广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终14033号
上诉人（原审原告）：崔某霞，住广东省广州市荔湾区。
委托代理人：关欣，广东金桥百信律师事务所律师。
委托代理人：袁慧勇，广东金桥百信律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：广州医科大学附属第三医院，住所地广东省广州市荔湾区。
法定代表人：陈德，该医院院长。
委托代理人：刘晓绛，该医院员工。
委托代理人：邓华明，广东厚载律师事务所律师。
上诉人崔某霞因与被上诉人广州医科大学附属第三医院（以下简称广医三院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市荔湾区人民法院（2016）粤0103民初839号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
崔某霞上诉请求：撤销一审判决，改判广医三院赔偿崔某霞医疗费、营养费、交通费、伤残赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金合计406303.91元（其中精神损害抚慰金50000元，其他赔偿费用按一审确认的损失额445379.89元的80%计为356303.91元）。一、二审诉讼费由医方负担。事实和理由：一、一审法院认为《鉴定意见书》的鉴定意见结论依据的事实和材料充分，与实际不符。鉴定所依据的病历材料是广医三院提供的，但其提供的病历材料存在缺页、重页等问题，《病程记录》仅前1-8页，就有2张第5页、2张第6页，并缺少第7页。真实完整的病历资料是科学鉴定的前提条件，依据不真实、不完整的病历材料所作出的鉴定结论是不可靠的。二、一审法院认定医方作出的分娩方式的选择不存在过错，不存在侵犯患方的知情杈和选择权，缺乏真实、合法的证据证明。一审法院说理能够成立的前提条件是：病历材料中除已经发现的重页、缺页等有伪造、篡改和隐匿情形之外，其他所有的病历材料均是真实可靠的，否则一审法院的说理就不成立。伪造、篡改和隐匿病历资料的行为，本身具有隐蔽性，不容易被发现。现在根据医方提供的材料已经足以证明其存在伪造、篡改和隐匿病历资料的行为，我方有理由怀疑其提供的整套病历材料的真实性与完整性。一审法院依据不真实、不完整、不合法的材料所进行的说理，作出的相关事实认定难以令人接受。三、广医三院存在伪造、篡改和隐匿病历资料的行为，一审法院未适用《侵权责任法》第五十八条的规定推定医方存在过错，属于适用法律错误。医方存在伪造、篡改和隐匿病历资料的行为，导致鉴定结论不可靠，法院不应当依据不可靠的鉴定结论以及不真实合法的病历材料作出判决，而应当直接适用《侵权责任法》第五十八条的规定推定医方存在过错。四、医方应承担的赔偿责任应远大于20%。在医方存在伪造、篡改和隐匿病历资料行为的情况下，应对其过错程度承担举证责任。一审若能考虑到医方存在上述造假行为，应让医方承担20%以上的过错责任。患者虽有自身的疾病，但该疾病并不必然导致子宫全切除的结果。只要医方在接产过程中尽到勤勉的义务、处理得当，是可以避免这样的损害结果的，医方应承担不低于80%的过错责任。故一审认定事实不清，适用法律不当，请求二审法院查明事实，依法改判，维护我方合法权益。
