重庆市第四中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）渝四中法民终字第01484号
上诉人（原审被告）：石柱土家族自治县西沱镇中心卫生院，住所地：重庆市石柱土家族自治县西沱镇月台路**号。
法定代表人：谭青春，该院院长。
委托代理人：田永禄，重庆经冠律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：彭国珍，女，汉族，生于1957年8月27日，居民，住重庆市石柱土家族自治县。
被上诉人（原审原告）：谭利军，男，土家族，生于1984年1月31日，居民，住重庆市石柱土家族自治县。
被上诉人（原审原告）：谭莉蓉，女，土家族，生于1981年12月16日，居民，住重庆市万州区。
三被上诉人共同委托代理人：黄美燃，重庆市万州区龙驹法律服务所法律服务工作者。
原审被告：石柱土家族自治县西沱镇太平桥村卫生室，住所地：重庆市石柱土家族自治县西沱镇太平桥村。
负责人：罗显奎，该卫生室医生。
上诉人石柱土家族自治县西沱镇中心卫生院（以下简称西沱镇卫生院）与被上诉人彭国珍、谭利军、谭莉蓉，原审被告石柱土家族自治县西沱镇太平桥村卫生室（以下简称太平桥村卫生室）医疗损害责任纠纷一案，石柱土家族自治县人民法院于2015年8月21日作出（2014）石法民初字第03295号民事判决。西沱镇卫生院对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
一审法院审理查明：彭国珍系死者谭炳华的妻子，谭利军、谭莉蓉系谭炳华的子女。2014年10月5日下午4时许，谭炳华被马蜂蜇伤全身多处，下午5时30分许，谭炳华自行到太平桥村卫生室就诊，被诊断为群蜂蜇伤，其工作日志记录为马蜂群蜇伤多处水肿、紫癜，并进行输液治疗。当晚输液结束谭炳华便回家。次日，谭炳华感觉全身多处皮肤疼痛难忍、腹痛、心悸、呼吸急促等。上午11时20分许，被送到西沱镇卫生院住院治疗，被诊断为：1.蜂蜇伤；2.呼吸循环衰竭；3.肾功能损害？4.肝损害？并进行了补液、抗过敏、抗炎、对症等治疗。10月7日凌晨2时，谭炳华因多器官功能衰竭，救治无效死亡。2014年10月20日，彭国珍、谭利军、谭莉蓉委托重庆市渝万司法鉴定所对西沱镇卫生院的治疗行为是否存在医疗过错以及谭炳华的死亡与其治疗行为的因果关系进行鉴定。2014年10月24日，重庆市渝万司法鉴定所作出渝万司法鉴定所（2014）渝万鉴字第401号司法鉴定意见书，该鉴定意见为：“被鉴定人谭炳华系‘马蜂蜇伤’死亡。医方在告知、疾病严重程度预估以及行局部处理，抗毒抗休克治疗等方面存在不足，医方的医疗行为存在过错，被鉴定人自身因素也应承担相应责任。被鉴定人的死亡与医方及自身因素均存在一定因果关系，目前材料无法科学评定双方责任大小，系共同因素”。为此，彭国珍、谭利军、谭莉蓉开支鉴定费6500元。西沱镇卫生院对该鉴定意见不服，于2014年11月15日向一审法院申请重新鉴定，在鉴定过程中，西沱镇卫生院于2015年2月28日撤回重新鉴定申请。2014年11月25日，彭国珍、谭利军、谭莉蓉向一审法院申请对太平桥村卫生室的医疗行为是否存在过错以及谭炳华的死亡与其医疗行为是否存在因果关系进行鉴定。一审法院依法委托重庆市明正司法鉴定所进行鉴定。2015年4月10日，重庆市明正司法鉴定所作出明正司法鉴定所（2015）医鉴字第0006号司法鉴定意见书，该鉴定意见为：“石柱县西沱镇太平桥村卫生室在对患者谭炳华的医疗处置行为中存在一定过错，其过错系谭炳华死亡后果的间接或诱发因素”。为此，彭国珍、谭利军、谭莉蓉开支鉴定费10000元。死者谭炳华系农村居民户口。
彭国珍、谭利军、谭莉蓉向一审法院起诉，请求判令西沱镇卫生院、太平桥村卫生室连带赔偿因谭炳华死亡造成的死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计281303元。
