河南省郑州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）豫01民终721号
上诉人（原审原告）：郭金成，男，汉族，1977年1月22日出生，住郑州市金水区。
委托诉讼代理人：郭瑛，北京市华联律师事务所郑州分所律师。
被上诉人（原审被告）：郑州人民医院，住所郑州市金水区黄河路**号。
法定代表人：郝义彬，院长。
委托诉讼代理人：马宗瑞，北京大成（郑州）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张亚飞，北京大成（郑州）律师事务所律师。
原审原告：郭玉琴，女，汉族，1963年10月22日出生，住郑州市。
委托诉讼代理人:郭金成，男，汉族，1977年1月22日出生，住郑州市金水区。
原审原告：郭玉霞，女，汉族，1971年11月3日出生，住郑州市。
委托诉讼代理人:郭金成，男，汉族，1977年1月22日出生，住郑州市金水区。
原审原告：郭莲珍，女，汉族，1960年10月22日出生，住郑州市金水区。
委托诉讼代理人:郭金成，男，汉族，1977年1月22日出生，住郑州市金水区。
上诉人郭金成因与被上诉人郑州人民医院及原审原告郭玉琴、郭玉霞、郭莲珍医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2016）豫0105民初24020号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人郭金成及其委托诉讼代理人郭瑛，被上诉人郑州人民医院委托诉讼代理人张亚飞，原审原告郭莲珍、郭玉霞、郭玉琴的共同委托诉讼代理人郭金成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人郭金成上诉请求：依法撤销郑州市金水区人民法院（2016）豫0105民初24020号民事判决，判决由被上诉人赔偿上诉人各项损失492033.54元。事实和理由：一审认定事实不清，查明事实错误，适用法律错误。上诉人的母亲入院时办理了相关的医疗保险手续，并已经实际支付67100元，因此上诉人并不拖欠被上诉人医疗费。上诉人在入院时已经办理了完整的入院手续，并且上诉人的母亲在住院期间也并未出院，一直在持续的治疗中，因此，一审认定上诉人家属未予配合办理入院手续与事实不符。被上诉人在病历书写过程中多处由医院代上诉人书写，时间有涂改，有较多瑕疵，被上诉人存在一定过错，对上诉人此阶段的损失，一审判决被上诉人承担20%的赔偿责任明显属于显失公平，与案件事实不符。本案中由于被上诉人不能提供真实的病历，对病历做了篡改，且拒绝上诉人第一时间复印病历的请求，导致患者死亡后该病历作为唯一的证据不能作为合法鉴定的依据。因此，第一次手术后发生的费用应由被上诉人承担。被上诉人声称按照医保规定，跨年度住院的应当在当年12月31日办理出院结算手续，次年1月1日再办理入院手续，没有任何法律依据。被上诉人也没有提供任何关于医保的有关规定，该认定缺乏法律依据。在没有合法的病历情况下，上诉人的费用清单和诊疗内容都是自己制作的，原审认定相印证缺乏法律依据，与庭审中上诉人提供的被上诉人不予治疗的证据相矛盾。
被上诉人郑州人民医院答辩称，被上诉人的医疗行为符合常规，医护人员已经尽到了谨慎的注意义务，××发生发展所致，非被上诉人的医疗行为所致，被上诉人的诊疗行为不存在医疗过错。上诉人对病历提出的诸多异议均系个人的非专业性主观理解，被上诉人已经做出了充分合理的解释，上诉人要求被上诉人承担全部责任无法律依据。2014年底郭金成在为患者办理医保结账时，拒绝依据政策再次办理入院，拒绝履行缴费义务，导致后续治疗难以按规章执行，病历书写也难以正常进行，上诉人本身存在较大过错，且此后上诉人将患者长期留置在被上诉人神经外科病房，导致所属××患者办理入住手续，扰乱了被上诉人的正常医疗秩序，也给被上诉人造成了损失。请求驳回上诉，维持原判。
