浙江省温州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2010）浙温民终字第588号
上诉人（原审原告）陈志光。
上诉人（原审原告）陈学敏。
上诉人（原审原告）陈学江。
三上诉人的共同委托代理人邢顺伟。
被上诉人（原审被告）温州市第三人民医院。
法定代表人余建敏。
委托代理人冯哲众。
上诉人陈志光、陈学敏、陈学江因其他人身损害赔偿纠纷一案，不服温州市鹿城区人民法院（2006）温鹿民三初字第627号民事判决，向本院提起上诉。本院于2010年4月1日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原判认定，患者陈伟娟，女，1938年2月1日出生。患者陈伟娟于2004年11月12日因“行为异常2月”入住温州市第三人民医院（以下简称温三医）治疗，确定诊断为：1、脱髓鞘脑病；2、肺腺癌Ⅳ期，肺癌脑转移。入院后医方对患者采取完善检查、对症支持治疗，考虑到患者系晚期肺癌伴多发转移，医方曾于2004年12月4日建议患者转院至专科医院放疗综合治疗，但患者家属要求暂不转院，在此基础上，医方在治疗上主要采取营养支持、护脑、抗感染等对症支持的治疗方案。2005年7月20日，因患者陈伟娟浅表静脉注射、滴入药物困难，由于病情需要，须行深静脉穿刺，以静脉留置，对可能会出现的并发症：①损伤神经、血管，②感染，③气胸，④留置管闭塞，⑤肿瘤扩散等情况由医方告知患者家属，并由患者家属签字同意。患者于当�下午16：20被送往手术室行左颈静脉穿刺置管术。17：45返回病房。18：30，患者术后出现呼吸困难，19：45床边X片示其左肺压缩，胸外科会诊考虑气胸，21：35行胸腔闭式引流术。对行使该手术的危险性由医方告知患者家属，患者家属表示理解并签字。2005年7月21日中午12：20，患者出现胸腔闭式引流流出红色液体，量多。2005年7月21日15：00，麻醉科再次会诊，先行停止输液、拔除颈静脉穿刺管，再行股静脉深部穿刺。2005年7月22日16：00在局麻下行气管切开术，术中顺利，出血不多。2005年7月23日，转ICU继续诊治，查体：T37.0℃，P156次／分，R31次／分，BP110／74mmHg，神志模糊，急性病容，锁骨上及腋窝未触及肿大淋巴结，颈软，气切机械通气sport模式，psv12cmH2O，FiO260%，SpO294%，左肺呼吸音粗，未闻干湿性罗音，右胸廓肋间隙明显缩窄，右肺呼吸音消失，腹部呈舟状腹，未触及肿块，全身恶液质，脊柱四肢无畸形，治疗上行营养支持、抗感染及支持对症治疗，防治各种并发症……2005年7月24日，患者于15：00起始出现SpO2下降，进行性刻下73-75%，机械通气中，左胸腔闭式引流畅，水挂波动佳，可见气体溢出，左肺呼吸音粗，可及湿罗音，HR140bps，Bp110／55mmHg左右（去甲肾维持），病情危重，随时有心跳停止可能，继续抢救中。2005年7月25日16：08时，患者突发室性心率，呈室速，给予利多卡因静推后及利多卡因静脉维持下呈室性与窦性交替，心率97次／分，窦性、血压测不出，SpO2测不出，无尿，病情极其危重，随时心跳停止可能。抢救后病情无改善，仍在继续加重，出现心跳停止，告知家属后考虑到心外按压复苏术可造成胸、肋骨骨折、气胸、心脏损伤等严重并发症，家属决定放弃继续抢救治疗。19：25患者死亡。死后未行尸体解剖。医方诊断的死亡原因为：晚期肺癌广泛转移，呼吸、循环功能衰竭。2005年8月8日，患者家属向温州市卫生局申请，要求进行医疗事故鉴定。