广东省广州市南沙区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）穗南法民一初字第329号
原告：郭荣高，男，1972年8月15日出生，汉族，住重庆市荣昌县。
委托代理人：李政、付俊，广东鹏瑞律师事务所律师、实习律师。
被告：吴多太，男，1973年10月16日出生，汉族，住海南省澄迈县。
被告：中国人民财产保险股份有限公司海口市分公司，住所地海南省海口市国贸一横路2号。
负责人：姚理金，该公司总经理。
委托代理人：方金贵、梁英贤，国信信扬律师事务所律师。
原告郭荣高诉被告吴多太、中国人民财产保险股份有限公司海口市分公司（下称人保海口公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。原告委托代理人李政，被告人保海口公司委托代理人方金贵到庭参加诉讼。被告吴多太经本院合法传唤无到庭参加诉讼，本院依法作缺席审理。本案现已审理终结。
原告诉称：2012年10月21日，吴清汉驾驶琼Ｃ×××××号车辆与原告驾驶的摩托车发生碰撞，造成原告受伤的交通事故，原告与吴清汉承担事故同等责任。
事故发生后，原告因伤于2012年10月21日至11月9日在广州市番禺区中心医院（下称番禺医院）住院治疗19天；2012年11月9日至2013年2月7日原告在南方医科大学珠江医院（下称珠江医院）治疗90天；2013年2月19日至5月23日在武警××总队医院番禺分院（下称武警医院）住院治疗93天。2013年7月12日，经鉴定原告右胫腓骨多段粉碎性骨折的伤残程度为九级、双侧多发性肋骨骨折的伤残程度为十级。原告因此诉至本院，2013年10月11日，本院作出（2013）穗南法民一初字第523号判决，判决人保海口公司在交强险、第三者商业险赔偿限额内分别赔偿原告120000元、164563.11元，人保海口公司已履行上述赔偿义务。
判决后，原告一直请假在家康复治疗及休养，但是伤情一直未见起色，且一直加重。2014年1月8日原告因伤情恶化，到隆昌中医院住院治疗6天，被诊断为右胫骨陈旧性骨折伴窦道形成（低度感染），后因伤情进一步恶化，于2014年9月15日到重庆长城医院住院治疗34天，初步诊断为右胫骨骨髓炎伴骨外露，并于2014年9月22日行右小腿上段截肢术，截肢后可构成六级伤残。原告因事故造成伤情加重，损害程度增加，原告损失需重新核定，原告的各项损失计算如下：一、医疗费302859.62元（1、前三次住院医疗费289008.05元；2、后期医疗费13851.57元）；二、住院伙食补助费29160元（1、住院期间:100元/天×（19＋90＋93+6+34）天＝24200元；2、理疗、安装假肢训练期间：80元/天×31天×2人＝4960元）；三、营养费4000元；四、护理费86900元（从2012年10月21日事故发生计至2014年12月8日安装训练，其中第二次住院两人护理，共779+90天，计100元/天×（779＋90）天）；五、交通费4000元；六、残疾辅助器具费347060元（1、轮椅800元；2、第一次假肢费34800元；3、后续假肢费243600元（原告现年42岁，每5年更换一次，计算至人均寿命80岁，还需更换7次，计34800元/次×7次）；七、误工费93480元（3600元/月÷30天×779天）；八、伤残鉴定费870元；九、伤残赔偿金345546.22元（32598.7元/年×20年×53％）；十、被抚养人生活费276280元（1、父母：24105.6元/年×（15＋19）年×53％÷2＝217191.47元；2、子女：24105.6元/年÷12个月×（14＋97）个月×53％÷2＝59088.86元）；十一、精神损害抚慰金52000元。共计1542156.17元。为此请求法院判令人保海口公司赔偿原告损失460514.98元[（1542156.17-120000）×50%+120000-86000-120000-164563.11]；吴多太对超出保险部分承担赔偿责任。
