北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西民初字第9287号
原告任素兰，女，1920年10月6日出生。
法定代理人刘庆明（原告任素兰之子），。
原告刘润芝，女，1926年5月28日出生。
原告刘浏，男，1951年6月11日出生。
原告刘肃，女，1952年11月2日出生。
以上四原告之委托代理人刘清，基本情况同原告刘清。
原告刘清，女，1954年1月10日出生。
被告首都医科大学附属复兴医院，住所地北京市西城区复兴门外大街***号。
法定代表人席修明，院长。
委托代理人张潇，男。
委托代理人姜琦，男。
原告任素兰、刘润芝、刘浏、刘肃、刘清诉被告首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理，本案原告刘清（同时为原告任素兰的法定代理人刘庆明及原告刘润芝、刘浏、刘肃之委托代理人），复兴医院之委托代理人张潇、姜琦到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告任素兰、刘润芝、刘浏、刘肃、刘清诉称：患者刘庆祥因右侧腹沟疝气，于2011年7月11日在复兴医院普外科行疝气修补术，术后情况良好。后由于患者出现咳、喘、憋和咳粉红色泡沫痰现象，直至拆线转入呼吸科、ICU治疗，并于8月12日因感染性休克匆匆离世。原告认为复兴医院对患者的死亡存在不可推卸的责任，主要过错：1、7月15日患者出现咳、喘、憋和咳粉红色泡沫痰现象，家属多次找医生请求专科医生会诊，但复兴医院医生予以敷衍。直至7月17日患者症状加重，医生才予美洛西林钠抗炎药物治疗。复兴医院还安排肛周脓肿病人与患者安排在同一病房，加大了患者受感染的几率。2、7月19日上午实习医生为患者拆线，拆线后出现憋喘、双腿皮肤呈浅紫色，但找不到医生处置，护士只能到外（二）找医生紧急处置。3、7月19日患者转入呼吸科，主管医生在接诊后没两天开始休假，其间没有医生到病房为患者进行听诊和查体服务，但却由该主管医生在医嘱单上签字。4、复兴医院为患者连用10几天、144支美洛西林钠药物抗炎，但患者持续病情加重，家属提出调换抗炎药物，直至7月27日才停用上述药物。5、7月29日将患者调换费用更高的病房，不知是对病情缺乏正确评估，还是受利益驱动。换房后患者即出现严重不适，继而病情恶化。6、7月31日呼吸科医生给家属“病危通知书”，态度生冷。为患者使用四种顶级抗生素，造成严重后果由谁来承担？7、8月1日上午，患者输注抗生素过程中出现严重不适，下午出现严重缺氧现象，但医生不在岗，导致患者出现高度危险。8、8月1日下午，患者在ICU时，医生多次用“你是等人，还是救人……出了事我们不负责”等话语，使患者家属在不得以情况下，同意对患者行“气管插管术”，但医生未告知风险，特别是患者将丧失话语权。插管后，患者呈休克状态，但医生予以隐瞒，称患者在深睡眠。9、在ICU期间，为患者输注共113袋56500ml乳酸钠林格注射液，患者心、肾何以承受？明知患者已感染，还将肠梗阻病人安排同病室。急需输血时，医生以要不来血为由，让家属自己想办法，何为“全院支持ICU”？10、医护人员不执行无菌技术和消毒隔离制度。复兴医院因医疗损害责任导致患者意外死亡，应赔偿原告以下损失：1、复兴医院自负医疗费5777.96元，协和医院自负费用1579.77元；2、护理费5550元（每天150元，计算37天）；3、家属探视导致的交通费32700元；4、住院伙食补助费1850元（每天50元，计算37天）；5、营养费1850元（每天50元，计算37天）；6、丧葬费38778元（2013年北京市职工月平均工资6463元，计算6个月）；7、被扶养人（任素兰）生活费50305元（按照2014年郑州市的人均消费支出20122元计算5年，考虑扶养人为2人，故减半计算）；8、死亡赔偿金219550元（按照2014年北京城镇居民人均可支配收入43910元计算5年）；9、精神损害抚慰金80000元。以上共计437940.73元。诉讼费及鉴定费由复兴医院承担。
