福州市鼓楼区人民法院
行 政 判 决 书
（2014）鼓行初字第77号
原告周丽琴，女，汉族，1969年12月19日出生。
委托代理人林杰，男，汉族，1973年5月29日出生，系原告丈夫。
委托代理人林庚，福建亚太天正律师事务所律师。
被告福州市医疗保险管理中心，住所地福州市鼓楼区古田路***号劳动大厦***层。
法定代表人刘登祥。
委托代理人严钧，男。
原告周丽琴诉被告福州市医疗保险管理中心医疗保险行政确认一案，于2014年6月10日向本院提起行政诉讼，本院于当日受理后，于2014年6月30日向被告依法送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2014年7月23日公开开庭审理了本案。原告周丽琴的委托代理人林杰、林庚，被告福州市医疗保险管理中心委托代理人严钧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
被告于2012年8月28日作出NO183774《福州市医疗费用结算单》，主要内容为：“姓名：周丽琴；住院14天；审定金额为86708.04元，其中统筹基金支付16320.00元、个人账户支付582.61元、个人现金支付69805.43元”。
被告于2014年7月7日向本院提交以下作出被诉具体行政行为的法律依据、证据：1、福州市医疗保险管理中心医疗保险费用结算单，证明医保中心的结算行为符合相关法律之规定，没有超出限额，且未超出医保中心作出的结算承诺期限；2、《福州市职工基本医疗保险参保人员登记表》，证明被告已经在备注“转移须知”中告知了参保人员的权利义务，原告没有如实填写表格内容，为主动披露参保事实；3、《福州市用人单位参保人员增（减）变更申请表》，证明原告在招工时未向用人单位主动披露参保新农合事实；4、周丽琴身份证，证明原告身份证上的地址未能披露原告曾参保新农合。
原告周丽琴诉称，原告原在宁德市古田县参保新型农村合作医疗保险（下称新农合医保），后因结婚夫妻投靠户籍迁入福州市仓山区，并在仓山区就业，工作单位为福州新华都综合百货有限公司，并于2011年12月在被告处参保福州城镇职工基本医疗保险（下称职工医保），但新农合医保当时未停保。原告及所在工作单位一直按照规定缴纳职工医疗保险费，根据相关医保政策规定，企业新增参保人员从申报次月开始缴费并同等享受职工医疗保险待遇。2012年7月，原告因患重病在福州协和医院住院手术治疗，经医院诊断为风湿性心脏病，属重大疾病，住院治疗行心脏瓣膜置换手术，发生住院治疗费86708.04元。由于被告一直不发放职工医保卡，造成原告住院当时无法使用职工医保卡直接结算住院治疗费，原告只能借债先行自付了全部住院治疗费。出院后，原告向被告提交了全部职工医保报销申请材料，并按照被告填表要求在被告的格式申请表格上如实填报了全部内容，同时向被告询问本人职工医保卡为何不能领取，被告答复需先注销新农合医保卡才能领取职工医保卡。经被告审查并于2012年8月18日受理原告的医保申请。后原告依要求办理注销新农合医保卡并领取了职工医保卡。除了要求提供领取医保报销款银行帐户外，被告在受理前后始终没有向原告作任何告知。后原告发现银行帐户由被告划付的医保报销到帐款仅有16320元后，向被告提出要求告知医保结算具体结果及依据。直至2014年2月26日，被告才向原告出具《医疗费用结算通知单》，补充告知医疗保险费用结算结果：原告住院治疗费为86708.04元（其中医保项目62603.45元、非医保项目24104.59元），医保报销总金额16902.61元（统筹基金支付16320元、个人帐户支付582.61元）。原告对被告作出医疗保险待遇核定的具体行政行为不服，向福州市人力资源和社会保障局申请行政复议。福州市人力资源和社会保障局于2014年5月29日作出榕人社复决字（2014）第4号行政复议决定书，决定维持被告对原告作出医疗保险待遇核定（《医疗费用结算通知单》）的具体行政行为，原告于2014年5月31日受送达该行政复议决定书。原告认为，由于被告在新旧政策贯彻衔接执行上未严格遵循新政策规定，明知依照医保政策规定原告原参保新农合医保通过补差额可接续累计职工医保缴费年限，却违反《关于福建省城镇职工基本医疗保险关系转移衔接有关问题的通知》（闽人社文（2009）29号）“五、各级医疗保险经办机构在办理医疗保险关系转移衔接工作时，应将有关转移衔接补缴医疗保险费的相关规定明确告知参保转移人员”的规定，非但不告知对原告医保待遇权利产生重大影响的转移衔接补差额医保政策规定，反而要求原告必须先注销新农合医保，以致原告享受法定平等医保报销权利受到重大损害。