山东省蒙阴县人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁1328民初4462号原告：温昌来，男，1960年3月16日出生，汉族，居民，住蒙阴县。委托诉讼代理人：胡发会，山东泰蒙律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司蒙阴支公司。负责人：续连琳，经理。委托诉讼代理人：赵西军，男，1974年5月3日出生，汉族，该公司职工，住蒙阴县。原告温昌来与被告中国人寿保险股份有限公司蒙阴支公司保险纠纷一案，本院于2017年11月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告温昌来委托诉讼代理人胡发会、被告中国人寿保险股份有限公司蒙阴支公司委托诉讼代理人赵西军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告温昌来诉称，2017年4月25日，原告在被告处投保“国寿小额团体意外伤害保险（2013）版、国寿通泰交通意外伤害保险（B款）、国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）”四种保险。保险金额分别为30000元、10000元、6000元、5400元；保险期间自2017年4月26日至2018年4月25日。2017年5月31日11时许，原告不慎摔伤。要求被告支付保险金共计17442.61元，具体为医疗费3346.81元、住院伙食补助120元、误工费7717.2元、护理费3858.6元、营养费1800元、交通费600元。被告中国人寿保险股份有限公司蒙阴支公司辩称，2017年4月6日，投保单位蒙山云蒙景区管理委员会老龄工作办公室为原告投保团体意外伤害保险。我公司已经在投保声明书上对投保单位尽到了说明义务，我公司未承保误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金等，也未收取其相关保险费，故我公司无法承担保险责任。1.根据我公司《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）》保险条款第五条，原告温昌来未构成伤残，故无法理赔该项保险金；2.原告温昌来系回家途中摔伤头部、脚踝、胸部，明显不属于本合同约定的被保险人持有效客票搭乘客运交通工具时遭受意外伤害，故我公司也不能给付该项保险金；3、原告温昌来医疗费实际支出3346.81元，我公司根据k条款约定已于2017年9月8日支付原告温昌来保险理赔金1121.20元；4、原告温昌来实际住院3天，我公司按照住院日津贴30元，应支付住院津贴90元。经审理查明，2017年4月15日，投保人蒙山云蒙景区管理委员会老龄工作办公室在被告中国人寿保险股份有限公司蒙阴支公司处为1427人（包含原告温昌来）投保“国寿小额团体意外伤害保险（2013）版、国寿通泰交通意外伤害保险（B款）、国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）”四种保险，其中原告温昌来的团体个人保险凭证中记载国寿小额团体意外伤害保险（2013）版保险金额为30000元、国寿通泰交通意外伤害保险（B款）保险金额为10000元、国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险保险金额为6000元、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）保险金额为5400元。合同生成日期为2017年4月25日14时35分，保险期间为1年。在投保人声明书中记载，“我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保保险（投保单号码：1145370200661588）。贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人公丕国做了详细说明。就在贵公司投保人寿保险一事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人。因此，我单位承诺：在保险有效期内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关责任。”并由蒙山云蒙景区管理委员会老龄工作办公室在投保单位处盖章，注明日期为2017年4月15日。另在涉案保险合同投保单其他约定栏中记载：国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，免赔额为100元，给付比例为80%。同时查明，温昌来受伤后住院治疗4天，花费医疗费3346.81元。被告保险公司提供的理赔核定通知书证实其已赔偿其中的医疗费1121.20元。上述事实由原告提供的保险单、团体保险个人凭证、住院病案、朱家坡社区村民委员会出具的证明一份、司法鉴定意见书、被告提供的被保险人清单信息确认书、投保声明书、理赔核定通知书、保险条款、当事人陈述及庭审笔录等证据予以证实，均已收集记录在卷。本院认为，投保人蒙山云蒙景区管理委员会老龄工作办公室与被告中国人寿保险股份有限公司蒙阴支公司在平等互利、协商一致的基础上签订的团体意外保险合同是双方当事人的真实意思表示，该合同依法成立。本案原告温昌来作为该合同的被保险人，在发生保险合同约定的保险事故时，被告保险公司理应按照合同约定给付保险金。温昌来因意外受伤住院4天支出医疗费3346.81元，双方签订的国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款第四条约定“符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。”根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，结合被告保险公司未提供该条规定相关证据的事实，本院对被告保险公司将医疗费用限定在其理解的基本医疗保险范围内的辩解意见不予采纳。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干的问题解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”在涉案投保单中，被告保险公司通体使用统一颜色、字体进行记载，不能明显分辨免除责任条款；故被告保险公司的免除责任条款不产生效力。综上，原告温昌来意外受伤支出的医疗费3346.81元，在扣除社会报销1259.67元后，剩余2087.14元应由被告保险公司给付。因被告保险公司已先行给付1121.20元，故还应给付原告医疗费965.94元。另保险合同约定住院日定额给付津贴30元，结合原告温昌来住院治疗4天的事实，被告应给付该项费用120元。原告主张的住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、交通费等均不在涉案保险合同约定的保险责任范围内，故对于原告主张的上述费用，本院不予支持。本案经调解未果，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司蒙阴支公司于本判决生效后十日内支付原告温昌来医疗费965.94元、住院津贴120元，共计1085.94元。二、驳回原告温昌来的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费250元，减半收取125元，由原告温昌来负担117.50元，被告中国人寿保险股份有限公司蒙阴支公司负担7.50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审 判 员  于 雷二〇一八年二月十一日法官助理  王 杰书 记 员  张晓华