山东省烟台市牟平区人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0612民初2663号原告（反诉被告）：姜宏财，男，1954年9月16日出生，汉族，住烟台市牟平区。原告（反诉被告）：姜林，男，1979年7月15日出生，汉族，住烟台市牟平区。委托诉讼代理人：钱彦江，山东绍元律师事务所律师。委托诉讼代理人：李春晖，山东绍元律师事务所律师。被告（反诉原告）：滨州医学院烟台附属医院，住所地烟台市牟平区金埠大街***号。统一社会信用代码：08718436-3。法定代表人：王强，院长。委托诉讼代理人：韩珂，男，该院职工。委托诉讼代理人：矫志勇，山东众成清泰（烟台）律师事务所律师。原告（反诉被告）姜宏财、原告（反诉被告）姜林与被告（反诉原告）滨州医学院烟台附属医院（以下简称滨医烟台医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年9月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告姜宏财、原告姜林的委托诉讼代理人钱彦江，被告滨医烟台医院的委托诉讼代理人韩珂、矫志勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告姜宏财、姜林向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告护理费5125.10元、住院伙食补助费1650元、鉴定费12000元、丧葬费29098.50元、精神损害抚慰金100000元，合计118775.10元；2.诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告将诉讼请求变更为：1.判令被告按照25%的责任比例赔偿原告住院伙食补助费1650元、死亡赔偿金588624元、丧葬费31781元、鉴定费24000元、遗体冷冻费1560元、交通费3000元、亲属处理丧葬事宜误工费2786.28元，即162653.75元；2.判令被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；3.诉讼费由被告承担。事实与理由：原告姜宏财、姜林分别为曲绵选的丈夫、儿子。2016年9月23日，被告以“心衰”为由将曲绵选收治入院。2016年10月8日，被告在“全麻CPB下行主动脉瓣+二尖瓣（生物瓣膜）置换术”。2016年11月16日17时49分左右，曲绵选去世。根据山东省莱阳卫生学校司法鉴定所的司法鉴定意见书，被告作为专业的医疗服务机构，未在合理恰当的时机进行手术，××曲绵选“继发左头臂静脉破裂、××、左心房内二尖瓣瓣膜环处血栓形成、××、××、××形成，出现失血性和感染性休克，××心、肺、脑、肾等多器官功能衰竭而死亡”。被告手术不当造成医疗事故，给二原告造成了巨大的经济损失和严重的精神损害。二原告与被告就赔偿问题未能达成一致，故诉至人民法院，请求依法公断。被告滨医烟台医院辩称，一、院方对曲绵选的病情诊断准确、术前准备完善。患者的手术指征确切，手术适应症明确。院方手术时机的选择恰当、及时，手术方案正确。××，主动脉瓣重度狭窄，同时伴有二尖瓣大量反流。心功能IV级（心功能最差级别）阵发性室上速。且有3年的胸闷胸痛病史，有时出现劳累后大汗淋漓等临床表现。××患者实施手术前，病史了解仔细、清楚，各项必要的检查及时，诊断准确。术前准备充分。××医学上公认，主动脉瓣重度狭窄患者一旦出现心衰、胸痛、乏力等症状，平均寿命只有2-3年，有20%的患者会发生猝死。曲绵选同时患有二尖瓣重度反流（术中证实）、阵发性室上速、××3级等疾病，大大增加了患者死亡风险。因此，院方不存在原告所称“未在合理恰当时机进行手术”的情况。二、××患者的左头臂静脉，不会××左头臂静脉4处破裂口发生的情形。尸检中发现的左头臂静脉4个破裂处无任何修补痕迹，也说明术者在第一次手术中和因发生术后出血第二次开胸手术均未对左头臂静脉进行修补、缝合等操作。如果左头臂静脉损伤发生在第一次手术过程中，并××术后大出血，而二次开胸手术依然未对左头臂静脉损伤（四个破口）实施修补缝合，术后患者会因持续大出血短时间死亡，生命无法维持近40天。尸检时也未发现心包、纵膈大量积血、积液，也反证了左头臂静脉不存在持续出血的情况。三、患者左房内血栓形成的原因是其病情不允许正规实施华法林6个月抗凝。