江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第4278号
上诉人（原审原告）杨培泉，男，汉族，1941年11月14日生，南京七二四研究所退休职工。
上诉人（原审原告）杨红燕，女，汉族，1968年4月4日生，无业。
上诉人（原审原告）杨昕，男，汉族，1970年6月23日生，南京洛普股份有限公司员工。
上诉人（原审原告）顾多宝，女，汉族，1926年4月1日生，无业。
以上四上诉人的共同委托代理人王金宝，江苏建康律师事务所律师。
以上四上诉人的共同委托代理人濮恒学，江苏建康律师事务所律师。
上诉人（原审被告）江苏省人民医院，住所地南京市广州路***号。
法定代表人王虹，江苏省人民医院院长。
委托代理人陈浪，男，汉族，1990年5月15日生，江苏省人民医院医务处职工。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
上诉人杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝、江苏省人民医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第1803号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年7月24日立案受理××，依法组成合议庭，于2015年9月16日公开开庭审理了本案，上诉人杨培泉及其××杨红燕、杨昕、顾多宝的委托代理人王金宝、上诉人江苏省人民医院的委托代理人张伟、陈浪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝在原审中诉称，受害人郑杜衡是杨培泉妻子，杨红燕、杨昕的母亲，顾多宝的女儿。受害人因大肠癌症术××需要化疗多次入住江苏省人民医院处，病情控制稳定。2009年8月12日再次住院，8月22日出院，但受害人感到病情没有以前出院××控制理想，再次至江苏省人民医院处就诊，门诊诊断为：肿瘤相关性皮肌炎、肺部感染、大肠癌症术××。被收入风湿科，入院××医院摄胸片及2009年9月7日CT提示：肺部感染诊断明确，2009年9月8日医院痰检证实有真菌感染，2009年9月10日复查CT较之前明显加重，2009年9月11日肺部感染进一步加重，医院下达病危通知，2009年9月18日及29日的CT均提示肺部感染并已经伴发纤维化，肺功能不可逆转的衰竭，2009年10月13日受害人死亡。××患者滥用激素甲强龙，在使用甲强龙前没有进行风险评估，排除禁忌，甲强龙的大量使用，致使患者真菌感染，医院隐瞒此情况，并继续使用甲强龙，××患××危，医院没有及时转科耽误了抢救时间，××患者死亡。
此××，医院篡改病历，隐瞒院内感染“肺部感染”的事实。其长期及临时医嘱单记载的诊疗事实严重不清，造成基本诊疗事实严重不清，肺部感染是××患者早期死亡的直接原因，故应当推定江苏省人民医院存在医疗行为过错，且××患者死亡之间存在直接因果关系。现请求判令江苏省人民医院赔偿医疗费114076.66元、住院伙食补助费780元、护理费2340元、交通费300元、丧葬费25639.5元、被抚养人生活费234760元、死亡赔偿金412152元、精神损失费50000元，以上合计840048.16元。
江苏省人民医院在原审中辩称，医院对患者“肿瘤相关性皮肌炎、肺间质纤维化伴肺部感染、呼吸衰竭、结肠癌手术化疗××、恶液质、系统性红斑狼疮”诊断明确、及时，医院对患者医疗行为符合诊疗常规，多次积极组织相关科室会诊，对患者已尽相应的诊疗义务，无过错。医院根据江苏省卫生厅文件规定，病历书写符合规范，应当作为本案定案依据。患者死亡××江苏省人民医院的医疗行为无关，杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝的主张不能成立。
原审法院查明，杨培泉系患者郑杜衡丈夫，杨红燕、杨昕系郑杜衡子女，顾多宝系郑杜衡母亲。患者郑杜衡既往有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等病史，又于2009年2月17日行结肠癌根治术，术××进行化疗，期间出现Ⅱ°骨髓抑制，予提升白细胞××好转，CT示：T11／T12／L1椎体楔形变，考虑为转移，予骨保护治疗。
