广西壮族自治区梧州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂04民终70号
上诉人（一审原告、反诉被告）徐某。
法定代理人徐邦树。
法定代理人陈德媛。
委托代理人董胜学，广西华尚律师事务所律师。
被上诉人（一审被告、反诉原告）岑溪市梨木镇卫生院，住所地广西岑溪市梨木镇梨水路**号。
法定代表人玉昌业，院长。
委托代理人陈悦贤，岑溪市梨木镇卫生院副院长。
委托代理人刘兆雄，广西骏能律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）岑溪市妇幼保健院，住所地广西岑溪市工农路**号。
法定代表人罗宗波，院长。
委托代理人赵北昌，岑溪市妇幼保健院医务科科长。
委托代理人玉荣，岑溪市岑城镇法律服务所法律工作者。
上诉人徐某××医疗损害责任纠纷一案，不服岑溪市人民法院（2015）岑民初字第733号民事判决，向本院提出上诉。本院于2016年1月25日受理后，依法组成合议庭，并于2016年2月29日公开开庭审理了本案。上诉人徐某的法定代理人徐邦树及其委托代理人董胜学，被上诉人岑溪市梨木镇卫生院的委托代理人陈悦贤、刘兆雄，被上诉人岑溪市妇幼保健院的委托代理人赵北昌、玉荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，原告徐某于2011年12月6日出生，为农业家庭户口，其父亲为徐邦树、母亲为陈德媛，原告所在家庭户口本登记住址为广西岑溪市梨木镇高围村官塘组12号。2012年9月11日中午，原告××“体温38.6度”到被告岑溪市梨木镇卫生院门诊诊疗，该被告的医生对其诊断为感冒，并开口服药：头孢拉定、布洛芬、思密达，肌注：柴胡注射液。原告病情没有好转，原告的父母于9月12日下午3：00再次带原告到该被告处门诊诊疗，经门诊查体温：T38.6度；诊断：上感并发热，开口服药：氟哌酸片、维生素B、健胃消食片、元胡止痛片；肌注：氨基比林注射液；静脉滴注：注射用青霉素240万单位、头孢呋辛0.45、地塞米松2mg、维生素C0.5、维生素B60.05、10%氯化钾3ml、0.6%克林霉素注射液25ml。原告在该被告处输完液回家后服药一次，约1小时后即当日下午8时左右解血色鲜红样大便，原告父母即将其转送往被告岑溪市妇幼保健院住院治疗。
被告岑溪市妇幼保健院在原告入院时对原告查体：T38.3度，P145次／分，R40次／分，体重8公斤；诊断：1、消化道出血（原××待查）；2、小儿肠炎并中度脱水。2012年9月13日该被告修正诊断：感染性腹泻。2012年9月13日12时30分该被告术前诊断：消化道大出血（原××待查），原告父母签字同意后原告在该被告的医护人员全麻下行剖腹探查术，术中所见未找到出血点考虑病灶隐蔽或出血已止。术后该被告诊断：下消化道出血（原××未明）。9月15日该被告补充诊断：1、中毒性脑病；2、电解质紊乱。9月20日该被告修正诊断：下消化道出血（中毒性肠炎引起可能性大）。
2012年10月13日，原告××“剖腹探查术后1月余，腹胀伴呕吐半月”到广西××自治区妇幼保健院住院治疗。该医院对原告入院诊断：1、肠梗阻；2、轻度脱水。2012年10月14日该医院对原告行剖腹探查术＋肠粘连松解术，术中探查见肠管粘连紧密，距回盲部70cm处小肠粘连成团，成角，有纤维膜包裹，形成梗阻，梗阻远端肠管正常，梗阻近端肠管扩张，直径约2.5cm，水肿明显，肠壁薄，未见穿孔、坏死，有清亮腹水，予松解肠管周围粘连自十二指肠韧带到结肠，术程顺利。2012年10月22日该医院对原告出院诊断：1、粘连性肠梗阻；2、肠粘连。
随后，原告还陆续到广西壮族自治区区直医院、贺州市妇幼保健院、岑溪市人民医院、北京儿童医院门诊治疗。
原告在被告岑溪市妇幼保健院治疗支付了医疗费21034.42元及救护车费2500元；原告在广西××自治区妇幼保健院治疗支付了医疗费9953.03元；原告在上述各医院门诊治疗共支付医疗费939.42元。
