北京市丰台区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）丰民初字第09668号
原告杨秀枝，女，1948年1月3日出生。
原告陈丽丽，女，1973年10月20日出生。
原告陈菲，女，1974年8月16日出生，个体工商户。
原告陈晨，女，1980年11月7日出生，个体工商户。
原告陈娜，女，1983年12月1日出生。
五原告委托代理人马祯祯，北京至普律师事务所律师。
五原告委托代理人张金荣。
被告首都医科大学附属北京佑安医院，住所地北京市丰台区右安门外西头条*号。
法定代表人李宁，院长。
委托代理人杨宇，男，1975年10月3日出生。
委托代理人纪磊，北京市华卫律师事务所律师。
原告杨秀枝、陈丽丽、陈菲、陈晨、陈娜与被告首都医科大学附属北京佑安医院（以下简称佑安医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告杨秀枝、陈丽丽、陈菲、陈晨、陈娜的委托代理人马祯祯、张金荣，被告佑安医院的委托代理人杨宇、纪磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨秀枝、陈丽丽、陈菲、陈晨、陈娜诉称：患者陈长兴系原告杨秀枝之夫，系原告陈丽丽、陈菲、陈晨、陈娜之父。2014年2月25日，患者以主诉“肝病史10年余，确诊肝癌一年余，肝癌射频消融术14月余”入院，病史记载患者高血压病史5年，于2013年底诊断原发性高血压二级高危，入院血压156／85mmHg。3月3日，核磁共振提示肝脏占位新发现灶及残余灶，予栓塞治疗。3月13日CT提示“肝右叶残余灶可能”，被告据此于3月21日进行局麻下肝癌微波消融术。术前患者诊断为原发性肝癌，手术开始时间12：50，心率77次／分，血压201／98mmHg，予乌拉地尔降压至168／80mmHg，进行消融操作。手术至14：50，患者出现神志不清，呼之不应，查血压220／98mmHg，查头颅CT，提示颅内左侧基底节出血，出血量为45ml，后转至天坛医院进行积极抢救治疗，但由于神经系统损害严重，患者于2014年4月1日死亡。原告认为，被告对微波消融术指征把握不当，在未明确肝右叶占位性质及具体情况下及三次短期内进行化疗栓塞的背景下，盲目进行微波消融术。且微波消融术术前准备不当，患者有高血压二级高危病史，术前血压极高危，被告术前未能有效控制血压，未能完善相关术前准备，术前未和家属告之患者血压及危险性，盲目进行手术，致术中高血压危象，致颅内出血，造成患者死亡。患者在明确颅内出血后，应当及时进行有效的手术治疗，以控制神经系统的进一步损害，本具备开颅手术条件的被告却要求患者转院治疗，导致患者错过了最佳的救治时机，导致患者死亡。故为维护原告的合法权益，特提起诉讼要求被告赔偿原告医疗费84005.49元、误工费3720元、护理费11690元、交通费3000元、住院伙食补助费3500元、营养费2100元、被抚养人生活费78425.20元、死亡赔偿金526920元、丧葬费38778元，以上共计752138.69元，以上诉求按照50%的比例请求，损失为376069.30元；精神损害抚慰金100000元，以上共计476069.30元；鉴定费用由被告承担；诉讼费由被告承担。
被告佑安医院辩称：患者为原发性肝癌诊断明确，该情况符合《原发性肝癌局部消融治疗的专家共识》所规定的适应症，无禁忌症。肝癌消融治疗的并发症包括肝脏本身的并发症和肝外全身的并发症，其中包括高血压并发脑出血及可能出现的意想不到的意外，术前我院已经履行了告知义务。患者平时服用降压药，血压维持平稳。此前行肝动脉导管介入治疗时，患者血压也曾升高，但也顺利完成了治疗。本次消融治疗前在病房测血压162／94mmHg，嘱其自服一片硝苯地平控释片后至射频手术室行消融治疗。患者至射频手术室准备行消融治疗前，测血压为201／98mmHg，予乌拉地尔25mg入壶后血压逐渐降至176／86mmHg，有指征进行消融治疗。高血压并不是消融治疗的禁忌症。由于患者有高血压，故治疗风险较无高血压患者风险大。