广东省广州市番禺区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）穗番法民一初字第1735号
原告：陈新蓉，女，1974年12月31日出生，汉族，住广东省广州市番禺区。
委托诉讼代理人：陈尚书，广东敬思律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李烨涛，广东敬思律师事务所律师。
被告：广州市番禺区第二人民医院（广州市番禺区大石人民医院、广州市番禺区胆囊病研究所），住所地广东省广州市番禺区大石街岗东路**号。
法定代表人：罗英华，职务：院长。
委托诉讼代理人：李立，广东诺臣律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李宛锶，广东诺臣律师事务所律师。
原告陈新蓉与被告广州市番禺区第二人民医院（广州市番禺区大石人民医院、广州市番禺区胆囊病研究所）（以下简称番禺区第二人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈新蓉及其委托诉讼代理人陈尚书、李烨涛，被告番禺区第二人民医院的委托诉讼代理人李立、李宛锶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
陈新蓉向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿193400.97元（医疗费40900.97元、误工费112000元、护理费3100元、交通费3000元、住院伙食补助费3100元、营养费3000元、鉴定费18300元、律师费10000元，合计193400.97元）；2、被告赔偿精神损害抚慰金20000元；3、被告负担诉讼费。事实和理由：2013年4月11日，陈新蓉在广州市番禺区大石街道办事处人口和计划生育办公室的要求下到番禺区第二人民医院取环，陈新蓉告知手术医生其体内的环是吉利环，1字型，环外面留有线尾，做手术的医生是朱医生，朱医生夹了几下就匆忙跑到外面找另一医生张医生称环夹断了，张医生说她用错夹钳了，接着张医生继续在陈新蓉子宫内夹，当时陈新蓉疼痛剧烈，头晕，需要吸氧，张医生换了不同型号的钳子又往宫腔反复夹取，动作粗暴，陈新蓉无法忍受疼痛，要求其停止，但张医生没有同意，换了超大号圆头的夹钳硬塞进去，陈新蓉疼痛大叫，张医生还要叫主任过来夹取，陈新蓉说不用了，张医生把器械一扔，生气地要求陈新蓉在下月等月经干净后再过去做宫腔镜，陈新蓉腹痛剧烈，呕吐，医生也没有理会，直至陈新蓉家属赶到医院后，医生才实施止痛处理，陈新蓉阴道大量出血，番禺区第二人民医院叮嘱陈新蓉打了止痛针后好转就回家。2013年4月15日，陈新蓉因取环失败后持续下腹痛4天，伴有恶心、呕吐，发热2天，在村妇联工作人员的陪同下到广州市番禺区中心医院就诊，就诊时阴道流血少许，诊断：1、取环失败后下腹痛查因：IUD嵌顿？2、IUD残留。彩超示：宫腔中上段见部分节育环回声，子宫颈异常回声，考虑宫颈纳氏囊肿。遂收住院，入院诊断：1、腹痛查因：盆腔炎？2、取环失败。入院后予抗炎、中药、物理治疗。陈新蓉仍有阴道出血，腹痛。2013年4月29日陈新蓉出院，出院诊断：1、急性盆腔炎2.取环失败。出院医嘱：注意营养及休息；下次月经干净后再行取环术。陈新蓉出院后出现轻度呼吸不畅，手颤抖症状。2013年5月6日，陈新蓉取环失败后25天，腰痛25天到广州市番禺区中心医院就诊，2013年5月6日至5月9日在广州市番禺区中心医院住院，5月7日番禺区第二人民医院的工作人员梁丽到医院看望陈新蓉，叫陈新蓉安心养病，医疗费由计划生育办公室报销。5月8日行宫腔镜检查加取环术，环完整取出，阴道流血少。出院后在门诊抗炎治疗。2013年5月17日，陈新蓉出现头晕，予吸氧2小时后情况好转，但仍然下腹痛。5月19日陈新蓉在村妇联和计划生育办公室领导的陪同下到番禺区第二人民医院与其协商，番禺区第二人民医院没有任何答复。2013年5月23日陈新蓉出现下腹痛、发热、气喘，遂门诊治疗。