大连市中山区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）中审民初字第22号
原告王可尊。
原告孙立荣。
原告梁美玲。
原告王艳。
原告王志成。
以上五原告委托代理人宋兆乾，山东崇真律师事务所律师。
被告大连市友谊医院。
法定代表人侯旭，系该院院长。
委托代理人郭仁利，辽宁安融律师事务所律师。
委托代理人陈宏伟，辽宁安融律师事务所律师。
原告王可尊、孙立荣、梁美玲、王艳、王志成诉被告大连市友谊医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年11月6日作出（2012）中民初字第1792号民事判决，原告不服该判决提起上诉，大连市中级人民法院于2013年5月6日作出（2013）大民一终字第532号民事裁定，撤销本院上述判决，将案件发回本院重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王可尊、孙立荣、梁美玲、王艳、王志成共同委托代理人宋兆乾，被告大连市友谊医院委托代理人郭仁利、陈宏伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2011年4月21日23时55分，原告的亲属王嘉民因咽痛、憋气，在被告门诊处就诊。医院诊断为急性会厌炎，随即要求王嘉民住院治疗。王嘉民刚入院时神志清醒，自述咽痛、憋气三小时，但经被告治疗至2011年4月22日2时40分，不仅病情不见好转，反而窒息死亡。原告认为，造成王嘉民死亡，被告负有查体不详失实、没有采取有效的抢救措施、违反操作规范、严重延误抢救时机、未发出病危通知书等过错，之后被告为逃避责任又伪造病历，严重违反了医疗规范，被告的过错与王嘉民的死亡之间存在因果关系。故诉至法院请求依法判令被告赔偿原告经济损失合计人民币1485066元，包括死亡赔偿金485520元（24276元×20年，24276元是2011年大连市城镇居民人均年可支配收入）、丧葬费22308元（3718元×6个月，3718元是大连市2010年度职工月平均收入）、被扶养人生活费30396元（7599元×6年×2个人÷3，7599元是大连市2011年农村人均年消费支出）、交通费12060元、精神损害抚慰金934782元。
被告辩称，不同意原告的诉讼请求。首先，被告对王嘉民的诊疗过程是严格按照医疗规范进行的，被告及时对王嘉民采取了相应措施并安排其住院，不存在疏忽大意的过错，也不存在延误治疗时机和抢救措施不当的问题。其次，王嘉民的死亡是由于其自身病情的迅速发展、恶化所致，与被告的诊疗行为之间没有因果关系。再次，患者就诊时存在未如实陈述病史的情形，没有向被告提供患有心脏病史的住院病志，否认曾患有肺炎、结核、糖尿病、高血压、心脏病等病史，未陈述有心脏方面的不适症状等。
原告为证明其主张，向本院提供了以下证据：
证据1、大连市友谊医院病历及死亡医学证明书，证明原、被告间存在医疗合同关系，原告在被告处诊疗过程中死亡的事实。
被告质证意见：没有异议。
证据2、首都医科大学附属北京安贞医院及中国医学科学院阜外心血管医院病历，证明患者2008年因冠心病、心绞痛在首都医科大学附属北京安贞医院行冠脉造影术＋支架置入术；患者2010年因肥厚性心肌病在中国医学科学院阜外心血管医院治疗。两次病历均证实患者心电图波形系终身不可逆转的异常波形。
被告质证意见：患者到被告处就诊时没有及时向主治医生提供该两份病志，隐瞒了患者的既往病史。对该证据真实性无法确定，与本案无关联性，只能证明2008年和2010年，患者既往有心脏病病史，并且已经好转出院，不能证明患者来被告处就诊时的状态。患者住院到病房后，主治医生对其心电和血压监测，是动态的时时检测，没有异常。
证据3、交通费单据，机票15张，证明患者死亡后家属前往大连处理此事的交通损失费用。
被告质证意见：对该证据真实性没有异议，除了两位是亲属关系证明书上提及的亲属外，其他人都和患者无关联性，这些花费与本案无关联性。
证据4、亲属关系证明及身份证复印件，证明原告身份主体情况，及原告系城镇户口。
被告质证意见：没有异议。
证据5、营业执照复印件，证明患者系山东某公司的法定代表人，被告由于医疗过错致王嘉民死亡给原告及单位所造成的巨大损失。
