北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京0102民初5569号
原告：李锐，男，1968年6月5日出生，汉族，住山西省太原市。
委托诉讼代理人：王金云，北京市大地律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘文斌（原告李锐外甥），山西省证券公司职员，住北京市房山区。
被告：首都医科大学宣武医院，住所地北京市西城区长椿街**号。
法定代表人：张建，院长。
委托诉讼代理人：刘巍，北京陈志华律师事务所律师。
委托诉讼代理人：白家琪，女，首都医科大学宣武医院职员，联系地址北京市西城区长椿街45号。
原告李锐与被告首都医科大学宣武医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李锐及其委托诉讼代理人王金云、刘文斌，首都医科大学宣武医院之委托诉讼代理人刘巍、白家琪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李锐（以下简称原告）向本院提出诉讼请求：1、判决被告首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）赔偿原告医疗费627192.90元、住院伙食补助费22300元、营养费72990元、护理费761400元、交通费17000元、残疾赔偿金801850元、被扶养人生活费210408元、残疾辅助器具费122798元、精神损害抚慰金30万元；2、判决宣武医院承担本案鉴定费及诉讼费。事实和理由：2011年6月13日，原告因肢体麻木活动受限30年到宣武医院就诊，诊断为“颅底凹陷症”，收入耳鼻喉科住院治疗，入院时查体：右侧上、下肢肌力IV级，左侧肢体肌力正常。2011年6月17日行“内镜下经口入路枢椎齿状突切除-
颅底凹陷减压术”。由于医生术式选择错误且术后治疗不当，原告术后肌力明显减弱，且空间定位感消失。医院考虑减压不充分，又于2011年7月13日给原告进行了“C0-C2-4内固定术+植骨融合”及“内镜下经鼻入路枢椎残余齿状突切除及下斜坡部分切除-
颅底凹陷减压术”两个手术。术后再次处置不当，致使原告并发化脓性脑膜炎、颈部伤口感染，高热不退，数次面临生命危险，经过长达88天的住院治疗，虽然保住了性命，但是双下肢肌力不但没有恢复，反而完全瘫痪。遵医嘱出院进行康复治疗，但经2年多的康复治疗至今没有好转，已致终生残疾。原告认为，宣武医院的医疗行为存在严重过错，并导致原告双下肢瘫痪的损害后果，给原告身体及精神造成了巨大伤害，故原告提起本案诉讼。
宣武医院辩称，2011年6月13日，原告因“右侧肢体麻痹活动受限30年”就诊于我院，门诊以“颅底凹陷症”收入院。住院期间先后行“内镜下经口入路枢椎齿状突切除术”、“C0-C2-C4内固定术+植骨融合”及“内镜下经鼻入路枢椎残余齿状突切除及下斜坡部分切除-
颅底凹陷减压术”、“颈部伤口探查及清创术”等治疗。9月9日患者病情已平稳，出院。我院认为，我院在对原告的诊疗过程中，诊断明确，手术措施得当，告知详实充分，术前准备工作完备，术后处置及时得当，诊疗行为符合规范；原告所述损害后果，系手术风险及正常并发症，我院不存在医疗过错。此外，原告于2011年9月9日出院，其于2014年7月以医疗损害责任纠纷提起诉讼，已经超过诉讼时效期间，其诉讼请求不应得到支持。本案中，司法鉴定意见认定原告目前构成四级伤残，但是原告此前本身存在八级伤残，且鉴定意见认定我院医疗过错对原告造成的损害后果应当减去之前存在的八级伤残，故我院认为原告伤残赔偿比例应是40%。关于护理费，原告主张2人护理，按照鉴定意见认定的大部分护理依赖，应为1人护理。鉴定意见认定原告目前的大部分护理依赖是根据原告目前的四级伤残情况，而原告此前为八级伤残，故原告护理人员应为1人。护理期限最高为20年，但原告主张的护理期从2011年至今，且主张今后20年，期限远远高于法定最高期限，请法院予以审查考虑；护理后续费用我院仅同意支付5年，1人护理标准。原告关于营养费的主张无法律依据。原告关于今后费用的主张无任何依据，应以实际发生为准，且鉴定意见认定现原告病情稳定，其后续治疗理论上与本案已无关，故今后治疗费用等不应得到支持。我院不认可原告主张的被扶养人生活费，鉴定意见认定其术前本身为八级伤残，对被扶养人抚养能力已经受到影响，故我院不同意赔偿。医疗器械问题，应严格按照医嘱，否则不应支持。
