安徽省宿州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）皖13民终1065号
上诉人（原审被告）：安徽省宿州市立医院，住所地安徽省宿州市汴河中路，统一社会信用代码12341300486002160N。
法定代表人：吴超，该院院长。
委托诉讼代理人：秦朴，安徽三联律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张先侠，女，1942年8月9日出生，汉族，住安徽省宿州市埇桥区。
被上诉人（原审原告）：吕东，男，1966年8月8日出生，汉族，住安徽省宿州市埇桥区。
被上诉人（原审原告）：吕方，男，1970年6月9日出生，汉族，住安徽省宿州市埇桥区。
被上诉人（原审原告）：吕艳，女，1966年7月15日出生，汉族，住安徽省宿州市埇桥区。
上述四被上诉人共同的委托诉讼代理人：侯先运，安徽民之声律师事务所律师。
上诉人安徽省宿州市立医院因与被上诉人张先侠、吕东、吕方、吕艳医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省宿州市埇桥区人民法院�2017）皖1302民初5772号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。经过阅卷、调查和询问当事人，因双方没有提出新的事实、证据或者理由，本院不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
张先侠、吕东、吕方、吕艳向一审法院起诉请求：1、依法判令安徽省宿州市立医院赔偿张先侠、吕东、吕方、吕艳医疗费、陪护费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、被扶养人生活费等201568.14元；2、本案的诉讼费由安徽省宿州市立医院负担。
安徽省宿州市立医院上诉请求：一审判决认定事实依据不足，计算损失不当，撤销一审判决，依法改判。事实和理由：一、安徽省宿州市立医院不服本案首次鉴定意见，已依法提出再次鉴定申请，宿州市医学会作出的首次鉴定不应当作为本案定案的依据。长期以来，涉及安徽省宿州市立医院的医患纠纷案件，医患双方一直都是向宿州市医学会提出首次鉴定申请，宿州市医学会亦根据双方申请直接受理医疗纠纷的首次鉴定，并在鉴定意见作出后直接向双方送达首次鉴定意见书。安徽省宿州市立医院接到鉴定意见书后依法向宿州市医学会递交再次鉴定申请，应视为安徽省宿州市立医院已按照《医疗事故处理条例》的相关规定，完成了申请再次鉴定的法定义务。宿州市医学会向一审法院提交的证明称，不服首次鉴定，应向宿州市卫计委提出申请的说法与事实不符。请求查明宿州市医学会直接受理相关鉴定申请和送达鉴定意见书的行为是否经过宿州市卫计委或其下属机构医疗事故鉴定办公室的授权。二、医疗费、精神损害抚慰金损失计算不当。首先，根据病例和首次鉴定意见，患者吕某系因原发性疾病住院治疗，并在手术后�天出现术后感染，因医方未能及时处理和后期处置不当造成损害后果。患者吕某自入院至手术后三日（即2016年10月17日至10月25日）所产生的费用系治疗其原发性疾病，依法应当予以核减，而非一审判决认定扣减的自患者吕某住院至手术前的费用；其次，一审认定精神损害抚慰金80000元明显较高。本案系医疗过失侵权，明显区别于恶意侵权，精神损害抚慰金以50000元较为适宜，并在此基础上按双方过错程度分担。
张先侠、吕东、吕方、吕艳辩称：一、安徽省宿州市立医院认为向宿州市医学会提出重新鉴定的申请就完成再次鉴定的启动程序是错误的。根据《医疗事故处理条例》第二十二条、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第四十条规定，不服医学会的鉴定意见，申请重新鉴定必须向事故争议处理所在地的卫生行政部门提出，并非直接向医学会提出，医学会仅�负责对是否构成医疗事故技术鉴定。从本案卷宗材料显示，张先侠、吕东、吕方、吕艳向宿州市卫计委递交医疗事故鉴定申请，宿州市卫计委委托宿州市医学会进行鉴定，安徽省宿州市立医院在接到宿州市医学会的医疗损害技术鉴定意见书后，其仅向宿州市医学会提出重新鉴定申请，而依规在向宿州市卫计委提出，宿州市医学会接到安徽省宿州市立医院的申请后已告知安徽省宿州市立医院向宿州市卫计委递交申请，并告知安徽省医学会的地址及联系方式，宿州市医学会履行了告知义务。安徽省宿州市立医院没有在规定的时间内向宿州市卫计委提出重新鉴定的申请，等于放弃重新鉴定的权利，不存在再次启动鉴定程序。二、吕某在安徽省宿州市立医院住院前三天的医疗费不应核减，吕某住院就是为了缓解病情，手术失误造成医疗事故的发生，安徽省宿州市立医院存在医疗过错，不应扣减吕某的医疗费。吕某因安徽省宿州市立医院的医疗过错导致死亡，一审酌定精神损害抚慰金80000元符合法律规定，该费用并不足以减轻吕某亲属的精神损害。综上，请求驳回上诉，维持原判。
