广东省深圳市福田区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）深福法民一初字第469号
原告黎少灵，男，汉族，1969年12月19日出生。
委托代理人刘嘉丽，广东国晖律师事务所律师。
被告深圳市第二人民医院。
法定代表人蔡志明，院长。
委托代理人林俊拔，男，汉族，1986年4月19日出生，系被告医院员工。
委托代理人程书榜，男，汉族，1968年10月11日出生，系被告医院员工。
原告黎少灵诉被告深圳市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年1月15日受理后，依法适用简易程序由审判员雷桂森独任审判，于2013年3月19日、6月14日公开开庭进行审理，后转为普通程序，于10月10日公开开庭进行审理，原告黎少灵的委托代理人刘嘉丽，被告深圳市第二人民医院的委托代理人林俊拔、程书榜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2012年7月12日原告因“上腹痛、黑便4天，伴呕吐咖啡样物，晕厥1次”入院，诊断为：上消化道出血。于完善相关检查后，2012年7月31日在全麻下行剖腹探查术＋远端胃次全切除术。术后原告伤口一直有分泌物引出，8月21日原告发现伤口引出粪渣、肠液等肠内容物，再次前往被告处就诊，诊断为：肠瘘、腹壁窦道。查体示手术切口疤痕上方约3cm已经敞开至腹膜层，予以入院加强抗感染、营养支持、腹壁窦道持续冲洗及负压吸引治疗。9月11日，护士在换药时将一根长约8cm的细管坠入窦道，急行胆道镜检查，也未将细管取出。原告认为：第一次入院在全麻下行剖腹探查术＋远端胃次全切除术时，医生严重不负责，导致术后手术切口裂开至腹膜层，形成肠瘘。在换药过程中，又将细管漏在体内，导致现在都未能取出，仍然留在体内，对原告的身体造成极大的损害。细管如何取出、仍需要花费多少费用都是未知，种种现状无一不让原告绝望，但被告却对原告的赔偿请求，一直回避且态度恶劣。据此，请求法院判决：1、被告承担已产生的医疗费59542.18元。2、被告支付已产生的误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费共计72030元。3、被告支付后续治疗费用250000元。4、被告支付精神损害抚慰金60000元。5、被告承担本案的诉讼费及鉴定费。（以上各项共计人民币441572.18元。
被告辩称，患者黎少灵因“胃多发溃疡并出血”于2012年7月12日入住被告消化内科，明确诊断后转入胃肠外科，7月31日行“远端胃次全切除术”，术后恢复可，于2012年8月10日拆线出院。8月21日发现伤口引出粪渣、肠液等肠内容物，考虑为“肠瘘”收入院继续治疗。入院后予营养支持、抗感染等全身处理以及经瘘口局部持续冲洗及负压吸引等肠瘘治疗措施。2012年9月11日换药冲洗窦道时不慎将一长约8CM的细冲洗管冲入窦道后无法取出，紧急联系肝胆外科行胆道镜检查窦道，未见冲洗管，怀疑可能进入肠腔。9月14日CT检查未发现冲洗管。9月27日再次行腹壁窦道造影，提示：胃大部分切除术后造影检查，残胃及肠管见痿道形成，全腹腔扫描未发现冲洗管。经治疗，患者肠瘘愈合，顺利出院。患者诊断为胃多发溃疡并大出血，具有手术指征，无手术禁忌症，术后出现迟发性肠瘘属手术并发症，被告术前己告知患方，患者妻子签署手术同意书后才施行该手术。经被告治疗，患者肠瘘已治愈。冲洗窦道时不慎将细冲洗管冲入窦道，被告当天即安排胆道镜检查，未发现细管；2012年9月14日CT检查未发现细管；2012年9月27日在DSA引导下行瘘管置管后，在患者右腹壁体表放置细管一条，此细管可清晰显影，说明此引流管在X线下可显影，此后患者行造影检查时经仔细寻找，全腹腔内未见细管显影。经上述多种检查，被告考虑该细管己经瘘口进入肠道排出体外，目前无证据表明该细管仍在患者体内，并未对患者造成人身损害。综上所述，原告诉被告医疗事故损害应负民事责任的诉讼请求不成立，恳请法院驳回其诉讼请求。
