北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京02民终914号
上诉人（原审原告）孙承言，男，1961年6月5日出生。
被上诉人（原审被告）北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人刘玉村，院长。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人孙承言因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2015）西民初字第08617号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
2012年9月，孙承言起诉至原审法院称：2011年11月25日，我因糖尿病在北京大学第一医院（以下简称北大医院）内分泌科治疗，在检查过程中发现冠状血管有部分堵塞，后转到该院心内科做冠造检查，结果显示：左支干堵塞30%，前降支堵塞70-80%。北大医院在前降支安装了2个支架，我于12月9日出院。在安装支架前，我病情感觉并不明显，但安装支架后，稍用力就有胸闷感。2012年2月13日晚，我突感心绞痛，吃硝酸甘油后缓解。3月12日，经相关完善检查化验后我入中国医学科学院阜外心血管病医院（以下简称阜外医院）住院治疗，3月14日冠造检查发现左主干出现新病变，堵塞80%，较3个月前突增了50%，且位置危险。经专家会诊后，转入该院外科治疗，并行搭桥手术，于4月6日出院。我认为，在北大医院安装完支架2个月后我就发生心绞痛、左支干堵塞，是该院处置失当、严重不负责任所致，故现诉至法�，请求法院判令北大医院：1、赔偿在北大医院和阜外医院住院费自费部分48793.77元；2、赔偿残疾赔偿金50000元；3、赔偿精神损害抚慰金50000元。
北大医院辩称：孙承言于2011年11月因糖尿病收住在我院内分泌科，因心绞痛行冠脉CT，提示冠状动脉病变，建议转入心内科进一步行造影检查。孙承言既往曾因主动脉缩窄行外科手术，但术前无论CT检查还是超声心电图检查均未发现存在因既往外科手术而导致不宜行介入检查与治疗的情况。在与孙承言及其家属充分沟通并签署知情同意书后，我院于2011年12月6日为孙承言实施冠脉造影检查，结果显示，左主干狭窄30-40%，前降支近中段病变，管腔狭窄70-80%。考虑孙承言介入治疗指征明确，不存在明确的禁忌症，经再次与孙承言及家属沟通后，于前降支植入支架2枚，手术过程顺利，术中无并发症出现，无明显不�，遂于2012年12月9日出院。我院认为，孙承言具有行支架植入术的指征，我院对孙承言诊断明确，在术前履行了相关告知义务，孙承言及家属在充分理解相关风险后，签字同意行介入术，手术过程顺利，孙承言并不存在与我院诊疗行为相关的损害后果。孙承言自身患有冠状动脉粥样性心脏病及高血压，在术后3个月出现新病变是其自身疾病发生发展所致，与我院介入手术没有任何关联性，对此我院不存在过错，不应承担任何赔偿责任，请求法院驳回孙承言的诉讼请求。
原审法院经审理认为：根据鉴定意见，孙承言因糖尿病入住北大医院内分泌科，该院通过完善各项检查，对孙承言心脏病情给予了必要的关注，其医疗干预合理。转入心内科通过造影检查确定PCI介入治疗方案，并顺利完成手术，达到预期手术效果，亦未造成左主干损伤及其它不良后果。即便考�孙承言既往心脏手术病史，上述处置亦无明显不当之处。但是，北大医院的医疗行为存在诊疗不全面、对孙承言病情重视不足、冠脉介入手术前与患方沟通欠充分等医疗缺陷行为，不排除对治疗方式的选择存在一定影响。按照鉴定人的解释，北大医院对孙承言既往主动脉缩窄病史及手术史未予明确诊断，因而术前讨论过于简单，亦未请心外科会诊，术前告知也过于程式化，证明对孙承言病情重视不足。根据孙承言当时的病情，可选择进行冠脉造影＋介入手术（以下简称PCI手术），以达到中短期获益的效果；也可以不急于进行PCI手术，待根据其病情充分论证后决定某种治疗方案，如冠脉搭桥手术。北大医院应将不同治疗方案及利弊情况与孙承言进行较为详细的沟通后，由孙承言选择决定。