四川省德昌县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川3424民初68号
原告聂永发，男，汉族，1970年3月4日出生，住四川省德昌县人。
委托代理人（特别授权）杨世荣，男，汉族，1966年10月30日出生，住四川省德昌县，系原告之亲属。
被告中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司
地址凉山州西昌市三岔口东路268号
法定代表人胡山，系公司总经理
委托代理人（特别授权）李鋆，四川明炬（凉山）律师事务所律师。
第三人凉山金叶化肥有限责任公司
地址德昌县德州镇大坪村
法定代表人肖继红，系公司总经理
委托代理人（特别授权）陈星联，四川元航律师事务所律师。
原告聂永发诉被告中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司（以下简称财保凉山分公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2016年1月13日立案受理后，依法由审判员闫萍适用简易程序进行审理。在本案审理过程中，本院依法追加凉山金叶化肥有限责任公司（以下简称凉山金叶化肥公司）为本案的第三人参加诉讼。本院分别于2016年2月17日、3月10日公开开庭对本案进行了审理。原告聂永发及其委托代理人杨世荣，被告财保凉山分公司的委托代理人李鋆，第三人凉山金叶化肥公司的委托代理人陈星联到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告聂永发诉称：原告是第三人凉山金叶化肥公司的员工。2010年11月，第三人为包括原告在内的115名员工在被告财保凉山分公司处购买了团体意外伤害保险，该保险险种的保险内容为：团体意外身故、残疾、烧伤保险金额为每人200000元；附加意外伤害医疗住院保险金额为每人30000元；附加意外伤害住院津贴保险金额为每人最高5400元。2010年12月26日上午9时许，原告在工作中不慎掉入热水泥原料粉的原料池中，导致全身多处被烫伤。原告当天被同事救起后送往中国人民解放军第519医院抢救，经过二次手术治疗后，于2011年4月12日出院，当日原告又到德昌县中医院住院继续治疗，在县中医院住院治疗188天后出院。原告所受烫伤经德昌县人力资源和社会保障局认定为工伤，2012年2月10日经凉山州人力资源和社会保障局（以下简称州社保局）劳动能力鉴定委员会鉴定原告的伤残程度为五级伤残。原告的伤残等级鉴定后，即通过第三人向被告提交相关资料申请保险赔偿，被告经过审查后口头上同意赔偿，但原告按被告要求向被告提交相关材料后却没有消息。一直到2014年1月被告才电话告知原告，因原告的烫伤为浅Ⅱ度—深Ⅱ度，不符合保险理赔规定，故拒绝向原告予以赔偿。原告多次找第三人，第三人也无法解决。原告认为，第三人为职工购买团体意外保险的目的就在于，当公司职工发生工伤事故意外时，能够通过保险赔偿让职工的生活有所保障，但当原告在工作时发生意外后，被告却出尔反尔不予理赔，被告的单方解释也与被告《保险单》承诺相悖，故被告的拒赔行为依法不能成立。为维护自己的合法利益，起诉至法院，请求依法判令：1、由被告给付原告伤残赔偿金200000元、医疗费用补偿费30000元、住院津贴5400元，合计人民币235400元；2、由被告承担本案诉讼费。
被告财保凉山分公司辩称：本案第三人为单位职工购买的团体意外保险并非企业强制保险，而是第三人为职工额外购买的带有福利性质的保险，与工伤保险有本质区别，第三人与被告签订的团体意外伤害保险合同中明确约定，被告将按照《团体意外伤害保险条款（2009版）》的保险条款予以执行，而（2009版）保险条款第6.4条对烧伤明确规定，被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤，烧伤程度需达到Ⅲ度才能符合理赔标准。原告在上班时意外烫伤是事实，但依据第519医院的出院证载明，原告所受伤情只为深Ⅱ度。故依据（2009版）保险条款的规定，原告所受伤残不符合理赔条款的规定，故经审查后，我公司对第三人申请对被保险人即原告的伤残意外赔偿未予理赔。此外，依据第三人的申请，我公司依据保险合同向原告支付了原告意外伤害住院医疗最高额保险费30000元和住院津贴最高额保险费1800元（单次），合计31800元。此款依据第三人提交的材料，经原告签字确认，同意将此款支付于第三人账户，上述款项我公司已于2014年4月10日转至第三人的农行账户中。故我公司已按保险合同履行了全部义务，对原告的诉讼请求应当驳回。
