辽宁省瓦房店市人民法院
行 政 判 决 书
（2017）辽0281行初187号
原告：王世永，男，1939年5月30日出生，汉族，系退休工人，住址大连金普新区复州。公民身份号码：×××。
被告：大连金普新区医疗保险管理中心，住所地大连金普新区金马路***号人才广场*楼。统一社会信用代码：×××。
负责人：俞晓东，系该中心主任。
出庭负责人：梁启国，系该中心副主任。
委托代理人：张东芳，系辽宁生生律师事务所律师。
委托代理人：孙新元，系该中心工作人员。
原告王世永诉被告大连金普新区医疗保险管理中心给付医疗报销费用一案，于2017年11月20日向本院提起诉讼。本院于当日立案后，于2017年12月14日向被告大连金普新区医疗保险管理中心送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2018年1月23日公开开庭审理了本案。原告王世永，被告大连金普新区医疗保险管理中心机关负责人梁启国、委托代理人张东芳、孙新元到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王世永诉称，原告的妻子高守根（已经死亡）在2017年7月18日突发蛛网膜下腔出血，经120救护车在瓦房店市第三人民医院进行抢救治疗4天，后于2017年7月23日死亡，住院医疗费近6万。原告在户籍地参加新农合医疗，隶属于金普新区新农合。原告在妻子去世后，到被告处办理医疗费报销结算，被告告知原告，因为原告妻子就医治疗的医院不属于金普新区新农合定点医疗机构就医，只能报销40%。原告认为，原告妻子突发疾病选择就近急诊医疗，符合规定，应按照80%的标准报销医疗费。《辽宁基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010）版》，目录内药费占药费总额不低于80%。根据大连金州区管理委员会文件（大金管发[2011]4号）第十七条转诊制度：异地急诊可在就近选择非盈利性（以《医疗机构执业许可证为准》）医疗机构住院治疗，家属应在其住院后三个工作日之内凭急诊住院证明及相关身份证明到区合作医疗办公室办理手续。不需要住院治疗的，医疗费由个人承担。需要住院的，出院后凭清单、发票等有关凭证到区合作医疗结算中心结报相关费用。原告妻子急诊就医的医院符合上述文件规定。根据关于调整金州新区新农合补偿方案的通知（大金新合办发[2012]2号）文件第三项规定:提高住院报销比例，参合人员在市级、区级、乡级报销比例提高至80%。综上所述，原告妻子异地就医属于急诊的情形，应适用新农合的医疗费报销80%的标准。因被告已经向原告支付了40%，故请求法院依法判决被告向原告支付医疗费的40%报销结算数额23732.5元。
原告王世永向本院提供如下证据：证据1.证明一份，证明原告王世永与高守根之间是夫妻关系；证据2.居民死亡医学证明书一份，证明高守根于2017年7月23日死亡；证据3.新型农村合作医疗现金报销费用清单一份，证明被告是按40%比例进行报销；证据4.住院病志一份，证明高守根是因急诊住院治疗；证据5.原告给新农合医保主任俞晓东写的书面材料一份，证明被告没有按照文件规定按80%报销，原告已向被告提出。
被告大连金普新区医疗保险管理中心辩称，不同意原告的诉讼请求，具体理由如下：1.被告已经按照40%的报销比例依法为原告报销了异地急诊的住院费用。《关于调整金州新区新农合补偿方案的通知》（大金新合办发[2012]2号）第三条规定：“参合人员在市级、区级、乡镇级医疗机构住院报销比例分别由原来的30%、50%、70%提高至40%、60%、80%。自2011年10月1日起执行。”这里的市级医疗机构指的是起付标准为500元的医疗机构，包括区外定点医疗机构和经批准的区外非定点医疗机构。区级医疗机构指的是起付标准为200元的区内定点医疗机构，乡镇级医疗机构指的是起付标准为100元的区内定点医疗机构，因为原告的妻子异地急诊的就诊医院是瓦房店第三医院，不是金普新区区内的医院，根据《关于印发金州新区新型农村合作医疗制度实施办法的通知》（大金管发[2011]4号）第十五条的规定，区外医院起付线为500元，属于《关于调整金州新区新农合补偿方案的通知》（大金新合办发[2012]2号）第三条中规定的市级医疗机构，其报销比例为40%，被告已经按照国家政策为原告报销了住院费用。2.原告诉请无法律依据。《社会保险法》第二十六条规定：“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇�准按照国家规定执行。”根据金普新区新农合政策，70%和80%的报销比例针对的是金普新区区内的定点医院，所有的定点医院在各宣传资料中都有体现，而原告就医的医院不属于区内定点医院，原告要求按80%的比例报销无法律依据。综上，原告的诉请无事实和法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。
