上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪0110民初12458号
原告：王鸿斌，男，1947年1月20日出生，汉族，住上海市杨浦区。
委托诉讼代理人：栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。
委托诉讼代理人：徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。
被告：上海长海医院，住所地上海市杨浦区。
法定代表人：张从昕，院长。
委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。
被告：上海交通大学医学院附属瑞金医院，住所地上海市黄浦区。
法定代表人：瞿介明，院长。
委托诉讼代理人：董希会。
委托诉讼代理人：裘佳培。
原告王鸿斌诉被告上海长海医院(以下简称长海医院)、上海交通大学医学院附属瑞金医院(以下简称瑞金医院)医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王鸿斌及其委托诉讼代理人栾晓丽，被告长海医院委托诉讼代理人束学安、被告瑞金医院委托诉讼代理人董希会、裘佳培到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王鸿斌向本院提出诉讼请求：要求两被告赔偿原告医疗费94,913.83元、住院伙食补助费280元、营养费560元、护理费840元、交通费1000元、丧葬费39,024元、死亡赔偿金1,153,740元、精神损害抚慰金50,000元、律师费20,000元、鉴定费7000元，第1至7项赔偿项目被告长海医院承担60%责任，被告瑞金医院承担10%责任，第8项精神损害抚慰金被告长海医院赔偿40,000元，被告瑞金医院赔偿10,000元，第9项律师费被告长海医院、瑞金医院各半赔偿，第10项鉴定费被告长海医院承担。事实和理由：2015年7月7日患者王潇因发热2天，伴有胸闷、胃部胀到被告长海医院就诊，给予输液和服药治疗。因未见好转，患者于7月8日、9日持续就诊。此后，体温稍退，但胃部胀、纳差。7月14、15日，体温再次升高，胸闷明显至被告长海医院就诊，医生始终告知病毒性感冒反复属于正常。16日，患者口唇麻木、胸闷再次就诊，被告长海医院才告知家属，患者可能为大面积脑梗或颅内感染，病情危重。然，16-22日患者一直睡在担架上输液，无法住院治疗，且期间治疗未见任何好转。7月22日，患者家属将患者转入被告瑞金医院神经内科继续治疗，7月27日转入心外科进一步治疗。8月3日突现血压测不出，呼之不应，心电监护示HR30bpm，予CPR抢救，行主动脉瓣替换＋主动脉瓣周脓肿隔离。但患者未抢救成功，于2015年8月5日临床宣告死亡。原告认为，被告长海医院在患者反复高热、胸闷、腹胀多次就诊的情况下，未进行心脏体检、未能早期发现心脏病变；针对患者发热，开始使用抗生素前未进行细菌学检查，未能规范抗生素使用。出现神经系统症状时，未进行血培养，随意更换抗生素；不重视患者胸闷及胃部胀的主诉，不顾该药的适应症及不良反应；在患者明显胸闷症状且心电图提示窦性心动过速、超声心电图提示异常，未作出正确诊断，延误治疗。被告瑞金医院在患者反复高热、胸闷、左侧肢体无力在外院考虑心内膜炎可能性大的情况下，未及时行超声心电图，未及时诊断细菌性心内膜炎；安排会诊不及时，导致诊断延误；延迟手术至患者心跳骤停心肺复苏后，患者病情已经加重，错过手术最佳时期。另原告王鸿斌系患者王潇的父亲，原告母亲丁美凤于2016年12月7日报死亡。
被告长海医院辩称，不同意原告诉请。患者在被告长海医院治疗就两周，早期的症状与感冒相似，虽然没有诊断出心内膜炎，但抗感染措施及时。临床上，针对此病情的患者，血培养难以有细菌，只能采取经验性的抗感染，使用青霉素、头孢等药物，符合医疗常规。患者于2015年7月22日转入到被告瑞金医院，7月25日至27日体温逐渐下降，说明抗感染是有效果的。患者的死亡主要是因为自身疾病，以及被告瑞金医院实施的高风险手术，与被告长海医院没有直接因果关系。上海市医学会的分析意见和死亡原因并不一致，被告长海医院承担对等责任过高。按照上海市杨浦区医学会的鉴定结论，轻微责任比较合适，承担20%责任。对医疗费总额认可，但是在被告长海医院的治疗都是疾病必须的。且不同意承担患者在被告瑞金医院的医疗费；对住院伙食费不认可，不能与营养费重复主张；对营养费、护理费认可；对交通费酌情认可500元；对丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金的计算标准无异议；对律师费，由法院酌定；对鉴定费，由法院依法处理。
