济南市天桥区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）天民三初字第93号
原告：奇德乐，男，1956年12月18日出生，蒙古族，住济南市。
委托诉讼代理人：张洪涛，山东国曜律师事务所律师。
委托诉讼代理人：图雅（系奇德乐之妹），女，1959年1月19日出生，住济南市。
被告：山东省交通医院，住济南市。
法定代表人：吕涌涛，院长。
委托诉讼代理人：李楠，山东圣义律师事务所律师。
委托诉讼代理人：营在道，男，1978年12月26日出生，汉族，该医院医务部副主任，住济南市。
原告奇德乐与被告山东省交通医院（简称交通医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年2月2日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告奇德乐的委托诉讼代理人张洪涛、图雅，被告交通医院的委托诉讼代理人营在道、李楠均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告奇德乐向本院提出诉讼请求：1、判令被告交通医院赔偿其医疗费87920.90元、住院伙食补助费3060元、护理费13860元、误工费42143元、营养费8100元、交通费2000元、住宿费866元、复印费15元、司法鉴定费14800元、鉴定交通费1488.5元，残疾赔偿金、今后治疗费、精神损害赔偿金等另行主张；2、诉讼费等相关费用由交通医院承担。事实和理由：2014年8月7日，原告奇德乐因身体不适到被告处就诊，被诊断为：急性冠脉综合症、冠状动脉粥样硬化性心脏病。8月13日，被告为原告实施了房间隔缺损封堵术，手术造成原告心脏破裂、心包填塞，生命垂危，经中国人民解放军济南军区总医院急诊手术才保全生命。原告认为被告的医疗行为存在严重过错，应承担赔偿责任，故诉至法院，要求判如所请。
交通医院辩称，原告奇德乐确系2014年8月7日入住被告处，但被告的整个治疗过程符合诊疗规范，不存在任何过错，故请法院查明事实，驳回原告奇德乐的诉讼请求。
本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
对当事人无争议的事实，本院确认如下：奇德乐于2014年8月7日因“胸闷、憋喘40小时，心前区疼痛6小时”入住被告交通医院治疗，于2014年8月13日行冠脉造影及房间隔缺损封堵术，术中发生左房破裂、心包填塞等，于当日转入中国人民解放军济南军区总医院（简称军区总医院）抢救，被诊断为：急性心包填塞、左房破裂，房间隔缺损介入术后，先天性心脏病、房间隔缺损，高血压病，于2014年9月2日出院。该次住院期间，交通医院为奇德乐垫付住院费用2万元。后奇德乐于2014年12月22日因“活动后胸闷、憋气20年、心悸2周”再次入住军区总医院治疗，被诊断为：先天性心脏病、房间隔缺损、房间隔缺损修复术后，高血压病（3级、很高危），于2014年12月30日出院。
审理过程中，奇德乐提出司法鉴定申请，请求鉴定交通医院对奇德乐的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与心脏破裂、心包填塞的损害后果是否存在因果关系及参与度，经本院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴（2015）医鉴字第186号鉴定意见书（简称186号鉴定书），主要载明：“……交通医院在对患者的医疗行为中，给予患者先天性心脏病、房间隔缺损的临床诊断成立，其心脏病情具有介入治疗指征，医院给予冠状动脉造影检查和房间隔缺损封堵术符合要求，但本案患者不具有急性冠脉综合症的诊断依据。关于医患争议的医院介入治疗前是否取得患方同意问题本次鉴定难以具体评价，但可以明确的是，医院术前告知方式对于患者方的知情具有一定干扰影响，病历记载亦具有一定矛盾性；同时，医院在术前告知内容方面、手术操作过程记载方面存在不足，患者术中发生左房破裂属于手术并发症范畴，但仍需考虑手术操作不足因素。以上说明医院的医疗行为存在过错，与患者左房破裂、心包填塞的损害后果存在一定因果关系。……该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患者心脏病情属于自身疾病，且为老年ASD，病程长，介入手术治疗难度较大，易出现并发症；（2）就患者心脏病情而言，具有介入治疗指征，近年来随着影像学、各种导管技术以及使用的介入器材的不断改进与发展，先天性心血管病介入治疗在一定范围内已经取代了外科手术治疗，在我国ASD封堵术已经全面推广；（3）医院方的过错作用；（4）患方争议的医院手术资质问题还需法庭进一步明确；（5）医院的医疗水平……五、鉴定意见：交通医院在对被鉴定人奇德乐的医疗行为中存在医疗过错，与被鉴定人奇德乐的损害后果存在一定因果关系；医院医疗过错与被鉴定人损害后果的因果关系程度，从法医学立场分析为主要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。”
