广西壮族自治区崇左市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）崇民终字第575号
上诉人（一审原告）梁忠丽。
上诉人（一审原告）林景恒。
上诉人梁忠丽、林景恒的共同委托代理人苏尚遥，广西帮达律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）龙州县人民医院。
法定代表人陆洲，该院院长。
委托代理人覃鸿生，该院医生。
委托代理人许嵩，广西广为律师事务所律师。
上诉人梁忠丽、林景恒因医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区龙州县人民法院（2015）龙民初字第275号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年12月17日受理后，依法组成由审判员冯新担任审判长，审判员梁飞和代理审判员郑贤文参加的合议庭，于2016年1月12日公开开庭审理了本案。书记员罗永秀担任记录。上诉人梁忠丽、林景恒的委托代理人苏尚遥，被上诉人龙州县人民医院的委托代理人覃鸿生、许嵩到庭参加诉讼。上诉人梁忠丽、林景恒，被上诉人龙州县人民医院的法定代表人陆洲经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，2013年3月30日1时30分左右，梁忠丽儿子梁家豪因发烧到龙州县人民医院门诊就诊，梁忠丽代诉其子发热3天伴解水样便，次数不详（日解十余次），色黄绿，无血便，无呕吐、抽搐；无呼吸困难，无烦躁不安，精神反应好，吃奶正常，小便正常。查体：T39度，R36次每分钟，HR130次每分钟，神情呼吸平顺，两肺呼吸音粗，无罗音；心律齐，心音有力，无杂音，腹软，肠鸣稍活跃；四肢肌必张力正常。龙州县人民医院值班医师诊断：1、发热待查；2、急性肠炎。诊断后给予肌注柴胡0.6ML，地塞米0.3ML，口服药复方锌面颗粒和双歧杆菌四联活菌片等。梁忠丽在值班医师处置完毕并开药后带其子离开医院。2013年3月30日03：30左右，梁忠丽其子仍发热不退到医院复诊。复诊时患儿发热、抽搐，面色苍白、口唇紫绀、四肢冰冷，呼之不应。查体：T39.9度，R10次每分，HR132次每分钟，面色苍白、口唇紫绀，双侧瞳孔散大，直径5MM，反应不灵敏；颈软无抵抗；呼吸弱，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律齐，心率快，未闻及杂音；腹软，肝脾未触及，肠鸣音弱；四肢肌张力低，四肢肢端冰冷，紫绀。龙州县人民医院值班医师诊断：1、急性呼吸衰竭；2、中毒性脑病；3、急性肠炎。随后呼吸心跳停止，龙州县人民医院的值班医生进行抢救，立即实施给氧，随后胸外心脏按压，气管插管，人工呼吸等抢救，直至6时，患儿心跳呼吸无恢复，心脏电活动消失，抢救无效死亡。龙州县人民医院参与诊疗的值班医生和医护人员均有相关的执业资质，值班医生在书写门诊病历时有涂改现象，其中顺数第17行将“体温不能测出”涂改为“T39.8C度”，第18行页外添加“呼吸”两字，第20页将“呕吐”两字删除。患儿死亡后，医患双方共同委托广西医科大学病理教研室进行病理解剖，尸检分析意见为：患儿的死亡排除过敏反应，为异物吸入性窒息所致。梁忠丽、林景恒于2013年6月22日委托梁忠恒向崇左市医学会申请医疗事故鉴定，崇左市医学会于2013年7月30日作出崇医鉴（2013）6号医疗事故技术鉴定书，鉴定意为：1、医方在整个诊疗过程中无违反医疗卫生管理法律、法规；2、医方在门诊病历书写方面欠规范；3、患儿于3点30分复诊时已处病危状态，仅时隔10分钟就出现呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。抢救过程符合诊疗常规；4、尸检检查所见，气管内见奶白色半流质物质，片状，颜色与性状均和胃内容物相同，在气管分叉处及远侧主支气管尤为明显；挤压双侧肺，见同颜色同性状液态物质从双肺内往主支气管涌出；患儿死亡符合异物吸入性窒息所致，而异物吸入原因可能为呕吐吸入或喂养不当引起；患儿死亡与医方医疗行为无因果关系；最终意见为：医方在诊疗过程中不存在医疗过失行为，本病例不属于医疗事故。