湖南省岳阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）湘06民终89号
上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司汨罗支公司，住所地：汨罗市高泉南路5号蔬菜公司大楼四楼。
负责人：周魁，系公司经理。
委托诉讼代理人：彭仕权，湖南彭铎律师事务所专职律师。
委托诉讼代理人：杨四军，系该公司经理。
被上诉人：龙根保，女，1980年5月26日出生，汉族，住湖南省汨罗市，系廖拥军之妻。
被上诉人：廖某1，女，2001年10月15日出生，汉族，住湖南省汨罗市，系廖拥军长女。
被上诉人：廖某2，女，2011年3月8日出生，汉族，住湖南省汨罗市，系廖拥军次女。
被上诉人：廖乐根，男，1952年9月6日出生，汉族，住湖南省汨罗市，系廖拥军之父。
被上诉人：刘玉南，女，1952年11月1日出生，汉族，住湖南省汨罗市，系廖拥军之母。
上述六被上诉人的共同委托诉讼代理人：李美林，汨罗市正义法律服务所法律工作者。
上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司汨罗支公司（以下简称太平洋寿险汨罗支公司）因与被上诉人廖拥军人身保险合同纠纷一案，不服湖南省汨罗市人民法院(2017)湘0681民初1960号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月16日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和调查询问双方当事人，进行了审理。上诉期间，廖拥军因病死亡，龙根保、廖某1、廖某2、廖乐根、刘玉南申请参加本案诉讼，本院予以准许。本案现已审理终结。
太平洋寿险汨罗支公司上诉请求：一、撤销原判,依法改判或发回重审；二、一、二审的诉讼费用全部由廖拥军承担。事实与理由：2017年3月，廖拥军在太平洋寿险汨罗支公司处进行了投保，保险费总计8240元。保险合同于2017年3月9日生效。2017年5月19日，廖拥军被确诊左下牙龈癌(T4N1M0,IV期)、口腔粘膜下纤维样变,属于重大疾病。太平洋寿险汨罗支公司依约于2017年9月4日进行理赔,支付的保险费金额给付保险金,即8240元,廖拥军已经收到,主险合同与本附加险合同终止。《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)条款》2.3保险责任中重大疾病保险金(2)中规定:“若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病,我们按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金,主险合同与本附加险合同终止。主险合同的基本保险金额降为零。”本案的争议焦点为对上述合同条款的理解。太平洋寿险汨罗支公司主张廖拥军并非因意外伤害被确诊。一审法院认定双方对该合同条款理解不同即对合同条款有两种以上的解释,从而认定应当作出有利于被保险人和受益人的解释，这一认定是存在错误的。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”从该规定第一款可以看出,适用第二款的条件是“按照通常理解予以解释后产生了两种以上的解释”。而对合同条款的理解应当从条款本身的含义出发，该条款明显规范的“因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病”的情形。其次,本案中,意外摔跤仅为普通介入因素,只是加速了廖拥军被确诊为左下牙龈癌这一事实的发生,并不能隔断其本身患病事实与被确诊为左下牙龈癌之间的因果关系,廖拥军的病因并不是因意外摔跤所造成的,即符合“因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病”。而廖拥军被确诊为左下牙龈癌这一事实确实发生在合同生效之日起180日内。综上所述,本案应当适用《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)条款》2.3保险责任中重大疾病保险金(2)中的规定。
龙根保、廖某1、廖某2、廖乐根、刘玉南共同辩称：根据双方签订的《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)条款》第2.3条“重大疾病保险金,(1)若保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病(无论一种或多种,下同),或在本附加险合同生效后或最后一次复效(以较迟着为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因,被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病,保险人按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金……”的规定,可以明确看出,该条规定的按保险金额给付重大疾病保险金的情况分为两种类型:第一，在保险合同生效后,若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病的,应当给付保险金；第二，若在本附加险合同生效后或最后一次复效(以较迟着为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因,被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病,也应当给付保险金。