北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）西民初字第21858号
原告郑桂兰，女，1947年7月10日出生。
原告李众，男，1971年8月28日出生。
原告李欣，女，1973年4月15日出生。
原告李杰，男，1975年4月1日出生。
以上四原告之委托代理人丁海江，北京市荣德律师事务所律师。
被告中国人民解放军海军总医院，住所地北京市海淀区阜成路*号。
法定代表人钱阳明，院长。
委托代理人赵波，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人王光磊，该医院医疗科职员，联系地址同单位。
被告北京急救中心，住所地北京市西城区前门西大街***号。
法定代表人李巍，主任。
委托代理人王立，联系地址同单位。
委托代理人王凯戎，北京市言采律师事务所律师。
原告郑桂兰、李众、李欣、李杰诉被告中国人民解放军海军总医院（以下简称海军总医院）、北京急救中心医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告李众、李杰及其委托代理人丁海江，被告海军总医院之委托代理人赵波，被告北京急救中心之委托代理人王立、王凯戎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告郑桂兰、李众、李欣、李杰诉称，原告郑桂兰系李福江（已去世）之妻，原告李众、李欣、李杰系李福江子女。2012年4月6日23点40分许，李福江无明显诱因突发心前区持续钝痛不缓解，伴大汗乏力，头晕、憋气，心悸，胸部压榨感。家属于2012年4月7日0点11分，呼叫北京急救中心急救。0点21分，救护车至家中，做心电图等检查，诊断为冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心律失常完全性右束支传导阻滞，阵发性室上性心动过速，心源性休克，2型糖尿病。给予静脉滴注多巴胺升血压，吸氧治疗，但没有给予治疗冠心病，急性心梗常规的抗血小板聚集药物阿司匹林。1点整，患者由120救护车送至被告海军总医院急诊抢救。海军总医院心电图二张显示有动态改变，但急诊医生在没有任何停药指征的情况下，停用了升压药物多巴胺，导致患者血压进一步降低，休克进一步恶化，加重了心肌梗塞的病情。且半小时后，才给患者应用多巴胺升压。在此之前的半小时抢救药物仅为一瓶林格盐水，不仅没有给予任何镇痛药物治疗，而且在四米外的诊桌上进行了四十多分钟的问答式询问，进一步消耗患者体力，增加心肌耗氧，显然对疾病治疗不利。在患者入院半个多小时后才给予阿司匹林和氯吡格雷，明显延误治疗。患者为急危病人，1点入海军总医院急诊科抢救室，直到1点26分才抽血进行相关化验，延误了疾病的及时诊治。化验回报不及时，并对回报没有进行分析，及时采取有效的治疗手段。医院在化验回报低血钾的情况下，没有及时补钾治疗，势必会对消除心律失常，维持血压及心梗的救治产生不利影响，构成医疗过错。另患者前一天已经办理了海军总医院入院手续，为住院病人。此次患者急性心梗，本应最短时间转入导管室介入治疗，急诊却让原告先办理出院手续，再办理住院手续，让病人在急诊室等待，在急诊拖延近一个小时才被转往导管室，耽误了宝贵的心梗介入抢救时间。2012年4月7日3点30分，患者因急性心肌梗死、心源性休克、心律失常死亡。综上，原告认为被告北京急救中心没有及时给予病人阿司匹林抗血小板聚集治疗，被告海军总医院违反急危病人救治常规，检查、治疗不及时、不到位，未采取必要的诊疗措施，延误抢救治疗，医务人员在诊疗活动中未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务。二被告的过错与患者最终死亡之间存在因果关系，应对损害后果承担赔偿责任，故起诉请求法院判令二被告：1、赔偿原告死亡赔偿金237048.5元（2012年北京市城镇居民人均可支配收入36469元×13年×50%）；2、赔偿原告丧葬费15669元（2012年度北京市职工月平均工资5223元×6个月×50%）；3、赔偿原告住院伙食补助费25元（50元×1天×50%）；4、赔偿原告交通费1500元；5、赔偿原告精神损害抚慰金60000元；6、被告承担本案诉讼、鉴定等费用。