2012年11月29日，原告与被告岑溪市梨木镇卫生院共同申请梧州市医学会对该院（岑溪市梨木镇卫生院）给予患儿（原告）实施的医疗行为有无过错或过失，患儿的消化道出血与医方的医疗行为有无直接××果关系进行医疗事故技术鉴定，该会于2013年2月21日作出医疗事故技术鉴定，其鉴定结论为本病例不属于医疗事故。
2013年5月8日，原告向该院提起民事诉讼，请求判令被告岑溪市梨木镇卫生院赔偿各项损失105911.77元。后原告变更其诉讼请求为：请求判令被告岑溪市梨木镇卫生院、岑溪市妇幼保健院赔偿各项损失164159.87元。在原审过程中，根据原告的申请，该院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对两被告在对原告病案的诊断过程中是否有过错、过错程度的参与度是多少及原告伤残等级进行司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2014年5月29日分别出具了（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1056号、第1057号《司法鉴定意见书》。（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1056号《司法鉴定意见书》在“分析说明”中的综述意见载明：“岑溪市梨木卫生院在对患儿徐某的诊疗过程中，未按《门急诊病历书写规范》的要求书写门诊病历；未根据患儿病情进行血、便常规检查；在给予患儿药物治疗时，抗菌药物应用不符合抗生素用药规范的要求，说明卫生院的诊疗工作存在过错。需要说明的是，从回顾性分析判断而言，患儿病情经过符合急性出血性肠炎的临床特点，关于应用抗生素引起下消化道出血的情形，在目前医学文献中鲜有报道，且本案患儿仅联合使用一次。从现有送检病历材料分析，卫生院的诊疗过错与患儿下消化道出血病情无××果关系。但卫生院在诊疗方面的过错对此次医疗纠纷起××具有一定影响作用，增加了患者方的诉讼费用，对避免医患争议、医疗纠纷具有不利影响”；其鉴定意见为：“1.岑溪市梨木卫生院在对被鉴定人徐某实施的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与患儿下消化道出血无××果关系。但此过错对此次医疗纠纷起××具有一定影响作用，增加了患者方的诉讼费用，对避免医患争议、医疗纠纷具有不利影响。2.患儿徐某肠粘连松解术后，评定为十级伤残”。（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1057号《司法鉴定意见书》在“分析说明”中的综述意见载明：“岑溪市妇幼保健院在对患儿徐某诊疗过程中，针对患儿发热、便血病情，积极完善相关辅助检查，给予抗感染、止血、输血、补液等治疗，并请外科会诊及实施剖腹探查术符合临床诊疗规范。在患儿手术后发生不完全性肠梗阻后，医院就患儿不完全性肠梗阻病情、治疗方法选择、手术治疗的必要性及手术时机选择等问题与患儿家属的沟通及告知方面存在过错。依据现有的病历材料分析，无论患儿转院与否，其病情最终均存在手术治疗的必要性。岑溪市妇幼保健院的医疗过错对患者方的手术时机决策及后续转院治疗具有不利的影响作用。在××果关系程度上，本次鉴定认为医院过错具有主要××果关系”；其鉴定意见为：“1.岑溪市妇幼保健院对患儿徐某实施的诊疗过程中存在告知方面的过错，该过错与患儿后续手术时机的决策，以及后续转院手术治疗具有一定的不良影响作用，具有主要××果关系程度。2.患儿徐某肠粘连松解术后，评定为十级伤残”。2014年8月29日，被告岑溪市妇幼保健院要求北京法源司法科学证据鉴定中心对（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1057号《司法鉴定意见书》若干问题（告知方面存在过错、原告伤残评定适用标准、医疗过错与伤残等级的关系）作出答复。