河南省郑州市二七区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二七民一初字第4124号
原告：刘娟，女，汉族，1983年9月24日生，住河南省中牟县。
委托诉讼代理人：朱国华，河南良达律师事务所律师。
委托诉讼代理人：夏冰洁，河南良达律师事务所实习律师。
被告：郑州大学第三附属医院，住所地：郑州市康复前街*号。组织机构代码：41580048—0。
法定代表人：张小安，院长。
委托诉讼代理人：梁满，男，该院法律顾问。
委托诉讼代理人：郑建波，河南博正律师事务所律师。
原告刘娟与被告郑州大学第三附属医院（以下简称：郑大三附院）医疗损害责任纠纷一案，本院经审理作出（2014）二七民一初字第3474号民事判决书后，刘娟、郑大三附院不服该判决，均上诉于河南省郑州市中级人民法院，该院经审理作出（2015）郑民四终字第1374号民事裁定书，撤销原判决，将该案发回本院重审。本院依法重新组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘娟的委托代理人朱国华、夏冰洁，被告郑大三附院的委托代理人郑建波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告刘娟向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告死亡赔偿金487829元、丧葬费19402元、精神损害抚慰金100000元，共计607231元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：患儿刘娟宝，年龄8个月，因上呼吸道感染于2014年11月18日入住被告处住院治疗，入院诊断为“上呼吸道感染，××？”患儿住院后被告未对患儿病情予以高度重视，并一直告知家属患儿仅是感冒，只需按感冒对症治疗即可，虽然患儿办理的是住院手续但被告仅将患儿安排在走廊陪护椅予以治疗，所用吸氧鼻插管是用三根管线拼接，用胶布粘连而成，吸氧设备简陋，漏气现象严重，可听见明显兹兹声。11月19日上午7:00—8：00，在护士为患儿更换避光液体及输液管线时，因该护士为实习护士，操作不当，未排空管线内空气，导致患儿输液管道存有大量空气，在患者家属明确提醒该实习护士的情况下，该护士却以空气输入体内最终会通过肺部排出为由，放任管道内空气输入患儿体内，几分钟后患者家属发现患儿出现嘴唇发紫的情况并先后喊来一医生、一护士，但他们却因忙于交班未尽审慎检查义务，还让家属去楼下交雾化面罩费用，患儿家属刚把雾化面罩罩到患儿头部，患儿即开始翻白眼，患儿家属立即大声呼救，当值大夫赶来进行抢救但氧气却迟迟未送到，后因错过最佳抢救时机造成患儿死亡。死亡诊断为“心跳呼吸骤停，××并心力衰竭，重症肺炎并呼吸衰竭，消化道出血。”11月20日，患者家属要求异地尸检，被告开始以各种理由拒绝，后患者家属在咨询卫生局得到双方共同委托前提下可以异地尸检的答复后，被告提出让患儿家属联系异地鉴定机构，患者家属于11月21日联系到北京法大科学技术鉴定研究所，被告又推脱等下周一下午给答复，借故拖延，11月24日，被告在家属强烈要求下才把相关病历传给鉴定机构，但次日，被告又以尸体运输途中可能出现交通事故为由，拒绝异地尸检，此时已是患儿死亡的第七天。原告认为，患儿如果是感冒，无论治疗效果如何，都不至于要了患儿性命；如果患儿确系重症，被告以感冒治疗，存在明显误诊。被告作为××，却仅按感冒治疗未尽到与现行医疗水平相适应的合理注意义务。××的情况下，仅向患儿家属告知患儿系感冒，未尽到如实告知义务。患儿仅有八个月大却输5瓶液体，存在输液量过大问题；对患儿输热避光液体后导致患儿出现口唇发紫，存在用药不当问题；在患儿仅有××的情况下，明知输液管道存在大量空气仍将空气水患儿体内，且在患儿出现突发情况后抢救不及时从而造成患儿死亡。因被告在诊疗过程中治疗措施不规范，存在种种违规行为，故应对患儿的死亡承担全部赔偿责任。在患儿死亡后48小时内未告知应立即尸检，在最佳尸检七天内，又以各种理由拖延尸检，被告应对此承担责任。原告为维护其合法权益，诉至本院。
