广东省江门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2012）江中法民二终字第253号
上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司江门中心支公司，住所地：江门市蓬江区。
法定代表人：孔令杰，总经理。
委托代理人：李英明、招智莹。
被上诉人（原审原告）：陈顺祥，男，住江门市江海区，身份证号码：×××3314。
委托代理人：徐窝对。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司江门中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人陈顺祥人身保险合同纠纷一案，不服江门市蓬江区人民法院（2012）江蓬法民二初字第514号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
案经原审法院审理查明：2002年9月23日，陈顺祥作为被保险人向平安保险公司投保了平安鸿祥两保险(分红型)及个人住院费用(二档)保险(99型)。其中个人住院费用保险条款注明：在保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围内(同当地公费医疗或社会医疗保险规定)实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院期间前后各20天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，由本公司支付80％。合同并注明住院相应项目二档的给付限额为：每天平均床位费(最多给付90天)50元，每天平均药费(最多给付90天)l00元，治疗费1000元，护理费250元，检查费800元，特殊检查治疗费2000元，救护车费30元，手术费2500元的给付限额。保险条款第三条责任免除并注明：因下列原因之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任：一、保单中特别约定的除外××和未告知的既往症、先天性畸形、变形和染色体异常……。上述保险合同签订后，陈顺祥每年均支付了相应的保险费。
2012年1月4日至2012年1月16日，陈顺祥因肺部感染、××：房间隔缺损(继发孔型)、冠心病、肝硬化、胆囊多发结石、左肾结石、慢性乙型肝炎等在江海医院住院治疗。合计共医疗费5591.43元，住院收费收据上注明：医保／公医记账3593.43元，个人缴费1998元，西药费2565．65元，诊察费39元，检验费1684.4元，检查费638.3元，治疗费203.08元，床位费360元，护理费101元。此后，陈顺祥向平安保险公司索赔，2012年2月1日，平安保险公司作出理赔决定通知书称决定给付1734.21元，并已将该款支付给陈顺祥。2012年2月6日至20l2年3月7日，陈顺祥因1、××：房间隔缺损(继发孔型)，三尖瓣关闭不全(重)，二尖瓣关闭不全(中度)，心房纤颤，完全性右束支阻滞，心功能3级。2、慢性乙型病毒性肝炎：乙肝肝硬化。3．肺部感染等在中心医院住院治疗。合计共医疗费48271.23元，住院收费收据上注明：医保／公医记账17271.23元，个人缴费31000元，西药费14008.92元，诊查费123元，检查费2902元，检验费2847.7元，治疗费l399.91元，手术费25474.79元，床位费1200元，护理费315元。此后，陈顺祥向平安保险公司索赔，双方协商无果，陈顺祥遂诉至法院。
原审法院认为：陈顺祥以其自己作为被保险人向平安保险公司投保了个人住院费用保险，在真实、自愿、合法的基础上平安保险公司向陈顺祥出具保险单，双方保险关系的意思表示真实，其保险关系合法有效，依法应受法律保护。
关于陈顺祥××是否属于责任免除的范围的问题。平安保险公司认为陈顺祥所患××，是先天性××，属于责任免除的范围。根据双方的保险条款注明属于责任免除的是“先天性畸形、变形”，该条款中并无明确注明××属于责任免除的范围，而以平常人对于“先天性畸形、变形”的理解，应理解为对形体、形态、外形上可见的，对外显现的畸形、变形，陈顺祥××显然并不能归入先天性畸形、变形的范围。平安保险公司对“先天性畸形、变形”作出扩大性的解释，进而认为××是先天性××，然后将先天性××归属于先天性畸形、变形之中，进而将陈顺祥所患××囊括入责任免除的范围。平安保险公司的解释，欠缺理据，原审法院不予采纳。此外，该保险条款是平安保险公司的格式化条款，依法亦应作出有利于陈顺祥的解释，故原审法院对陈顺祥认为其××不属于责任免除范围的主张，予以支持。平安保险公司应对陈顺祥的住院费用承担相应的保险责任。
对于平安保险公司应承担保险责任金额的问题。陈顺祥和平安保险公司对于保险合同中所约定的赔偿比例、档次、限额均无异议，应依保险合同的约定计算赔偿金额。
