广东省肇庆市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤12民终50号
上诉人（原审被告）：四会市人民医院，住所地：四会市。
负责人：潘清文，该院院长。
委托诉讼代理人：张海洋，广东深洋律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：谢某，女，1981年10月8日出生，汉族，住四会市。
委托诉讼代理人：贝志江，广东志江律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨某，男，2004年8月26日出生，汉族，住四会市。
法定代理人：谢某（是杨某的母亲），住四会市。
委托诉讼代理人：贝志江，广东志江律师事务所律师
被上诉人（原审原告）：杨建洪，男，1949年12月15日出生，汉族，住四会江林镇江。
委托诉讼代理人：贝志江，广东志江律师事务所律师
被上诉人（原审原告）：吴桂英，女，1952年4月15日出生，汉族，住四会市。
委托诉讼代理人：贝志江，广东志江律师事务所律师
上诉人四会市人民医院因与被上诉人谢某、杨某、杨建洪、吴桂英（以下简称谢某等四人）医疗损害责任纠纷一案，不服四会市人民法院（2016）粤1284民初773号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭不开庭进行了审理，现已审理终结。
四会市人民医院上诉请求：1.改判一审判决第一项为四会市人民医院赔偿谢某等四人79832.26元；2.本案的诉讼费用由谢某等四人承担。事实和理由：（一）所谓一过性损害，是指某一临床症状或体征在短时间内一次或数次出现，往往有明显的诱因，如发生在进食某种食物、服用某种药物、接受某种临床治疗或其他对身体造成影响的因素之后。随着诱因的去除，这种症状或体征会很快消失。肇庆医鉴[2014]027号医疗事故技术鉴定书“分析意见”第1项对“甲磺酸左氧氟沙星造成的一过性损害”有专门的阐述：“甲磺酸左氧氟沙星的活性成分为左氧氟沙星，静脉给药后，平均终末血浆清除半衰期约为7.6小时，人体对其代谢量很低，主要以原形由尿中排出，体内停留时间很短，无长期残留作用。”其次，该鉴定书的“分析意见”，四会市人民医院在诊疗过程中使用甲磺酸左氧氟沙星“对患者的影响主要是一过性的功能损害”，其原因是“医方仅一次使用甲磺酸左氧氟沙星，且剂量在正常的剂量范围内”。广东医鉴（2016）025号医疗事故技术鉴定书分析意见亦有陈述。再次，患者2015年5月3日后医治的是其原发疾病，与本案重症肌无力加重无任何的关联。既然左氧氟沙星的平均终末血浆清除半衰期约为7.6小时，人体对其代谢量很低，主要以原形由尿中排出，体内停留时间很短，无长期残留作用，仅造成患者一过性损害。那么，患者因病情加重于2014年4月18日到佛山中医院，再转南方医科大学珠江医院并于2015年5月3日出院的这段时间，四会市人民医院认可与使用甲磺酸左氧氟沙星可能存在一定的关系。但患者自此之后的治疗，实际上就是治疗其原发疾病，与本案重症肌无力加重就没有任何的关联，因为患者经过珠江医院的医治，于2014年5月3日症状缓解好转出院，是因为甲磺酸左氧氟沙星，静脉给药后，平均终末血浆清除半衰期约为7.6小时，人体对其代谢量很低，主要以原形由尿中排出，体内停留时间很短，无长期残留作用。（二）一审判决错误认定患者原发病与本案重症肌无力加重的事实关系，以至于错误将患者治疗原发病的费用、天数等计算在内。既然患者经过珠江医院的医治，并于2014年5月3日症状缓解好转出院，那么，2014年5月3日之后的诊疗行为就应与重症肌无力加重无关，就不应再将之后到其他医疗单位所涉费用计算在内。患者因重症肌无力加重所涉的医疗费用、住院天数等，应以自2014年4月18日到佛山中医院、同月21日转珠江医院至2014年5月3日症状缓解好转出院止。按照一审判决认定的项目及零售业标准计算，本案重症肌无力加重致谢某等四人损害数额应当为：1.医疗费：17753.64元＝3734.44元＋14019.20元。按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。2.住院伙食补助费：100元/日×16日＝1600元。3.营养费：无论是佛山中医院还是珠江医院，均没有医嘱加强营养。4.护理费：70191元/年÷365天/年×16天＝3076.87元。5.误工费：70191元/年÷365天/年×16天＝3076.87元。6.交通费：2000元。7.鉴定费：8000元。8.残疾赔偿金60385.80元＝30192.90元/年×20年×10%。被抚养人生活费：27160.58元。其中：杨某：8314.46元＝22171.90元/12×（12×7-1-6）/2×10%；吴桂英：18846.12元＝22171.90元×17/2×10%.9.