江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏01民终10508号
上诉人（原审原告）：卓华，男，1960年10月24日出生，汉族，宁波江东春友旅游用品有限公司干部，浙江省宁波市江东区室。
上诉人（原审原告）：卓燕，女，1964年1月27日出生，汉族，江苏泳大机电有限公司退休职工，江苏省南京市鼓楼区室。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军第八一医院，住所地江苏省南京市杨公井34标**号。
法定代表人：秦峰，该医院院长。
委托诉讼代理人：王伟，男，该院普外科主任。
委托诉讼代理人：严春，国浩律师（南京）事务所律师。
原审原告：卓军，男，1955年11月26日出生，汉族，江苏省南京市秦淮区室。
上诉人卓华、卓燕因与被上诉人中国人民解放军第八一医院（以下简称八一医院）、原审原告卓军医疗损害责任纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院（2017）苏0104民初1066号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月1日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人卓华、卓燕、被上诉人八一医院的委托诉讼代理人王伟、严春到庭参加诉讼。原审原告卓军经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
卓华、卓燕上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持其原审诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、八一医院存在以下过错。1.八一医院提供的病历资料没有当着两上诉人的面封存和启封，故两上诉人认为有可能是院方后期制作的，有篡改的可能；2.2015年3月2日无护理记录。卓厚璋是2015年3月2日摔倒的，但是院方没有提供当天的护理记录，隐瞒了当天护理的真实情况；3.八一医院未提供影像学资料等客观病历，两上诉人有证据证明有类似的影像学资料存在，但是院方提供的证据中并没有；4.2015年3月8日、9日无病程记录。根据两天的护理记录可以看出患者处于嗜睡状态，却无病程记录；5.病历资料中无手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录以及无术后手术病程记录、麻醉术前小结；6.隐瞒了伤病员死亡报告表，院方提供的病历资料中没有这份表格；7.护理记录单、医嘱单上（长期、临时）无医生和执勤护士签名；8.护理记录单、护理计划单上钟文燕、尹雯、柏璐璐、王军丽的签名均是马承秋代签；9.2015年2月17日深静脉置管知情同意书上麻醉医师签字非其本人所签；10.普外科的出院记录与神经内科的入院记录中记录的患者病情截然相反，两上诉人认为神经内科记载的患者病情描述是正确的，普外科出院记录存在作假情形；11.八一医院未告知两上诉人可以进行尸检；12.八一医院没有按国家信息公开规定告知两上诉人在手术医疗过程中高值自费项目需要签署知情同意书；13.卓厚璋在住院初期已经提示静动脉狭窄、脑部缺血，八一医院在体检时未检查脑部。尤其在2015年3月2日卓厚璋摔倒后，没有采取任何措施，未检测脑部状态，一直到2015年3月7日才作了脑部CT（检查结果没有问题），延误了治疗，造成卓厚璋10日病危。14.2015年3月11日病程记录，患者出现嗜睡等症状，进入高度昏迷状态，病情已经发展，但院方未采取任何措施；15.2015年3月11日下午，八一医院要求转院（实际上是转科），让办理先出院后入院的手续，先将之前的钱交完，再交押金入院。由于转科，需要等床位，延误了治疗，并且八一医院的做法违反了国家规定；16.八一医院存在过度医疗行为。