吉林省延吉市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）延民初字第4270号
原告：邓亚鲜，女，1970年9月25日出生，汉族，现住延吉市。
委托代理人：高霞，吉林敖联律师事务所律师。
原告：张爽，女，1993年10月31日出生，汉族，现住延吉市。
原告：张俊利，男，1933年9月10日出生，汉族，现住敦化市。
原告：仲为莲，女，1934年2月13日出生，汉族，现住敦化市。
原告张爽、张俊利、仲为莲的共同委托代理人：邓亚鲜，女，1970年9月25日出生，汉族，现住延吉市建工街。
被告：延边大学附属医院，住所：延吉市。
法定代表人：金哲虎，该院院长。
委托代理人：马强震，吉林延大律师事务所律师。
委托代理人：马鸿君，该院急诊科副主任。
原告邓亚鲜、张爽、张俊利、仲为莲诉被告延边大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张爽、张俊利、仲为莲的委托代理人即原告邓亚鲜及其委托代理人高霞，被告延边大学附属医院的委托代理人马强震、马鸿君到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
四原告诉称：2014年4月17日，原告邓亚鲜的丈夫张卫成因身体不适，凌晨2点送往被告处诊治，当时有急诊医生俞成林对其进行治疗。首先安排CT拍片，医生看完片子说患者病情很严重，急需住院立即手术，让张卫成家属立即到脑外科联系。家属立即到住院部脑外科找到金光石医生，他看到CT片子后说没事，暂时没有生命危险，就又回到了观察室进行点滴治疗。2014年4月18日凌晨4点多钟，张卫成病情加重，经抢救无效死亡。四原告认为张卫成的死亡，是被告延误了最佳治疗时间造成的，被告的医疗行为存在过错。故诉至法院，要求被告支付四原告赔偿金320308.87元（医疗费3727.75元、死亡赔偿金22274.60元X20年=445492元，共计449219.75元X50%=224609.87元。224609.87元+精神抚慰金60000元+丧葬费21423元+鉴定费13300元+交通费976元）。
被告辩称：被告对张卫成脑出血诊断明确。入院时，因其脑出血量少，虽破入脑室内，但未继发阻塞性脑积水，无手术指征，给予保守治疗。在规范系统的治疗中，张卫成病情加重，出血量加大形成脑疝，被告给予积极抢救治疗，但张卫成家属放弃治疗，最终导致其死亡。被告认为被告的治疗符合规范没有过错。
本案在开庭审理时，原告为证实自己的主张，向本院提交的证据有：
证据1.身份证复印件四份、亲属关系证明复印件两份、户口本复印件一份，证明四原告的身份及四原告与患者张卫成之间的亲属关系。
经质证，被告对此份证据无异议，本院予以采信。
证据2.居民死亡医学证明书及死亡注销证明复印件各一份，证明张卫成于2014年4月18日因脑出血死亡。
被告对此份证据无异议，本院予以采信。
证据3.吉林瑞光司法鉴定意见书复印件一份，证明由于患者张卫成到被告处治疗时医生采取消极延误的治疗方式导致张卫成死亡，原告申请对张卫成医疗过错进行鉴定，吉林瑞光司法鉴定中心鉴定结论为被告对张卫成的医疗行为存在过错；被告的过错行为与张卫成的死亡存在因果关系；被告的过错责任参与度为对等责任。
被告对证据的真实性无异议，对其证明内容有异议，提出该份鉴定书是原告邓亚鲜单方在诉前申请鉴定的，鉴定时原告未向鉴定机构提供全部的病例资料，鉴定时鉴定机构没有通知被告参加鉴定听证，没有听取被告的意见，鉴定的分析意见和鉴定结论有背于诊疗过程和事实，此份鉴定不应成为认定案件事实的依据。本院认为，被告提出的异议成立，且原、被告双方均同意重新鉴定，故对此份证据本院不予采信。
证据4.吉林瑞光司法鉴定中心鉴定费收据复印件一份，证明原告支付鉴定费7000元。
被告对证据的真实性无异议，提出与被告无关。本院对此份证据的真实性予以采信。
证据5.收据复印件四份，证明因鉴定所发生的交通费378元。
被告对此份证据的真实性无异议，提出与被告无关。本院对此份证据的真实性予以采信。
证据6.收据复印件十二份，证明原告向被告支付患者张卫成的治疗费3727.75元。
被告对证据的真实性无异议，对其证明内容有异议，提出该费用是因治疗张卫成原发疾病所发生的医疗费，应由原告承担。本院对此份证据予以采信。
