江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终1471号
上诉人（原审原告）李素琴，女，汉族，1935年12月1日生。
委托代理人曹晓秋，女，汉族，南京生物药厂退休职工。
委托代理人吉彬彬，北京市中银（南京）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
上诉人李素琴因与被上诉人南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2014）鼓民初字第6361号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年2月16日�案受理后，依法组成合议庭于2016年3月2日公开开庭审理了本案，上诉人李素琴的委托代理人曹晓秋、吉彬彬、被上诉人鼓楼医院的委托代理人黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：患者李素琴于2013年12月5日因“双膝疼痛”至鼓楼医院门诊就诊。查体见髌骨挤压痛（＋），医方给予施沛特（玻璃酸钠注射液）双膝关节内注射和西乐葆（塞来昔布）口服。2013年12月21日患者开始又出现左膝疼痛，12月26日再次至鼓楼医院就诊，查体：左膝内侧压痛明显，予以得宝松（复方倍他米松）1ml＋利多卡因5ml局部封闭治疗，并予安康信（依托考昔片）嘱其回去服用。12月26日11时患者因“突发晕厥20分钟”被他人送至鼓楼医院急诊就诊，主诉左膝关节内注射药物后突发双下肢乏力、头晕、胸闷、心慌、伴意识不清，有高血压、脑梗病史。查体：神清，精神萎，呼之能应，四肢肌力正常，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率91次／分，律齐，无杂音；测随机血糖8.7mmol／L，血压87／44mmHg；行心电图、血常规、肾功能电解质、头颅CT等检查，予多巴胺、地塞米松等输液治疗，13时10分血钾检测结果为3.02mmol／L，予补钾治疗。13时50分患者神志好转，仍诉瘙痒，有好转，测血压122／62mmHg，血氧饱和度98%，心率96次／分，诊断：过敏性休克。14时30分患者诉周身瘙痒，有红色皮疹，予葡萄糖葡酸钙、开瑞坦、兰索拉唑等治疗。12月27日14时患者双下肢不能行走，查体：神志清楚，双瞳孔正常，双下肢肌力正常：继续观察病情，对症治疗。12月28日患者诉摔伤后腰痛2天，予以腰椎MRI检查，暂绝对卧床，对症处理。12月30日患者时有糊涂，双下肢乏力，直腿抬高试验（＋），MRI检查提示L3椎体压缩性骨折，次日骨科会诊认为L3椎体骨折无手术指征，予卧床休息2-3月。此后患者一直住留观室，感左膝关节疼痛不能活动。2014年4月4日患者站立时感左膝关节疼痛，不能久站。患者住留观室至4月29日后离开鼓楼医院。
2014年12月8日，李素琴向原审法院提起诉讼，请求判令：1、鼓楼医院返还医疗费5637.91元；2、鼓楼医院赔偿护理费18510元、营养费2820元、住院伙食补助费2820元、残疾辅助器具费560元、交通费5000元、精神损害抚慰金10000元，合计45355.91元；3、鼓楼医院承担诉讼费用和鉴定费用。
一审中，李素琴向原审法院申请就鼓楼医院的医疗行为有无过错、如有过错，医疗过错与其损害有无因果关系及原因力大小进行鉴定，并预交鉴定费2200元。原审法院遂依法委托南京医学会对上述申请进行鉴定，南京医学会向原审法院出具了医损鉴（2015）024号医疗损害鉴定书，分析认为：
