浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙01民终5641号
上诉人（原审被告）杭州富阳神龙纸业有限公司，住所地浙江省杭州市富阳区春江街道新建村友谊自然村。
法定代表人何力军，执行董事。
委托代理人何桢达、许淼顺，浙江秦望律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）王小姣，女，1984年2月16日出生，汉族，户籍地安徽省霍邱县，现住浙江省嘉兴市秀洲区。
委托代理人盛林权，浙江五勤律师事务所律师。
原审被告杭州市富阳区第一人民医院，住所地浙江省杭州市富阳区富春街道北环路***号。
法定代表人闻立平，院长。
上诉人杭州富阳神龙纸业有限公司（以下简称神龙公司）因与被上诉人王小姣、原审被告杭州市富阳区第一人民医院（以下简称富阳人民医院）生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服杭州市富阳区人民法院（2015）杭富城民初字第247号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年8月1日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：1、王小姣与丈夫罗某从事车辆货物运输工作。2015年4月10日上午，受他人雇佣从江苏省昆山市装载一车纸筒芯废纸砖片到神龙公司厂区废纸仓库，交由神龙公司职工操控抱车负责卸货。7时40分许，当货车后部车厢货物将近卸完，车辆为了有卸货空间往前方移动4、5米，王小姣为配合卸货去拔除车厢插销时，遇车上货物松动塌落，将在左侧车厢旁拔插销的王小姣砸伤。后被120急救车送往被告人民医院救治。2、王小姣于2015年4月10日11时许因重物压伤致头胸骨盆双下肢疼痛入住富阳人民医院。据病历记载：患者4小时前做工时不慎被重物砸伤，当时即致头部出血疼痛，胸部疼痛，呼吸时疼痛明显加重，骨盆处以及右髋部疼痛剧烈，活动不能，局部肿胀明显，双小腿近踝关节处出血、疼痛，可见骨外露，畸形明显，活动不能，双足无明显麻木。无昏迷史，轻感腹痛，腹胀，伴面色苍白。X片示双侧胫腓骨骨折，右侧股骨粗隆下骨折，骨盆骨折，肋骨骨折。因患者入急诊处于休克状态，给予抗休克治疗后，血压提升，遂予清创缝合术。初步诊断：创伤失血性休克；骨盆骨折；右股骨粗隆下骨折；右胫腓骨开放性骨折；左胫腓骨骨折；胸部外伤肋骨骨折；头部外伤头破裂伤。予双跟骨骨钉牵引术，头孢曲松钠抗感染等治疗，当天输红细胞5U。4月11日上午复查血常规示血红蛋白79g/L。晚上，患者体温38.7℃，予林格氏液1000ml静滴，消炎栓塞肛。4月14日晚上病程录：患难者30分钟前诉胸背部疼痛难忍，并出现意识模糊、烦躁等症状。急查心肌酶谱酸激酶同工酶阴性，肌钙蛋白阴性，B型钠尿肽736.00pg/ml。请心内科、ICU会诊。当天予输红细胞3.5U，输新鲜冰冻血浆、白蛋白等，患者好转。4月15日，患者右小腿局部红肿明显，局部有波动感，给予折除部分伤口后见大量浓液流出。予全麻下行小腿扩创对冲引流支架外固定术，因肿胀以及破肤坏死，有约2×3（㎝）破肤缺损，骨外露，用凡士林覆盖，纱布棉垫包扎。术后转ICU，诊断：1、多发伤：失血性休克；骨盆骨折；右股骨粗隆下骨折；右胫腓骨开放性骨折；左胫腓骨骨折；多发肋骨骨折，头破裂伤；2、右小腿脓肿脓毒症；3、贫血；4、低蛋白症。予阿莫西林钠克拉维酸钾＋万古霉素抗感染、化痰雾化等治疗。予输红细胞4U，新鲜冰冻血浆470ml，白蛋白10g。4月16日，输红细胞3.5U、白蛋白10g，当天转回骨科，予阿莫西林钠克拉维酸钾（4月19日后改左氧氟沙星）＋奥硝唑抗感染等。