太原市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）晋01民终1092号
上诉人（原审原告）武平原，女，一九五〇年一月二十八日出生，汉族，山西省物价局退休职工，住太原市。
委托代理人王海军（系上诉人武平原丈夫），男，山西省国防工办退休职工，住址同上。
被上诉人（原审被告）山西医科大学第二医院，住所地太原市五一路382号，统一社会信用代码×××。
法定代表人李保，院长。
委托代理人李广成，北京德恒（太原）律师事务所律师。
委托代理人汪忠，北京德恒（太原）律师事务所律师。
上诉人武平原因与被上诉人山西医科大学第二医院（以下简称山大二院）医疗服务合同纠纷一案，不服太原市杏花岭区人民法院（2015）杏民初字第01539号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审判决认定，原告因病前往被告就诊，其与被告形成医疗服务合同关系。现原告因外购丙种球蛋白用于其治疗，要求被告赔偿未能医保报销所造成的损失；被告辩称其不存在过错，应驳回原告的诉讼请求。双方争议的焦点系被告在履行医疗服务过程中是否存在过错。根据原、被告均向法庭提供的《山西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》中规定，医院使用静脉注射用人免疫球蛋白限儿童重度病毒感染和工伤保险情形下可计入医保范畴。本案中该药品由原告家属自费在外购买，被告山大二院向法庭提供的知情同意书和诊疗记录上载明”自付比例100%”及”自己购买责任自负”后均有原告家属王海军的签字认可，且该药品也确实已用于原告的治疗。可见被告提供的证据能够证实被告已根据原告的病情使用药物并向原告告知该药品属于自费，在其提供医疗服务过程中尽到了让患者知情同意的义务，原告外购丙种球蛋白所花的费用未能计入医保报销范畴是因为原告使用该药品不属于可以计入医保报销规定的情形，故原告以被告未告知、未记账导致所花费用未能医保报销的损失的诉讼请求，证据不足，不予支持。据此判决：驳回原告武平原的诉讼请求。
武平原不服上述判决，上诉称：一、一审认定被上诉人山大二院在提供医疗服务过程中尽到了让患者知情同意的义务，证据使用错误。1、山大二院签字同意的二〇一四年《山西省省直管单位职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（以下简称二〇一四年省直《医疗服务协议》）第十六条规定：”确因病情需要，使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须逐项填写《医疗保险病人自费项目同意书》，在执行前向病人或家属解释清楚，签字确认后方能使用。凡事前未签字或填写内容不全、不准的费用，甲方和参保人员均有权拒付。”山大二院已根据上述要求印制了《省、市医保患者使用丙类、大额乙类费用同意书》供临床医生使用。但其二〇一四年三月三十一日开始使用人免疫球蛋白（PH4）时，没有按规定填写《费用同意书》，四月四日填写《费用同意书》时，将乙类填为丙类，以骗取上诉人同意，属于欺诈行为。后证实该药不是丙类而是乙类，上诉人同意丙类药自费使用，不能证明上诉人同意乙类药自费使用。应按事前未填写《费用同意书》，事后填写的内容不全、不准，参保人员有权拒付相关费用的规定，判令山大二院承担相关费用。2、二〇一四年省直《医疗服务协议》第二十四条规定：”乙方应主动适应医疗保险要求，调整药品供应结构，确保《药品目录》内的药品供应。”第十六条规定：”乙方不得无故要求住院患者到门诊缴费或药品购药。”缺药显然不是正当理由，因而山大二院要求上诉人自己外购是违规、错误的。法院在明知山大二院用药前没有填写《费用通知书》的前提下，以上诉人同意自己购买作为同意自费使用的证据是错误的、荒谬的，这实际上取消了医院对所有缺药外购病人填写《自费项目同意书》的义务，是对全体患者知情同意权的侵犯；法庭在明知该药是乙类药不是丙类药的前提下，以四月四日上诉人同意丙类药自费使用作为同意乙类药自费使用的证据也是错误、荒谬的。