四川省达州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）川17民终309号
上诉人（原审原告）：余金涛，男，生于2009年1月13日，汉族，住四川省达州市开江县。
法定代理人：王萍，女，生于1984年7月23日，汉族，住四川省达州市开江县
法定代理人：余明益，男，生于1979年8月2日，汉族，住四川省达州市开江县。
委托诉讼代理人：王世江，男，生于1956年10月26日，汉族，住四川省达州市通川区。
委托诉讼代理人（特别授权）：吴星宇，四川厚海律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：达州市中心医院。
住所地：四川省达州市通川区大东街***号。
法定代表人：曾凡伟，院长。
委托诉讼代理人（特别授权）：陈泓舟，男，医院职工。
委托诉讼代理人:陶毅，四川金世达律师事务所律师。
上诉人余金涛与上诉人达州市中心医院因医疗损害赔偿纠纷一案，不服四川省达州市通川区人民法院（2014）通川民初字第4433号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
余金涛上诉请求：撤销原判，改判达州市中心医院向上诉人支付各项费用2430734.36元，诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审判决被上诉人承担35%的责任过低，被上诉人应依据四川新华司法鉴定所的鉴定意见为准对上诉人的损害后果承担全部或80%以上责任。二、上诉人的伤情经鉴定为二级伤残，被上诉人应支付护理依赖费、后续治疗费和营养费。
达州市中心医院上诉请求：撤销原判，改判上诉人不承担医疗康复费并对交通费、住宿费予以审查后改判。事实和理由：一、康复费只有普通商业发票，无有效医院发票，也无住院病历、病程记录及用药清单。二、一审判决对交通费、住宿费的认定明显偏高，无事实依据。
余金涛向一审法院起诉请求：请求依法判令被告赔偿原告残疾赔偿金438858元（24381元×20年×90%），精神抚慰金45000元，医疗、康复费316753.86元，误工费146000元（365天×80元×5年），护理费1168000元（365天×2人×80元×20年），住院伙食补助费21900元（365天×20元×3年），营养费21900元（365天×20元×3年，后续治疗费200000元，鉴定费22100元，交通、食宿费45622.5元，残疾辅助器具费3900元，合计2430734.36元。
一审法院认定事实：2012年7月16日下午3时左右，原告因不明原因发热，口腔及咽喉部疱疹，手足部出现红色小皮疹，入住被告医院3天，用去医疗费9075.5元。入院诊断为：1.手足口病；2.疱疹性咽峡炎；3.急性扁桃体炎。经过被告治疗，原告病情不见好转，后于2012年7月18日转入重庆医科大学附属儿童医院住院治疗13天，用去医疗费25518.32元，于2012年7月31日出院。该次住院的入院诊断为：1.手足口病(重症)；2.病毒性脑炎；3.急性橫贯性脊髓炎；出院医嘱：1、注意休息，防受凉；2、随访事项：出院后门诊感染科随访发热、头痛、呕吐、肢体活动及精神状态等情况，常规隔离至发病后2周；3、建议院外继续行康复治疗；4、如有不适，及时随诊。2012年7月31日至8月29日在该儿童医院住院29天，用去医疗费17910.85元，2012年8月29日至2012年9月27日在该儿童医院住院29天，用去医疗费16385.22元，2012年9月27日至10月26日在该儿童医院住院29天，用去医疗费11740.16元，2012年10月26日至11月9日在该儿童医院住院14天，用去医疗费5040.99元，2013年2月27日至3月12日在该儿童医院住院13天，用去医疗费10899.19元，2013年3月21日至3月26日在该儿童医院住院5天，用去医疗费4152.69元。原告共计在该儿童医院住院7次，共住院132天，共用去医疗费91647.42元。原告于2012年12月8日至于2012年12月25日在开江县中医院住院治疗18天，用去医疗费5218.56元。后原告又于2013年10月7日至10月20日在重庆第三军医大新桥医院住院治疗14天，用去医疗费15743.66元。原告又于2013年12月4日到被告医院住院康复治疗，于2013年12月12日出院，共住院9天，用去医疗费1317元。原告于2013年7月3日开始在重庆红健儿童健康咨询服务部做康复治疗，共用去费用173400元。2013年3月18日购矫形康复器械“双下肢支架”1副，费用3900元。2014年9月15日原告又在北京积水潭医院用去检查、挂号费109.04元，在北京博爱医院用去检查及挂号费用14元。2014年10月15日至2014年12月26日在四川省八一康复中心住院治疗71天，用去医疗费20223.68元。