云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）云01民终482号
上诉人（原审被告）：昆明医科大学第二附属医院,住所地：昆明市滇缅大道***号。
法定代表人：王平，院长。
委托诉讼代理人：古心沺，兰民惠，该医院职工，特别授权代理。
被上诉人（原审原告）：刘菊芬，女，汉族，1951年2月3日生，住云南省楚雄彝族自治州姚安县。
被上诉人（原审原告）：王玉萍，女，彝族，1975年3月5日生，住云南省楚雄彝族自治州姚安县。
被上诉人（原审原告）：王金平，女，彝族，1978年10月15日生，住云南省楚雄彝族自治州姚安县。
三被上诉人共同委托诉讼代理人:吴江，云南精益律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人昆明医科大学第二附属医院因与被上诉人刘菊芬、王玉萍、王金平医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市五华区人民法院（2015）五法西民初字第745号民事判决，向本院提起上诉，本院于2018年1月18日立案后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。
昆明医科大学第二附属医院上诉请求：1、请求法院依法撤销昆明市五华区人民法院（2015）五法西民初字第745号民事判决书；2、请求法院依法驳回被上诉人的诉讼请求；3、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、原审判决认定事实错误，适用法律不当。原审判决认定上诉人存在过错并承担的30%的赔偿责任是毫无依据的。1、该案已经鉴定，鉴定结果明确：昆明医科大学第二附属医院为患者提供的医疗服务行为中存在告知不及时，但对此过错认为与王佐目前存在的前列腺癌、骨继发恶性肿瘤系自身疾病，与医方医疗行为无因果关系。原审判决采信昆明法医院司法鉴定中心（2015）LC法鉴字第2222号法医临床鉴定意见书，鉴定意见书结论非常清楚，即患者死亡与上诉人医疗行为无因果关系。原审法院采信该鉴定，并在判决书中加以引用，清楚的表述为患者死亡与上诉人医疗行为无因果关系，却又判上诉人承担包括死亡赔偿金等30%的赔偿责任于法无据，判决前后矛盾。2、对鉴定人认为的上诉人医疗服务行为中存在告知不及时的情况，上诉人再次申明如下：“前列腺偶发癌”是指临床上被诊断为前列腺增生的患者，检查均未能发现有前列腺癌的证据，而接受了前列腺切除手术后在送检标本中发现了前列腺癌。患者王佐术前检查均无前列腺癌的证据，术后病检发现的前列腺癌，即“前列腺偶发癌”。病检是针对手术切下的组织标本进行固定、包埋、染色、切片、镜下阅片等多道工序后才能出具报告，通常需要一周左右时间。王佐10月27日接受手术，病理报告是10月31日出具，由于当时王佐已出院等客观原因限制，11月3日上诉人才通知患者及家属结果并告知进行复检治疗，此时间为病理报告出具后三天，不存在延误的情况。对通知患者及家属结果的时间，患者认为是11月6日告知的。对此，上诉人认为，即便存在延时通知3-6天，对其疾病的治疗也无任何影响、无任何损失的。原审法院却以此为据要求上诉人承担30%的责任，承担近十五、六万元的赔偿，有失客观公平。前列腺癌、骨继发恶性肿瘤等疾病的发展是一个缓慢而隐匿的过程，治疗也是长期、漫长的过程，故鉴定人认为两者之间无因果关系。从医疗原则来看，提前或推后三到六天对该疾病无影响，不可能导致骨继发恶性肿瘤的，被上诉人认为在这几天内癌细胞就扩散到全身多发性骨转移是毫无道理的，而一审法院却支持其主张是违背法律及客观事实的。二、原审判决认定的赔偿项目及数额是错误的。对赔偿责任及项目的认定应按过错及导致后果的关联性来认定，对死亡赔偿金法律规定为医疗行为导致患者死亡的才存在赔偿义务，该案患者在出院一年余后因其原发性疾病的病情发展导致死亡、鉴定结论也认为没有因果关系的情况下，一审法院却要求上诉人承担死亡赔偿金是违反法律规定的。其他各项请求如医治自身疾病前列腺癌所产生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、住宿费、被扶养人生活费等费用一审法院均要求上诉人承担，这极其不公平，严重损害了上诉人的合法权益。
被上诉人答辩：一审判决案件事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的全部上诉请求。
