四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川01民终5790号
上诉人（原审原告)：廖某某，女，汉族，1986年4月9日出生，住四川省巴塘县。
委托诉讼代理人：方向，男，汉族，1976年11月1日出生，住四川省德阳市。
委托诉讼代理人：罗永清，男，汉族，1982年11月6日出生，住四川省德阳市旌阳区。
上诉人（原审被告）：成都天大不孕不育医院。住所地：成都市武侯区一环路南三段**号。
法定代表人：林志平。
委托诉讼代理人：邓明攀，四川闰则律师事务所律师。
委托诉讼代理人：朱红宇，四川闰则律师事务所律师。
上诉人廖某某因与上诉人成都天大不孕不育医院（以下简称天大医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2013）武侯民初字第2671号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月5日立案受理后，依法组成合议庭，因没有新的事实、证据不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人廖某某上诉请求：依法改判天大医院赔偿人身损害赔偿金562064.596元、精神损害赔偿金100000元、后续治疗费用622080元及天大医院承担后续诊治的一切检查、治疗和护理等相关费用。事实及理由：1、一审法院赔偿费用数额计算错误；2、一审法院违法法定程序，对鉴定意见书进行质证和法庭辩论阶段由代理审判员独任审判，合议庭其他成员缺席；3、未审查天大医院医疗行为的合法性；4、作为一审法院判决依据的四川华西法医鉴定中心作出的法会2014-227号司法鉴定意见书程序违法、鉴定结论依据不足。其辩称，医院的理由不能成立，正是因为医院过错的医疗行为才导致身体受到严重损害造成残疾。
上诉人天大医院上诉请求：改判驳回廖某某的全部诉讼请求。事实及理由：1、廖某某的肾功能损害在术前已客观存在，并不是天大医院的医疗行为造成的；2、廖某某的损害后果应为“慢性肾功能不全急性加重”而不是一审法院认定的“双侧肾功能重度障碍”；3、四川华大司法鉴定所的鉴定意见是错误的，不应成为裁判的依据；4、没有证据证明天大医院造成廖某某“慢性肾功能不全急性加重”需要后续治疗；5、一审法院认定“本次”时间界定及疾病界定错误；6、廖某某术后的损害是其自身疾病的自然恶化导致，与天大医院医疗行为无关联，天大医院不应承担赔偿责任。其辩称，残疾赔偿金、后续治疗费用都应予驳回，因损害后果与过错行为之间没有因果关系。华西法医学鉴定中的鉴定意见程序合法客观公正，应予以采信。
廖某某向一审法院起诉请求：判令天大医院赔偿人身损害赔偿金572144.596元、精神损害赔偿金100000元、后续医疗费622080元、鉴定费900元并承担后续诊治的一切检查、治疗和护理等相关费用。
一审法院认定事实：2013年1月13日，廖某某因“人流术后3年，发现输卵管阻塞1天”入住被告医院，诊断为：1、盆腔粘连，左输卵管粘连、右输卵管阻塞；2、子宫内膜息肉2013年1月14日，行腹腔镜盆腹腔粘连松解术，双输卵管整形术；双输卵管系膜囊肿电灼术；盆腔子宫内膜异位病灶电灼术；宫腔镜检查术；双输卵管插管通液术；右输卵管导丝介入术；宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术。术后诊断：1、盆腔粘连；2、双侧输卵管、卵巢粘连；3、双侧输卵管系膜囊肿；4、盆腔子宫内膜异位症；5、宫腔赘生物（子宫内膜息肉）？6、慢性肾功能不全；7、轻度氮质血症。