广医三院答辩称：一、我方并无任何伪造、某改病历资料的行为，也无隐匿部分病历资料的行为，患方要求本案适用《侵权责任法》第58条推定过错的理由完全不能成立。患方实际上是仅仅以我方提交的病历资料的“病程记录”部分存在缺页和重页问题，即据此认为我方存在“伪造、篡改、隐匿”病历资料情况。患方的此项主张没有依据。关于病历资料“病程记录”部分的缺页和重页问题，原审法院对此已进行了细致的法庭调查，我方也对此做出了合理的解释，对此可再次说明：医生在通过电子打印病历系统书写属于主观病历部分的病程记录时，因需要细致详细告知说明病情，需要另起一页打印出当下的谈话记录，让患者签字并书写意见。这样的在病程记录书写过程中的谈话记录确有4次，而病程记录模块的内容还需要按照时间顺序继续记录病程，而病程记录又需要及时分次打印出来，从而出现了页码重码和漏码情况。这确实是电子打印病历系统不够完善所造成。我方不存在任何伪造、篡改、隐匿病历资料情况。这些病程记录病历资料均为当时的如实记录。二、患方在起诉状中认为未使用正确的生产方式的说法不能成立。导致产后大出血的原因，是产妇本身的基础疾病。因此，无论选择何种生产方式，均难以避免产后大出血的发生，而为挽救产妇生命，子官次全切除的后果也难以避免。关于原发性免疫性血小板减少症产妇适宜釆取阴道分娩还是剖宫产术分娩的问题目前尚无定论。本案产妇原发性免疫性血小板减少症诊断明确，当时产妇腹中胎儿无头盆不称、无缺氧表现，且我方手术备血量充足，患方有阴道分娩的意愿。因此，我方在向产妇及其家属详细告知病情、告知不同分娩方式的可能风险、并征求患方意见后，才决定对产妇进行阴道试产。本案产妇产后大出血的原因中，最主要的因素为产妇“胎盘植入”，其次为“血小板数量少”。根据诊疗规范，“胎盘植入”就算作为产妇生产的单一疾病因素，都可引发产后大出血而最终导致切除子宫的后果，且该疾病的发生与我方的诊疗行为无关，是产妇的自身疾病所造成的。而“血小板数量少”，是因为产妇自身疾病所引起，我方在产妇生产前已输入一个单位血小板以提升其凝血功能。对于血小板的输入，并非一定要让ITP产妇的血小板数量达到正常参考值才能进行阴道分娩，且对产妇输入血小板的本身，也不是越多越能提升其凝血功能。最后，ITP产妇无论选择剖宫产或阴道分娩，均会有大出血的倾向。但由于阴道分娩是自然分娩方式，没有手术切口导致出血，故产后出血风险相对较低。三、我方针对可能的“产后出血”，已在产妇生产前后及生产过程中做了积极准备，并不存在没有提前准备血小板的情况。我方在此方面的医疗行为符合诊疗规范，不存在过错。我方对产妇进行的产程管理符合新产程管理标准，并针对产妇血小板数量低，在其产前、产程中已予积极备血小板及输注血小板、新鲜冰冻血浆补充凝血因子，预防产后出血。分娩前2014年11月27日晚上已输注血小1个治疗量，分娩后于2014年11月28日、2014年11月29日、2014年11月30日分别输注血小板各1个治疗量，共3个治疗量。可输入的血小板制品的制成需要24-48小时，而血小板制品的保存时间只有24小时。因此，从申请血小板到输入血小板，至少需要48小时。我方作为广州市重症孕产妇救治中心，对血小板制品的使用有优先权，于是才能在本案产妇生产前，成功申请了一个单位血小板输入，并在产妇生产后，又连续输入了3个单位的血小板。考虑到血小板保存时间如此之短，如此大量的血小板备血已经尽到了当时的医疗水平所能达到的最大限度，我方对此没有过错。实际上，“献血”和“申请用血”是两个相互分离的行为时，我方建议产妇家属去献血，只是按照《广州市献血管理规定》第17条规定，履行广州市用血互助制度的一个建议，与备血是否充分无关。综上所述，患方主张我方“伪造、篡改、隐匿病历资料”没有依据。我方在整个诊疗过程中，诊疗行为符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常范、规范的要求，已经尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务，且在产妇分娩前后充分履行了对患方的告知义务。产妇的产后出现的失血性休克是一个多因素参与的综合性结果，主要与产妇“胎盘植入、ITP”的基础疾病相关，当产妇发生产后出血时，我方已在紧急情况下尽到了高度注意义务。
崔某霞向一审法院起诉请求：1、判令广医三院向崔某霞赔偿残疾赔偿金301929元、医疗费9678.15元、营养费5000元、交通费500元、被抚养人生活费249763.1元、精神损害抚慰金50000元、及鉴定费10500元、鉴定人出庭费3000元（庭后增加请求）。案件受理费由医方负担。
