上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪0109民初3182号
原告：郭艳才，男，1992年5月19日出生，汉族，户籍所在地安徽省毫州市。
委托诉讼代理人：奚少忠，上海市东策律师事务所律师。
被告：上海市第一人民医院，住所地上海市。
法定代表人：王兴鹏，院长。
委托诉讼代理人：孙岗。
被告：中国人民武装警察部队后勤学院附属医院，住所地天津市。
法定代表人：侯世科，院长。
委托诉讼代理人：高卫东。
原告郭艳才与被告上海市第一人民医院(以下简称“市一医院”)、中国人民武装警察部队后勤学院附属医院(以下简称“武警医院”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年2月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郭艳才及其委托诉讼代理人奚少忠，被告市一医院的委托诉讼代理人孙岗，被告武警医院的委托诉讼代理人高卫东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告郭艳才向本院提出诉讼请求：要求被告市一医院承担致原告医疗损害的全部赔偿责任，赔偿范围包括医疗费54,221.46元、住院伙食补助费940元、交通费8,000元、误工费9,000元、护理费1,500元、营养费1,200元、精神损害抚慰金10,000元、鉴定费7,900元、住宿费2,000元、复印费24.80元、律师代理费4,500元；关于医疗费，包括在市一医院的医疗费222.70元、武警医院的医疗费21,939.84元、解放军总院的医疗费33,172.82元;关于住院伙食补助费，包括武警医院住院28日、解放军总院住院19日，合计940元；关于交通费，包括本人看病、鉴定等发生费用，有票据约为4,000元,其余数额为酌定；关于误工费，要求参照每日150元为标准计算60日，并无依据提供；关于护理费，要求按照每日100元为标准计算15日；关于住宿费，系本人从打工地来沪鉴定等发生费用，其中有票据的为50元，其余数额为酌定。事实和理由：2009年5月，原告因误食农药除虫剂致气管受损。2009年7月，原告在被告市一医院行气管狭窄切除和T管植入术。2011年5月，原告又在被告市一医院行T管取出术。后原告因不适，入住被告武警医院诊治时才发现T管未取尽致再次手术取出。2011年9月，原告再入住中国人民解放军总医院手术诊治气管狭窄等。现原告认为，因被告市一医院在诊疗中的植入气管的T管有问题、断裂发生情况不明、未及时发现、未全部取出T管等医疗损害，应承担四级医疗损害的全部赔偿责任。
原告对其主张提供证据：医院病历记录和医疗费发票，交通费发票，住宿费发票，复印费发票。
被告市一医院辩称，原告术后出现的呼吸困难、咳嗽与其吞食农药后烧伤气道所致气管狭窄有较大关系，现同意按照上海市医学会确定四级主要责任的鉴定意见、承担60%合理损失的赔偿责任。在原告主张的各项诉讼请求中，对营养费、鉴定费表示无异议；关于医疗费，对于本院发生医疗费222.70元、武警医院住院费用无异议，不认可与本案无关的解放军总院医疗费，不认可无病史的武警医院门诊医疗费266元；关于住院伙食补助费，只认可武警医院住院28日费用560元；关于交通费，只认可600元；关于误工费，只同意按照最低工资标准计算60日；关于护理费，只同意按照每日75元为标准计算15日；关于精神损害抚慰金，因未构成伤残等级不予认可；关于住宿费，只认可50元；关于复印费，不予认可；关于律师代理费，只认可800元。
被告市一医院对其主张提供证据：医院病历记录等。
被告武警医院辩称，对原告的诊疗符合医疗规范，并无不当。
被告武警医院对其主张提供证据：医院病历记录等。
本院经审理认定事实如下：2009年7月10日，原告因“声嘶、呼吸困难1个月”入住被告市一医院。据住院病案记载：原告于1个半月前因农药中毒在浙江省余姚市人民医院治疗，期间气管插管带呼吸机治疗2周，后拔除气管插管，即出现声音嘶哑、呼吸困难。再行喉部及气管CT检查提示颈段气管狭窄，经气管切开后呼吸平稳。入院时在间接喉镜下见会厌正常，双杓部光滑，梨状窝光滑，双侧声带稍充血，表面光滑，声带运动正常闭合佳，声门下不能窥及。入院后诊断：气管狭窄。7月14日，经行颈部CT平扫提示：“气管插管中”气管插管上方局部软组织增厚，气道明显狭窄。7月20日,原告在被告市一医院行全麻下气管狭窄切除、T型管植入术。术后予以抗感染、支持等治疗。2009年7月23日，原告出院。
