贵州省瓮安县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）瓮民商初字第81号
当事人基本情况及案件审理经过
原告瓮安县干田坎简槽冲砂石场。地址：瓮安县雍阳办事处云星村。
负责人谢伯银，系该砂石场经营者。
原告杜庭富，男，1951年10月19日生，汉族，贵州余庆人，身份证住址贵州省余庆县小腮镇桂花村，现住瓮安县雍阳办事处云星村。系原告瓮安县干田坎简槽冲砂石场原登记经营者，又系现经营者谢伯银之父。
共同委托代理人陈忠福，系该砂石场办公室主任。代理权限：特别授权。
共同委托代理人王国胜，系该砂石场法务部工作员。代理权限：特别授权。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司黔南中心支公司。地址：贵州省都匀市龙山大道。
负责人兰红兵，系该公司总经理。
委托代理人：林树森，系该公司法律事务员。代理权限：特别代理。
委托代理人：陈星，系该公司法律事务员。代理权限：特别代理。
原告瓮安县干田坎简槽冲砂石场、杜庭富诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司黔南中心支公司（以下至判决主文前简称“太保黔南中心支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年4月30日立案受理后，于2015年5月28日由审判员郭廷才适用简易程序公开开庭进行了审理，原告瓮安县干田坎简槽冲砂石场和原告杜庭富的共同委托代理人陈忠福、王国胜，被告太保黔南中心支公司的委托代理人林树森、陈星到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
当事人诉辩内容
原告瓮安县干田坎简槽冲砂石场和原告杜庭富的诉讼请求：1、请求依法判决被告立即支付原告保险赔偿款84558.69元；2、本案诉讼费由被告承担。
被告太保黔南中心支公司辩称意见：一、由于受伤人员陈忠志在原告砂石场做工发生事故受伤的时间是2012年4月12日，根据《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第二十三条“保险金申请人向保险人请求给付保险金诉讼时效为2年，自其知道或者应该知道保险事故发生之日起计算”的规定，至今已超出有效期限2年，未向保险人提交索赔依据。因此，不予赔偿。二、该事故发生时间是2012年4月12日，起诉时间是2015年4月15日，按此推算，已是3年零3天，已超过诉讼时效1年零3天，因此，已超过保险金申请时效和诉讼时效，保险公司不应承担任何赔偿责任和法律责任。三、被保险人在2012年2月17日签订保险合同时，被保险人就已在投保单上加盖了公章，该投保单的第三项、第五项第2点“本人已经收悉并仔细阅读保险条款……在没有异议的前提下申请投保”。根据保险法第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立”和我公司根据保险法第十七条所作出的解释（特别提示：在保额医疗费5万元减去100元×80%责任范围内赔偿；伤残一级至七级以内，在限额内按级别承担赔偿责任）。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条及《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第二十三条的规定，请求人民法院依法判决驳回原告的起诉。
审理查明的事实及争议焦点
原告瓮安县干田坎简槽冲砂石场成立于2011年4月，系由现任经营者谢伯银实际出资开办，因谢当时还是瓮安县北斗山监狱干警，属于国家公务员，不能经商办企业。故在申请办理工商营业执照时，就以其父杜庭富的名义于同年4月16日申请取得了《个体工商户营业执照》，登记经营者为原告杜庭富。2013年8月，谢伯银辞去公职后，于同年8月2日将原以其父杜庭富的名义申请所取得了《个体工商户营业执照》注销，并于同年8月12日重新申请设立瓮安县干田坎简槽冲砂石场，登记经营者为谢伯银，其余未作任何改变。2012年2月16日，在原告杜庭富任该砂石场经营者（负责人）期间，瓮安县干田坎简槽冲砂石场在被告太保黔南中心支公司瓮安分公司购买了“采掘从业人员团体人身意外伤害保险”。该保险购买的团体保险人数为8人，每人交意外伤害险（主险，保险金额50万元）保费4000元，意外医疗险（附加险，保险金额5万元）保费500元，共计向被告交纳了保险费36000元。保险期限从2012年2月17日零时起至2013年2月17日零时止。投保后，被告只给了原告一份保单号为AGYA920C2612A000001S号的《采掘从业人员团体人身意外伤害保险》保单（正本）。该保单上明确载明，若投保人／被保险人与保险人发生争执不能达成协议，被保险人自愿采取诉讼方式解决。同时还特别约定：a、意外伤害每人赔偿限额为50万元，意外医疗每人赔偿限额为5万元。B、施工单位发生生产安全事故造成人员伤亡的，必须由负责安全生产的监督部门或者建设行政管理部门出具事故调查报告和安全事故文件。