北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京01民终3171号
上诉人（原审原告）：李成良，男，1959年4月27日出生，住河北省迁安市。
被上诉人（原审被告）：首钢集团有限公司矿山医院（原名称为首钢矿山医院），住所地河北省迁安市杨店子镇滨河村。
法定代表人：李顺，院长。
委托诉讼代理人：王金立，男，该医院副院长。
委托诉讼代理人：张秀玲，女，该医院医患关系办公室主任。
被上诉人（原审被告）：北京大学首钢医院，住所地北京市石景山晋元庄路*号。
法定代表人：顾晋，院长。
委托诉讼代理人：郭秀梅，女，该医院医务处职员。
委托诉讼代理人：陈利进，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人李成良因与被上诉人首钢集团有限公司矿山医院（以下简称矿山医院）、北京大学首钢医院（以下简称首钢医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市石景山区人民法院（2016）京0107民初3663号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月2日立案后，依法组成合议庭，因无新事实、新证据，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。
李成良上诉请求：依法撤销一审判决，改判支持一审诉讼请求。请求对事故伤害伤残等级、护理期、误工期、因果关系进行司法鉴定。事实和理由：1、一审认定事实错误，适用法律错误。一审错误分配举证责任，矿山医院藏匿医疗检查资料、隐瞒病情、做出不同的诊断证明，首钢医院伪造病历，使得我未能及时得到治疗且造成伤情加重，使得我未能享有相应的工伤保险待遇，应由被上诉人举证证明其过错的合理性。2、一审将首钢医院伪造的虚假病历作为检材，在伤残等级鉴定中没有收取我提交的补充材料，一审根据假病历做出的伤残等级鉴定失去了公平公正性。3、由于一审法院的错误，司法鉴定结果不具备法律效力，请求对事故伤害伤残等级、护理期、误工期、因果关系进行司法鉴定。4、一审期间没有收到答辩状，证据没有质证，缺乏辩论程序等。
矿山医院辩称，不同意李成良的上诉请求和理由。矿山医院没有藏匿李成良的腰椎螺旋CT平扫影像资料，李成良已取走全部资料，CT检查收取了两张片子的钱，只是检查内容打在一张片子上，但检查内容是全的。矿山医院在李成良就诊时进行了相关检查，做出了明确诊断，至于腰间盘膨出等问题李成良没有主诉不可能全部查出来，不认可积水潭医院的诊断。CT检查报告中的“腰椎螺旋CT平扫加三维重建明确外伤性改变”漏写了“未见”二字，已作出说明。
首钢医院辩称，李成良所述的补充材料在鉴定书上都有体现，说明一审都已经将相关材料转交鉴定机构。医院病历和李成良手里的病历确实存在不一致的情况，但李成良说的两个损害后果并不是在首钢医院住院期间造成的，我们为此申请了因果关系鉴定。
李成良向一审法院起诉请求：1、请求矿山医院、首钢医院共同赔偿李成良医药费9070.84元，交通费9719元、住院伙食补贴1250元，护理费3750元，误工费23422.25元，残疾赔偿金229100元，精神损害赔偿费3000元；2、诉讼费由矿山医院、首钢医院承担。
一审法院认定的事实：李成良原系首钢矿业公司职工，2014年4月17日，经北京市石景山区社保中心批准李成良退休，5月开始享受基本养老保险待遇。2013年9月26日李成良发生事故，2014年2月19日经李成良申请，北京市石景山区人力资源和社会保障局认定为工伤，受伤害部位为腰部软组织挫伤。李成良因对首钢矿业公司工资发放、工伤报销医疗费、退休等事宜不服，向北京市石景山区劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁申请，后对劳动仲裁不服，向北京市石景山区人民法院提起诉讼，就李成良之工伤部分，北京市石景山区人民法院经审理后认为：依据李成良提交的2014年6月20日首钢医院主要诊断为腰部软组织损伤直接导致神经源性膀胱、双下肢神经损害等、北京积水潭医院2014年9月3日诊断椎管狭窄导致神经源性膀胱，相关诊断存在不一致之处，且距工伤发生时已有一段时间。