河南省夏邑县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）夏民初字第663号
原告李春侠（死者程乐云之妻），女，1976年3月19日出生，汉族。
原告程锦锦，女，1988年6月12日出生，汉族，农民。
原告程卿卿，男，1992年3月18日出生，汉族，农民。
原告程懂懂，男，1995年4月19日出生，汉族，农民。
四原告共同委托代理人刘英宇，河南言华律师事务所律师。（一般代理）
被告夏邑县人民医院。
法定代表人随守森，系该院院长。
委托代理人李玉东、王飞（实习），河南公朴律师事务所律师（特别授权）。
被告郑州仁济创伤显微外科医院。
法定代表人赵桂芹，系该院院长。
委托代理人钱聪颖，系该院副院长（特别授权）。
委托代理人任筠，�该院职工（特别授权）。
原告李春侠、程锦锦、程卿卿、程懂懂与被告夏邑县人民医院、被告郑州仁济创伤显微外科医院医疗损害赔偿纠纷一案。原告于2013年3月21日起诉，本院受理后，依法组成合议庭，于2013年7月16日、2014年2月25日二次公开开庭进行了审理。第一次公开开庭审理中，原告程锦锦及四原告共同委托代理人刘英宇、被告夏邑县人民医院委托代理人李玉东、王飞，被告郑州仁济创伤显微外科医院委托代理人钱聪颖、王帅到庭参加诉讼，第二次公开开庭审理原告程锦锦及四原告共同委托代理人刘英宇，被告夏邑县人民医院委托代理人李玉东，被告郑州仁济创伤显微外科医院委托代理人钱聪颖、任筠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2012年11月18日程乐云被机器挤压受伤后，在夏邑县人民医院治疗，当天下午转入郑州仁济创伤显微外科医院，住院期间没有给程乐云全面检查，只是对其受伤胳膊进行治疗，对其危及生命受伤的胸部没有重视，2012年11月23日下午，程乐云病情严重危及生命，医生隐瞒病情；2012年11月24日21点左右病人病危没有抢救的希望，郑州仁济创伤显微外科医院为推卸责任，强行将程乐云转入郑州大学第一附属医院抢救无效死亡。为维护原告的合法权益，诉至法院，请求依法判令被告赔偿原告医疗费、护理费、营养费、误工费、住宿费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、丧葬费共计201169.27元。
被告夏邑县人民医院答辩称，经鉴定机构鉴定程乐云的死亡与其诊疗行为没有因果关系，其不应承担赔偿责任。
被告郑州仁济创伤显微外科医院答辩称：1、程乐云在我院治疗期间，诊断正确，抢救及时，方式得当，治疗措施合理有效；2、术前、中、后及病情变化和抢求都详�进进行了告知，并签署多份，多时段的告知书，患者家属知情并签字，特邀了上级医院专家指导治疗，抢救，在治疗过程中，尽心尽力，不存在医疗过错。
原告为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据材料：
1、夏邑县殡仪馆出具的火化证明，夏邑县公安局曹集派出所出具的注销证明各一份，以此证明程乐云已死亡。
2、户口本一份，证明程乐云之妻李春侠，长子程卿卿1992年3月18日出生；次子程懂懂，1995年4月19日出生；长女程锦锦1988年6月12日出生。
3、夏邑县人民医院病人费用清单、河南省新型农村合作医疗转诊证明（经办机构联），河南省夏邑县人民医院出院证，河南省非营利性医疗机构住院收费专用票据2262.61元，河南省非营利性医疗机构门诊收费专票据718元，以此证明被告夏邑县人民医院与死者程乐云存在医疗服务关系。
