北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）朝民初字第36781号
原告郝xx，男，1956年3月15日出生。
委托代理人张xx，北京市义博律师事务所律师。
委托代理人高x。
被告北京东大肛肠医院（普通合伙），住所地北京市朝阳区东大桥路*号*层。
执行事务合伙人常小铁，董事长。
委托代理人赵xx，男，1952年5月11日出生，汉族，北京东大肛肠医院职员，住北京市石景山区模式口南里**栋*单元***号。
委托代理人于然，女，1982年4月16日出生，汉族，北京东大肛肠医院职员，住北京市西城区宫门口五条**号。
原告郝xx（以下简称原告）与被告北京东大肛肠医院（普通合伙）（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员王阳独任审判，公开开庭进行了审理。原告委托代理人张密林、高x，以及被告委托代理人赵令玉、于然到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告因身体不适，于2013年5月17日到被告处就诊。原告按被告所开的单子进行相关检查，包括电子肛肠检查。检查后，被告告知原告的病情为痔疮，原告相信作为专科医院的被告所诊断的应该属实，也就按痔疮对待了自己的病情。后来原告感觉身体进一步不适，于是去中国医学科学院肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）检查，确定为直肠癌，医生说因发现癌症较晚，需要手术治疗，并且需要放疗、化疗。原告因被告的误诊，不但遭受巨大的财力损失，而且要经历身体巨大痛苦。现原告诉至法院，要求被告赔偿原告医疗费199664.34元（医疗费总额665547.8元，原告按照30%的比例主张）。
被告辩称：第一，根据原告提供的门诊手册记载，原告于2013年5月17日因肛门外部包块来我院就诊，当时接诊主任苏xx给与常规检查，通过肛门指诊检查及肛门镜检查所及范围内未发现直肠肿物，肛门镜检查可见混合痔，直肠腔内未见明显肿物增生等异常情况。第二，根据原告主诉“肛门外部包块七年”病史及结合临床常规检查，我院初步诊断为混合痔，建议微创手术治疗或保守药物治疗，原告自己选择药物治疗。第三，临床上任何癌症的诊断都是靠最后病理诊断，不可能医生看一下，只做一般常规检查就能确诊为癌症，那样的医生是不负责任也是患者不能接受的。第四，根据肿瘤医院入院记录记载，“此次入院前一个月大便带血症状加重逐就诊于当地医院未予明确，后就诊与我院行肠镜检查确诊为直肠癌，病历考虑为腺癌”那么请问肿瘤医院发现、确诊直肠癌前一个月为什么在当地医院也没发现确诊直肠癌？这充分说明原告被确诊为直肠癌前100余天在我院就诊直肠癌症状不典型，我院根据我院现有的条件做了常规检查，接诊医师己经尽到了职尽责，整个诊疗过程符合肛肠病诊疗规程。第五，一般情况下低位的中晚期直肠癌多数可通过指诊触及，这部分病人不能保肛门，但直肠癌大部分靠结肠镜检查并取病理方能诊断，原告经过肿瘤医院直肠癌根治保肛术，说明原发癌位置相对较高。我院为一级专科医院不能做结肠镜和病理检查，所以不具备确诊直肠癌条件要求，我院只能做初步诊断并且要求病人随诊继续观察，可是原告只来我院就诊一次后再未来我院复诊，所以原告后来的症状表现未能及时发现直肠癌责任不在我院。第六，原告被确诊为直肠癌是原告的原发病，和来我院就诊时的主诉“肛门外部包块七年”毫不相干，而且我院苏xx主任给予常规检查(包括指诊、肛门镜)并做到告知原告复诊，尊重原告选择用药治疗要求并开具常规用药离院。我们认为原告患直肠癌与我院门诊以“肛门外部包块七年(混合痔)”无因果关系。
经审理查明：2013年5月17日，原告因肛门包块7年余于被告门诊就诊。诊断为混合痔（出血），给予药物治疗。2013年8月29日，原告因大便带血半年余收住肿瘤医院，诊断为直肠癌、结肠息肉，给予腹腔镜辅助直肠癌低位前切除术。
原告在被告处病历资料摘要：2013-05-17门诊：肛门包块7年余。患者于7年多前肛门口有包块，有时肿胀，稍疼，大便带少量鲜血。近一月余便血增多就诊。既往体健。PE：肛门3时段指检未及硬性包块，指检套有血迹，齿线区多软性包块，余见CEP片示。Imp混合痔（出血）。处置：建议仪器治疗或暂用药，病人要求暂用药。1.痔疮外洗药；2.太宁栓+消痔膏；3.禁辛辣食物；4.随时就诊。2013-O5-17电子肛肠镜影像系统报告单：印象诊断混合痔。
