广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂0302民初1229号
原告：陶未绍，男，1973年7月25日出生，住广西荔浦县。
原告：钟孟艳，女，1969年10月10日出生，住广西荔浦县。
委托诉讼代理人：黄俊刚，荔浦县法律援助中心律师。。
委托诉讼代理人：陶戊绍，荔浦县法律援助中心律师。。
被告：桂林医学院附属医院，住所地：桂林市乐群路**号。组织机构代码：49850254-1。
法定代表人：李清华，该医院院长。
委托诉讼代理人：孙勤舟，该院投诉科职员。
委托诉讼代理人：莫万彬，该院神经外科主任。
原告陶未绍、钟孟艳与被告桂林医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年10月26日立案受理后，依法适用简易程序，于2017年2月23日公开开庭进行了审理。原告陶未绍及原告陶未绍、钟孟艳的委托诉讼代理人黄俊刚，被告桂林医学院附属医院的委托诉讼代理人孙勤舟到庭参加诉讼。本院依原告申请依法委托广西柳州市明桂司法鉴定中心进行司法鉴定。该鉴定中心于2017年1月12日出具司法鉴定意见书。本案现已审理终结。
原告陶未绍、钟孟艳向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告精神抚慰金50000元；2.判令被告赔偿原告因医疗过错至受害人死亡的死亡赔偿金528320元及丧葬费27492元的70%即389068.4元；3.判令被告返还原告因过度治疗产生的专家会诊费6000元；4.本案诉讼费由被告承担。在诉讼过程中，原告变更第三项诉讼请求为判令被告返还原告因过度治疗产生的专家会诊费6000元并赔偿医疗费49551元的70%。事实与理由：两原告系夫妻，婚后于1998年8月31日生育女儿陶碧洁。原告的女儿自小学习优秀，成绩名列前茅。2015年10月9日下午16时，原告女儿因脑出血到被告处诊治，被告以右侧枕叶脑出血为由安排原告女儿到神经外科住院治疗，被告安排唐锦峰医师为原告女儿的主治医师。在未进行专家会诊、未进行术前手术讨论及对患者进行详细检查的情况下，被告的医务人员武断的决定于2015年10月21日对原告的女儿进行脑血管介入治疗手术，在全麻下进行神经介入脑动静脉畸形栓塞术。2015年10月22日下午2时在原告的女儿脑死亡达20个小时之后，被告又邀请广西医科大学第一附属医院教授梁裕盛进行会诊，造成原告不仅在女儿脑死亡之后花去了过多的不必要的医疗费，还花费了不必要的6000元的会诊费。原告认为，被告在对原告女儿进行治疗活动过程中，存在以下医疗过错行为：一、延误救治。被告在脑血管介入治疗的设备落后，主治医师未对患者的体格进行详细检查的情况下，草率地决定对患者进行脑血管介入治疗手术，并且在手术过程中及手术后未能及时发现患者脑出血，导致延误对患者的及时抢救。特别是被告的脑血管造影设备落后，在患者手术后出现脑出血的情况下，竟然没有发现患者已经脑出血。直至被告的医师安排患者到一楼做CT时才发现患者脑出血。至少浪费了一个小时的抢救时间，延误了救治。二、对患者进行脑血管介入治疗手术，没有进行专家会诊及手术前讨论。广西医科大学第一附属医院的梁教授从患者的脑血管造影分析，患者入院时经检查已是严重的脑血管畸形，患者入院时右侧枕叶出血，在原破裂血管是否愈合的情况下，是否适合进行脑血管介入治疗手术或者是否应该采取直接的开颅手术治疗，被告方的主治医师未申请进行专家会诊，更没有进行术前手术讨论，正是由于被告方医务人员的自信甚至是自负的过错行为，导致了患者死亡结果的发生。三、被告的医务人员违反法律、法规、规章以及其他有关治疗规范的规定。