上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终7581号
上诉人(原审被告)上海市黄浦区中心医院，住所地上海市。法定代表人黄祥，院长。委托代理人黄宜辰，上海市康昕律师事务所律师。委托代理人佘洁，上海市康昕律师事务所律师。被上诉人(原审原告)吴贵宝，女，1927年10月18日出生，汉族，住上海市。委托代理人陆夏岩，上海铭森律师事务所律师。上诉人上海市黄浦区中心医院因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院(2016)沪0101民初13486号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人上海市黄浦区中心医院的委托代理人黄宜辰、佘洁，被上诉人吴贵宝的委托代理人陆夏岩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2013年7月31日7：30患者纪健因“胸闷气急2天余，伴有咳嗽咳痰”前往上海市黄浦区中心医院内科急诊。据病历记载：原有支气管哮喘史，有高血压，否认药敏史。查体：体温37.3℃，神清，血压160/100mmHg，两肺呼吸音粗，可及干湿罗音及哮鸣音，心率90次/分，律齐，双下肢不肿。诊断：支气管哮喘，高血压病。予西迪林、多索茶碱、沐舒坦、痰热清等药物治疗。9：00予盐酸氨溴索注射液(沐舒坦)静推时，患者突发口唇紫绀、呼吸、心跳停止。即刻予心肺复苏抢救。9：30患者心律、血压基本稳定，仍呼吸机辅助呼吸，意识不清。13：45外院神经内科会诊，建议完善检查排除脑干卒中，目前不排除药物过敏。为进一步治疗，拟“心跳骤停、心肺脑复苏后”收入ICU病房。当日14：45患者因“胸闷气急2天，突发意识不清6小时”入住上海市黄浦区中心医院ICU(重症监护室)。据住院病案记载：患者既往有高血压及支气管哮喘病史多年，否认有药物过敏史，否认近期特殊药物服用史。入院时查体：体温37.6℃，心率80次/分，呼吸24次/分，血压145/80mmHg(多巴胺、去甲肾上腺素维持中)。气管插管，呼吸机辅助呼吸，神志不清，深昏迷。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径2mm，右侧瞳孔直径1mm，对光反应消失。双肺听诊呼吸音粗，可及明显湿性罗音，未及明显哮鸣音。查肌酐162umol/L(参考值40～120umol/L)，尿酸460umol/L(参考值210～430umol/L)；床旁摄胸片提示：两肺纹理增多；心电图检查：窦速，ST-
T改变。入院后诊断：①心跳骤停，心肺脑复苏后，脑血管意外可能；②支气管哮喘；③肺部感染；④高血压病1级，极高危；⑤急性肾功能衰竭(氮质血症期)；⑥双侧足踝部皮肤破损感染。入院后告病危，予以抗感染、活血补气、促醒、支持、脱水、护胃等治疗。19：00根据外院呼吸内科会诊意见，停用亚胺培南，改用克林霉素抗感染。患者时有四肢抽搐，加用安定镇定，因不排除脑出血，停用参麦。19：10神经内科会诊建议加用甘露醇脱水，立其丁扩血管。8月1日上午患者仍意识不清，深昏迷，头置冰帽降温，昨日(24小时)尿量3100mL。心电监护示：心率140次/分，血压165/80mmHg，氧饱和度97%。10：46予以留置胃管，胃管置入时抽出咖啡色液体、考虑消化道出血，应激性胃溃疡伴出血可能。查大便隐血，同时兰索拉唑加量加强护胃。因患者仍时有四肢抽搐，脑水肿明显，心率偏快，加用人体蛋白加强支持脱水、丙戊酸钠抗癫痫、卡维地洛控制心率等治疗。考虑到患者目前有创通气中，行头颅CT检查风险大，搬运途中及检查过程中随时出现呼吸心跳停止，导致死亡。