4、住院病历一套、入院记录18页、长期医嘱7页、临时医嘱7页、病危通知3份、住院证1页（2012年11月18日），病情证明1页。以此证明被告郑州仁济创伤显微外科医院与死者程乐云存在医疗服务关系。
5、病历一套、入院记录、出院记录、附助检查报告单、长期医嘱单、住院证明书、诊断证明书、证明郑州大学第一附属医院与死者程乐云存在医疗服务关系。
6、夏邑县人民法院委托商丘商都法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书，河南言华律师事务所委托商丘京九法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书各一份。以此证明商丘商都法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书第十页倒数第二、三行，夏邑县人民医院在对程乐云的诊断过程中存在“漏诊”，存在过错。商丘京九法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书证明被告夏邑县人民医院、郑州仁济创伤显微外科医院在诊疗过程中均存在过错。
7、夏邑县人民医院住院收费票据，非营利性医疗机构门诊收费专用票据各一张，郑州仁济创伤显微外科医院住院病人日费用汇总清单、郑州市第一人民医院河南省非营利性医疗机构门诊收费专用票据一份，郑州大学第一附属医院住院收费票据一份，以此证明程乐云在夏邑县人民医院住院支付医疗费2980.61元。在郑州仁济创伤显微外科医院支付医疗费62000元，在郑州市第一人民医院支付99元，在郑州大学第一附属医院支付医疗费8089.36元。
8、商丘京九法医临床司法鉴定所出具的收据一张，以此证明原告支付鉴定费4300元。
9、交通费220元。
被告夏邑县人民医院向本院提交的证据有：商丘商都司法临床司法鉴定所司法鉴定意见书一份，鉴定费票据1张，发票4张。以此证明程乐云的死亡与其没有因果关系。支付鉴定费4600元。
被告郑州仁济创伤显微外科医院向本院提供的证据有：
1、住院病历60页，以此证明程乐云在治疗过程中不存在过错。2、欠费明细单一份，证明程乐云在我院治疗欠费90743元。
经庭审质证，被告夏邑县人民医院对原告提交的第1、2、3份证据无异议。对原告提交的第4、5份证据认为与其无关。对原告提交的第6份证据部分有异议，对认定程乐云的死亡与其没有因果关系的鉴定意见没有异议，对鉴定意见书中对漏诊行为的认定有异议，认为因病人属于休克状态，血压非常低，存在生命危险，在处理过程中应减少不必要的搬动，只能以抢救生命为主因其条件有限，待生命体征稳定后，建议转往上级医院，在其医院诊疗只有1个小时左右。不可能作全面检查。对京九司法所作出的鉴定有异议，认为属单方委托，已被夏邑县人民法院所委托的商丘商都司法临床司法鉴定所司法鉴定所取代，应以法院委托的鉴定意见作为依据。对原告提交的第7份证据无异议。第8份证据属单方委托鉴定产生的鉴定费用不应由其承担。
经庭审质证，被告郑州仁济创伤显微外科医院对原告提交的火化证明，注销户口没有异议，对派出所出具的证明有异议，认为夫妻关系应当有民政部门出具证明。子女关系的证明不予认可，证据2（户口本）认为与本案无关，只能证明各原告之间的关系，不能证明原告李春侠与程乐云系夫妻关系。证据3有异议，认为费用清单系复印件不予质证，出院证印章不清不予质证，票号为2904170的票据无异议，3892556的票据不予认可，显示日期为11月20日，当时程乐云已不在被告夏邑县人民医院住院。证据4有异议，认为无法核实其真实性，长期医嘱没有异议。住院证无异议。病情证明无法核实。证据5真实性无异议，但认为程乐云是在郑大一附院去世的。证据6有异议，认为人民法院委托鉴定应当通知原、被告，由于�有通知我们，剥夺了我们的权利，且该鉴定意见书与当事人提交的另一份鉴定结论明显冲突，申请重新鉴定。证据7部分有异议，其中票号为2306063的票据无异议，票号为1281147、0182250的票据不具有真实性。证据8有异议，不予认可。证据9有异议，法院酌情认定。
