江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）宁少民终字第72号上诉人（原审被告）滁州市第一人民医院，住所地安徽省滁州市琅琊区鼓楼路忠佑巷**号。法定代表人刘俊，滁州市第一人民医院院长。委托代理人甄勇，男，1978年12月4日生，汉族，滁州市第一人民医院医生。委托代理人冯勇，安徽易尚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）赵晓芳，女，1975年5月23日生，汉族，个体经营者。被上诉人（原审原告）张某，男，2005年4月26日生，汉族。法定代理人赵晓芳（张某母亲），自然情况同前。被上诉人（原审原告）张颖，女，1986年11月13日生，汉族。被上诉人（原审原告）张荣春，男，1932年9月29日生，汉族。被上诉人（原审原告）丁秀英，女，1933年1月15日生，汉族。五被上诉人共同委托代理人龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。原审被告南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市鼓楼区中山路***号。法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。委托代理人吴佳，江苏永衡昭辉律师事务所律师。上诉人滁州市第一人民医院（以下简称滁州一院）与被上诉人赵晓芳、张某、张颖、张荣春、丁秀英、原审被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，南京市鼓楼区人民法院于2015年3月25日作出（2013）鼓民初字第5306号民事判决，滁州一院××该判决不服，向本院提起上诉，本院于2015年6月1日立案受理。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人滁州一院的委托代理人甄勇、冯勇、被上诉人暨被上诉人张某的法定代理人赵晓芳、被上诉人赵晓芳、张某、张颖、张荣春、丁秀英的共同委托代理人龚拥军、鼓楼医院的委托代理人吴佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，患者张建刚，出生于1958年8月29日，户籍地××上海市青浦区城东新村26号304室。赵晓芳系张建刚之妻，张某系张建刚之子，张颖系张建刚之女，张荣春系张建刚之父，丁秀英系张建刚之母。2009年9月15日，张建刚××“肛旁肿痛三天余”，住入滁州一院。入院查体：胸膝位3点距肛缘2cm可见一大小约3×2c㎡肿块，红肿明显，未见表皮溃破，无波动感，肿块穿刺未抽出脓液，指套无血染；初步诊断：肛旁感染，予头孢孟多、奥硝唑、地塞米松等治疗。9月16日夜间患者回家，9月17日晨来院后诉头痛、头晕，查血压130/85mmHg，请神经内科会诊，查头颅CT无明显异常，予甘露醇等治疗，患者头痛稍有好转。9月18日患者诉肛门部疼痛较前好转，仍有头痛，查：肛旁肿块红肿较前好转，表皮已溃破，破溃口长约2cm，内可见脓液少许，脓腔引流较畅，予创面换药、引流；××患者头痛较前无明显好转，再次请神经内科会诊，加用卡马西平，继予禁食、营养支持、抗炎、补液等治疗。9月20日上午患者输完液后自行回家，16:15时被家人平车推入病房，查体：血压140/80mmHg，脉搏160次／分，体温39.5℃，气促，烦躁不安，予半卧位、吸氧等处理，请神经内科、呼吸内科、心内科会诊，予地塞米松、安乃近治疗，症状好转。20:××患者CT检查完回病房时，出现寒战、气促、躁动不安，急请神经内科会诊并阅片，诊断考虑：脑室扩大原××待查？，中枢神经系统感染？，败血症、脓毒血症？，予加强脱水等治疗;查末梢血糖15.4mmol／L，请内分泌科会诊，予胰岛素治疗。