2014年9月25日，北京法源司法科学证据鉴定中心回函该院，对被告岑溪市妇幼保健院提出的问题作书面回复：1、关于告知的问题。本案患儿于2012年9月13日外科手术治疗后第12天出现呕吐，腹胀等症状，临床考虑肠梗阻。患儿经禁食、胃肠减压、补液、开塞露保持大便通畅等对症保守治疗后，病情反复，腹部平片复查仍有多个液平，且需开塞露助便，说明肠道不全梗阻病情仍然存在，患儿病情存在手术治疗指征。鉴于患儿肠梗阻病情经非手术治疗，病情无好转，手术是治疗肠梗阻的一个重要措施，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；依据《病案书写基本规范》，对于向患者家属进行告知的内容也应有书面告知，故医院应就患儿病情及所存在的治疗方法向患者方进行书面告知。2、关于患儿伤残评定适用标准的问题。其（北京法源司法科学证据鉴定中心）是依据法院委托书的要求，参照《道路交通事故受伤人员伤残程度评定》对患儿的伤残等级进行评定。3、关于医疗过错与伤残等级的关系问题。岑溪市妇幼保健院在对患儿的诊疗过程中，在告知方面存在过错。该过错对患儿手术时机决策及后续转院治疗具有一定的不良影响。××患者本身所存在××情，手术治疗是其治疗方法之一，肠粘连为腹部肠梗阻手术的常见并发症。对于医院在告知方面的过错与患儿十级伤残（肠粘连）的××果关系在民事审判时如何界定，请法院审理确认。
该院原审经审理核实原告的经济损失为：1、医疗费34426.87元；2、住院伙食补助费4100元；3、护理费2744.54元；4、交通费3402.5元；5、住宿费680元；6、残疾赔偿金13582元；7、鉴定费20000元；8、精神损害抚慰金3000元。原审核实原告的各项经济损失为81935.91元。
2014年10月17日，该院作出（2013）岑民初字第730号民事判决书，判决：1、被告岑溪市梨木镇卫生院赔偿原告各项损失81935.91元的20%即人民币16387.18元；2、被告岑溪市妇幼保健院赔偿原告各项损失81935.91元的80%即人民币65548.73元；3、原告应归还借款人民币10000元给被告岑溪市梨木镇卫生院；4、驳回原告的其他诉讼请求。判决第1、第3点冲减后，被告岑溪市梨木镇卫生院应支付人民币6387.18元给原告。案件受理费3583元，反诉受理费50元，合计3633元，由原告负担1585元、被告岑溪市梨木镇卫生院负担410元、被告岑溪市妇幼保健院负担1638元。
两被告不服该院原审判决提出上诉。梧州市中级人民法院经审理认为原判决认定基本事实不清、证据不足，于2015年3月18日以（2015）梧民一终字第11号民事裁定书裁定撤销该院（2013）岑民初字第730号民事判决，发回该院重审。
一审法院审理认为，原告××患病在本案中受到经济损失属实。根据北京法源司法科学证据鉴定中心所作出的（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1056号、1057号《司法鉴定意见书》及其回函答复意见，两被告各自在对原告的诊疗活动中均有过错，依法各自应承担相应的民事责任；原告患病需要诊治也是其发生经济损失的××素之一，为此其也应自负部分经济损失。综合案情，对原告所受到的经济损失，以被告岑溪市妇幼保健院承担赔偿60%、被告岑溪市梨木镇卫生院承担赔偿20%、原告自负20%为妥。原告在该院原审中虽举证原告的父母在县城居住而主张应适用城镇居民标准计算其残疾赔偿金，但被告对原告举证存在异议，被告的质证辩驳意见经该院原审分析认证获得支持，而原告在本案重审中对此主张也未补充提供足以认定有效成立的证据，故按原审适用农村居民标准计算其残疾赔偿金为宜。