苏州市姑苏区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏0508民初2565号
原告：张天杨，女，1987年1月8日出生，回族，住苏州市虎丘区。
委托诉讼代理人：鲁春雨，江苏九典律师事务所律师。
委托诉讼代理人：钟翔，江苏九典律师事务所律师。
被告：苏州大学附属第一医院，住所地苏州市十梓街***号。
法定代表人：侯建全，院长。
委托诉讼代理人：张拥军，国浩（苏州）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：朱魏，国浩（苏州）律师事务所律师。
被告：苏州同安门诊部，住所地苏州市人民路738号。
法定代表人：陆安山，院长。
委托诉讼代理人：李金明。
原告张天杨与被告苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）、苏州同安门诊部医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月18日立案后，依法由代理审判员张晓适用简易程序，于2017年6月16日公开开庭进行了审理，原告张天杨的委托诉讼代理人鲁春雨，被告苏大附一院的委托诉讼代理人张拥军及原委托诉讼代理人崔杰，被告苏州同安门诊部的委托诉讼代理人李金明到庭参加诉讼，后被告苏大附一院申请解除对崔杰的委托权限，并另行委托朱魏为诉讼代理人，本院经审查予以准许；本案于7月14日第二次公开开庭进行了审理，原告张天杨的委托诉讼代理人鲁春雨，被告苏大附一院的委托诉讼代理人朱魏，被告苏州同安门诊部的委托诉讼代理人李金明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张天杨向本院提出诉讼请求：1、判令被告苏大附一院、苏州同安门诊部连带赔偿原告医疗费22515.42元、住院伙食补助费950元、交通费500元，及误工费、护理费、营养费等暂计28134.58元，具体数额需待三期鉴定后明确。2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年10月11日，原告因高血脂、转氨酶异常等至被告苏大附一院中西医结合科就诊，该科室医生开具处方，并指定原告至苏州同安门诊部购买部分药物。原告遵医嘱，按时按量服药。2015年10月18日及11月1日，原告两次至苏大附一院中西医结合科复诊，该科室医生开具处方，并指定原告至苏州同安门诊部购买部分药物。原告遵医嘱，按时按量服药。2015年11月21日，原告再次至苏大附一院中西医结合科复诊，被收住入院，出院诊断为药物性肝损害、脂肪肝。原告经了解得知，苏大附一院、苏州同安门诊部对原告使用的部分药物具有严重的肝毒性。原告认为，苏大附一院、苏州同安门诊部在明知原告肝脏异常的前提下仍对原告使用伤肝药物，具有显然的过错具有明显过错，且该过错医疗行为与原告药物性肝损害间具有直接的因果关系，因此，苏大附一院、苏州同安门诊部应当向原告承担民事责任。原告遂诉至法院，提出前述诉请。
被告苏大附一院辩称，我方认为在诊断过程中我方认为在诊疗过程中，诊疗方案合理，护理得当，原告的损害是因自身疾病转归所致，被告的诊疗行为与原告的损害之间不存在因果关系，我方认为不应承担责任。本案经过苏州市医学会和江苏省医学会的医疗损害鉴定，鉴定结论明确，患者的损害后果与被告的诊疗行为无因果关系。根据相关法律规定，原告主张被告以侵权承担责任原告主张被告承担侵权责任，需同时满足几个条件：第一，被告有过错，第二，原告有损害后果，第三，损害后果与过错存在因果关系。故我方认为，原告起诉被告没有相应事实和法律依据；针对原告的诉请，我方认为，原告主张的医疗费是系原告治疗自身疾病所需要的费用，与本案无关联性，不是被告过错导致或增加的。住院费用没有明确计算时间和标准，住院费用也是原告本身疾病需要住院而产生的，交通费原告未提供票据，即使有交通费，也与本案缺乏关联性。对其余的误工费、护理费以及营养费，没有相关证据佐证，且原告也认为是根据自己暂定的金额，我方认为缺乏事实和法律依据。即使最终有相应的其他证据佐证，我方认为也无关联性。综上，恳请法庭驳回原告的全部诉请。
