河南省洛阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）豫03民终4505号
上诉人(一审被告)：洛阳市第一人民医院。住所地：河南省洛阳市中州东路**号。
法定代表人：郭圣敏，该医院院长。
委托诉讼代理人：陆东芳，河南广文律师事务所律师。
上诉人(一审原告)：马海霞，女，汉族，1972年2月4日出生，住河南省洛阳市老城区。
委托诉讼代理人：郭海曼，河南君信合律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李婷玉，河南君信合律师事务所律师。
上诉人洛阳市第一人民医院与上诉人马海霞医疗损害赔偿纠纷一案，均不服河南省洛阳市瀍河回族区人民法院(2011)瀍民初字第425号民事判决，向本院提出上诉。本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人洛阳市第一人民医院的委托诉讼代理人陆东芳，上诉人马海霞的委托诉讼代理人郭海曼、李婷玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
洛阳市第一人民医院上诉请求：l、依法撤销一审判决，发回重审或者查清基本事实，依法改判驳回马海霞全部诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费用由马海霞承担。事实和理由：一、一审程序违法。1、一审法院没有依法委托进行医疗过错司法鉴定，导致重要事实没有查清。为马海霞实施剖宫产手术是否存在医疗过错，该过错与患者出现双下肢感觉运动障碍的后果之间是否存在因果关系、以及原因和比例，这是本案纠纷须查明的基本事实。马海霞生产时已35岁，属高龄初产妇，其产前没有进行系统规范的孕产期检查，缺乏围产期检查资料。出现下肢运动障碍后，洛阳市第一人民医院本着先救治的原则，组织邀请市内专家、省级专家多次会诊指导诊疗，多次派人陪同患者院外检查、购药，组织康复科、针灸理疗科、中医、××患者及时有效的治疗。经过4个多月的治疗，患者马海霞可自行在医院内活动，生活可自理。省、市相关领域的专家会诊分析后认为洛阳市第一人民医院医生的麻醉操作、用药是规范的，马海霞产后下肢肌力下降属于医疗意外。洛阳市卫生局在2011年2月22日组织相关领域的专家对本病例进行研讨，形成书面“关于洛阳市第一人民医院与患者马海霞医疗纠纷的论证意见”，因此洛阳市第一人民医院并无过错及责任。××因，洛阳市第一人民医院不仅递交司法鉴定申请书，还多次要求进行司法鉴定，但一审法院因马海霞单方不同意而搁置，致使本案基本事实不清。2、洛阳市第一人民医院不认可洛阳景华法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，申请对马海霞伤残程度、护理依赖进行重新鉴定。一审法院判决认为伤残等级鉴定系专业机构作出的专业判断，在相反证据不足以推翻的情况下应予以采信，这是无视马海霞能够自主行动、生活自理的客观事实。二、一审判决认定洛阳市第一人民医院承担70％责任缺乏有效证据支持。一审判决既没有查明是否存在医疗过错、因果关系等关键事实，也没有从麻醉学专业层面进行任何咨询和分析，径行判断洛阳市第一人民医院承担主要赔偿责任，对专业问题的认定缺乏科学依据，也明显不公正。三、一审法院没有依法审核认定证据，错误认定事实。1、洛阳市第一人民医院在一审中提交了马海霞在洛阳市第一人民医院自主行动的录像资料，客观清楚地证明了马海霞绝不是双下肢肌力“I级”并因为肌力I级被评定为二级伤残的重度××人，但一审法院未依法审核这份证据。2、一审法院在医院治疗终结时间、马海霞生育史等基础事实方面认定错误。3、一审法院对误工期、护理期、营养期的认定缺乏证据支撑；对住院伙食费补助费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金方面的认定不符合法律规定。综上，恳请二审法院查明事实，公正判决。