一审法院经审理查明：崔某霞于2014年11月26日10:30时因“发现血小板减少2＋年，停经36周，阴道流咖啡色分泌物1小时”入住广医三院产科。入院诊断：1、原发免疫性血小板减少症；2、脐带绕颈；3、轻型α型地中海贫血（αα/--SEΑ）；4、孕1产0宫内妊娠36周ROP单活胎先兆临产？2014年11月28日10:32钳产一活男婴，产后发生大出血，12:00送手术室行剖腹探查，行全子宫全切除术＋软产道检查＋阴道裂伤缝合术，在术后第6天出院（住院6天），在出院当日又入住广医三院血液科继续治疗，诊断：1、原发性免疫性血小板减少症；2、肺部感染；3、α地中海贫血；4、泌尿系感（白色念珠菌）；5、阴道炎；6、低蛋白血症；7、全子宫切除术后。崔某霞于2014年12月25日出院，在血液科住院20天。崔某霞的病历资料显示：崔某霞于2014年11月26日入院，入院当天15:00医师与崔某霞谈话及其家属，交待病情，由于原发免疫性血小板减少，在待产过程中可能出现的情况及预后，若临产，需随时终止妊娠，崔某霞及其家属表示了解情况及风险，并在该谈话笔录下方签名。11月27日07:00，崔某霞诉腹痛，规律，查……，嘱患者暂禁食，等待输注血小板后行剖宫产。11月27日09:40与家属谈话，再次告知病情，目前情况血小板低并非阴道分娩禁忌症，可阴道试产，风险是产后出血、软产道血肿等，必要时需使用产钳缩短第二产程，分娩时出血风险大，需配红细胞；现胎膜已破，宫缩增强……，崔某霞及其家属表示了解病情及风险，要求阴道试产，并签字，产妇送入产房。15:20，主治医师查房，指示产房已进入产程，……，无头盆不称。20:26，静脉输血小板一组，输免疫球蛋白40克。21:04，副主任医师查房，指示产妇目前无头盆不称，胎儿无缺氧表现，虽血小板低，但无阴道分娩禁忌症，可阴道试产，必要时需产钳助产缩短第二产程，备好血和血小板。家属同意医院治疗并签字。11月28日，8:45宫口全开，……，副主任医师查房后指示阴道试产。9:45，输B型新鲜冰冻血浆200ml，胎方位ROP，予徒手转胎位至ROΑ……。10:15，副主任医师查房指示，产妇血小板较低，产程较长，第二产程已1.5小时，建议阴道助产缩短第二产程，再次向家属交待情况及风险，拟行产钳助产术，联系新生儿科医师到场，备血制品，做好抢救准备。10:32钳产活男婴……第一产程23小时45分，第二产程1小时47分，第三产程8分钟，总产程25小时40分钟。……常规缝合侧切口仍见活动性阴道流血……10:50，……通知有关领导、专家参加抢救。11:20……经抢救患者目前产后出血速度较前减慢，但仍见活动性阴道流血，生命体征不稳定，拟送手术室剖腹探查，必要时切除子宫。向患者及家属告知病情，其表示知情了解，签署手术同意书。12:00送患者入手术室……，术中出血700ml，总输血输液量4980ml，其中红细胞悬液12u，新鲜冰冻血浆400ml……术后诊断：1、产后出血：宫缩乏力？凝血功能障碍？2、失血性休克；3、原发性免疫性血小板减少症；4、α-地中海贫血；5、早产；6、孕1产1孕36＋2周ROΑ钳产；7、全子宫切除术后。16:06……2014年12月5日出院.18:00入住广医三院血液科，12月25日出院。
另查，广医三院提交的病历资料中《病程记录》的第1至第8页页码显示：有2张第5页，2张第6页，缺失第7页；《阴道助产术知情同意书》中“因为您在分娩过程中出现-（空白）的原因，可能危及您和/或胎儿生命安全，需行阴道助产术。”“我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我（同意/不同意）-（空白）行阴道助产术。”该同意书上填写的时间为2014年11月28日。