经审理查明：2011年6月13日，原告主因“肢体麻痹活动受限30年”至宣武医院就诊并住院治疗，诊断为“颅底凹陷症”。6月17日，行“内镜下经口入路枢椎齿状突切除-
颅底凹陷减压术”。7月1日病程记载：原告诉四肢肌力减弱，不能辨识四肢空间定位，不能准确定位左、右肢体。双侧肌张力增高，肌力下降，约Ⅲ级，巴氏征阳性，腱反射减弱，神清，语利，应答切题，生命体征尚平稳，急请脊柱科副主任医师会诊，考虑可能颈髓受压，指出应制动，可轴线翻身，严重时有可能延髓骤然受压，致呼吸心跳骤停，医师指示遵主任意见，紧急与其家属交代病情，说明其严重后果，考虑择期行后入路颈枕融合术。7月11日病程记载：主任看过病人后认为上次前入路枢椎齿状突切除减压效果不理想，应再次手术……7月13日上午，行“C0-C2_4内固定+植骨融合术”，当日下午行“内镜下经鼻入路枢椎残余齿状突切除及下斜坡部分切除-
颅底凹陷减压术”。7月17日，原告两次高热，最高达39.8℃，不排除外颅脑感染可能。7月18日，原告仍发热，考虑颅脑感染可能性较大，行腰穿以明确诊断。7月19日，主任指示原告目前颅脑感染基本确定，病情较重，应转重症监护病房。7月22日，行“颈部伤口清创术”。继续给予抗感染、补液、心电监护等治疗。2011年9月9日，原告出院，诊断为“颅底凹陷征、化脓性脑膜炎、颈部伤口感染、肺炎”,合计住院88天。原告个人实际支付医疗费合计400170.76元。
2011年9月10日至11月16日期间，原告主因“肢体麻木伴活动受限30余年，颅底凹陷症术后50余天”在山西煤炭中心医院住院治疗，诊断为“颅底凹陷症术后”，合计住院67天。原告个人实际支付医疗费合计2603.06元。
2012年2月9日至2月16日期间，原告主因“颅底凹陷症术后半年余”在山西煤炭中心医院住院治疗，诊断为“颅底凹陷症术后”，合计住院7天。原告个人实际支付医疗费合计513.20元。
2012年7月15日至8月29日期间，原告主因“颈部疼痛、头晕、双手麻木1周”在山西煤炭中心医院住院治疗，主要诊断为“腔隙性脑梗塞”，其他诊断包括“上呼吸道感染、双侧上颌窦炎、左侧蝶窦囊肿、颅底凹陷症术后、颈椎退行性改变”。住院期间行头颅CT、核磁检查，给予活血、营养脑细胞、改善脑供血、营养神经等对症治疗，7月17日，原告上呼吸道感染，给予青霉素抗感染治疗。合计住院45天。
2013年12月20日至12月31日期间，原告主因“颅底凹陷症术后2年半，头晕1周”在山西煤炭中心医院住院治疗，诊断为“颅底凹陷症减压术后、四肢瘫、高脂血症、颈椎病、脂肪肝”，合计住院11天。原告医疗费由医保报销，原告个人未实际支付医疗费。
在立案前鉴定程序中，原告申请就宣武医院对其诊疗行为是否存在过错、过错与原告损害后果之间的因果关系、原告伤残情况、原告护理依赖程度、原告后续治疗费等事项进行司法鉴定，经北京市高级人民法院电脑摇号系统随机确定，本院依法委托北京中衡司法鉴定所对上述原告申请事项进行司法鉴定，2016年4月20日该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：1、宣武医院在对原告的诊疗过程中存在医疗过失，与原告的损害后果有共同因果关系；2、原告目前身体状况符合四级伤残，本次医疗之前自身已存在的伤残等级属八级；3、原告目前需要大部分护理依赖；4、后续治疗项目及费用建议以实际产生为准。原告为此支付鉴定费16350元。
上述鉴定意见针对宣武医院的诊疗行为分析评价认为：
原告于2011年6月13日因“肢体麻痹活动受限30年”就诊于宣武医院，诊断为颅底凹陷症，拟施手术治疗。给予血尿常规、生化全项、乙肝五项、抗体三项、凝血四项，心电图、胸片、CT、MRI等检查，宣武医院诊断明确，有手术指征，上述诊疗行为符合诊疗规范。
