河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫01民终1505号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市金水区金水路226号楷林国际大厦。负责人：胡永智，该公司总经理。委托诉讼代理人：董康，男，系该公司员工。委托诉讼代理人：郭丰杰，河南规范律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘勇，男，1972年12月14日出生，汉族，住郑州市中原区。委托诉讼代理人：王宇，河南辰中律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵瑛瑛，河南辰中律师事务所实习律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司因与被上诉人刘勇人身保险合同纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2016）豫0105民初25502号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月20日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司上诉请求：1.撤销原审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.一审判决认定事实错误，条款中关于冠状动脉搭桥术的约定不是免责条款。本案条款中约定的“冠状动脉搭桥术”是保险责任条款，而并非免责条款，冠状动脉搭桥术是保障的手术名称，它是医学术语，而并非保险专业术语。“为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术”，是对冠状动脉搭桥术的医学释义，××使用规范》的解释完全一致，该解释符合医学专业意义。根据保险法解释二第十七条的规定，保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，人民法院应予认可。而“冠状动脉支架植入术”是放支架的介入性治疗，它跟冠状动脉搭桥术完全是两个不同的概念，两者在医学上有很明确的区别，它不属于冠状动脉搭桥术的范围是其本身应有的含义，条款将“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术等”加阴影是进一步释明其不属于“冠状动脉搭桥术”，而不是说“冠状动脉支架植入术”本来属于“冠状动脉搭桥术”的范围，而保险人通过加免责将其排除在“冠状动脉搭桥术”之外的，也并不能因条款对这部分加阴影，说该条款是免责条款，因此，一审认定事实错误。2.原审判决适用保险法第十七条、第十九条、合同法第四十条错误。保险人在保险合同中承担的保险责任范围和投保人缴纳的保险费是对等的，换言之，保险公司收取多少保费和被保险人、受益人取得多少保险金赔偿是对等的。上诉人公司的保险产品（条款）经中国保监会审核备案，才向社会公众对外销售，该产品并不违反法律、行政法规的强制性规定，不侵害公众利益，该条款约定的公平合理，不存在“免除自己的主要责任，排除了对方主要权利”的情形。3.被上诉人并未产生手术费，一审判决上诉人承担手术费6000元显失公平。综上，一审判决认定事实错误，适用法律错误，请求二审法院查明事实后，依法改判。被上诉人刘勇答辩称：一、一审判决认定事实正确，条款中关于冠状动脉搭桥术的约定中“冠状动脉支架植入术……不在保障范围内”部分是免责条款，且该部分免责条款对被上诉人不产生效力。1.《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条规定，保险法第十七条第二款中“免除保险人责任的条款”是指免除或者减轻保险人责任的条款，上诉人的上诉状中列举的免责条款是指第十条中“法律、行政法规中的禁止性规定情形”，法律对于此二种免责条款所要求的说明义务的程度是不同的。本案中的免责条款是指第九条中的免责条款，该合同条款符合免除或减轻了被答辩人责任的情形，与其是医学术语还是保险专业术语无关，××使用规范》完全一致也无关，其都是免责条款，上诉人都应按照第十一条中的标准履行解释说明义务。而上诉人既未在合同订立时尽到提示义务，又未以书面或口头的形式向被上诉人明确说明，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，这样的免责条款对被上诉人不产生法律效力。2.××而不是手术方式。按通常理解，××并不会与某种具体的治疗方式相联系，××而不是手术。本案中，××，合同条款中对“冠状动脉搭桥术”释义为治疗严重的冠心病的手术，××的保险责任范围。冠状动脉支架植入术和冠状动脉搭桥术都是治疗冠心病的手术途径，而具体手术途径不能成为条款的核心内容，××至少包括其所列内容，而不是仅指这些内容，上诉人偷换概念，免除自己的责任，该条款是免责条款。二、一审判决适用法律正确，该免责条款排除被上诉人的主要权利，减轻上诉人的责任，属于无效的免责条款，上诉人不应免责。××治疗方式的限制，××治疗方式的选择权。