江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏09民终2153号上诉人（原审原告）：戴俊，女，1980年4月2日出生，汉族，住射阳县。委托诉讼代理人：李锦华（系戴俊丈夫），1983年4月29日出生，汉族，射阳县奥利华汽车修理厂职工，住射阳县。委托诉讼代理人：龚拥军，江苏圣典（泰州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：盐城市第一人民医院，住所地在盐城市越河路**号。法定代表人：李大林，该院院长。委托诉讼代理人：周盛，该院医患沟通办公室干事。委托诉讼代理人：邹荣，江苏中茵海华律师事务所律师。上诉人戴俊因与被上诉人盐城市第一人民医院（以下至判决主文前简称“盐城一院”）医疗损害责任纠纷一案，不服盐城市亭湖区人民法院（2016）苏0902民初5173号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月24日立案受理后，依法组成合议庭进行审理，本案现已审理终结。戴俊上诉请求：1.撤销一审判决，在重新鉴定的基础上，判令盐城一院赔偿医疗费98198.5元、营养费41600元、交通费2082.4元、护理费208000元、后续护理费730000元、误工费176039元、住院伙食补助费18720元、残疾赔偿金520422元、残疾护具费725元，合计1795786.9元；2.判令盐城一院赔偿精神抚慰金50000元；3.诉讼费用由盐城一院负担。事实和理由：一、鉴定书对被上诉人医疗行为的认定缺乏理论依据。1.对“剖宫产时胎盘的处置未违反诊疗规范”认定错误，因为手术医生在发现戴俊胎盘粘连严重，部分植入，未按照诊疗规范停止剥离，根据患者出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫切除术，却徒手分块取出胎盘，并直接导致剥离面出血凶猛。该诊疗行为明显违反诊疗规范，但鉴定人在一审拒绝出庭，给予的书面答复中对此未作解释，只有一句“剖宫产时的胎盘处理未违反诊疗规范”，显然缺乏说服力；二、鉴定书认定事实不清，混淆了孕妇生产过程中不同程度出血原因及造成的后果。根据病历记载，产妇生产过程中出血分三个阶段，第一，剖宫产前阶段（8月14日入院至8月31日剖宫产前）。产妇有少量出血是因自身因素“前置胎盘”所致，此时产妇情况尚可，该阶段没有对产妇造成严重后果。第二，剖宫产手术阶段（8月31日3:30至5:05）。术中产妇出血1500ml，该阶段出血是因医生的医疗过错导致，后果是产妇大出血，失血性休克，呼吸骤停，直接导致产妇发生缺血缺氧性脑病这一严重后果。第三，术后阶段（8月31日5:05产妇转入ICU）。产妇在ICU仍出血超过1000ml，该出血是因医生没有按照规范及时切除子宫，产妇在本已大量出血的情况下再次出血，导致缺血缺氧性脑病持续加重，该出血是因被上诉人的医疗过错行为导致。江苏省医学会医疗损害鉴定书的认定将产妇因前置胎盘发生的妊娠晚期阴道流血混同于剖宫产术中发生的大出血，混淆了产妇在生产过程中不同阶段的出血，对事实认定不清。后江苏省医学会的补充意见认为“该病人行剖宫产，术中大出血发生失血性休克，有切除子宫指征，医方未能及时与患方进行有效沟通，以去除病因。虽然术后给予输血，抗休克等对症处理，但病情不稳，仍有出血，遂于剖宫产术后行子宫切除术。对产后出血的病因未及时有效去除，加重了产后出血的病情”。根据上述认定可以看出：1.术前产妇妊娠晚期阴道流血未导致失血性休克；2.术中大出血导致了上诉人失血性休克；3.剖宫产术后未及时切除子宫存在过错；4.未及时切除子宫加重了上诉人的损害后果。故上诉人认为，江苏省医学会的鉴定不应被采用。综上，一审法院不能依据江苏省医学会医疗损害鉴定书认定盐城一院承担20%的责任，应当委托中华医学会重新鉴定。盐城一院辩称：1.江苏省医学会作出的医疗损害鉴定书应当作为本案的裁判依据。本案在一审中，上诉人已向原审法院两次申请医疗损害过错鉴定，盐城市医学会和江苏省医学会都作出了医疗损害鉴定书，且两级医学会鉴定分析意见以及鉴定结果大体一致；2.