上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0109民初16265号
原告黄彩娥，女，1944年11月25日出生，汉族，户籍地江苏省昆山市。委托代理人陆新华(原告女婿)，男，1962年1月7日出生，汉族，户籍地江苏省昆山市。被告上海市第一人民医院，住所地上海市。法定代表人王兴鹏，医院院长。委托代理人孙岗。原告黄彩娥诉被告上海市第一人民医院(以下简称市一医院)医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用简易程序由审判员桑静华独任审理，原告黄彩娥及其委托代理人陆新华，被告市一医院的委托代理人孙岗到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，15年3月26日，原告因胆总管结石入住被告医院，次日由被告施行ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影)。术后，原告出现腹痛、呕吐，CT检查结果提示“肝内外胆管积气、气腹，考虑穿孔可能”，但被告未告知家属。嗣后，原告出现体温升高、呕吐、腹部明显胀大等症状，被告未采取任何有效的措施，导致原告病情加重。至3月30日，原告体温达4O度，才由普外科行十二指肠穿孔修补术、空肠造瘘术、腹腔BI流术。术后原告在重症监护室住了17天，其中7天昏迷，原告认为被告的ERCP操作不当造成原告十二指肠穿孔，出现穿孔后，被告又延误最佳治疗时机，导致原告一系列人身损害。住院近半年才出院。正常ERCP术费用为15,000元，原告已缴纳70,000元，仍有大量医疗费未结清，现原告诉讼要求被告减免住院期间的医疗费、返还已经缴纳的7万元。赔偿护理费7,050元、家属住宿费3,000元、家属误工费26,400元、交通费3,000元、营养费6,500元、精神损害抚慰金和后续治疗及营养费2万元、免除取支架及后续费用、承担鉴定费4,300元。被告辩称，原告经诊断为胆总管结石、急性胆管炎，行ERCP指征明确，术前常规检查无明显手术禁忌。ERCP术中病人出现十二指肠穿孔，有一定的发生率，原告ERCP术后当日出现腹胀、恶心不适等，经腹部CT检查提示“气腹，考虑穿孔可能”，医方积极给予禁食、吸氧、卧床休息、抗感染、生长抑素抑酶等治疗措施，密切观察病情变化，经保守治疗无效，请普外科会诊后积极采取手术治疗，符合诊治规范。被告同意医学会的鉴定意见，但原告的部分诉请不合理，且原告尚有大笔医疗费未结清，可以在合理范围赔偿原告损失。经审理查明，2015年3月26日患者因“右上腹疼痛2月”入住市一医院消化科。现病史：患者2月前无明显诱因下出现右上腹疼痛，并向背部放射，疼痛持续不缓解。既往有胆囊切除术及阑尾切除术史。入院查体：体温37℃，巩膜无黄染，腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脏无叩击痛。辅助检查：2015年3月21日昆山市第三人民医院血常规提示白细胞13.18×1O’／L(参考值4—1O×1O／L)，中性粒细胞比例82.9％(参考值5O％一70％)；生化提示丙氨酸氨基转移酶48.3u／L，天冬氨酸氨基转移酶581u儿，乳酸脱氢酶76OU／L，总胆红素28.5unl01／L，间接胆红素l6.9umol／L；c反应蛋白113.76mg／L。MRC：P提示胆总管结石。入院诊断：胆总管结石伴急性胆管炎，血吸虫性肝纤维化，高血压病，胆囊切除术后，阑尾切除术后。2015年3月27日下午，患者行ERCP术。检查所见：于十二指肠内侧找主乳头，开口呈颗粒状，插入拉式切开刀至胆道后，胆管显影。X片示胆总管扭曲，最大直径约1.1cm，其内可见多枚充盈缺损，呈类圆形，最大约0.6×0.8mm。近端肝内胆管扩张，所示充盈缺损影可移动。另外胆总管中段及下段可见狭窄。插入切开刀，通以6Ow切割、凝固电流，行EsT，切开乳头口直接约0.60cm，创面无渗血。行EPBD，扩张乳头开口及狭窄段至1cm，少许渗血，电凝后止血，以取石篮、取石气囊取出结石多枚。取石后造影，充盈缺损影尚有多枚存留。考虑胆总管扭曲伴狭窄，无法一次取尽，遂行ERBD，置入8.5Fr／10~m胆道塑料支架一根，引流畅，手术顺利，术后安返。术后诊断：ERC%2B胆总管多发结石%2B胆总管多发狭窄%2BEST%2BEPBD%2B取石术%2BERBD。术后禁食、补液、抑酸、抑酶治疗。当日21：12病程录：患者术后诉有腹胀，伴恶心不适。查体：体温平，神志清，全身皮肤无黄染、无皮疹、瘀斑，心肺无殊，腹稍隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，Murphy征(一)，移动性浊音(一)，肠鸣音正常。腹部CT急诊临时报告：气腹可能。放射诊断报告：肝内外胆管积气，气腹，左上腹局部肠系膜肿胀，左肾周渗出性改变；左侧腹膜增厚水肿伴少量积液。