崔某霞认为，病历资料《病程记录》中第1至第8之间缺失第7页和有两个第5、第6页，从时间上看，第7页记载的内容发生的时间因该在11月27日至28日之间，而这个时间段正是崔某霞分娩的关键时间，但广医三院却不提供病历第7页，反映了广医三院有隐匿病历资料及伪造、篡改或者销毁病历资料的行为；《阴道助产术知情同意书》中“出现（空白）的原因”“同意/不同意（空白）”两处的空白，足以表明广医三院在未经崔某霞同意的情况下擅自实行钳产术，给崔某霞造成了损害。广医三院称病历第1至第8页之间有两个第5、第6页，及没有第7页页码的问题，病历是从电脑打印下来的，由于2014年11月27日15点20分之后，但当日晚21点04分，病程记录中有一个单独页是病情告知，医方当即打印出来给患方签名，其他没有患方签名的病程记录继续留在电脑系统里，如有病程需要记录则继续记录，11月27日15点20分这一页尚未用完，还有空白，而插入的病情告知内容较多，第6页尚有的空白不够用，所以21时04分的单独病情告知应该在病历系统默认占了一个编码，该病程告知应该为第7页，这是由于电脑系统的问题造成的，医方并不存在隐匿病历资料及伪造、篡改或者销毁病历资料的行为；对于病情告知书内容存在的空格，是因为当时情况紧急而没有填好，从整份知情同意书的内容可以明确判断，崔某霞是同意钳产的。
2016年6月21日，该院依法委托广东南天司法鉴定所就广医三院对崔某霞所实施的医疗行为是否存在过错，若存在过错，其过错与崔某霞的损害后果（子宫全切）之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。9月6日，广东南天司法鉴定所出具“粤南[2016]医鉴字第263号”《法医学司法鉴定意见书》，分析说明认为医方在对患者的诊疗过程中存在以下过错：1.在患者试产过程中，在产程进展欠佳的情况下，医方处理欠积极，导致滞产。第一产程23小时45分，第二产程1小时47分，第三产程8分。按教科书总产程超过24小时为滞产。第一产程初产妇一般11－12小时，该病人经历了23小时45分；活跃期超过8小时为活跃期延长，该患者为12小时25分，从宫口3cm到10cm经历了12小时25分，医方没有给予阴道检查或肛查，没有监测宫颈开大情况以及胎头位置下降情况，胎头枕后位是否转为枕前位置以及时了解产程进展；在助产士反复记录“产程进展欠佳，报告医生”，医生也没有及时监测产程进展情况，了解产程进展缓慢原因是否存在持续性枕后位，给予积极处理。于2014-11-298:45时宫口开全后，胎头位置仍为ROP，为持续性右枕后位，进入第二产程后又经历近2小时，出现继发性宫缩乏力后，医方才给予静滴缩宫素以及产钳助产娩出胎儿。因该患者为合并ITP的高危妊娠，孕妇剖宫产手术指征可适当放宽，其一：血小板50×109/L(17-30×109/L)，有出血倾向；其二：出现异常产程持续性右枕后位，产程延滞，进程缓慢，导致继发性宫缩乏力和滞产，医方应及时处理并要控制试产时间，若产程停滞经处理仍进展不佳时应及时剖宫产结束分娩。分析认为，患者产后宫缩乏力不能排除与继发性宫缩乏力和滞产之间存在一定的因果关系。2、关于血小板准备问题。患者为ITP高危产妇，应当预见到何种分娩方式均可能导致产后大出血危险，因此血小板准备应充分。从院方2014年11月26日15:50血小板危急值报告:Pit17.00×109/L;血常规示：WBC5.8×109/L,RBC3.34×1012/L,HGB88g/L,血型B型。予口服强的松泼的松50mg及硫唑嘌呤100mg。2014年11月27日7:00，产妇诉阵发性腹痛，规律，查宫颈质软，中位，宫颈管消退70％，宫口开0.5cm，S-3，嘱产妇暂禁食，等待输血小板后行剖宫产。11月27日20:26静脉输血小板一组，输免疫球蛋白40g。11月28日10:32钳产一活男婴后出血不止，行宫腔球囊填塞无效，于11月28日12:00入手术室行全子宫切除术，并于11月27日、28日、29日先后三次输入血小板，据此看出院方在患者分娩前血小板准备欠充分，存在过错。