广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗中法民一终字第3261号
上诉人（原审被告）南方医科大学南方医院，住所地广东省广州市广州大道*****号。
法定代表人耿仁文，院长。
委托代理人符忠，广东经纶律师事务所律师。
委托代理人周辉，广东经纶律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）雷璐宁，女，2005年11月24日出生，汉族。
法定代理人容宏红，系本案被上诉人。
被上诉人（原审原告）容宏红，女，汉族，1970年3月25日出生。
两被上诉人共同委托代理人郑东、方园园，均系北京市大成（广州）律师事务所律师。
上诉人南方医科大学南方医院（以下简称南方医院）因医疗损害赔偿纠纷一案，不服广州市白云区人民法院（2010）穗云法民一初字第2275号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
雷璐宁、容宏红在原审诉称，我们分别是雷杰华的女儿、妻子。雷杰华于2009年10月10日-28日因“头晕伴行走不稳、言语不清并逐渐加重一月半”前往被告处住院治疗。被告初期诊断为小脑炎，治疗用药后未见好转，接着怀疑是病毒性脑炎，后有一点好转，但病一直没有好。同年11月24日被告建议我方打甲强龙治疗来冲击一下，但并未将不利后果告知我们，用药后雷杰华的病情不好反而加重，我方要求停止用药，但被告却置之不理。直至同年12月22日才确诊雷杰华为隐球菌性脑膜脑炎。被告将新型隐球菌性脑炎误诊为“小脑炎”、“病毒性脑炎”，耽误了雷杰华的最佳诊疗时间，致使雷杰华的病情恶化，最终导致雷杰华因新型隐球菌性脑膜脑炎而长期昏迷；被告在诊疗活动中没有严格按照《病历书写基本规范》书写病历，并且长期医嘱、临时医嘱、护理记录及费用清单中记载的用药情况存在多处不一致，由此可见被告在药品使用及病历管理中的混乱。因此，雷杰华的昏迷与被告的诊疗行为之间具有直接的因果关系，被告应为自己的侵权行为承担赔偿责任。现请求法院判令被告赔偿给我精神损害抚慰金20万元、医疗费533371.84元、护理费148246元、交通费1960元、住院伙食补助费4800元、营养费64350元、被扶养人生活费116391元、误工费55792元、丧葬费27842元、死亡赔偿金574620元，合计1727372.84元。
南方医院在原审辩称，对于患者雷杰华，我院遵循临床医学思维，诊疗行为符合医疗规范、常规；隐球菌中枢神经系统感染类型为脑膜炎，以小脑炎症状、体征为临床表现发病的隐球菌性脑膜炎病例，国内外临床医学至今未见报道。本例患者起病时及治疗前期持续表现为小脑损害，而非脑膜刺激症状和体征；多次隐球菌检查结果均为阴性，头颅MRI检查和增强未见异常和脑膜强化，患者病情及辅助检查均不支持隐球菌性脑膜炎的诊断。而且由于隐球菌中枢神经系统感染针对性治疗的抗真菌药物毒副作用大，临床上不采取试验性治疗。综上，患者临床表现与病变不符，检测结果阴性，发病前期我院所作诊断、采取治疗措施符合目前临床医学诊疗原则。患者病情变化在于自身罹患疾病的特异性、难治性，与我院诊疗行为之间无因果关系。原告要求精神损害抚慰金没有事实和法律依据。2009年10月28日金额为11740元的医疗费票据、2009年11月16日金额为9000元医疗费票据与2009年10月10日至11月17日的珠海市基本医保转帐报销单存在重复计算。2010年7月1日金额为366073.66元的医疗费单据，无相应的医保结算单，体现不出医保核算的金额。2011年7月1日至11月18日共计48082.81元的医疗用药清单，无原件，且治疗项目是呼吸系统疾病，与涉案医疗行为无关。对其余医疗费单据无异议。交通费由法院酌定。对住院伙食补助费无异议。对护理费计算时间无异议，但是不同意计算标准、护理人数，应按法定标准计算。原告也未提供相关的护理证明，护理人员应按一人计算。不同意赔偿营养费，应有相应的机构出具的证明证实。对被扶养人生活费无异议。原告误工费计算标准应按1940元即经济补偿金的计算基数进行；误工期限仅能计算雷杰华住院期间的天数。丧葬费由法院核实。雷杰华的死亡与我方的行为没有因果关系，不应计算死亡赔偿金。