郭金成向一审法院起诉请求：依法判令郑州人民医院赔偿郭金成、郭玉琴、郭玉霞、郭莲珍医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金共计488865元。后郭金成、郭玉琴、郭玉霞、郭莲珍变更诉讼请求，请求法院依法判令郑州人民医院赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金共计492033．54元；要求郑州人民医院承担郭金成支出的律师费4．9万元；要求郑州人民医院承担郭金成支出的打印费、复印费共计1500元。
一审法院认定事实：1、2014年10月4日，张素梅以“意识不清1小时”为主诉入院，入院诊断为：1、硬膜下血肿，脑疝形成，2、××3级，极高危。入院后，被告急诊行硬膜下血肿清除及去骨瓣减压术，依据病情进展行硬膜下积液钻孔引流术，患者病情逐步稳定。2014年12月31日，被告提供住院病历显示，出院诊断为：1、急性硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血，脑疝；2、××3级极高危；3、肺部感染。出院医嘱为：1、无带药；2、按医保政策办理出入院。被告出具的费用清单显示2014年10月4日至12月31日，共计175371．22元。原告实际缴纳67100元，欠费108271．22元。双方因医疗费欠缴问题产生纠纷，原告家属未予配合办理出入院手续，也未出院，长期留在病房。2015年1月1日至2016年6月11日期间，患者张素梅病情出现变化，原告郭金成多次找被告治疗，被告给予针对性治疗。被告未对病人建立入院手续，也未建立病历。2016年6月12日，患者张素梅病情恶化，经原告通知，被告为患者办理住院手续，但原告拒绝配合在相关手续上签字。此次入院当日，张素梅因抢救无效死亡。
另查明，郭万贵系张素梅丈夫，已于2002年10月2日死亡。原告郭莲珍系张素梅长女，郭玉琴系张素梅二女，郭玉霞系张素梅三女，郭金钟系张素梅长子（已去世），原告郭金成系张素梅次子。
该院审理过程中，郭莲珍、郭玉琴、郭玉霞出具声明一份，主要载明：经郭金成、郭莲珍、郭玉琴、郭玉霞四人协商确定，郭莲珍、郭玉琴、郭玉霞均同意由郭金成作为唯一继承人参与张素梅医疗纠纷案的诉讼。
2、被告提交的2014年10月4日至2014年12月31日的病历。原告质证意见为：1、封皮真实性有异议，原告母亲去世后，原告曾到被告处复印病历，但是被告拒绝提供，有录音为证；病案日期一栏只有月日没有年份。2、第44-45页真实性有异议，患者授权委托人意见一栏“同意”二字不是原告写的，签名时间也不是原告所写；医护人员陈述一栏签名日期涂改明显。3、第46-53页真实性有异议，时间不一致，明显是造假的，会诊当天原告也在，医院仅会诊一次，时间应该是在2014年11月9日下午。4、第628页真实性有异议，患者签字一栏不是原告郭莲珍所签。5、第86页真实性有异议，患者一栏签名时间不是原告签的。6、第87页真实性有异议，家属签字时间一栏也不是原告签的。7、第88页真实性有异议，除了法定监护人签名是原告所写之外，××均不是原告书写。8、第66页真实性有异议，签名时间均不是原告所写。9、第68页中“神经外”三个字不是原告所写，××页码真实性均无异议。被告对上述异议回复如下：（1）封皮日期有红色日期印章为证，且××患者入院日期和出院日期，年月日俱全，真实可靠。（2）第44-45页为我院住院患者须知，由护士讲解后按实际情况填写完整，患者签字即表示确认如上内容。（3）第46-53页我院院内单科会诊记录，由患者住院科室医师向相关科室发出，所有会诊页内容均真实可靠。（4）第66页麻醉同意书时间栏，患者签字后日期留空，由医务人员当面据实补充，签署时间真实可靠。（5）第68页“神经外”为医学专业分科，由我院医师协助填写，患者签字即表示知情确认。（6）第86-87页签字时间栏，患者签字后签字日期留空，由医务人员当面据实补充，签署时间真实可靠。（7）第88页特殊监护人声明，内容由我院医师依据患者信息及疾病情况逐项填写，最后由患者签名表示知情确认。（8）第628页患者签字一栏患者家属拒绝签字，由医护人员据实填写“家属”说明情况。
