上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）沪一中民一（民）终字第3306号
上诉人（原审原告）王惠敏。
被上诉人（原审被告）上海徐汇区日月星养老院。
原审原告王惠芬。
上诉人王惠敏因生命权纠纷一案，不服上海徐汇区人民法院（2012）徐民一民初字第7577号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年12月19日立案后，依法组成合议庭，于2014年1月27日公开开庭进行了审理。上诉人王惠敏及其委托代理人顾某，被上诉人上海徐汇区日月星养老院（以下简称“日月星养老院”）的委托代理人汤某到庭参加诉讼。原审原告王惠芬经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，王惠敏系王某之女。因王某年事已高，患有老年痴呆等疾病，生活不能自理，王惠敏于2011年8月9日与日月星养老院签订《上海市养老机构老人入住协议书》，约定王某于2011年8月9日至2012年8月8日入住日月星养老院处，由日月星养老院提供约定的养老服务，约定的护理等级为：专护。2011年9月21日，王惠敏将王某送至上海市第八人民医院就诊，经检查：……左髂前局部皮肤有一小皮损3平方厘米左右……。王某于9月23日转入上海交通大学医学院附属新华医院就诊，经检查：……左髂前上棘可见5平方厘米皮肤破损……。9月23日18时，病史记录：尾骶部红，范围10厘米×8厘米；左髋红5厘米×4厘米，破损范围4厘米×1.5厘米；右髋红6厘米×7厘米，右背红10厘米×8厘米。王某于9月29日23时10分死亡。据居民死亡医学证明书记载：直接死亡原因：严重脓毒血症；引起严重脓毒血症的原因：慢性阻塞性肺疾病急性发作、多器官功能衰竭综合征，促进死亡的疾病：高血压、糖尿病。
原审法院另查明，王某在日月星养老院处入住期间，日月星养老院多次对其实施约束措施。2011年9月16日11时50分，王惠敏因与院方有纠纷报警。2011年9月20日16时20分，王惠敏因不满院方约束王某的行为而报警。2011年9月21日9时，有报警记录，具体内容未记载。
原审法院再查明，根据本市民政局的《上海市养老机构管理和服务基本标准（暂行）》规定，护理要求从低到高分为三级护理、二级护理、一级护理、专护，其中“专护”要求提供24小时专门护理，确保各项治疗护理措施的落实。
又查明，王某与董某系夫妻关系，共生育子女五人，即王某1、王惠芬、王惠敏、王某2、王某3。董某于1984年3月17日报死亡，王某1于2009年5月22日报死亡。原审法院就王惠敏提起本案诉讼的情况告知王某其他子女：王惠芬、王某2、王某3，其中王某2、王某3明确表示不愿意参加诉讼，并放弃实体权利。因王惠芬未明确表示放弃实体权利，原审法院依法追加其为本案原告参加诉讼。
原审法院审理中，委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对褥疮与王某死亡之间因果关系、参与度及日月星养老院是否有延误治疗情况进行鉴定。鉴定意见为：褥疮与被鉴定人王某严重脓血症死亡之间有一定因果关系（轻微责任），参与度约10%；日月星养老院无被鉴定人王某的体温检查记录，存在过错，影响对病情的评估及及时送医院诊治。王惠敏支付鉴定费3，000元。
对上述鉴定意见，王惠敏对鉴定意见确认存在过错无异议，但认为褥疮与王某死亡之间的参与度至少为50%，其他过错与死亡的参与度应是50%。王惠敏认为，鉴定书中采用的护理交接班记录、医生交接班记录系日月星养老院在证据交换后提供的，未经过质证，不应作为鉴定材料，不利后果应当由日月星养老院承担。日月星养老院认可鉴定意见确认的褥疮与脓毒血症之间的参与度，但认为其的护理行为并无过错，褥疮的形成与其的护理行为之间没有因果关系。对于体温问题，日月星养老院认为鉴定意见未说明需要进行体温检查的具体时间段，根据日月星养老院提供的材料，院方测量过王某的体温，养老院并非医疗机构，鉴定部门提出了专业医师的标准，超过了养老院的能力范围。
