江西省吉安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）吉中民一终字第567号
上诉人（原审原告）曾桃灼。
法定代理人曾愉平。
法定代理人卢于兰。
委托代理人赖剑徽，江西红土地律师事务所律师。
上诉人（原审被告）万安县人民医院，住所地万安县芙蓉镇仁德巷*号。
法定代表人孙昌荣，该院院长。
委托代理人谢孝生，江西祥昀律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）万安县中医院，住所地万安县芙蓉镇五云路***号。
法定代表人郭晓蒙，该院院长。
委托代理人刘水清，该院法律顾问。
上诉人曾桃灼、万安县人民医院因与被上诉人万安县中医院医疗损害责任纠纷一案，不服万安县人民法院（2014）万民一初字第53号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院经审理查明：曾桃灼母亲卢于兰，因孕37周，阴道流水2小时，于2012年2月7日21时入万安县中医院待产。入院后卢于兰主诉：停经37周，阴道流水2小时，末次月经2011年5月21日，预产期限2012年2月28日，停经40天后早孕反应，孕期4个多月身体乏力至今，孕期××怀孕3次，1次早产2次人流，于今晚7时阴道流水，故入院。曾桃灼于2012年2月8日00：6分剖宫产出生，出生后1分钟阿氏评分8分，2分钟和5分钟阿氏评分10分。曾桃灼2012年2月10日皮肤出现微黄，轻度黄疸，其他新生儿护理体征指标正常。同日，曾桃灼父亲曾愉平在万安县妇幼保健院“新生儿疾病筛查知情同意书”上签字，“新生儿疾病筛查告知书”明确告知筛查项目主要是针对先天性甲状腺功能低下症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、葡萄糖6磷酸脱氢缺乏症（G-6-PD）。2012年2月11日、12日，曾桃灼仍皮肤微黄，轻度黄疸。12日，万安县中医院妇产科医生口头告知曾桃灼家属到万安县人民医院儿科检查治疗。同日，曾桃灼家属带曾桃灼到万安县人民医院门诊检查治疗。曾桃灼家属主诉：皮肤黄染2天。万安县人民医院为曾桃灼做的检验报告及生化检验报告显示：白细胞7.2×109／L，红细胞5.01×1012／L，血红蛋白185g／L↑；总胆红素（TBIL）213.4umol／L↑（参考值3.1-22.5），直接胆红素D-
BIL6.5umol／L，间接胆红素（IB）206.9umol／L↑，谷丙转氨酶ALT12.7U／L，谷草转氨酶AST48.7U／L↑。万安县人民医院初诊和处理：考虑新生儿高胆红素血症，茵栀黄5ml、蒙脱石混悬液5ml，口服3次／日，随诊。花费医疗费142.52元。同日，曾桃灼家属带曾桃灼回万安县中医院。2012年2月13日、14日，曾桃灼仍皮肤微黄，轻度黄疸。2012年2月14日上午9时卢于兰从万安县中医院出院。2012年2月15日，曾桃灼家属再次带曾桃灼到万安县人民医院看门诊，万安县人民医院门诊医生未对曾桃灼再行检查和告知相关事项。2012年2月17日，曾桃灼家属第三次带其到万安县人民医院看门诊，万安县人民医院门诊医生告知曾桃灼家属到赣州市妇幼保健院治疗。2012年2月17日，曾桃灼因“皮肤黄染6天，纳差、反应差1天”入住赣州市妇幼保健院治疗。入院查体：体温36.5℃，脉搏134次／分，呼吸46次／分，体重2700g。足月儿外貌，自主姿势，哭声、反应欠佳，神志清楚，无呻吟，无三凹征。