广东省广州市番禺区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）穗番法民一初字第129号
原告：杨菲，女，1984年1月16日出生，汉族，住湖南省邵阳市大祥区。
委托诉讼代理人：曾光辉（系原告配偶），住广东省广州市番禺区。
委托诉讼代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。
被告：广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院），住所地广东省广州市番禺区清河东路*号。
法定代表人：苏波，职务：院长。
委托诉讼代理人：许燕文，女，系该院工作人员。
委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。
原告杨菲与被告广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院）（以下简称何贤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨菲及其委托诉讼代理人曾光辉、唐雪榕，被告何贤医院的委托诉讼代理人许燕文、周辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
杨菲向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿141762.4元（医疗费6360.97元、误工费100350元、护理费21597元、交通费1000元、住院伙食补助费500元、营养费4500元、丧葬费32395元、鉴定费10500元，合计177202.97元，被告承担80%的赔偿责任，即141762.4元）；2、被告赔偿精神损害抚慰金150000元；3、被告负担诉讼费。事实和理由：杨菲因怀孕到何贤医院产检。杨菲的末次月经是2014年1月27日，预产期为2014年11月4日，杨菲按何贤医院要求定期产检，多次检查均未发现异常。2014年10月25日，杨菲孕38+5周，当日8时多杨菲再次到何贤医院产检，何贤医院为杨菲做胎监，接诊的陈娜医生认为胎监评分低下，于是要求杨菲吸氧后再做胎监。杨菲按要求轮候吸氧。当日14:30左右，杨菲被安排吸氧，吸氧半小时后，再次排队做胎监，该次胎监未有改善，陈医生就安排杨菲行黑白B超，结果显示生物物理评分5分（呼吸运动扣2分，肢体运动扣1分），羊水指数237mm，陈医生看到结果的第一句话“你麻烦了，胎儿宫内窘迫，还有羊水偏多”。杨菲焦急问陈医生如何处理，陈医生只开了250毫升碳酸氢钠给杨菲静脉注射，同时开了一张胎心监护单给杨菲到沙湾住院部检查，除此以外未对患者分析病情，提供治疗方案，并且告知风险，也没有对胎儿宫内窘迫，羊水指数从2014年10月9日174mm短短两个星期上涨到237mm做原因排查。陈医生原意安排患者住院，但是漏开住院通知单，当家属事后找到陈医生，她居然反问家属“我没有开住院通知单吗？”杨菲在门诊部注射完碳酸氢钠后已差不多18时，杨菲赶到相距门诊20分钟车程独立的沙湾住院部做胎监，何贤医院住院部的何医生为杨菲做完胎监后认为胎儿情况良好，不存在宫内窘迫，让杨菲回家即可。杨菲当时拿出白天在门诊做的胎监图、黑白B超报告单给该医生看，并且反映陈娜医生已经确诊胎儿存在宫内窘迫以及羊水过多的情况，杨菲要求何医生做进一步检查，但该医生拒绝看那些在门诊做的检查结果，也没有对白天出现的胎儿窘迫和羊水过多做任何解释。杨菲当时询问何医生是否要留院观察，该医生拒绝安排住院观察，要求杨菲自行离院。