浙江省嘉兴市南湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）嘉南民初字第731号
原告：王蔡宝。
原告：张忠清，汉族住嘉善县魏塘街道东方名邸5幢2梯502室。
原告：张忠林，汉族住嘉善县大云镇东云村白漾里7号。
原告：张忠其。
四原告委托代理人：汤云周、黄新发，浙江智仁律师事务所律师。
被告：嘉兴市第一医院。
法定代表人：曹浩强。
委托代理人：卢庆康，浙江力协律师事务所律师。
委托代理人：蒋红钢。
原告王蔡宝、张忠清、张忠林、张忠其因与被告嘉兴市第一医院医疗损害责任纠纷一案，向本院提起诉讼，本院于2014年4月22日受理后，依法组成合议庭，于2014年5月5日组织双方进行庭前证据交换，应原告方申请进行司法鉴定。鉴定报告出具后于2015年2月9日、2015年4月14日公开开庭审理了本案。原告张忠其及委托代理人汤云周，被告嘉兴市第一医院的委托代理人卢庆康、蒋红钢到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王蔡宝、张忠清、张忠林、张忠其起诉称，患者张阿四，因直肠小腺瘤于2013年7月7日至被告嘉兴第一医院住院治疗，主治医生是蒋红钢，患者于2013年7月9日行经肛腺瘤切除术，但术后肛门大出血，多次出现出血性休克，被告医务人员给患者于7月16日、7月26日两次经肛手术、8月6日一次急诊介入栓塞术，但仍未控制出血及出血性休克症状。又于8月6日当天进行了开腹行直肠部分切除术，在该次手术后，每天剧烈腹痛，持续发热，排便困难等。8月28日又给患者进行了第6次手术，但对腹痛及感染症状根本未加于重视，甚至在明知有感染及梗阻症状，也没有采取任何措施，任由患者的病情持续加重发展，10月25日，因病情恶化，当天半夜转到上海市第一人民医院，上海市第一人民医院以结肠梗阻、乙状结肠破裂穿孔可疑收治入院，经检查，已出现脓毒血症，感染性休克，26日急诊行剖腹探查术，确诊为：急诊弥漫性腹膜炎，血腹，乙状结肠肠壁血肿伴脓肿，乙状结肠（行拖出术大肠）系膜扭转，盆底感染等。当晚突然出现血压下降，心率下降，进而测不到血压，予肾上腺素、阿托品静推，持续胸外按压、心脏电除颤等抢救措施，抢救均无效，只好自动出院，患者张阿四于10月27日凌晨死亡。原告方认为，被告方医务人员为患者张阿四行直肠小腺瘤切除术，违反最基本的医疗常规，导致出血，但在出血原因不明的情形下，未及时采取针对性措施，导致一个出血竟反复手术，特别是8月6日及8月27日这两次手术，严重失职，操作错误，导致乙状结肠系膜扭转，出现脓肿坏死，然而对于这种梗阻感染症状完全置之不理，一错再错，转院手术时已回天乏术，导致死亡，本事故构成医疗事故，被告应承担相应的赔偿责任。故诉请判令：一、被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、一次性死亡赔偿金、被抚养人生活费、交通费、精神损害抚慰金等（见赔偿项目费用清单），共计人民币610969.58元。二、判令被告承担本案全部诉讼费用鉴定费用。诉讼中，原告要求变更诉讼请求为参照2013年度浙江省统计局公布的《全社会单位在岗职工分行业年平均工资》标准计算各项损失，其中死亡赔偿金变更为416361元、被抚养人生活费变更为93028元、丧葬费变更为22256.50元，其他不变。
被告嘉兴市第一医院答辩称，1.该患者术前诊断明确，2013年7月9日首次手术指征明确，无明显手术禁忌，术前准备完备（包括术前告知），术式恰当。首次术后迟发性大出血，属甚少见之手术并发症。2.其后二次（7月15日及7月26日）“经肛门清创止血”均为抢救性质急诊手术，均经过“去甲肾上腺素＋生理盐水”灌肠等措施止血后，效果不佳，才手术处理，手术时用可吸收线缝合实乃常规处理方法，所用可吸收缝线较普通丝线张力强度更大，吸收时间至少42天以上，当时止血有效，故不存在什么不妥；经肛门直肠肿物切除术后第1-2天进食流质，亦符合术后常规，不存在进食过早问题。