原告在肿瘤医院住院病历摘要：（1）住院日期：2013-08-29～2013-09-11，病案号11027050。郝xx，男，57岁，主因大便带血半年余入院。现病史记载患者半年前无明显诱因出现大便带血，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，未予治疗，半年来上述症状时有出现，于此次入院前1个月。大便带血症状加重，遂就诊于当地医院，未予明确，后就诊于我院行肠镜检查，确诊为直肠癌，病理考虑为腺癌。肿瘤情况：双锁骨上无肿大淋巴结，腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，无分泌物，无腹壁静脉曲张，无压痛反跳痛，无肌紧张，无液波震颤，无振水音，无腹部包块，肝肋下未及，Murphy氏征阴性，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分。直肠指诊：直肠距肛门5c（cm）左侧壁可触及一菜花样肿物，直径约2.0厘米，表面不光滑，活动度可，退指指套染血。我院CT：1.直肠癌，侵犯浆膜外？2.骶前区、直肠周围间隙及直肠旁间隙多发淋巴结，应警惕转移。我院肠镜：直肠癌，结肠息肉。我院病理：（结肠78cm）结肠粘膜绒毛状腺瘤，（结肠55cm）结肠粘膜管状腺瘤，（直肠5-9cm）腺癌。入院诊断：直肠癌，结肠息肉。诊疗经过：2013-09-03在全麻下行腹腔镜辅助直肠癌低位前切除术。手术探查所见：腹腔内无腹水，盆腔未见转移结节，肝胆胰脾未及明显异常。肿瘤位于直肠下段，大小约直径2.5cm，肠壁系膜内未见明确肿大淋巴结。余结肠未探及明确异常。……，于肿瘤上缘20cm切断肠管，于肿瘤下缘2cm切断直肠，吻合器行乙状结肠直肠吻合。2013-08-19CT诊断报告单（检查日期2013-08-17）：直肠中段左侧壁可见不规则增厚，最厚处约l.5cm，不均匀强化，局部可见溃疡形成，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙可见索条影。骶前区、直肠周围间隙及直肠旁间隙可见多发淋巴结，大者短径约0.6cm，余腹盆腔及腹膜后、双侧腹股沟区未见明确肿大淋巴结。影像学诊断：1.直肠癌，侵犯浆膜外？2.骶前区、直肠周围间隙及直肠旁间隙多发淋巴结，应警惕转移。2013-09-04病理报告单：肉眼所见：（1）肠管一段，长14.5cm，一端宽3cm，另一端宽5.5cm，距宽端0.3cm见一盘状微隆起型肿物，大小2.8*2.2*0.5cm，肉眼似浸透肌层达肠周脂肪。肠壁及系膜找到结节数枚，直径0.1-1.Ocm。（2）环形粘膜长0.7cm，外周长2.5cm，全埋。病理诊断：（1）（直肠）直肠盘状隆起型中分化腺癌。肿瘤浸透肌层达肠周脂肪，未见明确脉管瘤栓及神经浸润，上切缘、（2）（下切缘）及环周（基底）切缘未见癌。淋巴结转移癌（8/16），肠壁淋巴结1/2，肠系膜淋巴结7/14。免疫组化结果显示：MLH1（3+），MSH2（2+），MSH6（3+），PMS2（2+）。pTNM分期：pT3N2。出院诊断：直肠癌，结肠息肉。
（2）收治日期2013-09-26～2013-11-14，病案号11027050。现病史记载患者于2013年2月无明显诱因开始出现大便带血，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，未予治疗。2013-04于当地医院体检发现CEA升高，2013-O5-23于我院门诊复查CEA7.23ng/ml，当时未予特殊处理。诊疗经过：入院后于2013-10-13至2013-11-14行盆腔调强放疗，剂量6mv-X95%PTV5OGY/2GY/25F。同时行希罗达：单日早饭后30分钟内1000mg，晚饭后30分钟内15OOmg，双日早饭后30分钟内15OOmg，晚饭后30分钟内15OOmg，服两周停一周。出院诊断：P直肠中段中分化腺癌T3N2M0ⅢC期，Dixon\'s术后，肿瘤侵犯肠周脂肪，淋巴结转移（8/16）；脂肪肝；结肠息肉。
（3）2013-12-02～2013-12-06、2013-12-23～2013-12-26、2014-01-02～2014-01-14、2014-02-15～2014-02-18、2014-03-07～2014-03-12、2014-04-21～2014-04-25、2014-06-03～2014-06-12患者多次住院给予化疗。期间出现血小板低下、白细胞偏低等，给予升血小板、升白细胞及止血对症等治疗。
