江苏省盐城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏09民终5075号
上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地在江苏省南京市建邺区庐山路188号50楼5006号、5007号、5008号，51楼，52楼。
负责人：郭钢锋，该公司总经理。
委托诉讼代理人：王丽，女，该公司员工。
委托诉讼代理人：曾浩，江苏一正律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：谢建红，女，汉族，1968年12月8日生，住江苏省盐城市大丰区。
委托诉讼代理人：蔡万宏，盐城城南新区新河法律服务所法律工作者。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安人寿江苏分公司）因与被上诉人谢建红人身保险合同纠纷一案，不服江苏省盐城市大丰区人民法院（2017）苏0982民初4452号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月16日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
平安人寿江苏分公司上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。一、保险合同的“61破裂脑动脉瘤夹闭手术”承保的是脑动脉瘤的夹闭手术风险，约定的保险事故就是脑动脉瘤的夹闭手术，而非是脑动脉瘤疾病本身。保险合同对重大疾病的明确释义为：重大疾病是指被保险人初次发生符合释义定义的疾病，或初次接受符合约定疾病的手术。在合同约定的80种重大疾病中，有直接承保疾病，也有承保实施疾病手术的。根据保险法的规定，将接受疾病手术作为承保的保险事故，显然是符合法律规定的。而本案谢建红主张的“61破裂脑动脉瘤夹闭手术”，承保的保险事故就是发生约定的疾病手术，而非疾病本身。
二、保险合同将约定的疾病手术作为承保的保险事故和保险责任范围，符合法律规定。保险法第十九条的适用前提是保险人免除依法应承担的义务，或排除受益人依法享有的权益，才可能导致无效。本案中合同约定的保险事故就是发生特定的疾病手术，就不存在对受益人依法应享有的权益进行了排除，因为约定的权益就没有发生。另外，保险合同虽然是格式合同，但都是经过国家保监会备案审查许可后方可销售，合同本身就经过了监管部门的合法性审查。但一审法院却片面的理解保险事故，认为只有疾病才是保险事故，一审显然错误的理解了保险法对保险事故的规定，也忽略了保险合同对承保保险事故的明确约定，导致认定事实错误，判决错误。另外，被上诉人曾经是公司的保险代理人，对保险条款及应享有的权益是清楚的。综上，被保险人的情形不属于保险合同约定的保险责任范围，请求二审法院支持上诉请求。
谢建红答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人在上诉状中阐明的事实与本案没有实质性的关联性，无形增加了被上诉人对保险合同的理解难度，偏离了合同的实际履行意义，我认为保险合同中规定只要构成重大疾病就应当予以赔偿，本案的焦点也是是否构成重大疾病，一审法院已经认定了，并不是取决于是否是开颅手术，故请求驳回上诉，维持原判。
谢建红向一审法院提出诉讼请求：判令平安人寿江苏分公司赔偿谢建红保险金12万元，并承付本案诉讼费。
一审法院认定事实如下：2016年10月20日，谢建红与平安人寿江苏分公司签订主险为《平安平安福终身寿险（2016）》的人身保险合同一份，合同内容有保险单正本、主要保险利益摘要表、保险条款、主要投保资料副本、客户服务指南、首期保险费交纳对账单。保险单上载明被保险人谢建红投保主险平安福16，附加长险其中平安福重疾16，保险期间为终身，缴费年限20年，基本保险金额15万元。人身保险合同的《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）》条款约定：在等待期后发生保险事故，被保险人未参加指定的运动记录平台活动，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险人按照基本保险金额给付重大疾病保险金；重大疾病指被保险人初次发生符合“7重大疾病释义”定义的疾病，或初次接受符合“7重大疾病释义”定义的手术；合同在“7重大疾病释义”中对80种重大疾病进行了定义。其中第61种疾病为：破裂脑动脉瘤夹闭手术，指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人已经实施了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。保险合同同时约定：被保险人未参加指定的运动记录平台活动，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“特定轻度重疾”，但此前未发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险人按照基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金。合同在“8特定轻度疾病释义”中对20种特定轻度重疾进行了定义。其中第5种为主动脉内手术，指为了治疗主动脉疾病实施了经皮经导管进行的动脉内手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管；第16种为脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤，指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查(MRI)或其他影像学检查被确诊为上列病变，并实际接收了手术或放射治疗，且实际实施了开颅进行的脑肿瘤或囊肿完全切除或部分切除的手术；医院指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。签订合同当日，谢建红向平安人寿江苏分公司缴纳保费11619.46元。
