浙江省宁波市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）浙02民终726号上诉人（原审被告）：上海市胸科医院。住所地：上海市徐汇区淮海西路***号。法定代表人：潘常青，该院院长。委托诉讼代理人：张翀，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。上诉人（原审被告）：宁波市第二医院。住所地：浙江省宁波市海曙区西北街**号。法定代表人：蔡挺，该院院长。委托诉讼代理人：张翀，上海市康正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：潘法银，男，1953年5月13日出生，汉族，户籍所在地浙江省武义县，现住浙江省武义县。被上诉人（原审原告）：潘超英，女，1980年5月5日出生，汉族，户籍所在地浙江省宁波市鄞州区，现住浙江省宁波市海曙区。被上诉人（原审原告）：潘晓英，女，1982年5月24日出生，汉族，户籍所在地浙江省武义县，现住浙江省金华市金东区。被上诉人（原审原告）：何珠央，女，1932年10月8日出生，汉族，住浙江省武义县。上述四被上诉人共同委托诉讼代理人：张志伟，浙江和义观达律师事务所律师。上述四被上诉人共同委托诉讼代理人：蒋霞，浙江和义观达律师事务所律师。上诉人上海市胸科医院、宁波市第二医院因与被上诉人潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央医疗损害责任纠纷一案，均不服宁波市海曙区人民法院（2017）浙0203民初10427号民事判决，向本院提起上诉，本院于2018年2月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。经阅卷和询问当事人，事实已核对清楚，决定径行判决。本案现已审理终结。上海市胸科医院上诉请求：请二审法院撤销宁波市海曙区人民法院（2017）浙0203民初10427号民事判决第一项、第二项，依法改判或发回重审。事实与理由：一、上诉人认为上诉人的诊疗符合诊疗规范，没有过错。2013年9月的诊疗行为与患者2015年的死亡没有因果关系，不应当承担赔偿责任。上诉人对绍兴文理学院司法鉴定中心司法鉴定意见书，《绍文司鉴定中心[2016]临鉴字第2221号鉴定文书》（下称鉴定文书）证明内容不认可。原审法院以鉴代审，认定事实有误。对于如此不公的鉴定，原审中上诉人提出重新鉴定，但该重新鉴定申请未被原审法院采纳。鉴定文书得出如此荒谬的分析意见及结论，让上诉人实在难以接受。（一）上诉人认为患者左上肺病变，有手术指证，且手术顺利，术后患者恢复好。对此鉴定文书也认为胸外科破胸探查符合诊疗规范。（二）鉴定文书认为术前鉴别诊断未考虑结核外的其他肉芽肿，告知欠规范，未告知手术目的。对此上诉人无法认同，患者来医院是治病解决病患的，并非是来上诉人处做科研的。在尽可能短的时间内上诉人完成了诊断，设计治疗方案，告知，手术治疗，术后康复护理等一系列诊疗行为。术前已经给患者进行了详尽的诊断与鉴别诊断，已经行X片影像检查，TBB细胞学检查，痰找真菌细胞，活检，CT经皮肺穿刺，结合该患者的病情并进行疑难病例讨论等。上诉人已经充分尽到了谨慎诊断谨慎治疗义务，手术成功达到预期的目的，切除了异常病变组织。术前告知单履行了告知和签名没有任何过错。医生是人不是神仙，只能将常见的最可能出现的及可能出现混淆的诊断作为鉴别诊断进行比较，而不可能罗列所有可能性小的，不常见的，甚至罕见的疾病都拿出来比较。上诉人术前已经做了穿刺尽到了应尽的义务，临床上更有许多疑难杂症是根本无法得出明确诊断的。而鉴定机构做起了事后诸葛亮，拿了术前及术后2013年9月到2015年2月的大量病历资料来苛责上诉人仅仅治疗了1月余，实在是对上诉人极大的不公。只能说在本案中一线临床医生与鉴定机构的专家的差异实在太大了，一方是竭尽全力，费劲心血的治病救人同时又提心吊胆，如履薄冰。另一方如同不食人间烟火的神仙，拿着未来的文件反推过去的过错。（三）鉴定文书认为，术后病理为肉芽肿性炎，医方未积极查找病因，亦未详细告知患方，在病因不明时贸然行抗结核治疗，存在过错。医方10月21日病理报告抗酸染色阴性，基本排除结核的诊断。对此上诉人不认可。术中上诉人做了冰冻病理，术后做了石蜡病理，病理是临床诊断的金指标。上诉人根本不存在未积极查找病因。鉴于肉芽肿性炎结合最多见，为了防止结核扩散术后给予HRE（抗结核）短期治疗（仅10天）完全符合诊疗规范。且上诉人要求患者定期门诊随访。（方文涛主任医生门诊复诊）但患者10月8日出院后一直没有来复诊，过错不在上诉人。鉴定专家对于抗酸染色的理解存在明显偏差，若病理报告中抗酸染色阳性需考虑结核，但一次阴性并不能排除结核。