4月17日血常规示白细胞10.7×10＾9/L，血红蛋白96g/L。4月18日起持续关节腔冲洗。4月22日，患者左小腿、右大腿肿胀较前消退明显，患者家属签署手术知情同意书。4月23日予全麻下行左胫腓骨切复钢板内固定、右股骨粗隆骨折切复髓内钉内固定、右小腿清创对冲引流术，术中出血约1800ml，输红细胞8U，术后予左氧氟沙星（5月4日停止）、奥硝唑（4月28日停止）、头孢曲松（5月8日停止）联合抗感染，持续关节腔冲洗等治疗。5月8日予右下肢大清创，术后予硫酸阿米卡星、左氧氟沙星（5月9日改阿莫西林钠克拉维酸钾）抗感染。5月11日予右下肢大清创并对冲引流术，术中诊断右胫腓骨开放骨折并感染、骨缺损等。5月26日，患者右小腿可见约15×3㎝创口，切口软组织红肿明显，创口软组织坏死明显，伤口渗液明显，骨外露，右足足趾血动可，皮肤感觉、肌力均正常，诊断右小腿慢性骨髓炎，右小腿开放性骨折伴感染等。5月27日予行右小腿清创对冲、VSD引流术。6月2日予右小腿清创、对冲引流、腓肠神经营养支皮瓣带蒂转移术。6月6日患者右小腿疼痛明显。检查发现右小腿支架外固定，大量敷料包扎，少量渗血渗液，持续对冲引流，冲洗液淡红色，右小腿下段内侧皮瓣色泽偏紫，皮温正常。6月11日疑难病例讨论意见，右小腿移植皮瓣坏死，近日持续高热。当天予床边清创术。6月17日术前讨论意见，患者前期皮瓣坏死引起高热，考虑败血症可能，已请多科会诊。给予亚胺培南/西司他丁钠﹢万古霉素抗炎对症治疗，同时复查血象：白细胞1500，粒细胞数540，请血液科会诊予粒细胞集落刺激因子皮下注射，待患者体温平稳，败血症初步控制，血象白细胞有所升高后，考虑行小腿截肢术。6月18日，患者及家属申请截肢术。6月19日行右小腿截肢术。7月4日出院。出院诊断：右胫腓骨开放骨折伴骨缺损，右胫骨慢性骨髓炎伴骨外露，右股骨骨折术后，左胫骨骨折术后，骨盆骨折，胸部外伤，肋骨骨折，头部外伤，头皮裂伤，低蛋白血症，中度贫血。王小姣在富阳人民医院门诊及住院治疗期间产生治疗费184620.49元，其中，6月19日后产生的治疗费为14131.68元。2016年8月3日至8月8日，王小姣前往武警浙江省总队医院住院治疗，行左胫腓骨、右股骨内固定取出术，产生治疗费8714.16元。3、2015年8月26日，王小姣自行委托浙江绿城医院司法鉴定所进行伤残程度、伤后误工、护理及营养期鉴定。同年8月31日浙江绿城医院司法鉴定所出具鉴定意见书，认定王小姣于2015年4月10日因工致伤，造成右胫腓骨开放性骨折伴骨缺损、感染，伤后并发慢性骨髓炎，经右下肢截肢手术后，目前遗留右下肢在踝关节以上缺失后遗症，其损害鉴定为人体损伤残疾程度六级伤残。鉴于王小姣伤后不能正常工作劳动，生活不能完全自理，需他人帮助料理，且其伤后发生代谢改变，通过日常饮食已不能满足其营养需要，须从其他食物中获得必要的营养素以提高治疗质量，加速损伤康复，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》建议评定误工期自受伤日起（2015年4月10日）至定残前一日止（2015年8月30日），护理期自受伤日起（2015年4月10日）至定残前一日止（2015年8月30日），且鉴于王小姣生活自理范围包括进食、大小便、翻身、穿衣洗漱、自我移动均部分不能自理，属于三级护理依赖范畴，建议评定护理依赖程度为三级护理依赖（依赖时间为长期）。伤后营养期为120日为宜。审理中，神龙公司对上述鉴定意见有异议，申请重新鉴定，予以准许，并于2016年3月17日委托浙江大学司法鉴定中心对王小姣伤后的残疾等级及护理依赖等级鉴定。