湖南省株洲市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）湘02民终1900号
上诉人（原审被告）：湖南省直中医医院，住所地湖南省株洲市人民中路***号。
法定代表人：徐伟辉，系该院院长。
委托诉讼代理人：胡晓飞，湖南弘一（株洲）律师事务所律师，代理权限为特别授权，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起上诉，签收法律文书等。
委托诉讼代理人：彭湘，湖南弘一（株洲）律师事务所实习律师，代理权限为一般代理。
被上诉人（原审原告）：凌媛，女，1989年2月20日出生，汉族，湖南省株洲市人，住湖南省株洲市荷塘区。
被上诉人（原审原告）：易琦超，男，1990年3月21日出生，汉族，湖南省株洲市人，住湖南省株洲市芦淞区。
共同委托诉讼代理人：邓子青，湖南御辩律师事务所律师，代理权限为特别授权，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为和解、撤诉、提起上诉、申请执行，代为选定鉴定机构、收取法律文书等。
上诉人湖南省直中医医院（以下简称中医院）因与被上诉人凌媛、易琦超医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省株洲市芦淞区人民法院（2016）湘0203民初166号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行审理，本案现已审理终结。
上诉人中医院上诉请求：撤销一审判决，重新鉴定，并按农村人口人均收入计算赔偿。事实和理由：一审认定事实错误，判决结论错误。1、被上诉人凌媛、易琦超是农业户口，故本案相关损失应按农村人均收入计算；2、上诉人在本案所涉医疗行为中无过错行为。一审司法鉴定意见，上诉人收到后就提出了异议，并申请了重新鉴定。一审法院未同意上诉人提出的重新鉴定申请，并同意鉴定机构出具补充说明，这是错误的，这也导致本案事实认定错误，其一，本案不是上诉人医院的医生延误剖宫产，是被上诉人及其亲属不同意。这些上诉人病历中均予以了体现。家属不同意剖宫产，不签字，上诉人作为医院是不能擅自进行手术的，因此一审鉴定认为是医院未及时果断采取剖宫产故而承担60%责任是错误的。其二，鉴定机构的补充说明是为了掩盖其鉴定意见错误而出具。补充说明认为家属同意手术到上诉人实施手术经历了一个半小时，但事实病历体现从下医嘱到手术只有45分钟。其次，即使按鉴定意见所述不及时剖宫产加重胎儿宫内缺氧，加重也不应承担主要责任，原发病才是导致胎儿死亡的根本。综上，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。
被上诉人凌媛、易琦超辩称，1、被上诉人一审已经提交户籍薄等证据证实被上诉人户口系非农业人口；2、本案不存在被上诉人及家属不同意剖宫产的情形。上诉人第一次和第三次告知均是产妇仍可自然分娩，第四次才告知需要剖宫产，且告知时间不及时，此前产妇胎心已经出现异常，因此是上诉人没有及时建议手术终止妊娠，且从产妇同意剖宫产到上诉人实施手术间隔长达85分钟；3、上诉人的医疗过错行为是造成新生儿死亡的直接主要原因，一审司法鉴定意见对此已经明确。综上，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。
凌媛、易琦超向一审法院起诉请求：判令湖南省直中医医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、陪护费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费等损失共计433304.56元并承担本案诉讼费。
一审认定事实：原告凌媛系株洲市农村居民，原告易琦超系株洲市城镇居民，两人于2012年4月10日登记结婚，原告凌媛在婚后随原告易琦超共同生活。2015年9月10日01:30，原告凌媛因停经40+2周，不规则腹胀4个半小时，入院被告湖南省直中医医院处分娩。入院诊断：“G3P0，宫内孕40+2周，LOA单活胎临产；甲状腺功能减退；轻度贫血”。当日8:00，病历记录：“胎位LOA，胎心音155次/分，胎先露为头，入盆，可扪及宫缩30-35秒/3-4分钟，骨盆外测量分别为25-26-19-10cm，头盆评分7分。阴道检查：宫颈管已消100%，位中，质软，宫口已开2+cm，先露S-2，胎膜存，坐骨棘不内突，尾骨不翘，骶骨关节活动可”。