上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）杨民一（民）初字第6948号
原告范荣达。
原告范蒨。
两原告委托代理人唐建立，上海市海达律师事务所律师。
两原告委托代理人李珊，上海市海达律师事务所律师。
被告第二军医大学第一附属医院。
法定代表人孙颖浩。
委托代理人束学安，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人徐江，上海市康正律师事务所律师。
原告范荣达、范蒨诉被告第二军医大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，由审判员陈海峰独任审判，公开开庭进行了审理。原告范荣达、范蒨及其委托代理人唐建立，被告第二军医大学第一附属医院的委托代理人徐江到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告范荣达、范蒨诉称，原告范荣达系患者徐素侠的配偶，范荣达与徐素侠生育了原告范蒨。2011年1月9日患者发现肉眼血尿，经外院检查均提示输尿管肿瘤可能。2011年1月17日患者前往被告处就诊，1月19日被收治入院。同日，被告为患者行“膀胱镜检＋膀胱肿物电切术”。1月26日，被告告知患者病理检查结果为浸润性尿路上皮癌，TopoⅡ。被告主治医生为患者制定了“灌注＋全身化疗”的治疗方案，并医嘱患者出院后每2-3个月做一次膀胱镜复查。此后，患者于2011年4月、6月两次前往被告医院复查膀胱镜，结果均正常，但被告未安排其他检查。2011年7月底，患者突感左膝盖疼痛，怀疑复发。2011年9月5日，患者至被告医院做了PET／CT及膀胱镜检查，结果为膀胱癌复发，且转移至淋巴、骨头。患者于2011年12月27日死亡。原告认为被告未履行充分告知义务，擅自将左侧输尿管膀胱镜检术改为施行膀胱肿物电切术，未告知患者及家属，侵犯了患者的知情权和选择权；被告在未明确肿物性质的情况下在膀胱三角区施行肿物电切术，属于违规操作；被告在患者膀胱术后复查时，仅作膀胱镜检查，而未及时行CT检查，忽视了恶性肿瘤术后需进一步检查以判断是否存在远处转移，违反了科学严谨的原则，导致患者病情延误，丧失早期治疗机会，最终导致患者死亡；被告在病理报告结果表明明确为浸润性膀胱癌后，未能采取补救性措施，实施根除性膀胱切除术，仅让患者行“灌注＋全身化疗”，以致造成膀胱癌复发转移，导致患者死亡。原告遂诉至法院，要求被告按50%的责任赔偿原告医疗费人民币（以下所涉货币均为人民币）41，927元、住院伙食补助费3700元、陪护费42，884元、丧葬费28，152元、死亡赔偿金803，760元、交通费1000元、律师费50，000元、精神损害抚慰金50，000元。
被告第二军医大学第一附属医院辩称，不同意原告的诉请，术中电切是为了明确肿块来源于输尿管或是膀胱，属于诊断性电切术。同时由于肿块较小，需完整切除以取得足够的病理标本，便于对肿瘤进行病理分期和分级。保留膀胱综合治疗是肌层浸润膀胱癌可选择的治疗方法之一。原告术前辅助检查并未发现有局部浸润的情况；术中诊断性电切已完整将肿瘤切除。术后采取联合全身化疗及膀胱局部灌注化疗的综合治疗措施，并辅以严密的随访，每三月复查膀胱镜，被告对原告的治疗措施并无不当之处。本起医疗纠纷亦已经过上海市黄浦区医学会和上海市医学会鉴定，鉴定结论均为本例医疗事件不属于对患者人身的医疗损害，过程中虽有一定瑕疵，但与原告的损害后果之间无因果关系，故被告认为其医疗行为不构成对原告的医疗损害，不存在对原告的侵权。
经审理查明，原告范荣达系患者徐素侠的配偶，范荣达与徐素侠生育了原告范蒨。2011年1月19日患者徐素侠因“无痛肉眼血尿10天”入住被告医院。外院B超（2011年1月16日）：左侧输尿管下端内异常回声，考虑输尿管肿瘤。初步诊断：左输尿管下端占位。1月19日被告为患者在喉罩麻醉下行膀胱镜检＋膀胱肿物电切术。术中于膀胱左侧输尿管口见一结节状肿物，大小约1.5＊1.0cm，用电切环切除肿物，范围为病灶周围约2.0cm，深达膀胱肌层，切除肿瘤后可见输尿管口清晰，内未见异常。留置导尿管，标本送病理检查。1月22日患者出院。被告嘱咐2-3月复诊膀胱镜，环丙沙星预防感染。1月24日病理报告：（左输尿管口）浸润性尿路上皮癌；免疫组化（左输尿管口）移行细胞癌，耐药基因（TopoⅡ）中等水平表达，增殖细胞活性为中度。患者出院后按照被告指定的化疗方案于外院共进行四周期静脉全身化疗，同时行每周一次膀胱灌注化疗，共十周次。患者于4月13日及6月13日分别至被告医院复查膀胱镜未见膀胱内新生物。9月15日PET／CT检查：膀胱癌术后，膀胱后壁局部增厚伴代谢增高，局部复发可能，侵犯子宫直肠陷凹及子宫颈前壁，左锁骨上、左肺门、腹膜后及两侧盆壁多发淋巴结转移，全身多处骨转移。9月16日被告为患者行膀胱镜检查：尿道内口至膀胱三角区隆起，粘膜表面绒毛样改变，范围约4.0＊4.0cm。取活检，余壁未见明显新生物。9月17日病理：（膀胱三角区）尿路上皮癌（术后复发）。后患者外院继续治疗，于2011年12月27日死亡。
