杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（2010）杭上民初字第380号
原告：钱家舵。
委托代理人：余伟军。
被告：浙江�学医学院第一附属医院。
法定代表人：郑树森。
委托代理人：李江。
委托代理人：赵濑。
原告钱家舵与被告浙江大学医学院附属第一医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，分别于2010年5月10日组织双方当事人进行证据交换，并于2010年10月25日公开开庭进行了审理。原告钱家舵及其委托代理人余伟军、被告的委托代理人李江、赵濑到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2007年1月20日晚，原告晚饭后不久，突感身体不适，胸闷，难以行动，稍适缓后即刻在1小时内打的赶到被告医院急诊，被明确诊断为急性心肌梗死，被收治留院观察，被告医生嘱咐原告卧床并开具相应的药物治疗。第二天，家人联系心内科病房，在22日原告被转入心内科病房接受治疗。2009年5月8日原告进行心超检查时，诊断结果明确提示：“心尖部及前壁，前间隔心机广泛变薄，无运动……左心收缩功能不全（目测法：左室收缩功能EF30%-35%），右心舒张能减退。”心想经过两年的调养，怎么未见好转呢？原告翻看病历后，认为被告在急诊期间被告根本未进行抢救。于是原告与被告及被告上级单位沟通，无果。原告认为：根据专家的意见，心肌梗死病人仅需打一针即可，原告一小时赶到医院急诊，请求治疗，被告医生违背相应的告知义务，却以经费不足为由，不考虑唯一的溶栓抢救治疗，延误了最宝贵的抢救时间，放弃了最省的治疗费用，以至给身体造成了永久性的损伤并产生了巨额的治疗费用。据此原告提起诉讼，要求被告赔偿原告医疗费23613.51元、后续治疗约需201469.00元、误工费151058.76元、住院伙食补助费2280.00元、陪护费10168.53元、伤残生活补助费371900.00元、精神损害抚慰金47277元。合计：807676.78元。
被告辩称：原告的上述�称与客观事实完全不符，被告已履行了充分的告知义务。2007年1月20日晚原告因胸闷1小时、呕吐1次到被告急诊科就诊，经检查，被告考虑原告急性心肌梗死，当即给予相应的应急治疗并向原告告知病危。同时，经被告心内科专家会诊，建议原告急诊手术或进行溶栓治疗，但原告因经济原因且多次交谈未果予以拒绝。随即，被告一方面开通绿色通道积极予其相关检查、会诊和治疗，另一方面再次告知原告病情并继续建议其考虑手术或溶栓治疗，原告仍予拒绝。虽然如此，但被告仍然予其积极的药物治疗且收到较好疗效。故被告予原告的医疗行为符合临床诊治规范，无任何违规和不当，原告最终未采取手术和溶栓治疗完全是其自行选择的结果。且目前溶栓治疗疗效与积极的药物治疗相差甚微，溶栓治疗存在诸多并发症风险。即使原告选择了溶栓治疗，其仍然存在愈后�良或严重并发症的可能。原告目前的身体状况是其急性心肌梗死的发病结果，以及其自身原有心血管疾病的发展、演变所致，与被告在治疗其急性心肌梗死时是否采取溶栓治疗之间没有必然的因果关系。被告认为原告要求被告承担民事赔偿责任之诉讼请求，缺乏充分的事实和法律依据，要求法院依法查明本案事实，依法驳回原告的所有诉讼请求。
审理中原告向本院提交下列书面证据材料：
1、病危通知书：证明1）、被告在签发病危通知书时是由原告本人签字的；2）、家属不在场；3）、病危通知书不符合相关格式要求；