被告瑞金医院辩称，不同意原告诉请。被告瑞金医院对上海市医学会的鉴定意见认可，但对分析意见不认可，加重了医护人员的注意义务。根据该意见，被告瑞金医院的诊疗行为与患者死亡没有因果关系，故不应该承担任何赔偿责任。对医疗费总金额无异议，但是医疗费系治疗原发疾病，应由原告自行承担；对其余赔偿项目均由法院判决，被告瑞金医院均不同意赔偿。
经审理查明，2015年7月7日，患者王潇因发热2天，体温最高38.6℃，至被告长海医院发热门诊急诊。体检示咽稍红，双侧扁桃体I度肿大，少许渗出。血常规示白细胞9.98x109/L(参考值4.0-10.0x109/L)，中性粒细胞82.7%(参考值50-70%)，GRP69.34mg/L(参考值
第二军医大学医疗事故处理办公室曾委托上海市杨浦区医学会就被告长海医院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过程，该过错是否构成医疗事故；若构成医疗事故，其事故等级和事故的责任程度进行鉴定。该医学会于2016年3月3日作出沪杨医鉴[2016]001号医疗事故技术鉴定书。分析意见为：1、2015年7月7日8：30患者因“发热2天”医方就诊。体温38.6℃，查咽稍红，双侧扁桃体I度肿大，少量炎性渗出。血C-
反应蛋白69.34mg/L。拟上呼吸道感染予治疗。因体温持续在39℃伴腹胀，分别于7月8、9日急诊，医方改用合成青霉素、美洛西林舒巴坦、头孢他尼口服，体温下降后未再随访。2、2015年7月14日19：45患者体温再次升到39.4℃，查血白细胞16*109/L、中性粒细胞90.6%。7月16日12：22出现双手指及口唇麻木感伴有胸闷，体查：口角歪斜，伸舌偏左。神经内科会诊，考虑周围性面瘫(左侧)，可能存在大面积脑梗或颅内感染，神经内科予输液留观。3、7月17日患者头颅MRI报告：两侧额、顶、枕叶脑回及脑沟多发病变，考虑脑膜炎可能。心超示：左心室增大、二尖瓣少量反流、主动脉瓣少量反流。腰穿脑脊液检查正常指标。7月21日凌晨1：00出现阵发性胸闷。心电图示“窦速，T波改变，左心室肥大”。B型钠尿肽540.00pg/ml，肌钙蛋白0.987ng/ml。4、专家分析后认为：该患者为疑难性、感染性心内膜炎，发病迅速，诊断治疗困难，病情凶险。患者死亡的主要原因，是疾病发展演变的结果。医方对患者在查找病因方面予以的各项检查，以及在抗感染的处置过程中，符合急诊诊疗规范。5、医方在已明确患者存在严重感染，而无法确定感染部位时，应及时组织院内相关科室(心内科)会诊，以明确病因及诊断；医方在告知患者病危后，未按急诊条例对患者进行必要的连续生命体征监测，并缺乏生命体征的记录；急诊留观病史，项目记录不全，书写不规范，存在过错。结论：1、本例属于医疗事故。2、参照《医疗事故分级标准(试行)》，王潇医疗事故等级为一级甲等。3、本例医疗事故医方的责任程度为轻微责任。
审理中，我院委托上海市医学会就被告长海医院、瑞金医院在对患者王潇的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2017年6月2日上海市医学会作出沪医损鉴[2017]098-1和[2017]098-2号医疗损害鉴定意见书。针对被告长海医院，根据送鉴资料，专家组分析认为：1.初步处置：根据患者症状(高热)、体征(咽稍红，双侧扁桃体I度肿大，少许渗出)以辅助检查(7月7日血常规示白细胞9.98x109/L，中性粒细胞82.7%，CRP69.34mgL)，初步诊断考虑上呼吸道感染给抗感染治疗；反复发热后复查血常规白细胞及中性粒细胞均明显升高，调整抗菌素；后续患者陆续出现双手指及口唇麻木感、偏瘫等神经系统症状、体征，先后给予头颅CT、头颅MR增强检查、脑脊液检查等，给予抗感染、阿司匹林口服、丹红、低分子右旋糖苷及必存静滴。以上处置无违规。2.医方存在以下过错：患者7月7日起多次在医方就诊，病史中仅见7月16日一次心肺体格检查描述，且心脏听诊不全；对于反复发热(7月15日体温达42℃)且应用头孢等多种抗生素效果不佳者，未及时行血培养；7月17日心脏超声检查(左心室增大、二尖瓣少量反流、主动脉瓣少量反流)有异常且体位受限、气体干扰、图像质量差，并未及时复查，也未及时请专科会诊；治疗过程中抗感染欠规范。医方在诊疗过程中延误了患者亚急性感染性心内膜炎的诊断及治疗，与其心脏病变进一步加重(瓣膜严重病变、心衰)乃至死亡存在部分因果关系。3.