予以禁食、吸氧、卧床休息、抗感染、生长抑素抑酶，并密切观察病情变化。3月28日患者仍有腹胀，末诉明显腹痛，偶有恶心，无呕吐，无头晕头痛，无腹泻。查体：上腹部可及轻压痛，无反跳痛，肝浊音界存在。考虑患者目前生命体征平稳，维持目前治疗，并观察病情变化。腹部cT报告：肝内外胆管积液，气腹，穿孔可能。当晚患者腹胀较前稍有缓解。血常规：白细胞5.98x109／L，中性粒细胞比率83.8％。天冬氨酸氨基转移酶正常，丙氨酸氨基转移酶64U／L。3月29日患者仍诉有腹胀，偶有恶心，无腹痛，无明显呕吐。查体：体温37.8℃，神志清，金身皮肤无黄染，腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，中上腹可及轻压痛，无明显反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，Murphy征(一)，移动性浊音(一)，肠鸣音正常。继续原治疗方案，密切观察生命体征。2015年3月30日患者腹胀未见明显缓解，体温38.0℃。急诊腹部CT口头报告：见胸腔积液、肺不张，腹膜后积液积气，胆总管积气。患者腹腔积气未见吸收，考虑ERCP术后穿孔可能。复查血常规等，给予吸氧、胃肠减压，并调整抗生素为克倍宁和甲硝唑。请普外科急会诊后，建议手术治疗。当日下午患者在全麻下行十二指肠穿孔修补术、空肠造瘘术、腹腔引流术。术中见十二指肠降部后壁内侧穿孔，有胆汁样液体溢出，局部积气、积液，为浑浊液体，约100ml，穿孔周围肠壁脓苔、水肿、糜烂，后腹腔周围有较多坏死组织，大网膜及结肠系膜与肝脏胆囊床(胆囊切除术后)处有广泛粘连。术后患者带气管插管、机械通气转入普外科重症监护病房进一步抗感染、护胃、营养支持治疗。术前血培养示大肠埃希菌(%2B)，体温达4O.1℃。治疗后病情逐渐好转，体温一度正常。4月15日转入普外科病房继续治疗，出现持续低热，4月21日行腹部CT：术后改变，腹膜后间隙较多积液，尤以左侧病变更显著，腹膜后筋膜及肾周筋膜广泛肿胀，左上腹局部肠系膜肿胀。考虑腹膜后感染，4月22曰行腹膜后引流术，术中发现后腰部肿胀，引流出脓血液体1300m1，术后予引流管2根。5月5日复查腹部CT，左侧腹膜后积液量明显减少，余大致相仿。术后患者反复发热，腹腔脓液培养提示大肠埃希菌，予抗炎、腹腔冲洗等处理。腹部CT示右侧脊柱旁见柱性液体。介入科会诊后，于5月15日局部下行脊柱右旁积液经皮穿刺抽吸置管引流术，术中造影示脓腔呈纵形柱状。术后患者体温趋于正常，2015年6月陆续拔除脊柱旁引流管、胃管、腹腔引流管、空肠造瘘管。同年8月14日出院。出院情况：患者一般情况可，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，二便正常，少油半流质饮食后无不适。查体：腹软，右上腹无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常。出院诊断：①十二指肠穿孔，ERCP术后，胆总管结石，血吸虫性肝纤维化，高血压病，胆囊切除术后，阑尾切除术后。出院后，原告回昆山，在当地医院随访治疗至今。原告认为被告在原告的ERCP手术治疗中存在不当，与被告交涉未达成一致，故诉至本院，要求判如所请。审理中，应原告申请，本院于2015年12月委托上海市医学会(以下简称市医学会)就被告在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，黄彩娥人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2016年5月10日，市医学会出具沪医损鉴[2016]070号鉴定意见书。该鉴定意见书分析载明：1、诊断和手术指证：根据入院时患者症状(右上腹疼痛2月)及辅助检查(血常规提示白细胞13.18×109／L，中性粒细胞比例82.9％；生化提示丙氨酸氨基转移酶483U／L，天冬氨酸氨基转移酶581U／L，乳酸脱氢酶76OU／L，总胆红素28.5umol／L，间接胆红素16.9umol／L；c反应蛋白113.76mg／L。MRCP，提示胆总管结石)，医方术前临床诊断“胆总管结石伴急性胆管炎等”成立，施行ERCP手术有指征。2、术前医方对手术风险和可能的并发症(如肠穿孔等)有书面告知，患方知情签字同意手术。3、医方在诊疗过程中存在以下过错：ERCP取石术后当日(3月27日)患者出现腹胀、恶心等不适，腹部CT提示气腹，次日影像报告显示“穿孔可能”。但医方未及时请普外科会诊、给予胃肠减压，对ERCP术后的并发症认识不足，观察不全面，治疗措施欠规范，直至3天后请普外科会诊，行开腹手术。医方的过错与患者出现严重腹腔感染和后续多次手术存在因果关系。4、ERCP为侵入性操作，手术本身有一定的风险，发生十二指肠穿孔是难以完全避免的，患者胆总管存在多发狭窄，增加了手术的难度及出现并发症的风险。