江西省乐安县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）赣1025民初512号
原告：黄建英。
委托诉讼代理人：杨兴茂，原告丈夫。
委托诉讼代理人：邓先友，江西友创律师事务所律师。
被告：乐安县人民医院。地址：乐安县鳌溪镇站前路***号。
法定代表人：徐小平，该院院长。
委托诉讼代理人：龚贵生，江西民鉴律师事务所律师。
原告黄建英诉被告乐安县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年7月14日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人杨兴茂、邓先友，被告的委托诉讼代理人龚贵生均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告黄建英向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿医疗费42077.09元（40362.59元+380元+704.5元+630元）、误工费54978元（142.8元/天×385天）、护理费22122元（180天×122.9元/天）、营养费5400元（180天×30元/天）、住院伙食补助费600元（50元/天×12天）、交通费9240元、住宿费2700元、鉴定费8600元，合计145717.09元中的70%计币102001.96元；2、要求被告赔偿残疾赔偿金106000元、被扶养人生活费13385.6元（父亲19732元/年×5年×20%÷4＋16732元/年×11年×20%÷4），合计119385.6元中的30%计币35815.68元；3、要求被告赔偿原告精神损害抚慰金6000元、后续治疗费20000元；4、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2015年2月19日因意外事故导致股骨骨折到被告处就诊，经诊断为“右侧股骨粗隆粉碎性骨折”。23日，在被告处进行右股骨粗隆间骨折切开复位加钢板内固定手术，术前，原告及其家属要求请南昌专家来会诊及做手术，但被告处医生讲自己会做，不用另请专家来。3月10日出院，6、8月，原告到复查发现髂关节两端已有钙化现象，被告处当时的主治医师仍然讲没事，慢慢会好。11月份复查时发现钙化现象更严重，当月30日，原告就到江西省人民医院就诊，又到南昌大学第一附属医院、上海市第六医院就诊，经多位专家诊断得出一致结论“1、必须重新手术，把现有钢钉、钢板取掉；2、必须铲除两端已钙化部分并植骨；3、这种骨折治疗标准应该是髓内钉固定”。12月3日，原告在江西省人民医院进行全麻下右股骨粗隆部骨折骨不连内固定物取出及复位植骨骨固定术。原告出院后多次与被告协商赔偿事宜，但均未果。2016年1月5日，被告主动向抚州市医学会申请医疗事故鉴定，28日，该医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，认定为四级医疗事故，被告负次要责任。原告对此鉴定结论不服，于3月4日向江西省医学会申请重新鉴定，并于8日向江西省抚州司法鉴定中心申请因术后骨不连的伤残等级及“三期”评定。19日，江西抚州司法鉴定中心作出鉴定结论：原告右下肢损伤因术后骨不连鉴定为九级伤残，误工期为270天、护理期为180天、营养期为180天（自第二次复位植骨内固定术后计算）。而江西省医学会以江西抚州司法鉴定中心出具了鉴定意见为由，于3月23日终止了原告申请重新鉴定的请求。为此，诉讼至法院。在诉讼中，原告对被告在诊疗过程中是否存在医疗过错、其过错与二次重做手术的因果关系及参与度、对车祸损伤及二次手术的损害后果与伤残程度的参与度申请了司法鉴定，经鉴定：被告对原告的诊治过程中存在医疗过错；被告的医疗过错与原告二次重做手术治疗存在直接的因果关系，是引起重做手术的主要因素（参与度拟为70%左右）；原告的原发性损伤与其二次重做手术治疗存在间接因果关系，是引起其二次重做手术的次要因素（参与度拟为30%左右）；车祸外伤是引起原告右下肢功能障碍的主要因素（参与度拟为70%左右），而骨不连致其接受二次手术是引起右下肢功能障碍的次要因素（参与度拟为30%左右）。
