江苏省高级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏民再259号
再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司，住所地江苏省太仓市城厢镇人民南路8号。
主要负责人：张渊，该支公司负责人。
委托诉讼代理人：郑恩平，江苏天豪（苏州）律师事务所律师。
被申请人（一审原告、二审被上诉人）:苏州普丰纤维制品有限公司，住所地江苏省太仓市沙溪镇松南工业区。
法定代表人：陆燕华，该公司董事长。
委托诉讼代理人：朱晓军，江苏金太律师事务所律师。
委托诉讼代理人：吴进锋，江苏金太律师事务所律师。
再审申请人中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司（以下简称太平洋保险太仓支公司）因与被申请人苏州普丰纤维制品有限公司（以下简称普丰公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省苏州市中级人民法院（2015）苏中商终字第00601号民事判决，向本院申请再审。本院于2016年6月15日作出（2016）苏民申1412号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人太平洋保险太仓支公司、被申请人普丰公司的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
太平洋保险太仓支公司申请再审称，1、按照《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应付的赔偿责任为保险标的的保险。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。雇主责任保险属于责任保险，太平洋财险公司作为保险人向普丰公司赔偿的前提是普丰公司已经向第三者唐飞进行了赔偿，现普丰公司实际赔偿唐飞的金额为126206.57元，则太平洋财险公司对普丰公司赔偿上限也应是126206.57元。
2、无论是保险合同的约定，还是相关法律的规定，都不允许雇主在雇员受伤的情况下获益。雇主因雇员受伤而获有利益不符合保险设立的目的，也不是法律应指引的方向。
普丰公司辩称，原审法院结合仲裁调解书、唐飞的工伤认定、医疗费用凭证等证据认定普丰公司在本案中赔付给唐飞189600元并无不当。本案的保险合同，特别是理赔部分条款，并没有明确约定太平洋保险太仓支公司的赔付责任需要扣除与本案保险性质不同的员工工伤保险部分的赔偿。太平洋保险太仓支公司在无合同明确约定的情况下主张赔偿责任需扣除工伤保险赔偿的金额依据不足，不应获得支持。
普丰公司向一审法院起诉请求：太平洋保险太仓支公司支付普丰公司雇主责任保险唐飞的理赔款189600元（其中伤残赔偿金15万元、医疗费3万元、误工工资4个月9600元）。
一审法院认定事实：2013年6月20日，普丰公司为包括唐飞在内的多名雇员向太平洋保险太仓支公司投保雇主责任保险，保险期间自2013年6月21日零时起至2014年6月20日二十四时止。保险条款第三条（保险责任）约定在保险期间内，被保险人的工作人员在境内因下列情形导致伤残或者死亡，依法应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定赔偿：（一）在工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害；……（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。第七条（责任免除）约定除本合同列明的赔偿项目外，其他超出被保险人职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，保险人不负责赔偿。第二十七条（赔偿处理）约定：在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按照以下约定赔偿：……（二）伤残赔偿金
--永久丧失部分工作能力的，最高赔偿额度按照受伤部位以及程度，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。（三）误工费用--
最高赔偿额度按保单约定办理，暂时丧失工作能力超过五天的，在此期间，经过医生证明，按被雇人员的工资给付赔偿。被雇人员的月工资是按事故发生之日该人员的前十二个月的平均工资。不足十二个月按实际月数平均。（四）医疗费用
--
最高赔偿额度按照保单规定办理。（五）如果保单分别载明伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额、医疗费用每人赔偿限额，保险人对同一被保险人职员的伤残赔偿金、误工费用和医疗费用的累计赔偿金额分别不超过保险单中载明的伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额和医疗费用每人赔偿限额。第二十八条（赔偿处理）约定在保险期间，保险人对死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用以及法律费用的累计赔偿金额不超过保险单中载明的累计赔偿限额。第三十条（赔偿处理）约定：发生保险事故时，如果被保险人的损失在有相同保障的其他保障的其他保险项下也能够获得赔偿，则本保险人按照本保险合同的赔偿限额与其他保险合同及本合同的赔偿限额总和的比例承担赔偿责任。第三十一条（赔偿处理）约定：属于本合同项下的赔偿责任涉及其他责任方时，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿范围内代位行使被保险人对其他责任方请求赔偿的权利。被保险人已经从其他责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从其他责任方取得的赔偿金额。
保单明细表中载明：雇主责任中死亡/伤残赔偿责任每人限额30万元；并特别约定：（一）关于赔偿责任范围及最高赔偿限额--（2）伤残赔偿金30万元，（4）误工费用每人每天最高80元，最多赔付180天；（5）约定工伤医疗总费用3万元，符合医保的药90%赔付。以上第2-5项最高不超过总限额30万元。（二）十级按照10%赔付，九级20%，八级30%，以此类推。