二、一审认定上诉人使用该药品不属于可以计入医保报销的情形，证据处理不当。山西省职工医保实行市级统筹，一审判决所依据的《山西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》是针对全省的一般性规定，各统筹地区或系统要制定实施细则才能具体操作。上诉人提供的晋政办发（2002）28号《山西省省直管单位职工基本医疗保险实施细则》（以下简称省直《医保实施细则》）就是专门针对省直职工医保的实施文件。社保部规定职工医保在统筹地区和系统实行协议管理，并制动了协议的内容框架，由地区或系统的医保经办机构和定点医疗机构签订协议，进行管理。上诉人提供的二〇一四年省直《医疗服务协议》就是使用省直职工医保的协议。省直《医保实施细则》第二十条规定”参保人员符合特殊适应症或在急救、抢救期间使用血液制品、蛋白类制品的，经定点医疗机构医保部门批准后使用，其费用先自付10%，然后再按本细则第十九条规定的比例分担”。一审所依据的《药品目录的通知》规定各统筹地区或系统”要将定点医疗机构执行使用《药品目录》的情况纳入定点服务协议管理”。二〇一四年省直《医疗服务协议》对《药品目录》中限定使用范围的乙类药品的管理规定是：第五十四条”乙方在医疗服务过程中有下列行为之一的，甲方拒付查实的违规费用。......4、超限定使用范围（《药品目录》二〇一〇年版所规定的用药范围）用药，且未按规定进行审批的”；第二十五条”对《药品目录》中限定使用范围的药品，如确需超限制条件使用，应提供相关证据便于甲方核查”。二〇一四年省直医保的记账系统对《药品目录》中限定使用范围的药品不设自费选项，不能按自费使用和记账，也是省直医保对限定使用范围的药品的管理措施之一。对上述规定，省医保中心的解释是：限定使用范围的药品超限定范围使用，经定点医疗机构医保部门批准后使用，按乙类记账；批准的条件是用药符合诊疗规范，卫生部没有诊疗规范的病种适用定点医疗机构的诊疗规范。按省直《医保实施细则》的相关规定，省医保中心的审核科对转外地治疗的病人使用血液制品、蛋白类制品也是按用药符合诊疗规范的原则审批的。山大二院承认省直《医保实施细则》有效，也承认二〇一四年省直《医疗服务协议》是其签字同意的，只是认为上诉人不属于可以审批报销的情形，但未提出理由和证据。上诉人认为其在答辩中主张对上诉人使用该药符合诊疗规范，就说明上诉人使用该药符合审批条件。一审在案情叙述中隐匿了省直《医保实施细则》和二〇一四年省直《医疗服务协议》两项重要证据。一审宣判后，法官告知上诉人判决是依据到省社保厅、省社保中心收集的证据作出，但其收集的证据宣判前未向上诉人公开，没有进行庭审质证，也未在判决书中写明，由此可知一审判决使用了未向上诉人公开、未经庭审质证的证据。三、上诉人的诉讼请求只有一个，但提出多个支持请求的事实和理由，只要有一个事实和理由成立，便可实现诉讼请求；只有否定全部事实和理由，才能驳回请求。下列事实和理由一审没有审理也没有否定，不足以作出驳回上诉人请求的结论。1、二〇一四年省直《医疗服务协议》第五十四条规定是为了加强对超限定使用范围用药的管理，其意义重在未按规定审批不允许使用。为确保这一规定的落实，省直医保取消了记账系统中限定使用范围的乙类药的自费选项，使违规使用的药品不能记账。因而山大二院未履行审批手续就使用该药是违规的、错误的，甲方拒付查实的违规费用；同理，参保人员也有权拒付查实的违规费用。法庭如认定上诉人不属于可以计入医保报销的情形，就应以山大二院未经审批使用超限定范围的乙类药为理由，判决其承担违规费用。二〇一四年省直《医疗服务协议》规定医院”应确保《医保目录》内的药品供应”，”不得无故要求住院患者到门诊缴费或药店购药”，故山大二院要求上诉人自行购买是错误的、违规的，按照过错原则，山大二院应承担外购药的费用。