重庆市第四中级人民法院民 事 判 决 书（2017）渝04民终1191号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区。负责人：周炯，该公司总经理。委托诉讼代理人：雷忠成，重庆融益律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：廖俊春，男，1968年7月15日出生，土家族，居民，住重庆市石柱土家族自治县。委托诉讼代理人：周柳，重庆律缘律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司忠县支公司，住所地重庆市忠县。负责人：霍之军，该公司经理。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太平洋保险重庆分公司）因与被上诉人廖俊春、中国太平洋财产保险股份有限公司忠县支公司（以下简称太平洋保险忠县支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服石柱土家族自治县人民法院(2016)渝0240民初4059号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年12月1日受理本案后，依法组成合议庭进行了审理。诉讼中，本院于2017年12月20日对上诉人太平洋保险重庆分公司的委托诉讼代理人雷忠成，被上诉人廖俊春的委托诉讼代理人周柳进行了询问调查。本案现已审理终结。太平洋保险重庆分公司向本院上诉请求：1.撤销石柱土家族自治县人民法院(2016)渝0240民初4059号民事判决，改判驳回廖俊春的诉讼请求；2.由廖俊春承担本案的一、二审案件受理费。事实和理由：1.本案保险合同载明的保险期间为2013年5月31日至2014年4月28日，本次保险事故发生时间为2014年4月29日，不属于保险期间发生的保险事故，上诉人不应承担赔偿责任；2.上诉人已经尽到提示和说明义务，按比例赔付条款对被上诉人生效；即使上诉人应赔付，应当按照双方约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的比例赔付，即400000×5%=20000元；3.即使应赔付，对于误工费、护理费、被扶养人生活费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费等均不应纳入本案保险金的理赔项目和范围。一审判决按照人身损害赔偿的上述项目计算赔付保险金，违背当事人在保险合同中的约定，适用法律错误，上诉人不应承担赔偿责任。被上诉人廖俊春答辩称，太平洋保险重庆分公司的上诉理由不成立，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人太平洋保险忠县支公司未作答辩。廖俊春向一审法院起诉请求：判令太平洋保险重庆分公司赔偿廖俊春受让于雷长学的建筑工程施工人员团体人身意外险保险金333681元、附加短期意外伤害医疗保险保险金20000元共计353681元。一审法院认定事实：1.2013年5月30日深圳市银广厦建筑工程有限公司向太平洋保险重庆分公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险（保险单号为XXXX），该保单载明保险期间为2013年5月31日至2014年5月28日，保险费发票日期为2013年5月30日，建筑工程施工人员团体意外综合保障保额为400000元，同时附加短期意外伤害医疗保险，意外医疗保额为20000元。2.2014年5月29日下午4时许，雷长学在深圳市银广厦建筑集团有限公司承建的石柱县太白雅苑项目建筑工地受伤，其先后在石柱土家族自治县人民医院住院治疗9天、重庆医科大学附属第一医院住院治疗18天、石柱土家族自治县中医院住院治疗186天，并被诊断为右髋臼T型骨折伴前后壁粉碎性骨折、右侧髋臼中心性脱位、盆骨骨折，2015年4月22日石柱土家族自治县劳动人事争议仲裁委员会作出石劳人仲案字[2015]第XXX号仲裁裁决书，裁决深圳市银广厦建筑集团有限公司支付雷长学工伤保险待遇180285.00元（不包含医疗费），2015年6月23日雷长学与廖俊春达成执行和解协议，由廖俊春代深圳市银广厦建筑工程有限公司支付雷长学保险待遇共计160000元，雷长学将涉案保险合同保险金请求权转让给廖俊春享有。3.2015年5月28日，重庆市石柱司法鉴定所就雷长学的伤残等级作出石司鉴[2015]医鉴字第XXX号鉴定意见书，认定雷长学的右下肢功能障碍属Ⅸ级伤残，雷长学住院期间需要一人护理，出院后需要一人护理3-4月，雷长学需要营养支持22-24周，每天费用约为两人基本生活费。雷长学系农村居民，但自2009年其一直在城镇居住，雷长学有被抚养人长女雷秀芹、次女雷欣怡、父亲雷泽好、母亲谭仁群，雷泽好与谭仁群育有长子雷长学、次女雷长芳。一审法院认为，本案争议焦点为，1.原告廖俊春主体是否适格；2.涉案保险事故是否发生在保险期间内，太平洋保险重庆分公司是否应当对此承担保险责任；3.按比例赔付条款对廖俊春是否产生法律效力；4.廖俊春的合理损失是多少。现针对以上焦点作如下评析：一、关于原告主体是否适格的问题，保险事故发生的偶然性决定了保险合同属于射幸合同，投保人购买保险合同所获得的只是一个机会，如保险事故发生则可依据保险合同向保险人理赔，如保险事故未发生则不能向保险人理赔，因此在保险事故未发生情形下，保险金请求权尚不存在，此时保险金请求权不能转让，在保险事故发生后，保险金请求权依据保险合同而形成且得以确定，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持……”的规定，人身保险合同保险金请求权可以转让，被告辩称雷长学不是被保险人，雷长学对保险金权益的转让与被告无关，依据石柱土家族自治县劳动人事争议仲裁委员会作出石劳人仲案字[2015]第XXX号仲裁裁决书查明的事实，雷长学是在深圳市银广厦建筑集团有限公司承建的太白雅苑项目部受伤，同时根据太平洋保险财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款关于被保险人的约定，雷长学属于被保险人，因此雷长学享有保险金请求权，雷长学与廖俊春达成了保险金债权请求权转让协议，廖俊春依法取得雷长学的保险金请求权，对被告的此项辩称不予采纳。