根据我国《民法通则》、《侵权责任法》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，以及参照2014年度《广西××自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》，结合当事人的举证，对原告所受到的经济损失计算（小数点后面四省五入）为：1、医疗费34427元（依相关票据合计）；2、住院伙食补助费4100元（100元／天×41天）；3、护理费2745元（66.94元／天×41天）；4、交通费3403元（按原告举证的合理支出票据）；5、住宿费680元（按原告举证的合理支出票据）；6、残疾赔偿金13582元（6791元／年×20年×10%）；7、精神损害抚慰金3000元（综合侵权人的过错程度、侵权造成受害人的伤残程度、受诉法院所在地平均生活水平等情况考虑支持）。以上7项原告的经济损失合计为人民币61937元，此款由被告岑溪市妇幼保健院承担赔偿60%即人民币37162元，由被告岑溪市梨木镇卫生院承担赔偿20%即人民币12387元，由原告自己承担20%即人民币12388元。原告虽主张请求营养费，但其未举证有医疗机构出具的证明，该院不予支持；原告主张法律服务费损失××不属本案医患纠纷处理范围，该院不予支持；原告请求主张的鉴定费20000元，属于案件当事人对鉴定费用负担处理范围，不属于对当事人的经济损失处理范围。该院对原告诉请的经济损失中的合理部分予以支持。被告岑溪市梨木镇卫生院虽主张其向梧州市医学会支付了鉴定费4000元，但由于此支出不属本案医疗过错鉴定的开支，且被告岑溪市梨木镇卫生院在本案原审、重审中均未举证证明，故该院不予支持处理。被告岑溪市梨木镇卫生院反诉要求原告返还借支的人民币10000元，原告表示同意返还，该院予以照准，此款在被告岑溪市梨木镇卫生院应承担赔偿原告各项损失款12387元中予以扣减，即扣减后被告岑溪市梨木镇卫生院尚应赔偿原告各项经济损失2387元。综上所述，根据《中华人民共和国民法通则》第五条、第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条和《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条第一款、第十六条、第五十四条、第五十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告岑溪市梨木镇卫生院应在本判决生效之日起十日内赔偿经济损失人民币2387元给原告徐某；二、被告岑溪市妇幼保健院应在本判决生效之日起十日内赔偿经济损失人民币37162元给原告徐某。诉讼受理费3583元（原告申请缓交），鉴定费20000元（原告已预交），反诉受理费50元（被告岑溪市梨木镇卫生院已预交），合计23633元，由原告徐某负担4766元、被告岑溪市梨木镇卫生院负担4717元、被告岑溪市妇幼保健院负担14150元。
上诉人徐某不服一审判决，上诉称，一、一审法院认定事实错误。1、一审法院以上诉人的户籍登记地为农村，没有依据上诉人父母常年从事挖掘机业务，在县城购房居住，已经脱离农业生产多年的客观事实，主观认定上诉人父母的经常居住地为农村是错误的。根据最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国民法通则》若干问题的意见（试行）第9条“公民离开住所地最后连续居住一年以上的地方，为经常居住地。但住医院治病的除外”的规定，上诉人的父母在岑溪市居住、生活、工作多年，应视岑溪市为上诉人及其父母的经常居住地。××此，结合上诉人父母长期在岑溪市居住、生活及其经济来源的实际情况，上诉人的残疾赔偿金应按当地城镇居民标准计算为46610元。2、一审法院对岑溪市妇幼保健院修改病历的事实没有作出认定是错误的。上诉人单独起诉岑溪市梨木镇卫生院时，一审法院××进行医疗过错鉴定向岑溪市妇幼保健院调取的病历材料和追加岑溪市妇幼保健院为被告时岑溪市妇幼保健院提供的病历材料对比，岑溪市妇幼保健院对相关病历存在修改。之前的病历诊断为肠梗阻，而修改后的病历为粘连性肠梗阻，根据修改的病历和补充的病历资料，说明岑溪市妇幼保健院诊断失误，导致上诉人没有及时进行有效的治疗。