根据江苏省高级人民法院、江苏省卫生厅关于医疗损害鉴定工作的若干意见等规定，江苏省医学会作出的司法鉴定不存在第二十七条规定的情形，且一审中江苏省医学会也对戴俊提出的质询依法予以答复，该鉴定合法有效。戴俊向一审法院起诉请求：1.戴俊产生的损失包括医疗费98198.5元、营养费4800元、交通费2082.4元、护理费166400元、后续护理费584000元、误工费176039元、住院伙食补助费18720元、残疾赔偿金520422元、残疾护具费725元，合计1571386.9元，现诉请法院判令盐城一院按照70%的比比例赔偿，即赔偿金额为1099970.83元；2.精神损害抚慰金5万元；3.由盐城一院承担诉讼费。一审法院认定事实：戴俊因“停经29周+5，阴道少量流血二天”于2013年8月14日入住盐城一院。2008年因孕6月前置胎盘大出血行剖宫取胎术，流产4次。B超示（2013-08-13）；单胎，头位，双顶径75mm，羊水68mm，胎盘1级，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口。初步诊断：G5P0孕29周+5，待产，LOA，前置胎盘，疤痕子宫。入院后予“硫酸镁”抑制宫缩，卧床休息，期间反复阴道少量出血；8月29日（孕31周+6），夜间阴道流血约80ml；8月31日（孕31周+1），腹痛明显，流血200ml，予硫酸镁抑制宫缩、维生素K1等止血治疗仍无效。8月31日3:30，急诊行子宫下段剖宫产术，助娩一女婴，重1500g，出生后苍白窒息，微弱心跳，Apagar初评1分，立即抢救，清理呼吸道分泌物，气管插管，心外按压气囊辅助吸氧，4:00患儿呼吸心跳停止，诊断：新生儿重度窒息、新生儿死亡。术中见：子宫下段表面血管呈瘤样改变，胎盘粘连严重，部分植入，术中出血约1500ml，予开放多路静脉通道，输红细胞6u及血浆300ml，3:55产妇脉搏降至50次/分，血压60/30mmhg，血氧饱和度80%，立即予CPR、气管插管等抢救措施；3:57脉搏110次/分，血压58/28mmhg，血氧饱和度95%；3:59脉搏95次/分，血压80/45mmhg，血氧饱和度100%；5:05转入ICU进一步治疗，入ICU后予以心电监护、机械通气、补液扩容、输血、止血、促进宫缩，控制感染等对症处理。治疗效果不佳，经多科会诊后于17:00行全子宫切除术。术中见子宫表面苍白、组织水肿，质软，活动度可，子宫下端收缩欠佳，术后返回ICU继续治疗。经治疗患者生命体征平稳，神志清楚，精神差，能听懂别人说话，能通过眨眼、眼球活动、口唇及肢体活动来简单交流，四肢肌力差；11月1日出院。11月1日转入盐城市第三人民医院予以高压氧等康复治疗，2014年8月27日又转入盐城一院予以康复治疗至今。后因双方协商未果，戴俊诉至一审法院。经戴俊申请，一审法院委托盐城市医学会进行鉴定。鉴定事项：1.对盐城一院在诊疗过程中是否存在过错；2.如有过错，因果关系、关联度、伤残等级及营养、护理、误工期限进行鉴定。2015年10月20日，盐城市医学会作出盐医损鉴[2015]33号医疗损害鉴定书，分析说明：患者中央型前置胎盘、胎盘粘连、部分植入子宫右前壁、子宫下段表面血管呈瘤样改变（术中所见）、术后子宫收缩不佳、持续出血、大量输血后血色色素不升、失血性休克、缺血缺氧性脑病是其自身疾病的演变过程和结果，与医方医疗行为无因果关系，本例不构成医疗事故。医方存在沟通告知不足的过错；患方陈述8月30日前患者阴道一直出血较多，而医方病历记载30日之前仅有少量出血，双方表述不一；29日医方有“备血”医嘱，病程录中记载拟剖宫产患方要求继续保胎，但未见到患方签字的沟通记录，未记载为何不在当日施行剖宫产术。但该过错对患者的损伤后果无明确因果关系（无明确关联度）。参照《医疗事故分级标准（试行）》，戴俊构成六级伤残。关于营养期限、护理期限、误工期限鉴定目前无明确标准，建议该例住院期间给予营养补助，误工期限至本次鉴定定残止，终身部分护理依赖（1人）。专家意见：盐城市第一人民医院对戴俊的医疗行为不构成医疗事故，医方存在沟通告知不足的过错，该过错对患者的损失后果无明确因果关系（无明确关联度），戴俊构成六级伤残，建议该例住院期间给予营养补助，误工期限至本次鉴定定残止，终身部分护理依赖（1人）。