江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏01民终710号
上诉人(原审原告)：孙学美，女，1957年6月24日生，汉族，无业，住江苏省沭阳县。
委托诉讼代理人：范志强，山东万桥律师事务所律师。
委托诉讼代理人：姜国强，山东万桥律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：沭阳县人民医院，住所地江苏省沭阳县
沭城镇迎宾大道9号。
法定代表人：周业庭，该医院院长。
委托诉讼代理人：李艳丽,江苏刘洪律师事务所律师。
上诉人孙学美因与被上诉人沭阳县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2016）苏0106民初3747号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月20日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人孙学美的委托诉讼代理人范志强、被上诉人沭阳县人民医院的委托诉讼代理人李艳丽到庭参加诉讼。本院现已审理终结。
孙学美上诉请求：1.撤销一审民事判决，依法改判沭阳县人民医院赔偿孙学美经济损失236581.86元；2.申请对沭阳县人民医院的医疗行为是否存在过错、过错与孙学美的损害后果是否存在因果关系及参与度进行重新鉴定。3.本案一、二审诉讼费用由沭阳县人民医院承担。事实和理由：1.孙学美在沭阳县人民医院治疗过程中，因医方误诊，耽误了其结肠癌的治疗时机，对恶性肿瘤进展有一定程度的影响，不仅加重了孙学美的痛苦，也加大了其后续治疗的难度和费用支出。一审法院仅部分支持孙学美在沭阳县人民医院住院的医疗费用，对后期治疗费、住院伙食补助费、护理费不予支持，属认定事实不清，适用法律不当。2.南京医学会的鉴定意见并未就沭阳县人民医院存在医疗过错对孙学美恶性肿瘤进展的参与度作出鉴定，而一审法院将此举证责任分配给孙学美，属举证责任分配错误。同时南京医学会不具有司法鉴定资质，鉴定人员无鉴定资格，出具的鉴定意见书无鉴定人员签字，内容相互矛盾，故申请重新进行鉴定。3.根据孙学美的病情及治疗过程的实际情况，其住院期间的护理费用应当按两人陪护计算。4.沭阳县人民医院存在医疗过错，应当承担精神损害抚慰金的赔偿责任。
二审庭审中，孙学美确认上诉请求为：判令沭阳县人民医院全额承担孙学美在该院住院的医疗费用46121.47元以及在江苏省人民医院治疗期间医疗费用的30%即118548.95元，合计164670.42元，同时放弃对其他费用的主张。
沭阳县人民医院辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。南京医学会鉴定意见认为，沭阳县人民医院虽然存在过错，但并没有给孙学美造成明显的人身损害后果，因此也不存在因果关系及原因力大小的问题。且该鉴定意见程序合法，重复鉴定没有必要。
孙学美向一审法院起诉请求：判令沭阳县人民医院赔偿孙学美医疗费190843.66元、营养费2000元、护理费17442元、住院伙食补助费1096.2元、交通费及住宿费共3000元、鉴定费2200元、精神损害抚慰金20000元，合计236581.86元。
一审法院认定事实：孙学美因××转移性右下腹痛5天”于2014年11月9日入住沭阳县人民医院。既往有糖尿病史3年；5天前无明显诱因出现脐周疼痛，呈阵发性，数小时后腹痛转移至右下腹，较剧烈，伴恶心、发热。入院查体：腹稍膨隆，右下腹压痛明显、伴反跳痛及紧张，余腹压痛不明显，腹部未触及明显包块；血常规示：白细胞计数5.8×109/L、中性粒细胞比率71%；入院诊断：急性腹膜炎，急性阑尾炎，2型糖尿病。当日急诊在全麻下行××腹腔镜下阑尾切除术”，术后予抗感染、补液、补充电解质等治疗。病理诊断：慢性阑尾炎。孙学美术后低热，腹痛较剧，呈阵发性，对症处理后缓解。11月12日孙学美全腹轻压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，以右下腹为主，较前有所减轻；腹部B超示：右下腹积液，右下腹局部肠管扩张伴其内混合性回声。