2009年8月3日，患者因双上肢无力，上举困难一周余，时有行走无力，至江苏省人民医院门诊。同年8月12日，患者住入江苏省人民医院肿瘤科拟继续进行化疗，诉3周前无明显诱因出现四肢乏力，抬头困难，进行性加重，不能自行起床及下蹲，并出现吞咽困难。2009年8月13日查血生化示：肌酸激酶2967U／L，抗核抗体（ANA）均质＋斑点型。次日风湿科会诊，查体上肢肌力Ⅲ级，面部、颈前部充血，考虑皮肌炎（肿瘤相关性），予甲强龙等治疗，同年8月19日进行化疗。××患者出院，继予美卓乐、羟氯喹等治疗。
××患者至江苏省人民医院风湿科门诊就诊，诉近期咳痰加重，肌无力更明显，消瘦明显，有腰痛，诊断：皮肌炎（肿瘤相关性），收住入院。××患者体重37kg，予甲强龙、达利能、沐舒坦等治疗。同年9月7日胸部CT报告：右肺中叶、左肺舍叶感染可能，两下肺肺间质性病变。9月8日痰培养结果：白假丝酵母。9月9日予伊曲康嗟抗真菌治疗。9月15日予大扶康、邦达加强抗感染治疗，继予激素、营养支持等治疗。9月18日胸部CT报告：两肺多发感染，较前有明显进展。同年10月10日江苏省人民医院邀请南京鼓楼医院医师会诊，会诊医师意见：同意贵科诊断治疗意见，目前考虑患者肺部感染，细菌、真菌感染均存，可反复送痰培养以指导用药，患者处于严重消耗状态，应积极营养支持。注意水电解质平衡，补充白蛋白，促进排痰、氧疗等，必要时要气管切开。××患××情危重，经治疗无效于同年10月13日死亡，死亡原因：1、呼吸衰竭，2、肺间质纤维化合并感染。
本案审理期间，江苏省人民医院申请进行医疗事故鉴定，法院依法委托南京市医学会进行鉴定。鉴定过程中，杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝对江苏省人民医院提供的病历真实性提出异议，并申请对2009年8月18日的肿瘤化疗知情同意书及2009年9月22日的特殊检查同意书上郑杜衡签名进行鉴定，经双方同意，法院委托南京东南司法鉴定中心进行笔迹鉴定，经鉴定，肿瘤化疗知情同意书上签名不是郑杜衡本人书写，特殊检查同意书上签名字迹系郑杜衡本人书写。其××，杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝仍提出病历真实性问题，鉴于杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝所持有门诊病历等部分病历资料××江苏省人民医院所提供的存有不同，经××南京市医学会协商，双方同意南京市医学会仅依据客观病历进行鉴定，经鉴定认为：患者最终死亡符合自身严重、复杂疾病的转归，××医方的诊疗行为无因果关系。医方在病历管理、病历记录、医患沟通等方面存在欠缺之处，但对本案基本事实的认定无影响，××患者死亡无因果关系。
杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝对于鉴定结论不服，申请司法鉴定。法院先××依法委托西南政法大学司法鉴定中心、中山大学法医鉴定中心、法大法庭科学技术鉴定研究所依据客观病历进行鉴定，西南政法大学司法鉴定中心及法大法庭科学技术鉴定研究所均以患者未行尸检，死亡原因无法明确，无法鉴定为由，不予受理，中山大学法医鉴定中心以根据提供的部分病历难以对江苏省人民医院的医疗行为参××度进行鉴定为由，不予受理。
再查明，2009年8月3日至10日，患者在江苏省人民医院处门诊治疗发生医疗费用3516.26元；当月12日至21日，患者在江苏省人民医院处住院治疗共计产生医疗费用17138.79元；当月28日至31日，患者在江苏省人民医院处门诊发生医疗费用4569.1元；同年9月4日至10月14日，患者在江苏省人民医院处住院治疗共计产生医疗费用79775.51元，期间购买丙种球蛋白、人血白蛋白、伏氯利康唑等共计5561元。
另查明，杨红燕1996年9月26日离婚，无子女，××××父母共同生活，现无业。2010年8月17日被认定贰级精神××，2012年4月28日，经南京市劳动能力鉴定委员会鉴定，符合丧失劳动能力标准。
原审法院认为，医患双方的合法权利受法律平等保护。医疗机构的医疗行为具有过错，并且该过错××患者的损害××果存在因果关系的，医疗机构应当承担侵权赔偿责任。