二、关于涉案保险事故是否发生在保险期间内，被告是否应当对此承担保险责任的问题。从人身保险保险单（保险单号：XXXX）可知，保险期间为2013年5月31日至2014年5月28日，涉案保险事故发生在2014年5月29日，据此被告辩称涉案保险事故未发生在保险期间，其不应当承担保险责任，而原告主张被告给原告出具的保险单系书写错误，约定的保险期间不符合常理，“投保单”上约定的保险期间应为2013年5月31日至2014年5月30日，涉案保险事故发生在保险期间内，从保险费发票可知，投保人是在2013年5月30日交纳保费，涉案保险合同从2013年5月31日开始生效，符合生活常理，但涉案保险的保险期间终止日为2014年5月28日有违生活常理，在没有特别约定的情形下，应视为书写错误，涉案保险合同保险期间应为2013年5月31日至2014年5月30日，而能够证明当事人对保险期间有特别约定的证据“投保单”掌握在被告手中，经本院庭审释明，被告在法院指定的举证期限内拒不提供，根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百一十二条的规定，被告拒不提供“投保单”，人民法院可以认定原告主张的“投保单”内容真实，因此法院确认涉案保险合同（保险单号：XXXX）的保险期间为2013年5月31日至2014年5月30日，涉案保险事故发生在2014年5月29日，属于保险期间内的保险事故。三、关于太平洋保险财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款第十条第一款第二项关于残疾保险责任是否对原告产生法律效力的问题，该条款中的残疾保险责任涉及到了按比例赔付条款，属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定的比例赔付条款，应当进行提示说明，而被告在残疾保险责任条款中未进行加粗、加黑等提示说明义务，同时被告也未提交其他证据证明其已经履行了提示说明义务，依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该条款对原告不产生法律效力。四、关于原告的合理损失是多少的问题，因保险合同中约定的“残疾保险责任”不产生效力，因此原告要求按照人身损害赔偿标准计算损失，符合法律规定，予以准许，雷长学的合理损失为：1.医疗费（包含后续医疗费）143969.50元；2.误工费，酌定80元/天，雷长学共计误工364天（误工时间最长计算至定残前一日），误工费为29120元；3.护理费，酌定住院期间护理费为100元/天，出院后护理费为50元/天，住院期间的护理天数为213天，出院后的护理天数为90天，护理费为25800元；4.残疾赔偿金(包含被抚养人生活费)为185949.60元（雷长学虽户口登记为农村居民，但是其已经实际在城镇居住生活，应按照城镇居民标准计算残疾赔偿金，上年度重庆市城镇居民人均可支配收入为27239元/年，27239.00元/年×20年×20%＝108956元；雷长学长女雷秀芹的被抚养人生活费为11年×19742元/年×20%÷2＝21716元，雷长学次女雷欣怡的被抚养人生活费为15年×19742元/年×20%÷2＝29613元，雷长学父亲雷泽好的被抚养人生活费为13年×19742元/年×20%÷2＝25664.60元，雷长学母亲谭仁群在涉案保险事故发生时未满60周岁不属于被抚养人，原告主张残疾赔偿金为193093元，高于实际损失，超过部分不予支持）；5.住院伙食补助费，雷长学住院时间共计为213天，住院伙食补助费为10650元（50元/天×213天＝10650元）；6.营养费，酌定1000元；7.鉴定费，《根据中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，被保险人为了查明保险事故等必要、合理的费用应由保险人承担，鉴定费是为了确定原告的具体损失，属于合理费用，应由保险公司承担，对于鉴定费2600元，予以支持；以上损失中医疗费共计143969.50元，其他损失共计255119.60元。根据保险合同约定，涉案保险合同（保单号为XXXX）的保险人为太平洋保险重庆分公司，根据合同相对性原则，应当由太平洋保险重庆分公司承担保险责任，同时涉案保险合同约定建筑工程施工人员团体意外伤害保险意外伤害保险责任限额为400000元/人，建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险责任限额为20000元/人，太平洋保险重庆分公司应赔付廖俊春建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险金20000元、建筑工程施工人员团体意外伤害保险意外伤害保险金255119.60元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第一百一十二条之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后十五日内赔付原告廖俊春建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险金20000元、建筑工程施工人员团体意外伤害保险意外伤害保险金255119.60元，共计275119.60元；二、驳回原告廖俊春其余诉讼请求。案件受理费6605元，减半收取3302.50元，由原告廖俊春负担733.50元,由被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司负担2569元。在二审中，双方当事人均未提供新的证据.本院二审审理查明：中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款第一条载明，本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。