山东省威海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）威民一终字第604号
上诉人（原审被告）威海市经区医院，住所地威海市齐鲁大道**号。
法定代表人樊凯敏，院长。
委托代理人张秀军，山东润州律师事务所律师。
委托代理人牛广升，该单位职工。
被上诉人（原审原告）刘富花。
委托代理人孙华玉，山东文旭律师事务所律师。
委托代理人张元成。
原审被告威海市传染病医院，住所地威海火炬高技术产业开发区环山路南，南苑路*号。
法定代表人唐承，院长。
委托代理人乔伟，该单位职工。
上诉人威海市经区医院因医疗损害赔偿纠纷一案，不服威海经济技术开发区人民法院（2013）威经技区民初字第1318号民事判决，提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
经原审审理查明，2012年7月2日，原告到被告威海市经区医院（以下简称经区医院）急诊，被告经区医院的诊断为肺炎、结核性胸膜炎伴积液、轻度贫血、心脏主动脉瓣、三尖瓣反流，原告住院14天，花费医疗费5942.26元。2012年7月16日，原告前往被告传染病医院就诊，被告传染病医院诊断为继发性肺结核双肺涂阴初治、肺部感染、结核性胸膜炎、主动脉瓣三尖瓣关闭不全、药物性肝损害，原告住院31天，花费医疗费10695.55元。2012年9月7日，原告再次到被告传染病医院就诊，住院1天，花费医疗费1906.88元。
2012年10月16日，原告到威海市立医院就诊，该院诊断为右侧胸腔积液性待查（癌性？）、双肺炎、低氧血症、低白蛋白血症、宫颈囊肿，原告住院28天，花费医疗费17327.89元。2012年11月15日，原告到青岛大学医学院附属医院就诊，门诊花费21.20元，并于2012年11月16日起住院治疗，该院诊断为胸腔积液、恶性淋巴瘤、盆腔积液、宫颈囊肿、子宫肌瘤、子宫内膜息肉，原告住院13天，花费医疗费9958.28元。2012年12月3日，原告再次前往青岛大学医学院附属医院复诊，花费医疗费8756.57元。同时，原告为证明其因此支出的交通费的数额，提交2012年11月15日威海至青岛的汽车客票两张，金额共计214元，2012年11月29日青岛至铺集的汽车客票两张，金额共计62元。
2012年11月27日至2012年12月5日，原告丈夫张元成携上述病历及检查单前往北京协和医院进行诊断，其中2012年11月28日专家会诊的意见为：少许肺组织中见多量淋巴组织，部分有异形，形态考虑为淋巴增生性疾病，粘膜相关淋巴组织淋巴瘤不除外，建议必要时做免疫组化进一步确定；2012年12月6日专家会诊的意见为：极少许肺组织见大量淋巴细胞，结合免疫组化，考虑为粘膜相关淋巴组织淋巴瘤。原告为上述诊疗共计花费医疗费1420元。同时，原告为证实其因此支出的交通费的数额，提交2012年11月27日青岛至北京、2012年11月28日北京至青岛、2012年12月7日北京至济南、济南至威海的火车票各1张，金额共计917元。
确诊后，原告于2012年12月8日至15日在威海市立医院住院治疗7天，医院诊断为非霍奇金淋巴瘤、缺铁性贫血，原告住院期间花费医疗费4748.94元，出院时，医嘱2012年12月22日返院治疗。出院后，原告多次返回威海市立医院住院治疗，分别是：2012年12月22日至29日入院治疗7天，花费3978.62元，出院时医嘱2周后返院治疗；2013年1月13日至19日入院治疗6天，花费3163.84元（其中农村合作医疗报销791元），出院时医嘱2013年1月30日返院治疗；2013年2月12日至17日入院治疗5天，花费3394.42元（其中农村合作医疗报销881.50元），医嘱2013年3月5日返院治疗；2013年3月6日至11日入院治疗5天，花费2842.54元（其中农村合作医疗报销710.60元），医嘱2013年3月27日返院治疗；2013年3月29日至4月5日入院治疗7天，花费2938.72元（其中农村合作医疗报销734.70元），医嘱2013年4月21日返院治疗；2013年4月22日至4月27日入院治疗5天，花费3626.82元（其中农村合作医疗报销956.90元），医嘱2013年5月12日返院治疗；2013年6月4日至10日入院治疗6天，花费4211.56元（其中农村合作医疗报销1164.20元），医嘱四周后返院行维持治疗；2013年7月9日至10日入院治疗1天，花费675.96元，医嘱四周后返院行维持治疗。