故暂缓头颅CT检查。查白细胞16.9×109/L、中性粒细胞84.4%、C反应蛋白48mg/L、血肌酐331umol/L。考虑患者肺部感染严重，肾功能受损较前加重，存在多脏器功能衰竭。改用美罗培南加强抗感染。8月2日9：35患者呼吸机辅助呼吸，仍深昏迷中，胃管未再出现咖啡色液体，痰较多，时有四肢抽动。查体：体温39℃，心率110次/分，血压190/100mmHg，双肺呼吸音粗，可及明显湿性罗音，未及哮鸣音。因血压仍偏高，加用合贝爽降血压。15：30体温40℃，心率90次/分，血压130/80mmHg。左侧瞳孔直径2mm，右侧瞳孔直径1mm，对光反射消失。四肢肌力检查不配合，肌张力低，双膝反射消失，双侧巴氏征阴性，双下肢稍浮肿。21：31心电监护提示患者心率85次/分，血压75/50mmHg，氧饱和度96%。考虑血压偏低，加用多巴胺升血压。再次告知家属病情危重，预后极差。8月3日3：00左右患者出现心率下降至零，血压测不出，左侧瞳孔直径2mm，右侧瞳孔直径1mm，对光反射消失。即予以肾上腺素、多巴胺等药物抢救。3：20心电图示—直线，宣告临床死亡。2013年8月6日死者在复旦大学医学院进行尸体解剖，尸检报告提示死亡原因：过敏性休克及哮喘持续状态致呼吸功能衰竭。吴贵宝认为，上海市黄浦区中心医院在为患者诊疗中未对药物过敏进行系统诊断和救治，造成患者死亡的严重后果，应当承担赔偿责任。遂向原审法院起诉，要求上海市黄浦区中心医院按40%比例赔偿医药费人民币(以下币种同)4,069.60元、住院伙食补助费80元、交通费1,000元、丧葬费32,706元、死亡赔偿金1,059,240元、律师费10,000元，并赔偿精神损害抚慰金50,000元。原审法院另查明，患者纪健未婚、无子女。纪健的父母为纪炳标、吴贵宝。纪炳标已于1999年1月14日去世。诉前调解阶段，原审法院委托上海市长宁区医学会组织鉴定上海市黄浦区中心医院对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错责任程度。2015年12月22日，上海市长宁区医学会出具医疗损害鉴定意见书，分析意见：2013年7月31日患者至医方急诊内科就诊。诊断：支气管哮喘、高血压病。医方予以抗感染、解痉平喘等治疗。患者在静脉推注盐酸氨溴索注射液时突发心跳呼吸骤停，经心肺复苏成功后转入ICU进一步治疗，医方予抗感染、促醒、脱水等对症支持治疗，8月3日患者出现多脏器功能衰竭，经抢救无效死亡。根据经法院质证后的固定送鉴材料(卡号为FXXXXXXXX门急诊就医记录册及住院号为133591黄中心住院病史)、现场调查，专家组分析认为：1、医方诊断正确，首诊治疗措施基本符合规范。根据患者主诉胸闷、气喘咳嗽咳痰，既往有支气管哮喘病史。查体：体温37.3℃，心率90次/分，血压160/100mmHg，双肺呼吸音粗，可及干湿性罗音及哮鸣音，医方诊断支气管哮喘，高血压病依据充分。医方给予抗感染、解痉平喘及化痰等治疗措施符合诊断常规。2、使用盐酸氨溴索注射液指证明确，给药途径及浓度剂量符合要求。根据盐酸氨溴索注射液说明书，本品“每天2～3次，每次15mg,静脉缓慢注射，严重病例可以增至每次30mg”。医方给予患者的盐酸氨溴索注射液用量30mg加入0.9%氯化钠20ml静脉推注，一次性用量未超过本品使用剂量，无证据表明该药与其他中药制剂混用。3、医方对过敏性休克的处理和抢救及时。患者在静推盐酸氨溴索注射液时，突发口唇紫绀、呼吸、心跳停止，医方即予停用所用药物，实施就地抢救。根据《内科诊断常规》及心肺复苏指南，医方给予的心脏按压、气管插管、电除颤、呼吸机辅助呼吸、肾上腺素等药物治疗正确合理，且经抢救后患者心率恢复，随后转入重症监护病房继续观察治疗，由此表明医方所采取的抢救措施是有效的。