此外，《北京市工伤认定办法》第三十四条规定“工伤职工认为因工伤或者职业病直接导致其他疾病的，并提交了具有三级以上资质的工伤医疗机构出具的工伤或者职业病直接导致疾病的医疗诊断证明。区、县社会保险行政部门未作出《工伤认定决定书》的，应在《工伤认定决定书》中对因工伤或者职业病直接导致其他疾病的情形予以明确。已经作出《工伤认定决定书》的，应当对《工伤认定决定书》进行变更”，根据目前李成良《工伤决定书》和《工伤证》的记载，仅体现“腰部软组织挫伤”，若李成良对此有异议，可待变更记载后另行处理。法院结合目前各方证据，认为李成良在2013年9月工伤认定为“腰部软组织挫伤”后停工留薪期1个月为宜，支持2013年10月停工留薪期工资差额3583.68元。并据此作出判决，李成良不服，上诉至北京市第一中级人民法院，北京市第一中级人民法院经审理后驳回了李成良的上诉，维持原判。
2013年9月26日，李成良至矿山医院就诊，行腰椎螺旋CT加三维重建检查，经检查腰椎诸椎体未见明显骨折，椎小关节无脱位，椎管内未见异常密度影，椎间隙无狭窄，椎体轻度增生。CT诊断意见：腰椎螺旋、CT平扫加三维重建未见明显外伤性改变、腰椎轻度增生。医生诊断：腰部软组织挫伤，给予止痛舒筋活血等对症治疗。2013年10月15日，该院外一科开具诊断证明，诊断为腰部软组织挫伤。2013年12月13日下午，李成良至该院就诊，该院进行了血常规、尿常规、胸腰段螺旋CT平扫加三维重建检查，检查所见：胸腰段曲度正常、椎体骨质完好、未见明确骨折、椎旁软组织无异常、附件关节均未见明显异常。CT诊断意见：未见明确外伤性改变。就矿山医院的病历，李成良表示认可，主张矿山医院做了全身检查，但隐匿李成良腰椎螺旋CT平扫影像资料延误了李成良治疗，未查出腰椎间盘突出，颈椎间盘突出，胸椎间盘脱出等疾病。CT多收了一份钱。
2014年6月20日至2014年6月30日，李成良至北京大学首钢医院就诊，医院给予改善供脑血、营养神经等治疗。依据病历记录：1、主诉：左侧肢乏力11年，加重10天。2、现病史：患者11年前头部和腰部被砸伤摔倒在地后出现左侧偏瘫、双下肢无力并伴有2便失禁，于当地医院就诊行头颅CT提示脑出血，诊断脑出血、多发软组织损伤、神经源性膀胱、充溢性尿失禁，遗留左侧偏瘫，大小便失禁。曾多次住院治疗，上症无明显好转，半年前发作性肢体抽搐一次，具体不详。十天前左侧偏瘫再次加重，不能长距离行走并出现头昏、头痛，遂来我院门诊就诊，为进一步治疗，以脑出血后遗症收入院。患者精神欠佳，饮食尚可。3、既往史：高血脂症、高血压病史、平素服用硝苯地平缓释片、厄贝沙坦降压，血压控制尚可，否认有糖尿病病史，否认冠心病病史，否认肝炎、结核及传染病病史，否认肝肾及胃溃疡病史，否认手术、外伤及输血史、否认药物过敏史。入院诊断为脑出血后遗症，周围神经病、神经源性膀胱、高血压病三级极高危、症状性癫痫、高血脂症、脑梗塞。出院诊断：脑出血后遗症，周围神经病、神经源性膀胱、高血压病三级极高危、症状性癫痫、高血脂症、脑梗塞、反流性食管炎。庭审中，李成良主张医院病历存在造假行为，主要是出院、出院诊断及诊断证明记载不实：1、现病史所记载“左侧肢乏力11年，患者11年前头部和腰部被砸伤摔倒在地后出现左侧偏瘫”不实，实际是于2013年工伤造成的。2、出院、出院诊断不实，实际情况是李成良无脑出血后遗症、癫痫、高血压三级、高血脂症、脑梗塞等未有症状；3、李成良患有神经源性膀胱，首钢医院却未予治疗。但对医院所作各项检查无异议。
此后李成良至北京积水潭医院、北京市中医药大学东方医院检查治疗。北京积水潭医院诊断为：腰部软组织损伤导致神经源性膀胱。2014年8月22日诊断为：正中神经损伤，2014年8月22日诊断为脊柱外伤脊髓损伤。2014年9月3日诊断为：颈椎周围神经炎。2014年10月28日，诊断为：椎间盘突出，腰椎间盘脱出。北京市中医药大学东方医院临床印象：腰部软组织损伤导致神经源性膀胱。