复兴医院辩称：患者右侧腹股沟疝史5年，影响正常生活，故入院要求手术治疗。患者有肺纤维化病史，反复肺部感染，长期于右安门中医院治疗。考虑患者肺部基础病，入院仍行肺功能检查，评估可承受手术，于2011年7月11日行疝气形术，术后因喘憋于2011年7月19日转入呼吸科。呼吸科针对患者感染，呼吸衰竭，心功能不全进行了综合治疗，病情一度好转，但患者存在高危因素如高龄、卧床、肺间质纤维化、心功能不全等，病情出现恶化。关于抗生素罗美西林钠的使用，患者在外科期间出现的病情变化考虑院内感染给予该药治疗，转入呼吸科时评估治疗有效故继续延用。患者7月19日转入呼吸科接诊大夫是赵丽华，4天后休假进行了交接班，朱婧接管，每天都有住院医师和上级医师查房，可见医嘱及病程，均能体现出三级查房制度。重酒石酸去甲肾上腺素、葡萄糖酸钙、氯化钠及格林注射液、银杏达莫注射液、咪达唑仑注射液及爱可松的用药剂量均在抢救病人的合理范围内，符合医疗规范，不存在过度用药的现象。所以患者的死亡系自身疾病突变所致，与被告的诊疗行为没有因果关系，我们不承担民事赔偿责任。
经审理查明：患者刘庆祥（以下简称患者），生于1926年6月28日，2011年8月12日死亡，生前在北京市城镇居住。患者系原告刘润芝的配偶，二人共生育三名子女，即原告刘清、刘浏、刘肃。任素兰与患者是继母子关系，在河南省郑州市居住，患者父亲已死亡。任素兰除患者以外还有二子，即刘庆云（2013年5月11日死亡）、刘庆明。
根据病历记载：患者因发现右侧腹股沟可复性肿物5年，于2011年7月6日在复兴医院入院治疗，7月11日行右腹股沟斜疝疝环填充式无张力疝修补术。后患者出现间断呼吸喘憋，给予吸氧，抗炎及平喘等治疗，并先后转入呼吸科、ICU。8月12日，患者因抢救无效死亡，临床死亡原因为感染性休克。
本案在立案之前，经原告申请，复兴医院同意，经北京市高级人民法院随机确定北京通达首诚司法鉴定所（以下简称通达首诚鉴定所）对复兴医院就患者的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。通达首诚鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析意见认为：
1、患者因“发现右腹股沟可复性肿物5年”收治于医方诊治。医方根据患者的症状体征等，诊断为“右侧腹股沟疝”，诊断明确；为患者选择手术，有手术治疗指征，无禁忌症；经术前准备于7月11日医方为其行“右腹股沟斜疝疝环填充式无张力修补术”，手术方式选择正确；阅手术记录未发现医方的操作有违反医疗常规之处，医方的医疗行为符合诊疗常规。
2、根据病历记载：7月17日患者出现咳嗽、咳痰、喘憋，双肺呼吸音粗，可闻散在干、湿罗音，医方给予“美洛西林钠、氨茶碱”及胸部CT检查等诊治。患者为高龄老人，有肺纤维化病史，术后出现上述症状，应引起医方高度重视，密切观察病情变化，但病历资料中未见7月18日诊视患者的病程记录，说明医方未予充分重视；以至7月19日病情明显加重，病程记录见“患者出现呼吸急促，喘憋，血气分析显示PH7.475，PCO226.5MmmHg，PO233.3mmHg，SO2%68.8%”，已出现严重Ⅰ型呼吸衰竭，医方对患者病情变化、观察处理不及时，存在过失。