被告乐安县人民医院辩称，1、本案纠纷已经抚州市医学会作出了《医疗事故技术鉴定书》，认定为四级医疗事故，我院负次要责任。当事人对该结论不服的可自收到鉴定结论之日起15日内提出再次鉴定的申请，可本案的首次鉴定是2016年1月18日作出，原告于3月4日才提出再次鉴定申请，后又因原告故意违反程序在申请后又私自单方委托进行司法鉴定造成医学鉴定程序终止的后果。故本案应以抚州市医学会的《医疗事故鉴定书》为据。对此，《江西省高院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》也作了明确规定。2、原告提供的《伤残鉴定意见书》因其合法性存在问题不能作为本案证据使用，原告的诉讼请求不能支持。因《江西省高院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》第21、22条明确规定，医疗行为鉴定构成医疗事故，当事人又申请就医疗行为过错、伤残等级进行司法鉴定的不予准许；医疗事故等级与伤残等级存在对应关系；医疗事故鉴定结论已确定了医疗事故等级的不再进行伤残等级鉴定。故原告提供的司法鉴定意见书及提出进行医疗过错司法鉴定的申请都不能支持。3、原告提出的计算赔偿标准过高，以核定为准，原告的损失我方不应承担主要责任，其次，原告的后续治疗费不应由我方承担。
本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，原告于2015年2月19日因交通事故受伤到被告处就诊，经诊断为：1、右侧股骨粗隆粉碎性骨折。2、右侧第三掌骨骨折。3、右侧桡骨茎突骨折。23日，在被告处行硬膜外麻下行右股骨粗隆间骨折切开复位加钢板内固定手术。3月10日出院，出院医嘱：扶拐不负重行走至骨折愈合，每个月来院复查X片，加强患肢功能锻炼，有情况随诊。2015年11月10日，原告到江西省人民医院检查为右股骨粗隆间骨折切开复位加钢板内固定手术后改变。17、23日，原告到上海市第六人民医院就诊，被诊断右股骨粗隆间骨折内固定中，大部分骨折端有吸收，建议手术。当月30日，原告就到江西省人民医院住院治疗，12月3日，该院对原告行右股骨粗隆部骨折骨不连内固定物取出+复位植骨内固定术。12日出院，出院医嘱：1、注意休息、功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵硬，扶拐下地活动，患肢不负重，避免剧烈活动及受伤，术后1、2、3、6、12月来院复查，视骨折愈合情况决定负重、增加活动及锻炼及取出内固定物。2、活血化瘀，促进骨折愈合药物等。医疗费为40362.59元。10月10、16日，原告再次到江西省人民医院复检，复检费用为704.5元。2016年1月5日，乐安县卫生和计划生育委员会委托抚州市医学会对原、被告的医疗纠纷进行鉴定，该医学会于19日作出鉴定结论为本病例属于四级医疗事故，医方应承担次要责任。原告对该鉴定结论不服于3月4日向江西省医学会申请重新鉴定，该委员会对原告的申请进行了受理。8日，原告又向抚州司法鉴定中心申请伤残等级鉴定，该鉴定中心于19日作出鉴定意见书，其结论为：原告因意外致右股骨粗隆下骨折，骨折术后骨不连，并行右股骨粗隆部骨折不连内固定物取出+复位植骨内固定术，虽经近三个月的治疗和恢复，评残时仍右髋关节活动功能障碍，右下肢功能丧失29.4%，评定为九级伤残。鉴定费600元。23日，江西省医学会因原告进行了伤残等级的司法鉴定便终止了原告申请的医疗事故重新鉴定。为此，诉讼至法院。在诉讼中，原告对被告在诊疗过程中是否存在医疗过错、其过错与二次重做手术的因果关系及参与度、对车祸损伤及二次手术的损害后果与伤残程度的参与度申请司法鉴定，经鉴定：被告对原告的诊治过程中存在医疗过错；被告的医疗过错与原告二次重做手术治疗存在直接的因果关系，是引起重做手术的主要因素（参与度拟为70%左右）；原告的原发性损伤与其二次重做手术治疗存在间接因果关系，是引起其二次重做手术的次要因素（参与度拟为30%左右）；车祸外伤是引起原告右下肢功能障碍的主要因素（参与度拟为70%左右），而骨不连致其接受二次手术是引起右下肢功能障碍的次要因素（参与度拟为30%左右）。鉴定费为8000元。原告的父亲黄培荣1936年6月12日生，母亲黄玉兰1946年2月10日生，均为非农业家庭户口，生育四个子女。抚州市到乐安县城的交通费为35元/趟，乐安县城到南昌市的交通费70元/趟，上海市到抚州市的高铁为295.5元/趟。上述事实本院予以确认。