术后仍反复迟发性大出血（术后11天），属更少见之手术并发症。3.8月6日急诊行“直肠部分切除、结肠拖出术（Bacon术式）”，系为抢救生命而作出的无奈之举（术前DSA明确为直肠下动脉出血，但行动脉栓塞术无效；患者精神极度紧张，患者及家属均难以接受再次经肛门止血，极度排斥结肠造瘘），经浙江大学附属第一医院教授会诊，考虑到患者具体情况及家属意见，且已与家属反复沟通，并签署知情同意书。所以此次手术方式是恰当的（良性肿瘤，既解决出血问题，又保住肛门，相对Dixon更安全，患者及家属均难以接受结肠造瘘）。4、8.27按计划予拖出肠段切除术（俗称“割尾巴”），实为8.6手术（Bacon术式）的延续（二期手术），手术经过顺利。8月27日手术后，患者体温逐渐趋于正常，排便存在，但患者反复诉腹痛、腹胀，排便欠畅，期间9月2日-9月3日及9月22日-9月26日有短期发热等情况出现，经杭州、上海等地专家多次会诊，考虑结肠慢传输、结肠功能紊乱、尿路感染、附睾炎、盆底感染等因素有关，已予相应对症处理。鉴于患者及家属对治疗效果不满意，信任度不足，医嘱依从性差，曾多次建议转院治疗，但患者及家属因故未行。10月24日病情急剧变化后，又拒绝在本院再次手术，而要求转院。在该患者诊疗过程中，我院多位领导，多次亲临病房指导，或致电表示关心，并多次联系上海、杭州专家会诊指导，重视程度可谓异乎寻常；也曾多次建议其转院诊治，但患者因故一直未转院，直到病情急剧变化。需要注意的是：患者转至上海市一医院后，入院检查提示“T37℃，P90次／分，R20次／分，BP130／70mmHg”，生命体征基本正常，并不存在患者家属所说的“感染性休克”。5.“8月6日”手术导致乙状结肠系膜扭转”，被告认为根本不可能，因为肠（系膜）扭转为临床常见急腹症，常表现为肠梗阻（腹痛、腹胀）、肠绞窄（缺血、坏死），往往需急诊手术，而该患者术后2月余时间，病情相对稳定，排便一直存在（仅仅是排便欠畅），肠镜及结肠造影均提示乙状结肠肠腔通畅，多次腹部CT及立位平片均未见肠梗阻及肠（系膜）扭转情况。10月22日患者不听劝阻，自行服用过量（1000ML）电解质溶液后，引起剧烈腹痛、寒战、高热，考虑肠道强力收缩，可能诱发肠壁血肿、肠（系膜）扭转，导致病情急剧恶化。6.患者最终放弃治疗自动出院而死亡，被告深感痛惜！但是，患者死亡的直接原因是最后一次手术（上海市一医院）过大，因为当时病人情况相对较差（贫血、腹腔感染、肝功能ChildB、C级），不能耐受如此大、如此长时间的手术（直肠乙状结肠切除、降结肠造瘘、回肠部分切除、端端吻合术＋阑尾切除术、盆腔引流术，手术耗时达5小时余，术中血压偏低），如果采用结肠造瘘、腹腔引流等尽可能简单的手术解决问题，或许还有生机。综上，本院医生对患者张阿四所患疾病（直肠腺瘤）诊断明确，有手术指征，无手术禁忌，行经肛门直肠肿物切除术，手术方式正确。术前、术后及病情变化时均向患方履行告知义务，整个诊疗过程符合规范，无明显过错。诊疗过程中，曾多次请杭州、上海相关专家现场会诊、指导，并多次向家属建议转上级医院进一步诊治。患者术后反复迟发性出血系罕见手术并发症，后期盆底感染、尿路感染等系腹部手术后常见并发症，与疾病本身及个体差异等因素相关，且诊疗过程中均作了积极处理。患者最终死亡，被告一样深感痛惜！但其原因复杂，除了体现出现代医学的局限性、医疗活动的不确定性和手术风险外，亦与患者不遵医嘱、甚至不听劝阻、末次手术过大等因素直接相关！扪心自问，在对该患者的诊疗过程中，被告已尽了最大努力！
针对自己的诉讼主张，原告王蔡宝、张忠清、张忠林、张忠其提供了下列证据：
1.张阿四在嘉兴市第一医院的病历（主要是住院记录、手术记录、检查记录）、张阿四在上海市第一人民医院的病历（住院记录、手术记录）、张阿四的死亡证明一份，证明患者张阿四在被告处就诊经过以及被告的过错导致患者死亡的事实。
被告对原告提供的证据真实性无异议，对证明内容有异议，患者的死亡与被告的诊疗行为无关。
