广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终23910号
上诉人（原审被告）：暨南大学附属第一医院，住所地广东省广州市黄埔大道****号。
法定代表人：徐安定，院长。
委托诉讼代理人：冯永健，该单位职工。
委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈某男，女，1980年3月24日出生，汉族，身份证住址河北省遵化市。
被上诉人（原审原告）：周建荣，男，1945年12月8日出生，汉族，身份证住址湖南省祁东县。
被上诉人（原审原告）：唐海英，女，1951年7月28日出生，汉族，身份证住址湖南省祁东县。
被上诉人（原审原告）：周裕然，女，2008年4月7日出生，汉族，住广东省天河区。
法定监护人：陈某男，女，1980年3月24日出生，汉族，身份证住址河北省遵化市。
上述被上诉人共同委托诉讼代理人：陈壮，广东格林律师事务所律师。
上诉人暨南大学附属第一医院因医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服广州市天河区人民法院（2017）粤0106民初14709号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
陈某南、周建荣、唐海英、周裕然共同向原审法院提出诉讼请求：1、暨南大学附属第一医院承担医疗侵权责任，支付赔偿费用共计3221037元（医药费10000元、丧葬费32395元、死亡赔偿金2586720元、抚养费221719元、赡养费父亲周建荣221719元＋母亲唐海英310407元、精神抚慰金100000元、住院伙食补贴500元、陈某男处理丧事误工费2331元、处理丧事4人住宿费9520元、处理丧事长途交通费4人共计4726元）；2、暨南大学附属第一医院承担诉讼费用。
原审法院经审理查明：2015年7月25日，患者周唐炜因5天前上班工作时突然出现右侧肢体无力伴意识不清，伴恶心、呕吐，无肢体抽搐，无大、小便失禁，无口吐白沫等，当时同事打120急诊送入当地医院行头颅CT提示左侧顶叶脑出血并破入脑室，急诊行双侧额角穿刺外及左顶血肿腔穿刺外引流术，术后给予脱水、止血、抗炎、营养神经等对症处理，患者病情未见明显好转，为进一步明确治疗，遂到暨南大学附属第一医院处住院治疗。患者入院体查：T38.5℃，P92次／分，R14次／分，BP128／81㎜Hg,营养中等，检查合作，皮肤粘膜无苍白、黄染，无捻发感，胸廓对称无畸形，浅表淋巴结未触及肿大。呼吸节律整齐，呼吸动度均等，语颤无增强、减弱，叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音清，未闻干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率92次／分，各瓣膜区未闻病理性杂音。专科体查：神志模糊，GCS11分，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝，右侧肢体肌力1级，肌张力低，左侧肢体肌力3级，肌张力正常，感觉检查右侧肢体减退，共计运动检查不合作，左侧巴氏征阳性，右侧阴性，颈硬，颌下三横指，脑膜刺激征阳性。入院完善相关检查，头颅CT及MRI均提示右侧脑动静脉畸形，检验、检查结果无明显手术禁忌症，于2015年7月28日在介入复合手术室行局麻下全脑血管造影术，后在全麻下行开颅血肿清除术+畸形血管切除术，术后复查造影示畸形血管团消失。术后于当天21:10回神经外科监护室，体查：体温38.6℃，脉搏159次／分，呼吸15次／分，血压122/76㎜Hg，血氧饱和度97%，神志呈嗜睡状；次日凌晨00:40患者突发心率减慢46次／分，血压、血氧饱和度测不出，继而出现呼吸、心跳骤停，经积极心肺复苏等抢救治疗无效，于2015年7月29日2:10宣布临床死亡。经中山大学法医鉴定中心鉴定患者符合因气胸致急性呼吸功能衰竭死亡。
