辽宁省大连市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）辽02民终5252号
上诉人(原审被告)：大连医科大学附属第一医院，住所地大连市西岗区中山路***号。
法定代表人：徐英辉，院长。
委托诉讼代理人：朱君莉，辽宁青松律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：刘孟海，男，1963年5月5日生，汉族。
被上诉人(原审原告)：彭程程，女，1985年3月3日生，汉族。
被上诉人(原审原告)：刘艳菊，女，1966年12月16日生，汉族。
三被上诉人共同委托诉讼代理人：孟凡明，辽宁钢城正大律师事务所律师。
原审被告：大连医科大学附属第二医院，住所地大连市沙河口区中山路***号。
法定代表人：赵作伟，院长。
委托诉讼代理人：吴世喜，男，1978年11月10日生，汉族，该院工作人员。
委托诉讼代理人：包运东，辽宁新华律师事务所律师。
原审被告：大连市第二人民医院，住所地大连市西岗区宏济街**号。
法定代表人：王冰，院长。
委托诉讼代理人：麻胜青，辽宁东亚律师事务所律师。
上诉人大连医科大学附属第一医院（以下简称医大一院）因与被上诉人刘孟海、彭程程、刘艳菊、原审被告大连医科大学附属第二医院（以下简称医大二院）、大连市第二人民医院（以下简称大连市二院）医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省大连市沙河口区人民法院（2016）辽0204民初1706号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月20日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人医大一院的委托代理人朱君莉，被上诉人彭程程及其与被上诉人刘孟海、刘艳菊的共同委托代理人孟凡明，原审被告医大二院的委托代理人吴世喜、包运东，原审被告大连市二院的委托代理人麻胜青�庭参加诉讼。本案现已审理终结。
医大一院上诉请求：撤销一审判决，驳回被上诉人的全部诉讼请求。事实和理由：患者刘瑜从病发至死亡依次就诊于五家医院，并最终病亡于中国医科大学附属第一医院，上诉人的诊疗行为符合诊疗规范，确定上诉人承担10%责任错误。关于案涉鉴定意见，该意见依据的鉴定材料不完整，结论具有不完整及局限性。诉讼费合计45378元，判令上诉人承担9790元，即使我方承担责任，数额也偏高。
彭程程、刘孟海、刘艳菊辩称，上诉人关于不存在医疗过错的主张缺乏证据证明，其主张鉴定材料中中国医科大学附属第一医院病历不完整与实际不符，在北京民政司法鉴定中心组织的听证会上，上诉人已认可被上诉人提交的中国医科大学附属第一医院病历材料作为鉴定意见。关于鉴定费和诉讼费偏高问题，原审判决无误，应予维持。
医大二院述称，我方对原审判决和司法鉴定不认可，一审我们申请相关鉴定人员出庭质询，鉴于这个结果无法改变，所以我们被迫接受现有判决，没有上诉。一审我们也详细表明我们自己的意见，对医大一院上诉的意见表示理解。
大连市二院述称，没有答辩意见。
彭程程、刘孟海、刘艳菊向一审法院起诉请求：医疗费、死亡赔偿金、丧葬费合计721045元，要求被告医大二院赔偿40%，医大一院和大连市二院各赔偿20%，鉴定费（含交通费）、精神损失费合计80992元，要求三被告共同承担，三被告赔偿金额合计657835元。
一审法院认定事实：患者刘瑜因发热，于2014年11月9日、10日、11日至大连甘井子周水子社区卫生服务中心门诊就医并进行输液治疗。