第三人金叶化肥公司述称：原告系我公司员工，我公司作为投保人与原告诉被告的保险合同纠纷诉讼结果无法律上的利害关系。原告被烫伤后，我公司已履行了作为用工单位的全部义务。我公司认为，原告与我公司之间存在合法的劳动关系，作为投保人，我公司在原告受伤时与被告之间存在合法的保险合同关系，原告是合格的被保险人之一，故我公司认为被告应当向原告赔付尚未赔付的伤残赔偿金。此外，被告确实已将赔付原告的住院医疗保险和住院津贴保险合计31800元转至我公司账户，目前此款尚在我公司账户，原告可以随时领取。
原告聂永发为证明自己的主张，出示了以下证据：
一、《劳动合同书》和《证明》各一份。用以证明原告系第三人的员工，第三人为原告购买意外保险的事实；
二、《团体意外险投保单》一份（复印件）。用以证明第三人为包括原告在内的115名员工在被告处购买了团体意外伤害保险；
三、解放军第519医院、德昌县中医院住院病历各一套。用以证明原告意外受伤后在上述两家医院治疗并提起诉讼的依据；
四、《四川省职工工伤伤残程度鉴定表》一份（复印件）。用以证明原告所受伤情被州社保局劳动能力鉴定委员会鉴定为五级伤残等级；
五、意外险赔案说明一份（复印件）。用以证明原告向被告提出意外险索赔申请后，被告向原告送达的赔付通知只确认赔付原告意外医疗和意外医疗住院津贴保险保额合计31800元，对此原告不予认同。
被告财保凉山分公司为证明自己的主张，出示了如下证据：
一、《团体意外伤害保险单抄件》一份。用以证明第三人为原告等人在被告处投保了团体意外伤害保险；
二、《证明》、《说明》各一份。用以证明经原告同意，应赔付原告的医疗及住院津贴保险金可转入第三人的账户；
三、《保险金给付申请书》一份。用以证明被告按第三人提供的账户进行转款；
四、赔付清单及转账记录各一份。用以证明被告已按照第三人提供的账户将赔付给原告的保险金31800元转至第三人；
五、《团体意外伤害保险款（2009版）》、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。用以证明按照（2009版）保险条款及给付比例，原告所受伤情不符合条款中关于烧伤赔偿的约定，故被告对原告要求赔付意外伤害伤残最高额保险金20万元的申请不予理赔。
第三人金叶化肥公司未向本院提交相关证据。
经审理查明：原告聂永发系第三人金叶化肥公司的合同员工。第三人除为其全部员工购买五险一金外还为其员工购买了团体意外伤害保险。2010年，通过招标，第三人为包括原告在内的115名员工，在被告财保凉山分公司处投保了“团体意外伤害保险”，被告与第三人于2010年11月30日签订了保险合同，合同保险期自2010年12月01日零时起至2011年11月30日二十四时止。合同约定适用条款《团体意外伤害保险条款（2009版）》，保障项目及保险金额为：1、意外身故、残疾、烧伤险最高额200000元；2、意外伤害医疗险最高额30000（每次）；3、意外伤害住院津贴最高额每次最高60日，每日30元。2010年12月26日上午9时许，原告在第三人上班中不慎掉入装热水泥原料的原料池中，导致全身多处烫伤，被同事救起后，于上午11时许送到中国人民解放军第519医院抢救。原告的伤情被医院诊断为：“热粉烫伤75%，浅Ⅱ°—深Ⅱ°，全身多处”。原告在解放军第519医院住院手术治疗107天后，于2011年4月12日出院。当日，原告又到德昌县中医院住院进行恢复性治疗，原告在县中医院住院188天后，于2011年10月17日好转出院。2011年3月10日，原告所受伤害经德昌人力资源和社会保障局审查后认定为工伤。同年11月30日第三人向州社保局提交对原告伤残程度的申请，经评审后，州社保局劳动能力鉴定委员会于2012年2月10日作出鉴定意见，对原告所受伤情评定为五级伤残。据此，2010年11月12日，第三人依据保险合同向被告提出了团体意外伤害保险赔付申请。被告受理后，对原告的意外伤害进行了立案调查，经被告调查后认为，原告在上班过程中意外烫伤，并住院治疗的事实符合被告与第三人签订的《团体意外伤害保险合同》中关于第2.3项保障项目意外伤害医疗及住院津贴的约定，故对原告申请的意外医疗保险30000元（最高额），意外医疗住院津贴单次1800元（每次最高60日，每日限额30元），合计保险金31800元予以赔付。经原告签字同意后，被告于2014年4月10日将赔付的保险款31800元按照第三人提供的账号转至第三人的公司账户中。该赔付款现仍在第三人的账户中，原告尚未领取。