2013年6月17日因咳嗽、咳痰、胸闷、喘息2月余入住南方医科大学珠江医院，盆腔CT示：子宫颈体积增大，可见多发类圆形低密度影，考虑宫颈多发纳氏囊肿。B超示：子宫体大小正常，宫壁多发小结节，宫颈多发纳氏囊肿。妇科予TCT、DNA检查、妇炎康复胶囊等治疗，6月25日出院。诊断：1、支气管哮喘急性发作2、慢性盆腔炎。陈新蓉从南方医科大学珠江医院出院后反复下腹痛，乏力，长期在门诊治疗，效果不明显。2013年9月27日到广东省人民医院行B超检查，示：1、宫颈多发囊肿，子宫肌层钙化灶。2013年10月14日，陈新蓉到广东省妇幼保健院诊断为：慢性盆腔炎？盆腔子宫内膜异位症。陈新蓉因反复腹痛，按压痛，诊断：腹痛，子宫内膜异位症，在广东省中医院、广东省妇幼保健院、广州市番禺区中医院等医院门诊治疗，病情未见好转。2013年12月11日，广东省中医院B超示：1、子宫大小正常，质地欠均；2、宫颈潴留囊肿。2015年8月14日广东省妇幼保健院B超示：宫颈纳氏囊肿声像。陈新蓉在番禺区第二人民医院取环失败后，出现持续性下腹痛，难以忍受，宫颈纳氏囊肿，诊断：子宫内膜异位症。经住院和长期门诊治疗均效果不明显，遂引发纠纷，陈新蓉、番禺区第二人民医院、广州市番禺区人民政府大石镇街道办事处人口和计划生育办公室三方到广东和谐医患纠纷人民调解委员会调解，过程中广州市番禺区人民政府大石镇街道办事处人口和计划生育办公室工作人员口头承诺陈新蓉签了调解协议后医疗费由广州市番禺区人民政府大石镇街道办事处人口和计划生育办公室承担，之后广州市番禺区人民政府大石镇街道办事处人口和计划生育办公室报销医疗费，但后续医疗费9929.49元，广州市番禺区人民政府大石镇街道办事处人口和计划生育办公室就不同意报销了，全部由陈新蓉承担。陈新蓉认为子宫内膜异位症是取环失败，反复手术操作所致。陈新蓉遂诉诸法院。
番禺区第二人民医院辩称：陈新蓉的诉讼请求没有任何法律依据，请求法院依法驳回陈新蓉的诉讼请求，一、陈新蓉的损害是由其自身疾病所造成的，与答辩人的诊疗行为不存在因果关系。二、答辩人对陈新蓉的诊疗行为符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，不存在过错或过失，与陈新蓉的损害后果之间不存在因果关系。三、对鉴定报告的真实性、合法性、关联性无异议，但认为鉴定结论中我方的参与度过高，认为参与度应在10%以下。四、答辩人已经基于人道主义给予陈新蓉补偿，双方已达成协议承诺不再向对方主张权利。对于陈新蓉的维权行为表示理解，但我方对于陈新蓉的诊疗行为不存在过错，不同意承担赔偿责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
1、陈新蓉就诊情况：
A.广州市番禺区大石人民医院病历资料：（1）门诊就诊时间：2013年4月11日9时26分。主诉：月经干净3天要求取环。病史：lmp2013-3-31-6，现已干净3天，既往无特殊。体查：外阴正常，阴道畅，内有少量分泌物，子宫后位，常大，双附件正常。诊断：取环。辅助检查结果：白带常规：清洁度II，真菌(-)，滴虫(-)。随访要求：注意卫生，禁房事15天，出血或腹痛随诊。特别提醒：有病情变化或加重可能，如有特殊情况，请及时回医院复诊。处理方式：取宫内节育器1次×1次（1次）。
B.广州市番禺区中心医院病历资料：（1）门诊：就诊时间：2013年4月15日11时1分。取环失败4天，下腹痛4天。取环失败后下腹痛剧烈，伴恶心、呕吐，现发热2天，体温不详。现阴道流血少许。PE：外阴发育正常。诊断：取环失败后下腹痛查因：IUD嵌钝？；IUD残留。处理：妇科阴道彩超检查。今日彩超提示EN5mm，宫腔中上段见部分节育环回声。（2）出院记录（住院号：443363）：入院时间：2013年4月15日，出院时间：2013年4月29日。入院诊断：腹痛查因：盆腔炎？；取环失败。出院诊断：急性盆腔炎；取环失败。出院情况：无诉不适，无发热，无腹痛，二便正常。查体：神清，生命体征正常，心肺(-)，下腹软，无压痛及反跳痛。出院医嘱：注意营养及休息；继续中医及理疗治疗；下次月经干净后再行取环术。（3）门诊：就诊时间：2013年5月6日9时36分。取环失败25天，腰痛25天。