2.医疗费发票及清单一组，证明被告造成患者就诊死亡，为此造成的医疗损失，包括在被告处和上海市第一人民医院的医药费，其中在被告处第三次住院仅预交1000元，其他费用未支付。
被告对原告提供的证据无异议，经核实第三次住院费用81717.18元，扣除预交的1000元，原告尚欠80717.18元。
3.王蔡宝和张阿四的户口信息及两人的被征地人员保障手册，证明被抚养人王蔡宝的身份情况。
被告对原告提供的该组证据无异议。
针对自己的抗辩意见，被告嘉兴市第一医院提供了以下证据：
1.张阿四在嘉兴市第一医院治疗期间的病历3本，证明被告的诊疗经过。
原告质证对病历真实性无异议，但不能达到被告的证明目的，反而证明被告的诊疗行为已经存在过错。
2.教科书材料一组（中国普通外科杂志2011第20卷第4期第409页说明患者的进食的时间是符合规范的；专家说明一份，中国大学附属第6医院外科教授，说明中认为可吸收缝线是规范的，还有饮食问题，手术方式问题，这个手术和患者死亡没有直接原因；钱礼腹部外科学主编是郑树森，人民卫生出版社，Bacon手术由其出处；围手术期处理学，证明术后的饮食是正常的，中国实用外科杂志2008年第28卷），证明被告的诊疗行为是符合诊疗规范。
原告质证认为这不属于证据，证据是证明事实情况，它只是参考资料。关于诊疗过程已经有相应的鉴定报告。被告提供的材料仅代表了作者的观点，并不是针对本案的个案，鉴定机构已经针对本案个案情况已经作出了鉴定报告。
3.上海复旦大学司法鉴定中心所请的五位专家介绍各一组，证明倪泉兴是上海市肿瘤医院胰腺肝胆外科，主要是胰腺癌和肝胆。陈君雪是上海中心医院普外科，主要是擅长乳腺疾病。程爱群是上海华东医院的主任医生，擅长是乳腺、甲状腺疾病的诊治。杨卫平是上海润金医院，擅长门静脉高压症、肝脏肿瘤、肝移植及甲状腺肿瘤。曹贵松擅长是门脉高压、周围血管、胃。证明这五位专家都不是肛肠专科的专家，与本案的鉴定结论有直接的关联性，特点不是肛肠专家，所以鉴定结论是不科学、不公平的、不专业。
被告对原告提供的证据的真实性有异议，认为不属于证明的一种。是否是他们五位专家的介绍原告不清楚，从上面的介绍看都是大外科概念，作为大外科对于是否缝合等基本常识清楚，这几个人都是主任级别以上，具有丰富的预科临床经验，完全符合专家资质，即使从上面的表述看鉴定结论也是依法合理。
4.患者张阿四在被告处第三次入院的医药费收据及清单一组，证明张阿四第三次住院的医药费共计81717.18元，原告已支付1000元，其余均由被告垫付。
原告对该证据质证无异议。
本院依原告王蔡宝、张忠清、张忠林、张忠其的申请委托复旦大学司法鉴定中心对被告嘉兴市第一医院在对患者张阿四的诊疗过程中是否存在过错，如果有过错与张阿四的死亡是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。该鉴定机构出复医（2014）医鉴字第50号司法鉴定意见书，鉴定意见为：医方在对患者的诊疗过程中存在三点错误，1.第二次、第三次出血量并不多，有手术处理指征，但手术时再用可吸收性缝合欠妥，且第一、二次手术后进食过早，极易引起创面感染，再次出血；2.患者多次出血情况下，急诊情况下采用Bacon手术方式不妥，术后易引发并发症，手术范围过大，导致术后一些列的并发症；3.患者肠系膜180度扭转，没有其他致肠系膜扭转的原因，与结肠拖出术处理不当有关，造成乙状结肠血供差及渗漏，发展腹腔感染，弥漫性腹膜炎。患者张阿四因直肠腺瘤手术，因术后出血，经过多次手术，最终发展为急性弥漫性腹膜炎、血腹、肠壁血肿伴脓肿，盆底感染等，最后死亡。患者的死亡与医方诊疗过错有关，存在直接因果关系，建议过错参与度为主要责任。原告预交鉴定费8000元。