刘菊芬、王玉萍、王金平向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失共计578512元（医疗费78380元、丧葬费27689元、死亡赔偿金267289元、交通费1664元、住宿费1710元、住院伙食补助费12000元、护理费91000元、鉴定费8600元、精神损害赔偿5万元、被抚养人生活费40180元）；2诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：一、昆明医科大学第二附属医院住院病历摘录（病案号：90065741）：入院日期：2014年10月17日，出院日期：2014年10月31日，门诊诊断：前列腺增生，出院诊断：前列腺增生，2014年10月17日首次病程记录：尿频，进行性排尿困难10余年。体检：T：36.3℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：110/60mmHg。神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。肛门括约肌张力无异常，前列腺横径约5cm，质韧，无压痛，未触及明显结节，中央沟消失，退指指套无染血。院外CT提示：前列腺增生并钙化，尿潴留，左肾轻度积水，慢性膀胱炎。B超示：前列腺重度增生，膀胱壁增厚，毛糙，左肾中度积水。2014年10月23日主任医师查房记录示：B超示：前列腺增生并钙化声象，左肾中度积水声像，膀胱残余尿量630ml。心电图、胸片、肺功能未见明显异常。肾功、生化等未见明显异常。陈戬主任医师查房后分析认为：目前患者根据病史、症状、体征、辅助检查诊断：前列腺增生，患者肾积水及血尿考虑前列腺增生所致，患者前列腺较大并且至血尿、返流肾积水，有手术治疗指征，目前考虑以手术治疗为主，对于治疗方式，首选经尿道前列腺等离子电切除术，目前各项化验、检查无明显禁忌，考虑可择日行手术治疗。2014年10月24日手术知情同意书示：手术目的：1、进一步明确诊断；2、切除病灶（可疑癌变/功能亢进/其他）；3、缓解症状；4、其他。手术可能性：1、术中发现病变与术前诊断不符，有更改手术方案的可能性；2、手术不成功或部分成功；3、症状部分缓解或未缓解；4、其他。2014年10月27日手术记录示：术前诊断：前列腺增生，左肾积水，膀胱炎。术后诊断：前列腺增生，左肾积水，慢性膀胱炎。手术名称：经尿道前列腺等离子电切术。手术经过、术中发现的情况及处理：置入等离子镜鞘克服后尿道阻力入膀胱，见膀胱颈口抬高未见肿瘤，双侧输尿管口清晰，未见喷血。等离子镜退入尿道，见前列腺两侧叶及中叶增生明显，尿道腔呈裂隙状，前列腺中叶突入膀胱，精阜呈山丘状。ELLIC冲洗器冲洗膀胱，吸出前列腺组织碎块（送检病理）。2014年10月31日10:21出院记录示：出院诊断：前列腺增生，左肾积水，膀胱炎。出院医嘱：1、注意休息，合理饮食，避免激烈运动。2、多饮水，勤排尿，避免憋尿。3、不适随诊。2014年10月17日前列腺特异性抗原检查报告单示：[PSA]总前列腺特异性抗原测定3.61ng/ml（参考范围0.00-4.00），[f-PSA]游离前列腺特异性抗原测定0.79ng/ml（参考范围0.00-0.94）。病理图文报告单示：送检日期：2014-10-28，报告日期：2014-10-31，病理诊断结果：（前列腺）前列腺腺癌（低分化，Gleason评分5+4=9分）。2014年11月18日-2014年12月2日在云南省肿瘤医院住院治疗，诊断为：1、前列腺癌TXNXM1；2、骨继发恶性肿瘤；3、尿路感染；4、慢性膀胱炎。2015年3月3日-2015年3月13日在云南省肿瘤医院住院治疗，诊断为：1、前列腺癌TXNXM1；2、骨继发恶性肿瘤；3、左肾囊肿。2015年6月9日-2015年6月19日在云南省肿瘤医院住院治疗，诊断为：1、非雄激素依赖型前列腺癌TXNXM1；2、骨继发恶性肿瘤；3、左肾囊肿。2014年11月17日在云南省肿瘤医院行SPECT检查示：影像所见：可见多发、无规律、大小和形态各异的异常放射性增高病灶，累及多根多处肋骨、右侧肩胛骨、脊柱、骨盆。诊断意见：多发骨转移征象，请结合临床，建议定期复查。2014年11月24日MRI会诊报告单示：意见：1、“前列腺癌电切术后”，前列腺中央带部分缺如，余前列腺体积增大，信号不均，请复查。2、下腹腹膜后、盆腔内髂血管旁多发淋巴结肿大，多个胸腰骶椎、右侧髂耻坐骨、左侧髂骨多发骨质破坏，多为转移。3、慢性膀胱炎。