2014-06-12出院诊断：P直肠癌术后，放化疗后，5周期化疗后。
原告在中国人民解放军总医院住院病历摘要：2013-12-24、2014-O1-24、2014-02-17、2014-03-24、2014-11-03、2015-03-27多次住院行CIK细胞免疫治疗单个核细胞采集。2015-03-27出院诊断：直肠癌。
审理中，原告申请就被告的医疗行为有无过错，若有过错，与原告的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行司法鉴定。经法院随机确定，由北京法源司法科学证据鉴定中心作为本案的鉴定机构。2016年2月25日，北京法源司法科学证据鉴定中心做出（京）法源司鉴【2015】医鉴字第314号《司法鉴定意见书》，认为：1、审查送检病历资料，2013-O5-17原告因肛门包块7年余于被告门诊就诊，结合原告病史、查体及电子肛肠镜检查结果，医院给予混合痔的初步诊断具有依据，给予痔疮外洗药、太宁栓、消痔膏等处理符合原告病情需要。送检病历资料显示，2013-08-29原告因大便带血半年余收住肿瘤医院，经CT，肠镜及病理学检查确诊为直肠癌、结肠息肉，于2013-09-03行腹腔镜辅助直肠癌低位前切除术。2、本案的主要争议问题即2013-O5-17原告于被告门诊就诊时是否存在直肠癌病情、原告当时病情是否能给予明确诊断，以及从2013-O5-17至原告于肿瘤医院检出直肠癌病情期间原告直肠癌病情的发展程度。对于直肠癌的癌变发展过程目前教科书之中尚未见详细介绍，但《外科学》教科书指出，大肠癌时从细胞向癌变演进，从腺瘤——癌序列约经历10-15年，从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段(正常上皮、增生微腺瘤、早期腺瘤、中期腺瘤、晚期腺瘤、癌、浸润转移)。直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，临床上较常见，组织结构与结肠基本相同，上述癌症发展具有可参考性；且病理学上直肠癌大体分型亦与结肠癌基本相同，分为溃疡型、隆起型、浸润型三种类型。组织学上可分为腺癌、腺鳞癌及未分化癌。其扩散和转移途径有直接浸润、淋巴转移、血行转移及种植转移。癌肿首先直接向肠壁深层浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁一圈约需1.5-2年。淋巴转移是主要的扩散途径。癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝，也可由髂静脉转移至肺、骨和脑等。种植转移的机会较小。本例原告2013-08-17CT检查显示，直肠中段左侧壁不规则增厚，最厚处约1.Scm，不均匀强化，局部可见溃疡形成，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙可见索条影，并可见骶前区、直肠周围间隙及直肠旁间隙多枚淋巴结转移，影像学诊断示直肠癌，考虑已侵犯至浆膜外，多发淋巴结应警惕转移；2013-08-29原告入肿瘤医院时直肠指诊示直肠距肛门5cm左侧壁可触及一菜花样肿物，直径约2cm，表面不光滑，活动度可，退指指套染血；2013-09-03术中探查所见及术后病理显示，原告尚未出现腹腔脏器及盆腔转移，但其肿瘤已浸透肌层达肠周脂肪，并可见多枚淋巴结转移，肿瘤分期达pT3N2，属于肿瘤晚期。原告2013-O5-17于被告医院就诊至2013-08-17于肿瘤医院行CT检查提示直肠癌仅3个月。从上述大肠癌的演变过程来看，癌肿瘤难以从无发展至肿瘤晚期。此外，3个月时间大肠病历资料显示2013-O5-23原告于肿瘤医院门诊行CEA检查提示增高（7.23ng/ml），癌胚抗原（CEA）是大肠癌组织产生的一种糖蛋白，是消化道肿瘤的辅助诊断指标。本例原告该项指标增高，提示此时（2013-O5-23）已存在消化道肿瘤的可能性。此外，从直肠癌的临床表现来看，直肠癌早期无明显症状。肿瘤破溃形成溃疡或感染时才出现症状。（1）直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，便前有肛门下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。