马海霞答辩称：一、一审程序合法正当。（一）因洛阳市第一人民医院存在伪造、篡改病历的行为，所以一审法院没有进行医疗过错鉴定直接推定洛阳市第一人民医院有过错，于法有据。在一审法院审理过程中马海霞已经充分列举了洛阳市第一人民医院伪造、篡改病历的地方，比如术中晶体输液量记录不一致、2007年4月2日的一日清单与麻醉记录单使用药物剂量完全不相符、河南省中允司法鉴定中心出具的鉴定结论“麻醉记录单”上手术医师、机械师、巡回护士签名均为麻醉师一人所写等，且该事实一审法院也已查明并且认定。（二）一审法院不同意对马海霞的伤残等级、护理依赖程度进行重新鉴定程序正当、证据充分。一审审理过程中，一审法院委托洛阳景华法医临床司法鉴定中心对马海霞的伤残等级及护理依赖程度进行司法鉴定，该鉴定程序合法、鉴定机构以及鉴定人员也具备相关的鉴定资格，鉴定材料经过质证，鉴定结果合法有据。二、一审法院在认定洛阳市第一人民医院存在篡改病历的基础上，酌定对马海霞造成的的损害事实承担70％的责任，已经作出了有利于洛阳市第一人民医院的判决。三、一审法院对庭审过程中提交的证据已经进行充分核实，并在查明事实部分进行了充分的说明，对马海霞各项赔偿数额的认定均于法有据、合情合理。
马海霞上诉请求：一、依法撤销一审判决书第一项，支持马海霞的一审全部诉求；二、本案诉讼费、鉴定费等由洛阳市第一人民医院承担。事实和理由：2007年3月31日马海霞因足月待产、正常分娩就诊于洛阳市第一人民医院医院，但经该院剖腹产手术造成下肢瘫痪，该院采取拖延推诿治疗，由此错过最佳治疗时机，并导致马海霞终身××。案件实质问题如下：1、麻醉记录单的麻醉开始时间的记录与手术记录单的麻醉开始时间记录不相符；2、麻醉记录单的术中输液量与护理记录单的术中输液量不相符；3、麻醉记录单所有记录使用的麻醉药品用量均与一日清单用量不符，且少于一日清单。根据《侵权责任法》相关规定，洛阳市第一人民医院医院必须承担全部的损害赔偿责任，一审法院适用法律错误，请二审法院依法予以纠正。
洛阳市第一人民医院答辩称：一、马海霞的住院病历客观真实。1、麻醉记录单的麻醉开始时间是2007年3月31日16：25，手术记录单的麻醉开始时间是2007年3月31日4pm25分，二者时间一致。2、手术护理记录单上没有填写麻醉开始时间，记录的是马海霞进入手术室的时间，是2007年3月31日4pml5分。马海霞进入手术室时间与麻醉记录单上入室时间一致。3、麻醉记录单的术中输液量是1000ml，与手术记录单术中输液1000m1记录一致；手术护理记录单的术中输液记录的是500m1，是因为在手术结束前10分钟、产妇临出手术室时原500ml的林格正好输完，麻醉师又续了500ml要带回病房，护士对此没有记录。4、麻醉用药与麻醉记录单一致，麻醉记录单所有记录使用的麻醉药品都在一日清单中反映，药品一致，用量少于一日清单记载不等于用药错误。5、一日清单是医院财务记账凭证，不能作为治疗药物用量的依据。二、本案应进行医疗过错司法鉴定。在不能证明马海霞住院病历不真实的情况下，一审法院不进行相应的医疗过错司法鉴定违反民事诉讼程序，剥夺了洛阳市第一人民医院的诉讼权利。综上，请二审法院依法支持洛阳市第一人民医院的上诉请求。
马海霞向一审法院起诉请求：1、被告承担原告全部的医疗费（包括原告已支付的费用3310元以及以后发生的医疗费）；2、要求被告依法赔偿原告误工费、××赔偿金等共计2243219.42元；3、被告承担本案全部诉讼费。
一审法院认定事实：2007年3月31日原告因待产入住被告，并于当日行子宫下段剖宫产术，产一女吴俊丹，后原告因双下肢麻木留院治疗，2007年5月3日前后，被告洛阳市第一人民医院已经不再对原告做治疗，每天只产生床位费、医疗废物处置费等，原告至今未出院，共计向医院预交医疗费3270元。2007年4月13日洛阳市第一人民医院出具诊断证明一份，载明：治疗经过，于2007年3月31日在麻醉下行剖宫产术，手术顺利，术后双下肢活动受限，卧床，继续观察治疗，需陪护。2009年8月10日马海霞在洛阳康之源大药房有限公司购买西药500元(有发票，无对应明细，无对应诊断证明)。马海霞称其于2007年在康之源大药房购买轮椅一个，只有一张价格标签，显示价格876元，无发票、无收据、无诊断证明。2011年5月22日河南省洛阳正骨医院出具处方笺一份，载明马海霞为脊髓损伤，用药为注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠。原告分别于2006年10月l7日在洛阳市老城区人民医院花费80元、2010年8月22日用吴拥军医保刷卡检查费240元、2008年3月12日于洛阳市妇女儿童医疗保健中心花费bc费及检查费共123元、2011年4月4日-2013年4月lO日先后13次在洛阳康之源大药房有限公司购买西药共7970元(分别为2011年4月4日678元、4月8日760元、4月l5日230元、8月11日730元、8月22日350元、8月31日760元、10月14日9lO元，2012年9月16日100元、7月9日600元、10月24日720元、1月10日712元、l月10日620元，20l3年4月10日800元、）、2013年12月28日-2014年4月l2日先后4次在洛阳宝神鹿大药房有限公司陇海路店购买西药共3202元(消费金额为287-1200元不等)、2011年lO月14日在北京同仁堂洛阳药店有限公司购买西药1704．