一、江海医院的住院赔偿金额。l、床位费。陈顺祥的床位费金额为360元，按合同约定80％计算，为288元，没有超过合同限额，床位费应按288元计算。2、药费。陈顺祥的药费金额为2565.65元，按80％计算为2052.52元，依合同约定每天药费为100元，共住院12天，药费赔偿限额为1200元，故药费应按1200元计算。3、治疗费。陈顺祥的治疗费金额为203．08元，按合同约定80％计算为162．46元，没有超过合同限额，治疗费应按162.46元计算。4、护理费。陈顺祥的护理费金额为10l元，按合同约定80％计算为80.8元，没有超过合同限额，护理费应按80.8元计算。5、检查费。陈顺祥的检查费金额为638.3元，按合同约定80％计算为51O.64元，没有超过合同限额，检查费应按510.64元计算。6、特殊检查治疗费。陈顺祥主张诊察费和检验费为特殊检查治疗费，但陈顺详并未提供相应的证据，对此不予采纳。以上床位费、药费、治疗费、护理费、检查费五项合计应赔偿的金额共为2241.9元，但根据住院收费收据记载，陈顺祥实际个人缴费的金额为1998元，故应按1998元计算赔偿，陈顺祥向平安保险公司索赔后，平安保险公司已赔偿1734.21元，尚应赔偿263.79元。
二、中心医院的住院赔偿金额。1、床位费。陈顺祥的床位费金额为1200元，按合同约定80％计算，为960元，没有超过合同限额，床位费应按960元计算。2、药费。陈顺祥的药费金额为14008.92元，按80％计算为11207.14元，依合同约定每天药费为100元，共住院30天，药费赔偿限额为3000元，故药费应按3000元计算。3、治疗费。陈顺祥的治疗费金额为1399.91元，按合同约定80％计算为1119.93元，合同约定的治疗费赔偿限额为1OOO元，治疗费应按l000元计算。4．护理费。陈顺祥的护理费金额为315元，按合同约定80％计算为252元，合同约定的护理费限额为250元，护理费应按250元计算。5、检查费。陈顺祥的检查费金额为2902元，按合同约定80％计算为2321.6元，合同约定的检查费限额为800元，检查费应按800元计算。6、特殊检查治疗费。陈顺祥主张诊查费和检验费为特殊检查治疗费，但陈顺祥并未提供相应的证据，本院对此不予采纳。7、手术费。陈顺祥的手术费金额为25474.7元，按合同约定80％计算为20379.76元，合同约定的手术费限额为2500元，手术费应按2500元计算。以上床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、手术费六项合计应赔偿的金额共为8510元，根据住院收费收据记载，陈顺祥实际个人缴费的金额为3l000元，已经超过其可获赔偿额，故平安保险公司应支付保险理赔款8510元。
平安保险公司尚应支付陈顺祥在江海医院住院的保险理赔款为263.79元，应支付陈顺祥在中心医院住院的保险理赔款为8510元，以上合计平安保险公司共应支付保险理赔款8773.79元给陈顺祥。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，作出如下判决：一、平安保险公司应于本判决生效之日起十日内支付保险理赔款8773.79元给陈顺祥；二、驳回陈顺祥的其他诉讼请求。案件受理费152元，减半收取76元，由陈顺祥负担30元，由平安保险公司负担46元。
上诉人平安保险公司不服原审判决向本院上诉称：陈顺祥于2002年与平安保险公司签订《人寿保险合同》，其中包含个人住院费用保险(99型)，保险合同条款的第三条“责任免除”已明确约定出现有关情形，保险人不承担给付保险金责任，其中一点就是：保单中特别约定的出位××和未告知的既往症、先天性畸形、变形和染色体异常。根据陈顺祥的江海区人民法院诊断证明，陈顺祥患有××：房间隔缺损(继发孔型)”，关于这一诊断结果是完全符合保险合同条款约定责任免除情形“先天性畸形”，更为重要的是，医生在诊断过程中确实使用××”这一专业医学用语，完全能够清晰说明陈顺祥的病症是由先天性畸形导致，但是一审法院仅以“平常人对于先天性畸形的理解是对形体、形态、外形可见的”作出解释，这是一个极度不专业并毫无医学根据的解释，一审法院单纯以形体、形态、外形作为对先天性畸形解释，这只是××病人四肢发展，但更多的先天性××是××病人身体内部出现先天性××，并影响其身体发展。根据保险合同条款以及保险原则，保险人是无法估测或者确定这一部分先天性××可能导致的影响，若要求保险人承担这一风险是极为不合理的，因此保险人才明确约定“先天性畸形”为保险责任免除范围，而平安保险公司根据这一医学诊断作出拒付决定是完全符合保险合同约定以及法律法规的。一审法院仅以“形体、形态、外形”对先天性××作出极度不专业的医学解释，用以否定平安保险公司的先天性畸形责任免除条款，这是违背事实和毫无法律依据的，一审法院作出的判决是不合理的。请求：1、改判一审判决的第一项，判决驳回陈顺祥的诉讼请求；2、判决由陈顺祥承担本案的一审二审诉讼费用。
被上诉人陈顺祥辩称：一、一审认定本案事实清楚，适用法律正确。
l、陈顺祥与平安保险公司于2002年9月24日签订《人寿保险合同》2份，内含《个人住院费用保险(99型)条款》，陈顺祥从2002年9月24日开始向平安保险公司购买上述保险至今已有十年了。
