江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0102民初3397号原告：宋志群，女，1987年3月20日生，汉族，江苏省人民医院医技人员，住南京市建邺区。原告：宋志敏（宋志群弟弟），男，1989年2月23日生，汉族，住南京市江宁区。两原告委托诉讼代理人：胡小栋，江苏圣典律师事务所律师。两原告委托诉讼代理人：吕伟杰，江苏圣典律师事务所律师。被告：中国人民解放军南京军区南京总医院，住所地南京市中山东路***号。法定代表人：史兆荣，中国人民解放军南京军区南京总医院院长。委托诉讼代理人：凌海平，男，中国人民解放军南京军区南京总医院医师。委托诉讼代理人：钱春明，中国人民解放军南京军区法律顾问处律师。原告宋志群、宋志敏诉被告中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称军区总院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月21日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。后发现有不适宜简易程序的情形，转为普通程序再次公开开庭进行了审理。原告宋志敏及两原告的委托诉讼代理人胡小栋、被告军区总院委托诉讼代理人凌海平、钱春明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宋志群、宋志敏向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告医疗费266345元、护理费16500元（100元每天*165天）；住院伙食补助费3300元（20元每天*165天）、死亡赔偿金803040元（40152元每年*20年）、精神损害抚慰金50000元、丧葬费33600元（67200元/2）、鉴定费4400元，合计1177185元中的15%，即176577元。事实与理由：两原告的母亲徐怀丽因“烟雾病”于2014年11月24日入住被告的神经外科。于2014年11月28日局麻下行全脑血管造影检查并于12月3日在全麻下行“右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+脑膜-脑-颞肌贴覆术”。原告于12月8日晨突发头痛，随即出现意识不清等情况，被告考虑脑疝形成，于12月8日急诊行“颅内血肿清除+硬脑膜扩大修补+颞肌贴覆+颞浅动脉定植+去骨瓣减压术”，随后几天，患者昏睡，血小板偏低明显。原告于12月29日出院，出院诊断为“1、烟雾病2、双侧脑室钻孔引流术后3、中枢性发热4、2型糖尿病5、左侧基底节区出血6、脑疝”。徐怀丽出院后一直在外院康复治疗，但一直卧床，意识不清。后于2016年11月1日死亡。原告认为，被告疏于监护，在徐怀丽发生脑出血后没有及时发现，延误血肿清除术的手术时间；徐怀丽血小板偏低明显，被告没有采取切实措施。被告的医疗行为具有明显过错，与徐怀丽的损害后果具有直接因果关系，应承担相应责任。被告军区总院辩称，被告不存在医疗过错，被告的诊疗行为与患者损害结果没有因果关系，因此被告不应当承担任何责任，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院对本案事实认定如下：患者徐怀丽，女，1963年4月9日生，2014年11月24日因“脑出血术后伴反复发热1年”入住被告处。徐怀丽曾于2013年11月29日因“颅内出血破入脑室”施行“双侧脑室钻孔外引流术”。在被告入院的初步诊断为：烟雾病，双侧脑室钻孔引流后，中枢性发热，2型糖尿病。2013年11月28日脑血管造影提示：双侧大脑中动脉及双侧大脑前动脉狭窄明显，颅底可见大量烟雾状血管形成。同年12月3日被告对徐怀丽在全麻下施行“右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+脑膜-脑-颞肌贴覆术”，术后予以补液、预防感染、缓解血管痉挛、抗凝等治疗。同年12月4日徐怀丽复查头颅CT提示未见明显出血及梗塞。同年12月5日患者神志清楚，予以拔出头部引流管，加强切口换药，停用低分子肝素钙，改用阿司匹林。同年12月6日徐怀丽停病危，改为一级护理。同年12月8日6时徐怀丽突发头痛，随即出现意识不清，呼之不应，右侧瞳孔直径约2.5mm，左侧瞳孔直径约3mm，光反应均消失。头颅CT显示：左侧基底节区出血，环池欠清，中线明显右偏。当天9时55分被告对徐怀丽在全麻下行“颅内血肿清除+硬脑膜扩大修补+颞肌贴覆+颞浅动脉定植+去骨瓣减压术”，术中出血约1000ml，予以输血等处理，术后予以补液、预防感染、脱水、输血等对症治疗。同年12月10日徐怀丽神志昏迷，气管插管中，痰量较多，体温最高38.5℃，予以物理降温后渐回复正常；头部引流液以脑脊液为主，予以拔出引流管；行“气管切开术”。同年12月13日徐怀丽神志浅昏迷，自动睁眼，体温反复升高，血象较高，痰量较多，继续予以抗感染治疗。同年12月17日徐怀丽痰培养报告提示：金黄色葡萄球菌2+，予调整抗生素；存在头皮下积液，行“腰椎穿刺+置管外引流术”。同年12月24日徐怀丽头皮皮下积液吸收，复查头颅CT提示：脑室内积血吸收，侧脑室及三脑室稍扩大，中线居中，环池结构清晰。