被告的医务人员在患者脑血管畸形、脑出血入院治疗的情况下，未对患者进行体格检查及病史的征集，单凭辅助检查及查阅病历就草率地对患者进行介入治疗手术，其行为明显违反了《脑血管疾病介入治疗技术管理规范》，对患者的死亡有直接的过错责任。四、过渡治疗导致原告不必要的花费。患者开颅手术回到病房，大约1小时后即出现瞳孔散大，呼吸停止及颈动脉搏动消失，此时的症状按医学应该诊断为脑死亡。被告的医务人员未及时将患者脑死亡的情况告知原告，而是继续让患者使用昂贵的药物进行治疗；更是在患者脑死亡之后，于2015年10月22日下午2时聘请广西医科大学第一附属医院的梁教授到医院会诊。被告的上述过错行为，让原告从2015年10月21日下午6时至2015年10月22日9时花费了大量的不必的医疗费，花费了6000元的专家会诊费。被告的上述医疗过错行为，导致了患者死亡的结果发生，被告应承担相应的过错责任，赔偿原告相应的损失。故原告诉至法院，提出前述诉请。
被告桂林医学院附属医院辩称，一、患者诊治经过。患者陶碧洁于2015年10月9日下午入住被告医院神经外科。入院前外院CT示：右侧枕叶片状高密度影，脑室对称，中线结构居中，患者临床症状、体征及影像学表现符合自发性脑出血诊断，出血原因考虑脑动静脉畸形可能性大。完善各项常规检查，于当日下午行头部CT血管成像检查显示脑动静脉畸形并脑出血，为明确供血动脉及引流静脉及是否有伴发动脉瘤，于10月13日先后完善脑磁共振及脑血管造影术。本着对病人负责的态度，科内讨论，并充分尊重患者家属手术选择意见并签字同意后，于10月21日上午行脑动静脉畸形神经介入血管内栓塞术，手术过程顺利，手术结束后即刻（约13：20）复查头颅CT。CT显示有蛛网膜下腔出血改变，考虑术中动静脉畸形破裂出血，将病情危重性告知家属。回到病房后和家属交代病情严重性，予以脱水降颅压、止血、解痉、维持水电解质平衡等抢救处理。同时行急诊开颅去骨瓣减压术，术后病情未见明显好转。经积极处理，病情仍恶化，虽经积极抢救治疗，患者终因脑疝，呼吸循环衰竭临床死亡。二、被告对该病诊断正确，治疗方法正确，发现并发症后处理及时。患者诊断为脑动静脉畸形并出血，手术治疗方法有开颅脑动静脉畸形切除和介入动静脉畸形栓塞术，术前被告将两种治疗方法的利弊告知家属，家属经过多日慎重考虑后。选择介入动静脉畸形栓塞术。科室经反复分析、讨论后认为：患者为脑动静脉畸形，手术切除和介入栓塞治疗均可，结合家属的要求予以进行血管内动静脉畸形栓塞术。患者有手术治疗适应症，无手术禁忌症，针对患者病情的特殊性，术前详细与家属谈清楚患者病情、手术治疗的必要性、手术方法、手术风险等问题，特别强调了手术中、手术后可能出现脑出血等各种并发症风险。家属表示愿意承担手术风险，并在手术同意书上签字。于2015年10月21日按常规在全身麻醉下行脑动静脉畸形栓塞术，动静脉畸形栓塞后，再造影显示动静脉畸形基本消失，引流静脉通畅，手术过程顺利，术中未发现出血迹象。由于血流动力学改变，脑动静脉畸形在血管内介入栓塞治疗后短期内仍有破裂出血的风险，这一点在手术治疗同意书上第一点就已明确说明。脑动静脉畸形栓塞治疗后，在适应血流动力学改变以前仍有破裂出血的危险，栓塞治疗后即刻复查了头颅CT。发现有出血后马上进行加强脱水降颅压、解痉、开颅去骨瓣减压、脑内血肿清除等抢救治疗，治疗方法及时、正确、合理。三、脑动静脉畸形手术属于常规手术，本案患者治疗过程符合诊疗常规。脑枕叶动静脉畸形介入手术属于常规手术，被告完全有能力治疗，这项手术开展多年。脑血管指南明确指出：脑动静脉畸形目前的治疗手段无法从解剖上治愈病变，可通过栓塞缓解症状和降低出血的风险，降低出血风险并不能杜绝出血风险。被告在桂林乃至桂北地区，技术过硬，设备一流，并不存在所谓的造影设备落后的说法。