河北省承德市双桥区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）双桥民初字第219号
原告王彦武。
委托代理人孙湘怡，河北骥腾律师事务所律师。
被告承德医学院附属医院。
委托代理人孙宝信。
委托代理人朱大山，河北德律律师事务所律师。
原告王彦武与被告承德医学院附属医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2014年3月25日公开开庭进行了审理。原告王彦武及其委托代理人孙湘怡、被告承德医学院附属医院的委托代理人孙宝信、朱大山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王彦武诉称，2009年12月29日，原告因腹痛在被告处住院进行粘连性肠梗阻手术治疗，因被告延误治疗，导致原告术后肠瘘存在。在被告要求下，2010年4月26日，原告转至北京协和医院治疗。经检查，协和医院对原告病情确诊为克罗恩病，医嘱建议避免外科手术。2011年1月，原告将被告诉至法院，要求被告对其为原告延误治疗的侵权行为承担医疗过错损害赔偿责任。法院经审理认为，被告未认真进行病例讨论，未请相关学科会诊，对病因诊断有延误，对疾病的严重程度及不良预后认识不足，应对给原告造成的损失承担80%的赔偿责任。
2013年5月10日，一审判决生效后，原告继续到北京协和医院治疗克罗恩病，目的是将由被告手术造成的回肠造瘘口进行还纳治疗。经协和医院推荐，2013年5月31日，原告转至中国人民解放军南京军区南京总医院住院治疗。自5月31日至7月27日，原告在该院三次住院，进行造口还纳手术，又在该院汤山分院进行抗病毒治疗，现已出院。原告认为，因被告的过错造成原告手术后肠瘘口存在，原告此次在北京协和医院和南京总医院是对肠瘘口还纳的进一步治疗，按照相关法律规定，被告应对原告本次治疗的各项费用按生效法律文书已确认被告对原告的损伤承担80%的赔偿比例进行赔偿。故原告依法起诉要求被告赔偿原告医疗费79981.00元、误工费46214.40元、护理费9600.00元、营养费1296.00元、住院伙食补助费3240.00元、交通费4638.00元、住宿费1087.2元、精神抚慰金20000.00元，共计166056.60元，其中除了精神损害抚慰金，其他费用均按原告实际花费的80%计算，请法院依法判决，以维护原告的合法权益。
被告承德医学院附属医院辩称，1、本案2012年5月双桥区法院做出了判决书，判决生效，被告履行了判决义务，医患双方的纠纷结案。被告不存在赔偿义务。2、一审判决送达，恰逢18大前期，为维护稳定所以被告方没有提出上诉，但是对判决是有异议的。虽有异议，但是被告方仍履行了。3、原告所患疾病，临床不典型，结合病史考虑克罗恩病可能性大，克罗恩病发病率较低，慢性，反复发作，明确诊断有一定困难，2009年12月31日，原告因为出现不全肠梗阻，肠漏，脓肿，行肠切除肠吻合术，手术明确。术后，再次发生肠漏，2010年11月20日行肠切除回肠造瘘术，被告的处理不违反诊疗常规，经鉴定双方争议不属于医疗事故，根据规定不属于医疗事故，所以不承担赔偿责任。4、患者所患疾病是克罗恩病，这种病情同被告的行为之间没有因果关系，克罗恩病是原告的自身原发疾病，治疗费用应自行承担。5、通过承德市医学会委托的医学鉴定，尽管指出了被告存在未进行病例讨论，未会诊，对病因诊断有延误，对疾病的不良后果认识不足等瑕疵。但这些瑕疵不会导致原告克罗恩病的发生，不会影响其治疗，不构成80%的责任。6、被告不存在伪造病例的情况，一审判决出指出的第一次手术时2次术前小结明显不同，是对病例的误会，属于病例排序的错误。2份小结一份是第一次手术的，一份是第二次手术的，性质不是伪造。
