江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏03民终6884号
上诉人（原审被告）：徐州医科大学附属医院，住所地徐州市淮海西路**号。
法定代表人：徐开林，院长。
委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日出生，汉族，该院职工，住。
委托诉讼代理人：葛涵，女，1993年12月8日出生，汉族，该院职工，住。
被上诉人（原审原告）:朱桂梅，女，1964年8月5日出生，汉族，自由职业，住徐州市泉山区。
被上诉人（原审原告）:朱信海，男，1962年2月5日出生，汉族，自由职业，住徐州市云龙区。
被上诉人（原审原告）:朱信军，男，1965年4月5日出生，汉族，徐工集团职工，住徐州市泉山区。
被上诉人（原审原告）:朱信龙，男，1967年5月5日出生，汉族，徐州首创水务职工，住徐州市。
以上四上诉人共同委托诉讼代理人：薛拥军，江苏凤泉律师事务所律师。
以上四上诉人共同委托诉讼代理人：梁化海，江苏凤泉律师事务所律师。
上诉人徐州医科大学附属医院（以下简称市二院）因与被上诉人朱桂梅、朱信海、朱信军、朱信龙医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服江苏省徐州市泉山区人民法院（2016）苏0311民初2469号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月10日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人市二院的委托诉讼代理人崔铁军、被上诉人朱桂梅、朱信军，四被上诉人共同的委托诉讼代理人薛拥军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人市二院上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持上诉人按照50%的比例承担责任或发回重审。事实与理由：根据省高院关于医疗损害鉴定的规定和司法惯例，医疗责任损害赔偿案件的任何一方当事人对市级医学会作出的医疗损害鉴定不服，都可以申请省医学会进行再次鉴定。当市级医学会鉴定意见和省级医学会鉴定意见不同，应当采信省级医学会的鉴定意见。本案中，江苏省医学会鉴定认为上诉人的过错对患者的死亡参与度为同等因素，且省医学会鉴定分析意见也比市医学会鉴定分析意见更为详尽、科学。一审法院不采信省医学会鉴定意见，而采信市医学会鉴定意见，认定事实不清，适用法律不当。
被上诉人朱桂梅、朱信海、朱信军、朱信龙辩称：一审法院查明事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实和理由：1、上诉人在诊疗过程中存在病因诊断不全，医护关于病情记载不一致等问题，上诉人作为专业医疗机构，存在虚假记录，此虚假记录应当是有利于上诉人一方的记录，因此一审法院判决责任分担时没有局限于医学会的鉴定意见，是对患者的保护，也是对责任划分的公平原则的体现。2、省医学会的鉴定程序和内容都存在问题和不足。省医学会鉴定专家人数少于市医学会鉴定专家人数，上诉人市二院系省卫生厅和省教育厅的下属单位，与省医学会有直接利害关系，且上诉人提供的病例、病情记录、化验单据等鉴定检材都做了严重的修补和涂改，省医学会的鉴定意见不足为信。3、上诉人在诊疗过程中存在诸多过错。上诉人的急诊病历记录与120急诊记录未进行有效衔接；上诉人未发现死者系低血糖患者，未采取相关诊疗措施；上诉人对死者生前行气管切开手术失败导致其内脏大量出血，血液透析致死者生前血液感染大量霉菌、真菌，且未将上述情况如实告知患者家属。上诉人的医务人员在与被上诉人有所争执的情况下，拔掉死者生前所有的医疗器械管材，其行为严重不当。
