北京市门头沟区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）门民初字第3691号
原告：王佩玺，男，1958年5月27日出生，住北京市门头沟区。
委托诉讼代理人：王雪（王佩玺之女），1986年1月21日出生，住北京市门头沟区。
委托诉讼代理人:范翔，北京范翔律师事务所律师。
被告:北京京煤集团总医院，住所地北京市门头沟区黑山大街18号。
法定代表人：单宝杰，院长。
委托诉讼代理人：王玉清，北京市言采律师事务所律师。
委托诉讼代理人：赵庆，男，北京京煤集团总医院职员。
原告王佩玺与被告北京京煤集团总医院（简称京煤总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年8月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王佩玺及其委托诉讼代理人范翔、王雪，被告京煤总医院的委托诉讼代理人王玉清、赵庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王佩玺向本院提出诉讼请求：要求京煤总医院赔偿王佩玺护理费14400元、营养费2700元、住院伙食补助费124800元、交通费1500元、误工费215381元、残疾赔偿金687300元、被扶养人生活费76512元、精神损害抚慰金30000元，共计1152593元。事实和理由：2013年6月25日，王佩玺因左侧腰腹阵发性疼痛到京煤总医院治疗，经诊断为左输尿管结石和双肾结石，要求王佩玺住院治疗。2013年6月28日，京煤总医院对王佩玺行结石取出术，在手术过程中，医师找到左侧输尿管膀胱开口，在输尿管镜直视下，将导丝至于左侧输尿管内直至遇阻不可进入，输尿管镜沿导丝进入左侧输尿管，发现结石较硬，不能完全粉碎成粉末并有部分碎石上移。在此种情况下，已不适于取出结石，医师仍然沿输尿管镜置入取石钳，将较大的碎石取出体外。在退出输尿管镜过程中，因为医师的重大过失，导致结石处输尿管发生损伤、出血。经北京大学附属肿瘤医院专家会诊，认定为输尿管断裂，后又进行开腹探查术，不得不将王佩玺左肾及输尿管切除。京煤总医院在术前检查中对结石阴影未进行合理分析，导致对结石大小判断错误，采用了错误的手术方法，在碎石后取结石过程中未尽到足够注意义务，因医师的重大过失，导致输尿管破裂，最终不得不进行左肾与输尿管切除，致使王佩玺身体受到严重损害，故提出如上所请。
京煤总医院辩称：王佩玺于2013年6月25日入院，6月28日实施手术治疗，术中出现手术并发症，输尿管断裂，经家属同意后当天将左肾及左输尿管切除，术后恢复良好。但是王佩玺由于自身原因，长期占有病床不出院。王佩玺术后伤口已经完全愈合，不需要长期住院，其因长期住院产生的各项费用应由其自行承担，与京煤总医院无关，故请求法院做出合理判决。
经审理查明：2013年6月25日，王佩玺因左侧腰腹阵发性疼痛三月入京煤总医院诊治，诊断为左输尿管结石等，于2013年6月28日行经尿道输尿管镜钬激光碎石、取石术，术中出现输尿管断裂，改行开腹探查及左肾、左输尿管切除术。截至法庭辩论终结前，王佩玺仍未出院。
王佩玺向本院申请对京煤总医院的诊疗是否存在过错、该过错与王佩玺的损害后果之间是否存在因果关系及关联程度、王佩玺的伤残程度、护理依赖程度、误工期限进行司法鉴定。本院依法委托北京中正司法鉴定所对上述申请事项进行司法鉴定。北京中正司法鉴定所出具了中正司法鉴定所[2014]临鉴字第921号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）京煤总医院在对王佩玺诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1、未尽到高度谨慎的注意义务，对钳夹的碎石大小形态评估不足，对输尿管痉挛认识不足，处理不当。2、输尿管镜碎石取出术中对输尿管损伤的严重程度评估不足，以致需要通过逆行输尿管肾盂造影明确诊断，不除外逆行输尿管肾盂造影检查加重输尿管套脱伤的情况。3、未尽到充分的告知义务。