江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第674号
上诉人（原审被告）江苏省人民医院，住所地江苏省南京市鼓楼区广州路***号。
法定代表人王虹，江苏省人民医院院长。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）岳进明，男，1966年8月10日生，汉族，赣榆县教育局干部。
被上诉人（原审原告）岳键，男，1991年2月10日生，汉族，南京理工大学学生。
上列两名被上诉人共同的委托代理人汪海军，江苏维世德律师事务所律师。
上诉人江苏省人民医院与被上诉人岳进明、岳键医疗损害责任纠纷一案，南京市鼓楼区人民法院于2014年12月8日作出（2013）鼓民初字第4753号民事判决。江苏省人民医院对该判决不服，向本院提起上诉，本院于2015年1月21日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明，患者姜文霞（女，1971年3月12日生）与岳进明系夫妻关系，育有一子岳键。2011年9月16日，患者姜文霞因“反复胸闷、胸痛五年，再发加重三天”入住江苏省人民医院心血管内科。患者五年来每于劳累后出现胸部闷痛不适伴出汗、后背部隐痛症状，共发作7-8次，服用“速效救心丸”数分钟后缓解。当地医院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心动过缓。
患者入院查体：脉搏55次／分，血压150／85mmHg，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动无增强，心律齐，双下肢不肿；初步诊断：胸痛待查：稳定型心绞痛？肺栓塞？，予抗凝、抗血小板、稳定斑块等治疗。入院后查D-
二聚体无异常；胸部CTA示：左肺下叶占位，良性病变可能性大，恶性不排除；动态心电图示：窦性心律，偶发房早，ST压低伴间歇性T波低平；冠状动脉造影未见冠状动脉内狭窄；临床排除冠心病，考虑胸痛、心率缓慢为迷走神经兴奋引起。因肺部占位，请胸外科会诊，于9月22日转入该科诊治。经胆囊B超检查，诊断：胆囊息肉。9月27日，江苏省人民医院为患者在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除＋胸腔镜下左下肺楔形切除术”，术中患者突然发生室颤，血压急剧下降，经抢救后恢复自主心律，血压在血管活性药物作用下恢复，转入监护病房继续治疗。患者病情危重，持续昏迷，经治无效，于9月28日3：03死亡。
因岳进明、岳键认为冠心病是进行胸腔镜手术的相对禁忌症，江苏省人民医院将患有三级冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者排除患有冠心病，并在此错误情况下对患者全麻下同时行胸腔镜和腹腔镜手术，手术风险明显增加并导致心脏负荷加大，造成患者发生室颤而死亡，江苏省人民医院应承担完全责任。2013年8月1日，岳进明、岳键诉至原审法院，请求判令江苏省人民医院赔偿其医疗费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、亲属处理纠纷的误工费、交通费、精神抚慰金等共计736966.69元。
一审审理中，经原审法院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。分析意见认为：患者存在反复胸闷、胸痛等较典型的心绞痛症状；入院后心电图提示胸前导联有ST-
T压低的动态改变；冠状动脉造影检查已提示左前降支血流有所减慢；综合以上因素，医方在左冠状动脉造影过程中，仅以两个体位的检查未见明显病变即排除冠心病，未尽合理的诊疗义务，存在医疗过错。根据法医学尸体检验报告，患者存在左前降支粥样硬化性狭窄Ⅲ级，证实存在冠心病。医方在错误排除冠心病的前提下，进行全麻下腹腔镜和胸腔镜手术，麻醉和手术诱发患者术中发生左前降支斑块内出血、室颤，经抢救无效而死亡。患者自身冠心病是其死亡的基础因素。鉴定意见为：医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为主要因素。
因江苏省人民医院不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，原审法院委托江苏省医学会对本病例再次进行医疗损害鉴定。该鉴定意见认为：1、本病例选择全身麻醉方式正确。患方提出“患者在进行胆囊摘除术”时，患者已经出现了心跳骤停的情况，但在病历中没有记载，缺少客观材料印证。根据麻醉记录单，患者胆囊切除过程顺利，但在摆侧卧位单肺通气后出现过短暂低血压，经升压药处理后恢复正常，这在麻醉手术中并不少见，无须立即终止手术。2、患者有外院诊断“冠心病”5年病史，本次入院前患者存在反复胸闷、胸痛、晕厥等典型的心绞痛症状；入院后心电图提示胸前导联有ST-
