江苏省常熟市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）熟民初字第00456号
原告王培兴。
原告王莉花。
被告常熟市第一人民医院，住所地江苏省常熟市虞山镇书院街*号。
法定代表人陈波，院长。
委托代理人韩煜麟，江苏圣益律师事务所律师。
委托代理人韩世聪，江苏圣益律师事务所律师。
原告王培兴、王莉花诉被告常熟市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年4月17日立案受理后，依法由审判员刘丽杰适用简易程序分别于2015年5月7日、9月17日公开开庭进行了审理，原告王培兴、王莉花，被告常熟市第一人民医院的委托代理人韩煜麟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王培兴、王莉花诉称：2014年2月10日，吴瑞芬经常熟市第五人民医院检查出乳腺疾病，后经钼靶检测确定为乳腺癌。2014年2月17日，吴瑞芬在被告处接受手术，手术后医生告知无大碍，随后进行了8次化疗，25次放射治疗，结束时间为2014年9月22日。放疗结束后被告又一次告知吴瑞芬情况稳定已无大碍，但吴瑞芬回家后不到一个月即身体不适，后在强烈要求下入院，并要求被告把病理切片送到上海复旦大学肿瘤医院给专家做一个病理检测，其结果与被告所做的病理结果差异很大。其中，被告检测的免疫组化是阴性（C＋），复旦大学肿瘤医院检测的免疫组化是阳性（C＋＋＋），明显高出很多。由于被告已根据自己的检测结果实施了吴瑞芬的治疗方案，导致吴瑞芬错失钼靶治疗及赫赛汀，最终导致吴瑞芬于2015年2月1日去世。从被告医生口中的无大碍到吴瑞芬结束宝贵的生命，短短的一年时间不到，现代医学已将乳腺癌生存率提高到70%以上，如果不是被告的病理检测错误导致治疗方案错误，吴瑞芬完全可以通过新的治疗手段活下来。被告疏于履行法定注意义务，存在漏检、漏诊和延误治疗时机的医疗过错，而延误治疗是导致吴瑞芬病情迅速恶化无法控制最终死亡的原因。事后双方多次协商无果，故起诉至法院，要求：1、确认被告存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告损失79万元；2、判令被告承担本案诉讼费用。
被告常熟市第一人民医院辩称：1、吴瑞芬因发现左乳肿块2月余入院，被告诊疗符合常规和技术操作规范。2、吴瑞芬免疫组化结果与上级医院不一致可能与以下因素有关：（1）上级医院采用机器操作，被告采用人工操作，对结果存在一定影响；（2）试剂的配制、保存方法、保存时间、染色时的温度等对结果均存在一定影响；（3）被告采用试剂与上级医院试剂属不同厂家，对结果有一定影响；（4）同一厂家不同批次的试剂之间存在差异，对结果有一定影响。3、CerbB2（Her-2）＋＋＋患者可以加用赫赛汀，但是，目前尚未有明确的医学资料证明使用赫赛汀可以明显提高中晚期乳腺癌患者的生存率或者增加中晚期乳腺癌患者的存活时间。4、吴瑞芬的最终转归与其本身疾病的严重程度相关，被告积极进行手术治疗，并依据病理结果及NCCN诊疗指南确定了相关的诊疗计划，吴瑞芬的死亡与被告的诊疗行为无关。
经审理查明：吴瑞芬，女，年月日生，居民身份证号码，住常熟市虞山镇张坝苑号。王培兴与吴瑞芬系夫妻关系，共生育一名子女王莉花。吴法法为吴瑞芬的父亲；吴瑞芬的母亲吴小云于年月日死亡。审理中，吴法法表示自愿放弃诉讼权利，不要求作为本案原告参与诉讼，今后不再主张相关的医疗损害赔偿。
另查明：2014年2月13日，吴瑞芬因“2月余前无意中发现左乳乳头外下肿块”至常熟市第一人民医院住院治疗，经诊断为左乳恶性肿瘤，于2014年2月17日行左乳肿块切除术＋左乳癌改良根治术，于2014年3月3日出院，出院诊断为左乳浸润性导管癌。2014年3月10日至2014年3月14日，2014年4月1日至2014年4月4日，2014年4月21日至2014年4月25日，2014年5月12日至2014年5月15日，2014年6月2日至2014年6月5日，2014年6月23日至2014年6月26日，2014年7月14日至2014年7月17日，2014年8月4日至2014年8月7日，2014年8月15日至2014年8月21日，2014年12月10日至2015年1月9日，2015年1月20日至2015年1月30日，吴瑞芬因乳腺恶性肿瘤先后十一次至常熟市第一人民医院住院进行放疗、化疗治疗。后吴瑞芬于2015年2月1日死亡，死亡原因为肝部继发性恶性肿瘤。