而岑溪市妇幼保健院修补病历的原××很简单：广西××自治区妇幼保健院对上诉人的诊断为粘连性肠梗阻。二、一审法院以上诉人自身存在××为由判决上诉人承担20%的责任是错误的，被上诉人应当对上诉人的经济损失承担全部赔偿责任。1、上诉人的伤害及损失不是××上诉人的××引发，而是岑溪市梨木镇卫生院误诊和不当适用药物造成。上诉人自身存在××到医院就诊属于正常的情况，如果岑溪市梨木镇卫生院没有误诊及不当适用药物的情形，那么上诉人就不会存在后续住院治疗，并实施相关的治疗。××此，岑溪市梨木镇卫生院应当对上诉人的损失承担相应的法律责任。2、上诉人的伤害及损失不是××上诉人的××引发，而是岑溪市妇幼保健院对上诉人采取的治疗措施不当和没有及时要求上诉人转院治疗造成。上诉人××岑溪市梨木镇卫生院错误用药，直接导致消化道出血，岑溪市妇幼保健院虽然对上诉人采取了手术治疗措施，根据目前的医学条件，其完全有条件及时医治好上诉人。但岑溪市妇幼保健院不但没有治疗好，也没有及时要求上诉人转院治疗，导致上诉人病情进一步恶化，并造成终身残疾的严重后果。3、被上诉人的误诊和治疗措施不当，已经造成上诉人十级伤残的严重后果和较大的经济损失。被上诉人应当赔偿上诉人的合理损失：医疗费34427元、伙食补助费4100元、护理费2745元、交通费3403元、住宿费680元、残疾赔偿金46610元、法律服务费10000元、精神损害抚慰金20000元，合计121965元。综上，一审法院认定事实错误，从而导致作出错误判决，请求二审法院撤销一审判决，改判被上诉人赔偿上诉人损失121965元（改判增加82416元）。
被上诉人岑溪市梨木镇卫生院辩称，一、经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，答辩人的过错与上诉人下消化道出血无××果关系，××此，答辩人不应赔偿上诉人的经济损失。一审法院判决答辩人承担20%的赔偿责任不妥，请求二审法院撤销一审判决第一项。二、上诉人无证据证明其父母都在城镇居住和生活，更无证据证明其本人也在城镇居住和生活，何况上诉人自出生至患病就医时仅九个月，根本达不到法律规定的“在城镇连续居住一年以上”的要求，××此，一审判决按农村居民标准计算上诉人的残疾赔偿金是正确的。上诉人要求赔偿法律服务费10000元，无法律依据，应予驳回。一审法院认定精神损害抚慰金3000元正确。三、上诉人自身患病需要治疗，理应承担相应的医疗费用，××此，上诉人理应自负20%以上的责任。
被上诉人岑溪市妇幼保健院辩称，一、一审法院认定的事实清楚，证据充分，适用法律正确，虽判决答辩人承担的过错责任相对合理性已偏大，但答辩人和岑溪市梨木镇卫生院均没有上诉。××此，在处理上并未损害上诉人的合法权益，请求二审法院予以维持。二、上诉人的上诉理由不成立。1、上诉人及其父母均为农业家庭户口，上诉人提供的岑溪市的部分水电费发票显示的数额反映上诉人父母并未长期连续在市区居住，不能证明在发生本案纠纷时已在城镇连续居住一年以上，且上诉人到岑溪市梨木镇卫生院和答辩人处治疗时，尚未满一周岁。同时，上诉人的父母在岑溪市梨木镇街道并无房屋，上诉人生病初期是在岑溪市梨木镇卫生院治疗，可以证实上诉人是在梨木镇农村居住。另外，一审法院（2013）岑民初字第730号民事判决认定上诉人的残疾赔偿金按农村居民标准计算，上诉人对该案没有提出上诉，说明其认可按农村居民标准计算残疾赔偿金。一审判决上诉人的残疾赔偿金按农村居民标准计算，符合法律规定。2、本病例封存的是2012年10月10日9时前的病历复印件，病历封存后上诉人仍继续在答辩人处治疗，故原始病历在复印件封存后还在答辩人科室运行使用。随着上诉人住院治疗中的病情变化，答辩人在运转病历中进行记录和修改完善，作出修正及补充诊断，并且保持原始记录清晰可辨，亦真实反映患者在诊疗中的病情，更有××情及转院治疗，并没有恶意改变病历的真实情况及掩饰医疗机构在诊疗中的过错行为。××此，上诉人所称答辩人几处修改病历，是答辩人对病历进行修正，而不是修改、篡改，并不影响司法鉴定及医疗事故鉴定的结果。