海南省琼中黎族苗族自治县人民法院行 政 判 决 书（2016）琼9030行初10号原告：周正波，男，1962年2月19日出生，汉族，现住海南省国营乌石农场（原告周正群、周正峰的共同委托代理人）。原告：周正群，男，1964年10月21日出生，汉族，现住江苏省海安县。原告：周正峰，男，1970年9月30日出生，汉族，现住江苏省海安县。被告：海南省琼中黎族苗族自治县社会保险事业局，住所地：海南省琼中黎族苗族自治县。法定代表人：曾令锦，局长。委托代理人：黄澳新，该局副局长。委托代理人：赖忠建，海南顺翔律师事务所律师。原告周正波、周正群、周正峰因认为被告海南省琼中黎族苗族自治县社会保险事业局（以下简称琼中县社保局）不履行社保法定职责一案，于2016年7月1日向本院提起行政诉讼。本院于2016年7月1日立案后，于2016年7月5日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2016年3月15日公开开庭审理了本案。原告周正波及原告周正群、周正峰的共同委托代理人周正波、被告海南省琼中黎族苗族自治县社会保险事业局的委托代理人黄澳新、赖忠建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2013年12月，海南省海口市美兰区人民法院认定海南医学院附属医院对王仕兰的诊疗行为存在过错，而且该过错行为与王仕兰的死亡后果之间存在一定因果关系，判定海南医学院附属医院承担65%的责任。2014年5月，海口市中级人民法院维持原判。王仕兰在海南医学院附属医院医疗费共计439758.04元，年度医保报销限额为260000元，个人实际支付179758.04元。按照判决海南医学院附属医院的过错程度，王仕兰应承担的部分小于260000元。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条、第三十四条规定：“应当由第三人负担的”不纳入基本医疗保险基金支付范围。故海南医学院附属医院过错行为应承担的医疗费，不应纳入医疗保险基金支付范围。参保人通过社会医疗保险获得部分医疗补偿，是基于参保人参加了社会医疗保险所应享有的权益权利。这种权利带有一定的公共利益性质，不是纯民事行为。我国社会医疗保险金主要来源于三块，一是个人缴费，二是单位缴费，三是政府补贴。从社会医疗保险金构成看，社会医疗保险具有一定的行政给付性质。综上，参保人在人身损害事故发生后产生的医疗费通过社会医疗保险获得补偿，是基于参保人参加社会医疗保险所应享有的医疗保险权利，是特定的保险合同利益。故社会医疗保险对参保人的补偿是参保人参加了社会医疗保险所应当享有的权利。王仕兰在海南医学院附属医院住院医疗费共计439758.04元，海南医学院附属医院承担65%责任，应为285842.73元（439758.04元×65%），王仕兰承担35%责任，应为153915.31元（439758.04元×35%）。医保报销的上限为260000元，按比例承担分别为169000元（260000×65%）、91000（260000×35%）元。据此，被告琼中黎族苗族自治县社会保险事业局（以下简称琼中县社会保险事业局）应根据法律、法规履行职责。故请求法院判令被告：1、应向海南医学院附属医院追回已支付统筹资金169000元；2、报销患者王仕兰医疗费153915.31元。被告琼中县社会保险事业局辩称，原告所诉事实、理由，多系原告自身行为造成，与答辩人履行职责无关。具体理由如下：一、原告请求被告应向海南医学院附属医院追回已支付的169000元的统筹基金，依法应予驳回。首先，答辩人是依据国家现行法律、政策规定标准拨付统筹基金，王仕兰住院期间医疗费，答辩人已按报销比例限额260000元予以拨付，已正确履行自己的职责。答辩人拨付260000元时，并不知道原告因王仕兰与海南医学院附属医院之间的诉讼，法院的判决结果改变了费用承担之法定事由。原告亦未告知答辩人其与海南医学院发生诉讼的事情，故答辩人并无过错。答辩人作为国家医保部门，依据法律授权履行职责，既可支付社保基金260000元，也可有权行使追诉不当部分的169000元的权利。但该追诉权的行使与否及何时行使，与原告的利益或丧失并无直接的法律关系。