广东省江门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）江中法民二终字第51号
上诉人（原审原告、反诉被告）：江门市浩盈不锈钢制品有限公司，住所地：广东省江门市新会区。
法定代表人：黄美清，该公司总经理。
委托代理人：梁美艳，广东永泽律师事务所律师。
委托代理人：刘惠宏。
被上诉人（原审被告、反诉原告）：中国人民健康保险股份有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市越秀区。
负责人：陶志坚，该公司总经理。
委托代理人：卢倩敏，女，住广东省江门市蓬江区，该公司员工。
委托代理人：吴宇醒，男，住广州市天河区，该公司员工。
上诉人江门市浩盈不锈钢制品有限公司（下称“浩盈公司”）因与被上诉人中国人民健康保险股份有限公司广东分公司（以下简称“健康保险公司”）人身保险合同纠纷一案，不服广东省江门市新会区人民法院（2014）江新法民四初字第39号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
原审法院审理查明：2010年8月18日，浩盈公司向健康保险公司投保了福佑专家人身意外团体意外伤害保险、守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险、守护专家住院定额团体医疗保险，被保险人均为浩盈公司的员工（浩盈公司在投保时填报其员工总人数共295人）；保障计划对应人员类别为全员；保险合同生效时间：2010年08月19日0时起至2011年08月18日24时止。三个险种的相关保险责任条款均注明：“如因人员变动需要增加被保险人时，投保人应书面通知本公司。经审核同意并收取相应保险费后，本公司按约定的日期开始承担该被保险人的保险责任。如因离职或其他原因需要减少被保险人时，投保人应书面通知本公司，相关被保险人资格自通知到达之日起丧失；如投保人要求的相关被保险人资格取消之日在通知到达日之后，则相关被保险人资格自投保人要求取消之日零时其丧失。”另外，浩盈公司、健康保险公司之间还约定：“增加、替换被保险人的追溯期限为30天，但最早不得早于被保险人的正式入职日期及保单生效日期，如被保险人在追溯期内出险，投保单位须提供被保险人的劳动合同。”
随后的2010年8月至2010年11月间，浩盈公司的员工共有83人次出险，并通过被保险人授权的方式，浩盈公司作为被保险人的代理人向健康保险公司提交资料申请理赔，健康保险公司审核后理赔保险金给被保险人。之后浩盈公司以其公司员工自2010年12月至2011年8月间的53人次在工作中发生意外伤害需要治疗为由，向健康保险公司申请理赔，但因双方对浩盈公司是否存在其投保时欺诈等问题产生争议，健康保险公司拒绝继续对该部分金额予以理赔，以致产生本案纠纷。
原审法院审理认为：本案系人身保险合同纠纷。健康保险公司在其反诉状中提出驳回浩盈公司的起诉，实属抗辩意见，不应作为一项反诉请求予以调整。本案的争议焦点是：一、浩盈公司向健康保险公司主张保险金是否理据充分。二、健康保险公司主张浩盈公司赔偿理赔金损失是否有理。
一、关于第一个争议焦点。涉案的三种保险均是浩盈公司为其员工购买的团体人身保险，被保险人是与浩盈公司有劳动关系的劳动者。根据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人”的规定，因浩盈公司不是被保险人，不享有保险金请求权。因此，浩盈公司以其员工在工作中发生意外伤害需要治疗为由，请求健康保险公司支付保险金270383.66元，没有法律依据，原审法院不予支持。
二、关于第二个争议焦点。健康保险公司支付理赔金的对象是出险的被保险人。现健康保险公司以浩盈公司不履行如实告知义务、存在保险欺诈为由，要求浩盈公司予以返还该理赔保险金。而根据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”的规定，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的必须同时具备两个条件：1、投保人故意不履行如实告知义务；2、解除合同。就本案而言，浩盈公司在投保时（2010年8月18日）自报全员人数为295人，虽然健康保险公司提供了网页招聘信息等证据材料，但并不确实充分，即便健康保险公司主张的浩盈公司员工人数（2008年9月1日员工人数600多人、2011年8月19日员工人数348人、2012年8月18日349人、2013年12月8日员工人数800多人）属实，也不能当然证明投保时的人数不是295人，健康保险公司的举证不足以证明浩盈公司存在故意不履行如实告知义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，健康保险公司应对此承担不利后果，并且也不存在解除合同的情况。因此，健康保险公司关于要求浩盈公司赔偿其理赔金损失的请求，缺乏事实根据和法律依据，原审法院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第五款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、驳回浩盈公司的全部诉讼请求。二、驳回健康保险公司的全部反诉请求。本诉的案件受理费5356元，减半收取为2678元，由浩盈公司负担；反诉的案件受理费1857元，减半收取为929元，由健康保险公司负担。