复旦大学司法鉴定中心鉴定人员周月琴、尤剑达出庭陈述称：当时邀请了上海肿瘤医院、上海中山医院、华东医院、瑞金医院、长海医院的五位专家来分析，根据专家的意见，由鉴定中心的鉴定人出具了报告，现在全国做医疗司法鉴定都是这样一个模式，在邀请专家的时候也特地回避了上海第一人民医院的专家。可吸收缝线确实在现在的临床医疗中大量使用，优点也比较多，但并一定适合每一个病人的体质。患者张阿四术后一直出血，医院谨慎考虑，是不是第二次、第三次手术还要使用这个可吸收缝线，是不是适合患者。关于进食的问题，现在的理念确实是快速进食，但患者张阿四的恢复情况一直很差，五位专家都认为进食问题上没有控制好，直肠手术在第六、七天出血是很正常的，但患者反复出血是少见的。进食应当在24小时到48小时之间，第二次出血后更加要控制饮食时间，这样对患者更好。关于手术选择的问题，被告认为是家属不同意做造瘘手术，但病历上没有说到这个问题，专家认为这个手术选择是不妥的。关于肠系膜扭转的问题，黏连是会造成扭转，但不太可能是180度扭转。之所以定被告主要责任，就是基于患者张阿四本身只有很小的腺瘤，疾病本身不会造成其死亡，而诊疗行为却导致了他的死亡。本案中并没有委托对上海第一人民医院责任的鉴定，其手术是否合适，时间长短如何不做评判。但鉴定之时已经考虑到上海第一医院的诊疗行为与本案的关系，专家与鉴定人员都认为患者转院上海之前病情已经极度恶化，被告的诊疗行为是患者死亡的源头因素，即使本案中法院追加对上海第一人民医院的责任定性，也不影响被告承担主要责任。
原告对鉴定报告质证认为真实性和合法性无异议。关联性原告认为是全部责任而不是主要责任。患者转院至上海市第一人民医院时被告已经下达了病危通知，转院是迫不得已，准备去上海抢救。原告不认为上海医院有什么责任，不要求追加被告。割阑尾之类的也是因为剖腹探查后发现阑尾有炎症，对一个专业外科医生割除阑尾是非常简单的事情，不需要多花时间，这个与本案根本没有关联。
被告质证认为对本次的鉴定结论是有异议的。第一，本次的鉴定由五名外请专家直接参加鉴定，并进行了应当由鉴定人审查的行为，这个是无法律依据，参与的五名外请专家是没有经当事人的同意也未向当事人出示身份和具有职业资质和鉴定人员的条件，因此被告认为该鉴定在程序上是不合法不规范的。第二，对鉴定的意见被告认为是自相矛盾的，在鉴定书第五部分中从第五页倒数第三行开始到第六页第六行客观记载了本次的治疗的行为，以及家属放弃治疗出院导致患者死亡的过程，但在后面的文字中，出现了矛盾的陈述，指出的过错也没有科学的依据。第三，司法鉴定意见1认为“用可吸收线缝合欠妥”、“手术后进食过早”，有关资料说明，均系常规处理方法，并无不妥。目前在外科领域，专家达成的共识是推荐是可使用吸收线，被告使用是符合要求的，无过错。第四，8月6日急诊行“直肠部分切除、结肠拖出术（Bacon术式）”，系为抢救生命而作出的无奈之举（术前DSA明确为直肠下动脉出血，但行动脉栓塞术无效；患者精神极度紧张，患者及家属均难以接受再次经肛门止血，极度排斥结肠造瘘），经浙江大学附属第一医院教授会诊，考虑到患者具体情况及家属意见，且已与家属反复沟通，并签署知情同意书。所以此次手术方式是恰当的（良性肿瘤，既解决出血问题，又保住肛门，相对Dixon更安全，患者及家属均难以接受结肠造瘘）。司法鉴定意见2认为“急诊情况下采用Bacon手术方式不妥，手术范围过大”，被告征求目前国内相关专业权威专家意见，认为考虑到患者具体情况及家属意见，是可以考虑术式选择之一。第五，“8.6手术导致乙状结肠系膜扭转”，被告认为根本不可能，因为肠（系膜）扭转为临床常见急腹症，常表现为肠梗阻（腹痛、腹胀）、肠绞窄（缺血、坏死），往往需急诊手术，而该患者术后2月余时间，病情相对稳定，排便一直存在（仅仅是排便欠畅），肠镜及结肠造影均提示乙状结肠肠腔通畅，多次腹部CT及立位平片均未见肠梗阻及肠（系膜）扭转情况。10.22患者不听劝阻，自行服用过量（1000ML）电解质溶液后，引起剧烈腹痛、寒战、高热，考虑肠道强力收缩，可能诱发肠壁血肿、肠（系膜）扭转，导致病情急剧恶化。综上被告认为这次鉴定意见书首先是程序不合法，意见书中也遗漏了重要的情节，所说的过错也没有依据，请求法庭重新鉴定，依法保护双方的权利。