浙江大学司法鉴定中心于同年4月1日出具鉴定意见书，结论为王小姣伤后的伤情已构成六级残疾，其右小腿截肢术后踝关节以上缺失，存在自我移动障碍，生活部分不能自理，评定为三级护理依赖。4、审理中，神龙公司对富阳人民医院救治王小姣的医疗行为合理性提出质疑，并征得王小姣同意，向该院提出申请，要求对富阳人民医院的医疗行为是否存在过错，与王小姣的损害结果之间是否存因果关系及过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定。该院准许后，于2016年12月15日委托杭州市医学会进行鉴定。杭州市医学会于2017年1月13日出具医疗损害鉴定书，鉴定意见为王小姣伤后在富阳人民医院住院治疗期间，因右小腿慢性骨髓炎和右小腿软组织缺损，经多次清创和皮瓣修复手术等均未能成功治愈。根据患者当时的情况，有多种治疗方法，截肢只是其中一种方法。虽然富阳人民医院术前进行了替代方案告知，患者和家属也签字申请截肢手术，但截肢对本例患者来说偏早，在当时不是最佳的治疗方案，继续保肢治疗有成功的可能，故富阳人民医院在治疗方案的把握上存在过错，与患者右小腿截肢之间存在一定的因果关系，应承担同等责任。5、另查明，王小姣伤前自2009年11月起至事故发生一直租住于浙江省嘉兴市秀洲区王江泾镇荷花村新镇路×号，与丈夫罗某以从事运输及运输服务行业作为家庭生活来源。王小姣伤前需要扶养的的人有母亲王某（1954年10月20日出生，生育有包括王小姣在内的子女三人）、儿子罗某（2008年8月25日出生）。6、另查明，事故发生后，神龙公司已先行赔偿王小姣经济损失106000元。王小姣的一审诉讼请求为：判令神龙公司、富阳人民医院共同赔偿医疗费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金等各项损失总计1554663.93元,扣除神龙公司已经赔付的106000元,尚应赔偿1448663.93元。
原审法院认为：公民的身体健康权受法律保护，实施侵权行为造成公民身体遭受损害的，应承担赔偿责任。本案中，王小姣于2015年4月10日上午随同丈夫罗某装运废纸筒芯瓦片到神龙公司废纸仓库，在由神龙公司组织卸货过程中，被车上塌落的货物砸伤被送往富阳人民医院救治，且在治疗过程中施行右小腿截肢手术，其损伤程度构成六级残疾的事实，各方均不持异议，予以确认。本案的争议焦点在于：一、造成王小姣被货车上塌落货物砸伤的原因是什么，各方过错责任如何确定，过错比例如何承担？二、富阳人民医院被确定在为王小姣诊疗过程中存在过错，与王小姣右小腿截肢之间存在因果关系，应承担同等责任，该同等责任的赔偿比例如何确定？三、王小姣伤情构成六级残疾，是否同时符合三级护理依赖，评定三级护理依赖的依据是否正确？四、王小姣伤后的各项损失如何确定？对于焦点一，该院认为，造成王小姣被货车上塌落货物砸伤的原因是多因一果，首先其丈夫罗某在卸货过程中为卸货留有空间而驾车前移可能引起的震动造成货物松动，虽罗某驾车移动行为没有直接证据证明系神龙公司指挥，但神龙公司作为卸货现场的组织、管理者和卸货行为的实施者，也未能提供充分的证据证明其予以制止，存在过错，且罗某行为的利益归属于神龙公司，因此，神龙公司仍应对罗某行为产生的后果承担相应的责任。其次，神龙公司作为卸货现场的组织、管理者和卸货行为的实施者，在卸货作业时对于高度松散堆放货物应采取合适的卸货方式而未采取，导致高处货物遇震动而塌落，存在过错，也应承担相应的责任；第三，王小姣为协助卸货而靠近高度堆放物品去拔除车厢插销，疏于对自身安全防范，致使车载货物塌落时来不及逃离，存在过错，可相应减轻神龙公司的赔偿责任。