上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终5313号
上诉人（原审原告）钱建钢，XX年XX月XX日生，汉族。委托代理人李海龙，上海市金茂律师事务所律师。委托代理人杨红良，上海市金茂律师事务所律师。上诉人（原审被告）上海市第六人民医院。法定代表人贾伟平，院长。委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。上诉人钱建钢、上海市第六人民医院（以下简称六院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服上海市徐汇区人民法院（2014）徐民一（民）初字第8628号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月11日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院查明，1999年9月13日，钱建钢因不慎从6米高处坠地，胸腰疼痛伴双下肢不能活动至六院急诊。钱建钢经胸腔闭式引流，抗休克、输血等治疗，生命体征平稳后入住六院骨科病区。专科检查：神清，胸腔闭式引流中，胸廓挤压试验（+），腰1水平压痛，双下肢肌力0°，右髂前上棘以下感觉消失，膝踝反射（-），病理征未引出，提睾反射（-）。摄片示：L1骨折，右5-6肋骨骨折，左7-11肋骨骨折。初步诊断：1.创伤性休克；2.L1骨折伴截瘫；3.多发性（肋骨）骨折；4.胸腔积液。1999年9月20日，六院在告知钱建钢并经钱建钢同意后全麻下行切开复位、SOCON定内固定术。1999年10月10日，钱建钢住院病历记载：见背部手术伤口溃破，有少量脓性分泌物溢出，挤压约60-70ml。1999年11月12日，分泌物检出金黄色溶血性葡萄球菌。之后，六院多次行清创手术。2000年5月11日，在全麻下行清创、内固定取出术。2002年12月26日，钱建钢出院，出院主要诊断：腰椎骨折伴脊髓损伤。2002年12月26日，钱建钢因腰1椎体陈旧性骨折脱位伴截瘫、脊髓损伤后疼痛综合症入住上海长征医院。2003年1月2日，在该院行后路翻修减压植骨、TSRH内固定术。2003年2月11日，钱建钢切口恢复佳，截瘫无改善，复查X线：腰椎内固定物位置良好，出院。2010年6月7日，钱建钢因肢体疼痛入住上海瑞金医院。2010年6月10日，在该院局麻下行左侧扣带回毁损术+颅骨成形术+右侧扣带回毁损术+颅骨成形术。2010年6月18日，钱建钢病情稳定后出院。钱建钢认为六院接骨手术导致手术切口感染细菌，造成其神经无休止的剧烈疼痛，遂于2013年6月开始与六院进行交涉，但未果。原审审理中，经钱建钢申请，原审法院委托上海市浦东新区医学会进行医疗损害鉴定。该医学会接受原审法院委托后，组织专家组进行鉴定。鉴定专家组在确认钱建钢诊疗经过后综合分析认为：一、诊断与治疗：1、患者高处坠地，医方诊断“创伤性休克；L1骨折伴截瘫；多发性（肋骨）骨折；胸腔积液”成立，有手术指证。医方在告知同意下予以行“切开复位、椎弓根螺丝钉内固定术”符合临床诊疗常规。2、患者为严重复合伤，机体免疫力明显下降，发生感染的可能性明显增加。医方已在术中输血，术后静脉应用抗生素等预防措施。二、术后感染与疼痛：1、患者出现脊髓损伤后疼痛综合症，与脊髓的原始严重损伤直接相关。2、患者术后感染是否加重其脊髓损伤后疼痛的程度，专家组查阅相关医学文献资料，未发现有明确的证据。三、医方瑕疵：患者存在术后感染的高危因素，医方虽然采取了预防感染的措施，但术后对伤口观察不严密，未能更及时发现伤口感染，对患者伤口感染治愈有一定的影响，存有瑕疵。