湖南省衡阳市南岳区人民法院	行 政 判 决 书	（2017）湘0412行初4号	原告刘薇薇，女，1987年6月26日出生，住湖南省衡山县。	指定监护人刘衡迪，男，1965年10月9日出生，住湖南省衡山县。	委托代理人黄先进，男，汉族，1963年12月4日出生，住湖南省衡阳市南岳区。	被告衡阳市南岳区医疗保险基金管理中心。住所地：衡阳市南岳区南岳镇西街128号。	法定代表人胡宁平，主任。	委托代理人刘佳奇，衡阳市南岳区人社局就业与社会保障股工作人员。	委托代理人刘伟涛，湖南天戈律师事务所律师。	原告刘薇薇诉被告衡阳市南岳区医疗保险基金管理中心（以下简称医保中心）工伤保险待遇纠纷一案，本院于2017年3月16日立案受理，依法组成合议庭，于2017年5月17日公开开庭进行审理。原告方的委托代理人黄先进、被告人的委托代理人刘伟涛、刘佳奇到庭参加诉讼，原告刘薇薇因重伤、监护人刘衡迪及被告方的负责人（或法定代表人）因故未到庭参加诉讼。本院现已审理终结。	2017年1月10日，被告南岳医保中心作出《关于刘薇薇工伤保险待遇的核定》（以下简称工伤保险待遇核定书），核定刘薇薇享受的工伤保险待遇分项费用如下：一、医疗待遇：其中1、医疗费用待遇34754.56元（404977.46*30%-先付86738.68=34754.56元）（注：30%系按刘薇薇与肖亚辉的工伤交通事故主次责任确定），2、辅助器具费用轮椅619.42元（限使用5年），3、伙食补助费2200元（220天*10元=2200元）；二、一次性待遇中的一次性伤残补助金62370元（2310元*27个月=62370元）；三、长期待遇，其中1、伤残津贴2079元/月（2310*90%=2079元），2、护理费1677.5元/月（3355*30%=1677.5元），以上合计103700.52元。	原告刘薇薇诉称，被告南岳医保中心应当依法核定并支付其工伤保险待遇，其中医疗待遇中的医疗费用应为318238.78元（404977.46-86738.68），对辅助器具619.42元、伙食补助费2200元无异议；对一次性待遇62370元无异议；但长期待遇伤残津贴、护理费应当从2015年7月起按月按平均工资每月缴费标准计付，被告方对伤残津贴按每月2310元、护理费按每月3355元的固定数额计算核定不合法。因此，请求被告重新核定医疗费用、伤残津贴和护理费，重新作出核定书，全额支付原告的工伤保险待遇。主要事实和理由是，2015年3月16日，原告与衡阳市南岳区华天假日大酒店有限公司建立了劳动关系，公司为原告向被告方缴纳了工伤保险费，2015年5月29日午夜，肖亚辉搭载原告下班回家途中，因避让道路中雨水井盖，至原告跌落受伤，经工伤认定、医疗鉴定，原告系工伤并丧失劳动能力，且原告被法院宣告为无民事行为能力并指定刘衡迪为其监护人。2017年1月10日，被告向原告指定监护人送达了工伤保险待遇核定书，原告方认为第三人不支付医疗费用则应由工伤保险基金先行支付，被告拒绝全额支付无事实依据和法律依据，对其余无异议，但被告应当按月按时支付，故原告方不服核定书，特提起诉讼请求人民法院依法支持原告的前述诉讼请求，维护原告的合法权益。原告方提供了如下证据：1、原告身份证、户籍卡；2、衡山法院判决书；3、工伤认定书；4、劳动能力鉴定结论；5、关于刘薇薇工伤保险待遇的核定；6、刘薇薇的农商行银行交易清单和存折。	被告南岳医保中心辩称，被告已依法对原告工伤保险待遇进行了核定并送达核定书，被告未及时支付系原告未至被告处办理领取工伤保险待遇费用的手续造成，原告诉请被告支付费用缺乏事实依据，而且原告诉请被告全额支付医疗费用、并按月支付伤残津贴和护理费于法无据，社保机构对第三人已付的医疗费不再支付，被告对第三人还有追偿权。因此，被告请求依法驳回原告的诉讼请求。	为支持其主张，被告方提供了以下证据或依据：	1、《关于刘薇薇工伤保险待遇的核定书》及送达回证，拟证明已核定工伤保险待遇，并将核定书送达原告；	2、道路交通事故认定书及关于交通事故责任量化说明，证明交通事故责任划分；	3、住院医药费收据，拟证明被告已先行支付医疗费86738.68元；	4、被告之夫肖亚辉及被告之父刘衡迪的申请书两份，拟证明事故第三人肖亚辉履行了救治义务，已赔付原告住院医疗费32万元，并承诺承担事故责任；	5、法律法规等规范性文件依据：《工伤保险条列》、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》、《湖南省住院医疗工伤伙食补助费办法》、《湖南省工伤职工配量辅助器具管理办法》等，拟证明被告行政行为适用法律正确。	