江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏04民终1432号上诉人（原审被告）：江苏五星建设集团有限公司，住所地溧阳市南渡镇永安路217号，统一社会信用代码：91320481674429006P。法定代表人：张云奎，该公司董事长。委托诉讼代理人：李金龙，江苏名扬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：史立平，男，1951年2月21日生，汉族，常州市金坛区人，住常州市金坛区。委托诉讼代理人：钱康，常州市金坛区金沙法律服务所法律工作者。上诉人江苏五星建设集团有限公司（以下简称五星建设公司）因与被上诉人史立平工伤保险待遇纠纷一案，不服江苏省溧阳市人民法院（2016）苏0481民初905号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月24日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人五星建设公司的上诉请求：撤销一审判决。事实和理由：根据相关规定，在第三人侵权民事赔偿与工伤赔偿竞合中，医疗费的赔偿主体是侵权第三人，且不能重复获得赔偿，用人单位在先行支付的情况下，可以向侵权第三人追偿，如相关道路交通事故社会救助基金垫付医疗费用后可以向交通事故责任人追偿，一审判决也建议相关机构追偿，本案中，道路交通事故救助基金已为被上诉人垫付医疗费21970元，该21970元被上诉人实际未支出，现再判决上诉人给付该费用，并建议相关机构追偿，因法律规定的被追偿对象并非受害人，这样会造成被上诉人在事故中获利21970元，本案道路交通事故救助基金垫付的医疗费应由该机构向实际侵权人行使追偿权，上诉人不应被判决支付该费用。此外，农保报销的费用问题，因农保也属社会保险范围，被上诉人因第三人侵权支付的医疗费用实际不属于农保报销范围，存在有骗保嫌疑，农保机构也存在追偿对象的问题，如果是侵权第三人，则作为用人单位也不应被判承担该部分医疗费。被上诉人史立平辩称：我方认为一审法院审查事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。被上诉人史立平向一审法院提出的起诉请求：1、解除双方之间的劳动关系；2、判令五星建设公司支付史立平医疗费33783元、护理费1610元（70元/天×23天）、伤残津贴162000元（9000元/月×18个月）、住院伙食补助费1150元（50元/天×23天）、差旅费1000元、一次性伤残就业补助金25000元、一次性工伤医疗补助金50000元、一次性伤残补助金81000元（9000元/月×9个月）、鉴定费200元，共计310743元。一审法院认定事实：史立平系五星建设公司职工，五星建设公司未为史立平缴纳工伤保险。2014年10月27日，史立平在上班途中发生交通事故受伤。史立平受伤后，即被送至溧阳市人民医院住院治疗，于2014年11月15日出院。2016年4月20日，史立平入金坛第二人民医院住院治疗，4月25日自该院出院。2014年10月27日至2014年11月2日，史立平在溧阳市人民医院住院期间共计产生医疗费24420.9元，紫金财产保险股份有限公司道路救助基金服务中心为史立平垫付了21970元，医疗费发票原件由紫金财产保险股份有限公司道路救助基金服务中心保存。2014年11月3日至2014年11月15日，史立平在溧阳市人民医院住院期间产生医疗费4781.4元，史立平通过在中国人寿保险公司金坛支公司投保了的人身险理赔到500元。2015年12月8日，史立平受伤被认定为工伤，五星建设公司为用人单位。2016年1月23日，史立平被鉴定为九级伤残。2016年3月2日，五星建设公司就工伤认定决定书向一审法院提起行政诉讼，请求撤销工伤认定决定，该院于2016年8月17日作出（2016）苏0481行初21号行政判决书，判决驳回五星建设公司的诉讼请求。五星建设公司不服该判决，上诉至常州市中级人民法院，该院于2017年1月3日作出（2016）苏0481行终376号行政判决书，判决驳回上诉，维持原判。因双方就案涉纠纷未能达成一致，史立平于2016年2月5日向溧阳市劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁，该委同日以用人单位使用超过法定退休年龄的劳动者，双方关系不属于劳动法调整范围内的劳动关系为由，对史立平的仲裁申请决定不予受理。史立平不服该不予受理决定，诉至法院，形成本诉。一审庭审中，双方的争议焦点为：一、史立平的医疗费金额；二、史立平主张的伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金是否有事实和法律依据；三、史立平的一次性伤残补助金数额；四、史立平主张的其他具体诉请是否有事实和法律依据。针对第一个争点，史立平提供了溧阳市人民医院及金坛区人民医院的门诊病历、出院记录，医疗费发票原件及复印件等佐证其医疗费损失金额。五星建设公司质证后认为，对金坛第二人民医院住院费用不予认可，史立平应当提供相应的转院证明，对医疗费发票的复印件不予认可。对没有病历印证的门诊挂号费、医疗费不予认可，对于道路救助基金及人寿保险公司、农保报销或已经赔付的项目因已经得到赔偿，故不予认可。针对第二个争点，史立平未能就其主张提供其他证据。五星建设公司认为，因史立平已经超过60周岁，故根据江苏省实施工伤保险条例办法第二十八条规定，不应支持一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金。史立平的伤残等级不享有伤残津贴。针对第三个争点，史立平未能就其主张的一次性伤残补助金计算标准9000元/月提供任何证据。五星建设公司则认为对一次性伤残补助金应参照人身损害赔偿标准，按农村标准计算。针对第四个争点，五星建设公司对史立平主张的护理费、鉴定费无异议，对住院伙食补助费、差旅费请求依法认定。一审法院认为，史立平受伤被认定为工伤，五星建设公司作为用人单位，未为其缴纳工伤保险，故相应的工伤保险待遇损失应由五星建设公司单位赔付。针对第一个争点，该院认为，结合法院调查的情况及史立平提供的相关诊疗材料，史立平主张的医疗费于法有据，该院予以支持。经核算，史立平共产生医疗费33783元（含道路救助基金垫付的21970元、中国人寿保险公司赔付的500元、农保报销的费用）。因史立平因交通事故受伤，且被认定为工伤，故相应的医疗费应由侵权人或作为用人单位的五星建设公司承担，史立平现主张用人单位全额承担医疗费用，于法有据，该院予以支持。