一审法院认定事实：患者吕某因“左下肢肿物，左下肢肿胀”于2016年10月17日入住安徽省宿州市立医院处住院治疗，后于2016年10月21日在局麻下行“左下肢深静脉顺行造影+左侧髂静脉球囊扩张+支架植入术”。术后第三天患者吕某出现恶心及呕吐不适等症状于10月25日转入重症监护室，10月27日行经口气管插管，机械通气，于11月3日拔除经口气管插管，患者吕某肾功能较前好转，于2016年11月4日转入该院普通外科二继续予以心电监护等对症处理。患者吕某于2016年11月15日3：40在经过相关抢救措施后心电图提示：呈一直线，经与家属沟通后家属要求放弃抢救，宣布临床死亡。经宿州市卫计委委托，宿州市医学会于2017年4月14日作出宿医鉴〔2017〕损9号《医疗损害技术鉴定意见书》，分析认为：患者行“左下肢深静脉顺行造影+左侧髂静脉球囊扩张+支架植入术”后三天，出现后腹膜血肿、腹腔积血等症状，医方未能及时处理；转入普通病房后出现痰多、血氧饱和度下降，直到死亡，医方处置不恰当、不及时，存在过失；医方过失与患者死亡后果存在一定的因果关系。并作出结论性意见：“此病例医方存在过失，应负对等责任，参与度50%”。
一审法院认为，公民的人身健康权依法受到法律保护，不受非法侵害。患者吕某在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中张先侠、吕东、吕方、吕艳的亲属即患者吕某因病入住安徽省宿州市立医院住院治疗，在进行了相关手术后，出现相应症状，安徽省宿州市立医院未能及时处理，造成了患者吕某身亡的医疗损害责任事故。经宿州市医学会鉴定，安徽省宿州市立医院对上述事故的产生存在过失，应负对等责任。安徽省宿州市立医院辩称其在收到上述鉴定意见书后在法定期限内向宿州市医学会提交了再次鉴定的申请书，因而再次鉴定程序已启动，该鉴定结论不能作为定案依据，并提交由该会出具的回执单加以证明。该意见书明确记载委托方为宿州市卫计委，并且该意见书附注说明第1条亦交待“医患双方对本次鉴定结论如有异议，可在收到本鉴定书之日起15日内，向原委托单位申请再次鉴定，或向属地法院提起民事诉讼”。因宿州市卫计委系政府机关，宿州市医学会系社团法人并非卫计委的内设机构；若如安徽省宿州市立医院所称宿州市医学会系宿州市卫计委的内设机构�将再次鉴定的申请交给宿州市医学会即视为交给了宿州市卫计委，显然宿州市医学会作为政府机关内设机构不具备独立署名并加盖印章对外出具文书的资格，案涉鉴定意见书应由宿州市卫计委署名并加盖印章，而事实则是由宿州市医学会单独署名并加盖其印章所出具；因此也足以说明二者不存在行政隶属关系，所以安徽省宿州市立医院向宿州市医学会提交再次鉴定申请的行为并不能证明原委托单位即宿州市卫计委亦收到了其上述申请。《医疗事故处理条例》第二十二条规定“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请”。该规定所称的医疗机构所在地卫生行政部门与上述说明所称的原委托单位在本案中均是宿州市卫计委，安徽省宿州市立医院所提交的证据不足以证明其在法定期限内向宿州市卫计委提交了再次鉴定的申请，因而其关于再次鉴定程序已启动，首次鉴定结论不能作为定案依据的辩称不能成立，一审不予认定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许”。安徽省宿州市立医院于本案审理期间虽然向一审法院提交了《委托医疗过错鉴定申请书》，但其所提交的证据不足以反驳上述鉴定结论，因此对该申请一审依法不予准许。故一审对于宿州市医学会作出的宿医鉴〔2017〕损9号《医疗损害技术鉴定意见书》予以确认，并依其结论性意见：“此病例医方存在过失，应负对等责任，参与度50%”的结论，认定在案涉医疗损害责任事故中安徽省宿州市立医院对张先侠、吕东、吕方、吕艳的相应损失应承担50%的赔偿责任。
侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助费等费用。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。张先侠、吕东、吕方、吕艳亲属吕某因自身疾病于2016年10月17日入住安徽省宿州市立医院处住院治疗，于同年10月21日进行手术，于术后出现不适症状直至2016年11月15日不治身亡。就患者吕某住院及治疗过程而言，其入院治疗并非由安徽省宿州市立医院侵权行为所致而是因其自身疾病，在术后出现不适症状，随后被转入重症监护室救治至2016年11月15日不治身亡，结合鉴定机构关于“术后三天，出现后腹膜血肿、腹腔积血等症状，医方未能及时处理”的分析，足以说明在手术前患者吕某住院及治疗费用与安徽省宿州市立医院的侵权行为无关，安徽省宿州市立医院关于对上述费用不承担赔偿责任�辩称成立，故一审认定应自手术之日即自2016年10月21日起安徽省宿州市立医院侵权行为产生应承担相应的赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等相关规定，结合张先侠、吕东、吕方、吕艳的诉讼请求及安徽省宿州市立医院答辩意见，一审认为张先侠、吕东、吕方、吕艳诉请的各项损失具体金额应为：1、医疗费32547.38元。张先侠、吕东、吕方、吕艳诉称现金支付医药费88254.18元，报销59015.61元，按医嘱外购药品价值3540元，另从个人医保卡支付1310.97元。经安徽省宿州市立医院核算至2017年10月21日下午14时35分，患者吕某所产生的医疗费合计4654.86元，其中报销3112.70元（59015.61÷88254.18×4654.86），未报销部分为1542.16元应由�者吕某自行负担，故应计入赔偿的医疗费数额为32547.38元（88254.18-59015.61-1542.16+3540+1310.97）；2、护理费2740.80元。自2016年10月22日（术后次日）至15日凌晨共24天，张先侠、吕东、吕方、吕艳未提供护理人员的收入情况，护理费参照《2017年安徽省交通事故最新标准》按114.20元/天计算，应为2740.80元（114.20元/天×24天），张先侠、吕东、吕方、吕艳诉请3197.6元对超出赔偿标准的部分不予支持3、住院伙食补助费2400元；参照上述标准按100元/天计算为2400元（100元/天×24天），张先侠、吕东、吕方、吕艳诉请2800元对多余部分不予支持；4、交通费480元；参照上述标准按20元/天计算为480元（20元/天×24天），张先侠、吕东、吕方、吕艳诉请560元对多余部分不予支持；5、丧葬费27569.50元；参照上述标准，张先侠、吕东、吕方、吕艳诉请未超出规定，予以支持；6、精神损害抚慰�80000元；参照上述标准张先侠、吕东、吕方、吕艳诉请符合规定，予以支持。安徽省宿州市立医院辩称因患者吕某年龄较大应按40000元计算，生命价值不能因长幼而有差别，失去亲人的痛苦也不可以用金钱来衡量，因而并不能因为患者年龄较大而减轻其亲属的失亲之痛，故安徽省宿州市立医院上述辩称有违常理，不予认定；7、死亡赔偿金145780元；患者吕某死亡时77岁，应按最长5年计算死亡赔偿金，参照上述标准应为145780元（29156元/年×5年)，张先侠、吕东、吕方、吕艳诉请符合规定，予以支持;8、被扶养人生活费用12858.75元;张先侠系患者吕某之妻现年75岁，应按5年计算其生活费，参照上述标准应为51435元（10287元/年×5年），但是张先侠与患者吕某共育有三个子女，且三个子女均已成年具有赡养能力，因此张先侠的生活费应由患者与其三个子女共同分担，故安徽省宿州�立医院这一辩称成立，予以认定。安徽省宿州市立医院虽称患者吕某系退休职工，其去世后由其生前扶养的人可以享受到遗属抚恤金，但安徽省宿州市立医院并未提交证据证明遗属抚恤金有无及多少，故对此辩称不予认定；以上各项费用合计304376.43元，安徽省宿州市立医院应承担50%的赔偿责任具体金额为152188.21元（304376.43元×50%）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款，第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若�问题的解释》第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条第二款规定，判决：一、安徽省宿州市立医院应于判决书生效之日起十日内赔偿张先侠、吕东、吕方、吕艳医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、被扶养人生活费、丧葬费合计152188.21元；二、驳回张先侠、吕东、吕方、吕艳的其他诉讼请求。一审案件受理费4325元因适用简易程序减半收取为2163元，由张先侠、吕东、吕方、吕艳负担540元，安徽省宿州市立医院负担1623元。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了交换和质证。