综上所述，根据妇产科学ITP孕妇分娩方式的选择应以阴道分娩为主，而剖宫产的适应症可适当放宽的原则，崔某霞入院待产中，院方和患者选择阴道试产是正确的，当在产程进展不佳，导致滞产时，没有及时修改分娩方式（剖宫产）结束分娩及产前血小板准备欠充分等存在过错。但导致患者产后大出血的根本原因是患者自身的疾病（原发性血小板减少、胎盘植入），院方的过错属轻微因素，过错参与度建议为10-20％为宜。审查意见为：广州医科大学附属第三医院在崔某霞的医疗行为中存在医疗过错，其过错行为与崔某霞子宫全切的损害后果之间存在一定的因果关系，为轻微因素，过错参与度建议为10-20％为宜。
崔某霞对上述鉴定结论认定的责任参与度有异议，认为广医三院承担10-20％的责任不合理，广医三院应负主要责任，并申请鉴定人出庭。广医三院对上述鉴定结论提出异议，该鉴定意见书认为广医三院存在过错，缺乏基本的事实和医学科学依据，并申请再次进行医疗损害过错鉴定。诉讼中，鉴定人到庭作证，并就广医三院是否存在医疗过错以及过错参与度等问题回应了双方当事人的质询。崔某霞支付了鉴定费10500元和鉴定人出庭费用3000元。
崔某霞就其损害后果主张的相关赔偿项目和计算依据：1、医疗费9678.15元，崔某霞就此提交了3张医疗费票据，医疗费票据显示：崔某霞于2014年11月26日至12月5日在广医三院住院分娩发生的费用79463.72元，其中，个人缴费金额为1569.34元，医保统筹支付77894.38元；2014年12月5日住院费用62元，崔某霞称该费用是其儿子蔡铭恩的住院费用，蔡恩铭因为在钳产中受伤而需住院治疗；崔某霞于2014年12月5日至12月25日在广医三院血液科住院治疗原发性免疫性血小板减少症的费用28262.40元，其中，个人缴费8046.81元，医保统筹支付20215.59元。2、营养费5000元、交通费500元，这两项损失是崔某霞酌情计算。3、残疾赔偿金301929元和被扶养人生活费，崔某霞提交了广东华生司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》（崔某霞陈述其于2015年12月8日委托广东华生司法鉴定所对其身体损害进行伤残评定，评定为六级伤残）、儿子蔡铭恩的出生证（载明2014年11月28日出生）、崔剑锋户籍本（显示户别为农业家庭户口，户主崔剑锋，常住人口登记人员有：崔月开，是户主母亲，1958年2月12日出生；崔某霞，是户主姐姐；崔小霞，是户主姐姐；崔晓霞，是户主姐姐）、新兴县稔村镇坝塘村民委员会于2015年11月18日出具的一份证明（主要内容有：崔月开，是我村村民，丧偶，现年57岁，现有子女4人，无劳动能力，依靠子女赡养，无其他生活来源），崔某霞以上述证据证明残疾赔偿金和被扶养人生活费的计算依据和需要扶养人为两人（儿子和母亲）及年限（儿子抚养18年，母亲抚养20年），并主张残疾赔偿金按照广东省2015年一般地区城镇居民可支配收入标准30192.90元/年计算，为301929元（30192.90元×20年×50％），蔡恩铭的扶养费按照广东省2015年一般地区城镇居民人均消费性支出标准22171.90元/年计算，蔡恩铭的扶养费为199547.1元（22171.90元×18年÷2），母亲崔月开扶养费按照广东省2015年一般地区农村居民人均消费性支出标准10043.20元/年计算，为50216元（10043.20元×20年÷4）。4、精神抚慰金50000元，崔某霞根据伤情和司法实践酌情确定。广医三院认为：对崔某霞提交的医疗费票据的真实性异议，但崔某霞儿子住院发生的医疗费62元和崔某霞在广医三院血液科住院治疗的费用与本案无关联，不确认该部分医疗费；对崔某霞主张六级伤残事实、残疾赔偿金的计算方式和计算标准无异议，但崔某霞子宫全切除，只是造成崔某霞生育能力的丧失，并没有造成崔某霞劳动力降低和导致崔某霞收入较少，而崔某霞母亲现年57岁，尚未丧失劳动能力，无需子女扶养，综上，对崔某霞主张的残疾赔偿金和被抚养人生活费不确认；营养费，崔某霞生孩子确实需要营养，但子宫切除不需要额外营养，对该营养费不认可；交通费500元没有异议。