本案鉴定期间，原告多次入院因非霍奇金淋巴瘤复发（主要诊断）以及右侧胸腔积液（其他诊断）等症状多次入院治疗，其中2014年7月28日至8月2日入院治疗5天，花费6215.64元，医嘱2014年8月18日返院复治；2014年8月18日至23日入院治疗5天，花费3061.13元，医嘱2014年9月8日返院复治；2014年9月9日至14日入院治疗5天，花费3134.49元，医嘱2014年9月29口返院复治；2014年10月6日至11日入院治疗5天，花费3346.14元，医嘱2014年10月27日返院复治；2014年11月17日至22日入院治疗5天，花费3260.54元，医嘱2014年12月8日返院复治。
原审庭审中，原告为证实其门诊花费，提交威海市立医院的门诊收费发票16张，其中：一、2012年12月3日金额为28元，12月12日金额为86.40元，12月15日金额为36元，12月28日金额为11.66元，所拿药品为康泰克、复方硫酸亚铁叶酸片等，原告未提供相应的门诊病历；二、2013年7月10日金额为133.80元，票据中记载的患方姓名为“苏常城”，所用药品为重组人干扰素a2b注射液3支，原告未提供相应的门诊病历；三、2013年7月25日金额为89.20元，所用药品为重组人干扰素a2b注射液；四、2013年12月14日2张金额共计1259.27元，治疗项目为血常规、血蛋白、胸部平扫、左氧氟沙星片、重组人干扰素a2b注射液等；五、2014年2月3日2张，金额共计910.83元，治疗项目为胸部平扫、血常规、血蛋白、重组人干扰a2b注射液等；六、2014年3月8日金额为456.12元，治疗项目为重组人干扰素a2b注射液、康泰克；七、2014年7月18日金额为520元，治疗项目为病理费；八、2014年8月18日金额为380元，治疗项目为胸部平扫。二被告仅对2013年7月25日、7月18日、8月18日的门诊收费予以认可，对其他单据均不予认可，认为与本案病情不具有关联性。
案件审理过程中，原告申请对二被告的医疗行为是否存在过错以及过错参与度进行鉴定，原审法院依法委托山东永鼎司法鉴定中心进行了鉴定，2014年9月23日，山东永鼎司法鉴定中心出具鉴定意见书，意见为：1、经区医院在对原告治疗过程中存在过错，过错参与度拟定为25%；2、传染病医院在对原告治疗过程中存在过错，过错参与度拟定为25%；3、原告目前状况符合十级伤残；4、经区医院延长原告休治、护理各14天，传染病医院延长其休治、护理各53天。原告为此次鉴定支出鉴定费13900元。原、被告对鉴定报告均无异议，但双方对鉴定意见第1、2项的理解存在分岐，原告认为参与度25%是就原告自该两医院治疗后的所有合理花费而言；二被告则认为参与度25%仅是就原告在该院治疗过程中的花费而言。因双方对鉴定报告的理解存在争议，原审法院依法要求鉴定机构给予说明，山东永鼎司法鉴定中心针对本案出具一份《异议说明》，主要内容为：1、鉴定意见第1、2项“过错参与度”范围是指在该院治疗期间的过错，赔偿应包括在外院的治疗，至鉴定之日止；2、原告在经区医院治疗的14天，在传染病医院治疗的53天认定为额外延长的时间合理，该两次住院治疗无明显效果，可以推定患方在该两家医院的医疗行为不合理；3、两家医院过错参与度为25%与两医院的医疗水平、条件及该疾病的罕见、疑难程度有关，因此定为25%。
原审审理过程中，原告变更诉讼请求为请求判令被告经区医院赔偿原告伤残赔偿金5310元、误工费1553.44元、护理费1553.44元、住院伙食补助费1680元、交通费493元、医疗费25857.8元、被扶养人生活费924元、鉴定费3475元，精神损失赔偿金30000元，共计70846.68元；判令被告传染病医院赔偿原告伤残赔偿金5310元、误工费5880.88元、护理费5880.88元、住院伙食补助费1680元、交通费493元、医疗费25857.8元、被扶养人生活费924元、鉴定费3475元、精神损失赔偿金30000元，共计79501.56元。
