四川省江油市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）江油民初字第1501号
原告（反诉被告）：九〇三医院。
负责人：韦虎，院长。
住所地：江油市华丰新村*号。
委托代理人：郭超群，四川科大律师事务所律师。
委托代理人：李成胜，消化科主任。
被告（反诉原告）：张素英，女，汉族，文盲，生于1942年10月12日。
委托代理人：杨兴容，女，汉族，生于1974年6月1日，系张素英之女。
原告（反诉被告）九〇三医院诉被告（反诉原告）张素英医疗纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭合并公开开庭进行了审理。原告（反诉被告）九〇三医院委托代理人和被告（反诉原告）张素英及其委托代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告（反诉被告）九〇三医院诉称：张素英于2013年10月16日因“呕血2次，黑便1次，1天”到九〇三医院就诊，门诊以“上消化道出血”收入院。入院诊断：急性上消化道出血；失血性贫血；消化性溃疡？消化道肿瘤？其他？如急性胃粘膜病变？经保守治疗无效实施手术治疗，术后第四天张素英再次出血，遂转入绵阳市中心医院继续治疗。转入绵阳市中心医院时张素英拒绝缴纳尚欠我院和绵阳市中心医院的治疗费，我院考虑到张素英病情严重急需治疗，垫付了绵阳市中心医院医疗费用。2013年11月11日，张素英从绵阳市中心医院出院后继续在我院恢复治疗，仍然拒绝缴纳医疗费。为此，九〇三医院依法起诉来院，请求判令张素英支付拖欠我院医疗费48687.03元。
被告（反诉原告）张素英辩称：尚欠九〇三医院医疗费是事实，在绵阳市中心医院的医疗费是九〇三医院垫付的也是事实。作为患者为什么不交？根本原因是九〇三医院的医疗过错导致张素英现在完全丧失劳动能力，并给家人带来了巨大的经济和精神损失。要求驳回九〇三医院的诉讼请求，并请求判令九〇三医院赔偿张素英各项损失20万元。
案经审理查明：2013年10月16日，张素英因“呕血2次，黑便1次，1天”到九〇三医院就诊，门诊以“上消化道出血”收入院。查体：T36.80C，P80次／分，R20次／分，BP96／58mmhg。神志清楚，查体合作，重度贫血貌，全身皮肤苍白，睑结膜苍白。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，剑突下压之不适，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝、脾肋下未扪及，莫菲氏症阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次／分。初步诊断：急性上消化道出血；失血性贫血；消化道溃疡？消化道肿瘤？其他？如急性胃粘膜病变？诊疗计划：内科护理常规；一级护理；禁饮食；留陪护；心电检测、氧气吸入；给予奥美拉唑抑酸，氨甲环酸、酚黄乙胺、血凝酶止血等治疗。立即追查血常规、血型等检查，次日行胃镜检查。2013年10月17日8时34分08秒《主治医师查房记录》记载：“病情风险评估：患者目前考虑急性上消化道出血，皮肤苍白提示出血量大，有继续出血可能，目前有生命危险，其出血原因不明，需明日行胃镜检查进一步明确”。2013年10月18日10时19分31秒《副主任医师查房记录》记载：“结合患者有呕血、黑便临床表现，查血常规提示贫血，目前考虑急性消化道出血、失血性贫血明确，患者胃镜检查提示慢性胃炎，无溃疡、食道静脉曲张，无胃癌，目前出血考虑急性胃粘膜病变可能性较大，但不能排除小肠血管畸形等其他原因所致出血。