四川省绵阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）川07民终1645号
上诉人（原审原告）：刘某，女，汉族，生于1973年11月27日，住四川省江油市。
上诉人（原审原告）：方某某，男，汉族，生于2001年8月18日，住四川省江油市。
法定代理人：刘某，女，汉族，生于1973年11月27日，住四川省江油市。系方某某之母。
上诉人（原审原告）：方飞龙，男，汉族，生于1944年5月16日，住四川省江油市。
上诉人（原审原告）：李志英，女，汉族，生于1949年9月12日，住四川省江油市。
以上四上诉人共同委托诉讼代理人：胥春凤，四川真道律师事务所律师。
上诉人方飞龙、李志英共同委托诉讼代理人：方迎春，女，汉族，生于1974年1月14日，住四川省江油市。系方飞龙、李志英之女。
上诉人（原审被告）：江油市第二人民医院，住所地江油市建设南路。
法定代表人：杨晓宏，该院院长。
委托诉讼代理人：郑兵川，该院副院长。
委托诉讼代理人：周忠平，四川鼎天律师事务所律师。
上诉人刘某、方某某、方飞龙、李志英因与上诉人江油市第二人民医院（以下简称江油二医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服江油市人民法院（2016）川0781民初4186号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月24日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人刘某及其与上诉人方某某、方飞龙、李志英的共同委托诉讼代理人胥春凤，上诉人方飞龙、李志英的委托诉讼代理人方迎春，上诉人江油二医院的委托诉讼代理人郑兵川、周忠平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
刘某、方某某、方飞龙、李志英的上诉请求及答辩理由：1.请求撤销原判；2.依法改判增加赔偿金额47.9万元；3.诉讼费由江油二医院负担。事实及理由：1.原判认定事实不清，酌情认定过错参与度的判决依据错误；2.原判适用法律错误。
江油二医院的上诉请求及答辩理由：1.请求撤销原判；2.请求改判驳回四被上诉人的诉讼请求；3.一、二审诉讼费由四被上诉人承担。事实及理由：1.原判认定事实不清，江油二医院在对方旭东的诊疗及死亡事件中，不存在任何过错，不应承担任何民事责任；2.一审判决认定方旭东因死亡产生的总损失有误。
刘某、方某某、方飞龙、李志英向一审法院起诉请求：1.判令被告江油二医院支付原告因方旭东在被告处就医死亡所产生的医药费、护理费、住院生活补助费、住院营养费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、误工费、交通费、精神损失费合计人民币985490元；2.本案诉讼费及其它费用由被告承担。
一审法院认定事实：刘某系死者方旭东之妻，二人生育一子方某某，方飞龙系死者方旭东之父，李志英系死者方旭东之母。方飞龙与李志英共生育三名子女。方旭东生前系城镇居民，个人经营一家小企业，收入较好。方旭东在江油二医院治疗情况：2013年11月17日，方旭东在运动后突然摔倒，于当天就诊于江油二医院。CT诊断为：蛛网膜下腔出血，收为住院。在入院记录中记载“初步诊断：1.蛛网膜下腔出血；2原发性高血压2级，极高危”；当天，江油二医院发出《病危病重通知书》，刘某在通知书签名。11月18日，再次CT诊断为：1.蛛网膜下腔出血；2.轻度脑积水；3.前交通动脉瘤。该次CT报告出具日期显示为2013年11月19日14:43分。由于患者被明确诊断为前交通动脉瘤，自发性蛛网膜下腔出血考虑是动脉瘤破裂所致，故院方与患者家属沟通建议患者手术夹闭颅内动脉瘤，防止再次破裂。患者家属要求请四川省人民医院黄某某主任医师会诊主刀手术。11月19日，院方向四川省人民医院主任医师黄某某及副主任医师黄某1发出会诊邀请函，明确了费用各为6000元，刘某在《邀请院外专家会诊知情同意书》中签名。11月19日11时，院方副主任医师吴某某主持了术前讨论，讨论记录中记载“黄某某主任医师评估后确定手术方案，拟于2013-11-19在全麻下行开颅动脉瘤夹闭手术，术前充分备血以防术中动脉瘤再破裂导致大出血。11月19日12时，江油二医院在《重大手术审批表》中签署同意意见并确定手术级别为四级。刘某在《手术同意书》中签名。2013年11月19日14:15时，方旭东进入手术室准备手术，实行气管插管全麻方式。手术中发现：右侧额颞部硬脑膜切开后见脑组织外膨，解剖侧裂时间大量鲜红色血液涌出，血液迅速冲破额叶脑组织进一步外膨…瘤体萎缩、破裂并喷射性出血。