2元、2011年8月24日在洛阳开心人药业连锁有限公司新区店购买药品598.5元、2011年8月27日在洛阳开心人药业连锁有限公司新区店购买药品264元、2011年8月31日在洛阳开心人药业连锁有限公司新区店购买药品494.2元、2014年6月2日在河南百家好一生医药连锁有限公司购买西药l36.8元、2012年4月2l日在北京同仁堂洛阳药店有限公司购买西药246元、2014年6月27日在河南百家好一生医药连锁有限公司购买西药608.2元、2011年10月14日在北京同仁堂洛阳药店有限公司购买西药60元、2011年3月29日在洛阳维康药业有限公司购买西药22.5元、2014年1月2l日在洛阳维康药业有限公司购买西药4元、2015年7月12日在洛阳宝神鹿大药房有限公司陇海路店购买西药315元、2014年3月13日在河南百家好一生医药连锁有限公司购买西药376．5元、2014年3月15日在河南百家好一生医药连锁有限公司购买西药75元、2015午3月31日在河南百家好一生医药连锁有限公司购买西药332.5元、2014年12月3l日在河南百家好一生医药连锁有限公司购买西药171元、2014年11月18日在河南百家好一生医药连锁有限公司购买中药306.1元、2014年8月5日在河南百家好一生医药连锁有限公司购买西药1083.4元、2015年2月26日在河南百家好一生医药连锁有限公司购买中药63.5元、20l5年6月30日在河南百家好一生医药连锁有限公司购买中药392.8元、2015年7月19日在河南百家好一生医药连锁有限公司购买西药233.4元、2014年7月22日在河南百家好一生医药连锁有限公司购买西药159元、2014年7月22日在洛阳万家康药业有限公司购买西药417元、2015年4月20日在河南张仲景大药房股份有限公司洛阳中心店购买中药198.8元、2015年7月l5日在河南张仲景大药房股份有限公司洛阳中心店购买中药453元、2014年3月5日在河南百信药业有限公司康之源店购买西药75元，以上购买药品均有发票，但无相对应的处方、诊断证明及明细。原告提交百家好一生销售小票四张，其中一张显示金额为12.5元，其他信息看不清，其他三张信息均无法确定。原告提交洛阳宪伟医疗器械有限责任公司出库单两张，显示购买单位为洛阳万家康药业有限公司，购货内容包括84消毒液、玻璃火罐、酒精、医用橡皮膏、接尿器(女)、接尿器(男)等，共计金额1187.4元。原告提交洛阳市康祥医药有限公司销售清单一张，显示客户名称为洛阳百草大药房，购货内容为单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液，时间为2012年4月27日l7点35分，金额为225元。原告提交洛阳医药局康源药店收款单一份，显示购买郑金29等共计28元，无日期无购买人。原告提交20lO年1月l7日洛阳蓝天军品部保修联票据一张，载明金额为229元。原告提交加盖洛阳百信药业有限公司、洛阳鼎信御安药业连锁有限公司永兴路大药房、洛阳市西工区健康路大药房、洛阳市涧西区健康路大药房等定额发票21张，金额共订1940元。2014年5月l3日在洛阳市第六人民医院花费检查费296元、20l4年6月3日在洛阳市中心医院花费医疗费l26．82元(其中挂号费0.5元，时间为上午5点20分，科室为急诊儿科)、2014年6月29日在洛阳市老城区中州人民医院花费232元。2011年7月22日，河南省工人龙门疗养院诊断证明书显示马海霞的诊断意见为脊椎损伤。原告提交复印费票据一千余元，交通费票据一万余元(含公交车、出租车、长途客车、火车，包括大量到洛宁县长途汽车票、公交公司发票，部分到三门峡市、宜阳县、偃师市、北京市、郑州市等火车票或长途汽车票)。经当事人申请，法院依法委托，2013年8月21日河南中允司法鉴定中心出具豫中允司鉴中心(2012)文鉴字第322号鉴定意见书一份，鉴定意见为：姓名为马海霞的《河南省医疗机构麻醉记录单》上的“刘璟”“赵香凡”“董淑萍”“马丽”“步国华”签名均是步国华所写(步国华对此没有异议，但认为按照病历书写规范，麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，麻醉记录单是由麻醉医师填写的，不需要其他人的填写或签名)，吴拥军于2013年4月l7日向河南中允司法鉴定中心汇款1000元，载明用途为马海霞鉴定费。