3、原告另对被告提交的张素梅2016年6月12日的住院病历发表意见如下：“第三页真实性有异议，张素梅从2014年住院以后没有出过院，第二次住院证显示的是2016年6月12日，第二次病历是他们单方面制作的；第13、14、15页真实性有异议，被告从未让原告签字，他们私自写上家属拒绝签字；第22页真实性有异议，没有原告目前名字、岁数等信息；第23页真实性有异议，××人的信息及结果；第16-21页真实性有异议，真实性不认可，是被告单方提供的电子病历，无原告确认信息，其对患者未尽到病历中记录的诊疗义务，××页码真实性均无异议。”被告对上述异议回复如下：（1）2014年底医保结账时，原告拒绝依据政策再次办理入院，拒绝履行缴费义务，导致后续治疗难以按规章执行。此后患者张素梅依旧在我院神经外科16床卧床，医护人员仍积极予以日常护理及必要的查房，并积极协调部分药物继续后续巩固治疗。院方多次与原告沟通，但原告始终保持强硬且不配合的态度。出于人道，我院仍对患者行相关的基础护理及措施，并在病情变化时予以相关处置。至2016年6月12日，患者突然出现病情变化，我院第一时间将患者转入重症医学科进一步抢救、同时请示院领导，先行办理入院手续，××人为重，患者张素梅2016年6月12日病历完全依据真实抢救进行记录。（2）病历第13、14、15页属医患沟通记录，原告拒绝签字，院方只能客观记录，并非原告所说私自写上。（3）病历第22页属患者张素梅检查报告，因原告始终拒绝为患者办理入院，拒绝履行缴费义务，××人的同时请示院领导，为患者办理一卡通以及入院手续，因此抢救时所作血气检查没有患者相关信息。（4）病历第23页仅属归档时误装，但并未对张素梅治疗过程产生任何实际影响。（5）电子病历属后台自动生成系统，无法更改，××人的病情进展所进行的实际治疗，是客观真实的。
4、诉讼中，经该院多次释明，原告均表示其认为被告的行为构成篡改伪造病历，并多次表明其不申请对本案被告的医疗行为与张素梅的死亡是否存在因果关系及被告行为的过错程度进行鉴定。
一审法院认为，原告母亲在被告处住院有两个阶段，第一阶段：2014年10月4日至2014年12月31日，共计89天。该阶段医疗行为有完整的病历。第二阶段：2015年1月1日至2016年6月12日。原被告发生纠纷，原告母亲仍在被告处，直至原告母亲病重抢救无效去世。
第一阶段，原告对被告病历提出多次质疑，结合被告的回复，以及庭审查明的事实，该院认为：1、××患者入院日期和出院日期，年月日俱全，但封皮中部整理编目后日期年份空白，为书写不规范。2、住院患者须知，该院认为原告已经在委托人处签字，表明医院已经将须知内容告知原告，且由原告签字确认，意见处“同意”二字系由被告护士代为填写，不符合书写规范，医护人员陈述一栏签名日期处有涂改，书写不规范。3、《会诊记录》，原告认为被告造假，但并未提供相关证据佐证。原告异议该院不予认可。4、《麻醉同意书》签名时间由医院签署，符合《卫计委病历书写基本规范》第二十四条之规定：麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。××患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，××及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。5、《手术知情同意告知书》中“神经外”三字虽由医师协助填写，但住院病历记载自其母亲住院就一直在神经外科诊治，并无伪造事实。