江苏省镇江市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）镇民终字第1163号
上诉人（原审原告）吴建明。
上诉人（原审原告）吴建新。
上诉人（原审原告）王祥云。
三上诉人共同委托代理人丁久阳，江苏苏泽律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）镇江市姚桥镇卫生院，住所地镇江新区姚桥镇。
法定代表人朱建本，该院院长。
委托代理人范白云，江苏金华通律师事务所律师。
上诉人吴建明、吴建新、王祥云因与镇江市姚桥镇卫生院（以下简称姚桥卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服镇江经济开发区人民法院（2013）镇经民初字第82号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2013年11月7日和2014年9月12日进行了公开审理，并于2014年12月12日进行了公开开庭审理。上诉人吴建明、吴建新、王祥云及其共同委托代理人丁久阳，被上诉人的法定代表人朱建本及其委托代理人范白云到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：王祥云系吴小富的妻子，吴建明系吴小富的长子，吴建新系吴小富的次子。2012年10月23日，患者吴小富因腹泻到姚桥卫生院处就诊。姚桥卫生院予以头孢他啶、氯化钾、丁卡、654-2等治疗，输液过程中患者吴小富突发意识丧失，后经抢救无效而死亡。本案审理过程中，原审法院根据申请，依法委托了南京东南司法鉴定中心进行鉴定。该所出具的鉴定意见书载明：1、关于姚桥卫生院的诊疗行为。针对吴小富的病情，姚桥卫生院予以抗感染、解痉等输液治疗，滴速控制在60-65滴／分，速度过快，不符合诊疗规范。另在输液过程中巡视不够，发现异常未及时处理、停止输液等亦是不足之处。2、关于吴小富死亡原因分析。根据送检资料，吴小富存在冠心病，支架植入病史，基础病较重，自身存在一定程度的心肺功能不全，属高危患者。本次就诊腹泻伴呕吐两天，可导致体液丢失，及电解质紊乱，进一步加重其心脏病情。而在就诊过程中，输液速度过快，在一定程度上加重了心脏负担。另外不能完全排除，秋季室温较低，因短时间内静脉快速输入冷盐（糖）水，刺激血管收缩，亦是其另一不良因素。3、关于姚桥卫生院的诊疗行为与吴小富死亡后果之间的因果关系。医方当时给予的滴速明显过快，在一定程度上加重了患者的心脏负担，不排除存在诱发或者促使其心源性猝死的可能。对于冠心病患者，应尽量避免寒冷、情绪激动、劳累、输液滴速过快等各种确知的诱发因素。吴小富在输液过程中，医方应加强巡视，对高危患者的病情变化观察不细，针对患者，如医方相关措施得当，不排除在一定程度上阻止或避免其死亡发生的可能。综上所述，南京东南司法鉴定中心于2013年5月13日作出鉴定结论认为：姚桥卫生院对吴小富的诊疗行为存在一定过错（医疗过失），该过错与患者的死亡后果存在一定的因果关系；建议该医疗过错参与度以轻微至次要因素（20%-30%）为宜。上述事实有医院门诊、住院病案、医疗票据、鉴定意见书及当事人当庭陈述等证据证实。
2013年1月，吴建明、吴建新、王祥云（以下简称吴建明方）诉至原审法院，请求法院判决：姚桥卫生院赔偿医疗费53.64元、亲属办理丧事的误工费1000元、交通费800元、死亡赔偿金按29677元／年×15年×50%=222577.5元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费按江苏省上一年度职工平均工资45987元／年×0.5年＝22993.5元、鉴定费6000元，合计303424.64元。
姚桥卫生院辩称：认可吴建明方的医疗费、误工费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、鉴定费等各项项目赔偿主张，但其应承担全部损失的30%，另其先行垫付的20000元，请求法院一并处理。
原审法院认为：公民的生命健康权受到法律保护。姚桥卫生院在开展诊疗活动中，应当审慎。南京东南司法鉴定中心经鉴定后认为，姚桥卫生院对吴小富的诊疗行为存在一定过错（医疗过失），该过错与患者的死亡后果存在一定的因果关系；其医疗过错参与度以轻微至次要因素（20%-30%）为宜。吴建明方作为吴小富的第一顺序继承人，有权就吴小富死亡造成的损失要求赔偿。姚桥卫生院自认应承担各项损失的30%，予以采纳。姚桥卫生院垫付的赔偿款20000元应予以扣减。姚桥卫生院医疗过错所致总损失确定如下：医疗费53.64元，误工费1000元，交通费800元，死亡赔偿金按29677元／年×15年计算为445155元，精神损害抚慰金50000元，丧葬费按45987元／年×0.5年计算为22993.5元，合计520002.14元。姚桥卫生院应承担总损失的30%，计156000.64元。扣减姚桥卫生院垫付的20000元，姚桥卫生院共应赔偿吴建明、吴建新、王祥云合计136000.64元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、镇江市姚桥镇卫生院于判决生效后十日内赔偿吴建明、吴建新、王祥云1360**.64元。二、驳回吴建明、吴建新、王祥云的其他诉讼请求。
原审法院判决后，吴建明方不服，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，改判为姚桥卫生院承担50%的责任，共计赔偿各项损失297424元，并承担相关鉴定费用与诉讼费用。
本院对原审法院查明的事实予以确认。