亚急性感染性心内膜炎属于诊断、治疗有难度的疾病，早期症状易与其他疾病混淆；即使及时诊断和规范治疗仍有一定的死亡率。本例中患者主动脉瓣畸形是亚急性感染性心内膜炎发病的潜在风险。鉴定意见：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.长海医院在医疗活动中存在延误亚急性感染性心内膜炎诊断及治疗的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本来医疗损害医方的责任程度为对等责任。针对被告瑞金医院，根据送鉴资料，专家组分析认为：1.初步处置：根据患者症状(反复高热2周伴左侧肢体无力6天)、体征(体温36.8℃，血压160/78mmHg，神清，左侧额纹较右侧减弱，双侧瞳孔等大等圆，口角向右侧歪斜，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，右侧呼吸音减弱，心率79次/分，律齐，可闻及收缩期粗糙3-4级杂音，左上肢肌力IV-级，左下肢肌力V-级)及辅助检查(头颅MR平扫＋增强示两侧额、顶、枕叶脑回及脑沟多发病变等)，7月22日入院后医方予以吸氧、心电监护、告病危，抗感染、护胃、化痰、保肝等治疗，7月23日调整抗菌素为稳可信、美平抗感染。以上治疗符合亚急性感染性内膜炎的治疗。2.手术时机：患者明确诊断亚急性感染性心内膜炎后，由于此前已发生脑栓塞，此时医方积极抗感染治疗，待控制感染后再行手术，手术时机无延误；在术前准备期间患者出现血压、心率下降、室颤，心肺复苏后医方急诊行主动脉瓣替换＋主动脉瓣瓣周脓肿隔离术，治疗过程不违反医疗原则。3.医方存在以下不足：患者7月22日入院时听诊闻及心脏杂音，7月23日主任查房认为首先考虑菌栓脱落引起心源性脑栓塞可能，需进一步复查心超，请心内科会诊。医方至7月27日方完成心超检查及心内科会诊，检查及会诊欠及时；但针对亚急性感染性心内膜炎的抗感染(稳可信、美平)等治疗未延迟，经抗感染治疗后患者体温逐渐下降，7月27日体温正常，故以上不足与患者死亡无因果关系。4.亚急性感染性心内膜炎属于诊断、治疗有难度的疾病，早期症状易与其他疾病混淆；即使及时诊断及规范治疗仍有一定的死亡率。本例中患者主动脉瓣二瓣畸形是亚急性感染性心内膜炎发病的潜在风险。合并发生栓塞病变，给后续治疗带来困难。鉴定意见：1.本来不属于对患者人身的医疗损害。2.瑞金医院在医疗活动中存在心超检查及心内科会诊欠及时的医疗过错，但与患者死亡的人身损害结果无因果关系。
被告长海医院对上海市医学会的鉴定意见不服，申请答疑。上海市医学会于2017年7月3日回复如下：1.血培养及诊断：本案中的鉴定材料均由委托方(上海市杨浦区人民法院)质证后确认作为鉴定材料。鉴定会前经法院质证的送鉴材料中未见血培养报告，医方目前所述“患者依从性不好故未行血培养”在病史资料中未见相关记录。患者自7月7日反复发热，病史中仅7月20日见开具血培养的记录，故认为医方未及时进行血培养检查。患者自2015年7月7日起多次至医方发热门诊、急诊就诊，病程中反复发热，经抗感染治疗后复查白细胞较前升高，体温不降，7月15日体温达40.5℃，表明感染未控制，有明显加重趋势；就诊期间医方对患者心肺体格检查有欠缺，病史中仅见7月16日一次心肺体格检查描述，且心脏听诊不全；且未及时请专家会诊。7月17日心脏超声检查(左心室增大、二尖瓣少量反流、主动脉瓣少量反流)有异常且体温受限、气体干扰、图像质量差，并未及时复查。7月21日患者出现阵发性胸闷，心电图示交界性心动过速、T波改变、左心室肥大，查B型钠尿肽540pg/ml、肌钙蛋白0.987ng/ml均升高，提示心肌损害的严重性，医方才请内科会诊，而非心内科会诊。而患者7月22日转院至瑞金医院，入院查体可闻及收缩期粗糙3-4级杂音，当日病程记录及次日病程记录均考虑到感染性心内膜炎可能。故认为医方对亚急性心内膜炎的早期诊断存在延误。2.治疗：医方先后给予头孢替安、美洛西林舒巴坦钠、头孢哌酮舒巴坦钠、头孢替安、头孢曲松、更昔洛韦抗感染，其中7月14日其再次高热，对于反复发热(7月15日体温达42℃)且应用头孢等多种抗生素效果不佳者，未及时行血培养，病史中仅7月20日见开具血培养的记录，至7月22日入住瑞金医院时之初每日体温高峰仍为39℃。故认为医方在诊疗过程中延误了患者亚急性感染性心内膜炎的诊断及治疗，治疗过程中抗感染欠规范，与患者心脏病病变进一步加重(瓣膜严重病变、心衰)乃至死亡存在部分因果关系。3.定责理由：患者7月22日入住瑞金医院给予告病危、稳可信及美平抗感染等处理，7月25日后患者体温峰值由此前每日39℃逐渐降低，7月26日最高38℃，7月27日体温37℃；心脏外科考虑到患者近期有多发性脑栓塞且稳可信及美平抗感染治疗有效，待患者病情稳定后再行心脏手术，符合诊疗原因。瑞金医院心脏提示主动脉瓣脱垂伴赘生物形成，重度关闭不全，左心增大伴轻度二尖瓣关闭不全，肺动脉高压伴轻度三尖瓣关闭不全。在术前准备期间患者出现血压、心率下降、室颤，心肺复苏后急诊行主动脉瓣替换＋主动脉瓣瓣周脓肿隔离术，治疗过程不违反医疗原则。手术是患者疾病治疗所需，亚急性感染性心内膜炎如能得到早期诊断、合适治疗，大部分病人能存活。故长海医院延误诊断、治疗与患者死亡存在因果关系。