被告的医务人员与家属密切沟通，随时将患者的病情变化告知家属，患者动静脉畸形术后脑出血发生后，经努力积极抢救治疗仍未见好转，应家属要求邀请外院专家会诊，符合诊疗常规。患者在医院治疗，只要家属和患者没有放弃，作为医务人员和医疗机构就有义务继续抢救患者，不存在花费不必要医疗费的说法。四、患者病情变化系疾病本身发展所致。脑动静脉畸形在血管内介入栓塞治疗后短期内，在适应血流动力学改变以前仍有破裂出血的风险，这一点在手术治疗前的手术同意书上已明确说明。手术结束后，术者仍然反复向家属交代了术后短期内有动静脉畸形破裂出血的风险，术后复查头颅CT证实了脑出血。复查头颅CT发现出血后，立即予以脱水降颅压、降血压、解痉、维持水电解质平衡、开颅去骨瓣减压、血肿清除等积极抢救措施。综合分析，被告在患者的整个治疗过程中按照医疗常规、规范操作，手术方式选择合理，在术后出现并发症后行积极的治疗处理，未存在违规行为。患者再出现出血并发症，是医护人员可预见但不可避免的。综上请求驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院依原告申请依法委托广西柳州市明桂司法鉴定中心进行了司法鉴定，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实和证据，本院认定如下：原、被告对广西柳州市明桂司法鉴定中心的鉴定意见书的真实性均无异议，原告对鉴定意见书中认定的过错参与程度有异议，对此问题特在本院认为部分再予以详细阐述。被告对鉴定意见书的鉴定结论有异议。本院认为，该鉴定机构具有相应的资质，鉴定程序亦符合法律规定，被告未能提供足以反驳的证据，故本院对该鉴定结论予以确认。
综合全案有效证据及庭审笔录，本院确认本案如下法律事实：原告陶未绍与原告钟孟艳系夫妻。两原告于1998年8月31日生育一女陶碧洁。
2015年10月，陶碧洁因无明显诱因突然出现头痛，不剧烈，呈持续性。伴呕吐，呕吐一次，非喷射性，无发热寒战，无大小便失禁，于当地诊所输液后未见好转，遂于县医院就诊，头部CT示：右侧枕叶脑出血，为求进一步治疗，于2015年10月9日入住被告神经外科治疗。陶碧洁入院后被告予以止血脱水、神经营养等对症治疗，完善相关检查，行全脑血管造影术示：右枕叶动静脉畸形，血管畸形团由右侧大脑中动脉及右侧大脑后动脉供血。告知陶碧洁家属即原告动静脉血管畸形可采取开颅血管畸形切除术，血管内脑动静脉畸形栓塞术，伽马刀等方法治疗，以及各种治疗方法优缺点及相关风险。原告经慎重考虑后选择神经介入脑动静脉畸形栓塞术。被告进行科内术前讨论后，向原告告知术中可能出现脑灌注压突破至血管破裂出血及其他相关风险，原告签字同意手术后，于2015年10月21日10：45分行全麻下神经介入脑动静脉畸形栓塞术，10月21日13：10分左右手术结束。10月21日13：20分左右，复查头部CT提示：右侧枕叶、蛛网膜下腔大量脑出血，陶碧洁出现双侧瞳孔放大，对光反射消失。被告立即告知原告患者的病情危重，经原告签字后急诊于2015年10月21日15：30分行开颅双侧去骨瓣减压术，手术于10月21日17：30分结束。术后陶碧洁神志深昏迷，双侧GCS评分3分，双侧瞳孔散大，对光反射消失，予以呼吸机辅助呼吸，密切观察。陶碧洁于2015年10月21日21：35出现心率下降，血压测不出，立即抢救，行胸外按压术，予以强心、控制血压等相关处理，并向原告告知陶碧洁脑损伤已无法逆转，随时有生命危险。2015年10月22日，经原告申请被告聘请了广西医科大学第一附属医院的梁教授进行会诊。因病情无任何好转，原告经考虑后决定将陶碧洁转181医院继续治疗。出院时情况：深昏迷状态，GCS评分3分，双侧瞳孔散大直径约5mm，对光反射消失，四肢肌力0级，生理反射及病理反射均未引出。出院诊断：脑死亡。陶碧洁于2015年10月26日火化。陶碧洁在被告处住院治疗共花费医疗费用77002.50元，其中27451.09元已由城镇医疗保险予以报销。原告另支出专家会诊费6000元。原告认为被告在治疗陶碧洁的过程中存在过错，向被告提出赔偿，双方协商未果，原告诉至本院。