对于双方提供的证据，各方对对方的证据真实性、合法性和关联性不持异议，本院依法予以认定，作为认定本案基本事实的依据。原告对于被告提出的申请书、以及被告对于原告提出的银行交易记录、存折两者在证明目的上的差异，即原告治疗款的来源问题，根据证据规则，银行交易记录与存折的证明力相对要强。对于核定书在证明目的上的争议其实质属于法律适用问题。	经审理查明，2015年3月16日，原告刘薇薇与衡阳南岳华天假日大酒店有限公司（简称华天假日酒店）建立了劳动关系，原告成为用人单位华天假日酒店一名员工。该酒店参加了工伤保险等社会保险，为原告刘薇薇等员工向被告衡阳市南岳区医疗保险基金管理中心缴纳了工伤保险费等社会保险费，且至今仍在缴纳。2015年5月29日0时20分，原告刘薇薇之夫肖亚辉无证驾驶湘D47106普通二轮摩托车搭载在华天假日酒店上夜班刚下班的原告回家，途中沿衡阳市南岳区水濂路由南往北行驶至共和酒店（现已改名逸山逸水酒店）门前路段时，因避让道路中雨水井盖，操作失当，致乘坐人刘薇薇跌落受伤。同年6月1日衡阳市南岳区公安局交通警察大队出具岳公交认字（2015）第052号《道路交通事故认定书》，认定肖亚辉承担主要责任；刘薇薇未正向骑坐且未戴安全头盔，承担次要责任。原告伤后被紧急送往南华大学附属第三医院（简称南华附三医院）抢救治疗，期间转南华大学附属第二医院（简称南华附属二医院）治疗。经诊断治疗，原告的伤情为：1、左侧额颞顶部硬膜下血肿并脑疝形成，2、左侧额颞叶脑挫裂伤，3、广泛蛛网膜下腔出血，4、右侧枕骨骨折，5、全身多处皮肤软组织挫擦伤，6、闭合性胸腹腔损伤。2015年7月21日，根据用人单位华天假日酒店申请，衡阳市人力资源和社会保障局作出（2015）衡工伤认字926号《工伤认定决定书》，认定刘薇薇为工伤。2016年4月26日，衡阳市劳动能力鉴定委员会作出衡劳鉴20160412059号《劳动能力鉴定结论书》，鉴定刘薇薇伤残等级为伤残一级，护理依赖程度为完全护理依赖。2016年6月29日，衡阳市民和司法鉴定所鉴定，刘薇薇处于伤后持续性植物状态，为无民事行为能力人。在原告治疗期间，原告父亲刘衡迪、丈夫肖亚辉均为工伤基金先行支付医疗费一事提出过书面申请，其中，2015年8月6日，其父刘衡迪在《申请书》中称：乞至申请日，“治疗费用已达32万元，其中有肖亚辉垫付15万元，我垫付17万元，······大部分钱都是向亲戚朋友借的······”，2015年8月17日，其夫肖亚辉在书面《申请》中称其“积极筹资对其进行救治。本人对这起工伤事故负第三人责任······承担起相关法律责任。”被告提供的住院医药费收据显示，2015年12月4日，被告向南华附二医院支付86738.68元。原告方提供的南岳农商行（信用社）户名“刘薇薇”的银行存折及交易存单显示，账户8412****1889和8412****2011两个存折（卡）中，原告受伤前的存款余额为3.7万多元，伤后至2015年7月8日借款存入13万元，其中6月21日“肖宏伟”转账存入1万元，6月5日至7月26日两个存折共取出16.7万元（14.7+2=16.7万元）。2017年1月10日，根据原告方申请，被告作出《关于刘薇薇工伤保险待遇的核定》（以下简称核定书），并于同年1月13日送达刘衡迪。该核定书中核定了如下项目：一、医疗待遇，其中1、住院及门诊费用共计404977.46元，包括住院医疗费附三170015.18元、附二234126.89元、门诊834.77元，被告认为按30%核付121493.24元（404977.46*30%=121493.24），并注明30%系根据交通事故主次责任认定肖亚辉负主要责任、刘薇薇负次要责任而划定，被告已先行支付86738.68元，故应核付余额款为34754.56元（121493.24-86738.68=34754.56）；2、辅助器具619.42元：辅助器具轮椅619.42元，于2016年6月3日购买，限用5年；3、伙食补助费2200元（22天*10元=2200元）；二、一次性待遇，一次性伤残补助金62370元（2310元*27个月=62370元）；三、长期待遇，其中1、伤残津贴每月2079元（2310*10%=2079），2、护理费每月1677.5元（3355元*50%=1677.5）。