黑龙江省五常市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）五民初字第1号
原告杨德，现住五常市。
委托代理人何极，黑龙江何极律师事务所律师。
被告五常市人民医院，住所地五常市五常镇亚臣路。
法定代表人于兆伟，职务院长。
委托代理人宿振军。
委托代理人石伟新。
原告杨德诉被告五常市人民医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2014年12月16日立案受理，依法由审判员马永富于2015年2月12日及5月5日公开开庭进行了审理。原告委托代理人何极，被告委托代理人宿振军、石伟新到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2014年4月7日，原告因高血压、脑出血、脑内血肿在被告处住院治疗，于当日行开颅脑内血肿清除手术。给原告做手术的主治医师是顾建祥，助理医师是孙天恩。原告住院15天后支付医疗费26913元，4月22日出院回家继续康复治疗。
原告出院后因出现不断低热并伴有间断性抽搐、头痛，于2014年5月19日到五常市启智社区卫生服务中心继续住院治疗。经查原告左侧肢体活动不利、高血压病、口角右歪，确诊为脑出血术后、高血压病。5月17日至6月24日、7月31日至8月7日先后两次在启智社区卫生服务中心住院43天，支付医疗费14764元。5月22日原告行脑CT复查发现右侧颞叶手术部位脑内有一薄骨片残留。经黑龙江省新讼司法鉴定中心黑新讼司鉴中心（2014）临鉴字第5-246号司法鉴定意见书鉴定意见为：1、杨德脑内残留异物与医疗行为存在过错有直接因果关系。2、原告出院后出现低热，头痛，间断抽搐发作与脑内异物遗留存在一定的因果关系，其癫痫的诊疗应进一步检查确定，另行评定。3、脑内异物取出手术费用，匡算人民币2-3万元或按实际合理支出计算。4、伤残等级评定为九级伤残。
被告的医疗行为严重违背诊疗规范，存在明显过失。手术过程中将骨片留在脑内，不但没有治好原告的高血压病，而且造成原告头痛和间断性抽搐，给原告造成了严重的身体和精神伤害，被告理应承担侵权赔偿责任。《侵权责任法》54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其工作人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此原告请求法院判令被告赔偿因医疗过错给原告造成医疗费、伤残赔偿金、二次手术费、护理费、住院伙食补助费等费用人民币132343元，以维护原告的合法权益。
诉讼中，原告变更诉讼请求，要求被告赔偿医疗费41677元（五常市人民医院26913元＋启智社区卫生服务中心14764元）、伤残赔偿金30828元（9634元×20年×80%×20%）、精神损害赔偿金3200元（16000元×20%）、误工费1995元（9634元÷365天×378天×20%）、护理费12528元（378天×135元×20%＋启智社区卫生服务中心住院两次共43天×135元×2人×20%）、住院伙食补助费860元（43天×100元×20%），合计91088元。
被告辩称，对原告在被告医院及五常市启智社区卫生服务中心住院治疗的事实无异议。但认为：一、原告所提在被告医院出院后的症状与事实不符。原告两次在社区医院住院病例中无原告所述症状。二、被告给原告的治疗正确，原告有后遗症。三、医疗费、伤残补助金、精神损害抚慰金、护理费与被告无关，均为原告原发病所产生的费用。四、鉴定为原告单方委托，二次手术费偏高，被告不认可这个费用；被告承认原告脑内留有薄片，鉴定对九级伤残是薄片引起还是原发病引起未提及，做伤残鉴定应在取出薄片后进行评定，被告申请重新鉴定。
针对原告变更后的诉讼请求，被告提出异议，认为：一、医疗费不应由被告承担，理由：1、医疗费中26913元是治疗原告原发疾病，在启智社区卫生服务中心费用治疗的是原告脑出血术后的高血压疾病，两次治疗费用均与被告的医疗行为无关。2、原告的这些医疗费原告均已在农村合作医疗按比例进行了报销，对此被告有证据予以证明。二、对伤残赔偿金同意赔偿。三、对精神损害赔偿金同意赔偿。四、对误工费不同意赔偿，理由是原告已满60周岁，原告不存在误工费，且原告未提供误工证明。五、对护理费的项目同意赔偿，但原告重复计算，且计算的天数错误。原告在被告医院及启智社区服务中心住院期间共58天系治疗原发疾病的，应扣除。同意按照320天计算，标准也同意。即同意赔偿135元×320天×20%为8640元。六、伙食费是在启智社区服务中心治疗高血压发生的，与被告无关，不同意赔偿。