原审法院经审理查明，雷杰华因“头晕伴行走不稳、言语不清并逐渐加重一个半月”于2009年10月10日入住南方医科大学南方医院诊治。
患者缘于2009年8月底开始出现无诱因头晕，走路时感觉身体不稳，头重脚轻，伴有言语不清，症状轻微，未介意；9月23日因症状加重，行走困难，日常生活自理困难，遂到珠海市人民医院就诊，该院行头颅MRI＋MRA、脑电图、脑干诱发电位等检查，结果未见异常；初步诊断：1、行走不稳查因：小脑炎？变性疾病？；2、Ⅱ型糖尿病。经口服达美康片、拜糖平片、格华止片控制血糖及改善循环、营养神经等治疗，患者病情无明显改善，逐渐加重，遂至被告拟进一步治疗。既往病史：5年前发现血糖高，空腹血糖波动于10mmol／L，坚持口服达美康、拜糖平、格华止，血糖控制欠佳。
2009年10月10日前往被告处住院治疗。入院体查：T36.0℃，P72次／分，R21次／分，Bp120／65mmHg；生命指标平稳，卧立位血压正常，全身浅表淋巴结无肿大；心肺及腹部检查无异常。神经系统：言语欠清晰，颅神经无异常，无眼球震颤；四肢肌肉形态正常，肌张力偏低，站立行走不稳，呈共济失调步态，双手指鼻试验阳性，双侧反跳试验弱阳性，双侧跟膝胫试验阳性，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。初步诊断：1、共济失调查因（颅内感染？脱髓鞘病？）；2、Ⅱ型糖尿病。
入院后完善相关检查，心电图、胸片、脑电图及血常规等未见明显异常。尿常规示：尿糖（＋＋＋＋），尿酮体（＋＋）。血生化示：血糖10.8mmol／L，甘油三酯5.96mmol／L，总胆固醇4.08mmol／L，谷丙转氨酶70U／L。予患者神经营养及改善循环等对症支持治疗。10月13日被告在患方知情同意下行腰椎穿刺术，术中见脑脊液清亮，流出顺畅，测初压150mmH2O，脑脊液常规见细胞数95个／uL，以单核细胞为主，占95%，蛋白1.23g／L，葡萄糖6.1mmol／L，氯化物119mmol／L，涂片未查到隐球菌、细菌、真菌等；头颅MRI增强结果除轻微脑白质变性外，未见其他异常。被告考虑患者患病毒性脑炎，10月14日给予患者更昔洛韦抗病毒治疗，因其血糖控制欠佳，停用口服降糖药物，改为诺和灵R＋来得时皮下注射，控制血糖。随后被告多次复查患者脑脊液，提示病毒感染，持续予更昔洛韦抗病毒治疗，患者临床症状好转不明显；11月3日脑脊液细胞学检查提示混合细胞反应，发现异型性，考虑可能存在肿瘤，AFP、CEA正常，铁蛋白822.1ng／ml。骨髓穿刺及PET-
CT检查结果均无明显异常，经持续抗病毒治疗，患者临床症状仍无明显好转；11月23日被告作病例讨论后，于11月24日起予患者甲强龙1g冲击治疗；患者走路不稳症状及语言含糊症状较前稍有加重，12月1日停用甲强龙治疗。12月5日患者开始出现持续性轻度头痛，钝痛，以两侧颞部疼痛为主，伴阵发性低热，予路盖克等止痛疗效不佳。12月9日患者头痛加剧伴呕吐，脑膜刺激呈阳性，被告急行腰穿，脑脊液压力﹥330mmH2O，脑脊液细胞学检查提示混合细胞反应。12月10日被告予抗结核、脱水降颅压等治疗，患者头痛、低热等临床症状好转不明显，并出现阵发性高热，体温达39.5℃，予以对症治疗后效果不佳。12月11日复查电解质发现血钠及血氯均较低，予补钠、补氯、补钾等调整电解质平衡。12月16日被告加用甲强龙辅助治疗，并复查腰穿，脑脊液压力仍超过330mmH2O，脑脊液细胞学检查及涂片检查均发现隐球菌。12月19日13：00患者突然出现意识模糊，急查电解质三项提示低钠、低氯、低钾，被告给予20%甘露醇脱水治疗后急行腰椎穿刺检查，脑脊液压力超过330mmH2O，为防止患者脑疝形成，被告转其至ICU治疗。复查腰穿，脑脊液细胞学检查及涂片检查仍提示隐球菌感染，给予大扶康及氟胞嘧啶抗隐球菌治疗。12月20日8：00患者出现脑疝症状，被告立即予其20%甘露醇250ml静滴，并经患者家属知情同意及签字后，予患者急行侧脑室穿刺引流＋有创颅压监测术，视颅内压力情况间断开放引流管引流。