福建省泉州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）闽05民终5033号上诉人（原审原告）：吴华昌，男，1979年11月4日出生，土家族，住重庆市酉阳县。委托诉讼代理人：苏鹏、陈辉航，福建泉中律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司，住所地福建省泉州市丰泽区东海办事处云谷村丰泽街南侧泉州公交发展有限公司营运调度综合楼5-9楼。主要负责人：黄智勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：王平，男，该公司职员。委托诉讼代理人：陈佩汉，上海柏年（泉州）律师事务所律师。上诉人吴华昌、中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司（下称平安人寿泉州支公司）人身保险合同纠纷一案，不服福建省泉州市丰泽区人民法院（2017）闽0503民初2244号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人吴华昌的委托诉讼代理人苏鹏、平安人寿泉州支公司的委托诉讼代理人王平、陈佩汉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吴华昌上诉请求：1.撤销一审判决第二项，依法改判平安人寿泉州支公司向吴华昌赔付保险金人民币15万元；2.本案一、二审的诉讼费用由平安人寿泉州支公司承担。事实和理由：1.一审错误适用保险法及司法解释对格式条款中非保险术语的解释。平安人寿泉州支公司提供的保险条款属于格式条款及第8.2条款约定的“重大器官移植术”属于保险法规定的非保险术语毋庸置疑。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条的规定，认定吴华昌“左肾切除术”是否符合保险合同约定的“重大疾病”范围需澄清两个问题：第一，平安人寿泉州支公司提供的保险合同格式条款第8.2条对“重大器官移植术”的解释是否符合专业意义的解释；第二，若该解释不符合专业意义的解释，该解释是否符合有利于投保人、被保险人或者受益人。首先，该条款的解释并不符合专业意义上的解释。众所周知，器官移植术的前提条件是器官切除术，故符合专业意义的“重大器官移植术”应包含“重大器官切除术”，要不对前者的解释就不具有逻辑性。当然，单纯解释“重大器官移植术”仅指器官移植，严重限定重大疾病范围，严重不符合专业意义上的通常解释。综上，保险合同对“重大器官移植术”的解释不符合专业意义上的解释。其次，该条款的解释已不符合专业意义上的解释，那对于该条款的解释就必须有利于投保人、被保险人或者受益人，否则就不能认定该条款的效力。根据通常意义上的解释，“重大疾病”系对严重影响患者生命健康和正常工作生活的疾病的统称。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，吴华昌的“左肾切除术”符合“重大疾病”的通常解释，一审判决仅依据字面的“切除”与“移植”存在不一致即认定保险合同约定的重大器官移植术与吴华昌进行的“左肾切除术”存在明显差别，不足以产生歧义，属于适用法律错误；2.一审错误理解保监会发布的《健康保险管理办法》第二十一条规定。根据《健康保险管理办法》第二十一条的规定，平安人寿泉州支公司对于“重大器官移植术”的解释违反了该部门规章的规定。虽对保险公司违反该条规定，该办法规定了相应的行政处罚措施，但保险公司违反该条规定产生的法律效果是导致吴华昌为此而不能获得应赔付的保险金，则保险合同中该格式条款系加重投保人、被保险人责任的条款。根据《保险法》第十九条的规定，应认定该条款无效。一审判决认定即便平安人寿泉州支公司违反了该办法的规定，系行政处罚的范畴，并非直接否定或者更改合同条款，但未考虑违反该规定的法律后果是加重吴华昌的责任，故该格式条款应认定是无效的，即是对该保险条款的直接否定。综上所述，一审认定吴华昌“进行的左肾切除术并不属于保险条款约定的‵重大疾病′范围”属于适用法律错误。平安人寿泉州支公司辩称，一、关于吴华昌所述的器官移植术包含器官切除术的说法是不能成立的。1.从字面上的意思来看，两种手术不同，一种是切除，一种是移植。2.根据医疗机构针对诊疗过程中的诊疗管理，该两种手术是两种独立的诊疗方式。3.比如盲肠切除术，不存在移植的问题。本案被保险人吴华昌所患的肾脏切除不必然导致应当移植。4.从病理来看，两种疾病手术是不同的。5.关于重大器官移植术，保险合同约定明确、符合医疗解释，其并不存在两种解释方法。吴华昌认为医疗专业术语存在两种解释，应当提供相应证据证明；二、一审适用《健康保险管理办法》正确，该条分为两个部分，一是医疗保险的规定，但本案的争议并非是医疗保险，而是疾病保险。二是关于疾病保险的规定，吴华昌未能提供证据证明认定该疾病第二种的诊断标准，故其主张保险合同对于“重大器官移植术”的解释不符合该管理办法不应支持。再者，该管理办法在法律阶层属于规章制度，根据法律规定，只有违反强制性法律才可被认定为无效。