（二）关于医疗过错行为与损害后果之间的因果关系责任程度：京煤总医院上述医疗过错行为中的第1项、第2项与王佩玺的损害后果之间存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第3项与王佩玺的损害后果之间无因果关系。鉴于输尿管镜钬激光碎石取出术本身存在一定的手术风险，且被鉴定人王佩玺左侧输尿管结石，伴有输尿管炎、周围息肉样改变等输尿管易损伤的基础，故此，分析认为，医方负主要责任。（三）关于被鉴定人王佩玺的伤残程度：王佩玺目前为左肾、左侧输尿管切除术后改变，依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》之第2.7.29条规定，王佩玺的伤残程度属七级（伤残率40%）。（四）被鉴定人王佩玺的护理依赖程度：根据被鉴定人王佩玺的损伤情况，结合其治疗恢复情况，依据《人身损害护理依赖程度评定（GA/T800-2008）》之第4.2.1条规定，被鉴定人王佩玺的伤残情况无需护理依赖。（五）被鉴定人王佩玺的误工期限：结合病历材料，依据《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）》之第8.5条、第8.7.1条之相关规定，被鉴定人王佩玺合理的误工期限可考虑为90日。王佩玺支付了鉴定费11650元。
经质证，王佩玺对该鉴定意见不予认可，提出书面异议。北京中正司法鉴定所对王佩玺所提异议进行了回复，其中，关于伤残程度的鉴定，回复意见为：送检病历材料无肾功能障碍的明确诊断，亦未见相关检查结果证实其目前存在肾功能障碍。听证会及体格检查过程中，被鉴定人王佩玺均未提及其存在尿量异常、肾源性水肿或者肾性高血压等肾功能障碍的相关主诉，查体亦未见肾衰竭的体征。肾功能障碍严重程度的评价依据被鉴定人的肌酐清除率检测予以确定，故此以现有鉴定材料仅能认定其存在左侧肾、输尿管切除的损害后果。如有新的证据材料证实其目前存在肾功能障碍，可就伤残等级申请进行补充鉴定。
王佩玺不同意补充鉴定，坚决要求更换鉴定机构进行重新鉴定。为妥善化解医患矛盾，京煤总医院同意进行重新鉴定。经双方协商一致，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对京煤总医院2013年6月25日至2013年7月9日期间对王佩玺的诊疗行为是否存在过错、该过错与王佩玺的损害后果之间是否存在因果关系及关联程度、王佩玺的身体损害后果是否构成伤残及伤残等级、误工期限进行重新鉴定，并对王佩玺的护理期和营养期进行司法鉴定。鉴定过程中，王佩玺按鉴定机构要求，到临床医院进行肾小球滤过率（GFR）检查，检查结果经法庭质证后提交鉴定机构。2017年8月17日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具了（京）法源司鉴[2016]医鉴字第618号鉴定意见书，分析说明：京煤总医院在对患者王佩玺的诊疗过程中，对患者左输尿管结石、左肾积水、双肾结石等初步诊断具有依据，给予输尿管镜钬激光碎石、取石术符合规范要求。患者术中发生左输尿管断裂并形成脱套改变属于手术最严重并发症之一，与医院术中操作不当有关。此外，患者出现输尿管损伤、出血后医院给予逆行尿路造影具有加重输尿管损伤的可能性，而医院在相关风险告知方面存在不足。经手术探查明确患者输尿管损伤情况后，经患方同意给予左肾、左输尿管切除对患者输尿管损伤具有治疗作用，但该治疗方案并非教科书、规范及指南中推荐治疗方案，而医院在替代方案告知方面存在不全面，影响患者对治疗方案的选择。上述情况表明医院在诊疗过程中存在医疗过错，与患者左输尿管损伤及最终行左肾切除术具有一定因果关系。鉴定意见为：1、京煤总医院在对王佩玺的诊疗过程中存在医疗过错，与王佩玺损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学技术评定立场分析为主要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。2、王佩玺目前左肾切除术后、右肾功能轻度损害评定为六级伤残。3、王佩玺左肾、左输尿管切除术综合评定其误工期150日、护理期60日、营养期90日。王佩玺支付了鉴定费16950元。
