山东省东平县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）东商初字第728号
原告：刘某某。
委托代理人：李智勇，山东慧哲律师事务所律师。
委托代理人：袁吉祥，山东慧哲律师事务所实习律师。
被告：中国人寿保险股份有限公司东平县支公司。
负责人：徐翔，经理。
委托代理人：蔡祥霞，该公司职员。
委托代理人：谷志华，山东法雅律师事务所律师。
原告刘某某与被告中国人寿保险股份有限公司东平县支公司（以下简称人寿保险东平公司）人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘某某委托代理人李智勇、袁吉祥，被告人寿保险东平公司委托代理人蔡祥霞、谷志华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘某某诉称，2001年2月16日，原告作为投保人和被告公司签订了人寿保险合同，险种为“康宁终身保险”。保险合同约定保险金额（基本保额）为10000元，保险期间自2001年2月16日至终身。业务员告知如经医院确诊患重大疾病时，被告按基本保额的二倍（即20000元）给付重大疾病保险金。2013年5月15日，原告经山东大学齐鲁医院诊断为严重的心脏病，并在该院行二尖瓣替换＋主动脉瓣替换＋冠状动脉心肌桥解除术。后原告要求被告按照保险合同约定支付保险金，被告拒付，为此诉至法院，请求依法判令被告支付保险金20000元，诉讼费由被告负担。
被告人寿保险东平公司辩称，原告在被告处投保属实。原告没有向保险公司提交申请书面材料，没有履行索赔程序。根据保险合同条款第二十三条，重大疾病释义第一项心脏病心肌梗塞是指冠状动脉堵塞而导致的心肌坏死，第二项冠状动脉旁路手术是指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，第十项主动脉手术是指接受胸腹主动脉手术分割或切除主动脉瘤，但修复主动脉分支除外，因原告所患心脏病行二尖瓣替换、主动脉瓣替换和冠状动脉心肌桥解除术不是保险公司条款约定的重大疾病的范围，因此达不到保险合同的理赔标准，原告要求支付保险金不符合保险合同的约定，因此应依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2001年2月15日，原告刘某某作为投保人及被保险人与被告人寿保险东平公司签订了人寿保险合同，险种名称为“康宁终身保险”，合同约定，保险责任起止时间自2001年2月16日至终身，年交保险费1050元，交费期20年，基本保险金额10000元。另外保险条款规定，保险责任为：在合同有效期内，一，被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经该公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，保险公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。二，被保险人身故，保险公司按基本保额的三倍给付身故保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。三。同时，保险条款第二十三条规定：“释义。重大疾病是指下列疾病或手术之一；一，心脏病（心肌梗塞）；。二，冠状动脉旁路手术；十，主动脉手术；另注释为主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。”投保后，原告按照约定交纳保险费至2013年3月8日。2013年5月15日，原告因病入住山东大学齐鲁医院，入院诊断为：1.瓣膜性心脏病、主动脉瓣狭窄并返流、二尖瓣狭窄并返流。2.冠状动脉粥样硬化性心脏不稳定型心绞痛、心动能Ⅲ级。3.高血压。4。当月28日在该医院进行手术治疗，行二尖瓣替换＋主动脉瓣替换＋冠状动脉心肌桥解除术，共住院45天。原告出院后向被告提出重大疾病保险金理赔，被告以原告所患疾病不属于保险公司约定的重大疾病赔付条件为由，未予理赔。原告诉至本院，请求被告赔付重大疾病保险金20000元。
上述事实，由原告提供的康宁终身保险单及保险条款、保险费发票、住院病历及诊断诊明，被告提交的人寿保险投保单，原告当庭陈述及被告答辩以及庭审笔录予以证实。
本院认为，原告刘某某作为被保险人为自己在被告人寿保险东平公司处投保康宁终身保险，并按时交纳保险费，在保险期间内，原告被诊断为瓣膜性心脏病、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、冠状动脉粥样硬化等疾病，并行胸内二尖瓣替换＋主动脉瓣替换＋冠状动脉心肌桥解除术等手术，对该事实双方无争议，本院予以确认。原、被告之间所签订保险合同及附保险条款是被告为重复使用而事先拟制的格式合同条款，作为提供格式条款的保险人被告，应当遵循公平原则确定双方之间的权利和义务，信守诚信原则，采取合理方式，如实告知投保人合同内容。如果保险合同中有关于保险公司责任免除条款或者限制责任条款规定的，保险公司应当在签订保险合同时针对该免责、限责条款提请投保人特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款，特别是免责、限制条款充分理解后，决定是否投保。如果保险人未作说明的，该条款对投保人不产生效力。本案中，保险合同条款的第四条是“保险责任”条款，在该条款中保险人向投保人承诺的是患“重大疾病”时给付基本保额2倍的保险金，并没有在该条款中对何为重大疾病作出具体解释，而是在第二十三条释义中将重大疾病限定为十种疾病或手术，这一限定远小于常人所理解的重大疾病的范围，这一释义是对第四条保险人承保时重大疾病范围的缩小，即保险人免责范围扩大。该保险条款第二十三条对重大疾病的解释中，其中第二项是冠状动脉旁路手术，对该手术“注2”作了描述，即“指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉由狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉旁路手术，其他手术不包括在内。”第十项是主动脉手术，“注10”作了描述，即“指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。”按照通常理解，冠状动脉旁路应当包括心脏各分支，主动脉应当包括身体各部位的主动脉，但该注释将冠状动脉有狭窄或阻塞情形时，只限定为旁路手术，将主动脉限定为“胸、腹”部位，而且这两部位还将其“分支”排除在外，是常人能所理解的该两种手术的范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大。故该保险条款第二十三条的释义及其中的注释，其实质是限责条款。作为提供格式条款的被告，由于没有将该内容列明于第四条保险责任项下及第五条责任免除项下，则更应将该限责的具体内容向投保人原告作特别解释，特别提醒投保人注意。对此，被告未举证证明已经履行了该释明义务。另外，我国保监会在《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断被确定为重大疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。”该规定说明，重大疾病的范围不局限于保险合同解释的范围，按通行医学标准，主动脉手术当然包括原告实施的胸内主动脉瓣替换手术。综上，原告投保时，被告无证据证明已将免责限责条款向投保人原告明确予以说明，对主动脉手术的理解应为所有主动脉手术；该保险合同属格式合同，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，在对格式条款的理解发生争议时，应当作出对提供格式条款一方不利的解释；被告辩称的拒赔理由不符合保监会的有关规定。故原告所接受的胸主动脉瓣替换及冠状动脉心肌桥解除术等手术，应在保险合同约定的重大疾病理赔范围内，原告依约履行了交纳保费的义务，发生保险事故时被告理应按条款约定履行赔付保险金的义务。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第三十九条、第四十一条及《中华人民共和国保险法》第十条、第十九条、第三十条之规定，判决如下：
被告中国人寿保险股份有限公司东平县支公司于判决生效后十日内赔付原告刘某某重大疾病保险金20000元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费300元，由被告中国人寿保险股份有限公司东平县支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。
审 判 长 赵景岐
审 判 员 王金辉
人民陪审员 尹新宇
二〇一四年三月三日
书 记 员 巩晓春