平安人寿泉州支公司上诉请求：1.撤销一审判决的第一项，改判驳回吴华昌的一审全部诉求；2.本案一、二审诉讼费用由吴华昌承担。事实和理由：1.一审判决平安人寿泉州支公司未尽说明义务而认定保险合同的免责条款不具有法律效力是错误的。主险合同责任免除第2.3条第（8）项约定，因先天性畸形导致被保险人初次发生“重大疾病”，保险公司不承担给付保险金责任。释义第8.17条约定，先天性畸形、变形或者染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和异常依照世界卫生组织《疾病和有关简况的国际统计分类》（ICD-10）确认。健享人生附加险第2.3条责任免除约定，因先天性畸形造成被保险人住院治疗的，保险公司不承担给付保险金责任。释义第7.26条约定，先天性畸形、变形或者染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和异常依照世界卫生组织《疾病和有关简况的国际统计分类》（ICD-10）确认。平安人寿泉州支公司对于保险合同中的上述免责条款进行黑体加粗并添加背景色区别于其他条款，作出足以引起吴华昌注意的提示。《电子投保申请确认书》第一条记述：“本人确认中国平安人寿保险股份有限公司及贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其对免除保险人责任条款、合同解除条款向其进行了提示和明确说明，其对投保产品条款及产品说明书已认真阅读、并同意遵守”，同时吴华昌在《投保申请确认书》抄录并签名确认，足以证明平安人寿泉州支公司已就保险合同条款，尤其是免责条款向吴华昌进行了详细的说明。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，平安人寿泉州支公司已就保险合同中的免责条款进行了提示和说明，该免责条款对吴华昌具有法律效力；2.一审法院认为平安人寿泉州支公司应对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）作出说明没有法律和事实依据。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）是世界卫生组织会撰写的医学专业书籍，故该书籍内容并非保险专业术语。对非保险专业术语，法律上没有要求平安人寿泉州支公司应当做提示和说明。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条的规定，本案保险合同对于“先天性畸形”的释义是清晰明确、不存在歧义情形且符合专业意义，故该释义内容已达到法律要求的解释程度，无需再对疾病分类中的具体疾病情况一一对投保人进行说明。另，依据本案保险合同免责条款的内容可知，合同条款所述的免责事由为“先天性畸形”而非某一具体疾病，故没有就哪种具体的疾病进行说明的必要。事实上，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）所记载的疾病种类涵盖现今医学已确认的基本所有疾病类型，先天性畸形的疾病数量也有百种，且对先天性畸形等疾病分类会随着医学的发展有所变化，故一审判决要求平安人寿泉州支公司对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的内容进行说明不符合事实，亦没有法律依据，加重其责任；3.一审判决平安人寿泉州支公司承担赔付住院、手术费用保险金的给付责任是错误的。退一步讲，即使平安人寿泉州支公司需承担住院、手术费保险金给付责任，根据健享人生附加险第2.2条第三款住院费用保险金、第四款非器官移植手术费用保险金和附表每次住院相应项目给付限额表的约定，吴华昌购买两份健享人生附加险，其住院医疗费用经医保报销余额超过6000元保险限额，故住院医疗费用保险金按限额6000元计算。吴华昌实际支出非器官移植手术费2500元，手术费保险金按2500*65%计算为1625元，故住院、手术费保险金合计应为7625元，一审法院未依据保险条款进行核算，直接计算为9000元，金额计算错误。吴华昌辩称，1.平安人寿泉州支公司对于免责条款未尽到明确告知义务，对应的该免责条款不产生法律效力。根据保险法的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保险合同免责条款约定，先天性畸形、变形或者染色体异常属于免责范围。合同释义部分对于先天性畸形、变形或者染色体异常约定按世界卫生组织《疾病和有关问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，但合同未将该分类作为合同附件。平安人寿泉州支公司也未提供证据证明在吴华昌投保时，其已明确告知过哪些疾病属于先天性畸形、变形或者染色体异常应当免责的范围。而关于疾病的医学分类以及吴华昌所患肾构瘤是否属于先天性畸形、变形或者染色体异常范畴，吴华昌作为普通民事主体并不清楚。故平安人寿泉州支公司关于肾错构瘤属于免责范围的条款内容未尽到明确告知义务，该免责条款不产生效力；2.