患者目前血压低，但无呕血、黑便，不能排除再次出血，目前给予稳定生命体征，复查血常规，必要时给予输血治疗。向患者家属交代病情，患者家属表示理解，继续补液、抑酸治疗，密切观察病情变化”。同日14时35分40秒《日常病程记录输血记录》记载：“今日查血常规白细胞：3.90×109／L，血红蛋白：49.00g／L，红细胞压积：15.40%，血小板：67.00×109／L。患者重度贫血，处于活动性出血期，具有输血指征，于今日11时14分输入O型红细胞悬液1U，12时20分输入结束，输血过程中及结束后患者无畏寒、发热、无腰痛，无皮肤瘙痒等不适，输血顺利，密切观察病情变化”。2013年10月20日16时14分01秒《输血后效果评价》记载：“查血红蛋白：53.00g／L，患者重度贫血，具有输血指征。已输入O型RH阳型去白红细胞悬液2U”。2013年10月21日10时22分33秒《副主任医师查房记录》记载：“复查血常规：血红蛋白：73.00g／L，电解质：正常。目前考虑无活动性出血，现血红蛋白大于70g／L，无输血指征，今日可继续叶酸、维生素B12、蔗糖铁补血治疗。患者血压偏低，给予白蛋白纠正低蛋白血症等治疗。明日行肠系膜动脉检查了解有无血管畸形”2013年10月22日CTA检查提示：肠系膜上、下动脉未见确切。2013年10月23日14时43分15秒《日常病程记录》记载：“今日查血常规：血红蛋白68.00g／L，患者重度贫血，目前具有输血指征，于今日10时50分输入O型红细胞悬液1U”10月24日22时床旁胃镜提示胃体后壁0.6×0.6厘米溃疡，表面有血痂。急请外科会诊，暂保守治疗，如再出血需转外科手术。10月29日14时张素英再次出血急转外科。2013年10月29日15时30分41秒《副主任医师查房记录》记载：“患者于今日再次出现呕血100ml，急查血常规：红细胞2.40×1012／L，，血红蛋白78.00g／L，考虑患者胃粘膜活动性出血，内科保守治疗效果差，请我科会诊，有急诊手术指征，转我科急诊全麻下行手术治疗。目前诊断：胃溃疡伴出血；失血性贫血（中度）；低蛋白血症；电解质紊乱。拟急诊行剖腹探查术”2013年10月29日19时20分10秒《术后首次病程记录》记载：“手术方式：剖腹探查术（胃后壁溃疡缝扎止血术），于胃体前壁纵形切开长约8cm，内见大量约400g血凝块，吸尽后观察见胃体后壁约0.4×0.8大小溃疡，溃疡呈凹陷型，伴活动性出血，给予缝扎止血，冲洗胃腔，观察无活动性出血，间断全层缝合胃壁及直线切割闭合器关闭胃体切开处，加浆肌层包埋。冲洗腹腔，吸尽，观察无活动性出血，清点器械、纱布无误后逐层缝合，术毕。术中输入红细胞悬液2U。”术后转ICU继续治疗。2013年10月30日8时46分24秒《副主任医师查房记录》记载：“术后第一天，患者目前神志清楚，口唇粘膜轻度苍白水肿，术后11小时35分最高体温37.50C，入量1432ml，尿液2200ml，胃管引流鲜红色液体共计350ml，白色痰液2次14ml，目前，T37.30C，P69次／分，R19次／分，BP108／60mmhg。脉搏血氧饱和度98%，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。腹部伤口敷料清洁干燥，腹软，双下肢无水肿。根据患者病史及体征、辅助检查结果，目前诊断较明确：胃体后壁溃疡伴出血；失血性贫血（重度）；代谢性酸中毒；低蛋白血症；电解质紊乱。