王佩玺对鉴定意见不服，提出书面异议:1、鉴定意见认为京煤总医院的过错与王佩玺的损害后果之间为主要因果关系，则王佩玺在诊疗过程中有何过错？2、鉴定意见未对肾切除术同意书签字的情景及切除术的风险告知进行阐述；3、王佩玺的伤残等级应为五级，鉴定意见认定为六级应给予进一步解释；4、误工期、护理期、营养期的鉴定意见评定依据不详细。2017年10月24日，北京法源司法科学证据鉴定中心做出《关于王佩玺医疗纠纷鉴定案件有关问题的复函》，对王佩玺提出的异议予以书面回复：1、关于因果关系程度评定问题。针对患者左输尿管结石的治疗，客观上存在发生相关并发症的风险性，该患者自身疾病因素在因果关系程度考量上应占有一定比例，但并不能理解为患者自身在诊疗过程中存在过错。2、关于肾切除的告知问题。我中心鉴定意见书中已阐明，医院手术同意书中反映，医院给予左肾左输尿管切除，已获得患方家属同意，同时我中心鉴定意见书中亦指出，医院对于替代医疗方案缺乏相关告知内容，存在告知方面不足，影响患方对治疗方案的选择，与患者最终行左肾切除具有一定因果关系。3、关于伤残等级。《人体损伤致残程度分级》中涉及肾功能、肾切除的评残条款中，五级（5.5.42）伤残的标准为一侧肾切除术后，另一侧肾功能中度下降。本案患者左肾切除，术后检查资料显示，其血肌酐多处于略高于正常参考值高限水平，尿素氮多正常，2017年5月19日检查示GFR73ml/min，其目前右肾情况尚未达到标准规定的肾功能中度下降（GFR30-59ml/min.1.73m3）情况,属于轻度肾功能损害。因此，被鉴定人左肾切除术后、右肾肾功能轻度损害属于介于人体损伤致残程度分级标准规定的五级（一侧肾切除术后，另一侧肾功能中度下降）和七级（一侧肾切除术后）之间情形，依据该标准6.1，比照附录A.6款之规定，综合评定为六级伤残。4、误工期、护理期、营养期的评定，需参照GAT、T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》的相关标准给予评定。本案被鉴定人系输尿管镜碎石、取出术中出现输尿管损伤，最终予以左输尿管、左肾切除术，由于该标准中缺乏肾切除术误工期、护理期、营养期的相关条款，本次鉴定依据该标准8.5（肾损伤）、8.7（膀胱、输尿管、尿道损伤）及附录A.7（遇有本标准以外的损伤，应根据临床治疗情况，或比照本标准相类似损伤所需的“误工期、护理期、营养期”进行评定）之规定，结合被鉴定人临床治疗情况，综合评定，其误工期150日，护理期60日，营养期90日。
王佩玺对上述回复意见仍有异议，申请鉴定人出庭。鉴定人出庭接受了质询。王佩玺交纳鉴定人出庭费2000元。
经质证，王佩玺对鉴定意见，异议回复及鉴定人当庭陈述均不予认可，主张京煤总医院与其损害后果之间应为全部因果关系程度，其损害后果应为伤残五级，误工期应至评残前一日。
京煤总医院对该鉴定意见亦不认可，在庭审中发表如下质证意见：1、对鉴定意见认定的主要因果关系程度不认可，王佩玺自身疾病占有很大因素；2、对伤残评定结果不认可，现无证据证明王佩玺肾功能病情的发展走向，第一次鉴定意见评定为伤残7级有明确依据，本次鉴定在规定之外进行综合评定为伤残6级，具有主观推测性；3、第二次鉴定意见不能当然推翻第一次鉴定意见。京煤总医院未提出书面异议，在鉴定人出庭程序中亦未提出质询。
另查，王佩玺系非农业户口。
王佩玺主张存在如下经济损失：1、护理费14400元，主张按照每人每天120元的标准计算2人60天的护理费。王佩玺未就其需要2人护理提供证据。2、营养费2700元，主张按照每天30元的标准计算90天的营养费。3、住院伙食补助费124800元，主张按照每天100元的标准，自2013年6月25日计算至2017年11月13日（即本案开庭之日）。4、交通费1500元，主张2次去北京中正司法鉴定所，2次去北京法源司法科学证据鉴定中心，1次去空军总医院为鉴定做补充检查，共计5次，每次交通费按往返300元计算。王佩玺未就其交通费的主张提供票据。5、误工费215381元，主张正常工资标准为8700元/月，因长期住院发放病假工资，二者的差额即为误工损失。