T压低的动态改变；冠状动脉造影检查已提示左前降支血流有所减慢；即使冠脉造影未显示明显的狭窄，也不能排除冠心病。3、患者转外科后医方在胸痛原因未完全明确的情况下，施行腔镜肺叶切除和胆囊切除应谨慎，胸腔镜手术单肺通气考虑是发生室颤的诱发因素。4、根据法医学尸体检验报告，患者存在左前降支粥样硬化性狭窄Ⅲ级，证实存在冠心病。5、医方在错误排除冠心病的前提下，进行全麻下腹腔镜和胸腔镜手术，麻醉和手术诱发患者术中发生左前降支斑块内出血、室颤，经抢救无效而死亡。6、患者有多种疾病，胆囊息肉和左肺错构瘤有手术指征，患者有多年冠心病病史，这些疾病均是病人手术和突发斑块出血的基础和前提，因此，医方错误排除冠心病、盲目手术的过错应承担主要责任。专家意见为：医方的医疗过错行为与患者死亡有因果关系，原因力大小为主要因素。
经庭审质证，岳进明、岳键对该鉴定书没有异议，并变更其诉讼请求为要求江苏省人民医院赔偿医疗费55550.69元、护理费720元、死亡赔偿金650760元、丧葬费25639.5元、鉴定费2200元、亲属处理事故误工费和交通费5000元、精神损害抚慰金50000元等共计789870.19元。
江苏省人民医院虽对江苏省医学会的鉴定书提出异议，但未能提交证据予以证明，其对岳进明、岳键主张的医疗费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费的数额均无异议。对于岳进明、岳键主张的亲属处理事故的误工费和交通费，双方一致认可2000元。对于岳进明、岳键主张的精神损害抚慰金50000元，江苏省人民医院认为数额过高。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。综合本案证据分析，江苏省人民医院在其诊疗过程中存在过错，其过错与损害后果之间有因果关系。具体而言，第一，患者有外院诊断“冠心病”5年病史，本次入住江苏省人民医院之前患者存在反复胸闷、胸痛、晕厥等典型的心绞痛症状，且入院后心电图和冠状动脉造影均有相关提示，但其仍然错误排除冠心病，而根据法医学尸体检验报告也证实患者存在冠心病。第二，江苏省人民医院在错误排除冠心病以及患者转外科后未完全明确胸痛原因的情况下，为患者进行全麻下“腹腔镜下胆囊切除＋胸腔镜下左下肺楔形切除术”应谨慎，胸腔镜手术单肺通气考虑是发生室颤的诱发因素，麻醉和手术诱发患者术中发生左前降支斑块内出血、室颤，经抢救无效死亡。因此，江苏省人民医院错误排除冠心病、盲目手术的过错与患者死亡之间存在较大的因果关系，鉴于患者有多种疾病和多年冠心病病史，胆囊息肉和左肺错构瘤有手术指征，这些疾病均是病人手术和突发斑块出血的基础和前提，因此江苏省人民医院对患者的死亡应承担主要责任。结合本案的具体情况，江苏省人民医院应承担75%的赔偿责任。
据此，原审法院认定本案的赔偿数额为：医疗费55550.69元、护理费720元、死亡赔偿金650760元、丧葬费25639.5元，双方均无异议；对亲属处理事故的误工费和交通费双方均认可为2000元，法院予以确认，上述费用共计734670.19元，75%的份额为551002.64元。岳进明、岳键主张的精神损害抚慰金过高，综合江苏省人民医院的过失性质和程度以及患者家属的精神痛苦，法院酌定精神损害抚慰金为40000元。故江苏省人民医院应承担的赔偿费用为591002.64元。对于岳进明、岳键的其他诉讼请求，法院不予支持。
综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，作出判决：一、江苏省人民医院于判决生效之日起十日内赔偿岳进明、岳键591002.64元；二、驳回岳进明、岳键的其他诉讼请求。
一审宣判后，江苏省人民医院不服，向本院提起上诉，请求二审法院撤销原判，改判上诉人承担20%的赔偿责任。其主要理由为：1、南京市医学会和江苏省医学会的鉴定报告缺乏科学依据，不能作为定案依据。2、患者姜文霞罹患基础疾病，上诉人为患者行“全麻下腹腔镜下胆囊切除＋胸腔镜下左下肺楔形切除术”有手术指征，冠心病并不是该手术的禁忌症。对于手术方案及手术风险，上诉人在术前已经充分履行告知义务，患者姜文霞与其亲属明确知晓手术的固有风险，并签字同意手术。上诉人的手术操作流程符合相关规范，并无违规之处，原审法院认定上诉人盲目手术没有依据。根据尸体检验及两级医学会的鉴定分析意见，患者自身的基础疾病是术中发生左前降支斑块内出血、室颤的前提，亦是导致患者死亡的直接原因，因此上诉人的手术行为仅是导致患者死亡的诱发因素而非直接原因。两级医学会认定上诉人的诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系且为主要因素，该认定与原因力参与程度的参考标准不相符，明显加重上诉人的赔偿责任。
