安徽省阜阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）皖12民终3195号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司太和县支公司，住所地安徽省阜阳市太和县人民北路（汽车站对面），统一社会信用代码91341222557807442H。负责人：刘红军，该公司经理。委托代理人：常子君，安徽相和律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王某某，男，1958年11月13日生，汉族，住安徽省太和县。委托诉讼代理人：�杰，安徽皖太律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司太和县支公司（以下简称人寿财险太和支公司）与被上诉人王某某因人身保险合同纠纷一案，不服安徽省太和县人民法院（2016）皖1222民初2379号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：王某某系太和县恒信混凝土有限公司职工。2015年9月2日，太和县恒信混凝土有限公司作为投保人为其20名职工在人寿财险太和支公司投保了团体人身意外伤害保险，每人保险金额400000元；附加意外伤害医疗费用保险，每人保险金额20000元，免赔额100元，给付比例80%，但累计给付金额以不超过投保时的被保险人的保险金额为限；保险期间自2015年9月3日零时起至2016年9月2日二十四时止。2015年10月17日11时53分,付彦杰未取得机动车驾驶资格即驾驶皖10-138**轻型自卸货车载满红砖，沿太和三桥自南向北行驶至桥北段时，与前方依次停车等待信号灯的陈冠龙驾驶的皖KSF8**货车、张硕驾驶的皖KA6H**轿车发生追尾事故，事故发生后，付彦杰向右避让过程中又与沿三桥自南向北行驶的王某某所驾二轮电动车发生交通事故，王某某被挤压受伤。王某某受伤后入住太和县人民医院治疗20天，后转入蚌埠医学院第一附属医院治疗12天，共计开支医疗费82645.58元。对王某某的伤情，安徽公平司法鉴定所经鉴定作出的皖公平（2016）临鉴字第455号司法鉴定意见书载明：（一）、王某某因交通事故致右上肢肘关节以上缺失，构成五级伤残。肛门毁损伤，横结肠（袢式）造口术，构成九级伤残。骨盆畸形愈合，构成十级伤残。（二）、王某某车祸损失后，误工270日，护理120日，营养90日。（三）、王某某装配假肢及训练更换费用，大约�要人民币208300元。王某某为此支付鉴定费1500元。王某某要求支付保险金未果，遂提起诉讼。原审法院认为:本案团体人身意外伤害保险合同，是当事人的真实意思表示，合法有效。王某某作为被保险人系在保险期间内发生意外事故，人寿财险太和支公司应在约定的赔偿限额范围内对其进行赔偿。王某某开支的医疗费、外购药费、转院车费共计82645.58元，王某某请求赔偿20000元，人寿财险太和支公司同意，应予以认定。人寿财险太和支公司对王某某提供的安徽公平司法鉴定所鉴定意见中王某某构成五级伤残等级认可，予以认定。人寿财险太和支公司对鉴定意见中的“三期”和王某某装配假肢及训练更换费用，认为不属于赔偿项目和范围，没有法律依据，不予采信。王某某因此事故造成的除医疗费外其他合理损失应为:伤残赔偿金323232元（26936元/年×20年×60%�、误工费23920元（130元/天×184天，自受伤至评残前日止，建筑业）、护理费13680元（114元/天×120天）、营养费2700元（30元/天×90天）、装配假肢及训练更换费用208300元、鉴定费1500元，合计573332元。人寿财险太和支公司辩称王某某的伤残系右上肢肘关节以上缺失，可以构成第五个等级，其对应的给付比例为20%，故王某某的伤残赔偿金应核定为8万元（40万元×20%），但该条款属于格式免责条款，人寿财险太和支公司未提供充分证据证明已尽到合理的明确说明义务，该条款不产生效力。综上，对王某某要求支付保险金420000元的诉讼请求，依法予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：中国人寿财产保险股份有限公司太和�支公司于本判决生效之日起十日内支付王某某保险金420000元。案件受理费7600元，减半收取3800元，由中国人寿财产保险股份有限公司太和县支公司负担。宣判后，人寿财险太和支公司不服，向本院提起上诉，请求依法改判减少保险赔偿款28万元或发回重审，并判令王某某承担一、二审案件受理费。