陕西省西安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）陕01民终10781号
上诉人（原审原告）：闫中莲，女，1948年1月19日出生，汉族，住陕西省商洛市商州区。
委托代理人：郑永鑫，陕西鸿辰律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：张会玲，女，1968年5月11日出生，汉族，住西安市未央区。
委托代理人：郑永鑫，陕西鸿辰律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：张建玲，女，1972年8月13日出生，汉族，住西安市未央区。
委托代理人：郑永鑫，陕西鸿辰律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：中国人民解放军第四军医大学唐都医院，住所地：西安市东郊新寺路。
法定代表人：张永生，系该院院长。
委托代理人：薛孟华，女，1983年5月11日出生，汉族，住西安市碑林区。
委托代理人：王玮，陕西索骥律师事务所律师。
上诉人闫中莲、张会玲、张建玲因与上诉人中国人民解放军第四军医大学唐都医院(以下简称唐都医院)医疗损害责任纠纷一案，不服西安市灞桥区人民法院（2015）灞民初字第01981号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
闫中莲、张会玲、张建玲共同向本院提起上诉请求：1.请求维持原审判决第一项。2.撤销原审判决第二项，判令被上诉人向上诉人赔偿死亡赔偿金243660元、丧葬费24426.5元及精神抚慰金100000元；共计368086.5元。3.请求判令被上诉人向上诉人原审判决未与支持的部分医疗费等共计73100元。4.本案一、二审诉讼费由被上诉人进行承担。事实与理由：1、张东记的死亡和唐都医院的过错有因果关系，参与度应该为100%，一审的鉴定意见书中程序不合法，结论与事实不符。张东记死亡原因为：唐都医院在贲门吻合口扩张过程中操作失误，十二指肠穿孔导致肠梗阻，粘连，患者无法大便、进食、饮水。2、即便一审采信鉴定意见书，过错参与度为10%，那么对于死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金的诉讼请求，也应该按照10%赔偿。
唐都医院答辩称：唐都医院在对张东记的诊疗过程中严格按照诊疗规范进行，不存在任何过错，且诊疗过程与张东记发生十二指肠穿孔并发症无关。1、病人是做过手术的，贲门癌手术是将食管和胃进行消化道重建，消化道已经发生改变，并不是像对方所说的消化道未发生改变，吻合口与幽门、十二指肠距离较短，并且每次扩张前均签署同意书。在家属知情同意情况下做扩张。5月5日扩张后发生十二指肠穿孔并发症，已向家属交代病情，家属拒绝进一步检查并离开诊室。扩张出现并发症后对患者积极治疗，并进行穿孔修补，术后未在发生消化液漏。扩张并发症并不能导致腹腔转移，转移原因是患者贲门癌疾病进展所致，且患者死亡与并发症时间较远，属肿瘤复发所致。2、张东记贲门癌手术后出现吻合口狭窄，在对吻合口狭窄扩张治疗时很有可能造成穿孔，穿孔风险唐都医院已经告知患者，患者已经了解风险，且与唐都医院签署书面的治疗同意书，同意继续治疗。唐都医院已经尽到合理的诊疗义务。
唐都医院向本院提起上诉请求：1.撤销原审判决第一项，改判驳回被上诉人要求的赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费及交通费等诉请。2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、在现有的医疗水平下，扩张治疗造成穿孔是扩张治疗的正常并发症，而且医院已将穿孔的风险告知了患者。唐都医院的诊疗行为不存在任何过错。2、被上诉人一审中所举证据无法证明唐都医院存在过错，而且鉴定意见书鉴定结论依据不足，程序违法，不应当作为定案依据。