宣武医院完善术前检查，告知手术方法、手术风险和并发症，家属签字同意手术治疗；于2011年6月17日行内镜下经口入路枢椎齿状突切除-
颅底凹陷减压术，手术指征明确。根据手术记录：“……充分暴露术野，内镜下辨认枢椎齿状突基底部，取高速电钻将寰椎前弓下部分弧状磨除，逐渐向上磨除部分齿状突，将残余骨质剔除后，见脊髓向前移位，受压明显改善，同时注意保护脊硬膜及两侧的椎动脉勿受损伤……”宣武医院没有颈部规定。颅底凹陷的手术治疗应遵循以下原则：延髓-
颈髓的压迫因素来自前方者应作前入路减压，来自后方者宜作后入路减压，所有颅颈部不稳定的患者均应考虑施行植骨融合固定手术，宣武医院选择内镜下经口入路枢椎齿状突切除-
颅底凹陷减压术方式无过错，但是对于术中是否采取内固定的问题未进行考虑和告知原告，宣武医院存在缺欠。
术后宣武医院给予抗炎、激素、营养支持治疗，2011年6月23日右侧躯体及肢体活动较术前灵活，颈部活动幅度较大时，可引起四肢麻木感，6月26日原告烦躁不安，颈部肌肉痉挛性疼痛，坐位时疼痛加重；宣武医院术后未给予任何固定措施并行早期活动；7月1日原告四肢肌力减弱，不能辨识四肢空间定位及准确定位左、右肢体，双侧肌张力增高，肌力下降，约Ⅲ级，巴氏征阳性，腱反射减弱，宣武医院此时才考虑到颈髓受压与未制动有关，经药物治疗病情无好转，于7月13日行CO-C2_4内固定+植骨融术，术后原告神经损害症状无明显好转，上述临床表现，与宣武医院术后未给予制动措施有关，宣武医院存在过失。
原告第二次术后，出现脑脊液鼻漏合并颅内感染及颈部切口感染，经给予抗感染、鞘内注射抗菌素、颈部伤口清创等，原告病情逐渐稳定、伤口愈合，于2011年9月9日出院，出院后继续康复治疗，宣武医院此阶段诊疗行为无过错。
上述鉴定意见就宣武医院诊疗行为与原告损害后果的因果关系分析认为：
原告于2011年6月13日来宣武医院就诊，诊断为颅底凹陷症，行内镜下经口入路枢椎齿状突切除-
颅底凹陷减压术，术后效果不理想并加重，而行CO-C2_4内固定+植骨融合术，后出现脑脊液漏，颅内感染，颈部伤口感染，经宣武医院积极治疗病情稳定出院。回当地医院康复治疗。查体：嗅觉障碍，颈项粗短，后发际低，颈部活动受限，颈部以下右侧偏身深感觉减弱、复合感觉差，四肢运动能力差，肌张力减低，双上肢肌力IV级、双下肢肌力Ⅲ级，外力刺激后双下肢有不自主抽搐、痉挛，右下肢明显，双侧肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射均亢进，巴宾斯基征（+），髌阵挛（+），踝阵挛（+），四肢肌肉萎缩。
颅底凹陷症又称颅底压迹，系颅底骨组织（以枕骨大孔区为主）向颅腔内陷，枢椎的齿状突上移，进入枕大孔，使枕大孔狭窄，颅后窝变小，引起脑桥、延髓、小脑和颈髓受压及脑神经过伸以及椎动脉供血障碍而发生的一系列神经系统症状，是枕骨大孔区最常见的畸形。
原告于2011年6月13日入院，诊断颅底凹陷症，6月17日行内镜下经口入路枢椎齿状突切除-
颅底凹陷减压术，术后予抗炎、激素、营养支持治疗。宣武医院诊断明确有手术征，但宣武医院术中、术后未给予颈部固定存在过失，造成原告术后出现病情加重，而行内固定+植骨融合术，术后出现脑脊液漏、颅内感染和切口感染，宣武医院负有一定责任。
原告2011年6月13日是因20年前肢体麻木活动受限症状又逐渐加重，走路不稳，闭目难立，便秘偶伴吞咽呛咳来宣武医院就诊，查体左侧上下肢肌力正常，右侧IV级、肌肉轻度萎缩，颈项强直，颈部活动受限，右侧肢体病理征阳性，存在神经功能异常临床表现。该手术部位是在上颈部脊髓处，该处畸形、病变，空间缩小，手术难度系数高，风险大是客观存在的不可抗拒的不利因素。
综上所述，原告损害后果是自身先天发育异常与宣武医院诊疗行为共同造成。