术后第三天原告进食后呕吐，双下肢胫前轻度凹陷性水肿，WBC33.40×109/LRBC3.08×1012/LHB105g/LPLT38×109/LN89.9%，肾功：肌酐：511.2ummol/L尿素氮：21.61mmol/L尿酸：477.90umol/L，电解质：钾离子、钠离子正常，氯离子94.1mmol/L。会诊后建议廖某某去上级医院进一步检查诊治肾功能损毒及骨疼原因。2013年1月17日，廖某某自天大医院处出院，就诊于三六三医院，诊断为：1、肾功能不全；2、感染；3、血小板减少。2013年1月18日，廖某某就诊于四川省人民医院，经抗感染治疗、抑算、保肾、利尿、纠正电解质紊乱、间歇性血液透析等治疗，于2013年2月13日出院。出院诊断：1、慢性肾功能不全急性加重；2、肺部感染；3、宫腔镜术后感染性休克。廖某某治疗期间，共花费医疗费54868.31元。
2013年12月3日，经廖某某申请，一审法院委托四川华西法医学鉴定中心对天大医院的医疗行为是否存在过错、该过错与廖某某丧失生育能力及肾功能衰竭等损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定。2014年7月29日，四川华西法医学鉴定中心出具《法医学鉴定意见书》，分析认为：“1、患者术前已有慢性肾功能不全，系患者自身疾病，入院多次肾功能检查均提示异常，成都天大不孕不育医院对其入院诊断明确；术后患者出现急性肾功能不全的临床症状表现，则可能是手术的并发症。一般慢性肾功能不全进行手术治疗极有可能引发急性肾功能不全甚至危及生命；2、医方术前发现患者存在慢性肾功能不全，即请内科会诊，且在术前同患者签署了相关知情同意书，已行相应告知义务，术中操作未见确切过错，术后多次复查电解质、肾功等，处理过程符合诊疗常规，无明显过错；3、成都天大不孕不育医院虽术前已请内科会诊，且会诊意见指示可耐受手术，然而考虑一般不孕不育受孕手术不是急诊及限期手术，系择期手术，故在术前已检查出患者有慢性肾功能不全的情况下，医方应详细了解病史，并应嘱患者在内科做详细检查及诊治，经仔细评估肾脏疾病对手术的风险、影响以及在患者充分知情手术风险后方行手术为妥。总之，虽然慢性肾功能不全不是手术的绝对禁忌症，但患者存在肌酐、尿素氮升高，尿蛋白3+等肾功能不全的表现，且在所行手术非急诊或限期手术的情况下，则不适宜马上手术，故医方存在手术时机选择不当的错误；4、肾功能改变及病人肾功能不全与患者妊娠等生殖系统问题不存在必然联系，故其生育情况与手术与否不存在因果关系。”鉴定意见为：“成都天大不孕不育医院在廖某某的诊疗过程中存在手术时机选择不当的过错，对患者肾功能的损害应承担一定责任，参与度为20%；而与患者的生育能力不存在因果关系。”
2015年5月6日，经四川华大司法鉴定所鉴定，廖某某双侧肾功能重度障碍伤残等级为三级。
2015年10月20日，经四川华大司法鉴定所鉴定，廖某某慢性肾衰竭（尿毒症期）并肾性骨病、肾性贫血、肾性高血压，已行规律血透维持治疗。后期仍需血透维持肾功减轻肾损害，目前血透费用为4080元或4320元/月，血透实际相关费用建议以临床实际发生为准。
一审审理中，天大医院申请四川华西法医学鉴定中心鉴定人员出庭接受质询，要求其明确对《鉴定意见书》中“对患者肾功能的损害应承担一定责任，参与度为20%”的表述进行释明，明确对肾功能损害承担责任是指对此次慢性肾功能不全急性加重承担责任还是对患者终生肾功能持续性损害承担责任；对《鉴定意见书》中“术后患者出现急性肾功能不全的临床症状表现，则可能是手术的并发症”的表述进行释明，究竟是并发症还是术后患者出现急性肾功能不全的临床症状表现，可能系手术所诱发。2015年12月18日，四川华西法医学鉴定中心回函载明：“1、……根据送检材料分析，院方的医疗行为对患者本次慢性肾功能不全急性加重是存在责任的；同时，尚不能确定院方的医疗行为对患者今后肾功能损害的影响；2、……此处补充说明为：患者肾功能损害是指在患者自身存在慢性肾功能不全的基础上，因手术增加肾脏负担而致进一步肾脏功能损害后果累加的结果。”