2014年11月15日，患者以“发热15天”为主诉至被告大连市二院处入院，病志记载：入院诊断：外感高热病，邪毒热证，发热待查。11月16日，患者仍感乏力，体温37.2℃，白细胞高，予抗炎、补钾、退热等对症治疗。11月17日，患者2时许突发畏寒、寒战，持续约20分钟，体温逐渐升高，最高达39.2℃，急查血培养，行保暖、补液、退热等对症治疗，7时30分体温降至37℃；早晨输液过程中出现面部红疹，予暂停输液，并予苯海拉明肌注；11时6分仍高热，略感咽疼，细菌抗体（结核）：弱阳性，结核不除外；14时28分主任医师查房意见：患者经系统检查仍不能明确感染原因，行耳鼻喉会诊进一步排除局部脓肿，治疗以来已两次发生过敏反应，不能完全除外药物热。11月18日，患者仍发热，体温波动于37.2-39.0℃，感周身乏力，能进饮食，发热时周身关节轻微疼痛，呈游走性，局部无红肿，热退后关节疼痛减轻。夜间右腰部出现片状皮�，无瘙痒，逐渐加重，晨起颈部、躯干部见皮疹，融合成片，无瘙痒，请皮肤科会诊示药物性皮疹，予抗过敏治疗。血象较前增高，CRP亦较前增高，考虑与过敏反应、炎症反应有关。耳鼻喉科会诊排除咽喉部脓肿。不能排除药物热，暂停所有药物，予物理降温及中药调节，密切观察病情变化，必要时应用糖皮质激素治疗。11月19日，患者仍发热，体温波动于37.1-39.9℃，诉左膝外侧疼痛，触痛明显，行摄片检查无异常，周身皮疹消退，发热后行吲哚美辛栓治疗，16时29分体温38.9℃，至结核病院就诊排除结核病。11月20日，患者仍发热，体温波动于37.2-38.5℃，略感周身关节痛，未再出现皮疹。患者病情未好转，家属要求出院至外地市就诊，故办理出院。出院诊断：外感高热病，邪毒热证，发热待查。
2014年11月20日，患者以“反复发热20余天”为主诉至被告医大一�处入院，病志记载：入院诊断：发热待查，感染性发热可能性大，非感染性发热不除外。入院后完善各项检查。11月22日，患者仍间断发热，发热时伴有畏寒，无寒战，偶有阵发性干咳。皮肤科会诊，考虑过敏性皮炎，予氯雷他定、炉甘石洗剂治疗，患者肝功能轻度异常，予多烯磷脂酰胆碱胶囊护肝。11月24日，患者日间出现红色皮疹，伴瘙痒，下午因用洛索洛芬30mg口服退热，接班时颈部皮疹面积较日间扩大，波及前胸（右侧为重），右侧大腿新出红色片状疹，伴瘙痒，无其他不适，生命体征平稳，考虑其皮疹面积扩大与应用解热镇痛药相关不除外，予苯海拉明肌注抗过敏，患者皮肤瘙痒渐缓解、入睡。11月25日，教授查房，诊疗意见：继续予抗感染、护肝、抗过敏等治疗；完善血清铁蛋白、总IgE测定、心肌标志物等检查，复查血常规、肝肾功能、电解质；请风湿免�科会诊，进一步明确有无结缔组织病。11月26日，患者日间发热，最高体温38.9℃，伴畏寒，无寒战，仍感咽疼，偶有干咳，无咳痰，左下肢肌肉及膝关节轻度疼痛。血清铁蛋白5750ug/L，血常规检查示白细胞总数正常，中性粒细胞偏高。结合免疫指标检查结果，目前无干燥综合症临床表现，但特异性抗体阳性，建议行泪腺分泌试验及唇腺活检以进一步确诊。向患者及家属交代行唇腺活检的必要性，患者及家属表示知情并同意，向患者及家属交代长期应用糖皮质激素的必要性及风险，患者及家属表示知情并接受，于当日予甲泼尼龙琥珀酸钠，并改用还原性谷胱甘肽保肝，为预防真菌感染，予复方氯已定含漱液含漱。11月27日，修订诊断：结缔组织病可能性大，成人still病不除外。患者糖皮质激素治疗有效，为预防激发感染，建议继续静脉应用抗生素，向患者及家属交代病情及抗生素静脉应用的必要性，患者和家属表示理解，但拒绝静脉应用抗生素。当日患者于局麻下行唇腺活检，操作顺利，无不适反应。11月28日，患者出院，咽痛较之前好转，偶有干咳，左下肢肌肉及膝关节疼痛明显好转，查体T36.3℃，出院诊断：结缔组织病可能性大，成人still病不除外。出院医嘱：避免口腔真菌感染，规律用药甲泼尼龙片等，甲泼尼龙片每周减4mg，风湿免疫科随诊。1周后复查肝功能，电话询问唇腺活检结果。