同年12月29日徐怀丽家属要求出院进行康复治疗，当日查体：神志浅昏迷，自动睁眼，头部双侧手术切口愈合良好，左侧减压窗张力不高，双侧瞳孔等大等圆，左侧光反应灵敏，右侧光反应迟钝，颈部肌肉稍强直。同年12月29日徐怀丽转入南京紫金医院，予以促醒、营养神经、控制血压、抗感染、康复理疗、针灸等治疗。患者病情好转，生命体征平稳，神志欠清，能够简单言语对答，对答不切题，偶有简单指令性动作，左侧颞叶减压窗处稍凹陷，局部张力不高，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，左侧肢体有自主活动，肌张力不高，肌力3-4级，右侧肢体偏瘫，肌张力不高，肌力1-2级，于2015年5月9日出院。2016年6月21日徐怀丽提起本案诉讼。诉讼期间，徐怀丽申请进行医疗损害责任鉴定。本院委托南京医学会对被告对徐怀丽的医疗行为是否有过错，过错行为与损害后果之间有无因果关系以及原因力大小进行鉴定。南京医学会于2016年9月1日做出医损鉴[2016]089号医疗损害鉴定书，认为医方手术前对凝血功能异常未能进一步复查评估，停病危后对病情观察记录不完善，但与患者损害后果之间不存在因果关系。2016年11月1日徐怀丽因长期卧床肺部感染而死亡。因徐怀丽父亲徐正荣、母亲夏月英、丈夫宋祖才均已死亡，故徐怀丽儿子宋志敏、女儿宋志群作为原告继续参加本案诉讼。两原告不服南京医学会的鉴定意见，申请再次进行医疗损害鉴定。本院委托江苏省医学会再次鉴定。2017年4月18日江苏省医学会做出江苏医损鉴[2016]334号医疗损害鉴定书，其中“分析说明”为：1、患者徐怀丽于2014年11月24日因“脑出血术后伴反复发热1年”入住医方神经外科，入院诊断为“烟雾病，双侧脑室钻孔引流后，中枢性发热，2型糖尿病”，并于12月3日在全麻下行“右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+脑膜-脑-颞肌贴覆术”，12月8日患者突发左侧基底节区出血，当日急诊在全麻下行“颅内血肿清除+硬脑膜扩大修补+颞肌贴覆+颞浅动脉定植+去骨瓣减压术”，后患者转入外院康复治疗，并于2016年11月1日因长期卧床肺部感染而死亡。2、医方的诊断与治疗（1）患者入院一年前因“颅内出血破入脑室”在医方行“双侧脑室钻孔外引流术”，CTA提示“烟雾病”。本次入院术前头颅CTP灌注成像提示双侧大脑前中动脉狭窄，大量脑底新生血管造影，结合患者病史症状及临床查体，诊断为“烟雾病”成立。颅内外动脉搭桥手术是相对有效的治疗手段，术前患者嗜睡，认知力降低，中枢性发热，有明确手术指征，医方完善风险告知义务并签署手术知情同意书，于12月3日在全麻下行“右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+脑膜-脑-颞肌贴覆术”，术式选择正确，根据医方手术记录描述未见明显过错，符合诊疗常规规范。（2）患者术前检查血小板123×109/L，D-二聚体3.14mg/L，术后为防止手术血管搭桥吻合口血栓形成，医方予以低分子肝素抗凝，尼莫地平、法舒地尔改善微循环，依达拉奉清除自由基，术后第一天12月4日复查血小板74×109/L，12月5日复查血小板92×109/L，血小板有所回升，医方继续予以低分子肝素抗凝，尼莫地平、法舒地尔改善微循环，符合诊疗常规规范。（3）患者术前有糖尿病基础疾病，医方针对患者血糖已采取了相应治疗措施，术后血糖波动难以防范，血糖最高在15.4mmol/L，符合治疗允许波动的范围内，且血糖波动与术后发生脑出血之间不存在因果关系。（4）术后第三日患者病情平稳，神志清楚，医方停病危医嘱，由ICU病房转入普通病房并予以一级护理，符合诊疗常规规范。（5）患者于12月7日下午16时出现一次呕吐，但未伴有意识障碍，医方予以观察符合诊疗常规规范，无证据表明患者此时颅内血肿已形成。直至12月8日晨患者突发头痛、意识不清、瞳孔改变，医方急查头颅CT提示左侧基底节区出血，考虑脑疝形成，积极术前准备，急诊在全麻下行“颅内血肿清除+硬脑膜扩大修补+颞肌贴覆+颞浅动脉定植+去骨瓣减压术”，符合诊疗常规规范。3、医方诊疗中存在的过错（1）患者入院后查血小板偏低，凝血功能轻度异常，并非绝对手术禁忌症，但经医方予以低分子肝素抗凝，尼莫地平、法舒地尔改善微循环，医方术前未能对患者凝血功能进一步复查评估，存在一定缺陷。（2）患者虽于12月6日由ICU病房转入普通病房，停病危医嘱，但患者病情尚未完全稳定，而12月7日病程记录中未见有任何记录，故医方存在疏于病情观察，病历书写不规范之过错。（3）医方病历中存在多处病程记录与病情处理记录单中关于患者神志描述不一致之处，违反《病历书写规范》。4、因果关系分析脑底异常血管网症又称烟雾病，因颈内动脉颅内起始段狭窄或闭塞，脑底出现异常血管网，因病理性血管网在脑血管造影形似烟雾而得名。原发脑底异常血管网病因尚不清楚，可能与脑动脉先天发育不足，或与变态反应性炎症相关。其临床可表现为缺血或出血性脑卒中，由于异常血管网的粟粒性囊状动脉瘤破裂引起SHA、脑出血及脑室出血。病人急性发病，突然头痛、呕吐、意识障碍或伴偏瘫。医方手术区域为右侧大脑，而患者术后第五天出现手术区域对侧基底节区脑出血，无证据表明患者脑出血与凝血功能有关，鉴定专家组考虑患者因烟雾病致使左侧脑血管仍存在出血的病理基础，该部位出血与其自身脑血管病理改变有关，系疾病的发展所致，医方难以防范，加之患者对侧基底节区脑出血系在术后常规抗血小板过程中突发，其出血量大，进展迅速，预后不良，故与医方诊疗行为无因果关系。