新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）新01民终4161号
上诉人(原审原告):谭乃军。
上诉人(原审原告):谭乃臣。
上诉人(原审原告):谭丽娟。
上诉人(原审原告):谭乃武。
三上诉人共同委托诉讼代理人：谭乃军，身份信息同上。
被上诉人(原审被告):新疆维吾尔自治区职业病医院。
法定代表人：杨成新，该医院院长。
委托诉讼代理人：郑彤。
委托诉讼代理人：秦卫兵。
上诉人谭乃军、谭乃臣、谭丽娟、谭乃武因与被上诉人新疆维吾尔族自治区职业病医院（以下简称职业病医院）医疗损害责任纠纷一案，不服乌鲁木齐市沙依巴克区人民法院（2016）新0103民初6762号民事判决书，向本院提起上诉。本院于2017年11月23日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人谭乃军，谭乃臣、谭丽娟、谭乃武共同委托诉讼代理人谭乃军，被上诉人职业病医院委托诉讼代理人郑彤、秦卫兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
谭乃军、谭乃臣、谭丽娟、谭乃武上诉请求：1.判令被上诉人赔偿上诉人医疗费64716.17元；2.判令被上诉人赔偿上诉人死亡赔偿金78274.43元；3.判令被上诉人赔偿上诉人鉴定费6025.13元；4.由被上诉人承担本案的诉讼费、邮寄送达费。事实与理由：一审判决对被上诉人以下重要违规事实没有认定：1.被上诉人没有给患者穿防旋鞋固定体位，是造成人工髋关节脱位的主要原因；2.被上诉人违规改变麻醉方式。二次复位手术时，麻醉方式由半麻改为全麻，被上诉人虽提供麻醉同意书用以证明被上诉人有权改变麻醉方式，但该麻醉同意书上格式条款载明“如有新的病情，可以改变麻醉方式”。被上诉人在病人没有新的病情的情况下改变麻醉方式违规，是给患者造成植物人的原因之一；3.被上诉人违规使用禁用的麻醉药物；4.麻醉记录与实际不符；5.医疗过错侵权责任认定时一审根据案情可以做出新的责任认定。鉴定人没有麻醉方面的鉴定资质，对于司法鉴定存在的明显瑕疵，法院未组织重新鉴定。
职业病医院辩称，我方科室已经通知定做固定设备，是家属在护理过程中违规操作，不能尽到完善的护理措施亦未能尽到配合医方的义务，故造成髋关节脱位不是医方的责任。在之后的手术中，我方已经尽到麻醉的相关风险告知义务，且采取全麻是符合患者身体条件和病情的，并不存在违规。对于我方采取的麻醉药物，也是适应患者身体和病状的，并在之后的治疗过程中选择了相适应的诊疗措施，并无违反医疗常规和操作规范的行为。综上，我方在诊疗过程中不存在过错，尽到了注意和谨慎的义务，请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持一审判决。
谭乃军、谭乃臣、谭丽娟、谭乃武向一审法院起诉请求：1.依法判令职业病医院赔偿谭乃军、谭乃臣、谭丽娟、谭乃武医疗费86287.6元，死亡赔偿金113853.72元，鉴定费、复印费8033.5元，住院伙食补助费1200元，合计209374.82元；2.本案的全部诉讼费用及邮寄送达费用由职业病医院承担。
