重庆市九龙坡区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）渝0107民初14865号
原告：彭某甲，男，汉族，住重庆市渝中区。
法定代理人：彭某乙，男，汉族，住重庆市沙坪坝区，系原告父亲。
委托代理人：董欣栗，重庆中联世通律师事务所律师。
被告：重庆市九龙坡区人民医院，住所地：重庆市九龙坡区杨家坪前进路**号。
法定代表人：邓泽虎，职务：院长。
委托代理人：张洪兵，国浩律师（重庆）事务所律师。
原告彭某甲诉被告重庆市九龙坡区人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2017年7月13日立案受理后，依法由审判员张雪适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的法定代理人彭某乙、原告的委托代理人董欣栗、被告重庆市九龙坡区人民医院的委托代理人张洪兵均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，患者彭某甲于2015年10月2日10时左右，因严重腹痛、腹泻、高烧到被告重庆市九龙坡区人民医院儿科（以下简称“九龙医院”）住院治疗，入院诊断为急性肠胃炎。住院期间，腹部彩超复查结论为右下腹未探及确切性阑尾。10月8日停用抗生素抗感染治疗，予以思密达保留灌肠，微波改善循环等治疗，且未发现麦氏压痛可疑阳性。10月10日，被告九龙医院医生告知患者父母，患者病情稳定可以出院，但患者仍有持续性剧烈腹痛、腹泻等症状。在患者父母强烈要求下，被告才同意将患者转院到重庆医科大学附属儿童医院（以下简称“重医儿童医院”）检查治疗。经该院检查诊断为阑尾周围脓肿，且脓包约6.1厘米，一日腹泻10次，并伴有39度高烧，当即入院进行抗感染保守治疗，以控制脓肿发展而危及患者生命健康。经住院19天治疗，病情才得以稳定，医嘱要求出院后加强营养，在3到6个月做阑尾切除手术。4个月后即2016年3月14日经重庆医科大学附属儿童医院检查后，在该院做了阑尾切除手术，患者至今还在康复期间。后经西南政法大学鉴定中心鉴定，表明：被告方的诊疗行为存在过错，与患者不良后果之间存在因果关系。同时，由于被告方未及时诊断出患者的病因，延误了患者最佳治疗时间导致病情严重恶化，致使患者转入重庆医科大学附属儿童医院治疗期间，使用大剂量、高强度的四代头孢“泰能”等顶级抗生素进行抗感染治疗。使用如此大剂量、高强度的顶级抗生素，不仅会导致儿童身体里面细菌耐药率增高，还会容易潜在地伤害儿童的身体器官，更给患儿未来的身体发育和健康成长带来严重伤害。现原告诉至法院要求：1、被告赔偿原告在被告治疗期间预交医疗费6000元、在重庆市医科大学附属儿童医院医疗费29543.97元（保险已经扣掉3127.27，实付8177.76元）；住院期间伙食补助费3600元（100/天×36天）；续医费11万元；精神损害抚慰金20000元；鉴定费8500元、鉴定人出庭费1200元；营养费5000元（医嘱加强营养）；护理费16200元（13500/月÷30天×36天）；交通费500元，共计200543.97元；2、本案诉讼费由被告承担。
被告九龙医院辩称，鉴定报告中鉴定意见共同因素有问题，原告入院时临床表现和医方辅助检查不支持急性阑尾炎的诊断，通过被告治疗，病情有好转，鉴于当时情况，被告无法分辨原告有急性阑尾炎，医生无法预见此可能性，鉴定报告的分析我方认可，但结论部分认为原被告有共同因素有异议。原告在入院之前曾在云南两家医院诊断，两家医院均未诊断出急性阑尾炎，也说明原告的病情是隐蔽的，对鉴定结论有意见，我方认为应轻微因素。
经审理查明，原告彭某甲是重庆市渝中区人，彭某乙系彭某甲的父亲，周某某系彭某甲的母亲。2015年10月2日10时左右，彭某甲因严重腹痛、腹泻、高烧入院，入院诊断：1、急性肠胃炎；2、疱疹性咽峡炎；3、轻-中度脱水；4、肠系膜淋巴结炎；5、心肌损害？彭某甲于10月6日腹部彩超复查结论1、右腹下未探及确切性阑尾；2、右下腹肠系膜间查见淋巴结。10月8日，彭某甲停用抗生素抗感染治疗，予以思密达保留灌肠，微波改善循环等治疗，且未发现麦氏压痛可疑阳性。10月10日，彭某甲转上级医院治疗，出院诊断1、急性肠胃炎；2、疱疹性咽峡炎；3、轻-中度脱水；4、肠系膜淋巴结炎；5、心肌损害；6、低钾血症；7、低钠血症；8、代谢性酸中毒；9、腹痛原因待查；急性阑尾炎？肠套叠？
2015年10月10日至2015年10月29日，彭某甲转入重医儿童医院住院治疗，入院诊断：1、阑尾周围脓肿；2、疱疹性咽峡炎；3、上呼吸道感染。出院医嘱为：1、出院后加强营养，出院后3月内普外科专科门诊随访，若有腹痛、发热、呕吐等不适及时就诊；2、呼吸科门诊随访患儿咳嗽情况，注意患儿病情变化；3、出院后3-6来我院择期行阑尾切除术。2016年3月14日，彭某甲经重医儿童医院诊断为慢性阑尾炎，在该院做了阑尾切除手术，出院医嘱为：1、出院后加强营养，注意患儿病情变化。2、出院后3月内普外科专科门诊复查腹部有无特殊不适；若有不适及时就诊。