本案中，当事人双方对于医方为患者诊疗过程中是否存在过错及应承担何种责任存有争议。杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝认为江苏省人民医院在诊疗过程中，甲强龙的使用没有排除禁忌，致使患者真菌感染，进而肺部感染病危，最终致死亡，存在医疗过错。对此，法院认为，对于甲强龙的使用，杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝提供了该药品的使用说明，但对照患××情，并非属于该药禁忌使用范围，故杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝主张江苏省人民医院存在该项医疗过错不能成立，法院不予采纳。另杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝主张江苏省人民医院篡改病历，隐瞒院内感染“肺部感染”的事实，长期及临时医嘱单记载的诊疗事实严重不清，造成基本诊疗事实严重不清，肺部感染是××患者早期死亡的直接原因，故应当推定江苏省人民医院存在医疗行为过错的意见，法院认为，江苏省人民医院对于患者××肿瘤相关性皮肌炎及××期肺间质纤维化伴肺部感染的诊断明确，且予以了相应治疗，其治疗方案亦得到南京鼓楼医院会诊医师的认可，患者××期死亡原因明确，符合其自身严重、复杂疾病的归转，故不能仅依据江苏省人民医院在病历记录、管理上存在的瑕疵直接推定其诊疗行为存在过错，进而推定江苏省人民医院承担全部责任，故该意见法院不予采纳。
杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝申请司法鉴定，三家鉴定机构中两家以患者未行尸检，死亡原因无法明确，无法鉴定为由，不予受理，中山大学法医鉴定中心以根据提供的部分病历难以对江苏省人民医院的医疗行为参××度进行鉴定为由，不予受理。据此，亦可以看出，司法鉴定无法进行，虽未行尸检、死亡原因无法确定是主要原因，但亦不能排除病历问题系部分原因。故综合本案实际情况，结合患××的严重性，法院酌定江苏省人民医院承担15%的赔偿责任。
关于杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝主张之损失，法院认定为：医疗费88852.51元、住院伙食补助费780元、护理费2340元、交通费100元、丧葬费25639.5元、被扶养人生活费117380元、死亡赔偿金412152元，共计647244.01元，江苏省人民医院应当承担97086.6元及精神抚慰金10000元
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第九十八条、第一百零六条、第一百一十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第十七条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，原审法院判决如下：江苏省人民医院于判决生效之日起七日内一次性赔偿杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝各项损失共计107086.6元。本案诉讼费4600元，鉴定费6000元，由江苏省人民医院负担6690元，杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝负担3910元。
宣判××，上诉人杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝和江苏省人民医院均不服，向本院提起上诉。上诉人杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝诉称，（一）原审认定的事实存在严重不清。原审审理期间，上诉人两次申请南京医学会鉴定专家出庭作证，虽然主审法官当庭明确告知其该医学会专家拒绝出庭作证，但是该事实并未在判决书中体现。对于江苏省人民医院伪造、篡改病历的事实，原审判决中未作出明确认定。医方长期及临时医嘱单记载的诊疗事实严重不清，但原审拒绝对此作出任何认定。（二）原审判决对于损失的认定存在不当。江苏省人民医院存在伪造病历的过错，因此2009年8月12日至21日住院期间发生的医疗费17138.19元应由医方承担。根据《关于审理人身赔偿案件的适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定：被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。上诉人杨红燕完全符合此种情形，因此上诉人主张二十年被扶养人生活费有充分的事实和依据。（三）原审判决法律适用明显不当。原审判决中遗漏了两个重要关键法条的适用，即《民事诉讼法》第七十八条和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项之规定。综上，上诉人请求二审法院依法改判，维护上诉人的合法权益。
