乌鲁木齐铁路运输法院民 事 判 决 书（2017）新7101民初513号原告:李秀英，女，1968年12月8日出生，汉族，住新疆木垒县。委托诉讼代理人：李峰林，新疆巨百律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司新疆分公司，社会统一信用代码：916500007422131528，住所地：新疆乌鲁木齐市水磨沟区红山路29号。负责人：胡自洋，该公司总经理。委托诉讼代理人：张文利，男，1969年8月11日出生，汉族，住新疆奎屯市，该公司员工。原告李秀英与被告新华人寿保险股份有限公司新疆分公司（以下简称新华寿险新疆分公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2017年9月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李秀英及其委托诉讼代理人李峰林，被告新华寿险新疆分公司的委托诉讼代理人张文利到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李秀英向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付保险赔偿金1500000元；2、由被告承担本案的诉讼费、邮寄费。事实和理由：2016年9月19日，原告丈夫赵多海在被告新华寿险新疆分公司处投保，险种名称为”畅行无忧（2015）两全保险”。后原告丈夫赵多海于2017年4月28日11时驾车行驶至木垒县龙王庙水库处车辆坠落水库而造成人员溺水死亡。根据”保险合同”的约定，索赔申请在有效保障期内，构成赔偿条件，不存在免除责任且索赔人具有索赔权。但在事故发生后，原告多次向被告新华寿险新疆分公司索赔，被告均以索赔单证不齐备或无效为由拒绝理赔。为此，原告诉请至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。被告新华寿险新疆分公司辩称：双方签订的保险合同是真实、有效的，但是原告诉请的驾乘车意外伤害身故保险赔偿金，不符合双方签订的保险合同约定。原告的丈夫赵多海投保时我方明确向其说明了相关的保险条款。从条款里面可以明确一般意外身故和交通事故意外身故的区别。关于”交通事故”的定义，我方在保险条款里已明确进行释义。事故发生后原告没有向交通管理部门报案，公安机关也认定赵多海的死亡属于溺水死亡，其向我公司提交的证据并不能证明原告的死亡原因是交通事故。因此，根据双方签订的保险合同条款第五条的约定，赵多海的死亡不属于交通事故意外身亡，而属于一般意外身亡，我公司只承担一般意外事故保险金的赔付。原告与被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行质证。对于双方无争议的保险单、保险业务收据、死亡证明、木垒县公安局鉴定意见通知书、户口注销证明、丧葬证、现场勘验笔录、刑事技术现场照片、赵多海的驾驶证、行驶证、结婚证、索赔申请书、索赔文件签收清单、理赔决定通知书本院予以确认并在卷作证。对于当事人存在争议的证据，本院分述如下：一、原告提供2017年9月在事发水库路段拍摄的现场照片四张。证明事发路段紧挨着水库，没有护栏及铁丝网防护，当时4月底水库里的水是满的，路段隔离的防护栏是在本次事故发生后相关部门新设的。该路段属于双向两车道，道路狭窄，是进山区的道路。沿线没有路灯，并且都是急弯，水库路段经常发生坠亡事故。被告对该证据的真实性、合法性、关联性不予认可，并提出这并不是事故发生当时的现场情况。本院对该证据的真实性不予确认。二、原告提供木垒县气象局出具的证明，证明4月30日夜间至5月2日夜间木垒县普降暴雨，过程降水量达42毫米，达暴量。5月3日发现赵多海驾驶的车辆车顶露出水面，因为连日暴雨已经无法查明赵多海坠入水库的现场。被告对该证据的真实性、合法性、关联性不予认可。本院对该证据的真实性予以确认。三、原告提供四份保险单，证明原告家庭有投保意识，原告一直为自己和家人购买各种保险。被告对该证据的真实性予以认可，与本案的关联性不予认可。本院对该证据的真实性予以确认。四、被告提供保险条款，证明保险条款中已经明确约定了保险人承担的保险责任，原告的诉求不符合条款第五条第三项约定的驾乘车意外伤害身故或身体全残保险金的给付条件，应当按照条款第五条第六项约定的一般意外伤害身故或身体全残保险金承担保险责任。原告对该证据的真实性予以认可，并提出我们认为被告应当按照条款第五条第三项的约定承担保险责任，被告也未向投保人履行保险条款的明确说明义务。本院对该证据的真实性予以确认。依据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年9月19日，赵多海与被告新华寿险新疆分公司签订了一份保险合同号为：887XXXXXXXX2的保险合同，该合同于2016年9月20日生效。投保人及被保险人为赵多海，身故保险金受益人为原告李秀英，收益顺序1，收益份额100%。投保险种为畅行无忧（2015）两全保险，保险金额100000元，保险期间至2046年9月19日，交费方式年交/10年，保费2980元/月。被保险人赵多海于2017年4月28日23时许。自驾车离家未归，家人无法与其取得联系，于2017年5月1日向木垒县公安局刑警大队报案。木垒县刑警大队于2017年5月3日14时许，在木垒县龙王庙水库靠近水库东侧边缘处的水域内发现车牌号为×××的黑色丰田汉兰达越野车。经现场勘验，在该车前排座椅上发现赵多海的尸体。木垒县公安局刑事技术民警对死者赵多海的尸体进行了尸表检验，并于2017年5月26日出具了死亡证明。死亡证明载明：经检验分析，死者赵多海的死亡原因排除机械性暴力致死、机械性窒息致死之可能，不排除生前溺死可能。之后，木垒县公安局于2017年6月15日出具了木公（刑）鉴通字【2017】33号鉴定意见通知书。该通知书载明：我局委托有关人员，对赵多海的死亡原因进行检验分析。检验意见是死者赵多海的死亡原因排除机械性暴力致死、机械性窒息死亡之可能，不排除生前溺死可能。原告李秀英于2017年6月15日向被告新华寿险新疆分公司提交了索赔申请书，该公司于2017年7月3日出具了不予给付该合同项下对应保险金的理赔决定通知书，理赔决定依据为：索赔单证不齐备或无效。