针对第一次判决，在原告王彦武的诊疗和措施中被告没有过错行为，术前讨论包括住院之后的处置很及时，没有延误。患者因为腹痛等症状是肠梗阻的表现，住院治疗之后，符合治疗规范。不是因为人为原因造成的肠瘘。原发病是经过手术和术后的综合分析得出克罗恩病的诊断，需要长期治疗。综上所述，原告治疗原发病克罗恩病的损失不应由被告承担，造瘘手术是为给原告治病，不是对原告的伤害，造瘘手术本身没有过错，闭瘘还纳的费用也不应由被告承担，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，本案的争议焦点为：1、原告因后续治疗产生的费用，被告是否应予承担，2、原告后续治疗的费用的范围和具体数额是多少。
针对上述争议焦点，原告的观点及所举证据为：一审判决确认了被告在为原告治疗时存在过错。因为在治疗中未进行会诊，对病因诊断有延误，尤其在第一次手术时，2次术前小结内容不同，病历系伪造，因此要求被告承担80%的赔偿责任。正是有一审判决的存在，对被告的责任予以确认，说明被告的医疗过错与原告的损害之间有因果关系，所以被告应承担80%的责任。原告认为被告的过错导致原告腹部造瘘口存在，这是属于治疗没有结束的非正常状态，仍需要治疗，在经过北京协和医院推荐后原告到南京总医院进行了造瘘口还纳手术治疗，现已治疗终结，原告认为此次治疗是对造瘘口存在的一个继续诊疗，是上次治疗的延续，因此本次发生的费用也应由被告承担。
原告因后续治疗所花各项费用为：第一项，医疗费99976.25元，包括附属医院治疗费354.75元，承德县医院282.89元，协和医院4266.32元，南京总医院91675.24元，皮肤病总医院734.65元，承德市中心医院35.40元，外购药1411.00元，护理用具1216.00元。第二项，误工费57768.00元，误工天数自2012年6月1日至2014年3月25日，共计664天，原告在进行治疗之前从事建筑行业，按照2013年建筑业平均工资折合日工资87.00元，误工费为664天×87.00元／天=57768.00元。第三项护理费12000.00元，2013年5月8日至7月26日在南京总医院住院81天，每天150.00元。第四项，住院伙食补助费每天50.00元，住院81天，共计4050.00元。第五项，营养费每天20.00元，住院81天，共计1620.00元。第六项，交通费5797.50元。第七项，住宿费1359.00元。第八项，精神损害抚慰金20000.00元。除精神损害抚慰金，以上七项为182570.75元，按照80%的比例计算为146056.60元，再加上精神损害抚慰金共计为166056.60元。
原告提交证据：1、承德市双桥区人民法院（2011）双桥民初字第325号民事判决书，证明被告对原告的病情治疗有过错，应承担80%的赔偿责任。2、北京协和医院病案记录（5页），证明一审判决生效后，原告对克罗恩病继续治疗，并经北京协和医院建议转至南京军区南京总医院治疗。3、南京总医院门诊病历2012年9月11日，证明原告在南京总医院门诊治疗，医嘱建议服药，考虑手术。4、南京总医院门诊病历2012年12月18日，证明原告在南京总医院门诊治疗，医嘱建议服药，建议择期手术。5、南京总医院门诊病历2013年4月16日，证明原告在南京总医院门诊治疗，医嘱建议服药，建议择期手术治疗。6、南京总医院出院记录2013年5月31日，证明南京总医院建议转入上级医院择期进行末端回肠造口还纳手术治疗。7、南京总医院住院病历2013年5月7日至5月31日（20页），证明原告在南京总医院治疗的诊疗经过。8、南京总医院出院记录2013年6月20日（2页），证明南京总医院为原告进行了末端回肠造口还纳手术，建议转至汤山分院进行抗病毒治疗。9、南京总医院住院病历2013年5月31日至6月20日（63页），证明原告在南京总医院治疗的经过。10、南京总医院出院记录2013年7月27日（2页），证明原告出院，住院医嘱为继续服药，定期复诊。11、南京总医院住院病例2013年6月20日至7月27日（32页），证明原告在南京总医院治疗的经过。12、承德医学院附属医院医疗费收据（5页），证明原告在附属医院治疗，支付医疗费420.79元。13、承德县医院医疗费收据（5页），证明原告在该医院治疗花费282.89元。14、北京协和医院医疗费收据（27页），证明支付4266.32元。