11月14日复查腹部B超示：右下腹混合性包块，下腹腔积液（内透声差）；血常规示：白细胞计数12.3XlO9/L、中性粒细胞比率90.64%、血红蛋白106g/L；予调整抗菌药物加强抗感染治疗。孙学美仍有夜间发热，盗汗明显，11月21日B超示：盆、腹腔积夜，胸片示：右上肺陈旧性结核征象，两侧胸腔积液；感染科会诊，考虑结核性浆膜炎，转入该科进一步诊治。当日查胸部CT示：右肺上叶陈旧灶，××，两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，腹腔积液、积气，建议进一步检查。11月22日行胸腔穿刺+闭式引流术，抽出淡黄色胸水700ml，送检未见异型细胞，胸水常规示：李凡它试验阳性、有核细胞2800XlO6/L。11月23日起予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合抗结核治疗，继予抗感染、营养支持等治疗。11月24日起给予强的松口服促进胸水吸收。11月26日腹部CT增强示：腹腔镜术后改变，右上腹气腹征，两侧胸腔积液引流后，右侧升结肠部分肠壁不均匀增厚；11月30日胸部、下腹部CT平扫示：两肺感染伴左肺下叶膨胀不全，部分陈旧灶，心包少量积液，两侧胸腔积液，两侧胸膜肥厚粘连，腹腔镜术后改变，右上腹游离气体（考虑术后改变），腹、盆腔积液，腹膜炎，右升结肠局部管壁增厚，建议结合肠镜检查。原告仍反复发热，偶感上腹部不适，继予抗结核、抗感染等治疗，12月9日停用利福平，12月13日加用阿昔洛韦抗病毒治疗。12月15日江苏省人民医院感染科会诊，××感染相关性淋巴瘤可能，建议转上级医院进一步诊治。同日孙学美入住江苏省人民医院感染科，初步诊断：发热原因待查：结核性浆膜炎？、肿瘤？、败血症？，2型糖尿病，阑尾切除术后。入院后完善相关检查，继予抗结核等治疗。12月17日查PET/CT示：升结肠肠壁增厚，FDG代谢异常增高，腹膜弥漫性增厚，部分可见软组织结节影，FDG代谢增高，腹腔、盆腔少量积液，肛周少量积气；左侧胸腔少至中等量积液；考虑结肠恶性肿瘤伴腹膜广泛转移可能，建议结肠镜检查；右肺门小淋巴结FDG代谢轻度增高，考虑轻度炎性反应；右肺上叶尖段陈旧性结核钙化、小支扩形成，右肺中叶、××，双侧胸膜肥厚粘连，纵隔内气管前腔静脉后、隆突前、右肺门多发淋巴结钙化；胰头与下腔静脉之间一钙化结节，部分椎体不同程度骨质增生。12月19日查肠镜示：升结肠见一不规则新生物，环肠腔生长，管腔狭窄内镜无法通过，边界不清，表面覆污苔，活检质脆，触之易出血；诊断：升结肠癌？；停用激素及抗结核药物，请普外科会诊。12月24日活检病理报告：（升结肠）腺癌。12月25日转入普外科，初步诊断：结肠恶性肿瘤。12月29日在全麻下××剖腹探查术”，术中见腹膜多处转移灶，结肠肝曲可及一质硬肿块，大小约8cm×6cm×5cm，与周围组织紧密粘连，肿块浸润腹壁，无法活动；行××回结肠吻合术”。术后予抗感染、补液等治疗，伤口Ⅱ／乙愈合，于2015年1月9日出院。出院后至肿瘤科进行化疗、靶向治疗。孙学美认为沭阳县人民医院误诊、漏诊，错误进行腹腔镜下阑尾切除；错误进行结核隔离治疗，延误了结肠癌的诊治，给其造成身心伤害，应承担主要责任。江苏省人民医院存在一定过错，应承担相应责任遂向法院起诉。
孙学美于2014年11月9日至12月15日在沭阳县人民医院住院治疗，2014年12月15日至2015年1月9日至江苏省人民医院住院治疗。此后2015年1月26日至3月2日、3月20日至3月24日、4月16日至5月19日、6月12日至8月22日、9月23日至10月27日,2015年11月19日至11月24日、2015年12月31日至2016年1月4日、2016年1月20日至5月5日以及至目前均在江苏省人民医院住院治疗。孙学美在沭阳县人民医院住院期间个人支出医疗费用27417.23元，从沭阳县人民医院转院至江苏省人民医院支出交通费1200元。按医嘱购买白蛋白20瓶，合计5060元。