精神损害抚慰金：四级医疗事故，本就不构成伤残。《广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》第17条第2款“医疗事故四级参照伤残等级十级处理”之指导意见，根据四会的经济以及十级通常为10000元的审判实践，应为10000元。以上总计：133053.76元。由于医疗行为所具有的高度风险性并结合患者自身长期重症肌无力的事实，医方承担60％。即：四会市人民医院应承担的责任为：79832.26元＝133053.76元×60%。（三）患者的死亡与四会市人民医院的诊疗行为无任何的因果关系，四会市人民医院不应为其死亡承担任何的责任。重症肌无力是一种神经-
肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病，目前医学技术无法根治，只能靠长期使用药物控制，且随着年龄、时间增长病情可能随时加重甚至死亡。该患者患重症肌无力多年，2014年前已进展为迟发重症型（IV型），预后较差。该患者死亡是长期重症肌无力进展合并肺部感染及其他多种因素所致的呼吸循环衰揭，是所患疾病必然最终的不良转归。两份医疗事故技术鉴定书均已认定本案重症肌无力加重为“一过性损害”，患者的死亡与四会市人民医院的诊疗行为无因果关系，一审判决认定四会市人民医院的诊疗行为对造成杨志明的死亡亦有一定的影响并承担20％的责任没有任何依据。
谢某等四人辩称，（一）2014年4月12日，四会市人民医院错误对杨志明使用禁忌药甲磺酸左氧氟沙星，经广东省医学会医疗鉴定书证实，患者使用该药物导致病情加重，医方的医疗过失行为是患者造成病情过重的主要原因。这与肇庆市医学会的鉴定意见完全不一致。在第一次事故鉴定时杨志明只是病情加重而没有死亡，第二次事故鉴定前杨志明已死亡，因在第二次事故鉴定时，认定医方的过失行业造成患者的病情加重，故医方的医疗过错行为，是导致死者杨志明主要死亡的原因。（二）关于本案适用法律问题，根据最高人民法院关于适用侵权责任法若干问题的通知，已经很明确规定法律适用问题，在侵权责任实行后引起的民事案件适用侵权责任法的规定。医疗事故处理条例是行政法，且属于下位法，是旧法，省高院指导意见不能作为法律适用，因上位法优于下位法，新法优于旧法，因此本案应当适用《中华人民共和国侵权责任法》，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。（三）一审判决认定医方过失行为是导致患者病情加重的主要原因，与其死亡也有一定原因，故四会市人民医院对丧葬费、死亡补偿金承担次要责任。四会市人民医院对杨志明的治疗导致其病情加重，而且在抢救阶段中动员患者家属主动放弃治疗。因为当时患者家属没有证据保存，没有对主治医院口头劝告患者家属放弃治疗的行为进行录音，医生劝阻放弃治疗事实由当事人谢某本人陈述。综上，一审判决正确，请求维持原判，驳回四会市人民医院的诉讼请求。
谢某等四人向一审法院起诉请求：1.四会市人民医院向谢某等四人赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、丧葬费、被扶（抚）养人生活费、鉴定费、死亡赔偿金、精神抚慰金等各项经济损失合计1234223.8元；2.本案的诉讼费用由四会市人民医院承担。
一审法院认定事实：谢某等四人亲属杨志明，既往有重症肌无力、胸腺瘤切除术病史，反复多次在门诊及住院治疗，最近一次住院为2014年2月。2014年4月7日，杨志明因咳嗽、气促1月余，加重2天到四会市人民医院四会市人民医院门诊就诊，查体：T36.5℃，咽充血，双肺闻及少许干性啰音。诊断：1、××，2、重症肌无力。治疗4天，症状较前好转。同年4月12日杨志明再到四会市人民医院沙田分院门诊复诊，明确告知接诊的郑广阳医生，因患有重症肌无力并做过手术，很多药物是禁用的，并要求郑广阳医生按照病历开药即可，但医方仍加用甲磺酸左氧氟沙星100ml静滴。在输液（甲磺酸左氧氟沙星输完，接着静滴多索茶碱）过程中杨志明出现呼吸困难、心悸、胸闷、全身出汗，医方考虑为重症肌无力发作，予以吸氧、口服吡斯的明90mg，症状缓解后杨志明自行回家。同年4月13日杨志明再次到四会市人民医院就诊诉进食困难、气促、痰难咳出，双肺可闻及痰鸣音，医方建议住院治疗，杨志明及家属拒绝，继续门诊治疗。4月15日仍有轻微气促、心悸，吞咽仍有轻微困难，无咳嗽，四肢无麻木乏力，四会市人民医院再次建议住院治疗，杨志明及家属要求继续门诊治疗，开补液3天。4月17日下午入住四会市人民医院神经内科。18日下午杨志明家属认为治疗效果不理想，要求转院到佛山市中医院住院治疗。同月21日家属要求转南方医科大学珠江医院住院治疗，诊断为：1.重症肌无力；2、胸腺瘤切除术后；3、肺部感染。