15、南京总医院医疗费收据（18页），证明支付医疗费91675.24元。16、中国医学科学院皮肤医院医疗费收据（4页），证明支付医疗费734.65元。17、承德市中心医院收费收据（3张），原告支付35.40元。18、外购药费收据（3页），证明花费1411.00元。19、护理用具收费收据（6页），证明原告花费护理用具费用1216.00元。20、护理费收据，证明原告花费护理费12000.00元。21、交通费票据及户口原件（67页），证明原告花费交通费5797.50元。22、住宿费收据（15页），证明原告的住宿费为1359.00元。
被告承德医学院附属医院的质证意见为：对证据1真实性没有异议，认为判决书确认的80%赔偿责任没有根据，患者所患疾病是原发病，被告不应承担费用，应由原告承担。原告的疾病和被告的行为没有因果关系。对证据2的真实性无异议。但都是在消化内科看病，诊断的都是克罗恩病，和造瘘口没有关系。对证据3真实性认可，原告治疗的还是克罗恩病。对证据4真实性认可，仍然治疗的是克罗恩病。对证据5真实性认可，但是原告治疗的还是克罗恩病，和被告没有关系。对证据6认为还是克罗恩病。对证据7真实性认可，但是原告在南京总医院的治疗包含着治疗克罗恩病，费用都是围绕此病发生的，应有患者自己承担。对证据8的真实性认可，记录证明了此次就医治疗的也是克罗恩病。对证据9、10、、11的质证意见同第8证据，治疗过程中有使用治疗克罗恩病的药物等。对证据12到18的真实性认可，但是这些费用包含着治疗克罗恩病的费用。对证据19真实性有异议，这些票据除了坐厕椅之外，其他都是白条。对证据20真实性有异议，不符合证据的形式，护理费应按照法律规定标准确定。对证据21真实性认可，但交通费有2个家属，数额是高的，由一个家属陪同的费用符合规定。对户口本没有异议。对证据22其中2张收据的真实性有异议，不是正规发票，对其余的真实性无异议。原告提供的第12号至22号证据，关于费用的票据因为被告方没有过错，被告方不承担责任。
对于原告误工费的计算方式被告不予认可，被告认为原告没有提交其在建筑行业从业的证据。对误工期限被告也有异议，应按照住院的天数及医嘱确定的休息时间确认。但因被告无过错，不承担赔偿责任。被告对住院伙食补助费计算方式无异议，但是不同意给付，营养费没有证据支持原告需要加强营养，所以不同意给付。护理费每天150元没有证据支持，护理期限没有根据，计算时间过长，应按照住院的时间来确定，被告不同意支付护理费，精神损害抚慰金属于重复主张，双桥区法院判决书已经支持了原告的精神抚慰金，所以原告不应该再主张。
对于上述争议焦点，被告承德医学院附属医院没有证据向法庭提供。
以上证据经合议庭评议后认为，被告对原告的1-18号证据真实性均无异议，除12、13、16、17、18号证据外，本院对1-18号证据中的其他证据予以确认，原告的12、13号证据仅为门诊收费收据，没有相关病历材料，也没有用药清单，不能达到原告的证明目的，16号证据为原告治疗皮肤病所花费的费用，与本案不具有关联性，17-18号证据不能达到原告的证明目的，因此，应从原告主张的医疗费中扣除420.79元、282.89元、734.65元、35.40元、1411.00元，共计2884.73元。
原告的19号证据护理用具收费收据，除坐厕椅的收费收据为正规发票外，其他票据均为白条，因此，本院仅对原告主张的护理用具费用1216.00元中的65.00元予以确认，原告所主张的医疗费中应扣除1216.00元-65.00元=1151.00元。原告的20号证据不符合证据形式，原告在三次住院期间有时为一级护理，有时为二级护理，故本院对原告的护理费确认为81天×90.00元／天=7290.00元。原告提供的21号证据交通费票据为原告往返于北京、南京的正规车票，从时间和行程上符合原告前往两地住院治疗的实际情况，故对原告主张的交通费5797.50元，本院予以确认。对于原告的22号证据住宿费收据15张，因大多数收据不能确定住宿的具体时间，部分票据不是正规发票，故本院酌定原告的住宿费为800.00元。