被告质证意见：对真实性没有异议，但与本案无关联性。
被告为证明其主张，向本院提供了以下证据：
证据1、原始病志一份，该材料已经双方确认封存。
原告质证意见：没有异议，确实是封存的。
证据2、尸体解剖申请书，证明患者的亲属拒绝签署尸体解剖申请书，患者的亲属拒绝尸检导致患者死亡原因、诊疗行为是否有过错及过错参与度、诊疗行为与死亡原因是否有因果关系等无法判断。因此，由于拒绝解剖尸体所导致的后果应由原告承担。
原告质证意见：对该证据真实性没有异议。按照医疗事故处理条例第18条的规定，不能确定死因或者死因有异议的情况下，不能做相关事故处理决定，本案中对死因原、被告均没有异议，依然可以进行医疗过错的鉴定。因此原告认为对于被告的诊疗行为是否存在过错以及双方的因果关系和参与度是可以通过司法过错鉴定的形式来予以确认。
证据3、人民卫生出版社《耳鼻咽喉科学》七年制规划教材第221—223页（2002年版），该书第222页证明关于急性会厌炎常规检查项目非常明确，包括喉外部检查、咽喉检查、间接喉镜检查、影像学检查，上述检查项目中并不包括心电图检查。第223页证明欧美等国家均将急性会厌炎安置在监护病房内观察和治疗。目前世界上只有欧美等国家对急性会厌炎患者才要求采取急性措施，我国对此无明文规定。
证据4、人民卫生出版社《基础护理学》第五版第504页（2012年版），拟证明临时医嘱有效时间在24小时以内。证明急性会厌炎在急救过程中没有做心电图不违反诊疗规范。
原告质证意见：对上述证据真实性没有异议，对证明事项我方认为是一个专业问题，应该交由具有专业知识的专家答复。
根据双方当事人申请形成的证据如下：
证据1、根据原告申请，本院委托北京明正司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：大连市友谊医院对王嘉民的医疗过程中存在医疗过错，医方医疗过错与患者死亡的损害后果之间存在轻微的因果关系，医疗过错参与度为B级，理论系数值为10％，参与度系数值为1-20％。
证据2、根据被告申请，北京明正司法鉴定中心进行了书面答疑，出具了《对司法鉴定意见书有关异议的回复》，对鉴定所意见书进一步进行了解释。
证据3、根据被告申请，具有专门知识的人王某某出庭对鉴定人作出的鉴定意见和专业问题提出了意见。其主要提出三个问题：1、在0时20分下完心电图检查医嘱是否要及时完成心电图检查；2、病人心脏疾病与病人的死亡是否相关；3、病人是否应该在急救时立即做心电图。就上述三个问题，王某某认为：1、急性会厌炎所造成的损害主要是喉梗阻所引发的急性吸气性的呼吸困难，在病人有呼吸困难的情况下，抢救的重点在于缓解呼吸困难，心电图并不是必须要立即完成的检查。2、患者死亡后并没有做尸检，对院方做出的死亡原因双方没有异议，对该结果就应认为患者因急性会厌炎死亡与心脏的基础疾病没有关系，所以我认为心脏基础疾病不是导致患者死亡的基本原因。3、在我们《基础护理学》第五版504页，专门介绍了临时医嘱，要求是在24小时内完成，如果需要立即完成，会注明“ST”；如果是限时完成，医生会要求在规定时间内完成。我看了医嘱单，心电图和血常规、肝功等检查是同时下的医嘱，对心电图并没有做特殊标注，所以护士可以通知相关科室在24小时内完成普通常规检查。在患者死亡之前没有完成心电图是符合医疗常规的。
证据4、根据被告申请，鉴定人罗某出庭作证，接受了质询，其主要证言为1、由于医方是三级甲等医院，就我国医院管理分级看，属最高级别。因此相应的医院所承担的责任及义务要高于二级医院。2、关于心电图问题，被告的专家证人认为医嘱下后执行问题不违反医疗常规，对这个观点鉴定书中并没有不同的意见，但是在评定医疗纠纷过程中医疗责任时，不是评定某一个环节，而是评价医院对这个患者整体诊疗是否恰当的问题。对这个整体评价的依据，国家目前也没有出台像轻重伤标准那样明确的标准，在目前的阶段我们在整体行为评价时主要参照卫生部颁发的病历书写基本规范，这个基本规范要求也是医方必须要做到的。关于心电图检查，由于患者身份特殊，没有完整告诉医方患者的既往史。鉴于急性会厌炎患者的整个病情进展过程，呼吸困难首先影响的是心脏，所有的窒息因素会导致心脏骤停。因此医方在0时20分下达的心电图检查是本病人必须的检查项目，而且是涉及病人生命安危至关重要的检查项目。