另查，王鸿斌系患者王潇的父亲，原告母亲丁美凤于2016年12月7日报死亡。丁美凤的父母均早于丁美凤死亡。
本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市杨浦区医学会和上海市医学会的鉴定意见书，被告长海医院存在会诊不及时、生命体征监测不合规、病史书写不规范、心脏听诊不全、对反复发热、多种抗生素效果不佳者，未及时行血培养，对心脏超声检查有异常且体位受限、气体干扰、图像质量差者，未及时复查，也未及时请专科会诊，治疗过程中抗感染欠规范等过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系，构成了侵权。上海市医学会的分析意见提及了上海市杨浦区医学会未指出的关于被告上海长海医院的过错，更加全面。本院确认责任程度为50%。参照上海市医学会的鉴定意见，被告瑞金医院存在心超检查及会诊欠及时等过错，但是与患者死亡无因果关系，故原告要求被告瑞金医院承担赔偿责任没有事实和法律依据。本起医疗事故造成的各项损失据实确定如下：(一)医疗费，原、被告就总金额达成一致，本院予以确认；(二)住院伙食补助费，以每天20元为标准，计算14天；(三)营养费，以每天40元为标准，计算14天；(四)护理费，以每天60元为标准，计算14天；(五)交通费，由本院酌定；(六)死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费，依法计算；(七)律师费，由本院根据原被告过错、赔偿金额等因素确认。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王鸿斌医疗费47,456.9元；
二、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王鸿斌住院伙食补助费140元；
三、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王鸿斌营养费280元；
四、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王鸿斌护理费420元；
五、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王鸿斌交通费250元；
六、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王鸿斌精神损害抚慰金25,000元；
七、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王鸿斌丧葬费19,512元；
八、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王鸿斌死亡赔偿金576,870元；
九、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王鸿斌律师费10,000元；
十、原告王鸿斌的其余诉请，不予支持。
未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费13,600元，减半收取计6800元，由原告王鸿斌负担1950元，被告上海长海医院负担4850元;本案鉴定费7000元，由被告上海长海医院负担3500元，被告上海交通大学医学院附属瑞金医院负担3500元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 钱 娟
二〇一七年九月六日
书记员 施韫赟
附：相关法律条文
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任……。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。