一审法院认定事实：患者李景兰，女，汉族，1931年12月出生，于2016年1月6日以“右下肢摔伤后疼痛半月”为主诉入住职业病医院内科，初步诊断：1.右下肢疼痛原因待查，右侧骨骨折？。2.2型糖尿病；3.高血压病3级极高危组。完善相关检查，并予以抗栓、调脂、活血通脉、郑彤等对症处理。经多科会诊后，1月11日转骨科，1月13日行“右侧股骨颈陈旧性骨折人工股骨头置换手术”，术后转ICU予以抗炎、抗凝、补液等治疗。1月14日转回骨科继续专科治疗。1月19日08:50患者突然诉右侧髋部疼痛剧烈，床旁X线检查示：右侧人工髋骨节置换术后脱位。当日“右侧人工股骨头置换术后脱位切开复位术”术后转ICU予以抗炎、抗凝、补液等治疗。转入后病人意识一直未恢复，行颅头CT提示大面积脑梗塞。予以呼吸机辅助通气呼吸，抗炎、抑酸、营养神经、改善微循环、营养心肌等支持治疗。后经多学科会诊调整治疗方案，患者病情反复加重，经治疗无效于2016年3月6日23:18宣布死亡，死亡诊断：1.右侧股骨颈骨折；2.2型糖尿病；3.高血压病3级极高危组；4.维生素D缺乏症；5.电解质紊乱高钠血症低钾血症；6.高血糖高渗综合症；7.左侧颈动脉粥样硬化并斑块形成；8.双下肢粥样硬化并斑块形成；9.右侧颞顶叶大面积脑梗死；10.颅内多发腔隙性脑梗塞；11.慢性阻塞性肺疾病；12.双肺××；13.双侧胸腔积液；14.应激性胃溃疡；15.脑干梗塞；16.II度压疮。案件审理过程中，经职业病医院申请，原审法院委托乌鲁木齐医学会对职业病医院的诊疗行为进行了医疗事故技术鉴定。乌鲁木齐医学会出具了《医疗事故技术鉴定书》，鉴定意见如下：医方在诊疗过程中，诊断明确，手术指征存在，两次手术方案与麻醉方式及用药合理。已履行告知义务，无违法违规事实。患者人工关节脱位与未穿外旋鞋（患者无法配合）维持体位有关。患者死亡与其高龄、患有糖尿病、高血压、脑梗、慢阻肺、电解质紊乱、压疮等有关，与医方诊疗行为无因果关系。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。谭乃军、谭乃臣、谭丽娟、谭乃武申请原审法院委托鉴定机关进行司法鉴定。2017年2月24日，新疆恒正司法鉴定中心向原审法院出具了司法鉴定意见，分析说明如下：1.被鉴定人李景兰于2016年1月6日因“右下肢挫伤后疼痛半月”前往职业病医院诊治，经医院CT检查示：右股骨颈陈旧性骨折，其临床诊断成立。完善相关检查并请相关科室分析无明显手术禁忌症，于2016年1月13日在腰硬+静脉麻醉下行“右侧人工股骨头置换术”，术后于2016年1月19日发生人工股骨头置换术后脱位，予以全麻下经手法复位无效，行右侧人工股骨头置换术后脱位切开复位术。其两次手术指征明确。术后给予对症治疗，患者麻醉未醒，呈浅昏迷状态，CT示：右侧颞枕叶大面积脑梗死，颅内多发腔梗。因制动体位患者出现褥疮，且因反复肺部感染，治疗效果欠佳，致多脏器功能衰竭，感染性休克，呼吸衰竭死亡。因未进行尸体解剖，确切死亡原因无法认定；2.人工髋关节置换术后有0.2%-6.2%的患者发生脱位。主要原因有：（1）手术技术上的错误，主要是人工关节放置位置不当，股骨假体主要是过度前倾或后倾。当人工股骨头插入股骨干时，应保持10°-15°前倾角。如人工股骨头前倾太多时，容易发生前脱位；人工股骨头前倾角太小或者后倾时，容易发生后脱位。（2）手术途径与关节脱位的关系：一般常用者有三种，即后侧、前侧和外侧切口，前切口易引起前脱位，后切口易引起后脱位，外侧切口其脱位率较低。后侧切口的脱位率比外侧切口高1倍。（3）关节周围组织与脱位的关系：髋关节周围组织正常，对髋关节稳定起着良好的作用。如关节周围肌肉萎缩，关节囊等软组织松弛，或髋关节周围有较多瘢痕组织，就增加了髋关节不稳定的因素，术后容易脱位。对术后脱位的预防主要有：（1）正常的掌握角度，将人工关节放置在合适的位置上，是预防术后脱位的关键。