住院36天，使用了氯化钾注射液430毫升，浓氯化钠注射液960毫升，氯化钠注射液18950毫升，葡萄糖注射液6950毫升，葡萄糖氯化钠注射液11000毫升，混合糖电解质注射液1500毫升，中长链脂肪注射液6950毫升，复方氨基酸注射液16000毫升…，经计算，患者每天被注入静脉4.5斤水，时间长达34天。卓厚璋是高龄患者，做胆道支架置入术后休息1周后就可以出院。但医生要求患者住院，其目的是为了做第二次手术。卓厚璋出现食欲不振、恶心，院方给其补充营养，目的就是为了给卓厚璋做第二次手术，但卓厚璋症状不适宜做第二次手术，不应当再给卓厚璋补充营养。二、一审程序存在错误。1.2015年4月28日庭审中，要求八一医院提供相关证据给两上诉人，但八一医院并未按照法院指定的时间向两上诉人提供证据。一审法院仍然在2015年5月15日开庭审理，两上诉人不清楚开庭的目的。在开庭前，两上诉人多次尝试电话联系主审法官，直到开庭当日8时多才联系上，但主审法官表示两上诉人一定要到庭参加诉讼。在2015年4月28日庭审中告知双方2015年5月15日开庭时间时，两上诉人也申请变更，但没有得到法院回复。2.2015年10月26日第三次开庭，两上诉人未充分阐述意见，一审法院就作出了判决。并且期间两上诉人提交了补充陈述的书面材料，但一审法院没有对书面材料作出处理；3.两上诉人在网站上反映的情况，没有得到回应。
八一医院辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，两上诉人的上诉请求均不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
卓军未作答辩。
卓华、卓燕向一审法院起诉请求：八一医院赔偿医疗费10991.94元、护理费1800元、住院伙食补助费220元、交通费2000元、营养费1600元、死亡赔偿金186415元，合计赔偿206306元；并承担本案受理费和鉴定费。
一审法院认定事实：患者卓厚璋，男，81岁，因反复右上腹痛1周伴皮肤巩膜黄染3天，于2015年2月3日入住八一医院普外科，入院时查体：体温38.5℃，皮肤巩膜黄染明显，腹平坦，无腹壁静脉曲张，未及胃肠型及蠕动波……。八一医院根据入院后第一次检查结果，对患者予以积极抗炎、利胆、保肝、解痉、补充水和电解质等治疗。2月7日八一医院对患者急诊行ERCP+EST+胆道支架置入术，术中考虑结石巨大无法取出，置入8.5F×7cm塑料支架引流。继续抗炎、补充水和电解质、保肝、预防性使用奥曲肽，适当静脉营养支持等治疗。2月10日，患者出现呕吐，经胃复安等对症处理后呕吐症状好转。经治疗后，患者术后未再发热。2月15日，八一医院消化内科对患者进行会诊。住院期间，患者身体条件无法接受麻醉和手术，八一医院与患者家属沟通，告知患者胆道梗阻已解除。因高龄、基础疾病多、病情复杂，八一医院建议患者到相关专科齐全的综合性医院治疗，但患者家属仍要求在八一医院处治疗。患者术后一度有纳差，且一度精神欠佳。患者家属请了陪护人员照看患者。2月26日，八一医院请神经内科会诊。又请呼吸内科会诊。3月6日凌晨两点左右，患者自行下床时不慎摔倒，值班护士发现后立即赶赴床边查看，发现患者局部头皮血肿，立即汇报值班医生，值班医生对患者进行了查看，无恶心、呕吐，无头晕等，神志清晰，应答切题，检查配合，面嘱陪护人员加强看护。3月7日，八一医院神经内科对患者进行会诊。3月10日请神经内科会诊，建议到神经内科进一步治疗，但需待床。并告诉患者家属，患者高龄，随时可能出现各种意外情况，家属表示理解。八一医院建议患者家属也可以到院外神经内科进一步治疗，但患者家属要求在八一医院神经内科治疗，于普外科继续待床。患者3月11日出院，并于当日到八一医院神经内科住院进一步诊疗。入院后八一医院即向患者家属报病重，向家属交待病情并签字。予持续心电监护、血氧饱和度监测、持续吸氧。予抗感染、促醒、营养支持等治疗。3月12日，患者意识状态无好转。3月17日19：00宣布患者死亡。死亡诊断：1.肺部感染，呼吸衰竭；2.多发性脑梗塞；3.多脏器功能衰竭；4.胆总管支架置入术后；5.高血压病。
