云南省曲靖市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）云03民终1057号
上诉人（原审原告）：王怀民，男，汉族，1922年10月6日生，富源县人，住富源县。
上诉人（原审原告）：王倩，女，汉族，1985年4月4日生，住四川省成都市。
上诉人（原审被告）：富源县人民医院，住所地富源县中安街道金城路**号。
法定代表人方铭，院长。
上诉人王怀民、王倩与上诉人富源县人民医院医疗损害责任纠纷一案，双方均不服富源县人民法院（2014）富少民初字第8号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月23日受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
上诉人王怀民、王倩上诉请求：撤销一审判决第一项，改判由被上诉人富源县人民医院全额赔偿上诉人的各项经济损失603176.54元。事实和理由：一、一审判决认定事实错误，掩盖了医院对危重病人不抢救的过错责任。二、一审判决适用法律错误，王某某的病历资料首页上明确记录有“抢救二次，成功二次”，上诉人申请调取这两次抢救记录。可是，医院拒绝提供，隐匿关键性病历资料。应推定医疗机构有过错。医院对王某某出现浅昏迷时，不但未及时复查CT，而且未进行抢救，同时也不及时转院，严重违反了《医疗机构管理条例》，应推定医疗机构有过错。据此，本案应适用《侵权责任法》第五十八条推定过错责任，而不是第五十四条过错责任分担。
上诉人富源县人民医院上诉请求：撤销一审判决，驳回被上诉人王怀民、王倩对上诉人的上诉请求。事实和理由：一、一审判决认定和采信证据错误。鼎丰的鉴定属于初次鉴定，昆医的鉴定属于重新鉴定。正是鼎丰的鉴定仅凭上诉人提供的病历资料，在没有援引相关诊疗护理规范又缺乏科学论证的情况下就出具了上诉人医院存在四个方面过错的鉴定意见，上诉人才以鼎丰的鉴定意见明显依据不足为由提出重新鉴定的申请。昆医的鉴定意见根据人民卫生出版社第八版《外科学》等治疗颅脑损伤的相关诊疗护理规范，对上诉人为王某某实施的诊疗行为进行了详细的分析和充分的论证。鉴定意见只认为上诉人医院对王某某实施的医疗行为存在未及时复查头部CT一个方面的不足，且此与王某某的病情加重无因果关系，并不认为上诉人存在鼎丰鉴定意见所说的四个方面的过错。相关诊疗护理规范强调的是单位时间里的巡视次数，这个巡视次数并不完全等同于护理记录单上巡视时间一栏的记载，通常情况下患者病情和处置措施相同时一般不在护理记录单上重复记载，只有在患者病情或处置措施发生变化时，巡视时才必须作出记录。王某某作为危重病人，上诉人医院不是每小时对其巡视一次，更不是两小时或两小时以上对其巡视一次，而是持续的不间断地对其进行巡视，仅从护理记录单上的记载并不能得出上诉人医院违反相关护理规范的结论。由此可见，正是鼎丰的鉴定意见明显依据不足，一审法院才委托昆医重新鉴定。昆医重新作出鉴定后一审判决又认为鼎丰的鉴定意见明确具体，不但没有依据，而且自相矛盾。二、一审判决适用法律错误。一审判决援引的法律和司法解释，除《侵权责任法》第六条、第五十四条外，其余均是赔偿项目和赔偿标准的条款，医疗损害赔偿并不以损害事实作为责任构成的唯一要件，关键的和核心的要件是医方存在过错和该过错与患者受到的损害之间具有因果关系。结合本案，通过鼎丰和昆医两次司法鉴定均不能明确上诉人对王某某实施的诊疗行为与王某某的损害结果是否具有因果关系，仅凭王某某在上诉人医院治疗效果不佳就要求上诉人对王某某后续的治疗及其死亡结果承担赔偿责任没有法律依据。
一审法院认定事实：原告王怀民的儿子、王倩的父亲王某某于2008年10月27日12时，因突发左侧肢体活动障碍15分钟，并伴随头痛、晕厥、恶心、呕吐、失语等症状被其配偶急送到被告医院内一科治疗，测血压为220/110mmHg,急查头颅CT片示：“右侧基底节脑出血”，最大层约18.5mm×41.5mm左右，根据王某某的病史和临床表现，结合CT扫描情况，被告医院将其确诊为“右侧基底节区脑出血；高血压3级、极高危组”。同时对其作出“内护Ⅰ级、吸氧、床旁心电监护、告病危；降血压、抗脑水肿、营养脑细胞、改善循环、预防感染及对症支持治疗；完善血生化、血细胞分析、尿十项、出凝血测试、复查头颅CT、请求上级医师指导治疗”的诊疗计划。2008年10月27日12时5分，被告医院对王某某家属下了病危通知，其配偶在病危通知单上签注“已知情”；2008年10月27日12时10分，被告医院下达了长期医嘱，给予静滴“甘露醇、尼莫地平、奥美拉唑、七叶皂苷钠注射等治疗”。2008年10月27日12时至当天18时期间，王某某病情无特殊变化，被告医院实施“Ⅰ级护理、吸氧、床旁心电监护”监测其生命体征。