2015年3月6日在云南省肿瘤医院行SPECT检查示：影像所见：可见多发、无规律、大小和形态各异的异常放射性增高病灶，累及胸骨、右侧肩胛骨、多根多处肋骨、脊柱、骨盆。诊断意见：多发骨转移征象，建议定期复查。2015年6月10日在云南省肿瘤医院行SPECT检查示：影像所见：可见多发、无规律、大小和形态各异的异常放射性增高病灶，累及颌骨、右侧锁骨、右侧肱骨、胸骨、双侧肩胛骨、多根多处肋骨、脊柱、骨盆、双侧股骨。与2015年3月6日全身显像比较病灶明显增多增浓。诊断意见：多发骨转移征象，较前进展，建议定期复查。二、2015年6月15日，经当事人申请，由昆明市五华区人民法院委托鉴定，昆明法医院司法鉴定中心2015年6月25日作出[2015]LC法鉴字第2222号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：昆明医科大学第二附属医院为王佐提供的医疗服务行为存在过错，过错为：告知不及时。昆明医科大学第二附属医院为王佐提供的医疗服务行为中存在的过错与王佐目前存在的前列腺癌，骨继发恶性肿瘤等疾病之间无因果关系。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告以法律对侵权责任的规定主张权利，故应适用法律对侵权责任的担责规定确定赔偿责任。一、关于医疗过错的问题。医疗行为与损害后果的因果关系。根据昆明法医院司法鉴定中心医疗纠纷司法鉴定书的分析说明，昆明医科大学第二附属医院为患者提供的医疗服务行为中诊疗措施不违反医疗常规，但存在过错，过错为：告知不及时。患者为男性，68岁，尿频，进行性排尿困难10余年，体格检查：前列腺质韧，未触及结节，术前前列腺特异性抗原检查报告单示：[PSA]总前列腺特异性抗原测定3.61ng/ml（参考范围0.00-4.00），[f-PSA]游离前列腺特异性抗原测定0.79ng/ml（参考范围0.00-0.94）均未超过正常范围，B超提示：前列腺增生并钙化声象，左肾中度积水声像，膀胱残余尿量630ml，故医方诊断前列腺增生并对患者实施经尿道前列腺等离子切除术有手术指征，无明显禁忌症，手术方式选择恰当；但2014年10月31日病理图文报告单示：（前列腺）前列腺腺癌（低分化，Gleason评分5+4=9分），医方未及时告知患方。被鉴定人王佐2014年11月17日在云南省肿瘤医院行SPECT检查时发现：多根多处肋骨、右侧肩胛骨、脊柱、骨盆等多处骨转移，故鉴定人认为王佐存在的前列腺癌，骨继发恶性肿瘤系自身疾病，与医方存在的过错无因果关系。综合考虑全案案情，根据被告医院的全部诊疗行为，造成损害后果的因果关系程度，一审法院认为被告应承担与其过错程度相适应的民事责任，即对损害后果承担30%的赔偿责任。二、关于损害赔偿责任的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”规定的赔偿范围和有效证据证明力，以及原告请求的赔偿标准，一审法院确定本案的赔偿费用为医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、住宿费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费和精神损害抚慰金。①医疗费78380元，根据原告提交的住院医疗收费收据及门诊收费票据记载的金额计算。②护理费12000元，因原告实际住院120天，按照每天100元计算。③交通费1664元，根据原告提交的交通费发票计算。④住院伙食补助费12000元，原告住院120天，按照每天100元计算。⑤住宿费1710元，因王佐就诊及住院处在异地，产生了住宿费，以原告提交的住宿单据为准。⑥丧葬费27180元，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。⑦死亡赔偿金267289元，死者为城镇居民，死亡时间为2016年2月4日，死亡时69周岁，按照24299元/年×11年计算。⑧被抚养人生活费40180元。王佐去世时被抚养人刘菊芬65周岁，且刘菊芬还有其他抚养人，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出×15年÷3计算，原告主张40180元未超过法律规定，一审法院予以支持。⑨关于原告提出的精神损害抚慰金50000元的请求，综合医疗过错程度、致损原因力大小和损害后果等因素考虑，一审法院对原告主张的精神损害抚慰金酌情考虑为10000元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条的规定，判决：一、由被告昆明医科大学第二附属医院在本判决生效后十日内赔偿原告刘菊芬、王玉萍、王金平医疗损害费用440403元的30%即132120.9元；二、由被告昆明医科大学第二附属医院在本判决生效后十日内赔偿原告刘菊芬、王玉萍、王金平精神抚慰金人民币10000元；三、驳回原告刘菊芬、王玉萍、王金平的其他诉讼请求。案件受理费17400元，由原告刘菊芬、王玉萍、王金平负担12180元，由被告昆明医科大学第二附属医院负担5220元。鉴定费8600元，由昆明医科大学第二附属医院负担。