同时，鉴定机构亦没有作出答辩人修改病历的结论。上诉人认为答辩人修改病历的上诉理由不成立。3、答辩人在诊疗中采取治疗措施并无不当，不存在没有及时要求上诉人转院治疗而引发上诉人的××。同时，上诉人存在不可绝对避免的肠粘连并发症，已达到十级伤残，这是上诉人自身××的原××造成的，上诉人应自行承担民事责任。上诉人××患病必须产生正常的医疗费、护理费、住院伙食补助费，上诉人认为其不应承担责任的上诉理由不成立。4、上诉人主张的法律服务费10000元是其自愿为维护自身合法权益聘请律师的支出；同时，本案符合法律援助的条件，上诉人完全可以申请法律援助，不必要产生法律服务费。故上诉人认为法律服务费10000元应作为医疗损害的损失，不符合法律规定。一审法院认定精神损害抚慰金3000元并无不妥。
二审期间，上诉人徐某提供以下证据：1、房屋所有权证（该证注明房屋所有权人：徐邦树，房屋坐落：岑溪市北环新村汇文苑小区2单元6层2－602号房），拟证明上诉人的父母于2011年4月在广西岑溪市购买房屋，并于2015年11月取得房屋所有权证。2、2016年1月25日定购挖掘机支付定金的收据、光大银行支付易交易凭条、中华人民共和国海关进口货物报关单、广州海关进口增值税专用缴款书、广州海关进口关税专用缴款书各一份，拟证明上诉人的父亲购买挖掘机长期从事挖掘机业务；结合上诉人在一审期间提供的证据，可以证明上诉人的父母不再从事农业生产，长期居住在县城、从事挖掘机业务的事实。
被上诉人岑溪市妇幼保健院提供以下证据：1、《岑溪市新型农村合作医疗住院费用结算单》两份，拟证明上诉人是农村户口，经岑溪市新型农村合作医疗管理中心审核报销了部分医疗费用。2、国家计划免疫预防接种系统截屏的电脑记录，拟证明上诉人从出生开始至本案纠纷发生前一直在岑溪市梨木镇卫生院预防接种，若其在岑溪市区居住，按规定是可以在市区接受预防接种的。
经质证，被上诉人岑溪市梨木镇卫生院、岑溪市妇幼保健院对上诉人在二审期间提供的证据均认为，对证据1的真实性没有异议，但对关联性有异议，证据1不能证明上诉人及其父母在该房屋居住；证据2，中华人民共和国海关进口货物报关单、广州海关进口增值税专用缴款书、广州海关进口关税专用缴款书均没有上诉人及其父母的名字，不能证明是上诉人的父亲购买了挖掘机；上诉人的父亲购买挖掘机和房屋的时间都在本案纠纷发生之后，不能证明本案纠纷发生时上诉人的父母从事挖掘机业务和在城镇居住。
上诉人徐某对被上诉人岑溪市妇幼保健院在二审期间提供的证据认为，对证据1、2的真实性均没有异议；证据1与本案没有关联性；证据2，××上诉人年龄小，现有时由爷爷奶奶照顾，有时由父母照顾；证据1、2均无法否定上诉人的父母在县城从事挖掘机业务和长期居住在县城的事实。
对上诉人徐某、被上诉人岑溪市妇幼保健院在二审期间提供的证据，本院结合其与本案的关联性予以采纳取舍。
经本院审理查明，一审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案是一起医疗损害责任纠纷。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的××果关系，四是医务人员的过错。同时满足这四个要件，行为人则应依法承担相应的侵权损害赔偿责任。由于医疗行为具有较强的专业性，对于医疗过错以及与损害后果间××果关系的判断，除依据当事人提供的证据材料外，一般还需依赖有资质的鉴定机构从医学专业角度作出合理分析、出具鉴定意见。一审法院在各方当事人存在争议的情况下，依据上诉人的鉴定申请，委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1056号、第1057号《司法鉴定意见书》不存在程序违法、鉴定意见明显依据不足的情形，可以作为本案认定事实、区分过错、确定责任的有效依据。据上述两份《司法鉴定意见书》所述，岑溪市梨木镇卫生院的诊疗工作存在过错，但其在诊疗方面的过错与上诉人下消化道出血病情并无××果关系；岑溪市妇幼保健院存在告知方面的过错，其过错具有主要××果关系。一审法院根据审理查明的案件事实综合判断，适当考虑上诉人自身所患××这一××素，结合案件具体情况，认定岑溪市梨木镇卫生院、岑溪市妇幼保健院各自对上诉人损失承担的民事赔偿责任比例恰当，本院予以支持。上诉人要求岑溪市梨木镇卫生院、岑溪市妇幼保健院承担全部赔偿责任的上诉理由，本院不予采纳。
