上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪一中民一（民）终字第3412号
上诉人（原审原告）洪俊杰。
被上诉人（原审被告）上海市第六人民医院。
上诉人洪俊杰、王艳芳因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2014）徐民一（民）初字第6041号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月8日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，患者洪某出生于2000年1月30日，属非农业家庭户籍，系洪俊杰、王艳芳女儿。2012年3月14日，患者因“左膝关节隐痛活动后加重1月余”而入住上海市第六人民医院。入院时检查：左股骨下段深压痛（-），伴软组织轻度肿胀，无静脉怒张，小腿近端（髌骨下缘远处4厘米处）周径35.4厘米，感觉、血运好，无破溃流脓，步态无异常。辅助检查：X线显示左股骨远端骨折，密度不均，结构紊乱，周围软组织影，伴鼓膜反应；左股骨下段类圆形病灶，轻度骨膜反应。MRI显示：左股骨下段破坏病灶，密度减低，周围组织水肿信号。穿刺病理提示左股骨下段骨肉瘤。同年3月16日，上海市第六人民医院开始为患者实施MTX化疗。3月18日，患者突然感觉胸闷、气促，四肢抽搐。查体：神志清，精神萎，心率117次／分，律齐，两肺未见干湿啰音，腹平软，无压痛。心电图检查提示：窦性心率不齐。上海市第六人民医院考虑为输液过敏反应，予以吸氧、地塞米松、葡萄糖酸钙处理，患者症状缓解。复查肝肾功能均异常，上海市第六人民医院予以保肝、护肾等治疗。其后患者相继出现高热、口腔溃疡等症状，上海市第六人民医院予以抗感染、输血、支持等治疗后好转，同年4月5日患者出院。之后，患者两次在上海市第六人民医院处住院实施化疗。2012年5月20日，患者入住上海市第六人民医院并于5月22日在全麻下行左股骨远端骨肉瘤段切除假体置换术，术后再行辅助化疗，化疗后出现骨髓抑制，经处理后好转。2012年6月29日患者再次入住上海市第六人民医院并于7月2日起再接受MTX化疗，化疗后出现肝功能损伤、骨髓抑制等，经处理后均好转，期间又经过在上海市第六人民医院处十次住院治疗。2013年3月患者复查时发现肿瘤复发，于3月17日再次入住上海市第六人民医院，经在上海市第六人民医院处八次住院治疗，于同年7月22日出院。期间，在4月7日行左股骨远端肿瘤切开活检术，术中冰冻病理证实为骨肉瘤复发，术后予以抗感染、消肿治疗。在4月26日再行左股骨肿瘤瘤段切除＋股骨灭活回植内固定＋假体翻修重建手术。2013年8月2日，患者在江苏省丹阳儿童医院救治无效死亡。
患者死亡后，洪俊杰、王艳芳提起诉讼，认为医院在诊疗过程中存在一系列过错，与患者的死亡之间存在因果关系，请求判令上海市第六人民医院赔偿洪俊杰、王艳芳医疗费195，705.48元、护理费9，670元、营养费5，772元、交通费6，420元、住宿费16，098.80元、住院伙食补助费1，888元、丧葬费19，706.40元、死亡赔偿金613，914元、精神损失费35，000元、鉴定费3，500元，合计907，674.68元，本案诉讼费由上海市第六人民医院负担。
原审中上海市第六人民医院辩称，认可医疗鉴定意见对上海市第六人民医院医疗过错及责任程度的认定。上海市第六人民医院在对患者实施首次化疗前后虽存在监测、检测不力的过错，但经治疗患者已转危为安。患者死亡主要原因是所患的骨肉瘤及其发生的转移，此是目前医疗技术难以避免的，包括化疗本身的危害。故请求判令按照10%的赔偿责任比例依法赔偿洪俊杰、王艳芳合理的损失。
原审法院审理中，委托上海市医学会对本次医疗争议进行鉴定，2014年5月26日该会出具了医疗损害鉴定意见书，其鉴定意见认为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市第六人民医院在医疗活动中存在第一次化疗监测不到位，复发后保肢术前告知欠缺，术后短时间内全身转移的医疗过错，不排除与患者洪某的死亡存在一定的影响。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者洪某的死亡结果的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害上海市第六人民医院作为医方的责任程度为轻微责任。上述鉴定分析意见认为，患者系左股骨远端骨肉瘤，上海市第六人民医院对其的诊断正确，治疗初期实施保肢和辅助化疗有明确适应证，符合诊疗常规。但存在以下方面问题：1、上海市第六人民医院在化疗前未对患者行肾功能、血象监测，化疗中MTX的血药浓度检测不及时致体内蓄积，骨髓功能严重受损，免疫力下降可使得病程发展加快，虽经救治后患者得以转危为安，但上海市第六人民医院首次化疗监测不够及时全面。2、2013年3月患者在明确肿瘤复发的情况下，上海市第六人民医院术前没有完全判明肺部转移与否，遂决定再次保肢，就手术方式选择未向患方告知清楚，术后短时间内广泛全身转移，上海市第六人民医院的治疗上存在一定的缺陷。3、骨肉瘤恶性程度甚高，临床的死亡率高，患者求诊时已非原位癌状态，病程的发展符合该疾病的普遍规律，是导致其死亡的根本原因，而上海市第六人民医院的前述医疗缺陷，不能排除对患者预后有一定的影响。4、本病例诊疗过程中暴露上海市第六人民医院作为医方的人文关怀及心理辅导上的缺位，解释沟通环节上的缺失，在今后工作中应予以改进。为上述鉴定，洪俊杰、王艳芳支出鉴定费3，500元。