以上事实，有住院病历、《鉴定意见书》、医疗费票据、户口本、出生证、村委会证明以及当事人陈述等证据证实。
一审法院认为，关于广东南天司法鉴定所作出的《鉴定意见书》，经审查，该鉴定所按照法律法规和规则规定的方式、方法和步骤，遵守和采用相关技术标准规范进行鉴定，鉴定程序合法，鉴定意见结论依据的事实和材料充分，双方对该鉴定书虽都存异议，但均无提供充分的证据推翻该鉴定意见书，对此，该院对该《鉴定意见书》予以确认，该鉴定书可作为本案认定事实和处理的依据。至于广医三院要求重新鉴定的申请，由于广东南天司法鉴定所系本院依法委托的司法鉴定机构，且该鉴定所具备进行医疗损害过错鉴定的相应资质，故在广医三院未提交证据证明鉴定程序存在违法情形的情况下，该院对广医三院要求重新鉴定的申请不予准许。
关于广医三院是否存在医疗过错及承担责任比例的认定问题。结合本案双方提供的证据及广东南天司法鉴定所作出的鉴定意见，该院认为，1、广医三院在对崔某霞作出分娩方式上的选择不存在过错，不存在侵犯崔某霞的知情权和选择权。虽然广医三院提交的病程记录第1至8页间存在页码重复、缺失第7页及《知情同意书》存在空白的情形，但结合整个病程记录和诊疗过程来看，崔某霞及其家属对崔某霞自身的身体状况及病情是了解清楚的，是在此前提下对其分娩方式作出选择，病程记录存在的瑕疵并不能反映医师存在没有告知或隐瞒崔某霞病情的行为，亦没有证据显示崔某霞存在不适宜阴道试产的情况，故此，该院对崔某霞提出广医三院在对崔某霞分娩方式的选择没有尽到谨慎勤勉义务，并侵犯了崔某霞的知情权和选择权的主张不予确认。2、广医三院在崔某霞产前准备的血小板不够充分。对于准备的血小板是否充分，广医三院作为专业机构，且由其负责准备血小板，故应由其负举证责任。本案中，广医三院并没有举证证明其在崔某霞产前准备血小板的数量及是否充分，故该院依据鉴定意见书的分析和鉴定意见，认定广医三院在崔某霞产前没有准备充分的血小板。3、广医三院在崔某霞分娩过程中存在过错。崔某霞是ITP的高危妊娠，出现异常产程持续性右后枕位，产程延滞，进展缓慢，导致继发性宫缩乏力和滞产，广医三院没有及时处理并控制试产时间，广医三院对此存在过错。综上所述，崔某霞入院待产，广医三院和崔某霞选择阴道试产是正确的，当在产程进展不佳，导致滞产时，广医三院没有及时修改分娩方式结束分娩及产前血小板准备欠充分等存在医疗过错，广医三院过错行为与崔某霞子宫全切的损害后果之间存在一定的因果关系，故崔某霞要求广医三院承担损害赔偿责任合法有据，该院对此予以认定支持。就广医三院承担责任比例问题，综合考虑广医三院的过错参与程度，并考虑到崔某霞自身疾病情况及最终导致崔某霞子宫全切的根本原因，该院酌情认定广医三院在本案中应承担20%的赔偿责任。
崔某霞起诉要求广医三院赔偿医疗费、营养费、交通费、伤残赔偿金（包含被抚养人生活费）及精神损害抚慰金等损失合法，该院对此予以支持。经审查，各项赔偿项目的具体损失如下：一、医疗费。崔某霞第一次住院发生医疗费用属于分娩费用，与本案存在关联，崔某霞主张其自付的医疗费1569.34元，予以确认；崔某霞第二住院治疗是其自身疾病（血小板减少），该部分医疗费用与本案无关联，不予认定；崔某霞儿子蔡铭恩发生的医疗费62元，与本案无关联，不予认定。二、营养费。根据崔某霞的损伤情况，该院酌情确认3000元，对崔某霞主张的超出部分不予确认。三、交通费。崔某霞主张该项损失500元，广医三院无异议，予以确认。四、鉴定费（包括鉴定人出庭费）。凭票据确认鉴定费13500元。五、残疾赔偿金。崔某霞主张残疾赔偿金301929元，广医三院对此没有异议，该院予以确认。崔某霞在本案中同时主张蔡恩铭、崔月开被扶养人生活费，亦应计入伤残赔偿金项下。