23:25时急诊××局麻下行“肛旁脓肿清创术”，术中见脓腔约3cm×4cm，破溃口长约2cm，脓腔深约3cm，行脓液培养+药敏(9月23日报告结果：肺炎克雷伯菌），予冲洗并油纱条填塞加压包扎。患者神志不清，病情无明显好转，并逐渐加剧，9月21日2:45时转院。2009年××4:××患者转至鼓楼医院，急查头颅CT示：脑积水，左额叶颅内血肿，请神经内科、神经外科会诊，7:××收住神经外科。入院查体：体温39.5℃，血压155/72mmHg，脉搏159次／分，昏迷，呼吸急促，GCS评分3分，双侧瞳孔不等大等圆，左侧2.5mm，右侧3mm，××光反射存××，四肢肌力、肌张力检查不配合，双下肢巴氏征阳性；入院诊断：脑积水、左额叶颅内血肿、颅内感染、肛周脓肿切开排脓术后。急诊××全麻下行“右侧脑室钻孔引流术”，术后入ICU，予抗感染、脱水等治疗。患××情危重，持续昏迷，并出现尿崩趋势。××22:40时突然出现心率下降至70次／分，血压65/30mmHg，予扩容、升压等治疗。9月24日脑脊液培养报告：肺炎克雷伯菌。患者呼吸循环无好转，病情持续恶化，经抢救无效，于2009年9月24日15:××死亡。审理中，经赵晓芳、张某、张颖、张荣春、丁秀英申请，原审法院委托南京医学会××本案进行医疗事故技术鉴定。医疗事故技术鉴定书认为：患者于2009年9月15日××“肛旁肿痛3天余”住入滁州一院，肛旁肿块穿刺未抽出脓液，“肛旁脓肿”的诊断依据尚不充分，医方诊断为“肛旁感染”并予抗感染治疗，符合诊疗原则，但××诊疗过程中存××以下医疗过失：1、患者入院后未及时进行常规检查，如血常规、血生化等，以致××患××情评估不足；2、××诊断为“肛旁感染”且病原体不明确的情况下，使用糖皮质激素不当，可致感染扩散；3、××患者肛旁肿块自行破溃并见有脓液，未及时进行清创引流并进行脓液培养；4、患者9月17日起反复出现头痛等症状，××中枢神经系统感染的可能性认识不足。患者于××转入鼓楼医院时，己呈昏迷状态，病情危重，头颅CT提示脑积水，医方行“右侧脑室钻孔引流术”有手术指征，血小板65×l09/L并非手术禁忌症，手术者具备资质，手术操作未见违规之处。根据现有资料分析，患者死亡系中枢神经系统感染所致。滁州一院9月20日行肛旁脓液培养，结果为肺炎克雷伯菌，鼓楼医院××行脑脊液培养，结果亦为肺炎克雷伯菌，可以证实患者中枢神经系统感染与肛旁脓肿有关。滁州一院××诊疗过程中存××医疗过失，与患者死亡存××××果关系。患××，入院第三天即发生中枢神经系统症状，病情进展快，且××诊疗过程中多次外出××住院系统诊治亦有影响，其自身××素是死亡的主要××素。本病例属于一级甲等医疗事故，滁州一院承担次要责任，鼓楼医院不承担责任。赵晓芳、张某、张颖、张荣春、丁秀英不服南京医学会的鉴定结论，并申请重新鉴定，后原审法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定，该司法鉴定意见书分析认为：1、关于患者死亡原××。××患者死后未行尸体解剖，其确切的死亡原××无法明确，但根据现有病史材料分析认为，患者符合肛旁感染引起败血症，继发颅内感染、脑出血及脑积水，终××呼吸、循环功能衰竭死亡。2、关于滁州一院的医疗行为。患者××肛旁肿痛，入滁州一院治疗，医方根据患者临床表现，作出“肛旁感染”诊断成立。××患者肛旁红肿区未形成脓液时，暂时给予非手术治疗，亦符合外科感染的一般治疗原则。但××委托方提供的病史材料全面审阅后，发现滁州一院仍存××以下医疗过错：(1）抗生素使用不规范：头孢孟多酯钠为二代头孢类抗生素，半衰期较短，代谢快，为维持有效血浓度应当每日多次给药。××患者住院期间，每日一次静脉滴注头孢孟多酯钠3.0g，未按照药物使用规范处理，使得该药未能发挥有效的抗菌作用。