湖南省娄底市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）湘13民终25号上诉人（原审原告）:匡吾秀，女，1947年7月7日生，汉族，双峰县人，住湖南省双峰县。上诉人（原审原告）:王娟玲，女，1966年6月3日生，汉族，双峰县人，住湖南省双峰县。上诉人（原审原告）:王小玲，女，1968年6月2日生，汉族，双峰县人，住湖南省双峰县。上诉人（原审原告）:王佩林，男，1973年12月6日生，汉族，双峰县人，住湖南省双峰县。上述四上诉人的共同委托诉讼代理人:胡飞，湖南定胜律师事务所律师。被上诉人（原审被告）:中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司，住所地双峰县永丰镇复兴路758号。负责人:曾小剑，该公司经理。委托诉讼代理人:肖文斌，湖南宇能律师事务所律师。上诉人匡吾秀、王娟玲、王小玲、王佩林为与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司保险合同纠纷一案，不服湖南省双峰县人民法院（2016）湘1321民初1889号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，上诉人匡吾秀、王娟玲、王小玲、王佩林的共同委托诉讼代理人胡飞与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司的委托诉讼代理人肖文斌到庭参加了询问。本案现已审理终结。上诉人匡吾秀、王娟玲、王小玲、王佩林不服一审法院的上述民事判决，向本院提出上诉称：请求撤销（2016）湘1321民初1889号民事判决书判决结论，依法改判被上诉人支付保险理赔款45000元并承担全部诉讼费用。上诉人诉被上诉人保险合同纠纷一案，一审法院认定事实错误，作出的判决结论上诉人无法接受。本案的焦点问题是1、上诉人与被上诉人是否建立了保险合同关系，被上诉人是否已经尽到了告知义务，上诉人是否收到了保险合同和保险条款？2、死者王某是否属于保险理赔的意外死亡范围？一、被上诉人仅仅只是收了保费，但是没有与上诉人签订保险合同，也没有履行任何告知义务。人民法院审理案件的原则是以事实为依据，以法律为准绳，事实需要充分的证据来佐证，但是本案一审判决在判决书中对上诉人提交法庭的大量证据只字未提，更不存在进行证据分析，甚至于在判决书中表述的补充保险协议也没有在法庭经过庭审质证，上诉人自立案至判决书出来从未见过这份所谓的补充协议。即使补充协议属实，但协议的投保人是双峰县新型农村合作医疗管理办公室，而不是上诉人或者本案死者王某，上诉人和死者王某又通过什么方式委托了投保人代为投保呢？并且判决书查明被上诉人将保险协议条款公开并进行了张贴，但是证据呢？在哪里张贴呢？而事实上上诉人所在村民委员会主任匡能省和村党支部书记陈莞等村级干部均对意外伤害保险毫不知情，连当地村干部都不知道这个情况，那么村民又从何得知呢？一审过程中，上诉人调查了大量群众，均不知道还有这个保险的存在，更不清楚保险的内容，离谱的是逐年增长的农合医疗保险金额根本就没有公示过，老百姓知道的情况是今年的农合医疗费比去年高，直接从农田补贴款中扣除了，根本没有从百姓的手中经手，更不需要群众同意，也不存在需要动员群众参保，属于群众的农田补贴本来就在财政没有发放到群众手中，既不需要告知也无所谓征求群众意见的问题，到底扣下来的款项是那些项目到目前为止都从未公示过，一审判决又如何认定农合办有过动员行为及告知扣划款项的明细和去向呢。可见一审判决书认定被上诉人已经进行了充分的公示是没有任何依据的，更不存在任何公示行为，对投保人没有任何告知。没有尽到告知义务又如何约束实际投保人按照合同约定的时间报险呢？上诉人家属即本案的死者王某的死亡原因属于意外死亡，依法应当有被上诉人承担理赔责任。如上陈述，被上诉人没有向法庭提交任何证据证实与上诉人及其家属存在保险合同，也没有对上诉人所在村党支部和村委会告知过保险合同的详细条款，更不存在有其他告知行为，导致上诉人根本就不知道自己交纳的款项还有意外的保费以及报险时间等等需要注意的事项。但是一审法院无视上诉人提交的证据材料，证实死者王某2015年7月12日晚摔倒以后到7月13日早晨四点左右被人发现后洗净全身的淤泥，身上就已经伤痕累累的事实，并且当时上诉人匡吾秀还没有回来，等到回来后看到王某在卧床休息，误以为王某的伤势不是很严重，但是因为王某经过一个晚上的挣扎已经气息奄奄，没有更多的语言回应妻子匡吾秀，上诉人匡吾秀也不是医生，对王某的伤势缺乏正确的判断，故没有送医院治疗情有可原；王某在静卧一段时间后稍微有些缓解爬起来上厕所时再次摔倒在厕所里，后不久死亡，上诉人找来的乡村医生也证实死者王某系在7月12日晚上摔倒在深达80厘米的天井淤泥中，挣扎时间过长，吸入了大量污水导致肺部慢性阻塞致死。