湖北省咸宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂咸宁中民二终字第18号
上诉人（原审原告）：宋先朝。
上诉人（原审原告）：钱解新。
委托代理人：徐唐炼，咸宁市法律援助中心律师。
被上诉人（原审被告）：赤壁市人民医院。
法定代表人：饶志强，赤壁市人民医院院长。
委托代理人：邹鄂军，赤壁市法律援助中心律师。
被上诉人（原审被告）：武汉大学人民医院（湖北省人民医院，以下称湖北省人民医院）。
法定代表人：黄从新，湖北省人民医院院长。
委托代理人：徐鸿，湖北大晟律师事务所律师。
上诉人宋先朝、钱解新与被上诉人赤壁市人民医院、湖北省人民医院医疗损害责任纠纷一案，赤壁市人民法院于2012年8月10日作出（2011）鄂赤壁民初字第00785号民事判决，宋先朝、钱解新和湖北省人民医院均不服，分别向本院提起上诉。本院于2013年1月21日以（2012）鄂咸宁中民二终字第286号民事裁定，撤销（2011）鄂赤壁民初字第00785号民事判决，发回赤壁市人民法院重审。赤壁市人民法院又于2013年11月27日作出（2013）鄂赤壁民重字第00005号民事判决，宋先朝、钱解新仍不服，再次向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。
原审认定：2010年10月24日，湖北省人民医院收患者宋某入院治疗，入院诊断为：1.意识障碍原因待查：中枢神经系统感染；2.症状性癫痫；3.脑外伤后遗症。在治疗过程中，2010年10月27日湖北省人民医院对患者行胸部正位片X线检查，影像表现为右上肺第2前肋间可见斑片状高密度影、边缘模糊，诊断意见为：右上肺结核，建议做CT。2010年11月1日，原告要求将患者转回当地医院继续治疗，湖北省人民医院的出院诊断为1.中枢神经系统感染：化脓性脑膜炎；2.症状性癫痫；3.脑外伤后遗症；4.肺结核。患者宋某出院当天即转入赤壁市人民医院住院治疗，入院诊断：1.中枢神经系统感染，化脓性脑膜炎；2.败血症；3.症状性癫痫；4.脑外伤后遗症；5.上消化道出血；6.肺结核；7.口腔感染。赤壁市人民医院将宋某病情危重情况向宋先朝作了介绍，并建议其转上级医院治疗，但宋先朝坚持在赤壁市人民医院住院治疗，并在医患谈话记录单上注明“了解病情，拒绝转院，后果自负”。2010年11月2日赤壁市人民医院对患者宋某进行PPD皮试（即结核菌素试验）为阴性。2010年11月7日，因患者无明显好转，仍高热，呈嗜睡状，感染无法控制，宋先朝提出放弃治疗，并办理出院手续。此次入院、出院诊断除其他病症外均有肺结核病症。患者宋某出院后曾在其他医疗机构及药店购药或门诊检查治疗，其中，宋某于2010年12月8日在赤壁市第二人民医院做胸部CT扫描，CT显示为：双侧胸廓对称，右上肺可见斑片样模糊影，边缘模糊，外侧与胸膜相连，余肺纹理清晰，未见实质性病变，两肺门区未见明显增大，所示气管、支气管开口通畅等，诊断意见为，右上肺感染性病变，不排除结核可能，建议进一步检查。2011年1月10日，宋某在赤壁市人民医院做胸部正位DX检查，影像表现为：双肺可见弥漫性斑片状模糊阴影，密度不均、两膈光整，肋膈角锐利，心影形态大小属正常范围，诊断意见为双肺结核。当天赤壁市人民医院感染科熊平波医生为宋某开具了归口管理转诊单，要求其转往武汉市医疗救治中心治疗肺结核，事后患者回家未转诊。2011年1月13日，宋某意识完全丧失再次入住赤壁市人民医院感染科就诊，赤壁市人民医院接诊后即与患者之父宋先朝办理医患谈话记录单，告知病情并要求患者转上级医院治疗。因病情危重未转院，宋某经抢救治疗无效，于2011年1月17日4时27分因呼吸、循环衰竭而死亡。死亡诊断为：1.呼吸、循环衰竭；2.化脓性脑膜炎后遗症；3.肺部感染（肺结核？）；4.脑外伤后遗症；5.症状性癫痫。