对于道路救助基金垫付的款项及农保报销的医疗费，该院将建议相关机构追偿。至于保险公司赔付的500元，因属商业保险，该赔付并不能免除史立平的赔偿义务。针对第二个争点，该院认为，依照《工伤保险条例》第三十五条、第三十六条、第三十七条之规定，对于工伤构成一至六级伤残的方才享受伤残津贴，史立平构成九级伤残，依法不享有按月支付的伤残津贴待遇。史立平主张的伤残津贴项目，于法无据，该院不予支持。依照《工伤保险条例》第三十七条第二项之规定，工伤构成七级至十级伤残的，劳动、聘用合同期满终止或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。依照2015年6月1日施行的《江苏省实施办法》第二十八条之规定，工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系，达到法定退休年龄或者按照规定办理退休手续的，不支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。本案中，史立平生于1951年，发生工伤事故的2014年即已年满60周岁，故现史立平主张一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，于法无据，该院不予支持。针对第三个争点，该院认为，依照《工伤保险条例》第三十七条第一项之规定，职工因工致残构成九级伤残的，一次性伤残补助金为9个月的本人工资。《工伤保险条例》第六十四条第二款规定，本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月的平均缴费工资。本案中，史立平方未能就其主张的9000元/月的本人工资标准提供任何证据，五星建设公司亦未能就此提供任何证据，故该院酌情按照溧阳市在岗职工平均工资3965元/月计算史立平的一次性伤残补助金，合计35685元（3965元/月×9个月）。针对第四个争点，该院认为，对于五星建设公司方不持异议的鉴定费、护理费项目，该院予以确认。史立平主张的住院伙食补助费、差旅费，结合史立平的伤情及具体情况，该两项主张并无不妥，该院一并予以支持。综上，五星建设公司应当支付史立平的工伤保险待遇如下：医疗费33783元、护理费1610元、住院伙食补助费1150元（50元/天×23天）、差旅费1000元、一次性伤残补助金35685元（3965元/月×9个月）、鉴定费200元，共计73428元。因史立平于2016年2月5日就案涉纠纷向仲裁委提起劳动仲裁，故双方劳动关系解除的时间应以2016年2月5日为宜，相应的工伤保险关系亦一并终止。一审法院依照《工伤保险条例》第三十条、第三十七条、第六十二条、第六十四条，《江苏省实施办法》第二十五条之规定，作出如下判决，一、史立平与五星建设公司于2016年2月5日起解除劳动关系；二、五星建设公司于本判决生效之日起5日内向史立平支付各项工伤保险待遇73428元；三、驳回史立平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行上述金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5元（已减半，未预交），由五星建设公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据；二审查明的案件事实与一审相一致，本院予以确认。本院认为：根据国务院《工伤保险条例》的规定，依照该条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照该条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。因上诉人五星建设公司未依法为被上诉人史立平参加工伤保险，缴纳工伤保险费用，被上诉人史立平因工伤事故而产生的相关待遇损失应由上诉人五星建设公司按照《工伤保险条例》的规定予以支付。首先，医疗保险是为补偿疾病所产生的医疗费用的一种社会保险制度，而工伤保险是对劳动者在生产经营活动中遭受意外伤害或职业病，并由此造成伤亡、暂时或永久丧失劳动能力时，给予劳动者以医疗救治及必要的经济补偿的一种社会保险制度，医疗保险与工伤保险是两个不同的范畴，不能为治疗同一伤情或病情同时使用。被上诉人史立平为治疗其因工伤事故造成的身体伤害而通过农村居民医疗保险报销了部分医疗费用，其行为不符合法律规定，其通过农保所报得的医疗费用应向相关保险经办机构予以返还，但此情形并不能因此而减轻上诉人五星建设公司作为用人单位所需承担工伤保险待遇损失的赔偿责任，上诉人五星建设公司认为需扣减被上诉人史立平已通过农保报销的医疗费用缺乏法律依据。其次，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条的规定，职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持；职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。道路救助基金是国家为保障交通事故受害人能够得到及时有效的救助而设立的一种社会保障制度，紫金财产保险股份有限公司道路救助基金服务中心为史立平垫付医疗费21970元正是基于道路救助基金的应急救助职能；如上所述，上诉人五星建设公司需按规定承担被上诉人史立平治疗工伤所产生的医疗费用，道路救助中心垫付费用并不等同于交通事故对方当事人赔偿该部分费用，道路救助中心的垫付行为不应减轻或免除上诉人五星建设公司作为用人单位所需承担的工伤保险待遇损失赔偿责任，如被上诉人史立平通过工伤保险待遇纠纷案件的处理获得了相应赔偿，其应优先偿还救助基金所垫付的治疗费用，上诉人五星建设公司主张其公司无需承担救助基金已垫付的部分医疗费缺乏法律依据。当然，上诉人五星建设公司如先行向被上诉人史立平支付了相应工伤保险待遇损失，亦可在法律规定的范围内依法向实际侵权人即交通事故肇事方进行追偿，但这并不影响本案的处理。最后，一审法院作出的判决也明确将建议相关机构追偿，实际也可避免被上诉人史立平获得双重医疗费用的赔偿。综上所述，上诉人五星建设公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，由上诉人五星建设公司负担。本判决为终审判决。审判长 卢 力审判员 吴立春审判员 杨 迪二〇一七年六月十六日书记员 吕卓慧