安徽省全椒县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）皖1124民初1040号
原告：陈枝凤，女，1955年2月17日出生，汉族，无业，住安徽省全椒县。系死者妻子。
原告：张陈，男，1978年12月12日出生，汉族，无业，住址同上。系死者儿子。
原告：张娜，女，1987年3月6日出生，汉族，无业，住址同上。系死者女儿。
上述三原告共同委托诉讼代理人：孙章，安徽衡远律师事务所律师。
被告：南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市中山路***号。组织机构代码42609044-5。
法定代表人：韩光曙，院长。
委托诉讼代理人：张士伟，男，1973年12月10日出生，汉族，医生，住江苏省南京市鼓楼区。
委托诉讼代理人：黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
委托诉讼代理人：郑哲兰，国浩律师（南京）事务所律师。
本院于2016年4月19日立案受理了原告陈枝凤、张陈、张娜与被告南京鼓楼医院、全椒同仁医院医疗损害责任纠纷一案，本院依法于2016年5月4日、2016年7月26日公开开庭进行了审理。第一次庭审时原告张陈及其诉讼委托代理人孙章、被告南京鼓楼医院诉讼委托代理人张士伟、黎玫玫到庭参加诉讼，被告全椒同仁医院经本院传票合法传唤未到庭，本院依法缺席开庭审理。诉讼中，原告申请撤回对全椒同仁医院的诉讼，本院口头裁定予以准许。第二次庭审时原告张陈及其诉讼委托代理人孙章、被告南京鼓楼医院诉讼委托代理人张士伟、郑哲兰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告陈枝凤、张陈、张娜向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告损害赔偿588737元（当庭变更），具体如下：医疗费206431.54元；住院期间护理费合计30天，每天114元，合计3420元；营养费：30天×30元=900元；住院期间交通费：2000元；丧葬费：27569.5元；死亡赔偿金：26936元×17年=457912元；精神抚慰金：80000元；处理丧葬事宜人员误工费、交通费：10000元；以上合计788233.04元。原告认为第一次医疗费8351.52元由原告承担，第二次住院费用83857.24元被告承担70%，第三次住院原告认为完全是因为第二次住院被告治疗存在过错导致的，费用106000元全部由被告承担。原告按照70%主张，即原告的诉讼请求为：（788233.04-8351.52-106000元）×70%+106000元+鉴定费10000元+鉴定人出庭费用1020元=588737元。2、判决被告承担本案的诉讼费。事实和理由：2016年2月3日，几原告亲属张洪忠因身体不适至南京鼓楼医院住院治疗，经诊断为右侧腹膜后占位等，2月6日张洪忠出院。当月13日，张洪忠再次至南京鼓楼医院住院治疗，并作了“机器人辅助腹腔镜下右腹膜后占位切除术”，3月1日张洪忠出院，张洪忠出院后出现腹胀、乏力等，又于3月4日再次至南京鼓楼医院住院治疗，发现腹腔内大量出血，且医院无法予以止血。张洪忠于3月14日从南京鼓楼医院出院至全椒同仁医院住院，于当天死亡。原告认为，原告亲属张洪忠从确诊恶性肿瘤到死亡只有短短一个月时间，被告的治疗行为存在过错。
南京鼓楼医院辩称：第一，是南京鼓楼医院在诊疗及手术的过程中，已经尽到了合理的诊疗义务，未违反卫生管理法律法规、规章等诊疗规范、常规，不存在过错。1、南京鼓楼医院已履行了详尽的告知义务，安徽天正司法鉴定中心认为南京鼓楼医院在手术知情同意书中仅仅告知患者拟采取“机器人辅助腹腔镜或者腹膜后路径微创手术”，并未告知替代治疗方案，存在不足。南京鼓楼医院认为手术知情同意书是在选定某一种手术方案后针对该种手术方案所作的风险提示及告知书，而非是对手术治疗方案选择的告知书。南京鼓楼医院的医生对患者及其家属告知了有关手术方案的选择，但不会就此专门签署告知书；2、关于“不能排除被鉴定人张洪忠存在后腹膜术损伤致出血的可能性”问题，南京鼓楼医院不能认同鉴定中心的此观点；3、患者所患原发疾病是导致其死亡的主要原因；4、南京鼓楼医院病历书写不规范对病情的判断并不存在实质性的影响；5、患者第二次出院时的检查问题。患者出院时各项指症并未出现明显的变化也没有任何出血的表现，医生无法做到未卜先知。第二，原告的赔偿金额计算方式是错误的。患者患“恶性嗜铬细胞瘤”，该疾病在临床上5年的存活率只有40％，原告主张的死亡赔偿金按照17年计算标准明显不公平；患者在第三次住院过程中产生的医疗费为148246.23元，而患者仅仅支付了106000元，尚欠医院42246.23元，原告作为患者的继承人应当清偿医疗费。第三，安徽天正司法鉴定中心的鉴定意见存在明显错误，不能作为认定被告承担赔偿义务的依法，应当重新鉴定。综上，南京鼓楼医院在诊疗及手术的过程中，已经尽到了合理的诊疗义务，未违反卫生管理法律法规、规章等及诊疗规定、常规。患者的死亡系恶性疾病的发展所导致。因此，南京鼓楼医院的诊疗过程不存在过错，与患者的死亡不存在因果关系，不应当承担赔偿责任。