杨菲回家后仍觉得不放心，便于2014年10月26日9时左右，杨菲又到住院部要求入院，当值刘医生为杨菲行胎监检查，当时评分为9分。刘医生认为胎儿情况良好，拒绝收杨菲住院，要求杨菲回家耐心等待。同年10月29日凌晨3：30左右，杨菲感觉胎动异常频繁，持续时间长达30-40分钟，随后胎动减少。2014年10月29日8时左右，杨菲再次赶到住院部，向刘医生反映凌晨胎动异常频繁，随后胎动减少明显，刘医生只说为杨菲查宫口是否开了，结果发现宫口未开，但胎头已下降。杨菲要求再做胎监看胎儿情况，当时的胎监评分为8分，胎监的20分钟里已出现了7次宫缩。因在做胎心监护时机器一直在报警，杨菲及其丈夫又重新向刘医生反映2014年10月25日的情况并把当天的检查结果提供给刘医生，要求刘医生一定要排除胎儿宫内窘迫的情况，但刘医生拒绝查看这些检查结果，其解释为“我们不需要看这些报告的，入院后我们会给你做B超，我们只看最后一次的报告”，同时刘医生向杨菲及其丈夫说胎儿不存在窘迫，宫内窘迫已经解除了，胎心监护机器报警是因为在加速，刘医生要求杨菲回家后爬楼梯，要等腹痛很厉害再来医院。2014年10月31日8时左右，杨菲感觉腹痛明显，当时仍感觉有胎动，于是到何贤医院住院部，接诊刘医生检查发现宫口开了一指，于是让杨菲办理入院。杨菲丈夫11点多才为杨菲办好住院手续，此时何贤医院才为杨菲测胎心，当时多谱仪时而显示胎心130，时而显示110，到最后显示为0，何贤医院为找胎心花了足足十多分钟，期间换了几个医护人员，何贤医院的医护人员也没有向杨菲做任何解释。2014年10月31日12时30分左右，何贤医院安排杨菲行黑白B超，此时告知杨菲B超检查发现胎心为0。杨菲要求何贤医院采用其他方式检查确认，中午1时左右何贤医院才安排杨菲做彩超，发现胎儿的脐带绕颈一周，缠身一周，并确诊胎儿已死亡。杨菲要求何贤医院尽快安排治疗，医务人员告知要等科主任回来处理。2014年10月31日16时，该院朱主任回院后，要求杨菲转到其他医院治疗，何贤医院不会再为杨菲做任何后续治疗。杨菲遂被转至广东省妇幼保健院××院区治疗，该院为杨菲行引产等治疗才保证了杨菲的生命安全。2014年11月1日，经广东省妇幼保健院对胎儿的尸体解剖检查明确了胎儿死因为：胎儿脐带过长，脐带扭转、绕颈并穿过腋下，脐带淤血为致死因素。杨菲认为，何贤医院的诊疗行为存在严重过错，对于杨菲发生的异常情况未按医疗常规处理，对杨菲的病情过于自信及疏忽大意，延误了医疗时机，直接造成杨菲胎儿死于腹中的损害后果，何贤医院对此应承担全部责任。杨菲配偶曾光辉不要求作为本案共同原告参加诉讼，同意杨菲代其行使相关权利。当事人协商赔偿事宜未果，杨菲遂诉诸法院。
何贤医院辩称：一、答辩人已充分履行诊疗义务，诊疗措施符合医疗护理规范及常规。孕妇杨菲，因“停经39+3周，下腹不适伴胎动消失3+小时”于2014年10月31日11：40收入院。孕1产0。患者于2014年3月22日起在我院产检，共产检11次。平素月经规则，周期30天，末次月经2014年1月27日，预产期2014年11月4日。停经后1+月验尿EIPT（+），孕早期无不良接触史，孕4+月自觉胎动。孕期NT检查、常规产检均无异常。糖耐量检查正常。于2014-10-25产检，行胎心监测NST无反应，予吸氧复查胎监仍无反应，查B超示：宫内妊娠，胎儿各生长径线符合孕周，羊水指数237mm，10分钟胎儿生物物理四项评分评5分（呼吸运动扣2分、肢体活动扣1分），当天晚上予点滴碳酸氢钠后复查胎监NST有反应，孕妇自觉胎动如常，告知门诊随诊密切观察。2014年10月26起，孕妇偶有下腹胀痛，早上来我院检查查胎监NST有反应。于2014年10月28日晚上自觉胎动稍增多，2014年10月29日到我院门诊产检胎监结果NST有反应。