全身皮肤重度黄染，无皮疹，无硬肿，弹性可。头无畸形，前囟平软，骨缝正常。巩膜黄染，瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，无外耳畸形，耳廓发育正常。鼻无畸形。口周、口唇无发绀，口腔无溃疡，咽无充血。颈无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心率134次／分钟，心音有力，律气，未闻及明显杂音。腹平软，无脐疝，肝、脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢肌张力可，四肢温。肛门外生殖器无畸形。拥抱反射、吸吮反射、握持反射正常。2012年2月18日，胆红素三项检查：TBIL：572.8umol／L、DBIL：68.0umol／L、IBIL：504.8umol／L；2012年2月22日，胆红素三项检查：TBIL：68.8umol／L、DBIL：11.2umol／L、IBIL：57.6umol／L。入院诊断：新生儿高胆红素血症。2012年3月1日出院，出院诊断：1、新生儿高胆红素血症，2、胆红素脑病，3、G6PD缺乏症。曾桃灼先后多次到赣州市妇幼保健院、中山市小榄人民医院、佛山市南海妇幼保健院、赣州市人民医院住院或门诊治疗，共住院279天，花费医疗费102750.19元、交通费4661元。经司法鉴定，曾桃灼目前的伤残等级为三级，目前护理依赖为完全护理依赖，营养期限为36个月，目前需康复治疗20个疗程，每疗程康复费用计5816元，花费鉴定费9900元。另进行诊疗行为过错参与度鉴定花费鉴定费5000元。曾桃灼出生前，其父亲曾愉平从2010年8月起一直在广东中山市欧普照明电器（中山）有限公司务工，母亲卢于兰从2007年9月起先后在广东深圳市、中山市务工，2011年4月起卢于兰与曾愉平共同居住在广东中山市欧普照明电器（中山）有限公司职工宿舍至年底回家待产。曾桃灼于2014年8月3日到赣州市妇幼保健院住院进行康复治疗，住院20天，花费医疗费11369.81元。曾桃灼后续康复治疗住院时间酌情认定平均为15天，后续康复治疗交通费酌情认定每次100元。
曾桃灼目前的损失有：医疗费114120元（含一次后续康复治疗费11369.81元）、后续康复治疗费110504元（5816元／次×19次）、住院伙食补助费4485元（15元／天×299天，含一次后续康复治疗）、后续康复治疗住院伙食补助费4275元（15元／天×15天×19次）、营养费10950元（10元／天×365天×3年）、后续康复住院营养费2850元（10元／天×15天×19次）、交通费4661元、后续康复治疗交通费1900元（100元／次×19次）、完全护理依赖护理费849460.80元、残疾赔偿金349968元（21873元／年×20年×80%）、精神损害抚慰金24000元，以上合计1477173.80元。另查明，2013年9月12日，曾桃灼母亲卢于兰与万安县人民医院签订协议书，曾桃灼因本案纠纷律师费6000元凭正式发票到万安县人民医院报销，万安县人民医院承担本案诉讼费、鉴定费。2013年9月12日，卢于兰向万安县人民医院借款10000元用于曾桃灼治疗；2013年9月30日，万安县人民医院为曾愉平支付律师费6000元；2013年12月16日，万安县人民医院为曾桃灼代交诉讼费5410元；2014年3月13日，万安县人民医院支付鉴定费14900元。2014年7月2日，卢于兰向万安县中医院借诉讼费3000元；2014年7月7日，卢于兰向万安县中医院借康复治疗费20000元。鉴定人出庭接受质询费用2900元由万安县中医院预付。