被上诉人朱桂梅、朱信海、朱信军、朱信龙向一审法院起诉请求：判令市二院赔偿精神损害抚慰金50000元、医疗费160181.53元、护理费1000元（100元/天*10天）、交通费2000元（含省医学会鉴定所需）、住院伙食补助费1300元（50元/天*26天）、营养费884元（34元/天*26天）、丧葬费33600元（67200元/年/2）、死亡赔偿金287889.84元[40152元/年*（20年-12.83年）]、复印及其他费用10200元，合计547055.37元；并承担本案受理费、鉴定费。
一审法院查明，患者宋德兰生于1943年5月5日，与其夫朱友德育有子女四人即朱桂梅、朱信海、朱信军、朱信龙。2011年6月，朱友德去世。
2016年2月10日，患者宋德兰因“头部外伤半小时”入住市二院，初步诊断为“头面部外伤”，后诊断为“冠心病、高血压3级极高危、心律失常、心力衰竭、脑梗塞、脑部外伤”。在住院期间，患者宋德兰多次出现昏迷及相关脏器衰竭，并数次被转入ICU治疗。2016年3月6日，患者宋德兰去世。
因认为市二院的医疗行为存在过错并致患者宋德兰死亡，朱桂梅、朱信海、朱信军、朱信龙遂以诉称理由诉至一审法院，市二院应诉后则以辩称理由予以反驳。经调解无效。
在案件审理过程中，经朱桂梅、朱信海、朱信军、朱信龙申请并经一审法院依法委托，徐州市医学会对案涉医疗行为等做出鉴定意见。徐州市医学会认为，因未行尸体病理解剖，临床考虑患者宋德兰死因为急性心肌梗死合并多脏器功能衰竭；市二院的诊断正确，用药未违反医疗原则；市二院诊断心肌梗死后未能及时进行冠状血管造影和有效血运重建，最终患者宋德兰因心肌梗死导致心脏泵功能衰竭和低血压，并随后出现多脏器功能衰竭而死亡，该过错行为系患者宋德兰死亡的主要原因；急性心肌梗死进展快、死亡率高，该疾病本身发展与患者宋德兰死亡亦存在一定因果关系。
市二院对徐州市医学会的上述鉴定意见持有异议，经其申请并经一审法院依法委托，江苏省医学会对本案作出鉴定意见。江苏省医学会认为市二院的过错在于：未能在明确心肌梗死临床诊断后，及时行冠脉血管造影以进行必要的诊断和鉴别诊断，未及时进行有效的冠状动脉血运重建；未重视2月13日血管超声检查提示多处血管腔有血栓存在的情况；未仔细观察病情，未准确评估病情，如患者宋德兰入院时是否存在水肿、压疮、肢端变化等情况，医、护记录不一致；未能在临床症状复杂多变且趋于加重的情况下，及时组织疑难病例讨论并准确告知诊断治疗方案。关于因果关系，江苏省医学会认为：因未作尸体解剖，无法明确患者宋德兰的确切死亡原因；根据病历分析，患者宋德兰有心肌梗死、脑梗死等既往病史，本次住院亦提示多处血管存在血栓、多脏器存在功能受损和衰竭等情况，故临床考虑其死因为急性血栓性疾病引起的多脏器功能衰竭所致；根据患者宋德兰的临床表现及所患疾病本身存在起病隐匿、诊断困难、病情凶险、死亡率高等特性、患方在治疗过程中未能积极配合治疗、市二院存在未及时有效治疗的过错等因素，市二院的过错医疗行为与患者宋德兰的死亡之间的原因力大小为同等因素。
朱桂梅、朱信海、朱信军、朱信龙对江苏省医学会的上述鉴定意见持有异议，经其申请并经一审法院依法委托，中华医学会以“目前尚未开展医疗损害鉴定工作”为由未受理朱桂梅、朱信海、朱信军、朱信龙的鉴定申请。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，对于因果关系的问题，两医学会均认为市二院存在未及时、有效进行相关治疗的过错，致使患者宋德兰死亡，对该部分鉴定意见，予以采信。
对于原因力大小的问题，市二院作为医疗服务机构，本应全面、及时地对病患实施救治，但该院在对患者宋德兰施救过程中存在病因诊断不全、医、护关于病情记载不一致、未重视相关病情发展、忽视血栓性疾病的存在且未充分意识该疾病的危害性、未行针对性、及时性的治疗等过错，致使对疾病的预后产生严重的不良影响，且在一定程度上加重患者宋德兰的病情；而患者宋德兰所患疾病较为严重，也系其去世的原因之一；本院根据市二院的过错程度及患者宋德兰患病的危重程度，酌定由市二院对患者宋德兰的死亡承担主要责任即80%的赔偿责任。