15:00病历记录：“目前无头盆不称征，可在严密检测下阴道试产，但羊水Ⅱ度浑浊，继续阴道试产可能出现：1.羊水无进行性浑浊，胎心正常，产力好，胎头衔接良好，可继续阴道试产。2.羊水进行性浑浊、胎心异常，提示胎儿缺氧，或产程进展不理想，则须剖宫产或阴道助产终止妊娠；严重缺氧可导致胎儿各脏器发育不良，严重可致死产。目前处理方式如下：1.剖宫产终止妊娠；2.严密检测下阴道试产，若出现羊水进行性浑浊、胎心异常，提示胎儿缺氧严重，或产程不理想，随时中转剖宫产终止妊娠。与孕妇及家属交代病情，表示理解，要求继续阴道试产。严密观察产程进展及胎心变化”。15:30病历记录：“孕妇于15:00行人工破膜术，羊水Ⅱ度浑浊，现行胎心监护室反应差，宫缩时见早起减速，胎心最低降至90次/分，考虑羊水胎粪污染，不排除胎儿窘迫，目前宫口开3+cm，先露S-3，短时间难以阴道分娩，建议剖宫产终止妊娠，孕妇不同意行剖宫产，要求继续试产，予吸氧后复查胎心监护，密切监测胎儿宫内情况及产程进程。”16:30病历记录：“吸氧后复查胎心监护示反应型，现阴道检查：宫口开6cm，先露S=0，羊水Ⅱ度浑浊，胎心137次/分，目前产程进展好，胎心正常，可继续阴道试产……”17:30病历记录：“孕妇产程进展顺利，现阴道检查：宫口开9cm，先露S=0，宫缩40-45秒/1-2分钟，胎心138次/分，床旁行胎心监护示反应型，密切监测胎儿宫内情况及产程进展”。18:40手术医师查房记录：“18:15阴查：宫口10cm，先露S+1，LOT，羊水Ⅱ度污染，入产房待产，胎心提示70-120次/分，在宫缩时胎心降至70次/分，宫缩后即恢复至120次/分，予氧气吸入，持续胎心监测，指导产妇用力，18:25胎心监测提示120-130次/分，阴查：宫口10cm，先露头，S+1，LOT，羊水Ⅲ度污染，遂去产房告知孕妇及家属病情，建议手术终止妊娠，同意手术，做好新生儿窒息抢救准备”。手术记录：“手术时间2015年9月10日19:50-21:00。新生儿情况：头位娩出，完全娩出时间：19:56，婴儿性别：女，体重：未称，根据外观形体初步评估3200g左右，Apgar评分1分钟1分，5分钟5分”。术后诊断：“1.G3P1宫内孕40+2周LOT剖宫产一活女婴；2.甲状腺功能减退；3.轻度贫血；4.新生儿重度窒息”。新生儿入院记录：“新生儿重度窒息复苏后34分钟于2015-09-1020:30由产科以1.新生儿重度窒息复苏后；2.气胸；3.新生儿脑损伤？收住入院”。后新生儿凌媛毛毛经积极抢救治疗无效于2015年9月11日10:15死亡。2015年10月18日，湖南省湘雅司法鉴定中心作出湘雅司鉴中心【2015】病鉴字第164号《法医学鉴定意见书》，分析说明：“本次法医病理学检验主要发现，凌媛毛毛肺泡腔内见大量羊水成分，并多灶性中性粒细胞为主炎细胞浸润等病理改变；另见胸前擦挫伤，左侧肋骨多发骨折，四肢多处皮下出血改变，上述改变符合抢救所致；左颞顶部皮下血肿和小脑局部蛛网膜下腔出血为非致死性损伤。此外，除检见多组织脏器血管淤血等一般病理改变外，未见致死性机械性损伤及其他致死性疾病表现。因此，根据本次法医学检验结果，结合病历资料分析认为，凌媛毛毛死亡原因符合宫内窘迫合并羊水吸入引发新儿××致呼吸衰竭死亡”。被告湖南省直中医医院支付本次鉴定费8000元。在本案审理过程中，两原告申请对湖南省直中医医院的医疗行为有无过错及其过错程度，新生儿死亡的后果与湖南省直中医医院的医疗过错行为有无因果关系进行鉴定。2017年3月6日，湖南省芙蓉司法鉴定中心作出湘芙蓉司法鉴定中心【2016】临鉴字第1257号《法医临床司法鉴定意见书》认为：“医方湖南省直中医医院在产妇凌媛助产过程中，在产妇分娩过程出现羊水Ⅱ度污染，胎心率下降情况下，未及时果断采取剖宫产终止妊娠，延误最佳手术时机，致胎儿宫内窘迫时间过长，羊水吸入引发新生儿××，最终因呼吸衰竭抢救无效死亡，医疗行为存在过错，与胎儿宫内窘迫、新生儿吸入性××致呼吸衰竭死亡存在因果关系，医疗过错参与度拟为60%（供法庭参考）”。2017年4月13日，被告湖南省直中医医院对该鉴定意见书提出异议，认为新生儿凌媛毛毛死亡并非抢救不及时造成，而是因孕妇及家属不同意剖宫产导致，医方无任何过错。