鉴定结论为：本例不属于对患者人身的医疗损害。六院在医疗活动中存在：术后对伤口观察不严密，未能更及时发现伤口感染，对患者伤口感染治愈有一定影响的医疗过错，但与患者钱建钢的人身损害结果不存在因果关系。钱建钢为此支付鉴定费3,500元（人民币，以下同）。钱建钢对上述鉴定结论持有异议，要求进一步明确因果关系。故原审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就钱建钢术后感染与脊髓损伤后疼痛综合症是否具有因果关系进行补强性的鉴定。该鉴定中心回复原审法院，因难以出具明确的鉴定意见，故对鉴定申请不予受理。钱建钢于原审中诉称，六院在提供医疗服务过程中，存在明显过错，接骨手术导致手术切口感染细菌，造成钱建钢神经无休止的剧烈疼痛，应当向钱建钢承担民事赔偿责任。故要求六院赔偿钱建钢医疗费1,118,663.25元、住院伙食补助费21,900元、护理费288,000元、营养费43,200元、交通费10,000元、残疾赔偿金241,128元、精神损害抚慰金200,000元、鉴定费3,500元、律师代理费10,000元。六院于原审中辩称，六院作为非营利性医疗机构，已经履行了对钱建钢进行积极治疗的法定职责。钱建钢的诊疗过程，六院严格按照诊疗常规进行，对此医学会鉴定结论已经予以明确。钱建钢主张的损害后果与六院诊疗行为不存在因果关系。因此，六院不同意钱建钢提出的诉讼请求，请求人民法院依法驳回。原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案中钱建钢与六院形成医疗服务关系，六院应当对钱建钢进行积极、妥善的治疗，并为钱建钢提供良好的就医环境。钱建钢作为患者，主张六院作为医疗机构存在医疗过错，其负有举证责任。由于钱建钢本身并不具备医疗专业知识，加之现代医疗技术的发展，以钱建钢个人收集证据证明医疗机构的过错，客观上确有难度，因此钱建钢可以通过申请专业性的医疗损害鉴定来辨明医疗机构诊疗是否存在过错，借此完成举证责任。钱建钢在原审审理中，已申请医疗损害鉴定，医学会亦按法定程序完成了医疗损害鉴定。依据鉴定意见，可以确认钱建钢高处坠地后送诊，六院诊断其“创伤性休克；L1骨折伴截瘫；多发性（肋骨）骨折；胸腔积液”成立，且有手术指证。六院医师与钱建钢及其家属进行了充分沟通，告知手术风险后予以行“切开复位、椎弓根螺丝钉内固定术”符合临床诊疗常规，且无禁忌症。依据现有病史资料及相关鉴定专家组的分析意见，未发现六院医师在手术操作层面有违反诊疗规范之处。术后钱建钢出现脊髓损伤后疼痛综合症，与脊髓的原始严重损伤直接相关。但鉴定意见同时明确六院在对钱建钢诊疗过程中亦有瑕疵存在，即钱建钢为严重复合伤，机体免疫力明显下降，发生感染的可能性明显增加。对于钱建钢存在术后感染的高危因素，六院虽然采取了预防感染的措施，但术后对伤口观察不严密，未能更及时发现伤口感染，对钱建钢伤口感染治愈有一定的影响。由于钱建钢确实存在院内感染事件，且院内感染事件本身为诊疗规范所不容，因此必须综合考量钱建钢术后院内感染是否加重其脊髓损伤后疼痛的程度，此节问题虽然现有医学文献资料，未发现有明确的证据，但亦不能排除可能性。故六院仍应对其医疗瑕疵承担民事责任。但鉴于目前损伤后疼痛程度无量化标准，故本案在实体处理中，只能判定六院给予钱建钢一定的经济补偿来衡平当事人各自的利益，既对钱建钢予以慰藉，又可体现对于六院医疗瑕疵的惩戒。原审法院审理后，于二○一六年三月三日依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定作出判决：上海市第六人民医院于判决生效之日起十日内一次性补偿钱建钢100,000元。