原审审理中，原审法院将双方质证过的病史材料送交鉴定部门，鉴定部门要求补充提供护理记录、体温记录，原审法院通知日月星养老院提交相关材料给鉴定部门参考。鉴定完成后，由于鉴定书内将补充材料作为鉴定材料，并摘录了部分内容，王惠敏提出护理交接班记录、医生交接班记录系日月星养老院在证据交换后提供的，未经过质证，不能作为鉴定材料。原审法院就为何补充护理交接班记录、医生交接班记录的情况告知王惠敏，并告知其如有质证意见或者要求重新鉴定的，可在规定期限内提出。期限届满后，王惠敏表示不申请重新鉴定。王惠敏在庭审中对上述材料的真实性不予认可，另表示，即使是真实的，说明日月星养老院处有医生，但直到王某弥留之际才有医生记录材料，之前一直无医生记录，说明养老院护理措施不当，另养老院对王某多次采取约束措施，但记录的仅有两次，该记录是不准确、不真实的。日月星养老院认为护理记录主要针对王某饮食情况，对约束情况不需要每次都记录。
原审法院审理后认为，公民的生命权受法律保护，因过错造成他人损害的应承担赔偿责任。王惠敏因其父王某有养老需求与日月星养老院签订入住协议，双方形成合法、有效的合同关系，作为专业养老机构，应当根据合同约定履行义务，在王某入住期间应当提供恰当的、专业的养老服务，未尽合同义务导致王某损害的，应当承担赔偿责任。
本案经过司法鉴定，明确褥疮与王某严重脓毒血症死亡之间存在因果关系，参与度约10%，该鉴定意见通过综合分析王某年龄、原有疾病、死亡原因等因素，仅就褥疮与其死亡之间的因果关系及参与度给予专业意见，而对于是否因护理不当导致褥疮发生，需要由法院根据在案证据予以评定，而护理、医生交接班记录涉及到日月星养老院护理行为是否恰当，并不会影响该因果关系、参与度的鉴定意见，另，法院已向王惠敏告知补充相关材料的原因，并告知其如有异议可申请重新鉴定，但其表示不申请重新鉴定，故王惠敏不认可鉴定意见并无依据，对其主张不予采信，对鉴定意见法院予以采信。
对于是否由于护理不当导致王某身体出现褥疮，原审法院认为，褥疮的形成与局部组织长期受压，血液循环不良有关，如采取的护理措施不当，可能会导致褥疮的形成。鉴于王某系老年痴呆患者，日月星养老院为防止王某出现意外伤害及王某对其他老人产生伤害，对其采取安全约束措施并无不当，但采取该措施的时间、次数应当控制在合理范围内，另在采取约束措施后应加强护理和观察，以防止该措施造成王某人身损害。根据双方当事人陈述，王某虽然患有多种疾病，但可自主行动，并非长期卧床患者，根据王某自身情况，即使被约束，只要该约束行为恰当并有护理措施辅助，应该不易产生褥疮。日月星养老院提供了护理记录，但仅记载了两次约束措施，日月星养老院也确认其对王某采取约束性措施未全部记录在护理记录中，故难以认定日月星养老院采取的约束措施恰当，另，日月星养老院未举证其对王某采取约束措施后进一步采取了护理措施。综上，日月星养老院无证据证明其约束措施恰当，而该约束措施与王某身体产生褥疮有因果关系，故日月星养老院对此应当承担责任。
对于体温问题，鉴定意见认为日月星养老院无被鉴定人王某的体温检查记录，存在过错，影响对病情的评估及及时送医院诊治。日月星养老院主张曾测量过王某的体温，且日月星养老院并非医疗机构，鉴定部门提出了专业医师的标准，超过了日月星养老院的能力范围。原审法院认为，根据日月星养老院宣传资料，其有规范的内设医疗机构，且日月星养老院提供的医生交接班记录也证明了日月星养老院处配备专业人士，测量老人体温属于较为基础的医疗服务，日月星养老院应当可以提供该项医疗服务。对于王某的情况，日月星养老院仅在2011年9月20日8时30分至2011年9月21日8时30分阶段的医生交接本上进行了两次记录，其中一次对王某的体温进行了描述，确认其有发热现象，其余时间的情况均未记载，可见日月星养老院对王某身体情况的观察并不到位，日月星养老院该过错导致未能及时发现王某病情，延误了诊疗。
综上，日月星养老院存在护理不当，导致王某出现褥疮以及对王某观察不当，延误其就医的过错，日月星养老院的过错与王某死亡后果之间存在因果关系。原审法院根据鉴定意见，综合考虑王某年龄、自身疾病情况以及日月星养老院的过错，酌情确认日月星养老院对王某死亡的损害后果应承担的责任比例为20%。