另查明，廖某某年收入共计67794元，每月收入为5649.5元。
一审法院认定上述事实采信了医疗机构执业证、身份证、医疗费票据、病历材料、司法鉴定意见书、法医学鉴定意见书、回函、收入证明及当事人陈述等证据。
一审法院认为，公民享有生命健康权。公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。根据本案案情，廖某某本身存在慢性肾功能不全疾病，在天大医院处治疗后，导致慢性肾功能不全急性加重。经鉴定，天大医院治疗行为存在手术时机选择不当的过错，与廖某某此次慢性肾功能不全急性加重存在因果关系，参与度为20%，故天大医院应对廖某某此次慢性肾功能不全急性加重之损害后果在过错范围内承担赔偿责任。根据四川华西法医学鉴定中心的回函，天大医院的手术行为与廖某某自身慢性肾功能不全累加后导致廖某某肾脏功能损害，因此对于廖某某目前的伤残等级及后续治疗费，天大医院存在过错，应承担赔偿责任，故对于天大医院提出的廖某某伤残等级及后续治疗费系其自身疾病转归的结果，天大医院不承担责任的主张，一审法院不予采纳。
根据廖某某出示的证据、2014年四川省统计数字、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，一审法院确定廖某某的各项赔偿费用如下：1、医疗费54868.31元（凭票据），对于廖某某主张的之后住院的费用，因廖某某已主张后续治疗费，该费用应计算于后续治疗费中，不应重复计算；2、住院伙食补助费，廖某某主张720元合法合理，一审法院予以支持；3、营养费，虽然无医嘱要求廖某某加强营养，但考虑廖某某病情较重，需要补充营养，因此一审法院确定按20元/天的标准计算住院期间营养费，为620元；4、护理费，廖某某住院31天，确实需要护理，按照一般标准80元/天计算，为2480元。对于廖某某主张的出院后的护理费，无证据予以证明，一审法院不予支持；5、残疾赔偿金，廖某某系城镇户口，伤残等级为三级，故残疾赔偿金为357888元（22368元/年×20年×80%）。廖某某仅主张286310.4元，系廖某某对其自身权利的处分，且不增加天大医院的债务负担，合理正当，一审法院予以支持；6、交通费，因廖某某多次就医，确实存在交通费支出，但廖某某主张过高，一审法院酌定为1000元；7、误工费，廖某某住院31天，其月收入为5649.5元，其误工费为5838元。对于廖某某主张的出院后的误工费，因廖某某本身患有慢性肾功能不全之疾病，该疾病本身需要治疗，廖某某治疗自身疾病产生的误工费不应由天大医院承担；8、后续治疗费，根据鉴定意见，廖某某后续治疗每月为4080元或4320元，一审法院按照平均金额4200元/月计算。廖某某于2013年2月13日出院，后续治疗费自2013年3月起按照每月4200元计算。考虑到廖某某病情可能存在变化，故后续治疗费暂时计算10年，计算至2023年3月共计504000元。之后产生的后续治疗费廖某某可根据实际情况另行主张；9、精神损害抚慰金，廖某某主张100000元过高，一审法院酌定为15000元。综上，廖某某各项损失除精神损害抚慰金外共计855836.71元，天大医院承担20%为171167.34元。精神损害抚慰金15000元，应由天大医院支付廖某某。因此，天大医院共计应赔偿廖某某186167.34元。根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决如下：一、成都天大不孕不育医院于一审判决生效之日起十日内赔偿廖某某186167.34元；二、驳回廖某某的其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3980元，由廖某某负担3630元，成都天大医院负担350元。