另查明，衡山县人民法院于2016年7月6日作出判决宣告刘薇薇为无民事行为能力人，并指定其父刘衡迪为刘薇薇的监护人。在被告核定待遇中，南岳区公安局交通警察大队道路交通事故处理机构于2017年1月12日向南岳区人力资源和社会保障局出具“关于刘薇薇交通事故责任量化说明”认为刘薇薇承担事故损失不超过30%。原告方不服被告作出的工伤保险待遇核定，遂向本院提起行政诉讼。	本院认为，原告依法享有工伤保险待遇的权利，原告单位已为原告缴纳并至今仍在按月缴纳包括工伤保险费在内的社会保险费，原告与用人单位的劳动关系并未解除，原告因交通事故受伤医治已经工伤认定、劳动能力鉴定，双方当事人对上述事实无异议，被告对其按国家规定待遇标准核定并支付的工伤保险待遇项目包括医疗费、辅助器具费、伙食补助费、生活护理费、一次性伤残补助金、伤残津贴亦无异议。双方当事人争议的焦点是，1、被告在核定医疗费用中是否应当足额（全额）核定，也就是说，被告是否应当核定并先行支付医疗费用，再按程序向事故主要责任方即原告丈夫肖亚辉追偿，而不是在核定中根据事故责任划分按30%核定，即按70%先行扣减第三人肖亚辉的责任份额；2、已付的医疗费32万元中，第三人肖亚辉是否已承担了支付15万元的责任，以及原告父亲等人是否应当承担付款责任；3、被告在核定伤残津贴和护理费两项待遇时按原告的月缴费基数2310元、上年度职工月平均工资3355元的固定标准数额核定是否合法，还是应当如原告主张的按月递增（调整）核定并支付。首先，关于生活护理费、伤残津贴的支付方式和标准，根据《工伤保险条例》第三十四条、第三十五条第一款（一）、（二）项的规定，该两项费用系按本人工资按月支付，与一次性伤残补助金的支付方式标准不同，而且根据《工伤保险条例》第八条至第十条等条款规定，用人单位如华天假日酒店缴纳的工伤保险费数额按年度不同，国家也按时调整费率，因此，上述两项费用支付应当依法按时（年度）调整，即使按被告方辩称的《工伤保险条例》第六十四条中“本人工资”概念规定，除事故伤害前12个月平均月缴费工资外，还存在本人工资与职工平均工资的变动及对比情况，因此，月均缴费工资基数是可变的。其次，关于医疗费用的核定、支付和负担争议，《工伤保险条例》第三十条第一款、第三款、第六款规定，原告享受工伤医疗待遇，其合法治疗工伤所需费用、进行工伤康复的费用应以工伤保险基金支付，被告应当根据该条例第四十六条（四）、（五）项之规定依法履行原告工伤医疗待遇的核定及支出职责。本案原、被告双方对被告核定的医疗费用总额404977.46元及被告已先行支付了其中的86738.68元无争议，但被告认为应根据事故第三人肖亚辉负事故的主要责任而按医疗费用总额的30%的次要责任份额予以核定。关于这一争议，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二、三款规定：“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应当予以支持。”“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”由上述规定可见，无论职工或其近亲属是否对第三人提起民事诉讼，社会保险经办机构均应承担支付工伤保险待遇的义务，至于第三人的民事责任份额大小则可通过民事诉讼等途径处理，而且，当事人并未依法在本案中申请一并解决相关民事争议，故在本案原告提起的工伤保险待遇核定异议之诉中进行裁决是不合法的。被告依据交警部门的证明按30%核定其医疗待遇支付额度缺乏充分证据证明。当然，本案中涉及的包括民事责任在内的法律关系中的特殊性在于事故第三人肖亚辉是原告刘薇薇的丈夫。综上，被告核定医疗费用待遇认为只应再支付34754.56元缺乏充分证据证明和法律依据，而且，核定伤残津贴按每月2079元及护理费每月3355元的固定金额计算也缺乏法律依据，故对原告要求撤销上述核定并重新作出核定并支付的诉讼请求，本院依法予以支持。据此，依照《中人民共和国行政诉讼法》第七十条（一）、（二）项、《中华人民共和国社会保险法》第四十二条、《工伤保险条例》第八条、第九条、第十条、第三十条第一款、第三款、第六款、第三十四条、第三十五条第一款（一）、（二）项、第四十六条（四）、（五）项、第五十五条（五）项、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二、三款之规定，判决如下：	一、撤销被告衡阳市南岳区医疗保险基金管理中心于2017年1月10日作出的《关于刘薇薇工伤保险待遇的核定》对原告刘薇薇有关医疗待遇中的医疗费用核定以及长期待遇包括伤残津贴、护理费的核定。	