河南省周口市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）豫16民终98号
上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司周口中心支公司。地址：周口市八一路中段（外贸大厦7、9、10楼）。统一社会信用代码：9141160077210254D。
委托代理人：单珍威，该公司员工。代理权限：特别授权。
委托代理人：李越，河南汇纳律师事务所律师。代理权限：一般代理。
被上诉人（原审原告）：刘海灵，女，1972年3月1日出生，汉族，住河南省郸城县。
委托代理人：韩源祥，河南陈州律师事务所律师。代理权限：特别授权。
上诉人太平人寿保险有限公司周口中心支公司（以下简称太平人寿周口公司）因与被上诉人刘海灵保险纠纷一案，不服河南省郸城县人民法院(2017)豫1625民初4050号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年1月4日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。上诉人太平人寿周口公司的委托代理人单珍威、李越、被上诉人刘海灵的委托代理人韩源祥到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
太平人寿周口公司上诉请求：1、请求撤销河南省郸城县人民法院(2017)豫1625民初4050号民事判决，依法改判或发回重审；2、本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认定上诉人未尽到提示与明确说明义务属认定事实错误。太平附加百万行无忧意外伤害保险条款（以下简称“百万行无忧”）中第六条保险责任条款中足以引起投保人注意的大号黑体字明确了伤残鉴定标准及比例赔付并详列具体伤残标准及比例赔付具体内容。根据《保险法》司法解释二第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志做出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人做出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”根据上述规定可以看出保险人尽到提示义务的履行标准是“免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志做出提示的”，而尽到明确说明义务的履行标准是“投保时对免责条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人做出常人能够理解的解释和说明”。二、一审法院对太平康悦医疗保险合同条款中约定的保险赔付内容认定有误。根据该合同条款第八条保险责任中约定了住院医疗保险金的两种赔付标准：1、已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得补偿的，保险人对被保险人实际发生的住院医疗费扣除取得的补偿后的剩余部分按100%给付；2、没有通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得补偿，保险人对被保险人实际发生的医疗费按照80%补偿。根据上述约定可以明显看出，该保险条款系明确约定了保险金额的给付适用的是补偿原则，也就意味着在被保险人遭受意外伤害无从得到其他保险补偿的前提下才进行相应部分的给付。对于被保险人而言，其在交通事故中已经从财产保险公司的第三者责任保险中得到了医疗保险金的全额赔付，并不存在剩余未赔付的金额。因此康悦医疗保险责任并未触发，保险人不应对其意外伤害事故进行赔付。三、一审法院对被上诉人刘海灵驾驶有牌照机动车是否系无证驾驶这一重要事实未查清。根据百万行无忧及康悦医疗保险合同的约定，无证驾驶机动车均属上述保险责任的免责内容，对于被上诉人刘海灵是否系无证驾驶这一重要基本事实，法院依法应该予以查清。综上，一审法院认定事实不清及错误，请求二审法院支持上诉请求。
刘海灵辩称：1、原审法院认定上诉人未尽到提示明确说明义务是事实认定正确，上诉人的第一项上诉理由不成立，原审中上诉人仅提供录音证明，只能说明保险合同成立，而不能认定尽到提示义务；2、本案合同是人身合同，不适用损失补偿原则，原审法院按医疗费的80%补偿，依法有据，应予支持；3、本案中经交通事故认定，刘海灵无责任，而持有合法有效驾驶证是无责任的必要条件，从事故认定书中可以推断刘海灵有合法有效证据，而实际上，刘海灵也有驾驶证，如有需要，被上诉人可以庭后提交刘海灵驾驶证的原件和复印件。
刘海灵向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告保险金152690.74元；2、本案诉讼费由被告承担。