关于原告伤残情况，上述鉴定意见分析认为：根据原告入院手术前的查体：左侧上下肢肌力正常，右侧IV级。右侧肢体肌肉轻度萎缩，颈项强直，颈项侧屈45°，前屈背伸＜15°。Hoffmann征（右+左-），Babinski征（右+左-），肱二头肌反射（右+左-）、肱三头肌反射（右+左-）、跟腱反射（右+左-）、膝腱反射（右+左-）。依据《人体损伤致残程度鉴定标准》（2011年修订稿）第2.8.2条之规定，符合八级伤残。经宣武医院治疗后，目前检查：四肢肌力减弱，双下肢肌张力增高，进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣需他人帮助。依据《人体损伤致残程度鉴定标准》（2011年修订稿）第2.4.3条、第3.1.10.2条之规定，符合四级伤残。医疗过错对原告造成的损害后果，应减去原告术前自身存在的八级伤残。
关于原告护理依赖情况，上述鉴定意见分析认为：原告日常生活活动能力项目评定总分值为30分，日常生活大部分不能自理，需他人监护、照料，参照《人身损害护理依赖程度评定》标准（GB/T31147-2014）第4.2.2.2条之规定，需要大部分护理依赖。
诉讼中，原告对上述鉴定意见持有异议，向本院申请对鉴定人进行书面质询，质询意见主要包括：1、原告坚持认为宣武医院耳鼻喉科不具备进行“经口咽入路齿状突磨除术”的资质，医院存在过错，鉴定意见未作评价。2、宣武医院错误的手术方案是造成原告术后感染的直接原因，鉴定意见认定此诊疗行为不存在过错与事实不符。3、原告疾病是幼年受伤造成，非先天发育异常；原告术前生活基本能够自理，原告术前症状是疾病发展过程中一过性临床表现，并非形成了不可治愈的伤残，鉴定意见根据原告当时一过性的临床表现认定原告术前八级伤残没有法律依据；造成原告手术失败的原因并非由于手术难度大，而是由于宣武医院在手术中、手术后违反操作规程，导致原告损害后果；故鉴定意见关于原告损害后果是自身原因与诊疗行为共同造成的说法不能成立。4、鉴定意见中进行伤残评定时遗漏原告阴茎完全不能勃起、脊柱侧弯、嗅觉功能丧失、面部术后不对称、单侧感觉丧失等损害后果，以上每一个损害后果都可以构成不同级别的伤残，数个伤残叠加应达到三级伤残的标准。5、根据原告现身体状况及相关必要护理、治疗情况，鉴定意见应当可以对原告后续治疗费用作出认定。
经本院通知，北京中衡司法鉴定所针对原告上述书面质询意见向本院出具书面回复意见，回复意见重申了部分鉴定意见内容，还陈述：原告病历材料及陈述材料中均未提及其存在性功能障碍，且送检材料中未见性功能客观检查资料，故未单独评定。颈枢椎残余齿状突切除等为治疗原告自身疾病的必须手术方式，故不予评定伤残等级。原告所述其余症状为神经受损后的临床表现，不予单独评定。
针对上述鉴定意见及书面质询回复意见，原告质证认为：认可鉴定意见对宣武医院诊疗过错的认定，但鉴定意见不全面，不应作为本案判决的唯一依据。宣武医院耳鼻喉科有无资质进行本案手术，原告方鉴定时已经予以阐述，但鉴定意见未予认定，现原告方已经提交参考资料。手术感染问题，鉴定意见未考虑宣武医院多次错误手术导致感染机会增加，对此未予认定。因果关系问题，鉴定意见认为原告本身有疾病，损害后果与宣武医院共同造成，但原告非先天性疾病，为外伤造成，故与回复意见不一致。原告术前肢体活动有一定影响，但肌力四级，生活基本自理，肌力下降只是疾病发展的一个暂时表现。鉴定意见认为术前原告达到伤残八级，没有科学依据，治疗终结才能进行伤残鉴定，原告因发病状态入院，不能由此认定当时为八级伤残。如原告治疗得当，疾病表现可恢复。鉴定意见认为手术风险大，故认为原告损害后果与自身疾病有关，但手术失败原因非手术难度大、风险大，而是宣武医院错误操作，即术后制动问题，耳鼻喉科无相关经验、资质，术后让原告自行活动，反而导致了脊髓神经受压，神外会诊后才告知坚决制动、轴线翻身等，故是宣武医院技术失败，非手术风险问题。伤残等级认定问题，现认定原告构成四级伤残，但未考虑原告阴茎勃起障碍、脊柱侧弯、嗅觉丧失等，如果叠加可能构成三级伤残，伤残是基于全面体检作出，并非鉴定意见陈述原告方未提出等理由，鉴定机构审查不严,不能将此责任推脱给原告，故遗漏部分损害后果请法院予以考虑，希望提升原告伤残等级。