被告大连金普新区医疗保险管理中心向本院提供如下证据：证据1.大金管发[2011]4号文件、大金新合办发[2012]2号文件、大金新合办发[2013]2号文件、金普新区新型农村合作医疗业务流程指南，证明金普新区新农合的政策内容，被告公示的执行70%和80%的报销比例的医院名单中不包括瓦房店第三医院，根据政策原告应按40%的比例报销；证据2.转诊单、急诊手册、住院收据、医疗费用明细、出院记录、报销登�表、报销费用清单及付款通知单，证明原告妻子在瓦房店第三医院住院，被告公示的执行70%和80%的比例的医院名单中不包括瓦房店第三医院，根据政策原告应按40%比例报销，被告已经按照政策为原告实际报销了医疗费用。
经庭审质证，被告大连金普新区医疗保险管理中心对原告王世永提供的证据提出如下质证意见：证据1真实性没有异议，关联性有异议，该证据无法证明原告妻子高守根的住院医疗费用应该按80%比例报销；证据2真实性没有异议，对关联性有异议，死亡证明和原告妻子高守根的住院医疗费用应按照多少比例报销的问题没有关系；证据3真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，该证据充分说明被告已经按照金普新区新农合的政策为原告实际报销了医疗费用；证据4真实性没有异议，对关联性有异议，该病志充分说明原告妻子高守卫根就医的医院为瓦房店第三医院，证明高守根就医的医院不在公示的按80%比例报销的医院名单之中，被告按照新农合政策按40%报销是正确的；证据5真实性被告无法判断，合法性、关联性均有异议，符合农村合作医疗政策的情况，被告可以给予报销，但报销的具体比例也只能是按照金普新区新农合政策的比例进行报销，被告仅仅是一个经办机构，并不是政策的制订部门，也不是政策的解释部门，其在为原告进行报销时是根据金普新区的新农合政策，按照金普新区新农合办公室的解释进行的实际报销。
原告王世永对被告大连金普新区医疗保险管理中心提供的证据提出如下质证意见：对证据1-2的真实性没有异议，但对证据1被告拟证明的问题有异议，被告没有根据《关于印发金州新区新型农村合作医�制度实施办法的通知》（大金管发[2011]4号）第十七条进行报销，高守根是因急诊而到医院治疗，符合该文件的第十七条规定，但被告没有适用。
本院对上述证据认证如下：原告提供的证据1-4，被告对其真实性没有异议，且对于原告与高守根系夫妻关系、高守根系急诊住院、高守根于2017年7月23日死亡、按40%比例予以报销的事实亦无异议，因此原告提供的证据1-4可以作为认定本案事实的证据；原告提供的证据5，系原告单方书写，并无被告的答复，无法作为本案证据使用，亦无法证明其诉讼主张。被告提供的证据1-2，原告对其真实性没有异议，仅对大金管发[2011]4号文件被告适用的条款有异议，被告提供的证据1-2符合证据的三性原则，可以作为本案的证据使用。
经审理查明，2017年7月18日原告王世永的妻子高守根因突发珠网膜下腔出血到瓦房店第三医院住院治疗，2017年7月22日出院，住院期间花费医疗费58227.06元。高守根于2017年7月23日死亡。因高守根生前参加了新型农村合作医疗，原告王世永就其妻子高守根住院治疗所花费的医疗费用，向被告大连金普新区医疗保险管理中心申请报销。被告大连金普新区医疗保险管理中心经审核，确认高守根医疗费报销比例为40%，计23732.5元，并于2017年9月19日向原告王世永发出付款通知单，后原告王世永领取了该款项。现原告王世永认为被告大连金普新区医疗保险管理中心按40%比例报销高守根的医疗费用是错误的，故诉至法院。