2005年9月19日，经温州市卫生局委托温州市医学会鉴定认为：1、根据患者的诊治病史及提供的资料分析，医方诊断肺癌晚期、脑转移符合临床诊断基本思路和原则；2、医方行深静脉穿刺及置管术有适应症，其穿刺部位选择左颈内静脉及操作过程，未发现有违反技术操作常规和规范证据；3、左颈内静脉穿刺术后发现的左侧气胸系穿刺置管术中损伤左侧肺脏所致，系操作并发症，医方对左侧气胸的发现及处理符合诊疗常规和规范；4、鉴于患者死亡未行尸检，其临床死因系肺癌晚期、广泛转移、多器管功能损害心肺功能衰竭所致，肺部感染、左侧气胸等因素加重了心肺功能衰竭；5、患者死亡是由于肺癌晚期疾病本身发展和转归的结果与医方的诊�行为没有直接因果关系。该病例不属于医疗事故。因患者家属对该鉴定结论不服，向温州市卫生局提出再次鉴定申请。温州市卫生局委托浙江省医学会再次进行鉴定。2005年12月31日，经浙江省医学会鉴定认为：该病例不属于医疗事故。患者家属对该鉴定结论亦不服，遂诉诸原审法院，向原审法院申请要求进行司法鉴定。原审法院根据原告的申请，依法委托南京医科大学司法鉴定所对被告温三医对患者陈伟娟的治疗过程有无医疗过错及该过错与死因有无因果关系进行鉴定。因患者死亡后未进行尸体解剖，其确切的死因无法明确，故在鉴定听诊会上，原告同意放弃对因果关系的鉴定。经鉴定，该鉴定机构认为：温三医对患者陈伟娟的临床诊断成立，2005年7月20日之前的治疗过程符合诊疗常规，2005年7月20日行左颈内静脉穿刺置管术有适应症，但存在对一旦发生气胸以后的�险预估不足，临时医嘱与实际药物使用时间不相符的医疗缺陷，气胸系左颈内静脉穿刺置管术的并发症，其后的处理未违反诊疗常规。本案在庭审中，原告当庭要求增加诉讼请求，要求被告向原告书面赔礼道歉。
原判认为，公民的生命健康权受法律保护。患者陈伟娟因病入住被告温三医治疗，双方之间建立和存在医患治疗及接受治疗的权利义务关系。被告作为提供医疗服务的一方，负有提供安全服务的基本责任和义务。本案虽经两级医疗事故鉴定均不构成医疗事故。但根据南京医科大学司法鉴定所的鉴定结论：被告温三医对患者陈伟娟的临床诊断成立，2005年7月20日之前的治疗过程符合诊疗常规，2005年7月20日行左颈内静脉穿刺置管术有适应症，但存在对一旦发生气胸以后的风险预估不足，临时医嘱与实际药物使用时间不相符的医疗缺陷。原判认为，医师决定对患�实施医疗行为之前，应当对特定病人实施特定医疗行为所面临的各种风险和利弊有一个全面和科学的判断，这种判断的准确性是医疗行为成功的基本保证。被告虽在对患者实施左颈内静脉穿刺置管术前已将手术的危险术性和并发症告知家属，已履行告知义务，但这仅属法律上所要求的最低注意义务。被告作为提供医疗服务的一方，除注意到医疗风险发生的可能性，还需要注意采取有力措施，努力避免各种医疗风险出现，尽到危害结果回避义务。因被告对患者实施左颈内静脉穿刺置管术后发生气胸以后的风险预估不足，以致患者陈伟娟在实施该手术后发生气胸，于5日后死亡。被告具有一定的过错。鉴定结论虽无法认定该过错行为与患者的死因有直接因果关系，患者陈伟娟的死亡可能是因其本身疾病的恶化所造成的。但医疗行为具有多因一果并存的可能，不能排除被�的过错行为加剧患者的死亡，故被告应对其治疗行为中的过错承担相应的责任。因患者陈伟娟的死亡给其家属即原告造成一定的经济损失和打击，综合本案的实际情况，考虑到被告的过错程度，酌情认定由被告赔偿原告经济损失人民币2万元。对原告当庭增加的要求被告书面赔礼道歉的诉讼请求，被告辩称原告增加诉讼请求已超过举证期限，不同意其追加。