安徽省舒城县人民法院民 事 判 决 书（2016）皖1523民初171号原告：周正柱，男，汉族，1948年8月24日出生，居民，住舒城县。委托诉讼代理人：袁浩，安徽继宏律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕林森，安徽继宏律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司舒城支公司，住所地：舒城县城关镇花桥路（地税局旁）。负责人：胡友柱，总经理。委托诉讼代理人：朱家萍，安徽皋兴律师事务律师。委托诉讼代理人：阮瑞雪，公司员工。原告向本院提出诉讼请求:1、依法判令被告赔付原告意外伤害保险金30000元，意外伤害医疗保险金1200元，共计42000元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2014年，原告在被告处为其购买了夕阳红保险卡（意外险），该保险期间为一年，承保意外伤害最高保险金为30000元，意外伤害医疗保险金为12000元，2014年12月23日该保险合同生效。2015年3月4日12时许，原告驾驶电动自行车沿舒城县城关镇梅河西路由东向西行驶至克拉国际广场门前路段左转弯时，同包书应驾驶的皖Ｎ×××××小型轿车相撞，造成两车损坏，原告受伤的交通事故。该事故经舒城县交管大队处理，认定包书应负事故主要责任，原告负次要责任。事故发生后，原告被送往医院治疗，经诊断为颅脑损伤等多处伤，后经鉴定，符合道标十级以及三期情况，该事故造成原告损失达115232.7元，其中医疗费为48031.63元，案经法院（2016）皖1523民初451号民事调解书确认处理。但该事故发生在原告投保的夕阳红关爱卡（意外险）保险有效期内，后原告就意外伤害造成的损失向被告进行理赔，双方协商未果。现原告认为与被告之间存在保险合同关系，被告理应在承保范围内赔付原告损失，故诉讼要求判如所请。被告辩称：一、原告投保被告公司意外保险属实，保险额为意外伤害30000元，意外医疗保险12000元，保费100元；二、原告因交通事故已通过侵权赔偿之诉获赔90000余元，被告以保险条款相关约定对其未赔偿的部分的医疗费在12000元范围内予以核赔；三、原告诉请的伤残等级为交通事故受伤人员平均标准评定不符合保险合同约定的保险伤残判定依据；四、2016年5月原告曾经就本案起诉过，经被告申请法院委托司法鉴定机构对原告的伤残等级以保险合同约定的标准进行了重新鉴定，不构成保险合同约定的人身保险伤残等级，故对原告诉请的30000元意外伤害赔偿没有依据，故请求法院查明事实。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人双方进行了质证。对原告证据1、原告身份证复印件；2、企业信息查询单、组织机构代码，证明原、被告的主体资格；3、保单复印件一份，证明原告投保被告公司的意外伤害险的事实；证据4、机动车交通事故责任认定书一份，证明原告因发生交通事故受伤的事实以及事故责任认定情况；5、原告病历、出院小结、医疗费发票、用药清单复印件、以及司法鉴定书复印件各�份，证明原告的伤情和治疗情况、以及原告花去的医药费用。同时证明原告经司法鉴定，符合“道标”十级伤残；证据6、（2016）皖1523民初451号民事调解书复印件一份，证明原告因交通事故受伤经法院处理获赔的情况。被告提供的证据为：证据1、被告营业执照，证明其主体资格，证据2、经被告申请法院委托鉴定的司法鉴定书一份，证明原告因交通事故颅脑损伤未构成等级的人身伤残，达不到十级人身伤残标准。针对以上证据，双方分别发表质证意见。被告质证认为，原告证据1,2,4无异议，证据3保单中保险合同条款内容，因意外伤害是依据保监会的人身伤残评定标准，医疗费用扣除当地社会基本医疗保险和其他途径获得的赔偿和补偿；对证据5的真实合法性无异议，但其中司法鉴定书涉及原告的伤残是根据道路交通事故的赔偿，不能适用双方保险合同诉请�赔偿，故不能作为本案的证据使用；对原告证据6的三性不持异议，正好证明原告因交通事故导致的意外伤害是第三者侵权造成，原告已通过诉讼获赔92000元，对医疗费部分，保险限额为12000元，被告应依据医疗条款的保险约定，应扣除原告已获赔的部分按照保险条款赔付。对于被告方的证据，原告认为，证据1无异议，证据2是被告方坚持鉴定，原告配合保险公司鉴定，但这份鉴定表不能作为本案赔偿依据，保险公司采用的是行业标准是保险条款上的约定，根据合同法规定，免责条款，保险条款应进行提示和说明，没有原告的明确签字，鉴定意见不能给予采纳。同时该鉴定意见书不具有证据的合法性，该鉴定书后页看不到鉴定人员及鉴定中心具有鉴定资质，且已过一个月的时效。结合双方质证意见，本院经审查认为，原告证据1,2,4和被告证据1，双方无异议�且具有证据的真实合法性和关联性，其证明效力予以确认。就双方有异议的证据，本院认为，原告证据3真实合法，证明原告投保意外伤害险的事实，至于保险条款适用即伤残评定标准和医疗费赔付方法应综合本案案情并依法确定。对原告证据5、6均具有证据的三性特征，其证明效力予以确认，其中司法鉴定书涉及伤残评定标准同上述证据3的意见。证据6同时证明原告获赔的医疗费仅为已花医药费的部分费用，现诉请的医疗保险金在保险限额内可足额赔付。对被告证据2系经法院委托鉴定，真实合法，但结合原告证据3，该鉴定意见能否作为本案赔偿依据，系本案争议焦点，亦应综合本案案情一并依法予以确认。根据原、被告双方的当庭陈述，结合上述所确认的证据，本院经审理查明：2014年，原告在被告处购买了夕阳红保险卡（意外险），已交保险费100元，�保险期间为一年，承保意外伤害最高保险金为30000元，意外伤害医疗保险金为12000元，2014年12月23日该保险合同生效。2015年3月4日12时许，原告驾驶电动车沿舒城县城关镇梅河西路，同案外人包书应驾驶的皖Ｎ×××××小型轿车相撞，造成两车损坏，原告受伤的交通事故。该事故经处理，认定包书应负事故主要责任，原告负次要责任。