甘肃省嘉峪关市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）甘02民终252号上诉人（原审原告）：张碎堂，女，汉族。委托诉讼代理人：王海宁，甘肃现代发展律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨真新（上诉人儿子），男，汉族。上诉人（原审被告）：嘉峪关市第一人民医院，住所地嘉峪关市新华中路**号。法定代表人:张诚，该院院长。委托诉讼代理人:徐强，该院法律顾问。委托诉讼代理人:候海林，该院脊柱科主任。上诉人张碎堂与上诉人嘉峪关市第一人民医院（以下简称市医院）医疗损害责任纠纷一案，不服嘉峪关市城区人民法院（2016）甘0271民初1450号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月26日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人张碎堂的委托诉讼代理人王海宁、杨真新，上诉人市医院的委托诉讼代理人徐强、候海林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张碎堂上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持上诉人的全部诉讼请求。事实与理由：1、一审法院划分责任不当，医院在诊疗过程中违反法律法规和诊疗护理规范，是造成上诉人脊髓损伤的直接原因，上诉人并不存在过错，市医院应该承担全部赔偿责任；2、后续治疗费计算不合理，鉴定结论已经确定了后续费用，不应该扣除其中的几项；3、护理费及住院伙食补助费计算期间不合理�均应计算至2017年3月27日（出院日）；4、长期护理费按1人计算6年不合理，应按2人计算9年；5、精神损害抚慰金过低。市医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判市医院承担25%的赔偿责任。事实与理由：1、鉴定结论明确了医院对损害结果的参与度为25%，但一审法院判决市医院承担40%的赔偿责任无事实依据；2、一审法院确认张碎堂6年后可继续主张费用于法无据，应当一次性赔偿了结。张碎堂向一审法院提出的诉讼请求：1.被告支付医疗费23000元、住院护理费133506元、营养费20000元、住院伙食补助费28800元、交通费1000元、住宿费1000元、残疾赔偿金235293.3元、残疾辅助器具费10000元、长期护理费598983元、后续治疗费1632459.4元、鉴定费9000元，以上共计2693041.7元；2、被告赔偿精神损害抚慰金100000元；3、被告承担本�诉讼费用。一审法院认定事实：2014年9月4日，原告张碎堂因腰腿部疼痛伴麻木不适一月有余，入住被告嘉峪关市第一人民医院脊柱外科，诊断为胸椎管肿瘤、腰椎间盘突出、高血压病（2级、高危），补充诊断为，胸10脊膜瘤、脊髓再灌注损伤症状。被告脊柱外科将原告所患疾病作为疑难病例进行讨论，于术前（2014年9月5日）将手术风险告知家属，其中包括永久性截瘫等，家属在手术知情同意书上签字，表示理解谈话内容，同意手术。2014年9月6日8时许，原告家属在麻醉知情同意书上签字确认后，被告于当日17时许行胸10椎管肿瘤切除椎管减压内固定术。术后原告双下肢不能活动，被告经家属在麻醉知情同意书上签字确认后，于2014年9月8日2时许行胸10脊膜瘤切除术后减压探查术。2014年9月12日，原告术后双下肢出现麻木及活动障碍，被告将病情�知原告家属杨真良，杨真良在病情告知书上签名并表示理解病情。2014年9月14日，被告考虑原告为胰腺炎，需要继续禁食水，给予胃肠减压，家属杨真新拒绝胃肠减压。原告治疗期间，经原告家属申请，由兰州大学第二医院专家为原告进行会诊，原告术后被告脑系科、CT室、心内科、肛肠科、普外科、中西医科对原告进行会诊。2015年11月27日，原告委托甘肃政法学院司法鉴定中心，对被告的诊疗行为进行过错鉴定，过错行为与损伤之间是否具有因果关系，以及伤残等级、后续治疗费用、护理依赖程度进行鉴定。鉴定机构收到申请后，进行病例查看，阅影像资料、对原告进行法医临床体格检查，召开司法论证会，由原告的代理人，被告的代表分别陈述后，与会专家讨论分析作出鉴定意见：1、被告在患者诊治过程中存在过错；2、被告的过错与患者的损害后果之间存在因�关系；3、患者为2级伤残；4、后续治疗费评定为每年148405.4元（包括化验费、检查费、药费、康复训练费、残疾辅助器具费、护理费、营养补助费）；5、从2014年9月6日起为完全护理依赖。被告对鉴定结果不予认可申请重新鉴定。