2、山大二院提供的急诊病历证实，山大二院要求上诉人外购该药时，确实隐瞒了该药是乙类药的事实，隐瞒了二〇一四年省直《医疗服务协议》第二十四条、第十六条规定，上诉人同意外购是山大二院欺诈行为的结果，其费用应由山大二院负担。上诉人若事先知道有医院”应确保《药品目录》内的药品供应”的规定，便不会同意自己购买；医院缺药造成不良后果，必须承担医疗损害责任，上诉人不必担心会被延误治疗。3、山大二院损毁住院病历长期医嘱首页，涉及丙种球蛋白等九类药品的用法和用量，还有伪造急诊病历三月三十一日诊疗记录的嫌疑。其中一页有”建议行胸椎核磁＋增强扫描”的记录，但三月三十一日该医生未下此医嘱，当为事隔久远记忆不清所致；另一页重复医生书面要求中的”自己购买，责任自负”。上诉人家属此次住院共签字五次，其他四次均未重复医生书面要求，此处也无必要重复医生书面要求。只有在医生口头告知的情况下，才需要让患者重复其书面要求。说明该页医生书写的内容全是伪造。应按照《民事诉讼法》第一百一十一条第一款规定，判决山大二院赔偿相关费用。二〇一四年省直《医疗服务协议》第五十四条规定：未做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录辅助检查报告单等”六吻合”未妥善保管备查的，甲方拒付查实的违规费用；同理，参保人员也有权拒付。法庭应当依据《侵权责任法》推定山大二院的医疗损害有过错，与本案合并审理。四、上诉人在二审增加如下事实和理由：山大二院提供的急诊病历证实，其要求上诉人外购该药时，确实采取了如上诉人不同意自己购买就不给上诉人治疗的威胁手段。山大二院二〇一四年三月三十日已在入院记录中确定了治疗方案，各项检查也都在三月三十日完成，具备了开展治疗的条件。急诊用药四种，其中激素应与丙种球蛋白联合使用，另外两种本应先行使用，但直至三十一日下午十七时患者买回该药后才下医嘱使用，延误了治疗。故要求按山大二院采取威胁手段强迫住院患者外购药品，判令山大二院赔偿外购价款。另一审判决案情陈述”静脉用丙种球蛋白支持治疗”有错，病历所记为”丙种球蛋白免疫调节治疗”，出院证的说法是”静丙球中和抗体”。要求二审法院依法改判。
被上诉人山大二院答辩称：一、一审判决认定答辩人尽到了让患者知情同意的义务，认定事实清楚、正确。1、答辩人于二〇一四年三月三十一日已将上诉人武平原的病情、用药方案及静脉用丙种球蛋白属于自费类药物，由患者家属自行购买等情况书面告知了武平原的丈夫王海军，王海军在病历上签字确认”自己购买责任自负”。2、二〇一四年四月四日，王海军在《省市医保患者使用丙类、大额乙类费用同意书》上签字确认，明确并认可静脉用丙种球蛋白的自费比例为100%。显见，答辩人已就根据武平原病情需要使用静脉用丙种球蛋白，以及静脉用丙种球蛋白属于自费药品向武平原进行了告知，已尽到了让患者知情同意的义务。二、一审认定静脉用丙种球蛋白不属于可以计入医保报销的情形，并无不当。1、根据《山西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》的规定，静脉用丙种球蛋白只有在儿童重度病毒感染和工伤保险的情形下才可以作为乙类药品计入医保范畴。对此，武平原和答辩人双方均是认可的。2、武平原的病情为多发性硬化，其使用静脉用丙种球蛋白不属于可以作为乙类药品计入医保报销的情形，一审据此认定于法有据。三、答辩人对武平原诊断正确，治疗符合临床规范，武平原因病情需要且同意自费使用静脉用丙种球蛋白，该药物已用于武平原本人的疾病治疗，其要求答辩人承担该药物费用的主张，没有事实和法律依据。四、武平原所谓答辩人损毁病历、伪造病历，采用威胁手段强迫其外购药品的说法，没有任何依据。请求二审驳回上诉，维持一审判决。