审理中，本院根据原告王培兴、王莉花的申请，委托苏州市医学会对常熟市第一人民医院对吴瑞芬的诊疗过程是否存在过错；若存在过错，则过错与吴瑞芬死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。苏州市医学会于2015年7月30日作出苏州医损鉴（2015）040号医疗损害鉴定书，认为：患者吴瑞芬2014年2月13日因“发现左乳肿块2月余”住医方，B超：左乳肿瘤。查体：双乳对称，无乳头溢液，无乳头内陷乳头乳晕糜烂，左乳乳头外下方扪及一肿块，约2.5＊2.5cm大小，质硬，边界欠清，与皮肤基底无粘连，无疼痛酸胀，无乳腺红肿，无表面橘皮样变。对侧未及明显异常。腋下未扪及明显淋巴结肿大。入院诊断：左乳肿瘤。2014年2月17日在全麻下行“左乳肿块切除术＋左乳癌改良根治术”，2014年2月17日术后病理，左乳浸润性导管癌，癌肿大小5＊2.3＊1.7cm，脉管内见有癌栓，局部神经受侵犯。腋下淋巴结（13／19＋）。2014年3月3日免疫组化（病理号：1401769）：（左乳）浸润性导管癌，ER（-），PR（-），HER2（1＋），P63及SMM-
HC癌巢周围（-），Ki-67（＋）指数33%。2014年12月22日复旦大学附属肿瘤医院病理会诊咨询意见（会诊编号：T2014-30310）：（左乳）浸润性导管癌，Ⅲ级。乳头Paget病，乳头下方见导管原位癌侵犯。基底未见癌侵犯。（腋下）淋巴结（13／19）见癌转移。免疫组化（HI14-20034）：ER（＋）（2%，中等），PR（-），HER2（3＋），Ki-67（＋，约20%），E-cadherin（＋）。2015年2月1日。患者死亡。原癌基因人类表皮生长因子受体2（humanepidermalgrowthfactorreceptor-2，HER2）基因，即c-
erbB-2基因，定位于染色体17ql2-21.32上，编码相对分子质量为185000的跨膜受体样蛋白，具有酪氨酸激酶活性。检测方法有免疫组化、FISH等。目前已有针对该基因过度表达的药物
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赫赛汀（Herceptin）。实验室人员可通过HER2基因检测法，在少量乳腺癌标本中，计算第17号染色体上HER2基因的拷贝数。通过化学染色，标本中的HER2基因和第17号染色体拷贝的颜色发生改变。HER2基因的拷贝呈现黑色，第17号染色体拷贝呈现红色。在标准显微镜下可观察到这些颜色变化。这些特征能使检验人员在同一片子上看到和计数第17号染色体以及HER2基因的拷贝，与HER2扩增检测相似，但后者通常需要使用荧光显微镜。然而，HER2基因检测法可使检验人员直接在显微镜下，更长时间地观看HER2和第17号染色体的信号。根据《乳腺癌HER2检测指南（2014版）》0：无染色或≤10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色；1＋：＞10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色；2＋：有两种情况，第一种为＞10%的浸润癌细胞呈现不完整和／或弱至中等强度的细胞膜染色，第二种为≤10%的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色；3＋：＞10%的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色。专家组现场阅读病理片（免疫组化编号：S14010，1401769）：癌细胞膜上和包浆上断续中等强度着色，HER2（2＋），医方诊断HER2（1＋），差异可能和检测人员的判读标准、水平不同有关，属于实验室允许范围。HER2（0-2＋）临床上均没有直接使用赫赛汀（Herceptin）的指征。由于肿瘤存在异质性，同一蜡块不同切片以及不同蜡块HER2检测、实验室差异可能会出现不同结果。根据术中所见及淋巴结转移情况，患者属于乳腺癌晚期（T3N3M0），易复发，预后差，其死亡系恶性肿瘤自然转归。综上，常熟市第一人民医院的诊疗行为不存在过错。为此，原告支付了鉴定费1700元。