同时查明，宋某共住院治疗19天（其中湖北省人民医院8天、赤壁市人民医院11天），其治疗费用票据大部分提供相关部门作报销或大病医疗救助用，庭审中提供的医疗费票据可以认定的有赤壁市人民医院的门诊医疗费票据原件6张计币506.7元，及赤壁市人民医院住院医疗费票据复印件1张计币7810元。
另查明，宋某系农业户口，未婚，其父母（即本案原告）均系农村居民。
原审认为：1.关于湖北省人民医院病历资料中缺失CT检查报告的问题。《神经内科住院志（二）》、2010年10月24日《首次病程记录》教授查房记录中均提及“2010年10月24日赤壁市人民医院门诊头部CT：1.双侧额叶软化灶；2.右侧额骨及前颅底骨折”。湖北省人民医院称，据当事医生事后回忆，病历上记载的CT号93584为患者提供的门诊CT片上显示的号码。根据病历管理规范，门诊病历资料（含门诊CT及报告）应由患者自行保管。庭审时，宋先朝自认在湖北省人民医院未作CT检查，而赤壁市人民医院称他们检查了所有的CT号，没有该号，也没有为死者做CT的收费记录，该院没有留存门诊CT，所以无法确定CT检查报告。2010年10月27日湖北省人民医院《X线检查报告》中“右上肺结核，建议做CT”，CT检查的目的是为了进一步诊断“右上肺结核”，而这个专业问题能通过其他病历资料来诊断和排除，不影响鉴定结论，第三，如果湖北省人民医院有意隐匿，应在病历资料中删除关于CT号的记录。故不能认定湖北省人民医院存在隐匿病历资料的情形。
2.关于湖北省人民医院是否存在篡改病历资料的情形。（1）关于原告方持有的《出院记录》、《诊断证明书》中有“4.肺结核”的诊断结论，而归档病历资料中《出院记录》上没有第4项“肺结核”的差异问题。湖北省人民医院称该差异的形成是医生在整理电子病历档案过程中，操作“复制＋粘贴”时失误所致。原告在一审法院委托医疗事故技术鉴定前组织的交换证据和质证过程中提出二者存在差异。湖北省人民医院作出解释后，各方均同意将全部病历资料作为医学会鉴定依据。湖北省人民医院提交的病历资料中的《X线检查报告》、《病程记录》上均记载了患者右上肺结核，且医学会的鉴定书中也摘抄了上述诊断结论，所以作为病历资料中《出院记录》上没有肺结核的记载不影响鉴定机构全面判断患者住院期间湖北人民省医院对其进行的检查、诊断和治疗、护理行为。湖北省人民医院提交给患者的《出院记录》中记载了“肺结核”的诊断结论，也没有必要在存档的病历中有意删除“肺结核”诊断结论。咸宁市医学会在鉴定结论中“诊疗概要”部分认定患者在湖北省人民医院住院期间明确了“肺结核”诊断。（2）对于原告持有的出院记录中“入院情况治疗经过”中表明，湖北省人民医院在患者家属要求转当地医院继续治疗时，该院“嘱其院外继续抗炎治疗”，但该出院记录中没有“出院医嘱”部分，而湖北省人民医院向法院提供的病历资料中却有“出院医嘱”的原因，湖北省人民医院称是出院记录有2页，而原告只复印了第一页，经查，湖北省人民医院的辩解成立。所以不能认定湖北省人民医院存在篡改病历资料的情形。