2016年9月23日，重庆市九龙坡区人民法院委托重庆市西南政法大学司法鉴定中心对九龙医院的诊疗行为是否存在过错以及其诊疗行为与彭某甲的不良后果有无因果关系进行鉴定，根据案情提供综述：2015年10月02日被鉴定人彭某甲因“反复发热，腹痛1周”就诊于重庆市九龙坡区人民医院，诊断为“急性肠胃炎；疱疹性咽峡炎；轻-中度脱水；肠系膜淋巴结炎；心肌损害？”，腹部彩超示：右腹下未探及确切性阑尾，中上腹肠系膜间查见淋巴结。予以头孢米诺抗感染，腹痛改善不明显；2015年10月10日因反复腹痛，麦氏点压痛可疑阳性，转院至重庆医科大学附属儿童医院，诊断为“阑尾周围脓肿；疱疹性咽峡炎”，予以抗感染治疗，于2015年10月29日出院。2016年03月14日被鉴定人彭某甲因“诊断阑尾周围脓肿保守治疗后4月”再次就诊于重庆医科大学附属儿童医院，并于2016年03月15日在全麻下行阑尾切除术，2016年03月22日出院。鉴定意见：1、重庆市九龙坡区人民医院对彭某甲的诊疗行为存在过错；2、重庆市九龙坡区人民医院的过错行为与患方因素是导致彭某甲不良后果的共同因素。
关于重庆市西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见，原告自述，该份鉴定结论有问题，被告应当承担全部过错责任。被告方对该份鉴定意见的真实性和合法性均予以认可，但认为责任过重。基于此，原告方申请鉴定人彭邦万、谭元芝出庭。根据送检材料，结合专家讨论意见，分析说明如下：（一）医疗方医疗行为评估结合患儿年龄、病史、临床表现、体征及辅助检查结果，入院后诊断“急性肠胃炎、疱疹性咽峡炎、轻-中度脱水、肠系膜淋巴结炎”有依据，予以抗感染、抗病毒及补液、维持内环境稳定等对症支持治疗处理措施符合医疗规范；根据送检资料显示：患儿入院后经积极抗感染、抗病毒及补液、维持内环境稳定等对症支持治疗，患儿一般情况虽稍有好转（如：热退、无恶心、呕吐、腹泻减轻等），但腹痛持续存在且无明显缓解，在此情况下，医方未能引起高度重视，未进一步积极寻找原因，未及时请专科会诊（如：小儿外科）或及时转入上级医院进行进一步的诊断及治疗，存在延误。（二）因果关系及疾病参与度分析（1）急性肠系膜淋巴结炎为小儿腹痛的常见病因之一，临床上易与急性阑尾炎相混淆，多见于7岁以下小孩，好发于冬春季节，典型症状为发热、腹痛、呕吐，有时伴腹泻或便秘。腹痛以右下腹常见，反跳痛及腹肌紧张少见，且腹部压痛不固定，可随体位改变而改变，超声检查示急性肠系膜淋巴结肿大。该病预后良好，一般经禁食、静脉输液及抗生素治疗腹痛可明显好转，无需手术治疗。但若经上述处理，症状不见好转，或难与急性阑尾炎鉴别时，宜手术探查。（2）本例为4岁幼儿，冬季（10月）以“发热、腹痛、呕吐、腹泻”为主诉入院，体查为脐周压痛、无反跳痛及肌紧张，入院时（10月2日）及住院期间（10月6日）两次彩超均显示：右下腹未探及确切炎性阑尾，肠系膜间查见淋巴结。且入院后经抗感染、抗病毒及补液、维持内环境稳定等对症支持治疗，患儿一般情况虽稍有好转（如：热退、无恶心、呕吐、腹泻减轻等），故一定程度上对临床医生的诊疗思维存在影响，与急性阑尾炎未能得到及时的诊断及治疗存在一定关联。（3）由于医方在患儿经治疗一般情况虽稍有好转（如：热退、无恶心、呕吐、腹泻减轻等），但腹痛持续存在且无明显缓解的情况下，未能引起高度警惕，拓展诊断思维，未进一步积极寻找原因，未及时请专科会诊（如：小儿外科）或及时转入上级医院进行进一步的诊断及治疗，导致急性阑尾炎诊断及治疗的延误，与患儿的预后存在关联。（4）医方为基层医疗机构，存在一定的技术水平问题，加之患儿临床表现存在不典型表现，及时诊断存在一定难度。
就分责比例的问题，原告认为九龙医院应承担全部责任，九龙医院认为自身最多承担30%责任。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者彭某甲经诊断是急性肠系膜淋巴结炎，该疾病属于患者自身疾病，该疾病为小儿腹痛的常见病因之一，临床上易与急性阑尾炎相混淆，该病预后良好，一般经禁食、静脉输液及抗生素治疗腹痛可明显好转，无需手术治疗。但若经上述处理，症状不见好转，或难与急性阑尾炎鉴别时，宜手术探查。本例患儿经对症支持治疗，一般情况稍有好转，故一定程度上对临床医生的诊疗思维存在影响，与急性阑尾炎未能得到及时的诊断及治疗存在一定的关联。由于医生未能引起高度警惕，拓展诊断思维，未进一步积极寻找原因，导致急性阑尾炎诊断及治疗的延误，与患儿的预后存在关联。医方为基层医疗机构，存在一定技术水平问题，加之患儿临床表现存在不典型表现，及时诊断存在一定难度。综上，九龙医院对患者的医疗行为中存在过错，应承担一部分责任。