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第十二条规定，原告所谓的“追回社保统筹资金”并不属于法律规定有权提起诉讼请求的范畴，即使追回也是上缴国库，与原告的权利义务无关。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第三条第（八）项规定，行政行为对起诉人的合法权益明显不产生实际影响，人民法院已经立案的，应当裁定驳回起诉。二、原告要求答辩人“报销患者医疗费153915.31元”无事实根据与法律依据。1、《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》第二十四条第（二）、（四）项规定：“统筹基金年累计最高支付限额260000元；退休人员由统筹基金支付90%，个人负担10%。”第三十七条规定：“由于医疗事故增加的医疗费用，由定点医疗机构支付。”此外，《海南省城镇从业人员基本医疗保险医用材料费用支付管理暂行办法》、《关于制定基本医疗保险特殊诊疗项目和乙类药品个人自付比例的通知》等规范性文件均对参保对象个人自付比例及医疗保险医用材料费用的管理作了明确规定。2、原告在取得由医院赔付的相关赔偿款后，再行向答辩人主张“报销医疗费”无事实根据与法律依据。（1）生效的海南省海口市美兰区人民法院（2013）美民初字第2号《民事判决书》中，确认王仕兰医疗费总额为396319.19元，减去医保限额资金260000元，其应自行承担136319.19元。因与海南医学院附属医院涉诉，其中的65%费用由医院承担，原告仅承担47711.72元【（396319.19元﹣260000元）×35%】。（2）生效的海南省海口市中级人民法院（2014）海中法民三终字第81号《民事判决书》中，确认王仕兰住院期间发生的医疗费中属于医保可以报销的部分260000元，由社保部门与医院按年度结算并转账给医院，并非王仕兰本人支付的费用。因此，原审法院将王仕兰住院期间的医疗费扣除医保可以报销的部分，剩余部分为王仕兰自行支付的费用，判令由原告和海南省医学院附属医院按比例分担符合法律规定。（3）依据民事赔偿“填平原则”及《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，原告重复主张报销医疗费，于法无据。原告以总额为439758.04元的35%，即153915.31元再行主张，与事实不符。439758.04元中，包含了“精神损害抚慰金”等不应列入医保报销的范围，原告在医保关系中的数额应为396319.19元，扣除医保保险限额260000元，实余136319.19元。由于患者涉及侵权诉讼，改变了承担比例，海南医学院附属医院承担65%，原告方承担35%，即47711.72元。美兰区人民法院的判决结果及海口市中级人民法院的《民事判决书》，已经作出明确判定，生效的法律文书认定的事实和处理结果，应受到尊重。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条、《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》第三十四条规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。可见，原告获得医院赔偿的198146.31元（不含精神损害抚慰金30000元），超过其个人应承担部分的赔偿。因此，本案的处理，无论基于对损害后果的赔偿应以“填补原则”为准，或依法排除性规定，原告均不能再行要求答辩人报销医疗费。王仕兰在治疗过程中实际支出只有47711.72元，该款系其个人因应承担的10%部分，其要求报销153915.31元，无事实根据与法律依据。综上，恳求法院依法驳回原告的诉讼请求。原告为了其诉讼主张，向法庭提供的证据如下：1、2、3、三原告的身份证：拟证明三原告的主体资格；4、证明：系南方派出所出具三原告与王仕兰系母子关系的事实；5、海南省美兰区人民法院（2013）美民医初字第2号《民事判决书》：拟证明美兰区人民法院认定海南医学院附属医院承担过错责任为65%；6、海口市中级人民法院（2014）海中法民三终字第81号《民事判决书》：拟证明海口市中级人民法院维持一审判决的事实；7、海南医学院附属医院住院收费专用票据：拟证明王仕兰在该医院治疗期间支付医疗费用的事实；8、琼中社保局从业人员退休系统统筹资金支付结算凭证：拟证明被告与海南医学院附属医院结算支付260000的事实。