上述鉴定虽认定被告存在过错，但对被告的过错参与度未进行明确判定，经被告书面申请后，本院依法委托甘肃集天司法鉴定所进行鉴定，鉴定机构认为在第一次手术后脊髓内血肿的形成虽与原发病灶摘除有关，但被告未能对病情变化做出及时预判与处理有一定关系，于2016年12月26日出具鉴定意见为：1、被告的诊疗行为存在过错；2、被告的过错与患者的损害后果之间存在因果关系；3、建议参与度为25%；4、原告的损伤后果为2级伤残；5、张碎堂的护理期限、营养期限根据临床治疗情况确定。原告认为，该鉴定没有对被告风险告知、具体的�疗过错、损害后果的形成原因等进行客观、必要的分析说明；2、鉴定人员对原告的检查不规范；3、建议参与度为25%的鉴定意见与事实不符，被告应当承担主要责任。鉴定机构对原告提出的异议答复为，鉴定结论系原被告均参与，国家司法鉴定人及相关专家召开论证会的基础上形成，鉴定过程客观、公正、科学、透明，说理透彻，对鉴定要求进行了全面的分析；2、鉴定中心对原告进行了全面的体格检查，不存在检查不规范缺乏客观正确的基础；3、参与度是一种学理研究，法庭科学没有明确界定，是鉴定人的主观判断，仅供法庭参考。被告在法庭限定的时间内未提出异议。另原告手术后下肢活动障碍，双方因赔偿问题未达成一致意见，在法庭协调下原告于2017年3月27日办理出院。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，由于医疗机构或医务人员的过错，在�疗过程中受到损害，应当得到赔偿，但判断医学的诊疗行为是否符合规定，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。本案经过甘肃政法学院司法鉴定中心以及甘肃集天司法鉴定所鉴定后，被告再未提出异议，原告虽对鉴定的理论分析提出异议，但双方对最终的结果，即被告的诊疗行为存在过错，被告的过错与患者之间的损害后果之间存在因果关系，原告的损伤后果为2级伤残的事实均无异议，故对鉴定结论载明的上述事实进行确认。因被告的诊疗行为存在一定过错，本院依法对原告产生的相关经济损失进行核算。原告主张的各项损失，本院认定如下：1、原告主张医疗费23000元。经查，2014年9月4日至2017年3月27日期间原告产生医疗费共计103973.8元、手术专家费8000元。其中原告预交住院费15000元，支付手术专家费8000元。原告主张住院护理费133506元、住院伙食补助费28800元。原告2014年9月6日手术后于2015年12月16日进行鉴定评定为2级伤残，故以原告2级伤残评定日期确定首次治疗结束时间。原告住院期间2015年1月28日至2015年3月31日无家属陪护，被告为考虑原告安全及生活需求，雇佣护工两名产生陪护费及餐费共计14819元，2015年4月1日至2015年8月15日期间产生餐费1940元。故原告2014年9月6日至2015年1月27日，2015年4月1日至2015年12月16日期间的护理费参照甘肃省其他服务业年人均工资42725元计算404天，结合医院雇佣两人护理及原告下肢障碍的事实，确定两人陪护，住院期间的护理费核算为94580元。原告2014年9月6日至2015年1月27日，2015年8月16日至2015年12月16日共计268天，住院伙食补助费按照通常标准每天40元计算，核算为10720元。3、原告术后下肢障碍，鉴定为2级伤残，故其主张营养费酌定自2014年9月6日计算至2017年3月27日共计933天，按照通常标准每天20元计算467天，核算为18660元。4、本院结合原告长期住院治疗的事实对原告主张的交通费1000元酌情予以确认。5、原告主张的住宿费系前往兰州进行鉴定及向其委托诉讼代理人移交案件材料产生的费用，非治疗疾病本身产生，不予支持。6、原告2级伤残评定之日年满69周岁，故伤残赔偿金按照甘肃省城镇居民人均可支配收入23767元/年计算11年为235293.3元；7、原告主张残疾辅助器具费10000元。原告因伤残无法独立行走，需要配置补偿功能的器具属于疾病需要，本院参照甘肃省工伤保险辅助器具配置费用标准，结合原告重度残疾的事实，按照生活类辅助器具坐便轮椅2300元为准，按照辅助器具使用年限确定6年期间更换2次为限，残疾器具费为4600元。8、原告术后进食物、穿衣、洗漱等均在他人帮助下完成，生活完全不能自理，根据其年龄、健康状况等因素，结合医疗事�处理条例中假定人均寿命75岁的相关规定，确定护理期限自评残次日即2015年12月17日起计算6年，护理费参照甘肃省其他服务业年人均工资42725元按照100%计算，护理费核算为256350元。9、原告主张鉴定费9000元。经查，本案首次在甘肃政法学院司法鉴定中心产生鉴定费9000元。另经被告申请在甘肃集天司法鉴定中心产生鉴定费12000元。