3.医学会专家鉴定组认为，（1）湖北省人民医院根据患者临床症状、体征及血常规、脑液、血培养等检查结果诊断为化脓性脑膜炎。在没有肺结核活动期的临床表现时，着重治疗化脓性脑膜炎符合治疗原则，治疗过程中履行了相关告知义务，无明显医疗过失行为。赤壁市人民医院在明确患者有化脓性脑膜炎、败血症，且没有肺结核活动期的临床表现时，所采取的治疗方案符合医疗原则，治疗过程中履行了相关告知义务，无明显医疗过失行为。（2）因患者无尸体检查和病理检查资料，专家鉴定组根据现有病史资料分析，认为患者因化脓性脑膜炎、败血症导致呼吸、循环等多器官功能衰竭而死亡，患者的死亡与其自身疾病危重有关，与湖北省人民医院与赤壁市人民医院的诊疗行为无因果关系。原告对《医疗事故技术鉴定书》鉴定结论不服，但没有在收到首次鉴定书15日内向医方所在地卫生行政部门提出再鉴定，在没有充分证据可以推翻鉴定结论的情况下，该鉴定结论应作为认定本案事实的证据。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》关于侵权责任构成要件的规定，医疗机构承担损害赔偿责任的前提是应当同时具备违法行为、主观过错、损害后果、过错与损害后果之间存在因果关系四个要件。医疗事故技术鉴定书认定二被告无明显医疗过失，患者死亡与其自身疾病危重有关，与二被告诊疗行为无因果关系，不具备法定的医疗损害责任构成要件，不应承担赔偿责任。原告的诉讼请求没有事实和法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告的诉讼请求。案件受理费8141元，由原告负担。
宋先朝、钱解新对上述判决不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，依法改判，并由二被上诉人承担诉讼费用。其事实与理由：一、宋某在湖北省人民医院治疗时，2010年10月24日未诊断出肺结核，2010年10月27日诊断为肺结核后又未对症治疗，也没有建议将患者转到专门治疗肺结核的专科医院治疗。赤壁市人民医院接诊患者后，也未尽告知转诊义务，直到2011年1月10日，患者病入膏肓的时候，赤壁市人民医院才填写一张归口管理转诊单，告知将患者转诊，此时患者已奄奄一息，无法转诊。患者死亡前夕，赤壁市人民医院用吸痰器从患者口中抽出一脸盆血而死亡，证明患者主要因为肺结核引起的结核性脑膜炎死亡。二被上诉人的医疗行为均存在明显过错。二、进行医疗事故技术鉴定时，二被上诉人没有提交法医鉴定书、尸检报告，没有封存保留输液、注射用物品和血液、药物，也没有提交相应检验机构对上述物品、实物的检验报告。同时，二被上诉人没有及时封存病历，有篡改病历嫌疑。三、患者死于医院，解剖的责任应当由医方承担。同时，二被上诉人的病历资料证明患者死于肺结核病。四、一审采信咸宁市医学会的鉴定结论错误，上诉人申请重新鉴定。
赤壁市人民医院口头辩称，宋某死于脑膜炎。同时，咸宁市医学会对医疗行为有无过错作了鉴定，上诉人对鉴定结论并未申请重新鉴定，视为其已接受鉴定结论。因此，一审判决结果是正确的，请求予以维持。
湖北省人民医院口头辩称，根据咸宁市医学会的鉴定，其医疗行为并无过错，与患者死亡并无因果关系，因此一审判决正确。请求驳回上诉，维持原判。
二审诉讼中，双方均未提供新证据。
二审经审理查明，一审认定事实属实，二审继续予以认定。
二审另查明，对于湖北省人民医院2010年10月27日要求宋某做CT检查建议以及赤壁市第二人民医院2010年12月8日要求宋某进一步检查的建议，上诉人宋先朝、钱解新一审庭审时自认宋某未作相关检查。一审诉讼中，三方当事人申请并由赤壁市人民医院预交鉴定费，三方当事人共同选择咸宁市医学会进行医疗事故技术鉴定。咸宁市医学会于2011年11月8日作出咸医鉴（2011）第031号《医疗事故技术鉴定书》。根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），咸宁市医学会的鉴定结论是本病例不属于医疗事故。上诉人宋先朝、钱解新对上述鉴定结论虽有异议，但在一审诉讼中未申请重新鉴定。