患者因术后发生了严重的低心排综合征，体外循环辅助时间达299分钟，××凝血功能严重受损，术后出血，并××二次开胸止血，后因低血压××肾脏因低灌注，发生肾功能损害，同时伴有肝功能损害，加上因肾功能损害需要持续血液透析。至病情晚期，患者出现消化道出血，这些因素××无法给予正规的华法林抗凝，只能在病情允许的阶段给予低分子肝素抗凝，这是××患者晚期(2016年11月9日心脏超声未发现左房内血栓）出现左房内血栓形成的原因。尸检发现的左房内灰白、暗红血栓，附着于人工二尖瓣瓣膜环处，未影响人工二尖瓣的开放、闭合功能。因此不会××血流动力学改变，也不会影响心脏功能及全身血液循环。所以，左房内二尖瓣瓣膜瓣环处血栓形成不是××患者多器官功能衰竭而死亡的原因。四、患者手术后出现严重的低心排、体外循环转机时间长，术后长时间低血压，重要脏器的低灌注及再灌注损伤是××其最终发生多脏器功能衰竭的原因。近年来，国内外心脏外科中心统计结果显示，心脏联合瓣膜置换术术后死亡率在2%至5%，主要死亡原因为低心排综合征，心、脑、肾、肝等重要脏器再灌注损伤，大出血、感染、栓塞、××症反应等。××。主动脉瓣重度狭窄，二尖瓣大量反流，需实施主动脉瓣、二尖瓣双瓣膜置换，三尖瓣、左房探查，加上患者属于小主动脉瓣环，术前心脏超声探测主动脉瓣环直径仅16.6mm。术中必须对严重钙化、增厚的主动脉瓣进行仔细、准确、彻底的清除，××变的瓣膜切除后，瓣环直径能否达到置换最小号(19号）生物瓣要求。因手术情况复杂，××手术时间长，心肌缺血再灌注损伤中，致使术后心脏经过4次电击复跳，复跳后出现严重的低心排综合征，进而××体外循环辅助时间长达299分,××红细胞、血小板、凝血因子、纤维蛋白、血浆蛋白等的破坏和丢失，凝血功能严重损害，心、脑、肾、肝等重要脏器低灌注、及缺血再灌注损伤，临床表现为术后出血多，大剂量升压、强心药物维持下的低血压状态，脑昏迷、肾功能不全、肝功能损伤等。虽经强心、升压、止血、血液透析、保肝、营养脑神经、抗感染、保护胃粘膜、输红细胞、血浆等治疗，最终因患者继发严重感染、消化道出血、肾衰、脑昏迷、贫血、营养不良等多器官功能衰竭死亡。患者死亡是因为出现严重的心脏手术并发症所致。××。世界范围内在体外循环下行心脏手术还没有绝对的把握性的方法，以杜绝此类并发症的发生。只能通过术后各种措施，使死亡率降低在2%左右。综上，我方认为，根据谁主张谁举证的原则，原告方应举证证明院方存在医疗过错，且与患者死亡的结果之间存在因果关系及参与度。我方不同意承担赔偿责任，请求依法驳回原告的诉讼请求。反诉原告滨医烟台医院向本院提出诉讼请求：1.判令反诉被告支付医疗费444360.93元；2.诉讼费用由反诉被告负担。事实和理由：反诉被告系患者曲绵选的法定继承人。2016年9月23日。曲绵选因“心衰”在我院住院治疗，2016年11月16日因病去世。曲绵选先后共住院治疗54天，产生医疗费515360.93元，仅交纳了71000元押金，余款至今未付，故诉至法院。反诉被告姜宏财、姜林辩称，我方依据侵权责任法的规定，以近亲属的身份提起医疗损害责任诉讼。滨医烟台医院基于与曲绵选之间的医疗服务合同关系提起反诉，现在曲绵选已经去世，其所欠医疗费属于其个人债务。滨医烟台医院应当依据继承法的相关规定，在曲绵选的继承人同意继承遗产，且曲绵选有遗产可供继承的情况下，另行提起被继承人债务清偿诉讼，要求继承人在继承遗产的范围内承担责任，而不应直接提起反诉。综上，原、被告之间不存在医疗服务合同关系，反诉与本诉的诉讼请求并非基于相同的法律关系，不应当合并审理，请求依法驳回滨医烟台医院的反诉请求。本院经审理认定事实如下：姜宏财、姜林分别为曲绵选（出生于1952年8月10日）的丈夫、儿子。曲绵选于2016年9月23日至2016年11月16日在滨医烟台医院住院治疗。（滨医烟台医院病历摘录）曲绵选于2016年9月23日08:30因胸痛胸闷3年，加重伴咳嗽咳痰10余天入院。现病史：患者于3年前出现活动后出现胸痛、胸闷，呈阵发性，伴有心悸，后背部疼痛。持续时间约几分钟到几个小时，发作时有时出现大汗淋漓。10天前患者诉感冒后出现咳嗽咳痰，胸闷较前较重，夜间出现阵发性呼吸困难、伴双下肢浮肿。心电图：心房扑动ST-T改变。初步诊断：××、心房扑动、心功能IV级，××、高血压3级（极高危）、肺部感染。（病程摘录）：2016年9月23日11:02：诊断心律失常室上速明确。2016年9月24日13:38：患者诉咳嗽咳痰。心博胸闷较前好转。心脏彩超提示：左心大、主动脉瓣重度狭窄并少量反流、二尖瓣轻度狭窄并少量反流。