江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0281民初2557号原告：王重玲，男，1964年2月7日生，汉族，户籍地安徽省宿州市埇桥区，现住江苏省江阴市。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市福田区。主要负责人：陈峰，该公司总经理。原告王重玲与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司（以下简称太平洋保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年2月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王重玲到庭参加诉讼，被告太平洋保险公司经本院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼，但向本院提交书面答辩状、质证意见及相关证据材料，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告王重玲向本院提出诉讼请求：1、判令太平洋保险公司在人身保险合同范围内赔偿因意外事故而造成的损失，包括医疗、医药费用和住院补贴费用，共计6000元。2、本案的诉讼费由太平洋保险公司承担。庭审中明确诉讼请求中损失的计算方式为：（1）、意外伤害医疗保障金：治疗费139元（诊疗费65元、放射费75元）、检查费300元（检查费36元、化验费416元，以300元为限）、手术费195元、药费3861.61元（西药费3625.81元、中草药235.8元）。合计4495.61元*80%=3596.488元。（2）、意外伤害住院补贴：180元/天*实际住院天数7天=1260元。以上两项合计4856.488元，加上其他必要费用如打车费、复印费共计6000元。事实和理由：王重玲系被保险人，王重玲女儿系投保人，在太平洋保险公司处投保了“安心无忧”意外保障（豪华款）保险产品组合，包括“个人人身意外伤害保险”、“附加个人意外伤害医疗保险”、“附加意外伤害住院补贴医疗保险”，保单号为320421700006639，保险期间自2017年3月27日0时0分0秒起至2018年3月26日23时59分59秒止，投保险种为个人人身意外伤害保险。2017年12月4日21时许，王重玲骑电动自行车在等待过马路时被第三人缪晓江碰撞，对方负全责。事故发生后，对方支付医疗费用共计6120.81元。王重玲发生的交通事故属于意外伤害，投保人在保险事故发生后10日内通知太平洋保险公司王重玲发生的意外事故并要求赔付保险金，太平洋保险公司称王重玲的损失在第三者责任强制险范围内已经赔付完毕，不应在人身意外伤害险内再行赔付。王重玲认为，太平洋保险公司提供的保险合同系格式条款，未向投保人说明合同内容，亦未在保险单上作出足以引起投保人注意的提示，该条款不产生效力。根据保险法的相关规定，人身保险被保险人有权获得保险和侵权双份赔偿，人身保险不适用补偿原则。为维护自身权利，故诉至法院，请求判如所请。被告太平洋保险公司书面辩称：1、本案保险合同依法成立，合法有效。太平洋保险公司对保险责任、责任免除条款已经作了提示和说明义务。本案案涉保险系投保人通过深圳市慧择保险经纪有限公司（以下简称慧择公司）的网站在线投保，投保流程为：投保人进入慧择网太平洋保险产品“安心无忧”意外保障（奢华版）的投保界面，自主选择保险方案，并阅读投保须知，填写投保人信息，其中投保须知里对产品条款、费率表、保险金赔付比例、赔偿方式、客户告知书、保单样本、免除责任、保证责任、犹豫期等条款和内容，以添加下划线、加粗、加黑等足以引起投保人注意的文字、符号等明显标志作出了提示和明确说明，并多次以加粗加下划线的字体方式提醒投保人阅读产品条款（加粗及划下划线部分均可点击、查看、下载）。投保人阅读完投保须知并亲自勾选“我已查看并同意保险条款和投保人声明”选项后方能提交电子保单。因此，太平洋保险公司已经在投保人投保时向其履行了保险法规定的免责条款提示和说明义务，保险合同合法有效，保险责任条款、免责条款对双方当事人具有法律约束力。2、根据保险合同约定，被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知保险人，但太平洋保险公司未收到王重玲的保险事故报案，也未收到王重玲提交的理赔申请书和证明材料的原始文件，太平洋保险公司无法对案涉事故的保险责任进行核定。事故发生后，王重玲仅向慧择公司报案，但慧择公司系保险经纪公司，代表投保人利益、协助投保人投保或申请理赔，无权亦无法代表太平洋保险公司作出拒绝理赔或拒绝受理的决定。3、本案争议的附加个人意外伤害医疗保险属于费用补偿型保险，王重玲主张的保险和侵权双重赔偿，无合同和法律依据，不应予以支持。本案附加个人意外伤害医疗保险条款第2.3条明确约定：若被保险人从除基本医疗保险意外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们给付医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险规定的剩余部分医疗费用金额为限。第2.4条责任免除条款第6项约定，被保险人支出的医疗、医药费中依法已由第三者赔偿或补偿的部分，保险人不负给付保险金责任。因此，若被保险人从基本医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，保险人给付医疗保险金以被保险人实际支出的剩余部分医疗费用金额为限，而不会重复给付。4、本案涉及的意外伤害住院补贴保险为定额给付型医疗保险，太平洋保险公司愿意按照保险合同约定的180元/天的住院补贴金额给付保险金，如王重玲确实住院7天，太平洋保险公司可以赔付的住院补贴金额为180元/天*实际住院天数7天=1260元。综上，请求法院查明事实依法判决。本院经审理认定事实如下：王梦影作为投保人通过慧择公司在网上为王重玲投保“安心无忧”意外保障（豪华款）保险产品组合，包括“个人人身意外伤害保险”、“附加个人意外伤害医疗保险”、“附加意外伤害住院补贴医疗保险”，保单号为xxxx，保险期间自2017年3月27日0时0分0秒起至2018年3月26日23时59分59秒止，保险费180元。意外伤害身故或伤残保障金最高30万元、意外伤害医疗保障金最高3万元、意外伤害住院补贴180元/天（限180天）。其中意外伤害身故或伤残保障金适用《个人人身意外伤害保险（99）条款》，意外伤害医疗保障金适用《附加个人意外伤害医疗保险条款》，意外伤害住院补贴适用《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》。《个人人身意外伤害保险（99）条款》第3.2条保险事故通知约定：您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知我们。