认为梁忠丽、林景恒的儿子在3点30分复诊时已处病危状态，仅时隔10钟就出现呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。认为抢救过程符合诊疗常规；死亡原因为异物吸入性窒息所致，死亡与龙州县人民医院医疗行为无因果关系，不属于医疗事故。梁忠丽、林景恒不服崇医鉴（2013）6号医疗事故技术鉴定鉴定意见，要求重新鉴定。2013年12月12日，广西医学会作出广西医鉴（2013）52号医疗事故技术鉴定书，鉴定意见认为患儿死亡符合因为异物吸入性窒息所致，医方在诊疗过程中不存在医疗过失行为，死亡与龙州县人民医院医疗行为无因果关系，本病例不属于医疗事故。2015年4月17日，梁忠丽、林景恒以龙州县人民医院存在过错为由向一审法院起诉，要求龙州县人民医院赔偿经济损失596430.76元（其中：医药费12.76元、死亡赔偿金466100元、丧葬费21318元、精神损害抚慰金10万元、鉴定费5500元、交通费2000元、住宿费1500元）。龙州县人民医院辩称，梁忠丽、林景恒的诉讼请求无事实和法律依据，应予驳回。
一审法院审理认为，本案争议的焦点是：一、对梁忠丽、林景恒儿子的死亡，龙州县人民医院是否有过错；二、如龙州县人民医院有过错，应如何承担责任；三、如龙州县人民医院应承担侵权责任，梁忠丽、林景恒的各项损失如何计算。
关于梁忠丽、林景恒之子的死亡，龙州县人民医院是否有过错的问题。梁忠丽、林景恒提起的是侵权之诉，本案为医患纠纷，确认龙州县人民医院的归责原则是过错责任原则和过错推定原则。一是过错责任原则：确定龙州县人民医院对本案患儿死亡是否有过错，应当以是否具备侵权责任的一般构成要件为准，即违法行为、损害事实、因果关系。本案梁忠丽、林景恒之子死亡，损害事实确定，鉴于判断医疗行为是否违法及如违法行为是否与损害有因果关系专业性极强，需由专业机构作出鉴定意见，本案业经两次鉴定，鉴定意见均认为本案患儿死亡与龙州县人民医院医疗行为无因果关系，医方在诊疗过程中不存在医疗过失行为，本病例不属于医疗事故。梁忠丽、林景恒认为两次鉴定所依据的由龙州县人民医院的值班医务人员手写的病历有篡改、错误，该病历是虚假的，因此两次技术鉴定意见也是不真实的。一审法院认为，龙州县人民医院提供的病历确实有涂改的地方，但涂改之处并未实质改变医疗过程的真实性，也即，龙州县人民医院的医生在书写病历时的涂改不属于篡改的性质，且两次技术鉴定所依据的主要材料除了有涂改情况的病历，还有广西医科大学病理学教研室病理解剖学检验报告等双方认可的其他鉴定材料，因此，两次技术鉴定意见科学、合法，可作为本案的定案依据，其作出的鉴定意见即医方在诊疗过程中不存在医疗过失行为、本案患儿死亡与龙州县人民医院医疗行为无因果关系、不属于医疗事故的鉴定意见可作为本案的定案依据，梁忠丽、林景恒主张龙州县人民医院误诊并延误抢救导致患儿死亡无事实依据，其要求龙州县人民医院承担侵权责任，不予支持。二是推定过错责任：梁忠丽、林景恒提出龙州县人民医院为逃避责任而篡改病历，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。如本案龙州县人民医院有伪造、篡改或者销毁病历资料之行为的，可推定龙州县人民医院有过错。本案龙州县人民医院提供的病历确实有涂改的地方，如前所述，涂改之处并未实质改变治疗过程的真实性，涂改也未造成无法对本案病例进行医疗事故技术鉴定的后果，因此，不能推定龙州县人民医院存在过错。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据加以证明。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，梁忠丽、林景恒主张由龙州县人民医院承担侵权责任无事实依据，应由其承担举证不能的后果，故梁忠丽、林景恒要求龙州县人民医院承担赔偿责任，不予以支持。对于第二和第三个争议焦点，因确认龙州县人民医院在本案不承担侵权责任，故不再作出认定。
综上理由，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：驳回梁忠丽、林景恒的诉讼请求。受理费9764元，减半收取4882元，由梁忠丽、林景恒全部负担。