诉近三天胎动正常，2014年10月30日晚上20时左右自觉胎动如常。于2014年10月31日早上8时左右自觉下腹胀痛，间隔约6-7分钟，未觉胎动。遂到我院就诊，入院时未闻及胎心，急诊行B超检查提示：BPD：91mm、HC：334mm、AC：344mm、FL：73mm、AFI236mm，胎盘Ⅰ级，脐带绕颈1周，死胎。遂拟“死胎”收入院。2014年10月26日接诊患者时，产科医师阅读25号B超结果：宫内妊娠，胎儿各生长径线符合孕周，羊水指数237mm，并未达到诊断羊水过多标准（第8版妇产科学诊断：羊水过多标准为AFI≥250mm）。胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康及生命的综合症状，分为急性胎儿窘迫及慢性胎儿窘迫，主要通过自数胎动，胎心电子监护，胎儿超声，生物物理评分，脐血流及胎儿大脑中动脉等综合评估，其中以胎动变化及胎心监护比较客观，也能比较早期的发现胎儿缺氧，我院临床上通常是第一步以常规胎心监护结合胎动评估有无存在胎儿窘迫，只有两者存在异常时，才进一步做其他相关检查。本例孕妇25号2次胎监无反应后行10分钟胎儿生物物理四项评分评5分（呼吸运动扣2分、肢体活动扣1分）（但根据Manning评分法，生物物理评分数胎儿呼吸运动及胎动应至少30分钟，仅10分钟的生物物理评分是未达标的）。25号晚上，26号及29号就诊时孕妇均已做了胎心监护，胎监结果均为NST反应型，说明经过处理及治疗后，孕妇没有收入院指征，告知门诊随诊密切观察，符合孕妇产检的处理规范；二、我院的医疗行为与胎儿宫内死亡没有因果关系；《妇产科学》—第8版，全国高等学校教材：妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，称为死胎。在美国，2004年死胎的发生率为6.2‰。即使经过全面、系统评估，仍至少有1/4的病例无法明确病因。对于不明原因的低危孕妇，37周之前死胎的复发率为7.8‰-10.5‰，37周后的复发率为1.8‰。而对于有合并症或并发症的高危孕妇，死胎的复发率明显增加。尽管围产医学有了很大发展，规范围产保健能改善不良的围产结局，但仍无法完全避免孕妇宫内死胎的出现。目前统计国内外资料，宫内死胎的发生率大约为3‰，导致宫内死胎出现的主要原因包括母体因素、胎儿因素、胎盘因素、脐带因素，其中脐带因素导致胎儿死亡的多发因素，目前围产期的规范产检也仅是在一定程度上及早发现、及早干预以上各因素对胎儿生长发育的不良影响，减少和防止宫内死胎的出现正是临床医学科学不懈追求的目标。答辩人对产妇杨菲诊疗措施符合医学诊疗常规，治疗行为无医疗过失、过错，胎儿宫内死亡在于孕妇或胎儿自身因素，与答辩人的诊疗行为无因果关系，被答辩人要求赔偿没有法律依据。请法院查明以上事实，驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
1、诊疗经过：患者杨菲，女，30岁，末次月经2014年1月27日，孕期经过顺利，在何贤医院定期产前检查11次，2014年10月25日产检查B超提示10分钟胎儿生物物理四项评分评5分（呼吸运动扣2分，肢体活动扣1分）。行胎心监护结果NST无反应，予吸氧后复查胎监仍无反应，当天晚上点滴碳酸氢钠后复查胎监反应可，孕妇自觉胎动如常。其后26日、29日在门诊行胎监，NST有反应，2014年10月31日因胎动消失3+收入院，急诊行B超检查发现死胎，诊断：孕1产0孕39+3周死胎，建议转上级医院进一步治疗，于2014年10月31日18：10时转入广东省妇幼保健院产科，于2014年11月1日顺产一死女婴，体重3325g，外观未见明显畸形、脐带长75cm，脐带绕颈1周，绕身1周。尸体解剖病理检查报告诊断：浸软胎，右侧胸腔积液，心包积液，腹腔积液，内脏未见明显畸形（脐带过长，脐带扭转，绕颈并穿过腋下，脐带淤血为致死因素）。