2016年8月1日，广东经纬司法鉴定所受理原审法院委托就暨南大学附属第一医院对患者实施的医疗行为是否存在过错及过错与患者死亡之间存在因果关系进行技术鉴定。2017年6月9日，该所作出粤纬司鉴所（2017）司鉴（医）字第7号《司法鉴定意见书》。该鉴定书的分析意见为：生命体征是评价生命活动存在与否及其质量的指标，是用来判断患者的病情轻重和危急程度的指征，是机体内在活动的反映，是衡量机体状况可靠指标，生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压等，是体格检查时必须检查的项目。生命体征的观察内容：观察呼吸的频率、节律及深浅：脉的强弱、节律；血压的高低，脉压的变化；皮肤的色泽、温度等。如有呼吸变慢，不齐，出现潮式呼吸或三凹征；脉搏缓慢，细弱；血压增高或降低、脉压增大等情况，提示病情危重，及时采取对应措施。张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面、劲、胸部的皮下气肿。张力性气胸病人表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。不少病人有脉细快，血压降低等循环障碍表现。张力性气胸是可迅速致死的危急重症。入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置；在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。胸膜腔内积气称为气胸，气胸可以是自发的，也可以继发于外伤、诊断性或治疗性操作。自发性气胸的发生常无创伤或其他直接诱因，可以是原发的，既没有明确的病因或基础疾病，也可以继发于其他易引起气胸的疾病。原发自发性气胸：胸部体征可见气胸侧胸廓饱满，呼吸音减低或消失，气管可能向对侧移位。右侧气胸者，可有肝脏下界下移。胸部X线检可以发现胸腔内气体与受压肺组织有鲜明分界线，线外胸腔内透亮度增强，无肺纹理。约10%-20%的患者同时伴有胸腔积液。如果脉率超过130次/分或血压低、发绀，应怀疑已有张力性气胸。急性气胸的处理：急性气胸肺被压缩﹥30%，应当抽气减压，促使肺脏复张。如抽气后无缓解，或肺被压缩﹥60%，或怀疑有张力性气胸的可能者，应行胸腔闭式引流术。通过胸腔闭式引流管可以观察胸腔内是否有持续漏气、肺脏复张情况以及胸腔内出血情况。张力性气胸的处理：张力性气胸可引起严重的病理生理改变，故紧急排出胸腔内高压力的气体十分重要。双侧同时发生的自发性气胸的处理：由于双侧肺均丧失正常的呼吸功能，十分危险，必须及时处理。首先，应当行双侧胸腔闭式引流，降低胸腔内的压力，使肺膨胀，从而维持相对正常呼吸所必需的肺容量和气体交换面积，尤其是在决定手术治疗前安放，以防在麻醉、气管插管呼吸机正压通气的情况下，加重病情。根据送检资料，被鉴定人周唐炜系急性张力性气胸致呼吸循环衰竭死亡，在疾病发生及发展的过程中，医方存在不足之处。被鉴定人在2015年07月29日00：22开始出现病情明显的变化，R9次／分，BP测不出，医生嘱严密观察病情变化，加快补液速度，并未进行相关检查，以明确病因；2015年7月29日00:40病情加剧，P46次／分，R测不出，BP测不出，SPO，测不出，意识无法观察，瞳孔大小无法观察，瞳孔反应无法观察，医生嘱气囊接氧气辅助呼吸，但并无其它针对性的诊疗措施；直至2015年7月29日00:55P46次／分，R测不出，BP测不出，SPO2测不出，意识无法观察，瞳孔大小无法观察，瞳孔反应无法观察。从上述过程可见医方在患者出现病情变化的过程中过于疏忽大意，在2015年7月29日00:22和2015年7月29日00：40这两个时间点上，医方未及时进行相关检查以明确病因，病情明显加重时医方除了嘱气囊接氧气辅助呼吸外，亦未进行其它针对性的诊疗措施，直至2015年7月29日00:55医方才开始紧急治疗，但为时已晚，医方的行为存在过错，与被鉴定人周唐炜气胸致急性呼功能衰竭死亡的后果存在因果关系。根据送检资料，被鉴定人因左侧顶叶脑出血并破入脑室并行双侧额角刺及左顶血肿腔穿刺外引流术后三天于2015年7月25日入暨南大学附属第一医院医院，入院后神志模糊，光反射迟钝，2015年7月28日行全脑血管造影术+左顶叶动静脉血管畸形切除术+脑内血肿及脑室内血肿清除术，可见被鉴定人病情一直较为严重，体质弱，基础疾病多且复杂，在一定程度上也影响了其死亡的后果。