二审还查明，宋先朝、钱解新自认宋某于2002年发生车祸致脑外伤。因宋某死亡所致损失有：1.丧葬费14046元；2.死亡赔偿金116640元（5832元／年×20年）；3.误工费644元（46元／天×8天＋46元／天×2×3）；4.护理费368元；5.住院伙食补助费400元（50元／天×8天）；6.交通费酌定为3000元，以上6项合计为135098元。
综合双方当事人上诉与答辩的情况，本院认为，本案争议的焦点是赤壁市人民医院、湖北省人民医院应否承担本案责任。
本院认为，虽然咸宁市医学会出具的鉴定书分析认为，湖北省人民医院、赤壁市人民医院在诊疗过程中均没有明显的医疗过失行为，患者死亡与其自身疾病危重有关，与湖北省人民医院、赤壁市人民医院的诊疗行为无因果关系。但宋先朝持有的湖北省人民医院出院记录和诊断证明书均注明患者宋某患有肺结核，而湖北省人民医院归档病历资料中的出院记录则没有宋某患有肺结核的诊断结论。经审查，湖北省人民医院向法院提交的出院记录系从该院病案室保存的纸质病历复印的，而宋先朝持有的出院记录是宋某出院时从该院电子病历档案输出后交给宋先朝的。对于两份出院记录中出院诊断不一致，湖北省人民医院在二审诉讼过程中的解释是医生在整理病历时发现电子病历中漏掉了肺结核这一诊断，将电子病历完善时加上了肺结核这一诊断，而由于疏忽大意，没有将纸质病历中的诊断部分修改所致。湖北省人民医院对于两份出院记录中出院诊断不一致，在一审、二审中对该情形的解释亦不一致，一审时解释为系输出电子病历时操作失误所致，二审时解释为系由于疏忽大意没有将纸质病历修改所致，而且这两种解释都无充足理由排除合理怀疑。可以认定湖北省人民医院有篡改病历的行为，应推定其有过错，应当承担本案适当责任。鉴于湖北省人民医院仅具有推定的过错，其承担赔偿责任的比例本院酌定为25%，且不应承担精神损害抚慰金。赤壁市人民医院对宋某进行的诊疗活动符合医疗原则，没有过错，其不应承担本案赔偿责任。宋某治疗原发疾病的医疗费用系其自身应负担的费用，不能作为上诉人的损失认定。
综上，本院认为，一审未认定湖北省人民医院具有推定的过错以及适用法律错误，本院予以纠正。宋先朝、钱解新请求湖北省人民医院承担适当责任的理由成立，应予支持，但其他上诉请求不能成立，不予支持。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第（三）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十第第一款第（二）项规定，判决如下：
一、撤销赤壁市人民法院（2013）鄂赤壁民重字第00005号民事判决；
二、由武汉大学人民医院（湖北省人民医院）赔偿宋先朝、钱解新损失33774.5元（135098元×25%），此款限本判决生效后10日内付清；
三、驳回宋先朝、钱解新的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审诉讼费8141元，由宋先朝、钱解新负担6105.75元，由湖北省人民医院负担2035.25元；二审诉讼费5100元，由宋先朝、钱解新负担3100元，由湖北省人民医院负担2100元。
本判决为终审判决。
审判长 徐金美
审判员 夏昌筠
审判员 陈继高
二〇一四年七月二十二日
书记员 胡立伟