经审理查明，二〇一四年三月三十日，上诉人武平原因双下肢无力加重，需搀扶行走，脚掌、脚趾疼痛等病，到被上诉人山大二院急诊治疗，主要诊断为多发性硬化，急诊住院两天。同年四月一日，武平原由急诊转入神经内科住院治疗，主要诊断为脊髓脱髓鞘病，其他诊断为副鼻窦炎、肝囊肿、眼底动脉硬化2级、脑动脉硬化症，同年四月十五日出院，住院治疗十四天。二〇一四年三月三十一日至四月四日期间，医生给予武平原使用甲强龙激素冲击、静脉用丙种球蛋白免疫干预治疗及对症支持治疗，武平原家属外购丙种球蛋白，共计花费25880元，所购丙种球蛋白全部给予武平原进行了治疗使用。
山大二院提供的二〇一四年三月三十一日病历记录显示：患者目前诊断多发性硬化？复发可能；治疗上可使用激素及静脉用丙种球蛋白，但静脉用丙种球蛋白为自费类药物且为生物制品，由患者家属自行购买，由于其品质所引起的不可预知的后果，责任自负；如知晓以上情况，请签字为依据。武平原丈夫王海军于当日在该病历内容下签名，并注明”自己购买责任自负”。山大二院出具的二〇一四年四月四日《患者用药知情同意书》显示：拟使用激素类药物甲基强的松龙；《省、市医保患者使用丙类、大额乙类费用同意书》显示：药品静脉用丙种球蛋白，类别”丙”，自付比例100%。王海军在上述两同意书患者或家属栏签字确认。
原审审理中，武平原曾要求对二〇一四年三月三十一日病历记录中王海军签字的真实性进行鉴定，后又放弃鉴定，认可签名及王海军所写”自己购买责任自负”的真实性。
再查明，双方均认可《山西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》中有关人免疫球蛋白为乙类药品，限在儿童重度病毒感染和工伤保险使用，可以计入医疗保险报销范畴的规定。
以上事实有原审卷中劳社厅函（2003）258号《关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知》、药品目录、《省市医保患者使用丙类、大额乙类费用同意书》、患者用药知情同意书、长期医嘱单、患者费用明细、晋医险（2014）17号《关于省直医保药品目录数据库中限定支付范围药品管理的通知》、省直管单位职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议、住院证、收款收据、诊断治疗建议书、晋人社厅发（2013）95号《关于开展基本医疗保险医疗服务监管试点工作的通知》、山西省省直管单位职工基本医疗保险实施细则、住院病历等及双方当事人陈述在案佐证。
本院认为，《药品目录》中的西药和中成药品分为甲类目录和乙类目录，乙类药品属于可供临床治疗选择使用、疗效好、相比甲类同类药品价格较高的药品。通过分类，以甲类药品保障最大多数参保人员基本的医疗需求，乙类药品则由各地方根据自身医保基金承受能力进行调整，使患者根据用药适应症的个体差异和经济能力获得有效治疗。使用”乙类目录”药品发生的费用，先由患者自付一定比例后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，按规定予以支付。但按照《山西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》规定，静脉注射用人免疫球蛋白（PH4）作为乙类药品的适用条件为儿童重度病毒感染和工伤保险。上诉人武平原并非上述情形，故其治疗方案静脉用丙种球蛋白用药属于自费类药物，费用需由患者负担，对此被上诉人山大二院病历记录、知情同意书已载明，武平原丈夫王海军签字认可。现其以该药品为乙类药品，山大二院未告知、未记账导致其相关费用未能医保报销，理由不能成立。武平原所述山大二院存在事后告知、篡改伪造病历、威胁强迫等，多为其主观推测，没有相应证据佐证，不予采信。原审认定并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审诉讼费353元，准予上诉人武平原免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 焦跃峰
审 判 员 雷 晨
代理审判员 王笙太
二〇一七年十一月六日
书 记 员 齐文姝
书 记 员 赵梓余