（2）无论何种手术途径，必须强调对软组织处理的重要性，术中软组织剥离要适当，少切除软组织，争取缝合关节周围的软组织。（3）选用合适的人工关节，保持有效头颈长度，使髋关节的外展肌、内收肌处于平衡状态，以利于维持髋关节的稳定性。对髋关节周围软组织较松弛的患者，以选用长颈型人工股骨头为宜。（4）术后患肢保持外展中立位，避免过早内收屈曲。本案患者高龄，右侧股骨颈陈旧性骨折，骨质疏松，基础疾病较多，院方应针对其身体特点采取相应措施设计、安装置换具有针对性的髋关节假体。认真进行术前风险评估，对术中风险及预后向家属详细告知，针对此类手术患者加强围手术期护理。术后第6天人工股骨头置入后脱位，除患者自身因素外，院方存在未谨慎医疗注意和详尽告知义务；3.本案患者在全麻下行“右侧人工股骨头置换术后脱位切开复位术”，术后转入ICU行重症监护治疗。转入后患者意识一直未恢复，行颅头CT提示右侧颞枕部大面积脑梗塞。患者摔伤致右股骨颈骨折，经手术治疗引起活动受限、血流滞缓、组织破坏和血管壁损伤，机体处于继发性高凝状态，是血栓形成的高危因素之一，应积极予以预防性治疗。因患者高龄，基础疾病多，免疫力低下，反复肺部感染及压疮发生致抗感染效果欠佳，致使患者因感染性休克、呼吸衰竭死亡。此类患者应加强术前评估，术后加强营养支持和护理，且因患者脑梗死面积较大，意识丧失，免疫力低下致使预后差，应加强与患者家属沟通详尽告知预后及治疗情况。综上所述：本案被鉴定人李景兰在职业病诊疗过程中，院方未针对患者身体特点进行风险评估，采取相应措施设计、安装置换具有针对性的髋关节假体，对术中风险和预后应加强与患者家属沟通，详尽告知预后及治疗情况。院方存在未尽谨慎医疗注意和详尽告知义务、诊疗措施不力过错。其过错与患者死亡之间存在间接因果关系，患者自身因素为主要因果关系，院方过错参与度为25%。鉴定意见：被鉴定人李景兰2016年1月6日以“右下肢摔伤后疼痛半月”前往职业病医疗诊疗过程中，院方存在医疗过错，其过错与患者死亡之间存在间接因果关系，过错参与度25%。谭乃军、谭乃臣、谭丽娟、谭乃武因鉴定花费鉴定费7320元、复印费500元。另查明：1.李景兰、谭明舜系夫妻关系，二人育有三子二女：谭乃军、谭乃臣、谭乃武、谭丽娟、谭葆华，其中谭葆华已于2010年4月15日因病去世，其子白亮拒绝参加诉讼。李景兰父母及配偶谭明舜均已去世；2.李景兰系乌鲁木齐市非农业家庭户口；3.李景兰在职业病医院住院61天，期间花费医疗费335738.48元，其中个人自付86287.1元，统筹支付249121元。上述事实有住院病历、医疗费发票、医疗事故技术鉴定书、司法鉴定意见书、户籍证明、鉴定费发票、当事人陈述及一审庭审笔录等证据在卷为证。
一审法院认为，公民的生命权受法律保护，侵害公民生命权的，应当承担赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据新疆恒正司法鉴定中心的司法鉴定意见，职业病医院对李景兰的诊疗行为具有过错，其过错与李景兰死亡之间存在间接因果关系，对于谭乃军、谭乃臣、谭乃武、谭丽娟的损失，职业病医院应承担25%的赔偿责任。关于谭乃军、谭乃臣、谭乃武、谭丽娟的各项主张：（一）医疗费。谭乃军、谭乃臣、谭乃武、谭丽娟提交的住院医疗费票据，可以证实谭乃军、谭乃臣、谭乃武、谭丽娟自付医疗费86287.1元的事实存在，对于谭乃军、谭乃臣、谭乃武、谭丽娟该项损失原审法院予以确认；（二）死亡赔偿金。