湖北省襄阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂06民终437号
上诉人（原审被告）襄阳市中心医院，住所地襄阳市襄城区荆州街**号。
法定代表人刘文卫，襄阳市中心医院院长。
委托代理人黄敏，襄阳市中心医院职工，代理权限为一般授权。
委托代理人赵长水，湖北志民律师事务所律师，代理权限为一般授权。
被上诉人（原审原告）周华英，女。
被上诉人（原审原告）王举，男。
被上诉人（原审原告）王文，男。
被上诉人（原审原告）王海建，男。
上列四被上诉人的共同委托代理人张良成，湖北米芾律师事务所律师，代理权限为一般授权。
上诉人襄阳市中心医院因与被上诉人周华英、王举、王文、王海建医疗损害责任纠纷一案，不服襄阳市樊城区人民法院（2014）鄂樊城民二初字第00424号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审判决认定，2014年7月14日，王定连因进行性吞咽梗阻两月到襄阳市中心医院就诊，门诊行“食道钡餐”示：食管中段管腔狭窄，扩张差，遂以“食管中段占位病变”收住院。后经病理检查，王定连被诊断为食管中段占位病变：食管癌？2014年7月23日，襄阳市中心医院在征得王定连儿子王举同意后，对王定连行食管中段癌根治＋胃食管胸顶吻合术，术后病理诊断为食管低分化鳞状细胞癌。2014年7月31日，王定连病情加重，经抢救无效死亡。王定连住院18天，产生医疗费52092.75元，王定连支付襄阳市中心医院医疗费32000元，其中，2014年7月14日至2014年7月23日支付医疗费6737.47元，2014年7月24日至2014年7月25日支付医疗费25262.53元。襄阳市中心医院支付王定连尸体冷冻费2000元。因双方对王定连死因有异议，产生纠纷。2014年8月1日，经襄阳市医疗纠纷人民调解委员会调解，周华英、王举、王文、王海建与襄阳市中心医院达成调解协议，该协议载明：1.进行尸检明确死因；2.进行司法鉴定明确襄阳市中心医院是否对死者死亡负有责任及责任大小；3.通过司法途径或调解途径解决该纠纷。另外，双方特别约定：尸检费用12000元由襄阳市中心医院先行垫付。另尸体转移殡仪馆费用2000元为医院垫付。最终若襄阳市中心医院承担责任，以上14000元由襄阳市中心医院承担；若襄阳市中心医院无责，则保留14000元追偿权利。2014年8月18日，经襄阳市公安局委托，武汉大学医学院法医司法鉴定所作出法医病历学检查鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明：1.根据病历记载，尸检所见结合法医病理学检查，王定连生前存在手术后双侧胸腔大量出血，胃内积血，故而认定其死亡原因与失血性休克存在直接因果关系。出血原因主要是食道胃吻合口瘘所致；2.根据法医病理学检查，王定连术后并发较严重肺部感染，左上肺形成肺脓疡样病理变化可能与该处肺损伤有关，术后肺部感染与其死亡也存在一定的因果关系。检验结果：1.失血性休克（双侧胸腔积血，胃内积血）；2.轻度冠心病，心脏肥大；3.左上肺脓疡，大叶性肺炎合并间质性肺炎，轻度肺水肿；4.脾肿大。襄阳市中心医院垫付鉴定费12000元。