另查明，原告住院期间由其丈夫张元成护理，原告为证明其与张元成的收入情况，提交证据如下：1、2014年11月21日威海市环翠区蒿山街道办事处徐家疃社区居民委员会(以下简称徐家疃居委会)出具的证明一份，内容为张元成、刘富花自2010年1月至今租赁我社区居民丛伦滋果园12亩；2、2009年1月1日徐家疃居委会与丛伦滋签订的果园承包合同两份，主要内容为丛伦滋承包徐家疃居委会位于茂山处大约4.5亩、4亩的两块土地，同时约定了果树补偿费的分配等；3、2010年12月24日收款收据一份，交款单位为丛伦滋，金额为425元，事由为收果园款。4、证人丛某出庭作证，其证言的主要内容为：丛某系丛伦滋之妻，丛伦滋曾经承包了徐家疃村的土地用于栽种果树，后因丛伦滋年纪大了且因病进行了手术，所以在2010年春天将果园转包给了张元成，张元成每年支付给丛伦滋与证人承包费1500元。二被告对证据一、二、三均不予认可，同时认为原告并未与徐家疃居委会签订承包合同，丛伦滋与徐家疃居委会的合同与本案无关；对证人证言亦不予认可。
刘富花的扶养人为父亲刘宪富，母亲王守荣。刘宪富系1937年8月19日出生，王守荣系1944年9月27日出生，二人育有三名子女，分别为儿子刘富洋、女儿刘富花、儿子刘杰。刘富花、刘宪富、王守荣之户口性质均为农村户口。
又查明，原告于庭审中提交6张山东省公路汽车补充客票，金额分别为100元，二被告质证后认为上述客票无乘车时间、起止地点，无法确认与本案具有关联性，故不予认可。
原审法院认定上述事实，有当事人庭审陈述及病历、鉴定意见等相关书证在案为凭。
原审法院认为，原、被告对二被告在对原告的治疗过程中是否存在过错存有争议，经依法委托山东永鼎司法鉴定中心进行了鉴定，该鉴定中心出具的鉴定报告程序合法，与本案具有关联性，依法予以采信。山东永鼎司法鉴定中心针对原、被告对鉴定报告的争议出具的《异议说明》系对鉴定报告的说明和补充，亦予采信。根据鉴定报告及《异议说明》，可以确认二被告在对原告的治疗过程中存在过错，其过错对原告截至鉴定之日止的损失参与度为25%，包括原告在外院的治疗。
关于原告医疗费损失，根据住院病历和住院收费发票，可以认定截至鉴定之日即2014年9月23日止的医疗费损失为：在被告经区医院支出5942.26元；在被告传染病医院支出12602.43元（10695.55元+1906.88元）；在青岛大学附属医院支出18731.05元（21.20元+9958.28元+8751.57元）；在北京协和医院支出1420元（800元+520元+100元）；在威海市立医院住院治疗13次，支出住院费59320.57元（17327.89元+4748.94元+3978.62元+3163.84元+3394.42元+2842.54元+2938.72元+3626.82元+4211.56元+675.96元+6215.64元+3061.13元+3134.49元）；关于原告提交的威海市立医院门诊收费发票，二被告对原告提交的2013年7月25日、7月18日、8月18日的诊疗行为予以认可，对上述三次诊疗所支出的医疗费989.20元（89.20元+520元+380元）予以确认；对于原告提交的2012年12月的4张发票，所用药品为康泰克、复方硫酸亚铁叶酸片，根据生活常识，康泰克系治疗感冒的药品，复方硫酸亚铁叶酸片系治疗缺铁性贫血的药品，无法确认与本案具有关联性，且原告未提交无相应的门诊病历佐证用药的合理性，故对该4张单据所记载的医疗费不予采信；对于原告提交的2013年7月10日的门诊发票，发票中记载的患方姓名为“苏常城”而非原告，原告亦未提交相应的门诊病历，无法确认该花费与本案具有关联性，不予采信；原告提交的2013年12月14日2张、2014年2月3日2张、2014年3月8日1张门诊收费发票，有相应的门诊病历予以佐证，且费用清单中记载，诊疗项目中胸部平扫与二被告认可的2014年8月18日的诊疗项目相同，用药中重组人干扰素a2b注射液等与二被告认为的2014年7月25日的用药相同，二被告主张原告的上述诊疗项目与本案无关，未提交证据证明其主张，不予采信，故对原告提交的上述5张门诊收费发票，金额共计2626.22元（1259.27元+910.83元+456.12元）予以确认；综上，原告的医疗费损失应认定为101631.71元（5942.26元+12602.43元+18731.05元+1420元+59320.57元+989.20元+2626.22元），其中农村合作医疗报销5238.90元（791元+881.50元+710.60元+734.70元+956.90元+1164.20元），故原告截至鉴定之日的实际医疗费损失应为96392.81元。