c、本保单不记名承保，如实际在册人数超过投保人数10%，投保单位必须在知道或者应当知道在册人数超过10%后一个月内向保险公司办理追加人数和保费批改，否则出险时按投保人数与实际在册人数的比例进行赔付，赔付比例不超过100%，实际在册人数以出险当月工资表在册员工名单为准。索赔时，请投保人提供出险当月工资册，保险公司有权随时调查被保险人数。d、被保险人在工作区域工作期间发生的非生产安全事故不属于保险责任。e、出险时，投保人需提供有效的《营业执照》、《采矿许可证》、《安全生产许可证》，否则保险人不负赔偿责任。原告所买保险生效后，在原告砂石场做工的工人陈忠志等人根据场里安排于2012年4月12日晚上加班打砂时，陈忠志因不慎采滑，右手搭在运动中的输送带绞在滚筒里受伤，经送贵阳白志祥骨科医院诊断为：1、右肱骨中下段粉碎性骨折；2、右手背皮肤擦伤并软组织挫伤。于2014年4月14日至5月1日在该院住院治疗17天后出院，花去医疗遇14048.19元。2012年10月和2014年1月，伤者陈忠志又两次到贵阳白志祥骨科医院进行固定物取出术，又花去医疗费10402.50元。期间，陈忠志还到瓮安县中医院换药，用去医疗费108元。前后共花去医疗费24558.69元。2012年11月22日，伤者陈忠志向瓮安县人力资源和社会保障局申请工伤认定，同年12月7日瓮安县人力资源和社会保障局以黔南工决字[2012]0481号《工伤认定决定书》认定陈忠志所受的伤为工伤。2014年4月21日，经黔南州劳动能力鉴定委员会以《黔南州劳动能力鉴定结论书》（N0:20140179－D号）鉴定陈的伤残等级为伤残九级。后因原告与伤者陈忠志因工伤保险待遇问题引起争议，陈于2014年6月24日向瓮安县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。瓮安县劳动人事争议仲裁委员会立案后经调解，双方达成仲裁调解协议，并于2014年6月26日以瓮劳人仲调字（2014）第30号仲裁调解书调解结案。根据该调解协议，由原告在2014年7月30日前一次性支付给伤者陈忠志伤残九级的工伤保险待遇款6万元（包含：一次性伤残补助金、一次工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期间工资等相关费用）及医疗费24558.69元，共计84558.69元。原告按此仲裁调解书如数履行了给付义务后，将相关资料拿到被告处要求理赔时，被告却以陈忠志所受的伤为九级伤残，根据中国太平洋财产保险股份有限公司《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》附录“给付表一：人身保险残疾程度与保险金给付比例表”的规定，只有一至七级伤残的才按给付比例给予赔偿，因陈忠志的伤残等级为七级以下，故不予赔偿。原告经多次交涉无果后，于2015年4月30日向本院提起诉讼，请求依法判决被告立即赔付原告已支付给受伤工人陈忠志的医疗费和九级伤残的工伤保险待遇款共计84558.69元；并同时承担本案的一切诉讼费用。庭审中，被告太保黔南中心支公司代理人对原告工人陈忠志受伤的事实、伤残等级和原告为其支付的医疗费和工伤保险待遇款的各项数额均不持异议，但认为原告现在才起诉索赔已超过保险金申请时效和诉讼时效，不应赔偿。即使要赔也只能按意外医疗险（附加险）在保额医疗费5万元以内（即以实际花去的医疗费24558.69元）减去100元×80%责任范围内予以赔偿医疗费，其他的一律不予赔偿。
本案争执的焦点是：1、原告的起诉是否已超过诉讼时效？2、原告砂石场工人陈忠志受伤后的伤残等级经有资质的鉴定部门鉴定为伤残九级，被告应否赔偿原告经仲裁调解后已支付给伤者的工伤保险待遇6万元？3、被告以《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》附录“给付表一：人身保险残疾程度与保险金给付比例表”所列，认为只有达成伤残一至七级的才能按给付比例给予赔偿，伤残七级以下的不予赔偿的理由是否成立？
判决理由和结果
本院认为：原告瓮安县干田坎简槽冲砂石场与被告太保黔南中心支公司所签订的保险合系双方当事人的真实意思表示，内容不违反我国法律、行政法规的强制规定，为有效合同，双方均应依照合同约定及法律规定履行义务。原告在被告处购买投保了“采掘从业人员团体人身意外伤害保险”。其中，意外伤害保险（主险）50万元／人，意外医疗保险5万元／人（附加险）。原告的工人陈忠志是在该保险合同有效期内在砂石场加班时受伤。其所受到的事故伤害经瓮安县劳动行政主管部门认定为工伤，其伤残等级经有资质的鉴定部门鉴定为伤残九级。依照《中华人民共和国合同法》第六十六条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”之规定，原告要求被告赔偿其支付给伤者陈忠志的医疗费24558.69元和伤残九级工伤保险待遇款6万元，共计84558.69元均在其承保的意外伤害险50万元的保险赔偿限额内，被告理应应予以赔付，对原告的诉讼请求，本院应予以支持。