被告对原告提供的证据1、2、3、4，三性均无异议；对证据5、6、7的三性无异议，但不同意作为本案证据使用；证据8的三性无异议，但与原告诉讼请求无关联性。被告为了抗辩事由，向法庭提供证据如下：1、琼人社发【2012】15号《关于印发》2、琼人社发【2012】134号《关于制定基本医疗保险特殊诊疗项目和乙类药品个人自付比例的通知》：拟证明被告对涉及原告母亲王仕兰个案的计算，均依照相关法律规定计算；3、琼中社保函【2016】135号《琼中黎族苗族自治县社会保险事业局关于要求海南医学院附属医院退还王仕兰医疗费的函》：拟证明被告作为国家医保部门，已经依法履行了自身的法定职责，但与原告的权利无关联性；4、《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》摘录：拟证明被告对涉及原告母亲王仕兰个案的计算均依照相关法律规定计算。原告对被告提供的证据1、2、4的三性均无异议；对证据3的真实性无异议，但该证据与被告提交答辩状相互矛盾。本院根据原、被告的质证意见，综合认证如下：对原告提供的证据1、2、3、4，系立案时须审查的主体资格，可不当做本案事实的证据使用。证据5、6，系生效的民事判决书，且被告对三性亦无异议，本院予以确认。证据7，被告对其三性无异议，且该证据系海南医学院附属医院出具，应以确认；证据8，系被告按规定支付王仕兰住院报销260000元之凭证，且原、被告对支付的数额均无异议，应予确认。对被告提供的证据1、2、4，原告对三性均无异议，应予确认。证据3，原告对真实性无异议，且该证据系被告向海南医学院附属医院发函要求退回多支付医疗费用169000元，来源合法，该证据系被告与案外人海南医学院附属医院之间的医保统筹费用交付文件，与本案有关联性，应予确认。本院根据原、被告的陈述及证据认定，查明案件事实如下：2012年8月6日，原告周正波、周正群、周正峰的母亲王仕兰（从业退休人员）到海南医学院附属医院住院治疗，根据海南医学院附属医院提供王仕兰住院治疗医疗费共计396319.19元，被告琼中县社会保险事业局按规定，一次性拨付王仕兰的医保统筹资金260000元（年最高限额）到海南医学院附属医院账户。因原告与海南医学院附属医院发生医疗损害纠纷，原告于2012年11月向海口市美兰区人民法院提起诉讼。海口市美兰区人民法院审理认定：海南医学院附属医院对王仕兰的诊疗行为存在过错，应承担65%的赔偿责任，本案原告承担35%的责任。同时查明，王仕兰在海南医学院附属医院住院治疗的医疗费为396319.19元（医疗保险260000元，原告预付治疗押金62000元，未支付74319.19元），海口市美兰区人民法院予以认定：在扣除医保报销费用，王仕兰因治疗产生的住院医疗费为136319.19元（不含非医保报销其他费用）。原告不服海口市美兰区人民法院的判决，上诉于海口市中级人民法院，海口市中级人民法院作出维持一审的判决，现该判决已经发生法律效力。如果没有医疗事故发生的情况下，扣除医保统筹支付的部分，王仕兰住院期间个人支付的住院费用为136319.19元，现因医疗事故，海南医学院附属医院赔付给原告88607.47元（136319.19元×65%），原告实际支付住院医疗费为47711.72元（136319.19元×35%）。现原告认为，除去医疗损害医院赔付的医疗费外，王仕兰个人所支付医疗费为153915.31元，被告未及时予以报销。为此，原告向本院提起行政诉讼，请求判令如下：1、被告琼中县社保局应向海南医学院附属医院追回只支付的统筹基金169000元；2、被告琼中县社保局报销患者王仕兰医疗费153915.31元。另查明，被告于2016年7月18日向海南医学院附属医院发函，要求退还其多付王仕兰医疗统筹费用169000元（260000元×65%）。本院认为，本案的争议的焦点：一、原告是否能请求被告向海南医学院附属医院追回统筹基金169000元；本案中，被告按统筹基金年累计最高支付限额260000元，于2012年支付了原告母亲王仕兰在海南医学院附属医院住院费用的医保统筹部分26万元，该费用通过琼中县社保局与海南医学院附属医院进行结算。