原告主张误工费按照建筑业平均工资折合日工资87元×误工天数664天=57768.00元计算，但原告未能提供其在建筑行业的从业证明，根据已发生法律效力的承德市双桥区人民法院（2011）双桥民初字第325号民事判决书，判决确认原告的误工费应按照农林牧渔业平均工资计算，因原告没有评残，确定的误工期间为2012年6月1日至2014年3月24日（开庭前一日），因此，原告的误工费应为13564.00元／365天×663天=24638.17元。对于原告主张其在住院期间产生的伙食补助费4050.00元、营养费1620.00元的事实，符合法律规定，本院予以确认。
综上所述，原告的实际各项经济损失为：医疗费99976.25元-2884.73元-1151.00元=95940.52元，误工费24638.17元、护理费7290.00元、住院伙食补助费4050.00元、营养费1620.00元、交通费5797.50元、住宿费800.00元，以上共计140136.19元。
根据原、被告诉、辩陈述以及本院认定的有效证据，可以认定以下事实：原告王彦武诉被告承德医学院附属医院医疗损害赔偿纠纷，原告曾于2010年向本院提起诉讼，本院审理后查明：2009年12月29日，原告王彦武因间断性腹痛、腹胀一年加重伴恶心五个月到被告承德医学院附属医院住院治疗。原告入院诊断为粘连性肠梗阻，2009年12月31日，行剖腹探查术，术中决定行回结肠吻合口瘘切除肠吻合，游离结肠肝曲，分离切开胃结肠韧带，游离并保护十二指肠、胰腺组织及右侧输尿管。术后诊断为回结肠吻合口瘘。
2010年1月20日，被告对原告实施第二次手术，行肠切除、回肠造瘘术，手术中发现在回结肠吻合口处有一约2×2厘米大小的瘘口，术中决定距回结肠吻合口约50cm处回肠造瘘，切除粘连严重处肠管，并于右下腹腹直肌外侧缘为腹壁造瘘口。2010年3月1日，出院医嘱记载：1、注意饮食、休息，注意造瘘口护理。2、继续切口换药。3、3个月后返院行闭瘘术。有变化，复诊。2010年4月21日，原告因回肠造瘘术后3个月，间断腹痛、腹胀1个月入住附属医院治疗，入院后完善相关辅助检查，拟行回肠闭瘘术。行术前准备自肛门清洁灌肠时，发现结肠瘘口，灌肠液自切口引出。被告向原告家属交待病情，原告已行2次肠吻合术。均术后肠瘘，且无法行肠镜检查，不除外结肠病变，建议往外地医院继续治疗。2010年4月26日，原告出院，出院诊断为回肠造瘘术后。出院医嘱：往外地医院继续治疗。
2010年8月5日，承德市医学会对原告王彦武诉被告承德医学院附属医院医疗损害赔偿纠纷一案进行医疗事故鉴定，同年11月26日出具医鉴﹤2010-027﹥号医疗事故技术鉴定书，认为：1、原告疾病临床症状不典型，结合病史，考虑克罗恩病可能性大。医方在诊疗过程中，未认真进行病例讨论，未请相关学科会诊，对病因诊断有延误，对疾病的严重程度及不良预后认识不足。2、克罗恩病系发病率较低、慢性、反复发作的炎性肠病，明确诊断有一定困难，亦需长期治疗。3、2009年12月31日因患者出现不全肠梗阻、肠瘘、脓肿形成，行肠切除、肠吻合手术指征明确；术后再次发生肠瘘，2010年1月20日行肠切除、回肠造瘘术。医方的处理不违反诊疗常规。鉴定结论为此医疗争议不构成医疗事故。
依据以上查明的事实，本院于2012年5月10日作出（2011）双桥民初字第325号民事判决，认定被告在对原告所患疾病的诊疗过程中，未认真进行病例讨论，未请相关学科会诊，对病因诊断有延误，对疾病的严重程度及不良预后认识不足，尤其在第一次手术时，两次的术前小结内容明显不同，病历应系伪造，被告对原告的损害结果具有过错，但考虑原告所患疾病的特殊性，由被告承担80%的过错责任，依法判决被告赔偿原告医疗费等各项经济损失87170.61元的80%，即69736.50元；被告赔偿原告精神损害抚慰金10000.00元。
