上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0101民初15789号原告：卢爱华，女，1946年11月24日出生，汉族，户籍地浙江省。原告：郑书胜，男，1964年5月8日出生，汉族，户籍地浙江省。原告：郑静，女，1988年11月12日出生，汉族，户籍地浙江省。原告：郑桂委，男，1993年10月21日出生，汉族，户籍地浙江省。原告卢爱华、郑书胜、郑静、郑桂委的共同委托代理人：孙乐民，北京盈科(上海)律师事务所律师。被告：上海复旦大学附属妇产科医院，住所地上海市黄浦区。法定代表人：徐丛剑，院长。委托代理人：张国芳，上海市君康律师事务所律师。被告：温州医科大学附属第一医院，住所地浙江省温州市。法定代表人：周蒙滔，院长。委托代理人：冯哲众，浙江嘉瑞成律师事务所律师。委托代理人：陈翰丹，浙江嘉瑞成律师事务所律师。原告卢爱华、郑书胜、郑静、郑桂委诉被告上海复旦大学附属妇产科医院(以下称上海市妇产科医院)、温州医科大学附属第一医院(以下称温医大一附院)医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郑书胜、郑静、郑桂委及原告卢爱华、郑书胜、郑静、郑桂委的共同委托代理人孙乐民，被告上海市妇产科医院的委托代理人张国芳，被告温医大一附院的委托代理人冯哲众、陈翰丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令两被告赔偿原告医疗费人民币39,785元(以下币种均为人民币)、死亡赔偿金1,153,840元(2016年度上海市城镇居民人均可支配收入57,692元/年*20年)、误工费3,000元(1,500元/人*2人)、护理费1,500元(3,000元/月*0.5个月)、营养费240元(40元/天*6天)、住院伙食补助费120元(20元/天*6天)、交通费4,281元、丧葬费36,946元(2016年度上海市职工平均工资6,158元/月*6个月)，上述赔偿项目两被告均应按照50%的比例予以赔偿，共计619,856元；2、判令两被告全额赔偿原告鉴定费7,000元、律师代理费30,000元、精神损害抚慰金50,000元，共计87,000元；3、案件受理费人民币10,860元，由两被告负担。事实和理由：原告卢爱华、郑书胜、郑静、郑桂委分别系患者陈喜娟的母亲、丈夫、女儿及儿子。2016年5月初，患者陈喜娟因性生活后阴道出血至温州医科大学附属第二医院门诊就诊。5月3日，彩超检查提示：宫颈多发纳氏囊肿；右侧卵巢小囊肿；宫颈/阴道细胞学报告提示：高级别鳞状上皮内病变(HSIL)，鳞癌可能，建议阴道镜检查及活检。5月12日，MRI报告提示：子宫颈异常改变，考虑宫颈癌(Ib-IIa期)，建议增强扫描；宫颈纳氏囊肿。5月13日，电子阴道镜检查提示：宫颈癌。5月19日，病理诊断报告提示：1、(宫颈3点)鳞状细胞癌，角化型；2、(宫颈6点)鳞状细胞癌，角化型；3、(宫颈10点)宫颈高级别鳞状上皮内病变(CINIII)；4、(宫颈管搔刮)见血凝块及较多散碎的鳞状上皮重度异性增生；5、(右侧阴道穹隆)VaINII。5月19日，患者陈喜娟至上海市妇产科医院就诊，该院安排于6月3日住院，入院诊断：1、宫颈浸润性鳞状细胞癌Ib1期；2、阴道壁原位癌；3、高血压病。6月6日，全麻下行腹腔镜下广泛全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结活检术(阴道有部分切除)，手术顺利。6月11日，患者出院，出院诊断：1、宫颈浸润型鳞状细胞癌Ib1期；2、阴道壁原位癌；3、高血压病；4、中度贫血。6月12日，病理诊断报告提示：1、广泛全子宫；2、(双侧)输卵管慢性炎，未见癌转移；3、(双侧)卵巢未见癌转移；4、(双侧盆腔淋巴结)淋巴结(0/14)未见癌转移；5、(腹主动脉旁淋巴结)淋巴结(0/4)未见癌转移。6月11日，患者出院后感觉腹部不适，腰部很重，左腿无力。6月15日，上海市妇产科医院安排患者第一次住院化疗。