刚才医方指出病历中没有规范该项目的检查时间，认为在护理方面未予执行不存在过错，这个观点我赞同。但是在整体评价以法人为代表的医疗行为时，我们关注的不是这个执行过程，关注的是医院的整体医疗行为对这个事件的影响，也就是没有规范这个执行的时间导致临床医生对病人的整体健康状况的不了解，应该明确执行时间。3、我同意医方合理性解释部分，未执行与护理环节没有过错，医院是三级甲等医院，且患者是急诊入院的，基于上述两点，该医嘱下达的不完整导致最后的病历记载不完整，即没有心电图检查结果。作为三级甲等医院，医院有能力即刻做床旁心电图检查，医方没有履行这个职责。4、关于医方对鉴定书死亡原因分析的异议，关于死亡原因分析鉴定书已经做了比较系统的阐述，本案患者死亡诊断医方是明确的，就死亡记录中死亡诊断急性会厌炎喉梗阻呼吸循环衰竭，这个死亡诊断说明临床诊断是正确的，说明是死亡于呼吸循环衰竭，而不是中枢抑制。在这个死亡过程中患者不可避免出现中枢缺氧的症状，这是符合科学的客观事实。不能用患者在死亡过程中出现这一系列中枢缺氧症状体征否定临床医生已经作出的诊断，这种否定是没有道理的，与患者死亡的客观事实不相符。医方专家根据其临床经验他主治的4例气管切开都成功了。在患者呼吸道保证畅通的情况下，本案没有复苏成功的原因，是患者生前的心脏基础性疾病导致的，因此鉴定书认为急性会厌炎并喉梗阻窒息诱发患者呼吸衰竭死亡是患者的死亡原因。这个死亡原因与医方没有及时履行心电图检查的职责具有相关性。
原告对上述鉴定意见书及回复、专门知识的人证言、鉴定人证言的质证意见：结合鉴定人及被告方的专家出庭的质证情况，原告认为此份鉴定结论应当作为本案具有法律效力的证据采信。并且应该按照参与度的最高值支持原告的赔偿数额。关于精神抚慰金方面也请法庭适度考虑。对鉴定机构的书面回复没有意见。
被告对上述证据的质证意见：鉴定意见书及书面答复缺乏真实性、客观性，不能作为认定本案事实的依据。鉴定意见书理应具有权威性，而鉴定人在鉴定意见书上出现瑕疵和低级数字错误，被告认为该鉴定意见书缺乏客观性。鉴定意见书前后矛盾，鉴定人所进行的陈述没有任何医学依据和法律依据作为佐证自己主张的依据。患者未进行尸检，对死亡原因双方都予认可，既然是急性会厌炎死亡，是否做心电图与本案没有因果关系。通过被告的举证及相关权威资料，佐证被告的主张非常充分，认为被告的诊疗行为与原告的死亡后果不存在因果关系。关于心电图检查在诊疗过程中不是必须行使的诊疗行为，被告已经向法庭举出相关的事实依据，所以有理有据。关于鉴定人员在答疑过程中，我方强调由鉴定人员出示相关依据，但是鉴定人员没有出示任何医学和法律方面的依据，所以其答复及鉴定意见没有依据，依法不应当采信。
经庭审质证认证并经本院分析认定，对于原告所提供的证据1、证据2、证据4，符合证据真实性、合法性、关联性的要求，应予采信。对于原告提供的证据3，其中往返大连的机票，予以采信，往返地无大连的机票与本案无关联性，不予采信。对于原告提供的证据5，能佐证患者王嘉民生前居住地为城镇的事实，予以采信。对于被告提供的证据1-2，原告对真实性无异议，应予采信。对于被告提供的证据3-4，与本案无关联性，不予采信。对鉴定意见书、回复及鉴定人出庭证言，符合证据真实性、合法性、关联性的要求，且被告无充分反证予以推翻，应予采信。对于有专门知识的人王某某的出庭证言，因无充分理由推翻鉴定意见书及鉴定人证言，不予采信。
根据以上本院所确认的证据及双方当事人的陈述，本院确认如下事实：
2011年4月21日23时55分左右，患者王嘉民到被告大连市友谊医院急诊门诊就诊，自述咽痛、憋气三小时。被告门诊查体后诊断为急性会厌炎，需住院治疗。被告对其采取了地塞米松10毫克静推、氧气吸入、脉氧监测、心电血压监测等紧急措施后，于2011年4月22日0时4分安排王嘉民在被告耳鼻喉外科住院治疗，入院诊断为急性会厌炎。当日1时20分左右，王嘉民出现憋气、呼吸困难等病情变化，被告主治医生采取了行环甲膜穿刺、气管切开术、抱球呼吸、心肺复苏抢救等措施。当日2时40分，王嘉民死亡。在被告出具的王嘉民病历中死亡记录死亡诊断一项记载：急性会厌炎并喉梗阻、呼吸循环衰竭。当日，王嘉民的女婿高赫男代表死者全体家属在尸体解剖申请书上签字，不同意对王嘉民进行尸体解剖，因此未对王嘉民进行尸检。