在本案诉讼过程中，依原告申请本院依法委托广西柳州市明桂司法鉴定中心对被告的诊疗活动是否存在过错；诊疗活动与陶碧洁的死亡结果之间是否存在因果关系以及医疗过错行为在损害后果中的参与度为多少进行司法鉴定。广西柳州市明桂司法鉴定中心于2017年1月12日作出明桂司法鉴定中心【2016】司鉴字第81号司法鉴定意见书。该鉴定意见书分析认为：“1.据桂林医学院附属医院病历记录，被鉴定人因‘突发头痛3天伴呕吐’于2015年10月09日入院，经入院专科检查、辅助检查及实验室检查，头颅CT检查示‘右枕叶脑出血’正确，予行‘神经介入血管内脑动静脉畸形栓塞术；双侧去大骨瓣减压术’后临床诊断‘右枕叶动静脉畸形并脑出血；脑疝形成；脑功能衰竭;呼吸循环衰竭’正确，亦给予确认成立。2.据桂林医学院附属医院医院病历记录，医方对患者行神经介入脑动脉畸形栓塞术所出现正常灌注压突破综合症并发症警惕性不足，没有认真评估患者脑血管畸形介入术是否易发生此并发症。从脑血管造影、术前讨论及病程记录等资料中，均没有脑血管畸形血管是否粗大，体积是否巨大，动静脉是否高流量，盗血现象进行描述、分析讨论，也没有做脑部超声检查血管畸形是否高流量，若有以上表现者则极易发生此并发症，可以充分预见手术的危险后果，为此而采取必要的预防措施，如分期栓塞术、术中降压、患侧颈总动脉夹闭等，以减少此并发症的发生，这些院方均未提到，是医务人员医德的表现，是体现全心全意为人民服务的精神，因此也就存在未尽高度危险注意义务的过失，与被鉴定人死亡结果存在一定的因果关系，参与度为10%。”鉴定结论为：“桂林医学院附属医院在对被鉴定人陶碧洁的诊疗过程中存在未尽高度危险注意义务的过失，与被鉴定人陶碧洁的死亡结果存在一定的因果关系，参与度为10%。”原告为此次鉴定支付鉴定费6250元。
本院认为，本案争议的焦点是被告的诊疗行为是否构成侵权，如构成侵权应如何承担侵权责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”广西柳州市明桂司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书载明：被告在对患者行神经介入脑动脉畸形栓塞术所出现正常灌注压突破综合症并发症警惕性不足，没有认真评估患者脑血管畸形介入术是否易发生此并发症。从脑血管造影、术前讨论及病程记录等资料中，均没有脑血管畸形血管是否粗大，体积是否巨大，动静脉是否高流量，盗血现象进行描述、分析讨论，也没有做脑部超声检查血管畸形是否高流量，没有充分预见手术的危险后果，存在未尽高度危险注意义务的过失，与患者的死亡存在一定的因果关系。虽然被告对此鉴定意见不予认可，但却未提交相反证据予以反驳，故在没有明显证据表明此鉴定意见不合理的情况下，本院对该鉴定意见书中所认定的被告存在医疗过错行为的鉴定意见予以采信。故根据上述规定，被告应当承担相应的赔偿责任。