国家设立的三大医保制度（职工医保、城镇居民医保、新农合医保）中，职工医保是缴费最高，同时也是享受待遇最高。即便是缴费最低的新农合医保，住院医保报销实际比例也达70%以上，但被告对原告住院职工医保的实际报销比例却不到20%，远低于职工住院医保支付政策底线（“确保职工医保在政策范围内的住院支付比例稳定在75%左右”）。同时，被告制订的医保规定也严重违反国务院医保制度设立的医疗保险待遇基本原则“参保职工的住院医疗费原则上由统筹基金支付”、“起付标准以�、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例”。被告以十二年前的地方医保文件规定来排除原告享受职工医保平等待遇法定权利，违反《中华人民共和国社会保险法》（自2０11年7月1日起施行）第26条“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行”规定，被告制订并作为职工医保结算依据的榕政综（2000）364号并不是国家规定，仅是被告自行制订的规范性文件，与国家医保政策不符，不能作为缩减医保限额依据。原告及所在单位按规定参保缴费，到了报销时医保待遇却被严重缩水，明显违背了医保待遇公平公正的基本原则，严重损害了原告依法享有的法定平等医保待遇权益。因此，应予撤销被告作出医保待遇核定的具体行政行为，被告应当依照国家现行医保政策文件规定重新核定结算职工医保。综上原告请求：1、判决撤销被告对原告作出医疗费用结算行政确认的具体行政行为，并责令被告重新核定并依法支付原告城镇职工医疗保险待遇；2、本案诉讼费由被告承担。
原告于起诉时向本院提交以下证据：1、周丽琴居民身份证，证明原告的诉讼主体身份；2、门诊病历、出院小结、疾病证明书、住院收费票据、住院费用汇总，证明2012年7月，原告因患重病在福州协和医院住院手术治疗，经医院诊断为风湿性心脏病，属重大疾病，住院治疗行心脏瓣膜置换手术，发生住院治疗费86708.04元；3、参保人员医疗费用结算受理单（城镇职工）及受理承诺单，证明2012年8月16日，被告受理原告职工住院医保报销申请；4、古田县新型农村合作医疗管理中心委托书、福建省社会保障卡（周丽琴原农保卡）、福建省社会保障卡（周丽琴福州市市民卡，即职工医保卡），证明在被告受理原告职工医保报销申请后，原告原参保的农保仍是有效，直至2012年11月19日，因换领职工医保卡才由被告注销原农保卡；5、医疗费用结算通知单，证明2014年2月26日，被告给原告出具《医疗费用结算通知单》，补充告知医疗保险费用结算结果；6、行政复议决定书，证明福州市人力资源和社会保障局于2014年5月29日作出榕人社复决字（2014）第4号行政复议决定书，决定维持被告对原告作出医疗保险待遇核定（《医疗费用结算通知单》）的具体行政行为。
被告福州市医疗保险管理中心于2014年7月7日向本院提交答辩状，并在庭审中辩称，一、被告向原告周丽琴出具的№183774《福州市医疗费用结算单》，事实确实充分，程序合法，适用法律法规正确。首先，被告认定原告周丽琴首次参加福州市城镇职工基本医疗保险日期自2012年1月1日起算，事实确实充分。原告周丽琴于2011年12月22日由其所在单位福州新华都综合百货有限公司报送其参保资料至被告处办理首次参加福州市城镇职工基本医疗保险参保人员登记手续。当时，原告周丽琴提供被告的《福州市职工基本医疗保险参保人员登记表》未披露其参加古田县新农村合作医疗保险的事实，并且提供了住址为“福州市仓山区金山大道589号大景城1座311单元”的身份证复印件。在被告2012年8月28日作出№183774《福州市医疗费用结算单》前，原告周丽琴也没有提出办理新农村合作医疗保险向福州市城镇职工基本医疗保险转移手续的要求或提供过与其参加过古田县新农村合作医疗保险有关的资料。根据原告周丽琴提供参加福州市城镇职工基本医疗保险的资料及其缴纳福州市城镇职工基本医疗保险费实际，被告认定原告周丽琴首次参加福州市城镇职工基本医疗保险日期�2012年1月1日起算，事实确实充分。其次，被告不存在未尽告知规范性文件的事由。《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（闽人社文（2010）188号）由福建省人力资源和社会保障厅、福建省卫生厅、福建省财政厅于2010年6月17日发布，是公开的规范性文件。原告周丽琴于2011年12月22日首次参加福州市城镇职工基本医疗保险参保人员登记前，应当已经知悉。在《福州市职工基本医疗保险参保人员登记表》备注3“跨统筹区转移须知”中，被告也明确告知参保人员相关跨统筹区转移的办理流程及注意事项。其三，被告作出№183774《福州市医疗费用结算单》，程序合法。