对上诉人主张残疾赔偿金应按当地城镇居民标准计算的问题。上诉人提供的《商品房买卖合同》、房屋所有权证反映上诉人的父亲徐邦树在本案纠纷发生前向岑溪市国肯房地产有限公司购买坐落于岑溪市北环新村汇文苑小区2单元6层2－602号房屋。上诉人主张其父母在广西××市居住、工作多年，经常居住地在广西××市，但没有提供居住地居民委员会等相关部门出具的证明、父母的工作收入证明等证据予以证实，而其提供的现有证据并不能足以证明其父母在本案纠纷发生前已在广西××市连续生活、工作满一年以上，故其请求残疾赔偿金按照城镇居民标准计算，××无充分的事实根据，一审法院按照农村居民标准计付残疾赔偿金，并无不当。上诉人主张的法律服务费，××不属于医疗损害赔偿的项目，一审法院对此不予认定，是正确的。关于精神损害抚慰金数额如何认定的问题。一审法院将其确定的精神损害抚慰金（3000元）纳入赔偿总额按过错责任比例分摊不当，本院予以纠正。鉴于上诉人是未成年人，经鉴定构成十级伤残，岑溪市梨木镇卫生院、岑溪市妇幼保健院的过错医疗行为给上诉人精神上造成的痛苦，结合上诉人的年龄和损害后果、医疗机构的过错程度、侵权行为在损害结果所占的责任比例等××素，本院依法酌定精神损害赔偿金由岑溪市梨木镇卫生院赔偿2000元，岑溪市妇幼保健院赔偿6000元，合计8000元较为适宜，对于上诉人请求超出部分不予支持。一审法院确定的上诉人下列经济损失：医疗费34427元、伙食补助费4100元、护理费2745元、交通费3403元、住宿费680元、残疾赔偿金13582元，合计58937元，经计算（小数点后面四舍五入），由岑溪市梨木镇卫生院赔偿20%即11787元，岑溪市妇幼保健院赔偿60%即35362元。综上所述，岑溪市梨木镇卫生院应赔偿损失13787元（11787＋2000）给上诉人，扣减借支款10000元后，岑溪市梨木镇卫生院尚应赔偿损失3787元给上诉人；岑溪市妇幼保健院应赔偿损失41362元（35362＋6000）给上诉人。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、变更岑溪市人民法院（2015）岑民初字第733号民事判决第一项为：被上诉人岑溪市梨木镇卫生院应赔偿损失3787元给上诉人徐某；
二、变更岑溪市人民法院（2015）岑民初字第733号民事判决第二项为：被上诉人岑溪市妇幼保健院应赔偿损失41362元给上诉人徐某。
一审案件受理费3583元（上诉人申请缓交），由上诉人徐某负担716元、被上诉人岑溪市梨木镇卫生院负担717元、被上诉人岑溪市妇幼保健院负担2150元；反诉受理费50元（被上诉人岑溪市梨木镇卫生院已预交），由上诉人徐某负担；鉴定费20000元（上诉人已预交），由上诉人徐某负担4000元、被上诉人岑溪市梨木镇卫生院负担4000元、被上诉人岑溪市妇幼保健院负担12000元；二审案件受理费1860元（上诉人已预交），由上诉人徐某负担372元、被上诉人岑溪市梨木镇卫生院负担372元、被上诉人岑溪市妇幼保健院负担1116元。
上述应付款项，义务人应于本判决送达之日起十日内履行完毕，逾期则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案权利人向一审法院申请执行期限为本判决确定的履行期限届满之日起二年内。
本判决为终审判决。
审 判 长 李晖萍
代理审判员 娄明胜
代理审判员 张 波
二〇一六年四月二十日
书 记 员 黄嘉妮
相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。