病情危险程度及预后评估：APACHE—评分11，预期死亡率20%。目前处理：患者术后脱机拔管，消化道无活动性出血，血色素及血凝指标较输血前改善，代谢性酸中毒改善，循环动力学及呼吸功能稳定，今日继续输注人血白蛋白改善低蛋白血症，继续观察有无消化道出血。”2013年10月31日张素英转入外科病房。2013年11月1日8时39分33秒《主治医师查房记录》记载：“今日查房患者诉偶感剑突下、切口疼痛不适，患者诉昨夜恶心，呕吐少量约8ml鲜红血液，予以肌注甲氧氯普胺注射液10mg缓解，未再呕血，胃管引流物未见鲜红色血液，患者于ICU转入至今晨保留胃管引出褐色胃液120ml，保留导尿引出清亮尿液，尿量可，肛门未排气，未排便。（患者昨日呕少量鲜血，胃管未见鲜红色血液引出，考虑留置胃管致咽部粘膜出血可能），继续予以抗感染、抑酸、补液支持治疗，观察胃管引流液颜色及胃液引流量变化情况，警惕术后再出血。”2013年11月2日10时14分22秒《副主任医师查房记录》记载：“今日查房患者诉偶感剑突下、切口疼痛不适，昨夜予以止痛治疗后患者夜间能平稳休息，患者自诉已排气，未排便，尿量可。昨夜保留胃管引出胃液150ml褐色胃液，更换负压引流器后引流出血性积液约10ml。患者今晨胃管引流出少量血性积液，颜色呈暗红色，考虑应激性溃疡出血可能，目前治疗加强抑酸、继续予以抗感染、补液治疗，并予以血凝酶及卡络磺胺加强止血。并于今日复查血常规、电解质及血清白蛋白。密切观察患者胃管引流液量及性质。”2013年11月2日12时00分09秒《副主任医师查房记录》记载：“今日8时至11时30分引流胃液颜色由暗红色转为鲜红色，引流出胃液约130ml。患者未诉腹痛、腹胀不适，偶感头晕不适，目前患者术后再次出血，出血原因不明，考虑应激性溃疡可能较大，目前予以奥曲肽精脉泵入，去甲肾上腺素冰盐水胃管注入加强止血，请消化内科会诊，拟床旁胃镜检查，明确出血原因，向家属沟通。”同日16时00分19秒《副主任医师查房记录》记载：“患者于今日15时40分行床旁胃镜检查示：胃体溃疡出血手术缝扎止血术后再出血，重度贫血上消化道粘膜。患者术后新发出血，建议手术治疗，我科处理困难，患者目前生命体征平稳，建议转上级医院继续治疗，详细向患者家属交待目前病情，患者及家属同意，患者在医务人员护送下转绵阳市中心医院。”2013年11月2日张素英转入绵阳市中心医院治疗，诊断为Dieulafoy溃疡；胃溃疡缝扎术后。并予急诊胃镜下止血治疗，术后给予输血、抑酸治疗，病情稳定后于2013年11月11日转回九〇三医院。2013年11月11日，张素英再次入住九〇三医院，11月13日予以腹部创口拆线，其后张素英诉腹部创面隐痛，无皮肤破溃，无分泌物，切口愈合好，无特殊处理，其后复查血红蛋白113g／L，病情稳定，九〇三医院多次建议出院，张素英及家属表示理解病情，但拒绝缴纳治疗费，拒绝出院。2014年2月13日9时55分，张素英家属将其带离医院。2014年2月17日，九〇三医院电话联系张素英家属告知可以出院，10时下达出院医嘱。出院诊断：Dieulafoy溃疡；胃溃疡缝扎术后；失血性贫血。
