新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）乌中民一终字第752号
上诉人（原审原告）：杨敏，女，汉族，1977年6月30日出生。
委托代理人：李强辉，新疆四至律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：新疆医科大学中医学院直属医院。
法定代表人：李华贵，该院院长。
委托代理人：范茹君黛，新疆恒瑞律师事务所律师。
上诉人杨敏因与被上诉人新疆医科大学中医学院直属医院（以下简称新医大中医直属医院）医疗损害责任纠纷一案，不服乌鲁木齐市新市区人民法院（2013）新民一初字第219号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2014年8月6日公开开庭审理了本案，上诉人杨敏及其委托代理人李强辉、被上诉人新医大中医直属医院的委托代理人范茹君黛到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审法院查明：2008年4月23日，杨敏以“腰椎间盘突出症”为主诉到新医大中医直属医院就诊，新医大中医直属医院为杨敏实施了全电脑腰椎间盘突出复位治疗，发生3天的医疗费1966元。另，杨敏在原审上诉期间认可新医大中医直属医院未对其在麻醉下实施腰间盘大手法治疗。
2008年9月3日，杨敏到六附院再次对“腰椎间盘突出症”进行治疗，住院期间行椎间盘摘除手术，发生医疗费6740.64元（其中医保支付4438.93元，个人支付2301.71元），经治疗，于当年9月17日出院，共住院14天，出院医嘱建议：全休1个月。2008年1月16日、8月27日，杨敏在新疆医科大学第五附属医院就诊（核磁片拍摄）时各发生医疗费550元，合计1100元。
2008年10月28日，杨敏委托新疆天正司法鉴定所对其L5、S1椎间盘切除术后和L2、3、4椎体楔形变腰部功能障碍进行了司法鉴定，鉴定意见为：构成八级伤残，发生鉴定费600元。
2012年3月19日，经杨敏申请，原审法院委托新疆中信司法鉴定所（以下简称中信鉴定所）对新医大中医直属医院的诊疗行为是否造成杨敏的腰椎间盘突出的损伤加重及加重程度，以及与新医大中医直属医院的诊疗行为是否存在因果关系等进行了司法鉴定，鉴定意见为：2008年8月27日杨敏拍摄的核磁示：腰5、骶1间盘膨出并脱垂，继发同平面椎管狭窄，腰4-5间盘膨出并轻度突出，该结果与2008年1月16日核磁诊断腰5骶1椎间盘突出发生较大改变（加重）。新医大中医直属医院在对杨敏原发腰椎退变，腰5－骶1椎间盘突出症的复位治疗中，采取腰椎间盘大手法、腰椎间盘突出推拿术、全电脑腰椎间盘出复位等治疗，治疗过程中脊柱过伸运动和受到不平衡的应力、突然或连续的受到压力的情况下，使杨敏腰5、骶1间盘膨出脱出（脱垂），继发同平面椎管狭窄，腰4、5椎间盘膨出并突出，加重了被鉴定人杨敏的腰椎间盘的损伤程度。其医疗行为存在在治疗过程中加重了被鉴定人杨敏的腰椎间盘的损伤程度、临床症状、及体征的事实。其加重程度与杨敏原发疾病之间具有主要因果关系，参与度为50%－75%，杨敏的腰部伤残程度鉴定为九级，发生鉴定费4000元。