6月16日上午8：00，上海市妇产科医院给患者进行化疗，然后要求患者于当日下午15：00前办理出院手续，化疗结束时间为当天下午17：00左右。6月17日上午9：00，患者出发至上海虹桥火车站，精神状态萎，疲惫，10：00左右到达虹桥火车站候车厅，停留至11：20进入动车车厢，平躺于座位上，感觉腹痛。15：10左右患者告知家属腹腔左侧疼痛，15：30、15：42患者两次突发抽搐、休克。16：10左右，患者由担架抬出，前往苍南县人民医院急诊救治。苍南县人民医院在做了CT检查后告知原告需转上级医院进一步处理。6月17日晚20：17，患者转入温医大一附院。22：12，将患者收入抢救室。22：30，患者进入手术室，手术时间是6月18日凌晨。术中诊断：急性失血性贫血、重度贫血、失血性休克、宫颈恶性肿瘤(术后)、宫颈恶性肿瘤(化疗后)、阴道原位癌(术后)、高血压病。术中，温医大一附院手术医生告知原告，为患者开腹后没有找到明确的出血点，但有两处细微渗血，医生需要再观察一段时间。术后，6月18日0：20转入ICU。6月18日1：38，院方通知原告：患者目前大量出血，让原告进入ICU与患者见最后一面。原告进入ICU，见到患者的心电监护仪的心电图提示为一直线，医生一直在做心外复苏、电击，并再次将患者送入手术室，过了一个小时后，医生通知原告患者已经死亡。原告当地有习俗，患者需要运回原籍，故在出院前写着患者还有生命迹象，否则无法运回原籍。原告认为，两被告在对患者的诊疗过程中，违反医疗常规，两被告的过错与患者的死亡有直接的因果关系，上海市妇产科医院手术操作不当，温医大一附院抢救措施不当，构成对患者的人身医疗损害，故请求法院判如所请。被告上海市妇产科医院辩称，被告对患者的诊疗符合医疗常规，不构成医疗损害，上海市医学会的鉴定意见是认为被告在诊疗中存在不足，但与患者的死亡没有因果关系，故被告不应承担赔偿责任。对于原告各项具体诉请的答辩意见如下：对发生在被告医院的医疗费数额无异议，原告其他各项诉请，请法院依法核准。被告温医大一附院辩称，一、被告对患者的诊疗符合规范，对患者的死亡不存在过错：1、患者转入被告医院，急诊诊断为：失血性贫血、重度贫血、失血性休克，宫颈癌术后化疗后，考虑腹腔内出血。因病情危重，输血、备血，积极术前准备，同时立即谈话并告知家属签字予以手术探查。告知内容包括：急诊剖腹探查术，术中未见明显出血点，盆腔出血进行性加重，休克，心脏骤停等可能，术后送ICU可能，人财两空等可能，患者家属表示知情同意并签字。由此可见，被告医院急诊医师诊断明确，术前告知充分；2、患者在被告医院检查凝血功能：凝血酶原时间20.1秒，纤维蛋白原2.77g/L。考虑失血过多引起DIC，故在患者急诊入院时即给予新鲜冰冻血浆补充凝血因子(血浆内含凝血因子)，输血性抗休克治疗。二、患者至被告医院急诊时，之所以出现重度贫血、失血性休克且找不到出血点，与其前期在上海接受的治疗密切相关：1、患者宫颈癌的临床分期评估不明确；2、患者在上海治疗期间，术后血红蛋白持续下降未予查明原因，也未作其他相应处理，不符合出院指证；3、宫颈癌术后化疗没有指证；4、患者在被告医院手术时，腹腔内出血以游离血为主，术中创面组织水肿粘连，清理积血后没有看到明显活动性渗血，贸然探查可能引起不可预料的大出血，这也是当时找不到出血点的原因。三、沪医损鉴(2017)084-2号鉴定书，没有鉴定人签字，不具备鉴定意见的法定形式，不能作为本案的定案依据。四、对原告各项具体诉请的意见：1、医疗费数额为11,073.10元及急诊医疗费877.23元；2、死亡赔偿金22,866*20=457,320元；3、误工费、护理费不予认可；4、营养费30元；5、住院伙食补助费40元；6、交通费500元；7、丧葬费56,385元/2=28,192.50元；8、精神损害赔偿50,000元；9、鉴定费7,000元；10、律师代理费不属于医疗损害的赔偿范围，不予认可，以上各项诉请共计582,867.50元，被告仅应承担20%的责任，计116,573.50元。被告认为，被告的诊疗行为符合诊疗常规，患者至被告医院时的病情及术中找不到出血点与其前期在上海接受的治疗密切相关，故请求法院依法判决。