙仁兰因“咳嗽、咳痰伴反复气喘、发热半月”于2014年2月22日10:18入住中大医院（呼吸科）。医方根据患者病史、查体、胸片等辅助检查，初步诊断：两肺肺炎、支气管哮喘急性发作、高血压2级（极高危），予以抗感染、化痰、平喘、止咳，以及抗真菌治疗，3月2日患者感双手细颤，查甲状腺功能全套示FT3、FT4F均升高，TSH下降，请内分泌科会诊，考虑甲状腺功能亢进症，并于3月3日转内分泌科进一步治疗。医方上述行为符合诊疗常规、规范。医方于3月4日起予丙硫氧嘧啶治疗，100mg/2次/日，3月6日查血常规、肝功能未见明显异常，当日调整丙硫氧嘧啶用量为100mg/3次/日，3月12日复查血常规、肝功能亦未见明显异常。甲亢治疗药物的选择是根据病情发生发展，以及医院供应情况而定，本次医方选择丙硫氧嘧啶治疗甲亢不存在过错，用法、用量也符合医药诊疗常规。3月14日患者一般情况可，出院时医嘱继续相关药物治疗，并“注意复查甲状腺功能、肝肾功能、血常规”，已尽到合理的注意义务。3月26日患者因“发热一天”就诊，血常规检查提示粒细胞缺乏症，收住血液科进一步诊治。粒细胞缺乏症考虑为丙硫氧嘧啶的药物不良反应，其发生主要与个体差异有关，医方停用相关药物，予升白细胞、抗感染等治疗，粒细胞缺乏症病情好转。在本次住院早期，相关检查并无肝功能损伤的依据。4月6日起肝功能检查提示谷草转氨酶轻度增高，予密切监测符合常规，4月10日检查肝功能异常有进展，4月12日明显进展，期间予抗感染、保肝、利胆、退黄等治疗，处理未违反诊疗常规。因患者严重粒缺、免疫减损，医方为预防真菌感染于3月31日加用抗菌素治疗，未违反医疗常规。纵观整个住院期间，医方多次多次监测血常规、肝功能，发现异常，给予对症处理，整个医疗行为符合规范，未见有违反诊疗常规之处。
2、第二医院诊疗行为分析。患者因“发热、乏力、纳差2月，眼黄、尿黄1月余”于2014年5月14日转入第二医院，医方根据患者病史、查体，外院肝功能、胸部CT、全腹CT，诊断“药物性肝炎、自身免疫性肝炎、肺部感染、胸腔积液、高血压三级高危组、甲状腺功能亢进、支气管哮喘、阵发性房颤”成立。患者入院仍存在严重肝功能损伤，有胸水、腹水，医方予保肝、降酶、退黄、利尿等治疗，符合医疗常规。但医方诊疗行为中存在以下过错：病程中医方未密切监测患者血钾水平；患者入院××舒张压偏低，医方处理不及时；患者肝功能损害，医方使用莫西沙星抗感染不够慎重。
3、因果关系分析。患者首次因呼吸道症状伴发热于中大医院住院，期间诊断甲亢，予丙硫氧嘧啶治疗，患者病情平稳出院，并一直服用该药。患者因发热再次入住医方时，血常规检查提示粒细胞缺乏，考虑为丙硫氧嘧啶药物不良反应引起，予以停药、升白、抗感染等治疗，患者粒细胞缺乏得到改善，但伴随肝功能异常进展，予以保肝、降黄等处理，未见好转迹象，由于患者肝功能严重损伤，也影响了对其甲亢的进一步治疗。患者转江苏省人民医院、南京市第二医院救治，最终患者于江苏省人民医院出现心跳加速、高热、呼吸急促、昏迷，以及心率、血压突然下降，经抢救无效死亡。纵观两被告的诊疗行为：中大医院对于患者的诊断明确，用药处理符合常规；第二医院在病情观察，以及处理上存在不足。患者年龄较大，有甲亢、高血压，存在多种药物（可疑）过敏史，考虑患者过敏体质，其在停用甲亢药物的情况下，肝功能异常、进展迅速，且无法纠正，具体原因尚无法完全明确，可能与甲亢、药物及自身免疫有关，而药物的罕见副作用不可预测，与个体特异体质密切相关。故综合考虑，患者最终死亡仍系其自身病情复杂、严重，以及病情进展不可逆所致，与两医方的诊疗行为无直接相关性。
经质证，原告认为：中大医院自2014年4月8日至4月15日，从可行放射治疗到不宜放射治疗历时7日，使患者错过最佳治疗时机，患者第一次出院医嘱不够严谨；患者家属反馈、处置不及时、过度利尿等诊疗行为，不能排除第二医院与甲亢危象无任何关系。二被告错误，患者死亡。二被告对江苏省医学会鉴定意见，均无异议。本院认为，南京医学会和江苏省医学会均系有资质的医疗损害鉴定机构，其鉴定程序和方法符合规定，鉴定意见本院予以确认。根据该意见，被告中大医院关于治疗甲亢多次请内分泌科及核医学科会诊协助诊治，整个住院期间，医方多次监测血常规、肝功能，发现异常给予对症处理，整个医疗行为条例规范；出院时医嘱继续相关药物治疗，并“注意复查甲状腺功能、肝肾功能、血常规”，已尽到合理的注意义务。故原告对中大医院医疗行为的异议不成立，本院不予采纳。被告第二医院在诊疗行为中存在的过错，虽然与患者死亡无因果关系，但医方未密切监测患者血钾水平：5月20日09：49血钾2.58mmol/L,明显偏低，医方予氯化钾口服液补钾，至5月22日11：16血钾4.50mmol/L,予停用氯化钾，5月23日17：43血钾3.16mmol/L，未见医方予以血钾监测，直至转外院查血钾1.93mmol/L，已极度偏低；患者入院舒张压偏低，医方处理不及时：5月21日患者血压偏低，予升压治疗，但此时医方未能停用利尿剂，其在补液处理上也存在观察力度不够，患者入量明显不足等过错行为，亦是患者病情进展的因素之一。综合以上因素，本院酌定被告第二医院对其过错承担20%责任，患者因自身病情复杂、严重以及病情进展不可逆等因素承担80%责任。