证据7.延边大学附属医院CT诊断报告单复印件一份，证明2014年4月17日上午2点45分，患者张卫成被诊断为左侧基底节脑出血破入脑室。
被告对此份证据无异议，本院予以采信。
证据8.吉林公正司法鉴定中心司法鉴定意见书一份，证明1、被告对张卫成的医疗行为存在过错；2、过错与张卫成死亡之间存在因果关系；3、参与度为对等责任。
被告对证据的真实性无异议，对其证明内容有异议，提出1、脑出血治疗原则是脱水降颅压，其次为调整血压，鉴定中所述应该首先迅速降血压。2、鉴定书第四页表明需要外科治疗，但《神经病学》第七版193页中体现壳核出血量大于等于30毫升时需要手术，而张卫成的CT片中体现出血量当时是20毫升。3、鉴定书第四页所述高血压患者做降压药治疗时在较快时间内使收缩压维持低于180mmHg，但被告认为应平稳降压。鉴定中所引用的《实用内科学》第13版为旧版。4、鉴定中所述其张卫成死亡后未能进行尸检，其客观死因无法了解，但被告认为脑出血的自然死亡率为30%-40%，部分在三个小时以内出血量过大，张卫成的死亡是其脑出血疾病自然发展的结果。如果死亡原因不明，应该进行尸体解剖，但家属拒绝尸体解剖。患者死亡原因不能明确，考虑是脑出血引起的脑疝死亡。结合鉴定人员对被告提出异议的答复意见，本院认为，张卫成入院时已处于高血压状态，故被告应首先对张卫成适当降低血压。被告主张张卫成的CT片中体现其壳核出血量为20毫升，尚不需要外科治疗，但张卫成的病历等所有的病程记录中并没有体现出血量20毫升，被告亦未能提供其他证据证明当时被告诊断张卫成壳核出血量为20毫升，本院对此份证据予以采信。
证据9.鉴定费收据复印件一份、交通票收据复印件四份，证明原告因鉴定支出鉴定费6300元、交通费498元。
被告对证据的真实性无异议，提出该费用不应由被告承担。本院对此份证据予以采信。
证据10.门诊收据用药详单复印件两份，证明被告对张卫成使用药物纳美芬、纳洛酮、转化糖用药用量错误，被告在治疗过程中不符合诊疗规范，导致张卫成病情加重，造成死亡的严重后果。门诊病例为被告补记，对被告用药错误没有记载，应由被告承担不利后果。
被告对证据的真实性无异议，对证明内容有异议，提出纳美芬，纳洛酮，转化糖属于营养药，不存在用药过量、错误的问题。本院对此份证据的真实性予以采信，但此份证据不能证明被告对张卫成的诊疗过程不规范，导致张卫成死亡的事实，故对该证明内容不予采信。
被告向本院提供的证据有：
门诊病志复印件五页、急诊观察室记录复印件二页、病历记录复印件一页、危重病人报告单复印件一页、拒绝或放弃医学治疗告知书复印件一页、血气分析化验单复印件一页、急诊观察室医嘱单复印件一页、尸体解剖意向书复印件一页、急诊患者巡视单复印件两页，证明患者张卫成在被告处的治疗经过，被告对张卫成的治疗行为符合诊疗规范。
经质证，四原告对尸体解剖意向书有异议，提出尸体解剖意见书应向直系亲属原告邓亚鲜告知说明，而被告要求邓亚鲜的姐夫刘连中在意见书中签字，且尸体解剖理由为相关法律规定，并没有说明不解剖的法律后果。对拒绝或放弃医学治疗告知书有异议，当时患者张卫成死亡时被告让患者家属签字，不是向被告所述拒绝或放弃治疗。对其他证据均无异议，但当时被告未向原告复印该材料，所以原告未向鉴定所提供。本院认为，被告应向张卫成的直系亲属出示尸体解剖意向书，并应告知其拒绝尸检的后果等事宜，被告未向四原告询问尸体解剖意向，且未对其说明拒绝尸检的后果，故对该证据本院不予采信。原告对拒绝或放弃医学治疗告知书有异议，但未能提供证据证明，故对此予以采信。本院对其他证据均予以采信。
本院经庭审质证采信的证据，并结合双方当事人的陈述，综合认定如下事实：原告邓亚鲜与张卫成是夫妻关系，原告张爽是该二人的婚生女，原告张俊利、仲为莲是张卫成的父母。2014年4月17日2时30分，张卫成右侧肢体活动不灵1小时，到被告的急诊观察室进行检查治疗。入院时，张卫成的血压为227/151mmHg，接近高血压危相状态，意识朦胧，双瞳等大同圆约3mm，右侧肢体病理反射。当日2时45分，CT诊断报告单显示为左侧基底节见4.0×2.6cm高密度类椭圆形影，左侧脑室内可见高密度聚集，左侧脑室受压，中线结构右偏，诊断为左侧基底节脑出血破入脑室。被告为原告静点二乙酰氨乙二胺100ml、0.9%生理盐水250ml+肌氨肽苷20mg、0.9%生理盐水+小牛血蛋白提取物1.2g。