2、病历本、检验报告单（6张）、出院记录（3张）、被告医院的书面答复、部分住院费用清单，证明双方存在医疗服务关系；被告当时诊断急性心肌梗死事实；原告完全有能力支付相关费用，而被告的会诊记录中未经谈话就直接记载“暂不考虑溶�和PTCA”，有违医疗行为的正常程序；被告的告知没有患者及其家属签名，违反相关医疗法律法规，系逃避责任的虚假记载；证明被告未及时对原告进行溶栓和介入治疗，错过急诊治疗时机；直至2007年1月22日前原告心功能正常，被告一直未给予及时告知与救治，再次延误最佳治疗时机；住院期间，被告对原告仅采取了长达45天的心功能改善性治疗，而没有对急性心肌梗死进行根本性治疗，导致酿成不可逆转之心肌损伤后果；
3、超声、心电、动态心电检查报告，证明原告的病情随着被告连续的侵权行为由原告最初的急性心肌梗死病情呈现渐进、继发式的加重过程，证明被告的医疗过错和原告现在的病情存在因果关系。
被告向本院提交住院病历一份，证明原告第一次住院的情况及我院采取的措施。
经庭审质证，本院对原、被告提交的证据认证如下：
被告对原告提�的证据1真实性无异议，对证明对象有异议，认为该证据不能得出原告家属在不在场的结论，只是证明原告当时的病情；被告对原告提交的证据2真实性无异议，所有证据都只能证明原告的病情和被告采取的措施、取得的医疗疗效等事实，且原告的化验单可以看出原告当时的心功能存在问题。门诊病历一直由原告保存，治疗期间双方不存在矛盾，被告不可能也不需要伪造病情；被告对原告提交的证据3真实性无异议，认为检查结果和原告是否采用溶栓治疗没有关系。据此本院对原告提交的证据的真实性、合法性、关联性予以确认，对原告签收病危通知单、双方存在医疗关系、及其原告现在的病情状况予以认定，因原告的门诊病历一直由原告持有，被告的门诊记录为当时病情的客观反映，在当时的状况下无刻意伪造治疗过程的必要，且原告对手中持有的病历在长时间内均未对记载的内容提出异议，故本院认为被告不存在伪造病历的情况，病历记载的内容为当时客观情况的真实反映，对原告意在证明被告的诊疗行为不符合医疗规范，原告的现有病情与被告的治疗不规范、不及时具有因果关系则结合双方提交的证据及司法鉴定结论综合考虑。
原告对被告提交的证据真实性、合法性无异议，对证明目的有异议，认为不能证明2007年1月22日原告存在心功能差以及肺部感染的事实，认为恰能证明被告存在医疗过失。
审理中，本院根据被告的申请委托杭州市医学会对本病例中被告的诊疗行为是否符合医疗常规、是否存在医疗过错、医疗行为与患者的损害后果有无因果关系进行鉴定。该会于2010年9月28日出具杭州医鉴（2010）0056号医疗事故技术鉴定书。原告对该司法鉴定意见书的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，认为该鉴定书所做的结论是建立在急诊时的虚假记载之上，认为鉴定报告分析意见中“患者在急诊时除再灌注（溶栓或PTCA）治疗外的其他治疗符合常规”，说明被告存在一定过失。被告对该鉴定报告无异议。本院认为杭州市医学会接受本院委托后，按照有关规定，抽调了7名正式专家在听取原被告双方的陈述及答辩，并对本病案充分讨论后于2010年9月28日出具的杭州医鉴（2010）56号医疗事故技术鉴定书程序符合规定，原告虽对鉴定结论有异议，但仅为其原告个人观点，未提交证据佐证该鉴定的程序违法及鉴定结论违背医学的客观规律，故本院对该鉴定书予以确认。
根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本院对本案事实确认如下：
2007年1月20日晚21点15分原告因胸闷1小时、呕吐1次到被告医院急诊，被告予心电图、心肌酶谱、电解质、胆碱酯酶等检查，并予吸氧及相关治疗，ECG提示：�性前壁心肌梗死，被告向原告发放病危通知单。当晚9点40分，被告急诊科医师请心血管内科医师会诊，并建议急诊手术或溶栓治疗，原告不同意，被告开通绿色通道，给予硝酸甘油、倍他乐克、波力维、洛汀新等治疗。同年1月21日原告诉胸闷症状略减轻，请心血管内科会诊，建议心内科专科收治。1月22日1点40分，原告无恶心、呕吐、无胸闷、心惊，上腹部疼痛。