安徽省宿州市立医院提交吕某2016年10月17日至10月24日的病人费用清单，证明吕某从入院到手术后三�产生的医疗费为45428.71元，该治疗费用属于吕某治疗原发性疾病产生费用，应予核减。张先侠、吕东、吕方、吕艳发表质证意见为：这份病人费用清单的真实性无意义，是其四人提交医疗费用清单的一部分，但该证据与本案无关联；吕某住院时间很短就进行手术治疗，正因为手术治疗诊疗错误才导致术后三天感染，如诊疗正确就不会引发感染。因安徽省宿州市立医院提交的该份证据与张先侠、吕东、吕方、吕艳提交的证据内容一致，证据来源合法，内容真实，对该份证据的真实性予以确认，但仅凭该证据尚达不到安徽省宿州市立医院的证明目的，本院对该证据的证明力不予确认。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，综合双方当事人举证、质证及诉辩意见，本案二审的争议焦点是：1、宿州市医学会作出的医疗损害技术鉴定意见书能否作为本案定案的依据；2、一审对吕某治疗原发病费用的扣减和精神损害抚慰金损失数额的认定是否适当。
（一）关于宿州市医学会作出的医疗损害技术鉴定意见书能否作为本案定案的依据的问题
《医疗事故处理条例》第二十条规定“卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协调解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。”本案中，吕某在安徽省宿州市立医院诊疗期间死亡，其亲属张先侠、吕东、吕方、吕艳与安徽省宿州市立医院发生医疗事故争议，吕方作为患方代理人依据上述条例规定向宿州市卫计委申请医疗事故鉴定，宿州市卫计委随即委托宿州市医学会进行医疗事故鉴定，宿州市医学会接受委托后组织医患双方到场参与鉴定会，并根据双方提交的相关病例材料，综合分析作出宿医鉴（2017）损9号医疗损害技术鉴定意见书，并分别向双方予以送达。按照《医疗事故处理条例》第二十二条规定“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。”安徽省宿州市立医院对首次医疗事故技术鉴定不服的应当向宿州市卫计委递交重新鉴定的申请，但安徽省宿州市立医院却向宿州市医学会递交重新鉴定申请。作为长期存在处理医患纠纷的医疗机构，安徽省宿州市立医院对于首次医疗事故技术鉴定结论不服应向宿州市卫计委提交重新鉴定申请的程序是明知的，况且宿州市医学会在鉴定意见书说明处已明确提示对鉴定结论有异议的，可以在收到鉴定书之日起十五日内向原委托单位申请再次鉴定。故安徽省宿州市立医院在法定期限内未按规定向宿州市卫计委递交重新鉴定申请视为其放弃重新鉴定的权利。安徽省宿州市立医院上诉提出的其单位在收到宿州市医学会的首次鉴定意见书后，已按照通常做法向宿州市医学会递交再次申请鉴定，应视为其单位按照《医疗事故处理条例》的相关规定完成了申请再次鉴定的法定义务的主张于法无据，本院不予支持。由于宿州市医学会在接受委托后能够严格依法履行鉴定职责，采用鉴定检材来源合法，鉴定程序正当，鉴定结论合法有据，可作为本案定案的依据。
（二）关于一审对吕某治疗原发病费用的扣减和精神损害抚慰金损失数额的认定是否适当问题
吕某因原发性疾病入住安徽省宿州市立医院住院治疗，安徽省宿州市立医院在治疗期间对吕某采用左下肢深静脉顺行造影+左侧髂静脉球囊扩张+支架植入术治疗，吕某在术后三日出现腹膜血肿、腹腔积血等症状，安徽省宿州市立医院未能及时处理，最终导致吕某死亡的严重后果。由于安徽省宿州市立医院存在医疗过失的事实存在，且其单位没有提交对吕某采取手术治疗必要性的证据，一审将吕某入院至手术前的费用视为吕某治疗原发性疾病的费用予以扣减较为合理。另，因吕某的死亡给张先侠、吕东、吕方、吕艳造成严重精神损害，一审酌定张先侠、吕东、吕方、吕艳的精神损害抚慰金损失80000元不违反法律规定，且一审也依据过错责任将精神损害抚慰金数额按比例予以分担，维护了安徽省宿州市立医院的合法权利。安徽省宿州市立医院上诉提出的一审对吕某治�原发病费用的扣减和认定精神损害抚慰金损失数额不当的理由不能成立，本院不予支持。
综上所述，安徽省宿州市立医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4325元，由上诉人安徽省宿州市立医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 魏鸿超
审 判 员 姚 强
审 判 员 许劲松
二〇一八年五月十六日
法官助理 朱珊珊
书 记 员 王思嫚
附：本案适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。