辽宁省大连市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）辽02民终6910号
上诉人（原审原告）：董洋，男，1975年4月16日生，汉族，中国工商银行股份有限公司大连分行职员，住大连市沙河口区。
被上诉人（原审被告）：大连医科大学附属第一医院，住所地大连市西岗区中山路***号。
法定代表人：徐英辉，该院院长。
委托诉讼代理人：朱君莉，辽宁青松律师事务所律师。
上诉人董洋因与被上诉人大连医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服大连市西岗区人民法院（2017）辽0203民初665号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月21日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人董洋、被上诉人大连医科大学附属第一医院的委托诉讼代理人朱君莉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
董洋上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持上诉人的诉讼请求。事实及理由为：一审法院认定事实不清，上诉人在起诉被上诉人医疗损害赔偿案件之前已经大连市医疗事故鉴定委员会作出医疗事故鉴定，并经大连市中山法医司法鉴定所对上诉人的伤残程度作出鉴定，该鉴定所出具的鉴定意见为需后续治疗。上诉人的后续治疗及用药已经法院生效判决予以确认，一审法院认为仍需对上诉人后续治疗的合理性进行鉴定是错误的。一审法院适用法律错误。
大连医科大学附属第一医院辩称，不同意上诉人的上诉请求，同意一审判决。
董洋向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿2015年1月21日至2017年1月20日的后续治疗费用271503.85元；2、诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：1989年10月11日下午2时许，原告因右上腹刀刺伤2小时后到被告处就诊，被告诊断为：右上腹刀刺伤肝破裂？胃肠破裂？并急诊行剖腹探查术、胃修补术，术中只修补了胃前壁3.0cm裂口。术后原告一直腹痛、排尿困难，后呼吸急促、腹痛加重、腹部隆起，继而脉增快至120次/分、四肢发冷、血压下降，被告考虑感染性休克，弥漫性腹膜炎，于10月13日3时30分再行剖腹探查，术中发现胃前壁原修补处缝合良好，于其对面后壁见一1.5cm长裂口，又行修补及引流术。术后原告处于严重感染性休克，经积极抗感染、抗休克支持治疗，于同月16日3时10分病情得到控制，休克得到纠正，但腹部胀痛。随后出现肠瘘，继之出现应激性溃疡、血清性肝炎、盆腔脓肿。1989年11月24日被告再行脓肿切开引流术，控制了感染，肠瘘得以闭合。原告出现广泛肠粘连致时常腹痛、左上腹膨隆，肠袢形成，习惯性便秘，常须服用麻仁滋脾丸、酚酞等药物通便。原告一直在被告处定期用药至2008年3月7日，所用药品为麻仁软胶囊、金水宝口服液、气滞胃痛冲剂。此后至2013年8月20日，为治疗广泛肠粘连，经常腹痛，左上腹包块（粘连性肠袢），排便困难，血清性肝炎等病症，原告所支付的医疗费用于购买尼美舒利（止痛）、金水宝胶囊、麻仁滋脾丸、丹佛胃尔康、参梅养胃颗粒、磷酸铝凝胶洁维乐、奥美拉唑镁肠溶片、阿莫西林、利巴韦林、派罗欣等药物以及在大连市第六人民医院的检查和用药。1990年8月22日，大连市医疗技术鉴定委员会作出大医鉴字[1990]第3号医疗事故鉴定书，鉴定委员会分析意见为：经治医师以原告饱腹，被“水果刀”刺伤，而未了解病人受伤姿势，刀刺方向及“水果刀”形态和大小，主观臆断认为，胃后壁无刺伤而没有探查胃后壁，未彻底清除胃内之物就缝合了胃前壁伤口，违背了手术常规，术后又没有认真观察病情变化，致使第二次手术时间拖延36个小时，使病人愈后受到影响。参加鉴定的专家一致认为：胃后壁裂口与胃前壁裂口是一次性形成的，由于第一次手术的疏漏，胃后壁的刀口没有及时修补，是导致病人一系列不良后果的主要原因；第一次手术后没有认真观察病情变化，而延误了第二次手术时机，是造成病人愈后不良的又一因素。这两个问题都是比较明显的医疗过失。该病人虽经医护人员努力挽救了生命，但仍有腹腔粘连，左上腹形成粘连性肠袢，时常腹痛，习惯性便秘等功能障碍，已经构成医疗事故。结论：三级乙等医疗事故。原告于2008年诉至本院，要求被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金等损失。