对被告代理人提出原告已超过保险金申请时效和诉讼时效，应不予赔付和伤残七级以下的保险公司不应承担任何赔偿责任和法律责任的问题。本院认为，原告的保险金申请时效和诉讼时效应从伤者医疗终结（未达到伤残等级的）或医疗终结定残（已达到伤残等级的）之日起计算，因为只到这个时候才能产生伤者治瘉后的具体医疗费用和伤残等级赔偿金，才有具体的索赔数据。只有在投保人对保险金申请索赔无果的情况下才会向人民法院提起诉讼。而本案伤者陈忠志虽然受伤时间是在2012年4月12日，但第一次住院后，陈分别于2012年10月、2014年1月两次到贵阳白志祥骨科医院进行固定物取出术，其医疗终结的时间应是2014年1月，定残时间为2014年4月。2014年6月，陈通过申请仲裁与原告就其工伤保险待遇达成了仲裁调解协议。2014年8月，原告支付完陈忠志的赔偿费用后提供相关资料到被告处索赔时，被告才告知原告只赔医疗费，不赔偿原告职工因伤残而产生的残疾赔偿金等工伤保险待遇的相关费用，这时原告才知道自己的权利受到侵害，诉讼时效时间应当从2014年8月开始计算。第二，原告在被告处购买投保的是采掘从业人员团体人身意外伤害保险，该险种应属人寿保险，根据《中华人民共和国保险法》第二十六条第二款“人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”的规定，从2012年4月事故发生到原告提起诉讼，并没有起过五年，所以本案原告的起诉并没有超过诉讼时效，被告主张的理由不成立，应不予支持。第三，关于被告应否承担经仲裁调解后原告支付给伤者陈忠志伤残九级工伤保险待遇款6万元的问题。从被告提供的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》来看，该条款第三条“凡从事土木、水利、道路、桥梁等建筑工程施工、线路管道设备安装、构筑物建筑物拆除和建筑装饰装修的企业，均可投保本险”，而本案中原告从事的是采掘业而非建筑业，原告向被告投保的是“采掘从业人员”团体人身意外伤害保险，而不是投保的“建筑工程施工人员”团体人身意外伤害保险。因购买投保的险种都不一样，显然，被告拿“建筑工程施工人员”团体人身意外伤害保险条款来对照理赔，认为只对伤残一级至七级以内的意外伤害险，才在限额内以伤残等级的给付比例承担赔偿责任，对伤残七级以下的被告不应承担任何赔偿责任的理由不充分，本院不予支持。再说从本案双方签订的人身意外团体保险合同来看，原告向被告投保了“采掘从业人员”团体人身意外伤害保险后，被告只给了原告一份保单号为AGYA920C2612A000001S号的《采掘从业人员团体人身意外伤害保险》保单（正本），并没有向原告（投保人）提供投保单应当附的格式条款及相关附件，也没有向投保人说明合同的内容，更没有向原告说明免责条款和不予赔付的范围。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，虽然被告向本院提交的“建筑工程施工人员”团体人身意外伤害保险条款中对支付保险金的标准有规定，但该条款是“建筑工程施工人员”团体人身意外伤害保险理赔条款，而非“采掘从业人员”团体人身意外伤害保险的理赔条款。且该条款又为格式条款，被告又不能提供证据证明，原告在向其投保“采掘从业人员”团体人身意外伤害保险时，已向原告作了明确具体的的提示或说明是按“建筑工程施工人员”团体人身意外伤害保险条款规定进行理赔。因此，应认定该条款对原告不产生效力。故依照《中华人民共和国合同法》第六十六条第一款之规定，判决如下：
限被告中国太平洋财产保险股份有限公司黔南中心支公司于本判决生效后五日内一次性赔偿原告瓮安县干田坎简槽冲砂石场因投保采掘从业人员团体人身意外伤害保险而支付给受伤工人陈忠志的医疗费24558.69元和伤残九级工伤保险待遇款6万元，共计84558.69元。
案件受理费人民币1912元，减半收取956元（本院立案时已向原告减半收取），由被告中国太平洋财产保险股份有限公司黔南中心支公司承担，并在交付上述赔付款时一并支付给原告。
若义务人未按本判决指定的期限履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条和最高人民法院《关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》的规定，另行支付迟延履行期间的债务利息。
权利义务告知
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，还应在上诉期满后七日内通过本院向贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院预交上诉费1912元，上诉于贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院。逾期，本判决则发生法律效力。
本判决发生法律效力后，若被告未在指定期限内履行给付义务，原告可在履行期限届满后二年内向本院申请执行。逾期，本院不予立案执行。
审判员 郭廷才
二〇一五年六月八日
书记员 刘 欣