本案在审理过程中，周华英、王举、王文、王海建向法院申请对襄阳市中心医院在对王定连诊疗过程中是否存在过错，若有过错，该过错与王定连死亡之间有无因果关系及其参与度是多少进行鉴定。法院委托北京华夏物证鉴定中心鉴定，该鉴定中心于2015年5月6日作出鉴定意见书。该鉴定意见分析认为：1.王定连主诉“进行性吞咽梗阻两月”；临床表现为进食后梗阻感，进食干硬食物时明显；食道钡餐检查提示：食管中段管腔狭窄，扩张差；内镜检查诊断为：食管中段占位（食管癌可能）；活检病理诊断：（食管）符合鳞状细胞癌（低分化）。根据王定连的主诉、临床症状以及辅助检查结果，医院诊断为食管中段癌诊断正确；行食管中段癌根治＋胃食管胸顶吻合术的术式选择正确；手术切除的长度和广度达到了根治要求。医院对王定连的病情诊断明确，治疗方案选择正确，食管癌手术在切除长度和广度上达到了根治目的。2.尸检证实王定连的死亡原因与食道胃吻合口瘘致失血性休克由直接因果关系。那么，王定连食道胃吻合口瘘发生时间、发生原因以及医院对该并发症的诊断是否及时、对症处理措施是否到位等问题是本案分析的重点。2014年7月24日（即术后第一天）病历记载“左胸腔引出约240ml血性液体，胃管未引出明显液体”；2014年7月25日病历记载“胃管引出110ml咖啡色液体，左胸腔引出约520ml血性液体，胸部B超示：右侧少量胸腔积液”；2014年7月26日病历记载“昨日胃管引出120ml咖啡色液体，左胸腔引流出270ml血性液体”；2014年7月27日病历记载“昨日胃管引出约200ml咖啡色液体，左胸腔引流出少许黄色液体，右胸腔引流出750ml血性液体”；2014年7月28日病历记载“昨日左胸腔引流出少许淡黄色液体，右侧胸腔引出约250ml血性液体”；2014年7月29日病历记载“昨日两侧胸腔共引出130ml淡黄色液体”；2014年7月30日病历记载“昨日左下腔引10ml淡黄色液体，左上胸引140ml血性液体”；2014年7月30日病历记载“患者今日胃管内引出有暗红色液，查潜血（＋＋＋），考虑有消化道应激溃疡。胃管内引出暗红色液约150ml”；2014年7月31日病历记载“患者今晨7时15分许突发剧烈咳嗽、咯血，左侧上胸管引出1100ml血性液，考虑存在吻合口瘘”。2014年7月31日13时02分经抢救无效宣布临床死亡。根据上述病历记载，王定连术后第二天左侧胸腔引出520ml血性液体，右侧胸腔积液，后行右侧胸腔穿刺引流术。而后左侧胸腔引流出少许淡黄色液体，右胸腔引流出750ml血性液体等，此事医院就应考虑到吻合口瘘发生的可能，并通过口服亚甲蓝观察胸腔引流液颜色，或服用少量碘酒行上消化道造影，或行食管镜检查以明确胸腔积液增多和出现黄色引流液的原因，从而确定诊断吻合口瘘以及瘘口的大小、部位等，并给予对症治疗。早期食管胃吻合口瘘发生原因主要与吻合操作技术有关，本案食道胃吻合端完全分离，有以下可能：①吻合器的钉仓质量出现问题，没有钉牢。尸检报告见食道端及胃端缝线，未提及钉夹。②吻合口张力过大，吻合口撕脱。③尸检见食道端组织发黑，可能是剥离食管周围组织过多，血运发生障碍，从而出现坏死，导致与胃体脱离。综上，王定连食管癌术后出现吻合口瘘的并发症与医院的吻合操作技术有关；医院对王定连吻合口瘘的临床表现未给予足够重视以致延误诊断、治疗；医院上述过错导致王定连术后出现吻合口瘘、失血性休克，与王定连死亡的损害后果之间存在因果关系。3.根据尸体解剖所见“左肺上叶肺膜不完整，肺膜外附有凝血块，肺膜下见有局灶性出血，左肺上叶见有灰白色区，实变明显”，以及镜下诊断：“左上肺脓疡，大叶性肺炎合并间质性肺炎”等，并结合王定连术前情况，分析认为医院在手术操作中误伤左肺上叶，王定连肺部感染与该处肺损伤存在一定的因果关系。4.关于过错责任的参与度问题，考虑到以下情况：⑴王定连患有食管低分化鳞状细胞癌，侵犯食管壁深肌层是明确诊断的；⑵食管癌的当前治疗首选为手术切除，术后发生吻合口瘘为食管癌手术严重并发症，应该避免发生，但不能完全避免其发生；⑶食管胃吻合口瘘的发生率较低，但死亡率较高；⑷食管癌术后生存率，不同文献报道不尽相同，有的统计食管癌术后5年生存率为25%-40%；有的统计术后5年生存率为15%-30%等。鉴定意见：襄阳市中心医院对王定连的诊疗行为存在过错；该过错与王定连死亡的损害后果之间存在因果关系。襄阳市中心医院应承担的过错责任比例以25%左右为宜（参与度系数值为20%-40%）。周华英、王举、王文、王海建支付鉴定费12000元、交通费1447元。