吴华昌所患疾病的医疗费用花费符合《无忧医疗B附加险合同》第2.2条规定，平安人寿泉州支公司依法应当支付保险金9000元。本案中吴华昌花费医疗费总额28297.13元，其中医保报销7320.74元，余额为20976.39元，其中手术费2500元，完全符合合同约定的医疗费用项目和非器官移植手术费用项目的规定。吴华昌向一审法院起诉请求：1.平安人寿泉州支公司立即向吴华昌赔付保险金15万元；2.本案诉讼费由平安人寿泉州支公司承担；3.平安人寿泉州支公司立即向吴华昌赔付住院、手术费用保险金9000元。一审法院认为，本案争议焦点在于：一、本案关于先天性畸形不属于涉案保险理赔范围的免责条款是否产生法律效力；二、吴华昌所患疾病是否属于涉案保险的理赔范围。一审法院对此作如下分析：一、涉案保险条款第2.3条第（8）项约定，因先天性畸形导致被保险人初次发生“重大疾病”的，保险公司不承担给付保险金的责任。第8.17条约定，先天性畸形依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。据此，平安人寿泉州支公司认为，上述书籍将吴华昌所患错构瘤列为先天性畸形，故其无需承担保险责任。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险公司对于免除其责任的条款，应进行提示和明确说明。本案中，对于何种情形属于先天性畸形，平安人寿泉州支公司并未作出明确说明，而仅是提供了相应的索引。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）系专业类书籍，其中与保险条款相关的疾病和分类应由保险公司提供予投保人并进行明确说明，而非要求投保人自行购买或查阅。故本案关于先天性畸形不属于涉案保险理赔范围的免责条款应认定为不产生效力。二、吴华昌进行左肾切除的手术，主张以保险条款第8.2条款约定的“重大器官移植术”进行理赔。按该条款约定，“重大器官移植术”指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。该手术与器官切除手术存在明显差别，并不足以产生歧义。因此，本案并不适用吴华昌主张的《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”另，吴华昌引用中国保监会公布的《健康保险管理办法》第二十一条：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”首先，器官移植术和器官切除术是不同的手术，不能认为保险条款约定的是器官移植术而非器官切除术，便是“设置不合理的或者违背一般医学标准的要求”。其次，《健康保险管理办法》系保监会发布，即便平安人寿泉州支公司违反该条款，亦应按该办法第四十五条：“保险公司违反本办法第十三条至第十五条、第二十条至第二十三条有关规定的，由中国保监会责令保险公司停止销售该产品，并对保险公司处以3万元以下罚款，对负有责任的精算责任人、法律责任人予以警告。”的规定处理，而非直接否定或更改合同条款的约定。综上所述，吴华昌、平安人寿泉州支公司之间的保险合同关系，依法成立有效，双方均应按合同约定履行权利义务。本案吴华昌进行的左肾切除术并不属于保险条款约定的“重大疾病”范围。对于“重大疾病”的判断，应按照合同条款执行，而非按个人理解进行推断，否则将导致保险范围的不确定性，损害投保人和保险人的利益。在吴华昌的主张无法否定或变更合同约定的情况下，对其请求赔付保险金15万元的诉求，不予支持。吴华昌另请求平安人寿泉州支公司赔付住院、手术费用保险金9000元，因保险公司抗辩的免责条款不产生效力，平安人寿泉州支公司应予理赔。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司应于一审判决生效之日起十日内支付吴华昌保险理赔款9000元；二、驳回吴华昌的其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3480元，减半收取计1740元，由吴华昌负担1641元，中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司负担99元。本院二审期间，上诉人吴华昌、平安人寿泉州支公司均未提交新的证据。二审中，本院经审理查明：2011年12月27日吴华昌与平安人寿泉州支公司签订保险合同，保险合同于当日成立及生效。吴华昌购买主险“平安智胜人生终身寿险（万能型）”、附加长险“平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险合同”及附加一年期短险“无忧意外”、“无忧医疗B”、“健享人生B”两份，其中保险费为6351元/年，投保主险和附加长险的保险期间为终身，并按规定交纳了保险费。2016年7月3日，吴华昌因突发左腰痛为主诉进入福建省泉州市第一医院住院治疗，经检查被诊断为“左肾错构瘤破裂并出血”，并于2016年7月4日进行左侧肾切除术。