我院已经给予了相应的治疗，消融治疗虽然属于微创治疗，但并不是完全没有风险的，由于患者有高血压病史，又由于消融治疗过程中患者精神紧张等因素，造成患者血压升高，诱发或巧合出现了脑出血。脑出血属于消融治疗的罕见并发症。出现脑出血的症状后，我院及时进行了头颅CT检查，确诊后，及时给予了止血、脱水、降颅压等治疗，并请专家会诊，同时积极联系天坛医院专科治疗。患者在天坛医院经过积极治疗后CT显示脑出血已明显吸收，直接死因为感染性休克，故脑出血是患者死亡的间接原因，不是直接原因。针对原告的诉讼请求，原告将已经医保报销部分的医疗费算入诉讼请求，属于重复主张，没有原件的医疗费票据我方不认可；原告没有提交合法的误工证明，误工费不应支持；护理费没有医嘱，且没有必要需要两个人护理，不应支持；营养费没有需要加强营养的医嘱，不应支持；交通费没有证据支持，患者本人住院期间不存在需要家属陪护的医嘱，从而不应产生交通费，患者办理丧事期间的交通费已经计入丧葬费范畴，不应重复主张；住院伙食补助费按照每日100元计算过高；被抚养人生活费，原告提交的杨秀枝没有生活来源、没有劳动能力的证明不符合标准，且杨秀枝系农村户口，按照城镇标准计算不合理；患者系农村户口，按照城镇标准计算死亡赔偿金不合理，且鉴定意见中未对患者死亡原因进行分析，脑出血只是一个并发症，患者死因系感染性休克，鉴定意见认定我院过错与脑出血有因果关系，未认定过错与死亡有因果关系，故原告按照50%的责任比例计算诉讼请求过高，在没有证据证实我院医疗行为与患者死亡之间存在因果关系的情况下，原告主张的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费均没有依据；精神损害抚慰金10万元过高。
经审理查明：杨秀枝与陈长兴共生育陈丽丽、陈菲、陈晨、陈娜四名子女。陈长兴的父母ＸＸ祥、高德荣早于陈长兴去世。2014年2月25日，陈长兴主因“肝病史10年余，肝癌射频消融术14月余”入佑安医院救治。3月5日于局麻下行“肝动脉化疗栓塞术”，3月21日行“肝癌微波消融”治疗，术中出现急性脑出血，后转至北京天坛医院抢救，4月1日死亡。死亡医学证明书中记载陈长兴死亡原因：脑出血。陈长兴在佑安医院及北京天坛医院支付医疗费自费部分共69705.94元。
审理过程中，杨秀枝、陈丽丽、陈菲、陈晨、陈娜申请本院委托鉴定单位对佑安医院的诊疗行为是否有过错、该过错与损害后果是否存在因果关系，过错参与度进行鉴定。2015年8月24日，北京明正司法鉴定中心出具鉴定意见书，认为佑安医院1、（1）术式选择“肝癌微波消融术”符合医疗护理技术操作常规和患者当时病情的客观需求；（2）术前医方虽履行了风险告知手续并取得患方签字认可，但告知内容缺乏针对性，存在告知不充分的过错；（3）陈长兴于肝癌微波消融术前血压较高，医方未尽到高度注意义务，存在过错；（4）术中患者出现病情变化，怀疑脑出血后，医方及时给予头颅CT检查，请内科、ICU等科室会诊并施以降颅压、止血等治疗措施符合规范。如果佑安医院设置了神经外科并开展诊疗活动，那么医方存在抢救、转科不及时的过错。如果该院没有开展神经外科诊疗活动，那么医方抢救中进行转院不存在过错。2、考虑到高血压脑出血是肝癌微波消融手术中极为罕见的、一旦发生后果极为严重的并发症，综合分析认为医方的上述过错与陈长兴脑出血的损害后果间存在因果关系，建议参与度系数值为20%-40%，可根据医方当时是否设置了神经外科情况酌情进行调整。杨秀枝、陈丽丽、陈菲、陈晨、陈娜支付鉴定费14000元。杨秀枝、陈丽丽、陈菲、陈晨、陈娜认为此鉴定意见建议的参与度数值过低，申请重新鉴定，未获准许。佑安医院认可此鉴定意见。
另查，佑安医院未设置神经外科。
再查，陈长兴及杨秀枝系农业户口。东光县龙王李镇陈庄村村民委员会出具证明，记载：“杨秀枝与陈长兴于2012年3月5日入住女儿陈菲家生活居住至今，陈秀枝无工作，无收入来源，没有劳动能力。”北京市大兴区天宫院街道海子角东里社区居民委员会出具证明，记载：“陈长兴自2012年3月5日至2014年4月在大兴区海子角东里34号楼4单元101室居住；杨秀枝自2012年3月5日至今在大兴区海子角东里34号楼4单元101室居住。”
