广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤01民终7816号
上诉人（原审被告）：广州市花都区人民医院，住所地广州市花都区。
法定代表人：熊传银，该单位院长。
委托代理人：高劲松，广东文迪律师事务所律师。
委托代理人：温凯杰，广东文迪律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：何飞，身份证住址贵州省德江县。
委托代理人：范新兰，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
委托代理人：杨会林，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
原审被告：广州现代医院，住所地广州市天河区。
法定代表人：林志程，该单位董事长。
委托代理人：余怀生，广东广信君达律师事务所律师。
上诉人广州市花都区人民医院（以下简称花都医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广州市天河区人民法院（2013）穗天法民一初字第283号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：何飞因反复左上腹痛1年，于2012年4月21日就诊于花都医院，初步诊断为腹痛查因，同月23日行无痛电子结肠镜检查，内镜诊断：大肠未见异常。2012年4月25日何飞因腹痛2天、排血样便10余次就诊于花都医院，门诊拟“便血查因”收入院，入院当天何飞因拒绝治疗签字出院，同日，何飞到广州现代医院（以下简称现代医院）继续治疗，于2012年5月6日出院，出院诊断为①结肠出血；②结肠穿孔；③急性腹膜炎；④慢性胃炎。何飞在花都医院住院1天，在现代医院住院11天，共发生医疗费9586.6元。何飞认为花都医院的诊疗行为中存在操作不当的过错，该过错与何飞结肠穿孔、急性腹膜炎的后果之间存在因果关系。
本案在审理过程中，何飞申请对花都医院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，原审法院依法委托中山大学法医鉴定中心进行医疗损害鉴定，该中心2015年9月6日出具中大法鉴中心[2014]医鉴字第Y0533号《司法鉴定意见书》，其中分析意见如下：
1．胃肠道穿孔典型临床症状为突发性剧烈腹痛。腹部平片是诊断胃肠道穿孔首选检查方法，膈下游离气体为主要X线征象，表现为膈下线条状或新月状透光影，边界清楚，其上缘为光滑整齐的双侧膈肌，下缘分别为肝、脾上缘。大量气腹使双膈位置升高，内脏下移，有时衬托出肝、脾、胃等脏器的外形轮廓。CT、MRI均可清楚地显示游离气腹，仰卧位扫描时，在前腹壁与脏器之间有一带状极低密度或低信号气体影，当气体与液体并存时，可见气液平面。
结肠损伤有以下特点：①结肠壁薄，血液循环差，愈合能力弱；②结肠内充满粪便，含有大量细菌，一旦肠管破裂，腹腔污染严重，易造成感染；③结肠腔内压力高，术后常发生肠胀气而致缝合处或吻合口破裂；④升、降结肠较固定，后壁位于腹膜外，伤后易漏诊而造成严重的腹膜后感染；⑤结肠损伤的合并伤和穿透伤多。结肠壁的挫伤多由闭合性损伤引起，肠壁局部肿胀、淤血，但肠壁完整。结肠壁的轻微挫伤通常可自行愈合，但严重的肠壁挫伤能导致严重后果，如粘膜脱落形成溃疡，浆肌层可能坏死而穿孔。细菌可经挫伤部位侵入腹腔引起腹膜炎，挫伤部位愈合后可形成瘢痕性挛缩造成结肠狭窄。
腹膜的壁层和(或)脏层因各种原因受到刺激或损害而发生急性炎症反应称为急性腹膜炎，由于发病原因不同，可分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎两大类。继发性腹膜炎的临床症状有：①腹痛：一旦发生继发性腹膜炎，腹痛即变为持续性；②消化道症状：病人一般均有恶心和呕吐，发生急性腹膜炎后，因肠蠕动减弱，病人多无排气或排便。腹部体征：腹式呼吸均有所减弱甚至消失，腹部压痛视腹膜炎的范围而定，弥漫性腹膜炎有全腹压痛和腹肌紧张，听诊多有肠蠕动音减弱。实验室检查白细胞计数一般均升高，炎症范围越广泛，感染越严重者，白细胞计数升高越明显，常在14×109/L以上。