综上所述，依据本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，医方暨南大学附属第一医院对被鉴定人周唐炜实施检查及诊疗的过程中存在不足及过错，与被鉴定人周唐炜的死亡间存在因果关系。同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（六），原因力为主要因素，建议医疗行为的过错参与度为65%。陈某南、周建荣、唐海英、周裕然对于该鉴定结论无异议，但认为暨南大学附属第一医院应承担80%的赔偿责任。暨南大学附属第一医院对鉴定书无持异议，异议与答辩意见相同。
患者于1981年11月18日出生，与陈某男为夫妻关系，周裕然系患者的女儿，周建荣、唐海英系患者的父母。患者在暨南大学附属第一医院处的医疗费为29098.25元（陈某南、周建荣、唐海英、周裕然住院时交纳了医疗费1466.20元及住院押金10000元；在本案审理过程中陈某南、周建荣、唐海英、周裕然、暨南大学附属第一医院经结算陈某南、周建荣、唐海英、周裕然交纳了住院医疗费27632.05元）。陈某南、周建荣、唐海英、周裕然为本案支付了鉴定费18000元。
陈某南、周建荣、唐海英、周裕然为主张周建荣、唐海英的赡养费，向原审法院提交《居住证》、湖南省祁东县民政局2016年4月14日的《证明》、湖南省祁东县商业局2016年5月3日的《证明》及《独生子女证》。暨南大学附属第一医院对上述证据的真实性予以确认，但认为周建荣、唐海英有工作单位，肯定有退休金收入。
陈某南、周建荣、唐海英、周裕然为主张交通费，向原审法院提供火车票3张（共计494元）、陈树存的飞机票3张（时间分别为2015年10月10日、2015年10月22日、2015年11月12日，合计金额2602元）及陈某男、周裕然飞机票出票记录（日期为2015年7月20日，共计金额2430元）。暨南大学附属第一医院对火车票予以确认，陈某男、周裕然的飞机票产生于住院之前，其它飞机票所提到的旅客与本案没有因果关系，且产生的时间在患者死亡后的2个多月，并非正常处理丧葬的交通费。
陈某南、周建荣、唐海英、周裕然为主张误工费，向原审法院提交了广州市本味贸易有限公司2016年3月20日的《收入证明》、《误工证明》。暨南大学附属第一医院对此不予确认，上述资料不足以证明陈某南、周建荣、唐海英、周裕然的收入情况。
陈某南、周建荣、唐海英、周裕然为主张患者的收入情况，向原审法院提交了《劳动合同》及《银行流水》。暨南大学附属第一医院对此无异议。
另，在本案审理过程中，陈某南、周建荣、唐海英、周裕然、暨南大学附属第一医院双方均同意对医疗费用进行结算并在本案中予以调处。法庭辩论终结后，陈某南、周建荣、唐海英、周裕然向原审法院申请变更诉讼请求。
原审法院认为：本案争议的焦点是暨南大学附属第一医院的医疗行为是否存在过错及应否承担赔偿责任。广东经纬司法鉴定所认为暨南大学附属第一医院对患者周唐炜实施检查及诊疗的过程中存在不足及过错，与患者周唐炜的死亡间存在因果关系；同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（六），原因力为主要因素，建议医疗行为的过错参与度为65%。陈某南、周建荣、唐海英、周裕然对鉴定结论无异议，暨南大学附属第一医院虽有异议，但未能提出足以反驳的证据及理由，因此广东经纬司法鉴定所分析意见和鉴定结论清楚明晰，原审法院予以采信。据此，暨南大学附属第一医院的医疗行为存在过错，对陈某南、周建荣、唐海英、周裕然的损失应承担相应的赔偿责任；原审法院结合本案案情及鉴定机构的鉴定结论，原审法院认定暨南大学附属第一医院应承担陈某南、周建荣、唐海英、周裕然65%的损失。陈某南、周建荣、唐海英、周裕然在本案法庭辩论终结后向原审法院申请变更诉讼请求，不符合法律规定，原审法院对此不予采纳。