为证明上述主张，王佩玺提供北京科技高级技术学校出具的《工资证明》，载明王佩玺应发工资及实发病假工资数额，其中2013年每月应发正常工资8770元，实发病假工资4400元，2014年全年、2015年全年、2016年全年及2017年1月至10月实发病假工资分别为62240元、53580元、53740元、44800元。王佩玺还提交了其工资卡账户明细及个人所得税完税证明。6、残疾赔偿金687300元，按照伤残五级计算，计算方法为57275元/年*20年*60%。7、被扶养人生活费76512元，按照伤残五级计算，计算方法为：父亲：38256元/年*5年*60%/3人=38256元；母亲：38256元/年*5年*60%/3人=38256元。为证明上述主张，王佩玺提交了派出所户籍证明信、户口本，证明王佩玺之父王振京于1937年3月7日出生，王佩玺之母张荣芝于1940年10月11日出生，二人共育有3个子女。经询问，王佩玺称其父母均系残疾人，其父每月退休金约4000元，其母每月退休金2550元，并提交了其父母的残疾人证和其母的养老保险账户明细，显示其父母均为肢体残疾四级，其母每月退休金2550元。8、精神损害抚慰金30000元，系估算。
经质证，京煤总医院对《工资证明》的真实性不予认可，主张该证明内容与工资卡账户明细及个人所得税完税证明不符，对其他证据的真实性没有异议，对关联性不予认可，对各项费用的计算方法不予认可。
京煤总医院主张，该院多次建议王佩玺出院，王佩玺均拒绝出院，故因其拒绝出院而额外发生的误工费和住院伙食补助费，应由其自行承担。为证明上述主张，京煤总医院提供了下列证据：2013年6月25日至2014年1月18日期间的病历原件。其中，2013年10月1日、2013年10月30日、2013年11月29日病历均记载如下内容：患者感切口周围皮肤不适，余无明显不适感。查体：血压130/70mmHg，心率64次/分，心肺无异常，腹软，无压痛，腹部切口已愈合，无红肿，无压痛，双下肢无水肿。符骏科主任看过病人后指示：考虑患者目前无特殊治疗，术后恢复良好，可考虑出院。符骏主任向患者及家属说明出院事项，但患者及家属坚决拒绝出院，请示院领导，院领导同意患者继续住院治疗，观察病情变化。
经质证，王佩玺主张，上述病历记录系京煤总医院单方制作，病历也写明院领导同意继续治疗，且从2013年至今，京煤医院为了医保手续多次给其办理了入院出院手续，不能证明其自己扩大损失，京煤总医院大概在2016年口头建议其出院，但其一直感觉身体不适，为了方便治疗，也为了解决医疗纠纷，所以其至今未出院。
关于王佩玺自2013年10月至今住院治疗的是何病情，王佩玺主张，其治疗的是肾切除的后遗症，包括腹胀、痛风、关节炎、腰椎病、颈椎病、高血压、肾功能不正常，针对肾功能不正常的治疗方法就是吃药，其他病症也都与肾切除有关，但未就该主张提供证据。京煤总医院主张，王佩玺自2013年10月以后住院治疗的是其源发疾病，根据病历记载，王佩玺患有痛风病史10多年，高血压病史10多年，乙型肝炎病史20多年。王佩玺认可其患有上述病史，亦认可后期住院系针对上述疾病的治疗，但主张痛风的并发症是肾衰竭，正因为有这些疾病，医院更不应给其做肾切除手术，说明医院的过错更大。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
关于鉴定意见。两个鉴定机构对于京煤总医院是否存在医疗过错及其过错与王佩玺的损害后果之间的因果关系关联程度所做鉴定意见一致，均为京煤总医院存在医疗过错，其过错与王佩玺的损害后果之间为主要因果关系程度，故本院对两个鉴定机构所做出的该项鉴定意见均予以采信。王佩玺认为京煤总医院的过错与其损害后果之间应为全部因果关系程度，缺乏依据，本院不予采信。关于伤残等级和误工期限。第一次鉴定意见认定王佩玺的损害后果为伤残七级，误工期90天，但在回复意见中亦明确，如王佩玺有新的证据材料证实其目前存在肾功能障碍，可就伤残等级申请进行补充鉴定。王佩玺在第二次鉴定中提交了新的检查材料，体现其右肾肾功能轻度损害，鉴定机构据此做出伤残六级，误工期150天的鉴定意见。本院认为，两次鉴定意见并不矛盾，第二次鉴定机构根据最新检查结果得出的鉴定意见更符合王佩玺目前的身体状况，故关于该鉴定事项，本院对第二次鉴定意见予以采信。王佩玺主张其损害后果应为伤残五级、误工期至评残前一日的意见，缺乏事实依据，本院不予采信。第二次鉴定关于护理期和营养期的意见，双方均未提出异议，本院予以采信。
