重庆市巫山县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）渝0237民初2481号
原告：周某1，女，2000年10月25日出生，汉族，学生，户籍地重庆市巫山县，现住重庆市巫山县。
原告：周某2，男，2003年1月24日出生，汉族，学生，户籍地重庆市巫山县，现住重庆市巫山县。
二原告法定代理人暨原告：周某3（系原告周某1、周某2父亲），男，1969年11月14日出生，汉族，户籍地重庆市巫山县，现住重庆市巫山县官。
三原告委托诉讼代理人：李行胜（特别授权），重庆抉择律师事务所律师。
被告：巫山县人民医院，住所地重庆市巫山县高唐街道广东西路168号，组织机构代码45189172-X。
法定代表人：张应春，该院院长。
委托诉讼代理人：夏传华（特别授权），重庆抉择律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李勇，重庆抉择律师事务所实习律师。
原告周某1、周某2、周某3与被告巫山县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年7月20日立案受理。2016年7月25日，原告向本院提出申请，要求对被告的医疗过错与曾某死亡后果之间是否存在因果关系以及过错程度进行鉴定。本院依法委托重庆市渝东司法鉴定中心进行鉴定。于2016年8月15日收到鉴定意见书后，本案依法由代理审判员袁菁独任审判，适用简易程序并于2016年8月23日公开开庭进行了审理。原告周某3及原告周某1、周某2、周某3委托诉讼代理人李行胜，被告巫山县人民医院的委托诉讼代理人夏传华、李勇到庭参加诉讼。2016年9月6日，本案再次由代理审判员袁菁适用简易程序公开开庭进行了审理。原告周某1、周某2、周某3委托诉讼代理人李行胜，被告巫山县人民医院的委托诉讼代理人夏传华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告周某1、周某2、周某3向本院提出诉讼请求：1.判决由被告巫山县人民医院赔偿原告周某1、周某2、周某3因曾某死亡的死亡赔偿金623748元（其中曾某的死亡赔偿金544780元，被抚养人周某1的生活费29613元，被抚养人周某2的生活费49355元）、丧葬费31046元、丧葬误工费2640元、医疗费3000元、护理费400元、住院伙食补助费200元、交通费2000元、精神损害抚慰金50000元，上列合计713034元；2.本案案件受理费由被告巫山县人民医院承担。事实及理由：三原告亲属曾某因胸前区疼痛于2016年5月1日到巫山县XX镇卫生院住院观察治疗，输液对症治疗3天上述症状缓解，于2016年5月4日到巫山县人民医院进行复查治疗，巫山县人民医院以“心悸待查，冠心病？”于2016年5月8日16时24分收治入院，当日15时50分，该院医生给曾某下达《病危通知书》，将曾某安排到普通病房住院治疗。巫山县人民医院入院诊断为：1.心悸待查，冠心病？心功能不全窦性心律，心功能Ⅲ级；2.脑卒中后遗症；3.原发性高血压3级极高危；4.胸腔积液待查：心源性？结核？肿瘤？5.高脂血症；6.高尿酸血症；7.肝功能待查。2016年5月8日凌晨曾某自行上厕所，原告见曾某长时间没有动静，便打开厕所门查看，见曾某倒在地板上昏迷不应，原告急忙找值班医生，医生组织抢救后宣布临床死亡，根据重庆市渝东司法鉴定中心司法鉴定意见书的鉴定意见，曾某的死亡原因符合升主动脉粥样硬化性夹层动脉瘤（累及左右心房）破裂至心包填塞引起急性呼吸，循环功能衰竭死亡。被告巫山县人民医院对曾某的诊疗不符合诊疗原则和医疗常规：第一、曾某进行住院治疗，在下达《病危通知书》后，将其安排到普通病房，没有安排到重症监护室进行重点监护；第二、曾某入院后巫山县人民医院未能对其病情作出准确诊断；第三、曾某入院检查后，未能明确是否具备手术指针而需要手术抢救；第四、值班医生抢救不及时，从发现曾某倒地昏迷后近20分钟医生才组织实施抢救。因巫山县人民医院对曾某的诊断不符合诊疗原则和医疗常规导致其死亡，该院应当承担全部赔偿责任。为此，原告根据相关法律的规定，向贵院提出前列诉讼请求，请贵院予以支持。
被告巫山县人民医院辩称，1.原告请求赔偿项目的计算标准应当以户籍信息为准；2.本案是一起专业性较强的医疗损害责任纠纷，具体赔偿责任应当参照鉴定机构出具的鉴定结论，应综合考虑医疗行为的专业性、探索性及医疗性质本身的相关特性予以认定；3.本案中，曾某的死亡原因系主动脉粥样硬化性夹层动脉瘤（累及左右心房）破裂至心包填塞引起急性呼吸，循环功能衰竭死亡，即客观死亡原因为患者自身病因所致，被告承担责任的依据是违反了相关的管理注意义务，且鉴定结论表述为不排除死亡原因与医疗行为之间的因果关系，系民事赔偿责任的推断性表述；4.曾某死亡后的尸检费用是由被告方垫付的，要求在本案中一并纳入赔偿范围，并依法予以品除。