予输注丙种球蛋白、溴吡斯的明片、调节免疫、抗感染等对症支持治疗，胸部CT：前纵膈软组织密度灶、考虑胸腺瘤复发可能性大。2014年5月3日症状缓解好转出院。同年8月15日杨志明在四会市人民医院住院治疗至9月22日共38天；同年10月12日至2015年1月26日在南方医科大学珠江医院共105天；2015年1月26日在四会市人民医院住院治疗至2015年2月3日因病情加重治疗无效死亡。死亡原因：呼吸循环衰竭，死亡诊断：1、重症肌无力（IV型）并结缔组织病，2、胸腺瘤切除术后，3、肺部感染，4、低蛋白血症，5、呼吸循环衰竭。2014年4月12日起至2015年2月3日杨志明病亡止，用去医疗费共164767.7元，其中住院医疗费118416.1元（自付56822.26元、医保报销61593.84元）、门诊医疗费3731.6元、外购白蛋白和球蛋白42620元。
另查明，2014年11月21日，杨志明向肇庆医疗事故技术监督办公工作办公室申请医疗事故鉴定，肇庆市医学会于2014年12月17日作出医疗事故技术鉴定书，鉴定结论：本案属于四级医疗事故，医方承担次要责任。杨志明家属不服，提起再次鉴定申请，广东省医学会于2015年5月5日作出医疗事故技术鉴定书，认定“患者（杨志明）2014年4月12日使用甲磺酸左氧氟沙星过程中病情加重与医方（四会市人民医院）的医疗过失行为有一定因果关系，医方的医疗过失行为造成了患者明显的一过性的人身损害，构成四级医疗事故。医方的医疗过失行为是患者病情加重的主要原因，故医方负主要责任。而患者的死亡是重症肌无力进展合并肺部感染及其他多种因素（包括在抢救过程中，患者家属拒绝行气管切开，呼吸机辅助呼吸）所致的呼吸循环衰竭，与医方的医疗过失行为不存在因果关系”。鉴定结论：本病例属于四级医疗事故，医方负主要责任。两次鉴定谢某等四人共支付鉴定费8000元。
再查明，杨志明与谢某于2003年12月22日登记结婚，2004年8月26日生育杨某。杨志明父母为杨建洪（1949年12月15日出生）、吴桂英（1952年4月15日出生），婚后生育杨志明和杨智芬。2009年3月起，杨志明与谢某在四会市东城区清塘旱塘园21号共同经营四会市东城区大谦商店（日用品、香烟）。
一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，适用《中华人民共和国侵权责任法》调整。争议焦点为：四会市人民医院对其医疗过失行为造成杨志明的损害应如何承担责任。一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。广东省医学会于2015年5月5日作出的《医疗事故技术鉴定书》经庭审质证，双方均无异议，一审法院予以采信。该鉴定书认定“患者（杨志明）2014年4月12日使用甲磺酸左氧氟沙星过程中病情加重与医方（四会市人民医院）的医疗过失行为有一定因果关系，医方的医疗过失行为造成了患者明显的一过性的人身损害，构成四级医疗事故。医方的医疗过失行为是患者病情加重的主要原因，故医方负主要责任。而患者的死亡是重症肌无力进展合并肺部感染及其他多种因素（包括在抢救过程中，患者家属拒绝行气管切开，呼吸机辅助呼吸）所致的呼吸循环衰竭，与医方的医疗过失行为不存在因果关系”。据此，一审法院认定患者杨志明在接受四会市人民医院诊疗活动中受到损害，四会市人民医院的医疗过失行为是造成杨志明病情加重的主要原因，故四会市人民医院应对杨志明2014年4月12日因使用甲磺酸左氧氟沙星导致病情加重所产生的相关损失负主要责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，该部分损失包括谢某等四人诉请赔偿项目中的医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、鉴定费、精神抚慰金等。针对谢某等四人主张的上列赔偿，一审法院根据查明的事实，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和民事诉讼证据的规定，并参照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》认定如下：
医疗费，根据谢某等四人提交的出院记录、出院小结、医疗费发票、用药清单、诊断证明书、肇庆市城乡居民基本医疗保险零星报销医疗费结算单、肇庆市基本医疗保险本地住院医疗费结算单广州市海珠区盈和药房发票等有效证据，一审法院核定医疗费为164767.7元（其中外购药42620元有相关诊疗证明证实，属于治疗必需的费用），扣减医保报销的61593.84元外，谢某等四人自付部分为103173.86元。
2、谢某等四人主张的住院伙食补助16700元（100元/天×167天）与杨志明实际住院天数和补助标准相符，予以支持。
