长春市南关区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）南民初字第3558号
原告：祁卓，住长春市高新区。
委托代理人：赵辰，吉林兢诚律师事务所律师。
被告：泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司，住所长春市人民大街3299号同汇大厦18层。
负责人：崔长青，总经理。
委托代理人：姜辉。
原告祁卓与被告泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称泰康保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告及其委托代理人赵辰、被告泰康保险公司委托代理人姜辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告祁卓诉称：2014年3月9日，原告作为被保险人购买了被告泰康祥云一号C款保障计划中的《泰康附加祥云如意C重大疾病保险》，保险期间2014年3月9日起至2044年3月8日，保险金额300000元（人民币下同），首次保费日2014年3月9日，并购买了泰康祥云康顺(2014)保障计划中的《泰康附加祥云康顺住院津贴医疗保险》，保险期间2014年3月9日起至2044年3月8日，保险金额每日200元，首次保费日2014年2月5日。2014年9月13日,原告被确诊为类风湿性关节炎,同日住院进行治疗,后因治疗费用紧张,不得已于2014年9月26日出院,共计住院14天。原告向被告提出保险理赔申请，被告以“被保险人投保时已患风湿，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定”为理由拒绝，并下达不予理赔决定通知书。原告认为，原告所患疾病属于保险合同中约定并列举的重大疾病，被保险人的如实告知义务应仅限于投保时保险人的询问，对于未询问的事项投保人或被保险人无如实告知义务。被告未就健康告知书中事项对投保人或被保险人进行询问。事实上原告此前也未被医院确诊患有此类疾病，原告基于自己对健康的理解进行投保，并未违反诚实信用原则。被告未能尽到《中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定的免责事项明确告知义务，免责条款不应对原告产生效力，保险合同成立有效，被告应当给付保险金。综上，诉至法院，请求判令被告承担保险责任，向原告给付重大疾病保险金300000元，住院津贴保险金2800元；诉讼费由被告承担。
被告泰康保险公司辩称：原告未履行如实告知义务，投保人与原告系夫妻关系，在2014年10月10日投保人张悦的询问笔录中，投保人张悦自述在2、3年前腕部不舒服，曾在461等医院门诊检查，确诊为腱鞘炎，未做系统治疗；原告于2014年9月13日至26日的住院病案“出院小结”中记载“该患缘于1年前感寒后双手指关节出险疼痛，晨僵”，“诊断书”也记载“该患缘于1年前感寒后双手指关节出现疼痛，晨僵”。原告住院病案、诊断书显示并不符合双方签订合同所约定的“重大疾病”的定义，故其主张300000元重大疾病保险金的主张没有证据支持。对照原告住院病案、诊断书和双方签订的合同第9.30条，病案记载与合同约定并不相符，不能证明属于“重大疾病”。原告诉求2800元的住院津贴保险金不符合合同约定，合同条款9.8中约定“定点医院，是指保单上载明的医院”,原告没有在定点医院住院，不能获得保险金。
经审理查明：2014年3月10日，原告妻子张悦与被告签订了《泰康附加祥云如意C款重大疾病》保险合同，投保单号：09315331号，为原告在被告处投保了泰康附加祥云如意C款重大疾病保险，保险期限为30年，泰康附加祥云如意C款重大疾病保险理赔金额300000元，首次保费日2014年3月9日。泰康附加祥云如意C款重大疾病保险条款约定：“1.4犹豫期：自您签收本附加合同且我们收到首次保险费的次日零时起，有10日的犹豫期，在此期间，请您认真审视本合同，我们将在扣除不超过10元的工本费后向您无息退还保险费。2.4保险责任：重大疾病保险金,被保险人自我们收到首次保险费的次日零时后因意外伤害或者等待期后非意外伤害，经医院初次确诊本附加合同所定义的重大疾病，我们按本附加合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同终止，主合同仍然有效。9.30严重类风湿性关节炎，指广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节（腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节）或关节组（如手的多个指间、掌指关节、足的多个足趾、跖趾关节等），并已达到类风湿性关节炎的功能分类Ⅳ级的永久不可逆性关节功能障碍，且须满足下列全部条件：⑴晨僵；⑵对称性关节炎；⑶类风湿性皮下结节；⑷类风湿性因子滴度升高；⑸X线显示严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形”。