当事人有争议的事实的质证和认定情况：1、原告到上海市第六人民医院检查所发生检查费、交通费、住宿费的认定。原告提供了上海市第六人民医院门急诊就医记录册一份，证明原告因其2015年11月10日到江西省人民医院就诊被诊断为右股骨粗隆间骨折切开复位加钢板内固定手术后改变便到上海市第六人民医院再次就诊，17日，原告被该院诊断为右股骨粗隆间骨折切开复位加钢板内固定手术后已半年，愈合差，建议手术。同样23日在该院挂专家门诊，再次诊断为建议手术。上海市服务业、娱乐业、文化体育业统一发票一份、2180元的交通费发票，证明原告及其丈夫三人因原告到上海就诊从11月16日至24日的住宿费为2700元。综上，证明因原告右股骨粗隆间骨折切开复位加钢板内固定手术后不愈合到上海就诊的住宿费2700元、交通费2180元、就诊费380元。被告质证意见，对原告到上海市第六人民医院就诊这事实无异议，但原告到上海就诊无相关医院的转院证明，故不能作为原告的损失予以计算。本院认证意见，虽《民法通则》若干问题的意见规定，医药治疗的赔偿，一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭。应经医务部门批准而未获批准擅自另找医院治疗的费用，一般不予赔偿。因原告于2015年2月23日在被告处做了右股骨粗隆间骨折切开复位加钢板内固定手术后近九个月检查被诊断为骨不连，作为患者当时着急、苦恼的心态而到相关医院咨询、就诊是可以理解。其次，这规定只是一般的情况下，并非所有的情形。最后，原告在未经相关医院批准而擅自到上海市第六人民医院不是治疗，而是进行检查、复诊。为此，本院认为原告到上海市第六人民医院检查、复诊的相关费用应当认定为其合理损失。但原告未提供其到上海第六人民医院的检查、复查医疗费发票，故对其主张380元的医疗费不予以支持；原告到上海市第六人民医院检查、复查时是与其丈夫等三人同行，因无证据证明必须需二人，故根据原告的伤情，本院考虑为一人陪护较为合理。其次，原告是2015年11月23日检查完毕，故23日以后的住宿费就不应计算。故，本院确认事实：原告于2015年11月16日与其丈夫到上海市，17日，到上海市第六人民医院检查、复诊，23日，再到该院专家检查、复诊，期间的交通费1322元、住宿费1200元。2、因原告术后骨不连而产生的交通费。原告提供2015年11月9日到江西省人民医院检查的交通费发票1000元、11月30日到江西省人民医院治疗的交通费发票1200元、2016年1月5、15、20日到抚州市医学会作医疗事故鉴定的交通费发票1040元、到江西省医学会申请医疗事故鉴定的交通发票1200元、3月到江西省医学会申请医疗事故鉴定的交通发票1200元、4月12日到江西省人民医院复查的交通费发票500元、10月10、16日到江西省人民医院复查的交通发票1000元、到抚州司法鉴定中心鉴定的交通费发票520元，合计7660元。证明原告因骨不连需到相关医院检查、鉴定所花费的交通费，这应为原告的损失。其次，因原告身体原因每次去都是打的。被告质证意见，对于原告去鉴定所发生的交通费是原告为举证而产生的损失，不属于应当赔偿的范围。其余部分，由法院根据实际情况进行核定。本院认证意见，根据法律规定，交通费是根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。因此，原告提出的因鉴定所发生的交通费不应纳入其赔偿范围。根据原告治疗出院的时间、到相关医院检查的日期、地点，本院核定原告该部分的交通费为2300元。
本案争议的焦点：1、原告第二次手术后“三期”期限问题；2、原告的后续治疗费（即取内固定）是否由被告承担问题。
一、关于原告第二次手术后“三期”期限问题。原告认为，根据抚州司法鉴定中心申请伤残等级鉴定于2016年3月19日作出鉴定意见书的结论，原告因意外致右股骨粗隆下骨折，骨折术后不适，并行右股骨粗隆部骨折骨不连内固定物取出+复位植内固定术，参照GA/T1193－2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.2.9b条“股骨粗隆间骨折手术治疗，误工180－270日，护理90－180日，营养90－180日”之规定，结合原告实际情况，综合评定原告误工期为270日，护理期180日，营养期180日（自第二次复位植骨内固定术后计算）。为此，“三期”费用应根据该鉴定结论来核定原告因第二次手术的损失。被告认为，不应该根据该鉴定结论来核定原告的“三期”损失，而是应根据原告第二次手术实际住院时间（12天）来计算营养费及护理费，误工日期应计算至抚州市医学会作出医疗事故鉴定日为此即2016年1月19日（48天）。本院认为：根据GA/T1193－2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.2.9b条规定：股骨粗隆间骨折手术治疗，误工180－270日，护理90－180日，营养90－180日。