西沱镇卫生院在一审中辩称：1.渝万司法鉴定所的鉴定意见存在问题，本案的鉴定是彭国珍、谭利军、谭莉蓉单方面提起的，当时彭国珍、谭利军、谭莉蓉提取的病历只是客观病历，不是全部病历，因此，鉴定意见不准确；2.鉴定结果欠公平，谭炳华是2014年10月5日下午4时被蜇伤，次日上午11时才到西沱镇卫生院治疗，经过了19个小时，已经错过了最佳治疗时间，谭炳华在医院治疗13个小时就死亡了，划定同等责任不公平，鉴定人应当到庭接受质询，医院即使有责任，也应该很小；3.西沱镇卫生院是一个基层医院，医疗条件有限，治疗蜂毒主要靠蛇毒血清治疗，但是卫生院没有该药物，当时也给谭炳华下了病危通知书，要求其转院，但是谭炳华不同意转院；4.马蜂蜇伤取决于蜂毒入血量，根据明正司法鉴定所和渝万司法鉴定所的意见，谭炳华的死因是被蜇伤的原发性伤害，由于没有进行尸检，完全可能死于蜂毒；5.西沱镇卫生院有一些医疗行为不规范，但不是导致谭炳华死亡的原因，比如采用二级护理，由于谭炳华被蜇伤严重，即使采用特级护理也可能死亡；6.精神损害抚慰金不应当得到支持。请求驳回彭国珍、谭利军、谭莉蓉对西沱镇卫生院的诉讼请求。
太平桥村卫生室在一审中辩称：太平桥村卫生室的诊疗行为未违反法律、行政法规、规章和其他相关诊疗规范的规定，谭炳华的死亡与太平桥村卫生室的诊治没有因果关系，太平桥村卫生室不是适格的被告，不应当承担赔偿责任。请求驳回彭国珍、谭利军、谭莉蓉对太平桥村卫生室的诉讼请求。
一审法院认为，本案的争议焦点为：一、关于本案的责任划分；二、彭国珍、谭利军、谭莉蓉因谭炳华的死亡造成的损失范围。现就争议焦点评析如下：
一、关于本案的责任划分。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。本案中谭炳华先后到太平桥村卫生室和西沱镇卫生院治疗马蜂蜇伤，并在西沱镇卫生院的治疗过程中死亡的事实，各方并无争议。根据重庆市渝万司法鉴定所鉴定意见书，西沱镇卫生院的医疗行为存在过错，谭炳华自身因素也应承担相应责任，谭炳华的死亡与医方及自身因素均存在一定因果关系，目前材料无法科学评定双方责任大小，系共同因素；根据重庆市明正司法鉴定所司法鉴定意见书，太平桥村卫生室在对患者谭炳华的医疗处置行为中存在一定过错，其过错系谭炳华死亡后果的间接或诱发因素。西沱镇卫生院、太平桥村卫生室的医疗行为均存在过错，并且诊疗行为与谭炳华的死亡之间均存在因果关系。因此，西沱镇卫生院、太平桥村卫生室的诊疗行为符合医疗损害侵权责任的构成要件，应当承担赔偿责任。由于医疗损害责任是过错责任，各方按各自的过错承担按份责任，根据上述两份司法鉴定意见，并结合本案的客观情况，认定太平桥村卫生室承担10%的赔偿责任，西沱镇卫生院承担45%的赔偿责任。
二、彭国珍、谭利军、谭莉蓉因谭炳华的死亡造成的损失范围。1.死亡赔偿金：谭炳华系农村居民户口，参照上年度重庆市农村居民人均纯收入标准（9490元／年），按二十年计算，死亡赔偿金为189800元（9490元／年×20年=189800元）；2.丧葬费：按照上年度重庆市职工月平均工资标准计算六个月，彭国珍、谭利军、谭莉蓉主张25003元，符合法律规定，予以确认；3.精神损害抚慰金：谭炳华的死亡给彭国珍、谭利军、谭莉蓉造成了严重的精神损害，根据西沱镇卫生院、太平桥村卫生室的过错程度、侵权的具体情节、后果以及本地平均生活水平等综合考量，酌定精神损害抚慰金为30000元；4、鉴定费：彭国珍、谭利军、谭莉蓉两次鉴定共开支16500元，有正式票据为凭，予以确认。综上，彭国珍、谭利军、谭莉蓉因谭炳华的死亡造成的各项损失共计261303元。结合各方的责任比例，太平桥村卫生室应当赔偿彭国珍、谭利军、谭莉蓉26130.3元（261303元×10%=26130.3元），西沱镇卫生院赔偿彭国珍、谭利军、谭莉蓉117586.35元（261303.00元×45%=117586.35元）。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条的规定，判决：一、西沱镇卫生院于判决生效之日起三十日内赔偿彭国珍、谭利军、谭莉蓉各项损失117586.35元；二、太平桥村卫生室于判决生效之日起三十日内赔偿彭国珍、谭利军、谭莉蓉各项损失26130.3元；三、驳回彭国珍、谭利军、谭莉蓉的其余诉讼请求。案件受理费1806元，减半收取903元，由彭国珍、谭利军、谭莉蓉负担442元，西沱镇中心卫生院负担377元，太平桥村卫生室负担84元。
