江苏省常州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）常商终字第414号
上诉人（原审被告）都邦财产保险股份有限公司常州中心支公司，住所地常州市劳动西路12号金谷大厦15层。
负责人俞拥军，该公司总经理。
委托代理人马艳，该公司员工。
被上诉人（原审原告）马某。
法定代理人郭艳艳。
委托代理人王飞，江苏中吴律师事务所律师。
委托代理人王强，江苏中吴律师事务所实习律师。
上诉人都邦财产保险股份有限公司常州中心支公司（以下简称都邦保险）因与被上诉人马某保险纠纷一案，不服常州市钟楼区人民法院（2014）钟商初字第1106号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现本案已审理终结。
原审情况：
马某诉称，其于2012年以学校代缴的形式在都邦保险处投保了学生意外伤害险，附加学生意外伤害医疗保险及学生疾病住院医疗保险，保险期限为2012年9月1日0时起至2013年8月31日24时止。后马某于2013年7月9日发生交通事故，马某受伤。后马某被送至南京医科大学附属常州市第二人民医院住院治疗，现已出院。马某至都邦保险处理赔遭拒，故诉至法院，要求判令都邦保险支付马某理赔款合计57667元。
都邦保险辩称，马某在事故中承担同等责任，医疗费用的赔付应当扣除对方司机承担的部分，意外伤害保险金根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》承担10%。
原审经审理查明，马某通过其所在的常州市武进区卢家巷实验学校向都邦保险购买了学生意外伤害保险，保额为10000元／人；附加学生意外伤害医疗保险，保额为3000元／人；附加学生疾病住院医疗保险，保额为60000元／人。保险期限自2012年9月1日0时起至2013年8月31日24时止。
2013年7月9日9时20分，王佳华驾驶苏D×××××号轿车沿卢振街由北向南行驶至市政街路口时，遇马某骑自行车沿市政街由东向西行驶至事发地时发生碰撞，致两车受损，马某受伤。事故发生后，马某被送往常州市第二人民医院治疗，产生医疗费47816.7元。经常州市武进区公安局交通巡逻警察大队作出事故认定书，认定王佳华、马某承担事故同等责任。2014年4月17日，常州市德安医院司法鉴定所对马某的伤情进行法医学鉴定，认定马某构成十级伤残。因马某、都邦保险对理赔金额不能达成一致意见，马某遂诉至法院，要求判如所请。
以上事实，由马某提供的事故认定书、保险单复印件、鉴定报告、医疗费发票复印件等证据予以证实。
原审庭审中，都邦保险提出：1、马某的医疗费应当扣除其自理比例，在此基础上扣除对方车辆应承担的医疗费。2、意外伤害保险金按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》承担保额的10%即1000元。3、意外伤害医疗保险保额3000元无异议，但是对于具体计算方式应当详见保险合同条款分级计算。
马某提出：1、医疗费计算在保险合同中并未约定扣除自理比例，且本案中的保险合同系人身损害保险，不应当扣除对方车辆应承担的费用。2、马某提交的保单复印件时事故发生后去保险公司调取的，在此之前未收到过保单，对其中内容一无所知，都邦保险并未向马某就保险金额按比例分级计算尽到明确说明义务，故该免责条款无效。
原审审理过程中，马某提交（2014）武民初字第1891号民事调解书，证明马某的医疗费之前确实经过法院处理，但并不影响本案中保险合同理赔款的给付。都邦保险对民事调解书真实性无异议，但坚持扣除对方车辆应承担的医疗费。
都邦保险提交学生意外伤害保险条款，证明其前述主张。马某对条款真实性无异议，但陈述之前从未见过相关条款，对其内容完全不知晓。