2015年1月12日、16日，患者至北京协和医院门诊进行了ANCA、ESR、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体（aCL）+抗β2糖蛋白Ⅰ抗体、乙肝5项+HCV-
Ab、凝血Ⅰ、自身抗体（9项）、CMV-DNA（血）+EBV-DNA、HAV-IgM+HEV-IgM检查。
2015年2月26日，患者以“反复发热4月余，再发伴关节肿痛10天”至被告医大二院处住院治疗，病志记载：入院�断：发热原因待查。当日予泼尼松，予抗炎退热、护肝治疗，完善相关检查。夜间出现发热，最高达40.3℃，伴有畏寒，咽痛症状加重，给予一般物理降温，吲哚美辛栓及洛索洛芬抗炎降热，体温下降。2月28日，患者仍间断出现发热，最高达39.0℃，伴畏寒，咽痛，多关节肿痛。停用洛索洛芬，予吲哚美辛栓及新癀片控制体温，继续完善相关检查。3月1日，行骨髓穿刺，患者术中术后无不适、安返病房。主任医师查房，诊断：发热原因待查，成人still病可能性大，需除外感染性发热、淋巴瘤。向患者及家属交代成人still病转归。继续泼尼松片口服，联合吲哚美辛栓肛塞，注意抑酸、补钙。3月2日，患者4时再次出现发热，体温最高39.3℃，略有畏寒、寒战，咽痛，前胸、四肢皮疹较前增多，予地塞米松，2小时体温逐渐降至正常，日间再无发热，常规应用吲哚美辛。骨髓培�示金黄色葡萄球菌，请感染科会诊考虑发热原因待查（金黄色葡萄球菌感染可能性大），建议万古霉素静点，已执行。3月5日，诊断：发热待查，成人still病可能性大，患者骨髓培养回报为人葡萄球菌，苯唑西林筛选实验阳性，已予万古霉素静点3天，患者近2日体温呈下降趋势，最高体温37.6℃，治疗有效，目前不能除外骨髓感染可能。3月6日，9时患者再次出现发热，体温最高38.4℃，发热时略有畏寒，略有咽痛，皮疹较前增多，常规应用吲哚美辛栓及泼尼松片，未予特殊处置，体温逐渐降至正常。泌尿系超声示：右肾中部见无回声，大小0.7*0.5cm，边界清，内透声好，考虑为右肾囊肿，嘱定期复查，泌尿外科随诊。3月7日，患者日间血培养口头回报为G+球菌，19时25分再次发热，体温达39.6℃，发热时有畏寒、略有寒战，皮疹较前增多。自行应用吲哚美辛栓，体温下降�明显，予以万古霉素静点，22时15分体温降至37.4℃，皮疹较前消退，患者畏寒、寒战症状好转，安静入睡。3月8日，继续予以万古霉素抗感染，糖皮质激素减量，复查心脏彩超，除外感染性心内膜炎。3月11日，患者夜间发热，体温最高大于40度，伴明显畏寒、寒战，头痛，胸前及四肢皮疹加重，咽痛、关节痛不明显，后予经地塞米松、吲哚美辛栓退热，体温可降至38℃，皮疹略好转。3月12日，患者发热原因不明，家属要求出院，转上级医院继续治疗。出院诊断：发热原因待查。
2015年3月13日，患者以“反复发热、皮疹及关节疼痛4个月余”为主诉至中国医科大学附属第一医院处住院治疗，病志记载：入院诊断：不明原因发热，结缔组织病？成人still病不除外，休克。入院后患者血压测不出，心电图示窦性心动过速，血氧饱和度98%左右，立即给予升压、补液�极抗休克等治疗，血压一直测不出，病情危重，转ICU继续诊治。3月14日，19时52分患者突然出现心率下降最低可达36次/分，血压测不出，给予患者肾上腺素、阿品脱，患者存在明显代酸、严重低血糖，持续给予心肺复苏；20时5分患者病情危重，瞳孔已经散大，对光反射消失，患者预后极差，向家属交代病情变化，家属表示理解，同意积极抢救治疗；22时10分患者再次出现心率下降至30次/分，血压测不出，立即行心肺复苏术，间断给予肾上腺素静推，血压不能回复。22时50分患者死亡。死亡记录记载：直接死亡原因：感染性休克、MODS（AKI，DIC，肝功能不全）。死亡诊断：不明原因发热，结缔组织病？成人still病不除外，感染性休克，MODS（AKI，DIC，肝功能不全）。患者死亡后三原告未要求尸检，患者尸体已火化。