患者因“双膝疼痛”于2013年12月5日至医方门诊就诊，查髌骨挤压痛（＋），予施沛特双膝注射、西乐葆口服；12月26日患者再次就诊，诉“治疗改善，但21日起再出现左膝内侧明显压痛”，根据病史及临床表现，医方予局部软组织内封闭治疗有适应证，治疗药物为复方倍他米松和盐酸利多卡因，所用药物未违反常规，亦无使用前进行皮试的相关要求。在使用相关药物前常规应询问患者过敏史，本例是否询问过敏史尚难确定。根据现场调查，患方否认患者有过敏史，故医方是否询问对治疗的实施无影响。封闭治疗为门诊常规治疗方法，治疗者为骨科副主任医师，目前无依据证明其有操作不规范之处。根据患者治疗史、发病过程及后期治疗经过，其离院过程中突发晕厥考虑与封闭药物过敏反应有关的可能性大，其它与自身有关的因素不排除。复方倍他米松和盐酸利多卡因引起药物过敏反应极其罕见，因个人体质的差异可能引发不良后果，使用前无法预料，难以防范。患者在急诊留观期间检查发现腰椎压缩性骨折，考虑与晕厥后摔倒有关，予绝对卧床保守治疗符合常规。患者2014年4月已能站立，说明腰椎压缩性骨折保守治疗有效，仍因左膝疼痛而不能行走，应考虑与原发左膝关节疾病有关。医方门诊病历记录简单，在进行有创治疗前沟通交待不详，但与患者损害后无因果关系。鉴定意见为：医方在病历记录及医患沟通方面有一定缺陷，但与患者损害后果无因果关系。
上述医疗损害鉴定报告作出后，李素琴对鉴定结论不服，申请再次鉴定，原审法院依法委托江苏省医学会再次行医疗损害鉴定，李素琴预交鉴定费3200元。该会出具的江苏医损鉴（2015）127号医疗损害鉴定书中分析认为：
1、2013年12月5日患者因“双膝疼痛”至医方门诊就诊。查体见髌骨挤压痛（＋），医方给予施沛特（玻璃酸钠注射液）双膝关节内注射和西乐葆（塞来昔布）口服。12月26日再次至医方就诊，查体：左膝内侧压痛明显，予以得宝松（复方倍他米松）1ml＋利多卡因5ml局部封闭治疗，并予安康信（依托考昔片）嘱其回去服用。当日11时患者因“突发晕厥20分钟”被他人送至医方急诊就诊，经治疗13时50分患者神志好转，仍诉瘙痒，有好转，诊断：过敏性休克。予对症治疗。12月28日患者诉摔伤后腰痛2天，予以腰椎MRI检查，暂绝对卧床，对症处理。12月30日MRI检查提示L3椎体压缩性骨折，骨科会诊认为L3椎体骨折无手术指征，予卧床休息2-3月。此后患者一直住留观室至4月29日，此后离院时间不详。
2、医方诊疗行为分析
（1）膝关节骨性关节炎是骨科门诊中最常见的疾病之一，根据《实用骨科学》第4�，在60岁以上的人群中，50%人群在X线片上有骨性关节炎表现，其中35%-50%有临床表现；75岁以上人群中，80%有骨性关节炎症状。膝关节炎的病史重点是疼痛和局部压痛，严重时则有肿胀、僵硬、畸形及功能障碍等。本案中患者2013年12月5日因“双膝疼痛”于医方骨科门诊就诊，查体见髌骨挤压痛（＋），结合患者年龄和病史等，考虑为骨关节炎。
关于本病的治疗，一般采取口服非甾体类药物（如塞来昔布、双氯芬酸钠、依托考昔等），或者关节腔内注射药物（如玻璃酸钠等）以及痛点局部封闭（如利多卡因＋糖皮质激素类药物）。2013年12月5日门诊第一次治疗后患者对疗效满意；12月26日门诊时，接诊医师检查发现其左膝关节内侧压痛明显，为了提高治疗效果，采取痛点局部封闭符合诊疗常规（痛点局部封闭治疗骨性关节炎是目前被广泛采用的�诊治疗手段之一，而且医方为该患者所用的复方倍他米松＋利多卡因两种注射液也是封闭治疗中的常用药物）。患者在接受封闭治疗后早期并没有出现明显的局部或全身感染的现象，医方封闭操作者为骨科副主任医师，目前无证据证明其存在操作不规范之处。
（2）患者在急诊留观期间检查发现第3腰椎压缩性骨折，根据病史分析应与发生晕厥时摔倒有关，鉴定现场阅读当时所查的MRI显示：腰椎退行性改变，序列正常，第3腰椎椎体上1／2压缩性骨折，局部硬膜囊无明显挤压，脊髓连续性好，无明显水肿、出血等现象。医方予以绝对卧床保守治疗符合常规，患者于2014年4月已能站立，提示治疗有效。