2017年5月8日，湖南省芙蓉司法鉴定中心作出《关于本鉴定中心【2016】临鉴字第1257号鉴定意见书的补充说明》，主要内容如下：“根据病历记载，在人工破膜后医方与患者共进行了4次告知……医方第一次与第三次告知类似，均以两种可行性方案供患者选择，其一为‘羊水无进行性浑浊，可继续阴道试产’，未强调患者目前危急状况及手术终止妊娠的紧迫性，且该两次告知时羊水并未进行性浑浊，故患者选择了继续阴道试产。第四次告知时间不及时，18:15，胎心提示70-120次/分，在宫缩时胎心降至70次/分，医方未建议手术终止妊娠。18:25羊水已Ⅲ度污染的情况下才建议患者手术终止妊娠，患者同意手术，于19:40下医嘱立即手术，且19:50才开始手术，从患者同意手术到手术开始相隔近1个半小时，进一步加重胎儿宫内缺氧程度。此外四次告知中，只有第一次与最后一次告知有患者签名，另外两次未将患者拒绝剖宫产签名”。两原告支付本次鉴定费5400元（包括鉴定费4400元、听证会诊费1000元）。另被告湖南省直中医医院在审理过程中，因不服湘芙蓉司法鉴定中心【2016】临鉴字第1257号《法医临床司法鉴定意见书》及补充说明，向一审法院申请重新鉴定，因无充分的事实与法律依据，一审法院不予准许。另2015年9月10日-9月15日，原告凌媛在被告湖南省直中医医院共产生医疗费8013.07元（包括住院费6233.07元、门诊费1780元）；2015年9月10日-9月11日，凌媛毛毛在被告湖南省直中医医院共产生医疗费4956.7元（包括住院费4395.7元、门诊费561元）。
一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，本案的争议焦点是：一、两原告的损失数额问题；二、被告是否应当对两原告的损失承担赔偿责任，如应承担，赔偿数额问题。现分别评述如下：一、两原告的损失数额问题。根据两原告的主张及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关规定，原告凌媛的医疗费损失数额为8013.07元；两原告因新生儿凌媛毛毛死亡产生的损失数额为721481.2元，具体如下：1、医疗费4956.7元；2、死亡赔偿金625680元（31284元/年×20年），综合原告易琦超系株洲市城镇居民、原告凌媛在婚后随其夫易琦超共同生活及其后又在被告湖南省直中医医院分娩的实际情况，一审法院认定凌媛毛毛的死亡赔偿金按城镇居民标准计算；3、丧葬费26944.5元，根据湖南省上一年度职工月平均工资标准，赔偿6个月的工资额，丧葬费应为26946元（4491元×6个月），现两原告主张26944.5元，一审法院予以支持；4、精神损害抚慰金50000元；5、交通费酌情认定500元；6、鉴定费13400元（5400元+8000元，其中8000元已由被告湖南省直中医医院支付）。此外，对两原告主张的住院伙食补助费、护理费，因凌媛毛毛在被告湖南省直中医医院系抢救救治，故对上述主张不予支持。
二、被告是否应当对两原告的损失承担赔偿责任，如应承担，赔偿数额问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，湖南省芙蓉司法鉴定中心作出湘芙蓉司法鉴定中心【2016】临鉴字第1257号《法医临床司法鉴定意见书》认为：医方湖南省直中医医院在产妇凌媛助产过程中，在产妇分娩过程出现羊水Ⅱ度污染，胎心率下降情况下，未及时果断采取剖宫产终止妊娠，延误最佳手术时机，致胎儿宫内窘迫时间过长，羊水吸入引发新生儿××，最终因呼吸衰竭抢救无效死亡，医疗行为存在过错，与胎儿宫内窘迫、新生儿吸入性××致呼吸衰竭死亡存在因果关系，医疗过错参与度拟为60%。因此，一审法院认为，被告湖南省直中医医院对产妇凌媛的损失及新生儿凌媛毛毛死亡的损失应承担60%的赔偿责任。被告湖南省直中医医院应赔偿原告凌媛损失为4807.84元（8013.07元×60%）。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条的规定，被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。