审理中，本院委托上海市黄浦区医学会就被告对患者的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规；其医疗行为与患者现状有无因果关系及本案病例是否构成医疗损害，被告对患者的诊疗是否存在过错进行鉴定。上海市黄浦区医学会经鉴定分析意见为患者入院诊断为“膀胱占位”，医方行膀胱镜检＋膀胱肿物电切术属于诊断性及治疗性措施，对膀胱肿块进行治疗性电切及病理检查，符合诊疗常规；对浸润性膀胱肿瘤根据膀胱肿瘤大小、数量、部位及浸润深度可选择全膀胱切除或部分切除，医方根据该病例的肿块为初发、单一、体积不大等特性，选择了保留膀胱的电切术属于膀胱部分切除术的一种手术方式，符合诊疗常规；医方在诊疗过程中及术后的随访与家属沟通不够充分，但与患者的死亡无因果关系。鉴定结论为本例不属于对患者人身的医疗损害。原告对该鉴定意见不服，要求重新鉴定。本院遂于2013年10月28日再次委托上海市医学会就被告对患者的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规；其医疗行为与患者现状有无因果关系及本案病例是否构成医疗损害，被告对患者的诊疗是否存在过错进行鉴定。上海市医学会经鉴定分析意见为：患者系膀胱癌，医方给予膀胱镜检查及肿瘤电切术、化疗等治疗，后患者恶性肿瘤全身多处转移，不治死亡。1、诊断正确。患者因“无痛肉眼血尿10天”入住被告医院，根据其临床表现及影像学检查，考虑为左输尿管下端占位，术后病理诊断证实为膀胱癌。2、治疗合理。对于局部占位而性质不明的患者行膀胱镜检查有适应症，术中发现左输尿管口一结节状肿物，行肿物电切术并做病理学检查有指证。患者膀胱肿物为单发，直径不超过2cm（1.5＊1.0cm）采用肿物电切除手术方式合理；虽病理检查诊断为浸润性上皮癌，但术后三月及五月两次膀胱镜检查均未见新生肿物，说明癌种浸润较浅，手术切除完整，无膀胱癌根治性手术指证。3、复查规范。医方在术后给予患者制定了化疗方案，并定期复查膀胱镜，尽到复查义务。PET／CT并非常规检查，临床必要时才采用；4、患者于2011年9月15日PET-
CT检查发现恶性肿瘤全身多处转移，3月余后在当地死亡，死亡原因系恶性肿瘤全身多处转移，与医方诊疗行为无关；5、医方更改手术方案及切除肿块前未书面告知患方，存在过错，但与患者死亡无因果关系。结论为，本例不属于对原告人身的医疗损害。被告方在医疗活动中存在更改手术方案及切除肿块前未书面告知的过错，但与患者死亡的人身损害后果不存在因果关系。原告为两次鉴定垫付鉴定费7000元。
本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市黄浦区医学会及上海市医学会的鉴定意见，原告虽认为被告治疗不合理，仅实施肿物电切术，而非根治性膀胱切除术，但鉴定分析意见均认为考虑到患者膀胱肿物为单发，直径较小，采用肿物电切除手术方式合理，且手术结果切除完整，故进行膀胱癌根治术无手术指证。至于术后复查，原告认为为患者仅做膀胱镜检查，而未及时进行进一步检查包括CT、PET／CT等，但鉴定分析意见认为被告定期复查膀胱镜，已尽到复查义务，而像PET／CT检查并非常规检查，无需进行。此外鉴定分析意见认为患者死亡主要系恶性肿瘤全身多处转移。但鉴定意见亦指出被告更改手术方案等未书面告知患者及其家属，被告为患者选择手术方案时应谨慎评估，并详尽告知可能的方案及选择不同方案可能出现的后果，以便于患者在此前提下作出对自身最为有利的选择。但在本起医疗争议中，被告在手术过程中未就手术方案等与原告进行充分的沟通，在告知上显然存有不足，侵害了原告的知情同意权。本院由此判断被告对原告已构成侵权，应承担相应的民事赔偿责任。被告赔偿的数额由本院根据被告的过错、原告自身的病情、相关的规定酌定。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告范荣达、范蒨医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、律师费、精神损害抚慰金计人民币元100，000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费人民币8900元，减半收取计人民币4450元，由原告范荣达、范蒨负担人民币3300元，被告第二军医大学第一附属医院负担人民币1150元；本案鉴定费人民币7000元，由被告第二军医大学第一附属医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 陈 海 峰
二〇一四年一月七日
书记员 戴诗亮书记员戴宙杰
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。