石家庄市长安区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）长民初字第1671号
原告朱秋春（亦系原告朱秋芬、朱秋江、朱秋贤之委托代理人），女，1958年5月1日出生，汉族，际华服装厂退休职员，住石家庄市桥西区。
原告朱秋芬，女，1953年10月5日出生，汉族，际华服装厂退休职员，住石家庄市桥西区。
原告朱秋江，男，1955年8月13日出生，汉族，石家庄市维尼纶印染厂退休职工，住石家庄市桥西区。
原告朱秋贤，男，1963年1月23日出生，汉族，际华服装厂退休职工，住石家庄市桥西区。
以上四原告之共同委托代理人韩金寨，河北世纪联合律师事务所律师。
被告河北医科大学第四医院，住所地石家庄市长安区健康路**号。
法定代表人单保恩，该医院院长。
委托代理人檀紫瑞，该医院医务处职工。
委托代理人刘佳，河北晟舜律师事务所律师。
原告朱秋春、朱秋芬、朱秋江、朱秋贤与被告河北医科大学第四医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员苏亚萍适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告朱秋春及其委托代理人韩金寨（亦系原告朱秋芬、朱秋江、朱秋贤之委托代理人），被告河北医科大学第四医院之委托代理人檀紫瑞、刘佳均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告朱秋春、朱秋芬、朱秋江、朱秋贤诉称，2013年4月10日，四原告之父朱文俊因病入住被告治疗。被告医护人员于2013年4月15日为朱文俊实施胆囊切除术，由于被告医护人员的失误，造成朱文俊病情恶化，于2013年4月23日死亡。由于被告的错过行为给四原告造成严重的损害后果。故诉至法院，请求依法判令：1、被告赔偿四原告死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金共计209180.5元；2、被告承担医疗费82389.27元。3、本案诉讼费由被告承担。
被告河北医科大学第四医院辩称，1、我院在对患者朱文俊的治疗中，诊疗行为是及时正确的。2、患者因急性结石性胆囊住院，诊断明确，无手术禁忌，具有手术指征，为其进行手术是正确的。3、我院已向患者及代理人交代了术前、术中、术后风险，患者及代理人表示理解并同意手术。4、患者死亡后果系高龄基础疾病较多较重，循环衰竭抢救无效而死亡，是疾病自然发展的过程。综上，我院不应承担对患者的赔偿责任。
经审理查明：
一、患者朱文俊因间断右上腹胀痛两年加重12小时，于2013年4月10日到被告医院就诊并住院，于2013年4月15日行胆囊切除术，2013年4月23日经抢救无效死亡。朱文俊与刘惠敏系原配夫妻，二人育有子女四人，即四原告：朱秋春、朱秋芬、朱秋江、朱秋贤。刘慧敏于2007年9月25日去世，刘慧敏去世后朱文俊未再婚，二人的父母均先于二人去世。
二、诉讼期间，经原告申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对被告在对朱文俊的诊疗过程中是否存在过错，与损害后果之间是否有因果关系及责任大小进行鉴定，该鉴定中心于2015年8月18日出具（京）法源司鉴[2015]医鉴字第46号司法鉴定意见书：“……四、分析说明：（一）被鉴定人病情特点及死亡原因依据送检病历材料，2013-04-10被鉴定人朱文俊，男，79岁，主因‘间断右上腹胀痛2年，加重12小时’就诊河北医科大学第四医院。既往于该院行乙状结肠癌手术治疗，具有2型糖尿病糖尿病肾病尿毒症期；高血压3级极高危；冠心病稳定性心绞痛等基础疾病。此次入院诊断为急性结石性胆囊炎，于2013-04-15行胆囊切除术，术后病情较为平稳。2013-04-21突发病情变化并转入ICU治疗，2013-04-23再次出现病情加重，经抢救无效死亡。上述就诊情况说明，被鉴定人高龄，基础疾病较多，既往行乙状结肠癌手术，并规律进行血液透析治疗，各器官功能较差；此次合并出现急性结石性胆囊炎，治疗难度大，预后差。关于被鉴定人死亡原因，因本案未行尸体剖验，不能在法医病理学角度明确被鉴定人具体死亡原因，对于评价医院诊疗行为具有不利影响。依据现有送检病历材料，本次鉴定认为，被鉴定人符合在自身基础疾病较多的基础上，手术治疗后出现腹腔感染、多器官功能障碍致循环衰竭死亡。（二）医院的诊疗行为1、送检病历材料显示，2013-04-10被鉴定人主因‘间断右上腹胀痛2年，加重12小时’入院，医院根据患者病史、症状体征及辅助检查结果初步诊断为急性结石性胆囊炎；慢性肾脏病5期；2型糖尿病；高血压3级（极高危）；冠心病；乙状结肠癌术后；左前臂动静脉内瘘成型术后具有依据，制定相关诊疗计划符合临床诊疗规范。根据《外科学》教科书，急性结石性胆囊炎急性发作时主要为上腹部疼痛，亦可逐渐发展为阵发性绞痛，可伴有恶心、呕吐等消化道症状，临床体格检查见右上腹压痛，Murphy征（+），有时可出现腹肌紧张及反跳痛。