由于张素英未结清医疗费用，九〇三医院以医疗纠纷为由起诉来院，要求张素英向其支付下欠的医疗费用48687.03元。张素英遂以九〇三医院在治疗中侵害其身体健康权为由提起反诉。本院依法合并审理。审理中，为了查明事实，分清责任，并依据张素英的申请本院委托了四川求实司法鉴定所进行了鉴定。四川求实司法鉴定接受委托后，查阅了张素英病历，并组织医患双方进行了座谈，经分析、讨论后认定：张素英系老年女性，无肝硬化、胃、十二指肠溃疡病史，出现不明原因上消化道出血，呕血症状突出，出血量大，经止血、抑酸等对症治疗，出血反复发生。胃镜检查胃体后壁溃疡出血，手术证实“胃体后壁约0.4×0.8大小溃疡”。术后再出血床旁胃镜发现原小弯缘胃壁缝扎处未出血，距手术部位贲门方向1cm活动性出血，喷洒缩血管药无法止血。上述临床特征说明张素英确系杜氏溃疡出血。九〇三医院对张素英的入院诊断正确、处理及时，治疗措施符合临床医疗规范。由于杜氏溃疡是临床上少见的上消化道出血性疾病，临床医生缺乏对本病的认识，手术止血选择术式未采用更有利于止血的术式，外科手术治疗存在不足。
另查明：张素英2013年10月16日—11月2日在九〇三医院治疗发生费用31894.63元，张素英交费5499元，新农合报销15696.40元，尚欠医疗费10699.23元。2013年11月2日—11月11日在绵阳市中心医院治疗期间九〇三医院垫付了医疗费19488.47元。2013年11月11日—2014年2月17日在九〇三医院治疗尚欠医疗费3524.38元。本次鉴定，九〇三医院垫付了鉴定费9160元。
本院认为，Dieulafoy（迪厄拉富瓦）病，又叫Dieulafoy溃疡（杜氏溃疡），是一种少见的上消化道出血性疾病。杜氏溃疡是胃粘膜下先天性恒径动脉血管畸形引起的出血，畸形动脉直径通常为1—3mm，80%以上的杜氏溃疡病发生于食道胃连接处的6cm之内的胃部，通常是在小弯侧。引起本病的原因不明，其病理特征是：1、病变底部胃粘膜缺损，伴类纤维素坏死；2、在缺损部有粗大的厚壁动脉袢；3、粘膜肌层下有纡曲而结构异常的动脉；4、邻近动脉有粗大的厚壁静脉；5、固有层淋巴组织汇聚。杜氏溃疡诊断措施是胃镜发现孤立性浅表溃疡或糜烂，基底常有动脉突起；出血部位多在胃—食道连接处6cm以内的小弯侧；此外，选择性腹腔动脉造影、放射性核素闪烁摄影可以帮助诊断。目前，杜氏溃疡治疗主要是在内镜下进行，如效果不佳，必须急诊外科手术，术中仔细探查，必须切开胃腔判明出血位置，往往可以见到1mm左右的浅表溃疡或粘膜缺失。手术方式宜选胃楔形切除或半胃切除，也有主张出血部位缝扎。
综上所述本院认为，九〇三医院对张素英的诊断、处理符合医疗规范，其理由是：1、九〇三医院在张素英入院后给予特级护理、禁饮食、心电监测、氧气吸入；给抑酸、止血等常规内科治疗，并于次日行胃镜检查，为排查出血原因，作肠系膜上、下动脉造影检查，排除小肠上段血管异常出血。张素英由于反复出血严重贫血，九〇三医院在张素英住院17天时间内先后输入12单位红细胞悬液，补充丢失的血浆蛋白共输入人体白蛋白10瓶，该处理是积极的。在常规内科治疗基础上，胃镜止血，当反复再出血后选择外科治疗，符合医疗原则。九〇三医院在张素英病情变化时做到及时沟通，告知病情严重性、必要的检查、治疗措施，尊重病人知情权。2、由于杜氏溃疡是临床上较少见疾病，国内发病率约占上消化道出血0.3%，内镜对杜氏溃疡的诊断存在一定的困难，在病灶活动性出血时，胃腔内大量积血或血凝块掩盖了出血点，内镜难以发现病灶；出血停止期间，由于病灶小，周围是正常粘膜，也容易被忽视。有报道胃镜的确诊率仅为37%。多数是在急诊手术探查确诊。当临床医生对本病缺乏认识时，无论是胃镜或者是手术探查，确定病人是杜氏溃疡有一定难度。3、杜氏溃疡出血机制是贲门附近粗大恒径动脉压迫胃粘膜，粘膜坏死脱落后血管裸露，在致病因素下血管破裂出血。破裂血管处形成血痂，可使出血减少或停止，当血痂脱落或血压回升，又可再出血，因此临床上常表现为无明显诱因的反复上消化道出血。由于是小动脉出血，压力大，出血量大，常导致严重贫血，因此，张素英反复出血不是治疗措施不当，是所患疾病的临床特征。
