四川省乐山市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）川11民终748号上诉人（原审原告）：邱长红，男，1965年9月19日出生，汉族，住四川省犍为县。委托诉讼代理人：任丽，四川嘉州律师事务所律师。委托诉讼代理人：李炳云，四川嘉州律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：都邦财产保险股份有限公司乐山中心支公司，住所地：四川省乐山市市中区茶坊街552号2幢1楼6号、2楼1号。主要负责人：杜寿全，该支公司总经理。委托诉讼代理人：昌健，男，该支公司员工。上诉人邱长红因与被上诉人都邦财产保险股份有限公司乐山中心支公司（以下简称都邦保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2018）川1102民初2795号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月8日立案后，依法组成合议庭于2018年6月27日公开开庭进行了审理。上诉人邱长红的委托诉讼代理人任丽、被上诉人都邦保险公司的委托诉讼代理人昌健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。邱长红上诉请求：撤销一审判决，改判支持邱长红的一审诉讼请求即都邦保险公司支付邱长红医疗费22,677.35元和人身意外伤害残疾保险金3万元，一、二审案件受理费由都邦保险公司承担。事实和理由：一、一审认定事实不清。都邦保险公司送达的保险条款与特别约定不符，特别约定清单上第10条载明本保单执行《都邦（备-意外）2014（主）5号-建筑工程团体意外伤害保险－2014版条款》、《都邦财险（备-医疗保险）2016附003号附加团体意外伤害医疗保险条款》，但邱长红实际收到的是附加短期团体意外伤害医疗保险条款都邦（2009）N103号，该条款上加盖保单专用章和骑缝章确定无疑，都邦保险公司也认可他们送达的保险条款，明显的送达错误，证明在送达时未对投保人进行特别明示说明并提请注意，并未履行说明义务并有效合法送达；虽保险合同中对相关免责内容进行了明确提示，但都邦保险公司仅提供由其事先拟定的《保险合同签收回执》上投保人对“保险责任、免除保险人责任、投保人与被保险人义务等内容作了详细说明”内容和盖章确认来证明其已履行了说明义务，因该声明系都邦保险公司提供的制式文书，内容系其事先拟定，不足以证明其已履行了积极的告知义务；一审未充分考虑投保人在签订投保单时的实际情况，本案投保人系通过四川聚仁保险代理有限公司乐山分公司代理投保，都邦保险公司事先印制好的《保险合同签收回执》不能反映向投保人送达保险条款的具体操作流程及所附保险条款具体组成部分，签收回执不能证明向投保人送达了保险条款，该保险条款对投保人不产生法律效力。二、一审适用法律错误。建筑工程团体人身意外伤害险的本意在于保障建筑工程施工人员人身安全，承担保险责任的范围是被保险人在从事建筑施工工作、在施工现场或施工期间指定的生活区域内，本案事故发生在封闭的建筑工地上，事故不是交通事故，不受道路交通安全法规定的调整和约束，一审依据道路交通安全法的规定免除都邦保险公司赔付责任有误。综上，因都邦保险公司送达的保险条款与特别约定清单不一致，免责条款扩大了免责事项，通过保险代理人送达格式保险条款未明确提示免责条款，请求二审依法改判。都邦保险公司辩称，上诉人的上诉理由不成立。1.我方认为一审判决认定事实清楚。上诉人提出实际收到的保险条款与特别条款上约定的保险条款不同，事实上我公司在四川颐海建筑有限公司（以下简称颐海公司）投保时已经将相应的保险条款交给了颐海公司，上诉人方提供的条款的确系我方提供，但该条款并不是本案诉争保险的保险条款，因颐海公司在我公司有多份投保，且每份投保我公司都有对投保人针对免责条款尽到了说明义务，而且颐海公司都是有签字确认的。我公司就本案提交的是N103保险条款，我公司已经就免责条款尽到了说明义务，2017年4月之前我公司采用的是（2009）003号保险条款，之后使用的是N103保险条款，（2009）003号保险条款也明确约定了无驾照驾驶是免责的；2.我公司已经就免责条款对投保人尽到了明确的说明义务；3.一审法院适用《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条是正确的。一审判决正确，请二审予以维持。邱长红向一审法院起诉请求：1.判令都邦保险公司支付邱长红医疗费22,677.35元和人身意外伤害残疾保险金3万元；2.本案诉讼费由都邦保险公司承担。一审法院认定事实：2017年4月21日，颐海公司在都邦保险公司处投保了短期健康保险和意外伤害保险，并签署了《短期健康保险和意外伤害保险投保单》，险种（责任）分别为意外伤害30万元/人，意外医疗3万元/人，保险费合计6,300元，同时约定“特别约定”见附页。上述投保单并未指定被保险人和受益人。颐海公司在“投保单位签章”处加盖单位公章。同日，都邦保险公司向颐海公司核发了《建筑工程团体人身意外伤害保险保险单》，该保险单载明：建筑工程团体人身意外伤害保险，每人保险金额30万元；附加团体意外伤害医疗保险，每人保险金额3万元。保险费合计6,300元。保险期限为2017年4月22日0时起至2018年10月31日24时止。计费方式为建筑工程总造价，工程总造价350万元。工程名称为峨眉山恒邦艾美度假酒店后续土建工程，工程地址四川省峨眉山市峨山镇保宁村。特别约定栏载明：“1.其他特约详见特约清单。”上述保险单并未指定被保险人和受益人。此后，颐海公司缴纳保险费6,300元。