重庆市第四中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）渝四中法民终字第01243号
上诉人（原审原告）：谢沁金，男，土家族。
上诉人（原审原告）：文英群，女，汉族。
二上诉人共同委托代理人：代建新，重庆青原律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：秀山土家族苗族自治县人民医院，住所地秀山土家族苗族自治县中和街道解放路**号。
法定代表人：王天文。
委托代理人：宋玲莉，女，土家族，
委托代理人：吴国民，重庆群峰律师事务所律师。
上诉人谢沁金、文英群与被上诉人秀山土家族苗族自治县人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，秀山土家族苗族自治县人民法院于2013年10月9日作出（2012）秀法民初字第04357号民事判决，谢沁金、文英群对该判决不服，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，于2013年12月9日公开开庭进行了审理，上诉人谢沁金、文英群及其委托代理人代建新，被上诉人人民医院的委托代理人宋玲莉、吴国民均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明：谢宝凛于2012年7月2日凌晨因病被送入人民医院急诊科治疗。因谢宝凛病情迅速恶化，人民医院脑外科于当日2时50分开始对其进行抢救。2012年7月2日3时52分，谢宝凛经抢救无效死亡。2012年7月2日5时40分，谢宝凛主治医生张建文书写抢救记录。谢沁金、文英群于2012年11月15日申请秀山土家族苗族自治县人民法院委托司法鉴定机构对人民医院给谢宝凛提供的诊疗活动是否存在过错进行司法鉴定。2013年6月5日，谢沁金、文英群称因对人民医院提交病历的真实性有异议，导致司法鉴定机构无法对医疗过错作出鉴定结论，司法鉴定机构终止本案鉴定。谢宝凛在人民医院住院号101368病历的《重庆市秀山县人民医院病危通知书》原件上“患者亲属／监护人或组织负责人签名”处“谢庆金”和《重庆市秀山县人民医院病历》原件上“监护人／委托人签名”处“谢庆金”押名指印均不是本案谢沁金指纹所捺印。谢宝凛患T2-6椎体平面自发性脊髓内出血病症，于2010年5月7日在重庆医科大学附属第一医院就诊，于2010年6月5日好转出院。
谢沁金、文英群一审诉称：谢宝凛系谢沁金、文英群之长女，城镇居民。2012年7月2日凌晨，谢宝凛因发烧到人民医院急诊科就诊。人民医院在对谢宝凛输液30分钟时，该医院一名护士给谢宝凛静脉推注一针，谢宝凛就出现大量清口水等不良反应，同时也无法说话。持续十几分钟后，该医院工作人员又给谢宝凛注射一针，谢宝凛的不良反应加重，呈现昏迷状态。之后，在对谢宝凛抽血后，又将病人送去脑外科做检查，在检查过程中没有医护人员陪护，检查完毕后将谢宝凛送至脑外科住院病房。谢宝凛于当日凌晨3点52分死亡。人民医院在诊疗活动过程中存在违反有关诊疗规范、伪造病历等行为，存在过错，且在诊疗过程中未尽到与当时诊疗水平相应的诊疗义务，应当承担赔偿责任。请求判令人民医院赔偿谢沁金、文英群丧葬费20021元、死亡赔偿金450000元、精神损害赔偿金50000元等共计520021元；人民医院承担本案诉讼费。
人民医院一审辩称：谢沁金、文英群诉称不属实，在谢宝凛做CT检查过程中，一直有医护人员陪护。谢宝凛在入院前已患严重的感染疾病，在入院时已发热三天，烦躁两小时，生命已有危险。人民医院在抢救谢宝凛的过程中，在自己能力范围内已尽到合理的诊疗义务。人民医院的医务人员在接到病人后进行全力抢救，医疗行为规范。人民医院不存在伪造、篡改病历的行为。谢宝凛的死亡是其自身的疾病引起的，与人民医院的诊疗行为无关。人民医院不应承担侵权责任。
一审法院认为：本案的争议焦点是：1.人民医院是否存在篡改、伪造病历？2.人民医院对谢宝凛的诊疗行为是否承担侵权责任？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。本案中，谢沁金、文英群提交的谢宝凛的病历（复印件）与人民医院提交的病历（原件）记载内容一致，并无篡改痕迹。对人民医院提交的病历中的医患沟通记录和病危通知书不是本案谢沁金本人签字的问题。该病历问题仅是医务人员与患者或家属针对患者病情的沟通记录或告知，不是人民医院提供医疗诊疗活动的主要活动，该问题并不影响医疗行为与患者死亡之间因果关系的认定。谢沁金、文英群仅以此为由对人民医院提供的病历真实性有异议，终止医疗过错鉴定，经秀山土家族苗族自治县人民法院释明后，谢沁金、文英群仍不进行司法鉴定，应承担举证不能的责任。患者谢宝凛入院时，已有高热和意识障碍等症状，存在生命危险。根据《病历书写基本规范》第二十二条的规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；人民医院并未违反相关规定。