案件审理过程中，李成良申请就其神经性膀胱，脊髓损伤产生的伤残等级，以及护理期、误工期进行鉴定，北京大学首钢医院申请就李成良在该院诊疗与李成良之神经源性膀胱炎、脊髓损伤损害后果发生时间、该院的诊疗行为是否存在过错及因果关系、参与度进行鉴定。经北京中衡司法鉴定所重新鉴定。鉴定意见为：一、北京大学首钢医院在对被鉴定人的治疗过程中，存在不足，该不足与被鉴定人的损害后果无因果关系；二、被鉴定人轻度排尿功能障碍，符合伤残九级；3、建议被鉴定人神经源性膀胱炎、脊髓损伤的误工期2年、护理期60天。李成良对该鉴定意见不予认可，认为伤残等级低，要求重新鉴定但未提供新证据。北京大学首钢医院支付鉴定费12000元，李成良支付鉴定费4350元。
鉴定意见中，对北京大学首钢医院的诊疗行为评价如下：对于李成良周围神经病和神经源性膀胱炎诊断，医方没有进行相关检查，根据被鉴定人入院后相关检查结果和临床观察不支持被鉴定人脑出血后遗症及脑梗塞、高血压病3级极高危、高血脂症的诊断，被鉴定人于6月30日出院，医方没有更改入院诊断存在不足；被鉴定人入住医方，医方亦诊断神经源性膀胱，该病的发生不排除与11年前被鉴定人头部和腰部被砸伤或者2013年腰部外伤的相关性，但与医方的诊疗行为无因果关系。关于北京大学首钢医院的诊疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系鉴定机构认为：被鉴定人在入院之前存在神经源性膀胱，有腰部外伤史，但是无脊髓损伤的相关诊断和临床表现……被鉴定人入院后进行了实验室、影像学及体格检查，检查结果不支持脑出血后遗症及脑梗塞、高血压病3级极高危、高血脂症的诊断。被鉴定人出院时，医方没有进行更改入院诊断，存在不足。李成良神经源性膀胱不排除与11年前被鉴定人头部和腰部被砸伤或者2013年腰部外伤的相关性，但与医方的诊疗行为无因果关系。
上述事实，有病历、鉴定意见书、诊断证明及双方当事人陈述等证据材料在案佐证。
一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任应满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时存在过错。本案中，李成良主张矿山医院、首钢医院诊疗行为导致李成良受损，对此应对上述条件举证予以证明。就此次纠纷，法院依法委托鉴定中心进行鉴定，鉴定机构出具了鉴定意见书，对于该鉴定意见书，李成良不予认可并要求重新鉴定，但鉴于其并未提供证据证明本案存在法定重新鉴定的情形，故对其要求重新鉴定的申请法院不予准许。首先，关于损害后果，李成良主张损害后果为神经源性膀胱、脊髓损伤，就其脊髓损伤，李成良未提供相关诊断及临床表现等证据予以证明。其次，关于因果关系，就神经源性膀胱，依据病历及司法鉴定意见书，该损害后果不排除与11年前被鉴定人头部和腰部被砸伤或者2013年腰部外伤的相关性，但与医方的诊疗行为无因果关系。即该损害后果的发生并非由矿山医院、首钢医院的诊疗行为造成的。第三，关于医疗过错。依据鉴定意见书，北京大学首钢医院所做检查结果不支持脑出血后遗症及脑梗塞、高血压病3级极高危、高血脂症的诊断。被鉴定人出院时，医方没有进行更改入院诊断，存在不足。因北京大学首钢医院的实质诊疗与李成良所主张之损害后果无因果关系，且未就上述病历不实记载的病症予以治疗，故就李成良要求北京大学首钢医院承担各项损失的主张，法院不予支持。就矿山医院的诊疗行为，李成良主张医方隐匿李成良影像资料延误了李成良治疗，未诊断出腰椎间盘突出，颈椎间盘突出，胸椎间盘脱出等疾病，依据病历，李成良并无证据证明矿山医院存在隐匿病历的行为，且医方医务人员在诊疗活动中已尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，故李成良之诉讼请求无法律及事实依据，法院不予支持。就鉴定费之负担，法院依据查明的案情及医方过错，予以分担。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回李成良全部之诉讼请求。
二审中，双方当事人均未提交新证据。此外，2018年1月12日，首钢矿山医院更名为首钢集团有限公司矿山医院。经审查，一审法院查明的事实正确，本院予以确认。
