湖南省娄底市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）湘13民终128号
上诉人（原审原告）：侯某，女，1952年6月7日出生，汉族，居民，住冷水江市。系李永之母。
上诉人（原审原告）：李理，男，1997年9月19日出生，汉族，住址同上。系李永之子。
上诉人（原审原告）：李某，男，2012年3月8日出生，汉族，住址同上。系李永之子。
法定代理人：侯某，女，系李某之祖母。
以上三上诉人的共同委托诉讼代理人：姜海燕，湖南荆剑律师事务所律师。
以上三上诉人的共同委托诉讼代理人：彭词，湖南荆剑律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）：冷水江市人民医院，住所地冷水江市健康路*号。
法定代表人：向国贤，该院院长。
委托诉讼代理人：曾绍光，湖南红日律师事务所律师。
委托诉讼代理人：喻新民，男，该医院内三科主任。
上诉人李永因与被上诉人冷水江市人民医院健康权纠纷一案，不服冷水江市人民法院（2016）湘1381民初669号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年2月9日立案后，依法组成合议庭。在本案审理过程中，因李永死亡，侯某、李理、李某作为其继承人参加本案诉讼。本案现已审理终结。
侯某、李理、李某上诉请求：一、依法撤销冷水江市人民法院（2016）湘1381民初669号民事判决，改判支持李永一审的诉讼请求；二、本案诉讼费用由冷水江市人民医院承担。事实和理由：一、原审认定事实错误。1、原审认定冷水江市人民医院根据李永的病情将李永单独安排在内三科26床室（三楼）进行治疗与客观事实不符。李永是被安排在四人间的病室治疗，当时病房还有其他两位病友，因李永在住院期间经常吵闹，其他两位病友无法忍受才陆续转出，所以到案发时整个病房才只有李永一人；2、原审认定科室医师向患者家属交待病情及危险性，随时注意伤他及自伤现象，并建议转精神病医院治疗，但李永家属考虑经济困难，要求商量后决定是错误的。从李永入院到事发时，冷水江市人民医院从未告知李永家属李永的病情严重程度，也未要求李永转至精神病医院治疗，且李永在冷水江市人民医院就诊时，其家属就已告知医院李永的病情，但冷水江市人民医院明知李永的病情特殊，不适宜在该院医治，仍接治李永；3、原审认定主治医生查看后建议转上级医院精神科，告知在该院治疗效果差，随时可出现伤他及自伤现象，告知家属一定加强陪护，防止意外发生，但家属一直未作决定是错误的。事发后，李永家属与冷水江市人民医院的喻新民医生联系，喻医生才将李永可能有伤他及自伤的情况告知李永家属，冷水江市人民医院也未提供任何证据证明其尽到了告知义务。二、原审将冷水江市人民医院应承担的举证责任强加至李永明显错误。李永与冷水江市人民医院之间存在的是医疗服务合同关系，该合同中医院的主要义务包括两个部分，一是作为主给付义务的医治义务，二是安全保障的附随义务。本案冷水江市人民医院应举证证明其是否履行了合同义务，但一审法院却以李永没有提供证据证明冷水江市人民医院存在护理上的过错为由驳回李永的诉讼请求，明显错误。三、冷水江市人民医院明知李永会产生自伤自残的危险，但其既未对李永病房的窗户采取相关的防护措施，也未按其安排的一级护理对李永履行护理职责，且主治医师还要李永的家属打酒给李永喝，称可缓解病情，结果导致李永病情更加严重。综上，请求二审法院撤销原判，支持侯某、李理、李某的上诉请求。
冷水江市人民医院辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，根据长期医嘱单，冷水江市人民医院于2016年1月25日-1月29日的护理等级均为I级护理，侯某、李理、李某未能举证证明冷水江市人民医院存在护理上的过错，且本案中李永的自伤行为与医院诊疗护理中有无过错没有必然联系，冷水江市人民医院非治疗精神类疾病的专业医院，其病房设计与建造符合建设部和卫生部批准的《综合医院建筑设计规范》要求。综上，请求二审依法驳回侯某、李理、李某的上诉。