针对上述鉴定意见及书面质询回复意见，宣武医院质证认为：鉴定意见认定责任比例过高。本案原告手术难度大，鉴定意见已经认定该为不可抗因素，希望法院根据本案情况，按照次要责任予以认定。伤残等级问题，原告患病多年，病史三十年，病情为不断进展，如不治疗后果可能更加严重。鉴于此种情况，鉴定人已经予以明确认定，故我方过错应减去其自身存在的八级伤残。鉴定意见为原告大部分护理依赖，也针对四级伤残予以评价，故请求法院考虑原告自身八级伤残原本也需要护理的情况，认定原告1人护理，且护理标准应予以降低。
诉讼中，本院询问原告是否申请就其主张的性功能障碍等其他损害后果进行补充鉴定，原告明确表示不再申请进行司法鉴定。宣武医院不认可原告在山西煤炭中心医院第三次住院治疗内容与本案的关联性，但是明确表示不申请进行相关司法鉴定；原告亦明确表示不就该次住院治疗与本案的关联性申请司法鉴定。
庭审中，原告还出示以下票据证明其主张的相关费用支出：
1、购买药物、医疗用品票据若干，原告主张系根据宣武医院口头医嘱至药房购买，计入医疗费请求中。宣武医院不认可关联性。经核，原告所购物品为塞来昔布、血压计、养阴清肺丸、伤湿止痛膏、清火胶囊、枸橼酸西地那非、蛋白粉、消痛贴膏、消毒液、开塞露、成人纸尿裤、红霉素眼膏、麻仁润肠丸、蚊不叮、褪黑素片、盐酸金霉素、鼻康宝。
2、太原市医疗机构统一收据若干、个人手写收据若干及书写人身份证明复印件，原告主张系针灸、按摩费用，医院收据是最后统一开具，个人收据是按摩费用，均计入医疗费请求中。宣武医院不认可上述证据的真实性及关联性，认为针灸治疗应当有相关医嘱及病历；出具收据个人未到庭，资质无法确认。
3、李新明等人出具的收条若干、山西恒利工贸开发有限公司出具的误工“证明”，原告主张：绝大多数为住院期间发生的护理费，也有一部分家中请人护理发生；误工证明为原告之妻因照顾原告导致误工损失。宣武医院不认可上述证据的真实性及关联性，认为护理人数应当仅为1人，原告主张的护理人员重复，2011年山西当地护理费标准未达到原告主张的每日100元标准；原告出示误工“证明”不符合证据形式规定。
4、火车票、飞机票、油票、停车费发票，原告主张原告出行需要护理人员陪同，故除原告外其他人员均为陪护人员；亲属外出购买药物、辅助用品等发生油费。宣武医院认为相关票据与本案关联性无法确认，请求法院酌定原告合理交通费。
5、售货凭证，原告主张系购买保健品支出。经核，票据金额合计72990元；购买保健品为天狮牌鱼油丸、卵磷脂软胶囊、活力康胶囊、维康胶囊、虫草菌丝胶囊、甲壳质胶囊；签章单位为太原市万柏林区州泉咨询服务部。宣武医院不认可上述证据真实性及关联性。
6、残疾用具票据，包括发票及收据若干（票据合计金额41618元），原告还主张在宣武医院住院期间购买呼吸机一台，价格26000元，以及日常购买尿垫费用22780元，均无相应票据。宣武医院认可上述票据的真实性，但仅认可一个轮椅与本案有关，其他器械均无医嘱，且重复购买；宣武医院院内有呼吸机，不清楚原告陈述的在宣武医院购买呼吸机情况。
另查，原告与其配偶乔彩平于2009年10月5日育有一女李沐雅，原告户别为京外非农业户。
《人身损害护理依赖程度评定》标准（GB/T31147-2014）第3.3.2条、附录B关于护理依赖赔付比例规定：护理依赖赔付比例是指各护理依赖程度等级所需护理费用的比例；大部分护理依赖：按完全护理依赖费用80%计算。《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T-1193-2014）附录A.1规定，“三期”是指本次损伤/事故所致的期限，需排除既往损伤、疾病；A.5规定，对于一些损伤后恢复期较长，但已进入调解程序或诉讼程序的，“三期”评定的上限可以至伤残评定前一日；A.6规定，“三期”原则上不超过24个月。
另，根据相关资料介绍，患者轴线翻身时需要两名护理人员共同操作；患者有颈椎损伤时，需要三名护理人员共同操作。
上述事实，有当事人陈述、病历材料、户口簿复印件、结婚证复印件、身份证复印件、出生医学证明复印件、派出所证明、鉴定意见书以及上述列明的费用票据等证据材料在案佐证。