同日，颐海公司在《保险合同签收回执》上“投保人签字（章）”处加盖单位公章。该回执载明：1.本投保人已收到贵公司送达的保险合同，包括编号为20703251110017000004的保险单、保险条款、投保资料影印等资料。2.本投保人已经仔细阅读保险条款、并对保险人就保险条款的内容，尤其是保险责任、免除保险人责任、投保人与被保险人义务、赔偿处理等内容所作的详细说明和提示完全理解并同意。3.投保单“特别约定”栏目内容为本投保人真实意思表示，如保险单中“特别约定”内容与投保单中“特别约定”内容不一致，以保险单约定的内容为准，此为双方达成的最终的、一致表示。《建筑工程团体意外伤害保险（2014版）条款》责任免除第七条约定：“在下列期间，因意外事故导致被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：一、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；……”《附加短期团体意外伤害医疗保险条款》责任免除第六条约定：“存在下列情形之一，被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任：……四、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；……”保单号为20703251110017000004的《特别约定清单》载明：“特别约定：1.工程名称：峨眉山恒邦艾美度假酒店后续土建工程；工程地址：四川省峨眉山市峨山镇保宁村；工程造价：350万元。2.本保单意外伤害保额30万元/人；每位被保险人年龄仅限16－60周岁。3.出险后，被保险人应立即保护现场并向保险公司报案。被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故报告。……8.保险期限：2017年4月22日零时起至2018年10月31日二十四时止。本保单的保险责任随工程竣工而终止，且最长不超过本保单载明的保险期限。.……10.本保单执行《都邦（备－意外）[2014]（主）5号－建筑工程团体意外伤害保险－2014版条款》《（都邦财险）（备－医疗保险）[2016]（附）003号－附加团体意外伤害医疗保险条款》。颐海公司在该清单上加盖单位公章。邱长红在峨眉山恒邦艾美度假酒店后续土建工程工地上从事拖拉机拉砖工作。2017年5月15日11时许，邱长红在往拖拉机上装砖的过程中，因需要避让车辆，遂开动案涉的拖拉机挪车，车辆侧翻，导致邱长红受伤。邱长红随即被送往峨眉山市中医医院治疗，诊断为左肩胛骨骨折。2017年6月12日，邱长红出院。此次事故共计支付医疗费24,927.05元、放射检查费150元、检查费220元。2017年11月8日，邱长红向乐山科信司法鉴定中心申请按照《人体损伤致残程度分级》对邱长红的伤残程度进行评定。2017年11月26日，乐山科信司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》载明：被鉴定人邱长红的伤残程度评定为十级。另查明，邱长红无机动车驾驶证。案涉的拖拉机为机动车，无车牌号，亦无有效行驶证。一审法院认为，颐海公司向都邦保险公司交纳保险费，都邦保险公司向颐海公司出具保险单，双方之间的保险合同已成立并生效，应受法律保护。诉争保险合同承保的是建筑工程团体人身意外伤害保险，而施工地点限定在峨眉山恒邦艾美度假酒店后续土建工程工地上，邱长红系在保险人承保的施工现场从事施工的人员，其应属于诉争保险合同的被保险人，且都邦保险公司对邱长红为被保险人无异议，故一审法院予以确认。本案的争议焦点为：一、《建筑工程团体意外伤害保险（2014版）条款》《附加短期团体意外伤害医疗保险条款》是否构成保险合同内容；二、《建筑工程团体意外伤害保险（2014版）条款》《附加短期团体意外伤害医疗保险条款》中的免责条款是否生效及都邦保险公司可否免除保险责任。一、针对争议焦点一，一审法院认为，根据本案查明的事实可以看出，投保人颐海公司在《保险合同签收回执》上加盖公章，认可其已收到都邦保险公司送达的保险合同，包括编号为20703251110017000004的保险单、保险条款等资料；邱长红在庭审中也向法庭提交了保单号为20703251110017000004保险单和加盖都邦保险公司公章的《建筑工程团体意外伤害保险（2014版）条款》《附加短期团体意外伤害医疗保险条款》。因此，一审法院确认《建筑工程团体意外伤害保险（2014版）条款》《附加短期团体意外伤害医疗保险条款》已交付投保人颐海公司，该条款上的内容已构成保险合同的内容。二、针对争议焦点二，一审法院认为，第一，《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款规定：“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。”由此可见，无证驾驶系违反法律、法规禁止性规定的行为。本案中，邱长红在发生事故时存在无证驾驶机动车的禁止性规定情形，且该违法情形导致了本案事故的发生。邱长红的该行为符合《建筑工程团体意外伤害保险（2014版）条款》中“在下列期间，因意外事故导致被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：一、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；……”和《附加短期团体意外伤害医疗保险条款》中“存在下列情形之一，被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任：……四、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；……”的责任免除约定情形。