如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。《附加个人意外伤害医疗保险条款》第2.3条保险责任约定：在保险期间内，且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下，因发生属主险合同责任范围的意外伤害，经卫生行政部门认定的二级以上医院治疗而支出医疗、医药费用，我们对被保险人负下列保险金给付责任：……若被保险人从除基本医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们给付医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。2.4条责任免除约定：对下列费用或因下列情形之一导致被保险人支出医疗、医药费用的，我们不负给付保险金责任：……（6）被保险人支出的医疗、医药费用中依法已由第三者赔偿或补偿的部分。《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》第2.3条约定：在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，被保险人发生意外伤害，并在卫生行政部门认定的二级以上医院接受住院治疗的，我们按本附加险合同约定的每日住院补贴金额乘以实际住院天数给付保险金。2017年12月4日，王重玲骑电动自行车在等待过马路时与第三人缪晓江碰撞受伤。江阴市公安局交通警察大队出具事故认定书，认定缪晓江负事故的全部责任。受伤后，王重玲至江阴市中医骨伤医院治疗，入院时间为2017年12月4日，出院时间为2017年12月11日，入院诊断及出院诊断均为全身多处软组织挫伤，共住院7天，花费医疗费6120.81元。医疗费6120.81元已经由缪晓江方全额支付给王重玲。发生交通事故后，投保人王梦影于2017年12月9日向慧择网客服报案。另查明，通过慧择公司的网站在线投保案涉保险时页面上有显示投保须知：“1、投保前请您仔细阅读：产品条款费率表保险金给付比例赔偿方式客户告知书保单样本。（产品条款、费率表、保险金给付比例、赔偿方式、客户告知书、保单样本字样加下划线、加粗、加黑）2、免除责任、保障责任、犹豫期、费用扣除、退保、保险单现金价值、投保人、被保险人义务等内容详见产品条款，请务必仔细阅读产品条款。（免除责任、保障责任、犹豫期、费用扣除、退保、保险单现金价值、投保人、被保险人义务等内容详见产品条款字样加粗、加黑。）3、客户投保后，后续理赔等相关事务均可致电客服热线400-678-8169。”投保人在提交投保单前需勾选“我已查看并同意保险条款和投保人声明”。庭审中，王重玲向本院陈述：投保时他不在场，是他女儿帮他投保的，有无勾选“我已查看并同意保险条款和投保人声明”，有无查看投保须知，他不清楚。他女儿告诉了他投保的每个细节，投保时太平洋保险公司没有明确告知什么时候不赔偿。上述事实，由王重玲提供的个人人身保险保险单（电子凭证）、《个人人身意外伤害保险（99）条款》、《附加个人意外伤害医疗保险条款》、《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》、道路交通事故认定书、江阴市门诊病历卡、疾病证明书、医疗住院收费票据、住院费用清单、出院记录、录音资料，太平洋保险公司提供的投保页面网页截屏、慧择网客户告知书、费率表、保单查询、录音资料及当事人的陈述等在卷予以佐证。本院认为，王重玲与太平洋保险公司之间的保险合同合法有效，王重玲、太平洋保险公司均应当按照保险合同的约定履行各自的义务，享有各自的权利。王重玲在保险期间内发生交通事故，属于意外伤害，可以向太平洋保险公司理赔，而慧择公司系销售案涉保险的保险经纪人，故投保人王梦影在2017年12月9日向慧择网客服报案行为应当视为其已按照保险合同要求在出险后10日内通知保险人太平洋保险公司，尽到了保险通知的义务。对王重玲主张的意外伤害医疗保障金，《附加个人意外伤害医疗保险条款》第2.3条保险责任约定：若被保险人从除基本医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们给付医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。即保险公司仅对被保险人实际支出的且未从其他途径获得补偿或赔偿的医疗费用部分给付保险金。本案案涉保险系网络投保，在投保网页上有明确的投保须知，对产品条款字样加粗加黑提示，且在提交投保单前亦要求投保人勾选“我已查看并同意保险条款和投保人声明”，已经足以证明保险人多次提醒投保人查看保险条款，并且投保人也已查看并同意保险条款。因此本案中应适用合同约定及损失补偿原则，太平洋保险公司应以王重玲实际支出的医疗费用为限支付意外伤害医疗保障金，王重玲因交通事故产生的医疗费均已由事故对方承担，故对王重玲要求太平洋保险公司支付意外伤害医疗保障金3596.488元的诉讼请求，本院依法不予支持。对王重玲主张的意外伤害住院补贴1260元（180元/天*实际住院天数7天），符合《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》的约定，太平洋保险公司亦表示愿意支付，本院依法予以支持。对王重玲主张的其他费用如打车费、复印费，无合同依据，亦未提供相应证据，本院依法不予支持。太平洋保险公司经本院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼，由此产生的不利法律后果由其自身承担。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司应于本判决发生法律效力之日起10日内向王重玲给付保险理赔款1260元。二、驳回王重玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取25元（王重玲已预交），由王重玲负担20元；由中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司负担5元，于本判决发生法律效力之日起10日内直接支付王重玲。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审判员  陈艳红二〇一八年四月十二日书记员  陈连坤本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》：第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。《最高人民法院关于适用的解释》：第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。