12月21日起予两性霉素B抗真菌治疗，患者对该药耐受性较差，出现2次心功能衰竭的表现，经强心利尿等处理后症状缓解，被告停用两性霉素B治疗。12月23日起被告多次复查腰穿，患者脑脊液压力波动于180mmH2O至大于330mmH2O之间，涂片均查出隐球菌。2010年1月2日患者出现低血压，血压不能维持，呼吸较急促，四肢末梢循环不良，被告考虑患者为感染性休克，予替考拉宁及泰能抗感染，及两性霉素B脂质体抗真菌治疗，同时急查血培养，大量补液、多巴胺＋去甲肾上腺素维持血压及呼吸机辅助呼吸治疗。1月4日起患者出现粘液性水肿；1月5日甲功五项提示T3、T4及TSH均降低，被告考虑患者病灶波及垂体或下丘脑导致垂体性甲状腺功能衰退。1月6日患者血压稳定，被告停用血管活性药物，给予优甲乐治疗，患者血压波动于112-151／60-88mmHg之间。2010年1月15日患者出院。出院情况：患者仍有发热，查体：颈软，克氏征阳性；双肺未闻及明显的干湿性啰音，心脏听诊未闻及明显异常杂音。神经专科体查：浅至中昏迷，左侧上眼睑下垂，双侧瞳孔不等大，左侧2mm，右侧2.5mm，对光反射消失；右侧眼球不能外展，左侧眼球不能内收；睫毛、角膜反射存在；额眼轮匝肌反射阳性，掌颏反射阳性，下颌反射阴性；四肢肌张力正常，压眶刺激四肢无明显反应，四肢肌腱反射减弱，病理征阴性。2010年1月15日出院。出院诊断：新型隐球菌性脑膜炎；Ⅱ型糖尿病；高脂血症；电解质紊乱，低钠血症、低氯血症、低钾血症；慢性胆囊炎；脾大；肺部感染；呼吸性碱中毒；感染中毒性休克；低蛋白血症；甲状腺功能减低。2009年10月13日、16日、11月4日、12月16日、19日、23日、28日分别进行了隐球菌的检验，其中前三次（2009年10月13日、16日及11月4日）未查到隐球菌。雷杰华在被告住院期间产生了医疗费81376.63元（11740＋9000＋12367.28＋800＋4653.13＋5688.66＋4744.35＋4700.44＋1300＋6494.84＋17470.88＋1090.38＋1326.67）。
2009年12月22日至2010年1月13日，原告在广州医学院第一附属医院花去住院医疗费620.74元。
2010年1月15日至2012年3月29日期间雷杰华在珠海市人民医院住院治疗，该医院出具《疾病证明书》，证明雷杰华目前神志呈睁眼昏迷状，无自主活动、生活不能自理，需要长期陪护及护理。为此其产生医疗费403292.59元（4865＋366073.66＋32264.93＋89）。原告提交了2011年7月1日至11月18日、金额合计48082.81元的医疗费用药清单复印件，但未能提交相应的结算票据。
雷杰华于2013年5月7日因急性脑梗塞死亡。雷敬超、李慕颜分别是雷杰华的父母，雷颖、雷璐宁均是雷杰华的女儿。容宏红是雷杰华的妻子。雷钧尧于2011年12月9日更名为雷璐宁。诉讼中，雷敬超、李慕颜、雷颖表示自愿放弃其在本案中的诉讼请求、赔偿标的、执行请求等全部诉讼权利。
原告方主张因家属护理雷杰华往返广州、珠海产生交通费损失1960元。原告方提交了珠海市美图金属科技有限公司于2010年8月25日与雷杰华签订的《解除劳动合同协议书》，协议约定：“雷杰华于2009年9月26日因病住院，该公司根据雷杰华工龄给予9个月医疗期（即2010年6月26日医疗期满），医疗期期间发基本工资，并向雷杰华支付经济补偿金、医疗补助金，合计42680元。双方劳动关系于2010年7月1日正式解除。”