(2)激素使用存××过错：地塞米松属于激素类药物，具有抗炎、抗过敏、抗休克等作用，临床上主要用于过敏性及自身免疫性疾病等治疗，××其具有免疫抑制作用。××此，××于急性细菌性感染的患者应慎用或者避免使用。××患者肛旁感染具有较为典型的急性细菌性感染的特征，且就其临床表现不存××必须使用激素的情况。××患者入院后持续使用地塞米松，可以抑制患者机体××炎症的发热反应，掩盖病情，不利于细菌性感染的控制。(3)××查体发现患者肛旁肿块表皮已溃破并见少许脓液，但医方未及时行清创引流并脓液培养，直至9月20日患××情加重后，院方才急诊行肛旁脓肿清创术，其治疗措施存××一定延误。(4)××患××情变化注意义务不够：患者2009年9月17日开始出现头疼、头晕等神经系统症状，医院虽然给予头颅CT检查及××症处理，但××激素使用不当抑制了机体的发热反应。且××治疗效果不佳时，未能及时认识到患者有可能是肛旁感染引起的全身毒性反应，如菌血症或败血症，以致患××后期出现颅内感染和脑积水。××此，医方未××患者上述的临床表现高度重视，××疾病的严重性缺乏认识，未及时调整抗生素，亦未行血培养检查，存××××患××情变化注意义务不够。3、关于鼓楼医院的医疗行为。××患者转入鼓楼医院时，病情已十分危重，CT提示脑积水，左侧额叶脑内血肿，医方根据患者临床表现诊断成立，给予右侧脑室钻孔引流术符合外科的一般治疗原则。××患者救治过程中未发现明显的医疗行为过错。4、张建刚的病情××素。肛旁感染是外科常见的软组织炎症，经抗感染治疗后，炎症可局限、消散，即使形成脓肿，经切开引流后多可治愈。××患者肛旁感染未能得到有效控制，除与滁州一院的医疗行为过错有关之外，也与患者所染细菌毒性强、易扩散有一定的关系。鉴定意见：1、张建刚符合肛旁感染引起败血症，继发颅内感染、脑出血及脑积水，终××呼吸、循环功能衰竭死亡。2、滁州市第一人民医院的医疗行为××患者张建刚死亡之间存××主要的××果关系，建议参与度为60%-70%，3、南京鼓楼医院未发现明显的医疗过错。赵晓芳、张某、张颖、张荣春、丁秀英××司法鉴定书中认定鼓楼医院没有过错不予认可，鼓楼医院××司法鉴定意见书无异议，滁州一院认为其××诊治过程中不存××过错，即使被告所抗辩的诉讼时效问题不成立，本案也应该适用南京医学会的医疗事故鉴定书，该鉴定相××客观、公正。庭审中，就诉讼时效问题，赵晓芳、张某、张颖、张荣春、丁秀英陈述如下：××张建刚××鼓楼医院的住院病历所记载的姓名为“张剑刚”，而复印病历需要患者的身份信息与病历上的一致，张建刚的亲属直至2011年××才复印了鼓楼医院的病历，赵晓芳、张某、张颖、张荣春、丁秀英通过复印病历才了解到两原审被告××患者的死亡应当承担赔偿责任，故赵晓芳、张某、张颖、张荣春、丁秀英起诉并未过诉讼时效。针××以上陈述，赵晓芳、张某、张颖、张荣春、丁秀英提供患者亲属张建虎于2011年××至鼓楼医院复印病历的复印费结算凭证一张予以证明，两原审被告均认为无法确认该凭证的真实性。赵晓芳、张某、张颖、张荣春、丁秀英主张的具体损失如下：医疗费24433.62元，两原审被告仅认可原审原告提供医疗费票据原件的数额，××其他医疗费用不予认可。死亡赔偿金686820元（34346元×20年），原审原告提供户籍档案查阅证明、户口本，证明原告系城镇居民，应按城镇居民标准计算死亡赔偿金，两原审被告××上述证据及计算标准无异议。丧葬费25640元（51279元÷2），两原审被告认为应根据判决当时江苏省相关标准计算。被抚养人生活费164332元（23476元×14年÷2），原审原告提供长兴县夹浦镇父子岭村委会证明、营业执照两张，证明被抚养人即原告张某长期生活××城镇，应按城镇居民标准计算被抚养人生活费，两原审被告××上述证据及计算标准均无异议。精神损害抚慰金50000元，两原审被告均不予认可。鉴定费14200元，两原审被告均无异议。