经审理查明，2016年5月4日，曾某以“活动后心累、气促3+天”为主诉入住巫山县人民医院，诊断为冠心病、心功能不全、窦性心律、心功能级，腔隙性脑梗塞，原发性高血压3级极高危，高脂血症，高尿酸血症，肝功能损害，脑卒中后遗症等。经住院抢救治疗无效于2016年5月8日4时20分许宣布临床死亡。曾某的住院时间为4天，原告为此自行支付医疗费1651.70元。曾某死亡后，原告周某3与被告巫山县人民医院共同委托重庆市渝东司法鉴定中心对曾某进行尸体检查，查明死亡原因。重庆市渝东司法鉴定中心于2016年6月23日作出渝东司鉴中心[2016]病理鉴字第98号法医病理学鉴定意见书，鉴定意见为：根据法医学尸体检验、解剖检验、病理组织学检验结果，结合患者诊疗经过及临床表现综合分析认为，被鉴定人曾某的死亡原因符合升主动脉粥样硬化性夹层动脉瘤（累及左右心房）破裂致心包填塞引起急性呼吸、循环功能衰竭死亡。被告为此垫付18000元尸检费用。
2016年7月25日，原告向本院提出申请，要求对被告的医疗过错与曾某死亡后果之间是否存在因果关系以及过错程度进行鉴定。本院依法委托重庆市渝东司法鉴定中心针对上列事项进行鉴定。在重庆市渝东司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书中载明了以下内容：“（一）关于曾某的诊治概要及死亡原因分析。被鉴定人曾某（女，51岁）以“活动后心累、气促3+天”为主诉于2016年5月4日入住巫山县人民医院。病历记载：入院前3+天，患者晨起时无明显原因突然胸前区疼痛，呈持续性钝痛不适，放射至后背部，以左侧背部反射痛较明显。医院诊断：冠心病、心功能不全、窦性心律、心功能级，腔隙性脑梗塞，原发性高血压3级极高危，高脂血症，高尿酸血症，肝功能损害，脑卒中后遗症等。入院后行抑酸、护胃、降血压等对症治疗，次日（5月5日）行彩超检查“提示升主动脉增宽，主动脉瓣稍增厚，中度返流，心包腔少量积液”。2016年5月8日4时20分许宣布临床死亡。患者死亡后经尸检，其死亡原因符合升主动脉粥样硬化性夹层动脉瘤（累及左右心房）破裂致心包填塞引起急性呼吸、循环功能衰竭死亡。主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，因通常呈继发瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤。临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。发病率与年龄呈正相关，50-70岁为高发年龄，男性较女性高发。主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，48小时内死亡率高达50%。主要致死原因为主动脉夹层动脉瘤破裂至胸、腹腔或者心包腔，进行性纵膈、腹膜后出血，以及急性心力衰竭或者肾衰竭等。疼痛为本病最主要和常见的表现。约90%患者以突发前胸或胸背部持续性、撕裂样或刀割样剧痛引起。疼痛可放射到肩背部、尤其可沿肩胛间区向胸、腹部以及下肢等处放射。超声心动图可识别真、假腔或查获主动脉的内膜裂口下垂物，敏感性为59%-85%，特异性为63%-96%，超声检测可能漏诊。（摘自人民卫生出版社第8版《内科学》P336-338）短期内出血大量心包积液可引起急性心脏压塞，表现为窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高。如果心排血量显著下降，可造成急性循环衰竭和休克。（摘自人民卫生出版社第8版《内科学》P317）。曾某为中老年患者，有高血压病史12+年，本次入院时血压180/120mmHg，入院前3+天，患者晨起时无明显原因突发胸前区疼痛，呈持续性钝痛不适，放射至后背部，以左侧背部反射痛较明显，与主动脉夹层临床症状相符合。入院后次日（5月5日）行彩超检查发现升主动脉和心包腔异常改变，死后经尸检，死亡原因符合升主动脉粥样硬化性夹层动脉瘤（累及左右心房）破裂出血伴心包填塞致急性呼吸、循环功能衰竭死亡。曾某入院诊断应为主动脉夹层，由于该疾病起隐匿，发病急、进展快、死亡率极高。故曾某自身疾病与其死亡后果之间存在直接因果关系，为死亡后果的主要因素。