经庭审质证，原告对被告夏邑县人民医院提交的第1份证据有异议，认为该鉴定意见并不能说明被告的诊疗行为不存在过错，也不能说明被告与程乐云的死亡不具有必然的因果关系。
经庭审质证，被告郑州仁济创伤显微外科医院对被告夏邑县人民医院提交的证据有异议，认为鉴定费票据，不是正式发票，不予认可。
经庭审质证，原告对被告郑州仁济创伤显微外科医院提交的病例有异议，认为超过举证期限提交的资料不予认可，其中第3页诊疗意见违反《病历书写规范》第二十二条中诊疗计划只对急诊手术治疗�术后药物治疗，没有对胸部损伤处理意见及防治措施。第3－4页术前讨论中没有讨论地点，讨论参加者小结意见只有记录人签名，没有主管医师对记录审阅签名。第13页同一时间“述前讨论记录”二者记录内容差别很大，被告有伪造篡改病历的嫌疑。术前小结（第一次手术）被告只是针对肋骨骨折移位刺伤内脏引起大出血进行风险告知，没有可能刺伤肋间动脉进行风险告知，没有防范措施。没有对程乐云胸腔积液进行引流，右上肢损伤进行处理，没有查明胸腔积液形成原因，以及对肋骨进行有效固定。没有输血治疗同意书，没有对患者右侧胸腔肋骨骨折端采取有效的固定措施，防止病人随呼吸移位。在抢求过程中对程乐云的病情医生没有记录，没有上特护。护士对病人不管不问，存在重大过错。病人腹帐痛，给开塞露灌肠是误诊误治，被告提交的病例中没有输血治疗同意书，麻醉术前访视记录及麻醉术后访视记录，手术安全核查记录，麻醉记录单、护理记录、没有任何辅助检查单，任何护理记录，体温单。病程记录不属实，患者及其家属没有要求转院而是被告为推卸责任连哄带骗转院的。综上由于被告对程乐云胸壁肋骨骨折没有采取切实有效的固定措施，做CT时不正确移动，肋骨骨折移位刺破肋间动脉大出血，形成胸腔积液，检查CT回房后，患者感觉不好，家属多次问医生，都没有引起医生注意，使病情越来越重，虽上特护，但护士不负责任，没有在患者身边随时观察病情变化，直到5：00时才进行抢救，使程乐云转院后死亡。对被告郑州仁济创伤显微外科医院提交的第2份证据有异议，认为欠款数与事实不符，且不是同一个法律关系，被告可另行起诉。
经庭审质证，被告夏邑县人民医院对被告郑州仁济创伤显微外科医院提交的第1份证据认为与其无关，对第二份证据不发表质证意见。
本院接受夏邑县人民医院的申请，委托商丘商都法医临床司法鉴定所对程乐云的死亡与夏邑县人民医院的诊疗行为有无因果关系及参与程度进行鉴定，商丘商都法医临床司法鉴定所作出分析说明、第三项夏邑县人民医院在对程乐云的诊断过程中存在漏诊，鉴定意见为：程乐云的死亡不能说明与夏邑县人民医院诊疗行为之间的因果关系。
本院接受被告郑州仁济创伤显微外科医院的申请，委托河南科技大学司法鉴定中心对郑州仁济创伤显微外科医院的治疗行为与程乐云的死亡是否存在因果关系，如存在因果关系二医院过错参与度分别为多少作出的鉴定意见书一份，鉴定意见为：1、院方对于被鉴定人程乐云伴有的多发肋骨骨折和血气胸的处理方面，虽然采取了胸腔闲式引流术，胸腔骨折外固定等措施，但在2012-11-22检查后出院胸壁3、4肋间后外侧壁肋间动脉出血（手述记录证实）的意外结果，仍然显示出院方对病情的严重性估计不足。2、由于被鉴定人程乐云死亡后未进行尸体剖检，确切死因不能明确，根据送检病历记载的病理过程，结合火化遗体证明，认为其死亡与挤压伤后右上肢及胸部损伤，广泛性右上肢脱套损伤，继发外侧壁肋间动脉出血创伤，失血性休克，MOPS等有关外伤是其根本死因。院方存在的对病情的严重性估计不足，住院期间观察不严密，可作为疾病发展的辅助因素考虑（建议参与度20%-30%左右，供参考）。3、询问笔录提示，夏邑县人民医院不参与此次鉴定。