诉讼中，被告就其医疗行为是否构成医疗事故，向广州市医学会申请医疗事故技术鉴定。2012年6月1日，广州市医学会作出广州医鉴（2011）104号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书分析意见认为：（一）关于被告对患者雷杰华的诊断是否存在延误的问题。患者因“头晕伴行走不稳、言语不清并逐渐加重一个半月”入住被告处，起病早期临床表现一直局限在小脑，无发热、脑膜受累、颅压增高等表现；腰穿脑脊液压力不高；多次隐球菌检查结果均为阴性；头颅MRI检查和增强扫描未见异常和脑膜强化。被告在对患者的诊疗过程中一直不断寻找病因，经各方面排查，排除了肿瘤、梅毒、HIV、钩体、细菌感染等疾病。在初步诊断为病毒性脑炎、脱髓鞘脑炎，按病毒性脑炎治疗的同时，被告一直在查找隐球菌、抗酸杆菌等，而患者起始的临床症状及辅助检查结果均不支持隐球菌性脑膜炎的诊断。入院后约2个月患者才出现发热、脑膜刺激征等表现，被告经多次穿腰穿脑脊液涂片检查才发现隐球菌感染并确诊。在现有的医学科学技术条件下，对中枢神经系统感染早期的病因作出确切的诊断有一定的难度，临床上通常依据患者的病史、体征，结合影像学检查及脑脊液的改变进行排他性诊断，在病原学检查未明确前，诊断原则一般先考虑常见病、多发病等疾病，然后再结合进一步的检查结果逐步考虑少见病、罕见病及疑难等疾病。鉴定专家组认为，临床上隐球菌性中枢神经系统感染的最常见类型为脑膜炎，而以小脑炎症状、体征为临床表现的隐球菌性脑膜脑炎病例实属罕见，该患者属于临床罕见病例，早期诊断存在一定的困难，被告在对患者的诊疗过程中，遵循临床医学思维，符合神经内科的诊疗规范和常规，不存在延误诊断的问题。（二）关于患方质疑被告的若干问题分析：1、关于“抗痨治疗”的问题。该医案患者入院后约2个月出现发热、脑膜刺激征等表现，被告根据患者的症状、体征等考虑患者存在结核性脑膜脑炎的可能；临床上，结核性脑膜脑炎或隐球菌性脑膜脑炎难以鉴别，通常是依据脑脊液病原菌检查来确诊；治疗上，结核性脑膜脑炎的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗，一般只要患者的临床症状、体征及实验室检查高度提示符合该疾病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗（诊断性治疗）。而针对隐球菌性中枢神经系统感染的抗真菌治疗的药物毒副作用较大，在未明确诊断为隐球菌感染之前一般不主张作经验性治疗。鉴定专家组认为，被告在未找到隐球菌感染证据的情况下，给予患者先行抗结核治疗，未违反神经内科的治疗原则。2、关于“甲强龙治疗”的问题。患者在抗病毒治疗效果不好、多次脑脊液病原学检查阴性的情况下，拟诊为脱髓鞘脑病，有应用激素治疗的指征，被告结合患者病情的变化，给予甲强龙冲击治疗，并不违反医疗常规。3、关于“不治疗脑炎、主要治疗糖尿病”的问题。糖尿病是全身代谢性疾病，尤其对心、肾、血管、神经系统等重要脏器损害较大，糖尿病患者容易并发各种感染，而一旦感染，治疗难度相当大，尤其是真菌和结合感染，难以控制。同时，感染在一定程度上会加重糖尿病的病情发展，两者相互加重，增加彼此的治疗难度。而对于糖尿病患者，在感染应急状态下，有胰岛素治疗的指征；积极控制血糖，有利于感染的控制。鉴定专家组认为，该患者有糖尿病病史5年，一直使用药物治疗，但血糖控制不理想，被告在患者疾病早期病原菌未明确时，予积极治疗糖尿病是非常恰当的。而脑炎在病因未明之前，治疗主要是脑保护，脱水等对症治疗。4、关于“隐球菌性脑膜脑炎治疗”的问题。隐球菌性脑膜脑炎是由新型隐球菌感染所引起的亚急性或慢性脑膜脑炎；新型隐球菌广泛分布于自然界，为条件致病菌，脑脊液检查会出现假阳性结果，需要至少两次以上脑脊液发现隐球菌才能确诊。而在隐球菌脑膜脑炎确诊前，治疗上主要是保护脑组织，给予降颅压等治疗，只有在病原菌确定后才能进行针对病因治疗。被告在患者两次脑脊液（12月16日和12月19日）检查发现隐球菌后，给予患者抗真菌治疗是合理的，符合隐球菌性脑膜脑炎的治疗原则。在对患者使用两性霉素B治疗时，患者出现严重心脏毒副作用，被告给予暂时停用该药治疗，不存在延误患者治疗时机的问题。（三）关于患者疾病转归（植物人状态）的成因分析。临床上，隐球菌性脑膜脑炎属于少见病、高死亡率的疾病，早期诊断有一定困难，加上该患者以小脑炎的症状、体征为表现，临床表现不典型，属于罕见的隐球菌性脑膜脑炎病例；且患者既往有糖尿病、血糖控制不理想，致使其心血管、脑组织基础情况差，对两性霉素B的毒副作用耐受性差，上述各因素在一定程度上直接影响了抗真菌治疗的效果。