本院依被告的申请，准许被告方邀请的邵钦树作为专家辅助人员出庭，邵钦树为浙江省人民医院普外科、胃肠外科主任，其在庭审中代表被告方陈述对鉴定报告的意见：复旦大学听证会的专家虽然都是外科领域的老教授，但不是从事胃肠专业的，对鉴定结论认定与事实差异是很显著的，是专业医生所不应当有的观点。患者本身疾病为直肠腺瘤，该疾病不会造成死亡，而患者最后死亡肯定是诊疗行为，但应当为上海市第一人民医院的诊疗行为。患者当时的身体状况是不适宜手术的，而上海第一医院手术时间长达五个小时，还做了无关紧要的阑尾切除术，最终导致患者的死亡。用可吸收缝线是现在临床医学界和理论界普遍采用的，不知道鉴定机构为何以此作为医院错误。胃肠手术六小时内是不可以进食的，患者张阿四术后第二天进食并不存在过早进食的问题，且现在胃肠领域的意见都是认为应当尽早进食对患者更好。至于系膜扭转180度，胃肠每个的功能不一样，系膜的方向是不一样的。在上海第一医院的手术中可以看到有血肿，黏连就可以导致扭转，不能说是被告手术的问题。且手术的操作也是专家教授操作的。1.5公分的腺瘤，造成患者的死亡是不应该的，家属的情绪激动是正常的，但被告的治疗过程都是规范的。没有违背医疗规范的。从专业意见来看，当时应当采用造瘘手术，但由于患者家属拒绝该手术方式，被告的手术选择也是可以的，本案主要的责任应当是上海市第一医院。
本院认证如下：
原告提供的证据1和被告提供的证据符合证据构成要件，能够证明患者张阿四在被告处就诊的经过，以及病情恶化后转院上海第一医院治疗最终医治无效死亡的事实，本院依法予以认定。
原告提供的证据2符合证据构成要件，能够证明患者张阿四治疗过程中支出的医药费，本院予以认定。
原告提供的证据3符合证据构成要件，能够证明被抚养人情况，本院依法予以认定。
本院依法委托复旦大学司法鉴定中心出具的鉴定报告，被告认为听证会邀请五位专家并依据专家意见作出鉴定报告程序不合法，本院认为医疗鉴定中邀请临床领域专家参加听证会并听取其意见是司法鉴定机构在医疗鉴定案件中普遍采用的方法，也是为了避免“外行鉴定内行”，使鉴定结论更符合医学实践，被告在参加听证会当时并未对五位专家证人提出回避申请，在鉴定结论对其不利的情况下主张程序不合法，无事实及法律依据，故本院对鉴定报告的程序合法性予以认定。至于鉴定结论，鉴定报告在关于可吸收缝线的采用和进食问题上认为被告存在过错依据不足，被告采用可吸收缝线和进食时间的把握上均符合医疗常规，也与目前医疗理念相符，患者手术后一再出血与被告采用可吸收缝线和术后第二日进食并无必然联系，鉴定意见也只是猜测如果不使用可吸收缝线、进食晚一些可能更好，并不意味着该诊疗行为存在过错，更不能证明其与患者的术后出血甚至最终的死亡有因果关系。关于手术方式的选择，专家辅助人员与鉴定人员一致认为患者当时最佳的手术选择应当是造瘘手术而不是Bacon手术，被告主张因患者家属拒绝造瘘手术导致退而求其次选择Bacon手术，该主张并未在被告提供的病历中体现，故鉴定结论认为被告手术方式选择错误依据充分，予以采信。关于患者肠系膜180度扭转，专家辅助人员和被告都同意结肠拖出术会导致肠系膜一定程度的扭转，不会直接到180度，但不能否认在患者之后的病程演变中扭转会逐渐加剧。被告认为扭转与原告自行服用大量电解质有关，而服用电解质是被告方邀请的专家提出的意见，电解质也是被告提供给患者，本身也是被告的诊疗行为，故无论是结肠拖出术导致扭转还是服用电解质引起扭转加剧，均与被告的诊疗行为不当有关，鉴定报告将患者肠系膜180度扭转作为被告诊疗行为的过错并无不当，予以采信。
本院经审理，认定案件事实如下：