本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。本案中，李成良提出矿山医院藏匿医疗检查资料、隐瞒病情、做出不同的诊断证明之上诉理由，应首先由李成良举证证明其事实主张成立。
第一，李成良提出矿山医院藏匿医疗检查资料，腰椎螺旋CT平扫、三维重建，共两张CT，但该院只提供一张。就此，本院核实矿山医院的CT诊断报告书，在检查项目及诊断意见中均记载为：腰椎螺旋CT平扫+三维重建，李成良提出的藏匿一节，缺乏证据佐证。
第二，李成良提出矿山医院对根据现有医疗水平可以诊断出的病情进行隐瞒。本院认为，如需做出此种判断，涉及专业问题，应经专业鉴定机构进行鉴定方可明确，但经一审法院释明，李成良不申请就矿山医院是否存在诊疗过错及相关因果关系、参与度进行鉴定。
第三，李成良提出矿山医院做出不同的诊断证明问题。其一，矿山医院在答辩意见中已明确：CT检查报告中的“腰椎螺旋CT平扫+三维重建明确外伤性改变”漏写了“未见”二字，已作出说明，其二，自李成良伤后矿山医院给其出具的诊断证明中均写明“腰部软组织挫伤”，其三，在李成良提交的《工伤决定书》和《工伤证》上均体现为“腰部软组织挫伤”。
综上，李成良对自己提出的诉讼请求所依据的事实并未提供证据加以证明，在李成良不能证明矿山医院具有过错的前提下，其要求矿山医院承担反驳事实的举证证明责任，理由不能成立。
关于李成良提出首钢医院伪造病历，使得其未能及时得到治疗且造成伤情加重，使得其未能享有相应的工伤保险待遇的问题。一审审理中，就首钢医院的诊疗行为与李成良主张的损害后果之间有无因果关系进行鉴定，鉴定意见认为：被鉴定人（李成良）在入住医方之前存在“神经源性膀胱”；有腰部外伤史，但无“脊髓损伤”的相关诊断和临床表现。关于被鉴定人（李成良）“神经源性膀胱”不能排除与11年前被鉴定人头部和腰部被砸伤或者2013年腰部外伤的相关性，但与医方的诊疗行为无因果关系。鉴定结论为首钢医院在对被鉴定人（李成良）的治疗过程中存在不足，该不足与被鉴定人（李成良）的损害后果无因果关系。李成良轻度排尿功能障碍符合九级伤残。李成良虽对鉴定意见持有异议，但其并未提供有效证据证实鉴定程序违法或鉴定结论明显依据不足，故鉴定意见可以作为本案认定事实之依据。李成良要求重新对伤残等级、护理期、误工期、因果关系进行司法鉴定的理由不能成立，本院不予准许。结合鉴定意见，本院认为，首钢医院在被鉴定人（李成良）出院时没有更改入院诊断，存在不足。但此不足并非导致李成良病情加重的原因，至于李成良主张影响其享有相应的工伤保险待遇，但其并未提供相应证据表明首钢医院的诊疗行为与工伤等级认定以及相应保险待遇之间的因果关系，该项主张本院不予采信。
关于李成良提出一审没有收到答辩状、未进行证据质证、缺乏辩论程序、证据缺失、拒收补充病历，鉴定检材缺失（2014年7月至12月检查单）等程序问题。首先，双方当事人在一审法院主持下，均提供各自证据、经庭审质证、在经过鉴定程序后，组织双方当事人开庭、质证、发表辩论意见，一审审理程序合法，双方当事人充分行使了诉讼权利；李成良提出2014年7月至12月北京积水潭医院的相应检查报告单缺失，经本院核实一审法院卷宗资料及北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见书内容，鉴定意见书中“三、资料摘要”部分，已对李成良经北京积水潭医院2014年8月、9月诊断其为神经源性膀胱、腰椎间盘膨隆，椎管狭窄导致神经源性膀胱作出记载，且从一审法院2017年9月13日谈话笔录中也反映出李成良向法庭补交了检测报告、诊断证明等证据材料，法院已封存并作为鉴定材料向鉴定机构提交。李成良提出一审法院证据缺失、拒收补充病历，亦无有效证据证明。综上，李成良对本案程序问题所持上诉理由，本院不予采信。
综上所述，李成良的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5490元，由李成良负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈 伟
审 判 员 白 云
审 判 员 王国庆
二〇一八年五月二十四日
法官助理 陈大林
书 记 员 赵倬希