被告郑大三附院辩称：1.被告对原告之女的诊断正确，采取的治疗措施符合医疗原则，不存在过错。2.原告就尸检问题上认为被告存在不当之处没有理由。第一，在尸检方面医院只有告知患方和配合患方的义务，本案中，被告已告知患方进行尸检，且一直在积极配合，不存在任何不妥之处；第二，根据原审法院查明的事实，没有做鉴定是原告的原因，原告以家庭困难无力支付鉴定费用为由撤回鉴定申请，在原告不做鉴定的情况下，被告不能强制，被告有无过错及因果关系本身就应有原告通过司法鉴定来证明，是原告的举证义务，本案中，被告已尽到了告知尸检的义务，告知后，因原告不配合导致无法尸检，应由原告承担责任。3.医疗侵权责任是指医疗机构的医务人员实施医疗行为存在过错，致使患者受到损害的医疗机构应当承担赔偿责任。医疗责任属于民事侵权责任的一种，其构成需要医疗侵权行为、损害后果、医疗侵权行为与损害后果之间具有相应的因果关系、医疗机构存在过错四个要件，缺一不可。由于医疗行为本身具有高风险性和难以准确预知性的特点，医疗行为的过错及因果关系的认定，一般都要通过鉴定的方式予以认定。医院要承担医疗事故的民事责任，必须具备以下几个条件：一是行为的违法性，即医院及医务人员违反了医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊断护理规范、常规等违法或违规行为；二是有损害事实存在，即对患者的人身权利造成侵害后果，如果侵害的是患者的人身权益以外和其他法律所保护的合法权益和利益，则应由其他相关法律调整和补救，不构成医疗事故损害；三是违法行为与损害事实之间存在因果关系，即医疗机构和医护人员的过失行为与医疗损害之间存在引起与被引起的关系，医疗违法行为是医疗损害发生的原因，而医疗损害是医疗违法行为所产生的后果；四是行为人主观上存在过错，即只有在医疗机构或医护人员应当预见自己的行为可能发生危害后果，因疏忽大意没有遇见或者虽然已经预见但轻信能够避免，从而实施了违反法律法规的医疗行为，导致对患者的损害事实发生。本案中，原告之女的损害结果是其自身病情发展所致，而非医院的医疗行为导致。患者出生仅仅几个月就多次住院，本次入院被诊断为“上呼吸道感染，肺炎，××”，病情危重，随时有生命危险，被告已经告知其家属，在患者病情发作后，被告尽力抢救，但最终抢救无效患者死亡。被告并不存在原告所述的漏诊、误诊等情形，一直都在对患者对症、积极治疗，被告的诊断明确准确，整个诊疗行为不存在过失过错，被告提供的病历足以证明上述情形。即使护士换液体时输液袋内进入少量空气，也不会危及患者生命，原告说被告的护士是实习护士没有事实依据，即使真的是实习护士，也是在经过严格的专业训练后才上岗的，不可能在换液体时有大量气体进入，即使有少许空气进入体内，会随着血液流动，被吸收，排出体外，不造成损害。原告也正是在了解上述情形后才拒绝做鉴定，害怕鉴定后承担败诉风险，而非因为交不起鉴定费。4.根据法律规定，当事人对自己的诉讼请求所依据的事实有义务提供证据予以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，原告并未提供相关证据证明被告诊疗行为有过错，应由原告承担不利后果。综上，被告在医疗过程中，严格按照医疗卫生管理法律、法规及诊疗护理规范、常规，尽到风险预见义务、风险告知义务、风险回避义务及医疗救治义务，同时也尽到了合理的谨慎义务及医师的相应注意义务。诊断明确、抢救及时，不存在误诊、漏诊及延误治疗等情形。