目前患者呈植物人状态为多种因素所致，与其自身疾病发展有关，属于现有医学技术条件下无法预料和难以防范的不良后果。（四）鉴定专家组同时认为，被告在医疗过程中存在以下不足：与患方沟通不够充分，如在予患者抗痨治疗及甲强龙治疗前，应充分告知患方治疗的必要性及药物的副作用等情况。综上所述，未发现被告的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患者病情加重、预后不良为多种因素所致，与其自身疾病发展有关，属于现有医学科学技术条件下无法预料和难以防范的不良后果，与被告的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。被告为此支付了广州市医学会医疗事故技术鉴定费3500元。
雷杰华对上述鉴定结论有异议，申请原审法院委托广东省医学会对被告在医疗过程中是否存在医疗过错、被告的医疗行为与雷杰华的损害后果是否存在因果关系进行鉴定。广东省医学会于2012年11月23日作出《医疗事故技术鉴定书》，其分析意见认为：1、南方医科大学南方医院在对患者雷杰华的诊治过程中，患者因“头晕伴行走不稳、言语不清并逐渐加重一个半月”入住被告，腰穿检查提示脑脊液蛋白及白细胞增高，临床症状及体检符合脑实质损伤，被告初步诊断为病毒性脑炎并予相应治疗，未违反疾病的诊疗常规。但被告存在在诊疗过程中存在与患方沟通不足，如该患者有糖尿病史，在不得不使用糖皮质激素时应该将可能发生的副作用及潜在危险向病患家属反复交代，并取得本人或直系家属的书面同意，被告未能做好这方面的解释及说明的不足。2、鉴定组专家根据现有资料综合分析认为，由于本例患者病情特殊，如首发症状为头晕、临床表现以脑实质损伤为主、腰穿压力不高、脑脊液反复检查未发现新隐球菌等，加重了诊断的困难性。患者入院后，被告针对患者病因进行了详细检查及反复科内讨论，对包括隐球菌感染在内的多种疾病可能性均进行了逐一排查，均未能在较早期获得隐球菌感染的证据，故被告根据患者的症状体征及检查资料按病毒性脑炎给予相应治疗并未违反诊疗常规，由于目前病毒性脑炎的诊断还不能通过检获病毒而确立，临床诊断加诊断性治疗是最常用的方法，故患者在使用抗病毒药物效果不好的情况下加用糖皮质激素冲击治疗是符合诊疗常规的，也是合理和必要的。导致患者目前植物人状态是其自身疾病隐匿、病情发展所致，隐球菌感染属于临床较难治愈的疾病之一，药物难以在脑脊液达到有效剂量且毒副作用较多，被告在确诊隐球菌感染后使用抗真菌治疗，定期复查脑脊液已监测治疗效果符合诊疗常规。故被告的医疗行为及上述不足之处与患者的损害后果之间无因果关系。本医案不构成医疗事故。雷杰华为此支付了广东省医学会医疗事故技术鉴定费4500元。
诉讼中，被告提交了注射用甲泼尼龙琥珀酸钠说明书，雷杰华对其予以确认。说明书对该药物适应症的描述为：除非用于某些内分泌疾病的替代治疗，糖皮质激素仅仅是一种对症治疗的药物。其中神经系统的治疗有……与适当的抗结核化疗法合用，用于伴有蛛网膜下腔阻塞或趋于阻塞的结核性脑膜炎……；禁忌症包括：全身性霉菌感染的患者……；注意事项有：皮质类固醇可能会增加感染的易感性，可能掩盖感染的一些症状、而且在皮质类固醇的使用过程中可能会出现新的感染，使用皮质类固醇可能会减弱抵抗力而无法使感染局限化。
以上事实，有广州市医学会《医疗事故技术鉴定书》、广东省医学会《医疗事故技术鉴定书》、住院病案、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠说明书、诊断证明书、医疗费票据、交通费票据、解除劳动合同协议书及当事人陈述等证据证实。
原审法院认为，本案争议焦点主要有以下几个方面：
一、被告在本次医疗纠纷是否应承担赔偿责任。