上述事实，有双方当事人陈述、佑安医院住院病历、院内评审意见、CT检查报告单、诊断证明书、检验报告单、处方笺、天坛医院病历、死亡证明书、影像片子34张、东光县龙王李镇陈庄村村民委员会及东光县公安局龙王李乡派出所的证明、北京市大兴区天宫院街道海子角东里社区居民委员会证明、户口本、医疗费票据、鉴定意见书、鉴定费票据等证据在案佐证。
本院认为：被告与原告为医患关系。医院应履行其职责和义务，为患者提供及时、高效和安全的医疗服务。被告在为原告提供的诊治过程中医疗行为存在过错，该过错与原告损害后果之间存在一定因果关系，应对原告的损失承担赔偿责任，本院根据鉴定报告，结合案件实际情况酌定被告承担20%的赔偿责任。对于原告的诉讼请求，本院确定的赔偿明细如下：
医疗费，根据票据显示，扣除已报销部分，确定医疗费为69705.94元。护理费，虽然无需护理人员的医嘱，但考虑陈长兴病情，本院考虑一人护理的费用，按照每日167元计算35天，确定为5845元。住院伙食补助费，按照每日50元计算35日，确定为1750元。营养费，按照每日60元计算35日，确定为2100元。被抚养人生活费，按照2014年城镇居民人均消费支出计算14年，确定为78425.20元。死亡赔偿金，按照2014年城镇居民人均可支配收入计算12年，确定为526920元。丧葬费，按照北京市社会平均工资计算6个月，确定为38778元。鉴定费，根据票据，确定为14000元。对于上述赔偿事项，被告均应按20%的责任比例进行赔偿。对于交通费及精神损害抚慰金一项，本院根据被告的过错程度，分别酌定为1000元及20000元。原告要求的误工费，证据不足，本院不予支持。被告认为陈长兴死因系感染性休克，从而认为其医疗过错与陈长兴死亡的损害后果无因果关系，证据不足，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：
一、被告首都医科大学附属北京佑安医院于本判决生效后十日内赔偿原告杨秀枝、陈丽丽、陈菲、陈晨、陈娜医疗费一万三千九百四十一元二角；
二、被告首都医科大学附属北京佑安医院于本判决生效后十日内赔偿原告杨秀枝、陈丽丽、陈菲、陈晨、陈娜护理费一千一百六十九元；
三、被告首都医科大学附属北京佑安医院于本判决生效后十日内赔偿原告杨秀枝、陈丽丽、陈菲、陈晨、陈娜交通费一千元；
四、被告首都医科大学附属北京佑安医院于本判决生效后十日内赔偿原告杨秀枝、陈丽丽、陈菲、陈晨、陈娜住院伙食补助费三百五十元；
五、被告首都医科大学附属北京佑安医院于本判决生效后十日内赔偿原告杨秀枝、陈丽丽、陈菲、陈晨、陈娜营养费四百二十元；
六、被告首都医科大学附属北京佑安医院于本判决生效后十日内赔偿原告杨秀枝、陈丽丽、陈菲、陈晨、陈娜被抚养人生活费一万五千六百八十五元；
七、被告首都医科大学附属北京佑安医院于本判决生效后十日内赔偿原告杨秀枝、陈丽丽、陈菲、陈晨、陈娜死亡赔偿金十万五千三百八十四元；
八、被告首都医科大学附属北京佑安医院于本判决生效后十日内赔偿原告杨秀枝、陈丽丽、陈菲、陈晨、陈娜丧葬费七千七百五十五元六角；
九、被告首都医科大学附属北京佑安医院于本判决生效后十日内赔偿原告杨秀枝、陈丽丽、陈菲、陈晨、陈娜精神损害抚慰金二万元；
十、被告首都医科大学附属北京佑安医院于本判决生效后十日内赔偿原告杨秀枝、陈丽丽、陈菲、陈晨、陈娜鉴定费二千八百元；
十一、驳回原告杨秀枝、陈丽丽、陈菲、陈晨、陈娜其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费八千四百四十二元，由原告杨秀枝、陈丽丽、陈菲、陈晨、陈娜负担五千五百零二元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京佑安医院负担二千九百四十元（于判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 冯 媛
人民陪审员 张艳芬
人民陪审员 冯宝财
二〇一六年二月二十四日
书 记 员 才润雨