经庭审质证，原告对商丘商都法医临床司法鉴定所作出的鉴定意见有异议：认为该鉴定意见并不能说明被告的诊疗行为不存在过错，也不能说明与程乐云的死亡不具有必然的因果关系。对河南科技大�司法鉴定中心作出的鉴定意见有异议，认为原告对被告郑州仁济创伤显微外科医院对程乐云治疗行为是否存在过错进行了鉴定，而原鉴定没有对被告治疗行为与其死亡提出因果关系及过错参与度进行鉴定，被告申请重新鉴定超出原鉴定范围，鉴定意见不符合相应的诊疗规范、常规、违背科学性和真实性、鉴定意见主次颠倒、违背科学事实不具有真实性，没有鉴定依据，不认可该鉴定意见。
经庭审质证，被告夏邑县人民医院对本院委托商丘商都司法鉴定所作出的鉴定意见无异议。对河南科技大学司法鉴定中心作出的鉴定意见不发表质证意见。
经庭审质证，被告郑州仁济创伤显微外科医院对本院委托的鉴定机构作出的鉴定意见无异议。
经庭审质证，结合原、被告的质证意见，本院对原、被告提交的证据分别作出如下认证：原告提交的第1、2份证据，二被告无异议，�院予以采信。原告提交的第3、4、5份证据与本案具有关联性，本院予以采信。原告提交的第6、8份证据商丘京九法医临床司法鉴定所作出的司法鉴定书，鉴定费票据，被告郑州仁济创伤显微外科医院提出异议，申请重新鉴定，经本院委托河南科技大学司法鉴定中心司法鉴定所鉴定，鉴定意见改变了原告委托鉴定机构作出的鉴定意见，应以本院委托的鉴定机构作出的鉴定意见作为依据，本院不予采信。原告提交的第7份证据，真实性本院予以确认。原告提交的第9份证据，是原告为治疗程乐云产生的交通费用，本院予以确认。被告夏邑县人民医院提交的证据本院予以确认。被告郑州仁济创伤显微外科医院提交的证据真实性本院予以确认。
根据上述采信的有效证据并结合原、被告的质辩意见，本院确认以下案件事实：
2012年11月18日，原告李春侠之夫程乐云干机器剥皮活�被机器挤伤及右上肢手、胸部，被送夏邑县人民医院治疗，被告夏邑县人民医院在对程乐云受伤的右上肢、手进行包扎止血输液、输血治疗后认为病情严重，于2012年11月18日16时经与原告家人协商后派救护车将程乐云送至郑州仁济创伤显微外科医院，病历显示脉搏102次／分，体温36.6C°，呼吸26次／分，血压100／60㎜Hg，神志清，精神差，全身皮肤湿冷，面色苍白，脸结膜苍白，口唇苍白，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音粗，可触及胸膜摩擦音。腹部叩诊鼓音。右上肢皮肤自肩部，腋窝全部脱套至手掌背侧，部分皮肤跌损，右上臂、前臂及右手肌肉呈毁损状，创面污染严重，出血活跃，右手1-5指苍白，冰凉，无毛细血管反应，右侧胸部畸形，右侧上胸部可触及异常活动及反常呼吸，可触及胸壁浮动，胸膜摩擦音，右肱骨头完全脱出，肩峰外露，可触及骨擦感及异常活动。手术显示，已施手术为右侧胸腔闭式行流术等。出院诊断，心肺复苏后缺血缺氧性脑病，右侧2-5肋骨骨折合并血气胸骨折复位内固定及开胸探查闭式引流术后合并Ⅰ型呼衰；右上肢及右侧胸壁上部广泛脱套毁损，肩关节不全性离断伤VDS覆盖引流术后；创伤失血性休克：MODS。