孙承言术后3个月再发胸闷症状，前后2次冠脉造影结果对比，提示左主干病变明�加重，并因此于2012年3月31日行冠脉搭桥手术治疗。以现代医学理论，仍难以充分解释孙承言术后左主干病变加速进展的原因，以临床经验观察及专家意见来看，考虑与其自身个体因素（如：糖尿病、脂代谢异常、凝血情况等因素）有关，不能认定再次造影显示的血管阻塞为北大医院PCI手术造成。但是，北大医院的上述过错，可能造成孙承言额外进行一次PCI手术，进而增加了此次手术的部分经济负担或身体痛苦。法院认为，以上鉴定意见系鉴定人在充分听取双方陈述，结合法院移送的鉴定材料，在咨询医学专家的情况下，独立作出的客观、真实的意见。尽管孙承言提出异议，但其理由仍不足以推翻该意见。孙承言申请进行重新鉴定，但鉴定人针对孙承言所提异议，先后多次予以补充说明；对于孙承言所提鉴定人单方收取北大医院的影像资料光盘的问题，鉴定人也明�未将其作为鉴定材料，因此孙承言的申请不符合重新鉴定的条件，法院予以驳回。故法院确定法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称法大鉴定所）对本案所作鉴定意见的证明力。根据鉴定意见，心脏介入治疗对于曾经进行过心脏手术的患者而言具有选择性，但北大医院未将该问题对孙承言予以明示，造成孙承言额外的经济负担以及身体痛苦，应承担相应的医疗损害责任。北大医院应当赔偿孙承言在该院进行介入手术期间的住院费用。孙承言在北大医院住院期间尽管先入住内分泌科对其糖尿病进行检查、治疗，该治疗与医疗过错无关。但根据查明的事实，该部分费用难以从全部医疗费中区分，且绝大部分应已经医疗保险实时结算，故法院判决北大医院按照孙承言在该院住院的全部自负医疗费向其进行赔偿。考虑到介入手术对孙承言身体造成的痛苦，北大医院应赔�其一定的精神损害抚慰金，具体金额法院酌定为4000元。阜外医院的治疗并非北大医院的医疗过错导致，故相关医疗费应由孙承言自负。北大医院的医疗过错未造成孙承言身体不可逆的损害，故对孙承言主张的残疾赔偿金以及其他精神损害抚慰金，法院不予支持。本案进行的司法鉴定认定北大医院存在一定缺陷，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故法院判决鉴定费北大医院负担。据此，原审法院于2015年11月判决：一、判决生效之日起七日内，北京大学第一医院赔偿孙承言医疗费一万七千九百三十四元四角九分、精神抚慰金四千元，合计二万一千九百三十四元四角九分；二、驳回孙承言的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，孙承言不服，上诉至本院称：鉴定机构使用北大医院提交的未经质证的光盘进行鉴定，鉴定程序违法，应予重新鉴定；我在北大医院PCI手术后2个月，就出现左主干和前降支严重堵塞，系北大医院手术操作处置不当导致，故请求撤销原判，依法改判。北大医院同意一审判决。
经审理查明：2011年11月25日，孙承言主因“多饮、多尿15年、血糖控制不佳3月余”入北大医院内分泌科住院治疗。住院期间发现心电图异常，于11月30日行冠脉CTA检查，发现冠状动脉部分狭窄，12月5日转入心内科，12月6日行冠脉造影。术中见左前降支狭窄70-80％，遂于前降支置入2枚支架。2011年12月9日，孙承言出院。后孙承言仍感胸闷等不适，症状逐渐加重，于2012年3月12日在阜外医院住院并行冠脉搭桥手术治疗，4月6日出院。
本案在一�立案之前，经孙承言申请，北大医院同意，经北京市高级人民法院随机确定法大鉴定所对北大医院对孙承言的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与孙承言的损害之间是否存在因果关系以及过错参与度进行鉴定。法大鉴定所出具《鉴定意见书》，其中分析说明认为：
（一）北大医院的诊疗行为评价：