谢沁金、文英群亦未举示其他证据证明人民医院存在伪造病历的行为，故谢沁金、文英群主张推定人民医院有过错，应承担侵权责任的主张，不予支持。医疗侵权责任的构成，必须符合医疗行为的违法性、行为人有过错、违法行为与损害事实之间存在因果关系和损害事实客观存在的四个必要条件。本案中，谢沁金、文英群虽举示证据能证明患者在人民医院处就诊，并最终死亡的事实，但并未举示相关证据证明人民医院的医疗行为与患者的死亡存在因果关系。故谢沁金、文英群主张人民医院承担医疗侵权责任，不予支持。综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决：驳回谢沁金、文英群的诉讼请求。案件受理费3000元，减半收取1500元，由谢沁金、文英群负担。
上诉人谢沁金、文英群不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，改判支持其一审诉讼请求。其主要事实和理由：1.被上诉人存在医疗过错。一是没有提供证据证明医务人员有相应的执业资格；二是急诊病历系伪造；三是用药注射存在过错，如使用胺碘酮，用法用量为200mg+生理盐水20ml静推。2.本案不能进行医疗过错鉴定是因为出现两套内容差距大的病历，举证责任在于人民医院一方。3.一审法院违反法律规定，应人民医院申请调查取证，程序违法。
被上诉人人民医院答辩称：1.门诊病历客观存在，根据病历管理规定，复印的病历范围是有限的，而谢沁金、文英群在复印病历时没有明确复印的范围。门诊病历与电子病历是两套单独的病历，不能以没有复印门诊病历而认定人民医院篡改病历。2.该案调解时双方都没有对提供的证据进行质证，不能因为调解时没有拿出门诊病历而说人民医院篡改病历。3.本案不能鉴定是因为谢沁金、文英群认为鉴定的相关证据是虚假的，对鉴定机构产生怀疑，所以鉴定机构觉得没有必要进行鉴定。4.人民医院工作人员具备相关资质。
二审中，上诉人谢沁金、文英群向本院提交了秀山医疗纠纷调解委员会于2013年12月8日出具的证明一份，以证明调解时人民医院未提供急诊病历。人民医院质证认为该证据的真实性、合法性无异议，但只能证明人民医院在第三方调解时没有提交完整的资料，达不到谢沁金、文英群的证明目的。本院经审查认为，该证据与本案无关联，不予采信。
被上诉人人民医院向本院提交了以下证据：1.胡江的《医师资格证》和《执业医师资格证》，以证明胡江取得了医师资格和执业医师资格。2.秀山土家族苗族自治县卫生局于2013年12月11日出具的证明一份，以证明胡江申请执业医师注册的时间为2012年6月15日，因秀山土家族苗族自治县卫生局前任医政科科长因公死亡，医政科人事变动，对其所交材料进行审核，注册时间为2012年7月13日。准予注册时间没有超过国家规定的准予注册的规定时限。谢沁金、文英群质证认为，对证据1的三性无异议；对证据2的真实性无异议，但对关联性有异议，该证明仅证明胡江是2012年7月13日取得执业证书，不能证明在此时间之前胡江从事医师执业活动的行为具有合法性。本院经审查认为，该两组证据符合证据三性，予以采信。
二审中，本院于2014年1月9日依法询问了秀山医疗纠纷调解委员会委员曾庆富并制作了询问笔录。谢沁金、文英群质证认为对该证据的真实性无异议，询问笔录证明人民医院在二审阶段的陈述自相矛盾。调解时没有看到门诊病历，医院提交的材料自己没有看到，当时医院说没有门诊病历。人民医院质证认为曾庆富所说部分不属实，调解时记不清楚是否提交了门诊病历原件，门诊病历就是急诊病历及急诊医嘱，故医院提供了急诊病历及急诊医嘱，丙泊酚不属于特种精神麻醉药品；对曾庆富的其他陈述无意见。本院经审查认为，该询问笔录符合证据三性，予以采信。
本院二审查明：谢宝凛系谢沁金、文英群之女，其户口性质为城镇居民。2012年7月2日，谢宝凛因病到人民医院急诊科就诊，接诊医生为胡江。胡江取得医师资格证的时间为2011年12月8日，其执业医师资格首次注册时间为2012年7月13日。
另查明：谢宝凛的重庆市通用门诊病历由人民医院持有。
本院二审查明的其他事实与一审查明的事实相同。
本院认为，本案双方争议的焦点为：一、人民医院是否存在医疗过错；二、人民医院对谢宝凛的死亡应否承担侵权责任；三、因谢宝凛死亡而产生的损失如何确定；四、一审法院程序是否违法。