出院情况，3时30分突然出现心率下降至50次／分血压64-32㎜Hg，氧饱和度78%，双侧朣孔直径约8㎜，光反射消失，劲动脉搏动消失，光反射消失。程乐云在夏邑县人民医院支付医疗费2980.61元，程乐云在郑州仁济创伤显微外科医院治疗支付医疗费62000元，下欠90743元，2012年11月24日程乐云被送至郑州大学第一附属医院经抢救无效死亡。2013年5月6日河南言华律师事务所委托商丘京九法医鉴定临床司法鉴定所对夏邑县人民医院及郑州仁济创伤显微外科医疗诊治行为是否存在过错进行鉴定，鉴定意见为夏邑县人民�院及郑州仁济创伤显微外科医院在给程乐云诊疗过错中均存在过错。夏邑县人民医院对该鉴定意见申请重新鉴定，本院根据被告夏邑县人民医院的申请委托商丘商都法医临床司法鉴定所对程乐云的死亡与夏邑县人民医院诊疗行为有无因果关系及参与程度进行鉴定。2013年6月17日商丘商都司法临床司法鉴定所作出商都司鉴所（2013）临鉴字第179号司法鉴定意见书，鉴定意见为程乐云的死亡不能说明与夏邑县人民医院诊疗行为之间的因果关系。2013年8月29日本院根据被告郑州仁济创伤显微外科医院的申请委托河南科技大学司法鉴定中心对夏邑县人民医院、郑州仁济创伤显微外科医院的治疗行为与程乐云的死亡是否存在因果关系，如存在因果关系，二医院过错参与度分别为多少。2013年12月10日，该鉴定中心作出河科大司鉴中心（2013）临鉴字第265号鉴定意见书，鉴定意见1、院方对于被鉴定人程乐云伴有的多发肋骨骨折和血气胸的处理方面，虽然采取了胸腔闭式引流术胸壁骨折外固定等措施，但在2012年-11-22检查后出现胸壁3、4肋间后外侧壁肋间动脉出血（手术记录证实）的意外结果，仍然显示出院方对病情的严重性估计不足，2、由于被鉴定人程乐云死亡后未进行尸体剖检，确切死因不能明确，根据送鉴病历记载的病理过程，结合火化遗体证明，认为其死亡与挤压伤后右上肢及胸部损伤，广泛性右上肢脱套损伤，继发外侧壁肋间动脉出血创伤，失血性休克MOPS等有关，外伤是其根本死因。院方存在对病情的严重估计不足，住院期间观察不严密，可作为疾病发展的辅助因素考虑（建议参与度20%-30%左右，供参考）。3、询问笔录提示夏邑县人民医院不参与此次鉴定。
本院认为，程乐云受伤后于2012年11月18日15时12分入住夏邑县人民医院治疗，2012年11月18日16时转往郑州仁济创伤显微外科医院住院治疗。程乐云入住夏邑县人民医院后，诊断为：1、失血性休克；2、右上肢大面积全层皮映撕脱并缺损；3、胸部外伤。程乐云入住郑州仁济创伤显微外科医院后诊断为：1、创伤失血性休克；2、右侧多发肋骨骨折并血气胸；3、右上肢广泛撕脱毁损不全断伤；4、右臂丛神经损伤。结合被告夏邑县人民医院、被告郑州仁济创伤显微外科医院对程乐云的诊治过程及商丘商都法医临床司法鉴定所对程乐云死亡的分析，被告夏邑县人民医院在诊疗中存在漏诊，因此夏邑县人民医院应对其在实施医疗行为时未作细致检查的后果应承担10%赔偿责任。故对夏邑县人民医院不应承担赔偿责任的观点，本院不予采纳。
被告郑州仁济创伤显微外科医院在接收病人程乐云诊治后，双方已形成医疗服务关系，被告对程乐云伴有的多发肋骨骨折�血气胸的处理方面，虽然采取了胸腔闭式引流术，胸壁骨折外固定等措施，但在2012-11-22检查后出现胸壁3、4肋间后外侧壁肋间动脉出血的意外结果的严重性估计不足，程乐云的死亡与挤压伤后右上肢及胸部损伤，广泛右上肢脱套损伤，继发外侧壁肋间动脉出血创伤，失血性休克MOPS等有关，外伤是根本原因，被告存在对病性的严重性估计不足，住院期间观察不严密，应承担30%的赔偿责任。程乐云在被告处支付医疗费62000元，下欠90743元。