杜氏溃疡在治疗方法上内科常规治疗是必需的，但往往只能起暂时性的止血效果，多数患者可在短期内复发。首选急诊内镜止血治疗，通过局部注射血管收缩剂、硬化剂，内镜下金属夹钳夹止血，内镜下微波、激光和氩离子电凝器等治疗均可达到止血疗效，只要能见到出血病灶，用本办法止血均可成功，且疗效持久，创伤小，无相关并发症。一旦胃镜止血治疗失败，应尽早行手术治疗。就止血效果和远期效果而言，手术是治疗本病的根本方法。手术方法包括出血点电凝、缝扎止血、近端胃大部切除或局部楔形切除。电凝和缝扎方法简单，但术后易复发出血，近年来首选广泛性胃楔形切除术，因为恒径动脉在胃粘膜行程较长，切除后既可去除病因，避免出血复发，又可将切除标本进行病理检查获得最终诊断。手术时应仔细检查胃粘膜，明确杜氏溃疡病灶位置，准确地切除病变的恒径动脉。九〇三医院外科医生手术选择缝扎止血术式，对于上消化道出血止血术式并无错误，但由于缺乏对杜氏溃疡病的认识，未可靠地、有效地处理畸形恒径动脉，导致术后再次出血。因此，其未采用更有利于止血的术式，其手术治疗存在不足。由此产生的绵阳市中心医院和第二次在九〇三医院住院的费用不应由患者张素英承担，九〇三医院的诉请中绵阳市中心医院和第二次在九〇三医院住院的费用的诉请不予支持。
对于张素英的反诉本院认为，张素英患杜氏溃疡是其自身疾病机制所致，九〇三医院对其诊断、治疗并无不当，仅仅是在急行剖腹探查手术时未选择更有利于患者的最佳手术方式，未能从根本上切除致病因素，导致复发出血，为此产生了后续的费用，同时给患者造成一定的精神痛苦。在本诉中，本院已驳回了九〇三医院关于绵阳市中心医院和第二次在九〇三医院住院的费用的诉请，故由于九〇三医院因其手术上存在的不足所导致的直接损失就是张素英住院期间的伙食补助费、营养费、护理费及一定的精神损害抚慰金，张素英其他反诉请求因无证据证实不予支持。
此外，本案在审理中，为了查明事实，分清责任，委托了四川求实司法鉴定所进行鉴定，产生了鉴定费9160元。而根据证据法规则，医患双方均负有举证责任，故该鉴定费用由张素英和九〇三医院分摊。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第八十四条、第一百零八条；《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条之规定，判决如下：
一、限被告（反诉原告）张素英在判决生效后五日内向原告（反诉被告）九〇三医院支付医疗费10699.23元，鉴定费4580元，合计15279.23元；
二、限原告（反诉被告）九〇三医院在判决生效后五日内向被告（反诉原告）张素英支付住院伙食补助费2200元（110天×20元／天）、营养费2200元（110天×20元／天）、护理费11000元（110天×100元／天）、精神损害抚慰金5000元，合计20400元；
如果未能按照本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
三、驳回原告（反诉被告）九〇三医院的其他诉讼请求；
四、驳回被告（反诉原告）张素英的其他反诉请求。
本诉收诉讼费970元，张素英承担175元，九〇三医院承担795元；反诉收诉讼费1000元，张素英承担300元，九〇三医院承担700元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。
审 判 长 曹 蓉
审 判 员 李 俊
人民陪审员 唐本玲
二〇一五年十月三十日
书 记 员 罗 练