很明显,本案中廖拥军的理赔是属于上述的第一种情况。廖拥军在保险合同生效后,因意外摔倒导致牙龈出血,经好友劝说下到汨罗市中医院牙科治疗,随后又到长沙检查才确诊为牙龈癌,系因遭受意外伤害被确诊初次发生附加险合同约定的重大疾病牙龈癌,完全符合保险合同约定的按保险金额给付保险金的情形,太平洋寿险汨罗支公司应当给付10万元的保险金额。并且,目前廖拥军已经因病身故,按照主合同《金佑人生终生寿险(分红型)A版(2014版)条款》2.3条款的规定,也应当按照保险金额给付答辩人保险金10万元。太平洋寿险汨罗支公司提出应适用《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)条款》第2.3条重大疾病保险金(2)的约定,因该条约定不符合本案情形,在本案中不适用,而且该条款明显属于免责条款,但太平洋寿险汨罗支公司并没有尽到提示说明义务,对投保人也不具有效力。龙根保、廖某1、廖某2、廖乐根、刘玉南作为廖拥军的继承人,依法有权继承本案的保险金。《保险法》第四十二条规定，“被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:(一)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的。”《中华人民共和国继承法》第十条规定，“遗产按照下列顺序继承:第一顺序:配偶、子女、父母……”，廖拥军投保时未指定受益人,其保险金应当按照法定继承的顺序由第一顺序继承人予以继承。一审判决认定事实清楚,适用法律正确,请求二审予以维持。
廖拥军向一审法院起诉请求：1.依法判决太平洋寿险汨罗支公司赔偿廖拥军保险理赔款100000元及利息；2、判令太平洋寿险汨罗支公司承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2017年3月14日，经太平洋寿险汨罗支公司业务员黄霞介绍，廖拥军在太平洋寿险汨罗支公司处投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）、祥和幸福保意外伤害保障计划，共计三份保险，支付保险费8440元。2017年5月15日，廖拥军意外摔倒，导致牙龈出血，经好友劝说下到汨罗市中医院牙科治疗。医生察看后发现是牙龈出血，经过简单处理后，让其回家观察几天。因案件审理的需要，本院于2017年10月25日找汨罗市中医院牙科医生杨静作了调查。杨静陈述患者当时自己说摔伤了，观察其嘴巴有点红肿，像是摔伤的症状，以为是外伤引起的牙齿出血，就要廖拥军自己买点消炎药服用一下，几天后仍未康复。5月22日，廖拥军到湖南省肿瘤医院检查，被确诊为左下牙龈癌、口腔粘膜下纤维样变。随即住院进行手术治疗，花费医疗费234660.29元。7月底，廖拥军向太平洋寿险汨罗支公司申请理赔，太平洋寿险汨罗支公司于2017年9月4日按生效或复效日起180日内因非意外伤害导致重疾的约定向廖拥军支付了保险理赔款8240元。一审法院认为，经太平洋寿险汨罗支公司业务员黄霞介绍，廖拥军在太平洋寿险汨罗支公司处投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）、祥和幸福保意外伤害保障计划，共计三份保险，支付保险费8440元后，廖拥军、太平洋寿险汨罗支公司之间的保险合同已经成立并生效，该合同是双方真实意思表示，合法有效，依法予以认定。合同生效后，双方均应按合同的约定切实履行。根据双方约定的保险条款第2.3条重大疾病保险金，（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效后或最后一次复效（以较迟着为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险人按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。本案保险事故虽然发生在合同生效之日起180内，但廖拥军是因意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，故太平洋寿险汨罗支公司应当按约定履行支付本附加险合同有效保险金额的保险金义务，其没有按约定履行，是产生纠纷的根本原因，其应当对纠纷的产生承担全部责任。故对于廖拥军要求判令太平洋寿险汨罗支公司赔偿保险理赔款100000元的请求依法予以支持。关于太平洋寿险汨罗支公司辩称，廖拥军所患属重大疾病，其早有预兆，直至5月22日才确诊，其并不是意外伤害所造成的，太平洋寿险汨罗支公司已经依据双方约定的保险条款第2.3条重大疾病保险金，（2）若被保险人在本附加险合同生效后或最后一次复效（以较迟着为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，投保人按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。