综上，该院认为对于王小姣致伤，应由神龙公司承担80%的赔偿责任，由王小姣自担20%的责任为宜。对于焦点二，该院认为，富阳人民医院与王小姣之间存在医患关系，在为王小姣诊疗过程中，对患者右小腿慢性骨髓炎和右小腿软组织缺损，经多次清创和皮瓣修复手术等均未能成功治愈，根据患者当时的情况，有多种治疗方法，截肢只是其中一种方法，虽然富阳人民医院术前进行了替代方案告知，患者和家属也签字申请截肢手术，但作为专业治疗机构的富阳人民医院，应本着对患者高度负责的精神慎重选择治疗方案，根据杭州市医学会鉴定截肢对本案患者来说偏早，在当时不是最佳的治疗方案，继续保肢治疗有成功的可能，故富阳人民医院在治疗方案的把握上存在过错，与患者右小腿截肢之间存在一定的因果关系，应承担同等责任。鉴于王小姣截肢系富阳人民医院对治疗方案把握上存在的过错与王小姣原发性损伤结合的结果，据此对王小姣因截肢构成的六级残疾造成的损失应由富阳人民医院酌情承担50%的赔偿责任，其余50%的责任由王小姣与神龙公司按责分担。对于焦点三，该院认为，王小姣的护理依赖程度鉴定为三级护理依赖，该鉴定意见系该院根据神龙公司申请依法委托浙江大学司法鉴定中心进行鉴定后所出具，该鉴定意见适用的标准是最高人民法院制定实施的《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》，在该依据明确废止之前，适用该标准作出鉴定意见并无不当。对于焦点四，该院认为，王小姣伤后产生的各项损失包括医疗费（按医疗费票据结合住院费用清单计算）184620.49元，其中，6月19日后产生的治疗费为12498.9元。另加上,2016年8月3日至8月8日，王小姣前往武警浙江省总队医院住院治疗，行左胫腓骨、右股骨内固定取出术，产生治疗费8714.16元，合计医疗费为193334.65元，其中180835.75元属于王小姣治疗原发性损伤所产生的费用，应由神龙公司与王小姣按责分担。王小姣于2015年6月19日在富阳人民医院截肢后产生的治疗费用12498.9元，由富阳人民医院赔偿6249.45元。余款6249.45元，由神龙公司与王小姣按责分担。故神龙公司应赔偿王小姣医疗费149668.16元。住院伙食补助费，王小姣累计住院治疗89天（2015年4月10日至7月4日，加2016年8月4日至8月8日），按每天50元计算工，住院伙食补助费4450元，其中2015年6月19日至7月4日，计住院16天，住院伙食补助费800元，由富阳人民医院赔偿400元，其余4050元，由神龙公司与王小姣按责分担，神龙公司应赔偿3240元。定残前护理费计算至定残前一天，即2015年4月10日至2015年8月30日，计143天，按每天143.66元计算，计20543.38元。王小姣主张按每天140.99元计算，共计144天，计20302.56元，系自行处分其权利，予以准许。其中2015年6月19日至7月4日，计住院16天，护理费2255.84元，由富阳人民医院赔偿1127.92元，其余款19174.64元，由神龙公司与王小姣按责分担，神龙公司应赔偿15339.71元。定残前误工费计算至定残前一天，即2015年4月10日至2015年8月30日，计143天，按每天143.66元计算，计20543.38元。王小姣主张20302.56元，系自行处分其权利，予以准许。其中2015年6月19日至7月4日，计住院16天，误工费2255.84元，由富阳人民医院赔偿1127.92元，其余款191746.64元，由神龙公司与王小姣按责分担,神龙公司应赔偿15339.71元。