2016年9月25日心外科会诊记录：建议，如患者同意手术可行冠脉造影后转心血管外科手术治疗。2016年9月27日12:57:冠脉造影未见明显狭窄。2016年9月28日转入记录：转入心血管外科。诊断：××、主动脉瓣狭窄并关闭不全、二尖瓣关闭不全、心功能IV级、××3级（极高危)、肺部感染。诊疗计划：继续给予利尿、营养心肌等对症治疗。积极完善相关辅助检查，明确有手术禁忌择期手术治疗，××变，对症处理。2016年9月30日13:54：患者昨日完善心脏彩超检查可见：主动脉中-重度狭窄并重度关闭不全、二尖瓣大量返流、不排除二尖瓣前叶裂。向家属交代病情。××考虑主动脉瓣狭窄并关闭不全，二尖瓣关闭不全，手术方案考虑行主动脉瓣、二尖瓣置换术。2016年10月7日09:02：今日查房，患者一般情况稳定。无发热，无咳嗽、咳痰。未诉胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大小便正常，查体生命体征稳定，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心尖部闻及收缩期3/6级杂音。主动脉瓣听诊区可闻及2/6收缩期杂音。××患者病情稳定，各项术前检查已完善，未见明显手术禁忌症，拟于明日手术。2016年10月8日体外循环下行主动脉瓣+二尖瓣置换术，手术时间09:03-17:10,18:00安返ICU病房。2016年10月8日19:20危急值处理记录：危急值报告活化部分凝血酶时间(APTT)104.2S。患者心脏外科术后，心包纵膈引流量较多，已与血浆输注纠正凝血功能，继续监测引流量变化、必要时给予鱼精蛋白及血浆再次输注，密切监测病情变化。2016年10月8月23：23ICU监护记录:术后复查血葡萄糖17.91mmo1/L,患者术后血糖较高。给予胰岛素降糖，qh监测血糖，患者监护过程中出现室上性心动过速，给予胺碘酮控制心室律后恢复窦性心律，患者血压低，心包纵膈引流量每小时约300ml，应用氨甲环酸抗纤溶、巴曲亭止血，鱼精蛋白中和肝素、血浆纠正凝血功能后，患者心包纵膈引流量仍较多，多种血管活性药物持续泵注血压不能维持。尿量少，与家属沟通后于2016年10月8日23:00拟行开胸探查止血术。2016年10月9日02:31：今日在全麻下急诊行剖胸探查术。探查见胸壁有一小的活动性出血、电烧止血。上腔静脉套带处有一出血给予缝扎止血，胸膜、心包、骨膜有不同程度渗血，给予电凝止血，彻底止血。2016年11月16日18:50抢救记录：16:15患者心率由146次/分下降至63次/分，观察患者双瞳孔散大固定，无自主呼吸，大动脉搏动减弱至消失。17:49患者心电图呈一条直线，大动脉搏动消失，宣布临床死亡。2017年7月17日，经烟台市牟平区卫生和计划生育局委托，山东省莱阳卫生学校司法鉴定所出具了司法鉴定意见书。该鉴定意见载明：××3级（极高危)、心律紊乱、××、心功能IV级和肺部感染的基础上，因行二尖瓣+主动脉瓣膜置换术，继发左头臂静脉破裂、××、左心房内二尖瓣瓣膜环处血栓形成、××、××、××形成、出现失血性和感染性休克，××曲绵选心、肺、脑、肾等多器官功能衰竭而死亡。原告方为此支付（尸检）鉴定费12000元。经本院委托，山东永鼎司法鉴定中心于2018年2月27日出具了司法鉴定意见书。该鉴定意见书载明：曲绵选死于行主动脉瓣+二尖瓣置换术后多脏器功能衰竭。手术适应症存在，对手术难度、时间、转流及阻断过长，评估不充分，给患者家属交代不充分。诊疗过程中有不严谨之处，手术同意书分页未签字，超声检查术前、术后记录有矛盾之处，术后严重低心排综合征未使用IABP(主动脉内球囊反搏）未说明原因。院方对被鉴定人治疗过程中存在过错，与其死亡存在因果关系，其过错参与度为25%。鉴定意见：滨医烟台医院在对被鉴定人治疗过程中存在过错，与其死亡存在因果关系，其过错参与度为25%。原告方为此支出鉴定费12000元。2018年4月12日，山东永鼎司法鉴定中心针对原告的异议向本院出具的答复载明：1、曲绵选死于行主动脉瓣+二尖瓣置换术后继发严重感染、消化道出血等多器官功能衰竭。2、手术适应症存在，手术可能发生的风险和意外已告知并签订手术同意书，院方在术后救治过程中已尽职。3、院方存在过错已在鉴定意见书中体现，院方过错参与度为25%。关于二原告主张的各项损失及举证、质证情况：1、住院伙食补助费1650元，按照每天30元计算55天。被告认为应扣除治疗原发疾病的15天，按照每天30元计算40天。2、死亡赔偿金588624元，按照山东省2017年度城镇居民人均可支配收入标准计算16年（36789元/年×16年）。