原告的医疗费在开江县医保局共计报销60822.56元。2013年10月原告法定代理人向达州市卫生局反映，认为被告医院在对原告的治疗过程中存在过错，要求医院赔偿，达州市卫生局协调处理未果，征求原、被告意见，双方同意到四川西南司法鉴定中心作司法鉴定，由原告法定代理人交纳鉴定费5500元，该鉴定中心于2014年5月5日做出了(2014)临鉴字第0601号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书分析说明：“1.根据被鉴定人余金涛主诉发热、手足口皮疹1+天及现病史，达州市中心医院对其诊断、治疗符合诊疗常规，无过错。2.被鉴定人余金涛病情加重后，达州市中心医院予以会诊、转院处理，符合诊疗常规，无过错。3.护理记录24小时内输入液体总量391毫升，与实际输入量不符，存在护理记录错误，但与疾病治疗无直接因果关系。4.被鉴定人余金涛为重型手足口病，该疾病起病急、进展快、症状重，余金涛的下肢瘫痪为其后遗症，与院方的医疗行为无直接因果关系。”鉴定意见：“达州市中心医院对余金涛的诊疗过程中存在护理记录错误，与疾病的治疗及预后无直接因果关系。”原告法定代理人对该鉴定有意见，向达州市卫生局提出了申请要求对该鉴定进行重新鉴定，2014年8月12日，达州市卫生局作出书面回复：“……由于你申请重新鉴定的要求不符合《司法鉴定程序通则》的相关规定，所以不予受理……”。2014年7月2日，原告的委托代理人单方以四川嘉冠律师事务所的名义委托四川新华司法鉴定所鉴定，该鉴定所依据原告送交的病历，于2014年8月26日做出了(2014)临鉴字第0601号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“达州市中心医院对余金涛的诊疗行为中存在病历记载信息缺乏准确性和客观性问题，对患儿手足口病病情进展至重型未及时准确地甄别确认，对所出现的脑脊髓炎症状体征认识不足，处理不及时，也未根据病情进展及时修正诊疗措施，其医疗行为存在过错，该过错与患儿最终致残存在直接因果关系”，用去鉴定费9000元。2014年6月28日该鉴定所又做出了(2014)临鉴字第380号《司法鉴定意见书》，鉴定原告为二级伤残，用去鉴定费1300元。审理中，原告对西南司法鉴定中心的鉴定提出了异议，要求人民法院不予认定，被告对四川新华司法鉴定所(2014)临鉴字第0601号《司法鉴定意见书》提出了异议，要求人民法院不予认定，但双方对鉴定意见书均不提出重新鉴定，法院依职权委托了华东政法大学司法鉴定中心进行鉴定，2016年1月21日，该鉴定中心作出鉴定书，鉴定分析意见：余金涛于2012年7月16日因发热一天“手足口”皮疹1+入住达州市中心医院治疗，医院诊断其“手、足、口病”入住感染科，2012年7月18日病情加重转重庆儿童医院治疗。手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源肺水肿。2012年颁发了《手足口病治疗指南（2012年版）》。虽然对这一疾病机制不清楚，但在医疗机构和医务人员对患儿的诊断处置上是有章可循的。指南根据临床分类分为1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。治疗要点：EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。由此分析，医院对被鉴定人病情进展至重型未及时准确甄别确认，对所出现的脑脊髓炎症状体征认识不足、未及时修正诊疗措施，在病程进展已明确“手足口病脑脊髓炎后仍保留疱疹性咽峡炎和畸形扁桃体炎”诊断，未及时恰当地处理持续高热，病史医嘱混乱不规范、医嘱开具与执行时间矛盾、未使用药物医嘱签字已执行，病历资料体温记录、输入液量统计存在不准确。据此，医院对被鉴定人诊疗行为存在一定过错。医院过错责任参与度酌情为30-40%。2.被鉴定人余金涛患“手足口病”。手足口病重型的发病机制尚不清楚，病情凶险，进展快，病死率高。目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。早期识别诊断重型病例可减少病死率，可改善预后。本例被鉴定人因医院未能及时识别病情进展至重型，并未能及时采取相应的处理、未能及时控制处理持续高热，导致被鉴定人发生目前损害后果，该损害后果与医院诊疗之间存在因果关系。鉴定意见为：达州市中心医院对余金涛的诊疗行为存在过错；被鉴定人损害后果与诊疗之间存在因果关系；医院过错责任参与度酌情为30%-40%。用去鉴定费12600元。后达州市中心医院对该鉴定书提出了质询意见：1、鉴定性质的质询；2、鉴定内容的质询；3、患儿在我院治疗及时有效，后遗症与我院治疗无因果关系，华东政法大学司法鉴定中心鉴定意见有失公正。