辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）辽01民终146号上诉人（原审被告）:中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司，住所地沈阳市沈河区惠工街124号。委托诉讼代理人：易秀石，系北京大成（沈阳）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：金祝海，男，蒙古族，1965年8月20日出生。委托诉讼代理人：王威，系辽宁泰庆祥律师事务所律师。原审被告中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司（以下简称保险公司）因与原审原告金祝海保险纠纷一案，沈河区人民法院于2016年11月22日作出（2016）辽0103民初9721号民事判决。宣判后，保险公司不服，向本院提起上诉。本院于2017年1月3日立案后，依法组成合议庭，本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1、请求二审法院撤销沈阳市沈河区人民法院作出的（2016）辽0103民初9721号民事判决书，将本案发回重审或依法改判。2、请求本院判令被上诉人承担本案诉讼费用。事实与理由：一、被上诉人已通过其他诉讼案件获得医疗费赔偿，一审判决对该事实未查清，上诉人不应支付医疗保险金。上诉人在被上诉人处投保的中华乐无忧保险，保险责任为意外伤害保险金额110000元，意外医疗保险金额6000元，意外住院补贴保险金额7200元。虽然在保险责任中有医疗保险金的赔付内容，但被上诉人已经就交通事故赔偿向法院提起诉讼，且沈河区人民法院作出的（2016）辽0103民初2264号判决书中已经判令事故侵权方的保险公司赔偿被上诉人此次事故所花费的全部医疗费58545.19元。被上诉人在上诉人处投保的人身意外伤害保险，而人身意外伤害保险是保障被保险人在意外事故中，身体伤害而残废或死亡时，能够从保险公司获得赔偿从而保障自己致伤致残所遭受的损失。被保险人投保该保险不能减轻侵权人的责任，同时被侵权人也不能因侵权人的违法行为而获利。本案中被上诉人的医疗费已经判定由侵权方保险公司赔偿，如果本案中再判定上诉人赔偿其医疗费，则被上诉人在此次事故中将获得双份医疗费，从而获利。因此一审判决对于被上诉人关于医疗费赔偿问题未查清，不应判定上诉人再赔偿。二、一审判决按照道路交通事故伤残等级判令上诉人赔偿被上诉人意外伤害保险金，该判定没有法律依据。1、双方已就残疾的鉴定标准进行明确约定。被上诉人投保单中明确写明保险合同包括保险条款，而上诉人的保险条款中明确规定了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，并且规定了意外伤害残疾的鉴定标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为准。因此本案被上诉人的残疾等级应按此标准进行鉴定。2、残疾鉴定标准条款不属于保险法规定的免除或减轻保险人责任的条款，一审判决法律适用错误。一审判决依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，认定上诉人提供的《中华乐无忧个人人身意外伤害保险条款》中约定如被保险人遭受意外伤害事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人案该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，为免除保险人责任的条款。虽然上述保险条款属于给付比例的条款，但保险条款中关于残疾鉴定标准的约定并不是保险法规定应作特别提示的免责条款，因此，上诉人就保险条款中残疾鉴定标准的约定无需特别提示也同样对双方产生效力。因此本案应按照保险条款中规定的残疾鉴定标准对被上诉人残疾等级进行鉴定。3、本案不应适用道路交通事故的伤残等级予以赔付。一审判决按照被上诉人在另一案件中交通事故的伤残等级判定上诉人赔偿的保险金金额错误。被上诉人在另案交通事故赔偿案件中，其与侵权方是侵权关系，而本案是合同关系，二者是不同的法律关系，适用的法律规定不同。交通事故案件中被上诉人的伤残等级及赔偿按道路交通事故伤残等级的鉴定标准鉴定并赔偿，保险合同的残疾赔偿金则应按保险条款规定的鉴定标准及赔付比例予以赔偿，二者不能等同。一审判决不能以另案交通事故的伤残等级作为本案判定上诉人赔偿被上诉人保险金的依据。上诉人与被上诉人签订的保险合同虽然受保险法的调整，但也属于平等民事主体之间约定民事权利义务关系的协议。因此，也适用《合同法》的调整。《合同法》第六十一条规定：“合同生效后，当事人就质量、价款或者报酬、履行地点等内容没有约定或者约定不明确的，可以协议补充；不能达成补充协议的，按照合同有关条款或者交易习惯确定。”本案，保险条款中本就对残疾等级的鉴定进行了规定，且对双方产生约束力，退一步说即使该条款对双方无约束力或保险条款中未约定鉴定标准，也应参照保险业行业惯例中人身意外伤害保险的残疾鉴定标准及给付比例认定残疾保险金。被上诉人金祝海辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。金祝海向一审法院起诉请求：1、保险公司向其支付意外伤害保险金62252元、意外医疗费6000元、意外住院补助2300元；2、本案的诉讼费用由保险公司承担。一审法院认定事实：原告在被告处投保中华乐无忧保险，保险责任：意外伤害保险金额110000元，意外医疗保险金额6000元，意外住院补贴保险金额7200元，被保险人为原告，保险期限自2014年12月18日零时起至2015年12月17日24时止。