2014年5月30日洛阳景华法医临床司法鉴定中心出具洛景华司鉴所(2014)临鉴字第149号鉴定意见书一份，该鉴定机构认为被鉴定人(马海霞)经治疗后现脐下两横指水平以远感觉消失，双下肢肌力为1级，肌张力不高，感觉消失，膝反射、跟腱反射消失，跖反射消失，左下肢肌萎缩明显，膑下缘上15cm处周径右侧48．5cm，左侧44.5cm，肛门括约肌松弛，××致残等级》GB／T16180-2006附录B．1．b)二级．4)之规定，鉴定意见为马海霞的伤情为二级伤残，护理依赖程度为大部分护理依赖程度，花费鉴定费700元。2007年4月4日，洛阳市老城区洛浦办事处新生村民委员会出具证明一份，载明温馨美容院现在洛阳市老城区西关豫通街4号租房经营。2011年5月l9日，洛阳市老城区洛浦办事处新生村民委员会出具证明一份，载明：洛阳市老城区豫通街68号的马海霞带四名员工在洛阳市××××号租房经营“温馨美容院”，该房屋系我村村民赵永林所有。2011年7月6日，郑州北车辆段嘉峰运用出具证明一份，载明：我单位职工吴拥军的爱人马海霞因剖腹产手术出现事故，吴拥军在我单位请假护理(从2007年4月3日至今)，接我单位劳资科通知，我单位停发吴拥军工资、奖金、福利等一切收入，吴拥军请假前月均收入为3200元左右，该证明加盖郑州北车辆段嘉峰运用财务专用章。2014年7月9日，洛阳市站区银发电动车商行出具证明一份，载明：马海霞于20l2年3月3日在我店购买红旗牌电动三轮车一辆，因票据丢失(车价3000元)，特此证明。原告父亲马汉出生于1948年10月2l日，其母亲吴素琴1948年12月18日生，均居住于河南省××村，原告姊妹3人，原告于1994年4月29日生育一男孩吴俊翔，2007年3月31日生育一女孩吴俊丹。原告申请对马海霞在洛阳市第一人民医院住院的病历资料麻醉记录单中麻醉药品剂量与收费清单中的剂量是否一直及病历资料麻醉记录单中麻醉起始时间、手术输液剂量与手术记录、手术护理记录单中其他记录是否一致，河南中允司法鉴定中心于20l3年8月23日作出情况说明，认为该事项不属于鉴专业务范畴，无法出具鉴定结论。原被告双方均申请其他多项鉴定，因双方意见不一致或鉴定结构不予鉴定等原因未能鉴定。因赔偿问题协商未果，现原告诉至该院，要求被告赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、××赔偿金、抚养费、赡养费、××用具费、签定费、交通费、复印费、精神损失费等共计2243219．42元。另查明，2007年3月31日原告的麻醉记录单显示麻醉用药开始时间为16点15分，而手术护理记录显示入室时间为16点15分，护理记录单显示进手术室时间为16点5分；手术记录的麻醉开始时间为下午4点25分，麻醉记录单的麻醉开始时间为4点15分；麻醉记录单显示输液晶体量为1000毫升，手术护理记录显示术中输液500毫升；麻醉记录单显示使用2％利多卡因4毫升，1％利多卡因+0.447％罗哌卡因10毫升，费用一日清单显示利多卡因规格为5ml：2％*5，使用6支，丁丙诺啡针费用一日清单显示使用3支，而麻醉记录单显示0.3毫舞(2支的剂量)，布比卡因针一日清单显示使用6支，而麻醉记录单显示用量20毫升(4支的用量)，芬太尼针一日清单显示使用6支，而麻醉记录单显示使用0．4毫克(4支的剂量)，麻黄碱针一日清单显示使用3支(单支剂量为30毫克)，而麻醉记录单显示使用15毫克。原告依据以上不同记录的差异及麻醉记录单人员签名均为麻醉师所签认为被告麻醉记录单系造假，被告应承担全部责任。一审法院认为：原告在被告住院事实清楚，截止开庭时原告尚未出院，故原告的起诉未超诉讼时效。××患者明了其花费情况，对有异议或不实的地方可以及时要求医院更改，其不能作为治疗药物用量的依据，其他不一致的地方也只是记录细微的差别，这些差别不足以导致医院的过错参与度无法鉴定，故不能认定医院承担全部责任，但原告在被告处住院过程中产生损害事实清楚，由医院承担70％的责任较为妥当。