关于原告的其他合理损失，根据鉴定费发票，可以确认原告为鉴定支出13900元；原告之户口性质系农村户口，其病情符合十级伤残，原告主张参照2013年山东省农村居民的纯收入计算伤残赔偿金，未超出法律规定的计算标准，予以支持，故原告的伤残赔偿金应计算为21240元（10620元×20年×10%）；原告的被扶养人有父亲刘宪富、母亲王守荣，二人育有三名子女，原告主张参照2013年山东省农村居民的消费性支出计算被扶养人生活费，予以支持，故刘宪富的被扶养人生活费应计算为1232.17元（7393元×5年×10%÷3人），王守荣的被扶养人生活费应计算为2464.34元（7393元×10年×10%÷3人）；原告为证明其与护理人张元成的收入情况，提交了徐家疃社区居委会出具的证明、丛伦滋与居委会之间的承包合同以及交纳承包金的收款收据，并提供证人丛某出庭作证，上述证据相互印证，能够形成完整的证据链，根据上述证据，应当认定原告与丈夫张元成共同承包果园且主要收入来源于果园，原告主张参照2013年山东省农林牧副渔的行业收入计算误工费和护理费，理由正当，予以支持；根据鉴定报告，被告经区医院延长原告休治14天、护理14天，故该部分误工费应计算为1553.44元（40500元÷365天×14天），护理费应计算为1553.44元（40500元÷365天×14天）元；根据鉴定报告，被告传染病医院延长原告休治53天，故该部分误工费应计算为5880.83元（40500元÷365天×53天），护理费应计算为5880.83元（40500元÷365天×53天）；原告共计住院治疗151天(14天+31天+1天+28天+13天+7天+7天+6天+5天+5天+7天+5天+6天+1天+5天+5天+5天），其住院伙食补助费应参照国家机关一般工作人员出差补助30元/天计算为4530元（30元×151天]；原告提交的汽车票、火车票一宗，金额为1193元（214元+62元+917元），上述车票所记载的时间及行程与原告就诊时间相符，应当认定为原告为其后的诊疗所支出的费用，属合理损失；原告提交的6张山东省公路汽车补充客票，因客票上未记载乘车时间及起止地点，无法判断与本案具有关联性，故对该证据不予采信，但原告确诊后先后到威海市立医院住院治疗13次，期间不可避免的会产生交通费，故对于原告主张的该部分交通费，酌情支持500元；二被告在对原告的治疗过程中存在过错，在一定程度上延误原发病的治疗，与原告之后的多次住院治疗存在一定的因果关系，该后果必然给原告带来较大的精神痛苦，原告主张精神损害抚慰金，理由正当，但其主张二被告分别支付其精神损害抚慰金30000元过高，应以二被告共计支付原告精神损害抚慰金10000元为宜。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决：一、被告威海市经区医院赔偿原告刘富花医疗费24098.21元（96392.81元×25%）；二、被告威海市经区医院赔偿原告刘富花误工费1553.44元；三、被告威海市经区医院赔偿原告刘富花护理费1553.44元；四、被告威海市经区医院赔偿原告刘富花住院伙食补助费1132.50元（4530元×25%）；五、被告威海市经区医院赔偿原告刘富花交通费423.25元[（1193元+500元）×25%]；六、被告威海市经区医院赔偿原告刘富花伤残赔偿金（含被抚养人生活费）6234.13元[（21240元+1232.17元+2464.34元）×25%]；七、被告威海市经区医院赔偿原告刘富花精神损害抚慰金5000元；八、被告威海市传染病医院赔偿原告刘富花医疗费22612.64元[（96392.81元-5942.26元）×25%]；九、被告威海市传染病医院赔偿原告刘富花误工费5880.83元；十、被告威海市传染病医院赔偿原告刘富花护理费5880.83元；十一、被告威海市传染病医院赔偿原告刘富花住院伙食补助费1132.50元（4530元×25%）；十二、被告威海市传染病医院赔偿原告刘富花交通费423.25元[（1193元+500元）×25%]；十三、被告威海市传染病医院赔偿原告刘富花伤残赔偿金（含被抚养人生活费）6234.13元[（21240元+1232.17元+2464.34元）×25%]；十四、被告威海市传染病医院赔偿原告刘富花精神损害抚慰金5000元。