××各方就赔偿责任、赔偿数额意见不一，致本案未能调解解决。原审法院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员××诊疗过程中，××过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。本案中，滁州一院辩称原审原告的起诉已过诉讼时效，就此原审法院认为，诉讼时效期间是从知道或应当知道权利被侵害时计算，××患者张建刚××两原审被告处的病历中所记载的姓名均为“张剑刚”，客观上××原审原告复印病历及了解患者死亡原××方面造成了障碍，直至2011年××最终复印了相关病历，并且××法院审理中，经过鉴定，方确定了医疗行为是否存××过错，故原审原告的起诉未超过诉讼时效，××滁州一院的抗辩意见，不予采纳。针××两原审被告××患者的诊疗过程是否存××过错，是××患者的死亡承担损害赔偿责任的问题，原审法院评析如下：根据查明的事实，结合南京医学会、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定报告中的分析意见，滁州一院××张建刚入院后未及时进行常规检查，以致××患××情评估不足；患××情发展前期，使用抗生素未按照药物使用规范处理，未能发挥有效的抗菌作用，患者系肛旁感染，××急性细菌性感染特征明显且未确诊病原体的情况下，持续使用地塞米松，抑制患者机体××炎症的发热反应，掩盖病情，不利于细菌性感染的控制；××患者肛旁肿块自行破溃并见有脓液，未及时进行清创引流并进行脓液培养，其治疗措施存××一定延误；患者9月17日起反复出现头痛等症状，××中枢神经系统感染的可能性认识不足，××患××情变化注意义务不够。患者最终的死亡与滁州一院的医疗过失行为存××××果关系。患者转入鼓楼医院时，病情已十分危重，根据患者临床表现,医方行“右侧脑室钻孔引流术”有手术指征,手术操作未见违规之处,故鼓楼医院无明显的医疗过错。××患者肛旁感染未能得到有效控制亦与其自身所感染的细菌毒性强、易扩散有一定关系,××患者张建刚死亡之间存××主要的××果关系，建议参与度为60%-70%”,原审法院予以采信。综上,原审法院认定滁州一院××原审原告承担70%的赔偿责任，鼓楼医院不承担赔偿责任。××于原审原告主张的损失范围，原审法院认定如下：1、医疗费，根据原审原告提供的票据原件,证明医疗费为21365.77元，原审原告主张的其他医疗费用，无票据原件且两原审被告均有异议，原审法院不予确认。2、死亡赔偿金686920元、被抚养人生活费164332元，符合法律规定且两原审被告均无异议，原审法院予以确认。3、丧葬费25640元，符合法律规定，原审法院予以确认。以上各项损失共计898257.77元，滁州一院承担的赔偿费用为628780.44元。考虑滁州一院的过失性质和程度以及原告精神痛苦，原审法院酌定精神损害抚慰金为30000元。综上，滁州一院应承担的赔偿费用为658780.44元。据此，原审法院判决：一、滁州市第一人民医院自判决生效之日起十日内赔偿赵晓芳、张某、张颖、张荣春、丁秀英医疗费等各项损失共计658780.44元；二、驳回赵晓芳、张某、张颖、张荣春、丁秀英的其它诉讼请求。一审宣判后，滁州一院上诉称，1、一审的诉讼程序违法，一审原告赵晓芳、张某、张颖、张荣春、丁秀英的起诉已经超过诉讼时效，2009年9月23日一审原告已到滁州一院复印并封存了相关病历，但直至起诉前近4年没有主张过权利，应判决驳回一审原告的诉讼请求；2、第二次司法鉴定程序违法违规，医学会既可以作医疗事故鉴定又可以作医疗过错鉴定，××此医学会是医疗纠纷的法定鉴定机构,本案中一审原告不服原医疗事故鉴定意见，应当向省医学会要求再次鉴定，而不应重新指定其他机构鉴定，且当事人××法院委托的鉴定有异议要求重新鉴定的，应符合法律规定的情形，本案一审原告并没有足够证据证明符合重新鉴定的法定情形，不应再次进行鉴定；3、司法鉴定的实体认定错误。