2、广东省妇幼保健院出具的《尸体解剖病理检查报告单》可以作为医疗损害责任鉴定的根据。理由是：（1）、何贤医院同意该报告作为鉴定依据；（2）、何贤医院对其真实性、合法性确认，仅对其关联性有异议，认为该院非司法鉴定机构，不确认其诊断结论中“致死因素”的内容，不排除因感染死亡的可能性，但未提供相反证据予以反驳。
3、《广东南天司法鉴定所法医学司法鉴定意见书》可作为认定案件事实的根据。理由是：（1）何贤医院未提供相反证据予以反驳；（2）鉴定人王某、黄某1法出庭作证。该司法鉴定意见书，鉴定意见：何贤医院对杨菲的诊疗行为存在医疗过错，其医疗过错与胎死宫内后果之间存在一定因果关系，负有同等责任，过错参与度为41-60%，并作如下分析说明：
（1）医方《孕产妇保健手册》、《产前保健记录》等记录不规范。
①《孕产妇保健手册》中，首次建册记录缺项较多，填写不规范。在《产检记录》中，产检记录只有10次，末次产检是18/10孕37+6W。记录仍部分缺项。
②在《产前保健记录》、《产前检查记录（续表）》复查记录中，从5月2日孕13+4W到10月25日孕38+5W共产检11次。末次产检是10月25日孕38+5W，记录：血压102/61mmHg，体重73Kg，宫高30cm，腹围106cm，胎心率140次／分，在特殊情况（高危因素）空白，高危评定空白。
而孕妇在10月25日孕38+5W末次产检时，发现胎监及B超异常，医方给予处理及复查，其诊治经过没有详细记录；在其后的10月26日、10月29日门诊复查均没有门诊记录。只有10月26日、10月29日胎监纸、胎监分析报告记录。
（2）医方在10月25日门诊检查发现异常后，未及时收入院，错失抢救胎儿的最佳时机。
①从医方入院记录现病史记载，2014年10月25日孕妇孕38+5W，常规产检时B超提示：宫内妊娠，胎儿各生长径线符合孕周，羊水指数237mm，10分钟胎儿生物物理四项评分评5分（呼吸运动扣2分，肢体活动扣1分）。行胎心监护结果NST无反应，予吸氧后复查胎监仍无反应。提示胎儿存在潜在的导致胎儿宫内窘迫的高危因素，医方此时应及时收住院进一步观察处理，必要时可随时终止妊娠，尽量避免胎儿胎死宫内的发生。医方在发现存在“胎儿宫内窘迫”征兆时，对病情认识不足，重视不够，处理不积极，失去抢救胎儿的最佳时机。
②据现病史记载：医方入院记录“于2014年10月26日起偶有下腹胀痛，早上来医院检查胎监NST有反应。于2014年10月28日晚上自觉胎动稍增多，2014年10月29日到医方门诊产检胎监结果NST有反应。诉近几天胎动反应可，入院前一天晚20时左右胎动如常。”
从原告的描述：“10月29日凌晨3：30左右，原告感觉胎动异常频繁，持续时间长达30-40分钟，随后胎动减少。早上8时左右再次就诊，诉胎动异常，NST8分，胎监时已有宫缩。”
胎动异常是胎儿窘迫出现最早的临床症状，往往先出现胎动异常频繁，后转为胎动减少或消失，临床常见胎动消失24小时后胎心消失。
医方入院记录孕妇2014年10月26日起偶有下腹胀痛，有不规律宫缩后3天，于10月29日发生胎动异常，“感觉胎动异常频繁，持续时间长达30-40分钟，随后胎动减少。”医方仅仅凭NST评8分，判断胎儿宫内窘迫已经解除，在孕妇已出现不规律宫缩后，胎动发生异常，先是异常频繁，后胎动减少，医方没有重视孕妇的自觉症状，对几天前的胎监异常没有综合考虑及综合评估胎儿宫内安危，还嘱孕妇回家（嘱爬楼梯，嘱宫缩强后返院），再次失去抢救胎儿的时机。