残疾赔偿金的计算，鉴于王小姣夫妻以从事运输行业所获得的收入为主要生活来源，按本地上一年度城镇居民可支配收入标准计算，自定残之日起按二十年计算，即47237元/年20年×50%＝472370元；王小姣受伤前实际扶养的人为其母亲王某（1954年10月20日出生，生育有包括王小姣在内的子女三人）、儿子罗某（2008年8月25日出生），其父郝家银因系从事教师职业，有收入来源，不属于被扶养人之列。对被扶养人的扶养费计算标准，应按扶养人收入来源确定，故应按本地上一年度城镇居民人均消费性支出计算，对其母王某计算19年，即30068元/年×19年×1/3×50%＝95215.33元；对其子罗某计算11年，即30068元/年×11年×1/2×50%＝82687元。故残疾赔偿金累计为650272.33元，由富阳人民医院赔偿325136.17元，其余款325136.16元,由王小姣与神龙公司按责分担,神龙公司应赔260108.93元。定残后护理费，因王小姣符合三级护理依赖，且为长期护理依赖，故应依法计算20年，按2015年度本地在岗职工平均工资51719元确定计算标准，应为51719元/年×20年×50%＝517190元，王小姣主张514613.15元,系其自行处分权利，予以准许。该护理费由富阳人民医院赔偿257306.58元，其余款257306.57元，由王小姣与神龙公司按责分担,神龙公司应赔偿205845.26元。营养费按照鉴定意见确定营养期限为120天，按每天30元计算，即120天×30元/天＝3600元，其中酌情确定富阳人民医院600元，余款3000元由王小姣与神龙公司按责分担，神龙公司应赔偿2400元。法医鉴定费2600元，由富阳人民医院赔偿1300元，余款1300元，由王小姣与被告神龙公司按责分担，神龙公司应赔偿1040元。精神抚慰金，由于王小姣身体受伤致多处骨折且被截肢，遭受肉体和精神双重伤害，故对其要求赔偿精神抚慰金的诉请，予以支持，其精神抚慰金的数额酌情确定为30000元，由富阳人民医院赔偿20000元，神龙公司赔偿10000元。神龙公司关于本案直接侵权人为王小姣丈夫罗某的答辩意见，与本案事实不符，不予采信。神龙公司、富阳人民医院关于王小姣不符合三级护理依赖，鉴定意见适用标准错误的答辩意见，于法不符，不予采信。神龙公司、富阳人民医院关于王小姣父亲郝家银不属被扶养人之列的答辩意见，于法有据，予以采纳。王小姣诉请的合理部分，予以支持。王小姣自认在伤后及一审审理中已从神龙公司预先领取的赔偿款106000元，可从其应获得的赔偿款中扣减。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条之规定，判决：一、杭州富阳神龙纸业有限公司赔偿王小姣医疗费、住院伙食补助费、定残前护理费、定残前误工费、残疾赔偿金、定残后护理费、营养费、法医鉴定费等各项经济损失计652981.77元，扣除王小姣预先从杭州富阳神龙纸业有限公司获得的赔偿款106000元，余款546981.77元，于判决生效之日起十日内付清；二、杭州富阳神龙纸业有限公司赔偿王小姣精神抚慰金10000元，于判决生效之日起十日内付清；三、杭州市富阳区第一人民医院赔偿王小姣医疗费、住院伙食补助费、定残前护理费、定残前误工费、残疾赔偿金、定残后护理费、营养费、法医鉴定费等各项经济损失计594064.04元，于判决生效之日起十日内付清；四、杭州市富阳区第一人民医院赔偿王小姣精神抚慰金20000元，于判决生效之日起十日内付清；五、驳回王小姣的其他诉讼请求。一审案件受理费17838元（缓交），由王小姣负担3496元，杭州富阳神龙纸业有限公司负担6781元，杭州市富阳区第一人民医院负担7561元。
