湖北省远安县人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂0525民初715号原告：远安县张家滩煤炭有限公司李家岗煤矿，住所地远安县茅坪场镇白云村五组，统一社会信用代码914205007844282XN。负责人：庄辉照，该公司经理。委托诉讼代理人：喻宏伟，湖北典沣律师事务所律师。特别授权代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司当阳支公司，住所地湖北省当阳市南正街1号，统一社会信用代码91420582882725571D。负责人：罗东，该公司经理。委托诉讼代理人：胡朝阳，湖北普济律师事务所律师。特别授权代理。原告远安县张家滩煤炭有限公司李家岗煤矿与被告中国人民财产保险股份有限公司当阳支公司保险合同纠纷一案，本院于2017年8月2日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人喻宏伟、被告委托诉讼代理人胡朝阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告远安县张家滩煤炭有限公司李家岗煤矿（以下简称李家岗煤矿）向本院提出以下诉讼请求：依法判令被告立即支付原告784691元。事实与理由：原告系煤矿企业，为分化安全事故责任，多年来一直在被告处购买有安全责任险及雇主责任险，其中2015年3月16日至2016年3月15日购买有480万元限额的雇主责任险和440万元限额的安全生产责任险。2016年3月16日至2017年3月15日购买有1000万元限额的安全生产责任险。2016年5月13日，原告处职工陈美然被宜昌市疾控中心诊断为煤工尘肺二期，2017年1月25日，远安县人力资源和社会保障局认定陈美然为工伤，2017年4月11日，被宜昌市劳动能力鉴定委员会鉴定为四级伤残，后陈美然向远安县劳动争议仲裁委员会申请仲裁。经裁决，原告应给付陈美然各项工伤保险待遇共计784691元，原告持仲裁书向被告请求赔偿上述保险金时遭拒绝，原告特依据保险法等相关法律规定向贵院提起诉讼，望依法判决，支持原告诉讼请求。被告中国人民财产保险股份有限公司当阳支公司（以下简称人财保险当阳支公司）辩称：一、原告在我单位购买保险的事实属实。二、原告未按照合同约定及时报案，且未申请理赔，被告有权不予赔偿。原告职工陈美然因尘肺病先申请仲裁确认劳动关系，后经法院一审、二审判决确认。2016年5月13日便被诊断为职业病尘肺二期，但直到2017年1月13日被保险人才补报案。本案保险出险理由是“交通事故”，单号为12号，非本案中对应的安全生产责任险22号，出险时间和承保期间均错误。按照保险合同约定，被告有权扣减30%保险赔款。因原告未申请理赔，直接诉讼索赔，由此产生的诉讼费属于扩大的损失，应由原告自行承担。三、对刘玉、熊伟的询问笔录并不是针对本案所制作，且证人未出庭接受质证，该询问笔录不应作为本案的证据使用。四、原告提交的仲裁调解书只是原告及其职工协商确定的，并不等同于保险事故的损失，原告应向法庭完整提交本次职工患职业病和主张赔偿的证据材料。五、比例赔付条款设置合法、合理。且履行了提示和明确说明义务，该条款合法有效。《客户权益确认书》上投保人确认收到保险条款，且投保人在保险条款上也有盖章，这些事实足以认定保险人已经将保险条款及相关保险合同资料向投保人送达。另保险人出具免责条款说明单，投保人在上面声明已知责任免除、投保人被保险人业务、赔偿处理并盖章确认。这些足以认定保险人已履行明确说明义务。六、保险合同约定，人身伤亡责任限额为20万，且应按照“保险条款中《伤亡比例表》进行赔偿”。四级伤残的赔偿比例为55%,另因原告未报案扣减30%之后，保险公司应赔付的数额为77000元。医疗费用部分，每人的医疗限额为3万元，根据合同约定，应扣除500元的绝对免赔额。保险公司同意赔付78631元。本院经审理认定事实如下：对当事人双方无争议的事实，本院予以确认。远安县张家滩煤炭有限公司于2016年3月3日在人财保险当阳支公司投保了安全生产责任险，保险单号为PZYK201642050000000022，保险期间自2016年3月16日起至2017年3月15日止。保险合同约定：保险金额1000万元，其中每人伤亡责任限额20万元，人身伤亡累计限额80万元；每人医疗费用责任限额3万元，每次事故每人医疗费绝对免赔额500元。其中特别约定：保险合同承保煤矿为远安县张家滩煤炭有限公司李家岗煤矿。发生保险事故后，被保险人必须在48小时内拨打95××8电话报案，未及时报案造成损失和后果由被保险人负责，保险公司可以在30%的比例内扣减保险赔款。职业性疾病，劳动部门认定为工伤的保险人予以赔偿。仅对保险期间内首次罹患的职业病负赔偿责任，职业性疾病年度赔偿限额为主保险额的30%。每次事故每人医疗费绝对免赔额500元或10%，二者取高者。另外，保险条款附件约定，四级伤残按照每人伤亡责任限额的55%予以赔付。2016年9月5日宜昌市中级人民法院（2016）鄂05民终1570号民事判决书认定陈美然与李家岗煤矿存在劳动关系。2016年5月13日，陈美然被宜昌市疾控中心诊断为煤工尘肺二期，2017年1月25日陈美然的病情经远安县人力资源和社会保障局认定为工伤，宜昌市劳动能力鉴定委员会鉴定为四级伤残。