由于海南医学院附属医院对王仕兰的诊疗行为存在过错，被海口市美兰区人民法院判定承担65%的民事赔偿责任，根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》第三十四条第（三）项规定：“应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围”海南医学院附属医院因其诊疗行为存在过错应承担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。但本案原告不是支付基本医疗保险基金主体，也不是被告琼中县社保局的监督机关或上级部门，无权要求被告向海南医学院附属医院追回多支付医保统筹基金，其可通过相关社保监督部门对被告进行督促。故其请求被告向海南医学院附属医院追回169000元，无法律规定，本院不予支持。本案争议焦点二：原告请求被告报销王仕兰在海南医学院附属医院住院治疗产生的治疗费153915.31元，是否有事实根据和法律依据。根据生效的海口市美兰区人民法院（2013）美民医初字第2号《民事判决书》、海口市中级人民法院（2014）海中法民三终字第81号《民事判决书》，认定王仕兰在海南医学院附属医院住院期间的住院医疗费396319.19元，被告与海南医学院附属医院按年度结算将统筹基金年累计最高支付限额260000元转账给该医院。同时认定，因医疗损害而导致的医疗费用损失即为原告个人实际负担的部分，而不包括由社保统筹资金支付的部分，原告自身没有实际或额外支付医疗费，不属于原告的实际损失。扣除医保统筹可以报销的260000元，剩余部分由原告与海南医学院附属医院按比例分担。即王仕兰住院期间发生的医疗费用中属于医保报销部分260000元，被告按年度结算并转账给海南医学院附属医院。被告已实际履行其法定职责，不存在不作为的情形。因原告与海南医学院附属医院的医疗损害纠纷于2014年5月由海口市人民法院二审审结。原告从被告琼中县社保局报销260000元，从海南医学院附属医院已经获赔住院医疗费88607.47元，王仕兰实际个人支付住院医疗费为47711.72元。因被告琼中县社保局于2012年已经封顶给予王仕兰报销260000元，依照海南省城镇从业人员基本医疗保险条例的规定，统筹基金年累计最高支付限额为260000元，超出部分，当年不再给予报销。故原告请求被告琼中县社保局予以报销王仕兰医疗费153915.31元，于法无据，不予支持。原告可待被告依法向海南医学院附属医院追回多支付的统筹基金，再行向被告申请相应的住院医疗费用报销。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》第二十四第二项规定，判决如下：驳回原告周正波、周正群、周正峰的诉讼请求。案件受理费50元（原告已预缴），由原告负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于海南省第一中级人民法院。审判长 翁 栩审判员 陈国燕审判员 王 林二〇一六年十二月二十一日书记员 韩宇君附：本案适用的法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》第二十四条在本省参加基本医疗保险的人员，享受统筹基金支付待遇按照下列标准执行：（一）统筹基金起付标准。当年第一次享受统筹基金支付医疗费待遇时，从业人员的起付标准为800元；退休人员为600元。当年再次享受统筹基金支付医疗费待遇时，不再执行起付标准。（二）统筹基金年累计最高支付限额为26万元。（三）从业人员在起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例为：在一级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是90%和10%；在二级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是88%和12%；在三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是85%和15%。（四）退休人员由统筹基金支付90%，个人负担10%。基本医疗保险统筹基金年起付标准、年度最高支付限额和医疗费分担比例，由省社会保险行政部门会同省财政部门在条例规定的幅度内，根据全省在岗从业人员年平均工资的变化情况和基本医疗保险基金的收支情况提出调整方案，报省人民政府批准后执行。