术中失血约3000ml，输入血浆400ml，无输血不良反应，术后患者被送往重症医学科监护治疗。在麻醉记录单及手术护理记录单记载：麻醉时间：14:30，手术开始时间：15:13；手术结束时间：19:50；出手术室时间：20:20。在手术记录单中，手术医师黄某某、吴某某签名。2013年12月30日，方旭东出院（仅办理社保结账，其本人仍在医院住院治疗）。该出院记录记载：患者生命体征平稳，昏迷状态，双侧瞳孔光反射较前好转…出院医嘱：继续治疗。2016年3月12日，方旭东因呼吸循环衰竭宣布死亡。至去世之日止，方旭东每日服用安宫牛黄丸。2016年3月17日，原告与被告经协商，共同委托四川鼎诚司法鉴定中心进行医疗过错鉴定、因果关系及参与度鉴定。鉴定材料包括委托书、病历、CT片五张、双方陈述意见、医患沟通记录、卫医政发【2009】18号通知、《四川省二类医疗技术目录》等共计十四项。鉴定意见书书中分析说明：1.患者方旭东入院后，从临床医学的角度来开，其动脉瘤随时有再次发生破裂出血的可能，而一旦破裂出血将会危及患者生命，故病情险恶，其临床诊断及手术指征明确；2.乙方在患者入院后积极完善相关检查，与患者家属沟通，共同协商确定采取手术治疗、聘请外院专家主刀手术，病历资料中医院医务科及院领导同意签字、家属同意签字；手术记录单中有外院会诊医师的签字，符合一般诊疗常规；患方认为在CTA影像资料及病历造假问题，经咨询相关影像学专家，其他影像资料均可在片示2013年11月18日9:16时，姓名为方旭东的CTA片基础上后期制作，并由电脑自动生成制作时间，可以出现时间不一致的情况，不能由此认定院方伪造CTA检查片；至于病历中有关手术描述的记录前后矛盾并有涂改，收费清单上使用造影剂时间与事实不符等问题，均为事后或延长记录资料，可能出现误差，属于病历记录的瑕疵，对患者不构成损害后果。但是依据卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》第十条“医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊察患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书”，目前仅手术记录单中有会诊医师的签字，没有任何资料证明会诊医师术前进行了“亲自诊查患者”的治疗行为，因此违反了该项规定；3.关于医疗资质问题：江油二医院为二级医院，患者手术为四级手术。按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定“二级医院开展四级手术应当符合下列条件…⑷经省级卫生行政部门批准”，但依据现有送检材料，未见省级卫生行政部门的相关批复、批准文件，并且江油二医院没有明确取得相关资质，他院派出医师外出会诊也违反了相关规定；故医院存在一定的医疗过错；4.由于院方存在一定的过错与患者所患自身疾病其相等作用，故医疗损害参与度为45%-55%。审理中，被告江油二医院申请对医疗损害参与度进行重新鉴定。因四川鼎诚司法鉴定中心系双方共同委托，且该鉴定中心所作鉴定未违反法律程序，故未同意被告的重新鉴定申请。考虑到案件实际情况，庭审时邀请了四川鼎诚司法鉴定中心鉴定人员黄某2出庭接受双方质询。黄某2逐一回答了鉴定时间、鉴定程序、鉴定范围、行业鉴定规范等问题，并明确鉴定书中的结论是综合考虑被告医院未取得资质及违反外出人员会诊规定而得出，二者之间没有确定的比例划分；同时明确答复原告如果医院真的篡改病历与损害结果有直接关系的话，应当推定篡改方承担全部责任。原、被告诉前的鉴定费用及鉴定人员出庭接受询问的费用由江油二医院支付。庭审中，被告自认在患者方旭东的CT报告单出来后，通过微信、传真等方式向黄某某传阅从而确定手术方案，证明了外出医师在接受会诊任务后，并未亲自诊查患者。另外，原告认为在患者送进手术室打开颅腔发生大出血的过程中，黄某某教授并未进入手术室，由于其没有直接的证据加以证明，故认为在手术记录单中有黄某某的签名，其应当对患者参与了手术。被告江油二医院属二甲医院，该院认定患者方旭东的开颅动脉瘤夹闭术是四级手术。关于二级医院进行四级手术是否需要省级卫生行政部门批准的问题，该案承办人员于2017年3月21日去四川省卫生和计划生育委员会进行咨询，被明确告知：国家、省卫计委至今未颁发《医疗机构手术分级目录》；二级医院进行四级手术不需要向省级卫生行政部门报批，因为并未获得相应授权，在四川省范围内也从未有此先例。