一审期间，孙学美申请对沭阳县人民医院医疗行为是否存在过错、过错与其损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定。经委托南京医学会进行鉴定，该鉴定书分析认为：孙学美于2014年11月9日急诊入住沭阳县人民医院，主诉××转移性右下腹痛5天”，伴恶心、发热，查体××右下腹压痛明显、伴反跳痛及紧张”，血常规提示中性粒细胞比率偏高，医方临床诊断××急性腹膜炎、急性阑尾炎”成立，有急诊手术指征。孙学美术后表现为间断发热、盗汗，影像学检查提示右肺上叶陈旧灶、胸腹腔积液，胸腹水常规提示为渗出液，根据症状及相关检查，医方临床考虑结核性浆膜炎可能，予诊断性抗结核治疗，符合诊疗常规，且孙学美签署了《特殊治疗同意书》。医方在诊疗过程中存在以下过错：1、后期手术探查发现结肠恶性肿瘤大小约8cm×6cm×5cm，考虑1l月9日急诊手术时恶性肿瘤并非早期，医方腹腔镜探查不够细致；2、在孙学美术后病理诊断××慢性阑尾炎”、术后症状改善不明显的情况下，对消化系统肿瘤的可能性认识不足；3、11月26日、30日CT检查提示右侧升结肠部分肠壁增厚，未及时行肠镜检查以鉴别诊断。孙学美于2014年12月15日转入江苏省人民医院感染科，医方对××发热原因待查”进行了充分的鉴别诊断考虑并行相关检查，入院当日即开具PET/CT检查医嘱，12月17日施行该检查，12月18日嘱查肠镜，12月19日肠镜检查基本结肠癌诊断，后请普外科会诊并转入该科进一步治疗，不存在医疗过错。鉴于前期临床诊断××结核性浆膜炎”并已行诊断性抗结核治疗，在进一步明确诊断前短时间内继予抗结核治疗，未违反诊疗常规。孙学美患结肠癌，自身恶性肿瘤的性质是其后期治疗的根本性因素。沭阳县人民医院存在医疗过错，对孙学美结肠癌的诊治有一定时间的延误，不排除对恶性肿瘤进展有一定程度的影响。孙学美经行姑息性手术治疗及术后化疗、靶向治疗，目前一般情况良好，病情稳定，无明显人身损害后果。鉴定意见为：江苏省人民医院不存在医疗过错行为；沭阳县人民医院存在医疗过错行为，但未造成患者明显人身损害后果。孙学美为此支付鉴定费2200元。鉴定意见作出后，孙学美撤回了对江苏省人民医院的起诉，并表示要求重新鉴定。沭阳县人民医院对鉴定意见的真实性、合法性、关联性均不持异议，认为鉴定意见中认为医方的过错仅仅出于医学医疗技术上的限制，如有过错也仅为轻微过失，目前孙学美恢复良好，没有人身损害后果。由于孙学美未对鉴定意见在鉴定程序及鉴定依据方面存在问题提供证据加以证明，对孙学美要求再次鉴定的申请不予准许。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。孙学美认为沭阳县人民医院的医疗行为中存在过错，延误其结肠癌的及时治疗。根据南京医学会出具的鉴定意见，沭阳县人民医院医疗行为中存在过错，但未造成患者明显人身损害后果。对南京医学会的鉴定意见予以采信。由于沭阳县人民医院的医疗过错行为对孙学美结肠癌的诊治有一定时间的延误，不排除对恶性肿瘤进展有一定程度的影响，虽经行姑息性手术治疗及术后化疗、靶向治疗，目前一般情况良好，病情稳定，无明显人身损害后果，但就在孙学美在沭阳县人民医院支出的医疗费用等应进行赔偿，结合本案的具体情形，沭阳县人民医院应赔偿该部分费用的90%。孙学美患结肠癌，自身恶性肿瘤的性质是其后期治疗的根本性因素，后期手术探查发现结肠恶性肿瘤大小约8cm×6cm×5cm，考虑2014年1l月9日急诊手术时恶性肿瘤并非早期，沭阳县人民医院的医疗过错行为虽造成孙学美对症治疗的延误，但具体造成何种程度的影响并不能当然判定，孙学美目前就此也未能提供相应证据予以证明，因此其要求沭阳县人民医院承担后期治疗费用中30%赔偿责任的诉讼请求不予支持。一审法院认定孙学美在沭阳县人民医院治疗所发生的相关费用如下：医疗费27417.23元、购买白蛋白费用5060元（253元×20支）、住院伙食补助费648元（18元/天×36天），营养费650元、转院费用1200元、误工损失6094元，合计41069.23元。综上，一审法院判决：沭阳县人民医院于判决生效之日起十日内赔偿孙学美人民币36962.31元；驳回孙学美其他诉讼请求。