2016年6月3日该鉴定书针对质询意见作出回函：1、关于鉴定性质：达州市中心医院认为，川西南鉴2014临鉴字第0601号意见书比华政2015法医医鉴第142号鉴定书更有说服力，原因是华政的鉴定是由法医做的。华政的法医临床鉴定人员有法医，也有来自医院的专业技术人员，同时还特聘了上海三甲医院专家教授共同进行医疗损害的鉴定工作。2、鉴定内容的质询：根据卫生部《手足口病诊疗指南（2010版）的通知》，手足口病的实验室检查有：血常规、血生化检查、血气分析、脑脊液检查、病原学检查和血清学检查。物理学检查。诊断标准：临床诊断病例和确诊病例。确诊病例为：①.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。②、分离出肠病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。③、急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高，只要有其中一项即可确诊。医院在2012.7.16医患沟通记录中注明，该病我院不能确诊，只能是临床诊断。并且也没有特异性的治疗药物，只能是对症支持治疗。因此，达州市中心医院的有关医疗行为违反了卫生部《手足口病诊疗指南》的相关规定。被鉴定人余金涛入达州市中心医院，初步诊断为：手足口病，疱疹性咽峡炎、急性扁桃体炎。神经系统检查：肌张力：肌张力正常。肌力：四肢肌力五级。肢体瘫痪：无肢体瘫痪。其余也基本正常。经过医院的治疗被鉴定人的病情未能得到有效控制，反而进一步加重，据2012.7.1717:30病程录记载：患儿今日下午高热不退，精神差，下肢功能障碍，腹胀不适等症状，但医院仍未能给予及时上级医院治疗，2012.7.1815:00病程录记载：今日下午13:00左右患者父母自动申请到重医儿童医院治疗，我院派120护送，才转院。但在四川西南司法鉴定中心司法鉴定意见书（川西南鉴2014临鉴字0601号）第五页，专家提问医方：问：转院是你们提出来的，还是患方？答：我们提出来的。达州市中心医院的回答与自己的病程记录存在不符。重庆医科大学附属儿童医院的入院诊断为：手足口病（重症）、病毒性脑炎、急性迟缓性瘫痪、尿失禁。神经系统检查：双下肢肌力I级，肌张力降低，被鉴定人入重医儿童医院时病情明显加重。经重医儿童医院治疗，病情得到控制，症状有所好转，出院。以后又在重医儿童医院行康复治疗。3、第三点本身不属于提问，请人民法院在审理中依法质证并查明。至于有关方提出“患儿在外院因其他原因导致不良结果”的说法，我中心并未发现相关材料。无法评定。2016年3月8日，达州市第二人民医院出具证明“患儿余金涛于2015年3月在达州市中西结合医院儿童康复中心治疗至今。患儿治疗时间长、见效慢、费用高，目前患儿仍在我科康复治疗。估计后期还需高额的治疗费用约30万左右”。另查明，原告系城镇居民户口。2012年11月2日至2013年11月2日在重庆治疗期间，用去租房费18000元，2013年11月至2014年4月用去租房费9000元，2014年5月至2014年11月用去租房费9000元。
一审法院认为：原告余金涛入住达州市中心医院，经华东政法大学司法鉴定中心鉴定达州市中心医院对余金涛的诊疗行为存在过错；被鉴定人损害后果与诊疗之间存在因果关系。原告请求赔偿的理由正当，法院予以支持。该鉴定意见认为医院的过错责任参与度酌情为30%-40%，故法院考虑由被告承担35%的责任。西南司法鉴定中心的鉴定意见书无病历分析，缺乏事实和法律依据且中心医院的回答与病程记录不符，作出的鉴定结论来源不客观，法院不予认定。四川新华司法鉴定所(2014)临鉴字第0601号《司法鉴定意见书》系原告的单方行为，其鉴定结论不客观，法院不予认定。原告出院期间均无加强营养的医嘱，对营养费的请求，法院不予支持。因无住院期间需2人护理的证明，故住院期间的护理费按每天80元计算一人。后续治疗费虽有医院证明，但未实际发生、原告可在实际发生后另行主张权利。院外护理费的请求，因原告未提供护理依赖程度的相关依据，本案中不作处理。重庆租房费有一张收条于2014年5月至2014年11月房租费9000元，但与治疗时间不符，法院不予支持。其余交通费、住宿都是跟治疗、鉴定有关，但在华东政法大学鉴定中心鉴定的交通费中其委托代理人的费用不是必然产生的费用，不予支持。余金涛属于未成年人，其误工费的请求予法无据，法院不予支持。原告的具体赔偿项目：残疾赔偿金438858元（24381元×20年×90%），精神抚慰金45000元,医疗康复费316453.86元(9075.5+25518.32+17910.85+16385.22+11740.16+5040.99+5218.56+10899.19+4152.69+15743.66+1317+64200+53400+55800+109.04+14+20223.68）,住院护理费19520元（244天×80元），住院伙食补助费4880元（244天×20元），鉴定费28400元，交通、住宿费34942.5元,残疾辅助器具费3900元。