省医学会鉴定意见，原告认为：首先，鉴定书分析说明部分指出被告三个方面的过错，原告予以认可。其次，鉴定书没有就被告疏于病情观察的过错与患者死亡之间是否具有因果关系进行分析评价。鉴定书分析说明部分指出了烟雾病的病理特点，并指出患者的脑出血与凝血功能没有关系，并据此得出鉴定意见，存有重大遗漏。患者是因为烟雾病入院的，病程中发生脑出血，进而导致脑疝，患者陷入昏迷，未能苏醒。如果医方密切监护，患者发生脑出血后马上能发现，并手术缓解患者颅内压增高，患者不会发展至脑疝的危险阶段，更不会出现中枢神经严重受损，一直昏迷的程度。所以，被告疏于病情观察，致使没有及时发现脑出血，与患者的病情发展并最终死亡之间具有因果关系。第三，鉴定书认为“无证据表明患者脑出血与凝血功能有关”的认定错误。依据规范，围手术期关于凝血障碍的术前准备中，“仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。病史中询问病人及家族成员有无出血和血栓栓塞史；是否曾输血，有无出血倾向的表现。术前7天停用阿司匹林，术前2-3天停用非甾体抗炎药。如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应做相应的治疗处理。但血小板小于50*10*9／Ｌ，建议输血小板；大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板达75*10*9／Ｌ；神经系统手术，血小板临界点不小于100*10*9／Ｌ（人民卫生出版社第8版《外科学》第102页）”。本案中，患者2013年11月24日入院时进行了血常规和凝血功能检查，显示血小板计数稍低，凝血功能多项指标异常（其中的Ｄ-二聚体3.14ｍｇ／Ｌ,远超正常值上限的六倍）。在随后的11月28日血管造影和12月3日的大脑血管搭桥术前，在长达十天的时间里，医方均没有进行血小板和凝血功能检查。江苏省医学会鉴定书也认可了被告术前没有对患者凝血功能进一步复查评估，具有过错。患者是因为脑血管病入院，术前进行凝血功能检查，非常重要。对于患者术前应该进行的检查项目，医院没有进行检查，致使术前的身体情况不明。原告已经提供初步的证据（如Ｄ-二聚体）证明患者的异常情况，在这样的情况下，还要求患者一方提供非常充分的证据证明患者术前有禁忌症，这是对患者一方的强人所难，更是对举证责任的错误理解。综上，江苏省医学会的鉴定意见仅供法官参考，不能作为定案依据！本案中，原告承认患者的病情比较复杂，自身因素是最终死亡后果的重要因素。但原告坚持认为，被告的医疗行为具有重大过错，这些过错与患者最终脑出血脑疝并昏迷死亡之间有一定因果关系，被告过错是患者死亡的原因力应当为轻微因素。被告被告则认为，一、医方的病历资料书写符合国家相关规定，无明显不当之处。参照原卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号）中对于“日常病程记录”的要求，即“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”患者2014年12月6日有明确的病程记录，12月6日患者护理等级由特级护理改为一级护理，即12月7日患者已非病危状态，病程记录根据要求不必每天记录，12月8日患者出现病情变化，当时有明确的病程记录，因而被告在病程书写上并无过错，符合国家的相关规范要求。且被告实行早、晚查房制度，且护理人员严格按照护理等级管理制度要求对患者进行巡视，并无疏于观察患者病情的过错。二、被告病历资料书写内容符合专科特殊性，并未违反病历书写规范。参照《神经病学》（人民卫生出版社第七版）中对于意识分类的描述，意识障碍分为觉醒度改变及意识内容改变，两者均可用于评估患者的意识状态，意识的觉醒度分为清醒、嗜睡、昏睡、昏迷，参照国际通用的Glasgow昏迷量表，患者12月4日、5日、6日的评分应为14-15分，应定性为清醒状态，病程记录中的描述并无错误之处；意识内容改变包括意识模糊、谵妄状态和类昏迷状态，其中意识模糊（或者朦胧）是指“患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠”。患者12月4日、5日的病程记录中均明确记录了患者有认知功能减退，此时可以认定患者处于意识模糊的状态，因而病程记录与病情处理记录单中的记录并无矛盾，只是记录的内容不同，并无不当之处，也并不违反病历书写规范。三、医方诊断明确，采取措施得当，诊疗行为符合诊疗规范，没有过错。患者2014年11月24日再次入住被告神经外科后根据被告规定，于2014年11月25日晨抽取静脉血完善血常规、血生化、凝血功能、××等常规检查，血常规示血小板：123*109/L；凝血七项示：凝血酶原时间11.6秒（参考值9-14秒）、INR1.01（参考值0.8-1.2）、活化的部分凝血活酶时间测定20.9秒（参考值20-40秒）、凝血酶时间23.1秒（参考值14-21秒）、纤维蛋白原1.09g/L（参考值2-4g/L）,其中反应机体血液凝固能力或者自行止血功能的凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间测定均处于正常范围内，凝血酶时间稍高于参考值，参照《诊断学（人卫出版社、第七版）》试验诊断部分第三章第三节凝血因子检测中明确说明凝血酶时间必须超过正常值3秒以上才能称为异常，而患者的这一指标并未达到这一最低限。