宣判后，神龙公司不服，向本院提出上诉称：上诉人虽为卸货现场的组织者、管理者和卸货行为的实施者，卸货现场确实也有专人进行指挥管理，但被上诉人丈夫罗某开动车辆的行为并非受上诉人工作人员的指挥，而且突然发生的，其过程只有短短的几秒钟，上诉人根本来不及制止。罗某移动车辆的行为利益并不归属于上诉人。上诉人在卸货过程中只是提供机械实施卸货，其他如掀油布、解缆绳、拔桩头以及移动汽车等工作均是罗某作为承运人的职责范围，其利益应当归属于罗某自身。罗某作为直接侵权人，应当承担事故主要责任。鉴于被上诉人自愿承担其丈夫罗某应承担的责任，故被上诉人应承担50%的责任。一审判令上诉人承担80%的不当，应予纠正。故请求：1、撤销一审判决，改判由上诉人赔偿被上诉人408113.60元，扣除已经支付的106000元，还应支付302113.60元；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人负担。
被上诉人王小姣答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。二审争议的焦点是罗某在卸货过程中移动车辆的行为产生的后果，应该是由谁承担责任的问题。一审法院认定上诉人作为卸货现场的组织者、管理者和卸货行为实施者，未能提供充分证据可以证明其对罗某的行为予以制止，存在过错，而罗某的行为利益归属于上诉人，因此上诉人应该对罗某的行为承担相应责任。该意见符合客观事实和法理基础。尽管一审法院在判决书中表述为“虽罗某驾车移动行为没有直接证据证明系受上诉人指挥”，但合议庭在心证中也认为罗某的移动车辆行为其实就是听从了上诉人的指挥。如一审证人孙某所述，卸车费是从废纸款中扣除的，在卸货场地，除了受指挥移动车辆之外，多数企业是不允许车主自己拔桩头、解开缆绳的。本案中，一审法院已经判令被上诉人对于拔桩行为承担20%的责任。罗某的行为无论从什么角度看，都没有直接侵害王小姣，其不属于直接侵权人。
原审被告富阳人民医院未作答辩。
各方当事人在二审举证期间均未向本院提交证据。
根据有效证据及各方当事人的陈述，二审经审理认定的事实与原审判决查明的事实一致。
本院认为，案涉事故发生于卸货过程中，事发卸货现场尚有卸货人员和卸货机械正在进行作业，但罗某的移动车辆行为并未造成卸货人员受伤，也未造成卸货机械受损，根据以上事实，结合日常生活情理，可以认定罗某的移动车辆行为应是在卸货人员停止后，为腾出卸货空间而实施的，也即现场卸货人员对罗某移动车辆是知情的，也是同意的，罗某的移动车辆行为并不存在过错。上诉人主张罗某的移动车辆行为系在突然之间发生，上诉人的工作人员根本来不及制止，该意见显然有悖常理，不足为信。从实际情况来看，罗某的移动车辆行为和王小姣的拔除车厢侧挡桩头的行为，目的均是为了帮助和配合上诉人的卸货，从这个意义上说，一审认定上诉人是罗某移动车辆行为的受益人，也属合理。上诉人作为卸货行为的组织者和实施者，没有认识到车辆移动会对车上货物的稳定状态造成破坏，没有采取必要的措施消除危险，以避免安全作业事故的发生，显然存在重大过错，应当承担事故主要责任。王小姣在拔除车厢侧挡桩头时，没有认识到该行为可能发生的危险结果，没有尽到必要的安全注意义务，也存在一定的过错。原审法院根据本案查明的实际情况，酌情确定由上诉人承担80%的事故责任，由王小姣自担20%的责任，应属妥当，本院予以确认。上诉人要求王小姣承担事故同等责任的意见不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4973元，由上诉人杭州富阳神龙纸业有限公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 石清荣
审判员 俞建明
审判员 王 亮
二〇一七年九月十五日
书记员 朱 江