共计891954.36元，扣除已报销的60822.56元，下余831131.8元，由被告承担35%即290896.13元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决：由被告达州市中心医院在判决生效后十日内赔偿原告余金涛290896.13元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16403元，减半收取8202元，由原告余金涛负担5331元，被告达州市中心医院负担2871元。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。余金涛提交了《达州市金证司法鉴定中心司法鉴定意见书》（达金司鉴中心【2016】临鉴字第0373号）及《四川省达州市中西医结合医院疾病诊断证明书》各一份。其中，《达州市金证司法鉴定中心司法鉴定意见书》证明余金涛经鉴定护理依赖程度目前为完全护理依赖。《四川省达州市中西医结合医院疾病诊断证明书》证明余金涛需要继续康复治疗和营养支持。达州市中心医院质证认为，护理依赖及诊断证明应在一审中提供，不属于新证据，应另案主张。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：结合余金涛的伤情经鉴定为二级伤残，本院对达州市金证司法鉴定中心司法鉴定意见书司法鉴定意见余金涛护理依赖程度目前为完全护理依赖予以采信。《四川省达州市中西医结合医院疾病诊断证明书》非鉴定结论，不予采信。
二审查明的其余案件事实与原审法院查明的案件事实一致，本院予以确认。
本院认为，一审法院依职权委托华东政法大学司法鉴定中心对达州市中心医院就余金涛的诊疗行为是否存在过错及因果关系进行鉴定，鉴定程序合法，鉴定结论具有客观真实性，应作为定案依据。上诉人余金涛提出达州市中心医院的医疗过错程度应以其单方委托的四川新华司法鉴定所的鉴定意见为准无事实和法律依据，本院不予支持。华东政法大学司法鉴定中心的鉴定意见认定达州市中心医院的过错责任参与度酌情为30%-40%，本院根据余金涛遭受损害的程度与医疗方的过错程度及其间的因果关系，认定达州市中心医院过错责任参与度为40%。达州市中心医院应赔偿余金涛下余各项费用332452.72元（831131.8元×40%）。在本案二审审理中，余金涛提交了《达州市金证司法鉴定中心司法鉴定意见书》，该司法鉴定意见书具有客观真实性，应予采信。结合余金涛的伤情经鉴定为二级伤残，余金涛护理依赖程度目前为完全护理依赖，对上诉人余金涛提出的达州市中心医院应承担护理依赖费用予以支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别”的规定，本院根据余金涛的年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限为20年。达州市中心医院需承担的护理依赖费用为233600元（365天×80元∕天×20年×40%）。本院确认的护理期限届满，若需继续护理，余金涛可再行向达州市中心医院主张权利。对余金涛上诉提出的后续治疗费和康复费虽有医院证明或医院诊断证明，但该两项费用未实际发生，其可在实际发生后另行主张权利。因余金涛在一审诉讼中提交了充分证据证实其此前进行康复治疗的事实，达州市中心医院仅以余金涛未提供相应医疗票据而提出上诉理由不足，本院不予支持。根据本案事实，余金涛多次、数地就医治疗、康复的事实清楚，一审法院对交通费、住宿费的认定和判决亦无不当。故此，达州市中心医院的上诉请求均不能成立，本院不予支持。
综上，上诉人余金涛关于达州市中心医院过错责任参与度及护理依赖部分上诉理由成立，本院予以支持。达州市中心医院应向余金涛赔偿总额为566052.72元。达州市中心医院的上诉请求均不能成立，予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（二）项的规定，判决如下：
一、撤销四川省达州市市通川区人民法院（2014）通川民初字第4433号民事判决即“由被告达州市中心医院在判决生效后十日内赔偿原告余金涛290896.13元”；
二、达州市中心医院在本判决生效后十日内赔偿余金涛566052.72元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费共计18920元，由上诉人余金涛负担11352元，由上诉人达州市中心医院负担7568元。
本判决为终审判决。
审判长 杜 谨
审判员 侯必明
审判员 刘全明
二〇一七年四月十九日
书记员 王春燕