闫中莲、张会玲、张建玲共同答辩称:1.唐都医院的诉请不能成立，其多次强调签署的家属同意的书面材料，同意书中造成食道及胃穿孔是有提示的，但是并未提及有十二指肠穿孔，即在正常的诊疗程序中是不存在有十二指肠穿孔的，即可以说明唐都医院没有按照操作规范进行诊疗，没有尽到合理的规范操作。2.唐都医院陈述患者拒绝住院治疗是不能成立的，患者在疼痛难忍情况下在急诊科住了一晚，第二日住院诊疗得知是十二指肠穿孔，唐都医院存在过错。3.十二指肠穿孔导致患者不能吃喝进而造成患者免疫力下降，导致癌症转移，即十二指肠穿孔加速了患者死亡。4.张东记前四次也没有穿孔、最后一次也没有穿孔，肯定是唐都医院的责任。
闫中莲、张会玲、张建玲共同向一审法院起诉请求：请求判令唐都医院赔偿医疗费148544.68元、住院伙食补助费6500元、护理费44400元、营养费3900元、交通费5000元、死亡赔偿金243660元、丧葬费24426.50元及精神抚慰金100000元，共计576431.18元；本案诉讼费、鉴定费由对方承担。
一审法院经审理查明：2013年12月9日，患者张东记因进食后胸骨后不适到唐都医院进行治疗，经诊断为：贲门癌。2013年12月16日行贲门癌根治术（食管胃部分切除、食管胃弓下器械式吻合术、淋巴结清扫术），2013年12月26日出院。出院后，患者张东记因吻合口狭窄先后四次到唐都医院进行吻合口扩张术治疗，效果良好。2014年5月5日在进行第5次扩张治疗中，致患者张东记十二指肠穿孔，遂于2014年5月6日再次被唐都医院收住院治疗。唐都医院于2014年5月7日进行剖腹探查术、十二脂肠修补术、空肠造瘘术等手术治疗，术后患者张东记出现直肠狭窄、乙状结肠梗阻等症状。2014年7月3日又进行剖腹探查术、乙状结肠双腔造瘘术。因患者张东记卉门癌病情进一步发展，无法进食、饮水，身体极度衰竭，唐都医院无进一步治疗措施，患者张东记于2014年9月13日出院，同年9月30日死亡。审理中，闫中莲、张会玲、张建玲申请对唐都医院在对张东记的医疗过程中是否存在过错，过错与张东记的死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行司法鉴定。经委托，陕西蓝图司法鉴定中心于2016年9月5日作出陕蓝（2016）法医鉴字第216号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：唐都医院在为患者张东记的诊疗过程中存在诊疗过错，即在为患者张东记进行贲门癌术后吻合口扩张术治疗过程中，致患者张东记发生十二指肠穿孔并发症，医院的过错与患者最终死亡之间无因果关系，但存在加快患者死亡的可能，参与度为10%。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，唐都医院在对患者张东记进行贲门癌术后吻合口扩张术治疗过程中，未尽高度注意义务，造成患者张东记十二指肠穿孔的损害后果，应承担医疗过失损害赔偿责任。对闫中莲、张会玲、张建玲要求赔偿经济损失的诉讼请求，于法有据，该院依法予以支持。医疗费根据医药费、住院费等收款凭证并结合病历和诊断证明等相关证据确定，经核算闫中莲、张会玲、张建玲遭受的医疗费损失为148544.68元。住院伙食补助费按每日50元标准并结合住院130天计算为6500元。营养费按每日30元的标准并结合住院130日计算为3900元。护理费按一人护理并参照当地护工人员收入标准（每日100元），结合住院130天计算为13000元。闫中莲、张会玲、张建玲虽未提交交通费票据，但考虑到此笔费用的必然产生，故酌情确定为2000元，以上损失共计173944.68元。唐都医院在对患者张东记进行第5次吻合口扩张治疗中，因其过错医疗行为造成患者张东记十二指肠穿孔的损害后果，应对张东记第5次吻合口扩张治疗及十二指肠穿孔的相关治疗所产生的医疗费130944.68元承担赔偿责任，下余43000元由唐都医院按其过错参与度10%承担即4300元。唐都医院应赔偿闫中莲、张会玲、张建玲经济损失共计135244.68元。