结合本案的证据，本案的被扶养人为蔡恩铭（计扶养18年，扶养义务人为2人）、崔月开（计扶养20年，扶养义务人为4人），崔某霞主张蔡恩铭的扶养费按照广东省2015年一般地区城镇居民人均消费性支出22171.90元/年标准计算，崔月开的扶养费按照广东省2015年一般地区农村居民人均消费性支出10043.20元/年标准计算，符合法律规定，予以确认；经计算上述两人扶养费合计124881.55元（蔡恩铭：22171.90×18×50％÷2＝99773.55，崔月开：10043.20×20×50％÷4＝25108）。故此，伤残赔偿金总额为426810.55元（301929+124881.55）。六、精神损害抚慰金。崔某霞因本次医疗行为造成的损害，确给其造成一定的精神损害，该院根据崔某霞的损害程度和广医三院过错情况，酌定该费为30000元，对崔某霞主张超过部分不予支持。崔某霞在本案中的合理损失合计475379.89元。按上述责任比例计算，广医三院按责应赔偿崔某霞上述1-5项目的损失89075.98元（445379.89×20%）。另，广医三院还应向崔某霞支付精神损害抚慰金30000元。广医三院最后应向崔某霞支付赔偿款合共119075.98元。
据此，一审法院于2017年5月25日作出判决如下：一、在该判决生效之日起十日内，广医三院赔偿崔某霞医疗费、营养费、交通费、伤残赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等合计119075.98元；二、驳回崔某霞的其他诉讼请求。案件受理费7168元，由崔某霞负担5784元，广医三院负担1378元。
本院另查明，患方主张《病程记录》不完整，认为广医三院存在隐匿、伪造、篡改病历资料的情形。从病程记录的页码看，存在两张“第5页”、两张“第6页”。第1-6页后再次出现第5页，缺少第7页，在第8页后又再次出现第6页。从内容上看，两份第5页、第6页的病程记录内容不同，病程记录的时间与其前后相邻的病程记录内容相衔接。
2014年11月26日15:00的病程记录中记载：“向患者及家人详细告知病情：患者血小板减少，经血液内科泼尼松等治疗后，目前血小板仍很少，血小板减少可出现凝血功能障碍，随时可发生自发性内脏出血、肺出血、消化道出血、脑出血等并发症，危及患者生命安全，且待产过程中可能出现胎儿窘迫、胎盘早剥、胎儿猝死可能。若临产，需随时终止妊娠，终止妊娠方式考虑剖宫产，手术中大出血发生率高，可能出现失血贫血，休克，甚至危及生命，术中如子宫出血多，必要时需行子宫动脉上行支结扎、宫腔填塞、背带缝合或介入手术等。保守治疗无效必要时子宫切除。目前仅孕36周，如不到37周分娩，则为早产，早产而各脏器未发育成熟，如果分娩可能会出现较多并发症：如窒息、产伤、死产、呼吸窘迫综合征、黄疸、心肺脑损伤、坏死性小肠结肠炎、胎儿吸入性××等，转新生儿科治疗费用高，有预后不良及新生儿死亡可能，且新生儿也存在血小板减少可能。另外患者孕期用较大剂量激素等药物治疗，不排除对胎儿有影响。患者及其家属表示了解病情，明白风险，并签字。”患者及其丈夫在下方签字并注明“了解情况同风险”。
2014年11月27日9:40的病程记录中记载：“今早5时出现不规则宫缩，无阴道流血、流水，做胎监显示1级胎监。……9:00准备阴查前发现阴道流液，消毒阴查：阴道畅，宫颈软，中位，宫颈管消失100%，宫口容指尖，S=-3，胎膜已破，流出羊水清，量少。……主任医师尽早查房，结合病史及B超，指出患者目前诊断：……产妇目前无头盆不对称、胎儿无缺氧表现及血小板低并阴道分娩禁忌症，可阴道试产。有可能的风险是产后出血、软产道血肿、新生儿颅内出血等发生率增高，必要时需产钳缩短第二产程，分娩前需输血小板改善凝血功能减少产后出血，分娩时产后出血风险大，需配红细胞。胎膜破裂后宫缩增强，约2-3分钟一次。与家人及产妇详细交待病情和风险，征求意见是否阴道分娩，产妇及家人要求阴道试产。签字如下。”患者的丈夫在该记录下方签字并注明“要求阴道试产，了解病情及风险。2014.11.27.9:40。”