按查明的事实，陈某南、周建荣、唐海英、周裕然有如下损失：1、死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算，死亡赔偿金为695144元（34757.2元×20年）。陈某南、周建荣、唐海英、周裕然要求按患者的收入计算上述款项，无法律依据，原审法院对此不予采纳。2、丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算；陈某南、周建荣、唐海英、周裕然的丧葬费为36329.5元（72659元÷2）。3、医疗费29098.25元。4、交通费，陈某南、周建荣、唐海英、周裕然因本次事件中支付的交通费用，暨南大学附属第一医院应予赔偿。陈某南、周建荣、唐海英、周裕然提供火车票3张共计494元，暨南大学附属第一医院对此予以确认，原审法院对该费用予以确认。陈某南、周建荣、唐海英、周裕然所提供的陈树存的飞机票3张（时间分别为2015年10月10日、2015年10月22日、2015年11月12日，合计金额2602元）及陈某男、周裕然飞机票出票记录（日期为2015年7月20日，共计金额2430元），因陈某男、周裕然的飞机票产生于住院之前，其它飞机票所提到的旅客与本案没有因果关系，且产生的时间在患者死亡后的2个多月，并不能证明系正常处理丧葬的交通费，原审法院对此不予采信。然本次事件确实会产生交通费，在陈某南、周建荣、唐海英、周裕然亲属丧生的情况下全面收集证据确实不符合社会常理，故综合本案案情，原审法院酌情认定陈某南、周建荣、唐海英、周裕然的交通费为1000元。5、住院伙食补助费，患者住院5天，陈某南、周建荣、唐海英、周裕然要求住院伙食补助费500元符合法律规定，原审法院予以支持。6、被扶养人生活费，陈某南、周建荣、唐海英、周裕然要求周建荣、唐海英的被扶养人生活费，因陈某南、周建荣、唐海英、周裕然所提供的相关证明中显示周建荣、唐海英有工作单位，并不能证明该两人无生活来源，故原审法院对此不予支持。周裕然2008年4月7日出生，故其被扶养人生活费为136923.2元（25673.1元÷12个月×128个月÷2）。7、误工费，陈某南、周建荣、唐海英、周裕然所提供的收入情况证明，不足以说明误工人员的误工情况，原审法院参照广东省职工平均工资的标准计算陈某南、周建荣、唐海英、周裕然的误工费，并根据社会常理确认误工人员的误工天数为7天。综上，陈某南、周建荣、唐海英、周裕然的误工费为1393.46元（72659元÷365天×7天）。8、住宿费，虽陈某南、周建荣、唐海英、周裕然未就此进行举证，然患者为外地人，亲属前往广州奔丧确为人之常情，故原审法院酌情认定处理丧事的人员为三人共7天的时间共计为7140元（340元×3人×7天）。9、鉴定费18000元。以上各项共计925528.41元，暨南大学附属第一医院应赔偿陈某南、周建荣、唐海英、周裕然601593.47元（925528.41元×65%）。至于精神损害抚慰金，患者因本次事件导致死亡，确给陈某南、周建荣、唐海英、周裕然的精神带来一定的伤害，故陈某南、周建荣、唐海英、周裕然的该项请求原审法院予以支持，但陈某南、周建荣、唐海英、周裕然主张的精神抚慰金过高应予调整为65000元为宜。综上，暨南大学附属第一医院应向陈某南、周建荣、唐海英、周裕然赔偿的总额为666593.47元（601593.47元+65000元）。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民法总则》第一百二十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第二百三十二条之规定，判决如下：一、暨南大学附属第一医院自本判决书发生法律效力之日起五日内赔偿陈某男、周建荣、唐海英、周裕然666593.47元。二、驳回陈某男、周建荣、唐海英、周裕然的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费32570元，由陈某男、周建荣、唐海英、周裕然负担22100元，暨南大学附属第一医院负担10470元。