3、营养费，根据医嘱及杨志明的病情，确有加强营养需要，酌定为10000元。
4、谢某等四人主张的护理费依据不足，按照杨志明的病情、住院实际和参照当地护工报酬标准，酌定为16700元。
5、误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。谢某等四人提交的证据可证明杨志明在医疗事故发生时与谢某在四会市东城区清塘旱塘园21号共同经营四会市东城区大谦商店（日用品、香烟），故谢某等四人按《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》之国有同行业在岗职工年平均工资之“零售业”收入标准，及杨志明因治疗持续误工（2014年4月12日至2015年2月3日，共298天）而主张的误工损失57306.62元（70191元/年÷365天×298天），理据充分，予以支持。
6、交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗时发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭证应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中谢某等四人提交的交通费票据不足以证明其交通费主张，根据杨志明实际就医情况，一审法院酌定为2000元。
7、谢某等四人主张的住宿费依据不足，不予支持。
8、鉴定费8000元，属于事故造成的合理、必要支出，予以认定。
9、侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，四会市人民医院的医疗过失行为造成了杨志明明显的一过性的人身损害，构成四级医疗事故。四会市人民医院的医疗过失行为是杨志明病情加重的主要原因，且负主要责任，确实造成了谢某等四人的严重精神损害，参照事故责任认定及当地经济生活水平，一审法院酌定精神损害抚慰金为40000元。
综上，谢某等四人的损失合共253880.48元。因四会市人民医院的医疗过失行为造成了杨志明明显的一过性的人身损害，构成四级医疗事故，四会市人民医院的医疗过失行为是杨志明病情加重的主要原因，且负主要责任，故四会市人民医院应对上述损失承担80%的责任即负责赔偿谢某等四人203104.38元（253880.48元×80%）。
谢某等四人基于杨志明死亡而主张的丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费，一审法院认定如下：1、死亡赔偿金：谢某等四人提交的证据，可以证实杨志明在医疗事故发生时与谢某在四会市东城区清塘旱塘园21号经营四会市东城区大谦商店（日用品、香烟），谢某等四人主张死亡赔偿金按照城镇标准计算为603858元（30192.9元×20年）理据充分，予以支持。谢某等四人主张的被抚养人为杨某（2004年8月26日）及吴桂英（1952年4月15日出生），均符合被抚养人资格。谢某等四人主张被抚养人生活费按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算理据充分，据此，一审法院核定杨某的被抚养人生活费为83144.62元[22171.9元/12×(7×12+6)/2]、吴桂英的被抚养人生活费为188461.15元[22171.9元/年×17/2]，该笔赔偿计算在死亡赔偿金内，即死亡赔偿金共为875463.77元。2、丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工平均工资标准，以六个月总额计算，丧葬费为32395元（64790元/年÷12个月×6个月）。两项合共907858.77元。
广东省医学会《医疗事故技术鉴定书》认为：患者杨志明的死亡是重症肌无力进展合并肺部感染及其他多种因素（包括在抢救过程中，患者家属拒绝行气管切开，呼吸机辅助呼吸）所致的呼吸循环衰竭，与医方（四会市人民医院）的医疗过失行为不存在因果关系。但综合查明的事实，一审法院认为杨志明的死亡主要是因其自身重症肌无力进展合并肺部感染及其他多种因素（包括在抢救过程中，患者家属拒绝行气管切开，呼吸机辅助呼吸）所致的呼吸循环衰竭所致，而四会市人民医院的医疗过失行为是杨志明病情加重的主要原因，对造成杨志明的死亡亦有一定影响，故四会市人民医院应对谢某等四人基于杨志明死亡而主张的丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费承担相应的赔偿责任。根据四会市人民医院的医疗过失行为在杨志明死亡中原因力的大小，一审法院酌定四会市人民医院承担谢某等四人基于杨志明死亡而主张的丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费损失的20%责任，即负责赔偿谢某等四人181571.75元（907858.77元×20%）。