一审法院认为：曾桃灼于2012年2月8日00：6分在万安县中医院出生，出生第3天出现黄疸，第5天到万安县人民医院门诊治疗，初诊考虑新生儿高胆红素血症，第7天到万安县人民医院门诊随诊，第10天再到万安县人民医院随诊，万安县人民医院建议其到赣州市妇幼保健院治疗，后曾桃灼被诊断为新生儿高胆红素血症、胆红素脑病、G6PD缺乏症，目前为三级伤残、需完全护理依赖和20次康复治疗的损害后果。本案的争议焦点就是万安县中医院、万安县人民医院的诊疗行为是否存在过错，与曾桃灼的损害后果是否存在因果关系及过错参与度。就争议焦点曾桃灼申请进行司法鉴定，江西求实司法鉴定中心作出赣求司（2014）医鉴字第0136号法医学鉴定意见书，经质证，双方均提出异议，经释明，双方均明确表示不申请重新鉴定。经审查该鉴定意见书事实不清，分析意见不具科学性和完整性，不予采信。根据曾桃灼目前的损害后果及康复治疗的紧迫性，并充分考虑到曾桃灼的诉讼能力，结合本案事实及新生儿高胆红素血症、胆红素脑病相关诊断和治疗一般性规范，对诊疗行为进行分析评定。万安县中医院是与曾桃灼母亲卢于兰建立了医患关系，对曾桃灼只有新生儿母婴同室和母乳喂养护理的义务，在黄疸病治疗上万安县中医院与曾桃灼没有建立医患关系。万安县中医院在履行对曾桃灼的护理义务方面也尽到了相应的注意义务：首先，根据相关法律规定于曾桃灼出生后第3天向其父亲曾愉平告知并要求曾愉平签字确认了万安县妇幼保健院统一制作的“新生儿疾病筛查告知书”；其次，万安县中医院出生后第5天口头告知曾桃灼父母带其到万安县人民医院儿科治疗，曾桃灼父母也于当日带其到万安县人民医院儿科门诊治疗。但万安县中医院在对卢于兰的诊疗行为和对曾桃灼的护理过程中，未能充分尽到不良后果的回避义务：首先，未能详细全面询问曾桃灼家庭病史，及时了解到其父亲曾愉平患有××史，从而预见到可能发生严重的新生儿黄疸的不良后果，并充分考虑到曾桃灼出现的黄疸可能为病理性黄疸；其次，曾桃灼出生后第5天从万安县人民医院门诊治疗回万安县中医院后，未能详细了解曾桃灼的治疗情况，且曾桃灼在万安县中医院期间，万安县中医院仍有监护治疗义务。基于上述两个方面，万安县中医院未能充分提示曾桃灼家属对其存在病理性黄疸高危因素尽高度注意义务，及时进行新生儿疾病筛查，及时转上级医院治疗。万安县中医院的诊疗行为存在过错，与曾桃灼的损害后果之间存在间接因果关系，其过错参与度酌情认定为10%。万安县中医院辩称其诊疗行为不存在过错，与事实不符，不予支持。万安县人民医院2012年2月12日对曾桃灼的门诊治疗行为，初诊考虑“新生儿高胆红素血症”，并给予口服药物治疗，当时的处理并未违背诊疗常规。但万安县人民医院对曾桃灼的诊疗行为存在以下问题：1、未能详细全面询问曾桃灼家庭病史，及时了解到其父亲曾愉平患有××史，从而预见到可能发生严重的新生儿黄疸的不良后果，曾桃灼具有核黄疸的高危因素，并充分考虑到曾桃灼出现的黄疸可能为病理性黄疸；2、未能排除引起病理性黄疸的各种原因，从而未能对曾桃灼是生理性黄疸，还是病理性黄疸进行确诊；3、未能对曾桃灼的高危临界总胆红素指标提高警惕，并采取相应的治疗措施；4、未能对曾桃灼的黄疸病情发展和进一步加重的可能性进行有效评估，并充分提示家属高度注意；5、2012年2月15日，曾桃灼病情加重到门诊随诊，万安县人民医院仍未提高重视，未做任何处理。