庭审中，新医大中医直属医院申请对其诊疗行为与杨敏的损害后果之间是否存在因果关系及其诊疗行为是否存在过错进行医疗事故技术鉴定，原审法院依法委托乌鲁木齐市医学会鉴定过程中，杨敏以新医大中医直属医院提交的材料不真实为由拒绝进行医疗事故技术鉴定，并于2013年9月27日要求乌鲁木齐市医学会终止鉴定，乌鲁木齐市医学会于当日终止鉴定并将鉴定材料退回法院。后经原审法院释明，杨敏同意继续进行医疗事故技术鉴定，原审法院重新委托后，乌鲁木齐市医学会于2014年4月17日作出鉴定，鉴定意见为：（一）患者因腰痛，在外院行核磁检查，诊断为腰椎间盘突出症；（二）院方给患者牵引治疗，符合诊疗常规；（三）患者于2008年4月23日在医院行牵引治疗一次，自述5月中旬出现小便失禁，后出现大便失禁，患者症状的出现和牵引时间的节点不符；（四）医方在患者的诊疗过程中，没有认真书写病历、无告知文字记录，属医方管理不规范，但和患者牵引后病情转归没有因果关系。综上，本病例不属于医疗事故。
原审法院认为：杨敏在新医大中医直属医院处以“腰椎间盘突出症”就诊的事实双方均没有异议，因此，本案的争议焦点是新医大中医直属医院的诊疗行为与杨敏的损害后果之间是否存在因果关系及新医大中医直属医院的诊疗行为是否存在过错。针对因果关系要件事实，本案杨敏提供导致其腰椎间盘突出症加重的主要证据系其在五附院拍摄的核磁片及相应的报告单，新疆中信司法鉴定所亦是根据该部分证据认定杨敏的腰椎间盘突出症存在加重的事实，而杨敏2008年8月27日拍摄核磁片的时间与杨敏在新医大中医直属医院处就诊的时间相差4个月，杨敏自身疾病的发展客观上也会导致其病情加重，仅依据新医大中医直属医院所实施的诊疗措施来认定杨敏损伤程度的加重与新医大中医直属医院的诊疗行为存在因果关系缺乏相应的事实依据，杨敏陈述其在新医大中医直属医院处诊疗后出现小便失禁等不良症状亦没有相应的病历资料等证据予以佐证，并且杨敏在原审上诉期间亦认可新医大中医直属医院未对其实施腰间盘大手法的治疗行为，因此，新疆中信司法鉴定所以“新医大中医直属医院对杨敏原发腰椎退变，腰5－骶1椎间盘突出症的复位治疗中，采取腰椎间盘大手法、腰椎间盘突出推拿术、全电脑腰椎间盘出复位等治疗，治疗过程中脊柱过伸运动和受到不平衡的应力、突然或连续的受到压力的情况下，使杨敏腰5、骶1间盘膨出脱出（脱垂），继发同平面椎管狭窄，腰4、5椎间盘膨出并突出，加重了被鉴定人杨敏的腰椎间盘的损伤程度”来认定新医大中医直属医院的诊疗行为加重了杨敏腰椎间盘的损伤程度，其加重程度与杨敏原发疾病之间具有主要因果关系，参与度为50%－75%的鉴定意见缺乏相应的事实依据，该鉴定意见原审法院不予采纳。相反，乌鲁木齐市医学会认定新医大中医直属医院对杨敏实施的牵引治疗，符合常规治疗，本病例不构成医疗事故的鉴定意见更符合客观事实，原审法院予以采纳。至于新医大中医直属医院在诊疗过程中未认真书写病历、无告知文字记录与杨敏的病情变化并没有必然的因果关系。综上，杨敏认为其腰椎间盘突出症加重的后果与新医大中医直属医院的诊疗行为之间存在因果关系的意见证据不足，在无法确认因果关系的情况下其要求新医大中医直属医院承担赔偿责任则没有法律依据，据此，原审法院对杨敏的诉讼请求不予支持。据此认定，原审判决：驳回杨敏的诉讼请求。
上诉人杨敏上诉称：一、一审法院在被上诉人无任何病历资料提供的情况下强制委托乌鲁木齐医学会对本案进行医疗事故技术鉴定，不符合医疗事故技术鉴定的基本要求。被上诉人怎样对患者进行检查、诊断、治疗、患者的病情经治疗发生了哪些变化等情况，均无病历记录。医学会专家在无病历支持的情况下，认定被上诉人医疗行为符合诊疗规范无事实和理论依据。医学会的鉴定无合法性及科学性，故我请求再次进行司法过错鉴定，一审法院未予准许，存在明显程序违法。