患者在以下医疗机构诊疗期间发生医药费用：大�甘井子周水子社区卫生服务中心门诊347.52元（均为医疗保险支付），被告大连市二院4038.28元（其中自付部分1447.91元），被告医大一院8954.27元（其中自付部分4302.51元），被告医大二院18871.68元（其中自付部分5179.36元），中国医科大学附属第一医院40333.53元（其中医疗保险支付23521.25元），自付费用合计27742.06元。原告还为本案支出交通费992元。
三原告曾于2015年9月21日至本院起诉三被告医疗损害责任纠纷，后于2016年4月26日撤回起诉。
本案审理过程中，经原告申请各方当事人选定大连市中级人民法院委托北京明正司法鉴定中心就本案进行司法鉴定。2011年1月17日北京明正司法鉴定中心作出京正[2016]临医鉴字第314号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被告大连市二院在对患者的诊治过程中存在病史记载不规范、病因分析不足、辅助检查不完善的医疗�错，该过错与患者的死亡后果之间存在轻微因果关系。被告医大一院在对患者的诊治过程中存在出院时机掌握欠妥当的医疗过错，该过错与患者的死亡后果之间存在轻微因果关系。被告医大二院在对患者的诊治过程中存在未尽到转院注意义务、未安排医护人员护送患者转院的医疗过错，该过错与患者的死亡后果之间存在少部分因果关系。司法鉴定意见书作出后，三被告提出异议，2017年3月6日北京明正司法鉴定中心派鉴定人员一名至本院接受庭审质证。庭审中鉴定人员对京正[2016]临医鉴字第314号司法鉴定意见书进行了解释及说明，并表示轻微因果关系可参考10%比例承担赔偿责任、少部分因果关系可参考25%比例承担赔偿责任。鉴定人员出庭接受质证后，三被告对该司法鉴定意见书仍有异议，并要求重新鉴定，但未能提供相应证据，不符合《人民法院司法鉴定工�暂行规定》第十四条关于重新鉴定的规定，本院对重新鉴定申请不予准许。鉴定期间，原告支付鉴定费30000元，被告大连市二院、医大一院各支付鉴定人员出庭费用1500元，被告医大二院支付鉴定人员出庭费用2000元。
另查，患者出生于1985年8月14日，死亡时年龄为29周岁，原告刘孟海、原告刘艳菊为患者的父母，原告彭程程为患者的配偶，三原告系患者的第一顺序法定继承人。患者户籍地为大连市甘井子区。
再查，大连市2016年上一年度城镇居民年人均可支配收入35889元、在岗职工年平均工资69390元。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗和护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。因此大连市二院、医大一院、医大二院对患者刘瑜所实施的医疗行为是否存在过错是确定其承担民事责任的依据。庭审中，三被告主张追加大连甘井子周水子社区卫生服务中心、北京协和医院、中国医科大学附属第一医院三家医疗机构为本案被告并鉴定它们的医疗过错，对此原告明确表示北京协和医院等三家医疗机构未对患者造成医疗侵害，不向它们主张医疗赔偿责任。在原告已向法庭提供了北京协和医院等三家医疗机构的医疗材料以查明事实的情况下，是否追加被告不影响鉴定机构对三被告的医疗过错进行鉴定，亦不影响人民法院对三被告的赔偿责任进行认定，故对三被告该项抗辩主张不予支持。