本院认为：本案双方当事人主要争议问题为：原告的起诉是否已经超过诉讼时效；宣武医院诊疗行为是否存在过错及其应承担的责任比例如何；原告的合理损失范围及其具体数额。
一、关于诉讼时效的认定
根据法律规定，身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为一年，诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。本案中，宣武医院认为原告出院时间至原告本案起诉时间已经超过法定诉讼时效；原告则主张其从宣武医院出院后遵医嘱经过长期康复治疗后才知道其身体伤害已无痊愈可能，后又至宣武医院复印病历、向医调委申请调解，故原告本案起诉并未超过诉讼时效。对此本院认为，医疗损害侵权不同于普通民事侵权，诊疗行为是否存在过错一般需经专门程序作出专业认定才可以确定，原告经宣武医院手术出院后，经康复治疗其肢体机能是否能够恢复及其具体恢复程度在短时期内难以确定，故原告关于其遵医嘱进行一段时间康复治疗后才知道其伤情难以痊愈，并开始主张权利的主张符合常理，本院根据现有证据难以认定原告起诉超过诉讼时效。
二、关于诊疗过错及赔偿责任比例的认定
根据相关司法解释规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，应原告申请，经双方当事人同意，本院依法委托鉴定机构对宣武医院的诊疗行为是否存在过错等事项进行司法鉴定，鉴定人已经作出鉴定意见，经原告申请，鉴定人对原告的书面质询意见进行了回复。庭审中，原告认可鉴定意见关于宣武医院诊疗过错的认定，但是坚持认为鉴定意见存在认定过错不全面等问题；宣武医院则认为鉴定意见认定责任程度过高，认为应当按照次要责任认定本案医方责任。对此本院认为，鉴定意见在对宣武医院包括术前检查诊断、术前告知、术式选择、术后对症治疗等全部诊疗过程逐项分析评价的基础上，综合考虑整案情况认定了宣武医院的诊疗过错责任程度，鉴定意见理由、依据较为充分、分析论证过程较为严密。应当注意到，原告术前患病时间较长，肢体活动受限症状持续时间较长，原告入院时宣武医院对其进行了相关查体并作出详细记录，鉴定意见根据相关查体记录对原告术前伤残情况作出的认定具有充分的事实依据，原告关于其术前伤残情况的异议主张与事实不符，本院不予采纳。原告主张鉴定意见未对其主张的性功能障碍等事项进行损害后果认定，鉴定人对此问题进行合理解释，且经本院询问，原告明确表示不再申请对其主张的鉴定意见未提及的性功能障碍等事项进行司法鉴定，故原告关于鉴定意见认定的本案原告现损害后果的异议主张依据不足，本院不予采纳。原告对宣武医院相关科室实施手术的资质问题持有异议，宣武医院对此已经作出了合理说明，原告未向本院提交充分有效证据证明宣武医院相关科室系违法对其施行相关手术，故原告相关异议主张依据不足，本院不予采纳。原、被告双方均未提供充分有效证据证明各自异议主张，故双方对鉴定意见的其他异议主张均不能成立，本院不予采纳。综上，涉诉鉴定意见制作程序合法，现没有足以反驳该鉴定意见的相反证据和理由，故本院对鉴定意见依法予以采纳。
根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，鉴定意见指出，宣武医院在对原告施行相关手术的术中、术后未给予原告颈部固定，制动措施缺失，造成原告术后病情加重，进而导致再次手术，并于术后出现脑脊液漏、颅内及切口感染，宣武医院对此负有一定责任；鉴定意见同时也指出，由于原告自身原有疾病的原因，手术难度及相应风险较大，故原告自身疾病因素与宣武医院诊疗过错因素共同造成原告现损害结果。故，综合考虑本案案情，参照鉴定意见认定的原因力程度、损害后果情况、损害与诊疗过失的关联情况，合议庭一致认定宣武医院对原告的相关合理损失承担50％的赔偿责任。此外，参照鉴定意见，本院在认定本案原告损害后果时充分考虑原告术前自身已经存在八级伤残的事实。
三、关于原告的合理损失范围及其具体数额的认定