被告海军总医院辩称，医院在患者入院后进行了积极的检查、诊断、治疗，用药符合规范，整个过程没有违反诊疗规范。原告陈述的入院时间不属实，因为护士的记录是在抢救之后进行的补记，是护士凭借记忆推测的时间，应以心电图、挂号等时间为准，医院不存在延误治疗问题。另外住院时间也显示2点时，患者已经进入了导管室。因为科室不同，虽然存在重新办理住院手续的情况，但手续是患者家属办理的，并没有延误对患者的治疗。患者死亡最终原因是其自身疾病发展的结果。综上，不同意原告的诉讼请求。
被告北京急救中心辩称，我方及时赶到患者家中并对患者进行了必要的检查和治疗，同时安全将其转移至海军总医院处，我方的行为符合诊疗常规，不存在过错，通过鉴定也认为我方无过错，故不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：李福江（已去世）与郑桂兰原系夫妻关系，二人共育有子女三人，即李众、李杰和李欣。
根据李福江在北京急救中心病历记载：2012年4月7日00：11，李福江家属电话北京急救中心求救，来电主诉“肢体活动不利”，该中心救护车及医护人员00：21到达现场，予吸氧、心电监护、多巴胺升压等对症治疗。离现场时间00：40。到目的地时间1：00。完成任务时间1：10。
根据李福江在海军总医院病历记载：病人就诊时间2012年4月7日1：15，医生到诊时间1：15，抢救结束时间1：45。去向导管室。患者于1：15由急救中心平车入抢救室，神志清，主诉突发胸闷、胸痛1.5h，伴大汗。既往有高血压、糖尿病史。带液为生理盐水250ml，多巴胺100mg，液体外渗给予拔除。1：15血压77／46mmHg。予吸氧、多功能心电监护、床边全导联心电图，血气、血糖测定、血常规，生化、凝血三项、心肌三项检查，组织心内科会诊，扩容、升压、抗凝等处理。1：25血压67／38mmHg，生理盐水32ml，多巴胺180mg／接通10ml／h微量泵入。1：30血压57／30mmHg，多巴胺20mg莫斐氏管入微量泵调至25ml／h。1：45血压82／47mmHg，带液带氧由医生、护士护送入导管室。1：51进入导管室时，突发室速，意识丧失，立即予200J非同步电除颤转复，逐渐增加多巴胺泵入速度，立即行IABP植入术。术中血压维持不住，叹息样呼吸，予气管插管，先后二次室速，意识丧失，均予200J非同步电除颤转复。2：10心率突然减慢，经抢救无效3：30死亡。
庭审中，原告称李福江在2012年4月7日1点整被送至海军总医院，但该院在拖延了近一小时后，才将其转至导管室，由此延误了患者治疗时间。被告海军总医院称抢救记录为事后补记，时间有误差，护士记载的时间比实际时间均推迟了15分钟，因此被告诊疗行为不存在延误。根据海军总医院心电图记录，李福江在2012年4月7日1点整已经到达该院急诊科。
在本案审理过程中，经原告申请，本院依法委托北京天平司法鉴定中心就二被告对李福江治疗行为是否存在医疗过错，该过错与李福江死亡有无因果关系及参与度进行鉴定。2013年5月17日，该中心出具鉴定意见书，分析说明一节载有：……（二）关于被鉴定人李福江自身病情及死亡原因。1.依据有关资料，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的预后，与梗死范围的大小，有无其他疾病的并存以及治疗是否及时有关。总死亡率约为30％，住院死亡率约为10％，发生严重心律失常、休克或心力衰竭者病死率尤高，其中休克患者保守治疗病死率可高达80％，介入治疗病死率为50％。2.被鉴定人李福江既往高血压病20余年，糖尿病史10余年。2012年4月7日00：11突发冠心病急性心肌梗死，伴有心律失常、窦性心动过速、室内传导阻滞、心功能不全、心源性休克，入院后三次室颤。依据被鉴定人李福江临床表现、辅助检查结果，其入院时已处于高危。终因急性大面积心肌梗死并心源性休克、极重度室内传导阻滞死亡（泵衰竭）。（三）对北京急救中心院前急救的评价。