北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京02民终9493号
上诉人（原审原告）：杨树芹，女，1961年5月10日出生，汉族，无业，住辽宁省朝阳县北四家子乡北四家子村中营子组****号。
上诉人（原审原告）：高桂文，男，1957年1月19日出生，蒙古族，无业，住辽宁省朝阳县北四家子乡北四家子村中营子组****号。
上列二上诉人之共同委托诉讼代理人：张丽琴，北京安科律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：北京华坛中西医结合医院，住所地北京市丰台区育菲园东里*号。
法定代表人：边成柱，副院长。
委托诉讼代理人：刘秀芳，女，1951年8月22日出生，北京华坛医院医务科主任。
委托诉讼代理人：夏亮，北京市瑞得律师事务所律师。
上诉人杨树芹、高桂文因与被上诉人北京华坛中西医结合医院（原名称：北京海华医院，以下简称华坛医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2015）丰民初字第17473号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月5日立案后，审阅了一审卷宗，询问了双方当事人，在双方就争议事实均未提供新证据的情况下，对本案不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
杨树芹、高桂文的上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判，并由华坛医院承担一、二审诉讼费。事实与理由：1.一审法院未尽到审慎审查案件事实的义务，我持有的由华坛医院开具的出院后服药计划一览表中记录了出院后需服用的药品及药量，没有明确告知注意事项及患者高原（以下简称患者）会有自杀倾向需要密切关注等信息，但华坛医院提交的病历与我们持有的病历明显不同，有篡改之嫌。2.华坛医院未尽到告知义务，足以推定其存在过错。鉴定机构没有做出有效鉴定，一审法院无视推定过错的规定，侵害了我们的合法权益。3.一审法院即使按照鉴定结果作为本案责任划分的唯一依据，也应当等待有效鉴定结论作出后再行判决。4.患者住院期间服用盐酸曲唑酮片药量不稳定，华坛医院没有提供出院当日服药记录，也未提示用药初期及改变药量时应密切注意患者情况。
华坛医院辩称，我院同意一审判决。出院当日服用盐酸曲唑酮片的情况在长期医嘱中有体现，长期医嘱如无变化，就一直有效。2015年6月17日起，医嘱显示患者服用盐酸曲唑酮片就是早一片晚两片，6月19日出院当日早晨服用1片，下午四点出院，晚上带药回家服用，服药计划上都有记载。给患者的出院记录记载了加强看护、防止自杀等注意事项。
杨树芹、高桂文向一审法院起诉请求：判令华坛医院赔偿死亡赔偿金404520元（按农村居民标准计算）、医疗费18000元及精神损害抚慰金177480元，以上共计600000元，并承担本案全部诉讼费用。
一审法院认定事实：患者系高桂文与杨树芹之子。2015年6月11日至6月19日期间，患者因精神疾病至华坛医院住院治疗。患者的住院病历载明入院情况为：“患者于2014年2月因晚上嗜酒后回家，父亲责备及打骂后，逐渐出现话少、敌对、脾气暴躁，后逐渐出现有时无故看见白胡子老头，说有人要害自己，自笑，每天紧张、害怕，生活懒散，不知洗漱，不出门，不与他人交往，对家人冷漠，晚上失眠，四处乱走。曾就诊于朝阳市康宁医院，诊断为精神分裂症，给予口服喹硫平、帕罗西汀、坦度螺酮治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳，症状时好时坏，期间还出现过到处乱跑症状，后患者停服药物。现口服利培酮早晚各1mg，服药不规律，近来病情加重，患者情绪低落、感觉生活没乐趣，不能正常生活工作，时有妄想，有时冲动打人。”患者经过在华坛医院住院治疗8天，病情好转，家属要求带药出院，遂办理出院手续，其出院诊断为精神分裂症。患者住院期间，从6月14日开始服用盐酸曲唑酮片，用量分别为：6月14日1片（50mg）、6月15日1片（50mg）、6月16日2片（共100mg）、6月17日3片（共150mg）、6月18日3片（共150mg）。患者于6月19日出院时，华坛医院给其出具了服药计划一览表，其上记载了6月20日以后需要服用的药物，其中包括盐酸曲唑酮片（早1片，晚2片，50mg/片），并记载了“出院须知”。该“出院须知”记载了病人出院后的注意事项等，包括：临床用药均有不同程度副作用，抗癫痫药物也不例外，首先阅读药品说明书，注意过敏反应，服药过程中出现任何不适均应到医院就医等。华坛医院于患者出院当日为其出具了诊断证明书，记载的临床诊断为精神分裂，处理为按时规律服用抗痫药，详见服药单等。
患者出院后回到家中，并于6月21日上午10时在家上吊身亡，经朝阳县公安局法医鉴定其为自杀身亡。