判后，暨南大学附属第一医院不服原审判决，向本院提起上诉，上诉主要理由如下：一、广东经纬司法鉴定所的鉴定分析说明及其结论极度缺乏科学性、严谨性、公正性和客观性，一审法院据此作出的责任划分及判决显失客观公正。关于鉴定分析说明和结论，暨南大学附属第一医院在一审时已重点强调：1、患者术后属于重症监护病人，术后直接进入暨南大学附属第一医院监护室予严密观察病情，给予特级护理、心电监护等。护理记录上生命体征一般是1小时记录1次，实际上患者的生命体征是持续实时监测；2、患者术后出现高热、气促等症状，在之前己作相应处理，症状好转；随后在00:20出现血压高、心率快，监护室护士己报告值班医生，值班医生到床旁查看患者；00:22心电监测数据显示：脉搏171次／分，呼吸9次／分，血压测不出，血氧饱和度97％；值班医生床旁查看患者后，综合患者症状及数据，考虑患者术后、之前高热、禁食水状态，诊断为：低血容量反应，嘱加快补液速度，并严密观察病情变化。在此时间节点上，暨南大学附属第一医院已作出相应处理。3、患者在00:22后病情经处理后并无明显好转，00:40患者突发呼吸停止、心率减慢，已出现呼吸、循环衰竭状态，监护室护士立即启动床旁心肺复苏抢救流程，通知值班医生到场，同时予快速补液维持循环、氧气球囊辅助呼吸(患者留置人工气道)，操作符合抢救流程。值班医生现场指导抢救，立即予心肺复苏，并同时请呼吸科、麻醉科会诊，通知主管医生及监护室医生到场协助抢救，抢救后才予以补记相关病历，故00:55只是补记病历的时间，真正的抢救时间是患者突发病情后立即进行。在当时抢救现场，患者病情变化前并无剧烈胸漏、呼吸困难、紫绀等典型症状，且监护仪显示血氧饱和度仍有97％，值班医生对一个颅内血管病变术后的病人的病情变化，一开始不可能针对性发现其为气胸。患者的气胸发展到皮下气肿存在一定的时间，在患者出现皮下气肿，其已心肺复苏抢救了一段时间，而且监护室医生已立即意识到张力性气胸可能，予以床旁胸腔穿刺及皮下切开排气等处理，并请胸外科医生予床旁胸腔闭式引流，整个过程都是争分夺秒的，事实上暨南大学附属第一医院也不可能提前预知患者会出现张力性气胸，而把气胸抢救需要的仪器、材料提前放在床旁。鉴定专家在进行分析时并未充分考虑到上述因素和医学的局限性等，据此所作的分析说明和结论显然是不客观的，显失公正公平。一审法院对暨南大学附属第一医院的异议未作任何查明，亦未致函鉴定所要求予以说明。据此，暨南大学附属第一医院上诉请求：1、依法改判暨南大学附属第一医院只承担次要责任，责任比例不超过30%（改判金额为358935元）；2、请求依法对相关判项予以调整。
陈某男、周建荣、唐海英、周裕然答辩称，不同意暨南大学附属第一医院的上诉请求。
本院经审理查明，原审判决查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，根据双方诉辩意见，本案二审争议焦点为暨南大学附属第一医院就案涉损害后果承担责任的比例认定问题。
关于暨南大学附属第一医院在涉案医疗行为中是否存过错及过错程度，原审法院依法委托了广东经纬司法鉴定所进行了鉴定，并由该鉴定机构出具了鉴定意见。暨南大学附属第一医院上诉主张的责任比例应不超过30%，经审查，原审法院委托进行医疗损害鉴定程序合法，现有鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，对暨南大学附属第一医院上诉所提及的问题也进行了分析，该鉴定意见足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据。原审法院据此就暨南大学附属第一医院应否及如何承担医疗损害责任作出认定，由暨南大学附属第一医院就涉案损失承担65%的责任，并无不当，本院对此予以确认。
暨南大学附属第一医院虽上诉称其承担责任比例不应超过30%，但本院审理期间，暨南大学附属第一医院既未有新的事实与理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，故本院认可原审法院对事实的分析认定，即对暨南大学附属第一医院的上诉请求，不予支持。原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1638元，由暨南大学附属第一医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 印 强
审判员 苏韵怡
审判员 李 婷
二〇一八年一月十九日
书记员 李 爽