根据鉴定资料，何飞于2012年4月23日在花都医院行肠镜检查，同月25日出现持续性腹痛并逐渐加重，伴有解鲜红血样便，于现代医院住院治疗，查腹部CT、腹部立位片均未发现膈下游离气体，电子肠镜检查见××肠粘膜损伤伴出血，未检查出穿孔处，且何飞在住院期间未见诊断性腹腔穿刺和(或)诊断性腹腔灌洗的检查结果，由于结肠壁薄、血液供应差、含菌量大，故结肠穿孔一般需要手术修补。综上所述，无证据支持何飞结肠穿孔，故何飞结肠穿孔的诊断不成立。
结合何飞入院时无发热、恶心呕吐，排便十余次，体查存在腹膜刺激征阳性，肠鸣音正常，查白细胞、中性粒细胞数目均升高，于次日全腹压痛已缓解，局限于右上腹压痛，无反跳痛，由于4月25日电子肠镜检查未发现有结肠穿孔，何飞亦未行诊断性腹腔穿刺和(或)诊断性腹腔灌洗的检查，故何飞尚未达到急性腹膜炎的诊断标准。依据2012年4月25日电子肠镜检查报告单提示“盲肠部周围粘膜广泛充血水肿，部分粘膜散在出血，近回盲瓣处可见粘膜隆起，淤血，有渗血，内镜诊断为盲肠粘膜损伤伴出血”，故明确何飞的损害后果为结肠粘膜损伤伴出血。
2．结肠镜检查适应证：(1)原因不明的下消化道出血；(2)原因不明的慢性腹泻、便秘、腹痛、腹胀；(3)钡剂灌肠发现有异常；(4)不能排除大肠或末端回肠的肿物；(5)原因不明的低位肠梗阻；(6)某些炎症性肠病须做鉴别和确定累及范围及程度；(7)大肠某些良性病变为除外恶性变；(8)大肠息肉和癌诊断已明确，为了除外其他部位有无伴发性病变；(9)行结肠镜下治疗；(10)大肠某些疾病药物治疗的随访；(11)大肠癌手术后，大肠息肉摘除后随访；(12)大肠肿瘤的普查。并发症包括：①穿孔；②出血；③浆膜撕裂；④肠绞痛；⑤心血管意外；⑥呼吸抑制。
消化内镜诊疗属“微创”检查，术者应充分尊重患者对病情的知情权，诊疗前应对检查或治疗的目的、手术方法、可能达到的效果及风险等向患者及家属充分说明，以取得他们的理解与配合，并签署同意书。
消化内镜诊治时引发消化道出血的常见原因有：①消化内镜操作导致的黏膜擦伤、裂伤或灼伤；②检查过程中患者剧烈恶心、呕吐、造成食管贲门黏膜撕裂出血；③活检时活检钳距离镜头太远，导致黏膜大片撕脱出血；④孤立性食管胃底静脉曲张被误认为息肉，误作活检引起出血；⑤放置金属内支架在扩张过程中肿瘤裂开；⑥息肉残端及黏膜切除术后出血；⑦十二指肠乳头切开过大，方向偏斜；⑧乳头部血管变异；⑨从小切口中猛拉气囊或过大结石造成乳头切缘撕裂出血等。
根据鉴定资料，何飞于2012年4月23日以“反复左上腹痛1年”为主诉到花都医院门诊就诊，有明确的结肠镜检查适应证，无禁忌症，该医院选择行结肠镜检查排除器质性病变符合诊疗常规。但花都医院在术前未行告知义务，未告知何飞关于结肠镜检查的相关风险及注意事项，剥夺了何飞的知情权和选择权，该医院在术前未与何飞签署内镜检查同意书属违反诊疗常规的行为，存在过错。
根据2012年4月23日电子结肠镜检查报告单提示大肠未见异常，说明何飞在第一次行结肠镜检查时结肠无器质性病变存在，2012年4月25日因便血两天行第二次结肠镜检查提示盲肠粘膜损伤伴出血，由于何飞在第一次结肠镜检查中无行活检、放置金属支架、黏膜切除等治疗，说明何飞盲肠粘膜损伤为结肠镜检查操作不当所导致，花都医院的诊疗行为存在过错，其过错与何飞结肠粘膜损伤伴出血的后果存在因果关系。
综上所述：花都医院对何飞的诊疗过程中，未尽告知义务、高度注意及危险结果避免义务，在对何飞行结肠镜检查中存在操作不当的过错，其过错导致何飞出现结肠粘膜损伤伴出血的后果，综合考虑到医学科学本身存在局限性、高风险性等客观因素，该医院诊疗行为的过错和不足与何飞结肠粘膜损伤伴出血的后果之间存在直接因果关系，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》十七(六)，原因力为主要因素，建议过错参与度为70%左右。