李永向一审法院起诉请求：由冷水江市人民医院赔偿李永误工费41647元、护理费19982元、住院伙食补助费15400元、营养费6000元、继续治疗费50000元、交通费1940元、鉴定费1200元、被扶养人生活费147037.54元、伤残赔偿金224936.4元、精神损害抚慰金30000元，共计538142.94元。2、由冷水江市人民医院承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2016年1月25日晚17时许，李永因酒精致幻入住冷水江市人民医院内三科治疗。同日18时48分首次病程记录显示，李永因幻觉，胡言乱语1天入院。既往有长期饮酒史，每日两瓶2锅头，戒酒5天。体查神志谵妄，定向力丧失，焦虑不安，颈软，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，双肺无啰音，心音可，律齐，无杂音，腹部隆软，肝脾不大，四肢肌力肌张力无法检测。病理征（-）。入院诊断为：1、酒精中毒、戒断综合症诊2、高血压病？诊疗计划：（1）完善常规检查：三大常规、肝、肾功能、电解质等。（2）戒酒，早期大量给予B族维生素，护肝，改善脑代谢等治疗。（3）防自伤，防冲动。密切观察病情变化。根据李永的病情，冷水江市人民医院将李永单独安排在内三科26床病室（三楼）进行治疗。李永在治疗期间，主要由其母亲侯某及儿子李理进行陪护。1月27日至1月29日日常病程记录显示，李永入院治疗期间，时常出现狂躁不安现象，并有伤他现象。科室医师向患者家属交代病情及危险性，随时注意伤他及自伤现象，并建议转精神病医院治疗，但李永家属考虑经济困难，要求商量后决定。长期医嘱单显示，李永于1月25日至1月29日的护理等级均为Ⅰ级护理。1月29日17时25分，主任（副主任）医师查房记录显示，李永与家属发生吵闹，再次出现狂躁不安现象，强烈要求吸烟后才安静。主治医师查看后建议转上级医院精神科，告知在该院治疗效果差，随时可出现伤他及自伤现象，告知家属一定加强陪护，防止意外发生，但家属一直未作决定。1月29日18点左右，李永于冷水江市人民医院内三科26床病室（三楼）窗户坠下受伤。娄底市星昰司法鉴定所出具鉴定意见为：李永所受损伤为捌级伤残；鉴定日以前的医疗费用凭治伤医院的医疗发票由调处单位审查认可，继续治疗费在5万元左右使用（包括内固定取出）；误工期365天、护理期180天、营养期120天。另查明，李永坠楼时，病室内无人陪护，李永本人对坠楼情况无记忆。事发处病室窗户没有安装防护措施，窗户下摆有一条凳子。事后，冷水江市人民医院对医院病室窗户加装了限制开放措施。一审法院认为，1.患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害是指医疗机构和医务人员的诊疗行为导致损害后果，两者之间应存在因果关系。本案中，李永于2016年1月29日18时许从冷水江市人民医院内三科26床病室（三楼）坠下。李永的坠楼结果虽是在冷水江市人民医院院内发生，但是李永未能提供证据证明其坠楼受伤与冷水江市人民医院的诊疗行为之间存在因果关系。李永提出冷水江市人民医院明知李永的特殊病情，但未按一级护理的要求对其实施看护，违反约定义务，但李永没有提供证据予以证明冷水江市人民医院存在护理上的过错，且冷水江市人民医院作为普通综合医院的责任在于提供科学完善的医疗服务，对患者采取护理措施，其目的是对病人进行生命体征的观测，不能以此视为院方应派专人不间断的看护李永并对其进行看管，医院对李永不负有监护义务。2.《中华人民共和国侵权责任法》第三十七条规定：“宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任”。本案中，李永虽因酒精中毒及戒断综合症导致精神状态出现异常，行为控制能力减弱，但冷水江市人民医院已向李永家属交代病情及危险性，随时注意伤他及自伤现象，并建议其转院治疗，冷水江市人民医院已尽到告知义务。冷水江市人民医院事后对所属病室窗户加装限制开发措施不能推定为冷水江市人民医院因此负有过错。同时，安全保障义务不是无限的，应根据安全保障义务人所经营的场所或组织社会活动的具体情况而定。本案冷水江市人民医院非治疗精神类疾病的专业医院，病室利用窗户自然通风，要求冷水江市人民医院对李永病室的窗户予以限制已经超过了冷水江市人民医院作为普通医疗机构应当承担安全保障义务的合理范围。综上，李永不能对其是何原因坠楼做出合理的解释，亦不能举证证明冷水江市人民医院对李永坠楼致伤存在有违反约定义务或者法定义务的违约行为。故对李永要求由冷水江市人民医院对其的坠楼致伤承担损失共计538142.94元的诉请，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三十七条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告李永的诉讼请求。本案案件受理费500元，由原告李永负担。