从患者病史中可以得知，患者再次就诊于被告前曾反复就诊于外院，并完善了血液系统的相关检查，患者入院时患方告知被告其相关检验结果均处于正常范围内，基于此被告考虑患者纤维蛋白原偏低由于患者长期卧床、发热以及合并糖尿病等引起，但患者的血小板计数基本处于正常范围内，由此被告判断患者凝血能力可以满足手术需求。另外患者入院后被告并没有给予可能导致患者凝血功能或者血小板减少的处置措施，没有理由反复复查血常规及凝血功能，患者术前不再复查血常规及凝血功能完全符合诊疗常规，不存在医疗过失行为。患者12月3日术后根据国际、国内的常规做法，行低分子肝素抗凝治疗1天后，参照“低分子肝素钙”使用说明书，其中明确指出：“在正常情况下使用时，预防剂量的低分子肝素并不影响激活的部分凝血活酶时间（APTT）。因此治疗中检测该项指标没有意义，也无需检测抗凝血因子Xa的活性，在整个肝素治疗过程中，必须监测血小板计数。”另外其说明书中对于预防剂量也进行了定义：“对于中度血栓栓塞形成危险的手术，而且患者没有显示有严重的血栓栓塞危险，每日注射2850IU(0.3ml)就可以有效起到预防作用”，术后被告给予患者的剂量为2000IU，并未超过上述剂量，因而术后无需行凝血功能监测，被告常规进行的血小板计数的监测，符合药物使用的相关要求，符合相关规范。患者于12月5日改为阿司匹林抗血小板治疗，阿司匹林是通过抑制血小板的前列腺素环氧酶、从而防止血栓烷A2的生成而抑制血小板的聚集，凝血功能监测对其使用无临床意义。因而被告的做法符合相关诊疗规范，并无不当之处。四、医方对患者的血糖变化进行的长期监测，并给予积极处置，符合医疗常规。患者术前有“糖尿病”基础，长期行长效胰岛素治疗，术后由于手术的应激作用及长期持续进食流质饮食，其血糖变化不同于常规，其血糖升高的模式不同于正常进食三餐的患者，医方在术后对患者的血糖进行的长期的监测，在长效胰岛素控制不佳时改为持续的胰岛素静脉缓慢泵入，根据患者的血糖变化，调整静脉泵速，血糖异常升高时均进行了对症处理，从而保证患者住院期间的血糖并未出现剧烈波动，医方的病情处理记录单中均有详细记载。且目前并无明确的循证医学证据表明血糖波动可诱发脑出血，因而医方的处置符合围手术期管理规范。五、医方根据患者术后病情，调整护理等级，符合医疗常规。患者术后意识逐渐恢复，查体示：神志清楚，对答基本切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，四肢活动尚可，肌力IV级，肌张力正常。复查头颅CT未见明确继发性出血及新发梗塞，无明确颅内压增高征象，术后按神经外科关于“烟雾病”围手术期规范进行治疗，血压、心律平稳，2014年12月6日评估患者情况（具体评估患者一般生命体征、意识状态及是否可进行正常沟通、交流等）符合转出监护病房条件，转入普通病房，由家属协助陪护，并嘱家属加强护理、注意观察患者意识状态变化，符合神经外科围手术期常规管理流程。患者虽然诊断为“出血型烟雾病”、具有再出血的风险，但目前临床上尚无法判断患者再出血的时间，被告不能因为患者属于“出血型烟雾病”而不顾患者当时较好的一般情况及平稳的生命体征，将患者长期置于重症监护室，难道这类患者就应该完全失去回归社会、回归家庭的机会，常年处于重症监护之下吗？这才是极其不科学，也是极其不人道的，目前也没有相应的专科指南推荐进行这样的安排。患者搬出重症监护室之后，被告的护理人员根据患者病情持续对其进行生命体征监测，但不论何种监测均应体现人性化，也应保证患者休息为前提，也即《综合医院分级护理指导原则（试行）》第十四条，对一级护理患者根据患者病情，测量生命体征，此时患者病情相对平稳，在保证患者安全的前提下适当减少测量频率也是基于人性化的考量。被告严格按照等级护理要求每小时对患者进行巡视（包括普通巡视和输液巡视），并多次对患者进行生命体征监测，护理记录单上可以清楚的反应被告于12月7日晚多次（20时、凌晨4时）对患者进行体温和心率监测。常规护理记录单记录内容主要以记录患者出现病情变化、异常生命体征及处理内容、特殊病情变化及特殊临时医嘱处理内容，护理记录单上于12月7日19时至12月8日6时左右之间未再记录内容，也说明患者这期间病情稳定，未出现特殊病情变化，而非被告疏忽、失职。同时被告实行护理人员三班制度，每次交接班均需床边交班，每日夜间交班时间为22时，每次交接班都会进行神经系统查体及注意事项告知。六、患者病情变化后医方发现及时，处理及时、得当，符合诊疗常规。患方根据患者于12月7日出现呕吐症状推断患者出现“颅高压”表现与事实不符，明显属于主观臆测且违背常理。《外科学》中对颅内压增高引起的呕吐是这样描述的：“当头痛剧烈时，可伴有恶心、呕吐。呕吐呈喷射性”。而患者此时仅有单纯的呕吐症状，仅有一次，且患者之后未再次出现其他不适，临床上常规处置就是“临床观察”。患方以患者出现“呕吐一次”来推断患者出现“颅高压”也不符合临床诊断的实际。《神经外科手册》对“自发性脑出血”的主要特点进行了描述：“从数分钟到数小时内，病情进行性变化，常伴有严重头痛、呕吐和不同程度的意识障碍”。如果说患者自12月7日下午就开始出现“颅内压增高”的表现，那为何在患者呕吐之后未再出现相关症状，患者家属也未再次呼叫临床干预。