关于责任比例。根据查明的事实和法医鉴定意见，京煤总医院在对王佩玺的诊疗过程中，存在术中操作不当、风险告知不足、替代方案告知不全面的过错，与王佩玺左输尿管损伤及最终行左肾切除术具有一定因果关系，医疗过失参与度为主要因果关系程度。因此，京煤总医院应当承担因医疗过错给王佩玺造成的经济损失。本院根据京煤总医院的过错程度，参考法医鉴定意见，确定其赔偿责任比例为80％。
关于赔偿数额。王佩玺主张营养费2700元、交通费1500元，符合法律规定，数额合理，本院予以确认。关于残疾赔偿金，根据鉴定意见，王佩玺的伤残程度为六级，故残疾赔偿金应为572750元（57275元/年*20年*50%）。王佩玺要求按照五级伤残的标准计算残疾赔偿金，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。关于护理费，根据鉴定意见，王佩玺的护理期为60日，参照当地护工市场价格，其护理费应为7200元（120元/日*60日）。王佩玺要求计算2人的护理费，缺乏事实依据，本院不予支持。关于误工费，根据鉴定意见，王佩玺的误工期为150日，根据王佩玺提供的误工证明、银行对账单等证据，本院确认王佩玺合理的误工损失为21850元（（8770-4400）元/月*5个月）。关于住院伙食补助费，由于王佩玺病历中记录京煤总医院于2013年10月1日、2013年10月30日、2013年11月29日多次要求王佩玺出院，且王佩玺后期住院治疗的多为高血压、痛风、乙肝等自身疾病，故王佩玺以本案伤情要求京煤总医院支付住院伙食补助费至2017年11月13日并无事实依据。本院结合病历记录，参照误工期标准，酌情确定王佩玺与本案相关的合理住院期间为150日，其住院伙食补助费应为15000元。上述损失，京煤总医院均按80%的责任比例予以赔偿。王佩玺因京煤总医院的医疗过错，导致其左输尿管损伤，并最终造成左肾切除、六级伤残的严重后果，遭受了较大的精神痛苦，故其要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，但其要求赔偿的数额过高，本院根据其伤情后果和遭受精神痛苦的程度，结合京煤总医院的过错责任，酌情确定京煤总医院赔偿王佩玺精神损害抚慰金20000元。王佩玺要求其父母的被扶养人生活费，根据法律规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，因王佩玺的父母均已享受退休养老待遇，不符合被扶养人的条件，故对该项诉讼请求，本院不予支持。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款，第十八条，第二十条，第二十一条，第二十二条，第二十三条，第二十四条，第二十五条之规定，判决如下：
一、北京京煤集团总医院于本判决生效之日起七日内赔偿王佩玺误工费、交通费、营养费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计516800元。
二、驳回王佩玺的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费15173元，由王佩玺负担8370元，已交纳；由北京京煤集团总医院负担6803元，于本判决生效之日起七日内交纳。
第一次鉴定费11650元，由王佩玺负担5825元，已交纳；由北京京煤集团总医院负担5825元，于本判决生效之日起七日内交纳。
第二次鉴定费16950元，由北京京煤集团总医院负担，于本判决生效之日起七日内交纳；鉴定人出庭费2000元，由王佩玺负担，已交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。
审 判 长 韩晓飞
人民陪审员 王秀兰
人民陪审员 丁立华
二〇一七年十二月二十二日
书 记 员 彭 赛