2014年3月10日，原告妻子张悦与被告签订了《泰康附加祥云康顺住院津贴医疗》保险合同，投保单号：09315322号，保险期限20年，保险单约定泰康附加祥云康顺住院津贴医疗保险理赔金额200元（每天）。泰康附加祥云康顺住院津贴医疗保险条款约定：“9.7医院：指国家卫生部医院等级分类中的二级合格或二级合格以上的医院，但不包括作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。9.8定点医院：指保险单上载明的医院”。保险合同约定医疗保险定点医院名单的医院有：长春市儿童医院、长春市双阳区医院、长春中医药大学附属医院（吉林省中医院）、德惠市人民医院、吉林北方肝胆病医院、长春传染病医院、吉林大学第二医院、吉林大学第三医院（吉林大学中日联谊医院）、吉林大学第一医院、吉林省人民医院、吉林省肿瘤医院、农安县人民医院、榆树市医院。合同签订后，原告于2014年9月13日因病入住长春恒康中医院住院治疗，入院诊断为类风湿关节炎，2014年9月26日出院，出院诊断为类风湿关节炎，共住院治疗14天。2016年3月1日被告对原告所患类风湿性关节炎申请司法鉴定，鉴定原告是否属于保险合同中的重大疾病的理赔标准，2016年3月22日吉林公正司法鉴定中心作出吉公正（2016）法临鉴字第137号法医临床学鉴定意见书，意见为：“被鉴定人祁卓所患类风湿性关节炎不属于保险合同中的重大疾病的理赔标准”。
本院认为：原告妻子张悦与被告签订的《泰康附加祥云如意C款重大疾病》保险合同、《泰康附加祥云康顺住院津贴医疗》保险合同，是双方当事人的真实意思表示，经审查不具有现行法律所规定的导致合同无效的情形，因此该保险合同有效。合同签订后保险公司将投保单、提示书等已向投保人送达，并签字确认其已详细了解保险条款中的约定。本案争议焦点是原告所患类风湿性关节炎是否符合合同所约定的构成保险事故的“重大疾病”所应当符合的条件。所谓“重大疾病”，在医学领域内并非具有明确含义的术语，在生活经验范畴内，公众通常将某些较为严重的疾病理解为“重大疾病”。但是，这些生活经验就其内容而言同样具有不确定性，不同的人对于“重大疾病”的理解显然存在差异，因此所谓“重大疾病”即便在生活常识的范畴内也不存在明确的通行认知。上述情形意味着，无论依据医学领域的专业性认知，或者依据普通公众日常生活经验范畴内的非专业性认知，对于本案争议所涉及的“重大疾病”均不能形成社会公认的通行概念。基于上述情形，为避免争议的产生，由保险合同对于“重大疾病”作出较为明确的定义是恰当的。保险合同为构成“重大疾病”的类风湿性关节炎设置了若干条件，符合合同约定的类风湿性关节炎构成重大疾病，并以此作为判定保险人是否给付保险金依据，具有合理性。本案原告主张被告给付重大疾病保险金300000元一节，经吉林公正司法鉴定中心对原告所患类风湿性关节炎做出鉴定，鉴定意见为：“被鉴定人祁卓所患类风湿性关节炎不属于保险合同中的重大疾病的理赔标准”，故对原告该项主张不予支持。关于原告主张被告给付住院津贴医疗保险金2800元一节，泰康附加祥云康顺住院津贴医疗保险合同对被保险人住院就医进行了约定，原告就医应按保险合同约定的指定医疗服务机构进行就医治疗。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条：保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。原告所患疾病并不是因情况紧急必须立即就医的情形，原告应到合同约定医疗服务机构医治。故对原告的该项请求不予支持。关于原告提出被告未尽到对免责事项明确告知义务，免责条款不应对原告产生效力一节，因保险责任范围是投保人与保险公司就保险公司承担保险责任特定情形作出的约定，是保险合同的标的之一，是投保人订立保险合同时首先需要了解的内容，知道自己购买了一个怎样的保险产品，投保人完全有义务对于保险产品的保障功能予以充分关注之后再作出是否投保的判断。本案中的两份保险合同分别由保险条款、投保单等组成，投保人分别在投保单、提示书、及保险递送单上签字，确认其已详细了解保险条款中的约定，投保人张悦虽对上述签字提出质疑，但表示不申请鉴定，可以认定其对于保险合同所约定的保险公司承担保险责任的范围应当明知，因此而受到保险合同约定的限制。保险合同条款对于“重大疾病”作出了明确的定义，其意义在于据此推定了保险公司承担保险责任的范围。保险合同中约定保险公司承担保险责任范围的条款不是保险公司免除保险责任的条款，即便保险公司未就该条款向投保人做出明确说明也不能认定该条款不生效。原告祁卓所患疾病不在保险公司的保险责任范围之内，保险公司不应承担给付保险金的责任，故原告的上述观点不能成立。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条之规定，判决如下：
驳回原告祁卓诉讼请求。
案件受理费5842元，由原告祁卓负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。
审 判 长 杨 明
代理审判员 赵金龙
人民陪审员 于静萍
二〇一六年五月三日
书 记 员 杨相力