“自发性脑出血”属于神经外科急症，其临床发病急骤，病情进展迅速，几乎不可能在十余小时内不出现明显的临床症状，且患者病情变化当时查头颅CT血肿周围水肿不明显，且血肿尚未呈现为完全的高密度影，明显属于急性出血超早期表现。也说明患者的出血时间应是行头颅CT检查前不久出现的，被告对于患者的处置完全符合规范。转出监护室病情平稳后2天（第一次手术后第5天）即2014年12月8日6时30分左右患者突发头痛，随即出现意识不清、呼之不应，当时查体提示双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，值班护士随即通知当日值班医生，并由当日值班医生陪同在确保患者安全的前提下至被告影像科行头颅CT检查，CT检查提示：左侧基底节区（第一次手术区域为右侧，这次出血的位置为手术对侧）出血伴蛛网膜下腔散在出血，中线结构右偏，环池欠清晰。于7时5分返回并搬至神经外科监护，行监护治疗，密切监测患者各项生命体征变化，查体示：神志昏迷，右侧瞳孔直径约2.5mm，左侧瞳孔直径约3mm，对光反应均消失，给予开放静脉通道，快速脱水、降低颅内压力，置口咽通气管、避免舌后坠导致窒息，持续低流量吸氧、保持患者正常氧和，避免缺氧诱发加重脑水肿等积极对症治疗，维持患者基本生命循环，并逐级汇报相关医师及管床主任，启动急诊手术术前准备，急查血常规、凝血功能等急诊手术必备检查项目，等待急诊验血结果的同时，通知备头部皮肤、备血及胃肠减压等一系列急诊术前准备，送急诊手术通知单通知麻醉科、优先安排急诊手术室，完善术前谈话等告知程序，9时患者离开神经外科监护至麻醉科。至麻醉科后行动脉穿刺、监测动脉血压，气管插管，手术器械准备，手术人员洗手、准备行无菌手术，可以说在患者出现病情变化之后，被告及相关科室医护人员一直是在争分夺秒的进行处置。众所周知，严重的“脑疝”的患者随时可以出现呼吸、心跳骤停，而呼吸、心跳等基本生命体征稳定是任何一台手术的前提条件。不论是2015版的《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》还是2015年美国心脏协会/美国中风协会《自发性脑出血诊疗指南》，以及《神经外科手册》中脑出血章节中均强调保守对症治疗在自发性脑出血治疗早期的作用，正是由于被告早期积极对症治疗才保证了患者没有因为“脑疝”而出现更严重的呼吸、心跳骤停。正是由于相关人员忙而不乱、紧张有序的工作才保证患者的呼吸、心跳等基本生命体征平稳，进而接受手术治疗。神经系统的脆弱性决定了神经外科任何一台手术都需要精心的准备，就算是急诊手术也需要进行最基本的准备，任何事情的都有其客观规律存在。患方一味强调手术等待时间过长，认为手术开始的时间应该在患者病情变化后立即开始，完全属于个人的主观臆想而忽视了事物发展的客观规律，同时也严重违背了神经外科急诊手术的基本原则和规范。自患者病情变化时刻起，医方几十名医护人员团结协作、分秒必争、积极准备，完善急诊术前检查及完善检查结果时间符合社会正常需求及被告实际，并无延误患者手术时间的主观意愿和实际行为发生，救治过程符合规范，处理及时、得当。七、医方对患者的血小板数量变化掌握及时，处理得当，疗效明显。有公开发表的文献建议临床输注血小板的指征至少应在血小板小于50*109/L，同时“神经外科手册”对于输注血小板有明确描述，即“尽管血小板输注一般仅在血小板计数75K。”参照这一原则，患者于2014年12月4日（即本次住院第一次手术后第一天）复查血常规提示：血小板74*109/L，因患者此时处于术后第一天，准确的说患者抽血时距离患者手术结束尚未超过24小时，术中大量输注晶体液，手术应激因素是此时优先考虑的因素。同时由于患者术后复查头颅CT未见手术区域有持续出血情况的情况出现，且此时并未达到行输注血小板治疗的临床指征，为慎重起见被告于2014年12月5日（即本次住院第一次手术后第二天）再次复查血常规提示：血小板92*109/L，此时患者血小板计数有明显回升，这也进一步明确证实患者术后第一天的血小板偏低属于一过性，2014年12月8日7时40分（即出现病情变化当日）查血常规提示：血小板155*109/L，此时血小板计数处于正常范围内。由于患者急诊手术当中创面渗血明显，烟雾病患者脑组织创面止血常较普通患者更为艰难，主要由于这类患者脑实质内多为病态血管有关，此时输注血小板对患者病情有利，有利于创面的止血，因而于2014年12月8日术后予以申请输注单采血小板1个治疗量，同时为纠正患者的凝血功能，术中被告予以申请输注冰冻血浆。2014年12月9日复查血常规提示：血小板99*109/L，2014年12月10日复查血常规提示：血小板66*109/L，为降低患者继发性出血风险，遂于2014年12月11日申请输注单采血小板2个治疗量，2014年12月12日复查血常规提示：血小板102*109/L。2014年12月18日复查血常规提示：血小板65*109/L，于2014年12月18日再次申请输注单采血小板2个治疗量，2014年12月19日复查血常规提示：血小板162*109/L。其后于2014年12月20日、21日、24日不定期复查血常规均提示患者血小板处于正常范围内波动。患者于被告住院期间多次复查血常规提示血小板有波动，但被告对于患者血小板变化情况均及时掌握、处理及时、治疗效果确切，未出现继发性出血等不良反应，在患者出现血小板异常偏低时，我们均进行积极输注血小板治疗，在积极对症治疗的同时还积极进行病因寻找。