原告为证实主张的事实，除当庭陈述外，还提交了如下证据：
一、杨德身份证及户口本，用以证明原告的身份和自然情况。经质证，被告无异议。本院对该证据予以采信。
二、五常市人民医院住院病案，意在证明原告于2014年4月7日至4月22日在被告处住院治疗脑出血、脑内血肿、高血压。4月7日被告为原告作开颅手术。病情稳定好转后于22日出院。经质证，被告无异议。本院对该证据予以采信。
三、五常市人民医院医疗费票据3张，医疗费合计26913元，意在证明因被告不仅没能治愈原告所患疾病，反而导致原告病情加重，原告所支付的医疗费应由被告承担。经质证，被告对真实性及关联性均有异议。认为：1、26342.99元的票据是复印件，无法核对，加盖了农村合作医疗保险的公章，证明原告已在农村合作医疗保险报销了费用；2、该3张票据与被告无关，是原告治疗原发疾病产生的费用，不是被告将薄片遗留后产生的费用，不应由被告承担。本院认为，结合原告的住院病例，原告支付医疗费的事实存在，本院对该证据的真实性予以采信。
四、原告杨德于2014年5月19日至6月24日、7月31日至8月7日两次在五常市启智社区卫生服务中心住院病案2份，意在证明原告在被告处治疗后病情依然在加重，即高血压病三级（高危）状态。经质证，被告认为病例记载原告去社区医院治疗是针对高血压病，不是在被告医院术后的病症，是康复治疗。从出院小结中可以看到，入院是因左侧肢体无力，不是因低热及抽搐，说明被告的治疗正确，因此鉴定中的结论是错误的。本院认为，被告对该证据的真实性未提出异议，本院对该证据的真实性予以采信。
五、五常市启智社区卫生服务中心医疗费票据8张，意在证明原告在该卫生服务中心支付医疗费14764元，该笔费用应由被告承担。经质证，被告对真实性无异议，认为与本案无关，并结合病例，能证明是原告治疗原发脑内血肿疾病，与被告无关；且有2张是中医院的，与原告主张的在启智社区卫生服务中心治疗的事实无关；有4张是门诊票据，不是住院产生的，只有2张是8月20日产生的费用，不是原告在启智社区卫生服务中心住院时产生的费用。这8张票据与被告无关，不是遗留骨片所产生的费用，不能看出这些用药是治疗何种疾病所产生的费用。本院认为，被告对该证据的真实性无异议，本院对该证据的真实性予以采信。
六、黑龙江新讼司法鉴定中心司法鉴定意见书，意在证明：1，原告脑内残留物与被告的医疗过错之间有直接因果关系。2，原告出院后出现的头痛和间断抽搐有一定的因果关系，3，原告脑内异物取出的手术费用为2-3万元，4，原告的伤残等级评定为九级。5，被告应赔偿原告的医疗费、后续手术费、误工费、伤残赔偿金等费用，原告的诉讼请求应得到支持。经质证，被告对证据真实性无异议，对客观性、关联性及证明问题有异议。认为：1、是原告单方委托的，对病情是原告自己趋利避害所述做出的，如经法院委托能提供全面、客观的事实，故此鉴定不客观、不公正、不全面，又未附资质证明；2、鉴定对取出遗留物费用计算偏高，我方同意按实际发生主张；3、9级伤残结论不明确，未说明伤残产生的原因，应取出遗留物后才能做伤残评定，我方认为伤残是原发病造成的；医疗损害的伤残，鉴定书中的依据是错误的，医疗损害的伤残应依据医疗事故处理条例，不能依据劳动能力的伤残等级4、要求重新鉴定。本院认为，被告对该证据的真实性无异议，本院对该证据的真实性予以采信。
七、鉴定费收据，意在证明原告做鉴定支付鉴定费4300元，该鉴定费应由被告承担。经质证，被告认为此票据是原告单方委托鉴定产生的费用，被告不认可此鉴定，此证据不能作证据使用；被告已提出重新鉴定，该费用与被告无关，应由原告承担；因启智社区卫生服务中心的病例不能证明鉴定书中原告所述的低热、抽搐等症状，鉴定所根据的症状无根据。结合鉴定书，本院对该证据的真实性予以采信。
被告为证实自己的辩解，除当庭陈述外，还提交了如下证据：
一、五常市人民医院住院病案，意在证明原告在被告医院住院，被告的整个诊断治疗过程正确，原告出院时有后遗症，该后遗症在合理范围内。经质证，被告对真实性无异议，对证明问题有异议，认为原告出院时符合条件，病人可以进行康复治疗。本院认为，该住院病例与原告提交的住院病例相同，本院对该证据的真实性予以采信。