2008年10月27日18时30分至2008年10月28日早晨7时30分期间，王某某先后出现呕吐、嗜睡、喉间痰鸣明显、颈抵抗、小便色红、痰阻塞、浅昏迷、深昏迷等症状，被告医院分别于18时30分、23时40分、2008年10月28日3时0分、6时20分根据王某某出现的症状先后给予静脉注射甘露醇、尼莫地平、奥美拉唑、七叶皂苷钠、盐酸氨溴索，吸痰器吸痰、口咽通气插管，止血敏及止血芳酸针止血等治疗。护理上，被告医院从2008年10月27日12时30分开始至2008年10月28日10时共巡视14次，有5次为1小时内巡视，其余9次均为2小时或2小时以上。2008年10月27日12时15分，被告医院下达医嘱对王某某进行“血细胞分析、出凝血测试、尿十项、血生化”检查，2008年10月28日7时5分，7时20分，被告医院分别完成实验室检查。2008年10月28日8时40分经曲靖市第一人民医院专家会诊，复查头颅CT显示：出血量增加，病情加重，建议转曲靖市第一人民医院手术治疗。2008年10月28日10时50分王某某因“左侧肢体偏瘫15小时、昏迷8小时”转到曲靖市第一人民医院进行手术治疗至2008年12月3日出院；出院时情况为昏迷，失语，生命体征平稳、气管切开通畅、呼吸节律整齐、四肢肌力0级。2008年12月3日至2009年2月19日期间王某某在昆明医学院第一附属医院住院治疗；2009年2月19日又入住曲靖市第一人民医院治疗至2009年6月15日，出院时仍处于植物状态；2009年6月16日至2011年1月29日期间，王某某再次入住富源县人民医院治疗，诊断为：脑出血后意识障碍，入院及住院期间均处于植物状态。2011年1月29日6时00分，王某某出现呼吸困难、急促、心率加快，10分钟后出现心跳减慢、衰竭症状，6时30分心跳、呼吸停止，经抢救无效死亡。死亡诊断为：脑出血后意识障碍，死亡原因为：呼吸、循环衰竭。王某某治疗期间共开支医疗费516382.97元，经医保和大病保险报销343063.88元，自行支付173319.09元。经原告申请，2011年9月21日，法院依法委托云南鼎丰司法鉴定中心对被告医院为王某某提供的医疗服务是否存在过错进行鉴定，2012年12月16日，云南鼎丰司法鉴定中心作出云鼎（2011）医鉴字第1409号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为：一、富源县人民医院在2008年10月27日至2008年10月28日为王某某提供的医疗服务过程中存在以下过错：1、患者病情情况（症状体征）进展加重，未及时给予CT复查，以进一步了解病情；2、病情观察记录不严密，未按照医嘱1级护理进行观察及记录；3、2008年10月27日12时15分医嘱给予：“血细胞分析、出凝血测试、尿十项、血生化”，实验室检查不及时；4、对患者的病情及治疗方案与患者家属沟通不到位。二、因果关系及责任比例无法明确。同时该鉴定意见书从临床医学专业角度分析认为，基底节、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；重症者迅速转入意识模糊或昏迷。脑出血通常在短时间内停止，一般不复发。预后与出血量、部位、病因及全身状况有关，脑干、丘脑及大量脑室出血预后差。血肿与周围消肿联合占位效应可导致脑疝和致命性预后。脑出血病死亡率高。高血压性脑出血病人手术宜在发病后6-24小时内进行，预后直接与术前意识水平有关，昏迷患者通常手术效果不佳。经被告的申请，2014年10月27日，法院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心对被告医院为王某某提供的医疗服务是否存在医疗过错（包括安排的医生是否具有治疗王某某疾病的资格）；与王某某的后续治疗有无影响及影响程度；与王某某的死亡是否存在因果关系及责任比例进行重新鉴定。2015年9月14日，昆明医科大学司法鉴定中心作出[2015]（临床）鉴字第AC213号《法医临床鉴定意见书》，该鉴定意见的分析说明中认为医方对王某某护理、用药等医疗行为符合诊疗护理制度和技术操作规范，但医方存在未及时给予复查头部CT，以进一步了解病情的不足。此不足与王某某病情加重无因果关系。鉴定意见为：1、富源县人民医院对原告（应为王某某）实施的医疗行为存在不足；2、与王某某的后续治疗有无影响及影响程度；与王某某的死亡是否存在因果关系及责任比例，无法作出明确结论。对委托鉴定的“被告安排的医生是否具备治疗王某某疾病资质”的鉴定内容认为不属该鉴定中心的鉴定内容，不予鉴定。另查明，王怀民、蒋美珍均属富源县中安镇东门社区居民，共同生育子女有：王某某、王麟琼（女）、王林禄、王林惠（女）、王林华。王某某出生于1958年11月3日，生前系富源县人民医院职工，其妻子赵春仙也系富源县人民医院职工，共养育两个女儿，长女王倩，出生于1985年4月4日；养女王某甲，出生于2002年2月1日。