本院二审过程中，因吴建明方对于南京东南司法鉴定中心出具的鉴定意见书有异议，并提出合理理由，本院依其申请委托西南政法大学司法鉴定中心对姚桥卫生院的医疗行为、医疗行为与吴小富死亡之间的因果关系及参与度问题进行重新鉴定。该鉴定中心出具的司法鉴定意见书载明如下内容：（一）医疗方医疗行为的评估。……3、据“患者吴小富在院治疗抢救经过”实际输液速度近100滴／分，超过医嘱输液速度，滴速过快。尤其对心脏病史的患者，应严格控制输液速度。4、客观上发现较晚。两名证人均未表达有护士每5分钟巡视一次。如果同室病人韦某的第二次证词属实，则表现出护士警惕性不够，造成发现较晚。5、在输液过程中发现“患者神志不清”应考虑过敏可能，立即更换液体。（二）死亡原因分析。关于患者死亡，可能存在如下几种可能性：1、心源性猝死。患者原有冠心病支架植入术后，考虑心源性猝死可能性较大。2、水与电解质平衡紊乱，致心律失常死亡。患者有腹泻两天、伴呕吐3次，存在水与电解质平衡紊乱的可能性。如果存在此可能，对心源性猝死有诱发或促进作用。3、过敏性休克死亡之可能。（三）因果关系分析。姚桥卫生院对吴小富的诊疗行为存在过错，其过错与患者死亡后果之间存在因果关系；同时还存在患方因素。综合医患双方因素，无法明确认定双方因素原因力的大小，在此条件下以认定医患双方均为导致患者死亡的共同参与因素较为适宜合理。该鉴定中心的鉴定意见为：姚桥卫生院对吴小富的诊疗行为存在过错；其过错因素是导致吴小富死亡后果的共同参与因素。
对于西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见，吴建明方表示认可；姚桥卫生院表示不予认可，并提出如下质证意见：一是重新启动鉴定不符合规定；二是该鉴定意见书未作出明确鉴定意见；三是该鉴定意见认定的诊疗行为对吴小富死亡的参与度有误；四是该鉴定意见的依据之一，证人韦某的证言在鉴定前未经质证。
另查明：西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，吴建明方支付鉴定费6000元和鉴定人员相关费用4500元，合计10500元。
本院认为，本案的核心争议在于，姚桥卫生院诊疗行为对吴小富死亡后果的参与度。南京东南司法鉴定中心的鉴定意见为，姚桥卫生院医疗过错参与度以轻微至次要因素为宜；西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见为，姚桥卫生院医疗过错是导致吴小富死亡后果的共同参与因素。前者认定的吴小富死亡原因是，自身疾病发展所致，心源性猝死可能性较大；后者认定的吴小富死亡原因是，考虑心源性猝死可能性较大，水与电解质平衡紊乱对心源性猝死有诱发或促进作用。前者认定的姚桥卫生院诊疗行为过错主要有两处，一是输液滴速过快，二是在输液过程中巡视不够，发现异常未及时处理、停止输液等，亦是不足之处；后者认定的姚桥卫生院诊疗行为过错亦主要有两处，一是输液滴速过快，二是客观上发现较晚、抢救过程不够积极，不排除与吴小富死亡间存在一定的关系。通过上述比对可知：一方面，就吴小富在挂水过程中死亡这一事件而言，并不是吴小富原有的自身疾病（冠心病曾行支架植入术）自然发展所致，而是吴小富的“自身疾病”这一内在因素与“输液速度过快”这一外来因素共同作用所致。另一方面，两份鉴定意见书对于“输液速度过快”很可能诱发“心源性猝死”均予以认可。是故，姚桥卫生院“巡视不够，发现异常未及时处理、停止输液”，就不应认定为“亦是不足之处”的诊疗过错，而是“不排除与吴小富死亡存在一定关系”的诊疗过错。基于这两方面理由，本院认为西南政法大学司法鉴定中心有关参与度的鉴定意见，更具可参考性。根据该鉴定意见，本院酌定姚桥卫生院对于吴小富的死亡承担50%的赔偿责任。诉讼双方对于吴小富死亡所致的损失总额为520002元，均不持异议。姚桥卫生院应当赔偿260001元，扣减已经垫付的20000元，还应支付240001元。
关于姚桥卫生院提出的二审法院重新启动鉴定不符合规定的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款第（四）项规定，在鉴定意见具有经过质证认定不能作为证据使用的其他情形时，可以重新鉴定。故本院启动的重新鉴定并无不当。关于姚桥卫生院提出的证人韦某证言在西南政法大学司法鉴定中心鉴定前未经质证的问题。经审查，韦某的两份证言存于原审卷宗之中，一审中确未质证。本院二审中组织诉讼双方进行补充质证，但姚桥卫生院拒绝质证。韦某的两份证言，并未导致南京东南司法鉴定中心和西南政法大学司法鉴定中心作出相异的鉴定意见，对于案件处理并无影响。西南政法大学司法鉴定中心有关参与度的鉴定意见，经该鉴定中心书面回复与说明，已经相对明确，可以作为案件判决的参考依据。关于姚桥卫生院提出的再次重新鉴定申请，因其未提出充分的理由，本院不予支持。
综上所述，原审法院认定事实有误，应予改判。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销镇江经济开发区人民法院（2013）镇经民初字第82号判决第一项、第二项。
二、镇江市姚桥镇卫生院于本判决生效后十日内赔偿吴建明、吴建新、王祥云2400**元。
三、驳回吴建明、吴建新、王祥云的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3508元，由镇江市姚桥镇卫生院承担2772元，由吴建明、吴建新、王祥云承担736元。二审案件受理费1917元，由镇江市姚桥镇卫生院承担1546元，由吴建明、吴建新、王祥云承担371元。鉴定费及相关费用6000元和10500元，由镇江市姚桥镇卫生院承担。
审 判 长 柳建安
审 判 员 陈开亮
代理审判员 孙 毅
二〇一四年十二月十八日
书 记 员 王思倩