广东省广宁县人民法院民 事 判 决 书(2016)粤1223民初155号原告：陈世乐，男，汉族，1951年5月10日出生，住广东省。被告：中国平安人寿保险股份有限公司肇庆中心支公司。住所地:肇庆市。法定代表人:葛智，该公司总经理。委托代理人:苏楚然，该公司职员。原告陈世乐诉被告中国平安人寿保险股份有限公司肇庆中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员刘家南适用简易程序，于2017年2月16日公开开庭进行了审理。原告陈世乐、被告中国平安人寿保险股份有限公司肇庆中心支公司委托代理人苏楚然到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2001年8月间,原告为本人及妻子在被告处投保了人寿险,险种包括个人住院费用保险(每次最高限额为12500元,按照实际支出的80%计算),双方为此签订了保险合同,约定保险期限为十年,同时也约定了保险费的支付时间、方式等等。随后，原告依约交付了保险费，履行了保险合同规定的义务。2015年11月份，原告因检查出患有视听神经瘤，并根据病情的需要到佛山市第一人民医院住院治疗，进行了肿瘤切除手术。在此期间，原告一共用去医疗费30110.60元，除去广宁县城乡居民社会保险服务中心报销的14681.92元，还有医疗费15428.68元。但在原告后来的索赔过程中，被告只同意赔偿4879.31元（已划拨至原告的账号），余下7463.63元（保险限额15428.68元*80%-已付4879.31元）以种种理由拒不赔偿。虽经原告多次催促，被告均不予理赔，已构成违约。所以，根据相关法律规定，提出请求：1、请求被告赔偿医疗损失7463.63元给原告。2、本案诉讼费由被告负担。被告中国平安人寿保险股份有限公司肇庆中心支公司辩称：一、投保人签名确认购买的保障档次为一档，并确认已祥细阅读投保险种的条款，确认条款含义，因此，保险合同生效，保险条款对双方产生法律效力。二、根据《个人住院费用保险（99型）条款》第二条第一项约定：“被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费…，由本公司支付80%。”依条款规定，该险种保险限额为约9项费用实际支出的80%，但需在保单约定的各种费用限额及社会医疗保险规定范围内。本案中，保险限额为：（30110.6-14681.92）×80%＝12342.94元。保单约定的各种费用限额见表1的一档。表1每次住院相应项目和档次的给付限额原因项目一档二档三档四档非器官移植1、每天平均床位费（最多给付90天）3050801002、每天平均药费（最多给付90天）601002003003、治疗费5001000200030004、护理费1002503505005、检查费500800150025006、特殊检查治疗费15002000250030007、救护车费303050508、手术费15002500350050009、相关门诊费00500800官移植官1、器官移植费3000050000800001000002、相关门诊费00500800根据表1，非器官移植手术可报销9项，每项均有限额。现就原告的医疗清单，计算保单需承担的医疗费用：1、根据条款，本保险仅承担社会医疗规定范围内的扣除社保报销后的医疗费用，自费部份不属于本保险的保障范围，社保自费总金额为2216.22元。因此，保险公司计算医疗费用，需先统计社保先期给付在各项费用的比例用金额，再用帐单金额扣除自费金额及先期给付金额后，与各项额度相比，则是保险公司需承担的部份。计算医保合理报销比例：14681.92/（30110.6－1773.37）＝0.518。2、各项费用的实际计算：﹝1﹞床位费（每天30元，不得超过90天）额度：30元/天×20天＝600元。A、先期给付：860元×0.518＝445.58元。B、保险公司支付：860－445.58＝414.42元。﹝2﹞药费：（每天60元，不得超过90天）额度：60元/天×20天＝1200元。A、先期给付：自费部份：119.6＋41.76＋179.42＝340.78元；先期给付：（11587.6元－340.78）×0.518＝5827.14元。B、保险公司支付：11587.6－340.78－5827.14＝5419.68元，大于1200元，则保险公司支付药费为1200元。﹝3﹞、治疗费额度为500元。A、先期给付：自费部份：220＋49＋660＋271.86＝1200.84元；先期给付：（2420.1－1200.84）×0.518＝631.72元。B、保险公司支付：2420.1－1200.84－631.72＝587.54元，大于500元，则保险公司支付治疗费0500元。﹝4﹞、检测费额度500元。A、先期给付：4167×0.518＝2158.98元。