一审法院认为，原告的亲属王某某因突发左侧肢体活动障碍15分钟，并伴随头痛、晕厥、恶心、呕吐、失语等症状被送到被告医院内一科治疗，被告医院将其确诊为“右侧基底节区脑出血;高血压3级、极高危组”，双方形成医患关系。经云南鼎丰司法鉴定中心鉴定，被告富源县人民医院在2008年10月27日至2008年10月28日为原告的亲属王某某提供的医疗服务过程中存在四方面的过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于被告医院存在的过错与王某某的后续治疗有无影响及影响程度，与王某某的死亡是否存在因果关系及责任比例，经两次鉴定，均无法确定。王某某在被告医院治疗21小时50分钟后转到其他医院治疗230天，后又转到被告医院治疗592天后才医治无效死亡，王某某所患疾病死亡率较高，昏迷患者通常手术效果不佳。故对原告的损失由被告富源县人民医院承担30%为宜。原告要求赔偿的损失，应按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》计算，具体为：1、医疗费，按原告实际支付的费用认定为173319.09元；2、死亡赔偿金，按患者死亡的上一年度2010年度云南省城镇居民人均可支配收入每年16065元标准计算，认定为321300元；3、丧葬费，按云南省2010年度在岗职工平均工资每年34330元的标准计算6个月，认定为17165元；4、精神抚慰金，依照本案情况，原告要求赔偿精神抚慰金的诉讼请求，不符合法律规定的赔偿条件，不予支持。5、住院伙食补助费，按云南省2010年度国家机关一般工作人员出差伙食补助每天50元的标准计算，认定为41150元；6、护理费，虽然原告未能提供其妻因护理而减少的实际收入，由于王某某在治疗期间基本上都是处于植物状态，应再认定1个护工参与护理，参照云南省2010年度居民服务业每年20065元的标准计算至王某某死亡时，共823天，认定为45242.45元；7、鉴定费，依原告实际支出，认定为5000元。综上，原告的各项经济损失共计603176.54元，由被告富源县人民医院赔偿180952.96元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款（六）项、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条的规定，判决：一、由被告富源县人民医院赔偿原告王怀民、王倩各项经济损失180952.96元，限于判决生效后十五日内付清。二、驳回原告王怀民、王倩的其余诉讼请求。案件受理费100元，鉴定人出庭费用2500元，昆明医科大学司法鉴定中心重新鉴定的鉴定费由被告富源县人民医院负担。
二审中，当事人没有提交新证据。经二审审理查明的事实与一审认定的事实一致，本院依法予以确认。
本院认为，本案上诉人王怀民、王倩的亲属王某某与上诉人富源县人民医院形成医疗服务合同关系，上诉人王怀民、王倩认为上诉人富源县人民医院在诊疗活动中存在过错，应对王某某的死亡承担赔偿责任。本案经过两次司法鉴定，云南鼎丰司法鉴定中心鉴定意见认为，富源县人民医院提供的医疗服务过程中存在过错，因果关系及责任比例无法明确。昆明医科大学司法鉴定中心鉴定意见认为，富源县人民医院对王某某实施的医疗行为存在不足，与王某某的后继治疗有无影响及影响程度、与王某某的死亡是否存在因果关系及责任比例，无法作出明确结论。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据本条规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。本案诊疗行为与损害后果之间是否有因果关系，经过两次司法鉴定，均不能确定。故王怀民、王倩主张富源县人民医院对王某某的死亡承担全部赔偿责任的上诉理由，无相应事实依据，证据不足。但两次司法鉴定均认为富源县人民医院在诊疗活动中存在过错或不足，富源县人民医院对王某某死亡的损害后果应承担部分赔偿责任，对此，一审法院酌情判决富源县人民医院承担30%的赔偿责任并无不当。上诉人富源县人民医院认为其不应承担责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。
综上所述，上诉人王怀民、王倩及上诉人富源县人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费免交。
本判决为终审判决。
本判决送达双方当事人即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向原审法院申请强制执行。
审判长 王 勇
审判员 孙靖然
审判员 周梅芳
二〇一六年九月十四日
书记员 阮靖涵
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