3、医方诊疗行为中存在的过错
（1）医方根据患者病史，临床表现等诊断膝关节骨性关节炎有诊断依据，但影像学检查有助于进一步明确诊断，医方在该患者2013年12月5日和12月26日的两次门诊就诊过程中均未作膝关节影像学检查（如行双膝正侧位片检查）。
（2）医方的门诊病历中对于患者病史以及行局部封闭治疗的相关沟通交代等均未作记录，在进行有创治疗前也未签署治疗同意书，记录过于简单、未尽到相应告知义务。
4、因果关系及责任程度分析
（1）患者在接受封闭治疗后离开医院的过程中突发晕厥，根据发病过程、被送达急诊后的症状、体征和治疗经过等分析，考虑因封闭药物引发的过敏反应可能性大。但由于能导致晕厥的原因有多种，例如年老体弱、心血管疾病、低血糖、体位性低血压等等，因此是否与自身存在的其他因素有关目前不能排除。
（2）2013年12月5日门诊第一次治疗后患者对疗效满意，且距12月26日发生过敏反应时间已经间隔21天，故考虑该过敏反应与第一次门诊治疗用药之间无因果关系。
（3）2013年12月26日门诊时，接诊医师检查发现其左膝关节内侧压痛明显，为了提高治疗效果，采取痛点局部封闭符合诊疗常规。封闭治疗属于局部组织浸润性用药，与静脉用药相比较，人体对药物吸收较缓慢，对照药品使用说明书，医方所用药物并未过量。药品使用说明书中提示复方倍他米松和利多卡因存在发生过敏反应的可能性，因此在使用前应询问患者过敏史。本例中医方在用药前是否询问过敏史现在难以确定，鉴定会现场患方否认患者曾经存在过敏史，故医方当时是否询问过敏史对治疗实施无影响。
由于上述两种药物引起过敏反应的现象在临床上极为罕见，药品使用说明书中于过敏反应的防范除了用药前需要询问过敏史外并无其他特殊要求。且因个人体质差异可能引发的不良后果，目前除过敏史以外，对于可能存在的其他潜在因素，使用前尚无法预料，故难以防范。
（4）根据2013年12月29日MR片显示：腰椎序列正常，第3腰椎椎体上1／2压缩性骨折，局部硬膜囊无明显挤压，脊髓连续性好，无明显水肿、出血等现象。说明患者腰椎骨折未引起脊髓压迫。故分析认为患者目前存在的下肢疼痛、无力不能行走等应与膝关节原发性骨性关节炎以及年龄、体质等自身因素有关，与当时发生的过敏反应及腰椎骨折无明显相关性。综上所述，医方在对患者的诊疗过程中存在一定的过错，但与患者的目前状况无因果关系。
最终专家意见认为：鼓楼医院的医疗行为中存在的过错与患者李素琴的损害后果之间无因果关系。
经原审法院组织质证，李素琴对江苏省医学会的鉴定意见不予认可，认为鉴定书中的委托鉴定事项第二项为“如有过错，与新�儿的死亡之间有无因果关系”，而李素琴的申请为“如有过错，与原告的损害后果有无因果关系”，鉴定机构将其他案件的材料粘贴到本案中来，严重影响了本案的公正性和客观性；鼓楼医院对江苏省医学会的鉴定意见无异议。
一审中，李素琴主张鼓楼医院应予赔偿的损失包括医疗费5637.91元、护理费18510元、营养费2820元、住院伙食补助费2820元、残疾辅助器具费560元、交通费5000元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费5400元。李素琴就其主张，提供了医疗费票据、护理费票据及收据、淘宝网购买轮椅的价格截屏及物流单据。鼓楼医院对医疗费票据和护理费票据真实性无异议，但认为医疗费中有治疗李素琴高血压、感冒等其他疾病的费用，与本案无关；对护理费收据不予认可；对残疾辅助器具费、营养费、住院伙食补助费均不予认可；对交通费和精神抚慰金认为�准过高，对鉴定费无异议。
原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：诊疗行为、损害后果、行为与后果之间的因果关系、过错。本案的医疗行为及损害后果均发生于《中华人民共和国侵权责任法》施行之后，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，李素琴应对鼓楼医院在诊疗过程中存在过错、过错与患者的损害后果之间存在因果关系承担举证责任。