对朱桂梅、朱信海、朱信军、朱信龙主张的各项费用分述如下：主张精神损害抚慰金50000元，根据市二院的过错程度，酌定支持40000元；主张医疗费160181.53元，已提交票据予以证明，予以确认；主张护理费1000元（100元/天*10天），考虑到患者宋德兰的病情及护理所需，对该项诉请予以确认；主张交通费2000元（含省医学会鉴定所需），酌定支持住院期间交通费500元、鉴定过程中交通费1500元；主张住院伙食补助费1300元（50元/天*26天）、营养费884元（34元/天*26天）、丧葬费33600元（67200元/年/2）、死亡赔偿金287889.84元[40152元/年*（20年-12.83年）]未违反法律规定，予以确认；主张复印及其他费用10200元，未举证予以证明，不予支持。支持的上述各项费用合计525355.37元（不含鉴定过程中交通费1500元，该费用于判决费用负担中予以处理），应由市二院承担420284.3元。判决：一、徐州医科大学附属医院应于判决发生法律效力之日起十日内向朱桂梅、朱信海、朱信军、朱信龙赔偿各项损失合计420284.3元；二、驳回朱桂梅、朱信海、朱信军、朱信龙的其他诉讼请求。案件受理费3950元、鉴定费6900元，合计10850元，由朱桂梅、朱信海、朱信军、朱信龙负担1850元，徐州医科大学附属医院负担9000元。
二审期间，被上诉人向本院提交2016年2月10日徐州市急救医疗中心的急救病例，证明宋德兰当时是低血糖，120的病例没有和上诉人的急诊病例进行对接，上诉人存在过错。上诉人质证认为，前述证据系复印件，不符合证据规则，不能作为证据使用；120的急救病例并不提供给上诉人，一般都是口头对接；从该复印件看，宋德兰的血糖基本正常。对于一审法院查明事实，本院予以确认。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，患者宋德兰因伤病至上诉人市二院处治疗，后不幸身亡。一审法院根据当事人的要求，先后委托徐州市医学会、江苏省医学会对市二院诊疗行为是否存在过错，与宋德兰的死亡有无因果关系及原因力大小进行鉴定，徐州市医学会、江苏省医学会的鉴定意见均确认上诉人市二院的诊疗行为存在过错，与宋德兰的死亡具有因果关系，故市二院应当对宋德兰的死亡承当相应的赔偿责任。
关于一审法院判决市二院对宋德兰的死亡承担80%的赔偿责任是否得当的问题。徐州市医学会的鉴定意见载明患者宋德兰的死亡结果的原因参与因素为市二院的诊疗过错行为以及宋德兰自身的疾病发展，前者为主要原因，后者与死亡结果有一定因果关系。江苏省医学会的鉴定意见载明患者宋德兰的死亡结果的原因参与因素为市二院的诊疗过错行为、宋德兰自身的疾病发展以及患方在治疗过程中未能积极配合医方参与治疗，建议市二院的诊疗过错行为与患者的死亡后果的原因力大小为同等因素。两份鉴定意见书中载明的争议要点、诊治概要、分析说明部分均仅涉及医方的诊疗过错行为及患者的自身疾病情况，江苏省医学会的鉴定意见在因果关系分析中得出的患方在治疗过程中未能积极配合医方参与治疗与患者死亡存在一定的因果关系之一结论，未明确其结论作出的事实依据，亦无分析论证过程，该部分鉴定意见科学性与合理性不足，难以采信。鉴于中华医学会对于本案的再次委托鉴定未予受理，一审法院根据各方当事人的陈述、举证情况以及两份鉴定意见中对于市二院的诊疗过错行为的相关认定内容等，判决市二院对宋德兰的死亡承担80%的赔偿责任，并无不当。
综上所述，市二院的上诉主张不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1200元，由徐州医科大学附属医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 董 涛
审判员 陈 禹
审判员 赵淑霞
二〇一七年十二月二十五日
书记员 杨荔媛