（3）胎儿死亡原因分析。
据广东省妇幼保健院尸体解剖病理检查报告提示：胎儿未见明显畸形。脐带过长，脐带扭转（自转20周），绕颈并穿过腋下，脐带淤血，为致死因素。
从B超及分娩记录：胎儿存在脐带绕颈1周绕身1周，再加脐带扭转20周，脐带过长等高危因素。在以上多种高危因素情况下，在出现频繁胎动特别是出现宫缩时，宫缩时使脐带受压，导致胎儿血循环受阻，胎儿缺氧，若脐带血循环阻断超过7-8分钟，则胎死宫内。
从孕妇产前诊断脐带绕颈，到孕晚期胎监异常及反复胎动异常，到出现不规律宫缩产兆后，发生胎动减少及消失，到胎心率消失胎死宫内，结合分娩时发现脐带绕颈1周绕身1周，再加脐带扭转20周，综合尸体病理报告诊断，考虑胎儿的死因，最大可能性为脐带绕颈1周绕身1周，脐带扭转，在宫缩的作用下，脐带牵拉受压，导致胎儿血循环受阻，胎儿缺氧缺血，窘迫逐渐加重又没有得到及时纠正，以至于脐带血循环完全阻断致胎儿死亡。脐带缠绕处理规范：产前超声诊断为脐带缠绕，在分娩过程中应加强监护，一旦出现胎儿窘迫，及时处理。特别是胎心监护出现频繁的变异减速，经吸氧，改变体位不能缓解时，应及时终止妊娠。脐带扭转，胎儿活动可使脐带顺其纵向扭转呈螺旋形，生理性扭转可达6–11周。脐带过分扭转在胎儿脐轮部变细呈索状坏死，引起血管闭塞或伴血栓形成，胎儿可因血运中断而死。该孕妇同时合并脐带缠绕（绕颈及缠身）及脐带扭转20周，其危险性大大增加。
患儿的死亡与胎儿本身存在的脐带异常：脐带缠绕（绕颈及缠身）合并脐带严重扭转，脐带过长等高危因素也有直接的因果关系。
综上所述，医方在孕妇孕晚期，存在脐带绕颈发生胎儿窘迫先兆症状时应及时收入院观察，以便及早发现异常，及时处理，及时结束分娩，尽量避免胎死宫内的发生，认为医方在出现胎儿功能窘迫症状时未尽到充分注意义务，存在过错，且在其后的复查过程中对胎儿宫内安危的监护不到位，没有复查的详细记录，无法综合分析判断，据此认为医方存在的过错与胎儿发生胎死宫内存在一定因果关系，同时胎儿死亡与胎儿本身存在脐带异常也有一定关系，医方负有同等责任，过错参与度为41-60%。
4、2014年10月29日、31日门诊病历未作为鉴定资料提交，何贤医院主张上述门诊病历由杨菲保管，杨菲则主张何贤医院管理混乱，未将相关病历交付杨菲家属。鉴定人王某、黄某2认为，鉴定时如提供上述门诊病历，则能使医方的病历记录更为完善、规范，但不会影响鉴定意见的责任比例及参与度。
5、杨菲与曾光辉于2014年2月14日登记结婚。
6、杨菲主张其每月底薪5000元、年收入18万元，但其提供的广州务文标签有限公司出具的工作证明不足以证实其主张，本院不予支持。
7、何贤医院申请鉴定人出庭作证，支付出庭费3000元。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，何贤医院对杨菲的诊疗行为有过错，在出现胎儿宫内窘迫症状时未尽到充分注意义务，其过错的诊疗行为与杨菲胎儿宫内死亡之间存在因果关系，考虑胎儿本身存在脐带异常和医疗行为自身的风险、不确定性，参照《司法鉴定意见书》意见，何贤医院应承担同等责任。结合各自的过错程度及原因力的大小，何贤医院对杨菲（包括其配偶曾光辉）因杨菲胎儿宫内死亡遭受的损失应承担50%的赔偿责任；其余50%的损失由杨菲自行承担。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及参照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》规定，本院确认杨菲（包括其配偶曾光辉）因杨菲胎儿宫内死亡遭受的损失如下：