关于大连市二院，京正［2016］临医鉴字第314号司法鉴定意见书认为：患者病志中既往史记载提示患者存在药物过敏史，但药名不详，上述病史缺少陈述者签名，该院病史记录不规范；入院后该院依�患者病史、体格检查情况，西医诊断考虑为“发热待查”，但对于患者病史中所反映的反复发热、皮疹、关节疼痛、抗生素治疗效果不佳等病例特点，病因分析不足，仅与肺结核、药物热做了鉴别诊断，入院后的相关辅助检查不完善，未建议患者完善风湿免疫相关化验及骨穿检查，存在过错，在一定程度上使患者丧失疾病早期诊断、早期治疗的机会，与患者疾病发展及不良预后之间存在一定的因果关系，考虑到患者在该院就诊时间较短（仅5天），疾病的认识、诊断需要一定的过程，综合分析认为该院的医疗过错参与度应为轻微因果关系。综合考虑本案实际情况、司法鉴定意见书及鉴定人员出庭质证意见，本院酌定被告大连市二院按10％的过错比例赔偿原告的合理损失。
关于医大一院，京正［2016］临医鉴字第314号司法鉴定意见书认为：患者入院后，该院�据患者主诉、病史、查体其相关辅助检查情况，初步诊断“发热待查感染性发热可能性大”成立，在病因分析上，除了考虑感染性发热外，另考虑非感染性发热不除外，结缔组织病不除外，请风湿免疫科会诊及完善风湿免疫相关化验及骨穿检查，上述诊断思路正确，但该院在相关辅助检查结果尚未出来、疾病诊断尚不明确的情况下让患者出院，存在过错，该过错在一定程度上使患者丧失疾病早期诊断、早期治疗的机会，与患者疾病发展及不良预后之间存在一定的因果关系，该院的医疗过错参与度应为轻微因果关系。综合考虑本案实际情况、司法鉴定意见书及鉴定人员出庭质证意见，本院酌定医大一院按10％的过错比例赔偿原告的合理损失。
关于医大二院，京正［2016］临医鉴字第314号司法鉴定意见书认为：患者入院后，该院的入院诊断成立，病因分析考虑�结缔组织病、感染性发热、血液系统疾病、内分泌代谢性疾病等，治疗上给予退热、保肝及完善骨穿等辅助检查符合诊疗规范，并根据骨髓培养结果调整抗生素用药，同时给予激素治疗符合诊疗规范。经治疗，患者仍出现发热，伴畏寒、寒战等，血常规检查提示白细胞仍较高，特别是3月12日出院时患者仍有发热，体温最高大于40度，发热时伴有明显畏寒、寒战等症状，提示患者病情较重，该院在患者提出转院时未尽到高度注意义务，未安排医护人员护送患者转院，与患者转入中国医科大学附属第一医院时即出现休克及不良预后之间存在一定的因果关系，其过错程度应为少部分因果关系。综合考虑本案实际情况、司法鉴定意见书及鉴定人员出庭质证意见，本院酌定大连医科大学附属第二医院按25％的过错比例赔偿原告的合理损失。
关于医疗费，原告提供了�药费单据，证明患者在多家医疗机构合计自付医疗费用27742.06元。上述费用均系患者因患病实际花销的医疗费用，本院确认为患者合理医疗费用。
关于交通费，原告主张992元并提供相应证据予以证明，属实际发生的合理费用，本院予以支持。
关于死亡赔偿金及丧葬费，根据相关法律规定应分别按照大连市上一年度城镇居民人均可支配收入和在岗职工平均工资计算，死亡赔偿金应为717780元（35889元×20年），丧葬费应为34695元（69390元÷12个月×6个月）。
关于精神损害抚慰金，基于三被告在诊疗行为中的过错给三原告精神上造成的痛苦，本院酌定被告大连市二院赔偿三原告精神损害抚慰金10000元、被告医大一院赔偿三原告精神损害抚慰金10000元、被告医大二院赔偿三原告精神损害抚慰金25000元。