二、医疗事故技术鉴定由我提供部分病历资料，在鉴定时被上诉人对其形式及内容均是认可的，对于处方笺记载的大手法推拿治疗也是认可的，在专家提问时并未否认该事实，进一步证明大手法推拿治疗的治疗情况。我作为非医疗专业人员，根本无法正确理解和认识什么是大手法，在我没有正确理解和认识的情况下，也根本不存在对该治疗承认与否认的专业判断，故应以相关病历记载为准。在被上诉人认可大手法治疗的情况下，中信司法鉴定所对本案进行的司法过错鉴定是完全成立的。法院拒绝我再次进行司法过错鉴定后，应认定中信司法鉴定所的鉴定结论。综上，请求二审法院依法撤销一审判决，改判被上诉人人赔偿我医疗费5713元、误工费14849元、陪护费833元、住院伙食补助费350元、残疾赔偿金61880元、精神损害赔偿金50000元、鉴定费600元、交通费500元，合计134725元的75%即101043.75元，并由被上诉人承担本案诉讼费用。
被上诉人新医大中医直属医院答辩称：一、上诉人的诉请于法无据，我院不同意支付。二、我院治疗方案选择准确，不存在违法违规行为，杨敏现状是其自身疾病所致，与我院诊疗行为无因果关系。1.2008年1月16日杨敏以腰椎退变，椎间盘突出症为由来我院就诊。经杨敏同意，我院采用保守治疗即采用了一次三维电脑牵引和三天静脉点滴、药物外敷。因杨敏称需要报销，故按其要求开具大手法及推拿处方，但事实并未采用该大手法及推拿治疗，其一，杨敏自认未采用该治疗；其二，我院无该治疗条件；其三，处方大手法3次及推拿术25次在三天内完成临床是无法实现的。2.我院在诊疗中履行告知义务、说明医疗风险，并无过错。3.病历在杨敏处，根据病案管理规定，我院无过错。三、中信司法鉴定所的鉴定结论缺乏事实依据，该鉴定未考虑杨敏基础性疾病的客观事实、所依据的核磁片与我院就诊相隔4个多月、且我院未采用大手法及推拿治疗等情况即作出结论无事实依据，不应予以采纳，应采纳乌鲁木齐医学会的鉴定意见。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
经本院审理查明：原审法院认定事实属实。
上述事实有治疗费用清单、处方笺、六附院住院结算单、住院病历、出院证明书、五附院门诊结算单、司法鉴定书、医疗事故技术鉴定书及一、二审庭审笔录等存卷为证。
本院认为：杨敏以新医大中医直属医院在给其治疗“腰椎间盘突出症”过程中治疗方法不当，导致其现在“腰椎间盘突出症”加重，因而认为新医大中医直属医院在对其实施诊疗过程中存在过错为由提起医疗损害赔偿，作为侵权损害赔偿，权利人杨敏要求新医大中医直属医院承担侵权责任，应当具备四个构成要件：一、新医大中医直属医院实施了违法的诊疗行为；二、新医大中医直属医院实施的诊疗行为构成杨敏身体损害；三、新医大中医直属医院实施的违法医疗行为与杨敏的身体伤害结果之间存在因果关系；四、新医大中医直属医院实施的医疗行为存在过错。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”上述规定确定了医方应承担的举证责任范围，但该规定并没有免除作为患方应当对医方实施违法诊疗行为及患方所遭受的身体伤害后果承担举证责任。根据该规定，新医大中医直属医院对其为杨敏实施的治疗过程中是否存在不当承担举证责任。一审诉讼中经新医大中医直属医院申请，原审法院依法委托乌鲁木齐医学会进行医疗事故鉴定。该医学会经过鉴定认为：（一）患者因腰痛，在外院行核磁检查，诊断为腰椎间盘突出症；（二）院方给患者牵引治疗，符合诊疗常规；（三）患者于2008年4月23日在医院行牵引治疗一次，自述5月中旬出现小便失禁，后出现大便失禁，患者症状的出现和牵引时间的节点不符；（四）医方在患者的诊疗过程中，没有认真书写病历、无告知文字记录，属医方管理不规范，但和患者牵引后病情转归没有因果关系。