交通医院对上述鉴定意见提出异议，北京法源司法科学证据鉴定中心做出回复，主要载明：“1、异议人认为我中心鉴定意见书中‘ASD封堵术成功率可达100%’极不严谨、极不负责任等。需要说明的是，我中心鉴定意见书中明确记载：在我国ASD封堵术已经全面推广，经验趋于成熟，对于条件和大小合适的ASD，成功率可达100%。故该100%具有一定的前提条件，并未指出所有的ASD封堵术成功率可达100%。同时，该内容在《内科学》教科书第8版中亦有相应记载。2、根据《中华人民共和国侵权责任法》，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。审查现有送检病历记载，无法体现医院术前向患方进行替代医疗方案告知。关于医患针对医疗方案告知的客观事实情况，不属于法医学鉴定范畴。依据医院知情同意书记载，可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于所列情况。根据医疗实践，术前确实难以做到向患方告知可能发生的所有医疗意外及并发症，但应告知该手术的主要或常见并发症。房间隔缺损封堵术的并发症即包括残余分流，封堵器移位、脱落等。该内容在《内科学》教科书及《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》中有体现。3、针对本案中患者左房破裂原因应主要考虑两方面：一方面，根据《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》并发症及处理记载，心脏压塞与操作者经验不足，对心脏解剖结构不熟悉有关，在推送导管和多次释放与回收封堵器过程中引起心壁穿孔所致，多发生于左心耳处。另一方面，本案中患者为老年ASD，其病情时间长，心脏组织结构受到病变影响脆性增加，介入治疗难度较大，易出现并发症。故患者术中发生左房破裂属于手术并发症范畴，但仍需考虑手术操作不足因素。4、根据《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》要求，操作过程中应常规右心导管检查，测量上、下腔静脉至肺动脉水平的压力，并留取血标本行血气分析。5、临床实践中，患者入院后医师需对患者进行入院初步诊断，入院第一诊断可以与出院诊断不一致，若在入院时初步诊断的依据不足，应注意表达方式。依据病历记载，患者初步诊断为急性冠脉综合征，为确定性诊断。但结合患者症状、心电图及心肌酶检查结果，患者不具有急性冠脉综合征的诊断依据。6、关于医患争议的医院介入治疗前是否取得患方同意本次鉴定难以具体评价，需法庭对于该部分客观事实进行调查明确。依据现有病历记载，2014-08-08医患签订‘心导管检查及治疗风险知情同意书’，2014-08-09补充诊断：先天性心脏病，房间隔缺损（继发孔型），简易患者考虑行房间隔封堵术，同时行冠脉造影检查明确冠脉病变情况，患者及家属表示考虑后再行决定。2014-08-12病程记载患者及家属考虑后同意行冠脉造影及房间隔缺损封堵术。故对于医院在术前告知的客观事实情况，还需法庭调查，现有病历记载具有矛盾性。7、医方异议书记载：虽然发生手术并发症，但经过我院医务人员及时处置，患者先天性心脏病得以治愈，心功能比术前有明显改善，我院实施的医疗行为无过错。我中心鉴定意见书记载，医院医疗过错与患者左房破裂、心包填塞的损害后果存在一定的因果关系。故鉴定意见书中的因果关系程度是与患者左房破裂、心包填塞的损害后果，并非心功能。”
关于交通医院是否具有介入手术的资质，其提交医疗机构执业许可证，证明其具有先心病介入手术的资质，交通医院是否存在心外科不影响该介入手术的资质。经质证，原告奇德乐对证据真实性无异议，但认为该资质于2012年审批时交通医院是存在心外科的，但之后交通医院的心外科撤销，无法为介入手术提供后勤保障，故其再实施该介入手术，属于违规。
另审理中奇德乐提出司法鉴定申请，请求鉴定其伤残等级、护理时间及人数、误工时间、营养期限、今后治疗费，后撤回了伤残等级和今后治疗费的鉴定申请，经本院委托，烟台富运司法鉴定中心出具烟富司鉴〔2016〕临鉴字第659号鉴定意见书（简称659号鉴定书），鉴定意见为：1、奇德乐误工时间为210日；2、奇德乐护理时间为120日（住院期间需2人护理，余时间需1人护理）；3、奇德乐营养期限为90日。
对原告奇德乐主张的各项损失的举证质证情况如下：