本院经审理认定事实如下：2016年6月6日，患者陈喜娟在被告上海市妇产科医院于腹腔镜下行广泛全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结活检术。6月11日，陈喜娟出院，出院诊断：宫颈浸润型鳞状细胞癌Ib1期；阴道壁原位癌；高血压病；中度贫血。6月16日，陈喜娟在上海市妇产科医院行多西他赛100mg+卡铂600mg静滴化疗后出院。6月17日，陈喜娟返乡途中晕厥，于下午16：30分送苍南县人民医院。当晚20：17分，陈喜娟被送至被告温医大一附院救治。6月18日凌晨2：55分，陈喜娟主动出院。出院后，陈喜娟死亡。另查明：患者陈喜娟6月3日入住上海市妇产科医院接受治疗，6月5日查血红蛋白119g/L(参考值113-151g/L)，6月6日手术，6月7日查血红蛋白84g/L，6月9日查血红蛋白71g/L，6月11日出院。6月15日，上海市妇产科医院安排患者住院化疗，查血红蛋白75g/L。6月17日，患者被送入温医大一附院急诊救治，查血红蛋白47g/L。2017年5月11日，上海市医学会分别出具了沪医损鉴[2017]084-1号及沪医损鉴[2017]084-2号两份《医疗损害鉴定意见书》。其中，[2017]084-2号鉴定意见书的鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、温医大一附院在医疗活动中存在对患者剖腹探查手术不到位(未能找到出血点)、对凝血功能障碍认识及处置不足的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。而[2017]084-1号鉴定意见书的鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、上海市妇产科医院在医疗活动中存在对患者术后化疗时机掌握欠妥的医疗过错，但与患者死亡不存在因果关系；同时，专家组对上海市妇产科医院在医疗行为中存在的不足分析认为：患者术前、术后病理确诊宫颈恶性肿瘤、阴道原位癌，脉管内见癌栓，浸润深纤维肌层，有化疗指证，采用的化疗方案(多西他赛100mg+卡铂600mg静滴)正确。6月15日患者再次入院时查血红蛋白75g/L，待患者血红蛋白达80g/L后施行化疗更妥。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。患者陈喜娟先后至被告上海市妇产科医院、温医大一附院治疗，于2016年6月18日死亡。原告卢爱华、郑书胜、郑静、郑桂委作为患者陈喜娟的第一顺序法定继承人，可以向两被告提出医疗损害赔偿请求。根据我国侵权责任法的相关规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。而两被告对患者的医疗行为是否违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，两被告的医疗行为与患者的死亡是否存在因果关系，是否属于医疗损害，应当由专业鉴定机构进行医疗损害鉴定。本案中，上海市医学会出具了两份鉴定意见书，其中[2017]084-2号鉴定意见书认为温医大一附院存在医疗过错，与患者陈喜娟死亡存在一定的因果关系，属于对患者陈喜娟人身的医疗损害，患者陈喜娟死亡的人身医疗损害等级为一级甲等，医方的责任程度为次要责任，故温医大一附院应承担相应的医疗损害赔偿责任。必须指出的是，本院在对[2017]084-1号鉴定意见书的“诊疗摘要”、“分析说明”、“鉴定意见”三部分内容综合分析后认为，患者6月5日的血红蛋白值为119g/L，在参考值范围之内，而术后的次日就出现血红蛋白值大幅下降至84g/L的情况，两日后又下降至71g/L，而在患者的血红蛋白值出现大幅持续下降又未查明原因的情况下，上海市妇产科医院仍然安排患者接受化疗，以致6月17日患者被送入温医大一附院急诊时突发出血性休克，DIC(弥散性血管内凝血)，血红蛋白值已下降至47g/L，故上海市妇产科医院存在对患者术后化疗时机掌握欠妥的医疗过错，且过错程度严重，应承担与其过错程度相对应的赔偿责任。