关于被告应承担的过错程度问题。被告虽然在术前进行了术前讨论，但是对于患者在手术中可能出现的并发症警惕性不足，对于患者手术后可能发生的并发症没有尽到充分的注意义务；在2015年10月21日13：20分左右发现患者右侧枕叶、蛛网膜下腔大量脑出血，出现双侧瞳孔放大，对光反射消失后，15：30分才对患者行开颅双侧去骨瓣减压术。上述事实均证明被告在对患者陶碧洁的诊疗过程中存在一定的过错。司法鉴定意见书所建议的过错参与度10%与被告因其医疗过错行为所应承担的过错赔偿责任之间并不匹配，本院对鉴定机构提供的过错参与度数值不予采信，本院认为被告应承担30%的过错赔偿责任较为适宜。被告辩称在术前已充分将手术的风险告知原告，原告亦在手术同意书上签名，但本院认为患方在同意书上签名，仅表明其经过医方的说明，已经了解了手术的有关情况，承诺同意医方对患者实施相应的手术，而并不表示患方同意在医方的诊疗过程有过错的情况下免除医方的赔偿责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”根据上述规定，被告应赔偿的具体金额如下：
1.死亡赔偿金：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”陶碧洁系城镇居民，参照《2016年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的城镇居民人均可支配收入为26416元，故陶碧洁的死亡赔偿金为528320元（26416元／年×20年）。
2.丧葬费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”参照《2016年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中上一年度职工月平均工资为4582元，陶碧洁的丧葬费为27492元（4582元／月×6个月）。
3.医疗费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。”陶碧洁在被告处住院治疗期间花费医疗费77002.50元，其中27451.09元已由城镇医疗保险予以报销。原告仅主张按49551元计算，本院予以支持。对于专家会诊的费用6000元。原告认为此笔费用是被告在明知陶碧洁已脑死亡的情况下仍然过渡治疗而发生的费用。本院认为，聘请专家会诊是被告应原告的要求而聘请，原告要求全额退还会诊的费用，缺乏事实依据，不予支持。
以上各项损失共计611363元（528320元+27492元+55551元），被告应赔偿上述损失的30%即183408.90元。
《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”因被告的诊疗行为存在一定的过错，且与患者的死亡有一定的因果关系，故对于原告要求被告赔偿精神损害抚慰金的诉请，本院予以支持，结合被告的过错程度，该抚慰金以10000元为宜。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：
一、被告桂林医学院附属医院赔偿原告陶未绍、钟孟艳各项损失共计183408.90元；
二、被告桂林医学院附属医院赔偿原告陶未绍、钟孟艳精神损害抚慰金10000元；
三、驳回原告陶未绍、钟孟艳其他诉讼请求。
上述应付款项，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限届满之日起二年内，向本院申请执行。
本案案件受理费8496元，因适用简易程序减半收取4248元，鉴定费6250元，合计10498元（原告已预交），由原告陶未绍、钟孟艳负担6299元，由被告桂林医学院附属医院负担4199元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费8496元[户名：桂林市中级人民法院，帐号：20216301040001416，开户行：农行桂林高新支行]，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。
审判员 阳瑜
二〇一七年三月二十八日
书记员 龚涛