临床医生认为并不能仅凭一次报告就得出排除结核的结论。倘若因为一次阴性就排除了结核，事后又明确诊断为结核（这样的病例并不少见）鉴定专家事后又该反过来说未谨慎诊断谨慎治疗了吧。这也是临床医生和专家的差别吧。（四）鉴定文书认为，医方病历记录欠规范。上诉人认为这是各自表达和理解的差异，上诉人的病历记录留存的材料主要是经治医生记录翻阅，故存在一些圈外人无法理解的医学术语，在今后的工作中上诉人会加以注意。但该过错与患者病情的转归无任何因果关系。（五）鉴定文书在因果关系的分析中，将本案的两个被上诉人并在—起分析，认定抗结核治疗6个月。上诉人认为上诉人仅使用抗结核治疗10天，其后建议患者来院门诊而患者不来，这又怎么能将6个月的抗结核治疗都归责于上诉人？鉴定机构在过错认定上分开认定为什么在因果关系的认定上要合并认定，不是上诉人的诊疗行为为什么要认定在上诉人头上。上诉人仔细考虑后认为，因为仅仅只是口服10天抗结核治疗（即使存在过错）也根本无法认定因果关系，为了认定上诉人的责任，鉴定机构只得将不是上诉人的诊疗行为也归责在上诉人身上。上诉人认为这是文理学院鉴定机构自创的过错硬推原则。（六）针对鉴定文书中涉及上诉人的医疗行为，上诉人认为整个诊疗过程符合诊疗规范没有过错。手术有指征，术前准备完善，手术顺利，手术达到预期效果，术后肉芽肿性炎诊断明确，考虑结核引起的可能性最大，在未确诊前为防止结核扩散予以10天抗结核，建议主任门诊随访（患者擅自未来）。整个诊疗过程没有过错。患者其后出现的疾病和症状与上诉人的治疗无关，与上诉人2013年9月给予口服HRE10天（药物半衰期早过）无关。具体如下：1.患者2014年5月2日到5月19日出现的，贫血原因待查：白血病？慢××性贫血？淋巴瘤？（武义县第一人民医院诊断治疗）与上诉人没有关系。2.2014年5月19日到6月23日发热待查（真菌性败血症考虑）；贫血（重度，缺铁性）；急性肝功能衰竭；肺部感染；脾功能亢进。（浙江大学医学院附属第一医院诊断治疗）与上诉人没有关系。3.2014年6月23日至7月16日发热待查（真菌性败血症考虑）：贫血（重度，缺铁性）：急性肝功能衰竭；肺部感染；脾功能亢进；肝脏占位。（浙江大学医学院附属第一医院诊断治疗）与上诉人没有关系。4.2014年7月16日至8月26日发热待查（真菌性败血症考虑）：贫血（重度，缺铁性）；急性肝功能衰竭；肺部感染；脾功能亢进：肝脏占位。（浙江大学医学院附属第一医院诊断治疗）与上诉人没有关系。5.2014年8月26日至9月1日真菌感染：贫血（重度）；慢性××；肝功能异常。（浙江大学医学院附属第一医院诊断治疗）与上诉人没有关系。6.2014年9月1日至9月26日真菌感染；贫血（重度）；慢性××，脾功能亢进。（金华市中心医院诊断治疗）与上诉人没有关系。7.2014年11月10日至11月13日真菌感染；贫血（重度）；慢性××。（浙江大学医学院附属第一医院诊断治疗）与上诉人没有关系。8.2014年12月8日至12月15日肠梗阻、带状疱疹，重度营养不良，低蛋白血症，恶液质，多脏器功能衰竭，组织浆胞菌感染（金华市中心医院诊断治疗）与上诉人没有关系。9.2015年患者在农村老家过世。综上，鉴定结论认为上诉人对患者的死亡存在因果关系，上诉人应承担10%-20%赔偿责任无任何事实依据，实在难以让人信服。二、原审法院认定赔偿标准存在明显过错。1.医药费。患者2013年10月8日在上诉人处出院后，未在上诉人处治疗。除住院发生的费用外均与上诉人无关。其后患者治疗的疾病都是出院后出现的疾病，关联性上诉人均不认可，不应当作为被上诉人的合理损失。2.死亡赔偿金。被上诉人聘请了专业律师，在2016年2月19日起诉时，当时民事起诉状上及赔偿清单上列明的死亡赔偿金为485660元（2014年宁波市农村居民人均可支配收入24283元×20），系按照当年农村居民赔偿标准计算。这也与患者的户籍信息相一致。但2017年7月5日被上诉人变更诉讼请求将死亡赔偿金调整至1031200元（城镇标准）并提供了武义县公安局及江山社区居委会的证明。上诉人认为房产证不是患者本人的，购买了城镇的房子或该房子有人居住并不能证明患者实际在此居住。两份证明内容与实际情况严重不符，被上诉人方恶意炮制的这两份伪证，有可能涉及刑事犯罪。从患者的就医过程可知，患者2013年9月至10月间在上海就医，10月后回到宁波居住约半年（此半年间在宁波市第二医院门诊配药）。自2014年5月起至2014年12月15日均在医院里住院治疗，2015年2月在农村老家过世（详见死亡证明书）。可见所谓的居住证明所证明的时间段，患者均没有在城镇房屋内居住，公安机关和居委会怎么能够违背事实开出这样的证明？所谓的居住证明完全是被上诉人为了达到诉讼目的恶意炮制出来的。