1.4月7日00：11接被鉴定人李福江家属呼救电话，00：11救护车出发，00：21到达现场，经了解病史、生命体征检测、心电图、血糖快速测定、血氧饱和度指测，院前诊断明确。予心电监护，0.9％氯化钠注射液、多巴胺静滴，鼻导管给氧等急救治疗，1：00送达海军总医院急诊科。北京急救中心出诊及时，院前急救措施符合诊疗规范。2.北京急救中心诊治过程中因随车药箱内不配备非急救药品阿司匹林，没有给予病人口服阿司匹林抗血小板聚集治疗。结合被鉴定人李福江急性大面积心肌梗死并心源性休克、极重度室内传导阻滞病情，口服阿司匹林不能改变危急病情。综上：北京急救中心对被鉴定人李福江院前急救过程不存在医疗过失（过错），院前急救行为与其死亡无因果关系。（四）海军总医院诊疗行为的评价。1.被鉴定人李福江送达急诊科后，立即予吸氧、多功能心电监护、快速血糖测定、床旁全导联心电图、血气、血糖测定、血常规、生化、凝血三项、心肌三项检查，组织心内科会诊，扩容、升压、抗凝等处理。血压稍有回升后，有医生、护士带液带氧护送入导管室行IABP植入术。术前术后发生三次室颤，均成功进行电除颤，植入气囊反搏泵。医方急诊科抢救措施符合诊疗规范，急诊至开通冠状动脉时间距入院时间约为60分钟，小于90分钟内的相关规定（临床诊疗指南-
急诊医学分册：急性冠脉综合症）。2.术前告知危重患者转运导管室途中病情可能恶化、甚至危及生命，及心血管疾病介入诊疗知情同意书、心血管疾病介入治疗补充知情同意书，并有家属签×，尸检意见书有见证人签×。履行了必要的告知义务。3.关于镇痛剂使用问题，根据《临床诊疗指南》ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者可予吗啡静脉注射镇痛。由于吗啡抑制血管平滑肌，引起体位性低血压。吗啡可引起组胺的释放和抑制血管运动中枢，较大剂量静脉注射甚至使卧位病人的血压下降，甚至出现心动过缓。被鉴定人李福江入院后血压77／47mmHg，此后一直处于休克血压，使用吗啡有禁忌。医方未使用不能视为医疗过错。4.关于氯化钾使用问题，被鉴定人李福江4月7日02：03：37检验报告血钾3.43mmol／L，并非处于危急值（3.0mmol／L）。同时，检验结果回报时病人已处于导管室除颤成功后，加之心电图QRS间期=0.20秒（极重度室内阻滞），使用补钾已无时机。5.关于胺碘酮使用问题，发生室颤时，电除颤为首选。在无电除颤设备的情况下，胺碘酮为药物治疗室颤首选。被鉴定人李福江在导管室先后三次室颤均电除颤成功，且存在极重度传导阻滞，为胺碘酮使用禁忌，故认为医方未使用胺碘酮并无过错。6.关于阿司匹林使用问题，依据急诊抢救记录（二）医方在急诊科已予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg口服，也未影响病人及时进入导管室，故不能认为使用延误。7.关于是否拖延进入导管室问题：被鉴定人李福江1：00送达海军总医院急诊，当即心电图检查，急诊室检查、会诊，扩容、升压、抗凝等处理，1：26抽血检验，血压稍有回升后于1：51进入导管室，入院时间是2：00，入院前已采取一系列必要的检查、抢救措施。诊疗过程说明医方不存在延误诊疗时间过失。（五）海军总医院诊疗行为存在医疗过失。1.北京急救中心救护车到达现场后发现患者李福江血压60／20mmHg，处于休克状态，予0.9氯化钠、多巴胺静脉滴注升压。1：00到达海军总医院急诊科时因注射处渗漏拔除，1：25医嘱生理盐水32ml多巴胺180mg／接通l0ml／h微量泵入。急诊科抢救期间25分钟左右未用多巴胺升压，医方未尽到必要的注意义务。2.病历书写存在瑕疵。如：4月7日1：00北京急救中心记录将患者李福江送达急诊科，该科急诊心电图显示时间是1：00，二者相互印证。急诊科抢救记录单（一）记录“患者于l：15由120急救中心平车入抢救室”，显然有误。综上，鉴定人认为：海军总医院对被鉴定人李福江治疗过程中存在医疗过失（过错），与其死亡有轻微程度因果关系，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发（2009）5号）三（二）2、（四）3B款之规定，参与度理论系数为10％，参与度系数为1-20％。鉴定意见为海军总医院对被鉴定人李福江的诊疗行为存在医疗过失，该医疗过失与其死亡存在轻微程度因果关系，参与度理论系数为10%，参与度系数为1-20％。原告为此支付鉴定费14000元。原告对该鉴定中对二被告行为评价无异议，但认为认定被告海军总医院参与度过低，其应承担至少50%的责任。被告海军总医院对该鉴定意见不认可。被告北京急救中心对该鉴定中涉及其内容的部分无异议。