2017年3月10日晚，谢建红因蛛网膜下腔出血在盐城市第一人民医院检查，并住院接受治疗。当日，盐城市第一人民医院向患者及家属下达病危（重）通知书，通知载明：诊断：蛛网膜下腔出血；目前患者病情危重，病情趋于恶化，随时可能危及生命。2017年3月11日，盐城市第一人民医院通过局麻下行右股动脉穿刺（改良seldinger技术）插管，并为其全麻进行经皮穿刺脑血管腔内支架置入术和颅内动脉瘤栓塞术。谢建红住院治疗至2017年3月27日，为此花去医疗费279841.71元。谢建红的CT报告单提示:存在左侧颈内动脉后交通动脉瘤、左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤、左侧大脑中动脉下干夹层。2017年8月16日至2017年8月18日，谢建红第二次到盐城市第一人民医院复查治疗，经诊断为椎基底动脉供血不足、颅内动脉瘤术后，又花去医疗费4923.8元。出院后，谢建红向平安人寿江苏分公司索赔被拒后，于2017年8月2日向一审法院提起诉讼。
一审法院认为，谢建红与平安人寿江苏分公司之间签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律禁止性规定，应为合法有效，双方均应全面及时履行合同。谢建红在订立合同后，按约向平安人寿江苏分公司支付了保险费。在保险期间内，当发生保险事故时，谢建红有权要求平安人寿江苏分公司按约赔偿保险金。
本案一审当事人的争议焦点是：谢建红患蛛网膜下腔出血，行蛛血介入术是否符合保险合同约定的责任范围。
一审法院认为，谢建红入院检查显示蛛网膜下腔出血，介入诊疗报告单提示其除左侧颈内动脉后交通动脉瘤、左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤、左侧大脑中动脉下干夹层外，其他脑血管未见明显异常，结合谢建红审理中提供的医疗资料，能够推定谢建红蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤之间存在因果关系。谢建红所患疾病符合保险条款中约定的重大疾病，而非平安人寿江苏分公司抗辩的特定轻度重大疾病。
平安人寿江苏分公司抗辩谢建红未实施保险条款约定的全麻开颅动脉瘤夹闭手术。一审法院认为，首先，谢建红的身体受到疾病等损害是保险事故的基础，采取何种措施何种手术予以救治是保险事故衍生出来的后续问题，平安人寿江苏分公司不应以何种手术甚至手术的方式限制对保险事故发生的认定。同时，社会科技进步使越来越多的疾病能得到有效、安全的快速治疗。根据民法尊重社会公共利益和公民合法权益的基本原则，应当鼓励这种进步，作为提供人身保险合同的保险公司更应如此。其次，保险条款中对重大疾病的设置不合理，案涉保险不是在保障疾病，而是保障的救治方式。保险条款仅限制以“开颅手术”才认可条件成立，剥夺了谢建红的选择权。根据保险法第十九条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。平安人寿江苏分公司对重大疾病手术方式的设定明显加重了谢建红的责任，不利于医疗技术的进步和发展。最后，谢建红购买“重大疾病险”的初衷是，万一发生疾病，在病发时的一般医疗条件允许的情况下有一个保障，以减轻自己的经济负担，而非为了保险理赔刻意选择更痛苦的救治方式。本案所涉盐城市第一人民医院是平安人寿江苏分公司认可的“定点医院”，其为谢建红实施的介入手术符合手术的本质，对谢建红自身的治疗和康复有利，未改变治疗谢建红所患疾病的初衷。综上，谢建红所患疾病符合本案所涉保险合同保险人所保障的重大疾病责任范围，其主ＸＸ安人寿江苏分公司按重大疾病标准赔偿剩余保险金12万元，符合法律规定，一审法院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，一审判决：平安人寿江苏分公司赔偿谢建红保险金12万元。于判决生效后10日内履行。案件受理费2700元，减半收取1350元，由平安人寿江苏分公司负担。
二审中，双方当事人未提供新证据。
本院审理查明事实，与一审查明事实无异，对一审查明事实本院予以确认。
本案二审双方当事人争议焦点为：被上诉人所患疾病是否属于保险责任范围，上诉人应否承担赔偿责任。
本院认为，被上诉人谢建红因蛛网膜下腔出血，介入诊疗报告提示左侧颈内动脉后交通动脉瘤、左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤、左侧大脑中动脉下干夹层，其他脑血管未见异常。依据谢建红的诊疗资料，可以推定谢建红蛛网膜下腔出血与脑动脉瘤存在因果关系，其所患疾病符合保险条款中约定的重大疾病。上诉人认为双方约定承保的是脑动脉瘤夹闭手术而非脑动脉瘤疾病本身。对此，本院认为，1.谢建红身体受到疾病损害是保险事故的基础，保险合同61项关于“已经实施了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术”是对疾病治疗方式的限制。保险条款对重大疾病设置并不合理，案涉保险所保障的不是疾病而是救治方式，只有在“行开颅手术”才成立理赔条件，对于疾病治疗方式的限制，排除了被上诉人享有的对疾病治疗方式的选择权。上诉人以限定治疗方式来限制被上诉人获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，该条款应认定无效。2.就被上诉人来说，选择重大疾病险的目的，是为了在可能发生疾病时，可得到一定的经济保障，而对治疗方式的限定，显然不符合民众的通常理解和被上诉人的合理期待。被上诉人在患有重大疾病时，采取先进的、科学的、手术风险小的手术方式得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的手术方式。被上诉人所采用的介入手术治疗也已达到治疗自身疾病的初衷。综上，上诉人认为被上诉人所患疾病不属于保险责任范围的主张，理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2700元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 李晓平
审判员 陈素娟
审判员 陈 娴
二〇一七年十二月二十八日
书记员 吉元昌