2011年5月9日，原告因“气管狭窄切除、T型管置入术后1年半”再次入住被告市一医院。据住院病案记载：入院时本科检查为咽略红，粘膜平滑，双侧扁桃体无肿大，会厌(一)，双声带活动可，稍水肿，右侧甚，运动双侧对称，气管前壁见白色赘生物。入院后诊断：T型管置入术后，气管成形术后，气管狭窄切除术后。5月13日，经支气管镜检查：双侧声带闭合良好，声门下可见气切套管，套管下缘总气管管壁粘膜光滑，软骨环清晰，隆突锐利，未见肉芽组织增生。同日行T管取出术。经治疗至2011年5月16日，原告出院。
2011年5月23日，原告因“呼吸困难2天”入住被告武警医院。据住院病案记载：入院检查为体温37．3℃，心率88次／分，呼吸18次／分，血压130／90mmHg，吸气性呼吸困难，伴轻度喉鸣、凹凸征，颈部正中可见圆形气管切开后瘢痕；口腔粘膜稍充血，双侧扁桃体无肿大，间接喉镜检查会厌光滑，双侧声带、室带未窥及。入院后诊断为呼吸困难原因待查-
喉气管狭窄?急行气管切开术。当日行颈部CT未见明显异常。经胸部CT平扫提示为：①左肺下叶感染，②前上纵膈内致密影、考虑胸腺。5月24日，经行内窥镜检查所见：会厌光滑，双侧声带光滑，声门下前方及侧壁可见瘢痕组织增生，环状软骨水平处最狭窄，最狭窄处直径约6mm，瘢痕狭窄处长度约2～3mm。诊断：喉气管狭窄。5月27日，原告在被告武警医院行全麻下喉气管狭窄修复术+喉气管成型术。术中可见环状软骨水平管腔内瘢痕及肉芽组织形成环形狭窄，喉腔及声带正常。将喉膜(长2cm，直径1cm的硅胶管及大小适宜的柱状碘仿橡胶套)放入喉气管腔，支撑固定。术后予以抗感染、支持等治疗。6月1日，病理诊断为(气管切口管围组织)为炎性肉芽组织。6月14日22时10分，原告诉咳嗽、呼吸困难。经查体：可闻及呼吸时喘鸣音，予更换金属气管套管，吸痰，未见明显好转。行纤维喉镜检查：左主支气管口可见白色异物，内窥镜下取出异物，为长约4cm的硅胶管，其内大量痰痂堵塞。取出后症状明显好转。因取异物需要拔除气管套管，一并将喉模及硅胶管拔除，异物取出后再次放入气管套管。6月15日，经摄胸片提示：未见明显异常。6月20日，经内窥镜检查提示：喉气管狭窄术后伴瘢痕形成。同日，原告出院。期间，原告支付住院医疗费20,753.74元。
2011年9月2日，原告因气管狭窄、气管切开术后入住中国人民解放军总医院(以下简称“解放军总院”)行喉气管探查、部分环状软骨、狭窄气管切除、气管-
甲状软骨、环状软骨端端吻合术等。期间，原告支付医疗费32,498.49元。
另，2014年12月18日，上海市黄浦区医学会接受本院委托，对本案郭艳才与市一医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定。该鉴定分析说明如下：根据送鉴材料，专家组分析认为患者因误食3911除虫剂，导致喉气管狭窄，2009年7月20日医方予以喉气管成形术+T型管植入。2011年5月13日，于局麻下行T管拔除术。2011年5月23日，因呼吸困难于武警医院行气管切开术，之后又因呼吸困难于同年6月14日行纤维喉镜检查，见左主支气管口白色异物，并于内窥镜下取出长约4cm的硅胶管。根据2011年5月23日武警医院的颈胸部CT显示，气管远端及右主支气管近端有一管状异物，与气管套管不连贯成角，且密度不一致，结合专家现场所见，与取出异物相吻合，故认定此异物为拔管手术遗留所致。该鉴定分析说明认为，医方存在以下医疗过失为：1、拔管手术操作不够规范，对取出T型管的完整度检查不仔细，没有及时发现有断裂的T型管体内残留，错过及时发现与处置的时机，与病人6月14日内镜下异物取出术有因果关系。2、病史书写不够规范，手术记录不够详细，如对于取出物的长度及其形态没有描述。修改病历不规范。根据武警医院出院记录显示，病人出院一般情况可，心、肺、腹未见明显异常。经专家现场询问患者本人，其回答问题未发现声音嘶哑和说话困难。鉴定意见如下：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、市一医院医疗活动中存在异物残留的医疗过错，与患者郭艳才的人身损害结果存在一定因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者郭艳才医疗损害等级为四级。4、本例医疗损害的责任程度为完全责任。
2014年12月18日，上海市黄浦区医学会接受本院委托，对本案郭艳才与武警医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定。该鉴定分析说明如下：根据送鉴材料，专家组分析认为患者因误食3911除虫剂，导致喉气管狭窄，2009年7月20日市一医院予以喉气管成形术+T型管植入。2011年5月13日，于局麻下行T管拔除术。2011年5月23日因呼吸困难于武警医院行气管切开术，之后又因呼吸困难于同年6月14日行纤维喉镜检查，见左主支气管口白色异物，并于内窥镜下取出长约4cm的硅胶管。之后患者呼吸困难解除，至出院一般情况可。该鉴定分析说明认为，1、医方的诊疗行为符合诊疗常规。2、根据专家现场读片，2011年5月23日武警医院术前CT显示气管有两段阴影，其中下段异物断端不整齐，应考虑为异物残留，且在之后的CT三维重建得到证实。医方放射诊断存在瑕疵，但与病人异物残留无因果关系，并于6月14日经内窥镜取出长约4cm的硅胶管，消除了患者体内异物。鉴定意见如下：本例不属于对患者人身的医疗损害。