另查，盐酸曲唑酮片的说明书记载有“警告”：在儿童及青少年重性抑郁障碍及其他精神障碍的短期研究中，抗抑郁药增加了自杀意念和自杀行为（自杀倾向）风险。当对儿童或青少年考虑使用本品或其他抗抑郁药时，需要平衡这方面的风险与临床需要，应密切观察开始接受治疗的患者临床恶化情况、自杀倾向或异常的行为，应告知家属和看护人密切观察和与处方医师沟通的必要性等。该说明书亦载明：适用症为适用于抑郁症的治疗，对伴有或不伴有焦虑的患者均有效；用法用量为口服，应从低剂量开始，逐渐增加，并注意临床反应和耐受性情况……成人用药的推荐剂量是首次25mg-50mg，睡前服用，次日开始每天100mg-150mg，分次服用，每三到四天每日剂量可增加50mg，对于门诊患者，最高剂量每天不应超过400mg，分次服用，住院患者（即较严重的抑郁症患者）每天剂量可以高达但不能超过600mg，分次服用。该说明书还载明了禁忌、不良反应、注意事项等。杨树芹、高桂文称华坛医院未告知其患者需要看护。华坛医院对此不予认可，且其提交的住院病历的“出院医嘱”处记载有：嘱咐家属注意看护、防止自伤行为等。杨树芹、高桂文主张出院医嘱应以其手中的诊断证明书为准。
一审法院审理中，杨树芹、高桂文申请就华坛医院对患者的诊疗行为是否存在过错，如果有过错，与患者自杀死亡的损害后果之间是否具有因果关系及参与度进行鉴定。一审法院依法随机确定北京中正司法鉴定所为鉴定机构。2015年11月30日，该鉴定所向一审法院出具退案函，称其医疗纠纷鉴定专家库目前尚无精神科专家，本案委托事项超出其技术条件和鉴定能力，故予以退回。一审法院再次依法随机确定法大法庭科学技术鉴定研究所为鉴定机构，并向该鉴定机构委托鉴定两次，但该鉴定机构分别于2016年3月22日、7月13日向一审法院出具不予受理函，称其涉及精神类的医疗纠纷案件积压严重，目前已停止受理此类案件。后经高桂文、杨树芹申请，一审法院依法指定司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心为鉴定机构。2017年4月18日，该中心亦向一审法院出具退卷函，称由于送检材料所限，难以满足委托要求，故予以退回。后高桂文、杨树芹与华坛医院均无检材补充。
一审法院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明；没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据法律规定，在医疗损害赔偿纠纷诉讼中，患方应当举证证明其与医疗机构存在诊疗关系、发生医疗损害、诊疗行为与医疗损害之间具有因果关系、医疗机构的诊疗行为有过错，如果不能证明前述要件事实，则要承担举证不能的不利后果。本案中，杨树芹、高桂文主张华坛医院给患者的用药（盐酸曲唑酮片）导致患者自杀死亡的后果，但未能举证证明华坛医院给患者使用该药物存在过错，亦未能举证证明该药物的使用与患者死亡之间存在因果关系，且患者自杀死亡发生在自己家中，存在服药情况不清楚、影响精神状况的因素不清楚等多重因素，故法院对杨树芹、高桂文的该项意见难以采信。杨树芹、高桂文主张华坛医院赔偿医疗费、死亡赔偿金及精神损害抚慰金的请求，均缺乏依据，法院不予支持。值得指出的是，医院在此类患者服用此类用药上应秉持谨慎态度，对家属及患者充分进行相关告知工作，尽最大努力避免悲剧事件的发生。据此，一审法院判决：驳回杨树芹、高桂文的诉讼请求。
本院二审期间，双方对一审判决已经认定的事实均无异议，本院对一审判决已认定的事实予以确认。杨树芹、高桂文明确提出一审判决遗漏2015年6月19日患者出院服用盐酸曲唑酮片情况记录，华坛医院解释长期医嘱单上及用药计划表显示早晨6点20以后服用一片，患者下午四点出院，晚上的药应该带药回家服用。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要特殊检查特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，特带医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。确定医疗机构构成侵权责任的前提条件是患方需要证明被诉医疗机构在对患者的诊疗过程中存在过错及不当医疗行为，患者存在损害后果，且二者之间存在因果关系。
本案中，杨树芹、高桂文虽主张患者自杀系服用盐酸曲唑酮片所致，且华坛医院存在未尽全面告知义务的过错行为。为了明确华坛医院是否存在过错及与患者死亡之间是否存在因果关系，一审法院先后委托3家司法鉴定机构进行过错及因果关系鉴定，均非因华坛医院原因未能作出鉴定结论，对此，应由杨树芹、高桂文承担不利的诉讼后果。杨树芹、高桂文要求法院待由机构能作出明确鉴定结论再行处理本案，缺乏法律依据，本院不能支持。同时，考虑患者至华坛医院住院治疗前就已被诊断患精神分裂症、且已表现出对生活失去兴趣等，需家属特别看护；盐酸曲唑酮片药品说明书上也就注意事项等进行了相关提示，华坛医院要求患方阅读药品说明书，不适随诊，已尽到一定的告知义务；患者出院后在家服药情况及是否受到其他因素影响也不确定。现杨树芹、高桂文要求华坛医院承担侵权责任赔偿其主张的各项损失，本院认为，依据不足，无法支持。
综上所述，杨树芹、高桂文的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9800元，由杨树芹、高桂文负担（于本判决生效后7日内交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
审 判 员 王 磊
审 判 员 刘慧慧
二〇一七年九月十九日
法官助理 袁 芳
书 记 员 孙春玮