对闫中莲、张会玲、张建玲要求唐都医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费及精神损害抚慰金的诉讼请求，因患者张东记死亡与唐都医院的医疗行为无因果关系，该院依法不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：一、被告中国人民解放军第四军医大学唐都医院于本判决生效后十日内赔偿原告闫中莲、张会玲、张建玲医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费及交通费共计135244.68元。二、驳回原告闫中莲、张会玲、张建玲要求被告中国人民解放军第四军医大学唐都医院赔偿死亡赔偿金243660元、丧葬费24426.50元及精神抚慰金100000元的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9564元、鉴定费10080元，共计19644元。原告已预交，由原告承担15035元，由被告承担4609元并于本判决生效后十日内连同上述应付之款一并给付原告。
二审中，唐都医院提交三份检查治疗同意书，证明唐都医院已将风险告知被上诉人，唐都医院尽到合理诊疗义务。闫中莲、张会玲、张建玲发表意见称，该证据不属于新证据，一审已经提交过，真实性认可。证明目的不认可，同意书正好证明5月5日的吻合口扩张术是唐都医院方存在过错，同意书中提示的风险并无十二指肠的损伤；胃镜检查中未提到十二指肠的损伤。至于其他意外选项不能作为唐都医院对其免责事由。唐都医院的操作过程不符合诊疗程序，没有尽到其义务。经审理查明，一审法院查明事实属实。
本院认为，唐都医院在对张东记进行贲门癌术后吻合口扩张术治疗过程中，造成张东记十二指肠穿孔，张东记出院不久后死亡。一审中陕西蓝图司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，认为唐都医院在为患者张东记的诊疗过程中存在诊疗过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。唐都医院应当依法承担相应的赔偿责任。唐都医院称检查治疗同意书已提示到可能存在死亡，即表明尽到了提示治疗风险的义务。因唐都医院的检查治疗同意书并未提示治疗存在十二指肠穿孔的风险，故其该理由不能成立。故一审判决认定唐都医院应赔偿张东记第5次吻合口扩张治疗及十二指肠穿孔的相关治疗所产生的医疗费有事实和法律依据。唐都医院称其医疗行为没有过错不应当承担赔偿责任不能成立。陕西蓝图司法鉴定中心所作出的鉴定意见书认为唐都医院的过错与张东记最终死亡之间无因果关系，故闫中莲、张会玲、张建玲要求唐都医院对张东记因死亡产生的死亡赔偿金及丧葬费承当相应的责任没有事实依据不能成立。关于精神损害抚慰金一节，张东记作为年事已高的重症患者，唐都医院过错医疗行为致其十二指肠穿孔，使其身体和精神上遭受了极大的痛苦，并可能加速其死亡，故唐都医院应当赔偿相应的精神损害抚慰金，闫中莲、张会玲、张建玲主张金额100000元过高，以20000元为宜。据此一审判决认应予部分变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：
一、维持西安市灞桥区人民法院（2015）灞民初字第01981号民事判决第一项及诉讼费承担部分。
二、变更西安市灞桥区人民法院（2015）灞民初字第01981号民事判决第二项为：驳回闫中莲、张会玲、张建玲要求被告中国人民解放军第四军医大学唐都医院赔偿死亡赔偿金243660元、丧葬费24426.50元的诉讼请求。
三、中国人民解放军第四军医大学唐都医院于本判决生效后十日内赔偿闫中莲、张会玲、张建玲精神抚慰金20000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费10923元（中国人民解放军第四军医大学唐都医院已预交3005元，闫中莲、张会玲、张建玲已预交7918元），由中国人民解放军第四军医大学唐都医院承担6923元，由闫中莲、张会玲、张建玲承担4000元。
本判决为终审判决。
审判长 邹守鸣
审判员 杨晓昱
审判员 张 楠
二〇一八年一月九日
书记员 郑 瑜