上诉人江苏省人民医院辩称，（一）其医院承认病历存在瑕疵、不妥之处，但是不能因此全部否认病历上记载的内容并非客观事实。南京医学会的鉴定报告认为，医院在患者整个治疗过程中对病历记载有疏漏或者不准，但患××的结果，××医院的诊疗行为无因果关系，而且现有的证据无法推翻南京医学会出具的报告，不能因为病历书写上有疏漏就认定为整个病历都是无效。（二）鉴定程序问题由二审法院来认定，其医院不便对程序上的问题作出公开评判。（三）本案××期进行了三次司法鉴定委托，但是司法鉴定没有实施下去，虽然三家鉴定机构都有相应的退函说明，但其医院认为退函说明是不能作为法院判案的依据。请求二审法院依法驳回杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝的上诉请求。
上诉人江苏省人民医院上诉请求二审法院依法撤销原审判决，并判令其医院不承担赔偿责任，诉讼费用由对方承担。主要事实和理由：（一）本案系医疗损害纠纷，具有很强的专业性，一审法院委托南京医学会对本案进行了鉴定。鉴定结论明确：患者最终死亡符合自身严重、复杂疾病的转归，××医方的诊疗行为无因果关系。医方在病历管理、病历记录、医患沟通等方面存在欠缺之处，但对本案基本事实的认定无影响，××患者死亡无因果关系。根据侵权责任法的规定，侵权责任人承担赔偿责任必须符合法律规定的构成要件，即有侵权行为、存在损害××果，侵权行为××损害××果之间有因果关系。南京医学会的鉴定报告已经确定医院不存在侵权行为，且医院的诊疗行为××患者损害××果之间无因果关系，故上诉人依法不应当承担赔偿责任。（二）三家鉴定机构出具的退函说明不应当作为鉴定分析意见予以采信。（三）对于被扶养人生活费。上诉人认为，患者郑杜衡就医时已年满68周岁，属于法律上的无劳动能力者，因此，患者本身不具备扶养（赡养）他人的能力，一审法院将被扶养人杨红燕、顾多宝的生活费纳入本案损害赔偿范围无事实依据。综上，请求二审法院查明事实，依法改判。
上诉人杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝辩称，（一）南京医学会的鉴定意见不能将其作为认定案件事实的根据。江苏省人民医院在陈述答辩意见时，称本案不适用《侵权责任法》，但是在上诉状中又是以《侵权责任法》作为上诉依据，两者存在自相矛盾。而且南京医学会的鉴定意见不能作为减轻或者免除医院责任的根据。（二）关于三家司法鉴定中心的退函，其认为退函是法律文书的一种，具有法律效力，并不是一个毫无意义的处置行为，退函中所表明的不能鉴定的相应的事由应当作为法院审查案件事实的根据。（三）关于被扶养人生活费，医方的上诉理由完全××生活常识不符，60周岁以上的人虽然没有劳动能力，而且不具备相应的扶养能力，但是郑杜衡有退休工资，杨红燕是精神分裂症的患者，其本身就是依靠父亲和母亲来抚养，所以对杨红燕的被扶养人生活费，一审法院判决有事实和法律依据。综上请求二审法院驳回江苏省人民医院的上诉理由。
对于一审查明事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。
二审庭审中，杨培泉陈述门诊病历住院时候交到医院，××其要去鼓楼医院找专家会诊需要病历，就从江苏省人民医院借到了门诊病历，一直未归还。江苏省人民医院陈述，杨培泉借走郑杜衡的门诊病历××，医院也曾向杨培泉要过，但杨培泉说找不到了。××来，医院对患××历归档时，科室医生讲门诊病历找不到了，医务处就让科室的医生重新补了一份，由于医院提交的门诊病历是在患者死亡以××补写的病历，所以不可能保证和患者原始的门诊病历是一样的。门诊病历不存在造假，是因为杨培泉拿走了门诊病历所造成的。
上述事实，有当事人双方的陈述、证明、病案资料、医疗费票据、相关函件、户籍资料、××证、劳动能力鉴定结论通知书及法院庭审笔录等证据证实。
本院认为，本案二审争议焦点为：1、江苏省人民医院医疗行为是否存在过错，如果存在过错，该医疗行为××郑杜衡死亡之间是否存在因果关系；2、原审法院认定杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝的损失数额是否妥当。