3、去甲肾上腺素为维持血压抗休克的有效药物，但医方应认识到该药过大剂量应用将产生强烈缩血管效应，不利于脏器灌注从而加重脏器损伤.病历中显示的患者每日使用该药的剂量明显超过该药说明书所规定的用量。医方过度依赖去甲肾上腺素维持血压，忽视了纠正影响循环功能的其它因素。
4、根据咪达唑仑药品说明书应用该药应当“慎用于体质衰弱者或慢性病、肺阻塞性疾病、慢性肾衰、肝功能损害或充血性心衰病人”，本例系高龄、有肺部疾患病史、Ⅰ型呼吸衰竭的高风险患者，医方长时期继续应用咪达唑仑，并与芬达尼、肌松类药物联用，应注意使患者适度镇静，但病历记录见患者始终处于“充分镇静”或“深度镇静”状态，结合病历中每日使用该药的剂量，已高过了说明书规定的每日用量，对患者低血压等循环衰竭表现及呼吸功能恢复均会产生不利影响。
5、7月17日被鉴定人开始应用美洛西林钠治疗，在病情不能很好控制的情况下，未及时调整应用抗生素却持续应用美洛西林钠11天（对于高龄、有基础肺疾患并已存在Ⅰ型呼吸衰竭的患者，应该选用降阶梯应用抗生素的治疗方法），后期患者已出现循环衰竭、肾功能不全时，医嘱记录显示医方曾给予患者环丙沙星、利奈唑胺、大扶康、头孢吡肟、代替米星共五种抗生素同时联合使用，缺乏细菌学依据，其抗菌谱重叠，不符合抗生素使用原则。其中包括有肾毒性作用的依替米星，静滴，无计量记录，该药不宜Q8h使用。医方存在抗生素应用不当的缺陷，可能与患者肺部感染未能得到有效控制以及脏器功能损伤有关。
6、患者于8月1日行气管插管呼吸机辅助通气转入ICU，病历记录：8月2日和8月6日两次发生“气囊破裂”而更换气管导管，对患者呼吸支持产生不利影响，且反复插管会造成损伤并增加了患者的痛苦，医方未对此发生的原因做出分析，医方存在过失。
7、本例未行尸检，依据现有材料分析，患者死亡原因为：在冠心病、肺纤维化的基础上接受手术治疗、术后合并肺部感染、致呼吸衰竭、肾功能衰竭，终因感染性休克死亡。
综上分析，患者为高龄老人，原有冠心病、肺纤维化病史，术后发生肺部感染、呼吸衰竭，治疗效果差，其自身疾病状况是患者病情发生发展和死亡的主要原因。医方上述过失对患者病情进展构成了不利和促进因素，与患者最终死亡有一定的因果关系，建议医方承担次要责任。
原告对上述鉴定报告中认定的诊疗过错无异议，但鉴定人以患者是高龄及基础疾病而确定复兴医院承担次要责任不认可，认为应承担主要责任。
复兴医院对鉴定报告有异议，认为在诊疗过程中不存在过失，患者最终死亡是其自身疾病肺纤维化发展的结果，被告不承担任何责任，并提交书面质询申请。本院根据复兴医院所提异议，函告通达首诚鉴定所。该中心给本院出具书面补充意见，内容为：1、医方质询意见指出：患者应用“美洛西林钠”治疗2日，体温有下降趋势，评估该药有效，故继续应用。经核查病历资料显示：患者7.17至7.19病程均无发热的记录，因此医方据体温下降评估该药有效缺乏依据。患者7.19呼吸困难加重，严重呼吸衰竭转入ICU说明病情进展而非好转，感染未得到有效控制是原因之一。2、医方述“密切观察病情，多次行痰细菌培养”但未见患者在7.19后至8.3期间的细菌培养报告，医方在重视病原菌检测方面存在不足，以至8．3标本培养结果与前发生很大变化，在8．3、8.6、8.8、8.9、8.10、8.11多次培养结果陆续显示“环丙沙星、头孢吡肟、依替米星已出现耐药的情况下，仍在使用至患者死亡。说明医方未及时获取细菌学依据指导用药。8.10起至患者死亡，患者同日内接受了环丙沙星、利奈唑胺、大扶康、头孢吡肟、依替米星共五种抗生素联合使用，其中环丙沙星、头孢吡肟、依替米星部分抗菌谱重叠，且在患者已住院多日后不应停留在经验性治疗阶段。如患者确立为重症感染导致的感染中毒性休克，医方应选用强效抗菌素，有依据的合理联合用药，尽快控制感染，而不仅只重视抗菌素的品种数量。