原审经审理后认为，马某、都邦保险签订的保险合同合法有效，具有法律约束力，双方应按照合同约定履行合同义务。本案中，都邦保险提出按保险合同约定，住院医疗保险金额应当扣除马某医疗费用中自理部分、按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》承担10%的意外伤害保险金、意外伤害医疗理赔金额分级计算的辩解意见。都邦保险在合同中设定有关“费用自理”、“按级赔付”的条款，但学生意外伤害保险系集体保险，由学校代为购买，学生本人并无法直接与保险公司接触，只能大致了解所购保险的险种及保额，并以“受到意外伤害能得到相应保额赔偿”为目的购买该保险及相关附加险，对于具体的计算细则无从知晓，都邦保险显然并未就保险合同约定的免责格式条款尽到明确说明义务，故都邦保险的该项辩解意见法院不予采信。
都邦保险关于疾病住院医疗保险中医疗费应当扣除事故相对方已承担部分的辩解意见，因本案中马某所购买的学生意外伤害保险是以人的身体健康作为标的的保险，其附加的意外伤害医疗保险及疾病住院医疗保险也是以被保险人因受到意外伤害需要治疗、住院为给付条件的保险，应属人身保险。虽马某的医疗费已获第三方赔偿，但“人身无价”，保险补偿原则不应适用于人身保险，故都邦保险的该项辩解意见法院不予采信。
综上，马某的主张中，学生意外伤害保险10000元，学生意外伤害医疗保险3000元，学生疾病住院医疗保险44667元，法院依法予以认定。因调解无效，原审根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条第一款，第三十条，《中华人民共和国合同法》第四十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第一百三十四条第一款之规定，作出如下判决：都邦保险于本判决生效之日起十日内支付马某理赔款57667元。
上诉人都邦保险不服上述判决，向本院提起上诉称：一审适用法律错误。关于医疗费用：一审判决认为，人身保险“人身无价”，保险补偿原则不适用于人身保险，这种观点是错误的。人身保险中以生命权为保险标的的保险，确实无价，不适用补偿原则，但以人的健康为保险标的却是有价的，也就是说因健康问题所花费的医疗费是客观的，多少就是多少，并非无价，该费用只能适用于补偿原则，否则，必将促使大家带着投机心理去保N份健康保险，促使大家“小病大治”，造成社会资源的极大浪费。
关于伤残赔偿金：一审法院错误混淆了“保险责任”和“免责条款”的适用。保险责任并不受保险人是否履行明确说明义务而影响，受影响的仅是“免责条款”。而本案涉及的是保险责任问题，即保险金额如何确定的问题。本案保险人的保险责任系非定额的保险责任，即保险人的保险责任随着伤残级别的变化而变化。本案伤残保险限额为1万元，每个级别为1000元。
综上，一审判决适用法律错误，请求二审法院撤销一审判决并依法改判。
被上诉人马某在法定期限内未作书面答辩。
二审中，双方当事人未向本院提交相关证据，且对原审查明的基本事实无异议，故本院对原审查明的基本事实依法予以确认。
本院认为：马某、都邦保险签订的学生意外伤害保险、附加学生意外伤害医疗保险和附加学生疾病住院医疗保险保险合同系双方真实意思的表示，该合同依法成立并有效，对合同双方当事人具有约束力，双方应按照合同的约定行使权利、履行义务。该合同的保险期限自2012年9月1日0时起至2013年8月31日24时止，2013年7月9日，马某因交通事故而受伤。为此，马某支出了门急诊医疗费1558.31元，支出住院医疗费46388.37元。马某所受之伤经鉴定构成《道路交通事故受伤人员伤残评定》中十级伤残，马某所涉交通事故纠纷已经处理完毕。现马某依其与都邦保险签订的学生意外伤害保险、附加学生意外伤害医疗保险和附加学生疾病住院医疗保险保险合同要求都邦保险履行相关保险责任。对此，本院认为，马某及都邦保险应当依照双方签订的保险合同约定行使合同权利和履行合同义务。本案中，学生意外伤害保险保险合同（主险合同）约定保额为10000／人，还约定“在本合同保险期间内，保险人承担下列保险责任：一、意外身故保险责任，被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日），因该意外事故身故，保险人按本合同约定的保险金额给付意外身故保险金，保险责任终止。…。二、意外残疾保险责任，被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日），因该意外事故导致身体残疾，保险人根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（在下简称比例表）的规定给付意外残疾保险金。