二、原告两次在启智社区卫生服务中心治疗的病案2份，是从原告处复印来的，意在证明原告自行委托的鉴定不客观、不正确，不能作为认定事实的依据，鉴定书中只有原告在被告处病例，没有社区的病例，而社区的病例恰能说明原告术后未出现低热、抽搐症状，而鉴定又多次提出术后原告出现低热、抽搐，故鉴定不真实，说明被告申请重新鉴定的必要性。经质证，原告认为该证据不是被告提交的，而是原告提交，被告复印的，且未在举证期限内提交，原告方不予质证。本院认为，该份证据来源于原告提交的证据，本院对该证据的真实性予以采信。
三、哈工大医院司法鉴定中心司法鉴定意见书，意在证明：1、被告的医疗行为与原告的三级伤残的现状存在加重病情的因素参与度为20%；2、不支持二次手术取出残留碎片；3、原告被评定为三级伤残，其中包括原发疾病引发的后果，并不是指被告的医疗行为产生的。其他的鉴定意见不是被告申请鉴定的事项。经质证，该鉴定是被告提出的重新鉴定，因当时被告申请重新鉴定的申请项目单一，故原告也提出了鉴定申请。原告认为该鉴定客观，公正，对该鉴定认可，无异议。本院认为，原告对该证据的真实性无异议，本院对该证据的真实性予以采信。
四、五常市人民医院住院费票据复印件、启智社区服务中心住院费票据复印件2张及五常市新型农村合作医疗住院补偿票据原件1张、复印件2张。用以证明：1、原告在五常市人民医院及启智社区服务中心住院的费用已经通过五常市新型农村合作医疗按照比例给予报销。2、原告在上述两个医院治疗原发疾病产生的医疗费用与被告的医疗行为无关联性，故不应由被告承担。经质证，该组证据不是在举证期限内提出，原告不予质证。本院认为，结合原告提交的证据，该组证据与原告提交的相关证据一致并互相印证，具有真实性，本院对该证据的真实性予以采信。
五、鉴定费票据，意在证明本次鉴定是基于原告提出的新讼司法鉴定中心的鉴定书提出的鉴定，本次鉴定推翻了原告自行委托的鉴定，因此本次的鉴定费应当由原告承担。经质证，原告认为：1、对于该笔鉴定费，因是被告提出的重新鉴定，应由被告承担；2、本案是因被告的医疗过错行为所引起，故本案的所有鉴定费均应由被告承担。本院认为，该鉴定费票据与鉴定书相互印证，本院对该鉴定费票据的真实性予以采信。
综上，本院认定如下事实：2014年4月7日，原告因高血压性脑出血、脑内血肿到被告医院治疗，当日由被告医院主治医师顾建祥，助理医师孙天恩行开颅血肿清除术。原告在被告医院治疗至4月22日出院，共住院15天，共支付医疗费26913元。
原告因出现不断低热，并伴有间断性抽搐、头痛，于2014年5月19日至6月24日（共35天）及7月31日至8月7日（共8天）先后两次到五常市启智社区卫生服务中心住院治疗。原告入院时情况为左侧肢体活动不利，诊断为脑出血术后、高血压病。在启智社区卫生服务中心共住院治疗43天，共支付医疗费14244元。此前，原告于2014年5月3日及5月6日在五常市中医院支付诊疗及理疗费共计520元。
5月22日，原告行脑CT复查时发现右侧颞叶手术部位脑内有一薄骨片残留。
原告通过哈尔滨孟宪东医疗纠纷事务所委托鉴定，2014年8月22日，黑龙江新讼司法鉴定中心作出《黑新讼司鉴中心（2014）临鉴字第5-246号司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：1、杨德脑内残留异物与医疗行为存在过错有直接因果关系，其法医学参与度为100%。2、出院后出现低热、头痛、间断抽搐发作与脑内异物遗留存在一定的因果关系，其癫痫的诊疗应进一步检查确定，另行评定。3、脑内异物取出手术费用，匡算人民币2-3万元或按实际合理支出计算。4、伤残等级评定为九级伤残。原告支付鉴定费4300元。
因被告对前述鉴定程序及结论提出异议，并经本院委托，2015年4月20日哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心作出《哈工大医司鉴（2015）临（中）鉴字第28号法医学司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：1、被鉴定人约定最终评定为叁级伤残。2、本次鉴定日可行医疗终结。3、支持住院期间贰人护理，出院后壹人护理至医疗终结。4、不支持二次手术取出残留碎骨片费用，支持康复治疗壹年。5、被鉴定人脑内遗留的自体骨碎片，与其头痛及间歇抽搐等症状和体征存在诱发或加重病情的因素。6、医方的诊疗行为存在过错，与被鉴定人叁级伤残的现状存在加重病情的因素，参与度约为20%。被告支付鉴定费9300元。