原告之女的损害后果是其自身原因导致，患者年龄较小，体质较差，是自身多种因素所导致的突发性病变，被告已采取了积极有效的抢救措施，对原告之女的损害后果，被告无法预见和避免，整个治疗过程中，被告无过错且无过失，无失职行为。因此，原告损害后果与被告诊疗行为之间不存在直接的因果关系，被告不应当承担任何责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人对其真实性无异议的证据，本院对其真实性予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.关于原告提交的刘峄畅出生医学证明，据此与其他证据欲证明原告系本案死亡患儿刘娟宝母亲，具备本案诉讼主体资格。被告质证认为该证据中新生儿姓名刘峄畅与诉状中患儿名称刘娟宝不一致。原告依据被告病历书写的患儿姓名在诉状中将患儿姓名书写为刘娟宝符合目前医院对患儿姓名书写的习惯，且该证据与原告提交的其他证据能够相互印证，证明其证明目的，故本院对该证据的真实性、关联性、合法性予以采信。2.关于原告提交的刘娟宝于2014年11月18日在被告处住院病历复印件一套（67页）和死亡通知书复印件一份，欲证明刘娟宝在被告处就医的事实及具体情况。被告质证认为该两份证据系复印件且未加盖印章，对其不予质证。该证据与被告向本院提交的刘娟宝当次住院病历内容一致，故本院对该两份证据的真实性予以采信。3.关于原告向本院提交的刘娟陈述的事情经过，欲证明刘娟宝因被告的医疗行为死亡的具体经过。被告质证认为该证据系原告单方陈述，不能作为证据使用。根据法律规定，当事人陈述亦是法定证据种类之一，被告以其为原告当方陈述为由认为其不能作为证据使用的质证意见没有法律依据，本院不予采纳；但该证据作为原告对事情经过的自述，是否能够作为认定事实的依据，应当结合本案其他证据进行认定，故本院对该陈述中有其他证据予以印证的部分的真实性予以采信；该陈述没有其他证据印证的部分，本院不予采信。4.关于原告提交的中共登封市委政法委员会加盖印章的证明和工资发放表，欲证明原告在登封市居住生活，且已满一年以上。被告质证认为原告仅凭一份工资证明不能证明其在登封市工作居住。该证据在证据形式上虽然存在瑕疵，但能够证明刘娟在该出具单位工作的客观真实情况，且被告对原告在该单位工作亦予以认可，故本院对该证据的真实性予以采信。5.关于原告提交的被告住院病人费用清单，欲证明医院对患儿的医疗行为与医嘱不符。被告质证认为该费用清单不能证明医院的诊疗行为，诊疗行为应以医院病历为准。该质证意见非对该证据真实性的实质性质证意见，本院对该证据的真实性予以采信。6.关于被告向本院提交的河南省郑州市管城回族区人民法院（2013）管民初字第982号、河南省郑州市中级人民法院（2014）郑民二终字第2045号民事判决书，因不属于法定证据种类，故本院对其不作为证据予以采信。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年11月18日21时，刘娟宝因病到被告处治疗，主诉为咳嗽、吐奶4天，精神差1天。初步诊断：1.上呼吸道感染；2.消化不良；3.支气管肺炎？4.××？当日，被告向患儿开具住院证，将其收入呼吸一科住院治疗。根据被告呼吸一科当日医患沟通记录显示，当日21时44分患儿住院时医患双方沟通内容为“患儿面色苍黄，精神状态欠佳，查体呼吸稍粗，未闻及啰音，心前区无杂音，外院胸片提示心胸比明显增加，建议完善相关检查，给予对症支持治疗，但患儿年龄小，抵抗力差，病情变化快，现处于××初期，可能病情会进一步进展甚至加剧，必要时需转入监护室治疗。告知家长。病情变化随时处理。”原告在该记录的病人或家属签字处签名。11月19日7时50分，患儿突然出现口唇青紫，双眼上翻，肢体短时抖动等症状，经抢救未吸出痰液，心肺复苏，心律无明显回升。