本院认为，《社会保险法》第七条第二款规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地�人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”《社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”《关于印发金州新区新型农村合作医疗制度实施办法的通知》（大金管发[2011]4号）第四条规定：“在人力资源和社会保障局设合作医疗结算中心。”根据上述规定，被告大连金普新区医疗保险管理中心具有对参加合作医疗人员医疗费用审核、报销的职权。
《关于印发金州新区新型农村合作医疗制度实施办法的通知》（大金管发[2011]4号）第十五条规定：“报销标准（一）区外医院直补线为500元；金州区第一人民医院、大连经济技术开发区医院、大连金州斯大林路血栓病医院、大连金州长庚老年病医院住院患者起补线为200元；区内其他定点医疗机构起补线为100元；金州区第四人民医院（精神科疾病）、金州区传染病医院（传染科疾病）不设起补线；恶性肿瘤患者住院放、化疗，一年内只记首次起补线。（二）住院报销比例比例。凡参加合作医疗的农村居民，到区外定点医疗机构住院及转往上级医院住院的患者，报销比例为30%，金州区第一人民医院、大连经济技术开发区医院、大连金州斯大林路血栓病医院、大连金州长庚老年病医院报销比例为50%，区内其他定点医疗机构报销比例为70%。”《关于印发金州新区新型农村合作医疗制度实施办法的通知》（大金管发[2011]4号）第十七条规定：“转诊制度：参加合作医疗人员可任意选择新农合定点医疗机构就医，无需转诊；需转往上�非定点医院治疗的，需由金州区第一人民医院、大连经济技术开发区医院、金州区妇幼保健院（儿科疾病、妇产科疾病）、金州区第四人民医院（精神科疾病）、金州区传染病医院（传染科疾病）、金州区口腔医院（口腔科疾病）、金州区结核病防治所（结核病）等指定单位出具转诊证明并报区合作医疗办公室审核同意，方可转院，否则其医疗费不予报销。异地急诊可在就近选择非盈利性（以《医疗机构执业许可证》为准）医疗机构住院治疗，家属应在其住院后三个工作日之内，凭急诊住院证明及相关身份证明到区合作医疗办公室办理手续。不需住院治疗的，医疗费由个人承担。需要住院的，出院后凭清单、发票等有关凭证到区合作医疗结算中心结报相关费用。”《关于调整金州新区新农合补偿方案的通知》（大金新合办发[2012]2号）第三条规定：“参合人员在市级、区级、乡镇级医疗机构住院报销比例分别由原来的30%、50%、70%提高至40%、60%、80%。”《关于调整金州新区新农合部分定点医疗机构住院报销比例的通知》第一条规定：“提高区级定点医疗机构住院患者报销比例。金州区第一人民医院、开发区医院住院报销比例分别上调10%，由目前的60%提高至70%。”从上述规定可以确认：参加合作医疗人员住院医疗费用报销的前提是选择新农合定点医疗机构就医，确需转诊的应当由指定单位出具转诊证明并报区合作医疗办公室审核同意，否则医疗费用不予报销。而选择的医疗机构不同，医疗费用的报销比例亦不同，市级医疗机构的住院报销比例为40%、区级医疗机构的住院报销比例为70%、乡镇级医疗机构报销比例为80%。《关�印发金州新区新型农村合作医疗制度实施办法的通知》（大金管发[2011]4号）第十七条第二款是对转诊制度的例外规定，异地急诊的可以不办理转诊手续，但住院费用的报销比例仍应按照就医医疗机构的级别予以确定。本案原告王世永的妻子高守根就医的医疗机构为瓦房店第三人民法院，不包括在《金普新区新型农村合作医疗业务流程指南》中公示的区内定点医疗机构内，属于区外医院，《关于印发金州新区新型农村合作医疗制度实施办法的通知》（大金管发[2011]4号）第十五条规定区外医院直补线为500元，《金普新区新型农村合作医疗业务流程指南》规定起付标准为500元的系市级医疗机构，而市级医疗机构的住院报销比例为40%，因此被告大连金普新区医疗保险管理中心按照40%的报销比例为原告王世永报销其妻子高守根异地急诊住院医疗费用是正确的，原告王世永请求被告大连金普新区医疗保险管理中心按80%的报销比例予以报销医疗费用于法无据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定,判决如下:
驳回原告王世永的诉讼请求。
案件受理费50元，由原告王世永承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。
审 判 长 李 玲
审 判 员 张 娜
人民陪审员 陈立立
二〇一八年二月二日
书�员回莉