被上诉人根本无法举证证明患者在城镇居住生活，无法证明经常居住地，死亡赔偿金应当按照农村的户籍地标准。3.被扶养人生活费。被上诉人2016年2月起诉，直到2017年11月庭审结束，辩论终结时，均没有提供被抚养人丧失劳动能力及没有经济来源的证据。当庭上诉人认为原审法院不应当支持被上诉人的这项诉求，被上诉人应当承担举证不能的法律后果。但原审法院仍不顾程序公正让被上诉人补充提供，被上诉人2017年12月补充来的证据系武义县坦洪乡及金隆村出具的情况证明，但金隆村的证明没有签署时间，坦洪乡的证明没有经手人签名，无法认定该材料的真实性。故该证据无论从程序上还是实体上均不应被原审法院采纳。4.对于其他各项赔偿，坚持上诉人的庭审意见。尤其是死亡赔偿金及丧葬费，相关事实发生在2015年，应当采用2014年国家统计公报的数据。综上，上诉人认为一审法院的判决认定事实和适用法律存在错误，请求二审法院依法予以改判或发回重审。宁波市第二医院上诉请求：请二审法院撤销宁波市海曙区人民法院（2017）浙0203民初10427号民事判决第一项、第二项，依法改判或发回重审。事实与理由：一、上诉人认为上诉人的诊疗符合诊疗规范，没有过错。2013年10月31日至2014年3月20日共4次门诊的诊疗行为与患者2015年的死亡没有因果关系，不应当承担赔偿责任。上诉人对绍兴文理学院司法鉴定中心司法鉴定意见书，《绍文司鉴定中心[2016]临鉴字第2221号鉴定文书》（下称鉴定文书）证明内容不认可。原审法院以鉴代审，认定事实有误。对于如此不公的分析意见及结论，让上诉人实在难以接受。患者到上诉人的门诊病历共计4次，具体如下：1.2013年10月31日，女儿替母亲咨询，病人未到：在上海市胸科医院住院行左肺上叶切除术，术后病理肉芽肿××变，给予HRE治疗。1肝肾功能血RT，2HRE3护肝片，4粒每日三次。在本次治疗中，上诉人给予了验血，检测了肝肾功能，给予护肝片保肝，根据患者家属代配药的要求及在上海市胸科医院的诊断及治疗方案继续就诊，尽到了谨慎诊断谨慎治疗的义务。2.2014年1月2日，肺TB，抗结核治疗3个月。肝肾功能大致正常。给予胸部CT，2HR，3护肝片，4粒每日三次。复查了胸片，整个治疗符合诊疗规范。3.2014年2月28日，抗结核治疗4个月复查。1给予血RT+emr，2肝肾功能，3HRE自备，4护肝片，5肝泰胶囊2盒。复查了血加强保肝治疗，没有过错。4.2014年3月20日，抗结核治疗6个月（自停1周）胸部CT提示病灶稳定，右上病灶吸收。2肝肾功能血RT。病程结束可自行停药，半年后复查。上诉人的诊疗符合规范，当时复查CT提示患者病情问题，复查肝肾功能也提示病情稳定。上诉人的诊疗符合规范。结合上诉人的治疗，鉴定意见书认为：常规病理报告提示抗酸染色阴性，已排除结核病的诊断，仍抗结核治疗，存在过错。上诉人则认为鉴定专家对于抗酸染色的理解存在明显偏差，若病理报告中抗酸染色阳性需考虑结核，但一次阴性并不能排除结核。在临床上，按照家属要求沿用上一家上级医院就诊医院的诊疗方案治疗符合诊疗规范，且在治疗过程中，上诉人一直注意保肝，随访了胸部CT及肝肾功能，在整个治疗期间患者的病情稳定，未出现病情加重等情况。故上诉人认为上诉人的诊疗符合诊疗规范，没有过错。对于因果关系的认定，鉴定机构一笔带过，根本没有相关事实予以佐证。真菌感染系多原因多途径，但在上诉人4次门诊期间，患者一般情况可，根本没有真菌感染的迹象，且上诉人给予复查了肝肾功能基本正常，复查了胸片也未提示存在明显感染且治疗后有吸收。其后患者出现的疾病进而在2015年不治而亡，上诉人表示遗憾和同情，但系其自身病情变化所致，与上诉人的诊疗行为没有因果关系。鉴定机构认定上诉人应承担患者5%-10%的赔偿责任，上诉人不服。二、原审法院认定赔偿标准存在明显过错。1.医药费。患者2013年10月31日至2014年3月20日在上诉人处门诊外，未在上诉人处治疗。患者在上海市胸科医院处发生的治疗费用应向上海市胸科医院主张，与上诉人无关。其后患者治疗的疾病与上诉人无关，关联性上诉人均不认可，不应当作为被上诉人的合理损失。2.死亡赔偿金被上诉人聘请了专业律师，在2016年2月19日起诉时，当时民事起诉状上及赔偿清单上列明的死亡赔偿金为485660元（2014年宁波市农村居民人均可支配收入24283元×20），系按照当年农村居民赔偿标准计算。这也与患者的户籍信息相一致。但2017年7月5日被上诉人变更诉讼请求将死亡赔偿金调整至1031200元（城镇标准）并提供了武义公安局及江山社区居委会的证明。上诉人认为房产证不是患者本人的，购买了城镇的房子或该房子有人居住并不能证明患者实际在此居住。两份证明上内容与实际情况严重不符，被上诉人恶意炮制的这两份伪证，有可能涉及刑事犯罪。