上海市浦东新区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0115民初31974号
原告冯秀峰，男，1983年9月18日生，汉族，住河南省。委托代理人苏士中，上海汇裕律师事务所律师。被告太平财产保险有限公司上海分公司，住所地上海市浦东新区。负责人阚季刚，总经理。委托代理人张民，上海市中天阳律师事务所律师。原告冯秀峰与被告太平财产保险有限公司上海分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年5月3日立案受理后，依法适用简易程序审理，由审判员周士钧独任审理，于2016年6月7日公开开庭进行了审理。原告冯秀峰的委托代理人苏士中，被告太平财产保险有限公司上海分公司的委托代理人张民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告冯秀峰诉称：2014年10月24日，上海建工集团股份有限公司(以下至判决主文前简称建工集团)作为投保人，对其公司承建的上海科技大学项目向被告投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保单号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX6。保险协议书及承包方案约定：保单每次事故最高赔偿限额为人民币700万元，意外身故/伤残为80万元，附加意外伤害医疗8万元/人，附加突发急性严重疾病身故30万元/人。意外身故每人80万，伤残按伤残等级80万元的比例赔付，即伤残十级赔付10%，即8万元，伤残最高也可赔付每人80万元，保险期间自2014年10月25日至2015年12月31日。被保险人为凡年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员(简而言之在总包区域内所有有关的人员均包含在内)。2014年5月，建工集团将上海科技大学项目消防工程部分分包给上海恺申消防设备安装有限公司，原告为上海恺申消防设备安装有限公司的员工，在上海科技大学项目中担任管道工职务。2015年3月，原告在上海科技大学项目现场工作时被压管机压到左手食指，事后原告到上海中医药大学附属曙光医院治疗。2015年6月12日，被告委托华东政法大学司法鉴定中心对原告进行伤残鉴定。2015年6月15日，华东政法大学司法鉴定中心出具《华政2015法医残鉴字第QT-540号司法鉴定意见书》，鉴定意见为原告因外力作用致左食指切割伤伴截指，现左食指末节缺失，功能丧失，评定XXX伤残。随后，原告根据建工集团与被告签订的保险协议之约定要求被告赔付医疗费和伤残金，被告经查勘核实，针对原告就医疗费先行赔付，但对伤残金部分以未能提供证明材料为由拒绝支付。故原告诉至法院，请求判令被告支付意外伤害保险残疾保险金80,000元并承担诉讼费用。被告太平财产保险有限公司上海分公司辩称，若要求赔付，对原告主张的金额无异议。但是根据原、被告之间签订的保险合同条款(建设工程施工人员团体意外伤害保险条款)第23条，申请赔偿时需要建筑安全主管部门出具的材料。在索赔的时候原告没有提供该材料，导致被告无法对案件理赔进行下去，所以原告如果需要继续理赔下去，就必须提供该材料。经审理查明，2014年10月24日，建工集团就其承建的上海科技大学工程项目，向被告投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险。被保险人为凡年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员(简而言之在总包区域内所有有关的人员均包含在内)。保单每次事故最高赔偿限额为人民币700万元，意外身故/伤残为80万元，附加意外伤害医疗8万元/人，附加突发急性严重疾病身故30万元/人。意外身故每人80万，伤残按伤残等级80万元的比例赔付，即伤残十级赔付10%，即8万元，伤残最高也可赔付每人80万元，保险期间自2014年10月25日至2015年12月31日。2015年3月30日，原告在上海科技大学项目现场工作时被压管机压到左手食指。2015年6月12日，被告委托华东政法大学司法鉴定中心对原告伤残等级按照工伤标准进行鉴定。经鉴定，原告因外力作用致左食指切割伤伴截指，现左食指末节缺失，功能丧失，评定XXX伤残(工伤标准)。建工集团向被告提出的索赔申请，被告向建工集团表示“贵公司曾因冯秀峰在加工时被压管机压伤左手食指且达到工伤XXX伤残向我公司提出索赔申请，经我公司查勘核实，因此次事故造成的损失，根据保险条款第二十三条意外残疾保险金申请需提供建筑安全主管部门出具的事故证明材料的规定，故本案先行赔付医疗费，伤残金待提供建筑安全主管部门出具的事故证明材料后再行赔付，请予理解。”2016年3月25日，被告向原告支付了医疗费理赔款5,315.50元。另查明，《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第二十三条规定，保险金申请人请求赔偿时，应向保险人提供以下证明和资料，保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。意外残疾保险金申请需要1、保险金申请人填具的索赔申请书；2、保险单或其他保险凭证正本；3、被保险人身份证明；4、施工单位出具的被保险人的人事证明或劳动关系证明；5、建筑安全主管部门出具的事故证明材料；6、司法鉴定机构根据《残疾评定行业》出具的被保险人身体伤残程度评定书；7、保险人申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。就该条款，被告表示系该材料类似于交通事故中的事故认定书，被告需要第三方对事故的性质进行认定，从而证明事故确实发生；投保人是建工集团，但实际施工人不是，所以需要建筑安全主管部门对原告的身份、与建工集团之间的关系进行认定。原告则认为，涉案争议条款是格式条款，没有提供国家安全部门的材料并不等于事故没有发生，这种约定的目的是为了查明事故的原因、性质，防止投保人故意制造事故，骗取保险金，根据原告的举证，已经可以确认原告在保险期间意外而导致工伤，故涉案条款对原告不具有约束力。以上事实，由原告提供的保险协议书、建设工程施工人员团体意外伤害保险承保方案、建设工程施工人员团体意外伤害保险单、意外伤害保险承保明细表、华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书、案件情况说明、农行上海分行交易明细，及当事人当庭陈述在案佐证。本院认为，被告与建工集团之间的保险合同系双方真实意思表示，依法成立并生效。本案的争议焦点在于，被告是否能以被保险人未提供建筑安全主管部门出具的事故证明材料为由拒赔。本院认为，系争条款要求被保险人提供相应理赔材料，该条款设立的目的是为了确认保险事故的性质、原因、损失程度等，并非规定理赔必须具备的条件；该条款同时明确仅因被保险人未能提供有关材料导致保险人无法核实时，保险人才对无法核实部分不承担给付保险金的责任。本案中，被告已委托鉴定机构对原告按照工伤标准进行伤残鉴定，即已经认可保险事故的发生以及原告的劳动关系；而且，被告在向建工集团出具案件情况说明时，也确认原告系在加工时压伤左手食指并达到工伤十级的情况，并先行赔付医疗费，同时告知建工集团待提供事故证明材料再行赔付伤残金。可见，被告已经核实了保险事故的性质与损失程度，虽然原告未能提供事故证明材料，但未导致被告无法核实保险事故，被告不能据此不承担保险责任。被告已对原告伤残等级进行了鉴定，并对原告的诉请金额无异议，故被告应当赔付原告保险金80,000元。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定判决如下：被告太平财产保险有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告冯秀峰意外伤害保险金80,000元。负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,800元，减半收取计900元，由被告太平财产保险有限公司上海分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 周士钧
二〇一六年七月二十一日
书记员 赵 燕
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。四、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。