根据法律及相关司法解释规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。
关于原告于2012年7月15日至8月29日期间在山西煤炭中心医院住院治疗的问题，宣武医院不认可该次治疗与原告损害后果之间的关联性，对此本院认为，根据相关司法解释规定，宣武医院作为赔偿义务人应当对其相关异议负有举证责任，经询问，宣武医院明确不申请进行相关司法鉴定，故本院根据原告出示的病历记载的病情诊断、治疗内容等审查关联性。根据病历记载，原告该次住院诊断主要病情虽然为腔隙性脑梗塞，但是其他诊断也包括颅底凹陷症术后，本院无法确认该次治疗中的头颅CT及核磁检查、营养脑细胞、营养神经、活血等治疗内容与原告损害后果间不存在关联性，本院也注意到原告该次治疗中包括住院期间着凉后上呼吸道感染一项内容，故综合考虑上述因素，本院酌定涉及该次治疗的住院伙食补助费及营养费按照70%计算。
1、医疗费
医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。原告出示了相关医保报销审核单据及住院医疗费票据，本院根据票据记载情况予以核定。
原告出示其自行购买药物、医疗用品的发票证明其相关支出，经核，部分票据记载药物（如塞来昔布）与本案原告损害后果具有关联性，部分票据记载药物（如枸橼酸西地那非）与本案确认的原告损害后果没有明显关联性，其他部分票据记载物品（如纸尿裤、蛋白粉、血压仪）等属于辅助器具费用或营养费用，考虑原告病情本院确认其合理性并计入原告相关损失项下。综上，原告外购药物费用由本院根据原告提交票据情况核定。
关于原告针灸治疗费用问题，本院认为，根据相关司法解释规定，宣武医院作为赔偿义务人应当对其相关异议负有举证责任，宣武医院未申请进行相关司法鉴定；经核，原告提交的针灸治疗费用票据虽然未附有相关病历材料，但是考虑到相关票据系地方卫生局制式收据且加盖了医疗机构签章，载明了具体收费项目，结合原告病情及原告当庭所作解释，本院确认该笔费用与本案的关联性。原告还出具个人手写收据证明其康复“按摩费”，该收据金额较大且非正式医疗费票据，宣武医院不认可真实性及关联性，本院亦无法确认真实性，故对原告该笔费用不予确认。
诉讼中，原告申请就其后续治疗费用进行司法鉴定，鉴定意见未明确后续治疗项目及费用，建议以实际产生为准，后原告撤回该项诉讼请求。
2、住院伙食补助费及营养费
住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。原告多次住院治疗，原告关于住院伙食补助费的主张具有事实依据，本院予以采纳；具体数额由本院根据原告实际住院天数、原告就医时医院当地相关伙食补助标准予以核定。
营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中，原告出示的购买保健品票据并非正规发票，营养费数额较高，不能证明全部确系原告必要、合理的营养费支出；原告未申请进行“营养期”鉴定；但是考虑原告病情及治疗、医嘱情况，原告关于营养费的主张具有合理性，本院予以采纳，具体数额由本院综合考虑原告实际居住地、物价水平、定残时间等因素酌定。
3、护理费
护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中，原告出示若干个人出具的书面收据证明其护理费支出，宣武医院不认可真实性，原告护理费数额较大且并无正式发票，亦无相关护理协议佐证，本院亦无法确认真实性；原告未申请进行“护理期”鉴定；但是考虑原告病情及治疗情况、现重度残疾的事实，原告关于需要护理的主张具有合理性，本院予以采纳；考虑将来物价变动不确定等实际情况，本院在本案中确认原告的护理费期限自原告在宣武医院手术治疗开始至本案法庭辩论终结之后五年时间。护理费具体数额由本院综合考虑原告实际居住地、物价水平、护理依赖程度、原告原有残疾及现残疾情况、原告在宣武医院手术后住院治疗期间需要轴线翻身的合理护理人数等因素酌定。
4、交通费