上诉人浩盈公司不服原审判决，向本院上诉称：一审判决认定事实及适用法律均存在错误。浩盈公司于2010年8月与健康保险公司签订团体保险合同，保险责任项目为意外身故、意外身残、意外烧伤等。双方约定保险期间为2010年8月19日至2011年8月18日。浩盈公司为上述保险向健康保险公司共支付了109150元保险费。初期健康保险公司基本能按合同约定向浩盈公司支付理赔款项，后因健康保险公司认为浩盈公司员工的出险比例高，对浩盈公司员工后来发生的保险事故不再理赔。一审判决认为浩盈公司不是被保险人，不享有保险请求权，驳回浩盈公司的诉讼请求。事实上，保险合同是浩盈公司与健康保险公司签订，在之前的理赔过程中，健康保险公司亦认可浩盈公司的地位，照常向浩盈公司发出理赔款项，因此双方均确认浩盈公司的保险合同地位。根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，浩盈公司有资格作为诉讼主体参加诉讼。综上所述，一审法院认定事实及适用法律方面均存在错误，遂请求：1、撤销原审判决，依法改判健康保险公司向浩盈公司赔偿经济损失270383.66元；2、由健康保险公司负担本案全部诉讼费用。
被上诉人健康保险公司答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回浩盈公司的上诉请求。浩盈公司在投保时明确告知保险公司，其公司全部员工295人，因此健康保险公司为浩盈公司定期办理人员的增减。故双方进行特别约定，增加减少保险人有追溯期30天，前提是全部员工参与投保。浩盈公司投保的第一天与最后一天的员工总额都是295人，但当涉案保险合同结束后，浩盈公司在向另一家保险公司投保时，投保人数是348人，而且浩盈公司从2008年到2012年之间在其网站上公布的员工人数有500到1000人之间。因此，浩盈公司向投保时提供的员工人数不是其全部员工，仅是其中一部分。这就是产生纠纷的起因，因为浩盈公司没有都对全部员工进行投保，浩盈公司提出的绝大部分保险事故都是在追溯期内发生的。把发生事故的员工替换到浩盈公司的被保险人名单上提出理赔。因此，一审法院仅以浩盈公司不具备保险金请求权为由驳回浩盈公司的诉讼请求，这只是其中的一个理由，而没有查明浩盈公司在投保健康保险公司保险合同时和履行保险合同时存在保险欺诈行为。
经二审审理，本院对原审法院查明的事实依法予以确认。
本院认为：本案属人身保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于民事经济审判方式改革问题的若干规定》第三十五条“第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行，当事人没有提出请求的，不予审查。但判决违反法律禁止性规定、侵害社会公共利益或者他人利益的除外”的规定，结合当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点是：浩盈公司是否对健康保险公司享有赔偿请求权。
结合查明的事实，浩盈公司提交的保险单以及健康保险公司提交的团体投保保险书均载明，被保险人为295名员工。并且浩盈公司在一审庭审中确认涉案保险合同的受益人是被保险人。根据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款的规定，被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。在人身保险中，保险合同指定的受益人也享有赔偿请求权。本案中，浩盈公司购买的团体人身保险是以其在职人员为保险对象，被保险人是浩盈公司的员工。浩盈公司在本案中并非保险合同的被保险人，也不是该合同的受益人，其不享有保险金赔偿请求权。浩盈公司主张双方一直采取由其办理理赔手续的方式进行理赔，故其享有赔偿请求权。对此，本院认为即使浩盈公司经被保险人授权办理理赔手续，但办理理赔事项的主体并不等同于法律规定的被保险人，两者性质、地位及所享有的权利义务均不相同。浩盈公司在涉案保险合同中是投保人，不是被保险人也不是受益人，故根据法律规定浩盈公司不享有赔偿请求权。
综上所述，上诉人浩盈公司的上诉请求理据不足，本院不予支持；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费1857.36元，由江门市浩盈不锈钢制品有限公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张萍辉
代理审判员 应海燕
代理审判员 刘 蕊
二〇一五年四月十日
书 记 员 李美珊
张晓明