从患者的就医过程可知，患者2013年9月至10月间在上海就医，10月后回到宁波居住约半年（此半年间在宁波市第二医院门诊配药）。自2014年5月起至2014年12月15日均在医院里住院治疗，2015年2月在农村老家过世。可见所谓的居住证明所证明的时间段，患者均没有在城镇房屋内居住，公安机关和居委会怎么能够违背事实开出这样的证明？所谓的居住证明完全是被上诉人为了达到诉讼目的恶意炮制出来的。被上诉人根本无法举证证明患者在城镇居住生活，无法证明经常居住地，死亡赔偿金应当按照农村的户籍地标准。3.被扶养人生活费。被上诉人2016年2月起诉，直到2017年11月庭审结束，辩论终结时，均没有提供被抚养人丧失劳动能力及没有经济来源的证据。当庭上诉人认为原审法院不应当支持被上诉人的这项诉求，被上诉人应当承担举证不能的法律后果。被上诉人2017年12月补充来的证据系武义县坦洪乡及金隆村出具的情况证明，但金隆村的证明没有签署时间，坦洪乡的证明没有经手人签名。无法认定该材料的真实性。故该证据无论从程序上还是实体上均不应被法院采纳。4.对于其他各项赔偿，坚持上诉人的庭审意见。尤其是死亡赔偿金及丧葬费，相关事实发生在2015年，应当采用2014年国家统计公报的数据。综上，上诉人认为一审法院的判决认定事实和适用法律存在错误，请求二审法院依法予以改判或发回重审。潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央辩称，请求二审驳回上诉，维持原判。潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央向一审法院起诉请求：1.上海市胸科医院赔偿潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央医疗费557233.39元、死亡赔偿金1031200元、丧葬费30671元、住院伙食补助费2970元、营养费2970元、护理费16830元、被抚养人生活费19313元、亲属交通费、误工费、住宿费等相关费用10000元、鉴定费7000元、精神损害抚慰金50000元等总金额的20%，计345637.48元；2.宁波市第二医院赔偿上述总金额的10%，计172818.74元。一审法院认定事实：对于下列事实双方无争议，一审法院予以确认。2013年8月30日，邱舍奶因“咳嗽、咳痰50天”入住上海市胸科医院，诊断为“左肺占位”；2013年9月24日行左肺上叶肺叶切除术，术中冰冻病理报告为“肉芽肿性炎”，术后予抗结核治疗；同年10月8日出院。后邱舍奶多次在宁波市第二医院予抗结核治疗。2014年5月至12月期间，邱舍奶因贫血、反复发热等先后在武义县第一人民医院、浙江大学医学院附属第一医院、金华市中心医院、金华市人民医院住院治疗，其中2014年5月2日至5月19日在武义县第一人民医院住院治疗，2014年5月19日至同年9月1日于浙江大学医学院附属第一医院住院治疗，9月1日至26日于金华市中心医院住院治疗，11月10日至13日又回到浙江大学医学院附属第一医院住院治疗，12月8日至15日于金华市人民医院住院治疗。期间于2014年8月26日病理诊断为“真菌感染”。2015年2月25日，邱舍奶死亡。本案经诉前登记并根据潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央申请，委托绍兴文理学院司法鉴定中心对上海市胸科医院、宁波市第二医院在诊疗过程中是否存在过错等事项进行鉴定，该鉴定中心出具鉴定结论：1.上海市胸科医院在对邱舍奶的诊断过程中存在过错，该过错行为与邱舍奶死亡之间存在一定的因果关系（参与度拟为10%-20%）；2.宁波市第二医院在对邱舍奶的诊断过程中存在过错，该过错行为与邱舍奶死亡之间存在一定的因果关系（参与度拟为5%-10%）。潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央为此支出鉴定费7000元。另查明，邱舍奶出生于1958年7月5日，潘法银系邱舍奶丈夫，于1953年5月13日出生，为肢体四级残疾，与邱舍奶生育了潘超英、潘晓英二个女儿。邱舍奶父亲邱水云已于2017年1月13日去世，邱舍奶母亲即何珠央于1932年10月8日出生，与邱水云生育了包括患者邱舍奶在内的五个子女。下列事实双方有争议，结合查明的事实和双方当事人提供的证据及陈述意见，一审法院作如下认定：（一）医疗费。潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央主张医疗费557233.39元，并提供医疗费票据、住院费用清单、结算单、社保报销材料等予以佐证，上海市胸科医院、宁波市第二医院对医疗费票据、住院费用清单、结算单的形式真实性均没有异议，但认为部分医疗费与本案无关联性，且要剔除医保已报销部分，对门诊医疗费认可5000元；对盖有方章的部分社保报销材料真实性、关联性有异议。