综上所述，万安县人民医院未能谨慎考虑到上述因素，提高警惕性，充分提示家属高度注意，要求曾桃灼住院治疗，密切监测曾桃灼胆红素的变化及神经系统症状，及时建议曾桃灼到上级医院就诊。万安县人民医院的诊疗行为存在过错，与曾桃灼的损害后果存在次要的直接因果关系，其过错参与度酌情认定30%。万安县人民医院辩称2012年2月15日、17日两次到万安县人民医院就诊，曾桃灼都没有办理挂号或入院手续，双方没有建立医疗关系，与事实不符，不予支持。曾桃灼诉请万安县中医院、万安县人民医院承担70%民事赔偿责任，证据不充分，不予支持。其一，曾桃灼自身存在患核黄疸的高危因素；其二，曾桃灼父母明知其父亲患有××史，却未及时为曾桃灼进行新生儿疾病筛查，也未明确告知万安县中医院、万安县人民医院，曾桃灼父母存在明显过失；其三、赣州市妇幼保健院对曾桃灼的诊疗行为没有相应评价。曾桃灼诉请部分赔偿项目计算不清和计算不当，据实核定；曾桃灼诉请据实赔偿鉴定后一次康复治疗费，予以支持，并相应核减一次后续康复治疗费，并无不当；2012年2月12日，曾桃灼在万安县人民医院的门诊治疗费142.52元，系原发性疾病治疗费，不予支持；万安县中医院、万安县人民医院辩称应按农业户口标准计算相关损失，与事实不符，不予支持；赣求司（2014）医鉴字第0137号法医学鉴定意见书充分考虑曾桃灼因核黄疸致脑瘫的事实，经科学分析作出鉴定结论并无不当，万安县中医院、万安县人民医院辩称曾桃灼目前没有治疗终结，尚需康复治疗，不能评定伤残等级和护理依赖程度，不予支持。万安县人民医院与卢于兰协议约定由万安县人民医院承担诉讼费和鉴定费，不违背法律规定，予以支持，曾桃灼法定代理人应当承担的诉讼费和鉴定费由万安县人民医院承担。卢于兰向万安县中医院、万安县人民医院的借款应当核减。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决：一、万安县人民医院赔偿曾桃灼共计人民币443151元；二、万安县中医院赔偿曾桃灼共计人民币147717元。案件受理费8435元（万安县人民医院预交5410元、曾桃灼预交3025元），由万安县人民医院负担7380元，万安县中医院负担1055元；鉴定费14900元（万安县人民医院预交），由万安县人民医院负担13662元，万安县中医院负担1238元；本案鉴定人出庭费用2900元（万安县中医院预付），由万安县中医院负担。以上款项与曾桃灼母亲卢于兰借万安县人民医院10000元、借万安县中医院23000元相品后，万安县人民医院支付曾桃灼433883元，万安县中医院支付曾桃灼127010元，限万安县人民医院、万安县中医院于判决生效后十五日内付清。
曾桃灼不服一审判决，提出上诉，请求二审撤销原判，依法改判万安县中医院、万安县人民医院赔偿其1074851.36元。其理由主要是：1、曾桃灼父亲曾被诊断出G6PD缺乏症，通过医生介绍和自查医学资料，曾桃灼父母知道该病为遗传性疾病，可能遗传给下一代并影响下一代的××，在孕期保健时曾桃灼父母将此情况告知了万安县中医院，在治疗时也将此情况告知了万安县人民医院。2、曾桃灼出生后第3天万安县中医院发现其皮肤黄染，但没有采取检查或治疗措施，直至第5天才告知曾桃灼父母去万安县人民医院治疗，耽搁了宝贵的两天时间，没有尽到黄疸治疗的告知义务，万安县中医院和曾桃灼之间就黄疸病治疗建立了医患关系。3、万安县中医院仅向曾桃灼父母履行了正常新生儿疾病筛查的告知义务，未根据曾桃灼父亲患有G6PD缺乏症的情形履行特殊的告知义务，万安县人民医院未及时发现和正确处理曾桃灼的病情，万安县中医院和万安县人民医院过错较大，应对曾桃灼的损害后果共同承担70%的责任。4、后续康复治疗费和精神损害抚慰金过低。
