云南省曲靖市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云03民终863号
上诉人（原审原告）：何丽英，女，l984年10月18日生，汉族，初中文化，居民，宣威市人，现住宣威市。
委托代理人：张永平，北京盈科(昆明)律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人（原审被告）：宣威市第二人民医院。
地址：宣威市建设西街92号。
法定代表人：戴普席，院长。
委托代理人：王元伟，该院职工，特别授权代理。
委托代理人：吕毅，云南浩义律师事务所律师。特别授权代理。
上诉人何丽英、宣威市第二人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服宣威市人民法院（2015）宣民初字第2591号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
何丽英上诉请求：1.改判宣威市第二人民医院赔偿何丽英各项损失538635.04元；2.本案一、二审诉讼费用由宣威市第二人民医院承担。事实和理由：1.《侵权责任法》第22条规定造成严重精神损害的，应赔偿精神抚慰金。《云南省高级人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的会议纪要》对造成残疾的应支持精神抚慰金。本案何丽英已构成一个七级伤残，一个十级伤残，一审未支持精神抚慰金错误。2.对何丽英医保予以减免的费用是何丽英与社保单位之间因购买医疗保险所享受的利益，并不影响何丽英向侵权人主张赔偿权利。一审不支持赔偿医保减免的费用错误。3.经鉴定何丽英达到七级伤残和十级伤残，从伤残的划分依据看，对劳动能力部分丧失。故应支持何丽英被扶养人生活费。4.对于误工费，何丽英提交了营业执照证明其从事零售行业，参照相同或相近行业职工平均工资计算。5.何丽英构成两个伤残等级，每个伤残等级均鉴定有相应的误工期、营养期、护理期，一审法院认为误工期、营养期、护理期不能重复计算，只支持部分错误。6.对于七级伤残，一审认定医院承担70%赔偿责任偏低，至少应承担90%的赔偿责任。对十级伤残，属于医院的完全责任，应按10%计算赔偿责任，一审以0.02的赔偿指数计算不当。
宣威市第二人民医院上诉请求：撤销云南省宣威市人民法院（2015）宣民初字第2591号民事判决，依法改判或发回重审，驳回何丽英的各项诉讼请求。事实和理由：1.宣威市第二人民医院2015年6月15日对何丽英行下段剖宫产术。术前已进行了相关检查、诊断，符合相应医疗指针、所采取的相关诊疗规范无任何过错。手术过程中，发现症状后，请家属入手术室观察，并告知风险及可能引起的其他症状，将家属充分了解同意后，依照相关医疗处置规程进行治疗，该过程并无任何违反医疗规范或处置不当的情况。手术后，出现失血性休克合并腹腔内出血，即组织多科会诊，同时进行剖腹探查术。告知家属症状，经同意后行子宫次全切术，并请专家参加手术，权利抢救患者生命。上述过程不违反相关医疗操作规程，无任何过错。剖腹探查术后，患者病情严重，经请院外专家多科会诊后转院宣威市第一人民医院重症监护室治疗。一审认定何丽英在宣威市第一人民医院的治疗与宣威市第二人民医院有因果关系错误。2.一审法院依据云南省高级人民法院《人身损害残疾程度鉴定标准》规定，以“已育妇女子宫切除”为依据，认定何丽英的伤残等级为七级，但何丽英接受的手术为“子宫次全切除术”，属于部分切除，不符合“已育妇女子宫切除”的标准。根据《司法鉴定使用手册》等相关规定，何丽英子宫部分切除仅构成九级伤残。一审认定构成七级伤残错误。综上，宣威市第二人民医院在整个过程中没有违反诊疗规范，不存在过失，与何丽英的损害没有因果关系，不应承担任何责任。
何丽英向一审法院起诉请求：要求被告赔偿原告医疗费57596.5元、残疾赔偿金371370.75元、护理费9469.04元、营养费7500元、误工费31998.75元、鉴定费9300元。住院伙食补助费1400元、精神抚慰金50000元，合计538635.04元。
一审法院认定事实2015年6月14日23时28分，原告何丽英因“停经10月余，阴道少量出血伴腹部不规律疼痛5小时”到被告处就诊并由被告收住入院待产，23时39分，被告对原告作初步诊断为：G2P1孕41+3周单胎头位；2、羊水偏少；3、妊高症。被告在初步诊断的基础上作出诊疗计划：1、完善相关检查；2、严观产程及胎心音；3、暂拟阴道试产；4、降血压处理，严观血压情况。被告对原告给以硫酸镁降压处理。次日8时10分被告再次对原告进行测量血压等体检，原告血压为140／110mmhg，被告针对原告的体检情况，于11时15分对原告行剖宫产手术，11时30分以头位取出一活女婴。术中诊断：l、G2P241+3单胎头位剖官产一活女婴，重3100g；2、妊娠期高血压；3、胎盘早剥；4、头盆不称：5、羊水1度混浊；6、剖宫产大出血。