因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对鼓楼医院的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定。本案审理期间，经李素琴申请，原审法院依法委托南京医学会和江苏省医学�对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，鉴定意见均认为鼓楼医院在诊疗过程中虽存在一定的过错，但与患者的目前状况并无因果关系。李素琴对鉴定结论虽不认可，但未能提交足以反驳鉴定意见的相反证据，因此，对两级医学会的鉴定意见，原审法院予以采信。江苏省医学会鉴定意见书委托鉴定事项第二项写为“如有过错，与新生儿的死亡之间有无因果关系”系笔误，但不足以影响鉴定结论的客观公正性。根据鉴定意见，李素琴在2013年12月26日门诊封闭治疗后突发晕厥，考虑因封闭药物（复方倍他米松和利多卡因）引发的过敏反应可能性大，但该两种药物引起过敏反应的现象在临床上极为罕见，且因个人体质差异可能引发的不良后果，目前除过敏史外，对于可能存在的其他潜在因素，使用前无法预料、难以防范。鼓楼医院虽在诊疗过程中存在未行影像学检查进一步明确诊断及医患沟通不够充分、记录过于简单未尽到相应告知义务的过错，但该过错与李素琴突发晕厥后产生的一系列后果之间并无关因果关系。
医疗损害责任纠纷的归责原则为过错责任原则，本案中，李素琴未能举证证明鼓楼医院的诊疗行为存在与其目前状况有因果关系的过错，故对李素琴要求鼓楼医院赔偿其各项物质损失的主张，原审法院不予支持。考虑到鼓楼医院在医疗过程中存在告知不充分等过错，且李素琴因此次事件长期卧病在床，精神较为痛苦，结合鼓楼医院的赔偿能力、本地区生活水平等，原审法院酌定鼓楼医院支付李素琴精神抚慰金4000元。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规�，原审法院作出判决：一、南京鼓楼医院于判决生效之日起十日内一次性向李素琴支付精神抚慰金4000元；二、驳回李素琴的其他诉讼请求。
宣判后，李素琴不服该判决，向本院提起上诉称：1、南京医学会和江苏省医学会出具的两份鉴定书均不能作为定案依据。南京医学会出具的鉴定书认为鼓楼医院不存在过错，仅是在医患之间沟通有缺陷。但江苏省医学会认定鼓楼医院存在多处过错行为，故南京医学会的鉴定意见不能采信。江苏省医学会出具的鉴定书将李素琴委托鉴定的事项都记载错误，严重影响鉴定结论的客观公正性。原审法院认为系笔误，但并没有向江苏省医学会核实，程序有瑕疵。江苏省医学会的鉴定书并没有考虑到李素琴的损害结果是由鼓楼医院的一系列诊疗行为而产生的。江苏省医学会鉴定结论仅考虑了李素琴晕厥的情况，但没有考虑在留�室治疗时，李素琴一直诉称双膝疼痛，但鼓楼医院一直没有给予有效治疗，鼓楼医院也没有查明李素琴双膝疼痛的原因。江苏省医学会没有对李素琴进行任何身体检查，其鉴定结论是推测出来的，且自相矛盾，一方面认为李素琴在接受封闭治疗后早期并没有出现明显的局部或全身感染的现象，符合用药规范，另一方面又认为封闭治疗属于局部组织浸润性用药，与静脉用药相比较，人体对药物吸收缓慢。既然药物吸收缓慢，必然是在一段时间后才会产生相应的人体反应。2、李素琴的损害结果与鼓楼医院的诊疗行为之间具有因果关系。在鼓楼医院对李素琴的三次诊疗行为中，鼓楼医院存在的过错有，门诊治疗时，鼓楼医院对李素琴均未作膝关节影像学检查，进行明确诊断；医患沟通不充分、记录过于简单，未尽到相应告知义务，封闭手术治疗时，鼓楼医院未向李素琴告知相应的注意事项，没有告知在遇到突发状况时如何处理；李素琴留观室治疗时，一直诉称双膝疼痛，但鼓楼医院一直没有给予有效的治疗，导致损害结果更加严重；李素琴在晕厥后导致第三腰椎压缩性骨折，李素琴的晕厥与药物的过敏反应有关，而正是鼓楼医院的告知不清，才导致了相应的损害结果的发生。综上，请求二审法院查明事实，依法改判支持其原审诉讼请求。