急转入监护室继续抢救治疗。12时35分，宣告临床死亡。根据被告PICU科当日医患沟通记录显示，当日10时医患双方沟通内容为“患儿来时全身青紫，无自主呼吸，心率0次/分，立即给予积极抢救治疗后心率恢复，自主呼吸弱，给予机械通气，现机械通气下心率及血氧饱和度尚可，意识不清，瞳孔对光反射迟钝，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，四肢肌张力高，患儿病情危重，随时可能心跳再次停止，导致死亡，可能治疗困难，预后差，遗留后遗症，患儿病情十分危重，有生命危险，告知家属知情。××人或家属签名，乔俊英在医生或护士签字处签名，××危，家长知情。”11时30分，××，已请心脏中心会诊，××明确。患儿于11:07出现心跳骤停，目前积极抢救中，患儿随时可能会死亡。”原告在该处沟通病人或家属签字处签名，并在下方书写“因进空气有疑问”。11月19日12时35分，被告向患儿家属送达死亡通知书，该通知诊断：1.心跳呼吸骤停；2.××并心力衰竭；3.重症肺炎并呼吸衰竭；4.消化道出血。××患者现住本院PICU科，经积极抢救无效死亡，特此通知。根据卫生部通知及医学的科学性和发展水平，建议申请做尸体解剖以明确死因，特此告知。”患儿父亲姬军锋在该通知书被告知人处书写“因有空气进入血管，对死亡原因存疑。”并签名。姬军锋同时在被告向患儿家属送达的尸体解剖同意书上书写“申请西南政法大学进行尸体解剖”并签名。之后，双方就到何鉴定机构进行患儿死因鉴定多次反复协商，被告在协商中坚持由新乡医学院进行该项鉴定，原告及其他患儿家属认为为保证鉴定结论的公正客观，应委托省外鉴定机构进行该项鉴定。后，被告于11月21日同意由原告联系省外鉴定机构进行死因鉴定并同意在原告联系好后用救护车运送患儿尸体至异地鉴定机构。11月24日，被告又以进行异地鉴定不合法为由拒绝。11月25日，在双方再次进行协商时，原告继续坚持委托省外鉴定机构，被告则坚持委托省外鉴定机构进行鉴定违反程序规定，仍建议原告同意到新乡医学院进行鉴定。
因双方协商未果，原告于2014年11月28日诉至本院，并于12月2日提交鉴定申请书，申请对以下事项进行鉴定：1.被告对患儿的医疗行为是否存在过错；2.被告的医疗行为与患儿的死亡之间是否存在因果关系及因果关系的参与度；3.对患儿进行尸检、药检以查明患儿死亡原因。中山大学法医鉴定中心于2014年12月30日向本院出具答复函，内容为：1.该案需先进行尸检查明死因，待死因报告出具后，若双方对尸检结论无异议，再进行“过错、因果关系及参与度”鉴定。2.死因鉴定费用为15000.00元，该费用出具中山大学发票。另外，鉴定人员的车费、食宿费用预收10000.00元，该费用不出具中山大学发票，以实际发生费用的发票结算。3.死因鉴定费用包括尸检、组织学检验及出诊费用，不包括药检费用及今后可能需要的出庭费用。本案死因鉴定不需要进行血液中的药物检查工作，我们的鉴定工作会考虑死因是否因药物过敏造成的不良反应。4.原告提出空气进入人体的问题，由于尸体冷冻时间长，存在实践中无法检出的可能。2015年1月21日，原告以“家庭困难无力支付相关鉴定费用，且被告也不同意支付鉴定费”为由申请撤销鉴定申请。本院于2015年6月2日作出（2014）二七民一初字第3473号民事判决书，判决被告补偿原告80000元，并驳回原告其他诉讼请求。原、被告在收到该判决书后，均在上诉期间提起上诉，河南省郑州市中级人民法院于2015年11月19日作出（2015）郑民四终字第1374号民事裁定书，裁定撤销本院（2014）二七民一初字第3473号民事判决，发回本院重审。