事发后，原告被送往医院治疗，经诊断为颅脑损伤等多处伤，后经安徽正源司法鉴定所鉴定，原告伤情符合道标“”十级”以及三期情况。该事故造成原告损失达115232.7元，其中医疗费为48031.63元，2016年3月，原告就交通事故赔偿提起诉讼，案经本院（2016）皖1523民初451号民事调解书处理，原告获赔94540元。由于该事故发生在原告投保被告公司的夕阳红关爱卡（意外险）保险有效期内，后原告就意外伤害造成的损失向被告进行理赔，双方协商�果。另查，2016年11月被告曾就原告伤残等级伤情重新鉴定，经安徽新莱蒂克司法鉴定中心鉴定，按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，原告颅脑损伤未构成伤残等级。现原告以与被告之间存在保险合同关系，被告理应在保险限额范围内赔付原告损失为由，特提起诉讼，请求判如所请。本院认为：原、被告之间的保险合同关系合法有效，双方均应按合同约定全面履行自己的义务，原告交付保险费费，被告理应承担保险责任。本案的争议焦点在于：涉案合同相关条款是否为免责条款；被告保险公司应否进行提示及明确说明，是否已履行相关义务；原告主张的残疾保险金应否予以支持。原、被告自愿签订意外伤害保险合同，最高保险额为30000元，双方无异议，但依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保�人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”。本案中被告保险公司提供的格式合同，从其“保险责任”的内容看，约定发生保险事故导致被保险人残疾的，根据人身保险残疾程度(行业标准)与保险金给付比例表给付保险金，其相对于《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》等相比，无论伤残等级评定还是赔付比例都有利于保险公司一方，实际减轻了提供格式条款的保险人的赔付责任。依据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付免除或减轻保险人责任的条�，可认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，故该条款应当认定为免责条款。被告保险公司在涉案保险合同订立时负有对上述条款进行提示及明确说明的义务。本案中，涉案保险合同的阅读提示部分以加深字体提示“保险责任”，但根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定:“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”，第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”。因此，被告保险公司负有履行明确说明义务的举证责任。从被告提供的证据看，首先，人身保险残疾程度与保险金给付比例表及投保人签章的声明中，均未对涉案免责条款的概念、内容及其法律后果作出解释或说明，不具备明确说明的作用，无论投保人是否已签章，均不能认定保险人已履行相关义务；其次，被告保险公司就其保险责任具体规定未以加深字体表述，不符合上述规定即保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的解释说明，故被告保险公司没有履行明确说明义务。据此，本案意外伤害保险条款中按人身保险残疾程度与保险金给付比例表进行赔付的内容并未发生法律效力，原告主张的伤残赔偿金按照“道标”标准即伤残十级应予以支持，而被告申请鉴定所作出的按行业标准未构成伤残的意见明显损害了投保人的利益，本院不予采信。被告保险公司应当以最高保险限额为基数，按照原告伤残等级以及相对应的法定赔偿比例承担赔付责任，参照最高人民法院《关于审�人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，十级伤残赔偿比例为10%，以此计算被告应赔付原告意外伤残赔偿金为30000元×10%=3000元。原告主张完全按人身损害赔偿标准赔付即赔付30000元，与本案保险合同法律关系不符，缺乏法律依据，本院不予采纳。至于原告诉请的意外伤害医疗保险金，因被告未举证证明原告已获赔的医疗费用已超过该保险险额，故原告该诉请应予以支持。据此，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，第十七条第二款，以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，第十一条第二款合第十三条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司舒城支公司赔付原告周正柱意外伤害伤残保险金3000元。二、中国人寿保险股份有限公司舒城支公司赔付原告周正柱意外伤害医疗保险金12000元。上述被告赔付款项计15000元，于本判决生效后十日内一次性付清。三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取425元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。审判员  靳成贵二〇一七年四月三十日书记员  廖 源附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照合同约定全面履行自己的�务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付免除或减轻保险人责任的条款，可认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。第十一条第二款保险人对保险合同中有关免除保�人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。