（二）关于曾某的死亡后果与医院医疗行为的因果关系分析。巫山县人民医院接诊曾某后，根据曾某的临床表现、主要症状，首先考虑冠心病有一定依据，主观上对主动脉夹层疾病认识不够，临床思维局限。患者于2016年5月4日入院，5月5日行心脏彩超检查显示升主动脉及心包腔异常改变，未进一步明确病因检查，未考虑诊断主动脉夹层动脉瘤，而医院病历记载“鉴别诊断：主动脉夹层，该患者不支持，故暂不足诊断”，在客观上对主动脉夹层存在误诊。如果5月5日心脏彩超发现升主动脉及心包腔异常改变的情况引起医院高度重视，进一步明确病因检查及时转入上级医院，在主动脉夹层完全破裂之前3天时间能够确诊并转上级医院，予以及时处理，不排除可避免突发死亡后果的发生；同时，患者在住院期间死亡当天昏迷于厕所地板上，未及时发现，医院在护理上未尽到相应注意义务。综上所述，巫山县人民医院在对曾某的医疗过程医疗行为存在一定的过错，使患者主动脉夹层动脉瘤在完全破裂前未能得到确诊和早期及时有效救治，不排除与患者主动脉夹层动脉瘤破裂出血致心包填塞死亡的不良后果之间存在一定的因果关系，其医疗过错考虑为次要因素，建议巫山县人民医院对曾某的死亡后果承担次要责任。上述鉴定产生鉴定费8500元，由原告垫付。
另查明，曾某与原告周某3系夫妻关系，原告周某1、周某2系曾某与原告周某3的子女，原告周某1、周某2在重庆市巫山县XX场镇读书。曾某的母亲李来翠于2013年去世，曾某的父亲李来国（曾纪国）于1992年去世。三原告以及曾某均为农村户籍，曾某从2014年2月至2016年租住于重庆市巫山县XX镇XX街XX号，带学生读书；其2014年4月至2015年12月在重庆市巫山县XX镇小江南酒店从事清洁打扫工作，2015年12月之后跟随原告周某3在重庆市巫山县XX场镇做小工。
以上事实，有原告的常住人口登记卡复印件，曾某与周某3结婚证复印件，曾某死亡注销户口证明，李来翠户口注销证明，小江南酒店证明、巫山县XX镇双树村民委员会证明、补充证明，巫山县人民医院病历资料，重庆市渝东司法鉴定中心渝东司鉴中心[2016]病理鉴字第98号法医病理鉴定意见书复印件、渝东司鉴中心[2016]临鉴字第1010号法医临床司法鉴定意见书，建始县长梁乡天生桥社区居民委员会证明以及原、被告的当庭陈述在卷佐证。这些证据的真实性、合法性、关联性已经开庭质证和本院审查，可以作为认定本案事实的根据。
本院认为，公民合法的人身权益和财产权益受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身、财产的，应当承担相应的民事责任。患者在接受诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
原告在被告处接受治疗时，被告应根据患者病情结合自身的医疗技术条件选择合适的治疗方式。曾某以“活动后心累、气促3+天”为主诉入住被告巫山县人民医院，根据曾某的临床表现、主要症状，被告巫山县人民医院首先考虑冠心病有一定依据，但其主观上对主动脉夹层疾病认识不够，临床思维局限。曾某于2016年5月4日入院，5月5日行心脏彩超检查显示升主动脉及心包腔异常改变，未进一步明确病因检查，未考虑诊断主动脉夹层动脉瘤，而医院病历记载“鉴别诊断：主动脉夹层，该患者不支持，故暂不足诊断”，在客观上对主动脉夹层存在误诊。如果5月5日心脏彩超发现升主动脉及心包腔异常改变的情况引起医院高度重视，进一步明确病因检查及时转入上级医院，在主动脉夹层完全破裂之前3天时间能够确诊并转上级医院，予以及时处理，不排除可避免突发死亡后果的发生；同时，曾某在住院期间死亡当天昏迷于厕所地板上，未及时发现，医院在护理上未尽到相应注意义务。综上所述，被告巫山县人民医院在对曾某的医疗过程医疗行为存在一定的过错，使患者主动脉夹层动脉瘤在完全破裂前未能得到确诊和早期及时有效救治，不排除与患者主动脉夹层动脉瘤破裂出血致心包填塞死亡的不良后果之间存在一定的因果关系，其医疗过错考虑为次要因素。考虑到曾某为中老年患者，有高血压病史12+年，本次入院时血压180/120mmHg，入院前3+天，患者晨起时无明显原因突发胸前区疼痛，呈持续性钝痛不适，放射至后背部，以左侧背部反射痛较明显，与主动脉夹层临床症状相符合。入院后次日（5月5日）行彩超检查发现升主动脉和心包腔异常改变，死后经尸检，死亡原因符合升主动脉粥样硬化性夹层动脉瘤（累及左右心房）破裂出血伴心包填塞致急性呼吸、循环功能衰竭死亡。曾某入院诊断应为主动脉夹层，由于该疾病起隐匿，发病急、进展快、死亡率极高。故曾某自身疾病与其死亡后果之间存在直接因果关系，为死亡后果的主要因素。本院酌定由被告在原告的合理赔偿范围内承担30%的赔偿责任。重庆市渝东司法鉴定所司法鉴定系双方当事人申请，且符合法律规定，本院予以采信。