一审判决：一、四会市人民医院在该判决发生法律效力之日起十日内赔偿谢某等四人384676.13元；二、驳回谢某等四人的其他诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，一审法院案由定性正确，本院予以维持。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是：（一）一审判决认定四会市人民医院对谢某等四人的医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、鉴定费、精神损害抚慰金等项目承担80%的责任是否正确。（二）一审判决认定四会市人民医院的医疗过失行为对杨志明的死亡有一定影响，对谢某等四人的丧葬费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）承担20%的责任是否正确。
关于一审判决认定四会市人民医院对谢某等四人的医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、鉴定费、精神损害抚慰金等项目承担80%的责任是否正确的问题。本案中，广东省医学会于2015年5月5日作出的《医疗事故技术鉴定书》认定“患者（杨志明）2014年4月12日使用甲磺酸左氧氟沙星过程中病情加重与医方（四会市人民医院）的医疗过失行为有一定因果关系，医方的医疗过失行为造成了患者明显的一过性的人身损害，构成四级医疗事故。医方的医疗过失行为是患者病情加重的主要原因，故医方负主要责任。”根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，一审判决认定四会市人民医院应对杨志明2014年4月12日因使用甲磺酸左氧氟沙星导致病情加重所产生的医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、鉴定费、精神损害抚慰金等项目承担80%的责任并无不当，本院予以维持。四会市人民医院认为其无需承担杨志明于2014年5月3日在南方医科大学珠江医院出院后产生的相关费用，只承担2014年5月3日前产生相关费用的60%的责任的主张理据不足，本院不予支持。
关于一审判决认定四会市人民医院的医疗过失行为对杨志明的死亡有一定影响，对谢某等四人的丧葬费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）承担20%的责任是否正确的问题。本案中，广东省医学会于2015年5月5日作出的《医疗事故技术鉴定书》认定“而患者（杨志明）的死亡是重症肌无力进展合并肺部感染及其他多种因素（包括在抢救过程中，患者家属拒绝行气管切开，呼吸机辅助呼吸）所致的呼吸循环衰竭，与医方的医疗过失行为不存在因果关系”。本案亦无证据证实四会市人民医院的医疗过失行为与杨志明的死亡存在因果关系，一审判决认定四会市人民医院的医疗过失行为对杨志明的死亡有一定影响，对谢某等四人的丧葬费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）承担20%的责任有误，本院予以纠正。四会市人民医院认为一审判决对此认定有误，其无需对杨志明死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）承担责任的主张理据充分，本院予以支持。
综上所述，四会市人民医院的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销四会市人民法院（2016）粤1284民初773号民事判决第二项；
二、变更四会市人民法院（2016）粤1284民初773号民事判决第一项为：四会市人民医院在本判决发生法律效力之日起十日内赔偿谢某、杨某、杨建洪、吴桂英203104.38元；
三、驳回谢某、杨某、杨建洪、吴桂英的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费15908元（谢某、杨某、杨建洪、吴桂英已申请缓交），由谢某、杨某、杨建洪、吴桂英负担13290元，四会市人民医院负担2618元，该一审案件受理费由各当事人收到本判决书之日起十日内向一审法院缴纳。二审案件受理费5873元，由谢某、杨某、杨建洪、吴桂英负担3498元，四会市人民医院负担2375元。该二审案件受理费应由给付义务人在履行给付义务时一并核算支付，本院不作收退。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴国红
审 判 员 梁新敏
代理审判员 黄春歌
二〇一七年四月××日
书 记 员 陈智君