对于被保险人来说，××时，往往会结合自身身体状况，听取医生的建议，选择具有创伤小、痛苦轻的治疗方式使自己所患××得到有效治疗，××保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。使用何种手术是患者的权利，也是医院的权利，保险人以限定治疗方式来限制被上诉人获得理赔的权利，免除自己的保险责任，违反人身权利高于财产权利的原则，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款应认定无效。上诉人称保险条款经过保监会审核备案，就不存在“免除自己主要责任，排除了对方主要权利”情形，上诉人认为此上诉理由没有法律依据，合同的效力应依据合同法和保险法的相关规定来确定，且该条款内容未向被上诉人明确说明，对答辩人不发生效力。三、一审法院根据实际病历做出的判决是合法正确的，上诉人应承担手术费6000元。被上诉人实际发生了手术，病例中亦有手术费的项目及手术的记录，上诉人不能因付款凭证上没有手术项目就否认手术的事实，且票据没有手术项目是因为医院打票系统中没有手术项目，医院已就此事与上诉人联系并告知，上诉人对此也是知情的，一审判决正确无误。被上诉人买的平安福重疾和健享人生两个险种，平安福保额是18万元，健享保额是6000元，被上诉人在购买保险之后，××，之后实施冠状动脉支架植入术，上诉人却以手术实施行为不符合约定，不赔付被上诉人保险费用，而被上诉人本身购买的保险是××保险，而非手术实施行为的保险，上诉人应当全额支付。刘勇向一审法院起诉请求：1.被告支付原告保险金额18万元。2.被告支付原告保险金额6000元。3.本案的诉讼费等一切相关费用由被告承担。一审法院认定的事实：2015年12月31日，原、被告签订了保险合同一份，合同约定：投保主险为平安平安福终身寿险，包括附加长险平安福重疾，保险金额为18万，保险期间为终身和附加短险健享人生B四份，保险金额为6000元，保险期间为一年。平安福重疾第1条约定，被保险人于合同生效之日起90日后，××，××保险金。健享人生B第2条保险责任部分约定对非器官移植手术在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人对被保险人实际支出的合理且必要的手术费用的余额给付保险金。合同签订后，原告于2015年12月31日缴纳保费共计11975.29元。2016年5月7日，原告被郑州市第七人民医院确诊为××、不稳定性心绞痛”，并在2016年5月13日实施冠状动脉支架植入手术。一审法院认为，原、被告签订的保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规强制性规定，该院予以认定，原、被告应按照合同的约定行使权利并履行义务。本案中，原、被告对双方之间存在的保险合同关系及原告所患××、××均无异议，只对被告是否尽到提示说明义务、争议免责条款的效力及原告所做手术是否符合健享人生B的保险条件存在争议。关于争议一，被告所提交电子投保书、电子投保申请确认书、投保提示书、电话回访录音笔录都提到了保险责任和责任免除，但并未对具体的免责条款做出解释说明，这样概括性的词语不能视为已尽到法律规定的提示说明义务。关于争议二，依据合同法第四十条、保险法第十九条对采用格式条款订立的保险合同，免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的条款是无效的条款。本案中，被告免除自己保险责任，排除原告选择最佳治疗方案的条款是无效的格式条款。关于争议三，原告做了支架植入手术，被告对此没有异议，被告提出医院出具的发票没有显示手术费项目，被告不应当承担支付保险金的责任，该院认为，手术病历中有手术项目，郑州市第七人民医院出具的病历是真实的记录，发票只是财务系统出具的凭证，应当以病历为准而不是以发票为准。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决书生效后十日内支付原告刘勇保险金186000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4020元，由被告负担，于本判决生效后10日内付给原告。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本案中，上诉人提交的证据无法证明保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条之规定，上诉人将“冠状动脉支架植入术”排除在保障范围之内的免除保险人责任的格式条款不产生效力，故一审判决上诉人支付保险金，适用法律正确，处理并无不当。据病历记载，被上诉人患××、××，××动脉支架植入手术，且有完整的手术记录，上诉人称未产生手术费，不应支付手术费的理由无事实依据。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4020元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李传炜审判员  王燕燕审判员  黄智勇二〇一七年五月三十一日书记员  郑建庭