原告所受损害应予赔偿的范围和数额，应参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的有关赔偿标准进行计算。因被告巫山县人民医院对曾某的诊疗存在一定的过错，原告主张的曾某住院期间的医疗费1651.70元、护理费400元、住院伙食补助费200元应纳入赔偿范围。曾某从2014年2月至2016年租住于重庆市巫山县XX镇XX街XX号，带学生读书；其2014年4月至2015年12月在重庆市巫山县XX镇小江南酒店从事清洁打扫工作，2015年12月之后跟随原告周某3在重庆市巫山县XX场镇做小工，已在城镇居住一年以上且有正当生活来源，其死亡赔偿金可按城镇居民标准计算。曾某的被扶养人周某1、周某2均在重庆市巫山县XX场镇读书，且随曾某租住于重庆市巫山县XX场镇，其经常居住地在城镇。原告主张的曾某死亡赔偿金623748元（含被扶养人生活费）、丧葬费31046元符合法律规定，本院予以支持。原告主张的丧葬误工费2640元过高，本院酌情按照4人3天支持960元。原告主张的交通费2000元，虽未提供相关票据，但考虑到曾某在巫山县人民医院死亡后，确实需要将其尸体运输回重庆市巫山县XX镇这一特殊情况，本院予以支持。综上，原告主张的以上共计660005.70元可列入赔偿范围。结合被告的过错程度，被告应予赔偿的金额为198001.71元(660005.70元×30%)。曾某自身疾病与其死亡后果之间存在直接因果关系，为死亡后果的主要因素，医院仅承担次要责任，但考虑到因被告治疗曾某的医疗过程中存在一定的过错，使曾某主动脉夹层动脉瘤在完全破裂前未能得到确诊和早期及时有效救治，致使三原告痛失至亲，三原告遭受的精神痛苦，符合常人的共同感受，因此三原告主张的精神损害抚慰金50000元，本院酌情支持10000元。原告周某3与被告巫山县人民医院于起诉前共同委托重庆市渝东司法鉴定中心对曾某进行尸检所产生的尸检费15000元，由被告垫付，本院酌定按原、被告最终的责任比例划分承担，即原告承担10500元（15000元×70%）、被告承担4500元（15000元×30%）。原告垫付的鉴定费8500元，本院酌定按原、被告最终的责任比例划分承担，即原告承担5950元（8500元×70%）、被告承担2550元（8500元×30%）。
依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条之规定，判决如下：
一、由被告巫山县人民医院赔偿原告周某1、周某2、周某3因曾某住院以及死亡产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费、丧葬误工费、交通费等损失共计198001.71元，品出被告巫山县人民医院垫付的尸检费10500元后，被告巫山县人民医院还应赔偿原告周某1、周某2、周某3187501.71元。
二、由被告巫山县人民医院赔偿原告周某1、周某2、周某3因曾某死亡产生的精神损害抚慰金10000元。
三、驳回原告周某1、周某2、周某3的其他诉讼请求。
以上款项限于本判决发生法律效力后十日内汇至巫山县人民法院在巫山县建行净坛路分理处开户的5000125390005020XXXX标的款账号上，并注明当事人名称。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费3961元，减半收取1980.50元，由原告周某1、周某2、周某3负担1480.50元，由被告巫山县人民医院负担550元。
鉴定费8500元，由原告周某1、周某2、周某3负担5950元；由被告巫山县人民医院负担2550元，并径行支付给原告周某1、周某2、周某3。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。
双方当事人在法定上诉期内未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。在本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决生效后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行的最后一日起计算。
代理审判员 袁 菁
二〇一六年九月六日
书 记 员 毛菊梅
曾宪府