对于上述医疗损害鉴定书，王培兴、王莉花提出书面异议，认为：1、蔡为民作为医院的医师，为什么在第一次做病理报告时，做不出HER2（2＋）的结果，这是要人命的起源，因为吴剑平看到HER2（2＋）肯定要向上级医院再申请做鉴定的，那原告就无异议了。2、上海复旦大学肿瘤医院病理科是用全机器操作的，而被告对这种病在没有很好的设备条件下进行鉴定，存在过错。3、苏州市医学会的两位专家在鉴定中是用机器还是手工，两位认定上海肿瘤医院的结果HER2（3＋）是错的，应当出具书面证明。整个治疗过程只有HER2（1＋）和HER2（3＋）的阴和阳两种，没有HER2（2＋）的结果，所以相差很大的结果一定是错的。4、病人在后期治疗中肝已腹水，医生用了两天关于腹水的药后就进行了靶向治疗，赫赛汀用下去后第二天，病人讲话的声音也好听多了，原告还听见吴医生和顾主任讲这病确实是阳性。5、不作出对上海复旦大学肿瘤医院病理结果是错的书面证明，就说明这次鉴定结果是不正确的。
对此，苏州医学会出具书面答复函，内容为：1、免疫组化的人工判读具有一定的主观性，和检测人员的判读标准、水平不同有关。按照质控标准，HER-2评判在一个“＋”范围内浮动，医方第一次判读HER-2“1＋”，专家组现场阅读同一病理切片（免疫组化编号：S14010，1401769）：HER-2“2＋”，从病理学角度看，理论上是许可的，属于实验室允许范围。2、由于肿瘤存在异质性，同一蜡块不同切片以及不同蜡块HER-2检测、实验室差异可能会出现不同结果。专家鉴定组虽未阅复旦大学肿瘤医院制作的病理切片，专家组认可复旦大学免疫组化HER-2“3＋”的判读结果，复旦大学附属肿瘤医院采取全机器判读，说明其实验室等级较高。3、免疫组化的人工操作是基层医院比较普遍的操作方法之一。4、医患双方对鉴定结论不服的，可由法院委托江苏省医学会作再次鉴定。
审理中，原告认为，对被告诊治过程中的手术、放疗、化疗无异议，对病理检测有异议，因为病理检测有误导致后面治疗方案的错误。对医疗损害鉴定书不满意，如果上海复旦大学肿瘤医院的鉴定是错的，要求医学会出具书面的证明，但是医学会没有出具，说明医疗损害鉴定书是错误的。回复函内容含糊，既然认可上海复旦大学肿瘤医院的鉴定，那被告的判定就是错的，允许误差，只有一个＋，不能是两个＋。被告病理报告做错了，后来对病人去医院检查没有认真对待，导致最后用药错误，一错再错，吴瑞芬的死亡是被告造成的，被告应当承担赔偿责任，要求被告承担70%的责任。
被告认为，对医疗损害鉴定书无异议。被告在诊疗过程中不存在过错，对此，医疗损害鉴定书已予以确认。原告提出的异议没有道理，鉴定是双方到医学会抽签选的专家，双方也发表了意见，之后由专家作出判定。对于病理鉴定，专家也看了，是两个＋，被告作出一个＋，差距是一个＋，是在实验室允许的范围内的。被告在检验过程中不存在过错，吴瑞芬的死亡属于乳腺癌晚期，是原发病致人死亡，被告不应承担责任。
上述事实，有常住人口登记卡、证明、独生子女光荣证、户口注销证明、居民死亡医学证明（推断）书、出院小结、医学损害鉴定书、书面异议、函及本院庭审笔录、质证笔录、谈话笔录等在卷佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，吴瑞芬因发现左乳肿块2月余入常熟市第一人民医院住院治疗，经诊断为左乳恶性肿瘤，术后进行了病理检测。之后吴瑞芬又多次至常熟市第一人民医院进行放疗、化疗，后吴瑞芬于2015年2月因肝部继发性恶性肿瘤死亡，经苏州市医学会鉴定，认定被告的诊疗行为不存在过错。由于医疗行为的过错及因果关系的认定属于医学领域，具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，审判实践中一般通过鉴定等方式予以明确。因此，医疗损害责任纠纷案件中医疗损害鉴定意见是重要的证据形式。苏州市医学会作出的医疗损害鉴定书程序合法，结论并无明显不当，本院予以采纳。原告认为被告的诊疗行为存在过错，未能提供足以反驳鉴定意见的证据，本院不予采信。故原告要求被告赔偿原告因吴瑞芬死亡造成的损失79万元，没有依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
驳回原告王培兴、王莉花的诉讼请求。
案件受理费减半收取人民币2025元、鉴定费1700元，合计诉讼费3725元，由原告王培兴、王莉花负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费（户名：苏州市中级人民法院，开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：1076）。
审判员 刘丽杰
二〇一五年九月三十日
书记员 黄佳惠