1、医疗费：6360.97元。有医疗费发票、病人费用清单、病历资料佐证，本院予以确认。杨菲与医保基金各支付了部分医疗费，二者之和已超过杨菲主张的医疗费金额，杨菲在本案中仅主张医疗费6360.97元，系自行处分其民事权利，本院予以支持。
2、误工费：4430元。杨菲主张产前4个月产后3个月的误工时间过长，无事实和法律依据，本院不予支持。杨菲产假期间的收入应由生育保险基金或用人单位支付，产假时间应从误工时间中扣除，参照《广州市女职工劳动保护实施办法》第十一条“怀孕满7个月以上者，遇死胎、死产、或早产不成活者，给予75天产假”的规定，本院酌情支持1个月的误工损失。现有证据不足以证实杨菲最近三年平均收入状况，故参照本院所在地批发和零售业上一年度职工平均工资标准71763元/年，误工1个月的误工费为71763元/年÷12个月-1550元（用人单位已支付1550元）=4430元。
3、护理费：500元。100元/天×住院5天＝500元。杨菲主张产前护理1个月、产后护理3个月的护理费，但未提供证据证实，无事实和法律依据，本院不予支持。何贤医院同意计算2014年10月31日至11月4日期间的护理费，本院予以确认。
4、交通费：1000元。杨菲产检就医治疗必然发生交通费，本院酌情支持1000元。
5、住院伙食补助费：500元。100元/天×住院5天＝500元。
6、营养费：500元。产后加强营养为必要合理支出，本院酌情支持500元。
7、丧葬费：32395元。按本院所在地上一年度职工平均工资标准64790元/年计算六个月。
8、鉴定费：13500元（含鉴定人出庭费3000元）。有鉴定费发票、转账凭证佐证，本院予以确认。鉴定人出庭作证，有利于查明案件事实，鉴定人出庭费3000元应由双方当事人按责任比例分担。
9、精神损害抚慰金：50000元。杨菲怀孕39周胎儿宫内死亡，其主张的精神损害抚慰金合理，本院酌情支持50000元。
杨菲上述9项损失共计109185.97元，其中精神损害抚慰金50000元由何贤医院赔偿；除精神损害抚慰金外的其余损失为59185.97元，由何贤医院承担50%的赔偿责任，即应赔偿29592.99元。综上，何贤医院应赔偿79592.99元给杨菲，扣减何贤医院已预付的鉴定人出庭费3000元，还应赔偿76592.99元，其余损失由杨菲自行负担。
因医保基金支付了部分医疗费，杨菲获得医疗费赔偿后，应当将由何贤医院负担的由医保基金支付的医疗费退回医保经办机构。
综上所述，何贤医院赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金共计76592.99元给杨菲；其他诉讼请求，本院不予支持。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：
一、被告广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院）应于本判决发生法律效力之日起七日内赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金共计76592.99元给原告杨菲。
二、驳回原告杨菲的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5676元，由原告杨菲负担4186元，被告广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院）负担1490元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
审 判 长 程 君
人民陪审员 章烈勇
人民陪审员 戴世锋
二〇一七年二月二十八日
书 记 员 李嘉怡