上诉理由是：1、该保险公司在涉案团体人身意外伤害保险合同签订时向投保人太和县恒信混凝土有限公司就该合同的相关条款内容进行了明确说明和告知，但原审法院认为该保险公司提供的系免责条款，因未向王某某履行明确说明义务，认定该条款无效，查明事实不当，原审法院违反涉案保险合同保险条款中关于人身伤残等级确定赔付数额的约定，却判决按保险限额全额赔付，属错判。2、王某某主张的误工费、护理费、鉴定费、营养费、装配假肢及训练更换费用、鉴定费均不在涉案保险合同的保险责任范围，原审法院违反涉案保险合同对此的约定确定上述损失，也属错判。3、原审判决依据的鉴定结论系王某某单方委托作出，不符合法律规定且该鉴定意见不具客观真实性，该保险公司申请原审法院鉴定，原审法院未予准许也未给出理由，属程序违法。王某某辩称：1人寿财险太和支公司在订立涉案保险合同时格式条款既未提供给投保人也未将免责条款向投保人作任何说明，该公司称已就上述内容向投保人进行明确说明和告知并由投保人盖章确认，与事实不符，故该保险公司称应按保险合同所附《人身伤残评定标准》作为赔付标准，没有法律依据，不应被采纳。2、一审时，该保险公司对王某某的伤残等级没有异议，原审法院以此确定王某某的相关损失，符合客观事实。3、误工费、护理费、鉴定费、营养费、装配假�及训练更换费用、鉴定费均在王某某的损失范围之内，并不排除在保险单之外，且这些损失额已超过保险限额，原审法院在保险限额内确定赔付数额是正确的。综上，请求驳回上诉，维持原判。双方当事人均未提供新证据，所举证据及质证意见与原审相同，本院认证意见与原审一致。二审经审理查明的事实与原判认定的事实一致。综合双方的诉辩意见，本案二审审理争议的焦点是：原审法院未按涉案保险合同中的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》确定赔付数额是否正确。本院认为：《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故涉案人身保险合同中《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》应属免责条款。保险人对免责条款应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容向投保人作出明确说明，否则该条款不产生效力。本案中人寿财险太和支公司未提供证据证明其就上述《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》的内容向投保人太和县恒信混凝土有限公司进行了明确说明，故该条款因此不产生效力。原审判决对此认定适用法律正确，依法应予维持。人寿财险太和支公司关于应按保险条款中《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》确定赔付数额的上诉理由，缺少相应的法律依据，理由不能成立，本院不予采信。另外，王某某对于误工费、护理费、营养费、装配假肢及训练更换费用、鉴定费�些损失部分的主张，均有相应的法律依据，且涉案保险合同也未就上述损失部分作出相应特别的约定，故人寿财险太和支公司上诉称原审法院将上述部分损失进行认定属错判，缺少相应的事实和法律依据，理由也不能成立，本院亦不予支持。原审法院在认定王某某合理损失的基础上，在涉案保险限额范围内确定赔付数额并无不当。至于原审法院对王某某提供的鉴定结论的认定问题，人寿财险太和支公司虽然在庭审质证对该证据有异议，认为以此计算的误工费、护理费、营养费、装配假肢安装等费用不属赔偿范围，但对五级伤残等级予以认可，请求按比例进行赔偿，并没有提出重新鉴定申请，故该保险公司上诉认为原审法院采信该鉴定结论程序违法，缺少相应的事实依据，理由不能成立，本院也不予支持。王某某的答辩理由成立，本院予以支持。综上，依照《中华�民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5500元，由中国人寿财产保险股份有限公司太和县支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  田 浩审 判 员  王韩利代理审判员  程 畅二〇一七年二月二十日书 记 员  宁梦琦附本案适用法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或变更；（三）原判决认定事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或查清事实后改判；（四）原审判决遗漏当事人或违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件支持判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。