万安县人民医院答辩称：1、曾桃灼父母未将曾桃灼父亲患有××史告知万安县人民医院。2、根据曾桃灼就诊时的各项指征只能诊断为生理性黄疸，曾桃灼仍在万安县中医院住院可由该院动态观察病情变化，万安县人民医院医嘱曾桃灼口服药物，有情况随诊，没有过错；万安县人民医院诊治医生告知曾桃灼父母应抽血复查肝功能，并拟开单检查，但曾桃灼父母不同意抽血复查并离院；曾桃灼未提供医疗费票据及门诊病历证明双方成立了医疗服务关系，应承担举证不能的后果。3、后续康复治疗费与残疾赔偿金系重复计算，不应支持精神损害抚慰金。
万安县人民医院亦不服一审判决，提出上诉，请求二审撤销原判第一项，改判驳回曾桃灼对万安县人民医院的诉讼请求。其理由主要是：1、万安县人民医院接诊医师详细询问了病史、尽到了高度注意义务，接诊符合规范。2、曾桃灼在万安县人民医院就诊时，根据其各项指征并参照人民卫生出版社第八版《儿科学》关于新生儿病理性黄疸的诊断标准，只能诊断为生理性黄疸，万安县人民医院的诊断及治疗没有过错，不应承担赔偿责任。3、司法鉴定明确曾桃灼为三级伤残，完全护理依赖，这意味着曾桃灼治疗终结，再支持后续康复治疗费错误；曾桃灼为农业家庭户口，没有证据表明其事发前已在城镇居住满一年，残疾赔偿金应按农村标准计算；万安县人民医院为曾桃灼垫付的36310元应在赔偿款中核减。
曾桃灼答辩称：1、曾桃灼父亲曾被诊断出G6PD缺乏症，通过医生介绍和自查医学资料，曾桃灼父母知道该病为遗传性疾病，可能遗传给下一代并影响下一代的××，在曾桃灼治病过程中已将此情况告知了万安县人民医院。2、万安县人民医院未及时发现和正确处理曾桃灼的病情，过错较大，应与万安县中医院共同对曾桃灼的损害后果承担70%的责任。3、曾桃灼父母在曾桃灼出生前一直在深圳务工，曾桃灼的残疾赔偿金应当适用城镇标准计算；康复治疗只是缓解曾桃灼的痉挛症状，为缓解身体痛苦，必须康复治疗；双方协议约定由万安县人民医院垫付的费用不需核减。
万安县中医院针对曾桃灼和万安县人民医院的上诉答辩称：万安县中医院未设立儿科，其和曾桃灼之间就黄疸治疗未成立医疗服务关系。曾桃灼出现轻微黄疸时，万安县中医院已及时告知其父母至专业医院治疗。万安县中医院没有过错，不应承担赔偿责任。
根据上诉人的上诉理由和被上诉人的答辩意见，归纳本案的争议焦点为：1、本案责任应如何划分？2、一审对曾桃灼的残疾赔偿金、后续康复治疗费、精神损害抚慰金认定是否正确？3、万安县人民医院支付的36310元费用应否核减？
二审法院查明的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为：曾桃灼父母曾愉平、卢于兰在卢于兰怀孕前已知曾愉平患有G6PD缺乏症，且知道该病为遗传性酶缺乏病，系新生儿病理性黄疸的高危因素之一，从常理判断，曾愉平、卢于兰在曾桃灼出现黄疸症状后，在万安县中医院和万安县人民医院治疗期间，应当将曾愉平患病情况告知了相关接诊医生。万安县中医院在曾桃灼父母告知其父亲患G6PD缺乏症、其母亲有过两次自然流产史及曾桃灼生前有宫内窘迫的情形下，未提高警惕，没有在出院记录中告知曾桃灼父母新生儿黄疸的不良后果并及时提示曾桃灼父母在曾桃灼黄疸加重时转诊，具有过错，江西求实司法鉴定中心赣求司（2014）医鉴字第0136号法医学鉴定意见书确定万安县中医院的诊疗行为与曾桃灼的损害后果之间存在20%-30%的因果关系，本院据此酌定万安县中医院对曾桃灼的损失承担30%的赔偿责任。