10、原告主张后续治疗费1632459.4元。原告的该项主张依据甘肃政法学院鉴定中心出具的鉴定意见关于后续治疗费评定为每年148405.4元，其中包括化验费、检查费、药费、康复训练费、残疾辅助器具费、护理费、营养补助费。但原告在本案中已经主张残疾辅助器具费、护理费、营养补助费，又在后续治疗费再次计算上述3项费用系重复主张。另鉴定虽对后续用药及价格进行明确，但个体存在差异，患者本身潜在的疾病及年龄均可影响鉴定记载的�品是否用于后期治疗，故对鉴定载明的化验费、检查费、药费、红外线照射费均不予认定。原告伤残后进行恢复或残疾减弱治疗系必要性治疗，故对甘肃政法学院鉴定中心鉴定意见载明的康复训练（针灸、理疗）每年37440元费用予以确认。后续治疗费虽为实际产生的费用，但原告的病例临时医嘱单记载的内容反映，原告手术后三月仍需进行膀胱冲洗、药剂注射、口服药品，至2016年12月重新鉴定时仍需一次性导尿管等持续性治疗的事实，本院参照被告提供的原告用药及治疗费用统计单，除去因手术产生的住院检查费、取暖费、会诊费、手术材料费、床位费、治疗护理费、手术病理费、高压氧仓治疗费、手术费、临床类检测及化验费、血液、麻醉等必要费用，以原告实际在院933天产生材料费690.6元、西药费22374.22元、中成药1658.78元、超声等常规检查费5145.1元、治疗费13696.9元、针灸理疗310元，共计43875.6元为基础，酌情按照医疗费每年17165元计算，合计康复训练费每年37440元计算6年，核算为327630元。上述原告的损失合计980833.3元。因被告的医疗行为存在过错，应承担一定赔偿责任。鉴定机构建议被告的诊疗过错参与度为25%，本院结合原告手术后完全护理依赖的事实，酌情调整被告承担40%的赔偿责任，即392333.32元。原告住院期间产生的剩余医疗费88973.8元、护理费、餐费16759元，上述共计105732.8元，由原告按照赔偿比例承担60%，即63439.68元。两项抵扣后被告应当支付原告328893.64元。原告主张精神抚慰金根据原告损伤的后果、被告在治疗过程中的过错事实、本地的生活水平酌定精神抚慰金为20000元。本案首次鉴定后，经被告申请再次进行鉴定，本院根据被告的申请项目及原告首次未进行参与度鉴定等因素，确定二次产生的鉴定费�12000元，由原告承担3000元，被告承担9000元。综上，被告嘉峪关市第一人民医院赔偿原告张碎堂损失共计345893.64元。对于超过本判决确定的6年期限后产生的必要费用，原告自期满后可继续主张支付，如遇有关统计数据发生变化的，给付金额应当适时进行相应调整。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十二条、第三十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：被告嘉峪关市第一人民医院支付原告张碎堂赔偿款共计345893.64元，于本判决生效后10日内履行完毕。本院二审期间�当事人未提交新证据，本院查明的事实与一审认定一致。本院认为，鉴定机构确定医院诊疗行为过错参与度为25%，该鉴定结论可作为划分责任的参考依据，但医疗过错的参与度并不等同于医疗损害责任比例，赔偿责任还应结合患者的自身情况、护理依赖程度及伤残等级等事实合理确定，一审法院综合各种因素后确定市医院承担40%的赔偿责任并无不当，故二上诉人关于赔偿责任比例的上诉请求均不予支持；上诉人张碎堂关于后续治疗费的上诉请求，鉴定机构虽对该项费用进行评定，但一审法院就其中的每一项费用分析后，扣除重复主张的费用以及有可能不发生的费用，并结合本次治疗费用，最终将后续治疗费确定为每年54605元，因患者年满69周岁，故一审法院计算至75周岁即6年为327630元，一审对该项费用的分析认定及计算年限并无不�，上诉人张碎堂关于后续治疗费的上诉不能成立；6年后张碎堂如还需治疗，发生的费用当然可继续主张，市医院关于6年后不同意继续支付治疗费的上诉主张不能成立；张碎堂关于住院护理费、住院伙食补助费及定残后护理费的上诉请求，张碎堂无证据证实其定残后需两人陪护，一审法院将住院护理费及住院伙食补助费计算至患者首次住院治疗终结日以及将定残后护理费按照1人计算至75周岁均符合法律规定；一审法院根据伤残情况及医院的过错程度将精神损害抚慰金确定为20000元合情合理。综上，二上诉人的上诉请求均不予支持，一审判处适当，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二上诉人各自预交二审案件受理费13665元，由各上诉人自行负担。本判决为终审判决。审判长  许文贤审判员  吴秀屏审判员  陈江天二〇一七年九月十三日书记员  郭冬月