1、内分科诊疗行为进行评价：被鉴定人于2011年11月25日因患“2型糖尿病15年，血糖控制不佳3月余”入院北大医院内分泌科，入院诊断为“2型糖尿病，冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压病2级，极高危，颈椎病”。入院后经完善各项检查后，发现心电图T波于V5-6倒置，医方予以监测心电图和心肌酶变化，并在应用胰岛素控制血糖的基础上，加用拜阿司匹林、立普妥，完善冠心病2级预防等治疗。同时给予冠脉CTA检查，报告提示左前降支管腔部分�窄，随后转入心内科进一步治疗，医方内分泌科上述入院诊断明确，入院后辅助检查到位，相关处理得当，对孙承言心脏病情给予了必要的关注，其医疗干预合理。
2、关于PCI手术评价：经审查现有病历和冠脉造影，可明确被鉴定人在北大医院入院时左前降支近中段70-80%弥漫狭窄，左主干体部30%左右狭窄，此时选择PCI手术，存在手术指征，手术方式无不当之处；经请专家会诊认为：即便考虑被鉴定人既往主动脉缩窄术病史，上述处置亦无明显不当之处。手术录像显示，医方手术操作过程顺利，达到了预期的手术效果，同时未见造成左主干损伤及其它不良后果之证据。全面审查该医疗行为，北大医院存在以下不当：（1）诊断不全面。被鉴定人既往主动脉缩窄病史及手术史，北大医院在行PCI手术前未予以明确诊断，其诊断不全面。（2）本例因既往存在复杂心血管疾病病史，术前应充分讨论相关病情，以更好地为孙承言选择最佳的治疗方式；但该例术前讨论过于简单，仅为程式性表述、缺乏针对性，亦未请心外科会诊，显示该院对被鉴定人病情重视不够。（3）术前与患方沟通欠充分。本例手术告知书-
详见附件，为程式性表格，未针对孙承言个体情况给予充分的书面告知，如结合既往疾病告知本次PCI手术的风险，以及PCI手术可能对其他术式选择的影响等等。此外，医方在行冠脉造影时如能完善血管内超声（IVUS）等检查，则更有利对孙承言血管情况全面掌握。
（二）对被鉴定人目前后果的因果关系分析
被鉴定人孙承言认为：其于PCI术后发生的“左主干新增病变”为该院PCI手术所致。
鉴定人分析认为：（1）从现有影像学资料看，可明确：被鉴定人孙承言PCI手术操作顺利，手术即刻效果满意，达到了预期的手术目的；其“左主干”属于此次手术的非干预血管，术中无损伤“左主干”之情况发生。（2）被鉴定人目前虽有不适主诉，但复查结果显示心功能情况尚可，亦无桥血管缺血证据。（3）现有病历显示：被鉴定人术后3个月再发胸闷症状，前后2次冠脉造影结果对比，提示左主干病变明显加重，并因此于2012年3月31日行冠脉搭桥手术治疗。因PCI手术操作不在“左主干病变”部位，故其发生与冠脉介入手术无直接关联。需要指出的是：被鉴定人患有十余年糖尿病史，血糖控制不稳定，同时有高血压病、动脉硬化等基础疾病，存在冠状动脉粥样硬化自身进展的危险因素和急性发病的潜在危险。2012年3月14日冠脉造影显示：孙承言主干远段80%狭窄，左前降支支架内未见狭窄，其左主干病变较PCI术前明显加重。我们认为，以现在医学理论，仍难以充分解�其术后左主干病变加速进展的原因，以临床经验观察及专家意见来看，考虑与其自身个人因素，（如：糖尿病、脂代谢异常、凝血情况等因素）有关。目前资料显示其新发病变与冠脉介入手术无明显因果关系。
被鉴定人既往患有主动脉缩窄并行手术治疗，导致其内乳动脉不佳的情况，故“冠状动脉旁路移植术”未用左内乳动脉而用大隐静脉，可能带来其后冠脉搭桥手术远期效果欠佳等问题。但需要指出的是：其内乳动脉不佳在先，故无论其是否行PCI手术，此问题均客观存在。所以，PCI手术与孙承言所称动脉搭桥手术效果欠佳无明显关联。
综上所述，北大医院在对被鉴定人的诊疗过程中，存在诊断不全面、对孙承言病情重视不足、冠脉介入手术前与患方沟通欠充分等医疗缺陷行为，但PCI手术即刻效果满意，且被鉴定人术后3个月发生的左主干病变�重之情况与冠脉介入手术无直接因果关系。故此，北大医院之医疗缺陷与被鉴定人孙承言所称之不良后果无明显因果关系，上述缺陷不排除对其治疗方式的选择存在一定影响。
孙承言支付鉴定费8000元。