一审判决：一、被告大连市第二�民医院赔偿原告彭程程、刘孟海、刘艳菊医疗费2774.21元；二、被告大连医科大学附属第一医院赔偿三原告医疗费2774.21元；三、被告大连医科大学附属第二医院赔偿三原告医疗费6935.52元；四、被告大连市第二人民医院赔偿三原告交通费99.2元；五、被告大连医科大学附属第一医院赔偿三原告交通费99.2元；六、被告大连医科大学附属第二医院赔偿三原告交通费248元；七、被告大连市第二人民医院赔偿三原告死亡赔偿金71778元；八、被告大连医科大学附属第一医院赔偿三原告死亡赔偿金71778元；九、被告大连医科大学附属第二医院赔偿三原告死亡赔偿金179445元；十、被告大连市第二人民医院赔偿三原告丧葬费3469.5元；十一、被告大连医科大学附属第一医院赔偿三原告丧葬费3469.5元；十二、被告大连医科大学附属第二医院赔偿三原告丧葬费8673.75元；十三、被告大连�第二人民医院赔偿三原告精神损害抚慰金10000元；十四、被告大连医科大学附属第一医院赔偿三原告精神损害抚慰金1000元；十五、被告大连医科大学附属第二医院赔偿三原告精神损害抚慰金25000元；十六、驳回原告的其他诉讼请求。上述具有给付内容的款项于本判决生效之日起十日内履行。案件受理费10378元、司法鉴定费30000元、鉴定人员出庭费用5000元，由原告彭程程、刘孟海、刘艳菊负担3078元，由被告大连市第二人民医院负担9790元，由被告大连医科大学附属第一医院负担9790元，由被告大连医科大学附属第二医院负担22720元，给付时间同上。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，鉴于医疗行为的专业性，审判实践中，对于医疗过错及因果关系的认定，一般需通过鉴定方式予以确认。本案上诉人对案涉鉴定意见提出了两点异议，一是认为其诊疗行为符合诊疗规范，并无过错；二是认为鉴定意见所依据的病历资料不完整。关于第一点异议，案涉鉴定意见表述上诉人的主要过错为对出院时机掌握欠妥当，依据查明的事实，本案患者刘瑜是在经过两家医疗机构诊治发热病因不明、病情未好转的情况下就诊于上诉人处，而在上诉人处经过诊治病仍未确定病因。依据日常生活经验，患者发热病情复杂、持续时间较长，且经过包括上诉人在内三家医疗机构诊治病因仍未确定，而在相关检查结果尚未出来、仅是在症状好转后患者即出院，上诉人对患者出院时间的选择、掌握欠缺谨慎，结合患者的死亡后果，案涉鉴定意见对上诉人的过错意见符合本案实际情况，本院予以维持；关于第二个异议，病历为医疗纠纷鉴定的重要依据，经查，被上诉人已将其中国医科大学附属第一医院的诊疗资料交由鉴定机构，且案涉鉴定意见已载明中国医科大学附属第一医院的诊疗资料为其鉴定依据，在上诉人未能提供案涉的相关病历能够影响本案鉴定意见的情况下，对于上诉人的该上诉理由不予支持。
关于诉讼费用问题。本案系侵权责任纠纷案件，诉讼费用的分担应按照各方的过错责任比例及应承担的赔偿数额与诉讼请求数额比例综合确定，一审确定不当，本院予以纠正。
综上所述，大连医科大学附属第一医院的上诉请求不能成立，应予驳回,一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审诉讼费45378元（案件受理费10378元、鉴定费30000元、鉴定人员出庭费用5000元），由上诉人大连医科大学附属第一医院负担5546元，原审被告大连市第二人民医院负担5546元，原审被告大连医科大学附属第二医院负担13864元，被上诉人彭程程、刘孟海、刘艳菊共同负担20422元；二审案件受理费2003元，由上诉人大连医科大学附属第一医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 宋 君
审判员 于长江
审判员 陈 薇
�〇一七年八月二十三日
书记员 唐蓉荣