承德市双桥区人民法院（2011）双桥民初字第325号民事判决生效后，被告履行了判决书确定的所有义务。原告为治疗因被告医疗过错导致其左腹部存在回肠造瘘口的疾病，先后于2011年至2013年7月27日到北京协和医院、中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称南京总医院）进行治疗。2011年3月，经北京协和医院建议原告到南京总医院治疗，原告于2012年9月11日、2012年12月18日在南京总医院门诊治疗，医嘱建议服药，考虑手术治疗。2013年4月16日，原告再次到南京总医院门诊治疗，初步诊断：克罗恩病（术后复发）、部分肠管切除、肠造口术后，医嘱建议择期手术，预交10万元。2013年5月31日至2013年7月27日，原告先后三次在南京总医院住院治疗，期间原告于2013年6月6日在该院行肠粘连松解、造口还纳术，又在该院汤山分院进行抗病毒治疗，于2013年7月27日出院，出院诊断为：1克罗恩病；2肠粘连松解、造口还纳术后；3水痘；4右半结肠切除术后；5回结肠吻合口切除术后；6阑尾切除术后；7切口愈合不良；8结核病待排？。经过手术治疗，原告左腹部回肠造瘘口已经闭合。原告在治疗期间所支出的各项费用为：医疗费95940.52元，误工费24638.17元、护理费7290.00元元、住院伙食补助费4050.00元、营养费1620.00元、交通费5797.50元、住宿费800.00元，以上共计140136.19元。
本院认为，根据《侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条文所确立的医疗损害赔偿责任原则为过错责任原则，即医疗机构为患者实施诊疗活动，只要存在医疗过错就应当承担损害赔偿责任。本案中，被告承德医学院附属医院对原告王彦武的诊疗行为虽不构成医疗事故，但被告在对原告所患疾病的诊疗过程中，未认真进行病例讨论，未请相关学科会诊，对病因诊断有延误，对疾病的严重程度及不良预后认识不足，主观过错明显。由于被告存在医疗过错，被告对原告实施手术后，原告左腹部的回肠造瘘口存在，被告无法依照出院医嘱为其实施造瘘口回肠还纳手术，原告先后到北京协和医院、南京总医院进行治疗，在南京总医院行左腹部回肠造瘘口还纳手术，现原告的左腹部回肠造瘘口已经闭合。原告的后续治疗行为均围绕左腹部造瘘口还纳治疗，因此，对于原告为实施造瘘口还纳治疗所产生的各项费用，被告应当承担损害赔偿责任。根据承德市双桥区人民法院（2011）双桥民初字第325号民事判决所确定的被告应承担80%的赔偿责任，因此，本案应由被告赔偿原告因后续治疗产生的医疗费95940.52元，误工费24638.17元、护理费7290.00元、住院伙食补助费4050.00元、营养费1620.00元、交通费5797.50元、住宿费800.00元，以上共计140136.19元的80%，即112108.95元。对于原告所主张的精神损害抚慰金20000.00元，本院已经判决由被告赔偿原告10000.00元，因此，对于原告的该项主张，本院不予支持。对于原告主张的其他经济损失，因证据不足，本院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告承德医学院附属医院赔偿原告王彦武医疗费95940.52元，误工费24638.17元、护理费7290.00元、住院伙食补助费4050.00元、营养费1620.00元、交通费5797.50元、住宿费800.00元，共计140136.19元的80%，即112108.95元。此款被告于本判决生效后十日内付清。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
本案受理费4300.00元，由被告承德医学院附属医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本上诉于河北省承德市中级人民法院。
审 判 长 崔海生
人民陪审员 田杏灿
人民陪审员 满丽园
二〇一四年四月三十日
书 记 员 刘 娜
附页：
一、判决依据的法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本上诉于河北省承德市中级人民法院。