鉴定结论作出后，孙承言提出异议，原审法院4次致函法大鉴定所，要求该所就下列问题进行补充说明：1、鉴定意见第1项：北大医院存在诊断不全面、对患者病情重视不足、冠脉手术前与患方沟通欠充分等医疗缺陷行为，请结合病历等材料，对上述行为具体阐述。2、鉴定意见第3项：北大医院的医疗缺陷，与孙承言所称之不良后果无明确因果关系，上述缺陷不排除对其治疗方式的选择存在一定影响。请鉴定人明确：（1）请具体阐明“不排除对其治疗方式的选择存在一定影响”的含义。是否指孙承言在北大医院就诊时，根据其病情可对其进行PCI手术，也可进行如心脏搭桥等其他手术或其他治疗，而医生应将不同治疗方式的情况向孙承言进行详细告知？（2）如北大医院的医疗缺陷对孙承言选择治疗方式存在一定影响，那么一般情况下会造成孙承言什么损害后果？3、孙承言认为鉴定机构单方收取了北大医院提交的手术光盘，现将孙承言提交的《参加听证人员登记表》提供鉴定单位，请就此情况进行核查。4、孙承言提交《冠心病介入治疗并发症的防治》（主编陈纪林）一书，其中第54页（二）表述“CRUISE研究显示，IVUS指导下介入支架，明显改善支架膨胀和贴壁效果，使靶血管重建率降低44%。也有报道显示IVUS指导下介入DES可以减少支架血栓的发生，这种优势不因置入支架的类型而改变。不理想的支架置入是血栓形成的直接相关因素，也是介入心脏病医师可以控制的唯一因素，因此应该高度重视。”孙承言认为医方应在术前对其应进行IVUS检查，以便对其血管情况全面掌握，但是医方未行该检查，就贸然实施手术，是一种严重的不负责任的医疗缺陷行为，与其损害后果之间存在直接因果关系。另外，孙承言认为“不理想的支架置入是血栓形成的直接相关因素”，故对鉴定意见中第2条“被鉴定人孙承言冠脉介入手术（PCI术）后3个月发生的左主干病变加重与该手术无直接因果关系”提出异议。
法大鉴定所就上述问题，先后4次给法院作出书面补充说明，主要内容为：1、北大医院在对孙承言的诊疗过程中，存在诊疗不全面、对孙承言病情重视不足、冠脉介入手术前与患方沟通欠充分等医疗缺陷行为，相关分析详见鉴定意见书。其中，诊断不全主要表现在对孙承言既往主动脉缩窄病史及手术史，未予以明确诊断。对孙承言病情重视不足反映在术前讨论过于简单，未请心外科会诊等。术前与孙承言沟通欠充分体现在未针对孙承言个体情况（如结合既往疾病的情况）与孙承言沟通PCI手术可能对其他术式选择的影响等。2、对具体阐明鉴定文书中所称的“不排除对其治疗方式的选择存在一定影响”的含义，鉴定人认为，上述表述可以理解为孙承言在北大医院就诊时，根据其病情可对其进行PCI手术，也可以不急于进行PCI手术，待根据其病情充分论证后决定某种治疗方案，而医生应将不同治疗方案及利弊情况与孙承言进行较为详细的沟通，以便由孙承言选择决定。3、如果北大医院的医疗缺陷对孙承言选择治疗方式存在一定影响，那么一般情况下会对孙承言造成什么样的损害后果？鉴定人认为，一般情况下，这种影响可能是造成了孙承言额外进行一次PCI手术，进而增加了此次手术的部分经济负担或身体痛苦，但是需要指出的是：以该院病历�录所反映的情况来看，孙承言术后症状明显改善，也就是说，孙承言在北大医院的此次PCI治疗中短期是获益的。4、“现有病历显示：被鉴定人孙承言术后3个月再发胸闷症状，前后两次冠脉造影结果对比，提示左主干病变明显加重，并因此于2012年3月31日行冠脉搭桥手术治疗。我们认为，以现代医学理论，仍难以充分解释其术后左主干病变加速进展的原因，以临床经验观察及专家意见来看，考虑与其自身个体因素（如：糖尿病、脂代谢异常、凝血情况等因素）有关。”阜外医院的病历资料为本次支架手术后3个月。因血管阻塞的发生常常存在动态变化（有时候阻塞发生得很快），同时，北大医院的病历记载“患者目前症状明显改善”。故此，我们不能认定再次造影显示的血管阻塞为北大医院PCI手术造成。另，阜外医院的病历记载，“冠状动脉造影手术记录（2012-3-14）�造影发现：左主干：LAD近、中、远段狭窄70-80％，原支架通畅”。现患方所指的前降支堵塞为“冠脉旁路移植术”中记载情况。5、本次鉴定资料问题。我们以贵院提供的病历资料为依据（包括贵院提交的3张光盘）。手术光盘属于影像学资料，审查光盘目的是印证手术记录的真实性，有更加直观的效果。我所未单方收取北大医院的光盘作为鉴定资料。该光盘系2014年2月27日双方听证会上医方提交，并且双方均在《参加听证会人员登记表》上签署对光盘认可的意见。我所未将北大医院提交的光盘作为鉴定材料。本次鉴定中使用的鉴定资料为法院提交的3张光盘。6、血管内超声（IVUS）检查可更为全面地掌握术中血管情况，此观点在鉴定文书中已有表述，但北大医院未行IVUS检查也不属于医疗过错。6、关于孙承言主张的“不理想的支架置入是血栓形成的直接相关因素”，此�表述仅为孙承言所提供文献之一的学术观点，同时我们认为：（1）PCI手术录像显示：医方冠脉支架置入过程顺利，未造成左主干损伤及其他不良后果。此种情况不能认定为“不理想的支架置入”之情形。（2）尚无充分的文献支持“支架置入是血栓形成的直接原因”。