鉴定结论：本病例不属于医疗事故。杨敏对此鉴定结论不予认可，认为应以中信鉴定所作出的鉴定意见：新医大中医直属医院在对杨敏原发腰椎退变，腰5－骶1椎间盘突出症的复位治疗中，采取腰椎间盘大手法、腰椎间盘突出推拿术、全电脑腰椎间盘出复位等治疗，治疗过程中脊柱过伸运动和受到不平衡的应力、突然或连续的受到压力的情况下，使杨敏腰5、骶1间盘膨出脱出（脱垂），继发同平面椎管狭窄，腰4、5椎间盘膨出并突出，加重了被鉴定人杨敏的腰椎间盘的损伤程度。其医疗行为存在在治疗过程中加重了被鉴定人杨敏的腰椎间盘的损伤程度、临床症状、及体征的事实。其加重程度与杨敏原发疾病之间具有主要因果关系，参与度为50%－75%为依据。对此，本院认为，中信司法鉴定所虽然做出上述鉴定意见，但该鉴定机构仅依据杨敏2008年1月16日和2008年8月27日两张核磁片所呈现的腰椎椎体病理变化，即认定在此期间杨敏腰椎间盘损伤程度加重，但认定该损伤程度加重与新医大中医直属医院于2008年4月23日-25日对杨敏实施治疗行为存在因果关系，并导致杨敏腰椎间盘损伤程度加重，没有相应的临床检查结论作为支持，鉴定意见缺乏可信度。另杨敏称自己在新医大中医直属医院治疗后出现小便失禁、双下肢疼痛、发麻，只有其本人陈述，也没有相应检查治疗记录可以印证。鉴定分析意见中所提到的麻醉下腰椎间盘大手法治疗方法在原二审中杨敏认可并未进行治疗，鉴定分析意见认为大手法治疗在某种程度上导致损伤程度加重与事实并不相符。故在没有排除杨敏腰椎间盘突出损伤程度加重系原发性病变所导致的情况下，认定医科大中医直属医院的治疗导致杨敏腰椎间盘突出损伤程度加重，鉴定意见依据不足，缺乏可信度，应不予采信。乌鲁木齐医学会所作的鉴定结论符合客观事实，本院予以采信。新医大中医直属医院在为杨敏诊疗过程中，没有认真书写病历、无告知文字记录的行为，属院方在日常管理中存在不规范的地方，但与最终患者病情变化不存在必然的因果关系。据此，本案无论从法院查明的事实还是从鉴定机构的鉴定结论均无法证实新医大中医直属医院在为杨敏诊疗过程中存在不当行为，杨敏主张新医大中医直属医院为其治疗腰椎间盘突出症过程中存在不当行为的意见，依据不足，本院不予采纳。杨敏据此要求新医大中医直属医院赔偿其医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费以及精神损害抚慰金的请求，本院难以给予支持。临床医学具有实践性，探索性和现实的局限性，医院作为疾病诊断和治疗的专业机构，负有救死扶伤、防病治病的神圣职责。医方在从事诊疗过程中所面临的诊疗风险是难免的，作为患者我们应当多一份包容和理解，医方应当更多的是认真审视自己医疗行为所存在的不足，完善诊疗中的不足，不断推进诊疗水平的逐步提高。
综上，杨敏没有证据能证实其上诉请求，故其上诉要求改判的意见本院难以支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，原审判决结果，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2380.88元，由杨敏负担（已付）。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 晓
审 判 员 温鹏钧
代理审判员 谭建艳
二〇一四年九月十七日
书 记 员 张玉洁