原审法院另查明，患者在上海市第六人民医院住院治疗期间，共计支出住院医疗费335，295.18元、外购药费19，354元。洪俊杰、王艳芳提供的丹阳市新型农村合作医疗补偿明细表反映，2012年1月1日至2014年7月30日期间，洪俊杰、王艳芳共计获得患者的医疗费补偿113，342.49元。
原审法院再查明，洪俊杰、王艳芳陪同患者在沪就医期间，居住于“7天连锁酒店”，每日房费为167元。洪俊杰、王艳芳在丹阳至上海之间往返，高铁二等座单程票价为94.50元至95元、动车二等座单程票价为64.50元。
原审法院审理后认为，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错以及与患者的损害后果之间是否存在因果关系等问题，专业性均较强，而医学会的鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明医疗损害鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定相应事实的主要依据。涉案医疗争议，业经上海市医学会进行了医疗损害司法鉴定，鉴定意见认为上海市第六人民医院在对患者诊疗过程中确存在过错且与患者死亡之间存在因果关系，构成一级甲等医疗损害，责任程度为轻微责任。根据上述鉴定的分析意见，结合在案洪俊杰、王艳芳陈述及患者相关的病史资料，原审法院认为，本案患者至上海市第六人民医院处诊疗，其骨肉瘤病症是明确的，对于该病症予针对性化疗是重要的诊治手段，但上海市第六人民医院却在化疗前及化疗中均未按诊疗规范操作，导致对患者身体机能造成较为严重的损害，同时亦对患者之后的诊治及预后产生了影响。在患者肿瘤复发后，上海市第六人民医院在未对其肿瘤转移情况明确判明的情况下，即决定再次予以保肢手术治疗，显然过于轻率，也一定程度上影响了患者疾病的预后，且上海市第六人民医院亦未将该诊疗措施的利弊向患方作充分说明，保障患方的医疗选择权。故综合上述情况可以认定上海市第六人民医院的诊疗过错是较为严重的。但由于本案患者的人身损害后果为死亡，而患者所患疾病为恶性程度很高的骨肉瘤，且在上海市第六人民医院处就诊时已非原位癌状态，其疾病的通常性进展是导致死亡的根本原因。故鉴定机关根据患者自身疾病状况及上海市第六人民医院的诊疗过错情况，权衡了两者与患者死亡后果之间的因果关系程度后，认为上海市第六人民医院的医疗过错责任程度为轻微责任，原审法院予以认同。原审法院根据上海市第六人民医院的医疗过错情况及其与洪俊杰、王艳芳人身损害的因果关系程度，酌定上海市第六人民医院应就患者的死亡承担20%的赔偿责任。洪俊杰、王艳芳主张应区分不同的诊疗阶段确认上海市第六人民医院方的责任以及洪俊杰、王艳芳的损害后果，缺乏相应法律依据，原审法院不予采纳。原审法院在核定了本案的损失范围后遂判决：上海市第六人民医院应于判决生效之日起五日内赔偿洪俊杰、王艳芳医疗费70，929.84元、护理费5，050元、营养费4，040元、交通费2，400元、住宿费6，713.40元、住院伙食补助费760元、丧葬费6，043.60元、死亡赔偿金175，404元、精神损失费10，000元、鉴定费3，500元，合计284，840.84元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12，326元，减半收取计6，163元（洪俊杰、王艳芳已预缴），由洪俊杰、王艳芳负担3，377元，上海市第六人民医院负担2，786元。
原审判决后，洪俊杰、王艳芳不服，上诉坚持要求上海市第六人民医院承担全部赔偿责任。上诉人诉称，上海市第六人民医院医生在对患者化疗前未履行必要的肾功能检查；未按规定监测血药浓度并及时处理；保肢手术前未查明肺部是否转移，手术方式选择方式未向患者告知，侵犯患者的知情权，被上诉人的上述过错一方面直接造成患者精神、身体和经济上的重大损害，另一方面共同作用导致患者短时间病情迅速发展、复发并全身转移，最终不治身亡的结果。
被上诉人上海市第六人民医院不同意上诉人的上诉请求，认为其在对患者的治疗过程中虽存有不足，但患者的死亡是其自身疾病的转归，现要求维持原判。
本院经审理查明，原审法院认定事实无误。
本院认为，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过失以及过失与损害后果之间存在因果关系为基本条件。本案所涉医疗争议经上海市医学会鉴定，指出了医方在治疗过程中存在的不足，上海市医学会鉴定意见明确本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。双方当事人对上海市医学会的鉴定意见均予以认可，虽上诉人方对该鉴定结论责任比例有异议，认为上海市第六人民医院应承担主要责任，但上海市医学会鉴定意见明确指出，患者的死亡是由于其自身疾病的发展所致。现原审法院依据鉴定意见及本案实际情况酌定上海市第六人民医院承担20%偿责任并无不当。上诉人虽坚持原审诉请，但上诉人并未就涉案鉴定意见存在诸如鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形提供证据予以证明，故本院对上诉人的上诉请求难予支持。综上，原审法院所作判决正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10，028.30元，由上诉人洪俊杰、王艳芳负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 虎
代理审判员 洪可喜
代理审判员 沈卫兵
二〇一五年三月六日
书 记 员 左莉莉
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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