一审法院认为，四原告之亲属方旭东因“突发头昏、头痛半小时、呕吐一次”在被告江油二医院进行检查，经头颅CT、CTA等检查确诊为前交通动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血，经原、被告沟通后，患方同意手术治疗，并共同选定四川省人民医院神经外科主任医师黄某某主刀。由于患者的前交通动脉瘤有再次发生破裂出血的可能，而再次破裂出血将危及患者生命，因此该病病情险恶，转院治疗风险太大，经患方同意邀请外出医师在就住医院进行手术，符合实际情况及诊疗常规，院方在此行为中无过错。但是虽然病情紧急，医师在接受会诊任务后，仍应当详细了解病情、亲自诊查患者、完成相应的会诊工作，本案中被告江油二医院将方旭东的CT、CTA报告单仅是通过微信、传真等方式向黄某某传阅，从而确定手术方案。由于微信、传真等方式的清晰度不够，有可能造成对动脉瘤的辨认，不能充分认识到手术的复杂性，从而影响术前准备及手术的效果，由此违背了卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》，江油二医院对此有过错。《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定“二级医院开展四级四级手术应当符合下列条件‘1.符合二级甲等医院的标准；…4.经省级卫生行政部门批准’”，被告江油二医院属于二级甲等医院，但由于国家卫生部未授权给四川省卫生行政部门，四川省卫生和计划生育委员会明确表示进行该项手术，只要符合其他条件，不需要经过其批准，故该院认为原鉴定意见书中关于医方违反了《医疗机构手术分级管理办法（试行）》的结论，不予认可。关于原告认为医方篡改病历事宜，由于在院方的病历中，病历、病程、手术记录、记账清单等均为事后或延迟记录资料，可能出现误差，但这只是病历记录的瑕疵，与患者的损害结果不构成直接关系，故对原告的该项主张不予支持。原告认为在患者送进手术室打开颅腔发生大出血的过程中，黄某某教授并未进入手术室，由于其没有直接的证据加以证明，该院认为在手术记录单中有黄某某的签名，其应当对患者参与了手术，故对原告的该项主张，不予支持。结合本案实际情况，该院酌情认定被告江油市第二人民医院在对方旭东的诊治过程中，医疗损害参与度为30%。关于方旭东的死亡赔偿金计算标准，方旭东生前居住、生活在城区，其死亡赔偿金应当按照城镇标准计算。其产生的住院费用，被告江油二医院已经支付。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，遂判决：一、方旭东因死亡产生的总损失为1688589.7元。被告江油市第二人民医院承担30%计506576元（其已支付的部分已予扣除）。此款限被告江油市第二人民医院在判决生效后十五日内向原告刘某、方某某、方飞龙、李志英支付。二、驳回原告刘某、方某某、方飞龙、李志英的其他诉讼请求。
本院二审期间，上诉人刘某、方某某、方飞龙、李志英，上诉人江油二医院提交了一审已收集在卷的部分病历、鉴定费等证据，双方质证均不认可该证据，因该证据不符合证据的真实性、合法性、关联性，故本院不予采信。二审查明的事实与一审查明的一致，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，方旭东因病在江油市第二人民医院就医治疗，因病情危急，医患双方共同选定了四川省人民医院主任医师黄某某主刀，后方旭东一直昏迷不醒至2016年3月12日死亡的事实属实。对于医方在对方旭东的诊治过程中所存在的过错、因果关系、参与度，双方共同委托四川鼎诚司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为医方存在一定的过错与患者所患自身疾病其相等作用，故医疗损害参与度为45%-55%。一审法院结合本案实际情况，将医方医疗损害参与度酌定为30%并无不妥，且计算方旭东死亡总损失符合法律规定。上诉人刘某、方某某、方飞龙、李志英所持原判酌情认定过错参与度的依据错误等上诉理由不能成立；上诉人江油市第二人民医院所持其在对方旭东的诊疗及死亡事件中不存在任何过错，不应承担任何民事责任以及方旭东因死亡产生的总损失计算有误等上诉理由与查明的事实不符。综上所述，上诉人刘某、方某某、方飞龙、李志英，上诉人江油市第二人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，即“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费17351元，由上诉人江油市第二人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张建国
审 判 员 石 军
审 判 员 傅文忠
二〇一七年八月十八日
法官助理 罗 婷
书 记 员 黄孟婷