B、保险公司支付：4167－2158.98＝2008.02元，大于500元，则保险公司支付检测费为500元。﹝5﹞、护理费额度为100元。A、先期给付：220×0.518＝113.99元；B、保险公司支付：220－113.99＝106.01元，大于100元，则保险公司支付护理费0100元。﹝6﹞、非器官移植手术额度为1500元。A、先期给付：9244.4×0.518＝4789.65元；B、保险公司支付：9244.4－4789.65＝4454.75元，大于1500元，则保险公司支付手术费1500元。﹝7﹞、特殊检查治疗费额度为1500元。A、先期给付：自费部份：93.75＋138＝231.75元；先期给付：（1611.5－231.75）×0.518＝＝714.86元。B、保险公司支付：1611.5－231.75－714.86＝664.89元，小于1500元，则保险公司支付特殊检查治疗费为664.89元。综上，先期社保给付14681.92元、自费金额为1773.37元、保险公司支付4879.31元。保险公司已充分履行了保险合同规定的保险责任，请求法院驳回原告对我方的诉讼请求。经审理查明：2001年8月23日，原告与被告签订《医疗保险投保书》，约定原告向被告购买住院安心99型保险，《个人住院费用保险（99型）条款》约定的主要内容有：“第二条：被告保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费、以及住院期间前后各30天的门诊费，由保险公司支付80%；如被保险人在保单年度内施行表3（见下表）所列择期手术，保险公司就其实际支出的上述各项费用按50%给付，但如果被保险人连续投保本保险满三年，则从第四年开始，被保险人进行表3所列手术发生的合理且必要的上述费用，保险公司按实际支出的80%给付。第四条：本合同保险期间为一年。第五条：投保人连续投保本保险满三年后，经保险公司审核同意后可续保。第六条：本保险的保障分为4档（见表1）投保人可选择其中一档投保，一经确定，该保单年度内不得变更；本合同保费根据投保人与保险公司约定档次确定，投保人一次性交清；续保时，按续保年龄交纳保险费，保险公司保留调整保费的权利。同时，合同还约定了双方的其他权利义务。”表3择期手术各种良性肿瘤摘除术大隐静脉高位结扎、切断、剥脱术甲状舌管囊肿和瘘管切除术甲状腺瘤和囊肿切除术甲亢和单纯性甲状腺肿甲状腺大部切除术疝修补术……原告按合同约定交纳了保险费，并且连续投保15年，在2015年8月24日还交费投保了该保险，保险期间至2016年8月23日。原告陈世乐因患右侧听神经瘤（属良性肿瘤）于2016年2月24日到佛山市第一人民医院住院治疗，进行了右侧听神经瘤切除术，至同年3月15日出院，住院20天，共用去医药费30110.6元，其中社保报销14681.92元，余下15428.68元，原告向被告索赔，但被告只按上述表1中一档标准计算赔偿了4879.31元。上述事实，有身份证复印件、《个人住院费用保险（99）型条款》、人寿保险单、医疗结算单、发票、住院病案记录、医疗保险投保书、社保及商业保险报销信息、自费费用明细、医疗发票、营业执照、庭审笔录等证据证实。本院认为，原、被告双方签订的《个人住院费用保险（99）型条款》是双方的真实意思表示，并无违反法律、法规的强制性规定，应受法律保护，双方均应依合同的约定履行义务行使权利。该条款第二条约定：“如果被保险人连续投保本保险满三年，则从第四年开始，被保险人进行表3所列手术发生的合理且必要的上述费用，保险公司按实际支出的80%给付”。本案中，原告连续投保该保险15年，原告在保险期限内于2016年2月24日到佛山市第一人民医院进行右侧听神经瘤切除术，听神经瘤切除术应属表3所列的“各种良性肿瘤摘除术”，因此，被告应按该手术发生的合理且必要的费用的80%给付原告。本案中，原告共用去医药费30110.6元，其中社保报销14681.92元，被告应在保险限额内按余下15428.68元的80%给付原告，即应给付原告12342.94元，扣除已支付的4879.31元，还应支付7463.63元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条的规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司肇庆中心支公司应给付原告陈世乐12342.94元，扣除已支付的4879.31元，余下7463.63元，应在本判决生效后10日内支付给原告。本案受理费50元，减半收取为25元（原告已预付），由原告负担，如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。审判员  刘家南二〇一七年三月三日书记员  朱欣欣附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。