6、《输血治疗同意书》时间一栏处由医师签名，符合《卫计委病历书写基本规范》第二十五条之规定：输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。××患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。7、××危通知书》时间一栏处由医师签名，符合《卫计委病历书写基本规范》第二十七条之规定：病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。××患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。8、《内镜辅助治疗知情同意告知书》，被告代原告签署“同意”二字，并不符合病历书写规范。但原告已经在告知书上签名，表明对告知书内容已知情。9、《医患双方不收红包协议书》医院代家属签字，不符合书写规范。
综上，此阶段被告在病历书写过程中多处由医院代原告书写、一处时间有涂改，有较多瑕疵，被告存在一定过错，对原告此阶段的损失，被告应承担20％的赔偿责任。
该院对第一阶段原告的损失分评如下：
1、医疗费。费用结算清单显示原告预交金额67000元，以及原告提交的门诊发票共计69686．44元。2、误工费。原告未提交相关证据予以证明，该院不予支持。3、护理费。原告母亲住院89天，但并未提交相关证据证明护理人员及工资标准，原告主张按照30482元／年的标准并无不当，原告母亲护理费计算为7432．6元（30482元／年÷365天×89天≈7432．6元）。4、营养费。原告母亲住院89天，按照20元／天的标准计算原告的营养费为1780元。5、住院伙食补助费。原告母亲住院89天，按照30元／天的标准计算为2670元。6、交通费。原告主张691元过高，该院酌定300元。以上费用共计81869．04元。被告应承担16373．81元。
第二阶段：原告对该病历提出多次质疑，结合被告的回复，以及庭审查明的事实，该院认为：按照医保规定，跨年度住院的，应在当年12月31日办理出院结算手续，次年1月1日再办理入院手续。2014年底，原被告双方因原告欠费问题产生纠纷，被告按照医保规定要求原告办理跨年度住院手续，原告均未按照医院要求予以配合，被告自行为张素梅办理出院后、未再办理入院，故对于张素梅该阶段病历缺失的事实，原被告双方均存在过错。原告对被告费用清单提出异议，不予认可，但被告病历记载的诊疗内容及费用清单能相互印证，该院予以认定，对于原告该异议该院不予采信。此期间内，在张素梅未办理完出入院手续、原告多次催促对其母亲治疗的情况下，被告既未采取有效的方式劝原告办理相关手续，也未采取确切诊疗措施及符合规范的诊疗行为，亦未建立相应规范的病历，被告存在明显过错。2016年6月12日，张素梅病情恶化，被告要求为张素梅办理入院手续，原告未予以配合办理相关手续；被告自行为张素梅办理入院手续后进行治疗，但在被告出示的病历中一份检查报告不显示患者张素梅名字、一份检查报告显示他人名字、其余均为电子病历，故原被告双方对6月12日当天病历出现问题的事实，均存在一定过错。
此阶段，原告对被告的诊疗行为病历问题提出异议，并据此不同意进行司法鉴定，故该院无法查明张素梅的死因与被告诊疗行为之间的因果关系及被告的过错程度。但是，对于此阶段病历缺失及存在的××问题，被告存在较大过错，该院酌定被告对原告在该阶段的损失承担60％的赔偿责任。
该院对第二阶段原告的损失分评如下：
1、医疗费。2015年之后住院情况并无相关发票证明原告缴纳医疗费，故该院不予支持。2、误工费。原告未提交相关证据予以证明，该院不予支持。3、护理费。原告母亲住院528天，但并未提交相关证据证明护理人员及工资标准，原告主张按照30482元／年的标准并无不当，原告母亲护理费计算为44094．51元（30482元／年÷365天×528天≈44094．51元）。4、营养费。原告母亲住院528天，按照20元／天的标准计算原告的营养费为10560元。5、住院伙食补助费。原告母亲住院528天，按照30元／天的标准计算为15840元。6、交通费。该院酌定300元。7、死亡赔偿金。原告主张127880元并不超过法律标准，该院予以支持。8、丧葬费。原告主张21335元并不超过法律标准，该院予以支持。以上费用共计220009．51元。被告应承担132005．71元。