被告人保海口公司辩称:一、此次损害离交通事故已经相隔一年多，最终导致截肢后果是在交通事故损害治疗终结并做了伤残鉴定后发生，没有证据证明截肢是交通事故导致，原告损失是因自己摔倒造成，不属侵权损害赔偿范围。原告2014年1月8日入院时除旧伤右胫骨陈旧性骨折伴窦道形成外，是因为入院前2小时受到右胫骨骨折、右小腿前侧皮肤挫裂伤意外伤，很明显原告是因其他原因受伤导致右胫骨骨折。该次住院6天后虽病情好转但仍需住院，原告却强烈要求出院，医院建议继续住院或到其他医院继续治疗，原告未提供此后的治疗记录。根据此次出院记录记载当时只是低度感染，原告病情为何发展到要截肢的程度，应当提供证据证明。二、原告伤残并无提供鉴定书，其单方委托鉴定也不予认可。三、对于数额计算意见如下：1、医疗费，原告于2014年1月8日住院是因为受到二次伤害导致，并非前期交通事故造成，其截肢的原因主要是后来受到二次伤害，不应列入本案赔偿。2、伙食费应按重庆市标准计算34天。3、护理费按50元/天标准计算34天。4、营养费前期已经计算，不应重复计算。5、交通费酌情计算。6、残疾辅助器具费应当参照广东省司法鉴定协会标准《必然发生的部分治疗项目和措施的费用标准》中残疾辅助器具费的标准，小腿假肢费用16000-20000元计算5次。7、误工费按当地农村居民收入标准计算34天。8、残疾赔偿金、抚养费，应当审查确认其是否受到二次伤害，截肢的原因是否与前期交通事故有因果关系及因果关系比例。9、精神损害抚慰金酌情计算。
被告吴多太无到庭答辩及提交证据。
经审理查明：2012年10月21日14时30分，吴清汉驾驶琼Ｃ×××××号车辆于广州市南沙区榄核镇九比大桥路段，遇原告未取得机动车驾驶证醉酒后驾驶摩托车发生碰撞，造成原告受伤交通事故。交警部门认定原告与吴清汉承担事故同等责任。2012年10月21日至11月9日，原告在番禺医院住院治疗19天。2012年11月9日至2013年2月7日，原告再次到珠江医院治疗90天。2013年2月19日至5月23日，原告第三次到武警医院治疗93天。上述三次住院治疗及其他门诊共产生医疗费用289008.05元，吴多太垫付86000元。2013年7月12日，鉴定原告右胫腓骨多段粉碎性骨折的伤残程度为九级、双侧多发性肋骨骨折的伤残程度为十级。吴多太是肇事车辆车主，吴清汉是吴多太雇佣司机。人保海口公司对琼Ｃ×××××号车辆承保了交强险及50万元第三者责任险不计免赔。
原告因本交通事故造成伤害诉至本院。2013年10月11日，本院作出上述523号判决，认定：吴清汉应对原告损失承担50%赔偿责任，吴清汉属于履行职务行为，吴清汉所承担赔偿责任由雇主吴多太替代承担；对于原告主张的各项费用认定：1、医疗费289008.05元。2、住院伙食补助费10100元[50元/天×（19＋90＋93）天]。3、营养费酌定800元。4、护理费31520元[80元/天×（19＋180＋12＋93＋90）天]。5、交通费酌定1000元。6、残疾辅助器具费800元。7、误工费36480元[3600元/月÷30天×（19＋90＋12＋93＋90）天]。8、鉴定费870元。9、残疾赔偿金132997.52元（30226.71元/年×20年×22％）。10、被扶养人生活费：父母83762.35元[（22396.35元/年×（15＋19）年×22％÷2）]；小孩22788.29元[22396.35元/年÷12个月×（14＋97）个月×22％÷2]。11、精神损害抚慰金11000元。以上各项共计621126.21元；据此判决人保海口公司在交强险、第三者责任险赔偿限额内分别赔偿原告120000元、164563.11元。判决发生法律效力后人保海口公司已履行赔偿义务并另外向吴多太理赔68035.1元。
2014年1月8日，原告以“右小腿畸形、疼痛、流血伴活动受限2+小时”到隆昌中医院住院治疗6天，该院《出院记录》入院病情简要载明经检查发现原告右小腿畸形，前侧见2cm创口，创口下约4mm、10mm有窦道形成；诊疗经过包括清创后行右胫骨长腿管形石膏固定等，日前伤情好转，但仍需住院治疗，患者强烈要求今日出院；诊断结果为右胫骨骨折、右小腿前侧皮肤挫裂伤、右胫骨陈旧性骨折伴窦道形成（低度感染）；出院医嘱：维持石膏固定，禁止下床活动，建议继续住院治疗或到上级医院治疗等。2014年9月15日，原告因“右小腿外伤术后伴渗出、活动困难2-年”到重庆长城医院住院治疗34天，该院《出院记录》载明诊疗经过包括2014年9月22日行右小腿上段截肢术；诊断结果为右胫骨骨髓炎伴骨外露、右胫骨陈旧性骨折；出院医嘱：加强营养，建议佩戴义肢，全休1个月。原告支付本次医疗费13851.57元。