原审法院在确定了本案的具体赔偿项目遂判决：一、上海徐汇区日月星养老院应于判决生效之日起十日内赔偿王惠敏、王惠芬医药费12，386.30元、住院伙食补助费180元、护理费360元、交通费200元、丧葬费28，150元、死亡赔偿金200，940元、精神损害抚慰金50，000元、律师费4，000元，共计296，216.30元的20%计59，243.26元；二、上海徐汇区日月星养老院于判决生效之日起十日内返还王惠敏、王惠芬养老服务费3，882元（入住费882元、医疗备用金3，000元）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6，008元，减半收取计3，004元，鉴定费3，000元，共计6，004（王惠敏已预缴5，752元），由王惠敏、王惠芬负担5，004元，上海徐汇区日月星养老院负担1，000元。
判决后，王惠敏不服，上诉要求日月星养老院承担全部赔偿责任。上诉人诉称，王某入院前情况良好，没有褥疮，王某短时间内出现褥疮感染并引发脓毒血症系被上诉人长期将其固定于床上、座位上所致，同时，被上诉人未能及时发现褥疮，从而致使王某未能及时得到医治，被上诉人的过错导致王某死亡的严重后果，故被上诉人应承担老人死亡的全部责任。另对原审法院确定的医疗费有异议，认为应该支持其的外购药物人血白蛋白和鼻胃管雾化器1428元。
被上诉人日月星养老院辩称，被上诉人的护理行为是合理妥当的，基于对王某老人的安全考虑，对王某进行T字型约束，王某家属（王某3）事后也予以追认，且该约束行为与褥疮的发生没有因果关系，老人的死亡系老人的自身疾患有所致。现不同意上诉人的上诉请求，要求维持原判。
原审原告王惠芬未发表答辩意见。
本院经审理查明，原审认定事实无误。
本院认为，根据一、二审法院查明的事实，可认定王某入住被上诉人处时并无褥疮，故可认定王某在被上诉人处住养期间身患褥疮，由于王某的护理等级为专护，专护包含了对老人起居生活的照料及吃饭、喝水、擦身等具体内容，故可以认定被上诉人对王某的护理存在一定的不当之处。对于上诉人要求被上诉人承担全部责任的问题，鉴于王某入住时已90岁高龄，且患有慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病、老年性痴呆等疾病，故老人的年高体弱及自身的病患是老人死亡的直接原因。原审法院综合考虑上述多种因素，酌定被上诉人承担20%的民事赔偿责任已尽合理。上诉人要求被上诉人承担老人死亡的全部赔偿责任缺乏事实和法律依据，本院无法认同。综上，需要指出的是，养老院这类作为政府部门批准的收养老人的非营利性民办单位，其社会功能是让更多的老人得到妥善安置，使他们的家庭没有后顾之忧，该事业应得到社会的支持和理解。至于上诉人主张的外购药物费用1，428元，本院认为，这是为抢救患者所支出的合理费用，且上诉人一审中即已提供相应单据并提出明确主张，故应纳入赔偿范围，本院依法予以增判。综上，上诉人的上诉请求之合理部分，本院予以支持。原审其余之处理并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条之规定，判决如下：
一、维持上海市徐汇区人民法院（2012）徐民一（民）初字第7577号民事判决主文第一、二项民事判决及案件受理费、鉴定费的处理；
二、上海徐汇区日月星养老院应于本判决生效之日起十日内另行赔偿王惠敏、王惠芬外购药费用1，428元的20%计285.60元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
上诉案件受理费5，120.80元，由上诉人王惠敏承担5，100；上海徐汇区日月星养老院负担20.80元。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 虎
代理审判员 洪可喜
代理审判员 沈卫兵
二〇一四年三月十三日
书 记 员 左莉莉
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。