诉讼中，本院通过大连市中级人民法院司法技术处委托大连中山法医司法鉴定所对原告的伤残程度等事项进行法医学司法鉴定。大连中山法医司法鉴定所鉴定后认为：被鉴定人腹部外伤术后出现感染性休克，应激性溃疡，血清性肝炎，盆腔脓肿，先后手术三次。目前遗有广泛肠粘连，经常腹痛，左上腹包块（粘连性肠袢），排便困难，合并有血清性肝炎，已构成三级乙等医疗事故，构成七级伤残；合理医疗，依据临床诊断，其医疗用药属合理；营养，因创伤及反复手术消耗，目前遗有肠粘连，不全肠梗阻，其处于生长发育阶段，建议予以适当营养补偿按3年计算；陪护，建议入院后2人陪护3月，1人陪护至出院（挂床期间不予陪护）；胃炎与应激性溃疡的因果关系，胃炎的病因至今并不完全清楚，不能排除与应激性溃疡有关；后续治疗，慢性胃炎，术后肠粘连，排便困难，左胸膜粘连，输血型血清肝炎（丙肝）均有后续治疗指征，建议按专科意见处理。后大连中山法医司法鉴定所又对后续用药进行了补充鉴定：一、丙肝的药物治疗及检查：丙肝目前治疗无确切有效的药物，建议按专科医师意见治疗。化验检查费用建议：血常规、肝、肾功，肝、胆、脾超声三个月一次；抗原、抗体、病毒定量、肝纤维化，每半年一次。如有异议按实际发生给付。二、对于胃肠道用药，原则上应针对病因治疗。对症治疗应尽量以其毒副作用及不良反应为要。阿莫西林、奥美拉唑，对肝肾功等有副作用，均不宜长期使用。具体不良反应事项，详见其药物说明书。本院于2013年9月2日作出（2008）西民初字第2617号民事判决书，认定：被告的医疗行为已构成三级乙等医疗事故，说明被告的医疗行为存在过错且医疗过错与原告的损害后果间存在因果关系，因此应当承担民事责任。关于原告自2009年至2013年8月20日购买药品的费用，结合原告因医疗事故而造成广泛肠粘连，经常腹痛，左上腹包块（粘连性肠袢），排便困难，合并有血清性肝炎等后遗症以及其在住院期间所有药物的情况，根据大连市医疗技术鉴定委员会的医疗事故鉴定结论、大连中山法医司法鉴定所的司法鉴定意见及补充意见，确定原告所用的“金水宝胶囊、麻仁滋脾丸、丹佛胃尔康、参梅养胃颗粒、磷酸铝凝胶洁维乐、派罗欣”等药物以及在大连市第六人民医院的检查和用药为合理医疗和用药，本院予以支持；“尼美舒利（止痛）、奥美拉唑镁肠溶片、阿莫西林、利巴韦林”等药物部分为合理用药，本院予以适当支持。据此，法院判决：被告赔偿原告残疾赔偿金等物质损失436400元、精神损害抚慰金100000元。被告不服提出上诉，大连市中级人民法院作出（2013）大民一终字第1758号民事判决，维持原审判决。2015年1月21日至2017年1月20日，为治疗慢性胃炎，术后肠粘连，排便困难，输血型血清肝炎（丙肝）等后遗症，原告在大连医科大学附属第二医院住院治疗，自费住院费1130.38元；在大连市中医医院住院二次，自费住院费3635.02元；在大连医科大学附属第二医院、大连大学附属中山医院、大连市第六人民医院门诊检查，支付门诊费2679.45元。医嘱用药：磷酸铝凝胶、乳果糖、泮托拉唑、开塞露、奥美拉唑、谷胱甘肽、尼美舒利、阿莫西林、麻仁润肠丸、丹佛胃尔康、参梅养胃颗粒、法莫替丁、兰索拉唑、复方甲软肝片、双环醇、复方牛胎肝、六味五灵、阿托代他汀等药物，其中，医嘱复方甲软肝片、双环醇、谷胱甘肽含片、复方牛胎肝等药物需长期服用。原告遵医嘱购买上述药物共计花费259203元。原告购买胃肠理疗仪花费4856元。另查明，原告于2015年2月诉讼至法院，要求被告赔偿自2013年8月20日至2015年1月20日原告为治疗慢性胃炎，术后肠粘连，排便困难，输血型血清肝炎（丙肝）等后遗症所产生的后续治疗费132625.38元。本院作出（2015）西民初字第1581号民事判决，判令被告赔偿原告合理医疗费损失128112元。被告不服提出上诉，大连市中级人民法院作出（2015）大民一终字第1559号民事判决，维持原审判决。
一审法院认为，本案原告到被告处就诊，双方形成医疗合同关系，针对医疗行为发生的纠纷已经医疗事故鉴定委员会出具鉴定意见，认定被告构成医疗事故。现原告针对其后续治疗用药产生的相关费用提起诉讼，被告对原告目前身体状况是否需要后续治疗及原告在本次诉讼中主张的后续治疗费的合理性提出异议，并申请鉴定。因被告申请鉴定事项包括原告是否需要后续治疗，该项鉴定需要原告予以配合，经本院释明后，原告仍拒绝配合，导致本案无法进行鉴定，原告对此应承担不利的法律后果。故对原告的诉讼请求，本院不予支持。故判决：驳回原告董洋的诉讼请求。案件受理费5350元（原告预付），由原告董洋负担。
二审中，双方当事人均未提交新证据。
经审查，一审法院认定事实属实。