临床治疗存在多样性，可给予非手术治疗（包括进食、输液、纠正水电解质及酸碱代谢，并给予解痉止痛、消炎利胆药物）以及手术治疗（包括腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术、胆囊造口术以及超声导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术等），因本病易坏疽穿孔，一经诊断，应及早手术治疗。2、审查送检病历材料，医院在患者入院初期给予完善相关检查，血液透析等符合临床诊疗规范，但针对患者右上腹的治疗方面，未见使用解痉止痛、消炎利胆药物，故不符合临床诊疗规范。2013-04-15医院给予患者实施胆囊切除术，手术知情告知书记载格式化风险告知内容20条并见家属签字字样，说明医院在术前对患方进行手术知情告知工作，符合医学告知工作程序性要求。在针对本案被鉴定人病情特点及替代医疗方案的告知方面未见相关内容，医院在告知方面针对本案患者个体化告知存在不足，亦不符合侵权责任法的要求。但需说明的是，根据临床医学诊疗规范要求，急性结石性胆囊炎最终需要手术治疗，原则上应争取择期手术，对伴有结石的慢性胆囊炎患者应行胆囊切除，故医院未将替代医疗方案告知，并不影响患者手术治疗的最终决策。病历材料记载显示，患者2013-04-10入院，临床医师针对其病情进一步评估手术风险，完善相关术前准备工作，2013-04-14患者病情未见明显缓解，遂拟定于2013-04-15实施手术治疗，并于术前完成血液透析，患者无手术禁忌症，故医院的手术治疗符合临床择期手术的原则。送检手术记录显示，患者符合慢性结石性胆囊炎急性发作特点，手术切除胆囊顺利。术后给予患者生命体征监测，吸氧，特级护理、胃肠持续减压，并给予保肝、预防感染、抑酸、补液、止血、化痰、血液透析等治疗符合临床诊疗规范。但围术期记载反映2013-04-16右侧腹腔引流管引出淡血性引流液约50ml。化验结果显示中性粒细胞百分比92.9%，医院考虑患者术中存在胆汁污染，继续给予抗生素抗感染治疗；至2013-04-20腹腔引流管引流液逐渐减少至拔除引流管，但血常规检查示白细胞计数及中性粒细胞比例均明显升高；2013-04-21行B超检查之后重新腹腔穿刺引出黄色浑浊腹水100ml，结合后期的腹腔引流情况可以明确术后腹腔引流不畅致腹腔积液，腹腔感染加重，且2013-04-20之前临床症状隐匿，未能引起临床足够注意。需要说明的是，依据送检材料，2013-04-18-07：00出现右侧腹腔引流管无引流液引出，2013-04-19-07：00腹腔引流管黄色引流液10ml，其余期间仅记载术后引流管通畅。但未见术后其余期间引流量记录，对于腹腔引流量情况及是否达到拔除引流管的时机，医院是否针对引流量变化采取相应措施等无法明确。依据后期病历记载，仅拔除引流管1天，患者就出现腹腔积液并穿刺引流出100ml黄色浑浊腹水，提示医院对于腹腔引流管的护理、观察及确定引流管位置等方面工作存在不足，以致未能充分有效地起到引流作用，腹腔积聚多量炎性液体，在一定程度上可加重患者腹腔感染病情。复阅送检病历材料，2013-04-21患者突发病情变化，以神经系统症状为主，医院给予请相关科室会诊、气管插管以及转入ICU进一步治疗符合患者病情需要。2013-04-22病程记载，患者入ICU后意识不清并逐渐发展为昏迷状，给予输血、多巴胺、去甲肾上腺素应用，患者未见好转。10：50患者心率逐渐降至54次/分，心电监测示室性心律，立即给予心肺复苏，并同时给予肾上腺素等治疗，经抢救无效死亡。上述针对病情突发及实施的抢救措施符合临床医学规范。3、本案医患意见陈述会上，患方提出科室之间互相扯皮等客观事实部分，需法庭审理，本次鉴定无法明确。若法庭审理上述客观事实存在，则在一定程度上影响患者治疗过程。综上所述，河北医科大学第四医院在对被鉴定人朱文俊的诊疗过程中，对其入院时初步诊断具有依据，制定相关诊疗计划、实施手术治疗、抢救等治疗措施符合临床诊疗规范。但在围术期引流管管理方面存在不足，以致患者腹腔炎性液体积聚，继发腹腔感染，提示医院存在医疗过错，与被鉴定人死亡之间具有一定因果关系。损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前临床法医学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）被鉴定人高龄，自身基础疾病多，既往行乙状结肠癌手术，并规律进行血液透析治疗，各器官功能较差；（2）此次合并出现急性结石性胆囊炎，具有接受外科治疗的必要性，但治疗难度大，预后差；（3）医院的医疗过错；（4）未行尸检的不利影响；（5）需法庭审理的内容等。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析为次要因果关系程度，是否妥当供法庭审理裁定参考。五、鉴定意见河北医科大学第四医院在对被鉴定人朱文俊的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果之间具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析为次要因果关系程度，是否妥当供法庭审理裁定参考。”
