河北省石家庄市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）冀01民终3951号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司石家庄市中心支公司，住所地石家庄市桥西区新石中路377号A座12-13层。负责人：孙敬军，该支公司总经理。委托诉讼代理人：刘丽，该公司职员。被上诉人（原审原告）：正定县燕赵医院，住所地石家庄市正定县燕赵大街***号。法定代表人：刘国岐，该医院院长。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司石家庄市中心支公司（简称人保财险石家庄支公司）因与被上诉人正定县燕赵医院保险合同纠纷一案，不服河北省正定县人民法院（2017）冀0123民初9号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人委托诉讼代理人刘丽，被上诉人法定代表人刘国岐到庭参加诉讼。人保财险石家庄公司上诉请求：1.撤销一审判决发回重审；2.上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一、关于事故责任的认定。医疗事故发生后，双方当事人应到医学会进行医疗事故技术鉴定，由医学会根据当事人提交的相关资料及调查核实情况出具《医疗事故技术鉴定》，在该鉴定书中会对事故是否属于医疗事故及相关责任予以明确。原审法院在未明确是否属于医疗事故及责任划分的情况下，判决上诉人承担各项损失事实不清。二、关于损失数额的认定。被上诉人赔偿案外人患者的各项损失仅是提交了由正定县卫生局医政科出具的调解协议及被上诉人自己提供的费用清单及部分病案。无法证明赔偿数额的合理性、合法性，赔偿项目不符合法律规定，应承担举证不能的法律后果。三、关于保险合同的有效性。原审法院以上诉人没有证据证明已尽到合理提示说明义务，支持上诉人的诉讼请求属于不尊重客观事实，适用法律错误。首先，保险人采用格式条款与投保人签订合同符合规定。其次，保险合同中的特别约定内容符合法律规定，是双方真实意思表达。第三，被上诉人在保险单上签章确认，足以证明上诉人在承保时尽到了合理提示说明义务。第四，保险单中明确了投保病床数为40张，并按40张计算缴纳了保险费。被上诉人医疗机构执业许可证中注明床位数为99张，为不足额投保，合同特约中已注明，原审法院不予认可属于不尊重事实。第五，保险单中已明确医疗责任赔偿限额每人为20万元，其中包括精神损害赔偿限额3万元。原审判决未考虑免赔，还判决上诉人的赔偿金额超过了保险限额。任何一份保险合同必须在保险责任范围及保险期限内发生事故，保险人才有义务承担赔偿责任。正定县燕赵医院辩称，一、上诉人上诉要求被上诉人提供医疗事故鉴定缺乏事实和法律依据。一审法院是根据双方的起诉、答辩，以及正定县卫生局出具的相关责任法律文书等证据依法作出的判决。事故发生后，上诉人派人进行了勘查，对正定县卫生局作出的认定书无异议，对案件事实也表示无异议。上诉人要求进行医疗事故技术鉴定，没有道理。一审法院判决的赔偿数额符合双方签订的保险合同约定。签订保险合同前，上诉人对被上诉人的经营状况进行了核实，双方将被上诉人的床位数确定为40张，并不是依据医疗机构许可证记载的人数签订的合同。二、赔偿协议不是被上诉人与患者双方签订的，还有正定县卫生局。一审判决只是认定合理提示及说明义务，没有否定保险合同的效力。上诉人要求按比例进行赔付的主张是为了逃避责任，与事实不符，与保险合同约定也不符。保险合同约定累计赔偿限额为60万元，一审判决没有超过该标准。请求二审法院依法驳回上诉人的上诉。正定县燕赵医院向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告支付赔偿金435000元。2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2014年12月4日原告向被告处投保了医疗责任保险，保险期限自2014年12月5日零时起至2015年12月4日二十四时止。合同还约定:“每人赔偿限额人民币贰拾万元，累计赔偿限额人民币陆拾万元，医疗责任每次索赔免赔额人民币壹仟元”。合同还特别约定：“如果被保险人申报的床位数小于实际床位，保险公司将按比例赔付”。2015年6月26日产妇李雪侠在原告处住院大出血经抢救无效死亡，男婴送河北省儿童医院救治，医患双方因此问题引发医疗纠纷。