1、医疗费87920.90元，奇德乐提交交通医院的住院单据1张、医疗保险住院费用结算单1张，证明在被告处住院花费医疗费14531.69元，其中统筹支付10281.44元，个人支付4250.25元；提交军区总医院尾号为7969、7115、2252的门诊单据3张，证明在该院住院期间的抢救费用为5046.82元；提交军区总医院的住院单据2张、医疗保险住院收费明细2张，证明在军区总医院2014年8月13日至9月2日住院花费医疗费63117.8元（统筹支付41040.15元，个人支付22077.65元），2014年12月22日至12月30日住院花费医疗费6038.94元（统筹支付3830.78元，个人支付2208.16元）；提交门规门诊病历一本、军区总医院的门诊医疗单据31张（8544.68元），被告处的门诊单据3张（101.68元），证明门诊花费情况；上述费用原告按总花费的90%主张，为87920.90元。经庭审质证，交通医院对上述证据的真实性无异议，对被告处的住院费用14531.69元无异议，但只同意按60%比例赔偿个人支付的4250.25元，对军区总医院2014年8月13日至9月2日的住院费用无异议，但只同意按60%比例赔偿个人支付的22077.65元；对尾号为7115、金额为2402.5元的单据和尾号为7969、金额为543.32元的单据无异议，但只同意赔偿其中的60%；对于尾号为2252、金额为2101元的单据不予认可，因为该单据显示的时间为2014年9月2日，是奇德乐在军区总医院出院当天的费用，并非抢救的费用；对于其他费用，交通医院不同意支付，理由如下：奇德乐于2014年9月2日在军区总医院出院时显示其心包填塞、先天性房间隔缺损等与本案有关的疾病已经治愈，其2014年12月22日至12月30日在军区总医院的住院费用是用于治疗高血压病，与本案无关；对于军区总医院的门诊费用，根据门诊病历可以看出相关费用均是用于治疗高血压病的，且发生于2016年左右，与本案无关；对被告处的门诊单据，其中2张是在2014年8月6日，并不在住院期间，被告不应赔偿，对于另一张单据发生于2014年9月9日、且费用记载是用于治疗高血压，与本案无关。
2、住院伙食补助费3060元，奇德乐在交通医院住院6天、在军区总医院第一次住院20天、第二次住院8天，总计34天；按每天100元主张，按90%计算，为3060元。交通医院只同意按60%比例赔偿在交通医院住院6天和在军区总医院第一次住院20天期间的费用。
3、护理费13860元，奇德乐根据659号鉴定书主张其住院34天需2人护理，其余86天需1人护理，按护工工资标准每人每天100元主张，再计算90%，为13860元。交通医院对护理费的计算标准无异议，但只同意前两次住院26天由两人护理，其余时间为1人护理，且应按60%计算。
4、误工费42143元，奇德乐依据659号鉴定书主张误工时间为210天，按2015年山东省在岗职工平均工资58197元计算：58197元/12/21.75（计薪天数）×210天×90%，为42143元。交通医院对误工时间无异议，对计算标准有异议，认为应按城镇居民人均可支配收入、并按60%比例计算。
5、营养费8100元，奇德乐根据659号鉴定书主张营养期限为90天，按每天100元主张，再计算90%，为8100元。交通医院认为奇德乐未提供证据证实其实际支出了该费用，故不同意赔偿。
6、交通费2000元，奇德乐未提交证据，根据其实际花费酌情主张2000元。交通医院认为奇德乐未提供证据证实，故不同意赔偿。
7、住宿费866元，奇德乐提交单据1张，证明鉴定期间花费住宿费866元。经庭审质证，交通医院认为该费用是奇德乐为完成举证责任所花费，不属于法定赔偿范围，且被告也为鉴定花费了相关费用，故不同意赔偿。
8、复印费15元，奇德乐提交单据1张，证明其复印病历花费16.5元，按90%比例主张。经庭审质证，交通医院认为不属于法定赔偿范围，不同意支付。
9、司法鉴定费14800元，奇德乐提交单据2张予以证实。经庭审质证，交通医院对证据的真实性无异议，但只同意按60%的比例进行赔偿。
10、鉴定交通费1488.5元，奇德乐单据10张，证明因鉴定支出交通费的情况。经庭审质证，交通医院的质证意见同对住宿费的意见。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
本案中，奇德乐因病到交通医院处就诊，后行冠脉造影及房间隔缺损封堵术，术中发生左房破裂、心包填塞的损害后果，交通医院应否对奇德乐上述损害后果承担侵权责任及承担多少比例的赔偿责任，应当依据其诊疗行为的过错程度、诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定赔偿比例。关于被告交通医院的诊疗行为是否有过错、其过错与奇德乐的损害后果之间的因果关系及参与度，本院依法委托具有鉴定资格的北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该中心依法定程序做出186号鉴定书，该鉴定意见程序合法，内容客观真实，本院予以采信。该鉴定意见书要求本院对交通医院的手术资质问题进行调查，根据交通医院的证据，能够认定其具有实施涉案手术的资质，奇德乐主张交通医院心外科撤销，被告再实施涉案手术，属于违规，依据不足，本院予以采信。根据186号鉴定书对被告交通医院诊疗行为的过错情况、因果关系及参与度的评定，结合双方的证据，本院认为由被告交通医院承担80%的赔偿责任为宜。