另查明，对原告向被告提出团体意外伤害残疾赔偿200000元的申请，被告经审查后认为，依据被告与第三人签订的保险合同，其约定条款为适用中国人民财产保险股份有限公司《团体意外伤害保险条款（2009版）》，该条款中第6.4：“烧伤指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤，烧伤程度达到Ⅲ度，Ⅲ度烧伤的标准为皮肤组织坏死，结痂，最后脱落。……”的规定，依据解放军第519医院对原告伤情诊断“全身多处热粉烫伤75%，浅Ⅱ度—深Ⅱ度”的认定，原告的伤情并不符合保险条款关于烧伤需达到Ⅲ度烧伤才予赔付的标准，故被告对原告请求意外伤害伤残最高额20万元的赔付申请做出了不予理赔的决定，并将不予理赔的决定电话告知了原告及第三人。原告认为，原告所受伤情已被相关部门评定为五级伤残等级，被告拒绝理赔的理由不符合合同的约定，被告适用的（2009版）保险条款并未告知原告，被告为自身利益制定的格式合同的单方解释不予成立。故起诉至法院，请求法院依法判令：1、由被告给付原告伤残赔偿金200000元、医疗费用补偿费30000元、住院津贴5400元，合计人民币235400元；2、由被告承担本案诉讼费。
本院认为：被告与第三人于2010年10月30日签订的《团体意外伤害保险合同》是第三人为其公司员工发生意外伤害后获得保险赔偿的商业保险合同，该合同合法有效，合同双方都应依据合同履行自己的权利和义务。作为被保险人的原告在保险合同期内受到意外伤害，并依据合同向被告提出保险索赔的行为不违反法律规定。本案中，依据查明的事实，被告已按照合同约定向第三人支付了对原告因意外伤害申请的意外医疗伤害赔付30000元和意外伤害医疗住院津贴1800元，合计31800元，故本院予以确认，原告可自行到第三人处领取。本案中，原告所受伤五级伤残是否符合保险理赔规定，被告认为原告之伤情未达到赔付标准不予理赔的理由是否成立是本案争论的焦点。本院认为，依据被告提供的（2009版）团体意外伤害保险条款6.4条的规定，被保险人的烧伤程度应达到Ⅲ度烧伤才能评定予以理赔，但同时该条款2.1保险责任规定：“在保险期间被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过被保险人的保险金额”，6.3条规定“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害”。本案中，原告在上班时不慎掉入水泥原料池中，并导致全身多处浅Ⅱ度—深Ⅱ度烫伤，面积达75%，医治后已造成“全身多处烧伤瘢痕挛缩”，后原告之伤情经州社保局劳动能力鉴定委员会鉴定已确认为五级伤残，被告对原告在工作中意外烫伤，住院治疗并评定为五级伤残的事实并未提出异议。本院认为，原告所受伤情虽为烫伤，但其烫伤面积达75%，且原告因烫伤并最终导致构成五级伤残的事实并不违反（2009版）团体意外伤害保险关于残疾赔偿条款6.3条规定，而被告的“团体意外伤害保险”属财产保险范畴，被告在第三人投保时并没有向第三人或原告提供详尽的保险条款，也没有证据证明向原告和第三人作出关于烫伤的详尽的说明，依据《保险法》第十七条：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力”之规定，被告应当依据被告与第三人签订的保险合同向被保险人即原告予以残疾金的赔偿，故本院认为被告不予理赔的理由不成立，对原告请求被告赔付伤残赔偿金的主张予以支持。关于伤残赔偿金应如何确定的问题，本院认为，依据中国保险行业协会与中国法医学会联合发布的2014年1月1日执行的《人身保险伤残评定标准》说明中“对人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”的规定，本案中原告的伤残程度为五级伤残，其保险金相对应的给付比例应为60%，故依据被告与第三人签订的意外伤害保险合同关于伤残赔付最高限额为200000元的约定，本院确认被告作为保险人，应在其保险责任金责任的最高限额范围内向原告赔付伤残保险金200000元×60%＝120000元。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十二条第五款、第三十条的规定，判决如下：
一、由被告中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司于本判决生效后二十日内赔付原告聂永发残疾保险金人民币120000元；
二、驳回原告聂永发的其他诉讼请求。
案件受理费人民币1540元，减半收取人民币770元，由被告中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省凉山彝族自治州中级人民法院。
审判员 闫萍
二〇一六年三月三十日
书记员 范宇