经审理查明，原告因上腹痛、黑便四天，伴呕吐咖啡样物，晕厥一次于2012年7月12日入住被告消化内科，诊断为：1、上消化道出血：消化性溃疡；2、失血性贫血；3、高血压病。胃镜检查显示：胃体多发性溃疡（性质待定），十二指肠球部多发瘢痕期溃疡。经多次输血、止血等治疗不排除有活动性出血，于2012年7月24日转胃肠外科，在完善术前检查，准备后于7月31日在全麻下行剖腹探查-
远端胃次全切术，术后恢复良好，于2012年8月10日出院。因胃次全切术后22天，伤口有肠内容物引出1天，于2012年8月22日再次入住被告处，诊断为肠瘘，经行禁食、营养支持及DSA下腹壁窦道造影＋外引流管置入术等治愈，于2012年10月16日出院。
经被告申请，本院依法委托广东南天司法鉴定所，就下列委托事项进行鉴定：1、深圳市第二人民医院在黎少灵的诊疗行为中是否存在医疗过错？2、如果存在医疗过错，其过错与黎少灵的损害后果之间是否存在因果关系？3、如果存在因果关系，过错参与度是多少。
2013年6月4日，广东南天司法鉴定所作出司法鉴定意见书，其主要内容有：
关于听证过程。2013年5月21日15时，在听证会上医患双方各自陈述的主要观点下：患方认为：1.手术同意书中的手术名称为：剖腹探查，胃大部分切除术。术中改变手术方式为胃癌根治术，但未告知患者家属取得签字同意。2.在手术探查中既然怀疑恶性变，就应做快速冰冻病理检查明确是否为恶性，从而可避免不必要的扩大手术范围。3，发生肠瘘后，在进行窦道冲洗时未尽到注意义务，将长8.0cm的细冲洗管冲入窦道后至今未取出。医方认为：1.手术知情同意书中已告知，术中根据探查的情况可行必要的手术治疗，故不存在没有告知手术方式的问题。2.肠瘘为并发症，出现肠瘘后医方已积极治疗，并在短时间内治愈。3.冲洗管冲入窦道后经行胆道镜检查及CT对比检查未发现冲冼管在体内，考虑已排出体外，未对身体造成影响。
关于分析说明。
1、关于手术中改变手术方式时，是否尽到充分告知义务的问题：
2012年7月30日病程记录载：今日程书榜责任主治医师查房指示：患者各项术前检查未发现明显手术禁忌，术前CT未发现腹腔内其余病灶，目前诊断明确，手术指征存在，拟明日在全麻下行胃大部分切除术。
2012年7月30日术前小结记载：实验室和特殊检查，本院胃镜及病理提示：胃窦多发溃疡并出血，病理提示慢性炎症。术前诊断：胃多发溃疡并出血。手术指征：1.胃多发溃疡并出血明确；2.全身情况尚良好，未发现明显手术禁忌症。拟施手术、麻醉方式及注意事项：手术方式：剖腹探查：胃大部分切除术；麻醉方式：全身麻醉：1.动作轻柔，避免副损伤；2.彻底止血。
2012年7月30日深圳市第二人民医院手术同意书记载，术前诊断：胃多发溃疡并出血，手术名称：剖腹探查，胃大部分切除术。手术专科并发症及其应对措施：术中根据具体情况决定手术方式，如手术中高度怀疑为恶性则行胃癌根治术。2012年7月31日手术记录载：探查：腹腔无腹水，肝、胆、胰、脾及盆腔未触及转移灶，术中见胃体近胃窦部、胃窦僵硬，伴有多发溃疡形成，浆膜层未发现明显异常，周围未见明显淋巴结肿大。决定按胃癌根治术范围行远端胃次全切除术。
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。结合本案，尽管手术同意书中有格式化的告知，但术前两次胃镜检查并取活检为“慢性炎症”，术中探查见胃壁僵硬而改变原定手术方案，理应告知患方。据此认为，院方在术中改变手术方式时，未尽到应有的告知义务，存在过错。
2、关于术中是否应当进行冰冻切片检查的问题：