患者逐步出现的循环衰竭、肾功能不全表现，固然与多种因素相关，但无充分依据的多药联用，其中包括有肾毒性的依替米星，该药不宜Q8h使用，医方的不规范用药对控制感染不利，且对患者肝肾等脏器功能造成的不良影响是其因素之一，是急性肾功能衰竭的参与因素。3、去甲肾上腺素为维持血压抗休克的有效药物，虽可依据病情必要时超越说明书的最大用量，但应注意纠正导致休克的原因，如有效控制感染、合理扩容、关注心功能、维持酸碱平衡等，据统计患者日最大用量达220支，明显剂量过大可使全身血管强烈收缩，加重组织缺氧，尤其心脑肾等重要脏器灌注不良，无助于维持有效循环。4、咪达唑仑为具有中枢抑制作用的镇静药物，该患者虽有用药指征，但存在镇静过度，病程记录所见患者始终为：充分镇静、深度镇静状态，说明患者药物镇静过度，结合病历中显示的患者每日使用该药的剂量也说明该药用量过大，该药说明书明确提示大剂量应用可导致患者呼吸循环衰竭表现，虽然患者最终循环呼吸衰竭以致死亡自身疾病为主要原因，但过度的镇静对呼吸循环的不良影响也是公认的理论。国际危重症患者镇痛镇静指南指出：镇静治疗的前提需排除低血容量、低氧血症等，镇静目标宜掌握在Ramsay镇静评分3-4分。而该患者在其间存在低血容量、低氧血症，8.2抢救记录中医方也认为患者应用镇静肌松药后出现血压下降，提示前负荷不足。8.4记录患者氧合指数202mmHg，白天尿量260ml，提示呼吸衰竭及血容量不足未充分纠正。质询意见指出：患者病情危重，严重氧合障碍，无机会脱机，对镇静药反应差，为达治疗目标超剂量使用咪达唑仑。鉴定人认为，此时应重视纠正原发病，重视纠正镇静治疗需排除的前提因素如低血容量、低氧血症等，不宜因患者对该药反应差而使用超大剂量，此时导致呼吸循环衰竭的副作用更为突出，以致造成病情加重。
患者在复兴医院住院37天。住院费经患者生前单位报销，自负医疗费5777.96元。患者在住院期间，因呼吸问题由家属携病历至北京协和医院呼吸内科就诊，支付医疗费1579.77元。
原告就其护理费支出或者损失，以及营养费、交通费支出均未提供证据。
就被扶养人（任素兰）生活费，原告除提供关于亲属关系的证明材料，还提供以下证据：1、2015年3月11日由任素兰所在居委会开具的证明，称患者一直扶养任素兰。2、2014年5月19由任素兰所在居委会开具的证明（并加盖街道办事处公章，证明情况属实），其内容为任素兰无工作，需刘庆祥扶养。3、任素兰的户口簿，记载其为无业。复兴医院认为，居委会对任素兰工作情况无证明力，对被扶养人生活费有异议。
本案鉴定费9750元由原告垫付。
上述事实，有双方当事人陈述，病历资料，鉴定报告及书面质询意见，中国通用技术（技术）控股有限责任公司老干部中心的收据，医疗费明细，门诊医疗费票据，居委会证明，户口簿，鉴定费发票等证据材料在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。法院委托进行的司法鉴定，当事人对于鉴定意见没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。根据鉴定意见，复兴医院在对患者的治疗中，抗生素应用不当，对患者术后出现呼吸系统症状，未能根据其年龄、病史情况予以高度重视，应用去甲肾上腺素、咪达唑仑超出药品说明书规定用量，且在ICU期间两次出现“气囊破裂”，对患者呼吸支持产生不利影响，并增加了患者的痛苦。以上应认定复兴医院存在过错，并对患者病情进展构成了不利或促进因素，与患者最终死亡有一定的因果关系，应承担次要责任。患者自身疾病状况是病情发生发展进而死亡的主要原因。原、被告对上述原因力比例所持的不同意见，均没有充分依据，本院不予采信，故本院确认上述鉴定意见的证明力，据此认定复兴医院应按照40%的比例赔偿因患者死亡给原告造成的合理损失。