二、责令被告衡阳市南岳区医疗保险基金管理中心于本判决生效之日起一个月日内对原告刘薇薇工伤保险待遇重新作出核定。	案件受理费50元，由被告负担。	如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。	审 判 长  袁 旭	人民陪审员  旷罗生	人民陪审员  李清顺	二〇一七年七月二十七日	书 记 员  唐舒婷	核对人：唐舒婷	本案所适用法律条文：	《中人民共和国行政诉讼法》	【第七十条（一）、（二）项】行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为:	(一)主要证据不足的;	(二)适用法律、法规错误的;	《中华人民共和国社会保险法》	【第四十二条】由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。	《工伤保险条例》	【第八条】工伤保险费根据以支定收、收支平衡的原则，确定费率。	国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率，并根据工伤保险费使用、工伤发生率等情况在每个行业内确定若干费率档次。行业差别费率及行业内费率档次由国务院社会保险行政部门制定，报国务院批准后公布施行。	统筹地区经办机构根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率等情况，适用所属行业内相应的费率档次确定单位缴费费率。	【第九条】国务院社会保险行政部门应当定期了解全国各统筹地区工伤保险基金收支情况，及时提出调整行业差别费率及行业内费率档次的方案，报国务院批准后公布施行。	【第十条】用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。	用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。	对难以按照工资总额缴纳工伤保险费的行业，其缴纳工伤保险费的具体方式，由国务院社会保险行政部门规定。	【第三十条第一款、第三款、第六款】职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。	治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。	工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。	【第三十四条】工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。	生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。	【第三十五条第一款（一）、（二）项】职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：	(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资;	(二)从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;	【第四十六条（四）、（五）项】经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：	(四)按照规定管理工伤保险基金的支出;	(五)按照规定核定工伤保险待遇;	【第五十五条（五）项】有下列情形之一的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼：(五)工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。	《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》	【第八条第二、三款】职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。	职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。