第二，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号、或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，颐海公司投保后，都邦保险公司在《建筑工程团体意外伤害保险（2014版）条款》《附加短期团体意外伤害医疗保险条款》中已将免责条款以加黑加粗的字体进行了提示。因此，《建筑工程团体意外伤害保险（2014版）条款》中“在下列期间，因意外事故导致被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：一、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；……”和《附加短期团体意外伤害医疗保险条款》中“存在下列情形之一，被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任：……四、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；……”约定的免责条款已对投保人发生法律效力，邱长红因无证驾驶的违法行为致其受伤，都邦保险公司可据上述约定免除赔付责任。都邦保险公司辩称邱长红的违法行为属于《建筑工程团体意外伤害保险（2014版）条款》和《附加短期团体意外伤害医疗保险条款》中的“责任免除”范畴的理由成立，一审法院予以采纳。邱长红认为保险条款是都邦保险公司事先拟定的格式条款，都邦保险公司没有对投保人就免责条款进行明确说明，免责条款对原告不产生法律效力的理由不成立，本院不予支持。综上所述，邱长红的诉讼请求一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条、第十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：驳回邱长红的诉讼请求。案件受理费558元（已减半），由邱长红负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明事实除以下事实外与一审已查明事实一致，本院予以确认。另查明：颐海公司除本案合同外还多次在都邦保险公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险；邱长红提交的本案保险单与主险条款及附加险条款上均有保险公司骑缝章，保险单与条款上的骑缝章不能自然对接；《附加团体意外伤害医疗保险条款》[2016]003号第五条第一项约定：“在下列期间，因意外事故导致被保险人支付医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：一、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；”该免责条款采用加黑加粗字体。上述事实有保险单、保险条款、当事人陈述予以证实。本院认为，本案争议焦点为：一、都邦保险公司向投保人送达的保险条款文本具体是哪份？二、《建筑工程团体意外伤害保险（2014版）条款》《附加团体意外伤害医疗保险条款》中的免责条款是否生效？本案是否适用保险条款中的免责条款？一、关于都邦保险公司向投保人送达的保险条款文本具体是哪份的问题。第一、本案保险合同保险单的特别约定清单载明：“本保单执行《都邦（备－意外）[2014]（主）5号－建筑工程团体意外伤害保险－2014版条款》《（都邦财险）（备－医疗保险）[2016]（附）003号－附加团体意外伤害医疗保险条款》”，投保人颐海公司在该清单上加盖单位公章，颐海公司在保险条款的签收回执上盖章予以确认；第二、邱长红提交的《附加短期团体意外伤害医疗保险条款》[2009]N103号及主险保险条款上虽有都邦保险公司的骑缝章，但与本案的保险单上的骑缝章不能自然对接，邱长红提交的附加医疗保险条款不是本案保险合同的条款，结合颐海公司在都邦保险公司处多次投保建筑工程团体意外险的事实，应当认定邱长红提交的附加医疗保险条款是颐海公司投保的案外保险合同的条款。综上，都邦保险公司向投保人送达的本案保险条款文本是主险《建筑工程团体意外伤害保险－2014版条款》[2014]5号和附加险《附加团体意外伤害医疗保险条款》[2016]003号。二、关于《建筑工程团体意外伤害保险（2014版）条款》《附加团体意外伤害医疗保险条款》中的免责条款是否生效及本案是否适用保险条款中的免责条款的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”无证驾驶属于法律的禁止性条款，本案保险合同使用的主险及附加险保险条款均约定无证驾驶发生的意外事故保险人免责，且在保险条款中采用加黑加粗字体印制，保险人已尽到提示义务，保险条款中关于无证驾驶免责的条款已生效；本案意外事故虽不是交通事故，但邱长红是在驾驶机动车过程中发生的意外，其无证驾驶行为仍属于违反法律规定的行为，本案事故应当适用保险条款中关于无证驾驶的免责条款，都邦保险公司在本案中不承担赔偿保险金的责任。综上，邱长红的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，应予维持。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,116元，由邱长红负担。本判决为终审判决。审 判 长 傅晓兰审 判 员 杨梅娜审 判 员 黎 琳二〇一八年六月二十九日法官助理 余 遥书 记 员 江婷婷