本院二审期间，冷水江市人民医院向本院提交了入院谈话书、住院谈话书各一份，拟证明冷水江市人民医院履行了告知义务。侯某、李理、李某经质证认为该证据只有手印没有签名，无法证明是李永的手印。侯某、李理、李某向本院提交了冷水江市公安局出具的户口注销证明、常住人口登记卡，拟证明李永因死亡于2017年3月14日被注销户口，其与侯某系母子关系，与李理、李某系父子关系。冷水江市人民医院经质证对上述证据无异议。本院经审查，对侯某、李理、李某提交的证据，予以认定；对冷水江市人民医院提交的证据，需结合其他证据予以综合认定。
本院经审理查明，李永与侯某系母子关系，与李理、李某系父子关系。2017年3月14日，李永因病死亡被冷水江市公安局注销户口，侯某、李理、李某作为其继承人参加本案诉讼。2017年6月6日，冷水江市人民医院向本院出具书面承诺书，表示考虑到李永家庭的不幸和困难，对李永所欠该院的63791.48元医疗服务费予以放弃，不再追偿，并另外补偿李永家属两万元。二审查明的其他事实与原审认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案系健康权纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，侯某、李理、李某要求冷水江市人民医院承担侵权赔偿责任，依法应当对其损害后果、冷水江市人民医院的过错、过错与损害之间的因果关系承担举证责任。故本案应重点审查冷水江市人民法院的诊疗行为、医疗管理与李永的坠楼受伤之间是否存在因果关系。侯某、李理、李某认为冷水江市人民医院诊疗行为具有过错是该院明知李永的病情特殊，不适宜在该院医治，仍接治李永。本案中，李永因酒精中毒到冷水江市人民医院治疗，冷水江市人民医院在进行相应的诊治后，已告知李永家属建议转院治疗，故其接诊行为并无过错。侯某、李理、李某认为冷水江市人民医院医疗管理具有过错，且未尽到安全保障义务。本案中，冷水江市人民医院作为普通的综合医院，其窗户的设计和建筑符合《综合医院建筑设计规范》的要求，要求其对李永病房的窗户安装防盗窗已经超过了冷水江市人民医院作为普通医疗机构应当承担安全保障义务的合理范围。至于侯某、李理、李某提出冷水江市人民医院未尽到I级护理义务的问题。李永的病情属于I级医疗护理，根据卫生部制定的《综合医院分级护理指导原则（试行）》，I级护理主要是根据患者病情，测量生命体征，正确实施治疗、给药措施，正确实施基础护理和专科护理，提供相关健康指导。李永的日常病程记录显示，冷水江市人民医院已向李永提供常规的医疗服务和护理，并嘱咐李永家属加强陪护，随时注意伤他及自伤行为，已履行职责。综上，侯某、李理、李某未能提供证据证明冷水江市人民医院的诊疗行为、医疗管理存在过错，也未能提供证据证明上述诊疗行为、医疗管理与李永坠楼受伤之间存在因果关系，故对其要求冷水江市人民医院承担赔偿责任的上诉主张，本院不予支持。但在二审过程中冷水江市人民医院向本院出具书面承诺，自愿补偿李永家属20000元，其行为系当事人对自己民事权利的处分，不违反有关法律的规定，本院予以认可，故本院对原一审判决予以改判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销冷水江市人民法院（2016）湘1381民初669号民事判决；
二、由被上诉人冷水江市人民医院补偿上诉人侯某、李理、李某20000元，上述款项限本判决生效后10日内付清。
三、驳回上诉人侯某、李理、李某的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费500元，二审案件受理费100元，合计600元，由上诉人侯某、李理、李某负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张朝华
审 判 员 曾爱东
代理审判员 彭祁琏
二〇一七年六月二十七日
代理书记员 陈 觉
附相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。