经审查，一审法院对潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央提交的证据的真实性予以认定。一审法院认为，就上海市胸科医院、宁波市第二医院提出的扣除无关联用药的抗辩意见，因其未提交反驳证据，亦未在举证期限内申请对用药的关联性、合理性进行鉴定，故对该抗辩意见一审法院不予采纳。对上海市胸科医院、宁波市第二医院提出要求剔除的扣除医保报销部分抗辩意见，因医保报销系患者基于缴纳社会保险费用而获得的福利待遇，与本案并非同一基础法律关系，故该抗辩意见亦不予采纳。经一审法院核定，住院医疗费共计488271.75元。对于门诊医疗费，潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央未能提交大部分门诊病历及相应的自购药医嘱，且部分票据形成于患者第一次到上海市胸科医院住院之前，但审理中双方当事人确认该金额为5000元，对此一审法院予以认定。经核算，合计医疗费金额为493271.75元。（二）住院伙食补助费。潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央主张住院伙食补助费2970元（30元/天×99天）。上海市胸科医院、宁波市第二医院认为住院医疗费里已包含了住院伙食补助费，且潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央主张的标准过高，应按照20元/天计算。一审法院认为，根据潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央提供的出院记录及社保报销材料，潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央该主张不违反法律规定，一审法院予以支持，故认定住院伙食补助费为2970元。（三）营养费。潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央主张营养费2970元（30元/天×99天）。上海市胸科医院、宁波市第二医院认为标准过高，应按照20元/天计算。一审法院认为，邱舍奶住院期间需要营养，潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央主张未超出合理范围，故一审法院予以认定。（四）护理费。潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央主张护理费16830元（170元/天×99天）。上海市胸科医院、宁波市第二医院认为标准过高，应按照1200元/月标准计算，且仅认可在上海市胸科医院住院期间的护理费。一审法院认为，邱舍奶住院期间需要护理，结合邱舍奶实际住院天数，根据宁波市上一年度全社会在岗职工平均工资，潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央主张的护理费未超过合理范围，一审法院予以认定。（五）死亡赔偿金。潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央主张死亡赔偿金1031200元，并提供武义县公安局熟溪派出所证明、熟溪街道江山社区居委会证明、不动产信息查询记录、房产证复印件、水电清单、家庭情况登记表等予以佐证，上海市胸科医院、宁波市第二医院对不动产信息查询记录、房产证形式真实性无异议，但对关联性有异议，认为购买了该房产并不能证明患者实际居住在该处；认为居委会证明上没有领导或主任的签字，不符合证据形式要件，且证明内容不属实，根据患者住院10次的记录，患者不可能居住在该房屋内，且患者的死亡证明也能证明其临终前是居住在农村老家，并非居住在证明所开具的地址，故上海市胸科医院、宁波市第二医院不认可该居委会证明；对水电清单形式真实性无异议，但认为只能证明该房屋内有人居住，不能证明患者居住在其内；对家庭情况登记表无异议，该证据恰恰能证明患者属于农村户口且现住地址属于农村；对武义县公安局熟溪派出所证明真实性无异议，但认为证明内容与实际不符，死亡赔偿金应按2014年的农村标准计算。一审法院认为，潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央提供的该组证据真实合法，与本案具有关联，且能相互印证，证明患者生前居住在城镇，故予以认定，本院确定邱舍奶按城镇居民赔偿标准计算死亡赔偿金为1031200元（51560元/年×20年）。潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央主张被扶养人生活费19313元（19313元/年/人×5年÷5人），并提供死者家庭情况登记表及情况说明在案佐证。上海市胸科医院、宁波市第二医院对家庭情况登记表形式上真实性予以认可，但对情况说明不认可，认为该证据存在村委会未载明落款时间和镇政府无经手人签名等问题，且已过举证期限，故不予认可。经审查，上述证据系原件，且关于情况说明系一审法院要求潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央补充举证，符合证据三性要求，一审法院予以认定。一审法院认为，何珠央已满60周岁，且无其他生活来源，患者邱舍奶本应承担相应的抚养义务，现潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央关于被扶养人生活费的主张，不违反法律规定，一审法院予以支持，并依法计入残疾赔偿金。（六）亲属交通费、误工费、住宿费等相关费用。潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央主张10000元，并在审理中明确该费用包括邱舍奶本人的交通费、住宿费。上海市胸科医院、宁波市第二医院认为费用过高，对于误工费、住宿费不认可，且潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央未提供票据，对于交通费由法院酌定。一审法院认为，就上述损失虽潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央未提交证据加以证明，但结合邱舍奶外地就医和多次就医的实际需要，一审法院酌情认定交通费、住宿费等相关费用5000元。（七）丧葬费。潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央主张丧葬费30671元，上海市胸科医院、宁波市第二医院认为应按2014年标准计算。一审法院认为潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央关于丧葬费的主张符合法律规定，故予以认定。（八）精神损害抚慰金。潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央主张精神损害抚慰金50000元，上海市胸科医院、宁波市第二医院仅认可该标准。一审法院结合上海市胸科医院、宁波市第二医院的过错程度，酌情确定上海市胸科医院赔偿潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央精神损害抚慰金10000元，宁波市第二医院赔偿潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央精神损害抚慰金5000元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据绍兴文理学院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见上海市胸科医院在对患者行左上肺叶切除术前鉴别诊断中，未考虑除结核以外其他的肉芽肿性炎，术前告知欠规范、详细，在病因未明的情况下贸然行抗结核治疗，且病历记录欠规范，该院在对邱舍奶的诊断过程中未履行告知、高度注意义务，存在过错。宁波市第二医院在得到患者邱舍奶的病理诊断信息后，未查看患者的常规病理诊断报告，仍予抗结核治疗，存在过错。上海市胸科医院、宁波市第二医院的医疗过错行为延误了患者的诊断与正确治疗。但考虑到真菌感染系患者自身疾病，临床表现不典型，早期明确诊断确实困难，且患者未遵医嘱进行复诊亦与延误病情存在一定因果关系。综合分析后一审法院认定上海市胸科医院承担20%的责任，宁波市第二医院承担10%的责任。综上，一审法院认定潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央因本起纠纷损失医疗费493271.75元、住院伙食补助费为2970元、营养费2970元、护理费16830元、死亡赔偿金1050513元（含被扶养人生活费19313元）、交通费、住宿费等相关费用5000元、丧葬费30671元、鉴定费7000元，上述合计1609225.75元。