二审中，双方当事人均未提供新的证据。
经审理查明，一审法院认定事实属实，本院予以确认。
以上事实，有病案资料、南京医学会医疗损害鉴定书、当事人陈述等证据证实。
本案二审争议焦点为：1.南京医学会的鉴定意见书应否采信，孙学美申请重新鉴定应否准许？2.一审法院对举证责任的分配是否适当，沭阳县人民医院对孙学美应否承担赔偿责任以及具体责任比例？
关于南京医学会的鉴定意见应否采信，孙学美要求重新鉴定的申请应否准许的问题。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条规定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，必须提供证据证明存在下列情形：鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、经过质证认定不能作为证据使用。本案系医疗损害责任纠纷，对医务人员是否有过错以及诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系的认定，属于法律规定的专门性问题范围，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。一审法院委托南京医学会对本案进行了鉴定，鉴定机构及鉴定程序均符合法律规定，鉴定分析意见客观合理，一审法院对上述鉴定意见予以采信并无不当。本案系由医患双方随机抽取专家组成鉴定组，鉴定书有专家签名，并加盖有南京医学会医疗损害鉴定专用章，鉴定书的形式符合规定，孙学美认为南京医学会不具有司法鉴定资质，鉴定人员无鉴定资格，出具的鉴定意见书无鉴定人员签字等上诉理由与事实不符，本院不予采纳。关于孙学美要求重新委托鉴定的问题，因其不能提供证据证明本案存在需要重新鉴定的法定情形，其要求重新鉴定缺乏事实及法律依据，本院不予准许。
关于一审法院对举证责任的分配是否适当，沭阳县人民医院对孙学美应否承担赔偿责任以及具体责任比例的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据该条规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。××患者损害后果的发生是医疗损害侵权责任的构成要件之一。本案中，南京医学会出具鉴定意见，沐阳县人民医院在医疗过程中存在一定过错，但孙学美经临床对症治疗，目前病情稳定，一般情况良好，并无明显人身损害后果。孙学美所患××，治疗该疾病所必然发生的费用与沭阳县人民医院的诊疗行为无关。孙学美自身恶性肿瘤的性质是其后期治疗的根本性因素。沭阳县人民医院的医疗过错行为虽对孙学美结肠癌的诊治有一定时间的延误，不排除对恶性肿瘤进展有一定程度的影响。但从孙学美的治疗情况看，孙学美经临床对症治疗，目前病情稳定，一般情况良好，并无明显人身损害后果，即沭阳县人民医院此种延误对孙学美造成的人身损害后果不明。在鉴定机构未对沭阳县人民医院的医疗过错行为与孙学美恶性肿瘤进展的参与度进行认定的情况下，考虑到孙学美在沭阳县人民医院治疗中有可能因沭阳县人民医院未能及时正确诊治而造成治疗费用的扩大，故一审法院根据本案的具体情形，酌情确定沭阳县人民医院赔偿孙学美在该院治疗期间产生费用的90%，己充分保护了孙学美的合法权益。孙学美在江苏省人民医院后续治疗费用系治疗原发性疾病而产生，其要求沭阳县人民医院承担其在该院住院治疗全部费用以及在江苏省人民医院后续治疗费用30%赔偿责任的上诉理由，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
综上所述，孙学美的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1260元，由孙学美负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 栗 娟
审 判 员 朱 莺
代理审判员 沈 廉
二〇一七年四月十九日
书 记 员 张可欣