上诉人梁忠丽、林景恒不服一审判决，上诉称，被上诉人龙州县人民医院值班医生手工书写的门诊病历所记载的内容与电脑系××人医嘱清单所记载的内容相互矛盾，门诊病历有篡改现象，被上诉人有伪造、篡改病历资料的行为，应推定被上诉人有过错；被上诉人在诊治患儿梁家豪过程中存在误诊、延误抢救时机的过错。因此，被上诉人应对上诉人因梁家豪死亡造成的经济损失承担赔偿责任。一审判决认定事实错误，上诉人请求撤销一审判决，支持上诉人的一审诉讼请求。
被上诉人龙州县人民医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
综合诉辩双方的意见，双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。
综合各方当事人的意见，本案的争议焦点是：被上诉人龙州县人民医院对患儿梁家豪的死亡是否存在过错，应否承担赔偿责任。
本院认为，《侵权责任法》第54条的规定明确指出，医疗损害责任的归责原则为过错责任原则。过错推定原则是过错责任原则的一种特殊形式，在过错推定原则中，过错仍然是医疗损害责任成立的必要条件。推定过错原则应该在法律明确规定的范围内适用，《侵权责任法》第58条明确规定了适用过错推定原则的三种情形。此三种情形对应的证明责任是举证责任倒置，也即，该三种情形之下，在患方就侵权关系的要件事实举证作低度证明之后，才能发生推定过错和举证责任转移的情形，此后，由医疗机构举证说明没有过错及诊疗行为与损害结果之间不存在因果关系，才能使其免责，若医疗机构不能证明其没有过错及诊疗行为与损害结果之间不存在因果关系，则要承担于其不利的后果，法院据此即可确认医疗机构有过错及诊疗行为与损害结果之间存在因果关系。本案中，患儿梁家豪因出现症状于2013年3月30日03：30左右到龙州县人民医院复诊时已处病危状态，仅时隔10钟就出现呼吸心跳停止症状，后经抢救无效死亡。患儿死亡后，××理解剖，尸检分析意见为：患儿的死亡排除过敏反应，为异物吸入性窒息所致。患方又申请崇左市医学会和广西医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定意见认为患儿死亡符合因为异物吸入性窒息所致，医方在诊疗过程中不存在医疗过失行为，死亡与龙州县人民医院医疗行为无因果关系，本病例不属于医疗事故。因此，对于患儿梁家豪的死因、被上诉人对梁家豪的死亡是否存在过错已有充分证据证实，现有证据证明被上诉人在诊疗过程中不存在医疗过失行为，患儿梁家豪的死亡与被上诉人医疗行为无因果关系，被上诉人对此不应承担赔偿责任。经审理查明，被上诉人出具的门诊病历所记载的内容与电脑系××的遗嘱清单所记载的内容存在一些差异，但从其内容分析并不存在伪造的行为；被上诉人出具的门诊病历病程记录中有两处文字出现涂改痕迹，但其因是被上诉人制作该记录后经核对发现与原始记载内容不相符而作的修正，此行为不构成“篡改病历”。因此，上诉人主张被上诉人存在伪造、篡改病历资料无事实依据，不予认定。如前所述，即使被上诉人确实存在伪造、篡改病历资料的行为，先推定被上诉人有过错，但现有证据证明被上诉人在实际诊疗过程中并不存在医疗过失行为，患儿梁家豪的死亡与被上诉人医疗行为无因果关系，已推翻原先的过错推定，被上诉人亦不应承担赔偿责任。由于患儿梁家豪出现症状到龙州县人民医院复诊、仅时隔10钟就出现呼吸心跳停止症状，后经抢救无效死亡这一过程比较短暂，崇左市医学会和广西医学会根据医患双方提供的材料、述称和答辩、鉴定会上专家组成员对医患双方相关人员的询问和了解，经分析亦认为医方的诊疗行为符合常规，故上诉人主张被上诉人在诊治患儿梁家豪过程中存在误诊、延误抢救时机的过错无事实依据，不予认定。
综上所述，上诉人梁忠丽、林景恒的上诉请求无事实和法律依据，不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9764元，由上诉人梁忠丽、林景恒负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 冯 新
审 判 员 梁 飞
代理审判员 郑贤文
二〇一六年一月二十日
书 记 员 罗永秀
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。