主险合同的有效保险金额降为零的约定履行了给付保险金的义务。廖拥军、太平洋寿险汨罗支公司双方的争议焦点在于适用重大疾病保险金的哪一条款。太平洋寿险汨罗支公司主张廖拥军的重大疾病早有预兆，直至5月22日才确诊，认为廖拥军没有履行如实告知义务。根据保险合同条款第四部分告知事项中的第二部分健康告知事项第5条，太平洋寿险汨罗支公司询问的是否有反复牙龈出血，廖拥军答复的是否。不论太平洋寿险汨罗支公司提供的入院记录，还是调查报告书，都只能证明廖拥军自述就诊之日起4个月前无意发现左下牙龈肿块、伴庝痛，并不能证明廖拥军是反复牙龈出血未如实告知。太平洋寿险汨罗支公司提供的证据不能证明自己的主张，应当承担举证不能的后果。故太平洋寿险汨罗支公司的该答辩主张不予采信。至于太平洋寿险汨罗支公司认为廖拥军被确诊的重大疾病并不是意外伤害所造成的。根据保险合同的析义，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。廖拥军是因意外摔跤，造成牙齿出血，经朋友劝说才到医院治疗，后根据医生的嘱咐到湖南省肿瘤医院检查，才被确诊为左下牙龈癌、口腔粘膜下纤维样变。如果未意外摔伤，造成牙齿出血，廖拥军的重大疾病尚不会如此早被确诊。廖拥军认为，该条款的规定应该理解为因意外伤害造成投保人本身所隐藏的重大疾病被提早发现及确诊，即使在合同生效之日起180内，保险人也按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金。根据法律规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故对于太平洋寿险汨罗支公司的该答辩主张依法不予采纳。关于太平洋寿险汨罗支公司辩称廖拥军向该公司投保，支付的是正当保费，不存在计算利息。廖拥军关于利息的请求于法无据，予以驳回。综上所述，太平洋寿险汨罗支公司应当支付理赔款100000元给廖拥军。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条第二款的规定，判决：太平洋寿险汨罗支公司支付廖拥军保险理赔款100000元。限在判决书生效之日起十五日内履行完毕。未按指定履行期间履行的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取计1150元，由太平洋寿险汨罗支公司负担。
本院二审期间，当事人均没有提交新的证据。二审中查明的案件事实与一审查明的一致。
本院认为，本案二审争议的焦点是：本案发生的事故是否属于重大疾病的保险赔偿范围。
太平洋寿险附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款第2.3条重大疾病保险金约定：（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效后或最后一次复效（以较迟着为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险人按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。（2）若被保险人在本附加险合同生效后或最后一次复效（以较迟着为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险人按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。上述第2.3条（1）从文义上理解并未明确意外伤害与被确诊初次发生约定的重大疾病之间需要有必然的因果关系。本案中，廖拥军在合同生效之日起180内，因意外摔倒，导致牙龈出血，后经湖南省肿瘤医院检查，被确诊为左下牙龈癌、口腔粘膜下纤维样变，符合上述保险合同第2.3条（1）关于“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病”约定的情形。太平洋寿险汨罗支公司并未提供证据证明廖拥军系因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病。太平洋寿险汨罗支公司应当按约定履行支付本附加险合同有效保险金额的保险金义务。故原判决根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，认为对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，并据此作出判决并无不妥。
综上所述，太平洋寿险汨罗支公司称意外摔跤不能隔断廖拥军本身患病与被确诊为左下牙龈癌之间的因果关系,该公司不应承担理赔责任的上诉理由不能成立，应予驳回。本案一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2094元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司汨罗支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 胡伏军
审判员 华 雷
审判员 徐 艳
二〇一八年四月二日
书记员 曾思平
附相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。