本案有两份鉴定，两份鉴定存××着专业性的差异，第二份鉴定存××实体认定错误，没有××“血脑屏障”进行分析，不符合医学规范，且没有进行病理性死××鉴定，××抗生素、头孢类使用不规范的分析认定是错误的，病人感染的肺炎克雷伯菌是革兰氏阴性细菌，头孢是治理革兰氏阳性细菌的，奥硝挫是治疗革兰氏阴性细菌的，滁州一院的用药是符合规范的。第二份鉴定的分析意见认为滁州一院使用糖皮质激素存××瑕疵，上诉人认可确实××使用糖皮质激素时存××瑕疵，这是用药的关键错误，××为患者感染的是隐秘性、毒力性非常强的感染性疾病，××此糖皮质激素与颅内感染没有××果关系。故请求二审法院撤销原审判决第一项，改判上诉人不承担赔偿责任。被上诉人赵晓芳、张某、张颖、张荣春、丁秀英答辩称，1、本案并未超过诉讼时效，本案××两个医院的诊疗并不是割裂、单独的事件，患者××上诉人处就医，后转至鼓楼医院，××鼓楼医院抢救无效死亡，××为患者的姓名××鼓楼医院登记错了，导致原审原告无法找到病历，2011年××患者家属通过间接途径才找到病历，才了解到相关医疗行为和患者死亡之间存××着关系，所以应从2011年××起计算诉讼时效，××此本案并未超诉讼时效；2、关于鉴定程序，本案医疗行为发生××2009年9月，是××侵权责任法公布实施之前，所以本案审理应按照最高人民法院审判指导意见，如果经过医疗事故鉴定构成医疗事故的话，那么应按照医疗事故处理条例来进行审理，如果经医疗事故鉴定不构成医疗事故，但医疗机构的医疗行为确实存××过错，应当参照一般人身损害赔偿的相关法律规定进行审理。本案依法选取司法鉴定机构××本案进行医疗过错鉴定，符合法律规定；3、本案的鉴定机构的专业性毋庸置疑，鉴定报告的分析意见××于医方的医疗过错、患者的死亡原××力的大小进行了充分认定，依据充分，论证严谨，鉴定报告符合法律规定。上诉人××“血脑屏障”、抗生素使用、糖皮质激素使用的看法是错误的，且没有提供证据证明其观点。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。鼓楼医院答辩称，其××本案中不存××过错，不应承担任何责任，针××上诉人的上诉其不发表意见。经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。以上事实，有各方当事人陈述、户籍档案材料查阅证明、村委会证明、营业执照、出生医学证明、结婚证、结算凭证、医疗费发票、南京医学会医疗事故技术鉴定书及司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心司法鉴定书、病历等证据证实。本院认为，根据各方当事人的陈述，本案争议焦点为，1、本案原审原告起诉是否超出诉讼时效。2、原审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定的程序是否合法。3、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定结论及意见是否应予以采信。关于争议焦点1，即赵晓芳、张某、张颖、张荣春、丁秀英的起诉是否超出诉讼时效，根据《中华人民共和国民法通则》之规定，诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。本案中，患者张建刚于2009年9月至滁州一院就医，后转诊至鼓楼医院。张建刚死亡后，其亲属赵晓芳、张某、张颖、张荣春、丁秀英虽××2009年复印了滁州一院的病历，××患者张建刚××两被告处的病历中所记载的姓名均为“张剑刚”，客观上××原审原告复印病历及了解患者死亡原××造成了障碍，直至2011年××，患者亲属才复印了鼓楼医院相关病历，且患者亲属直至一审鉴定后，才确定医疗行为是否存××过错，××此，赵晓芳、张某、张颖、张荣春、丁秀英起诉的诉讼时效应从其知悉其权利受到侵害时起算，具体××本案中，应晚于2011年××。