陕西省定边县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）定民初字第01309号
原告何某某，男。
被告中国某人寿保险股份有限公司榆林中心支公司。
负责人金某，系该公司总经理。
委托代理人杜航，男，汉族。
原告何某某与被告太平洋人寿保险公司榆林中心支公司（以下简称太平洋保险公司）保险纠纷一案，本院于2015年3月30日立案受理后，依法由代理审判员延腊梅适用简易程序于2015年4月21日公开开庭进行了审理。原告何某某、被告的委托代理人杜航到庭参加了诉讼，本案现已依法审理终结。
原告诉称，原告于2010年3月20日在被告公司投保了鸿利年年险种，同时购买了安心住院及个人人身意外伤害等附加险种。2014年5月初，原告身体出现红疹，因本地医院无法医治，故在“北京祥云京城皮肤病医院”就诊，并住院治疗，后经榆林市新型农村合作社报销后，下剩的住院医疗费用经原告向被告公司申请理赔，被告公司以原告治疗的医院不属于安心的定点医院，故对原告的申请不予受理，并于2014年6月3日向原告出具不予受理通知书，后经原、被告多次协商无果，故原告向法院提起诉讼，请求：1、人民法院依法维护投保人的合法权益不受侵害；2、依法判决被告赔偿原告的医疗费：第一次住院费用8672元，第二次住院费用7596元，两次共计16268元，及车费、误工费。
原告向法庭提交了以下证据：
1、中国太平洋保险股份有限公司人身保险合同一份，证明原告在太平洋保险公司投保的事实，且根据其中的保险条款约定，被告应当承担原告所花费用。
2、定边县农村合作医疗县外住院病人审核表一份、榆林市新型农村合作医疗住院补偿支付凭证一支，证明原告第一次住院花费医疗费在合疗处报销了3301元。
3、诊断证明书一份、费用清单一份、证明原告第二次住院花费医疗费用7596.2元。
4、北京祥云皮肤病医院住院病历一份、出院记录一份、用药清单一份、化验报告一份、费用明细清单一份，证明原告在北京祥云皮肤病医院住院治疗及花费情况。
5、不予受理通知书一份，证明被告公司拒绝理赔。
6、证人张志雄出庭作证的证词证明原告在2010年与被告公司签订了人身保险合同，且双方签订的合同条款中约定，符合当地医疗机构报销范围的，被告公司就应当承担赔偿责任，同时证明原告在北京就医前告知证人其到北京就医的情况，证人向公司柜台报了案。
被告太平洋保险公司辩称，原告于2010年3月20日投保被告公司鸿利年年年金保险（分红型）、附加安心住院保险，于2014年5月在北京祥云京城皮肤病医院住院治疗，出院后到被告公司柜面申请理赔，因为原告出险后及就医期间一直未向原告公司报案，被告公司也无从得知其出险情况。被保险人出院后提供病历资料经审核，其就医医院非定点医院，属于安心住院费用医疗保险条款约定的责任免除事项，故被告保险公司不予受理，是符合合同约定的。其次，安心住院医疗保险条款约定的保险责任为：被告保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日后患疾病，在被告公司指定的医院住院治疗，被告对发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。安心住院附加险属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，被告公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。且原告病历中记载其两至三年前头部出现血疹，在定边县医院有治疗的事项，故原告的投保存在隐瞒病情的情况，未向被告公司说明，影响到对原告的赔付。
被告向法庭提交了以下证据：
1、中国太平洋人寿保险股份有限公司附加安心住院费用医疗保险（A款）条款一份，证明保险责任及保险免责事项明确约定就医需在指定医院进行，非指定医院属于免责事项。
2、北京地区定点医院名称及编码，证明原告就医的北京祥云京城皮肤病医院非公司定点医院。
经庭审质证：
1、被告对原告所举第1组证据真实性无异议，但认为原告的主张不在被告公司的保险合同范围内。
2、被告对原告所举第2、3组证据无异议。
3、被告对原告所举第4组证据的真实性无异议，但认为住院花费情况被告需根据保险合同的约定在赔付范围内进行审核。
4、被告对原告所举第5组证据真实性无异议，但认为不予受理和拒绝理赔是不同的概念，不予受理指不符合受理范围，拒绝理赔是不符合保险责任约定的赔付范围。
5、被告对证人张志雄出庭作证的证言有异议，认为如有报案被告公司的报案系统会有显示，但公司系统未显示报案。被告公司是在原告第一次在北京就医结束回到定边主张理赔时，被告公司才知道原告的情况。
6、原告对被告所举第1组证据无异议。
7、原告对被告所举第2组证据有异议，因为被告并未告知原告定点医院的名称。
8、原告对证人张志雄出庭作证的证言无异议。
本院对原、被告质证的证据作如下认定：
1、对原告所举第1、2、3、4、5组证据因被告对其真实性无异议，故本院予以采信。
2、对证人张志雄出庭作证的证人证言，因证人系被告公司员工，代被告公司向原告销售保险，应当具有保险从业人员相关知识，故对其所述，本院予以采信。
3、对被告所举第1组证据，因原告无异议，故本院予以采信。
4、对被告所举第2组证据，因系被告在出庭时出具，而在与原告所签合同中并未列明，故本院对该组证据不予采信。