从事发的经过来看，7月12日晚上整完的挣扎并吸入污水对一个老人来说肯定是致命的，而摔倒的原因是因为房门门口产生了很多青苔，因为青苔湿滑致王某摔入天井中，由此推断王某系因意外摔伤致死，被上诉人应当在保额范围内对上诉人进行理赔。死者王某的一生都在不幸中，年轻时为了养活一家人在镇办煤矿当下井工人，在工作多年以后，企业改制回家耕种农田，因为年轻时劳动强度过大导致肺部存在轻度尘肺，引发慢性支气管炎，一个女儿因为从小小儿麻痹后遗症致身体重度残疾，加上家庭人口多，生活压力极大，微薄的收入无法满足家庭需要，目前家徒四壁，虽然如此，但是他拒绝了别人的很多帮助。死亡事件发生后一段时间都不知道有保险的存在，而保费是在他赖以生存的唯一经济来源中直接扣除的，但是保险公司却以种种理由推脱理赔义务，这也是目前保险公司对待理赔的常态，上诉人并不是认为投保了就必须理赔，但对本案的事实来看，明显属于应当理赔的情况但是一审法院竟然支持了被上诉人毫无根据的说辞，于理于法均无法体现法律的公平公正！综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》及《中华人民共和国保险法》的相关规定，特向贵院提起上诉，恳请贵院明镜高悬，作出让每一个公民感受到公平公正的判决结论，判决支持上诉人的上诉请求。被上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由均不能成立，请求予以驳回。匡吾秀、王娟玲、王小玲、王佩林向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告保险理赔款人民币45000元；2、被告承担本案诉讼费用。一审法院经审理查明，2015年2月，双峰县新型农村合作医疗管理办公室（甲方）与被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司（乙方）订立了双峰县新型农村合作医疗意外伤害补充保险协议，协议约定：投保人为双峰县新型农村合作医疗管理办公室，被保险人为参加了双峰县新型合作医疗的人员；协议期限自2015年2月16日零时起至2016年2月15日24时止，期限为1年；承保区域为青树、印塘、花门、锁石、石牛、洪山、三塘铺、沙塘八个乡镇；在保险责任及保险条款中约定，保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。意外伤害身故金中无第三方责任的（即无责任方），人均保险金额45000元，有第三方责任的（即有责任方），人均保险金额30000元，在除外责任中约定；因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，乙方不承担给付保险金的责任：…10、死亡原因不明或无公安机关或司法部门、二级及二级以上医院出具的被保险人死亡证明或验尸报告；保险术语中的“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。当月，被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司同中国人寿保险股份有限公司双峰支公司与双峰县新型农村合作医疗管理办公室以向广大参合群众的一封信的形式，就上述保险协议相关条款予以公开并进行了张贴，死者王某缴纳了2015年度农村合作医疗自筹资金，系参合群众。原告匡吾秀与死者王某系夫妻，原告王娟玲、王小玲、王佩林系王某儿女。王某于1940年11月30日出生，案发时，原告匡吾秀在娄底，王某独自一人在家。2015年7月12日晚上，王某上厕所途中摔倒在自家天井，因年老体衰且当日无其他亲属同住，故一直在泥坑里挣扎未起，直到7月13日凌晨五点，才被邻居匡康来发现并扶至床上休息。2015年7月13日上午，王某再次摔倒在自家厕所，挣扎多时方被原告匡吾秀发现，原告匡吾秀将其扶起，并叫来乡村医生为其治疗，随后因抢救无效于2015年7月13日中午十二时左右去世。事故发生后，众原告于2015年8月23日报事故于被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司，并要求被告支付王某的意外伤害身故金45000元，被告以王某此次出险的死亡情况不符合赔偿规定且原告方未在约定的时间内报险为由拒绝赔付。一审法院认为：本案争议的焦点：原告的诉讼请求能否得到支持。一审法院认为，第一，根据原、被告双方保险条款的内容，“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，只有这四个条件同时具备且使身体受到伤害时，才能构成保险合同上的“意外伤害”。本案中，综合原、被告的法庭陈述、原告提交的证据以及庭审调查情况得知，被保险人王某于2015年7月12日晚摔倒在自家天井内，因自身原因未能及时从天井内爬出，2015年7月13日凌晨被邻居扶出来之后，一直卧床休息，家人并未将其送至医院进行治疗，可见其身体并未因为第一次摔落而明显受到伤害。