伤残等级鉴定系专业机构作出的专业判断，在相反证据不足以推翻的情况下，宜予以采信，××赔偿金为22398.03元／年×20年×9O％=403164.54元；误工费计算至定残前一日，即七年两个月，按居民服务业和其他服务业平均收入29041元／年×7年+29041元／年÷12个月/年×2个月=208127.17元；医疗费由于原告提交的部分票据明显不合常规或无发票，故该院予以支持28000元；护理费：定残前护理费按护理人吴拥军月工资3200元／月×12个月×7年+3200元/月=272000元，定残后的护理费按居民服务业和其他服务业平均年收入29041元／年×20年×70％=406574元；营养费每天10元，计算2585天为25850元；住院伙食补助费50元／天×2585天=129250元；赡养费按照河南省农村居民人均消费性支出6438.12元／年×28年×l／3×90％=54080.2l元；抚养费按河南省城镇居民人均消费性支出15726.12元／年×18年÷2×90％=127381.57元；××用具费该院酌定2000元；交通费由于原告提交的部分票据不符合常理，该院酌定支持6000元；复印费酌定支持500元；精神抚慰金50000元。以上共计1662927.49元(不含精神抚慰金)，由被告承担70％即1164049.24元。关于原告在被告处产生的医疗费用因被告未提起反诉，且未提交原告产生医疗费具体数额的相关证据，故对该部分本案不予处理。综上，依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，经该审判委员会研究决定，判决：一、被告洛阳市第一人民医院于本判决生效之日起十五日内支付原告医疗费、××赔偿金、护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费等共计1164049.24元；二、被告洛阳市第一人民医院于本判决生效之日起十五日内支付原告精神抚慰金50000元；三、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11344元、鉴定费1700元，共计13044元由原告马海霞承担4044元，被告洛阳市第一人民医院承担9000元。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。洛阳市第一人民医院提交新证据：全国高等学校教材诊断学第六版、第七版，证明：从教材上明确肌力一级的症状，如果马海霞是肌力一级，应该不能自主行动，这和提交的录像资料反映的客观事实有很大差距。原来的伤残等级鉴定不具备科学性和客观性，提交重新鉴定申请书，申请对马海霞的伤残程度和护理依赖程度进行鉴定。马海霞针对洛阳市第一人民医院提交的证据发表质证意见为：1、对证据真实性有异议，证据是复印件，该教材并不是伤残鉴定的法定依据，因此应当以一审法院进行的伤残等级鉴定及护理依赖程度鉴定为准。2、不同意重新鉴定。重新鉴定不符合最高人民法院关于民事诉讼证据第二十七条的规定，其理由不充分，证据不足。本院对一审法院认定的事实予以确认。
本院认为：2007年3月31日马海霞因待产入住洛阳市第一人民医院，并于当日行子宫下段剖宫产手术，后马海霞因双下肢麻木留院治疗，后经鉴定认为，马海霞经治疗后现脐下两横指水平以远感觉消失，双下肢肌力为1级，肌张力不高，感觉消失，膝反射、跟腱反射消失，跖反射消失，左下肢肌萎缩明显，膑下缘上15cm处周径右侧48.5cm，左侧44.5cm，肛门括约肌松弛等。根据《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，洛阳市第一人民医院向马海霞提供的一日清单与病历记录存在治疗药物用量不一致的情况，另外，病历手术记录单和麻醉记录单对手术时间、麻醉时间、麻醉用药记录上存在多处不一致的情况，违反《病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规定》的要求。因洛阳市第一人民医院上述记录错误导致本案在诉讼中无法通过病历等资料确定其在马海霞在治疗过程中的医疗行为是否存在过错，根据公平原则，洛阳市第一人民医院应当对马海霞的损害后果承担一定赔偿责任，一审法院酌定洛阳市第一人民医院承担70%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。关于马海霞提出洛阳市第一人民医院应当承担全部赔偿责任问题，一审法院根据本案案情并结合相关证据材料对其过错责任比例及赔偿数额的认定并无不当，对此本院予以维持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6570元，由洛阳市第一人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 刘龙杰
审判员 杨元卿
审判员 李 慧
二〇一七年十二月一日
书记员 王 璐