二、双方有争议的各项费用
关于原告主张的各项损失，住院伙食补助费1300元、交通费300元，原、被告均无异议，本院予以确认。1、医疗费。患者孙仁兰在中大医院花费医疗费13132.90元，在江苏省人民医院花费医疗费10408.21元，在第二医院花费医疗费3413.82元，庭审中原、被告对上述金额均无异议，但考虑到中大医院不存在医疗过错，故患者的医疗费损失应自被告自第二医院治疗之日起计算，即在被告中大医院发生的医疗费用应予以扣除，即医疗费为10408.21元+3413.82元=13822.03元。2、自购药费用。原告主张患者在江苏省人民医院、中大医院、第二医院、江苏省润天生化医药有限公司省人医门诊药店自费用药51924元，因患者年龄较大，病情严重，用药在连续治疗期间，并有部分医嘱相印证，本院予以支持，但应扣除其中两张系他人姓名的医药费票据费用1344元，即应为50580元。3、护理费和营养费。关于护理费和营养费，结合患者孙仁兰病情，护理和营养是客观存在的，原告仅主张住院期间65天的护理费5200元（80元×65天）、营养费1300元（20元×65天），且被告对该费用计算方式无异议，故本院予以确认。4、丧葬费。丧葬费按本市上年度职工月平均工资标准以六个月累计，现原告主张丧葬费25639.50元低于按该标准计算，本院予以支持。5、死亡赔偿金。死亡赔偿金以本市上年度城镇居民人均可支配收入标准按二十年计算，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，现原告主张死亡赔偿金195228元少于按该标准计算，本院予以支持。6、精神损害抚慰金。关于精神损害抚慰金，本院认为患者孙仁兰已经死亡，必然对原告造成一定的精神损害，结合患者死亡原因酌定10000元。7、鉴定费。原告未明确具体主张金额，亦未提交费用票据证明，故本院不予支持。综上，原告各项损失共计303369.03元。
本院认为，公民合法的民事权益受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。原、被告陈述及原告提供的医疗费票据、出院记录、住院医疗费明细清单等证据，能够证明患者孙仁兰与两被告之间存在医疗关系，当事人双方亦无异议。侵害他人造成死亡的，除赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用外，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，本案原告系患者孙仁兰的丈夫和子女，在支付上述费用向侵权人主张上述费用，符合法律规定，应予支持。因被告中大医院在诊疗行为中不存在医疗过错，故其不应承担赔偿责任。鉴于被告第二医院虽然存在一定医疗过错，但与患者死亡无因果关系，其过错行为与患者病情进展存在一定关联，结合患者年龄较大，有甲亢、高血压，存在多种药物（可疑）过敏史，其在停用甲亢药物情况下，肝功能异常、进展迅速不可逆致发生相关并发症，治疗困难，最终死亡主要系自身病情复杂、严重的结果，故患者理应承担主要责任。现原告各项费用除精神损害抚慰金外共计293369.03元，其中被告第二医院承担20%的赔偿责任，即58673.81元，另加精神损害抚慰金10000元，共计68673.81元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第六十四条之规定，判决如下：
一、被告南京市第二医院于本判决生效之日起十日内向原告吴恩质、吴宁民、吴勇、吴春赔偿各项损失共计68673.81元；
二、驳回原告吴恩质、吴宁民、吴勇、吴春的其他诉讼请求。
如果当事人未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费936元，由被告南京市第二医院负担（此款原告已预交，被告在向原告给付上述款项时加付此款）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。
审 判 长 尚贞华
人民陪审员 徐新运
人民陪审员 何 湘
二〇一六年十二月三十日
书 记 员 赵 源