4.11日取环失败后下腹痛剧烈，伴恶心、呕吐，后发热2天，体温不详。在我院住院抗炎治疗14天，腹痛减轻，但仍有腰痛不适，现月经干净2天。PE：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，无举摆痛，宫体前位，正常大小，质中，无压痛。附件软，未及包块，无明显压痛。诊断：取环失败后下腹痛查因：IUD嵌钝？：IUD残留。处理：妇科常规检查。阴液BV蓝检查+阴液常规。今日彩超提示EN5mm，宫腔中上段见部分节育环回声。（4）入院时间：2013年5月6日，出院时间：2013年5月9日。入院诊断：宫内节育器嵌顿？，取环失败。出院诊断：宫内节育器。诊疗经过：2013-5-8行宫腔镜检查加取环术，术中见宫体前位，宫深8cm，宫腔形态正常，可见一吉妮环，完整取出。双侧宫角及输卵管开口可见。子宫内膜中等厚，淡粉色。宫颈管未见异常。出院情况：患者今阴道流血少，无腹痛、发热等不适，精神、胃纳可，二便如常。（5）门诊：就诊时间：2013年5月12日9时34分。取环后4天，现下腹痛轻微，阴道流血少许。PE：外阴发育正常。诊断：慢性盆腔炎。
C.南方医科大学珠江医院出院小结：入院时间：2013年6月17日，出院时间：2013年6月25日。主诉：咳嗽、咳痰、胸闷、喘息2月余。初步诊断：支气管哮喘急性发作。出院诊断：支气管哮喘急性发作；慢性盆腔炎。
D.广东省妇幼保健院出院记录。入院时间：2014年2月25日，出院时间：2014年2月28日。入院诊断：盆腔子宫内膜异位症。出院诊断：盆腔子宫内膜异位症；肠粘连；宫内节育器。
E.辅助检查：2013年4月9日番禺区人口和计划生育服务站超声：宫内节育器。2013年4月15日广州市番禺区中心医院超声：子宫大小正常；宫腔中上段见部分节育环回声；子宫颈异常回声，考虑宫颈纳氏囊肿；双侧附件区未见明显肿块；盆腔无局限积液。2013年6月1日广州市番禺区中心医院MR：宫颈纳氏囊肿；右侧附件区囊××变，考虑卵巢小囊肿与卵泡鉴别。
2、2017年12月12日，广东通济司法鉴定中心作出粤通司鉴中心[2016]医鉴字第036号司法鉴定意见书，鉴定意见：广州市番禺区第二人民医院对陈新蓉的诊疗行为存在过错，其过错与陈新蓉的损害后果存在因果关系，建议参与度为10%-20%之间。并作如下分析说明：
①简述
根据委托单位送鉴材料记载：陈新蓉于2013年4月11日在广州市番禺区第二人民医院（原为广州市番禺区大石人民医院）处取环，当时取环失败，并持续腹部剧痛，于2013年4月15日就诊于广州市番禺区中心医院，入院诊断为腹痛查因：盆腔炎？；取环失败；于4月29日出院；5月6日陈新蓉再次就诊于广州市番禺区中心医院，并行宫腔镜检查加取环术，手术顺利，于5月9日出院。出院后，自述腹部仍有疼痛，多次到外院检查，诊断慢性盆腔炎、宫颈多发纳氏囊肿、子宫内膜异位症等，期间曾因支气管哮喘急性发作在珠江医院住院治疗（2013年6月17日-6月25日），因盆腔子宮内膜异位症、肠粘连、宫内节育器在广东省妇幼保健院住院治疗（2014年2月25日-2月28日）。
②关于盆腔炎症的高危因素、诊断标准及治疗
盆腔炎是指女性生殖道的一组感染性疾病若未及时处理或处理不彻底，将严重影响妇女的生殖健康。盆腔炎症的高危因素包括1）年龄，2）性活动，3）下生殖道感染，4）子宫腔内手术操作后感染，5）性卫生不良，6）邻近器官炎症直接蔓延，7）盆腔炎症再次急性发作（第八版妇科学260页）。诊断上可根据病史、症状、体征、实验室检查可作出初步诊断，最低的诊断标准是体温超过38.3℃。宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物，阴道分泌物出现大量白细胞，红细胞沉降率升高，血C反应蛋白增高，实验室证实宫颈××奈瑟菌或衣原体阳性。特异的诊断标准是采用子宫内膜活检、阴道超声、MRI等检查（第八版妇科学262页）。治疗上主要是采取抗生素药物治疗，必要时手术治疗。
③关于放置、取出宫内节育器手术并发症