本院根据当事人的陈述、举证及认证查明以下事实，2010年3月20日，原告何某某向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司投保了鸿利年年年金保险（分红型）、附加安心住院费用医疗保险（A款）、及综合意外伤害保障计划（B款）.保障168。并签订了相应的人身保险合同。2014年5月10日原告被诊断为寻常型银屑病在北京祥云京城皮肤病医院住院治疗，并在就医前告知了其保险经办人张志雄。2014年5月27日原告出院，共花费医疗费用11971.89元，经定边县农村合作医疗报销了3301元。原告出院后向被告公司理赔，被告公司于2014年6月3日向原告出具了不予受理通知书，理由为：原告治疗的医院不属于安心的定点医院。2015年1月10日，原告又因寻常型银屑病在北京祥云京城皮肤病医院就诊，并于2015年1月19日出院，共花费医疗费7596.20元。
原告购买的附加安心住院费用医疗保险（A款）合同一年保险费为453元，投保档次为1档，其住院费用分项保险金额为：检查费1000元、治疗费1000元、床位费1000元（平均每日床位费限额20元）、手术费5000元、其他费用2000元。第一年的保险期间为：2010年3月20日零时起至2011年3月19日二十四时止，同时合同规定可在一年保险期间届满时续保，续保为在被告公司收到保险费并同意承保后，合同将自上一年保险期间届满之时起续保1年，原告续保至今。合同中规定的保险责任为：在被告指定的医院住院治疗，对发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用）按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金。无论一次或多次给付保险金，累计以约定的该分项保险金额为限，达到分项保险金额时，该项保险金给付责任终止；合同中对于保险事故通知的约定为：被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知被告公司，如故意或重大过失未通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但被告通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响被告确定保险事故的性质、原因、损失程度外；在合同约定的责任免除第（4）条中规定：被保险人在被告指定医院范围外的其他医院住院的医疗费用，但合同附加险条款“6.2危机病重及转院”另有约定的除外。
本院认为，原、被告签订的人身保险合同系双方真实意思表示，合同成立并有效，原告患病发生在合同约定的保险期间内，且符合其投保的附加险安心住院费用医疗保险（A款）的承保范围，被告应当进行理赔。被告公司辩称因原告就医后未向其报案，及原告就诊医院不属于被告的定点医院，并认为原告存在隐瞒病情的情况，未向被告公司说明，故被告公司未予赔付。根据原、被告双方签订保险合同中关于保险事故通知的条款可推知，即使保险受益人未及时通知保险人发生保险事故，但只要可以确定保险事故的性质、原因、损失程度的，被告就应当理赔，且原告在治疗前已经告知了被告公司员工，该告知行为应当视为原告已向被告公司告知。另据保险合同中责任免除的约定：“急、危重病人就诊不受被告指定的医院范围的限制……”，在合同中，并未释明“急、危重病人”是否适用于本案原告的病情，根据相关法律规定，采用格式条款订立的合同中对合同条款有争议的，或有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故对原告所患疾病应当做有利于原告的解释。因原告于2010年与被告订立的保险合同，而对于2015年原告就诊病历中记载原告于2、3年前就诊于当地医院的情况，不属于保险合同免责的事项内容，综上，被告太平洋保险公司应当在原告投保的保险赔付额度内向原告赔偿。根据续保条款可知，原告2014年的保期为2014年3月20日零时起至2015年3月19日二十四时止。原告于2014年5月10日至2015年1月19日期间两次住院治疗，两次住院治疗期间均在一个保险赔付年度内，故被告保险公司应当在一个理赔年度给予原告赔付。对原告诉请的车费及误工费，因无相关证据予以印证，故本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条、第三十条、最高人民法院《关于民事诉讼法证据若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、由被告中国某人寿保险股份有限公司榆林中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告何某某附加安心住院费用医疗保险金：治疗费1000元、床位费520元、检查费1000元、其他住院医疗费用2000元，共计4520元。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
案件受理费100元，由原告负担72元，由被告负担28元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省榆林市中级人民法院。
代理审判员 延腊梅
二〇一五年六月十八日
书 记 员 王 飞