关于奇德乐主张的各项损失，本院结合其陈述及提交的证据、交通医院质证意见以及相关法律规定，认定如下：1、医疗费87920.90元，根据法律规定，医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。本案中，依据奇德乐提交的证据，能够认定其在交通医院2014年8月7日至8月13日就诊期间花费住院费用14531.69元（其中个人支付4250.25元），花费门诊费用75.9元；在军区总医院2014年8月13日至9月2日住院期间花费住院费用63117.8元（其中个人支付22077.65元）、花费门诊费用5046.82元；对于上述费用，本院均予以认定，扣除报销部分，对于奇德乐个人实际支出的部分（共计31450.62元），系其实际损失，交通医院应按80%比例赔偿，为25160.5元，扣除其垫付的2万元，尚需赔偿5160.5元。对于奇德乐主张的其他医疗费，均发生于其2014年9月2日在军区总医院出院后，根据该次住院病历记载，本案所涉的损害后果在出院时均已治愈，对于此后发生的医疗费，奇德乐没有证据证实与本案所涉损害后果具有关联性，故本院不予认定。2、住院伙食补助费3060元。奇德乐的证据不能证实其在军区总医院第二次住院与本案的损害有关，本院只认定前两次住院天数即26天，其主张的计算标准符合法律规定，本院予以采信；综上，住院伙食补助费共计2600元，由交通医院按80%比例赔偿，为2080元。3、护理费13860元。根据659号鉴定书及奇德乐前两次住院的病历，本院认定其住院26期间需2人护理，其余94天需1人护理；奇德乐主张的护理费标准不超出法律规定，本院予以采信；综上，护理费共计14600元，由交通医院按80%比例赔偿，为11680元。4、误工费42143元。奇德乐主张的误工时间有鉴定意见为证，本院予以采信；其主张的工资标准证据不足，本院不予采信，对此，本院参照2016年山东省城镇居民人均可支配收入34012元计算；综上，误工费共计19568.5元，由交通医院按80%比例赔偿，为15654.8元。5、营养费8100元。奇德乐该主张数额稍高，根据鉴定意见及奇德乐的实际情况，本院酌情认定6000元，由交通医院按80%比例赔偿，为4800元。6、交通费2000元。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算；交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。根据奇德乐的伤情及就诊情况，本院酌情认定1000元，由交通医院按80%比例赔偿，为800元。7、住宿费866元。奇德乐该主张无法律依据，本院不予认定。8、复印费15元。该费用系奇德乐实际支出的合理费用，本院予以认定，由交通医院按80%比例赔偿，为13.2元。9、司法鉴定费14800元。奇德乐该主张证据充分，本院予以认定，由交通医院按80%比例赔偿，为11840元。10、鉴定交通费1488.5元。奇德乐该主张无法律依据，本院不予认定。
综上，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：
一、被告山东省交通医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告奇德乐医疗费5160.5元。
二、被告山东省交通医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告奇德乐住院伙食补助费2080元。
三、被告山东省交通医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告奇德乐护理费11680元。
四、被告山东省交通医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告奇德乐误工费15654.8元。
五、被告山东省交通医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告奇德乐营养费4800元。
六、被告山东省交通医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告奇德乐交通费800元。
七、被告山东省交通医院于本判决生效之日起10日内赔偿奇德乐复印费13.2元。
八、被告山东省交通医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告奇德乐司法鉴定费11840元。
九、驳回原告奇德乐的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3785元，原告奇德乐负担2000元，被告山东省交通医院负担1785元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 徐艳艳
人民陪审员 徐照英
人民陪审员 梁红翠
二〇一七年三月二十七日
书 记 员 朱 瑶