同日9点原告仍有节段性胸闷、偶有胸痛，被告告知原告家属，原告心肌梗塞诊断明确，原告病情危重，随时有生命危险可能，家属表示理解，并签字确认。当天下午，原告以反复胸闷、胸痛2天入住被告心血管内科。专科检查：神志清楚，无病容，无紫绀，无皮肤黄染，无巩膜黄染，颈静脉正常，呼吸平稳，双侧呼吸音对称，未及罗音，心率90次／分，心律齐，无心界扩大，心尖搏动点在左锁骨中线内侧第VI肋间0.5cm，无杂音，未及心包摩擦音。腹壁柔软，肝未触及，Hoffmann征：阴性，Babinski征：阴性，Kernig征：阴性，心电图提示：广泛前壁＋高侧壁心肌梗塞，完全性右束支传导阻滞，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死。入院后被告予吸氧、绝对卧床休息、心电血压氧饱和度监护及扩冠、抗凝、降脂等治疗，待病情稳定后行冠脉造影、介入治疗。1月23日被告将原告病情告知原告家属，并告知原告住院期间病情有可能加剧，出现心律失常、心衰、休克、介入治疗中及介入治疗后均有可能出现病情反复及冠脉再狭窄可能、病情严重可能导致死亡。家属表示理解并签字确认。同年1月24日原告胸闷不明显，无心悸，稍有咳嗽，无气急。心脏彩色多普勒超声提示：左室壁运动节段性异常，心尖部轻度室壁瘤形成，左室收缩功能减低，左心房增大，二、三�瓣轻度返流，左室舒张功能减退，肺动脉轻度增高。被告予以阿乐欣抗感染。同年1月27日晚原告咳嗽明显，稍有气急，发热，体温38度左右。被告加用白蛋白静滴。1月29日原告咳嗽、气急、胸闷加剧，谈话、翻身均感乏力，心率在90－100次／分。两肺呼吸音粗，右肺少许湿罗音。双下肢无浮肿。被告调整抗心衰药及加强抗感染治疗。2月14日原告痰培养示热带念珠菌中量，CRP57，考虑为肺部真菌感染。请呼吸科会诊，建议碱性漱口水漱口，加强抗炎治疗，增加翻身拍背等。2月24日原告胸闷、咳嗽、咳痰、气急情况较前好转。两肺呼吸音粗，左肺少许湿罗音。两次咽试纸培养：少量热带念珠菌，多次痰培养阴性。同年3月8日被告予原告行冠状造影术，术中见：左冠脉主干未见明显狭窄；左前降支近段起全闭；左回旋支弥漫性病变，最重处50％狭窄。右冠脉弥漫性病变，近�段最重处35％狭窄。被告与原告家属商量后予以植入Boston支架2只。术后予以心电监护，特级护理、吸氧、常规抗感染，阿司匹林、波力维抗血小板凝聚、速壁凝抗凝、消心痛扩冠等治疗。同年3月21日原告病情稳定，无明显胸闷胸痛等不适，血压稳定，心律齐、两肺呼吸音清，无罗音，原告出院。出院诊断冠心病、急性心肌梗死。医嘱适当活动，低脂伙食、定期（10－15天）复查，有症状及时复诊。
同年4月5日原告因反复胸闷心慌2月，加重2天入住被告处，心电图提示：窦性心动过速，阵发性室性心动过速。经被告抗心律失常、扩冠、抗凝。强心、利尿治疗，原告胸闷心慌症状消失。24小时动态心电图示：窦性心动过缓，偶发房早，未见室早。同年4月16日出院，出院诊断：冠状动脉硬化性心脏病、陈旧性心肌梗塞，冠脉支架术后、心律失常－室性心动过速。医嘱定期�诊随访。
2008年5月9日原告因支架术后一年余，入住被告处，被告给予相关检查后，于同年5月14日在局麻下行冠脉造影手术，手术顺利，未见明显的冠脉病变，原告于同年5月16日出院。出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，支架植入术后。医嘱一月后复查甲状腺动能，定期复查心电图，配服优甲乐，嘱咐有心慌、胸闷应停药就诊。
2009年5月8日原告的彩色多普勒超声报告示：心尖部及前壁，前间隔心肌广泛变薄，无运动，符合心梗改变，提示前降支病变，左心扩大，左心收缩功能不全，左心舒张功能减退，主动脉硬化、主瓣退变，二尖瓣，三尖瓣轻度返流。同年5月12日原告的动态心电图示：窦性心动过缓；偶发房性早搏，偶成对，偶呈短陈房速；完全性右束友传导阻滞。