原审另查明，王定连系农村户籍，1958年12月27日出生，但在农村无耕地，自2002年起在襄阳市高新区余岗社区五组居住，从事面条加工。
原审法院认为，公民的生命权受法律保护。王定连因病就诊于襄阳市中心医院，双方医患关系成立。后因王定连病情加重，经抢救无效死亡，周华英、王举、王文、王海建遂与襄阳市中心医院产生纠纷，引起本案诉讼。本案中，双方争议的焦点问题是襄阳市中心医院在对王定连的诊疗过程中是否存在过错，若有过错，该过错与王定连死亡之间有无因果关系及其参与度是多少。针对该问题，因专业性较强，负有举证责任的周华英、王举、王文、王海建已向法院提供经法院委托由北京华夏物证鉴定中心所作出的鉴定意见书。该鉴定中心分析认为，襄阳市中心医院在对王定连进行诊疗的过程中的过错及其与王定连死亡后果之间的因果关系主要有以下两个方面：1.王定连食管癌术后出现吻合口瘘的并发症与医院的吻合操作技术有关；医院对王定连吻合口瘘的临床表现未给予足够重视以致延误诊断、治疗；医院上述过错导致王定连术后出现吻合口瘘、失血性休克，与王定连死亡的损害后果之间存在因果关系。2.襄阳市中心医院在手术操作中误伤左肺上叶，王定连肺部感染与该处肺损伤存在一定的因果关系。鉴定意见：襄阳市中心医院对王定连的诊疗行为存在过错；该过错与王定连死亡的损害后果之间存在因果关系。襄阳市中心医院应承担的过错责任比例以25%左右为宜（参与度系数值为20%-40%）。结合该鉴定意见，法院认为，襄阳市中心医院在对王定连进行诊疗的过程中存在过错，该过错与王定连的死亡后果存在一定的因果关系，故襄阳市中心医院应对周华英、王举、王文、王海建的损失承担一定的赔偿责任，过错责任比例以30%为宜。王定连死亡主要系其原发疾病所致，故其余损失由周华英、王举、王文、王海建自行承担。周华英、王举、王文、王海建的损失中：医疗费25262.53元（已扣除手术前医疗费）、误工费629.68元（28729元／年÷365天×8天，按照2015年度湖北省居民服务业在岗职工平均工资标准计算）、亲属办理丧事误工费2368.05（43217元／年÷365天×5天×4人）、护理费629.68元（28729元／年÷365天×8天）、住院伙食补助费160元（20元／天×8天）、丧葬费21608.50元（43217元／年÷2）、死亡赔偿金497040元（24852元／年×20年），共计547698.44元，符合法律规定，本院予以支持。对于周华英、王举、王文、王海建诉请的王定连手术之前的医疗费、住院伙食补助费、护理费，因襄阳市中心医院在王定连手术之前的诊疗行为没有过错，法院对周华英、王举、王文、王海建在此期间的损失不予支持。周华英、王举、王文、王海建诉请的营养费，因无加强营养的医嘱，法院不予支持。周华英、王举、王文、王海建诉请的被扶养人周华英的生活费，因未提供周华英丧失劳动能力又无其他生活来源的证据，故对该请求不予支持。此损失，由襄阳市中心医院赔偿30%，即164309.53元。周华英、王举、王文、王海建诉请的精神损害抚慰金，本院酌情支持10000元。襄阳市中心医院辩称，垫付王定连尸检费12000元、尸体冷冻费2000元，合计14000元，应在本案中一并处理，予以扣减。法院认为，因双方在襄阳市医疗纠纷人民调解委员会主持下达成的调解协议约定：王定连尸检费用12000元由襄阳市中心医院先行垫付。另尸体转移殡仪馆费用2000元为医院垫付。