三、原告主张以下损失：1、死亡赔偿金120705元，按照2015年河北省城镇居民可支配收入24141元×5年计算为120705元；2、丧葬费23119.5元，按照2015年职工年平均收入计算6个月；3、护理费1456元，主张自2013年4月10日至2013年4月21日，按照一人护理计算，按照2015年家庭服务人员的收入标准计算，在此期间患者需要人员护理；4、住院伙食补助费1300元，按照朱文俊住院13天每天100元计算；5、交通费600元，没有票据，法院酌定；6、精神损害抚慰金50000元，根据审理民事案件的有关规定；7、鉴定费12000元，提供发票1张；8、医疗费82389.27元，系朱文俊在被告处住院产生的医疗费用，提供一日清单14张、收费收据7张及药房销售清单1张；原告实际支付的医药费还没有结算，在朱文俊住院之后一共向被告支付了25000元的押金，之后没有结账，原告提供的收费数据7张及药房销售清单1张，不在被告的住院费用中，属于外购药，共计5140.2元。
被告的质证意见为：1、关于死亡赔偿金120705元，对于计算方式无异议，根据司法鉴定的结论应在此基数上乘以20%；2、关于丧葬费23119.5元，对于计算方式无异议，应在原告诉讼的基数上乘以20%；3、对护理费有异议，原告没有证据证明其因为护理患者造成的损失，不认可；4、对住院伙食补助费1300元无异议，也应乘以20%；5、关于交通费，没有证据不认可；6、关于精神损害抚慰金，原告的请求过高，法院酌定；7、关于鉴定费12000元，对真实性无异议，也应乘以20%；8、关于医疗费，因为原告尚未与被告结算，且从一日清单上可以看出是医保，实际数额发生多少，医保部分比例多少均是未知，可待实际发生后另诉；原告说的押金也没有提供相关证据，不认可；关于8张外购药的票据其中有4张认可，另外4张不认可，分别为：编号为212872762号河北省统一门诊收费收据，其姓名为宋文俊与患者无关、编号为212872763号河北省统一门诊收费收据，其姓名为宋文俊与患者无关、中国人民解放军卫生医疗收费专用票据姓名为融志宽与患者无关、药房清单上即没有姓名也没有购买年份，药品的名称不详，不能证明与患者有关。
诉讼期间，被告称经核实，原告预交押金25000元，医保已结帐，现欠医疗费51402.2元未付，并提供票据两张。原告认可仅交纳押金25000元，但称被告提供的票据不是结算票据，因被告存在严重过错，其应承担全部医疗费用75662.12元和另一张票据上显示的740元的费用，并应把押金25000元退还原告。
本院认为：
一、患者朱文俊因病到被告处就诊，被告为朱文俊实施了诊疗行为，后朱文俊经抢救无效死亡，根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴[2015]医鉴字第46号司法鉴定意见书的鉴定结论，并结合本案案情，对于朱文俊因治疗及死亡产生的各项损失，被告应承担30%的责任。
二、关于四原告主张的死亡赔偿金120705元，被告应承担30%，即36211.5元，本院予以支持。关于四原告主张的丧葬费23119.5元，被告应承担30%，即6935.85元，本院予以支持。关于四原告主张的护理费，自2013年4月10日至2013年4月21日共12天，按照2015年居民服务、修理和其它服务业32045元计算一人的护理费，为1053.53元，由被告承担30%，为316.06元，本院予以支持。关于原告主张的住院伙食补助费1300元，被告应承担30%，为390元，本院予以支持。关于四原告主张的交通费，考虑到朱文俊住院必然会产生交通费用，故该项本院酌情支持500元，由被告承担30%，为150元。关于四原告主张的精神损害抚慰金50000元，被告应承担30%，为15000元，本院予以支持。关于四原告主张的鉴定费12000元，由被告承担30%，为3600元，本院予以支持。关于四原告主张的医疗费，关于住院费用，因四原告仅实际交付押金25000元，故对该费用本院予以支持，对于未交纳的费用，属尚未实际产生的损失，本院暂不予处理，四原告可待产生后另行主张权利；关于四原告主张的其他门诊费用，对于署名“融志宽”的票据，四原告无法证实与本案的关联性，故本院不予支持；对于署名“宋文俊”的票据，应系笔误，故本院予以支持；对于药房销售清单1张，因无法证实与本案的关联性，故本院不予支持；故门诊费用本院支持2488.2元，以上医疗费用共计27488.2元，由被告承担30%，为8246.46元。
综上，四原告的损失为：死亡赔偿金36211.5元、丧葬费6935.85元、护理费316.06元、住院伙食补助费390元、交通费150元、精神损害抚慰金15000元、鉴定费3600元、医疗费8246.46元，以上共计70849.87元。
经调解，双方未达成一致意见。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：
被告河北医科大学第四医院于本判决生效后五日内赔偿原告朱秋春、朱秋芬、朱秋江、朱秋贤各项损失共计70849.87元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
诉讼费5042元，减半收取2521元，由四原告负担1908元，被告负担613元（诉讼费原告已预交）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。
审判员 苏亚萍
二〇一六年三月四日
书记员 张 旭