卓华、卓燕认为八一医院存在医疗过错。诉讼中，卓华、卓燕选择南京市医学会进行医疗损害鉴定，后又认为八一医院提供的病案资料不完整、不准确、不真实、缺乏逻辑性、有严重瑕疵，不具备申请医疗损害鉴定的条件，故不同意申请鉴定，要求直接判决八一医院承担赔偿责任。经一审法院多次释明，卓华、卓燕仍坚持自己的意见。
诉讼中，一审法院依法追加卓军为本案共同原告参加诉讼，但卓军经合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。
一审法院认为，根据法律规定，当事人对自己提出诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。卓华、卓燕向八一医院主张医疗损害赔偿，应当举证证明八一医院在对患者进行诊疗过程中有无违反治疗规范及诊疗常规的过错，如有过错，与患者死亡有无因果关系及原因力大小。但卓华、卓燕未提供证据证明以上事实，故应由卓华、卓燕承担不利后果。有关卓华、卓燕提出的八一医院病案资料的相关问题，八一医院作出了相对合理的解释。卓华、卓燕没有提供被告篡改病案资料的证据。有关病案资料，如果仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病案资料真实性的认定。卓华、卓燕主张被告护理计划单有他人代签现象，护理记录单中没有2015年3月2日的记录，而临时医嘱单中却有2015年3月2日的记录，病案资料中科间会诊单应邀会诊人员与最后签字的会诊人员不一致，普外科病历记录与神经内科病历记录不一致……等等，这些如果属实，从目前双方提供的证据来看也仅仅是形式上的瑕疵。这些瑕疵的存在，是否会影响医疗损害的鉴定，也应当由相关的鉴定机构予以判断，并出具参考意见。卓华、卓燕以八一医院病案资料存在形式上的瑕疵为由，就主张八一医院承担医疗损害赔偿责任，缺乏事实及法律依据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十二条、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第七十四条、第九十条的规定,一审法院判决：驳回卓华、卓燕、卓军的诉讼请求。
二审中，当事人均未提交新证据。
二审中，两上诉人对于一审查明的“3月6日凌晨两点左右，患者自行下床时不慎摔倒”提出异议，认为据两上诉人的记忆患者下床摔倒的时间应当是3月2日凌晨2点左右；八一医院认为患者是3月6日凌晨2点左右摔倒的，病程记录和护理记录中均有记载。本院审查认为，在患者2015年3月6日的病程记录载明“患者昨日夜间起身时摔倒，……”，并且2017年5月15日庭审中，卓华陈述“我记得我父亲是在2015年3月6日摔倒，……”故一审法院查明事实属实。卓华、卓燕虽对此提出异议，但未能提供足以反驳的相反证据，且与其一审自述不符，故其该项异议不能成立，本院不予支持。
二审中，关于封存病历的问题，八一医院陈述：“只要是合法的要求，我方都会满足。上诉人可能提出过，但是上诉人本人需要到场，双方对封存的病历进行确认并签字。但上诉人没有到场，说明没有封存过病历。”卓燕陈述：“要求过，但未实行。”卓华陈述：“我发过短信，并且我也去医院提出过，在卓厚璋在世时就提出过。提出过4、5次，但院方都没有同意。”
另查明，卓华、卓燕在一审中以鉴定不具备条件为由，不同意对八一医院在诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等事项进行鉴定。在一审法院释明后，卓华、卓燕仍不同意鉴定，并认为根据其提供的证据，依照侵权责任法第五十五条、第五十八条、第六十一条规定，可以判定八一医院存在过错。
经二审查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