6时，张卫成血压为200/133mmHg，神志昏迷，左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔2mm，对光反射存在。8点35分，张卫成家属同意约束上肢。2014年4月17日，被告向张卫成家属出具危重病人报告单。2014年4月18日5时55分，张卫成家属签署拒绝或放弃医学治疗告知书，当日6时10分，张卫成被宣告临床死亡，死亡诊断为脑出血。2015年3月4日，吉林公正司法鉴定中心做出吉公正[2015]法临鉴字第074号司法鉴定意见书，其分析说明认为：被告对张卫成的医疗行为中存在内科保守治疗用药不规范，对病人出现的临床症状变化处置不及时（未能及时给予外科治疗），遗嘱记载不够等医疗过错行为。该鉴定意见为：被告对张卫成的医疗行为存在过错；其过错与张卫成的死亡存在因果关系；参与度为对等责任。
本院认为，吉林公正司法鉴定中心做出的司法鉴定意见，其鉴定程序及内容符合法律规定，可以作为认定案件事实的依据之一。张卫成求诊时成高血压状态，但被告未及时对其采取降压措施，内科保守治疗用药不规范，且未及时对其给予外科治疗，遗嘱记录不规范，故对张卫成的诊疗行为存在过错。被告对张卫成的死亡诊断为脑出血，四原告对此无异议。医疗机构出具的死亡医学证明书只能作为是否死亡的诊断，不能作为死亡原因的诊断，要明确死因必须进行尸体解剖等检查。作为医疗机构，存在医学知识方面的优势，而对于一般患者家属来讲其对于尸检的意义不具有充分的认识和判断，在死亡患者家属完全认可医疗行为及死亡原因之前，医疗机构应预见可能发生的医疗纠纷，为了便于进一步解决医疗纠纷，医疗机构有义务征询患者家属尸检的意向，并告知其拒绝尸检的后果等事宜。因被告未向张卫成的直系亲属征询尸检意向，且未向其明确说明不进行尸检的后果，导致无法查清其死因，故不能排除被告的医疗过错行为与张卫成的死亡有因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任”之规定，因张卫成死亡也有其原发病的因素，故应减轻被告的责任，被告应承担50%责任。四原告主张死亡赔偿金445492元（2013年度吉林省城镇居民人均可支配收入22274.6元×20年）、丧葬费21423元符合法律规定，本院予以支持。四原告主张被告赔偿医疗费3727.75元，但被告应承担张卫成因治疗被告的医疗过错行为造成的损害而发生的费用，3727.75元系治疗张卫成原发疾病发生的费用，不应由被告承担，故对该主张本院不予支持。四原告主张被告赔偿鉴定费13300元及因鉴定发生的交通费976元，本院认为，经原告申请委托吉林公正司法鉴定中心对张卫成的死亡及被告的过错行为进行鉴定，故吉林瑞光鉴定中心做出的司法鉴定意见书不能做为本案认定事实的依据，因此发生的鉴定费7000元及交通费378元，应由四原告自行负担，被告应赔偿吉林公正司法鉴定中心鉴定费6300元及因该鉴定支出的交通费498元。原告要求被告支付精神损害抚慰金6万元的主张，对此本院结合被告对张卫成造成的损害程度、本地区平均收入状况及被告的赔偿能力、过错程度等因素，酌定为2.5万元。
综上，被告应支付原告人身损害赔偿金261856.50元（死亡赔偿金445492元+丧葬费21423元+鉴定费6300元+交通费498元=473713元的50%即236856.50元+精神损害抚慰金2.5万元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
被告延边大学附属医院于本判决发生法律效力后立即支付原告邓亚鲜、张爽、张俊利、仲为莲人身损害赔偿金261856.50元；
驳回原告邓亚鲜、张爽、张俊利、仲为莲的其他诉讼请求。
如被告延边大学附属医院未按本判决指定的时间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6104元（四原告已预交），由原告邓亚鲜、张爽、张俊利、仲为莲负担877元，被告延边大学附属医院负担5227元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。??????????
审 判 长 ? 金 纯
助理审判员 张 妍 妍
人民陪审员 于 景 礼
二〇一五年五月十五日
书 记 员 ?李妍颖