在原告主张的赔偿项目中，本院核准具体数额如下：1、医疗费，原告的医疗费分为两个部分，在上海市妇产科医院的医疗费为人民币26,203.13元(剔除伙食费288元、护理费202元)；在温医大一附院的医疗费为11,755.23元(剔除伙食费195元)；2、死亡赔偿金，患者陈喜娟系浙江省非农业家庭户口，生前来上海市是为治疗疾病，故不应按照上海市而应该按照浙江省2016年度城镇居民人均可支配收入47,237元为标准计算20年，共计944,740元；3、误工费，因原告未提供任何证据证明其有误工损失，本院不予认可；4、护理费，因原告未提供上海市的护理费票据，而患者陈喜娟在上海市妇产科医院住院6天，化疗2天，可按40元/天的标准计算8天，共计320元，患者陈喜娟在温医大一附院的护理费按照该院的住院收费单据，核准为195元；5、营养费，原告主张240元，本院核准上海市妇产科医院320元，温医大一附院80元；6、住院伙食补助费，原告主张120元，本院核准上海市妇产科医院160元，温医大一附院40元；7、交通费，本院酌定原告陪同患者往返上海市妇产科医院治疗的交通费为3,000元，往返温医大一附院治疗的交通费为500元；8、丧葬费，应按浙江省2016年度职工年平均工资56,385元计算6个月，共计28,192.50元；9、鉴定费，上海市医学会就本案出具了两份医疗损害鉴定书，医方分别为上海市妇产科医院及温医大一附院，为此原告两次支付鉴定费共计7,000元，两家医院各为3,500元；10、精神损害抚慰金，本院核准50,000元；11、律师代理费30,000元显属过高，本院依法核准为15,000元。综上所述，上海市妇产科医院的医疗行为虽不属于对患者陈喜娟人身的医疗损害，但医疗过错程度严重，本院据此判定上海市妇产科医院赔偿原告100,000元；温医大一附院对患者陈喜娟的医疗行为构成医疗损害且承担次要责任，涉及的费用有：医疗费11,755.23元、护理费195元、营养费80元、住院伙食补助费40元、交通费500元、鉴定费3,500元及死亡赔偿金944,740元、丧葬费28,192.50元、律师代理费15,000元、精神损害抚慰金50,000元，共计1,054,002.73元，本院判定温医大一附院按照30%的比例承担医疗损害赔偿责任，计316,200.82元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《医疗事故处理条例》第二条、《最高人民法院》第十七条之规定，判决如下：一、被告上海复旦大学附属妇产科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告卢爱华、郑书胜、郑静、郑桂委人民币100,000元。二、被告温州医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告卢爱华、郑书胜、郑静、郑桂委医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、律师代理费、精神损害抚慰金等各项经济损失，共计人民币316,200.82元。三、驳回原告卢爱华、郑书胜、郑静、郑桂委的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币10,860元，减半收取计人民币5,430元，由原告卢爱华、郑书胜、郑静、郑桂委负担人民币2,226.30元，由被告上海复旦大学附属妇产科医院负担人民币768.89元，被告温州医科大学附属第一医院负担人民币2,434.81元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  吴建波二〇一八年二月十四日书记员  李海丽附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《医疗事故处理条例》第二条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。