原告王蔡宝系张阿四的妻子，原告张忠清、张忠林、张忠其系张阿四和王蔡宝的儿子，张阿四生于1944年5月4日。2013年7月7日，张阿四因大便带血半月余，入嘉兴市第一医院治疗，经诊断为直肠腺瘤，大小约1.5CM＊1.5CM。2013年7月9日，行经肛门直肠肿物切除术，以3-0Dexon线连续缝合。2013年7月13日出院，出院诊断直肠腺瘤（治愈），高血压（好转）。2013年7月15日因便血3小时余，张阿四再次入院就诊，初步诊断为手术后切口出血。2013年7月16日，行经肛门直肠清创止血术，探查发现原手术切口水肿，原可吸收缝线无脱落，切口上缘活动性出血，以3-0Dexon线连续缝扎数针。2013年7月23日，患者出院，出院诊断为1.直肠腺瘤术后（其他），2.便血（治愈），3.高血压（好转）。2013年7月26日，患者再次血便入院，7月27日行经肛门直肠清创缝合术。之后患者仍断断续续出血。7月29日下午肠镜检查发现息肉创面糜烂。8月6日行直肠下动脉栓塞术，8月7日行直肠部分切除术（Bacon术式），术中见肠腔较多陈旧性积血，血块形成，近端结肠经肛门拖出5-6CM。之后患者手术切口感染，腹腔感染，胸腔积液，8月27日行经肛门拖出结肠切除术，术后反复出现腹胀，大便难解。期间患者自行前往湖州某医院行肠镜检查，后出现肛门渗血两次。10月22日，被告方邀请的上海专家认为患者大便难解问题可通过服用一定电解质解决，后被告为患者提供了电解质，患者服用了1000CC电解质溶液。10月24日晚，患者病情发生恶化，经家属要求转入上海市第一人民医院，经腹部CT查后以结肠梗阻，乙状结肠破裂穿孔可疑，直肠腺瘤术后收治入院。10月24日，拟行腹部探查术，术前诊断逆境弥漫性腹膜炎，肠穿孔？肺气肿。术中发现行拖出术之乙状结肠系膜方向呈180度扭转改变，盆底与大肠壁之间有脓肿形成，有陈旧性积血块，有活动性渗血，距回盲部40CM左右一段紧密粘连在血肿处，阑尾头端亦粘连有周围炎。故施剖腹探查术＋经腹直肠乙状结肠切除＋降结肠造瘘＋回肠部分切除端端吻合术＋阑尾切除术，予以清创腹腔积血、分离粘连、去除乙状结肠（含血肿），盆腔止血，切除坏疽小肠约20CM，端端吻合，切除阑尾、系膜动脉及根部结扎。手术后诊断：急性弥漫性腹膜炎，血腹，乙状结肠壁血肿伴脓肿，乙状结肠（行拖出术大肠）系膜扭转。10月26日患者血压下降，心率下降，予以肾上腺素、阿托品静推，胸外按压，心脏除颤，效果欠佳，向家属告知，家属要求放弃治疗出院。2013年10月27日患者张阿四死亡。
诉讼中本院依原告申请委托鉴定，复旦大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见认定医方在对患者的诊疗过程中存在三点错误：1.第二次、第三次出血量并不多，有手术处理指征，但手术时再用可吸收性缝合欠妥，且第一、二次手术后进食过早，极易引起创面感染，再次出血；2.患者多次出血情况下，急诊情况下采用Bacon手术方式不妥，术后易引发并发症，手术范围过大，导致术后一些列的并发症；3.患者肠系膜180度扭转，没有其他致肠系膜扭转的原因，与结肠拖出术处理不当有关，造成乙状结肠血供差及渗漏，发展腹腔感染，弥漫性腹膜炎。患者的死亡与医方诊疗过错有关，存在直接因果关系，建议过错参与度为主要责任。司法鉴定费用为8000元。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，按照法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。现根据鉴定意见，被告对患者张阿四的诊疗行为存在过错，并且与张阿四的死亡后果存在因果关系，故被告应当承担相应的赔偿责任。关于上海市第一医院的诊疗行为，患者张阿四本身所患疾病为很小的腺瘤，并不致命，在被告处三次住院多次手术后，已经处于病危状态，患者家属要求转院至上海市第一医院系为抢救生命，上海手术中诊断的急性腹膜炎、肠系膜扭转等皆与被告之前的诊疗行为存在因果关系，鉴定人员出庭时也明确表示本案鉴定结论系考虑整个诊疗过程后做出的，被告的诊疗行为是源头，不影响定性及责任划分。且原、被告均不要求追加上海市第一人民医院为被告，故本案中无需重新委托鉴定划分被告和上海市第一医院的责任。鉴定报告在被告使用可吸收缝线和进食问题上认为被告诊疗行为存在过错依据不足，该部分不应当由被告承担责任。考虑被告过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定，参照鉴定报告及庭审查明的事实，本院认为被告对患者死亡的结果负有较大责任，故酌定由被告承担60%的赔偿责任。