以上一至七项共计39994.97元，被告威海市经区医院于判决生效之日起十日内履行完毕；以上八至十四项共计47164.18元，被告威海市传染病医院于判决生效之日起十日内履行完毕。如被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3307元，由原告负担1389元，被告威海市经区医院负担880元，被告威海市传染病医院负担1038元。鉴定费13900元，由原告负担6950元，被告威海市经区医院负担3475元，被告威海市传染病医院负担3475元。
宣判后，上诉人经区医院不服原审法院判决，向本院提起上诉称，上诉人对被上诉人刘富花的诊疗符合诊疗常规，完全尽到了诊疗注意义务和转诊义务，上诉人的诊断限于当时的医疗水平难以诊断，符合侵权责任法第六十条第三项免责的规定，不应承担赔偿责任；二、被上诉人刘富花的病情属于自身疾病，与上诉人的诊疗无关，其后期诊疗所需亦与上诉人无关。请求撤销原判，依法改判。
被上诉人刘富花答辩称，原判正确，请求维持。
原审被告威海市传染病医院未出庭述辩。
经二审审理查明，山东永鼎司法鉴定中心出具的鉴定意见认为，1、胸腔积液临床常见原因为肺炎、结核性胸膜炎；结核抗酸杆菌阳性率低，结核菌素实验仅供参考，结核在临床诊断上存在困难；没有确切证据且基本除外特异性感染情况下，可以进行实验性抗结核治疗；2、上诉人在患方入院诊断不明情况下（第二天），过早进行抗结核治疗，且与患方沟通不到位，未说明抗结核治疗的原因/目的，患方也未签字，上诉人存在过错，其过错参与度拟为25%；3、原审被告……4、从医学角度考虑粘膜相关淋巴组织淋巴瘤容易误诊确诊存在相当难度，患××在临床上诊断有困难，北京协和医院亦经多次病理+免疫组化方予以认定，上诉人，原审被告在对患方治疗期间的延误诊治，与两医院医疗条件、水平及该疾病的罕见、疑难程度有关。综上所述，患××所致，医方延误诊疗在一定程度上加重了其病情。该鉴定中心出具的异议说明载明，患方在上诉人治疗14天、原审被告治疗53天无明显疗效，可以推定患方在该两所医院的医疗行为不合理。
本院二审查明的其他事实与原审法院查明事实一致。
本院认为，患方在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点是上诉人在诊疗被上诉人的过错中是否有过错，是否具有限于当时的医疗水平难以诊疗的免责事由。山东永鼎司法鉴定中心出具的鉴定意见认为刘富花的病情主要系自身疾病所致，医方延误诊疗在一定程度上加重了其病情，上诉人在刘富花入院诊断不明情况下（第二天），过早进行抗结核治疗，且与患方沟通不到位，未说明抗结核治疗的原因/目的，患方也未签字，上诉人存在过错，其过错参与度拟为25%。上诉人无证据证实该鉴定意见程序违法、结论错误，对该鉴定意见，本院亦予以采信。被上诉人的病情确系疑难杂症，上诉人若未轻率进行抗结核治疗，应当免责，但其在无充分依据的情况下过早进行抗结核治疗在一定程度上加重了被上诉人病情，其诊疗行为不合理，原审法院根据该鉴定意见判决上诉人承担25%的赔偿责任，并无不当，亦无不妥。综上，上诉人之上诉证据不足，理由不当，本院不予支持。原判正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第(一)项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3307元，由上诉人负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周明强
代理审判员 潘 慧
代理审判员 金永祥
二〇一五年九月六日
书 记 员 梁燕妮