2017年6月7日经远安县劳动争议仲裁委员会调解，原告给付陈美然各项工伤保险待遇共计784691元，其中：一次性伤残补助金6500元/月×21个月=136500元；一次性伤残津贴6500元/月×75%×12月×7年=409500元；养老医疗保险补助6500元/月×75%×38%×12月×7年=155610元；停工留薪期工资6500元/月×12月=78000元；治疗费2131元；住院伙食费350元；交通费1600元；鉴定费1000元。同时查明：原告于2017年1月13日向被告报案，报案号为RZ1T201742050000003070。保险公司提交了报案信息表，以证实原告报案严重迟延，报案信息与本案不符。保险公司提交的报案信息表记载“保险单号LZIT201742050000000012,承保机构中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司，险种名称安全生产责任险，被保险人远安县张家滩煤矿有限公司。报案人，熊先生，出险原因交通事故，出险地点，宜昌远安县张家滩煤炭有限公司李家岗煤矿陈美然，出险经过说明：陈美然，男性，身份证号码不详，职业病，尘肺，在宜昌当阳市长坂坡医院住院部内科8病室24床”。该份证据可以证实李家岗煤矿已以陈美然患职业性疾病向保险公司报案的事实。本院认为：依法订立的保险合同对双方当事人均有法律约束力，本案安全生产责任险合同约定，人身伤亡责任限额20万元，医疗责任限额3万元，原告职工首次罹患职业病发生在保险期间内，保险公司应按合同约定进行赔付。一、关于人身伤亡赔付数额。本案争议的焦点在于，人身伤亡比例赔付的约定是否生效。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标注作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本院认为，安全生产责任险条款中约定按照伤残程度分比例赔偿属于“免除保险人责任的条款”，保险公司应尽提示义务。保险公司提交了加盖有原告单位印章的投保单、保险条款、客户权益保障确认书以证实保险公司已履行告知义务。本院认为，履行告知义务，保险公司不仅要在保单上作出明确说明，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出说解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。首先，按伤残等级进行比例赔付属于保险合同的核心内容，应在投保单或保险单上进行约定。而本案保险单及投保单上均只书面记载了每人伤亡责任限额20万元，未对“按伤残等级比例赔付”进行追加陈述，在用黑体字加粗的足以引起投保人注意的特别约定清单上，亦无“按伤残等级比例赔付”字样。其次，保险条款附件中以表格形式约定了比例赔付的内容，但未使用加粗字体等足以引起投保人注意的文字对表格进行解释说明，且客户权益保障确认书、保险条款仅加盖原告公章，无原告投保经手人签字亦未填写时间，证据形式上存在瑕疵，故，对保险公司辩称其已履行告知义务，该免责条款生效的辩解意见不予采纳。原告因其职工陈美然工伤支付的工伤保险待遇赔款共计784691元，已超过20元的赔偿限额。保险公司应按照合同约定赔付20万元。二、关于医疗费用赔付数额。保险合同特别约定清单上约定，每次事故每人医疗费用绝对免赔额500元或10%，二者取高者。故应按照500元进行医疗费扣减，陈美然医药费有医疗费发票为证，即2131元-500元=1631元。三、关于保险公司辩称原告未按时报案，扣减30%保险赔款的问题。保险合同特别约定清单约定“发生保险事故后，被保险人必须在48小时内拨打95××8电话报案，未及时报案造成损失和后果由被保险人负责，保险公司可以在30%的比例内扣减保险赔款”。首先，保险公司扣减的是延迟报案扩大的损失还是发生保险事故时已存在的损失，双方约定不明；其次，根据“特别约定清单”第6条约定“职业性疾病，劳动部门认定工伤的保险人予以赔偿，劳动部门没有认定工伤的，保险人不承担保险责任”，双方对职业性疾病发生保险事故以劳动部门认定为工伤的时间为准。原告职工陈美然于2017年1月25日被劳动部门认定为工伤，但原告于2017年1月13日就已报案，故不存在延迟报案的情形，对保险公司辩称扣减30%的意见不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司当阳支公司支付原告远安县张家滩煤炭有限公司保险金额共计201631元。二、驳回原告远安县张家滩煤炭有限公司李家岗煤矿其他诉讼请求。上述给付款于本判决生效后十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11648元，减半收取计5824元，由原告负担3662元，被告负担2162元。原告已预交5824元，被告在执行阶段支付给原告2162元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。审判员  郑小清二〇一七年十月二十三日书记员  陈 茜