2015年4月10日，德林义肢矫形康复器材有限公司重庆分公司出具《安装证明》，证实原告2014年11月8日装配BKTQ00105赛途万用碳纤脚小腿假肢，价格34800元，在公司理疗、安装训练至2014年12月8日出院，期间有陪护1人，每人每天食宿费80元，该小腿假肢在正常使用情况下，5年更换一次，每年维修5%。2014年11月8日，该公司向原告开具金额34800元的假肢发票。
人保海口公司对原告主张伤残等级及原告截肢与本案交通事故存在因果关系有异议，故本院委托南方医科大学司法鉴定中心对此两项进行鉴定。该鉴定中心函复本院，表示被鉴定人右下肢损伤情况复杂（新旧两次损伤位于同一肢体、同一部位），无法准确判断因果关系及参与度，故此，本院重新委托广东恒鑫司法鉴定所对此两项进行鉴定。2016年1月15日，该鉴定所作出《鉴定意见书》，认为根据上述五家医院病历反映原告存在：右小腿开放性毁损伤，骨折端外露，软组织开放性挫伤，伤口活动性出血。软组织严重损伤，合并血管损伤伴骨外露，已经受到外界的感染，经伤后6个多月的治疗，2013-05-23出院时右小腿感染仍然存在。患者由于受伤时多器官损伤，伴右胫腓骨多发粉碎性骨折并感染。2013-02-05（受伤后3个多月）DR片示：“右胫腓骨粉碎性骨折，断端重叠移位，骨折线清晰可见，可见骨痂生长”。说明患者机体抵抗力低，多发粉碎性骨折愈合迟缓。外伤性骨髓炎的特点是，感染始终以骨折部位为中心，向两端发展蔓延，同时易在其骨与软组织处形成脓肿，骨折部位形成死腔。骨与软组织处形成的脓肿，常反复破溃，成为长期不愈的窦道。患者2014-01-08被诊断为：右胫骨陈旧性骨折伴窦道形成。2014-09-05右小腿红肿较明显，可见约2×2cm胫骨外露，外露胫骨表面发黑，见脓性分泌物。骨外露下方见两处窦道。诊断：右胫骨骨髓炎伴骨外露。两次入院治疗相隔8个多月时间，整个病程经过近2年时间，符合骨髓炎发生发展的病理过程。患者于2013-05-23在武警医院出院后，为一个阶段性医疗结束。直到2014-01-08曾摔伤小腿，当日到隆昌中医院住院治疗，见右小腿畸形，前侧见2cm创口，创口下约4mm、10mm有窦道形成，见胫骨外露，扪及骨擦感，闻及骨擦音。前后时间相隔8个月，没有提供任何病历资料反映复查右小腿多段粉碎性骨折愈合及康复治疗等情况，同样于2014-01-13在隆昌中医院出院后直至2014-09-15到重庆××医院××右小腿××段截肢术，前后时间相隔8个月，没有提供任何病历资料反映复查右小腿多段粉碎性骨折愈合及康复治疗情况，因此存在一些不确定的因素，无法清楚地进行表述。综上所述：1、被鉴定人右侧胫腓骨多发粉碎性开放性骨折并感染，2013-05-23阶段性医疗结束后（视为医疗终结），本人没有重视右小腿感染的问题，忽略复查骨折感染愈合情况和康复治疗及保养等自身因素，导致骨髓炎截肢有一定的因果关系，为次要因素。2、被鉴定人右胫腓骨多发粉碎性开放性骨折并感染导致骨髓炎，整个病程经过近2年时间，符合骨髓炎发生的病理过程。认为：现在的伤残等级与交通事故客观上存在直接的因果关系，为主要因素，建议参与度为61%-70%为宜（仅供法庭参考）。鉴定意见：1、被鉴定人遗留右膝关节以下13cm处截肢（缺失）伤残等级六级。2、被鉴定人现在的伤残等级与交通事故存在直接因果关系，为主要因素，建议参与度为61%-70%为宜（仅供法庭参考）。原告对该鉴定结论没有异议。人保海口公司认为：1、鉴定人回避原告2014年1月8日自己撞倒造成骨折，且未就此分析因果关系。2、鉴定人认定“骨折并感染导致骨髓炎”缺乏依据。3、鉴定人只是记录治疗过程，没有分析发展变化原因，更不能确定骨髓炎就是这一阶段治疗所遗留感染造成。4、鉴定人明某乏关键证据，无法确认治疗间隔（两段，都是8个月）病情发展变化的情况及其原因，且未排除合理外来因素影响，而是笼统地以“符合骨髓炎的发生发展的病理过程”这种可能性来作出确定性的判断，显然不符合逻辑，鉴定结论不应采信。因本次鉴定，原告支付鉴定费1800元，人保海口公司支付鉴定费4080元、鉴定人员出庭费2600元。
本院认为：关于本案交通事故对原告所造成损失，本院2013年10月11日作出的（2015）穗南法民一初字第523号民事判决已经发生法律效力，该案所确定的责任比例及原告损失适用本省城镇居民赔偿标准，本案也按此执行。