5、经后续治疗后，目前患者能自主进食，排便正常。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、市一医院在医疗活动中存在对ERCP手术并发症观察不严密、处理不及时的医疗过错，与患者出现严重腹腔感染和后续多次手术的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为四级，不构成伤残等级。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。原告支付鉴定费3,500元。2016年7月1日，市医学会出具沪医三期鉴[2016]027号鉴定意见书：除外原发病所需，结合后续治疗情况，依据医疗损害后治疗及恢复的实际需要，并参照2015年上海市地方标准DB31/T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》的相关条款，黄彩娥休息期为135日、营养期为135日、护理期为135日。其中医疗过失参与度为主要责任。原告支付鉴定费800元。以上事实，有沪医损鉴[2016]070号医疗损害鉴定意见书、沪医三期鉴[2015]045三期鉴定意见书、原告提供的病历、护工费收据、治疗费单据、鉴定费发票、被告提供住院费用票据(未结清)、及双方当事人陈述等为证，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，原、被告之间的医疗争议经市医学会进行医疗损害鉴定，结论为本例属于对患者人身的医疗损害，被告在医疗活动中存在医疗过错且该过错与患者人身损害结果存在因果关系，患者的人身医疗损害等级为四级。本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。上述鉴定意见程序合法、分析客观、论证全面，已充分考虑了被告对黄彩娥ERCP手术过程中手术操作、术后黄彩娥出现严重腹腔感染和后续多次手术、被告存在的医疗过错、过失行为。具有证明力，本院依法采纳该鉴定意见作为本案定责的依据。关于本案损害赔偿范围的确定。1、医疗费311,567.57元，该部分费用中，原告实际支付7万元。考虑ERCP一般手术费用为15,000元左右，黄彩娥ERCP术后出现严重腹腔感染、后续多次手术，市医学会鉴定意见为医疗过失参与度为主要责任，本院酌定医疗费由原告承担35,000元，余款由被告承担，即被告应退还原告医疗费35,000元。2、护理费。原告住院期间94天产生护工费7,050元、原告需要护理天数为135日，剩余41天按60元每日，护理费为2,460元，两项合计9,510元。3、营养费。按50元每日，135日为6,750元。4、交通费、住宿费，原告住院，且一度病情危重，家属往返昆山上海陪护原告符合常理，该部分费用本院酌定为4,500元。5、精神损失抚慰金，原告人身损害虽未达到伤残等级，考虑原告年逾七旬,原行较简单的ERCP手术,后发生感染多次手术、长期住院所遭受的身体、精神痛苦，本院酌定，被告赔偿原告精神损失抚慰金3,000元。至于其他后续治疗等未实际发生，原告可待实际发生后，再行主张。上述费用的赔偿比例，参照医学会的鉴定意见，根据被告的责任程度，本院确定前述第2项至第4项赔偿款由被告按80%的比例进行赔偿。前述第1项、第5项赔偿款，由被告全额赔偿，不再按照责任比例承担。希望被告提高诊疗水平，认真负责地对待患者，避免此类情况的再次发生。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款之规定，判决如下：一、被告上海市第一人民医院于本判决生效之日起十日内，返还原告黄彩娥医疗费35,000元、赔偿原告黄彩娥护理费、营养费、交通费16,608元，合计51,608元；二、被告上海市第一人民医院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告黄彩娥精神损害抚慰金3,000元；三、原告的其他诉讼请求，不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,165.2元，减半收取582.6元，由被告上海市第一人民医院负担。鉴定费4,300元，由被告上海市第一人民医院承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 桑静华
二〇一六年九月二十七日
书记员 朱 莹
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》第九十八条公民享有生命健康权。二、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。……四、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。……