关于鉴定的问题，2016年9月23日，重庆市九龙坡区人民法院委托重庆市西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。对于该鉴定中心出具的鉴定意见，原、被告虽有不同的意见，但均未申请重新鉴定，基于该鉴定意见出具的依据以及过程未见不合理之处，故本院对该份鉴定意见予以认定。关于承担责任比例的问题，结合鉴定意见，并根据相关法律规定，认定由原告自行承担50%，由被告九龙医院承担50%。
对于原告的损失，根据原告的陈述意见，结合庭审举证质证的情况，本院评述如下：
医疗费，原告主张35543.97元，其中在九龙医院住院治疗期间预交医疗费6000元，在重医儿童医院处产生医疗费29543.97元，被告对此不予认可，被告提供医药票据一张，用以证明原告在被告处实际产生医药费4424.25元，被告对原告出具重医儿童医院票据二张三性持异议，且因原告已将在重医儿童医院处产生费用交至保险公司部分报销，故报销部分不应计入损失，且被告认为鉴定报告以及鉴定人出庭陈述内容已明确，2015年10月6日前被告治疗无误，期间产生的医药费不应纳入损失中，2015年10月6日开始至重医儿童医院第一次治疗结束期间产生的费用可以纳入损失，但此后第二次切除阑尾炎手术系必然发生的，故该阶段费用不应纳入损失。本院认为，原告对被告提供的医药费收据予以确认，故原告在被告处产生的医药费金额4424.25元。本院认为，赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任，被告方对医药费发票的三性不予认可，但无法举示证据予以证明，且根据相关法律规定，社会统筹的费用理应扣除，商业保险并不在医药费内扣减，故本院对被告方的异议不予支持，对重医儿童医院医药费发票及金额29543.97元予以确认。综上，本院认定医疗费共计为32416.7元。
2.住院伙食补助费，原告主张3600元，即100元/天×36天，被告认为应是1350元，即50元/天×36天，本院根据相关规定，酌情认定1350元，即50元/天×36天。
3.护理费，原告主张为16200元，即13500/月÷30天×36天。本院认为，在没有纳税证明、劳动合同书以及工资流水进行佐证的情况下，无法支持原告方的该项诉求。但考虑到原告住院期间确被护理的必要性，故本院酌情主张为3600元，即100/天×36天。
4.鉴定费，原告主张8500元，被告并无异议。本院尊重原被告的意见并认为原告的该项请求符合法律规定，本院予以确认。鉴定人员出庭费用，原告主张为1200元，被告认为金额无误，若法院采纳鉴定意见，则分担，若不采纳，则应由原告自行承担，本院认为，采纳该份鉴定意见，该费用确实发生且有收条、票据佐证，本院予以认可。
5.营养费，原告主张5000元，被告认可1000元。本院认为，原告方主张的营养费过高，但因医疗机构的医嘱为加强营养，故本院酌情认定为2000元。
6.续医费及损害费，原告酌情主张110000元。被告九龙医院认为无法律依据无事实依据，不予认可。本院认为，原告方主张的续医费及损害费无事实以及法律依据予以支撑，故本院不予支持。
7.交通费，原告酌情主张共计500元，无证据材料提交。被告九龙医院认为过高，认可200元。本院根据相关规定，酌情认定300元。
8.精神损害抚慰金，原告主张20000元，被告均不认可。本院认为，九龙医院的诊疗行为并未给原告彭某甲造成残疾，故原告的该项主张于法无据，本院不予认可。
以上损失合计49366.7元，由原告自行承担50%，由被告重庆市九龙坡区人民医院承担50%，即24683.4元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告重庆市九龙坡区人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告彭某甲各项损失共计24683.4元。
二、驳回原告彭某甲的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取为2143元，由原告彭某甲负担1071.5元，被告重庆市九龙坡区人民医院负担1071.5元（因原告未交费，原告在收到判决书之日起五日内向本院缴纳诉讼费，被告负担部分在支付上述款项时一并支付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费。递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交受理费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。
本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请强制执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
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审判员 张 雪
二〇一七年十月十二日
书记员 李顺佳