李景兰系非农业家庭户口，死亡时已年满84周岁，死亡赔偿金应当按照新疆维吾尔自治区2016度城镇居民人均可支配收入28463.43元计算5年；（三）住院伙食补助费。谭乃军、谭乃臣、谭乃武、谭丽娟该项损失合法有据，原审法院予以支持；(四)鉴定费、复印费。鉴定费、复印费属于诉讼费用，和诉讼费一同按照胜败诉比例依法判决。谭乃军、谭乃臣、谭乃武、谭丽娟一审当庭要求撤回精神损害抚慰金20000元，是在法律允许的范围内对自己的权利所作的处分，符合法律规定，原审法院予以准许。判决：一、职业病医院赔偿谭乃军、谭乃臣、谭乃武、谭丽娟医疗费21571.78（86287.1元×25%）;二、职业病医院赔偿谭乃军、谭乃臣、谭乃武、谭丽娟死亡赔偿金35579.29元（28463.43元×5年×25%）；三、职业病医院赔偿谭乃军、谭乃臣、谭乃武、谭丽娟住院伙食补助费1200元（120元×61天×25%）。
二审期间，当事人未提交新证据。当事人对一审法院查明的事实没有异议，本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点问题是职业病医院在本案中是否应承担主要赔偿责任。经乌鲁木齐医学会对职业病医院的诊疗行为进行了医疗事故技术鉴定，乌鲁木齐医学会的鉴定意见为不属于医疗事故。后经新疆恒正司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为职业病医院在诊疗过程中存在过错，其过错与患者的死亡之间存在间接因果关系，过错参与度25%。该鉴定报告对患者髋关节置换术后脱位的原因、患者死亡原因，以及医方存在的过错与不足、患方自身的身体状况均进行了分析。上诉人认为造成患者人工髋关节脱位的主要原因是职业病医院没有给患者穿防旋鞋固定体位所导致，患者死亡的主要原因是职业病医院在二次手术过程中违规改变麻醉方式、违规使用禁用麻醉药物所致，故认为职业病医院应承担主要赔偿责任。经审理查明，职业病医院行人工髋关节置换术后，给患者使用了防旋鞋予以固定，后因下地活动将防旋鞋脱下。本案患者李景兰已84周岁高龄，右侧股骨颈陈旧性骨折，骨质疏松，基础疾病较多，院方未针对其身体特点采取相应措施设计、安装置换具有针对性的髋关节假体。针对个体差异医方应认真进行术前风险评估，对术中风险及预后向家属详细告知，针对此类手术患者加强手术期护理等。术后第6天人工股骨头置入后脱位，除患者自身因素外，院方存在未谨慎医疗注意和详尽告知义务。故本院认为医院的上述过错与患者自身病情的状况，共同导致了患者李景兰手术后关节脱位的发生。
关于职业病医院是否存在二次手术过程中违规改变麻醉方式、违规使用禁用麻醉药物以及与患者死亡是否存在因果关系的问题。本院认为，上述新疆恒正司法鉴定中心鉴定意见中认为，医院未就患者机体处于继发性高凝状态予以预防性治疗以及患者高龄、基础病多、免疫力低下、反复肺部感染及压疮发生致抗感染效果欠佳，共同导致患者因感染性休克、呼吸衰竭死亡。现并无证据证明职业病医院在二次手术过程中存在违规改变麻醉方式、违规使用禁用麻醉药物继而导致患者死亡。故本院对上诉人该项上诉请求不予支持。
综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费3280.31元（谭乃军、谭乃臣、谭乃武、谭丽娟已预交），由上诉人谭乃军、谭乃臣、谭乃武、谭丽娟负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 蔡联
审 判 员 肖炜
代理审判员 潘涛
二〇一七年十二月九日
书 记 员 牛瑶