戴俊对该鉴定不服，申请江苏省医学会重新鉴定，一审法院又委托江苏省医学会进行鉴定。委托事项：1.医方的诊疗行为是否存在过错；2.如有过错，过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系；3.如有过错，且有因果关系，判定患者伤残等级及过错原因力大小。2016年7月7日，江苏省医学会作出江苏医损鉴[2015]350号医疗损害鉴定书，分析意见为：1.前置胎盘的处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。该患者自8月14日入院至8月31日剖宫产术前阴道流血多，血色素进行性下降，医方未使用抗生素预防感染，未给予铁剂补充以纠正贫血；2.患者8月14日入院时血色素117g/L，至8月25日血色素102g/L，期间病程三次记载有阴道流血，但未记录出血量。8月26日至29日又有三次出血记录，8月30日血色素82g/L，8月31日血色素58g/L。医方有记录的出血量与血色素和红细胞压积下降的数目不相符，一般认为血色素每下降10g/L，失血约400ml。医方对子宫切除术前失血量估计不足；3.根据手术记录记载：胎盘粘连严重，部分胎盘剥离出血凶猛，术中出血约1500ml，血压一度降至58/28mmHg，血氧饱和度95%。经对症抢救，3:59脉搏95次/分，血压80/45mmHg,血氧饱和度100%。根据休克指数法，患者此时休克指数为1.88-1.18，失血量约为全身血容量20-30%，此时已具备切除子宫指征，医方未能及时与患方进行有效沟通，以去除出血病因；8月31日凌晨前后患者阴道出血量达200ml，当日3:30行剖宫产术手术时术中再次大出血1500ml，突然出现脉搏降至50次/分，血压60/30mmHg，呼吸骤停，脉氧下降造成脑血流量减少，短暂性脑组织部分或完全缺氧，是引起缺血缺氧性脑损害的主要原因。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血常见的原因。该病例经术中证实为完全性前置胎盘合并胎盘粘连，术中发生大出血系自身病理妊娠的病情所致。医方在术前对出血量估计不足，支持措施不够，对剖宫产术中大出血病情的加重有一定影响，故承担轻微责任。专家意见：医方过错与患者目前损害后果存在因果关系，原因力大小为轻微因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者目前残疾等级为四级。2016年11月18日，江苏省医学会医学鉴定中心作出江苏医损鉴[2015]350-1号对戴俊休息、营养、护理期限的专家意见：根据患者目前病情，结合鉴定现场体检及临床治疗经验建议：患者休息期120天、营养期120天、终身大部分护理依赖。对江苏省医学会的鉴定意见，盐城一院无异议，戴俊有异议，并提出质询意见，要求鉴定人书面答复质询意见：1.产妇术中大出血的原因是什么；2.医院对于粘连严重、部分植入的胎盘，采取徒手分块取出的做法是否符合诊疗规范；3.是否是造成大出血的根本原因；4.医院违反诊疗规范徒手分块剥离粘连严重、部分植入的胎盘导致“出血凶猛”对于产后大出血应该承担怎样的责任；5.医院未及时切除子宫对于产后大出血应该承担怎样的责任。2016年12月25日，江苏省医学会鉴定中心作出答复函，对戴俊提出的相关问题答复如下：1.剖宫产时的胎盘处理未违反诊疗规范，胎儿娩出后即有出血，产妇大出血是疤痕子宫前置胎盘的手术并发症与自身病因有关；2.该病人行剖宫产术，术中大出血发生失血性休克，有切除子宫指征。医方未能及时与患方进行有效沟通，以去除病因。虽然术后给予了输血，抗休克等对症处理，但病情不稳，仍有出血，遂于剖宫产术后行子宫切除术。对产后出血的病因未及时有效去除，加重了产后出血的病情。对省医学会答复函，戴俊对其真实性、合法性无异议，但认为该答复函对于戴俊提出的问题没有做任何实质性回答。戴俊认为，盐城一院不应当仅承担轻微责任，而应当承担主要责任，但其未提供证据予以证明。一审法院另查明：戴俊目前仍在盐城一院进行康复治疗，双方的医疗费用尚未结清。一审法院认为：公民的身体健康权受法律保护。戴俊在就医过程中，盐城一院给戴俊造成的损失，依法应当得到相应赔偿。