基于此被告认为：1、患者于被告住院期间多次复查血常规提示血小板有波动，但被告对于患者血小板变化情况均及时掌握、处理及时、治疗效果确切，未出现继发性出血等不良反应；2、患者本次住院第二次手术后各项生命体征并未平稳，对于患者基本生命体征的维持治疗应是术后治疗重点，积极帮助患者平稳度过术后病危期才是术后治疗的主要方向；3、患者于被告住院期间予以完善免疫学相关检查，在患者出现血小板波动后，予以完善腹部B超检查，以除外临床常见的脾脏增大、脾脏功能亢进诱发血小板减少的可能，2014年12月20予以申请腹部B超检查，2014年12月23腹部B超检查报告未提示脾脏异常改变；4、患者病情变化后积极控制肺部感染、减少机体消耗、加强营养支持，同样也是为了避免患者出现恶性营养不良导致血小板进一步减少。上述处理措施均是根据患者病情发展过程、治疗重点经过谨慎的临床医学考虑而实施，其主要目的均以保证患者安全、尽可能减少患者不良刺激及避免过度检查为前提，患者住院期间并未出现因血小板波动导致继发性出血可以证明以上处置措施是积极有效的。血小板对于人体的主要作用是参与人体的血栓形成过程，目前尚无明确循证医学证据表明血小板会参与中枢神经意识形成过程，也无明确的循证医学证据表明血小板的波动可以导致患者意识恢复不佳。八、患者之所以出现目前状态是由于患者罹患特定疾病引起，与医方的诊疗行为没有因果关系，医方无须担责。患者于被告处行右侧颅内外血管重建手术，术前被告按照诊疗常规完善血常规、凝血功能检验，明确患者无手术的绝对禁忌症，同时完善术前告知程序、充分告知患者家属患者术中、术后及远期可能出现的相关并发症，并对患者的病情进行详细说明，患者充分理解后选择行手术治疗。患者术后其手术的右侧颅内并未出现继发性出血，如果患者是由于严重的凝血功能障碍导致颅内出血，那么从常规意义上理解，其首先出血的部位应该是有创面的右侧，而非未手术的左侧，但自始至终患者第一次手术的右侧颅内均未出血，这也表明患者左侧颅内出血是由于患者本身“烟雾病”的病理基础引起。2012年出版的关于“烟雾病”诊断、治疗的比较权威的指南《Guidelinesfordiagnosisandtreatmentofmoyamoyadisease(spontaneousocclusionofthecircleofWillis)》中对“烟雾病”具有的出血风险进行了描述，同时该指南也明确说明了对于“出血型烟雾病”直接手术搭桥的价值。患者的手术指征是明确的，术前医方已详细告知了患者直系亲属患者目前的病理状态、治疗的方法及可能出现的预后，已尽详尽的告知义务，并签署手术知情同意书。“出血型烟雾病”本身就具有很高的出血风险，这也是患者2013年颅内自发性出血的病理基础，目前国内外尚无有效医学手段在出血前进行监测，其出血具有不可预知性，尚属全球范围内的医学难题。烟雾病患者常伴有明显的脑灌注不足，脑组织对不良刺激耐受性差，这是导致患者出现预后差的客观事实。患者住院期间出现自发性颅内出血位于左侧基底节区，而非行血管搭桥的右侧，其出血原因应属于烟雾病导致的颅内自发性出血。由于其具有不可预知性及不可抗拒性，患者出现再出血前被告按照神经外科围手术期处理流程进行处置，并无不当之处，且患者出现病情变化后处理及时，同时充分利用现有医学手段对患者进行救治，期望尽最大能力改善患者的预后，已尽正常监护职责及救治义务。被告常年开展烟雾病的临床诊治工作，是江苏省内较早开展烟雾病临床治疗的单位，业内外认同度较高。本院于2017年6月29日致函江苏省医学会，请其对原、被告提出的上述异议予以书面答复。2017年9月20日江苏省医学会医学鉴定中心向本院提交答复函，内容为：1、关于“鉴定书没有就被告疏于病情观察的过错与患者死亡之间是否具有因果关系进行分析评价”的答复：根据所提供的经质证的病历资料记录，患者于2014年12月3日13时15分至14时35分在气管插管全麻下行“右侧颞浅动脉-右侧大脑中动脉搭桥+脑膜-脑+颞肌贴覆术”。手术顺利，麻醉消退后患者神志苏醒，术后第二天（12月5日）病程记录为“神志清楚，精神反应可，对答基本切题，但计算力、认知及近期记忆轻度下降，无肢体活动障碍”，护理记录为“神志清楚/朦胧，双侧瞳孔2.5mm,对光反射灵敏”。术后第三天（12月6日），医师病程记录予护理记录的病情与前日相同，无明显变化。说明手术成功，术后3天病情稳定。12月6日9时39分，予停病危医嘱，从重症病房转出到神经外科普通病房，并予一级护理。12月7日无病程记录，但12月7日一般护理记录的记录：7时；9时；13时；19时各时间点记录未有异常情况。说明此段时间病情平稳。12月8日6时30分一般护理记录单记录：“患者突发呼之不应，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，血压高，通知医生，在医护陪同下外出行CT检查。”；7时5分记录：“患者CT回ICU，结果：脑出血。”。虽然12月7日无病程记录，但从一般护理记录单上的记录情况看，基本上能及时反映患者病情变化的过程。12月8日7时53分上级医师查房记录：“今晨6时患者突发头痛，随即出现意识不清，呼之不应，右侧瞳孔直径2.5mm，左侧瞳孔变大，直径为3mm，双侧瞳孔对光反射均消失，予以急诊查头颅CT示：…”。