嗣后，原告支付鉴定费7,000元
对上述鉴定意见，原告和被告武警医院未表示异议，被告市一医院提出重新鉴定的申请。
2016年11月15日，上海市医学会接受本院委托，对本案郭艳才与市一医院医疗争议进行了医疗损害重新鉴定。该鉴定分析说明如下：2009年5月患者误食农药，7月20日在医方处行气管狭窄切除+T型管植入。2011年5月13日在医方处行T管取出术。5月23日患者呼吸困难，在武警医院行气管切开。6月14日查喉镜见左主支气管白色异物(长约4cm硅胶管)。专家组综合分析后认为：1．患者系误食农药后气管软骨损伤致狭窄入住医方，医方行气管狭窄切除+T型管植入术符合医疗规范。因其病情的严重性所需，留置T型管时间相对较长，对其狭窄段气管壁有支撑扩张作用，但也会增加老化、断裂的风险。2．近2年后患者在医方处再次拔T型管后有咳嗽，短期内即出院，当时并无呛咳、呼吸困难等明显不适主诉，出院后失随访。故未能早期发现异物残留的存在。3．出院后患者因呼吸困难、声音嘶哑并接受多次喉气管手术，主要原因为自身气道狭窄所致，而T管残留对气道阻塞有一定的叠加影响，但未造成其持续性的气道功能损害。认为，医方存在以下过失：1、依据现有送鉴资料，5月23日患者气管切开后的CT影像提示气管隆突上方可见异物管，与气管插管呈不连续分布，故判断系T型管部分残留所致。2、2011年5月13日患者在局麻下行T型管取出，现医方无法证实取出物的完整性，或通过行胸片和肺部CT复查加以佐证。未能及时发现T型管部分残留，故对此应负有直接的责任。鉴定意见如下：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、市一医院在医疗活动中存在拔T型管后未核查的医疗过错，与患者郭艳才的异物残留存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)，患者郭艳才的异物残留的人身医疗损害等级为四级，不构成伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。
2016年11月15日，上海市医学会接受本院委托，对本案郭艳才与武警医院医疗争议进行了医疗损害重新鉴定。该鉴定分析说明如下：2009年5月患者因误食农药，7月20日在市一医院行气管狭窄切除+T型管植入。2011年5月13日在市一医院行T管取出术。5月23日患者呼吸困难，在武警医院行气管切开。6月14日查喉镜见左主支气管白色异物(长约4cm硅胶管)。专家组综合分析后认为：1、5月23日患有气道狭窄的患者呼吸困难，医方紧急实施气管切开，不违反医疗原则，其操作流程符合医疗常规。但医方没有在第一时间发现气道内异物，未能找到本次发病的根源和减轻患者的痛苦。2、医方的病历记录显示入院时检查患者：肺部听诊清音，而肺部CT报告“左肺下叶肺部感染”，二者矛盾且与患者的实际情况并不完全吻合。但此缺陷与患者的预后之间不存在关联性。3、依据现有送鉴影像资料，5月23日已提示气管内高密度管状影近隆突平面(气管插管不会达到此平面)，且该高密度影不连续，两段有密度差异，故判断患者气管内异物遗留与医方的诊疗过程不具有相关性。鉴定意见如下：本例不属于对患者人身的医疗损害。嗣后，被告市一医院支付鉴定费7,000元。
又，2015年11月17日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，评定被鉴定人郭艳才医疗损害后休息60日、护理15日、营养30日。嗣后，原告支付鉴定费900元。
再，原告为本案聘请律师支付律师代理费4,500元。原告为本案复印诉讼材料支付复印费24.80元。
上述本院认定的事实，由原、被告提供的证据等，本院组织当事人进行了证据交换和质证，本院予以确认。
审理中，原告提出要求对解放军总院发生的医疗费与被告市一医院医疗过错是否有因果关系的司法鉴定申请。经本院委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具不予受理退卷函。