负有金钱给付义务的当事人如未按原判指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11,120.50元，鉴定费3,500元，合计14,620.50元，由钱建钢与上海市第六人民医院各半负担。判决后，钱建钢不服，向本院提起上诉称：（1）钱建钢于1999年9月20日在六院行接骨手术，10月10日手术切口溃破，有稀脓性液体流出，钱建钢双下肢开始剧烈疼痛。2005年5月11日行内固定取出术提前拆除钢支架后，钱建钢术后感染症状完全消失，手术切口开始愈合，但双下肢疼痛有增无减。据此，可以推定系六院在为钱建钢施行手术过程中植入钢支架引发术后感染，并由此导致钱建钢双下肢神经剧烈疼痛。钢支架提前拆除后，在长达两年半的时间内，六院未采取任何治疗措施，错过最佳救治时机，导致钱建钢接骨手术失败的后果无限扩大。（2）根据病历，六院对钱建钢只做过一次清创手术，不存在医学会鉴定意见中表述的六院多次行清创手术的事实。此外，鉴定意见认为钱建钢双下肢神经性剧烈疼痛与脊髓的原始严重损伤直接相关，未有明确证据表明术后感染加重了钱建钢脊髓损伤后疼痛的程度，明显与事实不符。因此，医学会的鉴定意见不应予以采信。综上，六院应当对钱建钢承担全部的侵权责任。原审认定事实不清，适用法律不当，请求撤销原判，改判支持钱建钢原审全部诉讼请求。六院亦不服原审判决向本院提起上诉称，医学会的鉴定意见已经明确钱建钢脊椎损伤后疼痛与六院的诊疗行为不存在因果关系，且钱建钢原审诉请已明显超过诉讼时效。原审判决六院补偿钱建钢10万元，缺乏事实及法律依据，且明显超出了合理限度。请求撤销原审判决，改判驳回钱建钢原审全部诉讼请求。钱建钢、六院互不接受对方的上诉主张。经审理查明，原审认定事实正确，本院予以确认。本院认为，诊疗行为的专业性决定了不能简单地以日常经验作为判断医疗机构及其医务人员在诊疗过程中是否存在过错，以及过错行为是否与患者人身损害后果之间存在因果关系的标准。本案中，钱建钢主张六院在手术过程中植入钢支架引发了术后感染，并由此导致其双下肢神经剧烈疼痛，仅仅以手术及相关症状的出现及消失时间先后顺序作为说明，并无科学依据。相反，医学会的鉴定意见载明钱建钢术后感染及疼痛症状与其自身伤情相关，而术后感染是否加重疼痛程度，经查阅相关医学文献资料，未发现有明确证据。医学会的鉴定程序合法，对钱建钢治疗过程的描述有双方确定的病历等资料佐证，鉴定意见依据充足。原审委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对钱建钢术后感染与疼痛综合症是否具有因果关系进行补充鉴定后，该中心亦回复难以出具明确的鉴定意见。在此情形下，原审采信医学会的鉴定意见认定六院的诊疗行为未造成钱建钢人身损害后果，并无不当。鉴于六院尚存在不导致钱建钢人身损害后果的诊疗瑕疵，考虑到钱建钢的特殊情况，原审在自由裁量权范围内酌定由六院补偿钱建钢10万元，亦无明显不当。钱建钢于1999年手术后仍持续就医并服药，并于2013年开始与六院交涉，六院关于诉讼时效的抗辩依据不足，本院不予采信。综上，钱建钢、六院的上诉请求，本院均不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。依上诉人钱建钢上诉请求计算的二审案件受理费人民币21,296元，由上诉人钱建钢负担；依上诉人上海市第六人民医院上诉请求计算的二审案件受理费人民币2,300元，由上诉人上海市第六人民医院负担。本判决为终审判决。
审 判 长 金绍奇
代理审判员 胡起达
审 判 员 洪可喜
二〇一六年七月十三日
书 记 员 程剑峰
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……