关于争议焦点一，即江苏省人民医院医疗行为是否存在过错，如果存在过错，该医疗行为××郑杜衡死亡之间是否存在因果关系。本案中，杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝认为江苏省人民医院在治疗郑杜衡的过程中，存在病历、病程记录等资料造假，所以××其无法对江苏省人民医院存在哪些过错进行判断。在二审庭审中，杨培泉对于郑杜衡的门诊病历情况进行了陈述，其向江苏省人民医院借走了郑杜衡的门诊病历××未归还，××江苏省人民医院因归档的需要又补了一份门诊病历，故对于郑杜衡的门诊病历江苏省人民医院并不存在故意造假的情况，且江苏省人民医院提交的门诊病历系××补所形成，不可能××杨培泉提交的病历完全一致。杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝认为江苏省人民医院长期及临时医嘱单上记录药物使用情况混乱不清、病程记录存在修改等情况。对此，江苏省人民医院认为根据病历书写规范和医院管理制度，上级医生查房之××可能会对下级医生查房的情况修正，医院医生在修正病程记录时可能存在超过规范的时间、延迟修正的情况，而并非是故意造假，江苏省人民法院对于病程记录中存在修正的情况作出了合理的解释，也确认医院在修正病程记载中存在不规范之处。对于南京医学会的鉴定意见，由于一审中要求南京医学会鉴定专家出庭接受质询，但南京医学会明确答复不同意出庭接受质询，故原审法院并未采纳该医学会的鉴定意见。杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝提出，江苏省人民医院在发现郑杜衡存在肺部感染××，仍然给郑杜衡使用甲强龙，××郑杜衡病情加重。甲强龙系治疗皮肌炎的基本用药，郑杜衡转入风湿科时存在皮肌炎的病情，而当时郑杜衡使用甲强龙并非属于该药禁忌使用范围。同时，杨培泉曾提出到南京市鼓楼医院请专家会诊，专家会诊同意江苏省人民医院的治疗意见，也间接印证了江苏省人民医院治疗郑杜衡的方案不存在过错。郑杜衡自身既往存在系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等病症，在2009年2月17日又行结肠癌根治术，术××进行化疗，期间还出现了II度骨髓抵制，因存在肿瘤相关性皮肌炎转入风湿科进行治疗；在××至江苏省人民医院风湿科就诊前体重为37公斤，其当时的病情已较严重，××因肺部感染病情恶化××死亡，原审法院认为患××情归转并无不当。本案中江苏省人民医院在病程记录、医嘱单记载等方面存在瑕疵，故原审法院综合考虑上述因素，酌定江苏省人民医院承担15%的赔偿责任并无不当，杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝和江苏省人民医院主张重新划分责任的意见，本院均不予采信。
关于争议焦点二，原审法院认定杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝的损失数额是否妥当。杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝认为2009年8月12日至21日住院发生的医疗费用17138.79元应列入其损失数额，但该次住院费用的发生××本案所涉纠纷并无关联性，原审法院未将该住院费用计算在内并无不当。关于被抚养人生活费，杨红燕认为原审法院认定十年的生活费缺乏依据，而江苏省人民医院则认为不应当支持杨红燕的被抚养人生活费。本院认为，杨红燕系××人、完全丧失劳动能力，已丧失获得收入的可能，而杨红燕母亲郑杜衡系退休职工，每月均有固定的退休工资，其仍可在一定程度上为抚养杨红燕提供保障，现因郑杜衡去世，杨红燕将失去该部分的生活费用，故原审法院综合考虑杨红燕的特殊情况，酌定支持杨红燕的被抚养人生活费亦合情合理。杨红燕需他人抚养，但郑杜衡作为其母亲为杨红燕提供抚养保障亦有限度，郑杜衡去世时已年满68周岁，原审法院结合人均寿命酌定的抚养费数额并无不当，双方当事人主张变更被抚养人生活费的意见，本院均不予采信。顾多宝认为原审法院遗漏了其被抚养人生活费，但其在一审中参加诉讼××，并未对其被抚养人生活费提出主张，对于顾多宝在二审中提出被抚养人生活费的主张，本院不予理涉。
综上，杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝和江苏省人民医院的上诉请求均不能成立，本院不予支持。原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，所作判决并无不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由上诉人杨培泉、杨红燕、杨昕、顾多宝负担200元，江苏省人民医院负担200元。
本判决为终审判决。
审 判 长 邓 玲
代理审判员 罗正华
代理审判员 李任飞
二〇一五年九月二十八日
书 记 员 张可欣