鉴定结论：1.花都医院对何飞的诊疗行为中存在过错与不足之处。2.花都医院诊疗行为与何飞结肠粘膜损伤伴出血的后果之间存在因果关系，过错参与度为70％。何飞为此支出鉴定费11100元。
对该鉴定结论，何飞与现代医院无异议。花都医院提出如下异议：1.何飞于2012年4月23日签署了《内窥镜检查治疗同意书》，证明该医院已履行告知义务。2.上述鉴定意见是用推测的方式得出该医院在操作方面存在不当，此与医学学科不符；因为内镜检查本身是微创的，结肠壁很薄，血液循环差，仪器进入后即使医务人员规范操作，也很难完全避免损伤壁粘膜，造成出血。在检查过程中，若出现了肠穿孔，才可能跟医务人员的操作不当有关，既然鉴定意见明确何飞并非肠穿孔，何飞的症状正是因为微创导致的；故该医院并无操作不当。
经原审法院向中山大学法医鉴定中心发函询问，答复：1.花都医院提供的内窥镜检查同意书，为格式化文件；在相关的风险告知中，并未能体现对结肠镜检查风险的具体告知。2.现阶段的医疗损害责任纠纷司法鉴定，只能根据现阶段医学的认知，分析推测得出鉴定意见；目前的医学认知对结肠镜检查引起出血的原因解释为：活检损伤；肠道存在容易引起出血的病变、操作因素；该医院并未对何飞取活检+结肠镜报告未见明显病变，所以依据现阶段医学认知，认为何飞出血是该医院操作因素引起的鉴定意见，是准确的。
原审另查，何飞系广州市花都区炭步广利石灰厂的员工。其提交了广州市花都区炭步广利石灰厂出具的《证明》，证明其2012年4月21日至7月10日因病停工；据此主张误工81天，花都医院不同意。
何飞在原审中请求判令：花都医院赔偿61464.6元（包括：1.医疗费9586.6元；2.误工费14378元；3.交通费1000元；4、护理费1200元；5.住院伙食补助费1200元；6.营养费3000元；7.精神损害抚慰金20000元；8.鉴定费11100元），其中花都医院承担70%的主要责任，现代医院承担30%的次要责任。
花都医院在原审中辩称：我院对何飞的医疗行为合法合规，不存在过错，何飞的诉求缺乏事实和法律根据，应予以驳回。
现代医院在原审中辩称：我院在诊疗过程中没有违反临床诊疗常规和规范，不存在过错或过失，亦不存在损害后果。何飞肠损伤等疾病不是我院的诊疗行为造成的，与诊疗行为无因果关系，故不同意何飞的诉讼请求。
原审法院认为：何飞因腹痛到花都医院就诊,双方形成医疗服务关系，花都医院应尽可能为何飞提供细致周到的服务。本案经司法鉴定，认定花都医院对何飞的诊疗行为存在过错与不足之处，且与何飞结肠粘膜损伤伴出血的后果存在因果关系；花都医院对该结论有异议，但无提供充分证据反驳，且此是具有司法鉴定资质的机构出具的鉴定意见，鉴定意见及向原审法院的答复均就本案相关问题进行了详细的分析论述，在此基础上得出的鉴定结论理由阐述充分，合理有据，原审法院予以确认，对花都医院的异议不采纳。据此，花都医院对何飞的诊疗过程存在过错，未尽高度谨慎的注意义务。结合本案实际情况，原审法院酌情认定该医院承担70％的赔偿责任。至于现代医院，根据本案现有证据不能证实其存在过错，故何飞要求该医院亦承担赔偿责任缺乏法律依据，原审法院不予支持。
对于何飞的诉讼请求，原审法院认定如下：（一）医疗费。双方均确认医疗费为9586.6元，原审法院亦予确认。（二）误工费。何飞无提供医院意见证实其需全休的情况，原审法院经综合考虑酌情认定其出院后全休15天，故何飞误工费为4230.07元[上一年度本地在岗职工平均工资56401元/年÷12月÷30天×（住院12天+出院全休15天）]。（三）交通费。何飞住院及治疗期间必然发生交通费，且主张1000元过高，原审法院酌情支持500元。（四）护理费。虽然何飞无提供医院意见证实需护理，但考虑到何飞进行结肠镜检查，必然影响日常起居，原审法院支持其住院期间的护理费；护理费可按本地一般护工报酬80元/天计算，为960元（80元×两次住院共12天）。（五）住院伙食补助费。按100元/天计算，为1200元（100元×12天）。（六）营养费。何飞无提供医院意见证实确需发生该费用，原审法院不予支持。