孙承言对上述补充说明仍持异议，并向法院申请重新鉴定。北大医院则认为，孙承言既往手术史对介入治疗无任何影响，手术具有适应症，达到了预期效果，孙承言后期出现的左主干病变与介入治疗无关；北大医院未私自提供鉴定机构影像学光盘，鉴定机构的补充说明也明确了鉴定依据为法院提供的光盘，故不同意重新鉴定。诉讼中，经法院释明，孙承言表示考虑需缴纳出庭费用，故不申请鉴定人出庭作证。
原审法院审理中，孙承言为证明其主张的医疗费，提供了北大医院住院费用明细原件10页、北京市医疗保险住院费用清单1份、北大医院住院类费用结算清单1份，证明2011年11月25日至2011年12月9日孙承言在北大医院住院自负医疗费17934.49元（其中绝大部分自负项目为心脏介入治疗），2012年3月12日至2012年4月6日在阜外医院住院自负医疗费30859.37元，合计48793.86元。
上述事实，有双方当事人陈述及病历资料，鉴定意见书及补充说明函、《参加听证人员登记表》、医疗费结算单、鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为：确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，�事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案病例经当事人申请，法院依法委托法大鉴定所进行了鉴定。孙承言上诉主张鉴定机构使用北大医院提交的未经质证的光盘进行鉴定，鉴定程序违法。经法院向鉴定机构询问，鉴定机构明确表示未将北大医院提交的光盘作为鉴定材料，本次鉴定中使用的鉴定资料为法院提交的3张光盘。故对于孙承言所述鉴定程序违法的上诉意见，本院不予采信。法大鉴定所鉴定意见的作出符合鉴定程序，未发现违法、违规之处，法院对上述鉴定意见的效力予以认定。鉴定意见认为，北大医院为孙承言所行PCI手术存在手术指征，手术方式和操作无不当之处，PCI手术即刻效果满意，孙承言PCI术后3个月发生的左主干病变加重之情况与PCI手术无�接因果关系。孙承言上诉坚持认为其在北大医院PCI手术后2个月，就出现左主干和前降支严重堵塞，系北大医院手术操作处置不当导致，鉴定意见错误，但未提供充分、详实的依据推翻该鉴定结论，本院对该鉴定结论予以采信。孙承言提出的重新鉴定申请，不符合法律规定，本院不予准许。
原审法院考虑北大医院在为孙承言诊疗过程中存在的医疗缺陷，以及北大医院未将心脏介入治疗对于曾经进行过心脏手术的孙承言而言具有选择性这一问题明示孙承言，认定北大医院应赔偿孙承言在该院进行介入手术期间的住院费用，并无不当；原审法院考虑到孙承言治疗其原发疾病糖尿病的费用难以从全部医疗费中区分，且绝大部分已经医疗保险实时结算，判令北大医院赔偿孙承言在该院住院期间的全部自负医疗费，亦无明显不当。
综上，孙承言的上诉请求和理由，均缺乏事实及法律依据，本院不予采信。原审判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费8000元，由北京大学第一医院负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。
一审案件受理费3276元，由孙承言负担2793元（于本判决生效后7日内交至一审法院），由北京大学第一医院负担483元（于本判决生效后7日内交至一审法院）；二审案件受理费3276元，由孙承言负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 员 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一六年三月十五日
书 记 员 王若净