一审法院对当事人有异议的证据，认定如下：1、已经生效的(2017)豫1625民初3744号民事判决书中认定的事实有：原告刘海灵的误工收入为36000元每年，予以认定。2、被告辩称其履行了提示义务，提供的回访录音光盘无法达到其履行了提示义务的证明目的。且原告出具的鉴定意见书是经法院委托，由具有鉴定资质的鉴定机构作出，应予认定。一审法院认定事实：2016年12月4日刘笑笑在被告处投保了太平百万无忧两全保险、太平附加百万行无忧意外伤害保险，太平康悦医疗保险，保险合同生效日2016年12月5日零时起，被保险人为原告刘海灵，其中太平百万行无忧两全保险和太平附加百万行无忧意外伤害保险，基本保额均为10万元，保险年限均为30年，交费年期均为10年；太平康悦医疗保险计划3,住院年限额50万元，交费年期1年。投保人刘笑笑足额交纳了保险费共计3128元。2017年3月23日7时被保险人刘海灵发生车祸,肇事人王宇驾驶“鄂Ａ×××××”号小型轿车顺郸双公路自西向东逆向行驶至与××××桥水泥路交叉口处时,与顺郸域县城郊乡八卦桥水泥路自北向南行驶由刘海灵驾驶的“豫Ｐ×××××”号牌两轮摩托车相撞,造成刘海灵受伤及两车不同程度损坏的交通事故。经郸城县公安局交通警察大队做出:郸公交认字【2017】第03133号道路交通事故认定书认定:王宇负此次事故的全部责任;刘海灵无责任。该事故发生后，原告先后于2017年3月23日至同年7月19日在郸城县人民医院住院治疗,花去医疗费52690.74元。刘海灵的伤情经周口天目临床司法鉴定所司法鉴定意见书评定伤残等级分别为八级、九级和十级。伤残赔偿金经已经生效的(2017)豫1625民初3744号民事判决书认定为27232.92元/年×20年×36%=196077.02元。该事故发生在保险期间。
一审法院认为,原、被告对双方所签订的合同号码为002461868587008保险合同均予以认可,合同中对生效时间进行了注明,投保人足额缴纳了保险费,应认定为上述保险合同成立并生效。上述保险合同指定被保险人原告刘海灵为受益人,按照合同约定,原告作为被保险人系除身故保险金外的其他保险金的受益人。原告所遭受的保险事故不存在被告不承担给付相应保险金的情形,且合同中约定的根据《人身保险伤残评定标准及代码》对伤残进行评定,未在合同中明确全面的阐述具体内容,作为投保人无从知悉确切的评定标准及代码,被告也未提供充分证据证明其履行了明确告知的义务,该条款对原告不产生效力;故现原告要求按照鉴定意见书中评定的等级,以及低于生效的法律文书确定的27232.92元/年×20年×35%=190630.44的伤残赔偿金标准要求给付保险金,应子支持。因原、被告双方约定太平附加百万行无忧意外伤害保险金额为100000元,且给付的意外伤残保险金的金额总数达到本基本保险金额时,本附加合同终止。故被告应按照合同约定给付原告太平附加百万行无忧意外伤害保险保险金10000元,合同终止。原告花费了医疗费52690.74元,按照太平康悦医疗保险计划3的约定,有社保的补偿100%,没有社保的补偿80%,原告并未提供其有社保的证据材料,故应在住院年限额内补偿原告医疗保险金52690.74×80%=42152.59(元)。被告辩称原告未经理赔程序直接起诉,本院认为,公民和法人的诉讼权利受法律保护,原告的起诉并未违反《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条的规定,相关法律也未规定先行索赔为诉讼前置程序,故发生保险事故后,被保险人可以不经向保险公司申请理赔直接向法院起诉。对于被告辩称即使理赔也应当按照评定标准及代码,未提供充分证据,不予支持。一审法院判决：一、被告大平人寿保险有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起七日内支付原告刘海灵保险金100000元,原告刘海灵之女刘笑笑与被告太平人寿保险有限公司周口中心支公司签订的编号为002461868587008的太平附加百万行无忧意外伤害保险合同终止。二、被告大平人寿保险有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起支付原告刘海灵保险金42152.59元,原告刘海灵之女与被告大平人寿保险有限公司周口中心支公司签订的编号为002461868587008的大平百万行无忧两全保险和太平康悦医疗保险继续有效。三、驳回原告刘海灵的其他诉讼请求。
本院查明事实与一审查明事实相一致。
本院认为：本案系保险合同纠纷，经查，当事人之间存在保险合同法律关系，被上诉人人身受到伤害，属意外伤害事故。上诉人上诉主张的免责理由及免责条款，未能根据保险法的相关规定作出法定的提示义务，免责条款对被上诉人不生效，上诉人依法应承担保险责任。即使被上诉人属无证驾驶，根据交警部门道路交通事故责任认定书载明的内容，被上诉人驾驶车辆的行为与损害后果不具有法律上的因果关系，上诉人以此主张作为免责理由，于法无据。故上诉人太平人寿保险有限公司周口中心支公司的上诉理由不能成立。
综上所述，太平人寿保险有限公司周口中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3044元，由上诉人太平人寿保险有限公司周口中心支公司承担。
本判决为终审判决。
审判长 袁剑克
审判员 张建松
审判员 朱发亮
二〇一八年一月十六日
书记员 辛勤勤