该条款第十条保险责任第一款第二项残疾保险责任载明，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准表》（中保协发【2013】88号）所列残疾之一的，保险人按照本保险合同所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如被保险人的残疾不在所附《人身保险伤残评定标准表》之列，本保险人不承担给付残疾保险金责任。本案二审诉讼中，太平洋保险重庆分公司明确表示由于其工作人员的失误，将其保管的涉案保险合同投保单丢失已经无法提供。廖俊春明确只对主张意外伤害医疗保险金2万元及建筑工程施工人员团体意外伤害保险意外伤害保险金中的残疾赔偿金（包括被抚养人生活费）予以主张，对于一审的其他诉讼请求予以放弃。本院对一审查明其余的事实予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点：1.本案的保险事故是否发生在保险期间内；2.太平洋保险重庆分公司是否对按比例给付残疾赔偿金条款履行了提示和明确说明义务；3.雷长学的被扶养人生活费是否属于本案保险的理赔范围。关于焦点一。涉案的中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款第一条载明，本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。本案中保险单载明的保险期间为2013年5月31日至2014年5月28日，但该保险单上并没有投保人签名或盖章；而作为本案保险合同组成部分的投保单上有投保人的签名或盖章，但由于上诉人工作人员的失误已经丢失，廖俊春主张该投保单上载明的保险期间为2013年5月31日至2014年5月30日。一审法院根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百一十二条的规定，认定本案的保险期间为保险期间为2013年5月31日至2014年5月30日并无不当。本次保险事故发生在2014年5月29日，应当属于保险期间发生的保险事故，太平洋保险重庆分公司的该上诉理由不成立，本院不予支持。关于焦点二。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”该解释第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释书面的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”在本案中，太平洋保险重庆分公司提供的中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款第十条第一款第二项及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。该条款拟定的按比例给付残疾保险金、免除保险人对被保险人因意外伤害所造成的医疗费、误工费、护理费等其他合理损失赔付责任，符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，是减轻或者免除保险人责任的条款，可认定为免除或减轻保险人责任的条款。因此，太平洋保险重庆分公司应当依照上述规定履行提示和明确说明义务。本案中，首先太平洋保险重庆分公司将该免责条款放在“保险责任”里，容易使投保人认为该条款是设定保险人的责任的，并非“免除保险人责任”，且太平洋保险重庆分公司未对有关内容的文字进行加粗等提示注意；其次，太平洋保险重庆分公司没有对保险人按被保险人伤残程度给付部分残疾赔偿金、残疾保险金仅指残疾赔偿金等减轻或者免除保险人责任的解释说明。综上，太平洋保险重庆分公司未对按比例给付残疾赔偿金条款履行提示和明确说明义务，故该条款不产生法律效力。关于焦点三。根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条规定，人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被扶养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。本案中，受害人雷长学有被扶养人雷秀芹、雷欣怡，一审法院将涉案的被扶养人生活费计入雷长学的残疾赔偿金中并无不当。综上所述，由于二审中廖俊春明确放弃了对后续医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费损失的诉讼请求，且不损害国家、集体的利益，本院予以准许。太平洋保险重庆分公司的上诉理由部分成立，依法应予改判。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销石柱土家族自治县人民法院(2016)渝0240民初4059号民事判决；二、上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后十五日内赔付被上诉人廖俊春建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险金20000元、建筑工程施工人员团体意外伤害保险意外伤害保险金185949.60元，共计205949.60元；三、驳回被上诉人廖俊春的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6605元，减半收取3302.50元，,由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司负担2202.50元，被上诉人廖俊春负担1100元,；二审案件受理费6605元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司负担4405元，被上诉人廖俊春负担2200元。本判决为终审判决。审判长  何庆华审判员  黄 飞审判员  徐婷婷二〇一八年一月十日书记员  何杰洪