因原告于车祸受伤后于2015年2月23日在被告处行右股骨粗隆间骨折切开复位加钢板内固定手术，手术后因骨不连又到江西省人民医院进行右股骨粗隆部骨折骨不连内固定物取出+复位植内固定术，虽原告在江西省人民医院只住院12天就出院，这并不意味着原告出院后就不存在误工、护理及营养的费用，因江西抚州司法鉴定中心于2016年3月19日对原告伤残等级鉴定自行申请作出了鉴定结论，根据法律规定，误工日期应计算至定残的前一日（即3月18日），故本院根据原告伤残等级司法鉴定时间，本院认为原告第二次复位植骨内固定术后的误工日期为110日，护理日期为90日，营养日期为90日较为合理。
二、原告后续治疗费（取内固定的相关费用）的问题。原告认为，该后续治疗费用应由被告承担。被告认为，该费用应由原告自己承担。因原告为车祸导致右股骨骨折而进行内固定手术，原告拆除内固定的手术是必然发生，故该笔费用不应被告来承担。本院认为，原告因车祸导致在被告处行右股骨粗隆间骨折切开复位加钢板内固定手术，按正常，其需取内固定所产生的费用应由原告自己承担。虽原告在江西省人民医院进行了右股骨粗隆部骨折骨不连内固定物取出+复位植内固定手术，把被告原植入原告体内的内固定取出并进行了新的内固定，若原告需取出江西人民医院对其体内植入的内固定，按数学中等量替换关系来说，该次取内固定的费用应由原告自己承担。其次，原告需取内固定的后续治疗费并未实际发生，无法确定其实际金额。故本院对原告的这一诉讼请求不予支持。
根据江西省人身损害赔偿数据标准，原告因在被告处行右股骨粗隆间骨折切开复位加钢板内固定手术所产生的损失为：医疗费41067.09元、误工费15712.52元（52137元/年÷365天×110天）、护理费11061元（90天×122.9元/天）、营养费2700元（90天×30元/天）、住院伙食补助费600元（12天×50元/天）、住宿费1200元、交通费3622元、鉴定费8600元、残疾赔偿金118279元[106000元（265000元/年×20年×20%）＋被扶养人生活费12279元（16372元/年×15年×20%÷4）]、精神损害抚慰金6000元。
因鉴定结论为被告对原告的诊治过程中存在医疗过错；被告的医疗过错与原告二次重做手术治疗存在直接的因果关系，是引起重做手术的主要因素（参与度拟为70%左右）；原告的原发性损伤与其二次重做手术治疗存在间接因果关系，是引起其二次重做手术的次要因素（参与度拟为30%左右）；车祸外伤是引起原告右下肢功能障碍的主要因素（参与度拟为70%左右），而骨不连致其接受二次手术是引起右下肢功能障碍的次要因素（参与度拟为30%左右）。因原告二次重做手术治疗而产生的损失为医疗费41067.09元、误工费15712.52元（52137元/年÷365天×110天）、护理费11061元（90天×122.9元/天）、营养费2700元（90天×30元/天）、住院伙食补助费600元（12天×50元/天）、住宿费1200元、交通费3622元、鉴定费8000元，合计83962.61元，依据该鉴定结论，被告应承担70%计算为58773.83元；因原告右下肢功能障碍所损失为残疾赔偿金118279元[106000元（265000元/年×20年×20%）＋被扶养人生活费12279元（16372元/年×15年×20%÷4）]、精神损害抚慰金6000元、鉴定费600元，合计124879元，依据该鉴定结论，被告应承担30%计算为37463.7元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第㈥项、第十六条、第二十二条、第二十六条，判决如下：
一、被告乐安县人民医院于本判决生效之日起十五日内一次性支付原告黄建英医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、鉴定费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金合计人民币96237.53元。
二、驳回原告黄建英其它诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案诉讼费3300元，减半收取1650元，由原、被告各承担825元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省抚州市中级人民法院。
审判员 谌 宇
二〇一七年一月四日
书记员 杨嘉懿