因重大疾病就诊福建医大附属协和医院，原告周丽琴于2012年8月16日提出86708.04元住院治疗费用结算的申请。被告于2012年8月28日作出№183774《福州市医疗费用结算单》，未超过被告承诺20个工作日的结算工作期限。其四，被告向原告周丽琴出具的№183774《福州市医疗费用结算单》，适用法律法规正确。截至原告周丽琴因重大疾病就诊福建医大附属协和医院发生需结算的86708.04元住院治疗费用之日止，原告周丽琴实际参加福州市城镇职工基本医疗保险年限累计为8个月，经审核，其实际属于医保支付项目的费用为62603.45元，根据《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》（榕政综（2000）364号）第三十三条关于“职工连续参保时间（含视同缴费年限）不满6个月的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满2年的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为2万元。个人负担比例按本实施细则第二十七条有关规定执行”、《关于调整我市基本医疗保险待遇有关问题的通知》（榕劳社保（2008）13号）关于“年度内首次住院医疗费用由统筹基金支付的起付标准：三级医疗机构由952元调整为800元”、《福州市人民政府关于同意调整简化福州市基本医疗保险个人负担比例等事项的批复》（榕政综（2007）71号）关于个人负担比例的有关规定，被告以№183774《福州市医疗费用结算单》决定统筹基金为原告周丽琴支付该住院治疗费用16320.00元，具体计算方式为（最高支付限额20000元扣除起付标准800元再乘以报销比例85%）。综上，原告周丽琴的诉讼请求依法应当予以驳回。被告向原告周丽琴出具的№183774《福州市医疗费用结算单》，事实确实充分，程序合法，适用法律法规正确，在办理原告周丽琴医疗费用结算过程中，已充分履行了法律法规规定的社会保险经办机构的职责。
经庭审质证，本院确认原、被告双方提交的证据具备真实性、关联性和合法性，可以作为本案认定事实的依据。
根据上述有效证据及当事人庭审确认的事实，本院确认以下法律事实：
原告周丽琴，女，1969年12月出生。2011年12月22日，原告单位福州新华都综合百货有限公司报送参保资料至被告处，为原告办理首次参加福州市职工基本医疗保险参保人员登记手续，并从2012年1月开始享受职工医保待遇。2012年7月19日原告因病入院治疗发生医疗费用。2012年8月16日，原告向被告提出住院治疗费用的结算申请。被告于2012年8月28日作出№183774《福州市医疗费用结算单》，核定：原告住院14天，审定金额为86708.04元，其中统筹基金支付16320.00元、个人账户支付582.61元、个人现金支付69805.43元。原告对此有异议，向被告反映，并针对被告作出的《关于周丽琴同志医保问题的答复意见书》于2013年8月26日向本院起诉，因该答复内容为针对原告有关参加福州市城镇职工基�医疗保险的情况及对现行医保相关法规政策咨询问题的解答，不涉及具体结算金额的确定，并未对相对人的利益造成直接影响，被驳回起诉。原告对此不服提起上诉，被福州市中级人民法院维持一审裁定，并告知原告有关结算问题可另行起诉。其后被告于2014年2月26日应原告请求作出№183774《福州市医疗费用结算通知单》，内容与№183774《福州市医疗费用结算单》一致。原告仍不服，向福州市人力资源和社会保障局申请行政复议。福州市人力资源和社会保障局于2014年5月29日作出榕人社复决字（2014）第4号行政复议决定书，决定维持被告对原告作出医疗保险待遇核定（№183774《福州市医疗费用结算单》）的具体行政行为。原告因对被告核定的结算金额仍有异议，向本院提起诉讼。
另，原告在原籍宁德市曾参保新型农村合作医疗保险，在填写《福州市职工基本医疗保险参保人员登记表》时未填写该内容，并且所填写地址及身份证住址均为现籍：福州市仓山区金山大道589号大景城1座311单元。
本院认为，《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》（榕政综（2000）364号）是根据福建省人民政府批准的《福州市城镇职工基本医疗保险实施方案》而制定的实施细则，该实施细则第三条、第七条对适用对象及职能部门作了规定，根据上述规定，对原告周丽琴在协和医院住院就医的医疗费用的结算审核是被告福州市医疗保险管理中心的职责。
