.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}内蒙古自治区赤峰市红山区人民法院p t ; ” > 民 事 判 决 书（2017）内0402民初7221号原告：王海坡，男，1953年12月14日出生，汉族，住内蒙古自治区赤峰市。委托诉讼代理人：杜义，赤峰市松山区向阳法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司赤峰分公司，住所地内蒙古自治区赤峰市红山区哈达街西段。主要负责人：张为民，总经理。委托诉讼代理人：肖志娟，公司职工。委托诉讼代理人：石林，公司职工。原告王海坡与被告中国人寿保险股份有限公司赤峰分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年11月20日立案受理，依法由审判员杨宁宁适用简易程序，于2017年12月22日公开开庭进行了审理。原告王海坡的委托诉讼代理人杜义，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人肖志娟、石林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王海坡向本院提出诉讼请求：判令被告给付意外医疗保险金8000元、意外伤害保险金42000元。事实与理由：2016年7月13日7时30分许，原告王海坡驾驶×××号二轮摩托车在赤峰市××区口处与案外人刘某驾驶的×××号轿车发生碰撞，致原告王海坡受伤，两车不同程度损坏的交通事故。此事故由赤峰市公安局新城分局交巡警大队于2016年7月25日作出赤新公交认字【2016】第150400161076号道路交通事故认定书，原告王海坡与刘某负事故同等责任。事故发生后，原告以机动车交通事故责任纠纷为由向赤峰市松山区人民法院提诉讼，该诉讼中松山区人民法院委托司法鉴定部门对原告的伤残情况进行评定，经鉴定评定为十级伤残。原告认为，原告因交通事故意外致残，并支出医疗费20977元，原告在被告处投保了吉祥卡（B款）意外伤害保险、意外伤害医疗保险，其与被告之间存在保险合同关系，该事故又发生在保险期间内，符合保险条款约定的意外伤害保险、意外伤害医疗保险金额赔偿范围，原告出院后找被告多次协商赔偿事宜，但被告以原告因交通事故已得到赔偿为由拒赔，故原告诉至法院。被告人寿保险公司辩称，原告在被告处投保，事故发生在保险期间内无异议。原告未向被告进行过索赔，被告同意赔付意外医疗保险金8000元。但对原告主张的意外伤害保险金，被告不予认可。被告认为，根据保险条款的约定，原告的伤残情况应按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评定，并按伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤害保险金，对原告提供的鉴定报告被告不认可。根据原告提供的保险卡、保险条款、道路交通事故认定书、诊断书、病历、医疗费收据、费用清单、鉴定意见书等证据及原、被告的当庭陈述，本院查明如下案件事实：2015年9月6日，原告王海坡在人寿保险公司处购买了中国人寿吉祥B款保险卡，系自助卡式保险。该险种系被保险人因意外伤害导致的残疾或身故时由保险人承担保险责任。保险卡中注明卡号、密码及激活流程。原、被告认可该卡激活日期为2015年9月6日，保险期间为2015年9月6日至2016年9月5日止，被保险人为王海坡。保险金额为意外伤害保险金为42000元、意外伤害医疗保险金为8000元。《国寿综合意外伤害保险（2013）利益条款》第二条约定：”被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤害的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。2016年7月25日，赤峰市公安局新城分局交巡大队出具的道路交通事故认定书记载：”2016年7月13日7时30分许,王海坡驾驶×××号二轮摩托车沿大板路由北向南行驶至应昌街交叉口向西右转弯时，与刘某驾驶的×××号轿车沿大板西侧非机动车道由北向南行驶至该地点相撞，致王海坡受伤，两车受损的交通事故”。经交警部门认定，王海坡负事故同等责任。事故发生后，原告在赤峰市医院进行治疗，发生医疗费20977元。此后，王海坡就因此次交通事故造成的损失向赤峰市松山区人民法院提起诉讼，要求刘某及对方保险公司赔偿其医疗费、残疾赔偿金等费用。在该案的审理过程中，经王海坡申请，赤峰市松山区人民法院委托宁城县司法鉴定所对王海坡的伤残等级进行鉴定，宁城县司法鉴定所作出宁医司法鉴定所【2017】临鉴字第55号鉴定意见书，确认王海坡脑脊液漏，属X级伤残。被告人寿保险公司称，其已就保险金的给付计算方式、免赔比例及在意外伤害导致伤残应根据《人身保险伤害评定标准（行业标准）》的规定，确定伤残等级并按伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金等事项进行了提示和明确说明。对此，原告称该保险卡是由被告的保险业务员徐秀英代为激活，保险卡及保险条款在投保以后半年左右的时间才收到，其对保险条款和赔付比例等内容均不清楚，被告未尽到提示和明确说明义务，不同意按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定伤残等级，亦不同意按伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。经本院向人寿保险公司保险业务员徐秀英核实，徐秀英称原告交纳保费后，由徐秀英将保险卡激活，其已告知原告意外医疗保险金为8000元、意外伤害保险金在高残或死亡时赔付金额为42000元，保险卡、保险条款是在激活半年左右才交给的原告。对于涉案保险应适用何种伤残评定标准的问题，徐秀英认为应适用法律标准，不清楚有行业标准，在询问徐秀英是如何向原告进行提示和明确说明的，徐秀英未能明确说明。本院认为，原、被告之间订立的保险合同系双方当事人真实意思表示，且未违反法律规定、行政法规的强制性规定，合法有效。双方应按合同约定履行义务。被告对赔付原告8000元意外医疗保险金无异议，本院直接予以确认。现双方的主要争议为被告是否已尽到提示和明确说明的义务。原告的伤残等级应按何标准进行评定。意外伤害保险金如何给付。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：”订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：”保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的'免除保险人责任的条款'”的规定，涉案保险条款中关于意外伤害伤残等级应依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定、按所对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金等减轻保险公司责任的相关条款属于格式条款，被告就免除保险人责任条款有提示及明确说明义务。经本院向被告保险业务员徐秀英核实，徐秀英承认保险卡系由其进行激活，保险卡及保险条款是在保险卡激活半年之后才交给原告，徐秀英对于保险条款中约定适用何标准评定伤残等级并不清楚，对是如何向原告进行提示和明确说明，徐秀英也未能明确说明，对此本院认为，被告的保险业务员对于涉案保险条款尚不清楚，无法确认其已向原告履行了提示和明确说明的义务，故对被告的其已尽到提示和明确说明义务、应适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定伤残等级并按伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金的抗辩理由，因证据不足，本院不予支持。被告应在保险责任限额内给付原告保险赔偿金。原告因本次保险事故致伤等级为X级，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条及《道路交通事故受伤人员伤残评定》第3.6条之规定，原告按上述标准计算残疾赔偿金主张被告在保险责任范围内支付意外伤害保险金42000元，于法有据，本院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条及上述法律之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司赤峰分公司于本判决生效后十日内给付原告王海坡意外伤害医疗保险金8000元、意外伤害保险金42000元，合计50000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费525元，邮寄送达费40元，合计565元（原告已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司赤峰分公司负担，于本判决生效后十日内给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员杨宁宁二0一八年一月十五日书记员张仲妍