（2）肠腔狭窄症状：肿瘤侵犯致肠管狭窄，初时大便变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现。（3）肿瘤破溃感染症状：大便表面带血及乱液、甚至有脓血便。本例原告2013-O5-17于被告医院就诊时病史记载原告7年多前肛门口有包块，有时肿胀，稍疼，大便带少量鲜血，近一月余便血量增多。原告有大便带血病史，特别是于近一月余出现便血量增多，按照《外科学》教科书及《临床诊疗指南外科学分册》要求，应当与直肠占位性病变相鉴别，因两者临床表现相似，也可同时发生。审查送检病历资料，被告对原告进行直肠指检及电子肛肠镜检查符合诊疗规范，但被告病历中缺乏对原告排便习惯、大便形状等记载，难以充分体现被告对原告大便带血症状的鉴别诊断过程。结合原告2013-O5-17已出现便血症状，且有近一月余便血增多情况，以及此后于肿瘤医院检查所见，综合上述大肠癌的演变发展过程，本次鉴定分析认为，本例原告在2013-O5-17于被告处就诊时其直肠癌病情已存在。且具有浸润肌层深部的高度可能性，被告在原告2013-O5-17就诊时未能予以检出，存在漏诊的医疗过错。需说明的是，原告2013-O5-17于被告为门诊就诊行为，被告嘱原告随时就诊。而原告此后至肿瘤医院再次就诊的3个月期间，若能结合自身治疗及临床症状改善情况及时就诊，对早期发现直肠癌病情可具有积极作用。3、关于原告直肠癌的治疗问题。《外科学》教科书指出，手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法。手术方式的选择根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断。从外科治疗的立场，临床上将直肠癌分为低位直肠癌、中位直肠癌和高位直肠癌，这种分类方法对直肠癌根治手术方式选择有重要参考价值。本案原告临床检查直肠距肛门5cm处触及菜花状肿物，肿瘤医院采取经腹直肠癌切除术(又称为直肠低位前切除术、Dixon手术)，该术式是目前应用最多的直肠癌根治术。根据临床医学实践和肿瘤发展的过程，本案原告于2013-O5-17时期癌症病情已达晚期程度，同样具有淋巴结转移的可能性。因此，即使未发生漏诊而得以诊断，在外科术式的选择上仍以目前临床应用最多的经腹直肠癌切除术为主，且根据《外科学》教科书以及临床诊疗规范的要求，辅以化疗或放化疗。故本次鉴定认为被告漏诊的过错与原告最后确诊采取的手术治疗方案选择无因果关系。但另一方面，原告经外院手术治疗后经病理检查证实存在腹腔淋巴结转移。诚然，淋巴结转移与直肠癌发展至晚期阶段有关，但漏诊三个月时间对于淋巴结转移的程度具有一定的不利影响，也即在手术后的化疗方面具有一定的影响作用。综上所述，被告在对原告的诊疗过程中，给予混合痔的临床诊断及处置符合诊疗规范。参考大肠癌的演变发展过程以及直肠癌发展转移的医学特点，结合原告于被告就诊时所述病史及肿瘤医院检查、治疗所见，原告在2013-O5-17于被告处就诊时其直肠癌病情已存在，且具有浸润肌层深部的高度可能性。被告未能结合原告病史予以进一步鉴别诊断，对原告直肠癌病情存在漏诊的过错。就原告直肠癌病情而言，被告漏诊的过错与原告最后确诊采取的手术治疗方案选择无因果关系，但对于原告癌症细胞淋巴结转移的程度具有一定的不利影响，也即在手术后的化疗方面具有一定的影响作用。损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前法医临床学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）综合大肠癌的演变发展过程，本例原告在2013-O5-17于被告处就诊时其直肠癌病情已存在，且具有浸润肌层深部的高度可能性；（2）被告在原告直肠癌诊断方面存在漏诊的过错；（3）原告2013-O5-17于被告处为门诊就诊行为，此后若能结合自身治疗及临床症状改善情况及时复诊或到其他医院进行系统检查，对早期发现育肠癌病情可具有积极作用；（4）就原告直肠癌病情，即使于被告医院就诊时未发生漏诊而得以诊断，在外科术式的选择上仍以经腹直肠癌切除术为主并术后辅以化疗或放化疗；（5）医院的医疗过错对原告手术治疗方案的选择无影响，但对于腹腔淋巴结转移的程度，也即在手术后的化疗方面具有一定的影响作用；（6）医院相应的医疗水准因素。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人癌症细胞淋巴结转移的程度，即在手术后化疗方面的影响程度，从法医学立场分析介于轻微-