原告主张精神损害抚慰金10万元，该院予以支持30000元。综上，此阶段被告应当向原告赔偿的损失数额为162005．71元。
综合以上，第一阶段被告应赔偿原告损失16373．81元，第二阶段被告应赔偿原告损失162005．71元，故被告应当向原告赔偿数额共计178379．52元。关于原告增加诉请主张的律师费、复印费，因未按期限补交诉讼费，故该院不予处理。鉴于郭莲珍、郭玉琴、郭玉霞声明郭金成作为唯一继承人参加诉讼，故以上损失被告应赔偿给原告郭金成。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告郑州人民医院于判决生效后十日内向原告郭金成赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金共计178379．52元。二、驳回原告郭金成、郭玉琴、郭玉霞、郭莲珍的××诉讼请求。案件受理费8633元，由被告郑州人民医院承担3000元，原告郭金成承担5633元。
本院二审期间，上诉人提交郑州市社会保险局证明，证明患者张素梅在被上诉人处治病时办理过医保登记手续，被上诉人应该按照医保政策为患者张素梅按照规定进行医保报销部分医疗费进行记账处理，而不应当要求患者全额交纳现金。经质证，被上诉人对该份证据的真实性无异议，但在2014年底上诉人郭金成拒绝按照医保政策履行相关手续，也拒绝履行交费义务致使患者后续的治疗和结算无法正常继续，上诉人的行为违反了《郑州市城镇居民基本医疗保险办法》的相关规定，应当就其所欠医疗费履行自身的支付义务。
本院查明的事实与原审法院查明的事实相同外。另查明，城镇职工医疗保险参保人（系退休人员）张素梅（女，身份证号）于2014年10月4日因患脑出血入郑州人民医院。信息系统显示：至今未出院状态（即应按市城镇职工医疗保险结算办法结算，而目前尚未进行出院费用结算）。2014年10月4日至2104年12月31日总医疗费用为175371.22元。
本院认为，上诉人母亲张素梅在被上诉人郑州人民医院住院分两个阶段，第一阶段为2014年10月4日至2014年12月31日，共计89天。第二阶段为2015年1月1日至2016年6月12日。在第一阶段治疗过程中，虽然被上诉人的医疗行为有完整的病历，但因此阶段被上诉人在病历书写过程中多处由医院代上诉人书写、一处时间有涂改，有较多瑕疵，被上诉人存在一定过错，因此，原审法院综合考虑认定被上诉人对此阶段的费用承担20％的赔偿责任并无不当。在第二阶段治疗过程中，上诉人、被上诉人双方因费用的结算问题产生纠纷，××人的治疗为主积极协商解决问题，但双方均未采取积极的态度和有效措施，被上诉人更是未采取确切诊疗措施及符合规范的诊疗行为，亦未建立相应规范的病历，因此，原审法院综合考虑认定被上诉人存在明显过错，并酌定被上诉人承担60%的赔偿责任亦无不当。关于医疗费用的承担问题，由于上诉人、被上诉人双方在张素梅治疗过程中产生纠纷，造成至今未给张素梅办理出院手续及医疗保险结算，所以，对已产生的医疗费用由上诉人、被上诉人双方按本院认定的责任比例承担，待本案生效后，若能进行医疗保险结算，双方可按相关规定相互配合到郑州市社保机构办理医疗费用结算报销手续，对结算报销的医疗费用，双方按本案认定的承担费用的比例进行分配。
综上所述，上诉人郭金成的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5633元，由上诉人郭金成负担。
本判决为终审判决。
审判长 常爱萍
审判员 王燕燕
审判员 陈 涛
二〇一八年五月十一日
书记员 娄杨杨