2013年7月12日，原告因事故造成其右胫腓骨多段粉碎性骨折，该项损伤被鉴定构成九级伤残。2014年1月8日原告因“右小腿畸形、疼痛、流血伴活动受限2+小时”到隆昌中医院住院治疗，经检查发现原告右小腿畸形，前侧见2cm创口，创口下约4mm、10mm有窦道形成，诊断原告右胫骨陈旧性骨折伴窦道形成（低度感染）等。对于原告2014年1月8日右胫骨陈旧性骨折与之前的右胫腓骨多段粉碎性骨折是否具有因果关系以及参与度，两次损伤部位相同，第三次住院治疗出院后并不能确保原告完全康复，广东恒鑫司法鉴定鉴定结论分析理由充分，予以采纳，综合考虑原告自身过错可能扩大损失，参与度确定为65%。
对于原告增加赔偿范围及数额认定如下：一、医疗费13851.57元；二、住院伙食补助费4800元（1、住院期间4000元（100元/天×40天）；2、理疗、安装假肢训练期间酌定800元）；三、营养费酌定1000元；四、护理费4000元（100元/天×40天）。安装假肢期间陪护费并非必要，不予支持；五、交通费酌定1500元；六、残疾辅助器具费，原告首次安装假肢花费34800元为实际支出，予以确认。之后假肢安装费用，参照[粤鉴协（2014）12号]附件3《人身损害医疗费的审核与评定准则》规定，残疾辅助器具费小腿假肢费用16000-20000元（含安装及维修费），假肢更换次数18-49岁每7年更换1次，50-69岁每9年更换1次，70岁以上安装1次,跨年龄段部分按上一年龄段计算，共计算6次。按20000元标准计算，后续安装假肢费用共计134800元=20000元/次×5次+34800元。七、误工费，自2014年1月8日原右胫骨陈旧性骨折至隆昌中医院住院治疗，至2014年10月19日到重庆××医院××右小腿××段截肢术，加上出院后休息1个月时间，为原告持续误工时间，共计313天，计误工费37560元（3600元/月÷30天×313天）；八、鉴定费8480元；九、残疾赔偿金，原告右小腿截肢后经重新鉴定构成六级伤残，计301929元（30192.9元/年×20年×50％），扣减此前已计算120906.84元（30226.71元/年×20年×20％），此项计181022.16元；十、被扶养人生活费239733.67元（1、父母：22171.9元/年×（15＋19）年×50％÷2＝188461.15元；2、子女：22171.9元/年÷12个月×（14＋97）个月×50％÷2＝51272.52元），扣减此前已计算96864.21元（1、父母：22396.35元/年×（15＋19）年×20％÷2＝76147.59元；2、子女：22396.35元/年÷12个月×（14＋97）个月×20％÷2＝20716.62元），此项计142869.46元；十一、精神损害抚慰金40000元。以上各项共计569883.19元。
人保海口公司作为事故车辆的交强险承保人，已经在交强险赔偿限额内赔付120000元，原告因截肢所增加损失569883.19元，按照吴多太承担50%责任比例，承担284941.60元赔偿责任。按照65%参与度，赔偿金额为185212.04元。鉴于事故车辆投保了赔偿限额50万元的第三者责任险，吴多太所应承担185212.04元由承保第三者责任险的人保海口公司根据保险合同予以赔偿。扣除人保海口公司支付鉴定费4080元、鉴定人员出庭费2600元，人保海口公司还应赔偿原告178532.04元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条、第十七条至第二十六条、第三十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司海口市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告郭荣高178532.04元。
二、驳回原告郭荣高的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费8208元，由原告郭荣高负担5026元，被告中国人民财产保险股份有限公司海口市分公司负担3182元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。
审 判 长 陈奕衡
人民陪审员 吴树永
人民陪审员 吴伯南
二〇一六年五月二十日
书 记 员 陆瑶君