在本案中，双方的争议焦点是本案原告周丽琴在协和医院住院就医的医疗费用，在结算之时其在原籍宁德市所参保的新型农村合作医疗保险可否视同城镇职工基本医疗保险缴费年限累计计算。根据福建省人力资源和社会保障厅《转发人力资源和社会保障部、卫生部、财政部关于流动就业人员基本医疗保�关系转移接续暂行办法的通知》（闽人社文（2010）188号）第一条规定：“城镇居民基本医疗保险向城镇职工基本医疗保险转移时，参照国家文件第四条规定，需到经办机构将城镇居民基本医疗保险停保。城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗向城镇职工基本医疗保险转移，原参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的缴费年限暂不作为城镇职工基本医疗保险连续缴费年限，但补足城镇职工基本医疗保险保费差额后，可以视同城镇职工基本医疗保险缴费年限累计计算。”本案中，原告单位福州新华都综合百货有限公司于2011年12月22日为原告办理首次参加福州市职工基本医疗保险参保人员登记手续，自2012年1月开始享受职工医保待遇，截止至2012年8月16日原告向被告提出住院治疗费用的结算申请之时，原告并未依据上述规定办理新型农村合作医疗向城镇职工基本医疗保险转移手续，也未补足差额，因此在结算之时其缴交的新型农村合作医疗保险尚不能作为城镇职工基本医疗保险连续缴费年限计算。
根据《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》第三十三条关于“职工连续参保时间（含视同缴费年限）不满6个月的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满2年的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为2万元。个人负担比例按本实施细则第二十七条有关规定执行”、《关于调整我市基本医疗保险待遇有关问题的通知》（榕劳社保（2008）13号）关于“年度内首次住院医疗费用由统筹基金支付的起付标准：三级医疗机构由952元调整为800元”、《福州市人民政府关于同意调整简化福州市基本医疗保险个人负担比例等事项的批复》（榕政综（2007）71号）�于个人负担比例的有关规定，对原告周丽琴在协和医院住院就医的医疗费用作出的结算核定符合上述规定。并且，被告在原告办理首次参加福州市职工基本医疗保险参保人员登记手续应填写的《福州市职工基本医疗保险参保人员登记表》中关于转移问题作了专门备注，明确告知了参保人员相关跨统筹区转移的办理流程及注意事项，但原告未如实填写。综上，原告的诉请没有事实和法律依据，应予以驳回。据此，依照《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决如下：
驳回原告周丽琴的诉讼请求。
本案受理费50元由原告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于福建省福州市中级人民法院。
审 判 长 �晓曦
人民陪审员 史 锦 红
人民陪审员 戴 清
二〇一四年八月二十六日
书 记 员 许 晟 伟
附录：
一、《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》
第五十六条有下列情形之一的，人民法院应当判决驳回原告的诉讼请求：（一）起诉被告不作为理由不能成立的；（二）被诉具体行政行为合法但存在合理性问题的；（三）被诉具体行政行为合法，但因法律、政策变化需要变更或者废止的；（四）其他应当判决驳回诉讼请求的情形。
二、《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》（榕政综（2000）364号）
第三条本实施细则适用于本市辖区内下列用人单位及其职工：1、机关、事业单位、社会团体及其职工；2、民办非企业单位及职工；3、国有企业、城镇集体企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；4、外商投资企业（含港、澳、台资企业，下同），境外企业驻榕机构及其职工；5、外地驻榕机关、企事业单位及其职工，养老保险在我市社会保险经办机构办理的省（部）属企业及其职工；6、已与国有企业城镇集体企业解除劳动关系自谋职业的人员；7、依据本实施细则参加基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员。
第七条福州市本级及所辖鼓楼、台江、仓山、晋安区和琅岐经济区用人单位及其职工的基本医疗保险由市医疗保险管理中心统一管理；……”。