疾病的最后确诊主要依赖于病理检查，病理检查是疾病诊断的金标准，特别对于依赖外科治疗的疾病更是如此，只有待疾病的性质确定后才能决定外科手术切除的范围，否则其手术具有一定的盲目性。
结合本案，黎少灵经胃镜检查及病理报告提示：胃窦多发溃疡并出血，病理提示慢性炎症。尽管术中探查见“胃窦部胃壁僵硬”，怀疑胃癌变可能，就更应当在术中行冰冻切片检查，进一步明确胃窦的病变是溃疡或是癌变，再决定是行胃大部切除术或胃癌根治术。仅凭术中扪及胃窦部胃壁僵硬即决定按胃癌根治术范围行远端胃次全切除术欠妥，依据不充分，据此认为，院方未尽到应有的谨慎注意义务，存在过错。
3、关于胃远端次全切除术后发生肠瘘的问题：
胃切除术后发生肠瘘，为手术后较为严重的并发症，常在术后一周左右发生。其原因与缝合技术不当，吻合口张力过大，组织血供不足有关，在贫血、水肿、低蛋白血症的患者中更易出现。
世界公认的权威《Merriam-
Webster医学辞典》解释，所谓“并发症”是指在某种原发疾病或情况发展进程中发生的，由于原发疾病或情况，或其他独立原因所导致的继发疾病或情况。结合本案，患者行胃远端次全切除术后伤口愈合出院，出院后发现伤口感染，有分泌物及粪渣、肠液等流出而再次入院诊断为肠瘘。院方予以禁食、营养支持、伤口冲洗、抗炎等治疗后肠瘘在较短时间愈合。分析认为，不排除肠瘘与医方在行胃空肠吻合时因吻合器使用不当有关。
肠瘘发生后患者无明显腹膜炎的症状和体征，分析认为其瘘口与腹壁粘连后感染致伤口窦道形成，胃肠内容物未进入腹腔内，因此无腹膜炎发生，这也是肠瘘能在短期内愈合的原因。
4、关于换药冲洗窦道时不慎将冲洗管冲入窦道的问题：
患者行胃次全切除术后22天，伤口有肠内容物引出1天，于2012年8月22日第二次入住深圳市第二人民医院。查：中下腹见1处纵行手术切口疤痕，其上方约3.0cm已经予以敞开至腹膜层，有少量胆汁及肠液、粪渣等肠内容物引出，其胃次全切除术后并发肠瘘的诊断成立。予以禁食、胃肠减压、营养支持、对症等治疗及腹壁痿口持续冲洗，负压吸引等处理符合肠瘘的诊疗规范。
医方9月11日换药冲洗窦道时，未尽到谨慎的注意义务，不慎将一条长约8.0cm的细冲洗管冲入窦道，立即联系肝胆外科行胆道镜检查窦道，未发现冲洗管，经数天排出的大便仔细寻找未发现细管。如若冲洗管进入腹腔内，因系一异物，应被腹腔内网膜所包裹，在行CT检查时应当发现被包裹的肿块。行CT对比检查也未发现体内有异物，且患者目前腹部无任何不适的感觉，亦未产生损害后果，分析认为不排除冲洗管已排出体外的可能。
综上所述，黎少灵因胃体多发性溃疡并上消化道大出血入住深圳市第二人民医院，经内科保守治疗无效而转胃肠外科，具有外科手术治疗的适应征，院方的诊断及内科治疗符合治疗规范。但手术过程中未行冰冻切片检查，在进一步明确病变性质的情况下决定手术方式和范围，而仅凭胃壁僵硬的感觉即改变原定胃大部切除术为胃癌根治术，且改变术式亦未重新获得患方的知情同意，存在过错。尽管肠瘘的发生为手术的并发症，与多种因素有关，但其并发症并不是术后必然要发生的，不排除吻合器（钉的密度调整）使用不当有关。据此认为，院方的过错与患者的损害后果（肠瘘）之间存在一定的因果关系，但为次要因素，过错参与度为21-40%。
关于审查意见。深圳市第二人民医院在黎少灵的诊疗行为中存在过错，其过错与患者的损害后果（肠瘘）之间存在一定的因果关系，过错为次要因素，过错的参与度为21-40%。
对上述鉴定意见，原告申请重新鉴定及补充鉴定，被告表示不同意，本院准许原告方提出的申请。后原告向本院申请撤回重新鉴定及补充鉴定，本院准许原告撤回。