西沱镇中心卫生院不服一审判决，向本院提起上诉，请求：撤销原审判决，改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求。事实和理由：一、原审判决认定上诉人对被上诉人亲属的诊疗存在过错是错误的，假定存在过错，其过错与患者的死亡也不存在因果关系。1.上诉人对本案患者的诊疗不存在过错。上诉人因不具备治疗患者的条件和能力，接诊医生当即要求患者转上级医院治疗，患者的亲人拒绝转院，拒绝在病危告知书上签字，上诉人只能根据自己的条件和相关医疗规范对患者进行对症治疗，上诉人不存在过错。渝万司法鉴定所的鉴定结论错误，患者没有进行尸检，至今死亡的真实原因不明确，所依据的鉴定材料不完整，鉴定结论不具有科学性和客观性，鉴定是被上诉人委托的，鉴定单位没有听取上诉人陈述，作出的鉴定结论不可能具有公正性、客观性。2.鉴定结论认定被上诉人的过错仅为诊断、告知、治疗、认识存在瑕疵，患者被马蜂蜇伤十分严重，并在蜇伤后19小时20分之后才到上诉人处就诊，死亡已无法逆转，上诉人的诊疗行为与患者的死亡没有因果关系。二、谭炳华的死亡是患者及其家属的过错造成的。谭炳华因马蜂蜇伤，没有及时就医，选择不具备有效治疗条件的上诉人治疗，拒绝转上级医院治疗，谭炳华在输液后回家休息，中断了治疗，其自身过错导致了死亡。三、一审法院支持被上诉人精神损害抚慰金3万元错误，假定上诉人有过错，过错也显著轻微，被上诉人死亡是疾病参与太大所致。
被上诉人彭国珍、谭利军、谭莉蓉答辩称：上诉人上诉没有相关证据证明，根据鉴定结论，上诉人应当承担赔偿责任，请求维持原判，驳回上诉人的上诉请求，二审诉讼费用由上诉人承担。
原审被告太平桥村卫生室未作答辩。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实相同。
本院认为，本案二审争议焦点是：一、上诉人是否应当承担赔偿责任及承担责任的大小；二、一审认定的精神损害抚慰金是否正确。分别评述如下：
一、上诉人是否应当承担赔偿责任及承担责任的大小。本案彭国珍、谭利军、谭莉蓉在一审诉讼前委托重庆市渝万司法鉴定所对西沱镇卫生院的治疗行为是否存在医疗过错以及谭炳华的死亡与其治疗行为的因果关系进行鉴定，重庆市渝万司法鉴定所作出渝万司法鉴定所（2014）渝万鉴字第401号司法鉴定意见，认为谭炳华的死亡与医方及其自身因素均存在一定因果关系，目前材料无法科学评定双方责任大小，系共同因素。上诉人认为履行了告知义务，但并无患方签字确认；由于双方未封存病历，一审诉讼之前彭国珍、谭利军、谭莉蓉在医方复制的病历具有真实性；重庆市渝万司法鉴定所鉴定过程中，西沱镇卫生院未明确提出异议，对于鉴定结论，上诉人虽有异议，但在一审审理中申请重新鉴定后又撤回申请。据此，在无合法有效证据推翻重庆市渝万司法鉴定所作的司法鉴定意见的情况下，原审法院采信该鉴定意见并无不当。基于此，患者是否进行尸检，不影响本案的处理。由于太平桥村卫生室在诊疗过程中也存在一定过错，其过错是谭炳华死亡后果的间接或诱发因素。故一审认定西沱镇卫生院在本案中承担45%的赔偿责任，太平桥村卫生室承担10%的责任并无不当，上诉人的该项上诉理由不能成立。
二、一审认定的精神损害抚慰金是否正确。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获得情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平”，一审法院已对上述因素综合考虑，酌情认定彭国珍、谭利军、谭莉蓉因谭炳华死亡造成的精神损害抚慰金30000元适当。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1806元，由上诉人石柱土家族自治县西沱镇中心卫生院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 丁咏梅
代理审判员 陈明生
代理审判员 彭松涛
二〇一六年一月十九日
书 记 员 赵 彬