原告主张的医疗费，提供了可证实在复兴医院住院以及住院期间因术后不良情况在更高级别医院就诊所支付费用的相关证据，本院予以采信。尽管原告未提供护理费支出或者损失方面的证据，但考虑患者住院期间高龄，且病情严重，应允许由家属陪护。原告主张的护理费标准，符合护工从事同等护理工作劳动报酬标准，本院据此按照每天150元，根据住院天数计算合理的护理费。原告就家属探视导致的交通费，未提供证据，本院酌定按照住院天数，每天20元标准计算交通费。原告主张的住院伙食补助费计算方法及标准符合有关司法解释的规定，本院予以支持。原告就营养费支出未提供证据，考虑患者情况，在住院期间复兴医院应已通过营养药物给其提供必要的营养支持。因此原告主张的营养费数额，缺乏依据；患者所需营养药物及正常饮食以外的额外营养应属少部分。本院据此对营养费酌定为500元。原告主张的丧葬费、死亡赔偿金，其计算方法、标准符合有关司法解释的规定，本院予以确认。被扶养人生活费应当计入死亡赔偿金。就被扶养人（任素兰）生活费，本院认为，根据原告所提供证据，可证实患者生前对任素兰尽了赡养义务；根据年龄、职业判断，任素兰系无劳动能力又无生活来源，应符合被扶养人资格，故被扶养人生活费为合理损失；任素兰长期居住于城镇，扶养人应为其3名儿子，但包括患者在内的两子分别于2011年、2013年死亡。根据以上情况，根据原告要求按照任素兰居住地标准计算被扶养人生活费的主张，按照有关司法解释的规定，被扶养人（任素兰）生活费应从患者死亡后按照5年计算。根据扶养人情况，在患者死亡以后至另一名扶养人刘庆云死亡之前这一期间（根据死亡时间，按照1.75年计算），被扶养人生活费应按照3名扶养人考虑，被扶养人生活费的计算公式应为20122元×1.75年÷3，按照11738元考虑。刘庆云死亡以后，按照3.25年计算，被扶养人生活费应按照2名扶养人考虑，按照32698元考虑。故合理的被扶养人生活费应为44436元。以上各项经本院确认的合理损失，由复兴医院按照40%的比例向原告进行赔偿。
患者死亡给原告造成了严重的精神痛苦，为此复兴医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，本院根据医疗损害责任等因素酌定为3万元。
本案进行的司法鉴定认定复兴医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费由复兴医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告首都医科大学附属复兴医院赔偿原告任素兰、刘润芝、刘浏、刘肃、刘清医疗费二千九百四十三元零九分、住院伙食补助费七百四十元、护理费二千二百二十元、交通费二百九十六元、营养费二百元、丧葬费一万五千五百一十一元二角、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）十万五千五百九十四元四角、精神损害抚慰金三万元。以上共计十五万七千五百零四元六角九分
二、驳回原告任素兰、刘润芝、刘浏、刘肃、刘清的其他诉讼请求。
如果被告首都医科大学附属复兴医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费七千八百六十九元，由原告任素兰、刘润芝、刘浏、刘肃、刘清负担五千零三十九元（于本判决生效之日起十日内交纳），由被告首都医科大学附属复兴医院负担二千八百三十元（于本判决生效之日起十日内交纳）。鉴定费九千七百五十元，由被告首都医科大学附属复兴医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 苗 梅
人民陪审员 李海黎
二〇一五年十一月二十七日
书 记 员 王 锋