原告提交的深圳居住证显示原告的居住证于2008年10月15日签发，单位证明显示原告于2011年2月起在君度信息技术（深圳）有限公司任职，月薪8000元人民币。原告第二次在被告处住院55日，花费医疗费59542.18元，其中个人缴交部分为7363.85元，医保记账部分为52178.33元，被告主张应从医疗费中剔除医保记账的费用。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案已委托鉴定机构进行了司法鉴定，本院对广东南天司法鉴定所出具的鉴定书予以采信，并以此为主要依据，认定被告在为原告诊疗过程中是否存在过错，原告是否因被告的诊疗行为遭受损害，以及被告应否承担赔偿责任及承担赔偿责任的比例。据此，综合考虑本案的实际情况以及被告的过错程度，本院酌定被告的过错医疗行为对原告的损害后果的参与度为40%，故被告应对原告的损失承担40％的赔偿责任。
关于原告损失的认定，应按《民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定进行计算。
1、关于原告请求被告返还医疗费59542.18元。原告支出的医疗费59542.18元，有收费单据予以证实，本院予以确认。根据被告的过错程度，被告对原告已经发生的医疗费损失应承担40％的赔偿责任，即赔偿原告23816.87元。被告主张从医疗费中剔除医保记账的费用，因社保记账与本案医疗损害赔偿属不同的法律关系，在本案中将医保记账部分扣除于法无据，故被告的该辩解本院不予支持。
2、关于原告请求的误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费共计72030元。原告主张误工费，根据原告提交的单位证明及住院记录，误工费为14666.67元（8000元／30天×55天）。原告主张护理费，未提供护理费确实发生的相关证据，但根据原告的病情及住院的事实，本院酌定原告住院期间需要一人陪护，护理费为2750元（50元×55天）。原告主张营养费，未提交其购买有关营养品的发票，考虑到原告确有加强营养的实际需要，本院酌定原告营养费损失为2000元。原告主张住院伙食补助费，本院认定住院伙食补助费为2750元（50元×55天）。原告主张交通费，未提交相关票据，考虑到原告确有交通费用支出，本院酌定原告交通费为2000元。以上共计24166.67元，被告对上述损失应承担40％的赔偿责任，即赔偿原告9666.67元。
3、关于原告请求的后续治疗费250000元。目前无证据证明该项费用必然发生及具体金额，本案对此不作处理。
4、关于原告请求的精神损害抚慰金60000元，根据本案的实际情况，结合原告的诊疗情况及被告的过错程度，本院酌定原告的精神损害抚慰金为5000元。
以上费用共计38483.54元，被告应予赔偿，原告过高部分的请求本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：
一、被告深圳市第二人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告黎少灵人民币38483.54元；
二、驳回原告黎少灵的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费2708元（已由原告预交），由原告负担1354元，被告负担1354元。本案鉴定费10000元（已由被告预交），由原告负担5000元，被告负担5000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。当事人提出上诉的，应在收到上诉费缴费通知之日起七日内向该法院预交上诉案件受理费，逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 雷 桂 森
人民陪审员 刘 小 雄
人民陪审员 王 娟
二〇一四年十月十日
书 记 员 李淑蓉（代）
附相关法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
第12页，共13页