雷杰华到被告处就诊，双方医患关系成立。诉讼中，原审法院根据被告的申请，依法委托广州市医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为“患者病情加重、预后不良为多种因素所致，与其自身疾病发展有关，属于现有医学科学技术条件下无法预料和难以防范的不良后果，与被告的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。”广东省医学会对本医案作出鉴定结论为：“被告的医疗行为及上述不足行为与患者的损害后果无因果关系。本医案不构成医疗事故。”由于医疗事故技术鉴定结论仅属本案证据，是否构成医疗事故不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件，只要医疗机构在医疗活动中确实存在民事过错，符合民事侵权构成要件，则应承担相应的民事责任。
雷杰华到被告处就诊，双方形成医疗服务合同关系，被告应为雷杰华提供及时、安全、高效的医疗服务。被告在雷杰华入院后通过多项检查，一直不断寻找雷杰华的病因，但治疗过程中，在雷杰华没有明确诊断为结核性脑膜脑炎的情况下，对雷杰华进行抗结核治疗，并使用了副作用较大的甲强龙进行冲击治疗，在患者走路不稳症状及语言含糊症状较前加重后仍未及时停用该药物，被告用药失当的行为明显违反了医院所应具备的为患者采取恰当的治疗措施、竭尽自身所能救治患者的基本义务，故其医疗行为具有一定的过错。但考虑到雷杰华所患疾病属于少见病、高死亡率的疾病，在现有的医学科学技术条件下，对中枢神经系统感染早期的病因作出确切诊断有一定难度，同时雷杰华有糖尿病等基础疾病，使其对抗真菌药物两性霉素B的毒副作用耐受性较差，影响了治疗的效果，其目前呈植物人状态主要是其自身疾病的自然转归。因此参考医疗事故技术鉴定结论，综合考察患者自身的原发病因素与被告的过失因素，衡量两者的原因力比例大小，并结合相关的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规予以综合考虑，原审法院酌情确定被告对雷杰华的损害应承担30％的过错责任，被告按30%的比例赔偿雷杰华因此所造成的损失。
二、被告应赔偿金额的核定。
1、医疗费：根据原告方提交的医疗费票据及病历材料，原告的医疗费为485289.96元。原告方虽提交了2011年7月1日至11月18日、金额合计48082.81元的医疗费用药清单复印件，但未能提交相应的结算票据，故原审法院对此不予认定。
2、护理费：珠海市人民医院出具疾病证明书证明雷杰华需长期陪护及护理，故雷杰华主张护理费合理合法，原审法院予以支持。参照广东省护理人员收入标准按每天50元，自2010年1月15日计算至2013年5月7日。由于雷杰华从被告处出院后，已处于植物人状态，故其主张护理人员按两人计算合理，原审法院予以采纳。因此原告的护理费为120700元。
3、交通费：雷杰华主张因其家属因护理产生交通费合理，原审法院予以支持。根据其提交的票据、距离及人数，原审法院酌情认定其交通费为1780元。
4、住院伙食补助费：按照每天50元计算住院96天（2009年10月10日至2010年1月15日），为4800元。
5、营养费：根据雷杰华的病情需要，其主张营养费合理，原审法院酌情认定为5000元。
6、误工费：根据雷杰华提交的《解除劳动合同协议书》，雷杰华原工作单位在其医疗期内仍有向雷杰华发放工资，故不存在误工收入。由于被告的过错导致雷杰华陷入植物人状态，长期无法工作，最终因脑梗塞死亡，故雷杰华的误工费应自2010年6月27日计至2013年5月7日，误工费参照珠海市最低工资标准每月1150元计算，为39483.33元。
7、死亡赔偿金：由于被告的过错导致雷杰华陷入植物人状态，最终因脑梗塞死亡，因此原告主张死亡赔偿金有事实依据，原审法院予以支持。按照珠海市2012年度城镇居民人均可支配收入28730.69元计算20年，为574613.8元。
8、被扶养人生活费：雷璐宁是雷杰华的女儿，事发时7岁5个月，其被扶养人生活费用为21162.14×（10＋7／12）÷2=111982.99元。
9、丧葬费：按照广东省2012年度职工年平均收入55684元计算6个月，为27842元。