从护士发现患者突发意识障碍到医师检查患者，在很短的时间内患者瞳孔由等大2.5mm，对光反射灵敏发展到右侧瞳孔直径2.5mm，左侧瞳孔变大，直径约3mm，双侧瞳孔对光反射均消失。即患者从昏迷很快发展到左侧瞳孔散大，出现左侧颞叶钩回疝，提示是急性大量的颅内出血。专家组现场阅读CT片显示：左侧基底节区颞叶血肿约45-50ml，中线明显向右侧移位。与患者6时30分出现突发呼之不应的病情变化相吻合。因此，专家组认为：自12月6日9时39分，停病危医嘱，12时从重症病房转出到神经外科普通病房，到12月8日7时5分明确颅内出血再次转入重症病房，有详细的生命体征记录单，12月7日无病程记录，只有12月7日一般护理记录（记录时间点为：7时；9时；13时；19时）。虽然单从病程书写记录、护理记录形式上看，符合国家卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医政发（2010）11号中关于日常病程记录的要求，但对于像烟雾病这类脑血管疾病，术后病情变化莫测，还是认为“医方有疏于病情观察”的过错。但这种病情记录不详细并没有影响医方对患者病情变化的及时发现、及时的诊断、及时的手术治疗。理由是：1.患者病情变化迅速，患者突发头痛，意识障碍，护士观察时双侧瞳孔还等大等圆2.5mm，对光反射灵敏，报告医师后，医师检查已发现左侧瞳孔散大，对光反射消失，左侧颞叶钩回疝出现的体征了。2.专家现场读阅急查的CT片（2014年12月8日7时14分）：左侧基底节区颞叶为急性出血性血肿，血肿量约为45-50ml，中线明显向右侧移位，血肿内密度不均匀，血肿周边无明显的水肿带。12月8日手术记录“吸除部分脑组织后见大量暗红色血性液体流出，进一步向内吸出部分血肿，此时见一动脉出血明显，止血困难，予以明胶海绵压迫后仔细电凝后出血停止”，也支持出血为动脉性急性大量出血性血肿，未凝固的液性血肿和凝固血肿相混杂与CT显示血肿内密度不均匀的影像表现吻合。如为12月7日16时出现呕吐，即为颅内出血的症状表现的话，患者意识障碍应进行性加重，但病历资料记录无意识障碍。颅内血肿历经14小时后脑CT检查所显示的血肿周边应有明显的水肿反应带（脑出血血肿周边水肿一般出血后8-12小时开始出现，24小时明显，3-7天达到水肿高峰期）。故专家组认为12月7日16时出现的呕吐病情，以此认为是颅内出血的证据不充分。开颅术后患者出现呕吐是常见的症状，如不伴有意识障碍、瞳孔生命体征变化，对症治疗及观察，是符合医疗常规的。3.从12月8日6时30分病情突然变化，7时14分完成头部CT检查，9时30分上麻醉，9时55分开颅手术血肿清除，13时50分手术麻醉结束。术后散大的瞳孔回缩，左侧颞叶钩回疝解除。医方救治及时，符合医疗规范，未延误患者的救治。2、对“鉴定书认为‘无证据表明患者脑出血与凝血功能有关’的认定错误”答复：根据所提供的经质证的病历资料记录，术前（2014年11月25日晨採血标本）查血小板123×109/L（正常参考值100-300×109/L），凝血功能：D-二聚体3.14mg/L（正常参考值0-0.55mg/L），凝血酶时间23.1秒（正常参考值14-21秒），纤维蛋白原1.09g/L（正常参考值2-4g/L），手术时间是12月3日，期间医方对患者行脑血管减数造影等相关检查。术后第二天（12-4）查血小板：74×109/L，术后第三天（12-5）查血小板92×109/L，血小板数量有所回升。专家组认为：术前凝血功能有异常改变，纤维蛋白原1.09g/L，虽然术前患者病情无变化，对于一般术前患者而言，在8天内没有复查评估凝血功能，是符合一般医疗常规的，但对于本例患者术前有高血压、糖尿病、长期间断发热等基础疾病，住院治疗的主要疾病是脑血管疾病（烟雾病），从专业注意程度角度讲，医方在8天内没有复查评估凝血功能，未做到术前的充分的谨慎，因而认定有过错，但与患者术后第5天出血无因果关系。医方在术后第二、三天复查血小板，血小板明显降低，尽管医方在邻近术前2-3天内未复查血小板、凝血常规，专家组并不认为由于术前1-3天未复查血小板、凝血常规，而归责于术前纤维蛋白原降低、血小板异常改变而导致术后颅内出血。术后血小板降低多与麻醉、手术应急消耗，输液稀释等因素相关。专家组认为“无证据表明患者脑出血与凝血功能有关”的理由如下：（1）根据现场头部CT片影像资料分析，CT片（2014年12月8日7时14分）：左侧基底节区颞叶为急性出血性血肿，为动脉性出血，出血的部位在手术的对侧，非手术的右侧区域出血。如果为血小板降低、凝血功能障碍所引起的出血，出血部位应该在手术区域，即便是头皮瓣术中的翻瓣、牵拉，术后都有可能因为凝血功能异常、血小板异常而皮下出血，更不要说是颅内出血了，颅内手术区域因有手术创面损伤，在凝血功能异常、血小板异常情况下更容易出血。（2）出血时间是在术后第5天（12-8），如果是由于凝血功能异常、血小板异常，出血应在术后24、48小时内或3天内，出血部位一定与手术附加损伤有关。（3）根据患者术后第5天病情突然变化，头痛昏迷脑疝出现，病情发展快，脑CT为手术对侧（左侧基底节区颞叶）血肿，血肿密度不均匀，手术记录术中的情况，专家组认为，左侧基底节区颞叶出血为动脉性的颅内急性出血血肿，出血原因及发生机理为，因烟雾病导致的大脑基底动脉异常病理血管形成，在右侧行“右侧颞浅动脉-右侧大脑中动脉搭桥+脑膜-脑+颞肌贴覆术”术，由于血液动力学发生了改变，导致手术对侧（左侧）病理血管在术后的第5天发生破裂出血。