另查明，2015年1月21日至2017年1月20日，上诉人到大连医科大学附属第二医院、大连大学附属中山医院、大连市中医医院、大连市第六人民医院住院及门诊治疗，花费住院及门诊医疗费7444.85元；购买磷酸铝、金水宝、法莫替丁、乳果糖、麻仁滋补胶囊、麻仁润肠软胶囊、尼美舒利、奥美拉唑、丹佛胃尔康、法莫替丁、牛胎肝、六味五灵片、双环醇、甘肽含片、开塞露、谷胱肝肽含片、复方鳖甲软肝片、参梅养胃、兰索拉唑、阿莫西林等药物花费药费264607.5元。大连中山法医司法鉴定所出具的鉴定意见中认为奥美拉唑、尼美舒利、阿莫西林具有副作用，不宜长期服用，上诉人请求被上诉人对上诉人服用的该三种药物按照一半的价钱进行赔偿，扣除上诉人服用该三种药物一半的价钱，上诉人购买上述药物花费的费用为259203元；购买频谱治疗仪花费4856元。被上诉人在一审审理期间提出鉴定申请，鉴定事项为：上诉人是否需要继续治疗，如需要继续治疗，治疗方案是什么；上诉人在本次诉讼中主张的医疗及用药是否合理；上诉人是否需要辅助器具胃肠治疗仪，如需要，其购买的胃肠治疗仪费用是否合理。
本院认为，本案双方当事人争议的焦点问题是上诉人请求的医疗费用是否应当得到支持。本案上诉人到被上诉人医院就诊，双方形成医疗合同关系，针对医疗行为发生的纠纷，需要特别的鉴定机构出具的鉴定结论作为判定依据。上诉人与被上诉人之间的医疗纠纷已经医疗事故鉴定委员会出具鉴定结论，认定被上诉人医院构成医疗事故，同时上诉人的后续治疗及用药等合理性问题也已经过司法鉴定机关出具鉴定结论。司法机关出具的鉴定意见书载明:传染病院会诊意见，目前公认的资料丙肝药物为干扰素、肌酐及利肝泰等药物，目前国内尚无有效确切的治疗方法。普外科专家意见：病人为伤后粘连性肠梗阻，一方面在饮食上受限，同时谨防可能出现的肠梗阻呈“较窄性”，反复手术造成的“断肠综合症”营养不良及需小肠移植等，治疗费用无法估计。消化内科意见：合理饮食，应用肠道润滑剂，麻仁胶囊、福松等，保肝治疗。对后续治疗问题，鉴定意见书中载明：慢性胃炎、术后肠粘连、排便困难，左胸膜粘连，输血血清肝炎（丙肝）均有后续治疗指征，建议按专科意见处理。依据该鉴定意见，上诉人需要后续治疗，且后续治疗方案按医院专科意见即为合理。上诉人本次提起诉讼为2015年1月21日至2017年1月20日发生的医疗费用，期间上诉人到大连医科大学附属第二医院、大连大学附属中山医院、大连市中医医院、大连市第六人民医院住院及门诊治疗，均按医院医嘱用药，上诉人后续诊治行为符合司法鉴定机关给出的医疗意见。被上诉人系三级甲等医疗机构，其对上诉人用药合理性产生异议，但无据否定上诉人是在医疗机构指导下用药，也无充分证据确认上诉人用药为不合理。上诉人后续的医疗费，有生效判决确认被上诉人需承担赔偿责任。对医疗事故鉴定意见及司法鉴定结论也经生效判决确认，可以作为定案依据。现上诉人系对其后续治疗产生的相关费用提起诉讼，其本次诉讼服用的药物说明书载明均与肝、胃、肠有关，符合鉴定机关出具的鉴定意见之合理用药范畴，应予支持。被上诉人持有异议的“瑞舒伐他汀”并没有在赔偿请求之列，因此本院对被上诉人所述上诉人用药存在不合理的意见不予采信。关于被上诉人提出鉴定申请问题，本院认为，上诉人的伤情及后续治疗问题均已经司法鉴定机关出具鉴定意见，明确了上诉人需要后续治疗，现被上诉人作为医疗机构没有提交证据证明上诉人于医疗事故后，其身体经过用药有治愈或好转倾向，也无据证明上诉人本次所服用的药物超出了鉴定机关确定的用药范畴，上诉人购买的胃肠治疗仪也系针对因被上诉人的医疗事故造成的上诉人胃肠方面的严重损伤而使用，也未超出合理范畴，即被上诉人无据证明本案存在人民法院应当准许鉴定的法定情形，故本院对上诉人的鉴定申请不予支持。一审法院驳回上诉人的诉讼请求无事实及法律依据，应予纠正。上诉人自2015年1月21日至2017年1月20日，住院及门诊医疗费7444.85元，药费259203元，胃肠治疗仪4856元，共计271503.85元，对该费用被上诉人未能提交有效证据予以反驳，应当依法承担赔偿责任。
综上，上诉人的上诉理由成立，应予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销大连市西岗区人民法院（2017）辽0203民初665号民事判决；
二、被上诉人大连医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人董洋自2015年1月21日至2017年1月20日止后续治疗费266647.85元、胃肠治疗仪4856元，共计271503.85元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费5350元，二审案件受理费5350元，总计10700元，由被上诉人大连医科大学附属第一医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 吕风波
审判员 孙 皓
审判员 阎 妍
二〇一七年九月十一日
书记员 邵 将