（一）关于各方当事人的过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，戴俊因生小孩在盐城一院处进行治疗，根据医学部门的鉴定意见，盐城一院在治疗过程中存在以下过错：前置胎盘的处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。该患者自8月14日入院至8月31日剖宫产术前阴道流血多，血色素进行性下降，医方未使用抗生素预防感染，未给予铁剂补充以纠正贫血；患者8月14日入院时血色素117g/L，至8月25日血色素102g/L，期间病程三次记载有阴道流血，但未记录出血量。8月26日至29日又有三次出血记录，8月30日血色素82g/L，8月31日血色素58g/L。医方有记录的出血量与血色素和红细胞压积下降的数据不相符，医方对子宫切除术前失血量估计不足。根据手术记录记载：胎盘粘连严重，部分胎盘剥离出血凶猛，术中出血约1500ml，血压一度降至58/28mmHg，血氧饱和度95%。经对症抢救，3:59脉搏95次/分，血压80/45mmHg,血氧饱和度100%。根据休克指数法，患者此时休克指数为1.88-1.18，失血量约为全身血容量20-30%，此时已具备切除子宫指征，医方未能及时与患方进行有效沟通，以去除出血病因。8月31日凌晨前后患者阴道出血量达200ml，当日3:30行剖宫产术手术时术中再次大出血1500ml，突然出现脉搏降至50次/分，血压60/30mmHg，呼吸骤停，脉氧下降造成脑血流量减少，短暂性脑组织部分或完全缺氧，是引起缺血缺氧性脑损害的主要原因。同时，医学鉴定认为前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血常见的原因，该病例经术中证实为完全性前置胎盘合并胎盘粘连。术中发生大出血系自身病理妊娠的病情所致。医方在术前对出血量估计不足，支持措施不够，对剖宫产术中大出血病情的加重有一定影响。综上，应当认定医方存在较小过错。（二）关于医疗行为与损害后果之间的因果关系问题。根据鉴定意见，盐城一院的过错与戴俊的损害之间亦存在因果关系，责任程度为轻微因素。故该鉴定书作为处理本案的证据，具有证明力，即盐城一院承担轻微责任。（三）关于原告损失的审核确定。1.医疗费。因戴俊目前仍然在盐城一院处进行康复治疗，双方的医疗费用尚未结清，故戴俊主张医疗费不予支持；2.住院伙食补助费。根据医疗机构记录记载，戴俊的住院时间为78天，参照一审法院所在地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准18元/天计算，确定住院伙食补助费为1404元；3.营养费。根据鉴定意见，戴俊的营养期限为120天，按照9元/日的标准计算，确定营养费为1080元；4.护理费。根据鉴定意见，戴俊构成终身大部分护理依赖。根据戴俊的情况，对戴俊在盐城一院处住院期间为78天，护理人数为2人，按照80元/天的标准计算，确定护理费为12480元；康复期间1人护理，按十年的护理期限先予以支持196267元（80元/天×365天×10年×2/3）；5.交通费。根据受害人及其必要的陪护人员就医治疗需要发生交通费用的实际情况，确定交通费为1000元；6.误工费。根据鉴定意见，戴俊的误工期限为120天，按照每天100元的标准计算，确定误工费为12000元；7.残疾赔偿金。根据受害人经法医鉴定的伤残等级，依法应按照法院所在地2015年城镇居民人均可支配收入标准37173元，自定残之日起按二十年并结合伤残等级系数计算，确定残疾赔偿金为520422元；8.精神损害抚慰金。根据医疗损害后果发生的过程情况，考虑到该起事故给戴俊带来一定的精神痛苦和内体痛苦，盐城一院依法应当给予精神损害赔偿金以抚慰戴俊，故确定精神损害抚慰金为5000元。9.残疾辅助器具费。戴俊因身体致残需购买轮椅，经审核确认725元。上述第1至9项合计750378元。（四）关于本案的责任承担问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，盐城一院医疗行为中存在的过错与戴俊之间亦存在一定的因果关系，承担轻微责任，酌情认定盐城一院承担20%的赔偿责任（除精神损害抚慰金外），赔偿原告149075.6元，精神损害抚慰金5000元，合计154075.6元。