本院重审期间，根据双方当事人申请，就该案患儿死因鉴定问题致函复旦大学上海医学院司法鉴定中心、南京医科大学司法鉴定所、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心、西南政法大学司法鉴定中心北京明正司法鉴定中心等鉴定机构，咨询在本案重审时是否能够进行原告原审中提出申请的鉴定内容。上述鉴定机构回函均认为尸体存放时间过长，即使进行尸体解剖对于死亡原因也存在得不出明确鉴定意见的可能，而该案的医疗过错、因果关系及过错参与度的鉴定，均需在死亡原因明确的前提下方能进行。
本院认为，根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，医疗机构的诊疗行为是否存在过错、该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系以及因果关系的程度是决定医疗机构是否承担赔偿责任及承担多大赔偿责任的前提，本案中，患儿刘娟宝的死亡原因又是进行上述鉴定的重要事实基础。根据本案有效证据，在患儿死亡后，原、被告双方在进行尸检鉴定机构选择的协商中均存在不妥之处：本院充分理解和体察在痛失幼女后原告及患儿其他家属的悲痛心情和在协商过程中原告及患儿其他家属认为自己处于弱势地位所感受到的无助，以及希望在现有条件下尽量选择自己所认为的更加中立的鉴定机构的迫切愿望，但原告及患儿其他家属亦应依法维护自身合法权益，应对具有鉴定资质的鉴定机构能够客观、公正、独立行使鉴定权给予基本尊重与信赖；在本案原审过程中，中山大学法医鉴定中心向本院复函虽然提出关于“空气进入人体的问题，由于尸体冷冻时间长，存在实践中无法检出的可能”以及认为死因鉴定不需要进行血液中药物检查工作，但并未排除在当时通过鉴定查明患儿真正死因的可能性，原告对该次鉴定申请的撤回丧失了查明患儿真实死因的最后机会。而被告虽然在患儿死亡后对原告及患儿其他家属作出了关于进行尸检确定死因的告知，但在之后的协商过程中，态度并不积极，尤其是在同意由患儿家属自行联系确定省外鉴定机构进行死因鉴定并承诺使用救护车运送尸体后又予以反悔，该行为不仅是对诚实守信的契约精神的违反，更体现出被告在处理该事件时不应有的漠视与消极。本院亦能够体谅在当前医患关系紧张的社会环境中，被告在承受繁重的医务工作的同时，又需要面对医患纠纷发生后所可能受到的指责甚至不法侵害，由此所产生的焦虑与委屈，但并不应因此淡化甚至丧失对生命的尊重和对职业荣誉的坚守。专业的操守、仁爱的胸襟、诚信的精神，仍应是作为医者所应坚持的底线和重获尊重与信任，构建和谐医患关系的基础。本案中，被告作为专业医疗机构，在医疗技术及相应医学信息方面较原告占有明显优势，其更应明知患儿死亡后进行尸检确定死因的最佳时间。但在与原告及患儿其他家属的协商过程中，因对鉴定机构选定的分歧造成时间的拖延，亦使患儿家属在患儿死亡后遭受到更大的精神损害，应对损害后果承担赔偿责任。结合本案案情及双方在导致该案患儿无法进行死因鉴定中各自所应承担的过错，本院酌定被告赔偿20万元较为适宜。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第四条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：
一、被告郑州大学第三附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘娟200000元；
二、驳回原告刘娟的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9872元，由被告郑州大学第三附属医院负担。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状及副本十份，上诉于河南省郑州市中级人民法院。
审 判 长 韦亚磊
人民陪审员 芦爱梅
人民陪审员 郜郑香
二〇一七年八月十五日
书 记 员 陶婷婷