2015年7月13日上午，其再次摔倒在厕所，且几经多时方被家人发现，原告匡吾秀将其从厕所搀扶出来之后，也并未采取紧急救治措施，仅叫来乡村医生进行救治，后因抢救无效死亡，从整个过程来看，原告方并未提交充分证据证明死者王某系意外摔伤使身体受到伤害导致死亡，其死亡原因并不明确，无法确定其情况属于“意外伤害”范畴。第二，王某摔伤之后，未进医院进行诊断治疗，其去世之后，也未进行验尸检查，同时原告方也不能提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，而根据保险条款除外责任第10条“死亡原因不明或无公安机关或司法部门、二级及二级以上医院出具的被保险人死亡证明或验尸报告”的约定，在投保人死亡原因不明且无相关部门出具的证明情况下，保险公司可以拒绝理赔。第三，本案事故发生于2015年7月13日，原告在2015年8月23日才向保险公司提出理赔请求，原告辩称因其在投保时并未收到保险公司给付的任何保险合同或者保险条款，同时保险公司也未履行保险条款的告知义务，故其并不知晓有应该在48小时内及时通知被保险人的合同条款内容。本院认为，新农合医保是由双峰县政府新型农村合作医疗管理办公室作为投保人为全县参合人员投保人身意外伤害的一种保险，保险公司作为保险人，其将保险相关资料都交付于投保人农合办，而农合办在动员农村居民投保时，对意外伤害保险及保险事故的处理程序有相应宣传，可以推定被告保险公司已尽告知义务，故对原告未及时报案属于被告方责任的抗辩主张，一审法院不予支持。综上所述，死者王某的死因不明，原告方亦未能在保险合同约定的时间内按照理赔程序向被告保险公司提交书面证明资料，对原告的诉讼主张，一审法院不予支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第二十一条、第二十二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回原告匡吾秀、王娟玲、王小玲、王佩林的诉讼请求。案件受理费500元，由原告匡吾秀、王娟玲、王小玲、王佩林承担。上诉人匡吾秀、王娟玲、王小玲、王佩林与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司在本院二审审理过程中均未提交属于二审中的新证据。本院二审查明的案件事实与一审判决认定的事实一致。本案的争议焦点为：上诉人匡吾秀、王娟玲、王小玲、王佩林要求被上诉人中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司支付保险理赔款应否得到支持。本院认为：一、被上诉人是否已履行了保险条款的告知义务。新农合医保是由双峰县政府新型农村合作医疗管理办公室作为投保人为全县参合人员投保人身意外伤害的一种补充保险，具有集体投保性质，被上诉人保险公司作为保险人，其将保险相关资料都交付于投保人双峰县政府新型农村合作医疗管理办公室，而且该办在动员农村居民投保时，对意外伤害保险责任、保险金额及保险事故的处理程序等作了相应宣传，可以推定被上诉人保险公司已经尽到了告知义务，故一审法院对上诉人未及时报案是因被上诉人没有交付保险合同和保险条款的主张不予支持，本院予以准许。二、本案死者是否属于意外伤害致死。保险协议第三条第1款规定，“意外身故责任”指在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。第七条规定，“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。由此可以看出，意外身故只有四个条件同时具备且因该意外伤害身故，才能构成保险合同上的“意外伤害身故”。本案死者王某虽两次摔伤致使身体受到伤害，但到底是什么原因致死，上诉人既没有及时通知保险人即被上诉人，也没有向法院提交属于公安机关或司法部门、二级及二级以上医院或保险机构认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告，及确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，就上诉人目前所提交的证据资料来看，尚不足以证明死者王某属于意外伤害致死，故被上诉人保险公司拒绝理赔符合保险协议之约定，二审应予维持。综上所述，原判事实清楚，程序合法，处理恰当，上诉人匡吾秀、王娟玲、王小玲、王佩林的上诉理由不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审诉讼费500元，由上诉人匡吾秀、王娟玲、王小玲、王佩林负担。本判决为终审判决。审判长  万江国审判员  刘 威审判员  周 怡二〇一七年五月二十五日书记员  杨佳宜