被上诉人鼓楼医院答辩称：1、江苏省医学会鉴定书中委托事项记载确实有误，但是从鉴定书内容及结果来看，其所鉴定的事项都是围绕李素琴的病情进行的，而所分析的因果关系也是李素琴的情况，该错误确属笔误。2、李素琴在鼓楼医院只是进行了门诊治疗，鼓楼医院没有办法就所有的注意事项进行全面告知，所以在注射前也只是口头询问是否有过敏史，在鉴定时李素琴也否认其有过敏史，所以诊疗行为符合规范。影像学检查只是辅助性的检查，医生根据临床经验、查体以及前一次的治疗结果就可以对患者的病情进行判断。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本案经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
上述事实，有当事人的陈述；李素琴提供的门诊病历医疗费票据、护理费票据、鉴定费收据、物流单据及淘宝截屏；鼓楼医院提交的药品说明书；南京医学会医损鉴（2015）024号医疗损害鉴定书、江苏医损鉴（2015）127号医疗损害鉴定书等证据予以证实。
本案二审争议焦点为：鼓楼医院对于李素琴的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，其过错行为与李素琴的损害后果之间有无因果关系。
本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，李素琴对于江苏省医学会鉴定意见不予认可，但未提出足以反驳的相反证据，故本院对于该鉴定意见予以采信。江苏省医学会出具鉴定意见认为，李素琴在2013年12月26日门诊封闭治疗后突发晕厥，考虑因封闭药物（复方倍他米松和利多卡因）引发的过敏反应可能性大，但该两种药物引起过敏反应的现象在�床上极为罕见，且因个人体质差异可能引发的不良后果，目前除过敏史外，对于可能存在的其他潜在因素，使用前无法预料、难以防范。鼓楼医院虽在诊疗过程中存在未行影像学检查进一步明确诊断及医患沟通不够充分、记录过于简单未尽到相应告知义务的过错，但该过错与李素琴突发晕厥后产生的一系列后果之间并无关因果关系。李素琴主张江苏省医学会的鉴定意见将其委托鉴定的事项记载错误，影响鉴定意见的客观公正性，从鉴定意见的内容及结果来看，其所鉴定的事项均围绕李素琴的病情所进行，故该处确属笔误，不影响鉴定意见的客观公正性。李素琴主张其留观室治疗时，一直诉称双膝疼痛，但鼓楼医院一直没有给予有效的治疗，导致损害结果更加严重。因江苏省医学会的鉴定意见认为患者目前存在的下肢疼痛、无力不能行走等应与膝关节原发性骨性关节炎以及年龄、体质等自身因素有关，与当时发生的过敏反应及腰椎骨折无明显相关性。李素琴在急诊留观期间检查发现腰椎压缩性骨折，鼓楼医院予绝对卧床保守治疗符合常规，患者2014年4月已能站立，说明腰椎压缩性骨折保守治疗有效。故对于李素琴的该项主张，本院不予采信。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果并无不当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由李素琴负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 邓 玲
代理审判员 周家明
代理审判员 李任飞
二〇一六年四月二十日
书 记 员 魏 璇