××此，赵晓芳、张某、张颖、张荣春、丁秀英的起诉未超出诉讼时效，上诉人的该上诉理由无事实和法律依据，本院不予采纳。关于争议焦点2，即委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心第二次鉴定程序是否合法，上诉人提出，本案应适用《江苏省高级人民法院、江苏省卫生厅关于医疗损害鉴定工作的若干意见(试行)》，即医学会是医疗纠纷的法定鉴定机构，本案中一审原告不服原医疗事故鉴定意见，应当向省医学会要求再次鉴定。本院认为，涉案的医疗损害行为发生于2009年，系《中华人民共和国侵权责任法》实施之前，根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》，××侵权行为和损害后果发生××《中华人民共和国侵权责任法》实施之前的医疗损害行为委托鉴定的，不适用《中华人民共和国侵权责任法》及相关配套规定。本案中，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心系有鉴定资质的鉴定机构，原审委托鉴定程序合法，上诉人所提的该上诉理由无事实和法律依据，本院不予采纳。关于争议焦点3，即第二次鉴定结论及意见是否应予以采信。上诉人提出，××患××理性尸检鉴定材料，违反了《司法鉴定程序通则》的规定，无法确定患××的情况，且第二次鉴定意见书不符合关于外科疾病诊断治疗的技术标准和技术规范。经查，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定后，作出的司法鉴定意见书分析认为，滁州一院存××激素使用存××过错，临床表现不存××必须使用激素的情况，××患者入院后持续使用地塞米松，可以抑制患者机体××炎症的发热反应，掩盖病情，不利于细菌性感染的控制。患者2009年9月17日开始出现头疼、头晕等神经系统症状，医院虽然给予头颅CT检查及××症处理，但××激素使用不当抑制了机体的发热反应，且××治疗效果不佳时，未能及时认识到患者有可能是肛旁感染引起的全身毒性反应，如菌血症或败血症，以致患××后期出现颅内感染和脑积水。××此，医方未××患者上述的临床表现高度重视，××疾病的严重性缺乏认识，未及时调整抗生素，亦未行血培养检查，存××××患××情变化注意义务不够。南京市医学会的医疗事故鉴定意见书分析认为，滁州一院存××医疗过错，即患者入院后未及时进行常规检查，如血常规、血生化等，以致××患××情评估不足；××诊断为“肛旁感染”且病原体不明确的情况下，使用糖皮质激素不当，可致感染扩散。本院××两份鉴定意见书综合分析评判后认为，滁州一院存××未及时进行常规检查、激素类药物使用不当、××患××严重性认识不足以及未尽足够注意义务等过错。原审法院根据查明的事实，认定滁州一院××张建刚的诊疗行为存××过错，其过错行为与患者死亡存××××果关系，并酌定滁州一院××被上诉人承担70%的赔偿责任并无不当。综上，本案中，根据南京医学会及司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见，上诉人滁州一院存××医疗过错，应当承担损害赔偿责任。上诉人提出的上诉请求，事实和法律依据不足，本院依法不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元，由上诉人滁州市第一人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  武 琼审 判 员  徐松松代理审判员  陈晓霞二〇一五年八月二十日见习书记员  尹 静?