被告苏州同安门诊部辩称，我单位用药规范、且经两次鉴定，确认原告的损害与被告诊疗行为无因果关系。原告的诉请都为自身疾病产生的花费原告的诉请均系为治疗自身疾病产生的花费，不应由我方承担。其余同被告苏大附一院的意见。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对双方当事人均无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：
2015年10月11日，原告张天杨因体检复查，血小板高，xx异常，高血脂，谷丙转氨酶高，xxxx持续十多天，xx近一年，至被告苏大附一院进行门诊治疗，该院向其开具处方。后原告至被告苏州同安门诊部处购买了部分药物。同年10月18日、11月1日，原告张天杨至两被告处复诊续前治疗。2015年11月21日，原告张天杨因“纳差、皮巩膜黄染伴尿黄11天”至被告苏大附一院处住院治疗，并于12月9日出院，出院诊断为药物性肝损伤，脂肪肝。原告张天杨因认为两被告处方开具的部分药物具有肝毒性，且两被告明知原告肝脏异常的情况下仍然向原告开具了伤肝药物，具有过错，遂诉至本院。
本院依法委托苏州市医学会对苏大附一院、苏州同安门诊部的诊疗行为是否存在过错，过错与张天杨的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行了医疗损害鉴定。苏州市医学会鉴定后认为，1、接诊医生“李某某”医师的执业地点是苏大附一院，但却开出苏州同安门诊部的处方，且苏州同安门诊部处方上的“刘某某”的签名系“李某某”医师书写，违反《处方管理办法》规范，存在过错；2、患者张天杨系药物性肝损，导致肝损伤的药物被分为可预测性和不可预测性两类，其中大多数药物性肝损伤系不可预测性。不可预测性药物性肝损伤发生的本质原因在于患者自身，而不在于药物，绝大多数人对于此类药物耐受，致使在特殊体质的条件下药物才激发特异性反应从而诱发肝脏病理损伤。故认为，苏大附一院、苏州同安门诊部存在过错，但与患者损害后果（肝功能损害）不存在因果关系。原告张天杨支付鉴定费1700元。
张天杨不服上述鉴定意见，申请重新鉴定。本院依法委托江苏省医学会进行了重新鉴定。江苏省医学会出具了江苏医损鉴（2016）221号医疗损害鉴定书，诊疗行为分析认为该鉴定意见对诊疗行为分析认为：关于苏大附一院的诊疗行为，1、医方开具的中药方剂从其组方组成来看，除“川楝子”有确定的肝损害副作用以外，其余药物无资料显示其有肝毒性，且多为疏肝理气利湿类中药。现有资料显示，药物剂量使用规范，符合临床经验用药。2、患者在医方门诊期间，医方未能向患者书面告知药物的不良反应（即肝功能损害可能加重）及定期复查肝功能等内容。3、接诊医生“李某某”的执业地点是苏大附一院，但却开出苏州同安门诊部的处方，且苏州同安门诊部处方上的“刘某某”的签名系“李某某”医师书写，违反《处方管理办法》规范。关于苏州同安门诊部的诊疗行为，其在2015年10月11日、10月18日开具的处方内容与苏大附一院在2015年10月11日、10月18日开具的处方内容基本一致。本病例中李某某及刘某某医师的执业地点与处方注册地点并非同一地点，苏州同安门诊部不得依据外院医师的处方发药。对因果关系分析认为：1、本病例中，患者肝功能损害加重应属于药物性肝损害，这与用药存在直接相关性。但医方在接诊期间，是依据患者的病情按照常规诊疗思维予以药物治疗；并且现有资料证实药物的种类、剂量及使用方法符合临床用药的要求，至于多种药物可能诱发毒副作用的叠加效应目前缺少客观衡量依据。本例患者在常规药物剂量下出现肝功能损害加重，而绝大多数人对此类药物耐受，故目前考虑患者自身体质在药物作用下出现特异性反应从而诱发肝脏损伤的可能性最大。2、两医方在接诊期间存在的过错体现在诊疗行为及行政管理方面。从更好的角度、更高的要求上，苏大附一院应向患者书面告知药物的不良反应及要求定期复查肝功能，但患者自身体质的特殊性引起药物性肝损伤是医方在接诊时无法预测的，在常规合理治疗情况下出现肝功能损害加重的风险无法完全防范；苏州同安门诊部的过错系行政管理问题，专家鉴定组综合分析后认为两医方存在的问题与患者药物性肝损害的发生之间无因果关系。张天杨支付了该次鉴定费2200元。
原告张天杨在收到该医疗损害鉴定书后，未就其营养期、护理期、误工期等事项向本院提出鉴定申请，亦未对该部分费用请求作出变更。
张天杨对省医学会出具的鉴定意见仍持有异议，申请鉴定人出庭作证，本院依法予以准许。2017年7月14日，江苏省医学会指派鉴定专家组成员，感染科主任医师张某某、法医主任法医师潘某某出庭接受质询。