次要因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。
故鉴定意见为：被告在对原告的诊疗过程中存在漏诊的医疗过错，该医疗过错与原告最后确诊所采取的手术治疗方案无因果关系，但该漏诊过错对于癌症细胞淋巴结转移的程度具有一定影响，也即对术后化疗的影响具有一定因果关系；从法医学立场分析，该因果关系程度评定为轻微-
次要因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。原、被告均认可《司法鉴定意见书》的真实性和鉴定结论。为此，原告支付鉴定费10000元。
就医疗费，原告提交医疗保险医疗费用报销单7张，其中各张“费用合计”分别为：80028.16元、66767.22元、64265.12元、42186.46元、168669.16元、57586.32元、186045.36元；分别对应的住院时间为：2013年8月29日至2013年9月11日、2013年9月23日当天、2013年12月2日至2013年12月26日、2014年2月25日当天、2014年1月2日至2014年6月12日、2014年11月2日至2015年3月27日、2015年8月19日至2015年9月14日。被告认可证据的真实性，但称原告的医疗费应以医保报销后个人负担的金额为基数计算，原告应提交相应明细，以明确医疗费中属于手术费用的金额，该部分不应由被告负担；另外，被告仅应负担10%的赔偿责任，原告主张按30%的比例赔偿过高。
上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、《司法鉴定意见书》以及医疗保险医疗费用报销单等在案佐证。
本院认为：医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。经鉴定，鉴定机构认为被告在对原告的诊疗过程中存在过失，与原告的损害后果之间存在因果关系，并建议被告承担轻微-
次要责任。现原、被告均认可鉴定结论，故本院采纳鉴定机构的意见，并根据现有证据、本案的实际情况以及原告自身的疾病，依法确定被告承担民事赔偿责任的比例为20%。原告主张被告应该按30%的比例承担各项赔偿责任，本院不予支持。
医疗费，根据医疗机构出具的医药费、检查费、住院费等收款凭证予以确定。原告提交的医疗保险医疗费用报销单未显示医疗费用明细，但对照原告提交的病历材料可知，其中2013年8月29日至2013年9月11日系原告在肿瘤医院住院手术期间，原告未举证表明该期间发生的费用与化疗相关，本院不予支持；2013年12月2日至2013年12月26日、2014年1月2日至2014年6月12日和2014年11月2日至2015年3月27日期间发生的费用，虽无明细，但相应病历已被鉴定机构认定确系原告术后化疗，故本院对于该三段期间内发生的医疗费予以支持；至于2013年9月23日当天、2014年2月25日当天和2015年8月19日至2015年9月14日三段期间内发生的医疗费，现既无明细也无病历予以佐证，本院暂难以支持，原告可待进一步取证后另行主张。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告北京东大肛肠医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告郝xx医疗费五万八千一百零四元一角二分。
二、驳回原告郝xx的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费10000元，由原告郝xx负担8000元（已交纳）；由被告北京东大肛肠医院负担2000元（原告郝xx已交纳，被告北京东大肛肠医院于本判决生效之日起七日内支付原告郝xx）。
案件受理费2237元，由原告郝xx负担1610元（已交纳）；由被告北京东大肛肠医院负担627元（原告郝xx已交纳，被告北京东大肛肠医院于本判决生效之日起七日内支付原告郝xx）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
代理审判员 王 阳
二〇一六年四月十九日
书 记 员 赵晓琳