被告认为应按2016年度城镇居民标准计算。3、丧葬费31781元，按照山东省在岗职工年平均工资标准计算6个月（63562元÷2）。被告认为应按2016年度标准计算。4、交通费3000元，未提交证据。被告同意支付200元。5、遗体冷冻费1560元，提交冷冻费单据予以证实。被告没有异议。6、亲属处理丧葬事宜误工费2786.28元，误工人员为原告姜林及其配偶刘丽，参照2017年度山东省在岗职工年平均工资计算8天（63562元÷365天×2人×8天）。原告提交姜林、刘丽的户口本及身份证复印件予以证实。被告对证据的真实性没有异议，但认为应按2016年城镇居民人均可支配收入标准计算。7、鉴定费24000元，提交鉴定费收据予以证实。被告没有异议。8、精神损害抚慰金50000元。被告不认可。反诉原告滨医烟台医院针对诉讼请求，提交了住院费用清单、医疗费结算单予以证实。反诉被告认为上述证据系反诉原告单方制作，不予认可。本院认为，患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据司山东永鼎司法鉴定中心的鉴定意见，曲绵选死于行主动脉瓣+二尖瓣置换术后多脏器功能衰竭。手术适应症存在，对手术难度、时间、转流及阻断过长，评估不充分，给患者家属交代不充分。诊疗过程中有不严谨之处，手术同意书分页未签字，超声检查术前、术后记录有矛盾之处。术后严重低心排综合征未使用IABP(主动脉内球囊反搏）未说明原因。院方对被鉴定人治疗过程中存在过错，与其死亡存在因果关系，其过错参与度为25%。据此，本院认定被告在对曲绵选的诊疗过程中存在过错，该过错与曲绵选的人身损害后果之间存在一定的因果关系。综合曲绵选的原发病情、被告的医疗过错等因素与患者死亡之间的因果关系等事实，本院认定被告对曲绵选的人身损害后果承担25%的民事赔偿责任。关于本诉部分，原告的诉讼请求是否合理的问题。原告主张住院伙食补助费1650元、死亡赔偿金588624元、丧葬费31781元、尸体冷冻费1560元、鉴定费24000元，证据充分、理由正当，本院予以认定。根据患者就医的实际情况，本院酌定交通费300元。按照2017年山东省城镇居民人均可支配收入标准，本院认定处理丧葬事宜误工费1411.10元（36789元÷365天×2人×7天/人）。对上述损失，由被告按照25%的责任比例赔偿原告162331.50元。综合本案案情，本院酌定精神损害抚慰金为5000元。综上，被告共计赔偿原告方167331.50元。关于反诉部分，反诉原告滨医烟台医院的诉讼请求能否支持的问题。本案中，反诉与本诉的诉讼请求均系基于滨医烟台医院对患者曲绵选进行诊疗的事实，本院予以合并审理，符合法律规定。反诉原告滨医烟台医院主张曲绵选住院治疗期间产生医疗费515360.93元，并提供了相关证据予以证实，本院予以认定。虽然曲绵选系因原发病情到滨医烟台医院住院治疗，××相关，但是院方的医疗过错与曲绵选的死亡之间存在一定的因果关系。本院认为由滨医烟台医院按照过错责任比例承担曲绵选的医疗费用，剩余部分由患方予以支付，较为公平合理。因此，滨医烟台医院应按照25%的责任比例自行承担曲绵选的医疗费用。反诉被告按照75%的责任比例支付滨医烟台医院医疗费用386520.70元。扣除已经支付的71000元，反诉被告仍须支付反诉原告医疗费315520.70元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第八条，《最高人民法院关于适用的解释》第二百三十二条、第二百三十三条规定，判决如下：一、被告滨州医学院烟台附属医院赔偿原告姜宏财、姜林167331.50元；二、反诉被告姜宏财、姜林支付反诉原告滨州医学院烟台附属医院医疗费315520.70元；上述第一项、第二项相抵后，反诉被告姜宏财、姜林支付反诉原告滨州医学院烟台附属医院148189.20元，于判决生效之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4490元减半收取2245元，由原告姜宏财、姜林负担480元，由被告滨州医学院烟台附属医院负担1765元；反诉案件受理费7966元减半收取3983元，由反诉原告滨州医学院烟台附属医院负担1155元，由反诉被告姜宏财、姜林负担2828元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  贺洪春二〇一八年六月二十五日书记员  王定国