上海市胸科医院承担20%的责任，结合精神损害抚慰金10000元，合计应向潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央赔偿331845.15元；宁波市第二医院承担10%的责任，结合精神损害抚慰金5000元，合计应向潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央赔偿165922.58元。潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央的诉讼请求中的合理部分，一审法院予以支持，其余部分因于法无据，不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，作出判决：一、上海市胸科医院赔偿潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央331845.15元；二、宁波市第二医院赔偿潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央165922.58元；上述一、二项均限于判决生效之日起五日内履行完毕；三、驳回潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央的其他诉讼请求。一审案件受理费8985元，因适用简易程序减半收取计4492.50元，由潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央负担109元，由上海市胸科医院负担2922.50元，由宁波市第二医院负担1461元。二审期间，各方当事人均未向本院提供新的证据。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，根据上海市胸科医院、宁波市第二医院的上诉请求，本案主要争议焦点是上海市胸科医院、宁波市第二医院诊疗行为是否存在过错、该诊疗行为与邱舍奶死亡之间是否存在因果关系及赔偿标准是否存在明显过错。针对本案争议焦点，本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”本案中，上海市胸科医院、宁波市第二医院对邱舍奶诊疗行为是否存在过错、该诊疗行为与邱舍奶死亡之间是否存在因果关系，属于医学领域的专业问题，需要鉴定机构对此作出评判。一审法院根据潘法银、潘超英、潘晓英、何珠央申请，委托绍兴文理学院司法鉴定中心进行鉴定，绍兴文理学院司法鉴定中心于2017年6月5日作出的《司法鉴定意见书》，鉴定结论：1.上海市胸科医院在对邱舍奶的诊断过程中存在过错，该过错行为与邱舍奶死亡之间存在一定的因果关系（参与度拟为10%-20%）；2.宁波市第二医院在对邱舍奶的诊断过程中存在过错，该过错行为与邱舍奶死亡之间存在一定的因果关系（参与度拟为5%-10%）。一审法院根据上海市胸科医院、宁波市第二医院对邱舍奶诊疗行为中存在过错程度，认定上海市胸科医院承担20%的责任，宁波市第二医院承担10%的责任，并无不妥。上海市胸科医院、宁波市第二医院认为对邱舍奶诊疗行为没有存在过错，该诊疗行为与邱舍奶死亡之间不存在因果关系，不应承担法律后果。因未有证据足以证明，本院难以采信。关于赔偿标准是否合理。本院认为，医药治疗费的赔偿，一般应以治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭。一审法院以单据为凭核对确认受害人的医疗费，并无不当；死亡赔偿金的赔偿标准计算，应结合受害人系在城区购买商品房且已办理房产证的所有权人或户内同住家庭成员的情况及受害人住所地、经常居住地、主要收入来源地、主要生活消费地等因素综合判定，一审法院参照适用城镇居民赔偿标准，并无不妥；被扶养人生活费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款规定，成年被扶养人是受害人依法应当承担扶养义务的，丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。另根据《老年人权益保障法》第二条关于六十周岁以上的公民为老年人的规定，结合该司法解释第二十八条第一款有关被扶养人生活费计算年限的规定，对于受害人负有赡养义务的父母已满六十周岁的，一般可视为已丧失劳动能力。故一审法院支持被扶养人的生活费主张，并无不当。一审法院对其他各项赔偿认定、计算及赔偿标准，均符合有关规定，本院予以确认。综上所述，上诉人上海市胸科医院、宁波市第二医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8985元，由上海市胸科医院、宁波市第二医院各半负担。本判决为终审判决。审判长  徐盛森审判员  曹 炜审判员  周 娜二〇一八年三月二十六日书记员  吴佳易