2014年3月5日，太仓市人力资源和社会保障局出具《工伤认定书》，经调查核实：2013年10月23日，唐飞在工作中所发生的机械伤害事故中受伤，经太仓市第一人民医院当天诊断为右上肢外伤；根据《工伤保险条例》认定唐飞受到的伤害为工伤。2014年4月22日，苏州市劳动能力鉴定委员会出具《苏州市劳动能力鉴定结论通知》，核准唐飞伤残等级六级。
唐飞伤后，治疗共发生有××（太仓市职工工伤保险待遇一次性支付表）的医疗费合计35969.87元，其中非医保费用2057.52元。医疗费用系普丰公司为唐飞垫付。
上海市公安消防总队职工医院、上海市第六人民医院出具病假单4份（太仓市劳动人事争议仲裁委员会在病假单复印件上盖章证实），建议唐飞休息4个月。太平洋保险太仓支公司对误工工资赔付标准按照80元每天计算并无异议。
2014年6月4日，太仓市医疗保险基金结算中心，支付唐飞职工工伤保险待遇相关款项三笔，结算方式为单位代发，包含一次性伤残补助金46099.2元、一次性工伤医疗补助金302871.74元；医保范围内医疗费加伙食费合计34792.35元。
2014年8月，唐飞向普丰公司提起劳动争议仲裁，要求普丰公司支付工伤待遇合计483701.06元。双方经仲裁委员会调解达成协议：普丰公司支付唐飞停工留薪工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、住院伙食补助费、护理费、鉴定费合计474000元，双方再无任何劳动争议。该款项普丰公司已全额履行完毕。一审审理中，普丰公司陈述支付唐飞的474000元中，包含一次性伤残补助金46099.2元、一次性伤残就业补助金120050元、停工留薪工资8910.12元，其余一次性伤残医疗补助金、住院伙食补助、护理费、鉴定费按仲裁申请与实际支付的比例进行了扣减。
一审法院判决：太平洋保险太仓支公司给付普丰公司保险金189600元。
太平洋保险太仓支公司不服一审判决，上诉请求：撤销一审判决，改判太平洋保险太仓支公司赔付125029.06元。二审法院认定事实：太仓市劳动仲裁委员会作出的太劳人仲案（2014）第601号调解书，确认申请人唐飞与被申请人普丰公司劳动争议达成的调解协议，该调解书载明普丰公司对唐飞的停工留薪工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、住院伙食费、护理费、鉴定费做一次性处理，金额合计474000元。二审查明的其余事实与一审法院查明的事实一致，二审法院对此予以确认。
二审法院认为：根据保险合同中“赔偿处理”保险条款的约定，太平洋保险太仓支公司计算赔偿保险金的依据是普丰公司提供的生效法律文书。现就案涉工伤事故，普丰公司与受伤员工唐飞在太仓市劳动人事争议仲裁委员会组织下达成了调解协议，并由该仲裁委员会出具了太劳仲裁（2014）第601号仲裁调解书。普丰公司以该仲裁调解书请求太平洋保险太仓支公司给付保险金，具有合同及事实依据。关于具体赔偿的金额问题，一审法院以上述仲裁调解书中所确认的普丰公司赔偿责任，结合普丰公司员工唐飞的工伤认定、医疗保险凭证、病假单等证据，根据保险条款中有关伤残赔偿金、误工费用、医疗费用等损失计算的细则约定，认定太平洋保险太仓支公司应赔付合计189600元并无不当。案涉保险合同特别是理赔部分条款内容，并无任何条款内容明确约定太平洋保险太仓支公司的赔偿责任系需要扣除与本案保险性质不同的员工工伤保险部分的赔偿，太平洋保险太仓支公司在无合同明确约定情形下，主张其赔偿责任需扣除相关的工伤保险赔偿金额，依据不足，二审法院不予支持。遂判决：驳回上诉，维持原判。
本院再审认为，本案的争议焦点在于太平洋保险太仓支公司应赔付普丰公司的金额是126206.57元还是189600元。根据一、二审查明的事实，唐飞伤后，普丰公司共计向唐飞支付509969.87元（含仲裁调解书上载明的赔偿金额及在仲裁调解前普丰公司已向唐飞支付的款项），同时，因唐飞享有职工工伤保险待遇，太仓市医疗保险基金结算中心以单位代发的方式向普丰公司账户汇入工伤保险相关待遇款项合计383763.29元，故太平洋保险太仓支公司认为普丰公司实际向唐飞赔付126206.57元（509969.87元－383763.29元=126206.57元），该款可向太平洋保险太仓支公司主张赔付，而普丰公司则认为根据其所投保的雇主责任保险合同的约定所计算的赔付金额应为189600元。本院认为，虽然普丰公司根据其投保的雇主责任保险合同的约定所计算的金额为189600元，但却不能根据此金额向保险公司主张赔付，而只能根据其实际支付的126206.57元向保险公司主张赔付。理由在于，根据保险条款第三条（保险责任）的约定，在保险期内，被保险人的工作人员在工作时间和工作场所发生约定的事故，被保险人应承担的经济赔偿责任由保险人按合同约定赔偿。因此，作为保险公司应按约定以作为被保险人普丰公司所承担的赔偿额度为限进行赔付。本案中，被保险人普丰公司因其员工唐飞发生工伤事故，所向唐飞支付的509969.87元中，已由工伤保险承担了383763.29元，故其实际承担的赔偿额仅为126206.57元，故如按189600元主张赔付，无形中普丰公司将获得差额利益，此不符合雇主责任保险制度对被保险人的损失进行填补的制度本意。故太平洋保险太仓支公司的再审理由成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销江苏省苏州市中级人民法院（2015）苏中商终字第00601号民事判决以及江苏省太仓市人民法院（2014）太商初字第01177号民事判决；
二、中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司在本判决生效之日起10日内给付苏州普丰纤维制品有限公司保险金126206.57元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4092元，由中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司负担2725元，由苏州普丰纤维制品有限公司负担1367元；二审案件受理费1414元，由中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司负担942元，由苏州普丰纤维制品有限公司负担472元。
审 判 长 夏正芳
审 判 员 杨 艳
代理审判员 周 成
二〇一六年十一月十五日
书 记 员 张亚楠