2009年7月27日原告向被告反映其2007年1月在被告处急诊时随身带着300元现金和银行卡、医保卡，不存在资金困难，值班医生以原告经费不足，放弃有效的溶栓和急诊手术方案，而采取其余治疗方案存在过错，要求被告给其明确合理的答复，承担相应的赔偿责任。同年8月14日被告书面答复原告，认为原告在急诊科期间，被告给予的处理措施得当，建议原告可通过医疗鉴定或诉讼途径，寻求公平、公正、合理的解决。2010年3月30日原告向本院提起诉讼，要求被告赔偿。审理中本院委托杭州市医学会对被告为原告实施的医疗行为是否符合规范，有无过错，诊疗行为与现在原告的身体状况有无因果关系进行鉴定。该会于2010年9月28日出具的杭州医鉴（2010）0056号医疗事故技术鉴定书认为被告在原告急诊期间除再灌注（溶栓及冠脉介入）治疗外的处理符合常规，22日原告超过急诊再灌注治疗时间窗后，被告给予抗凝、抗血小板、降脂、β阻滞剂、对症等处理符合医疗常规。�为本病例不属于医疗事故。
本院认为，医学是一门自然科学，疾病的治疗方案并非唯一的，被告实施的治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。本案争议的焦点为心肌梗死病人采取溶栓和急诊手术是否为唯一的治疗手段。根据杭州市医学会出具的鉴定报告，明确急诊医生开通绿色通道，予以基本治疗，不存在过错，且医学会认定被告在急诊期间除再灌注治疗外的处理符合常规，该鉴定意见表明：对急诊病人采取的救治措施除再灌注方法外，尚有其他治疗手段，再灌注治疗手段并非为唯一的治疗手段，被告采取的药物基本治疗也是治疗手段之一。本案的第二个争议焦点为被告对原告的病情及治疗方案有无履行告知义务。根据原告保管的门诊病历记载，被告在收治原告后即向原告发放病危通知单，也建议原告行急诊手术和溶栓治疗，但遭原告拒绝。据此认定被告对原告履行了病情的告知和治疗方案的告知义务，原告虽对病历的记载有异议，认为是被告虚构的事实，但未提交相关证据佐证，故对原告的异议不予采信。本案的第三个争议焦点为被告在急诊期间为原告实行的基本药物治疗有无效果，有无产生不良后果。根据原告提交的病历记载，原告因胸闷1小时、呕吐到被告处急诊，病情危重，经被告治疗后，诉胸闷症状略减轻，1月22日1点40分，原告无恶心、呕吐、无胸闷、心惊，据此可见原告的病情已被抑制，胸闷症状有所好转，根据杭州市医学会的鉴定结论认为原告后续出现的肺部感染、心功能不全是急性心肌梗死的常见并发症，故本院认为原告的身体状况是其急性心肌梗死的发病结果，以及其自身原有心血管疾病的发展、演变所致。原告认为其现有的心超提示结果是被告予其急性心肌梗死治疗时未采取溶栓治疗所致的观点并无相应的科学依据，该观点不予采信。综上，本院认为被告对原告的诊疗行为并无过错，不应承担赔偿责任。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第八项、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款之规定，判决如下：
驳回原告钱家舵的全部诉讼请求。
应收案件受理费4438元，由原告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状及副本各一份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市人民法院预交上诉案件受理费4438元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。【杭州市中级人民法院开户行为工商银行湖滨分理处，户名浙江省�州市中级人民法院，帐号1202024409008802968）。
审 判 长 朱旭东
人民陪审员 韩思源
人民陪审员 王明珠
二〇一〇年十一月十日
书 记 员 徐 雯