本院经审理查明的其他事实与原审查明事实一致。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，本案应审查医方的诊疗行为是否存在过错，其过错与患者的损害后果之间的因果关系问题。综合医患双方的诉辩意见，本院对双方的争议焦点分析认定如下：
首先，关于广医三院采取阴道试产是否符合诊疗规范的问题。本案患者患“原发免疫性血小板减少症”逾两年，病情反复，控制不理想。两年来多次住院治疗，孕期也因此住院治疗两次。生产后胎盘病理检测结果发现胎盘植入浅肌层改变。从鉴定意见记载的《内科学》、《妇产科学》等学术文献记载可知，自身免疫性血小板减少称为ITP，是一类较为常见的出血性血液病。ITP孕妇最大的危险是分娩时出血，若行剖宫产手术创口大，增加出血危险，分娩方式原则上以阴道分娩为主，有一部分ITP孕妇存在胎儿血小板减少，经阴道分娩时有发生新生儿颅内出血的危险，剖宫产的适应证可适当放宽。患者2014年11月27日胎膜已破，进入产程，无阴道分娩禁忌证，医方采取阴道试产符合医疗常规。广医三院虽在此之前也考虑剖宫产术，但诊疗过程是根据患者的病程进展和临床表现的变化进行不断调整的。在存在多种诊疗方法的情况下，广医三院在治疗方案的选择上合乎利益权衡原则，符合诊疗规范及当时的医疗水平，既具有正当性。因此，广医三院采取阴道试产符合医疗常规及患者的实际情况，并无不当，本院予以确认。
其次，关于患者主张广医三院采取阴道分娩以及行阴道助产（钳产）侵犯其知情权及选择权的问题。从病程记录中反映，广医三院对剖腹产及阴道试产的病情及风险均向患方进行了告知，患方亦在病程记录上签字同意阴道试产。《阴道助产术知情同意书》上对是否同意行阴道助产术处虽为空白，但该知情同意书有患方签名，结合病程记录的记载及患方在病程记录签字备注的内容，以及广医三院在实际操作中确实使用了钳产术，患方签署《阴道助产术知情同意书》应属表示同意行阴道助产术。《阴道助产术知情同意书》存在书写瑕疵，确属医方的疏漏，但综合病历资料及患者病程情况，上述问题不属于伪造或隐匿病历资料的情形。此外，对于病程记录的完整性问题。从病程记录的内容可见，其前后内容及时间连贯，仅存在页码的错乱。病程记录内容能如实反映患者的诊疗过程，与其他病历资料相互印证。据此，广医三院在病历制作过程中确存在瑕疵及不足，但并不存在对内容的伪造、隐匿、篡改。故患方据此要求加重医方的责任无事实依据，本院不予支持。
最后，关于广医三院的过错程度问题。患者存在胎盘植入以及原发免疫性血小板减少症。患者无论进行剖腹产还是阴道分娩，均需剥离胎盘，剥离面创面的形成导致出血难以避免。患者原发性血液问题胎盘剥离面的出血及子宫收缩乏力，导致患者产后难治性大出血，应为其子宫切除的主要原因。本案鉴定意见指出医方在患者滞产，未能及时修改分娩方式该剖宫产手术结束分娩，以及血小板准备不充分，存在过错。如前所述，患者的基础病情为其产后大出血导致子宫切除的根本原因，即使采取剖宫产术也难以避免子宫切除的后果。故鉴定意见认为广医三院的过错属轻微因素的结论分析合理，依据充分。一审采纳鉴定意见结论认定广医三院承担20%的责任处理得当，应予维持。患方对一审核定的除精神抚慰金之外的损失总额445379.89元无异议，本院予以确认。关于精神损害抚慰金，一审酌定为30000元处理得当，与医方的过失程度相符，应予维持。患方要求调高精神损害抚慰金为50000元依据不足，本院不予支持。据此，一审认定广医三院应承担20%的责任，向患方赔偿119075.98元理据充分，本院予以维持。
综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
案件受理费6644元，由崔某霞负担。
本判决为终审判决。
审判长 张蕾蕾
审判员 年 亚
审判员 魏 巍
二〇一七年十月十七日
书记员 朱鹏程
曾凡峰