4、医院就头颅CT检查风险履行了告知。根据法院质证后的送鉴病历资料，医方已对头颅CT检查的相关风险向患者家属进行了告知，家属表示理解并签字同意暂缓行头颅CT检查。5、医生在诊断活动中存在以下过失行为：医方对患者支气管哮喘严重程度预判不足，未全身使用激素及短效扩张支气管药物，不排除与患者病情骤变猝死有一定因果关系。药物过敏性休克与患者自身体质有关，临床难以预料，且发病急，发展迅速、凶险，救治难度高，预后差，死亡率高。同时，患者及家属不配合检查也给医方的诊治带来困难。综上所述，医方应承担患者人身损害后果的轻微责任。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市黄浦区中心医院在医疗活动中存在对患者支气管哮喘严重程度预判不足，未全身使用激素及短效扩张支气管药物的医疗过错，不排除与患者病情骤变猝死有一定因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。为此，吴贵宝支付了鉴定费用3,500元。吴贵宝对上海市长宁区医学会出具的医疗损害鉴定意见有异议，于2015年12月29日申请重新鉴定，原审法院遂委托上海市医学会进行重新鉴定，2016年4月21日上海市医学会出具医疗损害鉴定意见书，分析意见：2013年7月31日患者因胸闷、气急伴咳嗽咳痰前往医方急诊。输液期间出现心跳、呼吸骤停，经心肺复苏后转入ICU，8月3日救治无效死亡。专家组综合分析后认为：1、首诊方面：患者既往有支气管哮喘史，本次因胸闷、气急、咳嗽、咳痰求诊，体格检查血压160/100mmHg，两肺呼吸音粗，闻及干湿性罗音及哮鸣音。医方对患者支气管哮喘的首诊正确。2、药物方面：医方针对支气管哮喘发作病例，缺乏局部吸入支气管扩张剂和糖皮质激素等规范性药物使用的意识。虽本病例有使用化痰药物(盐酸氨溴索注射液)的指证，给药途径和剂量未出现违反药品说明书规定，但不排除与患者发生过敏性休克有关联，而盐酸氨溴索注射液发生过敏极为罕见。3、复苏措施：患者过敏性休克发生后，从复苏的后果来看效果不佳，尤其脑复苏抢救不成功。虽期间一度恢复心跳，但由于医方未能提供有效、客观的抢救病历记录，无法表明在患者休克时采取的复苏措施，其及时性和有效性方面不存在过错。4、后续治疗：本病例暴露医方对脑复苏的重要性认识不足，对患者休克发生后所致的缺血缺氧性脑病的救治不充分，采取措施不力。5、死亡原因：经尸体解剖证实患者系过敏性休克所引发，而患者哮喘发作和自身过敏体质是该病情发生的主要原因，同时医方上述医疗过错和患者的死亡后果亦有一定的相关性。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市黄浦区中心医院在医疗活动中存在治疗哮喘欠规范、发生过敏性休克后复苏措施不力的医疗过错，与患者纪健的死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者纪健的死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为：次要责任。为此，吴贵宝支付了鉴定费用3,500元。原审法院经审理认为，上海市医学会组织了有关专家对本案医患之争进行了鉴定，鉴定操作程序合法，论证分析充分，鉴定结论符合客观事实，予以采信。根据鉴定结论，上海市黄浦区中心医院应承担次要责任，确定赔偿比例为30%。针对吴贵宝诉讼请求项目：1、医疗费经核对原件为4,010.20元；2、住院伙食费核定为80元；3、交通费，吴贵宝虽未提供证据，但客观存在，酌定为300元；4、丧葬费，吴贵宝主张32,706元，予以支持；5、死亡赔偿金核定为1,059,240元；6、律师费，经查合理，予以支持。