二审中，双方当事人未提交新证据，本院经二审查明的事实与一审查明的事实一致；本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，对上诉人廖某某所提一审残疾赔偿金计算错误，所提292572元的子项目数额是计算过错责任后最终赔偿数额的上诉理由，经审查认为，一审中廖某某所提《变更诉请请求申请书》主张赔偿的总金额572144.596元，其费用构成残疾赔偿金分项计算金额是292572元。从庭审笔录反映出，该数额是当事人按照60%参与度计算而来，故原判以残疾赔偿金仅主张286310.40元是放弃自身权利的处分，不当，应予纠正。其残疾赔偿金应当按照一审法院实际计算的为准，即357888元。对该项上诉理由，本院予以支持。
对上诉人廖某某所提原判计算误工费用不当，出院以后廖某某因病情加重导致至定残之日止即844天的误工损失应当予以赔偿的上诉理由，经审查认为，本案中廖某某因天大医院选择手术时机不当，导致转入四川省人民医院住院和三六三医院住院期间共为31天。对其后廖某某的间断治疗行为主要原因是自身疾病所致，且也未提供证据证明确实产生误工损失。故原判支持2013年住院期间的误工损失费用5838元，符合法律规定，该项上诉理由，本院不予支持。
对上诉人廖某某所提护理费用计算不当的上诉理由，经审查认为，对廖某某出院后是否需要专人护理，一审庭审中其并未提供证据予以证明，“陪护”不等同于“专人护理”，故对该项上诉理由，本院不予支持。
对上诉人廖某某所提后续治疗费用计算不当，应当支持20年的上诉理由，对后续治疗费用，一审认为因病情可能存在变化而先判决支持10年，对后续还有可能产生的后续治疗费用可另行提出诉讼的理由，符合病情发展的客观情况，且对后10年的治疗费用廖某某可根据病情发展状况另行主张。故对该项上诉理由，本院不予支持。
对上诉人廖某某所提医疗费用计算问题，因原判计算后续治疗费用是从2013年3月起，即廖某某第一次出院后第一月起，按照司法鉴定意见所做出的每月透析费用计算医疗费用为准计算的。因此对其出院后进行血液透析的费用不应当重复予以计算。且对廖某某第二次住院期间所产生的医疗费用，一审庭审笔录中和一审卷宗内均未反应出廖某某提供第二次住院期间医疗费用发票。故对该项上诉理由，本院不予支持。
对上诉人廖某某主张一审认定交通费用1000元过低的上诉理由，经审查认为，因实际产生的交通费用廖某某并未提供交通费发票予以证明其所主张的金额4000元。一审酌情判定交通费用1000元，并无不当，对该项上诉理由，本院不予支持。
对上诉人廖某某所提一审采信鉴定意见程序不合法，且鉴定结论依据不足，该鉴定结论遗漏天大医院存在的主要过错，手术操作不当引起腹腔镜感染；主治医生没有实施手术的资格、在病情危重下转院、手术知情同意书没有家属签字同意，故鉴定结论明显依据不足，申请二审重新鉴定的上诉理由，经审查认为，对鉴定结论是否重新进行鉴定，根据《证据规则》第二十七条第一款第（四）项，“鉴定结论明显依据不足”做出判断，本案中法会2014-227号鉴定意见书中的鉴定结论为：“成都天大不孕不育医院在廖某某的诊断过程中存在手术时机选择不当的过错，对患者功能的损害应承担一定责任，参与度20%；而与患者的生育能力不存在因果关系”。做出该鉴定结论，所依据材料是：“成都天大不孕不育医院提供病历复印件120页；三六三医院的病历复印件8页、四川省人民医院病历复印件81页，以及鉴定过程中廖某某和天大医院的书面陈述意见。”所依据的理由,详细阐述在鉴定意见第三部分“分析说明”，故作出鉴定结论的依据材料和理由是充分的。故对该项上诉理由，本院不予支持。