这种出血的可能性，目前医学发展水平尚不能在术前检查出或预测，属于难于避免的术后并发症。原、被告双方当事人对江苏省医学会上述答复函仍持有不同意见。原告认为，对于答复的第一个问题：疏于观察病情与患者死亡之间的因果关系。首先，答复函用两页纸回顾了患者治疗情况的基本事实，原告对此认可。其次，第三页答复了病情记录不详细与患者后果的关系问题，并给出了三点理由，但这与要回复的问题，没有关系。第三，12月8日早晨，患者家属首先发现患者呼之不应，然后通知护士，这是基本事实。第四，答复函认为患者虽然患者呼之不应，但双侧瞳孔等大等圆，所以没有发生脑出血，这是强词夺理，没有依据。医学上，双侧瞳孔是否等大等圆，与有无脑出血之间并没有绝对的关联性。关于答复的第二个问题：脑出血与凝血功能异常有无关系。首先，患者凝血功能异常，会有出血倾向。这种出血倾向表现为全身性的，不单单是手术部位。其次，患者自身确有烟雾病的病情，原告承认患者的自身因素是患者最终死亡的主要因素，所以，原告并没有要求被告承担全部赔偿责任。综上，原告认为该答复函缺乏依据，没有针对性，不能作为定案依据。被告认为，对于“答复函”第一部分中指出被告“从病程书写记录、护理记录形式上看，符合国家卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号）中对于日常病程记录的要求”，既然被告的记录形式符合国家主管部门对于相关内容的要求，也就说明被告已严格按照国家主管部门的要求进行临床工作，因而不存在有过错之处。对于“答复函”第二部分指出被告“未做到术前的充分谨慎”，被告认为被告在术前已充分认识到患者特殊的疾病状态，反复向患者家属追问病史及患者于外院就医过程中的完善的相关检验、检查报告，并补充检查患者是否存在自身免疫性疾病，这些均表明被告已尽到谨慎义务，不存在过错之处。患方指出患者术前的凝血功能检查提示“D-二聚体”异常升高，存在出血的风险，被告认为“D-二聚体”异常升高仅仅表明患者体内存在异常的血栓形成及血栓溶解的过程，这与患者长期卧床相关，且有公开发表的文献表明“D-二聚体”异常升高是血液高凝的表现，此时患者血栓形成的风险较高，也就是说患者此时不是容易出血而是容易在血管内形成血栓。D-二聚体是由纤维蛋白原降解产生，D-二聚体的异常增高常常伴随有纤维蛋白原的偏低，这也与患者的相关凝血报告是相符合的，也就是说从患者术前的凝血功能检验报告来看，患者更容易形成血栓，而非出血。患方对于“答复函”的质证意见存在明显的断章取义。上述事实有徐怀丽的病案资料、南京医学会、江苏省医学会医疗损害鉴定书、答复函、徐怀丽及其亲属的户籍资料、本案审理笔录等证据证实。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故医疗机构侵权责任的构成要件包括存在医疗过错、实施了违法的医疗行为、患者受到损害、违法的医疗行为与患者的损害结果之间存在因果关系。四个构成要件均具备的情况下医疗机构才承担医疗损害侵权责任。本案中被告的医疗行为是否存在过错、如有过错，与徐怀丽死亡有无因果关系及原因力大小，属医学专业问题，故本院委托南京医学会进行了鉴定。南京医学会鉴定意见认为医方手术前对凝血功能异常未能进一步复查评估，停病危后对病情观察记录不完善，但与徐怀丽损害后果之间不存在因果关系。原告不服该鉴定意见，申请再次鉴定。本院又委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定。江苏省医学会的鉴定意见认为：医方术前未能对患者凝血功能进一步复查评估，存在一定缺陷，患者虽于2013年12月6日由ICU病房转入普通病房，停病危医嘱，但病情尚未完全稳定，而12月7日病程记录中未见有任何记录，故医方存在疏于病情观察，病历书写不规范之过错。医方病历中存在多处病程记录与病情处理记录单中关于患者神志描述不一致之处，违反《病历书写规范》。对于因果关系，江苏省医学会鉴定意见认为医方手术区域为右侧大脑，而患者术后第五天出现手术区域对侧基底节区脑出血，无证据表明患者脑出血与凝血功能有关，鉴定专家组考虑患者因烟雾病致使左侧脑血管仍存在出血的病理基础，该部位出血与其自身脑血管病理改变有关，系疾病的发展所致，医方难以防范，加之患者对侧基底节区脑出血系在术后常规抗血小板过程中突发，其出血量大，进展迅速，预后不良，故与医方诊疗行为无因果关系。原、被告双方对江苏省医学会的鉴定意见提出异议，江苏省医学会在答复函予以答复，双方当事人仍有不同意见。本院认为，双方当事人对鉴定意见及答复函的异议，是基于各自立场的主观判断，无充分证据证实，科学依据亦不足。本案鉴定机构具备鉴定资质，鉴定程序合法，两次鉴定意见均认定被告的医疗行为与徐怀丽死亡无因果关系。故本院对该鉴定意见予以采信。综上所述，原告要求被告承担侵权赔偿责任，缺乏法定的因果关系要件，故法律依据不足，本院对其诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：驳回原告宋志群、宋志敏的诉讼请求。案件受理费400元及两次鉴定费4400元，合计4800元，由两原告负担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  杨晓峰人民陪审员  李小锁人民陪审员  吕旦华二〇一七年十一月二十八日书 记 员  吴 琼