患者张阿四为失地农民，原告要求按照城镇标准计算死亡赔偿金等符合法律规定，本院予以支持。住院伙食费不属于医药费范围，应当单独计算，本市范围内按照15元／天，本市范围外按照30元／天计算。护理费原则上以实际支出为准，原告无法证明实际支出，故按2013年度浙江省统计局公布的《全社会单位在岗职工分行业年平均工资》“全社会单位在岗职工年平均工资”中“私营单位”的标准计算。丧葬费按照上一年度职工月平均工资计算6个月。被扶养人是指受害者依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无生活来源的成年近亲属。扶养义务是单向的，与夫妻之间相互扶助的双向义务不能等同。王蔡宝主张被抚养人生活费的前提是，其属于张阿四生前已经在扶养的配偶且张阿四具备扶养王蔡宝的能力。本案中张阿四过世前已经丧失劳动能力，王蔡宝并不属于其生前承担扶养义务的被扶养人，故原告要求的被抚养人生活费无法律依据，不予支持。根据查明的事实及原告的相应请求，本院确定原告因张阿四死亡造成的物质性损失为：
1.医药费125272.56元（其中80717.18由被告垫付，已扣除住院期间的伙食支出）；
2.住院伙食补助费1650元（104天×15元／天＋3天×30元／天）；
3.护理费10348.81元（35302元／年÷365天×107天）
4.死亡赔偿金416361元（37851元／年×11年）；
5.丧葬费22256.50元（44513元／年÷12×6个月）；
6.交通费酌定2000元；
7.鉴定费用8000元；
上述物质损失合计585888.87元，由被告赔偿原告60%，计351533.32元。被告的过错造成原告精神损害，应当赔偿精神损害抚慰金，根据被告的过错程度，本院确定为30000元。共计381533.32元，扣除被告已经垫付的医药费80717.18元，被告尚需支付原告300816.14元。原告其他的赔偿要求无法律依据，不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告嘉兴市第一医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告王蔡宝、张忠清、张忠林、张忠其各项损失共计300816.14元；
二、驳回原告其他诉讼请求。
如果被告未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3745元，由四原告负担1125元，由被告负担2620元，于本判决生效之日起七日内缴纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。
审 判 长 余锦明
审 判 员 陈冬琴
人民陪审员 鲍 嘉
二〇一五年四月二十二日
书 记 员 姚李燕
附页
1、如当事人不服本院判决提起上诉的，需交纳上诉案件受理费，上诉案件的案件受理费由上诉人向人民法院提交上诉状时预交，款汇：嘉兴市财政局财政专户，帐号39×××79，开户行农业银行嘉兴分行（具体交纳数额以《预交上诉案件受理费通知书》为准）。
逾期不交纳诉讼费用又未提出司法救助申请，或申请司法救助未获批准，在人民法院指定的期限内未交纳诉讼费用的，按自动撤诉处理。
2、一方当事人拒绝履行发生法律效力的判决书、裁定书、调解书规定的义务，对方当事人可以向人民法院申请执行。当事人申请执行的期间为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。上述期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。