二审期间：上诉人、被上诉人均无新证据提交。上诉人、被上诉人对一审法院认定事实均无异议。经审查，一审法院确认的案件事实，与本院二审查证事实一致，本院依法予以确认。本院另补充确认：被上诉人认可上诉人于2014年11月6日电话通知了王佐2014年10月31日的病理报告结果。王佐于2016年2月4日死亡，死亡原因为全身各脏器衰竭。
本案争议的焦点是：上诉人是否对死者有侵权行为？上诉人的行为与损害结果之间是否有因果联系？
本院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”之规定，医务人员有及时向患者说明病情和医疗措施的义务。本案中，王佐于2014年10月27日在上诉人医院完成手术，其病理图文报告的送检时间为2014年10月28日，王佐于2014年10月31日按上诉人要求出院，其病理图文报告于2014年10月31日作出，但上诉人于2014年11月6日才通知王佐家属病理图文报告的病理诊断结果为前列腺癌。关于通知时间，上诉人主张系2014年11月3日，但其并未提交证据予以证实，故通知时间应当以被上诉人自认的2014年11月6日为准。王佐于2015年6月15日进行司法鉴定时其尚未死亡，鉴定内容为上诉人是否存在过错以及该过错与王佐目前存在的前列腺癌，骨继发恶性肿瘤等疾病之间是否存在因果关系，经鉴定，上诉人存在告知不及时的过错，该鉴定并确认上诉人为王佐提供的医疗服务行为中存在的过错与王佐当时存在的前列腺癌，骨继发恶性肿瘤等疾病之间无因果关系。本院认为，虽然上诉人未及时告知的过错行为与王佐罹患前列腺癌、骨继发恶性肿瘤并无因果关系，但上诉人是否及时告知，对于王佐及其家属是否能够及时选择后续治疗方案产生影响，且上诉人电话通知时王佐已出院且身在外地，其重新入院治疗确需必要时间，故应认定上诉人的未及时告知行为对于王佐的后续及时治疗有一定影响，但鉴于上诉人从报告作出到通知也仅间隔6日，其对于王佐的前列腺癌、骨继发恶性肿瘤病程发展以致2016年2月4日死亡的结果之间并无直接的、重大的因果联系，故一审认定上诉人应承担30%的责任不当，本院予以纠正，本院按照上诉人的过错程度酌情判令其对王佐死亡的相关损失承担10%的责任。对于一审认定的王佐死亡的各项医疗损失费用的计算并无不当，本院予以维持。故上诉人应承担的医疗损害费用为440403元×10%=44040.3元。对于被上诉人主张的精神损失，一审酌情判决上诉人承担1万元并无不当。综上所述，一审法院认定事实部分清楚，适用法律部分不正确，所作判决不当。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、维持（2015）五法西民初字第745号民事判决第二、三项，即“二、由昆明医科大学第二附属医院在本判决生效后十日内赔偿刘菊芬、王玉萍、王金平精神抚慰金10000元；三、驳回刘菊芬、王玉萍、王金平的其他诉讼请求”；
二、撤销（2015）五法西民初字第745号民事判决第一项，即“一、由昆明医科大学第二附属医院在本判决生效后十日内赔偿刘菊芬、王玉萍、王金平医疗损害费用440403元的30%即132120.9元”；
三、由昆明医科大学第二附属医院在本判决生效后十日内赔偿刘菊芬、王玉萍、王金平医疗损害费用440403元的10%即44040.3元。
一审案件受理费17400元，由刘菊芬、王玉萍、王金平负担15660元，由昆明医科大学第二附属医院负担1740元。鉴定费8600元，由昆明医科大学第二附属医院负担；二审案件受理费17400元，由被上诉人刘菊芬、王玉萍、王金平负担15660元，由上诉人昆明医科大学第二附属医院负担1740元。
本判决为终审判决。
本判决送达后即具有法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向一审法院申请执行。
审判长 方云红
审判员 陈 红
审判员 罗增龙
二〇一八年三月十五日
书记员 甘丝琳