关于争议焦点一。其一，本案中，谢宝凛在人民医院急诊科就诊的接诊医师为胡江，胡江取得执业医师资格的注册时间为2012年7月13日，而谢宝凛在人民医院就诊时间为2012年7月2日凌晨，因此，胡江为谢宝凛提供诊疗行为时并未取得执业医师资格，违反了《中华人民共和国执业医师法》第十四条第二款“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”的规定。其二，谢宝凛的重庆市通用门诊病历由人民医院持有，人民医院违反了《医疗机构病历管理规定》第十条第一款“门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管”的规定。人民医院对谢宝凛进行会诊的会诊记录记载在谢宝凛的重庆市通用门诊病历上，并紧接在急诊科接诊医师胡江书写的病历记录之后，且该门诊病历上只有会诊医师的会诊意见记录无申请会诊记录。因此，人民医院还违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第十项“会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等……”的规定。谢沁金、文英群主张人民医院存在伪造、篡改病历的行为以及用药注射的过错，因其未提供充分证据予以证明，故本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的规定，本案中，人民医院违反了《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》的相关规定，应当推定其对谢宝凛的诊疗具有过错。
关于争议焦点二。因本案适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款的规定，谢沁金、文英群应举证证明人民医院存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的行为。因现有证据证明人民医院存在违反法律、规章的诊疗行为，谢沁金、文英群无需再就该事实予以举证。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款“根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”的规定，人民医院应举证证明其在诊疗过程中没有过错以及其诊疗行为与损害后果之间没有因果关系，经本院释明后，人民医院未提供证据予以证明，亦未在我院指定的举证期限内申请鉴定，故人民医院应当承担举证不能的不利后果，即对谢宝凛的死亡承担侵权责任。
关于争议焦点三。本案中，谢沁金、文英群因谢宝凛死亡而产生的损失为：1.丧葬费。按受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准计算六个月，即22696元（45392元×1/2）。2.死亡赔偿金。谢宝凛系城镇户口，故死亡赔偿金按上一年度城镇居民人均可支配收入计算二十年，即459360元（22968元×20年）。3.精神抚慰金。本院酌情支持精神抚慰金5000元。因谢沁金、文英群一审的诉讼请求中对丧葬费只主张20021元、死亡赔偿金只主张450000元，故其余部分视为放弃，本院予以确认。据此，人民医院应当赔偿谢沁金、文英群各项损失共计475021元。
关于争议焦点四。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第二款规定：“当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。”本案中，一审法院为了查明案件事实，有权依照职权调查取证。且谢沁金、文英群对一审法院调查搜集的证据在一审庭审中质证后对该证据的三性均无异议。由此，一审法院的调查取证程序合法，谢沁金、文英群的该部分上诉理由不成立，本院不予支持。
综上，由于二审出现新事实，导致原判认定部分事实错误、适用法律错误，本院予以纠正。谢沁金、文英群的部分上诉理由成立，其相应的上诉请求应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第一项、第六条第二款、第十六条、第十八条第一款、第二十二条之规定，判决如下：
一、撤销秀山土家族苗族自治县人民法院（2012）秀法民初字第04357号民事判决；
二、秀山土家族苗族自治县人民医院支付谢沁金、文英群丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金共计475021元，限于本判决生效后十五日内付清；
三、驳回谢沁金、文英群的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3000元，减半收取1500元，由秀山土家族苗族自治县人民医院负担800元，谢沁金、文英群负担700元；二审案件受理费3000元，由秀山土家族苗族自治县人民医院负担2400元，谢沁金、文英群负担600元。
本判决为终审判决。
本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，权利人可以向秀山土家族苗族自治县人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。
审 判 长 丁咏梅
代理审判员 张 妹
代理审判员 刘文玉
二〇一四年二月十四日
书 记 员 高红林