剖宫产40分钟后，见原告面苍白，腹腔引流200ml，色鲜红，病人危重，多科室进行会诊，决定对原告进行剖腹探查，必要时切除子宫。l4时20分，被告对原告行子宫次全切除术。术中诊断：1、G2P241+3单胎头位剖宫产一活女婴，重3100g；2、妊娠期高血压；3、胎盘早剥；4、头盆不称；5、羊水1度混浊；6、剖官产大出血；7、失血性休克；8、子宫收缩乏力；9、子宫次全切除术。21时53分，被告与原告家属沟通：原告产后大出血、失血性休克；子宫次全切除术后，建议转宣威市第一人民医院重症监护室室。后因原告病重，失血总量4800ml，于21时50分原告转入宣威市第一人民医院重症监护室。宣威市第一人民医院对原告进行了输血、补液、对症支持等治疗，2015年6月16日下年发现原告血压不稳定，红细胞、血红蛋白比入院时下降，于当日下午再次行剖腹探查术，见子宫动脉下行支少许活动性出血，给缝扎止血后关腹，何丽英在宣威市第一人民医院住院至2015年6月28日出院。何丽英在宣威市第二人民医院住院l天，用去门诊费751.1元、住院费12620.57元，合计用去医疗费13371.67元。在宣威市第一人民医院住院3天，一共用去医疗费44224.83元，个人自付费用为16930．37元，其余费用为医保减免。2016年8月13日，何丽英向本院起诉，同时提出司法鉴定申请，请求对被告的诊疗行为是否存在过错、过错与子宫次全切除之间是否存在因果关系等进行鉴定，经本院组织双方协商，双方一致同意到云南鼎丰司法鉴定中心进行鉴定。经云南鼎丰司法鉴定中心于2016年9月30日作出上述鉴定结论。
一审法院认为，被告宣威市第二人民医院在对原告何丽英行剖宫产手术时损伤血管，导致术中大出血，这与手术本身的风险有关，也与手术者的职业素养有关。何丽英在术中大出血的情况下，被告对其行剖腹探查，但未查明出血部位及原因，没有采取合理的措施，导致病情加重后行子宫次全切除术，切除子宫后仍未察觉子宫动脉下行肢少量活动性出血，转入宣威市第一人民医院后再次剖腹探查，宣威市第一人民医院查明原因，采取合理治疗措施后，何丽英好转出院。对于何丽英的子宫次全切除；被告负有主要过错。本院确认被告承担70％的责任。何丽英子宫次全切除后被告没有诊断出原告子宫动脉下行肢活动性出血，导致病情进一步恶化，对何丽英转入宣威市第一人民医院住院并行剖腹探查，被告对此应承担完全责任。被告辩解的何丽英剖官产大出血是其自身的疾病导致，其在诊疗过程中无过错、过失的的主张本院不予支持。云南省高级人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》表l2规定的“已育妇女子宫切除”为七级伤残，何丽英“子宫次全切除，是切除除宫颈以外的全部子宫，已丧失生育能力，“子宫次全切除”，虽然不等同于“已育妇女子宫切除”，但两者是比校接近的，该鉴定结论并无不当。被告辩解的子宫次全切除属子宫部分切除，伤残等级达不到七级，该主张本院不予支持。何丽英在宣威市第一人民医院住院时已减免的医疗费27294.46元，该部分费用从医疗保险基金中支付，有别于商业保险，何丽英要求由被告赔偿医保减免的这部分费用，本院不予支持。何丽英末丧失劳动能力，其主张的被抚养人生活费本院不予支持。何丽英所受损伤未达严重程度，其主张的精神抚慰金本院不予支持。何丽英虽然提交了营业执照，但未提供纳税等相关证据证实其具体收入，其主张每天按127.96元计算误工费本院不予支持。何丽英所受损伤为一个七级伤残、一个十级伤残，其误工期、护理期、营养期不能重复计算，期限长的吸收期限短的。综上，何丽英的损失为：宣威市第一人民医院的医疗费16930.37元、十级伤残的残疾赔偿金26373元×20年×0.02=10549.2元、误工费34229元÷365天×60天=5626.7元、住院伙食补助费14天×l00元：l400元、营养费45天×50元=2250元、护理费45天×93.78元24220.1元、宣威市第二人民医院的医疗费13371.67元、七级伤残的残疾赔偿金26373元×20年×40=210984元、鉴定费9300元。一审依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条一款(六)项、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条及《最高人民法院关于确定民事精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，作出判决：一、由被告宣威市第二人民医院在本判决生效后十日内赔偿何丽英在宣威市第一人民医院住院的医疗费16930.37元、住院伙食补助费1400元、十级伤残的残疾赔偿金10549.2元，共计28879.6元。二、由被告宣威市第二人民医院赔偿何丽英在宣威市第二人民医院的医疗费、七级伤残的残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、鉴定费(13371.67元+210984元+5626.7元+4220.1元+2250元+9300元)×70％=172026.7元。三、驳回原告何丽英的其他诉讼请求。案件受理费人民币l00元予以免交。