被上诉人岳进明、岳键答辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院驳回上诉、维持原判。
经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
另查明，一审审理过程中，江苏省人民医院对江苏省医学会作出的江苏医损鉴（2013）202号医疗损害鉴定书中的部分内容提出异议，并于2014年10月28日申请原审法院要求江苏省医学会作出书面答复。江苏省医学会医学鉴定中心于2014年11月26日出具苏医损案函（2014）055号答复函，内容为：1、冠心病不是腹腔镜、胸腔镜手术的禁忌症，但胸腔镜手术时气腹的高腹内压对病人各脏器生理功能均会产生不良影响，尤其是对于心血管系统血流动力学影响，随着腹内压增高，体循环阻力上升，进一步影响左室功能和心排血量，麻醉正压通气时可使胸内压上升，回心血量进一步下降，有心肌缺血、心肌梗死危险；同时腹腔内注入二氧化碳，使腹膜膨胀，刺激腹膜牵张感受器，产生心律失常、房室分离，甚至心脏停博。故对于拟进行手术治疗的冠心病患者，必须进行全面的评估。2、根据法医学尸体检验报告，患者存在左前降支粥样硬化性狭窄Ⅲ级（管腔面积狭窄达50%-75%）。结合患者五年来每于劳累后出现胸部闷痛不适伴出汗、后背部隐痛症状，共发作7-8次，服用“速效救心丸”数分钟后缓解的典型临床表现，本病例可诊断为“冠心病”。医方主张冠心病的诊断依据是管腔直径狭窄50%以上，但冠脉造影未发现明显狭窄并不是排除冠心病的依据。对于临床上怀疑冠心病但冠脉造影正常的患者，可进一步行冠脉内超声检查有助于诊断。3、斑块内出血致冠脉管腔更加狭窄，大面积心梗，心律失常导致死亡。
上述事实，有户籍资料、常住人口登记卡、亲属关系证明、注销户口证明、居民死亡医学证明书、医疗费票据、鉴定费票据、法医学尸体检验报告、病历资料、医疗损害鉴定书、答复函以及当事人陈述等证据证实。
本案二审争议焦点为：1、江苏省医学会的鉴定意见是否应予采信。2、一审认定的江苏省人民医院赔偿责任比例有无不当。
本院认为，关于争议焦点一，即江苏省医学会的鉴定意见是否应予采信的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案病例经南京市、江苏省两级医学会鉴定，鉴定意见均为：医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力大小为主要因素。两次鉴定所送检的材料均系经双方当事人质证后，由原审法院移送至有相应鉴定资质的鉴定机构并委托其对申请鉴定的事项进行鉴定。江苏省医学会作为南京医学会的上一级鉴定机构，经其专家鉴定组成员对本案病例客观、详细的技术分析，所出具的专家意见，程序合法，应当予以采信。江苏省人民医院对该鉴定意见虽提出异议，但未提出足以反驳的相反证据和理由，故根据上述司法解释的规定，本院对该鉴定意见的证明力予以认定。
关于争议焦点二，即一审认定的江苏省人民医院赔偿责任比例有无不当。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。对于医疗损害赔偿数额及比例的确定，应结合医疗过错行为在损害结果中的责任程度、损害结果与患者原有疾病之间的关系以及医疗风险等因素综合考虑。江苏省人民医院上诉认为，冠心病并非腹腔镜、胸腔镜手术的禁忌症，患者姜文霞自身基础疾病是导致患者死亡的直接原因，其手术行为仅是诱发因素，不应为主要因素，故其对患者死亡不承担主要责任。本院认为，冠心病虽不是腹腔镜、胸腔镜手术的禁忌症，但胸腔镜手术时气腹的高腹内压对病人各脏器生理功能尤其对心血管系统血流动力学均会产生不良影响，导致患者在术中有心肌缺血、心肌梗死、甚至心脏停博的危险，因此对拟进行手术治疗的冠心病患者必须进行全面评估。根据患者姜文霞的外院病史记录，江苏省人民医院在术前应当知道其有冠心病病史，但其在错误排除该病的前提下进行手术应为具有重大过失，同时考虑到姜文霞自身患有的冠心病是其死亡的基础因素，以及江苏省医学会作出的“医方的医疗过错行为与患者死亡有因果关系，原因力大小为主要因素”的鉴定意见，原审法院认定江苏省人民医院承担75%的赔偿责任并无不当。江苏省人民医院的该项上诉意见，证据不足，本院不予采信。
综上，江苏省人民医院的上诉理由依据不足，本院不予采信。原审判决认定事实清楚，实体处理并无不当，二审予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2420元，由上诉人江苏省人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈海英
代理审判员 王志坚
代理审判员 安媛媛
二〇一五年三月十七日
书 记 员 查菲菲