对上诉人廖某某所提要求二审法院调取医院电脑生成电子病历的原始时间，因提供鉴定病历不真实的上诉理由，经审查认为，一审中在2014年9月24日质证笔录中，上诉人廖某某对医院方所提交的病历资料质证后明确表示无异议。对该项上诉理由，本院不予支持。
对上诉人廖某某所提一审法院鉴定意见书发表质证程序不合法，仅有代理审判员独任审判的上诉理由，经审查认为，双方当事人对鉴定意见书发表质证意见是在2015年11月16日庭审中而非是由代理审判员独任审理.在对鉴定机构选择和鉴定材料递交的质证笔录是由承办法官主持。对该程序性事项由承办法官主持符合法律规定，对该项上诉理由，本院不予支持。
对上诉人廖某某所提一审对天大医院所存在的过错手术操作不当引起腹腔镜感染；主治医生没有实施手术的资格、在病情危重下转院、手术知情同意书没有家属签字同意没有进行审查的上诉理由，经审查认为，以上事项一审进行了审理，在四川华西法医学鉴定中心法医学鉴定意见书中均有明确表述。认为院方术前签署了相关知情同意书已履行相应告知义务，术中操作未见确切过错，术后多次复查电解质、肾功等，处理过程符合诊疗常规，无明显过错。故上诉人所提该项上诉理由，缺乏事实依据，本院不予支持。
对上诉人天大医院所提廖某某的损害后果：“双侧肾功能重度障碍”与鉴定意见中过错医疗行为所致“慢性肾功能不全急性加重”是两种不同的后果且急性加重是否会产生重度障碍，鉴定意见回函中表明“尚不能确定”。廖某某的身体状态不是医院治疗行为造成，故一审法院裁判支持廖某某后续治疗费、残疾赔偿金、后续医疗费不当，请求二审法院予以驳回的上诉理由，经审查认为，廖某某在天大医院入院检查时就存在慢性肾功能不全的症状，且因该院选择手术时间不当，导致了“慢性肾功能不全急性加重”的损害结果。该结果与目前廖某某所患“慢性肾功能衰竭”病症之间是否存在医学的因果关系，鉴定意见回函表述为：“尚不能确定院方的医疗行为对患者今后肾功能损害的影响”。“尚不能确定”并非是否定不存在因果联系，同时该鉴定意见还表述“一般慢性肾功能不全行手术治疗极有可能引发急性肾功能不全甚至生命危险”，并补充说明“患者肾功能损害是指在患者自身存在慢性肾功能不全的基础上，因手术增加肾脏负担而致进一步肾功能损害后果累加的结果。”由此表述可知，选择手术时机不当的过错可能加重廖某某肾脏功能损伤。客观情况是：廖某某目前被确证为：“慢性肾功能衰竭”。虽两种病情之间是否有必然的医学上的因果联系，医学上尚不能明确作出判定，但这并不是医院可因其过错免除承担法律上因果关系的理由。故对该项上诉理由，本院不予支持。
综上，除残疾赔偿金计算应为357888元，其余认定损害赔偿数额与一审认定一致，除精神损害赔偿金15000元外，其余损失总额为：927414.31元。由天大医院承担20%赔偿责任，即为：185482.86元。精神损害赔偿15000元，共计200482.86元。
综上，原判认定事实基本清楚，适用法律正确但部分数额认定不当，本院予以纠正，据此依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、维持成都市武侯区人民法院（2013）武侯民初字第2671号民事判决书第二项，即：“二、驳回廖某某的其他诉讼请求。”；
二、撤销成都市武侯区人民法院（2013）武侯民初字第2671号民事判决书第一项，即“一、成都天大不孕不育医院于一审判决生效之日起十日内赔偿廖某某186167.34元；”；
三、成都天大不孕不育医院于一审判决生效之日起十日内赔偿廖某某200482.86元。
如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3980元，由上诉人廖某某承担1000元，上诉人成都天大不孕不育医院承担1980元。
本判决为终审判决。
审判长 黄小华
审判员 邓凌志
审判员 张艳秋
二〇一六年九月二十八日
书记员 何琼琳