7、精神损害抚慰金，以纠纷的性质、侵权人的主观故意、过错程度以及造成的后果，依法判定为50,000元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，原审法院作出判决：上海市黄浦区中心医院应于本判决生效后十日内赔偿吴贵宝医疗费1,203.06元、住院伙食补助费24元、交通费90元、丧葬费9,811.80元、死亡赔偿金317,772元、律师费3,000元、精神损害抚慰金15,000元，共计346,900.86元。原审判决后，上海市黄浦区中心医院不服，向本院提起上诉称：上海市医学会的医疗损害鉴定意见不能作为本案认定医方赔偿责任的依据，理由如下：第一，患者从未授权医方保管其门(急)诊病历，故急诊抢救病历的保管义务方为患者。事发当日，患者一人前来就诊，在静推沐舒坦注射液时突发昏迷，因门(急)诊就医记录册由患者自行保管，故医方在组织急救的同时只能将抢救记录记载于临时纸张上。鉴定分析意见第三条将门(急)诊病历的保管责任归于医方，违反法律规定；第二，鉴定材料的有效性和真实性最终应由法院确定而非鉴定机构，鉴定分析意见第三条认为“医方未能提供有效、客观的抢救病历记录”，超越了医学会的委托事项和鉴定范围；第三，患者发生心跳骤停后，医方在组织心肺复苏急救的同时给予了脑保护治疗，并在第一时间请外院神经内科医生进行会诊，故已在自身医疗处置能力范围内穷尽了所有的复苏措施。鉴定分析意见第四条仅以患者最终死亡的后果，推论医方对患者脑复苏的重要性认识不足，背离客观事实和医学常识。综上，对医方过错与责任的认定同意上海市长宁区医学会的医疗损害鉴定意见。要求撤销原判，改判医方按轻微责任承担10%的赔偿责任。被上诉人吴贵宝辩称：医方对患者支气管哮喘的用药错误，且在患者发生药物过敏性休克后采取的复苏措施不当，最终导致患者死亡的后果。关于抢救病历应当严格按照住院病历的标准书写，而不是简单记录于纸张上。7月31日9：00至下午2：40患者进ICU前，缺少相关护理记录，无法证明医方在患者昏迷时采取了及时、有效的措施。上海市医学会的医疗损害鉴定意见比较客观，尊重该鉴定意见。要求维持原判。二审经审理查明，原审法院查明的法律事实无误，本院予以确认。本院认为，本案所涉医疗争议业经两级医学会组织医疗损害鉴定，两次鉴定均程序合法，所给出的鉴定分析意见和结论亦都具有专业性、客观性和科学性，故对认定医方的过错和责任程度具有证明力。但两份鉴定分析意见对医方的过错大小及与患者死亡后果之间因果关系的程度认定不完全一致，故应由法院根据医患双方的诉辩事实并结合本案的实际情况作出采纳哪一份鉴定意见的判断。原审法院采纳上海市医学会的医疗损害鉴定意见作为本案定责的依据，并无不妥。上海市黄浦区中心医院在二审中虽对上海市医学会的医疗损害鉴定意见提出诸多异议，但并未提供充分证据证明其事实主张或足以动摇法官对采纳该份鉴定意见的心证，故本院不予采纳。综上所述，原审法院依据在案证据和查明的事实所作的判决正确，本院予以维持。上诉人上海市黄浦区中心医院要求按10%的轻微责任承担医疗侵权责任的上诉请求，依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币2,031元，由上诉人上海市黄浦区中心医院负担。本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 周 喆
代理审判员 熊 燕
二〇一六年十月十七日
书 记 员 卞耀辉
附：相关法律条文
附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……