二审中，双方当事人均未提交新证据。对当事人二审争议的云南鼎丰司法鉴定中心作出的云鼎【2015】医鉴字第2088号鉴定意见应否采信的问题，本院认为，该鉴定意见是经何丽英申请，系双方当事人共同选定、并由一审法院委托的具有鉴定资质的机构作出，具备《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条规定的内容，并根据双方提供的鉴定资料和医疗规范，按照相关依据对宣威市第二人民医院的诊疗行为是否违反诊疗规范、病例资料是否违反相关规范进行了分析。宣威市第二人民医院对部分诊疗行为提出意见，但不足以推翻该鉴定意见。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，该鉴定意见能证实宣威市第二人民医院具有过错，一审予以采信正确。同时，对于何丽英子宫次全切除术伤残等级的问题，宣威市第二人民医院认为根据《司法鉴定手册》的规定，应认定为九级伤残。但该《司法鉴定手册》不是法定的鉴定依据，也不是有资质的鉴定机构所作出的伤残等级意见。而子宫次全切除术是指对整个子宫进行切除，只是保留了宫颈。该手术后，何丽英的子宫已被切除，结合何丽英剖宫产女的事实，符合《云南省高级人民法院人身损害残疾程度鉴定标准》“已育妇女子宫切除”达七级伤残的规定。故一审采信何丽英子宫次全切除术的伤残等级为七级的鉴定意见并无不当。本院对一审判决认定的事实予以确认。
本院认为，本案争议焦点是宣威市第二人民医院应否承担赔偿责任，原判对何丽英的各项损失判决是否符合法律规定。根据司法鉴定，宣威市第二人民医院在为何丽英提供医疗服务中存在过错，该过错与何丽英子宫次全切除及其后转入宣威市第一人民医院行剖腹探查术有直接因果关系，故其应承担相应的赔偿责任。关于何丽英在本案中的损失，对于精神抚慰金，因其所受损害达到了伤残等级，应认为达到了精神损害的严重程度，本院酌情支持10000元；《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。故何丽英医保减免的医疗费非医保应承担的费用，应计入何丽英的医疗费损失，由当事人分担,何丽英在宣威市第二人民医院开支医疗费13371.67元，应由上诉人宣威市第二人民医院承担70%；何丽英在宣威市第一人民医院住院开支医疗费44224.83元，应由上诉人宣威市第二人民医院承担；被扶养人生活费应根据扶养人丧失劳动能力的程度计算，何丽英在本案中未提供相关证据证实其丧失劳动能力程度，对此本院不予支持；原判对误工费、营养费、护理费、残疾赔偿金、伙食补助费的认定，均依照相应规定计算，并无不当。何丽英的上诉请求部分成立，合理部分本院支持。上诉人宣威市第二人民医院的上诉意见，与法律规定不符，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款(六)项、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）、（二）项之规定，判决如下：
一、维持宣威市人民法院（2015）宣民初字第2591号民事判决第二项，即由被告宣威市第二人民医院赔偿何丽英在宣威市第二人民医院的医疗费、七级伤残的残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、鉴定费(13371.67元+210984元+5626.7元+4220.1元+2250元+9300元)×70％=172026.7元；
二、撤销宣威市人民法院（2015）宣民初字第2591号民事判决第一、三项，即由被告宣威市第二人民医院在本判决生效后十日内赔偿何丽英在宣威市第一人民医院住院的医疗费16930.37元、住院伙食补助费1400元、十级伤残的残疾赔偿金10549.2元，共计28879.6元；驳回原告何丽英的其他诉讼请求；
三、由上诉人宣威市第二人民医院赔偿上诉人何丽英在宣威市第一人民医院住院的医疗费44224.83元、住院伙食补助费1400元、十级伤残的残疾赔偿金10549.2元，共计56174元；
四、由上诉人宣威市第二人民医院赔偿上诉人何丽英因子宫次全切除术造成的精神损害抚慰金10000元；
五、驳回上诉人何丽英的其他诉讼请求。
一、二审案件受理费，予以免交。
本判决为终审判决。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本判决发生效力后，若负有义务的当事人不履行本判决，享有权利的当事人可在本判决确定的履行期限届满之日起二年内向一审法院申请强制执行。
审判长 赵俊栋
审判员 迟少杰
审判员 李强明
二〇一七年八月三日
书记员 贾琼丽