被告的辩称合法有据，予以采信，对原告的该项诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条、第一百一十九条的规定，判决如下：一、被告温州市第三人民医院于判决生效之日起三日内赔偿原告陈志光、陈学敏、陈学江经济损失人民币20000元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之�定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5510元，其他诉讼费6827.5元，合计12337.5元，由原、被告各半负担。
宣判后，陈志光、陈学敏、陈学江不服，向本院提起上诉称，一、原判以上诉人增加书面赔礼道歉的诉讼请求已超过举证期限为由，不支持书面赔礼道歉的诉讼请求，程序违法。在南京医科大学司法鉴定所未作出鉴定结论前，被上诉人的过错程度无法确定，故上诉人在该鉴定结论作出之后增加诉讼请求，符合民事诉讼法的有关规定。二、原判仅由被上诉人承担20000元的赔偿责任，无法弥补上诉人的损失，显失公平。综上，请求撤销原判，依法改判。
被上诉人温三医答辩称，一、原判认定上诉人增加书面赔礼道歉的诉讼请求已超过举证期限正确。上诉人的起诉状写明被上诉人有过错，并明列举了赔偿项目，当时应当提出赔礼道歉的诉讼请求。被上诉�仅存在对发生气胸以后的风险预估不足，存在一定缺陷，不符合书面赔礼道歉的适用条件。二、本案经两级医学会鉴定，陈伟娟的死亡与被上诉人的医疗行为没有因果关系，不需要赔偿死亡赔偿金等费用。被上诉人仅存在对一旦发生气胸以后的风险预估不足，临时医嘱与实际药物使用时间不相符的医疗缺陷。被上诉人是不服原判的，但为了息事宁人，故没有提起上诉。综上，请求驳回上诉，维持原判。
二审期间，双方当事人均没有向本院提交新的证据。
本院经审核当事人向原审法院提供的证据后，依法对原判认定的事实予以确认。
本院认为，比较上诉人的起诉状内容与南京医科大学司法鉴定所作出的鉴定书内容，该鉴定结论对被上诉人过错程度的判断并没有高于上诉人起诉时对被上诉人过错程度的预期，故南京医科大学司法鉴定所有否作出该鉴定结论，并不�响上诉人提出书面赔礼道歉的诉讼请求。上诉人以出现该鉴定结论作为新的事由增加诉讼请求，依据不足，本院不予采纳。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条第三款规定，当事人增加、变更诉讼请求或者提起反诉的，应当在举证期限届满前提出。上诉人增加书面赔礼道歉的诉讼请求时，已超过举证期限，原判不予并案审理正确。
根据温州市医学会、浙江省医学会和南京医科大学司法鉴定所分别作出的鉴定结论，均不能认定被上诉人行左颈内静脉穿刺置管术与患者陈伟娟的死亡有直接因果关系。患者陈伟娟系肺癌晚期，行左颈内静脉穿刺置管术有适应症，被上诉人术前也已告知医疗风险。南京医科大学司法鉴定所的鉴定结论认定被上诉人“存在对一旦发生气胸以后的风险预估不足，临时医嘱与实际药物使用时间不相符的医疗缺陷”，原判根据被上诉人存在上述“不足”和“缺陷”，结合本案实际，酌情确定由被上诉人承担20000元的赔偿责任，并无不当。上诉人主张原判显失公平，应由被上诉人赔偿死亡赔偿金和丧葬费，本院不予采纳。
综上，上诉人的上诉请求，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。原判正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3900元，由陈志光、陈学敏、陈学江负担。
本判决为终审判决。
审判长 马永利
审判员 刘宏杰
审判员 杨宗波
二〇一〇年六月七日
书记员 詹旭初