经审理查明：死者，张洪忠，男，1952年8月13日出生，生前户籍地为安徽省全椒县襄河镇邱塘村梅榜组45号（农村户口），系安徽省全椒县农委职工，于2012年8月退休，于2015年2月4日颁发职工退休光荣证。2016年2月3日，张洪忠因身体不适至南京鼓楼医院就诊，当时收住内分泌科，入院诊断为:右侧腹膜后占位、阑尾切除术后、右侧髌骨骨折术后，张洪忠于2月6日出院，张洪忠为此花去医疗费8351.52元。2016年2月13日，张洪忠再次至南京鼓楼医院就诊，并入住泌尿科治疗，入院诊断为：右侧腹膜后占位、发热待查、肝右叶囊肿、髌骨骨折术后、阑尾切除术后。2月18日，南京鼓楼医院术前讨论研究，决定拟对张洪忠进行机器人辅助腹腔镜下右腹膜后占位切除术。经张洪忠亲属同意，于2016年2月19日，张洪忠全麻下进行了“机器人辅助腹腔镜下右腹膜后占位切除术”。手术后，转入ICU监护治疗，张洪忠感腹胀伴发热，最高体温达39度以上，南京鼓楼医院予以抗感染，对症处理。张洪忠于2016年3月1日出院，南京鼓楼医院的出院诊断为：恶性嗜铬细胞瘤、发热待查、肝右叶囊肿、髌骨骨折术后、阑尾切除术后，此次住院张洪忠为此花去医疗费83857.24元。2016年3月4日，张洪忠再次至南京鼓楼医院住院治疗，考虑系腹腔出血，经剖腹探查止血后张洪忠仍然继续腹腔出血，张洪忠于3月14日从南京鼓楼医院出院，此次住院张洪忠已支付医疗费106000元，尚欠部分医疗费未支付。张洪忠出院后至全椒同仁医院住院，因张洪忠病情加重，亲属放弃治疗回家。张洪忠最终因腹腔出血致失血性休克，于2016年3月14日死亡，于2016年3月16日尸体火化，未进行尸检。张洪忠为此在南京鼓楼医院除三次住院外，另支付了南京鼓楼医院门诊费用6435.87元。以上张洪忠已支付南京鼓楼医院医疗费合计204644.63元（第一次住院8351.52元，第二次住院83857.24元，第三次住院106000元，其他门诊费用共计6435.87元），张洪忠死亡后，张洪忠家人与南京鼓楼医院进行交涉未果，遂起诉到院要求处理。2016年5月4日，经陈枝凤、张陈、张娜申请，本院委托安徽天正司法鉴定中心对南京鼓楼医院、全椒同仁医院治疗过程中医疗机构的过错程度、医疗机构的过错与张洪忠死亡结果之间的因果关系以及参与度进行司法鉴定。2016年7月1日，安徽天正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，结论为：1、南京鼓楼医院在对张洪忠实施的诊疗过程中存在医疗过错；其过错与张洪忠的损害后果之间存在一定的因果关系，因南京鼓楼医院提供的病历存在明显矛盾，且无法合理解释，故其参与程度无法确认，由法庭审理时根据法律规定确认。2、全椒同仁医院在对张洪忠实施的诊疗过程中不存在医疗过错。陈枝凤、张陈、张娜为此支出鉴定费10000元及鉴定人员出庭费用1020元，本起医疗纠纷，双方未能协商处理，陈枝凤、张陈、张娜要求南京鼓楼医院赔偿医疗费等各项损失588737元。
另查明，安徽省2015年城镇居民人均可支配收入为26936元，2015年度安徽省居民服务和其他服务业平均工资41690元，2015年安徽省职工年平均工资标准为55139元。张洪忠与陈枝凤系夫妻关系，婚后生育有一子一女，长子张陈，1978年12月12日出生；长女张娜，1987年3月6日出生。2016年4月8日，张洪忠家人要求南京鼓楼医院封存了患者张洪忠住院完整的病历。原告当庭提供了张洪忠于2016年2月6日的出院记录一份以及2016年3月4日的内科入院记录一份，该两份记录与被告当庭提供的封存病历记录中有明显不一致的地方，鉴定人员认为因病历记录中存在矛盾，导致其参与程度无法确认。且鉴定人员认为本案中患者张洪忠患有恶性疾病，其死亡虽不是恶性疾病直接导致的，但又和恶性疾病有一定关系，如病历没有存在修改的问题，患者自身疾病系导致其死亡的主要原因，医院的参与度在20%到40%之间。