本院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗争议是否构成医疗损害或存在医疗过错，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。现上海市黄浦区医学会、上海市医学会组织有关专家综合原、被告的陈述及相关病历材料对本案原告和被告市一医院、武警医院医疗争议作出医疗损害鉴定，综合两次鉴定书内容分析，虽所得出鉴定意见略有不同，但其分析说明基本相似，相较之下上海市医学会的分析说明及其鉴定意见更为缜密和合理，在无足以反驳该鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故本院以此作为本案定责的依据。上海市医学会的分析说明及其鉴定意见对原告在被告市一医院行拔T型管手术后出现呼吸困难、声音嘶哑、留有异物并接受多次喉气管手术与被告市一医院于2009年7月20日对原告行气管狭窄切除+T型管植入、2011年5月13日行T管取出术的诊疗行为是否存有因果关系进行分析，首先认为患者系误食农药后气管软骨损伤致狭窄入住被告市一医院，医方行气管狭窄切除+T型管植入术符合医疗规范，而因其病情的严重性所需，留置T型管时间相对较长，对其狭窄段气管壁有支撑扩张作用，但也会增加老化、断裂的风险；其次，认为患者在近2年后在被告市一医院再次拔T型管后有咳嗽，短期内即出院，当时并无呛咳、呼吸困难等明显不适主诉，出院后失随访，故未能早期发现异物残留的存在；最后，认为患者在出院后因呼吸困难、声音嘶哑并接受多次喉气管手术，主要原因为自身气道狭窄所致，而T管残留对气道阻塞有一定的叠加影响，但未造成其持续性的气道功能损害；综上，专家组认为被告市一医院的存有过失包括：5月23日患者气管切开后的CT影像提示气管隆突上方可见异物管、与气管插管呈不连续分布，判断系T型管部分残留所致，该T型管部分残留物与被告市一医院于2011年5月13日行T型管取出手术未能及时发现并予以处置负有直接的责任，且被告市一医院并无法证实取出物的完整性、或通过行胸片和肺部CT复查加以佐证；并据此做出该例属于对患者人身的医疗损害的鉴定意见，说明专家已充分注意到被告市一医院在医疗活动中存在拔T型管后未核查的医疗过错，与原告郭艳才的异物残留存在因果关系，并确定异物残留的人身医疗损害等级为四级，不构成伤残，被告市一医院的责任程度为主要责任。另，上海市医学会的分析说明及其鉴定意见对原告气管内异物遗留与被告武警医院的诊疗过程亦进行了评定，认为不属于对患者的人身损害、气管内遗留物与被告武警医院的诊疗不具有相关性。
赔偿范围包括与被告市一医院存在拔T型管后未核查的医疗损害相关的就医治疗支出的各项费用和因误工减少的收入等。本案中，被告市一医院对原告主张的营养费表示无异议，于法不悖，本院予以照准；关于医疗费，鉴于被告市一医院对原告主张的在该院发生的医疗费222.70元、在被告武警医院住院费用表示无异议，并无不当，再根据原告在解放军总院诊疗发生的医药费、住院费等收款凭证，并结合与本案相关的病历记录和诊断证明等相关证据，确定为53,474.93元；关于住院伙食补助费，根据原告的住院期限及相关伙食补助标准等，确定为940元；关于交通费、住宿费，根据原告因就诊诊治所需支付的费用，分别酌定为4,000元和800元；关于误工费，根据鉴定意见确定的期限及本市职工上年度最低工资标准等，酌定为4,600元；关于护理费，按照鉴定意见确定的期限及护理人员劳务报酬标准等，酌定为1,150元；上述由本院确定的数额，由被告市一医院按照主要责任80%比例承担赔偿责任。另在本案中，被告市一医院对原告主张的鉴定费表示无异议，本院可予准许；关于精神损害抚慰金，根据患者诊疗活动中的损害后果及过错程度等因素，酌定为4,000元；关于复印费，根据本案中的实际情况及原告提供的相关票据等，酌定为24.80元；关于律师代理费，参照相关律师收费规定，酌定为4,000元；上述由本院确定的数额，由被告市一医院承担赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、于本判决生效之日起10日内，被告上海市第一人民医院赔偿原告郭艳才医疗费42,779.94元、住院伙食补助费752元、交通费3,200元、误工费3,680元、护理费920元、营养费960元、住宿费640元；
二、于本判决生效之日起10日内，被告上海市第一人民医院赔偿原告郭艳才精神损害抚慰金4,000元；
三、于本判决生效之日起10日内，被告上海市第一人民医院赔偿原告郭艳才复印费24.80元、鉴定费7,900元、律师代理费4,000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2,282.16元，减半收取1,141.08元，由原告郭艳才负担349.72元，被告上海市第一人民医院负担791.36元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 杨丽萍
二〇一七年六月二十三日
书记员 陆 燕
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。