程乐云在其他医院住院治疗费用及其它损失应根据本案被告的过错程度并参照河南科技大学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书予以确认。另程乐云的死亡与自身的伤病具有一定的关系。对其原告的损失应承担相应的责任。原告在其它医院治疗的医疗费用及其它损失应根据本案的过错程度并参照本院委托的鉴定机构作出的司法鉴定意见书进行赔偿，以被告夏邑县人民医院赔偿10%为宜。被告郑州仁济显微外科医院赔偿30%为宜。原告的损失有：医疗费，原告在夏邑县人民医院支付医疗费2980.61元；在郑州仁济创伤显微外科医院支付医疗费62000元，下欠该院90743元未付款，在郑州大学第一附属医院支付医疗费8089.36元。程乐云在郑州仁济创伤显微外科医院住院8天，需二人护理，每天按50元计算，即2人×50元×8天=800元。营养费每天按10元计算，为160元；住院伙食补助费，原告请求住院伙食补助费160元不超过伙食费补助标准，应予支持。误工费，原告请求误工费400元，不超过误工费的计算标准，应予支持。被抚养人生活费，原告程懂懂、程卿卿已满18周岁，原告要求被告承担抚养费，本院不予支持。死亡赔偿金，按照河南省2014年度农村居民人均纯收入8475.34元计算，即8475.34元／年×20年=169506.80元。丧葬费17101.50�。交通费220元，系原告往来于就诊期间与程乐云的治疗有关联应予确认。以上合计为349180.66元。以上损失由被告夏邑县人民医院承担10%的责任，被告夏邑县人民医院应赔偿原告34918.66元。程乐云在夏邑县人民医院治疗的费用发生在郑州仁济创伤显微外科医院治疗之前，扣除该治疗费用后，由被告郑州仁济创伤显微外科医院承担30%的责任，即103860.01元。根据程乐云的损害结果以及应当承担的责任及二被告在本案中医疗行为的过错程度，参照当地生活水平、及二被告承担责任的经济能力，精神损害抚慰金以40000元为宜。由被告夏邑县人民医院负担10000元，被告郑州仁济创伤显微外科医院负担30000元。由于程乐云在被告郑州仁济创伤显微外科医院住院治疗期间欠医疗费用90743元未支付被告，应从赔偿原告的损失中扣除。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条�第十八条、第二十二条之规定，判决如下：
一、被告郑州仁济创伤显微外科医院赔偿原告李春侠、程锦锦、程卿卿、程懂懂，护理费、营养费、误工费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、丧葬费合计44011.19元。于判决生效后十日内付清；
二、被告夏邑县人民医院赔偿原告李春侠、程锦锦、程卿卿、程懂懂，护理费、营养费、误工费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、交通费、丧葬费精神损害抚慰金44918.06元。于判决生效后十日内付清；
三、驳回原告李春侠、程锦锦、程卿卿、程懂懂其他诉讼请求。
如果未按本院确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4315元，由被告郑州仁济创伤显微外科医院负担1300元，被告夏邑县人民医院负担415元�原告负担2600元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。
审判长 李 伟
审判员 张永亮
审判员 李月华
二〇一四年四月十日
书记员 祝晓雯