在审理过程中，原告对被告出具的王嘉民的死因即死亡诊断予以认可。根据原告申请，本院委托北京明正司法鉴定中心进行了鉴定，鉴定意见为：大连市友谊医院对王嘉民的医疗过程中存在医疗过错，医方医疗过错与患者死亡的损害后果之间存在轻微的因果关系，医疗过错参与度为B级，理论系数值为10％，参与度系数值为1-20％。
另查，原告王可尊、孙立荣、梁美玲、王艳、王志成分别是患者王嘉民的父亲、母亲、妻子、女儿和儿子。原告王可尊、孙立荣有子女三人，分别是长子王嘉民、长女王翠红、次女王翠英。原告王可尊、孙立荣为农村户口，患者王嘉民生前系山东某公司法定代表人，该公司住所为山东省龙口市龙口经济开发区，王嘉民经常居住地为城镇。原告方为处理王嘉民死亡后续事宜往返大连支出交通费8410元。
本院认为，公民合法的民事权利依法受法律保护。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。原告均为患者王嘉民的近亲属，在王嘉民死亡后，依法享有诉权起诉被告承担责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。本案争议的焦点问题是案涉《司法鉴定意见书》是否应予采信。被告虽然对该《司法鉴定意见书》鉴定意见有异议，但被告无证据证明该鉴定意见书属于重新鉴定的情形。被告为进一步证明其在诊疗过程中没有过错的主张，申请鉴定人和具有专门知识的人出庭作证，通过具有专门知识的人和鉴定人出庭陈述意见及接受质询，本院认为鉴定意见并无不当，反而进一步确认了鉴定意见的合理性。故本院对案涉《司法鉴定意见书》予以采信。根据鉴定意见，本院酌定被告对患者王嘉民的死亡承担10％的责任。关于原告请求的各项损失：一、原告请求死亡赔偿金485520元（24276元×20年，24276元是2011年大连市城镇居民年可支配收入），于法有据，本院按照责任比例支持48552元；二、原告请求丧葬费22308元（3718元×6个月，3718元是大连市2010年度职工月平均收入），于法有据，本院按照责任比例支持2230.80元；三、原告请求被扶养人生活费30396元（7599元×6年×2个人÷3，7599元是大连市2011年农村人均年消费支出），于法有据，本院按照责任比例支持3039.60元；四、原告请求交通费12060元，经查，原告方为处理王嘉民死亡后续事宜往返大连支出交通费8410元，属合理费用，本院予以确认。另原告提供了三张上海到烟台的机票、一张北京到烟台的机票（乘坐人均为案外人）共计3650元，该费用非为来大连处理王嘉民死亡的支出费用，与本案无关联性，该3650元的请求于法无据。故本院按照责任比例支持原告交通费841元；五、原告请求精神损害抚慰金934782万元，本案为医疗纠纷，结合医方在过错中的参与度，本院酌情支持原告5000元。另依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第四条的规定，“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第四条之规定，判决如下：
一、被告大连市友谊医院赔偿原告王可尊、孙立荣、梁美玲、王艳、王志成死亡赔偿金51591.60元；
二、被告大连市友谊医院赔偿原告王可尊、孙立荣、梁美玲、王艳、王志成丧葬费2230.80元；
三、被告大连市友谊医院赔偿原告王可尊、孙立荣、梁美玲、王艳、王志成交通费841元；
四、被告大连市友谊医院赔偿原告王可尊、孙立荣、梁美玲、王艳、王志成精神损害抚慰金5000元；
上述款项应于本判决生效后十日内给付，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
五、驳回原告王可尊、孙立荣、梁美玲、王艳、王志成的其他诉讼请求。
案件受理费18170元（原告已预交），鉴定费15000元（原告已预交），鉴定人出庭费8440元（被告已预交），合计41610元，由原告负担16878元，被告负担24732元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院，并于递交上诉状之次日起7日内向本院预交上诉案件受理费，逾期不交按自动撤回上诉处理。
审 判 长 陆绍宇
人民陪审员 祝 安
人民陪审员 李 俊
二〇一四年四月十日
书 记 员 刘 桢