被保险人仍需要继续治疗的，保险人根据被保险人在第一百八十日时的身体状况，对其进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。…若被保险人身体残疾的程度未载明于比例表内，保险人参照比例表内相类似的残疾项目给付残疾保险金。若被保险人身体残疾的程度低于比例表内的第七级残疾的，保险人不承担保险金给付责任。…”。因马某构成交通事故十级伤残，故都邦保险在本案中就主险合同承担的保险责任是赔付意外残疾保险责任。且马某所构成的交通事故伤残十级的内容与比例表中第七级的内容相类似，故都邦保险应当按比例表第七级给付马某残疾保险金，即1000元。原审认为“都邦保险显然并未就保险合同约定的免责格式条款尽到明确说明义务，故都邦保险的该项辩解意见法院不予采信。”显然是将主险合同中的保险责任条款错误地认为是免责条款。对此，本院予以纠正。
由于马某因交通事故而支出了门急诊医疗费1558.31元和住院医疗费46388.37元，合计47946.68元。故依照马某与都邦保险签订的附加学生疾病住院医疗保险保险合同的约定，即“附加学生疾病住院医疗保险的保额为60000元／人，住院医疗费用赔付标准：被保险人因意外伤害或保单生效30日后因初患疾病，经镇级以上（含镇级）公立医院或本公司认可的医疗机构诊断须住院诊疗，本公司就其实际支出的100元以上合理的医疗费，按以下分段比例给付住院医疗保险金。…30000元以上部分给付比例90%。…”，因马某的实际支出的住院医疗费为46388.37元，已超过了30000元，故都邦保险应当在附加学生疾病住院医疗保险保险合同约定的保险金额60000元的额度内承担90%的保险责任，即都邦保险应当向马某偿付住院医疗费41749.53元。
另依照马某与都邦保险签订的附加学生意外伤害医疗保险保险合同的约定，即：“附加学生意外伤害医疗保险保额为3000元，意外伤害医疗用赔付标准：一次意外事故中50元以上部分的医疗费用在当地医保政策范围内按90%的比例在保险金额内予以补偿。”，因该医疗费用未明确是住院还是门急诊，故应当认定为该约定的医疗费用包括门急诊和住院的医疗费用。而马某在附加学生疾病住院医疗保险中有10%的费用未能等到都邦保险的偿付。因此，都邦保险应当在附加学生意外伤害医疗保险保险合同约定的保险金额3000元的额度内承担90%的保险责任，即应当向马某偿付医疗费2700元。原审未按保险合同双方的约定保险责任处理本案错误，本院予以纠正。
综上，都邦保险应当根据马某、都邦保险签订的学生意外伤害保险、附加学生意外伤害医疗保险和附加学生疾病住院医疗保险保险合同的约定，向马某偿付残疾保险金1000元、医疗费2700元、住院医疗费41749.53元。对上诉人都邦保险的上诉理由合理的部分予以支持，对其合理的上诉请求，本院予以支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销常州市钟楼区人民法院（2014）钟商初字第1106号民事判决；
二、都邦财产保险股份有限公司常州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付马某理赔款45449.53元；
三、驳回马某的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费621元（该款马某已预交），由马某负担131.57元，由都邦财产保险股份有限公司常州中心支公司负担489.43元；二审案件受理费1242元（该款都邦财产保险股份有限公司常州中心支公司已预交），由都邦财产保险股份有限公司常州中心支公司负担978.86元，由马某负担263.14元。马某应负担的二审案件受理费于本判决生效之日起十日内径付都邦财产保险股份有限公司常州中心支公司；都邦财产保险股份有限公司常州中心支公司应负担的一审案件受理费于本判决生效之日起十日内径付马某。
本判决为终审判决。
审 判 长 谢唯立
审 判 员 陈 卫
代理审判员 金晔茹
二〇一五年十一月二十五日
书 记 员 骆云辉