术后感染是放置、取出宫内节育器手术的常见并发症之一，病因是1）原有生殖道炎症，未经治愈而放置节育器，2）消毒、灭菌不严格。3）手术时合并子宫穿孔、其他脏器损伤，4）人工流产时放环、因人流不全持续出血而引起继发感染，5）术后过早有性生活或未能保持阴部清洁卫生。临床表现以腰酸、下腹部疼痛、出血、阴道分泌物混浊有味、体温升高等征象。治疗原则是放置节育器后一旦有感染，可选用抗生素治疗，感染控制后取出节育器为宜。慢性炎症时，先用抗生素控制感染后取出节育器，同时可应用理疗或中药治疗（指南计划生育分册15页）。
④对医方医疗评价分析
a、对节育器取出风险评估不足
查阅患者病历资料，患者在取环前1个月（2013年3月12日），因慢性盆腔炎住院治疗，入院时患者白带稍多色黄伴异味，宫颈举痛、子宫常大、压痛（+）等慢性盆腔炎的症状体征，医方予抗感染、中药灌肠及盆腔理疗等综合治疗。病程记录中记载患者在出院前仍然偶有下腹部胀痛。取环前应（2013年4月9日）白带常规检查清洁度2°以下，白细胞++，真菌（-），滴虫（-），医方应关注患者慢性盆腔炎症的病史，评估盆腔炎的情况，当患者有慢性盆腔炎时，应先用抗生素控制感染后取出节育器（指南计划生育分册16页），取出节育器后，为了避免宫腔内炎症的发生，也应该给予抗生素预防感染的发生。医方虽然在对患者的盆腔感染方面予以了关注，但在评估与处理上稍显不足，存在过错。
b、取环过程存在医疗不足。
宫内节育器取出的术前准备：1）术前咨询、了解取器原因。受术者知情并签署同意书。2）取器前应对节育器做定位诊断（如尾丝判断检查、超声检查、X线检查等），尽可能了解节育器的种类和位置。3）做妇科检查和阴道分泌物常规检查。4）测量血压、脉搏、体温。5）术前排空膀胱。6）绝经时间较长者的取器或估计取器有一定困难者，应在有条件的计划生育技术服务机构和医疗保健机构取器。必要时在取器前行宫颈准备，改善宫颈条件后再取节育器（规范计划生育分册8页）。
患者放置的节育环是吉妮环，为6个铜套串在一根尼龙丝上的节育环，有尾丝。术前医方为患者做了妇科检查、阴道分泌物常规检查和B超检查，签署了节育器取出手术知情同意书。通常情况下，用血管钳夹住尾丝即可将节育器拉出，操作方法并不复杂，当尾丝断裂后需要改变方法，在B超下操作或在宫腔镜下取出。医方因尾丝断裂，操作失败后，再次选择下一个月经周期干净3-7天内采用宫腔镜取出符合操作规范和诊疗常规（外院取出的吉妮环完整，无损坏）。尾丝断裂的原因是多方面的，如果节育环在宫腔内嵌顿（外院提示宫内节育器嵌顿？）有可能会导致尾丝取出时阻力增加而导致断裂。医方在取出节育器之前，应注意取出节育器时可能出现取出困难的可能性，未对患者节育器放置时间较长、取出时带来一定的困难的情形做出充分的判断，并且多次出入宫腔及宫腔内反复操作容易造成盆腔感染，患者在术中与术后出现腹部疼痛又没有进行处理，也没有相应的医嘱。取环术4天因腹痛伴阴道流血与医方医疗过程存在因果关系，医方取环与患者术后盆腔感染加重和出血存在因果关系，医方存在医疗过错。
c、关于子宫内膜异位症问题和支气管哮喘问题
子宫内膜异位症的病因比较复杂，很多种原因可以导致子宫内膜异位，没有足够的证据证明子宫内膜异位症与取环失败有因果关系。2013年6月17日，患者因咳嗽、咳痰、胸闷、喘息2月余到南方医科大学珠江医院住院治疗，诊断支气管哮喘，慢性盆腔炎。出院时咳嗽、咳痰、气喘明显缓解。查阅相关资料，没有查到取环失败和支气管哮喘存在因关系。
综上所述，医院为患者陈新蓉取环失败后，因腹部疼痛和阴道出血在外院住院，诊断慢性盆腔炎，并出现反复腹痛。由于医方在取环过程中对节育器取出风险评估不足，取环过程存在不足，是导致患者盆腔炎的原因之一。考虑到患者在本次手术前曾患有盆腔炎，受多种因素影响可以导致慢性盆腔炎的复发，是盆腔炎反复发作、反复腹痛的主要原因。依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（五）款规定，医方的医疗行为与陈新蓉的损害后果存在轻微因果关系，建议参与度为10-20%之间。
3、粤通司鉴中心[2016]医鉴字第036号司法鉴定意见书可作为认定案件事实的依据。理由是：当事人虽然对《司法鉴定意见书》的鉴定意见有异议，但并未提供足以反驳的相反证据，本院对《司法鉴定意见书》的鉴定意见予以确认。