上述事实，有南京市红十字医院超声波检查报告单及电脑打印件、出院记录复印件、死亡记录复印件、病重病危报告单复印件、费用明细复印件、伤病员死亡报告表复印件、病案资料以及当事人陈述等证据证实。
本案二审争议焦点：1.八一医院在患者卓厚璋的诊疗行为中是否存在过错，应否承担赔偿责任；2.一审程序是否适当。
关于争议焦点1，即八一医院在患者卓厚璋的诊疗行为中是否存在过错，应否承担赔偿责任的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害责任的构成，必须符合医疗行为、过错、因果关系和损害后果等构成要件，患方请求医疗机构承担侵权责任，应当证明其到医疗机构就诊以及受到损害的事实，并提供医疗机构及其医务人员有过错的初步证据。本案中，卓华、卓燕主张八一医院在患者卓厚璋的诊疗活动中存在未尽说明义务、未尽诊疗义务以及过度治疗等过错。本院认为，由于医学本身的专业性、复杂性，诊疗行为有无过错及其与患者损害后果有无因果关系等问题，属于民事诉讼法第七十六条规定的需要鉴定的专门性问题，应通过鉴定程序解决。本案中，八一医院是否具有卓华、卓燕主张的过错，应当通过鉴定程序予以明确。经查，一审法院在审理中已组织双方当事人就鉴定进行质证，八一医院提交了患者卓厚璋的住院病案资料2册，包括病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、手术记录、知情同意书、会诊单、医患沟通记录、报告单、血糖监测记录单、医嘱记录单、护理监测记录单、入院护理评估单、患者住院记录专项评估表格、护理记录单、风险告知书、住院须知、住院指导、自费项目同意书等病历资料。但卓华、卓燕质证后认为八一医院提交的病案资料不完整，不具备鉴定条件，经一审法院释明后，仍不同意进行鉴定。本院审查认为，卓华、卓燕主张八一医院未提交影像学客观病历、病程记录、手术记录等病历资料，在八一医院提交的患者卓厚璋的住院病案资料中基本已有涵盖。卓华、卓燕未能提供有效证据证明其所主张缺失的病历资料在本病案中客观存在或应当存在。对于部分护理记录签名有代签的问题，八一医院在质证中已作出了相对合理的解释，该代签行为并不必然影响护理记录内容的真实性,卓华、卓燕亦未能提供证据证实八一医院存在伪造、篡改病案资料的行为。况且，病案资料是否符合病历基本书写规范，本身就属于可申请医疗损害鉴定的事项，可由相关的鉴定机构予以判断并出具鉴定意见。现卓华、卓燕在无充分事实和理由情形下，拒不同意进行鉴定，故因鉴定不成引起的不利后果应由卓华、卓燕承担。综上，卓华、卓燕未能举证证明八一医院的诊疗行为存在过错，亦不能提供证据证明八一医院存在侵权责任法第五十八条规定的情形，因此其上诉主张八一医院应当承担赔偿责任，无事实依据，本院不予支持。
关于争议焦点2，即一审程序是否适当的问题。《中华人民共和国民事诉讼法》第第一百四十六条规定：“有下列情形之一的，可以延期开庭审理：（一）必须到庭的当事人和其他诉讼参与人有正当理由没有到庭的；（二）当事人临时提出回避申请的；（三）需要通知新的证人到庭，调取新的证据，重新鉴定、勘验，或者需要补充调查的；（四）其他应当延期的情形。”本案中，卓华、卓燕主张未收到八一医院提交的证据、不清楚开庭目的的事由，不属于法律规定可以延期开庭审理的情形，故一审法院按期开庭并无不当。另查，在2015年10月26日庭审中，一审法院已经组织双方当事人进行法庭辩论，卓华、卓燕已经发表辩论意见，并且辩论结束后，其并未申请庭后提交补充辩论意见，故其该项上诉理由与事实不符，本院不予采信。至于卓华、卓燕所称其在网站反映情况未得到回应的问题，因不属于民事诉讼法规定的程序事项，其可另行处理。
综上所述，卓华、卓燕的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1432元，由卓华、卓燕负担。
本判决为终审判决。
审判长 栗娟
审判员 朱莺
审判员 沈廉
二〇一八年二月二十八日
书记员 魏璇