本院认为，原告因病到被告医院治疗，接受医疗服务，被告应按医疗常规予以医治，但被告在给原告手术治疗时将原告自体骨碎片遗留在原告脑内，经鉴定，原告脑内遗留的骨碎片，与其头痛及间歇抽搐等症状和体征存在诱发或加重病情的因素；医方的诊疗行为存在过错，与被鉴定人叁级伤残的现状存在加重病情的因素，故对原告的合理经济损失被告应负赔偿。但被告诊疗行为的过错参与度约为20%，本院确定被告按20%的比例赔偿原告经济损失。原告身体叁级伤残，已造成原告严重精神损害，被告应当赔偿原告精神损害抚慰金；本案法庭辩论终结时在2015年，故伤残赔偿金及相关赔偿标准应按庭审辩论终结时的上一年度赔偿标准计算。
原告职业为农民，不应比照机关干部或企业职工60岁退休的规定计算其误工费用；作为农民职业，无论年龄大小，根据自己身体健康情况适当参加农村劳动活动，增加家庭经济收入符合农业生产活动客观实际和一般人的理解，无需加以证明，故对原告的误工费诉求应予支持，其误工费应参照同行业平均工资计算至定残日前一天；被告提出的原告已满60周岁，不存在误工费，且原告未提供误工证明的观点，不符合法律规定和客观实际，不予认定。
原告通过新农合报销个人部分医疗费用是因原告个人出资自愿参加了新型农村合作医疗的医疗保障体制；原告作为患者与新农合作为保险人之间是保险合同关系，因其保险标的的特殊性，而排除财产保险中的损失补偿原则的适用；而患者与被告作为医疗机构之间是侵权纠纷，医疗机构因过错造成患者损害，患者有权同时得到保险人的赔付和医疗机构的赔偿；患者在新农合得到赔付与其在医疗机构得到赔偿并不相关；医疗机构不能因患者的部分医疗费已由新农合赔付而不再赔偿。故对于原告在新农合报销的医疗费用不应当在被告的赔偿款中扣除。
原告经鉴定，被告将原告自体骨碎片遗留在原告脑内，与原告头痛及间歇抽搐等症状和体征存在诱发或加重病情的因素，与被鉴定人叁级伤残的现状存在加重病情的因素，且原告在入住被告医院第一天接受了被告医院的手术治疗，并将原告自体骨碎片遗留在原告脑内，诱发或加重原告病情的因素在被告医院治疗期间一直持续，故被告应当按照鉴定结论的比例对原告在被告医院治疗期间的医疗费、住院伙食费、护理费等予以赔偿，但对原告要求被告赔偿此期间全额医疗费的诉求不予支持；对被告认为原告在被告医院治疗期间是治疗原发疾病，不同意赔偿此期间医疗费、住院伙食费、护理费的主张不予确认。
原告在社区卫生服务中心的医疗费发生在原告从被告医院出院之后，且与被告的医疗行为直接关联，又在原告身体恢复期内，发生的相关费用均属医疗过错行为导致，故被告应予赔偿。
原告在五常市中医院发生的医疗费，因未提交其他证据佐证与被告的医疗行为有关，故不予支持。
原告自行委托鉴定的鉴定费用及被告申请法院委托鉴定的鉴定费用，因系确定原、被告责任比例的诉讼必要费用，由于被告存在医疗过错行为并导致损害结果的发生，故应由被告承担。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十五条之规定，判决如下：
一、被告五常市人民医院赔偿原告杨德合理经济损失医疗费19626.60元（26913元×20%＋14244元）。
二、被告五常市人民医院赔偿原告杨德合理经济损失残疾赔偿金30828元（9634元×20年×80%×20%）。
三、被告五常市人民医院赔偿原告杨德合理经济损失护理费10215元（49320元÷365天×378天×20%）。
四、被告五常市人民医院赔偿原告杨德合理经济损失误工费1995元（9634元÷365天×378天×20%）。
五、被告五常市人民医院赔偿原告杨德合理经济损失住院伙食补助费860元（43天×100元／天×20%）。
六、被告五常市人民医院赔偿原告杨德合理经济损失精神损害赔偿金3200元。
上述款项合计66724.60元，于本判决生效后10日内履行。
七、原告的其他诉讼请求不予支持。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费581元由被告负担116.20元，原告负担464.80元；鉴定费13600元（4300元＋9300元）由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省哈尔滨市中级人民法院。
审判员 马永富
二〇一五年五月二十八日
书记员 王忠良