上述雷杰华的损失共计1371492.08元，应由被告医院按损失总额的30％赔偿，即411447.62元。由于被告的过错行为致雷杰华植物人状态，其主张精神损害抚慰金合理合法，原审法院予以支持，但雷杰华要求数额过高，根据侵权行为造成的后果、被告医院的过错程度，原审法院酌定为30000元。上述两项合计，被告医院应支付的赔偿数额为441447.62元。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：南方医科大学南方医院在本判决生效之日起五日内赔偿雷杰华精神损害抚慰金、医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、被扶养人生活费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费共441447.62元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费20346元，由雷璐宁、容宏红负担12424元，由南方医科大学南方医院负担7922元（雷璐宁、容宏红已预交受理费20346元，南方医科大学南方医院于本判决生效之日起五日内向雷璐宁、容宏红迳付受理费7922元）。广州市医学会医疗事故技术鉴定费3500元，由南方医科大学南方医院负担。广东省医学会医疗事故技术鉴定费4500元，由雷璐宁、容宏红负担。
判后，上诉人不服，上诉称：一、一审法院对案事实认定不清，抛开本医案不构成医疗事故，亦无相关医疗过失的医疗鉴定结论，主观认为上诉人诊疗过程存在过错行为，并以此判定上诉人承担赔偿责任，这是明显失当的。二、本案在一审中，已由广州市和广东省医学会分别进行了鉴定，均认定患者治疗结果为疾病的转归，与上诉人医疗行为无因果关系，一审判决上诉人承担30%的过错责任，缺乏相应依据。三、一审认为上诉人“用药失当”，显然是认定事实错误。四、一审判决对诊疗义务的认定模糊，无法作为司法审判的考量标准。综上，上诉人请求撤销原审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人服从原判，不同意上诉人的上诉请求。
对于原审法院查明的事实，本院予以确认。
本院认为：虽然在患者病因不明、病症无法确诊情况下，医方不能拒绝治疗，可以适当地对症治疗，但应尽可能采取保守的治疗方法和手段，以不伤害或最小程度影响患者本身的免疫系统功能或有关器官功能为原则，应多观察，多做查找病因的基础查验工作，而非进行过多的实验性治疗，甚至使用副作用较大的药物，由此导致患者病情加重或次生疾病发生。同时，医方应向患方多作解释说明，以求患方对医方所作的相应实验性治疗行为予以理解和接受。本案中，尽管上诉人在雷杰华入院后通过多项检查，一直不断寻找雷杰华的病因，可是治疗过程中，在患者没有确诊为结核性脑膜脑炎情况下，即对雷杰华进行抗结核的实验性治疗，并使用了副作用较大的甲强龙，且在患者走路不稳和语言含糊症状较前加重后，仍未及时停用该药物，不尽妥当。医方使用甲强龙这种副作用大，特别是对患者免疫力有抑制作用、感染易感性增高的药物，或其它类似治疗手段时，应多与患方沟通，最好是征得其同意后再使用，充分尊重患方对自己病情的知情权及对相应治疗手段的选择权。本医案，无据证明医方做了上述工作，而且从最后的治疗效果看，患者经过上诉人的治疗，病情明显恶化，这固然主要是患者原有疾病的自然转归所致，但亦无法排除上诉人医疗行为的参与因素，故一审法院结合医疗事故技术鉴定结论及有关病历，认定上诉人承担30%的过错责任，并非明显不当，本院予以维持。对于其它上诉人上诉所提及的问题，原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。本院审理期间，上诉人既未有新的事实与理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，故本院认可原审法院对事实的分析认定，即对上诉人的上诉请求，不予支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7922元，由上诉人承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 谷丰民
代理审判员 康玉衡
代理审判员 李 婷
二〇一四年××月××日
书 记 员 郑翠影