以上事实有当事人陈述及原告举证的身份证、户口本、病历材料、住院病案、医疗费票据、鉴定意见书、退休证、鉴定发票、火化证明及被告举证的病历材料等证据在卷佐证。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，医院接受患者治疗，双方形成医患关系，医院应当对患者进行积极妥善的治疗。由于医疗行为具有较强的专业特性，对于医疗机构的诊疗行为是否存在过错以及医方过错参与度可依据专业鉴定机构给予的鉴定意见来确定。本案患者张洪忠在南京鼓楼医院就诊，南京鼓楼医院对张洪忠的诊疗行为是否存在过错，已经合法专业鉴定机构作出鉴定结论，鉴定结论是南京鼓楼医院在对被鉴定人张洪忠实施的诊疗过程中存在过错，其过错与患者的损害后果之间有一定的因果关系，且被告南京鼓楼医院提供的病历有实质性改动，明显矛盾且无法合理解释，致鉴定医方过错参与度无法确认的具体情况，结合本案患者的原发疾病等原因，本院确定被告南京鼓楼医院承担45％的赔偿责任。本院确定原告的合理损失有：1、医疗费，张洪忠第一次住院的医疗费8351.52元原告自愿承担，不违反法律规定，本院予以支持。原告主张第二次住院费用83857.24元由被告承担70％，第三次住院费用106000元由被告全部承担，无法律依据，本院不予支持。另原告提供的数额为1497.98元及511元的发票，系全椒县人民医院出具的，与本案无关联性，本院不予支持。张洪忠尚未支付的医疗费，被告南京鼓楼医院未提供相应的票据加以证明，在本次纠纷中不予处理，被告南京鼓楼医院可另行诉讼。故张洪忠已支付的医疗费应以发票为准，扣除第一次住院费用8351.52元，计算为196293.11元（83857.24元＋106000元＋6435.87元）；2、住院期间的护理费，张洪忠三次住院共计30天，2015年度安徽省居民服务业平均工资为114.2元（41690元÷365元），现原告主张按照114元/天计算，不违反法律规定，本院予以支持，护理费计算为3420元（30天×114元/天）；3、营养费，现原告主张按照30元/天计算，不违反法律规定，本院予以支持，护理费计算为900元（30天×30元/天）；4、住院期间的交通费，原告主张2000元过高，本院调整为1000元；5、丧葬费，张洪忠生前虽为农村户口，但其是全椒县农委退休人员，并已领取社保，应按照城镇居民标准计算为27569.5元（55139元/年÷12月×6月）；6、死亡赔偿金，张洪忠于1952年8月13日出生，于2016年3月14日死亡，死亡时张洪忠不满64周岁，原告主张按照17年计算，符合法律规定，本院予以支持。故死亡赔偿金应按照城镇标准为26936元/年×17年（20年－3年）=457912元；7、精神抚慰金，原告主张80000元过高，结合本案实际情况及张洪忠原发疾病的情况，本院调整为50000元；8、处理丧葬事宜人员误工费、交通费，原告主张10000元过高，结合张洪忠的配偶及子女情况，本院调整为6000元；9、鉴定费10000元，系原告为确定损失支出的合理费用，本院予以支持；10、鉴定人员出庭费用1020元，原告自愿承担，本院予以支持。以上合计753094.61元。依据责任的划分被告南京鼓楼医院承担45％的赔偿责任，即338892.57元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定的侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告南京鼓楼医院赔偿原告陈凤枝、张陈、张娜各项损失合计338892.57元，款于本判决书生效之日起十日内付清；
二、驳回原告陈凤枝、张陈、张娜其它诉讼请求。
案件受理费9687元，适用简易程序减半收取4843.5元。被告南京鼓楼医院承担3191.5元，原告陈凤枝、张陈、张娜承担1652元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于安徽省滁州市中级人民法院。
审判员 王化霞
二〇一六年八月三十日
书记员 张 帅
附本案适用的法律条文：
1、《中华人民共和国侵权责任法》
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
2、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机构一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员时间发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
3、《人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
4、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条
5、《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己的主张，有责任提供证据。
6、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
汇款方式：
收款人：全椒县人民法院
银行账号：20000347390310300000018
开户银行：安徽全椒农村合作银行营业部