万安县人民医院在曾桃灼父母告知其父亲患G6PD缺乏症、其母亲有过两次自然流产史及曾桃灼生前有宫内窘迫的情形下，未能对曾桃灼的高危临界总胆红素指标提高警惕，未能结合以上因素充分考虑到曾桃灼出现的黄疸可能为病理性黄疸并采取相应的治疗措施，且2012年2月15日曾桃灼病情加重到万安县人民医院门诊随诊时，万安县人民医院仍未高度重视，未做任何处理，直至2012年2月17日才建议曾桃灼父母带曾桃灼到更好的医院诊治，具有过错，虽然江西求实司法鉴定中心赣求司（2014）医鉴字第0136号法医学鉴定意见书确定万安县人民医院的诊疗行为与曾桃灼的损害后果之间存在5%-10%的因果关系，但该意见书对万安县人民医院2012年2月15日、2月17日的接诊行为未作评价，不够全面，本院酌定万安县人民医院对曾桃灼的损失承担20%的赔偿责任。曾桃灼父母明知曾桃灼父亲患有G6PD缺乏症，在曾桃灼出生后未及时为其作G6PD筛查，存在过错，且曾桃灼所患××有关，故剩余50%的损失应由曾桃灼父母负担。曾桃灼父母在曾桃灼出生前多年一直在广东省务工、生活，一审按江西省2013年城镇居民人均可支配收入标准计算曾桃灼的残疾赔偿金并无不当。江西求实司法鉴定中心赣求司（2014）医鉴字第0137号法医学鉴定意见书明确，参考曾桃灼康复医院赣州市妇幼保健院的康复计划，确定其康复治疗费用为每疗程5816元，该鉴定意见书客观真实，程序合法，本院予以采信。康复治疗有助于缓解曾桃灼的痉挛症状，万安县人民医院并未提供证据证明曾桃灼经过一段时期的康复治疗后其生活自理能力有明显改善，因此康复治疗费和残疾赔偿金并不冲突。一审根据各方当事人的过错程度及曾桃灼的伤残情况等因素酌定的曾桃灼精神损害抚慰金数额恰当。万安县人民医院与曾桃灼母亲卢于兰签订的协议书约定万安县人民医院承担本纠纷民事诉讼费、医疗事故鉴定费，该协议系双方当事人的真实意思表示，合法有效。据此，万安县人民医院支付的26310元诉讼费、鉴定费等费用不应从其承担的赔偿款中核减，但卢于兰向万安县人民医院借支用于曾桃灼治病的10000元应予核减。综上，万安县中医院赔偿曾桃灼经济损失443152.14元（1477173.80元×30%），品除其垫付的23000元后，尚需赔偿420152.14元。万安县人民医院赔偿曾桃灼经济损失295434.76元（1477173.80元×20%），品除其垫付的10000元，尚需赔偿285434.76元。原判认定事实有误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、变更万安县人民法院（2014）万民一初字第53号民事判决第一项为：万安县人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿曾桃灼经济损失285434.76元；
二、变更万安县人民法院（2014）万民一初字第53号民事判决第二项为：万安县中医院于本判决生效之日起十五日内赔偿曾桃灼经济损失420152.14元；
三、驳回曾桃灼的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费8435元，鉴定费及鉴定人出庭费用17800元，二审案件受理费16507元，合计42742元，由曾桃灼负担5000元，万安县人民医院负担27742元，万安县中医院负担10000元。
本判决为终审判决。
审 判 长 张雪春
代理审判员 罗良华
代理审判员 彭太洋
二〇一五年五月八日
书 记 员 陈利国