上述何飞可获得的赔偿为：1.医疗费9586.6元；2.误工费4230.07元；3.交通费500元；4.护理费960元；5.住院伙食补助费1200元；共计16476.67元，由花都医院承担70％的赔偿责任，即11533.67元。
另，本纠纷的确给何飞身心造成影响，确令何飞遭受一定精神痛苦，原审法院酌情判令花都医院赔偿何飞精神损害抚慰金5000元。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百三十四条第一款第（七）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，作出如下判决：一、广州市花都区人民医院自判决发生法律效力之日起十日内赔偿何飞医疗费、误工费、交通费、护理费、住院伙食补助费共11533.67元。二、广州市花都区人民医院自判决发生法律效力之日起十日内赔偿何飞精神损害抚慰金5000元。三、驳回何飞其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1337元，由何飞负担1124元，广州市花都区人民医院负担213元；鉴定费共11100元，由何飞负担3330元，广州市花都区人民医院负担7770元。
判后，花都医院不服，向本院提起上诉称：一、上诉人的诊疗行为符合医疗规范，不存在医疗过错；二、原审中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见书内容不客观，且鉴定意见书也并非本案定案的唯一依据。原审法院根据该鉴定意见书判决我方承担70%的责任，明显不当。故上诉请求：1、撤销原审判决；2、驳回被上诉人何飞在本案的全部诉讼请求；3、由被上诉人承担本案诉讼费。
被上诉人何飞辩称，同意原审判决。
原审被告现代医院辩称，同意原审中作出的鉴定结论和原审判决。
二审中，各方对原审法院认定的何飞各项损失总额均无异议。
本院二审查明的事实与原审查明的一致。
本院认为：本案各方争议焦点为医方是否存在医疗损害侵权过错及医疗损害责任比例应如何认定的问题。首先，鉴定是鉴定人运用自己所掌握的科学知识和经验对案件中的专门性问题进行科学分析和识别的活动，其目标在于寻求专业人士对案件中的专门性问题进行专业评价。鉴定意见属于民事诉讼证据，其证明力来自证据的合法性、真实性和关联性。本案一审委托进行医疗损害鉴定程序合法，中山大学法医鉴定中心所作鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据。上诉人花都医院认为该鉴定意见不客观，却未能提供充分、有效的证据予以证实，本院对其该上诉主张不予支持；其次，根据上述鉴定结论及本案案情，被上诉人何飞2012年4月23日电子结肠镜检查报告单提示大肠未见异常，说明何飞在第一次行结肠镜检查时结肠无器质性病变存在。但在该次结肠检查之后，何飞又出现了便血、腹痛加重等症状，结合上述鉴定结论和何飞后续就医的现代医院的诊断和治疗，何飞的上述症状系××肠粘膜损伤伴出血导致。由于何飞在第一次结肠镜检查中无行活检、放置金属支架、黏膜切除等治疗，亦无证据显示何飞的××肠粘膜损伤伴出血系由其他因素导致，故造成何飞这一损害后果显然为花都医院所作的第一次结肠镜检查操作不当所导致，该医院的诊疗行为存在明显过错，应承担相应的损害赔偿责任。故，原审法院根据各方当事人的诉辩、提交的证据及中山大学法医鉴定中心所作鉴定意见对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出认定，由花都医院对何飞在本案的损害后果承担70%的责任，并无不当。又因各方对原审法院认定的何飞各项损失总额并无异议，故原审判决花都医院赔偿何飞各项损失共计16533.67元，理据充分，本院予以确认。
综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费100元，由上诉人广州市花都区人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 魏 巍
代理审判员 乔 营
代理审判员 张蕾蕾
二〇一六年八月十九日
书 记 员 谢汝华