个人人身意外伤害保险条款中约定如被保险人遭受意外伤害事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。意外伤害医疗保险条款第三条第一款一项约定保险人在每次事故扣除100元免赔额后，按80%的比例进行补偿。意外伤害住院补贴医疗保险条款第三条约定保险人以被保险人实际住院的天数给付依据（不包括出院当天），并以合同所附《意外伤害最高住院日数表》规定的天数为限给付意外伤害住院补贴医疗保险金。每天每份给付10元，每一有效保险年度累计给付天数以180日为限。2015年7月12日，原告发生交通事故，原告受伤，住院治疗23天，花费医疗费58545.19元。2016年5月31日，中国医科大学法医司法鉴定中心评定原告左足损伤为十级伤残。一审法院认为，当事人的合法权益应受法律保护。原告在被告处投保，双方形成保险合同关系，该合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效。原告在保险期间内遭受交通事故意外伤害，有权利要求被告按照合同约定进行赔偿。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。被告提供的《中华乐无忧个人人身意外伤害保险条款》中约定如被保险人遭受意外伤害事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。上述条款的约定符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，属于免除保险人责任的条款。因此，被告应对上述条款内容向投保人作出明确说明。现被告未提供证据证明其已向投保人作了提示或明确说明，亦未提供证据证明在原告的投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示或说明，故该条款不产生效力，对于原告主张被告赔付意外伤害保险金62252元的诉讼请求，本院予以支持。关于原告主张意外医疗保险金额6000元，符合法律规定，本院予以支持。关于原告主张意外住院补贴2300元，依据保险合同约定每天每份给付10元，原告住院23天，故被告应给付意外住院补贴230元。一审法院判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司于本判决发生法律效力之日起三十日内给付原告金祝海意外伤害保险金62252元；二、被告中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司于本判决发生法律效力之日起三十日内给付原告金祝海医疗保险金6000元；三、被告中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司于本判决发生法律效力之日起三十日内给付原告金祝海住院补贴230元；四、驳回原告金祝海其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件诉讼费人民币845元（已减半收取），由被告中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司负担。本院查明的事实与原审查明的事实一致。另查明，金祝海于2016年3月10日向原审法院起诉涉案机动车交通事故责任纠纷案，原审法院于2016年7月20日作出（2016）辽0103民初2264号判决，判决天安财产保险股份有限公司沈阳中心支公司赔偿金祝海医疗费58545.19元，该判决已经生效，金祝海于本院二审庭审中陈述,其已收到赔偿的医疗费58545.19元。本院认为：本案的争议焦点是：一、保险合同中评残标准、比例赔付等条款是否有效；二、上诉人应否向被上诉人金祝海承担给付医疗保险金责任。针对争议焦点一，关于保险合同中评残标准、比例赔付等条款是否有效。本院认为，本案中，涉案保险合同签订于2014年12月18日，但涉案保险合同附表1“人身保险伤残程度与保险金给付比例表”中所列明的“伤残等级”与“赔付比例”，已经于2013年6月4日，被中国保监会下发的保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》予以废止，故该条款因不具有合法性而属于无效条款，原审法院依据道路交通事故伤残等级评定的国家标准所认定的伤残等级、赔付比例并无不当。针对争议焦点二，关于上诉人应否向被上诉人金祝海承担给付医疗保险金责任。本院认为，本案中，被上诉人金祝海在上诉人处投保中华乐无忧保险，其中附加意外医疗保险金额6000元，双方约定该保险金给付责任适用“补偿原则”，若被保险人已从其他途径取得补偿，保险人在医疗费用保险金额内仅对剩余部分承担保险责任。而被上诉人金祝海已通过其他诉讼案件获得涉案医疗费的全额赔偿，故一审判决对该事实未予查清，判决上诉人承担给付医疗保险金6000元的保险责任，应予纠正。综上所述，上诉人中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款二项规定，判决如下：一、维持沈河区人民法院（2016）辽0103民初9721号判决第一项、第三项和第四项；二、撤销沈河区人民法院（2016）辽0103民初9721号判决第二项；一审案件受理费771元，二审案件受理费1537元，均由中华联合财产保险股份有限公司沈阳中心支公司承担，一审案件受理费74元，二审案件受理费148元，均由金祝海承担。本判决为终审判决。审 判 长  田丽审 判 员  葛钧代理审判员  宋喆二〇一七年三月二十二日书 记 员  董月本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款二项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更。