原告对其主张的交通费未提交相应票据加以证明，原告称该费用系原告等人处理李福江后事期间所发生。
另查：李福江系于1944年9月1日出生。北京市2012年度城镇居民人均可支配收入为36469元。北京市2012年度全市职工年平均工资为62677元。国家机关工作人员出差伙食补助费标准为每日50元。
上述事实，有原、被告当庭陈述，病历材料，鉴定意见书，鉴定费票据等相关证据在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据原、被告陈述并结合北京天平司法鉴定中心出具的鉴定意见，被鉴定人李福江因突发冠心病急性心肌梗死，伴有心律失常、窦性心动过速、室内传导阻滞、心功能不全、心源性休克等入院，后三次室颤，依据李福江临床表现及辅助检查结果，其入院时已处于高危，终因急性大面积心肌梗死并心源性休克、极重度室内传导阻滞死亡（泵衰竭）。被告北京急救中心出诊及时，急救措施符合诊疗规范，在对李福江急救过程中不存在医疗过失，与李福江死亡无因果关系，故不应承担相应的赔偿责任。被告海军总医院在李福江送达后，立即予吸氧、多功能心电监护、快速血糖测定等处理措施，并发生三次室颤，均成功进行电除颤，急诊抢救措施符合诊疗规范。但李福江自2012年4月7日1时被送至被告海军总医院，直至当日1：25分左右期间，被告海军总医院未用多巴胺升压，未尽到必要的注意义务，存在医疗过失。本院参考鉴定单位对于过错参与度的意见，被告海军总医院医疗行为与李福江死亡有轻微程度因果关系，认定该院应当对李福江的死亡承担20%的民事责任。被告海军总医院应当根据此比例，赔偿原告所造成的相应合理损失。原告主张的死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费，符合法律及相关司法解释的规定，具体数额由本院按照被告责任比例依法予以确定。因李福江死亡与被告海军总医院诊疗行为有轻微程度因果关系，给原告等人造成严重精神痛苦，故被告海军总医院应向原告支付一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院根据过错程度等因素酌定。原告主张的交通费，不属于有关司法解释规定的相关费用合理支出的范围，且未提供相应证据加以证明，本院不予支持。由于司法鉴定认定了被告海军总医院存在一定的医疗过错，故本案的司法鉴定费应当由被告海军总医院负担。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第（一）项、第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起七日内，被告中国人民解放军海军总医院赔偿原告郑桂兰、李众、李欣、李杰死亡赔偿金九万四千八百一十九元四角、丧葬费六千二百六十七元七角，住院伙食补助费十元、精神损害抚慰金四万元。
二、驳回原告郑桂兰、李众、李欣、李杰的其他诉讼请求。
如果被告中国人民解放军海军总医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费六千零一十四元，由原告郑桂兰、李众、李欣、李杰负担二千八百九十二元（于本判决生效之日起七日内交纳），被告中国人民解放军海军总医院负担三千一百二十二元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费一万四千元，由被告中国人民解放军海军总医院负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 丁洪震
人民陪审员 张燕生
人民陪审员 李智华
二〇一三年十月十七日
书 记 员 张叶婷