一审法院判决：盐城市第一人民医院应于判决生效之日起十五日内赔偿戴俊154075.6元。案件受理费6150元，鉴定费6450元，合计12600元，由戴俊负担10080元，盐城市第一人民医院负担2520元（戴俊已预交，盐城一院在判决生效后直接支付给戴俊）。本院二审中，当事人未提交新证据。二审另查明：1.经戴俊申请，江苏省医学会妇产科鉴定专家张翔、高峰到庭接受询问。……问：医院是否采取了及时有效的止血措施？是否尽到了抢救义务？答：根据病历手术记录，在剖宫产过程中，医院采取了收缩剂、缝扎、输血输液，但病人出血量达到1500毫升，出现休克，已具备切除子宫指征，但院方未能与患方进行有效沟通，以去除出血病因。问：出血1500毫升，止血效果不好，这时应当及时切除子宫，但是医院没有进行子宫切除，而送至ICU，并在ICU再次出血1000毫升，该1000毫升的出血对患者的损害后果有无影响？答：该病人行剖宫产术，术中大出血发生失血性休克，有切除子宫指征，医方未能及时与患方进行有效沟通，以去除病因。虽然术后给予了输血、抗休克等对症处理，但病情不稳，仍有出血，遂于剖宫产术后行子宫切除术。对产后出血的病因未及时有效去除，加重了产后出血的病情。问：从专家角度分析，产妇入院当天血色素117g/L是否是正常范围？答：是正常范围。问：8月31日血色素检查是58g/L，据通常的计算方式，本案中产妇的失血量大概是多少？答：从30日至31日失血量大概是800至1000毫升，之前的病历记录出血是多次少量的，急性出血和慢性出血对人体耐受性的影响是有差别的，急性出血是在8月30日至31日。患方入院后，有反复的阴道出血，血色素进行性下降，院方没有抗感染，也未铁剂补充纠正贫血。术前出血量大，产妇的耐受力下降，肯定对其损害后果有影响……2.关于一审认定戴俊的护理费即康复期间1人护理，按十年的护理期限先予以支持196267元（80元/天*365天*10年*2/3）,经核算，该数额应为194667元（四舍五入后），故本院对此予以调整。本院二审查明的事实与一审相同，对一审查明的事实，本院予以确认。本院认为，从戴俊的血色素指标下降过程来看，2013年8月14日入院时其血色素为117g/L，该数据属正常范畴；同年8月25日血色素102g/L，8月30日血色素82g/L，8月31日血色素58g/L,一般认为血色素每下降10g/L，失血约400ml，由此可以认定戴俊在术前失血情况较为严重。在医方有记录的出血量与血色素和红细胞压积下降的数据不相符的情况下，盐城一院未予重视，存在明显过失。戴俊出现的缺血缺氧性脑损害，是术前出血较多与术中大量出血共同导致的结果。一审判决盐城一院承担轻微责任并判令其承担20%赔偿责任明显偏低，本院依法予以纠正并改判盐城一院对戴俊的损害承担40%的赔偿责任。根据一审法院查明的事实，戴俊目前总损失数额为748778元（含精神损害抚慰金5000元），故盐城一院应赔偿其中的297511.2元（[748778—5000]*40%），精神损害抚慰金5000元，合计302511.2元。至于戴俊诉称其住院天数不应只认定为78天，因戴俊目前仍在盐城一院进行康复治疗，双方的医疗费用尚未结清，故一审判决对戴俊的住院天数暂时按照78天计算并无不当。对此，当事人可另行主张。综上所述，戴俊的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销盐城市亭湖区人民法院（2016）苏0902民初5173号民事判决；二、盐城市第一人民医院应于本判决生效之日起十五日内赔偿戴俊302511.2元；三、驳回戴俊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6150元，鉴定费6450元，合计12600元，由戴俊负担6600元、由盐城市第一人民医院负担6000元；二审案件受理费6150元，由戴俊负担3150元，由盐城市第一人民医院负担3000元。本判决为终审判决。审判长 郑 治审判员 俞静云审判员 裴葭嘏二〇一八年三月九日书记员 季 政