交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，原告出示的票据发生时间、地点无法与原告就医情况完全对应，不能证明全部确系原告及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用，但是考虑到原告病情较重、原告从宣武医院出院返回原籍后长期康复治疗的事实，故原告交通费由本院综合其就医情况、物价水平等因素酌定。
5、残疾赔偿金（包括被扶养人生活费）
本案中，鉴定意见认定原告现已经构成四级伤残，同时明确指出宣武医院诊疗过错对原告造成的损害后果应减去原告术前自身存在的八级伤残，故原告残疾赔偿金数额由本院综合考虑鉴定意见、原告户籍性质、原告年龄、本市相关统计标准等核定。原告之女尚未成年，故原告关于其女儿为被扶养人的主张符合法律规定，本院予以采纳，被扶养人生活费具体数额由本院综合考虑鉴定意见、原告之女年龄、扶养义务人人数、本市相关统计标准等核定。
6、残疾辅助器具费
残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。本案中，原告出示相关票据作为其购买残疾辅助器具支出的证据，宣武医院不认可原告部分票据与本案的关联性，认为原告购买相关器具没有医嘱；对此本院认为，原告已经重度残疾，根据原告病情及治疗情况，原告关于其需要购买包括尿垫在内残疾辅助用品的主张符合常理，原告未向本院提交辅助器具配制机构的意见，原告票据记载购买项目有重合内容，故已经发生的合理费用数额由本院综合考虑原告病情、相关票据记载购买器具项目、物价水平、相关辅助用品更换时间等因素酌定。原告关于其另购买呼吸机一台的主张，宣武医院不予认可，原告未向本院提交相关医嘱或者实际购买支出票据予以证明其主张，故原告该项主张依据不足，本院不予采纳。原告未申请就其后续辅助器具费用进行司法鉴定，本院根据现有证据无法确认后续辅助器具费用具体合理数额，考虑原告病情及康复治疗情况、物价水平变动等诸多不确定因素，本案中暂不予处理原告后续辅助器具费用，原告可待实际发生后另行依法主张权利。
上述本院认定的原告各项损失，由宣武医院按照50%的比例予以赔偿。
7、精神损害抚慰金
原告长期患病入院治疗前即已经八级伤残，宣武医院诊疗过错在一定程度上导致原告残疾程度加重，原告现已经重度残疾，在日常生活、工作中将遭遇诸多不便，生活质量严重下降，必然会遭受比较严重的精神痛苦，故原告关于精神损害抚慰金的主张符合法律规定，本院予以采纳；原告主张的精神损害抚慰金数额畸高，具体数额由本院考虑宣武医院过错程度、原告术前术后伤残情况等因素酌定。
8、诉讼成本
司法鉴定系原告为完成其举证义务而向本院申请进行的必要司法程序，鉴定意见认定宣武医院在诊疗过程中存在诊疗过错，相关过错与原告现损害后果确实存在一定关联性，故本院综合考虑本案整体情况判定由双方共同负担本案鉴定费。
综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效后十日内，被告首都医科大学宣武医院赔偿原告李锐医疗费221839.61元、住院伙食补助费5112.50元、营养费26565元（截至本案定残前一日）、护理费199000元（截至2022年2月16日）、交通费5000元、残疾赔偿金（包括被扶养人生活费）275007.20元、残疾辅助器具费31169元（截至2017年2月17日本案一审法庭辩论终结之日）、精神损害抚慰金100000元、鉴定费8175元，以上款项合计871868.31元。
二、驳回原告李锐的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费30288元，由原告李锐负担15144元（已交纳），由被告首都医科大学宣武医院负担15144元（于本判决生效后十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审 判 长 马维洪
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一八年二月二十三日
书 记 员 杨丽萍