本院认为，原告丈夫赵多海与被告签订了保险合同，双方形成保险合同关系，该合同系合同当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，是合法有效的合同，双方均应按合同的约定履行义务。本案争议焦点为：被告是否应当承担保险金的给付责任？如何承担？双方签订的保险合同第五条保险责任：”在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1、满期生存保险金；2、疾病身故或身体全残保险金；3、驾乘车意外伤害身故或身体全残保险金。被保险人驾驶或乘坐私家车、单位公务或商务用车期间（详见释义），在私家车、单位公务或商务用车内因交通事故（详见释义）遭受意外伤害（详见释义）导致身故或全身全残的，本公司按被保险人身故或身体全残时所处的以下不同情形给付驾乘车意外伤害身故或身体全残保险金，本合同终止：（1）若身故或身体全残时被保险人处于75周岁保单生效对应日（详见释义）之前，则其驾乘车意外伤害身故或身体全残保险金为基本保险金额的15倍。（2）若身故.........。4、公共交通工具意外伤害身故或身体全残保险金；5、航空意外伤害身故或身体全残保险金；6、一般意外伤害身故或身体全残保险金。被保险人一本条第3款、第4款、第5款以外的情形遭受意外伤害导致身故或身体全残，本公司按基本保险金额的2倍给付意外伤害身故或身体全残保险金，本合同终止。”第十八条释义：”交通事故：指公安机关交通管理部门认定的交通意外伤害事故。意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。”本案中，投保人赵多海在保险期间内身故，公安机关出具的死亡证明显示，赵多海的死亡原因排除机械性暴力致死、机械性窒息死亡之可能，不排除生前溺死可能。其死亡原因属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，即属于保险合同约定的意外伤害身故。原告李秀英为涉案保险合同受益人，被告应当按照保险合同的约定向其承担给付保险金责任。原告主张被告应按照保险合同第五条第三项驾乘车意外伤害身故或身体全残保险金承担保险责任，根据该条款的约定，保险人承担该项保险责任的前提是被保险人驾驶车辆发生交通事故，该事故指的是公安机关交通管理部门认定的交通意外伤害事故。根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十七条：”保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”之规定，因本案保险人在保险合同中所作的对”交通事故”的解释符合专业意义，本院予以认可。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：”当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，原告应当举证证明赵多海的死亡属于公安机关认定的交通事故所造成。因事故发生后原告未向交警部门报案，交警部门也未对事故的性质进行认定，即未出具道路交通事故认定书。原告向本庭提交的各项证据只能证明赵多海的死亡属于意外，不能证明属于保险合同约定的交通事故意外。且根据《中华人民共和国道路交通安全法》第119条：交通事故是指，车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。构成交通事故的要素为：（1）必须是车辆造成的；（2）在道路上发生的；（3）在运动中发生的；（4）有事态发生（碰撞、碾压、刮擦、翻车、坠车、爆炸、失火等其中一种现象）；（5）造成事态的原因为人为的（肇事者的过错或意外行为）；（6）必须有损害后果的发生；（7）当事人心里状态是过失或有其他意外因素（若是故意，不属于交通事故）；本案中，从原告向本庭提交的证据可以看出，公安机关是在赵多海驾驶的车辆内发现其尸体，可以证明赵多海是在车内遭受的意外，但是无法证明事故是因赵多海的过失、过错或者故意所造成，也没有证据证明发生碰撞、碾压、刮擦、翻车、坠车、爆炸、失火等其中一种现象，也没有公安机关出具的对事故的认定。因此不能认定赵多海的死亡原因属于法律规定及合同约定的交通事故所造成。原告主张被告承担驾乘车意外身故保险金的诉讼请求没有事实依据，本院不予支持。通过现有的证据可以证明、赵多海的死亡原因不属于保险合同第五条第3、4、5项约定的情形、故本院认定被告按照一般意外伤害身故的给付标准承担保险责任。对于原告提出的：”在保险合同释义条款中的交通事故的概念，保险当事人并不知情，被告未提交证据证明已经履行了明确说明义务，因此根据《保险法》第十七条的规定，该条款不发生效力”的意见，根据《保险法》第十七条：”订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条：”保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的”之规定，本案保险人在保险合同释义部分对”交通事故”概念作出的解释不属于《保险法》第十七条规定的免除保险人责任的条款，因此保险人应履行的是一般说明义务，即在保险合同中附有保险合同条款，该条款就发生效力，故本院对原告的意见不予采纳。综上，被告应当按照保险合同第五条第六款的约定，向原告李秀英承担一般意外伤害身故保险金的给付责任。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司新疆分公司于本判决生效后十日内向原告李秀英支付保险金200000元；二、驳回原告李秀英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费18300元（原告李秀英已预交），由原告李秀英负担14000，由被告新华人寿保险股份有限公司新疆分公司负担4300元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于乌鲁木齐铁路运输中级法院。审 判 长 尚      要      强代理审判员 米热班&mid dot;卡斯木人民陪审员 高      兰      珍二〇一七年十二月七日书 记 员 艾丽菲热·艾尔肯