原告方在质询时，主要询问了以下问题：1、在药学上，多种药物的联合运用是否会显著增加药物的不良反应。2、本案原告在首次就医时，是否存在可供替代的无肝毒性或较小肝毒性的其他治疗方案。3、如医方在原告就诊时，提示原告应注意复诊或检查肝功能，是否可能避免或降低原告药性××的损害后果。4、通常，医疗鉴定是以病历作为基础材料，本案中，被告同安门诊部没有提交病历材料，鉴定专家是如何判断同安门诊部的用药是否存在问题的。5、根据鉴定意见书，原告的药物性××是与医方使用的川楝子这一药物有关联，鉴定专家为何又否认了医方诊疗行为与损害结果之间的因果关系。
鉴定人的回复意见主要内容如下：
1、多种药物的联合运用目的在于增加疗效，是否会增加药物的不良反应，情况不一。本案例中的联合用药，不存在增加药物副作用的情况。2、替代性用药或治疗方法是存在的，但本案例中医方用药没有问题。本次使用的药物中，只有川楝子表明有肝毒性。根据动物试验，对川楝子的使用，平均每公斤使用60g-170g，连续使用45天才会有中毒反应，本次用药量为10g,用量是安全的。3、原告的肝功能损害与医方是否告知没有因果关系，医生在本例中的用药，临床上是安全的，没有向患者告知复查的义务，只有在医生认为用药有风险的情况下才会告知。本案中患者就诊时间较短，在2015年10月11日至11月1日期间三次就诊，两次复查。第三次用药，患者只吃了一部分就出现肝功能损害加重。医方应在第三次就诊时提示患者复查，但此时很有可能已经出现肝细胞的损害，故提示意义不大。在临床中，有这种学说：如果药物普遍具有治疗作用，但危险性极小，致使针对某些个体可能会发生特异性反应，造成损害后果的，医方可以免除自己的说明义务。4、基于苏大附一院的病例材料，原告的病情诊断是明确的，对川楝子导致患者药物性损害这一结论是通过推理得出。药物致毒有两个因素，药物本身的因素和人体的遗传因素。本例用药属于常规性用药，很少见有致毒的，故推断是特殊体质导致。5、患方的本次鉴定委托有三项要求，包括是否有损害后果、是否存在医疗过错，及两者之间的关系。鉴定意见书中明确，患者存在药物性肝损伤的损害后果，但关于诊疗行为，专家组认为无过错，故第三个因素即不存在联系。本案医方存在两个方面的问题，一是行政管理上的药方处方拿药的问题；二是川楝子本身具有毒性。作为一个三甲医院的高龄医生，从更高的要求上，存在告知不足，故在分析部分是说明了这两点。但最后的结论还是认为，医方的实体诊断治疗无过错；医方在上面列出的两点过错中存在，但该两点错误与患者的损害后果无因果关系。
本院认为，当事人对自己的主张有责任提供证据加以证明，未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。原告张天杨认为被告苏大附一院、苏州同安门诊部对其实施的医疗行为中存在过错，导致了其目前的损害后果，故向两被告主张损失赔偿，应当由张天杨对苏大附一院、苏州同安门诊部的医疗行为存在过错、过错与损害后果间存在因果关系以及原因力大小等承担举证责任。本案经过两次医疗损害鉴定，第一次鉴定意见认为医方存在过错，但与患者损害后果（肝功能损害）不存在因果关系，第二次鉴定意见认为两医方存在的问题与患者药物性肝损害的发生之间无因果关系，而过错与损害后果之间存在因果关系是被告承担侵权责任的前提。因无证据证明张天杨肝功能损害的后果与苏大附一院、苏州同安门诊部的诊疗过错存在因果关系，张天杨要求苏大附一院、苏州同安门诊部承担侵权责任的诉讼请求，本院碍难支持。但苏大附一院在诊疗中确实存在未向患者书面告知药物的不良反应及要求定期复查肝功能的不足，对于引起本案纠纷存在一定过错，故本院确定原告张天杨的第一次鉴定费用1700元由苏大附一院承担。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：
驳回原告张天杨的全部诉讼请求。
案件受理费1102元，减半收取551元，两次鉴定费3900元，鉴定人接受质询费用鉴定人出庭费用3000元，合计7451元，由原告张天杨负担5751元，被告苏州大学附属第一医院负担1700元。被告应负担部分，于本判决生效之日起10日内直接支付给原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于苏州市中级人民法院，同时向该院(开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76)预交上诉案件受理费。
代理审判员 张 晓
二〇一七年七月十九日
书 记 员 孙婧祎