2、2012年1月4日，陈顺祥因患病入住江门市江海区人民医院共12天，被该院珍断为：肺部感染；××：房间隔缺损(断发孔型)；冠心病、心房颤动、完全性右束支阻滞、心功能III级；肝硬化(代偿期)；胆囊多发结石；左肾结石；慢性乙型肝炎；轻度贫血症状。有《江门市江海区人民医院诊断证明》、《江门市江海区人民医院××证明书》、《江门市江海区人民医院出院记录》、《X线诊断报告书》及江门市医疗机构《门(急)诊病历》为据，陈顺祥在江门市江海区人民医院住院治疗共支付医疗费人民币5591.43元。而平安保险公司在此单赔付只支付1734.21元给陈顺祥，尚欠3185.79元至今未付。
3、2012年2月6日，陈顺祥又患病入住江门市中心医院进行治疗共31天，该院诊断为：××：房间隔缺损(断发孔型)，三尖瓣关闭不全(重)，二尖瓣关闭不全(中度)，冠心病、心房颤动、完全性右束支阻滞、心功能III级；慢性乙型病毒性肝炎、乙肝肌硬化；肺部感染。有江门市医疗机构《门(诊)诊病历》、《广东省江门市中心医院××诊断证明书》为据，陈顺祥为此共支付住院医疗费用为人民币48271.23元，有2012年3月7日的《广东省医疗机构门(急)诊住院收费收据》为据。陈顺祥出院后再次向平安保险公司申请理赔有关住院医疗费用，但被平安保险公司告知“本次治疗××属于先天性××，属于条款责任免除事项，故处理如上。歉难给付保险金”。有平安保险公司于2012年3月28日出具的《理赔决定通知书》为据。
4、平安保险公司以陈顺祥的××属于先天性××为由拒付理赔住院医疗费用是有违常理及有违《保险法》的立法原则，平安保险公司断章取义，单一认为陈顺祥患有××”而拒付，但平安保险公司没有真实客观了解陈顺祥患有××一同住院治疗，平安保险公司应当予以理赔。另阐明一点，就那××内注明(继发孔型)而言，继发孔型应认定为后天产生，而真正的先天性××应以原发型为准，陈顺祥已向平安保险公司购买了近十年的保险，十年前没有要求陈顺祥对身体进行各项检查，时至今日，陈顺祥随着年纪大，身体抵抗能力差而患有××需要住院治疗是正常的，陈顺祥购买保险的目的，就是一旦发生有××、有意外，就由保险公司进行赔偿，以减少陈顺祥的经济损失。是在情理之中，是正常的。
5、平安保险公司以保单中陈顺祥未告知的既往症、先天性畸形、变形和染色体异常等为由而要求改判是错误的，什么叫“先天性畸形、变形”与××：房间隔缺损(断发孔型)”病态概念，是平安保险公司错误理解及曲解该名词术语，而做出扩大性的解释，其格式条款是无效的。该保险条款中并无明确注明××属于责任免除的范围，所以陈顺祥××不能纳入先天性畸形、变形的范围免赔。一审法院判决平安保险公司赔偿8773.79元给陈顺祥是正确的。
二、根据《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，诉讼费用的负担由人民法院决定，平安保险公司要求陈顺祥承担一、二审诉讼费用，超出其诉权范围，二审人民法院应当驳回，并维持一审法院判决由平安保险公司承担诉讼费用的判决。请求驳回上诉，维持原判。
经二审审理，本院确认原审法院所查明的基本事实。
本院认为：本案为人身保险合同纠纷。依照《最高人民法院关于民事经济审判方式改革问题的若干规定》第三十五条的规定：“第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行，当事人没有提出请求的，不予审查。”因此，综合各方当事人的意见，归纳本案的争议焦点为：陈顺祥患有××是否属于保险责任免除的范围。
陈顺祥向平安保险公司投保的《个人住院费用保险(99型)条款第三条约定：“因下列原因之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任：一、保单中特别约定的除外××和未告知的既往症、先天性畸形、变形和染色体异常……。”平安保险公司认为陈顺祥患有××是由于先天性畸形导致的，属于上述约定中的“先天性畸形”的责任免除范围。而陈顺祥认为××不属于保险条款约定的责任免除的范围。本院认为，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”上述保险条款并无明确注明××属于责任免除的范围，陈顺祥与平安保险公司对××”是否属于“先天性畸形”这一免责条件存在不同理解，依照通常理解××也并不属于“先天性畸形、变形”的范围，陈顺祥的理解更符合一般人的通常理解。且上述保险条款是平安保险公司提供的格式化条款，依照上述法律规定，应当作出有利于陈顺祥的解释。因此，平安保险公司认为陈顺祥患有××属于保险责任免除范围的解释理据不充分，本院不予支持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案一审案件受理费按原审判决执行。二审案件受理费人民币152元，由上诉人平安保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 梁平惠
审判员 冒庭媛
审判员 徐 闯
二〇一二年十一月二十八日
书记员 李美珊