后经正定县卫生局调解双方达成“医方同意给李雪侠及其儿子一次性经济赔偿435000元”。此赔偿款原告已实际赔付。庭审时原告称床位的实际数为40张，而被告辩称按医疗机构许可证上记载的床位数为99张。一审法院认为，原告在被告处投保了医疗责任保险，在保险期限内原告方发生保险事故，被告就应按保险合同履行赔偿责任。现原、被告双方对实际床位数的说法不一，而被告辩称理由属于合同中特别约定的免除或者限制其责任的格式条款，作为提供格式条款的被告现没有证据证明其已尽到了合理提示及说明义务。故该格式条款对原告没有法律约束力。对被告辩称赔付金额应按比例赔付该院不予支持。现原告方在保险期内主张的赔偿金额435000元并未超出合同约定的累计金额60万元。按合同在扣除1000元的免赔后对赔偿金434000元该院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条；第六条之规定，判决：被告中国人寿财产保险股份有限公司石家庄市中心支公司于本判决生效后十日内给付原告赔偿金434000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7825元，减半收取，由被告负担3913元。本院二审查明，本案中的《医疗责任保险投保单》为上诉人业务员填写后交付被上诉人，由被上诉人加盖单位印章。该投保单中医疗责任赔偿限额载明：“每人赔偿限额200000元，累计赔偿限额600000元，每次索赔免赔额1000元”；特别约定载明：“1.医疗责任每次事故免赔1000元或损失金额的5％，两者以高者为准；2.如被保险人申报的床位数小于实际床位按比例赔付”。上诉人称，被上诉人在《医疗责任保险投保单》上的盖章行为，说明上诉人对被上诉人进行了提示说明义务。被上诉人称，其虽在《医疗责任保险投保单》上加盖了印章，但上诉人并未对以上内容进行解释说明。二审查明的其他事实与一审基本一致。本院认为，上诉人与被上诉人签订的医疗责任保险合同，是双方当事人的真实意思表示，内容合法有效，双方应当以诚实信用为原则，按照合同约定全面履行双方的权利义务。关于本案医疗事故责任及损失数额的问题。一审法院组织双方当事人质证时，上诉人对被上诉人提交的正定县卫生局医政科出具的《认定书》以及被上诉人、正定县卫生局医政科、患方家属、见证人四方达成的《医疗纠纷调解协议》均无异议。一审庭审时，上诉人对被上诉人已实际赔偿数额435000元没有异议。故上诉人上诉称应对本案医疗事故进行医疗技术鉴定来确定责任和损失数额的主张，本院依法不予支持。关于本案医疗保险合同的赔偿问题。本案中，《医疗责任保险投保单》加盖有被上诉人正定燕赵医院的印章，可以证明上诉人已尽到提示义务，但不能证明上诉人就“特别约定”已向被上诉人进行了解释说明。故上诉人称其就“特别约定”已向被上诉人进行了说明的主张，本院依法不予支持。并且，《医疗责任保险投保单》中只是约定被保险人申报的床位数小于实际床位按比例赔付，没有上诉人所称关于本案投保的床位数按医疗机构许可证上记载的床位数的相关说明，故对于上诉人所称按比例进行赔付的主张，本院亦不应支持。《医疗责任保险投保单》明确载明每人赔偿限额200000元，本案涉及两人，应为400000元，并结合被上诉人就《医疗责任保险投保单》中特别约定所认可扣除的1000元，上诉人应赔付被上诉人的保险金额应为399000元。综上，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司石家庄市中心支公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河北省正定县人民法院（2017）冀0123民初9号民事判决；二、上诉人中国人寿财产保险股份有限公司石家庄市分公司于本判决生效之日起十日内给付被上诉人正定县燕赵医院保险理赔款399000元；三、驳回被上诉人正定县燕赵医院其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。一审案件受理费3913元、二审案件受理费7825元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司石家庄市分公司负担10767元，被上诉人正定县燕赵医院负担971元。本判决为终审判决。审判长  刘彦林审判员  任永奇审判员  李坤华二〇一七年五月二十二日书记员  许钰芳