因两原告生育的新生儿凌媛毛毛已经死亡，两原告作为被侵权人的近亲属有权请求侵权人承担赔偿责任，扣除被告湖南省直中医医院已支付的鉴定费8000元，故还应赔偿两原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费损失共计424888.72元（721481.2元×60%-8000元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告湖南省直中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告凌媛医疗费损失4807.84元；二、被告湖南省直中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告凌媛、易琦超医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费损失共计424888.72元；三、驳回原告凌媛、易琦超的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费7800元，由原告凌媛、易琦超共同负担元55元，由被告湖南省直中医医院负担7745元。
二审双方当事人均未提交新证据。一审认定的事实，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。二审争议焦点是1、上诉人是否存在医疗过错？2、涉案赔偿项目应按农村还是城镇标准计算？现分析如下：
1、关于上诉人是否存在医疗过错的问题。一审司法鉴定意见和补充意见均是一审法院委托司法鉴定的专业机构所做，鉴定机构也是按照上诉人一审提交的病案资料结合专业知识出具司法鉴定意见，鉴定人员具有相应鉴定资质，鉴定程序、内容亦无违反法律规定的情形，上诉人也未提交证据证实一审的司法鉴定存在错误或其他需要重新鉴定的情形，故一审法院未准许上诉人中医院的重新鉴定申请合法合理，本院予以确认，上诉人二审再次提出重新鉴定申请理由不成立，本院不予支持。至于上诉人认为一审司法鉴定意见中关于未及时手术的时间记载有误的问题。虽然病历资料上被上诉人易琦超在第四次手术告知书上签字，上面标有“18:45分”的字样，但是该时间并不是被上诉人易琦超所写，而是上诉人中医院的医生自行所写；其次，一审司法鉴定意见中记载的上诉人第四次即18:25分告知，患者同意手术，19:40分下医嘱，19:50分开始手术等这些时间均是根据上诉人医院的病案资料所得，故上诉人认为一审司法鉴定意见中关于时间记载有误的理由不成立，本院不予支持。其次，关于上诉人主张延误最佳手术时间是被上诉人及其家属不同意手术的原因。上诉人认为医疗中未及时采取剖宫产即采取手术终止妊娠系被上诉人及其家属不同意签字所致，但是上诉人并未提交证据证实，且根据病案资料显示上诉人在进行第一次、第三次告知时仍是提出被上诉人凌媛可以自然分娩，故作为非专业人士的被上诉人及家属选择继续自然分娩，也是基于对上诉人医院及医生专业知识的信任所为，该行为不能作为上诉人的免责理由。综上，由于一审司法鉴定意见和补充意见均已经证实被上诉人凌媛、易琦超的新生儿死亡与上诉人中医院未果断采取剖宫产终止妊娠，延误最佳手术时间的医疗行为存在因果关系，且认定该医疗过错参与度拟为60%，故上诉人认为其在本案医疗损害事故中不存在过错的理由不成立，本院不予支持。一审法院认定上诉人对在本案医疗损害事故中存在医疗过错，并以此认定承担60%的赔偿责任并无不妥，本院予以确认。
2、关于赔偿标准确认的问题。由于一审期间，被上诉人易琦超已经提交户口簿证实其与其妻子凌媛的非农业人口身份，上诉人未提交证据反驳该户口簿的真实性、合法性和关联性，故上诉人主张本案应按农业人口人均收入计算损害责任的理由不成立，本院不予支持。
综上，上诉人的上诉请求均不成立，一审判决认定事实清楚、适用法律正确、程序合法、处理恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7800元，由上诉人湖南省直中医医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 石安旭
审 判 员 陈 蓉
审 判 员 梁雄文
二〇一七年十二月一日
法官助理 谢晓红
书 记 员 文 宇
附：本案适用的法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理。按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定;
(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更;
(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判;
(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。