4、2014年1月23日，陈新蓉（甲方）与番禺区第二人民医院（乙方）在广东和谐医患纠纷人民调解委员会主持下达成调解协议，就陈新蓉在番禺区第二人民医院取环不成功，陈新蓉以番禺区第二人民医院的诊疗行为存在过错要求赔偿的纠纷，经协商，本着公平、自愿原则，达成如下协议：①番禺区第二人民医院一次性补偿陈新蓉28000元。双方确认本协议为双方之间的医疗纠纷的最终解决结果。②本协议生效后，双方均不得再以任何借口、任何方式向对方当事人有任何新的主张及请求，甲方也不得干扰乙方医疗秩序、妨害乙方工作人员工作或生活，乙方拒绝履行或未全部履行约定的补偿义务，均构成违约。③任何一方构成违约，应支付对方违约金5000元。陈新蓉确认已收到上述补偿款28000元。
5、陈新蓉系城市居民户口。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，番禺区第二人民医院对陈新蓉的诊疗行为存在过错，其过错的诊疗行为与陈新蓉的损害后果存在因果关系，考虑患者的健康状况、个体差异和医疗行为自身的风险、不确定性，参照《司法鉴定意见书》意见，番禺区第二人民医院应承担次要责任。结合各自的过错程度及原因力的大小，番禺区第二人民医院对陈新蓉因本次诊疗行为遭受的损失应承担20%的赔偿责任；其余80%的损失由陈新蓉自行承担。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及参照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》规定，本院确认陈新蓉因番禺区第二人民医院医疗行为遭受的损失如下：
1、医疗费：40189.27元。有医疗费发票、病历资料、医疗费用明细清单佐证，本院予以支持。陈新蓉主张的其余医疗费711.7元，因无原件核对，本院不予支持。
2、误工费：12000元。陈新蓉主张其每月收入2000元，本院予以支持。陈新蓉主张自2013年4月11日起持续误工56个月，无事实依据，本院不予采信。陈新蓉主张的误工天数过高，鉴于其住院29天、门诊57次，再参照《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》对输卵管、卵巢、子宫损伤的误工日为90日的标准，本院酌情支持6个月的误工费为2000元/月×6个月=12000元。
3、护理费：2900元。100元/天×住院29天＝2900元。
4、交通费：3000元。陈新蓉就医治疗必然发生交通费，本院酌情支持3000元。
5、住院伙食补助费：2900元。100元/天×住院29天＝2900元。
6、营养费：3000元。有医嘱证实，本院酌情支持3000元。
7、鉴定费：18300元。
陈新蓉主张精神损害抚慰金20000元、律师代理费10000元，无事实及法律依据，本院不予支持。
陈新蓉上述7项损失共计82289.27元，由番禺区第二人民医院对陈新蓉因本次诊疗行为遭受的损失承担20%的赔偿责任，即应赔偿16457.85元给陈新蓉。因番禺区第二人民医院已支付补偿款28000元给陈新蓉，陈新蓉遭受的损失已获得赔偿，番禺区第二人民医院无需再支付赔偿款给陈新蓉。陈新蓉的诉讼请求无事实依据，本院不予支持。
本案是医疗损害责任纠纷，医疗行为具有较强的专业性，陈新蓉作为患方对其自身疾病、手术并发症及因诊疗行为对其造成的损害后果存在重大误解、预估不足，也属正常。番禺区第二人民医院以其与陈新蓉在广东和谐医患纠纷人民调解委员会主持下已达成调解协议为由，认为陈新蓉不得再次起诉主张权利，本院不予支持。
综上所述，驳回陈新蓉的诉讼请求。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：
驳回原告陈新蓉的诉讼请求。
案件受理费4501元，由原告陈新蓉负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
审 判 长 程 君
人民陪审员 马智英
人民陪审员 刘 奕
二〇一七年十二月二十五日
书 记 员 李锦嫦