吴华昌花费医疗费总额28297.13元，其中手术费2500元，2016年经重庆市酉阳土家族苗族自治县基本医疗保险报销7320.74元，余额20976.39元。本案争议的焦点为：一、平安人寿泉州支公司是否应当赔付吴华昌保险金15万元；二、平安人寿泉州支公司是否应当赔偿吴华昌保险理赔款9000元。上诉人吴华昌、平安人寿泉州支公司对上述争议焦点的意见与各自的上诉、答辩主张基本相同。本院认为，关于争议焦点一，本案中，双方争议于吴华昌所患疾病是否属于涉案保险的理赔范围，吴华昌主ＸＸ安人寿泉州支公司对重大器官移植术的释义不符合专业解释，依据疑义利益解释原则，吴华昌进行的器官切除术属于涉案保险合同约定的重大疾病范围。根据涉案保险条款第8.2条，平安人寿泉州支公司对“重大器官移植术”的定义：“因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术”，符合中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，具有专业意义，且已达到通常人所能理解的程度。再者，本案吴华昌进行的左肾切除术与重大器官移植术明显是两种不同手术方式，一审认定重大器官移植术与器官切除术存在明显差别，不足以产生歧义正确。故吴华昌主ＸＸ安人寿泉州支公司赔付保险金15万元，没有事实和法律依据，本院不予支持。关于争议焦点二，吴华昌与平安人寿泉州支公司签订的《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险合同》、《平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）条款》第2.3条第8项虽然约定，因先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人初次发生“重大疾病的”，保险公司不承担给付保险金的责任，并释明先天性畸形、变形或染色体异常按照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，本案中平安人寿泉州支公司对其责任免除条款采取黑体加粗并添加背景色予以区别其他条款，达到足以引起投保人的注意。平安人寿泉州支公司举证以其提供的《人身保险投保书》及《电子投保申请确认书》证明吴华昌已阅读保险条款，知悉保险合同的保障范围及其对免除保险人责任条款进行了明确说明的事实，但其没有将世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）作为合同附件或者对其中如何分类、确定作进一步以口头或书面的解释和说明，即对“肾错构瘤”属于其免责范围未尽明确的告知义务，按常理而言，吴华昌作为一般的民事主体，对于“肾错构瘤”属于先天性畸形系非明知或应知的范围，故依据上述规定，该条款不发生效力。平安人寿泉州支公司上诉主张免除赔偿责任及一审判决其对世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）进行解释说明加重其说明义务的理由不能成立。根据涉案保险合同条款第2.2条的规定，基本部分住院费用保险金及可选部分第一项非器官移植手术费用保险金给付方式依照是否享有社会医疗保险或者公费医疗保障进行区分。平安人寿泉州支公司一审庭审过程中称吴华昌提供的《重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算表》的三性没有异议，只是无法核实医保非医保，但其未能提出实质性的异议，结合《重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算表》结算单位盖有“酉阳土家族苗族自治县医疗保险管理局”业务专用章，本院认可该结算表的效力，即吴华昌享有社会医疗保险或者公费医疗保障。故结合涉案保险条款第2.2条第三、四款及附表每次住院相应项目给付限额表的约定：“…在被保险人已按社会医疗保险或者公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人(每次手术在约定范围内)实际支出的合理且必要的上述费用的余额给付保险金，每次住院/手术给付保险金的限额见附表…”、“基本部分医疗费用给付限额3000元，可选部分非器官移植手术费用给付限额1500元”，吴华昌购买两份健享人生附加险（含可选），故平安人寿泉州支公司应当支付吴华昌保险理赔款9000元。综上所述，吴华昌和平安人寿泉州支公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3480元，由吴华昌负担3282元，中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司负担198元。本判决为终审判决。审 判 长  何冠雄审 判 员  骆志鹏代理审判员  陈 琼二〇一七年十一月二十七日书 记 员  吕海芸速 录 员  吴亚瑜附：本案适用的主要法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；