最终若襄阳市中心医院承担责任，以上14000元由襄阳市中心医院承担；若襄阳市中心医院无责，则保留14000元追偿权利。此协议系双方的真实意思表示，内容不违反法律、法规的禁止性规定，应为合法、有效。因襄阳市中心医院在本案应承担责任，故依据此协议，襄阳市中心医院无权要求扣减此费用，法院对其抗辩理由不予采纳。又辩称，周华英、王举、王文、王海建诉请的死亡赔偿金应按农村标准计算五年。法院认为，王定连虽为农村户籍，但长期在城镇居住、工作，死亡赔偿金应按城镇居民标准计算20年，故该项辩称缺乏事实与法律依据，法院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决：一、襄阳市中心医院赔偿王举、王文、王海建、周华英各项损失共计人民币164309.53元；二、襄阳市中心医院赔偿王举、王文、王海建、周华英精神损害抚慰金人民币10000元；三、驳回王举、王文、王海建、周华英的其他诉讼请求。案件受理费3745元，鉴定费12000元，鉴定实际支出费1447元，合计17192元。由王举、王文、王海建、周华英共同负担7192元，襄阳市中心医院负担10000元。
上诉人襄阳市中心医院不服原审法院作出的上述判决，向本院提出上诉称：1.原审判决对死亡赔偿金标准与时间计算错误。本案中王定连为食道癌晚期，预期寿命十分有限，鉴定意见载明食道癌五年存活率为15-30%左右，本案按20年预期寿命支持死亡赔偿金错误。同时，王定连为襄州区农民，无任何工资收入，应当按照农村居民标准计算死亡赔偿金。2.原审判决上诉人承担30%的责任不当。鉴定意见指出术后发生吻合口瘘为食管癌严重并发症，不能完全避免发生，该发生率较低但死亡率高，从医学角度分析，医院对死亡后果应承担25%的责任，原审判决将赔偿比例扩大为30%脱离本案实际。综上，上诉人请求二审法院依法改判死亡赔偿金按照农村居民标准计算5年，并改判赔偿责任比例为25%。
被上诉人周华英、王举、王文、王海建针对上诉人襄阳市中心医院的上诉请求和理由答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。
经二审审理查明，原审判决认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，关于死亡赔偿金计算标准问题，周华英、王举、王文、王海建在原审提供了襄阳市襄州区朱集镇柳林村委会出具的证明及王定连生前与襄樊市高新区宇杰机械厂签订的劳动合同，可以证实王定连生前居住在城镇，主要收入来源于城镇，原审判决按照城镇居民人均可支配收入标准计算死亡赔偿金正确。关于死亡赔偿金年限问题，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配支配收入或农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。上诉人襄阳市中心医院主张按照受害人的预期寿命计算死亡赔偿金年限无法律依据。同时，北京华夏物证鉴定中心将医方的过错参与度系数确定为20%-40%时已经考虑到食管癌患者术后生存率、生存期限与死亡后果的原因力比例，原审判决按照20年期限计算死亡赔偿金符合法律规定，按照30%的过错参与度计算赔偿比例亦未超出鉴定意见确定的过错参与幅度。综上，上诉人襄阳市中心医院提出的按照农村居民标准计算5年死亡赔偿金及按照25%计算过错参与度的上诉请求本院均不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1172元，由上诉人襄阳市中心医院承担。
本判决为终审判决。
审判长 王会光
审判员 柳 莉
审判员 王定强
二〇一六年五月三日
书记员 余 龙